## Penatalaksanaan Endoscopic Dacryocystorhinostomy
pada Dakriostenosis
1

## Rosa Putrie Anindya , Anna Mailasari Kusuma Dewi
Latar  belakang  : Dacryocystorhinostomy (DCR)  adalah  prosedur pilihan  untuk  obstruksi  duktus  nasolakrimalis  dan  dakriosistitis. Dua pendekatan utama yang dapat digunakan adalah pendekatan eksternal melalui sayatan transkutan dan pendekatan endonasal dengan  endoskopi.  Tingkat kesuksesan endoscopic DCR  sebesar 84%  sedangkan  DCR  eksternal  sebesar  70%.  Keuntungan endoscopic DCR  yaitu  dapat  dilakukan  pada  dakriosistitis  akut, tidak  ada  luka  parut  di  kulit  dan  nyeri  pasca  operasi  minimal. Penelitian  ini  bertujuan  untuk melaporkan  tindakan endoscopic DCR pada pasien dakriostenosis di RSUP Dr. Kariadi.
Kasus  : Pasien  pertama  laki-laki  dengan  mata  kiri  dakriosistitis kronik  dan  fistula  saccuslakrimalise.c  dakriostenosis  dan  pasien kedua anak dengan dakriostenosis duplek.
Penatalaksanaan  : Dilakukan  tindakan endoscopic DCR  dan pemasangan silicon tube.
Simpulan : Tindakan endoscopic DCR memberikan hasil yang baik pada pasien dengan dakriosistitis kronik e.c dakriostenosis
Kata kunci : Dakriostenosis, Endoscopic Dacryocystorhinostomy
Departemen IKTHT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / SMF KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi  Semarang

## Abstrak
Background : Dacryocystorhinostomy (DCR) is the procedure of choice for nasolacrimal duct obstruction and dacryocystitis. Two major approaches that can be utilized are external approach via a transcutaneous incision and endonasal approach with endoscopic guide.  The  success  rate  for  endoscopic  DCR  are  84%  compared with 70% for external DCR. The advantage of endoscopic DCR is that this procedure can be utilized in acute dacryocystitis, leaving no  scar  on  the  skin,  with  minimal  post-operative  pain.  The objectives  of  this  study  was  to  reporting  of  endoscopic  DCR procedure on patients with dacryocystitis in Dr. Kariadi General Hospital.
Case  : First  patient  was  a  man  with  chronic  dacryocystitis  and lacrimal sac fistula caused by dacryostenosis in the left eye and second patient was a child with duplex dacryostenosis.
Treatment  : Endoscopic  DCR  procedure  and  silicon  tube placement was carried out.
Conclusion  : Endoscopic  DCR  procedure  gives  good  results  in patients with chronic dacryocystitis caused by dacryostenosis.
Keywords : Dacryostenosis, Endoscopic Dacryocystorhinostomy

## Abstract
Endoscopic dacryocystorhinostomy for dacryostenosis
Med Hosp 2018; vol 5 (2) : 76–79

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Dakriostenosis adalah striktur atau penyumbatan duktus lakrimalis  karena  infeksi,  inflamasi,  trauma,
1,2 keganasan,dan  toksisitas.   Obstruksi  duktus  lakrimal sering  terjadi  pada  orang  tua,  wanita  empat  kali  lebih sering dibanding laki-laki dengan ratio pria : wanita, 2 1 : 2,07, meningkat seiring pertambahan usia.
Dacryocystorhinostomy (DCR)  adalah  prosedur pilihan  untuk  obstruksi  duktus  nasolakrimalis  dan 1,2 dakriosistitis.   Pendekatan  utama  yang  digunakan adalah pendekatan eksternal melalui sayatan transkutan
dan pendekatan endonasal dengan panduan endoskopi.
Tingkat  kesuksesan endoscopic DCR  sebesar  84%
2,3 sedangkan DCR eksternal sebesar 70%. Endoscopic DCR memiliki  beberapa  keuntungan  diantaranya  dapat dilakukan  saat  terjadi  dakriosistitis  akut,  mencegah terjadinya  skar  bekas  operasi  dan  nyeri  yang  minimal 4,5 pasca  operasi.   Selama  ini  belum  pernah  dilaporkan tindakan endoscopic DCR di RSUP Dr. Kariadi sehingga laporan kasus ini dibuat untuk menambah pengetahuan tentang  keberhasilan  tindakan endoscopic DCR  pada dakriostenosis.

## Original Article

## LAPORAN KASUS
Kasus pertama laki-laki 35 tahun konsulan Departemen Mata  dengan  mata  kiri  dakriosistitis  kronik  dan  fistula saccuslakrimalis e.c dakriostenosis. ± 10 tahun mata kiri selalu  mengeluarkan  air  mata,  hilang  timbul  dan mengganggu  aktivitas.  Muncul  kotoran  putih  dan lengket  pada  ujung  mata  kiri.  ±  1  tahun  ini  mata  kiri keluar air mata kembali, terus menerus memberat. Ujung bawah kelopak mata kiri bengkak dan nyeri. ± 2 bulan ini keluar nanah.
Visus  mata  kanan  dan  kiri  6/6.  Ujung  medial palpebral inferior kiri oedem, hiperemis, terdapat sekret mukoid,  adanya  fistula  sakuslakrimalis,  refluk  sekret mucoid bila sakuslakrimalis ditekan, Tes spoeling pada punctum  lakrimal  superior  dan  inferior  terjadi regurgitasi  dan  rembes  ke  fistel.  Nasoendoskopi  di dapatkan  septum  deviasi  ke  kanan  (Gambar  1). Dakriosistografi  kesan  obstruksi  total  duktus nasolakrimalis kiri.
Dilakukan  endoskopi  DCR  dan  pemasangan silikon tube. Penjahitan fistula pada sisi medial palpebral inferior  oleh  TS  Mata  dilanjutkan  operator  THT  untuk insisi 8 mm di atas konka media ke anterior, lalu insisi ke inferior  sampai  tepi  atas  konka  inferior.  Bor  tulang lakrimal  sampai  terlihat  sakus  dan  duktus  lacrimalis. Insisi  sakus  lakrimalis  di  tempat  sonde  lalu  perlebar ostium.  Operator  Mata  memasang  silikon  tube  pada punctum superior dan inferior kemudian ditarik oleh TS T H T   m e l a l u i   c a v u m n a s i .   F i k s a s i   t u b e   p a d a vestibulumnasi  dengan seide 4.0.  Buat flap pada  daerah operasi dan pasang surgicel .
Pasca operasi H+1. Tidak tampak perdarahan aktif pada  cavumnasi  kiri,  fiksasi  silikon  tube  padaujung lateral  cavumnasi  tampak  baik.  Pasien  diperbolehkan
pulang. Pascaoperasi H+7 nasoendoskopi tampak letak silikon tube fiksasi baik, sekret mukoid di sekitar tube, krusta minimal (Gambar 2A).
Satu bulan pasca operasi terdapat granulasi pada daerah  sekitar  tube.  Pasien  diterapi  dengan kortikosteroid nasal  spray dilanjutkan  dengan  cuci hidung dengan NaCl 0,9% (Gambar 2B). Tiga bulan pasca operasi  dilakukan  affsilikon  tube  dengan  bantuan endoskopi.  Tampak  granulasi  pada  bagian  lateral cavumnasi  tempat  perlekatan  tube.  Ujung  fiksasi  pada lateral  cavumnasi  dilepaskan  dengan  gunting.  Silikon tube kemudian ditarik ke arah luar cavumnasi (Gambar 2C).  Tes  flourescin  mengalir  keluar  melalui  daerah lubang pasca DCR (Gambar 2D).
Kasus  kedua  perempuan  usia  6  tahun  konsulan D e p a r t e m e n   M a t a   d e n g a n   o b s t r u k s i   d u k t u s nasolakrimalisduplek.  Sejak  lahir  keluar  air  mata  terus menerus,  memberat  dalam  1  tahun,  sering  terdapat kotoran  pada  ujung  mata  berwarna  putih  dan  lengket saat  bangun  tidur.  Visus  mata  kanan  dan  iri  normal. Ujung medial palpebral inferior terdapat sekret mukoid. Tes  spoeling  pada  punctum  lakrimal  superior  dan inferior  mata  kanan  dan  kiri  terdapat  regurgitasi. Nasoendoskopi  tampak  mukosa,  konka,  septum  dan KOM dalam batas normal (Gambar 3A).
Dilakukan  endoskopi  DCR  dengan  pemasangan silikon tube dengan prosedur operasi yang sama seperti pasien  sebelumnya.  Pasca  operasi  H+1  tidak  ada perdarahan aktif, fiksasi silikon tube pada ujung lateral cavumnasi  tampak  baik.  Pasien  diperbolehkan  pulang. Pasca operasi H+4 nasoendoskopi tampak fiksasi silicone tube  pada  cavumnasi  dekstra  baik,  tampak  krusta  dan sisa blood  cloth di  sekitar  silicone  tube  (gambar  3B). Pemeriksaan nasoendoskopi pasca operasi H+14 tampak fiksasi silicone tube pada cavumnasi dekstra baik, tidak
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018
Gambar 1. Nasoendoskopi
Gambar 2.A. Evaluasi hari ke-7 B. Evaluasi bulan ke-1 C. Evaluasi bulan ke-3 D. Tes flourescin
2A
2B 2C
2D
tampak  krusta  dan blood  cloth di  sekitar  silicone  tube (Gambar  3C).  Nasoendoskopi  1  bulan  pasca  operasi silicone  tube  terfiksasi  baik  di  depan  konka  media (Gambar  3D).  Saat  ini  pasien  dijadwalkan  untuk  aff silicon tube.

## PEMBAHASAN
DCR adalah prosedur pilihan pada pasien dengan kronik epifora  atau  dakriosistitis  kronik  akibat  dakriostenosis. Penanganan  operatif  dakriostenosis  dapat  dilakukan dengan  2  metode  yaitu  eksternal  DCR  dan endoscopic 2,5 DCR.

## Eksternal dakriosistorinostomi
Merupakan  tindakan  menggabungkan  sakuslakrimalis secara langsung dengan dinding lateral hidung sehingga 2 kanalikulus  mengalir  langsung  ke  cavumnasi. Keuntungan  tindakan  berupa  visualisasi  langsung  dari struktur  anatomi  di  sekitar  sakuslakrimalis,  aposisi jahitan dan penyembuhan luka primer pada flap mukosa. Kerugian  berupa  lamanya  waktu  operasi, terjadinya skar pada kulit pasca operasi dan luka pada
struktur kantus medial, kebocoran cairan serebrospinal 2,5,6 dan gangguan fungsi pompa lakrimal.

## Endoscopic dakriosistorhinostomi
Merupakan  tindakan  DCR  dengan  pendekatan 4,5,7 endonasal  menggunakan  endoskopi. Tindakan  ini memiliki  keuntungan  diantaranya  menghindari  skar eksternal,  di  seksi  terbatas  pada  dinding  dalam  fossa lakrimal,  anatomikantus  medial  tetapintak,  visualisasi langsung  anatomi  endonasal,  operasi  sinus  dapat dilakukan  bila  ada  indikasi,  perdarahan  intra operative minimal, waktu operasi lebih cepat, nyeri pasca operasi minimal,  kerugian endoscopic DCR  stenosis  stoma, perdarahan cavumnasi, sinekia cavumnasi, granulasi di 2,4,5,7 sekitar stoma.
Teknik  modifikasi  flap  mukosa  hidung  untuk menutupi tulang maksila di sekitar sakus yang terbuka akan mengurangi terjadinya granulasi dan fibrotisasi di sekitar ostium. Flap mukosa sulit dilakukan pada orang Asia karena jembatan hidung yang rendah dan prosesus frontalisosmaksila  yang  lebih  tebal.8  Endoscopic  DCR dilakukan pada ke-2 pasien untuk mencegah terjadinya skar pasca operasi.
Penatalaksanaan Endoscopic Dacryocystorhinostomy pada Dakriostenosis
4A
4B
4C 4E 4F 4D
Gambar 4.A. Insisi pada sakuslakrimal dengan pisau no. 11 lalu ambil dinding posterior sakus dengan gunting Westcot B. Flap posterior diambil dan dipotong C. Probe Bowman melewati kanalikuli atas dan bawah menuju punctum internal komunis D. Ostium tulang ditunjukkan ditahan dengan lift Freer melalui hidung E. Flap kantung anterior dijahit ke flap mukosa nasal dengan jahitan polyglactin 5–0 menggunakan jarum P2. Kulit ditutup dengan jahitan terputus dengan benang plain 6–0. F. Tampilan enam minggu pasca operasi, fiksasi tube baik. Adanya sebuah garis sayatan tipis tanpa bekas luka hipertropi
Gambar 3.A. Nasoendoskopi B. Evaluasi hari ke-4 C. Evaluasi hari ke-14 D. Evaluasi bulan ke-1 3A 3B 3C
3D

## SIMPULAN
DCR  adalah  prosedur  pilihan  untuk  obstruksi  duktus 1,2 nasolakrimalis  dan  dakriosistitis.   Dua  teknik  utama dengan  pendekatan  eksternal  sayatan  transkutan  dan pendekatan  endonasal  dengan  panduan  endoskopi. Kedua  pasien  ini  dilakukan  dengan  pendekatan endonasal  endoskopi.  Keuntungan endoscopic DCR diantaranya  dapat  dilakukan  saat  terjadi  dakriosistitis akut, mencegah terjadinya skar bekas operasi dan nyeri yang minimal pasca operasi, perdarahan intra operative 2,3 yang minimal, waktu operasi yang lebih cepat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Weitzel EK, Cho RI. Endoscopic orbital and lacrimal surgery. In:  Johnson  JT,  Rosen  CA,  editors.  Bailey's  head  and  neck th surgery,  5   ed,  Vol  I.  Philadelphia:  Lippincott  Williams  and Wilkins;2014:p.622–29.
2. Y a k o p s o n   V S ,   F l a n a g a n   J C ,   A h n   D ,   L u o   B P . Dacryocystorhinostomy:  history,  evolution  and  future directions. Saudi Journal of Ophthalmology 2011;25:p.37–49.
3. C o d e r e   F ,   R o s e m a n   D W .   P r i m a r y   e n d o n a s a l dacryocystorhinostomy. In: Cohen AJ, Mercandetti M, Brazzo BG, editors. The lacrimal system diagnosis, management, and surgery. New York: Springer;2006:p.144–54.
4. K e n n e d y   D W ,   B o l g e r   W E ,   Z i n r e i c h   S J . Dacryocystorhinostomy. In:Metson R, editor. Diseases of the sinuses  diagnosis  and  management.  Toronto:  B.C  Decker Inc.;2012.p.425–33
5. Hart  RH,  Powrie  S,  Rose  GE.  Primary  external dacryocystorhinostomy. In: Cohen AJ, Mercandetti M, Brazzo BG, editors. The lacrimal system diagnosis, management, and surgery. New York:Springer;2006.p.127–43.
6. Roithmann  R,  Burman  T,  Wormald  PJ.  Endoscopic dacryocystorhinostomy.  Brazil  J  Otorhinolaryngol 2012;78(6):p.113–21.
7. C o d e r e   F ,   D e n t o n   P ,   C o r o n a   J .   E n d o n a s a l dacryocystorhinostomy:  a  modified  technique  with preservation of the nasal and lacrimal mucosa. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26(3):p.161–4.
8. Ji  QS,  Zhong  JX,  Tu  YH,  Wu  WC.  New  mucosal  flap m o d i f i c a t i o n   f o r   e n d o n a s a l   e n d o s c o p i c dacryocystorhinostomy  in  Asians.  Int  J  Ophthalmol 2012;5(6):p.704–7.
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018
5A 5B 5C
5D 5E 5F
5G
5H
Gambar  5A. Insisi  1  cm  mukosa  di  anterior  perlekatan  konka  media  dengan  crescent  knife.  Insisi diperpanjang  10  mm  ke  bawah  meliputi  mucoperiosteum B. Flap  mukosa  dielevasi  ke  medial  menuju konka  media  untuk  mengekspose  tulang  lakrimal C. Osteotomi  prosesus  frontalis  os  maksila  dengan Kerrison Rongeur D. Tampak sakus lakrimal setelah osteotomi E. Insisi dari superior ke inferior, buat flap mukosa.  F.  Aposisi  lakrimal  dan  flaps  mukosa  hidung G. Tube  dimasukkan  melalui  punctum  menuju kanalikuli lalu ke sakus H. Tube diambil dengan forsep Blakesley, ditarik dan diikat dalam rongga hidung.