Penatalaksanaan Pasien dengan Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) di Ruang Unit Perawatan Intensif
Syafruddin Gaus, 1* Eva Satya Nugraha 1
1.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin - RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, Indonesia.

## ABSTRAK
Pendahuluan : Pemberian transfusi darah merupakan prosedur yang bisanya  tidak disertai dengan komplikasi,  namun  kondisi  ini  tidak  dapat  disepelekan. Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) atau cedera paru akut akibat transfusi merupakan salah satu komplikasi fatal akibat transfusi darah  yang  disertai  dengan  gangguan  pernapasan  dan  edema  paru  non  kardiogenik.  Kejadian TRALI  diperkirakan  1:1.300-1.500  dari  seluruh  proses  transfusi  darah  dikarenakan  sulitnya  untuk menegakkan diagnosis.  Laporan kasus ini  membahas mengenai penatalaksanaan pasien dengan. Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) di Ruang Unit Perawatan Intensif RS Wahidin Sudirohusodo selama 3 hari rawatan. Selama perawatan terjadi kondisi gagal napas pada pasien dan membutuhkan bantuan napas menggunakan ventilasi mekanik. Ilustrasi Kasus: Pada laporan kasus ini kami melaporkan, pasien perempuan, usia 34 tahun, dengan diagnosis G4P1A2 gravid 37 minggu dan plasentra previa suspek akreta. Pada pasien ini direncanakan untuk operasi seksio sesarea dan tubektomi. Kasus ini akan memaparkan penatalaksanaan pasien yang mengalami cedera paru akut akibat  transfusi di unit perawatan intensif. Dalam hal ini, ada komplikasi  pasca  sectio  caesar  yang  mengarah  ke  transfusi  terkait  cedera  paru  akut.  Kasus  ini akan menjelaskan penatalaksanaan pasien yang mengalami luka paru akut akibat transfusi di unit perawatan intensif.
Simpulan :  Deteksi  awal  dan  penanganan  awal  yang  cepat,  terbukti  dapat  menurunkan  angka kematian. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Kata Kunci : cedera paru akut akibat transfusi, gagal napas, komplikasi, transfusi darah.
*penulis korespondensi
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i3.262

## ABSTRACT
Background: Blood transfusion is a procedure that rarely has consequences, however, this situation should not be ignored. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) is one of the fatal complications due to blood transfusions accompanied by respiratory disorders and non-cardiogenic pulmonary edema. The incidence of TRALI is estimated to be 1:1.300-1.500 throughout all blood transfusion processes due to the challenges in making the diagnosis.  This case report discusses the management of patients with TRALI in the Intensive Care Unit of Wahidin Sudirohusodo Hospital during 3 days of  hospitalization.  During  the  treatment,  the  patient  developed  respiratory  failure  and  required respiratory using a mechanical ventilator.
Case Illustration: In this case, we report a 34-year-old female, G4P1A2 37 weeks pregnant, with plasenta previa suspect acreta. Patients was scheduled for cesarean section and tubectomy. In this case, there are complications post sectio caesarean that leads to Transfusion Related Acute Lung Injury. This case will describe the management of patients who have suffered acute lung injuries due to ransfuse in the intensive care unit.
Results: 40 patients (100%) in the dexmedetomidine group were on Ramsay Sedation Scale 2 while in the midazolam group 25 patients (62.5%) were on Ramsay Sedation Scale 2, and 15 patients (37.5%) were on the Ramsay Sedation Scale 3 (p<0.005). Conclusion: Early detection and rapid early treatment, proven to reduce mortality. The diagnosis can be established based on anamnesis, physical examination and supporting examination. Keywords: Blood transfusion, Complication, Transfusion-related acute lung injury, Respiratory failure.
