## EVALUASI PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS BOGOR UTARA KOTA BOGOR PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019
Dian Nur Afiyani 1) , Eny Dwimawati 2) , Suci Pujiati 3)
1) Konsentrasi Manajemen Pelayanan Kesehatan (MPK), Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Ibn Khaldun Bogor.
Email : diannur.dna@gmail.com
2) Konsentrasi Manajemen Pelayanan Kesehatan (MPK), Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Ibn Khaldun Bogor.
Email : enydwisutomo@gmail.com
3) Konsentrasi Manajemen Pelayanan Kesehatan (MPK), Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Ibn Khaldun Bogor.
Email : pujiati.suci@gmail.com

## Abstrak
Tingginya angka rujukan di Puskesmas mencapai 16% melebihi standar yaitu 15%, mengindikasikan implementasi  sistem  rujukan  belum  baik.  Tujuan  penelitian  untuk  melakukan  evaluasi  pelaksanaan sistem  rujukan  berdasarkan  peraturan  dan  pedoman  sistem  rujukan.  Penelitian  ini  merupakan penelitian kualitatif. Data primer berasal dari informan kunci dan informan pendukung sedangkan data sekunder  di  peroleh  dari  instansi.  Penelitian  ini  melakukan  triangulasi  untuk  mendapatkan  informasi mendalam  terhadap  dokumen  rujukan,  wawancara  mendalam,  serta  observasi.  Hasil  penelitian menunjukkan SDM belum memenuhi standar, sarana prasarana dan obat-obatan lengkap, implementasi SOP baik, pelaksanaan rujukan telah sesuai peraturan dan pedoman. Pelaksanaan rujukan telah sesuai Permenkes  No.1  Tahun  2012  tentang  Sistem  Rujukan  Perorangan  dan  Pedoman  Sistem  Rujukan Nasional meliputi syarat merujuk, prosedur klinis dan administartif rujukan.

## Kata kunci : Evaluasi, Puskesmas, Sistem Rujukan

## Pendahuluan
Pelayanan kesehatan adalah segala upaya yang  diselenggarakan  secara  sendiri  atau secara  bersama-sama  dalam  suatu  organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,  mencegah  dan  menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,  keluarga,  kelompok  ataupun masyarakat (Azwar, 1996).
Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) merupakan  bagian  dari  Sistem  Jaminan  Sosial
Nasional  (SJSN)  yang  diselenggarakan  oleh Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)
Kesehatan melalui mekanisme asuransi kesehatan  sosial  yang  bersifat  wajib.  Setiap peserta  JKN  memiliki  hak  untuk  memperoleh pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh dan  diberikan  secara  berjenjang,  efektif,  dan efisien  dengan  menerapkan  prinsip  kendali mutu  dan  kendali  biaya  berdasarkan  indikasi medis (BPJS Kesehatan, 2014a).
Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial Kesehatan  yang  selanjutnya  disebut  BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk  menyelenggarakan  program  jaminan kesehatan.  Terdapat  dua  peserta  yaitu  peserta bukan  PBI  (Bukan  Penerima  Bantuan  Iuran) atau  masyarakat  non  miskin  premi  dibayar sendiri oleh peserta dan peserta PBI (Penerima Bantuan  Iuran),  premi  dibayarkan  oleh pemerintah  maksudnya  orang  miskin  atau orang  yang  tidak  mampu.  Menurut  Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan  No.1  Tahun  2014  menjelaskan bahwa  pelayanan  kesehatan  bagi  peserta BPJS terdiri  dari  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama dan  fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjut  (BPJS Kesehatan, 2014).
Fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  yang terdiri dari puskesmas atau yang setara, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri, dan rumah sakit kelas D  pratama  atau  yang  setara.  Sedangkan fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjut  merupakan rujukan  yang  telah  di  pilih  oleh  pasien  sendiri setelah terdaftar sebagai peserta BPJS. Fasilitas kesehatan tingkat lanjut terdiri dari rumah sakit dan  balai  kesehatan.  Salah  satu  pelayanan kesehatan  yang  bekerja  sama  dengan  BPJS kesehatan  adalah  puskesmas  yang  mana puskesmas  merupakan  fasilitas  kesehatan tingkat pertama (BPJS Kesehatan, 2014c).
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)  sebagai  salah  satu  jenis  fasilitas pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama  memiliki peranan  penting  dalam  sistem  kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan.  Puskesmas  merupakan  fasilitas pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan upaya  kesehatan  masyarakat  dan  upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan  lebih  mengutamakan  upaya  promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan  masyarakat  yang  setinggi-tingginya (Kemenkes RI, 2014).
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan  Pelayanan  Kesehatan  Perorangan menjelaskan  bahwa  sistem  rujukan merupakan suatu  penyelenggaran  pelayanan  kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik  vertikal  maupun  horizontal.  Pelayanan kesehatan  dilaksanakan  secara  berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan  tingkat  pertama.  Sistem  rujukan diwajibkan  bagi  pasien  yang  merupakan peserta  jaminan  kesehatan  atau  asuransi kesehatan  sosial  dan  pemberi  pelayanan kesehatan (Kemenkes RI, 2012).
Pada  wilayah  kerja  Puskesmas  Bogor Utara, rekapitulasi data kunjungan pasien BPJS pada bulan oktober 2018 terdapat 2.683 pasien, bulan  november  2018  terdapat  2.024  pasien, dan  bulan  desember  2018  terdapat  1.748 pasien.  Rasio  rujukan  di  Puskesmas  Bogor Utara mencapai 16%.
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan oleh  Parman  (2017)  menyatakan  bahwa, implementasi  aspek  kebijakan  system  rujukan belum  berjalan  dengan  baik  dilihat  dari tingginya  rasio  rujukan  yang  mencapai  16% melebihi dari standar ketetapan BPJS Kesehatan yaitu 15%, ketersediaan dokter telah memenuhi  standar  SDM,  ketersediaan  obat- obatan  belum  lengkap,  ketersediaan  fasilitas dan  alat  kesehatan  medis  fasilitas  pelayanan kesehatan  belum  lengkap  dan  masih  ada beberapa Pasien yang meminta rujukan namun apabila  masih  dapat  ditangani  di  Puskesmas Perumnas maka tidak akan diberi rujukan.
Tingginya angka rujukan menjadi indikasi  bahwa  sistem  rujukan  di  Puskesmas belum  terimplementasi  dengan  baik  sehingga
penting untuk melakukan evaluasi pelaksanaan sistem rujukan dengan membandingkan dengan pedoman  sistem  rujukan  dari  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1  Tahun  2012  dan  Pedoman  Sistem  Rujukan Nasional. Berdasarkan penjelasan diatas
sehingga diperlukan penelitian untuk mengetahui  kesesuaian  pelaksanaan  sistem rujukan  di  puskesmas  dengan  peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Adapun  tujuan  penelitian  ini  adalah Untuk mengevaluasi pelaksanaan sistem rujukan  ditinjau  dari  Permenkes  No.1  Tahun 2012  tentang  Sistem  Rujukan  Perorangan  dan
pedoman  tentang  sistem  rujukan  nasional. Ruang Lingkup Penelitian ini untuk mengevaluasi  pelaksanaan  sistem  rujukan ditinjau  dari  Permenkes  No.1  Tahun  2012 tentang  Sistem  Rujukan  Perorangan  dan pedoman  tentang  sistem  rujukan  nasional.  . Data  primer  berasal  dari  informan  kunci  dan informan  pendukung  yaitu  mereka  yang  di anggap secara baik dan benar yang berjumlah 7 orang  dengan  rincian  4  informan  kunci  dan  3 informan  pendukung  sedangkan  data  sekunder di  peroleh  dari  instansi  terkait  penelitian. Penelitian  ini  dilaksanakan  dari  bulan  Maret sampai April 2019.

