## TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK (TOHB) PADA KASUS PASIEN ANAK TULI MENDADAK AKIBAT MUMPS
( Hyperbaric Oxygen Therapy (Hbot) In Case Of Mumps-Induced Sudden Deafness Pediatric Patient )

## Handi Suyono 1)

## ABSTRACT
One of rare mumps  sequalae in  pediatric is  deafness.  Many treatments  have been applied to sudden deafness including HBOT. HBOT is still useful and give good result eventhough it was delayed. This paper reported the case of a boy, 13 years old, who was suddenly deaf of right ear 2 monthsprior. He got oral steroids from ENT specialist. There was no improvement after 2 months medications and then stopped the steroids. He had mumps 1 month before sudden deafness. The audiometry test showed hearing decreased 30-60 dB on frequency 125-8000 Hz. He had allergic rhinitis and tonsillitis in the past medical history, and tonsillectomy 6 years ago. HBOT was given 2.4 ATA 1 hour per session per day for 56 sessions (8 weeks). There are no barotrauma  during  and  after  HBOT. The  therapy  resulted  in hearing  improvement  that  was reported by patient after 44 sessions. The audiometry test showed improvement 10-20 dB. This case  showed  that HBOT  is  usseful  and  can  give  clinical  improvement  eventhough  it  was delayed.

## Keywords: Hyperbaric Oxygen, Mumps, Sudden Deafness

## ABSTRAK
Salah satu sekuele yang jarang pada mumps anak adalah ketulian. Beberapa pengobatan telah diterapkan pada tuli mendadak termasuk TOHB. TOHB tetap bermanfaat dan memberikan hasil meskipun  diberikan  terlambat. Laporan  ini  melaporkan  kasus  seorang  anak  laki-laki,  13 tahun, yangmendadak  tuli  telinga  kanan  2  bulan  lalu.  Pasien  mendapatkan  steroid  oral  dari dokter THT. Tidak ada perbaikan setelah 2 bulan pengobatan dan steroid  dihentikan. Pasien menderita  mumps  1  bulan  sebelum  tuli  mendadak.  Tes  audiometri  menunjukkan  penurunan pendengaran  30-60  dB  pada  frekuensi  125-8000  Hz.  Pasien  menderita  rinitis  alergika  dan tonsilitis, dan menjalani tonsilektomi 6 tahun lalu. TOHB diberikan 2,4 ATA 1 jam per sesi per hari  selama  56  sesi  (8  minggu).  Tidak  ada  barotrauma  selama  dan  sesudah  TOHB. Terapi menghasilkan perbaikan  pendengaran  yang  dirasakan  oleh  pasien  sesudah  44  sesi.  Tes
audiometri  menunjukkan  perbaikan  10-20  dB. Hasil  ini  menunjukkan  bahwa TOHB bermanfaat dan memberikan perbaikan klinis meskipun terlambat diberikan.

## Kata Kunci: Oksigen Hiperbarik, Mumps, Tuli
1)Department of Physiology, Faculty of Medicine, Widya Mandala Catholic University Surabaya, Phone: +62 813 5729 8171, e-mail: handi@ukwms.ac.id

## PENDAHULUAN
Tuli mendadak sensorineural adalah tuli (penurunan pendengaran) dalam waktu 48-72  jam  sebagai  akibat  gangguan  atau kerusakan telinga dalam (cochlea dan saraf cochlearis).  Tuli  mendadak  sensorineural akibat infeksi virus mumps termasuk kasus yang  jarang  terjadi.  Ketulian  bisa  terjadi pada  4%  kasus  mumps.  Tuli  yang  terjadi bisa  pulih  kembali  ( reversible )  atau menetap  ( irreversible ).  Keparahan  tuli tidak  bergantung  pada  keparahan  infeksi mumps. Kasus asimptomatis dapat mengakibatkan ketulian.
