## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–3 SKP
hartantolie@gmail.com

## Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam Kehamilan
Hartanto, 1 Marianto 2
1 Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya,
2 Rumah Sakit Umum Kalideres, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi HIV selama masa kehamilan dapat menyebabkan transmisi vertikal dari ibu ke anak baik dalam masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Beberapa strategi telah dikembangkan untuk menurunkan transmisi vertikal berupa edukasi kesehatan reproduksi, pencegahan infeksi dengan penggunaan kondom, skrining HIV universal, tatalaksana menggunakan ARV, PrEP ( Pre-Exposure Prophylaxis ), serta deteksi dini dan tatalaksana infeksi HIV pada ibu hamil. Pemilihan jenis persalinan pada wanita hamil dengan HIV sangat bergantung pada viral load pada saat usia kehamilan sudah aterm. Tatalaksana ARV pada ibu hamil tetap dilakukan demi menekan risiko transmisi. Pemberian ASI pada dasarnya dikontraindikasikan. Profilaksis ARV diberikan kepada bayi.
Kata kunci: AIDS, ARV, HIV, kehamilan

## ABSTRACT
HIV infection in pregnancy can transmit vertically from mother to child whether in utero or in delivery process. Several strategies have been implemented to reduce HIV vertical transmission, such as sexual health education, condom usage, universal HIV screening, management of HIV using ARV, PrEP, early detection, and ARV therapy during pregnancy. Delivery in pregnancy with HIV infection can be done vaginally if patient’s viral load is low or abdominally to reduce the risk of vertical transmission. ARV prophylaxis is given to babies born from mother with HIV and breastfeeding is basically contraindicated. Hartanto, Marianto. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in Pregnancy
Keywords: AIDS, ARV, HIV, pregnancy

## PENDAHULUAN
HIV  atau Human Immunodeficiency Virus adalah  retrovirus  yang  menginfeksi  sistem imunitas  seluler,  mengakibatkan  kehancuran ataupun gangguan fungsi sistem tersebut. Jika kerusakan  fungsi  imunitas  seluler  berlanjut, akan  menimbulkan  berbagai  infeksi  ataupun gejala  sindrom Acquired ImmunoDeficiency Syndrome (AIDS) . 1
The Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS (UNAIDS) melaporkan pada akhir tahun 2016 terdapat 36,7 juta orang di dunia hidup dengan  infeksi  HIV,  2,1  juta  di  antaranya berusia  kurang  dari  15  tahun.  Diperkirakan pula bahwa 1,8 juta orang baru terinfeksi HIV setiap  tahunnya  dan  1,4  juta  wanita  dengan infeksi  HIV  hamil  setiap  tahun. 2,3 Pada  tahun
yang sama 5,1 juta (14%) orang terinfeksi HIV berada di Asia Pasifik; Asia memiliki prevalensi HIV  terbesar  kedua  setelah  Afrika. 3 Meskipun prevalensi  HIV  di  Asia  terus  berkurang, infeksi  HIV  merupakan  salah  satu  penyulit pada  kehamilan  yang  paling  sering  terjadi di  beberapa  negara. 4 HIV  bahkan  masih menjadi  penyebab  utama  kematian  wanita usia  reproduktif,  salah  satu  penyebabnya karena akses pelayanan kesehatan pada kasus transmisi  vertikal  masih  belum  memadai; hanya  20%  wanita  hamil  yang  mendapat akses pelayanan Anti-RetroViral (ARV). 5
Pada  tahun  2015  diperkirakan  terdapat 613.435  Orang  yang  Hidup  dengan  HIV (ODHIV)  di  Indonesia. 6 Prevalensi  HIV  dalam lima  tahun  terakhir  tidak  banyak  berubah,
didominasi  oleh  kelompok  usia  produktif ( Gambar 1 ). 7 Angka  prevalensi  HIV  nasional untuk  kelompok  usia  15  tahun  ke  atas diestimasi  sebesar  0,33%  pada  tahun  2015. Estimasi  prevalensi  HIV  provinsi  berkisar  dari 0,1% hingga lebih dari 2,0%; sepuluh provinsi tertinggi  yang  dilaporkan  memiliki  jumlah kumulatif  AIDS  terbanyak  adalah  provinsi Papua, Jawa Timur, DKI Jakarta, Bali, Jawa Barat, Jawa  Tengah,  Papua  Barat,  Sulawesi  Selatan, Kalimantan Barat, dan Sumatera Utara. 7 Selama lima tahun (2011-2015) rasio kasus HIV laki-laki dan perempuan adalah 1 berbanding 1,2-1,5. 6 Peningkatan  jumlah  ODHIV  pada  populasi wanita  terutama  pada  usia  reproduktif  akan cenderung  meningkatkan  jumlah  kehamilan dengan  HIV. Case Fatality Rate (CFR)  AIDS  di Indonesia terus turun dari 13,86% pada tahun

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
2014  hingga  mencapai  0,46%  pada  tahun
2018.
Transmisi  vertikal  dari  ibu  ke  anak  atau lebih  dikenal  dengan  istilah Mother to Child Transmission (MTCT),  telah  meningkatkan jumlah anak hidup dengan HIV; di daerah sub- Sahara  Afrika,  88%  anak  berusia  kurang  dari 15 tahun terinfeksi HIV, tetapi hanya 28%-nya yang menerima terapi ARV. 3 Pelayanan MTCT di Indonesia makin menjadi perhatian karena epidemi HIV/AIDS yang terus meningkat.

## ETIOPATOGENESIS
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan  RNA  virus  termasuk  lentivirus famili  retrovirus.  Virus  ini  menyerang komponen  sistem  imunitas  seluler  manusia,
yaitu  sel  limfosit  T  –  CD4,  makrofag,  dan sel  Langerhans. 1 Infeksi  HIV  dapat  menular melalui  hubungan  seksual,  darah,  dan transmisi vertikal dari ibu ke anak; faktor risiko penularan HIV adalah pengguna napza suntik (penasun), kelompok homoseksual, dan orang yang berganti-ganti pasangan seksual. 7
Determinan  utama  transmisi  penyakit  ini adalah viral load RNA  HIV  plasma.  Dalam penularan secara seksual, kapsul virus HIV akan berikatan  dengan  sel  dendritik  mukosa.  Sel tersebut  kemudian  akan  mempresentasikan partikel  virus  kepada  limfosit  T.  Limfosit tersebut  memiliki  antigen  permukaan berupa  glikoprotein  yang  disebut cluster of differentiation 4  (CD4).  CD4  ini  berfungsi sebagai  reseptor  virus  tersebut.  Setelah
infeksi,  CD4  dari  limfosit  T  ini  dapat  mati yang  kemudian  dapat  menurunkan  imunitas penderita  dan  menjadi  penyebab  berbagai infeksi oportunistik. 8

## Transmisi Vertikal dari Ibu ke Anak
Di  negara  maju,  risiko  MTCT  adalah  sekitar 2%  karena  tersedianya  layanan  optimal pencegahan  penularan  HIV  terutama  dari ibu  ke  bayi.  Di  negara  berkembang  ataupun negara  miskin  tanpa  akses  terhadap  fasilitas tersebut,  risiko  meningkat  hingga  45%. 1 Pencegahan  MTCT  dapat  dicapai  apabila:  (1) terdeteksi  dini,  (2)  terkendali  (ibu  melakukan perilaku  hidup  sehat,  ibu  mendapat  ARV profilaksis  teratur,  ANC  teratur,  dan  petugas kesehatan  menerapkan  pencegahan  infeksi sesuai  kewaspadaan  standar),  (3)  pemilihan rute  persalinan  yang  aman  (seksio  sesarea), (4)  pemberian  PASI  (susu  formula)  yang memenuhi  syarat,  (5)  pemantauan  ketat tumbuh-kembang bayi dan balita dari ibu HIV positif, dan (6) dukungan tulus dan perhatian berkesinambungan  kepada  ibu,  bayi,  dan keluarganya. 1
Banyak faktor yang berperan dalam transmisi virus  dari  ibu  ke  anak.  Ibu  dengan  keadaan klinis  dan  indikator  imunologis  lanjut  dan viral load meningkat  memiliki  risiko  transmisi vertikal lebih tinggi. Transmisi vertikal terhadap neonatus  sangat  dipengaruhi  oleh viral load . Cooper  (2002)  menemukan  bahwa  infeksi neonatus pada pasien dengan RNA virus <400 kopi/mL  adalah  sebesar  1%  dan  meningkat hingga  23%  jika  jumlah  RNA  virus  >  30.000 kopi/mL. 9 Mandelbrot  (2015)  menemukan bahwa dari 2.615 bayi yang lahir dari ibu yang mengonsumsi  ARV  sebelum  kelahiran,  tidak ditemukan adanya transmisi vertikal pada ibu dengan viral load <50  kopi/mL. 10 Kourtis, et al , (2001) menyatakan bahwa risiko transmisi vertikal 20% sebelum usia gestasi 36 minggu, 50  persen  pada  beberapa  hari  sebelum partus, 30% intrapartum, dan 30% hingga 40% melalui pemberian ASI. 11 Laju transmisi vertikal ini juga dikatakan meningkat apabila terdapat komorbiditas dengan IMS lain. 8
Pencegahan penularan, selain saat melahirkan (akibat sentuhan langsung bayi dengan darah dan cairan vagina ibu), viral load penting untuk ditekan  selama  masa  kehamilan.  Penularan dapat  terjadi  dalam  kandungan  apabila plasenta  rusak,  sehingga placental blood barrier tidak  dapat  lagi  melindungi  bayi  dari
3,565 6,797 2008 2009 2010 Laki-laki Perempuan
2011 2013 2012 3,459
6,334 13,231
8,360 9,265 9,318 12,279 9,589 11,766 12,193 16,758 13,280
Gambar 1 . Jumlah infeksi HIV menurut jenis kelamin pada tahun 2008-2014 5
Tabel 1 . Faktor yang mempengaruhi transmisi HIV ibu ke anak 4 Faktor Virus Faktor Pejamu Faktor imunologis Viral load plasma, saluran kemih, ASI Jumlah CD4 ibu Karakteristik  virus:  genotipe,  fenotipe,  tropisme,  resistensi terhadap obat antiretroviral, kemampuan menghindar dari sistem imun Faktor kekebalan ibu (contoh: antibodi penetralisir) Faktor Obstetri Faktor Imunitas dalam ASI Cara persalinan Respons imunitas bayi (respons limfosit sitotoksik) Waktu persalinan Faktor genetik (tipe HLA bayi, kecocokan HLA ibu dan bayi) Prosedur obstetri/monitoring invasif Lama ketuban pecah Integritas jaringan/mukosa Korioamnionitis/kelainan plasenta
Lesi saluran kemih ibu/penyakit menular seksual Puting luka/berdarah/abses payudara/mastitis
Integritas barier (kulit neonatus dan membran mukosa) Maturitas saluran cerna anak Defisiensi vitamin A atau mikronutrien lainnya
Tabel 2 . Klasifikasi klinis dan CD4 menurut CDC 1 CD4 Kategori Klinis Total (kopi/mL) Persentase (%) A (Asimptomatik, Infeksi Akut) B (Simptomatik) C (AIDS) > 500 > 29 A1 B1 C1 200 – 499 14 – 28 A2 B2 C2 < 200 < 14 A3 B3 C3

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
infeksi  HIV.  Faktor  bayi  seperti  prematuritas dan  buruknya  nutrisi  fetus  juga  nampaknya dapat mempengaruhi risiko transmisi vertikal. 1 Faktor-faktor  lain  yang  memengaruhi  dapat dilihat pada tabel 1. 3

## KLINIS
Masa inkubasi dari paparan menuju penyakit klinis  rata-rata  tiga  hingga  enam  minggu. Infeksi HIV akut sangat mirip dengan sindrom infeksi  virus  lain  dan  biasanya  bertahan kurang  dari  10  hari.  Gejala  umum  adalah demam,  lemas,  kemerahan  di  kulit,  pusing, limfadenopati,  faringitis,  mialgia,  mual,  dan diare.  Setelah  gejala  mereda,  tingkat  viremia biasanya akan menurun. 8
CDC  telah  mengeluarkan  sebuah  klasifikasi klinis  yang  digabungkan  dengan  klasifikasi pemeriksaan CD4 sesuai dengan tabel 2. 1

## Pemeriksaan Penunjang
Sejak  tahun  2006,  CDC  telah  menganjurkan pemeriksaan  HIV  pada  semua  ibu  hamil, diulang pada trimester 3 pada wanita berisiko tinggi  dan  tinggal  di  daerah  berprevalensi tinggi. 12 Ibu  hamil  risiko  tinggi  adalah pengguna narkoba injeksi, prostitusi, dengan pasangan seksual yang diduga atau diketahui terinfeksi  HIV,  berganti-ganti  pasangan seksual,  adanya  komorbiditas  dengan  infeksi menular seksual (IMS) lain. 8 Skrining HIV pada kunjungan  prenatal  pertama  meningkatkan kemungkinan  terdiagnosisnya  infeksi  HIV, sedangkan pemeriksaan HIV pada trimester 3 meningkatkan kemungkinan teridentifikasinya infeksi HIV baru. Menurut Surat Edaran Menteri Kesehatan No.001/GK/2013, pemeriksaan HIV
dianjurkan  pada  semua  ibu  hamil  di  daerah epidemi,  terkonsentrasi  dalam  pelayanan antenatal  sejak  kunjungan  pertama  dan menjelang persalinan. Untuk daerah epidemi rendah,  tes  HIV  diprioritaskan  untuk  ibu hamil  dengan  IMS  dan  tuberkulosis  (TB). 13 Pemeriksaan  HIV  juga  harus  diikuti  dengan skrining infeksi menular seksual dan hepatitis pada semua ibu hamil. 14 Pemeriksaan yang dianjurkan untuk skrining  awal  adalah immunoassay antigen/ antibodi  generasi  ke-4  walaupun  beberapa laboratorium  masih  menggunakan  generasi ke-3  yang  kurang  sensitif.  Pemeriksaan generasi  ke-4  diketahui  dapat  mendeteksi antigen  p24  serta  antibodi  IgG  dan  IgM HIV-1/2. 15 Antibodi  dapat  dideteksi  pada kebanyakan  pasien  dalam  1  bulan  infeksi, sehingga  pemeriksaan  antibodi  tidak  dapat mengeksklusi  infeksi  awal. 8 Jika  pemeriksaan awal reaktif, dilanjutkan dengan pemeriksaan diferensiasi antibody immunoassay HIV-1/HIV- 2.  Pemeriksaan  dilanjutkan  dengan  tes  asam nukleat HIV-1 apabila tes diferensiasi antibodi HIV-1 negatif atau indeterminate dengan hasil antibodi  HIV-2  negatif. 16 Alur  pemeriksaan yang dianjurkan CDC dapat dilihat di Gambar 2. 13
Di  Indonesia,  pemeriksaan  yang  dianjurkan adalah  tes  cepat,  tes  EIA  ( Enzyme Immunoassay ) atau ELISA, dan Western Blot. 15 Tes  ELISA  memerlukan  tenaga  lebih,  waktu lebih lama, peralatan lebih banyak, dan tenaga berpengalaman.  Kemampuan  tes  cepat  dan ELISA kurang lebih sama. 17
Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (Dirjen P2P) Indonesia telah  mengeluarkan  strategi  diagnosis  HIV dengan  “strategi  tiga  serial”  ( Gambar 3 ). 18 Apabila  hasil  pemeriksaan  laboratorium negatif  dan  berisiko,  harus  diperiksa  ulang minimal  3  bulan,  6  bulan,  dan  12  bulan dari  pemeriksaan  pertama.  Apabila  hasil pemeriksaan  laboratorium  negatif  pada wanita  hamil  yang  tidak  berisiko,  tidak  perlu pemeriksaan  ulang.  Jika  hasilnya  meragukan, tes  perlu  diulang  dengan  spesimen  baru minimal  2  minggu  setelah  pemeriksaan pertama;  bila  hasilnya  sama,  dilanjutkan dengan  pemeriksaan  PCR.  Jika  pemeriksaan PCR tidak mungkin, rapid test dapat diulang 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan dari pemeriksaan pertama.  Pasien  dapat  dinyatakan  negatif bila  hasil  tetap  meragukan  hingga  1  tahun dan  faktor  risiko  rendah.  Hasil  pemeriksaan disebut  meragukan (indeterminate) apabila terdapat  2  hasil  reaktif  atau  bila  hanya  1  tes reaktif tetapi berisiko atau pasangan berisiko. 13 Pada  ibu  hamil  dengan  HIV  pemeriksaan ANC  tetap  meliputi  anamnesis  lengkap  dan terarah serta 10 T (Timbang berat badan dan ukur  tinggi  badan,  pemeriksaan  Tekanan darah,  Tetapkan  status  gizi,  Tinggi  fundus uteri,  Tentukan  presentasi  janin  dan  denyut jantung janin, Tetanus Toksoid, Tablet zat besi, Tes laboratorium, Tatalaksana kasus dan Temu wicara). 18

## PENCEGAHAN
Beberapa  strategi  PMTCT  ( Prevention Mother- to-Child Transmission )  telah  dikembangkan untuk  menekan  insidens  transmisi,  antara lain  penggunaan  kondom,  skrining  kedua

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
pasangan,  dan  tatalaksana  infeksi  menular seksual.  Selain  strategi  tersebut,  PrEP  ( Pre- Exposure Prophylaxis )  oral  menggunakan  ARV merupakan salah satu strategi yang ditetapkan WHO.  PrEP  juga  dianjurkan  sebagai  salah satu  pendekatan  preventif  tambahan  untuk wanita  hamil  dan  menyusui  jika  terpapar risiko  HIV. 19 PrEP  diketahui  efektif  menekan angka  transmisi  HIV  sebanyak  92-96%  pada pasangan  heteroseksual  jika  pasangan  yang terkena  HIV  telah  tersupresi  virusnya  selama 6 bulan. 20
Regimen  PrEP  yang  dianjurkan  adalah TDF  ( tenofovir disoproxil fumarate )  +  3TC ( lamivudine )  atau  FTC  ( emtricitabine ).  Selain
toleransi  yang  baik,  efek  sampingnya minimal. 19 PrEP  juga  diketahui  tidak meningkatkan  risiko  cacat  pada  bayi. 14 TDF+FTC per hari sebagai regimen PrEP pada 4,758  pasangan  serodiskordan,  mempunyai angka proteksi penularan HIV sebesar 75%. 21

## Pemberian ARV
Setiap  wanita  hamil  dengan  HIV  sebaiknya diberi konseling mengenai pilihan pemberian makanan bagi bayi, persalinan aman serta KB pasca-persalinan,  pemberian  profilaksis  ARV dan  kotrimoksazol  pada  anak,  asupan  gizi, dan  hubungan  seksual  selama  kehamilan (termasuk penggunaan kondom secara teratur dan benar). Semua metode kontrasepsi dapat
digunakan  oleh  perempuan  dengan  HIV, kecuali  kontrasepsi  hormonal  tertentu  yang mengurangi efektivitas ARV. 13
Pemberian  ARV  untuk  menurunkan  angka transmisi  vertikal  paling  efektif  dimulai  sejak awal  kehamilan.  Pemberian  ARV  maternal sebelum  trimester  ketiga  akan  menurunkan risiko transmisi hingga kurang dari 5 dari 1000 kelahiran. 22 Pemberian  ARV  saat  persalinan atau beberapa jam setelah melahirkan, dapat menurunkan  transmisi  hingga  50%. 12 Perlu ditekankan  kepatuhan  konsumsi  ARV  untuk menekan  angka  virus  dan  meminimalkan transmisi perinatal. 21
Apabila  seorang  wanita  hamil  ditemukan terinfeksi  HIV,  terapi  ARV  dapat  langsung diberikan  tanpa  memperhitungkan  jumlah CD4  dan  umur  kehamilan,  selama  seumur hidup  tanpa  terputus. 13 Regimen  terapi  ARV pada  wanita  hamil  pada  dasarnya  mirip dengan  pasien  tidak  hamil.  Wanita  yang telah  mengonsumsi  ARV  sebelum  kehamilan disarankan  melanjutkan  regimennya  (hindari stavudine ,  didanosin,  ritonavir  dosis  penuh) ( Tabel 3 ). 23 Wanita  yang  belum  pernah menerima  regimen  ARV  diberi  ARV  terlepas dari  usia  gestasinya.  Bagi  wanita  yang  sudah tidak  lagi  mengonsumsi  ARV  disarankan menjalani uji resistensi HIV; pemilihan regimen ARV  dapat  menyesuaikan  dengan  regimen awal.
Untuk  inisiasi  ARV  di  Indonesia  digunakan regimen sebagai berikut: 18
 TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV
 TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP
 AZT + 3 TC + EFV
 AZT + 3 TC + NVP
Pilihan  obat  ARV  yang  tersedia  di  Indonesia adalah: 18
 Tenofovir (TDF) 300 mg
 Lamivudin (3TC) 150 mg  Zidovudin (ZDV/AZT) 100 mg
 Efavirenz (EFV) 200 mg dan 600 mg
 Nevirapin e (NVP) 200 mg
 Kombinasi dosis tetap (KDT):
 TDF+FTC 300 mg/200 mg
 TDF+3TC+EFV 300 mg/150 mg/600 mg
Efavirenz dihindari pada trimester 1 kehamilan karena teratogenik. Namun berdasarkan data National Institute of Health (NIH),  efavirenz dapat  dipakai  sebagai  alternatif. 23 Nevirapin
Gambar 3 . Alur tes HIV untuk diagnosis dengan “Strategi tiga serial” 18

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
juga sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan karena tingginya kemungkinan efek samping (ruam  kulit  dan  hepatotoksik). 24 Terapi  ARV dengan  nevirapin  sebelum  kehamilan  dapat dilanjutkan  pada  saat  kehamilan. 25 Efektivitas ARV  dapat  dilihat  dari  penurunan viral load . Bila  terdapat  penurunan  minimal 1-log viral load dalam  1  hingga  4  minggu  terapi  awal maka  respons  dikatakan  adekuat.  Jika  tidak memenuhi  kriteria  tersebut  dapat  dilakukan uji  resistensi,  konfirmasi  kepatuhan  berobat dan perubahan jenis ARV.
Selama proses persalinan, ARV dapat diberikan secara  oral. Zidovudine IV  2  mg/kg  bolus perlahan selama satu jam dilanjutkan dengan 1 mg/kg/jam hingga proses persalinan selesai, dapat  diberikan  kepada  wanita  dengan viral load RNA HIV > 1.000 kopi/mL atau yang tidak diketahui kadar viral load nya.
Ibu hamil yang mengonsumsi ARV lebih sering mengalami persalinan preterm dan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). 8 Uji  coba  PROMISE  ( Promoting Maternal and Infant Survival Everywhere )  pada  tahun  2016, melaporkan pada 3.490 wanita yang memulai ARV  ketika  kehamilan,  lebih  mungkin  terjadi persalinan  preterm. 23,26 Fowler, et al ,  (2016)
juga menemukan hal sama, tetapi BBLR lebih sering  ditemukan  pada  penggunaan  ARV zidovudine dan tenofovir ;  juga  didapatkan, angka  keberlangsungan  hidup  anak  lebih tinggi  pada  penggunaan  ARV  mengandung zidovudine . 26

## Pemilihan Jenis Persalinan
Jenis persalinan yang disarankan pada wanita hamil dengan infeksi HIV dipengaruhi adanya kontraindikasi  obstetrik  dan viral load pada usia gestasi 36 minggu. 8
Bagi  wanita  dengan viral load <  50  kopi/mL tanpa  kontraindikasi  obstetrik,  disarankan persalinan  per  vaginam.  Bagi  wanita  dengan viral load > 400 kopi/mL, disarankan persalinan dengan seksio sesarea. Untuk wanita dengan viral load 50 – 399 kopi/mL pada usia gestasi 36 minggu seksio sesarea dapat dipertimbangkan sesuai  perkiraan viral load ,  lama  terapi,  faktor obstetrik,  dan  pertimbangan  pasien.  Bagi wanita dengan riwayat seksio sesarea dan viral load kurang  dari  50  kopi/mL,  dapat  dicoba persalinan  per  vaginam.  Saat  seksio  sesarea yang  disarankan  adalah  pada  usia  gestasi  38 hingga 39 minggu. 2
Amniotomi saat persalinan per vaginam dalam
kondisi ibu mengonsumsi ARV dan tersupresi virusnya,  tidak  meningkatkan  risiko  transmisi perinatal. Bila ibu masih dalam kondisi viremia, tindakan  amniotomi,  penggunaan  vakum atau  forsep,  dan  episiotomi  dihindari  karena berpotensi meningkatkan risiko transmisi. 23
Bayi  yang  lahir  dari  ibu  dengan  HIV  harus mendapat  ARV  profilaksis  ( zidovudine )  sejak umur 12 jam selama 6 minggu yang kemudian dilanjutkan  dengan  profilaksis  kotrimoksazol hingga diagnosis HIV dapat disingkirkan atau usia  12  bulan;  pemeriksaan  PCR  HIV  pada bayi  dilakukan  pada  saat  lahir,  usia  1  bulan, 3-4  bulan,  dan  18  bulan. 18 Perlu  dipantau efek jangka pendek dan jangka panjang, efek samping termasuk gangguan perkembangan bayi. 13
Pemberian ASI ibu dengan HIV pada dasarnya dikontraindikasikan.  Namun,  apabila  susu formula  tidak  dapat  diberikan  karena  alasan ekonomi, ASI diberikan secara eksklusif tanpa campuran  susu  formula.  Hal  ini  harus  sudah disampaikan  sedini  mungkin  semenjak perawatan  antenatal.  Di  beberapa  daerah, seperti Afrika Selatan, pemberian ASI eksklusif diperbolehkan dengan catatan ibu atau anak mendapat  obat  antiretroviral.  Pemberian ASI  eksklusif  saja  pada  6  bulan  pertama berhubungan  dengan  penurunan  transmisi tiga sampai empat kali dibandingkan dengan anak  yang  mendapat  ASI  dan  susu  formula atau makanan lain. 27

## RINGKASAN
HIV  disebabkan  oleh  infeksi  retrovirus  yang menyerang  sistem  imunitas  seluler  dan mengakibatkan  gangguan  pada  sistem imunitas  tubuh.  HIV  dapat  menular  melalui kontak  darah,  kontak  seksual,  ataupun transmisi  vertikal  (dari  ibu  ke  anak).  Selama masa  kehamilan  sangat  penting  untuk menekan  tingkat viral load yang  ditunjukkan dengan  pemeriksaan  CD4  karena  penularan infeksi  HIV  dapat  melalui  plasenta  selama masa kehamilan. Risiko penularan paling besar terjadi  pada  saat  proses  kelahiran,  yaitu  saat kontak  bayi  dengan  cairan  tubuh  ataupun darah ibu. Terapi ARV selama masa kehamilan disarankan  untuk  dilanjutkan,  profilaksis  ARV diberikan  pada  ibu  saat  menjelang  kelahiran dan pada bayi saat post-partum. Pasien juga disarankan  agar  melahirkan  dengan  seksio sesarea apabila viral load tidak dapat ditekan ataupun  ada  kontraindikasi  melahirkan  per
Tabel 3 . Rekomendasi penggunaan antiviral HIV pada kehamilan 1,8,23 No. Skenario Klinis Rekomendasi Pengobatan untuk Ibu 1 ODHA  dengan  indikasi  ART  dan kemungkinan  hamil  atau  sedang hamil AZT (d4T) + 3TC + NVP (hindari EFV) Hindari EFV pada trimester pertama hindari ARV sesudah trimester pertama 2 ODHA sedang menggunakan ART dan kemudian hamil lanjutkan  regimen  (Ganti  dengan  NVP  atau  golongan  PI  jika  sedang menggunakan EFV pada trimester I) Lanjutkan dengan ARV yang sama selama dan sesudah persalinan
3 ODHA  hamil  dan  belum  ada indikasi ART AZT mulai pada 28 minggu dan NVP dosis tunggal pada awal persalinan alternatif:
 Hanya AZT mulai 28 minggu
 AZT  +  3  TC  mulai  36  minggu,  selama  persalinan,  1  minggu  sesudah persalinan
 NVP dosis tunggal pada awal persalinan
4 ODHA  hamil  dengan  indikasi  ARV tapi belum menggunakan ARV AZT mulai pada 28 minggu dan NVP dosis tunggal pada awal persalinan alternatif:
 Hanya AZT mulai 28 minggu
 AZT  +  3  TC  mulai  36  minggu,  selama  persalinan,  1  minggu  sesudah persalinan
 NVP dosis tunggal pada awal persalinan
5 ODHA  hamil  dengan  tuberkulosis aktif
OAT yang sesuai tetap diberikan Regimen untuk ibu Bila pengobatan mulai trimester III:
 AZT (d4T) + 3TC + EFV
 Bila belum menggunakan ARV disesuaikan dengan skenario 3
6 Wanita hamil dalam masa persalinan  dan  tidak  diketahui status HIV Tawarkan konseling dan testing dalam masa persalinan atau setelah persalinan
(ikuti skenario 7) Jika hasil tes positif dapat diberikan:
 NVP dosis tunggal
 Bila persalinan sudah terjadi, ikuti skenario 7
 AZT + 3 TC pada saat persalinan diikuti 1 minggu setelahnya 7 ODHA datang pada masa persalinan  dan  belum  mendapat ART NVP dosis tunggal ditambah
AZT + 3 TC saat persalinan dilanjutkan 1 minggu setelah persalinan

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
vaginam.  Pemberian  ASI  tidak  disarankan. Namun,  pada  kasus-kasus  pasien  tidak
mampu memberikan susu formula, ASI dapat diberikan secara eksklusif.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Negara KS. Karakteristik ibu hamil dengan HIV di RSUP Sanglah Denpasar periode tahun 2005 - 2010. Denpasar: Universitas Udayana; 2012.
2.  Ruiter  A,  Taylor  GP,  Clayden  P,  Dhar  J,  Gandhi  K.  British  HIV  association  guidelines  for  the  management  of  HIV  infection  in  pregnant  women.  HIV  medicine. 2014;15(Suppl. 4):1–77.
3.  UNAIDS. Overview: Data & Trends: Global Statistics [Internet]. UNAIDS; 2018 Jul. https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics
4.  Kourtis AP, Bulterys M. Mother-to-Child Transmission of HIV: pathogenesis, mechanisms and pathways. Clin Perinatol. 2010;37:721–37.
5.  Fettig J, Swaminathan M, Murrill CS, Kaplan JE. Global Epidemiology of HIV. Infect Dis Clin North Am. 28(3):323–37.
6.  Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Kajian epidemiologi HIV [Internet]. Indonesia: Kementerian Kesehatan Indonesia; 2017 Feb. http://siha. depkes.go.id/portal/files_upload/KAJIAN_EPIDOMIOLOGY_HIV_INDONESIA_2016.pdf
7.  Infodatin: Situasi dan analisis HIV AIDS. Kementerian Kesehatan Indonesia; 2014.
8.  Sexually Transmitted Infections. In: Williams Obstetrics 25 th Ed. New York: Mc Graw Hill Education; p. 1247–50.
9.  Cooper E, Charurat M, Mofenson L, Hanson I, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnat HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29(5):484–94.
10.  Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, Dollfus C, Faye A, Pannier E. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1715–25.
11.  Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA. 2001;285(6):709–12.
12.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Rapid HIV testing of women in labor and delivery. 2016; https://www.cdc.gov/hiv/testing/clinical/women.html
13.  Tarmidzi SN, Hastuti EB, Damayanti R, Kaptiningsih A, Lukman HL, Basri C. Pedoman manajemen program pencegahan penularan HIV dan sifilis dari ibu ke anak [Internet]. Milwiyandia, editor. Kementerian Kesehatan RI; 2015. http://siha.depkes.go.id/portal/files_upload/Pedoman_Manajemen_PPIApdf.pdf
14.  NYSDOH AIDS Institute. Clinical Guidelines Program: HIV testing during pregnancy and at delivery [Internet]. 2017. https://www.hivguidelines.org/perinatal-hiv- care/hiv-testing-pregnancy-and-delivery/
15.  Dewi IP. Antigen untuk metode serologi deteksi antibodi anti-HIV. CDK-268. 2018;45(9):665–8.
16.  Bennett B, Branson B, Ethridge S, Hagan C, Owen M, Pentella M, et al. Suggested reporting language for the HIV laboratory diagnostic testing algorithm [Internet]. USA: APHL & CDC; 2013. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/22423
17.  Lien T, Tien N, Canpong G, Cuc C, Yen V, Soderquist R, et al. Evaluation of rapid diagnostic tests for the detection of human immunodeficiency virus types 1 and 2, hepatitis B surface antigen, and syphilis in Ho Chi Minh City, Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2000;62(2):301–9.
18.  Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Program Pengendalian HIV AIDS dan PIMS di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama [Internet]. Indonesia:
Kementerian Kesehatan Indonesia; 2016. http://siha.depkes.go.id/portal/files_upload/4__Pedoman_Fasyankes_Primer_ok.pdf
19.  WHO Technical Brief: Preventing HIV during pregnancy and breastfeeding in the context of prep [Internet]. Geneva: WHO 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/255866/WHO-HIV-2017.09-eng.pdf;jsessionid=462CB679720E1BCD57EAB45764D7AA7E?sequence=1
20.  Donnell D, Baeten J, Kiarie J, Thomas K, Stevens W, Cohen C, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010;372(9731):2092–8.
21.  Abrams  EJ,  Anderson  J,  Brookie  M,  Chakraborty  R,  Cohn  SE.  Recommendations  for  the  use  of  antiretroviral  drugs  in  pregnant  women  with  HIV  infection  and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States [Internet]. USA: U.S. Department of Health and Human Services; 2018. (AIDS info). https:// aidsinfo.nih.gov/guidelines
22.  Siemieniuk RAC, Lytvyn L, Ming JM, Mullen RM, Anam F. Antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: a clinical practice guideline. bmj. 358(j3961):1–10. 23.  Peterson AT, Ramus RM, Kleeman LC, Talaveraa F. HIV in pregnancy [Internet]. Medscape. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/1385488-overview#a3 24.  Lockman S, Huges M, McIntyre J, Zheng Y, Chipato T, Conradie F, et al. Antiretroviral therapies in women after single-dose nevirapine exposure. N Engl J Med. 2010;363(16):1499–509.
25.  Money D, Tulloch K, Boucoiran I, Caddy S. Guidelines for the care of pregnant women living with HIV and interventions to reduce perinatal transmission. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(8):721–34.
26.  Fowler  MG,  Qin  M,  Fiscus  JS,  Currier  PM,  Chipato  J,  McIntyre  J,  et  al.  Benefits  and  risks  of  antiretroviral  therapy  for  perinatal  HIV  prevention.  N  Engl  J  Med. 2016;375(18):1726–37.
27.  World Health Organization. Breast is always best, even for HIV-positive mothers. Bull WHO: Past issues. 2010;88(1):1–80.