## Jurnal Citra Keperawatan Volume 9, No. 1, Juni 2021
ISSN: 2502 – 3454 (Online) Journal homepage: http://ejurnal-citrakeperawatan.com
Hubungan Hipotensi Intradialisis dengan Tingkat Fatigue pada Pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK) di Rsud Ratu Zalecha Martapura
Ainun Sajidah 1 , Nasrullah Wilutono 2 , Anna Safitri 3
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Email : ainunsajidah@gmail.com

## Abstrak
Hemodialisa  merupakan  modalitas  terapi  penyelamat  hidup  bagi  pasien  gagal  ginjal  kronis  (GGK  dan  dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Salah satunya yang paling sering terjadi adalah hipotensi intradialisis mencapai 20-30%.  Efek  hemodialisis  kronik  yaitu fatigue memiliki  prevalensi  tinggi  mencapai  60-97%. Fatigue akan dirasakan  bila  pasien  mengalami  hipotensi  intradialisis.  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  hubungan  hipotensi intradialisis  dengan  tingkat fatigue pada  pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisis  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD Ratu  Zalecha  Martapura.  Metode  penelitian  menggunakan cross  sectional dengan populasi  71  pasien  GGK  yang menjalani  hemodialisis.  Sampel  penelitian  diambil  dengan  cara Purposive  Sampling sebanyak  orang,  dianalisis dengan  uji Spearman  Rank menggunakan  program software SPSS  versi  23  tahun  201  .  Instrumen  penelitian menggunakan  lembar  observasi tekanan darah per jam selama intradialisis dan skala pengukuran kelelahan (FAS  . Hasil  analisis  univariat  dari  45  responden,  sebagian  besar  mengalami  penurunan  TD  sistolik  yang  normal  (<  20 mmHg)  yaitu  sebanyak  25  orang  (56%)  dan  mengalami  tingkat fatigue lelah  (skor  22  yaitu  sebanyak  29  orang (64%).  Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  adanya  hubungan  antara  hipotensi  intradialisis  dengan  tingkat fatigue pada pasien GGK dengan nilai p-value <  ,  5 yaitu sebesar  ,  dan nilai correlations coefficient sebesar r: 0,257 yang menunjukkan hubungan lemah. Kesimpulannya pasien dengan penurunan TD sistolik akan mengalami tingkat fatigue lelah. Saran untuk perawat agar lebih meningkatkan monitoring selama HD berlangsung dan mengevaluasi keluhan pasien.
Kata Kunci : Hemodialisis, Hipotensi intradialisis, Gagal ginjal kronis, Tingkat fatigue.

## Abstract
Hemodialysis  is  a  life-saving  therapy  for  patients  with  chronic  kidney  failure  (CKD)  and  can  cause  various complications. One of them is intradialytic hypotension reaching 20-30%. The effect of chronic hemodialysis, such as  fatigue,  has  a  high  prevalence  reaching  60-97%.  This  study  aims  to  determine  the  relationship  between intradialytic hypotension with fatigue levels in CKD patients undergoing hemodialysis at Hemodialysis Room RSUD Ratu  Zalecha  Martapura.  The  research  method  taken  by  cross-sectional  with  a  population  of  71  CKD  patients undergoing  hemodialysis.  Analyzed  by  Spearman  Rank  test  using  software  program  SPSS  version  year  2015.  The research  instrument  applied  hourly  blood  pressure  observation  sheet  during  intradialytic  and  a  fatigue measurement  scale  (FAS).  Univariate  analysis  result  from  45  respondents,  there  were  25  people  (56%)  who  get decreased normal systolic BP (< 20 mmHg) and 29 people (64%) who experienced the tiredness fatigue level (score  22  .  Bivariate  analysis  result  showed  there  was  the  correlation  between  intradialysis  hypotension  with  fatigue level in CRF patients with the value of p-value < 0.05 is 0.044 and the correlation coefficient value is r: 0.257 which showed  the  weak  correlation.  The  conclusion  is  patients  with  decreased  systolic  BP  will  probably  experience  the tiredness  fatigue  level.  Suggestions  for  nurses  to  further  improve  monitoring  during  HD  progress  and  evaluate patient complaints periodically.
Keywords : Hemodialysis, Intradialysis hypotension, Chronic renal failure, Fatigue level.

## Pendahuluan
Ginjal  merupakan  salah  satu  organ  vital  yang  perlu  dijaga  kesehatan  fungsinya.  Ketika  fungsi ginjal  mengalami  penurunan,  maka  akan  menimbulkan  masalah  gagal  ginjal.  Pada  dasarnya dalam  beberapa  tahun  terakhir  penderita  gagal  ginjal  semakin  bertambah.  Jika  gagal  ginjal tersebut  tidak  diberi  penanganan  yang  tepat,  maka  kondisi  kegagalan  ginjal  tersebut  akan semakin kronis.
Apabila  hanya  10%  dari  ginjal  yang  berfungsi,  pasien  dikatakan  sudah  sampai  pada  penyakit ginjal End-Stage  Renal  Disease (ESRD)  atau  penyakit  ginjal  tahap  akhir.  Awitan  gagal  ginjal mungkin  akut,  yaitu  berkembang  sangat  cepat  dalam  beberapa  jam  atau  dalam  beberapa  hari. Gagal ginjal dapat juga kronik, yaitu terjadi perlahan dan berkembang perlahan, mungkin dalam beberapa tahun.
Adapun prevalensi gagal ginjal kronis menurut ESRD Patients ( End-Stage Renal Disease ) pada tahun 2011 sebanyak 2.786.000 orang (31%), tahun 2012 sebanyak 3.018.860 orang (34%) dan tahun  2013  sebanyak  3.200.000  orang  (36%).  Sedangkan,  di  Indonesia  prevalensi  gagal  ginjal kronis  sebesar  0,2%  dan  hanya  60%  dari  pasien  gagal  ginjal  kronis  tersebut  yang  menjalani terapi  dialisis.  Sedangkan  di  Kalimantan  sendiri  prevalensi  gagal  ginjal  kronis  sebesar  0,17  % dan  terus  meningkat  setiap  tahunnya.  Berdasarkan  data  dari  PERNEFRI  jumlah  pasien hemodialisa di Indonesia tahun 2011 sekitar 13.609 orang.
Kasus  gagal  ginjal  di  Kalimantan  Selatan  yang  tertinggi  pada  tahun  2012  adalah  kota Banjarmasin  1.497  kasus  (52%),  yang  kedua  adalah  Kabupaten  Banjar  yaitu  742  kasus  (26%) dan yang ketiga adalah Tapin dengan jumlah kasus sebanyak 641 kejadian (22%). Menurut hasil studi  pendahuluan  yang  dilakukan  oleh  Ningsih,  Rachmadi,  dan  Hammad  (2012)  di  ruang Hemodialisa  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura  pada  tahun  2010  jumlah  pasien  yang  menjalani terapi hemodialisa sebanyak 562 orang.
Hemodialisa merupakan modalitas terapi penyelamat hidup yang hanya dijalani secara rutin oleh pasien  dengan  gagal  ginjal  kronis  sejak  35  tahun  yang  lalu.  Meskipun  hemodialisa  aman  dan bermanfaat  untuk  pasien,  namun  bukan  berarti  tanpa  efek  samping.  Berbagai  komplikasi  dapat terjadi saat pasien menjalani hemodialisa. Selama hemodialisa terjadi perubahan yang signifikan pada  cairan  dan  mineral  dalam  tubuh  pasien  oleh  karena  itu  pasien  dapat  mengalami  berbagai macam  komplikasi  selama  hemodialisa.  Komplikasi  intradialisa  merupakan  kondisi  abnormal yang terjadi saat pasien menjalani hemodialisa.
Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya ultrafiltrasi (UF) atau penarikan cairan saat  hemodialisis.  Hipotensi  intradialisis  terjadi  pada  20-30%  penderita  yang  menjalani hemodialisa  reguler.  Hipotensi  intradialisis  masih  merupakan  masalah  klinis  yang  penting, dikarenakan  gejala-gejala  seperti  mual  dan  kram  memiliki  pengaruh  yang  tidak  baik  pada kualitas pasien hemodialisis.
