NILAI DIAGNOSTIK Rapid Test TbAg DAN MPT64

## DENGAN KULTUR SEBAGAI GOLD STANDARD
Muhammad Nazarudin 1 , Jusak Nugraha 2 , Aryati 3 1,2,3 Program Studi S2 Imunologi
Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga Jl. Airlangga No. 4 - 6, Surabaya, Jawa Timur Telp. (031)5914042 e-mail : 1 muhammad.nazarudin88@gmail.com, 2 jusak.nugraha@yahoo.com,
3 dr_aryati@yahoo.com

## Abstrak
Tuberkulosis  (Tb)  sampai  kini  masih  dianggap  sebagai  salah  satu  penyakit berbahaya  yang  ada  di  muka  bumi.  Pada  tahun  2012,  diperkirakan  8,6  juta  orang mengidap  Tb  dan  1,3  juta  di  antaranya  meninggal  dunia.  Mycobacterium  tuberculosis sebagai penyebab penyakit Tb, dapat dideteksi dengan pengecatan BTA untuk mewarnai bagian sitoplasma dari bakteri ini. Standar terbaik dalam pemeriksaan Tb adalah kultur bakteri,  namun  dinilai  terlalu  lama  dalam  memberikan  hasil. Beberapa  produsen mengembangkan alat yang mempermudah prosedur pemeriksaan, memberikan hasil yang cepat  namun  tetap  berkualitas,  diantaranya  yang  beredar  di  Indonesia  adalah  TbAg Rapid Test dan MPT64 Rapid Test. Metode penelitian ini adalah analitik observasional dengan  rancangan  cross  sectional.  Dilakukan  terhadap  50  responden  dengan  34 responden  mengidap  Tb  paru.  Data  yang  diuji  nilai  diagnostik,  uji  McNemar  dan  uji Kappa. Nilai sensitivitas, TbAg Rapid Test dengan sampel sputum 97.5% dan isolat 50%. Nilai  sensitivitas  MPT64  Rapid  Test  dengan  sampel  sputum  11.76%  dan  isolat  95%. Hasil  BTA  dan  TbAg  Rapid  Test  juga  tidak  menunjukkan  perbedaan  berarti  sehingga dapat  digunakan  untuk  pemeriksaan  skrining  dan  MPT65  Rapid  Test  dapat  gunakan untuk tes biokimia setelah kultur.
Kata Kunci : Tuberkulosis, TbAg Rapid Test, MPT64 Rapid Test

## Abstract
Tuberculosis (Tb) until now still regarded as one of the dangerous diseases on earth. In 2012,  an  estimated  8.6  million  people  suffering  Tb  and  1.3  million  of  them  died. Mycobacterium tuberculosis as the cause of Tb disease, can be detected by smear paint to color the cytoplasm of the bacteria. Tb standard of the examination is bacterial culture, but  is  considered  too  long  in  delivering  results.  Some  manufacturers  develop  tools  that simplify  inspection  procedures,  provide  fast  results  but  still  qualified,  including circulating  in  Indonesia  is  TbAg  Rapid  Test  and  MPT64  Rapid  Test.  This  research method  is  analytical  observational  with  cross  sectional  design.  Conducted  on  50 respondents  with  34  respondents  suffering  from  pulmonary  tuberculosis.  Data  were tested  by  diagnostic  value,  McNemar  test  and  Kappa  test.  The  sensitivity,  TbAg  Rapid Test with a sample of sputum isolates 97.5% and 50%. The sensitivity MPT64 Rapid Test
with  11.76%  of  sputum  samples  and  isolates  95%.  Results  BTA  and  TbAg  Rapid  Tests also  showed  no  significant  differences  so  that  it  can  be  used  for  screening  and  MPT65 Rapid Test can be used for biochemical tests after culture

## 1. PENDAHULUAN
Indonesia  saat  ini  menduduki peringkat  ke-4  kasus  Tb  terbanyak  di dunia dengan di Indonesia, kondisi tahun 2010  ditemukan  235  jumlah  kasus  Tb per  100.000  penduduk.    (Mishra,  2014). Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Selatan pada tahun 2013 melaporkan, Tb paru  masih  menjadi  masalah  kesehatan yang  ada  di  Provinsi  ini,  ditemukan prevalensi  sebesar  210  kasus  per 100.000  penduduk  atau  106,67  %  dari target  225  per  100.000  penduduk  pada tahun  2011.  Berdasar  angka  prevalensi Tb ini, setiap tahun diperkirakan terdapat lebih  dari  7.600  penderita  Tb  dan kematian lebih dari 1.000 orang
Deteksi  dengan  pengecatan  BTA dipilih  tentu  karena  hal  ekonomis, namun  keterbatasan  BTA  yang  sangat dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  luar seperti  kualitas  pengecatan  dan  keahlian pemeriksa mengakibatkan ketepatan pemeriksaan  ini  dipertanyakan.  Adapun standar  terbaik  dalam  pemeriksaan  Tb adalah  kultur  bakteri,  namun  tahapan inipun  memiliki  kelemahan  karena dinilai  terlalu  lama  dalam  memberikan hasil.  Walaupun  pendekatan  lain  dalam diagnosa penyakit ini juga telah dilakukan  seperti  amplifikasi  asam nukleat, deteksi antibody hingga menggunakan  perumusan  DNA  dengan PCR  namun  tentu  hal  penggunaan pendekatan  ini  berkaitan  dengan  dana yang  tidak  sedikit  dan  keahlian  yang tinggi (Sari, 2011)
Membiakkan M. tuberculosis dinilai sebagai sebuah standar pemeriksaan  untuk  kasus  tuberkulosis.
Sensitivitas  dari  kultur  jauh  lebih  baik dibanding  BTA  dengan  hanya  10-100 organisme  /  mL  specimen.  Media pertumbuhan M.  tuberculosis sendiri mirip  dengan  media  yang  digunakan untuk  kultur  spesies Mycobacteria lain dan  umumnya  menggunakan  media  cair maupun  media  padat.  Media  padat  yang biasanya digunakan berbahan dasar telur seperti  halnya  media  Lowenstein  Jensen (LJ)  atau  berbahan  dasar  agar  seperti medium  Middlebrook  7H10  (Babady, 2012)
Akibat  dari  beberapa  kelemahan pemeriksaan  BTA  dan  kultur,  beberapa produsen  mengembangkan  alat  untuk dapat  melakukan  pemeriksaan  deteksi M.  tuberculosis yang  dinilai  dapat mempermudah  prosedur  pemeriksaan, memberikan  hasil  yang  cepat  namun tetap berkualitas. Saat ini tes cepat  yang berkembang  di  Indonesia  di  antaranya adalah Tb  Ag  Rapid  Test dan MPT 64 Rapid Test.
Pemeriksaan  baru Tb  Ag  Rapid
Test merupakan  merupakan  uji  serologi untuk mendeteksi antigen M.tuberculosis. TB Antibodi
monoclonal terhadap  antigen yang dikode  oleh  gen  RD1,  RD2  dan  RD3 digunakan  untuk  mendeteksi  antigen ESAT-6,CFP-10  dan  MPb64.  Tiga genomic  RD  ( Regions  of  Difference ) yaitu  RD1,  RD2  dan  RD3  dihilangkan pada  BCG  dan  dapat  dilakukan  cepat, praktis dan mudah (Imawan, 2013). Gen yang  menyandi  ESAT6,  CFP10, dan MPb64  terdapat  pada  regio  RD  yang terdelesi ini  sehingga  RD1‒RD3  diduga
JBP Vol. 17, No. 3, Desember 2015—Muhammad Nazarudin
kuat  sebagai  gen virulensi  yang  dimiliki oleh M. tuberculosis . (Gustiani, 2014).
Adapun MPT64 Rapid Test
memanfaatkan protein yang juga disandi oleh RD1, RD2 dan RD3 berupa MPb64. Protein  ini  merupakan  protein  yang diekspresikan  oleh M.  tuberculosis. MPT64 rapid  test ini  merupakan pemeriksaan cepat terhadap protein MPT 64  ini  sehingga  mempermudah  dalam pendeteksian M. tuberculosis dengan M. tuberculosis  Complex lain  dibandingkan dengan  penegakan  dengan  pemeriksaan biokimia setelah kultur.
Kedua  jenis  pemeriksaan  baru  ini dianggap lebih mudah dikerjakan dibanding  dengan  pengerjaan  klasik diagnosis  Tb  yang  berupa  pewarnaan Basil  Tahan  Asam  (BTA)  dan    kultur bakteri,
sehingga diharapkan penggunaan Tb  Ag  Rapid  Test dapat menyentuh  pelayanan  kesehatan  perifer dan mempercepat  diagnosis penyakit Tb dan  kemudian  lebih  mudah  dalam pemantauan  dan  pengawasan  kesehatan masyarakat dalam penyakit Tb

## 2. TUBERKULOSIS
Tuberkulosis  paru  adalah  penyakit infeksius  yang  terutama  menyerang parenkim  paru.  Disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium tuberculosis . Nama Tuberkulosis sendiri berasal dari tuberkel  yang  berarti  tonjolan  kecil  dan keras yang  terbentuk  saat  sistem kekebalan  tubuh  membangun  tembok mengelilingi bakteri dalam paru.
Tuberkulosis  paru  ini  bersifat  menahun dan secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan.
Tuberkulosis paru dapat menular melalui udara, waktu seseorang dengan
Tuberkulosis  aktif  pada  paru  batuk, bersin atau bicara (Wahyuningsih, 2014)

## 2.1. Epidemiologi
Tuberkulosis bersifat mudah menular  melalui  udara  dan  terdata menjadi penyakit kedua penyebab kematian  tertinggi  setelah  HIV.  Pada tahun  2013,  9  juta  terpapar M. tuberculosis dan  1,1  juta  diantaranya adalah  kasus  komplikasi  dengan  HIV. 1,5  juta  orang  meninggal  dan  360.000 diantaranya  diketahui  mengidap  HIV. 510.000  wanita  meninggal  akibat  Tb termasuk  180.000  yang  positif  HIV. Secara  keseluruhan,  kasus  kematian dengan  komplikasi  HIV  adalah  50% pada perempuan dan Tb adalah pembunuh  nomor  1  pada  wanita  diusia reproduktif.  Diperkirakan  550.000  anak sakit  dan  80.000  anak  yang  HIV negative meninggal akibat Tb dan angka kehidupan  Tb  menurun  hingga  45  % sejak tahun 1990. (WHO, 2014)
Tahun  2013,  Indonesia  memiliki Case  Detection  Rate (angka  temuan kasus)  sebesar  60  %  dan  135  kasus  per 100.000  penduduk  dengan  tertinggi  di Papua  dengan  302  kasus  per  100.000 penduduk  dan  terendah  di  Daerah Istimewa Jogjakarta dengan 74 kasus per 100.000  penduduk.  (Pusat  Data  dan Informasi  Kementerian  Kesehatan  RI, 2015)
2.2. Struktur dan Klasifikasi M.tuberculosis Mycobacterium tuberculosis adalah  bakteri  yang  berbentuk  batang dan bakteri aerob yang tidak membentuk spora. Bakteri ini adalah bakteri intraseluler  yang  tumbuh  dengan  lambat lambat  dan  mempunyai  sifat  patogen yang  dapat  bertahan  di  dalam  makrofag
inang. M.  tuberculosis adalah  bakteri asam-cepat  karena  dinding  sel  terdiri dari asam mycolic hidrofobik . Ini adalah komponen  spesifik  dari  dinding  sel mikobakteri dan berperan sebanyak 50% dari  berat  kering.  Kehadiran  lapisan asam mycolik yang tebal ini mengakibatkan  nutrisi  yang  masuk terganggu dan hal inilah yang menyebabkan
pertumbuhan
mycobacteria lambat namun dapat meningkatkan ketahan terhadap degradasi melalui enzim lisosom. Asam mycolic
didistribusikan sebagai  lapisan  tebal  sebagian  besar  di bagian  eksternal  dari  dinding  sel, sedangkan lapisan internal  mycobacteria kebanyakan terdiri dari arabinogalactan , phosphalidyl-myoinositol mannosides
(PIM),  dan  peptidoglikan.  Disamping asam mycolic ,  ada  juga  komponen  lain, termasuk biomolekul
monnosa, lipoarabinomannan mannose-capped (Man-LAM),  lipomannan  terkait  (LM), dan  mannoglycoproteins.  Mannan  dan arabinomannan  hadir  di  permukaan  dan membentuk kapsul luar bakteri ini. Man- LAM,  LM,  dan  PIM  semua  berbagi domain mannosylphosphatidyl-myo- inositol  (MPI)  yang  memungkinkan menjadi  struktur  jangkar  ke  dalam membran plasma ( Kleinnijenhuis, 2011)
Gambar 1 . Struktur dari dinding sel
Mycobacterium tuberculosis.
Gambar  1  :  komponen  utama  dari dinding sel M.tuberculosis dan distribusinya  secara  representatif  dan skematik.  Lapisan  bagian  dalam  sel terdiri dari peptidoglikan  yang berikatan dengan  lapisan  arabinogalactan  secara kovalen.  Lapisan  terluar  mengandung asam mycolic, glycolipids like lipomannan  dan  mannoglycoproteins ( Kleinnijenhuis, 2011) Sekitar  tahun  1950,  Timple  dan Runyon membuat klasifikasi mikobakterium  atipikal  menjadi  empat kelompok berdasarkan kecepatan tumbuh, pembentukan pigmen kuning di tempat terang atau gelap, serta sifat-sifat kolonisasi.  Klasifikasi Runyon memiliki kekurangan,  karena  tidak  menunjukkan korelasi  antara  karakteristik  kuman dengan  gambaran  klinis  yang  terjadi. Pada tahun 1979,
Wolinsky memodifikasi  klasifikasi  tersebut  dan membagi  mikobakterium  atipikal  ke dalam dua kelompok berdasarkan potensi patogenitas dan kecepatan tumbuh. Wolinsky memasukkan Mycobacterium tuberculosis sebagai kelompok  bakteri  yang  bersifat human pathogen , Mammalian  tubercle  bacilli
yang  kemudian  disebut Mycobacterium tuberculosis complex. (Chandra, 2011) 2.3. Evolusi dan Delesi Gen Suatu pendekatan untuk memahami  evolusi  MTBC  dan  mencari gen virulensi adalah dengan mengidentifikasi region  of  different (RD)  atau  mencari single  nucleotide polymorphisms (SNPs).  Adapun  RD pada M.  tuberculosis adalah  sebagai berikut :
JBP Vol. 17, No. 3, Desember 2015—Muhammad Nazarudin
 RD1  :  sebuah  gen  pada  segmentasi 9,5  kb  yang  ditemukan  dengan  9
Open  Reading  Frame  (ORF)  dari Rv3871-Rv3879 muncul sebagai virulensi M.  tuberculosis dan  hilang secara  konsisten  pada  semua  tipe M. bovis BCG. Regio ini disebut sebagai RD  1.    Dua  dari  ORF-ORF  ini mengkode  10-kDa  kultur  filtrate protein  (CFP-10)  dan  protein  6-kDa early secreted antigenic target
(ESAT-6). Menariknya, delesi fragmentasi RD-1 dari M. tuberculosis ini menghilangkan virulensinya,  sementara  introduksi dari lokus RD1 kepada M. bovis BCG atau M. microti menunjukkan peningkatan  virulensi  dan property survival . ( Ganguly, 2012)
 RD2  tidak  ada  pada  beberapa  strain BCG.  Diantara  13  substrain  BCG,  8 diantaranya  menunjukkan  delesi  10 kb. 2 gen mengkode protein imunogenik  MPb  64  dan  protein regulator  LysR.  Spekulasi  beberapa peneliti  RD2  yang  hilang  pada beberapa  BCG  mungkin  bertanggung jawab  atas  iunitas  protektif  yang menurun  dipicu  oleh  substrain  BCG tersebut (Sari, 2011)
 RD3 cocok dengan satu (phiRv1) dari 2 prophage (phiRv1 dan phiRv2) dan ada dalam genom M. tuberculosis
 RD4  menunjukkan  delesi  12,7  kb pada M.  bovis dan  semua  strain M. bovis BCG.
 RD5  tidak  ada  pada M.  bovis , M. bovis BCG  dan  juga M.  microti meliputi  3  (plcA,  plcB,  plcC)  dari  4 gen  yang  mengkode  suatu  suatu fosfolipase  C  pada M.  tuberculosis H37Rv.  Fosfolipase  C  telah  dikenal sebagai  faktor  virulensi  yang  penting pada  beberapa  bakteri.  Aktivitas
fosfolipase C ada pada M.
tuberculosis , M. microti dan M. bovis namun tidak ada pada M. bovis BCG. RD5  juga  mengandung  gen  yang mengkode  protein  yang  termasuk dalam  kluster  ESAT  6  (seperti  RD1 dan RD8)
 RD6 mengandung  unsur  insersi (IS1532)  dan  gen  yang  mengkode protein  yang  banyak  berulang  yaitu keluarga PPE. RD6 tidak ada pada M. bovis , M.  bovis BCG, M.  africanum ,
M.  microti juga  beberapa  macam isolat M. tuberculosis
 RD7 mengandung Mce3 operon. Sulit untuk  menyatakan  tentang  efek  mce3 yang hilang pada M. bovis , M. microti dan M.  bovis BCG.  RD7  tidak  ada pada beberapa anggota M.
tuberculosis  complex yang  tidak virulen pada manusia.
 RD8  mengandung  1  dari  6  sekuen genom  yang  mengkode  epoxide hydrolase  (EphA-F).  Secara  umum enzim  ini  dianggap  sebagai  enzim detoksifikasi.  EphA  ini  mungkin terlibat  dalam  detoksifikasi  hasil produk peroksidasi lipid. Seperti RD1 dan  RD5,  RD8  mengkode  protein yang termasuk dalam ESAT6  RD9 mengkode gen precorrin methylase, oxidoreductase dan exported  protein.  RD9  didelesi  pada M.  africanum , M.  bovis , M.  bovis BCG  dan M.  microti ,  namun  tidak pada M. tuberculosis . Dalam lokus ini
M. africanum mirip dengan M. bovis , hal  ini  mencerminkan  postulat  status pertengahan  strain  ini  antara M. tuberculosis dan M. bovis
 RD10  mengkode  protein  enoyl  CoA hydratase dan
aldehyde dehydrogenase.  RD10  tidak  ada  pada
M.  microti , M.  bovis dan M.  bovis
BCG
 RD11  cocok  dengan  prophage  kedua (phiRv2)  yang  memiliki  kesamaan pengaturan dengan phiRv1.
 RD12  dan  RD13  berukuran  2,5  kb dan mengandung gen yang mengkode thiosulfate sulfurtransferase,
molybdoprotein converting  factor , methyltransferase,  cytochrome  P450 (RD12), transcriptional regulator, cytochrome  P450  dan  dehydrogenase (RD13). Tidak ada pada M. bovis dan M.  bovis BCG,  namun  ada  dalam M. microti .
 RD14,  RD15,  dan  RD  16  adalah daerah  delesi  pada  spesifik  substrain BCG, RD14 hanya pada BCG Pasteur 1173P2.  RD15  menunjukkan  suatu spesifik  delesi  dari  BCG  substrain Frappier  dan  Conaught  dan  RD16 merupakan  spesifik  delesi  pada  BCG Moreau.  Sama  dengan  RD2,  daerah ini dapat
mempengaruhi imunogentitas dari substrain BCG.
M.  tuberculosis mempertahankan RD1,  RD2,  RD4,  RD7,  RD8,  RD9, RD10, RD12, RD13 dan RD14 (Rastogi dan Sola, 2007)
Gambar 2. Skema usulan jalur evolusi basil tuberkel berdasar pada delesi dan sekuensi polimorfisme pada 5 gen katG, gyrA, oxyR, pncA , mmp 16 dan TbD1
(Malla, 2013)

## 2.4. Imunopatogenesis
2.4.1. Respon Imun Bawaan Sel fagosit berperan penting dalam mengawali  dan  mengarahkan  inunitas menuju  system  adaptive  yang  diperani oleh  sel  T.  Secara  alami,  selama memasuki  paru Host , M.  tuberculosis melakukan  interaksi  dengan  reseptor yang  dimiliki  oleh  host  (PRRs),  seperti halnya Toll  like  Receptors (TLR), complemen receptor 3, mannose receptor,  scavenger  receptor, DC-SIGN 3  (DC- Specific  Intercellular  Adhesion Molecule 3 grabbing non integrin )  yang kesemua reseptor tersebut berada dipermukaan  sel  makrofag  dan  sel denrit.
Interaksi  antara M. tuberculosis atau komponennya dengan TLR
mengawali  suatu  kaskade  alur  sinyal intraselular  yang  puncaknya  berupa suatu respon pro-inflamasi yang bermanfaat  bagi  host.  Namun,  bakteri mampu  menyusun  strategi  yang  dapat memperkecil  respon  imun  innate  dan dari  sisi  ini  malah  menguntungkan pathogen.
NADPH  oxidase  dan  DC-SIGN yang memperantarai mekanisme fagositosis untuk menghancurkan bakteri M.  tuberculosis dengan  menggunakan
ROS  ( Reactive  Oxygen  Species )  juga akan  berinteraksi  dengan  TLR-2  yang mengakibatkan  VD  berinduksi  dan berlanjut  dengan  peningkatan  produksi peptide  anti  mikroba.  Dengan  perlakuan knockdown  NADPH  oxidase 2  akan memodulasi  ekspresi  cathelicidin  pada makrofag manusia sehingga
menghambat aktivasi peptide anti mikroba melalui 1,25D.
Sitokin-sitokin  seperti  Interferon-γ (IFNγ)  dan  TNF-α  juga  berperan  dalam pembunuhan M. tuberculosis yang mana IFNγ  akan  mengaktifkan  makrofag  dan meningkatkan pembunuhan bakteri setelah  melalui  prosesmaturasi  fagosom. Disertai  pula  peningkatan  produksi  RNI (Reactive  Nitrogen  Intermediates)  dan ROI  (Reactive  Oxygen  Intermediates) oleh TNF-α bersama  IFNγ  yang berfungsi  sebagai  anti-mikroba  dan kemudian membentuk granuloma.
Adapun    sel-sel  innate  yang  ikut berperan  dalam  seperti CD1-restricted NKT  cells yang  bukan  merupakan golongan sel T CD4+ dan CD8+ namun mampu mengenali lemak yang dipresentasikan  oleh  sel  CD1.  Sel Neutrofil  dan  sel  V-γ-9v-δ encoded  T (sel  γ-δ  T)  akan  cepat  direkrut  ke  situs infeksi  dan  bersifat  sitotoksik  sebagai pertahan  pertama  dalam  menghadapi infeksi M. tuberculosis . (Dachlan, 2013)

## 2.4.2. Respon imun didapat
Makrofag  dan  sel  dendrit  yang terinfeksi
M. tuberculosis akan mensekresi  sitokin,  termasuk  IL-12,  IL- 23, IL-7 dan TNF-α dan  akan mempresentasikan antigen kepada beberapa  populasi  sel  T,  yakni  sel  T CD4+  (MHC  kelas  II)  dan  sel  T  CD8+ (MHC  kelas  I),  CD1d-resricted  T  cell (glycolipid  antigens)  dan  sel  γ-δ  T (phospholigands).  Populasi  sel  T  ini memproduksi  sitokin  efektor  IFN-γ  dan kemudian  mengaktifkan  makrofag  serta bersama
TNF-α mempengaruhi pertumbuhan  mycobacteria  intraselular melalui  ROI  dan  RNI.    Sel  T-CD8+ dapat membunuh mycobacteria intraselular  dengan  melepaskan  granula granulysin  dan  perforin.  Namun,  CD4+- Th2  Cells  memproduksi  sitokin  bersifat
imunosupresif  seperti  IL-4  dan  sel  Treg CD4+,
CD25+, FoxP3+ akan memproduksi  IL-10  dan  TGF-β  yang berefek mekaisme efektor mycobacterisidal Manusia  bertahan  dengan  antigen M. tuberculosis dalam bentuk hipersensitivity  tipe  lambat  ( delayed- type hypersensitivity /DTH). Reaksi inflamasi  tipe  lambat  tampak  seperti edema  setempat  setelah  protein M. tuberculosis invasi. Pada manusia dengan  penyakit  tuberculosis  mampu mengembangkan  respon  berpola  Th1 terhadap M. tuberculosis , terbukti dengan  sel  T-CD4+  dan  T  CD8+  dalam darah  dan  paru  yang  mampu  merespon secara  spesifik  terhadap  antigen M. tuberculosis dengan  cara  proliferasi  dan dengan  mensintesa    IFN-γ  serta  sitokin Th1 lainnya. (Dachlan, 2013)

## 2.5. Pemeriksaan BTA
Sputum,  eksudat  atau  materi  lain yang diuji dilakukan dengan memberikan  teknik  pewarnaan  Zeihl- Neelsen.  Teknik  pewarnaan  ini  adalah teknik  yang  paling  sering  digunakan dalam  laboratorium.  Pada  dasarnya prinsip pewarnaan BTA adalah memanfaatkan  panas  dan  phenol  agar bias  menembus  lapisan  lemak  atau  lilin yang ada di dinding sel sehingga lapisan lemak  itu  akan  tertembus  dengan  zat warna dasar yaitu carbol fuchsin . Setelah terwarnai  dengan carbol  fuchsin dan dicuci dengan air mengalir, maka lapisan lilin  yang  terbuka  akan  kembali  tertutup karena pendinginan saat dicuci. Sewaktu dituang dengan asam dan alcohol, warna merah dari fuchsin pada BTA tidak akan lepas. Bakteri yang tahan asam melepaskan  warna  merah  sehingga  akan menjadi  berwarna  pucat  dan  tidak
berwarna.  Akhirnya  pada  waktu  dicat dengan Methylen  blue ,  BTA  tidak  akan menyerap  warna  tersebut  sedangkan bakteri  yang  tidak  tahan  asam  akan mengambil  warna  biru  dari methylene blue (Dewi, 2012)
Hapusan  darah  yang  telah  didapat kemudian diperiksa di bawah mikroskop dengan  perbesaran  objektif  100  x. Sehingga dilaporkan sebagai berikut :
Tabel 1. Skala IUATLD untuk
pembacaan BTA (Dirjen Bina Upaya Kesehatan, 2012) Jumlah BTA ditemukan Pelaporan Tidak ada BTA dalam 100 lapang pandang - 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang Jumlah BTA 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang 1+ 1-10 BTA dalam 10 lapang pandang 2+ >10 setiap lapang pandang sedikitnya 20 lapang pandang 3+ 2.4. Pemeriksaan Kultur Pemeriksaan biakan
metode konvensional terdiri dari media agar dan media  telur  (egg–based  and  agar–based media)  seperti  media  LJ  (Lowenstein– Jensen)  dan  middlebrook  agar.  Kedua media  tersebut  merupakan  media  padat dan  memerlukan  3  –  8  minggu  untuk masa  inkubasi.  Media  cair  lebih  cepat menimbulkan pertumbuhan kuman. Pada dasarnya  metode  biakan  merupakan kombinasi  antara  media  cair  dan  media padat  atau  kombinasi  bifasik  (padat  dan cair), guna media padat untuk memaksimalkan sensitifitas deteksi kuman. Saat ini cara tersebut merupakan
standar  baku  emas  untuk  biakan  kuman (Kusuma, 2007)
Dalam  beberapa  tahun  terakhir mulai  dikembangkan  beberapa  cara untuk  mengetahui  pertumbuhan  kuman yang  lebih  cepat  dan  lebih  dini. Beberapa diantaranya adalah
 BACTEC dikembangkan berdasarkan generasi  karbon  dioksida  radioaktif yang  berasal  dari  substrat  asam palmitat.  Cara  ini  telah  banyak digunakan karena pertumbuhan kuman  dapat  dideteksi  dalam  5-10 hari.  Dengan  menambahkan  NAP  (β nitro  α  acetylamine  β  hidroxy propiophenone)  dapat  membedakan kuman TB dari mikobakteri lain
 MGIT(Mycobacteria growth indicator tube)  berdasarkan  fluoresensi  pada pertumbuhan  kuman.  Tabung  gelas berisi  media  Middelbrook  7H9  yang telah  dimodifikasi  bersama  dengan fluoresence quenching –  based oxygen  sensor  dan  ditanam  di  dasar tabung.  Pertumbuhan  kuman  dengan cara ini dapat  dideteksi  dalam 7  –  12 hari.  Telah  dibuat  sistim  baru  yang sepenuhnya otomatis, yaitu BACTEC MGIT 960 system.
 MB  –  Redox  (Heipha  Diagnostica Biotest)  merupakan  cara  manual berdasarkan  reduksi  terhadap  garam tetra zolium di dalam media cair
 MB/Bact System (Organon)
berdasarkan  deteksi  warna  karbon dioksida, diproduksi oleh kuman yang tumbuh  dalam  sistim  tertutup  secara otomatis  (automated  equipment  – based colorimetric detection).
 ESP  Culture  System  III  (Trek Diagnostics) berdasarkan deteksi terhadap  perubahan  tekanan  dalam media  kultur  yang  tertutup  rapat
selama  proses  pertumbuhan  kuman secara otomatis
 Phage  –  based  tests    atau  uji mikobakteriofag  sangat  menjanjikan karena  relatif  mudah  dilaksanakan, walaupun masih memerlukan infrastruktur  seperti  dalam  biakan kuman, waktu  yang diperlukan hanya sekitar 2 hari 2.5. Pemeriksaan TbAg Rapid Test Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan cepat dengan
memanfaatkan protein yang disandi oleh RD1,  RD2  dan  RD3 M.  tuberculosis . Protein  ini  kemudian  digunakan  untuk memproduksi  antibodi  yang  kemudian dimanfaat untuk menjadi alat pemeriksaan cepat dalam deteksi antigen dalam specimen.
Pemeriksaan ini menggunakan prinsip double antibody chromatographic lateral flow immunoassay .  Sampel  akan  mengalir  ke area  absorben  dan  membrane  selulosa.
Protein  antigen  dalam  sampel  akan berikatan dengan antibodi konjugat yang telah berlabel untuk membentuk kompleks antigen-antibodi dan kemudian  akan  ditangkap  oleh  antibodi yang  terletak  pada  zona  tes  sehingga akan  memunculkan  garis  berwarna merah  muda.  ( Manual  Procedure JD Biotech Tb Ag Rapid Test , 2011)

## 2.6. Pemeriksaan MPT64 Rapid Test
Protein  yang  disekresikan  oleh M.
tuberculosis sebanyak 33 macam protein yang  berbeda-beda.  Salah  satu  protein yang telah disekresi oleh gen RD1, RD2 dan  RD3  dimanfaatkan  menjadi  salah satu cara deteksi dan pembeda antara M.
tuberculosis complex dan MOTT bacilli, protein tersebut adalah MPT64.
MPT64 dideteksi dengan
menggunakan imunochromatographic test yang  menggunakan  monoklonal antibodi  tikus  terhadap  MPT64.  Kaset tes  berisi  bantalan  untuk  sampel, bantalan untuk gold conjugate , membran nitroselulosa dan  bantalan  penyerap. Antibodi  monoklonal  tikus  terhadap
MPT64 diletakkan di membran
nitroselulosa sebagai  bahan  penangkap.
Antibodi  lain  yang  bersifat  sebagai epitop  dari  MPT64  diikatkan  di  partikel colloidal  gold yang  digunakan  untuk menangkap  antigen  dan  deteksi  dalam tipe pemeriksaan sandwich.
Sampel yang diperiksa akan mengalir melalui membran dan campuran  antara  antibodi  dan colloidal gold akan berikatan dengan MPT64 pada sampel.  Kompleks  ini  kemudian  akan berikatan  dengan  antibodi  monoklonal tikus  terhadap  MPT64  pada  fase  solid dan  akan  membentuk  garis  berwarna merah keunguan ( Manual Procedure SD Bioline MPT64 Rapid Test , 2007)

## 3. METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah  analitik  observasional  dengan rancangan  cross  sectional.  Penelitian  ini dilakukan selama 6 bulan terhitung sejak November  2015  hingga  April  2016. Pemeriksaan dilakukan di :
 BP4/Ruang  Paru  BLUD  Rumah Sakit  Umum  Ulin  Banjarmasin sebagai tempat pemilihan dan pengambilan sampel sputum
 Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi  Kalimantan  Selatan  sebagai tempat  pemeriksaan  deteksi  antigen tuberculosis  dengan Tb  Ag  Rapid Test dan  MPT64 Rapid  Test pada sampel  sputum,    pemeriksaan  kultur sputum  dan  pemeriksaan  deteksi
antigen  tuberkulosis  pada  isolat kuman  dengan  TB  Ag  Rapid  Test dan MPT64 Rapid Test Populasi  penelitian  ini  adalah penderita  suspek  Tb  dengan  hasil  BTA positif  dengan  usia  >  17  tahun  baik berobat  jalan  maupun  Rawat  Inap  di RSU  Ulin  Banjarmasin.  Sampel  yang digunakan sebanyak 50 sampel.
Data  yang  diperoleh  dianalisis dengan  memakai  uji  nilai  diagnostik berupa  sensitifitas,  spesifisitas,  nilai duga positif, nilai duga negatif,
prevalensi  dan  akurasi.  Selain  uji  nilai diagnostik  tersebut,  kemudian  dilakukan uji statistik berupa Uji McNemar dan Uji Kappa  untuk  mengetahui  kesesuaian
hasil  antara  uji TB  Ag  Rapid  Test dan MPT 64 Rapid Test dengan kultur media
Lowenstein Jensen. Uji McNemar adalah  uji  yang  digunakan  untuk mengetahui  kemungkinan  perbedaan bermakna  antara  pemeriksaan  satu dengan  yang  lainnya,  sedangkan  uji Kappa  dimaksudkan  untuk  mengetahui kekuatan  kesesuaian  hasil  antara  satu pemeriksaan  dan  pemeriksaan  lainnya. Uji  Kappa  akan  memberikan  nilai  yang menyatakan  kekuatan  kesepakatan  hasil dengan  nilai  sebagai  berikut  (Dahlan, 2014)

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang didapat :
Tabel 2. Gambaran Umum Hasil Penelitian Karakteristik Variasi Kelompok Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki-Laki 32 64 Perempuan 18 36 Usia 35-44 13 26 45-54 20 40 55-64 17 34 Tb Paru Positif 34 68 Negatif 16 32 Pada  penelitian  ini  kelompok  usia responden  terbanyak  adalah  pada  usia 45-54  tahun  dengan  30  %  dari keseluruhan  responden  dengan  jenis kelamin  yang  lebih  banyak  laki-laki dibandingkan  dengan  perempuan  dan juga penderita Tb Paru umumnya terjadi pada pasien dengan ekonomi rendah.
Badan Penelitian dan Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan  dalam  laporan  Riskesdas
(Riset  Kesehatan  Dasar)  tahun  2013 melaporkan bahwa penderita Tb terbanyak datang dari usia produktif. Hal ini dikarenakan banyaknya kontak dengan lingkungan yang memungkinkan
lebih banyak terpapar. Jenis kelamin dan pekerjaan  juga  dinilai  menjadi  faktor pendukung  Tb  paru  karena  sejauh  ini laki-laki  dan  bekerja  sebagai  buruh cenderung merokok
Penelitian ini dilaksanakan dengan melaksanakan pemeriksaan  BTA, Tb Ag Rapid  Test dan  MPT64 Rapid  Test dengan  sampel  sputum  dan  isolat.  Jika dibandingkan  3  metode  ini  dalam menentukan  screening  pemeriksaan  Tb Paru  dengan  sampel  sputum, Tb  Ag Rapid  Test dinilai  lebih  sensitif  dengan nilai  sensitifitas  sebesar  97.05  % dibandingkan  dengan  hasil  pemeriksaan BTA  dengan  sensitifitas  91.17  %  dan
MPT64 Rapid  Test dengan  hanya  11.76 %.  Akurasi Tb  Ag  Rapid  Test dan  BTA memiliki nilai akurasi yang sama sebesar
94  %  sedangkan  MPT64 Rapid  Test hanya 40 %.
Tabel 3. Nilai Diagnostik BTA, Tb Ag Rapid Test dan MPT64 Rapid Test dengan sampel sputum Nilai diagnostik BTA SPS TbAg Rapid Test MPT64 Rapid Test Sensitifitas 91.17 % 97.05 % 11.76 % Spesifisitas 100.00 % 87.50 % 100.00 % PV+ 100.00 % 94.28 % 100.00 % PV- 84.21 % 93.33 % 34.78 % Prevalensi 68.00 % 68.00 % 68.00 % Akurasi 94.00 % 94.00 % 40.00 % Ket : PV+ = Predicted Value Positive, PV- = Predicted Value Negative Penting juga mengetahui kemungkinan perbedaan hasil pemeriksaan BTA, Tb Ag Rapid Test dan MPT  64 Rapid  Test jika  dibandingkan dengan  kultur.  Hasil  yang  diperoleh adalah  BTA  dinyatakan  memiliki  hasil yang  sama  dengan  kultur  karena  nilai signifikansi  yang  ditunjukkan  oleh  uji McNemar  ini  adalah  0.250  atau  lebih besar  dari  nilai  kepercayaan  5  %  atau 0.05 sehingga dinyatakan hasil BTA dan kultur  memberikan  hasil  yang  sama. Begitu  pula  dengan Tb  Ag Rapid  Test yang  nilai  signifikansi  adalah  1.000, berbeda dengan hasil pemeriksaan MPT64 Rapid  Test yang  dinyatakan memberikan hasil berbeda dengan kultur dengan nilai signfikansi kurang dari 5 % atau 0.05.
Tabel 4. Hasil Uji McNemar Pemeriksaan Significance BTA 0.250 Tb Ag Rapid Test 1.000 MPT64 Rapid Test 0.000
Hasil  Uji  Kappa  untuk  ketiga pemeriksaan  ini  dengan  sampel  sputum, BTA  dengan  0.896  dan Tb  Ag  Rapid Test dengan  0.860  yang  artinya  kedua pemeriksaan ini mempunyai kesepakatan yang sangat kuat dengan hasil pemeriksaan  kultur.  Nilai  signifikansi keduanya  sama  yaitu  0.000  yang  lebih kecil dari nilai kepercayaan sebesar 5 % atau  0.05  yang  berarti  ada  kesesuaian hasil pemeriksaan BTA dan Tb Ag Rapid Test dengan  hasil  pemeriksaan  Kultur. Berbeda  dengan  hasil  pemeriksaan MPT64 Rapid  Test Rapid  Test  yang hanya  memberikan  nilai  0.079  yang berarti  kekuatan  kesesuaian  hasil  buruk dan  nilai  signifikansi  0.153  yang  lebih dari  nilai  kepercayaan  5  %  atau  0.05 yang  berarti  hasil  pemeriksaan  MPT64 Rapid Test dengan menggunakan sampel sputum tidak memiliki kesesuaian dengan hasil pemeriksaan kultur.
Tabel  5. Nilai  uji  Kappa  pada  BTA, Tb
Ag  Rapid  Test dan  MPT64 Rapid  Test dengan  sampel sputum
Pemeriksaan Kappa Value App. Significance BTA 0.896 0.000 Tb  Ag  Rapid Test 0.860 0.000 MPT64 Rapid Test 0.079 0.153 Nilai  sensitifitas  BTA  dan Tb  Ag
Rapid  Test lebih  baik  dibandingkan dengan MPT64 Rapid Test yaitu dengan 91.17  %  dan  97.05  %  dibandingkan dengan  11.76  %.  Hasil  ini  tentu menunjukkan  kedua  pemeriksaan  diatas lebih  bisa  digunakan  untuk  deteksi  M. tuberculosis dengan menggunakan sampel sputum.. Terlebih nilai uji Kappa menunjukkan keduanya memiliki kesamaan  hasil  yang  kuat  dengan  gold standar.  Berbeda  dengan  SD  Bioline MPT 64 Rapid Test yang tidak memiliki kesamaan hasil dengan kultur.
Walaupun  hasil  pemeriksaan  BTA dan Tb  Ag  Rapid  Test Rapid  Test memiliki  nilai  yang  tinggi  dalam semsitifitas, Tb  Ag  Rapid  Test Rapid Test  memiliki    keunggulan  tersendiri dibandingkan  dengan  pemeriksaan  BTA karena pengerjaan yang lebih mudah dan lebih  cepat sehingga  juga  dapat dilaksanakan  di  pelayanan  kesehatan perifer  dan  sudah  barang  tentu  akan mempermudah  petugas  laboratorium dalam  melakukan  pemeriksaan  sampel sputum,  walaupun  harga  pemeriksaan masih  terbilang  tinggi  dibandingkan BTA.
Hal  ini  karena Tb  Ag  Rapid  Test
Rapid  Test  memanfaatkan  protein  yang disekresikan  oleh  M.  tuberculosis  yang disandi  oleh  RD1,  RD2  dan  RD3. Sekresi  protein  ini  terlarut  dalam  cairan sputum, sedangkan BTA menilai berdasar hasil pengecatan dan
penglihatan  petugas  laboratorium  yang memiliki  kemungkinan  eror  baik  dalam pengecatan maupun pembacaan. MPT64 protein  yang  diekspresikan  oleh M. tuberculosis sebagai bahan yang dideteksi  oleh  MPT64 Rapid  Test nampaknya  tidak  cukup  banyak  untuk dapat dideteksi, sehingga nilai
sensitifitas  MPT64 Rapid  Test terbilang lemah.
Hasil  penelitian  ini  senada  dengan hasil  penelitian  oleh  Sari  (2011)  Yang menyatakan hasil nilai sensitifitas Tb Ag Rapid  Test yang  dilakukan  di  Surabaya adalah senilai  72.6 % dengan 95  % CI : 63.3  –  79.9  dan  sensitifitas  90.9  % dengan  95%  CI  :  72.2  –  97.5.    Sri Kartika  Sari  menyimpulkan  bahwa  Tb Ag Rapid Test ini dapat dipertimbangkan  sebagai  alat  diagnostik baru  untuk  diagnosis  Tuberkulosis  paru,
khususnya pada tempat layanan kesehatan  yang  tidak  memiliki  teknisi laboratorium yang berpengalaman
tentang  pemeriksaan  hasil  pengecatan Basil Tahan Asam.
Menggunakan Tb  Ag  Rapid  Test untuk  deteksi  screening  pada  pelayanan kesehatan  perifer  tentu  akan  lebih  dapat mempermudah dan mempercepat pelayanan  sehingga  pelayanan  terhadap pasien  lebih  efektif  dan  efisien  karena berdasar pengalaman peneliti saat melakukan magang di Puskesmas pemeriksaan  BTA  kerap  kali  ditunda hingga  keesokan  hari  karena  untuk mempermudah pembacaan
agar dilakukan  pembacaan  sekaligus  dengan sampel-sampel milik pasien yang lain. Sputum  yang  diperoleh  dilakukan kultur  dan  isolat  hasil  pemeriksaan kultur  kemudian  juga  dilakukan  uji kepada Tb  Ag  Rapid  Test dan  MPT64 Rapid  Test untuk  mengetahui  nilai
diagnostik  keduanya  jika  dilakukan pemeriksaan menggunakan sampel berupa  isolat.  Hasil  yang  didapat, MPT64 Rapid  Test unggul  dengan  nilai sensitifitas  95  %  dan  spesifisitas  100  % dibandingkan  dengan Tb  Ag  Rapid  Test Rapid Test dengan nilai sensitifitas 50 % dan spesifisitas 100 %
Tabel  6. Nilai  diagnostik Tb  Ag  Rapid Test dan  MPT64 Rapid  Test dengan sampel isolat Nilai diagnostik TbAg Rapid Test MPT64 Rapid Test Sensitifitas 50.00 % 94.00 % Spesifisitas 100.00 % 100.00 % PV+ 100.00 % 100.00 % PV- 48.48 % 88.88 % Prev 68.00 % 68.00 % Akurasi 66.00 % 96.00 % Ket : PV+ = Predicted Value Positive, PV- = Predicted Value Negative
Hasil Uji Kappa pemeriksaan ini dengan sampel biakan, MPT64 Rapid Test Rapid Test dengan 0.911 yang artinya pemeriksaan ini mempunyai kesepakatan yang sangat kuat dengan hasil pemeriksaan  kultur.  Berbeda  dengan nilai  Kappa  yang  diperoleh  oleh Tb  Ag Rapid  Test yang  hanya  mendapat  nilai sebesar  0.390  yang  artinya  kesepakatan antara  hasil  pemeriksaannya  dengan hasil  pemeriksaan  Kultur  bernilai  fair. Nilai signifikansi  keduanya sama senilai 0.000  sehingga  keduanya  dinilai  punya kesamaan  dengan  hasil  kultur  namun kekuatan hasil pemeriksaan Tb Ag Rapid Test lebih lemah
Tabel  5.2. Nilai  uji  Kappa  pada Tb  Ag Rapid  Test dan  SD  Bioline
MPT64 dengan sampel isolat Pemeriksaan Kappa Value App Significance Tb  Ag  Rapid Test 0.390 0.000 SD Bioline MPT64 0.911 0.000 Berbeda dengan hasil yang ditunjukkan  oleh  pemeriksaan  dengan menggunakan  isolat  sebagai  sampel. Pada pemeriksaan ini MPT64 Rapid Test dengan mudah mendeteksi M. tuberculosis dibandingkan dengan Tb Ag Rapid Test . MPT64 Rapid Test
memberikan  nilai  sensitifitas  sebesar  94
%  dibandingkan  dengan Tb  Ag  Rapid Test yang hanya mendapat nilai sensitifitas  sebesar  50  %.  Walaupun keduanya  dinilai  sama-sama  meliki kesamaan hasil
dengan hasil pemeriksaan  kultur,  namun  kekuatan kesepakatan  hasil  milik Tb  Ag  Rapid Test dinilai  lebih  rendah  yaitu  senilai 0.390  dibandingkan  dengan  0.911  yang artinya  kesepakatan  hasil Tb  Ag  Rapid Test hanya  dinilai  sedang  dan  MPT64 Rapid Test bernilai sangat kuat dan nilai akurasinyapun lebih rendah
dibandingkan dengan SD Bioline Tb Ag yaitu 66 % berbanding 96 %
Hal  ini  dikarenakan  jumlah M. tuberculosis dalam  satu  koloni  yang dilakukan  pemeriksaan  terhitung  cukup untuk  bisa  dideteksi  oleh  MPT64 Rapid Test ,  berbeda  dengan Tb  Ag  Rapid  Test yang menggunakan isolat dan diencerkan  sehingga  protein  sekresi tidak  cukup  untuk  dapat  memberikan hasil  positif.  Hasil  penelitian  Ryan
Hopprich  dkk  (2012)  menunjukkan bahwa  MPT64 Rapid  Test memberikan
JBP Vol. 17, No. 3, Desember 2015—Muhammad Nazarudin
nilai  sensitifitas  98.04  %,  spesifisitas 98.68 % PV+ 98.15 % dan PV- 99.34 % dibandingkan  dengan  hasil  pemeriksaan system  kultur  liquid  (BD  MGIT960) dengan populasi sampel yang dilaksanakan  di  Adelaide,  Australia. Kinerja  dari  MPT  64  Rapid  Test  dalam identifikasi  Micobacterium  Tuberculosis Complex  dinilai  sangat  baik  dengan keuntungan  kemudahan  prosedur  kerja, waktu  pemeriksaan  yang  tidak  terlalu lama dan biaya yang relatif ringan.
Martin, et all (2011) juga melakukan  evaluasi  MPT64 Rapid  Test yang  mereka  membandingkan  dengan PCR  sebagai gold  standard dan memberikan  hasil  sensitivitas  yang tinggi yaitu sebesar 96.5% dan spesifisitas 100%. Mereka juga beranggapan tes ini mudah, sensitive dan tidak  memerlukan  skill  dan  peralatan khusus.
Berdasar  hasil  ini,  maka  MPT64 Rapid Test sangat tepat digunakan untuk pemeriksaan  selektif  hasil  pemeriksaan kultur  karena  dinilai  lebih  cepat  dan mudah dibandingkan pemeriksaan biokimia seperti PMB dan katalase.

## 5. KESIMPULAN DAN SARAN
Nilai sensitifitas Tb Ag Rapid Test dan  MPT64 rapid  test dengan  sampel berupa  sputum  adalah  97.05  %  dan 11.76  %.  Nilai  sensitifitas Tb  Ag  Rapid Test dengan  sampel  isolat  adalah    50  % dan  MPT  64 Rapid  Test dengan  sampel isolat adalah 94 %
Tb  Ag  Rapid  Test dapat  optimal dikerjakan  dengan  sampel  sputum, sehingga  bisa  digunakan  sebagai  alat pemeriksaan  screening  pengganti  BTA. Hasil  pemeriksaan Tb  Ag  Rapid  Test tidak memiliki perbedaan yang bermakna  dengan  pemeriksaan  BTA
sehingga  bisa  digunakan  sebagai  alat untuk  pemeriksaan cepat dalam skrining penyakit Tb paru.
Berdasar  hasil  penelitian  ini, peneliti memberikan saran untuk melakukan penelitian dengan
menggunakan  kelompok  negatif  berupa penyakit  paru  non  Tb,  sehingga  akan diketahui  jika  ada  penyakit  lain  yang dapat  mengakibatkan  pemeriksaan  cepat ini positif

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih  untuk  orang  tua,  keluarga, istri dan anak-anak yang telah memberikan dorongan, dukungan, bantuan  dan  motivasi yang  telah diberikan. Terimakasih juga untuk
Rektor  Universitas  Airlangga  Surabaya, Dekan dan jajaran di Program Pascasaraja  S2  Imunologi  yang  telah memberikan kesempatan untuk
menyelesaikan studi

## DAFTAR PUSTAKA:
Babady, N. Esther., Nancy L, Wengenack. 2012. Clinical Laboratory Diagnostics for Mycobacterium tuberculosis . Dalam buku Understanding Tuberculosis – Global Experiences and Innovative Approaches  to  the  Diagnosis. Rijeka, Croatia : Intech Publisher Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan  RI.  2013. Laporan Riset  Kesehatan  Dasar  2013 . Jakarta : Kementerian Kesehatan Indonesia.
Chandra,  Jimmy.,  Wieke  Triestianawati,
Retno  Kadarsih.  2011. Infeksi
Mikobakterium  Atipikal. Jurnal Media  Dermato-Venereologica Indonesiana Vol. 38.No.2 Tahun 2011: 104-111 Dachlan, Yoes Prijatna. 2013. Imunologi Tuberkulosis  :  Sistem  Imun, Pembentukan Granuloma, Dormansi,  Reaktivasi  Infeksi Laten¸MDR-Tuberkulosis .  The Problem  of  MDR  TB  from Basic To Clinic and Community.  Surabaya  :  Rumah Sakit  Penyakit  Tropik  Infeksi Universitas Airlangga Hal. 1-16 Dahlan,  S.  2014. Langkah  Membuat Proposal dan Cara Pengambilan  Sampel  dalam Penelitian Kedokteran . Jakarta : Sagung Seto Dewi, Sakinah. 2012. Pengaruh Sanitasi Lingkungan Rumah, Penghasilan Keluarga dan Upaya  Pengendalian  terhadap Kejadian  Penyakit  TB  Paru pada  Ibu  Rumah  Tangga  di Puskesmas Mulyorejo Kabupaten Deli Serdang Tahun 2012. Universitas Sumatera Utara  Repository  handle  no.
123456789/33480
Dinas  Kesehatan  Prov.  Kalimantan Selatan, 2013. Profil Kesehatan
Provinsi  Kalimantan  Selatan Tahun  2012 .  Banjarmasin  : Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Selatan Dirjen  Bina  Upaya  Kesehatan,  2012. Standar  Prosedur  Operasional Pemeriksaan  Mikroskopis  TB . Jakarta : Kementerian Kesehatan RI Ganguly,  Nilandri.,  Pawan  Sharma. 2012. Mycobacterium tuberculosis RD-1 Secreted Antigens  as    Protective  and Risk  Factors  for  Tuberculosis . Dalam buku Understanding Tuberculosis – Global Experiences and Innovative Approaches  to  the  Diagnosis. Rijeka, Croatia : Intech Publisher Gustiani,  Nenny.,  Ida  Parwati,  Anna Tjandrawati,  Leni  Lismayanti. 2014. Validitas  Pemeriksaan Complex Specific Antigen Mycobacterium tuberculosis Region of Difference 1‒3 Metode Rapid Immunochromatography  pada Sputum  Penderita  Tuberkulosis Paru .  MKB  Volume  46  No.  4, Desember 2014 Hal 241-246 Hopprich,  Ryan,  Lisa Shephard,  Bopha Teing,  Sonia  Krali,  Annette Smith dan Richard Lumb, 2014 . Evaluation  of  (SD)  MPT64 Antigen  Rapid  Test,  for  Fast and  Accurate  Identification  of Mycobacterium tuberculosis Complex .  Microbiology  and Infectious  Diseases  Directorate, SA  Pathology,  Adelaide,  South Australia, Australia. Pathology (Impact Factor: 2.19). 10/2012; 44(7). DOI: 10.1097/PAT.0b013e3283 59d565 Kleinnijenhuis, Johanneke., Marije
Oosting,  Leo  A.  B.  Joosten,
Mihai  G.  Netea, dan  Reinout Van Crevel. 2011. Innate Immune Recognition of Mycobacterium tuberculosis . Hindawi Publishing
Corporation Clinical and Developmental Immunology. Volume 2011, Article ID 405310, 12 pages Kusuma,  Chandra.  2007. Diagnostik Tuberkulosis Baru. Sari Pediatri, Vol. 8, No. 4 (Suplemen),  Mei  2007:  143  - 151 Malla, Bijaya. 2013. Molecular Epidemiology of Mycobacterium  tuberculosis  in Nepal . Tidak diterbitkan (Disertasi). Basel, Switzerland : Fakultas Ilmu Filsafat Universitas Basel Switzerland Martin,A..  D.  Bombeeck,  W.  Mulders,
K.  Fissette,  P.  De  Rijk,  J.  C.
Palomino.  2011. Evaluation  of the TB Ag MPT64 Rapid test for the identiﬁcation of Mycobacterium tuberculosis complex .  The    International Journal    of    Tuberculosis    and
Lung    Disease.  Volume  2012 15(5):703–705 doi:10.5588/ijtld.10.0474 Mishra,  Vashishth.,  Saranjit  Singh, Rajesh  Bareja,  Rahul  Kumar Goyal,  Rabindra  Nath  Behara.
2014. Evaluation  of  Various Techniques  Among  Clinically Suspected Patients of Pulmonary  Tuberculosis  with and  without  The  Presence  of HIV  Infection .  IOSR  Journal  of Dental  and  Medical  Sciences (IOSR-JDMS)  e-ISSN:  2279- 0853, p-ISSN: 2279- 0861.Volume  13,  Issue  8  Ver.
IV (Aug. 2014), PP 68-71 Rastogi,  Nalin  dan  Christopher  Sola. 2007.  Molecular  Evolution  of the Mycobacterium tuberculosis
Complex .  Tuberculosis  2007  –
From  Basic  Science  to  Patient Care First Edition. www.TuberculosisTextbook. com. Hal. 53-92 Sari, Sri Kartika. 2011. Nilai Diagnostik Antigen  TB  dengan  Rapid  Test Device (Tb Ag) untuk Tuberkulosis Paru . Tidak Diterbitkan.  Tesis.  Surabaya  : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya
Wahyuningsih, Esther. 2014. Pola Klinik
Tuberkulosis Paru di RSUP Dr.
Kariadi  Semarang  Periode  Juli 2012-Agustus 2013 . Jurnal Media  Medika  Muda  Vol.3 No.1 (2014) Hal. 1-19 WHO,  2014. WHO  Global  Tuberculosis Report 2014 . Geneva, Switzerland  :  World  Health
Organization.