## EFIKASI DAN KOMPLIKASI SUPINE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) DENGAN PANDUAN KOMBINASI ULTRASONOGRAFI (USG) DAN FLUOROSKOPI
Exsa Hadibrata*, Mars Dwi Tjahyo, Suharmanto Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung,  Jl Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kecamatan Rajabasa, Kota Bandar Lampung, Lampung 35145, Indonesia *exsa.hadibrata@gmail.com

## ABSTRAK
Operasi  minimal  invasif  untuk  tatalaksana  batu  ginjal  diantaranya, Electro  Shock  Wave  Lithotripsy (ESWL),  ureteroskopi,  bedah  laparoskopik  dan Percutaneous  Nephrolithotripsy (PCNL)  yang  telah mengubah  manajemen  batu  ginjal.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  delta  Hb,  kebutuhan tranfusi,  durasi  operasi,  durasi  fluoroskopi,  stone  free  rate,  lama  perawatan  dan  komplikasi  tindakan supine PCNL dengan teknik kombinasi USG  dan  flouroskopi pada pasien batu ginjal di  Rumah  Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek  tahun 2020. Penelitian ini merupakan  studi retrospektif  menggunakan rekam medik dan digunakan teknik total sampling pada 31 orang. Data dikumpulkan dari rekam medik dan dianalisis menggunakan analisis univariat berupa distribusi frekuensi. Hasil penelitian mendapatkan stone  burden 20-50  mm  sebanyak  23  sampel,  dan  50  mm  sebanyak  8  sampel.  Pasca  tindakan supine PCNL stone free rate sebesar 84%, dengan rerata durasi operasi 104 menit dan rerata durasi flouroskopi 12,4 menit. Sebanyak 8 sampel membutuhkan tranfusi darah. Komplikasi terbanyak yang timbul pasca tindakan  berdasarkan modified  clavien  grading  skor adalah grade 1  dan grade 2.  Tindakan supine PCNL  merupakan  tindakan  yang  dapat  dijadikan  pilihan  sebagai  tataklasana  batu  ginjal  >  20  mm dengan stone free rate cukup baik dan komplikasi yang minimal.
Kata kunci: flouroskopi; percutaneous-nephrolithotomy (PCNL); supine ; ultrasonografi

## EFFICACY AND COMPLICATIONS OF SUPINE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) WITH COMBINATION ULTRASONOGRAPHY (USG) AND FLUOROSCOPIC GUIDANCE

## ABSTRACT
Minimally  invasive  operations  for  the  management  of  kidney  stones  include  Electro  Shock  Wave Lithotripsy  (ESWL),  ureteroscopy,  laparoscopic  surgery  and  Percutaneous  Nephrolithotripsy  (PCNL) which have changed the management of kidney stones. This study was conducted to determine the Hb delta, transfusion requirements, duration of surgery, duration of fluoroscopy, stone free rate, length of stay and complications of supine PCNL procedures using a combination of ultrasound and fluoroscopy techniques in kidney stone patients at Abdul Moeloek Regional General Hospital in 2020. This study is a retrospective study using medical records and total sampling technique was used on 31 people. Data were collected from medical records and analyzed using univariate analysis in the form of a frequency distribution. The results of the study obtained 23 samples of 20-50 mm stone burden, and 8 samples of 50 mm. After supine PCNL action the stone free rate was 84%, with an average operating duration of 104  minutes  and  an  average  duration  of  flouroscopy  of  12.4  minutes.  A  total  of  8  samples  required blood transfusions. The most complications that arise after the procedure based on the modified clavien grading score are grade 1 and grade 2. Supine PCNL is an action that can be used as an option for the management of kidney stones > 20 mm with a fairly good stone free rate and minimal complications.
Keywords: fluoroscopy, percutaneous-nephrolithotomy (PCNL); supine; ultrasound

## PENDAHULUAN
Penyakit urolithiasis atau batu saluran kemih (BSK) merupakan keadaan patologis baik dari insidensi,  etiologi,  patogenesis  dan  manajemen  terapi.  Insidensi  dan  komposisi  batu

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 5 Nomor 1, Februari 2023 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
bervariasi menurut  suku  bangsa  dan  geografi  (Ratu et  al., 2006).  Prevalensi  seumur  hidup seseorang  untuk  menderita  penyakit  batu  saluran  kemih  berkisar  1%  sampai  dengan  15%. Variasi ini disebabkan oleh faktor umur, ras, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Laki-laki mempunyai resiko tiga kali lebih besar daripada wanita (Wein et al., 2012).
