Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 88
The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS) dan Perubahannya: A REVIEW
Aris Widiyanto 1 , Rina Tri Handayani 1 , Mahrifatulhijah 1 , Joko Tri Atmojo 1 , Aquartuti Tri Darmayanti 2
1 STIKES Mamba’ul ‘Ulum Surakarta
2 Program Magister Kesehatan Masyarakat, Universitas Sebelas Maret (widiyanto.aris99@gmail.com)

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Pengelolaan  pasien  yang  efisien  pada  unit  gawat  darurat membutuhkan tim  medis  yang mampu mengidentifikasi  dengan benar kebutuhan pasien, menetapkan prioritas dan menerapkan perawatan. Kanada berupaya untuk secara lebih akurat mendefinisikan kebutuhan pasien untuk perawatan yang tepat waktu,  mengevaluasi  tingkat  ketajaman  tenaga  medis  dalam  menentukan  skala prioritas  pasien,  mengidentifikasi  kebutuhan  sumber  daya  dan  kinerja  terhadap "tujuan"  operasi  tertentu.  Sehingga  dibentuk The  Canadian  Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS).
Tujuan: Pada  aritkel  kali  ini  penulis  tertarik  untuk  membahas  mengenai  CTAS berkaitan dengan pembaruan dan juga reliabilitasnya.
Metode: Review ini dilakukan  dengan menelusuri database PubMed, EMBASE, dan  CINAHL.    Kata  kunci  yang  digunakan  antara  lain:  ‘ Triage  in  emergency 'ATAU' ‘T he  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale (CTAS) ’ ATAU the  Canadian  Emergency  Department  Information  System (CEDIS) update ” ATAU “ the Canadian Paediatric Society (CPS) ” ATAU “T he Canadian Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale (CTAS) update ”.Penelusuran  ini dilakukan mulai dari Agustus hingga September 2019.
Hasil: Tiga  perubahan  dalam  CTAS  yaitu:  (1)  Perubahan  level  pada  penyakit- penyakit yang berkaitan atau disebabkan oleh demam atau peningkatan suhu. (2) pengubah definisi kelemahan adalah “Setiap pasien yang sepenuhnya bergantung pada  perawatan  pribadi;  siapa  yang  terikat  kursi  roda;  menderita  gangguan kognitif  yang  membatasi  kesadaran  mereka  tentang  lingkungan  mereka  atau kemampuan  untuk  menghargai  waktu,  menunjukkan  tanda-tanda  cachexia  dan kelemahan  umum;  atau  lebih  dari  80  tahun  kecuali  jelas  kuat  secara  fisik  dan mental. (3) Pengubah demam ‘suhu lebih besar dari 38,5 ° C terlihat tidak sehat ’CTAS level 2 dan‘ suhu lebih tinggi dari 38,5 ° C terlihat baik CT CTAS level 3 akan terbatas untuk anak-anak 3-18 bulan.
Simpulan: CTAS adalah triase dengan 5 level yang pada tahun 2016 terdapat 10 komponen  triase  yang  masih  menjadi  fokus  perhatian  dan  pembaruan.  Hingga terdapat  setidaknya  3  pembaruan  penting.  Namun  penelitian  telah  menunjukan bahwa  CTAS merupakan metode  yang memiliki  reliabilitas atau keandalan  yang baik.
Kata  Kunci: Triase,  The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity Scale, CTAS
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 89

## ABSTRACT
Background: Efficient  management  of  patients  in  the  emergency  department requires  a  medical  team  that  is  able  to  correctly  identify  patient  needs,  set priorities  and  implement  care.  Canada  strives  to  more  accurately  define  patient needs for timely treatment, evaluate the level of sharpness of medical personnel in determining  patient  priority  scale,  identifying  resource  requirements  and performance towards certain "goals" of surgery. So that the Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS) was formed.
The  Purpose :  This  study  aims  to  review the  Canadian  Emergency  Department Triage & Acuity Scale (CTAS).
Method :  This  review  was  conducted  by  searching  the  PubMed,  EMBASE,  and CINAHL  databases.  Keywords  used  include:  ‘Triage  in  emergency’  OR  ‘The Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)’  OR  ”the Canadian  Emergency Department  Information  System  (CEDIS) update" OR  "the Canadian  Pediatric  Society  (CPS)"  OR  "  The  Canadian  Emergency  Department Triage  &  Accuracy  Scale  (CTAS)  update".  This  tracking  was  carried  out  from August to September 2019.
Results :  Three  changes  in  CTAS,  namely:  (1)  Changes  in  the  level  of  diseases related  to  or  caused  by  fever  or  an  increase  in  temperature.  (2)  modifying  the definition  of  weakness  is  "Every  patient  who  is  totally  dependent  on  personal care;  who  is  wheelchair  bound;  suffer  from  cognitive  disorders  that  limit  their awareness  of  their  environment  or  ability  to  appreciate  time,  show  signs  of cachexia and general weakness; or more than 80 years unless clearly physically and mentally strong. (3) Fever modifier ‘temperature greater than 38.5 ° C looks unhealthy’  CTAS  level  2  and  ‘temperature  higher  than  38.5  °  C  looks  good  CT CTAS level 3 will be limited to children 3-18 months.
Conclusion : CTAS  is  a  triage  with  5  levels  which  in  2016  there  were  10  triage components  that  are  still  the  focus  of  attention  and  renewal.  Until  there  are  at least  3 important  updates.  However, research has shown that  CTAS is  a method that has good reliability.
Keywords : Triage, The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale, CTAS

