## DINAMIKA INFEKSI RIKETSIA: PERAN HEWAN SEBAGAI VEKTOR PENULARAN PADA MANUSIA
Dynamics of Ritketzia Infection: The Role of Animals as Vectors in Infection to Human
Diah Ayu Larasati, Julia Nakita,  Nazwa Al Zahra, Yassin Akbar Nugraha, Heri Ridwan, Popi Sopiah
Prodi S1 Keperawatan Universitas Pendidikan Indonesia

## Abstrak
Pendahuluan: Infeksi Rickettsia merupakan sebuah fenomena penyakit menular yang menginfeksi manusia, biasanya melalui vektor seperti kutu dan caplak. Latar belakang penelitian ini disebabkan oleh peningkatan kasus infeksi Rickettsia yang ada dan potensi ancamannya terhadap kesehatan manusia. Tujuan : Penelitian ini bertujuan memahami lebih  detail  mengenai  bagaimana  infeksi  Rickettsia  ini  dapat  menyebar  pada  manusia, kemudian mengidentifikasi metode diagnosis dan terapi terbaik untuk mengatasi penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini. Metode : menggunakan literatur riview dengan metode pencarian  yang  digunakan  ialah  Pubmed  dan  Google  Scholar,  Data  diperoleh  dari penelitian  5  tahun  terakhir,  Data  dikumpulkan  dengan  mengeliminasi  18  artikel didasarkan  relevansi  dengan  topik  penelitian  menjadi  5  artikel  paling  penting  yang memberikan wawasan yang cukup dalam pada topik penelitian ini. Hasil : Hasi review memaparkan bahwa dari 5 artikel yang dilakukan literatur riview, menunjukkan bahwa inamika  infeksi  riketsia  melibatkan  berbagai  faktor  yang  berperan  dalam  penularan penyakit ini, dengan peran hewan sebagai vektor penularan menjadi aspek penting yang perlu  dipahami  lebih  lanjut. Kesimpulan :  Faktor-faktor  risiko  seperti  lingkungan, perilaku manusia, dan biologi vektor penyakit berkontribusi terhadap penyebaran infeksi riketsia, dan langkah-langkah pencegahan yang tepat perlu dilakukan untuk mengurangi risiko terkena penyakit ini.
.
Abstract
Background : Rickettsia  infection  is  an  infectious  disease  phenomenon  that  infects humans, usually through vectors such as fleas and ticks. The background to this research is due to the increase in existing cases of Rickettsia infection and its potential threat to human  health . Objective : to  understand  in  more  detail  how  Rickettsia  infections  can spread  to  humans,  then  identify  the  best  diagnostic  and  therapeutic  methods  to  treat diseases caused by this bacteria. . Method This research method uses a literature review with the search method used is Pubmed and Google Scholar. Data was obtained from research  in  the  last  5  years.  Data  was  collected  by  eliminating  18  articles  based  on relevance  to  the  research  topic  to  become  the  5  most  important  articles  that  provide sufficient insight into the research topic . Results : The results of the review explained that from  the  5  articles  that  were  reviewed,  the  literature  showed  that  the  dynamics  of rickettsial infection involve various factors that play a role in the transmission of this disease, with the role of animals as vectors of transmission being an important aspect that needs to be understood further . Conclusion : Risk factors such as the environment, human  behavior,  and  disease  vector  biology  contribute  to  the  spread  of  rickettsial infections, and appropriate preventive measures need to be taken to reduce the risk of developing this disease..

## Riwayat artikel
Diajukan: 2 Maret 2024 Diterima: 11 Juli 2024
Penulis Korespondensi: - Heri Ridwan
- Prodi Keperawatan, Universitas Pendidikan Indonesia
e-mail: heriridwan@upi.edu
Kata Kunci: Patofisiologi Rickettsia, Vektor, Penularan Rickettsia

## PENDAHULUAN
Mungkin  sebagian  orang  belum mengetahui  Penyakit  rickettsia  bahkan baru  mendengar  tentang  Rickettsia.  Di Indonesia,  skrining  terhadap  kasus Rickettsia ini masih Termasuk jarang dan belum  banyak  dilakukan  penelitian. Rickettsia merupakan bakteri gram negatif yang  hidup  intraseluler  obligat  pada  sel eukariotik  mamalia  dan  beberapa  jenis artropoda.  Bakteri  ini  menyebabkan rickettsiosis  yang  terbagi  menjadi  tiga golongan  utama  yaitu  golongan  Spotted Fever Group (SFG), Typhus Group (TG), dan Scrub Typhus, serta rickettsiosis lain seperti  Q  fever  dan  Bartonelosis (Mahajan, 2012). Siklus hidup Rickettsia di alam melibatkan interaksi antara inang mamalia  dan  vektor  beberapa  jenis artropoda  seperti:  caplak  (tick)  dari  ordo Ixodidea, kutu (lice) dari ordo Phtiraptera, larva  tungau  (chigger),  pinjal  (flea)  dari ordo  Siphonaptera,  serta  baru-baru  ini juga ditemukan pada nyamuk ( Joharina et al. 2016).
Terdapat  beberapa  tipe  penyebab rickettsia: (a) Tifus  epidemik/louse-borne disebabkan  oleh  Rickettsia  prowazekii, vektornya  adalah  badan  kutu.  Penyakit ini  tersebar  di  seluruh  dunia;  (b) Murine typhus    disebabkan    oleh    R.    typhi, vektornya  adalah  kutu  tikus  atau  kutu kucing
(Xenopsylla
cheopis,
Ctenocephalides          felis).Penyakit    ini juga  tersebar  di  seluruh  dunia; (c) Scrub typhus  disebabkan  oleh      Orientia tsutsugamushi (awalnya dikenal     sebagai Rickettsia tsutsugamushi) ditularkan oleh tungau yang mengandung Leptotrombidium akamushi dan
Leptotrobidium  deliense.  Penyakit  ini umumnya        terdapat        di        Asia, Australia,    Papua    New    Guinea,    dan Kepulauan  Pasifik.
Indonesia  merupakan  negara  endemis untuk  beberapa  rickettsiosis  seperti murine typhus, cat-flea borne typhus, dan scrub  typhus.  Penyakit  rickettsial  yang pernah  ditemukan  di  Indonesia  salah satunya  adalah  murine  typhus  yang
disebabkan oleh Rickettsia typhi. Murine typhus  dilaporkan  memiliki  prevalensi paling  tinggi  di  Indonesia.  Seperti organisme    ricketsia    lain,    R.    typhi merupakan  bakteri kecil yang bergantung kepada      artropoda      hematophagous (seperti  kutu)    dan    mamalia    untuk mempertahankan  siklus   hidupnya.   R. typhi   berkembang   biak   di  sel  epitel midgut  kutu  dan  keluar  bersama  feses. Manusia  dan  mamalia  lainnya  terinfeksi bakteri      melalui      gigitan      kutu      dan kotoran      yang    terinokulasi    ke    tempat gigitan.
Bakteri  ini  juga  menginfeksi  organ reproduksi    kutu,    yang  memungkinkan penularan  infeksi  secara  transovarial. Vektor      utama      murine      typhusadalah kutu  tikus,  Xenopsylla  cheopis.  Murine typhus     mempunyai     trias     gejala utama:    demam,    nyeri    kepala,    dan ruam    kulit    kemerahan    (rash),    serta gejala        lain        seperti        menggigil, mialgia,    dan    malaise. Demam  dapat bertahan    3-7    hari.  Ruam    kulit kemerahan  (rash)    merupakan    gejala utama    pada  murine  typhus  dengan insidens  bervariasi  antara  20%  hingga 80%
Penelitian  mengenai  rickettsiosis  di Indonesia sudah dilakukan sebagian besar secara serologis. Hasil penelitian serologis menunjukkan  bahwa  antibodi  terhadap R.typhi  pada  penduduk  di  Malang memiliki  prevalensi  42%,  di  Jakarta  6,5- 17%,  di  beberapa  tempat  di  Jawa  Timur 28-42%, di Sumatera 10-20%, Bali 7,4%, dan  Sulawesi  0,6%.  Seroprevalensi terhadap  R.typhi  juga  dilaporkan  pada tikus  tertangkap  di  daerah  pelabuhan Jayapura sebesar 11% dan di Pulau Jawa sebesar  14,7%.  Deteksi  Rickettsia  secara molekuler pernah dilakukan beberapa kali antara  lain  di  Jawa  Barat,  Kalimantan Timur,  dan  Manado  dimana  ditemukan 10,28% R.typhi dan 2,8% R.felis. Deteksi PCR  pada  X.cheopis  tikus  juga  telah dilakukan  di  Kabupaten  Malang,  Jawa Timur tahun 1995 dan berhasil mendeteksi R.typhi dan R.felis. Maka dari
itu  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  lebih  lanjut  tentang  cara penyebaran infeksi Rickettsia pada tubuh serta   mengetahui  faktor  risiko  yang mempengaruhi infeksi Riketsia.

## METODE
Penulis  menggunakan  metode penelitian  kualitatif,  jurnal  ini  ditulis menggunakan desain literatur review atau kajian  kepustakaan,  dimana  penulis melakukan  analisis  naratif  terhadap literatur yang telah dipublikasikan. Dalam penelitian  ini,  hasil  pencarian  didapat  18 artikel  yang  tersedia  dan  5  artikel diantaranya relevan dengan topik yang di
angkat. Pengumpulan data ditemukan dari database  PubMed  dan  Google  Scholar, dalam  mencari  jurnal  yang  akan digunakan pada review jurnal ini, kriteria seleksi jurnal yang digunakan diantaranya adalah  relevansi  dengan  topik  penelitian, kualitas  penelitian  yang  dilakukan,  dan periode  publikasi  jurnal.  Jurnal-jurnal yang  dipilih  telah  dipublikasikan  dalam rentang  waktu  tahun  2016  hingga  2023. Dengan  strategi  pencarian  menggunakan kata  kunci    yaitu  patofisiologi  riketsia, vektor, penularan riketsia. Dalam pencarian  jurnal,  dibatasi  dengan  rentan waktu 5 tahun terakhir.

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Ringkasan studi dan hasil studi No  Author, Judul, Tahun, Negara Tujuan Penelitian, Desain Penelitian Hasil Studi 1 (Guo et al., 2018) "Human-pathogenic Anaplasma spp., and Rickettsia spp.  in  animals  in  Xi’an, China." PLOS Neglected Tropical Diseases Tujuan  penelitian  adalah  mendeteksi spesies  bakteri  rickettsiales  yang ditularkan  oleh  kutu  dan  patogenik bagi  manusia  telah  dilaporkan  ada pada  kutu  dan  hewan  inangnya,  dan pasien manusia yang disebabkan oleh bakteri tersebut juga telah diidentifikasi.
Hasil penelitian ini mengidentifikasi A.  ovis,  prevalensi  tinggi  A.  capra juga  diamati  menunjukkan  adanya risiko  kesehatan  masyarakat  yang tinggi.  Selain  itu,  dua  spesies Anaplasma baru yang berkaitan erat dengan A. phagocytophilum diidentifikasi dan membentuk cabang-cabang yang berbeda dalam pohon filogenetik, dengan lebih dari 98,3%  kesamaan  untuk  gen  rrs, sementara perbedaan hingga 20,2% dan  37,0%  untuk  gen  groEL  dan gltA, masing-masing. Kedua spesies Anaplasma  baru  ini  ditemukan beredar pada kambing dan penilaian lebih  lanjut  terhadap  patogenisitas manusia diperlukan. Ca. R. jingxinensis, dengan potensi patogenisitas,  juga  terdeteksi  pada kutu H. longicomis dengan prevalensi  tinggi.  Namun,  agen penyebab lainnya tidak diidentifikasi  meskipun  mereka tersebar di area lain di China. 2 (Lokida et al., 2020).
” Underdiagnoses of Rickettsia in  patients  hospitalized  with acute  fever  in  Indonesia: Observational study results”
Penelitian ini bertujuan untuk mengkarakterisasi epidemiologi rickettsiosis pada manusia pada pasien yang  dirawat  di  rumah  sakit  karena demam  di  8  rumah  sakit  tersier  di Indonesia.
Hasil  penelitian  adalah  Infeksi riketsia sering kali salah didiagnosis, seringkali  berupa  leptospirosis, demam  berdarah,  atau  Salmonella typhi. infeksi. Dokter harus memasukkan  rickettsiosis  dalam diagnosis  banding  demam  untuk
memandu diagnosis empiris pengelolaan;  laboratorium  harus mendukung evaluasi etiologi riketsia;  dan  kebijakan  publik seharusnya diterapkan untuk mengurangi beban penyakit. 3 (Salje et al., 2021) ” Rickettsial infections: A blind spot  in  our  view  of  neglected tropical diseases”. Tujuan  penelitian  adalah  untuk mengetahui umum  terjadi  di wilayah tropis dan subtropis di seluruh  dunia  dan  secara  tidak proporsional mempengaruhi masyarakat  miskin  namun secara ilmiah kurang diketahui .
Hasil  penelitian  ini  menunjukan bahwa  infeksi  riketsia,  sebagai penyebab  kesakitan,  kematian,  dan kerugian  ekonomi  yang  terabaikan pada  populasi  yang  terpinggirkan, harus  dianggap  sebagai  penyakit tropis  yang  terabaikan.  Kami menjelaskan bagaimana pengawasan  ini  disebabkan  oleh sejumlah  faktor  dan  dampak negatifnya  terhadap  hasil  pasien. Kami kemudian mengusulkan langkah-langkah  untuk  mengatasi pengabaian  infeksi  riketsia  baik dalam  penelitian  ilmiah  maupun intervensi kesehatan masyarakat..
4 (Osterloh, 2017) “Immune  response  against rickettsiae: lessons from murine infection models” Mempelajari respons kekebalan terhadap  rickettsiae  menggunakan model infeksi pada manusia.
Memberikan wawasan tentang respons  kekebalan  tubuh  terhadap infeksi  rickettsiae  melalui  model manusia. 5 (Koczwarska  et  al.,  2023) “Rickettsia species in Dermacentor  reticulatus  ticks feeding  on  human  skin  and clinical  manifestations  of  tick- borne infections after tick bite”.
Mengidentifikasi  spesies  Rickettsia pada  kutu  Dermacentor  reticulatus yang  menggigit  kulit  manusia  dan manifestasi  klinis  infeksi  yang ditularkan  oleh  kutu  setelah  gigitan kutu.
Menunjukkan adanya spesies
Rickettsia  pada  kutu  Dermacentor reticulatus yang dapat menyebabkan infeksi setelah menggigit manusia.

## PEMBAHASAN
Dari  penelitian  yang  kami  lakukan berdasarkan 5 jurnal terkait dengan judul yang  kami  terbitkan,  kami  dapat menyimpulkan bahwa masalah kesehatan yang  dihadapi  masyarakat  berkaitan dengan berbagai faktor seperti lingkungan,  perilaku,  dan  dukungan sosial.  Penelitian  sebelumnya  mengenai infeksi  riketsia  memberikan  wawasan yang  berharga  tentang  epidemiologi, patogenesis,  dan  pengelolaan  penyakit tersebut. Penelitian oleh Guo et al. (2018) dilakukan di Xi'an, China, dengan tujuan mendeteksi  spesies  bakteri  rickettsiales yang  ditularkan  oleh  kutu  dan  patogenik bagi  manusia.  Hasil  penelitian  ini mengidentifikasi  adanya  A.  ovis  dan  A. capra  pada  hewan  inang,  dengan  tingkat prevalensi  yang  tinggi,  menunjukkan risiko tinggi terhadap kesehatan
masyarakat.  Selain  itu,  dua  spesies Anaplasma  baru  yang  berkaitan  erat dengan A. phagocytophilum juga diidentifikasi,  menekankan  pentingnya penilaian lebih lanjut terhadap patogenisitas manusia. Studi  oleh  Lokida  et  al.  (2020)  di Indonesia
mengevaluasi diagnosis riketsiosis  pada  pasien  yang  dirawat  di rumah sakit karena demam akut. Hasilnya menunjukkan  bahwa  infeksi  riketsia sering  kali  disalah  diagnosis  sebagai penyakit  lain,  seperti  leptospirosis  atau demam  berdarah,  yang  menekankan pentingnya peningkatan kesadaran dokter dan  dukungan  laboratorium  untuk diagnosis  yang  tepat.  Salje  et  al.  (2021) mengamati  pengabaian  terhadap  infeksi riketsia  sebagai  penyakit  tropis  yang terabaikan,  meskipun  memiliki  dampak signifikan terhadap masyarakat miskin di wilayah  tropis  dan  subtropis.  Mereka menyarankan  langkah-langkah  untuk
meningkatkan pemahaman dan intervensi terhadap infeksi riketsia guna mengurangi beban penyakit yang ditimbulkannya.
Dalam  konteks  dinamika  infeksi riketsia,  peran  hewan  sebagai  vektor penularan  pada  manusia  menjadi  aspek kunci yang perlu dipahami. Kutu, seperti Dermacentor  reticulatus,  telah  terbukti menjadi  vektor  penting  dalam  penularan spesies  Rickettsia  ke  manusia,  seperti yang ditunjukkan oleh Koczwarska et al. (2023).  Penelitian  ini  mengidentifikasi spesies Rickettsia pada kutu Dermacentor reticulatus  yang  menggigit  kulit  manusia dan  menunjukkan  adanya  manifestasi klinis  infeksi  yang  ditularkan  setelah gigitan  kutu.  Ini  menyoroti  pentingnya pemantauan  dan  pengendalian  populasi kutu  sebagai  strategi  utama  dalam pencegahan infeksi riketsia.
Selain  itu,  peran  hewan  inang  dalam siklus penularan riketsia perlu
diperhatikan secara serius. Studi oleh Guo et  al.  (2018)  menemukan  bahwa  hewan domestik  seperti  kambing  dapat  menjadi reservoir penting bagi spesies Anaplasma yang patogenik bagi manusia. Oleh karena itu, pemantauan dan pengendalian infeksi pada  hewan  inang  menjadi  kunci  dalam upaya pencegahan penyakit riketsia pada manusia.  Lebih  lanjut,  pemahaman tentang  interaksi  antara  vektor,  hewan inang,  dan  manusia  dalam  siklus penularan  menjadi  fundamental  dalam merancang  strategi  pencegahan  yang efektif.
Dalam  rangka  penanganan  infeksi riketsia,  pendekatan  lintas  sektoral  dan kolaboratif  menjadi  sangat  penting.  Ini melibatkan  peran  aktif  dari  berbagai disiplin  ilmu,  termasuk  kedokteran manusia,  kedokteran  hewan,  biologi vektor,  dan  kesehatan  masyarakat. Diperlukan juga upaya untuk meningkatkan  kesadaran  masyarakat tentang  bahaya  infeksi  riketsia,  serta pentingnya  tindakan  pencegahan  yang tepat,  seperti  penggunaan  repelan  dan pemeriksaan tubuh setelah beraktivitas di area yang berpotensi terinfeksi.
Dinamika  infeksi  riketsia  melibatkan berbagai  faktor  yang  berperan  dalam penularan  penyakit  ini,  dengan  peran hewan  sebagai  vektor  penularan  menjadi aspek  penting  yang  perlu  dipahami  lebih lanjut. Infeksi riketsia merupakan penyakit  yang  dapat  berdampak  serius pada kesehatan manusia, dan pemahaman terhadap  peran  hewan  sebagai  vektor penularan  menjadi  kunci  dalam  upaya pencegahan  dan  pengendalian  penyakit ini.
Salah  satu  faktor  risiko  yang  dapat meningkatkan kemungkinan terkena infeksi  riketsia  adalah  tinggal  atau bepergian ke daerah yang padat penduduk dengan  sanitasi  yang  buruk.  Daerah- daerah  seperti  ini  cenderung  menjadi habitat  bagi  berbagai  vektor  penular penyakit,  termasuk  kutu,  tungau  dan caplak  yang  menjadi  vektor  utama  bagi bakteri  riketsia.  Kutu  dan  caplak  dapat menempel  pada  hewan  inang,  seperti tikus, anjing, dan kucing, serta menularkan  bakteri  riketsia  kepada manusia  melalui  gigitan  mereka.  Oleh karena itu, tingkat sanitasi yang buruk dan padatnya  populasi  manusia  di  daerah- daerah tertentu dapat meningkatkan risiko terkena infeksi riketsia.
Selain  itu,  faktor-faktor  lain  seperti aktivitas  manusia  di  alam  terbuka  dan interaksi  dengan  hewan  domestik  juga dapat meningkatkan risiko terkena infeksi riketsia. Manusia yang sering berkegiatan di  luar  ruangan,  seperti  petani,  pemburu, atau  pendaki  gunung,  memiliki  risiko yang  lebih  tinggi  untuk  terpapar  vektor penyakit,  termasuk  kutu,  tungau  dan caplak  yang  membawa  bakteri  riketsia. Interaksi  dengan  hewan  domestik  yang terinfeksi juga dapat meningkatkan risiko penularan  penyakit,  terutama  jika  tidak dilakukan tindakan pencegahan yang tepat seperti  pemberian  obat  cacing  atau perlindungan  terhadap  gigitan  kutu  dan caplak.
Selain  faktor-faktor  lingkungan  dan perilaku  manusia,  faktor-faktor  biologis yang terkait dengan vektor penularan juga
berperan penting dalam dinamika infeksi riketsia. Kutu, tungau dan caplak memiliki siklus hidup yang kompleks, dimulai dari telur  hingga  menjadi  larva,  nimfa,  dan akhirnya  menjadi  dewasa.  Pada  setiap tahap  siklus  hidupnya,  kutu  dan  caplak dapat menjadi vektor penular bagi bakteri riketsia,  dan  penularan  dapat  terjadi melalui  gigitan  atau  kontak  langsung dengan  kulit  manusia.  Faktor-faktor seperti  suhu  dan  kelembaban  lingkungan juga dapat memengaruhi tingkat aktivitas dan penyebaran vektor penyakit, sehingga dapat mempengaruhi tingkat risiko infeksi riketsia pada manusia.
Dalam  rangka  mengurangi  risiko terkena  infeksi  riketsia,  langkah-langkah pencegahan  yang  tepat  perlu  dilakukan. Hal ini meliputi penggunaan repelan yang efektif untuk menghalau vektor penyakit, pemeriksaan tubuh secara berkala setelah beraktivitas  di  daerah  yang  berpotensi terinfeksi,  dan  menjaga  kebersihan lingkungan tempat tinggal dan beraktivitas.  Selain  itu,  pemantauan  dan pengendalian  populasi  vektor  penyakit, seperti  kutu  dan  caplak,  juga  perlu dilakukan
secara teratur untuk mengurangi risiko penularan penyakit.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  dan  analisis  yang dilakukan  Berdasarkan  tinjauan    literatur yang  dilakukan, dinamika infeksi riketsia melibatkan berbagai faktor yang berperan dalam  penularan  penyakit  ini,  dengan peran  hewan  sebagai  vektor  penularan menjadi  aspek  penting  yang  perlu dipahami lebih lanjut. Faktor-faktor risiko seperti lingkungan, perilaku manusia, dan biologi  vektor  penyakit  berkontribusi terhadap penyebaran infeksi riketsia, dan langkah-langkah  pencegahan  yang  tepat perlu  dilakukan  untuk  mengurangi  risiko terkena penyakit ini. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang dinamika infeksi riketsia  dan  peran  hewan  sebagai  vektor penularan,  diharapkan  dapat  dilakukan upaya yang lebih efektif dalam pengendalian dan pencegahan penyakit ini
demi  kesehatan  masyarakat  yang  lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Joharina, Arum S., et al. "Rickettsia Pada Pinjal  Tikus  (Xenopsylla  Cheopis) Di  Daerah  Pelabuhan  Semarang, Kupang  Dan  Maumere."  Indonesian Bulletin of Health Research, vol. 44, no.
4, 2016, pp. 237- 244.DOI:10.22435/BPK.V44I4.492 0.237-244 Guo, W. P., Huang, B., Zhao, Q., Xu, G.,
Liu, B., Wang, Y. H., & Zhou, E. M. (2018). Human-pathogenic Anaplasma spp., and Rickettsia spp. in  animals  in  Xi’an,  China. PLoS Neglected Tropical Diseases , 12 (11),
1–12.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd. 0006916 Koczwarska,  J.,  Pawełczyk,  A.,  Dunaj- Małyszko, J., Polaczyk, J., & Welc- Falęciak,  R.  (2023).  Rickettsia species  in  Dermacentor  reticulatus ticks  feeding  on  human  skin  and clinical  manifestations  of  tick-borne infections  after  tick  bite. Scientific
Reports , 13 (1), 1–8. https://doi.org/10.1038/s41598-023-
37059-3
Lokida, D., Hadi, U., Lau, C. Y., Kosasih, H.,  Liang,  C.  J.,  Rusli,  M., Sudarmono,  P.,  Lukman,  N.,  Laras, K.,  Asdie,  R.  H.,  Murniati,  D.,
Utama,  I.  M.  S.,  Mubin,  R.  H., Karyana,  M.,  Gasem,  M.  H.,  &
Alisjahbana, B. (2020).
Underdiagnoses  of  Rickettsia  in patients hospitalized with acute fever in  Indonesia:  Observational  study results. BMC  Infectious  Diseases , 20 (1),
1–12.
https://doi.org/10.1186/s12879-020- 05057-9
Osterloh,  A.  (2017).  Immune  response against  rickettsiae:  lessons  from murine  infection  models. Medical Microbiology  and  Immunology ,
206 (6), 403–417. https://doi.org/10.1007/s00430-017- 0514-1
Salje,  J.,  Weitzel,  T.,  Newton,  P.  N., Varghese, G. M., & Day, N. (2021).
Rickettsial infections: A blind spot in our  view  of  neglected  tropical
diseases. PLoS  Neglected  Tropical Diseases , 15 (5), 1–7. https://doi.org/10.1371/journal.pntd. 0009353