## Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia
Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun Radiologi, Politeknik Kesehatan Muhammadiyah Makassar Email: asockara@gmail.com

## Lontara

## Journal of Health Science and Technology
http://jurnal.poltekkesmu.online/lontarariset
Vol 4,  No. 2, Desember 2023, pp 149-165 p-ISSN:0000-0000 dan e-ISSN: 2721-6179 DOI: https://doi.org/10.53861/lontarariset.v4i2

## Artikel info
Artikel history:
Received;12-10-2023
Revised:12-12-2023 Accepted;12-12-2023

## Keyword:
Radiotherapy, Cancer, Cervix Abstract. Cervical cancer is one of the leading causes of death in the world, and Indonesia is significantly impacted, ranking second only to breast cancer and eighth in Southeast Asia. The disease affects around 500,000 Indonesian women each year, and results in more than 50% of deaths. Various methods have been developed to treat cancer, one of which is by using radiation therapy or radiotherapy. The utilization of radiation for cancer therapy has not been widely used and is still limited in Indonesia. The purpose of this paper is to describe the basic concepts of radiotherapy and appropriate radiotherapy techniques in the  treatment  of  cervical  cancer.  The  research  method  used  is  a literature search in the form of theories and research data related to the  basic  concepts  of  radiation  and  its  use  in  cancer therapy/radiotherapy, especially in cervical cancer. The results of the literature  search  found  that  the  main  goal  of  radiotherapy  is  to maximize  the  therapeutic  ratio  between  Tumor  Control  Probability (TCP)  and  Normal  Tissue  Complication  Probability  (NTCP).  Where the  radiation  dose  received  by  the  cancer  is  tried  to  be  as  much  as possible from the dose prescription determined by the clinical doctor, while the dose that hits the healthy organs around the cancer is tried to be as minimal as possible. There are 2 methods used in radiotherapy treatment, namely internal radiotherapy (Brachytherapy) and external radiotherapy.  The  use  of  appropriate  cervical  cancer  treatment methods is expected to help patients in their treatment and reduce the mortality rate due to cervical cancer.
Abstrak. Kanker  serviks  merupakan  salah  satu  penyebab  kematian utama  di  dunia,  dan  Indonesia  mengalami  dampak  yang  signifikan, menduduki peringkat kedua setelah kanker payudara dan kedelapan di Asia  Tenggara.  Penyakit  ini  menyerang  sekitar  500.000  wanita Indonesia  setiap  tahunnya,  dan  mengakibatkan  lebih  dari  50% kematian.  Berbagai  metode  telah  dikembangkan  untuk  mengobati penyakit  kanker,  salah  satunya  adalah  dengan  menggunakan  terapi radiasi  atau  radioterapi.  Pemanfaatan  radiasi  untuk  terapi  kanker belum banyak digunakan dan masih terbatas di Indonesia. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendeskripsikan konsep dasar radioterapi dan  teknik  radioterapi  yang  tepat  dalam  pengobatan  kanker  serviks. Metode penelitian yang digunakan adalah penelusuran literatur berupa teori dan data penelitian terkait konsep dasar radiasi dan kegunaannya dalam terapi kanker/radioterapi khususnya pada kanker serviks. Hasil

## PENDAHULUAN
Kanker  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  yang  utama  di  seluruh  dunia,  dengan dampak  signifikan  terhadap  morbiditas  dan  mortalitas  global.  Pada  tahun  2018,  kanker  bertanggung jawab  atas  sekitar  9,6  juta  kematian  di  seluruh  dunia,  menjadikannya  salah  satu  penyebab  utama kematian  (Raden  NPF,  Maria  K,  2023).  Di  antara  berbagai  jenis  kanker,  kanker  serviks  merupakan penyakit yang paling umum menyerang wanita (Sari EP, Heru FT, Nabilah N, 2022), (Dunia, 2022). Diperkirakan akan terdapat sekitar 604.000 kasus baru kanker serviks pada tahun 2020, dengan sekitar 90%  kematian  akibat  kanker  serviks  terjadi  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah (Raden NPF, Maria K, 2023),(Dunia, 2022). Di Indonesia, negara berpendapatan menengah ke bawah, kanker merupakan masalah kesehatan yang signifikan, dengan angka kematian akibat kanker sebesar 207.210 yang dilaporkan oleh Program Pembangunan PBB (Raden NPF, Maria K, 2023). Berdasarkan data WHO 2018, kanker serviks di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker payudara dengan angka kejadian 136,2 per 100.000 penduduk. Hal ini menempatkan Indonesia pada peringkat kedelapan dengan kasus terbanyak di Asia Tenggara dan peringkat ke-23 di Asia (Sari EP, Heru FT, Nabilah N, 2022),(Ulfa  NK,  Aliana  D,  2021).  Angka-angka  ini  menyoroti  kebutuhan  mendesak  akan  strategi pencegahan  dan  pengobatan  yang  efektif  untuk  mengatasi  beban  kanker  serviks  di  Indonesia  dan negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah lainnya.
Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi kanker serviks di Indonesia mencapai 1,79 per 1000  penduduk  (Ulfa  NK,  Aliana  D,  2021).  Yayasan  Kanker  Serviks  Indonesia  menyatakan  setiap tahunnya  sekitar  500.000  wanita  terdiagnosis  kanker  serviks  dan  lebih  dari  250.000  diantaranya meninggal. Dengan demikian, jumlah total perempuan yang menderita kanker serviks adalah 2,2 juta orang.
penelusuran  literatur  menemukan  bahwa  tujuan  utama  radioterapi adalah  memaksimalkan  rasio  terapeutik  antara Tumor Control
Probability (TCP)  dan Normal  Tissue  Complication  Probability (NTCP).  Dimana  dosis  radiasi  yang  diterima  kanker  diusahakan semaksimal  mungkin  dari  resep  dosis  yang  ditentukan  oleh  dokter klinis, sedangkan dosis yang mengenai organ sehat di sekitar kanker diusahakan seminimal mungkin. Ada 2 metode yang digunakan dalam pengobatan radioterapi, yaitu radioterapi internal ( Brachytherapy ) dan radioterapi eksternal. Penggunaan metode pengobatan kanker serviks yang tepat diharapkan dapat membantu pasien dalam pengobatannya dan menurunkan angka kematian akibat kanker serviks. Kata Kunci: Radioterapi, Kanker, Serviks Coresponden author: Email: asockara@gmail.com
artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia (Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan menyatakan bahwa salah satu penyakit kanker yang paling banyak menyerang masyarakat saat ini adalah kanker serviks (Musfirah, 2018). Ketua Dewan Pembina  Perhimpunan  Obstetri  dan  Ginekologi  Indonesia  cabang  Makassar  juga  mengungkapkan bahwa setiap minggunya ditemukan 10 kasus baru kanker serviks di kota Makassar (Nurfitri, 2023). RSUP. Wahidin Sudirohusodo yang merupakan salah satu anggota rekam medis menunjukkan bahwa jumlah penderita kanker serviks masih sangat besar, dimana data menunjukkan jumlah penderita kanker serviks yang datang berobat cenderung meningkat dari tahun ke tahun (Musfirah, 2018).
Kanker  serviks  disebabkan  oleh Human  Papillomavirus (HPV)  yang  berada  di  dalam  tubuh manusia (Ulfa NK, Aliana D, 2021). Angka kejadian kanker serviks dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain faktor sosiodemografi yang meliputi usia, status sosial ekonomi, dan faktor aktivitas seksual yang meliputi usia pertama kali melakukan hubungan seksual, berganti-ganti pasangan seksual, tidak disunat, paritas, kurang menjaga kebersihan alat kelamin, merokok, obesitas, riwayat penyakit kelamin, riwayat  keluarga  dengan  kanker  serviks,  trauma  kronis  pada  serviks,  penggunaan  pembalut  dan pantyliner,  dietilstilbestrol  (DES),  dan  penggunaan  kontrasepsi  oral  (Sari  EP,  Heru  FT,  Nabilah  N, 2022).  Selain  itu,  perempuan  yang  hidup  dengan  HIV  6  kali  lebih  mungkin  terkena  kanker  serviks (Dunia, 2022)..