## PENDAHULUAN
Peningkatan  pasien  yang  datang  pada  unit  gawat  darurat  yang  diberikan tidak dapat diprediksi dengan sangat akurat. Namun hanya sebagian tertentu dari pasien  yang  melakukan  membutuhkan  pertolongan  penyelamatan  hidup  atau kondisi  medis  yang  mendesak,  sebagian  lain  hanya  perlu  diberikan  obat  dan perawatan  dapat  dilanjutkan  di  rumah  (Grossmann et  al. ,  2018;  Schellein et  al, 2008.
Pengelolaan pasien yang efisien pada unit gawat darurat membutuhkan tim medis yang mampu mengidentifikasi dengan benar kebutuhan pasien, menetapkan prioritas dan menerapkan perawatan. Karena hal tersebut unit gawat darurat sering
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
tertantang  untuk    menerapkan  dan  mengembangkan  sistem  pelayanan  termasuk triase (Beveridge et al. , 1998).
Di  departemen  gawat  darurat  "triase"  mengacu  pada  metode  yang digunakan  untuk  menilai  tingkat  keparahan  cedera  atau  penyakit  dalam  waktu singkat  setelah  kedatangan  mereka,  tetapkan  prioritas,  dan  pindahkan  setiap pasien ke tempat yang sesuai tempat untuk perawatan (Veen et al, 2008).
Kanada  berupaya  untuk  secara  lebih  akurat  mendefinisikan  kebutuhan pasien untuk perawatan yang tepat waktu, mengevaluasi tingkat ketajaman tenaga medis  dalam  menentukan  skala  prioritas  pasien,  mengidentifikasi  kebutuhan sumber daya dan kinerja  terhadap  "tujuan" operasi  tertentu. Tiga konsep  penting termasuk  dalam  desain The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity Scale (CTAS) adalah : 1) Utilitas; 2) Relevansi dan 3) Validitas (Beveridge et al. , 1998). The  Society  of  Rural  Physicians  of  Canada (SRPC)  membentuk  CTAS N ational  Working  Grup untuk  mempromosikan  penggunaannya  di  Kanada. Mengingat  anak-anak  dari  neonatus  ke  remaja  tidak  mudah  dibedakan berdasarkan  centric  triase  dewasa  maka Canada    Pediatrc  Society (CPS)  dan CTAS  NWG  bekerja  sama  menerbitkan  Canadian  Pediatric  Triage  and  Acuity Skala pada tahun 2001(Warren et al, 2001).
Pada  tahun  2008  ada  review  kolektif  dan  pembaruan  daftar  keluhan the Canadian  Emergency  Department  Information  System (CEDIS),  CTAS  Dewasa dan  Pediatrik dan  setelah  itu  diputuskan  juga  bahwa  pembaruan  akan  dilakukan setiap 4 tahun (Bullard et al. , 2017). Sehingga pada artikel kali ini penulis tertarik untuk  membahas  mengenai  CTAS  berkaitan  dengan  pembaruan  dan  juga reliabilitasnya.

## METODE PENELITIAN
Review  ini  dilakukan  penulis  dengan  menelusuri  database  diantaranya  PubMed, EMBASE, dan CINAHL untuk mengetahui potensi studi yang memenuhi syarat. Kata  kunci  yang  digunakan  antara  lain:  ‘ Triage  in  emergency 'ATAU'  ‘T he Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale (CTAS) ’ ATAU the Canadian  Emergency  Department  Information  System (CEDIS) update ”  ATAU
“ the  Canadian  Paediatric  Society  (CPS) ”  ATAU  “T he  Canadian  Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS) update ”.
Penelusuran ini dilakukan mulai dari Agustus hingga September 2019, kriteria artikel yang masuk dalam review kali ini adalah: uji acak terkendali (randomized controlled trial), studi retrospektif, observasional, studi kasus, review, systematic review,  dan  meta  analisis.  Artikel  akan  di  eksklusi  jika    mereka  menggunakan skala ini sebagai variabel penjelas, jika mereka fokus pada spektrum terbatas dari penyakit dan gejala atau populasi yang diklasifikasikan dalam batas tertentu tanpa alasan yang jelas.
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 91

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Panduan Umum Triase
Perawat triase harus memiliki akses cepat atau mengingat pasien dan mengawasi seluruh area unit gawat darurat setiap saat. Adapun sikap dan keahlian awal yang harus dimiliki perawat berdasarkan (Beveridge et al. , 1998) antara lain:
1. Menyapa klien dan keluarga dengan cara empati yang hangat.
2. Melakukan penilaian visual singkat.
3. Mendokumentasikan penilaian.
4.  Membagi  pasien  ke  dalam  kelompok  prioritas  menggunakan  pedoman  yang sesuai.
5. Memindahkan pasien ke area perawatan bila perlu.
6. Memberikan laporan  kepada perawat  perawatan atau dokter darurat,  dokumen yang digunakan untuk melapor diberikan ke dan kembali ke area triase.
7. Membuat pasien / keluarga sadar akan keterlambatan.
8. Menilai kembali pasien.
9.  Menginstruksikan  pasien  untuk  memberi  tahu  perawat  tentang  perubahan kondisi.
Penugasan tingkat triase yang akurat didasarkan pada:
· Pengetahuan praktis yang diperoleh melalui pengalaman dan pelatihan.
· Identifikasi tanda atau gejala yang benar.
· Penggunaan pedoman dan protokol triase. Level  triase  harus  dicatat  pada  semua  pasien,  selama  semua  sif.  Ini termasuk  semua  ambulan  pasien.  Ketika  perawat  triase  telah  mengkategorikan lebih  dari  3  pasien  yang  mendesak,  itu  adalah  tanggung  jawabnya  untuk memprioritaskan  pasien  dipindah  ke  ruang  perawatan  dan  mendapatkan penanganan dokter unit gawat darurat. Triase adalah proses yang dinamis: kondisi pasien dapat meningkat atau memburuk selama tunggu masuk ke area perawatan.