## Metode
Jenis penelitian ini adalah Jenis penelitian  ini  yaitu  penelitian deskriptif observasional , dengan menggunakan pendekatan kualitatif. Penelitian
ini menggunakan  data  primer  dan  data  sekunder. Triangulasi  yang  digunakan  yaitu  triangulasi sumber  dan  metode.  Informan  ialah  7  (tujuh) orang  yang  terlibat  langsung  maupun  tidak langsung  dalam  pelaksanaan  rujukan,  antara lain  Kepala  Puskesmas  Bogor  Utara,  dokter Puskesmas Bogor Utara, Kepala subbagian tata usaha, petugas pendaftaran, dan pasien peserta JKN (3 orang).
Data primer didapatkan dari formulit cek list  observasi  dan  hasil  wawancara  mendalam Kepala  Puskesmas  Bogor  Utara,  Dokter
Puskesmas Bogor Utara, Kepala subbagian tata usaha, petugas pendaftaran, dan pasien peserta JKN. Wawancara mendalam dilakukan dengan menggunakan  daftar  pertanyaan  pada  panduan wawancara mendalam dan hasilnya dicatat/direkam  dengan  voicerecorder.  Data yang  sudah  terkumpul,diolah  secara  manual dengan  membuat  transkrip  kemudian  disusun dalam bentuk matriks dan selanjutnya dianalisis  dengan  memakai  metode  reduksi data, display data dan kesimpulan.
Data sekunder diperoleh dengan menelaah  dokumen  yang  bertujuan  untuk mendapatkan  informasi  yang  lebih  mendalam tentang  bagaimana  pelaksanaan  rujukan  di Puskesmas Bogor Utara.

## Hasil Penelitian
1. Aspek Input
a. SDM (Sumber Daya Manusia)
Hasil  penelitian  tentang  ketersediaan sumber  daya  manusia  yang  ada  di  Puskesmas Bogor  Utara  yaitu  ketersediaan  sumber  daya manusia  yang  ada  di  Puskesmas  Bogor  Utara sudah  cukup  memadai.  Jumlah  ketenagaan yang  tesedia  saat  ini  di  puskesmas  terdapat  28
orang  PNS  terdiri  dari  dokter  umum  4  orang, dokter  gigi  2  orang,  perawat  4  orang,  perawat gigi  3  orang,  tenaga  farmasi  2  orang,  bidan  6 orang,  analis  kesehatan  1  orang,  tenaga  gizi  1 orang,  tenaga  kesehatan  masyarakat  2  orang, tenaga  sanitasi  1  orang  dan  tenaga  kesehatan lingkungan  1  orang  dan  tenaga  administrasi  1 orang.
Sebagian besar informan kunci
mengatakan  bahwa  jumlah  SDM  (Sumber Daya Manusia) yang tersedia sudah mencukupi dari  peraturan  Permenkes  No.75  tahun  2014 tentang  Puskesmas  “standar  ketenagaan  di puskesmas perkotaan rawat inap”.
Seperti yang diungkapkan sebagai berikut:
“mmm untuk SDM Sudah”.
(Informan 1)
“Sudah”.
(Informan 3)