Ada  beberapa  metode  yang  dapat  digunakan  untuk  terapi  kanker,  yaitu  pembedahan, kemoterapi  atau  disebut  juga  kemo,  imunoterapi,  terapi  target,  terapi  hormon  atau  terapi  endokrin, transplantasi  sel  induk  dan terapi  radiasi  (Junzo  C,  Christina  MA, Sushil  B,  2020).  Radioterapi  atau terapi radiasi merupakan terapi non-bedah yang paling penting untuk pengobatan kuratif kanker. Dari 10,9 juta orang yang terdiagnosis kanker di seluruh dunia setiap tahunnya, sekitar 50% memerlukan radioterapi dan 60% di antaranya diobati secara kuratif. Biaya untuk radioterapi juga sangat ekonomis, hanya sebesar 5% dari total biaya pengobatan kanker (Putaran CE, MV Williams, T. Mee, 2013).
Tingginya prevalensi kanker serviks di Indonesia, ditambah dengan terbatasnya akses terhadap pilihan  pengobatan  lanjutan  dan  kurangnya  kesadaran  mengenai  penyakit  ini,  menggarisbawahi kebutuhan mendesak akan pilihan pengobatan yang efektif dan mudah diakses. Melalui penelitian ini, kami bertujuan untuk mengidentifikasi pengobatan terbaik untuk kanker serviks yang dapat diterapkan di Indonesia, dengan mempertimbangkan faktor sosial-ekonomi dan budaya yang dapat mempengaruhi kemanjuran pengobatan dan hasil akhir pasien. Dengan memanfaatkan literatur dan data yang ada, kami berharap dapat memberikan masukan dalam pengambilan keputusan klinis dan meningkatkan kualitas layanan bagi perempuan penderita kanker serviks di Indonesia.
Saat ini,  lebih  dari  separuh  penderita  kanker berada  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah dan  menengah.  Akses  terhadap  perawatan  kanker  yang  komprehensif  termasuk  kemoterapi, pembedahan, dan radioterapi merupakan sebuah tantangan, khususnya fasilitas radioterapi. Selain itu, terdapat perbedaan antara negara-negara berpendapatan rendah dan menengah dalam hal ketersediaan sumber daya. Negara-negara LIC tidak memiliki unit radiasi atau akses terhadap ahli bedah onkologi
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023 e-ISSN 2721-6179 152
yang  terampil,  dan  memiliki  keterbatasan  diagnostik  (pencitraan  dan  histopatologi)  dan  sedikit  atau tidak ada akses terhadap kemoterapi. Di negara-negara berpendapatan menengah (MIC), terdapat beban berlebihan  pada  sistem  layanan  kesehatan  yang  menyebabkan  pelayanan  tidak  optimal  seperti  yang dilaporkan oleh LaVigne dkk (LaVigne AW, Triedman SA, Randall TC, 2017). Secara kolektif, negara- negara  LMIC  diperkirakan  menyumbang  lebih  dari  95%  kematian  akibat  kanker  serviks  pada  tahun 2030. 9 Lebih dari 350 juta orang tidak memiliki akses terhadap layanan radioterapi dan hampir 200 juta  orang  tinggal  di  salah  satu  dari  29  negara  Afrika  yang  tidak memiliki  satu  pun  layanan  radiasi. Satuan (Balogun O, Rodin D, Ngwa W, n.d.), (Grover S, Xu MJ, Yeager A, 2015).
Statistik  yang  menyoroti  beban  penyakit  ini  sangat  sedikit  dilaporkan  karena  negara-negara tersebut tidak memiliki infrastruktur untuk pengumpulan data yang ekstensif dan akurat. Ada banyak variabel  yang  berkontribusi  terhadap  ketidaksesuaian  antara  pasien  dan  ketersediaan  sumber  daya: kurangnya  tenaga  kesehatan  profesional  yang  terlatih,  peralatan  dasar,  infrastruktur,  kesenjangan kesehatan dengan fasilitas yang terkonsentrasi di daerah perkotaan, dan keterbatasan keuangan. Kondisi sosial  ekonomi  yang  buruk  disertai  dengan  kondisi  hidup  yang  buruk,  kebersihan,  penyakit  yang menyertai, kurangnya pendidikan, kesadaran akan penyakit, jaminan sosial, dan beban ekonomi yang bersifat keberlanjutan dasar.
Permintaan  akan  radioterapi  merupakan  yang  tertinggi  di  negara-negara  dengan  pendapatan rendah (LMICs) dimana sebagian besar wanita berada dalam kondisi stadium lanjut lokal. Kebutuhan infrastruktur  radioterapi  sangat  tidak  memadai  dengan  hanya  30%  dari  kebutuhan  yang  tersedia  dan bahkan yang terburuk di negara-negara miskin dengan hanya 3% dari fasilitas yang dibutuhkan tersedia (Grover S, Xu MJ, Yeager A, 2015), (Datta NR, Samiei M, 2014), (Irabor OC, Nwankwo KC, 2016). Tuntutan sinar eksternal dan Brachytherapy juga bervariasi. Sekitar 71% untuk EBRT dan 53% untuk brakiterapi (Datta NR, Samiei M, 2014), (Irabor OC, Nwankwo KC, 2016). Selain itu, akses terhadap fasilitas pengobatan yang ada juga merupakan sebuah tantangan, yang menyebabkan angka kematian lebih tinggi. Misalnya, di Afrika, sekitar 80.000 perempuan didiagnosis mengidap kanker serviks dan 60.000 meninggal karena penyakit tersebut setiap tahunnya. Lebih dari 90% memerlukan radioterapi namun pusat dan fasilitas RT adalah yang paling langka di negara-negara dengan jumlah kasus kanker serviks tertinggi. Terdapat 160 pusat RT di Afrika, sebagian besar berada di Mesir dan Afrika Selatan, dengan tingkat kelangsungan hidup yang buruk, yaitu hanya 15%-30% yang dilaporkan. 10 Di Asia, terdapat sekitar 450 pusat RT. Namun, sebagian besar diantaranya berada di India dan Tiongkok dan negara-negara seperti Filipina dan Turki memiliki kurang dari 50 pusat fasilitas (Chopra S, Shukla R, Budukh A, 2019).
Brachytherapy untuk  kanker  serviks  merupakan  komponen  pengobatan  yang  penting  dan mempunyai  pengaruh  langsung  terhadap  outcome  klinis  dan  toksisitasnya.  Kurangnya  fasilitas Brachytherapy dan  keahlian  dalam  LICs  dan  LMICs  merupakan  kendala  besar  lainnya.  Di  negara- negara Afrika, dari 35 fasilitas brakiterapi, 25 berada di Afrika Selatan saja dan 10 sisanya tersebar di negara lain (Grover S, Xu MJ, Yeager A, 2015), (Datta NR, Samiei M, 2014), (Irabor OC, Nwankwo
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia
(Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
KC,  2016).  Demikian  pula  di  Amerika  Selatan,  Brasil  memiliki  135  unit  brakiterapi  dan  Meksiko memiliki 60 unit di mana kanker serviks merupakan kanker kedua yang paling sering diobati. Bolivia memiliki 6 fasilitas brakiterapi namun banyak negara yang hanya memiliki 0-3 fasilitas. Di Asia, India dan  Cina  memiliki  jumlah  fasilitas  brakiterapi  terbanyak  sementara  di  Vietnam  dan  Bangladesh jumlahnya kurang dari 10 (Datta NR, Samiei M, 2014), (Irabor OC, Nwankwo KC, 2016). Argumen mengenai kepadatan penduduk suatu negara dapat dibuat tetapi penting untuk dicatat bahwa kejadian relatif  hampir  sama  di  negara-negara  tersebut  dan  defisitnya  tidak  proporsional.  Selain  itu,  terdapat ketidakseimbangan  dalam  ketersediaan  sumber  daya  brakiterapi  di  suatu  negara.  Misalnya,  di  India terdapat defisit unit brakiterapi di wilayah timur laut dan utara dibandingkan dengan India tengah dan selatan (Chopra S, Shukla R, Budukh A, 2019). Selain itu, tidak tersedianya brakiterapi di pusat dengan terapi  sinar  eksternal  hanya  menambah  masalah  dan  menyebabkan  berkurangnya  pengobatan,  yang sekali lagi mengakibatkan hasil yang buruk.
