## Perkembangan Terapi Sel Punca (Stem Cell)
Pada Penyakit Jantung:

## Masa Kini dan Harapan Masa Depan

## Idrus Alwi
Divisi Kardiovaskular Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta - Indonesia
Review Article

## Medica Hospitalia
Penelitian  terapi  sel  punca  di  dunia  telah  berkembang  dengan pesat  dalam  beberapa  dasa  warsa  terakhir,  khususnya  pada penyakit  jantung  seperti  infark  miokard  akut,  penyakit  jantung koroner tahap akhir (PJTA) dan kardiomiopati. Di masa mendatang terapi  sel  punca  dianggap  sebagai  batas  akhir (final  frontier) pengobatan  berbagai  penyakit.  Oleh  karena  itu  pengembangan terapi sel punca  diharapkan dapat menjawab berbagai tantangan dalam tatalaksana berbagai penyakit secara mendasar. Indonesia merupakan  salah  satu  pelopor  terapi  sel  punca  pada  infark miokard akut di Asia Tenggara dan merupakan salah satu negara pertama di Asia selain Hongkong yang menggunakan alat NOGA untuk  pemetaan (mapping) dan  injeksi  sel  punca  pada  otot jantung melalui kateterisasi pada PJTA.
Sel punca termasuk embryonic stem cells (ESC), cardiac stem cells (CSCs) dan induced pluripotent stem cells (iPSs) dapat mengalami diferensiasi  menjadi  kardiomiosit  dan  dapat  mengembalikan fungsi kontraksi jantung. Sel tersebut juga dapat berdiferensiasi menjadi sel endotel, memicu pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis),  mengembalikan  sebagian  sel  otot  jantung  yang rusak menjadi tetap hidup, dan menghambat perluasan jaringan parut. Mekanisme lain terapi sel punca pada jantung yang saat ini banyak dianut adalah   melalui efek parakrin. Terdapat beberapa metoda  pemberian  sel  punca  pada  jantung  yaitu  intrakoroner, epikardial dan intravena.
Penelitian  di  bidang  kedokteran  kardiovaskular  regeneratif mengenai terapi sel punca akan terus berkembang di masa depan, termasuk  mengenai  jenis  sel  dan  teknik  terbaik  pemberian  sel punca.

## Abstrak
The study of stem cell therapy in the world has grown rapidly in the last few decades, especially in cardiovascular disease such as acute myocardial  infarction,  end  stage  coronary  heart  disease  and cardiomyopathy. In the future, stem cell therapy is considered as the ultimate limit (the final frontier) treatment of various diseases. Therefore, the development of stem cell therapy is expected to meet  the  challenges  in  the  treatment  of  various  diseases. Indonesia  is  one  of  the  pioneers  of  stem  cell  therapy  in  acute myocardial  infarction  in  Southeast  Asia  and  is  one  of  the  first countries  in  Asia  other  than  Hong  Kong  using  Noga  tool  for mapping and injecting   stem cells in the heart muscle through a catheterization on end stage  coronary heart disease.
Stem cells, including embryonic stem cells (ESC), cardiac stem cells (CSCS)  and  induced  pluripotent  stem  cells  (IPSS)  can  undergo differentiation into cardiomyocytes and can restore the function of the heart contractions. These cells can also differentiate into endothelial cells, triggering the formation of  new blood  vessels (angiogenesis),  partially  restore  damaged  heart  muscle  cells  to stay  alive,  and  block  the  expansion  of  scar  tissue.  Other mechanisms in cardiac stem cell therapy that is currently widely adopted is through paracrine effects. There are several methods of administration  of  stem  cells  in  the  heart  that  intracoronary, epikardial and intravenously.
Research  in  the  field  of  cardiovascular  regenerative  medicine regarding stem cell therapy will continue to grow in the future, including about types of cells and stem cells best giving  technique.

## Abstract
Development of Stem Cell Therapy on Heart Disease:
The Present and Future Expectations

## PENDAHULUAN
Perkembangan ilmu kedokteran regeneratif merupakan awal perspektif baru dalam pelayanan kesehatan di masa 1 depan,  yaitu merupakan benteng pelayanan kesehatan 2 abad  ke-21 (the  vanguard  of  21st-century  health  care) . Pasien  dan  organisasi  kesehatan  memberikan  harapan besar terhadap kedokteran regeneratif yang diharapkan dapat  memperbaiki  penyakit  pada  organ,  kerusakan jaringan  atau  kelainan  bawaan.  Dengan  keberhasilan awal transplantasi sumsum tulang pada kelainan darah
3 tertentu yang sekarang menjadi terapi standar,  sampai
4 perkembangan  terakhir  dalam  bioteknologi  sel  punca, kedokteran  regeneratif  diharapkan  sebagai  komponen utama  yang  sangat  menjanjikan  dalam  praktek
5 kedokteran modern.
Walaupun  belum  termasuk  terapi  standar,  di masa mendatang terapi sel punca dianggap sebagai batas akhir (final  frontier) pengobatan  berbagai  penyakit. Penelitian  terapi  sel  punca  di  dunia  telah  berkembang dengan  pesat  dalam  beberapa  dasa  warsa  terakhir, khususnya pada penyakit jantung seperti infark miokard akut, penyakit jantung koroner tahap akhir (PJTA) dan kardiomiopati. Indonesia merupakan salah satu pelopor terapi  sel  punca  pada  infark  miokard  akut  di  Asia Tenggara dan merupakan salah satu negara pertama di Asia  selain  Hongkong  yang  menggunakan  alat  NOGA untuk pemetaan (mapping) dan injeksi sel punca pada otot jantung melalui kateterisasi pada PJTA. Saat ini sedang berlangsung  penelitian  multisenter  dengan  beberapa Negara  Asia  di  bawah  supervisi Texas  Heart  Institute , Houston,  Amerika  Serikat  yang  merupakan  pionir penelitian  sel  punca  pada  PJTA  menggunakan  alat NOGA.