## 2. Penilaian CTAS
Berdasarkan (Beveridge et al. , 1998) sebagai dasar awal penentuan CTAS, maka penilaian dan juga tindakan berdasarkan triase adalah sebagai berikut:
Level I Resuscitation . Kondisi  yang merupakan ancaman terhadap nyawa atau  anggota  tubuh  (atau  risiko  kemunduran  yang  segera  terjadi)  membutuhkan segera  intervensi  agresif.  Saatnya  ke  dokter  SEGERA.  Pasien  khas:  tidak responsif,  tanda  vital  tidak  ada  /  tidak  stabil,  dehidrasi  parah  dan  gangguan pernapasan parah.
Level  II Emergent .  Kondisi  yang  berpotensi  mengancam  anggota  tubuh atau  fungsi,  membutuhkan  intervensi  medis  yang  cepat  atau  tindakan  yang didelegasikan. Waktu untuk penilaian dokter / wawancara ≤ 15 menit.
Level  III Urgent. Kondisi  yang  berpotensi  berkembang  menjadi  masalah serius  yang  membutuhkan  intervensi  darurat  .  Dapat  dikaitkan  dengan ketidaknyamanan  yang signifikan atau mempengaruhi kemampuan untuk  bekerja dan kegiatan hidup sehari-hari. Waktu ke dokter  ≤  30 menit.
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 92
Level IV Less Urgent (Semi urgen). Kondisi yang berkaitan dengan usia pasien, kesulitan, potensi kerusakan atau komplikasi akan mendapat manfaat dari intervensi atau jaminan dalam 1-2 jam). Waktunya ke dokter ≤ 1 jam.
Level  V  Tidak  Mendesak No  Urgent. Kondisi  yang  mungkin  akut  tetapi tidak  mendesak  serta  kondisi  yang  mungkin  menjadi  bagian  dari  masalah  kronis dengan  atau  tanpa  bukti  kerusakan.  Investigasi  atau  intervensi untuk  beberapa penyakit  atau  cedera  ini  dapat  ditunda  atau  bahkan  dirujuk  ke  rumah  sakit  atau sistem perawatan kesehatan lain. Waktunya ke dokter ≤ 2 jam.
3. Pembaruan CTAS 2016 Banyak alasan dan pertimbangan untuk perubahan dalam CTAS Bullard et al. , 2017 menjelaskan adapun beberapa bidang-bidang yang menjadi fokus dalam pembaruan guideline antara lain:
1. Review dan kejelasan tentang ketajaman target waktu triase
2. Mengatasi praktik menggunakan CTAS sebagai alat untuk mengalihkan pasien menjauh dari UGD
3.  Menghadirkan tambahan pengaduan dan modifikasi CEDIS
4.  Pengantar  ‘penyakit  yang  berkaitan  dengan  panas/demam’  bersama  dengan pengubah khusus
5.  Pengubah  kehamilan  yang  direvisi  disertai  dengan  pengantar  ‘masalah  post- partum’ dan pengubah khusus
6.  Pengenalan  pengubah  definisi  kelemahan  baru  (Lansia,  disabilitas,  dan  lain sebagainya)
7.  Pengembangan  pendidikan  geriatri  baru  disertai  komponen  mengenali tantangan terkait dengan perubahan demografis yang cepat
8.  Pembaruan  triase  anak  yang  berfokus  pada  standar  demam  dan  mengenali hipertensi pada anak-anak
10.Memperkenalkan  perubahan  terencana  dalam  pendidikan  proses,  bahan  ajar dan sertifikasi CTAS.
Berdasarkan  bagian  diatas  maka  dalam  CTAS  2016  terdapat  beberapa pembaruan antara lain:
1. Pengantar penyakit-penyakit  yang berkaitan atau disebabkan oleh demam atau peningkatan  suhu,  karena  perubahan  iklim  terus  menghangatkan  atmosfer  dan pada  tahun  2016  merupakan  tahun  terpanas,  terkait  panas  kunjungan  pasien  ke departemen darurat akan menjadi lebih banyak (Glazer, 2005).
Heat  stroke  adalah  keadaan  darurat  yang  mengancam  jiwa  dan membutuhkan  pendinginan  dan  resusitasi  segera  pasien  dengan  kelelahan  panas dapat memburuk jika tidak dievaluasi dan dikelola dengan tepat (Smith, 2005). Perubahan level pada kondisi ni sebagai berikut:
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 93
2. Pengenalan pengubah definisi kelemahan baru
Peningkatan  kunjungan  dan  kapasitas  di  departemen  gawat  darurat  terus terjadi, kelompok-kelompok tertentu yang  berisiko  termasuk: lansia yang lemah, mereka  yang cacat fisik, cacat kognitif, dengan penyakit  yang melemahkan, atau tunawisma,  jika  tidak  ditemani  akan  meningkatkan  waktu  tunggu  karena penanganan  mereka  membutuhkan  waktu  yang  lama  dan  bila  tidak  teliti  akan memperburuk keadaan mereka (Bullard et al. , 2017). Studi menunjukkan peningkatan waktu tunggu menyebabkan keterlambatan  analgesia,  antibiotik  yang  tertunda,  penerimaan  ICU  yang  lebih tinggi dan peningkatan angka kematian untuk semua pasien dengan lansia bahkan lebih rentan (Guttman et al, 2011).
Dengan  demikian  pengubah  definisi  pasien  dengan  kelemahan  adalah “Setiap  pasien  yang  sepenuhnya  bergantung  pada  perawatan  pribadi;  siapa  yang terikat  kursi  roda;  menderita  kognitif  gangguan  yang  membatasi  kesadaran mereka tentang lingkungan mereka atau kemampuan untuk menghargai waktu; di akhir  perjalanan  penyakit  terminal;  menunjukkan  tanda-tanda  cachexia  dan kelemahan  umum;  atau  lebih  dari  80  tahun  kecuali  jelas  kuat  secara  fisik  dan mental (Rockwood et al, 2005).
3.  Pembaruan  triase  anak  yang  berfokus  pada  standar  demam  dan  mengenali hipertensi  pada  anak-anak.  Pengubah  demam  ‘suhu  lebih  besar  dari  38,5  °  C terlihat tidak sehat ’CTAS level 2 dan‘ suhu lebih tinggi dari 38,5 ° C terlihat baik CT  CTAS  level  3  akan  terbatas  untuk  anak-anak  3-18  bulan,  daripada  yang sebelumnya 3–36 bulan (Bullard et al. , 2017).
4. Reliabilitas CTAS
Perjanjian antar penilai untuk perawat SN1 versus SN2 ((SN1) kappa 0,871 95% CI  (0,840-0,897),  dan  untuk  perawat  junior  (SN2)  kappa  0,871  95%  CI  (0,839- 0,898))  secara  statistik  bermakna.  Dengan  demikian  dapat  disimpulkan  CTAS memiliki  keandalan  yang  baik  di  antara  triase  perawat  gawat  darurat  (Mirhaghi, 2015; Atmojo et al, 2019).
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 94

