## COST ANALYSIS AND VALUE OF UTILITY FOR PATIENTS IN HAEMODIALYSIS WITH CARBONIC CEVELAMER THERAPY

## ANALISIS BIAYA DAN NILAI UTILITAS PASIEN HEMODIALISA YANG DIBERIKAN TERAPI SEVELAMER KARBONAT
Dwi Putri Safnurbaiti 1* , Tri Murti Andayani 2 , Fredie Irijanto 3
1 Program Studi Farmasi, Fakultas Kesehatan Universitas Hamzanwadi
2 Fakultas Farmasi UGM Yogyakarta
3 RS UGM Yogyakarta
* Korespondensi : dwiputrisafnurbaiti2908@gmail.com

## ABSTRAK
Sevelamer karbonat merupakan alternatif lain sebagai terapi pengikat fosfat yang diberikan  kepada  pasien  hemodialisa  selain  CaCO 3 .  Sevelamer  karbonat  dapat menurunkan kadar fosfat, mengurangi kejadian kalsifikasi vaskular dan mortalitas yang secara  langsung  berdampak  pada  perbaikan  kualitas  hidup  pasien  hemodialisa,  namun harga  sevelamer  karbonat  lebih  mahal  dibandingkan  dengan  CaCO 3 .  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  biaya  yang  diperlukan  untuk  terapi  sevelamer karbonat  dan  nilai  utilitas  pasien  hemodialisa  yang  menggunakan  terapi  sevelamer karbonat di RS UGM Yogyakarta.
Penelitian dilakukan secara prospektif selama 8 minggu di RS UGM Yogyakarta pada  bulan  Oktober-November  2016.  Desain  penelitian  adalah  quasi  eksperimental dengan  “ pretest  posttest  design  with  control  group ”.  Kelompok  eksperimental  adalah sevelamer karbonat dan kontrol adalah CaCO 3 . Pengukuran health related quality of life (HRQOL) pasien hemodialisa salah satunya dengan mengukur utilitas pasien hemodialisa dengan kuesioner EQ-5D-5L pada awal ( pre ) dan akhir ( post ) penelitian. Analisis biaya dilihat berdasarkan perspektif rumah sakit dengan menghitung total direct medical cost . Jumlah total responden dalam penelitian ini adalah 37 pasien yang terdiri atas 16 pasien kelompok eksperimental dan 21 pasien kelompok kontrol. Rata-rata biaya yang diperlukan  pasien  hemodialisa  dengan  sevelamer  karbonat  untuk  menangani  kondisi gangguan  mineral  dan  tulang  adalah  sebesar  Rp  2.999.188,75±167.920,75  per  pasien selama 8 minggu terapi. Nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS baseline pasien hemodialisa yang diberikan sevelamer karbonat adalah masing-masing 0,91±0,13 dan 75,93±9,34, dan di akhir penelitian ( posttes ) terdapat perubahan nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS sebesar 0,93±0,08  dan  77,44±11,12.  Hasil  uji  statistik  menunjukkan  bahwa  perubahan  nilai utilitas  dan  skor  EQ-5D  VAS  pasien  hemodialisa  yang  diberikan  sevelamer  karbonat antara  awal  ( pre )  dan  akhir  penelitian  ( posttes )  adalah  menunjukkan  tidak  berbeda bermakna (p>0,05).
Kata  Kunci  :  analisis  biaya,  EQ-5D-5L,  nilai  utilitas,  hemodialisa,  sevelamer karbonat

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  (PGK)  merupakan  perkembangan  gagal  ginjal  yang progresif  dan  lambat  (biasanya  berlangsung  beberapa  tahun),  ginjal  kehilangan kemampuannya  untuk  mempertahankan  volume  dan  komposisi  cairan  tubuh  dalam keadaan asupan makanan normal. Penyakit ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam komplikasi  penyakit  yang  merusak  nefron  ginjal  (Price  dan  Wilson,  2006).  Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 menyatakan bahwa PGK masuk menjadi 10 besar penyakit tidak menular.
Kondisi hiperfosfatemia merupakan salah satu gangguan metabolisme mineral dan tulang pada pasien hemodialisa yang diatasi dengan pemberian kalsium seperti CaCO 3 dengan  harga  yang  lebih  terjangkau  (Coladonato,  2005;  Manns  dkk.,  2004). Hiperfosfatemia  yang  tidak  teratasi  mengakibatkan  terjadinya  hiperparatiroidisme sekunder  dan  osteodistrofi  ginjal,  yang  lebih  lanjut  akan  menyebabkan  kalsifikasi vaskular, penyakit kardiovaskular dan kerusakan ginjal kronis (Block, 2004; Coladonato, 2005).
Sevelamer hidroklorida dan sevelamer karbonat merupakan agen pengikat fosfat yang tidak mengandung kalsium, namun lebih efektif dalam mengontrol kadar fosfat dan produk  kalsium-fosfat  (CaxP),  memiliki  risiko  yang  rendah  terhadap  terjadinya hiperkalsemia,  menurunkan  kadar  lipid,  serta  mengurangi  progresivitas  kalsifikasi vaskular dibandingkan dengan CaCO 3 (Nadin, 2004).
Biaya  terapi  sevelamer  lebih  mahal  dibandingkan  dengan  agen  pengikat  fosfat- kalsium  (Fröschl  dkk.,  2009),  namun  sevelamer  bisa  menghemat  US$205.600  karena kejadian  kardiovaskular,  dan  lebih  menguntungkan  sekitar  US$2200  untuk  setiap life years gained (LYG) atau tahun hidup yang diperoleh (Huybrechts dkk., 2005). Kondisi gangguan mineral dan tulang pada pasien hemodialisa selain menambah beban biaya juga terkait dengan penurunan aspek health related quality of life (HRQOL). Penilaian kualitas hidup terhadap outcome klinis pasien bisa dinilai dengan salah satunya mengukur nilai utilitas dengan kuesioner EQ-5D. Nilai utilitas selain untuk melihat outcome pasien, dapat digunakan  untuk  analisis  farmakoekonomi  untuk  menghitung  QALY  sebagai outcome dari cost utility analysis (CUA). Beberapa penelitian menyebutkan bahwa kusioner EQ- 5D di beberapa negara sudah menggunakan EQ-5D untuk mengukur HRQOL pada pasien PGK yang menjalani hemodialisa (Faridah dkk., 2010; Sakthong dan Kasemsup, 2012; Katayama dkk., 2014;Yang dkk., 2015; Zyoud dkk., 2016).
Penilaian  kualitas  hidup  pasien  PGK  dengan  KDQOL-SF  36  sudah  banyak dilakukan  sementara  penilaian  kualitas  hidup  pasien  dengan  kuesioner  EQ-5DL-5L belum  terlalu  banyak  Sepengetahuan  peneliti,  penelitian  ini  adalah  penelitian  yang pertama  di  Indonesia  yang  melakukan  penelitian  terkait  biaya  dan  nilai  utilitas  pasien hemodialisa yang diberikan sevelamer karbonat

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  rancangan  quasi  eksperimental  dengan  “ pretest posttest design with control group ” terhadap pasien hemodialisa yang mendapat terapi pengikat fosfat selama 8 minggu pada bulan Oktober-November 2016. Kelompok kontrol adalah kelompok dengan terapi CaCO 3 , sedangkan kelompok eksperimental adalah terapi sevelamer  karbonat.  Analisis  biaya  dilakukan  dengan  menghitung  total  biaya  medis
langsung yang  dilihat  dari  perspektif  rumah  sakit  dan  pengukuran  nilai  utilitas  pasien PGK yang menjalani hemodialisa menggunakan kuesioner EQ-5D-5L. Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah rekam medik pasien hemodialisa rawat jalan di unit hemodialisa RS UGM Yogyakarta dan tagihan biaya pasien hemodialisa diperoleh dari bagian keuangan rumah sakit. Subjek penelitian adalah pasien PGK yang menjalani hemodialisa  rutin  dua  kali  dalam  seminggu  selama  3  bulan,  usia  ≥18  tahun,  pasien mendapat terapi pengikat fosfat standar yaitu CaCO 3, dapat membaca dan menulis, serta berkomunikasi  dengan  baik,  dan  bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian  dengan menandatangani informed  consent .  Penilaian  kualitas  hidup  pasien  menggunakan kuesioner EQ-5D-5L dilakukan di awal dan akhir penelitian pada minggu ke 8 dengan metode face to face interview selama proses hemodialisa berlangsung.
Bagian pertama kuesioner EQ-5D-5L adalah terdiri dari 5 dimensi yaitu mobilitas, perawatan  diri,  aktivitas  sehari-hari,  ketidaknyamanan,  dan  kecemasan/depresi.  Setiap dimensi mempunyai 5 level yaitu level 1: tidak bermasalah; level 2: sedikit bermasalah; level 3: cukup bermasalah; level 4: sangat bermasalah; dan level 5: tidak bisa/amat sangat bermasalah.  Gambaran  respon  pasien  hemodialisa  terhadap  lima  dimensi  EQ-5D-5L disajikan dalam bentuk deskriptif. Bagian kedua dari kuesioner EQ-5D-5L adalah visual analog scale (VAS) 20 cm dengan masing-masing nilainya 0-100, 0 (status kesehatan yang dirasakan terburuk), dan 100 (status kesehatan yang dirasakan terbaik). Responden diminta untuk menentukan status kesehatannya pada hari dimana dilakukan pengambilan kusioner pada titik antara 0-100 dalam garis.
