## Hubungan Faktor Water, Sanitation, and Hygiene (WASH) dengan Stunting di Wilayah Kerja Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso
The Assosiation of Water, Sanitation, and Hygiene (WASH) factor with Stunting in Working Area of Puskesmas Kotakulon, Bondowoso District
Alfadhila Khairil Sinatrya* 1 , Lailatul Muniroh 2

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Pada  tahun  2017,  prevalensi  stunting  di  Indonesia  mencapai  angka  29,6%  dan  Kabupaten  Bondowoso adalah kabupaten yang menyumbang angka  tertinggi ketiga di Jawa Timur yaitu sebesar 38,3% balita  stunting. Salah satu penyebab tidak langsung dari stunting adalah faktor water, sanitation, and hygiene (WASH).
Tujuan:  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  enganalisis  hubungan  WASH  dengan  stunting  pada  anak  usia  24  –  59  bulan  di

## Wilayah Kerja Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso.
Metode: Jenis penelitian adalah observasional analitik dengan desain kasus kontrol. Besar sampel penelitian yaitu 66 balita usia 24 – 59 bulan di wilayah kerja Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso. Penelitian kasus kontrol ini terdiri dari sampel  kasus sebanyak  33  balita  yang  mengalami  stunting  dan  sampel  kontrol  sebanyak  33  balita  yang  tidak  mengalami stunting.  Variabel  dependen  adalah  kejadian  stunting.  Variabel  independen  adalah  WASH,  meliputi  sumber  air  minum, kualitas fisik air minum, kepemilikan jamban, dan kebiasaan cuci tangan ibu. Data dianalisis menggunakan uji chi-square. Hasil: Kebiasaan cuci tangan (p<0,001; OR=0,12) adalah faktor risiko dari stunting pada balita dengan besar risiko 0,12 kali lebih tinggi bagi ibu yang memiliki kebiasaan cuci tangan kurang baik, sedangkan sumber air minum (p=0,415), kualitas fisik air minum (p=0,58), kepemilikan jamban (p=0,22) bukan merupakan faktor risiko dari stunting.
Kesimpulan:  Kebiasaan  cuci  tangan  yang  buruk  pada  ibu  berkontribusi  terhadap  kejadian  stunting  di  wilayah  kerja Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso.
Kata kunci: balita, stunting, WASH, Bondowoso

## ABSTRACT
Background:  In  2017  prevalence  of  stunting  in,  Indonesia  reached  29.6%  and  Bondowoso  District  was  one  of  district  that contributes the third higher prevalence, amounted  38.3%. One of underlying cause of stunting were water, sanitation and hygiene (WASH).
Objectives: This research aims to analyze the correlation between WASH with stunting among children aged 24 - 59 months in working area of Kotakulon Public Health Center, Bondowoso District.
Methods:  This  was  an  observational  analytic  study  with  case-control  design.  The  sample  size  of  this  research  was  66 children  aged  24  to  59  months  in  working  area  of  Kotakulon  Public  Health  Center,  Bondowoso  District.  This  case-control study consisted of 33 children in case group and 33 children sample of contro groupl. The dependent variable was stunting status, while the independent variables were drinking  water source, quality  of drinking water, the ownership of lathrines, and mother’s handwashing habits. The data were analyzed using chi-square test.
Results: Hand washing habit (p<0.001; OR=0.12) was  a risk factor  of stunting in under-five years old   which  has risk 0.12 times higher for mother that has a poor handwashing habit, while drinking water source (p=0.41), quality of drinking source (p=0.58), the ownership of lathrines (p=0.22) were not accunted as a risk of stunting.
Conclusions: A poor handwashing habit in mother contribute to stunting in working area of Kotakulon Public Health Center, Bondowoso District.
Keywords: under-five year old children, stunting, WASH, Bondowoso
*Koresponden: aksinatrya495@gmail.com 1,2 Departemen Gizi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Kampus C Mulyorejo 66115, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## RESEARCH STUDY
Open Access
©2019. Sinatrya dan Muniroh. Open access under CC BY – SA license. Received: 21-05-2019, Accepted: 23-07-2019, Published online: 09-9-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i3.2019.164-170, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## PENDAHULUAN
Stunting  merupakan  salah  satu  masalah  gizi  di masyarakat  utamanya  pada  balita.  Stunting  diukur menggunakan  indeks  Panjang  Badan  menurut  Umur (PB/U)  atau  Tinggi  Badan  menurut  Umur  (TB/U)  yang dapat  dikategorikan  stunted  (pendek)  atau  severely stunted  (sangat  pendek) 1 .  Balita  dikatakan  stunting apabila  Z-score  tinggi  badan  menurut  umurnya  berada dibawah  garis  normal  yaitu  kurang  dari  -2SD  dikatakan pendek  dan  kurang  dari  -3SD  dikategorikan  sangat pendek 2 .
Kabupaten Bondowoso pernah masuk dalam 100 kabupaten/kota  prioritas  untuk  intervensi  anak  kerdil (stunting)  yang  disahkan  oleh  Wakil  Presiden  Republik Indonesia,  M.  Jusuf  Kalla  pada  tahun  2017    dengan tertinggi  di  provinsi  Jawa  Timur  yaitu  sebanyak  56,8% balita 3 .  Sejak  tahun  2015  hingga  2017,  Indonesia memang  mengalami  fluktuasi  angka balita  stunting  usia 0 – 59 bulan yaitu 29%, 27,5% dan naik kembali sebesar 29,6% 4,5,6 . Di Propinsi Jawa Timur, prevalensi anak balita pendek  mencapai  angka  26,7%  dengan  angka  tertinggi pada  Kabupaten  Bangkalan  yaitu  sebesar  43,0%,  diikuti Kabupaten  Pamekasan  sebesar  42,5%  dan  Kabupaten Bondowoso  yaitu  38,3% 6 .  Belum  adanya  penelitian tentang  stunting  yang  mendasari  peneliti  untuk  perlu melakukan  penelitian  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso ini.
Stunting  dapat  terjadi  karena  faktor  langsung maupun tidak langsung. Faktor langsung stunting  adalah nutrisi ibu saat hamil, penyakit infeksi, dan nutrisi balita sendiri,  sedangkan  untuk  faktor  tidak  langsung  dapat terjadi  dari  berbagai  aspek 7 .  Salah  satu  faktor  tidak langsung  penyebab  stunting  adalah  water,  sanitation and  hygiene  (WASH),  yang  terdiri  dari  sumber  air minum,  kualitas  fisik  air  minum,  kepemilikan  jamban 8 dan  hygiene  yaitu  kebiasaan  cuci  tangan 9 .  WASH mempengaruhi  status  gizi  stunting  pada  balita  yaitu melalui penyakit infeksi yang dialami 7 . Contohnya adalah kejadian diare yang menimpa balita. Kasus diare sebesar 88%  disebabkan  karena sumber  air  minum  yang  kurang baik,  sanitasi  yang  tidak  sesuai  dan  hygiene  yang buruk 10 .  Pada  tahun  2015,  dari  765,094  jiwa  dilaporkan hanya  411,173  (53,74%)  penduduk  di  Kabupaten Bondowoso yang menggunakan air minum yang layak 11 .
Begitu  pula  pada  tahun  2017,  hanya  56,16%  dari  total penduduk di Kabupaten Bondowoso yang menggunakan air minum layak untuk diikonsumsi 12 . Balita yang berasal dari  keluarga  dengan  air  minum  yang  berasal  dari sumber air tidak terlindung memiliki risiko 1,35 kali lebih besar untuk menjadi stunting 13 .
Sumber  air  minum  tidak  lepas  dari  kualitas  fisik air  minum.  Berdasarkan  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia No.492/MENKES/PER/IV/2010 tentang persyaratan kualitas air minum, air minum yang aman  bagi  kesehatan  apabila  memenuhi  persyaratan fisika,  mikrobiologi,  kimiawi  dan  radioaktif.  Parameter yang digunakan untuk melihat kualitas fisik air yang baik yaitu  memenuhi  syarat  tidak  keruh  tidak  berasa,  tidak berbau dan tidak berwarna 14 . Penelitian sebelumya oleh Sukoco  dkk,  menyatakan  bahwa  lebih  banyak  52,6% balita  stunting  dengan  kualitas  fisik  air  yang  buruk
menurut persyaratan kesehatan kualitas air minum yang ditetapkan Kemenkes 15 .
Sanitasi yang buruk juga merupakan faktor yang dapat menyebabkan stunting terkait dengan kemungkinan munculnya penyakit infeksi. Jamban sehat adalah  sarana  pembuangan  feses  yang  baik  untuk menghentikan  mata  rantai  penyebaran  penyakit. Jamban  yang  memenuhi  persyaratan  kesehatan    tidak menyebabkan  terjadinya    penyebaran  langsung  akibat kotoran manusia dan dapat mencegah vector pembawa penyakit  pada  pengguna  jamban  maupun  lingkungan sekitarnya 16 .  Sebuah  penelitian  di  Sidoarjo  menjelaskan bahwa  ada  hubungan  antara  penerapan  jamban  sehat dengan  kejadian  diare  (p=0,014)  mengingat  diare merupakan  faktor  risiko  dan  berkontribusi  dalam kejadian stunting 17 . Faktor  hygiene  yaitu  kebiasaan  cuci  tangan  juga merupakan  faktor  risiko  stunting  pada  tingkat  rumah tangga.  Mencuci  tangan  dengan  sabun  adalah  suatu aktivitas  higiene  yaitu  kegiatan  membersihkan  tangan dengan  air  mengalir  dan  sabun  agar  bersih  dan  dapat memutus mata rantai kuman. Kementerian Kesehatan RI telah  menetapkan  waktu  penting  untuk  cuci  tangan pakai sabun sehingga menjadi kebiasaan, yaitu sebelum makan,  sebelum  mengolah  dan  menghidangkan makanan,  sebelum  menyusui,  sebelum  memberi  makan bayi/balita, sehabis buang air besar/kecil, setelah kontak dengan hewan 18 . Penelitian yang dilakukan di Kabupaten Jeneponto  menyatakan  bahwa  ibu  dengan  kebiasaan cuci  tangan  yang  baik  lebih  rendah  16,7%  risikonya untuk  mengalami  stunting  pada  balitanya.  Pada penelitian  tersebut,  pengasuh  yang  tidak  mencuci tangan  dengan  sabun  merupakan  faktor  risiko  kejadian stunting 9 . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis hubungan  antara  sumber  air  minum,  kualitas  fisik  air minum, kepemilikan jamban, dan kebiasaan cuci tangan dengan  kejadian  stunting  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional analitik  dengan  desain  case-control  dengan  populasi balita  berusia  24  hingga  59  bulan  yang  diasuh  oleh  ibu yang  tinggal  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kotakulon Kabupaten Bondowoso. Berdasarkan data bulan timbang Puskesmas  Kotakulon  pada  Februari  tahun  2018, populasi  balita  tercatat  sebanyak  1570,  dengan  balita stunting  sebayak  69  balita  dan  balita  non  stunting sebanyak  1501.  Metode  simple  random  sampling digunakan  dalam  pengambilan  sampel  dan  diperoleh besar  sampel  66  balita,  yaitu  33  pada  kelompok  kasus dan 33 balita pada kelompok kontrol.
Pengelompokkan  sampel  didasarkan  pada  z- score  PB/U  atau  TB/U.  Kelompok  kasus  adalah  balita dengan  status  gizi  stunting  yang  ditandai  dengan  z- score<-3SD  -  <-2SD.  Kelompok  kontrol  adalah  balita normal  yang  ditandai  dengan  z-score  ≥-2SD  –  2SD. Pengukuran tinggi badan dilakukan dengan menggunakan microtoise.
Teknik  pengumpulan  data  yaitu  menggunakan kuesioner  sanitasi  yang  dimodifikasi  dari  penelitian
©2019. Sinatrya dan Muniroh. Open access under CC BY – SA license. Received: 21-05-2019, Accepted: 23-07-2019, Published online: 09-9-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i3.2019.164-170, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
sebelumnya  di  Kabupaten  Boyolali  dan  kuesioner  cuci tangan  dari  sebuah  penelitian  di  Bantul  dengan  cara wawancara 19,20 . Sumber air bersih yang digunakan untuk minum  dikategorikan  menjadi  air  terlindung  (PDAM,  air mineral  dalam  kemasan/air  isi  ulang)  dan  air  tidak terlindung  (sungai,  sumur,  penampungan  air  hujan). Kualitas fisik air minum dikategorikan menjadi dua yaitu memenuhi  syarat  (tidak  keruh,  tidak  berwarna,  tidak berbau  dan  tidak  berasa)  dan  tidak  memenuhi  syarat (keruh,  berwarna,  berbau  dan  berasa)  menurut penampakan fisik air minum.
Kepemilikan  jamban  dikategorikan  menjadi memiliki jamban sehat dan tidak memiliki jamban sehat. Jamban  yang  sehat  memiliki  bangunan  atas  yang melindungi pengguna jamban, bangunan tengah dengan konstruksi  leher  angsa  atau  lubang  tanpa  leher  angsa dan  tertutup,  lantai  jamban  tidak  licin  dan  ada  saluran untuk  pembuangan  limbah,  serta  memiliki  bangunan bawah  yang  terdiri  dari  tangki  septik  atau  cubluk  untuk pembuangan  limbah.  Dikatakan  tidak  memiliki  jamban sehat  jika  bangunan  atas  jamban  tidak  melindungi penggunanya,  tidak  terdiri  dari  konstruksi  leher  angsa atau  tidak  tertutup,  lantai  licin  dan  tidak  terdapat saluran pebuangan limbah, serta bangunan bawah tidak terdapat  pembuangan  limbah  seperti  tangki  septik  atau cubluk.  Jika  salah satu  syarat  saja  tidak  terpenuhi  maka dinyatakan tidak memiliki jamban sehat.
Kebiasaan  cuci  tangan  dikategorikan  menjadi dua  yaitu  baik  (menggunakan  air  mengalir,  sabun, dilakukan pada waktu yang dianjurkan) dan kurang baik (tidak  menggunakan  air  mengalir,  sabun  dan  tidak dilakukan  dalam  waktu  yang  dianjurkan).  Apabila  salah satu  syarat  tidak  terpenuhi  maka  dikategorikan kebiasaan cuci tangan responden kurang baik.
Data disajikan menggunakan tabel frekuensi dan tabulasi  silang  antara  stunting  dengan  sumber  air minum, kualitas fisik air minum, kepemilikan jamban dan kebiasaan  cuci  tangan.  Data  dianalisis  menggunakan software  SPSS  21  dengan  uji  chi-square  (α=0,  05). Penelitian  ini  telah  laik  etik  oleh  Komisi  Etik  Fakultas Keperawatan  Universitas  Airlangga  Surabaya  dengan nomor: 1165-KEPK tanggal 31 Agustus 2018.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dalam penelitian ini disajikan distribusi karakteristik responden meliputi usia ibu, usia balita dan jenis  kelamin  balita.  Selain  itu  juga  disajikan  frekuensi dan  tabulasi  silang  antara  sumber  air  minum,  kualitas fisik air minum, kepemilikan jamban dan kebiasaan cuci tangan dengan stunting.
Berdasarkan  Tabel  1,  usia  ibu,  pada  kedua kelompok,  kasus  dan  kontrol  didominasi  dengan  ibu berusia 20 – 40 tahun (31% dan 30%). Kelompok usia ini dapat  dikategorikan  menjadi  dewasa  awal,  dimana banyak  terjadi  perubahan  mulai  dari  aspek  psikologis maupun  psikososialnya.  Pada  masa  ini  seseorang  akan berubah dari mencari pengetahuan menjadi menerapkan pengetahuan, misalnya mengejar karir dan membentuk keluarga 21 .
Berdasarkan  usia  balita,  kelompok  kasus didominasi  balita  dengan  rentang  usia  24  –  36  bulan
yaitu  sebesar 66,7%,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol balita  tersebar  pada  dua  kategori  usia  yaitu  pada rentang  usia  24  –  36  bulan  dan  rentang  usia  37  –  48 bulan dimana keduanya sama besar yaitu 39,4%.

## Tabel 1.  Distribusi  Usia  Ibu,  Usia  Balita  dan  Jenis
Kelamin  Balita  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso Tahun 2018
Variabel Kasus Kontrol n % n % Usia Ibu 20 – 40 tahun 31 93,9 30 90,9 41 – 60 tahun 2 6,1 3 9,1 Usia Balita 24 – 36 bulan 22 66,7 13 39,4 37 – 48 bulan 6 18,2 13 39,4 49 – 59 bulan 5 15,1 7 21,2 Jenis Kelamin Balita Laki – laki 14 42,4 23 69,7 Perempuan 19 57,6 10 30,3
Balita  dikategorikan  menjadi  kelompok  yang rentan  mengalami  masalah  gizi  karena  pertumbuhan dan  perkembangan  pada  masa  balita  melaju  sangat pesat,  sehingga  apabila  kurang  maksimal  dalam pemenuhan  gizinya  maka  akan  berdampak  pada kehidupan  selanjutnya.  Begitu  juga  dengan  masalah stunting,  kekurangan  gizi  yang  dialami  saat  janin  dan awal setelah bayi lahir akan mempengaruhi pertumbuhan  dan  perkembangan  balita  karena  kondisi stunting    baru  akan  terlihat  setelah  anak  berusia  dua tahun 22 . Berdasarkan  jenis  kelamin  balita,  kelompok kasus  terdiri dari balita  perempuan  yang  lebih  dominan daripada  balita  laki  –  laki  yaitu  57,6%,  sementara  itu kelompok kontrol didominasi oleh balita laki – laki yaitu 69,7%.

## Tabel  2.  Frekuensi  Sumber  Air  Minum  di  Wilayah  Kerja
Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso
Berdasarkan  Tabel  2,  sumber  air  minum kelompok kasus dan kontrol didominasi air yang berasal dari sumur yaitu sebanyak 25 responden pada kelompok kasus dan 22 responden pada kelompok kontrol. Sumber air  minum  yang  tergolong  air  terlindung  adalah  yang berasal dari PDAM dan air mineral dalam kemasan/air isi ulang,  sedangkan  air  tidak  terlindung  adalah  air  yang berasal dari sungai, sumur dan penampungan air hujan. Air  yang  tidak  terlindung  dapat  mempengaruhi
Sumber air minum Kasus Kontrol n % n % PDAM 2 6 6 18,2 Air mineral dalam kemasan 6 18,2 5 15,1 Sungai 0 0 0 0 Sumur 25  75,8  22  66,7 Penampungan air hujan (PAH) 0 0 0 0
©2019. Sinatrya dan Muniroh. Open access under CC BY – SA license. Received: 21-05-2019, Accepted: 23-07-2019, Published online: 09-9-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i3.2019.164-170, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
kesehatan  salah  satunya  adalah  penyakit  diare,  dimana penyakit diare berkontribusi besar pada kasus kematian balita.  Diare  yang  terjadi  pada  balita  juga  dapat menghalangi balita untuk mencapai potensi pertumbuhan mereka 23 .
Berdasarkan  Tabel  3,  faktor  terbesar  yang menyebabkan  kualitas  fisik  air  minum  responden  pada kedua  kelompok  tidak  memenuhi  syarat  adalah  air minum  yang  berbau.  Pada  kelompok  kasus  ditemukan sebanyak  63,6%  kualitas  fisik  air  minum  responden berbau dan pada kelompok kontrol ditemukan sebanyak 60,6%  kualitas  air  minum  responden  yang  berbau. Berdasarkan  observasi  peneliti,  air  minum  tersebut memiliki bau seperti bau tanah, asap, dan atau besi. Hal ini  menyebabkan  kualitas  fisik  air  minum  tidak memenuhi  syarat  yang  ditetapkan  oleh  Menteri Kesehatan RI bahwa kualitas air minum yang baik adalah tidak  keruh,  tidak  berwarna,  tidak  berbau  dan  tidak berasa 14 .
Berdasarkan  Tabel  3,  faktor  terbesar  yang menyebabkan  kualitas  fisik  air  minum  responden  pada kedua  kelompok  tidak  memenuhi  syarat  adalah  air minum  yang  berbau.  Pada  kelompok  kasus  ditemukan sebanyak  63,6%  kualitas  fisik  air  minum  responden berbau dan pada kelompok kontrol ditemukan sebanyak 60,6%  kualitas  air  minum  responden  yang  berbau. Berdasarkan observasi peneliti, air minum tersebut memiliki  bau  seperti  bau  tanah,  asap,  dan  atau besi. Hal ini menyebabkan kualitas fisik air minum tidak memenuhi  syarat  yang  ditetapkan  oleh  Menteri Kesehatan RI bahwa kualitas air minum yang baik adalah tidak  keruh,  tidak  berwarna,  tidak  berbau  dan  tidak berasa 14
Pada  variabel  kepemilikan  jamban,  ditemukan bahwa  jamban  masyarakat  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kotakulon  Kabupaten  Bondowoso  banyak  yang  tidak sesuai  prasyarat  jamban  sehat  utamanya  pada konstruksi saluran pembuangan limbah. Sebanyak 60,6% responden  pada  kelompok  kasus  tidak  memiliki  tangki septik  atau  cubluk,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol sebanyak  42,4%  responden  yang  tidak  memiliki penampungan limbah dari jamban ini. Berdasarkan hasil wawancara,  limbah  dari  jamban  tersebut  langsung dialirkan  ke  sungai  terdekat.  Tidak  tersedianya  tangki septik  ini    berhubungan  dengan  biaya  pembangunan jamban  sehat  yang  cukup  tinggi  sehingga  masyarakat lebih  memilih  untuk  tidak  memperbaiki/mengubah konstruksi  jamban  sesuai  dengan  syarat  bangunan jamban yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor  3  Tahun  2014  tentang  Sanitasi  Total  Berbasis Masyarakat.  Padahal,  jamban  sehat  atau  sarana pembuangan  feses  efektif  untuk  menghentikan  mata rantai penyebaran penyakit 16 . Berdasarkan  Tabel  3,  rata  –  rata  yang menyebabkan kebiasaan cuci tangan responden menjadi kurang baik  pada  kelompok  kasus  adalah  tidak  mencuci tangan  setelah  kontak  dengan  hewan.  Sebanyak  73% responden  pada  kelompok  kasus  tidak  mencuci  tangan setelah  kontak  dengan  hewan  dan  atau  hanya  mencuci tangan  dengan  air,  padahal  hewan  dapat  membawa risiko  penyakit  infeksi,  terlebih  lagi  kuman  atau mikroorganisme  yang  dibawa  hewan  tidak  dapat dilihat dengan  mata  telanjang 24 .  Pada  kelompok  kontrol,  hal yang  menyebabkan  kebiasaan  cuci  tangan  rata  –  rata responden  menjadi  tidak  baik  adalah  tidak  mencuci tangan dengan sabun setelah buang air kecil. Ditemukan sebanyak 63,6% responden pada kelompok kontrol tidak
Tabel 3.   Frekuensi Kualitas Fisik Air Minum, Kepemilikan Jamban dan Kebiasaan  Cuci Tangan di Wilayah Kerja Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso Tahun 2018
Variabel Kasus Kontrol Ya Tidak Ya Tidak Kualitas fisik air minum Keruh 0 33 (100%) 0 33 (100%) Berwarna 0 33 (100%) 0 33 (100%) Berbau 21 (63,6%) 12 (36,4%) 20 (60,6%) 13 (39,4%) Berasa 20 (60,6%) 13 (39,4%) 18 (54,5%) 15 (45,5%) Kepemilikan jamban Memiliki jamban keluarga 31 (93,9%) 2 (6,1%) 32 (97%) 1 (3%) Penghuni rumah termasuk balita menggunakan jamban keluarga 31 (93,9%) 2 (6,1%) 32 (97%) 1 (3%) Bangunan atas jamban tertutup 33 (100%) 0 32 (97%) 1 (3%) Terdapat  konstruksi leher angsa 33 (100%) 0 32 (97%) 1 (3%) Terdapat saluran pembuangan limbah 31 (93,9%) 2 (6,1%) 32 (97%) 1 (3%) Terdapat tangki septik atau cubluk 13 (39,4%) 20 (60,6%) 19 (57,6%) 14 (42,4%) Kebiasaan cuci tangan Cuci tangan menggunakan air mengalir 33 (100%) 0 33 (100%) 0 Cuci tangan menggunakan sabun 33 (100%) 0 33 (100%) 0 Cuci tangan sebelum makan 33 (100%) 0 33 (100%) 0 Cuci tangan sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 33 (100%) 0 33 (100%) 0 Cuci tangan sebelum menyusui 30 (91%) 3 (9%) 33 (100%) 0 Cuci tangan sebelum memberi makan bayi/balita 30 (91%) 3 (9%) 27 (81,8%) 6 (18,2%) Cuci tangan sehabis buang air besar/kecil 16 (48,5%) 17 (52,5%) 12 (36,4%) 21 (63,6%) Cuci tangan setelah kontak dengan hewan 9 (27%) 24 (73%) 29 (87,9%) 4 (12,1%)
©2019. Sinatrya dan Muniroh. Open access under CC BY – SA license. Received: 21-05-2019, Accepted: 23-07-2019, Published online: 09-9-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i3.2019.164-170, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
mencuci  tangan  menggunakan  sabun  setelah  buang  air kecil.Sebagian  besar  masyarakat  memiliki  pendapat bahwa  apabila  tagan  sudah  dibasuh  dengan  air  maka tangan  sudah  bersih,  padahal  tanpa  sabun,  bakteri  dan kuman  penyebab  penyakit  masih  menempel  pada tangan  yang  dapat  masuk  ke  dalam  tubuh  bersamaan dengan  makanan  yang  dikonsumsi.  Mencuci  tangan dengan  sabun  dan  air  mengalir  lebih  efektif  dalam membersihkan kuman 25 .
Berdasarkan  Tabel  4,  sebesar  75,8%  sumber  air minum  responden  pada  kelompok  kasus  yang  masuk dalam  kategori  tidak  terlindung,  sedangkan  pada kelompok  kontrol  terdapat  66,7%  sumber  air  minum responden yang tidak terlindung. Lebih tinggi 9,1% balita pada  kelompok  kasus  yang  menggunakan  sumber  air minum  tidak  terlindung  daripada  kelompok  kontrol, dimana  air  ini  bersumber  dari  air  sumur.  Hasil  uji  chi- square  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  sumber  air  minum  dengan  kejadian stunting  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kotakulon Kabupaten  Bondowoso  dengan  nilai  p-value  0,415. Faktor  stunting  bisa  terjadi  melalui  banyak  sebab, sehingga  dalam  studi  ini  sumber  air  minum  bukan merupakan  faktor  kejadian  stunting.  Selain  itu persentase  sumber  air  minum  tidak  terlindung  kedua kelompok sama – sama tinggi sehingga tidak ditemukan perbedaan  yang  bermakna.  Temuan  ini  berbanding terbalik  dengan  studi  studi  yang  dilakukan  di  Sumatera yang  mengatakan  bahwa  balita  yang  berasal  dari keluarga  dengan  akses  sumber  air  minum  tidak terlindung  memiliki  risiko  1,35  kali  untuk  mengalami stunting 13 .
Berdasarkan  Tabel  4,  sebesar  75,8%  sumber  air minum  responden  pada  kelompok  kasus  yang  masuk dalam  kategori  tidak  terlindung,  sedangkan  pada kelompok  kontrol  terdapat  66,7%  sumber  air  minum responden yang tidak terlindung. Lebih tinggi 9,1% balita pada  kelompok  kasus  yang  menggunakan  sumber  air minum  tidak  terlindung  daripada  kelompok  kontrol, dimana  air  ini  bersumber  dari  air  sumur.  Hasil  uji  chi- square  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  sumber  air  minum  dengan  kejadian
stunting  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kotakulon Kabupaten  Bondowoso  dengan  nilai  p-value  0,415. Faktor  stunting  bisa  terjadi  melalui  banyak  sebab, sehingga  dalam  studi  ini  sumber  air  minum  bukan merupakan  faktor  kejadian  stunting.  Selain  itu persentase  sumber  air  minum  tidak  terlindung  kedua kelompok sama – sama tinggi sehingga tidak ditemukan perbedaan  yang  bermakna.  Temuan  ini  berbanding terbalik  dengan  studi  studi  yang  dilakukan  di  Sumatera yang  mengatakan  bahwa  balita  yang  berasal  dari keluarga  dengan  akses  sumber  air  minum  tidak terlindung  memiliki  risiko  1,35  kali  untuk  mengalami stunting 13 . Pada  kelompok  kasus,  sebesar  75,8%  kualitas fisik  air  minum  responden  yang  tidak  memenuhi  syarat dan  pada  kelompok  kontrol  sebesar  69,7%  responden yang kualitas fisik air minumnya tidak memenuhi syarat. Kualitas  fisik  air  minum  yang  tidak  memenuhi  syarat pada  kelompok  kasus  memiliki  kecenderungan  lebih tinggi 6,1% daripada kelompok kontrol. Akan tetapi, dari hasil  uji didapatkan  nilai  p-value  0,58  yang berarti  tidak ada hubungan  kualitas fisik  air  minum  dengan  stunting. Penyebabnya  adalah  kualitas  fisik  air  minum  yang  tidak memenuhi  syarat  kedua  kelompok  sama  –  sama  tinggi. Hasil  ini  serupa  dengan  sebuah  penelitian  di  India  yang mengungkapkan bahwa  peningkatan  kualitas  air  minum tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan  terhadap pertumbuhan anak usia dini 26 . Berdasarkan  variabel  kepemilikan  jamban, terdapat  60,6%  responden  pada  kelompok  kasus  yang tidak memiliki jamban sehat, dan 45,5% responden yang memiliki  jamban  sehat.  Kelompok  kasus  yang  tidak memiliki  jamban  sehat  lebih  tinggi  sebesar  15,11% responden dibandingkan dengan kelompok kontrol. Nilai p-value  0,22  didapatkan  melalui  uji  chi-square  dan menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kepemilikan  jamban  dengan  stunting  dalam  penelitian ini.  Hal  ini  serupa  dengan  hasil  temuan  di  Kabupaten Minahasa  Utara  yang  menyatakan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  kepemilikan  jamban dengan status gizi PB/U anak usia 0  – 23 bulan di Pulau Nain Kecamatan Nori 27 .
Tabel 4.   Hubungan WASH dengan Kejadian Stunting di Wilayah Kerja Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso Tahun 2018
Variabel Kasus Kontrol p value OR n % n % Sumber air minum Terlindung 8 24,2 11 33,3 0,415 0,64 Tidak terlindung 25 75,8 22 66,7 Kualitas Fisik Air Minum Memenuhi syarat 8 24,2 10 30,3 0,58 0,74 Tidak memenuhi syarat 25 75,8 23 69,7 Kepemilikan Jamban Memiliki jamban sehat 13 39,4 18 54,5 0,22 0,54 Tidak memiliki jamban sehat 20 60,6 15 45,5 Kebiasaan Cuci Tangan Baik 4 12,1 18 54,5 <0,001 0,12 Kurang baik 29 87,9 15 45,5
©2019. Sinatrya dan Muniroh. Open access under CC BY – SA license. Received: 21-05-2019, Accepted: 23-07-2019, Published online: 09-9-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i3.2019.164-170, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat  87,9% responden  yang  kebiasaan  cuci  tangannya  kurang  baik pada  kelompok  kasus  sedangkan  terdapat  45,5% responden  pada  kelompok  kontrol  yang  kebiasaan  cuci tangannya  kurang  baik.  Proporsi  kelompok  kasus  lebih tinggi  42,4%  responden  yang  kebiasaan  cuci  tangannya masih  kurang  baik  daripada  kelompok  kontrol.  Hasil  uji chi-square  menunjukkan  nilai  p-value  kebiasaan  cuci tangan  terhadap  kejadian  stunting  adalah  0,000.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  antara  kebiasaan cuci  tangan  dengan  kejadian  stunting  di  wilayah  kerja Puskesmas Kotakulon
Kabupaten Bondowoso.
Responden  dengan  kebiasaan  cuci  tangan  yang  kurang baik  memiliki  risiko  0,12  kali  balitanya  mengalami stunting.
Hal ini disebabkan karena kebiasaan cuci tangan berpengaruh  terhadap  kebersihan  diri  pengasuh  balita yaitu  ibu  dimana  ibu  selalu  berinteraksi  dengan balitanya.  Menurut  observasi  penelilti  yang  disajikan dalam tabel 3, faktor yang paling mempengaruhi adalah responden tidak mencuci tangan setelah kontak dengan hewan.  Hewan  dapat  dengan  mudah  dan  cepat  dalam menyebarkan  penyakit  pada  manusia  yaitu  melalui feses,  bulu,  dan  kulit,  serta  lingkungan  sekitar  dimana hewan  itu  tinggal.  Walaupun  hewan  terlihat  sehat  dan bersih,  namun  kuman  yang  tidak  dapat  dliihat  bisa menular  pada  manusia  maupun  hewan  lain.  Salah  satu bakteri  dari  hewan  yang  dapat  menjangkit  hewan  dan menyebar  pada  manusia  adalah  E.  coli  O157,  dimana bakteri ini berada dalam sistem pencernaan hewan.
Setelah  dikeluarkan  melalui  feses,  bakteri  ini dapat  menyebar  pada  anggota  tubuh  hewan.  E.  coli O157 dapat menyebabkan diare berair bahkan berdarah, demam,  mual,  dan  muntah  yang  terjadi  3  atau  4  hari setelah  seseorang  kontak  dengan  bakteri  ini 28 .
Penyebaran  bakteri  ini  dapat  dicegah  dengan  mencuci tangan  menggunakan  sabun  dan  air  mengalir  setelah kontak  dengan  hewan.  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  di  Armenia  mendapatkan  hasil  yang  sama bahwa  praktik  kebiasaan  cuci  tangan  yang  buruk merupakan  faktor  risiko  terjadinya  stunting  di  daerah pedesaan  tersebut 29 .  Hasil  penelitian  di  wilayah  kerja sebuah  puskesmas  di  Surakarta  juga  mengungkapkan bahwa perilaku  PHBS  (Perilaku  Hidup  Bersih  dan  Sehat) dimana  salah  satu  indikatornya  adalah  cuci  tangan dengan  sabun  dan  air  bersih  berpengaruh  pada  derajat kesehatan dan status gizi keluarga 30 .

## KESIMPULAN
Berdasarkan faktor WASH (water, sanitation and hygiene)  tidak  terdapat  hubungan  antara  sumber  air minum, kualitas fisik air minum, dan kepemilikan jamban dengan  kejadian  stunting  diwilayah  kerja  Puskesmas Kotakulon Kabupaten Bondowoso, namun ada hubungan yang  bermakna  antara  kebiasaan  cuci  tangan  dengan kejadian stunting. Cuci tangan yang kurang baik pada ibu memiliki risiko stunting pada balitanya sebesar 0,12 kali lebih tinggi.

## ACKNOWLEDGEMENT
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada seluruh  bidan,  petugas  gizi,  dan  kader  di  wilayah  kerja Puskesmas Kotakulon, Kabupaten Bondowoso yang telah membantu proses penelitian hingga penelitian ini selesai dengan  lancar.  Peneliti  juga  mengucapkan  terima  kasih kepada balita dan ibu balita yang telah ikut serta dalam penelitian ini.

## REFERENSI
1. Kemenkes RI. Kemenkes No.1995/Menkes/SK/XII/2010  tentang  Standar Antropometri  Penilaian  Status  Gizi  Anak.  40 (2010). doi:10.1016/j.eneco.2014.11.003
2. Kementrian  Kesehatan  RI.  Situasi  balita  pendek. Info  Datin  2442–7659  (2016).  doi:ISSN  2442- 7659
3. Kemiskinan,  T.  N.  P.  P.  100  Kabupaten/kota prioritas  untuk  intervensi  anak  kerdil  (stunting). 1, (2017).
4. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Buku Saku Pemantauan Status Gizi dan Indikator Kinerja  Gizi  Tahun  2015.  242  (2015).  doi:17 November 2016
5. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Hasil  Pemantauan  Status  Gizi  (PSG)  dan Penjelasannya Tahun 2016. (2016).
6. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Buku  Saku  Pemantauan  Status  Gizi  Tahun  2017. 140 (2017). doi:10.3870/tzzz.2010.07.001
7. United  Nations  Children’s  Fun.  Approach  to Nutrition Programming for the East Asia - Pacific Region. 3, (2014).
8. Uliyanti, Tamtomo, D. G. & Anantanyu, S. Faktor Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian  Stunting Pada  Balita  Usia  24-59  Bulan.  J.  Vokasi  Kesehat. 3, 1–11 (2017).
9. Nasrul,  Hafid,  F.,  Thaha,  A.  R.  &  Suriah.  Faktor Risiko  Stunting  Usia  6-23  Bulan  di  Kecamatan Bontoramba  Kabupaten  Jeneponto.  Media Kesehat. Masy. Indones. 11, 139–146 (2015).
10. Prüss-Üstün,  A.,  Bos,  R.,  Gore,  F.  &  Bartram,  J. Safer  Water,  Better  Health.  WHO  Library Cataloguing-in-Publication Data (2008).
11. Bondowoso,  D.  K.  Profil  Kesehatan  Kabupaten Bondowoso Tahun 2016. (2016).
12. Bondowoso,  D.  K.  Profil  Kesehatan  Tahun  2017 Kabupaten Bondowoso. (2017).
13. Oktarina,  Z.  &  Sudiarti,  T.  Faktor  Risiko  Stunting pada Balita (24-59 Bulan) di Sumatera. J. Gizi dan Pangan 8, 175–180 (2013).
14. Kementerian  Kesehatan.  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik IndoKementerian Kesehatan (2010)  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 492/Menkes/Per/IV/2010, Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.nesia NOMOR 492/MENKES/PER/IV/2010.  Peraturan  Mentri Kesehatan Republik Indonesia MENKES (2010).
15. Sukoco, N. E. W., Pambudi, J. & Herawati, M. H. Hubungan  status  gizi  anak  balita  dengan  orang tua  bekerja.  Bul.  Penelit.  Sist.  Kesehat.  18,  387– 397 (2015).
16. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. (2014).
17. Rohmah,  N.  &  Syahrul,  F.  Hubungan  Kebiasaan Cuci  Tangan  dan  Penggunaan  Jamban  Sehat dengan Kejdian Diare Balita. J. Berk. Epidemiol. 5, 95–106 (2017).
18. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Perilaku  Mencuci  Tangan  Pakai  Sabun  di Indonesia. (2014).
19. Umiati.  Hubungan  Antara  Sanitasi  Lingkungan dengan  Kejadian  Diare  Pada  Balita  di  Wilayah Kerja  Puskesmas  Nogosari  Kabupaten  Boyolali Tahun 2009. (Universitas Mihammadiyah Surakarta, 2010).
20. Sari,  M.  H.  Hubungan  Perilaku  Cuci  Tangan dengan  Kejadian  Diare  Pada  Balita  di  Posyandu Dusun  Nglebeng  Tamanan  Banguntapan  Bantul. (Universitas Aisyiyah Yogyakarta, 2017).
21. Adriani, M. & Wirjatmadi, B. Peranan Gizi dalam Siklus  Kehidupan.  (Kencana  Prenadamedia Group, 2012).
22. Sutarto,  Mayasari,  D.  &  Indriyani,  R.  Stunting  , Faktor Resiko dan Pencegahannya. J. Agromedicine 5, 540–545 (2018).
23. INDONESIA, U. Air Bersih, Sanitasi & Kebersihan. Ringkasan Kajian 1–6 (2012).
24. England,  P.  H.  Infection  risk  at  petting  farms : PHE  urges  good  hand  hygiene.  GOV.UK  (2015). Available
at:
https://www.gov.uk/government/news/infectio
n-risk-at-petting-farms-phe-urges-good-hand- hygiene.
25. Prevention,  C.  for  D.  C.  and.  Show  Me  the Science  -  Why  Wash  Your  Hands?  Cdc  1  (2018). Available at: https://www.cdc.gov/handwashing/why- handwashing.html.
26. Johri, M., Sylvestre, M.-P.,  Koné,  G. K., Chandra, D.  &  Subramanian,  S.  V.  Effects  of  improved drinking water quality on early childhood growth in  rural  Uttar  Pradesh,  India:  A propensity-score analysis. PLoS One 14, 1–16 (2019).
27. Rondonuwu,  S.,  Punuh,  M.  I.  &  Ratag,  B.  T. Hubungan  Antara  Riwayat  Penyakit  Infeksi, Ketersediaan Air Bersih Dan Kepemilikan Jamban Dengan Status Gizi Pada Anak Usia 6-24 Bulan Di Pulau Nain Kecamatan Wori Kabupaten Minahasa Utara. Media Kesehat. 8, (2016).
28. National  Center  for  Emerging  and  Zoonotic Infectious  Diseases,  C.  for  D.  C.  and  P.  E.  coli
Infection. (2019). Available at:
https://www.cdc.gov/healthypets/diseases/ecoli .html.
29. Demirchyan,  A.  &  Petrosyan,  V.  Hand  hygiene predicts  stunting  among  rural  children  in Armenia. Eur. J. Public Health 27, (2017).
30. Apriani, L. Hubungan Karakteristik Ibu, Pelaksanaan  Keluarga  Sadar  Gizi  (Kadarzi)  Dan Perilaku  Hidup  Bersih  Sehat  (Phbs)  Dengan Kejadian Stunting (Studi kasus pada baduta 6-23 bulan  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Pucang  Sawit Kota  Surakarta).  J.  Kesehat.  Masy.  6,  198–205 (2018).