## PERBEDAAN KADAR NITRIC OXIDE SALIVA PADA PEREMPUAN PENYIRIH SUKU KARO DENGAN DAN TANPA PINANG SEBAGAI POTENSIAL KARSINOGENIK
(COMPARATIVE STUDY OF SALIVARY NITRIC OXIDE LEVEL ON KARONESE FEMALES’S BETEL QUID CHEWER WITH AND WITHOUT ARECA NUT
AS POTENTIAL CARCINOGENIC)
Sondang Pintauli*, Rehulina Ginting**, Desy Purnama Sari*
*Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/Kesehatan Gigi Masyarakat
**Departemen Biologi Oral
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni no.2 Kampus USU Medan 20155 E-mail: sondangp@yahoo.com

## Abstract
The aim of this study was to measured salivary nitric oxide (NO) level correlated to betel quid chewing (BQC) habit with and without areca  nut (AN) on Karonese females. The study used  cross-sectional design that involved 22 female betel quid chewers aged between 30-60 years old in Pancur Batu subdistrict, consist of 11 chewers with AN and 11 without AN. The saliva collected for stimulated saliva and salivary NO level measured by spectrophotomer using griess reaction method.  The  datas  was  analyzed  by  paired  t-test  to analyze  the  difference  of  salivary  NO  level  from  group  with  and without AN, pearson correlation to analyze the correlation of BQC habit with salivary NO level and the mass of AN with salivary NO level. Hence, multiple linear regression using stepwise method to analyze the most affected factor of BQC habit to salivary NO level. Mean of the salivary NO with AN 287.61±158.31 µM and without AN 184.87±59.42 µM. Analyzed  result  showed  that  there  was  significant  differential  correlation  of  salivary  NO  level  with  and  without  AN (p=0.077). On group with AN, salivary NO level had strong correlation with exposure (r=0.736), frequency (r=0.796) and duration  of  BQC  (r=0.814).  Furthermore,  group  without  AN  also  had  strong  correlation  with  exposure  (r=0.929), frequency (r=0.906) and duration of BQC (r=0,935). Multiple  linear regression analysis revealed that duration was the most  affected  to  the  increasing  of  salivary  NO  with  AN y= -30.479+33.009 x and  without  AN y= 20.949+17.172 x .  In conclusion, increasing salivary NO level with areca nut were more significant than without areca nut.
Key words: betel quid chewing, areca nut , nitric oxide, griess reaction

## Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengukur kadar NO saliva pada perempuan penyirih suku Karo yang menggunakan dan  tidak  menggunakan  pinang  dihubungkan  dengan  perilaku  menyirih.  Penelitian  ini  menggunakan  desain cross- sectional yang dilakukan pada 22 orang perempuan penyirih Suku Karo berusia 30-60 tahun di Kecamatan Pancur Batu, terdiri atas 11 kelompok penyirih yang menggunakan pinang dan 11 tanpa pinang. Pengumpulan saliva yaitu saliva yang distimulasi dan pengukuran kadar NO saliva dilakukan dengan spektrofotometer menggunakan metode griess reaction . Data  dianalisis  dengan  uji  t  berpasangan  untuk  mengetahui  perbedaan  kadar  NO  saliva  pada  kelompok  yang menggunakan dan tidak  menggunakan pinang, uji korelasi Pearson untuk  melihat hubungan perilaku menyirih dengan kadar NO saliva dan hubungan berat pinang dengan kadar NO saliva. Sedangkan regresi linear berganda dengan metode stepwise digunakan untuk menganalisis perilaku kebiasaan menyirih yang paling berpengaruh terhadap kadar NO saliva. Rerata kadar NO saliva pada kelompok yang menggunakan pinang 287,61±158,31 µM dan tidak menggunakan pinang 184,87±59,42 µM. Hasil analisis data menunjukkan perbedaan kadar NO saliva  yang signifikan antara kelompok yang menggunakan  dengan tidak  menggunakan  pinang  (p=0,077). Pada  kelompok  yang  menggunakan pinang, peningkatan kadar NO saliva memiliki korelasi yang kuat terhadap lama kebiasaan (r=0,736), frekuensi (r=0,796) dan lama paparan menyirih  (r=0,814).  Demikian  juga  pada  kelompok  yang  tidak  mengggunakan  pinang,  peningkatan  kadar  NO  saliva memiliki  korelasi  yang  kuat  terhadap  lama  kebiasaan  (r=0,929),  frekuensi  (r=0,906)  dan  lama  paparan  menyirih
(r=0,935).  Hasil  analisis  regresi  linear  berganda  menunjukkan  bahwa  faktor  yang  sangat  berpengaruh  terhadap peningkatan kadar NO saliva adalah lama paparan menyirih dengan persamaan y= -30,479+33,009 x pada kelompok yang menggunakan pinang dan y= 20,949+17,172 x tidak menggunakan pinang . Sebagai kesimpulan, peningkatan kadar NO saliva  pada  kelompok  yang  menggunakan  pinang  lebih  signifikan  dibandingkan  kelompok  yang  tidak  menggunakan pinang.
Kata kunci: kebiasaan menyirih, pinang, nitric oxide, griess reaction

## PENDAHULUAN
Kebiasaan  menyirih  merupakan  suatu  tradisi  turun- temurun yang telah berlangsung semenjak berabad- abad yang  lalu dan  sulit  untuk ditinggalkan.  Secara global,  hampir  600  juta  individu  (diperkirakan  se- banyak 10% dari total penduduk dunia) mengunyah sirih. Berdasarkan Laporan Profil Provinsi Sumatera Utara tahun 2013, proporsi Kabupaten/Kota dengan penduduk yang memiliki perilaku menyirih setiap hari tertinggi adalah Karo (17,5%), diikuti Nias (17,1%), Nias Selatan (14,4%), Nias Barat (12,5%) dan Nias Utara  (10,3%). Kebiasaan menyirih merupakan  ke- biasaan  yang  sudah  menjadi  tradisi,  khususnya  di Kabupaten  Karo.  Sirih  yang  lebih  sering  disebut  de- ngan “belo” sangat identik dengan kebudayaan Karo yang  hanya  dilakukan  oleh  wanita  khususnya  yang telah berumah tangga dibandingkan pria, sebab pada upacara-upacara  adat  Karo  pria  lebih  sering  disuguh- kan rokok. 1-3
Hasil  studi  meta-analisis  menyatakan  bahwa  ke- biasaan  menyirih  berisiko  menyebabkan  terjadinya morbiditi  kanker  rongga  mulut  dan  bahkan  morta- liti. 4 Meskipun  kebiasaan  menyirih  diketahui  sebagai faktor  predisposisi  terjadinya  kanker  rongga  mulut tetapi  kebiasaan  ini  sangat  sulit  untuk ditinggalkan, sebab komponen menyirih yaitu pinang diklaim se- bagai zat paling psikoaktif keempat di dunia, setelah kafein,  alkohol  dan  nikotin  yang  dapat  menimbul- kan rasa ketagihan dan euforia. Pinang sebagai salah satu  komposisi  bahan  menyirih  diketahui  memiliki senyawa alkaloid yang dapat memicu pembentukan nitric oxide (NO) sebagai potensial karsinogenik. 4,5
NO merupakan gas radikal bebas yang relatif sta- bil dan mudah berdifusi ke dalam membran sel serta mudah  bereaksi  dengan  molekul  biologis  lainnya. Beberapa studi menyatakan bahwa kadar NO dalam jumlah  yang  banyak  dapat  bereaksi  menjadi  kom- ponen toksik dan mengarah pada kondisi prekanker, seperti pada penelitian  yang dilakukan oleh Panjwani pada  tahun  2013  yang  menunjukkan  bahwa  kadar NO  dalam  saliva  pada  kelompok  subjek  yang  di- sertai Oral Lichen Planus (OLP) adalah 20-90 μM, lebih  tinggi dibandingkan dengan  kelompok  subjek normal dan sehat yaitu sebesar 5-13 μM. 7
Kadar  NO juga mengalami peningkatan yang sig- nifikan  pada  subjek  dengan  kebiasaan tertentu, se-