Pengukuran nilai utilitas diperoleh dari setiap level jawaban pasien pada kuesioner EQ-5D-5L. Masing-masing dimensi terdiri dari 5 level yang mempunyai nilai cofficient atau value set . Value set EQ-5D-5L yang digunakan dari negara Thailand (Pattanaphesaj, 2014), karena di Indonesia belum tersedia value set kuesioner EQ-5D-5L. Analisis biaya dilakukan  dengan  menghitung  biaya  per  komponen,  biaya  rata-rata  per  pasien  untuk setiap komponen, biaya rata-rata per episode untuk komponen hemodialisa, serta biaya rata-rata  per  bulan  untuk  biaya  obat  rutin  sesuai  penyerta  dan  biaya  untuk  mengatasi gangguan mineral dan tulang.

## Hasil Penelitian dan Pembahasan
Delapan puluh  delapan pasien  hemodialisa  diperoleh 40 pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi, dan dilanjutkan dengan pemberian informed consent kepada 40  pasien  sebagai  bentuk  persetujuan  ikut  serta  dalam  penelitian.  Pemeriksaan  fosfat dilakukan  pada  40  pasien,  dimana  pasien  dengan  kadar  fosfat  ≥4,5  mg/dL  akan mendapatkan  sevelamer  karbonat  dan  pasien  dengan  kadar  fosfat  <4,5  mg/dL  tetap dengan  CaCO 3 .  Diperoleh  25  pasien  dengan  kadar  fosfat  ≥4,5  mg/dL  dan  15  pasien dengan kadar fosfat <4,5 mg/dL.
Pada  25  pasien  dilakukan  pengundian  acak  untuk  memperoleh  20  pasien  yang menerima sevelamer karbonat dan sisa 5 pasien yang tidak terpilih tetap dengan CaCO 3 . Pada tengah-tengah penelitian, 2 pasien dari 20 kelompok kontrol pindah rumah sakit, sementara  pada  20  pasien  kelompok  eksperimental  3  pasien  mengalami  efek  samping sevelamer  karbonat  sehingga  dilanjutkan  dengan  CaCO 3 ,  dan  1  pasien  mengalami perburukan kondisi, maka pasien yang ikut serta sampai akhir penelitian adalah 16 pasien kelompok eksperimental dan 21 pasien kelompok kontrol.

## 1. Karakteristik Pasien
Karakteristik pada pasien hemodialisa yang diamati pada penelitian ini adalah jenis kelamin, usia, pekerjaan, jumlah komorbid, lama menjalani hemodialisa, total jumlah obat yang diminum perhari, kadar kalsium dan kadar fosfat. Hasil penelitian pada Tabel 1, hasil uji statistik karakteristik pasien hemodialisa menunjukkan nilai p>0,05 artinya tidak ada perbedaan proporsi karakteristik  antara kelompok kontrol dan  kelompok  eksperimental  pada  pasien  hemodialisa  di  RS  UGM  Yogyakarta, kecuali pada kadar fosfat menunjukkan hasil uji statistik dengan nilai p=0,000 artinya terdapat perbedaan proporsi karakteristik pada kadar fosfat antara kelompok kontrol dan eksperimental. Hal ini bisa disebabkan karena pada kelompok eksperimental lebih banyak dengan kadar fosfat >4,5 mg/dL yang akan mendapatkan sevelamer karbonat.

## Tabel 1. Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisa di RS UGM Yogyakarta
Karakteristik Kelompok p Kontrol Eksperimental Total N % n % (%) Jenis Kelamin Laki-laki 8 38,1% 8 50% 16 (43,2%) 0,469 Perempuan 13 61,9% 8 50% 21 (56,8%) Usia (tahun) <30 1 4,8% 3 18,8% 4 (10,8%) 0,307 30-60 13 61,9% 10 62,5% 23 (62,3%) >60 7 33,3% 3 18,8% 10 (27,0%) Jumlah Komorbid ≤1 14 66,7% 11 68,8% 25 (67,6%) 0,893 >1 7 33,3% 5 31,3% 12 (32,4%) Pekerjaan Bekerja 6 28,6% 9 56,3% 15 (40,5%) 0,089 Tidak Bekerja 15 71,4% 7 43,8% 22 (59,5%) Lama menjalani hemodialisa (bulan) ≤12 bulan 14 66,7% 6 37,5% 20 (54,1%) 0,078 >12 bulan 7 33,3% 10 62,5% 17 (45,9%) Jumlah Obat perhari ≤ 4 2 9,5% 1 6,3% 3 (8,1%) 0,718 >4 19 90,5% 15 93,8% 34 (91,9%) Kadar Fosfat <4,5 mg/dL 14 66,7% 0 0% 14 (37,8%) 0,000 * ≥4,5 mg/dL 7 33,3% 16 100% 23 (62,2%) Kadar Kalsium <1,33 mmol/L 21 100% 14 87,5 35 (94,6%) 0,096 ≥1,33 mmol/L 0 0% 2 12,5 2 (5,4%)
Keterangan:  Kelompok  kontrol  :  CaCO 3 ;  kelompok  eksperimental  :  sevelamer  karbonat;  *berbeda  bermakna p<0,05.
2. Gambaran Repon EQ-5D-5L, Nilai Utilitas, dan Skor EQ-5D VAS pada Pasien PGK yang Menjalani Hemodialisa
Bagian  pertama  dari  kuesioner  EQ-5D-5L  adalah  respon  pasien  PGK  yang menjalani hemodialisa terhadap lima dimensi EQ-5D-5L. Pasien PGK yang menjalani hemodialisa paling banyak mengalami masalah pada kegiatan yang biasa dilakukan (56,7%), rasa nyeri/tidak nyaman (48,6%), diikuti masalah pada rasa cemas/depresi (43,2%),  kemampuan  berjalan  (32,4%),  dan  perawatan  diri  (8,1%).  Rata-rata  nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS pasien hemodialisa masing-masing adalah 0,87±0,14 dan 74,3±10,4.
Tabel 2. Respon Pasien Tiap Dimensi Kuesioner EQ-5D-5L, Nilai utilitas, dan skor EQ-VAS pada Pasien PGK yang menjalani Hemodialisa
Dimensi Level 1 (%) Level 2 (%) Level 3 (%) Level 4 (%) Level 5 (%) Mean±S D Kemampuan berjalan 67,6%   21,6%  8,1% 2,7% 0% Perawatan diri 91,9%   8,1% 0% 0% 0% Kegiatan  yang  biasa dilakukan 43,3%   29,7%   27,0% 0% 0% Rasa  Tidak  nyaman atau Nyeri 51,4%   16,2%   29,7%   2,7% 0% Rasa cemas atau depresi (sedih) 56,8%   13,5%   27,0%   2,7% 0% Nilai utilitas 0,87 ± 0,14 Skor EQ-5D VAS 74,3 ± 10,4 Keterangan : EQ-5D VAS, EuroQoL 5-dimensi Visual Analogue Scale ;  Level 1, tidak ada masalah; level 2, sedikit ada masalah;  level  3, cukup ada masalah;  level  4, sangat  ada masalah;  level  5, amat  sangat  ada masalah;  SD, Standar Deviation .
Hasil penelitian ini hampir sama dengan  yang dilakukan oleh  Sakthong  dan Kasemsup, (2012) pada pasien PGK yang menjalani dialisis peritoneal di Thailand yang menggunakan kuesioner EQ-5D-3L, menunjukkan bahwa sekitar 60% pasien mempunyai masalah pada kegiatan yang biasa dilakukan dan pada rasa nyeri/tidak nyaman,  serta  50%  pasien  mempunyai  rasa  cemas  atau  depresi.  Penelitian  oleh Wasserfallen dkk., (2004) yang menilai kualitas hidup pasien PGK yang menjalani hemodialisa  dan  dialisis  peritoneal  menggunakan  EQ-5D-3L  menunjukkan  bahwa sekitar  14%  pada  pasien  hemodialisa  dan  23%  pasien  hemodialisa  peritoneal mengalami keterbatasan dalam melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.
Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa masalah lain yang dihadapi pasien hemodialisa adalah pada dimensi rasa nyeri/tidak nyaman sebesar 48,6%. Akibat rasa nyeri/tidak nyaman pada pasien hemodialisa menyebabkan penurunan kualitas hidup rata-rata sebesar 6,8% (Wasserfallen dkk., 2004). Hal ini didukung oleh penelitian Renal Research Institute menyebutkan bahwa nyeri yang dialami oleh pasien PGK tahap 3-5 memiliki keterkaitan dengan rendahnya skor kualitas hidup pasien PGK.
Pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisa  juga  mengalami  masalah cemas/depresi  sebesar  43,2%.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cukor  dkk.,  (2008) menyebutkan bahwa rasa cemas/depresi terjadi sekitar 25% pada pasien hemodialisa, serta secara tidak langsung pasien hemodialisa mengalami penurunan skor kualitas hidup  sebesar  3,5%  (Wasserfallen  dkk.,  2004).  Depresi  merupakan  komplikasi psikologi yang membawa dampak serius pada kualitas hidup pasien hemodialisa dan keluarga,  serta  berpengaruh  pada  kehidupan  sosial  yang  negatif,  ekonomi,  dan kesejahteraan pasien (Anees dkk., 2011). Hal ini juga berpengaruh pada aspek klinik yang  penting  meliputi  peningkatan  angka  mortalitas,  rawat  inap  meningkat, kepatuhan  minum  obat  menurun,  dan  penurunan  kualitas  hidup  (Gerogianni  dan Babatsikou, 2014).
Nilai  utilitas  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisa  berdasarkan  hasil penelitian  ini  adalah  0,87±0,14,  sementara  penelitian  lain  oleh  Liem  dkk.,  (2008) melalui studi meta analisis menunjukkan bahwa nilai utilitas pada pasien hemodialisa adalah  0,56.  Penelitian  lain  yang  juga  mengukur  nilai  utilitas  pasien  hemodialisa dengan kusioner EQ-5D-5L di Palestina didapatkan nilai utilitas lebih rendah yaitu 0,38±0,44 (Zyoud dkk., 2016), di Jepang 0,75±0,17 (Katayama dkk., 2014), dan di Singapura 0,60±0,21 (Yang dkk., 2015). Nilai utilitas yang beragam dapat disebabkan oleh  perbedaan  sosiodemografi  dan  karakteristik  klinik  yang  diteliti  seperti  pada perbedaan usia, durasi hemodialisa, dan komorbid (Javanbakht dkk., 2012). Pada penelitian ini untuk mengukur nilai utilitas kueisoner EQ-5D-5L pada pasien PGK menggunakan set value dari Thailand (Pattanaphesaj, 2014), karena di Indonesia  belum  tersedia set  value EQ-5D-5L  untuk  mengukur  nilai  utilitas. Meskipun menggunakan set value yang sama dari Thailand namun nilai utilitas dan skor EQ-5D VASnya berbeda. Nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS yang diperoleh dari penelitian  (Sakthong  dan  Kasemsup,  2012)  adalah  masing-masing  0,65±0,23  dan 0,65±0,26, sementara nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS pada penelitian ini masing- masing 0,87±0,14 dan 74,3±10,4.
Perbedaan  ini  bisa  bisa  disebabkan  karena  populasi  subjek  penelitian  yang berbeda,  dan  penelitian  oleh  Sakthong  dan  Kasemsup  (2012)  juga  menggunakan kuesioner EQ-5D-3L sementara pada penelitian ini menggunakan EQ-5D-5L dimana set  value atau coefficient masing-masing  level  berbeda,  meskipun  hasil  profil kesehatan dari EQ-5Dnya sama namun akan menghasilkan nilai utilitas yang berbeda karena set value atau coefficient yang berbeda (Galante dkk., 2011). Perbedaan etnis pada  populasi  yang  diteliti  akan  memberikan  persepsi  kesehatan  yang  berbeda sehingga menyebabkan perbedaan nilai utilitas (Lahana dan Niakas, 2013;Jhita dkk., 2014).

## 3. Nilai  Utilitas  dan  Skor  EQ-5D  VAS  pada  Pasien  Hemodialisa  dengan  Terapi Sevelamer Karbonat dan CaCO3
Respon pasien hemodialisa terhadap tiap dimensi kuesioner EQ-5D-5L yang mendapatkan sevelamer karbonat dan CaCO 3 dapat dikonversikan ke dalam bentuk nilai utilitas. Perbedaan nilai utilitas pasien PGK yang menjalani hemodialisa yang diberikan terapi CaCO 3 dan sevelamer karbonat pada awal dan akhir penelitian dapat dilihat pada Tabel 3.
Rata-rata  nilai  utilitas baseline kelompok  sevelamer  karbonat  dan  CaCO 3 adalah 0,91±0,13 dan 0,83±0,14. Berdasarkan hasil uji  statistik menunjukkan nilai utilitas baseline di  awal  penelitian  ( pre )  antara  kelompok  CaCO 3 dan  sevelamer karbonat tidak ada perbedaan bermakna (p>0,05) atau bisa dikatakan nilai utilitasnya sama, namun setelah minggu ke 8 ( posttes ) menunjukkan hasil menjadi ada perbedaan bermakna  antara  kelompok  CaCO 3 dan  sevelamer  karbonat  (p<0,05).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  dengan  pemberian  sevelamer  karbonat  selama  8  minggu  ada perbedaan kondisi kesehatan (utilitas) terhadap kualitas hidup pasien dibandingkan dengan CaCO 3 .
Tabel  3.  Rerata  perubahan nilai  utilitas pasien  hemodialisa  di  awal  ( pre )  dan akhir penelitian ( post ) pada kelompok sevelamer karbonat dan CaCO 3 Kelompok  n Awal penelitian ( pre ) Akhir penelitian ( post ) Selisih Nilai utilitas (∆ post - pre ) p mean±SD mean±SD mean±SD Sevelamer karbonat 16 0,91±0,13 0,93±0,08 0,026±0,09 0,202 a CaCO 3 21 0,83±0,14 0,84±0,14 0,004±0,13 0,841 a p 0,059 b 0,018 b* 0,441 b
Keterangan : a Uji Wilcoxon p>0.05; b: Uji Mann Whitney p>0.05; b*: Uji Mann Whitney bermakna p<0.05
Setelah  mendapatkan  sevelamer  karbonat  selama  8  minggu  rata-rata  nilai utilitas  berubah  menjadi  0,93±0,08,  dan  pada  kelompok  kontrol  yang  diberikan CaCO 3 juga mengalami perubahan menjadi 0,84±0,14. Berdasarkan hasil uji statistik menunjukkan  bahwa  perubahan  nilai  utilitas pre dan post dalam  kelompok eksperimental  maupun  kontrol  tidak  bermakna  secara  signifikan  (p>0,05)  atau menunjukkan  nilai  utilitas  yang  sama  dengan  nilai  utilitas baseline sehingga dikatakan tidak berbeda bermakna. Jika dilihat dari selisih nilai utilitas di akhir dan awal penelitian (∆ post-pre ) hasil uji statistik antara kelompok sevelamer karbonat dan CaCO 3 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna (p>0,05).
Tabel 4. Rerata perubahan skor EQ-5D VAS pasien hemodialisa di awal ( pre ) dan akhir penelitian ( post ) pada kelompok sevelamer karbonat dan CaCO 3 Kelompok Skor EQ-5D VAS n Awal penelitian ( pre ) Akhir penelitian ( post ) Selisih skor EQ-
5D VAS (∆ post - pre ) p mean±SD mean±SD mean±SD Sevelamer karbonat 16 75,93±9,34 77,44±11,12 1,5±11,5 0,479 a CaCO 3 21 73,09±11,12  70,00±11,18 -3,09±11,3 0,226 b P 0,416 c 0,025 d* 0,232 c
Keterangan : a: Uji Wilcoxon p>0,05; b: Uji T berpasangan p>0,05; c: Uji T tidak berpasangan p>0,05; d*: Uji Mann-Whitney bermakna p<0,05; EQ-5D VAS, EuroQoL 5-dimensi Visual Analogue Scale
Rata-rata skor EQ-5D VAS baseline pada kelompok eksperimental dan kontrol adalah  75,93±9,34  dan  73,09±11,12.  Setelah  8  minggu  skor  EQ-5D  VAS  pada kelompok  eksperimental  mengalami  perubahan  menjadi  77,44±11,12,  namun kelompok CaCO 3 skor EQ-5D-VAS di akhir penelitian turun menjadi 70,00±11,18. Hasil uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan skor baseline EQ-5D VAS antara kelompok  eksperimental  dan  kontro  p=0,416  (p>0,05),  tetapi  setelah  8  minggu  di akhir penelitian ( post ) hasil uji statistik menunjukkan ada perbedaan bermakna antara kelompok eksperimental dan kontrol (p<0,05).
Perubahan skor EQ-5D VAS dalam kelompok eksperimental dan skor EQ-5D VAS kontrol antara awal dan akhir penelitian dengan hasil uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna (p>0.05) atau menunjukkan skor EQ-5D VAS yang sama dengan skor EQ-5D VAS baseline sehingga dikatakan tidak berbeda bermakna. Jika dilihat dari selisih  skor EQ-5D VAS di  akhir dan  awal  penelitian (∆ post-pre ) antara kelompok eksperimental dan kontrol dengan hasil uji statistik menunjukkan tidak  ada  perbedaan  bermakna  (p>0.05).  Hal  ini  mungkin  bisa  disebabkan  karena jangka  waktu  penelitian  yang  pendek  hanya  8  minggu  dan  sampel  yang  terbatas sehingga efek sevelamer karbonat terhadap kualitas hidup pasien hemodialisa belum terlihat.
Belum ada penelitian terkait nilai utilitas pasien hemodialisa dengan sevelamer karbonat,  kecuali  hanya  melaporkan  kejadian  kardiovaskular  atau  frekuensi  gejala penyakit tulang seperti fraktur atau sakit tulang (Grinfeld dkk., 2010). Permasalahan terkait kualitas hidup  pasien hemodialisa dengan terapi  oral  pengikat fosfat  adalah terkait dengan jumlah obat dan bentuk sediaan dari pengikat fosfat. Penelitian oleh Chiu dkk., (2009) menyebutkan bahwa penurunan skor kualitas hidup pasien terkait banyaknya obat yang diminum per hari ( daily pill burden ) oleh pasien hemodialisa dan terapi oral pengikat fosfat menyumbang setengah dari beban obat yang diminum pasien yang secara signifikan sehingg terkait dengan kepatuhan pasien yang rendah yang menyebabkan menurunkan kualitas hidup pasien. Berdasarkan wawancara dari pasien, disebutkan bahwa sebagian besar pasien kesulitan dalam minum sevelamer karbonat  karena  ukuran  tablet  yang  besar,  namun  bentuk  sediannya  lebih  disukai dibandingkan dengan CaCO 3 yang dalam bentuk kapsul.
Secara klinik kedua pengikat fosfat ini mampu mengontrol serum fosfat secara baik, namun CaCO 3 tidak sesuai dengan semua pasien karena pembatasan dosis yang terkait dengan kejadian hiperkalsemia dan tingginya hasil perkalian produk kasium- fosfat (CaxP). Terdapat keterkaitan antara akumulasi dosis CaCO 3 dengan kejadian kalsifikasi  vaskular,  dimana  hal  tersebut  akan  berhubungan  dengan  meningkatnya mortalitas  pada  pasien  PGK  (Tonelli  dkk.,  2007).  Sevelamer  karbonat  sebagai pengikat fosfat mampu menurunkan kadar fosfat dan mampu menjaga kadar kalsium dalam  batas  normal,  serta  secara  signifikan  menurunkan  produk  CaxP.  Sevelamer sekitar 20%-30% menurunkan kadar low density lipoporotein (LDL) kolesterol, dan 5-15%  meningkatkan  kadar high  density  lipoprotein (HDL),  hal  ini  diduga  karena sevelamer  mampu  berikatan  dengan  senyawa  asam  empedu  meskipun  belum  ada evidence kuat  yang  mendukung  hal  ini  (Shaheen  dkk.,  2004).  Adanya  tambahan manfaat  secara  klinik  pada  pemberian  sevelamer  karbonat  dibandingkan  dengan CaCO 3 maka  akan  secara  tidak  langsung  memperbaiki  kualitas  hidup  pasien hemodialisa serta mengurangi kejadian mortalitas dan morbiditas.
Penelitian yang dilakukan oleh Di Iorio dkk., (2013) menyebutkan bahwa ada peningkatan  perbaikan  kelangsungan  hidup  pada  pasien  yang  menggunakan sevelamer, dikarenakan sevelamer dalam mengontrol fosfat lebih baik dibandingkan dengan  CaCO 3 tanpa  meningkatkan  risiko  hiperkalsemia  dan  risiko  kalsifikasi vaskular menurun, sehingga gejala akibat dari gangguan mineral dan tulang dengan sevelamer  karbonat  menjadi  sedikit  berkurang  (Di  Iorio  dkk.,  2013).  Hal  tersebut mungkin bisa menggambarkan terkait hasil penelitian dimana nilai utilitas dan skor EQ-5D VAS pada pasien hemodialisa yang diberikan sevelamer karbonat lebih tinggi dibandingkan dengan CaCO 3 .

## References
Anees, M., Hameed, F., Mumtaz, A., Ibrahim, M., dan Saeed Khan, M.N., 2011. Dialysis- related  factors  affecting  quality  of  life  in  patients  on  hemodialysis. Iranian Journal of Kidney Diseases , 5 : 9–14.
Block,  G.A.,  2004.  Mineral  Metabolism,  Mortality,  and  Morbidity  in  Maintenance Hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology , 15 : 2208–2218. Chiu,  Y.-W., Teitelbaum,  I., Misra, M., de  Leon, E.M., Adzize, T., dan Mehrotra, R., 2009.  Pill  Burden,  Adherence,  Hyperphosphatemia,  and  Quality  of  Life  in Maintenance  Dialysis  Patients. Clinical  Journal  of  the  American  Society  of Nephrology , 4 : 1089–1096.
Coladonato,  J.A.,  2005.  Control  of  Hyperphosphatemia  among  Patients  with  ESRD. Journal of the American Society of Nephrology , 16 : S107–S114. Di Iorio, B., Molony, D., Bell, C., Cucciniello, E., Bellizzi, V., Russo, D., dkk., 2013. Sevelamer Versus Calcium Carbonate in Incident Hemodialysis Patients: Results of  an  Open-Label  24-Month  Randomized  Clinical  Trial. American  Journal  of Kidney Diseases , 62 : 771–778.
Endarti, D., Riewpaiboon, A., Thavorncharoensap, M., Praditsitthikorn, N., Hutubessy, R., dan Kristina, S.A., 2015. Evaluation of Health-Related Quality of Life among Patients  with  Cervical  Cancer  in  Indonesia. Asian  Pacific  Journal  of  Cancer Prevention , 16 : 3345–3350.
Faridah, A., Jamaiyah, H., Goh, A., Soraya, A., dan others, 2010. The validation of the EQ-5D in Malaysian dialysis patients. Med J Malaysia , 65 : 114–119.
Fröschl,  B., Brunner-Ziegler, S., Hiebinger, C., Wimmer, A., dan Zsifkovits, J., 2009.
Effectiveness  and  cost-efficiency  of  phosphate  binders  in  hemodialysis. GMS health technology assessment , 5 : .
Galante, J., Augustovski, F., Colantonio, L., Bardach, A., Caporale, J., Marti, S. G., dkk., 2011.  Estimation  and  comparison  of  EQ-5D  health  states’  utlity  weights  for pneumonococcal and human papillomavirus disease in Argentina, Chile, and the United Kingdom. Value in Health: The Journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research , 14 : S60-S64.
Gerogianni, S.K. dan Babatsikou, F.P., 2014. Psychological Aspects in Chronic Renal Fail. Health science journal , 8 : .
Grinfeld,  J.,  Inaba,  A.,  dan  Hutchison,  A.J.,  2010.  Update  and  critical  appraisal  of sevelamer in the management of chronic renal failure. Open Access Journal of Urology , 2 : 161–170.
