## PENATALAKSANAAN PENYAKIT KUSTA DENGAN KECACATAN DERAJAT II PADA LAKI LAKI USIA 42 TAHUN MELALUI PENDEKATAN DOKTER KELUARGA
Rizky Arif Prasetyo 1 , Fitria Saftarina 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung
2 Departemen Kedokteran Komunitas-Okupasi, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit kusta adalah suatu penyakit menular menahun yang disebabkan oleh  bakteri Mycobacterium  leprae yang  bersifat  intraseluler  obligat.  Bakteri  menyerang saraf perifer sebagai afinitas pertama. Kusta selama ini menimbulkan masalah yang sangat kompleks,  bukan  hanya  dari  segi  medis  melainkan  meluas  sampai  masalah  sosial, ekonomi, dan budaya. Hal ini disebabkan karena kusta yang tidak terdiagnosis dan diobati secara komprehensif dapat mengakibatkan kecacatan menetap pada penderita. Ilustrasi Kasus: Laki-laki usia 42 tahun dengan keluhan utama bercak merah disertai baal pada  tangan  dan  kaki,  jari  tangan  kiri  sulit  digerakkan,  berat  badan  turun  drastis,  dan seluruh badan terasa nyeri.
Pemeriksaan fisik :  Regio antebrachii sinistra dan regio pedis sinistra didapatkan makula eritematosa  sampai  hipopigmentasi,  multipel,  batas  tegas,  ukuran  plakat,  skuama  (+), atrofi (+), anestesi (+). Sensibilitas raba, nyeri, dan suhu di daerah lesi berkurang. Palpasi saraf perifer didapatkan nyeri dan tebal pada N. Ulnaris sinistra, N. Proneus lateral sini stra, dan N.  Tibialis  posterior  sinistr a.  Konsistensi  kenyal  pada  semua  saraf  yang  dilakukan pemeriksaan palpasi.
Pemeriksaan  Penunjang: Pewarnaan Ziehl  Nielsen ditemukan  BTA  (+)  Solid  (+) Fragmental (+) Granul (+) Globi (-) Penatalaksanaan: Edukasi dan konseling mengenai pengawas minum obat, menjelaskan penyakit  yang  dialami  oleh  pasien  serta  pengenalan,  pencegahaan  dan  intervensi kecacatan. Intervensi yang dilakukan terbagi atas patient center (nonmediakamentosa dan mendikamentosa) , family focus, dan community oriented. Diskusi: Telah  didapatkan  tiga  tanda  kardinal  kusta  pada  pasien  sebagai  dasar  untuk menegakkan  diagnosis  penyakit  kusta.  Pasien  tergolong  dalam  kecacatan  derajat  II berdasarkan tingkat kecacatan kusta WHO.
Kata kunci: Dokter Keluarga, Kecacatan, Laki-laki, Penyakit Kusta

## ABSTRACT
Introduction: Leprosy  is  a  chronic  infectious  disease  caused  by  obligate  intracellular Mycobacterium leprae bacteria. Bacteria attack peripheral nerves as the first affinity. This leprosy causes a very complex problem, not only from a medical point of view, but extends to social, economic and cultural problems. This is because if leprosy is not diagnosed and treated comprehensively, it can result in permanent disability in the sufferer.

## Laporan

## Kasus
Case Illustration: A 42-year-old man with a major complaint of red spots accompanied by numbness in the hands and feet, fingers of the left hand is difficult to move, body weight drops dramatically, and the entire body feels painful.
Physical examination: The left antebrachii region and the left pedis region are obtained from the erythomatous macula to hypopigmentation, multiple, firm borders, placard size, squamous  (+),  atrophy  (+),  anesthesia  (+).  Feeling  sensibility,  pain,  temperature  in  the lesion area is reduced. Peripheral nerve palpation is painful and thick in the left ulnar nerve, N. left lateral Proneus and N. left posterior tibialis. Chewy consistency  in all nerves with palpation examination.
Supporting Examination: Ziehl Nielsen staining is found AFB (+) Solid (+) Fragmental (+) Globi (+) Granule (-) Management: Education  and  counseling  regarding  supervisors  taking  medication, explaining  the  diseases  experienced  by  patients  as  well  as  introducing,  preventing  and interfering with disability. Interventions that are carried out are divided into patient centers (non-medical and psychiatric), family focus and community oriented.
Discussion: There  have  been  three  cardinal  signs  of  leprosy  in  patients  as  a  basis  for diagnosing  leprosy.  Patient  are  classified  as  second  degree  disability  based  on  WHO disability rates.
Keywords: Disability, Family Physicians, Leprosy, Men

## 1.  LATAR BELAKANG
Morbus  Hansen  (MH)  atau  biasa disebut  sebagai  penyakit  kusta  adalah suatu  penyakit  menular  menahun  yang disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium leprae ( M. leprae ) yang bersifat intraseluler  obligat.  Bakteri  menyerang saraf  perifer  sebagai  afinitas  pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian  atas,  kemudian  dapat  ke  organ lain kecuali susunan saraf pusat. [1,2]
Kusta  selama  ini  menimbulkan masalah  yang  sangat  kompleks,  bukan hanya dari segi medis melainkan meluas sampai masalah sosial, ekonomi, budaya,  keamanan  dan  ketahanan nasional.  Hal  ini  disebabkan  karena apabila  kusta  tidak  terdiagnosis  dan diobati secara dini, dapat mengakibatkan kecacatan  menetap  pada  penderita.
Kurangnya pengetahuan dan kepercayaan yang keliru terhadap
penyakit kusta dan cacat yang ditimbulkan,  mengakibatkan  penyakit kusta ditakuti oleh masyarakat, keluarga termasuk  sebagian  petugas  kesehatan. Kondisi  seperti  ini  yang  menjadikan penderita  kusta  dijauhi  oleh  lingkungan sekitar. [3]
Jumlah kasus baru kusta di dunia pada tahun 2015 adalah sekitar 210.758 kasus  berdasarkan  jumlah  tersebut paling  banyak  terdapat  di  regional  Asia Tenggara (156.118 kasus) diikuti regional  Amerika  (28.806  kasus)  dan Afrika  (20.004  kasus),  serta  sisanya tersebar  di  regional  lain.  Berdasarkan laporan Word Health Organization
(WHO)  dalam weekly  epidemiological report ,  September  2016  secara  global terjadi penurunan kasus baru, akan tetapi pada beberapa negara seperti Bangladesh, Ethiopia, India, dan Indonesia justru mengalami peningkatan kasus baru yang dilaporkan. [1,4]
Indonesia  telah  mencapai  status eliminasi kusta, yaitu pravelensi kusta <1 per  10.000  penduduk.  Angka pravalensi penyakit  kusta  di  Indonesia  pada  tahun 2017  sebesar  0,70  kasus  per  10.000 penduduk  dan  angka  penemuan  kasus baru  sebesar  6,08  kasus  per  100.000 penduduk.  Namun  masih  terdapat  10 provinsi  di  Indonesia  yang  memiliki pravelensi >1 per 10.000 penduduk dan tergolong dalam kelompok beban penyakit  kusta  tinggi  ( high  burden ) diantaranya  provinsi  Jawa  Timur,  Jawa Barat,  Jawa  Tengah,  Sulawesi,  dan Papua. [1,4]
Pada  tahun  2017,  terdapat  164 kasus  baru  yang  dilaporkan  di  provinsi Lampung.  Meskipun  tergolong  dalam kelompok  beban  penyakit  kusta  rendah ( low  burden )  kondisi  ini  masih  perlu  di perhatikan,  karena  lebih  tinggi  apabila
dibandingkan  dengan  tahun  2015  (53 kasus)  dan  2016  (77  kasus).  Provinsi Lampung selalu mengalami peningkatan jumlah kasus mencapai 2 kali dari tahun sebelumnya. [1,6]
Pada  wilayah  kerja  Puskesmas
Tanjung Sari Natar tahun 2018 terdapat 1  penderita  penyakit  kusta.  Meskipun hanya 1 penderita tetap, perlu memperoleh perhatian mengingat penyakit  kusta  adalah  penyakit  menular yang bukan hanya menimbulkan masalah  medis  namun  juga  sosial  dan ekonomi.  Penderita  akan  diberikan pengobatan  intensif  melalu  petugas  di Puskesmas yang berkoordinasi langsung dengan  Dinas  Kesehatan  serta  selama pengobatan  pelayanan  kesehatan  yang diberikan  berorientasi  pada  pendekatan dokter  keluarga  guna  memaksimalkan pengobatan. Tidak hanya berfokus pada masalah  penyakit  saja  namun  juga kepada masalah keluarga dan lingkungan sosial penderita. [5,6] Laporan  kasus  ini  bertujuan untuk  menerapkan  pendekatan  dokter keluarga  dalam  penatalaksanaan  MH secara holistik, komprehensif, dan berbasis Evidence  Based  Medicine dengan  pendekatan Patient  Centered serta Family Approach .
2.  METODE 2.1 Identitas Pasien Nama : Tn. EA Usia : 42 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat :  Lampung  Selatan, Lampung Sistem Pembayaran: BPJS Kunjungan  Keempat  ke  Puskesmas
Tanjung  Sari  Natar  Provinsi  Lampung tanggal 5 Agustus 2018. 2.2 Anamnesis (autoanamnesis, Tanggal  5  Agustus  2018,  Pukul 10.30 WIB) 2.2.1 Keluhan Utama:
Bercak  merah  disertai  baal  pada
tangan dan kaki
2.2.2 Keluhan Tambahan:
Jari  tangan  kiri  sulit  digerakkan, berat badan turun drastis dan terkadang seluruh badan terasa nyeri.
2.2.3 Riwayat Perjalan Penyakit:
Keluhan  pertama  kali  dirasakan pada  bulan  Juli  2018.  Awalnya  bercak timbul  kemerahan  pada  tangan  kiri sebatas  siku  sampai  jari,  kaki  kiri  dan punggung pasien. Jumlah bercak merah sebanyak  5  buah,  berbentuk  bulat, berbatas jelas, permukaan kering bersisik dan tersebar hanya pada sisi kiri tubuh. Bercak merah dirasakan semakin lama  semakin  menebal,  kesemutan  dan timbul  rasa  baal  pada  bercak.  Pertama kali  pasien  datang  berobat  ke  klinik dokter  pada  bulan  Juli 2018  dan  diduga mengalami  penyakit  kusta.  Selanjutnya pasien  di  rujuk  ke  RS.  Advent  Bandar Lampung. Pasien mengatakan dilakukan beberapa  pemeriksaan  dan  akhirnya didiagnosis  sebagai  penyakit  kusta.
Setelah itu pasien melanjutkan
pengobatan kusta di Puskesmas Tanjung Sari.  Tn.  EA  tidak  mengetahui  secara pasti bagaimana awalnya bisa terjangkit kusta. Pasien menyangkal adanya keluhan  yang  sama  pada  keluarga  dan tempat  bekerja.  Pasien  tidak  bekerja sejak  bulan  Juli  2018  sampai  saat  ini. Sebelumnya  pasien  bekerja  sebagai pekerja jalan tol, tinggal di Bandung dan Jakarta dari tahun 2011. Pasien kembali pulang  ke  Lampung  pada  tahun  2016. Bulan  Juli  2018  pasien  baru  mulai merasakan keluhan, terasa baal disekitar bercak  disertai  dengan  jari  tangan  kiri sulit digerakkan. Kondisi tersebut pasien memutuskan  untuk  berhenti  bekerja sampai saat ini.
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak  terdapat  riwayat  penyakit dahulu.  Tidak  ada  riwayat  alergi  pada pasien. 2.2.5 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Terdapat  riwayat  hipertensi  pada ibu pasien.

