## HUBUNGAN DOSIS DAN DURASI PENGGUNAAN WARFARIN TERHADAP
TARGET INR ( INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO ) 1,5-2,0 PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN ATRIAL FIBRILASI
THE CORELATION BETWEEN DOSE AND DURATION IN WARFARIN ADMINISTRATION AGAINST INR ( INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO) TARGET 1,5-2,0 ON ISCHEMIC STROKE PATIENT WITH ATRIAL FIBRILATION
Dini Khairunnisa 1) , Ika Puspita Sari 1) , Abdul Gofir 2) 1) Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Warfarin merupakan salah satu antikoagulan yang biasanya digunakan pada pasien stroke iskemik dengan atrial fibrilasi. Sampai saat ini, penggunaan antikoagulan sebagai terapi pencegahan masih dalam penelitian. Hasil yang diharapkan pada pasien ini terlihat  dari  peningkatan  nilai  INR  ( International  Normalized  Ratio )  dan  mencapai  target  terapi.  Jenis  penelitian  adalah cross sectional .  Data  diambil  secara  prospektif  dari  rekam  medik  pasien  yang  dirawat  di  unit  stroke  dan  bangsal  rawat  inap  Dahlia  2. Subyek  penelitian  adalah  pasien  stroke  iskemik  dengan  atrial  fibrilasi  yang  menjalani  rawat  inap  sedangkan  objek  penelitian meliputi  rekam  medik  pasien  yang  didalamnya  tertera  nilai  INR  ( International  Normalized  Ratio )  selama  pasien  menggunakan warfarin  dan  didukung  pula  oleh  informasi  tambahan  mengenai  kondisi  pasien  yang  diperoleh  dari  keluarga  pasien  dan  tenaga medis yang terlibat. Analisis data dilakukan secara deskriptif dan korelatif. Analisa data dilakukan dengan membuat grafik hubungan INR ( International  Normalized Ratio )  pasien  dengan  durasi  penggunaan  warfarin  dari  tiap  pasien  yang disertai  juga  dengan  dosis warfarin, komorbiditas dan terapi lain yang diperoleh pasien selama berada di rumah sakit sampai tercapai atau tidak tercapainya target INR ( International Normalized Ratio ). Selain itu, dilakukan juga analisis statistik multiple regression linear untuk mengetahui hubungan antara dosis dan durasi penggunaan warfarin terhadap target INR ( International Normalized Ratio ) 1,5-2,0 pasien selama menggunakan warfarin dan di rawat dirumah sakit. Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan yang bermakna dengan level signifikansi 0,05 (P<0,05) dari dosis dan durasi warfarin terhadap INR ( International Normalized Ratio ) pada pasien stroke iskemik dengan atrial fibrilasi.
Kata kunci :  warfarin, INR ( International Normalized Ratio ), dosis, durasi, stroke iskemik, atrial fibrilasi

## ABSTRACT
Warfarin  is  one  of  anticoagulant  which  used  by  ischemic  stroke  with  atrial  fibrillation  inpatients.  Recently,  using anticoagulant as the prevention therapy still be research.The result which expect at this patients can be known from increasing INR ( International Normalized Ratio ) and reach therapy target. This research is cross sectional study. The data were taken prospectively from patient’s medical record in stroke unit and inpatients ward of Dahlia 2. Subjects were patients with ischemic strok e and atrial fibrillation and the research object included the medical record of the ischemic stroke with atrial fibrilation patients which has INR for  inpatients  using  warfarin  and  addition  information  from  the  family  of  patients  and  medical  staff.  The  data  were  analyzed descriptively and correlatively. The analysis of data using by drawing of graphs about correlation INR with duration of therapy for inpatients, warfarin dose, comorbidity of patients, the other therapy which using patients in hospital and reached or not reached from INR target of every patients. Besides, multiple regression linear statistical analysis was conducted to find the difference between the warfarin dose and duration of warfarin to INR ( International Normalized Ratio ) target 1.5-2.0. The result of study showed  the significant  association  with  the  0.05  (P<0.05)  level  of  dose  and  duration  of  warfarin  to  INR  (International  Normalized  Ratio)  of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation.
