## Editorial

## GIARDIASIS
Haerani Harun * , Nurhayana Sennang, Benny Rusli
Departemen Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
*E-mail: queen196um@gmail.com

## ABSTRAK
Giardiasis  merupakan  salah  satu  penyakit  gastrointestinal  yang  banyak  menyerang  di  negara berkembang yang disebabkan oleh parasit Giardia lamblia . Penyakit ini umumnya menyerang orang orang  yang  berkemah  dan  minum  air  dari  sungai  yang  terkontaminasi.  Infeksi  ini  juga  menyerang anak-anak  yang  rentan  terhadap  penularan  parasit  ini.  Penelitian  Simadibrata  pada  tahun  2004 menunjukkan  prevalensi  Giardiasis  di  Indonesia  sebesar  3.62%,  sedangkan  dari  anak-anak  yang menderita diare di Malang 1.2% diantaranya disebabkan oleh Giardiasis. Artikel ini bertujuan memberi gambaran tentang penyakit Giardiasis mulai dari etiologi, pathogenesis hingga pengobatan. Selain itu dipaparkan pula beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi giardiasis.

## Kata Kunci : Giardiasis, Gastrointestinal, Parasit

## ABSTRACT
Giardiasis is a gastrointestinal disease mostly found in developing countries, caused by the parasite of Giardia lamblia. This disease ussually occur to traveler and drink water from contaminated rivers. This  infection  also  occur  in  children  which  are  vulnerable  to  the  transmission  of  this  parasite. Simadibrata's  research  in  2004  showed  that  the prevalence  of  Giardiasis  in  Indonesia  was  3.62%, while of  children suffering from diarrhea in Malang 1.2% of  them were caused by Giardiasis. This article aims to provide an overview of Giardiasis from etiology, pathogenesis to treatment. In addition, there are also several examinations that can be done to detect giardiasis.
Keywoard :Giardiasis, gastrointestinal, parasite

## PENDAHULUAN
Giardiasis adalah suatu penyakit gastrointestinal  yang  ditandai  dengan  diare akut  atau  kronik  dan  disebabkan  oleh  parasit protozoa  genus Giardia . Giardia  lamblia ( G. Lamblia) juga  dikenal  dengan  nama Giardia intestinalis atau Giardia duodenalis merupakan  spesies  yang  Giardia  yang  paling banyak ditemukan pada mamalia dan merupakan satu-satunya yang diketahui menyebabkan penyakit pada manusia. 1
Giardiasis  juga  dikenal  sebagai  Beaver  Fever atau  demam  berang-berang  karena  para pekemah  mendapatkan  penyakit  ini  dengan minum  dari  air  yang  ditinggali  oleh  berang- berang. 2
Giardia  lamblia adalah  protozoa  yang memiliki  flagella  dan  berinti  dua  yang ditemukan oleh Van Leeuwenhock pada tahun 1681 tidak lama setelah mikroskop ditemukan. Dua  ratus  tahun  kemudian  Lambl  (1859) memperkenalkan  morfologi  protozoa  ini dengan  lebih  terperenci. 3,4 Patogenesistas G. lamblia dijelaskan  oleh  Fantham  dan  Porter pada tahun 1915 dan pada tahun 1954 Rendtoff melaporkan  bahwa  kista G.  lamblia dapat menyebar melalui air. 5
Saat  ini G.  lamblia banyak  diteliti  dan merupakan parasit penyebab penyakit gastrointestinal  paling  banyak  di  negara berkembang. 4 Infeksi G. lamblia terjadi hampir di seluruh dunia dan dianggap penyebab diare non  viral  pada  negara  industri  juga  agen penyebab  diare  yang  penting  pada  anak-anak dan  dewasa. 5 Berdasarkan  data  WHO  1996 sekitar  200  juta  orang  di  dunia  secara  klinis mengalami  Giardiasis  dan  terjadi  500.000 kasus baru setiap tahun. Giardia lamblia dapat ditemukan  pada  fases  2%  -  5%  orang  sehat pada  negara  industri  seperti  Amerika  Serikat dan  20%  -  30%  pada  orang  yang  hidup  di negara berkembang. 6
Spesies Giardia yang dibedakan berdasarkan morfologi trofozoitnya antara lain
G. lamblia, G. agilis, G. muris, G. ardeae dan G. psittaci. Giardia agilis, G. muris, G. ardeae dan  G.  psittaci umumnya  menginfeksi  hewan dan  tidak  menyebabkan  penyakit  signifikan pada  manusia.  Terdapat  beberapa  strain G. lamblia yang berbeda dalam hal antigen, tetapi pengaruh  variabilitas  antigen  ini  terhadap penyakit  manusia  belum  diketahui. Giardia lamblia dapat menyebabkan penyakit sporadik ataupun epidemik, walaupun mayoritas infeksi pada manusia bersifat asimptomatik. 4.7

## TAKSONOMI 4
Kingdom : Protista Subkingdom  : Protozoa Filum : Sarcomastigophora Subfilum : Mastigophora Kelas : Zoomastigophora Ordo : Diplomonadida Famili : Haxamitidae Genus : Giardia Spesies : lamblia

## MORFOLOGI
a. Trofozoit
Bentuk trofozoit G. lamblia seperti buah pir dan  konveks  pada  bagian  dorsal  dengan organel spiral, batil isap pada bagian ventral yang  digunakan  untuk  menempel  pada permukaan  mukosa.  Panjang  tropozoit G. Lamblia sekitar 10 – 21 µm dan lebar 5 -15 µm dengan dua nukleus simetris dan empat pasang  flagella.  Bentuknya  tropozoit  ini menyerupai wajah manusia. 7

## b. Kista
Kista G.  lamblia berbentuk  oval  dengan panjang  8  –  12  µm  dan  lebar  5  –  10  µm, mengandung  empat  nukleus  dan  sisa-sisa organel. Kista G. lamblia dapat hidup 2 – 3 bulan  di  air  dingin  dan  umumnya  resisten terhadap iodin dan klorin. Kista G. lamblia dapat  dimatikan  dengan  pemanasan  50°C dan pengeringan. 7
Gambar  1.  (a)  Bentuk  trofozoit G.  lamblia
(b) bentuk kista G. lamblia
Ket:  AF:  anterior  flagella;  PLF:  posterior  lateral flagella; CF: caudal flagella; VF: ventral flagella.

## ETIOLOGI
Giardiasis  pada  manusia  disebabkan oleh  infeksi G.  lamblia. Giardiasis  biasanya pada  para  pekemah  dan  pengembara  yang meminum air yang terkontaminasi feses hewan yang  terinfeksi G.  lamblia seperti  berang- berang atau domba. Penyebaran parasit ini juga dapat  terjadi  melalui  air  dan  makanan  yang terkontaminasi  saluran  pembuangan  dan hubungan anal seks. Pada anak-anak penularan giardiasis  biasanya  terjadi  melalui  transmisi fekal-oral. 8

## EPIDEMIOLOGI
Giardiasis  dianggap  sebagai  protozoa penyebab infeksi paling banyak pada manusia. Penyakit  ini  terjadi  di  negara  industri  dan negara  berkembang.  Insiden  Giardiasis  di dunia  adalah  20%  -  60%,  di  mana  di  negara industri  insidennya  2%  -  7%. 9 Di  negara berkembang hampir
100% anak-anak
mendapatkan  infeksi G.  lamblia selama  dua tahun  pertama  kehidupannya. 4 Penelitian Simadibrata  pada  tahun  2004  menunjukkan prevalensi  Giardiasis  di  Indonesia  sebesar 3.62%,  sedangkan  dari  anak-anak  yang menderita  diare  di  Malang  1.2%  diantaranya disebabkan oleh Giardiasis. 10

## SIKLUS HIDUP
Siklus hidup G. lamblia terdiri atas dua stadium  yaitu  kista  dan  trofozoit.  Kista  yang matur  mengandung  empat  inti  (nukleus)  dan berbentuk  oval.  Kista  resisten  pada  berbagai lingkungan  dan  dapat  tinggal  berbulan-bulan pada  keadaan  lembab  dan  dingin  juga ditemukan  di  permukaan  air  alami.  Kista G. lamblia dapat  bertahan  pada  pemurnian  air dengan kadar klorin standar. 5
Infeksi  terjadi  setelah  kista  tertelan kemudian kista matur melepaskan trofozoit di usus  halus  melalui  proses excystation .  Kista dapat  bertahan  terhadap  asam  lambung  dan asam  lambung  dapat  memicu  terjadinya excystation .  Trofozoit  berkoloni  pada  usus halus  dan  bertanggung  jawab  terhadap manifestasi  klinis  penyakit  manusia. 5 Apabila keadaan  lingkungan  duodenum  tidak  sesuai trofozoit  akan  meninggalkan  duodenum  dan masuk  ke  saluran  empedu  atau  kandung empedu dan kemudian menjadi bentuk kista. 10 Trofozoit memperbanyak diri dengan pembelahan  biner  dan  saat  mendekati  kolon trofozoit  kembali  ke  bentuk  kista  dengan proses yang disebut encyctation . Kista tersebut kemudian diekskresikan melalui feses. 5
Gambar 2. Siklus hidup G.lamblia