Perkembangan teknologi di bidang kedokteran telah mengubah pendekatan intervensi bedah pada  kasus  batu  ginjal  (khususnya  batu  ginjal  dengan stone  burden >2cm),  dari  operasi terbuka  menjadi  operasi  endoskopi  atau  operasi  minimal  invasif.  Operasi  minimal  invasif untuk  tatalaksana  batu  ginjal  antara  lain Electro  Shock  Wave  Lithotripsy (ESWL), Percutaneous Nephrolithotripsy (PCNL), ureteroskopi, dan bedah laparoskopik (Wein et al., 2012).
PCNL  pada  prinsipnya  adalah  membuat  akses  ke  kalik  atau  pielum  secara  perkutan. Kemudian  melalui  akses  tersebut  kita  masukkan  nefroskop  rigid  atau  fleksibel,  atau ureteroskop,  untuk  selanjutnya  batu  ginjal  diambil  secara  utuh  atau  dipecah  dulu. Pertama kali  teknik  membuat  traktus  secara  perkutan  ke  ginjal  untuk  mengambil  batu  ginjal dilaporkan pada 1976. Kemudian PCNL dilaporkan kembali untuk digunakan sebagai teknik rutin manajemen batu ginjal ukuran besar maupun batu ginjal kompleks.  PCNL yang rutin dikerjakan saat ini adalah PCNL posisi supine dan posisi prone.
Keuntungan dari PCNL adalah stone free rate yang tinggi, prosesnya berlangsung cepat dan dengan  segera  dapat  diketahui  berhasil  atau  tidak.  Sedangkan  kelemahannya  adalah diperlukannya  keterampilan  khusus  bagi  ahli  urologi  (IAUI,  2010).  PCNL  lebih  baik dibandingkan operasi terbuka dalam hal morbiditas, dan biaya, sehingga penggunaan PCNL telah  menggantikan  operasi  terbuka  pada  batu  ginjal  ukuran  besar  dan  kompleks  pada banyak institusi (Brian et al., 2012).
Saat ini, PCNL posisi Supine menjadi pilihan utama untuk mengatasi batu ginjal jika dilihat dari  keuntungan  yang  didapatkan.  Teknik  ini  umumnya  dikerjakan  dengan  panduan fluoroskopi  namun  memiliki  resiko  paparan  radiasi  terhadap  pasien  dan  tim  bedah.  Untuk itu  penggunaan  ultrasound  dapat  menjadi  alternatif  yang  baik,  namun  juga  memiliki keterbatasan  dalam memvisualisasikan guide  wire dengan  jelas  (Lojanapiwat et  al., 2013). Sehingga  penelitian  ini  menggunakan  teknik  kombinasi  flouroskopi  dan  ultrasonografi, diharapkan  dapat  menurunkan  paparan  radiasi  dan  juga  dapat  meningkatkan  efikasi  dan keamanan pada tindakan ini.
Penelitian  ini  untuk  mengetahui  efikasi  dan  keamanan  dari  tindakan  Supine  PCNL  di Provinsi  Lampung.  Dengan  adanya  penelitian  ini,  dapat  dihasilkan  data  ilmiah  yang  dapat diinformasikan  kepada  pasien  yang  akan  menjalani  tindakan    Supine  PCNL.  Harapannya masyarakat menjadi lebih paham akan manfaat dan keuntungan tindakan Supine PCNL.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  retrospektif  untuk  mengetahui  efikasi  dan  keamanan  pada pasien  batu  ginjal  yang  dilakukan  manajemen  Supine  PCNL.  Data  pre,  peri,  dan  pasca operasi dikumpulkan untuk menilai profil pasien PCNL. Data mengenai delta Hb, kebutuhan tranfusi, durasi operasi, durasi fluoroskopi, stone free rate , lama perawatan dan komplikasi diperoleh dari catatan medik pasien dan dicatat untuk penilaian. Penelitian ini dilakukan di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Abdul  Moeloek  pada  bulan  Juni-September  2020.  Variabel bebas  pada  penelitian  ini  adalah  δHb,  kebutuhan  tranfusi  darah,  durasi  operasi,  durasi fluoroskopi, stone  free  rate ,  lama  perawatan,  lokasi  batu, stone  burden dan  komplikasi.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  diagnosis  batu  ginjal  dengan tindakan  supine  PCNL.  Populasi  penelitian  adalah  seluruh  data  rekam  medis  pasien  yang didiagnosis  dengan  batu  ginjal  dan  dilakukan  terapi  dengan  Supine  PCNL  periode  Januari 2019 sampai dengan Agustus 2020 sebanyak 31 orang dan diambil total  sampling. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2 cm, meliputi batu pielum, batu multipel pielum dan kaliks, dan batu cetak ginjal. Adapun kriteria eksklusi adalah seluruh kasus yang tidak termasuk kriteria inklusi dan pasien dengan data yang tidak lengkap.
Pada  penelitian  ini  pasien  terlebih  dahulu  dilakukan  evaluasi  pre-operasi  dari  anamnesis, pemeriksaan klinis, dan hasil pemeriksaan penunjang seperti nilai laboratorium dan rontgen (BNO)  untuk  memperkirakan  lokasi,  jumlah  dan  besarnya  batu  ginjal.  Besarnya  batu ditentukan dari diameter terpanjang batu, dan jika batu multipel dinilai dari jumlah diameter terpanjang  dari  setiap  batu.  Pasien  yang akan  menjalani  operasi  PCNL  diberikan antibiotik sefalosporin generasi ketiga dan dilanjutkan 48 jam setelahnya sebagai profilaksis.
Prosedur dimulai dengan pasien dalam posisi litotomi, lalu dimasukan kateter ureter ukuran 7-8 F menggunakan sistoskop ukuran 22 F. Durasi operasi dihitung dari pemasangan kateter ureter sampai tabung nefrostomi diamankan dikulit. Setelah kateter ureter dimasukan, pasien diposisikan supine dengan  lengan  ipsilateral  diamankan  di  dada  dan  1  liter  plabot  cairan ditaruh  di  bagian  pinggang.  Dilakukan  penandaan  pada  lokasi  yang  akan  ditusuk  yaitu  di bawah  iga  12  dengan  menargetkan  dibawah  kaliks  posterior  lalu  dilakukan  penusukan menggunakan jarum 18 G kedalam sistem pengumpulan ginjal dengan panduan fluoroskopi dan  ultrasonografi.  Flouroskopi  dilakukan  pada  posisi  0 0 kemudian  kedalaman  puncture dipandu dengan ultrasonografi hingga mencapai kaliks ginjal.
Setelah  itu guidewire ukuran  0.9  mm  dimasukan,  diikuti  dilator  PTFE  hingga  12  F  untuk mendilatasi  saluran.  Lalu  dimasukan guidewire kedua  untuk  keamanan.  Saluran  dilebarkan hingga  30  F  menggunakan  dilator  teleskopik  metalik  (dilator  Alkan),  diikuti  dengan memasukan Amplatz sheath ukuran  30  F.  Setelah  dilakukan  dilatasi  saluran  ginjal  kami menggunakan  nefroskop  27  F  dengan  energi ultrasound dan balistic untuk  memecahkan batu. Volume yang digunakan untuk irigasi dicatat di akhir prosedur dan kebutuhan transfusi dievaluasi  dan  dicatat  selama  24  jam  setelah  operasi.  Pasca  operasi  dilakukan  foto  X-ray untuk mengevaluasi adanya sisa batu.

## HASIL
Penelitian ini didapatkan dari data rekam medis pasien yang didiagnosis dengan batu ginjal dan  dilakukan  terapi  dengan  Supine  PCNL  periode  Januari  2019  sampai  dengan  Agustus 2020.  Kriteria  inklusi  dimana  seluruh  pasien  batu  ginjal  dengan  stone  burden  lebih  dari  2 cm,  meliputi  batu  pielum,  batu  multipel  pielum  dan  kaliks,  dan  batu  cetak  ginjal.  Pada penelitian  tersebut  didapatkan  31  responden,  didapatkan  usia  termuda  24  tahun  dan  usia tertua  66  tahun.  Usia  rata-rata  49  tahun  dengan  median  52  tahun.  Jenis  kelamin  laki-laki sebanyak  54,7%  dan  perempuan  45,2%.  Lokasi  batu  didominasi  sebagai  batu  cetak  atau staghorn hingga  51,6%.  Stone  burden  berkisar  20-50  mm  sebanyak  74,2%  dan  yang  lebih dari 50 mm hanya 25,8% saja.
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Tabel 1. Karakteristik Pasien Variabel Mean/Median f (%) Usia (Tahun) Median (Range) 52 (24-66) Mean (SD) 49 Jenis Kelamin Laki-Laki 17 (54,8%) Perempuan 14 (45,2%) Lokasi Batu Pelvis 12 (38,7%) Kaliks 3 (9,7%) Staghorn 16 (51,6%) Stone Burden 20mm-50mm 23 (74,2%) >50mm 8 (25,8%)

## Post Tindakan PCNL
Penelitian ini menilai setelah dilakukan tindakan PCNL meliputi lama durasi operasi, waktu durasi  fluoroskopi,  bebas  batu,  penurunan  kadar  Hb,  tindakan  tambahan  dan  komplikasi tindakan  PCNL  yang  dilakukan.  Durasi  operasi  PCNL  didapatkan  nilai  median  120  menit dan  durasi  tindakan  flouroskopi  dengan  nilai  median  10  menit.  Keberhasilan  dengan Bebasnya  batu  dengan  tindakan  PCNL  mencapai  84%  dan  reduksi  Hb  pada  pasien  post PCNL didapatkan dengan nilai mean 1,5 g/dl. Pasien post tindakan PCNL sebanyak 74,2% tidak membutuhkan transfusi darah dan hanya 6,5% saja pasien yang membutuhkan tindakan tambahan  ESWL  dan  tidak  ada  yang  dilakukan  tindakan  PCNL  ulang.  Hasil  dari  PCNL didapatkan 74,2% mengalami komplikasi Grade 1 lalu 22,6% mengalami komplikasi grade 2 dan hanya 3,2% saja yang mengalami komplikasi grade 5.
Gambar 1. Lokasi Pungsi Ginjal Diantara Iga 12 Dan Krista Iliaca

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Gambar 2. Pasien dalam Posisi Supine dan C-Arm Posisi 0 Derajat
Gambar 3. Pungsi Ginjal Dengan Panduan Ultrasonografi
Gambar 4. Tampilan Ultrasonografi Saat Dilakukan Pungsi Ginjal
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Tabel 2. Outcome Post Tindakan PCNL Variabel Jumlah Sampel Durasi Operasi (Min) Median (Range) 120 (60) Mean (SD) 104 (20,3) Durasi Flouroskopi (Min) Median (Range) 10 (5) Mean (SD) 12,4 (2,5) Stone Free Rate (%) Mean (SD) 84 (6,1) Penurunan Kadar Hb Mean (SD) 1,5 (1,0) Tranfusi darah Ya 8 (25,8%) Tidak 23 (74,2%) Tindakan Tambahan ESWL 2 (6,5%) Re PCNL 0 URS 0 Komplikasi Grade 1 23 (74,2%) Grade 2 7 (22,6%) Grade 3 0 Grade 4 0 Grade 5 1 (3,2%)

## PEMBAHASAN
Peningkatan kasus penyakit batu ginjal di masyarakat dunia kian meningkat yang memiliki potensi  menjadi masalah  kesehatan  di  masa  depan  dimana angka  kejadian  berulang  setelah episode  pertama  kasus  batu  ginjal  dalam  1  tahun  sebesar  14%,  5  tahun  sebesar  35%,  dan dalam  10  tahun  52%.  Berdasarkan  data  penelitian  prevalensi  penyakit  batu  ginjal  di Amerika  Serikat  didapatkan  peningkatan  10,6%  untuk  pria  dan  7,1%  untuk  wanita. Penelitian cross-sectional berbasis populasi, perkiraan kejadian tahunan rata-rata nefrolitiasis di  Carolina  Selatan  meningkat  1%  setiap  tahun  dari  1997  hingga  2012,  mencapai  239  per 100.000  populasi  (Tasian  GE et.al .,  2016).  Ditemukan  dalam  penelitian  unik  dimana  ada beberapa  daerah,  seperti  Greenland  dan  daerah  pesisir  Jepang  memiliki  angka  prevalensi penyakit batu ginjal rendah bahkan jarang terjadi. Dalam kehidupan terjadinya Resiko angka kejadian  batu  ginjal  berkisar  2-5%  untuk  wilayah  Asia,  8-15%  untuk  Wilayah  Barat,  dan 20% untuk Arab Saudi. Perbedaan prevalensi penyakit batu ginjal di antara penduduk Cina adalah  4%  sampai  6%  dibandingkan  dengan  5%  di  Korea  Selatan  dan  tertinggi    9%  di Amerika  Serikat.  Hingga  akhirnya  di  wilayah  tenggara  amerika  dikenal  sebagai  wilayah sabuk batu ginjal dikarenakan memiliki prevalensi dan insidensi tinggi (Vaughan, L. E et.al ., 2019;  Mukasa, D., and Sung, J., 2020)

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Peningkatan  dalam  prevalensi  dan  insiden  penyakit  batu  ginjal  disebabkan  oleh  perubahan gaya  hidup  dan  pola  makan  ditunjang  dengan  tersedianya  sarana-prasarana  fasilitas kesehatan  terutama  dalam  pencitraan  yang  sensitif.  Walaupun  kasus  penyakit  batu  ginjal dipandang sebelah mata dan diabaikan akan tetapi jika tidak dilakukan tindakan terapi sedini mungkin  dapat  meningkatkan,peningkatan  beban  pada  biaya  perawatan  kesehatan  meliputi biaya  tindakan  ekstraksi  batu  ginjal  dengan  berbagai  teknik,  evaluasi  metabolik  dan manajemen  medis.  Beban  juga  dirasakan  dalam  hal  administrasi  dan  produktivitas  serta resiko komplikasi yang akan bertambah jika tatalaksana telat waktu.