Konsekuensi  hipotensi  intradialisis  dapat  berkisar  dari  mengganggu  (kram  dan  kelelahan postdialisa) hingga menghancurkan (iskemia usus, stroke, infark miokard, dan trombosis akses). Hipotensi  intradialisis  akan  menyebabkan  gangguan  perfusi  jaringan  (serebral,  renal,  miokard, perifer). Bila masalah ini tidak diatasi akan membahayakan pasien. Saat aliran dan tekanan darah terlalu rendah, maka pengiriman nutrisi dan oksigen ke organ vital  seperti  otak, jantung,  ginjal
dan  organ  lain  akan  berkurang  bahkan  akan  dapat  mengakibatkan  kerusakan  organ  tubuh permanen dan meningkatkan kematian.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yunie  Armiyati  tentang  “Hipotensi  dan Hipertensi Intradialisa pada Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) Saat Menjalani Hemodialisis di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta”  tahun  2012  menyatakan  bahwa  hasil  penelitian menunjukkan  sebanyak  74%  pasien  tidak  mengalami  hipotensi  intradialisis,  sisanya  sebanyak 26% mengalami hipotensi intradialisis. Hipotensi intradialisis paling banyak dialami pasien pada jam  pertama  hemodialisis  yaitu  sebesar  16%.  Frekuensi  hipotensi  yang  dialami  pada  pasien mengalami  peningkatan  pada  jam  berikutnya.  Hipotensi  intradialisis  paling  sedikit  dialami  jam ke  empat  yaitu  hanya  sebesar  2%  pasien.  Frekuensi  hipotensi  intradialisis  dalam  penelitian  ini sebanyak 12% dari 150 hemodialisis yang diamati.
Komplikasi  intradialisis  lainnya  berupa  efek  hemodialisis  kronik  yaitu  fatigue.  Terdapat beberapa  kondisi  yang  dapat  mempengaruhi  kondisi  fatigue  pada  pasien  hemodialisis  yaitu uremia,  anemia,  malnutrisi,  depresi,  dan  kurangnya  aktivitas  fisik.  Fatigue  memiliki  prevalensi yang  tinggi  pada  populasi  pasien  dialisis  mencapai  60-97%.  Pada  pasien  yang  menjalani hemodialisis dalam waktu lama, simptom fatigue dialami 82% sampai 90% pasien. Fatigue mulai dialami  pasien  dialisis  rata-rata  6-8  bulan  pertama  dan  fatigue  meningkat  di  akhir  kunjungan dialisis. Kelelahan sangat berat dialami pada 6 bulan pertama menjalani hemodialisis.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rumentalia  Sulistini,  Krisna  Yetti,  dan  Rr. Tutik  Sri  Hariyati  tentang  “Faktor  -  Faktor  yang  Mempengaruhi  Fatigue  pada  Pasien  yang Menjalani Hemodialisis” tahun 2012 menyatakan bahwa faktor situasional yang mempengaruhi fatigue  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  yang  berkaitan  dengan  situasi  hemodialisis, terdiri  dari  frekuensi  hemodialisis,  lama  menjalani  hemodialisis,  komplikasi  hemodialisis,  dan riwayat  penyakit.  Di  antara  beberapa  faktor  tersebut,  terdapat  hubungan  antara  lama  menjalani hemodialisis  dengan  tingkat  fatigue  dan  pasien  yang  bertambah  1  bulan  masa  menjalani hemodialisis,  maka  tingkat  fatigue  menurun  0,022.  Proses  hemodialisis  yang  lama  pada  pasien ginjal kronik akan menimbulkan stress fisik, pasien akan mengalami kelelahan, sakit kepala, dan keluar keringat dingin akibat tekanan darah yang menurun.
Studi  pendahuluan  telah  dilakukan  di  unit  hemodialisa  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura  pada tanggal 4 dan 6 Desember 2017. Dari hasil studi pendahuluan didapatkan bahwa data total pasien GGK  (Gagal  Ginjal  Kronis)  di  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura  dalam  1  tahun  terakhir  untuk pasien rawat jalan sebanyak 871 orang pasien (58%) dan untuk pasien rawat inap sebanyak 630 orang  pasien  (42%).  Selain  itu,  juga  didapatkan  data  total  terdaftar  71  orang  pasien  yang menjalani  hemodialisa  rutin.  Sebanyak  61  orang  pasien  (75%)  yang  menjalani  HD  rutin  2  kali perminggu dan sebanyak 20 orang pasien (25%) yang menjalani HD rutin 2 kali perminggu.
