## Diagnosis dan Tata Laksana Intoksikasi Asam Jengkolat

## Jesslin, Riyanti Amelia, Veronica Noveni Desi Pauta
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Intoksikasi asam jengkolat atau kejengkolan merupakan salah satu penyebab gagal ginjal akut di Asia Tenggara. Manifestasi klinisnya dapat bervariasi. Dengan diagnosis dan tata laksana yang tepat, penderita dapat sembuh tanpa sekuele.
Kata Kunci: Gagal ginjal akut, intoksikasi asam jengkolat, kejengkolan

## ABSTRACT
Djenkolic acid intoxication or djenkolism is one of the causes of acute kidney failure in Southeast Asia. The clinical manifestations may vary. Patients can recover without sequelae with proper diagnosis and management. Jesslin, Riyanti Amelia, Veronica Noveni Desi Pauta. Diagnosis dan Management of Djenkolic Acid Intoxication.
Keywords: Acute kidney failure, djenkolic acid intoxication, djenkolism

## PENDAHULUAN
Jengkol merupakan tanaman yang banyak ditemukan di kawasan Asia, yaitu Indonesia, Malaysia, Thailand, dan Myanmar. Di negara tropis, jengkol digemari sebagai lauk. Akan tetapi, konsumsi yang terlalu banyak bisa meningkatkan kadar asam jengkolat dalam tubuh hingga menyebabkan intoksikasi. Intoksikasi asam jengkolat dikenal juga sebagai kejengkolan/ djenkolism . Intoksikasi asam jengkolat berefek buruk pada ginjal. Gejala bervariasi dari gejala ringan seperti urin keruh hingga gejala gagal ginjal akut seperti hematuria, oliguria, dan nyeri pinggang. 1 Di daerah tinggi konsumsi jengkol, perlu dipertimbangkan kemungkinan intoksikasi asam jengkolat sebagai penyebab gangguan fungsi ginjal.

## DEFINISI
Intoksikasi asam jengkolat atau djenkolism merupakan keracunan makanan akibat asam jengkolat yang terkandung dalam biji jengkol. 2 Onset intoksikasi asam jengkolat dapat segera hingga 36 jam setelah konsumsi jengkol. 3 Intoksikasi asam jengkolat paling sering menyebabkan gejala nyeri spasmodik
di pinggang hingga pangkal paha, dan gangguan ginjal akut dengan obstruksi sistem urinaria. 4

## EPIDEMIOLOGI
Intoksikasi asam jengkolat merupakan salah satu penyebab gagal ginjal akut di Asia Tenggara. 5 Di Indonesia tanaman ini sangat populer dikonsumsi terutama di Jawa dan Sumatera. 5 Kejadian intoksikasi jengkol lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 7:1. 4 Jumlah kasusnya juga meningkat selama musim hujan bertepatan dengan saat panen biji jengkol. 5
Saat ini belum ada data epidemiologi yang khusus membahas prevalensi djenkolism . Namun, terdapat beberapa laporan kasus. Literature review djenkolism di Asia Tenggara melaporkan bahwa kasus ini paling sering ditemukan pada pria (70% kasus) dengan rentang usia 1,5-57 tahun. 6 Di Indonesia, pada tahun 2014 dilaporkan kasus djenkolism di Kalimantan pada seorang pria 32 tahun dengan riwayat konsumsi jengkol 2 jam sebelum munculnya gejala. 6 Pasien mengeluh nyeri spasmodik di bagian pinggang yang
menjalar ke selangkangan disertai muntah. Kemudian di tahun 2020, dilaporkan kasus serupa di Bali pada pria usia 40 tahun yang mengeluh nyeri pinggang berat bilateral. 5

## ETIOLOGI
Tanaman jengkol, termasuk keluarga Mimosaceae (Mimosa), memiliki nama ilmiah Archidendron jiringa. Tanaman jengkol banyak ditemukan di kawasan Asia Tenggara. Masing-masing negara memiliki sebutan yang beragam, dikenal sebagai yiniking atau yi-ring di Malaysia; ma-niang , cha-niang, niang kraniang atau niang-yai di Thailand; krakos di Kamboja; dan disebut danyin-thee di Burma. 2
Gambar 1. Biji Jengkol
Pohon jengkol dapat mencapai tinggi 25
jesslinsansan@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba.
10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
meter dengan biji berbentuk bulat, pipih, lebar, coklat-kemerahan. 1 Biji jengkol mengandung sulfur, asam amino, dan asam jengkolat 0,3- 1,3 gram per 100 gram biji jengkol. 1 Selain itu biji jengkol juga mengandung protein, karbohidrat, vitamin B1, B2, asam folat, berbagai mineral seperti besi, kalsium, dan fosfat. 2
Tidak ada dosis toksik pasti dari asam jengkolat. Cara pengolahan seperti merebus, menggoreng, dan membakar juga tidak dapat mencegah intoksikasi. Intoksikasi lebih sering pada konsumsi biji jengkol mentah dengan asupan cairan yang kurang. 1

## PATOGENESIS
Intoksikasi asam jengkolat terjadi saat proses eliminasi asam jengkolat melalui ginjal. 2 Asam jengkolat dalam biji jengkol adalah sejenis asam amino non-protein mengandung sulfur. Senyawa ini merupakan sistein tioasetal dari formaldehida. 1 Asam jengkolat lebih mudah larut dalam urin basa. Pada rentang pH urin 5-7,4 solubilitas asam jengkolat mencapai 43%, sedangkan pada pH 8,1 solubilitasnya lebih tinggi, yaitu dapat mencapai 92%. 2 Konsentrasi asam jengkolat yang tinggi serta pH urin yang rendah dapat memicu pembentukan kristal menyerupai jarum yang kemudian menyebabkan iritasi mekanik pada ginjal. Kristal asam jengkolat mengakibatkan obstruksi di tubulus distal, ureter, dan uretra, serta nekrosis sel tubulus dan sel glomerulus. 7,2,3 Konsumsi jengkol jangka panjang juga dapat memicu pembentukan batu asam jengkolat. 3
Intoksikasi tidak selalu terjadi dan kerentanan tiap individu terhadap efek toksiknya sangat bervariasi. Variabilitas ini terkait dengan berbagai faktor, antara lain status hidrasi, variasi aktivitas enzim yang berperan dalam metabolisme toksin, dan
perbedaan kandungan asam jengkolat di dalam biji jengkol. 2,3 Tidak disebutkan jumlah pasti konsumsi biji jengkol yang dapat menimbulkan intoksikasi. Individu tertentu dapat mengalami intoksikasi hanya dengan mengonsumsi satu biji jengkol, sedangkan individu lainnya baru mengalami intoksikasi setelah mengonsumsi lebih dari 20 biji jengkol. 3
Gambar 2. Struktur kimia asam jengkolat

## DIAGNOSIS
Diagnosis keracunan asam jengkolat dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Selama proses diagnosis, perlu disingkirkan kemungkinan etiologi gangguan ginjal akut lainnya.
Pada anamnesis ditemukan riwayat konsumsi jengkol yang dibuktikan dengan bau menyengat pada napas dan urin saat pemeriksaan fisik. 1 Berdasarkan manifestasinya, keracunan asam jengkolat dapat diklasifikasikan menjadi ringan dan berat. Pada keracunan asam jengkolat ringan, pasien biasa mengeluh nyeri pinggang dan nyeri suprapubis, pada beberapa pasien gejala tersebut dapat hilang dengan sendirinya dalam 1-2 hari. Pasien keracunan asam jengkolat berat biasa mengeluh nyeri kolik abdomen parah disertai muntah, diare, disuria, dan oliguria. 2 Manifestasi klinis lain antara lain hipertensi, hematuria, dan urin keruh seperti susu. 1,2
Gejala rata-rata muncul dalam 2-12 jam,
namun dapat muncul hingga 36 jam setelah konsumsi jengkol. Pada pemeriksaan mikroskopis urin ditemukan kristal-kristal asam jengkolat berbentuk jarum yang dapat mengobstruksi ginjal dan menginduksi pembentukan batu asam jengkolat. 3,7
Pemeriksaan fungsi ginjal, analisis gas darah, dan elektrolit dapat mengevaluasi keadaan gangguan ginjal akut pada intoksikasi asam jengkolat. 9 Hasil biopsi ginjal pasien djenkolism berupa nekrosis tubular akut dengan nefritis interstisial, obstruksi ureter, atau lesi glomerulus. 1

## TATA LAKSANA
Tata laksana keracunan jengkol bertujuan untuk membuang kristal asam jengkolat, sehingga dapat mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut dan meningkatkan pemulihan fungsi ginjal. 2,9 Tata laksana disesuaikan dengan kondisi intoksikasi ringan atau berat.

## Tata Laksana Intoksikasi Asam Jengkolat Ringan
Tata laksana suportif berupa hidrasi agresif serta pemantauan rutin fungsi ginjal. 3,8 Hidrasi dapat disertai pemberian diuretik serta pemasangan kateter urin. 2,5
Tata laksana ini bertujuan untuk meningkatkan aliran urin, sehingga endapan asam jengkolat dapat ikut terbuang lebih banyak. 2 Diberikan juga tata laksana untuk kontrol nyeri. 8
Pada satu kasus keracunan asam jengkolat, pasien dihidrasi menggunakan normal salin 1 mL/kgBB hingga lebih dari 24 jam dan diberi paracetamol 1.000 mg tiga kali sehari. Gejala hilang setelah 5 hari. 5 Pada kasus lain, pasien ditatalaksana dengan 2,5 liter normal salin bolus, furosemide 20 mg IV, tramadol 50 mg IV, dan dilakukan pemantauan urin, kondisi pasien membaik setelah 4 hari. 6 Selanjutnya pasien dianjurkan minum air 2 liter per hari dan dihimbau untuk menghindari konsumsi biji jengkol. 6
Penggunaan analgesik nonsteroidal anti- inflammatory drug /NSAID sebaiknya dihindari karena bersifat nefrotoksik. 9 Apabila terapi suportif gagal, dapat dipertimbangkan terapi pembedahan. 2
Tabel. Indikasi dialisis pasien gangguan ginjal akut yang mengancam jiwa. 9 Kondisi Tanda Anuria Selama 6 jam Hiperkalemia Kalium >6,5 mEq/L (6,5 mmol/L) Azotemia Kadar nitrogen urea >84 mg/dL (30 mmol/L) Asidosis Metabolik Berat pH <7,2 meskipun tekanan parsial karbon dioksida normal atau rendah dalam darah arteri Oliguria Berat Urine output <200 mL dalam ≥12 jam Komplikasi Uremia Ensefalopati, neuropati, perikarditis Kelebihan Cairan Edema pulmoner yang tidak responsif dengan pemberian diuretik

## Tata Laksana Intoksikasi Asam Jengkolat Berat
Pada kasus intoksikasi dengan gangguan ginjal akut berat dapat dilakukan alkalinisasi urin menggunakan sodium bikarbonat agar dapat melarutkan kristal asam jengkolat. 3,8 Dialisis juga terkadang diperlukan untuk kasus berat dengan gangguan ginjal akut yang mengancam jiwa. 2,9 Intervensi bedah dengan pemasangan stent ureter dapat dilakukan pada kasus anuria yang tidak berespons terhadap pengobatan konservatif. 2
Kasus di Malaysia, seorang pria 45 tahun dengan keluhan nyeri kolik pinggang kiri, hematuria, dan urin berbau busuk sehari setelah mengonsumsi biji jengkol. Pasien juga mengeluh oliguria. Diberikan terapi
cairan dan furosemide IV. Namun, urin output tidak meningkat dan serum kreatinin pasien meningkat dari 176 menjadi 848 μ mol/L dalam 3 hari. Segera dilakukan pemasangan stent ureter bilateral dan tampak keluar endapan kental. Pasien mengalami perbaikan dan stent dilepas 4 hari kemudian. 10

## PROGNOSIS
Intoksikasi asam jengkolat ringan memiliki prognosis baik karena gejala dan tanda dapat menghilang dalam 1-2 hari, bahkan penderita jarang memerlukan pertolongan medis. 2 Sebagian besar kasus dapat sembuh dalam 3 hari dengan terapi suportif. 6 Laporan lain menyebutkan sebagian besar penderita sembuh tanpa sekuela dalam 2 minggu jika mendapat penanganan yang tepat. 3 Angka
mortalitas intoksikasi asam jengkolat berat mencapai 6%, namun kebanyakan kasus membaik dengan tata laksana dini yang agresif. 2 Pada artikel lain yang membahas 96 kasus keracunan asam jengkolat, ditemukan 4 kasus kematian atau sekitar 4%. Tiga dari empat kasus terjadi pada anak-anak dan keempat kasus ini terjadi di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki fasilitas dialisis. 6

## SIMPULAN
Djenkolism merupakan keracunan asam jengkolat yang terkandung dalam biji jengkol. Diagnosis berdasarkan anamnesis riwayat konsumsi jengkol, pemeriksaan fisik gejala obstruksi saluran kemih, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana utama berupa tata laksana suportif.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nielsen IC. Djenkol Bean .In: Donald G, editors. Medical Toxicology of Natural Substances. New Jersey: Wiley; 2008. p. 59-61
2.  Wisaksana R. Keracunan Jengkol. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6 ed. InternaPublishing; 2014. p.1034–36.
3.  Jha V, Rathi M. Natural medicines causing acute kidney injury. Semin Nephrol. 2008;28(4):416–28.
4.  Sumitro K, Yong C, Tan L, Choo S, Lim C, Shariman H, dkk. An unusual cause of acute abdomen and acute renal failure: Djenkolism. Malays Fam Physician. 2020;15(2):50–2.
5.  Kandarini Y, Sridana ME, Mahadita GW. Acute kidney injury in patient with djenkolism: a case report. Bali Med J. 2021;10(1):199–201.
6.  Bunawan NC, Rastegar A, White KP, Wang NE. Djenkolism: case report and literature review. Int Med Case Rep J. 2014;7:79–84
7.  Farzaei MH, Bayrami Z, Farzaei F, Aneva I, Das SK, Patra JK, dkk. Poisoning by Medical Plants. Arch Iran Med. 2020;23(2):117–27.
8.  Kusirisin P, da Silva Junior GB, Sitprija V, Srisawat N. Acute kidney injury in the tropics. Nephrology (Carlton). 2023;28(1):5–20.
9.  Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2019;100(11):687–94.
10.  Wong JS, Chua HH, Tan C, Ong TA. Acute Anuric Renal Failure Following Jering Bean Ingestion. Asian J Surg. 2007;30(1):80–1.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nielsen IC. Djenkol bean. In: Donald G, ed.  Medical toxicology of natural substances. New Jersey: Wiley; 2008 .p. 59-61
2.  Wisaksana R. Keracunan jengkol. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th Ed. Interna Publishing; 2014 .p. 1034–36.
3.  Jha V, Rathi M. Natural medicines causing acute kidney injury. Semin Nephrol. 2008;28(4):416–28.
4.  Sumitro K, Yong C, Tan L, Choo S, Lim C, Shariman H, et al. An unusual cause of acute abdomen and acute renal failure: Djenkolism. Malays Fam Physician 2020;15(2):50–2.
5.  Kandarini Y, Sridana ME, Mahadita GW. Acute kidney injury in patient with djenkolism: A case report. Bali Med J. 2021;10(1):199–201.
6.  Bunawan NC, Rastegar A, White KP, Wang NE. Djenkolism: Case report and literature review. Int Med Case Rep J. 2014;7:79–84
7.  Farzaei MH, Bayrami Z, Farzaei F, Aneva I, Das SK, Patra JK, et al. Poisoning by medical plants. Arch Iran Med. 2020;23(2):117–27.
8.  Kusirisin P, da Silva Junior GB, Sitprija V, Srisawat N. Acute kidney injury in the tropics. Nephrology (Carlton) 2023;28(1):5–20.
9.  Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute kidney injury: Diagnosis and management. Am Fam Physician 2019;100(11):687–94. 10. Wong JS, Chua HH, Tan C, Ong TA. Acute anuric renal failure following jering bean ingestion. Asian J Surg. 2007;30(1):80–1.