Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 1: 29-37 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Pengaruh  Pemberian  Antibiotik  Profilaksis  Terhadap  Infeksi  Luka Operasi pada Pasien Bedah Obstetri dan Ginekologi di RSUP Dr. Sardjito
Effect  of  Prophylactic  Antibiotics  on  Surgical  Site  Infections  in  Obstetric  and  Ginecology Surgical Patients in RSUP Dr. Sardjito
Mawaqit Makani, Tri Murti Andayani *
Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Corresponding author: Tri Murti Andayani: Email: trimurtia@yahoo.com
Submitted: 26-07-2019 Revised: 19-09-2019 Accepted: 19-09-2019

## ABSTRAK
Antibiotik profilaksis merupakan obat yang digunakan dalam pencegahan dan penanganan pada infeksi luka operasi (ILO). Infeksi luka operasi menjadi penyumbang infeksi sebesar 14% dan kejadian  tertinggi  berasal  dari  obstetri  dan  ginekologi. Tujuan  dari  penelitian  adalah  untuk mengetahui  pengaruh  kesesuaian  dan  prediksi  kadar  pada  penggunaan  antibiotik  profilaksis terhadap  kejadian  infeksi  luka  operasi  pada  pasien  yang  bedah  obsgin.  Penelitian  ini  dilakukan secara  observasional  analitik  dengan  rancangan case  control  study . Data  penelitian  diambil  dari rekam medik pasien bedah obsgin pada bulan Januari - Desember 2018 kemudian dikelompokkan menjadi  kelompok  ILO  dan  tidak  ILO.  Dilakukan  evaluasi  terhadap  kesesuain  jenis,  dosis,  waktu pemberian, interval, dan prediksi kadar antibiotik dalam darah pada kedua kelompok. Analisis data dilakukan uji chi-square dan Fisher exact test untuk data kategorikal untuk melihat profil baseline sampel dan hubungan antara kesesuaian antibiotik profilaksis dengan kejadian ILO. Hasil penelitian pada  21  kelompok  ILO  dan  63  kelompok  tidak  ILO  tidak  terdapat  hubungan  antara  kesuaian antibiotik profilaksis dengan kejadian luka operasi (p>0,05), prediksis kadar antibiotik saat selesai operasi memiliki hubungan yang bermakna terhadap kejadian ILO (p<0,01; RR 4,5; 95% CI 2,9-6,7). Kata kunci : Antibiotik Profilaksis; prediksi kadar; infeksi luka operasi; bedah obsgin

## ABSTRACT
Prophylactic  antibiotics  are  drugs  used  in  prevention  and  treatment  of  surgical  wound infection or surgical site infection (SSI). Surgical site infections contribute 14% of infections and the gihest incidence is from obstetrics and gynecology. The aim of the study to determine the effect of the  suitability  and  prediction  of  levels  on  the  use  of  prophylactic  antibiotics  on  the  incidence  of surgical site infections in obgyn surgical patients. This study was conducted by analytic observational with a case control study design. The research data was taken from the medical records of obsgin surgical  patients  in  January  -  December  2018  then  grouped  into  SSI  and  non-SSI  groups.  An evaluation of the suitability of type, dose, time of administration, interval, and prediction of antibiotic levels in the blood in both groups. Data analysis was performed by chi-square test and Fisher's exact test for categorical data to see the sample baseline profile and the relationship between the suitability of prophylactic antibiotics and the incidence of the SSI. The results of the study on 21 SSI groups and 63 non-SSI groups did not have a relationship between prophylactic antibiotic fit and the incidence of surgical injuries (p> 0.05), prediction of antibiotic levels at completion of surgery had a significant association with SSI events (p <0.01; RR 4.5; 95% CI 2.9-6.7). Keyword : Antibiotic prophylaxis; level prediction; surgical site infection; surgical obsgin

