Online: http://bit.ly/OJSIbnuSina
Ibnu Sina: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan-Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
ISSN 1411-9986 (Print) | ISSN 2614-2996 (Online)

## Tinjauan Pustaka

## DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DINI DISEKSI AORTA

## EARLY DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF AORTA DISSECTION

## Indah Anita Dewi
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No.1 Gedong Meneng, Bandar Lampung, 35145, Indonesia
Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 13 Desember 2019 Revisi: 24 Desember 2019 Terbit: 20 Januari 2020 Lebih  dari  250  tahun  sejak  diseksi  aorta  torakalis  pertama  kali  dijelaskan. Diseksi  aorta  merupakan  komplikasi  penyakit  aorta  torakalis  paling membahayakan dan menjadi penyebab utama kematian penyakit aorta. Kondisi yang  mengancam  jiwa  ini  baru-baru  ini  dikategorikan  sebagai  sindrom  aorta akut. Beberapa alat diagnostik untuk mendeteksi kondisi kritis ini telah banyak dipakai termasuk computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, dan tes laboratorium. Diagnosis dini dan akurat adalah yang paling penting  untuk  menentukan  tatalaksana  yang  tepat.  Tatalaksana  awal  di  unit gawat  darurat  untuk  kondisi  ini  bertujuan  mengendalikan  rasa  sakit  dan menstabilkan  keadaan  hemodinamik.  Tatalaksana  lebih  lanjut  berdasarkan diagnosis  pencitraan  dan  hasil  laboratorium.  Hasil  bedah  pada  diseksi  aorta membaik secara bertahap, namun angka kematian tetap tinggi. Baru-baru ini, perbaikan  aorta  torakalis  secara  endovaskular  telah  menjadi  teknik  alternatif untuk  mengobati  diseksi  aorta  tipe  B  yang  rumit.  Tatalaksana  cepat  setelah diagnosis dini sangat penting untuk menyelamatkan nyawa pasien. Kemajuan terus menerus dalam teknologi pencitraan dan penatalaksanaan meningkatkan hasil jangka pendek dan jangka panjang pada pasien diseksi aorta. Kata Kunci A B S T R A C T aorta,  diagnosis,  diseksi, stanford More than 250 years since thoracic aortic dissection was first described. Aortic dissection is the most dangerous complication of thoracic aortic disease and as the  leading  cause  of  death  in  aortic  disease.  Life-threatening  condition  has recently been categorized as an acute aortic syndrome. Some diagnostic tools for detecting this critical condition have been widely used including computed tomography,  ultrasonography,  magnetic  resonance  imaging,  and  laboratory tests.  Early  accurate  diagnosis  is  the  most  important  to  determine  the  right management.  Initial  management  in  the  emergency  department  for  this condition  aims  to  control  pain  and  stabilize  the  hemodynamic.  Advance management  is  based  on  imaging  diagnosis  and  laboratory  results.  Surgica lresults in aortic dissection gradually improve, however mortality rates remain high.  Recently,  endovascular  repair  of  the  thoracic  aorta  has  become  an alternative technique for treating complicated type B aortic dissection. Early management  after  diagnosis  is  very  important  to  save  the  patient's  life. Continual  advances  in  imaging  and  management  technology  improve  short- term and long-term outcomes in patients with aortic dissection.

## Korespondensi
Tel.081213081891 Email: indahseomate@gmail.com

## PENDAHULUAN
Diseksi aorta torakalis merupakan masalah  klinis  yang  sangat  sulit  ditangani bahkan untuk ahli bedah berpengalaman. Setelah terdiagnosis,  kondisi  ini  biasanya  dikelola  oleh spesialis  yang  berpengalaman  dalam  bedah toraks  atau  vaskular. 1 Namun,  tanggung  jawab untuk  mendiagnosis  dan  mentatalaksana  awal sebagian  besar  milik  dokter  emergensi  atau dokter umum di unit gawat darurat. 2,3
Prevalensi  dan  insidensidiseksi  aorta sebenarnya  belum  diketahui,  tetapi  telah dilaporkan  memiliki  kejadian  tahunan  5-10 kasus per 1 juta kasus dan mempengaruhi antara 10.000  dan  25.000  pasien  setiap  tahun  di Amerika  Serikat.  Studi  otopsi  di  Amerika Serikat  dan  Denmark  melaporkan  diseksi  aorta masing-masing  dalam  0,2-0,8%  dan  0,2% kasus. 4 Insiden  keseluruhan  dari  diseksi  aorta berada  dalam  kisaran  yang  sama atau  mungkin dua  hingga  tiga  kali  lebih  besar  daripada rupturaneurisma  aorta  abdominal.  Kejadian  ini dua  sampai  lima  kali  lebih  banyak  pada  pria daripada  pada  wanita,  dan  usia  kejadian maksimal pada dekade ke-5 kehidupan. 2,5
Namun, di era metode diagnostik modern, mayoritas  pasien  mungkin  meninggal  karena penyakit ini yang tidak terdeteksi. Diseksi aorta adalah  kondisi  dramatis  dan  berbahaya  dengan mortalitas  yang  sangat  tinggi:  20-50%  pasien meninggal dalam 24-48 jam pertama, dan hingga 75% dalam 2 minggu pertama. Hal ini dianggap sebagai  salah  satu  "topeng  besar,"  dengan berbagai  macam  gejala.  Karena  diagnosisnya sulit,  kesadaran  akan  diseksi  aorta  dalam diagnosis  banding  sangat  penting,  seperti penatalaksanaan yang cepat dan benar. 6

## ISI
Diseksi aorta ditandai oleh dua atau lebih saluran  aliran  darah  yang  berasal  dari  robekan intimal  proksimal  aorta,  dengan  perambatan aliran  darah  dalam  lapisan  medial.  Ini  harus dibedakan  dari  hematoma  intramural,  yang merupakan  perdarahan  ke  lapisan  medial dinding aorta tanpa robekan intima. Hematoma intramural memiliki riwayat perjalanan penyakit yang mirip dengan diseksi aorta dan diperlakukan serupa. 7,8
Klasifikasi  yang  paling  berguna  dari pembedahan  aorta  dalam  situasi  akut  adalah yang diusulkan oleh Daily (klasifikasi Stanford), seperti  yang  ditunjukkan  pada  Gambar  1. 8
Klasifikasi klasik lainnya adalah oleh DeBakey dan  Crawford  (yang  menjelaskan  klasifikasi aneurisma  thoraco  abdominal  dan  diseksi  aorta kronis). 9
Gambar 1. Klasifikasi diseksi aorta    pada tipe A dan B, menurut Daily (Stanford) 7,8
Klasifikasi  Stanford  digunakan  untuk menyederhanakan  manajemen  akut.  Diseksi tipe-A selalu melibatkan aorta asendens, terlepas dari ekstensi ke arah distal. Diseksi tipe-B tidak melibatkan aorta ascenden. Pada suatu konsensus  dalam  literatur  bahwa  diseksi  aorta
dianggap  akut  jika  timbulnya  gejala  terjadi dalam 14 hari pertama gejala klinis, dan kronis jika lebih dari 14 hari. 4,7 .