CASE REPORT
*corresponding author
Management of Patients with Acute Lung Injury due to Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) in

## Intensive Care Unit
Syafruddin Gaus, 1* Eva Satya Nugraha 1
1. Departement  of  Anesthesiology,  Intensive  Therapy,  and  Pain  Management,  Faculty  of Medicine, Universitas Hasanuddin - RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, Indonesia
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i3.262
Prosedur  transfusi  darah  merupakan  tindakan yang biasanya jarang menimbulkan komplikasi. Namun,  efek  dari  reaksi  transfusi  darah  tidak seharusnya diabaikan. Salah satu kejadian fatal yang dapat terjadi akibat pemberian transfusi darah adalah transfusion-related acute lung injury (TRALI) atau cedera paru akut akibat transfusi, kejadian ini biasanya disertai dengan gangguan pernapasan dan edema paru non kardiogenik. Diperkirakan angka kejadian sekitar 1:1.300 hingga 1:1.500 dari seluruh proses transfusi darah. 1 TRALI menjadi penyebab mortalitas dan morbiditas dan telah dilaporkan dalam data kumulatif  sejak  tahun  1996  hingga  2008  pada Serious Hazard of Transfusion (SHOT) di Inggris. Kejadian ini dapat muncul setelah dilakukannya proses  transfusi  darah  seperti  komponen plasma, platelet, whole blood , kriopresipitat, dan sel darah merah. Sementara itu komponen darah yang paling berkontribusi pada tingginya angka TRALI adalah transfusi platelet dan plasma segar beku. 1,2 Studi  oleh  Poposky  pada  tahun  1985 memaparkan adanya gejala hemodinamik sejak 1 hingga 6 jam setelah transfusi darah pada pasien yang menjalani pembedahan, pasien yang mengalami hipotensi, hipoksemia dan gagal napas. Sebanyak 72% pasien memerlukan bantuan  ventilasi  mekanik  dan  ditemukan adanya perbaikan kondisi setelah 96 jam sejak onset awal pada 81% kasus .3 Pada laporan kasus ini akan dijabarkan mengenai kasus seorang perempuan usia 34 tahun dengan diagnosis G4P1A2 gravid 37 minggu dan plasentra previa suspek akreta yang menjalani operasi sectio caesarea dan tubektomi kemudian mengalami komplikasi berupa gagal napas. Kasus ini akan memaparkan penatalaksanaan pasien yang mengalami cedera paru akut akibat transfusi di unit perawatan intensif.

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Pasien Wanita usia 34 tahun dengan G4P1A2 gravid 37 minggu janin tanggal hidup dengan plasenta  previa  direncanakan  operasi  section caesarea dan tubektomi, riwayat terdahulunya pada tahun 2012 dan 2014 atas indikasi abortus inkomplit. Selanjutnya di tahun 2017 pasien
menjalani operasi sectio caesarea tanpa penyulit. Terjadi perdarahan masif sebanyak 2.700 cc selama operasi dengan urin 200 cc sehingga pasien mendapatkan resusitasi cairan kristaloid 2.000 ml, koloid 1.000 ml, sel darah merah 1.000 ml dan plasma segar beku 300 ml selama operasi. Pasca operasi pasien dipindahkan ke UPI dengan hemodinamik  pasien stabil. Saat diterima di UPI pasien terpasang nasal kanul dengan oksigen 3 liter/menit, laju pernapasan 22 kali/menit, tekanan darah 122/79 mmHg dan tidak ditemukan adanya ronkhi atau wheezing. Pada  8  jam  pertama  perawatan  di  UPI  pasien medapatkan oksigen via High Flow Nasal Canul  dengan  flow  40  liter/menit,  FiO2  80%, laju pernapasan 30 kali/menit, tekanan darah 97/72 mmHg dan ditemukan adanya suara wheezing  pada  kedua  lapang  paru.  