## COMBINATION  OF  DECIDUAL  DENTAL  STEM  CELL  AND  PLATELET  RICH  PLASMA  IN FIBROBLAST FORMATION IN THE JAWBONE REGENERATION OF WISTAR RATS
Ade Ismail*, Rahmawati Sri Praptiningsih**, Muhammad Naufal***

## ABSTRACT
Background:  Orthodontic  tooth  movement  is  caused  by  mechanichal  forces that  cause  pseudo-inflammation  with  the  result  that  FGF  (Fibroblast  Growth Factors)  was  activated.  The  combination  of  SHED  (Stem  Cell  From  Human Exfoliated Deciduous Theeth) and PRP (Platelet Rich  Plasma) hydrogels can affect the formation of fibroblast in the alveolar bone regeneration. The purpose of  this  study  is  the  effect  determination  of  SHED  and  PRP  hydrogels  for fibroblast formation in alveolar bone regeneration in wistar rats.
Method:  An  experimental  study  was  held  using  post-test  only  control  group design.  There  were  four  groups, namely  the  PRP  hydrogel  group,  the  SHED hydrogel group, the SHED and PRP hydrogel group, and the povidone iodine group (n=8) treated with orthodontic tooth movement. Their mandibular tissue was  made  as  histologycal  slide,  and  the  FGF  expression  were  observed microscopically with 100x magnification. The  data analyzed by ANNOVA and LSD test.
Result:  There  was  a  significant  effect  of  the  combination  of  SHED  and  PRP hydrogel in ordering fibroblast in alveolar bone regeneration by ANNOVA test 0.001  (<0.05).  This  is  because  SHED  and  PRP  are  able  to  stimulate  FGF expression through external stimulation.
Conclusion:  It  concluded  that  the  combination  of  SHED  and  PRP  hydrogel affected fibroblast formation on alveolar bone regeneration in wistar rats.

## PENDAHULUAN
Pergerakan ortotodontik dapat
menimbulkan  reaksi  inflamasi  pada tension  side dan pressure  side yang  diinduksi  oleh  zat  sitokin, sel  leukosit,  sel  monosit,  dan  sel  makrofag  pada jaringan  periodontal  setelah  proses  inflamasi selesai.  Tahap  selanjutnya  yaitu  proliferasi  yang melibatkan sel-sel baru berupa fibroblas, osteoblas, dan  osteoklas.  Akan  tetapi,  pergerakan  ortodontik membutuhkan waktu yang lama yaitu sekitar pada hari  ke-14  setelah  inflamasi.  Inflamasi  ini  terjadi pada jaringan periodontal dan tulang alveolar (1).
Pada periodontal  remodeling, inflamasi pada  pergerakan  ortodontik  melibatkan  sel-sel yang  sama, yaitu  sel-sel  inflamasi  hingga  proses pengurangan  dan  pembentukan  tulang.  Terdapat stem cell yang dapat membantu regenerasi tulang secara  mutakhir  yaitu Mesencymal  Stem  Cells (MSCs). Hampir keseluruhan MSCs dapat menginduksi  regenerasi  jaringan  periodontal  yang diantaranya  d ental  Pulp  Stem  Cells (DPSCs), Dental  Folicle  Stem  Cells (DFSCs), Stem  Cells From Human Exfoliated Deciduous Teeth (SHEDs), dan non-dental  stem  cell yaitu Bone  Marrow Mesenchymal  Stem  Cells (BMMSCs), Adipose- Derived  Stem  Cells (ADSCs), Embryonic  Stem
*Departemen Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Islam Sultan Agung **Departemen Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Islam Sultan Agung ***Program Studi Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Islam Sultan Agung
Correspondence: ade@unissula.ac.id

## Keywords:
Fibroblast; SHED; PRP; Orthodontic tooth movement; Alveolar bone regeneration
Cells (ESCs), Induced  Pluripotent  Stem  Cells (iPSCs).  Penelitian  ini menggunakan  MSCs  jenis SHEDs  karena  SHEDs  mempunyai  kemampuan multipotent yang baik dan berproliferasi yang tinggi (2).  Diharapkan  dengan  membuat  formulasi  obat dengan  SHEDs  dapat  mempercepat  proses pergerakan  ortodontik.  Hal  ini  telah  diperkuat dengan penelitian sebelumnya yang menggunakan objek yang sama tetapi zat aktifnya sedikit berbeda yaitu  menggunakan  kombinasi  dari chitosan dan PRP ( Platelet Rich Plasma ) (3) Berdasarkan
penelitian sebelumnya terbukti bahwa kombinasi Chitosan dan PRP dapat menghambat proses resorpsi tulang dan menginduksi  regenerasi  tulang  alveolar  gigi. Kitosan  merupakan  zat  aktif  berupa  kitin  yang memiliki kemampuan osteokonduktif, biokompatibel, biodegradasi, proliferasi sel,
antimikroba, antioksidan, anti tumor, dan menstimulasi growth  factor. PRP  adalah  bagaian dari darah berupa plasma yang kaya akan platelet dan  g rowth  factor yang  dapat  menstimulasi terbentuknya sel osteoprogenitor yang berdiferensiasi  menjadi  osteoblast  yang  nantinya osteoblast akan membentuk struktur tulang sebagai bone  remodeling (3).  Akan  tetapi    terdapat kekurangan  dalam  penelitian  tersebut  yaitu kombinasi  antara  zat  aktif  khususnya  PRP  dan hydrogelnya  kurang  bagus  sehingga  berakibat  zat aktif  tidak  dapat  bekerja  dengan  baik  (3).  Oleh karena  itu  peneliti  mengganti basis  gel  dengan kombinasi yang lebih baik sehingga masalah pada penelitian sebelumnya diharapkan dapat terselesaikan pada  penelitian  ini.  Zat  aktif  Kitosan diganti  dengan  SHEDs  yang  memiliki  sifat  hampir sama. SHEDs merupakan sel punca yang berasal dari  pulpa  gigi  desidui  yang  memiliki  potensi adipogenic,  chondrogenic,  myogenic,  neurogenic, dentinogenic,  osteoinductive, dan osteogenic. Kemampuan osteoinductive dan osteogenic dari
SHED  akan  digunakan  pada  regenerasi  tulang alveolar (2).
Berdasarkan  penjelasan tersebut, peneliti akan meneliti efek dari kombinasi SHED dan PRP dalam  bentuk  hidrogel  untuk  membentuk  jaringan lunak pada tikus wistar jantan melalui pembentukan fibroblas.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui pengaruh hidrogel kombinasi SHED dan PRP guna pembentukan  fibroblas  pada  regenerasi  tulang alveolar  tikus  wistar  jantan.  Manfaat  dalam penelitian  ini adalah memberikan  informasi mengenai  pengaruh  hidrogel  SHED  dan  PRP sehingga  dapat digunakan  sebagai  regenerasi tulang alveolar selama pergerakan gigi ortodontik.
.

## METODE PENELITIAN
Rancangan  penelitian  ini  merupakan eksperimental  laboratoris  dengan post-test  only control  group  design. Sampel  penelitian  ini berjumlah 32 ekor tikus Wistar yang dibagi menjadi 4  kelompok  secara random  sampling. Masing- masing  kelompok  terdiri  dari  8  ekor  tikus  Wistar yang  diberi  perlakuan  berbeda.  Kelompok  1 hidrogel  PRP,  kelompok  2  hidrogel  SHED, kelompok  3  hidrogel  kombinasi  SHED  dan  PRP, dan kelompok 4 povidone iodine.
Hidrogel PRP :  PRP didapatkan langsung dari  isolasi  darah  vena  mata  tikus  wistar menggunakan  spuit  sebanyak  1  ml.  Selanjutnya, sebanyak 10 ml darah hasil isolasi dimasukan pada tube yang  berisi  EDTA  lalu  disentrifugasi  dengan kecepatan  1000rpm  selama  15  menit  untuk menghilangkan  sel  darah  merah  (RBC).  Dari sentrifus didapatkan PRP sebanyak 10% dari total volume  darah.  Carbomer  0,75  g  dilarutkan  dalam 100ml  aquades,  didiamkan  selama  1  hari. Kemudian ditambahkan propilenglikol dan triethanolamine sebanyak 5 tetes serta 1ml plasma,
lalu  dihomogenkan  dengan mixing  applicator sampai membentuk hidrogel PRP selama 30 – 60 detik.  Sebelum  diaplikasikan,  hidrogel  PRP disimpan dalam suhu -20°C.
Hidrogel SHED : Isolasi gigi desidui yang telah  diekstraksi  kemudian  disimpan  dalam  vial yang  berisi  larutan  hipotonik phosphate  buffered saline 10%.  Gigi  tersebut  didesinfeksi  dengan DPBS (Dulbecco’s  phosphate  buffered  saline) sebanyak  3  kali.  Lalu  jaringan  pulpa    diambil dengan forcep atau dental  ekskavator. Kemudian jaringan  pulpa  dilarutkan  dalam  3  mg/mL kolagenase  tipe  I  dan  dispase  selama  45  menit pada  suhu  37°C, lalu  diberikan  3ml  -MEM,  10%
Fetal  Bovine  Serum,  dan  1%  Penicillin  atau Streptomycin.  Kemudian  disentrifuse  dengan kecepatan  1200rpm  selama  5  menit.  Hasil sentrifugasi cell  pellets dikultur  dalam  suhu  37°C dan  5%  CO 2 dalam  -MEM.  Carbomer  0,75  g dilarutkan  dalam  100ml  aquades,    lalu  didiamkan selama 1 hari. Kemudian ditambahkan propilenglikol dan triethanolamine sebanyak 5 tetes serta 1ml SHED hasil thawing, lalu dihomogenkan dengan mixing  applicator sampai  membentuk hidrogel  SHED  selama  30 –  60  detik.  Sebelum diaplikasikan,  hydrogel  SHED  disimpan  dalam suhu -20°C.
Gel  kombinasi  SHED  dan  PRP :  Isolasi gigi  desidui  yang  telah  diekstraksi  kemudian disimpan  dalam  vial  yang  berisi  larutan  hipotonik phospohate  buffered  saline 10%.  Gigi  tersebut didesinfeksi dengan DPBS (Dulbecco’s phosphate buffered saline) sebanyak  3 kali. Lalu mengambil jaringan  pulpa  dengan  forcep  atau  dental ekskavator.  Kemudian  jaringan  pulpa  dilarutkan dalam  3  mg/mL  kolagenase  tipe  I  dan  dispase selama  45  menit  pada  suhu  37°C,  lalu  diberikan 3ml  -MEM,  10%  Fetal  Bovine  Serum,  dan  1% Penicillin atau
Streptomycin. Kemudian
disentrifugasi dengan kecepatan 1200rpm selama 5  menit.  Hasil  sentrifugasi cell  pellets dikultur dalam suhu 37 dan 5% CO 2 dalam  -MEM. Isolasi PRP  didapatkan  langsung dari  isolasi  darah  vena mata tikus  wistar  menggunakan spuit sebanyak  1 ml. Selanjutnya sebanyak 10 ml darah hasil isolasi dimasukan  pada tube yang  berisi  EDTA  lalu disentrifugasi dengan kecepatan 1000rpm selama 15  menit  untuk  menghilangkan  sel  darah  merah (RBC).  Dari  sentrifus  didapatkan  PRP  sebanyak 10%  dari  total  volume  darah.  Carbomer  0,75  g dilarutkan  dalam  100  ml  aquades,  lalu  didiamkan selama 1 hari. Kemudian ditambahkan propilenglikol dan triethanolamine sebanyak 5 tetes serta 1 ml SHED hasil thawing dan 1ml PRP , lalu dihomogenkan  dengan mixing  applicator sampai membentuk  hidrogel  kombinasi  SHED  dan  PRP selama  30 –60  detik.  Sebelum  diaplikasikan hidrogel  kombinasi  SHED  dan  PRP  disimpan dalam suhu -20°C.
Perlakuan  Hewan  Coba :  Sebanyak  32 ekor tikus wistar jantan dengan usia 30 – 60 hari dan memiliki berat badan 115 –  150g  yang diadaptasikan dalam kandang dengan ukuran 40cm x  30cm  x  25cm,  temperatur e dalam  ruangan  20 – 28°C,  serta  kelembapan  60 –  10%  dengan  siklus cahaya  selama  12  jam  terang/gelap.  Sebelum dilakukan  perlakuan, tikus wistar  diberikan  general anetesi  Ketamin  sebanyak  0,01  ml.  selanjutnya blade no 15 digunakan untuk memisahkan jaringan ikat  dengan  perlekatannya  pada  gigi  insisivus. Kemudian  gigi  digerakkan  kerah  lingual/palatal, bukal/labial,  dan  rotasi  menggunakan  forcep.  Gigi insisivus  yang  telah  goyang  kemudian  dililitkan ligator silk 0,3mm ke dalam sulkus gingiva. Setelah 14 hari, ligator silk diambil lalu hidrogel diaplikasikan kedalam  sulkus  gingiva  dengan  menginjeksikan satu kali selama periode penelitian ke dalam sulkus gingiva sebanyak 0,2ml.
Pembuatan  dan  pembacaan  preparat : Setelah  dilakukan  pemotongan  rahang,  jaringan diisolasi  lalu  difiksasi  untuk  mencegah  perubahan jaringan.  Diberikan  larutan  NBF  (Neutral  Buffered Formalin) 10% agar jaringan tetap awet. Kemudian, jaringan didekalsifikasi selama 1 bulan menggunakan larutan EDTA yang diganti setiap 3 hari  sekali  sampai  dekalsifikasi  sempurna.  Lalu jaringan  dilanjutkan  sampai  memghasilkan  blok paraffin.  Blok  paraffin  dipotong  dengan rotary microtom dengan ketebalan 3 – 4µ, lalu potongan dimasukan ke dalam water bath dengan suhu 40°C untuk  menghilangkan  sisa  paraffin  dan  ditiriskan. Lalu dilanjutkan pewarnaan Hematoxilin Eosin (HE)
Pembacaan  jumlah  fibroblas  pada  jaringan dilakukan secara mikroskopis dengan pembesaran 100x dalam 5 lapang pandang.
Analisis Hasil : Perhitungan pada masing- masing  kelompok  terhadap  uji  statisik  ekspresi FGF  dilakukan  menggunakan  uji Shapiro-Wilk sebagai uji normalitas sampel kurang dari 50  dan uji homogenitas menggunakan uji Levene Statistic .
Karena  didapatkan  data  terdistribusi  normal  dan varian  data  yang  homogen,  maka  dilanjutkan dengan  uji  parametrik One  Way  ANOVA dengan analisis data menggunakan program SPSS. untuk mengetahui  kelompok  yang  memiliki  interfensi yang  paling  berpengaruh  terhadap  peningkatan jumlah fibrolast dilanjutkan uji Post Hoc LSD .

## HASIL PENELITIAN
Hasil  pemerikasaan  pada  masing-masing kelompok terhadap jumlah fibrolas pada penyembuhan  tulang  alveolar  selama  14  hari akibat pergerakan gigi ortodontik sebagai berikut.
Tabel  1.  Rerata  Jumlah  Fibroblas  dalam Kelompok Perlakuan
No  Kelompok Jumlah  Mean ± SD 1 Hidrogel PRP 8 513,65 ± 190,7 2 Hidrogel SHED 8 629,57 ± 254,2 3 Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP 8 883,8 ± 173,0 4 Povidone Iodine 8 703,62 ± 231,3
Berdasarkan  uji  normalitas  menggunakan uji Shapiro-Wilk dan  uji  homogenitas  dengan  uji Levene Statistic di daptakan hasil rerata data yang terdistribusi  normal  dan  varian  data  yang homogen y p>  0,05,  sehingga  memenuhi  syarat untuk dilakukan uji One Way ANOVA .

## Tabel 2. Hasil Uji One Way ANOVA
Berdasarkan uji One Way ANNOVA (Tabel 2) didapatkan  nilai  p  =  0,015  maka  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang bermakna  pada  perlakuan  antar  kelompok.  Hasil pengukuran  rerata jumlah  fibrolas menunjukan bahwa  terdapat  perbedaan  rerata  presentasi ekspresi  FGF  di  antara  keempat  kelompok.  Untuk mengetahui  perbedaan  bermakna  antarkelompok, maka dilakukan analisis uji post-hoc LSD.
Tabel 3. Hasil Uji Post Hoc
LSD Kelompok Mean Difference (*) P Sig. Hidrogel PRP Hidrogel SHED -115,92 0,290 Kelompok Jumlah Fibroblas Sig. Mean ± SD Hidrogel PRP 513,65 ± 190,7 0,001 Hidrogel SHED 629,57 ± 254,2 Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP 883,8 ± 173,0 Povidon Iodine 703,62 ± 231,3
Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP -370,20* 0,002 Povidon Iodine -189,97 0,088 Hidrogel SHED Hidrogel PRP 115,92 0,290 Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP -254,27* 0,025 Povidon Iodine -74,05 0,496 Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP Hidrogel PRP 370,20* 0,002 Hidrogel SHED 254,27* 0,025 Povidon Iodine 180,22 0,104 Povidon Iodine Hidrogel PRP 189,97 0,088 Hidrogel SHED 74,05 0,496 Hidrogel Kombinasi SHED dan PRP 180,22 0,104
Hasil  pada  tabel  3  menunjukan  terdapat perbedaan  pada  kelompok  perlakuan  dengan kelompok  kontrol  terhadap  jumlah fibroblast dengan nilai signifikan p>0,05. Jika nilai signifikan p<0,05,  maka  tidak  terdapat  signifikan  dalam peningkatan jumlah fibrolas.
Hasil pengamatan histologis jumlah fibrolas selama pergerakan gigi ortodontik setelah aplikasi  14  hari  pada  kelompok  perlakuan didominasi oleh warna coklat pada sitoplasma sel. Sementara  itu  jumlah  fibrolas  pada  kelompok kontrol didominasi oleh warna biru pada gambar 1 dibawah ini.
Gambar 1. Jumlah Fibroblast d engan perbesaran
100X pada bagian trabekula dan tulang kompak A) Jumlah fibroblast pada kelompok hidrogel PRP B) Jumlah fibroblast pada  kelompok  hidrogel  SHED C)  Jumlah fibroblast pada  kelompok  kombinasi hydrogel  SHED  dan  PRP  D)  Jumlah fibroblast kelompok kontrol

## DISKUSI
Berdasarkan  hasil  uji  beda  terdapat perbedaan  yang  bermakna  antar  kelompok perlakuan  dengan  kelompok  kontrol.  Hal  itu menunjukan bahwa pemberian hidrogel kombinasi SHED dan PRP yang diamati selama 14 hari dapat menaikan jumlah fibroblas secara bermakna. Hal ini relevan  dengan  pendapat  yang  dikemukakan  oleh (4) yang menyatakan bahwa peran fibroblast yang diinduksi  melalui  FGF  dalam  pembentukan  tulang adalah  membantu  dalam  membentuk  matriks esktrasellular  yang  nantinya  akan  mengalami kalsifikasi  menjadi  struktur  tulang. Pada  fase proliferasi,  matriks  mensekresikan  beberapa  gen yaitu prokolagen, fibronektin, ( bone morphogenetic protein ) BMP (2,4,dan 6), TGF β1, dan  β-integrin. Fungsi  TGF- β1  juga  menstimulasi  terbentuknya kolagen  tipe  I  yang  dibutuhkan  pada  proses selanjutnya (5). Proses remodeling diperkaya oleh MMP,  osteopontin,  FGF-R1  ( Fibroblast  Growth Factor-Receptor 1 ) dan PDGFR-  ( Platelet Derived
Growth  Factor  Receptor-  ).  Proses  mineralisasi fibroblas  tidak  memiliki  peran.  Komponen  yang mendominasi  pada  proses  ini  adalah  gen osteokalsin, osteopontin dan MMP (4).
Di antara gen tersebut terdapat sitokin dan kemokin.  Sitokin  yang  berperan  dalam  proses tersebut  didapat  dari  PRP  antara  lain  PDGF memiliki fungsi sinergis dengan
IGF-1 meningkatkan
sintesis protein, matriks ekstraseluler,  dan  kolagenase  secara  umum. Sitokin  dan growth  factors (GFs)  berasal  dari  P- granul yang didegradasi dari beberapa sitokin dan GFs  tersebut.  Terdapat  TGF- β1  dan  FGF  yang memiliki peran dalam regenerasi jaringan lunak (6).
Kelompok  hidrogel  kombinasi  SHED  dan PRP memiliki perbedaan pengaruh yang signifikan terhadap  proses  regenerasi  tulang  rahang  tikus wistar selama pergerakan ortodontik. Pada tabel 2 jumlah  fibroblas  yang  terdeteksi  pada  kelompok hidrogel SHED dan PRP lebih tinggi dibandingkan dengan  rerata  jumlah  fibroblas  pada  kelompok hidrogel PRP, hidrogel SHED dan povidone iodine. Hal ini disebabkan kombinasi SHED dan PRP dapat mempercepat  pembentukan  matriks  tulang  yang dinilai dari jumlah fibroblas.
Hidrogel PRP akan mengalami degranulasi dan  menghasilkan growth  factor yang  berperan sebagai  salah  satu  gen  untuk  membentuk  matriks tulang.  Akan  tetapi  efek  yang  ditimbulkan  tidak sebesar hidrogel kombinasi.Hal ini disebabkan oleh karena SHED  yang  dikombinasikan  dengan  PRP akan lebih cepat membentuk matriks tulang(7).
Sementara  itu  hidrogel  SHED  hanya berperan  melalui  pembentukan  matriks  kolagen melalui bone-like  nodule tanpa  stimulasi  dari  GFs (8).  SHED  bermigrasi  dan  menginvasi  melalui pembuluh  kapiler  lalu  berdiferensiasi  menjadi fibroblast untuk membentuk matriks tulang dan juga dapat  berdiferensiasi  menjadi  osteoblas  dengan
membentuk bone-like  nodule  formation yang penyusunnya  juga  terdapat  jaringan  fibroblastik. Dalam  membentuk  jaringan  tulang,    SHED mengalami tiga tahap yaitu proliferasi, Extracellular Matrix (ECM) remodeling , dan ECM mineralization.
Akan tetapi kerja dari bone-like nodule akan kurang efektif  dikarenakan  tidak  adanya  stimulasi  dari growth factors (4) .
Povidone iodine bekerja pada tahap blood coagulation and inflammation phase dari penyembuhan luka periodontal. Kerja dari povidone yaitu sebagai  antiseptik  dan  antimikroba  sehingga povidone  hanya  membantu  kinerja  dari  makrofag sehingga tubuh  dapat  mempercepat  proses penjendalan darah. Oleh karena itu efek pemberian povidone dalam kelompok kontrol hanya membantu makrofag (9).
Penelitian ini memiliki keterbatasan berupa ketahanan stem  cell .  Selama  24  jam  setelah  sel dicampurkan  oleh  bahan  gel,  sediaan  tidak  dapat disimpan,  sehingga  harus  segera  di  aplikasikan kedalam hewan coba. Jadi penelitian ini membuktikan  bahwa  MSCs  jenis  SHED  dapat meningkatkan sintesis matriks tulang yang kita nilai melalui jumlah fibroblas.

## KESIMPULAN
Pemberian hidrogel kombinasi SHED dan PRP guna pembentukan fibrolas lebih efektif dalam meningkatkan  jumlah  fibroblas  tikus  wistar  jantan pada regenerasi tulang alveolar selama pergerakan  gigi  ortodontik  dibandingkan  hydrogel PRP dan hydrogel SHED.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada berbagai  pihak  yang  turut  membantu  dalam penelitian  ini,  khususnya  kepada  institusi  peneliti yaitu  Fakultas  Kedokteran  Gigi  Universitas  Islam Sultan Agung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Li  Y,  Jacox  LA,  Little  SH,  and  Ko  CC. Orthodontic  tooth  movement :  The  biology and clinical implications. Kaohsiung Journal of Medical Sciences . 2018; 34 (4), 207-214.
2. Wang LHYLS. Stem cell- - based tooth and periodontal regeneration.
2018;(May 2017):696 –705.
3. Maryani  I,  Rochmah  YS,  Parmana  AD. analisis  gel  kombinasi  platelet  rich  plasma dan  chitosan  terhadap  peningkatan  jumlah osteoblas  sebagai  bone  regeneration. 2018;5:89 –96.
4. Carolina  S.  Tissue  Engineering  and Regenerative  Medicine  tissue  engineering and regenerative medicine Concise Review :  In  Vitro  Formation  of  Bone  -  Like Nodules  Sheds  Light  on  the  Application  of Stem Cells for Bone Regeneration.
2016;1587 –93.
5. Smith  PC,  Martínez  C,  Martínez  J,
Mcculloch CA, Smith PC. Role of Fibroblast Populations  in  Periodontal  Wound  Healing and Tissue Remodeling. 2019;10(April).
6. Alves  R,  Grimalt  R.  A  Review  of  Platelet- Rich Plasma : History , Biology , Mechanism of Action , and Classification. 2018;18 –24.
7. Tehranian  A,  Esfehani-mehr  B,  Pirjani  R, Rezaei  N,  Sadat  S,  Sepidarkish  M. Application  of  Autologous  Platelet-Rich Plasma  (  PRP  )  on  Wound  Healing  After Caesarean  Section  in  High-Risk  Patients. 2016;18(7).
8. Charoenlarp P, Rajendran AK, Iseki S. Role of  fibroblast  growth  factors  in  bone regeneration. 2017;19:1 –7.
9. Lorenz  P,  Abdul  S,  Alsagoff  L,  El-kafrawi HY, Pyon J, and Tse C. Povidone iodine in wound  healing :  A  review  of  current concepts and practices. Int Jour
Surg .2017.06.073