## b. Sarana dan Prasarana
Hasil  penelitian  tentang  sarana  dan prasarana yang ada di Puskesmas  Bogor  Utara yaitu  Seluruh  informan  mengatakan  bahwa ketersediaan  sarana  dan  prasarana  yang  ada  di Puskesmas  sudah  cukup  memadai.  Untuk sarana  komputernya  pun  sudah  menggunakan sistem primary  care dan  sistem  informasi rumah  sakit  (S-IRS)  dan  sudah  dilengkapi dengan  jaringan  internet  yang  memadai.  Hal tersebut  seperti  yang  diungkapkan  sebagai berikut:
“Sudah,  untuk  bpjs  online  dan  untuk yang pasien umum manual”.
(Informan 1)
“Sudah”.
(Informan 3)

## c. Pembiayaan
Hasil  penelitian  tentang  pembiayaan pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas Bogor  Utara  yaitu  Menurut  informan  kunci untuk  pembiayaan  pelaksanaan  sistem  rujukan bersumber  dari  dana  JKN.  Seperti  yang diungkapkan sebagai berikut:
“iya ada, anggarannya ya dari JKN” (Informan 2)
“mmm ada, dari JKN”
(Informan 1)
d. Ketersediaan Obat – Obatan
Hasil  penelitian  tentang  ketersediaan obat  -  obatan  di  Puskesmas  Bogor  Utara  yaitu hasil  wawancara  dengan  informan  kunci diperoleh  informasi  bahwa  untuk  ketersediaan obat  -  obatan  di  Puskesmas  sudah  memadai dan  sesuai  dengan  formularium  nasional penyediaan obat.
Seperti yang diungkapkan sebagai berikut:
“Sudah, sudah mencukupi”.
(Informan 1)
“Sudah  sesuai  standar  pelayanan minimal  Puskesmas  yah  yang  ditentukan oleh dinas kesehatan”.
(Informan 3)

## e. SOP (Standar Operasional Prosedur)
Hasil  penelitian  tentang  SOP  (Standar Operasional  Prosedur)  di  Puskesmas  Bogor Utara yaitu SOP (Standar Operasional
Prosedur)  di  Puskesmas  sudah  ada  di  setiap unit  pelayanan  di  Pusksmas  Bogor  Utara. Setiap  unit  pelayanan  seperti  poli  umum,  poli gigi dan poli kesehatan ibu dan anak memiliki SOP atau prosedur kerja nya masing – masing.
Seperti  yang  diungkapkan  oleh informan dibawah ini terkait dengan prosedur, yaitu:
“Untuk rujukan ada”.
(Informan 2)
“Prosedur  kita  sendiri  di  Puskesmas ada,  prosedur  dari  pihak  BPJS  itupun ada, karena banyak”.
(Informan 4)
“iya ada”
(Informan 1)
“Ada, SOP nya berdasarkan mmm permenkes”.
(Informan 3)
2. Aspek Proses

## a. Perencanaan
Hasil  penelitian  tentang  perencanaan  di Puskesmas  Bogor  Utara  yaitu  Puskesmas Bogor  Utara  memiliki  visi  dan  misi  yang bertujuan agar tercapainya peningkatan derajat kesehatan  masyarakat  di  wilayah  kerjanya.
Puskesmas Bogor Utara
melakukan perencanaan  untuk  tahun  yang  akan  dating dengan  membuat  sebuah  RUK  (Rencana Usulan Kegiatan) dan RPK (Rencana Pelaksanaan  Kegiatan).  Namun  belum  adanya perencanaan  khusus  untuk  pelaksanaan  sistem rujukan,  karena  Puskesmas  hanya  sebagai pelaksana sistem dari BPJS Kesehatan.
Seperti ungkapan dibawah ini:
“mmmm  rujukan  itu  kan  dari  bpjs  jadi perencanaan  belum  dan  Puskesmas hanya sebagai pelaksana dari BPJS saja begitu”.
(Informan 1)
“Sepertinya belum, kan puskesmas hanya sebagai pelaksana”.
(Informan 3)

## b. Keterlibatan Petugas atau Organisasi
Hasil  penelitian  tentang  keterlibatan petugas  dalam  pelaksanaan  sistem  rujukan  di Puskesmas  Bogor  Utara  yaitu  Menurut informan  kunci  pengorganisasian  yang  terlibat dalam  pelaksanaan  sistem  rujukan  yaitu melibatkan  petugas  pendaftaran,  dokter,  dan perawat.  Hal  tersebut  seperti  diungkapkan sebagai berikut:

