## Pendahuluan
Lupus   eritematosus   sistemik   (LES) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh peradangan kronis dan akut pada berbagai jaringan tubuh seperti ginjal, hati, sendi, sel darah   merah,   leukosit   dan   trombosit. Berdasarkan Sudoyo (1), data dari Yayasan Lupus   Indonesia,   penderita   LES diperkirakan   mencapai   5   juta   orang   di seluruh dunia. Komplikasi yang sering terjadi pada   LES   dan   sering   menimbulkan   akibat yang serius adalah nefritis lupus. Perkiraan prevalensi   keterlibatan   ginjal   secara   klinis pada   pasien   LES   berkisar   antara   30-90%. Nefritis   lupus   lebih   sering   dijumpai   pada wanita, (rasio prevalensi
LES
wanita:pria=9:1) (2,3). Adanya pembentukan imun   kompleks   antara   autoantibodi   dan target antigen ( self-antigen ) pada LES akan memicu   pelepasan   mediator   proinflamasi seperti MCP-1 akan merekrut monosit atau makrofag dan sel efektor imun lainnya yang akan   menyebabkan   kerusakan   jaringan (4,5).
Kemampuan   untuk   mengetahui komplikasi   nefritis   lupus   pada   pasien   LES sebelum   nampak   adanya   gangguan   organ sangat   diperlukan.   Oleh   karena   itu diperlukan   suatu   biomarker   yang   dapat menggambarkan aktivitas penyakit.
Salah   satu   biomarker   yang   dapat menggambarkan   aktivitas   penyakit   LES
khususnya   nefritis   lupus   adalah urine Monocyte   Chemoattractant   Protein-1 (uMCP-1). Monocyte   chemoattractant protein-1 (MCP-1)   adalah   polipeptida monomerik   yang   memegang   peranan penting   dalam   infiltrasi   leukosit   ke   dalam ginjal   meningkatkan   perlekatan   leukosit   ke endotel   serta   meningkatkan   permeabilitas endotel.   MCP-1   juga   dapat   memediasi respon fibrogenik dan peningkatan kadarnya berhubungan   dengan   temuan   histologis berupa   jaringan   parut   pada   biopsi   ginjal (6,7,8,9).   Peningkatan   uMCP-1   berperan dalam   terjadinya   hiperseluler   pada endokapiler   glomerulus   yang   disebabkan karena infiltrasi leukosit, termasuk neutrofil, monosit dan limfosit serta adanya proliferasi endotelial glomerulus dan sel mesangial (10, 11).
Meskipun   beberapa   penelitian menunjukkan   bahwa   uMCP-1   sebagai biomarker   yang   menjanjikan   pada   nefritis lupus,   namun   masih   terdapat   kontroversi dengan   penelitian   yang   lain.   Di   Indonesia belum ada penelitian yang dilakukan untuk melihat perbedaan kadar biomarker tersebut yang   dihubungkan   dengan   klasifikasi histopatologis nefritis lupus.
Pendekatan   ini   diharapkan   dapat mengganti   biopsi   ginjal   dalam   penentuan kelas histopatologi nefritis lupus karena hal tersebut   sangat   diperlukan   dalam
Analysis Biomarker Levels of Urine MCP-1 Against Lupus Nephritis Classification Histopathology Lupus Nephritis
Yuliana Salman*
STIKES Husada Borneo Banjarbaru, Jl. A. Yani Km 30,5 No.4 Banjarbaru *korespondensi : ulee_s1@yahoo.com
Abstract
Systemic  lupus  erythematosus  (SLE)  is an autoimmune disease  characterized  by  chronic and  acute  inflammation. The common of serious  complications  in  SLE  is  lupus  nephritis.. Biomarker that showed high specificity for SLE especially in lupus nephritis is Monocyte Chemoattractant Protein urine-1 (uMCP-1). In Indonesia, correlation between uMCP-1 with lupus   nephritis   still   unknown.   This   approach   is   expected   to   replace   renal   biopsy   in histopathological classification of lupus nephritis.  This study  is an  observational  that was conducted  in cross-sectional  study.  The research will be  conducted over  a  11-month  with urine  sampling  to  determine levels of  MCP-1  in patients with  SLE,  and  renal  biopsy was performed to determine the class of lupus nephritis according to WHO (1982) classification. The  results  showed no  significant difference  (p  =  0,247>α) between  mean  rank  levels of urinary  uMCP-1of   control   and   cases   group.  In   the  Kruskal-Wallis  test  demonstrated   the comparison of mean rank urine MCP-1 levels among 3 groups  are no significant difference (p = 0,197>α). It can be concluded that the levels of urinary MCP1 was not associated with incidence and histopathological classification of lupus nephritis.
Keyword: Lupus nephritis, uMCP-1, Histopathology class
Yuliana Salman.
penangangan   yang   tepat   dari   pasien   nefritis lupus,   meningkatkan   efesiensi   terapi   sehingga mengurangi efek toksisitas terapi.

