## Tatalaksana Gangguan Afektif Bipolar pada Ibu Hamil

## Dian Oktaria Safitri, Nurmiati Amir
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Sekitar 25 -30  pasien  an uan bipolar  an  hamil  e alan a men adi lebih berat.  an uan  iwa pada periode perinatal dapat men ebabkan distres si ni ikan  dapat men an u perkemban an ibu dan anak  dan  an ka pan an  mempen aruhi kese ahteraan ibu  ba i  keluar an a dan mas arakat luas. Dokter se o an a memiliki pen etahuan lebih men enai tatalaksana komprehensi   an uan bipolar selama kehamilan.
Kata kunci: an uan bipolar  kehamilan  penatalaksanaan

## ABSTRACT
round  25-30   bipolar  disorder  patients  show  worsenin   s mptoms  durin   pre nanc .  ental  disorders  in  perinatal  period  can  cause si ni icant distress that will inter ere maternal and child development  and the lon -term implication can a ect the mother  in ant   amil  and communit . Doctors should have more knowled e on comprehensive mana ement o  bipolar disorder durin  pre nanc . Dian Oktaria Safitri, Nurmiati Amir. Management of Bipolar Affective Disorder in Pregnancy
Keywords: ipolar disorder  mana ement  pre nanc .

## PENDAHULUAN
an uan bipolar adalah  an uan iwa serius dan  seumur  hidup. 1 an uan  ini  ditandai den an  episode  depresi  dan  hipomania atau  mania.  Diperkirakan  2 4   individu  di seluruh dunia menderita  an uan bipolar. 2 3 Data  iskesdas  tahun  2013  menun ukkan prevalensi an uan  mental  emosional den an  e ala- e ala depresi dan kecemasan pada  usia  15  tahun  ke  atas  mencapai  sekitar 14  uta oran  atau 6  penduduk Indonesia. 4 an uan ini men ebabkan beban ekonomi tin i sehin a mempen aruhi sumber da a kesehatan  serta  menurunkan  produktivitas individu. 5
enurut World Health Organization), an uan  bipolar  termasuk perin kat ke-7 pen ebab utama menurunn a tin kat  kesehatan  dan  menin katkan  an ka mortalitas  untuk  wanita  usia  15-44  tahun. sia 15-44 tahun merupakan usia reprodukti sehin a  deteksi  an   memadai  san at pentin . 5
revalensi  an uan bipolar pada kehamilan masih  aran   diteliti  di  Indonesia  sehin a datan a  masih  terbatas   pada  sekitar  25 -30   an uan bipolar  e alan a memberat selama  kehamilan   tin kat  kekambuhan setelah  men hentikan  obat  penstabil mood
lebih  tin i  selama  kehamilan. 5 Ke adian relaps  an uan bipolar berkisar antara 25 hin a 55  dalam 12 bulan pertama setelah melahirkan .2 in kat  kekambuhan  selama kehamilan antara 22 7  hin a 71 . 6
eskipun  ban ak  obat an   e ekti untuk  men elola  an uan  bipolar   sulit merekomendasikan  obat  an   aman  selama kehamilan  karena  risikon a  masih  sedikit diketahui.  erempuan  pen una  pen etabil mood selama kehamilan dian urkan men onsumsi  asam  olat  5  m   per  hari mulai  empat  min u  sebelum  konsepsi  dan berlan ut  hin a  12  min u  kehamilan 7 . Ultrasonography S   resolusi  tin i  dan echocardiogram anin  pada  16-1   min u kehamilan  dapat  mendeteksi  kelainan antun . emeriksaan S   pada  16-19 min u  kehamilan  dapat  mendeteksi neural tube defect .

## TATALAKSANA KOMPREHENSIF
enatalaksanaan  an uan  bipolar  selama kehamilan  sulit   harus  mempertimban kan mana emen perinatal. Sekitar 50  kehamilan pada  an uan bipolar tidak direncanakan. 10 ilihan  perawatan  mulai  dari  edukasi prakonsepsi   termasuk  perlindun an  anak
obat-obatan  terapi elektrokonvulsi   C  dan la anan untuk ibu dan ba i. 11

## Manajemen Perawatan Prakonsepsi
Kontrasepsi  dan  optimalisasi  kesehatan isik  dan  mental  harus  didiskusikan  dalam merencanakan kehamilan. Kehamilan harus  men adi  perhatian  dalam  tatalaksana wanita  usia  subur  den an an uan mental  berat. 12 aparan  penstabil mood intrauterin  menin katkan  risiko  mal ormasi dan  an uan  ko niti   seban ak  ti a  kali lipat  sehin a sebaikn a dihindari. 13 asalah seputar kehamilan dan persalinan seharusn a termasuk dalam materi psikoedukasi. 14 15
Semua perempuan den an  an uan mental berat membutuhkan diskusi men enai obat- obatan  selama  kehamilan.  Intervensi  aktor risiko  lain  untuk  anin  misaln a  merokok de isiensi  nutrisi   dan  obesitas  an   dapat ditan ani  optimal  sebelum  konsepsi  u a perlu didiskusikan.  otensi risiko dan man aat pilihan obat harus dipertimban kan  termasuk melan utkan pen obatan saat ini  atau beralih ke  obat  den an  bukti  keamanan  selama kehamilan  lebih  baik.  isiko  terato enesis karena  pen etabil mood terutama  ter adi pada  kehamilan  trimester  I  dan  II   sehin a

## TINJAUAN PUSTAKA
pen unaann a perlu dihindari pada periode ini. 14 15

## Terapi Pemeliharaan Selama Kehamilan
erencanaan tatalaksana wanita hamil den an an uan bipolar harus mempertimban kan tidak  han a  risiko  paparan  anin  terhadap litium  atau  divalproat   tetapi  u a  risiko kekambuhan dan morbiditas terkait pen hentian  pen obatan.  ada  penelitian kohort  an   melibatkan  9  wanita  hamil den an  an uan bipolar  risiko kekambuhan berkisar 71 . 6 anita  an  tidak melan utkan pen obatan  litium  atau  divalproat   risiko rekurensin a  dua  kali  lebih  besar.  Seba ian besar  kekambuhan  bersi at  depresi   atau campuran   dan  47   ter adi  selama  trimester pertama. 6
amotri in  dapat  dipertimban kan  untuk terapi  pemeliharaan  selama  kehamilan terutama  relaps  depresi   karena  data penelitian  tidak  menun ukkan  penin katan terato enesis. 16 Food and Drug Administration D men eluarkan  perin atan  bahwa  data awal penelitian di  merika  tara menun ukkan kaitan  antara  paparan  lamotri in  selama trimester  pertama  dan  insidens  celah  bibir atau palatum. 15

## DAMPAK PENGGUNAAN
Sebuah systematic review 17 men impulkan bahwa  ibu-ibu  penderita  an uan  bipolar secara  si ni ikan  lebih  mun kin  men alami plasenta  previa   perdarahan  antepartum gestational diabetes, dan gestational hypertension terutama  mereka  an   telah sakit  sebelum  hamil.  a i  dari  perempuan an uan  bipolar  biasan a  terpapar  obat selama ti a bulan pertama kehamilan karena kehamilan  belum  diketahui. an uan kon enital an   serin   ter adi  adalah mal ormasi. 1
erato enesis dan  an uan neurobehavioral dapat  ter adi  akibat  paparan  obat  setelah trimester  pertama  kehamilan. al ormasi terkait  pen unaan  obat  selama  kehamilan ter antun   si at  obat  dan  laman a  paparan. en in at  lebih  dari  50   kehamilan  tidak direncanakan   pada  saat  perempuan  dan dokter men etahui kehamilan  periode rentan sudah lewat.  erikut obat-obatan  an  dapat berdampak pada kehamilan :
Tabel 1. isiko e ek sampin  obat selama kehamilan.
9 Tingkat Keamanan Mood Stabilizer Evidence man ntipisikotik  enerasi I 9 h a l o p e r i d o l per ena ine
asih dipakai selama 50 tahun lebih pada ibu hamil idak terato en idak men ebabkan  an uan neurodevelopmental erhatian untuk labiopalatoski is amotri in idak ditemukan mal ormasi ma or  data terbatas isiko mal ormasi  antun   u a  aran erhatian ntipsikotik  enerasi II 9 Newborn “floppy baby” syndrome erat  badan  lebih   diabetes  insipidus   hipotiroidisme   tonus  otot  rendah kelainan hati  dan kesulitan bernapas. itium otensial berisiko bibir atau palatum sumbin isiko lin kar kepala berkuran . De ek neural tube kelainan  bentuk  wa ah   risiko  perdarahan  neonatal   berat badan lahir rendah  dan badan pendek. a r u s dihindari Karbama epin enin katkan risiko mal ormasi multipel en ebabkan an uan  neurodevelopmental   I   rendah. an uan kardiovaskuler sam valproat 9 De ek neural tube de ek  kranio asial   toksisitas  hati   hipo likema   elisah kesulitan makan  tonus otot abnormal
Tabel 2. Kate ori risiko pada kehamilan dan men usui 1 Jenis Kategori Risiko Kehamilan Kategori Risiko Menyusui itium Karbonat D 4 sam  alproat D 2 Karbama epin D 2 amotri in C 3 Keterangan : A studi terkontrol menun ukkan tanpa risiko B tidak ada bukti risiko pada manusia C risiko tidak  dapat  dikesampin kan D bukti  positi   risiko   tetapi  man aat  terapeutik  an   diharapkan  mun kin melebihi besarn a risiko   X  dikontraindikasikan untuk ibu hamil .  1  alin   man   2  man   3  Cukup man   4  Kemun kinan  erbaha a   5  Kontraindikasi
Tabel 3. Kate ori risiko pada kehamilan dan men usui 1 Jenis Kategori Terhadap Kehamilan Kategori Terhadap Ibu Menyusui II Aripiprazole C 3 Clozapine 3 Olanzapine C 2 Quetiapine C 4 Risperidone C 3 Ziprasidone C 4 Aripiprazole C 3
Keteran an : A studi terkontrol menun ukkan tanpa risiko ) B tidak ada bukti risiko pada manusia C risiko tidak  dapat  dikesampin kan D bukti  positi   risiko   tetapi  man aat  terapeutik  an   diharapkan  mun kin melebihi besarn a resiko X dikontraindikasikan untuk ibu hamil . L1 alin   man L2 man L3 Cukup man L4 Kemun kinan  erbaha a L5 Kontraindikasi
Tabel 4. enelitian pen unaan II selama kehamilan 36 APG II Penelitian Laporan Kasus aliperidon Case Report demir  dkk. 2015. 37 nomali kon enital tidak terdeteksi pada empat bulan pertama isperidon Systematic Review nnis  dkk. 2015. 3
erdapat 5 1  mal ormasi pada trimester I.
lan apin
Systematic Review nnis
dkk. 2015. 3 erdapat 3 5  mal ormasi pada trimester I. Aripiprazole Systematic Review nnis
dkk. 2015. 3
erdapat 5  mal ormasi pada trimester I.
Clozapine Systematic Review entile 2010. 31 idak terdeteksi ada mal ormasi
Cohort oden et al 2012. 39 isiko tin i diabetes  estasional
1. Stabilisator Mood  itium
The International Registry of Lithium Babies 21 mencatat  penin katan  400  kali lipat  ke adian  mal ormasi  kardiovaskuler terutama anomali bstein terkait paparan  litium  intrauterin.  erdasarkan metaanalisis  Cohen   dkk. 22 risiko  anomali bstein  pada  pen una  litium  adalah 0 1 -0 2   atau  20-40  kali  lebih  tin i dibandin kan populasi umum  an  tidak men unakan litium. 16 23 en unaan litium  u a dikaitkan den an ba i berat badan lahir lebih dan komplikasi neonatal   misaln a:  dis un si  antun diabetes  insipidus   hipotiroidisme   tonus otot  rendah   ati ue , kelainan  hati   dan kesulitan bernapas. 22 Komplikasi pada ba i dapat  ter adi  meskipun  dosis  litiumn a rendah. 24 Studi prospekti  Newport  dkk. 24 menun ukkan  bahwa  pen hentian  litium se era setelah melahirkan secara si ni ikan men uran i  komplikasi  neonatal  sambil mempertahankan mood ibu tetap normal.
Ultrasonografi resolusi tin i dan ekokardio ram  anin  direkomendasikan pada  usia  kehamilan  16  hin a  1 min u.   untah  pada  awal  kehamilan dan  penin katan  ekskresi  in al  pada kehamilan  dapat  mempen aruhi  kadar litium dalam darah sehin a kadar dalam darah  harus  diperiksa  berkala.  Setelah melahirkan disarankan pemeriksaan kadar  litium  darah  tali  pusat   tes  un si tiroid neonatal  urea  dan elektrolit  un si in al  terutama pada floppy baby . 24
 Karbama epin Karbama epin bersi at terato enik ke adian neural tube defect 0 5   -  1 . 25 otensi terato enik karbama epin menin kat ika  diberikan  bersama obat  lain   misaln a  asam  valproat  dan
oxcarba epin. 26 Karbama epin  dapat men ebabkan  berat  badan  lahir  rendah an uan  lin kar  kepala   dan de isiensi vitamin K pada  anin. 27 aparan karbama epin  dalam  uterus  dapat menin katkan risiko perdarahan neonatus dan kelainan bentuk wa ah. 2 Keban akan ahli merekomendasikan pemberian itamin K 10 per oral mulai usia kehamilan 36  min u  hin a  melahirkan. 27 itamin
K  1  m   intramuskular  harus  diberikan kepada  neonatus  setelah  paparan karbama epin intrauterin. 27
 amotri in amotri in adalah pilihan potensial terapi pemeliharaan untuk wanita hamil den an an uan  bipolar  karena  tolerabilitasn a luas. 22 isiko anomali  anin ma or setelah terpapar  lamotri in  selama  kehamilan adalah 2 6   7  sub ek dari 2.974 sub ek pada  trimester  pertama   0 34     dari 2.372   untuk  labiopalatoski is. 24 isiko labiopalatoski is  relati   tin i  0 9 dari  564  paparan   dilaporkan  pada  satu penelitian. 29 orrow  dkk. dari UK Epilepsy and Pregnancy Register melaporkan risiko  cacat  lahir  lebih  besar  pada  dosis harian  ibu  an   lebih  tin i  lebih  dari 200  m   per  hari . 30 Sampai  saat  ini   tidak ada  laporan  komplikasi  kandun an  atau neonatus terkait monoterapi lamotri in. 24 entile   dkk.  men arankan  bahwa lamotri in  dapat  di unakan  seba ai stabilisator mood tin kat pertama selama kehamilan. 31
 alproat Sodium  valproat  bersi at  terato enik diketahui  men ebabkan neural tube defect cacat  kranio asial an uan perkemban an  ba i 22 atrial septal defect, cleft palate, hypospadias, polydactyly,
dan craniosynostosis . 32 aparan  selama trimester  pertama  dikaitkan  den an ke adian neural tube defect 5-9 . 33 ek pada  perkemban an neural tube terkait den an pen unaan asam valproat pada 17-30 hari setelah konsepsi. 33 isiko neural tube menin kat den an dosis harian 600 m   per  hari. 34 Salah  satu  kekhawatiran terbesar  adalah  bahwa  valproat  adalah terato en neurobehavioral mirip autism. 35
2. Antipsikotik Generasi Kedua (APG II) bat II  an   umum  di unakan  adalah aripipra ol   olan apin   uetiapin   risperidon dan iprasidon. enelitian  menun ukkan bahwa antipsikotik atipikal melewati plasenta. 22
3. Antipsikotik Generasi Pertama (APG I) bat I memiliki peran dalam perawatan akut  mania  selama  kehamilan. 40 Keamanan I  misaln a  klorproma in   lu ena in haloperidol   per ena in   tiorida in   dan tri luopera in   terhadap  reproduksi  sudah terbukti dalam systematic review oleh  entile dkk 31 didukun   oleh  data  ekstensi   selama 50  tahun  terakhir. 41 idak  ada  laporan  e ek terato enik  si ni ikan  atas  pen unaan klorproma in   haloperidol   dan  per ena in. 41 erdasarkan  data Swedish Medical Birth Register 42 dari  576  ba i  terpapar I   4 menun ukkan  mal ormasi  seperti  de ek septum atrium dan ventrikuler.
eberapa  ahli  mempertimban kan  bahwa risiko terkait a en I kecil bila dibandin kan den an risiko stabilisator mood . 43

## Terapi Kejut Listrik atau Terapi Elektrokonvulsif (ECT)
erapi  ini  dapat  men elamatkan  hidup pada  episode an uan mood berat. 14 erapi  elektrokonvulsi   adalah  pen obatan an ka  pendek  untuk  depresi  berat  unipolar atau  bipolar  berat  an   resisten  terhadap pen obatan   kadan -kadan   e ekti   untuk keadaan mania akut. 44 erapi ke ut listrik pada kehamilan  masih  kontroversial. 14 ukti  e ikasi dan  keamanan  C   dalam  kehamilan  han a dari case series . 45 Systematic review berdasarkan data 57 penelitian menun ukkan dari 339 kasus C   pada  kehamilan   terdapat  satu  kematian anin   3   komplikasi  anin  bradiaritmia  anin palin   umum   dan  5   komplikasi  kehamilan persalinan  prematur  palin   serin . 46 eta- analisis  terbaru  dari  enam  studi  hetero en
Tabel 5. Kate ori risiko pada kehamilan dan men usui
1 Jenis Kategori Risiko Kehamilan Kategori Risiko Menyusui I Chlorpromazine C 3 Fluphenazine C 3 Haloperidol C 2 Loxapine C 4 Pimozide C 4
Keteran an : A studi terkontrol menun ukkan tanpa risiko ) B tidak ada bukti risiko pada manusia C risiko tidak  dapat  dikesampin kan D bukti  positi   risiko   tetapi  man aat  terapeutik  an   diharapkan  mun kin melebihi besarn a resiko X dikontraindikasikan untuk ibu hamil . L1 alin   man L2 man L3 Cukup man L4 Kemun kinan  erbaha a L5 Kontraindikasi

## TINJAUAN PUSTAKA
menun ukkan  tin kat  remisi  an   sama antara  depresi  bipolar  53 2   dan  unipolar 50 9 . 43 C  bisa men adi pilihan tepat pada perempuan  hamil  psikotik  an   memiliki ide  bunuh  diri   katatonia   dan  asupan makanan  dan  minuman  an   buruk. 45 47 ada  wanita  hamil  den an  riwa at  respons armakoterapi buruk   C  dapat mempercepat men hilan kan  e ala. 14 lektrokonvulsi telah direkomendasikan  oleh  beberapa  institusi seba ai  pen obatan  an   aman  dan  e ekti pada bipolar depresi  dan manik pada wanita hamil. 45

## Pengobatan Non-farmakologi selama
Kehamilan dan Laktasi Intervensi
non- armakolo i di unakan bersamaan  den an  armakoterapi.  Intervensi psikososial  seperti  kelompok  edukasi   terapi perilaku ko niti  dan terapi interpersonal dan sosial  masin -masin   telah  menun ukkan man aat   di  antaran a  penurunan  tin kat kekambuhan   luktuasi  suasana  perasaan kebutuhan akan obat-obatan  dan rawat inap serta  penin katan  kepatuhan  un si  dan pen obatan. 4 sikoedukasi  adalah  ba ian san at  pentin   dari  mana emen  pasien
an uan  bipolar  selama  kehamilan  dan men usui. 22

## SIMPULAN
Kehamilan  den an an uan  bipolar merupakan  kondisi  serius. atalaksana komprehensi selama kehamilan dan men usui  adalah  masalah  utama  pada  ibu hamil  den an  an uan  bipolar.  eberapa pen obatan  an   aman  untuk  ibu  hamil adalah lamotri in II  dan  C .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  daCosta SC   assos IC   owri C  Soares JC  Kapc inski  .  e ractor  bipolar disorder and neuropro ression.  ro  Neuro- s chopharmacol  iol  s chiatr. 2016 70:103- 10.
2.  Do le K   eron J   erris ord    hitmore J  Jones    ainscott   et al.  he mana ement o  bipolar disorder in the perinatal period and risk  actors  or postpartum relapse.  ur.  s chiatr. 2012 27:563-9
3. i uera  C   ondo    Koukopoulos e inaldi  D   epri    aldessarini  J.  pisodes  o   mood  disorders  in  2 252  pre nancies  and  postpartum  periods.  m  J s chiatr. 2011 16 :1179- 5
4. adan  enelitian dan  en emban an Kesehatan.  iset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementrian Kesehatan  I  2013
5.  Dean erner D   erner  .   s stematic review evaluatin  health-related  ualit  o  li e  work impairment  and healthcare costs and utili ation in bipolar disorder.
Curr  ed  es  pin. 2004 20:139 54
6. i uera  C   hit ield    aldessarini  J  Newport DJ  Stowe    eminick   et al.  isk o  recurrence in women with bipolar disorder durin  pre nanc :  rospective stud  o  mood stabili er discontinuation.  m J  s chiatr. 2007 164 12 :1 17 24
7.  Stedman C  Curtis  .  ana ement o  bipolar a ective disorder durin  pre nanc .  ro  Neurol  s chiatr. 200 12 7 :5 10
. man J  Newport DJ.  ana ement o  bipolar disorder durin  pre nanc  and lactation.  ipolar    ist Neurobiol  reatment. 2015 III 2 :531 44
9.  Salvatore  .  ntips chotic therap  durin  earl  and late pre nanc :   s stematic review. Schi ophrenia  ull 2010 36 3 :51 44
10.  Curtis  .  omen are not the same as men: Speci ic clinical issues  or  emale patients with bipolar disorder.  ipolar Disord. 2005 7 Suppl 1 :16 24 11.  msterdam JD   runswick DJ eardon J.  ipolar disorder in women.  s chiatr  nn. 2002 32 Suppl 2 :397 404 12.  National Institute  or  ealth and Care  xcellence.  ntenatal and postnatal mental health: Clinical mana ement and service  uidance. NIC   uidelines.  ebruar 2007.
13. eador KJ   aker rownin  N  Cohen  J   romle Cla ton-Smith J  et al.  etal antiepileptic dru  exposure and co nitive outcomes at a e 6  ears  N D stud :   prospective observational stud .  ancet Neurol. 2013 12:244 52
14.  Jones I  Chandra  S  Da an    oward .  ipolar disorder  a ective ps chosis  and schi ophrenia in pre nanc  and the post-partum period.  ancet 2014 3 4:1792- 93
15.  Dolk    an     oane    orris J   arne   Claude  .  amotri ine use in pre nanc  and risk o  oro acial cle t risk  an update.  harmacoepidemiol Dru  Sa . 2012 21 suppl. 3 :321 16.  inarson      ood et al.  ithium. In:  xposure to  s chotropic  edications and  ther Substances Durin   re nanc  and  actation.: Centre  or  ddiction and ental  ealth. 2007. pp.  5 . 17.  usner    er     e le  C.  ipolar disorder in pre nanc  and childbirth:   s stematic review o  outcomes. C  re nanc  Childbirth  Internet . 2016 16 1 :331. 1 .  atham  N  Kenned  S   arikh S  Scha er    ond DJ   re   N  et al. Canadian Network  or mood and anxiet  treatments  C N and International Societ   or bipolar disorders  IS D  201   uidelines  or the mana ement o  patients with bipolar disorder.  ipolar Disord. 201 20 2 :97-170. doi: 10.1111/bdi.12609.
19.  Scrandis D .  ipolar disorder in pre nanc :   review o  pre nanc  outcomes. J  idwi er   omens  ealth. 2017 62 6 :673- 3. doi: 10.1111/ mwh.12645.
20. iller  .  s chopharmacolo  durin  pre nanc  and breast  eedin .  rom 9th  nnual  .S.  s chiatric and  ental  ealth Con ress. 2010.
21. ende  .  ithium in pre nanc    lactation sa er than we thou ht   ental  ealth Clinician 2012 2 1 : -9 22.  rover S   vasthi  .  ood stabili ers in pre nanc  and lactation. Indian J  s chiatr. 2015 57 Suppl S2 :30 -23
23.  urt  K   ernstein C   osenstein  S   ltshuler  .  ipolar disorder and pre nanc :  aintainin  ps chiatric stabilit  in the real world o  obstetric and ps chiatric complications.  m J  s chiatr. 2010 167 ein : 92 7
24.  Newport DJ   i uera  C   each  J   itchie JC  Cohen  S  Stowe  N.  ithium placental passa e and obstetrical outcome: Implications  or clinical mana ement durin late pre nanc .  m J  s chiatr. 2005 162:2162-70
25.  merican  cadem  o   ediatrics Committee on Dru s.  he trans er o  dru s and other chemical a ents into human milk.  ediatrics 2001 10 :776- 9 26.  Johannessen S  Johannessen  andmark C.  ntiepileptic dru  interactions -  rinciples and clinical implications. Curr Neuropharmacol. 2010 3 :254 67 27.  Ka min    on    Sermer  .  ntiepileptic dru s in pre nanc  and hemorrha ic disease o  the newborn. Can  am  h sician. 2010 56 12 :1291 92 2 .  pstein oore K   obo .  reatment o  bipolar disorders durin  pre nanc :  aternal and  etal sa et  and challen es. Dru   ealthc  atient Sa . 2014 7:7-29. 29.  Shor S  Koren   Nulman I.  erato enicit  o  lamotri ine. Can  am  h sician. 2007 53 6 :1007 9
30. orrow J   ussell    uthrie    arsons    obertson I   addell   et al.  al ormation risks o  antiepileptic dru s in pre nanc :   prospective stud   rom the  K pileps  and  re nanc   e ister. J Neurol Neurosur   s chiatr . 2006 77:193- 31.  entile S.  ntips chotic therap  durin  earl  and late pre nanc .   s stematic review. Schi ophr  ull. 2010 36:51 44 32.  a da rien  .  alproic acid use in pre nanc  and con enital mal ormations. N  n l J  ed. 2010 363 1 :1771 2. 33.  Choi   Joo S  Jeon  J .  lan apine use in a manic patient durin  second and third trimester pre nanc . Neurops chiatr Dis  reat. 2014 10:325 . 34.  Koren   Nava- campo oretti Sussman   Nulman I.  a or mal ormations with valproic acid. Can  am  h sician. 2006 52 4 :441 7.
35. eador KJ   aker rownin  N  Cohen  J   romle Cla ton-Smith J  et al . N D stud   roup.  etal antiepileptic dru  exposure and co nitive outcomes at a e 6  ears  N D stud :   prospective observational stud .  ancet Neurol. 2013 12 3 :244 52.
36.  Xiu S   oo    ius  .  t pical antips chotics  or schi ophrenia and/or bipolar disorder in pre nanc : Current recommendations and updates in the nice  uidelines. s chiatr Danub. 2015 27:255 60.
37. demir  K   ak  C  Canan    e ici   Kulo lu cer  K.  aliperidone palmitate use in pre nanc  in a woman with schi ophrenia.  rch  omens  ent  ealth. 2015 1 5 :739 40.
3 .  nnis  N  Damkier  .  re nanc  exposure to olan apine   uetiapine  risperidone  aripipra ole and risk o  con enital mal ormations. a s stematic review.  asic Clin harmacol  oxicol. 2015 116 4 :315 20.
39.  oden    und ren    randt    eut ors J  Kieler  .  2012   ntips chotics Durin  pre nanc :  elation to  etal and maternal metabolic e ects.  rch  en  s chiatr 2012 69: 715 21.
40.  Cipriani    arbui C  Salanti    endell J   rown   Stockton S  et al. Comparative e icac  and acceptabilit  o  antimanic dru s in acute mania: a multiple-treatments meta-anal sis.  ancet. 2011 37 :1306 15.
41. arsh    i uera  .  ipolar disorder throu h pre nanc  and postpartum.  s chiatr  nn. 2012 42 a :1 4 9.
42.  eis   Kallen  .  aternal use o  antips chotics in earl  pre nanc  and deliver  outcome. J Clin  s chopharmacol. 200 2 : 279
43.  uloksu  S   kdeni    Ince    ral  .  he treatment o  bipolar disorder durin  pre nanc  and the postpartum period.  urk  siki atr Der . 2010 21 2 :155 66 44.  Sienaert    ambrichts    Dols    De  J.  vidence-based  treatment  strate ies  or  treatment-resistant  bipolar  depression:    s stematic  review.  ipolar  Disord. 2013 15:61 9
45.  eiknes K  Cooke  J  Jarosch-von Schweder    arboe I ie  .  lectroconvulsive therap  durin  pre nanc :   s stematic review o  case studies.  rch  omens ent  ealth. 2015 1 1 :1 39.
46.  nderson    eti I .  C  in pre nanc :   review o  the literature  rom 1941 to 2007.  s chosom  ed. 2009 71:235 42 47.  a - ri ith S  Coker J   abie N   ads olden KJ  Stowe  N.  re nanc  and electroconvulsive therap  a multidisciplinar  approach. J  C . 2016 32 2 :104 12.
4 .  onkers K   isner K  Stowe    eibenlu t   Cohen    iller   et al.  ana ement o  bipolar disorder durin  pre nanc  and the postpartum period.  m J  s chiatr. 2004 161 4 :60 20