Pasien kemudian didiagnosis dengan impending gagal napas et causa suspek edema paru. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien pascaoperasi menunjukkan Hb 11g/dl, HCT 35 %, WBC 39.300 /mm3, platelet 349.000/uL, PT  10,8  detik  (  9,7-13,1)  INR  1.04,  APTT  25,1 detik ( 21,9-29,7), Albumin 2,2 gr/dL, GDS 139 mg/dL,  ureum  18  mg/dl,  kreatinin  0,6  mg/dl, SGOT 22U/L, SGPT 7 U/L, Natrium 135 mmol/L, kalium  3,8  mmol/L,  Klorida  107  mmol/L. Sebelas jam pasca operasi pasien mengalami perburukan terjadi penurunan kondisi pasien dan pasien mendapatkan oksigen via ETT on ventilator dengan mode AC/PC, frekuensi napas 24 kali/menit, Pins 14 cmH2O, FiO2: 100%, PEEP 10 cmH2O, tekanan darah 108/88 mmHg serta ditemukan suara ronkhi pada kedua lapangan paru. Pasien didiagnosis dengan gagal napas et causa suspek edema paru dengan penggunaan  ventilasi  mekanik  (ventilator). Pasien mendapatkan tatalaksana IVFD Ringer Laktat 1.000 ml/24 jam dan IVFD D5% 1.000 ml/24jam  disertai  pemberian  antibiotic ceftriakson 1 gram/12 jam dan asam traneksamat 500  mg/8  jam,  furosemide  40  mg/24  jam dan norpeinefrin 0,15 mcg/kgBB/menit. Pada rawatan hari kedua, IVFD D5% digantikan dengan NaCl 0,9% 1.000 ml/24 jam, penambahan dosis norepinefrin menjadi 0,2 mcg/kgBB/menit serta penambahan  metilprednisolon  62,5  mg/24 jam. Untuk penggunaan furosemide dihentikan pada hari rawatan kedua, pasien mendapatkan penambahan Dobutamin 3 mcg/kgBB/menit
Hari 16/02/2021 17/02/2021 18/02/2021 19/02/2021 pH 7,463 7,558 7,495 7,556 pO2 79 mmHg 299,7 mmHg 345,1 mmHg 176,8 mmHg pCO2 30,6 mmHg 30,6 mmHg 32,6 mmHg 32 mmHg SO2 96% 96% 99% 97% HCO3 22,1 mmol/L 23,2 mmol/L 35,4 mmol/L 25,9 mmol/L BE -1,9 mmol/L 1,2 mmol/L
12,0 mmol/L 3,4 mmol/L
Tabel 1. Follow up Pasien Selama Perawatan di UPI
Tabel 2. Hasil Analisis Gas Darah (AGD) Serial
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan Rontgen Serial
Tanggal 16/2/2021 16/2/2021 17/2/2021 17/2/2021 18/2/2021 19/2/2021 Jam 13.00 18.00 00.00 06.00 06.00 06.00 Kesadaran E4M6V5 E3M6V4 Tersedasi E4M6Vx Tersedasi E4M6Vx Respirasi RR 22 SpO2 100% RR 30 SpO2 90% Rh+/+ RR 24 SpO2 92% Rh +/+ RR 20 SpO2 99% RR 20 SpO2 99% RR 20 SpO2 98% Mode respirasi Spontan, O2 nasal kanul 3l/ menit High Flow Nasal Canul, 40 l/menit On Ventilator mode AC/ PC, pins 14 cmH2O, FiO2 100% PEEP 10 cmH2O On Ventilator mode SIMV/ PC, pins 10 cmH2O, FiO2 60% PEEP 10 cmH2O On Ventilator mode SIMV/ PC, pins 10 cmH2O, FiO2 60% PEEP 10 cmH2O On Ventilator mode SIMV/ PC, pins 8 cmH2O, FiO2 30% PEEP 5 cmH2O Diagnosis Impending gagal napas ec suspek edema paru Gagal napas on Ventilator mekanik ec susp edema paru Gagal napas on ventilator mekanik ec. ARDS ec. susp TRALI DD/ TACO Gagal napas on ventilator mekanik ec. ARDS ec. susp TRALI DD/ TACO Gagal napas on ventilator mekanik ec. ARDS ec. susp TRALI DD/ TACO
serta MgSO4 1 gr/jam dan norepinefrin 0,15 mcg/KgBB/menit. Pada perawatan hari kedua ini juga dilakukan pemeriksaan echocardiography dan didapatkan hasil EF 68%, TAPSE  kesan  baik,  global  normokinetik,  tidak tampak tanda emboli paru, dan ruang jantung kesan dalam batas normal. Hasil rontgen paru serial dapat dilihat pada gambar 1.
