## Perbedaan Konsentrasi Levobupivakain Isobarik pada Blok
Transverse Abdominis Plane terhadap Intensitas Nyeri dan Kadar Beta Endorfin pada Pasien Pasca Seksio Sesarea
Lienardy Prawira 1 , Andi Muhammad Takdir Musba 1 *, Alamsyah Ambo Ala Husain 2 , Syafruddin Gaus 1 , Nur Surya Wirawan 1 , Andi Adil 1
1.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia 2.  Rumah Sakit Bhayangkara, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Blok Tranversus Abdominis Plane (TAP)  menjadi  salah  satu  pilihan  ketika  ada kontraindikasi penggunaan morfin intratekal sebagai tatalaksana nyeri pasca seksio sesarea (SC). Konsentrasi anestesi lokal yang optimal untuk blok TAP hingga saat ini belum memiliki pedoman baku.  Penelitian  ini  membandingkan  pengaruh  perbedaan  konsentrasi  levobupivakain  isobarik 0,125% dan 0,25% pada blok TAP terhadap intensitas nyeri dan kadar beta endorfin dalam serum darah pasca SC.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain eksperimental menggunakan rancangan  acak  tersamar  ganda.  Populasi  penelitian  adalah  pasien  gravida  yang  menjalani  SC elektif dengan anestesi spinal, kemudian dibagi secara acak melalui komputer menjadi kelompok kontrol (levobupivakain isobarik 0,25%) dan kelompok perlakuan (levobupivakain isobarik 0,125%). Analgetik pascabedah kedua kelompok diberikan dexketoprofen intravena dan paracetamol oral. Intensitas nyeri pasca bedah dinilai dengan numerical rating scale (NRS) pada jam ke-2, 4, 6, 8, 12 dan 24. Kadar beta endorfin dalam serum darah diperiksa sebelum dilakukan blok, jam ke 8 dan 24 pascablok TAP. Waktu pertama rescue analgetik dan total konsumsi opioid 24 jam pascabedah dicatat.
Hasil: Tidak  didapatkan  perbedaan  signifikan  pada  perbandingan  nilai  NRS  pada  jam  ke-2,  4,  6, 8, 12 dan 24 antar kelompok (p>0,05). Perubahan kadar beta endorfin dalam serum darah tidak didapatkan perbedaan signifikan pada tiap waktu pengukuran per kelompok dan antar kelompok (p>0,05). Tidak didapatkan adanya rescue analgetik 24 jam pasca bedah.
Simpulan : Blok TAP menggunakan anestetik lokal levobupivakain isobarik 0,125% dan 0,25% pada pasien pasca pembedahan SC memiliki intensitas nyeri dan perubahan kadar beta endorfin yang sama.
Kata Kunci : analgetik pascabedah; beta-endorfin; blok tranversus abdominis plane ; levobupivakain; seksio caesarea
155
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.299

## ABSTRACT
Background: The  Transversus  Abdominis  Plane  (TAP)  block  is  an  alternative  regimen  for  pain management  after  cesarean  section  when  there  are  contraindications  to  the  use  of  intrathecal morphine. Currently, there is no standard guideline for optimal local anesthetic concentration for TAP block. This study compared the effect of isobaric levobupivacaine 0.125% and 0.25% on TAP block on pain intensity and beta endorphins level post caesarean section. Methods: This  study  was  an  analytical  study  with  experimental  design  using  a  double-blind randomized design. The study population was pregnant patients who underwent elective caesarean section with spinal anesthesia, then divided randomly using computer into control group (isobaric levobupivacaine  0.25%)  and  treatment  group  (isobaric  levobupivacaine  0.125%).  Postoperative analgetic used at both groups was intravenous dexketoprofen and oral paracetamol. Pain intensity was  evaluated  with  numerical  rating  scale  (NRS)  at  the  2nd,  4th, 6th, 8th, 12th  and  24th  hours postoperative. Beta endorphin level in blood serum was evaluated before TAP block, 8th and 24th hours  post  TAP  block.  Time  to  first  analgetic  rescue  and  total  consumption  of  opioid  24  hours postoperative was noted.