## 2.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berhenti bekerja sejak awal sakit,  berasal  dari  golongan  sosial
ekonomi  menengah.  Pasien  tinggal bersama istri dan 2 anak kandungannya. Ayah  dan  ibu  pasien  sudah  meninggal. Orang  tua  pasien  tidak  sekolah.  Istri pasien  tamat  S1  dan  bekerja  sebagai PNS.
3.  Hasil 3.1 Status Generalikus Keadaan  umum:  baik,  tampak  sakit ringan Nadi : 95x/menit Nafas 16x/menit Suhu : 36,7°C Tekanan Darah: 120/80 mmHg BB Awal : 57 kg
BB Sekarang  : 48 kg
Tinggi Badan  : 163 cm

## 3.2 Keadaan Spesifik
Mata,  telinga,  dan  hidung  dalam batas normal. Leher, JVP tidak meningkat  kesan  dalam  batas  normal. Paru,  gerak  dada,  dan  fremitus  taktil simetris  suara  napas  vesikuler  dikedua lapang  paru.  Jantung,  batas  kanan jantung pada linea sternalis kanan, batas kiri jantung tepat pada linea midclavicula ICS  5,  kesan  batas  jantung  normal. Abdomen datar dan supel, tidak terdapat organomegali, kesan dalam batas normal
3.3 Status Dermatologis
Regio  Antebrachii  sinistra :  Makula eritematosa sampai hipopigmentasi, multipel,  batas  tegas,  ukuran  plakat, skuama (+), atrofi (+), anestesi (+) Regio
Pedis
sinistra :
Makula hipopigmentasi,  mutipel,  batas  tegas, ukuran  plakat,  skuama  (+),  atrofi  (-),
anestesi (+) Regio vertebralis : Makula hopigmentasi, single, batas tegas ukuran plakat, skuama (+), atrofi (-), anestesi (+)
3.4 Status Neurologis Sensibilitas : raba, nyeri, suhu (hipoestesia) daerah lesi berkurang. Palpasi Saraf Tepi : Nervus Nyeri  Tebal  Konsistensi Auricularis Mag. Ulnaris Proneus Lateral Tibialis Posterior -/- +/- +/- +/- -/- +/- +/- +/- Lunak Lunak Lunak Lunak
3.5 Pemeriksaan Penunjang
Pada  pemeriksaan  labortorium pewarnaan  Ziehl  Nielsen  ditemuka  BTA (+)  Solid  (+)  Fragmental  (+)  Granul  (+)
Globi (-)

## 3.6 Data Keluarga
Bentuk  keluarga  pada  pasien  ini adalah  keluarga  inti.  Menurut  siklus Duvall,  siklus  keluarga  ini  berada  pada tahap  V  (tahap  keluarga  dengan  anak tertua berusia 13 s/d 20 tahun).
3.7 Genogram
Gambar 1 Genogram Keluarga Tn. EA