## “mmm keterlibatan dari dokter, mmm
perawat dan pendaftaran”
(Informan 1)
“Dokter, perawat, bidan”
(Informan 3)
Selain  itu  pengorganisasian  yang  terlibat dalam  pelaksanaan  sistem  rujukan  juga melibatkan  beberapa  unit  pelayanan  seperti Poli Umum, Poli Kesehatan Ibu dan Anak, Poli Gigi  dan  Unit  Gawat  Darurat.  Hal  tersebut diungkapkan sebagai berikut:
“Yang  bertugas  dalam  pelaksanaan sistem  rujukan  adalah  unit  seperti  poli KIA,poli  gigi,  poli  umum,  UGD,  dan yang pembuat atau yang bisa
menjelaskan  perihal  administrasi  dan peraturan  rujukan  itu  biasanya  di petugas pendaftaran atau loket”
(Informan 4)
c. Proses atau Alur Rujukan
Hasil  penelitian  tentang  proses  atau  alur rujukan  di  Puskesmas  Bogor  Utara  yaitu seperti diungkapkan informan sebagai berikut:
“Oke  jadi,  apabila  ada  yang  minta dirujuk atau merasa tadi minta dirujuk, mau  dirujuk  ke  rumah  sakit  harus  di
periksa  dulu  ke  dokter,  di  daftar  di pendaftaran  untuk  pemeriksaan  baik bisa  dipoliklinik  yang  ada  ya  KIA, umum,  gigi.  Jadi  setelah  di  diagnosa oleh  dokter  kalau  memang  harus dirujuk  dan  memenuhi  dengan  syarat yang  ada  baru  bisa  dirujuk,  kalau memang bisa ditangani oleh Puskesmas maka  akan  diusahakan  ditanggani  di Puskesmas  dulu  untuk  hal  pengobatan atau treatment nya”.
(Informan 2)
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara  untuk  melakukan  rujukan  pasien terdapat  beberapa  syarat  untuk  melakukan rujukan pasien yaitu pasien yang dirujuk sudah melakukan pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan  penunjang.  Jika  dari  hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang,  pihak Puskesmas  tidak  mampu  mengatasi  kondisi pasien  tersebut  maka  akan  dilakukan  rujukan. Jika  pasien  tersebut  memenuhi  salah  satu syarat  dalam  merujuk  pasien  maka  rujukan akan  dilakukan  dengan  mengikuti  prosedur yang ada prosedur tersebut terdiri dari prosedur klinis dan administratif rujukan.
Berdasarkan  hasil  observasi  mengenai prosedur  klinis  rujukan  di  Puskesmas  yaitu Puskesmas  menerima  pasien,  lalu  melakukan anamnesa,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang  medic  untuk  menentukan  diagnose pasien.  Apabila  Pasien  yang  datang  dalam keadaan emergensi dan membutuhkan pertolongan  kedaruratan  medik,  pertugas  yang berwenang  segera  melakukan  pertolongan segera (prosedur life saving) untuk menstabilkan kondisi pasien tersebut. Setelah diagnosa ditentukan dan disimpulkan  bahwa  pasien  memenuhi  salah satu kriteria dalam syarat merujuk pasien maka dilakukan  persiapan  untuk  merujuk  pasien
dengan memberikan penjelasan pada pasien/keluarganya tentang  kondisi pasien saat ini  serta  alasan  dilakukan  rujukan  dengan bahasa  yang  dimengerti,  dan informed  consent untuk persetujuan dilakukannya rujukan tersebut. Sedangkan hasil observasi untuk prosedur  administratif  rujukan  di  Puskesmas yaitu  setelah  tindakan  untuk  menstabilkan kondisi  pasien  pra-rujukan  maka  petugas  akan melengkapi  rekam  medis  pasien,  format informed  consent yang  telah  ditanda-tangani disimpan  dalam  rekam  medis  pasien  yang bersangkutan,  kemudian  dilakukan  pencatatan dan  pelaporan  pada  buku  register  rujukan pasien.  Administrasi  pengiriman  pasien  harus segera  diselesaikan  ketika  pasien  akan  segera dirujuk.
Berikut  ini  adalah  ungkapan  dari  salah satu  informan  kunci  terkait  dengan  prosedur klinis dan administratif rujukan yaitu:
“mmm  prosedur klinis,  administrasi  ya itu tadi saya sudah ini mmm untuk klinis kan kita dengan pemeriksaan oleh dokter umum yang di BP atau di UGD, kita lihat yaa  kita  isi  statusnya  trus  apabila  ada mmm  kasus  –  kasus  emergensi  yang harus  ditanggani  dipuskesmas  seperti perdarahan trus kasus diare itu kita atasi dulu  itu  bekas  perdarahannya  seperti stop perdarahan trus kasus diare apabila ada  mmm  dehidrasi  berat  paling  tidak kita infus untuk mengurangi dehidrasinya  yah,  nah  setelah  itu  kita rujuk  kalo  sesak  ya  kita  kasih  oksigen, nah setelah itu kita rujuk pakai ambulans dengan pendampingan perawat ke rumah sakit. Rumah sakitnya kita sudah carikan melalui  S  IRS  di  puskesmas,  kalo umpama rumah sakit sudah bersedia
menerima  dan  ada  kamar  kosong  baru kita bawa”.
(Informan 3)

## d. Monitoring
Hasil  penelitian  terkait  monitoring  yaitu monoitoring  dilakukan  Puskesmas  setiap  hari untuk  memantau  jumlah  pasien  yang  dirujuk dan  alasan  dilakukannya  rujukan  dengan memantau melalui buku catatan laporan harian untuk  rujukan.  kegiatan  monitoring  dilakukan oleh  petugas  internal  Puskesmas  yaitu  dokter, perawat  dan  beberapa  petugas  unit  pelayanan yang  terkait  dengan  pelaksanaan  sistem rujukan.
Hal  tersebut  seperti  ungkapan  informan sebagai berikut:
“Monitoring  ya  kita  setiap  hari  ya  kita liat  mmm  berapa  pasien  yang  dirujuk, trus  kenapa  harus  dirujuk  yah.  Ada catatan  laporannya  perhari  kita  catat, kan ada mmm shif siang sama pagi sama malam,  nah  dari  catatan  itu  kita  mmm menginfokan  untuk  shif  yang  berikutnya yah”.
(Informan 3)