Berbagai laporan dan survei (Komisi LANCET, HERO oleh ESTRO, DIRAC oleh IAEA dan data CCORE) telah melaporkan perbedaan yang jelas dalam ketersediaan pusat radioterapi berdasarkan wilayah. Faktanya adalah lebih dari 50% kebutuhan berada di negara-negara LMIC dan LICs sedangkan ketersediaan rata-rata berada pada kisaran 30% dan turun menjadi 2% di negara-negara Afrika (Datta NR,  Samiei  M,  2014),(Irabor  OC,  Nwankwo  KC,  2016),  (Swanson  M,  Ueda  S,  Chen  LM,  2018), (Zubizarreta EV, Van Dyk J, 2017). Tidak ada perbandingan fasilitas radioterapi antara negara maju dan negara berkembang. Hal ini harus diingat oleh para pembuat kebijakan global (misalnya, beberapa negara di Afrika dengan populasi jutaan orang beroperasi dengan satu mesin sedangkan beberapa pusat di Amerika Serikat mempunyai kapasitas yang terbatas).
Datta  dkk  melaporkan  status  radioterapi  di  139  negara  yang  ditetapkan  sebagai  negara berpendapatan  rendah  dan  menengah  berdasarkan  kriteria  Bank  Dunia.  Berdasarkan  perhitungan mereka,  sebagian  besar  negara  mengalami  defisit  (rata-rata  36,7%)  dengan  hanya  4  negara  yang memenuhi kebutuhan radioterapi mereka saat ini. Yang mengkhawatirkan, 55 negara tidak memiliki akses terhadap radioterapi. Tiga puluh dari 55 negara ini berada di Afrika, dimana 60% unit teleterapi terkonsentrasi di Afrika Selatan dan Mesir (Datta NR, Samiei M, 2014). Sekitar 4221 unit teleterapi hadir  di  LMIC—jumlah  yang  diyakini mencapai  38%-49%  dari jumlah total  yang  dibutuhkan.  Pada tahun 2012, Nigeria sendiri menyumbang 8,3% kasus kanker dan survei penilaian kebutuhan radioterapi pada tahun 2015 menemukan bahwa hanya 2 dari 9 pusat radiasinya yang beroperasi dengan kapasitas penuh.1  Di  Uganda,  terdapat  satu  unit  radioterapi  yang  melayani  seluruh  negara  dengan  kebutuhan mendesak akan 20 akselerator linier tambahan (Grover S, Xu MJ, Yeager A, 2015), (Swanson M, Ueda S, Chen LM, 2018). Buruknya keberlanjutan mesin kobalt karena kurangnya dukungan pemeliharaan di Albania adalah contoh situasi sulit di negara-negara LMIC dan LICs.
Hasil  ini  menyoroti  kekhawatiran  bahwa  meskipun  mesin  tersedia,  akses  terhadap  teknologi radioterapi  yang  tepat  di  LMIC  dapat  bervariasi  karena  kesulitan  dalam  pemeliharaan  dan  servis
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023 e-ISSN 2721-6179 154
peralatan  khusus  yang  memadai.  Di  Nigeria,  yang  merupakan  negara  terbesar  di  Afrika,  terdapat kekurangan pengobatan radiasi yang disebabkan oleh serangkaian hambatan yang kompleks terhadap pemberian radioterapi termasuk hambatan infrastruktur, pendidikan dan keuangan yang terus memicu kebutuhan radioterapi yang tidak terpenuhi ini (RI, 2008), (Irabor OC, Nwankwo KC, 2016). Selain itu, orang-orang kaya mencari pengobatan di negara-negara tetangga yang menimbulkan kekhawatiran akan wisata medis etis dan brain drain yang tidak menjadi topik diskusi ini (OA, 2016).
Sebuah studi microcosting untuk pengobatan kanker serviks dari Brazil menyebutkan sebagian besar  defisit  dalam  ketersediaan  fasilitas  radioterapi  (defisit  255  pusat)  sedangkan  studi  dari  India melaporkan defisit 105 pusat (Chopra S, Shukla R, Budukh A, 2019), (Santos CL, Souza AI, Figueiroa JN,  2019).  Oleh  karena  itu,  tidaklah  bijaksana  untuk  membuat  rata-rata  defisit  secara  global. Meningkatnya  permintaan  yang  ditempatkan  pada  setiap  unit  radiasi  di  LIC/LMIC  mempercepat keausan  mesin  sehingga  menyebabkan  peningkatan  waktu  henti  dan  tantangan  untuk  melakukan perbaikan  tepat  waktu.  Pusat  radiasi  saat  ini  sering  kali  beroperasi  dengan  sumber  daya  yang  tidak praktis  dan  tidak  dapat  diandalkan  seperti  generator  diesel.  Keterbatasan  ini  serta  tidak  tersedianya personel  terlatih  (Ahli  Onkologi  Radiasi,  Fisikawan,  Insinyur,  dan  Ahli  Teknologi  Radiasi) menyebabkan penundaan dan pada akhirnya mengurangi akses terhadap pengobatan.
Brachytherapy adalah komponen kunci pengobatan radioterapi untuk kanker serviks stadium IB dan lebih besar. Jumlah ini mewakili 60% kasus kanker serviks di negara-negara berkembang, dua kali lebih  banyak  dibandingkan  di  negara-negara  maju  (Datta  NR,  Samiei  M,  2014).  Di  Afrika  yang memiliki  55  negara,  hanya  14  negara  yang  dilengkapi  brakiterapi  dengan  brakiterapi  low  dose  rate (LDR)  juga  digunakan.  Paradoks  tidak  tersedianya  pengobatan  penting  yang  dapat  menyelamatkan nyawa sungguh menyedihkan (Holschneider CH, Petereit DG, Chu C, 2019). Situasinya tidak berbeda di banyak negara berkembang di benua Asia di mana terdapat 1 atau 2 unit brakiterapi yang melayani seluruh negara.
Ada banyak pusat di HIC dan LMIC yang memiliki fasilitas teleterapi canggih tanpa fasilitas brakiterapi. Meskipun pedoman bertingkat sumber daya oleh American Society of Clinical Oncology merekomendasikan klasifikasi judul radioterapi “dasar” ke pusat-pusat yang tidak memiliki peralatan brakiterapi,  diketahui  bahwa  pasien  kanker  serviks  stadium  lanjut  lokal  yang  diobati  hanya  dengan brakiterapi akan mendapatkan hasil yang buruk (Chuang LT, Temin S, Camacho R, 2016), (Rodin D, Burger EA, Atun R, 2019), (Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L, 2016). Meningkatnya penggunaan teleterapi sebagai suplemen brakiterapi menimbulkan kekhawatiran. Analisis biaya dan manfaat yang secara eksklusif dilakukan untuk pengaturan brakiterapi harus dimasukkan dalam kebijakan nasional dan  pembangunan  infrastruktur  berdasarkan  prevalensi  kanker.  Selain  itu,  pendekatan  strategis  juga diperlukan  termasuk  kemitraan  dan  peningkatan  hasil,  paket  yang  menarik,  dan  insentif  untuk penyelesaian pengobatan baik eksternal maupun brakiterapi dalam waktu pengobatan keseluruhan yang ditentukan.  Hal ini  dapat  dilakukan  melalui berbagai  direktori misalnya,  Direktori  Pusat Radioterapi oleh IAEA yang dapat digunakan untuk rujukan yang tepat dan tepat waktu.
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia
(Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
Dengan beban kanker serviks yang ada saat ini, terdapat kebutuhan mendesak untuk menambah fasilitas  radiasi  yang  ada  di  berbagai  negara/benua.  Di  Afrika,  terdapat  kebutuhan  mendesak  akan sekitar 72 mesin teleterapi dan 35 unit brakiterapi. Di Asia, dibutuhkan setidaknya 250 mesin teleterapi dan  350  unit  brakiterapi.  Selanjutnya,  sesuai  perkiraan  GLOBOCAN,  9,4  juta  perempuan  akan didiagnosis  menderita  kanker  serviks  di  seluruh  dunia  antara  tahun  2015  dan  2035  dan  perkiraan kebutuhan tersebut akan semakin meningkat (Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, 2018).
Tujuan  penelitian  adalah  melakukan  kajian  dan  analisis  literatur  terkait  konsep  dasar radiasi dan kegunaannya dalam terapi kanker/radioterapi khususnya pada kanker serviks.