## 3.8 Family Map
Gambar 2 Hubungan antar keluarga Tn.
EA

## 3.9 Data Lingkungan Rumah
Pasien  tinggal  bersama  dengan istri, dan 2 anak kandungnya. Jarak dari rumah ke puskesmas kurang lebih 400m. Rumah  berukuran  9m  x  11m  tidak bertingkat,  memiliki  teras,  ruang  tamu, ruang  keluarga,  ruang  makan,  4  kamar tidur,  1  kamar  mandi  dan  dapur.  Lantai
rumah  dilapisi  keramik  semua  bagian, kecuali  dapur.  Dinding  semua  terbuat dari  tembok  yang  sudah  dicat.  Atap rumah  sudah  di  plavon.  Penerangan cukup baik,ventilasi cukup, setiap ruangan  dilengkapi  jendela,  namun jendela  kamar  ada  yang  tidak  dapat dibuka  lebar.  Terdapat  1  kamar  mandi, dapur  bersih,  dan  di  belakang  rumah terdapat sumur. Rumah sudah menggunakan  listrik.  Rumah  berada  di lingkungan  yang  kurang bersih.  Sumber air berasal  dari  sumur,  digunakan  untuk mandi  dan  mencuci.  Untuk  minum keluarga  menggunakan  air  isi  ulang. Limbah dialirkan ke got.

## 3.10  Denah Rumah
Gambar 3 Denah Rumah Tn. EA

## 4.  TATALAKSANA
Tatalaksana  yang  diberikan  pada pasien ini adalah edukasi dan konseling mengenai pengawas minum obat, menjelaskan  penyakit  yang  dialami  oleh pasien serta pengenalan, pencegahaan, dan  intervensi  kecacatan.  Intervensi yang  dilakukan  terbagi  atas patient center,  family  focus, dan community oriented.
4.1  Patient center
a. Nonmedikamentosa
 Konseling  mengenai  reaksi  kusta yang  dapat  timbul  akibat penyakit kusta pada pasien dan keluarga.
 Konseling  kepada  pasien  untuk melakukan  kontrol  rutin  jika  ada
keluhan  dan  mengambil  obat  di Puskesmas jika obatnya habis.
 Konseling  kepada  pasien  untuk makan  makanan  yang  bergizi berupa  tinggi  kalori  dan  tinggi protein.
 Konseling  kepada  pasien  efek samping  obat  yang  timbul  seperti buang  air  kecil  akan  berwarna merah yang menandakan itu buka lah  darah  hanya  menandakan reaksi  obat.  Selain  itu  juga  bisa timbul  gatal-gatal  dan  kepala terasa  pusing.  Hal  ini  dilakukan agar  pasien  tetap  minum  obatnya dan tidak berhenti minum obat.
 Edukasi  mengenai  gaya  hidup
bersih dan sehat.  Mengajarkan pasien mengenai 3M (memeriksa, melindungi dan merawat) apabila mendapati tanda cacat pada mata, tangan dan kaki serta cara pencegahannya. b. Medikamentosa
MDT  MB  dewasa  12  blister
diminum selama 12-18 bulan. Pengobatan bulanan: hari pertama (obat diminum di depan petugas)  2  kapsul  rifampisin  @300mg
(600mg)
 3 tablet lampren @100mg (300mg)
 1 tablet dapson/DDS 100mg Pengobatan harian: hari ke 2-28
 1 tablet lampren 50mg
 1 tablet dapson/DDS 100mg
 8 tablet prednison 4mg ( tappering off tiap 2 minggu)

## 4.2  Family Focused
 Konseling  mengenai  reaksi  kusta kecacatan  yang  dapat  timbul akibat  penyakit  kusta  kepada keluarganya.
 Konseling mengenai penyakit kusta  yang  tidak  dapat  menular sesudah  pasien  meminum  obat MDT.  Hanya  sedikit  orang  yang
akan  terjangkit  kusta  setelah kontak dengan pasien kusta.
 Memberikan edukasi kepada keluarga  untuk  berperan  dalam mengingatkan  pasien  mengenai rutinitas minum  obat.  Edukasi  dan  motivasi  mengenai perlunya  perhatian  dukungan  dari semua anggota keluarga terhadap perbaikan penyakit pasien.