## e. Evaluasi
Hasil  penelitian  terkait  evaluasi  yaitu evaluasi  pelaksanaan  sistem  rujukan  di Puskesmas  Bogor  Utara  dilakukan  setiap bulan. Evaluasi dilakukan dengan mengadakan
pertemuan  dengan  petugas  untuk  membahas masalah atau hambatan yang terjadi dan upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
Hal  tersebut  seperti  ungkapan  informan sebagai berikut:
“Setiap  bulan  kita  evaluasi,  apalagi kalau  sempat  ada  masalah  atau  kendala seperti misalnya rumah sakit penuh”.
(Informan 1)
3. Aspek Output
a. Pelaksanaan Sistem Rujukan
Hasil  penelitian  terkait  pelaksanaan sistem  rujukan  di  puskesmas  yaitu  Puskesmas Bogor Utara melakukan rujukan secara vertikal dan  horizontal.  Berikut  dibawah  ini  ungkapan informan  kunci  terkait  pelaksanaan  sistem rujukan  di  Puskesmas  Bogor  Utara  sudah mengacu  pada  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  1  Tahun  2012 tentang “Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan”.
“Alhamdulillah sejauh ini sih sudah”.
(Informan 2)
“Ya sudah, karena kita pun berpedoman dan berpatok pada BPJS begitu”.
(Informan 4)

## Pembahasan
1.  Aspek Input

## a.  SDM (Sumber Daya Manusia)
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang ketersediaan sumber daya manusia yang ada di Puskesmas  Bogor  Utara  yaitu  ketersediaan sumber  daya  manusia  yang  ada  di  Puskesmas Bogor  Utara  sudah  cukup  memadai.  Jumlah
ketenagaan  yang  tesedia  saat  ini  di  puskesmas terdapat 28 orang PNS.
Sedangkan  menurut  Permenkes  No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas yang menjelaskan  bahwa  “Standar  Ketenagaan  di Puskesmas Perkotaan rawat inap” harus terdiri dari  31  orang.  Hasil  penelitian  yang  diperoleh
peneliti  dengan  peraturan  Permenkes  No.75 tahun  2014  tentang  Puskesmas  “Standar Ketenagaan  di  Puskesmas  Perkotaan  rawat inap”  tidak  sesuai  karena  jumlah  tenaga kesehatan  di  Puskesmas  kurang  dari  standar seperti  perawat  yang  seharusnya  jumlah perawat  sebanyak  8  orang,  bidan  yang seharusnya  jumlah  tenaga  bidan  sebanyak  7 orang, dan tenaga administrasi yang seharusnya jumlah tenaga administrasi sebanyak 3 orang.

## b. Sarana dan Prasarana
Berdasarkan  hasil  penelitian  mengenai sarana  dan  prasarana  yang  ada  di  Puskesmas Bogor  Utara  yaitu  sarana  dan  prasarana  yang ada di Puskesmas Bogor Utara sudah memadai. Sarana  dan  prasarana  komputernya  pun  sudah menggunakan  sistem primary  care dan  sistem informasi  rumah  sakit  (S-IRS)  dan  sudah dilengkapi  dengan  jaringan  internet  yang memadai.
Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan oleh  Indrianingrum  (2017)  menyatakan  bahwa sarana  prasarana  puskesmas  harus  sesuai dengan  standar  dan  kriteria  teknis  yang dipersyaratkan pada awal seleksi dan kredensialing  dari  dinas  kesehatan  dan  BPJS Kesehatan.  Hasil  penelitian  yang  diperoleh peneliti  menunjukkan  kesesuaian,  bahwa kelengkapan  sarana  dan  prasarana  sangat diperlukan untuk menunjang pelayanan kesehatan, sehingga
Puskesmas dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada pasien.

## c. Pembiayaan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  untuk pendanaan  atau  pembiayaan  untuk  sistem rujukan  berasal  dari  dana  kapitasi  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 19 Tahun 2014 tentang
“penggunaan dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN)”  menjelaskan  bahwa  ana kapitasi yang diterima oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dari BPJS  Kesehatan dimanfaatkan  seluruhnya  untuk  pembayaran jasa  pelayanan  kesehatan  dan  dukungan  biaya operasional pelayanan kesehatan.
Hasil  penelitian  yang  diperoleh  peneliti dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  19 Tahun 2014 tentang “penggunaan dana kapitasi
Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)” menunjukkan  kesesuaian,  bahwa  pembiayaan pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas adalah  dari  kapitasi  Jaminan  Kesehatan Nasional (JKN) dan dana tersebut dimanfaatkan untuk biaya operasional pelayanan kesehatan.

## d. Ketersediaan Obat – Obatan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  untuk ketersediaan  obat-obatan  di  Puskesmas  secara garis  besar  sudah  tersedia  dan  sesuai  dengan formularium  nasional  yang  diatur  dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  Nomor  159/MENKES/SK/V/2014. Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh
Firdiah (2017) yang menjelaskan  bahwa  ketersediaan  obat-obatan di  Puskesmas  Neglasari  secara  garis  besar untuk  penyakit  dasar  yang  memang  harus ditangani  di  Puskesmas  sudah  tersedia  karena pengadaannya  diatur  oleh  Dinas  Kesehatan yang  mengacu  pada  formularium  nasional. Hasil  penelitian  yang  diperoleh  peneliti menunjukkan  kesesuaian,  bahwa  ketersediaan obat-obatan  di  Puskesmas  secara  garis  besar sudah  tersedia  dan  pengadaannya  sesuai dengan formularium nasional.

## e. SOP (Standar Operasional Prosedur)
Berdasarkan  hasil  penelitian,  untuk  SOP (Standar  Operasional  Prosedur)  di  Puskesmas yaitu  dimulai  dari  prosedur  pasien  datang sampai  dengan  pasien  pulang.  Setiap  unit pelayanan  di  Puskesmas  memiliki  prosedur kerja yang berbeda-beda. Implementasi Standar  Operasional  Prosedur  (SOP)  telah dilaksanakan dengan baik di Puskesmas Bogor Utara  sehingga  tidak  ada  hambatan  dalam memberikan  pelayanan  secara  optimal  pada pasien.
Penelitian  sebelumnya  di  lakukan  oleh Widaryanti  (2014)  yang  menjelaskan  bahwa pelaksanaan  rujukan  kasus  DM  di  Puskesmas Boyolali  I  belum  sesuai  dengan  SOP,  di  mana SOP  itu  belum  dibuat  dan  dirumuskan  dari pihak  Puskesmas  Boyolali  I.  Hasil  penelitian yang  diperoleh  peneliti  dengan  penelitian sebelumnya tidak terdapat kesesuaian karena di Puskesmas  Bogor  Utara  sudah  ada  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  sistem  rujukan yang dilaksanakan dengan baik.

## 2. Aspek Proses

## a. Perencanaan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  terkait dengan perencanaan di Puskemas Bogor Utara. Puskesmas Bogor Utara memiliki visi dan misi yang  bertujuan  agar  tercapainya  peningkatan derajat  kesehatan  masyarakat  di  wilayah kerjanya.  Puskesmas  Bogor  Utara  melakukan perencanaan  untuk  tahun  yang  akan  datang dengan  membuat  sebuah  RUK  (Rencana Usulan Kegiatan) dan RPK (Rencana
Pelaksanaan  Kegiatan).  Namun  belum  adanya perencanaan  khusus  untuk  pelaksanaan  sistem rujukan,  karena  Puskesmas  hanya  sebagai pelaksana sistem dari BPJS Kesehatan.
Menurut  buku  pedoman  perencanaan tingkat puskesmas dijelaskan bahwa
perencanaan  tingkat  puskesmas  diartikan sebagai  proses  penyusunan  rencana  kegiatan puskesmas  ada  tahun  yang  akan  datang  yang dilakukan  secara  sistematis  untuk  mengatasi masalah  atau  sebagian  masalah  kesehatan masyarakat  di  wilayah  kerjanya.  Perencanaan tingkat  puskesmas  mencakup  semua  kegiatan yang  termasuk  dalam  upaya  kesehatan  wajib, upaya  kesehatan  pengembangan  dan  upaya kesehatan  penunjang  (Depkes,  2006).  Hasil penelitian  yang  diperoleh  peneliti  dengan pedoman perencanaan tingkat puskemas terdapat  kesesuaian.  Puskesmas  Bogor  Utara melakukan perencanaan untuk tahun yang akan datang dengan membuat sebuah RUK (Rencana Usulan Kegiatan).

## b. Keterlibatan Petugas atau Organisasi
Berdasarkan  hasil  penelitian,  untuk pengorganisasian  pelaksanaan  sistem  rujukan di Puskesmas Bogor Utara melibatkan beberapa  tenaga  kesehatan  dalam  pelaksanaan sistem rujukan yaitu dokter, perawat, pendaftaran  dan  unit  lain  seperti  Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Poli Gigi, Poli Umum, dan Unit Gawat Darurat (UGD).
Menurut pedoman sistem rujukan nasional,  organisasi  yang  terlibat  dalam pelaksanaan  sistem  rujukan  seperti  dinas kesehatan  kabupaten/kota  dan  dinas  kesehatan propinsi  dan  organisasi  profesi  tenaga-tenaga kesehatan  yang  terlibat  dalam  pelayanan kesehatan  perseorangan  (Kemenkes  RI,  2012). Hasil penelitian yang diperoleh peneliti dengan pedoman sistem rujukan nasional menunjukkan terdapat kesesuaian yaitu pihak dalam pelaksanaan  sistem  rujukan  perlu  dilibatkan beberapa organisasi di dalamnya seperti dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Proses atau Alur Rujukan
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh  peneliti,  untuk  alur  rujukan  yaitu dimulai dari pasien datang kemudian mendaftar  dan  di  lakukan  pemeriksaan  oleh dokter, lalu melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  medic,  lalu menentukan  diagnosa  pasien.  Apabila  Pasien yang  datang  dalam  keadaan  emergensi  dan membutuhkan  pertolongan  kedaruratan  medik, pertugas  segera  melakukan  pertolongan  segera (prosedur life  saving) untuk  menstabilkan kondisi  pasien  tersebut.  Setelah  di  diagnosa jika  memang  kondisi  pasien  mengharuskan pasien  untuk  dilakukan  rujukan  dan  telah memenuhi  syarat  rujukan  yang  ada,  maka pasien  akan  dirujuk  untuk  mendapatkan pengobatan yang dibutuhkan.
Sedangkan  untuk  prosedur  administratif rujukan di Puskesmas yaitu setelah menstabilkan  kondisi  pasien  pra-rujukan maka petugas  melengkapi  rekam  medis  pasien, format informed  consent disimpan  dalam rekam  medis  pasien  yang  bersangkutan, kemudian  dilakukan  pencatatan  dan  pelaporan pada buku register rujukan pasien.
Administrasi  pengiriman  pasien  harus  segera diselesaikan ketika pasien akan segera dirujuk.
Menurut pedoman sistem rujukan nasional  syarat  untuk  merujuk  pasien  yaitu pasien  yang  akan  dirujuk  sudah  diperiksa,  dan disimpulkan  bahwa  kondisi  pasien  layak  serta memenuhi  syarat  untuk  dirujuk,  tanda-tanda vital (vital  sign) berada  dalam  kondisi baik/stabil  serta transportable, dan  memenuhi salah  satu  syarat  untuk  dirujuk  serta  prosedur klinis dan administratif harus berjalan bersama – sama.
Hasil  penelitian  yang  diperoleh  peneliti dengan  pedoman  sistem  rujukan  nasional terdapat kesesuaian yaitu syarat dalam merujuk pasien  adalah  pasien  yang  akan  dirujuk
diperiksa  terlebih  dahulu,  dan  kemudian disimpulkan  bahwa  kondisi  pasien  layak  serta memenuhi  salah  satu  syarat  untuk  dirujuk, maka  akan  dilakukan  rujukan.  Prosedur  klinis dan administratif rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas  Bogor  Utara  dilakukan  secara bersama  –  sama  dan  telah  sesuai  dengan prosedur  klinis  dan  administratif  rujukan  yang ada di pedoman sistem rujukan nasional.