Results: There was no significant difference in NRS values at the 2nd, 4th, 6th, 8th, 12th and 24th hours between groups (p>0.05). Beta-endorphin level in blood serum did not differ significantly at each measurement time if observed per and between groups (p>0.05). There was no analgetic rescue administered 24 hours post-surgery in both groups. Conclusion: Transversus  abdominis  plane  block  using  local  anesthetic  isobaric  levobupivacaine 0.125% and 0.25% in post caesarean section patient has the same postoperative pain intensity and changes in beta endorphin level.
Keywords: beta-endorphin; caesarean section; levobupivacaine; postoperative analgesic; transversus abdominis plane block
156

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Differences in Isobaric Levobupivacaine Concentration on Transverse Abdominis Plane Block on Pain Intensity and Beta Endorphin Level in Post Caesarean Section Patients
Lienardy Prawira 1 , Andi Muhammad Takdir Musba 1 *, Alamsyah Ambo Ala Husain 2 , Syafruddin Gaus 1 , Nur Surya Wirawan 1 , Andi Adil 1
1.  Department  of  Anesthesia,  Intensive  Care,  and  Pain  Management,  Faculty  of  Medicine, Hasanuddin University - RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
2.  Bhayangkara Hospital, Makassar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.299
Pembedahan seksio sesarea (SC) dikaitkan dengan nyeri pasca bedah derajat sedang hingga berat pada sebagian besar wanita, yang dapat berakibat tertundanya pemulihan dan kembalinya kemampuan untuk dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari. 1 Regimen tatalaksana nyeri umumnya menggunakan opioid yang dapat diberikan secara sistemik dan  atau  neuroaksial. 2 Namun, pada dekade terakhir ini penggunaan obat golongan opioid sistemik lebih dianjurkan untuk dikurangi karena memiliki banyak efek samping yang terkait  dengan  opioid  sistemik. 1,2 Selain itu transmisi obat opioid melalui  air susu ibu (ASI) juga merupakan salah satu faktor yang menjadi pertimbangan  untuk  mengurangi  penggunaan opioid  sistemik. 2 Berdasarkan rekomendasi studi Procedure  Spesific  Postoperative  Pain Management (PROSPECT) pada tahun 2020, pilihan utama untuk tatalaksana nyeri pasca bedah SC adalah morfin intratekal. Namun, jika ada kontraindikasi terhadap penggunaan morfin intratekal, blok tranversus abdominis plane (TAP) menjadi salah satu pilihan yang dapat dilakukan. 3 Beberapa  penelitian  mengenai  penggunaan blok TAP sebagai tatalaksana nyeri pasca bedah SC mendapatkan bahwa dengan blok TAP dapat mengurangi rasa nyeri, dan mengurangi penggunaan opioid 24 jam pasca bedah ketika digunakan sebagai salah satu modalitas teknik analgesia  multimodal. 2–6 Konsentrasi anestesi lokal yang optimal untuk blok TAP hingga saat ini masih belum memiliki pedoman yang baku. 7 Beta  endorfin  adalah  neuropeptida  opioid endogen yang terlibat dalam respons terhadap stresor  fisiologis  seperti  nyeri  dan  memiliki efek  seperti  morfin.  Intensitas  nyeri  pada  saat menjalani pembedahan dan pasca bedah berkaitan  dengan  kadar  beta  endorfin  pada plasma. 8,9 Berdasarkan  penelitian  pada  tahun 2003  mengenai  kadar  beta  endorfin  pre  dan pasca bedah didapatkan bahwa kadar beta endorphin pre dan pasca bedah memiliki korelasi positif dengan intensitas nyeri. 10 Penggunaan  levobupivakain  isobarik  dengan konsentrasi kurang dari 0,25% untuk blok TAP pada pasien pasca bedah SC belum pernah diteliti sebelumnya.  Penelitian  ini  membandingkan

## PENDAHULUAN
pengaruh perbedaan konsentrasi levobupivakain isobarik 0,125% dan 0,25% pada blok TAP terhadap intensitas nyeri dan kadar beta endorfin pada pasien pasca bedah SC.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik dengan desain eksperimental, menggunakan rancangan acak tersamar ganda, yang dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sitti Khadijah  I  Makassar.  Populasi  pada  penelitian ini  adalah  seluruh  pasien  gravida  yang  akan menjalani  operasi  SC  elektif  dengan  teknik anestesi regional spinal yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian kemudian diacak menjadi 2 kelompok hingga mencapai jumlah sampel  penelitian.  Teknik  pengambilan  sampel dengan metode non  probability  sampling dengan consecutive  sampling .  Setiap  pasien yang  direncanakan  untuk  operasi  elektif  dan sesuai kriteria inklusi selanjutnya dibagi menjadi 2  kelompok  secara  acak  melalui  komputer. Jumlah sampel penelitian ini berdasarkan rumus besar  sampel  penelitian  analitik  numerik  tidak berpasangan  didapatkan  23  pasien  pada  tiap kelompok.
Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien usia 18-40  tahun  yang  menjalani  pembedahan  SC elektif dengan teknik anestesi regional spinal dan pembedahan  dengan  teknik  insisi  transversal, status fisik American Society of Anesthesiologist (ASA) 2, indeks massa tubuh (IMT) 18,50-29,99 kg/m 2 dengan berat badan lebih dari 50 kg, dan mendapat persetujuan dari dokter primer yang merawatnya.
Pasien yang memiliki kontraindikasi tindakan blok TAP  (pasien  menolak  tindakan,  adanya  infeksi pada daerah injeksi, tak dapat dibedakannya struktur anatomis otot abdomen), riwayat alergi terhadap obat yang digunakan, dan pasien yang dilakukan pembedahan dengan teknik insisi midline dieksklusi dari penelitian ini. Setiap pasien yang direncanakan untuk operasi elektif  dan  sesuai  dengan  kriteria  penelitian kemudian dibagi menjadi dua kelompok secara acak melalui komputer yaitu kelompok kontrol yakni kelompok yang mendapatkan blok TAP dengan  levobupivakain  isobarik  0,25%,  dan kelompok perlakuan yakni kelompok yang

## HASIL PENELITIAN
mendapatkan  blok  TAP  dengan  levobupivakain isobarik 0,125%. Pasien mendapatkan premedikasi  ranitidin  tablet  150  mg  malam sebelum pembedahan dan diminta untuk puasa 6  jam  sebelum  pembedahan.  Pasien  masih boleh minum teh manis 50 mL 2 jam sebelum pembedahan.  Kemudian  dilakukan  injeksi antibiotik  profilaksis cefotaxime dengan dosis 1  gr/IV  1  jam  sebelum  pembedahan.  Injeksi ondansetron dengan dosis 0,1 mg/kgBB/IV, metocloperamide 10 mg/IV, dan paracetamol 1 gr/IV diberikan 30 menit sebelum pembedahan. Sebelum operasi, pasien diberikan anestesi regional yang dilakukan dengan menggunakan anestesik  lokal  bupivakain  hiperbarik  0,5% 10  mg  +  fentanil  25  mcg.  Setelah  bayi  lahir, pasien diberikan deksametason 0,1 mg/ kgBB,  deksketoprofen  50  mg  sebagai  analgetik intraoperatif secara intravena.
Setelah pembedahan selesai, pasien dipindahkan ke ruangan Post  Anesthesia  Care Unit (PACU).  Pengambilan  sampel  darah  beta endorfin  pertama  (BE  T0)  dilakukan  sebelum dilakukan blok TAP pada kedua kelompok pasien. Kemudian dilakukan desinfeksi pada daerah insersi menggunakan alkohol 70% dan povidone iodine 10%.  TAP  diidentifikasi  menggunakan ultrasonografi  menggunakan  probe  linier dengan lateral  approach dan dilakukan insersi jarum blok ukuran 22 G dengan panjang 8 mm. Dosis  levobupivakain  isobarik  diberikan  sesuai alokasi  kelompok.  Semua  pasien  diberikan deksketoprofen 50 mg/8 jam/IV dan paracetamol 500 mg/6 jam/oral sebagai tatalaksana nyeri pascabedah dan diberikan rescue nyeri pascabedah jika didapatkan intensitas nyeri dengan nilai NRS > 4 menggunakan fentanil dengan dosis 0,5 – 1 mcg/kgBB/IV dititrasi sesuai dengan kebutuhan.
