Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 1, Desember 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i1.3033

## PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL SEBAGAI KONTROL GLIKEMIK PADA PASIEN KRITIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
Firman Dwi Cahyo 1 , Cecep Eli Kosasih 2 , Ristina Mirwanti 3
Universitas Padjadjaran 1,2,3 fdcfirman@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui metode pemberian nutrisi enteral yang efektif dalam  mempertahankan  keseimbangan  kadar  glukosa  darah  dan/atau  kontrol  glikemik. Penelitian  ini  menggunakan  metode  narrative  literature  review  dengan  memasukkan kata kunci ke dalam database Pubmed, Science Direct, CINAHL, Wiley dan ProQuest. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  hasil  pencarian  didapatkan  569  artikel  dan diperoleh  10  artikel  yang  relevan  dan  memenuhi  syarat,  kemudian  diekstraksi  dengan metode DSVIA. Pemberian nutrisi enteral dengan metode continuous dapat menurunkan rata-rata  kadar  glukosa  darah  atau  mengurangi  kejadian  hiperglikemia.  Kemudian metode  intermiten  secara  signifikan  lebih  sedikit  terjadi  hipoglikemia  selama  periode makan,  mencegah  hipoglikemia  selama  periode  puasa  serta  dapat  menurunkan kebutuhan insulin. Simpulan, pemberian nutrisi enteral perlu modifikasi agar pemberian nutrisi  dan  waktu  pemberian  insulin  dapat  tepat  guna  dan  efektif  didalam  mengontrol kadar glukosa pasien kritis.
Kata Kunci: Bolus Feeding, Continuous Feeding, Glukosa Darah, Intermittent Feeding,

## Nutrisi Enteral

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  how  to  provide  nutrition  that  effectively  maintains  the balance  of  blood  glucose  levels  and  glycemic  control.  This  study  uses  a  narrative literature  review  method  by  entering  keywords  into  the  Pubmed,  Science  Direct, CINAHL,  Wiley,  and  ProQuest  databases.  The  results  showed  that  from  the  search results  of  569  articles  and  obtained  ten  relevant  and  qualified  pieces,  then  extracted using the DSVIA method. Provision of nutrition with the continuous method can lower the  average  blood  glucose  or  reduce  the  incidence  of  hyperglycemia.  Then  the intermittent  process  significantly  reduces  hypoglycemia  during  the  meal  period, prevents hypoglycemia during the fasting period, and can reduce insulin requirements. In  conclusion,  enteral  nutrition  needs  to  be  modified  so  that  nutrition  and  insulin administration time can be practical and effective in controlling critical sugar levels.
Keywords:  Bolus  Feeding,  Continuous  Feeding,  Blood  Glucose,  Intermittent  Feeding, Enteral Nutrition

## PENDAHULUAN
Pasien  kritis  rentan  mengalami  stress  fisiologis  yang  mengakibatkan  perubahan metabolisme,  gangguan  homeostatis  hormonal  dan  berdampak  pada  kejadian disglikemik  yang  dapat  berupa  hiperglikemia,  hipoglikemia  dan/atau  variabilitas glukosa  ditandai  dengan  perubahan  fluktuasi  kadar  glukosa  darah  pada  pasien  kritis (Hutagaol  &  Hamidi,  2020).  Kondisi  hiperglikemia  dengan  kadar  glukosa  darah  >140 mg/dl  dan  HbA1c  <  6,5  serta  yang  ekstrim  >300  mg/dl  dapat  meningkatkan  risiko kematian  hingga  42,5%.  Disisi  lain,  hipoglikemik  dengan  kadar  glukosa  darah  <40 mg/dl juga memperlihatkan fenomena yang sama dengan risiko kematian hingga 3 kali lipat lebih tinggi (Amaliah, 2021; Kembuan, 2018).
Salah  satu  faktor  pencetus  perubahan  status  glikemik  yakni  masalah  nutrisi.  Hal ini  perlu  diantisipasi  dengan  inisiasi  dini  pemberian  nutrisi  enteral  24-48  jam  di  awal perawatan  intensif  termasuk  pasien  dengan  kebutuhan  ventilator  (Ferrie  et  al.,  2018). Metode pemberian nutrisi enteral berperan penting dalam pencapaian target pemenuhan nutrisi serta direkomendasikan guna menurunkan kondisi hiperkatabolisme, mengurangi produksi  sitokin  pro-inflamasi  dan  menjaga  sistem  enzim  enterohepatik  (Dewi  & Supriatna,  2021;  Mahakrishna  et  al.,  2020).  Dalam  hal  ini  pemberian  nutrisi  enteral ditentukan berdasarkan respon asupan dan toleransi pasien kritis terhadap feeding tube / nutrisi enteral yang diberikan (Taslim et al., 2020).
Berbagai  metode  pemberian  nutrisi  enteral  dapat  dilakukan,  diantaranya  dengan metode terus  menerus dan  berselang  atau terputus-putus. Secara terus menerus dengan continuous  feeding yakni  pasien  diberikan  nutrisi  enteral  dengan  pompa  pengumpan atau syringe  pump selama  24  jam  penuh  serta  terdapat  jeda  beberapa  jam  tanpa pemberian nutrisi enteral pada metode cyclic feeding . Kemudian pada metode berselang atau terputus-putus dengan intermittent feeding yakni metode pemberian nutrisi enteral dengan  atau  tanpa  pompa  pengumpan/ syringe pump yang  diberikan  4-6  kali  sehari selama  20-60  menit.  Metode bolus  feeding atau gravity  drip yaitu  metode  pemberian nutrisi enteral  dengan jarum  suntik/spuit  yang disambungkan ke selang gastric dengan kecepatan  mengikuti  gaya  gravitasi  diberikan  4-6  kali  sehari  selama  5-10  menit (Hutagaol & Hamidi, 2020; Bear et al., 2018; Ichimaru, 2018).
Pemberian nutrisi enteral bukanlah bebas dari komplikasi secara metabolik seperti peningkatan kadar glukosa darah, ketidakseimbangan elektrolit dan refeeding syndrome. Hiperglikemia  telah  dilaporkan  pada  30%  pasien  yang  menerima  nutrisi  enteral (Anggorotomo  &  Kestriani,  2020).  Hiperglikemia  pada  pasien  kritis  tanpa  penyakit diabetes  mellitus  merupakan  kejadian  umum  diperawatan  intensif.  Sebanyak  90% pasien  kritis  mengalami  gangguan  toleransi  glukosa  atau  resistensi  insulin.  Risiko hiperglikemia pada pemberian nutrisi enteral bahkan lebih tinggi pada pasien yang tidak terdiagnosis  diabetes  mellitus  sebelumnya  dan  terbukti  mengalami  peningkatan  risiko kematian  dibandingkan  dengan  mereka  yang  menderita  diabetes  mellitus  (Kembuan, 2018).
