Teknik Assertiveness Training dalam Penurunan Perilaku Kekerasan pada Pasien Skizoprenia di RS. Jiwa Prof. Dr.

## Muhammad Ildrem Medan
Purwaningsih 1,* , Ade Irma Khairani 2 , Tio Elisa Marlina Lubis 3
1,2 Dosen Akademi Keperawatan Kesdam I/Bukit Barisan Medan, Sumatera Utara, Medan 20153, Indonesia
3 Mahasiswa Akademi Keperawatan Kesdam I/Bukit Barisan Medan, Sumatera Utara, Medan 20153, Indonesia
1 purwaningsihmkm@gmail.com*, 2 manurungade@gmail.com * corresponding author

## 1. Pendahuluan
Perilaku  kekerasan  merupakan  suatu  bentuk  perilaku  agresif  atau  kekerasan  yang  ditunjukan secara verbal, fisik atau keduanya  kepada suatu objek, orang lain atau diri sendiri yang mengarah pada potensial untuk destruktif atau secara aktif menyebabkan kesakitan, bahaya dan penderitaan. Perilaku kekerasan muncul karena adanya dorongan alami atau timbul sebagai bentuk mekanisme koping  yang  dimanisfestasikan  dengan  tindakan  konstruktif  atau  destruktif  yang  secara  langsung ditunjukan pada diri sendiri atau orang lain. Perilaku kekerasan biasanya berupa kekerasan secara fisik atau kekerasan secara verbal. Perilaku kekerasan biasanya timbul untuk menutupi kekurangan seseorang, misalnya rendahnya percaya diri [1].
Assertiveness  training merupakan  penerapan  latihan  tingkah  laku  dengan  sasaran  membantu individu-individu  dalam  mengembangkan  cara-cara  berhubungan  yang  langsung  dalam  situasi- situasi  interpersonal.  Fokusnya  adalah  mempraktekkan  melalui  permainan  peran,  kecakapan- kecakapan bergaul yang baru diperoleh, sehingga individu-individu diharapkan mampu mengatasi ketidak  memadainya  dan  belajar  mengungkapkan  perasaan-perasaan  dan  pikiran-pikiran  mereka secara lebih terbuka disertai keyakinan bahwa mereka berhak untuk menunjukan reaksi-reaksi yang terbuka itu [2].
Menurut  data  yang  diperoleh  dari  Medical  Record  Rumah  Sakit  Jiwa  Prof.  Dr.  Muhammad Ildrem  Medan,  jumlah  pasien  skizofrenia  dengan  gangguan  perilaku  kekerasan  terhitung  2016
A R T I C L E I N F O

## A B S T R A C T
Keywords Violent behavior, Assertiveness training Violent  behavior  is  a  form  of  aggressive  or  violent  behavior  that  is shown verbally, physically or both to an object, other person or self that leads  to  the  potential  to  be  destructive  or  actively  causes  pain,  danger and  suffering.  Assertiveness  training  is  the  application  of  behavioral training with the aim of assisting individuals in developing direct ways of  relating  in  interpersonal  situations.  The  increasing  number  of schizophrenic mental patients with violent behavior will have an impact on families and communities in the  form of an economic burden and a decreased  quality  of  life  in  carrying  out  daily  activities.  Qualitative research  with  assertiveness  training  technique  is  carried  out  as  an application  of  behavioral  training  with  the  aim  of  helping  individuals develop ways of direct contact in interpersonal situations. Based on the stages of applying assertive training techniques through group guidance, it shows that there is an increase in the patient's ability to express every problem he is facing. So it can be concluded that the implementation of assertive training techniques in revealing real patient problems through group  activity  guidance  in  hospitals.  Hospital  of  Prof.  Dr.  Muhammad Ildrem Medan there have been developments and improvements.
p-ISSN 2527-9548
sejumlah 317 pasien, pada tahun 2017 berjumlah 314 pasien, pada tahun 2018 sejumlah 155 pasien, dan pada 2019 data yang di peroleh sampai bulan Agustus sejumlah 100 pasien.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti ditemukan 100 orang pasien yang di diagnosa  perilaku  kekerasan,  dari  100  orang  pasien  dilakukan  wawancara  pada  10  orang  pasien yang  mengalami perilaku kekerasan diperoleh data : pasien mengatakan bahwa sering mendengar suara  yang  mengajaknya/menyuruhnya  melakukan  kekerasan,  oleh  karena  itu  pasien  sering berteriak-teriak,  membanting  barang-barang  bahkan  melukai  diri  sendiri  dan  orang  lain.  Dari kejadian diatas perlu dilakukan upaya penurunan perilaku kekerasan salah satu contohnya dengan tehnik assertiveness training [4].

## 2. Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  dengan  metode  deskriptif,  penelitian  yang mengacu  pada  hal  bahwa  penelitian  ini  mengutamakan  kejadian  yang  bersumber  pada  kejadian alamiah dilokasi penelitian yaitu di RS. Jiwa Prof. Dr. Muhammad Ildrem Medan.
Subjek penelitian kualitatif ini adalah informan yang hendak digali informasinya oleh penulis. Oleh  karena  itu,  subjek  dari  penelitian  ini  ialah  kepala  Ruangan  Singalang,  Perawat  jaga  yang bertugas  di  ruangan  Singgalang,  serta  Pasien  yang  ada  di  ruangan  Singgalang  Dalam  hal  ini, perawat ruangan dan pasien sebagai informan primer sedangkan kepala ruangan sebagai informan sekunder.
Prosedur pengumpulan data dengan menggunakan :
a. Observasi,  merupakan  kegiatan  yang  dilakukan  peneliti  untuk  melakukan  pengamatan  seperti tempat, sekelompok pasien jiwa atau aktivitas suatu RS jiwa . Observasi merupakan kegiatan peneliti  melakukan  pengamatan  secara  langsung  dilapangan  termasuk  mengamati  secara langsung  keadaan  RS  Jiwa  dan  kepala  ruangan,  Perawat  ruangan  yang  bertugas,  ketika melaksanakan peran dan melaksanakan layanan serta mengamati Pasien.
b. Wawancara,  dilakukan  terhadap  responden  sebagai  sumber  data  dan  informasi  dengan  tujuan penggalian  informasi  tentang  fokus  penelitian.  Wawancara  dilakukan  untuk  mengkonstruksi mengenai  orang,  kejadian,  kegiatan,  organisasi,  perasaan,  motivasi,  tuntutan  dan  kepedulian. Dalam  penelitian ini  yang  menjadi  informan  dalam  penelitian  kali ini adalah  kepala ruangan, perawat ruangan, dan pasien.
Dokumentasi,  dalam  penelitian  kualitatif  dokumen  dan  foto  diperlukan  sehubungan  dengan setting tertentu  yang  digunakan  untuk  menganalisis  data.  Metode  untuk  mencari  serta mengumpulkan berbagai terkait yang mendukung penelitian seperti data Rumah Sakit,buku, catatan penting,  foto-foto.  Metode ini juga  mengumpulkan  data  mengenai  manajemen  perawatan,  pasien, struktur  organisasi  rumah  sakit,  visi  misi,  sarana  dan  prasarana  rumah  sakit  terkait  penelitian seperti catatan perawatan pasien di rmah sakit,  pengadministrasian perawatan di rumah sakit serta sarana-prasarana pendukung perawatan di rumah sakit [4].

## 3. Hasil dan Diskusi
Setiap  Perawat  ruangan  menginginkan  Pasiennya  agar  lebih  terbuka  dan  mampu mengungkapkan  setiap  permasalahan  yang  sedang  dihadapinya  secara  jujur,  karena  setiap permasalahan  yang  dihadapi  pasien  akan  mengakibatkan  munculnya  halusinasi  yang  akhirnya menyebabkan prilaku kekerasan pada pasien.  Dalam penelitian ini, ada tiga pokok bahasan yang akan  dilaporkan  dari  hasil  observasi,  wawancara  dan  studi  dokumentasi  terhadap  implementasi teknik Assertive  Training dalam  mengungkapkan  masalah  pasien  yang  sesungguhnya  melalui bimbingan Aktifitas kelompok di RS Jiwa  Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan.  Ketiga masalah tersebut ialah:
a. Faktor Penyebab Pasien Tidak Mampu Dalam Mengungkapkan Masalahnya
Perawat sangat berperan dalam berbagai upaya untuk mengungkapkan masalah yang sedang di hadapai oleh pasiennya, khususnya masalah yang terkait dengan mengkomunikasikan perasaaan yang tidak sesuai dengan keinginannya. Salah satu keberhasilan perawat terlihat dari bagaimana
p-ISSN 2527-9548
pelaksanaan perawatan tekhnik Assertiveness Training yang telah dilakukan penulis di RS Jiwa Prof. DR, Muhammad Ildrem Medan [5].
Perilaku Assertiveness  Training rendah  akan  mengakibatkan  komunikasi  yang  tidak harmonis,  karena  perilaku assertiv merupakan  sesuatu  yang  sangat  penting  dalam  kehidupan publik. Gejala perilaku asertif rendah ini sering kali dianggap sebagai gangguan ringan karena tidak  menimbulkan  masalah  besar.  Sikap  seseorang  yang  menunjukkan  gejala  ini  antara  lain didalam  berbuat  sesuatu,  terutama  dalam  melakukan  sesuatu  yang  sebenarnya  tidak  di inginkannya, selalu di hinggapi keraguan untuk berkata “tidak” atau menolak ajakan temannya, mudah  cemas,  cenderung  mengikuti  perkataan  temannya  yang  menghambatnya  untuk melalukan sesuatu [6].
Berdasarkan  hasil  wawancara  peniliti  dengan  Pasien  di  RS  Jiwa  Prof.  DR,  Muhammad Ildrem Medan, ada beberapa faktor penyebab pasien tidak mampu mengungkapkan secara jujur permasalahan yang sedang di hadapinya yaitu bisa karena dari dirinya sendiri atau karena dari luar  dirinya,  misalnya  lingkungan  Rumah  Sakit,  dari lingkungan  pertemanan  atau  bahkan  dari lingkungan  keluarga.  Faktor  dari  diri  individu  adalah  rasa  benci,  rasa  takut,  kecemasan,  tidak dapat mengekspresikan perasaan dirinya [7].
“Memang  yang  menyebabkan  pasien  tersebut  tidak  mampu  dalam  menyatakan  perasaannya sesuai dengan yang seharusnya itu bukan hanya dari dirinya sendiri saja, tetapi lebih dominan dari  luar,  seperti  lingkungan  pertemanannya  atau  karena  ada  permasalahan  dirumahnya, sehingga menimbulkan sikap yang merugikan dirinya sendiri. Contohnya, ada salah satu pasien masih  mau  marah-marah,  memukul  teman  sekamarnya  jika  kenyamanan  terganggu,  pasien mudah  tersinggung  dan  pasien  mau  berkata  kasar.kami  selaku  peneliti  bekerja  sama  dengan perawat  ruangan  mencoba  untuk  mencari  tahu  penyebab  dia  mudah  marah,  tersinggung  dan berkata kasar. Setelah beberapa kali dilakukan pengamatan terhadap pasien yang bersangkutan, ternyata dia selama ini mengatakan malu pada orang sekitar dan keluarganya karena dibohongi oleh  orang  china  dan  dirawat  dirumah  sakit  jiwa  sehingga  ia  merasa  diasingkan  oleh keluarganya.”
Contoh lain yang di dapati penulis adalah :
“Pasien masih mau  marah dan memukul jika diganggu oleh teman sekamarnya,  pasien sering merusak  barang,  dan  tersinggung  ketika  diajak  berbicara  tentang  masalah  pribadinya  pasien  mau berkata kasar.kami selaku peneliti bekerja sama dengan perawat ruangan mencoba untuk  mencari tahu  penyebabnya  Setelah  beberapa  kali  dilakukan  pengamatan  terhadap  pasien  yang bersangkutan,ternyata dia selama ini “Pasien mengatakan bahwa ia kesal dan marah karena sudah diasingkan oleh keluarganya karena penyakitnya.”
Dari  hasil  wawancara  diatas  dapat  dipahami  bahwa  faktor  penyebab  pasien  tidak  dapat mengunkapkan  permaslahannya  yaitu  dari  faktor  internal  dan  ekternal,  yang  dimana  antara keduanya  saling  berkaitan  satu  sama  lain,  jika  dilihat  dari  faktor  internal  pasien  tersebut  merasa malu  dan  cemas  merasa  diasingkan  oleh  keluarganya.Sedangkan  dari  faktor  eksternall  pasien tersebut  merasa  cemas  dan  takut,  ”selama  ini  mengatakan  malu  pada  pada  orang  sekitar  dan keluarganya karena dibohongi  dan dirawat dirumah sakit jiwa.
b. Penerapan  Teknik Assertive  Training Dalam  Mengungkapkan  Masalah  Penurunan Perilaku  Kekerasan  pada  pasien  Skizoprenia  Melalui  Terapi  Aktivitas  Kelompok  di  RS Jiwa Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan.
Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan pasien mengenai penerapan teknik Assertive Training dalam  mengungkapkan  masalah  pasien  yang  sesungguhnya  melalui  terapi  aktifitas kelompok sudah sering dilaksanakan, karena melihat dari banyaknya pasien yang mengalami gejala perilaku  asertivitas  rendah,  sehingga  pihak  Rumah  Sakit  dan  juga  para  tim  medis  baik  dokter maupun perawat bahkan bekerja sama untuk menyelesaikan permasalahan tersebut. “di  RS  Jiwa  Prof.  DR,  Muhammad  Ildrem  Medan,  pelaksanaan  Teknik assertiveness  training sudah cukup bagus, karena  teknik ini, juga sering dilakukan layanan-layanan yang lain, misalnya konseling  invidual,  layanan  informasi,  layanan  bimbingan  karir  dan  masih  banyak  lagi  layanan- layanan lainnya yang memang pemberian layanan ini disesuaikan dengan kebutuhan pasien.”
Berdasarkan  hasil  dari  wanwancara  yang  dilakukan  oleh  peneliti  terhadap  pasien  dengan perilaku  kekerasan  di  RS  Jiwa  Prof,  DR.  Muhammad  Ildrem  Medan  bahwa  sebelum  melakukan rencana  tindakan  yaitu  pelaksanaan  layanan  tekhnik Assertiveness  Training ,  terlebih  dahulu peneliti melakukan langkah pra tindakan agar dapat mengetahui kondisi dan sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Adapun langkah-langkah diantaranya:
1) Peneliti  melakukan  identifikasi  masalah  yang  dihadapi  oleh  pasien  untuk  mengetahui  kondisi awal perilaku assertiv pasien kurang baik atau rendah.
2) Peneliti melakukan observasi awal terhadap pasien untuk mengetahui kondisi dari  pasien yang akan dikenai tindakan.
3) Memberikan  pemahaman  dan  penjelasan  teknis  kepada  pasien  mengenai  layanan  penurunan perilaku  kekerasan  dengan  teknik assertive  training, cara  melakukan  tindakan  dan  peran  yang dilakukan oleh pasien dalam pelaksanaan layanan penurunan perilaku kekerasan dengan teknik Assertive Training.
4) Menyiapkan tindakan yang akan dilaksanakan dalam tiap-tiap langkah melaksanakan layanan.
Sebelum melaksanakan setiap langkah, peneliti menyusun rencana sebagai berikut:
a. Peneliti  berkoordinasi  dengan  perawat  ruangan  untuk  menentukan  sasaran  yang  akan    dikenai layanan.
b. Menetapkan jadwal pelaksanaan layanan dan berdiskusi bersama pasien/klien.
c. Menyiapkan bahan (materi) yang dibutuhkan dalam assertive training serta menetapkan tempat untuk pelaksanaan kegiatan layanan.
Tindakan  dalam  pelaksanaan  layanan  penurunan  perilaku  kekerasan  pada  pasien skizoprenia  dengan  teknis assertive  training dilakukan  secara  sadar  dan  terkendali.  Pemberian layanan  ini  berupa simulating  real  life yang  disederhanakan  dalam  sebuah  permainan  peran. Tindakan yang dilaksanakan bersamaan dengan observasi yang berfungsi untuk mendokumentasikan tindakan dan pengaruhnya [8].
Permainan  peran  dan  diskusi  dilaksanakan  dalam  tahapan  pelaksanaan  layanan  terapi aktivitas  kelompok.  Materi assertive  training pada  setiap  tahapan  tindakan  disesuaikan  dengan indikator  yang  akan  ditingkatkan.  Adapun  tindakan  yang  dilakukan  oleh  peneliti  kepada  pasien perilaku kekerasan yaitu:
a) Kemampuan  untuk  membuka  diri,  bersikap  dan  berkata  jujur,  menghargai  lawan  bicara, bertanggung jawab atas perkataan dan pemikiran yang disampaikan.
b) Kemampuan untuk merasakan apa yang dirasakan orang lain tanpa kehilangan identitas diri dan mengekspresikan empati secara tepat.
c) Kemampuan  untuk  mengurangi  kecemasan,  perasaan  tidak  nyaman  atau  ketakutan  dalam interaksi sosial, kemampuan untuk menangani reaksi negatif lain atau menanggapi kritik tanpa stres.
d) Kemampuan untuk melibatkan kesediaan dalam berkomunikasi, menikmati proses komunikasi, membela hak-hak diri sendiri tanpa mengabaikan perasaan atau hak orang lain.
e) Kemampuan  menerima  lawan  bicara  secara  penuh  dan  menunjukkan  sikap  positif  terhadap lawan bicara [9].
Dalam pelaksanaan layanan penurunan perilaku kekerasan dengan teknik assertive training yang  merupakan  bagian  dari  terapi  behavior  ini,  peneliti  disini  bertindak  sebagai  perawat  yang melakukan  tindakan  tekhnik Asserive  Training untuk  4  orang  pasiendi  RS  Jiwa  Prof.DR. Muhammad  Ildrem  Medan  yang  memiliki  kesulitan  dalam  mengungkapkan  masalahnya  secara jujur (perilaku asertivitas rendah) yakni pasien dengan inisial Tn J, Tn S, Tn A, dan Tn M. Dalam pelaksanaan  penurunan  prilaku  kekerasan  ini  peneliti  menggunakan  cara  yang  merupakan  salah satu komponen dari teknik assertive training [10] .
Pada pertemuan pertama,  yakni pada hari senin tgl 3 juni 2020 pukul 13.00 wib yang sudah disepakati terlebih dahulu dengan pasien yang bersangkutan. Pada pertemuan pertama ini, peneliti selaku  pemberi  perawatan  tekhnik assertive  Training membuka  kegiatan  dengan  mengucapkan
salam  dan  membina  hubungan  saling  percaya  serta  mengucapkan  terima  kasih  atas  kesediaan pasien untuk mengikuti kegiatan tekhnik Assertive Training tersebut. Peneliti berusaha membangun hubungan yang baik dengan cara menyambut klien, menanyakan kabar mereka satu persatu dengan tujuan agar lebih akrab dan mereka bisa nyaman bercerita. Setelah itu memposisikan diri agar pada saat  pelaksanaan  layanan  terapi  aktivitas  kelompok  dengan  tekhnik Assertive  Training mereka merasa  nyaman  dan  santai.  Selanjutnya  Peneliti  mulai  menjelaskan  tentang  teknik Assertve Training , cara pelaksanaan kegiatan teknik tersebut kepada Pasien  serta tujuan dari teknik Assertve Training ini  yaitu  untuk  menumbuhkan  keberanian  dalam  mengungkapkan  segala  permasalahan yang  sedang  dihadapi  oleh  para  pasien  dan  meminta  mereka  untuk  bekerja  sama  agar  mendapat hasil dan pencapaian tujuan yang diharapkan [10].
Kemudian  peneliti  selaku  pemberi  perawatan    mengadakan  kontrak  waktu  untuk pelaksanaan  kegiatan  dengan  pasien  dan  akhirnya  disepakati  15  menit  setiap  pasien,  setelah  itu peneliti  mengadakan  permainan  guna  untuk  mencairkan  suasana  agar  para  paien  merasa  lebih santai  selama  proses  teknik Assertive  Training dengan  terapi  aktifitas  kelompok  berlangsung. Awalnya peneliti mengajukan pertanyaan kepada pasien satu persatu mengenai alasan mereka tidak sanggup mengungkapkan apa yang diinginkannya dan yang tidak diinginkannya serta marah-marah secara jujur, dan jawaban dari mereka berbeda-beda.
Tuan  J,  menceritakan  bahwa  ia  merasa  cemas,malu  pada  orang  sekitar  dan  keluarganya karena dibohongi oleh orang china dan dirawat dirumah sakit jiwa sehingga ia merasa diasingkan oleh keluarganya. Dia takut disebut sebagai manusia yang tidak berguna dan akhirnya Tn j menjadi berhalusinasi yang akhirnya marah-marah, merusak vihara.
Sedangkan  Tuan  S  menceritakan  bahwa  ia  juga  merasakan  hal  yang  sama  seperti  Tuan  J merasa cemas, malu dan panik pada orang sekitar dan keluarganya karena ditinggal oleh istrinya, dan akirnya tuan S sering marah-marah dan setiap melihat wanita selalu ingin memukulnya karena tuan S beranggapan setiap wanita selalu meninggalkan suami sehingga tuan S menjadi dendam dan marah.
Selama  bercerita,  Tuan  A  selalu  mengatakan  bahwa  ia  sebenarnya  tidak  ingin  membuat masalah  atau  marah-marah  ,  tetapi  Tuan  A  jika  teringat  dengan  anaknya  yang  sudah  meninggal dunia karena dibunuh oleh orang yang tidak dikenal maka Tuan A menjadi muncul amarahnya dan ingin memeukul orang lain. karena itulah dia ingin masalahnya cepat terselesaikan dan ingin cepat sembuh.
Tuan  M    juga  mengatakan  bahwa  dia  sebenarnya  merasa  takut,  cemas,gelisah,  malu dirawat  dirumah  sakit  jiwa  sehingga  ia  merasa  diasingkan  oleh  keluarganya.  Dan  Tuan  M  sering marah-marah  dan  ingin  mencederai  orang  lain  jika  Tuan  M  teringat  dengan  rumahnya  yang terbakar.
Dari cerita ke empat pasien diatas, dapat disimpulkan bahwa permasalahan masing-masing dari mereka Tn J, Tn S, Tn A, dan Tn M mempunyai indikator yang sama yaitu sama-sama tidak mampu  mengungkapkan  atau  mengekspresikan  perasaannya  secara  jujur.  Mereka  selalu mengatakan bahwa alasan dari setiap masalah mereka itu karena merasa, cemas, merasa diasingkan dan  takut  untuk  mengatakan  atau  mengkomunikasikannya  secara  langsung  apa  yang  mereka inginkan dan yang tidak mereka inginkan.
Setelah  berbincang-bincang  dan  menyimpulkan  permasalahan  yang  mereka  hadapi, Peneliti  memutuskan  untuk  mengakhiri  pertemuan  pertama  ini  dan  membuat  janji  dengan  pasien untuk bertemu dan berkumpul kembali dalam rangka melakukan terapi aktivitas kelompok dengan teknik Asserive Training selanjutnya.
Minggu  berikutnya  setelah  peneliti  mengetahui  permasalahan  mereka,  pada  pertemuan kedua  ini  peneliti  mulai  melakukan  terapi,  langkah  pertama  yang  peneliti  lakukan  adalah mananyakan kesiapan mereka untuk bersedia memupuk rasa keberanian dan membuang jauh-jauh rasa takut, rasa cemas, dan marah-marah yang berlebihan yang kini menghinggapi diri mereka, agar mereka mampu dan berani untuk berkata tidak pada sesuatu yang tidak sesuai dengan perasaan dan pikirannya  sehingga  ia  pun  mampu  untuk  menyampaikan  segala  sesuatu  yang  diinginkannya, menyampaikan apa yang dirasakannya tetapi dengan cara yang baik dan tidak dengan marah-marah ataupun  mencederai  orang  lain.  Selain  itu,  mereka  juga  berani  mengungkapkan  permasalahan mereka,  pendapat,  dan  perasaan  yang  mereka  rasakan  secara  jujur  di  depan  teman-teman  dan keluarga  mereka  dan  percaya  bahwa  mereka  tidak  melakukan  sesuatu  yang  salah  apabila  jujur
tentang perasaan mereka dan tidak akan dibenci oleh teman-teman dan keluarga, walaupun hanya karena  itu  pada  kenyataannya  mereka  dibenci,  di  jauhi,  tetapi  itu  bukanlah  suatu  hal  yang  harus mereka takutkan, karena di dalamhal suatu tindakan harus yakin bahwa yang dilakukan itu adalah suatu hal yang positif sehingga tidk akan menimbulkan kecemasan dan ketakutan yang berlebihan.
Dengan demikian peneliti menggunakan teknik assertive training dengan metode bermain peran dan diskusi. Pertama-tama peneliti berperan sebagai salah satu anggota pasien tersebut yang galak  dan  marah-marah.  Dan  disini Tn j, Tn  S, Tn  A,  dan Tn M berperan sebagai  anggota    yang akan  mencoba  untuk  mengatakan  keinginannya  secara  jujur  bahwa  dia  tidak  ingin  marah-marah, cemas,  dan  ingin  mencederai  oranglain  dan  memberanikan  diri  untuk  memberi  saran  kepada teman-temannya  bahwa  tidak  semua  masalah harus diselesaikan  dengan  cara  marah-marah,  tetapi bisa  diselesaikan  secara  baik-baik  tanpa  harus  saling  emosi.  Treatment  ini  dilakukan  secara berulang  dan  berganti-ganti  antara Tuan J,  Tuan  S,  Tuan  A  dan  Tuan  M  dengan  teknik assertive training melalui  Terapi  Aktipitas  Kelompok  untuk  mendapatkan  hasil  yang  lebih  berani  dalam mengungkapkan apa yang dirasakannnya sesuai dengan kehendak yang ingin dicapai.
Pada  treatment  yang  telah  dilakukan,  mereka  masih  merasa  grogi  dan  canggung.  Tetapi peneliti terus memberikan motivasi dan masukan dengan menggunakan kata-kata seperti saya pasti bisa, saya bannga pada diri saya sendiri, saya adalah penentu bagi hidup saya dan saya pasti bisa mengalihkan  rasa  amarah  saya.  Peneliti  juga  meminta  agar  mereka  terus  mengulangi  kata-kata tersebut  secara  bersama-sama  dan  meminta  mereka  untuk  mengucapkan  kata-kata  itu  dimanapun mereka  berada  dengan  tujuan  agar  tertanam  di  benak  mereka  bahwa  mereka  itu  pasti  bisa melakukan sesuatu yang mereka inginkan [11].
Selain itu, pada treatment kedua ini peneliti juga meminta pasien untuk mengenali dirinya sendiri, mencari tahu tujuan hidupnya, mereka menjalani kehidupan untuk apa, dan paling penting selalu berani berkata jujur. Peneliti juga memotivasi mereka agar tidak perlu takut terhadap sesama manusia,  jika  yang  mereka  lakukan  itu  tidak  salah  menurut  hukum  dan  agama.  Juga  Peneliti meminta mereka untuk mencoba mengungkapkan secara jujur apa yang ingin mereka lakukan dan yang tidak ingin mereka lakukan.
Pada  treatment  ketiga  yakni  seminggu  setelah  treatment  kedua  dilaksanakan.  Peeliti bertemu  kembali  dengan  ke  empat  pasien  tersebut  dan  menanyakan  kabar  mereka,  mereka  tidak lagi  menjawab  dengan  malu-malu  seperti  pada  treatment  pertama  dan  kedua.  Setelah  itu  peneliti mengarahkan mereka untuk mengikuti penerapan teknik assertive training dalam mengungkapkan masalah  pasien  yang  sesungguhnya  melalui  layanan  Terapi  Aktipitas  Kelomok.  Kali  ini  diawali dari  peneliti  yang  mengajar  peran  sebagai teman  yang  akan  mencoba  berani  mengungkapkan  apa yang diinginkannya dan yang tidak diinginkannya. Dan Tuan J, Tuan S, Tuan A,dan Tuan M yang memperhatikan  apa  yang  diajarkan  oleh  sipeneliti.  Peneliti  disini  berusaha  menunjukkan  sikap berani dalam menolak ajakan mereka secara baik-baik tetapi dengan ketegasan tanpa merasa takut, cemas  ataupun  marah-marah.  Dengan  tujuan  agar  mereka  para  pasien  perilaku  kekerasan  mampu meniru dan mengetahui bagaimana seharusnya mereka bersikap ketika rasa cemas, takut dan marah akan muncul.
