## PENGARUH DIABETES MELITUS TERHADAP KEBERHASILAN PENGOBATAN TB PARU DI PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING

## Eﬀect of Diabetes Mellitus on Successful Treatment of Tuberculosis in Tanah Kalikedinding PHC
Zeni Yanti
FKM Universitas Airlangga, Zeniant11@gmail.com Alamat Korespondensi: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  menular  yang  disebabkan  oleh Mycobacterium  tuberculosis .  Kota Surabaya merupakan kota dengan tingkat kasus TB tertinggi di Jawa Timur. Capaian Success Rate (SR) kota Surabaya tahun 2015 adalah 79,21% dibawah standar nasional SR yaitu ≥ 85%. Capaian SR Pusat kesehatan masyarakat  (Puskesmas)  Tanah  Kalikedinding  mengalami  penurunan  dari  tahun  ke  tahun.  Salah  satu penyebab  rendahnya  capaian  SR  adalah  kegagalan  pengobatan  TB.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  Diabetes  Melitus  (DM)  terhadap  keberhasilan  pengobatan  TB.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  observasional  dengan  desain  studi cross  sectional. Penelitian  ini  dilakukan  di Puskesmas Kalikedinding Surabaya pada bulan November 2016 – Januari 2017. Variabel bebas yang diteliti adalah  DM,  sedangkan  variabel  terikatnya  adalah  keberhasilan  pengobatan  TB  paru.  Total  sampel  yang diteliti  berdasarkan  perhitungan  rumus  Slovin  adalah  55  sampel  yang  diambil  menggunakan systematic random  sampling .  Analisis  data  menggunakan  tabel  distribusi  frekuensi  dan  uji  regresi  logistik.  Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas  penderita  TB  paru  di  Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  Surabaya berusia  45-55  tahun  (31%),  berjenis  kelamin  perempuan  (55%),  memiliki  pendidikan  terakhir  sekolah menengah  atas  (47,3%),  dan  tidak  memiliki  riwayat  DM  selama  pengobatan  TB  paru  (67,3%).  Hasil  uji regresi  logistik  menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  antara  DM  terhadap  keberhasilan  pengobatan  TB Paru  di  Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  Surabaya  (p  =  0,012;  OR  =  2,056). Screening DM  pada  awal pengobatan  TB,  pemberian  pengobatan  yang  tepat  serta  pemantauan  pengobatan  merupakan  langkah  yang dapat  dilakukan  oleh  Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  Surabaya  untuk  meminimalkan  kejadian  kegagalan pengobatan TB dengan DM.
Kata kunci: diabetes melitus, keberhasilan pengobatan, success rate , tuberkulosis

## ABSTRACT
Tuberculosis  (TB)  is  an  infectious  disease  caused  by Mycobacterium  tuberculosis.  Surabaya City  is  one  of the cities with the highest TB case in East Java. Achievement of Success Rate (SR) of Surabaya city in 2015 was  79.21%  which  is  below  the  SR  national  standard  (85%). The  achievements  of  SR  in the  Public  health center (PHC) of Tanah Kalikedinding have decreased each year. One of the causes of low SR achievement is the failure of TB treatment. This study aims to determine the effect of Diabetes Mellitus (DM) on the success of TB treatment. This study was an observational study with cross-sectional study design. This research was conducted  at  the  PHC  of  Tanah  Kalikedinding  Surabaya  in  November  2016  -  January  2017.  The independent  variable  studied  was  DM,  while  the  dependent  variable  was  the  success  of  pulmonary  TB treatment. The total sample studied based on the calculation of the Slovin formula is 55 samples taken using systematic random sampling. Data analysis uses frequency distribution tables and logistic regression tests. The results showed that the majority of pulmonary TB patients in the PHC of Tanah Kalikedinding Surabaya were 45-55 years old (31%), female (55%), had a senior high school education (47.3%), and had no history of DM during pulmonary TB treatment (67.3%). The logistic regression test results showed that there was an influence between DM on the success of pulmonary TB treatment in PHC of Tanah Kalikedinding Surabaya (p  =  0.012;  OR  =  2.056).  DM  screening  at  the  beginning  of  TB  treatment,  giving  proper  treatment,  and treatment monitoring are steps that can be done by the PHC of Tanah Kalikedinding Surabaya to minimize the incidence of TB treatment failure with DM.
Keywords: diabetes mellitus, successful treatment, success rate, tuberculosis

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis. Kuman  penyebab  penyakit  ini  berukuran  0,3-0,6 mikron  berbentuk bacilli lurus  atau  ﬁ lamen.  Organ bakteri ini tersusun atas protein, lipid dan polisakarida, sedangkan  penyusun  organ  terbesar  adalah  lipid yang  menyebabkan  bakteri  tahan  terhadap  asam. Adanya cord faktor  merupakan  mikosida  yang yang  berhubungan  dengan  virulensi.  Suhu  optimal pertumbuhan bakteri ini ini adalah 37 o C, bakteri ini sangat mampu bertahan dalam kondisi asam dengan pH  optimum  6,5-6,8. Mycobcaterium tuberculosis dikenal dengan bakteri tahan asam yang masuk dalam kategori  gram  positif.  Bakteri  ini  cenderung  sulit untuk  diwarnai,  akan  tetapi  ia  akan  dengan  mudah mengikat zat warna Ziehl Niehlsen yang tidak larut dalam alcohol (Crofton et al., 2002).
Penyebaran  bakteri  ini  dapat  terjadi  dari  satu orang ke orang lainnya dengan media udara. Ketika seorang  penderita  TB  Paru  batuk,  maka  percik renik  dari  dahak  orang  tersebut  akan  terbawa  oleh udara, sehingga berpotensi terhirup oleh orang lain. Seseorang yang menghirup udara yang terkontaminasi bakteri  penyebab  TB  akan  dengan  mudah  tertular penyakit tersebut. Daya penularan bakteri ini sangat ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari  dalam  paru-paru. Makin  tinggi  derajat  positif hasil  pemeriksaan  dahak,  makin  menular  penderita tersebut. Mycobacterium tuberculosis mampu bertahan  di  udara  bebas,  terutama  di  udara  dengan kelembaban yang tinggi (Kemenkes RI, 2015).
Berikut ini merupakan beberapa gejala utama yang timbul pada penderita TB Paru. Penderita mengalami batuk  dalam  waktu  yang  relatif  lama,  yaitu  kurang lebih  selama  tiga  minggu.  Batuk  yang  dialami penderita tidak mudah diobati. Adanya dahak di pagi yang bercampur dengan darah, kemudian sesak nafas serta nyeri yang parah di bagian dada. Gejala lainnya adalah penderita mengalami penurunan kondisi tubuh secara  drastis  yang  ditunjukkan  dengan  penurunan berat  badan  secara signi fi kan .  Penderita  juga mengalami demam saat malam serta adanya keringat dingin secara terus menerus (Kemenkes RI, 2015).
