## Pengaruh Stres Kronis Terhadap Apoptosis Sel Granulosa Folikel Antral Rattus Norvegicus
Andina Bella Rahadi Putri 1 , Margarita M. Maramis 2 , Jimmy Yanuar Annas 3
1 Mahasiswa Ilmu Kesehatan Reproduksi Jenjang Magister, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
2 Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
3 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo e-mail : bellandina@gmail.com

## ABSTRAK
Stres  kronis  dapat  menginduksi  aktivasi  dari  hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)  axis  secara  terus  menerus  sehingga  dapat  menyebabkan  gangguan  pada proses  folikulogenesis.  Tingginya  kadar  glukokortikoid  akibat  stres  kronis  dapat menginduksi  apoptosis  sehingga  mengganggu  homeostasis  didalam  folikel. Adanya  apoptosis  sel  granulosa  dapat  menyebabkan  gangguan  pada folikulogenesis dengan menurunkan komunikasi antara sel granulosa - oosit yang kemudian  mempengaruhi  suplai  nutrisi  dan  faktor  pematangan  oosit  sehingga mempengaruhi kualitas oosit. Membuktikan jumlah apoptosis sel granulosa lebih tinggi  pada  kelompok  stres  kronis.  Subyek  penelitian  menggunakan  Rattus norvegicus  betina  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok,  kontrol  dan  perlakuan. Kelompok  perlakuan  diberikan  paparan  stres  kronis  melalui  metode  Chronic Unpredictable  Mild  Stress  (CUMS)  selama  21  hari.  Pengamatan  apoptosis  sel granulosa  menggunakan  teknik  imunohistokimia  dan  dideteksi  dengan  Terminal Deoxynucleotidyl  Transferase  dUTP  Nick  End  Labeling  (TUNEL).  Apoptosis  sel granulosa  antar  kelompok  dianalisis  menggunakan  uji  independent  t-test.  Pada pengamatan apoptosis sel granulosa folikel antral menyatakan adanya perbedaan bermakna  (p=0.000)  apoptosis  sel  granulosa  folikel  antral  antara  kelompok kontrol  dan  perlakuan.  Mean  ±  SD  kelompok  kontrol  1.12  ±  0.48,  kelompok perlakuan 3.65 ± 1.37. Dapat disimpulkan stres kronis memengaruhi peningkatan apoptosis sel granulosa folikel antral pada Rattus norvegicus.
Kata kunci: stres kronis, CUMS, apoptosis sel granulosa, folikel antral

## ABSTRACT
Chronic  stress  could  induce  activation  of  the  hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)  axis  continuously,    it  caused  disruption  in  the  folliculogenesis  process. High  levels  of  glucocorticoids  due  to  chronic  stress  could  induce  apoptosis  thus disrupting  homeostasis  in  the  follicles.  The  presence  of  granulosa  cell  apoptosis caused  disruption  in  folliculogenesis  by  reducing  communication  between granulosa – oocyte cells which then affect nutrient supply and oocyte maturation factors that affected oocyte quality.  This research aimed to prove the amount of granulosa  cell  apoptosis  was  higher  in  chronic  stress  groups.  Research  subjects were  female  Rattus  norvegicus  which  was  divided  into  2  groups,  control  and treatment.  The  treatment  group  was  given  chronic  stress  exposure  through  the Chronic Unpredictable  Mild Stress  (CUMS) method for  21 days.  Observation of granulosa cell apoptosis used immunohistochemical techniques and detected with Terminal  Deoxynucleotidyl  Transferase  dUTP  Nick  End  Labeling  (TUNEL). Granulosa  cell apoptosis between groups  was analyzed using independent  t-test. In  the  observation  of  apoptosis  of  antral  follicle’s  granulosa  cells,  there  were significant  differences  (p  =  0.000)  of  apoptosis  of  granulosa  cells  in  antral follicles  between  the  control  and  treatment  groups.  Control  group’s  mean±SD were  1.12  ±  0.48  and  in  the  treatment  group  were  3.65  ±  1.37.  It  could  be concluded that chronic stress affectted the increase in antral follicle’s granulosa cell apoptosis in Rattus norvegicus.
