## GAMBARAN TINGKAT KEPATUHAN DAN FAKTOR – FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENERAPAN BUN- DLE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
Denissa Faradita Aryani 1 , Yuyun Durhayati 2 ,
1 Dosen Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Kampus RIK UI, Jl. Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, Jawa Barat-16424
2 Mahasiswa Ekstensi 2015 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Jl. Ma- laka 2 Gg. 12 No.108, Malaka sari-Duren Sawit, Jakarta Timur 13460
E-mail: denissa.fa@ui.ac.id
ABSTRAK Pendahuluan: Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah yang sering terjadi di  rumah  sakit  terutaman  di  ruang  intensif.  VAP  merupakah  infeksi  saluran  pernapasan bawah  yang  mengenai  parenkim  paru  setelah  pemakaian  ventilasi  mekanik  lebih  dari  48 jam. Kejadian VAP dapat ditekan dengan pelaksanaan bundle VAP. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tingkat kepatuhan dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Metodelogi: Metode  penelitian  adalah  deskriptif  analitik  dengan  desain crosssection- al dengan sampel sebanyak 45 perawat ICU. Alat ukur yang digunakan adalah VAP Bun- dle  Checklist dari Institute  for  healthcare  improvement (IHI)  2012  dan  adaptasi  PRE- CEDE model. Hasil: Hasil penelitian ini menunjukkan  bahwa  tingkat  kepatuhan  perawat  terhadap bundle VAP adalah tinggi (75,9%). Analisa dengan Chi square menunjukkan bahwa tidak ada  hubungan  antara  faktor  predisposisi,  pemungkin  dan  penguat  terhadap  kepatuhan (nilai p 0,473).
Diskusi: Rekomendasi  dari  penelitian  ini  adalah  perawat  harus  meningkatkan pengetahuan dan motivasi terkait dengan implementasi bundle VAP. Kata  kunci: Faktor  kepatuhan,  Kepatuhan  perawat, Bundle VAP, Ventilator associated pneumonia

## ABSTRACT
Introduction: ventilator associated pneumonia (VAP) is a common nosocomial infection in the hospital, especially in the intensive care unit. VAP is lower tract respiratory infec- tion which affects parenchymal lung tissue after 48 hours of mechanical ventilation intu- bation.  Implementing  VAP  bundle  may  prevent  the  incident  of  VAP.This  study  aimed  to identify nurses’ compliance of VAP bundle and its relating factors.
Method: the study design conducted by descriptive analytic with cross-sectional study of 45 sample of ICU nurses. This study used instruments of VAP bundle checklist of Institute for  healthcare  improvement  (IHI,  2012)  and  modified  PRECEDE  model.  This  study  re- vealed that nurses’ compliance level of VAP bundle was high (75,9%). Chi square analy- sis showed there is no correlation between predisposing, enabling dan reinforcing factors with nurses’ compliance of VAP bundle (p value 0,473).
Disscusion: The recommendation of this study is nurse should increase their knowledge and motivation regarding to the implementationof VAP bundle.
Keywords: Compliance  factors,  Nurses’  compliance,  VAP  bundle,  Ventilator  associated pneumonia

## PENDAHULUAN
Ventilator  associated  pneumonia (VAP)  adalah  infeksi  saluran  pernapasan bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian  ventilasi  mekanik  lebih  dari  48 jam yang sebelumnya tidak ditemukan tanda- tanda  infeksi  saluran  napas  dan  tidak  dalam masa  inkubasi  (Kemenkes,  2011;  Morton, Fontaine,  Hudak,  &  Gallo,  2008).  Penelitian Healthcare associated infections (HAIs)  oleh Center  for  desease  and  control (CDC)  di dunia  berjumlah  721.800  dan  39%  dian- taranya VAP yang berjumlah 157.000 (Center for  disease  control  and  prevention  (CDC), 2016).  Di  Amerika  Serikat  36.000  kematian per tahun diakibatkan oleh VAP (Marra et al., 2009).  Di  Inggris  543  pasien  meninggal  per tahun  di  rumah  sakit  akibat  VAP  (Saxby  et al., 2013). Di Thailand terjadi 621 VAP sela- ma  6  tahun  dengan  angka  mortalitas  yang tinggi  (Inchai,  Pothirat,  &  Liwsrisakun, 2015).  Ban  (2011)  mengatakan  penggunaan ventilator  meningkatkan  risiko  terjadinya HAIs  6-21  kali  lipat  dibandingkan  tidak menggunakan  ventilator  dan  meningkatkan terjadinya  pneumonia  1-3%  per  hari  selama terpasang ventilator.