Dari  hasil  wawancara  dengan  6  orang  pasien  hemodialisa  selama  proses  hemodialisis berlangsung  mayoritas  merasakan  gejala-gejala  fatigue  berupa  badan  terasa  lemas,  mual, muntah,  kram  otot,  dan  pusing.  Selain  itu,  didapatkan  data  dari  pengukuran  skala  penilaian fatigue yang mengalami fatigue dengan tingkat sangat lelah sebanyak 3 orang, lelah sebanyak 2 orang dan tidak lelah sebanyak 1 orang. Sedangkan, dari hasil pengukuran tekanan darah selama hemodialisa  didapatkan  data  dari  6  orang  pasien  terdapat  2  orang  pasien  yang  mengalami hipotensi  intradialisis  dan  4  orang  pasien  mengalami  hipertensi  intradialisis  dengan  riwayat
penyakit hipertensi. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan hipotensi intradialisis dengan  tingkat  fatigue  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis  (GGK)  yang  menjalani  hemodialisis  di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha Martapura.

## Bahan Dan Metode
Penelitian dilakuan pada April-Mei 2018 bersifat kuantitatif dengan jenis penelitian korelasional yang menggunakan  rancangan cross sectional . Sampel  yang diteliti sebanyak  orang, dengan populasi pasien gagal ginjal kronis di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha Martapura yang sesuai  dengan  kriteria  inklusi.  Sampel  diambil  dengan  cara Purposive  sampling dan menggunakan teknik non-probability sampling. Pengumpulan data primer diperoleh dari lembar pengukuran  biofisiologis  (tekanan  darah  dan  skala  pengukuran fatigue .  Instrumen  yang digunakan tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas karena penelitian ini menggunakan skala pengukuran kelelahan yang sudah baku  yaitu lembar observasi tekanan darah dan FAS (Fatigue Assessment Scale) . Analisis dengan univariat menggunakan tabel distribusi frekuensi dan analisis bivariat menggunakan tabulasi silang serta uji Spearman rank.

## Hasil Dan Pembahasan
Responden  pada  penelitian  ini  berjumlah  45  orang.  Hasil  penelitian  menunjukan  rata-rata responden berusia 46-55 tahun (38%), berjenis kelamin laki-laki (51%), dan tingkat pendidikan terakhir  SMA  (40%).  Mayoritas  responden  menjalani  HD  sedang  (12-24  bulan)  (36%)  dengan frekuensi  2x/minggu  (91%).  Sebagian  besar  responden  memiliki  riwayat  penyakit  Hipertensi dengan DM (20%) dan Hipertensi saja (20%).
Tabel 1. Karakteristik Responden
Karakteristik n % Batasan Usia 1. Dewasa awal (26-35 tahun) 3 7 2. Dewasa akhir (36-45 tahun) 10 22 3. Lansia awal (46-55 tahun) 17 38 4. Lansia akhir (56-65 tahun) 14 31 5. Manula (>65 tahun) 1 2 Jumlah 45 100 Jenis Kelamin 1.      Laki-laki 23 51 2.      Perempuan 22 49 Jumlah 45 100 Pendidikan Terakkir 1. Tidak Sekolah 3 7 2. SD 11 24 3. SMP 8 18 4. SMA 18 40 5. SMK 1 2 6. S1 3 7 7. Sarjana Muda 1 2 Jumlah 45 100 Lama Menjalani HD 1. Baru (<12 bulan) 14 31 2. Sedang (12-24 bulan) 16 36
3. Lama (>24 bulan) 15 33 Jumlah 45 100 Frekuensi HD 1. 2x/minggu 41 91 2. 1x/minggu 4 9 Jumlah 45 100 Riwayat Penyakit 1. Hipertensi, sakit jantung 7 16 2. DM 1 2 3. Hipertensi, DM 9 20 4. DM, asam urat (gout), GGK 1 2 5. Hipertensi, sakit jantung, stroke, maag 1 2 6. GGK 1 2 7. DM, hipertensi, maag 1 2 8. Hipertensi, stroke 1 2 9. Hipertensi, maag 3 7 10. Hipertensi, kolesterol, asam urat 1 2 11. Hipertensi 9 20 12. Hipertensi, asam urat 3 7 13. Hipertensi, GGK 1 2 14. Hipertensi, sakit jantung, DM 1 2 15. Hipertensi, anemia 1 2 16. Hipertensi, DM, maag 1 2 17. Hipertensi, sakit jantung, maag 1 2 18. DM, maag 1 2 19. Hipertensi, maag, anemia 1 2 Jumlah 45 100
Tabel 2 Frekuensi Hipotensi Intradialisis pada Pasien GGK di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha
Martapura No. Hipotensi Intradialisis n % 1. TD sistolik menurun < 20 mmHg : Normal 25 56 2. TD sistolik menurun = 20 mmHg : Rendah 1 2 3. TD sistolik menurun > 20 mmHg : Sangat rendah 19 42 Total 45 100 Tabel 3 Frekuensi Tingkat Fatigue pada Pasien GGK di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha Martapura
No. Tingkat Fatigue n % 1. Tidak lelah (Skor < 22  10 22 2. Lelah (Skor  22  29 64 3. Sangat lelah (Skor  35  6 14 Total 45 100
Tabel 4 Hubungan Hipotensi Intradialisis dengan Tingkat Fatigue pada Pasien GGK di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha Martapura
No Hipotensi Intra-dialisis Tingkat Fatigue Total p value r Tidak lelah (n) (%) Lelah (n) (%) Sangat lelah (n) (%) 1. TD sistolik menurun < 20 mmHg : Normal 8 (3  %) 1  (6  %)  (8%) 25 (1  %)
 ,  * 0,25 7 2. TD sistolik menurun = 20 mmHg : Rendah  (  %)
 (  %)
1 (1  %) 1 (1  %) 3. TD sistolik menurun > 20 mmHg : Sangat rendah  (1  %) 1  (7  %) 3 (16%) 19 (1  %) Total 10 (  %) 29 (6  %) 6 (1  %) 
(100%)
Berdasarkan  hasil  uji  korelasi  dengan  menggunakan Spearman-Rank didapat p-value sebesar  ,  .  Dengan  demikian  karena  nilai p-value <  (  ,  <  ,  5)  maka  H  ditolak  dan  H a diterima,  yang  berarti  ada  hubungan  antara  hipotensi  intradialisis  dengan  tingkat fatigue pada pasien  GGK  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura.  Nilai correlations coefficient sebesar r: 0,257, hasil ini termasuk interval 0,20 – 0,39, sehingga dapat disimpulkan termasuk kategori makna hubungan lemah. Hal ini menunjukkan bahwa pasien yang mengalami hipotensi intradialisis cenderung mengalami tingkat fatigue lelah.
Pada  45  responden  yang  diteliti  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  memiliki  penurunan  TD sistolik  yang  normal  dan  mengalami  tingkat  fatigue  lelah  (skor  22  .  Sebagian  besar karakteristik  responden  memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi  sehingga  mayoritas  responden mengalami penurunan TD sistolik yang normal (< 20 mmHg) selama intradialisis. Hal ini sesuai dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shaikh  RA  et  al  (2013)  menunjukkan  hipotensi sebagai  komplikasi  akut  yang paling sering  (5,84%). Selain itu  adanya proses penarikan  cairan dari  dalam  tubuh  selama  intradialisis  menyebabkan  responden  mengalami  kelelahan.  Hasil  ini mendukung penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa tingkat fatigue yang dialami pasien HD  dari  ringan  sampai  berat,  namun  lebih  didominasi  sedang  dan  berat.  Gejala  yang  paling umum dilaporkan dengan dialisis  adalah salah satu  kelelahan atau kelesuan umum, diikuti  oleh hipotensi intradialitik, kram dan pusing di akhir sesi dialisis.
Merujuk pada tabel 4 pasien yang mengalami hipotensi intradialisis maka cenderung mengalami tingkat fatigue lelah. Ada kemungkinan tekanan darah rendah dapat mem p engaruhi level energi dan menyebabkan kelelahan.  Aliran darah berperan penting untuk  menghasilkan energi,  karena melalui  aliran  darah  tubuh  mendapatkan  oksigen  serta  nutrisi  yang  dibutuhkan.  Ketika  terjadi gangguan  pada  aliran  darah  akibat  tekanan  darah  menurun,  maka  itu  mengganggu  proses penciptaan energi, yang pada akhirnya mengakibatkan kelelahan dan kehabisan energi. Tekanan darah  umumnya  menurun  dengan  dilakukannya  ultrafiltrasi  (UF)  atau  penarikan  cairan  saat hemodialisis.  Adapun  penyebab  utama  hipotensi  intradialisis  adalah  penghilangan  cairan. Tekanan darah yang turun saat hemodialisa dapat menyebabkan kelemahan otot.
Selama bagian  awal  sesi  dialisis,  ketika sebagian besar kelebihan cairan terletak lebih dekat  ke sirkulasi  pusat,  tingkat  penghilangan  cairan  yang  lebih  tinggi  dapat  ditolerir.  Sebaliknya, menjelang  akhir  sesi  dialisis,  tingkat  penghilangan  cairan  yang  sama  dapat  menyebabkan hipotensi,  karena  lambatnya  laju  transfer  cairan  dari  kompartemen  edema  tubuh  distal  ke sirkulasi mengakibatkan pengisian ulang pembuluh darah yang buruk, penurunan curah jantung, dan dengan demikian terjadilah hipotensi intradialisis. Semakin lama pasien menjalani terapi HD maka akan berisiko mengalami ketidakstabilan hemodinamik dikarenakan proses HD itu sendiri yang  akan  menyebabkan  berkurangnya  sel-sel  dalam  tubuh  yang  mempengaruhi  struktur  organ ginjal.
Terdapat kelemahan pada alat ukur FAS (Fatigue Assessment Scale) karena tidak dapat menilai kondisi  pasien  secara  spesifik.  Perlu  adanya  pengembangan  instrumen  penelitian  terhadap variabel  fatigue  agar  penilian  lebih  objektif  dan  spesifik  merujuk  pada  keadaan  pasien hemodialisa.

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  menunjukan  adanya  hubungan  antara  hipotensi  intradialisis  dengan  tingkat fatigue pada pasien GGK di Ruang Hemodialisa RSUD Ratu Zalecha Martapura. Sebagian besar responden memiliki penurunan TD sistolik yang normal (< 20 mmHg) yaitu sebanyak 25 orang (56%) dan tingkat fatigue lelah (skor  22  yaitu sebanyak 29 orang (64%).

## Referensi
Agarwal,  Rajiv.  2016.  Mengobati  Hipertensi  pada  Pasien  Hemodialisis  Meningkatkan  Gejala yang  Tampaknya  Tidak  Berhubungan  dengan  Volume  Yang  Berlebihan. Oxford  University Press., 31(1), 142-149.
Agustina,  Handika.  2016.  Efektivitas  Latihan  Fisik  terhadap  Penurunan  Fatigue  pada  Pasien Gagal  Ginjal  Krnik  yang  Menjalani  Hemdialisis  di  RSUD  dr.  Soediran  Mangun  Sumarso Wonogiri . Jurnal S1 Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta .
Armiyati, Y. 2012.  Hipotensi  Dan Hipertensi  Intradialisis pada Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) Saat Menjalani Hemodialisis Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Unimus .
Baradero, M., Wilfrid Dayrit, dan Yakobus Siswadi. 2005. Klien Gangguan Ginjal: Seri Asuhan Keperawatan . Jakarta: EGC.
Caplin,  Ben,  Sanjeev  Kumar,  dan  Andrew  Davenport.  2011.  Perspektif  Pasien  Tentang  Gejala Terkait Hemodialisis. Oxford University Presso., 26(8),  2656–2663.
Chaidir,  R  dan  Putri  M.E.  2014.  Faktor-faktor  yang  Berhubungan  dengan  Intradialisis Hipotensi pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Terapi Hemodialisis . STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi.
Daugirdas,  J.T.,  P.G.  Blake,  dan  T.S  Ing.  2015.  Handbook  of  Dialysis  5th  ed . Phildelphia: Lipincott William & Wilkins.
__________________________________.  2015. Mengukur  Hipotensi  Intradialitik  untuk Meningkatkan  Kualitas  Perawatan .  alih  bahasa:  Google  Translate.  Journal  of  the  American Society of Nephrology: JASN, J Am Soc Nephrol, Mar; 26(3): 512–514.
Depkes  RI.  2013. Riset Kesehatan  Dasar . Jakarta:  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Handayani,  Ismonah  dan  Hendrajaya.  2013.  Analisis  Faktor  yang  Mempengaruhi  Hipotensi Intradialisis  pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronis  yang  Menjalani  Hemodialisis. Jurnal  STIKES Telogorejo Semarang .
Jhamb,  Manisha  et  al.  2008.  Prevalensi  dan  Korelasi  Kelelahan  di  CKD  dan  ESRD:  Apakah Kelainan Tidur Kunci untuk Memahami Kelelahan?. Am Jffrol., 38(6): 489-495.
Kliger,  A.S.  2004.  Why  Do  My  Muscles  Feel  Weak  When  I  am  On  Dyalisis.  American Association  of  Kidney  Patient.  Diperoleh  dari  www.aakp.org/aakp-library/muscleweakness. (Diakses pada 10 November 2017 pukul 17.00 WITA).
Naysilla, A M. 2012. Faktor Risiko Hipertensi Intradialitik Pasien Penyakit Ginjal Kronik. Jurnal FK Universitas Diponegoro.
Ningsih,  Endang Sri P,  Agus  Rachmadi, dan Hammad.  . Tingkat  Kepatuhan Pasien Gagal Ginjal  Kronik  dalam  Pembatasan  Cairan  pada  Terapi  Hemodialisa.  Jurnal  Keperawatan Politeknik Kemenkes Banjarmasin., 24-30.
Noorkhayati,  F  dan  Daryani.  2016.  Hubungan  Lama  Menjalani  Hemodialisa  dengan  Kejadian Hipotensi Intra Hemodialisa pada Pasien GGK di RS Islam Klaten. 11(22).
Prabhakar  et  al.  2016.  Spectrum  of  Intradialytic  Complications  during  Hemodialysis  and  Its Management:  A  Single  Center  Experience.  India:  Saudi  Center  for  Organ  Transplantation. Tersedia: http://www.sjkdt.org (Diakses pada 25 November 2017 pukul 19.15 WITA).
Septiwi, Cahya. 2013. Pengaruh Breathing Exercise terhadap Level Fatigue Pasien Hemodialisis di RSPAD Gatot Subroto Jakarta. Jurnal Keperawatan Soedirman., 8(1), 5-16.
Shaikh, RA et al. 2013. Frequency of Acute Complication during Haemodialysis.  Pakistan: Isra University Hospital.
Sodikin dan Sri Suparti. 2015. Fatigue pada Pasien Gagal Gnjal Terminal (GGT) yang Menjalani Hemodialisis  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekardjo  Purwokerto.  Program  Studi  Ilmu Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Purwokerto., 57-67.
Sulaiman. 2015. Hubungan Lamanya Hemodialisis dengan Fatigue pada Pasien Gagal Ginjal di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Keperawatan STIKES Aisyiyah Yogyakarta.
Sulistini,  Rumentalia,  Krisna  Yetti,  dan  Rr.  Tutik  Sri  Hariyati.  2012.  Faktor-Faktor  yang Mempengaruhi  Fatigue  pada  Pasien  yang  Menjalani  Hemodialisis.  Jurnal  Keperawatan Indonesia., 15(2), 75-82.
Susanti, Ermila, Bagus Rahmat Santoso dan Sitti Khadijah. 2015. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Hemodialisa pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di Ruang Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin. Jurnal Keperawatan STIKES Sari Mulia Banjarmasin., 1-11.
Syauri, Sofyan. 2016. Hubungan Lamanya Hemodialisa dengan Mekanisme Koping Klien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Panembahan. Jurnal Keperawatan STIKES.
Widodo.  2018.  Gangguan  Hemodinamik  Saat  Menjalani  Hemodialisis.  Surabaya:  RSUD  DR. Soetomo.
Zyga,  Sofia,  Victoria  Alikari,  dan  Maria  Lavdaniti.  2015.  Assessment  of  Fatigue  in  End  Stage Renal  Disease  Patients  Undergoing  Hemodialysis:  Prevalence  and  Associated  Factors.  Med Arch.