Pengamatan intensitas nyeri dilakukan pada saat kondisi pasien tidak bergerak dan bergerak pascabedah pada jam ke 2, 4, 6, 8, 12 dan 24 setelah dilakukan blok TAP menggunakan numeric  rating  scale (NRS) dan waktu rescue analgetik  pertama  dan  total  kebutuhan  opioid 24 jam pasca bedah dicatat pada lembar observasi.  Pengambilan  sampel  darah  beta endorfin kedua dan ketiga dilakukan pada jam ke 8 (BE T1) dan 24 (BE T2) pasca blok TAP. Sampel darah beta endorphin kemudian diperiksakan
di laboratorium sentral Rumah Sakit Pendidikan Tinggi Negeri Universitas Hasanuddin menggunakan metode ELISA.
Berdasarkan jenis dan bentuk data yang didapatkan kemudian ditentukan metode uji statistik yang sesuai. Uji normalitas data dengan menggunakan tes Kolmogorov-Smirnov .  Hasil data  pada  penelitian  ini  didapatkan  distribusi yang tidak normal sehingga digunakan uji Mann- Whitney U dan uji Wilcoxon Signed Rank . Kelayakan  etik  ( ethical  clearance )  penelitian didapatkan dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada  manusia  Fakultas  Kedokteran  Universitas Hasanuddin  dengan  nomor  rekomendasi  383/ UN4.6.4.5.31/PP36/2022.
Terdapat  total  46  sampel  dalam  penelitian  ini. Karakteristik  sampel  penelitian  pada  kedua kelompok dapat dilihat pada Tabel 1.
Karakteristik pada kedua kelompok berdasarkan umur  bersifat  homogen  (p>0,05).  Terdapat perbedaan  yang  signifikan  pada  IMT,  pada uji  statistik  didapatkan  IMT  lebih  besar  pada kelompok kontrol. Namun jika dikaji berdasarkan klasifikasi IMT, kedua kelompok termasuk dalam kategori yang sama yaitu obesitas grade 1 (indeks massa tubuh 25 – 29,9 kg/m 2 ) sehingga tetap dapat dianggap bahwa kedua kelompok bersifat homogen  berdasarkan  IMT.  Semua  sampel termasuk dalam ASA PS kelas 2. Semua variabel tidak  memiliki  perbedaan  antara  kelompok kontrol maupun kelompok perlakuan, sehingga tidak mempengaruhi hasil penelitian ini.

## Perbandingan Nilai NRS Tidak Bergerak
Perbandingan  nilai  NRS  tidak  bergerak  pada kedua kelompok dapat dilihat pada Tabel 2. Tidak didapatkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan pada  perbandingan  nilai  NRS  tidak  bergerak pada jam ke-2, 4, 6, 8, 12 dan 24 antar kelompok (p>0,05).

## Perbandingan Nilai NRS Bergerak
Perbandingan nilai NRS bergerak pada kedua kelompok  dapat  dilihat  pada  Tabel  3.  Tidak didapatkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan pada perbandingan nilai NRS bergerak pada jam ke-2, 4, 6, 8, 12 dan 24 antar kelompok (p>0,05).

## Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian dengan variabel penelitian
Tabel 2. Perbandingan NRS tidak bergerak antara kedua kelompok
Variabel Kelompok n Median Min Max Nilai p Umur (tahun) 0,125% 23 30,0 19 39 0,545 * 0,25% 23 32,4 20 38 IMT 0,125% 23 25,8 22,6 29,4 0,022 * 0,25% 23 27,3 22,2 29,1 *Data diuji dengan uji Mann Whitney U
Tabel 3. Perbandingan NRS bergerak antara kedua kelompok
Perbandingan Kadar Beta Endorfin Perbandingan  kadar  beta  endorfin  pada  kedua kelompok berdasarkan waktu pengukuran dapat dilihat pada Tabel 4 dan 5. Tidak terdapat
Waktu Kelompok n Median Min Max Nilai p Jam Ke-2 0,125% 23 0,00 0,00 1,00 0,746* 0,25% 23 0,00 0,00 1,00 Jam Ke-4 0,125% 23 1,00 0,00 1,00 1,000* 0,25% 23 1,00 1,00 1,00 Jam Ke-6 0,125% 23 1,00 1,00 2,00 0,351* 0,25% 23 1,00 1,00 2,00 Jam Ke-8 0,125% 23 1,00 1,00 2,00 0,066* 0,25% 23 1,00 1,00 2,00 Jam Ke-12 0,125% 23 1,00 1,00 1,00 1,000* 0,25% 23 1,00 1,00 1,00 Jam Ke-24 0,125% 23 1,00 0,00 1,00 0,317* 0,25% 23 1,00 1,00 1,00
*Data diuji dengan uji Mann Whitney U
perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik pada  kadar  beta  endorfin  (mean  dan  median) berdasarkan waktu pengukuran di tiap kelompok dan antar kelompok (p>0,05).