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
CTAS  adalah triase dengan 5 level  yang dikembangkan untuk  membantu tenaga  medis  pada  unit  gawat  darurat  memprioritaskan  pasien  berdasarkan ketajaman  dan  risiko  berbasis  kolaborasi  nasional  dan  internasional.  Sejak  awal dikembangkan  hingga  tahun  2016  terdapat  10  komponen  triase  yang  masih menjadi fokus perhatian dan pembaruan.
Pembaruan  yang  dibuat  anatara  lain  mengenai  penyakit-penyakit  yang berkaitan atau disebabkan oleh demam atau peningkatan suhu, karena perubahan iklim  terus  menghangatkan  atmosfer,  perubahan  definisi  kelemahan  atau  pasien beresiko  serta  pembaruan  triase  anak  yang  berfokus  pada  standar  demam  dan mengenali  hipertensi  pada  anak-anak.  Meskipun  pembaruan  terus  dilakukan, penelitian  telah  menunjukan  bahwa  CTAS  merupakan  metode  yang  memiliki reliabilitas atau keandalan yang baik.

## Saran
Kursus  pendidikan  CTAS  baik  tatap  muka  langsung  atau  online  perlu dikembangkan untuk  memastikan kejelasan tingkat pemahaman dan kenyamanan menerapkan CTAS.

## DAFTAR PUSTAKA
Atmojo  JT,  Widiyanto  A,    T  Yuniarti  (2019). Reliabilitas  sistem  triase  dalam pelayanan  gawat  darurat:  A  review.  Jurnal  Ilmu  Keperawatan  Intan Husada . Vol 7 No.2
Beveridge,  R. et  al. (1998)  ‘ Implementation  Guidelines  for  The  Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale ( CTAS ) - endorsed by the Canadian Association of Emergency
Bullard,  M.  J. et  al. (2017)  ‘ Revisions  to  the  Canadian  Emergency  Department Triage  and  Acuity  Scale  (CTAS)  Guidelines  2016’ , Canadian  Journal  of Emergency Medicine , 19(S2), pp. S18–S27. Grossmann,  F. et  al. (2018)  ‘ Modern  Triage  in  the  Emergency  Department’ , Deutsches Aerzteblatt Online , 107(50). Guttman  A,  Schull  MJ, Vermeulen  MJ,  et  al .  Association  between  waiting  times and  short  term  mortality  and  hospital  admission  after  departure  from emergency  department:  population  based  cohort  study  from  Ontario, Canada. BMJ 2011;342:d2983 .
Glazer  JL .  Management  of  heatstroke  and  heat  exhaustion.  Am  Fam  Physician 2005;71:2133-40.
Mirhaghi,  A.  (2015)  ‘ Comment  on  Alquraini  et  al.:  reliability  of  Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) in Saudi Arabia’ , International  Journal  of  Emergency  Medicine .  International  Journal  of Emergency Medicine, 8(1), pp. 1–2. doi: 10.1186/s12245-015-0090-3. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and Frailty in elderly people. CMAJ 2005;173(5):489-95.
Avicenna Journal of Health Research . Vol 2  No 2. Oktober 2019 (88 – 95)
The  Canadian  Emergency  Department  Triage  &  Acuity  Scale  (CTAS)  dan Perubahannya:  A  REVIEW  (Aris  Widiyanto,  Rina  Tri  Handayani,  Mahrifatulhijah, Joko Tri Atmojo, Aquartuti Tri Darmayanti) 95
Schellein O, Ludwig-Pistor F, Bremerich DH: Manchester triage system: Process optimization  in  the  interdisciplinary  emergency  department.  Anaesthesist 2008; 58: 163–70.
Smith JE. Cooling methods used in the treatment of exertional heat illness. Br J Sports Med 2005;39:503-7. van  Veen  M,  Steyerberg  EW,  Ruige  M,  et  al.: Manchester  triage  system  in paediatric  emergency  care:  prospective  observational  study.  BMJ 2008; 337: a1501.
Warren  D,  Jarvis  A,  Leblanc  L; the  National  Triage  Task  Force  members. Canadian  Paediatric Triage and Acuity Scale: implementation  guidelines for emergency departments. CJEM 2001;3(Suppl):S1-27.