## BAHAN DAN METODE
Metode penelitian yang digunakan yakni penelusuran literatur berupa teori dan data penelitian terkait konsep dasar radiasi dan kegunaannya dalam terapi kanker/radioterapi khususnya pada kanker serviks. Penelusuran literatur berupa teori dan data penelitian menggunakan mesin pencari di internet pada sumber penelitian atau artikel penelitian seperti Google Scholar, Scopus, dan lain-lain.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Radioterapi  telah  digunakan  dalam  pengobatan  kanker  selama  lebih  dari  100  tahun  (Ee  SC, Robert  NT,  2014),  (Stephen  TL,  Joshua  J,  2014).  Radioterapi  adalah  metode  pengobatan  penyakit dengan  menggunakan  sinar  radiasi  pengion  untuk  membunuh  sel  kanker.  Dalam  radioterapi,  radiasi pengion  digunakan  karena  dapat  membentuk  ion  (partikel  bermuatan  listrik)  dan  menyimpan  energi pada  sel  jaringan  yang  melewatinya.  Energi  yang  tersimpan  ini  dapat  membunuh  sel  kanker  atau menyebabkan perubahan genetik yang mengakibatkan kematian sel kanker (Rajamanickam B, Kuo AL, Richard Y, 2012). Tujuan utama radioterapi adalah memaksimalkan rasio terapeutik (therapeutic ratio) antara Tumor  Control  Probability (TCP)  dan Normal  Tissue  Complication  Probability (NTCP). Dimana  dosis  radiasi  yang  diterima  tumor  diusahakan  semaksimal  mungkin  dari  dosis  resep  yang ditentukan oleh dokter klinis, sedangkan dosis yang mengenai organ sehat di sekitar tumor diusahakan seminimal mungkin.
Dasar penggunaan radioterapi adalah karena efek yang berbeda pada tumor dan jaringan normal di  sekitarnya.  Pelepasan  energi  dan  sinar  radiasi  yang  terjadi  pada  jaringan  akan  menyebabkan perubahan  molekuler  pada  sel.  Radiasi  pengion  bekerja  dengan  cara  merusak  molekul  DNA  pada jaringan  target  sehingga  dapat  menyebabkan  kematian  sel  (Ee  SC,  Robert  NT,  2014),  (Hongqing  Z, Xianzhi Z, Lujun Z, 2014). Secara umum terdapat 2 jenis mekanisme kerusakan DNA akibat radiasi pengion,  yaitu  ionisasi  langsung  dan  tidak  langsung.  Kerusakan  akibat  ionisasi  langsung  biasanya disebabkan  oleh  radiasi  partikel  yang  terjadi  karena  energi  kinetik  partikel  dapat  secara  langsung merusak struktur atom jaringan biologis yang dilaluinya, sedangkan ionisasi tidak langsung umumnya
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023 e-ISSN 2721-6179 156
disebabkan  oleh  radiasi  elektromagnetik  dengan  membentuk  elektron  sekunder/radikal  bebas.  yang akan berinteraksi dengan DNA sehingga dapat menyebabkan kerusakan sel (Ee SC, Robert NT, 2014), (Hongqing Z, Xianzhi Z, Lujun Z, 2014), (Kimberley H, Helen L, David KA, 2011). Kerusakan tersebut dapat  berupa single  strand  break (SSB)  dan double strand  break (DSB).  Kerusakan  pada  salah  satu untai DNA (SSB) masih dapat diperbaiki oleh sel, sedangkan kerusakan pada untai ganda (DSB) sering kali menyebabkan kematian sel (Kimberley H, Helen L, David KA, 2011), (MM, 2012).
Radioterapi  dapat  digunakan  sebagai  terapi  kuratif,  paliatif,  atau  profilaksis  (pencegahan). Terapi kuratif biasanya berupa terapi tunggal untuk menyembuhkan suatu penyakit kanker, misalnya digunakan pada kasus limfoma Hodgkin stadium awal, kanker nasofaring, beberapa jenis kanker kulit, dan kanker glotis stadium awal. Terapi paliatif digunakan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan  menghilangkan  atau  mengurangi  gejala  kanker  dengan  menerapkan  dosis  radiasi  paliatif. Diberikan pada kanker pada stadium lanjut. Penerapannya antara lain pada kasus otak dan tulang ibu serta sindrom venacava superior. Terapi profilaksis (pencegahan) adalah terapi yang digunakan untuk mencegah  kemungkinan  metastasis  atau  kekambuhan  melalui  penerapan  radioterapi,  misalnya radioterapi keseluruhan untuk leukemia limfoblastik akut dan kanker paru-paru sel kecil (Michael O, Kristen L, Maximilian N, 2014), (Bovi JA, 2012).
Berdasarkan  waktu  penggunaannya,  radioterapi  terdiri  atas  radioterapi  adjuvan,  radioterapi neoadjuvan, dan radiokemoterapi. Radioterapi adjuvan diberikan setelah metode pengobatan tertentu dilakukan.  Radioterapi  neoadjuvan  dilakukan  sebelum  prosedur  lain  dilakukan.  Sedangkan radiokemoterapi adalah pemberian radioterapi yang dilakukan bersamaan dengan kemoterapi (Bovi JA, 2012).
Ada  2  metode  yang  digunakan  dalam  pengobatan  radioterapi  yaitu  radioterapi  internal ( Brachytherapy ) dan radioterapi eksternal (Serena G, Roberto G, Uwe W, 2017), (Salvatore C, Matteo A,  Patrizia  C,  2022).  Pilihan  pengobatan  radioterapi  tergantung  pada  lokalisasi,  ukuran,  jenis,  dan stadium kanker yang diobati (Serena G, Roberto G, Uwe W, 2017).
Radioterapi internal melibatkan penempatan sumber radiasi berupa zat radioaktif yang disegel dalam  jarum,  benih,  kabel,  atau  gantungan  yang  dipasang  langsung  ke  dalam  atau  di  dekat  kanker (Rajamanickam B, Kuo AL, Richard Y, 2012), (Serena G, Roberto G, Uwe W, 2017), (Salvatore C, Matteo A, Patrizia C, 2022). Sumber radiasi pada brakiterapi yang umumnya tertutup memungkinkan sumbernya  ditempatkan  langsung  pada  permukaan  kanker,  dimasukkan  ke  dalam  rongga  tubuh  atau dimasukkan ke dalam suatu organ terutama di leher, kepala, prostat atau payudara DNA sel kanker di dekatnya dirusak oleh energi yang dipancarkan oleh sumber ini (D, 2022). Penempatan sumber radiasi memungkinkan sejumlah kecil jaringan normal untuk diiradiasi, dengan dosis yang sangat tinggi pada kanker dan dosis yang cukup pada batas antara kanker dan jaringan normal. Pemilihan titik peresepan dan  permukaan  isodosis  yang  tepat  sangat  penting  untuk  mencapai  rasio  terbaik  antara  kanker  dan jaringan  normal  di  sekitarnya  (MD,  2007). Brachytherapy umumnya  digunakan  sebagai  pengobatan yang efektif untuk kanker prostat, payudara, kulit, serviks dan juga dapat digunakan untuk mengobati
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia (Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
kanker  di  beberapa  bagian  tubuh  lainnya  (Z,  2011),  (S,  2017)  dan  dalam  situasi  yang  memerlukan pengobatan berulang (Guedea F, 2014).
Menurut International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) (Gusti NS, I Wayan S, I Nyoman W, 2019), terdapat tiga kategori Brachytherapy berdasarkan laju dosisnya, yaitu: (MD, 2007), (S, 2017).
1.  Brakiterapi laju dosis rendah (LDR), memiliki laju dosis 0,4 – 2 Gy /jam.
2. Brachytherapy medium dose rate (MDR), mempunyai kecepatan dosis 2-12 Gy /jam.
3.  Brakiterapi laju dosis tinggi (HDR), memiliki laju dosis lebih dari 12 Gy /jam, dan harus diberikan menggunakan afterloader jarak jauh.
Brachytherapy dapat diberikan dengan beberapa teknik, yaitu sumber radiasi yang diberikan dengan cara menempel pada permukaan kanker (teknik cetakan), teknik intracavitary (di dalam rongga), teknik  intraluminal  (di  dalam  lumen)  dan  teknik  interstisial  (Kamlesh  P,  Rajesh  V,  Lalit  A,  2000). Brachytherapy dapat  diberikan  dengan  cara  menanamkan  sumber  radioaktif  ke  dalam  tumor  yang dikenal  dengan  teknik  interstisial  (Jeffrey  D,  Rodney  RR,  Dhananjay  DB,  1999)  atau  dengan menggunakan aplikator dan dihubungkan dengan sumber radioaktif tertutup, hal ini biasa digunakan pada  teknik  cetakan,  intracavitary  dan  intraluminal.  Metode  ini  dikenal  dengan  nama  metode afterloading (NA, 2015).
Afterloader  jarak  jauh  (RAL)  adalah  sistem  berbasis  komputer  yang  memindahkan  sumber radioaktif dari lokasi yang aman dan terlindungi ke dalam aplikator yang ditempatkan di dalam tubuh pasien. Setelah proses radiasi selesai, sumber radiasi ditarik kembali ke tempat yang aman. Iridium-192 saat ini digunakan di hampir semua RAL HDR. Iridium-192 memiliki waktu paruh 74 hari. Sumbernya harus diganti setiap 3 bulan untuk menjaga efek radiobiologis HDR (Viswanathan AN, et.al, n.d.).
Brachytherapy dosis  tinggi  (HDR)  telah  menunjukkan  hasil  yang  menjanjikan,  karena menghilangkan paparan radiasi, memungkinkan waktu pengobatan yang singkat, dan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan (N, 2004). Keunggulan HDR jika dibandingkan LDR yaitu pada HDR, optimasi sumber dikontrol dengan sangat baik, mulai dari posisi sumber hingga volume target. Waktu tinggal dapat  diatur  dengan  perencanaan  terbalik.  Dosis  yang  diinginkan  pada  beberapa  lokasi  dapat  diatur dengan  menghitung  waktu  tinggal  yang  paling  sesuai  dengan  spesifikasi  dosis,  imobilisasi  dan stabilitas. Durasi terapi HDR yang relatif singkat memungkinkan aplikator intracavitary menjadi lebih stabil,  sehingga  membuat  volume  dosis  target  lebih  sesuai.  Perawatan  rawat  jalan  dapat  dilakukan secara HDR sehingga lebih nyaman bagi pasien dan menguntungkan secara ekonomi. Selain itu, teknik ini  juga  menghilangkan  paparan  radiasi  pada  personel  sehingga  lebih  aman  bagi  petugas  radiasi (Viswanathan AN, et,al, n.d.), (Sousa, 2009a)
Kelemahan HDR jika dibandingkan dengan LDR adalah secara radiobiologis HDR mempunyai rasio terapeutik yang lebih buruk, karena jumlah kerusakan sel tumor dan sel jaringan sehat meningkat seiring dengan peningkatan laju dosis. Bahaya kesalahan meningkat karena meningkatnya kompleksitas
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023 e-ISSN 2721-6179 158
prosedur  memungkinkan  terjadinya  kesalahan  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan  terapi  LDR. Potensi  paparan  radiasi  dosis  sangat  tinggi  pada  pasien  dan  operator  jika  terjadi  kegagalan  sumber selama  retraksi.  HDR  juga  membutuhkan  lebih  banyak  sumber  daya  manusia  dan  ekonomi dibandingkan LDR (Viswanathan AN, et.al, n.d.).
Radioterapi  eksternal  menggunakan  mesin  di  luar  tubuh  untuk  mengirimkan  radiasi  menuju kanker  (Sousa,  2009b).  Radioterapi  eksternal  adalah  metode  pengobatan  kanker  yang  paling  umum digunakan dan efektif dalam kasus penyakit lokal yang lebih lanjut (Hiroki S, Qyunh -Kam L, Keiji K, 2018), (Samantha T, Moran A, Mongkol B, 2017). Radioterapi eksternal menginduksi kerusakan DNA, penghentian siklus sel, kerusakan sitogenetik, apoptosis, dan penuaan sel kanker, sehingga menghambat kemampuan sel kanker untuk menyebar ke jaringan lain dan mati (Cristina G, Barbara AJF, Giulia M, 2017).  Jenis  radiasi  utama  yang  digunakan  untuk  mengobati  kanker  pada  pengobatan  radioterapi eksternal  adalah  radiasi  foton  (sinar  X  dan  sinar  gamma)  dan  berkas  elektron,  yang  memiliki  daya penetrasi rendah dan berguna dalam mengobati tumor yang terletak dekat dengan permukaan tubuh. Efektivitas biologis relatif (RBE) radiasi mengacu pada efektivitas pembunuhan sel (RBE). Efektivitas ini tergantung pada LET, laju fraksinasi, dosis total, dan sensitivitas radio dari jaringan dan sel target (Shubhankar S, Santosh K, Bo-Hyun M, 2016).
Mesin yang digunakan dalam pengobatan radioterapi eksternal adalah alat terapi Cesium-137 (Cs-137), alat terapi Cobalt-60 (Co-60), dan alat terapi Linear Accelerator ( Linac ) (Gusti NS, I Wayan S, I Nyoman W, 2019). Terapi radiasi eksternal umumnya dilakukan dengan menggunakan akselerator linier  dan  Cobalt-60.  Namun  kelemahan  beam  profile  pada  pesawat  Cobalt-60  adalah  tepian  bidang yang tidak lancip (penumbra lebar). Co-60 hanya untuk tumor dengan kedalaman kurang dari 10 cm. Jadi disarankan untuk menggunakan Linac untuk tumor yang lebih dalam (SM, 2015). Linac dirancang untuk menghasilkan berkas elektron dan foton dalam pengobatan kanker (K, 2020),(Krishna K, Amit V,  Bilikere  SD,  2022).  Berkas  elektron  digunakan  untuk  pengobatan  pada  permukaan  tubuh  seperti kanker kulit (T Arunkumar , Sanjay SS, M Ravikumar, 2010), sedangkan berkas foton digunakan untuk pengobatan pada jaringan seperti kanker serviks, payudara, dan nasofaring (Marzena J, Maciej R, Jacek W, 2018).
Teknik  iradiasi  linac  yang  tersedia  saat  ini  adalah  Radioterapi  Komformal  Tiga  Dimensi (3DCRT) dan Radioterapi Intensitas Modulasi (IMRT). Teknik iradiasi 3DCRT dan IMRT dilengkapi dengan komputer untuk pengobatan (Tejpal G, Jaiprakash A, Sandeep J, 2012). Teknik 3D-CRT dan IMRT telah diperkenalkan sejak berkembangnya penggunaan computerized tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) yang memungkinkan dilakukannya simulasi dengan CT dan sistem perencanaan  perawatan  intensif  komputer  sehingga  bentuk  tumor  sebenarnya  dapat  diketahui. Divisualisasikan  untuk  radioterapi  dosis  tinggi  dengan  meningkatkan  jarak  ke  jaringan  normal  (PM, 1998).
Penggambaran  struktur  anatomi  secara  manual  perlu  dilakukan  sebelum  merencanakan pengobatan  radiasi  (Hana  B,  Kristy  KB,  Wenhua  C,  2023)  dan  perlu  dianalisis  mengenai  indikasi,
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia (Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
159
tujuan, target, teknik, dan dosis. Hal ini dilakukan untuk mendapatkan justifikasi dalam melaksanakan terapi radiasi dengan benar (Halperin EC, Perez CA, 2008).
Radioterapi pada kanker serviks dapat diberikan dengan tujuan radioterapi definitif, radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Radioterapi definitif diberikan pada kasus stadium IIB – IVA, dimana histerektomi radikal tidak memenuhi radikalitas kaidah onkologi atau dapat juga diberikan pada stadium IB-IIA. Hal ini dibuktikan dengan penelitian Fabio dkk, dimana radioterapi definitif jika dibandingkan dengan histerektomi radikal dengan atau tanpa radioterapi adjuvan (jika terdapat faktor risiko), hasilnya sebanding pada kanker serviks stadium IB-IIA (Fabio L, Alessandro C, Rodolfo M, 2017). Radioterapi adjuvan  diberikan  atau  diindikasikan  pada  pasien  histerektomi  pasca  radikal  stadium  IA-IIA berdasarkan indikasi stratifikasi risiko tinggi, karena telah terbukti mengurangi angka kekambuhan dan meningkatkan kelangsungan hidup (Juliana R, David VC, 2022).
Radiasi  paliatif  biasanya  diberikan  pada  kasus  metastasis  dan  jika  terdapat  perdarahan  yang tidak  dapat  dikendalikan  dengan  terapi  konservatif.  Untuk  kanker  serviks  stadium  IA  hanya  dapat diberikan  dengan  teknik Brachytherapy selain  histerektomi  abdominal  total,  namun  dosis  yang diberikan adalah 7 Gy dalam 6 fraksi. Ada beberapa faktor risiko yang menentukan perlu atau tidaknya terapi  adjuvan  dalam  radioterapi.  Berdasarkan  studi  Gynecology  Oncology  Group  (GOG)-92  oleh Rotman  et  al.  menyimpulkan  bahwa  radioterapi  adjuvan  dalam  bentuk  radiasi  eksternal  mengurangi risiko  kekambuhan  dan  meningkatkan  kelangsungan  hidup  pada  kanker  serviks  histerektomi  pasca radikal dengan > 1 faktor risiko berikut: tumor > 4 cm, invasi limfovaskular dan invasi stroma dalam (Perez CA, 2008), (Beyzadeoglu M, Ebruli C, 2010), (Rotman M, et.al, 2006).
Radiasi  eksternal  untuk  kanker  serviks  dapat  diberikan  dengan  berbagai  teknik  2D konvensional,  konformal  3D,  terapi  radiasi  modulasi  intensitas  (IMRT)  dan  terapi  radiasi  modulasi volumetrik  (VMAT).  Saat  ini  standar  teknik  radiasi  eksternal  adalah  radiasi  konformal  3  dimensi, karena dengan teknik ini kita dapat memperoleh dosis yang homogen dan pelaporan yang lebih akurat dibandingkan teknik 2 dimensi konvensional. Teknik IMRT dan VMAT tidak dianjurkan untuk tumor ginekologi  karena  kekhawatiran  terhadap  pergerakan  organ  seperti  pengisian  kandung  kemih  dan rektum. Teknik IMRT dan VMAT merupakan teknik dengan presisi tinggi sehingga pergerakan organ tersebut harus diperhatikan dan saat ini belum ada laporan yang menyatakan keunggulan teknik tersebut dibandingkan dengan radiasi konformal 3 dimensi (Taylor A, 2004), (D’Souza DP, et.al, 2012).
Brachytherapy merupakan  komponen  penting  dalam  proses  penyembuhan  kanker  serviks (Subir  N,  Andre  AA,  Lowel  LA,  1993),  (Subir  N,  Beth  E,  Bruce  T,  2000). Brachytherapy yang digunakan  untuk  kanker  serviks  adalah Brachytherapy intracavitary. Brachytherapy Intracavitary menggunakan aplikator tandem dan berbentuk bulat telur atau cincin. Aplikator tandem dimasukkan ke dalam leher rahim yang ujungnya mencapai fundus uteri, sedangkan aplikator berbentuk bulat telur atau cincin menempel pada forniks. Metode ini juga dapat dilengkapi dengan teknik 2 dimensi yang mengacu pada  ICRU-38  dan  teknik  3  dimensi  yang  mengacu  pada  GEC-ESTRO.  Keuntungan  dari  teknik  3
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023 e-ISSN 2721-6179 160 dimensi adalah kita dapat mengetahui luas tumor secara lebih tepat, pelaporan yang lebih akurat dan dapat melakukan kombinasi teknik interstitial jika cakupan Brachytherapy intracavitary tidak memadai (Gerbaulet A, Potter R, 2002).
Sebagai  bagian  dari  Program  Kanker  Wanita:  Proyek  See  &  Treat  di  Indonesia,  di  mana perempuan diperiksa, didiagnosis dan dirawat selama kunjungan mereka ke klinik, 13.923 perempuan diperiksa  dari  Oktober  2004  hingga  Mei  2005  di  Jakarta,  Tasikmalaya  dan  Bali  (Program  Kanker Wanita,  2005).  Tujuan  dari  program  ini  adalah  untuk  menyaring  dan  mengobati  dalam  satu  kali kunjungan dengan inspeksi visual dengan asam asetat (VIA) dan pengobatan segera dengan cryotherapy ditawarkan  kepada  mereka  yang  menderita  penyakit  serviks  pra-ganas.  Studi  ini  berfokus  pada perempuan berusia 25–55 tahun dengan status sosial ekonomi rendah di daerah pedesaan. Program ini telah berhasil menyaring lebih dari 50% perempuan dengan pendapatan kurang dari US$3 per hari, 33– 60% perempuan dengan pendidikan dasar terbatas, dan sekitar 80–95% perempuan yang belum pernah di skrining sebelumnya.
Program percontohan skrining kanker serviks dengan pendekatan kunjungan tunggal (VIA dan cryosurgery) pada wanita berusia 25–49 tahun dimulai pada tahun 2006 dan saat ini sedang berlangsung di  enam  provinsi:  Deli  Serdang  (Provinsi  Sumatera  Utara),  Gowa  (Provinsi  Sulawesi  Selatan), Karawang (Provinsi Jawa Barat), Gunung Kidul (Provinsi DI Yogyakarta), Kebumen (Provinsi Jawa Tengah) dan Gresik (Provinsi Jawa Timur). Pemeriksaan dilakukan oleh dokter dan bidan di puskesmas dengan  pengawasan  teknis  oleh  dokter  spesialis  kandungan  dan  pengawasan  manajemen  oleh  Dinas Kesehatan Kabupaten dan Provinsi (R, 2018).
Konsorsium Leiden  University  Medical  Center (LUMC)  Uni  Eropa  mensponsori  program percontohan HPV di Indonesia (Jakarta dan Bali). Sebuah uji klinis akan dilakukan pada 200 wanita untuk menguji kelayakan tes kulit hipersensitivitas tipe tertunda (DTH) yang sederhana dan berbiaya rendah untuk mendeteksi reaktivitas imun HPV versus HPV-16(Internet, 2005). Hal ini akan membantu menentukan  proporsi paparan  HPV-16  dan memberikan  data  mengenai  usia  yang  paling  tepat  untuk vaksinasi.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kanker  serviks  merupakan  masalah  kesehatan  yang  utama,  khususnya  di  negara-negara berpenghasilan  rendah  dan menengah  seperti  Indonesia.  Kurangnya  pilihan  pengobatan  lanjutan  dan terbatasnya  akses  terhadap  fasilitas  radioterapi  berkontribusi  pada  tingginya  angka  kematian. Brachytherapy menjanjikan  tetapi  ketersediaannya  terbatas.  Langkah-langkah  mendesak  diperlukan untuk  meningkatkan  infrastruktur  radioterapi  dan  aksesibilitas  terhadap  pengobatan  lanjutan  untuk memerangi kanker serviks secara efektif dan mengurangi angka kematian.
Dalam  penanganan  kanker  serviks sebaiknya  menggunakan Brachytherapy ,  untuk  penelitian ke depan bisa mengembangkan penelitian dengan dosis yang lebih tepat dan tindakan yang lebih tepat.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  yang  luar  biasa  untuk  semua  pihak  yang  sudah  banyak  membantu penelitian ini hingga dapat terlaksana dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Balogun O, Rodin D, Ngwa W, D. (n.d.). Tantangan dan prospek untuk menyediakan layanan onkologi radiasi di Afrika. Semin Radiat Oncol. 2017, 27, 184–188.
Beyzadeoglu M, Ebruli C, O. G. (2010). Onkologi radiasi klinis. In Dalam: Beyzadeoglu M, Ozyigit G, Ebruli C. Onkologi radiasi dasar. Heidelberg: Peloncat; (pp. 145–174).
Bovi  JA,  P.  J.  (2012).  Terapi  radiasi  dalam  pencegahan  metastasis  otak.  Laporan  Onkologi  Terkini, 1(14), 55–62.
Bray  F,  Ferlay  J,  Soerjomataram  I,  D.  (2018).  Statistik  kanker  global  2018:  GLOBOCAN memperkirakan kejadian dan kematian di seluruh dunia untuk 36 kanker di 185 negara. CA. Klinik Kanker J, 68, 394–424.
Bruni  L,  Diaz  M,  Barrionuevo-Rosas  L,  D.  (2016).  Perkiraan  global  cakupan  vaksinasi  human papillomavirus  berdasarkan  wilayah  dan  tingkat  pendapatan.  Analisis  gabungan.  Kesehatan. Lancet Glob, 4, e453–e463.
Chopra S, Shukla R, Budukh A, D. (2019). Defisit sumber daya radiasi eksternal dan brakiterapi untuk kanker serviks di India: Ajakan bertindak untuk pengobatan semua. J Glob Oncol, 5, 1–5.
Chuang LT, Temin S, Camacho R, D. (2016). Penatalaksanaan dan perawatan wanita dengan kanker serviks invasif: pedoman praktik klinis bertingkat sumber daya. American Society of Clinical Oncology. J Global Oncol, 2, 311–340.
Cristina  G,  Barbara  AJF,  Giulia  M,  D.  (2017).  Kemajuan  Terkini  dalam  Onkologi  Radiasi.  Ilmu Kedokteran Kanker, 785(11), 1–19.
D’Souza DP, Rumble RB, Fylesz A, Yaremko B, W. P. (2012). Radioterapi modulasi intensitas dalam pengobatan kanker ginekologi. Klinik Oncol, 24, 499–507.
D, M. (2022). Tingkat Dosis Tinggi versus Tingkat Dosis Rendah Pengobatan Untuk Brachytherapy Dan Kanker Prostat. Jurnal Teknik Biomedis Dan Alat Kesehatan, 7, 8.
Datta  NR,  Samiei  M,  B.  S.  (2014).  Infrastruktur  terapi  radiasi  dan  sumber  daya  manusia  di  negara- negara berpenghasilan rendah dan menengah: status saat ini dan proyeksi untuk tahun 2020. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 89, 448–457.
Dunia,  O.  K.  (2022).  Kanker  serviks.  https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical- cancer
Ee SC, Robert NT,  dan M. J. (2014). Radioterapi: Prinsip Dasar Dan Kemajuan Teknis. Ortopedi Dan Trauma, 3, 28.
Lontara: Journal of Health Science & Technology, Vol.4 No.2 2023
e-ISSN 2721-6179 162
Fabio L, Alessandro C, Rodolfo M, D. (2017). Studi Acak Antara Bedah Radikal dan Radioterapi Untuk Pengobatan  Kanker  Serviks  Stadium  IB-IIA:  Pembaruan  20  Tahun.  Jurnal  Onkologi Ginekologi, 3(28), 1–10.
Gerbaulet A, Potter R, M. C. (2002). Karsinoma serviks. In U. E. (ed) Dalam: Gerbaulet A, Puller C, Mazeron  JJ,  Meertens  H  (Ed.),  Buku  pegangan  brakiterapi  GEC  ESTRO  (pp.  301–364). ESTRO.
Grover  S,  Xu  MJ,  Yeager  A,  D.  (2015).  Tinjauan  sistematis  kapasitas  radioterapi  di  negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Oncol Depan, 4, 380.
Guedea F. (2014). Perspectives of Brachytherapy : patterns of care, new technologies, and “new biology.” Cancer Radiother, 18(5–6), 434–6. https://doi.org/doi: 10.1016/j.canrad.20 14.07.143.
Gusti NS, I Wayan S, I Nyoman W,  dan I. K. P. (2019). Pengaruh Radiasi Gamma Co-60 terhadap Daya  Saing  Teknik  Jantan  Steril  dalam  Menghambat  Populasi  Rattus  argentiventer.  Jurnal Penelitian Lanjutan Sistem Dinamis Dan Kendali, 6(11), 1873–1879.
Halperin EC, Perez CA, B. L. (2008). Disiplin onkologi radiasi. Dalam: Prinsip dan praktik onkologi radiasi Perez dan Brady. edisi ke-5. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins. 1–75.
Hana B, Kristy KB, Wenhua C, D. (2023). Pembuatan Kontur dan Perencanaan Otomatis dalam Terapi Radiasi: Apa yang “Dapat Diterima Secara Klinis”? Diagnostik, 667(13), 1–21.
Hiroki S, Qyunh -Kam L, Keiji K, D. (2018). Pemilihan Pendekatan Radioterapi Sinar Eksternal untuk Pengobatan Kanker yang Tepat dan Akurat. Jurnal Penelitian Radiasi, 59, 1–9.
Holschneider CH, Petereit DG, Chu C, D. (2019). Brachytherapy : Komponen penting dari terapi radiasi primer  untuk  kanker  serviks.  Society  of  Gynecologic  Oncology  (SGO)  Dan  American Brachytherapy Society (ABS). Brakiterapi, 18, 123–132.
Hongqing Z, Xianzhi Z, Lujun Z, D. (2014). Kemajuan penelitian klinis mengenai terapi bertarget yang dikombinasikan  dengan  radioterapi  toraks  untuk  kanker  paru-paru  non-sel  kecil.  Desain, Pengembangan Dan Terapi Obat, 8, 667–675.
Internet, P. I. W. : K. (2005). Aksi Percontohan HPV Indonesia PAHPV-1. http://www.istworld.org/ ProjectDetails.aspx?ProjectId=6fea052aa157419da157d4136c549d79
Irabor  OC,  Nwankwo  KC,  A.  S.  (2016).  Stagnasi  dan  pembusukan  sumber  daya  onkologi  radiasi: Pelajaran dari Nigeria. Int J Radiat Oncol Biol Fisika, 95, 1327–1333.
Jeffrey D, Rodney RR, Dhananjay DB,  dan T. LE. (1999). Brachytherapy Transperineal Tingkat Dosis Tinggi untuk Kanker Serviks: Kontrol Panggul Tinggi dan Tingkat Komplikasi Rendah. Jurnal Internasional Fisika Biologi Onkologi Radiasi, 1(45), 105–112.
Juliana  R,  David  VC,  R.  P.  (2022).  Perawatan  Tambahan  Setelah  Operasi  Radikal  Untuk  Kanker Serviks Dengan Faktor Risiko Menengah: Apakah Sudah Saatnya Untuk Pembaruan? Jurnal Internasional Kanker Ginekologi, 32, 1219–1226.
Junzo C, Christina MA, Sushil B, D. (2020). Terapi Radiasi untuk Kanker Serviks: Ringkasan Eksekutif Pedoman Praktik Klinis ASTRO. Onkologi Radiasi Praktis, 10, 220–234.
K, R. (2020). Dosimetri Phantom dan Estimasi Risiko Kanker yang Menjalani Sinar Foton 6 MV oleh Elekta SL-25 Linac. Radiasi Dan Isotop Terapan, 163.
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia
(Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun)
Kamlesh P, Rajesh V, Lalit A, D. (2000). Survace Brachytherapy Cetakan : Modalitas Perawatan Untuk Beberapa Situs Khas. Jurnal Fisika Medis, 3(25), 116–117.
Kimberley H, Helen L, David KA, D. (2011). Gambaran umum tentang kanker kelenjar parotis yang langka. Onkologi Kepala & Leher, 3, 40.
Krishna K, Amit V, Bilikere SD, R. W. P. (2022). Kemajuan Teknologi dalam Terapi Radiasi Sinar Eksternal (EBRT): Alat yang Sangat Diperlukan untuk Pengobatan Kanker. Manajemen Dan Penelitian Kanker, 14, 1421–1429.
LaVigne AW, Triedman SA, Randall TC, D. (2017). Kanker serviks di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah: Mengatasi hambatan pemberian radioterapi. Gynecol Oncol, 22, 16–20.
Marzena J, Maciej R, Jacek W, D. (2018). Aspek Fisik dan Klinis Terapi Radiasi pada Kanker Kulit dan Neoplasma Jaringan Subkutan. Kesehatan, 10, 730–748.
MD, P. (2007). Brachytherapy : aplikasi dan teknik . Lippincott Williams & Wilkins.
Michael O, Kristen L, Maximilian N, D. (2014). Konsep terkini dalam onkologi radiasi klinis. Biofisika Lingkungan Radiasi, 1(53), 1–29.
MM, N. B. dan W. (2012). Tinjauan literatur tentang komplikasi akhir terapi radiasi untuk kanker kepala dan leher: Insiden dan respons dosis. Jurnal Kedokteran Nuklir & Terapi Radiasi, 5, 2.
Musfirah.  (2018).  Faktor  Risiko  Kejadian  Kanker  Serviks  Di  Rsup  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo Makassar. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 1, 4.
N,  S.  (2004). Brachytherapy Tingkat  Dosis  Tinggi:  Aplikasi  Klinis  dan  Pedoman  Perawatannya. Teknologi Dalam Penelitian Dan Pengobatan Kanker, 3(3), 269–287.
