Journal Syifa Sciences and Clinical Research (JSSCR)
Volume 5 Nomor 2, 2023
Journal Homepage: http://ejurnal.ung.ac.id/index.php/jsscr , E-ISSN: 2656-9612 P-ISSN:2656-8187 DOI : https://doi.org/10.37311/jsscr.v5i2.21497

## Deteksi Bakteri Salmonella sp. dengan Kultur Darah Pada Pasien Widal Positif di Laboratorium Klinik X
Nurul Istiqomah 1* , Novia Agustina 2 , Salsa Bellamilenia Putri 3
1 Prodi D3 Farmasi, Fakultas Farmasi, IIK Bhakti Wiyata Kediri 2,3 Prodi D3 TLM, Fakultas Teknologi Manajemen Kesehatan IIK BW Kediri, Jl. KH. Wachid Hasyim No. 65, Kel. Bandar Lor, Kec. Mojoroto, Kota Kediri
* Penulis Korespondensi. Email: nurul.istiqomah@iik.ac.id

## ABSTRAK
Latar  belakang:  Uji  baku  emas  ( gold  standard )  dalam  mendiagnosis  penyakit  demam  tifoid sampai saat ini adalah kultur bakteri atau biasa disebut juga dengan pemeriksaan gall culture . Analisis dengan kultur darah dapat memberikan hasil positif sebesar 40-60% pada spesimen yang diambil pada minggu pertama hingga kedua. Tujuan penelitian yaitu mengidentifikasi adanya bakteri Salmonella sp. pada darah pasien dengan widal positif. Penelitian ini dilakukan secara deskriptif dengan pendekatan crosssectional , menggunakan metode kultur darah. Media yang digunakan  adalah  media  oxgall,  SSA, KIA  dan  IMViC. Hasil  penelitian  menunjukkan pada kultur darah pasien widal positif ditemukan adanya bakteri Salmonella typhi 20%, bakteri lain 7% dan sebanyak 73% tidak terjadi pertumbuhan bakteri pada media. Ciri makroskopis bakteri Salmonella yang ditemukan yaitu koloni bulat, berwarna jernih, permukaan cembung, tepi koloni rata, konsistensi semi mucoid dan terbentuk reduksi tellurit. Ciri mikroskopis yaitu berbentuk  batang,  susunan  menyebar,  berwarna  merah  bersifat  Gram  negatif.  Penanaman pada IMViC menunjukkan Indol -, MR +, VP -, Citrat -, media KIA lereng alkalis, dasar acid, H2S +, gas – . Kesimpulan: Ditemukan adanya bakteri Salmonella typhi pada kultur darah pasien widal positif.
Kata Kunci: Gall kultur; Demam tifoid; Salmonella sp.; Tes Widal
Diterima:
29-03-2023 Disetujui: 03-07-2023 Online: 15-07-2023

## ABSTRACT
Background: Until now, the gold standard test for diagnosing typhoid fever is a bacterial culture or also known as a gall culture examination. Blood cultures have the best sensitivity (40 – 60%) when performed in the first-early second week. Purpose: this study aims to identify the presence of Salmonella sp. in the blood  of  Widal  positive  patients.  Method:  this  research  is  a  descriptive  study  with  a  cross-sectional approach. This study used the blood culture method. The media used in this study were oxgall, SSA, KIA and IMViC media. The results showed that 20% of Salmonella typhi bacteria were found, 7% of other  bacteria  and  73%  of  bacteria  did  not  grow  on  the  media.  The  macroscopic  characteristics  of salmonella bacteria found were round colonies,  clear in color, convex surface, flat colony edges,  semi mucoid  consistency,  no  reduction  of  tellurit.  The  microscopic  characteristics  are  rod-shaped,  spread arrangement, red in color and are Gram negative. Cultivation on IMViC media showed Indole -, MR +,
VP -, Citrate -, KIA medium alkaline slope, acid base, H2S +, gas -. Conclusion: Salmonella thypi was found in the blood cultures of positive widal patients.
Copyright © 2023 Jsscr. All rights reserved.
Keywords: Gall culture; Typoid fever; Salmonella sp.; Widal test Received: 2023-03-29 Accepted: 2023-07-03 Online: 2023-07-15

## 1. Pendahuluan
Demam  tifoid  merupakan  penyakit  yang  bersifat  akut  dan  sistemik.  Kasus  ini hampir tersebar di seluruh Indonesia. Jika diakumulasikan rata-rata kasus demam tifoid sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Rentangan umur yang terinfeksi demam tifoid  rata-rata 3 – 19  tahun, dengan  kejadian  sebanyak  91%  kasus  [1]  Kasus  demam tifoid sering ditemukan pada lingkungan dengan kondisi sanitasi dan higienitas yang buruk.
Demam tifoid diakibatkan oleh bakteri Salmonella serotipe typhi dan paratyphi A, B, dan  C.  Gejala  demam  tifoid  ditandai  dengan  demam  berkepanjangan,  invasi  dan multiplikasi bakteri dalam sel pagosit mononuklear pada hati, limpa, lymphnode dan plaque  peyer,  serta  bakteremia  [2].  Gejala  klinis  yang  disebabkan  oleh  demam  tifoid umumnya  tidak  spesifik,  sehingga  tidak  mudah  untuk  mendiagnosis  demam  tifoid secara  klinis.  Oleh  karena  itu  perlu  pemeriksaan  pendukung  diagnosis  laboratorium untuk menentukan penyakit ini.
Diagnosis demam tifoid dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah tepi, kultur darah, serologi dan molekuler. Hasil pasti dari suatu diagnosis dapat ditegakkan apabila ditemukan adanya bakteri Salmonela sp dalam spesimen darah, urin, feses, atau sumsum tulang. Uji serologis yang sering digunakan untuk mendiagnosa demam tifoid adalah uji widal namun karena sensitivitasnya dan spesifitasnya rendah maka uji widal kurang efektif  lagi  [3].  Pemeriksaan  dengan  PCR  dapat  memberikan  hasil  yang  falid  karena sangat sensitif dan spesifik,  tetapi membutuhkan biaya mahal dan teknis yang relatif rumit. Sedangkan pemeriksaan dengan kultur darah dapat  memberi hasil positif 40- 60% kasus [2].
Uji baku emas (gold standard) dalam mendiagnosis penyakit demam tifoid sampai saat ini adalah kultur bakteri atau biasa disebut juga dengan pemeriksaan gall culture . Kultur darah sebaiknya dilakukan selama minggu pertama hingga awal minggu kedua, karena sensitivitasnya paling baik dalam memberikan hasil positif (40 – 60%), setelah itu terkadang dapat ditemukan positif palsu. Spesimen darah merupakan sampel terbaik yang digunakan untuk diagnosis demam pada minggu pertama hingga kedua, karena masih terjadi bacteremia [2], [4].
Pemeriksaan  kultur  darah  pada  pasien  yang  diduga  terdiagnosa  demam  tifoid dengan hasil pemeriksaan widal positif juga sudah dilakukan oleh Rofifah tahun 2020, dan terdapat 14 isolat bakteri Salmonella sp dari kultur darah yang diduga terdiagnosa demam  tifoid  [5].  Pada  penelitian  Marhanani  tahun  2018  melaporkan  bahwa,  hasil kultur darah dari pasien dengan pemeriksaan widal positif diperoleh 20 isolat bakteri Salmonella sp  [6].  Pada  penelitian  Amarantini  tahun  2016  menyatakan  kultur  darah pasien dengan pemeriksaan widal positif didapatkan 149 isolat bakteri Salmonella sp [7] . Untuk itu perlu dilakukan penelitian tentang identifikasi bakteri Salmonella sp. pada spesimen darah pada pasien dengan hasil pemeriksaan widal positif di Klinik X.

## 2.  Metode
Penelitian  ini  dilakukan  secara  deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional . Dilakukan dengan menggambarkan ciri-ciri mikroorganisme yang ditemukan dengan pengamatan  secara  mikroskopis,  makroskopis,  pewarnaan  dan  uji  biokimia  reaksi. Hasilnya dicocokkan dengan parameter yang ada pada guide book terkait dengan ciri- ciri bakteri Salmonella sp. penyebab demam tifoid [8]. Teknik sampling yang digunakan adalah Purposive  sampling .  Yaitu  teknik pengambilan  dengan memperhatikan  kriteria inklusi dan eksklusi [9].
Bahan
Pelarut  etanol  70%  (Bratachem,  Indonesia),  NaCl  09%  (B-Braun,  Indonesia),  dst. Spesimen uji berupa darah pasien widal, aquadest, media oxgall, SSA, KIA, IMViC, urea, reagent kovac, indikator MR, KOH 40%, α naphtol, cat pewarnaan Gram (gentian violet, lugol, alkohol 96%, fuchsin) dan oil imersi.

## Preparasi Sampel
Sampel  darah  diambil  pada  pasien  widal  positif.  Pasien  diminta  untuk mengepalkan  tangan  lalu  pasang  tourniquet  kira-kira  ±  10  cm  di  atas  lipatan  siku. Kemudian pilih vena bagian mediana. Setelah petugas yakin dengan vena yang akan di ambil  darahnya,  lakukan  desinfeksi  kulit  yang  akan  ditusuk  menggunakan  alkohol swab. Setelah itu melakukan penusukan ke arah vena yang terpilih dengan sudut 15 o secara perlahan sampai tampak darah pada jendela control. Tarik piston perlahan-lahan seirama  masuknya  darah  ke  dalam  badan  spuit  disposable  hingga  volume  yang diinginkan. Setelah itu segera pindahkan darah dari spuit ke dalam tabung vakuntainer yang diinginkan.
Identifikasi Bakteri Salmonella sp. pada Kultur Darah Spesimen darah diambi l ≤ 2 ml. Spesimen darah yang sudah diambil kemudian diinokulasikan  pada  media  pemupuk  oxgall  lalu  diinkubasi  pada  suhu  37 o C  selama 7×24 jam. Dari media oxgall yang sudah diinkubasi kemudian diinokulasi pada media selektif  SSA  yang  bertujuan  untuk  memisahkan  bakteri Salmonella sp  dengan  bakteri lainnya. Setelah diinokulasi pada media SSA lalu inkubasi pada suhu 37 o C selama 24 jam. Setelah  itu  mengamati  makroskokpisnya.  Bakteri Salmonella sp  pada  media SSA memiliki  ciri-ciri  yaitu,  berwarna  hitam,  bentuk  koloni  bulat,  tepi  koloni  rata, permukaan cembung, dan mereduksi tellurite yang akan membentuk warna hitam [10].

## Pewarnaan Gram
Langkah  pertama  adalah  membuat  preparat  atau  sediaan  dari  media  SSA. Meneteskan satu tetes Pz (NaCl 0,96%) pada objek glass kemudian mengambil koloni bakteri  dengan  menggunakan  ose  bulat,  lalu  meratakan  dipermukaan  object  glass. Selanjutnya memfiksadi di atas nyala api kecil, lalu memberikan pewarna gentian violet selama 1 – 2 menit, setelah itu dibilas dengan air mengalir. Selanjutnya, sediaan ditetesi lugol selama 1 menit kemudian dibilas air mengalir. Lalu dibilas dengan alkohol 96% selama 30 detik. Kemudian sediaan ditetesi  dengan fuchsin selama 1-2 menit kemudian dibilas dengan air mengalir. Sediaan kemudian dibiarkan kering lalu diamati di bawah mikroskop dengan perbesaran 1000× dengan menggunakan oil imersi.

## Uji Biokimia Reaksi
Indol
Bakteri hasil isolasi dari media SSA diambil dan diinokulasikan pada media indol, lalu diinkubasi, kemudian diberi reagen kovac debanyak 2 tetes. Jika tidak membentuk cincin merah psetelah ditetesi reagen maka bakteri menandakan tidak dapat mengurai tritofan menjadi indol dengan bantuan enzim triptofanase.

## Methyl red
Bakteri  hasil  isolasi  pada  media  SSA  diinokulasikan  pada  media  MR,  lalu diinkubasi. Kemudian ditetesi reagen indikator MR sebanyak 2 tetes. Jika membentuk cincin  merah  pada  medai  MR,  maka  menandakan  bakteri  dapat  menghasilkan  asam campuran (piruvat, glutamat, asetat).

## Voges -Proskauer (VP)
Bakteri dari media SSA dilanjutkan inokulasi pada media VP, lalu diinkubasi. Setelah itu, media VP ditetesi reagen indikator α Naftol sebanyak 1 tetes dan KOH 40% sebanyak 2 tetes. Jika pada medai VP tidak terbentuk cincin merah, maka menandakan bakteri tidak dapat membentuk produk akhir no-asam seperti asetil karbonil.

## Citrat
Bakteri  dari  media  SSA  diinokulasikan  pada  media  citrat  dengan  cara menggoreskannya  pada  lereng  media.  Kemudian  diinkubasikan.  Setelah  itu,  dilihat adanya perubahan warna pada media. Jika media  tetap berwarna hijau tidak berubah menjadi  biru  maka  bakkteri  menandakan  tidak  dapat  menggunakan  citrat  sebagai sumber  karbon  Tunggal  atau  hidrat  arang.  Sebaliknya  jika  media  citrat  setelah diinkubasi selama 24 jam berubah warna biru maka bakteri dapat menggunakan citrat sebagai sumber karbon tunggal atau hidrat arang.

## Uji KIA
Menginokulasikan koloni bakteri dari media SSA dengan cara menusukkan ose ke dalam  media  lalu  menggoreskan  pada  bagian  lereng  media.  Media  kemudian diinkubasi. Setelah itu, diamati lereng, dasar, ada tidaknya gas dan H 2 S.

## 3.  Hasil dan Pembahasan Analisis Makroskopis dan Mikroskopis
Diagnosis yang tepat harus dilakukan sedini mungkin untuk mendeteksi gejala demam  tifoid.  Pemeriksaan gold  standard penyakit  demam  tifoid adalah  pemeriksaan kultur.  Spesimen  penelitian  ini  diambil  dari  darah  pasien  pada  Klinuk  X.  Spesimen darah  sering  digunakan  untuk  mendeteksi  adanya  infeksi Salmonella sp.  pada  kasus demam  tifoid.  Hal  ini  dikarenakan  bakteri Salmonella sp.  yang  berhasil  masuk  ke pencernaan  dapat  menembus  mukosa  usus,  kemudian  masuk  ke  makrofag.  Melalui makrofag  bakteri  masuk  ke  kelenjar  getah  bening  lalu  ke  aliran  darah  sehingga mengakibatkan bakterimia meskipun kadang tidak menunjukkan gejala [11]. Spesimen darah  yang  dilakukan  pemeriksaan  diambil  pada  minggu  awal  setelah  mengalami gejala  klinis  dan  dinyatakan  positif  dengan  test  widal.  Spesimen  kemudian  dikultur pada media oxgall. Hasil kultur pada media oxgall sampel 01 – 15  menunjukkan hasil positif, seperti yang terlampir pada Tabel 1. Hasil media yang positif ditandai dengan adanya kekeruhan dengan dibandingkan dengan media oxgall steril setelah diinkubasi selama  7×24  jam  dengan  suhu  37ºC.  Kultur  oxgall  merupakan  langkah  awal  untuk identifikasi  bakteri Salmonella  typhi pada  sampel  darah. O xgall  merupakan  media pemupuk  yang  digunakan  untuk  menumbuhkan  bakteri Salmonella  typhi. Media  ini mengandung  ekstrak  empedu  (gall)  sapi  yang  digunakan  untuk  memacu  pertumbuhan bakteri Salmonella typhi [12].
Tabel 1. Pertumbuhan bakteri spesimen kultur darah pada media pemupuk oxgall
No Kode sampel Hasil 1 01 + 2 02 + 3 03 + 4 04 + 5 05 + 6 06 + 7 07 + 8 08 + 9 09 + 10 10 + 11 11 + 12 12 + 13 13 + 14 14 + 15 15 +
Keterangan :  +     = terjadi kekeruhan pada media (dibandingkan dengan oxgall steril)
- = tidak terjadi kekeruhan pada media
Isolat  bakteri  pada  media  oxgall  kemudian  diinokulasi  pada  media  SSA  dan diinkubasi.  Hasil  pertumbuhan  koloni  lalu  diamati  secara  makroskopis  dan mikroskopis.  Analisis  mikroskopis  dan  makroskopis  bertujuan  untuk  mengetahui struktur  morfologi  koloni  dan  karakteristik  seluler  bakteri  yang  tumbuh  pada media selektif, sehingga hasil yang didapatkan dapat memberikan gambaran identifikasi yang sesuai dengan objek yang dituju.
Dari  lima  belas  sampel,  ditemukan  empat  sampel yang  tumbuh  koloni  bakteri, yaitu sampel 02, 03, 05 dan 09, seperti pada Tabel 2. Penanaman pada media SSA ini bertujuan untuk menumbuhkan bakteri Salmonella sp.
Tabel 2. Hasil makroskopis bakteri pada media SSA
No. Sampel Bentuk Warna Permukaan Tepi Konsistensi Reduksi Tellurite 02; 03; 09 Bulat Jernih dan kekuningan Cembung Rata Semi mucoid + 05 Bulat Jernih Cembung Rata  Semi mucoid - Keterangan : +  = terbentuk reduksi tellurite - = tidak terbentuk reduksi tellurite
Hasil  pengamatan  makroskopis  yaitu  koloni  berbentuk  bulat,  berwarna  jernih, tepi rata, konsistensi semi mucoid dan membentuk reduksi tellurit (Gambar 1A), kecuali sampel  no.2  (Gambar  1B)  yang  menunjukkan  koloni  jernih  kekuningan.  Koloni Salmonella dapat terlihat berwarna jernih lebih kekuningan karena tidak menghasilkan enzim β -galactosidase, yaitu umumnya spesies Salmonella thypi. SSA merupakan media khusus  yang  digunakan  untuk  menumbuhkan  bakteri Salmonella sp karena mengandung brilliant green , ox bile dan thiosulfate . Nutrisi tersebut dapat menghambat pertumbuhan flora mikroba lainnya [7].
Gambar 1. Pertumbuhan Koloni Bakteri pada SSA, A. Koloni jernih dengan reduksi tellurit, B. Koloni jernih kekuningan
Pada media SSA bakteri Salmonella dapat mereduksi tellurit dengan ditandai titik hitam  pada  koloni,  seperti  pada  Gambar  1A  yang  ditunjukkan  tanda  panah.  Jika dikaitkan  dengan  hasil  penelitian  Amarantini  tahun  2016,  ciri  tersebut  mengarah  ke bakteri Salmonella typhi [7]. Pada sampel 05, koloni bakteri jernih namun tidak mereduksi tellurit.  Koloni  pada  SSA  kemudian  dilakukan  pengamatan  mikroskopik  dengan pewarnaan Gram yang hasilnya terlampir pada Tabel 3.
Tabel.3 Hasil mikroskopois bakteri pada media SSA No. Sampel Bentuk Bakteri Warna Bakteri Susunan Bakteri Sifat Bakteri 02; 03; 05; 09 Batang Merah Menyebar Gram (-)
Pada keempat sampel yang diamati dengan pewarna Gram didapatkan hasil ciri mikroskopis yang sama, yaitu bentuk bakteri batang, berwarna merah, susunan bakteri menyebar  dan  bersifat  Gram  negatif.  Menurut Bergey’s tahun  2005  ciri  mikroskopik Salmonella yaitu bakteri batang bersifat Gram negatif  [13]. Pengamatan Gram  penting untuk dilakukan untuk mengetahui patogenitas bakteri.

## Analisis Biokimia Reaksi
Analisis  biokimia  reaksi  dilakukan  untuk  mengetahui  aktivitas  fungsional bakteri,  metabolisme,  cara  adaptasi  terhadap  lingkungan,  dan  sifat  resistensinya, sehingga dengan mengetahui ciri berdasarkan biokimia reaksinya dapat diketahui juga jenis atau identitas bakteri, serta sifat patogenitasnya jika dibandingkan dengan bakteri lainnya. Media biokimia reaksi yang digunakan pada penelitian ini menggunakan Indol, MR,  VP,  citrat  dan  KIA. Hasil  uji  biokimia  reaksi  isolat  bakeri  yang  didapatkan  dari media SSA, hasil pertumbuhan koloninya dapat dilihat pada Tabel 4.
A B
Tabel.4. Hasil makroskopois bakteri pada media Biokimia Reaksi
No. Sampel Indol MR VP Citrat KIA Bakteri Lereng  Dasar  H 2 S Gas 02 - + - - Alkalis Acid + - Salmonella typhi 03 - + - - Alkalis Acid + - Salmonella typhi 05 + + - - Acid Acid - + Escherichia coli 09 - + - - Alkalis Acid + - Salmonella typhi Keterangan   : Indol, MR dan VP = + terbentuk cincin merah - tidak terbentuk cincin merah Citrat = + terjadi perubahan warna media menjadi biru - tidak terjadi perubahan warna media menjadi biru H 2 S = + terdapat endapan hitam pada media - tidak terdapat endapan hitam pada media Gas = + terdapat rongga udara pada media - tidak terdapat rongga udara pada media [10]
Hasil identifikasi pada penelitian ini, tiga dari lima belas sampel yaitu 02, 03 dan 09 menunjukkan ciri tersebut mengarah pada bakteri Salmonella typhi [12]. Sedangkan sampel 05, jika dikaitkan dengan hasil penelitian Susi dan Muhammad tahun 2017, ciri tersebut mengarah pada bakteri Escherichia coli [14] . Persentase hasil identifikasi bakteri Salmonella pada sampel darah pasien Widal positif dapat dilihat pada Gambar 2.
Gambar 2. Diagram hasil kultur bakteri Salmonella sp pada sampel darah pasien widal positif di Laboratorium Klinik X.
Gambar 2 menunujukkan bahwa sampel bekuan darah dari pasien widal positif ditemukan bakteri Salmonella typhi sebesar 20%, bakteri lain 7% dan 73% tidak terjadi pertumbuhan bakteri pada media. Besarnya persentase tidak tumbuhnya bakteri pada kultur darah pasien widal positif dapat disebabkan oleh beberapa hal. Hasil kuisioner pasien  widal  positif  menunjukkan  bahwa  sebanyak  20%  pasien  mengaku  telah mengkonsumsi  antibiotik.  Padahal,  untuk  mendapatkan  hasil  akurat,  pemeriksaan kultur darah sebaiknya dilakukan sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
73% 20% 7% Hasil persentase bakteri Salmonella sp pada darah pasien widal positif di Laboratorium
Klinik X
tidak terjadi pertumbuhan bakteri pada media
bakteri Salmonella sp
bakteri lain
Volume  darah  yang digunakan  juga  dapat  mempengaruhi  hasil  pemeriksaan. Volume darah yang tidak mencukupi dapat menyebabkan bakteri tidak dapat tumbuh, meskipun bakteri tersebut terdapat di dalam darah. Hasil review penelitian Gasem et al (1995) dan Wain et al. (2008) menyebutkan bahwa kultur dengan volume darah ≥ 5ml menunjukkan  hasil  pertumbuhan  koloni  pada  media  yang  lebih  baik  dibandingkan menggunakan volume darah ≤ 3 ml [15]. Kultur darah memang merupakan baku emas ( gold  standard )  dalam  pemeriksaan  demam  tifoid,  namun  metode  ini  memiliki sensitivitas yang rendah jika kurang memperhatikan beberapa faktor tersebut. Adanya antibiotik dan volume sampel yang tidak mencukupi dapat mempengaruhi hasil kultur darah [16].

## 4.  Kesimpulan
Hasil penelitian ditemukan bakteri Salmonella typhi (20%) pada pasien widal positif di  Laboratorium  Klinik  X,  dengan  ciri  koloni  bulat,  jernih dan  terjadi  reduksi  tellurit pada SSA, Indol -, MR +, VP -, Citrat -, media KIA bagian lereng alkalis, dasar acid, H 2 S +, gas – , serta bakteri batang berbentuk batang Gram negatif secara mikroskopik.

## Referensi
[1]. Rijal  S.  Analisis  Metode  Serologi  Widal  Lapangan,  Widal  Pembanding,  Dan Kultur Pada Penderita Suspek Demam Tifoid Di Sulawesi Selatan. Jurnal Ilmiah As-Syifaa . 2014;6(1):43 – 55.
[2]. Sucipta  MAA.  Baku  Emas  Pemeriksaan  Laboratorium  Demam  Tifoid  Pada Anak. Jurnal Skala Husada . 2015 Apr;12(1):22 – 6.
[3]. Setiana, Putri G, Kautsar AP. Perbandingan Metode Diagnosis Demam Tifoid. Farmaka. 2016;14(1):94 – 103.
[4]. Arfamaini R. Rekomendasi IDAI mengenai Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Demam Tifoid. Applied Microbiology and Biotechnology . 2016;85(1):71 – 9.
[5]. Sri  D.,  Langkah  S.,  Widya  A.,  Wayan  TA.  KEANEKARAGAMAN  SPESIES BAKTERI  PADA  KULTUR  DARAH  WIDAL  POSITIF   ASAL  KOTA SEMARANG  BERDASARKAN  KARAKTER  FENOTIPIK.  Biologi,  Sains, Lingkungan,  dan  Pembelajarannya  dalam  Upaya  Peningkatan  Daya  Saing Bangsa. 2012;496 – 501.
[6]. Marhani  N.  Identifikasi  Salmonella  Typhi  Pada  Penderita  Demam  Tifoid  Di Puskesmas Malili. Voice of Midwifery . 2018;8(1):34 – 43.
[7]. Amarantini  C.  Seleksi Bakteri  Salmonella  Typhi Dari  Kultur Darah  Penderita Demam  Tifoid.  Prosiding  Seminar  Nasional  Penelitian,  Pendidikan  Dan Penerapan  MIPA,  Fakultas  MIPA,  Universitas  Negeri  Yogyakarta  .  2016 May;13 – 20.
[8]. Levin  KA.  Study  Design  III:  Cross-Sectional  Studies.  Evid  Based  Dent. 2006;7(1):24 – 5.
[9]. Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: RinekaCipta; 2010.
[10]. Cappucino JG, Sherman N. Microbiology, A Laboratory Manual Tenth Edition. United Statesof  America: Pearson Education, Inc; 2014.
[11]. Lestari  IDAMD.  Identifikasi  dan  Diagnosis  Infeksi  Bakteri  Salmonella  thypi. [Denpasar]: Universitas Udayana; 2017.
[12]. Ulya,  Nanda  Najmatul,  Inayah  Fitri,  Devis  Ika  Widyawati.  Gambaran Makroskopis  Dan  Mikroskopis  Bakteri  Salmonella  Typhi  Dan  Salmonella Paratyphi Pada Penderita Demam Tifoid. Jurnal Sintesis . 2020 Dec;1(2):40 – 6.
[13]. Bergeys DH, Boone DR. Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology. In: Book of Microbiology. 3rd ed. New York: Springer Science-Business Media; 2005.
[14]. Susi  AR,  Muhammad  HG.  Uji  Cemaran  Air  Minum  Masyarakat  Sekitar Margahayu  Raya  Bandung  Dengan  Identifikasi  Bakteri  Escherichia  Coli. Indonesian Journal of Pharmaceutical Science and Technology. 2017 Jun;4(2):50 – 6.
[15]. Mogasale V, Ramani E, Mogasale VV, Park J. What proportion of Salmonella Typhi cases are detected by blood culture: A systematic literature review. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2016 May;15(32):1 – 8.
[16]. Gunawan  AP,  Djuminar  A,  Ernawati,  Chaidir  L.  Pengembangan  prekultur oxgall  sebagai  sampel  klinis  untuk  deteksi  Salmonella  typhi  dengan  metode real-time PCR. Jurnal Teknologi Laboratorium. 2018 Sep;7(2):70 – 7.