## d. Monitoring
Berdasarkan  hasil  penelitian,  kegiatan monitoring  pelaksanaan  sistem  rujukan  sudah dilakukan  secara  rutin.  Monitoring  dilakukan setiap  hari  oleh  internal  Puskesmas  yaitu dokter,  perawat  dan  petugas  unit  pelayanan yang  terkait  dengan  pelaksanaan  sistem rujukan  untuk  memantau  jumlah  pasien  yang dirujuk, alasan pasien tersebut dirujuk, masalah dan hambatan dalam rujukan.
Menurut pedoman sistem rujukan nasional  monitoring  dilakukan  pada  periode waktu  tertentu,  dilakukan  bersama  dalam  satu kesatuan  jejaring  sistem  rujukan,  setiap triwulan, difasilitasi unsur pemerintahan daerah ditingkatnya, melibatkan berbagai unsur sebagai  stake  holders  terkait.  Monitoring dilakukan  dari  sisi  pengirim  ataupun  sebagai terujuk, dari aspek klinik maupun administratif (Kemenkes,  2012).  Hasil  penelitian  yang diperoleh  peneliti  dengan  pedoman  sistem rujukan  didapatkan  kesesuaian.  Puskesmas Bogor  Utara  telah  melakukan  monitoring secara berkesinambungan untuk memantau dan mengamati  perkembangan  pelaksanaan  sistem rujukan di Puskesmas.

## d. Evaluasi
Berdasarkan  hasil  penelitian,  kegiatan evaluasi pelaksanaan sistem rujukan dilakukan secara  rutin  di  Puskesmas  Bogor  Utara. Evaluasi  dilakukan  setiap  bulan  dengan
mengadakan sebuah pertemuan dengan petugas untuk  membahas  masalah  atau  kendala  yang terjadi  dalam  pelaksanaan  rujukan  serta  upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
Menurut pedoman sistem rujukan nasional,  kegiatan  evaluasi  dilaksanakan  sama dengan  monitoring.  Evaluasi  dilaksanakan pada  akhir  tahun,  dilakukan  bersama  dalam satu  kesatuan  jejaring  sistem  rujukan,  setiap triwulan, difasilitasi unsur pemerintahan daerah ditingkatnya, melibatkan berbagai unsur sebagai  stakeholders  (Kemenkes,  2012).Hasil penelitian  yang  diperoleh  peneliti  dengan pedoman sistem rujukan didapatkan kesesuaian. Evaluasi pelaksanaan sistem rujukan  di  Puskesmas  Bogor  Utara  telah dilakukan. Evaluasi dilakukan
agar meningkatkan  fungsi  dan  untuk  memperbaiki sistem rujukan tersebut.

## 3. Aspek Output
a. Pelaksanaan Sistem Rujukan
Berdasarkan hasil
penelitian, pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas Bogor  Utara dilakukan secara  vertical maupun horizontal.  Rujukan  vertikal  Puskesmas  yaitu
Puskesmas  melakukan  rujukan  ke  fasilitas kesehatan  yang  lebih  tinggi  seperti  rumah sakit. Sedangkan rujukan horizontal Puskesmas yaitu  rujukan  yang  dilakukan  antar  pelayanan kesehatan  dalam  satu  tingkatan.  Rujukan horizontal dilakukan oleh Puskesmas Pembantu  (Pustu)  yang  merujuk  pasiennya  ke Puskesmas inti.
Menurut  Permenkes  No.1  Tahun  2012 tentang “Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan” dijelaskan bahwa rujukan vertikal dari  tingkat  pelayanan  yang  lebih  rendah  ke tingkatan  pelayanan  yang  lebih  tinggi  dapat dilakukan apabila pasien membutuhkan pelayanan spesialistik atau sub-spesialistik.
Hasil  penelitian  yang  di  peroleh  peneliti dengan  perturan  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  1  Tahun  2012 tentang “Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan  ”  terdapat  kesesuaian  yaitu pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas Bogor Utara sudah sesuai pada ketentuan yang diatur  dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  1  Tahun  2012 tentang “Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan”.

