Journal of Telenursing (JOTING) Volume 1, Nomor 1, Juni 2019 e-ISSN : 2684-8988 p-ISSN : 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v1i1.499

## PENGARUH PUASA RAMADHAN TERHADAP KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE II
Riandi Alfin 1 , Busjra 2 , Rohman Azzam 3
Akademi Keperawatan Rumah Sakit Erafina Purwakarta 1
Universitas Muhammadiyah Jakarta 2,3
Riandialfin@yahoo.co.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  Puasa  Ramadhan  terhadap  kadar gula  darah  pada  penderita  diabetes  di  Puskesmas  Kota  Purwakarta  Jawa  Barat.  Desain penelitian ini menggunakan quasi eksperimen pre and post test with control group. Hasil penelitian ini menggunakan uji T-Independen puasa perbedaan kadar gula darah setelah puasa  ramadhan  pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi  didapatkan  nilai  p  = 0,039  <  α  =  0,05.  Artinya  adalah  hasil  penelitian  ini  menunjukan  adanya  pengaruh puasa  ramadhan  terhadap  kadar  gula  darah  pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  II  di Puskesmas  Kota  Purwakarta.  Simpulan,  manjalankan  Puasa  pada  bulan  Ramadhan dapat  dijadikan  sebagai  metode  alternatif  diet  yang  memiliki  manfaat  positif  jika dijalankan oleh penderita Diabetes  mellitus tipe II yakni dapat menurunkan gula darah agar lebih stabil.
Kata Kunci : Diabetes Mellitus Tipe II, Kadar Gula Darah, Puasa Ramadhan

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  effect  of  Ramadan  fasting  on  blood  sugar  levels  in diabetics  in  Purwakarta  City  Health  Center,  West  Java.  The  research  design  used  a quasi-experimental pre and post test with control group. The results of this study using the T-Independent test of fasting differences in blood sugar levels after Ramadan fasting in  the control  group and the intervention group obtained p value = 0.039 <α = 0.05. This means that the results of this study indicate the effect of Ramadan fasting on blood sugar levels in patients with type II diabetes mellitus at Puskesmas Kota Purwakarta. In conclusion, carrying out fasting in the month of Ramadan can be used as an alternative diet method that has positive benefits if it is carried out by people with type II diabetes mellitus, which can lower blood sugar to make it more stable.
Keywords: Type II Diabetes Mellitus, Blood Sugar Levels, Ramadan Fasting

## PENDAHULUAN
Saat ini DM menjadi masalah besar yang terus tumbuh, hal ini dibuktikan dengan laporan  dari  International  Diabetes  Federations  (IDF)  menyatakan  prevalensi  orang mempunyai penyakit DM didunia pada tahun 2017 adalah 425  juta penduduk dan IDF memperkirakan  akan  meningkat  menjadi  629  juta  penduduk  pada  tahun  2045.  Jumlah penderita  diabetes  diperkirakan  pada  usia  20-79  orang  (United  Nations  Population Division  IDF,  2017).  Angka  kejadian  diabetes  di  Fasific  Barat  menempati  urutan pertama  versi  IDF.  Orang  yang  memiliki  penyakit  DM  mencapai  158,757  juta  orang. Hal  ini  merupakan  kasus  serius  yang  harus  diperhatikan.  Indonesia  termasuk  kedalam negara yang berada di Fasific Barat (IDF Atlas, 2017).
Indonesia  menempati  posisi  ke-6  negara  dengan  populasi  orang  Diabetes terbanyak  diseluruh  dunia  dengan  angka  10,267,1  juta  orang  DM  (IDF  Atlas,  2017). Sekitar  5,1  juta  orang  yang  berusia  di  antara  20-79  tahun  meninggal  akibat  DM  pada tahun 2013 (IDF, 2013).  Sedangkan  menurut Riskesdas pada 2013, penderita diabetes menyumbangkan  4,2%  kematian  terhadap  usia  (15-44  tahun)  diperkotaan  dan menjadikan  angka  kematian  nomer  ke-  2  pada  kelompok  usia  (45-54  tahun)  di perkotaan dengan persentase 14,7% pada tahun 2007.
Selain  itu,  menurut  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  DM  menempati urutan angka kematian tertinggi ke-6 di daerah perdesaan dengan persentase 5,8%  pada tahun  2013  (Kemenkes  RI,  2013).  DM  Tipe  II  merupakan  type  yang  paling  banyak ditemui dan angka prevalensinya selalu meningkat di setiap negara (IDF, 2013). Angka kejadian  diabetes  di  Puskesmas  Kota  Purwakarta  berjumlah  1420  orang  Pada  tahun 2015.  Kejadian  ini  merupakan  angka  tejadian  terbesar  ke-2  di  Kota  Purwakarta. Kejadian  diabetes  selalu  terjadi  kenaikan  setiap  tahunnya  yang  diakibatkan  oleh kurangnya kesadaran masayarakat untuk menjaga kesehatannya.
DM  merupakan  penyakit  degeneratif  yang  dicirikan  dengan  ketidak  mampuan karbo  untuk  bermetabolisme,  lipid,  &  protin  sehingga  mengacu  kepada  kondisi peningkatan gula darah (Black & Hawk, 2014). Penyakit diabetes juga diakibatkan oleh kerusakan  metabolisme  karbohidrat  yang  dikarenakan  oleh  kurangnya  atau ketidakadaan  insulin  hormon  dari  sel  beta,  atau  akibat  gangguan  fungsi  dari  insuln (Sutedjo, 2010).
ketidaknyamanan  sebagai  tanda  timbulnya  komplikasi.  Penyakit  DM  sulit disembuhkan    melainkan  dapat  dikendalikan  melalui  pengelolaan  diabetes  melitus. Berdasarkan  Tim  Konsensus  Pengelolaan  &  Pencegahan  DM  type  II  Indonesia    tahun 2011  terdapat  4  pillar  cara  penanggulangan  diabetes  melitus,  diantaranya:  Edukasi, Terapi Nutrisi, Latihan fisik, dan Farmakologis. Dalam terapi Nutrisi, penderita diabetes dapat mengontrol asupan makanannya dengan cara berpuasa (PERKENI, 2015).
Puasa  dalam  arti  bahasa  ialah  menahan.  Dalam  islam  puasa  adalah  suatu kegiatan/aktivitas beribadah kepada Sang Pencipta dengan  menahan diri dari makanan, minuman, hawa nafsu, dan kegiatan-kegiatan lain sejak terbit matahari atau fajar. Puasa dapat menetralkan racun dan zat yang tertimbun  pada seluran cerna, organ ginjal, dan organ lainnya yang disebabkan oleh bahan pengawet, larutan pewarna, pemanis buatan, asap rokok, yang  menumpuk selama bertahun-tahun (Albiby dalam Liza, 2009).
Salah  satu  puasa  yang  wajib  dijalankan  oleh  umat  islam  tak  terkecuali  penderita DM yaitu puasa Ramadhan. Penderita DM pun mempunyai kewajiban berpuasa selama 13 jam dalam 1 bulan penuh untuk memperkaya kehidupan sepiritualnya. Puasa selama Ramadan  merupakan  metode  pengendalian  diet  yang  dilakukan  oleh  penderita  DM.
Selama berpuasa penderita DM mempunyai jadwal makan yang lebih terpola yaitu dua porsi besar pada saat sahur dan berbuka puasa (Yosephine, 2002).
Menurut  PERKENI  2015  pada  seseorang  berpuasa,  kadar  glukosa  darah  akan turun sehingga menyebabkan penurunan sekresi insulin, yang kemudian mengakibatkan peningkatan  kerja  dari  hormon  kontra  insulin,  yakni  glukagon  dan  katekolamin  yang menghasilkan pemecahan glikogen. Setelah beberapa jam berpuasa, cadangan glikogen akan  mulai  berkurang.  Akibat  dari  berkurangnya  insulin  dalam  sirkulasi  inilah  akan menimbulkan  pelepasan  asam  lipid.  Asam  lemak  bisa  dipecah  untuk  menghasilkan energy  serta    keton.  Keton  iyalah  senyawa  yang  tidak  dapat  dilihat  dan  dapat  masuk kedalam  aliran  darah  dan  dapat  menjadikan  sumber  energy  banyak  otot  dan  pada jaringan tubuh lainnya (Smeltzer & Bare, 2010).
Beberapa  penelitian  telah  dilakukan  oleh  American  Diabetes  Association Scientific  Session  yang  berkaitan  dengan  puasa  telah  mendapatkan  hasil  tentang manfaat  puasa  dan  kesehatan  tubuh  memberikan  efek  yang  baik,  termasuk  masalah kesehatan  seperti  diabetes  tipe  II.    seseorang  yang  mengalami  gula  darah  yang  tinggi krois  bisa  menjauhi  pada  risiko  terjadinya  komplikasi  dengan  cara  melakukan  puasa secara bertahap untuk menstabilkan kadar gula darah pada tubuh. Sedangkan riset yang dilaksanakan Bener  &  Yousafzai (2014)  memperlihatkan  bahwwa kadar glukosa darah pada  penderita  diabetes  melitus  yang  melakukan  puasa  selama    bulan  Ramadhan  (1 bulan)  mengalami  penurunan  secara  signifikan  dibandingkan  dengan  sebelum Ramadhan
Dari hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti pada 2 minggu sebelum memasuki  bulan  ramadhan.  diperoleh  5  orang  yang  menderita  diabetes  tipe  II  di Puskesmas Kota Purwakarta yang mempunyai kebiasaan untuk menjalani puasa sunnah senin  kamis  serta  5 orang  yang  hanya  menjalankan  terapi  perawatan/pengobatan.  Dari hasil pemeriksaan sebelum berpuasa didapatkan hasil rata-rata gula darah 138,8 mg/dL pada  yang  melakukan  puasa  sunnah  senin  kamis  dan  124,8  mg/dL  pada  yang  tidak berpuasa.  lalu  hasil  pemeriksaan  setelah  berpuasa  didapatkan  hasil  rata-rata  123,6 mg/dL  pada  kelompok  yg  berpuasa  senin  kamis  dan  126,8  mg/dL  hasil  yang  tidak menjalankan puasa senin kamis. Puasa dapat memberikan pengaruh yang baik terhadap gula darah dengan hasil penurunan sebanyak 16 mg/dL.
Dilihat  dari  hasil  riset  sebelum-sebelumnyanya  peneliti  sangat  tertarik  untuk melakukan penelitian  terkait tentang pengaruh puasa Ramadhan. Penelitian ini berbeda dengan  penelitian  sebelumnya,  peneliti  ingin  mengetahui  pengaruh  puasa  Ramadhan terhadap  kadar  gula  darah  pada  klien  dengan  DM  type  II  pada  kelompok  intervensi (menjalani  puasa  ramadan)  dan  kelompok  kontol  (tidak  berpuasa)  di  Puskesmas  Kota Purwakarta, Jawa Barat.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  kuantitatif  berjenis Quasi Experiment dengan desain rancangan Pretest-postest with control group design . Peneliti membandingkan pengaruh puasa ramadhan terhadap kadar gula darah antara kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol.  Kelompok  intervensi  yaitu  responden  yang mendapatkan perlakuan puasa Ramadhan dan terapi perawatan standar dari puskesmas, sedangkan  kelompok  kontrol  hanya  mendapatkan  terapi  perawatan  standar  dari Puskesmas saja.  Alat penelitian lain yang digunakan adalah alat tulis,  lembar observasi dan glukometer.
Sampel penelitian diambil dengan  menggunakan teknik purposive sampling yaitu memilih  beberapa  informan  sesuai  dengan  kriteria-kriteria.  Jumlah  responden  yang perpartisipasi dalam penelitian ini yakni 18 responden dalam masing-masing kelompok.
Pengambilan  data  pada  responden  dilakukan  pada  responden  yang  bersedia mendandatangani informed  concent. Sebelum  menjalankan  intervensi  puasa  ramadhan peneliti  melakukan  pretest  dengan  memeriksaan  kadar  gula  darah  puasa  responden disertai  penjelasan  bagaimana  persiapan  penelitian.  Peneliti  meminta  responden  untuk berpuasa ramadan selama 1 bulan penuh disertai dengan  terapi perawatan standar yang dianjurkan  puskesmas.Peneliti  rutin  melakukan  pemeriksaan  gula  darah  puasa  setiap minggunya  untuk  meminimalisasi  terjadinya  komplikasi.Setelah  melakukan  intervensi puasa  ramadhan  1  bulan,  peneliti  melakukan posttest pemeriksaan  kadar  gula  darah setelah melaksanakan puasa 1 bulan pada responden.
Semua  intervensi  dan  hasil  pengukuran  yang  dilakukan  peneliti  dengan menggunakan glucometer dicatat langsung dilembar observasi dan lembar pelaksanaan. Dari  data  yang  sudah  didapatkan  kemudian  diolah  kedalam  matrik  pengumpulan  data yang  sebelumnya  telah  dibuat  peneliti.  Data  yang  sudah  terkumpul  dianalisis  dalam bentuk  univariat  dan  bivariat.  Analisis  univariat  hasil  penellitian  tersaji  dalam  bentuk table  distribusi  frekuensi  dan  table  silang  untuk  analisis  bivariate,  uji  statistic  yang digunakan pada penelitian ini adalah uji paired t tes atau defenden sampel T- tes dengan p value <0.05.

## HASIL PENELITIAN Analisis Univariat
Tabel. 1 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Karakteristik Umur (n=36) Variabel Rata-rata SD N Min-Maks Intervensi Kontrol 63.67 60.28 8.47 7.99 18 18 47-80 48-75
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan tabel 1 didapatkan rata-rata umur kelompok intervensi (63,67±8,47), sedangkan  pada  kelompok  kontrol  (60,28  ±  7,99).  Rentang  umur  pada  penelitian  ini berada pada 47 yahun sampai dengan 80 tahun.
Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Karakteristik
Jenis Kelamin, Pendidikan, Konsumsi obat (n=36) Variabel Kelompok Intervensi Kelompok kontrol Total Frekuensi Persentase (%) Frekuensi Persentase (%) F % Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 5 13 45.5 % 52 % 6 12 54.5 % 48 % 11 25 30,56 69,44 Pendidikan 1. SMP 2. SMA 3. PT 4 11 3 40.0 % 55.0 % 50.0 % 6 9 3 60.0 % 45.0 % 50.0 % 10 20 6 27,78 55,56 16,67
Konsumsi obat 1. Obat OHO
2. Obat insulin 3. Obat insulin dan OHO 18 0 0
50 % 0 %
0 %
18 0 0
50 % 0 % 0 %
36 0 0
100 0 0 Total 18 100 % 18 100 %
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  2  menunjukan  jenis  kelamin  responden  terbanyak  pada penelitian yaitu perempuan (n=25; 69,44%), lebih dari 50% responden memiliki riwayat pendidikan  SMA  (n=20;  55,56%)  dan  seluruh  responden  pada  penelitian  ini mengkonsumsi obat OHO (n=36; 100%).
Tabel. 3
Data Distribusi Responden Berdasarkan Kadar Gula Darah Sebelum dan
Sesudah Puasa Ramadhan pada Kelompok Intervensi (n=18)
Variabel N Mean SD Min-Maks 95% CI Sebelum Sesudah 18 18 157.44 114.11 44.291 24.940 84-248 76-160 135.42-179.47 101.17-126.51
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  3  menunjukan  rata-rata  kadar  gula  darah  sebelum  puasa ramadhan  pada  kelompok  intervensi  adalah  157.44  dengan  standar  deviasi  44.291. kadar gula darah terendah  ialah 84 dan tertinggi  ialah 248, Dari  hasil estimasi  interval dapat  disimpulkan  yakni  95%  diyakini  kadar  gula  darah  sebelum  puasa  Ramadan responden penelitian pada kelompok intervensi ialah 135.42 sampai 179,47. Sedangkan rata-rata  kadar  gula  darah  sesudah  puasa  ramadhan  pada  kelompok  intervensi  adalah 114.11  dengan  standar  deviasi  24.940.  kadar  glukosa  terendahnya  ialah  76  dan tertingginya  ialah  160.  Dari  hasil  estimasi  interval  dapat  disimpulkan  yakni  95% diyakini kadar gula darah setelah puasa Ramadan responden penelitian pada kelompok intervensi ialah 101.17 sampai 126.51.
Tabel. 4
Data Distribusi Responden Berdasarkan Kadar Gula Darah Sebelum dan
Sesudah Bulan Ramadhan pada Kelompok Kontrol (n=18)
Variabel N Mean SD Min-Maks 95% CI Sebelum Sesudah 18 18 140.39 129.94 40.680 30.966. 86-228 91-201 120.16-160.62 117.11-144.00
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  4  menunjukan  rata-rata  deskriftif  kadar  gula  darah  sebelum puasa  ramadhan  pada  kelompok  kontrol  adalah  140.39  dengan  standar  deviasi  40.680. kadar gula darah terendah  ialah 86 dan tertinggi  ialah 228, Dari  hasil estimasi  interval dapat  disimpulkan  yakni  95%  diyakini  kadar  gula  darah  sebelum  puasa  Ramadan responden penelitian pada kelompok intervensi ialah 120.16 sampai 160,62. Sedangkan rata-rata  kadar  gula  darah  sesudah  puasa  ramadhan  pada  kelompok  kontrol  adalah 129.94    dengan  standar  deviasi  30.966.  kadar  glukosa  terendahnya  ialah  91  dan tertingginya  ialah  201.  Dari  hasil  estimasi  interval  dapat  disimpulkan  yakni  95%
diyakini kadar gula darah setelah puasa Ramadan responden penelitian pada kelompok intervensi ialah 117.11 sampai 144.00.

## Analisis Bivariat
Analisis  bivariat  menjelaskan  pengaruh  variabel  independen  terhadap  variabel dependen ,  yaitu pengeruh puasa ramadhan terhadap penurunan kadar gula darah pada pasien diabetes tipe II di Puskesmas Kota Purwakarta Jawa Barat. Hasil analisis bivariat ini  akan  mengidetifikasi  pengaruh  kadar  glukosa  darah  sebelum  dan  sesudah  puasa ramadhan 1 bulan penuh pada pasien diabetes mellitus tipe II pada kelompok Intervensi dan kelompok Kontrol (tanpa berpuasa) dengan menggunakan T-Independen
Tabel. 5 Kadar Gula Darah Sebelum dan Setelah Puasa Ramadhan Selama 1 Bulan pada Kelompok Intervensi (n=18) Variablel N Mean Std. deviasi Std. error T p-Value Sebelum Sesudah 18 18 157,44 114,11 44,29 24,94 10,439 5,878 4,402 0.000
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  5  menunjukan  bahwa  nilai  rata-rata  kadar  glukosa  darah responden  (kelompok  intervensi)  sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  adalah  157,44 mg/dL  dengan  standar  deviasi  44,29.  Sedangkan  nilai  rata-rata  pada  responden (kelompok intervensi) setelah dilakukan puasa ramadhan adalah 114,11  mg/dL dengan standar  deviasi  24,94.  Hasil  uji  statistik  t  dependen  menunjukan  bahwa  ada  pengaruh yang  bermakna  antara  kadar  gula  darah  sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  dengan setelah  dilakukannya  puasa  ramadhan  pada  kelompok  intevensi  (p=0,000),  (t=4,402), dengan  nilai  α  =0,05.  Maka  p<α  dimana  Ho  ditolak,  yang  artinya  intervensi  yang diberikan dalam bentuk menjalankan puasa ramadhan mempengaruhi kadar gula darah. Berdasarkan  hasil  tersebut,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  yang signifikan antara Puasa ramadhan dan terapi perawatan standar DM terhadap penurunan kadar gula darah pada pasien DM tipe II di Puskesmas Kota Purwakarta
Tabel. 6
Kadar Gula Darah Sebelum dan Setelah Bulan Ramadhan
pada Kelompok Kontrol  (n=18) Variablel N Mean Std. deviasi Std. error T p-Value Kadar Gula Darah sebelum sesudah 18 18 140,39 129,94 40,68 30,96 9,59 6,79 2,14 0.047
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  6  menunjukkan  bahwa  nilai  rata-rata  kadar  glukosa  darah responden  (kelompok  Kontrol)  sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  adalah  140,39 mg/dL  dengan  standar  deviasi  40,68.  Sedangkan  nilai  rata-rata  pada  responden (kelompok Kontrol) yang menjalankan terapi perawatan standar (tanpa puasa ramadhan) adalah  129,94  mg/dL  dengan  standar  deviasi  30,96.  Hasil  uji  statistik  t  dependen menunjukan  bahwa  ada  pengaruh  antara  kadar  gula  darah  sebelum  dilakukan  puasa ramadhan dengan setelah dilakukannya terapi perawatan standar pada kelompok kontrol
(p=0,047), (t=2,14), dengan nilai  α =0,05. Maka p<α dimana Ho ditolak, yang artinya menjalani  terapi  perawatan  yang  sesuai  dapat  mempengaruhi  kadar  gula  darah. Berdasarkan hasil tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa adanya pengaruh pada terapi perawatan standar DM terhadap penurunan kadar gula darah pada pasien DM tipe II di Puskesmas Kota Purwakarta.
Pada  variabel  konsumsi  obat  tidak  dilakukan  uji  homogenitas  karena  uji homogenitas dilakukan untuk menguji perbedaan antara kedua kelompok atau beberapa kelompok yang berbeda subjeknya atau sumber datanya. Sedangkan pada penelitian ini semua  responden  meminum  obat  OHO,  baik  pada  kelompok  intervensi  dan  juga kelompok kontrol.Informan dalam penelitian ini berjumlah 5 (lima) orang ibu, dan yang pertama  kali  memiliki  bayi preterm yang  dirawat  di  ruang  NICU  dengan  perawatan paling lama 50 hari.
Tabel. 7 Perbedaan Kadar Gula Darah Sebelum Setelah Puasa Ramadhan 1 Bulan pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol Variablel N Mean Std. deviasi Mean Difference T p-Value Postest Intervensi Postest Kontrol 18 18 114,11 134,33 24,9 31,2 20,22 2,15 0.039
(sumber data primer tahun 2018)
Berdasarkan  tabel  7  didapat  bahwa  selisih  rata-rata  kadar  gula  darah  responden setelah  melakukan  puasa  ramadhan  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol yaitu 20,22  mg/dL dengan  standar error 9,42. Uji  statistik T-Independen  menunjukkan nilai (p=0,039), (t=2,147), sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna  kadar  gula  darah  sesudah  melakukan  puasa  ramadhan  pada  kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden Umur
Pasien  diabetes  mellitus  yang  menjadi  responden  penelitian  baik  pada  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  di  Puskesmas  kota  purwakarta  jawabarat  mempunyai umur antara 47 tahun sampai dengan 80 tahun. Dari hasil penelitan  ini usia responden termasuk kedalam usia middle age sampai dengan old menurut Depkes.
Hasil  ini  sesuai  dengan  Mashudi  (2011)  yang  mengatakan  proses  menua berlangsung setelah umur 30 tahun yang mengakibatkan perubahan anatomis, fisiologis dan biokimia. Perubahan dimulai dari tingkat sel berkelanjutan ke tingkat jaringan dan akhirnya pada tingkat organ yang mempengaruhi fungsi homeostatis. Komponen  tubuh yang  mengalami  perubahan  pada  penelitian  ini  yaitu  pada  organ  pancreas.  Dalam pancreas terdapat sel Beta yang berfungsi sebagai penghasil insulin, jaringan target yang menghasilkan  glukosa,  system  saraf  dan  hormone  lainnya  yang  mempengaruhi  kadar gula darah.
Perubahan  anatomi,  fisiologis  dan  biokimia  yang  terjadi  pada  DM  tipe  II mempengaruhi sel beta pancreas dalam menghasilkan insulin sehingga produksi insulin berkurang.  Keadaan  ini  bersama  dengan  adanya  resistensi  insulin  perifer,  gangguan hepatic  glucose  production,  dan  menurunnya  fungsi  sel  beta,  yang  akhirnya  akan menuju  kerusakan  total  sel  b.  menurut  American  Diabetes  Assosiation  (2008)
menyatakan  bahwa  mula-mula  timbul  resistensi  insulin,  kemudian  disusul  oleh peningkatan  insulin  untuk  mengkompensasi  resistensi  insulin  agar  gula  darah  tetap normal,  lama  kelamaan  sel  beta  tidak  sanggup  lagi  mengkompensasi  resistensi  insulin sehingga  kadar  gula  darah  meningkat  dan  fungus  sel  Beta  semakin  menurun  (Suyono, 2013).

## Jenis Kelamin
Jenis kelamin diabetes kelompok intervensi dan kelompok kontrol masing-masing sama  banyak  yakni  18  responden.  Pada  penelitian  ini  jenis  kelamin  responden  di dominasi  oleh  jenis  kelamin  perempuan  yaitu  13  orang  perempuan  pada  kelompok intervensi dan 12 pada kelompok kontrol sisa nya adalah laki-laki.
Menurut Mashudi (2011) pada penderita diabetes mellitus tipe II belum diketahui secara pasti bahwa jenis kelamin itu mempengaruhi gula darah atau tidak. Namun dalam beberapa  literatur  dan  juga  penelitian  sering  kali  jenis  kelamin  masuk  kedalam karakteristik penderita diabetes.
Sedangkan  sesuai  dengan  adanya  pengaruh  hormonal  yang  mengatur  hormone seks yaitu adanya hormone androgen pada pria dan hormone estrogen pada perempuan yang  belum  terjadinya  menapous,  dapat  berpengaruh  terhadap  pengaturan  hormonal secara keseluruhan termasuk hormone insulin dan kekebalan tubuh (Smeltzer, 2014).
Asumsi  peneliti  meyakini  bahwa  pasien  diabetes  tipe  II  baik  laki-laki  maupun perempuan  mempunyai  resiko  yang  sama  terhadap  kejadian  peningkatan  atau penurunan  kadar  gula  darah  atau  insiden  terjadinya  diabetes  tipe  II.  Diketahui  5  pilar pengelolaan diabetes yaitu : edukasi, pengontrolan diit, olah raga, pengobatan diabetes, dan  pemantauan  kadar  gula  darah  sendiri  menjadi  sangatlah  penting  yang  harus dilakukan dalam kehidupan sehari-hari oleh pasein diabetes mellitus.

## Pendidikan
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  peneliti  ditemukan  pendidikan  responden pada  kelompok  intervensi  yakni  pendidikan  SMP  4 orang,  pendidikan  SMA  11  orang, pendidikan    PT  3  orang.  Sedangakn  pendidikan  pada  kelompok  kontrol  didapatkan yakni pendidikan SMP 6 orang, pendidikan SMA 9 orang, Pendidikan PT 3 orang.hasil penelitian  ini  jumlah  jenjang  pendidikan  responden  terbanyak  berada  pada  pendidikan SMA  yakni  pada  kelompok  intervensi  berjumlah  20  responden  pada  kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Pendidikan  merupakan  serangkaian  proses  dalam  mempengaruhi  seseorang sehingga  dapat  menimbulkan  prilaku.  Semakin  tinggi  tingkat  pendidikan  semakin mudah  untuk  menerima  informasi  kesehatan.  Sebaliknya  semakin  rendah  tingkat pendidikan  akan  mengalami  kesulitan  dalam  menerima  informasi  kesehatan  sehingga mengakibatkan  prilaku  pasien  dalam  merawat  penyakitnya  berkurang  sehingga beresiko  untuk  terjadinya  komplikasi.  Keyakinan  seseorang  terhadap  kesehatan sebagian berbentuk variabel intelektual yang terdiri dari pengetahuan dan latarbelakang pendidikan.  Latarbelakang  pendidikan  ini  akan  membentuk  cara  berfikir  seseorang, termasuk  membentuk  kemampuan  memahami  factor-faktor  yang  berkaitan  dengan penyakit (Potter & Perry, 2008).
Penelitian Waluya (2008) di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung memperoleh hasil distribusi  responden  berdasarkan  tingkat  pendidikan  yang  terbanyak  adalah  rendah. Hasil analisi  bivariat menunjukan tidak ada hubungan antara tingkat pendidikn dengan kejadian rawat inap ulang pasien diabetes di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

## Konsumsi Obat
Pada hasil penelitian ini ditemukan pada responden penderita diabetes tipe II  baik pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  semuanya  mengkonsumsi  obat  atau terapi standar diabetes. Dalam penelitian ini semua responden kelompok intervensi dan kelompok kontrol  yakni masing-masing 18 orang semuanya mengkonsumsi obat OHO.
Menurut  Soegondo  (2013)  mekanisme  kerja  obat  dalam  menurunkan  kadar  gula darah  antara  lain  dengan  merangsang  kelenjar  pancreas  untuk  meningkatkan  produksi insulin,  menurunkan  produksi  gula  dalam  hepar,  menghambat  pencernaan  karbohidrat sehingga  dapat  mengurangi  apsorpsi  gula  darah  dan  merangsang  reseptor.  Menurut pendapat peneliti peneliti kedokteran/ farmakologi tentang effek atau pengaruh obat anti diabetes  oral  maupun  insulin  telah  banyak  dilakukan  dengan  metode  eksperimen  baik invivo maupun invitro.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang  dijelaskan  oleh  Dewi (2013)  dalam  penelitian  ini  menghasilkan  temuan  bahwa  factor  resiko  prilaku  yang berhubungan  dengan  kadar  gula  darah  adalah  sikap olahraga  atau  aktivitas  fisik,  sikap pengobatan,  praktik  diet  atau  pola  makan,  (praktik  diet,  olahraga,  dan  peraktik pengobatan).

## Perbedaan  Kadar  Gula  Darah  Sebelum  dan  Sesudah  Puasa  Ramadhan  1  Bulan pada Kelompok Intervensi Pasien Diabetes Mellitus Tipe II
Pada  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  nilai  rata-rata  kadar  glukosa  darah responden  (kelompok  intervensi)    sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  adalah  157,44 mg/dL  dengan  standar  deviasi  44,29.  Sedangkan  nilai  rata-rata  pada  responden (kelompok intervensi) setelah dilakukan puasa ramadhan  adalah 114,11  mg/dL dengan standar  deviasi  24,94.  Hasil  uji  statistik  t  dependen  menunjukan  bahwa  ada  pengaruh yang  bermakna  antara  kadar  gula  darah  sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  dengan setelah  dilakukannya  puasa  ramadhan  pada  kelompok  intevensi  (p=0,000),  (t=4,402), dengan nilai α =0,05. Maka intervensi yang diberikan dalam bentuk menjalankan puasa ramadhan  mempengaruhi  kadar  gula  darah.  Berdasarkan  hasil  tersebut,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  antara  Puasa  ramadhan  dan  terapi perawatan standar DM terhadap penurunan kadar gula darah pada pasien DM tipe II di Puskesmas Kota Purwakarta.
Beberapa  penelitian  telah  dilakukan  oleh American  Diabetes  Association Scientific Session (2013) yang berkaitan dengan puasa telah mendapatkan hasil tentang manfaat  puasa  dan  kesehatan  tubuh  memberikan  efek  yang  baik,  termasuk  masalah kesehatan  seperti  diabetes  tipe  II.  Seseorang  yang  mengalami  gula  darah  yang  tinggi kronis  bisa  menjauhi  pada  risiko  terjadinya  komplikasi  dengan  cara  melakukan  puasa secara bertahap untuk menstabilkan kadar gula darah pada tubuh.
Pada  penelitian  Justin  et  al.,  tahun  2016  yang  meneliti  67  pelajar  pria  untuk dijadikan responden. Penelitian ini berdesign pre-test dan post-test. Pada tahap pertama responden  akan  di  periksa  kadar  gula  darah  di  minggu  awal  puasa  ramadhan,  untuk tahap  dua  dilakukan  pada  minggu  keempat  pada  puasa  ramadhan.  Penelitian  ini memberikan  hasil  bahwa  puasa  ramadhan  pd  individu  uda  yg  sehat  berdampak  yang positif  dalam  pemeliharaan  homeostatis  gula  darah.  Pembatasan  kalori  selama  bulan ramadhan itu cukup untuk meningkatkan sensitivitas insulin pada individu yang sehat.
Penelitian  yang  dilakukan  Bener  &  Yousafzai  (2014)  yang  dilakukan  di Qatar pada  1301  pasien  diabetes  diatas  18  tahun.  Responden  merupakan  pasien  rawat  jalan Hamad  General  Hospital di  Qatar.  Hasil  dari  penelitian  ini  mengemukakan  yakni
puasa/shaum  selama  bulan  ramadhan  ada  keterkaitan  yang  bermakna  terhadap penurunan glukosa, HbA1C, profil lipid, dan tekanan darah. Pasien diabetes Islam dapat berpuasa  selama  bulan  ramadhan  dan  dapat  bermanfaat  untuk  kesehatan  mereka, tentunya setelah berkonsultasi dengan petugas kesehatan.
Berdasarkan  analisi  peneliti  dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dan  ditunjang oleh  beberapa  hasil  penelitian  peneliti  berasumsi  bahwa  puasa  ramadhan  aman dilakukan  oleh  pasien  penderita  diabetes  mellitus  tipe  II.  Tentunya  hal  ini  dilakukan dengan  selalu  memperhatian  kondisi  pasien  penderita  diabetes  itu  sendiri.  Pasien  yang dapat  melakukan  puasa  ramadhan  tentunya  yang  termasuk  kedalam  gologan  pasien beresiko sedang saja.
Peneliti  juga  berasusmi  bahwa  puasa  ini  dapat  menjadi  terapi  non  farmakologis sebagai pengolaan diet pada penderita diabetes. Pada saat berpuasa kadar glukosa darah akan  turun  sehingga  menyebabkan  penurunan  sekresi  insulin,  yang  kemudian mengakibatkan  peningkatan  kerja  hormon  kontra  insulin  yakni  glucagon  dan katekolamin  yang  mengsilkan  pemecahan  glikogen.  Setelah  beberapa  jam  berpuasa cadangan glikogen dalam tubuh akan berkurang.

## Perbedaan  Kadar  Gula  Darah  Sebelum  dan  Sesudah  Bulan  Ramadhan  pada Kelompok Kontrol Pasien Diabetes Mellitus Tipe II
Pada  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  nilai  rata-rata  kadar  glukosa  darah responden  (kelompok  Kontrol)  sebelum  dilakukan  puasa  ramadhan  adalah  140,39 mg/dL  dengan  standar  deviasi  40,68.  Sedangkan  nilai  rata-rata  pada  responden (kelompok Kontrol) yang menjalankan terapi perawatan standar (tanpa puasa ramadhan) adalah  129,94  mg/dL  dengan  standar  deviasi  30,96.  Hasil  uji  statistik  t  dependen menunjukan  bahwa  ada  pengaruh  antara  kadar  gula  darah  sebelum  dilakukan  puasa ramadhan dengan setelah dilakukannya terapi perawatan standar pada kelompok kontrol (p=0,047),  (t=2,14),  dengan  nilai  α  =0,05.  Sehingga  menjalani  terapi  perawatan  yang sesuai  dapat  mempengaruhi  kadar  gula  darah.  Berdasarkan  hasil  tersebut,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  adanya  pengaruh  pada  terapi  perawatan  standar  DM  terhadap penurunan kadar gula darah pada pasien DM tipe II di Puskesmas Kota Purwakarta. Hal ini  tidak  sejalan  dengan  Penelitian  yang  di  lakukan  oleh  Fatmaningrum  (2017)  yang menyatakan bahwa tidak adanya pengaruh yang signifikan pada kelompok control.
Menurut asumsi peneliti terdapat beberapa ketidaksamaan pada penelitian tersebut yang mengakibatkan keetidaksejalanan antara penelitian peneliti dengan penelitan yang lain.  Kadar  gula  darah  dapat  saya  di  pengaruhi  oleh  factor  internal  dan  eksternal.  Jika pada kelompok control tidak ada pengaruh bisa saja diakibatkan oleh kepatuhan minum obat  pada  pasien  tidak  sesuai.  Dan  juga  kesadaran  seseorang  terkait  dengan  kesehatan diri sendiri yang kurang baik sehingga mengabaikan kestabilan gula darah.
Pengelolaan penderita DM memerlukan keaktifan dari penderita sendiri, keluarga dan  masyarakat.  Pada  dasarnya  tim  kesehatan  hanya  mendampingi  pasien  dalam perubahan  pola  hidup  sehat.  Dalam  proses  perubahan  prilaku  dibutuhkan edukasi/pendidikan  yang  berkesinambungan  dan  upaya  peningkatan  motivasi.  Dalam melakukan  pengontrolan  gula  darah  dapat  dilakukan  secara  mandiri  setelah mendapatkan  pelatihan  khusus.Pendidikan  kesehatan  diberikan  untuk  peningkatan kualitas  hidup,  dan  perlu  dilakukan  sebagai  upaya  pencegahan  dan  pengelolaan  DM secara holistik. Pendidikan kesehatan/edukasi dapat dipromosikan kepada penderita DM meliputi  pemahaman  terkait:  Riwayat  penyakit  DM,  Manfaat  pengontrolan  dan pengendalian  DM  secara  berkesinambungan,  masalah  DM  dan  factor  resikonya,
Penatalaksanaan pengobatan & non farmakologis dan target pengobatan, Komunikasian diet,  aktivitas  fisik,  &  OHO/insulin  serta  medikasi  lainya,  Menagani  keadaan  darurat contohnya  keadaan  nyeri  atau  hipoglikemy,  Olah  raga  fisik  yang  dilakukan  secara teratur,  permasalah  spesifik  yang  umumnya  dihadapi  (misalnya;  hiperglikemi  pada masa kandungan).
Menurut Black & Hawks (2014) Seseorang diabetes penting menjaga keteraturan pola  makan,  jenis  dan  porsi  makanan,  terutama  harus  ditekankan  pada  penderita  DM yang mengkonsumsi obat seperti OHO dan Insulin. Komposisi makanan yang seimbang dan  tersetandar  dalam  hal  kecukupan  gizi  yang  baik  yakni,  kebutuhan  karbohidrat 4560000, protein 10-200, lemak 20-2500. Kalori harus di sesuaikan dengan status gizi, umur,  pertumbuhan,  dan  kegiatan  aktivitas  fisik  untuk  mempertahankan  dan  mencapai BB ideal.(Waspadji dalam Soegondo et al., 2013).
Menurut  PERKENI  (2011)  Terapi  farmakologi  dikonsumsi  bersamaan  dengan pengelolaan  makanan  dan  pergerakan  fisik(pola  hidup  sehat).  Intervensi  farmakologi dipertimbangkan  ketika  pasien  sulit  mengontor  kadar  guladarah  dengan  olahraga  dan diet.  Terapi  farmakologi  antara  lain  yaitu  obat  oral  dan  suntikan  :  Obat  hipoglikemik oral  (OHO).  Obat  Hypoglikemi  oral  terdapat  5  klompok  berdasarkan  cara  kerjanya: stimulasi  sekresi  insulin  :  sulfonilurea  dan  glinide,  Peningkat  sensitivitas  terhadap insuln  :  metformin  &  tiazolidindion,  Penghambat  glukoneogenesis  :  metformind  , Penghambat absorpsi gula darah : memperlambat glukosidase alfa, DPP-IV inhibitor

## Perbedaan  Kadar  Gula  Darah  Sesudah  Melakukan  Puasa  Ramadhan  antara Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol
Hasil  penelitian  yang  diakukan  oleh  peneliti  diketahui  bahwa  selisih  rata-rata kadar  gula  darah  responden  setelah  melakukan  puasa  ramadhan  pada  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  yaitu  20,22  mg/dL  dengan  standar  error  9,42.  Uji statistik  T-Independen  didapatkan  menunjukkan  nilai  (p=0,039),  (t=2,147),  dengan α=0,05,  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  kadar gula  darah  sesudah  melakukan  puasa  ramadhan  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol.
Sedangkan  riset  yang  dilaksanakan  Bener  &  Yousafzai  (2014)  memperlihatkan bahwwa  kadar  glukosa  darah  pada  penderita  diabetes  melitus  yang  melakukan  puasa selama  bulan  Ramadhan  (1  bulan)  mengalami  penurunan  secara  signifikan dibandingkan dengan sebelum Ramadhan.
Berdasarkan  analisi  peneliti  dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dan  ditunjang oleh  beberapa  hasil  penelitian  peneliti  berasumsi  bahwa  puasa  ramadhan  memberikan pengaruh  yang  signifikan  terdapak  kadar  gula  darah  dikarenakan  menurut  PERKENI (2015)  pada  saat  berpuasa  terjadi  penurunan  sekresi  insulin  yang  menyebabkan  kadar gula  darah  menjadi  turun,  yang  kemudian  mengakibat  kan  peningkatan  hormone  kerja dari  hormone  kontra  insulin  yakni  glucagon  dan  katekolamin  yang  menghasilkan pemecahan  glikogen.  Setelah  beberapa  jam  berpuasa  cadangan  glikogen  mulai berkurang,  akibat  dari  berkurangnya  insulin  dalam  sirkulasi  inilah  akan  menimbulkan asam  lipid.  Asam  lemak  bisa  di  pecah  untuk  menghasilkan  energy  (Smeltzer  &  Bare, 2014)
Selain itu pada hasil penelitian kelompok control juga dapat mempengaruhi kadar gula  darah  dalam  tubuh.  Menurut  peneliti  penurunan  tersebut  diakibakan  oleh  control individu  terhadap  gula  darah  sangat  baik  selain  dari  pola  makan  yang  dimodifikasi menjadi  puasa  juga  dapat  dilakukan  dengan  cara  lain  misalnya,aktivitas  fisik,
pengetahuan serta pengobatan dan control gula darah yang rutin.
Menurut Black  & Hawks (2014) Seseorang diabetes penting menjaga keteraturan pola  makan,  jenis  dan  porsi  makanan,  terutama  harus  ditekankan  pada  penderita  DM yang mengkonsumsi obat seperti OHO dan Insulin.
Menurut  Soegondo  et  al.,  (2013)  secara  keseluruhan  bahwa  pasien  DM membutuhkan pengobatan untuk menstabilkan gula darahnya bagi penderita yang sudah tidak dapat terkontrol gula darahnya. Selanjutnya dapat diberikan intervensi lebih lanjut

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  pada  penelitian  ini  dapat  beberapa hal,  yaitu  kadar  gula  darah  sebelum  dan  sesudah  puasa  ramadhan  pada  kelompok intervensi  mengalami  penurunan.  Kadar  gula  darah  pada  kelompok  kontrol  yang  tidak melakukan  Puasa  Ramadhan  mengalami  kenaikan  namun  ada  beberapa  responden mengalami  penurunan  kadar  gula  darah.  Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  Puasa Ramadhan  dapat  berpengaruh  terhadap  penurunan  kadar  gula  darah  pada  penderita diabetes mellitus tipe II.

## SARAN
Direkomendasikan  kepada  pihak-pihak  yang  terkait  dengan  penatalaksaan  pada Penderita diabetes Mellitus tipe II adalah:
Disarankan  pada  penderita  diabetes  mellitus  tipe  II  dengan  kadar  glukosa  darah yang  tidak  terkontrol  untuk  menjalankan  puasa  khususnya  ramadhan  guna  untuk membantu  mengontrol  kadar  gula  darah  dalam  batas  yang  normal.  Disamping  itu diharapkan pada penderita diabetes mellitus tipe II untuk melakukan pengontrolan atau pemeriksaan  kadar  gula  darah  secara  rutin  sehingga  disamping  menjalani  puasa  gula darah dapat terkontol dengan baik.
Perawat  dapat  memberikan  edukasi  kepada  pasien  tentang  manfaat  puasa ramadhan pada pasien diabetes tipe II, berkerja sama dengan tim kesehatan  lain dalam memberikan  metode  diet  untuk  dapat  mengontrol  kadar  gula  darah.  Perawat  dapat meningkatkan  motivasi,  dukungan  dan  pengetahuan  tentang  manfaat  puasa  khususnya puasa ramadhan terhadap penderita diabetes mellitus tipe II. Serta Perlunya memasukan materi tentang diet dan manajemen non  farmakologis dalam  materi penbelajaan terkait penyakit  sehingga  mampu  memberikan  asuhan  keperawatan  secara  komperhensif kepada penderita DM tipe II
Peneliti  ini  dapat  digunakan  sebagai  dasar  untuk  mengembangkan  penelitian selanjutnya  mengenai  pengaruh  puasa  ramadhan  terhadap  penderita  diabetes  mellitus tipe  II.  Selain  itu  Penelitian  selanjutnya  dapat  meneliti  pengaruh  puasa  ramadhan terhadap  penurunan  kadar  gula  darah  pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  II  dengan sampel yang lebih besar dan metode yang berbeda.

## DAFTAR PUSTAKA
ADA  (American  Diabetes  Association).  (2008). Diabetes  Management  Guidlines , www.ndei.org/ADA
ADA  (American  Diabetes  Association).  (2013). Diabetes  Management  Guidlines , www.ndei.org/ADA
Bare, B., & Smeltzer, S. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Bener, A., & Yousafzai, M. T. (2014). Effect of Ramadan Fasting on Diabetes Mellitus: a  Population-Based  Study  in  Qatar. Journal  of  the  Egyptian  Public  Health Association,48 (2): 47-52. https://journals.lww.com/ephaj/Fulltext/ 2014/08000 Black, J., & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Dewi,  R.  P.  (2013).  Faktor  Risiko  Perilaku  yang  Berhubungan  dengan  Kadar  Gula Darah pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Kabupaten Karanganyar, Jurnal Kesehatan Masyarakat FKM Undip, 2 (1), 1-11
Fatmaningrum,  F.  (2017).  Pengaruh  Puasa  Sunnah  Senin  Kamis  terhadap  Kadar Glukosa  Darah  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  II  di  Puskesmas  Bantul, Universitas  Aisyiyah  Yogyakarta ,  1-9,  http://digilib.unisayogya.ac.id/2531/1/ http://digilib.unisayogya.ac.id/2531/1/naskah publikasi
IDF  (International  Diabetes  Federation).  (2013). IDF  Diabetes  Atlas  6th  edition , http://www. diabetes atlas.org/
IDF  (International  Diabetes  Federation).  (2017). IDF  Diabetic  Atlas  8th ,  http://www. diabetes atlas.org/
Justin,  V.,  &  Gnaou,  E.  A.  (2016).  Effects  of  Ramadhan  Fasting  on  Glucose Homeostasis and Adiponectin Levels in Healthy Adult Males. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 14 , 14-55.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4494190
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Profil Kesehatan Indonesia ; Healty Statistics , http://www.Kemenkes.go.id Liza, L. (2009). Puasa dalam Kajian Islam dan Kesehatan , Dinkes Kabupaten cirebon. 1-14. http. www.Scribed.com/doc/6224538
Mashudi,  M.  (2011). Pengaruh  Progressive  Muscle  Relaxation  terhadap  Kadar Glukosa Darah Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Raden Matteher Jambi. Depok: Tesis FIK UI. http://lontar .ui.ac.id/file?file=digital/20281698- 7%.20Mashudi.pdf
Perkeni.  (2011). Konsensus  Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  II  di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI Perkeni.  (2015). Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Mellitus  Tipe  II  di  Indonesia ; Panduan Penatalaksanaan DM Tipe II pada Individu Dewasa di Bulan Ramadan . http.www.pbperkeni.or.id
Potter,  A.,  &  Perry,  A.  G.  (2006). Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan:  Konsep, Proses, Dan Praktik , Edisi 4, Volume. 2. Jakarta: EGC Riskesdas.  (2013). Badan  Penelitian  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan RI (2013). Riset Kesehatan Daerah. Jakarta: Riskesdas: 2013 Smeltzer,  S.,  &  Bare,  B.  (2014). Keperawatan  Medikal  Bedah  Brunner  &  Suddart  ed 12. Jakarta: EGC Soegondo, S. (2008). Hidup Secara Mandiri  dengan Diabetes Mellitus Kencing  Manis Sakit Gula . Jakarta: FK UI
Soegondo,  S.  (2013). Penatalaksanaan  Diabetes  Melitus  Terpadu  sebagai  Panduan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi  Dokter maupun Edukator. Jakarta:  Balai Penerbit FKUI
Sutedjo,  A.  (2010). 5  Strategi  Penderita  Diabetes  Mellitus  Berusia  Panjang. Jogyakarta: Kanisius Suyono, S. (2013). Kecendrungan Peningkatan Jumlah  Penyandang Diabetes. Jakarta: FKUI
Waluya,  N.  A.  (2008). Hubungan  Kepatuhan  Pasien  dengan  Kejadian  Ulkus  Diabetik dalam  Konteks  Asuhan  Keperawatan  Pasien  Diabetes  Melitus  di  RSUP  Dr. Hasan Sadikin Bandung. Skripsi. Universitas Indonesia Yosephine,  Y.  (2002). Pengaruh  Puasa  selama  Ramadan  terhadap  Status  Klinik Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 . www.univmed.org/wp- content/uploads/2011/02/Yosephine.pdf