## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.7 No.1, Februari 2022, pp. 56-64 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 56
Tinjauan Peranan Koder Dalam Pengajuan Berkas Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di RSUD DR. R.M. Djoelham Kota Binjai
Mordekhai Immanuel Sitorus 1 , Noor Yulia 2 , Puteri Fannya 3 , Nanda Aula Rumana 4 12,3,4 Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul
Article Info ABSTRACT Article history: Received Dec 24, 2021 Revised Jan 20, 2022 Accepted Jan 26, 2022 Submission of claim files to BPJS Health is carried out every 10th of the  month,  BPJS  Health  will  provide  information  whether the  claim file  is  feasible  or not. If  the  claim  file  is not  feasible,  it needs  to  be corrected.  The  purpose  of  the  research  is  to  describe  the  role  of  the coder in filing claims for BPJS Health inpatients at RSUD Dr. R.M. Djoelham  Binjai  City.  The  research  method  used  is  descriptive method with a quantitative approach. The sample uses 43 claim files returned by BPJS Health in April and May 2021 and also interviews with  two  coders.  Data  is  collected  by  using  observation  with  a checklist  instrument  and  interviews  with  interview  guidelines.  The result  shows  that  the  hospital  does  not  have  standard  operating procedures related to the submission of BPJS Health claim files, from 276  files  (100%)  submitted  in  April  and  May  2021,  there  were  233 files (84,42%) that deserve to be claimed and 43 files (15,58%) that were  returned  (not  eligible).  The  reasons  for  the  return  were  due  to confirmation  of  diagnosis  (18,60%),  medical  support  (25,58%), indications for  hospitalization (16,28%), coding (11,63%), purification  failure  (6,98%)  and  other  causes  (20,93%).  The roles  of the  coder  in  handling  claim  files  are  assembling,  determining  the primary  diagnosis  code  and  secondary  diagnosis  based  on  ICD-10, determining the code of action (procedure) based on the ICD-9-CM, and coordinating with various internal parties for the completeness of the BPJS Health claim file. Suggestions for hospital to make standard operating  procedures related to  claim  files  submission  and coders to be more thorough in preparing the complete claim files.

## Keywords:
The Role Of The Coder
BPJS Health Claim File
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Mordekhai Immanuel Sitorus, Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul,
Jalan Arjuna Utara No. 9, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta. Email: immanuelsitorusm@gmail.com

## 1. PENDAHULUAN
Berdasarkan  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional  (SJSN)  dan  Undang-Undang  Nomor  24  Tahun  2011  tentang  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS),  BPJS  Kesehatan  sebagai  Badan  Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
57 kesehatan  bagi  seluruh  rakyat  Indonesia  [1].  BPJS  Kesehatan  berkaitan  dengan pembiayaan  kesehatan  yang  merupakan  bagian  penting  dalam  implementasi  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  untuk  mendorong  peningkatan  mutu,  mendorong  layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over  treatment , under  treatment maupun  melakukan adverse  event dan mendorong  pelayanan  tim.  Metode  pembayaran  yang  digunakan  dalam  Program  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada saat ini adalah dengan metode pembayaran prospektif [2].
Metode  pembayaran  prospektif  di  Indonesia  dikenal  dengan Casemix ( case  based payment )  yang  telah  diterapkan  pada  tahun  2008  hingga  sekarang  sebagai  metode pembayaran  pada  program  jaminan  kesehatan  yang  pada  saat  itu  disebut  dengan  Jaminan Kesehatan  Masyarakat  (Jamkesmas).  Sistem casemix dengan  istilah Indonesia  Case  Base Group atau  INA-CBG  adalah  pengelompokan  diagnosis  dan  prosedur  dengan  mengacu pada  ciri  klinis  yang  mirip/sama  dan  penggunaan  sumber  daya/biaya  perawatan  yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper [2].
INA-CBG  ini  digunakan  untuk  keperluan  klaim  pembayaran  pada  program  jaminan kesehatan. Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh  fasilitas kesehatan  dalam  hal  ini  rumah  sakit  kepada  BPJS  Kesehatan.  Rumah  sakit  mengajukan klaim  secara  kolektif  dan  lengkap  kepada  BPJS  Kesehatan  paling  lambat  tanggal  10 (sepuluh)  bulan  berikutnya  [3].  Adapun  yang  menjadi  kelengkapan  berkas  klaim  yang diajukan rumah sakit khususnya pasien yang dirawat inap, yaitu surat perintah rawat inap, Surat  Eligibilitas  Peserta  (SEP),  resume  medis  dan  bukti  pendukung  lainnya  yang diperlukan [1]. Klaim BPJS berfungsi sebagai pengajuan biaya pelayanan kesehatan pasien peserta  BPJS  dari  rumah  sakit  untuk  pihak  BPJS,  yang  sebelumnya  biaya  pelayanan kesehatan pasien ditanggung oleh rumah sakit [4].
Pengajuan  klaim  diperlukan  koder  yang  perannya  adalah  mengecek  kelengkapan dokumen pasien BPJS, menentukan kode penyakit dan tindakan  medis  berdasarkan ICD- 10  dan  ICD-9-CM,  melakukan  klarifikasi  dengan  dokter,  melakukan  entri  data, coding/grouping menggunakan INA-CBG, dan menyerahkan hasil grouping ke verifikator internal  [5].  Kompetensi  yang  dimiliki  koder  adalah  kompetensi  mengenai  cara menentukan  kode  dengan  ICD-10,  kode  tindakan  menggunakan  ICD-9-CM,  anatomi, terminologi medis, farmakologi, komunikasi dan bahasa inggris [6].
Berdasarkan  penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh  Supriadi  dan  Syifa  Rosania pada  tahun  2018  berjudul  “Tinjauan  Berkas  Klaim  Tertunda  Pasien  JKN  Rumah  Sakit Hermina  Ciputat  2018”,  terdapat  berkas  klaim  rawat  inap  50%  tidak  lolos  verifikasi administrasi pelayanan, 48% tidak lolos verifikasi pelayanan kesehatan, dan 2% tidak lolos verifikasi  menggunakan software INA-CBG’s  sedangkan  berkas  klaim  rawat  jalan  61% tidak  lolos  verifikasi  administrasi  pelayanan,  37%  tidak  lolos  verifikasi  pelayanan kesehatan, dan 2% tidak lolos verifikasi menggunakan software INA-CBG’s [7].
Berdasarkan  penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh  Ayu  Nadya  Kusumawati  dan Pujiyanto pada tahun 2020 berjudul “Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap di  RSUD  Koja  Tahun  2018”,  terdapat  penyebab  pending  klaim  BPJS  Kesehatan  seperti 25,2%  kesalahan  koding,  15,3%  kesalahan  saat  input  ke  dalam  sistem  NCC  ( National Casemix Center ), 21,9% ketidaksesuaian penempatan diagnosis dan 37,4% ketidaklengkapan resume medis [8].
Berdasarkan  penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh  Resti  Septiani  Nurdiah  dan Arief Tarmansyah Iman pada tahun 2016 berjudul “Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS  Rawat  Inap  di  RSUD  Dr.  Soekardjo  Tasimalaya”,  terdapat  penyebab unclaimed berkas  yaitu  pengetahuan  dan  kedisiplinan  petugas  klaim  BPJS  rawat  inap  yang  masih kurang,  belum  tersedianya  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  terkait  klaim, monitoring berkas  klaim  yang  belum  dilaksanakan  dan  ketersediaan  hasil  penunjang  yang  belum lengkap serta rapat rutin yang belum terlaksana dengan baik [9].
58
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  R.M.  Djoelham  adalah  rumah  sakit  publik  kelas  B yang  dikelola  oleh  Pemerintah  Kota  Binjai.  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  R.M. Djoelham  memiliki  4  (empat)  spesialis  dasar,  4  (empat)  spesialis  penunjang  medik,  10 (sepuluh)  spesialis  lain  dan  2  (dua)  sub  spesialis  dasar.  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. R.M. Djoelham memiliki 140 tempat tidur dengan tingkat efektifitas pelayanan pada tahun 2020  diantaranya  BOR  ( Bed  Occupancy  Rate )  18,3%,  ALOS  ( Average  Length  Of  Stay )
4,58 hari, TOI ( Turn Over Interval ) 20,46 hari dan BTO ( Bed Turn Over ) 14,58 hari.
Berdasarkan observasi awal yang telah dilakukan peneliti pada bulan Desember 2020 dan  bulan  Maret  2021  di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai  terdapat  berkas  klaim BPJS  pasien  rawat  inap  bulan  Januari-Februari  2021  yang  dikembalikan  sebanyak  84 berkas  dari  237  berkas  yang  diajukan  atau  sebesar  35,44%  dikembalikan.  Dari  84  berkas klaim  ini  terdapat  8  berkas  (9,52%)  dikarenakan  konfirmasi  koding,  15  berkas  (17,86%) terkait  konfirmasi  diagnosis  utama,  2  berkas  (2,38%)  terkait  konfirmasi  diagnosis sekunder,  13  berkas  (15,48%)  terkait  konfirmasi  penunjang,  5  berkas  (5,95%)  terkait konfirmasi  prosedur,  10  berkas  (11,90%) terkait konfirmasi  indikasi  rawat  inap,  6  berkas (7,14%) terkait potensi fragmentasi, 5 berkas (5,95%) terkait SEP tidak terdaftar/ tidak ada dan 20 berkas (23,81%) penyebab lainnya.
Berdasarkan  wawancara  kepada  salah  satu  petugas,  dampak  terjadinya  pengembalian berkas klaim oleh verifikator BPJS Kesehatan dapat menyebabkan kerugian keuangan pada rumah sakit, menyebabkan terjadinya keterlambatan pembayaran insentif tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya, dan menyebabkan beban kerja petugas koder bertambah.
Berdasarkan  pendahuluan  yang  telah  diuraikan  di  atas  dapat  dirumuskan  masalah penelitian  ini  adalah  bagaimana  gambaran  peranan  koder  dalam  pengajuan  berkas  klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai.

## 2. METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  metode  deskriptif  dengan  pendekatan kuantitatif  dengan  desain cross  sectional yang  menjelaskan  peranan  koder  dalam  proses pengajuan  berkas  klaim  BPJS  kesehatan  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Dr.  R.M. Djoelham Kota Binjai.
Populasi  adalah  wilayah  generalisasi  yang  terdiri  atas  objek  atau  subjek  yang mempunyai  kualitas  dan  karakteristik  tertentu  yang  diterapkan  oleh  peneliti  untuk dipelajari  dan  kemudian  ditarik  kesimpulannya  [10].  Populasi  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  bulan  Maret  yang diajukan  pada  bulan  April  2021  dan  berkas  klaim  bulan  April  yang  diajukan  pada  bulan Mei 2021 dengan total 276 berkas klaim yang diajukan.
Sampel  adalah  bagian  dari  jumlah  dan  karakteristik  yang  dimiliki  oleh  populasi tersebut.  Penentuan  sampel  menggunakan  teknik  sampling  jenuh.  Sampling  jenuh  adalah teknik  penentuan  sampel  bila  semua  anggota  populasi  digunakan  sebagai  sampel  [10]. Sampel  yang digunakan pada penelitian  ini adalah semua  berkas klaim pasien rawat  inap bulan  Maret  dan  April  2021  yang  dikembalikan  sebanyak  43  berkas  klaim.  Selain  itu, peneliti melakukan wawancara kepada 2 (dua) orang petugas koder.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Hasil
Di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai  klaim  BPJS  Kesehatan  sudah  dilakukan sejak tahun 2014, ketentuan/kebijakan direksi mengenai alur dan prosedur pengajuan klaim BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai  tidak  ada tetapi  selama  ini  mengacu  prosedur  pengajuan  klaim  yang  ditetapkan  oleh  BPJS Kesehatan.
59
Berdasarkan hasil observasi di RSUD Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai, alur pengajuan klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  dapat  diuraikan  sebagai  berikut.  (1)  Pasien pulang  setelah  perawatan  rawat  inap  selesai  di  rumah  sakit.  (2)  Rekam  medis  pasien dibawa  oleh  perawat  ke  bagian  verifikator  internal  rumah  sakit  untuk  dilakukan pengecekan dan verifikasi. (3) Kemudian rekam medis pasien dikembalikan ke unit rekam medis  oleh  perawat  tiap  ruangan.  (4)  Petugas  koder  melakukan assembling rekam  medis dan  menyiapkan  berkas  yang  diperlukan  dalam  pengajuan  klaim.  (5)  Selanjutnya  petugas koder  melakukan  koding.  (6)  Lalu  petugas  entri  melakukan  entri  ke  dalam  sistem  INA- CBG.  (7)  Kemudian petugas ahli  media  melakukan scan terhadap hasil grouper (e-klaim) dan  memasukkannya  ke  dalam hard  disk .  (8)  Salah  satu  petugas  membawa hard  disk tersebut  ke  BPJS  Kesehatan  Provinsi.  (9)  Setelah  15  hari  kerja,  BPJS  Kesehatan  akan memberitahukan  apakah  berkas  klaim  layak  atau  tidak  layak.  (10)  Apabila  berkas  klaim layak, klaim diterima dan diproses oleh BPJS Kesehatan.  (11) Apabila berkas klaim tidak layak, BPJS Kesehatan mengembalikan berkas klaim kepada rumah sakit untuk diperbaiki dan ditinjau kembali, kemudian dikirimkan ulang pada bulan berikutnya.
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  peneliti,  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham Kota  Binjai  belum  memiliki  prosedur  atau  SPO  (Standar  Prosedur  Operasional)  terkait pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  yang  ditandatangani  oleh  direktur rumah  sakit.  Namun,  prosedur  pengajuan  klaim  dilakukan  sesuai  tahapan  yang  pada Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan.
Persentase  pengajuan  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai dapat dilihat dari tabel berikut ini.

## Tabel 1. Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Bulan April dan Mei
No Klaim yang diajukan April Mei Total Klaim Presentase Jumlah  Persentase  Jumlah  Persentase 1 Klaim yang layak 102 82,26% 131 86,18% 233 84,42% 2 Klaim dikembalikan 22 17,74% 21 13,82% 43 15,58% Total 124 100% 152 100% 276 100%
Berdasarkan tabel 1 di atas, persentase pengajuan klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap pada bulan April dan Mei terdapat 276 berkas (100%) klaim yang diajukan. Dari 276 berkas  yang  diajukan  terdapat  233  (84,42%)  berkas  klaim  yang  layak  diklaim  sedangkan yang tidak layak (dikembalikan) terdapat 43 berkas klaim (15,58%).
Berdasarkan  276  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  yang  diajukan terdapat 43 berkas klaim dikembalikan yang dapat dilihat melalui tabel berikut ini.

## Tabel 2. Gambaran yang Menjadi Penyebab Dikembalikannya Berkas Klaim yang Diajukan Pada Bulan April dan Mei 2021
No Penyebab Dikembalikan Klaim yang Dikembalikan Jumlah  Persentase 1 Konfirmasi diagnosis 43 8 18,60% 2 Konfirmasi penunjang medis 43 11 25,58% 3 Konfirmasi indikasi rawat inap 43 7 16,28% 4 Konfirmasi koding 43 5 11,63% 5 Gagal purifikasi 43 3 6,98% 6 Lainnya 43 9 20,93% Total 43 43 100%
Berdasarkan tabel 2 di atas, pengajuan klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap pada bulan  April  dan  Mei  2021  terdapat  43  berkas  klaim  yang  dikembalikan.  Dari  43  berkas yang  dikembalikan  terdapat  8  berkas  (18,60%)  dikarenakan  konfirmasi  diagnosis  tidak sesuai,  11  berkas  (25,58%)  dikarenakan  konfirmasi  penunjang  medis  tidak  lengkap,  7
60 berkas  (16,28%)  dikarenakan  konfirmasi  indikasi  rawat  inap,  5  berkas  (11,63%) dikarenakan  konfirmasi  koding,  3  berkas  (6,98%)  dikarenakan  gagal  purifikasi,  dan  9 berkas (20,93%) dikarenakan penyebab lainnya.
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  wawancara  yang  dilakukan  oleh  peneliti  didapatkan peran koder dalam penanganan pengajuan berkas klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap sebagai berikut.
1. Petugas  koder  melakukan assembling terhadap  rekam  medis  yang  dikembalikan  oleh perawat.
2. Petugas koder mengecek kelengkapan rekam medis.
3. Petugas  koder  melakukan  pemberian  kode  dengan  menggunakan  ICD-10  untuk penyakit dan ICD-9-CM untuk tindakan atau prosedur.
4. Petugas koder memberikan rekam medis kepada petugas entri untuk dientri ke aplikasi INA-CBG kemudian diberikan ke petugas scan untuk melakukan pengalihan media dari kertas ke dalam bentuk pdf.
5. Petugas koder meninjau kembali keterangan yang diberikan BPJS Kesehatan.
6. Petugas  koder  sebagai  mediator  dalam  melakukan  perbaikan  terhadap  berkas  klaim yang  dikembalikan  oleh  BPJS  Kesehatan.  Contohnya  pada  berkas  klaim  yang dikembalikan karena konfirmasi diagnosis, petugas koder melakukan klarifikasi dengan dokter untuk memastikan kembali terkait diagnosis  yang diberikan. Berkas klaim  yang dikembalikan  karena  konfirmasi  penunjang  medis,  petugas  koder  mengecek  kembali pada  rekam  medis,  apabila  belum  ada,  petugas  koder  menghubungi  perawat  ruangan untuk  melengkapinya.  Berkas  klaim  yang  dikembalikan  karena  konfirmasi  rawat  inap, petugas  koder  melakukan  klarifikasi  dengan  dokter  untuk  memastikan  kembali penulisan  indikasi  rawat  inap.  Berkas  klaim  yang  dikembalikan  karena  konfirmasi koding, petugas koder melakukan cek kembali kode yang diberikan apakah sudah sesuai atau tidak bersamaan dengan petunjuk manual koding. Berkas klaim yang dikembalikan karena gagal purifikasi, petugas koder memastikan kembali kesesuaian data SEP antara aplikasi  e-klaim  dan  v-klaim.  Berkas  klaim  yang  dikembalikan  oleh  penyebab  lainnya contohnya lampiran scan pdf tidak jelas, laporan operasi tidak ada, dan surat keterangan bayi lahir tidak ada, petugas koder menghubungi perawat untuk melengkapinya.

## 3.2 Pembahasan
Berdasarkan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  512  tahun  2007,  Standar  Prosedur Operasional  adalah  suatu  perangkat  instruksi/langkah-langkah  yang  dibakukan  untuk menyelesaikan  suatu  proses  kerja  rutin  tertentu,  dimana  standar  prosedur  operasional memberikan  langkah  yang  benar  dan  terbaik  berdasarkan  konsensus  bersama  untuk melaksanakan  berbagai kegiatan dan  fungsi pelayanan  yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi [11].
Berdasarkan  hasil  wawancara  yang  dilakukan  peneliti,  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham Kota  Binjai  belum  memiliki  prosedur  atau  SPO  (Standar  Prosedur  Operasional)  terkait pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  yang  ditandatangani  oleh  direktur rumah sakit. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Irmawati bahwasannya tidak  ada  SPO  pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  dapat  menimbulkan terjadinya berkas klaim dikembalikan [12].
Berdasarkan Peraturan BPJS Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan  Administrasi Klaim  Fasilitas  Kesehatan  Dalam  Penyelenggaraan  Jaminan  Kesehatan  Nasional,  hal-hal yang  menjadi  persyaratan  dalam  pengajuan  berkas  klaim  setiap  tanggal  10  bulan berikutnya  yang  diajukan  harus  lengkap  dan  sesuai  maka  15  hari  kerja  berikutnya  BPJS Kesehatan  akan  membayar  klaim  yang  diajukan  oleh  rumah  sakit  [3].  Pengajuan  berkas klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Dr.  Djoelham  Kota  Binjai  yang
61 diajukan  pada  bulan  April  dan  Mei  2021  terdapat  berkas  klaim  yang  tidak  layak (dikembalikan)  oleh  BPJS  Kesehatan,  diantaranya  berkas  klaim  yang  diajukan  belum lengkap dan sesuai.
Terdapat  4  (empat)  konfirmasi  yang  menjadi  penyebab  berkas  klaim  dikembalikan yaitu konfirmasi diagnosis, penunjang medis, indikasi rawat inap, dan koding. Konfirmasi diagnosis  yaitu  verifikator  BPJS  Kesehatan  memastikan  apakah  diagnosis  yang  diberikan itu sudah sesuai dengan klinis atau tidak dan terdapat perbedaan penulisan diagnosis antara grouping dengan  resume  medis.  Konfirmasi  penunjang  medis  yaitu  tidak  ada  atau  tidak lengkapnya  lembaran  penunjang  medis  yang  diberikan.  Konfirmasi  indikasi  rawat  inap yaitu verifikator BPJS Kesehatan memastikan alasan dibalik pasien itu diberikan pelayanan rawat  inap.  Konfirmasi  koding  yaitu  memastikan  kode  yang  diberikan  terutama  letak anatomi dan kesesuaian kode yang diberikan dengan panduan manual koding .
Berdasarkan wawancara yang dilakukan kepada petugas, gagal purifikasi yaitu terjadi perbedaan  data  SEP  yang  diinput  antara  aplikasi  e-klaim  dan  v-klaim,  contohnya  pada aplikasi e-klaim cara pulang pasien yaitu meninggal sedangkan yang diinput pada aplikasi v-klaim cara pulang pasien yaitu atas seizin dokter.
Yang dimaksud dengan  lainnya  yaitu penyebab  yang tidak termasuk kelima  faktor di atas, contohnya resume medis tanggal masuk tidak sesuai, tidak ada keterangan bayi lahir, konfirmasi  asuhan  khusus  SVT  ( Supraventricular  tachycardia ),  kasus  kecelakaan  lalu lintas  belum update ke  Jasa  Raharja,  kasus  pasien suspect yang  seharusnya  dijamin  ke Kemenkes,  konfirmasi  persalinan  pasien  Ibu,  skor down pada  RDS  ( Respiratory  Distress Syndrome ), tidak terlampir laporan operasi dan lampiran scan pdf yang tidak jelas terbaca.
Berdasarkan  hasil  wawancara  kepada  petugas  koder  mengenai  faktor  penyebab dikembalikan  berkas  di  atas  adalah  berkas  klaim  yang  dikembalikan  paling  banyak disebabkan  oleh  konfirmasi  penunjang  medis.  Konfirmasi  penunjang  medis  menjadi penyebab  terbanyak  yang  ditemukan  dikarenakan  tidak  ada  atau  tidak  lengkapnya penunjang dari laboratorium dan hasil foto. Rekam medis pasien rawat inap dicek terlebih dahulu  oleh  verifikator  internal  sebelum  dikembalikan  ke  ruangan  pengolahan  dan pelaporan data. Pengembalian rekam medis tersebut lebih dari 2x24 jam. Sehingga terjadi penumpukan  berkas  dan  petugas  koder  hanya  memiliki  waktu  yang  terbatas  untuk melakukan pengecekan kelengkapan.
Hal yang menjadi penyebab berkas klaim dikembalikan diantaranya berkaitan dengan koding  dan  tidak  adanya  berkas  penunjang  medis.  Ketidaksesuaian  koding  yang  dibuat oleh  petugas  koder  dengan  pihak  BPJS  Kesehatan  dapat  menjadi  penyebab dikembalikannya  berkas  klaim.  Selain  karena  bedanya  persepsi  koding,  penyebab  yang ditemukan  dapat  berupa  tidak  lengkapnya  resume  medis  dengan  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  [13]. Tidak  adanya  laporan  operasi,  berkas  penunjang  pasien  dan tidak  sesuainya  data  SEP  dengan  data  berkas  pendukung  klaim  dapat  menjadi  penyebab lain dikembalikannya berkas klaim BPJS Kesehatan [14].
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  peneliti  terdapat  43  berkas  klaim (15,58%)  yang  dikembalikan  oleh  BPJS  Kesehatan  dari  276  berkas  klaim  yang  diajukan. Faktor yang penyebab dikembalikannya berkas klaim BPJS Kesehatan pasien terdiri atas 5 faktor  yang  dikategorikan  dan  1  faktor  yang  diluar  dari  5  faktor  tersebut.  Kelima  faktor tersebut  yaitu  konfirmasi  diagnosis  sebanyak  8  berkas  (18,60%),  konfirmasi  penunjang medis  sebanyak  11  berkas  (25,58%),  konfirmasi  indikasi  rawat  inap  sebanyak  7  berkas (16,28%), konfirmasi koding sebanyak 5 berkas (11,63%) dan gagal purifikasi sebanyak 3 berkas (6,98%).
Pada  konfirmasi  diagnosis  disebabkan  diantaranya  dengan  alasan  konfirmasi penegakan  diagnosis  tidak  sesuai  dengan  klinis,  dan  konfirmasi  diagnosis  sekunder.  Pada konfirmasi  penunjang  medis  disebabkan  diantaranya  dengan  alasan  belum  dilampirkan pemeriksaan  kultur  darah  untuk  sepsis,  tidak  adanya  penunjang  CHF  ( Congestive  Heart
62
Failure )  dan  tidak  adanya  pendukung  penegakan  diagnosis  hepatitis.  Pada  konfirmasi indikasi  rawat  inap  dikembalikan  karena  kriteria  indikasi  rawat  inap  (kegawatdaruratan) yang  dibuat  oleh  dokter  belum  sesuai.  Pada  konfirmasi  koding  disebabkan  karena konfirmasi  penegakan  diagnosis  apakah  sudah  sesuai  dengan  manual  koding  dan  letak anatomi  pada  kode  yang  diberikan  belum  ada.  Pada  gagal  purifikasi  disebabkan  karena perbedaan  data  antara  aplikasi  e-klaim  dari  Kemenkes  dan  aplikasi  v-klaim  dari  BPJS Kesehatan.
Satu faktor yang tidak termasuk dari kelima faktor di atas disebabkan bedanya tanggal masuk  di  resume  medis  dengan  pengajuan, tidak  adanya  surat  keterangan  bayi  lahir  pada pasien bayi, konfirmasi asuhan khusus SVT ( Supraventricular tachycardia ), belum update Jasa  Raharja  pada  pasien  kecelakaan  lalu  lintas,  terdapat  berkas  pasien  suspek  covid-19 yang  dijamin  oleh  Kemenkes,  konfirmasi  tempat  persalinan  ibu,  skor down pada  RDS ( Respiratory  Distress  Syndrome ),  tidak  dilampirkan  laporan  operasi  dan  ada  berkas scan pdf yang tidak jelas terbaca.
Hal ini sejalan dengan  penelitian yang dilakukan oleh Indawati pada tahun 2019 dan Irmawati pada tahun 2016 bahwasannya tidak sesuainya koding  yang dibuat oleh petugas koder,  tidak  adanya  berkas  penunjang  medis,  tidak  adanya  laporan  operasi,  dan  tidak sesuainya data SEP dengan data berkas pendukung klaim dapat menimbulkan berkas klaim yang diajukan menjadi dikembalikan oleh BPJS Kesehatan [13] [14].
Peran koder dalam penanganan berkas klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap dapat dilihat dari tugas dan wewenang yang dimiliki oleh petugas koder. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh Susanti pada  tahun 2018, tugas dan wewenang dari koder yaitu mengecek  kelengkapan  dokumen  pasien  BPJS,  menentukan  kode  diagnosis  penyakit  dan tindakan  berdasarkan  ICD-10  dan  ICD-9-CM,  melakukan  klarifikasi  dengan  dokter,  entri data, coding/ grouping dengan  INA-CBG dan menyerahkan hasil grouping ke verifikator internal [5].
Berdasarkan hasil penelitian, peran petugas koder dalam pengajuan berkas klaim BPJS Kesehatan  pasien  inap  di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai  yaitu  petugas  koder melakukan assembling terhadap rekam medis yang dikembalikan oleh perawat, melakukan pemberian  kode  dengan  menggunakan  ICD-10  untuk  penyakit  dan  ICD-9-CM  untuk tindakan  atau  prosedur,  mengecek  kembali  berkas  lampiran  yang  akan  disiapkan  untuk proses  klaim  antara  lain  ringkasan  pasien  pulang/resume  medis  yang  ditandatangani  oleh dokter  yang  merawat  pasien,  Surat  Eligibilatas  Peserta  (SEP),  surat  perintah  rawat  inap, laporan  operasi  bagi  pasien  yang  melakukan  operasi,  lembaran  hasil  pemeriksaan penunjang  medis  pasien,  perincian  tagihan  rumah  sakit  dan  berkas  pendukung  lain  yang diperlukan.  Sedangkan  peran  petugas  koder  terhadap  berkas  klaim  yang  dikembalikan yaitu  petugas  koder  akan  meninjau  kembali  berkas  klaim  yang  dikembalikan,  melihat ketidaksesuaian terhadap berkas klaim dari catatan koreksian verifikator BPJS Kesehatan, dan menghubungi pihak-pihak terkait untuk memperbaiki atau melengkapi kembali terkait kesalahan dan kekurangan pada berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Susanti  pada  tahun  2018 bahwasannya  koder  memiliki  peranan  dalam  pengajuan  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan yang  dapat  dilihat  dari  tugas  dan  wewenang  yang  dimiliki  petugas  koder  [5].  Berkaitan dengan tugas dan wewenang yang dimiliki oleh petugas koder dengan peran petugas koder dalam  penanganan  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Dr.  R.M. Djoelham  Kota  Binjai  sudah  sesuai  dan  terlaksana  dengan  baik.  Namun,  terdapat perbedaan  yang  ditemukan  yaitu  petugas  koder  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai tidak  melakukan  entri  data  dan grouping pada  INA-CBG’s  dikarenakan  ada  petugas tersendiri  yang  disebut  dengan  petugas  entri  dan  tidak  melakukan  penyerahan  hasil grouping ke verifikator internal.
63

## 4. KESIMPULAN
RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Kota  Binjai  belum  memiliki  bagan  alur  pengajuan  klaim namun  sudah  sesuai  dengan  ketentuan  yang  diberikan  oleh  BPJS  Kesehatan  serta  belum ada  prosedur  seperti  SPO  (Standar  Prosedur  Operasional)  yang  ditandatangani  oleh direktur sebagai pedoman.
Persentase  pengajuan  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  pada  bulan  April  dan Mei  terdapat  276  berkas  (100%)  klaim  yang  diajukan.  Dari  276  berkas  yang  diajukan terdapat  233  (84,42%)  berkas  klaim  yang  layak  diklaim  sedangkan  yang  tidak  layak (dikembalikan) terdapat 43 berkas klaim (15,58%).
Faktor  penyebab  dikembalikannya  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap pada  bulan  April  dan  Mei  2021  dikarenakan  konfirmasi  diagnosis  (18,60%),  konfirmasi penunjang  medis  (25,58%),  konfirmasi  indikasi  rawat  inap  (16,28%),  konfirmasi  koding (11,63%), gagal purifikasi (6,98%) dan penyebab lainnya (20,93%).
Peran petugas koder RSUD Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai dalam penanganan berkas klaim  BPJS  Kesehatan  pasien  rawat  inap  yaitu  melakukan assembling ,  menentukan  kode diagnosis  utama  dan  diagnosis  sekunder,  menentukan  kode  tindakan  (prosedur),  dan sebagai mediator dalam melakukan perbaikan berkas klaim yang dikembalikan.

## REFERENCES
[1]  BPJS  Kesehatan,  “Petunjuk  Teknis  Verifikasi  Klaim  BPJS  Kesehatan.”  2014,
[Online]. Available: https://www.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Teknis Verifikasi Klaim 7042014.pdf.
[2]  Kemenkes  RI,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27  Tahun 2014  tentang  Petunjuk  Teknis  Sistem  Indonesian  Case  Base  Groups  (INA-CBGs).” 2014.
[3]  BPJS Kesehatan, “Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun  2017  Tentang  Pengelolaan  Administrasi  Klaim  Fasilitas  Kesehatan  Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional,” 2017.
[4]  T.  Ardhitya  and  A.  Perry,  “Faktor-Faktor  Yang  Melatar  Belakangi  Penolakan  Klaim BPJS  Oleh  Verifikator  BPJS  Di  RSJD  Dr.  Amino  Gondohutomo  Provinsi  Jawa Tengah  Tahun  2015,” J.  Univ.  dian  nuswantoro ,  vol.  12,  pp.  1–10,  2015,  [Online]. Available: http://eprints.dinus.ac.id/17385/1/jurnal_15985.pdf.
[5]  M.  E.  Susanti,  “Tinjauan  Peran  Koder  Untuk  Klaim  BPJS  Kesehatan  Dalam Pelaksanaan  JKN  Di  RSU  Darmayu  Ponorogo,” Glob.  Heal.  Sci. ,  vol.  3,  no.  3,  pp. 245–251, 2018,
[Online]. Available:
https://jurnal.csdforum.com/index.php/GHS/article/view/266/129.
[6]  L.  Gouw  and  L.  Indawati,  “Tinjauan  Kompetensi  Koder  Dalam  Penentuan  Kode Penyakit dan Tindakan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati,” Inohim , vol. 5, no. 1,
pp. 22–29,
2017, [Online]. Available: https://inohim.esaunggul.ac.id/index.php/INO/article/view/122.
[7]  Supriadi and S. Rosania, “Tinjauan Berkas Klaim Tertunda Pasien JKN Rumah Sakit Hermina  Ciputat  2018,” J.  Vokasi  Indones. ,  vol.  7,  no.  2,  pp.  19–26,  2019,  doi: 10.7454/jvi.v7i2.145.
[8]  A.  N.  Kusumawati  and  Pujiyanto,  “Faktor-Faktor  Penyebab  Pending  Klaim  Rawat Inap di RSUD Koja Rahun 2018,” CDK-282 , vol. 47, no. 1, pp. 25–28, 2020, [Online]. Available: http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/338.
[9]  R.  S.  Nurdiah  and  A.  T.  Iman,  “Analisis  Penyebab  Unclaimed  Berkas  BPJS  Rawat Inap Di RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya,” J. Manaj. Inf. Kesehat. Indones. , vol. 4, no. 2, pp. 23–28, 2016, doi: 10.33560/.v4i2.128.
[10] Sugiyono, Metode  Penelitian  Kuantitatif,  Kualitatif  dan  R&D ,  2013th  ed.  Bandung: CV ALFABETA, 2013.
64
[11] Kemenkes  RI,  “Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  512  Tahun 2007  Tentang  Izin  Praktik  dan  Pelaksanaan  Praktik  Kedokteran,”  2007,  [Online]. Available: http://www.kki.go.id/assets/data/arsip/Permenkes_512_Tahun_2007[1].pdf.
[12] Irmawati,  A.  Kristijono,  E.  Susanto,  and  Y.  Belia,  “Penyebab  Pengembalian  Berkas Klaim  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Syarat-Syarat  Pengajuan  Klaim  Di  RSUD  R.A  Kartini  Jepara,” J.  Rekam  Medis  dan Inf. Kesehat. , vol. 1, no. 1, pp. 45–51, 2018, doi: 10.31983/jrmik.v1i1.3594.
[13] L.  Indawati,  “Analisis  Akurasi  Koding  Pada  Pengembalian  Klaim  BPJS  Rawat  Inap Di RSUP  Fatmawati Tahun 2016,” J. Manaj.  Inf.  Kesehat. Indones. ,  vol.  7,  no.  2,  p. 113, 2019, doi: 10.33560/jmiki.v7i2.230.
[14] Irmawati,  Sugiharto,  E.  Susanto,  and  M.  Astrianingrum,  “Faktor-faktor  Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Rawat Inap Oleh Verifikator BPJS Kesehatan Di RSUD Tugurejo,” Prociding  Seminar  Nasional  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan . Semarang:  Poltekes  Kemenkes  Semarang,  pp.  124–130,  2016,  [Online].  Available: http://rmik.poltekkes-smg.ac.id/wp-content/uploads/2017/02/Faktor-Faktor-Penyebab- Pengembalian-Berkas-Klaim-Rawat-Inap-Ole.pdf.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Mordekhai Immanuel Sitorus. Lahir di Kota Binjai. Menempuh pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta.