Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)

## ANALISIS KETAHANAN HIDUP 9 TAHUN PASIEN HIV/AIDS YANG MENDAPAT TERAPI ANTIRETROVIRAL (ARV) BERDASARKAN CARA PENULARAN DI RS KANKER DHARMAIS JAKARTA (ANALISIS DATA REKAM MEDIS RS KANKER DHARMAIS JAKARTA)
Nurul Wandasari Singgih Fikes – Universitas Esa Unggul, Jakarta Jln. Arjuna Utara Tol Tomang Kebun Jeruk, Jakarta 11510 nw_singgih@yahoo.com

## Abstrak
Infeksi HIV dan penyakit AIDS saat ini telah menjadi masalah kesehatan global. Sejak awal abad ke 21 peningkatan jumlah kasus semakin mencemaskan di Indonesia. Penyebaran infeksi HIV biasanya terjadi pada perilaku seksual, tetapi beberapa tahun belakangan ini resiko penularan lebih banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik.Penelitian  ini  menggunakan  desain  studi  kohort  retrospektif  dengan  164 sampel  dan dilakukan selama juli-september 2012 yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara cara penularan terhadap ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS di RS Kanker Dharmais Jakarta Tahun 2003-2011 setelah dikontrol oleh variabel lain, dengan faktor confounding yaitu jumlah CD4, infeksi oportunistik, jenis kelamin, usia, status pernikahan, jenis pekerjaan, tingkat pendidikan dan daerah tempat  tinggal. Data  penelitian  diperoleh  melalui  data  rekam  medis  RS.  Data  dianalisis  dengan menggunakan analisis survival metode kaplan meier dan dilanjutkan dengan analisis multivariat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa probabilitas kumulatif ketahanan hidup secara umum pada pasien HIV/AIDS cukup baik. Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar CD4 terhadap ketahanan  hidup  (nilai  p=0,03)  dan  infeksi oportunistik  terhadap  ketahanan  hidup  (nilai  p=0,00. Faktor infeksi oportunistik dan jumlah CD4 memiliki hubungan dengan cara penularan untuk mempengaruhi ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS dan terbukti sebagai faktor confounding . Sedangkan faktor counfounding lain tidak menunjukkan adanya hubungan terhadap ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS. Perlu adanya penekanan penatalaksanaan yang lebih intensif terhadap pencegahan infeksi oportunistik pada pasien yang sudah positif HIV.
Kata kunci: HIV/AIDS, cara penularan, ketahanan hidup

## Pendahuluan
Infeksi  HIV  dan  penyakit  AIDS saat  ini  telah  menjadi  masalah  kesehatan global. Selama kurun waktu 25 tahun, infeksi HIV telah berkembang dengan pesat, bermula dari beberapa kasus di area dan populasi tertentu hingga menyebar ke seluruh area dan negara di dunia. Masalah ini memerlukan perhatian yang sangat serius. Ini terlihat dari jumlah kasus AIDS yang dilaporkan setiap tahunnya sangat meningkat secara signifikan. Kasus HIV dan AIDS merupakan fenomena gunung es, dimana jumlah orang yang dilaporkan jauh lebih sedikit dibandingkan dengan yang sebenarnya.
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) adalah sindroma penyakit defisiensi imunitas seluler yang didapat, disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang merusak sel yang berfungsi untuk sistem kekebalan tubuh yaitu CD4 ( Lymphocyte T-helper ). Sejak awal HIV/AIDS
menjadi epidemik di seluruh negara di dunia, para klinisi telah melakukan pemeriksaan jumlah sel CD4 pasien sebagai indikator penurunan sistem imun dan untuk memantau risiko progresivitas dari infeksi HIV.
Menurut   KPAN (2010), sejak awal abad ke 21 peningkatan jumlah kasus semakin mencemaskan di Indonesia. Pada akhir tahun 2003 jumlah kasus AIDS yang dilaporkan bertambah 355 kasus sehingga berjumlah 1371 kasus, semantara jumlah kasus HIV positif mejadi  2720  kasus.Pada akhir tahun 2003, sebanyak   25 provinsi telah melaporkan adanya kasus AIDS. Penularan di sub-populasi penasun meningkat menjadi 26,26% . Peningkatan jumlah kasus AIDS terus terjadi, pada akhir Desember 2004 berjumlah 2682 kasus,  pada akhir  Desember  2005  naik hampir  dua  kali  lipat  menjadi  5321  kasus dan  pada  akhir September  2006  sudah menjadi  6871  kasus  dan  dilaporkan  oleh
0. 00 0.25 0.50 0. 75 1. 00
32  dari  33  provinsi. Sementara estimasi tahun 2006, jumlah orang yang terinfeksi diperkirakan 169.000 – 216.000 orang.
Penyebaran infeksi HIV biasanya terjadi pada perilaku seksual tetapi beberapa tahun belakangan ini resiko penularan lebih banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik . Untukpenggunaan  narkoba  suntik pada  penderita  HIV/AIDS  memiliki  resiko kematian    (HR) sebesar 8,81 kali dibandingkan pada bukan pengguna narkoba suntik (Gorgos et al, 2006).

## Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain studi kohort retrospektif yang merupakan jenis penelitian  epidemiologi  analitik  non eksperimen  (Zeng,  1998).  Analisis  yang dilakukan adalah  analisis survival untuk event berupa  kematian  dalam  rentang waktu  9  tahun pengamatan pada 164 orang sampel. Perhitungan sampel ini menggunakan rumus besar sampel untuk pengujian hipotesis beda 2 proporsi pada 2 populasi untuk analisis kesintasan
(Lemeshow,1990).
Data yang dianalisis berdasarkan data rekam  medis di RS Kanker Dharmais Jakarta Tahun 2003-2011. Metode pengamatandan pengambilan sampel, berupa fixed cohort dimana subjek penelitian yang diamati bersamaan pada awal studi saat yaitu tahun 2003. Kemudian diamati sampai dengan  munculnya event berupa kematian atau lost to follow up selama rentang 9 tahun pengamatan.

## Hasil Penelitian
1. Analisis Univariat Gambaran Ketahanan Hidup 9 Tahun Pasien HIV/AIDS
Lama waktu pengamatan adalah 9 tahun. Kontribusi waktu yang diberikan oleh setiap subjek penelitian berbeda dalam rentang 1 tahun sampai dengan 9 tahun. Untuk probabilitas kumulatif dari ketahanan hidup pasien dapat dilihat pada Tabel  d a n  g rafik berikut ini.