Keywords : Chronic stress, CUMS, granulosa cell apoptosis, antral follicle

## 1. PENDAHULUAN
Pergeseran  pola  pekerjaan dan  aktivitas  penduduk  di  era globalisasi saat ini menyebabkan satu individu tidak lepas dari aktivitas dan tuntutan  pekerjaan  dalam  kehidupan sehari-hari sehingga rentan mengalami stres. Prevalensi kejadian stres cukup tinggi  yaitu hampir lebih dari  350  juta  penduduk  dunia mengalami  stres  dan  merupakan penyakit  dengan  peringkat  ke-4  di dunia menurut World Health Organization (WHO)  (Waningsiha,
2012).  Stres  adalah  respons  tubuh yang  sifatnya  non  spesifik  terhadap tuntutan  beban  yang  merupakan respons  fisiologis,  psikologis  dan perilaku dari manusia  yang mencoba untuk beradaptasi dan mengatur baik tekanan internal dan eksternal (stresor). Stresor dapat memengaruhi semua bagian dari kehidupan seseorang, menyebabkan
stres mental, perubahan perilaku, masalah- masalah  dalam  interaksi  dengan orang  lain  dan  keluhan-keluhan  fisik lain  yang  salah  satunya  adalah gangguan  dalam  sistem  reproduksi yaitu proses folikulogenesis.
Folikulogenesis merupakan bentuk komunikasi kompleks endokrin  antara  sistem  saraf  pusat, hipotalamus  dan  ovarium.  Stres dapat menyebabkan gangguan folikulogenesis. Gangguan ini disebabkan  karena  adanya  gangguan hipotalamus  -  hipofisis  dan  ovariun sehingga  terjadi  gangguan  proses folikulogenesis.  Stres  menginduksi aktivasi  dari  hipotalamus-hipofisis-
adrenal  (HPA)  axis.  Hipotalamus akan  mensekresikan  c orticotrophin releasing  hormone (CRH)  yang memacu  hipofisis  anterior  untuk memproduksi adenocorticotrophin hormone (ACTH). Adenocorticotrophin hormone melalui aliran darah, mencapai kelenjar  adrenal  kemudian  membuat kelenjar adrenal mensekresikan suatu hormon  sebagai  respons  adaptif tubuh terhadap stres yaitu glukokortikoid (kortisol pada
manusia,  kortikosteron  pada  hewan pengerat).
Glukokortikoid  tidak  hanya terlibat dalam respon stres tetapi juga merupakan  mediator  penting  untuk peristiwa  lain  seperti apoptosis (Sasson et al , 2001). Jumlah berlebih dari  kortisol  dapat  mengganggu perkembangan dan pertumbuhan folikel  yakni  dengan  mengganggu fungsi  sel  granulosa  (Hendarto, 2015).  Peningkatan  tersebut  akan memicu terjadinya stres oksidatif dan menginduksi apoptosis sel granulosa. Adanya apoptosis sel granulosa dapat menyebabkan gangguan pada folikulogenesis  dengan  menurunkan komunikasi  antara  sel  granulosa- oosit  yang  kemudian  mempengaruhi suplai  nutrisi  dan  faktor  pematangan oosit sehingga mempengaruhi kualitas oosit (Prasad et al , 2016).
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan  stres  kronis  melalui metode Chronic  Unpredictabel  Mild Stress (CUMS)  dapat  meningkatkan
apoptosis  sel  granulosa  folikel  antral Rattus norvegicus .
2. MATERI DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian true  experiment dengan rancangan  menggunakan  pendekatan post  test  only  control  group  design .
Penelitian  menggunakan  16  tikus Wistar betina  yang  diberi  paparan stres kronis. Hewan percobaan dibagi menjadi  dua  kelompok,  yaitu  satu kelompok  kontrol  tanpa  perlakuan dan satu kelompok perlakuan. Kelompok  perlakuan  akan  diberi paparan  stres  kronis  dengan  metode Chronic  Unpredictable  Mild  Stress (CUMS)  dengan outcome yang diharapkan adalah adanya peningkatan apoptosis sel granulosa. 1. Persiapan Hewan Coba Dilakukan adaptasi dan aklimatisasi  terlebih  dahulu  kepada seluruh  hewan  coba  selama  tujuh hari. Penempatan tikus di kandang di dalam  ruang  penelitian  yang  sunyi dan  tenang  juga  berventilasi  pada suhu kamar 25˚C dengan kelembaban normal dan serutan kayu dibersihkan  dua  hari  sekali.  Makan dan minum tikus dicatat setiap hari.