Etiologi terjadinya diseksi aorta biasanya terkait  dengan  beberapa  jenis  perubahan degeneratif pada dinding aorta, khususnya pada lapisan  media.  Bahkan  jika  diseksi  terutama dimulai dengan robekan pada intima, penyebarannya di dalam lapisan media bervariasi  dari  hampir  tidak  ada  sampai perkembangan  cepat  sepanjang  seluruh  aorta. Variasi  ini  terkait  dengan  kondisi  lapisan medial. 4 Beberapa kelainan  kongenital jaringan ikat diketahui menyebabkan degenerasi tersebut, termasuk sindrom Marfan, sindrom Turner, dan sindrom  Ehlers  –  Danlos. 8,9 Nekrosis  lapisan media  kistik  merupakan  kondisi  predisposisi lain.  Peran  arteriosklerosis  sering  dibahas  dan dikaitkan.  Kondisi  ini  terjadi  pada  pasien  yang lebih  tua  dengan  hipertensi  yang  menunjukkan klinis diseksi dan mungkin merupakan mekanisme  yang  jarang  dengan  penetrasi aterosklerotik yang menyebar melalui intima ke dalam media. Kejadian seperti ini sebagian besar dianggap  kebetulan  bukan  kausatif,  dan beberapa  peneliti  bahkan  berpendapat  bahwa perubahan  aterosklerotik  dalam  dinding  aorta mungkin menjadi penghalang untuk perpanjangan diseksi. 3
Hipertensi arteri adalah faktor predisposisi  yang  paling  penting.  Perlu  dicatat bahwa  hipertensi  yang  ekstrem  mendadak berhubungan  dengan  latihan  fisik  yang  berat dapat  menyebabkan  diseksi  aorta  pada  orang yang  lebih  muda. 4 Juga,  kehamilan  dengan hipersirkulasi  dan  perubahan  hormon  yang mempengaruhi  jaringan  ikat,  merupakan  faktor
risiko tertentu terutama selama trimester terakhir dan selama persalinan. Untungnya, diseksi aorta pada  wanita  jarang  terjadi,  tetapi  50%  diseksi yang  terjadi  pada  wanita  di  bawah  40  tahun terjadi  selama  kehamilan. 10 Cedera  iatrogenik selama  menjalani  prosedur  koroner  diagnostik dan  terapeutik  dengan  manipulasi  kateter  juga dapat  menyebabkan  diseksi  aorta. 3 Trauma tumpul  dada  pada  orang  yang  sehat  dapat menyebabkan diseksi aorta, tetapi diseksi seperti itu  biasanya  sangat  terbatas  karena  degenerasi minimal pada struktur aorta normal. 11
Diseksi  tipe  A,  merupakan  60-70%  dari semua diseksi aorta, sebagian besar terlihat pada pasien  yang  lebih  muda  dengan  beberapa kelainan  jaringan  ikat.  Secara  khas  dimulai dengan robekan intimal primer tepat di sebelah sinotubularridge di  aorta  asendens.  Lokasi  ini berada  di  sekitar  perpanjangan  sefalad  dari komisura  katup  aorta.  Robekan  ini  umumnya melintang  dan  memiliki  panjang  yang  sesuai dengan 50-60% dari lingkar aorta. Proses diseksi dimulai  pada  robekan  intimal  dan  berekstensi (meluas) serta arahnya bervariasi, seperti halnya kecepatan penyebarannya. 4,12
Biasanya,  diseksi  tipe  A  mempengaruhi dinding lateral kanan lengkungan aorta asendens.  Diseksi  biasanya  mengarah  secara antegrade , tetapi ekstensi retrograde juga relatif sering terjadi. Diseksi primer pada aorta asenden dikaitkan  dengan  risiko  besar  perdarahan  ke dalam  perikardium,  menyebabkan  tamponade jantung. 13 Diseksi  tipe  B  biasanya  dimulai dengan  robekan  intimal  primer  pada  aorta torakalisdesendens  setelah  bagian  distal  batas asal arteri subklaviasinistra. Jenis ini merupakan sekitar  25%  dari  semua  pembedahan  aorta.