Kejadian  disglikemia  baik  hiperglikemia,  hipoglikemia  dan  variabilitas  glikemik tinggi bersinergis pada perburukan kondisi vital pasien kritis, sehingga perlu pemilihan metode  pemberian  nutrisi  enteral  yang  tepat.  Beberapa  studi  literatur  telah  membahas berbagai  metode  pemberian  nutrisi  enteral  yang  dapat  dilakukan  pada  pasien  kritis  di ICU  namun  belum  terdapat  tinjauan  yang  menelaah  bukti  metode  pemberian  nutrisi yang  lebih  efektif  dalam  menstabilkan  status  glikemik.  Tuntutan  penatalaksanaan manajemen perawatan kritis dalam pemenuhan nutrisi telah meningkatkan minat dalam menguji  metode  untuk  pemberian  nutrisi  enteral  khususnya  dalam  mempertahankan
keseimbangan  glikemik  (Bear  et  al.,  2018).  Mengingat  kendali  glukosa  yang  penting terhadap  luaran  pasien  kritis  di Intensive  Care  Unit (ICU),  maka  diperlukan  sebuah review guna  mendapatkan  pilihan  metode  pemberian  nutrisi  yang  efektif  di  dalam mengontrol  glikemik  pasien  kritis  dan  memberikan  efek  positif  dalam  penalataksaan komprehensif  pasien  kritis  (Anggorotomo  &  Kestriani,  2020). Narrative  review ini bertujuan  untuk  mengetahui  metode  pemberian  nutrisi  enteral  yang  efektif  dalam mempertahankan keseimbangan kadar glukosa darah dan/atau kontrol glikemik.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode narrative  literature  review melalui  analisis yang komprehensif, kritis, dan objektif. Kata kunci (((" Enteral Nutrition "[Mesh]) AND ( Continuous Feeding )) AND ( Intermittent Feeding ) OR ( Bolus Feeding )) AND ( Blood Sugar ) dimasukkan ke dalam database yaitu Pubmed, Science Direct,  CINAHL,  Wiley dan ProQuest .
Hasil  pencarian  pada database dengan advance  search ditemukan  sebanyak  632 artikel.  Setelah  itu,  melakukan  cek  duplikasi  sehingga  tersisa  sebanyak  569  artikel. Analisa  artikel  berfokus  pada  metode  pemberian  nutrisi  enteral  dengan outcome terhadap  kadar  glukosa  darah,  diseleksi  melalui skrining judul  dan  abstrak  sehingga didapatkan  36  artikel  yang  relevan.  Kemudian  dilakukan  penilaian  kelayakan  artikel dengan membaca full-text dan memilah artikel sesuai dengan fokus dan tujuan tinjauan literatur.  Diperoleh  10  artikel  yang  relevan  dan  memenuhi  syarat,  diekstraksi  dengan metode DSVIA ( Design, Sample, Variable, Instrument dan Analysis ).
Identif ica tio n Total of records identified (n=632) Records after duplicates removed (n=569) Full-text articles assessed for eligibility (n=19)
Records excluded on basis of title and abstract (n=533) Records screened (n=36) Assessing the quality of articles on the main questions that are the focus of the review of enteral nutrition methods that are able to maintain blood glucose levels
(9 Article Excluded)
Number of studies included
in the review (n=10)
Scre ening E lig ibi lit y The study was identified from the database - PubMed  (n=66)
- Science Direct (n=2)
- CINAHL (n=6)
- ProQuest (n=363)
- Wiley (n=195)
Inclu ded

## HASIL PENELITIAN

## Tabel. 1
Hasil Kajian Artikel (n=10) No Pengarang, Judul, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan 1 Murphy et al., Glycaemic control in insulin requiring diabetes patients receiving exclusive enteral tube feeding in an acute hospital setting, Retrospective Analysis 2013 Mengoptimalkan kontrol glikemik untuk insulin yang membutuhkan individu selama pemberian makanan enteral adalah penting tetapi sulit. Kami membandingkan 3 rejimen insulin dengan tujuan meningkatkan kontrol glukosa dan mengurangi hipoglikemia Dalam penelitian belum menunjukkan perbedaan dalam kontrol glukosa secara keseluruhan atau perbedaan variabilitas glukosa antara ketiga
kelompok tetapi menunjukkan perbedaan dalam tingkat hipoglikemia. Hipoglikemia secara signifikan lebih sedikit selama periode makan pada kelompok intermitten feeding (p<0.001). 2 Maurya et al., Comparison of Respiratory Quotient and
Resting Energy Expenditure in
Two Regimens of Enteral Feeding - Continuous vs.
Intermittent in
Head-Injured Critically Ill Patients, Randomized Study 2011 Untuk mempelajari efek rejimen makan terus menerus vs intermiten pada pasien cedera kepala pada ventilasi mekanis pada RQ dan REE Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat gula darah (diukur setiap 4 jam) antara kedua kelompok ( p > 0,05)
3 Seyyedi et al., Comparison of the Effect of Enteral Feeding through the Bolus and
Continuous
Methods on Serum
Phosphorus and
Glucose Levels in Patients with Mechanical Ventilation : A Randomized Clinical Trial, Clinical Trial 2020 Untuk membandingkan efek bolus dan metode pemberian makanan enteral kontinu pada fosfor serum dan kadar glukosa pada pasien dengan ventilasi mekanis Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kadar glukosa dari hari ke 1 sampai hari ke 7 pada
kelompok kontrol ( p = 0,33) dan kelompok intervensi ( p = 0,086).