perti  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wadhwa et al. menunjukkan bahwa kadar NO mengalami pe- ningkatan pada kelompok subjek yang merokok di- sertai dengan periodontitis yaitu 153,84 ± 44,04 µM dibandingkan  kadar  NO  pada  subjek  sehat  yang  ti- dak merokok yaitu 27,70 ± 8,04 µM, 8 sehingga de- ngan jumlah NO yang semakin meningkat dapat di- jadikan  sebagai  prediktor  ( messenger  of  death )  ter- jadinya  keadaaan  patologis  dan  bahkan  kematian. 6 Walaupun demikian, penelitian mengenai kadar NO dalam  saliva  khususnya  pada  komunitas  penyirih masih jarang dilakukan. Penelitian ini bertujuan un- tuk  mengukur  kadar  NO  saliva  dan  keterkaitannya dengan perilaku menyirih, oleh  karena peningkatan kadar  NO  berpotensi  memicu  pembentukan nitro- samine yang  akan  meningkatkan  risiko  terjadinya kanker rongga mulut. 6,8

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilakukan  pada  22  perempuan  pe- nyirih Suku Karo berusia 30-60 tahun di Kecamatan Pancur  Batu  menggunakan  desain cross-sectional yang terdiri atas 11 kelompok penyirih yang meng- gunakan pinang dan 11 tidak menggunakan pinang. Data  karakteristik  responden  diperoleh  melalui  pe- ngisian  kuesioner.  Pengumpulan  saliva  mengguna- kan saliva stimulated , selanjutnya pengukuran kadar NO  saliva  dilakukan  dengan  spektrofotometer  meng- gunakan metode griess reaction . Data dianalisis de- ngan uji t berpasangan untuk mengetahui perbedaan kadar NO saliva pada kelompok yang menggunakan dan tidak menggunakan pinang, uji korelasi Pearson untuk  melihat  hubungan  perilaku  menyirih  dengan kadar  NO  saliva  dan  hubungan  berat  pinang  dengan kadar NO saliva. Sedangkan untuk menganalisis pe- rilaku  kebiasaan menyirih yang paling berpengaruh terhadap  kadar  NO  saliva  menggunakan  regresi  li- near berganda dengan metode stepwise .

## HASIL
Tabel 1 menunjukkan  rerata  kadar NO dalam sa- liva pada  kelompok perempuan penyirih  yang  meng- gunakan pinang yaitu 287,61 ± 158,31 µM dan tidak menggunakan  pinang  184,87  ±  59,42  µM.  Hasil analisis data menunjukkan perbedaan kadar NO da-
lam saliva yang signifikan pada kelompok perempu- an penyirih yang menggunakan dan tidak mengguna- kan pinang (p=0,077).
Tabel 1.  Perbedaan  kadar  NO  saliva  pada  perempuan penyirih  suku  Karo  yang  menggunakan  dan  ti- dak menggunakan pinang
Kelompok perempuan penyirih Kadar NO dalam saliva Nilai p Mean ± SD (µM) Menggunakan pinang 287,61 ± 158,31 0,077 Tidak menggunakan pinang 184,87 ± 59,42
Berdasarkan Gambar 1-3 diperoleh data bahwa pada kelompok  perempuan  penyirih  yang  menggunakan pinang,  peningkatan  kadar  NO  saliva  memiliki  ko- relasi yang kuat terhadap lama kebiasaan (r= 0,736), frekuensi  (r=  0,796)  dan  lama  paparan  menyirih (r=  0,814).  Demikian  juga  pada  kelompok  yang  ti- dak menggunakan pinang bahwa peningkatan kadar NO  saliva  memiliki  korelasi  yang  kuat  terhadap lama kebiasaan (r= 0,929), frekuensi (r= 0,906) dan lama paparan menyirih (r= 0,935).
Gambar 1.  Hubungan  lama  menyirih  dengan  kadar  NO dalam  saliva  pada  perempuan  penyirih  suku Karo  yang  menggunakan  dan  tidak  meng- gunakan pinang
Gambar 2. Hubungan  frekuensi  menyirih  dengan  kadar NO  dalam  saliva  pada  perempuan  penyirih suku  Karo  yang  menggunakan  dan  tidak menggunakan pinang
Gambar 3.  Hubungan  lama  paparan  menyirih  dengan kadar  NO  dalam  saliva  pada  perempuan
penyirih  suku  Karo  yang  menggunakan  dan tidak menggunakan pinang
Hasil  uji  normalitas  data  menunjukkan  data  ter- distribusi  normal,  sehingga  analisis  kekuatan  hu- bungan antara berat pinang dengan kadar NO dalam saliva  pada  kelompok  perempuan  penyirih  yang menggunakan  pinang  dilakukan  menggunakan  uji korelasi  Pearson.  Gambar  4  menunjukkan  korelasi yang  sangat  kuat (r=0,886)  antara berat pinang  ter- hadap  kadar  NO,  sehingga  dapat  diinterpretasikan bahwa  dengan  semakin  berat  pinang  yang  diguna- kan  pada  saat  menyirih  maka  kadar  NO  dalam  sa- liva juga akan semakin meningkat.
Gambar 4.  Hubungan  berat  pinang  dengan  kadar  NO dalam  saliva  pada  perempuan  penyirih  suku Karo yang menggunakan pinang
Hasil  analisis  regresi  linear  berganda  menunjuk- kan bahwa faktor yang sangat berpengaruh terhadap peningkatan  kadar  NO  dalam  saliva  adalah  lama paparan  menyirih,  dengan  persamaan y= -30,479+ 33,009 x pada kelompok yang menggunakan pinang dan y= 20,949+17,172 x pada  kelompok  yang  tidak menggunakan pinang .
Tabel 2.  Hasil  analisis  regresi  linear  berganda  variabel perilaku  menyirih  terhadap  kadar  NO  dalam saliva  pada  perempuan  penyirih  suku  Karo yang  menggunakan  dan  tidak  menggunakan pinang Kelompok perempuan penyirih Kadar NO dalam saliva a b R 2 p Menggunakan pinang -30,479  33,009 x 0,663  0,002
Tidak menggunakan pinang  20,949  17,172 x 0,875  0,000 *x=lama paparan menyirih; p<0,05

## PEMBAHASAN
Penelitian  yang  bertujuan  untuk  mengetahui  hu- bungan perilaku menyirih terhadap kadar NO saliva pada  kelompok dengan dan  tanpa pinang  ini meru- pakan penelitian pertama  yang dilakukan di Pancur Batu, Sumatera Utara. Tabel 1 menunjukkan bahwa kadar  NO  dalam  saliva  perempuan  penyirih  yang menggunakan  pinang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  yang  tidak  menggunakan  pinang.  Selanjut- nya, Gambar 3 juga menunjukkan bahwa dengan se- makin  banyak  pinang  yang  digunakan  dalam  me-
nyirih maka kadar NO dalam saliva perempuan pe- nyirih  yang  menggunakan  pinang  juga  semakin tinggi.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena  pinang mengandung  senyawa  alkaloid  diantaranya areco- line, arecaidine, guvacoline dan guvacine yang me- rupakan  suatu  reaktan dalam  reaksi  nitrosasi. Cam- puran  nitrosasi  yang  terbentuk  pada  saat  berlangsung- nya  kegiatan  menyirih  selanjutnya  akan  diekspos menuju lambung sehingga memicu pelepasan nitrat, selain  itu  aktivitas  mikroorganisme  dalam  rongga mulut  juga  mempercepat  terjadinya  reaksi  nitrosasi sehingga  membentuk Nitric  oxide dengan  jumlah yang banyak di dalam saliva. 8-10
Saliva pada dasarnya dapat meminimalisir terjadi- nya  peningkatan  kadar  NO,  namun  pada  penelitian ini kadar NO dalam saliva baik pada kelompok pe- rempuan penyirih  yang menggunakan pinang  mau- pun  tidak  menggunakan  pinang  justru  mengalami peningkatan. 10 Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena seiring  dengan  meningkatnya  lama  menyirih,  fre- kuensi dan lama paparan menyirih secara tidak lang- sung  juga  dapat  meningkatkan  komponen  ion thio- cynate (SCN - ) di dalam saliva, sehingga saliva tidak mampu memainkan fungsinya  secara  sempurna se- bagai  protektor  dan  kapasitas  buffer  dalam  meng- hambat reaksi nitrosasi yang membantu mengurangi potensial ke arah keganasan pada rongga mulut. 10,11
Selain  itu,  enzim  peroksidase  (produk  reaktif  oksi- dase) yang seharusnya melindungi rongga mulut justru berperan  sebagai  agen  mutagenik  bahkan  karsino- genik  dalam  beberapa  kondisi  lingkungan  rongga mulut, khususnya pada penyirih. Oleh karena, enzim peroksidase  dapat  mengkatalis  oksidasi  SCN - men- jadi hypothio-cyanite (OSCN)  dan  juga  produk  re- aktif  oksidase  lainnya  dan  selanjutnya  bereaksi  de- ngan nitrit, sehingga memudahkan terjadinya proses nitrosasi dan memicu pembentukan NO. 9,12,13
Sejak adanya systematic review oleh Choudari pa- da tahun 2012, diketahui bahwa NO selain berperan positif ternyata juga berdampak  negatif  sebagai  po- tensial  karsinogenik,  salah  satunya disebabkan oleh kebiasaan  menyirih  seperti  lama,  frekuensi  dan  du- rasi  menyirih.  Tabel  2  menunjukkan  bahwa  faktor yang paling mempengaruhi  kadar NO  sesudah  me-
nyirih pada kelompok yang menggunakan dan tidak menggunakan  pinang  adalah  lama  paparan  menyi- rih.  Sehingga  dapat  diinterpretasikan  bahwa  sema- kin  lama  paparan  menyirih,  maka  kadar  NO  saliva juga  akan  semakin  meningkat,  dan  apabila  kadar NO saliva juga meningkat maka insidensi potensial ke  arah  keganasan  rongga mulut  juga  semakin me- ningkat. 6,14
Hal  ini  didukung  oleh  sejumlah  penelitian  yang menyatakan  bahwa  adanya  hubungan  antara  pe- ningkatan kadar NO terhadap perubahan-perubahan rongga  mulut  ke  arah  keganasan  dikaitkan  dengan perilaku menyirih, seperti penelitian yang dilakukan oleh  Supadminidevi  et  al.  yang  menyatakan bahwa kelompok  dengan  kebiasaan  menyirih  lebih  dari  5 tahun memiliki potensial peningkatan stadium Oral Submucous Fibrosis (OSMF). 15 Selain itu penelitian yang  dilakukan  oleh  Ali  et  al.  menyatakan  bahwa subyek yang menyirih selama ≤18 tahun dengan fre- kuensi  menyirih  >10  paket  per  hari,  dan  lama  pa- paran  menyirih  >10  menit,  lebih  berisiko  sebanyak 15,2  %  menderita Oral  Potentially  Malignant  Dis- order (OPMD). 16 Hal  ini  juga  sesuai  dengan  pe- nelitian  yang  dilakukan  oleh  Amarasinghe  et  al. bahwa  lama  menyirih  >20  tahun  sebesar  18,6  kali lebih berisiko menderita OPMD, frekuensi menyirih 6-10 kali per hari dapat meningkatkan sebesar 75,5 kali risiko terjadinya OPMD. 17
Namun, pada penelitian ini tidak dijumpai lesi yang mengarah pada keganasan lainnya, hal ini mungkin disebabkan  karena  sampel  yang  digunakan  pada penelitian ini sedikit dan dapat juga disebabkan oleh pola  hidup  responden  yang  sangat  sering  mengon- sumsi  sayuran  hijau.  Daun  sirih  yang  mengandung beta-caroten terbukti  mampu  menetralisir  radikal bebas  yang  dilepaskan  oleh  pinang,  sehingga  pe- luang lesi mengalami  keganasan, persentasenya men- jadi sedikit. 16 Disimpulkan bahwa peningkatan kadar NO  dalam  saliva  pada  kelompok  perempuan  pe- nyirih  suku  Karo  yang  menggunakan  pinang  lebih signifikan  dibandingkan  kelompok  yang  tidak  meng- gunakan pinang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Flora  MS,  Mascie-Taylor  CGN,  Mahmudur  R. Betel  quid  chewing  and  its  factors  in  Bangladeshi adult. WHO South-East Asia J Public Health, 2012; 169-181.
2. Jalilvand  M,  Nikmanesh  Z,  Kazemi  Y,  Emamhadi MA.  Smokeless  tobacco  use  among  university students:  a  cross-sectional  study  in  Sistan  Balooc- hestan Province. Iranian J Psychiatry and Behavioral Sciences, 2010; 23-29.
3. Pattidar  KA,  Parwani  R,  Wanjari  SP,  Patidar  AP. Various terminologies associated with areca nut and tobacco  chewing:  A  review.  J  Oral  and  Maxillo- facial Pathology, 2015; 69-77.
4. Gupta  B,  Johnson  NW.  Systematic  review  and meta-analysis  of  association  of  smokeless  tobacco and of betel quid without tobacco with incidence of oral cancer in South Asia and the Pacific. Plos One, 2014; 1-12.
5. Yamada  T,  Hara  K,  Kadowaki  T.  Chewing  betel quid  and  the  risk  of  metabolic  disease,  cardiovas-
cular  disease,  and  all-cause  mortality:  a  meta- analysis. Plos One, 2013; 1-10.
6. Choudhari  SK,  Chaudhary  M,  Bagde  S,  Gadbail AR,  Joshi  V. Nitric  oxide and  cancer:  a  review. World J Surgical Oncology, 2013; 1-11.
7. Panjwani S, Bagewadi A, Keluskar V, Malik M, Rai S, Misra D. Estimation and comparison of levels of salivary  NO  in patients with oral lichen planus and controls. Int J Prev Med, 2013; 4(6): 710-715.
8. Wadhwa D,  Bey  A,  Hasija  M,  Moin  S,  Kumar  A, Aman S, Sharma VK. Determination of level nitric oxide  in  smoker  and  non  smoker  patients  with chronic  periodontitis.  J  Periodontal  Implant  Sci, 2013; 215-220.
9. Shah  G,  Chaturvedi  P,  Vaishampayan  S.  Arecanut as  an  emerging    etiology  of  oral  cancers  in  India. Indian  J  Medical  and  Paediatric  Oncology,  2012; 71-78.
10. Srimany. Developmental patterning and segregation of alkaloid  in areca nut (seed of Areca catechu) re- vealed  by  magnetic  resonance  and  mass  spectro- metry imaging. Phytochemistry, 2016; 1-8.
11. Shende V, Biviji AT, Akarte N. Estimation and cor- relative  study  of  salivary  nitrate  and  nitrite  in  to- bacco related to oral squamous carcinoma and sub-
mucous  fibrosis.  J  Oral  and  Maxillofacial  Patho- logy, 2013; 381-385.
12. Nagler  R,  Dayan.  The  dual  role  of  saliva  in  oral carcinogenesis. J Oncology, 2006; 10-17.
13. Hemant  S,  Vijayalaxmi,  Ena  M,  Mansi  C.  Esti- mation  of  salivary  nitrosamines  in  oral  submucous fibrosis patients. National Research Denticon, 2014; 1-6.
14. Chaudhari  SK, Sridharan, Gadbail  A, Poornima  V. Nitric oxide and oral cancer: A review. Oral Onco- logy, 2012; 475-483.
15. Supadminidevi  G,  Jayanthi  K,  Shah  B,  Kamala  R. Evaluation  between  betel  quid  and  pan  masala/ gutkha habitual chewers with OSMF. World J Dent, 2012; 37-40.
16. Ali  FM,  Aher  V,  Prasant,  Bhushan  P,  Mudhol  A, Suryavanshi  H.  Oral  Submucous  Fibrosis:  com- paring clinical grading with duration and frequency of habit among areca nut and its products chewers. J Cancer Research and Therapeutics, 2013; 471-476.
17. Amarasinghe  HK,  Usgodaarachchi  US,  Johnson NW, Lalloo R, Warnakulasuriya S. Betel-quid che- wing with or without tobacco is a major risk factor for oral potentially malignant disorders in Sri Lanka: a case-control study. Oral Oncology, 2010; 297-301.