Tanggal 16/2/2021      Tanggal 17/2/2021       Tanggal 18/2/2021        Tanggal 19/2/2021
Cedera Paru Akut Akibat Transfusi (TRALI) didefinisikan  sebagai  gagal  napas  akut  yang muncul setelah 6 jam pascatransfusi, terdiri dari satu atau lebih komponen darah, dan tidak dicetuskan oleh faktor risiko dari gagal napas. Menurut National  Heart,  Lung,  and  Blood Institute (NHLBI) gagal napas yang disebabkan oleh  TRALI  memiliki  karakteristik  seperti hipoksemia akut, adanya infiltrat bilateral pada foto  radiologi  dan  tidak  terjadinya  sirkulasi berlebihan/hipertensi  atrium  kanan  atau  tidak terjadinya gagal napas sebelum dilakukan transfusi darah. TRALI merupakan komplikasi yang dapat mengancam nyawa seseorang. 1,2
Pada kasus ini pasien telah memberikan persetujuan bahwa kasus ini akan di publikasikan. Diagnosis TRALI dapat ditegakkan karena sesuai dengan kriteria, tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesa pada pasien wanita 34 tahun dengan diagnosis G4P1A2 gravid 37 minggu plasenta previa suspek akreta menjalani prosedur operasi seksio sesar dan tubektomi. Selama operasi terjadi perdarahan masif dan pasien diberikan transfusi darah berupa komponen sel darah merah 1.000 ml dan plasma segar beku 300 ml kemudian dipindahkan ke ruang perawatan intensif. Dalam hal ini terjadi proses transfusi darah dengan melibatkan komponen sel darah merah dan utamanya plasma segar beku yang memiliki  angka  kontribusi  tertinggi  sebagai penyebab TRALI.
Setelah 5 jam berada dalam ruang perawatan intensif, pasien mengalami sesak napas dan penurunan kesadaran, kemudian dilakukan intubasi dan penatalaksanaan bantuan ventilasi mekanik. Pada kasus ini dapat ditelusuri bahwa setelah 6 jam proses transfusi darah terjadi sesak napas yang merupakan gejala utama dan onset dari kejadian TRALI. Sesaat setelah diberikan penatalaksanaan bantuan  ventilasi  mekanik,  segera  dilakukan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada saat auskultasi, ditemukan bunyi ronkhi pada kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu analisa gas darah ditemukan PaO2/FiO2 dengan nilai 79 sehingga disimpulkan sebagai hipoksemia akut pada hari pertama yang kemungkinan onset akut dari TRALI.
Pemeriksaan lainnya berupa foto thoraks yang menggambarkan edema paru akut tanpa disertai kelebihan cairan dan tanpa kelainan fungsi jantung  yang  dibuktikan  dengan  pemeriksaan ekokardiografi.
Penatalaksanaan dari sindrom TRALI adalah suportif  pada  paru-paru,  tidak  jauh  berbeda dengan penatalaksanaan Acute Lung Injury (ALI)
/ Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan  disesuaikan  dengan  etiologinya.  Kasus ringan dapat diterapi dengan konvensional seperti  terapi  oksigen,  dan  kasus  yang  lebih berat membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik. Proteksi paru harus dilakukan untuk mencegah kerusakan yang lebih berat selama  prosedur  ventilasi  mekanik.  Terkadang jika terjadi gangguan hemodinamik diperlukan pemberian  cairan.  Namun  tidak  disarankan pemberian cairan  secara agresif.  Jika tidak ada perbaikan terhadap hemodinamik sekalipun telah diberikan penambahan cairan, maka dapat dipertimbangkan  untuk  pemberian  inotropik. Pada beberapa kasus juga diberikan obat kortikosteroid,  tetapi  belum  ada  pendekatan empiris  yang  dapat  membuktikan  efektivitas hal tersebut. Sementara hal lain yang dapat dilakukan adalah mengobati dari tana dan gejala yang muncul. 4,5,6
Seorang wanita yang telah didiagnosa dengan TRALI  pascaoperasi  diberikan  suportif  ventilasi selama 3 hari. Sambil diberikan penatalaksanaan lain sesuai tanda dan gejala yang muncul. Pada awalnya pasien diberikan bantuan oksigen berupa High Flow Nasal Canul , namun dianggap tidak  maksimal  karena  semakin  lama  pasien merasa semakin sesak dan kesadarannya mulai menurun. Akhirnya diputuskan untuk diintubasi dan diberikan bantuan ventilasi mekanik. 7,8
Tindakan selanjutnya adalah pemasangan kateter vena sentral melalui vena femoralis kanan untuk menunjang pemberian cairan. Selama terintubasi, hemodinamik pasien juga cenderung  tidak  stabil.  Beberapa  periode terjadi hipotensi dan diberikan resusitasi cairan kristaloid  sebanyak  250ml  namun  tidak  ada respon. Maka dari itu diberikan obat inotropik berupa  norepinefrin  dengan  dosis  titrasi. Diberikan pula obat Furosemide 40mg dengan tujuan untuk mengurangi edema paru yang

## DISKUSI

## SIMPULAN

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  tidak  ada  konflik kepentingan  dalam  penulisan  artikel  ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Stephanie A, Denise B, John M, Sandro V.
Transfusion-Related Acute Lung Injury- case report and literature review. Malta: Malta Medical Journal; 2017; 29:3.
2.  Tom L. Transfusion Related Acute Lung Injury
(TRALI).  Information  INF271/3.4.  United states; 2016.
3. Alvarez,  R.  Carrassco  C.  Romero  Dapueto, R.L Castillo. Transfusion-Related Acute Lung Injury  (TRALI):  current  concepts.  Santiago, Chile: The Open Respiratory Medical Journal;2015. p92-96.
4.  Castro JA, Aspiros AZ, Elias N, Cuellar A.
Transfusion Related Acute Lung Injury-TRALI: a  review.  Mexico:  International  Journal  of Research in Medical Sciences; 2019.
5.  John F. Morgan & Mikhail’s: Clinical anesthesiology;  6th  edition.  United  States; 2018. Chapter 51.
6. Toy, Pearl MD. TRALI-Definition, mechanism, incidence and clinical relevance. San Fransisco: NIH public access;2007.
7. Flood  P,  Rathmell  J,  Shafer  S.  Stoelting’s: Pharmacology and physiology in anesthetic practice;5th  edition.  United  States  of America: 2015
8. Deitch K, Chudnofsky CR, Dominici P. The utility  of  supplemental  oxygen  during emergency department procedural sedation with propofol: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2008; 52 (1): 1–8.
9.  Xu T, Li M, Ni C, Guo X yang. Dexmedetomidine versus remifentanil for sedation during awake intubation  using  a  Shikani  optical  stylet:  A randomized,  double-blinded,  controlled trial. BMC Anesthesiology. 2016; 16: 1–7.
timbul.  Serta  penambahan  obat  kortikosterid selama pasien berada di unit perawatan intensif. Pada kasus ini dilaporkan mengenai penatalaksanaan sindroma TRALI yang terjadi di unit perawatan intensif. Kasus TRALI termasuk sedikit namun dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas jika tidak ditangani secara tepat. Deteksi awal dan penanganan awal yang cepat terbukti  dapat  menurunkan  angka  kematian. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang. Dibutuhkan terapi oksigenasi tergantung  tingkat  keparahan  dari  TRALI untuk menangani resiko hipoksia yang dapat terjadi  secara  cepat.  Dibutuhkan  pula  obat- obatan  inotropik  ketika  terjadi  ketidakstabilan hemodinamik. Penanganan lainnya dapat diterapkan sesuai tanda dan gejala yang mungkin dapat berbeda-beda dari setiap pasien.