## Efek  Pemberian  Topikal  Gel  Plasma  Kaya  Trombosit  (PKT)  pada  Proses Penyembuhan Ulkus Plantar Kronis Pasien Kusta

## (The  Effects  of  Platelet  Rich  Plasma  Topical  Gel  on  Chronic  Plantar  Ulcer Healing in Leprosy Patient)

## Diana Kartika Sari, M.Yulianto Listiawan, Diah Mira Indramaya
Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Ulkus plantar merupakan kecacatan fisik yang paling sering terjadi dan dialami oleh 10-20% pasien kusta. Terapi konvensional seperti dressing , debridement dengan pembedahan, dan skin graft tidak dapat memberikan kesembuhan yang  memuaskan. Plasma kaya trombosit (PKT) memiliki bermacam growth factors yang diperlukan dalam penyembuhan luka  ulkus. Tujuan: Membuktikan  pengaruh  pemberian  topikal  gel  PKT terhadap ukuran  luka,  aktivasi  makrofag, neovaskularisasi,  fibrosis,  dan  pembentukan  jaringan  granulasi  pada  penyembuhan  ulkus  plantar  kronis  pasien  kusta. Metode: Penelitian  kohort  analitik  terhadap  20  pasien  kusta  dengan  ulkus  plantar  kronis  di  Divisi  Morbus  Hansen  (MH) Unit Rawat Jalan (URJ) Kulit dan Kelamin RSUD. Dr. Soetomo Surabaya. Biopsi dilakukan sebelum dan setelah terapi gel PKT pada ulkus plantar kronis pasien kusta. Hasil: Setelah dioleskan 2 kali gel PKT, 9 pasien (45%) lukanya berkurang < 0,5 cm. Hasil analisis statistik menunjukkan perbedaan bermakna pada ukuran luka (p <0.05), jumlah makrofag  (p < 0.001), jumlah  kapiler  (p  =  0.003),  dan  jumlah  granulasi  (p  =  0.032)  sebelum  dan  sesudah  pengobatan  gel  PKT,  sedangkan  hasil analisis jumlah fibroblas tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p <0.05). Simpulan: Terapi gel PKT memberikan hasil  yang  cukup  baik,  ditinjau  dari  perbaikan  ukuran  luka,  peningkatan  sel  makrofag,  sel  neovaskuler  dan  jaringan granulasi.
Kata kunci: kusta, ulkus plantar kronis, kohort analitik, plasma kaya trombosit .

## ABSTRACT
Background: Plantar  ulcer  is  a  physical  disability  that  most  often  occurs  in  approximately  10-20%  of  leprosy  patient. Conventional  therapies  such  as  dressings,  surgical  debridement,  and  skin  graft  can  not  provide  satisfactory  improvement. Platelet rich plasma (PRP) has a variety of growth factors required in ulcer wound healing. Purpose: To prove the effect of PRP  topical  gel  to  the  size  of  wound,  macrophage  activation,  neovascularization,  fibrosis,  and  formation  of  granulation tissue on chronic plantar ulcer healing  in leprosy patients. Methods: The analytic cohort study of 20 leprosy patients with chronic plantar ulcer in Morbus Hansen Division, Dermatology and Venereology  Outpatient Clinic, Dr. Soetomo Hospital Surabaya. Biopsies were performed before and after PRP topical gel treatment on leprosy patient with chronic plantar ulcers. Results: After  two  doses  of  PRP  topical  gel,  wound  size  of  9  patients  (45%)  was  reduced  <0.5  cm.  Statistycal  analysis showed significant differences in size of lesions (p = <0.05), the number of macrophages (p = <0.001), number of capillaries (p = 0.003), and the amount of granulation (p = 0.032) before and after  PRP topical gel treatment. While the results of the analysis of the number of fibroblasts showed no significant difference (p = <0.05). Conclusion: PRP topical gel treatment gives good results, in terms of improvement in wound size, an increase in macrophages, neovascularization and granulation tissue.
Key words: leprosy, chronic plantar ulcer, analytic cohort, platelet rich plasma.
Alamat  korespondensi:  Diana  Kartika  Sari,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8  Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609. Email: dr_diana_ks@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Kusta  adalah  penyakit  infeksi  kronis  yang disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium  leprae ,  satu- satunya bakteri patogen yang menyerang saraf perifer. Sekitar  30%  orang  dengan  kusta  akan  mengalami kerusakan  saraf.  Kerusakan  saraf  mengakibatkan
gangguan  sensitifitas,  motorik,  dan  otonom,  dengan ulkus  yang  sebagian  besar  terdapat  pada  kaki  dan tangan. 1
Ulkus  plantar  merupakan  kecacatan  fisik  yang paling  sering  terjadi  pada  kusta  dan  dialami  10-20% pasien  kusta.  Kekhususan  dari  ulkus  plantar  adalah
ulkus  kronis  yang  terjadi  pada  telapak  kaki  yang mengalami gangguan anestesi, biasanya terdapat pada tempat dengan penonjolan tulang. Ulkus plantar pada kusta  merupakan  proses  patologis  yaitu  hilangnya jaringan, dasar untuk menjadi osteomielitis, hilangnya atau  turunnya  sensasi  rasa,  dan  penurunan  aliran darah. 2
Lebih dari tiga juta individu di dunia mengalami kecacatan  akibat  penyakit  kusta.  Insidensi  total dilaporkan  sekitar  700.000  kasus  baru  per  tahun (738.000  dan  634.376  kasus  baru  ditemukan  pada tahun 1999 dan 2000) di negara yang terkena. 3 World Health Organization ( WHO) menilai pada tahun 2011 Indonesia  menduduki  peringkat  ketiga  di  dunia setelah  India  dan  Brazil  paling  banyak  pasien  kusta. Menurut  profil  kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur  tahun 2011  kasus  kusta  Provinsi  Jawa  Timur  menduduki urutan pertama di Indonesia. Penemuan kasus baru di Jawa Timur sebanyak 5284 kasus atau sekitar 1/3 dari jumlah  seluruh  pasien  baru  di  Indonesia.  Wilayah yang  paling  banyak  memiliki  pasien  kusta  yakni  di Madura dan pantai utara Pulau Jawa. 4 ,5
Luka  kronis  seperti  ulkus  sulit  mengalami penyembuhan  karena  luka  tersebut  kekurangan growth  factors yang  dibutuhkan  untuk  proses penyembuhan luka dan sering kali disertai komplikasi berupa  superinfeksi.  Terapi  konvensional  seperti dressing , debridement secara surgical atau pembedahan,  dan  bahkan skin  graft tidak  dapat memberikan  kesembuhan  yang  memuaskan  karena terapi  ini  tidak  dapat  menyediakan growth  factors yang dibutuhkan untuk memodulasi proses penyembuhan luka. 6
Plasma kaya trombosit (PKT) memiliki bermacam growth  factors yang  diperlukan  dalam penyembuhan  luka. 6 Ketika  trombosit  pada  plasma kaya  trombosit  teraktivasi  oleh  trombin,  trombosit melepaskan growth  factors dan  substansi  lain  yang berfungsi  untuk  mempercepat  proses  penyembuhan luka dengan meningkatkan proliferasi sel, pembentukan matriks, produksi osteoid, penyembuhan jaringan ikat, angiogenesis, dan sintesis kolagen.  Plasma  kaya  trombosit  bekerja  melalui degranulasi α-granules yang  terdapat  pada  trombosit yang  berisi growth  factors . 7 Protein  sekretori  yang terkandung  dalam α-granules pada  trombosit  adalah PDGF isomer AA, BB, dan AB, transforming growth factor-ß (TGF-ß), platelet factor 4 (PF4), interleukin- 1 (IL-1), platelet-derived angiogenesis factor (PDAF), vascular endothelial growth factor (VEGF), epidermal  growth  factor (EGF), platelet-derived endothelial  growth  factor (PDEGF), epithelial  cell growth  factor (ECGF ),  insulin  like  growth  factor
(IGF), osteocalcin (Oc), osteonectin (On), fibrinogen (Ff), vitronectin (Vn), fibronectin (Fn), and thrombospondin -1  (TSP-1). Growth  factors tersebut membantu  penyembuhan  dengan  menarik  sel-sel dalam  matriks  yang  baru  terbentuk  dan  memicu pembelahan sel. 8
Sampai  saat  ini  PKT  belum  pernah  diberikan sebagai  terapi  untuk  ulkus  plantar  pasien  kusta meskipun secara teori terapi gel PKT bisa mendukung proses penyembuhan ulkus kronis MH. PKT memiliki beberapa  keuntungan  seperti  pembuatannya  yang sederhana, aman, biaya yang rendah, dan keefektifannya  secara  klinis  sehingga  PKT  dapat menjadi  terapi  yang  ideal  pada  pengobatan  luka kronis.  PKT  tidak  hanya  melepaskan growth  factors dalam  konsentrasi  tinggi,  tetapi  juga  memiliki  sifat antimikroba yang dapat mencegah infeksi. 6

## METODE
Rancangan  penelitian  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  penelitian  kohort  analitik,  yang bertujuan  untuk  mengetahui ukuran  luka,  aktivasi makrofag, neovaskularisasi, fibrosis, dan pembentukan  jaringan  granulasi  pada  penyembuhan ulkus  plantar  kronis  pedis  pasien  kusta. Populasi penelitian  adalah  semua  pasien  kusta  dengan  luka kronis  yang  datang  berobat  di  Divisi  MH  URJ  Ilmu Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD.  Dr.  Soetomo Surabaya.  Pengambilan  sampel  penelitian  dilakukan secara konsekutif dari pasien yang memenuhi kriteria penerimaan  sampel  sampai  dengan  waktu  3  bulan. Kriteria  penerimaan  sampel  adalah  pasien  kusta dengan luka plantar kronis dan anestesi positif, ukuran diameter  luka  maksimal  3  cm,  keadaan  umum  pasien baik,  bersedia  untuk  mengikuti  penelitian  dan menandatangani informed consent . Sedangkan kriteria penolakan sampel  meliputi penggunaan non-steroidal anti-inflammatory  drugs (NSAIDs)  dalam  48  jam terakhir,  penggunaan  kortikosteroid  sistemik  dalam  2 minggu  terakhir,  Hb  <10  g/dl,  dan  platelet  <105/uL. Gel  PKT  yang  digunakan  merupakan  sediaan  yang standar  dan  diproduksi  di  bank  jaringan  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya.  Setelah  memenuhi  kriteria tersebut,  pasien  diambil  darahnya  sebanyak  10  cc sebagai  bahan  gel  PKT.  Pengambilan punch  biopsy pada  area  luka  di  telapak  kaki  dilakukan  sebanyak  2 kali  (sebelum  dioles  gel  PKT  dan  2  minggu  setelah dioles  gel  PKT).  Untuk  mengevaluasi  makrofag, fibroblas,  kapiler,  dan  granulasi  pada  pemeriksaan histologis dilakukan penghitungan jumlah tiap-tiap sel pada  10  lapang  pandang  mikroskop  lalu  dibandingan jumlah  tiap-tiap  sel  sebelum  dan  setelah  terapi  gel PKT.

## HASIL
Penelitian  ini  telah  dilakukan  pada  20  pasien kusta  yang  datang  berobat  di  URJ  Ilmu  Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  Divisi  MH  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya, yang memenuhi kriteria sampel. Berdasarkan  usia,  jumlah  pasien  terbanyak  terdapat pada  kelompok  usia  41-60  tahun  sebanyak  14  pasien (70%)  dan  terendah  pada  kelompok  usia  >60  tahun sebanyak  1  pasien  (5%).  20  pasien  didapatkan  usia termuda  adalah  14  tahun  dan  tertua  adalah  67  tahun. 15  pasien  (75%)  bekerja  dengan  pekerjaan  yang banyak menggunakan kaki.
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  berdasarkan  hasil analisis  ukuran  luka  didapatkan  nilai  p  <  0,001. Sebanyak  19  pasien  ukuran  luka  berkurang  setelah pemberian  terapi  gel  PKT  dari  total  pasien  secara keseluruhan sebanyak 20 pasien. Tabel 2
menunjukkan bahwa berdasarkan hasil analisis jumlah makrofag dengan  nilai p < 0,001. Terdapat 15 pasien dengan jumlah makrofag meningkat setelah pemberian terapi gel PKT.
Tabel  3  berdasarkan  hasil  analisis  jumlah fibroblas  didapatkan  nilai  p  =  0,060  (nilai  p  <  0,05) secara  statistik  tidak  terdapat  perbedaan  bermakna sebelum dan setelah pemberian terapi gel PKT, tetapi secara klinis didapatkan 13 pasien terjadi peningkatan jumlah  fibroblas  kearah  lebih  baik.  Tabel  4  hasil analisis  jumlah  kapiler  didapatkan  nilai  p  <  0,05. Sebanyak 14 pasien (70%) terjadi peningkatan jumlah kapiler setelah pemberian terapi gel PKT. Pada Tabel 5  didapatkan  hasil  analisis  jumlah  granulasi  nilai  p  < 0,05.  Setelah  pemberian  terapi  gel  PKT  diperoleh hasil peningkatan granulasi pada 10 pasien.
Tabel 1. Hasil analisis ukuran luka pada proses  penyembuhan ulkus plantar kronis pasien kusta menggunakan Uji Wilcoxon Ukuran Luka Median (minimum-maksimum) Nilai p Sebelum PKT 1 (0.25 – 7.5) < 0.001 Setelah PKT 0.04 (0 – 7.5)
Uji Wilcoxon, 19 orang ukuran luka berkurang, 1 tetap, dan 0 bertambah Keterangan:  PKT  = Plasma  kaya  trombosit. Satu  minggu  setelah  diberi  PKT,  ukuran  luka  berkurang  hingga 0.04cm.
Tabel 2. Hasil  analisis  jumlah  makrofag  pada  proses    penyembuhan  ulkus  plantar  kronis  pasien  kusta menggunakan uji t berpasangan Jumlah Makrofag Rerata (s.b) Selisih (s.b) IK95% Nilai p Sebelum PKT 16.35 (4.77) -4.95 (5.22) (-7.39) – (-2.50) < 0.001 Setelah PKT 21.30 (6.45)
Uji t berpasangan; selisih sebelum dan setelah terapi gel PKT pada makrofag Keterangan:  PKT  = Plasma  kaya  trombosit. Setelah  diberi  PKT,    jumlah  makrofag  bertambah  pada  15  pasien (75%).
Tabel 3. Hasil  analisis  jumlah  fibroblas  pada  proses  penyembuhan  ulkus  plantar  kronis  pasien  kusta menggunakan uji Wilcoxon Jumlah Fibroblas Median (minimum-maksimum) Nilai p Sebelum PKT 17.5 (12 – 34) 0.060 Setelah PKT 18 (10 – 42)
Uji Wilcoxon, 13 orang jumlah fibroblas bertambah, 2 tetap, dan 5 berkurang
Keterangan:  PKT  = Plasma  kaya  trombosit. Setelah  diberi  PKT,    jumlah  fibroblas  bertambah  pada  13  pasien (65%).
Tabel 4. Hasil  analisis  jumlah  kapiler  pada  proses  penyembuhan  ulkus  plantar  kronis  pasien  kusta menggunakan uji t berpasangan Jumlah Kapiler Rerata (s.b) Selisih (s.b) IK95% Nilai p Sebelum PKT 13.00 (3.87) -4.05 (5.31) (-6.53) – (-1.56) 0.003 Setelah PKT 17.05 (5.36)
Uji t berpasangan; selisih setelah PRP dan sebelum PRP pada kapiler Keterangan:  PKT  = Plasma  kaya  trombosit. Setelah  diberi  PKT,    jumlah  kapiler  bertambah  pada  14  pasien (70%).
Proses Penyembuhan Ulkus Plantar Kronis Pasien Kusta Tabel 5. Hasil  analisis  jumlah  granulasi  pada  proses    penyembuhan  ulkus  plantar  kronis  pasien  kusta menggunakan uji t berpasangan Jumlah Granulasi Rerata (s.b) Selisih (s.b) IK95% Nilai p Sebelum PKT 13.65 (6.53) -5.60 (10.85) (-10.67) – (-0.52) 0.032 Setelah PKT 19.25 (10.67) Uji t berpasangan; selisih setelah PRP dan sebelum PRP pada granulasi
Keterangan:  PKT  = Plasma  kaya  trombosit. Setelah  diberi  PKT,    jumlah  granulasi  bertambah  pada  10  pasien (50%).

## PEMBAHASAN
Kelompok usia terbanyak pada sampel penelitian ini  adalah  41-60  tahun  dan  paling  sedikit  kelompok usia  >60  tahun.  Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Reynolds  dan  kawan-kawan  pada  19  orang  yang mengalami  luka  plantar  kronis,  didapatkan  bahwa sampel  penelitian  memiliki  rata-rata  usia  57.9  tahun dengan  kelompok  usia  terbanyak  40-75  tahun. 9
Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Barreto  dan Salgado  tahun  2010  membahas  tentang  ulkus  plantar yang  juga  memperkuat  penelitian  ini.  Dari  51  pasien yang diteliti, didapatkan hanya 11 pasien berusia <40 tahun  dengan  usia  termuda  17  tahun  sedangkan  lebih dari  setengahnya  (40  pasien)  berusia  lebih  dari  40 tahun  dengan  usia  tertua  berumur  82  tahun. 11 Faktor usia memiliki peran di setiap fase proses penyembuhan, yaitu penurunan sekresi faktor pertumbuhan, gangguan  reepitelialisasi, angiogenesis, dan  pembentukan  kolagen  sehingga  fase  remodeling tidak  tercapai.  Lambatnya  penyembuhan  luka  pada kelompok  usia  tua  (>60  tahun)  berhubungan  dengan lambatnya  respons  inflamasi  seperti  lambatnya infiltrasi  sel  T  menuju  area  luka  melalui  perubahan produksi  kemokin  dan  menurunnya  kapasitas  fagosit makrofag. 11
Semua  pasien  penelitian  ini  memiliki  aktivitas baik  bekerja  maupun  sekolah  dan  kegiatan  tersebut tidak kami observasi secara langsung. 20 orang pasien yang  diteliti  bekerja  sebagai  ibu  rumah  tangga, pedagang  keliling,  pemulung,  pelajar,  tukang  becak, dan  pengemis.  Pekerjaan  yang  sering  menyebabkan tekanan  terus  menerus  pada  kaki  pasien  kusta  yang terdapat  kerusakan  saraf  perifer  terutama  nervus tibialis  posterior  dapat  menimbulkan  gangguan sensoris  dan  motoris.  Faktor  yang  paling  penting dalam  perkembangan  ulkus  plantar  adalah  hilangnya sensasi  pada  area  dengan  tekanan  tinggi.  Area  ini meliputi  metatarsal  dan  bawah  tumit.  Tanpa  adanya umpan  balik  sensorik,  pasien  lepra  akan  melanjutkan aktivitas berjalan dan berdiri terus menerus pada area dengan tekanan tinggi tersebut sehingga menyebabkan kesembuhan ulkus sulit tercapai. 12,13
Hasil  penelitian  pada  20  pasien  didapatkan  2 pasien  dengan  luka  yang  menutup  sempurna,  17
pasien  yang  ukuran  lukanya  berkurang,  dan  1  pasien ukuran  luka  menetap  dengan  ukuran  luas  luka  7.5 cm 2 .    Pada  Tabel  1,  terdapat  data  median  dan minimum-maksimum yang semakin berkurang setelah pemberian PKT. Terdapat pasien yang ukuran lukanya sembuh  sempurna.  Namun  juga  ada  ukuran  luka pasien  yang  tetap  atau  tidak  berubah  sama  sekali, yaitu pasien dengan ukuran luas luka 7.5 cm 2 . Hal ini didukung  oleh  penelitian  Salazar  dan  kawan-kawan pada  tahun  2014,  bahwa  pemberian  PKT  secara topikal  pada  11  kasus  ulkus  kaki  kronik  non-iskemik lukanya  menutup  hingga  60%  dan  sebanyak  5  kasus diantaranya  luka  menutup  dengan  sempurna. 14
Pemberian  PKT  dilakukan  sebanyak  4  kali  dan dievaluasi  setelah  8  minggu  sejak  pemberian  PKT terakhir.  Selain  itu,  terdapat  juga  penelitian  yang dilakukan  oleh  Kim  dan  kawan-kawan  yang mengaplikasikan PKT pada wanita berumur 94 tahun dengan ulkus kutaneus pada bagian dorsal kaki. Ulkus tersebut  terjadi  akibat  trauma  mekanik  berulang  dan tidak  memberikan  respon  terhadap debridement dan dressing sederhana  yang  telah  dilakukan.  Perawatan PKT dilakukan  selama  8  minggu  (2  kali  seminggu sampai  perawatan  ke-5  dan  seminggu  sekali  sampai perawatan ke-7). Perawatan ini berupa aplikasi topikal gel PKT yang  kemudian  ditutup  dengan  film  aseptik untuk mempertahankan efek growth factors . Film lalu dilepas  pada  hari  berikutnya  dan  lapisan  teratas ditutup dengan dressing hydrofoam sampai perawatan PKT berikutnya . Selama  perawatan PKT ,  terlihat dengan  jelas  vaskularisasi  pada  luka.  Dua  bulan setelah  perawatan PKT ke-7,  terlihat  epitelialisasi yang  lengkap  dan dressing tidak  diperlukan  lagi. 15 Aktivitas  regeneratif  oleh PKT ini  merupakan  hasil dari  tiga  komponen.  Pertama, growth  factors dan sitokin yang dilepaskan oleh PKT dapat menstimulasi proliferasi,  migrasi,  dan  diferensiasi  sel  fibroblas  dan endotel. PKT juga  meningkatkan  kolagen  tipe  1  dan ekspresi  gen  MMP,  yang  membuktikan  bahwa PKT memiliki  kemampuan remodelling .  Komponen  kedua adalah mesh dari  fibrin  yang  membantu  migrasi  sel mesenkimal  dan  komponen  ketiga  adalah  sifat antibakteri yang dilepaskan oleh leukosit pada PKT. 15
Lambatnya  perbaikan  ukuran  luka  bisa  disebabkan
oleh  karena  penyebab  ulkus  yang  tidak  dihilangkan seperti  stres  mekanis,  faktor  lain  yang  dapat menghambat  penyembuhan  ulkus  diantaranya  nutrisi, NSAIDs,  infeksi,  dan  faktor  psikososial.  Jika  pada ulkus kronis terjadi proses inflamasi yang berkepanjangan  dan  kaki  pada  area  ulkus  kronis digunakan  untuk  berjalan,  maka  tekanan  akan meningkat  dan  timbul  kerusakan  jaringan  yang  lebih buruk  sehingga  peyembuhan  luka  menjadi  tertunda. 16
Tekanan  yang  berlebihan  pada  kaki  juga  akan menyebabkan  respon  reaktif  hipertrofik  pada  sel keratinosit  lokal  yang  menyebabkan  hiperkeratosis lokal sehingga akan terbentuk kalus. Perawatan kalus juga  penting  untuk  pencegahan  ulkus.  Adanya  kalus merupakan salah satu faktor risiko yang menyebabkan peningkatan  tekanan  lokal  pada  area  kaki  sebanyak 30%  sehingga  dibutuhkan debridement kalus  secara periodik  agar  kalus  tidak  retak  dan  pecah  yang  akan menghambat proses penyembuhan ulkus. 16,17,18
Mengurangi  aktivitas  berjalan,  berdiri,  dan  istirahat yang cukup ( bed rest ) juga di ungkapkan oleh Barreto dan  Salgado  dalam  jurnal  mereka  pada  tahun  2010 bahwa  hal  tersebut  sangat  direkomendasikan  sebagai salah satu strategi dalam pengobatan ulkus plantar. 10 Hasil  pada  penelitian  ini  sesuai  dengan  literatur sebelumnya  bahwa  secara  klinis  didapatkan  bahwa terdapat  pengurangan  ukuran  luka  sebelum  dan sesudah pengobatan. Kemampuan remodelling tersebut  dapat  dilihat  dari  menutupnya  luka  dan berkurangnya ukuran luka dimana sesuai dengan hasil penelitian  yang  dapat  dilihat  dari  19  pasien  yang mengalami  perbaikan  ukuran  luka.  Sedangkan  1 pasien  tidak  mengalami  perbaikan  ukuran  luka. Respon lengkap pada ulkus yang menggunakan terapi gel  PKT  menggambarkan  bahwa  terapi  stimulasi  ini dapat  menjadi  modalitas  alternatif  yang  tepat  ketika derajat  kesembuhan  luka  dengan  terapi  konvensional tidak  memuaskan.  Akan tetapi, juga perlu ditekankan adanya debridement kalus  secara  periodik  dan meminimalkan  aktivitas  berjalan  ( bed  rest )  pada pasien  selama  dilakukan  pemberian  terapi  gel  PKT. Pada penelitian ini telah dilakukan debridement kalus namun  tidak  secara  periodik  dan  tidak  ada  kontrol terhadap  aktivitas  pasien  walaupun  sudah  diberikan edukasi  selama  pemberian  PKT  sehingga  hal  ini merupakan salah satu faktor yang berperan pada hasil ukuran  luka  yang  tidak  berkurang.  Hal  tersebut  bisa disebabkan  oleh  banyak  faktor  yang  tidak  dapat dikontrol  dalam  penelitian  ini,  seperti  misalnya ukuran  luas  luka  yang  terlalu  luas  7.5  cm 2 (paling besar  diantara  yang  lain),  perawatan  yang  tidak memadai,  kondisi  pasien  yang  tidak bedrest dan hanya  datang  seminggu  setelah  pemberian  terapi  gel
PKT yang membuat peneliti tidak mampu mengontrol kondisi lingkungan serta asupan nutrisi pasien.
Hasil penelitian pada 20 pasien didapatkan hasil yang cukup  baik  untuk  pengobatan  ulkus  plantar kronis,  dimana  sel-sel  makrofagnya  berkembang cukup baik  setelah 2  minggu  pemberian PKT dengan dua  kali  pengolesan . Jumlah  makrofag  bertambah pada  75%  pasien  yang  diteliti  dengan  jumlah  sel terbanyak  adalah  14  sel.  Setelah  pemberian  PKT, didapatkan  jumlah  makrofag  bertambah  pada  15 pasien.  Terdapat  4  pasien  dengan  jumlah  makrofag berkurang dan 1 pasien dengan jumlah makrofag yang menetap.  Hal    ini  sesuai  dengan  teori  yang menjelaskan  bahwa  tingkat  penyembuhan  luka ditentukan oleh jumlah trombosit dalam bekuan darah dalam  luka  dan  trombosit  yang  teraktivasi  oleh trombin akan melepaskan growth factor dan substansi lain  untuk  mempercepat  penyembuhan  luka.  PKT dapat  meningkatkan  jumlah  awal  trombosit  tersebut dimana  tombosit  dapat  merangsang  makrofag.  Lebih dari  90% growth  factors disekresi  secara  aktif  pada jam  pertama,  sisanya  disekresi  selama  7  hari  dari kelangsungan hidup trombosit yang tersisa. 19
Makrofag  menghasilkan  zat  kemoatraktan  bagi  sel lain  pada  fase  proliferasi  penyembuhan  luka  seperti fibroblas.  Makrofag  merupakan  sel  utama  yang berperan  pada  penyembuhan  luka  yang  mendorong fase inflamasi memasuki fase proliferasi. 18 Sedangkan terjadinya  penurunan  jumlah  sel  makrofag  dapat disebabkan  oleh  berbagai  hal,  diantaranya  merokok, defisiensi  nutrisi  tertentu.  Merokok  dapat  dapat mengganggu  migrasi  leukosit  sehingga  menghasilkan jumlah  monosit dan  makrofag  yang sedikit pada luka serta  terhambatnya  kepekaan  makrofag  terhadap bakteri gram negatif. 11
Didapatkan  bahwa  sebanyak  13  pasien  jumlah fibroblas bertambah setelah pemberian PKT dibanding  sebelum  pemberian  terapi  gel  PKT. Terdapat juga   jumlah  fibroblas  yang berkurang pada 5  pasien  lainnya  setelah  pemberian  terapi  gel  PKT dibanding sebelum pemberian terapi gel PKT, dan ada 2  pasien  yang  jumlah  fibroblas  menetap  setelah pemberian  terapi  gel  PKT.  Peningkatan  jumlah fibroblas  pada  13  pasien  sesuai  dengan  teori  yang mengatakan bahwa pemberian PKT yang mengandung platelet-derived  growth  factor (PDGF) dan fibroblas  growth  factor (FGF) akan  merangsang pembentukan  fibroblas  untuk  membentuk  matriks ekstraseluler  dan  merangsang  sintesis  kolagen  yang akan bertransisi menjadi miofibroblas. FGF juga akan merangsang  proses  angiogenesis  yang  juga  berperan dalam  proliferasi  sel. 20 Sedangkan  jumlah  sel fibroblas  yang  menurun  pada  5  pasien  dan  jumlah fibroblas  yang  menetap  pada  2  pasien  dapat
disebabkan  oleh  karena  merokok,  defisiensi  protein, dan  diabetes  mellitus.  Merokok  dapat  menurunkan migrasi  dan  proliferasi  fibroblas  dan  menurunkan kontraksi  luka,  dan  menurunkan  produksi  matriks ekstraseluler  selama  fase  proliferasi. 21 Defisiensi beberapa  nutrisi  seperti  protein,  glutamin,  methionin, vitamin  A,  dan  vitamin  C  juga  dapat  menurunkan proliferasi  fibroblas. 22 Pasien  dengan  hiperglikemia atau  kadar  gula  yang  tinggi  dalam  darah  akan menyebabkan  perubahan  respon  inflamasi  dengan menginhibisi aktivitas fibroblas. Hiperglikemia mengganggu kemotaksis leukosit dan transport seluler asam askorbat ke dalam fibroblas dan leukosit. 21,22
Hasil  penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan  teori bahwa  pemberian  terapi  gel  PKT  pada  ulkus  plantar kronis  pasien  kusta  dapat  meningkatkan  jumlah  sel fibroblas.  Pada  penelitian  ini  terdapat  5  pasien  yang jumlah  sel  fibroblasnya  menurun  setelah  mendapat terapi gel PKT, lalu dilakukan evaluasi dan anamnesis ulang  didapatkan  4  pasien  laki-laki  mempunyai riwayat  merokok  yang  sudah  lama  (lebih  dari  10 tahun), tetapi untuk status nutrisi dan kadar gula darah tidak  dilakukan  pemeriksaan.  Selain  itu  pengambilan biopsi sebelum diberikan terapi gel PKT kemungkinan  sampel  diambil  pada  area  luka  yang sedang  mengalami  fibrosis, sehingga  didapatkan jumlah  sel  fibroblas  yang  tinggi  pada  saat pengambilan  biopsi  yang  pertama  sebelum  dilakukan pemberian  gel  PKT  dan  juga  adanya  faktor pengganggu yang belum disingkirkan dalam penelitian  ini,  seperti  :  merokok,  riwayat  Diabetes Melitus (DM). Terjadinya penurunan jumlah fibroblas tidak menentukan buruknya pemberian terapi gel PKT pada  ulkus  plantar  kronis  pasien  lepra,  karena  ada beberapa pasien yang ukuran lukanya hampir sembuh atau  mendekati  nol  justru  jumlah  fibroblasnya bertambah.  Pada  penelitian  ini,  tidak  dicantumkan kriteria  penolakan  dan  pengambilan  sampel  beberapa faktor  di atas sehingga bisa  menjadi salah satu  faktor yang  berperan  tehadap  jumlah  fibroblas  yang menurun atau menetap.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  sebanyak  14 pasien  jumlah  kapiler  bertambah  setelah  pemberian PKT  dibanding  sebelum  pemberian  terapi  gel  PKT. Sedangkan  di  sisi  lain,  ada  jumlah  kapiler  yang berkurang  pada  4  pasien  lainnya  setelah  pemberian PKT  dibanding  sebelum  pemberian  terapi  gel  PKT. Kemudian ada 2 pasien  yang  jumlah kapiler  menetap baik  sebelum  pemberian  PKT  maupun  setelah pemberian  terapi    PKT.  Hal  ini  juga  sesuai  secara klinis.  Jumlah  kapiler  bertambah  pada  70%  pasien yang  diteliti  dengan  jumlah  sel  terbanyak  adalah  15 sel.
Berdasarkan  literatur  bahwa  pemberian  terapi gel  PKT  menstimulasi  pertumbuhan  sel-sel  endotel pembuluh  darah  sehingga  membentuk  jaringan  kulit yang  kaya  dengan  pembuluh  darah  kapiler  baru  yang biasa disebut sebagai neovaskularisasi yang diperlukan  pada  fase  proliferasi. 15 Pada  kasus  jumlah neovaskularisasi  yang  menurun  terjadi  pada  4  pasien dan  jumlah  neovaskularisasi  yang  menetap  terdapat pada  2  pasien  dapat  disebabkan  oleh  karena  tekanan berkepanjangan  pada  daerah  luka  atau  konsumsi alkohol. Terjadinya tekanan yang terus meneru s dapat mengakibatkan  hipoksia  jaringan,  sehingga  dengan terjadinya hipoksia berkepanjangan ini dapat menimbulkan  insufisiensi  perfusi  dan  angiogenesis. 11
Konsumsi  alkohol  juga  memiliki  pengaruh  terhadap angiogenesis  dengan  menurunkan  ekspresi  reseptor VEGF di sel endotel. 23
Penelitian  ini  menunjukkan  10  pasien  dengan jumlah  granulasi  bertambah,  5  pasien  lainnya  dengan jumlah  granulasi  menurun,  dan  5  pasien  lainnya dengan  jumlah  granulasi  menetap.  Jumlah  granulasi bertambah  pada  50%  pasien  yang  diteliti  dengan jumlah  sel  terbanyak  adalah  25  sel.  Sesuai  dengan teori  yang  menunjukkan  bahwa  di  dalam  PKT, terdapat  TGF- β yang  berperan  sebagai  mediator interaksi  sel  sehingga  memicu  proliferasi  sel mesenkimal  dan  sel  punca  di  daerah  luka  yang berperan  pada  pembentukan  jaringan  granulasi  pada fase  awal  penyembuhan  luka kronis,  proses epitelialisasi,  dan  proses remodelling jaringan  tubuh yang  rusak.  Faktor  pertumbuhan  yang  ada  pada  PKT ini  juga  mampu  mempercepat  fase  inflamasi  pada ulkus  plantar  kronis  sehingga  dapat  masuk  ke  fase pembentukan  jaringan  granulasi. 21 Sedangkan  pada jumlah  sel  granulasi  yang  menurun  terdapat  5  pasien dan  jumlah  granulasi  yang  menetap  terdapat  pada  2 pasien,  kemungkinan  dapat  disebabkan  oleh  karena trauma  mekanis  yang  menimbulkan  kerusakan jaringan  granulasi,  epitel  yang  baru  terbentuk,  dan pembuluh  darah  baru  yang  mudah  pecah  sehingga luka kembali pada fase awal.
Secara  klinis  dan  statistik  didapatkan  terdapat perbedaan yang bermakna antara ukuran luka sebelum dan  sesudah  pengobatan.  Walaupun  jumlah  fibroblas secara  statistik  hasilnya  tidak  bermakna,  akan  tetapi semua  pasien  yang  diteliti  mengalami  perubahan  ke arah  yang  lebih  baik.  Terbukti  dengan  bertambahnya jumlah  makrofag,  kapiler,  dan  granulasi  pada sebagian  besar  pasien,  terutama  pasien  yang  ukuran lukanya nampak terlihat tidak berubah.
Penelitian  ini  terdapat  beberapa  kelemahan seperti  tidak  adanya  kelompok  kontrol,  edukasi terhadap  pasien  yang  kurang  maksimal,  metode pengukuran  luka  yang  kurang  lengkap  (dalam  luka
tidak diukur), kriteria inklusi dan ekslusi yang kurang seperti  faktor  merokok  dan  diabetes  melitus  yang belum tercakup dalam penelitian ini yang bisa sebagai faktor perancu dalam penelitian ini.

## KEPUSTAKAAN
1. Barreto  JG,  Salgado  CG.  Clinic-epidemiological evaluation  of  ulcers  in  patient  with  leprosy sequelae and the effect of low level laser therapy on  wound  healing:  a  randomized  clinical  trial. BMC Infect Dis 2010; 237(10): 1-9.
2. Bhatt  YC,  Panse  NS,  Vyas  KA,  Patel  GA.  Free tissue  transfer  for  trophic  ulcer  complicating leprosy. Indian J Plast Surg 2009; 42(1): 115-7.
3. Reinar LM, Forsetlund L, Bjorndal A, Lockwood D. Interventions for skin changes caused by nerve damage  in  leprosy  (review).  Cochrane  Database Syst Rev 2008; 3: 1-34.
4. Dzikrina  AM,  Purnami  SW.  Pemodelan  angka prevalensi kusta dan faktor-faktor yang mempengaruhi di Jawa Timur dengan pendekatan Geographically  Weighted  Regression  (GWR).
Jurnal Sains dan  Seni POMITS 2013; 2(2):2337- 3520.
5. Gahalaut  P,  Pinto  J,  Pai  GS,  Kamath  J,  Joshua TV.  A  novel  treatment  for  plantar  ulcer  in leprosy: local superficial flap. Lepr Rev 2005; 76: 220-31.
6. Yuan T, Zhang CQ, Tang MJ, Guo SC, Zeng BF. Autologous platelet-rich plasma enhances healing of chronic wounds. Wounds 2009; 21(10): 280-5.
7. Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS. Platelet- rich  plasma:  properties  and  clinical  applications. JLGH 2007; 2(2): 73-8.
8. Lacci  KM,  Dardik  A.  Platelet-rich  plasma: support for its use in wound healing.  Yale J Biol Med 2010; 83: 1-9.
9. Reynolds  CL,  Reynolds  SJ,  Vardharajan  L.  A novel  topical  application  influences  closure  of plantar  ulcers  in  leprosy  patients:  case  studies  in India. J Sci Healing Outcomes 2014; 6(22): 11-7.
10. Barreto  JG,  Salgado  CG.  Clinic-epidemiological evaluation  of  ulcers  in  patients  with  leprosy sequelae and the effect of low level laser therapy on  wound  healing;  a  randomized  clinical  trial. BMC Infect Dis 2010; 10: 237.
11. Guo  S,  DiPietro  LA.  Factors  affecting  wound healing. J Dent Res 2010; 89(3): 219-29.
12. Tang  SF,  Chen  CP,  Lin  SC,  Wu  CK,  Chen  CK, Cheng  SP. Reduction  of  plantar  pressures  in leprosy patients by using custom made shoes and total  contact  insoles.  Clin  Neurol  Neurosurg 2015; 129(1): 12-5.
13. Slim  FJ,  van  Schie  CH,  Keukenkamp  R,  Faber WR,  Nollet  F.  Increased plantar  foot  pressure  in persons  affected  by  leprosy.  Gait  Posture  2012; 35(2): 218-24.
14. Salazar-Álvarez AE, Riera-del-Moral LF, García- Arranz  M,  Álvarez-García  J,  Concepción- Rodriguez  NA,  Riera-de-Cubasa  L.  Use  of platelet-rich  plasma  in  the  healing  of  chronic ulcers of the lower extremity. Actas Dermosifiliogr 2014; 105(6): 597-604.
15. Kim  DH,  Kim  JY,  Seo  SH,  Ahn  HH,  Kye  YC, Choi  JE.  Recalcitrant  cutaneous  ulcer  of comorbid  patient  treated  with  platelet  rich plasma. J Korean Med Sci 2012; 27: 1604-6.
16. Halim L, Menaldi SW. Tata laksana komprehensif  ulkus  plantar  pada  pasien  lepra. Maj Kedokt Indon 2010; 60(5): 237-44.
17. Puri  V,  Venkateshwaran  N,  Khare  N.  Trophic ulcers-practical  management  guidelines.  Indian  J Plast Surg 2012; 45(2): 340-51.
18. Falanga  V.  The  Chronic  Wound:  Impaired healing and solutions in the context of wound bed preparation.  Blood  Cells  Mol  Dis  2004;  32(1): 88-94.
19. Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS. Platelet- rich  plasma:  properties  and  clinical  applications. JLGH 2007; 2(2): 73-8.
20. Gurtner  GC.  Wound  healing,  normal  and abnormal. In: Thorne CH, Beasly RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL, editors. Grabb and Smith’s plastic surgery.  6 th ed.  Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
21. Ahn  C,  Mulligan  P,  Salcido  RS.  Smoking  -  the bane  of  wound  healing:  biomedical  interventions and  social  influences.  Adv  Skin  Wound  Care 2008; 21(5): 227-38.
22. Stechmiller  JK.  Understanding  the  role  of nutrition  and  wound  healing. Nutr  Clin  Pract 2010; 25(1): 61-8.
23. Radek  KA,  Kovacs  EJ,  Gallo  RL,  DiPietro  LA. Acute  ethanol  exposure  disrupts  VEGF  receptor cell signaling in endothelial cells. Ame J Physiol Heart Circ Physiol 2008; 295(1): 174-84.