Keywords :  warfarin, INR ( International Normalized Ratio ), dose, duration, ischemic stroke, atrial fibrillation

## PENDAHULUAN
Berdasarkan Australian  Family  Physician (2005) ,  sekitar  48  ribu  masyarakat  Australia menderita  stroke  setiap  tahunnya.  Faktor  risiko stroke yang mengalami peningkatan di antaranya  hipertensi,  penyakit  kardiovaskular, diabetes,  rokok,  hiperlipidemia,  dan  atrial fibrilasi.  Faktor  risiko  tersebut  termasuk  ke dalam  faktor  risiko  utama  yang  dapat dimodifikasi (Ikawati, 2011).
Menurut American  Heart  Association (2006), penggunaan antikoagulan dapat menurunkan risiko stroke iskemik yang disertai dengan  atrial  fibrilasi.  Salah  satu  jenis antikoagulan  yaitu  warfarin  yang  mampu menurunkan risiko stroke iskemik dengan atrial fibrilasi hingga 68%. Sampai saat ini, penggunaan antikoagulan sebagai terapi pencegahan  masih  dalam  penelitian.  Sebagian besar,  studi  mengenai  warfarin  untuk  pasien
yang  berada dalam  kondisi akut di rumah sakit (Bravata et  al .,  2004).  Warfarin  menunjukkan penurunan  risiko  stroke  pada  pasien  dengan atrial  fibrilasi  hingga  62%.  Peningkatan  faktor risiko  pendarahan  dari  penggunaan  warfarin dipengaruhi  oleh  waktu  dan  durasi  pemakaian dari warfarin (Touchette, 2008).
Penelitian  terbaru Birmingham  Atrial Fibrillation  Treatment  of  the  Aged (BAFTA) menunjukkan  bahwa  penggunaan  warfarin pada pasien lanjut usia dapat mengurangi risiko atrial  fibrilasi  pada  pasien  stroke  tanpa meningkatkan  risiko  terjadinya  pendarahan intrakranial  dibandingkan  aspirin.  Selain  itu, warfarin  juga  dapat  diberikan  kepada  pasien yang  telah  mengalami  stroke  dengan  atrial fibrilasi  berulang  (Srivastava,  2008).  Stratifikasi risiko  stroke  pada  pasien  dengan  atrial  fibrilasi dapat  dilihat  dari  2  skema,  yaitu  skema  yang menggunakan  sistem  poin  atau score dari European  Society  of  Cardiology (ESC)  dan rekomendasi  stratifikasi  resiko  stroke  dari American  Heart  Association pada  tahun  2006 (Gofir, 2011).
Beberapa penelitian yang telah dilakukan  sebelumnya  dapat  menjadi  panduan untuk  perkembangan  terapi  pasien  stroke iskemik  yang  disertai  dengan  atrial  fibrilasi  di Indonesia.  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta merupakan  salah  satu  rumah  sakit  yang mempunyai  ruangan  khusus  atau  unit  stroke, terutama  untuk  monitoring  pasien  dalam kondisi  koma  dan  pasien  yang  telah  memasuki tahap dan terapi rehabilitasi. Penelitian ini dapat dilakukan  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta dengan  prospektif  secara  komprehensif  serta dilakukan  pengamatan  secara cross  sectional terhadap  pasien  untuk  mengetahui  dosis  dan frekuensi  penggunaan  warfarin  pada  pasien stroke  yang  disertai  dengan  atrial  fibrilasi. Penelitian ini memiliki tujuan untuk mengetahui hubungan  dosis  dan  durasi  penggunaan warfarin  terhadap INR ( International Normalized Ratio )  sehingga  dapat  dijadikan  salah  satu sumber informasi terapi untuk membantu klinisi dalam  mengambil  kebijakan  mengenai  target INR  yaitu  1,5-2  pada  pasien  stroke  iskemik dengan  atrial  fibrilasi  di  RSUP  Dr.  Sardjito, Yogyakarta.

