## CASE STUDY: ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STEVENS JOHNSON SYNDROME

## Solehudin, Jumari, Bambang Suryadi, Yeni Koto, Agus Purnama
Departemen Keperawatan, STIKes Indonesia Maju, Jl. Harapan No. 50, Lenteng Agung, Jakarta Selatan, 12610, Indonesia
E-mail: solehsolehudin75@gmail.com

## Abstract
Background: Stevens Johnson Syndrome (SJS) is a very rare, acute, and potentially life-threatening event; is an  immune  complex-mediated  hypersensitivity  reaction  that  is  often  associated  with  drug  use.  SJS/Toxic Epidermal Necrolysis” results in extensive exfoliation of the epidermis, separation of the dermal epidermal junction layer with involvement of the mucous membrane. The purpose of this study was to describe nursing care  for  patients  with  SJS.  Methods:  The  design  in  this  research  is  a  case  study  design  using  a  nursing process  approach.  The  sample  in  this  study  was  Mr.  F  used  convenience  sampling.  Data  was  collected  by interviews, observations, and documentation studies. Results: The chief complaint was red rash, peeling skin, red  eyes.  Nursing  problems  that  occur  are  damage  to  skin  integrity  and  lack  of  nutrition  from  needs Evaluation: The patient said the rash was still uncomfortable. Conclusion: integument problems in SJS after nursing care, managed to overcome nursing problems.

## Keywords: Stevens Johnson, Skin Integrity, Nursing

## Abstrak
Latar  Belakang: Stevens  Johnson  Syndrome (SJS)  adalah  kejadian  yang  sangat  jarang,  akut,  dan  potensial mengancam  nyawa;  merupakan  reaksi  hipersensitivitas  diperantarai  kompleks  imun  yang  sering  berkaitan dengan  penggunaan obat.  SJS/TEN  mengakibatkan  pengelupasan  lapisan  epidermis  luas,  terjadi  pemisahan lapisan dermal epidermal junction dengan keterlibatan membran mukosa. Tujuan penelitian menggambarkan asuhan  keperawatan  pada  pasien  SJS.  Desain  pada  penelitian  ini  adalah  dengan  rancangan  studi  kasus menggunakan  pendekatan  proses  keperawatan.  Sampel  pada  penelitian  ini  adalah  Tn.  F  dengan  teknik convenience  sampling .  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  wawancara,  observasi,  dan  studi  dokumentasi. Keluhan  utama  ruam  merah,  kulit  mengelupas,  mata  merah.  Masalah  keperawatan  yang  terjadi  yaitu kerusakan integritas kulit dan nutrisi krang dari kebutuhan. Intervensi diberikan dengan berdasarkan selama 3 hari.  Evaluasi:  Pasien  mengatakan  ruam  masih  terasa  tidak  nyaman,  sudah  tidak  gatal,  pasien  mengatakan sakit saat menelan berkurang. Masalah integument pada penyakit SJS setelah dilakukan asuhan keperawatan, berhasil mengatasi masalah keperawatan.
Kata Kunci : Stevens Johnson, Integritas Kulit, Asuhan Keperawatan

## Pendahuluan
Stevens  Johnson  Syndrome (SJS)  dan  Toxic Epidermal  Necrolysis  (TEN)  adalah  kejadian  yang sangat  jarang,  akut,  dan  potensial  mengancam nyawa; merupakan reaksi hipersensitivitas diperantarai  kompleks  imun  yang  sering  berkaitan dengan  penggunaan  obat.  SJS/TEN  mengakibatkan pengelupasan lapisan epidermis luas, terjadi pemisahan  lapisan  dermal  epidermal  junction dengan  keterlibatan  membran  mukosa.  Keadaan umum  dapat  bervariasi  dari  ringan  sampai  berat
(Johnson,  2010;  Lippincott  Williams  &  Wilkins, 2017; Santos & Sylwanowicz, 2017).
SJS/TEN  merupakan  reaksi  yang  melibatkan  kulit dan  mukosa  yang  berat  serta  mengancam  jiwa, ditandai  dengan  pelepasan  epidermis,  bintil  berisi air,  dan  erosi  atau  pengelupasan  dari  selaput  lendir. SJS/TEN  sering  terjadi  karena  reaksi  akibat  obat atau  dapat  terjadi  karena  infeksi,  meskipun kejadiannya jarang. yaitu 1,4 – 12,7 kasus per 1 juta orang  per  tahun  mengalami  SJS,  TEN2,  dengan
angka  mortalitas  10-40%  SJS/TEN  (Frey  et  al., 2017; Urfiyya et al., 2020).
SJS  dan  TEN,  dicirikan  oleh  penyakit  demam  akut yang  terkait  dengan  lesi  target  prodromal,  diikuti oleh pelepasan kulit dan keterlibatan setidaknya dua situs membran mukosa (Saeed et al., 2016; Williams &  Hopper,  2015).  Manifestasi  okular  termasuk inflamasi  permukaan  okular  kronis,  mata  kering, defisiensi  sel  induk  limbal  (LSCD),  opasifikasi stroma, keratinisasi permukaan okular dan neovaskularisasi kornea/konjungtiva (Ignatavicius et al., 2018; Yoon et al., 2019).
Penyebab  yang  pasti  belum  diketahui,  dikatakan multifactorial,  Ada  yang  beranggapan  bahwa sindrom  ini  merupakan  eritema  multiforme  yang berat  dan  disebut  eritema  multiforme  mayor, sehingga  dikatakan  mempunyai  penyebab  yang sama.  Etiologi  SSJ  dan  NET  digolongkan  menjadi empat kategori, antara lain infeksi, obat, berhubungan  dengan  keganasan,  serta  idiopatik, namun  penyebab  utama  adalah  paparan  obat..  Pada kasus SSJ, 50% kasus berhubungan dengan paparan obat dan lebih dari 100 macam obat telah dilaporkan sebagai kemungkinan penyebab. Pengobatan dengan obat  tunggal  dapat  memprediksi  obat  sebagai penyebab  pada  60-79%  kasus,  dan umumnya reaksi timbul  antara  4-30  hari  setelah  paparan  awal.  Pada penggunaan  obat  dalam  jangka  waktu  lama,  seperti penggunaan carbamazepine, phenytoin, phenobarbital,  atau  allopurinol,  risiko  tertinggi terjadinya  SSJ  adalah  dalam  2  bulan  pertama pemakaian  obat,  setelah  itu  risiko  terjadinya  SSJ akan menurun (Hermiaty et al., 2021).

## Metode
Desain pada penelitian ini adalah dengan rancangan studi  kasus  menggunakan  pendekatan  proses keperawatan.  Sampel  pada  penelitian  ini  adalah  Tn. F  dengan  menggunakan  teknik  sampling  yang digunakan  adalah  convenience  sampling.  Penelitian dilakukan pada salah satu pasien rumah sakit swasta di  Kota  Bogor  pada  bulan  Oktober  2021. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  wawancara, observasi,  dan  studi  dokumentasi.  Instrumen penelitian  adalah  lembar  asuhan  keperawatan dengan  melakukan  tahapan  yang  dimulai  dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan dokumentasi keperawatan.

## Hasil
Asuhan keperawatan pada klien Tn. F usia 27 tahun, yang  dirawat  di  rumah  sakit  “X”  dengan  diagnosis medik Syndrome  Stevens  Johnson .  Keluhan  utama
ruam merah, kulit mengelupas, mata merah. Riwayat kesehatan  sekarang  4  hari  SMRS  pasien  mengeluh demam,  sakit  tenggorokan,  dan  kesulitan  menelan. terdapat  kemerahan  diseluruh  tubuh,  beberapa bagian  seperti  berair.  Bibir  bengkak,  seperti mengelupas, terasa sakit. Mata kemerahan, pandangan  sedikit  buram.  Badan  terasa  nyeri  dan gatal, demam. Ibu pasien mengatakan muncul gejala seperti  ini  setelah  minum  obat  dari  dokter  syaraf. Riwayat  kesehatan  yang  lalu  pasien  didiagnosa epilepsi bulan Juli 2021 dan dilakukan terapi dengan obat Phenitoin oral 2x1. Sebulan sebelum masuk RS muncul  gejala  gatal.    Pasien  mengatakan  tidak  ada riwayat alergi obat atau makanan sebelumnya.
Hasil  pemeriksaan  fisik  ditemukan  mukosa  bibir kering,  terdapat  krusta  kehitaman,  sebagian  sudah mengelupas,  ujung  bibir  berdarah,  pasien  belum BAB  selama  dirawat.  Pasien  makan  melalui  Naso Gastric  Tube.  Kulit  seluruh  tubuh  tampak  ruam merah, terdapat luka mengelupas di beberapa bagian terutama  sekitar  bibir,  dan  lipatan.    Luka mengelupas  tampak  basah  mengeluarkan  cairan bening,  bercampur  sedikit  darah,  tidak  berbau. Perifer  teraba  hangat,  tidak  tampak  sianosis.  Hasil pemeriksaan  laboratorium  ditemukan  Hemoglobin 14,7 g/dl, Leukosit 9000/uL, Trombosit 151.000/uL, Ureum 30 mg/dl, Kreatinin 1,36 mL/min.