Tatalaksana penyakit batu ginjal bervariasi tergantung dari berbagai faktor mulai dari faktor internal  hingga  faktor  eksternal  terutama  fasilitas  dan  akses  kesehatan  yang  tersedia. Tatalaksana yang dipilih diutamakan tidak invasif, minimal invasif dan jika tidak ada pilihan maka  tindakan  invasif  pun  dapat  dijadikan  pilihan.  Tatalaksana  untuk  ukuran  batu  ginjal dibawah  <5mm  maka  masih  dapat  dilakukan  tindakan  terapi  obat  akan  tetapi  jika  ukuran batu  ginjal  >20mm  maka  terapi  obat  tidak  diberikan  tetapi  menggunakan  teknik  minimal invasif yang dikenal dengan Percutaneus Neprothomy (PCNL) dikenal sebagai gold standart untuk  batu  berukuran  >20mm,  posisi  batu  staghorn  sehingga  teknologi  PCNL  telah menggantikan  operasi  terbuka  atau  laparoskopi.  Keuntungan  PCNL  berupa  morbiditas rendah, waktu operasi lebih pendek, dan masa rawat inap di rumah sakit lebih cepat (Diri A, Diri B., 2018).
Data penelitian tentang PCNL masih terbatas, penelitian banyak dilakukan di luar Indonesia tentang  tindakan  preoperative,  perioperative  dan  postoperative  PCNL.  Penelitian  diatas didapatkan data bahwa usia rata-rata adalah 49 tahun, dengan usia termuda 24 tahun dan usia tertua di lakukan PCNL pada penelitian ini berusia 66 tahun hal ini berkorelasi bahwa kasus penyakit  batu  ginjal  memiliki  insidensi  terutama  pada  usia  20-49  tahun  dengan  puncak terjadi    pada  usia  35-45  tahun.  Usia  lebih  dari  50  tahun  diduga  sebagai  kejadian  berulang penyakit batu ginjal. Tindakan PCNL dalam penelitian aslim dilakukan dari usia 22-73 tahun dengan  nilai  median  usia  52  tahun  (Aslim,  Octoveryal et  al. 2015).  Penelitian  morganstem bahwa  penggunaan  PCNL  dapat  dilakukan  untuk  usia  diatas  >80  tahun  (Morganstern  B, et al . 2015). Penggunaan PCNL untuk usia anak <14 tahun dengan kondisi batu ginjal ukuran >20mm  bermanfaat  dan  dapat  dilakukan.  Penggunaan  mini-PCNL  dan  Ultramini-PCNL diutamakan untuk anak-anak (Nakamon, T et.al., 2013; Ozden E., 2016).
Pada penelitian ini didapatkan bahwa jenis kelamin laki-laki sebesar 54,8% dan perempuan sebesar  45,2%  memiliki  perbedaan  tetapi  tidak  signifikan  sedangkan  untuk  posisi  batu didominasi batu staghorn yang memenuhi area pelvis hingga kaliks sebesar 51,6% dan lokasi batu yang berada di perlvis renalis sebesar 38,7%. Ukuran batu yang didapatkan didominasi berukuran 20mm-50mm sebesar 74,2%. Penelitian lainnya berkorelasi bahwa kasus penyakit batu  ginjal  banyak  diderita  oleh laki-laki  dibangdingkan  wanit  hingga  mencapai  perbedaan 2:1 dan 3:1. Posisi batu staghorn menjadi masalah kesehatan yang meningkatkan morbiditas dan  mortalitas.  Batu  staghorn  adalah  merupakan  batu  bercabang  besar  yang  mengisi sebagian  dari  seluruh  pelvis  ginjal  dan  kaliks  ginjal.  Kasus  batu  ginjal  lebih  sering  terjadi

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
pada  pria  dan  terjadi  secara  unilateral.  Pengobatan  secara  konservatif  dapat  meningkatkan mortalitas  28%  dalam  periode  10  tahun  dan  36%  mengalami  gangguan  ginjal  yang signifikan.  Terapi  minimal  invasif  yang  direkomendasikan  untuk  batu  staghorn  adalah PCNL,  dimana  PCNL  bukan  hanya  untuk  batu  Staghorn  akan  tetapi  bias  digunakan  pada ukuran  batu  lebih  dari  20mm.  Beberapa  penelitian  dan  Ahli  urologi  amerika  menyetujui bahwa  PCNL  sebagai  gold  standar  minimal  invasif  yang  lebih  baik  dibandingkan  ESWL dengan  tingkat  kebebasan  83%-95%  setelah  tindakan  hal  ini  berkorelasi  dengan  hasil penelitian  yang  telah  dilakukan  bahwa  kebebasan  batu  ginjal  dari  terapi  PCNL  mencapai 84%. (Sabler, I. M et.al .,2018; Shakhawan H.A et.al ., 2017; Taylor E et.al .,2012).
Resiko  dan  keamanan  suatu  tindakan  harus  dilakukan  semaksimal mungkin.  Pada tindakan PCNL  memiliki  beberapa  kontraindikasi  seperti  kehamilan,  gangguan  perdarahan,  infeksi saluran  kemih  tidak  terkontrol  atau  dalam  kondisi  aktif.  Pada  pasien    untuk  ISK  aktif  dan tidak  diobati  maka  perlu  dilakukan  treatment  terlebih  dahulu  sedangkan  pada  pasien  yang mengalami  koagulopati  tidak  dikoreksi  serta  pada    pasien  yang  memakai  antiplatelet  atau antikoagulan  harus  menjalani  konsultasi  medis  untuk  menilai  resiko  tromboemboli.  Jika terapi  antikoagulasi  tidak  dapat  dihentikan  sementara  maka  pilihan  PCNL  harus  dilakukan kaji ulang manfaat dan diharapkan memilih terapi lainnya.
Resiko  perdarahan  pada  tindakan  PCNL  tetap  ada  dan  menjadi  focus  ahli,  sehingga penelitian ini melihat penurunan kadar hemoglobin setelah dilakukan tindakan dimana rata- rata  penurunan  hemoglobin  1,5  gr/dl  sedangkan  untuk transfuse  darah  hanya  25,8%  pasien yang  melakukan  transfusi  red  packed  cell  setelah  tindakan  PCNL.  Durasi  waktu  tindakan PCNL  selama  120  menit  dan  Durasi  dilakukan  flourouskopi  selama  10,4  menit.  Setelah tindakan  dilakukan  maka  di  evaluasi  untuk  kebebasan  batu  dalam  penelitian  ini  mencapai 84% dan komplikasi dalam penelitian ini berdasarkan klasifikasi Clavien didapatkan Grade 1 sebanyak 74,2% lalu grade 2 sebesar 22,6% dan Grade 5 sebesar 3,2%, untuk grade 3 dan 4 tidak ada. Pada penelitian ini tidak ada yang dilakukan tindakan PCNL ulang akan tetapi ada 6,5% dilakukan tindakan ESWL. Penelitian Shakwan terjadi penurunan Hb sebesar 1,5 (1,0) g/dL.  Dimana  secara  keseluruhan,  17  (8,5%)  pasien  membutuhkan  transfusi  darah.  Durasi operasi 150 menit dan tercepat 35 menit. Setelah dilakukan tindakan sebagian besar pasien mengalami  hematuria  dilakukan  pengobatan  konservatif  dengan  tirah  baring  dan  i.v. kristaloid dengan atau tanpa transfusi darah. (Pearle SM et al ., 2014; Shakhawan H.A. Said et al ., 2017).
Perdarahan setelah tindakan PCNL selama perioperative tetapi perdarahan akut akibat cedera pada pembuluh besar atau pembuluh ginjal utama jarang terjadi dan terjadi pada kurang dari 0,5%  kasus.  Sebagian  besar  insiden  cedera  pembuluh  darah  besar  atau  pembuluh  ginjal utama  terjadi  selama  akses  perkutan  awal.  Dengan  penyempurnaan  teknik  dan  peralatan maka  transfusi  darah  tingkat  transfusi  darah  pada  tindakan    PCNL  telah  turun  secara signifikan dari 6,9% menjadi kurang dari 2% dalam laporan berbagai penelitian. Penelitian retrospektif  dari  3.878  pasien  yang  menjalani  PCNL  didapatkan  1%  perdarahan  hebat.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
Tingkat  perdarahan  signifikan  relatif  rendah  pada  PCNL  dibandingkan  operasi  ginjal perkutan  lainnya  (N.  Anil  Kumar et  al .,  2016).  Semua    pasien  dengan  perdarahan  hebat setelah  PCNL  dalam  penelitian  El  Nahas  et  al.  menjalani  arteriografi  dan  angioembolisasi superselektif  dimana  Angioembolisasi  superselektif  berhasil  pada    hingga  92%.  Penelitian Fitriyanto  menyatakan  sebesar  87,1%  pasien  yang  dilakukan  PCNL  tanpa  transfusi  darah (A.A. Zehri et al ., 2011; Jones, P., 2018).
Penelitian  untuk  tingkat  komplikasi  tindakan  PCNL  dilaporkan  berkisar  dari  20-83%. Tingkat komplikasi sebenarnya dari PCNL sulit untuk ditentukan dan dibandingkan karena sebagian hanya berfokus pada keluhan klinis. Sebuah penelitian multisenter terhadap 5.803 pasien  yang  menjalani  PCNL  melaporkan  tingkat  komplikasi  keseluruhan  sebesar  21,5%. Penelitian  dilakukan  oleh  Clinical  Research  of  the  Endourological  Society  (CROES), menggunakan  sistem  Clavien  yang  dimodifikasi  untuk  melaporkan  komplikasi.  Mayoritas komplikasi  ringan,  dengan  angka  sebesar  11.1%,  5.3%,  3.6%,  0.5%  dan  0.03%  masing- masing  untuk  komplikasi  grade  I,  II,  III,  IV  dan  V  (21).  Komplikasi  minor  yang  paling umum yaitu grade 1 dan 2 paling sering adalah adanya kebocoran tabung nefrostomi (15%) dan demam (10-30%). Komplikasi utama (derajat III, IV dan V) dari PCNL sering dikaitkan dengan  akses  perkutan  ke  dalam  sistem  kalik  ginjal  dan  termasuk  cedera  pada  organ  yang berdekatan  terutama  rongga  pleura,  perdarahan  atau  infeksi.  Komplikasi  Grade  5  dalam beberapa penelitian dinyatakan dalam kasus langka (0.03%) yang dilaporkan dalam CROES dari 5.803 pasien dari berbagai pusat di seluruh dunia. Kematian yang terkait dengan PCNL biasanya sekunder akibat komplikasi seperti emboli paru, infark miokard, atau sepsis berat. Emboli paru dan infark miokard terjadi pada kurang dari 3% pasien yang menjalani PCNL. Pada  penelitian  ini  pasien  yang  mengalami  komplikasi  grade  5  yaitu  kematian  dimana setelah  2  hari  dilakukan  tindakan  PCNL  pasien  mengalami  stroke  diduga  akibat  emboli (Taylor E et al ., 2012; Shakhawan H.A. Said et al ., 2017).
Tatalaksana minimal invasif PCNL merupakan prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik dengan resiko komplikasi mayor atau kematian yang rendah. Komplikasi minor yang umum seperti  demam  atau  kebocoran  tabung  nefrostomi  sering  hilang  secara  spontan.  Kemajuan dalam  teknologi  PCNL,  peningkatan  pemanfaatan  prosedur  dan  kesempurnaan teknik  yang berkelanjutan  kemungkinan  akan  mengakibatkan  penurunan  tingkat  komplikasi  yang berkelanjutan.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada penelitian ini diperoleh beberapa kesimpulan antara lain efikasi tindakan Supine PCNL  untuk batu ginjal cukup baik dilihat dari stone free rate sebesar  84%.  Komplikasi  tindakan  Supine  PCNL  terbanyak  berdasarkan  modified  clavien grading  skor  adalah  grade  1  dan  grade  2  sebesar  96,8%.  Berdasarkan  kesimpulan  yang didapatkan pada penelitian ini disarankan agar tindakan Supine PCNL menjadi pilihan utama terapi  batu  ginjal  berukuran  >  2  cm.  Dan  bagi  peneliti  selanjutnya  agar  dapat  melanjutkan penelitian  ini  dengan  membandingkan  dengan  tindakan  lain  berupa  Prone  PCNL  maupun bedah terbuka.

## DAFTAR PUSTAKA
A.A. Zehri, S.R. Biyabani, K.M. Siddiqui, A. 2011. Memon Triggers of blood transfusion in percutaneous nephrolithotomy . J Coll Physicians Surg Pak, 21(138-141).
Aslim, Octoveryal et al. 2015. Penatalaksanaan Batu Ginjal dengan Stone Burden Lebih dari Dua Sentimeter di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto Tahun 2011-2014. JBN (Jurnal Bedah Nasional).
Bozkurt, Ibrahim Halil. et al . 2015. Minimally invasive surgical treatmen for large impacted upper  ureteral  stone  :  Ureteroscopic  lithoripsy  or  percutaneous  nephrolitotomy.  Can Urol Assac. 9 (3-4).
Brian  RM.,  James  EL.  2012.  S urgical  Management  of  Upper  Urinary  Tract  Calculi, Campbell-Walsh Urology : ch 48. Philadelphia : Elsevier.
Diri  A,  Diri  B.  Management  of  staghorn  renal  stones.  Ren  Fail.  2018;40(1):357-362. doi:10.1080/0886022X.2018.1459306
Hassan,  Amira  R. et  al .  2010.  Different  Regional  Anestesia  Techniques  for  supine Percutaneous Nephrolitotomy. Med.J.Kairo. 663-667.
Jones,  P.,  Elmussareh,  M.,  Aboumarzouk,  O.M.  et  al.  2018.  Role  of  Minimally  Invasive (Micro  and  Ultra-mini)  PCNL  for  Adult  Urinary  Stone  Disease  in  the  Modern  Era: Evidence from a Systematic Review. Curr Urol Rep 19.
Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Guidline Batu saluran Kemih. Jakarta. 2010
Lojanapiwat B. et al . 2013. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy?. Indian J Urol. 29:208-13.