Secara  klinis  TB  dapat  terjadi  melalui  infeksi primer  maupun  paska  primer.  Infeksi  primer  terjadi saat  seseorang  terkena  TB  untuk  pertama  kalinya. Kuman ini berkembang biak dengan membelah diri, kurun waktu terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks  primer  adalah  4-6  minggu.  Bakteri Mycobacterium tuberkulosis masuk  melalui  saluran pernafasan atas kemudian turun ke paru-paru. Setelah adanya  infeksi  saluran  pernafasan  akan  terjadi peradangan pada alveoli. Bakteri kemudian menyebar dalam  tubuh  penderita  melalui  aliran  darah.  Organ utama  yang  diserang  oleh  bakteri  ini  adalah limfe dan bronkus . Bakteri ini dapat bertahan serta mampu beradaptasi  dalam  kondisi  tubuh  manusia,  hal  ini menyebabkan  cepatnya  perkembangan  bakteri  di dalam tubuh (CDC, 2017).
Sumber: CDC, 2010 Gambar  1. Mycobacterium tuberculosis under a high magni fi cation  of  15549x, this scanning electron microscopic (SEM) image depicted a number of Gram-positive.
Diagnosis TB pada orang dewasa adalah dengan pemeriksaan  sputum  BTA.  Hasil  pemeriksaan dinyatakan positif apabila terdapat sedikitnya 2 dari
Sumber: WHO, 2015 Gambar  2. Trend  Insidensi  TB  di  Dunia  (estimasi berdasarkan  juta/tahun)  tahun  1990- 2014
3  spesimen  SPS  hasilnya  positif.  Apabila  hanya  1 spesimen yang positif maka perlu dilanjutkan dengan rontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang kembali (Kemenkes RI, 2006).
Menurut WHO (2016) pada tahun 2014 terdapat 9,6  juta  orang  di  dunia  terkena  infeksi TB.  1,5  juta orang  meninggal  karena  TB  sedangkan  0,4  juta penderita  TB  telah  terpapar  HIV  positif.  Dapat dikatakan bahwa satu dari tiga orang di dunia telah terinfeksi TB secara tersembunyi.
Pada tahun 2015 diketahui terdapat 647 kasus TB Paru  setiap  100.000  populasi  penduduk.  Tingginya kasus HIV dari tahun ke tahun juga berdampak pada peningkatan kasus TB Paru dengan infeksi HIV. Saat ini diketahui terdapat 399 kasus TB Paru dengan HIV pada  setiap  100.000  populasi  penduduk  di  dunia. Indonesia  melaporkan  pada  WHO  bahwa  prediksi kasus  TB  saat  ini  adalah  sebesar  324.549  kasus. Urutan  sebagai  penyumbang  kasus  TB  di  dunia pertama diduduki oleh negara India yang kemudian disusul  oleh  Indonesia  sebagai  penyumbang  nomor dua (Kemenkes RI, 2015).
Pengendalian  Tuberkulosis  di  Indonesia  sudah berlangsung sejak zaman penjajahan Belanda namun masih terbatas pada kelompok tertentu. Setelah perang kemerdekaan  TB  ditanggulangi  melalui  pengobatan di  Balai  pengobatan  Paru-Paru  (BP4).  Sejak  tahun 1969  pengendalian  TB  dilakukan  secara  nasional melalui  puskesmas,  pada  tahun  1995  program nasional pengendalian TB mulai menerapkan strategi pengobatan  jangka  pendek  dengan  pengawasan secara langsung (Directly Observed Treatment Short Course, DOTS)  yang  dilaksanakan  di  puskesmas secara  bertahap.  Sejak  tahun  2000  strategi  DOTS dilakukan  secara  nasional  di  seluruh  fasyankes terutama  puskesmas  yang  diintegrasikan  sebagai pelayanan kesehatan dasar (Kemenkess RI , 2014)
Sasaran strategi nasional pengendalian TB hingga 2015 mengacu pada Rencana Strategis Kementerian Kesehatan  2015-2019  yaitu  menurunkan  prevalensi TB  dari  297  per  100.000  penduduk  (Tahun  2013) menjadi  245  per  100.000  penduduk  (Tahun  2019). Di  Indonesia  saat  ini  diperkirakan  ada  1  kasus  TB di  antara  3  kasus  yang  belum  tersentuh  program. (Kemenkes RI, 2015). Provinsi di Indonesia dengan jumlah  kasus  TB  Paru  terbanyak  adalah  Jawa Barat.  Kemudian  disusul  oleh  Jawa  Timur  sebagai penyumbang  kasus TB  Paru  kedua.  Kasus TB  Paru di Jawa timur mengalami peningkatan dari tahun ke tahun.  Dari  38  kabupaten  yang  ada  di  Jawa  Timur pada  tahun  2015  Kota  Surabaya  menempati  urutan pertama  dengan  jumlah  kasus  TB  Paru  terbanyak
(Dinas Kesehatan Kota Surabaya, 2015).
Indikator utama penilaian keberhasilan pengobatan TB  secara  Nasional  adalah Case Detection Rate dan Success Rate . Success Rate menyatakan persentase pasien baru dengan BTA positif yang telah menyelesaikan  pengobatan  baik  sembuh  maupun lengkap  di  antara  pasien  baru TB  BTA  positif  yang tercatat (Kemenkes RI, 2014).
Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Surabaya tahun 2016 diketahui bahwa capaian indikator Success Rate tahun 2015 adalah 79,21%. Sedangkan standar Nasional untuk indikator Success Rate adalah ≥ 85%. Berdasarkan  pernyataan  diatas  dapat  disimpulkan bahwa capaian Success Rate Kota Surabaya tahu 2015 belum  memenuhi  target  nasional.  Puskesmas  Tanah Kalikedinding  Surabaya  adalah  puskesmas  yang mengalami penurunan capaian Indikator Success Rate yaitu tahun 2013 sebesar 82,01%, tahun 2014 sebesar 81,82% dan tahun 2015 sebesar 68,33%.
Waktu  pengobatan  TB  Paru  yang  cukup  lama berdampak  pada  risiko  kegagalan  pengobatan TB.  Selain  itu  ada  beberapa  faktor  penderita  yang menjadi  pemicu  kegagalan  pengobatan  TB  Paru. Peningkatan masalah kesehatan serta buruknya pola hidup masyarakat menjadi faktor pendukung lainnya. Di  Indonesia  diketahui  adanya  peningkatan  kasus DM  pada  usia  produktif  menjadi  pemicu  kegagalan pengobatan.  Faktor  ekonomi  di  negara  berkembang seperti  Indonesia  mendorong  masyarakat  rentan terhadap keadaan gizi yang buruk seperti malnutrisi serta  penurunan  status  gizi.  Faktor  lainnya  adalah tingginya  angka  kebiasaan  merokok  yang  ada  di masyarakat. Ketiga faktor penderita diatas diketahui sebagai penyumbang gagalnya pengobatan TB Paru yang ada di Indonesia saat ini (Kemenkes RI, 2014).
Menurut Wijaya (2015) terdapat beberapa kendala dalam  penanganan  kasus TB  Paru  saat  ini.  Kendala utama  yang  ditemukan  adalah  adanya  peningkatan kasus  DM.  Pengobatan TB  Paru  akan  menjadi  sulit jika  dilakukan  bersamaan  dengan  pengobatan  DM. Hubungan  antara  DM  dengan  TB  telah  dilaporkan sejak  ribuan  tahun  yang  lalu,  tepatnya  pada  tahun 1000  Masehi.  Akan  tetapi  sampai  saat  ini  masih sedikit  penelitian  yang  mengkaji  secara  mendalam hubungan antara kedua hal tersebut.
