## HUBUNGAN KONSUMSI KAFEIN DENGAN GANGGUAN TIDUR PADA MAHASISWA PREKLINIK

## THE CORRELATION BETWEEN CAFFEINE CONSUMPTION AND SLEEP DISORDERS IN PRECLINICAL STUDENTS
Ecie Budiyanti 1, *, Mayckel Joey Wijaya 2
1 Departemen Histologi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta, 14440
2 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  No.  2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: ecie.budiyanti@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Sleep disorders are some conditions that interfere with normal sleep patterns and can occur in everyone, including medical students. Sleep disorders can lead to a decrease in cognitive function, a decrease in  the  ability  to  work,  and  a  decrease  in  academic  performance.  However,  students  consume  caffeine  to improve their performance  in studying and working.  This study aimed to determine the correlation between caffeine consumption and sleep disorders in preclinical students of School of Medicine and Health Sciences Atma Jaya Catholic University of Indonesia (FKIK UAJ).
Methods: A descriptive-analytical research with a cross-sectional study of 386 preclinical students of  FKIK UAJ. Inclusion criteria include active preclinical students of the Faculty of Medicine at Atma Jaya, willing to participate and completely fill the questionnaire. Exclusion criteria include students who have certain physical health conditions that cause sleep disorders, students who have anxiety disorders that interfere with sleep, and caffeine consumption >400mg. Sleep disorders were measured using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)  questionnaire  and  caffeine  consumption  was  measured  using  the  Modified  Caffeine  Consumption Questionnaire (CCQ). Data analysis was conducted using the chi-square test.
Results: Based on 386 respondents, 21.5% had sleep disorders, and 43.52% had consumed caffeine. The analysis results with the chi-square test showed a significant correlation between caffeine consumption and sleep disorders (p<0.05).
Conclusion: There is a significant correlation between caffeine consumption and sleep disorders in preclinical students of FKIK UAJ.
Key Words: caffeine, medical students, preclinical, sleep disorders

## ABSTRAK
Pendahuluan: Gangguan tidur adalah beberapa kondisi yang mengganggu pola tidur normal dan dapat terjadi pada semua orang termasuk mahasiswa Kedokteran. Gangguan tidur dapat menyebabkan penurunan fungsi kognitif,  penurunan  kemampuan  bekerja  dan  penurunan  performa  akademik.  Namun  mahasiswa mengonsumsi kafein untuk meningkatkan performa dalam belajar maupun bekerja. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui  hubungan  antara  konsumsi  kafein  dengan  gangguan  tidur  pada  mahasiswa  preklinik  Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya (FKIK UAJ).
Metode: Penelitian deskriptif analitik dengan metode potong lintang terhadap 386 mahasiswa preklinik FKIK UAJ. Kriteria inklusi berupa mahasiswa preklinik yang masih aktif di FKIK UAJ, bersedia berpartisipasi dalam penelitian  ini  dan  mengisi  kuesioner  dengan  lengkap.  Kriteria  eksklusi  berupa  mahasiswa  yang  memiliki kondisi  kesehatan  fisik  tertentu  yang  menyebabkan  gangguan  tidur,  mahasiswa  yang  memiliki  gangguan kecemasan  yang  mengganggu  tidur,  dan  konsumsi  kafein  >400mg.  Gangguan  tidur  diukur  menggunakan kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dan konsumsi kafein diukur menggunakan modified Caffeine Consumption Questionnaire (CCQ). Analisis data dilakukan dengan uji chi-square . Hasil: Berdasarkan  386  responden,  terdapat  21,5%  yang  mengalami  gangguan  tidur  dan  43,52%  yang mengonsumsi  kafein.  Hasil  analisis  dengan  uji chi-square menunjukkan  adanya  hubungan  yang  signifikan antara konsumsi kafein dengan gangguan tidur (p<0,05).
Simpulan: Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  konsumsi  kafein  dengan  gangguan  tidur  pada mahasiswa preklinik FKIK UAJ.
Kata Kunci: gangguan tidur, kafein, mahasiswa kedokteran, preklinik

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Gangguan  tidur  adalah  beberapa  kon- disi  yang  mengganggu  pola  tidur  normal, seperti  kesulitan  untuk  mulai  tertidur,  sering terbangun  tengah  malam,  melakukan  tindak- an atau aktivitas yang tidak disadari saat tidur, tidur  mendengkur,  sesak  napas  saat  tidur, tindakan  menggerakkan  kaki  tanpa  disadari, hingga  perasaan  sangat  mengantuk  saat siang  hari  atau  kualitas  tidur  yang  buruk. 1,2
Gangguan  tidur  terbagi  menjadi  primer  dan sekunder.  Gangguan  tidur  primer  adalah gangguan  tidur  yang  tidak  berkaitan  dengan kondisi  kesehatan  fisik  maupun  mental, sedangkan  gangguan  tidur  sekunder  adalah gangguan  tidur  yang  terjadi  akibat  dari beberapa  kondisi  kesehatan  fisik  maupun mental. 2,3 Gangguan  tidur  dapat  menyebab- kan  kemampuan  berpikir  menjadi  lebih lambat,  perhatian  menjadi  berkurang,  daya ingat yang kurang baik, pengambilan keputusan  yang  buruk,  kekurangan  energi, perubahan mood ,  penurunan  fungsi  sistem imun,  obesitas,  diabetes  dan  penyakit kardiovaskular. 3,4
Penelitian yang dilakukan oleh Alalageri, et  al .  menyatakan  bahwa  kekurangan  tidur pada  mahasiswa  kedokteran  di  Bangalore Medical  College  India,  berdampak  pada performa  akademik  yang  buruk  dan  juga memengaruhi mood seperti keadaan depresi, gelisah dan sikap acuh. 5 Penelitian Gunanthi dan  Diniari  di  Indonesia  menyatakan  bahwa angka kejadian gangguan tidur pada mahasiswa  kedokteran  Universitas  Udayana pada  tahun  2015  adalah  sebesar  45,7%. 6
Penelitian serupa juga dilakukan oleh Watson,
et  al .  mengenai  konsumsi  kafein  terhadap kualitas  tidur  orang  dewasa  di  Australia,  dan hasilnya  disimpulkan  bahwa  kualitas  tidur yang  buruk  berhubungan  dengan  konsumsi kafein yang signifikan lebih banyak dibandingkan  dengan  yang  kualitas  tidurnya baik. 7
Namun  beberapa  penelitian  tersebut hanya  menggambarkan  kejadian  gangguan tidur  secara  umum  dan  tidak  spesifik  pada mahasiswa  kedokteran  yang  mengonsumsi kafein,  dan  juga  penelitian  mengenai  gang- guan tidur akibat konsumsi kafein di Indonesia sendiri masih kurang. Oleh karena itu peneliti ingin  mengetahui  adanya  hubungan  antara konsumsi kafein dengan gangguan tidur pada mahasiswa preklinik Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya (FKIK UAJ).

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian  deskriptif  analitik  dengan  metode potong lintang ( cross sectional) terhadap 386 mahasiswa  preklinik  FKIK  UAJ.  Penelitian dilakukan  pada  bulan  April-Juni  2022  meng- gunakan  kuesioner Google  Forms secara daring.  Pengambilan  sampel  menggunakan metode simple random sampling dan populasi sampel  penelitian  ini  adalah  seluruh  maha- siswa preklinik angkatan 2019-2021 FKIK UAJ yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah mahasiswa preklinik angkatan 2019-2021 yang masih aktif di FKIK UAJ, bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini  dan  mengisi  kuesioner  dengan  lengkap. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah
mahasiswa  yang  memiliki  kondisi  kesehatan fisik  tertentu  yang  menyebabkan  gangguan tidur seperti  penyakit  kardiovaskular, gastro- esophageal  reflux  disease (GERD),  asma, fibromyalgia dan beberapa penyakit lain yang menyebabkan  nyeri,  mahasiswa  yang  memi- liki  gangguan  kecemasan  yang  mengganggu tidur,  dan  mahasiswa  yang  mengonsumsi kafein >400mg karena dipertimbangkan seba- gai toleransi terhadap kafein.
Data identitas responden meliputi nama, jenis kelamin, usia dan tahun angkatan. Gang- guan  tidur  diukur  menggunakan  kuesioner Pittsburgh  Sleep  Quality  Index (PSQI)  yang terdiri dari 19 pertanyaan, yang dinilai menjadi 7 komponen dan akan digabung menjadi skor global. Setiap komponen memiliki skor 0-3 dan
skor global memiliki skor 0-21, dengan asumsi skor  0  sebagai  tidak  ada  gangguan  pada kualitas  tidur  dan  skor  3  sebagai  gang-guan berat  pada  kualitas  tidur.  Penghitungan dilakukan  berdasarkan cut-off skor  global yang  telah  ditentukan,  yaitu  >5  untuk  gang- guan  tidur  signifikan  dan  ≤5  sebagai  yang tidak  mengalami  gangguan  tidur  signifikan. Konsumsi  kafein  diukur  menggunakan modi- fied  Caffeine  Consumption  Questionnaire (CCQ).  Responden  dikategorikan  mengon- sumsi kafein dengan syarat kadar kafein yang dikonsumsi  adalah  32-400mg,  namun  jika <32mg  maka  dikategorikan  tidak  mengon- sumsi  kafein. 8,9 Analisis  data  dilakukan dengan uji chi-square menggunakan software SPSS versi 22.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden Karakteristik Jumlah Responden n % Angkatan 2019 124 32,1% 2020 150 38,8% 2021 112 29,1% Usia 17 tahun 2 0,5% 18 tahun 64 16,6% 19 tahun 129 33,4% 20 tahun 127 32,9% 21 tahun 59 15,3% 22 tahun 2 0,5% 23 tahun 3 0,8% Konsumsi Kafein Ya 168 43,52% Tidak 218 56,48% Gangguan Tidur Ya 83 21,5% Tidak 303 78,5%

## HASIL
Total jumlah responden yang memenuhi
kriteria inklusi adalah sebanyak 386 responden.  Rentang  usia  responden  adalah 17-23 tahun, dengan proporsi usia terbanyak
pada  usia  19  tahun  (33,4%),  dan  proporsi responden  yang  terbanyak  berdasarkan angkatan  adalah  angkatan  2020  (38,8%). Berdasarkan  penghitungan  jumlah  minimal kafein, jumlah responden yang masuk dalam
kriteria mengonsumsi kafein adalah sebanyak 168  (43,52%)  dan  yang  tidak  mengonsumsi kafein  adalah  218  (56,48%).  Berdasarkan hasil  penghitungan  skor  kualitas  tidur,  dida-
patkan  hasil  hanya  83  (21,5%)  responden yang  mengalami  gangguan  tidur  signifikan. Data  distribusi  karakteristik  responden  dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 2. Nilai Rata-rata Komponen Kualitas Tidur Komponen Rata-rata Kualitas tidur subjektif 0,61 Latensi tidur 0,84 Durasi tidur 1,27 Efisiensi tidur 1,1 Gangguan tidur 0,78 Penggunaan obat tidur 0,16 Gangguan aktivitas subjektif 0,8 Tabel 3. Hubungan Jenis Kelamin dengan Gangguan Tidur Jenis Kelamin Gangguan Tidur Total p Ya Tidak n % n % n % Laki-laki 18 4,7% 102 26,4% 120 31,1% 0,037 Perempuan 65 16,8% 201 52,1% 266 68,9% Total 83 21,5% 303 78,5% 386 100% Tabel 4. Hubungan Konsumsi Kafein dengan Gangguan Tidur Konsumsi Kafein Gangguan Tidur Total p Ya Tidak n % n % n % Ya 44 11,4% 124 32,1% 168 43,5% 0,049 Tidak 39 10,1% 179 46,4% 218 56,5% Total 83 21,5% 303 78,5% 386 100%
Nilai  rata-rata  komponen  kualitas  tidur dapat dilihat pada Tabel 2. Durasi tidur meru- pakan komponen yang memiliki nilai rata-rata tertinggi dengan skor 1,27. Komponen kedua dengan  rata-rata  tertinggi  adalah  efisiensi tidur  dengan  skor  1,1.  Komponen  ketiga dengan rata-rata tertinggi adalah latensi tidur dengan  skor  0,84.  Kemudian  diikuti  dengan gangguan  aktivitas  subjektif  (0,8),  gangguan tidur (0,78), kualitas tidur subjektif (0,61) dan penggunaan obat tidur (0,16). Analisis bivariat antara  jenis  kelamin  dengan  gangguan  tidur dapat  dilihat  pada  tabel  3.  Proporsi  jenis kelamin responden terdiri dari 120 laki-laki dan
266 perempuan. Berdasarkan hasil uji statistik dengan uji chi-square , diperoleh nilai p adalah 0,037  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara jenis  kelamin  dengan  gangguan  tidur  pada mahasiswa preklinik FKIK UAJ.
Analisis bivariat antara konsumsi kafein dengan  gangguan  tidur  dapat  dilihat  pada tabel 4. Berdasarkan hasil uji statistik dengan uji chi-square , diperoleh nilai p adalah 0,049, sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  konsumsi kafein dengan gangguan tidur pada mahasiswa preklinik FKIK UAJ.

## DISKUSI
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan  hubungan  antara  konsumsi kafein dengan gangguan tidur pada mahasiswa preklinik Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma  Jaya.  Menurut  data  yang  diperoleh, dapat  dilihat  bahwa  jumlah  responden perempuan lebih banyak, yaitu sebanyak 266 responden  (69%),  hasil  ini  serupa  dengan penelitian yang dilakukan oleh Yoan Chou, et al. di Unika Atma Jaya dan Lily Fajriati, et al. di  Universitas  Andalas  pada  mahasiswa kedokteran juga menunjukkan bahwa terdapat lebih  banyak  mahasiswa  perempuan  dari pada laki-laki . 10,11 Pada nilai rata-rata komponen kualitas tidur, durasi tidur merupakan  komponen  yang  memiliki  nilai rata-rata  tertinggi  dengan  skor  1,27  ,  Hal  ini menunjukkan  bahwa  durasi  tidur  mahasiswa preklinik  Atma  Jaya  kurang  dari  cukup. Komponen  kedua  dengan  rata-rata  tertinggi adalah efisiensi tidur yang termasuk ke dalam pertanyaan “berapa lama jam tidur sebenarnya  yang  diperoleh?”.  Sehingga  dari kedua komponen tersebut dapat dilihat bahwa rata-rata  gangguan  tidur  yang  terjadi  adalah bersifat  kuantitatif,  yaitu  pada  durasi  tidur. Pada  komponen  kualitas  tidur  subjektif,  rata- rata  nilai  yang  diperoleh  adalah  0,61  yang merupakan skor kedua terendah, hal tersebut dikarenakan  responden  banyak  memilih jawaban  “cukup  baik”  pada  pertanyaan “bagaimana  anda  menilai  kualitas  tidur anda?”,  sehingga  hal  tersebut  dinilai  dapat berpengaruh  terhadap  penghitungan  skor global  yang  hanya  menghasilkan  21,5%
responden dengan gangguan tidur signifikan. Hasil  ini  tidak  sejalan  dengan  meta-analisis yang  dilakukan  oleh  Rao, et  al .  yang menyatakan bahwa 52,7% mahasiswa kedokteran  memiliki  kualitas  tidur  yang buruk. 12 Penelitian  oleh  Gunanthi  dan  Diniari mendapatkan prevalensi gangguan tidur pada mahasiswa  kedokteran  Universitas  Udayana adalah  sebesar  45,7%. 6 Beberapa  penelitian tersebut  tidak  spesifik  terhadap  konsumsi kafein  dan  dilakukan  dengan  instrumen kualitas  tidur  yang  berbeda,  sehingga diperoleh hasil yang berbeda.
Hasil  analisis  antara  jenis  kelamin dengan gangguan tidur dengan nilai P adalah 0,037 menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan  gangguan  tidur  pada  mahasiswa preklinik FKIK Unika Atma Jaya. Hasil ini juga sesuai  dengan  penelitian  serupa  mengenai jenis  kelamin  dengan  kejadian  gangguan tidur,  seperti  penelitian  yang  dilakukan  oleh Yan  Wang, et  al. 13 dan  Juan, et  al . 14 yang menyimpulkan bahwa angka kejadian gangguan tidur dan kualitas tidur yang buruk lebih  banyak  terjadi  pada  jenis  kelamin perempuan.  Hal  tersebut  dijelaskan  pada systematic  review yang  dilakukan  oleh Morssinkhof, et al . 15 bahwa siklus menstruasi setiap  bulan  menyebabkan  hormon  pada perempuan  menjadi  tidak  stabil,  yang  dapat menyebabkan penurunan kualitas tidur.
Berdasarkan hasil uji statistik dengan uji chi-square , diperoleh nilai  p=0,049, sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang  bermakna  antara  konsumsi  kafein dengan  gangguan  tidur  pada  mahasiswa
preklinik  FKIK  UAJ.  Hasil  nilai  p  yang diperoleh dari uji chi-square dapat dipengaruhi dari  ukuran  sampel  yang  cukup  besar, sehingga  mendekati  distribusi  sebenarnya dari  populasi  yang  diteliti,  dan  uji chi-square merupakan  uji  yang  sensitif  terhadap  besar sampel,  sehingga  bila  sampelnya  besar cenderung  memberikan  hasil  uji  statistik “berbeda  bermakna”.  Hasil  penelitian  ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Watson, et  al .  mengenai  konsumsi  kafein terhadap  kualitas  tidur  orang  dewasa  di Australia  dengan  nilai  p=0,041  sehingga Watson  menyimpulkan  bahwa  kualitas  tidur yang  buruk  berhubungan  dengan  konsumsi kafein yang signifikan lebih banyak dibandingkan  dengan  yang  kualitas  tidurnya baik. 7
Namun  terdapat  juga  penelitian  lain yang memiliki hasil berbeda dengan penelitian ini, seperti penelitian yang dilakukan oleh Ria Ain, yang menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan  antara  konsumsi  kopi  dan  kualitas tidur  pada  sopir  bus  di  terminal  Arjosari Malang  dengan  nilai  signifikansi  p=1,00. 16
Perbedaan hasil penelitian ini dapat dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti komponen  kualitas  tidur dari  kuesioner  PSQI yang  bersifat  subjektif,  namun  menjadi instrumen  yang  sama  dengan  penelitian serupa yang menggunakan kuesioner tersebut,  sehingga  teknik  pengumpulan  data dan pengolahan skor dari instrumen merupakan  hal  yang  memiliki  kesamaan perspektif. 17 Namun cut-off skor dari kuesioner PSQI  yaitu  skor  >5  untuk  gangguan  tidur signifikan,  kurang  menggambarkan  tingkat
keakuratan  terhadap  penentuan  gangguan tidur signifikan karena hanya bersifat kuantitatif, yaitu dengan sistem skor. Sehingga  hal  tersebut  menjadi  perbedaan dengan  penelitian  serupa  namun  yang menggunakan  instrumen  kualitas  tidur  yang berbeda, dikarenakan hasil penghitungan skor global,  penghitungan  komponen  dan cut-off skor  yang  berbeda.  Selain  hal  tersebut, terdapat  juga  beberapa  faktor  yang  dapat memengaruhi hasil terhadap penelitian serupa,  yaitu  mempertimbangkan  faktor perancu  seperti  konsumsi  stimulan  lainnya diluar  dari  kafein,  konsumsi  obat-obatan  anti depresan,  termasuk  konsumsi  alkohol  yang dapat memengaruhi kualitas tidur. 1,16,17
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan,  yaitu  kuesioner  PSQI  yang merupakan  kuesioner self-report ,  sehingga dapat bersifat subjektif dan berbeda perspektif tiap  individu.  Keterbatasan  lainnya  adalah peneliti tidak menanyakan konsumsi stimulan lainnya  diluar  dari  kafein  yang  dapat memengaruhi  kualitas  tidur,  sehingga  dapat menjadi perancu dalam penelitian ini.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian,  maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara  konsumsi  kafein  dengan  gangguan tidur  pada  mahasiswa  preklinik  FKIK  UAJ. Hasil  penelitian  juga  menunjukkan  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  jenis kelamin dengan gangguan tidur.
Peneliti menyarankan agar untuk penelitian berikutnya dapat dilakukan pengambilan  data  gangguan  tidur  dengan
cara mewawancarai responden dan menjelaskan  pertanyaan-pertanyaan  yang ada  pada  kuesioner  gangguan  tidur  agar jawaban  tidak  bersifat  subjektif.  Kemudian konsumsi  stimulan  lainnya  selain  kafein  juga perlu  ditanyakan  agar  tidak  menjadi  perancu dalam penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. MedlinePlus:  National  Library  of  Medicine.Topics H.  Sleep  disorders.  Medlineplus.gov.  2020. Available from: https://medlineplus.gov/sleep disorders.html
2. Karna  B,  Sankari  A,  Tatikonda  G.  Sleep  disorder. 2023  Jun  11.  In:  StatPearls  [Internet].  Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
3. Sleep  Foundation.  Sleep  deprivation:  Causes, symptoms,  &  treatment.  2020.  Available  from: https://www.sleepfoundation.org/sleep-deprivation
4. Grandner  MA,  Alfonso-Miller  P,  Fernandez- Mendoza J, Shetty S, Shenoy S, Combs D. Sleep: important  considerations  for  the  prevention  of cardiovascular  disease.  Curr  Opin  Cardiol.  2016 Sep;31(5):551-65.
5. Alalageri  KM,  Sobha,  Sobagaih  RT.  A  cross sectional study to determine the sleep pattern and impact  of  sleep  deprivation  on  the  health  and academics  of  medical  students  of  BMCRI, Bengaluru.  Int  J  Community  Med  Public  Health [Internet]. 2017 Sep. 22;4(10):3731-4.
6. Gunanthi  NMWM,  Diniari  NKS.  Prevalensi  dan gambaran gangguan tidur berdasarkan karakteristik mahasiswa semester 1 program studi pendidikan dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana tahun 2015. E-journal
Medika.
2016;5(4):1-9.
7. Watson E, Coates A, Kohler M, Banks S. Caffeine consumption and sleep quality in Australian adults. Nutrients. 2016;8(8):479
8. U.S.  Food  and  Drug  Administration.  Spilling  the beans: How much caffeine is too much? [Internet]. 2018. Available from: https://www.fda.gov/consu-
mers/consumer-updates/spilling-beans-how-much- caffeine-too-much
9. McLellan,  T.,  Caldwell,  J.  and  Lieberman,  H.  A review  of  caffeine’s  effects  on  cognitive,  physical and  occupational  performance.  Neuroscience  & Biobehavioral Reviews, 71, 2016.
10.  Chou Y, Agus D, Juliawati D. Perbedaan proporsi gangguan  depresi  dan  gangguan  cemas  antara mahasiswa  preklinik  dan  klinik.  Jurnal  Pendidikan Kedokteran  Indonesia:  The  Indonesian  Journal  of Medical Education. 2017;6(3):146.
11.  Fajriati  L,  Yaunin  Y,  Isrona  L.  Perbedaan  derajat kecemasan  pada  mahasiswa  baru  preklinik  dan klinik  fakultas  kedokteran  Universitas  Andalas. 2018.
12.  Rao  W,  Li  W,  Qi  H,  Hong  L,  Chen  C,  Li  C  et  al. Sleep quality in medical students: a comprehensive meta-analysis of observational studies. Sleep and Breathing. 2020.
13.  Wang  Y,  Li  Y,  Liu  X,  Liu  R,  Mao  Z,  Tu  R  et  al. Gender-specific  prevalence  of  poor  sleep  quality and  related  factors  in  a  Chinese  rural  population: the  Henan  Rural  Cohort  Study.  Sleep  Medicine. 2019;54:134-141.
14.  Madrid-Valero  J,  Martínez-Selva  J,  Ribeiro  do Couto B, Sánchez-Romera J, Ordoñana J. Age and gender  effects  on  the  prevalence  of  poor  sleep quality  in  the  adult  population.  Gaceta  Sanitaria. 2017;31(1):18-22.
15.  Morssinkhof MWL, van Wylick DW, Priester-Vink S, van  der  Werf  YD,  den  Heijer  M,  van  den  Heuvel OA,  Broekman  BFP.  Associations  between  sex hormones,  sleep  problems  and  depression:  A systematic  review.  Neurosci  Biobehav  Rev.  2020 Nov;118:669-680.
16.  Ain  R,  Indrawanto  I,  Chandrawati  F.  Hubungan antara konsumsi kopi bersama rokok dan kualitas tidur  pada  sopir  bus  di  terminal  Arjosari  Malang. Saintika Medika. 2016;12(2):107.
17.  Buysse  DJ,  Reynolds  CF  3rd,  Monk  TH,  Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a  new  instrument  for  psychiatric  practice  and research.  Psychiatry  Res.  1989  May;28(2):193- 213.