Volume 8                                                   Nomor 2                                              Agustus  2020
Implementasi Manajemen Lean di Unit Farmasi Rumah Sakit Islam
Surabaya A. Yani
Budhi Setianto*, Agus Aan Adriansyah*, Akas Yekti Pulih Asih* *Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan, Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya Email: budhisetianto@yahoo.com; aan.naufal87@unusa.ac.id; akasyekti@unusa.ac.id

## ABSTRACT
Recently, the difference between operating costs and revenue at RSI Surabaya A. Yani was  only  15%  -17%,  while  the  policy wants  the  difference  to  reach  30%. Efficiency  was  needed  in  various  sources of  financing,  one  of  which  was  in  the pharmaceutical  unit.  One  method  of improving  the  service  efficiency  process was  lean  management.  The  research objective was to implement lean management  in  the  pharmacy  unit  of Surabaya  Islamic  Hospital  A.  Yani.  This was  an  observational  study  with  an experimental  approach  through  2  stages. The  first  stage  was  to  identify  problems, and  the  second  stage  was  to  implement lean  management  per  pharmaceutical service stage, namely planning, procurement  and  purchasing,  storage, preparation  and  distribution  and  return. Furthermore,  compile  the  results  of monitoring and evaluation of lean management and quantitatively and qualitatively  measure  the  results  of implementation  of  lean  management.  The results of implementation of lean management  in  the  pharmacy  unit  of Surabaya  A  Yani  Islamic  Hospital,  which can  be  carried  out  from  the  planning, procurement  and  purchasing,  storage, preparation and distribution and restoration  stages.  The  advice  given  was the  implementation  of  lean  management
can  be  carried  out  on  an  ongoing  basis and applied in other units and followed by improvement  of  SIMRS,  monitoring  the implementation of supply planning, increasing  the  role  of  management  in contract drafting, evaluating cooperation, , conducting in-depth and continuous communication,  increasing  the  role  of  the Medical  Committee  in  evaluating  and improving  the  quality  of  clinical  pathways and  motivating  staff  in  implementing  the Dose Dispensing Unit distribution method.
Keywords :  lean  management,  hospital, pharmacy unit

## PENDAHULUAN
Era  JKN  telah  menjadi  suatu  peluang dan  tantangan  untuk  rumah  sakit  dalam meningkatkan  kualitas  pelayanan.  Rumah sakit  harus  menciptakan  dan  mengelola suatu sistem agar pelayanan yang diberikan kepada  pasien  menjadi  efektif. 1 Kendali biaya  dan  efisiensi  tidak  hanya  dilakukan terhadap cost yang digunakan secara langsung  untuk  perawatan  tiap  pasien, tetapi  juga  pembiayaan  pada  suatu  unit kerja.  Walaupun  demikian,  pengelolan rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan  yang  diberikan  kepada  pasien harus  tetap  berpegang  pada  Standar Pelayanan Minimal yang dibuat pemerintah. 2

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia

## Manajemen Kesehatan
Manajemen Kesehatan Indonesia
Sebagai rumah sakit yang berdiri sejak 1975,  RSI  Surabaya  A.  Yani  terus berkembang  dalam  melayani  kesehatan masyarakat  Surabaya.  Berbagai  upaya terus  dilakukan  mengikuti  perkembangan teknologi  dan  peraturan  pemerintah  yang sering berubah-ubah.
Dampak era
uncertainty ini membuat rumah sakit harus cepat  dalam  mengambil  keputusan  dan melakukan  efisiensi  diberbagai  sumber pembiayaan. Saat ini selisih biaya operasional  dengan  pendapatan  di  RSI Surabaya  A.  Yani  hanya  15%-17%, sedangkan kebijakan direksi menginginkan selisih  tersebut  bisa  menjadi  30%.  Untuk mewujudkan  hal  tersebut,  efisiensi  harus dilakukan  diberbagai  sumber  pembiayaan, salah satunya di unit farmasi.
Salah  satu  Standar  Pelayanan  Mini- mal (SPM) dari Kementerian Kesehatan di Unit  Farmasi  adalah  tentang  respon  time penyiapan  obat  jadi  yakni  kurang  dari  30 menit. 3 Di  Unit  Farmasi  RS  Islam Surabaya  A.  Yani  rerata  waktu  tunggu pada Mei, Juni dan Juli 2019 berturut-turut adalah 38,57 menit, 42,28 menit dan 43,79 menit.  Data  tersebut  menunjukkan  bahwa RS  Islam  Surabaya  A.  Yani  belum memenuhi SPM dari Kementerian Kesehatan yang berarti ada
ketidakefisienan dalam pelayanan.
Salah satu metode untuk memperbaiki proses  pelayanan  agar  efisien  adalah manajemen  lean.  Saat  ini  penerapan  lean dalam bidang kesehatan banyak berkembang.  Lean  adalah  sebuah  alat, sistem  manajemen  dan  filosofi  yang merubah  suatu  rumah  sakit  menjadi  lebih terorganisir dan teratur
yang memungkinkan rumah sakit untuk meningkatkan  kualitas  pelayanan  terhadap pasien dengan cara  mengurangi kesalahan, waktu tunggu dan efisiensi biaya. 4
Berdasar data dan fakta tersebut diatas perlu  adanya  upaya  dalam  implemen-tasi manajemen lean di Unit Farmasi RS Islam Surabaya  A.  Yani.  Secara  umum  tujuan dari  penelitian  ini  adalah  melakukan implementasi  manajemen lean di  unit farmasi  RS  Islam  Surabaya  A.  Yani.
Sedangkan tujuan khususnya adalah melakukan  implementasi  manajemen lean di unit farmasi RS Islam Surabaya A. Yani per  tahap  pelayanan  farmasi  yakni, perencanaan,  pengadaan  dan  pembelian, penyimpanan, penyiapan dan distribusi dan pengembalian.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dilakukan  di  Farmasi  RS Islam  Surabaya  A.  Yani,  dengan  sumber informasi  melibatkan  para  apoteker  dan tenaga  kefarmasian  yang  dilakukan  dalam dua  tahap  tahap  pertama  pada  bulan  Juli 2019  dan  tahap  kedua  dilakukan  pada bulan  November  2019.  Desain  peneltiian adalah studi observasional dengan pendekatan Preexiperimental .  Pada  tahap pertama  dilakukan  identifikasi  masalah dengan  cara  berturut-turut  yaitu  (1) mengidentifikasi  alur  pelayanan  farmasi, (2) melakukan wawancara dengan pemberi pelayanan,  (3)  menyusun  sub  kegiatan  per tahap  pelayanan,  (4)  melakukan focus group discussion, (5) mengidentifikasi dan menganalisa waste dengan current  value stream  mapping, (6)  memprioritaskan masalah  dengan  USG,  (7)  menentukan akar  masalah  dengan  diagram  Ishikawa, (8)  memprioritaskan  akar  masalah  dengan CARL,  (9)  menyusun  rekomendasi  per tahap  pelayanan  dan  (10)  menyusun rencana tindak lanjut implementasi.
Selanjutnya  dilakukan  analisis waste dengan current  value  stream  mapping 5 . Pada  bagian  ini  semua waste dari  setiap alur pelayanan  farmasi diperingkat dengan metode  USG. 6 Setiap waste akan  dinilai dari  tiap  unsur urgency , strengthness ,  dan growth dan  diberi  skor  1-5.  Kemudian dilakukan  perkalian  dari  setiap  nilai  unsur tersebut untuk menghasilan skor total USG dari  setiap waste . Waste dengan  skor tertinggi  akan  dipilih  untuk  dicari  akar masalahnya. 7
Dari  masalah  terpilih  kemudian  dicari akar  masalah  dengan  diagram  Ishikawa yang terbatas pada aspek man , method dan material . Kemudian diperingkat lagi
menggunakan  metode  CARL.  Secara teknis  sama  dengan  metode  USG  hanya pada CARL penilaian menggunakan angka 1-10. Setelah itu disusun rekomen-dasi per tahap  pelayanan  dan  rencana  tindak  lanjut implementasi. Tahap identifikasi ini berlangsung selama 2 minggu.
Pada  tahap  kedua  dilakukan  imple- mentasi  pada  setiap  tahap  pelayanan farmasi.  Dari  5  tahap  pelayanan  dipilih  2 tahap  yang  paling  memungkinkan  untuk diberi  intervensi  dalam  jangka  waktu  3 minggu  dan  bisa  memberikan  perbedaan secara  kuantitatif.  Dua  tahap  tersebut adalah  tahap  perencanaan  dan  tahap penyiapan.  Sisanya  yakni  pengadaan  dan pembelian,  penyimpanan  serta  distribusi dan pengembalian sebatas pembuatan SPO. Tahap implementasi ini berlangsung selama 3 minggu. Sedangkan pada periode kedua  dilakukan  implementasi  manajemen lean per  tahap  pelayanan  farmasi  yakni perencanaan,  pengadaan  dan  pembelian, penyimpanan, penyiapan dan distribusi dan pengembalian. Selanjutnya menyusun hasil monitoring  dan  evaluasi  implementasi manajeman lean serta  mengukur  secara kuantitatif dan kualitatif hasil
implementasi  manajeman lean per  tahap pelayanan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Implementasi  Manajemen Lean Tahap Perencanaan
Pengelolaan  sediaan  farmasi,  alat kesehatan  dan  bahan  medis  habis  pakai  di RSI Surabaya A. Yani dilaksanakan secara multidisiplin,  terkoordinir  namun  belum menggunakan  proses  yang  efektif  untuk menjamin kendali mutu dan kendali biaya. 5 Apoteker  bertanggung  jawab  terhadap pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan,  dan  bahan  medis  habis  pakai yang  menjamin  seluruh  rangkaian  kegiat- an  sesuai  dengan  ketentuan  yang  berlaku serta  memastikan  kualitas,  manfaat  dan keamanannya. 6 Pengelolaan sediaan farmasi,  alat  kesehatan,  dan  bahan  medis habis  pakai  di  RSI  Surabaya  A  Yani
merupakan  suatu  siklus  kegiatan  dimulai dari  tahap  perencanaan,  pengadaan  dan pembelian,  penyimpanan,  penyiapan  dan distribusi dan pengembalian.
Pada  tahap  perencanaan  ditemukan waste kategori defect yaitu  pengumpulan data obat masih manual, belum dilaksanakan  langkah  perencanaan  dan belum  memaksimalkan  kontrak  dalam pemilihan supplier. Dengan  metode  USG didapatkan masalah yang menjadi prioritas adalah belum dilaksanakan langkah perencanaan. Dari prioritas masalah tersebut  dicari  beberapa  akar  masalahnya dengan  diagram  Ishikawadan  diperingkat dengan  metode  CARL.  Hasilnya,  akar masalah  yang  prioritas  adalah  belum adanya  staf  ahli  yang  mampu  menyusun perencanaan. Sehingga rekomendasi penyelesaiannya  dilakukan  dengan  cara yaitu  melatih  staf  perencanan  perbekalan farmasi  mengenai  metode  pengadaan terpilih dan menerapkannya. 8
Implementasi  manajemen lean yang dilakukan  secara  berturut  turut  adalah pelatihan  perencanaan  perbekalan  kepada staf  farmasi,  penyusunan  kategorisasi perbekalan  (Pareto)  dan  penetapan  nilai stok  perbekalan  (MMSL)  dan  uji  coba program  dan  format  perbekalan  baru selama  1  bulan  dan  sinkronisasi  dengan program  SIMRS.  Hasilnya  adalah  (1) perencanaan  dilakukan  berdasar  data  yang ada di excel berupa jumlah obat yang harus dibeli  disertai  dengan  harga  obat  tersebut. (2)  insiden  obat  kosong  berkurang  dan gudang bisa menyimpan obat lebih efesien berdasar  kebutuhan  dan  pemakain  di pelayanan,  (3)  biaya  pembelian  obat selama  penelitian  sebesar  turun  sebesar 20,34%  per  minggu  dan  (4)  biaya  rerata pembelian  obat  cito  sesudah  metode perencanaan  yang  baru  turun  sebesar 44,96% per minggu.
Selama pelaksanaan implementasi didapatkan evaluasi sebagai berikut.
Pertama,  proses  perencanaa  masih  manual dengan  menggunakan  excel  sehingga belum terotomatisasi. Selanjutnya, fluktuasi  pemakaian  obat  tertentu  yang
termasuk  kategori  C  dikarenakan  obat tersebut  dipakai  untuk  pasien  privat sedangkan  jumlah  pasien  privat  rendah. Terakhir, ketebatasan gudang yang menyebabkan  cairan  dasar  tidak  dapat dimasukkan  dalam  rumus  MMSL  karena bila dipaksakan order sesuai stok maksimal maka gudang tidak cukup untuk menampung jumlah sesuai stok maksimal.
Implementasi  Manajemen Lean Tahap Pengadaan dan Pembelian
Pada  tahap  pengadaan  dan  pembelian ditemukan waste beberapa kategori diantaranya  tidak  ada  dokumen  resmi purchase  order saat  pemesanan  ke distributor  ( defect), waktu  kedatangan tidak  sesuai  jadwal  ( motion )  dan  input barang  datang  tidah real  time ( defect ) . Dengan  metode  USG  didapatkan  masalah yang  menjadi  prioritas  adalah  tidak  ada dokumen  resmi purchase  order saat pemesanan  ke  distributor.  Dari  prioritas masalah  tersebut  dicari  beberpa  akar masalahnya  dengan  diagram  Ishikawa  dan diperingkat dengan metode CARL. Hasilnya,  akar  masalah  yang  prioritas adalah purchase  order dilakukan  melalui telepon tanpa dokumen resmi saat pemesanan.
Sehingga rekomendasi
penyelesaiannya  dilakukan  dengan  cara yaitu  memaksimalkan  dokumen purchase order. 8
Implementasi  manajemen  lean  yang dilakukan  secara  berturut  turut  adalah pembuatan dokumen resmi purchase order saat awal pemesanan, komunikasi mengenai purchase  order bisa  dilakukan melalui  email  dengan  konfirmasi  melalui telepon  dan  penerimaan  barang  harus dicocokkan  dengan purchase  order .  Pada tahap ini implementasi tidak bisa dilakukan  secara  maksimal  dikarenakan melibatkan  pihak  perusahaan  farmasi sehingga  membutuhkan  waktu  yang  lebih lama.  Namun  demikian  bila  rekomendasi dijalankan  harapannya  adalah  (1)  obat diantar  sesuai  dengan  apa  yang  tertulis dalam purchase  order yang  dikirim melalui email dan  (2)  dengan  adanya
sistem punishment bahwa  obat  yang dibayar  sesuai  dengan purchase  order maka  obat  yang  dikirim  akan  sesuai dengan faktur.
Selama pelaksanaan implementasi selama  dua  minggu  didapatkan  evaluasi bahwa SIMRS rumah sakit seharusnya bisa memfasilitasi  pembuatan purchase  order secara  elektronik  dengan  mengambil  data dari  perencanaan,  sehingga  alur  pelayanan pada  tahap  pengadaan  dan  penerimaan dapat dilakukan lebih efisien.
Implementasi  Manajemen Lean Tahap Penyimpanan
Pada  tahap  penyimpananditemukan empat waste yaitu  identifikasi  kebutuhan depo atau  gudang tidak digunakan sebagai bahan  perencanaan  pengadaan  ( defect), belum  adanya labeling dan  penataan menggunakan
warna atau alfabet( inventory ), penggunaan SIM Logistik kurang optimal dalam memfasilitasi  ( non-utilized  talent )  dan input  dalam  SIMRS  dilakukan  dua  kali ( extra  processing ). 9 Dengan  metode  USG didapatkan masalah yang menjadi prioritas adalah  identifikasi  kebutuhan  depo  atau gudang  tidak  digunakan  sebagai  bahan perencanaan  pengadaan.  Dari  prioritas masalah  tersebut  dicari  beberapa  akar masalahnya  dengan  diagram  Ishikawa  dan diperingkat dengan metode CARL. Hasilnya,  akar  masalah  yang  prioritas adalah belum ada sistem kontrol dalam hal penyimpanan di depo dan gudang. Sehingga  rekomendasi  penyelesaiannya dilakukan  dengan  cara  yaitu  menata  ulang sistem  monitoring  dan  evaluasi  di  gudang dan depo.
Implementasi  manajemen lean yang dilakukan  secara  berturut  turut  adalah menyusun prosedur dan lakukan sosialisasi,  uji  coba  prosedur  baru  dan lakukan  supervisi  secara  intensif  dan melakukan  evaluasi  kinerja  secara  berkala dengan  unit  terkait. 10 Pada  tahap  ini implementasi  hanya  sebatas  pembuatan SPO baru mengenai penyimpanan obat dan alat  kesehatan.  Hal  ini  dikarenakan
penyusu-nan  kebijakan  yang  memerlukan pertemu-an berkala dengan jajaran pelayanan  sementara  waktu  penelitian yang terbatas membuat implementasi tidak bisa  dilakukan  dengan  intervensi.  Namun demikian  bila  SOP  baru  dijalankan harapannya  adalah (1)  obat yang disimpan di depo  bisa diminimalisasi  dan  stok tidak meluber  dan  (2)  meningkatnya  kepatuhan pelabelan stok.
Penyelesaian masalah di tahap penyimpanan harus dimulai dari perbaikan SDM  dan  monitoring  prosedur  di  gudang farmasi RSIA A
Yani Surabaya.
Diperlukan penataan ulang dan monitoring pelaksanaan penyimpanan perbekalan farmasi  sesuai  standar  dan  prosedur  yang telah  disepakati  oleh  rumah  sakit.  Dengan harapan  tidak  terjadi  kesalahan  peletakan obat  dan  alat  kesehatan  sesuai  rak  dan tempat  penyimpanan  berdasarkan  label penyimpanan. Metode FIFO ( First In First Out )  dan  FEFO  ( First  Expired  First  Out ) juga  harus  dijalankan.  Dengan  adanya monitoring  berkala  dan  intens  pada  proses ini  maka  risiko  dapat  dikendalikan  dan kinerja  unit  menjadi  lebih  efektif  dan efisien.
Implementasi  Manajemen Lean Tahap Penyiapan
Pada  tahap  penyiapan  ditemukan empat  kategori waste diantaranya  yaitu pengerjaan  obat  menjadi  lebih  lama ( waiting ) , duplikasi  proses  ketika  penghi- tungan  biaya  ( extra  processing ),  boros pada pemakain kertas dan ATK ( inventory ) dan  SIMRS  belum  memfa-silitasi  waktu telaah obat ( motion ). Dengan  metode USG didapatkan masalah yang menjadi prioritas adalah  boros  pada  pemakain  kertas  dan ATK. Dari prioritas masalah tersebut dicari beberpa  akar  masalahnya  dengan  diagram Ishikawa  dan  diperingkat  dengan  metode CARL.  Hasilnya,  akar  masalah  yang prioritas adalah SIMRS belum mendukung stok otomatis  dan  terintegrasi  dengan  stok resep.  Sehingga  rekomendasi  penyelesai- annya  dilakukan  dengan  cara yaitu
optimalisasi  penggunaan  resep  elektronik dan meniadakan resep fisik di poli.
Implementasi  manajemen lean yang dilakukan  secara  berturut  turut  adalah membicarakan rencana kerja untuk mendapat  dukungan  dari manajemen (edaran  direktur),  memilih  poli  yang  bisa mendukung penggunakan resep elektronik, berkoordinasi  dengan  kepala  poli  dan berkomunikasi  dengan  dokter  spesialis mengenai  rencana  peniadan  resep  fisik serta penggunaan resep elektronik sepenuh-nya. Pada implementasi ini dipilih poli obgyn yang relatif memiliki jenis obat yang  sama  dan  jarang  berbentuk  racikan. Hasilnya  adalah  (1)  TTK  cukup  lihat  di resep  elektronik  dalam  bentuk  cetakan (nama obat tertulis jelas), (2) perawat tidak perlu  melakukan  hal  tersebut  karena  tidak diperbolehkan  dan  berpotensi  tertukarnya resep,  (3)  tidak  perlu  menggunakan layanan  antar  obat  karena  waktu  tunggu cepat  sehingga  pasien  mendapat  edukasi apoteker  dan  (4)  waktu  tunggu  obat  jadi kurang dari  5  menit dimana  standar waktu tunggu  obat  jadi  maksimal  sebesar  30 menit. 11,15
Selama pelaksanaan implementasi didapatkan  kendala  yakni template resep elektronik  yang  belum  sesuai  harapan rumah  sakit  (verifikasi  apoteker  dan  menu racikan)  dan  jarak  yang  cukup  jauh  antara TTK  di  bagian  penerimaan  resep  dan bagian penyiapan sehingga malah menambah waste ( motion ).
Implementasi  Manajemen Lean Tahap
Distribusi dan Pengembalian Pada tahap distribusi dan pengembalian  ditemukan  empat  kategori waste diantaranya  yaitu  adanya  duplikasi pekerjaan  apoteker  ( extra  processing ) , penggunaan petugas farmasi dalam mengantarkan  obat  ( non  utilized  talent ), terjadi  proses  pengecekan  ulang  dan perlengkapan obat yang seharusnya dilakukan  ketika  pemesanan  obat  ( defect ), Obat yang tidak terpakai harus dikembalikan  ke  Farmasi  ( motion )  dan risiko didapatkan obat yang tidak
dikembalikan
( invent-tory ). 11,20 Dengan metode  USG  didapatkan  masalah  yang menjadi  prioritas  adalah  terjadi  proses pengecekan  ulang  dan  pelengkapan  obat yang seharusnya dilakukan ketika pemesanan  obat  karena  SIMRS  belum mendukung  stok  otomatis  dan  terintegrasi dengan  stok  resep. 12,18 Dari  prioritas masalah  tersebut  dicari  beberpa  akar masalahnya  dengan  diagram fishbone dan diperingkat dengan metode CARL. Hasilnya,  akar  masalah  yang  prioritas adalah prosedur belum urut (obat disiapkan tanpa  melihat  permintaan  di  hari  yang sama). Sehingga rekomendasi
penyelesaiannya  dilakukan  dengan  cara yaitu  evaluasi  ulang  prosedur  penyiapan dan distribusi obat UDD.
Implementasi  manajemen lean yang dilakukan secara berturut turut adalah FGD penyusunan  langkah  prosedur  distribusi UDD  dan  pembagian  tugas  dengan menggunakan  data  beban  kerja,  sosialisasi hasil  dan  prosedur  yang  telah  disepakati dan disetujui direktur, uji coba pelaksanaan UDD  dengan  prosedur  baru,  lakukan evaluasi pelaksanaan dan analisa kekurangan  dan  kendala  yang  muncul. 13,20
Pada  tahap  ini  implementasi  tidak  bisa dilakukan  secara  maksimal  dikarenakan melibatkan  jajaran  pelayanan  medis  yakni dokter  penanggung  jawab  pasien  dan keperawatan sehingga membutuhkan waktu yang lebih lama. 14,17 Implementasi hanya sebatas pembuatan SPO
baru mengenai penyimpanan  obat  dan  alat  kesehatan.  Hal dikarenakan  penyusunan  kebijakan  yang memerlukan  pertemuan  berkala  dengan jajaran pelayanan sementara waktu
penelitian yang terbatas membuat implementasi  tidak  bisa  dilakukan  dengan intervensi. Namun demikian bila SOP baru dijalanakan  harapannya  adalah  (1)  tidak adanya  obat  yang  dikembalikan  saat  SPO baru diterapkan dan (2) pasien bisa pulang pada  saat  jam  yang  diperbolehkan  pulang melalui kebijakan pasien pulang.
KESIMPULAN
Kesimpulan  yang  diperoleh  adalah implementasi  manajemen lean di  unit farmasi  RS  Islam  Surabaya  A  Yani  dapat dilakukan mulai tahap perencanaan, pengadaan  dan  pembelian,  penyimpanan, penyiapan serta distribusi dan pengembalian  telah  memberikan  hasil yang  lebih  efisien  diantaranya  adalah mengurangi  pembelian  obat  regular  dan cito,  mengurangi  insiden  ketidaktepatan pengiriman  obat  dengan purchase  order, mengurangi  stok meluber dan  insiden stok obat tanpa label, mengurangi waktu tunggu obat  jadi  dan  (mengurangi  pengembalian obat dari ruangan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada  RS  Islam  Surabaya  A.  yani  yang telah memberikan kesempatan untuk melakukan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Aditama T.Y. Manajemen
Administrasi Rumah Sakit. Universitas Indonesia, Jakarta. 2003.
2. Adrian  N. A  Lean  Transformation, Quality  Progress. February  Vol.  44, No. 2; pp. 40. 2011.
3. Depkes RI. Standar pelayanan farmasi di  rumah  sakit .  Direktorat  Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta. 2004.
4. Dickson  E.,  Singh  S.,  Cheung  D., Wyatt C. & Nugent A.  Application of Lean  manufacturing  techniques  in  the emrgency departement. The Journal of Emergency  Medicine. Vol.  37,  pp. 177-182. 2009.
5. Forcelini.  Value  Stream  Mapping:  a study about the problems and challenges found in the literature from the  past  15  years  about  application  of Lean  tools. International  Journal  of Advanced  Manufacturing  Technology
72(5-8):779-790 • May 2014 6. Dwiprahasto I. Advokasi Implementasi  Formularium  Nasional.
Draft  Buletin  Infarkes .  Edisi  V. Jakarta. 2014.
7. Dwi  P.  Pengembangan  Indikator Efisiensi Pengelolaan Obat Di Farmasi Rumah  Sakit. LOGIKA Vol.  3  No.  1 Januari. ISSN: 1410-2315. 2006.
8. Womack,  J.P  &  Jones,  D.T.  1996. Lean  Thingking:  Banish  Waste  and Create  Wealth  in  Your  Corporation .
New York: Simon & Scuster 9. Herjunianto. Faktor yang Mempengaruhi Cakupan Layanan Farmasi  di  Instalasi  Rawat  Jalan
Rumah  Sakit. Jurnal  Kedokteran Brawijaya. Vol  28,  No.  1.  Hal  8-13. 2014.
10. Infarkes. Jaminan  Kesehatan  dan Ketersediaan  Obat .  Edisi  II  Maret- Mei. Jakarta. 2015.
11. Jimmerson. Value  Stream  Mapping For  Healthcare  Made  Easy .  New York: Crc Press. 2010.
12. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar  Minimal  Pelayanan  Rumah Sakit. Jakarta. 2008.
13. McCullock  Peter,  Kreckler  Simon, New  Steve,  Sheena  Tezen,  Handa Ashok,  dan  Catchpole  Ken.  Effect  of
“Lean”  intervention to improve safety processes  and  outcome  on  a  surgical emergency unit. British Medical Journal Vol. 341 pp. 5469. 2010.
14. Mellen  R.C.  dan  Pudjirahardjo  W.J, Faktor  Penyebab  Kerugian  Akibat Stockout  dan  Stagnant  Obat  di  Unit
Logistik  Rumah  sakit  Umum  Haji Surabaya. Jurnal Administrasi Kesehatan  Indonesia 1(1):  99-  107. 2013.
15. Sheina  B., Umam  M.R. dan Solikhah. Penyimpanan Obat di Gudang
Instalasi  Farmasi  Rumah  Sakit  PKU
Muhammadiyah  Yogyakarta  Unit  I. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat 4(1): 29-31. 2010.
16. Thompson, L., 2000. Making A Team :  A  Guide  for  Managers,  Pearson. Pearson  Prentice  Hall,  2004, pp.  3- 21..
17. Timperley,  H.  &  Robinson,  V.,  2000.
The Power of Feedback Workload and the  Professional  Culture  of  Teachers. Research Article Educational Management Administration &
Leadership  Early  Career  Reseacher,
1(12), pp. 200 -223. 18. Villiers., R. d., 2013. Seven Principles of highly effective managerial feedback:  Theory  and  practice  in managerial development interventions,. The International Journal  of  Management  Education, Issue 11, pp. 66-74..
19. Vincent,  C.,  2003.  Understanding  and Responding  to  Adverse  Event. The New  England  Journal  of  Medicine,
11(348), pp. 1051-1056..
20. Wakefield, J. G. & Jorm, C. M., 2009. Patient Safety-a balanced measurement