## Kesimpulan
SDM  belum  memenuhi  standar,  sarana prasarana
dan obat-obatan lengkap, implementasi  SOP  baik.  Pelaksanaan  sistem rujukan  di  Puskesmas  Bogor  Utara  telah berjalan  dengan  lancar,  baik  dari  segi perencanaan,  pengorganisasian,  proses  atau pelaksanaan,  monitoring  hingga  tahap  akhir yaitu  evaluasi.  Pelaksanaan  sistem  rujukan  di
Puskesmas Bogor Utara telah sesuai Permenkes  No.1  Tahun  2012  tentang  “Sistem Rujukan  Perorangan”.  Pelaksanaan  sistem rujukan di Puskesmas Bogor Utara telah sesuai dengan  Pedoman  Sistem  Rujukan  Nasional meliputi syarat merujuk pasien, prosedur klinis rujukan, dan prosedur administartif rujukan.

## Daftar Pustaka
[1] Azwar,  1996. Pengantar  Administrasi
Kebijakan  Kesehatan .  Edisi  III.  Azwar Binarupa Aksara, Jakarta.
[2] BPJS Kesehatan, 2014. Peraturan Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaran  Jaminan  Kesehatan .
Jakarta: BPJS Kesehatan.
[3] BPJS  Kesehatan,  2014a. Buku pegangan sosialisasi  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  dalam  Sistem  aminan  Sosial
Nasional. Jakarta: BPJS Kesehatan.
[4] BPJS  Kesehatan,  2014c. Pelayanan Kesehatan . Jakarta: BPJS Kesehatan.
[5] BPJS  Kesehatan,  2014d. Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta: BPJS Kesehatan.
[6] Depkes,  2006. Pedoman  Perencanaan Tingkat Puskesmas. Jakarta : Depkes
[7] Faulina,  et.al,  2016. Kajian Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang dalam
Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  di  UPT.  Pelayanan  Kesehatan Universitas  Jember. Jurnal  IKESMA
Volume 12 Nomor 2 September 2016. [8] Firdiah, et.al, 2017. Analisis Pelaksanaan  Rujukan  Rawat  Jalan Tingkat  Pertama  Pada  Pesesrta  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan  (Studi  Kasus  di  Puskesmas Neglasari  Kota  Tangerang). Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017. [9] Indrianingrum,  et.al,  2017. Input  Sistem Rujukan  Badan  Penyelanggara  Jaminan
Sosial  (BPJS)  Kesehatan  di  Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP) Kabupaten Jepara. Public Health Perspective Journal 2 (2) (2017).
[10] Kemenkes  RI,  2012. Pedoman  Sistem
Rujukan  Nasional . Jakarta:  Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI.
[11] Kemenkes  RI,  2012.  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01 Tahun  2012  Tentang  Sistem  Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Jakarta: Kemenkes RI. [12] Kemenkes  RI,  2014.  Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 159/menkes/sk/v/2014 tentang Formularium Nasional. Jakarta: Kemenkes RI.
[13] Kemenkes  RI,  2014.  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun  2014  Tentang  Pusat  Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Kemenkes RI.
[14] Kemenkes  RI,  2014.  Peraturan  Menteri Kesehatan  No.  19  Tahun  2014  tentang Penggunaan dana kapitasi  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN).  Jakarta: Kemenkes RI.
[15] Parman, et.al. (2017). Studi Pelaksanaan
Sistem  Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat Pertama  (RJTP)  Pada  peserta  BPJS Kesehatan  DI  Puskesmas  PERUMNAS Kota  Kendari  Tahun  2016 .Jurnal  Ilmiah Mahasiswa  Kesehatan  Masyarakat  VOL. 2/NO.5/  Januari  2017;  ISSN  250-731X, Diakses tanggal 20 januari 2019.
[16] Prasetya,  E.  (2018). Pemberdayaan Masyarakat Tentang Kesehatan, Pendidikan dan Kreatifitas . Abdi Dosen: Jurnal  Pengabdian  Pada  Masyarakat  2 (1), 19-25.
[17] Profil  BPJS  Kesehatan  2018.  Data peserta JKN dan Fasilitas BPJS
[18] Profil  Puskesmas  Bogor  Utara  2017. Data  Ketenagaan,  Sarana  dan  Prasarana, Data Anggaran Kesehatan.
[19] Sugiyono,  2016. Metode  Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta
[20] Terry,  George  dan  Leslie  W.  Rue,  2010.
Dasar-dasar Manajemen . Cetakan kesebelas. Jakarta: PT. Bumi Aksara.
[21] Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  40  Tahun  2004  Tentang  Sistem Jaminan Sosial Nasional [22] Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan [23] Widaryanti,  Erni  2014. Studi  tentang Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Kasus  DM (Diabetes  Mellitus)  di  UPTD  Puskesmas
Boyolali  I  Kabupaten  Boyolali  Tahun 2014. Naskah Publikasi ringkasan skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta.