https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
Supportive Educative Dalam Asuhan Keperawatan Pada Pasien Congestive Heart Failure

## disertai Diabetes Melitus Tipe II
Penulis Pertama*  :  Angga Wilandika Institusi :  Universitas ‘Aisyiyah Bandung Alamat institusi :  Jl. KH Ahmad Dahlan Dalam No.6 Bandung, 40264, Jawa Barat, Indonesia Asal Negara :  Indonesia Penulis Kedua :  Aini Rachmawati Institusi :  Universitas ‘Aisyiyah Bandung Alamat institusi :  Jl. KH Ahmad Dahlan Dalam No.6 Bandung, 40264, Jawa Barat, Indonesia Asal Negara
:  Indonesia
*Email Korespondensi: wiland.angga@unisa-bandung.ac.id
Diterima: 21 Nov 2023 Direvisi: 7 Des 2023 Disetujui : 13 Des 2023 Dipublikasikan: 16 Jan 2024

## ABSTRAK
Kerusakan fungsional jantung  pada penyakit Congestive  Heart Failure (CHF) mengakibatkan gangguan  gejala fisik. Terlebih lagi pasien gagal jantung disertai kondisi diabetes melitus berdampak pada kualitas hidup berupa keterbatasan aktifitas  fisik,  gangguan  mental, dan penurunan peran sosial. Tujuan  studi ini  menerapkan asuhan keperawatan  dengan  pendekatan supportive  educative pada  klien  CHF yang  disertai  Diabetes  Melitus  Tipe  II. Desain  yang  digunakan  yaitu  studi  kasus  pada  pasien  CHF  disertasi  diabetes  melitus  tipe  II  melalui  proses keperawatan meliputi pengkajian perumusan diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Hasil studi menunjukkan masalah prioritas yang muncul yakni penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung ditandai dengan keletihan dan ejection fraction menurun sebesar 13%. Asuhan keperawatan supportive  educative  yang  diberikan  berupa  pendidikan  kesehatan,  modifikasi  perilaku,  pengelolaan  aktivitas secara bertahap, dan pengambilan keputusan terkait penyakit. Perawatan ini berdampak memperbaiki kondisi fisik sehingga pasien tampak energik, tidak sesak napas, konjungtiva tidak pucat, dan tanda vital dalam batas normal. Dengan demikian, asuhan keperawatan melalui supportive educative menjadi salah satu alternatif dalam perawatan pasien rawat inap dengan gangguan jantung disertai diabetes melitus.
Kata Kunci: aktivitas fisik; dispnea; penurunan curah jantung; perawatan suportif

## ABSTRACT
Functional damage to the heart in Congestive Heart Failure (CHF) causes physical symptoms. Moreover, heart failure patients with diabetes mellitus have an impact on quality of life reflected in limited physical and mental activity  and  decreased  social  roles.  This  study  aimed  to  apply  nursing  care  using  a  supportive  educational approach to CHF clients with Type II Diabetes Mellitus. The design used a case study. This study was conducted by taking anamnesis, performing a physical examination, and observing the patient's condition during treatment. In  addition,  nursing  diagnosis  formulation,  intervention,  implementation,  and  evaluation  are  carried  out.  The study results  showed that the priority problem was a decrease in cardiac output related to changes in cardiac contractility, characterized by fatigue, and the ejection fraction decreased by 13%. Supportive educational nursing care was provided through health education, behavior modification, gradual activity management, and disease- related  decision-making.  This  treatment  improved  the  patient's  condition,  including  the  fact  that  he  looked energetic, was not short of breath, the conjunctiva was not pale, and  his vital signs were within normal limits. Thus, nursing care through a supportive educational approach becomes an alternative to caring for patients with heart problems accompanied by diabetes mellitus.
Keywords: dyspnea; low cardiac output; physical activity; supportive care

## PENDAHULUAN
Gagal jantung kongestif merupakan penyakit penyebab kematian tertinggi di seluruh dunia sejak 20 tahun terakhir ( World Health Organization , 2020). Berdasarkan data Global Health Data Exchange
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
(GHDx)  tahun  2020,  prevalensi  kasus  gagal  jantung  kongestif  di  dunia  mencapai  64,34  juta  kasus dengan  9,91 juta  kematian.  Negara  Indonesia  menduduki  peringkat  keempat  penderita  gagal jantung kongestif  terbanyak  di  Asia  Tenggara  setelah  negara  Filipina,  Myanmar  dan  Laos,  dengan  angka kematian sebesar 1,5% atau sekitar 1.017.290 penduduk  didiagnosis dokter mengidap penyakit ini 2 . Sementara itu, menurut data Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018, Provinsi Jawa Barat termasuk ke dalam delapan provinsi dengan angka kejadian penyakit gagal jantung tertinggi yaitu sebesar 1,6%, di ikuti Aceh  1,6%,  Sumatra  Barat  1,6%,  DKI  Jakarta  1,9%,  Jawa  Tengah  1,6%,  Kalimantan  Timur  1,9%, Sulawesi Utara 1,8%, dan Sulawesi Tengah 1,9% 2 .
Gagal jantung sebelah kanan menimbulkan gejala seperti edema, mual, anoreksia, dan sakit perut. Sementara  pada  gagal jantung  kiri  menimbulkan  gejala sesak,  batuk, jantung  berdebar-debar,  mudah lelah, hingga penurunan fungsi ginjal. Dampak lebih lanjut dari penyakit ini secara cepat berpengaruh terhadap  kekurangan  suplai  darah  yang  menyebabkan  kematian  sel  akibat  kurangnya  oksigen  yang dibawa oleh darah tersebut. Kondisi ini seringkali menyebabkan penderita kehilangan kesadaran dan henti bernafas secara tiba-tiba yang mengarah kepada kematian 3,4 . Faktor risiko yang menyertai gagal jatung, salah satunya adalah diabetes melitus. Penyakit diabetes mempuanyai efek langsung terhadap terjadinya kardiomiopati dengan prevalensi kejadian antara 9%  - 12%. Secara klinis, kondisi jantung pasien pada penderita diabetes akan mengalami disfungsi diastolik dengan peserved ejection fraction , yang terjadi akibat adanya proses remodelling pada jantung yang merupakan efek dari resistensi insulin pada miokard 5 .
Pasien dengan tanda gejala klinis gagal jantung akan menunjukkan masalah aktual maupun resiko yang  berdampak  pada  penyimpangan  kebutuhan  dasar  manusia  seperti  penurunan  curah  jantung, gangguan  pertukaran  gas,  intoleransi  aktivitas,  nyeri,  ansietas,  hingga  defisit  nutrisi 6 .  Pada  aspek psikologis  akan  mengalami  perubahan,  meliputi  cemas,  marah,  depresi,  dan  rasa  permusuhan,  serta menurunkan kualitas hidup penderita yang tercermin dengan adanya keterbatasan aktifitas fisik, mental, dan penurunan peran sosial 7 . Kedua hal tersebut saling mempengaruhi sehingga mengakibatkan proses penyembuhan dan pemulihan gagal jantung menjadi terhambat, bahkan dapat semakin memburuk yang pada akhirnya akan meningkatkan angka rawat inap ulang dan angka kematian 8 .
Peran perawat sebagai  tenaga  kesehatan  professional sangatlah  diharapkan  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  secara  komprehensif  meliputi  bio-psikososio-  spiritual,  guna  meminimalkan penderita Congestive  Heart  Failure (CHF)  dengan  menggunakan  empat  aspek  diantaranya  peran promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif 7 . Pasien gagal jantung membutuhkan penatalaksanaan yang tepat, yaitu  bersifat farmakologis dan non farmakologis, salah satu pentalaksanaan non farmakologis berupa supportive  educative  system 9–11 . Sistem  ini  membantu  pasien  dalam  memperoleh  informasi kesehatan, modifikasi perilaku serta pengambilan keputusan yang berhubungan dengan penyakit 10,12 . Dengan demikian tujuan dari studi ini adalah melakukan kajian kasus berdasarkan asuhan keperawatan dengan pendekatan supportive educative pada klien dengan Congestive Heart Failure disertai Diabetes Militus Tipe II di salah satu rumah sakit umum daerah di Provinsi Jawa Barat.

## METODE PENELITIAN
Studi deskriptif ini menggunakan pendekatan studi kasus yang bertujuan untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien congestive heart failure yang disertai dengan Diabetes Militus Tipe II berdasarkan pendekatan supportive educative . Subyek studi kasus ini yaitu satu pasien congestive heart failure yang disertai diabetes militus type II dengan masalah keperawatan utama penurunan curah jantung yang dirawat di ruang rawat inap salah satu rumah sakit umum daerah di Provinsi Jawa Barat dengan waktu pengambilan studi kasus pada tanggal 20 sampai 24 Desember 2021.
Prosedur pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan lima tahap proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan 5 . Pengkajian  keperawatan  dilakukan  melalui  anamnesis  dengan  wawancara  langsung  kepada  pasien, pemeriksaan fisik, dan observasi kondisi klien selama menjalani perawatan di rumah sakit. Selain itu, studi dokumentasi melalui catatan rekam medis yang berkaitan dengan pasien dilakukan agar perolehan data  menjadi  komprehensif.  Perumusan  diagnosis  keperawatan  dilakukan  dengan  menganalisis  data
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
untuk  menegakan  rumusan  diagnosis  keperawatan.  Perencanaan  keperawatan  dibuat  berdasarkan standar intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan, kemudian diimplementasikan melalui tindakan keperawatan yang sesuai dengan perencanaan yang dibuat. Pada setiap akhir tahapan pelaksanaan tindakan dilakukan evaluasi keperawatan.
Pada  studi  kasus  ini  peneliti  menerapkan  pendekatan supportive  educative dalam mengoptimalkan  asuhan  keperawatan  kepada  klien  dengan  CHF  disertasi  diabetes  melitus  tipe  II. Pendekatan supportive educative membantu pasien dalam memperoleh informasi kesehatan, modifikasi perilaku meliputi edukasi diet dimulai dari diet rendah garam dan pengelolaan aktivitas secara bertahap baik selama menjalani perawatan di rumah sakit maupun peningkatan toleransi latihan di rumah dengan melakukan  aktivitas  olahraga  yang  bersifat  aerobik 10,12 .  Aktivitas  olah  raga  yang  dianjurkan  ketika pasien  sudah  kembali  ke  rumah  sebagai  perencanaan  pulang (discharge  planning) meliputi  berjalan kaki, lari santai, yoga, dan bersepeda santai dengan waktu 30 menit selama 3-5x seminggu 12,13 .
Etika  penelitian  dipatuhi  dengan  memenuhi  standar  perawatan  yang  berlaku  di  rumah  sakit. Pendekatan dan bina hubungan saling percaya pada klien dilakukan. Pemberian informed consent dan penandatanganan dalam kegiatan penelitian ini juga terpenuhi. Peneliti menjaga kerahasiaan partisipan dengan  menuliskan  menyamarkan  semua  identitas  berkaitan  dengan  klien  dan  menuliskan  nama partisipan dengan nama inisial.

## HASIL Hasil Pengkajian
Klien bernama Tn. A, 58 Tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta, masuk ke instalasi gawat darurat rumah sakit umum daerah dibawa oleh keluarga pada hari Sabtu, 18 Desember 2021 pukul 14.30 WIB. Klien mengatakan mengeluh sesak disertai nyeri dada dan lemas badan. Klien mengatakan merasakan sesak disertai nyeri dada dan lemas badan 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus (DM) serta hipertensi sejak lima tahun yang lalu. Selain itu, klien juga pernah menjalani pengobatan tuberkulosis paru namun sudah tuntas.
Hasil  pemeriksaan  fisik,  kesadaran  compos  mentis  GCS  15  (E4M5V6),  tekanan  darah  102/70 mmHg, frekuensi napas 22 kali/menit, frekuensi nadi 85x/m, suhu tubuh 36,1 o C, suara napas terdengar bronkovasikuler,  konjungtiva  terlihat  pucat  (anemis),  irama  jantung  ireguler  (palpitasi/berdegup kencang),  tidak  terdengar  bunyi  jantung  tambahan,  batas  jantung  satu  jari  dibawah  interkosta  VI, frekuensi buang air kecil lebih dari 5 kali dalam 24 jam, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4-4- 4-4, akral hangat kemerahan pada telapak tangan, cappilary refill time (CRT) < 3 detik, nadi teraba kuat dan cepat, dan saturasi oksigen (SpO 2 ) 100%.
Sementara  itu,  dilihat  dari  hasil  pemeriksaan  radiologi  ditemukan  kesan  kardiomegali  dengan tanda awal bendungan paru. Hasil pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) ditemukan sinus takikardi dan hasil echocardiography didapatkan ischaemmic cardiomyopathy. Selain itu, pada pasien pun dilakukan pemeriksaan kimia darah melalui tes laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium tersebut berikut ini: Hemoglobin (Hb) 11,6 g/dL, Eritrosit 4,17 juta/uL, Hematokrit 34,3%, trombosit 138.000 sel/uL, SGOT 96 U/L, SGPT 21 U/L, Kreatinin 2.21 mg/dL, GDS 215 mg/dL, dan Gula Darah HbA1c 8,2%.

## Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan  diagnosis  keperawatan  pada  asuhan  keperawatan  ini  didasarkan  kepada  hasil pengkajian  yang  meliputi  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  penelaahan  hasil  diagnostik  dan laboratorium. Berdasarkan hal tersebut, maka dapat dirumuskan empat masalah keperawatan pada klien. Empat  diagnosis  keperawatan  pada  pasien  tersebut  meliputi  penurunan  curah  jantung,  nyeri  akut, ketidakstabilan kadar glukosa darah, dan intoleransi aktivitas.

## Penurunan Curah jantung
Diagnosis  keperawatan  penurunan  curah  jantung  ditegakkan  berdasarkan  data  subjektif yaitu: mengeluh sesak napas di sertai nyeri dada sebelah kiri. Data objektif meliputi: gambaran EKG sinus
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
takikardi,  pemeriksaan echocardiography kesan Ischaemic  Cardiomyopaty ,  pemeriksaan  radiologi kesan kardiomegali dengan tanda awal bendungan paru, irama jantung palpitasi, dipsnea,  konjungtiva anemis,   mukosa bibir pucat, batuk, ejection fraction menurun (13% dengan normal 53-77%), nadi teraba  kuat,  tekanan  darah  102/70  mmHg,  frekuensi  napas  85  kali/menit,  dan  frekuensi  nadi  22 kali/menit.

## Nyeri Akut
Diagnosis keperawatan nyeri akut ditegakkan berdasarkan data subjektif: klien mengeluh nyeri dada  yang  dirasakan  seperti  tertimpa  benda  berat  pada  dada  sebelah  kiri.  Nyeri  dirasakan  semakin memberat saat berbaring dan melakukan aktivitas, nyeri berkurang apabila dalam keadaan duduk (semi fowler) dengan skala nyeri 3 dan durasi sekitar 20 menit. Sementara itu data objektif meliputi: klien tampak pucat, konjungtiva anemis, nadi teraba kuat, dan frekuensi napas 22 kali/menit.

## Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Diagnosis  keperawatan  ini  dirumuskan  berdasarkan  data  subjektif:  klien  mengatakan  merasa lemas  badan.  Selain  itu pula  klien  mengeluh  sering merasa  lapar  dan haus,  serta frekuensi  buang  air kecil meningkat lebih dari  5 kali/hari. Riwayat penyakit diabetes melitus sudah di derita klien sejak 5 tahun yang lalu dan saat ini klien sudah sedikit mengurangi porsi makan nasi atau makanan mengandung karbohidrat tinggi, namun terkadang masih mengkonsumsi teh manis di pagi hari, dan jarang melakukan olahraga yang mengakibatkan gula darah pasien sering melebihi batas normal. Selain itu dilihat dari data objektif ditemukan bahwa kadar GDS 215 mg/dl, dan Gula Darah HbA1c 8,2%.

## Intoleransi Aktivitas
Diagnosis  keperewatan  keempat  ditegakkan  sesuai  dengan  data  subjektif  meliputi:  klien mengatakan  kesulitan  saat  melakukan  aktivitas  karena  saat  melakukan  aktivitas  selalu  menimbulkan rasa sesak disertai nyeri dada yang mengganggu, badan pun terasa lemas sehingga aktivitas terkadang dibantu keluarga. Data objektif yang ditemukan pada klien yaitu gambaran EKG sinus takikardi, irama jantung irregular (Palpitasi/berdegup kencang), frekuensi napas 22 kali/menit, dan tekanan darah 102/70 mmHg.

## Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan untuk  mengatasi diagnosis keperawatan penurunan curah jantung yaitu memberikan terapi farmakologis yakni Furosemide dengan dosis 2 ml, Calos 1 tab, Ramipril 2,5 mg, dan Clopidogrel 75 mg. Sedangkan terapi non farmakologis yang diberikan meliputi mengkaji keadaan umum  pasien,  memposisikan  pasien  semi  fowler,  pemberian  terapi  oksigen  (O 2 )  nasal  kanul  secara berkelanjutan dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dan pemberian edukasi kesehatan  melalui  pendekatan supportive  educative. Pendekatan supportive  educative merupakan modifikasi perilaku yang meliputi diet dan pengelolaan aktivitas secara bertahap 10,12 . Intervensi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi dipsnea yang mengakibatkan kelemahan pada klien dan tanda- tanda vital dalam rentang normal.
Nyeri akut yang dialami oleh pasien diberikan intervensi yang beragam. Intervensi yang diberikan meliputi observasi dan kaji karakteristik nyeri, kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri, dan pemberian  terapi  relaksasi  napas.  Selain  itu,  untuk  mendukung  efektivitas  penurunan  nyeri  yang dirasakan pasien, diberikan pula terapi murotal Al-Quran. Terapi murotal Al-Quran ini bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan pasien merasa rileks dan nyaman 14 .
Pada  diagnosis  keperawatan  ketidakstabilan  kadar  glukosa  darah,  intervensi  yang  diberikan kepada klien meliputi monitor gula darah sebelum makan dan 2 jam sesudah makan setiap 1 kali sehari, memberikan  edukasi self  management  diabetes  melitus dengan  modifikasi  diet  makanan 15 ,  teknik pemberian insulin, dan aktivitas fisik minimal 30 menit yang dapat mengurangi kadar gula darah, serta kolaborasi pemberian insulin Novorapid  untuk mengurangi kadar gula darah tinggi.
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
Sementara itu, untuk mengatasi intoleransi aktivitas pada pasien diberikan beberapa intervensi. Intervensi masalah keperawatan ini meliputi: identifikasi defisit tingkat aktivitas, ajarkan cara melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap, dan libatkan keluarga dalam membantu memenuhi aktivitas pasien 16 yang bertujuan untuk  menurunkan tingkat keletihan pasien dan toleransi aktivitas membaik. Edukasi  cara  melatih  aktivitas  berguna  untuk  menghindari  aktivitas  yang  berlebih  yang  dapat memperburuk keadaan klien 17 .

## Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi  asuhan  keperawatan  secara  keseluruhan  dilakukan  selama  lima  hari.  Adapun implementasi hari pertama dalam menangani penurunan curah jantung meliputi mengobservasi tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien dengaan hasil temuan klien mengatakan mengeluh sesak disertai lemas badan, konjungtiva anemis, irama jantung palpitasi (berdegup kencang). Pasien di posisikan semi fowler,  diberikan  terapi  O 2 nasal  kanul  3  liter,  dan  pemberian  obat  sesuai  saran  dokter  meliputi Furosemide 2 x 2 ml (Pkl. 06.00 dan 20.00), Calos 3 x 1 tab (Pkl. 07.00, 12.00, dan 20.00), Ramipril 1 x 2,5 mg (Pkl. 20.00), Clopidogrel 1 x 75 mg (Pkl. 18.00). Pada hari ke-2 dilakukan evaluasi adanya lemas badan, mencatat adanya tanda gejala penurunan cardiac output, monitor status pernafasan yang menandakan heart  failure ,  memonitor  keseimbangan  cairan,  memonitor  adanya  perubahan  nadi  dan tekanan  darah,  mengatur  periode  latihan  dan  istirahat  untuk  menghindari  kelelahan,  monitor  adanya (dipsnea, ortopnea, dan takipnea). Pada hari ke-3 sampai hari ke-5 dilakukan tindakan yang sama pada hari  sebelumnya  dan  ditambah  pemberian  edukasi  mengenai  diet  pada  pasien  dengan  gagal  jantung. Evaluasi akhir pada diagnosis penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas teratasi  pada hari  ke-5.  Pasien  mengatakan  sudah  mulai bertenaga,  pasien  sudah tampak  tidak  pucat, akral hangat, tekanan darah 120/80 mmHg, frekeunsi nadi 100 kali/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, dan pasien diperbolehkan menjalani perawatan di rumah.
Implementasi yang dilakukan pada hari pertama untuk mengatasi nyeri akut meliputi mengkaji karakteristik nyeri dengan hasil pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa benda berat dengan skala 3 dan durasi 20 menit. Kemudian mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri, memberikan  terapi  relaksasi  napas  dalam,  pemberian  terapi  murotal  Al-Quran,  dan  pemberian  obat sesuai order dokter yaitu ISDN 2 x 50 mg (Pkl. 07.00 dan 20.00). Pada hari ke-2 dilakukan intervensi yang sama pada hari sebelumnya, mengevaluasi adanya penurunan nyeri dada, dan mengatur periode latihan dan istirahat untuk mengurangi rasa nyeri. Evaluasi akhir pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium teratasi pada hari ke-3. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dada, konjungtiva terlihat tidak anemis, tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi napas 100 kali/menit, suhu tubuh 36 O C, dan frekeunsi napas 20 kali/menit.
Ketidakstabilan  kadar  glukosa  darah  yang  dialami  oleh  pasien  ditangani  dengan mengimplementasikan perencanaan keperawatan yang telah disusun. Implementasi yang dilakukan pada hari pertama meliputi mengkaji adanya tanda hiperglikemia dengan hasil pasien mengeluh sering merasa haus,  lapar,  dan  frekuensi  buang  air  kecil  yang  meningkat  >  5  kali/hari.  Kemudian  mengecek  kadar glukosa darah klien secara rutin sebelum makan dan 2 jam sesudah makan, dan pemberian obat sesuai resep dokter Novorapid 4-4-4  IU, dan Aminoral 3 x 2 tab (Pkl. 07.00, 12.00, 20.00). Pada hari ke-2 dilakukan intervensi yang sama pada hari sebelumnya, mengevaluasi adanya penurunan kadar glukosa darah,  dan  mengedukasi  klien  dan  keluarga  mengenai self  management  diabetes  melitus dengan modifikasi  diet  makanan,  teknik  pemberian  insulin,  dan  aktivitas fisik  minimal  30  menit  yang  dapat mengurangi kadar gula darah. Evaluasi akhir pada diagnosa ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia teratasi pada hari ke-4. Pasien mengatakan rasa haus, lapar, dan ingin kencing berkurang, frekuensi buang air kecil menurun (5 kali/hari), gula darah 2 jam PP 125/mg/dl (normal < 140 mg/dl).
Untuk diagnosis keperawatan keempat yaitu intoleransi aktivitas yang muncul sebagai dampak dari  penurunan  curah  jantung.  Pasien  diberikan  beberapa  tindakan  yang  menunjang  peningkatan aktivitas yang mampu ditoleransi. Implementasi hari pertama dilakukan dengan mengidentifikasi tingkat aktivitas klien; dimana klien mengeluh lemas badan dan tidak nyaman melakukan aktivitas karena sering
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
mengalami sesak dan nyeri dada yang mengganggu. Selain itu, mengajarkan cara melakukan aktivitas secara  bertahap  dan  melibatkan  keluarga  dalam  membantu  memenuhi  aktivitas  klien  yang  bertujuan untuk menurunkan tingkat keletihan serta toleransi aktivitas. Pada hari ke-2 dilakukan intervensi yang sama pada hari sebelumnya, dan mengevaluasi adanya perkembangan toleransi terhadap aktivitas yang pasien  lakukan.  Evaluasi  akhir  pada  masalah  keperawatan  intoleransi  aktivitas  berhubungan  dengan keletihan teratasi pada hari ke-3. Klien mengatakan lemas badan berkurang dan klien sedikit demi sedikit mampu melakukan aktivitas mandiri secara bertahap meliputi makan, berjalan ke toilet, dan melakukan perawatan diri.

## PEMBAHASAN
Masalah  keperawatan  pertama  yang  ditemukan  yakni  penurunan  curah  jantung  berhubungan dengan penurunan kontraktilitas. Dibuktikan dengan kondisi klien mengeluh tubuh terasa lemas terdapat perubahan  irama  jantung  (palpitasi),  gambaran  EKG  sinus  takikardia,  dan  gambaran  hasil Echocardiography dengan ejection fraction menurun menjadi 13% (normal 53%-77%), dan warna kulit pucat. Hal tersebut dikarenakan pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung akibat kontraktilitas jantung  menurun  yang  mengakibatkan  peningkatan  volume  darah  dan  peningkatan  aliran  balik  vena sehingga menyebabkan peningkatan kerja jantung dan kebutuhan oksigen otot jantung. Jika respon ini terjadi terus menerus maka tubuh akan merespon dengan pernafasan cepat dan dangkal untuk memenuhi kebutuhan  oksigen  dalam  darah 18 .  Sehingga  ditemukan  data  pasien  tampak  lemas,  irama  jantung meningkat, dan warna kulit tampak pucat. Sedangkan ejection fraction menurun terjadi akibat dilatasi pada ventrikel kiri, disertai dengan rasio massa ventrikel kiri dengan volume akhir diastolic 13 .
Terapi  yang  diberikan  berupa  terapi  farmakologis  dan  nonfarmakologis.  Adapun  terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi memposisikan pasien semi fowler, pemberian terapi O 2 nasal kanul secara continue dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dan pemberian supportive educative dengan pemberian edukasi kesehatan, modifikasi perilaku yang meliputi diet dan pengelolaan aktivitas secara bertahap. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh beberapa studi sebelumnya, supportive educative system merupakan intervensi yang efektif diberikan karena bersifat sederhana, murah, dan praktis, serta secara signifikan dapat meningkatkan kemampuan dan kepercayaan diri pasien dengan gagal jantung. Sehingga efektif dalam menurunkan gejala kekambuhan pasien dengan gagal jantung 10,12 .
Pada  klien  juga  ditemukan  permasalah  nyeri  akut  berhubungan  dengan  iskemik  miokardium. Nyeri timbul akibat suplai darah dan oksigen menurun ke miokard sehingga terjadi hipoksia otot jantung dan  terjadilah  proses  metabolism  anaerob  dimana  terdapat  penimbunan  asam  laktat  dan  pelepasan mediator kimia sehingga merangsang hipotalamus untuk mempersepsikan rasa nyeri 5 . Intervensi yang diberikan meliputi mengkaji karakteristik nyeri, mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri, dan memberikan terapi relaksasi napas dalam serta pemberian terapi murotal Al-Quran yang bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan pasien merasa rileks dan nyaman.
Terapi murotal Al-Quran surat Ar-Rahman yang diberikan selama 20 menit mampu mengaktifkan sel-sel tubuh, menurunkan stimulasi reseptor nyeri dan otak terangsang mengeluarkan analgetic opioid natural endogen yang bersifat memblokade nosiseptor. Keberhasilan terapi murotal Al-Quran ditunjang dari  seberapa  tinggi  tingkat  religiulitas  pasien,  dimana  seseorang  dengan  religiulitas  yang  tinggi biasanya  lebih  mudah  memahami  bahwa  sakit  yang  dialami  merupakan  cobaan  dari  tuhan,  sehingga pasien dapat lebih rileks dan nyeri pun berkurang 19 .
Selain  permasalahan  penurunan  curah  jantung  dan  nyeri  akut,  klien  yang  mengidap  penyakit diabetes melitus, pada saat dirawat dirumah sakit kondisi ini juga muncul. Diagnosis keperawatan yang ditegakan sebagai implikasi dari penyakit ini yaitu ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia.  Peningkatan glukosa darah terjadi akibat penurunan fungsi dari sel pankreas sehingga jumlah  insulin  yang  diproduksi  menurun  dan  terjadi  peninggian  glukosa  darah 20 .  Adapun  polifagia terjadi karena berkurangnya kemampuan insulin mengelola kadar gula dalam darah sehingga penderita merasakan lapar yang berlebih. Polidipsi terjadi karena urin yang dikeluarkan banyak, maka penderitaa kan merasa haus yang berlebih sehingga banyak minum. Poliuria terjadi karena gula yang keluar dalam
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
urine memiliki sifat osmotik alias menarik lebih banyak air untuk turut keluar melalui urine. Akibatnya, penderita diabetes akan mengalami sering buang air kecil 21 .
Dalam upaya mengatasi permasalahan ini tindakan memonitor gula darah klien merupakan hal yang utama sebagai kontrol kondisi pasien. Selain itu edukasi self management diabetes melitus dengan modifikasi  diet  makanan,  teknik  pemberian  insulin,  dan  aktivitas fisik  minimal  30  menit  yang  dapat menurunkan  kadar  gula  darah.  Edukasi  berkaitan  dengan  diet juga  merupakan  bagian  dari intervensi dengan pendekatan supportive educative 15,22 .
Sementara  itu,  diagnosis  keperawatan  keempat  yang  ditemukan  pada  klien  yaitu  intoleransi aktivitas  berhubungan  dengan  keletihan.  Terdapat  hubungan  antara  penurunan  curah  jantung  dengan terjadinya intoleransi aktivitas pada klien. Hal tersebut disebabkan oleh peningkatan kerja jantung akibat kontraktilitas yang menurun, sehingga tubuh akan merespon dengan pernafasan cepat dan dangkal untuk memenuhi  kebutuhan oksigen dalam darah 18 . Hal ini membuat klien mengalami kelelahan dan berefek terhadap  terjadinya  intoleransi  aktivitas.  Dalam  mengatasi  masalah  ini  intervensi  yang  diberikan ditujukan untuk meminimalkan aktivitas fisik yang akan menimbulkan kelelahan 23 .
Adapun perawatan mandiri yang dapat klien lakukan selama menjalani perawatan di rumah, yakni melanjutkan penerapan supportive educative dengan modifikasi perilaku yang meliputi penerapan terapi diet rendah garam dan pengelolaan aktivitas secara bertahap dengan melakukan aktivitas olahraga yang bersifat aerobik meliputi berjalan kaki, lari santai, yoga, dan bersepeda santai dengan waktu 30 menit selama  3  sampai  5  kali  seminggu 12,24 .  Hal  ini  penting  dikarenakan  ketika  modifikasi  perilaku  tidak diterapkan  setelah  menjalani  perawatan  di  rumah  sakit  akan  berdampak  terhadap  timbulnya  kembali tanda gejala penyakit dengan berbagai masalah yang lebih kompleks dan berefek terhadap terjadinya intoleransi aktivitas kembali pada klien.

## SIMPULAN
Klien  dengan  dengan congestive  heart  failure disertai  diabetes  melitus  tipe  II  memiliki kecenderungan  memunculkan  permasalah  keperawatan  seperti  penurunan  curah  jantung,  nyeri  akut, ketidakstabilan kadar glukosa darah, dan intoleransi aktivitas. Walaupun masalah keperawatan yang lain dapat terjadi pada kondisi yang berbeda. Penatalaksanaan keperawatan yang diberikan pada masalah ini dapat berupa terapi farmakologis dan non farmakologis. Salah satu penatalaksanaan non farmakologis yaitu  intervensi  keperawatan  dengan  pendekatan supportive  educative yang  dilakukan  dengan  upaya membantu klien untuk memperoleh informasi kesehatan, modifikasi perilaku meliputi edukasi diet dan pengelolaan  aktivitas  secara  bertahap,  serta  pengambilan  keputusan  berhubungan  dengan  penyakit. Intervensi  keperawatan  dengan  pendekatan supportive  education mampu  memberikan  dukungan terhadap  perkembangan  kondisi  kesehatan  klien  dengan  meningkatkan  kemampuan  manajemen  diri, regulasi, dan bahkan berdampak terhadap kualitas hidup.
Studi  ini  dapat  menjadi  masukan  untuk  peningkatan  pengetahuan  dan  wawasan  dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan pada klien, khususnya klien dengan congestive herat failure yang  disertai  diabetes  melitus.  Penerapan  intervensi  keperawatan  dengan supportive  educative dan pelibatan  keluarga  dapat  dijadikan  alternatif  dalam  pelaksanaan  asuhan  keperawatan  yang  bertujuan memampukan dan memandirikan klien dan keluarga, terutama apabila klien telah kembali ke rumah. Selain  itu,  hasil  studi  ini  juga  dapat  menjadi  rujukan  dalam  dalam  mengembangan  intervensi keperawatan  berbasis  bukti  bagi  pasien  dengan  gangguan  jantung  melalui  pendekatan supportive educative .

## DAFTAR PUSTAKA
1.   World Health Organization. WHO Reveals Leading Causes of Death and Disability Worldwide, https://www.who.int/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability- worldwide-2000-2019 (2020).
2.   Kementerian Kesehatan RI. Laporan Nasional Riskesdas 2018 . Jakarta, 2018.
3.   Takase B, Ikeda T, Shimizu W, et al. JCS/JHRS 2022 guideline on diagnosis and risk assessment of arrhythmia. Circ J 2023; CJ-22.
https://jurnal-d3per.uwhs.ac.id/index.php/mak/article/view/183
4.   Ding  Y,  Wang  W,  Tan  Q,  et  al.  Sudden  unexpected  death  from  subvalvular  hemorrhagic  cyst complicated with coronary heart disease in an adult. Forensic Sci Med Pathol 2023; 1–5.
5.   Paramita AAKY, Saraswati MR, Wiryawan N. Gambaran Karakteristik Gagal Jantung pada Pasien Diabetes Melitus di RSUP Sanglah Denpasar. J Penyakit Dalam Udayana 2021; 5: 37–45.
6.   Aspiani  RY. Buku  Ajar  Asuhan  Keperawatan  Pada  Pasien  Gangguan  Kardiovaskuler:  Aplikasi NIC & NOC . Jakarta: EGC Medical Publisher, 2016.
7.   Mulyaningsih  AE,  Handayani  RN,  Siwi  AS.  Asuhan  Keperawatan  Penurunan  Curah  Jantung dengan Congestive Heart Failure di Ruang Ar Rahman RSI Purwokerto. J Manag Nurs 2023; 2: 222–225.
8.   Rahmatiana F, Clara H. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Congestive Heart Failure. Bul Kesehat Publ Ilm Bid Kesehat 2019; 3: 7–25.
9.   Darmansyah AF, Nursalam N, Suharto S. The Effectiveness of Supportive Educative in Increasing Self Regulation, Self Efficacy, and Self Care Agency to Control Glichemic Index in Patient with Type II Diabetes. J Ners 2017; 8: 253–270.
10.   Lukmawati  E,  Wilandika  A,  Widianti  AT.  Pengaruh  Supportive  Educative  terhadap  Self  Care Pasien Hipertensi pada Salah Satu Puskesmas di Bandung. J Keperawatan ’Aisyiyah 2020; 6: 1–7. 11.   Coetzee  B,  Kohrman  H,  Tomlinson  M,  et  al.  Community  health  workers’  experiences  of  using video  teaching  tools  during  home  visits—A  pilot  study. Health  Soc  Care  Community 2018;  26: 167–175.
12.   Purnamawati  DA,  Arofiati  F,  Relawati  A.  Pengaruh  Supportive-Educative  System  terhadap Kualitas Hidup pada Pasien Gagal Jantung. Mutiara Med J Kedokt dan Kesehat ; 18. Epub ahead of print 2018. DOI: 10.18196/mm.180213.
13.   Izzuddin A, Dinianty SF, Nazaahah Z. Studi Literatur: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Penderita Gagal Jantung Di Indonesia. J Ilmu Kedokt dan Kesehat 2020; 7: 381–392. 14.   Apriliani E, Basri B, Mulyadi E. Aplikasi Terapi Murottal Al-Quran Terhadap Tekanan Darah Pada Penderita  Hipertensi  Di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Nagrak  Cianjur. Lentera  J  Ilm  Kesehat  dan Keperawatan 2021; 4: 17–27.
15.   Goodarzi-Khoigani M, Moghadam MHB, Nadjarzadeh A, et al. Impact of Nutrition Education in Improving  Dietary  Pattern  During  Pregnancy  Based  on  Pender’s  Health  Promotion  Model:  A Randomized Clinical Trial. Iran J Nurs Midwifery Res 2018; 23: 18–25.
16.   Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia . Jakarta: Dewan Pengurus Pusat, 2017.
17.   Halliday  SJ,  Shi  H,  Brittain  EL,  et  al.  Reduced  free-living  activity  levels  in  pulmonary  arterial hypertension patients. Pulm Circ 2018; 9: 2045894018814182.
18.   Khairul  Ummam  MR,  Sadiah  Achmad,  Ratna  Dewi  Indiastuti.  Karakteristik  Kejadian  Gagal Jantung  Kongesti  (GJK)  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  (DM  tipe  2)  di  RSUD  Al-Ihsan Bandung Tahun 2019-2020. Bandung Conf Ser Med Sci 2022; 2: 272–277.
19.   Ismoyowati TW, Teku ISD, Banik JC, et al. Manajemen Nyeri untuk Congestive Heart Failure. J Penelit Kesehat Suara Forikes 2021; 12: 107–112.
20.   Weir  GC,  Bonner-Weir  S. Induction  of  remission in diabetes  by  lowering  blood  glucose. Front Endocrinol (Lausanne) 2023; 14: 1213954.
21.   Trisnadewi NW, Adiputra IMS, Mitayanti NK. Gambaran Pengetahuan Pasien Diabetes Mellitus (Dm) Dan Keluarga Tentang Manajemen Dm Tipe 2. Bali Med J 2018; 5: 165–187.
22.   Bistara  DN,  Kurniawan  GP,  Setiawan  AH,  et  al.  The  influence  of  health  education  on  dietary approaches to stop hypertension (DASH) on knowledge and attitude of hypertension patients. Bali Med J 2023; 12: 2003–2008.
23.   Widia C, Kurniasih E, Alifiar I. Literature Review Pengaturan Tekanan Darah Dengan Low Impact Exercise Pada Penderita Hipertensi Di Masa Pandemi COVID-19. J Keperawatan Muhammadiyah ; 6. Epub ahead of print 2021. DOI: 10.30651/jkm.v6i4.9350.
24.   Gartika N, Al Idrus SN, Wilandika A. Pengaruh Jalan Kaki Dua Puluh Menit Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi. J Keperawatan’Aisyiyah 2020; 7: 69–76.