## PATOGENESIS
Infeksi G.lamblia terjadi setelah kistanya  tertelan  baik  melalui  minuman maupun makanan. 7 Sebuah penelitian menunjukkan bahwa apabila jumlah kista yang tertelan  <  10  maka  tidak  menyebabkan Giardiasis, tetapi apabila jumlahnya >100 kista maka  dapat  menyebabkan  Giardiasis. 9 Kista tersebut  kemudian  mengalami excystation di lambung  dan  duodenum  dan  melepaskan trofozoit. 7 Trofozoit merupakan bentuk vegetatif G. lamblia yang mampu berkembang biak di saluran cerna dan menyebabkan gejala gastrointestinal. Setelah mengalami
excystation , G. lamblia menggunakan flagellanya  untuk  berenang  ke  permukaan duodenum dan jejenum yang dilapisi mikrovili. 9 Setelah berada pada lingkungan pH usus  yang  sesuai  dan  adanya  cairan  empedu, trofozoit G. lamblia kemudian memperbanyak diri dengan pembelahan biner. 2
Giardia  lamblia kemudian  menempel pada  sel  usus  dengan  menggunakan  batil  isap yang  terdapat  pada  bagian  ventral  tubuhnya. Lektin pada permukaan tubuh G. lamblia juga membantu  penempelannya  pada  sel  usus. Penempelan  tersebut  menyebabkan  kerusakan pada  mikrovili  usus  yang  mengganggu absorbsi  nutrisi. 9 Sumber  nutrisi  utama G. Lamblia adalah glukosa yang diperoleh dengan proses difusi. 2
Multiplikasi  trofozoit  yang  cepat  pada akhirnya  membentuk  barier  antara  sel  usus dengan  lumen  usus  yang  menyebabkan absorbsi  nutrisi  makin terganggu. Pada  model hewan  menunjukkan  bahwa G.  lamblia tidak dapat hidup di usus halus tanpa asam empedu. Penggunaan  asam  empedu  oleh G.  lamblia kemungkinan  berperan  pada  malabsorbsi lemak pada Giardiasis. 9 Gangguan penyerapan lemak  menyebabkan  terjadinya  pengeluaran lemak melalui feses (steatore). 10
Keadaan ini kemudian membawa pada kerusakan  mikrovili,  atrofi  vili,  hiperplasia
kripta  usus,  peningkatan  permeabilitas  usus dan kerusakan brush border yang menyebabkan penurunan sekresi enzim disakarida.    Trofozoit G.  lamblia biasanya tidak  sampai  menginvasi  ke  epitel,  jaringan sekitar atau masuk ke pembuluh darah, karena itu  infeksi G.  lamblia hanya  terbatas  pada lumen usus. 9 Giardia lamblia juga menghasilkan  toksin  yang  bersama-sama dengan iritasi dan kerusakan usus menyebabkan  terjadinya  radang  kataral  yang ditandai dengan pengeluaran lendir. 10
Manifestasi  klinis  Giardisis  pada manusia  bersifat  individual  dan  bergantung pada  berbagai  faktor  antara  lain  lama  infeksi, kondisi fisiologis host dan faktor parasit. Masa inkubasi Giardiasis berkisar antara 9 – 15 hari. Fase  akut  umumnya  dimulai  dengan  gejala gastrointestinal  yang  diikuti  dengan  mual  dan muntah. Fase akut biasanya berlangsung 3 – 4 hari dan seperti penyakit parasit lain diagnosis Giardiasis tidak sempat ditegakkan. Giardiasis akut  dapat  sembuh  spontan  tetapi  dapat  juga berlanjut ke fase kronik. Fase kronik Giardiasis ditandai  dengan  diare  intermitten  selama  dua tahun atau lebih dengan penurunan berat badan progresif dan dapat ditemukan malabsorbsi. 4