Di beberapa rumah sakit tipe A yang memiliki  perawatan  intensif  yang  kompleks mengalami  insiden  VAP  seperti  RS  Cipto Mangunkusumo  sebanyak  201  pasien  dari tahun  2003  –  2012  (Saragih,  Amin,  Sedodo, Pitoyo,  &  Rumende,  2014),  RSUP  Per- sahabatan  sebanyak  45  pasien  dari  tahun 2012 – 2016 ( Komite PPIRS Per- sahabatan,2017), di RS Dr. M. Djamil Padang sebanyak  25  orang  tahun  2008  (Yuldanita, 2009),  di  RS  Sanglah  Bali  sebanyak  15 pasien tahun 2011 (Azis, Sawitri, & Parwati, 2012).  Kementrian  kesehatan  merekomen- dasikan  penerapan bundle VAP  di  setiap  ru- mah sakit di Indonesia yang dimulai dari ru- mah  sakit  tipe  A  karena  mengancam  kesela- matan  pasien,  merugikan  rumah  sakit  dan membebani negara (Kemenkes, 2011).
Angka  yang  kecil  pada  VAP  mem- iliki  dampak  yang  besar  dan  menjadi  beban bagi  rumah  sakit  dan  negara  sehingga  mem- buat seluruh perawatan intensif di dunia ber- lomba-lomba untuk menerapkan bundle VAP menuju nol VAP. Tingginya risiko VAP pada pasien  yang  terpasang  ventilasi  mekanik berdampak  pada  lama  perawatan,  biaya perawatan, tingginya mortalitas sangat meru- gikan  rumah  sakit  dan  negara.  Kepatuhan perawat bundle VAP di berbagai negara sep- erti Amerika serikat, Inggris, Australia, Ko-
rea, Arab Saudi, Thailand dan Mesir terbukti berhasil  mereduksi  angka  kejadian  VAP secara  signifikan.  RS  Persahabatan  sebagai rumah  sakit  rujukan  nasional  respirasi menghadapi  tantangan  untuk  menjaga  mutu dengan  menerapkan patient  safety melalui SOP  bundle  VAP.  Pencegahan  insiden  VAP sangat  diperlukan,  terlebih  upaya  penilaian atau  audit  terhadap  kepatuhan  bundle  VAP pada  perawat  IPI.  Sampai  saat  ini  belum adanya data atau penelitian tentang kepatuhan pelaksanaan bundle VAP di Instalasi perawa- tan intensif RSUP Persahabatan. Oleh karena itu  diperlukan  penelitian  terhadap  tingkat kepatuhan dan faktor-faktor yang mempengaruhi  kepatuhan  perawat  dalam penerapan bundle VAP.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  kuantitatif  yang  bertujuan  untuk mengetahui gambaran faktor-faktor yang me- mengaruhi  kepatuhan,  tingkat  kepatuhan perawat  dan  menghubungkan  antara  faktor- faktor  dengan  tingkat  kepatuhan.  Penelitian ini  menggunakan  desain Cross  sectional dengan  Analisa  univariat  dan  bivariat. Penelitian  menggunakan total  sampling dengan sampel 45 perawat Intensive care unit (ICU)  dan Respiratory  Intensive  care  unit (RICU).

## Analisis data
Analisis  data  yang  diperoleh  menggunakan chi square yang dapat digunakan untuk men- golah data kategorik dengan hasil dalam ben- tuk  proporsi  dan  presentase.  Uji  bivariat  dil- akukan dengan uji chi square yang memenuhi syarat  dan fisher  exact pada  kategori  yang mempunyai  nilai  expected  kurang  dari  5  dan pada  variabel  pengetahuan,  motivasi  dan  si- kap  dilakuk an dummy variabel .  Uji  univariat dilakukan  pada  karakteristik  responden  yang mencakup umur, jenis kelamin, lama kerja di ICU, tingkat pendidikan, pelatihan PPI, infor- masi,  sumber  informasi  bundle  VAP.  Uji  bi- variat dilakukan pada faktor-faktor (pengetahuan,  motivasi,  sikap,  ketersediaan alat,  dukungan  atasan,  dukungan  teman  se- jawat dan kebijakan manajemen rumah sakit). Kuesioner  dalam  penelitian  ini  merujuk  dari instrumen  kepatuhan  yang  dikeluarkan  dari Institute  for  healthcare  improvement (IHI) tahun 2012 dan PRECEDE model. Uji reabil- itas  dan  validitas  sudah  dilakukan  pada  3 (tiga)  rumah  sakit  tipe  A  yang  setipe  dengan RSUP  Persahabatan  di  daerah  Jakarta  dan Palembang  (r  tabel=0,35).  Pengambilan  data dilakukan tanggal 4-11 juni 2017 setelah
mendapatkan ijin penelitian dan lolos uji etik RSUP Persahabatan tanggal 2 juni 2017. Hasil Tabel 4. Distribusi responden berdasarkan pendidikan di bulan Juni 2017 (n=45) Karakteristik Responden Tabel 1. Distribusi responden berdasarkan usia  (n=45) Variabel  Median SD Min-Maks N Usia 35 6,78  23-51 45 Usia responden memiliki sebaran data yang tidak   normal   sehingga   menggunakan nilai median. Pada penelitian ini didapatkan nilai median 35 tahun dengan usia paling muda 23 tahun dan usia paling tua 51 tahun. Tabel 2. Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin bulan Juni 2017 (n=45) Pendidikan  responden  terbanyak  adalah  di- ploma  III  (Tiga)  Keperawatan  berjumlah  39 perawat dengan persentase 86,7%. 1 perawat lulusan  sarjana  keperawatan  dengan  persen- tase  2,2%  dan  sebanyak  5  responden  yang sudah ners dengan persentase 11,1%. Tabel 5. Distribusi responden berdasarkan Pelatihan PPI tentang bundle VAP bulan Juni 2017 (n=45)
Responden terbanyak memiliki jenis kelamin perempuan sebanyak 31 perawat dengan per- sentase 68,9% dan sebanyak 14 perawat laki- laki  dengan  persentase  lebih  sedikit  sebesar 31,1%.
Tabel 3. Distribusi responden berdasarkan lama kerja bulan Juni 2017 (n=45) Lama kerja di ICU n Persentase (%) 0-5 tahun 19 42,2 6-10 tahun 17 37,8 >10 tahun 9 20 Total 45 100
Lama  kerja  responden  terbanyak  adalah  0-5 tahun sebanyak 19 perawat dengan persentase 42,2%. Sebanyak 17 perawat dengan persen- tase 37,8% memiliki masa kerja di ICU 6-10 tahun. Responden dengan lama dinas di ICU lebih  dari  10  tahun  sebanyak  9  perawat (20%).
Sebagian  besar  responden  dengan  jumlah  39 perawat  (86,7%)  tidak  pernah  mengikuti pelatihan  PPI  dan  hanya  6  perawat  (13,3%) yang mengikuti pelatihan PPI.
Tabel 6. Distribusi responden berdasarkan
Informasi tentang bundle VAP bu- lan Juni 2017 (n=45) Informasi bundle VAP N Persentase (%) Pernah 45 100 Tidak pernah 0 0 Total 45 100
Seluruh  responden  yang  berjumlah  45  re- sponden  (100%)  pernah  mendapatkan  infor- masi tentang bundle VAP.
Tabel 7. Distribusi responden berdasarkan Sumber informasi tentang bundle bulan Juni 2017 (n=45) Jenis kelamin  n Persentase (%) Laki-laki 14 31,1 Perempuan 31 68,9 Total 45 100
Pendidikan n Persentase (%) Diploma III (Tiga) Keperawatan 39 86,7 Sarjana Keperawa- tan 1 2,2 Ners 5 11,1 Total 45 100
Pelatihan n Persentase (%) Pernah 6 13,3 Tidak pernah 39 86,7 Total 45 100
Tabel  9  menjelaskan  distribusi  pengetahuan perawat  tentang bundle VAP.  Jumlah  re- sponden  yang  memiliki  pengetahuan  rendah 13 responden (28,8%), sedang 19 responden (42,2%) dan tinggi 13 responden (28,9%).
Tabel 10. Hubungan pengetahuan dengan tingkat kepatuhan bundle VAP ber- dasarkan uji Fisher exact (n=45)
Sumber  informasi  bundle  PPI  terbanyak  be- rasal  dari  ronde/konferen  keperawatan  yang terbanyak  yang  diterima  oleh  21  perawat dengan  persentase  46,7%.  Sumber  lain  yang terima oleh responden yaitu berasal dari post- er   sebanyak   4   perawat   (8,9%),   leaflet  5 perawat (11,1%),  internet 4  perawat  (8,9%), seminar/symposium  8  perawat  (17,7%), buku/jurnal sebanyak 3 perawat (6,7%).
Tabel 8. Tingkat kepatuhan responden dalam pelaksanaan bundle VAP bulan Juni 2017 (n=45) Berdasarkan institute for healthcare improve- ment  (IHI)  2012.  Sebagian  besar  responden patuh dalam melaksanakan bundle VAP pada Kepatuhan bundle VAP n Persentase (%) Tidak patuh 13 28,9 Patuh 32 71,1 Total 45 100 pasien  yang  terpasang  ventilator.  Responden yang patuh sebanyak 32 perawat dengan per- sentase  71,1%  dan  responden  yang  tidak patuh  dalam  pelaksanaan  bundle  VAP sebanyak  13  perawat  dengan  persentase 28,9%.  Nilai  kepatuhan  secara  keseluruhan berada pada nilai 75,9%.
Tabel 9. pengetahuan responden dalam
pelaksanaan bundle VAP bulan Juni
2017 (n=45)
Berdasarkan tabel 10 diatas pengetahuan tid- ak  mempunyai  hubungan  dengan  tingkat kepatuhan pelaksanaan bundle VAP karena p value 0,473 (p> 0,05).
Tabel 11. Distribusi responden berdasarkan motivasi bundle VAP di ICU RSUP Persahabatan bulan Juni 2017 (n=45) Motivasi n Persentase (%) Rendah 8 17,78 Sedang 21 46,67 Tinggi 16 35,55 Total 45 100
Tabel.11  menjelaskan  distribusi  motivasi perawat  tentang bundle VAP.  Jumlah  re- sponden  yang  memiliki  motivasi  rendah  8 responden (17,78%), sedang 21 responden (46,67%) dan tinggi 16 responden (35,55%).
Tabel 12. Hubungan motivasi dengan tingkat kepatuhan bundle VAP berdasarkan uji Fisher exact (n=45) Motivasi  Tingkat kepatuhan Total Tidak patuh Patuh Rendah- sdg Tinggi 6 7 20,7% 43,8% 23 9 79,3 % 56,2 % 29 16

## Nilai p 0,169
Berdasarkan tabel diatas secara statistic moti- vasi tidak mempunyai hubungan dengan ting- kat kepatuhan pelaksanaan bundle VAP kare- na p value 0,169 (p>0,05). Sumber in- formasi n Persentase (%) Poster 4 8,9 leaflet 5 11,1 Internet 4 8,9 Ronde/ Konferen Keperawatan 21 46,7 Seminar/ simposium 8 17,7 Buku/Jurnal 3 6,7 Total 45 100
Pengetahuan n Persentase (%) Rendah 13 28,9 Sedang 19 42,2 Tinggi 13 28,9 Total 45 100
Penge- tahuan Tingkat kepatuhan Total Tidak patuh Patuh Rendah dan sedang Tinggi 8 5 25% 38,5% 24 8 75% 61,5 % 32 13 Nilai p 0,473
Tabel 13. Distribusi responden berdasarkan sikap dalam penerapan bundle VAP di ICU RSUP Persahabatan bulan Juni 2017 (n=45) Sikap n Persentase (%) Rendah 8 17,80 Sedang 11 24,40 Tinggi 26 57,80 Total 45 100 Tabel  13  menjelaskan  distribusi  sikap perawat  tentang bundle VAP.  Jumlah  re- sponden  yang  memiliki  sikap  rendah  8  re- sponden (17,78%), sedang 11  responden (24,40%) dan tinggi 26 responden (57,80%).
Tabel 14. Hubungan sikap dengan tingkat kepatuhan bundle VAP berdasarkan uji Chi square(n=45) Sikap  Tingkat kepatuhan Total Tidak patuh Patuh Tidak baik Baik 6 5 42,1% 19,2% 11 21 57,9% 80,8% 19 26

## Nilai p 0,111
Berdasarkan  tabel  14  diatas  sikap  tidak mempunyai hubungan dengan tingkat kepatu- han pelaksanaan bundle VAP karena p value 0,111 (p>0,05).
Tabel 15. Hubungan ketersediaan alat dengan tingkat kepatuhan bundle VAP ber- dasarkan uji Fisher exact (n=45) Keterse- diaan alat Tingkat kepatuhan To- tal Tidak patuh Patuh Tidak lengkap lengkap 6 7 37,5 % 24,1 % 10 22 62,5 % 75,9 % 16 29

## Nilai p 0,494
Berdasarkan  tabel  15  diatas  maka  secara statistik  sikap  tidak  mempunyai  hubungan yang  bermakna  dengan  tingkat  kepatuhan pelaksanaan bundle VAP  karena  p value 0,494 (p>0,05).
Tabel 16. Hubungan dukungan atasan dengan tingkat kepatuhan bundle VAP ber- dasarkan uji Fisher exact, (n=45) Dukunga n atasan Tingkat kepatuhan Total Tidak patuh Patuh Tidak didukung Didukung 3 10 60% 25% 2 30 40% 75% 5 40 Nilai p 0,136
Berdasarkan  tabel  16  diatas  maka  secara statistik  dukungan  atasan  tidak  mempunyai hubungan  dengan  tingkat  kepatuhan  pelaksa- naan bundle VAP  karena  p value 0,136 (p>0,05)
Tabel 17. Hubungan dukungan teman sejawat dengan tingkat kepatuhan bundle VAP berdasarkan uji Fisher exact, (n=45) Dukungan teman sejawat Tingkat kepatuhan To- tal Tidak patuh Patuh Tidak didukung Didukung 4 9 44,4% 25% 5 27 55,6% 75% 9 36 Nilai p 0,411
Berdasarkan  tabel  17  diatas  maka  secara statistik  dukungan  teman  sejawat  tidak mempunyai hubungan dengan tingkat kepatu- han pelaksanaan bundle VAP karena p value 0,411 (p>0,05). Tabel.18. Hubungan dukungan manajemen rumah sakit dengan tingkat kepatu- han bundle VAP berdasarkan uji Fisher exact, Juni 2017 (n=54) Dukunga n mana- jemen RS Tingkat kepatuhan To- tal Tidak patuh Patuh Tidak didukung Didukung 5 8 29,4 % 28,6 % 12 20 70,6% 71,4% 17 38 Nilai p 1
Berdasarkan  tabel  18  diatas  maka  secara statistik  manajemen  rumah  sakit  tidak mempunyai hubungan dengan tingkat kepatu- han pelaksanaan bundle VAP karena p value 1 (p>0,05).
PEMBAHASAN Mayoritas  responden  penelitian  tidak pernah  mengikuti  pelatihan  berjumlah  39 (86,7%) dan hanya 6 responden (13,3%) yang pernah mengikuti pelatihan PPI yang memba- has bundle VAP. Menurut Jordan et al (2014) peningkatan  staf  bisa  dilakukan  dengan  pen- didikan  dan  pelatihan.  Sumber  daya  manusia berkualitas  akan  memberikan  banyak  keun- tungan  bagi  penyedia  layanan  jasa  seperti pelayanan  kesehatan  dan  keperawatan  baik produktifitas  maupun  kinerja  yang  tinggi yang akan berujung pada mutu.
Seluruh  responden  penelitian  45 orang (100%) pernah mendapatkan informasi tentang bundle VAP. Mayoritas sumber infor- masi tentang bundle VAP berasal dari konfer- en  keperawatan  pada  21  responden  (41,7%). Menurut  Ban  (2011)  sumber  informasi  yang didapatkan oleh responden merupakan strate- gi untuk keefektifan program penurunan VAP dan  menunjang  implementasi bundle VAP melalui  pendidikan  dan  pelatihan.  Peneliti berpendapat  sumber  informasi  yang  didapat- kan  oleh  responden  mayoritas  dalam  bentuk pasif.  Responden  lebih  banyak  menerima  in- formasi satu arah yang diberikan oleh kepala ruangan  dan Infection prevention and control nurse (IPCN).  Sedikit  responden  yang  mem- iliki  minat  secara  aktif  untuk  memperoleh informasi bundle VAP.  Diskusi  dalam  ke- lompok  kecil  lebih  efektif  dibandingkan dengan  memberikan  informasi  pada  ke- lompok besar (Yoo et all dalam Ban, 2011).
Mayoritas  responden  patuh  dalam menjalankan  bundle  VAP  dengan  per- bandingan 32  responden (71,1%) yang  patuh dan 13 responden (28,9%) tidak patuh. Dari 5 (lima)  elemen bundle VAP  maka  elevasi kepala  30 0 memiliki  persentase  tertinggi dengan persentase kepatuhan 84,88%, diikuti dengan  kolaborasi weaning (penyapihan) sedasi  dan  pengkajian  ekstubasi  dengan  ang- ka  kepatuhan  82,22%,  oral  hygiene  dengan chorhexidine dilaksanakan  oleh  responden dengan persentase kepatuhan 80%, kolaborasi PUD  prophylaxis  dengan  persentase  kepatu- han  72,89%  dan  DVT  prophylaxis  dengan persentase kepatuhan 60%. Penilaian kepatu- han  sesuai  dengan  Notoatmojo  (2005)  yang mengkategorikan kepatuhan bila nilai 71-100 dan  tidak  patuh  bila  nilai  kepatuhan ≤ 70.
Secara keseluruhan angka kepatuhan perawat ICU  berada  pada  nilai  kepatuhan  75,9% dengan  pelaksanaan bundle VAP  tersering yaitu elevasi kepala 30 0 . Ban  (2011)  dan  El  azab  et  al  (2013) dalam  penelitiannya  mengemukakan  bahwa kepatuhan  dan  keaktifan  perawat  ICU  dalam menjalankan  setiap  elemen  bundle  VAP mampu  menurunkan  angka  VAP  sebesar 65,4%. Penelitian yang dilakukan oleh Marra et al (2009) menghasilkan insiden VAP sam- pai  dengan  nol  dengan  menerapkan  elevasi kepala  30 0 dengan  persentase  96,8%, pengkajian  sedasi  dan  ekstubasi  dengan  per- sentase  98,9%,  PUD prophylaxis 99,2%, DVT prophylaxis 95,7%,  oral  hygiene  sebe- sar  91,6%.  Bundle  lebih  efektif  ketika  dil- aksanakan  bersama-sama  pada  setiap  ele- mennya.  Penurunan  angka  VAP  bisa direduksi  sampai  dengan  nol  dengan  tingkat kepatuhan ≥ 95% (Marra et al., 2009). Pengetahuan  responden  mayoritas berada  pada  tingkat  sedang  19  responden (42,22%),  13  responden  (28,89%)  memiliki pengetahuan  rendah  dan  13  responden  mem- iliki  pengetahuan  tinggi  (28,89%).  Penelitian yang  dilakukan  oleh  Jordan  et  al.  (2014) pengetahuan perawat ICU akan mempengaruhi  keefektifan  dan  keberhasilan bundle untuk  mereduksi  angka  VAP.  Ber- dasarkan  hasil  penelitian  dengan  uji  Fisher exact  dapat  disimpulkan  tidak  ada  hubungan antara  pengetahuan  dan  tingkat  kepatuhan bundle VAP dengan p value 0, 473 (p> 0,05). Menurut  (Widhiarso,  2011)  semakin  besar sample  maka  akan  semakin  kecil  nilai  kritis yang  dipakai  sebagai  acuan  sehingga  dapat menemukan hubungan yang signifikan. Hasil penelitian  sejalan  dengan  hasil  penelitian yang  dilakukan  oleh  Sugiyatno,  Trismiyana, Novikasari, & Isnaini (2014) didapatkan hasil tidak  ada  hubungan  antara  pengetahuan dengan kepatuhan karena terdapat faktor lain seperti  beban  kerja  dengan  jumlah  jam  >  40 jam  per  minggu,  mayoritas  tingkat  pendidi- kan yang diploma III (tiga) keperawatan yang meningkatkan  kecenderungan  untuk  menga- baikan prosedur tindakan yang sudah di tetap- kan seperti VAP bundle.
Responden penelitian mayoritas memiliki  motivasi  sedang  dengan  frekuensi 21  (46,67%),  motivasi  yang  tinggi  16  re- sponden  (35,56%)  dan  motivasi  rendah  8  re- sponden  (17,78%).  Analisis  uji fisher  exact dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  secara statistik  motivasi  tidak  ada  hubungan (p>0,05)  dengan  tingkat  kepatuhan pelaksa-
naan bundle VAP karena p value 0,169. Hasil penelitian  sejalan  dengan  hasil  penelitian yang  dilakukan  oleh  Sugiyatno,  Trismiyana, Novikasari, & Isnaini (2014) yang mendapat- kan  signifikansi  yang  besar  sehingga  tidak ada  hubungan  antar  variabel,  salah  satu faktornya  yaitu  beban  kerja  yang  berat  dan kualitas sumber daya yang kurang memadai.
Sikap responden penelitian mayoritas baik atau tinggi dengan frekuensi 26 respond- en  (57,78%).  Penelitian  di  uji  chi  square didapatkan  hasil  p value 0,111  (p  >0,05)  se- hingga  secara  statistik  tidak  ada  hubungan antara  sikap  dan  tingkat  kepatuhan bundle VAP. Jordan et al (2014) dalam penelitiannya menyatakan  bahwa  sikap  perawat  sangat menentukan  hasil  dari  implementasi  bundle VAP  dan  sikap  perawat  sangat  dipengaruhi oleh  pengetahuan  yang  dimiliki.  Saat pengambilan data peneliti tidak secara penuh menunggu  pengisian  kuesioner  sehingga  ada kemungkinan  besar  hasil  kuesioner  menjadi bias.  Menurut  (Widhiarso,  2011)  salah  satu faktor  yang  menyebabkan  uji  statistik  tidak signifikan  yaitu  kurang  tepatnya  data  pada saat pengambilan data.
Ketersediaan  alat  menurut  29  re- sponden (64,44%) lengkap dan 16 responden (35,56%)  berpendapat  tidak  lengkap.  Hasil uji fisher  exact secara  statistik  ketersediaan alat  tidak  ada  hubungan  dengan  tingkat kepatuhan bundle VAP dengan p value 0,494
(>0,05). Glanz et al (2008) dan (Dejoy, 2000) berpendapat  bahwa  kepatuhan  perawat  akan dipengaruhi  oleh  faktor  pemungkin  yaitu ketersediaan sarana dan fasilitas (kelengkapan  alat).  Hasil  penelitian  sejalan dengan  yang  dilakukan  oleh  Sugiyatno, Trismiyana,  Novikasari,  &  Isnaini  (2014) bahwa  sumber  daya  dengan  mayoritas  tidak pengalaman  dengan  lama  kerja  di  ICU  <  10 tahun  akan  menyebabkan  nilai  signifikansi yang  besar  sehingga  tidak  ada  hubungan dengan kepatuhan walaupun ketersediaan alat lengkap.
Mayoritas  40  responden  (88,89%) berpendapat  dukungan  dari  atasan  langsung dalam melaksanakan bundle VAP. Dukungan dari atasan sebagai pemegang keputusan san- gat  penting  untuk  pencegahan  VAP  dan pengembangan  kepatuhan bundl e.  Berdasar- kan  hasil  uji Fisher exact dapat  disimpulkan bahwa  secara  statistik  dukungan  atasan  tidak ada hubungan dengan tingkat kepatuhan bun- dle VAP dengan p value 0,136 (p> 0,05). Mayoritas  36  responden  (80%) mendapatkan dukungan dari teman sejawat.
Penelitian  dianalisis  dengan  uji Fisher  exact dan  disimpulkan  secara  statistik  dukungan teman  sejawat  tidak  ada  hubungan  dengan tingkat kepatuhan bundle VAP dengan p val- ue 0,411  (p  >  0,05).  Dukungan  teman  se- jawat  sangat  penting  dalam  tim  perawatan intensif  karena  tindakan  kolaborasi  merupa- kan tindakan yang paling banyak dilakukan di keperawatan  kritis  (Gomes,  2010).  Setiap anggota  tim  perawatan  intensif  harus  saling mendukung  satu  sama  lain  karena bundle VAP  pun  berisi  tindakan  keperawatan  man- diri  dan  tindakan  kolaborasi.  Keberhasilan tim menentukan keberhasilan tujuan.
Mayoritas  28  responden  (62,22%) mendapatkan  dukungan  dari  manajemen  ru- mah sakit. Penelitian dianalisis uji Fisher ex- act dan  disimpulkan  secara  statistik  ke- bijakan  manajemen  rumah  sakit  tidak mempunyai hubungan dengan tingkat kepatu- han  bundle  VAP  dengan  p value 1  (p>0,05). Rumah sakit harus memiliki kebijakan untuk mencegah  terjadinya  VAP  karena  setiap  ka- sus  VAP  akan  menghabiskan  dana  40.000 dollar  US  dan  menurunkan  mutu  pelayanan (Al-tawfiq & Abed, 2010). Banyak  faktor  yang  mempengaruhi nilai signifikansi yang tinggi yang menyebab- kan  hipotesis  nol  diterima  seperti  jumlah sample  yang  kecil,  uji  Analisa  yang  perlu dilanjutkan  lagi,  proses  input  data,  kondisi responden  saat  pengambilan  data,  kurang  te- patnya pengambilan data (Widhiarso, 2011).

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  menggambarkan faktor-faktor kepatuhan yang harus ditingkat- kan  RSUP  Persahabatan  seperti  pengetahuan dan  motivasi  yang  rendah,  minimnya  pelati- han  PPI  tentang  bundle  VAP.  Perawat  yang patuh menjalankan VAP bundle 71,11% ting- kat  kepatuhan  perawat  dengan  nilai  75,9% menggunakan  standar  VAP bundle yang  pal- ing  dasar  (IHI,  2012).  Diketahuinya  hasil penelitian pertama tentang kepatuhan perawat di  IPI  RSUP  Persahabatan  ini  dapat  menjadi tolak  ukur  awal  untuk  peningkatan  tingkat kepatuhan  selanjutnya  dengan  target  kepatu- han  lebih  dari  95%  untuk  menghasilkan  nol VAP menuju JCI 2018.