Huybrechts, K.F., Caro, J.J., Wilson, D.A., dan O’Brien, J.A., 2005. Health and Economic Consequences  of  Sevelamer  Use  for  Hyperphosphatemia  in  Patients  on Hemodialysis. Value in Health , 8 : 549–561.
Javanbakht, M., Abolhasani, F., Mashayekhi, A., Baradaran, H.R., dan Jahangiri noudeh,
Y., 2012. Health Related Quality of Life in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Iran: A National Survey. PLoS ONE , 7 : .
Jhita, T., Petrou, S., Gumber, A., Szczepura, A., Raymond, N.T., dan Bellary, S., 2014. Ethnic differences in health related quality of life for patients with type 2 diabetes. Health and Quality of Life Outcomes , 12 : 83.
Katayama, A., Miyatake, N., Nishi, H., Uzike, K., Sakano, N., Hashimoto, H., dkk., 2014. Evaluation of physical activity and its relationship to health-related quality of life in  patients  on  chronic  hemodialysis. Environmental  Health  and  Preventive Medicine , 19 : 220–225.
Lahana, E., dan Niakas, D., 2013. Investigating Differences in Health-Related Quality of Life of Greeks and Albanian Immigrants with the Generic EQ-5D Questionnaire. BioMed Research International , 2013.
Liem, Y.S., Bosch, J.L., dan Myriam Hunink, M.G., 2008. Preference-Based Quality of Life of Patients on Renal Replacement Therapy: A Systematic Review and Meta- Analysis. Value in Health , 11 : 733–741.
Matsushita, K., Sato, K., Unagami, K., Nitta, K., dan Tago, K., 2014. Effect of Sevelamer Hydrochloride on the Serum Calcitriol Concentration in Hemodialysis Patients. International Journal of Clinical Medicine , 05 : 1320–1327.
Nadin,  C.,  2004.  Sevelamer  as  a  phosphate  binder  in  adult  hemodialysis  patients:  an evidence-based review of its therapeutic value. Core evidence , 1 : 43–63. Nurchayati, S., 2010. 'Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis  di  Rumah  Sakit Islam Fatimah Cilacap dan Rumah Sakit Umum Banyumas', , Tesis , . Universitas Indonesia, Jakarta.
Pattanaphesaj,  J.,  2014.  'Health-Related  Quality  of  Life  Measure  (EQ-5D-5L) : Measurement  Property  Testing  and  Its  Preference-Based  Score  in  Thai Population', , Doctoral Dissertation , . Mahidol University, Thailand.
Pierce, D., Hossack, S., Poole, L., Robinson, A., Van Heusen, H., Martin, P., dkk., 2011.
The  effect  of  sevelamer  carbonate  and  lanthanum  carbonate  on  the pharmacokinetics  of  oral  calcitriol. Nephrology  Dialysis  Transplantation , 26 : 1615–1621.
Price, S.A. dan Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 6. ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Saffari, M., Pakpour, A.H., Naderi, M.K., Koenig, H.G., Baldacchino, D.R., dan Piper, C.N., 2013. Spiritual coping, religiosity and quality of life: a study on Muslim patients undergoing haemodialysis. Nephrology (Carlton, Vic.) , 18 : 269–275. Sakthong,  P.  dan  Kasemsup,  V.,  2012.  Health  Utility  Measured  with  EQ-5D  in  Thai Patients Undergoing Peritoneal Dialysis. Value in Health , 15 : S79–S84.
Seica,  A.,  Segall,  L.,  Verzan,  C.,  Văduva,  N.,  Madincea,  M.,  Rusoiu,  S.,  dkk.,  2009. Factors affecting the quality of life of haemodialysis patients from Romania: a multicentric study. Nephrology Dialysis Transplantation , 24 : 626–629.
Shaheen,  F.A.,  Akeel,  N.M.,  Badawi,  L.S.,  dan  Souqiyyeh,  M.Z.,  2004.  Efficacy  and safety  of  sevelamer.  Comparison  with  calcium  carbonate  in  the  treatment  of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Saudi medical journal , 25 : 785–791. Wasserfallen, J.-B., Halabi, G., Saudan, P., Perneger, T., Feldman, H.I., Martin, P.-Y., dkk., 2004. Quality of life on chronic dialysis: comparison between haemodialysis and peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis Transplantation , 19 : 1594–1599. Yang, F., Griva, K., Lau, T., Vathsala, A., Lee, E., Ng, H.J., dkk., 2015. Health-related quality of life of Asian patients with end-stage renal disease (ESRD) in Singapore. Quality of Life Research , 24 : 2163–2171.
Zyoud,  S.H.,  Daraghmeh,  D.N.,  Mezyed,  D.O.,  Khdeir,  R.L.,  Sawafta,  M.N.,  Ayaseh,
N.A., dkk., 2016. Factors affecting quality of life in patients on haemodialysis: a cross-sectional study from Palestine. BMC Nephrology , 17 : .