Morganstern  B,  Galli  R,  Motamedinia  P,  et  al.  2015.  Percutaneous  nephrolithotomy  in octogenarians and beyond: How old is too old?. Asian J Urol. 2(4):208-213.
Mukasa,  D.,  &  Sung,  J.  2020.  A  prediction  model  of  Nephrolithiasis  Risk:  A  population- based cohort study in Korea. Investigative and clinical urology, 61(2), 188–199.
N.  Anil  Kumar,  S.  Venkata  Chaitanya,  S.  Bezawada,  S.R.  Sree  Gouri.  2016.  Post percutaneous  nephrolithotomy  massive  hematuria:  our  experience  Int  J  Contemp  Med Res. 3:1499-1502
Nakamon,  T.,  Kitirattrakarn,  P.,  &  Lojanapiwat,  B.  2013.  Outcomes  of  percutaneous nephrolithotomy: Comparison of elderly and younger patients. International braz j urol, 39(5):692-701.
Ozden  E,  Mercimek  MN.  2016.  Percutaneous  nephrolithotomy  in  pediatric  age  group: Assessment of effectiveness and complications. World J Nephrol. 5(1):84-89.
Pearle  SM,  Goldfatr  DS,  Assimon  DG,  Curhan  G.  2014.  Medical  Management  Of  Kidney Stone: AUA Guideline. American Urology Association Research Center. 1-16.
Proietti  S,  Rodríguez-Socarrás  ME. et  al .  2019.  Supine  percutaneous  nephrolithotomy:  tips and tricks. Transl Androl Urol. 8(4):S381-S388.
Rahardjo  D,  Hamid  R.  2004.  Perkembangan  Penatalaksanaan  Batu  Ginjal  di  RSCM  tahun
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group
1997-2002. J I Bedah Indones. 32:58-63.
Ratu  G.,  Badji    A.,  Hardjoeno.  2006.  Profil  Analisis  Batu  Saluran  Kemih  di  Laboratorium Patologi  Klinik.  2006. Indonesian  Journal  of  Clinical  Pathology  and  Medical Laboratory . 12(3): 114-117.
Sabler, I. M., Katafigiotis, I.,  Gofrit, O. N., & Duvdevani, M. 2018. Present indications and techniques  of  percutaneous  nephrolithotomy:  What the future  holds?.  Asian  journal  of urology, 5(4), 287–294.
Şahin,  Ahmet  &  Atsü,  Necmi  &  Erdem,  Erim  &  Oner,  S  &  Bilen,  Cenk  &  Bakkaloğlu, Mehmet  &  Kendi,  Sezer.  2011.Percutaneous  Nephrolithotomy  in  Patients  Aged  60 Years or Older. Journal of endourology / Endourological Society. 15. 489-91.
Shakhawan  H.A.  Said,  Mohammed  A.  Al  Kadum  Hassan,  Rawa  H.G.  Ali,  Ismaeel Aghaways,  Fahmi  H.  Kakamad,  Khalid  Q.  Mohammad.  2017.  Percutaneous nephrolithotomy;  alarming  variables  for  postoperative  bleeding,  Arab  Journal  of Urolog.  15(1): 24-29.
Sharma  GR. et  al .  2015.  Fluoroscopy  guided  percutaneous  renal  access  in  prone  position. World J Clin Cases. 3(3): 245-264.
Sherif H, Abdelwahab O. et al . 2012 Percutaneous Nephrolithotomy in Supine Position with Ultrasound-Guided Renal Access. UroToday Int J. 5(1):89.
Tasian  GE,  Ross  ME,  Song  L,  et  al.  2016.  Annual  Incidence  Of  Nephrolihiasis  Among Children  And  Adult  In  south  Carolina  From  1997  to  2012.  Clin  J  Am  Soc  Nephrol. 11(3):488-96.
Taylor  E,  Miller  J,  Chi  T,  Stoller  ML.  2012.  Complications  associated  with  percutaneous nephrolithotomy.J Transl Androl uro. 1(4):223-228.
Vaughan, L. E., Enders, F. T., Lieske, J. C., Pais, V. M., Rivera, M. E., Mehta, R. A., Vrtiska, T. J., & Rule, A. D. 2019. Predictors of  Symptomatic Kidney Stone Recurrence After the First and Subsequent Episodes. Mayo Clinic proceedings, 94(2), 202–210.
Wein,  A.  ed.    2012. Urinary  Lithiasis  and  Endourology,  Campbell-Walsh  Urology  :  ch  45 . Philadelphia : Elsevier.
Wolf  S.  2012. Percutaneous  Approach  to  the  Upper  Urinary  Tract    Collecting  System , Campbell- Walsh Urology ch 47.
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  5  No 1, Februari 2023 Global Health Science Group