Sebanyak  415  juta  orang  di  dunia  atau  dapat dikatakan 8,8% penduduk di dunia pada usia 20-70 tahun  diperkirakan  telah  terkena  DM.  Kurang  lebih sebesar  75%  kasus  DM  terjadi  pada  negara  dengan pendapatan ekonomi rendah dan sedang. Tahun 2040 diperkirakan  terdapat  645  juta  orang  terjangkit  DM atau dapat dikatakan bahwa satu dari sepuluh orang dewasa di dunia berisiko terkena DM (IDF, 2015).
Zeni Yanti, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB …
Di  negara-negara  berkembang,  isu  kesehatan yang  sedang  banyak  dibicarakan  adalah  adanya peningkatan DM dan TB Paru dari waktu ke waktu. Hal ini menjadi penting, karena kombinasi dari dua penyakit  ini  memiliki  dampak  yang  cukup  besar  di dunia  kesehatan.  Sebuah  studi  kohort  menunjukkan adanya peningkatan risiko TB dan DM menjadi 2,52 (95%  CI:1,53  to  4,03).  Jumlah  insidensi  DM  pada penderita TB telah ditemukan sebesar 5,6% di India, 7,3% di Turki dan terbesar di Indonesia sebesar 14,8% (Kansal et.al , 2015).
Menurut  IDF  (2015)  pada  tahun  2015  Indonesia masuk  dalam  peringkat  ke-7  dari  10  negara  dengan insidensi  DM  tertinggi  di  dunia  yaitu  sebanyak  10 juta kasus. Cina menduduki peringkat pertama dengan 109,6 juta kasus sedangkan di posisi terakhir di duduki oleh Bangladesh dengan 7,1 juta kasus TB.
Berdasarkan  data  capaian Success Rate (68,33% standar  nasional  ≥  85%.  )  di  Puskesmas  Tanah Kalikedinding  menunjukkan  angka  keberhasilan pengobatannya  rendah.  Dari  penjelasan  diatas diketahui  bahwa  salah  satu  penyebab  kegagalan pengobatan  adalah  adanya  insidensi  DM  pada penderita  TB.  Peneliti  tertarik  untuk  melakukan penelitian  mengenai  pengaruh  DM  terhadap keberhasilan pengobatan TB Paru di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya. Tujuan penelitian ini adalah untuk  mengetahui  pengaruh  antara  DM  terhadap keberhasilan  pengobatan  TB  Paru  di  Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya Tahun 2016.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional analitik  dengan  rancang  bangun cross sectional . Penelitian  ini  dilaksanakan  di  wilayah  kerja Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya pada bulan November 2016 sampai Januari 2017. Populasi dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  Tuberkulosis yang  telah  melakukan  pengobatan  di  Puskesmas Tanah  Kalikedinding  Surabaya  terhitung  dari  bulan Januari  2015  sampai  bulan  September  2016  yang telah  memiliki  catatan  hasil  akhir  pengobatan  pada form  TB  01  (selesai).  Berdasarkan  data  Puskesmas Tanah Kalikedinding, terdapat 121 pasien yang telah melakukan  pengobatan  terhitung  mulai  dari  bulan Januari 2015-September 2016.
Sampel  diambil  berdasarkan  hasil  pemeriksaan dahak  terakhir  serta  data  tanggal  pasien  mulai melakukan  pengobatan  dan  tanggal  berakhir  pasien melakukan  pengobatan  (lama  pengobatan).  Sampel yang digunakan dalam penelitian ini dihitung dengan
menggunakan rumus Slovin dengan e = 10% sehingga didapatkan  55  responden.  Teknik  pengambilan sampel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah systematic random sampling dengan besar interval 3. Kriteria  inklusi  dari  penelitian  ini  adalah responden berada di wilayah kerja Puskesmas Tanah Kalikedinding  Surabaya  serta  bersedia  bersedia menjadi  responden  penelitian.  Variabel  dependen penelitian adalah keberhasilan pengobatan sedangkan variabel independen penelitian adalah DM. Hipotesis penelitian  adalah  ada  pengaruh  DM  terhadap keberhasilan  pengobatan  TB  Paru.  Instrumen penelitian yang digunakan adalah form TB 01 yang ada di Puskesmas Tanah Kalikedinding bulan januari 2015  sampai  September  2016  untuk  data  sekunder dan kuisioner untuk data primer.
Penilaian keberhasilan pengobatan dalam penelitian  ini  berdasarkan  lama  pengobatan  dan hasil pemeriksaan dahak BTA. Berikut ini penilaian keberhasilan  pengobatan  TB  Paru  di  Puskesmas Tanah  Kalikedinding  Surabaya  dijelaskan  dalam tabel berikut ini:
Tabel 1. Penilaian Keberhasilan Pengobatan
Keberhasilan Pengobatan Lama Pengobatan Hasil BTA Sembuh 6 bulan > 6 bulan Negatif Negatif Tidak Sembuh 6 bulan > 6 bulan < 6 bulan < 6 bulan Positif Positif Positif Negatif
Teknik  analisis  data  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah univariat dan bivariate. Analisis univariat  disajikan  dalam  bentuk  tabel  berupa frekuensi dan persentase. Analisis bivariat dilakukan dengan uji regresi logistik dengan derajat kemaknaan α  =  0,05.  Hasil  penelitian  dikatakan  bermakna  jika hasil p ≤ 0,05artinya ada pengaruh variabel independen terhadap  variabel  dependent.  Penelitian  ini  telah dinyatakan lolos kaji etik dengan No: 622-KEPK dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga.

## HASIL
Penelitian dilakukan dengan melakukan pengecekan pada form TB 01 yang ada di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya kemudian dilanjutkan dengan  kunjungan  rumah  sesuai  dengan  alamat  55 responden yang terpilih sebagai sampel.
Karakteristik responden menurut usia terdiri dari usia antara 17-25 tahun, usia antara 26-35 tahun, usia antara 36-45 tahun, usia antara 46-55 tahun dan usia antara 56-65 tahun.
Responden  terbanyak  (31%)  adalah  responden yang  berusia  46-55  tahun.  Sedangkan  responden paling  sedikit  yaitu  sebesar  9%  adalah  responden dengan  usia  26-35  tahun.  Selengkapnya  disajikan dalam gambar di bawah ini:
dimiliki responden adalah SMA yaitu sebesar 47,3%. Pendidikan terendah yang dimiliki responden adalah tidak  sekolah  yaitu  sebesar  1,80%.  Selengkapnya dapat dilihat pada gambar 6.
Pada gambar 5 diketahui bahwa responden yang memiliki  pendidikan  SD  sebesar  29,1%  sedangkan responden yang memiliki pendidikan SMP sebanyak 21,8%.
Penelitian ini dilakukan pemeriksaan form TB 01 yang ada di puskesmas untuk mengetahui penderita TB  yang  memiliki  riwayat  penyakit  DM  selama pengobatannya.  Berikut  ini  merupakan  penjelasan mengenai riwayat DM yang dimiliki responden selama pengobatan TB di Puskesmas Tanah Kalikedinding.
