## PERAN BEKAM DALAM MENURUNKAN SKALA NYERI LEHER PASIEN HIPERTENSI
Aris Setyawan 1* , Via Agna Muliyatul Ula 1 , Anna Nur Hikmawati 1 , Irna Kartina 2
1 STIKes Surya Global, Jalan Ringroad Selatan Blado, Jl. Monumen Perjuangan, Balong Lor, Potorono, Kec. Banguntapan, Bantul, Yogyakarta, Indonesia 55194
2 Universitas Kusuma Husada, Jl. Jaya Wijaya No..11, Kadipiro, Kec. Banjarsari, Kota Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia 57136 *setyawan08@gmail.com

## ABSTRAK
Nyeri  leher  merupakan  salah  satu  gejala  yang  sering  terjadi  pada  pasien  hipertensi.  Nyeri  akan membatasi  aktivitas  pasien  sehingga  memberikan  efek  negatif  pada    fungsi  fisik  dan  psikologis. Keadaan ini jika tidak segera diatasi tentunya akan menimbulkan kecemasan, depresi, gangguan tidur, serta  kualitas  hidup  pasien.  Bekam  efektif  menurunkan  nyeri  karena  mampu  menstimulus sistem opioid  endogen yang  menyebabkan  pelepasan β-endophin. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  peran  bekam  dalam  menurunkan  skala  nyeri  leher . Penelitian  ini  menggunakan  desain quasy-eksperimen dengan  pendekatan pre-post  test  control  group  design. Populasi  penelitian  ini  40 pasien  hipertensi,  jumlah  sampel  sebanyak  32  dikategorikan  dalam  kelompok  secara  acak  yaitu kelompok  intervensi  16  dan  kontrol  16.  Instrumen  menggunakan  alat  skala  nyeri Numerik  Rating Scale .  Analisis  data  menggunakan  uji  parametric  t-Test.  Hasil  analisis  menunjukan  bahwa  terdapat penurunan  nilai pre post   yang signifikan pada kelompok intervensi dengan nilai p-value <0.001 dan terdapat perbedaan  yang signifikan nilai delta kelompok kontrol dan  intervensi  dengan nilai p-value <0.001.    Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  bekam  memiliki  peran  yang  baik  dalam  menurunkan skala nyeri leher pasien hipertensi.
Kata kunci: bekam; hipertensi; nyeri leher

## ROLE OF ISLAMIC WET CUPPING FOR REDUCING NECK PAIN OF HYPERTENSION PATIENTS

## ABSTRACT
Neck  pain  is  a  symptom  that  often  occurs  in  hypertensive  patients.  Pain  will  limit  the  patient's activities  so  that  it  has  negative  effect  on  physical  and  psychological  functions.  If  this  situation continuously happen, it can cause anxiety, depression, sleep disorders, and the patient's quality of life. Cupping  is  effective  in  reducing  pain  because  it  is  able  to  stimulate  the  endogenous  opioid  system which causes for  releasing β-endophin. The purpose of this study was to determine the role of cupping in reducing neck pain. This study used a quasy-experimental design with  pre-post test control group design approach.  The  study’s  population  was  40 patients  with  hypertension  Primary.  The number  of respondents  was  32  patients  who  recruited  by  random  sampling  technique.  The  Numerical  Rating Scale pain scale tool was used for measuring the pain scale. Data analysis used parametric t-test. The results  of  the  analysis  showed  that  there  was  a  significant  decrease  in  the  pre-post  value  in intervention group with a p-value <0.001 and there was a significant difference in the delta value of the  control  and  intervention  groups  with  a  p-value  <0.001.  It  can  be  concluded  that  cupping  has  a good role for reducing the scale of neck pain in hypertensive patients.
Keywords: cupping; hypertension; neck pain

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 1, Maret 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan

## PENDAHULUAN
Nyeri  leher  merupakan  salah  satu  gejala  yang  sering  terjadi  pada  pasien  hipertensi.  Nyeri terjadi  akibat  dari  penumpukan  asam  laktat  yang  dihasilkan  dari  konsekuensi  jaringan  saat kekurangan  oksigen.  Pada  pasien  hipertensi  oksigen  dalam  jaringan  akan  berkurang  karena vikositas darah yang meningkat dan juga vasokonstriksi pembuluh darah. Kurangnya oksigen akan menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob (Setyawan, Budiyati, et al., 2020). Nyeri juga  dapat  terjadi  karena  adanya  cedera  kinetik, vasokontriksi atau  cedera  pembuluh  darah sehingga  dapat  mengsekresi  beberapa  enzim  yang  dapat  menimbulkan  rasa  nyeri  seperti  zat prostaglandin , zat bradikinin dan histamine (Sharaf & Murtadlo, 2012) .
Manajemen  nyeri  yang  efektif  saat  ini  penting  untuk  dilakukan  karena  secara  patofisiologi, nyeri  mungkin  akan  menyebabkan  beberapa  gangguan  seperti  fungsi  pernapasan,  sistem peredaran  darah  dan  saraf.  Selain  itu,  nyeri  juga  membatasi  aktivitas  pasien  sehingga memberikan  efek  negatif  pada    fungsi  fisik  dan  psikologis.  Keadaan  ini  jika  tidak  segera diatasi tentunya akan menimbulkan kecemasan, depresi, gangguan tidur, serta kualitas hidup pasien.    (Borge  et  al.,  2011;Ataoğlu  et  al.,  2013;  Leppert  et  al.,  2016;  Setyawan  &  Hasnah, 2020).
Penanganan  nyeri  bisa  dilakukan  melalui  dua  cara,  yaitu  dengan  farmakologi  dan  non farmakologi. Analgesik merupakan jenis farmakologi untuk menurunkan nyeri, non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAID) merupakan jenis analgesik yang pada umumnya digunakan untuk mengurangi nyeri ringan dan sedang, sedangkan analgesik narkotik untuk nyeri sedang dan  berat.  Terapi  non  farmakologi  atau  disebut  juga  terapi  komplementer  merupakan  terapi alternatif selain pengobatan secara medis. Terapi komplementer diantaranya yaitu akupuntur, cupping therapy (bekam), acupressure , pijat bayi, refleksi (Setyawan,  Budiyati, et al., 2020; Chen & Wang, 2014;You et al., 2019; Subadi et al., 2017).
Bekam  merupakan  salah  satu  terapi  komplementer  invasive,  karena  melibatkan  proses perlukaan  ringan  pada  bagian  kulit  dengan  tujuan  mengeluarkan  darah  kapiler.  Bekam merupakan salah satu pengobatan yang dianjurkan dalam islam. Rasulullah SAW  bersabda : “Kesembuhan itu terdapat dalam tiga hal: minum madu, sayatan alat bekam, dan sundutan besi panas. Namun aku melarang umatku berobat dengan sudutan besi panas.” (Al-Bukhari, 1996) . Bekam  efektif  menurunkan  nyeri  karena  mampu menstimulus sistem  opioid  endogen (sistem  analgesik  alami  tubuh)  yang  menyebabkan  pelepasan β-endophin dan  hormon adrenocortical sehingga  nyeri  akan  berkurang.  Selain  itu  nitrit  oksida  (NO)  juga  berperan dalam meningkatkan pelepasan β-endophin dan hormon adrenocortical ,  NO akan aktif  saat terjadi cedera atau luka (El Sayed et al., 2013; Subadi et al., 2017).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  diakukan,  didapatkan  3  dari  5  orang    mengatakan mereka  memiliki  penyakit  hipertensi  dengan  keluhan  nyeri  leher  yang  mengganggu aktifitasnya,  namun  belum  menemukan  terapi  yang  pas  untuk  mengatasi  nyeri  tersebut. Berdasarkan latar belakang tersebut, manajemen nyeri yang efektif penting untuk dilakuakan, salah  satu  terapi  yang  dapat  digunakan  adalah  bekam,  maka  peneliti  tertarik  untuk  meneliti tentang  peran  bekam  dalam menurunkan skala  nyeri  leher.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  peran  bekam  dalam  menurunkan  skala  nyeri  leher.  Penelitian  ini merupakan penelitian kuantitatif.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian Quasy-eksperimen dengan  pendekatan pre-post  test control group design . Populasi dalam penelitian yakni  semua pasien hipertensi  dengan nyeri leher. Sampel dalam penelitian ini adalah pasien hipertensi di Posbindu PTM dengan kriteria inklusi:  Pasien  Hipertensi  dengan  tekanan  darah  sistolik  ≤  160  mmHg  dan  dan  tekanan diastolik  ≤  100  mmHg,  Usia  20-50  tahun,  mengalami  nyeri  leher  dan  bersedia  menjadi responden. Sedangkan kriteria eksluksi: pasien dengan kontraindikasi bekam, mengkomsumsi  obat  anti  hipertensi  6  jam  sebelum  terapi  bekam,  sedang  menjalani  terapi komplementer  lain  atau  sejenisnya.  Jumlah  sampel  sebanyak  32  yang  dikategorikan  atau ditempatkan dalam kelompok secara acak ( random assignment ) yaitu kelompok intervensi 16 dan  kontrol  16.  Tehnik  pengambilan  sampel  yaitu  dengan  simple  random  sampling  dengan pengambilan secara acak nomer urut presensi kehadiran pasien yang digulung dengan kertas. Penelitian ini telah lulus etik dengan No.2.06/KEPK/SG/V/2020.
Pada  penelitian  ini  instrument  yang  digunakan  adalah  lembar  observasi  yang  berisi  biodata responden, skala nyeri NRS ( Numerik Rating Scale ) sebagai pedoman pengukuran nyeri dan alat bekam yang telah dikalibrasi. Numerik Rating Scale (NRS) dinyatakan valid dengan nilai 0,90  sedangkan  nilai  reabilitas  0,798.    Peneliti  melakukan  pengukuran  skala  nyeri  sebelum dilakukan terapi bekam ( pre test ). Pengambilan data pre test dilakukan 5 – 10 menit sebelum dilakukan  proses  bekam.  Pelaksanaan  intervensi  bekam  ini  dilakukan  sebanyak  1  kali  pada setiap  responden,  dan  dilakukan  oleh  terapis  bekam  yang  sudah  memiliki  sertifikat  dalam bidang  tersebut.  Bekam  dilakukan  dengan  rentang  waktu  15-30  menit  untuk  setiap respondennya.  Bekam  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode  Cupping  Pungture Cupping  (CPC).    Pertama  dilakukan  pembersihan  pada  area/titik  bekam  dengan  alcohol, meletakan  kop/gelas  bekam  di  area/titik  bekam  dan  melakukan  penghisapan  pertama (Cupping) selama 5 menit, kop/gelas diangkat perlahan, penusukan area/titik bekam 20 tusuk (Pungture), Penghisapan kedua (Cupping) selama 7 menit, kop/gelas di angkat perlahan dan dilakukan pembersihan darah, berikan minyak zaitun pada area/titik bekas bekam.
Bekam  dilakukan  pada  3  titik,  yaitu  2  titik  diarea  belakang  leher  tepatnya  di  sekitar  otot strenokletomastoideus, titik ini disebut dengan titik Al Akhda’in. Titik berikutnya berada di sekitar processus spinosus vertebrae cervicalis VII, atau di sebut dengan titik Al Kahil. Ketiga titik ini direkomendasikan di dalam literature bekam islam. Setelah proses bekam selesai, 15- 20 menit  setelahnya dilakukan pengukuran skala nyeri (postest). Analisis data menggunakan uji parametrik t Test.

## HASIL
Tabel  1  menunjukan  bahwa  rata-rata  usia  responden  berusia  46-55  tahun,  berjenis  kelamin perempuan, tidak rutin mengonsumsi obat antihipertensi, mayoritas tidak memiliki kebiasaan merokok dan pekerjaan mayoritas IRT.
Tabel 2 menunjukan bahwa hasil  dari uji normalitas dengan menggunakan uji Shapiro Wilk , didapatkan  salah  satu  kelompok mempunyai  nilai  p  <  0.05.  Hal  ini  menunjukan  bahwa  data dalam  penelitian  ini  berdistribusi  tidak  normal,  sehingga  pengujian  statistic  akan menggunakan uji non parametric.
Tabel  3  menunjukan  bahwa  hasil    dari  uji  beda  dengan  menggunakan  uji Paired  t  Test , didapatkan terdapat perbedaan yang signifikan nilai pre post kelompok intervensi dengan nilai p < 0.05.
Tabel 1. Karakteristik Responden penderita hipertensi (n= 32) Karakterisitik f % Usia (Tahun) 26 – 35 Tahun 36 - 45 Tahun 46 – 55 Tahun 56 – 65 Tahun 3 5 15 9 9.4 15.6 46.9 28.1 Jenis Kelamin Perempuan Laki – laki 20 12 62.5 37.5 Obat Antihipertensi Ya Tidak 23 9 71.9 28.1 Kebiasaan Merokok Ya Tidak 6 26 18.8 81.3 Pekerjaan IRT Petani TNI Perawat 15 14 1 2 46.8 43.7 0.03 0.06 Table 2. Hasil Uji Normalitas Menggunakan Uji Shapiro-Wilk (n= 32) Kelompok Shapiro Wilk Statistic Df Sig. Intervensi Pre Test Post Test .751 .945 16 16 .001 .419 Kontrol Pre Test PostTest .932 .923 16 16 .258 .187 Table 3. Hasil Uji Paired t Test Pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol Sebelum dan Setelah Diberikan Intervensi Bekam (n= 32) Kelompok n Pre test Post test P value Mean+SD Mean+SD Kontrol 16 2.62+1.258 2.19+1.109 .040 Intervensi 16 4.50+1.211 1.56-1.094 .000 Table 4. Hasil Uji independent t-Test Pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol Setelah Diberikan Intervensi Bekam (n= 32) Kelompok n Δ Mean Confidence level (95%) P-Value Kontrol Pretest dan Postest 16 0.43 -2.97 – (-2.0) .000 Intervensi Pretest dan Postest 16 2.93
Tabel 4, Uji beda nilai delta kelompok  intervensi dan kontrol dengan  Uji independent t-Test menunjukan hasil yang signifikan dengan nilai p< 0.005.

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Rata  rata  usia  responden  pada  penelitian  ini  adalah  46-55  tahun.  Usia  menjadi  salah  satu faktor  terjadinya  hipertensi.  Semakin  bertambah  usia  maka  semakin  besar  resiko  terjadinya hipertensi.  Hal  ini  terjadi  akibat  dari  penurunan  elastisitas  pembuluh  darah  (Setyanda  et  al., 2015). Selain itu usia juga menjadi faktor resiko terjadinya keluhan nyeri otot. Hal ini terjadi karena  semakin  bertambah  usia  maka  semakin  berkurang  kepadatan  tulang  sehingga  mudah mengalami  nyeri  otot  dan  masalah  tulang(Umami  et  al.,  2014).  Jenis  pekerjaan    pada penelitian  ini  mayoritas  IRT  dan  Petani.  Jenis  pekerjaan  juga  berhubungan  dengan  resiko terjadinya  nyeri  otot.  Hal  ini  terjadi  Karena  semakin  berat  pekerjaan  maka  otot  akan mengalami kelelahan dan nyeri (Andini, 2015)

## Peran Bekam dalam Menurunkan Skala Nyeri
Nyeri  leher  merupakan  salah  satu  gejala  yang  sering  dirasakan  pasien  hipertensi.  Selain  itu nyeri juga merupakan masalah yang sering terjadi di negara lain  (Iizuka et al., 2015).  Nyeri yang  dirasakan  akan  mempengaruhi  Activities  Of  Daily  Living  (ADL)  dan  berdampak  pada kualitas hidup pasien (Hiyama et al., 2015; Borge et al., 2011; Ataoğlu et al., 2013).
Penatalaksanaan nyeri leher yang dapat digunakan adalah dengan pendekatan komplementer. Bekam  merupakan  salah  satu terapi  komplementer  yang  dapat  digunakan  untuk mengurangi skala  nyeri.  Saat  ini  bekam  menjadi  terapi  pendamping  pada  pengobatan  hipertensi  yang mulai diterima masyarakat karena terbukti tidak memiliki efek samping. Bekam juga terbukti mampu mengatasi gejala atau masalah lain yang timbul akibat hipertensi.   (Zarei et al. , 2012; Jia et  al. ,  2015;  Aleyeidi et  al. ,  2015;  Al-Tabakha et  al. ,  2018).  Bekam  basah  dan  bekam kering saat ini  disarankan untuk mengatasi masalah nyeri, namun bekam basah memiliki efek lebih baik dalam menurunkan nyeri dari pada bekam kering (Setyawan, Sari, et al., 2020).
Pada  studi  ini  bekam  terbukti  efektif  dalam  menurunkan  skala  nyeri  leher  pasien hipertensi. Terdapat  penurunan  yang  signifikan  antara  skala  nyeri  sebelum  diberikan  terapi  bekam  dan setelah  diberikan  terapi  bekam  dengan  nilai  p  <0.01.  Efek  bekam  dalam  menurunkan  nyeri bisa  dirasakan  segera  setelah  proses  bekam.  Studi  lain  mengungkapkan  bekam  bermanfaat untuk mengurangi nyeri punggung bawah yang tidak spesifik dan persisten (Kim et al., 2011; Tarique et al., 2016), nyeri bahu dan leher  (Arslan et al., 2016) nyeri kronis (Volpato et al., 2020).
Mekanisme kerja bekam masih belum jelas, namun mungkin peran bekam dalam menurunkan nyeri  terjadi  karena  bekam  melibatkan  efek  hematologi,  saraf,  antioksidan  dan  psikologis (Tagil et al., 2014; Lauche et al., 2013). Tekanan negative saat vakumisasi yang di berikan di area  leher  akan  mengevakuasi  toxic  dan  agen  inflamasi  penyebab  nyeri,  selain  itu  juga mampu melancarkan sirkulasi darah dan getah bening (Lauche et al., 2012).
Efek kuratif bekam dalam mengurangi skala nyeri leher mungkin  juga terjadi karena   bekam mampu merangsang sistem saraf tepi (Arslan et al., 2014),  menghilangkan oksidan dan stres oksidatif    (Tagil  et  al.,  2014)  serta    mengeluarkan  logam  berat  beracun  (Gok  et  al.,  2016). Stress oksidatif menjadi salah satu faktor penyebab nyeri dan logam berat  adalah racun yang berbahaya  bagi  semua  jaringan  tubuh.  Keduanya  dapat  dikeluarkan  melalui  proses  bekam basah sehingga efektif dalam meredakan nyeri leher.
Bekam  yang  dilakukan  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode  Cupping  Pungture  dan Cupping  (CPC),  sehingga  terjadi  proses  insisi  pada  kulit  untuk  mengeluarkn  darah  kapiler. Selain  itu,  sayatan  atau  tusukan  yang  dilakukan  saat  bekam  akan  menstimulus  ekspresi HSP70 yang  selanjutnya  akan  meningkatkan ß-endorphin. Penusukan  pada  kulit  akan memungkinkan  pelepasan  opioid  endogen  seperti  endorphin,  encephalins  dan  dinorpin  yang berfungsi  mengurangi  rasa  nyeri  dan  mengintensifkan  efek  analgesic  (Subadi  et  al.,  2017). Tusukan  pada  kulit  saat  proses  bekam  akan  menyebakan  kerusakan  sel  mast  yang  akan mengeluarkan beberapa zat seperti serotonin, histamine, bradikinin, slow reacting substance.
Endorphin juga dihasilkan oleh keratinosit di lapisan kulit saat terstimulus oleh sayatan atau tusukan bekam. Namun keratinosit hanya di dapatkan  di kedalaman tidak lebih dari 0,1 mm. Meningkatnya endorphin akan memperbaiki suasana hati dan meningkatkan perasaan nyaman (Petersen,  2019).  Kerusakan  lokal  pada  kulit  dan  pembuluh  kapiler  saat  proses  bekam  juga dapat menstimulus nosiseptif untuk mengaktifkan Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) (Al-Bedah  et  al.,  2019).  Studi  sebelumnya    juga  mengungkapkan  bahwa  bekam  basah merupakan  modalitas  yang  efektif  untuk  manajemen  nyeri  (Cao  et  al.,  2014).  Dalam  studi sebelumnya  penurunan  nyeri  terjadi  karena  bekam  mampu  menurunkan  kadar  asam  laktat, hormone  kortisol  dan  mengurangi  kandungan  substansi  P  serum  perifer  secara  signifikan (Tian et al., 2013; Lin et al., 2014; El Sayed et al., 2014).  Pada studi ini terjadi pengeluaran darah  dari  proses  intervensi  bekam  yang  diberikan.  Darah  yang  dikeluarkan  mengandung C ausative  Phatological  Substance (CPS),  cairan  intertisial,  eritrosit  tua/rusak,  bahan hidrofilik dan hidrofobik dalam bentuk  lipoprotein. C ausative Phatological Substance (CPS) yang  dijelaskan  dalam  teori  taibah  merupakan  sisa  dari  hasil  metabolisme.  Bekam  terbukti efektif dalam mengeluarkan CPS diantaranya substansi penyebab nyeri seperti substansi P (El Sayed et al., 2014)

## S IMPULAN
Bekam  menjadi  salah  satu  terapi  komplementer  yang  dapat  direkomendasikan  untuk mengatasi  masalah  nyeri  leher.  Dalam  studi  ini  bekam  memiliki  peran  yang  baik  dalam penurunan skala nyeri leher pada pasien hipertensi.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Bedah,  A.  M.  N.,  Elsubai,  I.  S.,  Qureshi,  N.  A.,  Aboushanab,  T.  S.,  Ali,  G.  I.  M.,  El- Olemy, A. T., Khalil, A. A. H., Khalil, M. K. M., & Alqaed, M. S. (2019). The medical perspective  of  cupping  therapy:  Effects  and  mechanisms  of  action. Journal  of Traditional and Complementary Medicine , 9 (2), 90–97. https://doi.org/10.1016/j.jtcme.2018.03.003
Al-Bukhari, M. I. (1996). The English Translation of Sahih Al Bukhari with the Arabic Text (9 Volume Set). Translated by Muhammad Muhsin Khan, Al-Saadawi Publications .
Al-Tabakha, M., Sameer, F., Saeed, M., Batran, R., Abouhegazy, N., & Farajallah, A. (2018). Evaluation of bloodletting cupping therapy in the management of hypertension. Journal of Pharmacy
And Bioallied Sciences , 10 (1), 1. https://doi.org/10.4103/jpbs.JPBS_242_17
Aleyeidi, N.  A.,  Aseri,  K. S.,  Matbouli, S. M., Sulaiamani, A.  A., &  Kobeisy, S.  A. (2015).
Effects  of  wet-cupping  on  blood  pressure  in  hypertensive  patients:  a  randomized controlled trial. Journal of Integrative Medicine , 13 (6), 391–399. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S2095-4964(15)60197-2
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  1 - 10, Maret 2021                                    Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Andini, F. (2015). Risk factors of low back pain in workers. Jurnal Majority , 4 (1).
Arslan, M., Gökgöz, N., & Dane, Ş. (2016). The effect of traditional wet cupping on shoulder pain  and  neck  pain:  A  pilot  study. Complementary  Therapies  in  Clinical Practice , 23 , 30–33. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2016.02.003
Arslan,  M.,  Yeşilçam,  N.,  Aydin,  D.,  Yüksel,  R.,  &  Dane,  Ş.  (2014).  Wet  cupping  therapy restores  sympathovagal  imbalances  in  cardiac  rhythm. The  Journal  of  Alternative  and Complementary Medicine , 20 (4), 318–321. https://doi.org/https://doi.org/10.1089/acm.2013.0291
Ataoğlu, E., Tiftik, T., Kara, M., Tunc, H., Ersöz, M., & Akkuş, S. (2013). Effects of chronic pain on quality of life and depression in patients with spinal cord injury. Spinal Cord , 51 (1), 23–26.
Borge,  C.  R.,  Wahl,  A.  K.,  &  Moum,  T.  (2011).  Pain  and  quality  of  life  with  chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung , 40 (3), e90–e101. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2010.10.009
Cao,  H.-J.,  Liu,  J.-P.,  Hu,  H.,  &  Wang,  N.  S.  (2014).  Using  a  partially  randomized  patient preference  study  design  to  evaluate  the  therapeutic  effect  of  acupuncture  and  cupping therapy  for  fibromyalgia:  study  protocol  for  a  partially  randomized  controlled  trial.
Trials , 15 (1), 280.
Chen,  Y.-W.,  &  Wang,  H.-H.  (2014).  The  effectiveness  of  acupressure  on  relieving  pain:  a systematic review.
Pain Management Nursing , 15 (2), 539–550. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.pmn.2012.12.005
El Sayed, S. M., Al-quliti, A.-S., Mahmoud, H. S., Baghdadi, H., Maria, R. A., Nabo, M. M. H.,  &  Hefny,  A.  (2014).  Therapeutic  benefits  of  Al-hijamah:  in  light  of  modern medicine  and  prophetic  medicine. American  Journal  of  Medical  and  Biological Research , 2 (2), 46–71. https://doi.org/doi: 10.12691/AJMBR-2-2-3
El Sayed, S. M., Mahmoud, H. S., & Nabo, M. M. H. (2013). Methods of wet cupping therapy (Al-Hijamah):  in  light  of  modern  medicine  and  prophetic  medicine. Alternative  & Integrative Medicine , 1–16.
Gok, S.,  Kazanci,  F.  H., Erdamar, H., Gokgoz, N., Hartiningsih, S., & Dane, S. (2016). Is it possible  to  remove  heavy  metals  from  the  body  by  wet  cupping therapy  (Al-hijamah)? https://doi.org/in/handle/123456789/35259
Hiyama, A., Watanabe, M., Katoh, H., Sato, M., Sakai, D., & Mochida, J. (2015). Evaluation of quality of life and neuropathic pain in patients with low back pain using the Japanese Orthopedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. European Spine Journal , 24 (3), 503–512.
Iizuka,  Y.,  Iizuka,  H.,  Mieda,  T.,  Tajika,  T.,  Yamamoto,  A.,  Ohsawa,  T.,  Sasaki,  T.,  & Takagishi, K. (2015). Association between neck and shoulder pain, back pain, low back pain  and  body  composition  parameters  among  the  Japanese  general  population. BMC Musculoskeletal  Disorders , 16 (1),  333.  https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s12891- 015-0759-z
Johnson,  J.  M.,  &  Proppe,  D.  W.  (2011).  Cardiovascular  Adjustments  to  Heat  Stress.  In Comprehensive  Physiology (Issue  12,  pp.  1165–1168).  John  Wiley  &  Sons,  Inc.
https://doi.org/10.1002/cphy.cp040111
Kim, J.-I., Kim, T.-H.,  Lee, M. S., Kang, J. W., Kim, K. H., Choi, J.-Y., Kang, K.-W., Kim, A.-R.,  Shin,  M.-S.,  &  Jung,  S.-Y.  (2011).  Evaluation  of  wet-cupping  therapy  for persistent non-specific low back pain: a randomised, waiting-list controlled, open-label, parallel-group pilot trial. Trials , 12 (1), 146. https://doi.org/https://doi.org/10.1186/1745- 6215-12-146
Lauche,  R.,  Cramer,  H.,  Hohmann,  C.,  Choi,  K.-E.,  Rampp,  T.,  Saha,  F.  J.,  Musial,  F., Langhorst,  J.,  &  Dobos,  G.  (2012).  The  Effect  of  Traditional  Cupping  on  Pain  and Mechanical Thresholds in Patients with Chronic Nonspecific Neck Pain: A Randomised Controlled  Pilot  Study. Evidence-Based  Complementary  and  Alternative  Medicine , 2012 , 1–10. https://doi.org/10.1155/2012/429718
Lauche, R., Cramer, H., Langhorst, J., & Dobos, G. (2013). Cupping for chronic nonspecific neck  pain:  a  2-year  follow-up. Complementary  Medicine  Research , 20 (5),  328–333. https://doi.org/https://doi.org/10.1159/000355634
Leppert, W.,  Zajaczkowska, R.,  Wordliczek, J., Dobrogowski, J., Woron, J., &  Krzakowski, M.  (2016).  Pathophysiology  and  clinical  characteristics  of  pain  in  most  common locations in cancer patients. J Physiol Pharmacol , 67 (6), 787–799.
Lin, M.-L., Lin, C.-W., Hsieh, Y.-H., Wu, H.-C., Shih, Y.-S., Su, C.-T., Chiu, I.-T., & Wu, J.- H. (2014). Evaluating the effectiveness of low level laser and cupping on low back pain by  checking  the  plasma  cortisol  level. 2014  IEEE  International  Symposium  on Bioelectronics and Bioinformatics
(IEEE ISBB 2014) , 1–4.
https://doi.org/10.1109/ISBB.2014.6820906
Petersen, O. H. (2019). Lecture notes: Human physiology . John Wiley & Sons.
Setyanda,  Y.  O.  G.,  Sulastri,  D.,  &  Lestari,  Y.  (2015).  Hubungan  merokok  dengan  kejadian hipertensi  pada laki-laki  usia  35-65  tahun  di  Kota  Padang. Jurnal  Kesehatan  Andalas , 4 (2). https://doi.org/https://doi.org/10.25077/jka.v4i2.268
Setyawan,  A.,  Budiyati,  G.  A.,  &  Hardiyanti,  W.  O.  S.  (2020).  The  Comparison  of Effectiveness and Mechanisms of Dry Cupping Therapy and  Wet Cupping Therapy in Reducing  Neck  Pain  Symptom  in  Hypertension. Jurnal  Keperawatan  Respati Yogyakarta , 7 (3). https://doi.org/http://dx.doi.org/10.35842/jkry.v7i3.542
Setyawan,  A.,  &  Hasnah,  K.  (2020).  EFEKTIVITAS  WET  CUPPING  THERAPY TERHADAP  KECEMASAN  PADA  PASIEN  HIPERTENSI. Jurnal  Kesehatan Kusuma Husada , 212–217. https://doi.org/10.34035/jk.v11i2.574
Setyawan, A., Sari, D. N. A., & Budiyati, G. A. (2020). Effectiveness and Mechanism of wet Cupping Therapy in Reducing Mean Arterial Pressure Value in Hypertension Patients. Jurnal
Keperawatan , 12 (4), 727–734. https://doi.org/https://doi.org/10.32583/keperawatan.v12i4.987
Sharaf,  A.  R.,  &  Murtadlo,  H.  (2012). Penyakit  dan  terapi  bekamnya:  dasar-dasar  ilmiah terapi bekam . Thibbia.
Subadi, I., Nugraha, B., Laswati, H., & Josomuljono, H. (2017). Pain relief with wet cupping therapy in rats is mediated by heat shock protein 70 and ss-endorphin. Iranian Journal of Medical Sciences , 42 (4), 384.
Tagil,  S.  M.,  Celik,  H.  T.,  Ciftci,  S.,  Kazanci,  F.  H.,  Arslan,  M.,  Erdamar,  N.,  Kesik,  Y., Erdamar,  H.,  &  Dane,  S.  (2014).  Wet-cupping  removes  oxidants  and  decreases oxidative  stress. Complementary  Therapies  in  Medicine , 22 (6),  1032–1036. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ctim.2014.10.008
Tarique,  M.,  Ansari,  A.  H.,  &  Zulkifle, M.  (2016). Effects  of  Hijamat  bish  Shart  in  Wajauz Zahr (Low
back pain) and
associated disability . https://doi.org/http://nopr.niscair.res.in/handle/123456789/33555
Tian,  H.,  Tian,  Y.-J.,  Wang,  B.,  Yang,  L.,  Wang,  Y.-Y.,  &  Yang,  J.-S.  (2013).  Impacts  of bleeding  and  cupping  therapy  on  serum  P  substance  in  patients  of  postherpetic neuralgia. Zhongguo Zhen Jiu= Chinese Acupuncture & Moxibustion , 33 (8), 678.
Umami,  A.  R.,  Hartanti,  R.  I.,  &  Sujoso,  A.  D.  P.  (2014).  Hubungan  antara  Karakteristik Responden  dan  Sikap  Kerja  Duduk  dengan  Keluhan  Nyeri  Punggung  Bawah  (Low Back  Pain)  Pada  Pekerja  Batik  Tulis  (The  Relationship  Among  Respondent Characteristic  and  Awkward  Posture  with  Low  Back  Pain  in  Batik  Workers). Pustaka Kesehatan , 2 (1), 72–78.
Volpato,  M.  P.,  Breda,  I.  C.  A.,  de  Carvalho,  R.  C.,  de  Castro  Moura,  C.,  Ferreira,  L.  L., Silva, M. L., & Silva, J. R. T. (2020). Single Cupping Thearpy Session Improves Pain, Sleep, and Disability in Patients with Nonspecific Chronic Low  Back Pain. Journal of Acupuncture and Meridian Studies , 13 (2), 48–52. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jams.2019.11.004
You, E., Kim, D., Harris, R., & D’Alonzo, K. (2019). Effects of auricular acupressure on pain management:  A  systematic  review. Pain  Management  Nursing , 20 (1),  17–24. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.pmn.2018.07.010
Zarei, M., Hejazi, S., Javadi, S. A., & Farahani, H. (2012). The efficacy of wet cupping in the treatment of hypertension. ARYA Atherosclerosis , 145–148.