## Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi
Lembaga Penellitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Volume 23(2), Juli 2023, 2193-2199 DOI: 10.33087/jiubj.v23i2.4124

## Therapy terhadap Penyembuhan pada Ulkus Diabetikum:
Literature Riview

## Ismiati, Wirsma Arif Harahap, Elvi Oktarina
Fakultas Keperawatan, Universitas Andalas Correspondence: sustermia26@gmail.com, wirsma66@gmail.com, oktarina.vye@gmail.com
Abstrak. Ulkus diabetikum merupakan penyakit yang sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien, dimana akhir dari perjalanan penyakit nya yaitu pasien harus menjalani amputasi. Di Indonesia penyakit diabetes menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Luka diabetes yang tidak sembuh menjadi faktor risiko infeksi dan penyebab utama dilakukannya amputasi serta kematian. Salah satu cara dalam pengobatan tersebut yaitu dengan perawatan luka  dengan  menggunakan  teknik  Negative  Pressure  Wound  Therapy  terhadap  penyembuhan  pada  ulkus diabetikum. Metode penelitian yang digunakan adalah systematic review dengan mengidentifikasi artikel jurnal yang diterbitkan secara online yang terdiri dari bahasa Inggris tahun 2018-2021. Artikel diambil menggunakan alat  search  engine  PubMed,  ScieceDirect,  dan  JSTOR.  Terdapat  5  jurnal  berdasarkan  kriteria  inklusi.  Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  perawatan  luka  dengan  menggunakan  teknik  Negative  Pressure Wound Therapy terhadap penyembuhan pada ulkus diabetikum.
Kata Kunci : Diabetes Melitus, Perawatan luka, NPWT
Abstract. Diabetic ulcer is a disease that greatly affects the patient's quality of life, where the end of the course of  the  disease  is  that  the  patient  must  undergo  an  amputation.  In  Indonesia,  diabetes  shows  an  increasing incidence. Diabetic wounds that don't heal are a risk factor for infection and a major cause of amputations and death. One way of treatment is by treating wounds using the Negative Pressure Wound Therapy technique for healing diabetic ulcers. The research method used is a systematic review by identifying journal articles published online  consisting  of  English  in  2018-2021.  Articles  were  retrieved  using  search  engine  tools  PubMed, ScienceDirect, and JSTOR. There are 5 journals based on inclusion criteria. The results showed that there was an effect of wound care using the Negative Pressure Wound Therapy technique on the healing of diabetic ulcers.

## Keywords: Diabetes Mellitus, Wound care, NPWT

## PENDAHULUAN
Ulkus diabetikum dialami sebanyak 87% pasien dengan diabetes melitus dan sekitar 26% pasien  orang  dewasa,  bahkan  saat  ini  kejadian ulkus diabetikum masih cukup tinggi. Akhir dari perjalanan  penyakit  ulkus  diabetikum  adalah pasien  harus  menjalani  amputasi  yang  sangat mempengruhi  dalam  kualitas  hidup  pasien, memiliki  peningkatan  ketergantungan  terhadap keluarga  serta  pelayanan  kesehatan  akibat  dari adanya  ulkus  diabetikum.  Seseorang  dengan diabetes  yang  memiliki  ulkus  diabetikum menanggung  pengeluran  kesehatan  lima  kali lebih  tinggi  dari  mereka  yang  tidak  menderita ulkus diabetikum (Atlas, 2019).
Sekitar 4,2 juta orang dewasa diperikirakan  meinggal  berusia  20-79  tahun akibat  diabetes  dan  komplikasinya  pada  tahun 2019.  Secara  global  hampir  setengah  46,2% kematian yang terkait dengan diabetes pada usia tersebut.  Adanya  lebih  banyak  kematian  terkait dengan  diabetes  terjadi  pada  wanita  2,3  juta dibandingkan  pada  pria  1,9  juta.  Epidemi
Diabetes  di  Indonesia  masih  menunjukkan kecenderungan  meningkat.  Indonesia  adalah negara  peringkat  keenam  di  dunia  setelah Tiongkok,  India,  Amerika  Serikat,  Brazil  dan Meksiko  dengan  jumlah  penyandang  Diabetes usia  20-79  tahun  sekitar  10,3  juta  orang  (Atlas, 2019).
Riskesdas  (2018),  peningkatan  angka prevalensi Diabetes yang cukup signifikan, yaitu dari 6,9% di tahun 2013 menjadi 8,5% di tahun 2018  sehingga  estimasi  jumlah  penderita  di Indonesia  mencapai  lebih  dari  16  juta  orang. Sumatera  Barat  memiliki  prevalensi  total  DM sebanyak  1,6%  pada  tahun  2018,  dimana Sumatera  Barat  berada  di  urutan  ke  21  dari  34 provinsi  di  Indonesia.  Menurut  data  Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat jumlah kasus Diabetes  Mellitus  tahun  2018  berjumlah  44.280 kasus,  dengan  jumlah  kasus  tertinggi  berada  di wilayah  Kota  Padang  berjumlah  12.231  kasus .Luka diabetes yang tidak sembuh menjadi faktor risiko infeksi dan penyebab utama dilakukannya amputasi  serta  kematian.  Namun  para  ahli
diabetes  memperkirakan  ½  sampai  ¾  kejadian amputasi  dapat  dihindarkan  dengan  perawatan kaki yang baik (Lissa et al., 2018).
Komplikasi yang sering dihadapi perawat dalam merawat luka kaki diabetikum berdasarkan hasil studi kualitatif seperti mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan bau busuk terutama untuk pertama  kali  melakukan  perawatan,  timbul  rasa mual dengan luka gangren pada kaki. Selain dari itu  juga  ulkus  diabetikum  juga  terlibat  dalam artropati Charcot, yang melibatkan penghancuran tulang secara progresif, sendi, dan jaringan lunak, daerah  paling  sering  di  pergelangan  kaki, ditambah  lagi  penggunaan  dressing  pelembab luka  konvensional  yang  masih  menggunakan waktu  terlalu  lama  untuk  proses  penyembuhan luka kaki diabetik, seperti yang dijelaskan dalam hasil  beberapa  penelitian  bahwa  penggunaan dresing  pelembab  luka  konvensional  dalam proses  penyembuhan  ulkus  diabetikum  masih dalam  rentang  waktu  berkisar  11  minggu  untuk perubahan granulasi jaringan pada luka (Putra & Jasmin, 2020).
Menurut Kartika et al.,(2015), kemajuan teknologi yang sangat pesat membuat perawatan luka  mengalami  perkembangan.  Hal  tersebut ditunjang  dengan  semakin  banyaknya  inovasi- inovasi  terbaru  dalam  metode  perawatan  luka. Selain  itu,  isu  terkini  dalam  manajemen perawatan luka erat kaitannya dengan perubahan profil  pasien  yang  makin  sering  disertai  dengan kondisi  penyakit  degeneratif  dan  kelainan metabolik,  sehingga  diperlukan  perawatan  yang tepat  agar  proses  penyembuhan  dapat  optimal. Dalam  memilih  metode  perawatan  luka  yang tepat pada dasarnya harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), dan keamanan (safety). Saat ini telah dikenal  juga  perawatan  luka  dengan  metode Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) atau Vacuum Assited Clouser (VAC) yang memanfaatkan tekanan negatif pada luka sekitar 50  -  175  mmHg  baik  secara  kontinu  ataupun intermiten (Kirsner et al., 2019).
Kirby (2007), Mekanisme NPWT dalam proses  penyembuhan  ulkus  kaki  diabetik  adalah mempertahankan  lingkungan  luka  tetap  lembab (moist),  membuang  cairan  dan  material  infeksi, menurunkan  kolonisasi  bakteri,  meningkatkan formasi granulasi jaringan, pertumbuhan sel yang lebih  cepat,  meningkatkan  aliran  darah  lokal, menurunkan  jumlah  bakteri,  dan  membuang protease yang membahayakan proses penyembuhan  luka.  Sistem  perawatan  luka tekanan negatif/ NPWT/VAC terdiri atas sebuah
pompa  dan  dua  dressing  steril.  Pompa  (NPWT) memertahankan  perawatan  luka  tekanan  negatif pada -125 mmHg (nominal) di permukaan luka. Eksudat  dikendalikan  oleh  dressing  melalui kombinasi  absorpsi  dan  kelembaban, Negative Wound  Pressure  Therapy (NPWT)  ditujukan untuk  penggunaan  pada  luka  berukuran  sampai dengan  400  cm3  (luas  permukaan  luka  x kedalaman) dimana diperkirakan bersifat eksudatif sedang sampai berat.
Beberapa  penelitian  sudah  dilakukan untuk  meningkatkan  penyembuhan  ulkus  kaki diabetik  pada  pasien  yaitu  dengan  memberikan negative  pressure  wound  therapy, pasien  yang menerima negative  pressure  wound  theraphy menunjukkan  tingkat  kesembuhan  yang  lebih cepat  dan  memiliki  lama  rawat  inap  yang  lebih pendek secara signifikan dengan diberikan pada tekan 80 mmHg, balutan diganti setelah 72 jam (6 hari ) (Maranna et al., 2021). (Kirsner et al., 2019) dapat  dipostulasikan  bahwa  penyembuhan  luka yang  lembab  dan  tertutup;  mengurangi  volume luka dengan menarik tepi luka bersama-sama dan mengurangi edema, menghilangkan eksudat dari lokasi  luka  dan  meningkatkan  aliran  darah  ke luka dan dengan demikian mendorong pembentukan jaringan granulasi yang merupakan mekanisme  yang  mendasari  yang  mempercepat terjadinya  penyembuhan  luka  kaki  diabetik dengan Negative  Pressure  Wound  Theraph. Gonzalez  et  al.,  (2017),  menunjukkan  bahwa jumlah  leukosit  menurun  pada  hari  ke  10 mengunakan metoda NPWT. Penurunan leukosit menunjukkan  penurunan  baik  infeksi  jaringan maupun  lokal  luka.  Teknik  NPWT/VAC  ini mengontrol  respon  inflamasi  jaringan  dengan mengurangi  cairan  interstisial,  meningkatkan angiogenesis,  mengurangi  pertumbuhan  bakteri dengan  mengisolasi  luka  dari  lingkungan  dan meningkatkan  tingkat  jaringan  granulasi  dalam menanggapi  kekuatan  mekanik  (Gonzalez  et  al, 2017).  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk bagaimana  perawatan  luka  dengan Negative Pressure  Wound  Therapy (NPWT)  terhadap penyembuhan luka kaki diabetikum.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian dengan  menggunakan  metode  literature  review. Jenis  penelitian  literature  review  ini  berusaha mencari  referensi  teoritis  yang  relevan  dengan kasus  atau  masalah  yang  akan  diangkat.  Jenis desain penelitian yang digunakan dalam tinjauan pustaka  ini  adalah  kausal  yang  dimaksudkan untuk  mengkaji  pengaruh  terapi  luka  tekanan
negatif terhadap penyembuhan ulkus diabetikum. Jenis penelitian ini menggunakan metode quasi- experimental,  kualitatif,  cross  sectional  study, dan metode randomized control trial.
Pencarian  dalam  literature  review  ini menggunakan  database  penelitian  keperawatan dan  kesehatan,  menggunakan  tiga  database dengan kriteria kualitas tinggi dan sedang, yaitu Sciencedirect,  Pubmed,  dan  ProQuest.  Peneliti menetapkan  literatur  dari  5  tahun  terakhir  pada tahun  2017-2022.  Pencarian  literatur  dilakukan pada bulan Januari 2023. Strategi yang digunakan untuk  mencari  artikel  menggunakan  PICOS. Artikel  yang  ditemukan  kemudian  diidentifikasi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi termasuk populasi pasien diabetes dengan ulkus  kaki.  Sampel  penelitian  ini  lebih  dari  15 responden.  Penelitian  itu  dilakukan  pada manusia.  Intervensi  yang  digunakan  adalah dengan  menerapkan  teknik Negative  Pressure Wound Therap y (NPWT). Rancangan penelitian dan jenis publikasi menggunakan studi eksperimen  semu,  penelitian  kualitatif,  studi
cross-sectional,  dan  kontrol  dan  uji  coba  acak yang  diterbitkan  pada  tahun  2017-2022  dan bahasa yang digunakan adalah bahasa Inggris.
Artikel  atau  jurnal  menggunakan  kata kunci dan operator boolean ( AND, OR NOT atau AND  NOT )  yang  digunakan  untuk  memperluas atau menentukan pencarian, sehingga memudahkan  dalam  menentukan  artikel  atau jurnal yang digunakan saat melakukan penelitian. Kata  kunci  dalam  literature  review  ini disesuaikan  dengan Medical  Subject  Heading (MeSH).  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah Diabetic  Foot  [Mesh]  OR  Diabetic  Feet  [Mesh] OR  Feet,  Diabetic  [Mesh]  OR  Foot  Ulcer, Diabetic  [Mesh],  Negative-Pressure  Wound Therapy  [Mesh]  ORNegative-Pressure  Wound Therapies  [Mesh]  ORTherapies,  Negative- Pressure  Wound  [Mesh]  ORTopical  Negative Pressure Therapy [Mesh] OR Negative-Pressure Dressings OR Vacuum-Assisted Closure [Mesh] OR  Closure,  Vacuum-Assisted  [Mesh],  Wound Healings  [Mesh]  OR  Healings,  Wound  [Mesh] OR Healing, Wound [Mesh].
Tabel 1 Analisa PICO PICO Analisis Kata Kunci Pencaharian berdasarkan Index Mesh (Medical Subject Heading) P Pasien Ulkus Diabetikum Ekstremitas Bawah Diabetic Foot [Mesh] OR Diabetic Feet [Mesh] OR Feet, Diabetic [Mesh] OR Foot Ulcer, Diabetic [Mesh] I Terapi luka tekan negative Negative-Pressure Wound Therapy [Mesh] OR Negative-Pressure Wound Therapies [Mesh] OR Therapies, Negative-Pressure Wound [Mesh] ORTopical Negative Pressure Therapy [Mesh] ORNegative- Pressure Dressings OR Vacuum-Assisted Closure [Mesh] OR Closure, Vacuum-Assisted [Mesh] C Tidak mengkhususkan pembanding - O Meningkatkan Kesembuhan Wound Healings [Mesh] OR Healings, Wound [Mesh] OR Healing, Wound [Mesh] Sumber: data olahan
Berdasarkan  hasil  penelusuran  literatur melalui  publikasi  di  empat  database  dan menggunakan kata kunci yang telah disesuaikan dengan  MeSH,  peneliti  menemukan  720  artikel yang  cocok  dengan  kata  kunci  tersebut.  Hasil pencarian  yang  telah  didapatkan  kemudian diperiksa duplikasinya, ditemukan 4 artikel yang mirip  dihilangkan  dan  sisanya  716  artikel. Peneliti kemudian melakukan screening berdasarkan judul (n = 57), abstrak (n = 20), dan teks  lengkap  (n  =  15)  yang  disesuaikan  dengan tema  kajian  pustaka.  Penilaian  dilakukan berdasarkan  kelayakan  kriteria  inklusi  dan
eksklusi diperoleh sebanyak 5 artikel yang dapat digunakan dalam kajian Pustaka.

## HASIL
Berdasarkan  5  artikel  yang  diperoleh, mayoritas  responden  rata-rata  berusia  30-60 tahun  dan  multi-regional.  Karakteristik  gender responden  hampir  sama  antara  laki-laki  dan perempuan.  Sebagian  besar  responden  pada setiap  artikel  lebih  dari  25  orang.  Berdasarkan hasil 5 artikel yang ditemukan, dilakukan analisis terkait  penggunaan  NPWT  pada  pasien  ulkus diabetikum dengan rentang waktu tertentu, serta pengukuran  luas  luka  dan  kedalaman  luka
menggunakan  alat  ukur  yang  telah  ditetapkan. Ditunjukkan bahwa NPWT berpengaruh signifikan  terhadap  penyembuhan  luka  ulkus diabetik yang ditunjukkan dengan hasil
signifikan  masing-masing  artikel  yaitu  P<0,05 yang  artinya  ada  pengaruh  perlakuan  NPWT terhadap penyembuhan luka ulkus diabetikum.

## Tabel 2 Hasil Penelitian
Dalam  studi  klinis  dan  eksperimental efek  NPWT  (negative  pressure  wound  therapy) mempercepat penyembuhan luka melalui proses peningkatan  aliran  darah  lokal,  pembentukan jaringan  granulasi,  dan  penurunan  kolonisasi bakteri, adapun gambar luka antara sebelum dan sesudah  NPWT,  sehingga  dapat  meningkatkan proses  penyembuhan  luka  dengan  menciptakan lingkungan  luka  yang  lembab  dan  menurunkan edema,  sehingga  penyembuhan  luka  menjadi optimal, manfaat lainnya yaitu dapat menstimulasi  pertumbuhan  sel  secara  fisik dengan  meningkatkan  angiogenesis,  sehingga pertumbuhan  sel  baru  akan  maksimal  (Kartika, 2016).
Apelqvist  J  et  al,.  (2017)  mengatakan selain  dari  itu  terapi  NPWT  bekerja  dengan pengurangan area luka akibat dari tekanan negatif yang  bekerja  pada  busa,  membuat  efek  retraksi luka  serta  stimulasi  pembentukan  jaringan granulasi  luka  secara  optimal  karena  lembab selain dari itu mendukung kebersihan luka secara berkelanjutan  (pengangkatan  jaringan  luka berukuran  kecil  karena  bekerja  sebagai  suction, efektifitas  biochemical  reduksi  berkelanjutan. Prinsip  kerja  NPWT  adalah  jika  terdapat  luka foam akan dibentuk sesuai dengan geometri pada luka selanjutnya ditempatkan pada area luka dan ditutup  rapat,  kedap  udara  menggunakan perekatnya  lalu  suction  padanya  di  hubungkan include  dengan  drainase tube  setelah itu  ditutup lagi dengan perekat transparan dan diatur tekanan suction  antara  125  mmHg  agar  cairan  diambil dari luka melalui foam ke dalam reservoir untuk pembuangan21,  selain  itu  NPWT  terdiri  atas sebuah  pompa,  dressing  steril  (granu  foam), selang  suction  dan  botol  penampung  cairan (canister),  pompa  NPWT  mempertahankan perawatan luka tekanan negatif/negative pressure wound  therapy  (NPWT)  pada  -125  mmHg (nominal)  di  permukaan  luka  kami  percaya bahwa NPWT bermanfaat untuk merawat pasien dengan infeksi ulkus diabetikum .
Berdasarkan hasil review literatur didapatkan  kesimpulan  bahwa  metode  Negative Pressure  Wound  Therapy  (NPWT)  dapat memperlihatkan hasil yang efektif bagi penderita ulkus  diabetes.  Dari  lima  artikel  diatas,  metoda negative pressure wound therapy dapat menghasilkan  hasil  yang  lebih  baik  dalam perawatan luka pada pasien dengan ulkus. karena dapat  meningkatkan  ekspresi  protein  VEGF dalam jaringan granulasi secara signifikan untuk membantu proses angiogenesis dan mempercepat proses  penyembuhan  dengan  waktu  rata-rata
penyembuhan luka total  adalah  8,5  hari  Sharma et al., (2017).
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian yang dikemukakan oleh Hu et al. (2019), metode NPWT  ini  juga  dapat  menurunkan  edema, sehingga  penyembuhan  luka  menjadi  optimal, membuang  eksudat  yang  keluar  dari  luka sehingga  enzim  protease  di  dalam  eksudat  juga ikut  terbuang,  manfaat  lainnya  yaitu  dapat menstimulasi  pertumbuhan  sel  secara  fisik dengan  meningkatkan  angiogenesis,  sehingga pertumbuhan  sel  baru  akan  maksimal  serta mampu  mencegah  amputasi.  Walaupun  tidak dikombinasikan  dengan  metode  perawatan  luka lainnya,  NPWT  dapat  memberikan  semua  hasil yang  ditawarkan  oleh  metode  perawatan konvensional,  modern  dressing,  dan  ozone therapy. Menurut Sharma et al., ( 2017 ) NPWT adalah  terapi  modalitas  yang  efektif  pada  ulkus diabetes  kronis  seperti  yang  ditunjukkan  dalam penelitian  tersebut  dengan  pengurangan  durasi penyembuhan ulkus komplit setidaknya 25%.
Labertus  (2017)  menyatakan  bahwa penggunaan  metode  negative  pressure  wound therapy  bila  dibandingkan  dengan  metode konvensional (penggunaan cairan normal saline, betadine) bahkan metode modern dressing yaitu pasien mengalami ambang nyeri yang dirasakan lebih kecil, proses penyembuhan luka lebih cepat, resiko  infeksi  lebih  kecil,  dan  long  of  stay  di rumah sakit lebih sebentar, sehingga kenyamanan yang  didapat  pasien  lebih  optimal  dan  cost effective lebih besar.
Semua  kelebihan  penggunaan  metoda NPWT ditemukan kekurangan dalam metoda ini, sebagai mana  di  jelaskan  dalam  penelitian  yang dilakukan  oleh  Węgrzynowski  et  al.  (2019) menjelaskan  bahwa  NPWT  secara  signifikan dapat  mengurangi  risiko  amputasi.  Namun NPWT  mungkin  tidak  membantu  penyembuhan luka  yang  terinfeksi  secara  stimultan  dan iskemik, disebabkan karena adanya luka iskemik dapat mengurangi peluang untuk mencapai hasil terapi  yang  maksimal.  Dengan  demikian,  dari hasil  literature  review  terkait  Metode  NPWT dalam perawatan luka pada pasien dengan ulkus diabetes dapat diketahui telah terbukti mempercepat  waktu  penyembuhan  sampai  tiga kali atau lebih, meminimalisir nyeri dan lama hari perawatan,  walaupun  masih  ada  kelemahan  dari metoda  ini  untuk  menstimulasi  jaringan  dan tanda-tanda iskemik.

## SIMPULAN
Perawatan  luka Negative  Pressure Wound Therapy (NPWT) lebih efektif dibandingkan dengan perawatan luka konvensional. Manfaat yang didapat oleh pasien yaitu dapat mengurangi biaya perawatan, manfaat yang  didapat  oleh  perawat  adalah  menghemat jam  perawatan  perawat  di  Rumah  Sakit,  klinik, homecare dan meningkatkan kualitas pelayanan. Sistem perawatan luka tekanan negatif ini cocok digunakan baik pada perawatan rumah sakit atau di rumah, dimana ada beberapa produk yang bisa digunakan untuk rawat jalan Penggunaan NPWT dikontra  indikasikan  pada  kondisi:  1)  pasien dengan  keganasan  di  dasar  luka  atau  tepi  luka (kecuali pada perawatan paliatif untuk memerbaiki kualitas hidup); 2) osteomielitis yang sebelumnya  dikonfirmasi  dan  tidak  diterapi. Fistula  non-enterik  dan  belum  tereksplorasi;  3) jaringan  nekrotik  dengan  skar;  4)  arteri,  vena, saraf,  atau  organ  yang  terpajan;  5)  lokasi anastomosis;  6)  aspirasi  jalan  napas  darurat;  7) drainase pleural, mediastinal, atau chest tube; dan 8) suction bedah.

## DAFTAR PUSTAKA
Apelqvist  J,  Willy  C,  Fagerdahl  A-M, Fraccalvieri M, Malmsjo M, Piaggesi A, et  al.  2017,  Negative  Negative  Pressure
Pressure Wound Wound Therapy
Therapy Challenges and and Perspectives.
J Wound Care, 26, 100–113.