## 4.3 Community Oriented
 Konseling  mengenai  pencegahan dan  penularan  penyakit  kusta  di lingkungan sekitar rumah.

## 5.  PEMBAHASAN
Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan. Dari segi  klinis  terdapat  bercak  merah  pada tangan dan kaki kiri, jari tangan kiri sulit digerakkan  disertai  dengan    rasa  baal pada  bercak.  Gejala  tambahan  berupa badan terasa nyeri dan berat badan turun secara drastis.
Hasil  anamnesis,  pemeriksaan fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  telah didapatkan  tiga  tanda  kardinal  sebagai dasar  untuk  menegakkan  diagnosis penyakit kusta, berupa ditemukannya lesi kulit yang mati rasa, penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi saraf, dan hasil pemeriksaan  BTA  positif  dari  kerokan jaringan kulit (slit-skin smear) pasien. [2,7,8]
Pasien  saat  ini  tengah  mengikuti pengobatan  rawat  jalan  di  RS  Advent Bandar Lampung dan setiap bulan akan mengambil  obat  MDT  di  Puskesmas Tanjung  Sari.  Pada  setiap  bulan  di  hari pertama  pasien  akan  mengkonsumsi  2 tablet  rifampisin  @300mg,  3  tablet lampren @100mg dan 1 tablet dapson/DDS  @100mg  yang  diminum langsung  didepan  petugas.  Sedangkan pada hari ke-2 sampai ke-28 pasien akan mengkonsumsi  2  tablet  diantaranya lampren  @50mg  dan  dapson/DDS @100mg.    Pasien  telah  menjalankan pengobatan  selama  4  bulan  dan  masih ada 8 bulan lagi sampai selesai berobat.
MDT atau Multi Drug Therapy merupakan  rekomendasi  pengobatan
dari  WHO  dengan  kombinasi  dua  atau lebih  obat  antikusta  salah  satunya rifampisin yang bersifat bakterisidal kuat sedangkan antikusta lain bersifat bakteriostatik. [3,7,8]
Alasan  untuk  merekomendasikan pengobatan  dengan  MDT  dibandingkan dengan monoterapi berdasarkan penelitian adalah bertujuan untuk
memutus  rantai  penularan,  mencegah resistensi  obat,  memperpendek  masa pengobatan  menjadi  6  bulan  untuk  PB (pausibasiler)  dan  12  bulan  untuk  MB (mutibasiler)  dengan  waktu  pengobatan yang  lebih  singkat  dapat  meningkatkan keteraturan  minum  obat  dan  mencegah terjadinya kecacatan pada pasien. Dibandingkan  dengan  regimen  dahulu tanpa MDT, pengobatan kusta menggunakan monoterapi membutuhkan waktu 5-10 tahun
menyebabkan  keteraturan  minum  obat pasien  rendah  yang  berakibat  pada resistensi  obat  meningkat  sehingga gejala  penyakit  kusta  menetap  bahkan dapat memburuk. [3,7,8]
Pelaksanaan  pembinaan  pada pasien ini dilakukan dengan mengintervensi  pasien  beserta  keluarga sebanyak  3  kali,  dimana  dilakukan kunjungan  pertama  pada  tanggal  31 Desember 2018. Pada kunjungan keluarga  pertama  dilakukan  pendekatan dan  perkenalan  terhadap  pasien  serta menerangkan maksud dan tujuan kedatangan,    diikuti  dengan  anamnesis tentang  keluarga  dan  perihal  penyakit yang telah diderita. Dari hasil kunjungan tersebut,  sesuai  konsep Mandala  of Health ,  dari  segi  perilaku  kesehatan pasien  masih  mengutamakan  kuratif daripada preventif dan memiliki pengetahuan yang kurang tentang penyakit-penyakit yang ia derita. [9,10]
Human  biology ,  keluhan-keluhan awal  pasien  adalah  nafsu  makan menurun yang menyebabkan BB pasien turun    dan  lemas,  namun  keluhan  ini masih  bisa  ditoleransi  sehingga  tidak begitu mengganggu aktivitasnya. Setelah  muncul  bercak  merah  disertai dengan  rasa  baal  pada  bercak.  Pasien khawatir kemudian melakukan
pengobatan,  dan  baru  tahu  dari  dokter
bahwa  konsumsi  obat  harus  dilakukan setiap hari selama 1 tahun.  Untuk hal ini pasien diberikan edukasi kembali bahwa pengobatan  penyakit  kusta  harus  rutin minum  obat  dan  kontrol  ke  pelayanan kesehatan  untuk  mengetahui  perbaikan klinis pasien, hal ini sejalan dengan teori bahwa  pengobatan  penyakit  kusta  yang harus  teratur  dan  rutin.  Menyampaikan kepada pasien apabila tidak minum obat secara teratur, maka kuman kusta dapat menjadi  resisten/kebal  terhadap  obat yang  sedang  dikonsumsi.  Sehingga gejala  dapat  memberat  bahkan  gejala baru dapat timbul pada kulit dan saraf. [3] Lingkungan psikososial, hubungan antar  anggota  keluarga  juga  terbilang dekat  dan  jarang  mengalami  suatu masalah.  hal  ini  dapat  mendukung pasien  dalam  menjalani  pengobatan yang  dapat  dilihat  dari  seluruh  anggota keluarga  memberikan  dukungan  serta bersedia  menjadi  pengingat  minum obat. [3,12]
Ekonomi,  pasien  merasa  kurang dapat  membantu  keluarganya  karena sudah  tidak  bekerja  sejak  5  bulan  yang lalu.  Uang  untuk  memenuhi  kebutuhan rumah tangga bergantung pada istri yang berkerja  sebagai  guru  PNS,  anak pertama  pasien  juga  sudah  membantu bekerja,  hanya  anak  ke-2  yang  masih sekolah kelas 1 SMA. Dengan pendapatan  tersebut  keluarga  merasa sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan namun pasien  tetap  berencana  akan  segera kembali  bekerja  apabila  sudah  merasa mampu . Selain  itu,  pasien  memiliki jaminan  kesehatan  berupa  asuransi BPJS dan keluarga pasien menggunakannya untuk melakukan pengobatan atas penyakit pasien.
Lingkungan  rumah,  pasien  jarang keluar  dan  lebih  memilih  tetap  di  dalam rumah,  karena  malu  dengan  kondisi tangannya.  Namun  setelah  4  bulan  ini pasien  mulai  bisa  menerima.  Pasien masih  mengenal  tetangga  disekitar rumah.  Lingkungan  fisik,  pemukiman tidak padat penduduk. Kondisi
kebersihan  dan  ventilasi  rumah  cukup baik  tetapi  dihalaman  sekitar  rumah masih  terlihat  banyak  rumput  liar  dan
sampah  plastik.  Penilaian  faktor  risiko penyakit  pasien  menunjukkan  kurang adanya  hubungan  dengan  lingkungan rumah  pasien.  Mengingat  penularan kusta  terutama  melalui  droplet  pasien dan kontak yang lama terhadap penderita. Namun dengan kondisi ventilasi rumah yang baik dapat menurunkan  daya  tahan  hidup  kuman kusta di dalam droplet. Menurut penelitian juga hanya sedikit orang yang akan  terjangkit  setelah  kontak  dengan pasien kusta, hal ini disebabkan adanya kekebalan tubuh seluler karena M. leprae termasuk obligat intraseluler. [2,3,7]
Life  style ,  pola  makan  belum sesuai  dengan  anjuran  dokter,  pasien belum  mengkonsumsi  makanan  tinggi kalori  dan  tinggi  protein.  Pasien  tidak nafsu makan, sehingga hal ini memungkinkan proses pemulihan pasien terhambat.  Pasien  kemudian  diberikan edukasi  mengenai  asupan  gizi  yang harus terpenuhi sesuai kebutuhan energi harian Tn. EA.
Dalam  hal  lingkungan  tempat tinggal pencahayaan rumah, luas ventilasi dan kepadatan hunian, menurut Kepmenkes RI No.829/MenKes/SK /VII/1999  pencahayaan  yang  memenuhi syarat  dengan  intensitas  minimal  ≥  60 lux.  Pencahayaan  berasal  dari  cahaya alami  (cahaya  matahari)  dipengaruhi letak dan lebar jendela, untuk
