## HUBUNGAN UMUR IBU DENGAN KEJADIAN PERSALINAN PREMATUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALIANGKRIK KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2012
Fatimah Sari 1 , Evy Ernawati 2 , Indartik 3 1,2,3 Program Studi D3 Kebidanan STIKes Guna Bangsa fatimahsari.gunabangsa@gmail.com

## ABSTRACT
Background: One  of the  most  common  causes of  death of  neonates are  low birth  weight (LBW)  either  at  term  or  preterm  (premature).  As  a  result  of  the  premature  births,  children born  will  experience  a  variety  of  health  problems  due  to  lack  of  maturation  of  the  fetus  at birth which resulted in many organs of the body that have not been able to work perfectly. factors  that  can  lead  to  preterm  labor  (preterm)  or  low  birth  weight  infants  is  mother's first factor is less than 20 years of age or over 35 years .
Method: This  study  aims  to  determine  the  relationship  between  maternal  age  with  the incidence of preterm labor.
Objective: This  research  is  the  type  of  observational  analytic  study  with  cross  sectional approach.  The  sampling  technique  using  saturated  sample  and  the  number  of  samples  in this study were 75 respondents.
Result: The  results  showed no association  with maternal  age  on  the  incidence  of  preterm labor  Puskesmas Kaliangkrik  Magelang  Regency  in 2012  with  a  p value of  0.000  (0.000  < 0.05)  and  the  relationship  is  strong  enough  that  the  value  of  the  Contingency  Coeff icient .431.
Conclusion : There is a relationship with the mother's age incidence of preterm labor
Keywords : Mother age, Premature childbirth

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  dan  Angka kematian  Bayi  (AKB)  senantiasa  menjadi indikator keberhasilan pembangunan pada  sektor  kesehatan.  AKI  mengacu pada  jumlah  kematian  ibu  yang  terkait dengan  masa  kehamilan,  persalinan  dan nifas,  dan  secara  umum  dari  tahun  ke tahun terjadi penurunan
AKB.
Kecenderungan  penurunan    AKB  dapat dipengaruhi    oleh  pemerataan  pelayanan kesehatan berikut fasilitasnya (Maryunani, 2009) Berdasarkan
Profil Kesehatan Indonesia  2008  (Depkes  RI,  2009),  hasil SDKI  tahun  2007  menyebutkan  bahwa AKI untuk periode 5 tahun sebelum survey (2003-2007) sebesar 228/100.000 kelahir- an  hidup.  Angka  ini  turun  dibandingkan AKI  hasil  SDKI  tahun  2002-2003  yaitu
mencapai  307/100.000  kelahiran  hidup dan  data  dari  Survei  Demografi  dan Kesehatan  Indonesia  (SDKI)  tahun  2007 Angka  Kematian  Bayi  (AKB)  sebesar 34/1000 kelahiran hidup.
Salah satu penyebab kematian neonatus tersering adalah bayi berat lahir rendah  (BBLR)  baik  cukup bulan  maupun kurang  bulan  (prematur).  Pertumbuhan dan  perkembangan  BBLR  setelah  lahir mungkin  akan  mendapat banyak hambat- an.  Perawatan  setelah  lahir  diperlukan bayi  untuk  dapat  mencapai  pertumbuhan dan  perkembangannya.  Kemampuan  ibu untuk  memahami  sinyal  dan  berespon terhadap  bayi  prematur  berinteraksi  dan memberikan  dekapan  (Widiyastuti  dkk, 2009).
Persalinan preterm ,  terutama  yang terjadi  sebelum  usia  gestasi  34  minggu, menyebabkan ¾ dari keseluruhan
mortalitas pada neonatus. Angka kematian  bayi  prematur  dan  sangat prematur  (usia  gestasi  <32  minggu)  lebih tinggi  15  dan  75  kali  lipat  dibandingkan dengan  bayi  yang  lahir  aterm.  Bayi preterm yang  bertahan  hidup  akan mengalami morbiditas serius jangka pendek, seperti sindrom distress pernapasan,  displasia  bronkopulmoner, perdarahan intraventrikuler, retinopati akibat  prematuritas,  dan  jangka  panjang, seperti  gangguan  perkembangan  dan gangguan  neurologis.  Tingkat  kelahiran preterm ,  kelahiran  yang  terjadi  sebelum lengkap  usia  gestasi  37  minggu,  di Amerika  Serikat  sekitar  12,3%  dari keseluruhan  4  juta  kelahiran  setiap tahunnya, dan merupakan tingkat kelahiran preterm tertinggi  di  antara negara  industry  (Prasmusinto  Dkk,  2010), sedangkan  menurut  Sungkar  (2010)  Di berbagai negara, angka kejadian persalinan  preterm  berkisar  antara  5 – 15%, di
Indonesia  sendiri  kejadian  persalinan preterm  berkisar  antara  10-20%.  Dan lebih  dari  50%  kasus  persalinan  preterm disebabkan  oleh  infeksi  baik  infeksi  lokal maupun  sistemik,  yang  mana  untuk Indonesia, persalinan preterm ini disebabkan  oleh  infeksi  baik  infeksi  lokal maupun  sistemik,  yang  mana  untuk Indonesia, persalinan preterm dapat menyebabkan  36%  kematian  neonatus. Persalinan  prematur  menjadi  perhatian utama dalam bidang obstetrik karena erat kaitannya dengan morbiditas dan mortalitas perinatal dan persalinan prematur  merupakan  penyebab  utama yaitu  60-80%  morbiditas  dan  mortalitas neonatal  di  seluruh  dunia  (Suardana  dkk, 2004). Angka kejadian kelahiran prematur yang masih tinggi yaitu di Amerika Serikat kejadiannya  8-10%  dan  di  Indonesia kejadiannya 16-18% dari semua kelahiran hidup (Sastrawinata, 2005).
Kelahiran  prematur  bisa  disebabkan karena  adanya  masalah  kesehatan  pada ibu  hamil  maupun  pada  janin  itu  sendiri yang  merupakan  faktor  risiko  dari  terjadi- nya  kelahiran  prematur.  Akibat  dari kelahiran  prematur  tersebut,  anak  yang dilahirkan  akan mengalami  berbagai masalah kesehatan karena kurang matangnya  janin  ketika  dilahirkan  yang
mengakibatkan  banyaknya  organ  tubuh yang belum dapat bekerja secara sempurna.  Hal  ini  mengakibatkan  bayi prematur  sulit  menyesuikan  diri  dengan kehidupan luar rahim, sehingga mengalami  banyak  gangguan  kesehatan (Musbikin,  2005).  Selain  berpengaruh terhadap pertumbuhan janin yang terhambat,  persalinan  prematur  juga memberikan  dampak  yang  negatif;  tidak hanya  kematian  perinatal  tetapi  juga morbiditas  perinatal,  potensi  generasi akan  datang,  kelainan  mental  dan  beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan (Rompas, 2004).
Beberapa  faktor  yang  dapat  menye- babkan  terjadinya  persalinan  preterm (prematur)  atau  bayi  berat  lahir  rendah adalah  pertama  faktor  ibu  meliputi;  gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan  bersalin  terlalu  dekat,  penyakit menahun  ibu,  hipertensi,  jantung ganggu- an  pembuluh  darah  (perokok)  dan  faktor pekerja  yang  terlalu  berat,  kedua  faktor kehamilan meliputi; hamil dengan hidramnion,  hamil  ganda,  perdarahan antepartum, komplikasi hamil pre- eklampsia/eklampsia,  ketuban  pecah dini, ketiga faktor janin meliputi; cacat bawaan, infeksi  dalam  rahim,  dan  keempat  faktor yang  masih  belum  diketahui  (Manuaba, 2012).
Bila  kehamilan  ini  diteruskan  dalam usia  yang  relatif  muda  dari  sudut  ilmu kebidanan  dapat  mengakibatkan  penyulit (komplikasi)  kehamilan  yang  cukup  besar diantaranya persalinan belum cukup bulan (prematuritas),  pertumbuhan  janin  dalam rahim  yang  kurang  sempurna,  kehamilan dengan  keracunan  yang  memerlukan penanganan  khusus,  persalinan  sering berlangsung  dengan  tindakan  operasi, perdarahan  setelah  melahirkan  makin meningkat,  kembalinya  alat  reproduksi yang terlambat setelah persalinan, mudah terjadi infeksi setelah persalinan, pengeluaran  ASI  yang  tidak  cukup. Menurut  Setyowati  dalam  Suriani  (2010) risiko melahirkan bayi dengan BBLR pada ibu  yang  berusia  kurang  dari  20  tahun adalah  1,34  kali  dibanding  ibu  yang berusia  20-35  tahun.  Jumlah  bayi  berat lahir rendah (BBLR) di Jawa Tengah pada tahun  2011  sebanyak  21.184  meningkat
banyak  apabila  dibandingkan  tahun  2010 yang sebanyak 15.631.
Adapun persentase  BBLR  tahun  2011  sebesar 3,73%, meningkat bila dibandingkan tahun 2010  sebesar  2,69%  (Dinas  Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2012).
Jumlah kejadian persalinan prematur di Kabupaten  Magelang  pada  tahun  2012 sebanyak 499 (5,15%) dari 9679
persalinan  yang  ada  (Dinas  Kesehatan Kabupaten  Magelang,  2012).  Puskesmas Kaliangkrik  merupakan  salah  satu  sarana prasarana  kesehatan  yang  berada  di kecamatan Kaliangkrik Kabupaten Magelang  dan  mengampu  20  desa binaan.  Di  wilayah  kerja  Puskesmas Kaliangkrik masih banyak ibu hamil di usia yang  berisiko  terhadap  kehamilan-nya. Berdasarkan  data  tahun  2012  dari  948 persalinan, sebanyak
37 (3,9%)
persalinan prematur (Laporan KIA
Puskesmas Kaliangkrik, 2012).

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini merupakan penelitian  analitik  observational  dengan rancangan penelitian potong lintang (Cross sectional). Populasi pada penelitian  ini  adalah  semua  ibu  bersalin prematur  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kaliangkrik  Kabupaten  Magelang  pada bulan  Januari  tahun  2011  s/d  Desember 2012    sebanyak    75    ibu  bersalin prematur.  Sampel  diambil  mengambil sampel pada kelompok  kasus  persalinan  prematur. Teknik  pengambilan sampel dengan menggunakan teknik cara sampling jenuh. Analisis  data  dilakukan  dengan  menggu- nakan perhitungan secara statistik.
Metode  statistik  yang  digunakan  yaitu  uji Chi  Square  (x 2 )  untuk  mengetahui  ada tidaknya  hubungan  antar  variabel  yang diduga  ada  hubungan.  Untuk  mengetahui
keeratan  hubungan  digunakan  koefisien kontingen (CC).

## HASIL & PEMBAHASAN

## Umur Ibu
Hasil    penelitian   pada    variabel   umur ibu    diperoleh    data    sebagian  besar responden  dalam  kategori  umur  <20  dan >35 tahun  yaitu  sebanyak 43  (57,3%)  ibu bersalin (tabel 1).
Umur  yang dipandang  memiliki  risiko saat    melahirkan    adalah  di  bawah  20 tahun  dan  di  atas  35  tahun.  Sedangkan antara  20-35  tahun  dari  segi  usia  risiko melahirkannya  nol.  Untuk  yang  usia  di bawah  20  tahun,  risiko    kehamilannya karena  alat-alat atau organ reproduksinya belum  siap  untuk    menerima  kehamilan dan    melahirkan.    Alat-alat    reproduksi yang belum siap itu antara lain organ luar seperti  liang  vagina,  bibir  kemaluan, muara  saluran  kencing  dan  perinium (batas antara liang vagina dan anus) tidak siap untuk bekerja mendukung persalinan. Begitu  pula  halnya  dengan  organ  dalam seperti  rahim,  saluran  rahim  dan  indung telur.  Wanita  muda  yang  umurnya  di bawah  20  tahun  terhitung  masih  dalam proses  pertumbuhan.  Memang  mereka sudah  mendapatkan  haid  (menstruasi), namun  sebenarnya  bukan  berarti  organ reproduksinya  sudah  matang  seratus persen.  Sedangkan  untuk  wanita  dewasa berusia  lebih  dari  35  tahun  ke  atas, kondisi organ-organ reproduksinya berbanding terbalik dengan yang di bawah 20  tahun.  Pada  usia  itu  wanita  mulai mengalami  proses  penuaan.  Dengan kondisi  seperti  itu  maka  terjadi  regresi atau  kemunduran  dimana  alat  reproduksi tidak  sebagus  layaknya  normal,  sehingga sangat  berpengaruh  pada  penerimaan kehamilan  dan proses  melahirkan  (Emon, 2007).
Tabel 1. Distribusi frekuensi umur ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas Kaliangkrik
Kabupaten Magelang tahun 2012 No Kategori Frekuensi 1 Umur 20-35 tahun 32 (42,7%) 2 Umur <20 dan >35 tahun 43 (57,3%) Jumlah 75 (100%)
Tabel 3. Tabulasi silang hubungan umur ibu dengan kejadian persalinan prematur di wilayah kerja Puskesmas Kaliangkrik Kabupaten Magelang tahun 2012
Umur Ibu (tahun) Prematur Sangat Prematur Ekstrim Prematur Jumlah x 2 hitung p value f % f % f % f % 20-25 31 96,9 1 0,01 0 0 32 100 17,131  0,000 <20 dan >35 23 53,5 20 46,5 0 0 43 100
Tabel 2. Distribusi frekuensi kejadian persalinan prematur pada ibu bersalin yang berusia risiko di wilayah kerja Puskesmas Kaliangkrik Kabupaten Magelang tahun 2012 No Kategori Frekuensi 1 Persalinan Prematur 54 (72%) 2 Persalinan Sangat Prematur 21 (28%) Jumlah 75 (100%)

## Kejadian Persalinan Prematur
Berdasarkan  hasil  tabulasi  data  pada variabel    kejadian  persalinan  prematur diperoleh  data  sebagian  besar  responden mengalami  kejadian  persalinan  prematur yaitu  sebanyak  54  (72%)  ibu  bersalin (tabel  2),  sehingga  dapat  disimpulkan persalinan terjadi pada usia kehamilan 32 – 36 minggu.
Persalinan preterm ,  terutama  yang terjadi  sebelum  usia  gestasi  34  minggu, menyebabkan ¾ dari keseluruhan mortalitas pada neonatus. Angka kematian  bayi  prematur  dan  sangat prematur  (usia  gestasi  <32  minggu)  lebih tinggi  15  dan  75  kali  lipat  dibandingkan dengan  bayi  yang  lahir  aterm.  Bayi preterm yang  bertahan  hidup  akan mengalami morbiditas serius jangka pendek, seperti sindrom distress pernapasan,  displasia  bronkopulmoner, perdarahan intraventrikuler, retinopati akibat  prematuritas,  dan  jangka  panjang, seperti  gangguan  perkembangan  dan gangguan neurologis.
Tingkat  kelahiran preterm ,  kelahiran yang terjadi sebelum lengkap usia gestasi 37  minggu,  di  Amerika  Serikat  sekitar 12,3%  dari  keseluruhan  4  juta  kelahiran setiap  tahunnya,  dan  merupakan  tingkat kelahiran preterm tertinggi  di  antara negara industry (Prasmusinto Dkk, 2010).
Hubungan  umur  ibu  dengan  kejadian persalinan  prematur  di  wilayah  kerja Puskesmas Kaliangkrik Kabupaten Magelang tahun 2012
Hasil  tabulasi  silang  hubungan  umur ibu  dengan  kejadian  persalinan  prematur di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kaliangkrik Kabupaten Magelang tahun 2012
diperoleh hasil dari 32 ibu bersalin dengan umur  20-35  tahun,  sebagian  besar mengalami  persalinan  prematur  yaitu sebanyak  31  (96,9%),  sedangkan  dari  43 ibu  bersalin  dengan  umur  <20  dan  >35 tahun sebagian besar mengalami persalinan  prematur  yaitu  sebanyak    23 (53,5%)  ibu bersalin  (tabel  3),  sedangkan hasil  hitung  hubungan  umur  ibu  dengan kejadian  persalinan  prematur  dengan menggunakan uji Chi Square Test didapatkan x 2 hitung  sebesar  17,131 maka  17,131  >  5,991  ( x 2 tabel)  dan p value 0,000,  sehingga  ada  hubungan umur  ibu  dengan  kejadian  persalinan prematur  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kaliangkrik  Kabupaten  Magelang  tahun 2012, sedangkan untuk mengetahui keeratan  hubungan  umur  ibu  dengan kejadian persalinan prematur terlihat pada Contingency Coefficient adalah 0,431 dan hubungan  tersebut  cukup  kuat  karena nilainya berada pada rentang 0,30 – 0,49. Umur  reproduksi  aman  untuk  melahir- kan  dan  persalinan  adalah  umur  20-30
tahun,  umur  dibawah  dan  diatas  usia tersebut dapat meningkatkan faktor resiko dalam kehamilan dan persalinan. Kematian maternal pada ibu yang berusia muda  (<  20  tahun)  2-5  kali  lebih  tinggi daripada  usia  20-29  tahun  dan  kematian tersebut akan meningkat kembali sesudah usia 35 tahun (Wiknjosastro, 2009).
Usia di bawah 20 tahun dapat menjadi penyebab  risiko  tinggi  pada  waktu  hamil dan  melahirkan,  hal  ini  karena  pada  usia di  bawah  20  tahun  alat-alat  reproduksi seorang  wanita  belum  cukup  matang untuk dibuahi sehingga terjadi keguguran, perdarahan  selama  kehamilan,  sedang- kan pada usia diatas 35 tahun juga dapat menjadi  penyebab  terjadinya  risiko  tinggi pada  waktu  hamil  dan  melahirkan  karena pada  usia  ini  organ-organ  reproduksi wanita  sudah  kaku  atau  tidak  elastis  lagi sehingga  dapat  menimbulkan  kesulitan dalam  persalinan  dan  dapat  menyebab- kan kematian pada seorang ibu (Husain,2008).
Pada  usia  lebih  dari  35  tahun  terjadi banyak problem kesehatan seperti hipertensi,  diabetes  mellitus,  anemia, penyakit  kronis  lain  serta  terjadi  cacat bawaan  atau  kelainan  genetik  (Hartanto, 2004).  Pada  usia  diatas  35  tahun peningkatan risiko hipertensi kronik, kehamilan  ektopik,  persalinan  yang  lama pada nulipara, Sectio Caesarea, kelahiran premature, IUGR, abnormalitas kromosom, kematian janin (Varney, 2002) Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan hasil  penelitian  Alvonso  (2011)  yaitu  bayi prematur  terbanyak  pada  ibu  dengan umur  20-35  tahun  (88,9%)  yang  artinya persalinan  prematur  terjadi  pada  ibu dengan  umur  reproduksi  sehat.  Beberapa faktor  yang  dapat  menyebabkan  terjadi- nya  persalinan  preterm  (prematur)  atau bayi berat  lahir  rendah  menurut  Manuaba (2012) adalah pertama faktor ibu meliputi; gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari  20  tahun  atau  diatas  35  tahun,  jarak hamil  dan  bersalin  terlalu  dekat,  penyakit menahun ibu, hipertensi, jantung gangguan  pembuluh  darah  (perokok)  dan faktor  pekerja  yang  terlalu  berat,  kedua faktor  kehamilan  meliputi;  hamil  dengan hidramnion,  hamil  ganda,  perdarahan antepartum, komplikasi hamil: preeklampsia/eklampsia,  ketuban  pecah
dini,  ketiga  faktor  janin  meliputi;  cacat bawaan, infeksi dalam rahim, dan keempat faktor yang masih belum diketahui, selain berpengaruh pada penerimaan kehamilan dan proses melahirkan,  kehamilan  pada  usia  kurang dari  20  tahun  dan  di  atas  35  tahun  juga berisiko untuk melahirkan bayi prematur.
Faktor predisposisi terjadinya kelahiran prematur  di  antaranya:  (a)  faktor  ibu, riwayat  kelahiran  prematur  sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidromion, penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur  ibu  kurang  dari  20  tahun  atau  lebih dari  35  tahun,  jarak  dua  kehamilan  yang terlalu  dekat,  infeksi,  trauma,  kebiasaan, yaitu pekerjaan yang melelahkan, merokok;  (b)  faktor  janin,  cacat  bawaan, kehamilan  ganda,  hidramion,  ketuban pecah  dini;  (c)  keadaan  sosial  ekonomi yang rendah (Prawirohardjo, 2006)

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian hubungan umur  ibu  dengan  kejadian  persalinan prematur  di  wilayah  kerja  Puskesmas Kaliangkrik  Kabupaten  Magelang  tahun 2012 maka peneliti menyimpulkan:
1.  Ibu  bersalin  pada  kategori  umur  <20 dan > 35 tahun ada 43 (57,3%)
2.  Ibu  bersalin  mengalami  persalinan prematur ada 54 (72%)
3.  Ada  hubungan  umur  ibu  dengan kejadian persalinan prematur di wilayah  kerja  Puskesmas  Kaliangkrik Kabupaten  Magelang  tahun  2012 dengan p  value 0,000  (0,000  <  0,05) dan  hubungan  tersebut  cukup  kuat karena  nilai Contingency  Coefficient
0,431.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustina, F, 2006. Aplikasi Uji Kai kuadrat Mantel Haenszel dan   Uji  Regresi Logistik  Ganda  Untuk  Penilaian Peranan  Variabel  Perancu  Pada Hubungan  Antara  Paritas  dengan Partus  Prematur  (Studi  di  RSU  dr.
Soetomo
Surabaya. [Diakses
tanggal  :  20  Oktober 2013].  Diambil
dari: http://www.adln.lib.unair.ac.id/go.ph p?id=gdlhub-gdl-s1-2006- agustinafi2479&width=300&PHPSE
SSID=068ef00626d3e335b599 98cc35e21ce4, diakses 16 September 2008.
Alvonso.  (2011). Gambaran  Karakteristik Ibu  Yang  Melahirkan  Bayi  Prematur di RSUP  H  Adam  Malik  Medan Tahun  2007 .  [Diakses  tanggal  :  20 Oktober 2013]. Diambil dari: http://repository.usu.ac.id/simplesear ch?query=&submit.x=17&submit.y= 11.
Ariani.  (2011). Hubungan  Preeklampsia dengan  Berat  Bayi  Lahir  Rendah  di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2009 . [Diakses tanggal : 20 Oktober
2013].
Diambil
dari: http://repository.usu.ac.id/simplesear ch?query=&submit.x=17&submit.y=
11.
Behrman,  R.  E.,  Kliegman,  R.  dan  Arvin,
A.  M.,  2000. Ilmu  Kesehatan  Anak . Volume  1.  Jakarta:  EGC.  Budiarto,
E. 2002. Biostatistika untuk kedokteran dan Kesehatan Masyarakat . Jakarta : EGC.
Budayasa,  dkk,  2006. Peranan  Faktor Risiko Ketuban Pecah Dini Terhadap Insidens Sepsis Neonatorum  Dini  Pada  Kehamilan Aterm .  [Diakses tanggal  :  20
Oktober 2013]. Diambil dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/ 08_151_PerananFaktorRisikoKetub anPecah.pdf/08_151_PerananFakto rRisikoKetubanPecah.pdf.
Depkes  RI.  2009. Profil  Kesehatan Indonesia  2008 .  Jakarta  :  Depkes RI.
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah. 2012. Profil Kesehatan Jawa
Tengah Tahun  2012. Semarang; Dinkes Jateng.
Emon,  2007. Persalinan  Berisiko  Sebab- kan  Kematian .  [Diakses  tanggal  :20
Oktober 2013]. Diambil dari: http://pikas.bkkbn.go.id/news_detail. php?nid=5590.
Hartanto.  2004. Keluarga  Berencana  dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan.
Hidayat. 2010. Metode Penelitian Kebidanan  dan  Teknik  Analisis Data. Jakarta : Salemba Medika