Pilihan pertama terapi tuli mendadak  sensorineural  adalah  steroid. Pemberian steroid sistemik tidak menunjukkan  hasil  yang  memuaskan, sebab  61%  yang  mengalami  pemulihan. Pemberian steroid intratimpanik menunjukkan  hasil  yang  lebih  baik daripada sistemik, namun komplikasi yang ditimbulkan  menjadikan  teknik  ini  tidak diminati (1). Beberapa studi membuktikan bahwa terapi oksigen hiperbarik ( hyperbaric  oxygen =  HBO)  memberikan hasil  perbaikan  pendengaran.  Terapi  HBO juga tidak invasif, dan nyaman bagi pasien
anak.  Pemberian  kombinasi  HBO  dan steroid menunjukkan hasil klinis yang lebih baik  daripada  HBO  saja  atau  steroid  saja. UHMS ( Undersea and Hyperbaric Medical Society )  telah  menetapkan  tuli  mendadak sensorineural  idiopatik  sebagai  indikasi utama  HBO.  Terapi  HBO  sebaiknya diberikan secepatnya (2). Sangat disayangkan, rekomendasi terapi HBO dari para dokter masih kurang.

## SUBYEK DAN METODE
Seorang  anak  laki-laki,  berusia  13 tahun,  mengalami  tuli  mendadak  telinga kanan  sejak  2  bulan  lalu.  Pasien  tidak mengalami  nyeri  telinga,  demam,  nyeri kepala,  trauma  kepala,  vertigo,  gangguan keseimbangan,  tinitus.  Pasien  mengalami infeksi mumps (parotitis) 1 bulan sebelum ketulian.  Pasien  tidak  mempunyai  riwayat penyakit telinga sebelumnya. Pasien mempunyai  riwayat  rhinitis  allergica  dan tonsilitis. Pasien mengalami operasi tonsillectomy 6 tahun lalu. Pasien diperiksa oleh  dokter  ahli  THT,  dan  didiagnosis mengalami  tuli  berat  (72,5  dB).  Hasil  tes audiometri menunjukkan penurunan pendengaran telinga kanan ( air conduction )
pada semua frekuensi (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz). Pasien mendapatkan terapi  steroid  oral  selama  2  bulan  namun tidak  ada  perbaikan  klinis.  Pasien  dirujuk untuk  mendapatkan  terapi  HBO.  Terapi HBO 2,4 ATA ( atnosphere absolute ) 1 jam per sesi per hari selama 56 sesi (8 minggu).

## HASIL
Pasien tidak mengalami komplikasi barotrauma (nyeri telinga, sinus paranasalis,  gigi)  selama  terapi  HBO. Pasien  melaporkan  mampu  mendengar (subyektif)  sesudah  44  sesi.  Hasil  tes audiometri  menunjukkan  tuli  berat  (63,75 dB)  sesudah  2  minggu  terapi  HBO,  tuli sedang  (58,75  dB)  sesudah  4  minggu,  tuli sedang  (57,5  dB)  sesudah  6  minggu,  tuli sedang (56,25 dB) sesudah 8 minggu. Tes laboratorium darah dan tes fungsi pendengaran/telinga  yang  lainnya  tidak diperiksa sebab alasan ekonomi/keuangan.

## DISKUSI
Tuli (penurunan pendengaran) mendadak
sensorineural adalah ketidakmampuan mendengar yang diakibatkan gangguan atau kerusakan pada bagian sensoris (cochlea) dan neural (saraf cochlear)  telinga  (telinga  dalam),  yang tampak  pada  3  frekuensi  berturut-turut    di audiogram, sebesar 30 dB atau lebih, yang terjadi  12  jam  hingga  3  hari  atau  lebih, tanpa  ada  riwayat penyakit  telinga sebelumnya  (3).  Tuli  sensori  adalah  tuli
karena disfungsi cochlea, tuli neural adalah tuli karena disfungsi saraf cochlear, dan tuli central  adalah  tuli  karena  disfungsi  jalur auditori  central  atau  cortex  auditori.  Tuli sensorineural adalah tuli karena kombinasi disfungsi  cochlea  dan  saraf  cochlea  (4). Tuli sensorineural dapat bersifat reversible (pulih kembali seperti semula), namun bisa juga pulih sebagian atau bahkan irreversible (menetap).  Distribusi  pada jenis  kelamin  laki-laki  dan  perempuan sama. Mayoritas kasus tuli unilateral, hanya sekitar 1-2% yang bilateral. Tuli mendadak dapat  pula  disertai  tinnitus,  vertigo,  nyeri kepala,  dan  mual  (5).  Tuli  mendadak sensorineural umumnya idiopatik saat awal diagnosis,  dan  membutuhkan  eksplorasi lebih mendalam untuk mencari penyebab. Rerata  penurunan  pendengaran  adalah rerata  4  frekuensi  (500,  1000,  2000,  4000 Hz)
Penyebab  tuli  mendadak  sensorineural yaitu (3,5):
- Vaskuler atau
hipoperfusi (mikroemboli, venous stasis, disregulasi vaskuler, hipertensi, stroke, hiperkoagulasi)
- Infeksi  (virus:  mumps,  varicella, herpes zooster, cytomegalovirus, HIV, adenovirus; bakteri: meningitis, labyrinthitis; scarlet fever )
- Proses  imunologis  / autoantibody
( multiple sclerosis , autoimmune vasculitits misal Sindroma Cogan)
- Gangguan ion channel (endolymphatic hydrops)
- Penyebab  herediter  Tumor  (neuroma akustik,  tumor  batang  otak,  tumor tulang petrosus, metastasis)
- Trauma (mekanik: patah tulang temporalis; suara: trauma akustik akut)
- Intoksikasi toksin
/ obat
(aminoglikosida, cisplatin)
- Endokrin (hipotiroisme)
- Dyalisis-dependent renal failure
- Fistula perilymph (internal dan eksternal)
- Barotrauma
- Kelainan vertebrae cervicalis (trauma, deformitas postural)
- Sindroma cerebrospinal  fluid  loss
(misal sesudah pungsi lumbal)
- Sindroma  genetik  (misal  sindroma Usher, sindroma Pendred)
- Penyakit  darah  (misal  polisitemia, leukemia, dehidrasi, anemi sel sabit)
- Gangguan pendengaran psikogenik
- Kelainan ventilasi tuba
Pasien tuli mendadak sensorineural umumnya  usia  kurang  dari  50  tahun disebabkan  oleh  infeksi  khususnya  virus, dan usia lebih dari 50 tahun oleh kelainan vaskuler (6).
Infeksi virus mengakibatkan penurunan  pendengaran  (ketulian)  baik secara kongenital ataupun didapat. Ketulian bersifat  unilateral  atau  bilateral.  Jenis ketulian  adalah  sensorineural  tetapi  bisa saja  konduktif  atau  campuran  (konduktif dan  sensorineural).    Virus  mumps  adalah salah satu virus penyebab tersering ketulian mendadak.
Tabel 1. Klasifikasi penurunan pendengaran WHO (4)
Tingkat / stadium Rerata penurunan pendengaran (pure tone audiogram) Klinis 0 – tanpa gangguan 25 dB atau kurang Tanpa atau sangat sedikit/ringan penurunan pendengaran, mampu mendengar bisikan 1 – gangguan ringan 26-40 dB Mampu mendengar dan mengulangi kata- kata yang didengar dalam suara normal pada jarak 1 meter 2 – gangguan sedang 41-60 dB Mampu mendengar dan mengulangi kata- kata yang didengar dalam suara keras pada jarak 1 meter 3 – gangguan berat 61-80 dB Mampu mendengar beberapa kata yang diteriakkan pada sisi telinga yang normal 4 – gangguan sangat berat 81 dB atau lebih Tidak mampu mendengar dan memahami meskipun sudah berteriak
Angka kejadian bervariasi  antara 1/1000  – 1/30000,  hingga  3/100  saat  epidemi  Israel tahun  1984.  Variasi  ini  disebabkan perbedaan  regulasi  vaksinasi  antar  negara. Tuli  mendadak  sensorineural  dapat  terjadi sesudah  imunisasi  mumps-measles-rubella (MMR), yang manifes 3 minggu hingga 14 bulan  pasca  imunisasi  (7).  Infeksi  virus meningkatkan  risiko  infeksi  sekunder  oleh bakteri  atau  jamur,  sehingga  terjadi bacterial atau fungal labyrinthitis . Everberg (1957)  menemukan  tuli  sensorineural sangat  berat  yang  menetap  ( permanent profound )  0,05/1000  kasus  pada  pasien tanpa  vaksinasi.  Tuli  sensorineural  tidak memiliki korelasi dengan keparahan infeksi mumps.  Kondisi  asymptomatis  dapat mengakibatkan tuli sensorineural.
Vaksinasi  MMR  tetap  direkomendasikan dengan 3 kali pemberian yaitu: 1. pada usia 12-15  bulan,  2.  usia  4-6  tahun,  3.  periode akhir remaja / awal dewasa (8).
Manifestasi  mumps  adalah flu-like illness ,  pembengkakan  kelenjar  parotis bilateral  (parotitis),  yang  bersifat  dapat sembuh sendiri ( self-limiting ), dapat mengenai organ lain yaitu otak (encephalitis,  meningitis),  testis  (orchitis), ovarium (oophoritis), jantung (myocarditis),  pankreas  (pancreatitis),  dan ginjal (nephritis). Sequalae jangka panjang meliputi  paralisis,  kejang,  kelumpuhan saraf kranialis, hydrocephalus , dan ketulian. Mumps dikenali pertama kali oleh
Hippocrates.  Etiologi  virus  pada  kasus parotitis  diidentifikasi  oleh  Johnson  dan Goodpasture  (1930),  bahwa  virus  mumps termasuk Paramyxoviridae , yang ditransmisikan  melalui  pernapasan  dengan inhalasi  atau  kontak oral  droplet .  Tuli sensorineural terjadi 4-5 hari sesudah onset parotitis (8, 9).
Ketulian  terjadi  pada  4%  kasus infeksi mumps, bersifat unilateral, dan bisa sementara ( transient ) atau menetap ( permanent ).  Deskripsi  patologi  yang ditemukan  yaitu  lesi  dan  degenerasi stria vascularis , tectorial  membrane ,  organ Corti. Virus mumps terdeteksi di perilymph.  Kemungkinan  infeksi  di  liquor cerebrospinalis  menyebar  ke  cochlea (perilymph dan endolymph). Kemungkinan lain  terjadi  rute  hemagenous  (viremia) sehingga  virus  mumps  mencapai  cochlea. Mumps dapat menginvasi ganglia vestibular, sehingga timbul gejala vestibular  seperti  vertigo  (9).  Deskripsi patologi  yang  tampak  pada  kasus  tuli sensorineural  adalah  otosklerosis,  atrofi hair cells di organ Corti dan stria vascularis, kerusakan  myelin  sheat  di  sekitar  saraf vestibulocochlear, disfungsi vestibular yaitu  kerusakan  N.  VIII  namun  vestibular apparatus  (utriculus,  sacculus,  canalis semicircularis) tidak mengalami abnormalitas. Histopatologi tulang temporalis menunjukkan patologi
nonspesifik  dan  sulit  membedakan  dengan
patologi  oleh  virus  lain  (8).  Mekanisme virus  mumps  pada  organ  vestibular  masih belum  jelas  dan  membutuhkan  studi  lebih mendalam.
Mekanisme  tuli  sensorineural  oleh infeksi  virus  yaitu  1.  serangan  langsung virus  ke  cochlea  (cochleitis)  atau  saraf cochlea  (neuritis)  dengan  melalui  jalur hematogenous,  liquor  cerebrospinalis,  dan telinga  tengah;  2.  reaktivasi  virus  (laten), seperti misal virus neurotropik; 3. serangan tidak langsung, yaitu respons antibodi atau circulating  ligand yang  merusak  cochlea.
Berdasarkan  teori  imunologi, circulating antibody akan  bereaksi  silang  dengan antigen telinga dalam ( inner ear ) atau sel T teraktivasi sehingga merusak telinga dalam. Antibodi yang dipicu oleh virus mengakibatkan autoimmune telinga dalam.
Antigen  yang  menjadi  sasaran  antibodi adalah  kolagen  tipe  2,  actin  β,  cochlin, tectorin β, choline  transporter-like  protein 2 (CTL 2). Berdasarkan teori respons stres, ada  aktivasi  abnormal  pada  jalur  stres seluler  di  dalam  cochlea,  yang  berperan adalah nuclear factor kappa bheta (NF-κβ) ( transcription  factor ).  Aktivasi  abnormal NF-κβ  mengakibatkan  produksi  sitokin inflamasi. Sitokin proinflamasi menimbulkan reactive  oxygen  species (ROS)  dan  aktivasi  caspase  (apoptosis). NF-κβ  terdapat  dalam  jumlah  yang signifikan  di  dalam  cochlea  (organ  Corti, spiral  limbus,  spiral  ligament).  Invasi
langsung virus ke cochlea tidak mengaktivasi  NF-κβ,  sehingga  dianggap pemberian  antiviral  kurang  bermanfaat (10).  Ketulian  pada  pasien  ini  diduga melalui  respons  antibodi  dan  bukan  invasi virus  langsung  sebab  memperhatikan jangka waktu 1 bulan antara infeksi mumps dan onset tuli.
Respons  akut  pada  tuli  mendadak sensorineural terjadi 48-72 jam sesudah tuli mendadak. Rasio neutrofil/limfosit berkurang atau menurun pada kasus etiologi infeksi virus, sedangkan rasio neutrofil/limfosit  meningkat  pada  kasus etiologi  vaskuler  (misal transient  cerebral ischaemia )  (6).  Kerusakan  telinga  dalam mengakibatkan peningkatan sekresi glutamat di sinaps antara inner hair cell dan neuron  pertama  jalur  auditori,  maka mengganggu  transduksi  mekano-elektrik (konversi  rangsangan  akustik  menjadi impuls  saraf),  sehingga  terjadi  penurunan pendengaran.  Disfungsi hair  cell yang menetap,  akan  meningkatkan  glutamat terus-menerus,  maka  ada  peningkatan kalsium  sitoplasmik  dan  intramitokondria di saraf aferen, sehingga terjadi depolarisasi mitokondria, dan timbul apoptosis (3).
Pemeriksaan  yang  perlu  dilakukan pada tuli mendadak sensorineural  yaitu (3, 5):
- Pemeriksaan  THT
- Mikroskopi telinga
- Tes auditori (garpu tala, audiometri)
- Timpanometri
- Pengukuran otoacoustic emission atau
2 recruitment test ( cochlear status )
- Acoustic  evoked  potentials (6  minggu sesudah episode akut ketulian)
- Tes saraf vestibular
- Pengukuran tekanan darah
- echo Doppler
- Brain CT/MRI
- Angio  MRI  bila  dicurigai  kelainan vaskuler telinga dalam
- Electronystagmography atau electrocochleography  bila  ada  vertigo (kerusakan vestibulocochlear)
Hasil pemeriksaan tone audiometry (3):
- Tidak  ada air  conduction ,  ada bone conduction , maka tuli konduksi (kelainan telinga luar atau tengah)
- Tidak  ada air  conduction ,  tidak  ada bone conduction , maka tuli sensorineural (kelainan telinga dalam)
Pola audiogram (11):
 Ascending type : ambang batas pemdengaran  lebih  rendah  untuk frekuensi high tone daripada low tone.
 Flat  type :  ambang  batas  pendengaran untuk semua frekuensi sebanding.
 Descending type : ambang batas pendengaran  lebih  rendah  untuk frekuensi low tone daripada high tone.
 Concave  type :  umumnya  (primarily) mid tone frequency lebih rendah
 Convex  type :  mid  tone  frequency relatif dipertahankan (well preserveed)
Terapi  tuli  mendadak  sensorineural idiopatik yaitu (3):
- Rheological agent
- Glucocorticoids  ( gold  standard di dunia,  tapi  tidak  direkomendasikan  di Jerman)
- Plasma expander
(dextran,
hydroxyethyl starch solution)
- Reduksi volume endolymph
- Antioksidan
- Penghambat agregasi platelet
- Reduksi fibrinogen dengan apheresis
- Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)
Tuli  sensorineural  idiopatik  yang mendapatkan terapi corticosteroid oral dan intravena  dosis  tinggi  hanya  61  %  pasien mengalami  pemulihan.  Bila  terapi  steroid oral/sistemik gagal, diberikan terapi steroid intratimpanik,  namun  ada  risiko  berupa perforasi  membran  tympani,  myringitis, dan  otitis  media.  Pemberian  steroid  oral membutuhkan tappering  off dalam  waktu 10-14  hari  ke  depan  (1).  Periode  terapi sebaiknya  1-3  bulan  sejak  onset  ketulian. Bila  lebih  dari  3  bulan,  pemulihan  sulit terjadi. Terapi lebih dari 3 bulan sejak onset menunjukkan perbaikan  pendengaran pada pasien  dengan  tuli  derajat  ringan  dan sedang (12).
Berbagai  studi  telah  menunjukkan manfaat pemberian terapi oksigen
hiperbarik  pada  kasus  tuli  mendadak sensorineural. Undersea  and  Hyperbaric Medical Society menetapkan tuli mendadak sensorineural  idiopatik  sebagai  indikasi utama terapi oksigen hiperbarik pada tahun 2011.
Studi  oleh  Insuwansri  et  al.  (2012) membuktikan  pemberian  terapi  HBO  2 ATA  90  menit  per  sesi,  sebanyak  10  sesi, saat hari ke-36 sejak ketulian terjadi, setelah terapi  steroid  sistemik  dan  intratimpanik gagal. Pendengaran kembali normal sesudah  terapi  3  sesi.  Evaluasi  3  bulan kemudian,  tes  audiometri  menunjukkan hasil normal.
Pemberian HBOT 2 kali/hari dibandingkan  1  kali/hari  menunjukkan tidak  signifikan  pada  klinis  pendengaran pasien.  HBOT  diberikan  10  hari,  6 hari/minggu,  14  menit  kompresi  udara, dilanjutkan  O 2 2,4  ATA  90  menit, dilanjutkan  15  menit  dekompresi  O 2 . HBOT  masih  tetap  bermanfaat  perbaikan klinis pada pemberian 1 kali per hari (13).
HBOT  memberikan  hasil  terbaik bila dimulai dalam 2 minggu sejak ketulian, dan dikombinasikan dengan steroid.
Kombinasi  ini  direkomendasikan  paling lambat  30  hari  sejak  ketulian.  HBOT  dan intratympanic  steroid memberikan  hasil paling  baik  pada  frekuensi  rendah.  HBOT 2,5  ATA,  2  x  30  menit  per  sesi  akan meningkatkan tekanan parsial O 2 10-20 kali di  skala  timpani,  melindungi  sel-sel
neurosensoris, dan memulihkan metabolisme  oksidatif  di vascular  strip . HBOT memperbaiki reologi dan mikrosirkulasi, mengurangi viskositas darah, dan memperbaiki elastisitas eritrosit. Menurut Guideline  of  American  Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery , HBOT  memiliki  potensi  manfaat  sebagai terapi adjuvan tuli mendadak sensorineural bila  diberikan  dalam  waktu  3  bulan  sejak onset ketulian (2).
HBOT  memperbaiki  pendengaran melalui  mekanisme nitric  oxide (NO)  dan nitric  oxide synthase (NOS).  NOS  adalah enzim  yang  memfasilitasi  arginin  menjadi NO.  NO  berperan  sebagai  vasodilator  dan modulator dalam cell survival . NOS terdiri dari  3  jenis  yaitu neuronal  NOS (nNOS), inducible  NOS (iNOS), endothelial  NOS (eNOS).  HBOT  meningkatkan  nNOS  dan eNOS  di  dalam  substruktur  cochlea  tetapi tidak  iNOS.  Prosedur  HBOT  yang  aman yaitu kompresi dan dekompresi kurang dari sama  dengan  0,2  ATA/menit,  dengan tekanan  tertinggi  2,5  ATA.  Barotrauma terjadi  bila  kompresi  lebih  dari  0,3 ATA/menit,  dekompresi  0,5  ATA/menit. Studi oleh Ruan, R. S. (2002), peningkatan NO  yang  ringan  ( mild )  memberikan  efek neuroprotektif  pada  sel  rambut  auditori ( auditory  hair  cell )  yang  sedang  iskemia. Hipoksia cochlea mengakibatkan pelepasan glutamat  dan  influks  kalsium  di  kompleks sinaptik  antara  sel  rambut  ( hair  cell )  dan
serabut saraf auditori. NO mampu menghambat reseptor glutamat (14).
Peran HBOT pada perbaikan klinis saraf  melalui toll-like  receptor 4  / nuclear factor kappa bheta (TLR4/NF-κB). HBOT menghambat aktivasi TLR4/NF-κB, mengurangi  ekspresi  caspase-3, tumor necrotic  factor -α  (TNF-α),  interleukin-6 (IL-6),  interleukin-1β  (IL-1β),  mengurangi apoptosis  saraf,  dan  memperbaiki  fungsi saraf  pada  tikus  ( traumatic  brain  injury model ). TLR4 adalah anggota TLR family , suatu  molekul  transmembran  tipe  1, memiliki segmen ekstraseluler- transmembran-intraseluler,berperan pada jejas saraf otak iskemia-hipoksia, perdarahan cerebral, jejas medulla spinalis, dan  jejas  akut  lainnya  pada  sistem  saraf pusat.  Aktivasi  TLR4  akan  mengaktivasi NF-κB. NF-κB meningkat pada jejas saraf. NF-κB  akan  memicu  produksi  sitokin proinflamasi  (15).  Sesuai  dengan  teori respons  stres,  bahwa  abnormalitas  NF-κB berperan pada tuli sensorineural, pemberian HBOT  berperan  mengendalikan  NF-κB sehingga menghambat inflamasi dan apoptosis.
Studi  retrospektif  selama  4  tahun, prognosis  tuli  mendadak  dipengaruhi  oleh keparahan  tuli  (derajat  ketulian),  ada  atau tidak  vertigo  (gejala  vestibular),  waktu pemberian terapi (kecepatan waktu terapi). Prognosis  baik  bila  tanpa  vertigo,  terapi sedini mungkin (dalam 7 hari pertama), tuli
kurang dari 50 dB. Usia tidak mempengaruhi prognosis (5).
Berdasarkan  hasil  audiometri,  prognosis (11):
- Lebih baik pada pasien dengan flat or ascending type
- Lebih buruk pada pasien descending or profound type
- Tuli frekuensi rendah akan lebih cepat pulih
- Descending type merupakan prognosis buruk pada anak
Pasien  dengan  tuli mendadak sensorineural derajat sedang sampai sangat berat (≥ 41 dB) yang tetap memiliki gejala selama  14  hari  sejak  terjadi  tuli  sebaiknya dipertimbangkan pemberian HBOT.
Pemberian  HBOT  sedini  mungkin  akan meningkatkan  hasil  perbaikan  klinis. Berbagai  bukti  menunjukkan  hasil  yang baik bila HBOT diberikan dalam 2 minggu sejak onset ketulian. Pasien ini menunjukkan  perbaikan  klinis  dari  derajat tuli berat menjadi tuli sedang. Terapi HBO yang diberikan 2 bulan sejak onset ketulian menjadikan pemulihan sulit dan lambat.

## KESIMPULAN
Pasien tuli mendadak sensorineural tetap menunjukkan perbaikan klinis pendengaran dengan terapi HBO meskipun diberikan  lebih  dari  2  minggu  sejak  onset ketulian.  Mekanisme  ketulian  oleh  virus mumps  diduga  melalui  respons  antibodi
(teori  imunologi)  dan  bukan  serangan
langsung virus. HBO berperan memperbaiki  tuli  mendadak  sensorineural melalui mekanisme penghambatan NF-κB, penghambatan  mediator  proinflamasi,  dan modulasi NO.

## REFERENSI
1. Insuwansri  T,  Poonsap  P,  Snidvongs K.  Hyperbaric  Oxygen  Therapy  for
Sudden  Sensorineural  Hearing  Loss after Failure from Oral and Intrattympanic Corticosteroid. Clinical
and Experimental
Otorhinolaryngology  2012  Vol.  5 supll. 1: S99-S102.
2. Lamm  H,  Kortkamp  C  M,  Warnecke A,  et  al.  Concurrent  Hyperbaric Oxygen  Therapy  and  Intratympanic Steroid Application as Salvage Therapy after Severe Sudden Sensorineural  Hearing  Loss.  Clinical
Case Report 2016 4(3): 287-293.
3. Suckf ü ll  M.  Perspectives  on  The
Pathophysiology  and  Treatment  of Sudden Idiopathic Sensorineural Hearing  Loss. Dtsch  Arztebl  Int  2009 106(41): 669-676.
4. Zahnert T. The Differential Diagnosis of  Hearing  Loss.  Dtsch  Arztebl  Int 2011 108(25): 433-444.
5. Enache  R,  Sarafoleanu  C  Prognostic Factors  in  Sudden  Hearing  Loss,
Journal  of  Medicine  and  Life  2008 Vol. 1 No. 3: 343-347.
6. Gonz á lez MAL, Abrante A, Lorente C
L,  et  al.  Acute-phase  Inflammatory Response in Idiopathic Sudden
Deafness:  Pathogenic  Implications.
International Journal of Otolaryngology  Vol  2012  article  ID 216592 4 pages
doi:10.1155/2012/216592.
7. Stewart  BJA,  Prabhu  PU.  Report  of Sensorineural Deafness  after Measles, Mumps,  and  Rubella  Immunisation. Archieves of Disease in Children 1993 69:153-154.
8. Cohen  BE,  Durstenfeld  AD,  Roehm PC.  Viral  Causes  of  Hearing  Loss:  A Review for Hearing Health Professional.  Trends  in  Hearing  2014 Vol 18:1-17 DOI:
10.1177/2331216514541361.
9. Rubin S, Eckhaus M, Rennick LJ, et al. Molecular  Biology, Pathogenesis, and
Pathology  of  Mumps  Virus.  J  Pathol 2015 235 (2) :242-252
DOI:10.1002/path.4445.
10. Merchant SN, Durand ML, Adams JC. Sudden  Deafness:  Is  It  Viral ? ORL J Otorhinolaryngol  Relat  Spec  2008 70(1):52-62 DOI: 10.1159/000111048.
11. Na  SY,  Kim  MG,  Hong  SM,  et  al. Comparison  of  Sudden  Deafness  in Adult  and  Children.  Clinical  and
Experimental Otorhinolaryngology
2014 Vol 7 No 3: 165-169
http://dx.doi.org/10.3342/ceo.2014.7.3
.165
12. Wang  M,  Han  Y,  Fan  Z,  et  al.
Therapeutic  Effect  on  Idiopathic Sudden  Sensorineural  Hearing  Loss with  Duration  of  Onset  more  than  3 Months.  Indian  J  Otolaryngol  Head Neck  Surg  2013  65(1):61-65.  DOI 10.1007/s12070-012-0604-8.
13. Attanasio G, Covelli E, Cagnoni L, et al.  Does  The  Addition  of  A  Second
Daily  Session  of  Hyperbaric  Oxygen Therapy  to  Intratympanic  Steroid
Influence  The  Outcomes  of  Sudden Hearing Loss ? Acta
Otorhinolaryngologica  Italica  2015
35:272-276.
14. Lin  CD,  Wei  IH,  Lai  CH,  et  al.
Hyperbaric Oxygen Upregulate
Cochlear  Constitutive  Nitric  Oxide
Synthase.  BMC  Neuroscience  2011
12:21.
15. Meng  XE,  Zhang  Y,  Li  N,  et  al.
Hyperbaric Oxygen
Alleviate
Secondary  Brain  Injury  After  Trauma Through  Inhibition  of  TLR4/NF- κ B
Signaling  Pathway.  Med  Sci  Monit 2016 22:284-288.