Setelah permainan peran ini selesai, peneliti kembali memberikan dorongan kepada mereka agar membuang rasa takut, cemas, dan rasa marah tersebut dan memotivasi mereka untuk mencoba berani mengungkapkan perasaanya, karena pada dasarnya dengan berani mencoba maka akan tahu hasilnya seperti apa.
Pada  treatment  ketiga  ini,  selain  menggunakan  permainan  peran,  peneliti  juga  berusaha memberikan  sugesti-sugesti  yang  positif  kepada  para  pasien,  agar  mereka  semakin  termotivasi. Peneliti  pun  meminta  mereka  membuang  keinginan-keinginan  yang  tidak  realistis  seperti  ingin dihargai tanpa menghargai orang lain, ingin populer, ingin marah dan lain sebagainya. Karena hal tersebut semakin menghambat seseorang untuk hidup di dunia nyata..
Peneliti juga menjelaskan bahwa setiap manusia itu berhak memiliki kehidupan yang lebih baik  dan  memotivasi  mereka  agar  mau  memperbaiki  diri  dan  kehidupannya.  Serta  menekankan kepada  pasien  bahwa setiap  orang  berhak  memiliki  teman  yang  banyak  tanpa  harus  merasa takut dan cemas untuk bergaul dengan teman yang latar belakangnya berbeda dengan kita.
Pertemuan ketiga ini kemudian diakhiri dengan memberikan tugas kepada ke empat pasien, yaitu untuk mulai berani mengatakan apa yang diinginkannya dan yang tidak diinginkannya secara jujur,  menyesuaikan  diri  mereka  dengan  teman-teman  tanpa  harus  merasa  takut,  cemas  ataupun
tanpa  adanya  emosi  ketika  mencoba  terbuka  atas  pemikiran  serta  perasaannya.  Dan  mereka  pun sepakat dan bersedia mencoba hal tersebut.
Pada  pertemuan  ke  empat,  Peneliti  mengawali  dengan  menanyakan  apa  saja  yang  sudah dilakukan  oleh  mereka  selama  seminggu  terakhir  ini,  Tuan  J  menceritakan  bahwasanya  ia  telah mencoba  untuk  berkomunikasi  dengan  teman-temannya  tanpa  adanya  rasa  cemas,ataupun  emosi dan  tuan  J  mengatakan  bahwa  setiap  teringat  dengan  masalahnya  tuan  J  mengalihkan  dengan menarik nafas dalam dan memukul benda yang lembut seperti bantal serta berdoa.
Sedangkan Tuan S menceritakan bahwa dia juga sudah mencoba untuk mengalihkan rasa cemas dan emosinya dengan cara bergabung dengan teman-temannya dan menarik nafas dalam jika rasa  emosi  mulai  muncul,  dan  sudah  bisa  berkata  dengan  baik-baik  dengan  teman-teman  serta keluarga.
Kemudian  Tuan  A  juga  mengakui  bahwa  setelah  mencoba  jujur  dan  berani mengungkapkan apa yang ada di pikirannya dengan teman-temannya dan keluarganya. Dan sudah dapat mengalihkan rasa cemas dan emosinya dengan cara bergabung dengan teman-temannya dan menarik nafas dalam jika rasa emosi mulai muncul.
Juga  dengan  Tuan  M  merasakan  hal  yang  sama  seperti  Tuan  J.  Mereka  mencoba menyesuaikan  diri  dengan  baik  dan  memberikan  pengertian  kepada  teman-temannya  bahwasanya tidak  selamanya  masalah  itu  harus  diselesaikan  dengan  emosi,  kekerasan  atau  berantam.  Dan mereka  mencoba  menjelaskan  bahwa  sebagai  manusia  kita  harus  mempunyai  sifat  malu  dan tanggung jawab serta sifat yang baik.
Setelah mendengar cerita dari mereka semua, peningkatan yang signifikan dari para pasien, dan  peneliti  melihat  mereka  benar-benar  ingin  merubah  dirinya  menjadi  seseorang  yang  lebih berani dalam mengungkapkan pikiran dan perasaannya tanpa merasa takut, cemas ataupun emosi. Kemudian peneliti melakukan refleksi (penguatan positif), kegiatan ini dilakukan untuk memahami proses dan mengetahui sejauh mana teknik assertive training dalam meningkatkan rasa keberanian pasien  serta  kendala  yang  terjadi  selama  proses  layanan.  Peneliti  kembali  memberikan  stimulus- stimulus  guna  menghilangkan  pikiran  negatif  yang  selama  ini  ada  pada  diri  mereka.  Peneliti melakukannya secara berulang-ulang, agar para anggota pasien dapat mengurangi perasaan cemas, takut dan emosinya itu secara perlahan serta meningkatkan pemikiran yang positif dan optimis.
Sebelum  mengakhiri  kegiatan  ini,  peneliti  bertanya  kepada  mereka  apakah  sudah  merasa lebih baik dari sebelumnya dan apakah mereka sudah berani untuk mengatakan sesuatu sesuai yang dirasakannya,  dan  mereka  pun  menjawab  bahwa  mereka  merasa  jauh  lebih  baik  dan  termotivasi. Mendengar  cerita  para  pasien  dengan  prilaku  kekerasan  dan  melihat  gerak  tubuh  mereka  yang semakin rileks ketika berbicara, akhirnya Peneliti sepakat untuk mengakhiri terapi ini. Dan peneliti juga meminta agar mereka untuk terus dan terus lagi memberikan motivasi pada dirinya serta untuk pandai dan bersyukur atas nikmat yang diberikan oleh Allah SWT, serta mendorong mereka untuk berani bertanggung jawab atas dirinya sendiri serta lingkungannya.
c. Faktor Pendukung Dan Penghambat Dalam Penerapan Teknik Assertive Training Melalui Terapi Aktivits kelompok Di RS Jiwa Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan
Salah  satu  tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  faktor  pendukung  dan penghambat  dalam  penerapan  teknik assertive  training melalui  Terapi  Aktivits  kelompokdi  RS Jiwa  Prof.  DR.  Muhammad  Ildrem  Medan.  Adapun  beberapa  pendukung  maupun  penghambat kegiatan terpi aktipitas kelompok dengan teknik assertive training yang dilakukan di RS Jiwa Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  dengan  pasien  yang  ada  di  RS  Jiwa  Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan. tersebut, diperoleh beberapa hasil. Untuk faktor pendukung sendiri berasal  dari  pasien  yang  mudah  untuk  diarahkan  oleh  perawat  ruangan,  “Kalau  faktor pendukungnya  pasien  itu  mereka  mudah  diatur,  karena  sebelumnya  sudah  pernah  juga  dilakukan kegiatan  seperti  ini,  tetapi  dengan  orang  yang  berbeda  dan  kasus  yang  berbeda.  Setelah  saya jelaskan  juga  pentingnya  kegiatan  ini,  mereka  jadi  tahu  bahwa  mereka  butuh  kegiatan  ini  untuk menyelesaikan  permasalahan  mereka  gitu,  jadinya  lebih  gampang  untuk  dikumpulkan  dan  nggak bikin repot bisa sekali jalan.”
Kemudian  untuk  faktor  penghambatnya  dari  kegiatan  terpi  akivitas  kelompok  ini  adalah rasa malu-malu dari mereka para anggota kelompoknya dan juga terhalang oleh waktu yang kadang sulit  untuk  bertemu  karena  adanya  proses  penentuan  kontrak  tatap  muka  dengan  pasien,  yang disesuaikan dengan respon pasien.
1. Rasa Malu-Malu
Untuk menceritakan masalahnya, para pasien masih merasa malu-malu dan tidak terlalu terbuka untuk  menceritakan  permasalahan  yang  sedang  dihadapinya.  “Tapi  yang  jadi  fakor penghambatnya itu, mereka jika disuruh untuk menceritakan masalahnya, mereka masih malu- malu,  enggak  bisa  terbuka  gitu  ceritanya.  Jadi  ya  harus  sabar  dan  pelan-pelan  lah  untuk memancing  mereka  agar  mau  bercerita.  Apalagi  kalau  nanti  pasiennya  yang  pendiam,  tapi  ya namanya  juga  mereka  udah  ngerti  dengan  permasalahan  yang  mereka  hadapi,  jadi  mereka merasa itu privasi mereka. Tapi itulah gunanya kita seorang peneliti yang mengetahui asas-asas, jadi  kita  tinggal  menjelaskan  saja  dan  memberi  pengertian  bahwa  masalahnya  itu  tidak  akan tersebar kemana-mana.”
2. Kendala Waktu
Selain  rasa  malu-malu  ada  juga  kendala  waktu  yang  menjadi  penghalang  mengingat  mereka juga mempunyai jam-jam atau waktu-waktu tertentu sesuai dengan mood pasien tersebut. Tetapi karena  sebelumnya  telah  ditetapkan  waktu  untuk  pelaksanaan  kegiatan  terapi  nya,  maka kegiatan  dapat  dilakukan.  “Terus  juga  masalah  waktunya,  yang  kadang  sangat  sulit  untuk ditentukan.  Karena  kan  masing-masing  dari  kami  memiliki  kegiatan  yang  berbeda-beda. Memang  sebelumnya  penentuan  jadwal  sudah  dilakukan,  tetapi  terkadang  tiba-tiba  saya  yang tidak  bisa  sesuai  jadwal,  karena  ada  sedikit  kerjaan  gitu,  tetapi  tetap  sih  dihari  itu  juga dilaksanakan, hanya jam mulainya saja yang berubah.”
Dilihat dari pernyataan dan hasil wawancara yang dilakukan dengan pasien yang ada di RS Jiwa  Prof.  DR.  Muhammad  Ildrem  Medan  dapat  disimpulkan  bahwa  yang  menjadi  faktor pendukung dari kegiatan penerapan teknik assertive training dalam mengungkapkan masalah siswa yang  sesungguhnya  melalui  bimbingan  aktivitas  kelompok  adalah  pasien  yang  mudah  diatur  dan diarahkan.
Sedangkan untuk faktor penghambatnya adalah para anggota kelompok yang masih malu- malu untuk bercerita serta terbuka tentang masalahnya dan juga masalah waktu untuk bertemu dan melaksanakan  kegiatan  bimbingan  aktifitas  kelompok  karena  adanya  penghalang  mengingat mereka juga mempunyai jam-jam atau waktu-waktu tertentu sesuai dengan mood pasien tersebut.

## 4. Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis pada bab sebelumnya, maka pada bab ini akan disimpulkan hasil penelitian mengenai implementasi teknik assertive training dalam mengungkapkan masalah pasien yang sesungguhnya melalui bimbingan aktivitas kelompok. Sebelum melakukan rencana tindakan yaitu pelakasanaan bimbingan aktivitas kelompok, terlebih dahulu perawat melakukan langkah pra tindakan  agar  dapat  mengetahui  kondisi  awal  pasien  sebelum  diberi  layanan  bimbingan  aktivitas kelompok sehingga dapat mendukung pelaksanaan berjalan dengan lancar dan sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Adapun langkah-langkah diantaranya:
1. Perawat  melakukan  identifikasi  masalah  yang  dihadapi  oleh  pasien  untuk  mengetahui  kondisi awal perilaku asertivitas pasien yang kurang baik dan rendah.
2. Perawat melakukan observasi awal terhadap pasien untuk mengetahui kondisi dari pasien yang akan dikenai tindakan.
3. Memberikan  pemahaman  dan  penjelasan  teknis  kepada  pasien  mengenai  implementasi  teknik assertive  training dalam  mengungkapkan  masalah  pasien  yang  sesungguhnya  melalui bimbingan aktivitas kelompok, cara melakukan tindakan dan peran yang dilakukan oleh pasien dalam pelaksanaan teknik assertive trsaining melalui layanan bimbingan aktivitas kelompok.
4. Menyiapkan  tindakan  yang  akan  dilaksanakan  dalam  tiap-tiap  langkah  selama  melaksanakan layanan.
p-ISSN 2527-9548
Sebelum melaksanakan setiap langkah, perawat menyusun rencana sebagai berikut:
a. Peneliti berkoordinasi dengan perawat untuk menentukan sasaran yang akan dikenai layanan.
b. Menetapkan jadwal pelaksanaan layanan dan berdiskusi bersama pasien (anggota kelompok).
c. Menyiapkan  bahan  (materi)  yang  dibutuhkan  dalam assertive  training serta  menetapkan tempat untuk pelaksanaan kegiatan layanan.
Berdasarkan  tahapan  penerapan  teknik assertive  training melalui  bimbingan  kelompok menunjukkan  bahwa  adanya  peningkatan  kemampuan  pasien  utnuk  mengungkapkan  setiap permasalahan  yang  sedang  dihadapimya.  Jadi  dapat  disimpulkan  bahwa  implementasi  teknik assertive  training dalam  mengungkapkan  masalah  pasien  yang  sesungguhnya  melalui  bimbingan aktivitas keolompok di RS Jiwa Prof. DR. Muhammad Ildrem Medan sudah ada perkembangan dan peningkatan.

## Referensi
[1] Afifah,  I.  Kesehatan  Jiwa  Tidak  Mematikan,  tapi  menimbulkan  beban  Penderita.  Dinas Kesehatan Kota Surabaya. 2013.
[2] Camus, E. (2016). Occupational therapy on a forensic ward. The Lancet. Psychiatry. Elsevier Ltd, 3(1), pp. 22-23. doi: 10.1016/ S2215-0366(15)00572-6. 2016.
[3] Darmedru, C., Demily, C. dan Franck, N. Cognitive remediation and sosial cognitive training for  violence  in  schizophrenia:  a  systematic  review’,  Psychiatry  Research.  Elsevier  Ireland Ltd, 251 (December 2016), pp. 266-274. doi: 10.1016/j.psychres.2016.12.062. 2017.
[4] Dermawan  &  Rusdi. Konsep  Dan Kerangka  Kerja  Asuhan  Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika. 2013.
[5] Direja.  Buku  Ajar Asuhan  Keperawatan  Jiwa,  Yogyakarta : Nusa Medika. 2011
[6] Erwina,  I.  Aplikasi  Model  Adaptasi  Roy  pada  Klien  Resiko  Perilaku  Kekerasan  dengan Penerapan Asertiveness RS Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor, 8, pp. 65-73. 2013.
[7] Gowi, A., Hamid, A. Y. And Nuraini, T. Penurunan Perilaku kekerasan orangtua pada anak usia sekolah melalui latihan asertif. Jurnal Keperawan Indonesia. 2013.
[8] Hasniati.  Penerapan  Asuhan  Keperawatan  pada  Klien  Perilaku  Kekerasan  Terhadap Kemampuan Mengontrol Perilaku Kekerasan di RSKD Provinsi Sulawesi Selatan. 2013.
[9] Jaya, K. Keperawatan Jiwa, Tanggerang Selatan: Bina Rupa Aksara. 2015.
[10]  Kemenkes,  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  2013.  Laporan  Nasional  2013,  xi. https: //doi . org/ 1 Desember 2013.
[11]  Knezevic,  V.et  al.  Prevalence  and  Correlates  of  Aggression  and  Hostility  in  Hospitalized Schizophrenic  Patients,  Journal  of  interpersonal  Violence,32(2),  pp.  151-163.  doi: 10.1177/0886260515585537. 2017.
[12]  Labella, M. H. And Masten, A. S. Family Influences on the Development of Aggression and Violence,  Current  Opinion  in  Psychology.  Elsevier  Ltd  19,  pp.  11-16.  doi: 10.1016/j.copsyc.2017.03.028. 2017.
[13]  Lima. et al . Violence against women: caracteristics of head and neck injuries. Pp: 100-108. 2017
[14]  Muhith, A. Pendidikan Keperawatan Jiwa: Teori dan Aplikasi. Yogyakarta: CV Andi Offset. 2015.
[15]  Nay,  R,  W.  Mengelolah  Kemarahan:  Terampil  Menangani  Konflik,  Melanggengkan Hubungan  dan  Mengekspresikan  Diri  Tanpa  Lepas  Kendali.  Jakarta:  Pt  Serambi  Ilmu Semesta. 2013.
[16]  Pinna, F. et al. Violence and mental disordes. A retrospective study of people in charge of a community mental health center, international journal of law and Psychiatry.  Elsevier Ltd, 47, pp. hal:122-128. doi:10.1016/j.ijlp.2016.02.015.  2016.
[17]  Prabowo,  E.  Konsep  dan  Aplikasi  Asuhan  Keperawatan  Jiwa.  Yogyakarata:  Nuha  Medika. 2014.