NA, J. (2015). Afterloading : Teknik yang Menyelamatkan Brachytherapy . Jurnal Internasional Fisika Biologi Onkologi Radiasi, 3(92), 479–487.
Nurfitri. (2023). Setiap Pekan Ditemukan 10 Perempuan di Makassar Terinfeksi Kanker Serviks. Media Portal.  https://portalmedia.id/read/7095/setiap-pekan-ditemukan-10-perempuan-di-makassar- terinfeksi-kanker-serviks
OA,  M. (2016).  Dokter sebagai fasilitator  wisata  medis  di  Nigeria:  Masalah  etika  dalam praktiknya. Med Kroasia J, 57, 601.
Perez CA, K. B. (2008). Leher rahim. Dalam: Perez CA, Brady LW, Halperin EC (ed). Prinsip Perez dan Brady dan praktik onkologi radiasi edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1533–1595.
Perjuangan internasional melawan kanker serviks. Program Kanker Wanita. (2005). http://www.femalecancerprogram.org/FCP/
PM,  L.  (1998).  Manifestasi  toraks  dari  radioterapi  sinar  eksternal.  Jurnal  Amerika  Roentgenologi, 3(171), 569–577.
Putaran CE, MV Williams, T. Mee, D. (2013). Permintaan dan aktivitas radioterapi di Inggris 2006– 2020. Onkologi Klinis, 9(25), 522–530.
R, N. (2018). Komunikasi pribadi.
Raden NPF, Maria K,  dan Y. K. (2023). Perilaku Paparan dan Perlindungan Sinar Matahari Sebagai Pencegahan Kanker Kulit pada Mahasiswa Keperawatan. Jurnal Kanker Indonesia, 1(17), 1–8.
Rajamanickam B, Kuo AL, Richard Y, K.-W. Y. (2012). Terapi Kanker dan Radiasi: Kemajuan Saat Ini dan Arah Masa Depan. Jurnal Internasional Ilmu Kedokteran, 3(9), 193–199.
RI, A. (2008). Kanker serviks: Perspektif Afrika sub-Sahara. Reprod Masalah Kesehatan, 16, 41–49.
Rodin D, Burger EA, Atun R, D. (2019). Peningkatan radioterapi untuk kanker serviks di era vaksinasi human  papillomavirus  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah:  Analisis kebutuhan dan dampak ekonomi berbasis model. Lancet Oncol, 20, 915–923.
Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, M. L. dkk. (2006). Uji coba acak fase III iradiasi panggul pasca operasi pada karsinoma serviks stadium IB dengan gambaran prognostik buruk: tindak lanjut studi kelompok ginekologi-onkologi. Int J Radiat Oncol Biol Fisika, 65, 169–176.
S,  J.  (2017).  Status Brachytherapy dalam  Pengobatan  Kanker  Saat  Ini  –  Tinjauan  Singkat.  Jurnal Brachytherapy Kontemporer. 6(9), 581–589.
Salvatore  C,  Matteo  A,  Patrizia  C,  D.  (2022).  Peran Brachytherapy Interstitial  Untuk  Pengobatan Kanker Payudara: Gambaran Umum Indikasi. Aplikasi, Dan Catatan Teknis. Kanker, 10(14), 2564.
Samantha T, Moran A, Mongkol B, D. (2017). Radioterapi Sinar Eksternal Adjuvan pada Kanker Tiroid Diferensiasi Lokal Lanjutan. JAMA Otolaryngology- Bedah Kepala & Leher, 12(143), E1–E8.
Santos  CL,  Souza  AI, Figueiroa  JN,  D. (2019).  Estimasi  biaya  pengobatan  kanker  serviks  invasif  di Brasil: Sebuah studi biaya mikro. Revista Brasileira de Ginecol Dan Obstet /RBGO Gynecol Obstet, 41, 387–393.
Sari EP, Heru FT, Nabilah N, D. (2022). Profil Penderita Kanker Serviks RS Soedarso. Jurnal Kanker Indonesia, 1(16), 33–38.
Serena  G,  Roberto  G,  Uwe  W,  D.  (2017).  Gambaran  Umum  Radioterapi :  Dari  Sejarahnya  hingga Penerapannya Saat Ini dalam Dermatologi. Akses Terbuka Jurnal Ilmu Kedokteran Makedonia, 4(5), 521–525.
Shubhankar S, Santosh K, Bo-Hyun M, D. (2016). Efektivitas Biologis Relatif Ion Berat Energik untuk Tumorigenesis Usus Menunjukkan Jumlah Laki-Laki dan Jenis Radiasi serta Ketergantungan Energi pada Tikus APC 1638N/+. Jurnal Internasional Fisika Biologi Onkologi Radiasi, 1(95), 131-138.
SM, D. (2015). Peradangan dan kanker paru-paru. Peradangan dan Kanker Paru-Paru. 1–212.
Sousa. (2009a). Pengaruh laju dosis dan deposisi dosis dalam menggunakan akselerator linier foton 6 MV. Jurnal Fisika Brasil, 2.
Sousa. (2009b). Pengaruh Laju Dosis pada Deposisi Dosis Dalam Menggunakan Sinar X - Ray 6 MV Dari Akselerator Linier. Jurnal Fisika Brasil, 2(39), 292–296.
Tinjauan Radioterapi Kanker Serviks: Mengatasi Tantangan Pelayanan Kesehatan Indonesia
(Mirfauddin, Nurbeti, Herlinda Mahdania Harun) 165
Stephen  TL,  Joshua  J,  E.  C.  (2014).  Peran  Terapi  Radiasi  dalam  Perawatan  Paliatif  Pasien  Kanker. Jurnal Onkologi Klinis, 26(32), 2913–2919.
Subir  N,  Andre  AA,  Lowel  LA,  D.  (1993).  Pedoman  Konsensus Brachytherapy Jarak  Jauh  Tingkat Dosis Tinggi pada Tumor Serviks, Endometrium, dan Endobronkial. Jurnal Internasional Fisika Biologi Onkologi Radiasi, 5(27), 1241–1244.
Subir  N,  Beth  E,  Bruce  T,  D.  (2000).  Rekomendasi  American Brachytherapy Society  untuk Brachytherapy Tingkat  Dosis  Tinggi  untuk  Karsinoma  Serviks.  Jurnal  Internasional  Fisika Biologi Onkologi Radiasi, 1(48), 201–211.
Swanson  M,  Ueda  S,  Chen  LM,  D.  (2018).  Improvisasi  berbasis  bukti:  Menghadapi  tantangan perawatan kanker serviks di Uganda. Gynecol Oncol Rep, 24, 30–35.
T Arunkumar , Sanjay SS, M Ravikumar, D. (2010). Karakteristik Berkas Elektron pada Jarak Sumber- ke-Permukaan yang Diperpanjang untuk Pemutusan Tidak Teratur. Jurnal Fisika Medis, 4(35), 207–214.
Taylor A, P. M. (2004). Radioterapi modulasi intensitas-apa itu? Gambar Kanker. 4, 68–73.
Tejpal G, Jaiprakash A, Sandeep J, D. (2012). Radioterapi konformal tiga dimensi (3D-CRT) versus terapi radiasi modulasi intensitas (IMRT) pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher: Uji coba terkontrol secara acak. Radioterapi Dan Onkologi, 3(104), 43–348.
Ulfa NK, Aliana D, Y. H. (2021). Analisa Faktor Resiko Kanker Serviks Dikaitkan Dengan Kualitas Hidup Pasien Di Rsia Bunda Jakarta. Universitas Binawan.
Viswanathan AN, Beriwal S, De Los Santos JF, Demanes DJ, Gaffney D, Hansen J, Jones E, Kirisits C,  Thomadsen  B,  E.  B.  (n.d.).  Pedoman  konsensus  American Brachytherapy Society  untuk karsinoma serviks stadium lanjut lokal. Bagian II: brachythe tingkat dosis tinggi .
Z,  S.  S.  dan  G.  (2011).  Perbandingan  Sumber  60  Co  dan  192  Ir  dalam Brachytherapy HDR.  Jurnal Brachytherapy Kontemporer. 4(3), 199–208.
Zubizarreta EV, Van Dyk J, L. Y. (2017). Analisis kebutuhan dan biaya radioterapi global berdasarkan wilayah geografis dan tingkat pendapatan. Klinik Oncol, 29, 84–92.