## METODE
Jenis penelitian adalah prospektif dengan rancangan penelitian yaitu cross sectional study .  Pengumpulan  data  dilakukan  secara prospektif  dan observational pada  pasien  stroke iskemik  dengan  atrial  fibrilasi  di  bangsal  rawat inap  dan  unit  stroke  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.  Analisis  data  dilakukan  secara deskriptif  dan  korelatif  melalui  grafik  yang menggambarkan hubungan dari durasi warfarin terhadap  INR  ( International  Normalized  Ratio ) dari  tiap  pasien  dan  didukung  oleh  penjelasan dosis,  komorbiditas  dan  terapi  lain  yang digunakan  pasien  selama  mendapat  perawatan di rumah sakit. Selain itu, dilakukan juga analisa statistik multiple regression linear untuk mengetahui  bagaiman  hubungan  dosis  dan durasi  penggunaan  warfarin  terhadap  target INR ( International Normalized Ratio ) 1,5-2,0 pasien stroke iskemik dengan atrial fibrilasi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subyek Penelitian
Berdasarkan Jenis Kelamin
Hasil penelitian  diperoleh 24 kasus dari 20  pasien  laki-laki  dan  13  pasien  perempuan yang mana perbandingan jenis kelamin laki-laki 60,61% dan perempuan 39,39%.

## Berdasarkan Umur
Pasien dikelompokkan berdasarkan umur  dengan  rentang  umur    45-59  tahun,  60-74 tahun, dan 75-90 tahun. Pengelompokkan umur dilakukan  untuk  mengetahui  dosis  dan  durasi penggunaan  warfarin  pada  rentang  umur tersebut.  Dari  data,  diperoleh  hasil  bahwa jumlah kasus yang diperoleh paling tinggi pada usia  65-74  tahun  dengan  persentase  42,42%, dosis  2  mg  dan  durasi  untuk  mencapai  target INR  ( International  Normalized  Ratio )  kurang  dari 10 hari.

## Berdasarkan Komorbiditas
Pasien dikelompokkan berdasarkan komorbiditas  atau  penyakit  penyerta  yang diderita  pasien  dan  diperoleh  hasil  bahwa jumlah  komorbiditas  paling  tinggi  adalah hipertensi penyakit hipertensi (69,7%), kemudian diikuti oleh diabetes mellitus (48,5%), dislipidemia  (33,33%), Hypertensive  Heart  disease
atau HHD (21,2%), insufisiensi renal (15,2%) dan Congestive Heart Failure atau CHF (15,2%).
Profil  Penggunaan  Dosis  dan  Durasi  Warfarin terhadap INR
Berdasarkan hasil penelitian yang digambarkan dalam bentuk grafik dapat diperoleh bahwa durasi paling lama penggunaan  warfarin  adalah  19  hari  dengan dosis  awal  1mg  dan  kemudian  ditingkatkan menjadi  2  mg  sedangkan  untuk  durasi  paling singkat  penggunaan  warfarin  adalah  5  hari dengan dosis 1 atau 2 mg. Rata-rata penggunaan warfarin selama di rumah sakit 7-10 hari dengan rentang INR ( International Normalized Ratio ) yang dicapai 1,27-2,26 .
Analisa  Korelasi  Dosis  dan  Durasi  Warfarin terhadap INR
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  bermakna  atau  signifikan antara  dosis  dan  durasi  penggunaan  warfarin terhadap  INR  pada  pasien  stroke  iskemik dengan atrial fibrilasi yang mana korelasi durasi warfarin  terhadap  INR  ( International  Normalized Ratio )  lebih  besar  bila  dibandingkan  dengan korelasi dosis warfarin terhadap
INR ( International Normalized
Ratio ). Hal ini dipengaruhi  oleh  durasi  warfarin  yang  lebih bervariasi  bila  dibandingkan  dosis  yang  terdiri dari  kelompok  dosis    1  mg  dan  2  mg,  sehingga
hubungan  yang  bermakna  ditunjukkan  pada durasi  warfarin  terhadap  INR  ( International Normalized Ratio ) pasien.
Diskusi Warfarin merupakan salah satu antikoagulan  oral  yang  digunakan  pada  pasien stroke  iskemik  dengan  atrial  fibrilasi.  Warfarin mempunyai indeks terapi yang sempit. Efektivitas  warfarin  dapat  dilihat  berdasarkan INR  ( International  Normalized  Ratio )  pasien, dimana  target  INR  1,5-2.  Pada  penelitian  ini melakukan  uji  korelasi  mengenai  hubungan dosis  dan  durasi  warfarin  terhadap  INR ( International  Normalized  Ratio )  pada  pasien stroke iskemik dengan atrial fibrilasi. Hasil yang diperoleh  dari  penelitian  ini  adalah  terdapat hubungan linear yang bermakna atau signifikan (P<0,05)  antara  dosis  dan  durasi  warfarin terhadap  INR  ( International  Normalized  Ratio ), dimana  korelasi  yang  lebih  kuat  adalah  antara durasi warfarin dan INR ( International Normalized  Ratio )  pasien.  Rata-rata  dosis warfarin  yang  digunakan  adalah  2  mg  dengan durasi penggunaan 7-10 hari atau kurang dari 10 hari  dan  rentang  INR  ( International  Normalized Ratio )  1,27-2,26,  sehingga  nantinya  dapat membantu  klinisi  dalam  membuat  keputusan mengenai  dosis  warfarin,  durasi  warfarin  dan target  INR  yang  tepat  pada  pasien  stroke iskemik  dengan  atrial  fibrilasi  di  Indonesia.

## KESIMPULAN
Dosis  dan  durasi  penggunaan  warfarin mempunyai  hubungan  yang  bermakna  atau signifikan terhadap INR ( International Normalized Ratio )  dengan  tingkat  signifikansi  0,05  (P<0,05) pada  pasien  stroke  iskemik  dengan  atrial fibrilasi.  Hubungan  atau  korelasi  yang  lebih kuat  adalah  hubungan  antara  durasi  warfarin
terhadap  target  INR  ( International  Normalized Ratio )  1,5-2,0  yaitu  0,303.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi  hubungan  dosis  dan  durasi warfarin  terhadap  target  INR  ( International
Normalized Ratio ) 1,5-2,0 adalah usia, komorbiditas  dan  terapi  lain  yang  digunakan selama  pasien  dirawat  di  rumah  sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Heart  Association  (AHA),  American College  of  Cardiology  (ACC).  2006. Warfarin  Dosing  Guideline .  Department  of Surgical  Education,  Orlando  Regional
Medical Center. USA.
Srivastava,  Ajay  et  al.,  Michael  Hudson.,  Scott Kaatz.,
2008. Examining Warfarin Underutilization Rates in Patients with Atrial
Fibrillation : Detailed Chart Review Essential to  Capture  Contraindications  to  Warfarin Therapy . Department of Internal Medicine. USA.
Australian  Family  Physician  Vol.  34  No.  9., September 2005. Automatic Drug Use Audit in Primary Care .University of Queensland. Australia. Bravata, Dawn., Karen Rosenbeck., Lawrence M. Brass., 2004. The Use of Warfarin in Veterans with  Atrial  Fibrillation .  Department  of Neurology, Connecticut
Healthcare
System, Campbell Avenue, USA.
Gofir, A. 2009. Manajemen Stroke . Evidence Based Medicine.  Pustaka  Cendekia  Press  : Yogyakarta. Ikawati,  Z.  2011. Farmakoterapi  Penyakit  Sistem Saraf Pusat . Bursa Ilmu : Yogyakarta.