Tabel 1 Daftar Perlakuan CUMS
Pencahayaan  disesuaikan  dengan cahaya  luar  pada  pagi  hari  dan malam  hari  tanpa  cahaya  lampu. Tikus  dijaga  dari  suasana  yang membuat stres.
2. Sinkronisasi Birahi
Sinkronisasi  birahi  dilakukan pada hari ke sepuluh dengan melakukan penyuntikan PGF2α (Lutaprost ® 250,  Agrivet,  USA) dengan  dosis  2  x  25  µg/g  BB  secara intraperitoneal. Tujuan dari sinkronisasi birahi yakni untuk penyamarataan  siklus  birahi  hewan coba  dan  agar  mendapatkan  fase proestrus pada saat dilakukan pembedahan.
3. Perlakuan CUMS
Tikus  dibagi  menjadi  dua kelompok secara acak, yaitu kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan. Penandaan tikus dilakukan dengan membedakan kandangnya  dan  mewarnai  rambut tikus  dengan  pewarna  carmin  sesuai lokasi  penomoran.  Perlakuan  yang diberikan  adalah  stressor  ringan dengan  pemberian  secara  random dan diberikan selama 21 hari.
Hari ke- Hari perlakuan Stresor (lama perlakuan) 8 Sinkronisasi birahi menggunakan pgf2α: suntikan pertama 9 10 Suntikan pgf2α kedua 11 1 Dipadatkan dalam satu kandang berisi 5 ekor tikus (24 jam) 12 2 Isolasi di ruang sempit dan gelap (24 jam) 13 3 Diikat ekornya dengan benang (1 jam) 14 4 Kandang dimiringkan 45 o (5 jam) 15 5 Immobilisasi (2 jam)
4. Deteksi apoptosis sel granulosa melalui metode
TUNEL Pengambilan  preparat  untuk pemeriksaan PA dengan cara jaringan  ovarium  kanan  dan  kiri diambil untuk dibuat preparat kemudian dimasukkan ketempat yang tersedia dengan mencampurkan buffer formalin 10% sebagai pengawet.    Sel  apoptosis  ditunjukan dengan warna coklat pada inti sel.

## 3. HASIL DAN DISKUSI
Hasil  pengamatan  apoptosis  sel granulosa  pada  kelompok  kontrol dan  perlakuan  dapat  dilihat  pada gambar 1 dan gambar 2.
Gambar  1  Folikel  antral Rattus norvegicus potongan  longitudinal setelah  21  hari  perlakuan  CUMS pada kelompok kontrol (K1), diamati dengan mikroskop perbesaran 200x. 16 6 Berenang di air dingin (3 menit) 17 7 Tanpa stresor 18 8 Dipadatkan dalam satu kandang berisi 5 ekor tikus (24 jam) 19 9 Paparan  sinar  terang  300  –  400  lux  (4  watt)  dilakukan  2x sehari (45 menit) 20 10 Paparan suara bising dan keras (80 dB), (3 jam) 21 11 Tanpa stresor 22 12 Immobilisasi (2 jam) 23 13 Diikat ekornya dengan benang (1 jam) 24 14 Isolasi di ruang sempit dan gelap (24 jam) 25 15 Ditusuk ekornya dengan jarum sepanjang ± 2,5 cm (1 jam) 26 16 Immobilisasi (2 jam) 27 17 Paparan suara bising dan keras (80 dB), (3 jam) 28 18 Paparan  sinar  terang  300  –  400  lux  (4  watt)  dilakukan  2x sehari (45 menit) 29 19 Dipadatkan dalam satu kandang berisi 5 ekor tikus (24 jam) 30 20 Berenang di air dingin (3 menit) 31 21 Ditusuk ekornya dengan jarum sepanjang ± 2,5 cm (1 jam) 32 22 Terminasi
Gambar  2  Folikel  antral Rattus norvegicus potongan  longitudinal
setelah  21  hari  perlakuan  CUMS pada  kelompok  perlakuan  (P6), diamati dengan mikroskop perbesaran 200x. Sel  granulosa  yang apoptosis ditunjukkan dengan kemunculan  warna  kecoklatan  yang ditunjukkan  dengan  panah  warna kuning.
Tabel  2  Data  Apoptosis  Sel Granulosa Folikel Antral Kelompok N Mean ± SD (ISR) Sig. (p) Kontrol (K) 8 1.12  ± 0.48 0.000 Perlakuan (P) 8 3.65 ± 1.37 Gambar  3  Apoptosis  sel  garnulosa folikel antral setelah  perlakuan
CUMS 21 hari
Berdasarkan  tabel  2  dan gambar 3, jumlah rerata apoptosis sel granulosa  folikel  antral  kelompok kontrol  (1.12    ±  0.48)  lebih  rendah dibandingkan  kelompok  perlakuan (3.65 ± 1.37). Distribusi data normal atau  tidak  pada  apoptosis sel granulosa dapat diketahui menggunakan uji Shapiro-Wilk .
Distribusi  data  dinyatakan  normal  (p ≥  0.05).  Selanjutnya  dilakukan analisis menggunakan uji independent  t-test  untuk  melihat hubungan  antar  kelompok.  Hasil  uji t-test  menyatakan  adanya  perbedaan bermakna  (p  ≤  0.05)    apoptosis  sel granulosa folikel antral antara kelompok  kontrol  dan  perlakuan dengan nilai p = 0.000.

## 4. DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, didapatkan perbedaan bermakna apoptosis sel granulosa antara kelompok  kontrol  dan  kelompok perlakuan dengan nilai p (0,000) < α (0,05).
Terdapat  tiga  jalur  terjadinya apoptosis.  Pertama,  berkurangnya growth  factor ,  kedua,  jalur  intrinsik yaitu mempengaruhi fungsi mitokondria melalui aktivasi anggota Bcl2. Kedua, melalui Tumor Necrosis  Factor  alpha (TNFα)  dan Fas  Ligan  (FasL)-Fas  dan  reseptor kematian  lainnya.  Apoptosis  juga dapat  dimulai  oleh  sejumlah  faktor ekstrinsik  yang  dapat  merusak  sel seperti  kerusakan  DNA  dan  stres oksidatif  yang  mengaktifkan  jalur sinyal  khusus  p53  untuk  memicu mekanisme  apoptosis  (Regan et  al , 2018).
Sel  granulosa  adalah  sel penting dalam peristiwa
folikulogenesis.  Sel  granulosa  selalu berhubungan  erat  dengan  aktivitas steroidogenesis, regulasi growth factor , ploriferasi dan diferensiasi sel (Havelock et al , 2004). Fungsi utama sel  granulosa  yaitu  mendukung
* 0 1 2 3 4 5 6 Kontrol Perlakuan S k o r IR S Ap o p to sis se te la h
CU M S 2 1 h a ri Kelompok
steroidogenesis  di  ovarium  dan menghasilkan berbagai growth factor dimana growth  factor ini  akan membantu  komunikasi  antara  sel granulosa dan oosit selama perkembangan  folikel  dan  oosit (Eppig, 2018). Apabila terjadi perubahan  pada  sel  granulosa  akan menyebabkan terganggunya pertumbuhan  folikel  dan  maturasi oosit. Stres  menjadi  salah  satu faktor  penyebab  utama  terjadinya stres oksidatif, menginduksi apoptosis, memperburuk kualitas oosit dan mengurangi hasil reproduksi  pada  mamalia  termasuk manusia  (Prasad et  al ,  2016).  Stres dapat menyebabkan tingginya akumulasi Reactive  Oxygen  Species
(ROS)  pada  ovarium.  Tingginya
ROS  menyebabkan  terjadinya  stres oksidatif.  Hal  ini  dapat  memicu apoptosis sel granulosa maupun oosit sehingga dapat mempengaruhi kualitas  oosit  (Lissak et  al ,  2004). Apoptosis dapat menghalangi interaksi  sel  oosit  dan  sel  granulosa dan  mempengaruhi  pasokan  nutrisi dan  faktor  pematangan  yang  dapat mempengaruhi kualitas oosit  (Prasad et al , 2016).
Di sisi lain, stres mengakibatkan terjadinya peningkatan glukokortikoid. Glukokortikoid adalah mediator respon stres. Glukokortikoid mempengaruhi banyak kejadian seluler  seperti  modulasi  apoptosis, metabolisme  lipid  dan  karbohidrat, serta aktivitas mitokondria (Da Costa et
al, 2017). Tingginya
glukokortikoid  dapat  menyebabkan apoptosis  dengan  merusak  membran mitokondria.  Apoptosis  ini  diatur oleh  anggota  pro  dan  anti-apoptosis keluarga  Bcl-2.  Dalam  anggota  pro- apoptosis  terdapat  protein  seperti Bid,  Bad,  PUMA,  Noxa  yang mengirimkan  rangsangan  apoptosis dengan  mengaktifkan  Bax  dan  Bak. Bax  dan  Bak  akan  membentuk  pori- pori  di  membran  luar  mitokondria, kemudian sitokrom C dilepaskan dari intermembran mitokondria dan berpartisipasi membentuk apoptosome  dengan  Apaf1  dan caspase  9  kemudian  mengaktivasi caspase 3 sebagai eksekutor apoptosis (Prenek et al , 2016).
Selain  itu  tingginya  kadar kortikosteron mengakibatkan ekspresi  BMP-15  yang  mempunyai salah satu fungsi yaitu meningkatkan ekspresi  protein  anti-apoptosis  Bcl-2 dan  menekan  protein  pro-apoptosis Bax  tersebut  menurun  sehingga menyebabkan apoptosis semakin meningkat.

## 5. SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian dan  pengolahan  data  statistik  maka disimpulkan bahwa jumlah apoptosis sel  granulosa  pada  tikus  ( Rattus norvegicus )  betina  yang  mengalami stres  kronis  melalui  metode Chronic Unpredictable  Mild  Stress (CUMS) lebih tinggi secara signifikan.
Diperlukan  penelitian  lebih lanjut tentang biomarker lain terjadinya apoptosis pada sel
granulosa  karena  paparan Chronic Unpredictable Mild Stress (CUMS).

## Ucapan Terima Kasih
1. Dr.  Margarita  M.  Maramis,  dr., Sp.KJ  (K),  selaku  pembimbing utama dalam penelitian ini.
2. Jimmy Yanuar Annas, dr., Sp.OG (K),  selaku  pembimbing  dalam penelitian ini.
3. Ketua  penguji  Dr.  Reny  I’tishom, M.Si  dan  anggota  penguji  Dr. Purwo Sri Rejeki, dr., M.Kes, Dr.
Sulistiawati,  dr.,  M.Kes  atas kesediaannya menguji dan
membimbing  dalam  perbaikan tesis ini.
4. Dr.  Hermanto  Tri  Joewono,  dr., Sp.OG (K) selaku Ketua Program Studi  Ilmu  Kesehatan  Reproduksi Jenjang Magister.
5. Kedua  orang  tua  tercinta,  ibunda Rosalina  Elza,  ayahanda  Abdul Hadi,  mas  Arsya,  mbak  Amalia, Alda  dan  Ashilaa  dan  Apprilian Kurniawan.
6. Alifia  Candra  Puriastuti,  selaku partner dalam penelitian ini.
7. Teman-teman Program Studi Ilmu Kesehatan  Reproduksi  angkatan 2015  genap  dan  2016  ganjil  yang tidak  dapat  saya  sebutkan  satu persatu.

## DAFTAR PUSTAKA
Dwiningsih, Sri Ratna. 2017. Pengaruh  Transplantasi  Sel Punca  Mesenkimal  Sumsum
Tulang  Belakang  Terhadap Ekspresi  Reseptor  1  TNF-α, mRNA  Bcl-2,  mRNA  p21, mRNA  survivin,  mRNA  VEGF,
Apoptosis  Sel  Granulosa  dan Perbaikan Folikulogenesis Pada Mencit Model
Endometriosis [Disertasi]. Surabaya. Program Pascasarjana Universitas Airlangga Fritz,  Marc  A and Leon  Speroff. 2011. Clinical  Gynecologic
Endocrinology  and  Infertility
8 th Edition .  Philadelphia  :
Lippincott Williams & Wilkins
Guyton,  Ermita  I.  Ibrahim  Ilyas editorial.  2016. Guyton  dan Hall  :  Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran Edisi Revisi Berwarna  Ke-12 .  Singapura  : Elsevier Singapore
Joseph  D  and  Shannon  W.  2017. Stress  and  the  HPA  Axis: Balancing  Homeostasis  and Fertility. Int. J. Mol. Sci . 18: 1-
15
López-López,  Ana  Laura,  Herlinda
Bonilla Jaime, María del Carmen  Escobar  Villanueva, Mailinalli Brianza Padilla, Gonzalo Vázquez Palacios, dan Fransisco Javier Alarcón Aguilar. 2016. Chronic Unpredictable Mild stress Generates Oxidative Stress and Systemic Inflammation in Rats. Physiology  &  Behavior .  161  :
15-23 Matsuda  F,  Naoko  I,  Noboru  M  and Satoshi  O.  2012.  Follicular Growth and Atresia in Mammalian Ovaries: Regulation  by  Survival  and Death  of  Granulosa  Cells. Journal  of  Reproduction  and
Development . 58(1): 44-50
Maramis,  Margarita  Maria.  2015. Mekanisme  Gangguan  Fungsi Memori  Kerja  Spasial  dan
Fleksibilitas  Kognitif  Melalui HSP70,  IL-6,5-HT,BDNF  dan pCREB  Pada  Model  Tikus Putih (Rattus norvegicus) Depresi [Disertasi].  Surabaya. Program Pascasarjana Universitas Airlangga. Martinez,  Jennifer.  2017.  Prix  Fixe  : Efforocytosis  as  a  Four-Couse Meal. In Shigekazu Nagata dan Hiroyasu  Nakano  ed. Current Topics  in  Microbiology  and Immunology  Apoptotic  and Nonapoptotic Cell Death . Switzerland  :  Springer,  pp.  1- 26 Parasti,  R  V.  2017. Pengaruh Transplantasi Sel Punca Mesenkimal  Sumsum  Tulang Terhadap  Ekspresi  BMP  15, Apoptosis  Sel  Granulosa  dan Jumlah  Folikel  pada  Mencit Model  Endometriosis [Karya Ilmiah Akhir]. Surabaya. Departemen/SMF  Obstetri  dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Univesitas Airlangga Prasad  S,  Meenakshi  T,  Ashutosh  N Pandeyi,  Tulsidas  G,  Shail  K. 2016.  Impact  of  Stress  on Oocyte Quality and Reproductive Outcome. Journal of Biomedical Science . 23:36
Regan  S,  Phil  G,  John  L,  Yee  L,
Frank  A,  Arun  D.  2018. Granulosa  Cell  Apoptosis  in the  Ovarian  Follicle. Front.
Endocrinol . 9: 61
Scarlet  D.,  N.Ille,  R.  Ertl,  B.G. Alves,  G.D.A.  Gastal,  S.O.
Paiva, M.O. Gastal, E.L. Gastal,  dan  C.  Aurich.  2017.
Glucocorticoid  Metabolism  in Equine  Follicles  and  Oocytes. Domestic Animal Endocrinology . 59: 11 – 12 Setiyono,  Awik,  Hendy  Hendarto, Budi  Prasetyo,  Margarita  M. Maramis. 2015. Pengaruh Tingkat Stres dan Kadar Kortisol dengan Jumlah Folikel Dominan pada Penderita Infertilitas yag Menjalani Fertilisasi Invitro. Majalah Obstetri  &  Ginekologi .  23(3): 128 – 131 Tiwari M, Chaube Sk. 2016. Moderate  Increase  of  Reactive Oxygen Species Triggers Meiotic  Resumption  in  Rat Follicular  Oocytes. J  Obstet
Gynaecol Res . 42(5): 536-546
Whirledge  S  and  John  A.  2010. Glucocorticoids,  Stress  and Fertility. Minerva  Endocrinol . 35(2): 109-125
Whirledge  S  and  John  A.  2017. Glucocorticoids and Reproduction:  Traffic  Control on  the  Road  to  Reproduction. Trends  in  Endocrinology  &
Metabolism. Elsevier
Widodo,  Agung  Dwi  Wahyu.  2017.
Cell Death : an Overview. One Day  Seminar  A  Cellular  and Molecular Approch Cell Death .  Surabaya  :  Universitas Airlangga