## HUBUNGAN PERAWATAN CATHETER VENA CENTRAL (CVC)
TERHADAP TERJADINYA INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
Basri 1 , Siti Nurhayati 2
1,2 Institut Kesehatan Sumatera Utara, Medan Email: basririfki@gmail.com

## ABSTRACT
Central  vein  Catheter  Treatment  (CVC)  is  the  treatment  of  a  hose  that  is  used  to provide liquids or medicines. Appliance is installed in a blood vessel near the heart. The primary infection  of  blood flow  occurring  within  48  hours after  the installation of  CVC The purpose of this research is to know the CVC treatment relationship in CVC attached patients to the primary blood  flow infection  in  ICU  RSUP.  H.  Adam Malik  Medan.  The study uses correlation and observation research methods. The population in this research is  the  entire  patient  who  CVC  has  installed,  as  well  as  all  the  nurses  who  do  the  CVC treatment. Based on the data obtained by the patient as much as 76 people. Patients are inclusiveness  if  the  patient  is  hospitalized  in  less  than  24  hours,  and  drop  out  if  the patient dies in the treatment before it is found signs of IADP,as well as patients who come out  of  Adam  Malik,  then  there  are  32  patients.  Research  instruments  in  the  form  of questionnaires according to IADP. Analysis of data used statistical tests test Chi-Square. The results of the majority of the study of a major vein catether treatment (CVC) were as much as 28 (87.5%), the majority of which did not occur as much as 27 people (84.4%). Statistical test results obtained by the value of p- value =0.000 (<0.05) can be concluded there is a central venous catether treatment Relationship (CVC) in patients attached CVC to the occurrence of primary blood flow infection).
Keywords: CVC treatment, primary blood, flow infection

## PENDAHULUAN
Ruang Perawatan Intensif merupakan bagian  dari  bangunan  rumah  sakit  yang memiliki  kategori  pelayanan  kritis, instalasi  bedah  dan  instalasi  gawat darurat. Ruang perawatan yang memiliki instalasi  pelayanan  khusus  dengan menyediakan pelayanan secara komprehensif  dan  berkesinambungan selama  24  jam.  Ruangan  didukung  oleh bangunan  dan  prasarana  (utilitas)  yang memenuhi  persyaratan  secara  teknis sesuai standar yang
berlaku (Kementerian Kesehatan RI, 2012).
Pasien  yang  dirawat  di  ruang perawatan  kritis  memiliki  resiko yang  tinggi  terhadap  kehidupannya. Mengingat banyaknya jumlah pemasangan Central  vein  Catheter (CVC)  di  ruang  rawat  intensif. Menurut Agarwal, Warner, Reichner, dan Lazarous (2014), akses intravena pada pasien critical ill membutuhkan waktu  yang  cukup  lama.  Kateter intravena  berdiameter  kecil  yang bertempat di vena-vena perifer dapat berpotensi  terjadi  peradangan  lokal

## dan terjadinya trombosis.
Salah  satu  komplikasi  tersering akibat  pemasangan  CVC  adalah  infeksi aliran  darah,  yang  dikenal  sebagai Central  Line  Associated  Bloodstream Infection (CLABSI)  dan  merupakan salah  satu  sumber  infeksi  terbesar  dari rumah  sakit.  Menurut Centers  for
Disease Control and Prevention (2016),
meskipun penurunan 46% dalam CLABSI  telah  terjadi  di  rumah  sakit  di seluruh AS dari 2008-2013, diperkirakan 30.100 infeksi aliran darah yang  terkait  dengan  garis  tengah
(CLABSI) masih terjadi di unit
perawatan  intensif  dan  lingkungan  dari fasilitas perawatan akut AS setiap tahun Langkah pencegahan CLABSI dikembangkan oleh Institute for Healthcare Improvement (2012)
menjadi  suatu  sistem  yang  disebut Central Line Bundle (CLB), yang terdiri dari  tindakan  pencegahan  saat  insersi dan pemeliharaan CVC. Implentasi CLB telah  berhasil  lebih  dari  66%  di  108
ruang rawat intensif dewasa
menurunkan angka kejadian CLABSI di Michigan, Amerika Serikat.
Pemasangan  alat  tersebut  perlu dilakukan pada pasien yang memerlukan akses  vena  atau  pemberian  obat-obatan yang  harus  dilakukan  secara  terus menerus, obat-obatan dengan konsentrasi tinggi ( hight allert ), pemberian  parenteral  nutrisi,  obat-
obatan kemoterapi, pengambilan sampel darah,  pemberian  donor  darah,  dan pasien  yang  memerlukan  pemantauan hemodinamik  melalui  CVP  ( Central Venous  Pressure )  (Garber  &  Puopolo, 2015).
Pasien yang berada di unit perawatan kritis  seperti  ruangan  ICU  memiliki resiko  yang  besar  yang  mengancam kehidupannya.  Menurut  Miller  (2017), pasien-pasien critical  care beresiko tinggi untuk mengalami gangguan kesehatan  yang  mengancam  kehidupan baik aktual maupun potensial. Monitoring  hemodinamik  pada  pasien dengan  kondisi  kritis  di  ruang  rawat bertujuan mendeteksi gangguan insufisiensi  kardiovaskuler,  mengetahui faktor  yang  berkontribusi  dan  petunjuk untuk melakukan terapi selanjutnya.
Terdapat  beberapa  ruangan  di  RSUP H.  Adam  Malik  Medan  dimana  sering pasien  yang  dirawat  harus  dilakukan pemasangan  CVC  antara  lain  Ruang HCU,  Ruang  ICU  Dewasa,  ICU  Pasca Bedah,  PICU,  Ruang  ULB,  Ruang NICU,  dan  ruang  operasi.  Data  PPI  di rumah  sakit  tahun  2019  didapat  jumlah rata-rata pasien terpasang alat tersebut di ruang  ICU  pada  3  bulan  terakhir sebanyak 72 orang, dimana ruangan ICU sebanyak  45  orang,  dan  ruang  rawat inap sebanyak 27 orang.
Berdasarkan  data  PPI  tahun  2018 terdapat  angka  kejadian  infeksi  untuk
kasus  Infeksi  Aliran  Darah  Primer (IADP)  sendiri  sebanyak  13  kasus  dan sedangkan  di  6  bulan  terakhir  di  tahun 2019 terdapat 7 kasus. Penggunaan CVC berhubungan  dengan  infeksi  pada  aliran darah yang disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari cairan ketika  alat  diinsersikan  atau  setelah insersi.  Menurut  Said,  Taslim,  dan Bahar (2016), keadaan luka insersi akan dipengaruhi  oleh  tingkat  albumin  serta asupan makanan.
Berdasarkan  observasi  peneliti  pada status  dan  keadaan  pasien  di  Instalasi Anastesiologi dan  perawatan Intensive didapatkan  data  bahwa  pasien  yang  di rawat merupakan pasien yang mengalami  berbagai  jenis  penyakit primer atau skunder seperti gagal nafas, gagal  ginjal,  syok  septik,  gagal jantung, luka  bakar,  dimana  rata-rata  pasien menggunakan alat tersebut karena banyaknya  terapi  yang  di  berikan melalui  vena.  Hal  ini  dapat  berdampak pada lamanya hari rawat.
Adapun  upaya  yang  dilakukan  untuk pencegahan IADP yaitu dengan menjalan  kan  bundle  IADP  yang  telah diterbitkan  oleh  tim  PPI  rumah  sakit. Berdasarkan  dari  studi  pendahuluan yang  peneliti  lakukan  di  ruang  ICU, maka  peneliti  tertarik  untuk  meneliti tentang  hubungan  perawatan  CVC  pada pasien terpasang CVC terhadap terjadinya infeksi aliran darah.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode observasi. Dimana penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan perawatan  CVC  terhadap  terjadinya infeksi  aliran  darah  primer  di  ruangan intensive care unit.
Tempat  penelitian  ini  di  ruangan Intensive  Care  Unit (ICU)  RSUP.  H.
Adam  Malik  Medan.  Waktu  penelitian ini  dilakukan  pada  bulan  Desember 2019 sampai dengan Januari 2020.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  pasien  yang  terpasang  CVC. Pemilihan  sampel  pada  penelitian  ini yaitu  dengan accidental  sampling . Dimana  dari  data  pasien  pasien  3  bulan terakhir  rata-rata  sebanyak  76  orang. Pasien  diinklusikan  bila  pasien  dirawat kurang  dari  24  jam,  dan drop  out bila pasien  meninggal  dalam  perawatan sebelum  ditemukan  adanya  tanda  – tanda  IADP  atau  pasien  tidak  dirawat. (pindah  ke  RS  lain  atau  pulang  paksa atau PAPS ), serta pasien yang terpasang alat di ruangan, sehingga didapat jumlah sampel sebanyak 32 orang.
Persiapan  awal  mulai  dilakukan dengan  mengajukan  permohonan  izin pelaksanaan penelitian
setelah mendapatkan  izin  dari  pihak  Rumah Sakit peneliti memulai dengan melaksanakan  pengumpulan  data  ke bagian  rekam  medis  dan  ber  koordinasi dengan  kepala  bidang  keperawatan  dan
kepala ruangan ICU. Peneliti  menjelaskan  kepada  para calon responden tentang tujuan,
manfaat, dan prosedur pengisian kuesioner. Pasien yang menanda tangani informed consen t atau diwakilkan keluarga.  Responden  diminta  untuk mengisi  kuesioner  yang  telah  diberikan oleh  peneliti.  Setelah  itu  dilakukan pengambilan  kultur  darah  pada  pasien yang  terpasang  CVC  selama  48  jam, selanjutnya  peneliti  menunggu  hasil dalam  3  hari.  Selanjutnya  peneliti mengambil  data  dengan  dari  tim  PPI rumah sakit.
Instrumen  penelitian  dalam  bentuk kuesioner  yang  disusun  sendiri  oleh peneliti  yang  berpedoman  pada  tinjauan pustaka.  Serta  dari  data  rekam  medik pasien yang berupa hasil kultur.
Instrument  penelitian  terdiri  dari  3 bagian yaitu: data demografi yang berisi umur,  jenis  kelamin,  agama,  latar belakang  pendidikan,  lama  bekerja untuk  responden  perawat,  dan  untuk respoden pasien. Kedua tentang
pernyataan penerapan bundel IADP, dan
Ketiga  tentang  data  adanya  infeksi  atau tidak infeksi. Analisa univariat menghasilkan distribusi dan persentase. Analisa bivariat untuk mengetahui adanya hubungan  atau  korelasi.  Uji  statistik yang digunakan adalah uji Chi- square .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Analisa Univariat
Data Demografi berdasarkan karakteristik  data  demografi  responden dapat dilihat di Tabel 1. Tabel 1.  Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Data Demografi Katrakteristik Jumlah % Umur 1 bln - 10 thn 13 40,6 11 thn - 20 thn 5 15,6 21 thn - 40 thn 2 6,3 41 thn - 60 thn 5 15,6 > 60 thn 7 21,9 Total 32 100 Jenis kelamin Laki – laki 20 62,5 Perempuan 12 37,5 Total 32 100 Pendidikan Tidak sekolah 10 31,3 SD 10 31,3 SMP 5 15,6 SMA 6 18,8 PT 1 3,1 Total 32 100 Pekerjaan Belum bekerja 18 56,3 PNS 3 9,4 Pegawai swasta 4 12,5 Dll 7 21,9 Total 32 100 Agama Islam 17 53,1 Kristen 14 43,8 Hindu 1 3,1 Total 32 100 Berdasarkan  Tabel  1  dapat  dilihat bahwa karakteristik responden
berdasarkan  umur  mayoritas  berumur  1 bln sampai  10  tahun  sebanyak  13  orang (40,6%),  berdasarkan  jenis  kelamin mayoritas  laki-laki  sebanyak  20  orang
(62,5%), berdasarkan pendidikan mayoritas  tidak  sekolah  sebanyak  10 orang  (31,3%),  dan  SD    sebanyak  10
orang  (31,3%),  berdasarkan  pekerjaan
responden  mayoritas  tidak  bekerja sebanyak 18 orang (56,3%), berdasarkan agama  mayoritas  Islam  sebanyak  17 orang (53,1%).
Tabel 2.  Distribusi Frekuensi Berdasarkan Perawatan Catether Vena Central (CVC) Perawatan CVC Jumlah Persentase (%) Baik 28 87.5 Cukup baik 4 12.5 Total 32 100 Berdasarkan  hasil  penelitian  pada Tabel  2,  mayoritas  perawatan catether vena central (CVC) di ruang ICU adalah baik sebanyak 28 (87.5%). Tabel 3. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Kejadian IADP Jumlah Persentase (%) Tidak terjadi IADP 27 84.4 Bias terjadi IADP 5 15.6 Total 32 100 Berdasarkan  Tabel  3  dapat  dilihat bahwa  mayoritas  tidak  terjadi  kejadian
IADP  sebanyak  27  orang  (84,4%),  dan dapat  terjadi  IADP  hanya  5  orang
(15,6%).

## Analisis  Bivariat
Hasil  penelitian  dapat  dilihat  pada Tabel 4 sebagai berikut:
Tabel 4.  Distribusi  Responden  Berdasarkan  Hubungan  Perawatan  CVC  Dengan Terjadinya Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Perawatan CVC Kejadian IADP P X² Tidak terjadi Terjadi Total % f % f % 0,000  24,686 Baik 27 84,4 1 3,1 28 87.5 Cukup Baik 0 0,0 4 12,5 4 12.5 Total 27 84,4 5 15,6 32 100
Berdasarkan  Tabel  4,  perawatan CVC  yang  cukup  baik  dengan  tingkat kejadian  IADP  pada  pasien  sebanyak  4 orang (12,5%). Hasil uji statistik didapat nilai p  value =  0.000  (<0,05)  dapat disimpulkan  ada  hubungan  perawatan
catether  vena  central (CVC)  dengan terjadinya  Infeksi  Aliran  Darah  Primer (IADP).  Hasil  analisa  nilai Chi-  square X²  =  24,686  lebih  besar  dari  X² 2(0,05) = 5,991  maka  ada  hubungan  diantara  dua variabel tersebut.
Pembahasan Penerapan Perawatan CVC Berdasarkan hasil penelitian, mayoritas perawatan CVC yang
dilakukan atau dilaksanakan oleh perawat  adalah  baik  sebanyak  28 perawatan  (87,5%).  Disini  peneliti mencoba mengembangkan isi  dari bundle IADP  itu  sendiri,  dengan menambahkan beberapa item- item yang ditemukan  di  lapangan  yang  terkait dengan perawatannya.
Penelitian Widiastuti dan
Wahjuprajitno  (2014)  ditemukan  durasi pemakaian  CVC  adalah  1.751  hari. Tingkat  tertinggi  adalah  di  bangsal neurologi. Durasi CVC yang digunakan, penggunaan  nutrisi  parenteral,  sebagai faktor paling dominan
yang mempengaruhi  kejadian  infeksi  pada pasien tersebut.
Perawatan  harus  sesuai  dengan asuhan  keperawatan.  Kepatuhan  tenaga medis khususnya perawat dalam melaksanakan  tindakan  sesuai  SPO sangat penting perannya dalam menekan nilai  terjadinya  infeksi.  Infeksi  yang dapat  terjadi  yaitu  infeksi  lokal  di tempat  bekas  insersi  atau  infeksi  aliran darah perifer (IADP).
Institute for Healthcare Improvement (2012)  menjelaskan lima langkah utama pencegahan  CLABSI  sebelum  insersi CVC  yaitu  tindakan  mencuci  tangan, menggunakan  alat  perlindungan  diri,
antiseptik  kulit  dengan  clorhexidine gluconate 2%, menghindari lokasi insersi  pada  daerah  femoral,  serta melakukan  penilaian  harian  kebutuhan pemakaian akses sentral.
Strategi  pencegahan  IADP  seperti mencuci  tangan  yang  efektif  sebelum insersi/menggunakan akses CVC, menggunakan  APD,  sarung  tangan steril,  antiseptik,  membersihkan  hub kateter  selama  10  detik  sebelum menggunakan, serta penggunaan dressing bertujuan  untuk  mencegah kontaminasi  kuman  patogen  secara intraluminal.
Adapun  hal  yang  sering  terlupakan dalam  perawatan  yaitu  melakukan swab dengan alkohol swab sebelum melakukan  injeksi,  melakukan  spouling menggunakan NaCl 0,9% setelah melakukan injeksi, serta hal yang jarang dilakukan  yaitu  Segera  melepas  CVC apabila  terdapat  tanda-tanda  infeksi, karena  yang  didapat  harus  dirawat dahulu,  sampai  menunggu  instruksi dokter,  jika  setelah  dirawat  ternyata tanda-tanda infeksi masih didapati maka alat baru dilepas.
Hal  yang  jarang  dilakukan  bahkan ada  tidak  pernah  yaitu  memberikan Heparin  sesuai    dosis    dokter  apabila terjadi  obstruksi  pada  line  vena  kateter. Pemberian  heparin  dapat  menyebabkan gangguan hemorrahagic  screening  test (HST) yaitu penilaian perdahan,
khususnya  pada  pasien  anak  dan  pasien dengan  hemodinamik  yang  tidak  stabil. Menggunakan closed sistem  (Q- site )
juga jarang dilakukan karena ketersediaan alat (Q- site ) yang terbatas.
Pada penelitian ini peneliti menemukan  hal  yang  unik,  dimana  jika terdapat  atau  ditemukan  tanda-tanda infeksi di daerah penusukan atau daerah insersi,  seperti  kemerahan dan  atau pus, kateter  tidak  langsung  dilepas,  tetapi dilakukan  perawatan  terlebih  dahulu. Ada  beberapa  kasus  walaupun  dengan jumlah  yang  sangat  kecil  terbukti berhasil.
Peneliti  mendapatkan  bahwa  banyak pasien  anak-anak  yang  mengalami infeksi,  mengingat  mereka  rentan  atau mudah  terinfeksi.  Hal  itu  sebabnya petugas  medis  yang  bersinggungan dengan pasien harus menjalankan semua tindakan sesuai dengan SPO yang sudah ada. Banyak kebijakan yang dikeluarkan rumah  sakit  yang  mengacu  pada keselamatan pasien ( patient safety ).
Hubungan  Perawatan  Catether  Vena Central (CVC) pada Pasien Terpasang CVC Terhadap Terjadinya  Infeksi  Aliran  Darah Primer (IADP)
Hasil  uji  statistik  didapat  ada hubungan  perawatan catether  vena central (CVC)  Pada  pasien  terpasang CVC  terhadap  terjadinya  Infeksi  Aliran Darah  Primer  (IADP).  Perawatan  CVC merupakan salah satu asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien terpasang  CVC,  dimana  acuan  yang dilakukan  harus  sesuai  dengan bundle IADP,  pencegahan  infeksi  nosokomial salah  satunya  adalah  perawatan  yang tepat.
Berdasarkan  hasil  analisis  deskriptif diketahui  bahwa  perawat  di  ruang  ICU rumah  sakit  sebagian  besar  melakukan perawatan  dengan  baik.  Rumah  sakit selalu  menjaga  mutu  pelayanan  yaitu salah  satunya  adalah patient  safety .  Hal itu  karena  penularan  infeksi  harus diminimalisir  sesuai  dengan  SPO  atau acuan yang telah dibuat.
Berdasarkan  karakteristik  responden mayoritas  berumur  1  bln  sampai  10 tahun.  Peneliti  melakukan  penelitian  di ruang  PICU  ( Pediatric  Intensive  Care Unit ).  Banyaknya  terapi  atau  obat  – obatan yang diberikan sehingga memerlukan  akses  vena  yang  adekuat. Perawatan  asuhan  keperawatan  yang baik harus dilaksanakan dengan pendokumentasian
yang benar.
Perawatan  CVC  yang  cukup  baik dengan  tingkat  kejadian  IADP  pada pasien  menunjukkan  sebanyak  4  orang dimana  hasil  kulturnya  terdapat  infeksi dengan CVC yang terpasang lebih dari 7 hari.
Langkah-langkah  pencegahan  IADP dalam  penerapan bundle IADP  atau perawatan  CVC  dapat  berbeda  antara satu  rumah  sakit  satu  dengan  yang  lain
tergantung  dari  kebijakan  dari  rumah sakit  tersebut.  Tindakan  perawat  terkait dengan  perawatan  tersebut  yang  dapat disimpulkan perawatan yang cukup baik dapat menimbulkan infeksi, baik infeksi lokal  pada  daerah  insersi  seperti kemerahan, berpus, atau basah.
Penggunaan  transparan dressing dapat membantu  dengan  jelas  saat  kita mengobservasi  luka  insersi.  Dimana dressing mengandung clhorhexidine dapat menyerap perdaharan yang terjadi pada luka.
Pada  penelitian  ini  penggunaan dressing transparan cukup baik, walaupun  terkadang  masih  ada  yang menggunakan  kasa  kering  dan  plester, ini  dikarenakan  setelah  pemasangan CVC  sering  terjadi  perdarahan  daerah insersi, sehingga penggunaan transparan dressing kadang tidak digunakan.
Setelah  insersi,  penggantian  dressing dilakukan  24- 48  jam setelah insersi.
Perawatan yang tepat menjadi sasaran  untuk  menekan  jumlah  kejadian infeksi. Cara untuk meningkatkan kepatuhan  tenaga  medis  pada Central
Line  Bundle (perawatan  CVC),  edukasi dan pengawasan secara berkala oleh tim Pengendali  dan  Pencegahan  Infeksi (PPI)  rumah  sakit  tentang  IADP  sangat diperlukan.
Penelitian  ini  memilki  keterbatasan dalam  waktu  penelitian  dengan  sampel yang  kecil  dibandingkan  dengan  studi
yang telah dilakukan sebelumnya.
Penelitian  longitudinal  dengan  jumlah sampel  yang  besar  diharapkan  dapat dilakukan untuk meningkatkan diagnosis  dan  pencegahan  IADP  di ruang ICU.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Perawatan catether  vena  central (CVC)  di  ruang  ICU  adalah  mayoritas perawatan  baik,  dan  mayoritas  tidak terjadi kejadian IADP.
Hasil  uji  statistik  didapat  nilai p- value =  0.000  (<0,05)  maka  dapat disimpulkan  ada  hubungan  perawatan catether  vena  central (CVC)  Pada pasien terpasang CVC terhadap terjadinya  Infeksi  Aliran  Darah  Primer (IADP).
Saran
Bagi Responden
Agar  dapat  menambah  pengetahuan dan pengalaman perawat tentang perawatan  CVC  pada  pasien  dengan terjadinya Infeksi Aliran Darah Primer. Bagi Rumah Sakit
Agar  dapat  memberikan  pedoman atau petunjuk bagi perawat di ruang ICU di rumah sakit.
Bagi Peneliti Selanjutnya
Agar  menjadi  informasi  jika  ingin melakukan  penelitian  tentang  hubungan perawatan  CVC  pada  pasien  dengan terjadinya Infeksi Aliran Darah Primer.

## DAFTAR PUSTAKA
Agarwal,  P.,  Warner,  M.  B.,  Reichner, C.,  &  Lazarous,  D.  G.  (2014). Marino’s  the  ICU  book,  4th  edition. Annals  of  the  American  Thoracic Society . https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.2 01404-164OT Centers  for  Disease  Control  and Prevention.  (2016).  National  and State  Associated  Infections  Progress Report. Centers  for  Disease  Control and Prevention . Garber, S. J., & Puopolo, K. M. (2015). Prevention  of  central  line–associated bloodstream infections among infants in  the  neonatal  intensive  care  unit.
NeoReviews . https://doi.org/10.1542/neo.16-4- e211 Institute  for  Healthcare  Improvement. (2012). How-to  Guide:  Prevent
Central  LineAssociated  Bloodstream
Infections  (CLABSI) .  Retrieved  from https://www.chpso.org/sites/main/file s/file- attachments/ihi_howtopreventcentrall ineassociatedbloodstreaminfections.p df Kementerian  Kesehatan  RI.  (2012). Pedoman  teknis  bangunan  rumah sakit  ruang  perawatan  intensif .
Jakarta:  Direktorat  Bina  Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan  Direktorat  Bina  Upaya Kesehatan. Miller, J. (2017). Critical Care Nursing: Diagnosis  and  Management  8th edition. Critical Care Nurse .
https://doi.org/10.4037/ccn2017185 Said,  S.,  Taslim,  N.  A.,  &  Bahar,  B. (2016).  Hubungan  IMT  dan  kadar albumin berhubungan dengan penyembuhan luka. Jurnal Keperawatan Padjadjaran . https://doi.org/10.24198/jkp.v4n1.6 Widiastuti,  E.  S.,  &  Wahjuprajitno,  B.
(2014).  Angka  kejadian  dan  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  infeksi paska  pemasangan  kateter  Vena Sentral di Rumah Sakit Dr. Soetomo. JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia) .
https://doi.org/10.14710/jai.v6i1.657 2