Perbedaan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Sebelum Dan Sesudah Pemberian Diabetes Self Management Education (DSME) Pada Pasien Diabetes Melitus Di Puskesmas Matraman
Jakarta Timur
The Difference In The Level Of Knowledge And Attitudes Before And After The Awarding Of The Diabetes Self Management Education (DSME) In Patients Of Diabetes Mellitus In Clinics Matraman East Jakarta
Deny Eben* 1 , Maria Astrid 2 ,
1 Rumah Sakit Sint Carolus, Jakarta
2 STIK Sint Carolus, Jakarta
Korespondensi: astridamapiran@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Diabetes Mellitus merupakan penyakit peringkat keempat dengan 8,4 juta penderita. Jumlah penderita DM  di  Puskesmas  Matraman  pada  tahun  2015  mengalami  peningkatan  dari  823  pasien  menjadi  1223  pasien pada tahun 2016. Tujuan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan tingkat pengetahuan dan sikap sebelum  dan sesudah dari pengaruh  pemberian  Diabetes  Self  Management  Education (DSME) pada pasien diabetes melitus di klub DM Puskesmas Matraman.
Desain  penelitian  Quasi Eksperimen  within  subjek  (pre-post).  Populasi  adalah  pasien  laki-laki  dan wanita  yang  mengikuti  prolanis  DM  di  Puskesmas  Matraman,  Jakarta  Timur.  Teknik  pengambilan  sampel mengunakan total sampling (40 responden).
Hasil Penelitian, Analisis univariat menggunakan distribusi frekuensi dengan usia responden sebagian besar 46-55  tahun  (35%),  pendidikan lulusan  SD  (23%),  jenis  kelamin mayoritas perempuan  (67,5%), dan pekerjaan ibu rumah tangga (60%). Analisis uji beda menggunakan uji Wilcoxon, terdapat perbedaan tingkat pengetahuan  (p=0,000)  dan  sikap  (p=0,000) sebelum  dan sesudah  diberikan  edukasi  DSME. Kesimpulan terdapat  perbedaan  tingkat  pengetahuan  dan  sikap  setelah  dilakukan  edukasi  berupa  DSME. Diharapkan Puskesmas tetap melanjutkan edukasi berupa DSME secara terus menerus.

## Kata Kunci:  Pengetahuan, sikap, DSME

## ABSTACT
Diabetes Mellitus is the fourth rank disease with 8.4 million sufferers. The number of DM patients in Matraman  Health  Center  in  2015  increased  from  823  patients  to 1223  patients  in  2016. The  aim  of  this  study was to determine the differences in the level of knowledge before and after the effect of administering Diabetes Self Management Education (DSME) in patients with diabetes mellitus in DM Club of Matraman Health Center. Quasi Experimental research design within subject (pre-post). The population was male and female patients who participated  in  the  DM  program  at  Matraman  Health  Center,  East  Jakarta.  The  sampling  technique  used  total sampling (40 respondents).
Research  Results,  Univariate  analysis  using  frequency  distribution  with  the  age  of  respondents mostly 46-55 years (35%), elementary school education (23%), majority sex of women (67.5%), and housewife work  (60%)  .  Analysis  of  different  tests  using  the  Wilcoxon test,  there  were  differences  in  the  level  of knowledge (p = 0,000) and attitudes (p = 0,000) before and after DSME education was given.
The  conclusion  is  that  there  are  differences  in  the  level  of  knowledge  and  attitudes  after  DSME education  is  conducted.  It  is  expected  that  the  Puskesmas  will  continue  continuing  education  in  the  form  of DSME continuously.