4 Shahriari et al.,
Comparison of the Effects of Enteral Feeding Through the Bolus and 2015 Untuk membandingkan efek pemberian makanan enteral melalui bolus dan Pada kelompok penelitian, rata-rata gula darah menurun secara signifikan pada hari keempat,
dibandingkan dengan hari
Continuous Methods on Blood Sugar and Prealbumin Levels in ICU Inpatients, Clinical Trial metode kontinu pada kadar gula darah dan prealbumin di antara pasien rawat inap ICU pertama ( p = 0,03, F = 3,85) dan ketiga ( p = 0,01, F = 3,15). Pada kelompok
kontrol, rata-rata gula darah meningkat dari hari pertama. Itu secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol pada hari kedua ( p = 0,02, F = 3,55), dibandingkan dengan kelompok studi. 5 (Evans et al., 2016) Continuous Versus Bolus Tube Feeds :
Does the Modality Affect Glycemic Variability, Tube Feeding Volume,
Caloric Intake, or Insulin Utilization ?, Clinical Trial 2016 Untuk meneliti apakah ada perbedaan dalam GV, penggunaan
insulin, volume TF, dan pengiriman kalori antara pasien perawatan intensif yang menerima BTF versus CTF Saat memeriksa data agregat untuk kelompok gabungan, variabilitas glikemik menurun dari waktu ke waktu, sehingga variabilitas glikemik selama epoch pertama secara signifikan lebih besar daripada epoch terakhir ( p <0,05) 6 Sjulin et al., Intermittent Gastric Feeds Lower Insulin
Requirements without Worsening Dysglycemia: A Pilot Randomized Crossover Trial,
Prospective, Nonblinded Randomized Controlled Crossover Trial 2020 Untuk menguji asupan lambung intermiten dalammenurunkan kebutuhan insulin tanpa memperburuk disglikemia Pasien kritis yang membutuhkan infus insulin memiliki kebutuhan insulin yang berkurang ketika diberi nutrisi enteral secara
intermittent ( p= 0.027), menurunkan rata-rata insulin 1,4U/pasien/jam sedangkan metrik disglikemia tidak terpengaruh. 7 Mcnelly et al., Effect of Intermittent or Continuous Feed
on Muscle Wasting in Critical Illness a Phase 2 Clinical Trial, Multicenter,
Single-Blinded Randomized Controlled Phase 2 Trial 2020 Untuk mengetahui Pemberian Makanan Intermiten atau Kontinu terhadap Pengecilan Otot pada Penyakit Kritis Uji Klinis Fase 2 Koefisien variasi untuk glukosa plasma konsentrasi lebih tinggi pada intermiten daripada continuous. Tidak ada perbedaan dalam jumlah hari di mana hipoglikemik episode terjadi antar kelompok. Lebih banyak hari dengan hiperglikemik yang dilaporkan dengan Intermittent Feeding dibandingkan dengan Continuous Feeding. Penggunaan insulin tidak berbeda antar kelompok. Intermittent feeding menerima sedikit insulin eksogen dalam percobaan 8- 10 hari dibanding dengan continuous feeding
8 Ren et al., Comparison of Sequential Feeding and Continuous
Feeding on the Blood Glucose of Critically Ill Patients : A Non- Inferiority Randomized,
Controlled Trial A non-inferiority randomized controlled trial 2021 Untuk membandingkan efek pemberian makan berurutan (SF) dan pemberian makan terus menerus (CF) pada glukosa darah pasien yang sakit kritis Kadar glukosa rata-rata pada sequential feeding tidak lebih tinggi dari pada continuous feeding. Selain itu, insiden hiperglikemia lebih tinggi pada kelompok continuous feeding daripada kelompok sequential feeding. Tidak ada peningkatan intoleransi makan pada sequential feeding. Sequential feeding mungkin seaman continuous feeding untuk pasien sakit kritis. 9 Chowdhury et al., Effects of Bolus and Continuous Nasogastric
Feeding on Gastric Emptying, Small Bowel Water Content, Superior Mesenteric Artery Blood Flow, and Plasma Way Crossover Study Concentrations in Healthy Adults,
Hormone A Randomized, Unblinded 2- 2015 Untuk mendemonstrasikan efek pemberian nasogastrik terus menerus atau bolus pada pengosongan lambung, kadar air usus halus, dan aliran darah splanknik yang diukur dengan magnetic resonance imaging (MRI) dalam konteks perubahan sekresi hormon gastrointestinal plasma. Terjadi peningkatan konsentrasi plasma glukosa pada kedua metode pemberian nutrisi dengan bolus dan continuous. Konsentrasi glukosa vena puncak diperoleh pada 30 menit dengan penurunan berikutnya. Hanya ada sedikit peningkatan konsentrasi insulin dengan pemberian continuous dibandingkan dengan bolus. 10 Gonzalez et al., Intermittent Versus Continuous Enteral Nutrition Attenuates Increases in Insulin and Leptin During Short ‑ Term Bed Rest, Randomized 2020 Untuk membandingkan respons endokrin terhadap pemberian nutrisi enteral intermiten vs kontinu selama tirah baring jangka pendek Tidak terdapat perbedaan konsentrasi glukosa plasma setelah hari ketujuh istirahat di tempat tidur antara kelompok intermittent dan continuous. Pada hari ketujuh konsentrasi insulin plasma meningkat pada continuous dibandingkan intermittent. Namun, konsentrasi glukagon plasma mulai meningkat pada kelompok intermittent saja. Rasio plasma insulin-to-glukagon tetap stabil selama istirahat di tempat tidur dengan intermittent, tetapi meningkat dengan continuous sehingga pada hari ke-6 dan 7, rasio insulin-to-glukagon plasma lebih rendah intermittent dibandingkan continuous.
Perbandingan  intervensi  tersebut  diantaranya  cyclic  versus  intermittent  versus continuous, cyclic versus bolus, bolus versus continuous, intermittent versus continuous, dan sequential versus continuous.
Cyclic versus Intermittent versus Continuous Berdasarkan  tabel  1  penelitian murphy belum  menunjukkan  perbedaan  dalam kontrol  glukosa  secara  keseluruhan  atau  perbedaan  variabilitas  glukosa  antara  ketiga kelompok  tetapi  menunjukkan  perbedaan  dalam  tingkat  hipoglikemia.  Hipoglikemia secara signifikan lebih sedikit selama periode makan pada kelompok metode intermiten feeding .  Ada  juga  kecenderungan  penurunan  hipoglikemia  selama  periode  puasa  pada kelompok yang sama.