Berdasarkan  Tabel  3  dapat  dilihat  bahwa responden yang tidak memiliki riwayat penyakit DM selama  pengobatan  TB  Paru  di  Puskesmas  Tanah Kalikedinding lebih besar (67,3%) jika dibandingkan dengan responden yang memiliki riwayat DM selama Pengobatan TB Paru yaitu sebanyak 32,7%.
Keberhasilan  pengobatan  TB  Paru  dinilai berdasarkan  hasil  pemeriksaan  BTA  dan  lama pengobatan  TB  Paru.  Hasil  pengobatan  TB  Paru
Gambar 3. Form TB 01
Zeni Yanti, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB … 167
Gambar 4. Karakteristik Responden Menurut Usia.
Responden rentang usia 17-25 tahun sebesar 11%, kemudian responden dengan rentang usia 55-65 tahun sebesar  29%,  sedangkan  responden  dengan  rentang umur 36-45 tahun sebanyak 29%.
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa proporsi responden  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  dan perempuan  hampir  sama.  Responden  laki-laki sebanyak  45,5%  sedangkan  responden  perempuan sebesar 54,5%.
Karakteristik responden lainnya adalah berdasarkan tingkat  pendidikan.  Pendidikan  tertinggi  yang
Gambar  5. Karakteristik  Responden  Berdasarkan Tingkat Pendidikan.
Tabel 2. Riwayat DM Selama Pengobatan TB Paru
Jenis Kelamin n % Laki-laki 25 45,5 Perempuan 30 54,5 Total 55 100
dilihat pada form TB 01 yang ada di Puskesmas Tanah Kalikedinding  Surabaya.  Berikut  ini  merupakan penjelasan  mengenai  Keberhasilan  pengobatan  TB Paru 55 responden di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya.
Tabel 4. Keberhasilan Pengobatan TB Paru Hasil Pengobatan n % Sembuh 37 67,3 Tidak Sembuh 18 32,7 Total 55 100
Tabel  4  diatas  menunjukkan  bahwa  dari  55 responden  didapatkan  37  responden  yang  sembuh setelah  pengobatan  TB  Paru  di  Puskesmas  Tanah Kalikedinding  Surabaya  atau  sebesar  67,3%. Sedangkan  37  responden  lainnya  memiliki  hasil pengobatan tidak sembuh atau sebesar 32,7%.
Untuk  mengetahui  gambaran  penyakit  DM yang  dimiliki  selama  pengobatan TB  Paru  terhadap lama  pengobatan  TB  Paru  di  Puskesmas  Tanah Kalikedinding Surabaya dilakukan cross tabulation. Berikut ini merupakan hasil cross tabulation riwayat DM dengan lama pengobatan TB Paru.
Tabel 5. Cross tabulation Riwayat DM dengan Lama Pengobatan TB Paru
DM Lama Pengobatan Total < 6 bln 6 bln > 6 bln
n % n % n % n % Ya
6 10,9 5 27,8 7 61,1 18 32,7 Tidak 4 10,8 22 59,5 11 28,7 37 63,7 Total 10 18,2 27 49,1 18 32,7 55 100
Berdasarkan  Tabel  5  dapat  dilihat  bahwa  lebih dari  separuh  responden  (61,1%)  yang  memiliki riwayat  DM  selama  Pengobatan  TB  memiliki waktu  pengobatan  yang  lebih  lama  yaitu  >  6  bulan pengobatan.  Hampir  sama  dengan  responden  yang tidak  memilki  riwayat  DM  selama  pengobatannya memiliki waktu pengobatan tepat 6 bulan yaitu sebesar 59,5%. Berikut ini merupakan hasil cross tabulation dan uji regresi logistik dengan binary logistik untuk mengetahui  pengaruh  DM  terhadap  keberhasilan pengobatan TB Paru.
Tabel  6. Pengaruh  DM  dengan  Keberhasilan
Pengobatan TB Paru
DM
Keberhasilan Pengobatan Total
sembuh tidak sembuh n % n % n % Ya 5 27,8 13 72,2 18 32,7 Tidak 32 86,5 5 13,5 37 67,3 Total 37 67,2 18 32,7 55 100
Berdasarkan Tabel 6 dapat dilihat bahwa sebagian besar  responden  (86,5%)  yang  tidak  memiliki penyakit DM selama pengobatan TB Paru memiliki hasil  pengobatan  sembuh.  Sedangkan  hanya  13,5% responden yang tidak memiliki riwayat DM memiliki hasil tidak sembuh.
Hasil  uji  statistik  menggunakan  regresi  logistik dengan  metode enter didapatkan  hasil  p=  0,012 (p  <  0.05)  berarti  ada  pengaruh  antara  penyakit DM  terhadap  keberhasilan  pengobatan  TB  Paru  di Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  Surabaya.  Nilai OR  sebesar  2,056  artinya  responden  yang  tidak memiliki  riwayat  DM  selama  pengobatan  memiliki kemungkinan  untuk  sembuh  2,056  kali  lebih  besar dibandingkan  dengan  responden  yang  memiliki riwayat. DM selama pengobatan. Atau dapat dikatakan bahwa responden yang memiliki riwayat DM selama pengobatannya memiliki kemungkinan untuk sembuh 1/2,056  dibandingkan  dengan  responden  yang  tidak memiliki riwayat DM.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Penderita TB Paru
Jumlah  penderita  TB  Paru  terbanyak  adalah pada  rentang  umur  45-55  tahun  yaitu  sebesar  31%. Semakin  meningkatnya  umur  seseorang  maka  daya tahan tubuh orang tersebut akan semakin berkurang. Sehingga  risiko  terinfeksi  bakteri Mycobacterium tuberkulosis juga  mengalami  peningkatan.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  peningkatan  usia  seseorang sangat  berhubungan  dengan  kejadian  infeksi Mycobacterium tuberculosis yang  menyebabkan penyakit TB Paru.
Pada  penelitian  ini  diketahui  bahwa  responden dengan  riwayat  DM  terbanyak  adalah  responden dengan  usia  46-55  tahun.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  di  Philipina  pada  tahun 2014  yang  menunjukkan  bahwa  kejadian  DM  lebih banyak  ada  pada  penderita TB  pada  umur  45  tahun

## 168
Jurnal Berkala Epidemiologi , Volume 5 Nomor 2, Mei 2017, hlm. 163-173
Tabel 3. Riwayat DM Selama Pengobatan TB Paru Riwayat n % Ya 18 32,7 Tidak 37 67,3 Total 55 100
keatas.  Peningkatan  usia  seseorang  berdampak kerentanan  terhadap  infeksi  bakteri  salah  satunya adalah  bakteri Mycobacterium tuberculosis. Hal  ini dapat  terjadi  karena  adanya  perubahan  ﬁ siologis dalam tubuh, terutama pada jaringan paru. Perubahan yang  terjadi  pada  jaringan  paru  akan  memengaruhi system barrier atau pertahanan tubuh yang berdampak pada  mekanisme klirens microbial pada  sistem pernafasan  dalam  tubuh.  Adanya  hiperglikemia yang tidak terkontrol berdampak pada terganggunya sel  beta.  Faktor  kontrol  gula  darah  yang  tidak  tepat menyebabkan  terganggunya  system  imunitas  tubuh sehingga menyebabkan tingginya prevalensi TB Paru dengan DM pada usia lanjut (Lauzardo, 2015).
Gambar  4  menunjukkan  jumlah  responden  laki- laki sebanyak 45,5% dan perempuan sebanyak 55%. Kejadian  TB  Paru  pada  penelitian  ini  lebih  banyak pada  perempuan  dibandingkan  pada  laki-laki.  Hal ini  berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Cahyono (2014) di mana jumlah penderita TB Paru dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak (58,5%) dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan kejadian TB  pada  penelitian  ini  dan  penelitian  sebelumnya dapat  terjadi  karena  adanya  peningkatan  kasus TB  pada  perempuan.  Menurut  WHO  (2015),  pada tahun  2014  diketahui  bahwa  3,2  juta  perempuan  di dunia  terkena  TB.  TB  menjadi  5  penyebab  utama kematian  pada  perempuan  pada  usia  20-59  tahun. Peningkatan dan kematian TB pada perempuan juga disebabkan adanya stigma, diskriminasi dan budaya pada  perempuan.  Diskriminasi  pada  perempuan berpengaruh  pada  penundaan  pencarian  pengobatan yang  berdampak  pada  peningkatan  keparahan penyakit. Penundaan pengobatan pada penderita TB akan  berdampak  besar  pada  keparahan  penyakit. Adanya  penundaan  pengobatan  menjadi  faktor penyebab  terjadinya  peningkatan  perkembangan bakteri dalam tubuh penderita sehingga infeksi yang ditimbulkan akan semakin berat.
Pada penelitian yang dilakukan di Turki pada tahun 1999 diketahui bahwa lesi paru lebih banyak dijumpai pada wanita yang berusia > 40 tahun. Penderita TB dengan DM juga memiliki lesi paru yang lebih banyak jika  dibandingkan  dengan  penderita  TB  Paru  tanpa DM.  Dengan  jumlah  perbandingan  17/81,2(21,0%) pada penderita TB dengan DM dan 4/61 (21,0%) pada penderita TB tanpa disertai dengan DM (Bacakoglu et.al ., 2000).
Perilaku  seseorang  sangat  dipengaruhi  oleh seberapa besar jumlah pengetahuan yang dimilikinya. Sedangkan  pengetahuan  sangat  ditentukan  oleh
pendidikan  seseorang.  Semakin  tinggi  tingkat pendidikan yang dimiliki maka penerimaan informasi akan semakin mudah dan lebih dapat diterima dengan baik (Ruditya, 2015).
Gambar  5  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar pendidikan terakhir penderita TB Paru di Puskesmas Tanah  Kalikedinding  Surabaya  adalah  SMA  yaitu sebesar  47,3%.  Berdasarkan  hasil  tersebut  dapat diketahui bahwa pendidikan memiliki peran penting dalam  peningkatan  pengetahuan  serta  perubahan perilaku  penderita  terhadap  pencarian  pengobatan TB.  Sesuai  dengan  penelitian  Palupi  (2011),  bahwa pendidikan berpengaruh terhadap perubahan perilaku penderita  TB  Paru  selama  pengobatan.  Semakin tinggi  pendidikan  seseorang,  maka  kesadaran  untuk melakukan  perubahan  perilaku  semakin  meningkat serta mendorong orang tersebut melakukan pencarian pengobatan.
Berdasarkan  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  32,7% responden  yang  melakukan  Pengobatan  TB  Paru  di Puskesmas Tanah Kalikedinding memiliki riwayat DM selama pengobatannya. Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mihardja et.al (2015) yang menyatakan bahwa jumlah penderita DM pada penderita TB Paru cukup tinggi yaitu sekitar 5,4%-44,0%.
Diabetes  mellitus  yang  ada  pada  pasien  TB diketahui dapat menurunkan imunitas tubuh penderita. Kegagalan sistem imun dalam tubuh sesorang menjadi pemicu DM sebagai risiko terjadinya TB laten. Pada pasien DM terjadi gangguan response selular innate dan adaptive. Padahal response seluler ini memiliki peran yang sangat penting yaitu sebagai penghambat penyebaran  infeksi  TB  (Whulandary  dan  Sugiri, 2013).
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar responden (72,2%) yang memiliki riwayat DM selama pengobatan  TB  memiliki  hasil  pengobatan  tidak sembuh atau dapat dikatakan bahwa pengobatannya tidak berhasil. Sesuai dengan pernyataan Miharja et.al (2015)  bahwa  penderita  TB  yang  memiliki  riwayat DM  selama  pengobatannya  cenderung  mengalami kegagalan dalam pengobatannya.
Dari hasil cross tabulation pada Tabel 6 diketahui bahwa  lebih  dari  separuh  responden  (61,1%)  yang memiliki  riwayat  DM  selama  pengobatannya memiliki  waktu  pengobatan  yang  lebih  lama dibandingkan  dengan  TB  tanpa  DM.  Hal  ini  sesuai dengan pernyataan Wijaya (2015), bahwa pengobatan DM yang dilakukan bersamaan dengan TB Paru akan memperpanjang masa pengobatan TB Paru hingga 12 bulan.
Zeni Yanti, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB …

## Pengaruh DM Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB Paru
Berdasarkan  uji  regresi  logistik  didapatkan  P= 0,012  yang  menunjukkan  adanya  pengaruh  DM terhadap  keberhasilan  pengobatan  TB  Paru.  Hal  ini sesuai dengan pernyataan Dobler et.al (2015), bahwa penderita  TB  dengan  riwayat  DM  memiliki  tingkat keberhasilan lebih rendah jika dibandingkan dengan penderita TB Paru tanpa DM. Penderita TB dengan DM  memiliki  risiko  kekambuhan  yang  lebih  besar serta risiko penularan penyakit yang lebih tinggi. Dari penelitian tersebut juga diketahui bahwa penderita TB dengan  DM  selama  pengobatannya  memiliki  risiko kematian  yang  lebih  tinggi.  Kematian  dapat  terjadi karena  adanya  efek  hepatotoksik  dari  interaksi  obat TB-DM.  Jika  kinerja  hati  sebagai  pusat  penyaring toksik  yang  masuk  dalam  tubuh  tidak  baik  maka infeksi akan sangat mudah terjadi.
Nilai OR pada penelitian ini sebesar 2,056 artinya responden  yang  tidak  memiliki  riwayat  DM  selama pengobatan TB memiliki kemungkinan keberhasilan pengobatan  2,056  kali  lebih  besar  dibandingkan dengan responden yang memiliki riwayat DM selama pengobatannya. Menurut Corona et al (2012), dalam penelitiannya  di  Negara  Meksiko  hal  ini  dapat terjadi  karena  adanya  penundaan  konversi  sputum (OR 1,189, 95%CI 1,35 to 2,41) pada penderita TB dengan DM. Penundaan tersebut menyebabkan waktu pengobatan  semakin  panjang.  Penundaan  konversi sputum menunjukkan adanya peningkatan infeksi di dalam tubuh penderita. Pada penelitian tersebut juga diketahui  bahwa  pasien  TB  dengan  DM  memiliki risiko kegagalan pengobatan (OR 2,93; 95% CI 1,18 to 2,79).
Hasil  pemeriksaan  BTA  positif  lebih  banyak ditemukan  pada  pasien  dengan  DM  (38,9%) dibandingkan dengan orang tanpa DM yaitu sebesar 29,8%. Setelah pengobatan selama 6 bulan, ditemukan hasil kultur sputum yang masih positif 7,65 kali lebih besar  pada  penderita  TB  dengan  DM  dibandingkan dengan  penderita  TB  tanpa  DM.  Dalam  penelitian tersebut  juga  diperoleh  hasil  adanya  peningkatan risiko hasil pemeriksaan dahak menjadi BTA positif tiga (+++) dengan OR 1,71 pada penderita TB dengan DM (Alisjahbana et al., 2007).
Baker et., al. (2011) juga mengemukakan bahwa pada penderita TB dengan DM terdapat peningkatan waktu  konversi  sputum  menjadi  lebih  lama.  Pada penderita TB tanpa DM konversi sputum terjadi pada bulan ke 2-3. Akan tetapi pada TB dengan DM waktu konversinya  lebih  lama  yaitu  pada  bulan  ke4-6. Lamanya  konversi  sputum  ini  akan  memengaruhi lama terapi yang diberikan pada pasien.

## Interaksi OAT dengan Obat Lain
Salah  satu  masalah  terapi  obat  OAT  yang  cukup penting  adalah  antara  interaksi  obat.  Interaksi  obat lain  dengan  OAT  dapat  menyebabkan  perubahan konsentrasi  dari  obat-obatan  yang  diminum bersamaan  dengan  OAT.  Reaksi  obat  lain  dengan OAT  juga  diketahui  dapat  meningkatkan  toksisitas dari  obat  tersebut.  Efek  lain  adalah  adanya  eﬁ kasi dari OAT ataupun obat lain yang dikonsumsi secara bersamaan. Rifampisin adalah suatu enzyme inducer yang kuat untuk cythocrome p-450 isonezymes, yang dapat  mengakibatkan  turunnya  konsentrasi  serum obat-obatan  yang  dimetabolisme  oleh isoenzyme tersebut.  Obat  lain  yang  digunakan  bersamaan dengan  TB  kemungkinan  harus  ditingkatkan dosisnya,  akan  tetapi  dalam  2  minggu  setelahnya harus  diturunkan  bersamaan  dengan  penghentian penggunaan rifampisin. Obat-obatan yang berinteraksi dengan  rifampisin  antara  lain protease inhibitor , antibiotika  makrolid,  levotiroksin,  nerotendron, warfarin,  sikosporin,  fenitoin,  verapamil,  diltiazem, digoxin,  teoﬁ lin,  nortriptilin,  alprazolam,  diazepam, midazolam,  triazolam  dan  beberapa  obat  lainnya (Kemenkes RI, 2006).
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kusbawati (2003) mengenai interaksi Rifampisin dengan OAD yaitu glipizid. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa rifampisin  dapat  merangsang  pembentukan  enzim sitokrom  P-450 isoenzyme CYP2C9  yang  berfungsi untu  memetabolisme  glizipid.  Kombinasi  glizipid dengan  rifampisin  memungkinkan  adanya  interaksi farmakokinetika,  yaitu  meningkatnya  metabolisme glipizid. Rifampisin memengaruhi kinetika eliminasi glipizid,  adanya  rifampisin  akan  mempercepat eliminasi glipizid dalam darah menjadi lebih rendah. Rifampisin juga terbukti sebagai senyawa penginduksi enzim microsomal hepar poten , yang berperan dalam metbaolisme  obat  lain.  Dalam  perannya  sebagai senyawa  penginduksi  rifampisin  meningkatkan pembentukan enzim dalam system MFO. Sistem ini berperan  dalam  reaksi  oksidase  fase  pertama  dalam metabolisme obat.
Terdapat  interaksi  farmakologis  antara  obat anti  tuberkulosis  (OAT)  dengan  obat  anti  diabetik Oral  (OHO)  sehingga  perlu  adanya  kecermatan dalam  penggunaannya.  Obat  anti  tuberkulosis  jenis rifampisin  dapat  mengurangi  efektivitas  obat  anti diabetic (sulfonil urea) .  Rifampisin  juga  diketahui dapat  meningkatkan  metabolisme  yang  berdampak pada  penurunan  kadar sulfonil urea di  dalam darah.  Percobaan  yang  dilakukan  pada  tikus  putih menunjukkan bahwa obat anti diabetes yang digunakan
pada penderita TB menimbulkan peningkatan beban kerja paru-paru karena adanya perluasan peradangan. Berdasarkan  pernyataan  diatas  menunjukkan  bahwa ada  interaksi  yang  tidak  baik  antara  dua  jenis  obat tersebut  sehingga  dalam  penggunaannya  perlu pemantauan yang intensif (Vallerskorg, 2010).
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan serta literature  yang  ada  diketahui  bahwa  penderita  TB dengan DM lebih cenderung memiliki waktu konversi yang lebih lama yang berdampak pada lamanya waktu pengobatan.  Lamanya  waktu  pengobatan  berisiko terjadinya  kegagalan  pengobatan.  Selain  itu  adanya peningkatan infeksi dan interaksi farmakologis kedua penyakit tersebut juga akan berdampak pada lamanya pengobatan.

## Manifestasi Klinis TB dengan DM
Kondisi  TB  dengan  DM  sangat  berisiko  adanya peningkatan  infeksi.  Kombinasi  keduanya  akan memperparah  kondisi  tubuh  penderita.  Kondisi neuropati,  mikro  dan  makroangiopati  serta  adanya gangguan  respons  imun  tubuh  dapat  memberikan perbedaan  gejala  klinis  TB  dengan  DM  dan  tanpa DM. Adanya gangguan mortilitas silia menyebabkan turunnya reﬂ ek batuk, yang menjadi gejala utama TB. Pada  TB  dengan  DM  gejala  batuk  ini  lebih  sedikit ditemukan.  Gangguan  mikro  dan  makro  angiopati dapat  menimbulkan  kegagalan  migrasi  system imun  yang  berdampak  pada  keparahan  penyakit (Whulandary dan Sugiri, 2013).
Hal  serupa  disampaikan  oleh  Alisjahbana et al (2006) pada penderita TB dengan DM terdapat gejala  yang  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  TB tanpa  DM  sebelum  dilakukannya  pengobatan  TB. Meskipun begitu dari hasil pemeriksaan hematologic, bakteriologi  maupun  radiologi  tidak  ditemukan adanya hasil yang menunjukkan keparahan penyakit. Hasil  ketiga  pemeriksaan  tersebut  hampir  sama dengan hasil TB tanpa DM. Pada penelitian tersebut ditemukan perbedaan gejala antara pasien TB dengan DM  dengan  pasien  TB  tanpa  DM.  Gejala  tersebut terdiri  atas  batuk,  hemoptisis,  sesak  nafas,  demam, keringat malam hari serta penurunan berat badan.

## Prognosis
Baker et al (2011),  mengemukakan  bahwa  DM meningkatkan  risiko  kegagalan  pengobatan  TB, kematian serta angka kekambuhan setelah pengobatan yang lebih tinggi. Sebuah cohort study di Maryland menunjukkan  adanya  pengaruh  dari  kejadian  DM terhadap  hasil  pengobatan  TB  Paru  (CI:  0,74-5,2, p  =0,18).  Kegagalan  pengobatan  terjadi  pada  6,7%
pasien  degan  DM  serta  4,1%  tanpa  DM.  Tingkat kematian 6,5 kali lebih tinggi pada pasien TB dengan DM dibandingkan dengan pasien TB tanpa DM.
Hasil Pemeriksaan Thorax TB Paru dengan DM
Menurut  Patel et.al (2011),  diketahui  bahwa gambaran  radiologi  penderita  TB  Paru  dengan DM  dideskripsikan  dengan  gambaran  atipikal, kebanyakan  melibatkan  lobus  bawah  paru  dengan gambaran kavitas. Keterlibatan beberapa lobus paru juga  dilaporkan  lebih  banyak.  Pada  penelitian  yang dilakukan di India tersebut terdapat 84% pasien TB dengan  DM  yang  menunjukkan  gambaran  TB  pada lobus  bawah  dan  hanya  terdapat  16%  pada  bagian atas paru-paru.
Sebanyak  32%  menunjukkan  keterlibatan  kedua paru-paru dan 68% hanya di satu sisi paru-paru. Pada 10 dari 50 photo thorax dengan gambaran kavitas yang lebih dari 2 cm paling banyak ditemukan jika terdapat keterlibatan bagian bawah paru (80%). Lesi nodular ditemukan sebesar 36% dan lesi eksudat ditemukan sebesar 22% sedangkan lesi campuran terdapat 22%. Perbedaan  gambaran thorax pada  penderita  TB dengan DM dan tanpa DM disebabkan karena pada TB  dengan  DM  terdapat  gangguan  pada  imunitas selular dan disfungsi sel PMN (Singh, 2011).

## Terapi TB pada TB dengan DM
Pengobatan  untuk  TB  dengan  DM  saat  ini masih  menggunakan  terapi  standar  sesuai  dengan pengobatan  TB  yang  telah  ditentukan.  Obat  utama yang  digunakan  pada  pasien  TB  adalah  rifampisin. Efektivitas  obat  tersebut  ditentukan  oleh  dosis pengobatan yang diberikan, rekomendasi dosis untuk obat ini adalah 10 mg/kg berat badan. Pada TB dengan DM dimungkinkan adanya peningkatan berat badan yang lebih tinggi, sehingga perlu adanya perhitungan kembali  dosis  pemberian  rifampisin  terutama  pada pengobatan tingkat lanjut di mana pada fase ini pasien lebih cenderung mengalami peningkatan berat badan. WHO  (2016),  merekomendasikan  pengobatan  TB pada DM dengan menggunakan regimen yang sesuai dengan  standar.  Pada  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama  yang  melayani  pengobatan  DM  juga  harus memiliki fasilitas pelayanan DM atau sebaliknya.
PDPI  (2006),  merekomendasikan  panduan  OAT yang  sama  antara  RB  dengan  dan  tanpa  DM,  akan tetapi dengan syarat adanya kontrol yang baik pada kadar  gula  darah  pasien.  Perlu  kehati-hatian  dalam penggunaan  etambunol  (OAT)  mengingat  obat  ini memiliki pengaruh terhadap mata. Seperti diketahui sebelumnya  bahwa  pada  penderita  DM  sering
Zeni Yanti, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB …
terjadi komplikasi pada mata. Sehingga penggunaan etambunol  pada TB  dengan  DM  perlu  pemantauan. Penggunaan INH pada pasien TB juga perlu adanya pemantauan mengingat adanya efek neuropati perifer pada obat tersebut.
Sampai  sekarang  belum  ada  rekomendasi  yang dikeluarkan  terkait  penatalaksanaan  pengobatan TB  dengan  DM  yang  memiliki  dasar evidence based. Panduan yang ada masih pada tahap rencana penelitian sehingga rekomendasi yang diberikan saat ini belum disertai dengan kekuatan level of evidence. Pengobatan TB dengan DM harus ditangani dengan serius karena penatalaksanaannya yang tidak mudah (Whulandary dan Sugiri, 2013).

## Deteksi Dini
WHO  merekomendasikan  perlu  adanya  infeksi DM  pada  penderita  TB  atau  sebaliknya  identiﬁ kasi TB  pada  penderita  DM.  Belum  ada  rekomendasi yang  tertulis  terkait  uji  saring  TB  pada  penderita DM  tanpa  gejala.  Masalah  ini  masih  menjadi rekomendasi dan membutuhkan penelitian yang lebih lanjut.  Pada  pasien TB  perlu  adanya  uji  saring  DM pada  awal  diagnosis.  Kemudian  pencatatan  sendiri untuk  pasien  TB  dengan  DM  juga  perlu  dilakukan. Mengingat penatalaksanaannya yang sedikit berbeda. Pada pertemuan WHO wilayah pasiﬁ k ke 5 tersusun rancangan  panduan  deteksi  TB  pada  pasien  DM dengan  cara  uji  tuberkulin  dan Interferon Gamma Release Assay (IGRA) dan uji ini harus diulang dalam 5 tahun (WHO, 2011).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, maka didapatkan kesimpulan bahwa karakteristik penderita TB Paru di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya adalah sebagai berikut. Usia paling banyak penderita TB  Paru  adalah  antara  45-55  tahun  yaitu  sebesar 31%. Penderita TB Paru yang memiliki jenis kelamin perempuan  lebih  besar  (55%)  jika  dibandingkan dengan yang berjenis kelamin laki-laki yaitu sebesar 45%. Pendidikan terakhir yang dimiliki penderita TB Paling banyak adalah SMA yaitu sebesar 4,3%.
Penderita  TB  Paru  yang  memiliki  riwayat  DM selama  pengobatannya  adalah  sebesar  32,7% sedangkan  yang  tidak  memiliki  riwayat  DM  lebih besar  dengan  persentase  67,3%.  Berdasarkan  Uji Regresi Logistik didapatkan hasil p = 0,012 berarti ada pengaruh antara DM dengan keberhasilan pengobatan
TB Paru di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya. Nilai  OR=  2,056  dapat  diartikan  bahwa  penderita TB tanpa DM memiliki kemungkinan untuk sembuh 2,056 kali lebih besar dibandingkan dengan penderita TB dengan DM.
Diabetes pada TB meningkatkan keburukan gejala, meningkatkan keparahan infeksi yang berdampak pada peningkatan risiko penularan serta resistensi kuman. Dampak  lainnya  memperpanjang  waktu  konversi yang  menyebabkan  lamanya  waktu  pengobatan. Interaksi  dari  OAT  dan  OAD  juga  berdampak  pada lamanya  pengobatan  TB  serta  efek  toksik  dari  obat tersebut.  Risiko  lebih  buruk  adalah  timbulnya kematian.  Beberapa  hal  tersebut  diatas  berpotensi menyebabkan kegagalan pengobatan TB Paru sangat berpengaruh  terhadap  keberhasilan  pengobatan  TB Paru di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya.

## Saran
Berikut  ini  saran  yang  dapat  peneliti  berikan kepada  Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  Surabaya: Screening DM  oleh  tenaga  kesehatan  di  awal pengobatan TB Paru baik kasus baru ataupun lanjutan. Penggunaan  panduan  terapi  TB  Paru  yang  tepat pada  TB  dengan  DM.  Terapi  terstandar  dan  terarah serta pemberian obat yang efektif bagi penderita TB dengan DM. Perlu adanya pengawasan intensif dari tenaga  kesehatan  penderita  TB  Paru  dengan  DM sampai sembuh. Pelacakan oleh tenaga kesehatan jika ada  pasien  yang  mangkir  atau  berhenti  melakukan pengobatan.  Peningkatan  program  kolaborasi  TB- DM di Puskesmas Tanah Kalikedinding Surabaya.
Saran yang dapat peneliti berikan untuk penderita TB  Paru  di  Puskesmas  Tanah  Kalikedinding  yaitu diharapkan  penderita  patuh  dalam  meminum  OAT sesuai  dengan  petunjuk  pengobatan  yang  diberikan oleh  tenaga  kesehatan.  Bagi  penderita  TB  dengan DM sebaiknya rutin memeriksakan gula darahnya di Puskesmas minimal satu bulan sekali.

## REFERENSI
Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y et.al . 2006. Diabetes Mellitus is Strongly Associated  WithTuberculosis  In  Indonesia. The International Journal Of Tuberculosis Volume 10, Number 6, June 2006, pp.696-700(s). https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17638189.  [Sitasi:16 February 2017].
Bacakoglu F, Basoglu OK, Cok G, Sayiner A and Ates M. 2001. Pulmonary Tuberculosis in Patients With Diabetes. Respiration Journal 2001;68:595-600l.
http://www.skko.moph.go.th. [Sitasi: 17 February 2017].
Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Lonroth K,  Ottmani  SE,  Gooensekerta  ED  and  Murray MB. 2011. The impact of diabetes on tuberculosis treatment  outcomes:  a  systematic  review. BMC Journal Med. 2011 Jul 1;9:81doi: 10.1186/1741- 7015-9-81 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17638189. [Sitasi:16 Rebruary 2016].
CDC. 2017. How to Tb Spread https://www.cdc.gov/ tb. [Sitasi: 16 February 2017].
Corona  MEZ,  Hervertz  LP,  Garcia  Lourdes,  Reyez LF.,  Sanches  GD,  Vallez  MB, et.al .  2012. Assosiation of Diabetes and Tuberculosis: impact on treatment and post treatment outcome. Jurnal Thorax 201368.214-220:doi:10.1136/thoraxjnl- 2012-201756. . www.thorax.bmj.com.  [Sitasi:  16 February 2017]. Crofton J, Horne N., Miller, F. 2002. TB Klinis Edisi 2 . Jakarta: Widya Medika.
Dobler  CC,  Flack  JR.,  Marks  GB.  2012.  Risk  of Tuberculosis  Among  People  with  Diabetes Mellitus  an  Australian  Nation  Wide  Cohort Study. BMJ Journal. www.BMJ.open.  [Sitasi:  15 Febrauary 2017].
International  Diabetes  Federation  (IDF).  2015.
Diabetes  Atlas  Seventh  Edition.  ISBN:  978-2- 93022-81-2.  www.diabetesatlas.org.  [Sitasi:  14 February 2017].
Kansal, H.M, Srivasthana, S., Bhargava, S.K. 2015. Diabetes Melitus and Tuberculosis. Journal JIMSA Jan-Mar. 2015 Vol. 28 No. 1.
Lauzardo,  M.  2015.  Diabetes  and  Tuberculosis  a Practical  Approach  to  Diagnosis  and  Treatment. Florida: Southerness National Tuberculosis Center. Kemenkes  RI.  2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit  Tuberculosis.  Jakarta:  Direktorat  Bina Farmasi  dan  Klinik  Direktorat  Jenderal  Bina Kefarmasian  dan  Alat  Kesehatan  Departemen Kesehatan RI.
Kemenkes, RI. 2014.
Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Direktorat Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan Lingkungan.
Kemenkes,  RI.  2015. Tuberkulosis Temukan Obati Sampai Sembuh. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI.
Kuswibawati, 2003. Pengaruh Pemberian Rifampisin Terhadap  Efek  Hipoglikemik  Glizipid  pada
Relawan  Sehat.  Majalah  Farmasi  Indonesia 14(2)299-305.  2003.  Yogyakarta:  Universitas Sanata Dharma. Mihardja, L, Lolong, DB., Ghani, L. 2015. Prevalensi Diabetes Mellitus Pada Tuberkulosis dan Masalah Terapi . Penelitian. Jakarta:  Pusat  Biomedis Teknologi Dasar Kesehatan.
Patel, AK, Rami, KC., Ghanchi, FD. 2011. Radiological Presentation of Patients of Pulmonary Tuberkulosis with Diabetes Mellitus. Journal of Lungh India Vol 26 Issue 1 jan-March 2011. http//:www.lungindia. com. [Sitasi: 16 February 2016 ].
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Pedoman Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. http:// www.klikpdpi.com. [Sitasi:7 Maret 2017].
Palupi, DLM. 2011. Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap  Perubahan  Pengetahuan,  Sikap  dan Perilaku  Penderita  Tuberkulosis  yang  Berobat di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Surakarta. Thesis . Surakarta: Universitas Sebelas Maret.
Ruditya,  Dea  Nurma.  2015.  Hubungan  Antara Karakteristik  Penderita  Tb  Dengan  kepatuhan Memeriksakan Dahak Selama Pengobatan. Jurnal Berkala Eidemiologi . Surabaya: FKM Universitas Airlangga. [Sitasi: 17 February 2017].
Singh.  2011.  Radiographic  Finding  in  Tuberculosis Diabetic Patients. Journal of Lungh India Vol. 26 Issue 1 Jan-March 2011. http//:www.lungindia. com. [Sitasi: 16 February 2016.
Vallerskorg  T,  Marens,  GW.,  Kornfeld,  Hardy. Diabeteic Mice display a Delayed adaptive Immune Response  to  Micobacterium  Tuberculosis. The Journal of Immunology . Amerika: The ammerican Assosiation of Immunology [Sitasi: 16 February: 2017].
WHO.2016.  Tuberculosis  and  Diabetes.  www.who. int/tb.[Sitasi: 10 February 2017].
WHO.2015.  Tuberculosis  in  Women.  Available  at: www.who.int/tb. [Sitasi: 13 February 2017].
Whulandary, DR., Sugiri, YJ. 2013. Diabetes Melitus dan  Permasalahannya  pada  Infeksi Tuberkulosis. Jurnal Respiro Indonesia Vol. 33, No. 2, April 2013 .http://jurnalrespirologi.org. [Sitasi: 15 February 2017].
Wijaya,  I.  2015.  Tuberkulosis  Paru  pada  Penderita Diabetes Melitus . CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015 Tangerang: Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. [Sitasi: 16 February 2017].
Zeni Yanti, Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Keberhasilan Pengobatan TB …