Atlas,  I.  D.  F.  D.  2019.  International  Diabetes
Federation. The Lancet , 266(6881).
ng, N., Rodda, O. A., Sleigh, J., & Vasudevan, T. 2018. Effects of topical negative pressure therapy on tissue oxygenation and wound healing in vascular foot wounds. Journal of  Vascular  Surgery , 66 (2),  564-571. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.02.050 Hu, X., Lian, W., Zhang, X., Yang, X., Jiang, J.,
&  Li,  M.  2018.  Efficacy  of  negative pressure  wound  therapy  using  vacuum- assisted  closure  combined  with  photon therapy for management of diabetic foot ulcers. Therapeutics  and  Clinical  Risk Management , 14,
2113–2118. https://doi.org/10.2147/TCRM.S164161
Hu, X., Ni, Y., Lian, W., Kang, L., Jiang, J., & Li,  M.  (2019).  Combination  of  negative pressure  wound  therapy  using  vacuum- assisted closure and ozone water flushing for  treatment  of  diabetic  foot  ulcers. International  Journal  of  Diabetes  in Developing Countries , 40, 290-295.
Kartika  RW.  2016  Terapi  Ulkus  Kaki  Diabetes dengan  NPWT  (Negative  Pressure Wound  Therapy). J  Kedokt  Meditek .
59(1), 674–677.
Kirsner, R., Dove, C., Reyzelman, A., Vayser, D., &  Jaimes,  H.  2019.  A  prospective, randomized,  controlled  clinical  trial  on the  efficacy  of  a  single-use  negative pressure wound therapy system, compared to traditional negative pressure wound  therapy  in  the  treatment  of chronic ulcers o. 519–529.
Kirsner,  R.  S.,  Zimnitsky,  D.,  &  Robinson,  M. 2019. A prospective, randomized, controlled clinical study on the effectiveness  of  a  single-use  negative pressure wound therapy system, compared to traditional negative pressure wound  therapy  in  the  treatment  of diabetic  ulcers  of  the  lower  extremities. Wound Repair and Regeneration , 29 (6),
908–911.
https://doi.org/10.1111/wrr.12966
Lissa,  L.,  Ratnasari,  A.,  &  Luzyawati,  L.  2018.
Uji efektivitas serbuk biji
duwet(Syzigium  cumini)  Sebagai  Obat Alternatif Luka Diabetes Mellitus. Gema Wiralodra , 9(1), 43–51.
Maranna,  H.,  Lal,  P.,  Mishra,  A.,  Bains,  L., Sawant,  G.,  Bhatia,  R.,  Kumar,  P.,  & Beg,  M.  Y.  2021.  Negative  pressure wound therapy in grade 1 and 2 diabetic foot  ulcers:  A  randomized  controlled study. Diabetes and Metabolic
Syndrome: Clinical Research and
Reviews , 15 (1), 365–371.
Mu, S., Hua, Q., Jia, Y., Chen, M. W., Tang, Y., Deng, D., He, Y., Zuo, C., Dai, F., & Hu, H.  2019.  Effect  of  negative-pressure wound therapy on the circulating number of peripheral endothelial progenitor cells in diabetic patients with mild to moderate degrees of ischaemic foot ulcer. Vascular , 27(4), 381–389.
Moher  D,  Liberati  A,  Tetzlaff  J,  Altman  DG, Altman D, Antes G, et al. 2009, Preferred reporting  items  for  systematic  reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med. 6(7).
Polit,  D.F.  and  Beck,  C.T.  2013 Essentials  of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice . Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Putra, S., & Jasmin, M. 2021. Literature Review
: Efek Negative Pressure Wound Therapy
(Npwt)  Terhadap  Penyembuhan  Luka
Kaki  Diabetik. Jurnal  Keperawatan , 4(2), 19-21. Riskesda,  2018, Laporan  Nasional  RKD  2018 . Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. Sharma, D., Singh, B., Jaswal, K.J., Thakur, V., Nanda, V., & Nabh, R. 2017.
Effectiveness of negative pressure wound therapy  in  the  management  of  chronic diabetic  ulcers:  a  prospective  study. International  Surgery  Journal,  4 ,  1313- 1318 .
Węgrzynowski,  A.,  Kamiński,  M.,  Liszkowski, P.,  Soska,  J.,  Araszkiewicz,  A.,  & Zozulinska-Ziolkiewicz, D.A. 2019. Long-term  negative  pressure  wound therapy decreases a risk of diabetic foot amputation assessed in the university of Texas  wound  classification. Wound Medicine .