## DIAGNOSIS
Giardiasis  didiagnosis berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan ditemukannya  trofozoit  atau  kista G.  lamblia pada  feses. 9 Infeksi  ringan  umumnya  jarang menyebabkan  gejala  klinis.  Pada  penderita tanpa gejala sering ditemukan kista G.lamblia sedangkan  pada  penderita  yang  mengalami diare akan banyak ditemukan trofozoit. 11

## Anamnesis
Gejala Giardiasis bervariasi mulai dari ringan  sampai  sangat  berat.  Pada  beberapa individu  Giardiasis  berlangsung  singkat  dan sembuh  secara  spontan  sementara  yang  lain dapat  berlangsung  lama  dan  menyebabkan
morbiditas. Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan  pada  Giardiasis  antara  lain  nyeri abdomen,  mual,  anoreksia,  diare,  muntah, flatus  dan  kelelahan.  Gejala  lain  yang  dapat timbul  yaitu  demam,  menggigil,  sakit  kepala dan  urtikaria. 9 Giardiasis  dapat  menyebabkan penurunan berat badan dan malabsorbsi. 4
Giardiasis pada anak-anak terjadi enteritis akut dan  kronis,  pada  diare  kronis  terjadi  feses dengan  lemak  (steatore)  diselingi  sakit  perut, nyeri ulu hati dan perut kembung. Tinja dapat berisi lendir dan lemak tetapi tidak mengandung  darah. 12 Giardiasis  kronis  pada anak-anak  dapat  menyebabkan  keterlambatan pertumbuhan. 4

## Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan  fisik  untuk  giardiasis tidak spesifik, dapat ditemukan demam ringan setelah  1  –  2  minggu  masa  inkubasi  bersama dengan  mual  dan  muntah.  Nyeri  dan  distensi abdomen  umumnya  ditemukan  pada  pasien Giardiasis. 7

## Pemeriksaan laboratorium

## Darah rutin
Hasil pemeriksaan darah lengkap untuk pasien Giardiasis biasanya normal. Eosinofilia umumnya  tidak  ditemukan  pada  giardiasis tetapi  dapat  ditemukan  anemia  ringan  dan leukositosis ringan. 13

## Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses merupakan pemeriksaan  standar  untuk  menemukan  kista atau trofozoit G. lamblia. Pengumpulan sampel feses  dilakukan  tiga  kali  tetapi  tidak  berturut- turut karena ekskresi kista G. lamblia biasanya terjadi  secara  intermitten.  Pemeriksaan  feses satu kali dapat menemukan sekitar 50% - 70% parasit G. lamblia pada pasien yang menderita Giardiasis.  Dengan  tiga  kali  pemeriksaan penemuan  parasit G.  lamblia dapat  mencapai 95%. Parasit G. lamblia pada beberapa pasien bisa tidak ditemukan pada pemeriksaan  feses,
dalam hal ini dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan serologis atau pemeriksaan cairan usus. 7
Gambar  3.  gambaran  mikroskopik G. lamblia pada  pemeriksaan  feses  tanpa pewarnaan  (a)  bentuk  kista  (b)  bentuk trofozoit

## Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan  serologis G.  lamblia dapat dilakukan  dengan immunofluorescence (IF) atau Enzyme  linked  immunoabsorbant  assay (ELISA) untuk mendeteksi adanya antigen G. lamblia pada  feses  atau  antibodi  pada  serum. Pemeriksaan ini menggunakan antibodi spesifik Giardia dengan  sensitifitas  dan spesifitas  yang  sangat  baik.  Tes  IF  untuk Cryptosporidium-Giardia (MERIFLOUR ® ) memperlihatkan  sensitifitas  dan  spesifisitas 100%,  sedangkan  sensitifitas  dan  spesifisitas ELISA adalah 92% dan 87%. 5.7

## Pemeriksaan cairan usus
Pemeriksaan  cairan  usus  ini  sangat  jarang dilakukan pada pasien Giardiasis. Pemeriksaan ini hanya dianjurkan untuk pasien yang secara simptomatis  dicurigai  menderita  Giardiasis tetapi  pemeriksaan  feses  serial  menunjukkan hasil negatif. Pengambilan sampel cairan usus biasanya diambil dari duodenum atau jejenum dengan  menggunakan  endoskopi  atau string test . 7
Gambar4 . Pemeriksaan cairan duodenum. (a) string  test (b)Trofozoit G.  lamblia pada sampel cairan duodenum
String test menggunakan kapsul gelatin pada  bagian  ujung  dan  diikat  oleh  nilon sepanjang 90 – 140 cm. Pasien menelan kapsul gelatin  dan  dikeluarkan  empat  jam  kemudian dan  diperiksa  dibawah  mikroskop.  Bagian
yang diperiksa adalah cairan dan  mukus  yang mengandung cairan empedu untuk menemukan trofozoit G. lamblia. 7 Pada pemeriksaan cairan usus lebih mudah ditemukan parasit G. lamblia dari pada pada pemeriksaan tinja. 10

## Pemeriksaan lain Biopsi usus
Biopsi  Usus  merupakan  metode  pemeriksaan G.  lamblia yang  paling  sensitif  tetapi  metode ini  mahal  dan  invasif.  Biopsi  usus  dapat memberikan  informasi  yang  lebih  substansial dari pada string test . Pemeriksaan biopsi dapat melihat  adanya  lesi  seperti  sariawan  dan gambaran patologis usus lainnya. 7
Gambar  5.  Biopsi  usus  pada  pasien Giardiasis.  (a)  parasit G.  lamblia di  antara vili  usus  (panah)  (b)  Parasit G.  lamblia dengan perbesaran 100x

## Algoritma Diagnosis Giardiasis
Gambar 6. Algoritma Diagnosis Giardiasis (Sumber: Modifikasi dari Mayo Clinic Parasitic Investigation of Stool Algorithm )

## DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding Giardiasis umumnya berdasarkan  gejala  diare  tidak  berdarah  dan gejala  gastrointestinal  lain.  Infeksi  virus, bakteri  dan  protozoa  lain  yang  menyebabkan
diare  tidak  berdarah  juga  dapat  menjadi diagnosis banding Giardiasis. Etiologi nonifeksius yang juga harus disingkirkan untuk diagnosis Giardiasis. 7
Tabel 1. Diagnosis banding Giardiasis Penyebab Diagnosis banding Diare kausa infeksi Infeksi Entamoeba  histolytica,  Cryptosporidium  parvum, Isospora  belli,  Dientamoeba  fragilis  dan  Strongiloides stercoralis Gastroenteritis viral Gastroenteritis protozoa lain Diare kausa non infeksi Malabsorbsi, enteropati sensitif gluten, penyakit inflamasi usus (Sumber: Heresi G, Cleary TG. Giardia . Pediatrics in Review 1997;18(7):243-7)

## PENGOBATAN
Pengobatan farmakologis yang umumnya  diberikan  untuk  Giardiasis  antara lain Metronidazole
dan Tinidazole.
Metronidazole  diberikan  dengan  dosis  untuk dewasa 250 mg x 3 perhari selama 5 - 7 hari dan anak-anak  15  mg/kg  BB  perhari  dalam  dosis terbagi selama 5 hari. Tinidazole untuk dewasa diberikan  dalam  dosis  tunggal  2  gr  dan  untuk anak-anak  25  –  50  mg/kg  BB  sebagai  dosis tunggal. 3,11 Pengobatan  lain  yang  dapat digunakan  antara  lain  klorokuin  dengan  dosis 300  mg  sekali  sehari  selama  5  hari, Furazolidone  dengan  dosis  5  –  8  mg/kg  BB perhari dalam dosis terbagi selama 7 – 10 hari dan  Quinacrine  dengan  dosis  6  –  7  mg/kgBB perhari dalam dosis terbagi selama 5 hari. 7

## PENCEGAHAN
Mengobati perderita dan karier Giardiasis  merupakan  salah  satu  upaya pencegahan karena manusia merupakan sumber  infeksi  utama  Giardiasis.  Selain  itu dicegah  pencemaran  makanan  dan  minuman dengan  tinja  infektif  oleh  lalat  atau  tikus  dan memasak  makanan  dan  minuman  dengan benar. 11 Air  minum  sebaiknya  dididihkan selama 1 menit sebelum dikonsumsi. Pemberian  klorin  pada  pemurnian  air  efektif untuk  membunuh  organisme  enteropatogenik, tetapi membunuh kista G. lamblia memerlukan konsentrasi  klorin  yang  lebih  tinggi. 4 Upaya terbaik  untuk  pencegahan  Giardisis  adalah dengan mengikuti aturan higienis dengan benar
dan  melakukan  pencegahan  pada  daerah  yang berpotensi  menyebarkan  Giardiasis  seperti tempat perkemahan dan penitipan anak. 2

## PROGNOSIS
Kasus  Giardisis  simptomatik  biasanya sembuh  secara  spontan  dalam  beberapa minggu. Efikasi obat farmakologis cukup baik dimana  Quinacrine  efektif  pada  90%  -  95% kasus,  Furazolidone  pada  80%  kasus  dan Metronidazole  pada  80%  -  95%  kasus. Giardiasis  sangat  jarang  berakibat  fatal, kematian  oleh  Giardiasis  dapat  diakibatkan oleh  dehidrasi  berat  terutama  pada  anak-anak yang menderita malnutrisi. 1,7

## RINGKASAN
Giardiasis adalah suatu penyakit gastrointestinal yang ditandai dengan diare akut atau  kronik  dan  disebabkan  oleh  parasit protozoa Giardia  lamblia. Infeksi G.  lamblia terjadi  hampir  di  seluruh  dunia  dan  dianggap penyebab  diare  non  viral  pada  negara  industri juga  agen  penyebab  diare  yang  penting  pada anak-anak  dan  dewasa.  Giardiasis  biasanya pada  para  pekemah  dan  pengembara  yang meminum air yang terkontaminasi feses hewan yang  terinfeksi G.  lamblia seperti  berang- berang atau domba. Penyebaran parasit ini juga dapat  terjadi  melalui  air  dan  makanan  yang terkontaminasi saluran pembuangan dan hubungan anal seks. Pada anak-anak penularan giardiasis  biasanya  terjadi  melalui  transmisi fekal-oral.
Infeksi G.lamblia terjadi  setelah  kistanya tertelan  baik  melalui  minuman  maupun makanan.  Giardiasis  didiagnosis  berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan ditemukannya  trofozoit  atau  kista G.  lamblia pada feses.  Pemeriksaan lain untuk Giardiasis yaitu  Pemeriksaan  serologis,  pemeriksaan cairan usus dan biopsi usus.
Pengobatan  farmakologis  yang  dapat diberikan untuk Giardiasis antara lain
Metronidazole,
Tinidazole, Klorokuin, Furazolidone  dan  Quinacrine.  Pencegahan dapat  dilakukan  dengan  mengobati  penderita dan  karier  Giardiasis,  mencegah  pencemaran makanan  dan  minuman,  melakukan  prosedur higienis  dan  pencegahan  di  daerah  yang berpotensi menyebabarkan Giardiasis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. The  center  of  Food  security  &  Public health. Giardiasis.
http://www.csfph.iastate.edu. Accessed Desember 2012.
2. Chandlee D, Clark JA, Wisti K, Zucker M. Giardiasis.  http://web.clark.edu.  Accessed 2005.
3. Ali SA, Hill DR. Giardia Intestinalis . Curr Opin Infect Dis. 2003;16:453-60.
4. Ivanov  AI. Giardia and  Giardiasis.
Bulgarian Journal of Veterinary Medicine .
2010;13(2):65-80.
5. Haider SS, Sherwani SK, Irshad A, Kazmi SU,  Munir  S,  Ahmed  H.  Giardiasis in
Focus: Review . J.Health research . 2013;1:17-24.
6. DuPont  HL.  Giardia:  Both  a  harmless comensal  and  devastating  pathogen .
Journal of clinical Investigation . 2013;123:2352-4.
7. Heresi  G,  Cleary  TG. Giardia .  Pediatrics in Review. 1997;18(7):243-7.
8. Kalyossef  S,  Goldman  D.  Giardiasis  and Cryptosporidiosis.  Pediatrics  in  Review. 2010;31(2):81-2.
9. Hawrelak  J.  Giardiasis: Pathophysiology and  Management .  Altern  Med  Rev.
2003;8(2):129-42.
10. Soedarto. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: Sagung Seto. 2011:37-39.
11. Soedarto.  Parasitologi  Klinik.  Surabaya: Airlangga University Press. 2008: 152-4.
12. Natadisastra  D,  Agoes  R.  Parasitologi Kedokteran Ditinjau dari organ tubuh yang diserang. Jakarta: EGC. 2005:141-2.
13. Harris  J.  Giardiasis  (Giardia  intestinalis). http://web.stanford.edu. Accessed 2007.