Cyclic versus Bolus
Penelitian  yang  dilakukan  Maurya  membandingkan  metode cyclic yaitu pemberian  nutrisi  enteral  30  kkal/kg/hari  dengan  bantuan  pompa  pengumpan  atau feeding  pump selama  18  jam/hari  dengan  jeda  istirahat  malam  selama  6  jam dibandingkan  dengan  pemberian  nutrisi  30  kkal/kg/hari  melalui  metode bolus dengan menggunakan  spuit  50  mL  secara  manual  sebanyak  6  kali  pemberian  berselang  3  jam dalam  waktu  18  jam  dan  jeda  istirahat  malam  selama  6  jam.  Hasil  penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar gula darah yang diukur setiap 4 jam antara kedua kelompok ( p > 0,05).

## Bolus versus Continuous
Dalam  hasil  tinjauan  sistematis  ini  terdapat  4  penelitian  yang  menguji perbandingan pemberian nutrisi enteral  dengan  metode bolus dengan continuous. Pada penelitian yang dilakukan Seyyedi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan yang  ditemukan  antara  kelompok continuos dan bolus sebelum  dan  sesudah  intervensi ( p =  0,22)  dan  juga  satu  minggu  setelah  intervensi  ( p =  0,14),  juga  tidak  terdapat perbedaan  yang  bermakna  antara  kadar  glukosa  dari  hari  ke  1  sampai  hari  ke  7  pada kelompok bolus ( p = 0,33) dan kelompok continuous ( p = 0,086). Hal ini sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Evans  yang  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang relevan  secara  klinis  dalam  variabilitas  glikemik,  penggunaan  insulin, volume tube feeding atau  asupan  kalori  antara  kelompok bolus dan continuous .  Hasil  tersebut didukung  pula  dalam  penelitian  Chowdhury  bahwa  pada  kedua  metode  pemberian nutrisi  dengan bolus dan continuous terjadi  peningkatan  konsentrasi  plasma  glukosa. Konsentrasi  glukosa  vena  puncak  diperoleh  pada  30  menit  dengan  penurunan berikutnya.  Hanya  ada  sedikit  peningkatan  konsentrasi  insulin  dengan  pemberian continuous dibandingkan dengan bolus .
Berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shahriari  yang  menunjukkan bahwa pada kelompok continuous , rata-rata gula darah menurun secara signifikan pada hari  keempat,  dibandingkan  dengan  hari  pertama  ( p =  0,03,  F  =  3,85)  dan  ketiga  ( p = 0,01, F = 3,15). Pada kelompok bolus , rata-rata gula darah meningkat dari hari pertama. Secara signifikan lebih tinggi pada kelompok bolus pada hari kedua ( p = 0,02, F = 3,55), dibandingkan dengan kelompok continuous .

## Intermittent versus Continuous
Dalam hasil pencarian artikel terdapat 3 penelitian yang membandingkan metode intermittent dengan continuous . Pada penelitian Mcnelly menunjukkan bahwa koefisien variasi untuk glukosa plasma konsentrasi lebih tinggi pada intermittent dan lebih banyak hari  dengan  hiperglikemik  yang  dilaporkan  dengan intermittent feeding daripada continuous  feeding dan  tidak  ada  perbedaan  dalam  jumlah  hari  dimana  hipoglikemik episode  terjadi  antar  kelompok.  Selain  itu,  pada  kelompok intermittent feeding menerima  sedikit  insulin  eksogen  dalam  percobaan  8-10  hari  dibanding  dengan continuous feeding .
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Sjulin yang menunjukkan bahwa intermittent  feeding dapat  menurunkan  kebutuhan  insulin  dibandingkan  dengan continuous. Kesinergisan dinamika antara glukosa-insulin ini didukung dalam penelitian Gonzalez  yang  menyatakan  rasio  plasma  insulin-to-glukagon  tetap  stabil  selama istirahat  di  tempat  tidur  dengan intermittent ,  tetapi  meningkat  dengan continuous sehingga  pada  hari  ke-6  dan  7,  rasio  insulin-to-glukagon  plasma  lebih  rendah intermittent dibandingkan continuous .  Namun  pada  hari  ketujuh  konsentrasi  insulin plasma meningkat pada continuous dibandingkan intermittent dan konsentrasi glukagon plasma meningkat pada kelompok intermittent saja.
Sequential versus Continuous
Dalam  penelitian  Ren  yang  menunjukkan  bahwa  kadar  glukosa  rata-rata  pada sequential feeding tidak  lebih  tinggi  dari  pada continuous feeding .  Selain  itu,  insiden hiperglikemia  lebih  tinggi  pada  kelompok continuous  feeding daripada  kelompok sequential  feeding serta  tidak  ada  peningkatan  intoleransi  makan  pada sequential feeding . Dapat disimpulkan bahwa sequential feeding seaman continuous feeding untuk pasien sakit kritis.

## PEMBAHASAN
Pada  pasien  kritis,  seringkali  mengalami  variasi  stress  metabolisme  termasuk penggunaan  sumber  energi  tubuh.  Stress  adalah  istilah  dalam  ilmu  fisiologi  dan neuroendrokrinologi untuk merujuk faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan pada organisme  sehingga  mengancam  homeostasis.  Hal  ini  terjadi  karena  asupan  terganggu dan  terjadi  hipermetabolisme  dan  hiperkatabolisme  sehingga  kebutuhan  energi  tubuh meningkat  dan  terjadi  perubahan  komposisi  tubuh  yang  dimungkinkan  berakhir  pada kondisi  malnutrisi.  Terlebih  pada  pasien  yang  memiliki  gangguan  endokrin  sebagai penyakit  dasar,  maka  perlu  strategi  terapi  proaktif  yang  dapat  mengurangi  keparahan penyakit, guna mencegah komplikasi dan memberikan hasil akhir yang lebih baik bagi pasien. Oleh karena itu, terapi  nutrisi penting diberikan dan menjadi  bagian dari terapi klinis pada pasien sakit kritis (Arabi et al., 2017).
Tujuan  pemberian  nutrisi  enteral  untuk  memenuhi  dan  melemahkan  respon metabolik  terhadap  stress  fisiologis.  Diharapkan  melalui  bantuan  nutrisi  enteral  dapat berperan sebagai farmakoterapi dan kontrol glikemik (Ojo et al., 2019). Modifikasi dari penerapan  metode  pemberian  nutrisi  enteral  telah  banyak  dikembangkan.  Guna  salah satunya sebagai kontrol glikemik. Kontrol glikemik merupakan komponen penting dari manajemen  metabolisme  pasien  kritis.  Monitoring  kadar  glukosa  darah  secara  rutin merupakan prosedur standar di perawatan intensif (Kembuan, 2018).  Hal utama dalam manajemen  glikemik  pada  pasien  kritis  adalah  mengidentifikasi  target  glukosa  darah berkisar 140-180 mg/dL. Dalam studi observasional besar, kematian berkurang diamati
dengan  glukosa  darah  antara  80  dan  140  mg/dl  pada  pasien  non-diabetes  dan  110-180 mg/dl pada pasien diabetes (Arabi et al., 2017).
Dalam  kontrol  glikemik,  perlu  mengidentifikasi  perbedaan  hiperglikemik  yang terjadi, diantaranya adalah; 1) Perubahan metabolisme glukosa pada pasien kritis akibat stress fisiologis. Hiperglikemia terjadi sebagai respon penyakit atau trauma yang timbul akibat glukoneogenesis hati selama sakit kritis dan menyebabkan peningkatan produksi glukosa.  Hal  ini  melibatkan  dua  respon  sistem  metabolisme  yakni  sitokin  dan counterregulatory  hormone (epinefrin,  norepinefrin,  kortisol,  glukagon  dan growth hormone )  yang  dilepaskan  untuk  melawan  efek  insulin  dan  hormon  anaboliknya. Hormon counterregulatory ini  yang  akan  meningkatkan  glukoneogenesis  dan katabolisme protein  selama stress  metabolik. Efeknya insulin  yang beredar meningkat, tetapi respon jaringan terhadap insulin terutama di dalam otot menjadi tumpul sehingga terjadi resistensi insulin, perubahan metabolisme karbohidrat dan hiperglikemia. Sebuah penelitian  menemukan  terjadi  peradangan,  cedera  endotel  dan  aktivasi  koagulasi dilemahkan  pada  pasien  dengan  stress  hiperglikemia  tanpa  diabetes  tapi  tidak  pada penderita  diabetes;  2)  Hiperglikemia  yang  baru  terdiagnosis.  Hiperglikemia  yang  baru terdiagnosis  disebabkan  oleh  pemberian  nutrisi  enteral  yang  mengandung  glukosa  dan glukogenik;  3)  Hiperglikemia  pada  pasien  DM  pemberian  nutrisi  enteral  harus berdasarkan  pada  status  nutrisi  pasien,  kesiapan  untuk  memenuhi  nutrisi  yang diperkirakan dan fungsi gastrointestinal. Tujuan nutrisi enteral pada pasien dengan DM atau  hiperglikemia  untuk  mengoptimalkan  kontrol  glikemik,  meminimalkan  kelainan metabolisme,  dan  mencegah  intoleransi.  Indikasi  untuk  memulai  pemberian  nutrisi enteral  pada  pasien  dengan  DM  atau  hiperglikemia  sama  dengan  mereka  yang  tidak menderita  DM.  Yang  membedakan  adalah  pemberian  nutrisi  sesuai  dengan  protokol manajemen insulin (Amaliah, 2021; Arabi et al., 2017).
Berbagai  metode  pemberian  nutrisi  enteral  telah  berkembang  sejalan  dengan inovasi  kecanggihan  teknologi  kesehatan  dan  tentunya  tidak  mengabaikan  esensi fisiologis  oleh  karena  kemutakhiran  tersebut  diaplikasikan  kepada  manusia. Berdasarkan  hasil  tinjauan  sistematis  ini,  pengembangan  metode  pemberian  nutrisi enteral  dapat  memungkinkan  memberi  manfaat  dalam  kontrol  glikemik  dan keseimbangan  kadar  glukosa  darah.  Metode  pemberian  nutrisi  enteral  diantaranya;  1) continuous feeding ; 2) cyclic feeding ; 3) intermittent feeding ; 4) sequential feeding dan
5) bolus  feeding .  Jika  dilihat  dari  waktu  pemberiannya  maka continuous dan cyclic feeding merupakan jenis metode pemberian nutrisi yang secara terus-menerus selama 24 jam yang membedakan adalah terdapat jeda waktu istirahat beberapa jam pada metode cyclic (Ren et al., 2021; Mcnelly et al., 2020). Pada intermittent , sequential dan bolus merupakan jenis metode pemberian nutrisi secara  berselang  atau  terputus-putus  dengan  waktu  yang  telah  ditentukan.  Hasil penelitian  Mcnelly  et  al.,  (2020)  metode intermittent digunakan  6  kali  makan  setiap  4 jam selama 24 jam diberikan melalui selang nasogastric menggunakan spuit selama 3-5 menit.  Pada  metode sequential  feeding dalam  penelitian  Ren  et  al.,  (2021)  pemberian nutrisi  didistribusikan  secara  merata  ketiga  periode  waktu  dengan  kecepatan  seragam dalam waktu 2 jam yakni pukul 7-9, pukul 11-13 dan pukul 17-19 dari total dosis harian nutrisi  enteral  sesuai  kebutuhan  pasien.  Serta  pada  penelitian  Maurya  et  al  (2011) dengan  metode bolus  feeding dilakukan  dengan  menggunakan  spuit  50  mL  secara manual  sebanyak  6  kali  pemberian  berselang  3  jam  dalam  waktu  18  jam  dan  jeda istirahat  malam  selama  6  jam.  Ataupun  pada  penelitian  Seyyedi  et  al.,  (2020) bolus feeding diberikan melalui nasogastric per 3 jam.
Keefektifan  dari  berbagai  metode  tersebut  dalam  upaya  menjaga  keseimbangan kadar glukosa darah atau kontrol glikemik telah dirangkum dalam tinjauan sistematis ini. Penelitian  yang  dilakukan  Murphy  et  al  (2013),  membandingkan  1)  metode cyclic 2) metode intermittent ,  dan  3)  metode continuous ,  belum  menunjukkan  perbedaan  dalam kontrol  glukosa  secara  keseluruhan  atau  perbedaan  variabilitas  glukosa  antara  ketiga kelompok  tetapi  menunjukkan  perbedaan  dalam  tingkat  hipoglikemia.  Kejadian hipoglikemia  lebih  sedikit  selama  periode  makan  dan  terdapat  kecenderungan penurunan  hipoglikemia  selama  periode  puasa  pada  kelompok  metode intermittent feeding (Murphy  et  al.,  2013).  Penelitian  yang  dilakukan  Maurya  et  al  (2011), membandingkan  metode cyclic dengan bolus ,  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan dalam kadar gula darah yang diukur setiap 4 jam antara kedua kelompok (P > 0,05) (Maurya et al., 2011).