## Sel Punca
Semua  manusia  merupakan  produk  dari  biologi  sel punca.  Setiap  manusia  berkembang  dari  dua  sel,  yang merupakan gabungan dari sel sperma ayah dan sel telur ibu. Selanjutnya sel tersebut berkembang menjadi semua organ  dalam  tubuh  manusia  di  bawah  pengaruh program  yang  langsung  mengatur  diferensiasi, organisasi  dan  perkembangan  struktural.  Jadi, penampilan  umum,  intelektual  dan  semua  organ  kita 6 merupakan produk sel punca.
Sebagian  besar  sel  dalam  tubuh  mempunyai fungsi tertentu yang tidak dapat diubah. Sebagai contoh, sel  hati  berkembang  untuk  melakukan  fungsi  yang khusus  dan  tidak  dapat  diubah  secara  tiba-tiba  untuk mengambil  alih  peran  sebagai  sel  jantung.  Sel  punca b e r b e d a ,   k a r e n a   m a s i h   p a d a   s t a d i u m   a w a l perkembangan sel, maka tidak mempunyai fungsi yang khusus, dan tetap mampu berkembang menjadi berbagai jenis  sel  yang  berbeda.  Sel  punca  mempunyai karakteristik  antara  lain:  (1).  masing-masing  sel  dapat
membentuk koloni; semua sel berasal dari satu sel dan mempunyai  sifat  genetik  yang  sama (clonogenic) . (2).  kemampuan  untuk  membelah  tak  terbatas (self renewing) .  (3).  mampu  berubah  (differensiasi)  menjadi berbagai  jenis  sel (plasticity) .  Sel  punca  yang  berbeda dapat  dikelompokkan  secara  anatomi,  fungsinya, petanda  pada  permukaan  sel (cell  surface  markers) yang berbeda,  faktor  transkripsi  serta  protein  yang 7 diekspresikan.

## Sumber Sel Punca
Terdapat berbagai jenis sel punca antara lain: 1.  Sel punca embrionik: berasal dari inner cell mass dari blastocysts ,  dapat  berproliferasi  tak  terbatas  dan pluripoten,  namun  penelitiannya  masih  terbatas karena isu etik.
2.  Sel  punca  dari  darah  tali  pusat (umbilical  cord  blood) dan jaringan plasenta.
3.  Sel  punca  dewasa:  multipoten  dan  paling  banyak digunakan  yaitu:  (a).  Sel  mononuklear  sumsum tulang, mencakup sel punca mesenkimal <0.01%; sel progenitor  endotelial  1-2%;  sel  punca  hematopoitik, (b). Skeletal myoblasts , dan (c). Adipose tissue SCs , dan (d). Peripheral blood SCs .7
Sumber  terapi  sel  punca  autologous  merupakan sumber  ideal  karena  dapat  menghindari  berbagai kemungkinan  rejeksi,  walaupun  terapi  sel  punca allogenik juga mempunyai kemungkinan besar sebagai
8 salah  satu  sumber  sel  punca.   Sel  punca  yang  banyak digunakan saat   ini   adalah   sel mononuklear sumsum tulang, sel punca darah tepi yang dimobilsasi, sel  CD34 atau  CD133  yang  dimurnikan,  sel  punca  mesenkimal autologous, sel punca mesenkimal plasenta dan sumsum
9 tulang alogenik.

## Sel Punca Mesenkimal
Sel  punca  mesenkimal  ditemukan  sebagai  sel  stroma 10,11 sumsum tulang dengan potensi multipoten. Klon sel punca  mesenkimal  dapat  berdiferensiasi  menjadi 11 osteoblas, adiposit dan kondrosit.  Bahkan kardiomiosit dapat  dibentuk  dari  sel  punca  mesenkimal  secara 12 invitro .   Sebagian  besar  penelitian  praklinik  yang menggunakan sel punca mesenkimal dan diinjeksikan ke jantung  yang  rusak,  tidak  mengalami  diferensiasi menjadi  kardiomiosit.  Selain  itu  tidak  dijumpai hubungan  elektromekanis  dengan  sel host (sel  tuan 13 rumah).   Meskipun  demikian  perbaikan  terhadap remodeling ventrikel kiri yang patologis sering dijumpai 13-15 pada penelitian eksperimental dengan hewan. Hal itu juga  dijumpai  pada  penelitian  lain  dengan  sel  punca 16,17 mesenkimal  alogenik. Sel  punca  mesenkimal meningkatkan  toleransi  yang  dapat  mengurangi  risiko graft versus host-disease (GVHD), penolakan (rejeksi) dan
Adult Stem Cell Stimuli Autocrine Effects PARACRINE EFFECTS Cardiac regeneration Neovascularization Cardiac remodeling Contractility Cardiac metabolism Myocardial protection ü Cardiomyocytes
ü Endothelial cells ü Smooth muscle cells ü Fibroblasts
ü Cardiac stem cells Release of soluble factors Cell homing and tissue integration EC Differentiation SMC Differentiation Paracrine Effects
Cardiac Differentiation
Fusion Arteriogenesis
Cardiomyocyte Apoptosis
Modulation of Inflammation
Scar Remodelling Cardiomyocyte Proliferation Vasculo- genesis FUNCTIONAL IMPROVEMENT Angiogenesis Attraction/ Activation of CSC
Cardio- myogenesis
18-19 peradangan  (inflamasi). Hal  tersebut  membuat  sel punca  mesenkimal  menarik  untuk  riset  masa  depan sejauh  penggunaannya  dalam setting alogenik diperhatikan.

## Sel Punca berasal dari Adiposa
Sel  punca  yang  berasal  dari  adiposit  adalah  sel multilineage dari bagian vaskular stroma jaringan adiposa (lemak) di bawah kulit. Sel itu mengekspresikan petanda permukaan Sca-1 dan CD44, tetapi bukan CD34, CD31,
20 c-kit, dan CD45.  Sel tersebut mempunyai kemampuan angiogenesis  melalui  sekresi vascular  endothelial  growth 20,21 factor (VEGF)  dan hepatocyte  growth  factor (HGF).
Selain  itu  telah  dilaporkan  pula  efek  transdiferensiasi seperti kardiomiosit, ekspansi in vitro dan efek proteksi 22 jantung  pada  model  infark  tikus.   Saat  ini  sedang dilakukan uji klinis menggunakan sel punca yang berasal
23 dari adiposa pada penyakit jantung iskemik.

## Mekanisme Terapi Sel Punca pada Jantung
Sel punca termasuk embryonic stem cells (ESC), cardiac stem cells (CSCs) dan induced pluripotent stem cells (iPSs) dapat mengalami diferensiasi menjadi kardiomiosit dan dapat mengembalikan  fungsi  kontraksi  jantung.  Sel  tersebut juga dapat berdiferensiasi menjadi sel endotel, memicu pembentukan  pembuluh  darah  baru  (angiogenesis),
26 Gambar 1. Mekanisme Parakrin/Autokrin Terapi Sel Punca (Gnecchi )
33
Gambar 2. Hipotesis Mekanisme Terapi Sel Punca pada Jantung (Dimmeler )
mengembalikan  sebagian  sel  otot  jantung  yang  rusak menjadi  tetap  hidup,  dan  menghambat  perluasan jaringan parut. Sel punca termasuk bone marrow-derived cells (BMCs) dan adipose-derived stem cells (ADSC) dapat berdiferensiasi  menjadi  kardiomiosit  yang  berfungsi in vivo , namun tak satupun yang melaporkan mesenchymal stem cells (MSCc) dapat tumbuh mengalami diferensiasi sepenuhnya dan menjadi kardiomiosit yang berfungsi in 24,25 vivo . Mekanisme  lain  terapi  sel  punca  pada  jantung adalah  melalui  efek  parakrin.  Banyak  penelitian  yang membuktikan  manfaat  terapi  sel  punca  pada  gagal jantung dengan berbagai mekanisme, terutama melalui promosi  angiogenesis,  menghambat  apoptosis  otot 26,27 jantung,  regulasi  imun  dan  lain-lain. Sel  punca dewasa  akan  melepas  substansi  aktif  biologis  sebagai respons terhadap rangsangan lingkungan yang spesifik seperti  iskemia.  Faktor  tersebut  mempengaruhi lingkungan mikro melalui efek parakrin terhadap jenis sel  yang  berbeda,  yang  menyebabkan  perlindungan, perbaikan  dan  pembentukan  jaringan.  Efek  lain  yaitu autokrin mengatur biologi sel punca termasuk proliferasi dan self renewal .
Faktor pertumbuhan parakrin atau autokrin seperti vascular  endothelial  growth  factor (VEGF)  dapat  memicu 28 rekonstruksi network vaskular  otot  jantung. Vascular endothelial  growth  factor dapat  meningkatkan permeabelitas  dinding  kapiler,  mengaktifkan matrix metalloproteinase ,  memicu  proliferasi  dan  migrasi  sel endotel.  Hal  ini  merupakan  satu  di  antara  faktor angiogenesis  paling  penting.  Penelitian  menunjukkan bahwa  ekspresi  VEGF  yang  kuat  dan  terus  menerus, bekerjasama  dengan  faktor  angiogenesis  yang  lain seperti bFGF, dapat memicu pembentukan sel otot polos, berperan  dalam  proses  pembentukan  arteri  baru (arteriogenesis) dan memperbaiki iskemia otot jantung.
29 Tang  et  al.   mengkonfirmasi  proliferasi  kapiler  pada daerah  infark  miokard  akut  dan  sekitarnya  setelah transplantasi sel punca.
Tranplantasi  sel  punca  mesenkimal  dapat menghambat  aktivasi nuclear  factor - κ B  (NF- κ B), menghambat produksi sitokin proinflamasi TNF-α dan IL-6, dan meningkatkan ekspresi sitokin antiinflamasi
30 IL-10.   Sebagai  sitokin  proinflamasi  TNF-α  dan  IL-6 mempunyai efek toksik terhadap sel otot jantung, dapat menghambat  fungsi  kontraksi  jantung  dan  memicu apoptosis kardiomiosit.
Hipertrofi miosit dan deposisi matriks ekstraselular mempunyai peran utama dalam remodeling otot jantung yang  tidak  mengalami  infark.  Peningkatan  kolagen ekstraselular  yang  patologis  mengakibatkan  fibrosis interstisial. Hal tersebut bermanfaat dalam menghambat pembesaran  ventrikel,  namun  dapat  menurunkan compliance dinding ventrikel dan mempengaruhi fungsi 31 jantung.   Sel  punca  mesenkimal  memperbaiki  fungsi jantung  sebagian  melalui  pengaturan  proliferasi fibroblas jantung dan transkripsi sintesis kolagen tipe I 32 dan  III.   Hal  itu  mungkin  merupakan  satu  dari mekanisme penghambatan remodeling ventrikel.

## Perkembangan  Terapi  Sel  Punca  pada  Penyakit Jantung Masa Kini
Terapi sel punca pada jantung pertama kali dilaporkan tahun 2001. Saat itu Strauer et al melaporkan satu kasus pasien berusia 46 tahun yang mendapat sel mononulear dari  sumsum  tulang  autologous  dengan  kateter perkutaneus transluminal di arteri koroner yang terkena infark. Sepuluh minggu setelah pemberian, daerah infark transmural  berkurang  dari  24,6%  menjadi  15,7%  pada sirkumferens  ventrikel  kiri,  sedangkan  fraksi  ejeksi, indeks  jantung  dan  volume  sekuncup  meningkat 34 berkisar  20–30%.   Publikasi  berikutnya  melaporkan pemberian sel yang sama pada 5 pasien dengan iskemia yang  menjalani  operasi  pintas  koroner (coronary  artery bypass grafting) . Sel punca diberikan secara intramuskular ke  daerah  yang  tidak  dapat  dilakukan graft dan perfusinya  dinilai  dengan  pencitraan (imaging) . Perbaikan  khusus  di  daerah  yang  diinjeksikan ditemukan  pada  3  dari  5  pasien.  Tidak  dijumpai pertumbuhan  ektopik  dan  efek  samping  dalam 35 pemantauan selama 1 tahun.
Saat  ini  telah  dilaporkan  sejumlah  uji  klinis  di dunia. Uji klinis fase I pertama yang menggunakan terapi sel punca/progenitor sumsum tulang pada pasien IMA 36-39 telah dilakukan beberapa tahun yang lalu. Walaupun
Gambar 3. Remodeling Otot Jantung pada Infark Miokard Akut
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 2, November 2012
tidak  didesain  untuk  menguji  efikasi  intervensi, penelitian  awal  menunjukkan  perbaikan  pada outcome klinis dan fungsi jantung, serta intervensi yang dilakukan cukup  aman.  Penelitian  eksperimental  praklinik menunjukkan sel mononuklear sumsum tulang berperan pada  revaskularisasi  daerah  iskemik  pada  otot  jantung 4 0 , 4 1 yang  mengalami  infark. Pada  penelitian eksperimental maupun uji klinis, mekanisme kerja pada intervensi tersebut masih belum jelas dan kemungkinan 42 multifaktorial.   Diduga  sel  punca  atau  sel  yang  lebih 43 matang lain di sekitar graft mempunyai efek parakrin, bertindak  sebagai reservoir progenitor  vaskular  dan 44 kardiomiosit,   atau  sebagai  penyokong  sel  punca 45 jantung  endogen.   Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut untuk  membuktikan  hal  tersebut.  Akhir-akhir  ini, penelitian  acak  tersamar  ganda  menunjukkan  manfaat global  awal  pada  fungsi  jantung  sangat  kecil  dan  efek terapi sel punca tersebut terbatas di daerah yang terkena 46,47 infark.