mendapatkan pencahayaan secara maksimal  jendela  paling  sedikit  luasnya 20%  dari  luas  lantai  ruangan.  Keadaan rumah  Tn.  EA  sudah  ideal,  cukup  luas, dan memiliki pencahayaan baik. Berdasarkan hasil pengamatan menunjukkan  bahwa  kondisi  fisik rumah (pencahayaan)  kamar  memenuhi  syarat yaitu luasnya 20% dari lantai
ruangan. [10,13]
Rumah Tn. EA dihuni oleh 4 orang dengan luas rumah 9m x 11m terdapat 4 kamar, semua kamar memiliki pencahayaan  dan  ventilasi  yang  baik. Tiap  kamar  memiliki  luas  3x3  m. Kepadatan penghuni adalah perbandingan  antara  luas  lantai  rumah dengan  jumlah  anggota  keluarga  dalam satu rumah tinggal. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh
perumahan  biasa  dinyatakan  dalam  m² per orang. [13] Menurut Kemenkes RI No.829/Menkes/SK/VII/ 1999 luas ruang tidur  minimal  8  m 2 dan  tidak  dianjurkan digunakan lebih dari 2 orang tidur dalam satu  ruang  tidur,  kecuali  anak  dibawah umur 5 tahun, berarti kepadatan penghuni  kamar  tidur  yang  memenuhi syarat.  Berdasarkan  hasil  pengamatan menunjukkan  bahwa  kepadatan  hunian kamar Tn. EA  memenuhi syarat dengan luas  9  m 2 yang  dihuni  oleh  dua  orang dewasa.  Tn.  EA  tidur  bersama  dengan istrinya.  Kepadatan  hunian  ruang  tidur merupakan  perbandingan  antara  luas ruang  tidur  dengan  jumlah  individu semua umur yang menempati ruang tidur tersebut. 10 Semakin banyaknya penghuni,  maka  kadar  oksigen  bebas dalam  ruangan  menurun  (<20,7  %)  dan diikuti  oleh  peningkatan  CO2  bebas (>0,04%)  sehingga  daya  tahan  tubuh penghuninya  menurun,  ruangan  yang sempit akan membuat napas sesak dan mudah  tertular  penyakit  dari  anggota keluarga lain. [13] Selanjutnya pada kunjungan pertama  ini  juga  dilakukan  pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan  fisik status dermatologis  dan  neurologist  terhadap pasien  dan  didapatkan  suhu:  36,5 o C; frekuensi  nadi:  95  x/menit;  frekuensi nafas:  16x/menit;  berat  badan:  48  kg; tinggi  badan:  163  cm;  indeks  massa tubuh 18;  Pada pemeriksaan fisik status dermatologis dan neurologis ditemukannya  lesi  kulit  yang  mati  rasa, penebalan  saraf  tepi  disertai  gangguan fungsi saraf. Hasil pemeriksaan mengarah  pada  tanda  kardinal  penyakit kusta. Kunjungan  kedua  dilakukan  pada tanggal  4  Januari  2018,  dengan  tujuan intervensi terhadap pasien. Pada
kunjungan  kedua  ini  Pasien  diberikan intervensi  dengan  menggunakan  media utama flip  chart mengenai  edukasi penyakit  kusta,  kecacatan  yang  dapat terjadi  dan  mengajarkan  penerapan prinsip  3M  (memeriksa,  melindungi, merawat)  guna  mencegah  terjadinya kecacatan  sekunder,  juga  melakukan edukasi  pentingnya  pengingat  minum
obat  dan  gizi  yang  baik  bagi  penderita penyakit kusta.
Media-media ini membahas tentang  penyakit  kusta  mulai  dari penyebab, gejala klinis, penatalaksanaan  hingga  pencegahan yang  dapat  dilakukan.  Dalam  hal  ini ditekankan pentingnya keteraturan minum obat dan gizi yang adekuat untuk membantu  proses  penyembuhan  serta penerapan prinsip 3M.
Intervensi  ini  dilakukan  dengan tujuan  agar  pengobatan  pasien  tidak terputus dan mencegah terjadinya kecacatan  sekunder,  mengoreksi  status gizi serta merubah pola berpikir keluarga mengenai penyakit kusta meskipun untuk merubah hal tersebut bukanlah hal yang dapat dilihat hasilnya dalam kurun waktu yang singkat.
Ada  beberapa  langkah    atau proses  sebelum  orang  mengadopsi perilaku baru. Pertama adalah kesadaran ( awareness ),  dimana  orang  tersebut menyadari  stimulus  tersebut.  Kemudian dia  mulai  tertarik  ( interest ).  Selanjutnya, orang tersebut akan menimbang- nimbang  baik  atau  tidaknya  stimulus tersebut  ( evaluation ).  Setelah  itu,  dia akan  mencoba  melakukan  apa  yang dikehendaki  oleh  stimulus  ( trial ).  Pada tahap akhir adalah adoption , berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran  dan  sikapnya.  Intervensi  ini disampaikan kepada pasien dan keluarga (istri dan 2 orang anak), karena keluarga merupakan orang terdekat yang selalu menemani pasien sehari-hari. [10,11]
Edukasi  yang  diberikan  berupa pola hidup bersih dan sehat, rumah yang bersih,  makanan  yang  sehat,  dan pentingnya minum obat dan dampak bila tidak  minum  obat,  menghindari  faktor yang  dapat  memperberat  gejala  dan kecacatan sekunder, dan cara penularan penyakit.  Dengan  tujuan  pasien  minum obat secara teratur, menerapkan prinsip 3M,  mengoreksi  status  gizi  dan  dapat memutus  rantai  penyebaran  penyakit kusta. [3,10,11] Edukasi  ini  disampaikan dengan  bantuan  media flip  chart dan buku  catatan  pengawas  minum  obat serta pilihan menu food recall.
Kunjungan  ketiga  dilakukan  pada tanggal  12  januari  2018,  untuk  menilai bagaimana hasil edukasi yang dilakukan pada kunjungan sebelumnya. Dalam hal keteraturan  minum  obat,  pasien  teratur dan  perubahan  yang  dirasakan  adalah keluarga  saling  mengingatkan  apakah pasien  sudah  minum  obat  hari  ini. Kemudian  untuk  penerapan  prinsip  3M pasien saat ini sudah rutin menggunakan sandal/sepatu dalam kesehariannya serta  mengganti  sandal  dan  sepatu sesuai anjuran yaitu keras dibagian yang kontak  dengan  tanah  agar  tidak  mudah ditembus  benda  tajam  dan  lunak dibagian  yang  berkontak  dengan  kaki sehingga  tidak  menyebabkan  lecet apabila  digunak  terus  menerus.  Serta pasien juga mulai teratur melatih tangan kirinya  yang  kaku  dengan  menggerak- gerakkan dibantu dengan tangan kanan. Perihal konsumsi makanan bergizi, recall pasien yang terlihat bahwa pasien makan makanan  tinggi  kalori  dan  tinggi  protein sesuai  panduan  menu  yang  telah diberikan.  Keluarga  pasien  juga  setelah dilakukan  evaluasi  dari  intervensi  yang telah dilakukan. Keluarga khususnya istri pasien  mulai  paham  dan  mengerti mengenai  penyakit  kusta  mulai  dari penyebab, penularan, pengobatan hingga tindakan pencegahan yang harus dilakukan.  Selain  itu  kini  keluarga  juga paham  bagaimana  tindakan  pola  hidup bersih  dan  sehat  yang  harus  dilakukan pada  anggota  keluarga  dengan  pasien kusta.
kunjungan  kali  ini  juga  tetap dilakukan  motivasi  kepada  pasien  dan keluarganya.  Hal  ini  dilakukan  agar pasien  dan  keluarga  senantiasa  tetap menerapkan    gaya  hidup  sehat  yang pada  akhirnya  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  dan  anggota  keluarga lainnya. [10,11]

## 6.  SIMPULAN
Penyakit  kusta  masih  menjadi masalah kesehatan meskipun Indonesia telah mencapai status eliminasi kusta di 24  provinsi  tahun  2017.  Meskipun demikian,  kusta  dapat  menimbulkan masalah  yang  sangat  kompleks  yang tidak  hanya  terbatas  pada  masalah
medis.  Hal  ini  disebabkan  karena kecacatan  yang  dapat  dialami  oleh penderita. Kondisi ini akan menyebabkan diskriminasi  dari  lingkungan  sosial  dan menjadi  tekanan  secara  psikologi  bagi penderita. Situasi seperti ini dapat diatasi dengan  menerapkan  penatalaksanaan kusta secara komprehensif dan melibatkan  pendekatan  dokter  keluarga dalam menatalaksana pasien kusta. Pendekatan dokter keluarga memberikan manfaat besar dalam menatalaksanan  pasien  kusta  dan  telah dibuktikan  oleh  berbagai  penelitian. Dalam laporan kasus ini melalui pendekatan  dokter  keluarga  yang  tidak hanya terfokus pada tatalaksana medikamentosa.  Namun  Tatalaksana yang  diberikan  melibatkan  intervensi kepada  keluarga  dan  lingkungan  sosial pasien.  akan  memberikan  pemaham mengenai penyakit yang diderita kepada keluarga dan lingkungan sosial. Sehingga  dengan  cara  komprehensif seperti ini dapat membantu penyembuhan pasein tanpa kita melupakan tekanan psikologi dan tekanan  sosial  yang  mungkin  diterima pasien selama menjalani pengobatan.

## 7.  SARAN
Penyakit  kusta  adalah  penyakit infeksi  menahun  yang  mengharuskan pasien untuk mengkonsumsi MDT dalam kurun waktu yang lama. Penulis menyarankan  agar  pasien  dapat  teratur dan  rajin  mengkonsumsi  MDT  dan menerapkan  prinsip  pencegahan  3M untuk mengurangi kecacatan yang dapat terjadi.
Keluarga dapat saling mengingatkan agar pasien teratur mengkonsumsi  MDT.  Selain  itu  juga keluarga diharapakan dapat memberikan dukungan  dan  motivasi  kepada  pasien. Akibat  kecacatan  yang  terjadi  pada pasien  kusta  menyebabkan  masyarakat cenderung  mengasingkan  penderita. sehingga  untuk  mengatasi  kondisi  ini disarankan  juga  kepada  pelaksana pelayanan  kesehatan  untuk  melakukan promosi  kesehatan  kepada  masyarakat
agar masyarakat bisa memahami kondisi pasien kusta.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Fitria Saftarina, S. Ked,
M.Sc  atas  bimbingan  dan  masukan dalam  penulisan  manuskrip  ini  dan  dr. Farida  Listiani,  M.KM  dan  dr.  Sabda sebagai pembimbing selama di Puskesmas  Tanjung  Sari,  dan  tak  lupa kepada  Tn.  EA  dan  keluarga  sebagai sumber inspirasi penulis dalam menyusun  karya ilmiah ini. DAFTAR PUSTAKA 1.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Infodatin Hapuskan Stigma  dan  Diskriminasi  Terhadap Kusta . Jakarta: Kemenkes RI; 2018. 2.  Djuanda,  Adhi,  Prof.  DR.  dr .  Ilmu Penyakit  Kulit  dan  Kelamin  Edisi Ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia.; 2015 Halaman : 87-102. 3.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit Kusta . Jakarta: Kemenkes RI; 2012. 4.  World  Helath  Organization. Leprosy Elimination [internet].  USA:  World
Health  Organization's  Association; 2018  [diakses  tanggal  22  Desember 2018]. Tersedia dari: www.who.int/lep/el. 5.  Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi
Lampung. Profil  Kesehatan  Provinsi Lampung . Lampung: Dinkes Lampung; 2017. 6.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia.  P engendalian  Penyakit dan Penyehatan Lingkungan . Jakarta: Depkes RI; 2017. 7.  Wolff K, Doldsmith, Stevern, Barbara. Fitzpatrick’s Dermatology in General  Medicine  8th  ed .  USA: McGraw Hill. 2008.
8.  Walker  SL,  Lockwood  DNJ. The clinical and immunological features of leprosy .  Br  Med  Bull.  2006;  77- 78:103-121.
9.   Lee A, Kiyu A. Improving health and building  human  capital  through  an effective  primary  care  system. USA:
Journal  of  urban  health.  2007;  2(2):
17-25.
10. Notoatmodjo  S. Promosi  Kesehatan dan  Perilaku  Kesehatan .  Jakarta: Rineka Cipta; 2012.
11. Notoatmodjo  S. Pendidikan  dan Perilaku  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta; 2003. 12. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi  Konsep  Klinis  Proses- Proses Penyakit Edisi keenam .
Hartanto  dr. H, Susi  dr. N, Wulansari dr.  P,  Mahanani    dr.  DA,  editors. Jakarta: EGC; 2012. 13. Keman S. Kesehatan Perumahan dan Lingkungan Pemukiman . J Kesehatan Lingkunga. 2005;2(1):29 –42.