## GLYCOLYTIC 2-DEOXY-D-GLUCOSE PERIOCULAR INHIBITOR SEBAGAI TERAPI ADJUVANT PADA RETINOBLASTOMA
Demara Yedhi Azlia 1 , Laily Annisa Kusumastuti 2 , Daffa Abhista Wicaksana 3
1,2,3 Universitas Gajah Mada e-mail: demarayedhiazlia@gmail.com

## Abstract
Retinoblastoma is the most common intraocular tumor in children. Retinoblastoma tumors consist of areas with high angiogenic activity and other areas with low oxygen pressure conditions. Tumor cells that survive in this hypoxic  region  have  been  shown  to  be  resistant  to  chemotherapy  and  radiation,  namely  standard retinoblastoma therapy which selectively targets rapidly dividing cell populations, so that therapy is needed that can reach up to the hypoxic cells. 2-deoxy-D-glucose (2-DG) has been shown to be effective in reducing hypoxic areas in tumors, reducing tumor buds, and inhibiting angiogenesis. to discuss the glycolytic 2-DG inhibitors as adjuvant  therapy  in  retinoblastoma.  The  authors  searched  for  medical  articles  in  the  PubMed  and ResearchGate literature databases with the keywords treatment, 2-deoxy-D-glucose, 2-DG, retinoblastoma, and cancer. The words are combined with OR or AND using Boolean logic. Based on the selection according to the inclusion and exclusion criteria, 4 articles were used as the main reference for writing this review literature.
2-DG  will  disregulate  (inhibit)  the  process  of  angiogenesis  through  upregulation  of  Estrogen  Receptor  1 Nuclear (ESR 1), ubiquitin, jun activation domain binding protein 1 (JAB1), G-protein alpha S, and CAPER in the apical part of the tumor and B3GNT1 upregulation , CEPT1, PABPC1, myotrophin, HAX1 in the postero- lateral part of the tumor. H3, DTX1, RPL12, and bone morphogenic (BMP) histones are also upregulated so that  hypoxia  can  be  inhibited.  With  this  mechanism,  the  tumor  burden  can  be  suppressed.  Glycolytic  2-DG inhibitors with anti-angiogenesis and anti-hypoxic abilities can be developed as adjuvant therapy for advanced retinoblastoma patients.
Keywords : 2-deoksi-D-glukosa, inhibitor glikolitik, retinoblastoma, terapi adjuvan

## Abstrak
Retinoblastoma adalah tumor intraokuler yang paling sering terjadi pada anak. Tumor retinoblastoma terdiri dari daerah  dengan  aktivitas  angiogenik  tinggi  dan  daerah  lain  dengan  kondisi  tekanan  oksigen  rendah.  Sel  tumor yang bertahan hidup di daerah hipoksia ini telah terbukti resisten terhadap kemoterapi dan radiasi, yakni terapi standar retinoblastoma yang secara selektif menargetkan populasi sel yang membelah dengan cepat, sehingga diperlukan terapi yang dapat menjangkau hingga ke sel hipoksia tersebut. 2-deoksi-D-glukosa (2-DG) terbukti efektif  mengurangi  daerah  hipoksia  dalam  tumor,  mengurangi tumor  buden, dan  menghambat  angiogenesis. untuk  membahas  mengenai  inhibitor  glikolitik  2-DG  sebagai  terapi  adjuvan  pada  retinoblastoma. Penulis mencari artikel kedokteran pada database literatur PubMed dan ResearchGate dengan kata kunci treatment, 2- deoxy-D-glucose,  2-DG,  retinoblastoma, dan cancer .  Kata-kata  tersebut  digabungkan  dengan OR atau AND menggunakan  logika  Boolean.  Berdasarkan  seleksi  menurut  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  didapatkan  4  artikel yang digunakan sebagai referensi utama penulisan literature review ini. 2-DG akan mendisregulasi (menghambat) proses angiogenesis melalui upregulasi Estrogen Receptor 1 Nuclear (ESR  1), ubiquitin , jun  activation  domain  binding  protein  1 (JAB1), G-protein  alpha  S ,  dan  CAPER  pada bagian  apikal  tumor  serta  upregulasi  B3GNT1,  CEPT1,  PABPC1, myotrophin ,  HAX1  pada  bagian  postero- lateral tumor. Histon H3, DTX1, RPL12, dan bone morphogenic (BMP) juga mengalami upregulasi sehingga hipoksia  dapat  dihambat.  Dengan  adanya  mekanisme  tersebut  maka tumor  burden dapat  ditekan.  Inhibitor glikolitik  2-DG  dengan  kemampuan  anti  angiogenesis  dan  anti  hipoksia  dapat  dikembangkan  sebagai  terapi adjuvan bagi pasien retinoblastoma stadium lanjut.
Kata kunci : 2-deoksi-D-glukosa, inhibitor glikolitik, retinoblastoma, terapi adjuvant

## PENDAHULUAN
Retinoblastoma adalah tumor intraokuler yang paling sering terjadi pada anak  dengan  persentase  3%  dari  seluruh keganasan pada anak. Terdapat 7000-8000 kasus  baru  per  tahun  di  seluruh  dunia. Rerata  angka  kejadian  retinoblastoma  di Amerika Serikat dan Eropa adalah 2-5/10 6 anak  (sekitar  1  dari  14.000-18.000 kelahiran hidup). Namun, kejadian retinoblastoma  tidak  terdistribusi  secara merata  di  seluruh  dunia.  Angka  kejadian retinoblastoma lebih tinggi (6-10/10 6 anak) di  Afrika,  India,  dan  di  antara  anak-anak keturunan asli Amerika di benua Amerika Utara. 1 Masih  belum  diketahui  apakah variasi geografis ini disebabkan oleh faktor etnis  dan  sosial-ekonomi. 2 Namun,  telah diketahui  bahwa  80%  dari  seluruh keganasan  pada  anak  terjadi  di  negara berkembang,  dimana  pengobatan  masih terbatas  dan  tingkat  kelangsungan  hidup jangka panjangnya tergolong rendah. 3
Tingkat  kelangsungan  hidup  penderita retinoblastoma  di  Amerika  Serikat  hampir mencapai  angka  100%,  sedangkan  di negara  berkembang  angkanya  jauh  lebih rendah.  Tingkat  kelangsungan  hidup berkisar antara 80-89% di negara Amerika Latin yang lebih maju hingga serendah 20- 46%  di  negara  Afrika  tertentu.  Lebih  dari 90%  anak  dengan  retinoblastoma  tinggal di  negara  berpenghasilan  rendah  dan menengah,  dan  negara-negara  tersebut memiliki  90%  kasus  dengan  stadium lanjut.  Sebagai  hasil  dari  tingkat kelangsungan  hidup  yang  lebih  rendah, diperkirakan  ada  3000  hingga  4000 kematian setiap tahun
karena retinoblastoma. 1 Oleh  karena  itu,  penting untuk  menemukan  terapi  retinoblastoma yang  efisien  dan  efektif  terutama  pada stadium lanjut.
Retinoblastoma  adalah  tumor  ganas intarokular  yang  tersusun  atas  sel  tumor embrionik dari retinoblas. Tanda retinoblastoma  yang  paling  umum  adalah leukokoria  (50-62%)  dan  beberapa  pasien mungkin  juga  mengalami  strabismus
(20%).  Tanda  dan  gelaja  yang  muncul tergantung  pada  luas  dan  lokasi  tumor pada saat terdiagnosis. 1,4
Retinoblastoma  dihasilkan  oleh  mutasi yang  menyebabkan  hilangnya  fungsi  pada kedua  alel  gen  supresor  tumor  RB1  yang terletak  pada  kromosom  13q.  Anti- onkogen  ini  diketahui  memiliki  fungsi yang  terlibat  dalam  penghambatan  kontak sel, diferensiasi, transkripsi, regulasi siklus sel, proliferasi, dan apoptosis. 5,6
Tumor  retinoblastoma  terdiri  dari daerah  dengan  aktivitas  angiogenik  tinggi dan  daerah  lain  dengan  kondisi  tekanan oksigen  rendah  yang  terlihat  lebih  jelas pada  stadium  lanjut. 3,7 Sel  tumor  yang bertahan hidup di daerah hipoksia ini telah terbukti  resisten  terhadap  kemoterapi  dan radiasi, yakni terapi standar retinoblastoma yang secara selektif menargetkan populasi sel yang membelah dengan cepat, sehingga diperlukan  terapi  yang  dapat  menjangkau hingga ke sel hipoksia tersebut. 3
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan bahwa  sel  hipoksia  dalam  tumor  retina LH BETA T AG dapat  dibunuh  menggunakan inhibitor  glikolitik  2-deoksi-D-glukosa  (2- DG). Tumor  buden terbukti  berkurang secara  signifikan  dan  efektif  mengurangi daerah  hipoksia  dalam  tumor.  2-DG  juga terbukti menghambat angiogenesis. 3,6-9 Hal ini  sangat  berdampak  positif  pada  terapi retinoblastoma  dan  penting  untuk  digali lebih  dalam  lagi.  Oleh  karena  itu, literature  review ini  bertujuan  untuk membahas mengenai inhibitor glikolitik 2- DG sebagai terapi adjuvan pada retinoblastoma.

## METODE
Penulis mencari  artikel  kedokteran  pada database literatur PubMed dan ResearchGate . Kata  kunci  yang  digunakan  adalah treatment, 2-deoxy-D-glucose, 2-DG, retinoblastoma, dan cancer pada title dan title/abstract. Kata-kata tersebut  digabungkan  dengan OR atau AND menggunakan logika Boolean untuk mendapatkan artikel yang spesifik. Berdasarkan  hasil  pencarian  didapatkan  33
artikel  kemudian  diseleksi  menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  antara lain:
1. Artikel internasional berbahasa inggris.
2. Artikel  internasional  yang  terbit  tahun 2009-2019 (10 tahun terakhir).
3. Artikel  yang  membahas  mengenai inhibitor  glikolitik  2-DG  sebagai  terapi adjuvan pada retinoblastoma.
Adapun kriteria eksklusinya sebagai berikut:
1. Arikel berupa systematic review.
2. Terdapat konflik kepentingan pada artikel.
Berdasarkan  seleksi  menurut  kriteria inklusi  dan  eksklusi  tersebut  didapatkan  4 artikel  yang  digunakan  sebagai  referensi utama penulisan literature review ini.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Patogenesis retinoblastoma
Retinoblastoma terjadi karena ketidakstabilan  genom  dan  mitosis  cepat dari  retinoblas  akibat  kerusakan  protein pRB dari gen RB1 yang mengalami mutasi atau  delesi. 10 Gen  RB1  yang  merupakan gen  supresor  tumor  ini  terletak  pada 13q14.2, artinya ditemukan pada lengan q (panjang)  kromosom  13,  pita  nomor  14, dan sub pita 2. 11
Gen  RB1  ini  mengode  protein  pRB. Protein  pRB  sendiri  merupakan  protein nuclear  yang  berperan  dalam  pengaturan pertumbuhan sel. 12 Protein pRB normalnya berikatan dengan kompleks faktor transkripsi  E2F  untuk  membuatnya  tidak aktif  sehingga  mencegah  pergerakan mitosis sel dari fase G1 ke fase S.
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan bahwa  pRB  memiliki  peran  dalam mengendalikan diferensiasi seluler, mengatur  apoptosis,  mempertahankan penghentian  siklus  sel,  dan remodeling kromatin. 10 Gen  RB1  yang  tidak teraktivasi  juga  dapat  terlihat  pada beberapa bentuk lain dari kanker sekunder. Pada  retinoblastoma  terjadi  delesi  atau
hilangannya  fungsi  dari  kedua  alel  RB1 yang menyebabkan ketidakstabilan
genom. 12
Terdapat  teori  mekanisme two  hit pada pembentukan retinoblastoma yang dikemukakan  oleh  Knudson.  Kedua  kopi gen retinoblastoma pada sel manusia harus mengalami  mutasi  untuk  berkembang menjadi  retinoblastoma.  Mutasi  pertama terjadi  pada  sel  somatik  atau  germinal, sedangkan  mutasi  kedua  terjadi  pada  sel somatik. Mutasi pertama yang terjadi pada sel  germinal  menghasilkan  retinoblastoma tipe  herediter/familial  yang  biasanya terjadi  bilateral.  Mutasi  pertama  yang terjadi  pada  sel  somatik  menghasilkan retinoblastoma  tipe  non-herediter/sporadik yang biasanya terjadi unilateral. 13
Studi juga menunjukkan bahwa diperlukan  minimal  3  mutasi  pada  gen yang  terpisah,  di  luar  mutasi  kedua  alel gen RB1 untuk membentuk retinoblastoma.  Ketiga  mutasi  ini  dapat terjadi  pada  gen  supresor  tumor  atau onkogen  lain,  seperti  MYCN  (2p24.3), E2F3  dan  DEK  (6p22),  CDH11  (16q21), atau p75NTR (17q21). Hal ini memungkinkan  transformasi  retinoma menjadi tumor ganas retinoblastoma. 12 Ketidakstabilan genom dari mutasi RB1 juga dapat menyebabkan masalah pada gen lain,  seperti  pada  gen-gen  yang  telah disebutkan sebelumnya. Hal ini memungkinkan  pertumbuhan  tumor  di mata dan jaringan lain di seluruh tubuh. 10

## Terapi standar retinoblastoma
Modalitas  terapi  untuk  retinoblastoma saat  ini  adalah  kemoterapi,  laser, brakhiterapi,  dan  enukleasi. 7 Untuk  tumor yang kecil kesuksesannya mencapai 100% tetapi untuk tumor yang besar dan meluas, keberhasilan terapinya hanya 47-83%. 14,15
Terapi standar tersebut memiliki mortalitas dan/atau  morbiditas  yang  signifikan. 16 Kemoterapi dan terapi lokal yang ada saat ini  memiliki  banyak  efek  samping termasuk  efek  samping  sistemik. 17 Terapi dengan  kemoterapi  dapat  menyebabkan
berbagai gangguan seperti supresi sumsum tulang hingga treatment-associated secondary leukemia . 18 Tumor retinoblastoma dapat hidup pada area  dengan  aktivitas  angiogenik  yang tinggi  dan  area  rendah  oksigen  yang terutama  terlihat  lebih  jelas  pada  stadium lanjut. 3,7 Sel  tumor  yang  hidup  pada kondisi  hipoksia  ini  terbukti  resisten terhadap  kemoterapi sehingga  pada  tumor stadium  lanjut  respon  terhadap  terapi standar  masih  buruk. 3 Tumor  stadium lanjut dengan subretinal dan vitreous seeds juga terbukti resisten terhadap kemoterapi. 18 Oleh  karena  itu,  kini  mulai dicari  terapi  alternatif  maupun  terapi adjuvan  lain  yang  dapat  membunuh  sel hipoksia  tersebut,  yaitu  dengan  inhibitor glikolitik 2-DG. 3,6-8

## Mekanisme kerja 2-DG
2-DG  menghambat  glikolisis  melalui inhibisi  enzim phosphoglucose  isomerase (PGI)  dan hexokinase .  Karena  sel  tumor harus  mempertahankan  kebutuhan  tinggi ATP  untuk  pertumbuhannya,  sel  tumor lebih  banyak  melepaskan hexokinase daripada PGI. 9 Apabila hexokinase terinhibisi, maka level glucose-6- phosphate yang dibutuhkan untuk mengaktifkan pentose  phosphate  shunt akan  sangat  rendah.  Jika pentose  shunt terblokade, efeknya terhadap sintesis asam lemak  dan  fungsi gluthathione akan merusak sel tumor tersebut. 19 Selain  itu,  2-DG juga  memiliki  efek antiangiogenik.  2-DG memiliki  efek inhibisi  terhadap  pertumbuhan  sel  endotel dan  pertumbuhan  kapiler  dengan  cara menghambat N-linked  glycosylation yang mengaktifkan unfolded  protein  response ,
yang
berakibat pada induksi GADD153/CHOP  dan  apoptosis  sel endothel. 9 Pada  retinoblastoma,  ketika  fase tumorigenesis , sel tumor dengan metabolisme tinggi membutuhkan pasokan oksigen  yang  cukup  dan  nutrisi  untuk berproliferasi. Keadaan ini juga
berhubungan  dengan  angiogenesis  dan regulatory  growth  factors. Ketika  fase lanjut  dari  pertumbuhan  tumor,  perbedaan metabolisme oksigen menyebabkan terjadinya area yang terkonsentrasi dengan tekanan  parsial  oksigen  rendah  dan pertumbuhan microvasculature yang  tidak beraturan.  Keadaan  ini  akan  membentuk lingkungan  kurang  oksigen  dan  aliran darah. 20 Dalam kondisi tersebut, sel tumor yang  mengalami  perubahan  metabolisme tersebut  dapat  bertahan  hidup  dengan mengandalkan  konsumsi  glukosa  dan glikolisis  anaerob,  sebuah  metode  yang kurang  efisien  untuk  memproduksi  ATP dibandingkan dengan fosforilasi oksidatif. 21 Untuk  menghemat  energi,  sel hipoksia  tersebut  berproliferasi  dengan kecepatan  yang  rendah  dibandingkan dengan  sel  tumor  lainnya,  sehingga menjadi  resisten  terhadap  antiangiogenik, kemoterapetik,  dan  terapi  radiasi  yang menarget  sel  yang  berproliferasi  cepat. Karena  sel  tersebut  menjadi  sangat bergantung  pada  konsumsi  glukosa  dalam kondisi  anaerob,  maka  dibutuhkan  agen terapetik yang dapat menghalangi glikolisis.  Oleh  karena  itu,  inhibitor glikolitik 2-DG banyak diteliti pada kasus retinoblastoma untuk membunuh sel tumor hipoksia yang memiliki kecepatan proliferasi rendah. 19
2-DG  juga  memiliki  peranan  dalam menghambat  angiogenesis  dan  hipoksia yang umumnya terdapat pada retionoblastoma. Hipoksia perlu mendapatkan  perhatian  khusus  dalam perkembangan  sel  kanker  karena  berperan dalam pertumbuhan tumor, metastasis, dan resistensi. 22 Suatu  bagian  tumor  solid cenderung  mengalami  banyak  hipoksia, sehingga  sel-sel  di  sekelilingnya  juga kekurangan  nutrisi  sehingga  di  sinilah  2- DG bekerja, dengan meningkatkan
G1cNAc  sehingga  glikolisis  yang  terjadi menghasilkan banyak energi terutama pada retinoblastoma
stadium lanjut. Angiogenesis juga penting untuk dihambat karena vasa yang terbentuk akan memberi makan  pada  sel-sel  tumor,  dan  semakin
lanjut  stadium  retinoblastoma,  maka  vasa yang  terbentuk  juga  semakin  kompleks dan  matur. 8 2-DG  juga  menghambat pertumbuhan sel endotel sehingga menghambat
proses terjadinya angiogenesis  serta  mengurangi  densitas vasa darah itu sendiri. 8,17
Penerapan terapi 2-DG pada retinoblastoma 2-DG mengubah ekspresi gen LH BETA T AG sehingga menghambat pertumbuhan  tumor  dengan  mentarget angiogenesis  dan  hipoksia  (efek  pada glikosilasi dan glikolisis) melalui upregulasi  pada  beberapa  gen.  Pada penelitian yang dilakukan oleh Pina et al. 6 , 500mg/kg
2-DG disuntikkan subkonjungtiva pada tikus sebanyak 2 kali tiap minggu selama 1 atau 3 minggu. Satu hari  setelah  suntikan  yang  terakhir,  mata tikus  dilakukan  enukleasi  kemudian dilakukan pemeriksaan ekspresi gen. 2-DG akan mendisregulasi (menghambat) proses angiogenesis  melalui  upregulasi Estrogen Receptor 1 Nuclear (ESR 1), ubiquitin , jun activation  domain  binding  protein  1 (JAB1), G-protein  alpha  S ,  dan  CAPER pada  bagian  apikal  tumor  serta  upregulasi B3GNT1,  CEPT1,  PABPC1, myotrophin , HAX1  pada  bagian  postero-lateral  tumor. Histon  H3,  DTX1,  RPL12,  dan bone morphogenic (BMP)  juga  mengalami upregulasi  sehingga  hipoksia  dapat dihambat.  Dengan  adanya  mekanisme tersebut maka tumor burden dapat ditekan. Selanjutnya  adalah  penelitian  Houston et  al. 8 yang  menyuntikkan  2-DG  secara intraperitoneal  sebanyak  3  kali  selama  5 minggu kemudian dilakukan enukleasi dan diperiksa tumor burden, angiogenesis, dan hipoksia.  Hasil  dari  penelitian  ini  sama dengan  yang  dilakukan  oleh  Pina et  al., apalagi  bila  dikombinasikan  dengan anecortave  acetate (AA)  yang  merupakan inhibitor angiogenesis dapat lebih menurunkan tumor burden .
Pada  penelitian  yang  dilakukan  Pina et al., LH BETA T AG tikus  transgenic  yang
berumur  17  minggu  diberi  injeksi  salin, carboplatin, dan  2-DG  melalui  rute periokular. Total volume 20 uL disuntikkan  pada  tiap  mata.  Injeksi periokuler  diberikan  2  kali  seminggu selama  3  minggu.  Setelah  tikus  berumur 20  minggu,  mata  dienukleasi,  kemudian regio  hipoksia  dan tumor  burden dianalisis.  Penurunan tumor  burden dan tumor  hypoxia tertinggi  terlihat  pada kelompok  tikus  yang  diberi  kombinasi terapi carboplatin dan 2-DG, dengan dosis yang  lebih  tinggi  (250  dan  500  mg/kg), menunjukkan  hasil  yang  lebih  besar (p<0.001). Hasil ini mendukung teori yang menyatakan  bahwa  inhibitor  glikolitik  2- DG dapat  digunakan  sebagai  terapi adjuvant terhadap  kemoterapi  untuk menarget sel tumor yang kemoresisten dan hipoksia.  Namun  apabila  terapi  tersebut diberikan  melalui  injeksi  intraperitoneal akan  meningkatkan  komplikasi  sistemik. Pada  penelitian  ini,  terbukti  2-DG  akan sangat  efektif  bila  diberikan  melalui injeksi periocular. 7

## KESIMPULAN

## Kesimpulan
Inhibitor  glikolitik  2-DG  periokuler dengan  kemampuan  anti  angiogenesis  dan anti hipoksia dapat dikembangkan sebagai terapi  adjuvan  bagi  pasien  retinoblastoma stadium lanjut.

## Saran
Perlu  dilakukan  uji  keamanan  dengan melihat efek samping dan komplikasi pada hewan  coba,  dilanjutkan  uji  klinis  untuk mengetahui  efektivitas  dan  keamanan terapi  inhibitor  glikolitik  2-DG  pada manusia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Union  for  International  Cancer Control.  Retinoblastoma  Review  of Cancer Medicines on the WHO List of
Essential  Medicines  [Internet].  WHO. 2014  [cited  19  May  2019].  Available from: https://www.who.int/selection_medici nes/committees/expert/20/applications /Retinoblastoma.pdf?ua=1
2. de Camargo B, de Oliveira Ferreira J, de  Souza  Reis  R,  Ferman  S,  de Oliveira Santos M, Pombo-de-Oliveira M.  Socioeconomic  status  and  the incidence  of  non-central  nervous system  childhood  embryonic  tumours in Brazil. BMC Cancer. 2011;11:160.
3. Pina Y, Decatur C, Murray TG, et al. Retinoblastoma  treatment:  utilization of the glycolytic inhibitor, 2-deoxy-2- fluoro-D-glucose (2-FG), to target the chemoresistant  hypoxic  regions  in LH BETA T AG retinal  tumors.  Invest Ophthalmol  Vis  Sci.  2012;53:996- 1002.
4. Rares  L.  Retinoblastoma.  Jurnal  e- Clinic. 2016;4(2):1-8.
5. Liu Y, Dean DC. Tumor initiation via loss  of  cell  contact  inhibition  versus ras  mutation:  do  all  roads  lead  to EMT? Cell Cycle. 2010;9:897–900.
6. Pina  Y,  Houston  SK,  Murray  TG,  et al.  Retinoblastoma  treatment:  impact of the glycolytic inhibitor 2-deoxy-D- glucose  on  molecular  genomics expression  in  LH BETA T AG retinal tumors. Clinical Ophthalmology. 2012;6:817–830.
7. Pina  Y,  Houston  SK,  Murray  TG,  et al.  Focal,  periocular  delivery  of  2- deoxy-D-glucose  as  adjuvant  to chemotherapy for treatment of advanced retinoblastoma. Invest Ophthalmol  Vis  Sci . 2010;51:6149-
6156.
8. Houston  SK,  Pina  Y,  Murray  TG,  et al.  Novel  retinoblastoma  treatment avoids  chemotherapy:  the  effect  of optimally  timed  combination  therapy with  angiogenic  and  glycolytic inhibitors on LH BETA T AG retinoblastoma tumors. Clinical Ophthalmology. 2011;5:129–137. 9. Merchan  JR,  Kova´cs  K,  Railsback JW,  Kurtoglu  M,  Jing  Y,  et  al. Antiangiogenic  Activity  of  2-Deoxy- D-Glucose. PLoS ONE. 2010;5(10):e13699. 10. Kollodge T, Hinkley S. Retinoblastoma;  a  scientific  and clinical review. Vision Dev & Rehab. 2015;1(1):39-45.
11. Augsburger  J,  Bornfeld  N,  Giblin  N. Retinoblastoma. Yanoff M and Duker J.  Ophthalmology.  Edinburgh:  Mosby Elsevier; 2009. p. 887-93.
12. Ganguly  A,  Nichols  K,  Grant  G,
Rappaport  E,  Shields  C.  Molecular karyotype  of  sporadic  unilateral retinoblastoma
tumors.
Retina. 2009;29(7):1002-1012. 13. Jorde  L,  Carey  J,  Bamshad  M. Medical genetics. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. 14. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.  The  international  classification  of retinoblastoma predicts chemoreduction success.
Ophthalmology.  2006;113(12):2276–
2280.
15. Schefler  AC,  Cicciarelli  N,  Feuer  W, Toledano  S,  Murray  TG.  Macular retinoblastoma:  evaluation  of  tumor control,  local  complications,  and visual  outcomes  for  eyes  treated  with chemotherapy  and  repetitive  foveal laser ablation. Ophthalmology. 2007;114(1):162–169.
16. Rouic LL, Aerts I, Levy-Gabriel C, et al. Conservative treatments of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology. 2009;115:1405– 1410.
17. Ziemssen  F,  Wegner  R,  Wegner  J,  et al. Analysis of neovasculature in uveal melanoma  by  targeting  the  TGFbeta- binding  receptor  endoglin:  is  there prognostic  relevance  of  proliferating endothelium?  Graefes  Arch  Clin  Exp Ophthalmol. 2006;244:1124–1131.
18. Chan HS, Gallie BL, Munier FL, Beck
Popovic M. Chemotherapy for
retinoblastoma.  Ophthalmol  Clin  N Am. 2009;18:55–63.
19. Pedersen PL, Mathupala S, Rempel A, Geschwind JF, Ko YH. Mitochondrial bound type II hexokinase: a key player in  the  growth  and  survival  of  many cancers  and  an  ideal  prospect  for therapeutic  intervention.  Biochim Biophys Acta. 2010;1555:14–20.
20. Jockovich ME, Bajenaru ML, Pina Y, et  al.  Retinoblastoma  tumor  vessel maturation  impacts  efficacy  of  vessel targeting  in  the  LH BETA T AG mouse model.  Invest  Ophthalmol  Vis  Sci.
2009;48:2476–2482.
21. Folberg  R,  Hendrix  MJ,  Maniotis  AJ. Vasculogenic  mimicry  and  tumor angiogenesis. Am J Pathol. 2011;156:361–381. 22. Dewhirst  MW,  Cao  Y,  Moeller  B.
Cycling  hypoxia  and  free  radicals regulate angiogenesis and radiotherapy  response.  Nat  Rev
Cancer. 2008;8(6):425–437.