Keywords: Knowledge, attitude, DSME

## 1. LATAR BELAKANG
Diabetes  Melitus  (DM)  adalah  suatu kumpulan  gejala  yang  timbul  pada seseorang  yang  disebabkan  oleh  karena adanya  peningkatan  kadar  glukosa  darah akibat  penurunan  sekresi  insulin  yang progresif  dilatar  belakangi  oleh resistensi insulin  (Soegondo  dkk,  2011). Salah  satu jenis  DM  yang  banyak  dialami  oleh penduduk  di  dunia  adalah  DM  tipe  2 (85%-95%). DM  tipe  2  adalah  penyakit gangguan  metabolik  yang  ditandai  oleh kenaikan  gula  darah  akibat  penurunan sekresi  insulin  oleh  sel  beta  pankreas  dan atau  gangguan  fungsi  insulin  (Depkes, 2009).    DM  tipe  2  di  sebagian  negara berkembang  akibat  perubahan  budaya  dan social  yang  cepat,  populasi  penuaan  yang semakin meningkat, peningkatan urbanisasi, perubahan pola makan, aktifitas fisik  yang  berkurang  dan  perilaku  lainnya yang menunjukkan pola perilaku dan gaya hidup yang tidak sehat (Sicree, et.al, 2009)
Menurut World  Health  Organization (WHO)  pada  tahun  2014,  sebanyak  347 juta orang di seluruh dunia menderita DM dan  9%  terjadi  pada  orang  dewasa  lebih dari  18  tahun.  Pada  tahun  2012,  DM menjadi  penyebab  kematian  sebanyak  1,5 juta  jiwa.  WHO  memperkirakan  bahwa tahun 2030,  DM  akan  menjadi  kematian nomor  tujuh  didunia.  Lebih  dari  80% kematian  yang  diakibatkan  oleh  DM terjadi di negara berpendapatan rendah dan menengah. Di negara-negara maju sebagian  besar  penderita  DM  diatas  usia pensiun,  sedangkan  di  negara-negara berpendapatan rendah dan menengah  yang paling  sering  terkena  DM  berusia  antara 35-64 tahun (WHO, 2016).
Sebuah  studi  populasi  DM  tipe  2  di berbagai  negara  oleh  WHO  menunjukkan jumlah  penderita  DM  pada  tahun  2000  di Indonesia  menempati  urutan  keempat terbesar dengan 8,4 juta orang. Pada tahun 2013,  proporsi  penduduk  Indonesia  yang berusia ≥  15  tahun  dengan  DM  adalah
6,9%  atau  sebanyak  12  juta  orang.  Secara epidemologi,  diperkirakan  bahwa  pada tahun  2025  prevalensi  DM  di  Indonesia mencapai  333  juta  orang (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013).
Pengelolaan  DM memiliki 4 pilar  utama, yaitu  :  perencanaan  makanan,  latihan jasmani,  obat  berkhasiat  hipoglikemik  dan penyuluhan  (Soegondo et.al,  2011). Salah satu  aspek  yang  memegang  peranan penting dalam penatalaksanaan DM adalah edukasi.  Edukasi  kepada  pasien  DM penting  dilakukan sebagai  langkah  awal pengendalian  DM.  Edukasi  diberikan kepada pasien DM dengan tujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien sehingga pasien memiliki  prilaku  preventif  dalam  gaya hidupnya  untuk  menghindari  komplikasi DM  jangka  panjang  (Smeltzer &  Bare, 2011).  Salah  satu  bentuk  edukasi  yang umum  digunakan  dan  terbukti  efektif dalam memperbaiki hasil klinis dan kulitas hidup  pasien  DM  adalah Diabetes  Self Management Education (DSME) (McGowan, 2011).
Diabetes  Self  Management  Education (DSME)  atau  pendidikan  dalam  kesehatan dalam pengelolaan diabetes secara mandiri digunakan untuk memfasilitasi pengetahuan, keterampilan, dan diperlukan untuk  memampukan  perawatan  diri  bagi diabetes  (Funnel,  2007  ;  Yuanita,  2014).
American Association Of Diabetes
Educator (AADE)  menyatakan  bahwa DSME  sesuai  dengan  kebudayaan  dan pemberdayaan  pasien  untuk  mencapai status  kesehatan  yang  optimal,  kualitas hidup  yang  lebih  baik  dan  mengurangi kebutuhan biaya perawatan (AADE, 2010).
Data yang didapat dari Puskesmas Matraman (2016),  didapatkan  jumlah kunjungan pasien  dengan  penyakit  DM pada tahun 2015 sebanyak 832 pasien, dan angka  itu  meningkat  pada  tahun  2016 dengan  jumlah  kunjungan  sebanyak  1223
pasien  dan  jumlah  pasien  yang  mengikuti kegiatan  prolanis  DM  (Club  DM)  pada tahun 2015 sebanyak 250 orang, dan pada tahun  2016  menjadi  60 orang,  angka tersebut menurun karena adanya pemecahan/  pemekaran  pada  beberapa puskesmas  sehingga  pasien  banyak  yang berpindah tempat.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, peneliti ingin melihat apakah ada perbedaan  tingkat  pengetahuan  dan  sikap sebelum  dan  sesudah  dari  pengaruh pemberian Diabetes  Self  Management Education (DSME)  pada  pasien  DM  di klub DM Puskesmas Matraman.

## 2. METODE PENELITIAN
Metode penelitian kuantitatif yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah desain Quasi Eksperimen  within  subjek (pre-post) yang bertujuan mengidentifikasi perbedaan  sebelum  dan  sesudah  dari pemberian Diabetes  self Management Education (DSME) terhadap tingkat pengetahuan  dan  sikap  pasien DM di Puskesmas  Matraman  Jakarta  Timur. Desain  penelitian  ini  menggunakan  teknik one  group  pre  test and  post  test design dengan  uji Wilcoxon.
Penelitian  ini bertujuan  untuk  mendapatkan  gambaran tentang perbedaan rata-rata (mean) kelompok responden yang diberikan perlakuan  antara  sebelum  dan  sesudah diberikan  perlakuan  DSME. Pengambilan sampel  penelitian  yaitu    dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Jumlah  besar  sampel  pada penelitian ini sebanyak 40 responden.
2.1 Metode Pengumpulan Data
Penelitian  ini  dilakukan  di  Puskesmas Matraman,  Jakarta  Timur, pada  bulan September-Desember 2016.
Instrumen penelitian  pada penelitian  ini  adalah kuesioner  yang  akan  disebarkan  oleh peneliti  kepada  pasien  yang  mengikuti prolanis  DM  di  Puskesmas  Matraman. Instrumen kuesioner  yang digunakan telah
melalui uji validitas dan reliabilitas. Dalam proses pengumpulan data, peneliti mendapatkan  persetujuan  dari  Program Terpadu Satu Pintu (PTSP) Jakarta Timur. Responden diberikan  kuesioner  awal, kemudian diberikan edukasi tentang DSME  selama  dua  bulan  dimana  setiap bulannya responden mendapatkan satu kali edukasi secara personal dengan mendatangi  rumah  responden.  Setelah sebulan dari pemberian edukasi, responden kembali diberikan kuesioner untuk mendapatkan perbedaan  sebelum  dan sesudah dilakukan DSME.
2.2 Metode Analisis Data
Analisis  data yang  dilakukan  terdiri  dari analisa univariat dan  bivariat.  Analisa univariat  digunakan  untuk  menghasilkan distribusi  frekuensi dan  persentase semua variabel  yaitu  usia,  pendidikan  terakhir, jenis  kelamin,  dan  pekerjaan.  Analisa within  subjek digunakan  untuk  melihat menganalisis  perbedaan  pre-post  antara tingkat  pengetahuan  dan  sikap  yang dipengaruhui oleh intervensi Diabetes selft management  education (DSME).  Analisa within  subjek dibuat  dengan wilcoxon karena  membandingkan pre-post  setelah diberikan DSME.

## 3. HASIL PENELITIAN

## 3.1 Hasil Interpretasi Univariat
Tabel 1. Distribusi responden berdasarkan data demografi Variabel Hasil ukur F Persentase Usia 12-25 tahun 0 0 26-45 tahun 13 32.5 46-55 tahun 14 35 56-65 tahun 13 32.5 Total 40 100 Pendidikan Hasil ukur F Persentase Tamat SD 23 57.5 Tamat SMP 4 10.0 Tamat SMA 7 17.5 Perguruan Tinggi 0 0 Tdk sekolah 6 15 Total 40 100
Jenis kelamin Laki-laki 13 32.5 Perempuan 27 67.5 Total 40 100 Pekerjaan PNS 0 0 Swasta 2 5 Buruh 11 27.5 IRT 24 60 tidak kerja 3 7.5 Total 40 100 Tabel 2. Distribusi responden berdasarkan tingkat pengetahuan sebelum dan sesudah DSME Variabel Hasil ukur F Persentase Pengetahuan (sebelum DSME) Baik 11 27.5 Buruk 29 72.5 Total 40 100 Pengetahuan (sesudah DSME) Baik 33 82.5 Buruk 7 17.5 Total 40 100 Tabel 3. Distribusi responden berdasarkan sikap sebelum dan sesudah DSME Variabel Hasil ukur F Persentase Sikap (sebelum DSME) Positif 17 42,5 Negatif 23 57,5 Total 40 100 Sikap (sesudah DSME) Positif 39 97.5 Negatif 1 2.5 Total 40 100 3.2 Analisis data Uji Beda

## Tabel 4. Perbedaan Tingkat Pengetahuan Sebelum
Dan Sesudah Dari Pengaruh Pemberian Diabetes Self Management Education (DSME) Pada DM di Puskesmas Matraman Jakarta Timur Tahun 2016 Pengetahuan (sebelum) n % p value Baik 11 27.5 0.000 Buruk 29 72.5 Total 40 100 Pengetahuan (sesudah) n % Baik 33 82.5 Buruk 7 17.5 Total 40 100 Tabel 5. Perbedaan Sikap Sebelum Dan Sesudah Dari Pengaruh Pemberian DSME Pada Pasien
Diabetes Melitus Di Puskesmas Matraman Jakarta
Timur Tahun 2016
Sikap (sebelum) n % p value Positif 17 42,5 0.000 Negatif 23 57,5 Total 40 100 Sikap (sesudah) n % Positif 39 97.5 Negatif 1 2.5 Total 40 100

## 4. PEMBAHASAN
Pada tabel 1 terlihat bahwa usia responden lebih  banyak  berada  pada usia  lansia  awal 46-55 tahun (35%), mayoritas tamatan SD sebanyak  23  orang  (57.5%),  mayoritas responden  berjenis  kelamin  perempuan sebanyak  27  orang  (67,5%)  dan  sebagian besar  adalah  ibu  rumah tangga  (IRT) sebanyak 24 orang (60%).
Berdasarkan American
Diabetes Association (2015),  kelompok  usia  40 tahun  keatas  merupakan  kelompok  usia yang  beresiko  tinggi  mengalami  DM  dan Penyakit  jantung.  Diet  yang  buruk, peningkatan berat badan, kebiasaan merokok,  dan  kurang  aktivitas  merupakan faktor resiko DM yang banyak terjadi pada kelompok  tersebut. Berdasarkan  teori didapatkan  bahwa  semakin  meningkatnya usia  seseorang  maka  gangguan  toleransi glukosa  akan  semakin    meningkat.  Proses menua akan menyebabkan adanya perubahan fungsi sel beta pankreas sebagai penghasil hormon insulin, sehingga insulin kurang  mencukupi  untuk  metabolisme karbohidrat  ataupun  dapat  disebabkan karena  adanya  resistensi  insulin  sehingga sel  tidak  dapat  terbuka  untuk  pintu  masuk insulin/ tetap  tertutup  akibatnya  glukosa tidak  dapat  masuk  sel  untuk  keperluan metabolisme,  sehingga  glukosa  darah meningkat (Suyono, 2011).
Pendidikan  digunakan  untuk  mencapai perubahan  perilaku  dari  yang  awalnya tidak  tahu  menjadi  tahu,  yang  awalnya tidak mau menjadi mau, dan awalnya tidak bergerak  menjadi  bertindak.  Pendidikan merupakan  proses  pengubahan  sikap  dan
tata  laku  seseorang  atau  kelompok  dan juga usaha mendewasakan manusia melalui  upaya  pengajaran  dan  pelatihan (Budiman, 2013). Seseorang yang memiliki  pendidikan  tinggi  biasanya  juga akan  memiliki  lebih  banyak  pengetahuan tentang  kesehatan.  Adanya  pengetahuan mengenai kesehatan  tertentu  maka  orang tersebut akan  memiliki  kesadaran  dalam menjaga kesehatannya (Irawan, 2010).
Penyakit  DM  lebih  banyak dialami  oleh perempuan dari pada laki-laki. Hal tersebut dikarenakan  tiga  faktor.  Faktor  pertama, kadar kolestrol HDL, LDL, dan trigliserida lebih  tinggi  pada  perempuan  dari  pada laki-laki.  Jumlah  lemak  pada  laki-laki dewasa  berkisar  antara  15-20%  dari berat badan  total,  dan  pada  perempuan  sekitar 20-25%.  Faktor  kedua,  tingginya  kadar kolestrol HDL,  LDL, dan trigliserida pada perempuan dapat menyebabkan penurunan sensitivitas insulin. Faktor ketiga, mekanisme protektif pada dinding pembuluh  darah  perempuan lebih  tinggi dari pada laki-laki sehingga dapat memperparah penyumbatan pembuluh darah (Nurlaily, 2010).
Penelitian ini sejalan dengan data Riskesdas  tahun  2013,  kejadian  diabetes melitus cenderung  lebih  tinggi  pada kelompok  yang  tidak  bekerja  dan  ibu rumah  tangga  (Kementrian  Kesehatan  RI, 2014).  Irawan  (2010)  dalam  penelitiannya yang  berjudul  “Prevalensi  dan  Faktor Risiko  Kejadian  Diabetes  Melitus  Tipe  2 di  Daerah  Urban  Indonesia  (Analisis  Data Sekunder  Riskesdas  2007)”  bahwa  jenis pekerjaan  berkaitan  dengan  aktivitas  fisik yang  dilakukan  seseorang.  Aktivitas  fisik yang  ringan  dilakukan  oleh  pegawai kantor,  guru,  ibu  rumah  tangga,  dan  lain- lain. Aktivitas yang sedang dilakukan oleh mahasiswa, pegawai di industri ringan dan militer yang tidak sedang perang. Aktivitas fisik  yang  berat  dilakukan  oleh  tukang becak, tukang gali dan tukang pandai besi.
Pada  tabel  4, terlihat  bahwa pengetahuan responden sebelum  diberikan  edukasi berupa DSME mayoritas memiliki pengetahuan  buruk  (72.5%). Sedangkan pengetahuan responden  setelah  diberikan edukasi berupa DSME mayoritas memiliki pengetahuan  yang  baik  (82,5%).  Hasil  uji statistic menunjukkan  setelah  kegiatan pemberian  edukasi  berupa DSME ada peningkatan tingkat  pengetahuan  pada responden.  Dari  hasil  uji Wilcoxon didapatkan  p value  =  0.000  (p  value < 0.005),  berarti  ada  perbedaan bermakna terhadap  tingkat  pengetahuan sebelum dilakukan  edukasi  berupa  DSME  dan sesudah dilakukan edukasi pada responden DM di Puskesmas Matraman.
Peningkatan  pengetahuan  setelah  kegiatan penyuluhan  sesuai  dengan  pernyataan Notoatmodjo  (2007)  bahwa  pengetahuan seseorang  salah  satunya  dipengaruhi  oleh informasi yang tersedia baik dari pendidikan  formal  maupun  non  formal. Kegiatan edukasi berupa DSME diharapkan  dapat  menambah  wawasan serta  pengetahuan  pasien  DM  terhadap penyakit  DM  tersebut. Pasien  yang
mempunyai tingkat pengetahuan yang baik maka  akan  lebih  patuh  karena  mampu meyakini, mengontrol dirinya dalam mengatasi  masalah  yang  dihadapi  dan mampu memahami intruksi dalam program pengobatan  yang  mereka  terima  (Dewi, 2010 dan Ramelan, 2013).
Pada  tabel  5  terlihat sebelum  dilakukan edukasi  tentang  DSME,  responden  yang memiliki  sikap  positif sebanyak 42,5%, sedangkan setelah  dilakukan  edukasi tentang  DSME,  responden  yang  memiliki sikap  positif meningkat  menjadi 97.5%. Hasil  uji statistic menunjukan  setelah kegiatan pemberian edukasi berupa DSME ada  peningkatan  sikap responden.  Dari hasil  uji Wilcoxon di  dapatkan  p value  = 0.000  (p  value <  0.005),  berarti  ada perbedaan bermakna terhadap sikap antara sebelum  dan  sesudah  dari  pemberian
DSME pada  responden DM  di  Puskesmas Matraman.
Sikap  merupakan  sesuatu  yang  masih tertutup, belum merupakan suatu tindakan. Sikap  menurutnya  dapat  berupa  keinginan melakukan tindakan dan keyakinan terhadap  sesuatu  (Notoadmodjo,  2012). Menurut Azwar  (2011)  sikap seseorang terbentuk akibat dari aspek kognitif, efektif dan  konatif.  Kognitif  merupakan  dasar sesorang  untuk  mempercayai,  meyakini sesuatu objek. Afektif merupakan emosional seseorang terhadap objek tertentu.  Emosional  sesorang  ini  yang memainkan peran bagi seseorang menentukan  sikap.  Sedangkan  konatif mengarah  pada  kecenderungan  sesorang untuk  melakukan  tindakan  sesuai  yang diketauhi dan diinginkannya. Sikap negatif ataupun  positif  dapat  dipengaruhi  oleh bagaimana  sesorang  tersebut  mengetahui suatu  objek  dan  keinginan  nya.  Jadi  jika sesorang  mengetahui  tindakan  yang  baik tidak secara otomatis orang akan mempunyai  sikap  yang  positif,  karena sikap  seseorang  dapat  juga  dipengaruhi faktor  lainnya  selain  dari  dalam  dirinya sendiri ataupun dari lingkungan luar.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Ada  perbedaan pengetahuan  dan  sikap sebelum  dan  sesudah  dari  pengaruh pemberian DSME terhadap tingkat pengetahuan responden DM  di  Puskesmas
Matraman.
5.2 Saran Puskesmas
melakukan refresh pengetahuan  tentang  DM, terutama diet, olahraga  apa  saja  yang  baik  untuk penderita  DM, dan perawatan  kaki  yang harus  dilakukan  oleh  penderita  DM,  serta tetap  melanjutkan  edukasi  berupa  DSME secara terus menerus.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American Diabetes Association.
(2011). Standars of  Medical  Care  in
Diabetes  2011  (htt://care.  Diabetes journal.org/(content/31/Supplement_1
/S97.extract), diakses  tanggal:  10  july 2016
2. Budiman  &  Ryanto.A.  (2013). Kapita Selekta Kuesioner Pengetahuan  dan  Sikap  dalam Penelitian kesehatan. Jakarta: Salemba Medika. 3. Depkes RI. (2009). Sistem Kesehatan Nasional, www.depkes.go.id/down  loads/SKN final.pdf . Sistem Kesehatan
Nasional,  diakses  tanggal:  11  juni
2016.
4. Funnell, M.M. et.al. (2008).
National  Standards  for  Diabetes Self-Management Education,http://www.diabeteseduc ator.org/export/export/sites/aade/eso urces/pdf/2007 national_standards_for_dsme.pdf), diakses tanggal: 20 juni 2016.
5. Irawan,  D.  (2010).  Pervalensi  dan Faktor  Resiko  Kejadian  Diabetes Melitus  Tipe  2  di  Daerah  Urban Indonesia  (Analisi  Data  Skunder Riskesdas  2007).  Depok:  Falkutas Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia.
6. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.  (2013). Riset  Kesehatan
Dasar [RISKERDAS]. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 7. McGowan,  P.  (2011). The  Efficacy of  Diabetes  Patient  Education  and Self Management Education in Type 2  Diabetes.  Canadian  Journal  of Diabetes Volume 35 (1): p. 46-53.
8. Notoadmodjo  S.  (2012). Promosi
Kesehatan Dan Perilaku Kesehatan.
Jakarta: PT Rineka Cipta.
9. Soegondo et al. (2011). Penatalaksanaan  Diabetes  Melitus
Terpadu; Panduan Penatalaksanaan  Diabetes  Melitus bagi  Dokter  dan  Educator, edisi kedua. Jakarta: FKUI.
10. Suyono,  N.  (2011). Patofisiologi Diabetes
Melitus Terpadu;(Panduan Penatalaksanaan
Diabetes  Melitus  bagi  Dokter  dan Educator), edisi  kedua.  Jakarta: FKUI.
11. World Health Organization [WHO].
(2016, Desember 20). Diabetes Fact Sheets. Retrieved form Media
Center: www.who.int .

## 12. Yunita  Alvinda.  (2013). Pengaruh
Diabetes
Selft Management Education (DSME) terhadap Resiko Terjadinya  Uklus  Diabetik  Pada Pasien Rawat Jalan Dengan Diabetes Melitus Tipe 2 DI RSD dr. SOEBANDI JEMBER. http//jurnal/ac-diabetes
selftmanagement//Stikesjember//ku mpulanfile