## Tabel 1
Probabilitas Kumulatif Ketahanan Hidup 9 tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat
Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011 Lama Hidup (tahun) ∑ pop.at risk ∑ Event ∑ sensor Kumulatif Probabilitas Ketahanan hidup 4 164 5 8 0,9695 5 151 4 6 0,9438 6 141 5 9 0,9104 7 127 4 8 0,8817 8 115 1 8 0,8740 9 106 1 105 0,8658 Kaplan-Meier survival estimate 1 2           3           4           5           6           7           8           9          10 analysis time
1. Probabilitas ketahanan hidup 4 tahun adalah 0,9695  (96,95 %), yang artinya, jika terdapat 100 orang pasien HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup sampai 4 tahun sejak awal
2. waktu pengamatan adalah sebanyak 97 orang.
3. Probabilitas ketahanan hidup 5 tahun adalah 0,9438  (94,38 %), yang artinya, jika terdapat 100 orang pasien HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup sampai 5 tahun sejak awal
4. waktu pengamatan adalah sebanyak 94 orang
5. Probabilitas ketahanan hidup 6 tahun adalah 0,9104 (91,04 %). Artinya, jika terdapat 100 orang  pasien  HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup sampai 6 tahun sejak awal waktu pengamatan adalah sebanyak 91 orang.
6. Probabilitas ketahanan hidup 7 tahun adalah 0,8817 (88,17 %). Artinya, jika terdapat 100 orang  pasien  HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup

## Variabel                          Probabilitas Kumulatif Ketahanan Hidup
4 tahun     5 tahun     6 tahun     7 tahun     8 tahun     9 tahun
Infeksi Oportunistik (IO)
sampai 7 tahun sejak awal waktu pengamatan adalah sebanyak 88 orang.
7. Probabilitas ketahanan hidup 8 tahun adalah 0,8740 (87,40 %). Artinya, jika terdapat 100 orang  pasien  HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup sampai 8 tahun sejak awal waktu pengamatan adalah sebanyak 87 orang.
8. Probabilitas ketahanan hidup 9 tahun adalah 0,8658 (86,58 %). Artinya, jika
terdapat 100 orang pasien HIV/AIDS, maka yang dapat bertahan hidup sampai 9 tahun sejak awal waktu pengamatan adalah sebanyak 86 orang.
Untuk probabilitas ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS berdasarkan masing- masing variabel dapat terlihat seperti pada Tabel 2 dan Tabel 3 berikut ini.
Tabel 2
Probabilitas Kumulatif Ketahanan Hidup 9 tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV setiap
Variabel di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011 Variabel Probabilitas Kumulatif Ketahanan Hidup 4 tahun 5 tahun 6 tahun 7 tahun 8 tahun 9 tahun Cara Penularan Berhubungan seks 0,9419      0,9180      0,8798      0,8392        0,8252      0,8252 Penggunaan narkoba suntik 1,0000      0,9722      0,9440      0,9288        0,9288      0,9099 Jumlah CD4 >200 sel/mm 3 1,0000 0,9800 0,9577 0,9577 0,9577 0,9577 < 200 sel/mm 3 0,9537 0,9800 0,8872 0,8464 0,8356 0,8241 Tabel 3
Probabilitas Kumulatif Ketahanan Hidup 9 tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV Setiap Variabel di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Tidak ada 1,0000 0,9859 0,9859 0,9859 0,9859 0,9859 Ya (1 IO) 0,9841 0,9841 0,9502 0,8932 0,8733 0,8530 Ya (2 IO) 0,8571 0,7563 0,6483 0,5893 - 0,5893 Ya (> 2 IO) 0,8333 0,6250 0,4167 0,4167 - 0,4167 Jenis Kelamin Perempuan 0,9756 0,9243 0,8682 0,8104 0,7792 0,7792 Laki-laki 0,9675 0,9504 0,9240 0,9049 0,9049 0,8940 Usia 47- >62 tahun 0,9167 - 0,9167 - 0,9167 0,9167 31-46 tahun 1,0000 0,9318 0,9318 0,9052 0,8778 0,8778 15-30 tahun 0,9626 0,9527 0,9009 0,8687 0,8687 0,8562 Status Pernikahan Janda/duda - 0,8750 0,7500 0,7500 0,7500 0,7500 Menikah 0,9589 0,9303 0,8998 0,8831 0,8658 0,8658 Belum menikah 0,9759 0,9631 0,9367 0,8954 0,8954 0,8796 Jenis Pekerjaan Tidak bekerja(sekolah, mahasiswa, IRT) 1,0000 0,9688 0,9195  0,9018  0,8830  0,8830 Buruh/petani 0,8571 0,8571 - 0,8571 - 0,8571 Wiraswasta - - 0,8571 - 0,8571 0,8571 Pegawai swasta 0,9506 0,9249 0,9117 0,8703 0,8703 0,8550 Tingkat Pendidikan Rendah     (SD     dan tidak sekolah) 0,8000      0,6000 - 0,6000 - 0,6000 Menengah (SMP dan SMA) 0,9570      0,9455 0,9212 0,8828 0,8690 0,8690 Tinggi (akademi dan 1,0000      0,9688 0,9203 0,9026 0,9026 0,8826 PT)

## Daerah Tempat Tinggal
Luar Jakarta                   0,9531      0,9531      0,9358      0,9358      0,9358      0,9140 Jakarta 0,9800      0,9383       0,8947     0,8482       0,8355     0,8355
2. Analisis Bivariat
Berikut merupakan hasil uji bivariat antara variabel independen
dan confounding terhadap ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS.

## Tabel 4
Hasil Uji Bivariat Variabel Independen dan C onfounding terhadap Ketahanan Hidup 9
Tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011 Variabel ∑ Pasien ∑ Event % Event ∑ Sensor % Sensor Nilai p ( Log Rank Test ) HR Crude (95 % CI)
Cara Penularan                        0,10*
Berhubungan 86  14 16,28 % 72 83,72 % 1 seks Narkoba suntik 78 6 7,69% 72 92,31 % 0,46 (0,17-1,20) Jumlah CD4                           0,03* > 200 sel/mm3 56 2 3,57 % 54 96,43 % 1 ≤ 200 sel/mm3  108 18 16,67 % 90 83,33 % 4,32 (1,00-18,62) Infeksi Oportunistik (IO)               0,01* Tidak ada 74 1 1,35 % 73 98,65 % 1 Ya (1 IO) 63 8 12,70 % 55 87,30 % 9,63 (1,20-77,02) Ya (2 IO) 21 8 38,10 % 13 61,90 % 36,64(4,57-296,47) Ya (> 2 IO) 6 3 50 % 3 50 % 62,52(6,45-605,66) Jenis Kelamin                             0,09* Perempuan 41 8 19,51 % 33 80,49 % 1 Laki-laki 123 12 9,76 %  111 90,24 % 0,47 (0,19-1,16) Usia 0,88 47->62 tahun 12 1 8,33 % 11 91,67 % 1 31-46 tahun 45 5 11,11 % 40 88,89 % 1,22 (0,14-10,50) 15-30 tahun 107 14 13,08 % 93 86,92 % 1,47 (0,19011,21) Status Pernikahan                                  0,46 Janda/duda 8 2 25 % 6 75 % 1 Menikah 73 9 12,33 % 64 87,67 % 0,46 (0,10-2,15) Belum 83 9 10,84 % 74 89,16 % 0,39 (0,08-1,82) menikah
* = variabel yang dimasukan ke analisis multivariat (nilai p<0,25)
Pada Tabel 4 diatas dan Tabel 5 dibawah, terlihat bahwa variabel yang dapat secara signifikan membedakan probabilitas ketahanan hidup pasien HIV/AIDS (yang memiliki  nilai p < 0,05) yaitu variabel jumlah CD4 dan infeksi oportunistik. Sedangkan
variabel lainnya tidak bermakna mempengaruhi ketahanan hidup pasien HIV/AIDS (karena memiliki nilai p > 0,05)
Analisis Ketahanan Hidup 9 Tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi Antiretroviral (ARV) Berdasarkan Cara Penularan di RS Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)