Waktu Kelompok n Median Min Max Nilai p Jam Ke-2 0,125% 23 1,00 1,00 1,00 1,000* 0,25% 23 1,00 1,00 1,00 Jam Ke-4 0,125% 23 2,00 2,00 2,00 0,317* 0,25% 23 2,00 2,00 3,00 Jam Ke-6 0,125% 23 2,00 2,00 3,00 0,205* 0,25% 23 2,00 2,00 3,00 Jam Ke-8 0,125% 23 2,00 1,00 3,00 0,951* 0,25% 23 2,00 1,00 3,00 Jam Ke-12 0,125% 23 2,00 1,00 2,00 0,305* 0,25% 23 2,00 1,00 2,00 Jam Ke-24 0,125% 23 2,00 1,00 2,00 0,540* 0,25% 23 2,00 1,00 2,00 *Data diuji dengan uji Mann Whitney U

## Tabel 4. Perbandingan kadar beta endorfin berdasarkan waktu pengukuran di tiap kelompok
Perbandingan Waktu Pertama Rescue Opioid dan Total Opioid Pasca Bedah Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  pada

## PEMBAHASAN
Perbandingan NRS dan Total Konsumsi Opioid Tidak didapatkan adanya perbedaan yang signifikan  pada  jam  ke-2,  4,  6,  8,  12  dan  24 pascablok TAP pada perbandingan nilai NRS saat tidak bergerak dan bergerak antara kedua kelompok.  Hasil  ini  sesuai  dengan  ulasan mengenai blok TAP pada tahun 2009 yang menyatakan bahwa blok TAP bergantung pada penyebarannya di bidang plana dan bukan tergantung dari konsentrasi anestesik lokal yang digunakan sehingga dapat disimpulkan bersifat volume dependent. 11 Begitu pula dengan ulasan pada tahun 2012 yang menyatakan bahwa adanya  efek  analgetik  yang  lebih  baik  ketika diberikan volume yang lebih besar pada blok TAP, namun tidak ditemukan adanya perbedaan efek analgetik  yang  berkaitan  dengan  konsentrasi anestesik lokal yang digunakan. 12 Hasil penelitian ini juga sesuai dengan pembahasan meta analisis pada tahun 2018 yang membandingkan penggunaan anestesik lokal dengan berbagai konsentrasi  pada  blok  TAP  sebagai  analgetik
Kelompok Variabel n Median Min Max nilai p 0,125% BE T0 23 126,0 46,0 269,0 * BE T1 23 131,0 32,0 272,0 0,088(a) BE T2 23 125,0 51,0 345,0 0,117(a) 0,25% BE T0 23 131,0 91,0 573,0 * BE T1 23 121,0 70,0 397,0 0,354(a) BE T2 23 131,0 29,0 268,0 0,897(a)
*Pembanding; (a) Data diuji dengan uji Wilcoxon Signed Rank
kedua kelompok tidak didapatkan adanya rescue opioid pasca bedah.

## Tabel 5. Perbandingan kadar beta endorfin berdasarkan waktu pengukuran antara kedua kelompok
Variabel Kelompok n Median Min Max Nilai p BE T0 0,125% 23 126,0 46,0 269,0 0,468* 0,25% 23 131,0 91,0 573,0 BE T1 0,125% 23 131,0 32,0 272,0 0,904* 0,25% 23 121,0 70,0 397,0 BE T2 0,125% 23 126,0 51,0 345,0 0,644* 0,25% 23 131,0 29,0 268,0 *Data diuji dengan uji Mann Whitney U
pasca bedah SC yang menyatakan bahwa penggunaan anestesi lokal dengan konsentrasi yang lebih rendah dapat memberikan efek analgetik dan efek opioid sparring yang sebanding dengan penggunaan anestesi lokal dengan konsentrasi  yang  lebih  tinggi. 13 Hingga  saat  ini belum  ada  penelitian  yang  meneliti  mengenai penggunaan  anestesi  lokal  bupivakain  ataupun levobupivakain  dengan  konsentrasi  di  bawah 0,25% untuk tatalaksana nyeri pasca bedah SC, namun pada penelitian yang dilakukan di Turki tahun 2016 yang membandingkan penggunaan bupivakain  konsentrasi  0,125%  dibandingkan dengan  0,25%  untuk  analgetik  pasca  bedah herniotomi menunjukkan bahwa keduanya memiliki efek analgetik yang sama. 7 Penggunaan blok TAP pasca bedah SC direkomendasikan oleh pedoman PROSPECT pembedahan SC sebagai salah satu pilihan yang dapat dilakukan jika ada kontraindikasi untuk menggunakan  morfin  tanpa  bahan  pengawet intratekal atau opioid kerja panjang intratekal lainnya. 1 Tujuan dari penggunaan blok TAP dan morfin tanpa bahan pengawet intratekal pasca
bedah bertujuan untuk mengurangi penggunaan opioid sistemik yang seringkali dikaitkan dengan kejadian atau insidensi mual, muntah, pruritus, dan depresi pada sistem pernapasan. Selain efek samping dari opioid sistemik tersebut, hal lainnya yang  dikhawatirkan  adalah  adanya  transmisi obat opioid melalui ASI walaupun ada beberapa jenis obat opioid yang aman digunakan oleh ibu menyusui. 14 Penggunaan  morfin  intratekal  memiliki  efek analgesia yang lebih baik jika dibandingkan dengan blok TAP, akan tetapi memiliki lebih banyak  efek  samping  seperti  mual,  muntah, dan  pruritus. 15–17 Penggunaan blok TAP dikombinasikan  dengan  morfin  intratekal  tidak direkomendasikan  karena  tidak  didapatkan adanya  perbedaan  yang  signifikan  dengan penggunaan morfin intratekal saja. Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  didapatkan bahwa semua sampel pasien pada kedua kelompok  tidak  ditemukan  adanya rescue opioid  24  jam  pasca  bedah.  Hasil  penelitian ini  menunjukkan  efek  analgetik  pasca  bedah yang baik pada kedua kelompok dan ini sesuai dengan  hasil  dari  berbagai  penelitian  yang menunjukkan penurunan intensitas nyeri pada pasien pasca bedah SC yang mendapatkan blok TAP. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa konsumsi opioid berkurang pada 24 jam  pascabedah  walaupun  tidak  sampai  tanpa adanya  penggunaan  opioid. 2,5–7,13,18,19 Penelitian mengenai konsumsi opioid pada pasien pasca bedah SC yang mendapatkan blok TAP di Indonesia bahkan menunjukkan hasil yang lebih bermakna. Pada penelitian yang telah dilakukan di Surabaya tahun 2020 yang membandingkan efektivitas  blok  TAP  dengan  blok quadratus lumborum (Blok QL) pada pasien pasca bedah SC, didapatkan bahwa rescue opioid pada kelompok pasien yang mendapatkan blok TAP  hanya  1  dari  10  sampel  pasien,  dan  tidak ada yang mendapatkan rescue opioid pada kelompok  pasien  yang  mendapatkan  blok  QL. Pada  penelitian  lainnya  yang  telah  dilakukan di Medan tahun 2020 yang membandingkan efektivitas  blok  TAP  dengan  infiltrasi  anestesi lokal pada pasien pasca bedah SC ditemukan hasil  yang  lebih  baik  dengan  tidak  didapatkan adanya rescue opioid sama sekali pada kelompok pasien yang mendapatkan blok TAP. 20

## Kadar Beta Endorfin
Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  secara statistik  pada  perubahan  kadar  beta  endorfin pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol berdasarkan waktu pengukuran BE T0 (pre  blok TAP), BE T1 (8 jam pasca blok TAP) dan BE T2 (24 jam  pasca  blok  TAP).  Perbandingan  kadar  beta endorfin  antara  kedua  kelompok  pada  BE  T0, BE T1 dan BE T2 juga tidak didapatkan adanya perbedaan yang signifikan secara statistik. Kadar beta  endorfin  pada  penelitian  ini  didapatkan meningkat bila dibandingkan dengan nilai normal karena adanya stresor pembedahan yang terjadi pada pasien sehingga kadarnya meningkat dan merupakan respon fisiologis. 8
Pada  penelitian  lainnya  yang  menggunakan biomarker  beta  endorfin  yang  dilakukan oleh Seger dkk mengenai efek blok TAP dan blok QL terhadap intensitas nyeri dan kadar beta  endorfin  didapatkan  adanya  penurunan kadar  beta  endorfin  pada  kelompok  pasien yang mendapatkan blok TAP ataupun blok QL pascabedah dikombinasikan dengan pemberian tramadol dan ketorolak dibandingkan dengan kelompok kontrol yang mendapatkan terapi analgetik  pascabedah  tramadol  dan  ketorolak saja. 9 Hal  ini  berbeda  dengan  hasil  yang ditemukan dalam penelitian ini. Pada penelitian ini walaupun secara statistik kadar beta endorfin berdasarkan waktu pengukuran di tiap kelompok tidak berbeda signifikan, akan tetapi berdasarkan nilai mean dan median pada waktu pengukuran BE T0 dibandingkan dengan waktu pengukuran BE T1 pada kedua kelompok didapatkan adanya peningkatan nilai kadar beta endorfin. Perbedaan ini  mungkin  terjadi  karena  pada  penelitian  ini tidak digunakan opioid sebagai tatalaksana nyeri pascabedah.  Pemberian  opioid  eksogen  dalam hal ini tramadol dapat menginhibisi produksi opioid endogen seperti beta endorfin sehingga kadarnya akan lebih rendah. 8

## SIMPULAN
Blok TAP menggunakan anestesik lokal levobupivakain  isobarik  0,125%  dan  0,25% pada pasien pasca SC memiliki intensitas nyeri dan perubahan kadar beta endorfin yang sama. Penggunaan levobupivakain dengan konsentrasi 0,125% lebih direkomendasikan untuk blok TAP

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  bahwa  tidak  ada  konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Roofthooft E, Joshi GP, Rawal N, Van de Velde
M, PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric Anaesthetists’ Association. PROSPECT guideline  for  elective  caesarean  section: updated  systematic  review  and  procedure- specific  pascaoperative  pain  management recommendations.  Anaesthesia.  2021;  76: 665–80.
2. Jadon A, Jain P, Chakraborty S, Motaka M, Parida SS, Sinha N, et al. Role of ultrasound guided  transversus  abdominis  plane  block as  a  component  of  multimodal  analgesic regimen for lower segment caesarean section:  a  randomized  double  blind  clinical study. BMC Anesthesiol. 2018; 18: 1–7.
3. Verma V, Vishwakarma RK, Nath DC, Khan HTA,  Prakash  R,  Abid  O.  Prevalence  and determinants of caesarean section in South and  South-East  Asian  women.  PLoS  One. 2020; 15(3): e0229906.
4.  Fusco  P,  Cofini  V,  Petrucci  E,  Scimia  P, Pozone  T,  Paladini  G,  et  al.  Transversus abdominis plane block in the management of acute pascaoperative pain syndrome after caesarean section: a randomized controlled clinical trial. Pain Physician. 2016; 19: 583– 91.
5.  Kupiec  A,  Zwierzchowski  J,  Kowal-Janicka  J,
Goździk W, Fuchs T, Pomorski M, et al. The analgesic efficiency of transversus abdominis plane  (TAP)  block  after  caesarean  delivery. Ginekol Pol. 2018; 89: 421–4.
6.  Kakade A, Wagh G. Evaluate the feasibility of surgical  transversus  abdominis  plane  block for pascaoperative analgesia after cesarean section.  The  Journal  of  Obstetrics  and Gynecology of India. 2019; 69: 330–3.
terutama  jika  dilakukan  blok  bilateral.  Perlu untuk dilakukan penelitian multisenter lanjutan dengan sampel penelitian yang lebih banyak.
7.  Arı DE, Ar AY, Karip CS, Köksal C, Aydın MT,
Gazi M, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open  inguinal  hernia  repair:  0.125% bupivacaine provides similar analgesic effect compared  to  0.25%  bupivacaine.  J  Clin Anesth. 2016; 28: 41–6.
8.  Sprouse-Blum  AS,  Smith  G,  Sugai  D,  Parsa FD.  Understanding  endorphins  and  their importance  in  pain  management.  Hawaii Med J. 2010;69(3):70-1.
9. Seger RW, Waloejo CS, Wardhani P, Aditiawarman.  The  Effect  Between Transverse  Abdominis  Plane  Block  And Quadratus Lumborum Block On Endorphin Beta Levels And Pain Scales In Pasca Cesarean Section Patients. Jurnal Widya Medika. 2020; 6: 82–94.
10. Matejec  R,  Ruwoldt  R,  Bödeker  R-H, Hempelmann  G,  Teschemacher  H.  Release of  β-endorphin  immunoreactive  material under  perioperative  conditions  into  blood or  cerebrospinal  fluid:  significance  for pascaoperative  pain?.  Anesth  Analg.  2003; 96: 481–6.
11. Mukhtar  K,  Singh  S.  Transversus  abdominis plane  block  for  laparoscopic  surgery.  Br  J Anaesth. 2009; 102(1): 143–4.
12. Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis plane block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(2):193-9.
13. Ng  SC,  Habib  AS,  Sodha  S,  Carvalho  B, Sultan  P.  High-dose  versus  low-dose  local anaesthetic for transversus abdominis plane block pasca-Caesarean delivery analgesia: a meta-analysis.  Br  J  Anaesth.  2018;  120(2):
252–63.
14. Ghiringhelli  JP,  Lacassie  H.  Anesthesia  and breastfeeding. Colomb. J. Anesthesiol. 2022; 50:e1031.
15. Loane H, Preston R, Douglas MJ, Massey S, Papsdorf M, Tyler J. A randomized controlled trial comparing intrathecal morphine with transversus abdominis plane block for pasca- cesarean  delivery  analgesia.  Int  J  Obstet Anesth. 2012 Apr;21(2):112-8.
16. Kanazi  GE,  Aouad  MT,  Abdallah  FW,  Khatib MI,  Adham  AM,  Harfoush  DW,  et  al.  The analgesic efficacy of subarachnoid morphine
in  comparison  with  ultrasound-guided transversus  abdominis  plane  block  after cesarean  delivery:  a  randomized  controlled trial. Anesth Analg. 2010; 111(2): 475–81. 17. Kwikiriza A, Kiwanuka JK, Firth PG, Hoeft MA,
Modest VE, Ttendo SS. The analgesic effects of intrathecal morphine in comparison with ultrasound-guided  transversus  abdominis plane  block  after  caesarean  section:  a randomised controlled trial at a Ugandan regional  referral  hospital.  Anaesthesia. 2019;74(2):167-73.
18. McDonnell  JG,  O’Donnell  B,  Curley  G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy  of  transversus  abdominis  plane block after abdominal surgery: a prospective randomized  controlled  trial.  Anesth  Analg. 2007;104(1):193-7.
19. Abdallah  FW,  Halpern  SH,  Margarido  CB.
Transversus  abdominis  plane  block  for pascaoperative  analgesia  after  Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2012;109(5):679-87.
20. Dalimunthe  SSM.  Perbedaan  Efektivitas Transversus  Abdominis  Plane  (TAP) Blok  dengan  Local  Infiltrasi  Analgesia Menggunakan  Levobupivacaine  0,25% Sebagai  Multimodal  Analgesia  pada Pasien Paska Seksio Caesarea dengan Spinal  Anestesi  [internet].  2020.  Available f r o m : h t t p : / / r e p o s i t o r i . u s u . a c . i d / handle/123456789/29000