## E-ISSN :2527-712x

## Jurnal Analis Laboratorium Medik
Avalilable Online http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/ALM

## HUBUNGAN TITER WIDAL DENGAN JUMLAH LIMFOSIT  PADA KASUS DEMAM TIFOID DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWOO
Yaninda Setyanti Ekasari 1 , Dewi Saroh 2
¹ Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional ² Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional *Email : yanindaekasari@gmail.com

## ABSTRACT
Typhoid  fever  is  a  systemic  infection  that  is  still  a  global  problem,  especially  in  Indonesia.  This disease is caused by Salmonella bacteria. The Widal test is used to detect antibodies to Salmonella bacteria based  on  agglutination  reactions  between  bacterial  antigens  and  antibodies  called  agglutinins.  Routine blood  tests  be  used  to  see  the  body's  defense  mechanism  against  infection.  Lymphocytes  are  produced  by bone marrow, the presence of bacterial endotoxin causes inhibition of the formation of lymphocytes, so that in  some  cases  of  typhoid  fever,  low  lymphocyte  counts  are  often  found.  The  purpose  of  this  study  was  to determine the relationship between Widal titer and lymphocyte count in patients with suspected typhoid fever. The  Widal  test  was  examined  using  a  microscope  to  see  the  agglutination  formed,  while  the  number  of lymphocytes was calculated using a hematology analyzer. The results of the Widal test with a titer of  1/160 were 63.3% with normal lymphocyte counts and 10% with low lymphocytes. While the titer 1/320 obtained 10%  of  respondents  with  normal  lymphocyte  count  and  16.7%  with  low  lymphocyte  count.  The  research design  used  was  analytic  observation  with  the  type  of  cross  sectional  study.  Statistical  analysis  using Kendall's  Tau-b  correlation  test  with  SPSS.  From  the  correlation  test,  the  significance  value  is  0.009, and the correlation coefficient is -0.404**, which means that there is a relationship between the Widal titer and the number of lymphocytes with sufficient closeness.
Key words : typhoid fever, lymphocytes, widal titer .

## ABSTRAK
Demam  tifoid  merupakan  infeksi  sistemik  yang  masih  menjadi  permasalahan  dunia  terutama  di Indonesia.  Penyakit  ini  disebabkan  oleh  bakteri  Salmonella,  kurangnya  kebersihan  menjadi  faktor  utama mengapa  angka  kesakitan  penyakit  ini  masih  tinggi.  Bakteri  Salmonella  masuk  secara  per  oral  melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi, menginfeksi saluran cerna, kemudian menyebar masuk aliran darah  dan  menimbulkan  bakterimia.  Jika  infeksi  menjadi  berat  dan  tidak  mendapatkan  pengobatan  yang adekuat  dapat  menimbulkan  kematian.  Uji  Widal  digunakan  untuk  mendeteksi  antibodi  terhadap  bakteri Salmonella  berdasarkan  reaksi  aglutinasi  antara  antigen  bakteri  dengan  antibodi  yang  disebut  aglutinin. Gambaran pemeriksaan darah rutin digunakan untuk melihat mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi. Limfosit  merupakan  bagian  dari  leukosit  yang  diproduksi    sumsum  tulang,  adanya  endotoksi  bakteri menyebabkan  hambatan  pada  pembentukan  limfosit,  sehingga  beberapa  kasus  demam  tifoid  sering ditemukan  jumlah  limfosit  yang  rendah.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  antara titer  widal  dengan  jumlah  limfosit  pada  pasien  dengan  suspek  demam  tifoid.  Uji  widal  diperiksa menggunakan  mikroskop  untuk  melihat  aglutinasi  yang  terbentuk,  sedangkan  jumlah  limfosit  di  hitung dengan  hematology  analyzer.  Hasil  uji  Widal  dengan  titer  1/160  terdapat  63.3%  dengan  jumlah  limfosit normal  dan  10%  dengan  limfosit  rendah.  Sedangkan  pada  titer  1/320  didapatkan  10%  responden  dengan jumlah limfosit normal dan 16.7% dengan jumlah limfosit rendah. Desain penelitian yang digunakan adalah analitik observasi dengan jenis cross sectional study. Analisis statistik menggunakan Uji korelasi Kendall’s Tau-b  dengan  SPSS.  Dari  Uji  korelasi  didapatkan  nilai  signifikansi  sebesar  0.009,  dan  coefficient correlation  sebesar  -0.404**  yang  artinya  terdapat  hubungan  antara  titer  widal  dengan  jumlah  limfosit dengan tingkat keeratan cukup.
Kata kunci: demam tifoid, limfosit, titer widal
Yaninda Setyanti Ekasari et. all | Hubungan Titer Widal Dengan Jumlah Limfosit Pada Kasus Demam Tifoid Di Wilayah Kerja Puskesmas Sawoo

## PENDAHULUAN
Demam  tifoid  adalah  penyakit  demam  akut yang  disebabkan  oleh  infeksi  bakteri Salmonella enterica khususnya  turunannya, Salmonella  typhi (Alba, 2016). Demam tifoid dapat pula disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, Salmonella typhi B, dan Salmonella  paratyphi C  yang  disebut  juga demam  paratifoid.  Bakteri  Salmonella  bisa bertahan  hidup  selama  berhari-hari  di  tanah,  dan air  kotor  yang  terkontaminasi,  sedangkan  pada telur  dan  tiram  yang  terkontaminasi  bisa  bertahan hingga  lebih  dari  sebulan.  (Naveed  and  Ahmed, 2016).
Di  Indonesia  demam  tifoid  menempati urutan  ke-3  dari  10  penyakit  terbanyak  pasien rawat  inap  di  rumah  sakit.  Pada  tahun  2009  yaitu sebanyak  80.850  kasus  dan  yang  meninggal sebanyak  1.747  orang.  Sedangkan  pada  tahun 2010  kasus  demam  tifoid  yaitu  sebanyak  41.081 kasus  dan  yang  meninggal  sebanyak  274  orang (Kemenkes  RI,  2011).  Data  Rekam  medis  di Puskesmas  Sawoo  Ponorogo  sepanjang  bulan Oktober hingga Desember 2020 terdapat 48 kasus dengan  demam  tifoid  dan  masuk  dalam  10  besar penyakit  yang  dilayani,  dari  data  tersebut  dapat dilihat  bahwa  angka  kesakitan  karena  demam tifoid  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Sawoo Ponorogo ini cukup tinggi..
Prosedur  diagnosis  demam  tifoid  dan paratifoid yang biasanya dilakukan adalah dengan melihat  tanda  dan  gejala  klinis,  marker  serologi, kultur bakteri dan pelacakan DNA bakteri S. typhi dan S.  paratyphi .  Kultur  darah,  sumsum  tulang dan  feses  merupakan  diagnosis  yang  dapat dipercaya  namun  prosedurnya  cukup  mahal  dan sensitivitasnya  berkurang  ketika  pasien  sudah mendapatkan  terapi  antibiotik  (Hayat,  2011). Diagnosis  serologi  paling  sering  digunakan  oleh negara  berkembang  sejak  hampir  satu  abad  ini adalah pemeriksaan widal, walaupun saat ini telah diketahui  bahwa  pemeriksaan  ini  kurang  spesifik namun  pemeriksaan  widal  tetap  sering  dilakukan mengingat  pemeriksaan  ini  cukup  praktis  dan murah (Lalremruata dkk., 2014)
Pemeriksaan Widal merupakan pemeriksaan aglutinasi  yang  menggunakan  suspensi  bakteri S. typhi dan S.  paratyphi sebagai  antigen  untuk mendeteksi  adanya  antibodi  terhadap  bakteri Salmonella tersebut  dalam  serum  penderita. Pemeriksaan  widal  sangat  umum  dilakukan  di fasilitas  kesehatan  primer  dimana  sumber  daya masih  terbatas.  Pemeriksaan  ini  sebenarnya memiliki  banyak  kekurangan  diantaranya  yaitu tidak  dapat  membedakan  antara  infeksi  saat  ini
dengan  infeksi  sebelumnya  ataupun  vaksinasi tifoid.  Sehingga  memperhatikan  gejala  klinis merupakan  suatu  keharusan  sebelum  menentukan terapi (Ohanu dkk., 2019).
Selain pemeriksaan widal, juga dibutuhkan  pemeriksaan  laboratorium  lain  salah satunya  adalah  pemeriksaan  darah  lengkap.  Pada pemeriksaan darah leukosit total terdapat gambaran  leukopenia,  dapat  pula  terjadi  kadar leukosit  normal  atau  leukositosis,  limfositopenia relatif, monositosis, eosinofilia, dan trombositopenia  ringan.  Jumlah  leukosit  sering rendah  dan  berkaitan  dengan  demam  dan toksisitas.  Leukosit  biasanya  tidak  kurang  dari 2.500/µm³  sering  ditemukan  setelah  seminggu atau  dua  minggu  dari  penyakit.  Ketika  terjadi abses  piogenik,  leukosit  dapat  mencapai  20.000- 25.000/µm³ (Gayatri A, 2017).
Sedangkan  menurut  Widodo  (2009). Pemeriksaan  laboratorium  yang  paling  sering digunakan adalah uji serologis dan lain yang biasa dilakukan  untuk  membantu  dalam  diagnosis demam  tifoid  adalah  pemeriksaan  darah  perifer lengkap  dengan  gambaran  yang  sering  ditemukan berupa  leukopenia,  namun  dapat  pula  terjadi jumlah  leukosit  normal  atau  leukositosis,  pada pemeriksaan  hitung  jenis  leukosit  dapat  terjadi aneosinofilia maupun limfopenia.
Marginasi  limfosit,  redistribusi  limfosit dan  peningkatan  tajam  apoptosisnya  merupakan mekanisme yang diduga menyebabkan limfositopenia  yang  umum  terjadi  pada  kasus penyakit infeksi bakteri.  (Saputra, 2019)
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  Untuk mengetahui  bagaimana  hubungan  titer  widal dengan  jumlah  limfosit  pada  penderita  demam tifoid.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  analitik observasional dengan desain cross-sectional study . Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  maret-April tahun  2021.  Sampel  pada  penelitian  ini  adalah Pasien demam tifoid dengan titer widal 1/160 atau lebih  yang  juga  melakukan  pemeriksaan  darah lengkap  pada  bulan  Februari  –  Maret  2021. Teknik  sampling  yang  digunakan  pada penelitian ini adalah Purposive sampling dengan memperhatikan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi diantaranya belum pernah mengkonsumsi antibiotik  selama  gejala  muncul,  tidak  ada penyakit  lain,  belum  pernah  mendapat  vaksinasi tifoid, dan gejala telah terjadi minimal 7 hari. Data
dianalisis  menggunakan  uji  statistik  korelasi Kendall’s Tau-b.
Jika nilai signifikansi atau Sig. (2-tailed) < 0.05, maka berkorelasi. Jika nilai signifikansi atau Sig. (2-tailed) >  0.05,  maka  tidak  berkorelasi Pedoman  Keeratan  Hubungan  Tingkat  keeratan hubungan  antar  variable  dalam  analisis  korelasi dapat dikategorikan sebagai berikut:
Nilai Coefficient  Correlation 0.00  s/d  0.25  = hubungan sangat lemah Nilai Coefficient  Correlation 0.26  s/d  0.50  = korelasi cukup Nilai Coefficient  Correlation 0.51  s/d  0.75  = korelasi kuat Nilai Coefficient  Correlation 0.76  s/d  0.99  = korelasi sangat kuat Nilai Coefficient  Correlation 1.00  =  korelasi sempurna. (Tripalupi, 2014)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Demam tifoid banyak ditemukan dalam kehidupan  masyarakat  baik  perkotaan  maupun pedesaan.  Di  Indonesia  penyakit  ini  bersifat endemik  dan  merupakan  permasalahan  kesehatan masyararakat.  Pemeriksaan  laboratorium  yang digunakan untuk menegakkan demam tifoid cukup banyak,  salah  satunya  adalah  pemeriksaan  widal yang walaupun sensitifitasnya kurang baik namun masih  menjadi  pilihan  utama  terutama  di  daerah karena  kemudahan  dan  biaya  yang  murah.  Selain uji serologis gambaran hematologi juga diperlukan sebagai  penunjang  diagnosa.  Pada  infeksi  bakteri jumlah leukosit, terutama limfosit akan terpengaruh.  Dal  ini  disebabkan  oleh  depresi sumsum  tulang  oleh  endotoksin  dan  mediator endogen yang ada. (Kemenkes 2006).
Penelitian Hubungan Titer Widal dengan Jumlah  Limfosit  Pada  Pasien  Suspek  Demam Tifoid  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Sawoo  telah dilakukan  kepada  30  responden.  Dari  jumlah responden  tersebut  selanjutnya  dilakukan  analisa bedasarkan data distribusi frekuensi .
Tabel 1. Tabel distribusi frekuensi responden berdasar jenis kelamin dan umur
N Persentase(%) Jenis Kelamin Laki-laki 13 43 Perempuan 17 57 Total 30 100 Umur Anak-anak 10 33 Dewasa 20 67 Total 30 100
Dari tabel 1 diketahui responden penelitian  ini  dapat  dikelompokkan  berdasarkan kriteria  jenis  kelamin  dan  Umur  diketahui  bahwa jumlah  responden  adalah  30  orang  terdiri  dari  17 orang (57%) perempuan dan 13 orang (43%) laki- laki.  Berdasarkan  kelompok  umur  terdapat  10 orang  (33%)  anak-anak,  dan  20  orang  (67%) dewasa.
Pada  penelitian  yang  dilakukan  di Puskesmas  Sawoo  Ponorogo  terhadap  30  orang responden  yang  telah  memenuhi  kriteria  inklusi dan  eksklusi  didapatkan  data  yaitu  13  orang responen  adalah  berjenis kelamin laki-laki dan 17 orang  berjenis  kelamin  perempuan.  Hal  ini  tidak sesuai dengan penelitian Riska Permata Sari (2014) dalam  penelitiannya  yang  menyebutkan  bahwa jenis kelamin laki-laki lebih rentan terkena demam tifoid  dibandingkan  jenis  kelamin  perempuan karena aktivitas  yang  lebih  banyak  di  luar  rumah. Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  jenis kelamin  perempuan  lebih  banyak  yang  terkena infeksi  demam  tifoid  karena  jumlah  pasien perempuan memang rata-rata per bulan jauh lebih banyak  dibandingkan  laki-laki,  tingkat  aktivitas diluar rumah pun cenderung sama antara laki-laki dan perempuan.
Pada kelompok usia terdapat 10 orang usia  anak-anak  atau  dibawah  12  tahun  dan  20 orang  usia  dewasa.  Pada  kriteria  umur  ini  sesuai dengan penelitian Riska Permata Sari (2014) yang menyebutkan  bahwa  usia  produktif  dewasa  lebih mungkin terkena infeksi demam tifoid dibandingkan anak-anak. Hal ini dapat dikarenakan  usia  produktif  banyak  beraktifitas diluar dan sering mengkonsumsi jajanan di luar.
Tabel 2. Tabel hubungan titer widal dengan jumlah limfosit pada pasien demam tifoid Widal Limfosit Jumlah Normal Rendah freku ensi Perse n Fre kue nsi Perse n Fre kue nsi Perse n 1/160 19 63.3 % 3 10% 22 73.3 % 1/320 3 10% 5 16.7 % 8 26.7 % Total 22 73.3 % 8 26.7 % 30 100 %
Tabel 2 Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa terdapat 22 orang responden yang memiliki titer widal O positif 1/160 dan 8 orang responden
Yaninda Setyanti Ekasari et. all | Hubungan Titer Widal Dengan Jumlah Limfosit Pada Kasus Demam Tifoid Di Wilayah Kerja Puskesmas Sawoo
memiliki  titer  widal  O  positif  1/320.  Jumlah limfosit sangat beragam namun dapat dikelompokkan  dalam  tren  rendah  dan  normal sehingga  didapatkan  8  orang  responden  memiliki jumlah  limfosit  rendah  dan  22  orang  responden memiliki jumlah limfosit normal. Pada titer 1/160 terdapat  63.3%  memiliki  jumlah  limfosit  normal dan 10% memiliki jumlah limfosit yang menurun. Sedangkan  pada  titer  1/320  terdapat  10%  dengan jumlah  limfosit  normal  dan  26.7%  memiliki jumlah limfosit yang rendah.
Pada  penelitian  tersebut  data  yang diteliti  dan  diolah  di  fokuskan  pada  hubungan antara  titer  widal  antigen  O  dan  hitung  jumlah limfosit.  Aglutinin  O  berlangsung  lebih  lambat dan bersifat kurang imunogenik, namun mempunyai  nilai  diagnosis  yang  tinggi.  Dari penelitian  tersebut  didapatkan  bahwa  responden memiliki  titer  antigen  O  1/160  dan  1/320. Selanjutnya  dilakukan    uji  normalitas  pada parameter titer antigen O dan jumlah limfosit.
Data statistik yang ada kemudian dilakukan Uji normalitas, jenis uji yang digunakan adalah Saphiro-wilk dan  didapatkan  hasil  dengan nilai sig 0.107  pada  jumlah  limfosit  yang  artinya data  tersebut  memiliki  sebaran  data  normal. Sedangkan  pada  titer  widal  di  dapatkan  hasil dengan  nilai sig 0.000  yang  artinya  sebaran datanya  tidak  normal.  Uji  normalitas  pada  titer widal  tidak  normal  karena  hanya  terdapat  dua macam  data  yang  frekuensinya  juga  tidak seimbang  dimana  terdapat  22  responden  dengan titer  Antigen  O  1/160,  dan  8  responden  dengan titer antigen O 1/320.
Dari  data  uji Kendall’s  Tau-b diatas didapatkan  Nilai  Signifikansi  atau Sig.  (2-tailed) adalah  0.009.  Sedangkan  nilai  untuk Correlation Coefficient adalah  -0.404.  Dari  hasil  diatas  dapat ditarik kesimpulan nilai Sig. (2-tailed) <0.05 yaitu 0.009 yang  artinya  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  dua  variabel . Sedangkan  untuk keeratan  hubungan  didapatkan  nilai Correlation Coefficient -0.404**,  artinya  hubungan  antar variabel  cukup.  Nilai  negatif  menunjukkan  arah hubungan  yang  saling  berkebalikan,  artinya semakin  tinggi  titer  widal  jumlah  limfosit  dapat semakin rendah. Namun demikian pada hasil yang didapatkan  tidak  semua  responden  memiliki  tren limfosit  yang  rendah.  Dari  30  responden  terdapat 22 responden yang memiliki jumlah limfosit yang masih normal. Hal ini daat dipengaruhi status gizi, tingkat  imunitas,  dan  juga  respon  tubuh  terhadap infeksi.
Bintang dua (**) menunjukkan hubungan  yang  terbentuk  signifikan  pada  angka
signifikansi 0.01 atau dapat dikatakan pula bahwa tingkat  kesalahan  pada  0.01.  Penelitian  ini  sesuai dengan  penelitian  Anusuya  (2015)  dimana ditemukan jumlah limfosit yang lebih rendah pada pasien  dengan  demam  tifoid.  Marginasi  limfosit, redistribusi  limfosit  dan  peningkatan  tajam apoptosisnya  merupakan  mekanisme  yang  diduga menyebabkan  limfositopenia  yang  umum  terjadi pada  kasus  penyakit  infeksi  bakteri.    (Saputra, 2019)
Tabel 4. Uji korelasi Kendall’s Tau -be
Nilai  signifikansi  1%  yang  juga  dapat diartikan  sebagai  salah  satu  faktor  penyebab adanya tingkat kesalahan penelitian. Pada pemeriksaan  widal  dan  hitung  jumlah  leukosit, hasil  dapat  dipengaruhi  dari  faktor  pra  analitik, analitik, dan post analitik. Pada faktor pra analitik, pengambilan  darah,  pelabelan,  stabilitas  sampel, pembuatan  serum  sudah  dilakukan  sesuai  dengan SOP  di  Puskesmas  Sawoo.  Faktor  Analitik  yaitu kualitas  reagen,  kalibrasi  alat,  kontrol  alat  dan reagen, dan metode pemeriksaan sudah memenuhi SOP di PKM Sawoo, akan tetapi dalam periksaan hanya diamati oleh 1 ATLM saja. Pada penelitian ini  titer  widal  ditentukan  dengan  pengamatan aglutinasi  dengan  mikroskop  oleh  satu  orang ATLM  sehingga  penentuan  tingkat  titer  widal bersifat  subyektif  dari  ATLM  tersebut.  Hal  ini dikarenakan  di  puskesmas  hanya  terdapat  satu orang  ATLM.  Sedangkan  Faktor  post  analitik meliputi, penghitungan, pengukuran, dan pelaporan juga sudah sesuai dengan SOP yang ada.
Heterogenitas dari segi umur responden juga dapat mempengaruhi dimana nilai normal  limfosit  pada  anak  dan  dewasa  akan berbeda,  namun  pada  penelitian  ini  nilai normalnya disamakan.
Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu antigen  yang  dianalisa  terbatas  pada  antigen  O, sedangkan antigen H, paratyphi A dan paratyphi B tidak dianalisa sehingga tidak diketahui bagaimana hubungan limfosit pada ketiga antigen yang lain.
Correlation
Titer widal Jumlah limfosit Kendall ’s tau b Titer widal Correlation coefficient 1.000 -.404** Sig. (2-tailed) . .009 N 30 30 Jumlah limfosit Correlation coefficient -.404** 1.000 Sig. (2-tailed) .009 . N 30 .30
Yaninda Setyanti Ekasari et. all | Hubungan Titer Widal Dengan Jumlah Limfosit Pada Kasus Demam Tifoid Di Wilayah Kerja Puskesmas Sawoo

## SIMPULAN
Didapatkan nilai signifikansi Sig.(2-tailed) 0.009  dan coefficient  correlation -0.404  yang artinya  Terdapat  hubungan  antara  titer  widal dengan jumlah limfosit pada pasien dengan suspek demam  tifoid  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Sawoo dengan  arah  hubungan  negative  dan  tingkat kekuatan hubungan cukup.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  penulis  haturkan kepada  Sluruh  rekan  kerja  di  Puskesmas  Sawoo yang  telah  memberikan  bantuan  dan  dukungan kepada penulis selama proses penelitian.

## REFERENCES
Alba,  S.,  Bakker  M.  I.,  Hatta,  M.,  et  al.  2016.
Risk  Factors  of  Typhoid  Infection  in the  Indonesian  Archipelago. PLOS ONE, 11(6): 1-14
Gayatri  A.  2017.  Profil  Jumlah  Leukosit dan  Suhu  Tubuh  Penderita  Demam Tifoid  di  RSUD  Karanganyar.
Universitas Muhammadiyah
Surakarta,
http://eprints.ums.ac.id/50340.
Idrus,  H.  H.  2020. Buku  Demam  Tifoid  Hasta 2020. Makasar. Universitas Muslim Indonesia
Irianto, Koes. 2014. Bakteriologi Medis, Mikologi Medis, Dan Virologi Medis. Bandung : Alfabeta Lalremruata  R,  Chadha  S,  Bhalla  P.,  2014. Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis  of  Typhoid  Fever  in  Pediatric Patients in an Endemic Region. Journal of Clinical  and  Diagnostic  Research.  Vol- 8(5): DC22- DC25
Menteri Kesehatan RI. 2006. Kemenkes RI Nomor 364  Tentang  pedoman  Pengendalian
Demam Tifoid.
Naveed,  A.  and  Ahmed,  Z.  2016.  Treatment  of Typhoid Fever in Children: Comparison of
Efficacy
of Ciprofloxacin with Ceftriaxone. European Scientific Journal , 12(6).  ISSN:  1857  –  7881  (Print)  e  – ISSN 1857- 7431 Ohanu ME, Iroezindu MO, Maduakor U, Onodugo OD,  Gugnani  HC,  2019.  Typhoid  fever among febrile Nigerian
patient:
Prevalence, diagnostic performance of the Widal  test  and  antibiotic  multi-drug resistance. Malawi Medical Journal 31 (3)
Riswanto,  2013. Pemeriksaan  Laboratorium Hematologi .  Jogyakarta:  Alfamelia  dan Kanal Medika
Saputra,  IM.  Yullyantara.  2019.  Rasio  Neutrofil dan  Limfosit  (NLCR)  Sebagai  Faktor Risiko  Terjadinya  Infeksi  Bakteri  di Ruang  Rawat  Anak  RSUP  Sanglah Denpasar. Sari Pediatri
Sucipta, A. A. M. 2015. Baku Emas Pemeriksaan Laboratorium  Demam  Tifoid  pada  Anak. Jurnal Skala Husada Volume 12 Nomor 1: 22-26 I.IV. Jakarta.
Sari,  R.  P.  2014.  Pengaruh  Umur  dan  Jenis
Kelamin  Terhadap  Kejadian  Demam Tifoid Di Rumah Sakit Undata Palu Tahun 2014. Skripsi
Tripalupi, L. E., Suwena, K. R. 2014. Statistika;
Dilengkapi  dengan  Pengenalan  Statistik dalam  Analisis  SPSS.  Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Widodo,  Judarwanto,  SpA,  Pediatrician,  2014.
Penanganan Terkini Demam Tifoid
Bagian  Children  Grow  Up  Clinic. Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  4  th  ed. Jakarta:  Departemen  Ilmu  Penyakit Dalam FKUI;2006.p 1752-57