Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55, April 2018 ISSN 2089-0834 (Cetak) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
ISSN 2549-8134 (Online)

## HUBUNGAN TEKANAN DARAH DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2
Ratna Muliawati 1 , Tjokorda Gde Dalem Pemayun 2 , Suharyo Hadisaputro 3 1 Progam Studi Kesehatan Masyarakat, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang 3 Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro Semarang Email : r.moelia@gmail.com

## ABSTRAK
Stroke menempati urutan kedua penyebab kematian dan penyebab utama kecacatan jangka panjang. Prevalensi  stroke  pada  penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2    (DMT2)  mengalami  peningkatan  dan penderita diabetes berisiko 3-4 kali lebih besar menderita stroke iskemik dibandingkan non-diabetes. Penderita  DMT2  seringkali  disertai  dengan  tekanan  darah  tinggi.  Informasi  mengenai  hubungan tekanan  darah  denganstroke  iskemik  pada  penderita  DMT2  masih  terbatas.  Penelitian  ini  bertujuan untuk mengetahui hubungan tekanan darah dengan stroke iskemik pada penderita DMT2. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain kasus-kontrol. Kelompok kasus adalah 48  orang  penderita  stroke  iskemik  dengan  DMT2,  dan  kontrol  adalah  48  orang  penderita  stroke iskemik  non  DM.  Pengambilan  sampel  dengan consecutive  sampling .  Pengumpulan  data  melalui catatan rekam medis penderita stroke iskemik di RSUP dr. Kariadi Semarang. Data dianalisis secara bivariat  dengan  menggunakan chi  square  test. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  hubungan antara tekanan darah tinggi dengan kejadian stroke iskemik pada penderita DMT2 (nilai p 0,044, OR (95%CI) sebesar 2,88 (1,00 – 8,30. Penderita DMT2 disarankan untuk mengontrol tekanan darah agar dapat meminimalkan risiko terjadinya stroke iskemik.
Kata kunci : Tekanan Darah, Stroke Iskemik, Diabetes Mellitus Tipe 2

## THE RELATIONSHIP OF BLOOD PRESSURE WITH ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH DMT2

## ABSTRACT
Stroke  is  the  second  leading  cause  of  death  and  the  leading  cause  of  long-term  disability.  The prevalence of stroke in patients with Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) has increased and diabetics are at  3-4  times  greater  risk  of  ischemic  stroke  than  non-diabetics.  People  with  DMT2  are  often accompanied by high blood pressure. Information on the relationship of blood pressure with ischemic stroke in patients with DMT2 is still limited. This study aims to determine the relationship of blood pressure with ischemic stroke in patients with DMT2. This study is observational analytic study with case-control design. The case group was 48 ischemic stroke patients with DMT2, and control was 48 people with non-DM ischemic stroke patients. This study used consecutive sampling. Data collection through medical records of patients with ischemic stroke in dr. Kariadi Semarang. Data were analyzed by chi square test. The results showed that there was a correlation between high blood pressure and the incidence of ischemic stroke in patients with DMT2 (p value 0.044, OR (95% CI) of 2.88 (1.00 to 8.30). DMT2 patients were advised to control blood pressure in order to minimize the risk of ischemic stroke.
Keywords : Blood Pressure, Ischemic Stroke, Diabetes Mellitus Type 2
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55, April 2018

## Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  salah  satu  penyakit  tidak menular  penyebab  kematian  dan  kecacatan. Stroke  menduduki  peringkat  kedua  sebagai penyebab  utama  kematian  setelah  penyakit jantung iskemik(Douiri, Rudd, & Wolfe, 2013; V. Feigin & Krishnamurthi, 2014; V. L. Feigin et al., 2014; Goldstein et al., 2011; Lozano et al., 2012). Stroke dan penyakit jantung iskemik secara  bersama-sama  membunuh  sekitar  12,9 juta manusia  pada  tahun  2010(Lozano,  et  al., 2012).  Stroke  juga  menjadi  penyebab  utama kecacatan jangka  panjang,  terutama  gangguan kognitif(Douiri,  et  al.,  2013; V.  Feigin  & Krishnamurthi,  2014).  Pada  tahun  2010 terdapat  102  juta  kecacatan  yang  disebabkan oleh  stroke,  meningkat  12%  dibandingkan tahun 1990(V. L. Feigin, et al., 2014).
Hasil  sistematik  review  yang  dilakukan  pada 28 negara dari tahun 1990 sampai dengan 2010 menunjukkan  bahwa  terjadi  peningkatan insiden    dari  250,55 per  100.000  orang-tahun menjadi  257,96  per  100.000  orang-tahun  dan prevalensi  stroke  dari  434,86  per  100.000 orang menjadi 393,38 per 100.000 orang(V. L. Feigin, et al., 2014).  Peningkatan insiden dan prevalensi stroke tersebut terjadi pada negara- negara  berkembang  dengan  pendapatan rendah-menengah(V.  L.  Feigin,  et  al.,  2014; Kim  &  Johnston,  2011).  Berdasarkan  data hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun  2013 diketahui  bahwa  terjadi  peningkatan  kasus stroke yang terdiagnosis tenaga kesehatan dari 8,3 per 1000 pada tahun 2007 menjadi 12,1 per 1000  pada  tahun  2013(Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan  RI,  2013).  Bahkan,  stroke  juga menjadi  penyebab  kematian  nomor  1  di Indonesia (15,4%)(Yudiarto et al., 2014).
Stroke  ditemukan pada  2,55%  dari  penderita diabetes(Zargar  et  al.,  2009).  Studi  prospektif
pada  penderita  stroke  memastikan  bahwa terjadi  peningkatan  kejadian  stroke  pada penderita  DM(Soertidewi  &  Misbach,  2011). Prevalensi stroke pada diabetes meningkat dari 6,1%  menjadi  21,1%(Zargar,  et  al.,  2009). Penderita DMT2 memiliki risiko 3-4 kali lebih besar  untuk  mengalami  stroke  iskemik dibandingkan yang tidak menderita diabetes(Khoury  et  al.,  2013).  Sedangkan, insiden stroke hemoragik tidak berbeda secara signifikan  antara  penderita  diabetes  dengan non-diabetes(Hu et al., 2005).
Prevalensi  stroke  pada  penderita  diabetes  di negara  dengan  pendapatan  menengah-bawah sebesar  2,7%  (1,7%-3,6%)(Johnston,  Mendis, &  Mathers,  2011).Prevalensi  stroke  dengan penyakit DM (baik tipe 1 dan 2) di Indonesia berkisar  1,0-11,3%  pada  populasi  klinik  dan 2,8-12,5%  dalam  penelitian  pada  populasi umum(Ndraha, 2014). Prevalensi stroke secara signifikan  lebih  tinggi  pada  penderita  DMT2 daripada  penderita  DMT1.  Prevalensi  stroke dengan  lama  menderita  diabetes  >  20  tahun pada  penderita  DMT2  sebesar  7,9%, sedangkan  pada  penderita  DMT1  sebesar 2,7%(Song,  2015).  Lima  puluh  persen  dari prevalensi  stroke  di  Indonesia  berkisar  0,5- 4,3%  dengan  DMT1  dan  berkisar  4,1-6,7% dengan  DMT2(Ndraha,  2014).  Komplikasi jangka  panjang  pada  penderita  DMT2  lebih berbahaya  dan  mematikan  daripada  DMT1. Kematian akibat stroke pada penderita DMT2 (13,4%) lebih tinggi dibandingkan pada DMT1 (12,2%)(Song,  2015). Data  atau  informasi mengenai    pada  hubungan  tekanan  darah dengan  kejadian  stroke iskemik  penderita DMT2 di Indonesia masih terbatas. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan tekanan darah dengan kejadian stroke iskemik pada penderita DMT2.
METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional  dengan  desain  studi  kasus- kontrol. Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. Kariadi  Semarang  selama  bulan  Agustus – Desember  2015.  Populasi  terjangkau  dalam penelitian  ini  adalah  penderita  stroke  iskemik yang pernah dirawat inap di RSUP Dr. Kariadi dan  tercatat  pada  rekam  medis  pada  tahun 2012 – 2014. Penentuan status stroke iskemik
dilakukan dengan menggunakan catatan rekam medis  dengan  kode  ICD  10  (I.63-I.64),  dan melihat  hasil  pemeriksaan  CT-Scan.  Data stroke  yang  digunakan  hanya  stroke  iskemik pertama  bukan  stroke  ulangan.  Selanjutnya, data stroke iskemik dipilah berdasarkan status diabetes  mellitus,  dikategorikan  menderita DMT2  dengan  melihat  salah  satu  dari karakteristik  berikut;  diagnosis  DMT2  yang
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55 April 2018 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
terekam pada catatan medis dengan kode ICD 10  (E.11),  hasil  pemeriksaan  kadar  HbA1C ≥ 7,  dan/atau  memiliki  riwayat  penggunakan obat  antidiabetes.  Pasien  stroke  iskemik dengan  DMT2  dikelompokkan  menjadi kelompok kasus sebanyak 48 orang, dan pasien stroke  iskemik-non  diabetes  dikelompokkan menjadi kelompok kontrol sebanyak 48 orang.. Subyek  penelitian  terpilih  menggunakan consecutive sampling .
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  melihat catatan  rekam  medis.  Data  dianalisis  dengan SPSS  secara  bivariat  dengan  uji chi  square . Nilai  signifikansi  yang  dianggap  bermakna yaitu p < 0,05, 95% CI tidak melewati angka 1, dan disebut faktor risiko apabila nilai OR > 1. Sebelum  melakukan  penelitian  dimintakan ethical  clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan nomor 466/EC/FK- RSDK/2. HASIL Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian No. Variabel Kasus (n = 48) Kontrol (n = 48) 1 Usia 59,7 ± 11,0 64,5 ± 12,1 30 - 64 tahun 33 (68,7) 22 (45,8) ≥ 65 tahun 15 (31,3) 26 (54,2) 2 Jenis kelamin Perempuan 24 (50) 19 (39,6) Laki-laki 24 (50) 29 (60,4) 3 Status perkawinan Kawin 41 (85,4) 39 (81,3) Janda/duda/tidak kawin 7 (14,6) 9 (18,8) 5 Tekanan Darah Tekanan darah sistolik 151,5 ± 21,5 153,8 ± 29,9 Tekanan darah diastotik 89,0 ± 12,5 92,3 ± 14,4 Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) 42 (87,5) 34 (70,8) Normotensi (< 140/90 mmHg) 6 (12,5) 14 (29,2) Keterangan :Data disajikan dalam mean ± SD atau n (%) Tabel 2. Hasil Analisis Bivariat No. Faktor Risiko Nilai p OR (95%CI) 1. Usia 30-64 tahun 0,023 2,60 (1,13 - 5,98)* 2. Jenis kelamin 0,305 1,53 (0,68 - 3,43) 3. Status pekerjaan 0,837 1,09 (0,48 – 2,45) 4. Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg) 0,044 2,88 (1,00 – 8,30)* Keterangan :analisis dengan uji chi-square ( )
*variabel yang secara bivariat bermakna
PEMBAHASAN 1. Karakteristik Responden Rerata  usia  penderita  stroke  iskemik  pada kelompok kontrol lebih tinggi (64,48 ± 12,11) dibandingkan kelompok kasus (59,67 ± 11,01), artinya  bahwa  pada  penderita  stroke  iskemik dengan  DMT2  relatif  lebih  muda  daripada penderita stroke iskemik pada populasi umum. Proporsi  usia  30-64  tahun  pada  kelompok kasus  (68,8%)  lebih besar daripada  kelompok kontrol  (45,8%).Proporsi  jenis  kelamin perempuan pada kelompok kasus (50%) lebih
besar daripada proporsi pada kelompok kontrol (39,6%).Proporsi kawin pada kelompok  kasus (84,4%)  hampir  sama  dengan  proporsi  pada kelompok kontrol (81,3%). Proporsi hipertensi pada  kelompok  kasus  (87,5%)  lebih  besar dibandingkan  kelompok  kontrol  (70,8%). Karakteristik  subyek  penelitian  dapat  dilihat pada tabel 1.
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55, April 2018

## Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
2. Hubungan Tekanan Darah dengan Kejadian Stroke Iskemik Pada Penderita DMT2
Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita DMT2  dengan  hipertensi  (tekanan  darah ≥ 140/90 mmHg) memiliki kemungkinan 5,4 kali lebih  besar  untuk  terjadinya  stroke  iskemik. Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian- penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan bahwa  tekanan  darah  merupakan  salah  satu faktor  risiko  terkuat  untuk  terjadinya  stroke pada penderita DMT2. Risiko terjadinya stroke pada  penderita  DMT2  dengan  hipertensi  ini sekitar  3.-5  kali  dibandingkan  yang  memiliki tekanan  darah  normal(Guerrero-Romero  & Rodriguez-Moran,  1999; Kothari  et  al.,  2002; Rachmawati, 2009; Tuttolomondo et al., 2008; Yang et al., 2008).
Kombinasi  hipertensi  dan  DM  secara signifikan  meningkatkan  risiko  terjadinya stroke  iskemik(Hatzitolios  et  al.,  2009; Zafar, Shahid,  Siddiqui,  &  Khan,  2007).  Pada penelitian ini, sebagian besar kelompok kasus mengalami  hipertensi tingkat  1,  sedangkan pada  kelompok  kontrol  lebih  banyak  yang mengalami  hipertensi  tingkat  2.  Hal  ini menunjukkan bahwa hipertensi tingkat 1 pada penderita  DMT2  meningkatkan  risiko terjadinya  stroke  iskemik,  sedangkan  pada populasi umum (non-diabetes), risiko terjadinya  stroke  iskemik  pada  tingkat hipertensi yang lebih parah (hipertensi tingkat 2).
Hipertensi  arterial  merupakan  faktor  risiko penting  pada  stroke  lakunar  dengan DM(Rasyid,  2011).  Tekanan  darah  sistolik yang  melebihi  normal  lebih  berbahaya daripada  tekanan  darah  diastolik  yang  tinggi. Tekanan  darah  sistolik  yang  tinggi mengindikasikan detak jantung yang cepat dan merupakan sebuah sinyal meningkatnya risiko terhadap penyakit vaskuler termasuk stroke(Lingga, 2013).
Hipertensi  pada  penderita  DMT2  akan berakibat pada menurunnya aliran darah yang disebabkan  oleh  adanya  viskositas  darah sehingga  dapat  menyebabkan  defisiensi vaskuler.  Selain  itu,  hipertensi  pada  penderita DMT2 dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel ini akan berpengaruh  pada  makroangiopati  melalui proses  adhesi  dan  agregasi  trombosit  yang
berakibat pada defisiensi vaskuler(Misnadiarly,  2007).  Kelainan  ini berkontribusi  pada  peristiwa  seluler  yang menyebabkan  aterosklerosis  dan  kemudian meningkatkan risiko terjadinya stroke(Creager &  Luscher,  2003; Laakso  &  Kuusisto,  2007; Paneni,  Beckman,  Creager,  &  Cosentino, 2013; Roberts & Porter, 2013).
Menurut European Stroke Initiative Guidelines , untuk pencegahan primer terjadinya  stroke  harus  mengontrol  tekanan darah < 140/90 mmHg dengan perubahan gaya hidup(Hacke, Kaste, Skyhoj Olsen, Orgogozo, &  Bogousslavsky,  2000).  Penderita  DM dianjurkan untuk  mengontrol tekanan darah < 130/80  mmHg(Goldszmidt  &  Caplan,  2013). Pada  penderita  DM  perlu  mendapatkan  terapi antihipertensi  guna  menurunkan  tekanan darah(Hatzitolios,  et  al.,  2009).  Terapi Thiazide diuretics, β Blocker, ACEI, dan ARB dapat  menurunkan  insiden  stroke  pada penderita DM dan hipertensi(Rasyid, 2011).
Selain  tekanan  darah,  usia  merupakan  salah satu  faktor  risiko  tidak  dapat  dimodifikasi untuk  terjadinya  stroke  iskemik.  Usia  yang bertambah  akan menyebabkan kekakuan pada pembuluh  darah  dan  akan  memudahkan terjadinya  plak  aterosklerosis(Kooten  FV., Hoogerbrugge N., Naarding PP., & Koudstaal PJ.,  1993).  Namun,  risiko  terjadinya  stroke iskemik pada penderita DMT2 relatif pada usia yang  lebih  muda  dibandingkan  pada  populasi umum (non-diabetes).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Khoury menunjukkan  bahwa  risiko  terjadinya  stroke iskemik  pada  penderita  DMT2  berusia  <  65 tahun  adalah  lebih  dari  5  kali  (RR  =  5,2, 95%CI  3,6-6,8)(Khoury,  et  al.,  2013).  Hasil penelitian  serupa  juga  ditunjukkan  oleh  studi kohort  di  Jerman  yang  menunjukkan  bahwa besarnya  risiko  relativ  terjadinya  stroke iskemik  pada  penderita  DMT2  terbesar  pada kelompok  usia  <  65 tahun.  Besarnya  risiko relativ  terjadinya  stroke  iskemik  pada penderita  DM  berusia  0-44  tahun  pada  laki- laki  sebesar  4,4  (95%  CI  2,5-7,9),  pada perempuan  2,7  (95%CI  1,1-6,6),  45-54  tahun pada  laki-laki  2,6  (95%CI  2,0-3,3),  pada perempuan 3,6 (2,5-5,2), dan 55-64 tahun pada laki-laki 2,2 (95%CI 1,9-2,6), pada perempuan
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55 April 2018

## Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
2,3 (95%CI 1,7-3,1)(Icks et al., 2011). Hal ini kemungkinan  dikarenakan  adanya  peran  dari resistensi  insulin  dan  hiperglikemia  yang terjadi  pada  penderita  DMT2.  Selain  itu, penderita DMT2 dengan usia awal yang lebih muda  akan  lebih  berisiko  untuk  mengalami stroke  ataupun  komplikasi  yang  lain  di  usia yang relatif lebih muda.

## SIMPULAN DAN SARAN Simpulan
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan yang bermakna antara tekanan darah dengan    kejadian  stroke  iskemik  pada penderita  DMT2  (TD ≥  140/90  mmHg)  (OR 5,42; 95%CI 1,40-20,93).
Saran Saran bagi institusi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan  komunikasi,  informasi,  dan edukasi  tentang  perlunya  mengontrol  tekanan darah  penderita  DMT2  kepada  tenaga  medis, paramedis,  kader  kesehatan,  dan  masyarakat, serta meningkatkan pelayanan kesehatan untuk menekan  terjadinya  stroke  iskemik  pada penderita  diabetes  mellitus  melalui  usaha pencegahan  berbagai  macam  faktor  risiko terjadinya stroke iskemik terutama pengendalian tekanan darah. DAFTAR PUSTAKA Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS  2013) .  Jakarta:  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Creager,  M.  A.,  &  Luscher,  T.  F.  (2003). Diabetes  and  Vascular  Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences,  and  Medical  Therapy: Part I. Circulation, 108 , 1527-1532.
Douiri,  A.,  Rudd,  A.  G.,  &  Wolfe,  C.  D.  A. (2013).  Prevalence  of  Poststroke Cognitive  Impairment:  South  London Stroke  Register  1995-2010. Stroke,  44 , 138-145.
Feigin,  V.,  &  Krishnamurthi,  R.  (2014). Epidemiology of Stroke. In B. Norrving (Ed.), Oxford  Textbook  of  Stroke  and
Cerebrovascular  Disorders (pp.  1-8). Oxford: Oxford University Press.
Feigin,  V.  L.,  Forouzanfar,  M.  H., Krishnamurthi,  R.,  Mensah,  G.  A., Connor,  M.,  Bennett,  D.  A.,  .  .  . Truelsen, T. (2014). Global and regional burden  of  stroke  during  1990-2010: findings  from  the  Global  Burden  of Disease  Study  2010. Lancet,  383 ,  245- 255.
Goldstein,  L.  B.,  Bushnell,  C.  D.,  Adams,  R. J.,  Appel,  L.  J.,  Braun,  L.  T., Chaturvedi,  S.,  .  .  .  Pearson,  T.  A. (2011).  Guidelines  for  the  Primary Prevention  of  Stroke:  A  Guideline  for Healthcare  Professionals  From  the American  Heart  Association/American Stroke  Association. Stroke,  42 (2), 517- 584. doi:
10.1161/STR.0b013e3181fcb238 Goldszmidt,  A.  J.,  &  Caplan,  L.  R.  (2013).
Stroke  Esensial (2  ed.).  Jakarta:  PT. Indeks.
Guerrero-Romero, F., & Rodriguez-Moran, M. (1999).  Proteinuria  Is  an  Independent Risk Factor for Ishemic Stroke in Non- Insulin-Dependent  Diabetes  Mellitus. Stroke, 30 , 1787-1791.
Hacke,  W.,  Kaste,  M.,  Skyhoj  Olsen,  T., Orgogozo,  J.  M.,  &  Bogousslavsky,  J. (2000).  European  Stroke  Initiative (EUSI)  Recommendations  for  Stroke Management  The  European  Stroke Initiative Writing Committee. European Journal  of  Neurology,  7 (6),  607-623. doi: 10.1046/j.1468-1331.2000.00137.x
Hatzitolios, A. I., Didangelos, T. P., Zantidis, A. T., Tziomalos, K., Giannakoulas, G. A.,  &  Karamitsos,  D.  T.  (2009). Diabetes  mellitus  and  cerebrovascular disease:  which  are  the  actual  data.
Journal of Diabetes and Its Complications, 23 , 283-296.
Hu, G., Sarti, C., Jousilahti, P., Peltonen, M., Qiao, Q., Antikainen, R., & Tuomilehto, J.  (2005).  The  Impact  of  History  of Hypertension  and  Type  2  Diabetes  at
Jurnal Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal Volume 8 No 1, Hal 49 - 55, April 2018 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Baseline on the Incidence of Stroke and Stroke Mortality. Stroke, 36 , 2538-2543.
Icks,  A.,  Scheer,  M.,  Genz,  J.,  Giani,  G., Glaeske,  G.,  &  Hoffmann,  F.  (2011). Stroke  in  the  diabetic  and  non-diabetic population  in  Germany:  relative  and attributable risks, 2005-2007. Journal of Diabetes and Its Complications, 25 , 90- 96.
Johnston, S. C., Mendis, S., & Mathers, C. D. (2011).  Global  variation  in  stroke burden  and  mortality:  estimates  from monitoring, surveillance, and modelling.
The  Lancet  Neurology,  8 (4),  345-354. doi: 10.1016/s1474-4422(09)70023-7
Khoury,  J.  C.,  Kleindorfer,  D.,  Alwell,  K., Moomaw, C. J., Woo, D., Adeoye, O., . .
.  Kissela,  B.  M.  (2013).  Diabetes Mellitus:  A  Risk  Factor  for  Ischemic Stroke  in  a  Large  Biracial  Population. Stroke, 44 , 1500-1504. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.00318
Kim, A. S., & Johnston, S. C. (2011). Global Variation  in  the  Relative  Burden  of Stroke  and  Ischemic  Heart  Disease. Circulation,  124 (3),  314-323.  doi:
10.1161/circulationaha.111.018820
Kooten FV., Hoogerbrugge N., Naarding PP., & Koudstaal PJ. (1993). Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress. Stroke, 24 , 1129-1132.
Kothari,  V.,  Stevens,  R.  J.,  Adler,  A.  I., Stratton,  I.  M.,  Manley,  S.  E.,  Neil,  H. A., . . . Group, f. t. U. P. D. S. (2002). UKPDS  60: Risk  of  Stroke  in  Type  2 Diabetes  Estimated  by  the  UK Prospective  Diabetes  Study  Risk Engine. Stroke,  33 (7),  1776-1781.  doi: 10.1161/01.str.0000020091.07144.c7
Laakso,  M.,  &  Kuusisto,  J.  (2007). Cerebrovascular  disease  in  type  2 diabetes. International Congress Series,
1303 , 65-69.
Lingga,  L.  (2013). All  About  Stroke  (Hidup Sebelum dan Pasca Stroke) . Jakarta: PT Elex Media Komputindo.
Lozano,  R.,  Naghavi,  M.,  Foreman,  K.,  Lim, S.,  Shibuya,  K.,  Aboyans,  V.,  .  .  . Aggarwal,  R.  (2012).  Global  and regional  mortality  from  235  causes  of death  for  20  age  groups  in  1990  and 2010:  a  systematic  analysis  for  the Global  Burden  of  Disease  Study  2010. Lancet, 380 , 2095-2128.
Misnadiarly.  (2007). Diabetes  Mellitus: Gangren,  Ulcer,  Infeksi:  Mengenal Gejala,  Menanggulangi,  dan  Mencegah Komplikasi .  Jakarta:  Yayasan  Obor Indonesia.
Ndraha,  S.  (2014).  Diabetes  Melitus  Tipe  2 dan  Tatalaksana  Terkini. Medicinus, 27 (2), 9-16.
Paneni, F., Beckman, J. A., Creager, M. A., & Cosentino,  F.  (2013).  Diabetes  and vascular  disease:  pathophysiology, clinical  consequences,  and  medical therapy: part I. European Heart Journal,
34 , 2436-2446.
Rachmawati, I. (2009). Faktor Risiko Kejadian Stroke  pada  Penderita  Diabetes Mellitus. Universitas Airlangga, Surabaya. Rasyid,  A.  (2011).  Manajemen  Faktor  Risiko Stroke:  Diabetes  Mellitus  pada  Stroke.
In  L.  Soertidewi  &  J.  Jannis  (Eds.), Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi,
Manajemen (pp.  123-134).  Jakarta:
Badan Penerbit FKUI. Roberts, A. C., & Porter, K. E. (2013). Cellular and molecular mechanisms of endothelial  dysfunction  in  diabetes. Diabetes & Vascular Disease Research,
0 (0), 1-11.
Soertidewi,  L.,  &  Misbach,  J.  (2011). Epidemiologi Stroke. In L. Soertidewi & J.  Jannis  (Eds.), Stroke:  Aspek Diagnostik,  Patofisiologi,  Manajemen (pp.  1-12).  Jakarta:  Badan  Penerbit FKUI.
Song, S. H. (2015). Complication characteristics  between  young-onset type  2  versus  type  1  diabetes  in  a  UK population. BMJ  Open  Diabetes
Research  &  Care,  3 (1).  doi: 10.1136/bmjdrc-2014-000044
Tuttolomondo,  A.,  Pinto,  A.,  Salemi,  G., Raimondo,  D.  D.,  Sciacca,  R.  D., Fernandez,  P.,  .  .  .  Licata,  G.  (2008). Diabetic and  non-diabetic subjects  with ischemic  stroke:  Differences,  subtype distribution  and  outcome. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular
Diseases, 18 , 152-157. Yang,  X.,  So,  W.-Y.,  Ma,  R.  C.,  Ko,  G.  T., Kong, A. P., Ho, C.-S., . . . Chan, J. C. (2008).  Thresholds  of  risk  factors  for ischemic  stroke  in  type  2  diabetic patients with and without albuminuria— A  non-linear  approach. Clinical Neurology  and  Neurosurgery,  110 (7), 701-709. doi: 10.1016/j.clineuro.2008.04.010 Yudiarto, F., Machfoed, M., Darwin, A., Ong,
A.,  Karyana,  M.,  &  Siswanto.  (2014). Indonesia  Stroke  Registry  (S12.003). Neurology, 82 (10), S12.003.
Zafar, A., Shahid, S. K., Siddiqui, M., & Khan, F. S. (2007). Pattern of Stroke in Type 2 Diabetic  Subjects  Versus  Non  Diabetic Subjects. Journal  of  Ayub  Medical College, Abbottabad, 19 (4), 64-67.
Zargar,  A.  H.,  Wani,  A.  I.,  Masoodi,  S.  R., Bashir,  M.  I.,  Laway,  B.  A.,  Gupta,  V. K.,  &  Wani,  F.  A.  (2009).  Causes  of Mortality  in  Diabetes  Mellitus:  Data from  a  Tertiary  Teaching  Hospital  in India. Postgrad  Med  J,  85 ,  227-232.