## Pembahasan
Masalah  keperawatan  yang  ditemukan  berdasarkan data  diatas  yaitu  kerusakan  integritas  kulit, ketidakseimbangan  nutrisi  kurang  dari  kebutuhan. Rencana  intervensi  untuk  mengatasi  kerusakan integritas  kulit  meliputi  1)  Kaji  kerusakan  jaringan kulit.  2)  Lakukan  tindakan  peningkatan  integritas jaringan  kulit.    3)  Tingkatkan  asupan  nutrisi.  4) Evaluasi  kerusakan  jaringan,  perkembangan  dan pertumbuhan jaringan.    5) Lakukan tindakan untuk mencegah komplikasi. 6) Kolaborasi untuk pemberian  kortikosteroid.                                            7) Kolaborasi  untuk  pemberian  antibiotic  (Herdman  & Kamitsuru, 2018; Sue, 2016).
Rencana  intervensi  untuk  mengatasi  nutrisi  kurang dari  kebutuhan  yaitu  1)  Kaji  status  nutrisi  pasien, turgor kulit, berat badan dan derajat penurunan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, serta  riwayat  mual/muntah.  2)  Evaluasi  adanya alergi  makanan  dan  kontraindikasi  makanan.  3) Fasilitasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan  menghindari  asupan  dari  agen  iritan.  4) Anjurkan  pasien  dan  keluarga  untuk  berpatisipasi dalam pemenuhan nutrisi (Bulechek et al., 2016).
Implementasi  yang  diberikan  untuk  mengatasi kerusakan  integritas  kulit  meliputi  1)  Mengkaji
kerusakan  jaringan  kulit.  2)  Melakukan  tindakan peningkatan integritas jaringan kulit.
3)
Meningkatkan  asupan  nutrisi.  4)  Mengevaluasi kerusakan jaringan, perkembangan dan pertumbuhan jaringan.                         5) Melakukan tindakan untuk mencegah komplikasi. 6) Melakukan kolaborasi  untuk  pemberian  kortikosteroid.  7) Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.
Implementasi yang diberikan untuk mengatasi untuk mengatasi  nutrisi  kurang  dari  kebutuhan  yaitu  1) Mengkaji  status  nutrisi  pasien,  turgor  kulit,  berat badan  dan  derajat  penurunan  berat  badan,  integritas mukosa  oral,  kemampuan  menelan,  serta  riwayat mual/muntah.  2)  Mengevaluasi  adanya  alergi makanan dan kontraindikasi makanan. 3) Memfasilitasi  pasien  memperoleh  diet  sesuai indikasi dan anjurkan menghindari asupan dari agen iritan.  4)  Menganjurkan  pasien  dan  keluarga  untuk berpatisipasi dalam pemenuhan nutrisi.
Evaluasi: Subyektif; Pasien mengatakan ruam masih terasa  tidak  nyaman,  sudah  tidak  gatal,  pasien mengatakan sakit saat menelan berkurang. Obyektif; Ruam  diseluruh  tubuh,  terdapat  luka  mengelupas, sebagian sudah kering, masih ada bagian yang basah terutama  di  lipatan  krusta  di  bibir  sebagian  besar mengelupas.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan dapat  disimpulkan  bahwa  klien  dengan  masalah integument pada penyakit Stevens Johnson Syndrome  setelah  dilakukan  asuhan  keperawatan, berhasil mengatasi masalah keperawatan.
Disarankan  untuk  merawat  pasien  Syndrome Stevens  Johnson  di  ruang  perawatan  khusus  yang meliputi: perawatan suportif, medikamentosa, penanganan secara konservatif. Berdasarkan penjelasan diatas peneliti mempunyai asumsi bahwa tindakan  keperawatan  pada  pasien  Syndrome Stevens  Johnson  dilakukan  secara  mandiri  dan kolaborasi.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih  kepada  tim  stase  keperawatan  dasar profesi  dan  responden  yang  telah  membantu  proses penelitian ini

## Daftar Pustaka
Bulechek,  G.,  Butcher,  H.,  Dochterman,  J.,  &
Wagner,  C.  (2016). Nursing  Intervention Classification (6 ed.). Elsevier.
Frey, N., Jossi, J., Bodmer, M., Bircher, A., Jick, S. S., Meier, C. R., & Spoendlin, J. (2017). The  Epidemiology  of  Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in  the  UK. Journal  of  Investigative Dermatology , 137 (6), 1240–1247. https://doi.org/10.1016/j.jid.2017.01.031
Herdman,  T.  H.,  &  Kamitsuru,  S.  (2018).
NANDA-1 Diagnosis
Keperawatan: Definisi  dan  Klasifikasi  2018-2020 (11 ed.). EGC.
Hermiaty, Syamsu, R. F., & Diana, N. A. (2021).
Penanganan Dan Preventif Sindrom
Stevens  Johnson  Di  Masyarakat . 1 (5), 524–529. https://cerdika.publikasiindonesia.id/index. php/cerdika/article/view/80
Ignatavicius,  D.  D.,  Workman,  M.  L.,  &  Rebar, C.  (2018). Medical-Surgical  Nursing (9th ed.). Saunders. https://www.elsevier.com/books/medical- surgical-nursing/ignatavicius/978-0-323- 44419-4
Johnson, J. Y. (2010). Handbook for Brunner &
Suddarth’s  textbook  of  medical  surgical nursing (12 ed.). Wolters Kluwer Health/Lippincott  Williams  &  Wilkins. https://doi.org/10.1002/1521-
3773(20010316)40:6<9823::AID- ANIE9823>3.3.CO;2-C
Lippincott Williams & Wilkins. (2017). Clinical Handbook  for  Brunner  &  Suddarth’s Textbook  of  Medical-Surgical  Nursing, 14th  Edition (14  ed.).  Lippincott  Williams
& Wilkins.
Saeed, H. N., Kohanim, S., Le, H.-G., Chodosh, J.,  &  Jacobs,  D.  S.  (2016).  Stevens- Johnson  Syndrome  and  Corneal  Ectasia: Management  and  a  Case  for  Association. American  Journal  of  Ophthalmology , 169 , 276–281. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2016.06.039
Santos, P. J., & Sylwanowicz, L. (2017). Steven- Johnson  Syndrome. Journal  of  Education and  Teaching  in  Emergency  Medicine ,
2 (3), 101–107. https://doi.org/10.5070/M523035682
Sue, M. (2016). Nursing Outcome Classification. In Nursing Outcome Classification (NOC) . Elsevier.
Urfiyya, Q. A., Perwitasari, D. A., & Febriana, S.
A. (2020). Analisis Cost of Illness Stevens Johnson  Syndrome  (SJS)/Toxic  Epidermal Necrolysis  (TEN). Jurnal  Pharmascience , 7 (1), 84. https://doi.org/10.20527/jps.v7i1.8077
Williams,  L.  S.,  &  Hopper,  P.  D.  (2015). Understanding  Medical  Surgical  Nursing (5 ed.). F.A. Davis Company. www.fadavis.com
Yoon, H. J., Kim, M. K., Seo, K. Y., Ueta, M., & Yoon,  K.  C.  (2019).  Effectiveness  of photodynamic  therapy  with  verteporfin combined  with  intrastromal  bevacizumab for  corneal  neovascularization  in  Stevens–
Johnson
syndrome.
International Ophthalmology , 39 (1), 55–62.
https://doi.org/10.1007/s10792-017-0786-x