## Metode Penelitian
Penelitian   ini   merupakan   studi observasional   yang   dilakukan   secara cross- sectional   study .   Penelitian   ini   akan   dilakukan selama   11   bulan   berupa   studi   observasional dengan   pengambilan   sampel   urin   pada   31 responden   untuk   mengetahui   kadar   uMCP-1 pada pasien lupus, serta dilakukan biopsi ginjal untuk   menentukan   kelas   nefritis   lupus berdasarkan   klasifikasi   WHO.   Variabel   bebas penelitian   ini   yaitu   kadar   uMCP-1,   sedangkan variabel   terikat   yaitu   gambaran   klasifikasi histopatologis nefritis lupus.

## Prosedur Kerja Pemeriksaan kemokin urine MCP-1
Pemeriksaan urine MCP-1   dilakukan dengan   metode   ELISA   menggunakan   RayBio ELISA Kit. Sampel urin yang diperoleh, disimpan dalam   -80 o C   sampai   cukup   jumlahnya   untuk diperiksa.   Pada   sumur   mikrotiter   yang   telah dilapisi antibodi anti-human MCP-1 ditambahkan sampel urin 100µl. Inkubasi selama 3 jam pada suhu   ruang,   tambahkan   antibodi   biotin   dan inkubasi   kembali   selama   1   jam.   Tambahkan Streptavidin solution (inkubasi selama 45 menit). Tambahkan Tetramethyl   benzidine (TMB ) solution dan   inkubasi   selama   1   jam,   Reaksi dihentikan   dengan   penambahan stop   solution , kemudian dibaca dengan spektrofotometer pada 450 nm.

## Biopsi ginjal
Biopsi   ginjal   dilakukan   oleh   dokter   Ahli Penyakit   Dalam   konsultan   Ginjal   Hipertensi   di seksi   Ginjal-Hipertensi   Laboratorium   Ilmu Penyakit   Dalam   RSSA   dengan   tuntunan Ultrasonografi   ( USG-Guided ).   Pengambilan jaringan   dilakukan   sebanyak   2   kali.   Jaringan pertama   diawetkan   dalam   formalin   10%, sedangkan yang kedua dengan OCT compound . Jaringan ginjal yang diperoleh segera dikirim ke Laboratorium   Patologi   Anatomi   Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.
Analisis data kuantitatif berupa kadar antibodi anti-dsDNA   dan   urine   MCP-1   akan   di   analisa
dengan   bantuan   program   SPSS   versi   19.   Uji statistik   yang   digunakan   adalah   statistik   non parametrik,   yaitu   uji   Mann-Whitney,   uji   Kruskal- Wallis   dan   uji   korelasi Spearman   rho dengan taraf signifikansi p≤ 0,05 serta uji diagnostik. Data kualitatif   berupa   gambaran   histopatologis   dari nefritis   lupus   untuk   menetapkan   kelas   nefritis lupus   berdasarkan   klasifikasi   WHO   tahun   1982 (12).

## Hasil Penelitian

## 1. Karakteristik subyek penelitian
Penelitian   ini   menggunakan   31   sampel pasien   biopsi,   yang   terdiri   atas   6   pasien   LES tanpa nefritis lupus (kontrol) dan 25 pasien LES dengan   nefritis   lupus.   Karakteristik   dari   subyek penelitian   yang   digunakan   pada   penelitian   ini disajikan pada tabel 1 di bawah ini :
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Kategori Subyek penelitian Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 6,45% 93,55% Usia (tahun) 10-20 21-30 31-40 29,03% 48,38% 38,71% Suku Jawa 100% Lama Sakit <1 tahun 1-2 tahun >2 tahun 16,13% 32,26% 51,61% Gejala Klinis Nefritis Odema Nyeri sendi Rash Seroritis 80,64% 29,03% 54,83% 41,93% 9,68% Silent   lupus nephritis 25,80%
Berdasarkan Tabel 1 di atas, terlihat bahwa sebagian   besar   subyek   penelitian   dari   jenis kelamin perempuan dengan persentase sebesar 93,55%. Rentang usia yang memiliki persentase terbesar   antara   21-30   tahun   sebesar   48,38%. Suku   dari   subyek   penelitian   100%   suku   Jawa. Lama sakit subyek penelitian yang paling banyak sudah berjalan >2 tahun, yaitu sebesar 51,61% dan   gejala   klinis   yang   paling   banyak   muncul
Yuliana Salman.
adalah nefritis lupus, yaitu 80,64%. Adanya silent lupus nephritis sebesar 25,80%.

## 2. Gambaran   klasifikasi   histopatologi menurut WHO
Pada penelitian ini, telah diamati gambaran histopatologi   ginjal   yang  diambil   dari  31   pasien LES yang telah dibiopsi untuk menentukan kelas nefritis lupus.  Berikut  hasil  gambaran  klasifikasi histpatologi ginjal dari pasien LES menurut WHO tahun 1982.

## Gambar 1. Gambaran   histopatologi   kelas   I   &   II (kontrol)
Keterangan: Tampak jaringan biopsi ginjal yang pada umumnya normoseluler. (A) Lumen pembuluh kapiler paten,   dinding   pembuluh   kapiler   tidak   menebal.   (B) Ruang   bowman   tidak   menyempit.  (C)  Kapsula Bowman   tidak   menebal.   (D)   Tubulus   tidak   atrofik, interstitium   tidak   fibrotik,   tidak   terdapat   infiltrasi   sel radang. Pembuluh darah tidak menunjukkan kelainan. (AG4) (Perbesaran 400x).

## Gambar 2. Gambaran histopatologi kelas III & IV
Keterangan:   (A)   Tampak   jaringan   ginjal   hiperseluler dengan   proliferasi   endokapiler   ringan   dengan penambahan   sel-sel   mesangial.   Tidak   didapatkan
infiltrasi sel-sel neutrofil  pada glomerulus. (B) Lumen kapiler   paten,   dinding   kapiler   menebal   (AG   27) (Perbesaran 400x).
Gambar 3. Gambaran histopatologi kelas V Keterangan:   (A)   Tampak   jaringan   biopsi   ginjal hiperseluler   dengan   proliferasi   endokapiler   ringan disertai   dengan   penambahan   matriks   dan   sel mesangial. (B) Didapatkan beberapa sel neutrofil pada 1-2   glomerulus.   (C)   Lumen   kapiler   paten,   sebagian menyempit   serta   didapatkan   penebalan   dinding kapiler   tanpa   terlihat   gambaran   wire   loop.   Tidak didapatkan   nekrosis   fibrinoid   maupun   karyorrheksis. (D)   Simpai   bowman   tidak   menebal,   ruang   bowman sebagian menyempit, didapatkan kresent fibroseluler pada 2 buah glomeruli. (AG 1) (Perbesaran 400x).

## 3. Uji   perbandingan   kadar   uMCP-1   antara kelompok kontrol dan kasus
Untuk   melihat   perbedaan   kadar   uMCP-1 antara   kelompok   kontrol   dan   kelompok   kasus, maka digunakan uji Mann-Whitney yang secara ringkas ditampilkan pada tabel di bawah ini. Tabel 2. Perbandingan   kadar   uMCP-1   antara
kelompok kontrol dan kelompok kasus Variabel Kontrol (n=6) Kasus (n=25) Rerata Rank Rerata Rank uMCP-1 12,00 16,96 Keterangan: ∝ < 0,05
Hasil perbandingan rerata rank kadar urine MCP-1  kelompok   kontrol   sebesar   12   dan kelompok   kasus   sebesar   19,96   menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p=0,247> ∝ ).   Hal   ini   dapat   diartikan   bahwa   tingginya kadar  urine   MCP-1  belum   tentu   menunjukkan kejadian nefritis lupus.
D A
Jurkessia, Vol. IV, No. 1, November 2013
Yuliana Salman.
4.   Uji   perbandingan   kadar   uMCP-1   antara ketiga  kelompok sampel
Analisis data hasil uji Kruskal-Wallis secara ringkas ditampilkan pada tabel di bawah ini: Tabel 3. Perbandingan   keempat   kelompok
sampel Kelompok n Rerata rank urine MCP-1 (ng/ml) kontrol 6 12,00 Klas III & IV 16 15,13 Klas V 9 20,22 p-value 0,197 Keterangan: p-value <   0,05   ada   perbedaan   yang bermakna
Pada Tabel 3 hasil uji perbandingan ketiga mean rank kadar urine MCP-1 menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p=0,197> ∝ ), dengan   nilai   rerata   rank   masing-masing kelompok sebesar 12, 15,13 dan 20,22. Hal ini berarti bahwa kadar anti-dsDNA dan urine MCP-1 antar klasifikasi histopatologi pasien nefritis lupus tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.

## Pembahasan
LES   merupakan   prototype   dari   kelainan autoimun   yang   mempunyai   karakteristik keterlibatan   berbagai   multisistem   dan   adanya autoantibodi   (antara   lain   anti-   dsDNA)   yang secara langsung menyerang komponen sel. Pada penelitian   ini,   menggunakan   31   sampel   pasien SLE yang terdiri atas 25 pasien dengan nefritis lupus   dan   6   pasien   SLE   non   nefritis   lupus. Karakteristik   pasien   pada   penelitian   ini   dapat dilihat pada Tabel 1. Tabel tersebut menunjukkan jenis kelamin pasien 93,55% perempuan, hal ini sesuai   dengan   penelitian   yang   dilaporkan   oleh Rus (3) yang menyatakan bahwa rasio prevalensi LES  antara  wanita  dan   pria  sebesar   9:1.   Pada Tabel   1   juga   menunjukkan   rentang   usia   yang paling   banyak   berkisar   antara   21-30   tahun sebesar 48,38%, hal ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan bahwa Sebagian besar pasien berkembang   menjadi   lupus   nefritis   pada   awal penyakitnya (11,13).
Berdasarkan   hasil   biopsi   diperoleh gambaran   Kelas   I   dan   II   ( Gambar   1 ),   yaitu jaringan   ginjal   yang   pada   umumnya normoseluler,   Lumen   pembuluh   kapiler   paten, dinding   pembuluh   kapiler   tidak   menebal,   ruang Bowman   tidak   menyempit   dan   tubulus   tidak atrofik.   Pada   kelas   II   terdapat   penambahan
ringan   matriks   dan   atau   sel   mesangial.   Hal   ini sesuai dengan gambaran klasifikasi WHO tahun 1982   (14).   Selain   itu   juga   diperoleh   gambaran histopatologi  kelas  III   dan   IV (Gambar  2 ).   Dari gambaran   tersebut,   diperoleh   karakteristik jaringan   ginjal   yang   hiperseluler   dengan proliferasi   endokapiler   ringan   dengan penambahan   sel-sel   mesangial,   Kelas   III digambarkan memiliki kerusakan atau glomerulus lesions   <50%   dari   total   glomerulus,   sedangkan kelas   IV   digambarkan   memiliki   kerusakan   atau glomerulus   lesions   >50%   dari   total   glomerulus. Hal ini sesuai dengan gambaran klasifikasi WHO tahun   1982   yang   menyatakan   bahwa   sebagian besar   kasus   dari   kelas   III   dan   kelas   IV   nefritis lupus endocapillary mengalami   hiperseluleritas. Kelas   III   nefritis   didefinisikan   sebagai focal segmental atau   global endocapillary dan extracapillary glomerulonephritis kurang dari 50% dari   total   glomerulus.   Sedangkan   kelas   IV didefinisikan   sebagai diffuse   segmental atau global endocapillary dan extracapillary glomerulonephritis   lebih   dari   50%   dari   total glomerulus.   Pada   penelitian   ini   juga   diperoleh gambaran   klasifikasi   kelas   V   ( Gambar   3 )  yang sesuai dengan klasifikasi WHO tahun 1982 yaitu pada kelas V terdapat penebalan dinding kapiler karena   adanya   deposit   kompleks   imun disepanjang kapiler glomerular (10).
Pada penelitian ini diukur kadar urine MCP- 1. Berdasarkan hasil analisis kadar urine MCP-1, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol dan kelompok nefrits lupus ( Tabel 2) . Begitu pula perbandingan antar   kelas   pada   nefritis   lupus,   tidak   ada perbedaan   yang   signifikan   ( Tabel   3) .   Adapun alasan   yang   dapat   menjelaskan   hasil   di   atas, yang   pertama   adanya   penelitian   yang menyatakan   bahwa   polimorfisme   gen   uMCP-1 dapat   mempengaruhi   kadar   MCP-1   dan   dapat menjadi   faktor   pemicu   terjadinya   nefritis   lupus (4,14). Alasan yang kedua, yaitu pada penelitian yang dilakukan oleh Tian et.al (15) menyatakan bahwa   uMCP-1   tidak   berhubungan   dengan histopatologis   indeks   aktivitas   penyakit   dan peningkatan uMCP-1 bukan merupakan prediktor independen   dari   kerusakan   ginjal.   Pada penelitian   tersebut,   yang   menjadi   prediktor independen adalah urine RANTES dan M-CSF.
Yuliana Salman.
Kedua   kemokin   tersebut   juga   merupakan suatu   kemoatraktan   yang   berperan   dalam inflamasi.   RANTES   merupakan   kemoatraktan yang kuat bagi sel T dan sel monosit, sedangkan M-CSF merupakan kemoatraktan dan proliferator yang baik bagi magrofag intrarenal.  Sedangkan MCP-1   merupakan   kemokin   yang   diproduksi pada ginjal yang dapat merekrut sel-sel inflamasi. Penelitian Dai (16) menunjukkan bahwa ekspresi MCP-1   berhubungan   dengan   jumlah   infiltrasi makrofag   pada   interstitium.   Sehingga   untuk menentukan   klasifikasi   kelas   nefritis   lupus diperlukan   penambahan   parameter   atau biomarker lain seperti RANTES dan M-CSF (15).
Faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil penelitian ini, antara lain kondisi lingkungan, latar belakang   pasien   (adanya   faktor   genetik)   dan riwayat   penyakit   sebelumnya   serta   lamanya waktu   penggunaan   obat-obatan   yang   bersifat imunosupresan yang berbeda-beda pada subyek penelitian.   Hal   ini   sesuai   dengan   teori   yang menyatakan   bahwa   LES   merupakan   penyakit yang melibatkan banyak gen. Pada individu yang memiliki   predisposisi   genetik,   alel   normal   dari beberapa   gen   normal   masing-masing berkontribusi   terhadap   respon   imun   abnormal yang   kecil,   jika   beberapa   variasi   jumlah berakumulasi   maka   penyakit   akan   terjadi. Rangsangan   lingkungan   juga   dapat mempengaruhi   kemunculan   LES   dengan peningkatan apoptosis pada sel kulit atau dengan mengubah   DNA   dan   protein   intraseluler   dan membuatnya   menjadi   antigenik . Semua   faktor tersebut   tidak   dapat   dikendalikan   oleh   peneliti mengingat   keterbatasan   sampel   dan   waktu penelitian. Hal ini merupakan keterbatasan dalam penelitian.

## Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa  kadar biomarker antibodi   anti-dsDNA   dan   uMCP-1   tidak berhubungan   dengan   kejadian   dan   klasifikasi histopatologi dari nefritis lupus
Daftar Pustaka 1. Sudoyo A. W et al. 2007.  Nefritis lupus. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid 3. Edisi
IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam UI, Jakarta.
2. Dooley   M.  A.   2007.  Clinical   and   laboratory features   of   lupus   nephritis.   In:   Wallace   DJ, Hahn   BH,   eds. Dubois'   Lupus
Erythematosus .   7 th ed.   Philadelphia,   PA:
Lippincott Williams & Wilkins: 1112-30.
3. Rus   V,   Maury   EE,   Hochberg   MC.   2007. Epidemiology   of   Systemic   Lupus Erythematosus.   In:   Wallace   DJ,   Hahn   BH, eds. Dubois'   Lupus   Erythematosus .   7 th ed.
Philadelphia,   PA:   Lippincott   Williams   & Wilkins:34-44.
4. Tucci  M.,  Barnes   E.   V.,   Sobel  E.  S.,  et   al. 2004.  Strong   association   of   a   functional polymorphism   in   the   monocyte chemoattractant   protein   1   promoter   gene with   lupus   nephritis. Arthritis   and Rheumatism, vol. 50(6); 1842–1849.
5. Li   Yi,   et.al.   2009.  Increased   expression   of FcγRI/CD64   on   circulating   monocytes parallels ongoing inflammation and nephritis in  lupus.  Arthritis  Research  & Therapy;  Vol 11 (1).
6. Marks,   S.D.,   Williams,   S.J.,   Tullus,   K   and Sebire, N.J. 2008.  Glomerular expression of monocyte   chemoattractant   protein-1   is predictive   of   poor   renal   prognosis   in paediatric   lupus   nephritis. Nephrology Dialysis Transplantation : 23: 3521–3526.
7. Rovin B. 2009. Urinary MCP-1 is a sensitive and   specific   biomarker   of   renal   systemic lupus erythematosus.
8. Marks S. D, Shah V, Hasson N, Pilkington C, Tullus   K.   2010. Urinary   monocyte chemoattractant  protein-1   correlates   with disease   activity   in   lupus   nephritis . P265 Abstract Book ; Nov 25(11): 2283-2288.
9. Mok,   C.   C.   2010.  Biomarker   for   Lupus Nephritis   :  A  Critical  Apparaisal,   Jounal   of Biomedicibne and Biotechnology.
10. Lahita,   R.   G.   2003. Systemic   lupus erythematosus ,   fourth   edition.  University   of Toronto.
11. Wallace   D.   J,   Hahn   B   H,   eds.  2007. Dubois'Lupus   Erythematosus ,   fourth   ed. Philadelphia William & Wilkins: 93-104.
12. Sastroasmoro   S  &   Ismael   S.   2002. Dasar- dasar   Metodelogi   Penelitian   Klinis. Edisi
kedua. CV. Sagung Seto, Jakarta.  Hal 137- 141.
13. Seligman   VA,   Lum   RF,   Olson   JL,   Li   H, Criswell LA. 2002. Demographic diff erences in   the   outcome   of   SLE   nephritis:   a retrospective   analysis. American Journal   of Medicine. 112:726-729. 14. Kim HL, Lee DS, Yang SH et al. 2002.  The polymorphism  of   monocyte  chemoattractant protein-1 is associated with the renal disease of SLE. American Journal of Kidney Disease . 40: 1146-1152. 15. Tian   S, et.al .   2007.   Urinary   levels   of RANTES and M-CSF are predictor of lupus nephritis   flare.   Inflammation   research.   56: 304-310.
16. Dai C, Liu Z, Zhou H, Li L. 2001. Monocyte chemoattractant protein-1 expression in renal tissue   is   associated   with   monocyte recruitment   and   tubule-interstitial   lesions   in patien with lupus nephiris. Chin med J (Engl) . 114;864-8.