## KEPUSTAKAAN
Al-tawfiq, J. A., & Abed, M. S. (2010). De- creasing ventilator-associated pneumo- nia in adult intensive care units using the Institute for Healthcare Improve- ment bundle. American Journal of In-
fection Control , 38 (7), 552–556. http:// doi.org/10.1016/j.ajic.2010.01.008
Azis, A., Sawitri, & Parwati, T. (2012). Cuci tangan sebagai faktor risiko kejadian ventilator associated pneumonia di
RSUP Sanglah Denpasar tahun, 2012–
2013. Ban, K. O. (2011). The effectiveness of an evidence-based nursing care program to reduce ventilator-associated pneumonia in a Korean ICU. Intensive & Critical
Care Nursing , 27 (4), 226–232. http://
doi.org/10.1016/j.iccn.2011.04.001 Center for disease control and prevention
(CDC). (2016). National and state healthcare associated infections pro- gress report, (January). Dejoy, D. M. (2000). Theoretical Models of
Health Behavior and Workplace Self- Protective Behavior, 27 (2), 61–72. El azab, S. R., Elsayed, A. E., Abdelkarim,
M., Almutairi, K. B., Saqabi, A. al, & Demerdash, S. el. (2013). Combination of ventilator care bundle and regular oral care with chlorhexidine was associ- ated with reduction in ventilator associ- ated pneumonia. Egyptian Journal of Anaesthesia , 29 (3), 273–277. http:// doi.org/10.1016/j.egja.2013.03.001
Glanz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K.
(2008). Health behavior and health edu- cation: theory, research and practice . (C. T. Orleans, Ed.). San Francisco: John Wiley & Sons. Gomes, viviana paula ribeiro. (2010).
Knowledge of intensive care nurses on evidence based guidlines for prevention of ventilator associated pneumonia . Jo- hannesburg. Inchai, J., Pothirat, C., & Liwsrisakun, C.
(2015). Ventilator-Associated Pneumo- nia : Epidemiology and Prognostic Indi- cators of 30-Day Mortality, 181–186. http://doi.org/10.7883/ yoken.JJID.2014.282 Jordan, A., Dmd, A. B., Spalj, S., Dmd, M.
P., Dmd, M. S., & Plan, D. (2014). Fac- tors in fluencing intensive care nurses knowledge and attitudes regarding ven- tilator-associated pneumonia and oral care practice in intubated patients in
Croatia. American Journal of Infection Control , 42 , 1115–1117. http:// doi.org/10.1016/j.ajic.2014.07.008 Kemenkes. (2011). Pedoman Surveilans In- feksi . jakarta: Kemenkes. Marra, A. R., Cal, R. guilherma rodrigues, Silva, C. vallone, Caserta, R. afonso, Paes, A. tavarea, Moura, D. faria, … Durao, M. souza. (2009). Successful prevention of ventilator associated pneumonia in an intensive care setting. Association for Professionals in Infec- tion Control and Epidemiology , 37 , 619
–625. http://doi.org/10.1016/
j.ajic.2009.03.009 Morton, P. M., Fontaine, D., Hudak, C. M., & Gallo, B. M. (2008). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan holistik. Vol- ume 1 (Volume 1). Jakarta: EGC. Notoatmojo, S. (2003). Promosi kesehatan & ilmu perilaku . Jakarta: Rineka cipta.
Saragih, R. J., Amin, Z., Sedodo, R., Pitoyo, C. W., & Rumende, C. M. (2014). Pred- iktor mortalitas pasien dengan ventilator -associated pneumonia di RS Cipto Mangunkusumo, 2 (2), 2–9. Saxby, R., Taylor, M., PA, S., JA, W., Gadhok, A., & Winquist, E. (2013). Discrete choice experiment modelling to assess prefences for health system characteristics in the United kingdom and Australia. Value in Health , 12 (7),
A243. http://doi.org/10.1016/S1098- 3015(10)74189-9 Sugiyatno, Trismiyana, E., Novikasari, L., & Isnaini, usastiyawati cik ayu saadiah.
(2014). Hubungan faktor pengetahuan, pelatihan dan ketersediaan alat dengan kepatuhan perawat dalam penerapan kewaspadaan universal di Rumah sakit Bhayangkara Bandar lampung Tahun 2014. Jurnal Kesehatan Holistik , 8 , 82– 88. Widhiarso. (2011). Berurusan dengan outlier.
In Metodologi penelitian . Yogyakarta: UGM. Yuldanita. (2009). Hubungan pengetahuan dan sikap perawat dengan tindakan pencegahan ventilator associated pneu- monia (VAP si unit perawatan intensif RS. Dr. M. Djamil Padang tahun 2009.