## Terapi Sel Punca Pada Infark Miokard Akut
IMA  merupakan  penyebab  utama  gagal  jantung kongestif  dan  kematian  di  negara  berkembang  dan negara  maju.  Tidak  seperti  jaringan  lain  di  tubuh manusia,  jaringan  jantung  mempunyai  kemampuan terbatas untuk memperbaiki diri secara adekuat setelah terjadi IMA. Saat ini telah dikembangkan terapi alternatif pada  IMA  yaitu  transplantasi  sel  punca  untuk melengkapi  terapi  revaskularisasi  dengan  trombolitik dan  intervensi  koroner  perkutan  primer.  Pemikiran perlunya  terapi  sel  punca  diberikan  setelah  IMA didasarkan  asumsi  bahwa  pemberian  sel  punca  pada tempat  dengan  regenerasi  yang  kurang  di  daerah jaringan jantung yang cedera dapat menggantikan atau memperbaiki  kerusakan  pembuluh  darah  dan  jaringan 48 jantung.

## Cara Pemberian Sel Punca pada IMA
Terdapat  beberapa  metoda  pemberian  sel  punca  pada jantung  yaitu  intrakoroner,  epikardial  dan  intravena. Sebagian  besar  peneliti  menyukai  cara  pemberian  sel punca  intrakoroner,  walaupun  faktanya  sangat  sedikit
49 penelitian hewan menggunakan teknik tersebut.  Sejak penelitian  menggunakan  sel  yang  dilabel  radioaktif dengan  infus  intrakoroner  menunjukkan  sel  miokard yang menetap sebanyak 2,6% dibandingkan  11% dengan
50 injeksi intramiokardial.  maka teknik pemberian injeksi intramiokardial  diduga  mempunyai  efek  lebih  baik 51 terhadap  fungsi  ventrikel  kiri.   Selain  itu  injeksi  sel intrakoroner  atau  intravena  dikaitkan  dengan peningkatan engraftment organ  dibandingkan  dengan injeksi  intramiokardial  baik  pada  penelitian  hewan 50,53 maupun  uji  klinis. Risiko  potensial  injeksi intrakoroner  adalah  embolisasi  perifer  dan  iskemia selama  injeksi.  Meskipun  demikian  sejauh  ini, penggunaan BMC pada uji klinis tidak menunjukkan efek samping  serius.  Injeksi  transendomiokardial meningkatkan  risiko  perforasi  miokard  dan  memicu terjadinya  aritmia  namun  teknik  tersebut  cukup  aman bahkan  pada  pasien  yang  diberikan  injeksi  sel  punca 53 segera setelah IMA.

## Evidence Based Terapi Sel Punca pada IMA
Metaanalisis uji klinis telah dilakukan untuk melihat efek 55-58 terapi  sel  punca  pada  IMA. Abdel-Latif  et  al, melakukan  metaanalisis  pada  18  uji  klinis  di  mana 999 pasien diberikan terapi sel sumsum tulang yang tak dipisah,  sel  mesenkimal  sumsum  tulang  atau  darah
55 perifer  yang  dimobilisasi.   Dibandingkan  kelompok kontrol,  terdapat  perbaikan  yang  bermakna  secara statistik  pada  fungsi  pompa  jantung  (fraksi  ejeksi), penurunan  luas  infark  dan  volume  akhir  sistolik
Gambar 4. Pemberian Terapi Sel Punca Intrakoroner
54
pada Infark Miokard Akut (Strauer )
Gambar 5. Pemetaan Alat NOGA elektrikal (UNIV, atas)
dan Mekanikal (LLS, bawah)
60
pada Pasien Kelompok Terapi Sel Punca (Perin )
Perkembangan Terapi Sel Punca (Stem Cell) Pada Penyakit Jantung: Masa Kini dan Harapan Masa Depan
ventrikel kiri yang merupakan parameter harapa hidup (survival) . Yang paling penting, tidak ada isu keamanan dan efek samping serius pada kelompok terapi. Metanalisis lain dilaporkan oleh Martin-Rendon 56 et al.  yang memfokuskan pada terapi sumsum tulang pada 13 uji klinis pasca IMA yang melibatkan 811 pasien. Hasilnya  menunjukkan  terdapat  perbaikan  konsisten pada  fungsi  pompa  (fraksi  ejeksi)  ventrikel  kiri, penurunan volume akhir sistolik dan diastolik ventrikel kiri serta luas infark. Dua metaanalisis yang lain dari uji klinis  pada  area  infus  sel  punca  sumsum  tulang  juga menyimpulkan keamanan dan sedikit peningkatan fraksi 57,58 ejeksi  ventrikel  kiri  yang  bermakna  secara  statistik. Berdasarkan  data  tersebut,  terapi  sel  punca, hematopoetik   dan mesenkimal mempunyai efek klinis yang baik pada berbagai jenis gagal jantung. Meskipun demikian  diperlukan  lebih  banyak  uji  klinis  untuk menilai efikasi terkait endpoint seperti kematian.

## Terapi Sel Punca Pada Penyakit Jantung Tahap Akhir (PJTA)
Infark  miokard  merupakan  penyebab  utama  gagal jantung kongestif dan kematian di negara berkembang. Terdapat  5  juta  pasien  gagal  jantung  kongestif  di Amerika  Serikat,  dengan  400  ribu  kasus  baru  setiap 59 tahun.   Perin  et  al,  telah  melakukan  penelitian  awal menggunakan  alat  tiga  dimensi  yang  dapat  membuat pemetaan (mapping) mekanik dan elektrik pada ventrikel kiri,  kemudian  dilakukan  injeksi  sel  punca  pada  otot jantung  melalui  kateter  (trans-endokardial),  setelah 60 infark.  Pada  model  tersebut,  Perin  et  al.   menciptakan IMA  dengan  cara  mengikat  arteri  koroner  yang  akan menyebabkan  kerusakan  elektrik  dan  mekanik.  Satu minggu  setelah  infark,  dilakukan  injeksi  100  juta  sel mesenkimal alogenik pada zona perbatasan infark. Pada pemantauan dua minggu kemudian terdapat perbaikan bermakna fungsi elektrik dan mekanik otot jantung yang rusak.  Selain  itu  terdapat  perbaikan  pada  indeks  skor gerakan otot jantung (wall motion score index) dan daerah iskemik,  terutama  jika  sel  punca  diinjeksikan  trans- 60 endokardial, dibandingkan dengan cara intrakoroner.

## Cara Pemberian Sel Punca pada PJTA
Pemberian  sel  punca  pada  PJTA  yang  banyak  diteliti adalah  trans-endokardial.  Sebagian  kecil  injeksi  sel punca  dilakukan  pada  saat  pembedahan.  Pemetaan sebelah  kiri  dilakukan  pada  saat  injeksi  dan  pemetaan sebelah  kanan  dilakukan  pada  pemantauan  setelah  4 bulan.  Daerah  yang  masih  hidup (viable) menunjukkan aktivitas elektrikal normal dapat dilihat disebelah kanan atas. Pemetaan di sebelah kanan menunjukkan perbaikan pada fungsi elektrikal dan mekanikal. LLS = linear local shortening ; UNIV = unipolar voltage .
Evidence Based Terapi Sel Punca pada PJTA
Pada penyakit jantung iskemik kronik, terdapat beberapa penelitian dalam jumlah pasien yang tidak terlalu banyak yang melihat efek terapi sel sumsum tulang autologous. Pada  tahun  2003,  Perin  dari Texas  Heart  Institute melakukan  penelitian  pada  pasien  stadium  akhir  yang tidak  ideal  untuk  dilakukan  revaskularisasi (no  option patient) .  Empat  belas  pasien  diterapi  dengan  injeksi miokard langsung melalui kateter dibandingkan dengan 7 pasien kontrol dengan pemantauan selama 6 bulan dan 1 tahun. Fungsi ventrikel kiri membaik secara bermakna dan  tidak  dijumpai  aritmia  pada  pemantauan  Holter serta tidak terdapat komplikasi periprosedur. Parameter myocardial  oxygen  consumption (MVO2)  juga  membaik. Daerah yang mendapat terapi menunjukkan pembuluh 61 darah yang lebih banyak.
62 Penelitian lain dilakukan oleh Tse et al,  yang melakukan implantasi sel mononuklear sumsum tulang autologous  melalui  injeksi  otot  jantung  dengan kateterisasi  perkutan  yang  dituntun  pemetaan elektromekanis.  Tindakan  dilakukan  pada  8  pasien angina pektoris stabil yang refrakter dengan terapi medis maksimal. Hasilnya menunjukkan bahwa angina, perfusi miokard dan kontraktilitas segmental di daerah iskemik membaik  pada  pencitraan  dengan magnetic  resonance imaging (MRI) jantung .

## Terapi Sel Punca pada Penyakit Jantung di Indonesia
Terapi  sel  punca  pada  penyakit  jantung  pertama  kali dilakukan  di  Indonesia  pada  tahun  2007  oleh  Prof  T Santoso dkk,  di RSCM bekerjasama dengan  RS Kanker Dharmais  dan  RS  Medistra  pada  pasien  IMA  dengan penurunan fungsi pompa ventrikel kiri.

## Terapi Sel Punca pada IMA
Penelitian  pendahuluan (pilot  study) terapi  sel  punca pada pasien IMA di Indonesia pertama kali dilakukan di RSCM bekerjasama dengan RS Medistra dan RS Kanker Dharmais.  Pasien  yang  direkrut  adalah  pasien  ST elevation myocardial infarction (STEMI) yang luas dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri. Setelah intervensi koroner  perkutan  pada  arteri  yang  mengalami  infark, dilakukan  revaskularisasi  pada  arteri  yang  tidak mengalami  infark,  dilakukan  pemeriksaan  darah, ekokardiografi dan MRI  jika terdapat penyempitan yang bermakna.  Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan  darah, ekokardiografi  dan  MRI  sebagai baseline .  Kemudian dilakukan penyuntikan dengan growth factor selama 5  hari  berturut-turut  dengan  tujuan  memicu  dan mobilisasi  sel  punca  hematopoetik  serta  sel  endotel progenitor  dari  sumsum  tulang  keluar  ke  dalam pembuluh  darah  perifer.  Setelah  itu  dilakukan harvest (panen)  melalui  pembuluh  vena  untuk  mengambil  sel
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 2, November 2012
punca  yang  jumlahnya  sudah  cukup  banyak  di  darah perifer.  Selanjutnya  dilakukan  penyuntikan  sel  punca dari  proses harvest dengan  kateterisasi  secara intrakoroner  di  daerah  yang  mengalami  infark  (arteri koroner  yang  mengalami  infark)  menggunakan ballon over  the  wire .  Dilakukan  injeksi  sel  punca  intrakoroner dengan metoda stop flow technique (balon dikembangkan 3  menit,  kemudian  dikempiskan  3  menit).  Injeksi intrakoroner  sebanyak  5  ml  dilakukan  setelah  balon dikembangkan  selama  3  menit  sampai  beberapa  kali sehingga jumlah sel punca yang diberikan cukup. Setelah itu  dilakukan  pemantauan  klinis,  ekokardiografi  dan MRI pada bulan ke-6 dan ke-12. Sampai saat ini sudah dilakukan penelitian pada 30 pasien IMA dengan injeksi sel punca dari darah perifer.
63 Santoso  et  al.   meneliti  keamanan  dan feasibility terapi sel punca darah perifer yang telah diberikan injeksi G-CSF  dan erythropoietin (EPO),  pada  18  pasien  infark miokard baru yang luas yang dilakukan terapi intervensi koroner  perkutan  dengan drug-eluting  stent .  Sel  darah punca  perifer  dilakukan harvest dan  disuntikkan  pada arteri  yang  mengalami  infark  setelah  diberikan  G-CSF selama 5 hari. EPO diberikan subkutan pada saat injeksi sel  punca  intrakoroner.  Hasilnya  menunjukkan  tidak dijumpai  komplikasi  selama  dan  setelah  prosedur, seperti  aritmia,  pembentukan  thrombus,  embolisasi distal,  kerusakan (injury) pada  arteri  koroner  yang dikaitkan  dengan  infus  sel  punca  melalui  kateterisasi atau  peningkatan  CKMB  lebih  dari  2  kali.  Selama pemantauan dengan rentang 12–30 bulan, tidak terdapat kematian, infark miokard berulang, maupun perawatan karena  gagal  jantung.  Pencitraan  MRI  menunjukkan tidak terdapat perubahan pada left ventricular end-diastolic volume (LVEDV)  dan left  ventricular  end-systolic  volume (LVESV)  setelah  3  bulan,  namun  terdapat  peningkatan bermakna  setelah  1  tahun.  Selain  itu,  fungsi  pompa ventrikel kiri (left ventricular ejection fraction =LVEF) , wall motion score index (WMSI) dan perfusion score index (PSI) mengalami  perbaikan  setelah  3  bulan  dan  tetap  stabil setelah  1  tahun.  Disimpulkan  pemberian  infus  PBSCs intrakoroner  pada  pasien  IMA  baru  yang  mendapat kombinasi  G-CSF dan EPO aman dan feasible .
Penelitian  selanjutnya  akan  dilakukan  dengan menggunakan sel punca mesenkimal dan sel punca dari jaringan adiposa atau very smal embryonic like Sc (VSEL) yang diharapkan hasilnya akan lebih baik.

## Terapi Sel Punca pada PJTA
Injeksi  sel  punca  pada  PJTA  pertama  kali  dilakukan Prof. T Santoso dkk, di RS Medistra bekerja sama dengan RSCM  dan  RS  Dharmais  di  bawah  supervisi  Emerson Perin dari Texas Heart Institute yang merupakan pionir teknik injeksi dengan alat NOGA. Indonesia merupakan salah  satu  negara  pertama  di  Asia  yang  menggunakan alat NOGA selain Hongkong (yang masih menggunakan
alat  NOGA  generasi  pertama).  Injeksi  sel  punca dilakukan  ke  otot  jantung  (trans-endokardial) menggunakan  alat  NOGA  yang  dapat  melakukan pemetaan  elektromekanikal  sehingga  penyuntikan  sel punca  tepat  dilakukan  di  daerah  yang  potensial  masih ada  aktivitas  listrik,  namun  terdapat  penurunan kontraktilitas.  Saat  ini  sedang  berlangsung  penelitian multisenter  END-HF  yang  melibatkan  Indonesia, Hongkong,  Malaysia  dan  Australia.  Terakhir  sudah direkrut  18  pasien  PJTA  yang  diikutsertakan  dalam penelitian.
Penelitian  sel  punca  pada  pasien  gagal  jantung juga dilakukan di RS Jantung Harapan Kita pada pasien simtomatik meskipun sudah mendapat terapi maksimal. Terdapat  peningkatan  kemampuan  fungsional,  fraksi ejeksi  dan  perbaikan  perfusi  miokard  pada  pencitraan setelah pemantauan satu tahun.

## Penutup
Perkembangan  terapi  sel  punca  pada  penyakit  jantung adalah  harapan  di  masa  depan.    Penelitian  di  bidang kedokteran  kardiovaskular  regeneratif  akan  terus berkembang di masa depan. Terdapat beberapa hal yang belum terjawab mencakup translasi sel punca praklinis yang diaplikasikan dalam praktik klinis antara lain: 1. Jenis  sel: jenis sel apa yang tepat untuk regenerasi otot  jantung,  yang  mengalami  diferensiasi  menjadi kardiomiosit  yang  matang,  intergrasi  elektrik  dan p e n y a t u a n   m e k a n i k .   J e n i s   s e l   a p a   y a n g mengembalikan  struktur  miokard  melalui  efek parakrin.
2. Teknik  pemberian: teknik  apa  yang  efektif  dan aman (intravena vs. intrakoroner vs. intramiokardial vs. transplantasi jaringan).
(Materi  dalam  naskah  ini  pernah  dibacakan  dalam  Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap dalam Ilmu Penyakit Dalam  Pada  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia  di Jakarta, 28 Januari 2012)

## Daftar Pustaka
1. Terzic A, Nelson TJ. Regenerative medicine: advancing health care 2020. J Am Coll Cardiol. 2010;55(20):2254–2257.
2. U.S. Department of Health and Human Services. 2020: A New VisionA  Future  for  Regenerative  Medicine.  Available  at: http://www.hhs.gov/reference/FutureofRegenerative Medicine.pdf. Accessed January 7, 2012.
3. Copelan E. Hematopoietic stem-cell transplantation. N Engl J Med 2006;354:181326.
4. Daley GQ, Scadden DT. Prospects for stem cell-based therapy. Cell 2008;132:5448.
5. National Institutes of Health. Stem Cell Information. Available at: http://stemcells.nih.gov/info/. Accessed January 7, 2012.
6. Willerson  JT.  Introduction  and  preface:  perspectives  in  stem cell therapy. In: Perin EC, Silva GV, Willerson JT. An Essential Guide  to  Cardiac  Cell  Therapy.  First  Ed.  London,  Informa 2006.p.ix-xi.
7. Perin EC, Silva GV. What are stem cells and what do they do ? In:  Perin  EC,  Silva  GV,  Willerson  JT.  An  Essential  Guide  to Cardiac Cell Therapy. First Ed. London, Informa 2006.p.3-12.
8. Hare JM, Traverse JH, Henry TD, Dib N, Strumpf RK, Schulman SP et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose- escalation  study  of  intravenous  adult  human  mesenchymal stem cells (prochymal) after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2277 86.
9. Heldman AW, Zambrano JP, Hare JM. Cell Therapy for Heart Disease  Where  Are  We  in  2011?*  J  Am  Coll  Cardiol. 2011;57:4668
10. Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res 1991;9:64150. 11. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, Jaiswal RK, Douglas R., Mosca  JD  et  al.  Multilineage  potential  of  adult  human mesenchymal stem cells. Science 1999;284:1437.
12. Hakuno D, Fukuda K, Makino S, Konishi F, Tomita Y, Manabe T et al. Bone marrow-derived regenerated cardiomyocytes (CMG Cells) express functional adrenergic and muscarinic receptors. Circulation 2002;105:3806.
13. Shake JG, Gruber PJ, Baumgartner WA, Senechal G, Meyers J, Redmond JM. et al. Mesenchymal stem cell implantation in a swine myocardial infarct model: Engraftment and functional effects. Ann Thorac Surg 2002;73:191925.
14. Schneider C, Krause K, Jaquet K, Geidel S, Malisius R, Boczor S et al. Intramyocardial transplantation of bone marrow-derived stem  cells:  Ultrasonic  strain  rate  imaging  in  a  model  of hibernating myocardium. J Card Fail 2008;14:86172.
15. Amado LC, Saliaris AP, Schuleri KH, St John M, Xie JS, Cattaneo S  et  al.  Cardiac  repair  with  intramyocardial  injection  of allogeneic mesenchymal stem cells after myocardial infarction. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:114749.
16. Dai W, Hale SL, Martin BJ, Kuang JQ, Dow JS, Wold LE, et al. Allogeneic  mesenchymal  stem  cell  transplantation  in postinfarcted  rat  myocardium:  Short-  and  long-term  effects. Circulation 2005;112:21423.
17. Kinnaird T, Stabile E, Burnett MS, Shou M, Lee CW, Barr S et al. Local  delivery  of  marrow-derived  stromal  cells  augments collateral  perfusion  through  paracrine  mechanisms. Circulation 2004;109:15439.
18. Aggarwal  S,  Pittenger  MF.  Human  mesenchymal  stem  cells modulate  allogeneic  immune  cell  responses.  Blood 2005;105:181522.
19. Le  Blanc  K.  Immunomodulatory  effects  of  fetal  and  adult mesenchymal stem cells. Cytotherapy 2003;5:4859.
20. Planat-Benard V, Silvestre JS, Cousin B, Andre M, Nibbelink M, Tamarat  R.  et  al.  Plasticity  of  human  adipose  lineage  cells toward  endothelial  cells:  Physiological  and  therapeutic perspectives. Circulation 2004;109:65663.
21. Planat-Benard  V,  Menard  C,  Andre  M,  Puceat  M,  Perez  A, Garcia-Verdugo  JM  et  al.  Spontaneous  cardiomyocyte differentiation  from  adipose  tissue  stroma  cells.  Circ  Res 2004;94:2239.
22. Leobon B, Roncalli J, Joffre C, Mazo M, Boisson M, Barreau C et al. Adipose-derived cardiomyogenic cells: In vitro expansion and functional improvement in a mouse model of myocardial infarction. Cardiovasc Res 2009;83:75767.
23. Sanz-Ruiz  R,  Fernandez-Santos  E,  Dominguez-Munoa  M, Parma  R,  Villa  A,  Fernández  L  et  al.  Early  translation  of adipose-derived  cell  therapy  for  cardiovascular  disease.  Cell Transplant 2009;18:24554.
24. Murry CE, Soonpaa MH, Reinecke H, Nakajima H, Nakajima HO,  Rubart  M  et  al.  Haematopoietic  stem  cells  do  not transdifferentiate into cardiac myocytes in myocardial infarcts. Nature 2004;428: 6648.
25. Kajstura J, Rota M, Whang B, Cascapera S, Hosoda T, Bearzi C et al. Bone marrow cells differentiate in cardiac cell lineages after
infarction  independently  of  cell  fusion.  Circulation  Res. 2005;96:12737.
26. Gnecchi M, Zhang Z, Ni A, Dzau VJ. Paracrine mechanisms in adult stem sell signaling and therapy. Circ Res. 2008;103:1204- 19.
27. Uemura R, Xu M, Ahmad N, Ashraf M. Bone marrow stem cells prevent left ventricular remodeling of ischemic heart through paracrine signaling. Circulation Res. 2006;98:141421.
28. Testa  U,  Pannitteri  G,  Condorelli  GL.  Vascular  endothelial growth factors in cardiovascular medicine. J Cardiovas Med. 2008;12:1190221.
29. Tang YL, Zhao Q, Qin X, Shen L, Cheng L, Ge J, Phillips MI et al. Paracrine  action  enhances  the  effects  of  autologous mesenchymal  stem  cell  transplantation  on  vascular regeneration  in  rat  model  of  myocardial  infarction.  Ann Thoracic Surgery. 2005;80:22937.
30. Du  YY,  Zhou  SH,  Zhou  T,  Su  H,  Pan  HW,  Du  WH  et  al. Immuno-inflammatory regulation effect of mesenchymal stem cell  transplantation  in  a  rat  model  of  myocardial  infarction. Cytotherapy 2008;10:46978.
31. Kinnaird T, Stabile E, Burnett SM, Shou M, Lee CW, Barr S et al. Local  delivery  of  marrow-derived  stromal  cells  augments collateral  perfusion  through  paracrine  mechanisms. Circulation 2004;109:15439.
32.  Ohnishi S, Sumiyoshi H, Kitamura S, Nagaya N. Mesenchymal stem  cells  attenuate  cardiac  fibroblast  proliferation  and collagen  synthesis  through  paracrine  actions.  FEBS  Letters 2007;581:39616.
33. Dimmeler S, Burchfield J, Zeiher AM. Cell-Based Therapy of Myocardial  Infarction.  Arterioscler  Thromb  Vasc  Biol. 2008;28:208-16
34. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Gattermann N, Hernandez A, Sorg  RV,  et  al.:  Intracoronary,  human  autologous  stem  cell transplantation  for  myocardial  regeneration  following myocardial infarction. Dtsch Med Wochenschr 2001;126:932-8.
35. Hamano K, Nishida M, Hirata K, Mikamo A, Li TS, Harada M, et al.   Local implantation of autologous bone marrow cells for therapeutic  angiogenesis  in  patients  with  ischemic  heart disease:  clinical  trial  and  preliminary  results.  Jpn  Circ  J 2001;65:845-7.
36. Assmus  B,  Schachinger  V,  Teupe  C,  Britten  M,  Lehmann  R, Dobert  N,  et  al.  Transplantation  of  Progenitor  Cells  and Regeneration  Enhancement  in  Acute  Myocardial  Infarction (TOPCARE-AMI). Circulation 2002;106:300917.
37. Fernandez-Aviles F, San Roman JA, Garcia-Frade J, Fernandez ME,  Penarrubia  MJ,  de  la  Fuente  L,  et  al.  Experimental  and clinical  regenerative  capability  of  human  bone  marrow  cells after myocardial infarction. Circ Res 2004;95:7428.
38. Stamm C, Westphal B, Kleine HD, Petzsch M, Kittner C, Klinge H, et al. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for myocardial regeneration. Lancet 2003;361:456.
39. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, Ringes-Lichtenberg S, Lippolt P, Breidenbach C, et al. Intracoronary autologous bone-marrow cell  transfer  after  myocardial  infarction:  the  BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet 2004;364:1418.
40. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B, et  al.  Bone  marrow  cells  regenerate  infarcted  myocardium. Nature 2001;410:7015.
41. Kocher AA, Schuster MD, Szabolcs MJ, Takuma S, Burkhoff D, Wang J, et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human  bone-marrow-derived  angioblasts  prevents cardiomyocyte  apoptosis,  reduces  remodeling  and  improves cardiac function. Nat Med 2001;7:4306.
42. Mathur A, Martin JF. Stem cells and repair of the heart. Lancet 2004;364:18392.
43. Yoon YS, Wecker A, Heyd L, Park JS, Tkebuchava T, Kusano K, et  al.  Clonally  expanded  novel  multipotent  stem  cells  from human bone marrow regenerate myocardium after myocardial infarction. J Clin Invest 2005;115:32638.
44. Rota M, Kajstura J, Hosoda T, Bearzi C, Vitale S, Esposito G, et al. Bone marrow cells adopt the cardiomyogenic fate in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104: 177838.
45. Beltrami  AP,  Barlucchi  L,  Torella  D,  Baker  M,  Limana  F, Chimenti S, et al. Adult cardiac stem cells are multipotent and support myocardial regeneration. Cell 2003;114:76376.
46. Janssens  S,  Dubois  C,  Bogaert  J,  Theunissen  K,  Deroose  C, Desmet W, et al. Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer  in  patients  with  ST-segment  elevation  myocardial infarction:  double-blind,  randomised  controlled  trial.  Lancet 2006;367:11321.
47. Meyer GP, Wollert KC, Lotz J, Steffens J, Lippolt P, Fichtner S, et al.  Intracoronary  bone  marrow  cell  transfer  after  myocardial infarction:  eighteen  months'  follow-up  data  from  the randomized,  controlled  BOOST  (BOne  marrOw  transfer  to enhance  ST-elevation  infarct  regeneration)  trial.  Circulation 2006;113:128794.
48. Lee MS, Makkar RR. Stem-Cell Transplantation in Myocardial Infarction: A Status Report. Ann Intern Med. 2004;140:729-37.
49. Ichim TE, Solano F, Lara F, Rodriguez JP, Cristea O, Minev B, et al.  Combination  stem  cell  therapy  for  heart  failure. International Archives of Med 2010;3:1-10.
50. Hou D, Youssef EA, Brinton TJ, Zhang P, Rogers P, Price ET et al.  Radiolabeled  cell  distribution  after  intramyocardial, intracoronary,  and  interstitial  retrograde  coronary  venous delivery:  Implications  for  current  clinical  trials.  Circulation 2005;112:I150I156.
51. Perin EC, Silva GV, Assad JA, Vela D, Buja LM, Sousa AL et al. Comparison of intracoronary and transendocardial delivery of allogeneic  mesenchymal  cells  in  a  canine  model  of  acute myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol 2008;44:48695.
52. Hofmann  M,  Wollert  KC,  Meyer  GP,  Menke  A,  Arseniev  L, Hertenstein  B  et  al.  Monitoring  of  bone  marrow  cell  homing into  the  infarcted  human  myocardium.  Circulation 2005;111:2198202.
53. Krause K, Jaquet K, Schneider C, Haupt S, Lioznov MV, Otte KM, et al. Percutaneous intramyocardial stem cell injection in patients with acute myocardial infarction: First-in-man study. Heart 2009;95:114552
54. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Kostering M, Hernandez A, Sorg RV,  et  al.  Repair  of  infarcted  myocardium  by  autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation 2002;106:19138.
55. Abdel-Latif  A,  Bolli  R,  Tleyjeh  IM,  Montori  VM,  Perin  EC, Hornung  CA,  et  al.  Adult  bone  marrow-derived  cells  for cardiac  repair:  a  systematic  review  and  meta-analysis.  Arch Intern Med 2007;167:989-97.
56. Martin-Rendon E, Brunskill S, Doree C, Hyde C, Watt S, Mathur A,  et  al.  Stem  cell  treatment  for  acute  myocardial  infarction. Cochrane Database Syst Rev 2008, CD006536.
57. Kang  S,  Yang  YJ,  Li  CJ,  Gao  RL:  Effects  of  intracoronary autologous  bone  marrow  cells  on  left  ventricular  function  in acute  myocardial  infarction:  a  systematic  review  and  meta- analysis  for  randomized  controlled  trials.  Coron  Artery  Dis 2008;19:327-35.
58. Zhang SN, Sun AJ, Ge JB, Yao K, Huang ZY, Wang KQ, et al. Intracoronary autologous bone marrow stem cells transfer for patients with acute myocardial infarction: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2009, 136(2):178-85.
59. Cohn  JN,  Bristow  MR,  Chien  KR,  Colucci  WS,  Frazier  OH, Leinwand LA, et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood  Institute  Special  Emphasis  Panel  on  Heart  Failure Research. Circulation. 1997;95:766-70.
60. Perin EC. Stem cell tyherapy for cardiovascular disease.Texas Heart Institute J 2006;33:204-8.
61. Perin  EC,  Dohmann  HF,  Borojevic  R,  Silva  SA,  Sousa  AL, Mesquita CT, et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation. 2003;107:2294-302.
62. Tse  HF,  Kwong  YL,  Chan  JK,  Lo  G,  Ho  CL,  Lau  CP. Angiogenesis  in  ischaemic  myocardium  by  intramyocardial autologous  bone  marrow  mononuclear  cell  implantation. Lancet. 2003;361:47-9.
63. Santoso T, Irawan C, Alwi I, Aziz A, Kosasih A, Inggriani S, et al.  Safety  and  feasibility  of  combined  granulocyte  colony stimulating factor and erythropoetin based-stem cell therapy using intracoronary infusion of peripheral blood stem cells in patients  with  recent  anterior  myocardial  infarction:  one-year follow-up of a phase 1 study. Indones J Intern Med 2011;43:112- 21