Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.8372

## POTENSI SUSU FERMENTASI DALAM MEMPENGARUHI PARAMETER
Annisa Furkaniaty 1 , Gemala Anjani 2 , Edward Kurnia Setiawan Limijadi 3 ,
Anang Mohamad Legowo 4 , Ahmad Syauqy 5 Universitas Diponegoro 1,2,3,4,5 gemaanjani@gmail.com 2

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menelaah  pengaruh  susu  fermentasi  terhadap  parameter hematologi.  Metode  yang  digunakan  adalah literature  review dibuat  melalui  pendekatan sistematis  dengan  melakukan  pencarian  artikel  pada  database  Pubmed,  Scopus,  dan EBSCOhost yang menggunakan  metode  PICO . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa sebanyak  425  artikel  ditemukan  dan  7  artikel  yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi,  artikel- artikel  tersebut  adalah  susu  fermentasi  mengandung  bakteri  asam  laktat  yang  bersifat probiotik.  Produk  susu  fermentasi  seperti  yogurt,  yakult,  kefir,  actimel,  susu  kambing terfermentasi  dan  dahi  memiliki  pengaruh  terhadap  parameter  hematologi  yaitu  dapat meningkatkan hemoglobin, ferritin, jumlah eritrosit, dan menurunkan MCV. Simpulan, susu fermentasi  berpengaruh  terhadap  parameter  hematologi  yaitu  dapat  meningkatkan hemoglobin, ferritn, jumlah eritrosit, dan menurunkan MCV.
Kata Kunci : Anemia, Probiotik, Penyerapan Fe, Susu Fermentasi, Status Zat Besi

## ABSTRACT
This study aims to explain the effect of milk on hematological parameters. The method used is a  literature  review  made  through  a  systematic  approach,  using  the  PICO  method,  by searching  for  articles  in  the  Pubmed,  Scopus,  and  EBSCOhost  databases.  The  research results  showed  that  425  articles  were  found,  and  seven  articles  met  the  inclusion  criteria; these  articles  were  fermented  milk  containing  lactic  acid  bacteria,  which  are  probiotics. Fermented milk products such as yogurt, Yakult, kefir, active, fermented goat's milk, and dahi influence  hematological  parameters.  Namely,  they  can  increase  hemoglobin,  ferritin,  and erythrocyte  count  and  reduce  MCV.  Milk  fermentation  affects  hematological  parameters, namely increasing hemoglobin, ferritin, and erythrocyte count and reducing MCV.
Keywords: Anemia, Probiotics, Fe Absorption, Fermented Milk, Iron Status

## PENDAHULUAN
Anemia  merupakan  suatu  kondisi  yang  ditandai  dengan  kurangnya  sel  darah  merah didalam tubuh untuk membawa oksigen yang cukup ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan fisiologis (Shubham et al., 2020), serta salah satu masalah kekurangan zat gizi  yang umum terjadi diseluruh dunia. Defisiensi zat besi adalah salah satu penyebabnya (Helmyati, et al., 2020;  WHO,  2021).  Setengah  dari  kasus  anemia  disebabkan  oleh  defisiensi  zat  besi  yang prevalensinya sekitar lebih dari 30% di seluruh dunia (Rosen et al., 2019). Anemia defisiensi zat besi terjadi karena ketersediaan zat besi didalam tubuh yang kurang sehingga zat besi yang digunakan  untuk  eritropoesis  tidak  tercukupi  (Kurniati,  2020).  Sekitar  1  miliar  orang  di
seluruh dunia mengalami  anemia defisiensi  zat  besi pada tahun  2010.  Di  Indonesia  sekitar 48,9% ibu hamil dan 32% remaja mengalami anemia.
Berbagai cara telah dilakukan untuk mengatasi masalah anemia defisiensi zat besi ini seperti pemberian suplemen zat besi, mengkonsumsi makanan yang kaya akan zat besi, asam folat, vitamin A, vitamin C dan zinc atau mengkombinasi dengan komponen makanan yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi dari makanan tersebut seperti penambahan probiotik (Purnasari,  et  al.,  2021).  Susu  fermentasi  merupakan  salah  satu  produk  makanan  yang mengandung  probiotik  (Bintsis  &  Papademas,  2022).  Susu  fermentasi  difermentasi  secara alami  (spontan)  atau  dengan  proses back-slopping dengan  bantuan  bakteri  asam  laktat (Bintsis  &  Papademas,  2022).  Bakteri  asam  laktat  yang  terdapat  didalam  susu  fermentasi dapat  berpotensi  sebagai  probiotik  (Zakrzewska  et  al.,  2022).  Probiotik  dapat  membantu meningkatkan penyerapan zat gizi khususnya zat besi (Barkhidarian et al., 2021; Bintsis & Papademas,  2022;  Zakrzewska  et  al.,  2022).  Yogurt  dan Yakult  merupakan  contoh  produk susu fermentasi yang umum dikonsumsi oleh masyarakat.
Saat ini  ada beberapa penelitian  yang  menyelidiki  potensi manfaat konsumsi produk susu fermentasi baik itu susu fermentasi  yang difortifikasi zat gizi lain maupun  yang tidak difortifikasi  terhadap  karakteristik  hematologi  dan  status  mikronutrien  dalam  tubuh  seperti status  besi.  Hemoglobin  merupakan  parameter  hematologi  yang  sering  digunakan  untuk penelitian-penelitian  tersebut.  Penelitian  Helmyati  et  al.,  (2020)  yang  memberikan  susu fermentasi dengan kombinasi probiotik dan prebiotik serta sirup suplemen zat besi pada anak- anak sekolah dasar yang berusia 8-12 tahun didapatkan bahwa kadar hemoglobin dan serum ferritin meningkat setelah diberikan intervensi selama 3 bulan.
Berdasarkan  hasil  penelitian-penelitian  tersebut  didapatkan  bahwa  susu  fermentasi berpotensi memiliki pengaruh terhadap status besi dalam tubuh yang diketahui dari parameter hematologi. Berdasarkan data tersebut maka literature review ini dilakukan untuk menelaah tentang  potensi  konsumsi  susu  fermentasi  terhadap  status  besi  berdasarkan  parameter hematologi untuk mencegah anemia defisiensi besi karena sebelumnya belum ada literature review yang khusus membahas mengenai ini.

## METODE  PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam literature  review ini  adalah  melalui  pendekatan sistematis.  Pencarian  artikel  menggunakan  database Pubmed,  Scopus,  dan  EBSCOhost (Academic  Search  Ultimate,  CINAHL  Complete,  E-Journals,  MEDLINE) dengan menggunakan kata kunci ― fermented milk and iron status, fermented milk and hemoglobin, fermented milk and ferritin, yogurt and hemoglobin, yogurt and ferritin”. Penggunaan AND digunakan dalam pencarian artikel ini adalah sebagai Boolean operator yang bertujuan untuk mengkombinasikan konsep dan aspek yang berbeda sebagai kata kunci pencarian yang dapat mempersempit  dokumen  yang  akan  didapat.  Pencarian  artikel  dilakukan  menggunakan metode PICO dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang diinginkan.
Tabel. 1 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Eksklusi Patient/ Population Artikel  berisi  penelitian  yang  dilakukan pada manusia Artikel  berisi  penelitian  yang dilakukan pada hewan coba Intervention Artikel merupakan artikel dengan metode eksperimen  atau  intervensi  atau clinical trial atau randomized clinical trial
Comparison Tidak ada Tidak ada Outcome Status besi, Hb, ferritin, serum besi, MCV, anemia Tahun terbit Artikel  terbit  tahun  2012  sampai  dengan 2023 Artikel  terbit  dibawah  tahun 2012 Bahasa Artikel  menggunakan  bahasa  Inggris  dan atau bahasa Indonesia
Analisa  data  yang  dilakukan  dalam  literature  review  ini  adalah simplified  approach yang meliputi meringkas setiap artikel yang didapat dengan cara critical appraisal atau telaah kritis. Critical appraisal yang dilakukan menggunakan instrument JBI Critical Appraisal for Quasi-Experimental Studies dan Randomized Controlled Trial
Gambar. 1 Bagan Alur Pencarian Artikel Sampai 20 Mei 2023

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 2 Hasil Analisa Data pada Artikel yang Digunakan dalam Literature Review
Identitas Jurnal Metode penelitian Hasil penelitian Sazawal,  S.,  Habib,  A.,  Dhingra, U., Dutta, A., Dhingra, P., Sarkar, A.,  Deb,  S., Alam,  J.,  Husna, A., Black, RE (2020). Impact of Micronutrient Fortification  of  Yoghurt  on Randomized controlled trial (RCT) Yogurt yang difortifikasi mikronutrien  zat  besi,  seng  dan vitamin  (micronutrient  fortified yoghurt/MFY)  diberikan  kepada anak  sekolah  berusia  6-9  tahun selama 1 tahun. Terjadi peningkatan
Total artikel : 425 Pubmed : 45
Scopus : 160 EBSCOhost : 220 Id en tifik asi Dikeluarkan karena duplikasi : 138 Artikel yang dikeluarkan : 275 dengan rincian : Artikel pada hewan coba : 32 Artikel dengan design penelitian yang bukan intervensi  : 46 Artikel dibawah 2012 : 100
Artikel tidak memenuhi kriteria kelayakan : 97 Artikel yang diseleksi : 287 Sk rin nin g Artikel yang masuk setelah judul dan abstrak dibaca: 12 Artikel yang terseleksi berdasarkan kriteria kela : 12
Artikel yang dikeluarkan : 5 Artikel hanya abstrak : 4
Artikel tidak menggunakan Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris: 1
H asil Artikel yang direview : 7
Micronutrient Status Markers and Growth  – A  Randomized  Double Blind  Controlled  Trial  Among School Children in Bangladesh hemoglobin  pada  kelompok  yang diberi  MFY  dibandingkan  dengan kelompok yang tidak diberi MFY Dönmez, N., Kisadere, I., Balaban,  C.,  Kadiralieva,  N (2014).
Effects  of  Traditional  Homemade Koumiss on Some Hematological and  Biochemical  Characteristics in  Sedentary  Men  Exposed  to Exercise Randomized controlled trial (RCT) Koumiss diberikan pada sukarelawan laki-laki sebanyak 350 ml/hari  selama  15  hari.  Koumiss memberikan efek yang menguntungkan  pada  beberapa parameter  hematologi.  Nilai  WBC dan neutrophil cenderung meningkat  setelah  mengkonsumsi koumiss. Gohel, M.P., Prajapati, J.B., Mudgal, S.V., Pandya, H.V.,
Singh, U.S., Trivedi, S.S., Phatak, A.G., Patel, R.M (2016).
Effect  of  Probiotic  Dietary Intervention  on  Calcium  and Haematological  Parameters  in Geriatrics Randomized controlled trial (RCT) Lassi yang ditambahkan toned milk dan madu serta probiotik Lactobacillus  helveticus  MTCC 5463 dan Streptococcus thermophilus MTCC 5460 diberikan  pada  59  orang  relawan sehat berusia 64-74 tahun sebanyak 200 ml selama 4 minggu. Tidak ada efek yang signifikan pada parameter hemoglobin dan hematologi setelah mengkonsumsi lassi tersebut. Le Port, A., Bernard, T., Hidrobo, M.,  Birba,  O.,  Rawat,  R.,  Ruel, M.T (2017). Delivery of Iron-Fortified Yoghurt,  Through  a  Dairy  Value Chain Program, Increases Hemoglobin Concentration Among Children 24 to 59 Months Old  in  Northern  Senegal:  A Cluster-Randomized Control Trial Randomized controlled trial (RCT) Yogurt yang diperkaya mikronutrien (micronutrient fortified  yoghurt/MNFY)  diberikan kepada  anak  balita  yang  berumur 24-59  bulan  selama  1  tahun. Konsumsi MNFY dapat meningkatkan  hemoglobin  anak balita
Helmyati,  S.,  Rahayu,  E.S., Kandarina,  B.J.I.,  Juffrie,  M (2020).
No  Difference  between  Iron Supplementation  Only  and  Iron
Supplementation  with  Synbiotic Fermented  Milk  on  Iron  Status, Growth,  and  Gut  Microbiota Profile  in  Elementary  School Children with Iron Deficiency Randomized controlled trial (RCT) Anak  sekolah  usia  8-12  tahun diberikan  iron  supplement  syrup with fermented milk (ISFM) 6 kali seminggu  dan  iron  supplement syrup (IS) 2 kali seminggu selama 3 bulan.
Terjadi peningkatan hemoglobin dan ferritin serum pada kelompok yang diberi ISFM dan IS.
Yajnik,  C.,  Kasture,  S.,  Kantikar, V., Lubree, H., Bhat, D., Raut, D., Memane,  N.,  Bhalerao,  A., Ladkat,  R., Yajnik,  P.,  Tomar,  S., Limaye, T., Phatak, S (2021). Efficacy of B12 Fortified Nutrient Bar  and  Yogurt  in  Improving Plasma  B12  Concentrations—
Results  from  2  Double-Blind Randomized  Placebo  Controlled Trials Randomized controlled trial (RCT) Yogurt  yang  diperkaya  2  µg  B12, yogurt yang diperkaya
Propionibacterium  dan  placebo diberikan kepada 118 orang dewasa sehat  berusia  18-50  tahun  selama 120  hari.  Hasil  yang  didapat  tidak ada  perubahan  yang  sinifikan  pada konsentrasi  hemoglobin  setelah dilakukan intervensi.
Gomaa,  M.A.E,  Allam,  M.G., Haridi,  A.A.I.M.,  Eliwa,  A.M., Randomized controlled trial Yogurt  yang  diperkaya whey protein  isolate (WPI)  diberikan
Darwish, A.M.G (2022). High-Protein  Concentrated  Pro-
Yogurt  (Pro-WPI)  Enriched  with Whey  Protein  Isolate  Improved Athletic Anemia and Performance in a Placebo-Controlled Study (RCT) kepada  atlet  yang  berusia  rata-rata 19,6 tahun selama 9 minggu dengan frekuensi pemberian 3 kali selama 5 hari  per  minggunya.  Terjadi peningkatan  hemoglobin  setelah pemberian yogurt tersebut.
Total  awal  pencarian  didapatkan  sebanyak  425  artikel  dengan  rincian  pada  database Pubmed diperoleh  45  artikel, Scopus 160  artikel,  dan EBSCOhost 220  artikel.  Dari keseluruhan artikel yang diperoleh terdapat 138 artikel merupakan artikel duplikat, 32 artikel merupakan artikel penelitian pada hewan coba, 46 artikel merupakan artikel dengan metode review,  systematic  review dan cross  sectional ,  100  artikel  merupakan  artikel  yang  terbit dibawah  tahun  2012, serta 97  artikel tidak  memenuhi  kriteria  kelayakan. Tersisa 12  artikel yang memenuhi kriteria kelayakan. Selanjutnya dari 12 artikel tersebut 4 artikel hanya berisi abstrak saja dan 1 artikel menggunakan bahasa Spanyol, sehingga hanya 7 artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi (dapat dilihat pada gambar 1).
Tujuh  artikel  yang  sesuai  dengan  kriteria  tersebut  akan  dianalisa  secara simplified approach. Artikel-artikel tersebut akan ditelaah secara kritis dengan menggunakan instrument JBI  Critical  Appraisal  for  Quasi-Experimental  Studies dan Randomized  Controlled  Trial untuk menilai dan menganalisis kualitas dari artikel tersebut . Telaah kritis terhadap 7 artikel yang  didapat  dilakukan  oleh  peneliti  sendiri. Artikel-artikel  tersebut  akan  ditelaah  satu  per satu dan diberi penilaian mengenai validitas, relevansi dan pentingnya hasil penelitian apakah sudah  sesuai  dengan  kriteria Critical  Appraisal  for  Quasi-Experimental  Studies dan Randomized Controlled Trial. Artikel yang akan digunakan untuk literature review ini adalah artikel  yang  mendapatkan  penilaian  dengan  skor  akhir  ≥  50%. Tujuh  artikel  yang  ditelaah mendapatkan  penilaian  lebih  dari  50%  sehingga  7  artikel  tersebut  akan  dilakukan  sintesis data.
Tabel. 3 Bakteri Asam Laktat yang Terkandung dalam Produk Susu Fermentasi Produk susu fermentasi Bakteri asam laktat Referensi Susu fermentasi dengan kombinasi probiotik dan prebiotik  yang  diproduksi  PT Yummy Lactobacillus plantarum Dad 13 (Helmyati, et al., 2019) Koumiss L.  delbrueckii  subsp.  Bulgaricus, L.  salivarus,  L.  buchneri,  L. plantarum, L. casei, L. helveticus, L. fermentum (Dönmez et al., 2020) Lassi Lactobacillus  helveticus  MTCC 5463,  Streptococcus thermophilus MTCC 5460 (Gohel et al., 2021) Yogurt Bifidobacterium spp (Kazem, et al., 2021)
Hasil  dari  sintesis  data  dan  telaah  kritis  pada  7  artikel  tersebut  ditemukan  bahwa terdapat  berbagai  macam  produk  susu  fermentasi  yang  digunakan  untuk  melihat  pengaruh susu  fermentasi  terhadap  parameter  hematologi.  Produk  susu  fermentasi  yang  digunakan dalam  7  artikel  tersebut  kebanyakan  berupa  yogurt  yang  difortifikasi  mikronutrien.  Dari  7 artikel tersebut terdapat 5 artikel yang menyatakan bahwa susu fermentasi seperti yogurt yang difortifikasi  mikronutrien  dan  koumiss  dapat  berpengaruh  terhadap  parameter  hematologi
seperti hemoglobin, sel darah putih (WBC) dan neutrophil. Produk susu fermentasi tersebut mengandung berbagai bakteri asam laktat yang bersifat probiotik.

## PEMBAHASAN
Pemeriksaan hemoglobin (Hb) merupakan salah satu parameter yang sering digunakan untuk melihat status besi serta menilai tingkat anemia individu (Lailla et al., 2021; Yajnik et al.,  2021).  Anemia  merupakan  masalah  kesehatan  yang  sebagian  besar  disebabkan  oleh defisiensi zat besi. Anemia defisiensi zat besi terjadi karena kurangnya asupan makanan yang mengandung  zat  besi  atau  adanya  gangguan  penyerapan  zat  besi  di  dalam  tubuh  seperti adanya  faktor  atau  zat  gizi  yang  menghambat  penyerapan  zat  besi  (Gomaa  et  al.,  2022; Ahmad  et  al.,  2021).  Penyerapan  zat  besi  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti bioavailibilitas zat besi, makanan penghambat dan pendukung penyerapan zat besi (Rosen et al.,  2019).  Susu  fermentasi  dapat  menambah  nilai  gizi  seperti  zat  besi  dan  protein  serta bersifat terapeutik. Produk susu fermentasi mengandung zat gizi seperti karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (Kazem et al., 2021; Jassim et al., 2020). Kandungan nilai gizi yang terdapat dalam susu fermentasi dapat menjadi faktor pendukung dan penghambat dari penyerapan zat besi. Susu fermentasi yang difortifikasi mikronutrien mengandung zat besi- EDTA  yang  mudah  diserap.  Zat  besi-EDTA  memiliki  tingkat  penyerapan  2  sampai  3  kali lebih tinggi dibandingkan dengan jenis zat besi lain. Kalsium  yang terkandung dalam susu fermentasi, baik yang difortifikasi ataupun tanpa fortifikasi mungkin tidak terlalu berdampak terhadap  bioavailabilitas  zat  besi  karena  kandungannya  yang  lebih  rendah  dari  300  mg. Jumlah kandungan kalsium pada level 300 mg diperkirakan memiliki efek maksimal dalam penyerapan zat besi.
Zat  besi  merupakan  mineral  yang  diperlukan  untuk  pembentukan  hemoglobin, mioglobin dan protein heme lainnya serta transportasi oksigen ke seluruh tubuh. Asupan zat besi  yang  cukup  dapat  meningkatkan  kadar  hemoglobin  dalam  darah  dan  mengangkut oksigen ke seluruh jaringan tubuh secara optimal. Susu fermentasi mengandung bakteri asam laktat  yang  bersifat  probiotik  yang  berperan  dalam  penyerapan  zat  besi  Zakrzewska  et  al., (2022)  serta  vitamin  dan  mineral  yang  dibutuhkan  dalam  proses  eritropoiesis  untuk merangsang pembentukan sel darah merah (Purnasari et al., 2021; Gohel et al., 2016). Bakteri asam  laktat  seperti Lactobacillus , Leuconostoc,  lactococcus,  dan  streptococcus merupakan genus yang dominan terdapat dalam susu fermentasi Helmizar & Surono (2020) dan sangat bermanfaat  bagi  kesehatan  manusia. Lactobacillus  plantarum dapat  membantu  penyerapan zat  besi  dalam  tubuh  (Hemphill  et  al.,  2023;  Takaragawa  et  al.,  2022).    Selama  proses fermentasi  akan  dihasilkan  asam  laktat,  penurunan  pH  sehingga  meningkatkan bioavailabilitas mineral seperti zat besi. Beberapa strain lactobacillus memiliki enzim fitase yang  dapat  menurunkan  asam  fitat  selama  proses  fermentasi  sehingga  membuat  besi  yang terikat tersedia untuk penyerapan. Aktivasi enzim fitase dapat meningkatkan penyerapan zat besi karena  menurunkan  kadar  asam  fitat  (Barkhidarian  et  al.,  2021;  Le  Port  et  al., 2017). Selain itu pertumbuhan lactobacillus dan penurunan pH merubah zat besi dalam bentuk ferric menjadi zat besi dalam bentuk ferrous yang dapat diserap.

## SIMPULAN
Susu fermentasi mengandung zat gizi yang sama dengan susu serta bakteri asam laktat yang  bersifat  probiotik  yang  dapat  meningkatkan  penyerapan  zat  besi  dan  mineral  lainnya sehingga  dapat  berdampak  terhadap  parameter  hematologi.  Susu  fermentasi  seperti  yogurt yang  difortifikasi  dengan  mikronutrien  dan  koumiss  dapat    meningkatkan  hemoglobin, ferritin, jumlah eritrosit dan MCV.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai  potensi  susu  fermentasi  pada paramater yang lain selain hematologi.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, A. M. R., Ahmed, W., Iqbal, S., Javed, M., Rashid, S., & Iahtisham-ul-Haq. (2021). Prebiotics  and  Iron  Bioavailability?  Unveiling  the  Hidden  Association  -  A  Review.
Trends in Food Science and Technology , 110 , 584–590.
https://doi.org/10.1016/j.tifs.2021.01.085
Barkhidarian,  B.,  Roldos,  L.,  Iskandar,  M.  M.,  Saedisomeolia,  A.,  &  Kubow,  S.  (2021).
Probiotic Supplementation and Micronutrient Status in Healthy Subjects: A Systematic Review of Clinical Trials. Nutrients , 13 (9), 1–20. https://doi.org/10.3390/nu13093001 Bintsis, T., & Papademas, P. (2022). The Evolution of Fermented Milks, from Artisanal to Industrial Products:  A Critical Review. Fermentation , 8 (12), 1–21. https://doi.org/10.3390/fermentation8120679 Gohel,  M.  K.,  Prajapati,  J.  B.,  Mudgal,  S. V.,  Pandya,  H.  V.,  Singh,  U.  S.,  Trivedi,  S.  S., Phatak,  A.  G.,  &  Patel,  R.  M.  (2016).  Effect  of  Probiotic  Dietary  Intervention  on Calcium  and  Haematological  Parameters  in  Geriatrics. Journal  of  Clinical  and Diagnostic Research , 10 (4), LC05–LC09.
https://doi.org/10.7860/JCDR/2021/18877.7627
Gomaa, M. A. E., Allam, M. G., Haridi, A. A. I. M., Eliwa, A. E. M., & Darwish, A. M. G.
(2022). High-Protein Concentrated Pro-Yogurt (Pro-WPI) Enriched with Whey Protein Isolate  Improved  Athletic  Anemia  and  Performance  in  a  Placebo-Controlled  Study. Frontiers in Nutrition , 8 , 1–10. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.788446 Helmizar,  H.,  &  Surono,  I.  S.  (2020).  Characteristics  of  Amino  Acid,  Micronutrient  and Probiotic Isolated from Dadih and Their Benefits for Pregnant Mothers and Outcomes in  West  Sumatra,  Indonesia. Global  Journal  of  Health  Science , 12 (1),  116-123. https://doi.org/10.5539/gjhs.v12n1p116
Helmyati, S., Rahayu, E. S., Kandarina, B. J. I ., & Juffrie, M. (2020). No Difference between Iron Supplementation Only and Iron Supplementation with Synbiotic Fermented Milk on  Iron  Status,  Growth,  and  Gut  Microbiota  Profile  in  Elementary  School  Children with  Iron  Deficiency. Current  Nutrition  &  Food  Science , 16 (2),  1–8. https://doi.org/10.2174/1573401314666181017110706
Hemphill, N. O., Pezley,  L., Steffen, A., Elam, G., Kominiarek, M. A., Odoms-Young, A., Kessee, N., Hamm, A., Tussing-Humphreys, L., & Koenig, M. D. (2023). Feasibility Study  of  Lactobacillus  Plantarum  299v  Probiotic  Supplementation  in  an  Urban Academic  Facility  among  Diverse  Pregnant  Individuals. Nutrients , 15 (4). https://doi.org/10.3390/nu15040875
Jassim, M. A., Ayed, H. S., & Saleh, H. M. (2020). Effect of Some Fermented Milk on Blood
Picture  of  Hypercholesterolemic  Rats. International  Journal  of  Interdisciplinary Environmental Studies , 12 (13), 125–129. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.2.34834.40640
Kazem, Y. I., Mahmoud, M. H., Essa, H. A., Azmy, O., Kandeel, W. A., Al-Moghazy, M., El- Attar, I., Hasheesh, A., & Mehanna, N. S. (2021). Role of Bifidobacterium spp. Intake in  Improving  Depressive  Mood  and  Well-Being  and  Its  Link  to  Kynurenine  Blood Level:  An  Interventional  Study. Journal  of  Complementary  &  Integrative Medicine , 20 (1), 223–232. https://doi.org/10.1515/jcim-2021-0351
Kurniati,  I.  (2020).  Anemia  Defisiensi  Zat  Besi  (Fe). Jurnal  Kedokteran  Universitas Lampung , 4 (1), 18–33. https://doi.org/10.23960/jkunila4118-33
Lailla,  M.,  Zainar,  Z.,  &  Fitri,  A.  (2021).  Perbandingan  Hasil  Pemeriksaan  Hemoglobin
Secara Digital terhadap Hasil Pemeriksaan Hemoglobin Secara Cyanmethemoglobin. Jurnal Pengelolaan Laboratorium Pendidikan , 3 (2), 63–68. https://doi.org/10.14710/jplp.3.2.63-68 Le Port, A., Bernard, T., Hidrobo, M., Birba, O., Rawat, R., & Ruel, M. T. (2017). Delivery of Iron-Fortified Yoghurt, Through a Dairy Value Chain Program, Increases Hemoglobin Concentration Among Children 24 to 59 Months Old in Northern Senegal: A Cluster- Randomized Control Trial. PLoS One , 12 (2), 1–17. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172198
Purnasari, P. W., Mayangsari, C. P., Yuniarifa, C. (2021). The Effects of Probiotic and Zinc on  Hemoglobin  Levels  in  Malnourished  Rats. Amerta  Nutr ,  341–346. https://doi.org/10.20473/amnt.v5i4.2021.341-346
Rosen, G. M., Morrissette, S., Larson, A., Stading, P., Griffin, K. H., & Barnes, T. L. (2019). Use  of  a  Probiotic  to  Enhance  Iron  Absorption  in  a  Randomized  Trial  of  Pediatric Patients  Presenting  with  Iron  Deficiency. The  Journal  of  Pediatrics ,  192-197. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.12.026
Shubham,  K.,  Anukiruthika,  T.,  Dutta,  S.,  Kashyap,  A.  V.,  Moses,  J.  A.,  &
Anandharamakrishnan, C. (2020). Iron Deficiency Anemia: A Comprehensive Review on  Iron  Absorption,  Bioavailability  and  Emerging  Food  Fortification  Approaches. Trends in Food Science and Technology , 99 , 58–75.
https://doi.org/10.1016/j.tifs.2020.02.021
Takaragawa, M., Sakuraba, K., & Suzuki, Y. (2022). Heat-Killed Lactococcus lactis Subsp.
Cremoris  H61 Altered  the  Iron  Status  of    Young  Women: A  Randomized,  Double- Blinded,  Placebo-Controlled,  Parallel-Group  Comparative  Study. Nutrients , 14 (15). https://doi.org/10.3390/nu14153144 WHO. (2021). Micronutrients . https://www.who.int/health-topics/micronutrients Yajnik, C., Kasture, S., Kantikar, V., Lubree, H., Bhat, D., Raut, D., Memane, N., Bhalerao, A., Ladkat, R., Yajnik, P., Tomar, S., Limaye, T., & Phatak, S. (2021). Efficacy of B12 Fortified Nutrient Bar and Yogurt in Improving Plasma B12 Concentrations—Results from  2  Double-Blind  Randomized  Placebo  Controlled  Trials. Food  and  Nutrition Bulletin , 42 (4), 480–489. https://doi.org/10.1177/03795721211025448
Zakrzewska,  Z.,  Zawartka,  A.,  Schab,  M.,  Martyniak,  A.,  Skoczeń,  S.,  Tomasik,  P.  J.,  &
Wędrychowicz, A. (2022). Prebiotics, Probiotics, and Postbiotics in the Prevention and Treatment of Anemia. Microorganisms , 10 (7), 1–15. https://doi.org/10.3390/microorganisms10071330