## Tabel 5
Hasil Uji Bivariat Variabel Independen dan C onfounding terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais,
Jakarta Tahun 2003-2011 Variabel ∑ Pasien ∑ Event % Event ∑ Sensor % Sensor Nilai p (Log Rank Test) HR Crude (95 % CI) Jenis Pekerjaan                           0,93 Tidak Bekerja 69 7 10,14 % 62 89,86 % 1 (sekolah dan mahasiswa) Buruh/petani 7  1 14,29 % 6 85,71 % 1,52 (0,18-12,42) Wiraswasta 7 1 14,29 % 6 85,71 % 1,42 (0,17-11,59) Pegawai 81 11 13,58 % 70 86,42 % 1,30 (0,50-3,36) swasta Tingkat Pendidikan                    0,08* Rendah (SD dan tidak sekolah) Menengah 5 93 2 11
40 %
11,83 %
3
82 60 % 88,17 % 1 0,24 (0,05-1,09) (SMP dan SMA) Tinggi 66 7 10,61 % 59 89,39 % 0,20 (0,04-1,00) (Akademi dan perguruan tinggi) Daerah Tempat Tinggal              0,19* Luar Jakarta 64 5 7,81 % 59 92,19 % 1 Jakarta 100 15 15 % 85 85 % 1,92 (0,69-5,28)
* = variabel yang dimasukan ke analisis multivariat (nilai p<0,25)
3. Analisis Piruvat
Analisis multivariat dilakukan untuk mendapatkan model yang terbaik ( parsimony ) tentang pengaruh   dari variabel   independen   dan confounding terhadap   variabel   dependen. Berdasarkan hasil analisis bivariat sebelumnya (nilai p pada log rank test ), diketahui bahwa variabel yang secara signifikan dapat membedakan probabilitas ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS    (karena    memiliki    nilai p<0,05),        yaitu        variabel        jumlah CD4 (nilai p=0,03);  infeksi oportunistik/IO  (nilai p=0,01) .
Tetapi untuk analisis multivariat, dari hasil uji bivariat tersebut diatas yang akan dimasukan ke  dalam  analisis multivariat  adalah  yang  memiliki  nilai p  <  0,25  (Lemeshow,1990), sehingga
selain variabel jumlah CD4 dan infeksi oportunistik/IO, terdapat juga variabel cara penularan (nilai p=0,10) ; jenis kelamin (nilai p=0,09) ;    tingkat pendidikan  (nilai p= 0,08) dan daerah tempat tinggal  (nilai p=0,19).
Sebelum menentukan jenis analisis untuk permodelan multivariat ini, maka terlebih dahulu dilakukan  uji  asumsi proportional hazard terhadap variabel independen dan confounding yang menjadi kandidat dalam model multivariat yaitu variabel yang memiliki nilai p <0,25.
Uji Asumsi Proportional Hazard (Uji PH) Uji ini berguna untuk menentukan apakah variabel yang diteliti memenuhi/tidak asumsi PH yang kemudian menentukan analisis apa yang selanjutnya akan digunakan. Jika variabel yang diteliti
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
memenuhi asumsi PH, maka akan dianalisis dengan time independent analysis (cox regresi).  Sedangkan    jika  variabel  yang diteliti  tidak  memenuhi  asumsi  PH,  maka akan dianalisis dengan time dependen analysis ( extended cox regresi).
Untuk menyatakan bahwa variabel memenuhi/tidak asumsi PH, menggunakan uji
global test . Untuk menyatakan bahwa asumsi PH terpenuhi, maka nilai p pada uji global test ( Goodness of  Fit/GoF ) > 0,05 (Vittinghoff, et al,2005). Berikut merupakan hasil uji global test pada setiap variabel yang menjadi kandidat multivariat pada uji bivariat sebelumnya (dengan nilai p <0,25).
Tabel 6 Hasil Uji Asumsi Proportional Hazard dengan Global Test Variabel Global Test Uji Asumsi Proportional Hazard/PH ( nilai p 05) Nilai X 2 Nilai p Global Test Cara penularan 1,44 0,23 Memenuhi asumsi PH Jumlah CD4 0,04 0,83 Memenuhi asumsi PH Infeksi oportunistik 0,62 0,43 Memenuhi asumsi PH Jenis kelamin 0,57 0,44 Memenuhi asumsi PH Tingkat pendidikan 3,14 0,07 Memenuhi asumsi PH Daerah tempat tinggal 0,48 0,49 Memenuhi asumsi PH
Berdasarkan Tabel 6 tentang uji asumsi PH pada setiap variabel yang menjadi kandidat model multivariat, terlihat bahwa seluruh variabel tersebut memenuhi asumsi PH. Artinya hazard ratio (risiko kematian) pada pasien adalah konstan sepanjang waktu dan tidak tergantung dengan waktu. Jika variabel yang diteliti tersebut memenuhi asumsi PH, maka analisis selanjutnya adalah time independent analysis (cox regresi). Analisis Time Independent (Cox Regresi) Karena keseluruhan variabel kandidat multivariat diatas memenuhi asumsi PH, maka dilakukan cox  regression   time independent analysis. Sebanyak 7 variabel yang  memenuhi asumsi PH diatas, layak dimasukan dalam model awal regresi cox. Proses pengolahan yang dilakukan adalah metode backward eliminasi, yaitu memasukan semua variabel kandidat multivariat  ke  dalam  model  persamaan lalu    dikeluarkan    satu    per  satu        variabel tersebut berdasarkan  nilai  p  yang  terbesar sampai  diperoleh  variabel  yang  paling berpengaruh terhadap ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS.
Dalam model multivariat ini tidak dilakukan permodelan dengan interaksi dikarenakan ketika dilakukan model dengan interaksi banyak terjadi overdispersi. Overdispersi terjadi dalam hal ini dikarenakan terlalu sedikitnya jumlah event (kejadian meninggal) dalam rentang waktu pengamatan yang cukup lama.  Berikut merupakan model pada analisis multivariat.
Penilaian Baseline Ketahanan Hidup dan Baseline Hazard
Untuk mengetahui baseline rata- rata ketahanan hidup (kesintasan) dan baseline hazard 9 tahun pada pasein HIV/AIDS dapat diketahui dari Tabel 7 dan Tabel 8 di bawah ini.

## Tabel 7
Baseline Ketahanan Hidup 9 Tahun Pasien HIV/AIDS
Lama Hidup (Tahun) Mean Beasline Ketahanan Hidup 4 0,9100 5 0,8381 6 0,7493 7 0,6785 8 0,6606 9 0,6420

## Tabel 8
Baseline Hazard 9 Tahun
Pasien HIV/AIDS Lama Hidup (Tahun) Mean Beasline Hazard 4 0,0923 5 0, 1733 6 0,2832 7 0,3806 8 0,4072 9 0,4357
Analisis Ketahanan Hidup 9 Tahun Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi Antiretroviral (ARV) Berdasarkan Cara Penularan di RS Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)

## Pembuatan Model Akhir
Model akhir pada analisis multivariate ini mengikutsertakan semua variable yang diakhir model tetap memiliki nilai p < 0,25 dan merupakan variable confounding serta
variable yang secara substansi sangat penting mempengaruhi ketahanan hidup walaupun memiliki nilai p akhir > 0,25 dan bukan merupakan confounding. Model akhir dapat dilihat pada tabel 9 dibawah ini.
Tabel 9 Hasil Model Akhir Analisis Multivariat Variabel Koefisien Nilai p Hazard Ratio (HR) 95 % CI Cara penularan Narkoba suntik -0,60 0,232 0,54 0,20-1,47 ≤ 200 sel/mm3 1,06 Jumlah CD4 0,159 2,89 0,65-12,72 Infeksi Oportunistik/IO 1 IO 2,11 0,035 8,32 1,03-66,78 2 IO 3,37 0,001 29,20 3,60-236,34 > 2 IO 3,92 0,000 50,72 5,10-504,33 Berdasarkan Tabel 9 diatas, dapat diketahui bahwa variabel yang mempengaruhi hubungan antara cara penularan terhadap ketahanan hidup 9 tahun
adalah variabel jumlah CD4 dan infeksi oportunistik.
Persamaan kesintasan function Persamaan hazard function
S(t) = S0(t) exp(y)                                                H(t) = H0(t) exp(y)
Dengan :
H(t) = Hazard pada waktu tertentu H0(t) = Baseline hazard pada waktu tertentu S(t) = Kesintasan (ketahanan hidup) pada waktu tertentu S0(t) = Baseline kesintasan pada waktu tertentu e(exp) = Bilangan natural (eksponensial)  2,714 Y = ß1x1 + ß2x2 + ß3x3 +………………..  ßnxn
Maka model akhir yang terbentuk adalah :
1. Ketahanan hidup 9 tahun pasien HIV/AIDS (S9) =
S9 = 0,642 exp{-0,60 (cara narkoba suntik) +1,06 (CD4 ≤ 200)+2,11 (1 IO)} + 3,37 (2
IO) + 3,92 (> 2 IO)}
2. Hazard 9 tahun pasien HIV/AIDS (H9)  = H9 = 0,435 exp{-0,60 (cara narkoba) +1,06 (CD4 ≤ 200) + 2,11 (1 IO) + 3,37 (2 IO) + 3,92 (> 2 IO)}
Pembahasan
Ketahanan  Hidup  9  Tahun  Pasien HIV/AIDS  yang  Mendapat  Terapi ARV  di  RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Waktu awal awal terjadinya kematian
yaitu tahun ke-4 (sejak awal pengamatan) dengan probabilitas ketahanan hidup sebesar 96,95 %. Kemudian pada tahun ke-9 pengamatan menjadi 86,58 %. Penurunan ini tidak terlalu signifikan dan relatif stabil karena penggunaan ARV. Terapi ARV terbukti efektif untuk menekan progresivitas penyakit.
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
Walaupun relatif stabil, tetap  penurunan probabilitas ketahanan hidup ini terkait dengan kemampuan replikasi virus HIV/AIDS. Virus semakin lama semakin banyak melakukan replikasi salinan RNA kemudian menghasilkan virus-virus baru (virion) dalam jumlah yang besar. Virus yang dihasilkan dapat terdeteksi dalam darah dalam waktu sekitar tiga minggu setelah terjadinya infeksi. Jumlahnya menjadi lebih dari 10 milyar virus baru setiap harinya (Sumarsono, 1989). Seiring dengan itu, maka kondisi stadium dari pasien juga akan mengalami peningkatan dikarenakan jumlah CD4 yang semakin menurun. Kondisi viremia tersebut yang memungkinkan ketahanan hidup pasien semakin berkurang karena akan memicu  timbulnya sindrom infeksi akut dengan gejala yang mirip infeksi mononukleosis akut yakni antara lain: demam, limfadenopati, bercak pada kulit, faringitis, malaise, dan mual muntah (Sumarsono,1989). Dan perjalanan infeksi semakin progresif yang mendorong ke arah AIDS. Setelah terjadi AIDS pasien jarang bertahan hidup lebih dari dua tahun tanpa intervensi terapi.
Tidak diperolehnya data kematian dalam rentang waktu 10 tahun lalu dari masa pengamatan ini disebabkan pengumpulan data pasien yang meninggal dan data pasien yang masih hidup dilakukan pada tempat terpisah dan agak sulit untuk menemukan status kematian dari waktu yang sudah terlalu lama. Maka dari itu tidak ditemukan kematian pada awal-awal masa pengamatan, padahal seharusnya ditemukan kematian pada masa-masa awal ini.
Hubungan antara Cara Penularan terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien
HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Berdasarkan Tabel 4, diketahui bahwa HR pada pengguna jarum suntik adalah 0,46 kali dibandingkan dengan yang melakukan hubungan seks.
Walaupun hasil penelitian ini berlawanan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Gorgos et al (2006) karena HR pada penelitian ini dibawah 1, tetapi asumsi penggunaan narkoba suntik lebih mudah menyebar, sesuai dengan hasil penelitian Apidechkul (2011). Apidechkul (2011) menyatakan bahwa   penggunaan narkoba suntik akan lebih mudah menyebar secara
intravena untuk meracuni seluruh aliran darah sehingga memudahkan terinfeksi virus HIV yang lambat laun akan menurunkan imunitas.
Human Immunoficiency Virus (HIV) dapat diiisolasi dari cairan tubuh antara lain cairan serviks atau vagina, air ludah, air mata, air susu ibu, cairan serebrospinal dan darah. Tetapi yang penting dalam penularan AIDS hanya darah dan cairan serviks atau vagina (Sumarsono,1989). Maka dari itu penularan melalui darah paling sering menimbulkan risiko. Risiko tersebut dapat diturunkan dengan terapi ARV. Pemberian terapi kepada penderita HIV/AIDS dapat menurunkan prevalensi virus HIV sampai 92 % walaupun tidak secara total (Kementerian Kesehatan,2011).
Walaupun asumsi penyebaran virus melalui darah lebih menimbulkan risiko dibandingkan dengan penyebaran virus melalui hubungan seks, tetapi dalam penelitian ini memang ditemukan risiko kematian (HR) yang rendah pada pengguna narkoba suntik. Hal itu dapat dikarenakan tidak diperolehnya keseluruhan data kematian dalam rentang waktu sekitar 10 tahun lalu dari masa pengamatan.
Penyebab lain tidak signifikan-nya risiko (kematian) karena kemungkinan terjadinya bias  seleksi  (misklasifikasi)  pada 2  kelompok  ini.  Dua  kelompok  ini  tidak benar-benar bersifat mutually exclusive (saling lepas). Hal itu dikarenakan sangat sulit untuk bisa benar- benar membedakan kelompok yang terinfeksi karena penggunaan narkoba suntik dan pada yang terinfeksi melalui hubungan seks.
Hubungan  antara  Jumlah  CD4 terhadap  Ketahanan  Hidup  9 Tahun  pada  Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011 Pada analisis sebelumnya di Tabel 4, terlihat bahwa pasien dengan jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3  memiliki probabilitas ketahanan hidup sampai akhir masa pengamatan  adalah 82,41%.  Probabilitas itu lebih kecil dibandingkan dengan probabilitas ketahanan hidup pada pasien dengan jumlah CD4 > 200 sel/mm3  yang sebesar 95,77 %. Secara jalur patofisiologis memang jumlah CD4 yang rendah memungkinkan untuk terjadinya infeksi virus secara berlebihan yang  dikenal  sebagai  viremia.  Sehingga
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
meningkatkan  risiko  kematian    pada pasien dengan jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3. Risiko kematian (HR) pada pasien HIV/AIDS dengan jumlah  CD4 ≤ 200  sel/mm3   dalam penelitian  ini  adalah  4,32  kali dibandingkan dengan pasien HIV/AIDS yang memiliki jumlah CD4 > 200 sel/mm3 (pada Tabel 5.4a). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya oleh para peneliti lain. Waktu ketahanan hidup pasien HIV/AIDS dengan jumlah CD4 ≤ 200 yaitu 68%, sedangkan pasien dengan jumlah CD4 >200 memiliki waktu ketahanan hidup 82 % (Nasti et al,2003).
Begitu   juga  menurut   Gorgos   et   al (2006)  menyatakan  bahwa  pasien HIV/AIDS  dengan jumlah CD4 > 200 akan memiliki risiko kematian 0,16 daripada mereka dengan CD4 ≤ 200. Zachariah (2010) menyatakan bahwa risiko kematian (HR) pasien HIV/AIDS yang menerima terapi ARV adalah 1 kali dibandingkan pada yang tidak menerima terapi ARV (1,2 kali).
Terapi ARV diberikan pada pasien dengan jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3. Tetapi ada pula yang mendapat terapi ARV tanpa memandang jumlah CD4 atau stadiumnya jika pasien tersebut menderita juga ko-infeksi berupa Tb aktif dan hepatitis B kronik aktif (Kementerian Kesehatan, 2011). Pengambilan sampel pada penelitian ini yaitu pasien yang mendapat terapi ARV pada tahun berjalan selama waktu pengamatan, baik pada yang memiliki jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3 maupun  pada yang memiliki jumlah CD4 > 200 sel/mm3  (pada saat kunjungan pertama ke RS Kanker Dharmais). Kemungkinan pasien HIV/AIDS dengan  jumlah CD4 > 200 sel/mm3  di RS Kanker Dharmais  yang juga mendapat terapi ARV dikarenakan menderita ko-infeksi berupa Tb. Alasan lain pemberian terapi ARV pada pasien dengan jumlah CD4
>  200 sel/mm3  yaitu bahwa sebelumnya pernah mendapat terapi ARV (sebelum memeriksakan diri di RS Kanker Dharmais), sehingga statusnya adalah transfer (pindahan).  Maka dari itu ketika masuk ke RS Kanker Dharmais, sifatnya adalah melanjutkan terapi dari RS sebelumnya.
Jumlah CD4 ini perlu dipantau secara rutin setiap 6 bulan atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Enam bulan sejak memulai terapi ARV merupakan masa yang kritis dan penting. Diharapkan dalam masa tersebut
akan terjadi perkembangan klinis dan imunologis ke arah yang lebih baik, akan tetapi kadang hal tersebut tidak terjadi atau terjadi toksisitas obat. Selain itu bisa juga terjadi sindrom pulih imun (SPI) , dimana pasien sepertinya mengalami perburukan klinis yang sebenarmya merupakan suatu keadaan pemulihan respon imunitas (Kementerian  Kesehatan,2011).  Penggunaan pemilihan panduan terapi ARV ini didasarkan  pada  berbagai  pertimbangan terkait  dosis,  kemungkinan  toksisitas  atau ada keadaan ko-infeksi tertentu sehingga setiap pasien tidak memperoleh terapi ARV pada waktu yang sama.
Hubungan  antara  Infeksi Oportunistik  terhadap  Ketahanan Hidup  9  Tahun  pada Pasien HIV/AIDS  yang  Mendapat  Terapi ARV  di  RS  Kanker  Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Pada analisis sebelumnya di Tabel 5, terlihat bahwa pasien HIV/AIDS dengan lebih dari 2 infeksi oportunistik memiliki probabilitas ketahanan hidup sampai akhir waktu pengamatan 9 tahun yang lebih kecil yaitu sebesar 41,67 % dibandingkan dengan pasien dengan 1 atau 2 infeksi oportunistik (probabilitas masing-masing 85,30 % dan 58,93 %). Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian lain yang sejenis yang pernah dilakukan sebelumnya. Pasien HIV/AIDS yang memiliki penyakit akibat infeksi oportunistik seperti gangguan pada paru- paru memiliki risiko kematian (HR) sebesar 2,68 kali untuk meninggal dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi oportunistik (Nasti et al,2003). Sedangkan keberadaan tumor akan meningkatkan kematian sebesar 7,65 kali pada pasien HIV/AIDS daripada yang  tidak memiliki tumor (Nasti et al,2003). Senada dengan Nasti et al (2003), Guereirro et al (2001) menyatakan bahwa pasien HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik memiliki risiko kematian (HR) sebesar 3,03 kali dibandingkan dengan pasien HIV/AIDS tanpa infeksi oportunistik. Begitu pula nilai risiko kematian (HR) pada penelitian ini sebesar 9,63 kali pada pasien HIV/AIDS dengan 1 infeksi oportunistik dan  risiko kematian semakin meningkat sesuai dengan  banyaknya  infeksi  oportunistik yang  diderita  (diperoleh  dari  Tabel  5.4a). Risiko kematian sebesar 36,64 kali pada pasien HIV/AIDS dengan 2 infeksi oportunistik dan sebesar 62,52 kali   pada
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
pasien HIV/AIDS dengan lebih dari 2 infeksi oportunistik. Semakin banyaknya infeksi yang diderita, maka semakin mudahnya virus untuk melakukan replikasi membentuk virion-virion baru setiap saat.
Walaupun pasien HIV/AIDS yang memiliki 2 infeksi oportunistik hanya berjumlah 21 orang (38,41 %) dan yang memiliki lebih dari 2 infeksi oportunistik jumlahnya hanya 6 orang  (3,66  %),  tetapi keberadaan  infeksi  oportunistik  ini  sangat mempengaruhi  kondisi pasien HIV/AIDS sehingga memiliki nilai risiko kematian (HR) yang tinggi. Keadaan itu dapat dijelaskan dengan kenyataan bahwa pasien HIV/AIDS di RS Kanker Dharmais banyak yang  memiliki jenis  infeksi  oportunistik  berupa    Tb  dan kandidiasis  yang  merupakan  2 infeksi oportunistik yang paling banyak diderita pasien HIV/AIDS, terutama Tb yang merupakan   infeksi   oportunistik   tersering pada   penderita   HIV/AIDS   di   Indonesia (Kementerian Kesehatan,2011).
Selain itu, ada beberapa yang menderita PCP dan herpes. Sebenarnya keberadaan infeksi oportunistik dapat dicegah dengan pencegahan profilaksis berupa pemberian kotrimoksasol, baik secara primer maupun sekunder yang secara efektif telah terbukti menurunkan angka kematian dan kesakitan pada pendetita HIV/AIDS (Kementerian Kesehatan, 2011), tetapi kembali pada kondisi personal pasien terkait kekebalan tubuhnya. Sehingga  bukan  terapi ARV-nya yang tidak efektif, tetapi keberadaan  infeksi  oportunistik- nya lah yang perlahan menurunkan tingkat ketahanan hidup.
Hubungan antara Jenis Kelamin terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011 Pada  analisis  sebelumnya  di  Tabel 5,  terlihat  bahwa  pasien  HIV/AIDS  yang berjenis kelamin wanita (sebagai reference ) memiliki probabilitas ketahanan hidup 77,92% sampai akhir masa pengamatan dibandingkan laki-laki yang memiliki probabilitas ketahanan hidup lebih tinggi yaitu 89,40 %. Kondisi yang berlawanan itu bisa terjadi karena jumlahyang tidak proporsional antara pasien perempuan dan laki-laki, dimana pasien perempuan hanya berjumlah 41 orang   sedangkan pasien laki- laki sebanyak 123 orang. Selain itu bisa
juga dikarenakan jumlah event yang terjadi pada pasien perempuan dan pasien laki-laki hampir  sebanding.    Walaupun  pasien perempuan berjumlah lebih sedikit yaitu 41 orang, tetapi terjadi event sebanyak 8 kematian (19,51%). Begitu pula jumlah pasien laki-laki sebanyak 123 orang, dimana terjadi event hanya 12 event saja.
Nilai risiko kematian yang rendah pada laki-laki (HR=0,47 pada Tabel 5.4a) yang menjadi protektif terhadap kematian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Cook et al (2004) yang menyatakan bahwa perempuan memiliki risiko kematian yang lebih tinggi daripada laki-laki karena secara genetik perempuan memiliki perasaan yang cepat khawatir dan panik, terlebih lagi ketika mengetahui dirinya menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Selain itu,kondisi tersebut juga terkait perbedaan absorpsi obat pada pria dan wanita, terdapat disparitas pada median berat badan dan perbedaan hormonal pada pria dan wanita yang secara teoritis menghasilkan respon yang berbeda terhadap treatment yang diberikan (O’Connell et al, 2003).
Hubungan antara Usia terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Pada  analisis  sebelumnya  di  Tabel 5,    terlihat    bahwa    pasien    HIV/AIDS    yang berusia produktif 15-30 tahun memiliki probabilitas ketahanan hidup yang lebih kecil sampai akhir masa pengamatan 9 tahun yaitu 85,62 % dibandingkan dengan pasien HIV/AIDS yang berusia 31-45 tahun dan 47- >62 tahun (probabilitas ketahanan hidup masing-masing adalah 87,78 % dan 91,67 %). Hal tersebut kemungkinan dikarenakan pada pasien HIV/AIDS yang berusia produktif   15-30   tahun   banyak   yang merupakan   pengguna   narkoba   suntik dibandingkan  pada  usia  diatasnya.  Maka dari  itu  risiko  kematian  (HR)  pada  pasien HIV/AIDS yang berusia 15-30 tahun yaitu 1,47 kali dibandingkan pada kelompok usia lain. Penggunaan jarum suntik yang sering dilakukan tidak steril dan bergantian itulah yang menyebabkan para pengguna narkoba usia produktif banyak yang berisiko meninggal dibandingkan dengan kelompok usia lain.
Tetapi hasil penelitian ini tidak sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
Apidechkul (2011). Apidechkul (2011) menyatakan bahwa risiko kematian 1,30 kali  pada usia >45 tahun dibandingkan pada usia 15-45 tahun dikarenakan usia yang lebih tua sering terjadi keterlambatan diagnose dan penetapan status HIV. Tetapi dalam penelitian ini terjadikondisi yang berlawanan dikarenakan asumsi diatas. Selain itu dapat juga dikarenakan pada pasien  HIV/AIDS yang  berusia  produktif  15-30  tahun banyak  yang  menjadi  pengguna narkoba suntik, sehingga memudahkan juga terjangkitnya berbagai infeksi oportunistik. Keberadaan infeksi oportunistik inilah yang meningkatkan risiko kematian pada usia produktif.
Hubungan antara Status Pernikahan terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien
HIV/AIDS yang Mendapat Terapi ARV di RS Kanker
Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Pada analisis sebelumnya di Tabel 5, terlihat bahwa pasien HIV/AIDS yang menikah dan belum menikah memiliki risiko kematian yang kecil (HR<1) dan nilai p yang tidak  signifikan  yaitu  0,46.  Pasien HIV/AIDS  yang  belum  menikah memiliki risiko kematian (HR) sebesar 0,39 kali dan 0,46 kali pada yang sudah menikah. Nilai risiko yang kecil ini kemungkinan disebabkan oleh jumlah event yang sedikit (9 event ) diantara banyaknya jumlah sensor.
Walaupun tidak terlalu berisiko, tetapi bagi yang belum menikah dan sudah menikah memiliki probablitias ketahanan hidup dibawah 90%, yaitu masing-masing 87,96 %  dan 86,58 %. Probabilitas ketahanan hidup yang lebih kecil justru terjadi pada kelompok janda/duda (sebagai reference ) yaitu 75 %. Penelitian ini memang tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Gorgos (2006) yang menyatakan bahwa orang-orang yang tidak punya pasangan (belum menikah) lebih cenderung untuk berganti-ganti pasangan dalam berhubungan seks, maka dari itu  rentan untuk tertular HIV/AIDS.  Dalam  penelitian  ini, probabilitas ketahanan   hidup   yang   kecil   pada kelompok   duda/janda,      kemungkinan disebabkan oleh faktor usia dan depresi. Pada saat seseorang tidak memiliki lagi pasangan, terlebih  lagi  jika  pasangan  sebelumnya meninggal karena hal yang sama-maka tingkat depresi tidak   ada support pada pasangan      yang      ditinggalkan      akan sangat   besar   sehingga mempengaruhi
ketahanan hidupnya.
Hubungan antara Jenis Pekerjaan terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien

## HIV/AIDS yang
Mendapat Terapi ARV di RS Kanker Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Pada  analisis  sebelumnya  di  Tabel 4,    terlihat    bahwa    pasien    HIV/AIDS    yang bekerja sebagai pegawai swasta memiliki probabilitas ketahanan hidup yang lebih rendah dibandingkan  dengan  kelompok lainnya,  yaitu 85,50 % (dibandingkan dengan  kelompok yang  tidak  bekerja sebesar  88,30%  ;  buruh/petani  dan wiraswasta  sebesar  85,71%). Ketahanan hidup yang lebih rendah pada kelompok pegawai swasta ini kemungkinan disebabkan oleh aktivitas yang tinggi terkait pekerjaan. Kesibukan tingkat pekerjaan dan depresi akibat penyakit HIV/AIDS yang diderita dapat saling mempengaruhi meningkatkan stress kerja yang berakibat tidak sanggupnya mental dan tubuh menerima beban yang bersamaan.
Walaupun  uji  bivariat  menyatakan tidak  ada  hubungan  karena  memiliki    nilai p sebesar 0,93 , tetapi cukup berisiko kerena mimiliki nilai HR diatas 1. Risiko kematian pada kelompok pegawai swasta adalah sebesar 1,30 kali dibandingkan dengan yang tidak bekerja. Selain itu risiko kematian 1,42 kali terdapat pada kelompok wiraswasta dan risiko kematian sebear  1,52  kali  pada kelompok buruh/petani. Risiko kematian yang lebih tinggi terdapat pada kelompok buruh/petani yang disebabkan karena sulitnya akses ke pelayanan kesehatan.
Walaupun terapi ARV sudah digratiskan untuk wilayah Indonesia di RS rujukan  tertentu yang tersebar di seluruh Indonesia, tetapi untuk beberapa pemeriksaan tertentu seperti viral load masih terbilang cukup tinggi untuk dijangkau oleh golongan ekonomi menengah ke bawah. Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Apidechkul (2001). Penderita HIV/AIDS dengan memiliki pekerjaan rendah dan berpendapatan rendah cenderung memiliki waktu ketahanan hidup yang lebih singkat dikarenakan sulitnya akses ke pelayanan  kesehatan  (Apidechkul,2011). Hal  yang sama juga dikuatkan  oleh Cook et  al (2004) yang menyatakan bahwa risiko kematian lebih banyak terjadi pada penderita HIV/AIDS yang tidak bekerja dikarenakan kesulitan akses mendapatkan terapi ARV.
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
Hubungan antara Tingkat Pendidikan  terhadap  Ketahanan Hidup  9  Tahun  pada Pasien HIV/AIDS  yang  Mendapat  Terapi ARV    di    RS    Kanker    Dharmais, Jakarta Tahun 2003-2011
Pada analisis sebelumnya di Tabel 5, terlihat bahwa pasien HIV/AIDS yang berpendidikan rendah, memiliki probabilitas ketahanan hidup yang kecil yaitu sebesar 60% dibandingkan dengan yang berpendidikan menengah dan tinggi, masing- masing 86,90% dan 88,26%. Hal ini terkait dengan pendapatan dan pekerjaan pasien. Tingkat pendidikan rendah umumnya memiliki pekerjaan yang rendah pula. Maka dari itu, akses terhadap pelayanan kesehatan menjadi sulit. Selain itu, risiko kematian pada masing- masing kelompok berada dibawah 1, yang artinya tidak berisiko dengan nilai p>0,05. Kondisi ini tidak sesuai dengan hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Guereirro, et  al  (2001)  yang  menyatakan  bahwa penderita HIV/AIDS yang berpendidikan tinggi memiliki risiko kematian sebesar 15,58 kali daripada penderita HIV/AIDS yang berpendidikan lebih rendah.
Tetapi  hasil  penelitian  ini  senada juga  seperti  yang  dilakukan  oleh Apidechkul (2011).   Menurut   Apidechkul (2011)   menyatakan   bahwa   ketahanan hidup   penderita HIV/AIDS lebih rendah pada penduduk dengan tingkat pendidikan rendah sebab mereka jauh dari informasi kesehatan dan pelayanan kesehatan disebabkan oleh kemiskinan.

## Hubungan antara Daerah Tempat
Tinggal terhadap Ketahanan Hidup 9 Tahun pada Pasien  HIV/AIDS  yang Mendapat    Terapi    ARV    di    RS Kanker  Dharmais,  Jakarta Tahun 2003-2011
Pada analisis sebelumnya di Tabel 5, terlihat bahwa pasien HIV/AIDS yang berasal dari Jakarta, memiliki probabilitas yang lebih rendah yaitu sebesar 83,55% dan risiko kematian yang lebih besar juga yaitu 1,92 kali (pada Tabel 5.4b) dibandingkan dengan yang berasal dari luar Jakarta yaitu sebesar 91,40%. Pasien yang berasal dari luar Jakarta diasumsikan dengan pasien yang berasal dari rural dan sebaliknya. Probabilitas ketahanan hidup pasien HIV/AIDS yang lebih rendah pada kelompok yang berasal dari   Jakarta pada penelitian ini sesuai dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Apidechkul (2011). Menurut Apidechkul (2011), lebih banyak kematian akibat HIV/AIDS berada di daerah perkotaan sebagai  akibat dari peningkatan jumlah penduduk yang berpindah dari desa ke kota. Selain itu, kaum migrant yang pergi ke kota dan meninggalkan keluarga seringkali mengunjungi penjaja seks untuk menyalurkan hasrat seksualnya. Maka dari itu risiko kematian pada kaum migrant seperti itu lebih besar dibandingkan pada penduduk yang awalnya sudah menetap di kota (Apidechkul,2011).

## Daftar Pustaka
Alemu, Andinet Worku, Miguel San Sebastian, ” Determinants of survival in adult HIV patients on antiretroviral therapy in Oromiyaa ”, Ethiopia dalam Global Health Action Vol 3 No 5398 Hal 1-10, 2010. Diakses  dari http://www.ihs.gov/hivaids/docs/Deter minantsWilson.pdf.   Tanggal   26 Mei 2012 Pukul 10.32 WIB
Anggraeni, Nancy Dian, “Ketahanan Hidup 1 Tahun Pasien HIV/AIDS dengan Pengobatan Regimen Lini pertama Berdasarkan Jumlah CD4 Sebelum Pengobatan ARV di RSPI Sulianti Saroso Tahun 2005-2010 ” , Tesis,
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Depok, 2010.
Apidechkul, Tawatchai, “ HIV/AIDS Survival Rate among Hill Tribe Population in Northern Thailand” , dalam Siriraj Medical Journal Vol 63 Hal 200-204, 2011. Diakses dari http://imsear.hellis.org/handle/123456 789/136446.   Tanggal 26 Mei 2012 Pukul   10.42 WIB
Badan    Pusat    Statistik,    “ Data Strategis ”, 2003. Diakses      dari http://www.bps.go.id/aboutus.php?glo s=1&ist=1&var=P&cari=&kl   =9. Tanggal   24   Februari   2012   Pukul 10.05 WIB
Collet, D., “ Modelling Survival Data in Medical Research” , Chapman and Hall, London, 1996.
Collins, Intira J., et al., “Long-Term Survival of HIV-Infected Children Receiving
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
Antiretroviral Therapy in Thailand:A 5-
Year Observational Cohort Study ”, dalam Journal of Clinical Infection
Disease Vol   51 No 12 Hal 1449- 1457, 2010. Diakses dari http://cid.oxfordjournals.org/content/5 1/12/1449.full.pdf.   Tanggal  26  Mei 2012 Pukul 12.18 WIB
Collins, Jaime A., et al., “Effect of Antiretroviral Therapy on Survival of HIV –Infected Tuberculosis Patients in Peru ” , dalam Journal of Panama Infectiology Vol 12 No 2 Hal 37-43, 2010. Diakses dari http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v90 n2/v90n2a13.pdf.   Tanggal 26 Mei 2012 Pukul 11.36 WIB
Cook, Judith A, Dennis Grey,Jane Burke et al, “ Depressive Symptoms and AIDS- Related  Mortality  Among  a  Multisite Cohort  of  HIV-Positive  Women” , dalam American Journal of Public Health Vol 94 No 7 Hal   133-1140, 2004. Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic les/PMC1448411/pdf/0941133.pdf. Tanggal   8 November 2012 Pukul 10.48 WIB
Dahlan, Sopiyudin, “ Analisis Survival” , Sagung Seto, Jakarta, 2009.
Departemen Kesehatan RI, “AIDS dan Penanggulangannya ” , Jakarta, 1997.
Gorgos, Linda, et al., “ Determinants of Survival for Native American Adults with HIV Infection ” , Mary Ann Liebert, Inc Vol 20 No 8 Hal 586-594, Arizona, AS, 2006. Diakses dari http://jasn.asnjournals.org/content/14 /5/1307.full Tanggal  26  Mei  2012 Pukul  11.06 WIB
Guereirro, et al., “ Survival of Adult AIDS
Patients in a Reference Hospital of a Metropolitan  Area in Brazil ”, dalam Saude Publica Vol  36 No 3 Hal 278- 284, 2001. Diakses dari http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v36n3 /10488.pdf.      Tanggal  26   Mei  2012 Pukul 10.29 WIB
Hammer SM, Saag MS, Schechter M, “ Treatment  for Adult HIV Infection:
2006 Recommendations of the International AIDS Society-USA panel ” , dalam JAMA 2006 No 296, Hal 827–843, 2006.
Japiassu, Andre M., et al., “ Sepsis is a Major Determinant of Outcome in Critically Ill HIV/AIDS Patients ”,  dalam Journal of Critical Care Vol 14 Hal 1-8, 2010. Diakses dari http://ccforum.com/content/pdf/cc922 1.pdf pada  Tanggal  16  Mei  2012 Pukul  12.28 WIB
Kementrian Kesehatan, “Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa ” , Jakarta, 2007.
Kementerian  Kesehatan,  “ Pedoman Nasional   Pelayanan   Kedokteran Tatalaksana HIV/AIDS” , Jakarta, 2011.
Kementrian Kesehatan, “Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa ” , Jakarta, 2011.
Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, “ Strategi Nasional Penanggulangan HIV-dan AIDS 2007-2010”, 2010.
Kleinbaum, David G., “ Survival Analysis” , Springer, Atlanta, AS, 2005.
Lembaga   Demografi,   “Dasar-Dasar Demografi”,   Fakultas   Ekonomi, Universitas Indonesia, Jakarta, 1981.
Lemeshow, Stanley et.al., “Besar   Sampel dalam Penelitian Kesehatan ” , Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1990
Nasti, Guglielmo et al, “ AIDS-Related Kaposi’s Sarcoma: Evaluation of Potential New Prognostic Factors and Assessment of the AIDS Clinical Trial Group Staging System in the Haart Era—the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors and the Italian Cohort of Patients Naı¨ve From Antiretrovirals ”, dalam  Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 15 Hal 2876-2882, 2003. Diakses dari http://jco.ascopubs.org/content/21/15
Kanker Dharmais Jakarta (Analisis Data Rekam Medis RS Kanker Dharmais Jakarta)
/2876.full.pdf Tanggal 26 Mei 2012
Pukul 10.10 WIB O’ Connell, Jacqueline M, et al, “ Age, Adherence and Injection Drug Use Predict Virological Suppression among Men and Women Enrolled in a Population-Based Antiretroviral Drug
Treatment Programme” , dalam Canada International Medical Press, 2003. Diakses dari http://www.intmedpress.com/serveFile .cfm?sUID=9b437779- f3c7-4750-
b39c-110f0ea670e8   28 September 2012 pukul 14.02 WIB
Peraturan Pemerintah  Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan
Rogers, PA, et al, “Survival After Diagnosis of AIDS among Adults Resident in the United Kingdom in the Era of Multiple Therapies ” , dalam   Journal of Communicable Disease of Public Health Vol 3 No 3 Hal 188-194, 2000. Diakses dari http://www.hpa.org.uk/cdph/issues/C DPHvol3/No3/hiv.pdf Tanggal  26 Mei 2012 Pukul 10.27 WIB
Sastroasmoro, Sudigdo, “ Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis ” , Binarupa Aksara, Jakarta, 1995.
Sullivan, Lisa, “ Essentials of Biostatistics in public Health” , 2nd  Edition, Jones and Bartlett Learning, Canada, 2012.
Sumarsono, “ Patogenesis, Gejala Klinis dan Pengobatan Infeksi HIV/AIDS: Petunjuk Petugas Kesehatan Departemen Kesehatan RI ” , Jakarta, 1989.
Suthar, Amitabh B, et al, “ Effect of Cotrimoxazole on Mortality in HIV- Infected Adults on Antiretroviral Therapy: A  Systematic Review and Meta-analysis ” , Bull World Health Organization Vol 90 Hal 128-138, 2011. Diakses dari http://www.revista- api.com/2010/pdf/02/API_02_10_F.pd f  Tanggal 26 Mei 2012 Pukul 11.21 WIB
Syahrurachman, Agus et al, “Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran”,  Binarupa Aksara, Jakarta, 1993.
Vittinghoff, Eric, David V.Glidden et al, “ Regression   Methods in Biostatistic” , Springer, AS, 2005.
Yunihastuti, Evy, Samsuridjal Djauzi, dan Subairi Djoerban, “Infeksi Oportunistik pada AIDS ” , FK UI, Jakarta, 2005.
Zachariah R, et al, “ Does Antiretroviral Treatment Reduce Case Fatality among HIV Positive Patients with Tuberculosis in Malawi? ”,  dalam International Journal of Tubercolusis and Lung Disease Vol 11 No 8 Hal 848-853, 2007. Diakses dari http://fieldresearch.msf.org/msf/bitstr eam/10144/19396/1/zachariah.pdf Tanggal  26 Mei 2012 Pukul 11.13 WIB
Zhang, Xinjian, “ HIV/AIDS Relative Survival and Mean Residual Life Analysis” , Georgia State University, AS, 2008.
Zeng, Tongzhang, “ Principles of Epidemiology”, Yale University School of Public Health, AS, 1998.