Penelitian  yang  dilakukan  Seyyedi  et  al.,  (2020);  Evans  et  al.,  (2016) membandingkan  antara  metode  pemberian  nutrisi bolus dan continuous ,  menunjukkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  signifikan  yang  ditemukan  sampai  dengan  satu  minggu setelah intervensi antara kedua kelompok sebelum dan sesudah intervensi (Seyyedi et al., 2020). Serta tidak ada perbedaan yang relevan secara klinis dalam variabilitas glikemik, penggunaan insulin, volume tube feeding atau asupan kalori antara kelompok bolus dan continuous (Evans et al., 2016).
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari et al., (2015) yang juga membandingkan  antara  pemberian  nutrisi  enteral  dengan  metode bolus dengan continuous. Hasil  menunjukkan  pada  kelompok continuous ,  rata-rata  gula  darah menurun secara signifikan pada hari keempat, dibandingkan dengan hari pertama. Pada kelompok bolus ,  rata-rata  gula  darah  meningkat  dari  hari  pertama.  Pada  intervensi terdapat  modifikasi  meningkatkan  volume gavage .  Penambahan  volume  pada  kedua kelompok  dimaksudkan  untuk  mencapai  volume  dan  kalori  yang  telah  ditargetkan (Shahriari et al., 2015).
Kecepatan  dan  volume  nutrisi  memiliki  efek  langsung  pada  pengelolaan  glukosa darah.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  pemberian  nutrisi  secara continuous mempengaruhi  kontrol  glikemik  melalui  pembentukan  pola  normal  sekresi  insulin  dan glukagon. Asupan zat gizi  yang berlebihan dalam satu waktu menyebabkan gula darah meningkat, sedangkan pada pemberian nutrisi secara continuous , kadar gula darah lebih terkontrol (Ojo et al., 2019).
Pemberian  nutrisi  secara continuous membantu  mencapai  kontrol  glikemik  yang lebih  baik  dan  meminimalkan  episode  disglikemik  (Mehta  et  al.,  2019).  Selain  itu, peningkatan  rata-rata  glukosa  pada  kelompok bolus ,  dipicu  oleh  makanan  enteral disebut  efek 'incretin' ,  yang  memainkan  peran  penting  dalam  regulasi  metabolisme glukosa.  Mekanisme  yang  mendasarinya  yakni  pelibatan  pelepasan  hormon,  seperti Glukosa-dependent  Insulinotropic  Polypeptide (GIP)  dan Glukagon  Like  Peptide-1 (GLP-1), yang dilepaskan dari mukosa usus ketika glukosa dicerna. Sehingga lonjakan kadar glukosa dapat terjadi setelah pemberian nutrisi dengan metode bolus (Chowdhury et al., 2015).
Hasil  yang  diperoleh  menunjukkan  bahwa  nutrisi  suportif  melalui  metode continuous berpengaruh  terhadap  kontrol  gula,  lebih  efektif  dalam  pengelolaan  dan stabilitas gula darah pasien kritis dan membuat status gizi pasien tersebut menjadi lebih baik.  Efek  positif  dari  metode  pemberian  nutrisi  secara continuous ini  dapat menghasilkan  hasil  yang  sesuai  untuk  pemulihan  pasien  dan  mengurangi  komplikasi (Shahriari et al., 2015). Terlepas dari hasil penelitian dalam tinjauan sistematis ini, para
peneliti menyarankan bahwa pemberian nutrisi enteral tidak terbatas pada metode mana yang  paling  efektif  oleh  karena  kekhawatiran  terhadap  kontrol  glikemik,  akan  tetapi perlu  mempertimbangkan  faktor  lain  seperti  pemanfaatan  sumber  daya,  kemudahan pemberian nutrisi, dan/atau karakteristik institusi dan pasien.
Manajemen  terapi  insulin  turut  mempengaruhi  kontrol  glikemik,  sehingga  dalam pemberian nutrisi enteral perlu modifikasi agar pemberian nutrisi dan waktu pemberian insulin  dapat  tepat  guna  dan  efektif  di  dalam  mengontrol  kadar  glukosa  pasien  kritis. Pada penelitian Murphy et al., (2013) metode pemberian nutrisi enteral dengan metode intermittent yang diberikan 3 kali dengan durasi  selama 4 jam per satu  kali pemberian nutrisi  dikombinasikan  dengan  insulin  analog  kerja  pendek  dan  insulin  analog  kerja panjang di malam hari.
Penelitian  yang  dilakukan Evans  et  al.,  (2016)  memodifikasi  terapi  insulin diberikan setiap 6 jam untuk mencegah kadar glukosa darah >120 mg/dL. Infus insulin secara  kontinu  mungkin  dimulai  jika  pasien  memiliki  dua  glukosa  darah  berturut-turut yang  kadarnya  >200  mg/dL  atau  atas  intruksi  ahli  intensif  dalam  pengaturan hiperglikemia  persisten. Insulin  protokol  infus  digerakkan  oleh  perawat  dan  dititrasi setiap  jam  berdasarkan  nilai  glukosa  darah  saat  ini  dan  sebelumnya,  dengan  kisaran sasaran 110-150 mg/dl.
Penelitian  Sjulin  et  al.,  (2020)  menyatakan  bahwa  penurunan  kebutuhan  insulin terjadi  ketika  pasien  diberikan  nutrisi  secara intermittent dari  pada continuous . Dinamika  ini  mendukung  keefektifan  pemberian  nutrisi  enteral  untuk  mencegah disglikemia  dan  penatalaksanaan  terapi  insulin  pada  pasien  kritis  untuk  kebutuhan insulin  yang  lebih  rendah  dibanding  metode continuous .  Sebuah  studi  klinis small crossover  clinical  study menunjukkan  bahwa  pasien  dengan  stress  hiperglikemia memerlukan lebih sedikit insulin setelah pemberian nutrisi enteral secara intermitten.
Hal ini didukung pula dalam penelitian Mcnelly et al., (2020) metode intermittent menerima  sedikit  insulin  eksogen  dalam  percobaan  8-10  hari  dibanding  dengan continuous  feeding .  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Sjulin  et  al.,  (2020)  bahwa dinamika  glukosa-insulin  pada  pasien  kritis  yang  membutuhkan  infus  insulin  untuk mempertahankan  konsentrasi  glukosa  antara  140-180  mg/dl  dengan  pemberian  nutrisi melalui metode intermittent feeding dapat menurunkan kebutuhan insulin dibandingkan dengan continuous. Kesinergisan  dinamika  antara  glukosa-insulin  ini  didukung  dalam penelitian  Gonzalez  et  al.,  (2020)  yang  menyatakan  rasio  plasma  insulin-to-glukagon tetap stabil selama istirahat di tempat tidur dengan intermittent, tetapi meningkat dengan continuous sehingga  pada  hari  ke-6  dan  7,  rasio  insulin-to-glukagon  plasma  lebih rendah intermittent dibandingkan continuous.