Seorang  pasien  dengan  diseksi  tipe-B  biasanya lebih  tua,  usia  dekade  6-7  kehidupan,  dan memiliki  degenerasi  aorta  torakalis  dan hipertensi. 5
Tempat  lain  yang  mungkin  terjadi  tetapi jarang dari robekan primer adalah pada lengkung arkus aorta, terjadi pada sekitar 10% kasus, dan aorta abdominal terjadi hanya 2%. Seperti yang telah  disebutkan,  diseksi  dalam  lapisan  media aorta  dapat  berjalan  secara  retrograde  serta kearahantegrade,  menyebabkan  dua  saluran aliran  dengan  lumen  yang  salah  dan  benar. Robekan  sekunder  dan  reentri  biasanya  terjadi secara  distal,  memungkinkan  aliran  dari  arah yang salah ke lumen yang sebenarnya. 4
Ruptur adalah penyebab kematian paling sering  pada  pasien  dengan  diseksi  aorta  dan sebagian  besar  terletak  di  dekat  lokasi  robekan intimal  primer.  Akibatnya,  diseksi  tipe-A biasanya robek dan darah ke kantung perikardial, menyebabkan tamponade jantung, atau pecahnya lengkung arkus aorta yang berdarah ke mediastinum.  Selain  itu,  hubungan  yang  dekat dengan komisura katup aorta dapat menyebabkan  regurgitasi  katup  akut  akibat prolaps  dari  perlekatan  komisura.  Diseksi  pada pangkal  aorta  juga  dapat  melibatkan  arteri koroner,  yang  mengarah  ke  iskemia  atau infarkmiokard. Diseksi aorta descending tipe-B biasanya  robek  dan  darah  ke  dalam  rongga pleura kiri, dan lebih jarang ke kanan. 14
Ketika diseksi meluas di sepanjang aorta maka  selanjutnya  akan  melibatkan  cabang- cabang  serebral  dan  visceral  penting,  mungkin mengakibatkan iskemia organ yang mengancam nyawa. Mekanisme di balik ini adalah kompresi lumen  asli  oleh  lumen  palsu  atau  terjadinya
pemisahan  cabang  karena  proses  diseksi. Kemungkinan  lain  yaitu  adalah  gangguan  pada membran  diseksi  penting,  menyebabkan  flap intimal yang menutupi lubang cabang. Komplikasi  vaskular  perifer  seperti  itu  terjadi pada  25-30%  pasien  dengan  diseksi  aorta  dan dapat  secara  progresif  mempengaruhi  perfusi serebral, ginjal, visceral, dan ekstremitas bawah. Karena  diseksi  pada  aorta  desendens  terutama melibatkan  vaskularisasi  organ  bagian  sinistra, arteri  iliaka  sinistra  dan  arteri  renalis  sinistra, bagian  kiri  beresiko  lebih  tinggi  daripada  yang kanan. 4,14
Gambar 2. Mekanisme oklusi cabang aorta dan malperfusi organ pada diseksi aorta. (a)
Ekspansi false lumen (lumen palsu) menyebabkan kompresi cabang aorta, (b) Lubang cabang samping terganggu oleh jaringan diseksi, dan lapisan dalamnya dipengaruhi langsung kearah distal. 4
Dalam  mendiagnosis  diseksi  aorta  ada beberapa  hal  yang  harus  diperhatikan  yaitu, anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang. 14 Pasien  diseksi  aorta  akut  dapat menunjukkan berbagai gejala, dan individu yang terkena  dapat  mengembangkan  gejala  yang menyerupai  hampir  semua  kondisi  medis  atau bedah  akut  lainnya.  Diseksi  aorta  harus
dipertimbangkan  pada  pasien  dengan  gejala yang  menunjukkan  oklusi  arteri  akut  dan penyakit  akut  yang  tampaknya  melibatkan sistem organ yang tidak terkait. 8,15
Gejala yang paling dominan adalah nyeri hebat, yang bermigrasi atau tidak bermigrasi dan dialami  oleh  lebih  dari  90%  pasien.  Ketika menganalisis  rasa  sakit  memiliki  karakteristik: tiba-tiba, parah, baru, seperti disayat atau nyeri seperti ada yang robek, dan konstan. Rasa sakit biasanya  terkait  dengan  lokasi  diseksi  dan penyebarannya  secara  distal  ke  segmen  aorta yang  berbeda. 8 Pada  diseksi  proksimal,  lokasi nyeri  yang  paling  umum  kearah  dada  anterior. Nyeri  sering  menjalar  ke  leher  dan  rahang  dan dapat  dikaitkan  dengan  kesulitan  menelan. Ketika  diseksi  menyebar  secara  distal,  nyeri bermigrasi  ke  lokasi  interscapular  diikuti  oleh nyeri  di  daerah  punggung  tengah,  lumbar,  dan selangkangan (Gambar 3). 5,14
Nyeri  perut  mungkin  terjadi  parah  pada pasien  yang  menderita  iskemia  visceral  atau ginjal.  Seperti  disebutkan  sebelumnya,  arteri renalissinistra  lebih  mungkin  untuk  terlibat, yang dapat menjelaskan mengapa nyeri panggul ( plank )  kiri  yang  parah  yang  menyerupai  kolik ureter  sering  dimasukkan  dalam  riwayat  yang dilaporkan. 16 Dokter  harus  selalu  menyertakan pertanyaan tentang hipertensi, penyakit jantung, penyakit  pembuluh  darah  perifer,  kelainan jaringan  ikat  (seperti  sindrom  Marfan,  Turner, dan  Ehlers-Danlos),  nekrosis  media  kistik, manipulasi kateterisasi diagnostik atau terapeutik, atau latihan intensif. 3,4
Efek  sekunder  dari  diseksi  aorta  dengan malperfusi organ memerlukan riwayat menyeluruh dan lengkap untuk menghubungkan
dengan  gejala  sebelumnya  dan  sekarang,  serta gejala  yang  kadang  ada  atau  tidak  seperti berikut: 17
1. Iskemia serebral: stroke, kehilangan kesadaran, gejala neurologis fokal.
2. Iskemia spinal: paraplegia atau paraparese.
3. Iskemia  renal:  nyeri  panggul,  hematuria, produksi urin berkurang.
4. Iskemia visceral: nyeri perut berat.
5. Iskemia  ekstremitas  bawah:  kehilangan denyut nadi, kehilangan fungsi sensorik atau fungsi  motorik,  nyeri  dan  kedinginan  yang parah.
6. Malperfusi  jantung:  angina  pektoris  atau gejala gagal jantung kongestif akut.
Pemeriksaan  fisik  lengkap  dan  berulang sangat  penting  dalam  mendiagnosis  dan mengelola pasien dengan diseksi aorta akut yang dicurigai  atau  diverifikasi  karena  kondisi  ini dapat  mempengaruhi  banyak  sistem  organ. 3
Pasien  biasanya  datang  dengan  temuan  fisik paradoks. Sering pucat, gelisah, dalam keadaan presyok  atau  syok,  dan  menunjukkan  perfusi perifer  yang  buruk  dengan  tekanan  darah  yang sangat  tinggi.  Delapan  puluh  persen  pasien memiliki  hipertensi  saat  masuk  rumah  sakit. Tekanan darah tinggi merupakan sebab sekunder yang mendasarinya, peningkatan kadar katekolamin  karena  rasa  sakit  yang  hebat,  atau penyumbatan  pembuluh  darah  ginjal  atau bahkan aorta torakalis atau abdominal. 8,18
Sebaliknya,  dua  puluh  persen  pasien memiliki  tekanan  darah  rendah.  Ini  biasanya menjadi  penyebab  sekunder  akibat  tamponade atau ruptur jantung, atau gagal jantung kongestif akut  sekunder  akibat  insufisiensi  aorta  akut.
Keadaan lain yang mungkin adalah pseudohipotensi  sekunder  akibat  obstruksi mekanik  dari  diseksi  satu  atau  kedua  arteri subklavia. 2,19
Gambar 3. (a) penyebaran nyeri diseksi tipe a. Nyeri biasanya menjalar ke leher, dada anterior, dan daerah interskapula. (b) penyebaran nyeri diseksi tipe b. Nyeri
terutama pada interscapular, tetapi dengan perkembangan diseksi ke distal, nyeri sering pada daerah punggung bawah dan pangkal paha. 4,9,15
Auskultasi  dinding  dada  sangat  penting. Murmur jantung menunjukkan regurgitasi aorta. Bunyi jantung pertama berkurang atau tidak ada karena  tekanan  ventrikel  akhir  diastolik  yang meningkat.  Mungkin  ada  irama  S3  gallop.
Murmur yang terus menerus biasanya menunjukkan ruptur ke atrium kanan.
Frictionrub perikardial  menunjukkan  kebocoran ke  dalam  rongga  perikardial.  Auskultasi  paru- paru mungkin menunjukkan tanda-tanda edema paru.  Hilangnya  bunyi  napas  alveolar  dapat ditemukan setelah kebocoran masuk ke satu atau kedua  rongga  pleura.  Distensi  vena  jugularis juga merupakan temuan yang sering. 20
Pemeriksaan neurologis yang lengkap dan berulang  adalah  wajib.  Sindrom  Horner, kehilangan kesadaran, kehilangan fungsi sensorik atau motorik, paraparesis, kelumpuhan, atau  paraplegia  mungkin  ditemukan.  Oklusi pembuluh  darah  otak  akut  merupakan  alasan anatomi  yang  jelas,  lebih  sering  terjadi  pada diseksi  proksimal,  tetapi  untungnya  defisit neurologis  hanya  terjadi  pada  sekitar  20%  dari pasien tersebut. 5,21
Paralisis ekstremitas bawah pada pemeriksaan  disebabkan  oleh  robek  atau kompresi arteri besar yang memberi vaskularisasi ke tulang belakang (intercostal-T8- L1). Penjelasan lain yang mungkin adalah oklusi aorta  torakalis  atau  abdominal,  menyebabkan iskemia pada tubuh bagian bawah termasuk saraf perifer. Perbedaan klinis penting karena iskemia sumsum  tulang  belakang  memiliki  prognosis yang  buruk,  sedangkan  iskemia  saraf  perifer memiliki prognosis yang lebih baik jika diobati. Perbedaan  ini  dapat  dibuat  dengan  memeriksa pulsasi  nadi  perifer.  Kondisi  terakhir  biasanya dikombinasikan  dengan  hilangnya  denyut  nadi di  pangkal  paha  dan  distal  ekstremitas  bawah yang terkena. 5
Pemeriksaan berulang pada pulsasi denyut nadi perifer serta tekanan darah pada lengan dan pergelangan  kaki  adalah  indikator  penting  dari perluasan  diseksi  dan  konsekuensinya  pada malperfusi organ. Pemeriksaan  berulang sangat penting untuk mengikuti perkembangan penyakitnya. Denyut nadi perifer dapat menghilang,  atau  defisit  nadi  mungkin  terjadi dinamis  dan  menghilang  secara  spontan,  yang dilaporkan  terjadi  pada  sepertiga  pasien.  Arah dinamis  seperti  itu  mungkin  terkait  dengan
pengalihan aliran dari false lumen ke true lumen setelah fenestrasi spontan dari septum aorta yang dikenal  sebagai  fenomena reentry .  Defisit pulsasi  nadi  baru  ditemukan  pada  sekitar  60% pasien. Diagnosis banding yang mungkin dapat terjadi  yaitu  iskemia  koroner,  infark  miokard, regurgitasi  aorta  tanpa  diseksi,  aneurisma aorta dengan  diseksi,  nyeri  muskuloskeletal,  tumor atau  kista  mediastinum,  perikarditis,  penyakit kandung  empedu,  emboli  paru,  stroke,  dan iskemia visceral. 3,7
Pemeriksaan  penunjang  yang  dapat dilakukan diantaranya elektrokardiogram (EKG),  EKG  harus  dilakukan  di  unit  gawat darurat. Tegangan rendah ( lowvoltage ) mungkin menunjukkan  tamponade perikardial, dan perubahan gelombang ST-T dapat
mengindikasikan iskemia miokard. 4
Pemeriksaan darah berikut yang harus dilakukan antaranya:  pemeriksaan  hitung  sel  darah lengkap,  analisa  gas  darah  arteri,  waktu protrombin dan tromboplastin, serum elektrolit, kreatinin,  nitrogen  urea  darah,  enzim  hati,  dan laktat. 7
Seperti  dengan  pemeriksaan  fisik,  tes darah  berulang  sesuai  dengan  perjalanan  klinis pasien mungkin memiliki nilai  diagnostik  yang besar selama tahap akut penyakit. Anemia ringan sering terjadi, sedangkan anemia berat mengindikasikan adanya ruptur dan perdarahan. Hemolisis  dengan  peningkatan  bilirubin  atau konsentrasi  asam  laktat  juga  dapat  ditemukan. Leukositosis  dengan  jumlah  10.000-15.000 merupakan sering terjadi. Hasil analisa gas darah mungkin  menunjukkan  asidosis  metabolik karena  metabolisme  anaerob  di  jaringan
iskemik.  Tes  urin  menunjukkan  hematuria menunjukkan keterlibatan ginjal. 22
Rontgen dada pada proyeksi anteroposterior  dan  lateral  jarang  bersifat diagnostik, tetapi temuan berikut ini menunjukkan  adanya  diseksi  aorta,  bayangan abnormal  yang  berdekatan  dengan  aorta torakalisdesendens,  kelainan  bentuk  aorta, kepadatan yang berdekatan dengan truncusbrachiosefalika, bayangan jantung membesar,  pergeseran  esofagus,  trakea,  atau bronkus,  mediastinum  abnormal,  kontur  aorta tidak  beraturan,  hilangnya ketajaman  bayangan aorta,  efusi  pleura,  serta  diameter  aorta  yang diperluas. 5
Pemeriksaan CT Scan toraks akurat untuk menentukan adanya diseksi aorta dan memberikan  informasi  untuk  menentukan klasifikasi. Identifikasi robekan intimal, artefak dan  gerak  dari  aorta  ascenden  kadang-kadang disalahartikan  sebagai  diseksi.  MRI  sangat akurat  dan  memberikan  informasi  tentang patoanatomi.  Sayangnya  itu  tidak  dapat dilakukan  pada  pasien  dengan  hemodinamik yang tidak stabil yang menggunakan ventilator. 7,23

## Transesophagealechocardiography
(TEE)  sering  dianggap  sebagai  salah  satu  alat diagnostik  yang  paling  penting,  sehingga memungkinkan  untuk  menentukan  jenis  dan luasnya diseksi aorta, terutama di bagian distal. Pemeriksaan  ini  memiliki  keterbatasan  dalam visualisasi  aorta  ascending  dan  lengkungan arkus. 5 Di sisi lain, Transthoracic- echocardiography (TTE)  lebih  unggul  untuk mengevaluasi keterlibatan bagian proksimal dari aorta descending dalam terjadinya diseksi. Jadi,
bersama-sama  TEE  dan  TTE  menghasilkan sensitivitas  dan  spesifisitas  mendekati  100% untuk  mendiagnosis  diseksi  dan  dengan demikian  mungkin  yang  terbaik,  namun seringkali tidak tersedia untuk menjadi modalitas diagnostik. 7,8
Aortografi adalah standar emas lama dan sangat akurat dalam mendiagnosis diseksi aorta, tetapi bisa gagal menentukan lumen palsu yang tersumbat. Ini juga memberikan informasi yang lebih baik daripada CT atau MRI tentang kondisi dan  keterlibatan  cabang  aorta.  Selanjutnya, aortografi dapat dikombinasikan dalam manajemen  endovaskular  terapeutik.  Namun, CT scan modern dengan hingga 64 slice detektor dapat  menghasilkan  gambar  yang  sangat  rinci dan, jika tersedia, harus menjadi studi pencitraan pertama setelah rontgen dada. 7,24
Pengelolaan  pasien  dengan  diseksi  aorta meliputi,  tatalaksana  di  unit  gawat  darurat (UGD)  dan  definitif.  Di  UGD,  segera  setelah diseksi  aorta  secara  klinis  dicurigai,  perawatan medis  yang  agresif  harus  segera  dimulai. 5
Tujuannya  adalah  untuk  (1)  menstabilkan diseksi, (2) mencegah pecah, dan (3) mencegah iskemia  organ.  Tujuan-tujuan  ini  dapat  dicapai dengan  mengurangi  tekanan  pada  dinding aorta. 25 Akibatnya,  landasan  terapi  yaitu mengurangi tekanan darah untuk meminimalkan kekuatan  ejeksi  ventrikel  kiri  (dP/dT).  Namun, penurunan  tekanan  darah  harus  diseimbangkan dengan apa yang dibutuhkan untuk perfusi otak, koroner,  ginjal,  dan  visceral  yang  adekuat. Menurut  konsensus  penurunan  tekanan  darah yang  aman  adalah  tekanan  darah  arteri  sistolik harus dijaga sekitar 100-110 mmHg dan tekanan arteri  rata-rata  ( mean  arterial  pressure ;  MAP)
antara 60 dan 75 mmHg, asalkan keluaran urin dan neurologi tidak terpengaruh. 4 Di unit gawat darurat, langkah-langkah berikut dapat digunakan 15
1. Pasang  satu  atau  dua  jalur  intravena  (IV) besar  untuk  pemberian  obat  antihipertensi dan cairan.
2. Lakukan pemeriksaan EKG.
3. Tes darah seperti yang disebutkan di atas.
4. Rontgen thoraks.
5. Berikan oksigen dengan masker.
6. Pertimbangkan  injeksi  IV  analgesik  yang kuat, seperti morfin 5-10 mg.
7. Masukkan  kateter  arteri  untuk  pemantauan tekanan darah.
8. Mulai administrasi beta-blocker.
Obat  yang  direkomendasikan  untuk manajemen  farmakologi  diseksi  aorta  akut adalah  vasodilator,  beta-blocker,  nitrogliserin dan  calciumchannelblockers  jika  beta  blocker tidak dapat digunakan. Beta-blocker direkomendasikan  secara  oral  untuk  semua pasien.  Kontraindikasi  untuk  beta-blocker adalah  gagal  jantung,  bradyarrhythmias,  blok atrioventricular,  dan  penyakit  bronkospastik. 15
Protokol  pengobatan  farmakologi  darurat  yang disarankan  adalah  sebagai  berikut,  mulai pengobatan  propranolol,  1  mg  IV,  setiap  3-5 menit  hingga  mencapai  tekanan  darah  sistolik sekitar  100  mmHg  dan  denyut  jantung  60–80 denyut  /  menit  (dosis  maksimum,  hingga  0,15 mg  /  kg).  Lanjutkan setelah  itu  dengan  2-6  mg IV setiap 4-6 jam. Pada pasien dengan hipertensi berat,  infus  nitrogliserin  dimulai  dan  dosisnya dititrasi setelah tekanan darah dan detak jantung mulai stabil. 5,9
Pengobatan  definitif  yaitu  memperbaiki aorta  antara  lain  operatif  atau  endovaskular. Operasi  darurat  harus  dipertimbangkan  pada diseksi tipe A yang melibatkan aorta asendenintraperikardial  dan  lengkung  arkus aorta. Diseksi tipe B distal dengan diseksiretrograde  yang  melibatkan  lengkung aorta juga merupakan kasus untuk operasi akut. Lumen aorta ganda di bagian perikardium aorta asendens  merupakan  indikasi  mutlak  untuk operasi darurat. 8 Tergantung pada kondisi umum pasien  sebelum  pembedahan.  Kontraindikasi termasuk  usia  yang  sangat  lanjut  dan  penyakit parah atau mematikan. Perbaikan kondisi bedah membutuhkan  keahlian  bedah  toraks  dan termasuk  mengganti  aorta  asenden  dan  reseksi robekan intimal primer. Operasi ini menggunakan cardiopulmonarybypass .  Pada diseksi  tipe  A  dengan  iskemia  organ  persisten meskipun perbaikan bedah terbuka dan penggantian aorta asenden, pengobatan endovaskular dari sisa diseksi sering merupakan menjadi tatalaksana selanjutnya. 9,26
Penatalaksanaan  diseksi  aorta  distal  akut (tipe B) pada awalnya selalu bersifat farmakologi non intervensi karena menghasilkan morbiditas  dan  mortalitas  yang  lebih  rendah daripada  perbaikan  bedah.  Akibatnya,  regimen lanjutan untuk pasien ini mengikuti rekomendasi yang  sebelumnya  diberikan  mengenai  beta blocker  dan  vasodilator  di  unit  gawat  darurat. Perawatan medis harus dikombinasikan dengan pengamatan cermat untuk komplikasi. 15
Intervensi  bedah  atau  endovaskular  harus dipertimbangkan untuk situasi berikut, robeknya aorta,  meningkatkan  cairan  periaortik  atau intrapleural (menunjukkan kebocoran
aneurysmal),  diameter  aorta  yang  membesar dengan  cepat,  hipertensi  yang  tidak  terkontrol, nyeri persisten meskipun sudah mendapat terapi medis  adekuat,  malperfusi  organ-iskemia  otak, spinalcord ,  abdominal  viscera,  atau  anggota gerak. 27
Tujuan perbaikan bedah pada diseksi tipe B  adalah,  seperti  dengan  semua  pilihan perawatan  lainnya,  untuk  mencegah  ruptur  dan mengembalikan perfusivisceral dan ekstremitas. Karena  tempat  ruptur  yang  sering  dikaitkan dengan  tempat  diseksi  primer,  setidaknya setengah bagian proksimal aorta torakalisdesendens  perlu  diganti  dalam  banyak kasus. 15,28 Penggantian graft dalam keadaan akut harus  dibatasi  dan  penggantian  seluruh  aorta torakalis dihindari jika memungkinkan. Prosedur  fenestrasi  ke  perut  kadang-kadang diperlukan  untuk  mengembalikan  vaskularisasi ke  ekstremitas  bawah. Extraanatomicalbypass merupakan cara lain yang memungkinkan untuk mengembalikan aliran ke ekstremitas bawah. 3,27
Pada  pasien  dengan  komplikasi  vaskular perifer akibat perluasan diseksi ke cabang aorta, menyebabkan  kompresi  dan  obstruksi true lumen , serta pada pasien dengan true lumen aorta sentral yang kolaps, pilihan endovaskular harus dipertimbangkan. 7 Asalkan,  tentu  saja,  bahwa rumah  sakit  memiliki  dokter  bedah  yang terampil secara teknis, peralatan yang diperlukan dan back-up  support .  Dimungkinkan  untuk membuat  fenestrasi  melalui  flapintimal  dari yang false  lumen ke  dalam true  lumen dengan teknik  endovaskular.  Seperti  yang  ditunjukkan pada  Gambar  2A,  pemasangan  stenting  untuk menutup  aliran  ke false  lumen mungkin  akan berhasil mengembalikan aliran  ke  cabang  aorta
yang lubangnya terhalang oleh false lumen dan membran  diseksi.  Jika  ada  avulsi  intima  dari cabang  itu  seperti  pada  Gambar  2b,  ini  bukan pilihan. 3,9
Manajemen  endovaskular  berkembang sebagai alternatif dalam perbaikan bedah. Pasien dengan diseksi tipe B akut yang bukan kandidat yang  baik  untuk  dilakukan  operasi  dapat dipertimbangkan untuk manajemen
endovaskular.  Stenting  juga  telah  dilaporkan memberikan  hasil  yang  sukses  pada  kolapsnya aorta dengan iskemia parah pada bagian bawah tubuh.  Pendekatan  endovaskular  juga  dapat digunakan  sebagai  pengobatan  awal  dengan melakukan  fenestrasi  aorta  dan  stenting. Sebagian  besar  pusat  kesehatan  lebih  memilih untuk  menunda  perbaikan  baik  bedah  atau endovaskular  sampai  pasien  pulih  dari  fase malperfusi akut, sedangkan yang lain menganjurkan  pemasangan  stent  profilaksis awal pada robekan intima untuk menutup lumen palsu  dan  mencegah  diseksi  lebih  lanjut (Gambar 4). 9,23

## A

## B
Gambar 4. (A) Ct Scan Diseksi Tipe B Dan Terdapat Masuknya Flow Ke Aorta Desendens Pada Pasien Rekonstruksi Arkus Dan Trunkus Brakio Sefalika Sebelumnya Setelah Terjadi Diseksi Tipe A. True Lumen Aorta Anterior Terkompresi Cukup Berat Sehingga Menyebabkan Obstruksi Cabang Visceral Utama Dan Iskemia Visceral. (B) Aliran Ke Dalam True Lumen Aorta Dan Semua Cabang Dikembalikan Setelah Pemasangan Stent Tertutup Di Atas Pintu Masuk Aorta Descending. 4,9,15
Sebuah  studi  baru  ini  dari  12  pusat internasional yang mencakup 464 pasien dengan diseksi  aorta  melaporkan,  angka  kematian  di rumah  sakit  untuk  diseksi  tipe-A  yang  dirawat dengan  pembedahan  28%,  dan  secara  medis 58%.  Angka  yang  sesuai  untuk  diseksi  tipe  B adalah masing-masing 31% dan 10%. Penutupan robekan  intimal  yang  berhasil  dengan  cangkok stentendovaskular  dan  trombosis  lumen  palsu berikutnya  dilaporkan  hingga  75%  pasien. Oklusi  cabang  aorta  dengan  gejala  iskemik berkurang  pada  75-95%  kasus. Survivalrate setelah 30 hari adalah 75-85%, dan hasil jangka panjang baik, dengan <1% kematian. Tidak ada komplikasi  tromboemboli. 3,9 Secara  umum, kelangsungan  hidup  lebih  rendah  untuk  pasien dengan  paraplegia  atau  iskemia  visceral  atau renal.  Dalam  kasus dengan  pembedahan tipe  B dan  indikasi  untuk  intervensi  bedah,  hasil
intervensi endovaskular tampak lebih menguntungkan dibandingkan dengan perbaikan bedah  konvensional,  tetapi  jumlah  kasus  yang dilaporkan dari pusat tunggal masih rendah.. 8,26

## KESIMPULAN
Diseksi  aorta  adalah  salah  satu  dari penyakit  yang  dilupakan  dan  sering miss- diagnosis ,  jadi  selalu  curiga  diagnosis  ini  pada pasien dengan nyeri akut dengan defisit pulsasi nadi.  Klasifikasi  praktis  dalam  situasi  darurat adalah tipe A, yang melibatkan aorta torakalisasendens  dan  arkus  aorta,  dan  tipe  B yang melibatkan aorta distal ke arteri subklavia kiri.  Tatalaksana  diseksi  tipe  A  selalu  bedah. Tatalaksana diseksi tipe B bersifat farmakoterapi dalam  banyak  kasus  dan  pembedahan  jika terdapat komplikasi  iskemia organ atau perdarahan.  Konsultasi  ke  dokter  bedah  toraks atau  vaskular  yang  bertugas  sesegera  mungkin untuk  dilakukan  penatalaksanaan,  terutama dalam pembedahan tipe A.

## DAFTAR REFERENSI
1.   Goldfinger J, Halperin J, Marin M, Stewart A,  Eagle  K,  Fuster  V.  Thoracic  aortic aneurysm  and  dissection. J  Am  Coll Cardiol . 2014;64(16):1725-1739.
2.   Cabasa A, Pochettino A. Surgical management  and  outcomes  of  type  A dissection-The  Mayo  Clinic  experience. Ann  Cardiothorac  Surg .  2016;5(4):296- 309. doi:10.21037/acs.2016.06.01
3.   Elsayed  RS,  Cohen  RG,  Fleischman  F, Bowdish  ME.  Acute  Type  A  Aortic Dissection. Cardiol  Clin .  2017;35(3):331- 345. doi:10.1016/j.ccl.2017.03.004
4.   Joanna G, Felix S, Arnold VE. Acute aortic dissection:  pathogenesis,  risk  factors  and diagnosis. Swiss
Med Wkly . 2017;147(14489):1-7.
doi:10.4414/smw.2017.14489
5.   Riambau V, Böckler D, Brunkwall J, et al. Editor’s  Choice  -  Management  of Descending Thoracic Aorta Diseases. Eur J Vasc  Endovasc  Surg .  2017;53(1):4-52. doi:10.1016/j.ejvs.2016.06.005
6.   Melvinsdottir IH, Lund SH, Agnarsson BA, Sigvaldason K. The incidence and mortality of  acute  thoracic  aortic  dissection:  results from  a  whole  nation  study. Eur  J  Cardio- Thoracic Surg . 2016;50(6):1-7.
doi:10.1093/ejcts/ezw235
7.   Fukui  T.  Management  of  acute  aortic dissection  and  thoracic  aortic  rupture. J
Intensive Care . 2018;6(1):1-8. doi:10.1186/s40560-018-0287-7
8.   Salameh  MJ,  Ratchford  E  V.  Aortic dissection. Vasc Med . 2016;21(3):276-280. doi:10.1007/978-1-4471-2912-7_8
9.   Goldfinger  JZ,  Halperin  JL,  Marin  ML, Stewart AS, Eagle KA, Fuster V. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am Coll Cardiol . 2014;64(16):1725-1739. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.025
10.   Kamel H, Roman MJ, Pitcher A, Richard B. Pregnancy  and  the  Risk  of  Aortic Dissection or Rupture: a Cohort-Crossover Analysis. Circulation .  2016;134(7):527- 533.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.02 1594.Pregnancy
11.   Penn JL, Martindale JL, Milne LW, Marill KA. Aortic dissection associated with blunt chest  trauma  diagnosed  by  elevated  D- dimer. Int J Surg Case Rep . 2015;10:76-79. doi:10.1016/j.ijscr.2015.03.027
12.   Ruisi M, Fallahi A, Lala M, Kanei Y. Aortic Dissection  Presenting  as  Acute  Subtotal Left  Main  Coronary  Artery  Occlusion:  A Case  Approach  and  Review  of  the Literature. J Clin Med Res . 2015;7(5):356- 360.
13.   Malvindi  PG,  Morshuis  WJ,  Paparella  D. Proximal  repair  in  acute  type  A  aortic dissection:  The  dark  side  of  the  root. J Egypt Soc Cardio-Thoracic Surg .
2016;24(2):99-107. doi:10.1016/j.jescts.2016.08.009
14.   Sundt  TM.  Aortic  Dissection.  In: Johns HopkinsTextbook of
Cardiothoracic
Surgery . 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2014:647-662.
15.   Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC  Guidelines  on  the  diagnosis  and treatment  of  aortic  diseases. Eur  Heart  J .
2014;35:2873-2926.
doi:10.1093/eurheartj/ehu281
16.   Tai  HC,  Chen  W.  Acute  aortic  dissection mimicking  as  ureteral  calculus. J  Acute Med . 2016;6(280):61-63.
doi:10.1016/j.jacme.2016.07.002
17.   Crawford  TC,  Beaulieu  RJ,  Ehlert  BA, Ratchford  E  V.,  Black  JH.  Malperfusion Syndromes in Aortic Dissection. Vasc Med .
2016;21(3):264-273.
doi:10.1177/1358863X15625371.Malperfu
sion 18.   Runyan  B,  Hanak  CR,  Mahendiran  S, Allamaneni  S,  Vester  S.  Type  A  Aortic Dissection Complicated by Pheochromocytoma. Ann  Thorac  Surg .
2019;107(1):e13-4. doi:10.1016/j.athoracsur.2018.05.084
19.   Tsukube  T,  Okita  Y.  Cardiac  tamponade due to aortic dissection: clinical picture and treatment with focus on pericardiocentesis. e-Journal Cardiol Pract . 2017;15(18):1.
20.   Meyer  TE.  Auscultation  of  heart  sounds. UpToDate.
21.   van  Bree  S,  van  Bree  M,  Somsen  G. Horner’s syndrome in a patient presenting with chest pain. Neth J Med . 2015;73(6):293-295.
22.   Black  JH,  Manning  WJ.  Clinical  features and  diagnosis  of  acute  aortic  dissection. UpToDate.
23.   Pape  LA,  Awais  M,  Woznicki  EM,  et  al. Presentation,  diagnosis,  and  outcomes  of acute aortic dissection: 17-year trends from the  international  registry  of  acute  aortic dissection. J Am Coll Cardiol .
2015;66(4):350-358. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.029
24.   Barman  M.  Acute  aortic  dissection. e- Journal Cardiol Pract . 2014;12(25):1.
25.   Alter  SM,  Eskin  B,  Allegra  JR.  Diagnosis of  Aortic  Dissection  in  Emergency Department Patients is Rare. West J Emerg Med .
2015;16(5):629-631.
doi:10.5811/westjem.2015.6.25752 26.   Rylski B, Desai ND, Bavaria JE, et al. Type A Aortic Dissection After Previous Cardiac Surgery : Results of an Integrated Surgical Approach. Ann Thorac Surg . 2014;97(5):1582-1589. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.12.064 27.   Oda  T,  Minatoya  K,  Sasaki  H.  Surgical Indication for Chronic Aortic Dissection in Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aorta. Circ Cardiovasc Interv . 2017;10(e004292):1-7. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.
004292
28.   Tian DH, Silva RP De, Wang T, Yan  TD. Open  surgical  repair  for  chronic  type  B aortic dissection: a systematic review. Ann Cardiothorac  Surg .  2014;3(4):340-350. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2014.07.10