ISSN (P) 2088-3536 ISSN (E) 2528-3375

## PREVENTIF: JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNIVERSITAS TADULAKO
http://jurnal.untad.ac.id/jurnal/index.php/Preventif

## DIETARY CARBOHYDRATE AND PHYSICAL ACTIVITY WITH PREDIABETES WITHIN ADULT WOMEN

## ASUPAN  KARBOHIDRAT  DAN  AKTIVITAS  FISIK  DENGAN  PREDIABETES  PADA  WANITA DEWASA
Dian Khoiriyah 1 , Etisa Adi Murbawani 1 , Binar Panunggal 1,2*
1 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro,Semarang – Jawa Tengah
2 Center of Nutrition Research (CENURE), Universitas Diponegoro, Semarang – Jawa Tengah
A R T I C L E I N F O

## Article history:
Received 24  November 2017 Received in revised form 14 December 2017 Accepted 24 December 2017
* Corresponding author.
HP.: 085640545595
E-mail: panunggalbinar@gmail.com Alamat: Dewi Sartika Raya No.35, Sukorejo, Gunung Pati, Kota Semarang Kode Pos: 50221 .
Keywords: prediabetes, carbohydrate, physical activity, adult women
A B S T R A C T Background  &  Objective :  Prediabetes  is  a  high-risk  condition  for  developing  diebetes  mellitus.  Adult women  have  a  higher  risk  of  experiencing  prediebetes  compared  with  men.  Excessive  of  simple carbohydrate  intake,  low  of  fiber intake  and  physical activity  risk  to  increasing  blood  glucose  levels.  This study aimed to analyze the correlation between total carbohydrate intake, simple carbohydrate intake, fiber intake  and  physical  activity  with  prediabetes in  adult  women. Materials  and  Methods :  This  study  used  a case control with 36 women aged 45-55 years old in each group chosen by simple random sampling. Food intake was assessed using by Semi FFQ. Waist circumference was measured using by a tape measure, and physical activity was obtained using by Long IPAQ. Data were analyzed using by Chi Square, Fisher Exact and multiple logistic regression test. Results : There is a difference in mean of waist circumference, fasting blood glucose, simple carbohydrate intake, fiber intake and physical activity in both groups. The variable at risk  for  prediabetes  were  simple  carbohydrate  intake  (OR=3,94;95%CI  1,23-12,56),  fiber  intake (OR=2,63;95%CI 0,91-7,63) and fat intake (OR=2,14;95%CI 0,78-5,84). Intake of simple carbohydrate and fiber are the most dominant variable that affecting the incidence of  prediabetes with a proportion of 14,5%. There  were  no  correlation  between  total  carbohydrate  intake,  fiber  intake  and  physical  activity  with prediabetes  in  adult  women. Conclusion :  Excessive  simple  carbohydrate  intake  and  low  fiber  intake  were risk in the occurrence of prediabetes.
Latar  Belakang  dan  Tujuan :  Prediabetes  merupakan  keadaan  yang  berisiko  tinggi  untuk  berkembang menjadi  diabetes  mellitus.  Wanita  dewasa  memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk  mengalami  prediabetes dibandingkan  pria.  Asupan  karbohidrat  sederhana  >10%  dari  total  kebutuhan  energi,  asupan  serat  dan aktivitas  fisik  yang  rendah  berisiko  meningkatkan  kadar  glukosa  darah.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  hubungan  antara  asupan  karbohidrat  total,  karbohidrat  sederhana,  serat  dan  aktivitas  fisik dengan  prediabetes  pada  wanita  dewasa. Bahan  dan  Metode :  Penelitian  ini  menggunakan  desain  kasus- kontrol.  Sejumlah  36  subjek  wanita  usia  45-55  tahun  pada  masing-masing  kelompok  kasus  dan  kontrol dipilih  menggunakan simple  random  sampling .  Data  asupan  diperoleh  melalui  formulir  FFQ  Semi kuantitatif.  Lingkar  pinggang  diukur  menggunakan metline, dan  data  aktivitas  fisik  diperoleh  melalui formulir Long IPAQ. Data dianalisis menggunakan uji Chi Square , Fisher Exact dan regresi logistik ganda. Hasil :  Terdapat  perbedaan  rerata  lingkar  pinggang,  glukosa  darah  puasa,  asupan  karbohidrat  sederhana, asupan serat dan aktivitas fisik di kedua kelompok. Variabel yang berisiko menimbulkan prediabetes adalah asupan  karbohidrat  sederhana  (OR=3,94;95%CI  1,23-12,56), serat (OR=2,63;95%CI  0,91-7,63)  dan  lemak (OR=2,14;95%CI  0,78-5,84).  Asupan  karbohidrat  sederhana  dan  serat  merupakan  variabel paling  dominan mempengaruhi kejadian prediabetes dengan proporsi 14,5%.  Sedangkan asupan karbohidrat total, serat dan aktivitas fisik tidak berhubungan dengan prediabetes pada wanita dewasa. Kesimpulan : Asupan karbohidrat sederhana yang berlebih dan asupan serat yang kurang berisiko pada terjadinya prediabetes

## PENDAHULUAN
Prediabetes  merupakan  kondisi  terjadinya  gangguan  pada kadar  glukosa  dalam  darah,  dimana  kadar  glukosa  dalam  darah berada  di  atas  nilai  normal  namun  belum  memenuhi  kriteria diabetes  mellitus. 1 Kondisi  prediabetes  dapat  meliputi  glukosa puasa  terganggu  (GDP  terganggu)  dan/atau  gangguan  toleransi
glukosa  (TGT). 1 GDP  terganggu  terjadi  ketika  kadar  glukosa darah  puasa  berada  pada  nilai  100-125  mg/dL,  sedangkan  TGT ketika  kadar  glukosa  2  jam postprandial pada  nilai  140-199 mg/dL. 1 Prediabetes  sering  terjadi  tanpa  gejala  dan  merupakan faktor  risiko  pada  penyakit  diabetes  mellitus  tipe  2  dan  penyakit kardiovaskuler. 1 Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di Indonesia,  prediabetes  meningkatkan  risiko  terjadinya  diabetes mellitus tipe 2 sebesar 2-10 kali lipat. 2
Angka kejadian prediabetes setiap tahun semakin meningkat. Menurut  data  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2013  prevalensi prediabetes  lebih  besar  dibandingkan  dengan  prevalensi  diabetes mellitus  tipe 2. 3 Prevalensi  GDP  terganggu  dan  TGT  pada  tahun 2007 sebesar 20,2% dan 16,7%, kemudian pada tahun 2013 angka tersebut  mengalami  peningkatan  yaitu  GDP  terganggu  menjadi 36,6%  dan  TGT  menjadi  29,9%. 3 Berdasarkan  penelitian  yang dilakukan  di  Indonesia,  wanita  lebih  banyak  mengalami prediabetes  dengan  persentase  sebesar  61,7%  dibandingkan dengan  pria  sebesar  38,3%. 2 Pada  penelitian tersebut prediabetes terjadi  pada  usia  38-47  tahun. 2 Komposisi  lemak  tubuh  yang tinggi  menyebabkan  wanita  cenderung  lebih  mudah  gemuk sehingga berkaitan dengan risiko gangguan toleransi glukosa. 4 Asupan  makanan  terutama  karbohidrat  baik  jumlah  maupun jenisnya  dan  aktivitas  fisik  merupakan  faktor  yang  berpengaruh pada kadar glukosa darah. 5 Rekomendasi asupan karbohidrat dari AKG  Indonesia  tahun  2013  adalah  45-65%  dari  kebutuhan energi. 6 Karbohidrat sederhana merupakan jenis karbohidrat yang mudah  diubah  menjadi  glukosa  dan  cepat  meningkatkan  kadar glukosa  dalam  darah. 4 Konsumsi  makanan  dan  minuman  dari sumber karbohidrat sederhana dalam bentuk glukosa, fruktosa dan sukrosa  atau  kombinasi  dari  ketiganya  yang  melebihi rekomendasi  WHO  yaitu  <10%  dari  total  kebutuhan  energi berpotensi  meningkatkan  risiko  terjadinya  obesitas,  diabetes mellitus tipe 2 dan sindrom metabolik. 7,8,9
Saat  ini  penambahan  karbohidrat  sederhana  dalam  bentuk gula  fruktosa  dan  sukrosa  pada  industri  makanan  semakin meningkat  terutama  pada  jenis  minuman  ringan.  Gula  tambahan yang  digunakan  pada  makanan,  minuman  ringan,  minuman  rasa buah,  dan  minuman  lainnya  lebih  banyak  berasal  dari  jenis fruktosa  daripada  glukosa. 10 Di  Amerika,  sukrosa  dan High Fructose Corn Syrup (HFCS) merupakan sumber utama  fruktosa dalam  asupan  sehari-hari. 11 Fruktosa  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya prediabetes melalui kemampuannya mengaktifkan jalur C-Jun  N-Terminal  Kinase  (JNK) yang  akan  mengganggu persinyalan  insulin  dan  mengurangi  ekspresi  gen  insulin  yang fungsinya  menjaga  kelangsungan  hidup  sel  beta  pankreas  yang mengakibatkan  terganggunya  sekresi  insulin. 12,13,14 Berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  pada  tikus,  pemberian  10%  fruktosa dari  total  asupan  energi  pada  tikus  selama  tiga  minggu menyebabkan  perubahan  adaptif  pada  sel  islet  tikus  termasuk penurunan  massa  sel  beta  pankreas  dengan  meningkatnya apoptosis  sel  beta  pankreas,  peningkatan  pelepasan  insulin  dan metabolisme  glukosa  serta  peningkatan  produksi  enzim glukokinase. 15 Perubahan  ini  menyebabkan  hiperinsulinemia, gangguan toleransi glukosa dan resistensi insulin. 15 Asupan  karbohidrat  kompleks  khususnya  serat  bermanfaat untuk  menurunkan  kadar  glukosa  darah  dan  meningkatkan sensitivitas  insulin.  Kosumsi  serat  akan  menyediakan  substrat untuk  mikrobiota  usus  untu  membentuk  asam  lemak  rantai pendak  yang  akan  menekan  pelepasan  asam  lemak  bebas sehingga  asam  lemak  bebas  tidak  akan  berkompetisi  dengan glukosa  untuk  berikatan  dengan  reseptor  insulin.  Hal  ini  dapat meningkatkan  sensitivitas  insulin  dan  membantu  mengandalikan kadar glukosa dalam darah. 16,17 Aktivitas  fisik  merupakan  salah  satu  manajemen  dalam pencegahan dan pengelolaan pada penyakit diabetes mellitus tipe 2.  Aktivitas  fisik  berpengaruh  pada  kadar  glukosa  darah  karena dapat mempeperbaiki sensitivitas sel terhadap insulin. 18 Pada saat melakukan  aktivitas  fisik  terjadi  kontraksi  otot  yang  akan
menghasilkan  lebih  banyak  transporter  GLUT-4  sehingga  lebih banyak  penyerapan  glukosa  dalam  sel.  Aktivitas  fisik  secara teratur dengan intensitas sedang minimal 3-5 kali selama 30 menit dapat menekan progesifitas prediabetes menjadi diabetes mellitus tipe  2. 19 Penelitian  tentang  hubungan  antara  asupan  karbohidrat dan  aktivitas  fisik  telah  banyak  dilakukan  pada  pasien  diabetes mellitus  namun  belum  dilakukan  pada  penderita  prediabetes, sehingga  diperlukan  penelitian  tentang  hubungan  asupan karbohidrat  total,  karbohidrat  sederhana,  serat  dan  aktivitas  fisik terhadap  kejadian  prediabetes  pada  wanita  usia  45-55  tahun  di Kota Semarang.

## BAHAN DAN METODE Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain kasus-kontrol . Pengumpulan  data  dilaksanakan  dari  bulan  Mei  hingga  Agustus 2017  di  Kelurahan  Kedungmundu,  Kecamatan  Tembalang,  Kota Semarang.

## Populasi dan Sampel
Populasi  target  dalam  penelitian  ini  adalah  wanita  berusia 45-55 tahun di Kota Semarang, sedangkan populasi terjangkaunya adalah  wanita  berusia  45-55  tahun  di  Kelurahan  Kedungmundu Semarang.  Besar  subjek  yang  dibutuhkan  dalam  penelitian  ini pada  masing-masing  kelompok  kasus  dan  kontrol  sebanyak  36 orang  yang  dihitung  menggunakan  rumus  besar  sampel  minimal untuk  penelitian  kasus-kontrol  tidak  berpasangan. 20 Rerata perbedaan  antara  kelompok  kasus  dan  kontrol  yang  digunakan sebagai acuan dari penelitian ini sebesar 4,37. 21 Variabel utama  adalah  asupan  karbohidrat  total,  karbohidrat sederhana,  serat  dan  aktivitas  fisik.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  meliputi:  wanita  berusia  45-55  tahun,  memiliki kadar glukosa darah puasa 100-125 mg/dl, bersedia menjdi subjek penelitian  dengan  mengisi  formulir informed-consent ,  tidak mengkonsumsi  obat-obatan  yang  mempengaruhi  kadar  glukosa darah,  tidak  dalam  keadaan  sakit  atau  dalam  perawatan  dokter, tidak  mengkonsumsi  alkohol,  tidak  merokok  dan  belum mengalami  menopause.  Pemilihan  usia  subjek  dilakukan berdasarkan  rekomendasi  dari American  Diabetes  Association (ADA) bahwa skrining prediabetes pada orang dewasa dilakukan pada usia di atas 45 tahun. 1
Jumlah  subjek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  berdasarkan hasil  skrining  sebanyak  171  orang,  dimana  jumlah  subjek  yang mengalami  prediabetes  sebanyak  40  orang.  Pemilihan  kelompok kasus dan kontrol menggunakan metode simple random sampling dengan matching berdasarkan  usia  sehingga  diperoleh  jumlah masing-masing  subjek  pada  kelompok  kasus  dan  kontrol sebanyak  36  orang . Skrining  yang  dilakukan  berupa  pengukuran tinggi  badan  menggunakan microtoise dengan  ketelitian  0,1  cm, berat badan menggunakan timbangan digital dengan ketelitian 0,1 kg,  pengukuran  lingkar  pinggang  menggunakan  pita  metlin dengan  ketelitian  0,1  cm  dan  kadar  glukosa  darah  puasa menggunakan  jarum  suntik  melalui  pembuluh  darah  yang dilakukan oleh pihak laboratorium.

## Pengumpulan Data
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah  asupan karbohidrat  total,  karbohidrat  sederhana,  karbohidrat  kompleks dan aktivitas fisik , sedangkan variabel terikat adalah prediabetes. Variabel  perancu  dalam  penelitian  ini  adalah  asupan  lemak  dan protein.
Asupan  karbohidrat,  serat  dan  zat  gizi  lain  merupakan  rata- rata asupan makanan dan minuman harian subjek yang diperoleh dengan  wawancara  menggunakan Semi  Quantitative - Food Frequency Questionnaire (SQ-FFQ) yang diambil dari penelitian sebelumnya  yang  memiliki  karakteristik  hampir  sama  dengan penelitian  ini.  Formulir  FFQ  Semi  Kuantitatif  tersebut  telah dimodifikasi dengan mencantumkan makanan dan minuman yang menggunakan tambahan gula dalam kemasanya atau pembuatannya.
Analisis  asupan  energi,  karbohidrat,  lemak,  protein menggunakan  aplikasi Nutrisurvey  2005 .  Setelah  dianalisis, dibandingkan  dengan  kebutuhan masing-masing  individu  dengan menggunakan  rumus  Mifflin-St.  Jeor. Cut  off  poin asupan  serat menggunakan  AKG  2013  untuk  usia  40-49  tahun  sebanyak  30 gram  dan  usia  50-55  tahun  sebanyak  28  gram. 6 Tingkat  asupan zat  gizi  dibagi  menjadi  2  kategorik  yaitu  asupan  lebih  (>100% dari  kebutuhan  individu)  dan  dikategorikan  cukup  (≤100%  dari kebutuhan  individu). 22 Tingkat  asupan  karbohidrat  sederhana dibagi  menjadi  2  kategorik  yaitu  asupan  lebih  (≥10%  dari  total kebutuhan  energi)  dan  dikategorikan  cukup  (<10%  dari  total kebutuhan  energi). 9 Variabel  aktivitas  fisik  diperoleh  dengan wawancara  menggunakan Long  International  Physical  Activity Questionnaire (Long  IPAQ)  yang  merupakan  aktivitas  fisik selama  tujuh  hari  terakhir,  meliputi  kegiatan  saat  bekerja, transportasi,  perawatan  keluarga,  rekreasi  dan  olahraga.  Tingkat aktivitas  fisik  dikategorikan  berdasarkan IPAQ  Scoring  Protocol Long  form ,  yang  mana  dikategorikan  rendah  apabila  skor  <600 METs-menit/minggu,  sedang  (600-3000  MET-menit/minggu), dan  tinggi  (>3000  METs-menit/minggu).  Kadar  glukosa  darah puasa, diperoleh melalui pengambilan darah pembuluh vena oleh petugas  laboratorium  sebanyak  1  cc.  Sebelum  dilakukan pengambilan  darah,  subjek  penelitian  diminta  untuk  berpuasa terlebih dahulu selama 10 jam.Kadar glukosa darah puasa diukur menggunakan  alat  spektofotometri  dengan  metode glucose oxidation (GOD).

## Analisis Data
Analisis  data  statistik  menggunakan software SPSS  16.0. Analisis univariat digunakan untuk menggambarkan karakteristik subjek  dengan  mendeskripsikan  setiap  variabel  meliputi  data
umur,  berat  badan,  indeks  massa  tubuh,  data  lingkar  pinggang, data  asupan  makanan,  data  kadar  glukosa  darah  puasa,  dan aktivitas  fisik.  Analisis  bivariat  untuk  melihat  hubungan  antara variabel  bebas  dan  variabel  perancu  dengan  prediabetes menggunakan uji Chi-Square dan Fisher-Exact . Analisis keeratan hubungan dua variabel dengan menggunakan nilai odds ratio (OR) dilakukan pada variabelasupan karbohidrat total, karbohidrat sederhana, karbohidrat  kompleks  dan  aktivitas  fisik  dengan  terjadinya prediabetes.Analisis  multivariat  menggunakan  uji  regresi  logistik ganda.

## HASIL
Total  subjek  yang  terlibat  sampai  akhir  penelitian  sebanyak 72 subjek yang terdiri dari 36 subjek pada kelompok kasus dan 36 subjek  pada  kelompok  kontrol.  Karakteristik  subjek  penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  subjek  penelitian  pada kedua  kelompok.  Tidak  terdapat  perbedaan  rerata  usia,  berat badan,  tinggi  badan,  IMT,  asupan  energi,  asupan  karbohidrat total,  asupan  lemak  dan  asupan  protein  antara  kelompok  kasus dan  kontrol.  Terdapat  perbedaan  rerata  lingkar  pinggang,  kadar GDP,  asupan  karbohidrat  sederhana,  serat  dan  aktivitas  fisik antara  kelompok  kasus  dan  kontrol.  Pada  kelompok  kasus  rerata berat  badan,  IMT,  lingkar  pinggang,  kadar  GDP  dan  asupan karbohidrat  sederhana  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok kontrol.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  subjek  yang  mengasup karbohidrat sederhana≥10% dari total kebutuhan energi memiliki risiko 3,94 kali mengalami prediabetes. Tidak terdapat hubungan antara asupan karbohidrat total, serat, protein, lemak dan aktivitas fisik dengan prediabetes pada wanita dewasa. Meskipun dari hasil analisis  statistik  tidak  terdapat  hubungan,  namun  subjek  yang memiliki  asupan  serat  yang  kurang  (<100%  AKG)  memiliki risiko  2,63  kali  lebih  besar untuk  mengalami  prediabetes.  Begitu pula  dengan  subjek  yang  memiliki  asupan  lemak  yang  lebih (>100%  kebutuhan  lemak)  memiliki  risiko  2,14  kali  untuk mengalami prediabetes.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Kasus Kontrol p Mean±SD Min Maks Mean±SD Min Maks Usia (tahun) 49,22±3,81 45 55 49,63±3,60 45 55 0,65 b Berat Badan (kg) 60,52±9,72 39 88 56,80±8,58 41 81 0,09 a Tinggi Badan (cm) 152,86±4,91 144 164 152,11±5,82 140 163 0,55 a IMT (kg/m 2 ) 25,61±4,09 17 34 24,50±3,93 18 34 0,28 b Lingkar Pinggang (cm) 89,11±11,24 70 115 82,9±8,36 68 104 0,01 a* GDP(mg/dl) 107,22±7,31 100 125 78,72±6,67 60 94 0,001 b* Energi (kkal) 1888±494,60 559 2883 2005,90±561,63 922 3139 0,34 a Karbohidrat Total (g) 257,81±65,98 96 432 266,97±76,75 143 407 0,58 a Karbohidrat Sederhana (kkal) 335,67±127,63 85 663 215,36±108,57 20 508 0,001 a* Karbohidrat Kompleks (g) 21,61±6,63 11 37 26,58±10,36 10 42 0,04 b Lemak (g) 67,50±31,83 16 160 78±37,81 23 159 0,45 b Protein (g) 65,47±22,43 13 116 65,83±30,95 28 157 0,95 a Aktivitas Fisik (METs menit/minggu) 1895,70±1479,68 378 6901 2722,40±1770,75 155 8427 0,01 b*
a Uji Independent T test b Uji Mann-Whitney *signifikan (p<0,05)
Hasil  uji  multivariat  menggunakan  analisis  regresi  logistik ganda  dalam  tabel  3  menunjukkan  bahwa  setelah  mengontrol variabel  lain,  asupan  karbohidrat  sederhana  dan  serat  merupakan faktor  risiko  yang  paling  berpengaruh  terhadap  kejadian prediabetes. Berdasarkan tabel 3, dapat diperoleh persamaan yaitu y = 0,639 + (-1,009)(asupan serat) + (-1,404)(asupan karbohidrat
sederhana). Hasil perhitungan dari persamaan tersebut menunjukkan  bahwa  probabilitas  subjek  akan  mengalami prediabetes  sebesar  14,5%  apabila  terdapat  faktor  risiko  asupan serat  yang  kurang  dan  asupan  karbohidrat  sederhana  yang berlebih secara bersamaan.
Tabel 2. Analisis Bivariat Hubungan Asupan Karbohidrat Total, Karbohidrat Sederhana, Karbohidrat Kompleks, Lemak, Protein, dan
Aktivitas Fisik dengan Prediabetes Variabel Kasus Kontrol p OR (95%CI) n % n % Asupan Karbohidrat Total (%) Cukup 23 63,90 20 55,60 0,63 a 0,70 (0,27-1,18) Lebih 13 36,10 16 44,40 Asupan Karbohidrat Sederhana (%) Cukup 5 13,90 14 38,90 0,03 a* 3,94 (1,23-12,56) Lebih 31 86,10 22 61,10 Asupan Karbohidrat Kompleks (%) Cukup 7 19,40 14 38,90 0,12 b 2,63 (0,91-7,63) Kurang 29 80,60 22 61,10 Asupan Lemak (%) Cukup 9 25 15 41,70 0,21 a 2,14 (0,78-5,84) Lebih 27 75 21 58,30 Asupan Protein (%) Cukup 21 58,30 22 61,10 1 a 1,12 (0,43-2,88) Lebih 15 41,70 14 38,90 Aktivitas Fisik (METs) Tinggi 7 19,40 13 36,10 0,07 c - Sedang 24 66,70 21 58,30 Rendah 5 13,90 2 5,60 OR=Odds Ratio CI= Confidance Interval *signifikan (p<0,05) a Chi-Square b Fisher’s Exact
c Mann-Whitney
Tabel 3. Hubungan Asupan Karbohidrat Sederhana dan Karbohidrat Kompleks dengan Prediabetes
Variabel Koefisien p OR 95% CI Minimum Maximum Asupan Karbohidrat Kompleks -1,009 0,07 0,36 0,12 1,10 Asupan Karbohidrat Sederhana -1,404 0,02 0,24 0,07 0,80 Konstanta 0,639 0,50 1,89 .

## PEMBAHASAN
Obesitas  merupakan  faktor  risiko  dari  berbagai  penyakit terutama  sindrom  metabolik  dan  penyakit  kardiovaskuler. Terdapat hubungan positif antara obesitas dan risiko perkembangan  diabetes  mellitus  tipe  2.  Jenis  obesitas  sentral merupakan  faktor  risiko  penting  pada  kejadian  diabetes  mellitus tipe  2.  Seseorang  dapat  dikategorikan  dalam  obesitas  sentral apabila memiliki lingkar pinggang ≥80 cm. 23 Hasil dari penelitian ini  menunjukkan  terdapat  perbedaan  rerata  lingkar  pinggang antara  kelompok  kasus  dan  kontrol  dengan  rerata  lingkar pinggang  kelompok  kasus  adalah  89,1  cm  dan  lingkar  pinggang paling  besar  adalah  115  cm.Penumpukan  lemak  di  jaringan adiposa  terutama  lemak  perut  dapat  memicu  pelepasan proinflamatorry cytokine , sehingga dapat menimbulkan inflamasi pada sel dan jaringan termasuk reseptor insulin. Terganggunya sel reseptor  insulin  menyebabkan  glukosa  tidak  dapat  diangkut  ke dalam sel, dan kadarnya tinggi di dalam darah. 24 Prediabetes  dapat  terjadi  akibat  beberapa  faktor  antara lain adalah asupan karbohidrat dan aktivitas fisik. Pada penelitian ini  didapatkan  adanya  hubungan  signifikan  antara  asupan karbohidrat  sederhana  dengan  prediabetes  dimana  besar  risiko subjek  yang  mengasup  karbohidrat  sederhana  ≥10%  dari  total
kebutuhan  energi  adalah  3,94  kali  untuk  mengalami  prediabetes. Hasil penelitian ini sejalan dengan teori yang menyebutkan bahwa karbohidrat  sederhana  baik  glukosa,  sukrosa,  fruktosa  atau kombinasi  dari  ketiganya  dapat  meningkatkan  kejadian  obesitas, diabetes  mellitus  tipe  2  dan  sindrom  metabolik  apabila dikonsumsi secara berlebih. 7 Pada penelitian ini ditemukan bahwa karbohidrat  sederhana  yang  diasup  oleh  subjek  lebih  banyak berasal  dari  minuman  manis  baik  minuman  manis  kemasan maupun non kemasan. Sumber gula yang kita gunakan sehari-hari merupakan jenis sukrosa dimana terkandung glukosa dan fruktosa di  dalamnya.  Konsentrasi  glukosa  dan  fruktosa  di  dalam  satu molekul sukrosa adalah 45% glukosa dan 55% fruktosa. 7,25 Konsumsi  fruktosa  terbukti  berhubungan  positif  dengan peningkatan  tekanan  darah  sistolik,  kadar  glukosa  darah  puasa, kadar  trigliserida  serta  berhubungan  terbalik  dengan  kadar kolesterol HDL dalam tubuh. 26 Asupan fruktosa dan glukosa juga berhubungan dengan kejadian diabetes mellitus tipe 2. 27 Selain itu juga  terjadi  peningkatan  berat  badan,  kadar  lemak  tubuh,  kadar glukosa  darah,  total  kolesterol  dan  trigliserida  pada  kelompok tikus yang diberikan diet tinggi fruktosa. 28
Fruktosa  meningkatkan  risiko  kejadian  prediabetes melalui kemampuannya menyebabkan resistensi insulin.
Resistensi insulin akibat asupan fruktosa ini dapat terjadi melalui beberapa jalur diantaranya deposisi lemak etopik di hati dan otot, stres  oksidatif  dan  produksi  asam  urat  oleh  fruktosa.  Asupan fruktosa  secara  akut  akan  meningkatkan  konsentrasi  lemak intrahepatik  dan  intramuskuler.  Peningkatan  pengiriman  asam lemak ke hati juga menyebabkan peningkatan zat metabolit asam lemak  seperti  diasilgliserol,  asil KoA  dan  seramid.  Zat  metabolit ini akan menyebabkan berkurangnya  fosforilasi PI-3 kinase yang terlibat dalam transport glukosa melalui aktivasi protein kinase C (PKC)  dan  peningkatan  fosforilasi  IRS-1  Ser307,  sehingga  akan terjadi  penurunan  reseptor  persinyalan  insulin  dan  gangguan transport  glukosa. 29,30 Asupan  fruktosa  juga  memicu  terjadinya stres  oksidatif  pada  retikulum  endoplasma  melalui  pembentukan Reactive  Oxygen  Species .  Stres  oksidatif  akan  mempengaruhi inaktivasi  faktor  transkripsi  gen  insulin  PDX-1  ( Pancreatic  and duodenal  home-obox  factor-1) yang  menyebabkan  apoptosis  sel beta  pankreas,  gangguan  pada  modulasi  sinyal  insulin  dan gangguan sekresi insulin. 11,31 Asupan fruktosa juga dapat memicu produksi  asam  urat  dalam  tubuh.  Asam  urat  selanjutnya menghasilkan  radikal  triuretkarbonil  dan  aminokarbonil  yang akan menonaktifkan oksida nitrat (NO). Salah satu fungsi insulin adalah untuk merangsang pelepasan oksida nitrit dari sel endotel, dimana  oksida  nitrit  ini  akan  menyebabkan  vasodilatasi  yang membantu  pengiriman  glukosa  ke  otot  rangka.  Dengan  tidak adanya oksida nitrat pada sel endotel akan mengganggu transport glukosa ke otot sehingga terjadi hiperglikemia. 32,33
Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat hubungan  antara  asupan  serat  dengan  prediabetes  pada  wanita dewasa.  Penelitian  lainnya  di  Indonesia  menunjukkan  bahwa tidak terdapat hubungan antara asupan serat dengan kadar glukosa darah puasa. 34 Meskipun dari hasil analisis statistik tidak terdapat hubungan,  namun  subjek  yang  memiliki  asupan  karbohidrat kompleks  yang  kurang  (<100%  AKG)  memiliki  risiko  2,63  kali lipat untuk mengalami prediabetes.
Asupan  serat  sering  dikaitkan  dengan  pencegahan penyakit diabetes mellitus tipe 2. Mekanisme potensial serat dapat menurunkan  risiko  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe2  adalah melalui  peningkatan  sensitivitas  insulin  serta  pengaruh  langsung maupun tidak langsung dari mikrobiota usus. 35 Resistensi insulin dapat terjadi akibat meningkatnya kadar asam lemak bebas dalam darah.  Hubungan  terbalik  antara  tingkat  asam  lemak  rantai pendek  ( Short  Chain  Fatty  Acid )  dan  tingkat  asam  lemak  bebas ( Free  Fatty  Acid )  dalam  peredaran  darah  menjadi  salah  satu mediasi hubungan antara serat dan sensitivitas insulin. 36,37
Mekanisme induksi resistensi insulin oleh asam lemak ini terjadi akibat kompetisi asam lemak dan glukosa untuk berikatan dengan reseptor insulin. Oksidasi asam lemak akan menyebabkan peningkatan  asetil  koA  pada  mitokondria  dan  inaktivasi  enzim piruvat  dehidrogenase.  Mekanisme  ini  akan  menginduksi peningkatan  kadar  sitrat  intraselular  yang  akan  menghambat akumulasi  fosfo-fruktokinase  dan  glukosa-6  phosphat  yang menyebabkan  akumulasi  glukosa  interselular  dan  mengurangi uptake  glukosa  dari  ekstrasel. 38 Akumulasi  asam  lemak  dan metabolitnya  di  dalam  sel  juga  akan  menyebabkan  aktivasi  jalur serin/threonin  kinase.  Aktivasi  jalur  ini  menyebabkan  fosforilasi pada  gugus  serin  dari  kompleks  IRS,  sehingga  fosforilasi  dari gugus  tironin  seperti  pada  mekanisme  kerja  insulin  yang  normal akan  terhambat.  Hambatan  pada  fosforilasi  gugus  tironin kompleks  IRS  ini  menyebabkan  tidak  teraktivasinya  jalur  PI3 kinase dan menyebabkan glukosa tetap berada di ekstrasel. 13,14
Konsumsi  serat  menyediakan  substrat  untuk  mikrobiota pada  usus  besar  untuk  membentuk  produk  hasil  fermentasi  serat terutama asam lemak rantai pendek (SCFA) seperti asetat, butirat dan  propionat.  Setelah  proses  penyerapan  ke  dalam  peredaran darah,  asam  lemak  rantai  pendek  (SCFA)  akan  menekan pelepasan  asam  lemak  bebas  (FFA)  dari  jaringan  adiposa, sehingga menurunkan konsentrasi asam lemak bebas (FFA) yang beredar,  yang  akhirnya  akan  meningkatkan  sensitivitas  insulin dan  menurunkan  risiko  diabetes  mellitus  tipe  2. 16 Asetat  juga dapat  menurunkan  asam  –  asam  lemak  bebas  di  aliran  darah dalam jangka waktu yang lama. Hal ini mungkin mempunyai efek baik  bagi  penurunan  kadar  glukosa  darah  dan  sensitivitas  insulin dalam jangka waktu lama karena asam – asam lemak bebas dapat menghambat proses utilasi glukosa di jaringan dan memperburuk resistensi insulin. 17 Propionat dapat menghambat kerja HMG CoA reduktase,  menghambat  mobilisasi  lemak  dan  mencegah  proses glukoneogenesis  di  dalam  hati.  Selain  itu,  propionat  juga menurunkan  reduksi  asam  –  asam  lemak  bebas  di  dalam  darah yang dapat  memperburuk resistensi insulin dan mencegah proses utilasi  glukosa  oleh  jaringan  dalam  jangka  waktu  lama.  Kerja propionat  tersebut  kemungkinan  menyebabkan  peningkatan sekresi  insulin  sehingga  dimungkinkan  terjadi  penurunan  kadar glukosa darah. 39
Sebagian  besar  subjek  di  kedua  kelompok  memiliki kategori  aktivitas  fisik  sedang  dengan  persentase  66%  pada kelompok  kasus  dan  53,3%  pada  kelompok  kontrol.  Tingginya persentase  aktivitas  fisik  kategori  sedang  ini  dikarenakan sebagian  besar  subjek  memiliki  pekerjaan  sebagai  ibu  rumah tangga  yang  memiliki  kegiatan  sehari-hari  yang  hampir  sama seperti  membersihkan  rumah,  berbelanja,  memasak,  merawat keluarga  dan  kegiatan  rumah  tangga  lainnya.  Kegiatan-kegiatan tersebut  juga  rata-rata  dilakukan  secara  mandiri  tanpa  bantuan dari  asisten  rumah  tangga.  Meskipunpun  secara  umum  terdapat perbedaan  rerata  aktivitas  fisik  yang  cukup  besar  pada  kedua kelompok,  tidak  adanya  hubungan  antara  aktivitas  fisik  dengan prediabetes  pada  penelitian  ini  dapat  disebabkan  oleh  tingginya aktivitas  fisik  kategori  sedang  yang  lebih  dari  50%  baik  di kelompok kasus maupun kelompok kontrol.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kombinasi  dari  faktor risiko  asupan  karbohidrat  sederhana  ≥10%  dari  total  kebutuhan energi  dan  asupan  serat  <100%  AKG  secara  bersama-sama memiliki probabilitas sebesar 14,5% untuk mengalami prediabetes. Asupan serat yang rendah dan karbohidrat sederhana yang  tinggi  menunjukkan  adanya  ketidakseimbangan  dalam konsumsi  jenis  karbohidrat.  Direkomendasikan  bahwa  asupan karbohidrat  sebesar  45-56%  dari  total  kebutuhan  energi  dengan pembatasan untuk jenis karbohidrat sederhana sebesar <10%. Hal ini  berarti  bahwa  asupan  serat  seharusnya  lebih  tinggi  untuk menjaga kadar glukosa dalam darah tetap dalam level normal. 9,40 Upaya  pencegahan  peningkatan  risiko  dari  prediabetes  dapat dilakukan  dengan  mengkonsumsi  makanan  dari  sumber karbohidrat  sederhana  sesuai  dengan  anjuran  dari  WHO  yaitu <10%  dari  total  kebutuhan  energi,  meningkatkan  konsumsi  serat harian sesuai kebutuhan AKG berdasarkan usia. 19

## KESIMPULAN
Kelompok  kasus  prediabetes  memiliki  rerata  asupan karbohidrat  sederhana  dan  lingkar  pinggang  lebih  tinggi  serta asupan  karbohidrat  kompleks  dan  aktivitas  fisik  lebih  rendah dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Asupan  karbohidrat
sederhana  ≥10%  dari  total  kebutuhan  energi  berisiko  3,94  kali lebih  besar  dan  asupan  karbohidrat  kompleks  <100%  AKG berisiko  2,63  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  prediabetes. Probabilitas kejadian prediabetes sebesar 14,5% apabila memiliki faktor  risiko  asupan  karbohidrat  sederhana  yang  berlebih  dan asupan  karbohidrat  kompleks  yang  kurang  terjadi  secara bersamaan. Wanita dewasa terutama yang berusia >45 tahun perlu diberikan  edukasi  mengenai  pembatasan  konsumsi  gula  yaitu <10% dari total kebutuhan energi atau  3-4 sendok makan dalam satu  hari  dan  memperbanyak  konsumsi  makanan  sumber  serat untuk  menurunkan  risiko  terjadinya  prediabetes  yang  dapat berkembang menjadi diabetes mellitus tipe 2.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Puji  syukur  penulis  panjatkan  kepada  Allah  SWT  atas limpahan  rahmat-Nya.  Ucapan  terima  kasih  kepada  subjek penelitian,  enumerator  dan  semua  pihak  atas  kesediaannya membantu dalam kelancaran terlaksananya penelitian ini.

## REFERENSI
1. American Diabetes Association. Diagnosis
and
Classification  of  Diabetes  Mellitus.  Diabetes  Care.
2016;39(1):S15. Available from:
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/39/Supplem ent_1/S13.full.pdf
2. Soewondo  P,  Pramono  LA.  Prevalence,  characteristic,  and predictor  of  pre-diabetes  in  Indonesia.  Med  J  Ind. 2011;20(4):283–94. Available
from:
https://pdfs.semanticscholar.org/c92b/62c0cb078547ae6b20
78d5154a35fd00434e.pdf
3. Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Situasi dan Analisis Diabetes.  Dalam:  InfoDATIN.  Jakarta;  2014.  p.2-4. Available
from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infod atin/infodatin-diabetes.pdf
4. Soegono  S,  Soewondo  P,  Subekti  I.  Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Jakarta; 2002.
5. Heikes  K.  Diabetes  Risk  Calculator  a  Simple  Tool  for Detecting  undiagnosed  Diabetes  and  Prediabetes.  Diabetes Care. 2008;31(5):1040–5.
Available from: http://care.diabetesjournals.org/content/31/5/1040.full- text.pdf
6. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Angka  Kecukupan Gizi  Bangsa  Indonesia.  2013.  p.5-6.  Available  from  : http://gizi.depkes.go.id/download/Kebijakan%20Gizi/PMK %2075-2013.pdf
7. Undurti N, Das M. Sucrose, fructose, glucose, and their link to  metabolic  syndrome  and  cancer.  ournal  Nutr. 2015;31:249–57.
Available from : http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007(14)00282-
2/pdf
8. Johnson R, Segal M, Sautin Y, Nakagawa T, Feig D, Kang D.  Potential  role  of  sugar  (fructose)  in  the  epidemic  of hypertension,  obesity,  and  the  metabolic  syndrome, diabetes,  kidney  disease,  and  cardiovascular  disease. American  Journal  of  Clinical  Nutrition.  2007;86:899–906.
Available
from:
http://ajcn.nutrition.org/content/86/4/899.full.pdf+html
9.
World  Health  Organization.  Guideline:  Sugar  intake  for adults  and  children.  2015.  p.4-5.  Available  from  : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/149782/1/97892415 49028_eng.pdf
10. Walker  RW,  Goran  MI.  Fructose  Content  In  Popular Beverages  Made  With  and  Without  High-Fructose  Corn Syrup.  Journal  of  Nutrition.  2014;30:928–35.  Available from: http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-
9007(14)00192-0/pdf
11. Jonson  RJ,  Perez  Poso  SE.  Hypothesis:could  excessive fructose  intake  and  uric  acid  cause  type  2  diabetes?. Endocrine  Reviews.  2009;30(1):96-166.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647706/
12. Aguirre  V,  Werner  E,  Giraud  J, Lee  Y,  Shoelson  S,  White M. Phosphorylation of Ser307 in insulin receptor substrate- 1  blocks  interactions  with  the  insulin  receptor  and  inhibtis insulin action. Journal of Biology Chemistry. 2002;277:1531-7. Available from: http://www.jbc.org/content/277/2/1531.full.pdf
13. Wei  Y,  Wang  D,  Pagliassotti  M.  Fructose  Selectively ModulatesC-Jun  N-Terminal  Kinase  Activity  and  Insulin Signaling in Rat Primary Hepatocytes. Journal of Nutrition. 2005;135:1642-6.Available
from:
http://jn.nutrition.org/content/135/7/1642.full.pdf+html
14. Johnson  J,  Bernal  ME,  Alenjandro  E,  Han  Z,  Kalynyak  T, Li  H.  Insulin  protects  islet  from  apoptosis  via  PDX-1  and specific  changes  in  the  human  islet  proteome.  Proc  Natl Acad Sci USA. 2006;103(51):19575-80. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1748 267/pdf/zpq19575.pdf
15. Maiztegui  B,  Barelli  M,  Raschia  M,  Del  Z,  Gagliardino  J. Islet  adaptive  changes  to  fructose-induced  insulin resistance:beta-cell mass, glukokinase, glucose metabolism, and insulin secretion. Journal Endocrinology. 2009;200:139-49.  Available  from:http://joe.endocrinology- journals.org/content/200/2/139.full.pdf
16. Tarini J, Wolever T. The fermentable fiber inulin increases postprandial serum short-chain fatty acids and reduces free- fatty  acids  and  ghrelin  in  healthy  subjects.  Appl  Physiol Nutr Metab. 2010;35(1):9–16. Available from: http://www.nrcresearchpress.com/doi/full/10.1139/H09-119
17. Luo J, Yperselle M, Rizkalla S, Rossi F, Bornet F. Chronic consumption of short chain fructooligosaccharides does not affect basal hepatic glucose production or insulin resistance in  type  2  diabetics.  J  Nutr.  2000;130:1572–7.  Available from:
http://jn.nutrition.org/content/130/6/1572.full.pdf+html
18. Bender,  DA.  Nutrition  and  Metabolism  4th  edition.  USA: CRP Press. 2002. p.83-86
19. Mata-Cases M, Artola J, Escalada P, Ezkurra LJ, Ferrer GJ, Fornos.  Consensus  on  the  detection  and  management  of prediabetes.  Consensus  and  Clinical  Guidelines  Working Group  of  the  Spanish  Diabetes  Society.  Rev  Clin  Esp.
2015;215(2):117-29. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.10.008
20. Sastroasmoro  S.  Dasar-dasar  Metodologi  Penelitian  Klinis. Edisi 4. Sagung Seto: Jakarta. 2011. p.367-368.
21. Amanina  A.  Hubungan  Asupan  Karbohidrat  dan  Serat dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja
Puskesmas Purwosari. Universitas Muhammadiyah Surakarta;2015.
22. Kementerian  Kesehatan  RI.  Situasi  Gizi  di  Indonesia. Dalam:  IndoDATIN.  Jakarta;  2016.  p.2.  Available  from: http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infod atin/infodatin-gizi-2016.pdf
23. World  Health  Organization.  Waist  Circumference  and Waist-Hip Ratio. 2008. p.13-20. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44583/1/978924150 1491_eng.pdf
24. Gatineau  M  HC,  Holman  N.  Adult  obesity  and  type  2 diabetes.  Public  Health  England.  2014.p.  5-14.  Available from:
https://www.wirralintelligenceservice.org/media/1301/adult _obesity_and_type_2_diabetes_.pdf
25. Howard BV, Rosset JW. Sugar and cardiovascular disease. Circulation. 2002:106:523-27. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/106/4/523
26. Kelishadi  R,  Mansourian  M,  Heidari  B.  Association  of fructose  consumption  and  component  of  metabolic syndrome in human studies. A systematic review and meta- analysis.  Nutrition.  2014;30:503-10.  Available  from: http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007(13)00392- 4/pdf
27. Montonen J, Jarvinen R, Knekt P, Heliovaara M, Reunanen A.  Consumption  of  sweetened  beverages  and  intakes  of fructose  and  glucose  predict  type  2  diabetes  occurrence. Journal  of  Nutrition.  2007;137:1447-1454.  Available  from: http://jn.nutrition.org/content/137/6/1447.full.pdf+html
28. Sandeva  RV, Mihaylova  SM, Sandeva  GN,  Trifonova  KY, Popova-Katsarova  RD.  Effect  of  high-fructose  solution  on body weight, body fat, blood glucose and trigliseride levels in  rats.  Journal  Biomed  Clinical  Research.  2015;8(1):5-8. Available from: http://jbcr.mu-pleven.bg/pdf/vol8no1/1.pdf
29. Denechaud  P,  Dentin  R,  Girard  J,  Postic  C.  Role  of ChREBP  in  hepatic  steatosis  and  insulin  resistance.  FEBS Lett.
2008;528:68–73. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.febslet.2007.07
.084/epdf
30. Bouzakri K, Roques M, Gual P, Espinosa S, Egziabher FG, Riou JP, et all. Reduced activation of phosphatidylinositol-3 kinase  and  increased  serine  636  phosphorylation  of  insulin receptor  substrate-1  in  primary  culture  of  skeletal  muscle cells from patients with type 2 diabetes. Journal of Diabetes. 2003;52:1319-13255.
31. Kawamori  D,  Kajimoto  Y,  Kaneto  H,  Umayahara  Y, Fujitani  Y,  Miyatsuka  T.  Oxidative  stress  induces  nucleo- cytoplasmic  translocation  of  pancreatic  transcription  factor PDX-1  through  activation  of  c-Jun  N-terminal  kinase.
Diabetes.
2003;52:2896–904. Available
from:
http://diabetes.diabetesjournals.org/content/52/12/2896.full- text.pdf
32. Gersch  C,  Palii  S,  Kim  K,  Angerhofer  A,  Johnson  R, Henderson  G.  Inactivation  of  nitric  oxide  by  uric  acid. Nucleosides  Nucleotides  Nucleic  Acids.  2008;27:967–78.
Available
from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2701227/p df/nihms113110.pdf
33. Duplain  H,  Burcelin  R,  Sartori  C.  Insulin  resistance, hyperlipidemia,  and  hypertension  in  mice  lacking endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2001;104:342–345. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/104/3/342.long
34. Munawaroh  S.  Hubungan  antara  asupan  karbohidrat sederhana,  asupan  serat  dengan  kadar  glukosa  darah  puasa pada pasien diabetes  mellitus  tipe  2  di poli penyakit  dalam RSUD  Cibabat  Cimahi  [Skripsi].  Bandung:  Poltekes Kemenkes
Bandung;2016.
Available from:
http://repository.poltekkesbdg.info/items/show/241
35. Weickert  M,  Pfeiffer  A.  Metabolic  effect  of  dietary  fiber consumption  and  prevention  of  diabetes.  Journal  of Nutrition.
2008;138:439-42.
Available
from:
http://jn.nutrition.org/content/138/3/439.full.pdf+html
36. Robertson  M,  Dennis  A,  Vidal  H,  Frayn  K.  Insulin- sensitizing  effects  of  dietary  resistant  strach  and  effects  on skeletal  muscle  and  adipose  tissue  metabolism.  The American  Journal  of  Clinical  Nutriton.  2005;82(3):559-67. Available
from:
http://ajcn.nutrition.org/content/82/3/559.full.pdf+html
37. Currie  J,  Morgan  L,  Jewell  D,  Frayn  K.  Prior  shortterm consumption  of  resistant  strach  enhances  postprandial insulin  sensitivity  in  healthy  subjects.  Journal  of Diabetologia. 2003;46(5):659-65. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00125- 003-1081-0.pdf
38. Lin  A.  Activation  of  the  signaling  pathway:  breaking  the brake  on  apoptosis.  Bioessays.  2002;25:17-24.  Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bies.10204/pdf
39. Heimann E, Nyman M, Palbrink A, Lindkvist-Petersson K, Degerman  E.  Branched  short-chain  fatty  acids  modulate glucose  and  lipid  metabolism  in  primary  adipocytes. Adipocyte.
2016;5(4):359-368. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5160390/p df/kadi-05-04-1252011.pdf 40. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus
Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di Indonesia. Jakarta:PB PERKENI;2015.p.20-21