J urnal Imejing Diagnostik (JImeD) 6 (2020) 1-6
e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Tatalaksana Radioterapi Eksterna pada Kanker Payudara dengan Teknik Simultaneous Integrated Booster (SIB) di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RS Ken Saras Kabupaten Semarang
Ardani 1 , Edy Susanto 2 , Nanang Sulaksono 3 , Sri Mulyati 4 1 ) Rumah Sakit Paru dr. Ario Wirawan Salatiga, Indonesia
2,3,4) Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Ardani Email: danitingkir@gmail.com
Received: January 30 th , 2020; Revised: January 31 th , 2020; Accepted: January 31 th , 2020

## ABSTRACT
Background: Radiotherapy is a cancer treatment method using ionizing radiation. The SIB technique is a technique  of  providing  additional  radiation  together  with  the  administration  of  primary  radiation.  At Kensaras  Hospital,  booster  treatment  performed  simultaneously  with  the  administration  of  primary radiation  or  known  as  SIB  is  carried  out  using  the  IMRT  technique  or  also  known  as  the  SIB  IMRT technique. whereas according to Susworo, irradiation techniques on breast cancer are not recommended using the IMRT technique, but should use the FIF technique. The purpose of this study was to determine the governance of radiotherapy and the reasons for choosing the SIB technique.
Methods: This type of research is qualitative with a case study approach. Data collection was carried out in December 2018 until May 2019 at Ken Saras Hospital.
Results: The results showed that the SIB technique had several advantages, among others: better radiation conformity and able to minimize OAR doses. This is proven by obtaining doses which mostly meet ICRU standards. While for OAR doses it also meets quantec tolerance standards, except the right lung at a dose of 2000 cGy the volume exceeds 30%, which is equal to 34.55%. But the dosage according to the doctor's consideration is still said to be safe.
Conclusions: The  external  radiotheraphy  procedure  including  consulting  a  doctor, taking  CT  Simulator data,  TPS,  verification  and  treatment.  Strengths  of  the  SIB  technique:  Better  irradiation  conformity, suppressing  OAR  doses,  reducing  toxicity  to  the  skin,  only  requiring  one  planning  and  allowing  dose calculation in one planning.
Keyword: Radiotherapy; SIB; Breast Cancer.

## Introduction (Pendahuluan)
Penyakit  kanker  merupakan  salah  satu penyebab  kematian  utama  di  seluruh  dunia. Berdasarkan data Global Burder Cancer (GLOBOCAN), International Agency for Research on  Cancer  (IARC),  diketahui  bahwa  pada  tahun 2018  terdapat  sekitar  18,1  juta  kasus  baru  kanker dan menyebabkan sekitar 9,6  juta  kasus kematian. Penyebab kematian tertinggi pada kejadian  kanker tebesar  adalah  kanker  paru-paru  sebanyak  18,4%, dikuti kanker payudara 11,6%, kanker prostat 9,2%, kanker kolorektal 6,1%, kanker lambung 8,2% dan kanker hati 8,2% (Bray, 2018)
Berdasarkan  Riskesdas  (Riset  Kesehatan Dasar)  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  (Balitbangkes) Republik  Indonesia  tahun  2018  didapatkan penderita  kanker  pada  penduduk  semua  umur  di Indonesia  sebesar  1,8%.  Beberapa  kasus  baru penyakit  kanker  dengan  prosentasi  yang  tinggi, yaitu  kanker  payudara,  kanker  prostat,  dan  kanker paru, sebesar 43,1%, 30,7%, dan 23,1%. Sementara itu,  kanker  paru  dan  kanker  payudara  merupakan penyebab kematian tertinggi akibat kanker.
Teknik  SIB  digunakan  pada  kasus  kanker payudara  post  mastectomy,  dilakukan  dengan pemberian  radiasi  booster  pada  lapangan  terbatas
tumor (area bekas operasi/skar operasi) bersamaan dengan  dosis  primer, tetapi  didalam  satu  lapangan yang  sama.  Radiasi  booster  bertujuan  untuk membersihkan  semua  sel-sel  tumor  ganas  yang kemungkinan  masih  tertinggal  pada  area  skar operasi.
Di  RS  Ken  Saras  kabupaten  Semarang pemberian  radiasi  booster  dilakukan  secara simultan dengan pemberian radiasi primernya atau dikenal  dengan  istilah  Simultaneous  Integrated Booster  (SIB)  dilakukan  dengan  menggunakan teknik IMRT atau juga dikenal dengan istilah teknik SIB IMRT. Alasan penggunaan teknik SIB, karena teknik  ini  memiliki  banyak  kelebihan  dibanding apabila pemberian radiasi booster dilakukan dengan teknik nonSIB.
Menurut  Katsochi  (2017)  Teknik  SIB terbukti  layak  diterapkan  untuk  berbagai  macam kanker. Teknik SIB ini sangat dianjurkan digunakan sebagai  standar  terapi  kanker  payudara  post mastectomy, karena teknik ini dapat mempersingkat waktu perawatan total, meningkatkan kontrol tumor sekaligus menjaga efek samping yang rendah serta dapat mengurangi toksisitas akut pada kulit. Teknik ini  dilakukan  dengan  memberikan  dosis  radiasi yang  berbeda  untuk  daerah  yang  berbeda  tetapi berada dalam satu lapangan penyinaran yang sama. Sedangkan  kelebihan  teknik  IMRT  lainya  adalah dapat  menghindari  struktur  jaringan  sehat  yang menempel  pada  kanker  baik  sebagian  atau seluruhnya (Haydaroglu, 2012).
Meskipun  menurut  Susworo  (2017),  teknik radioterapi  pada  kanker  payudara  tidak  dianjurkan menggunakan  teknik  IMRT,  karena  teknik  ini menggunakan  berkas  sinar  yang  banyak  sehingga dapat  menyebabkan  peningkatan  dosis  pada jaringan  paru.  Teknik  radioterapi  pada  kanker payudara  sebaiknya  menggunakan  teknik  Field  in Field (FIF).
Kelebihan teknik FIF adalah dapat meminimalkan  dosis  ke  paru-paru,  jantung  dan payudara kontralateral. Sedangkan kelemahan pada teknik FIF ini adalah dihasilkan dosis hot spot (dosis berlebih)  sebesar  7-22%  yang  terjadi  pada  bagian anterior, superior, dan inferior payudara (Haydaroglu, 2012).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui  tatalaksana  radioterapi  dan  untuk mengetahui  alasan  pemilihan  teknik  Simultaneous Integrated Booster (SIB) pada tatalaksana radioterapi  kanker  payudara  di  rumah  sakit  Ken Saras.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan data dilakukan pada bulan bulan Desember 2018 sampai dengan Mei 2019 di rumah sakit Ken Saras dengan metode  obsevasi,  wawancara  kepada  dokter Spesialis  Onkologi  Radiasi,  Fisika  Medis,  dan Radiografer.  Data  yang  diperolah  dari  penelitian dianalisis  dengan  model  interaktif,  membuat transkip wawancara kemudian direduksi dan diolah dalam  bentuk  koding  terbuka,  disajiakan      dalam bentuk   kuotasi    dan
kemudian  diambil  kesimpulan.  Penelitian  ini sudah  dinyatakan  layak  etik  oleh  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  Health  Research  Ethics Commitee  Poltekkes  Kemenkes  Semarang  yang tertuang dalam Keterangan Layak Etik Description of  Ethical  Exemption  “Ethical  Exemption” N0.120/EA/KEPK/2019

## Hasil dan Pembahasan
Tatalaksana Radioterapi Eksterna  pada Kanker  Payudara  dengan  Teknik Simultaneous Integrated  Booster (SIB)  di  Unit  Radioterapi Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Ken  Saras Kabupaten  Semarang  dimulai  dengan  konsultasi dan  pemeriksaan  dokter.  Dokter  onkologi  radiasi memberikan  rujukan  untuk  dilakukan  USG mammae sinistra . Selanjutnya dokter  menentukan jenis  tindakan  radioterapi  dan  dosis  penyinaran sesuai dengan indikasi pasien, kemudian melakukan kontrak waktu untuk perencanaan radioterapi. USG mammae  sinistra dilaksanakan  pada  tanggal  30 Oktober 2018.
Tahapan  berikutnya  adalah  CT  Simulator. Dimulai dengan persiapan pasien dan persiapan alat yaitu  pesawat  CT  Simulator    serta  aksesoris treatment yaitu Base  plate, Sandaran thorax abdomen wedge 0 (TA0), Sandaran thorax abdomen wedge 15 (TA15), bantal B3, Arm rest Long (ARL), Knee Support B (KSB) , Leg Positioning (LPEC) Pasien diposisikan supine atau tidur terlentang diatas meja pemeriksaan, dengan kepala yang  masuk  terlebih  dahulu  atau head  first . Mid sagital plane tubuh pasien berada pada pertengahan meja pemeriksaan dengan kedua lengan ter support pada arm  rest  low atau  ARL  dan  kedua  tangan memegang  alat  fiksasi  atau Hand  Grid  Double. Posisi  objek  harus  diatur  sebaik  mungkin  dalam keadaan pasien posisi rileks, badan lurus, kemudian kepala  pasien  diletakkan  pada  bantalan  kepala, dengan  posisi  simetris  dengan  ekstensi  normal,
punggung  rileks  menempel  pada thorax  abdomen wedge 0  atau  TA0.  Berikan skin  marker untuk penanda pada bed mammae , scar operasi dan drain operasi (apabila ada).
Atur 3 titik referensi marker radiopaque pada persilangan  dari  laser midline , lateral kanan  dan lateral kiri.  3  titk  referensi  ini  diletakkan  pada dinding  dada  yang  akan  dijadikan  titik  referensi untuk  iso  senter.  Gambar  titik  pertemuan  laser menggunakan spidol pada tubuh kemudian letakkan markerpada tiga titik referensi.
Atur sentrasi dengan area scanning batas atas pada setinggi mastoid dan batas bawahnya setinggi suprarenal .  Selanjutnya  dilakukan  CT  Scan  yang dimulai  dari  pengambilan  gambar scannogram , kemudian dilanjutkan scanning
Gambar 1. Scanogram Hasil scanning diprint dan soft file dikirim ke ruang Treatment Planning System (TPS). Dokter Spesialis onkologi radiasi
melakukan  deliniasi  atau conturing hasil  CT Simulator  payudara,  untuk  memetakan  mana yang  merupakan  daerah  target,  mana  yang merupakan daerah Organ At Risk. Sehingga bisa dipastikan  bahwa  volume  targetnya  sudah memadai dan volume Organ At Risk nya sudah ter cover dengan aman.
Dosis yang diberikan terbagi menjadi 3 PTV:
a) PTV mammae primer  dengan  dosis  30  X 1,75 Gy
b) PTV booster 30 X 2 Gy
c) PTV supraclavicula 30 X 1,65 Gy Mengacu  Keputusan  Mentri  Kesehatan (KMK) nomor 1427/MENKES/XII/2006 tentang  standar  pelayanan  radioterapi  bahwa kurva  Iso  dosis  yang  homogeny,  berdasarkan International Commision on Radistion Unit and Measurements (ICRU)  62  yaitu  95%  meliputi PTV dan dosis maksimum ( hot spot ) maksimum 107%.
Gambar 2. PTV dan CTV. A.Potongan axial, B. Potongan sagital, C. Potongan coronal, D. Gambar 3 dimensi,  1. PTV brest primer, 2. CTV brest, 3. PTV booster, 4. CTV Supraclav, 5. PTV
Supraclav Tabel 1. Distribusi Dosis PTV PTV DOSIS 95% HOT SPOT (107%) DOSE (cGy) VOL. > (%) DOSE (cGy) VOL. > (%) PTV breast primer ( 52,5/30 fx) 4987, 5 92,12 5617,5 2,73 PTV booster ( 60/30 fx) 5700 98,92 6420,0 0,42 PTV Supraclav ( 49,5/30 fx) 4702, 5 92,70 5296,5 0,78
Pada PTV breast primer dosis 4987,5 cGy dan  PTV Supraclav dosis  5700  cGy  atau  dosis 95% dari dosis PTV, total volume dibawah 95%. Hal  ini  terjadi  karena  PTV breast sangat berdekatan  dengan  PTV booster sehingga apabila  volume  dinaikkan  akan  berakibat  pada kenaikan  dosis hot  spot nya.  Sedangkan  untuk PTV Supraclav volume  tersebut    untuk menghindari dosis hot spot yang berlebih.
Standar  volume  dosis hot  spot di  RS  Ken Saras adalah < 2%. Sedangkan volume dosis hot spot PTV breast  primer adalah  2,73%.  Hal  ini juga diakibatkan karena letak karena PTV breast sangat berdekatan dengan PTV booster. Apabila dosis hot spot PTV breast primer diturunkan lagi maka akan berakibat pada penurunan dosis total PTV breast primer.
Kemudian dilakukan planning oleh fisikawan medis. Planning oleh fisikawan medis ini meliputi pengaturan arah sinar dan penentuan luas lapangan, setelah itu dilanjut ke segmentasi.
Dengan menentukan jaringan sehat di
sekitarnya, target tumor dan organ apa saja yang berpengaruh yang ada di sekitarnya, antara lain paru-paru,  jantung, mammae kontra  lateral, medulla  spinalis , esophagus,  trachea,  caput humerus serta larynk .
Standar dosis toleransi yang digunakan di RS Ken Saras kabupaten Semarang adalah quantec.
Tabel 2. Perbandingan dosis OAR hasil TPS dengan standar quantec
Secara umum dosis yang diterima OAR nya masih  dibawah  standar  toleransi  quantec,  tetapi untuk  paru  kanan  pada  dosis  2000  cGy  yang diterima mebihi volume 30%, yaitu sebesar 34,55%. Tetapi dosis tersebut menurut pertimbangan dokter masih dikatakan aman.
Menurut  Soehartati  (2017) Left  Anterior Descending  Coronary  Artery atau  arteri  koroner dietapkan  termasuk  dosis  OAR  dalam  kanker payudara,  tetapi  di  rumah  sakit  Ken  Saras memperhitungkan  secara  khusus  sebagai  dosis OAR.  Hal  ini  dikarenakan  rumah  sakit  Ken  Saras belum menganut hal tersebut sebagai protokol.  RS Ken Saras menetapkan jantung secara keseluruhan sebagai  OAR,  sehingga  arteri  coroner  sudah tercakup dalam penghitungan dosis toleransinya.
Penentuan  dosis  toleransi  OAR di  RS  Ken Saras  menggunakan  standar  quantec,  dimana payudara  kontra lateral dan caput  humerus belum ditetapkan limitasi dosis toleransinya. Rumah sakit Ken  Saras  menetapkan  kedua  organ  ini  sebagai OAR,  dikarenakan  kedua  organ  ini  berdekatan dengan  area  radiasi  dan  sangat  beresiko  terhadap efek  samping  penyinaran  yang  dilakukan.  Dosis toleransi  payudara  kontra lateral ditetapkan  oleh
dokter onkologi radiasi diharapkan mean < 500 cGy dan caput  humerus : max  dose <  4.800  cGy.  Hasil pengitungan TPS didapatkan pada payudara kontra lateral mean sebesar 357,7 cGy dan caput humerus : max dose : 3.339,7 cGy.
Setelah  selesai conturing dan planning di TPS, selanjutnya data dikirim dari komputer TPS ke komputer  mosaic  untuk  diolah.  Data  yang dihasilkan  di  TPS  belum  tertata  dengan  sistematis kemudian  dilakukan  pengaturan  urutan  lapangan penyinaran  sehingga  akhir  lapangan  penyinaran berada  pada  titik  0  (nol)  atau  mendekati  titik  0 tersebut.  Hal  ini  bertujuan  untuk  efektifitas pergerakan gantri nya.
Tahapan selanjutnya adalah verifikasi lapangan penyinaran. Persiapan alat, aksesoris sama seperti  pada  waktu  CT  Simulator.  Aksesoris  lain yang  digunkan  adalah reticle .    Pasien  diposisikan sama  seperti  pada  saat  CT  Simulator.  Lakukan pengambilan gambar EPID portal Antero Posterior dan Lateral .  Di  instalasi  radioterapi  rumah  sakit Ken Saras sebelum dilakukan penyinaran, lapangan penyinaran  yang  sudah  di planning di  TPS  akan diverifikasi  terlebih  dahulu.  Setelah  dilihat  dan disetujui oleh dokter kemudian dilakukan penyinaran radiasi. Verifikasi lapangan penyinaran dilakukan sebelum penyinaran pertama. Disamping itu,  verifikasi  lapangan  penyinaran  juga  dilakukan pada  fraksi  kelima  apabila  pada  fraksi  1,  2  dan  3 pasien  mengalami  pergerakan  iso  senter  atau perubahan bentuk tubuh. Batas toleransi pergeseran yang ditetapkan di rumah sakit Ken Saras adalah < 2  mm.  Sedangkan  petugas  yang  melakukan verifikasi adalah radiografer .
Menurut Hoskin (2007) verifikasi radioterapi adalah  proses  untuk  memastikan  bahwa  volume tumor  yang  diradiasi  adalah  sama  seperti  yang direncanakan.  Tujuan  verifikasi  adalah  untuk memastikan  bahwa  akurasi  geometris  dari  radiasi yang  diberikan  masih  dalam  batas-batas  yang diperbolehkan dalam rencana penyinaran. Verifikasi  yang  dilakukan  pada  kasus  ini  dengan menggunakan Electronic  Portal  Image  Device (EPID),  jika  hasil  verifikasi  sudah  benar  maka dilakukan penyinaran. Sebelum dilakukan penyinaran,  lapangan  penyinaran  yang  sudah dihitung  di  TPS  akan  diverifikasi  terlebih  dahulu. Verifikasi  dilakukan  dengan  pengambilan  gambar AP  dan  lateral.  Dilakukan  selama  3  hari  pertama pengobatan  dan  durasi  mingguan  sesudahnya. Biasanya  toleransi  ±  3  mm  dapat  diterima, meskipun  harus  lebih  ketat  apabila  OAR  sangat berdekatan dengan volume target.
ORGAN AT RISK (OAR) HASIL TPS STANDAR QUANTEC Heart V25 : 1,76% V25 < 10% Right lung Mean :  1799,6 cGy V20 : 34,55% Mean ≤  20 Gy V20 ≤ 30% Left lung Mean : 562,1 cGy V20 : 0,06% Mean ≤  20 Gy V20 ≤ 30% Medula Spinalis Dmax  :  2467,5 cGy Dmax  <  50 Gy Trachea V52 : 0% V52 < 10% Esophagus  Mean : 702,5 cGy Mean < 34 Gy Hepar Mean :  1341,8 cGy Mean < 28 Gy Larynk Dmax  :  4684,8 cGy Mean : 333,5 cGy
Dmax  <  66
Gy Mean < 40 Gy
Menurut KPKN Kemenkes (2017), verifikasi untuk  untuk  3D-CRT  dan  FIF  harus  dilakukan untuk 3 fraksi pertama dengan EPID, diikuti dengan setiap  5  fraksi.  Setelah  dilihat  dan  disetujui  oleh dokter kemudian dilakukan penyinaran radiasi.
Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) nomor 1427/MENKES/XII/2006 tentang standar pelayanan radioterapi, menyatakan bahwa ketepatan lapangan radisi harus diverifikasi dengan alat/fasilitas  yang  dianggap  cukup  memadai  untuk melakukan  tindakan  verifikasi  tersebut.  Verifikasi dilakukan dengan pesawat radiasi minimal 1 (satu) kali  setiap  penentuan  lapangan  penyinaran  baru. Dengan toleransi ketidak tepatan tidak lebih dari 5 mm.  Sedangkan  pada  indikator  klinik    yang bertujuan  untuk  meningkatkan  mutu  pelayananan, ditetapkan  bahwa  deviasi  harus  lebih  kecil  dari  2 mm. Pada verifikasi atau set-up pertama kali apabila terapi bersifat komplek dianjurkan kehadiran ketiga profesi,  yaitu  dokter  onkologi  radiasi,  fisikawan medis dan radiografer
Sehari  setelah  dilakukan  verifikasi  lapangan penyinaran,  tepatnya  pada  tanggal  8  November tahun  2018  dilakukan  penyinaran/ treatment yang pertama kali. Prosedurnya yaitu Petugas memanggil nama  pasien,  mencocokkan  identitas,  kemudian pasien  dipersilahkan  masuk  ke  ruang  penyinaran. Pasien  diposisikan  sama  seperti  pada  saat  CT Simulator.  Tutup  pintu  ruang  penyinaran.  Pilih nama pasien pada jadwal penyinaran hari tersebut. Lakukan  penyinaran.  Pelaksanaan treatment pada Tatalaksana  Radioterapi  Eksterna  pada  Kanker Payudara  dengan  Teknik Simultaneous  Integrated Booster (SIB)  di  Instalasi  Radiologi  Unit Radioterapi  Rumah  Sakit  Ken  Saras  Kabupaten Semarang  menggunakan  pesawat  LINAC  yang mempunyai Multy Leaf Collimator (MLC), dengan menggunakan  energy  foton  sebesar  6  MeV. Spesifikasi  LINAC  yang  dimiliki  RS  Ken  Saras mendukung  untuk  pelaksanaan    teknik  IMRT, sehingga teknik SIB ini bisa diterapkan di RS Ken Saras.  Sistem  pelayanan  radioterapi  di  RS  Ken Saras  semuanya  juga  terkoneksi  menggunakan sistem  komputer,  sehingga  tidak  dimungkinkan adanya kesalahan dalam pelaksanaan treatment . Menurut  Darmawati  (2012), salah  satu  alat teleterapi  adalah  pesawat pemercepat  elektron ( Linear Accelerator/ LINAC) . Sejak Tahun 1970-an penggunaan Linear  Accelerator energi  tinggi mempunyai multienergi berkas elektron dan foton, yaitu  pada  energi  elektron  untuk  keperluan radioterapi  adalah  berkisar  4-22  MeV  dan  untuk energi foton adalah 6-8 MV. Pesawat LINAC telah digunakan  untuk  terapi  berbagai  jenis  tumor  dan
dirancang untuk menghasilkan multi energi berkas foton  maupun  elektron,  sehingga  alat  ini  dapat digunakan untuk berbagai kedalaman letak kanker. Alasan digunakanya teknik Simultaneous Integrated Booster (SIB) di RS Ken Saras kabupaten semarang ini antara lain karena: untuk memperoleh distribusi dosis yang lebih akurat baik pada area primer dan pada area OAR atau komformitas yang lebih bagus, untuk menekan dosis OAR, cukup hanya menggunakan 1 planning dan dapat menekan jumlah fraksi penyinaran yang dilakukan.

## Simpulan
Tatalaksana  Radioterapi  Eksterna  pada kanker  Payudara  dengan  Teknik  Simultaneous Integrated  Booster  (SIB)  di  Unit  Radioterapi Instalasi  Radiologi  RS  Ken  Saras  Kabupaten Semarang meliputi konsultasi dokter, CT Simulator, Treatment  Planning  System,  verifikasi  dan treatment atau penyinaran.
Hasil  dari  Teknik  SIB  ini  adalah  Konformitas penyinaran lebih bagus, dapat  menekan dosis yang diterima Organ At Risk (OAR), dapat mengurangi toksisitas pada kulit, hanya membutuhkan 1 (satu) planning, memungkinkan dilakukannya rekalkulasi dosis dalam 1 (satu) planning meliputi 3 (tiga) area dosis sudah bisa tercapai semua.

## Daftar Pustaka
Balitbangkes,  Kemenkes  RI,  2018,  Hasil  utama  Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018 Beyzadeoglu  Murat,  Gokhan  Ozyigit,  Cuneyt  Ebruli, 2010,  Basic  Rdiation  Oncology,  Springer Heidekberg Dordrecht London New York.
Bray  Freddie,  BSc,  MSc,  PhD,  Ferlay  Jacques,ME, Soerjamataram  Isabelle,  MD,  MSc,  PhD,  Siegel Rebecca L, MPH, Torre Lindsey A, MSPH, Jemal Ahmedin,  PhD,  DVM,  2018,  Global  Cancer Statistics  2018:  GLOBOCON  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36 Cancers in 185 Countries, Atlanta Darmawati,  Suharni,  2012,  Implementasi  Linear
Accelerator Penanganan Kasus Kanker.
http://digilib.batan.go.id/ppin/katalog/file/1411-
1349-2012-036
Depkes  RI,  2006.  Keputusan  Mentri  Kesehatan  RI  No.
1427/Menkes/SK/XII/2006, tentang Standar Pelayanan Radioterapi di Rumah Sakit.
Haydaroglu Ayfer, Ozyigit gokhan, 2012, Principles and Practice  of  modern  radiotherapy  Techniques  in breast Cancer, Ankara, Turkey.
Hoskin  Peter,  2012.  Radiotherapy  In  Practice,  External BeamTherapy, Second edition, Oxford.
Katsochi  Despina,  2017,  Radiation  Therapy  With  a Simultaneous Integrated Boost Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional  (KPKN),
2017, Panduan Penatalaksanaan Kanker
Payudara, Kementrian Kesehatan RI.
Soehartati  A.  Gondhowiardjo  Prof.  Dr.dr,  2017,
Pedoman Praktis, Deliniasi Volume Target Terapi Radiasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Susworo. R, 2017, Radioterapi : Dasar-Dasar Radioterapi,  Tatalaksana  Radioterapi  Penyakit
Kanker, Jakarta : UI-Press