Pemberian  nutrisi  dengan  metode intermittent  feeding hampir  mirip  dengan metode sequential feeding baik  waktu,  durasi  dan  siklus  pemberian  nutrisinya.  Hasil penelitian  menunjukkan  kadar  glukosa  rata-rata  pada sequential  feeding tidak  lebih tinggi dari pada continuous feeding . Selain itu, insiden hiperglikemia lebih tinggi pada kelompok continuous feeding daripada kelompok sequential feeding (Ren et al., 2021) Jenis  dan  komposisi  nutrisi  yang  diberikan  pun  memegang  peranan  penting  di dalam  kontrol  glikemik,  sehingga  perlu  perhitungan  kebutuhan  nutrisi  dan  kalori  yang tepat untuk pasien kritis dengan berkolaborasi dengan ahli gizi dan dokter spesialis gizi. Dalam  penelitian  Murphy  et  al.,  (2013)  s emua  pasien  diberi  makan  formula  standar  1 kkal/mL untuk memenuhi perkiraan kebutuhan nutrisi. Begitu pula dengan nutrisi yang diberikan dalam penelitian Maurya et al., (2011) yang memberikan energi setara dengan 1  kkal/mL.  Nutrisi  disiapkan  220  mL,  enam  sendok  takar  (53,4  g)  bubuk  formula
ditambahkan secara bertahap dan dicampur dalam 190 mL air dalam gelas. Sedangkan pada penelitian Shahriari et al., (2015) dengan memberikan enchur powder yang terdiri dari tujuh gelas takar yang dicampur dengan 90 cc air dan menghasilkan 100 cc nutrisi. Jumlah  total  kalori  dan  volume  yang  dibutuhkan  dihitung  oleh  ahli  gizi  melalui persamaan Harris-Benedict, dan kondisi pasien.

## SIMPULAN
Pemberian  nutrisi  enteral  dengan  metode continuous dapat  menurunkan  rata-rata kadar  glukosa  darah  atau  mengurangi  kejadian  hiperglikemia.  Kemudian  pemberian nutrisi  enteral  dengan  metode intermittent secara  signifikan  lebih  sedikit  terjadi hipoglikemia  selama  periode  makan,  mencegah  hipoglikemia  selama  periode  puasa serta  dapat  menurunkan  kebutuhan  insulin. Manajemen  terapi  insulin  turut mempengaruhi  kontrol  glikemik,  sehingga  dalam  pemberian  nutrisi  enteral  perlu modifikasi  agar  pemberian  nutrisi  dan  waktu  pemberian  insulin  dapat  tepat  guna  dan efektif didalam mengontrol kadar glukosa pasien kritis.

## SARAN
T erlepas  dari  beberapa  hasil  penelitian  lain  dalam  tinjauan  sistematis  ini,  para peneliti menyarankan bahwa pemberian nutrisi enteral tidak terbatas pada metode mana yang paling efektif oleh karena kekhawatiran terhadap variabilitas glikemik, akan tetapi perlu  mempertimbangkan  faktor  lain  seperti  pemanfaatan  sumber  daya,  kemudahan pemberian nutrisi, dan/atau karakteristik institusi dan pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Amaliah,  A.  (2021). Karakteristik  Klinis  Pasien  Hiperglikemia  Non  Diabetes  yang Dirawat di Perawatan Intensif . Universitas
Hasanuddin. http://repository.unhas.ac.id/id/eprint/2634/
Anggorotomo,  W.,  &  Kestriani,  N.  D.  (2020).  Nutrisi  Enteral  pada  Pasien  Kritis  di Intensive Care Unit (ICU). Jurnal Ilmiah Widya Kesehatan Dan Lingkungan , 2 (1),
25–32. https://e-journal.jurwidyakop3.com/index.php/kes-ling/article/view/406
Arabi, Y. M., Casaer, M. P., Chapman, M., Heyland, D. K.,  Ichai, C., Marik, P. E., & Weijs,  P.  J.  M.  (2017).  The  Intensive  Care  Medicine  Research  Agenda  in Nutrition  and  Metabolism. Intensive  Care  Medicine , 43 (9),  1239–1256. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4711-6
Bear, D. E., Hart, N.,  &  Puthucheary,  Z. (2018). Continuous or  Intermittent  Feeding :
Pros and Cons. Curr Opin Crit Care, 24 (4), 256-261.
https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000513
Chowdhury, A. H., Murray, K., Hoad, C. L., Costigan, C., Marciani, L., Macdonald, I. A., & Frcpe, Ã. (2015). Effects of Bolus and Continuous Nasogastric Feeding on Gastric  Emptying  ,  Small  Bowel  Water  Content  ,  Superior  Mesenteric  Artery Blood  Flow,  and  Plasma  Hormone  Concentrations  in  Healthy  Adults. Annals  of Surgery , 263 (3), 450–457. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001110
Dewi,  Y.  S.,  &  Supriatna,  M.  (2021).  Perbedaan  Lama  Rawat  dan  Luaran  Pemberian Nutrisi  Enteral  Dini  dan  Lambat  pada  Anak  Sakit  Kritis  di  Rumah  Sakit  dr. Kariadi Semarang. Sari Pediatri , 22 (6). DOI: 10.14238/sp22.6.2021.378-85
Evans,  D.  C.,  Forbes,  R.,  Jones,  C.,  Cotterman,  R.,  Njoku,  C.,  Thongrong,  C.,  & Stawicki, S. P. (2016). Continuous Versus Bolus Tube Feeds : Does the Modality Affect  Glycemic  Variability,  Tube  Feeding  Volume,  Caloric  Intake,  or  Insulin Utilization ? International Journal of Critical Illness and Injury Science , 6 (1), 9– 15. https://doi.org/10.4103/2229-5151.177357
Ferrie, S., Daniells, S., Gagnon, S., Hamlyn, J., Jukkola, K., Riley, N., & Zarshenas, N.
(2018). Enteral Nutrition Manual for Adults in Health Care Facilities . Melbourne: Dietitians  Association  of  Australia  Nutrition  Support  Interest  Group.  Retrieved from https://dietitiansaustralia.org.au/wp-content/uploads/2018/06/Enteral- nutrition-manual-june-2018-website.pdf
Gonzalez, J. T., Dirks, M. L., Holwerda, A. M., Kouw, I. W. K., & Loon, L. J. C. Van. (2020).  Intermittent  Versus  Continuous Enteral  Nutrition Attenuates  Increases in Insulin  and Leptin During Short ‑ Term Bed Rest. European Journal of Applied Physiology , 120 (9), 2083–2094. https://doi.org/10.1007/s00421-020-04431-4
Hutagaol,  R.,  &  Hamidi,  N.  S.  (2020).  Efektifitas  Pemberian  Nutrisi  Enteral  antara Metode  Intermittent  Feeding  dengan  Gravity  Drip  terhadap  Volume  Residu Lambung  pada  Pasien  Kritis  di  Ruangan  ICU  Aulia  Hospital  Pekanbaru. Jurnal Kesehatan Tambusai , 1 (4), 24–33. https://journal.universitaspahlawan.ac.id/index.php/jkt/article/view/1512
Ichimaru,  S.  (2018).  Methods  of  Enteral  Nutrition  Administration  in  Critically  Ill
Patients :  Continuous,  Intermittent,  Cyclic,  and  Bolus  Feeding  Methods  of  EN Administration. Nutr Clin Pract, 33 (6), 790-795.
https://doi.org/10.1002/ncp.10105
Kembuan, M. A. H. N. (2018). Disglicemia Relationship with Critical Patient Outside in Room  Intermediate  Care  Neurology  RSUP  Prof.  R.  D.  Kandou  Manado. Jurnal Sinaps , 1 (1), 1–8. http://jurnalsinaps.com/index.php/sinaps/article/view/8
Mahakrishna, B. N., Wati, D. K., Hartawan, I. N. B., Bagus, I., & Suparyatha, G. (2020).
Hubungan Tipe Pemberian Nutrisi dengan Luaran Pasien dan Lama Rawat Pasien Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  yang  Dirawat  di  Unit  Perawatan  Intensif Anak RSUP Sanglah. Medicina , 51 (1), 17–22. https://doi.org/10.15562/Medicina.v51i1.387 Maurya,  I.,  Pawar,  M.,  Garg,  R.,  Kaur,  M.,  &  Sood,  R.  (2011).  Comparison  of Respiratory  Quotient  and  Resting  Energy  Expenditure  in  Two  Regimens  of Enteral  Feeding  –  Continuous  vs.  Intermittent  in  Head-Injured  Critically  Ill Patients, 5 (2), 195–202. https://doi.org/10.4103/1658-354X.82800
Mcnelly,  A.  S.,  Bear,  D.  E.,  Connolly,  B.  A.,  Arbane,  G.,  Allum,  L.,  Tarbhai,  A.,  & Puthucheary,  Z. A. (2020). Effect  of  Intermittent  or Continuous Feed on  Muscle Wasting  in  Critical  Illness  a  Phase  2  Clinical  Trial. Chest , 158 (1),  183–194. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.045
Mehta,  Y.,  Mithal,  A.,  Kulkarni,  A.,  Reddy,  B.  R.,  Sharma,  J.,  Dixit,  S.,  &  Zirpe,  K. (2019).  Practice  Guidelines  for  Enteral  Nutrition  Management  in  Dysglycemic Critically  Ill  Patients :  A  Relook  for  Indian  Scenario. Indian  Journal  of  Critical Care Medicine, 23 (12), 594-603. 10.5005/jp-journals-10071-23298
Murphy,  P.  M.,  Moore,  E.,  &  Flanagan,  D.  E.  (2013).  Glycaemic  Control  in  Insulin Requiring  Diabetes  Patients  Receiving  Exclusive  Enteral  Tube  Feeding  in  an Acute  Hospital  Setting. Diabetes  Research  and  Clinical  Practice , 103 (3),  426– 429. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.12.007
Ojo, O., Weldon, S. M., Thompson, T., Crockett, R., & Wang, X. (2019). Nutrients the Eff  ect  of  Diabetes-Specific  Enteral  Nutrition  Formula  on  Cardiometabolic Parameters in Patients with Type 2 Diabetes : A Systematic Review and Meta  – Analysis  of  Randomised  Controlled  Trials. Nutrient, 11(8),  1905.DOI: 10.3390/nu11081905
Ren,  C.,  Yao,  B.,  Tuo,  M.,  Lin,  H.,  Wan,  X.,  &  Pang,  X.  (2021).  Comparison  of Sequential Feeding and Continuous Feeding on the Blood Glucose of Critically Ill Patients :  A  Non-Inferiority  Randomized  Controlled  Trial. Chinese  Medical Journal , 0 (14), 1695–1700. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001684
Seyyedi, J., Rooddehghan, Z., Mohammadi, M., & Haghani, S. (2020). Comparison of the  Effect  of  Enteral  Feeding  through  the  Bolus  and  Continuous  Methods  on Serum Phosphorus and Glucose Levels in Patients with Mechanical Ventilation :
A Randomized Clinical Trial. J Nutr Metab, 8 . DOI: 10.1155/2020/6428418 Shahriari, M., Rezaei, E., Bakht, L. A., & Abbasi, S. (2015). Comparison of the Effects of  Enteral  Feeding  Through  the  Bolus  and  Continuous  Methods  on  Blood  Sugar and  Prealbumin  Levels  in  ICU  Inpatients. Journal  of  Education  and  Health Promotion , 4 (December). https://doi.org/10.4103/2277-9531.171809 Sjulin, T. J., Strilka, R. J., Huprikar, N. A., Cameron, L. A., Woody, P. W., & Armen, S.
B.  (2020).  Intermittent  Gastric  Feeds  Lower  Insulin  Requirements  without Worsening  Dysglycemia:  A  Pilot  Randomized  Crossover  Trial. International Journal  of  Critical  Illness  &  Injury  Science , 10 (4),  200–205.  https://doi.org/doi: 10.4103/IJCIIS.IJCIIS_112_19
Taslim, N. A., Primana, D. A., Wijayanto, Rani, N. A., Marniar, Bamahry, A., & Virani, D.  (2020). Panduan  Praktis  Penatalaksanaan  Nutrisi  COVID-19 .  Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia