## Pengaruh Penambahan Morfin dan Klonidin pada Bupivakain Dosis Rendah pada Anestesi Spinal untuk Bedah Sesar Ditinjau dari Perubahan Hemodinamik dan Kadar Glukosa Darah

## Rindarto, Widya Istanto
Latar  belakang: anestesi  spinal  masih  merupakan  pilihan  untuk operasi bedah sesar karena mula kerja dan masa pulih anestesia yang cepat, relatif mudah, kualitas blokade sensorik dan motorik yang  baik,  memungkinkan  ibu  tetap  sadar  pada  saat  kelahiran bayinya  serta  diduga  dapat  menurunkan  kadar  gula  darah. Komplikasi anestesi ini adalah hipotensi. Untuk mengurangi efek, dilakukan dengan cara menurunkan dosis obat anestesi lokal dan ditambah  dengan  ajuvan.  Penelitian  ini  akan  membandingkan penggunaan bupivakain 0,5% hiperbarik 7,5 mg ditambah klonidin 75 mcg dan morfin 0,2 mg dengan bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg.
Metode: Penelitian Randomized  Control  Trial diikuti  36  pasien RSUP  Dr.  Kariadi,  dibagi  menjadi  dua  kelompok,  yaitu  18  orang pada  kelompok  I  mendapat  bupivakain  0,5%  hiperbarik  7,5  mg ditambah klonidin 75 mcg dan morfin 0,2 mg, sedangkan 18 orang pada kelompok II mendapat bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg. Dilakukan  pencatatan  dari  sebelum  hingga  45  menit  setelah tindakan anestesi spinal terhadap tanda vital, kejadian hipotensi, jumlah efedrin yang diberikan, efek samping pada ibu dan janin serta kadar glukosa darah ibu. Jika data terdistribusi normal akan dianalisa dengan t-test, dan nilai p < 0,05 dinggap bermakna. Hasil: Terdapat 3 pasien (16,67%) kelompok I dan 9 pasien (50%) kelompok  II  mengalami  hipotensi  ( p >0,05).  Rerata  kebutuhan efedrin berbeda bermakna (8,9±8 mg vs 17,2±10 mg), laju jantung 15  menit  pertama  berbeda  bermakna  antara  dua  kelompok, (82,5±14 kali/menit vs 94,7±14 kali/menit, 79,8±15 kali/menit vs 94,2±18 kali/menit dan 84,3±13 kali/menit vs 96,1±19 kali/menit). Tidak  ditemukan  perbedaan  bermakna  terhadap  efek  samping pada  ibu  berupa  pruritus,  mual-muntah  dan  menggigil,  tetapi ditemukan efek sedasi pada kelompok I dan tidak pada kelompok II.  Kadar  gula  darah  pada  menit  ke-45  ditemukan  perbedaan bermakna (83,8±15 mg/dl vs 100,9±28 mg/dl).
Simpulan: Anestesi  spinal  menggunakan  bupivakain 0,5% hiperbarik ditambah klonidin 75 mcg dan morfin 0,2 mg lebih baik dalam menjaga hemodinamik dan kadar glukosa darah dibanding bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg untuk bedah sesar.
Kata kunci: bupivakain, klonidin, morfin, hemodinamik, glukosa darah, bedah sesar.

## Bagian/SMF Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: The use of spinal anaesthesia for caesarean section has become increasingly popular due to reduce maternal mortality as  well  as  its  provides  rapid  onset,  good  motoric  and  sensoric blockade and also lower blood glucose. However hypotensión still be serious complication of this anaesthesia. Thus to reduce the dose  of  local  anaesthetic  drug  and  add  an  ajuvant  such  as morphine and alpha-2 agonist is the choice for this condition. The aim  of  the  study  was  to  compare  the  effect  of  morphine  and clonidine  added  to  low  dose  bupivacaine  with  bupivacaine 12.5 mg for patient undergoing caesarean section.
Methods: A  Randomized  Control  Trial  study  of  38  patients  was done at Dr. Kariadi Hospital. The subjects divided into 2 group, the first group received clonidine 75 mcg and morphine 0.2 mg added to  7.5  mg  bupivacaine,  the  second  group  received  12.5  mg bupivacaine.Vital sign, total ephedrine, side effect on mother and baby also the blood glucose were observed until 45 minutes after spinal anaesthesia. Normally distributed data will be analyzed with t-test, p value < 0.05 consider as signifant.
Results: Hypotension was found in 3 patients (16.67%) in group I and 9 patients (50 %) in group II, p <0.05. Mean of total ephedrine was significantly different (8.9±8 mg vs 17.2±10 mg). The first 15 minutes  heart  rate  was  significantly  different  (82.5±14  beats/ minute  vs  94.7±14  beats/minute,  7.8±15  beats/minute  vs 94.2±18 beats/minute and 84.3±13 beats/minute vs 9.1±19 beats/ minute). The blood glucose 45 minutes after spinal anaesthesia was  found  significantly  different  (83.8±15  mg/dl  vs 100.9±28 mg/dl).
Conclusións: spinal anaesthesia for caesarean section using 7.5  mg  bupivacaine  added  with  75  mcg  clonidine  and  0,2  mg morphine  was  better  than  12.5  mg  bupivacaine  alone  in maintaining the hemodynamic and blood glucose level.
Keywords: bupivacaine,  morphine,  clonidine,  hemodynamic, blood glucose, caesarean section.

## Abstract
Effects of morphine and clonidine added to low dose bupivacaine for spinal anaesthesia in patient undergoing caesarean section seen on hemodynamic and blood glucose

## Original Article

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penggunaan  anestesia  regional  pada  bedah  sesar meningkat  karena  tingginya  risiko  komplikasi  jalan napas pada anestesia umum. Angka mortalitas ibu yang menjalani bedah sesar dengan anestesia umum hampir 17  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  setelah  penggunaan 1,2 anestesia regional.  Keuntungan lain adalah mula kerja dan  masa  pulih  anestesia  yang  cepat,  relatif  mudah, kualitas blokade sensorik dan motorik yang baik, serta memungkinkan  ibu  tetap  sadar  pada  saat  kelahiran 2,3 bayinya.
Namun, hipotensi yang terjadi karena penurunan tahanan  vaskular  sistemik  akibat  hambatan  simpatis 1,2 tetap  menjadi  sebuah  permasalahan  tersendiri. Keadaan  ini  dapat  membahayakan  ibu  maupun  bayi. Hipotensi  berkaitan  dengan  tingginya  blokade  spinal. Semakin tinggi blokade spinal, mekanisme kompensasi 3,4 akibat  hambatan  simpatispun  akan  semakin  ditekan. Angka  kejadian  hipotensi  akibat  anestesia  spinal  pada pasien bedah sesar bervariasi dan cukup tinggi. Chung dkk (12 mg bupivakain hiperbarik 0,5%), mendapatkan insidens hipotensi 80%. Penelitian Riley dkk dan Siddik- Sayyid  dkk (12  mg  bupivakain  hiperbarik  0,75%), mendapatkan insidens hipotensi sebesar 85% dan 87%. Bryson  dkk,  serupa  dengan  Chung,  mendapatkan insidens  hipotensi  yang  lebih  dari  70%.  Sementara  itu, Bogra  dkk (12,5  mg  bupivakain  hiperbarik  0,5%) 5-9 mendapatkan insidens hipotensi sebesar 50%.
Beberapa ahli berusaha meminimalkan hipotensi pada  anestesi  spinal,  salah  satu  caranya  dengan pemakaian  anestesi  lokal  dosis  kecil.  Penggunaan anestetik  lokal  dengan  dosis  yang  lebih  kecil  tidak memblok serabut saraf simpatis di daerah atas sehingga hipotensi tidak terjadi. Meskipun pemakaian bupivakain dosis kecil mencegah terjadinya hipotensi akan tetapi hal ini tidak memberikan anestesi yang diinginkan. Ginosar a dkk melakukan peneliti n untuk mencari ED50 dan ED95 dari bupivakain untuk anestesia spinal pada bedah sesar. Hasilnya didapatkan ED50 dan ED95 adalah sebesar 7,6 mg 10 dan 11 mg.
Cara  lain  yang  digunakan  adalah  dengan menambahkan  obat  lain  pada  obat  anestesi  lokal intratekal.  Beberapa  macam  obat  telah  digunakan sebagai  tambahan  obat  anestesi  lokal  intratekal  untuk meningkatkan  efek  analgetik  obat  anestesi  lokal.  Obat yang  digunakan  sebagai  tambahan  obat  anestesi  lokal pada operasi bedah sesar adalah golongan opioid seperti fentanil  dan  morfin  serta  golongan  agonis  reseptor α2-adrenergik seperti klonidin. Hunt dkk menyebutkan bahwa penambahan 6,25–50 mcg fentanil intratekal akan meningkatkan  periode  analgesia  perioperatif  pada anestesia  spinal  dengan  bupivakain  hiperbarik,  tetapi tidak  mempengaruhi  onset  hambatan  sensorik  dan motorik.  Sedangkan  Semra  dkk  menyebutkan  bahwa penambahan morfin 0,2 mg intratekal pada bupivakain
hiperbarik memberikan analgesia perioperatif yang lebih baik  dibanding  fentanil  25  mcg.  Benhamou  dkk menggunakan  klonidin  75  mcg  untuk  tambahan bupivakain  hiperbarik  memberikan  analgesia perioperatif  tanpa  perubahan  hemodinamik  dan  efek samping  yang  signifikan.  Benhamou  dkk juga mendapatkan  bahwa  penambahan  fentanil  pada kombinasi  bupivakain  hiperbarik  dan  klonidin  lebih 11-13 meningkatkan efek analgesinya.
Pada  operasi  bedah  sesar,  trauma  pada  jaringan akan  menyebabkan  respon  stres.  Adanya  respon  stres dapat  meningkatkan  kadar  gula  darah,  terutama  pada pasien-pasien  dengan  diabetes  melitus.  Respon  stres adalah  suatu  keadaan  dimana  terjadi  perubahan- perubahan  fisiologis  tubuh  sebagai  reaksi  terhadap kerusakan  jaringan  yang  ditimbulkan  oleh  keadaan- keadaan  seperti  syok,  trauma,  operasi,  anestesi, gangguan  fungsi  paru,  infeksi  dan  gagal  fungsi  organ yang  multipel.  Respon  stres  juga  meningkatkan katabolisme  protein  dan  lipolisis.  Dengan  demikian respon stres perioperatif dengan segala akibatnya harus diwaspadai oleh karena dapat meningkatkan mortalitas dan  morbiditas  perioperatif  dan  pasca  operatif. Peningkatan kadar gula darah secara langsung maupun tidak langsung dapat disebabkan oleh tindakan operasi, teknik anestesi, obat-obatan, cairan yang dipergunakan perioperatif  dan  penyakit  dasar  yang  diderita  pasien yang  menjalani  operasi.  Anestesi  spinal  diduga  dapat 14 mengurangi terjadinya peningkatan kadar gula darah.

## METODE
Penelitian Randomized Control Trial ini dilakukan di RS  Dr.  Kariadi  Semarang  setelah  mendapatkan persetujuan dari Komite Etik Penilitian dan persetujuan tertulis dari pasien yang telah mendapatkan penjelasan sebelumnya,  dalam  periode  Februari–Maret  2012. Jumlah sampel total adalah 36 orang, yang dirandomisasi menjadi dua kelompok.
Pada saat pasien datang di Instalasi Bedah Sentral, dilakukan  randomisasi  sederhana  pada  pasien  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Pasien  tidak  diberikan premedikasi sedasi. Identitas pasien dicatat, antara lain: nama,  usia,  jenis  kelamin,  berat  badan  (BB)  dan  tinggi badan  (TB).  Setelah  pasien  masuk  ruang  operasi, dibaringkan  telentang,  dipasang  monitor  EKG, tensimeter,  saturasi  oksigen  dan  diberikan  oksigen melalui kanul nasal 2-3 L/menit. Dilakukan pencatatan data awal berupa tekanan darah, laju jantung dan kadar glukosa  darah.    Coloading  cairan  ringer  laktat  500  mL dilakukan bersamaan dengan anestesia spinal. Sebelum dilakukan anestesia spinal, obat anestetik lokal disiapkan terlebih  dahulu  dalam  spuit  5  mL.  Pada  kelompok perlakuan, diberikan 7,5 mg bupivakain 0,5% hiperbarik ditambah  75  mcg  klonidin  dan  morfin  0,2  mg,  dengan total  volume  2,02  mL.  Untuk  kelompok  kontrol,

## TABEL 1 Karakteristik pasien
Umur
Variabel Berat badan Tinggi badan
Status fisik ASA I/II
LJ awal (kali/menit) TDS awal (mmHg) TDD awal (mmHg) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol Nilai p 27.9 ± 6 65 ± 8 156,1 ± 3 7/11 89,8 ± 16 126,2 ± 9 74,6 ± 10 28.7 ± 5 64.1 ± 7 155,9 ± 3 8/10 91,7 ± 12 124,0 ± 14 72,1 ± 15 0,66 0,73 0,86 0,71 0,57 0,56
diberikan  12,5  mg  bupivakain  0,5%  hiperbarik,  dengan total volume 2,5 mL. Pasien diposisikan duduk dengan leher  difleksikan  sehingga  dagu  menempel  pada  dada. Dilakukan  tindakan  aseptik  dan  antiseptik  pada lapangan tempat penyuntikan. Pungsi lumbal dilakukan dengan menggunakan jarum Quincke ukuran 25 G pada vertebra  lumbal  setinggi  garis  imajiner  Tuffier  atau setinggi  sela  vertebra  lumbal  3–4,  setelah  keluar  cairan serebrospinal sebagai tanda pasti ujung jarum di ruang subarachnoid  dilakukaan  injeksi    obat  spinal  dengan terlebih  dahulu  dilakukan  barbotase  sehingga  volume obat  pada  kedua  kelompok  menjadi  3  ml,  dengan kecepatan  0,2  ml/detik.  Penderita  sesegera  mungkin dibaringkan  dalam  posisi  terlentang  horisontal  dengan kepala diganjal bantal dan panggul kanan pasien diganjal dengan flabot infus 500 ml.
Tinggi  blok  sensoris  ditentukan  dengan  cara pinprick menggunakan   tusuk gigi, bila ketinggian blok tidak sama maka dipakai blok yang lebih tinggi, setelah anestesi spinal berhasil bedah caesar dimulai. Bila dalam 10  menit  blok  negatif  maka  anestesi  spinal  dianggap gagal  dan  penderita  dikeluarkan  dari  penelitian  dan dilanjutkan general anestesi.
Bolus efedrin 10 mg intravena diberikan apabila terjadi  hipotensi  atau  tekanan  darah  turun  lebih  dari 20%  nilai  awal  pada  semua  kelompok.  Bradikardi (LJ <60 kali/menit) diterapi dengan injeksi sulfas atropin 0,5 mg intravena.
Kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah dan laju jantung tiap 5 menit. Menjelang operasi selesai (menit  ke–45)  dilakukan  pemeriksaan  kadar  glukosa darah.

## HASIL
Telah  dilakukan  penelitian  untuk  menilai  pengaruh penambahan 0,2 mg morfin dan 75 mcg klonidin pada 7,5  mg  bupivakain  0,5%  hiperbarik  (kelompok perlakuan)  dibandingkan  dengan  bupivakain  0,5% hiperbarik  12,5  mg  (kelompok  kontrol)  untuk  anestesi spinal pada pasien yang menjalani bedah sesar, ditinjau
dari  hemodinamik  dan  kadar  glukosa  darah  sewaktu. Penelitian dilakukan pada 36 pasien yang dibagi dalam 2  kelompok,  masing-masing  18  pasien.  Karakteristik pasien  yang  menjalani  penelitian  dapat  dilihat  pada Tabel  1.  Perbandingan  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol tidak ada perbedaan yang bermakna.
Efek  hemodinamik  dinilai  berdasarkan  angka kejadian hipotensi dan jumlah efedrin yang digunakan. Pada  kelompok  perlakuan  sebanyak  16,67%  (3  pasien) mengalami hipotensi, sedangkan pada kelompok kontrol sebanyak 50% (9 pasien) mengalami hipotensi. Dari uji statistik  yang  dilakukan  perbandingan  kedua  hasil  ini menunjukkan perbedaan yang bermakna ( p <0,05).
Kelompok  perlakuan  memiliki  rerata  total pemberian efedrin sebesar 8,9±8 mg, yang secara statistik terdapat  perbedaan  bermakna  ( p <0,05)  dengan  rerata total  pemberian  efedrin  pada  kelompok  kontrol,  yaitu sebesar 17,2±10 mg.
Efek lain dari teknik anestesi spinal terhadap ibu dan bayi yang diobservasi adalah sedasi, mual, pruritus, depresi  nafas,  menggigil,  perubahan  laju  jantung  dan nilai  APGAR  menit  pertama  dan  kelima.  Hasil  yang didapatkan  yaitu,  sedasi  terjadi  pada  kelompok perlakuan sebanyak 13 pasien (72,2%), pruritus 1 pasien (5,5%), mual 1 pasien (5,5%), sedangkan pada kelompok kontrol  mual  4  pasien  (22,2%)  dan  menggigil  1  pasien (5,5%).  Pengaruh  pada  janin  dilihat  dari  nilai  APGAR pada menit pertama dan kelima setelah bayi lahir. Rata- rata nilai APGAR pada kedua kelompok tidak ditemukan perbedaan yang bermakna ( p >0,05).
Pada penelitian ini tidak ditemukan efek samping berupa depresi nafas dan bradikardi. Namun ditemukan perbedaan yang bermakna pada laju jantung pada kedua kelompok yang terjadi dalam 15 menit pertama setelah anestesi spinal seperti terlihat pada Tabel 3.
Pada penelitian ini juga dinilai perubahan kadar glukosa  darah  sewaktu  sebelum  sepinal  dibandingkan dengan  kadar  glukosa  darah  sewaktu  sesaat  sebelum operasi  selesai  (menit  ke-45).  Kadar  glukosa  darah sewaktu  sebelum  dilakukan  spinal  pada  kedua kelompok tidak terdapat perbedaan bermakna ( p >0,05),
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, November 2013
0,019
0,014
0,034 0,119 0,116
0,16
0,067
0,11 0,135 TABEL 3 Perubahan laju jantung tiap 5 menit LJ 5 menit I
Variabel Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol Nilai p 82,5 ± 14 LJ 5 menit II LJ 5 menit III LJ 5 menit IV LJ 5 menit V LJ 5 menit VI LJ 5 menit VII LJ 5 menit VIII LJ 5 menit IX 79,8 ± 15 84,3 ± 13 83,8 ± 13 84,8 ± 11 85,2 ± 13 83,1 ± 12 84,6 ± 13 *T-tes 84,2 ± 11 94,7 ± 14 94,2 ± 18 96,1 ± 19 92,6 ± 17 92,6 ± 17
92,6 ± 18 92,7 ± 18 92,8 ± 17 91,8 ± 18
yaitu  86,5±16  mg/dl  pada  kelompok  perlakuan  dan 86,1±20  mg/dl  pada  kelompok  kontrol  ( p =0,94).  Kadar glukosa  darah  sewaktu  pada  menit  ke-45  pada  kedua kelompok  ditemukan  perbedaan  yang  bermakna ( p <0,05), yaitu 83,8±15 mg/dl pada kelompok perlakuan dibandingkan  100,9±28  mg/dl  pada  kelompok  kontrol ( p =0,029).

## PEMBAHASAN
Penambahan  ajuvan  pada  obat  anestesi  lokal  untuk anestesi  spinal  semakin  banyak  dilakukan.  Tujuan penambahan ajuvan ini adalah untuk menurunkan dosis
obat  anestesi  lokal  yang  digunakan  sehingga  efek sampingnya  dapat  diminimalkan  namun  tetap  efektif untuk  menimbulkan  anestesia  selama  pembedahan. Pada penelitian ini digunakan ajuvan opioid morfin dan klonidin. Dasar penambahan morfin pada anestesi lokal adalah efek sinergistik yang dihasilkan. Blokade saluran natrium oleh anestesi lokal dan blokade saluran kalsium oleh  morfin  akan  saling  menguatkan  efek.  Klonidin sebagai  agonis  reseptor  alfa-2  juga  memiliki  efek sinergistik  dengan  obat  anestesi  lokal,  yaitu meningkatkan  konduktansi  ion  kalium  sehingga memperlemah  stimulus  nyeri  dari  saraf  A  dan  C. Klonidin  di  dalam  LCS  akan  meningkatkan  kadar

## TABEL 2
Efek samping pada ibu dan bayi
Sedasi (%)
Variabel Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol Nilai p 13 (72,2%) 0 Pruritus (%) Mual-muntah (%) Menggigil (%) Hipotensi (%) Kebutuhan epedrin (mg) APGAR Score 1 menit
5 menit
1 (5,5%)
1 (5,5%)
0
3 (16,67%) 8,9 ± 8
8,94
9,94
0
4 (22,2%)
1 (5,5%) 9 (50%) 17,2 ± 10 28.7 ± 5 28.7 ± 5 0,15 0,034 0,015 0,79 0,79
*T-tes
0,94 0,029

## TABEL 4

## Kadar glukosa darah sewaktu sebelum spinal dan menit ke–45
Gula darah pre
Variabel Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol Nilai p 86,5 ± 16 86,1 ± 20 Gula darah menit ke-45 83,8 ± 15 100,9 ± 28 *T-tes
asetilkolin dan norepinefrin serta menghambat lepasnya substansi  P,  sehingga  terjadi  modulasi  nyeri  yang menimbulkan efek analgetik. Penggabungan morfin dan klodin  bersifat  aditif,  sehingga  akan  menambah  efek 15-23 keduanya.
Penelitian  ini  membandingkan  dua  kelompok pasien  yang  menjalani  bedah  sesar  dengan  modalitas anestesia  spinal  dengan  obat  yang  berbeda.  Kelompok perlakuan  menggunakan  obat  bupivakain  0,5% hiperbarik 7,5 mg ditambah klonidin 75 mcg dan morfin 0,2  mg  sedangkan  kelompok  kontrol  menggunakan bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg. Karakteristik pasien pada    kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol, berdasarkan usia, berat badan, tinggi badan dan status ASA  tidak  memiliki  perbedaan  bermakna.  Dengan demikian,  kedua  kelompok  ini  layak  untuk dibandingkan.  Demikian  pula  dengan  data  dasar tekanan  darah  awal  dan  frekuensi  nadi  awal  antara kedua  kelompok  juga  tidak  terdapat  perbedaan bermakna.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  angka  kejadian hipotensi  sebesar  50%  pada  kelompok  kontrol (bupivakain  0,5%  hiperbarik  12,5  mg).  Angka  yang didapatkan  ini    sama  dengan  hasil  yang  dikemukakan oleh  penelitian  Bogra  dkk  pada  tahun  2004,  yang melakukan  penelitian  dengan  12,5  mg  bupivakain 0,5%  hiperbarik  pada  20  pasien  mendapatkan  angka kejadian hipotensi sebesar 50% pada kelompok tersebut. Hasil  ini  juga  hampir  sama  dengan  penelitian  yang dilakukan  Bintartho  dkk  (2010)  dengan  obat  yang sama  pada  54  pasien  mendapatkan  angka  kejadian hipotensi sebesar 42,6%. Penelitian Bogra dan Bintartho menggunakan populasi yang sama dengan penelitian ini. Berdasarkan hal tersebut, rerata risiko hipotensi antara 42–50% dalam penggunaan bupivakain 0,5% hiperbarik 9,15 12,5 mg untuk bedah sesar.
Dengan  menurunkan  dosis  obat  anestetik  lokal pada  anestesia  spinal  diharapkan  dapat  menurunkan angka  kejadian  hipotensi.  Namun,  dosis  yang  rendah berkaitan  dengan  blokade  sensorik  (analgesia)  yang k u r a n g   e f e k t i f   u n t u k   p e m b e d a h a n .   U n t u k mempertahankan  kualitas  analgesia,  ditambahkan opioid  dan  agonis  reseptor  alfa-2  yang  bekerja  selektif pada  jaras  nyeri  (sensorik).  Pada  penelitian  ini  obat anesthesia  spinal  yang  digunakan  adalah  bupivakain
0,5%  hiperbarik  dengan  dosis  7,5  mg  yang  ditambah dengan  klonidin  75  mcg  dan  morfin  0,2  mg.  Dengan menggunakan  kombinasi  obat  tersebut  didapatkan angka kejadian hipotensi yang lebih rendah, yaitu sebesar 16,67%. Pada penelitian ini didapatkan penurunan angka kejadian  hipotensi  pada  kelompok  perlakuan dibandingkan  kelompok  kontrol  yang  disebabkan hambatan  simpatis  yang  rendah  akibat  penggunaan bupivakain  dengan  dosis  yang  lebih  rendah.  Semakin tinggi  hambatan  simpatis,  semakin  tinggi  pula  angka kejadian dan semakin berat derajat hipotensi yang terjadi. Dengan  kata  lain,  penggunaan  dosis  bupivakain  yang lebih tinggi akan menyebabkan kejadian hipotensi yang lebih tinggi pula. Namun, penggunaan dosis bupivakain yang lebih rendah berisiko menghasilkan analgesia yang tidak  adekuat.  Kombinasi  7,5  mg  bupivakain  0,5% hiperbarik ditambah 75 mcg klonidin dan 0,2 mg morfin menghasilkan analgesia yang adekuat untuk bedah sesar, hal  ini  bisa  dilihat  dari  tidak  adanya  penggunaan analgetik intravena tambahan maupun konversi menjadi anestesi umum.
Pada  penelitian  ini,  pada  kelompok  perlakuan tetap terjadi hipotensi (16,67%) meskipun menggunakan bupivakain  dosis  kecil.  Terjadinya  hipotensi  pada kelompok  perlakuan  disebabkan  adanya  penambahan klonidin. Penelitian yang dilakukan Kaabachi, Sethi dan Niemi  (2007)  menyebutkan  efek  analgetik  dan  blokade dari klonidin bersifat dose dependent, disebutkan bahwa pemakaian  klonidin  dosis  1  mcg/kg  memperpanjang durasi  blok  sensorik  tanpa  efek  samping  berat, sedangkan  pemakaian  klonidin  dosis  3  mcg/kg,  blok sensorik yang terjadi lebih lama namun terjadi perubahan hemodinamik  dan  sedasi  yang  signifikan.  Pada penelitian ini dosis klonidin yang digunakan 75 mcg, bila dihitung berdasarkan berat badan rata-rata pasien, maka  dosis  klonidin  yang  diberikan  lebih  dari  1 mcg/kg  tetapi  masih  di  bawah  2  mcg/kg,  sehingga kejadian  hipotensinya  rendah.  Hasil  ini  hampir  sama dengan apa yang ditemukan oleh Brian dkk (2003), yang menemukan  kejadian  hipotensi  sebesar  10%  pada 15,18,25 penggunaan klonidin dosis 1–3 mcg/kg.
Pada penelitian ini didapatkan penggunaan rerata efedrin  total  yang  lebih  rendah  pada  kelompok bupivakain 0,5% hiperbarik 7,5 mg ditambah klonidin 75  mcg  dan  morfin  0,2  mg,  yaitu  sebesar  8,9±8  mg
dibandingkan  dengan  17,2±1  mg  pada  kelompok bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg. Rerata total jumlah efedrin  untuk  kelompok  kontrol  mendekati  apa  yang didapatkan  Neves  dkk  (2003)  yang  menggunakan 12,5  mg  bupivakain  hiperbarik,  yaitu  14,17±9,92  mg. Demikian pula dengan hasil yang didapatkan Bintartho (2010)  yang  menggunakan  12,5  mg  bupivakain 15,42 hiperbarik yaitu sebesar 13,04±5,98 mg. Rerata efedrin total untuk kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok  kontrol  memiliki  perbedaan  yang  bermakna 26, 27-9 secara statistik.
Penggunaan dosis total efedrin yang lebih tinggi memiliki  risiko  efek  samping  yang  lebih  tinggi  untuk bedah  sesar.  Efedrin  dapat  menimbulkan  hipertensi reaktif, vasokonstriksi pembuluh darah uterus dan dapat m e n e m b u s   s a w a r   d a r a h   p l a s e n t a ,   s e h i n g g a mempengaruhi  denyut  jantung  janin.  Lee  dkk,  dalam sebuah  tinjauan  mengenai  beberapa  penelitian penggunaan  efedrin  untuk  mencegah  hipotensi, menyatakan bahwa penggunaan dosis lebih dari 14 mg berpotensi  menimbulkan  hipertensi  reaktif  dan penurunan pH arteri umbilikalis, tetapi tidak berkaitan dengan  asidosis  fetal  ataupun  nilai  APGAR.  Terlepas dari kesimpulan mengenai penggunaan efedrin tersebut, hipotensi tetap merupakan faktor risiko mayor terjadinya 30-40,43-4 asidosis fetal.
Dalam  penelitian  ini  tidak  ditemukan  adanya pasien  yang  mengalami  bradikardia  pada  kedua kelompok. Bradikardia berkaitan dengan blokade saraf spinal  yang  tinggi  sehingga  tidak  hanya  menghambat simpatis  tetapi  juga  dapat  memblok cardiac  accelerator fiber yang  keluar  dari  level  T1–4.  Blokade  simpatis ditambah dengan volume intravaskular yang rendah dan penekanan  aortokaval  yang  berat  akan  menyebabkan penurunan preload ,  sehingga  terjadi  bradikardia.  Selain tidak  terjadi  blokade  spinal  yang  tinggi,  volume intravaskular  yang  cukup,  dan  pengurangan  efek penekanan  aortokaval,  penggunaan  efedrin  pada penelitian  ini  juga  berperan  dalam  mencegah bradikardia.  Efedrin  selain  memiliki  efek  langsung agonis  alfa  adrenergik  (meningkatkan  tonus  vena  dan vasokonstriksi  arteriol),  juga  memiliki  efek  agonis  beta adrenergik  yang  akan  meningkatkan  frekuensi  denyut 40 jantung  dan  kontraktilitas  jantung. Efek  pemberian efedrin terhadap laju jantung pada penelitian ini terlihat dalam 15 menit setelah anestesi spinal. Laju jantung pada kelompok  kontrol  didapatkan  lebih  cepat  pada  lima menit  pertama  sampai  lima  menit  ketiga.  Hal  ini berkaitan  dengan  pemberian  efedrin  dalam  15  menit pertama  setelah  anestesi  spinal  akibat  terjadinya hipotensi.
Efek lain yang diamati pada penelitian ini adalah kejadian  mual  muntah,  pruritus,  sedasi  serta pengaruhnya  terhadap  janin  yang  dilihat  dari  nilai APGAR. Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian mual  muntah  pada  kelompok  perlakuan  sebesar  5,5%
dibandingkan  kelompok  kontrol  sebesar  22,2%. Munculnya  kejadian  mual  muntah  dapat  diakibatkan oleh  banyak  faktor  antara  lain  teknik  anestesia  spinal yang  berkaitan  dengan  kejadian  hipotensi  dan hipoksemia  pada  pusat  muntah,  rangsangan  langsung pada pusat muntah akibat penggunaan opioid, adanya nyeri  viseral  saat  manipulasi  uterus,  tarikan  omentum atau  isi  abdomen  lain  dan  peningkatan  tekanan  darah yang  signifikan  dan  tiba-tiba  akibat  pemberian 4 vasopresor.
Penggunaan  opioid  intratekal  dianggap  dapat menyebabkan  terjadinya  mual  muntah.  Beberapa  hasil penelian  menyatakan  penggunaan  morfin  intratekal lebih  sering  menyebabkan  mual  muntah.  Hasil  dari penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan morfin 0,2  mg  sebagai  kombinasi  obat  anestesia  spinal  untuk bedah  sesar  pada  kelompok  perlakuan  tidak meningkatkan  angka  kejadian  mual  muntah  bila dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol.  Sebaliknya, angka kejadian mual muntah pada kelompok perlakuan justru  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok  kontrol, walaupun secara statistik perbedaannya tidak bermakna. Penggunaan  opioid  intratekal  juga  dikatakan menyebabkan  timbulnya  pruritus.  Pruritus  yang disebabkan  oleh  opioid  intratekal  atau  epidural  terjadi akibat migrasi opioid dalam cairan serebrospinal ke arah kranial  dan  merangsang  langsung  nukleus  trigemini yang terletak superfisial di medula. Collin menyatakan penggunaan  morfin  lebih  sering  menyebabkan
45 pruritus.   Pada  penelitian  ini  didapat  1  pasien  pada kelompok perlakuan mengalami pruritus. Pruritus yang terjadi  masih  dapat  ditoleransi  oleh  pasien  dan  tidak sampai memerlukan nalokson.
Efek  samping  berupa  sedasi  pada  penelitian  ini didapatkan  pada  kelompok  perlakuan  sebesar  72,2%. Sedasi yang terjadi didefinisikan sebagai pasien tampak tidur  tetapi  bangun  bila  dipanggil.  Efek  samping  ini disebabkan  penambahan  klonidin  dan  morfin.  Sedasi terjadi  karena  penyebaran  ke  sefalad  dari  kedua  obat melalui  LCS.  Penelitian  oleh  Sethi  dkk  (2007) menemukan  kejadian  sedasi  sebesar  53,3%  pada penambahan klonidin 1 mcg/kg pada bupivakain 0,5% hiperbarik untuk bedah sesar, sedangkan pada penelitian yang  dilakukan  Semra  dkk  (2011)  didapatkan  angka kejadian sedasi sebesar  66,67% pada penambahan 0,2 mg morfin  pada  bupivakain  0,5%  hiperbarik  untuk  bedah sesar. Pada penelitian ini digunakan kombinasi klonidin 75 mcg dan morfin 0,2 mg untuk ajuvan bupivakain 0,5% hiperbarik, sehingga terjadi peningkatan angka kejadian sedasi.  Peningkatan  ini  diduga  disebabkan  karena penggabungan  klonidin  dan  morfin  subarachnoid 12,17 bersifat aditif.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  bahwa  pada kelompok  perlakuan  terjadi  penurunan  kadar  glukosa darah  sewaktu  menjelang  akhir  operasi  (menit  ke-45), sedangkan  pada  kelompok  kontrol  justru  terjadi
Ditinjau dari Perubahan Hemodinamik dan Kadar Glukosa Darah
kenaikan.  Anestesi  spinal  dengan  agen-agen  anestesi lokal  akan  mencegah  terjadinya  respon  endokrin  dan metabolik  terhadap  operasi  daerah  pelvis  dan ekstremitas bawah. Blokade spinal dari segmen dermatom T4  sampai  S5,  yang  ditimbulkan  sebelum  operasi, mencegah peningkatan konsentrasi kortisol dan glukosa sebagai respon terhadap operasi bedah sesar, baik input aferen dari tempat operasi ke sistem saraf pusat dan aksis hipotalamus-pituitari, maupun jalur saraf eferen menuju hepar  dan  medula  adrenal  akan  di blokade .  Karena  itu respon  adrenokortikal  dan  respon  glikemik  terhadap 30-39 operasi  dapat  dihentikan. Penambahan  morfin  dan klonidin  pada  anestesi  lokal  meningkatkan  blokade terhadap  jalur  nyeri  akibat  pembedahan  sampai  pada tahap modulasi dan persepsi, karena morfin dan klonidin selain  bekerja  langsung  pada  reseptornya  di  medulla spinalis juga bekerja pada pusat yang lebih tinggi di otak melalui  aliran  LCS,  sehingga respon  stress yang  terjadi akibat  pembedahan  semakin  kecil.  Akibatnya  terjadi penurunan respon endokrin dan metabolik yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah.

## SIMPULAN
A n e s t e s i   s p i n a l   m e n g g u n a k a n   b u p i v a k a i n 0,5% hiperbarik ditambah klonidin 75 mcg dan morfin 0,2  mg  lebih  baik  dalam  menjaga  hemodinamik  dan kadar  glukosa  darah  dibanding  bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg untuk bedah sesar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tolia  G,  Kumar  A,  Jain  A,  Pandey  M.  Low  dose  intrathecal bupivacaine with fentanyl for cesarean delivery. J Anesth Clin Pharmacol. 2008;24(1):201–4.
2. Wlody D. Complicatioon of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:667–78.
3. Lee  A,  Ngan  KWD,  Gin  T.  Prophylactic  ephedrine  prevent hypotension  during  spinal  anesthesia  for  cesarean  delivery. Can J Anaesth. 2002;49:588–99.
th 4. Ronald D, Miller MD. Anesthesia. 6  ed. New York:Churchill Livingstone; 2005. p. 232–329.
5. Chung  CJ,  Choi  SR,  Yeo  KH,  Park  HS,  Lee  SI,  Chin  YJ. Hyperbaric  spinal  ropivacaine  for  cesarean  delivery:  A comparison  to  hyperbaric  bupivacaine.  Anesth  Analg.  2001; 93:157–61.
6. Riley E, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean sectioon: 6% hetastarch versus lactated ringer's solution. Anesth Analg 1995; 81:838–42.
7. Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE,  Baraka  AS.  Intrathecal  versus  intravenous  fentanyl  for supplementa!  on  of  subarachnoid  block  during  cesarean delivery. Anesth Analg. 2002;95:209–13.
8. Bryson  GL,  Macneil  R,  Jeyaraj  LM,  Rosaeg  OP.  Small  dose spinal  bupivacaine  for  caesarean  delivery  does  not  reduce hypotension  but  accelerates  motor  recovery.  Can  J  Anesth. 2007;54:531–7.
9. Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl  and  bupivacaine  in  spinal  anesthesia  for  cesarean
section. BMC Anesthesiol. 2005;5:5.
10. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and  ED95  of  intrathecal  hyperbaric  bupivacaine coadministered  with  opioid  in  cesarean  delivery. Anesthesiology. 2004;100:676–82.
11. Hunt  CO,  et  al.  Periopera!  ve  analgesia  with  subarachnoid fentanyl-bupivacaine  for  cesarean  section.  Anesthesiolog. 1999;71:535–40.
12. Semra  K,  Ilkben  G,  Meltem  U.  The  effects  of  morphine  and fentanyl  alone  or  in  combination  added  to  intrathecal bupivacaine  in  spinal  anesthesia  for  cesarean  section. AGRI.2011; 23(2):57–63.
13. Benhamou  D,  et  al.  lntrathecal  clonidine  and  fentanyl  with hyperbaric  bupivacaine  improves  analgesia  during  cesarean section. Anesth Analg. 1998;87:609–13.
14. Capeda  M,  Soledad  MD,  Daniel  C.  The  stres  respon  and regional  anesthesia.1rd  ed.  Phyladelphia:  WB  Sounders Company; 1996: 109–19.
15. Morgan  GE,  Mikhail  MS,  Murray  MJ.  Spinal,  epidural  and th caudal blocks. In: Clinical anesthesiology. 4  Ed.
16. Danelli G et al. The minimum effective dose of 0,5% hyperbaric spinal  bupivacaine  for  cesarean  section.  Minerva anesthesiology. 2001;July-August:67:573–7.
17. Alex  TH,  Wendy  LF,  Terry  U.  The  ongoing  challenges  of regional and general anaesthesia in obstetrics. Best Practice & Research  Clinical  Obstetrics  and  Gynaecology.  24;2010: 303–312.
18. Bintartho,  Pryambodho,  Susilo.    Keefektifan  anestesia  spinal menggunakan  bupivakain  0,5%  hiperbarik  7,5  mg  ditambah fentanil  25  mcg  dibandingkan  dengan  bupivakain  0,5% hiperbarik 12,5 mg pada bedah sesar. Anestesia & Critical Care. Vol. 28 No.2 Mei 2010:9–17.
19. Khangure  N.  Adjuvant  agents  in  neuraxial  blockade. Anesthesia Tutorial of The Week: 230.
20. Vyas N, Sahu D. Comparative study of intrathecal sufentanil bupivacaine vs. intrathecal bupivacaine in patients undergoing elective  caesaren  section.  Journal  anesthesiolog  clinical pharmacology. 2010; 26(4): 488–492
21. Sethi  B.S,  Samuel  M.,  Clinical  Investigation:  Efficacy  of analgesic effects of low dose intrathecal clonidine as adjuvant to bupivacain. Indian Journal of Anesthesia. 2007; 51(5) : 415–419.
22. Hayatunisa N.U. Klonidin intratekal 15 mcg untuk pencegahan menggigil  pasca-anestesia  spinal  pada  pasien  bedah  sesar. Anesthesia & Critical Care Vol. 28 No.3. September 2010.
23. Masaaki  M,  Yasutsugu  Y,  Tetsuro  H,  Yoshiharu  O,  Teruo  T, Susumu  K,  Fumihiko  K.  Postoperative  pain  relief  of  lower extremity  fractures:  efficacy  of  intrathecal  morphine administration. Nagoya J. Med. Sci. 72;2010:145–150.
24. Abouleish  E,  Rawal  N,  Fallon  K,  Hernandez  D.  Combined intrathecal  morphine  and  bupivacaine  for  cesarean  section. Anesth Analg. 1988;67:370–4.
25. Gerancher  JC,  Herbert,  MD,  Eisenach  J.  Determination  of  an effective  dose  of  intrathecal  morphine  for  pain  relief  after Cesarean delivery. In: Anesth Analg. 1999;88:346–51.
26. Gehling  M,  Tryba  M.  Risks  and  side-effects  of  intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia. 2009; 64:643–65
27. Duale  C,  Frey  C,  Bolandard  F,  Barrie  Á,  Schoef  p.  Epidural versus intrathecal morphine for postoperative analgesia after Caesarean  section.  British  Journal  of  Anaesthesia.  2003;  91: 690–4.
28. Paech  et  al.  Postcesarean  analgesia  with  spinal  morphin, clonidine or their combination. Anesth Analg. 2004;98:1460–6 29. Ready LB, Edward WT. Management of acut pain, a practical guide. IASP publication seatle 1992.
30. Shaw JH, et al. An integrated analysis of glucose, fat and protein
metabolism  in  severely  traumatized  patients.  In:  Annual surgical. 1989: 63–71.
31. Dutta  B,  Pandey  R,  Darlong  V,  Garg  R.  Low-dose  spinal anaesthesia  for  a  parturient  with  Takayasu's  arteritis undergoing  emergency  caesarean  section.  Singapore  Med  J. 2010; 51: 111–3.
32. Selim T, Sedat K, Hulya E. Is there an advantage in using low- dose  intrathecal  bupivacaine  for  cesarean  section?.  J  Anesth. 2009;23:353–7.
33. Desborough  JP.  The  stress  response  to  trauma  and  surgery, endocrine and metabolic disorders in anaesthesia and intensive care. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (1) :109–17.
34. Walsh ST. The metabolic response to injury. Update 2001. Cited 2011.  Available  from:  www.medicaltextbooksrevealed.com/ files/11217-53.pdf.
35. Waxman K. Physiologic response to injury. In: Shoemaker WC, Holbrook  PR,Ayres  SM,Grenvik  A,  editors.  Critical  care. London: W.B. Saunders company; 2000 : 277–82
36. Klenk  CA.  Psychological  response  to  injury,  recovery,  and social  support:  A  Survey  of  athletes  at  an  NCAA  Division  I University.  Update  2006.  Cited  2011  jul.  Available  from: http://digitalcommons.uri.edu/srhonorsprog/9/
37.  Bowen R. Glucocorticoids [internet homepage]. Updated 2006 M a y   2 6 ,   C i t e d   2 0 1 1   M a r   2 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrin e/adrenal/
38. Stoelting  RK.  Pharmacology  and  physiologi  in  anesthesia practice.3rd ed. New York: Lippincott-Raven; 1999: 302–11.
39. Allison  PS,  Tomlin  JP,  Chamberlain  JM.  Some  effects  of anaesthesia and surgery on carbohydrate and fat metabolism. Br. J. Anaesth. 1998; 81: 273–7.
40. Bouwmeester JN, Anand SJK, Van Dick M. et al. Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 03  years:  a  double-blind,  randomized  trial  comparing  the effects  of  continuous  versus  intermittent  morphine.  Br.  J. Anaesth.  2001;  87:390-9.  Cited  2011.  Available  from: http://bja.oxfordjournals.org/content/87/3/390.full