DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2

## DIABETES MELLITUS WITH HYPERTENSION INCREASES THE RISKS FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE: A CASE-CONTROL STUDY IN PANTI NIRMALA HOSPITAL, MALANG
Rea Ariyanti 1, dan Cecilia Wdijati Imam 2
1,2 Department of Health Management Information, STIKes Panti Waluya Malang, Indonesia E-mail: ariantirea@gmail.com

## DIABETES MELLITUS DENGAN HIPERTENSI MENINGKATKAN RISIKO CHRONIC KIDNEY DISEASE: STUDI KASUS KONTROL DI RS PANTI NIRMALA MALANG

## Abstract
Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  is a  global  public  health  problem  with  the  prevalence  and incidence  of  increased  renal  failure.  Approximately  1  in  10  global  populations  suffer  from chronic renal failure at a particular stage. There are several risk factors that are suspected to increase the incidence of Chronic Kidney Disease, one of which is Diabates Mellitus. This study aims to determine the relationship of diabetes mellitus and chronic kidney disease in the Panti Nirmala Hospital. Research design is case-controll. The sample amounted to 286 respondents,  consisting  of  143  case  groups  and  143  control  groups.  Data  analysis  using logistic regression analysis. The results of multivariable analyses showed that there are two confounding variables in relationship of diabetes mellitus with CKD i.e. gender and age. In addition, diabetes mellitus also interacts with hypertension. Diabetes mellitus interacts with hypertension to increase the risk of CKD (OR=15.9; 95% CI 4.4 to 57.4; p=<0.001). After controlled by gender and age, Hypertension or a history of Hypertension, respondents with Diabates  Mellitus  were  15.9  times  more  likely  to  have  Chronic  Kidney  Disease  than  non- Diabates Mellitus respondents.
Keywords : Chronic Kidney Disease; Diabetes Mellitus; Hypertension.

## Abstrak
Chronic  Kidney Disease (CKD)  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  global dengan  prevalensi  dan  insidensi  gagal  ginjal  yang  meningkat.  Sekitar  1  dari  10 populasi  global  mengalami  gagal  ginjal  kronis  pada  stadium  tertentu.  Terdapat beberapa  faktor  risiko  yang  diduga  dapat  meningkatkan  kejadian  CKD,  salah satunya adalah  Diabates Mellitus  (DM). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan  antara  diabetes  mellitus  dengan  kejadian  CKD  di  Rumah  Sakit  Panti Nirmala kota Malang. Desain penelitian adalah case control. Sampel berjumlah 286 responden, terdiri dari 143 kelompok kasus dan 143 kelompok kontrol. Analisis data menggunakan  regresi  logistik.  Pada  kelompok  CKD,  persentase  responden  dengan DM  sebesar  39,5%  sedangkan  pada  kelompok  yang  tidak  menderita  CKD, persentase responden dengan DM sebesar 23,1%. Diketahui bahwa setelah dikontrol jenis  kelamin  dan  usia,  pada  responden  yang  hipertensi  atau  memiliki  riwayat hipertensi,  DM  memiliki  peluang  15,9  kali  lebih  tinggi  untuk  terjadi  CKD dibandingkan  responden  yang  tidak  DM.  Direkomendasikan  kepada  masyarakat untuk  melakukan  cek  kesehatan  secara  berkala  dan  mengubah  gaya  hidup  dengan melakukan diet makanan sehat guna mengontrol kadar gula di dalam darah.
Kata kunci: Chronic kidney d isease ; Di abetes m ellitus; Hipertensi
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2

## PENDAHULUAN
Pola  kejadian  penyakit  pada  saat  ini telah  mengalami  perubahan.  Hal  ini  ditandai dengan perubahan pola penyakit dan kematian  yang  semula  didominasi  oleh penyakit  infeksi  beralih  ke  penyakit  non infeksi  ( non-communicable  disease )  atau penyakit  tidak  menular.  Berdasarkan  data dari World  Health  Organization (WHO) menunjukkan  bahwa  dari  57  juta  kematian yang  terjadi  di  dunia  pada  tahun  2008, sebanyak 36 juta atau hampir dua pertiganya disebabkan  oleh  penyakit  tidak  menular.  Di Indonesia, Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 menunjukkan prevalensi penyakit tidak menular mengalami peningkatan jika dibandingkan  dengan  hasil  Riset  Kesehatan Dasar  tahun  2013. 1 Salah  satu  penyebab kematian akibat penyakit tidak menular yang mengalami  peningkatan  adalah  penyakit ginjal  kronis  atau Chronic  Kidney  Disease (CKD).  CKD  awalnya  tidak  menunjukkan tanda  dan  gejala  namun  dapat  berjalan progresif 2 .
Penyakit  ginjal  kronis  merupakan masalah kesehatan masyarakat global dengan prevalensi  dan  insidensi  gagal  ginjal  yang meningkat. Sekitar 1 dari 10 populasi global mengalami  gagal  ginjal  kronis  pada  stadium tertentu.  Menurut  hasil Global  Burden  of Disease tahun  2010,  Penyakit  ginjal  kronis
merupakan penyebab kematian peringkat ke- 27  di  dunia  tahun  1990  dan  meningkat menjadi urutan ke-18 pada tahun 2010. Hasil systematic  review dan  meta  analisis  yang dilakukan  oleh  Hill  et  al  pada  tahun  2016, menunjukkan bahwa prevalensi global Penyakit  ginjal  kronis  sebesar  13,4%. 2,3
Menurut  data World  Health  Organization (WHO), Penyakit ginjal kronis telah menyebabkan  kematian  pada  850.000  orang setiap tahunnya. Angka tersebut menunjukkan  bahwa  penyakit  ginjal  kronis menduduki peringkat ke-12 tertinggi  sebagai penyebab  angka  kematian  dunia.  Prevalensi CKD di dunia menurut ESRD Patients ( End- Stage  Renal  Disease )  pada  tahun  2011 sebanyak  2.786.000  orang,  tahun  2012 sebanyak  3.018.000  orang  dan  tahun  2013 sebanyak 3.200.000 orang. Dari data tersebut disimpulkan  adanya  peningkatan  angka kesakitan  pasien  gagal  ginjal  tiap  tahunnya sebesar 6%.
Prevalensi  penyakit  ginjal  kronis  di Indonesia  dari  tahun  ke  tahun  terus mengalami  peningkatan.  Perawatan  penyakit ginjal merupakan peringkat kedua pembiayaan terbesar setelah penyakit jantung. 2 Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia (PERNEFRI)  dalam  Program Indonesia Renal  Registry (IRR)  melaporkan  jumlah penderita penyakit ginjal kronis di Indonesia
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
pada  tahun  2011  tercatat  22.304  dengan 68,8%  kasus  baru  dan  pada  tahun  2012 meningkat  menjadi  28,782  dengan  68,1% kasus  baru.  Berdasarkan  data  Riskesdas tahun  2018,  prevalensi  gagal  ginjal  kronis mengalami  peningkatan  dari  2,0%  pada tahun  2013  dan  meningkat  menjadi  3,8% pada  tahun  2018.  Laporan Indonesian  Renal Registry (IRR)  menunjukkan  82,4%  pasien gagal  ginjal  kronis  di  Indonesia  menjalani hemodialisis  pada  tahun  2014  dan  jumlah pasien  hemodialisis  mengalami  peningkatan dari tahun sebelumnya.
Penyakit  ginjal  kronis  sebenarnya bisa dicegah dan ditanggulangi jika diketahui lebih  awal.  Upaya  pencegahan  yang  dapat dilakukan  adalah  dengan  mewaspadai  faktor risiko terjadinya gagal ginjal kronis. 4 Laporan IRR  mencatat bahwa salah satu  faktor risiko penyakit  ginjal  kronis  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis  adalah  diabetes melitus  (27%).  Diabetes  mellitus  (DM) merupakan  salah  satu  ancaman  kesehatan manusia.  Penyakit  ini  tidak  menular,  tetapi jumlah penderitanya akan terus meningkat di masa mendatang. Berbagai penelitian epidemiologi  menunjukkan  bahwa  adanya kecenderungan  peningkatan  angka  insidensi dan  prevalensi  DM  di  berbagai  penjuru dunia.  Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi DM
berdasarkan pemeriksaan darah pada penduduk  umur  ≥  15  tahun  mengalami peningkatan  dari  6,9%  pada  tahun  2013, menjadi  8,5%  pada  tahun  2018. 1 Prevalensi Penyakit  gagal  ginjal  kronis  meningkat seiring  meningkat  nya  kejadian  penyakit diabetes  mellitus.  Melihat  angka  kejadian yang  cenderung  mengalami  peningkatan  ini, maka penting untuk mengetahui faktor risiko dari  penyakit  ginjal  kronis  khususnya diabetes  mellitus,  sehingga  nantinya  dapat dilakukan  pencegahan  dengan  menghindari faktor  risiko  atau  pengendalian  faktor  risiko tersebut.
Jumlah  penderita  CKD  di  Kota Malang  saat  ini  diprediksi  mencapai  lebih dari 2.500 orang, dan diperkirakan angka  ini akan  terus  meningkat  seiring  semakin tingginya  angka  kasus  diabetes  mellitus. Penanganan pada pasien CKD dapat diberikan  di  unit  hemodialisis  Rumah  sakit yang  memiliki  kapasitas  dan  unit  pelayanan cuci darah. Salah satu Rumah sakit yang ada di  Malang  dan  menangani  pasien  CKD adalah  Rumah  Sakit  Panti  Nirmala.  Rumah Sakit  Panti  Nirmala  merupakan  salah  satu rumah  sakit  swasta  di  Kota  Malang. Berdasarkan  Data  Rekam  Medis  yang  ada, CKD  Masuk  ke  dalam  10  Besar  Penyakit terbanyak yang ditangani di Rumah Sakit ini. Oleh  karena  itu,  peneliti  tertarik  untuk
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
melakukan penelitian apakah diabetes mellitus  merupakan  faktor  risiko  terjadinya Chronic Kidney Disease di RS Panti Nirmala Kota Malang pada tahun 2019.

## METODE
Desain  penelitian  observasioanal analitik,  dengan  rancangan  studi  kasus kontrol. Subjek dipilih outcome tertentu, lalu dilihat kebelakang ( back ward ) tentang status paparan  penelitian  yang  dialami  subyek, dimana  desain  ini  bergerak  dari  akibat penyakit  ke  sebab  atau  melihat  kebelakang tentang  riwayat  status  paparan  penelitian yang  dialami  subjek.      Penelitian  ini dilakukan di RS Panti Nirmala Kota Malang, menggunakan  data  sekunder  yang  diperoleh dari  dokumen  rekam  medis  pasien chronic kidney disease di Rumah Sakit Panti Nirmala yang  berkunjung  pada  Januari  2017  - Desember  2019.    Populasi  penelitian  ini adalah  adalah  semua  pasien  di  Rumah  Sakit Panti  Nirmala  Kota  Malang.  Besar  sampel minimal  yang  diperlukan  dalam  penelitian dihitung  menggunakan software  sample  size 2.2b.  Perhitungan  jumlah  sampel  minimum untuk  uji  hipotesis  beda  dua  proporsi  ( two sided ),  dari  Lammeshow  dalam  Ariawan (1998), dengan rumus sebagai berikut:
Dalam  perhitungan  besar  sampel minimal  diperoleh  besar  sampel  minimal untuk  penelitian  ini  adalah  143  responden. Berdasarkan  perhitungan,  didapatkan  besar sampel minimal yang harus diambil sebanyak 143  responden,  dengan  perbandingan  besar sampel  antara  kasus  kontrol  adalah  1:1, dimana  sampel  terdiri  dari  143  responden sebagai  kelompok  kasus  dan  143  responden sebagai  kelompok  kontrol,  sehingga  jumlah sampel  secara  keseluruhan  adalah  286 responden.
Pengambilan sampel dilakukan dengan  menggunakan  teknik probability sampling yaitu simple  random  sampling. Pengambilan sampel secara random dilakukan  pada  masing-masing  kelompok, yaitu kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kriteria  Inklusi  pada  penelitian  ini  adalah kelompok kasus dan kontrol  yang  berobat di RS Panti Nirmala pada Tahun 2019. Kriteria Eksklusi pada penelitian ini adalah kelompok kasus dan kontrol yang tidak memiliki berkas Rekam  Medis  yang  lengkap  sesuai  dengan variabel penelitian.
Variabel  dependen  dalam  penelitian ini  adalah chronic  kidney  disease (Y),  yang diklasifikasikan menjadi Pasien yang didiagnosis Chronic  Kidney  Disease dan Pasien  yang  tidak  didiagnosis Chronic Kidney  Disease. Variabel  Independen  dalam
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
penelitian  ini  adalah Diabetes Mellitus (X1), yang diklasifikasikan menjadi Pasien dengan Diabetes  Mellitus  dan  Pasien  tidak  dengan Diabetes  Mellitus.  Variabel  kovariat  dalam penelitian ini adalah usia yang diklasifikasikan  menjadi  usia  <60  tahun  dan ≥60 Tahun, jenis kelamin yang diklasifikasikan menjadi laki-laki dan perempuan, Pendidikan yang di klasifikasikan  menjadi  pendidikan  rendah, pendidikan menengah, dan pendidikan tinggi, pekerjaan  yang  diklasifikasikan  menjadi bekerja  dan  tidak  bekerja,  tempat  tinggal yang  diklasifikasikan  menjadi  perkotaan  dan pedesaan,  riwayat  keluarga chronic  kidney disease yang  diklasifikasikan  menjadi  ada riwayat  dan  tidak  ada  riwayat,  status merokok  yang  diklasifikasikan  menjadi merokok dan tidak merokok, Hipertensi yang diklasifikasikan  menjadi  hipertensi dan tidak hipertensi,  dan  Indeks  Massa  Tubuh  yang diklasifikasikan  menjadi  obesitas  dan  tidak obesitas.
Data  Pasien  yang  telah  didapatkan dari  Dokumen  Rekam  Medik  Rumah  Sakit Panti  Nirmala  yaitu  berupa  data  mengenai chronic  kidney  disease ,  diabetes  mellitus, umur,  jenis  kelamin,  pendidikan,  pekerjaan, tempat  tinggal,  riwayat  keluarga chronic kidney  disease ,  status  merokok,  hipertensi atau  riwayat  hipertensi,  dan  indekss  massa
tubuh  akan  dilakukan  pembersihan  data terlebih dahulu untuk mengeluarkan variabel- variabel  yang  tidak  diperlukan.  Selanjutnya akan  dilakukan  pengkodean  ( coding )  untuk menentukan  data  dalam  tiap  kategori  sesuai dengan  definisi  operasional  dan  hasil  ukur yang  telah  ditentukan  sebelumnya.  Setelah semua  variabel  dilakukan coding, maka selanjutnya dilakukan entry data ke komputer.  Data  yang  diperoleh  dianalisis secara  statistik  dengan  analisis  univariat untuk  menjelaskan  distribusi  frekuensi, analisis bivariat dengan menggunakan uji Chi Square dan analisis multivariat menggunakan regresi  logistik  ganda  dengan  model  faktor risiko.  Sebelum  penelitian  ini  ditinjau  dan telah  mendapatkan  persetujuan  dari  Komite Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran  Universitas  Brawijaya,  Ethical Clearance Nomor 74/EC/KEPK/03/2020.

## HASIL
Penelitian ini melibatkan 286 responden (143 kasus dan 143 kontrol)  yang dianalisis. Hasil analisis univariat menggambarkan distribusi responden berdasarkan  variabel  independen  (diabetes mellitus)  dan  tujuh  variabel  kovariat  dalam hubungannya  dengan  kejadian  CKD  seperti pada tabel 1.
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui bahwa  proporsi  responden  dengan  diabetes
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
mellitus  lebih  besar  pada  kelompok  kasus sebesar  39,5%  jika  dibandingkan  pada kelompok kontrol sebesar 23,1%.
Proporsi  responden  yang  berjenis kelamin  laki-laki  lebih  besar  pada  kelompok kasus  sebesar 67,8%  jika dibandingkan pada kelompok  kontrol  sebesar  40,6%.  Proporsi responden  yang  berusia  ≥60  tahun  lebih besar  pada  kelompok  kasus  sebesar  67,1% jika  dibandingkan  kelompok  kontrol  sebesar 32,2%.    Proporsi  responden  yang  memiliki riwayat  keluarga  CKD  lebih  besar  pada kelompok kasus sebesar 32,9% jika dibandingkan pada kelompok kontrol sebesar 23,8%.  Proporsi  repsonden  yang  memiliki hipertensi lebih besar pada kelompok kontrol sebesar  72,0%  jika  dibandingkan  dengan kelompok  kasus  sebesar  55,9%.  Proporsi repsonden  yang  obesitas  lebih  besar  pada kelompok kasus sebesar 27,3% jika
dibandingkan  kelompok  kontrol  sebesar 18,9%.  Proporsi  responden  yang  memiliki kebiasaan merokok lebih besar pada
kelompok kasus sebesar 37,8% jika dibandingkan pada kelompok kontrol sebesar 27,3%.  Proporsi  responden  yang  memiliki kebiasaan konsumsi alkohol lebih besar pada kelompok kasus sebesar 33,6% jika dibandingkan pada kelompok kontrol sebesar 11,2%.
Analisis bivariabel menggunakan uji chi  square.  Hasil  analisis  hubungan  diabetes mellitus dengan kejadian CKD menunjukkan bahwa  responden  dengan  diabetes  mellitus memiliki odds untuk menderita CKD sebesar 4,2  kali  (CI  95%;  2,4-7,2)  dibandingkan responden  yang  tidak  diabetes  mellitus. Responden  laki-laki  memiliki  odds  untuk menderita  CKD  sebesar  3,0  kali  (CI  95%; 1,8-5,1) dibandingkan responden perempuan.

## Tabel 1. Hubungan Diabetes Mellitus dengan CKD
Variabel Kontrol (%)  Kasus (%)  OR 95% CI Diabetes Mellitus  Tidak Diabetes Mellitus  Diabetes Mellitus 76,9 23,1 60,5 39,5 4,2 2,4 – 7,2 Jenis Kelamin  Perempuan  Laki-laki 59,4 40,6 32,2 67,8 3,0 1,8 – 5,1 Usia  <60 Tahun  ≥60 Tahun 67,8 32,2 32,9 67,1 4,3 2,5 – 7,3 Riwayat Keluarga  Tidak Ada Riwayat  Ada Riwayat 76,2 23,8 67,1 32,9 1,5 0,9 – 2,6 Hipertensi  Tidak Hipertensi  Hipertensi 28,0 72,0 44,1 55,9 0,4 0,2 – 0,8 Obesitas  Tidak Obesitas  Obesitas 81,1 18,9 72,7 27,3 1,6 0,9 – 2,8 Status Merokok  Tidak Merokok  Merokok 72,7 27,3 62,2 37,8 1,6 0,9 – 2,6 Konsumsi Alkohol  Tidak Konsumsi Alkohol  Konsumsi Alkohol 88,8 11,2 66,4 33,6 4,0 2,0 – 7,6
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
Responden yang berusia ≥60 tahun memiliki odds  untuk  menderita  CKD  sebesar  4,3  kali (CI  95%;  2,5-7,3)  dibandingkan  responden
yang  berusia  <60  tahun.  Responden  dengan riwayat  keluarga  CKD  memiliki  odds  untuk menderita  CKD  sebesar  1,5  kali  (CI  95%; 0,9-2,6)  dibandingkan  responden  yang  tidak memiliki  riwayat  keluarga  dengan  CKD. Responden  dengan  hipertensi  memiliki  odds untuk menderita CKD 0,4 kali (CI 95%; 0,2- 0,8)  dibandingkan  responden  yang  tidak memiliki  hipertensi.  Responden  dengan obesitas  memiliki  odds  untuk  menderita CKD  sebesar  1,6  kali  (CI  95%;  0,9-2,8) dibandingkan responden  yang tidak obesitas. Responden  yang  merokok  memiliki  odds untuk  menderita  CKD  sebesar  1,6  kali  (CI 95%;  0,9-2,8)  dibandingkan  responden  yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Responden yang merokok memiliki kebiasaan  mengonsumsi  alkohol  memiliki odds  untuk  menderita  CKD  sebesar  4,0  kali (CI  95%;  2,0-7,6)  dibandingkan  responden
yang  tidak  memiliki  kebiasaan  konsumsi alkohol.
Sebelum dilakukan analisis
multivariabel,  terlebih  dahulu  melakukan  uji stratifikasi untuk mengetahui pengaruh suatu variabel  kontrol  terhadap  variabel  utama yaitu diabetes mellitus dan CKD seperti pada tabel  2.  Tabel  2  menunjukkan  hasil  analisis startifikasi 7 variabel kontrol yang diperkirakan berpengaruh terhadap hubungan diabetes mellitus dengan CKD.
Berdasarkan  hasil  analisis  stratifikasi diketahui  bahwa  terdapat  satu  variabel  yang terbukti mengadakan interaksi yaitu hipertensi (test homogeinity p<0,05). Selanjutnya, melakukan analisis multivariabel.  Analisis  multivariabel  pada penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengestimasi secara  valid  hubungan  diabetes  mellitus dengan  kejadian  CKD  dengan  mengontrol variabel jenis kelamin, usia, riwayat keluarga CKD, hipertensi, obesitas, kebiasaan merokok, dan kebiasaan mengonsumsi

## Tabel 3. Pemodelan Akhir Hubungan Diabetes Mellitus dengan CKD
Karakteristik Variabel P-Value OR CI 95% Disabetes mellitus*Hipertensi Diabetes Mellitus Tidak Hipertensi Hipertensi 0,459 <0,001 1,5 15,9 0,5 – 4,1 4,4 – 57,4 Jenis kelamin laki-laki <0,001 2,9 1,7 – 5,1 Usia ≥ 60 tahun <0,001 3,7 2,1 – 6,3
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
alkohol.  Analisis  dilakukan  dengan  regresi logistik  ganda  model  faktor  risiko.  Setelah melakukan  tahapan  analisis  multivariabel seperti  melakukan uji  interaksi dan   variabel perancu, didapatkan pemodelan akhir seperti tabel 3. Hasil analisis multivariabel menunjukkan  bahwa  terdapat  dua  variabel perancu  hubungan  diabetes  mellitus  dengan CKD  yaitu  jenis  kelamin  dan  usia.  Pada penelitian  ini,  diabetes  mellitus  berinteraksi dengan  status  hipertensi.  Artinya,  pada  jenis kelamin  dan  usia  yang  sama,  hubungan diabetes  mellitus  dengan  CKD  berbeda menurut  status  hipertensi  responden.  Setelah dikontrol  jenis  kelamin  dan  usia,  pada respomden  yang  hipertensi  atau  memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus memiliki peluang  15,9  kali  lebih  tinggi  untuk  terjadi CKD  dibandingkan  responden  yang  tidak diabetes mellitus. Sedangkan pada responden yang  tidak  hipertensi  atau  tidak  memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus memiliki peluang  1,5  kali  lebih  tinggi  untuk  terjadi CKD  dibandingkan  responden  yang  tidak diabetes  mellitus.  Hasil  penelitian  juga menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  dan  usia berhubungan  bermakna  dengan  kejadian CKD  dan  merupakan confounder hubungan antara  diabetes  mellitus  dengan  kejadian CKD.

## DISCUSSION
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa persentase responden dengan diabetes mellitus  lebih  besar  pada  kelompok  CKD sebesar  39,5%  jika  dibandingkan  pada kelompok  non  CKD  sebesar  23,1%.  Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian sebelumnya  dimana  pada  kelompok  kasus (responden  dengan  CKD)  terlihat  bahwa responden  yang  menderita  diabetes  mellitus lebih  banyak  jika  dibandingkan  yang  tidak diabetes mellitus. 5
Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan penyebab  utama  CKD  di  negara  maju  dan berkembang.  Diabetes  mellitus  (DM)  adalah suatu  kelompok  penyakit  metabolik  dengan karakteristik  penyakit  hiperglikemi  yang terjadi  karena  kelainan  sekresi  insulin, gangguan  kerja  insulin  ataupun  keduanya. Diabetes  mellitus  yang  tidak  terkontrol  akan menyebabkan  berbagai  komplikasi,  salah satunya  adalah  penyakit  ginjal  kronis. 6
Beberapa  penelitan  dalam  sub  sahara  Afrika telah melakukan penelitian terhadap prevalensi  CKD  pada  orang  berisiko  tinggi termasuk  orang-orang  dengan  diabetes.  Di Tanzania,  pada  pasien  rawat  jalan  dewasa penderita CKD,  84%  memiliki diabetes atau riwayat  diabetes. 7 Diabetes  menjadi  faktor risiko CKD disebabkan karena adanya cedera
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
hiperfiltrasi,  produk  akhir  glikosilasi,  dan spesies oksigen reaktif. 8
Kelainan  ginjal  akibat  dari  penyakit diabates  mellitus  ini  lebih  dikenal  dengan nama Diabetic Kidney Disease yang sesungguhnya merupakan komplikasi mikrovaskular kronis pembuluh darah kapiler ginjal pada penderita diabetes mellitus. Salah satu  penyebab  utama  terjadinya  penyakit ginjal kronis adalah nefropati diabetik akibat dari  penyakit  diabetes  mellitus  yang  tidak terkontrol.  Nefropati  diabetik  merupakan penyebab utama CKD pada diabetes. Namun penderita  diabetes  juga  dapat  mengalami CKD  dari  berbagai  penyebab  lain,  seperti hipertensi nefrosklerosis atau nefropati iskemik dari perubahan aterosklerotik menjadi arteri ginjal kecil dan besar. 9
Penelitian yang dilakukan oleh Radica ZA  et al (2017)  menunjukkan  bahwa terdapat dua faktor risiko utama dari penyakit CKD yaitu Diabetes dan hipertensi. Diabetes dikatakan  memberikan  efek  jangka  panjang berupa  kerusakan  permanen  dan  dapat memberikan keuntungan terhadap perkembangan  CKD.  Tanda  klinis  utama pada  pasien  CKD  dengan  DM  adalah albuminuria. Tahap klinis awal dari Diabetes Chronic  Kidney adalah  dimulai  dari  adanya hiperfiltrasi  glomerulus  awal,  diikuti  dengan perkembangan  mikroalbuminuria,  hingga
penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR). Albuminuria  dianggap  sebagai  kondisi  aktif dan  merugikan  dalam  proses  perkembangan CKD. Perkembangan mikroalbuminuria sering  disertai  dengan  penurunan  GFR  dan bahkan  dapat  berkembang  menjadi  penyakit ginjal stadium akhir. 11
Selain  diabetes  mellitus,  Risiko  DM dengan  CKD  juga  akan  semakin  diperberat apabila  seseorang  tersebut  memiliki  lebih dari  1  faktor  risiko,  salah  satunya  adalah hipertensi. Hipertensi  sering ditemukan pada pasien  dengan  CKD,  prevalensinya  berkisar antara  60%-90%.  Hipertensi  dikatakan  ikut berperan dalam perkembangan CKD. Apabila terjadi peningkatan rata-rata tekanan darah  sebesar  10  mmHg  maka  risiko  CKD meningkat  sebesar  15%. 10 Pada  pasien hipertensi,  tekanan  arteri  sistemik  yang meningkat secara kronis dapat  menyebabkan remodeling arteriol  aferen dan  menyebabkan kemampuannya  dalam  berkonstriksi  dan dilatasi berkurang. Seiring waktu, peningkatan  tekanan  arteri  sistemik  yang ditransmisikan  ke  ginjal  mengakibatkan hipertensi  glomerulus  dan  nefrosklerosis, sehingga  dapat  menyebabkan  hilangnya fungsi ginjal secara progresif. 12
Pada kelompok kasus, proporsi responden  berjenis  kelamin  laki-laki  sebesar 67,8%.  Pada  kelompok  kontrol,  proporsi
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
responden  berjenis  kelamin  laki-laki  sebesar 40,6%.  Hasil  Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  jenis  kelamin  memiliki  hubungan bermakna  dengan  kejadian  CKD  dan merupakan confounder hubungan  diabetes mellitus  dengan  kejadian  CKD.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Fanelli  C,  et  al  (2017)  yang menyatakan  bahwa  jenis  kelamin  memiliki hubungan  bermakna  dengan  kejadian  CKD, dimana  perbandingan  kejadian  CKD  antara laki-laki dan perempuan yaitu 2:1. 13
Insiden  dan  prevalensi  tertinggi  pada pasien  CKD  adalah  laki-laki.  Data  yang berasal  dari Derived  from  the  Dialysis Outcomes  and  Practice  Patterns  Study (DOPPS)  menunjukkan  bahwa  pasien  CKD Pria  cenderung  memulai  dialisis  lebih  awal dibandingkan  dengan  wanita  dan  umumnya menunjukkan  tingkat  kelangsungan  hidup yang lebih buruk. Prevalensi CKD yang lebih rendah  pada  wanita  premenopuase  diduga karena  adanya  peran  protektif  dari  hormon esterogen pada perkembangan CKD. 13
Pada kelompok kasus, proporsi responden  yang  berusia  ≥60  tahun  sebesar 67,1%.  Pada  kelompok  kontrol,  proporsi responden  yang  berusia  ≥60  tahun  sebesar 32,2%.  Hasil  Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  usia  memiliki  hubungan  bermakna dengan  kejadian  CKD,  dan  merupakan
confounder hubungan  diabetes  mellitus dengan  kejadian  CKD.  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Kazancioglu R (2013) yang menyatakan bahwa  ada  hubungan  yang  bermakna  antara usia  dengan  kejadian  CKD. 8 Berdasarkan laporan dari Center for Disease  Control  and Prevention (CDC)  Tahun  2019  mengenai Chronic  Kidney  Disease  in  United  States menunjukkan  bahwa  38%  Pasien  CKD berusia 65 tahun atau lebih, 13% pasien CKD berusia 45%-64%, dan 7% pasien CKDberusia  18%-44%. 14 Usia  dikatakan memiliki  risiko  terhadap  kejadian  CKD disebabkan  karena  fungsi  ginjal  akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia baik pada wanita maupun pria.  Di  antara  populasi  lansia,  diketahui lebih  dari  setengah  dari  subyek  yang dilakukan  pemeriksaan  memiliki  CKD. Dengan  demikian,  populasi  lansia  dianggap lebih rentan untuk mengalami CKD dibandingkan pada usia muda.
Pada kelompok kasus, proporsi responden  yang  memiliki  riwayat  keluarga CKD sebesar 32,9%. Pada kelompok kontrol, proporsi  responden  yang  memiliki  riwayat keluarga CKD sebesar 23,8%. Hasil Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  riwayat keluarga  CKD  tidak  memiliki  hubungan bermakna  dengan  kejadian  CKD,  dan  bukan
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
merupakan confounder hubungan  diabetes mellitus dengan kejadian CKD.
Pada kelompok kasus, proporsi responden yang obesitas sebesar 27,3%. Pada kelompok  kontrol,  proporsi  responden  yang obesitas  sebesar  18,9%.  Hasil  Penelitian  ini menunjukkan  bahwa  obesitas  tidak  memiliki hubungan  bermakna  dengan  kejadian  CKD dan  bukan  merupakan confounder hubungan diabetes  mellitus  dengan  kejadian  CKD. Berdasarkan  hasil  penelitian  sebelumnya, dikatakan  bahwa  obesitas  merupakan  faktor risiko  kuat  untuk  perkembangan  penyakit ginjal.  Obesitas  dianggap  meningkatkan risiko  pengembangan  faktor  risiko  utama penyakit CKD seperti diabetes dan hipertensi,  dan  memiliki  dampak  langsung pada pengembangan CKD. 15 Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Chan Tian Jong (2018) yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna  antara  obesitas  dengan  kejadan CKD.  Obesitas  dikatakan  tidak  memiliki pengaruh  langsung  terjadap  kejadian  CKD, tetapi  memiliki  pengaruh  terhadap  penyakit sindrom metabolik seperti DM dan Hipertensi.  Penyakit  sindrom  metabolik inilah yang berkaitan dengan kejadian CKD.
Pada kelompok kasus, proporsi responden  dengan  obesitas  sebesar  37,8%. Pada  kelompok  kontrol,  proporsi  responden
dengan  obesitas  sebesar  27,3%.  Hasil Penelitian ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok tidak memiliki hubungan bermakna dengan kejadian CKD dan bukan merupakan confounder hubungan  diabetes  mellitus dengan  kejadian  CKD.  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Michael  E.hall.,  Wei  Wang.,  Victoria Okhomina.,  et  al  (2016)  yang  menyatakan bahwa  kebiasaan  merokok  tidak  dapat dianggap  sebagai  faktor  risiko  yang  kuat dalam  menyebabkan  CKD. 16 Kebiasaan merokok  dapat  menjadi  penyebab  kejadian CKD,  namun  hal  ini  tergantung  pada  lama dan  frekuensi  merokok  seseorang  setiap  hari nya. 17
Pada kelompok kasus, proporsi responden memiliki riwayat konsumsi alkohol  sebesar  33,6%.  Pada  kelompok kontrol, proporsi responden memiliki riwayat konsumsi  alkohol  sebesar  11,2%.  Hasil Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa konsumsi alkohol  tidak  memiliki  hubungan  bermakna dengan kejadian CKD, dan bukan merupakan confounder hubungan  diabetes  mellitus dengan  kejadian  CKD.  Kendati  demikian, banyak  penelitian menunjukkan bahwa konsumsi  alkohol  dapat  mempengaruhi prognosis  pasien  dengan  CKD.  Beberapa studi  klinis  menunjukkan  bahwa  konsumsi alkohol  dapat  mengurangi  penurunan  fungsi
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
ginjal. 18 Hasil  ini  mungkin  berbeda  karena disebabkan  oleh  adanya  bias  informasi. Selain  itu,  adanya  faktor  lain  yang  lebih berkontribusi  pada  kejadian  CKD  juga  bisa menyebabkan  adanya  perbedaan  dalam  hasil penelitian,  dimana  faktor  risiko  konsumsi alkohol  bukanlah  merupakan  faktor  tunggal yang  akan  memberikan  pengaruh  terhadap kejadian CKD .

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan penelitian  tentang  DM  dengan  kejadian CKD,  maka  dapat  disimpulkan  sebagai berikut:
1. Pada kelompok CKD, persentase responden  dengan  DM  sebesar  39,5%, sedangkan  pada  kelompok  yang  tidak menderita  CKD,  persentase  responden dengan DM sebesar 23,1%.
2. Hubungan  DM  dengan  kejadian  CKD berbeda menurut status hipertensi.
Setelah dikontrol jenis kelamin dan usia, pada  responden  yang  hipertensi,  DM memiliki  peluang  15,9  kali  lebih  tinggi untuk terjadi CKD dibandingkan responden yang tidak DM (95% CI; 4,4– 57,4),  sedangkan  pada  responden  yang tidak  hipertensi,  DM  memiliki  peluang 1,5  kali  lebih  tinggi  untuk  terjadi  CKD
dibandingkan  responden  yang  tidak  DM (95% CI 0,5–4,1).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  Hibah  Eksternal  PDP  2020  yang didanai oleh Kementerian Riset dan Teknologi/Badan  Riset dan Inovasi Nasional Republik Indonesia (Kemenristek/BRIN) atas pendanaan  karya  ini  dan  RS  Panti  Nirmala, Malang atas penggunaan data

## REFERENCES
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  (2019).
Hasil  Utama  RISKESDAS  2018.  Badan Penelitan dan Pengembamngan Kesehatan: Jakarta 2.
2. Kementerian  Kesehatan  RI.  (2017). Situasi  Penyakit  Ginjal  Korinis.  Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI: Jakarta
3. Hill,  N.,  L  Oke,  J.,  A.  Hirst,  J.,  O’ Callaghan, C. A. Lasserson, D., Richard Hobbs, F., et al. 2016 Global Prevalence Of Chronic Kidney Disease – A Systemic Review and Meta-Analysis .
4. Delima,  Tjitra  E,  Tana  L,  Halim  FS, Ghani L, Siswoyo H, et al. Risk Factors for  Chronic  Kidney  Disease:  A  Case Control  Study  in  Four  Hospitals  in Jakarta  in  2014. Buletin  Penelitian Kesehatan.  2017  Mar;  Vol  45,  No.1:17- 26.
5. Stojceva  TO.,  Eftimovska  ON.,  Taneva B. 2016. Prevalence of Diabetes Mellitus in Patients with Chronic Kidney Disease.
Macedonian Journal of Medical Science. Vol 4(1): 79-82. https://dx.doi.org/10.3889/oamjms.2016. 019
6. Hahr,  A.  J.,  &  Molitch,  M.  E.  2015.
DOI: http://dx.doi.org/10.35329/jkesmas.v6i2
Management  of  diabetes  mellitus  in patients  with  chronic  kidney  disease. Clinical  diabetes  and  endocrinology , 1 ,
2. https://doi.org/10.1186/s40842-015- 0001-9
7. Rivandi, J & Yonata, A 2015.
‘Hubungan  Diabetes  Melitus  Dengan Kejadian Gagal Ginjal Kronik’, Majority Volume  4  Nomor  9  Desember  2015, diakses 17 Oktober 2018, http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.p hp/majority/article/view/1404
8. Kazancioglu, Rumyza. 2013. Risk
Factors  for  Chronic  Kidney  Disease:  an Update. Kideny International Supplements. 3: 368-371. https://doi.org/10.1038/KISUP.2013.79
9. Philip  McFarlane.,  David  Cherney., Richard E. Gilbert., et al. 2018. Chronic Kidney  Disease  in  Canada. Canadian Journal
of Diabetes. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.11.00 4
10. Radica  Z.  Alicic.,  Michele  T.  Rooney., Katherine  R.  Tuttle.  2017.  Diabetic Kidney  Disease:  Challenges,  Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol .
Vol 12: 2032–2045. https://doi.org/10.2215/CJN.11491116 11. Yi Chin Lin., Yu Hsing Chang., Shao Yu
Yang., et al. 2017. Update of Pathophysiology  and  Management  of Diabetic  Kidney Disease. Journal  of the
Formosan  Medical  Association. Vol 117;
662-675. https://doi.org/10.1016/j/jfma.2018.02.0
07 .
12. Elaine  KU.,  Benjamin  JL.,  Jenny  Wei., Matthew  RW  (2019).  Hypertension  in CKD: Core Curriculum. 2019 . American Journal Kidney Disease. Vol 74(1): 120- 131. https://doi:10.1053/j.ajkd.2018.12.044
13. Fanelli  C.,  Delle  H.,  Cavaglieri  RC., Dominguez  WV.,  Noronha  IL.  2017.
Gender Differences in the Progression of
Experimental  Chronic  Kidney  Disease
Induced  by  Chronic  Nitric  Oxide Inhibition. Biomed Research International. Vol 2017. https://doi.org/10.1155/2017/2159739 14. Center for Disease and Control Prevention (CDC). 2019. Chronic Kidney  Disease  in  United  States  2019. U.S.  Department  of  Health  and  Human Services.
15. Kovesdy, C. P., Furth, S., Zoccali, C., & World  Kidney  Day Steering Committee. 2017.  Obesity  and  kidney  disease: Hidden  consequences  of  the  epidemic. Indian journal of nephrology , 27 (2), 85– 92.
https://doi.org/10.4103/ijn.IJN_61_17
16. Michael  E.Hall.,  Wei  Wang.,  Victoria Okhomina.,  Mohit  Agarwal.,  John  E. Hall., et al. 2016. Cigarette Smoking and Chronic  Kidney  Idsease  in  African Americans  in  the  Jackson  Heart  Study. Journal of the American Heart
Association. 2016. Vol 5(6).
https://doi.org/10.1161/JAHA.116.00328 0
17. Esteban  Cedillo  dan  Ana  C.  Ricardo. 2016.  Smoking,  Vascular  Events,  and ESRD  in  Patients  with  CKD. American Journal  Kidney Disease. Vol 68(3):338- 340.
https://doi.org/10.1053/j/akjd.2016.06.00 4
18. Zhenliang Fan., Jie Yun., Shanshan Yu.,
Qiaorui  Yang.,  dan  Liqun  Song.  2019. Alcohol Consumption Can be a Double- Edged  Sword  for  Chronic  Kidney Disease Patients. Medical Science
Monitor:  International  Medical  Journal of  Experimental  and  Clinical  Research.
2019; Vol 25:7059-7072. https://doi.org/10.12659/MSM.91