## PENDAHULUAN
Di  negara  berpenghasilan  tinggi,  tingkat ILO  pada  operasi  ginekologi  sama  dengan prosedur  bedah  lainnya.  Histerektomi  pada ginekologi  memiliki  tingkat  kejadian  ILO  1,7% menurut  CDC  (2014).  Sedangkan  pada persalinan  sesar  dilaporkan  3%  -  15% mengalami ILO di Amerika Serikat. Berdasarkan
laporan surveilans
Pencegahan dan
Pengendalian  Infeksi  (PPI)  RSUP  Dr  Sardjito angka  kejadian  infeksi  karena  operasi  tahun 2017  sebanyak  0,10%  pada  operasi  bersih, 1,16% pada operasi bersih terkontaminasi dan operasi kotor dengan kejadian terbanyak adalah dari  obstetri  dan  ginekologi  yaitu  1,27%. Kejadian infeksi luka operasi tidak terlepas dari
faktor  risiko  yang  mengikutinya.  Berdasarkan (Bharatnur  dan  Agarwal,  2018)  terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi  luka  operasi  yaitu  faktor  pasien  sepert usia,  diabetes,  hipoalbumin, length  of preoperative stay, skor ASA ( American Society of Anesthesiologists );  faktor  pembedahan  seperti jenis operasi, durasi, sifat operasi; dan antibiotik profilaksis. Berdasarkan rekomendasi IDSA ( Infection  Disease  Society  of  America ), pemberian  antibiotik  profilaksis  sebaiknya diberikan pada rentang 60 menit sebelum insisi dan  diberikan  dengan  interval  yang  sesuai dengan waktu paruhnya  (Bratzler dkk., 2013). Berdasarkan penelitian (Koch dkk., 2013) yang melakukan  analisis  pada  4400  tindakan  bedah sejak  tahun  2006  sampai  2012,  terdapat  4239 pasien  (95,1%)  mendapatkan  terapi  antibiotik profilaksis  dengan  durasi  satu  jam  menjelang insisi.  Kejadian  infeksi  pasca  operasi  terjadi pada  444  pasien  (10%)  pada  kasus  ini. Pemberian  antibiotik  30  menit  sebelum  insisi pada 3140 pasien terjadi infeksi sebanyak 283 pasien  (9%).  Sedangkan  dari  1099  pasien dengan pemberian antibiotik antara 60 sampai 30 menit sebelum insisi terjadi infeksi sebanyak 11,7%  dengan  p=0,01.  Dua  ratus  empat  belas pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis lebih  dari  60  menit  terjadi  infeksi  sebanyak 14,5% (Koch dkk., 2013).
Antibiotik  profilaksis  yang  adekuat merupakan  hal  yang  penting  dalam  upaya pencegahan  infeksi  luka  operasi.  Untuk memperoleh efek yang adekuat, antibiotik harus tetap  berada  pada  tempat  ikatannya  untuk waktu  yang  cukup  memadai.  Kadar  hambat minimum (KHM) merupakan gambaran jumlah minimal obat yang diperlukan untuk menghambat  pertumbuhan  bakteri  (Elkomy dkk., 2014).
Tujuan dilakukan penelitian adalah untuk mengetahui  berapa  besar  hubungan  kesuaian dan  prediksis  kadar  antibiotika  profilaksis terhadap kejadian infeksi luka operasi.

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Penelitian  ini  bersifat  observasional analitik  dengan  rancangan case  control  study . Pengambilan sampel dilakukan secara retrospektif  pada  bulan  Mei-Juli  2018  di  RSUP dr Sardjito, Yogyakarta.

## Subyek Penelitian
Subyek  penelitian  adalah  rekam  medis pasien bedah obsgin. Sejumlah 21 pasien pada kelompok  ILO  dan  63  pasien  pada  kelompok tidak  ILO.  Kriteria  Inklusi  yang  digunakan adalah  rekam  medis  pasien  bedah  obsgin  >18 tahun,  mendapatkan  antibiotik  profilaksis, pasien  yang  mengalami  infeksi  luka  operasi, pada kelompok ILO dan tidak mengalami infeksi luka  operasi  pada  kelompok  tidak  ILO.  Pasien yang  infeksi  sebelum  dilakukan  operasi dieksklusi dari penelitian ini.

## Penilaian Kesesuaian Antibiotik Profilaksis
Penilaian kesesuain antibiotik profilaksis dilakukan berdasarkan PPAB RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.  Sedangkan  perhitungan  prediksi kadar antibiotik profilaksis dalam darah. Tahap – tahap  yang  dilakukan  dalam  prediksis  kadar adalah  menghitung  estimasi  Kreatinin  klirens pasien dengan formula Cockroft Gault (Cockroft and Gault, 1976):
Perempuan:
CrCl = 0,85 𝑥 (140−𝑢𝑠𝑖𝑎 (𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)𝑥 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔) 72+𝑆𝑒𝑟𝑢𝑚 𝐾𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 ( 𝑚𝑔 𝑑𝑙 ) Perhitungan selanjutnya menggunakan persamaan Bauer, 2008:
Ct = (D L /Vd).e- K ԏ
Ct  :  kadar  pada  waktu  tertentu;  D L :  dosis antibiotik profilaks; Vd : volume distribusi;  K : tetapan eliminasi obat; ԏ :  interval  pemberian obat
Analisis Data
Analisis data secara deskriptif dilakukan untuk mengetahui karakteristik pasien. Analisis statistik
Chi-square
digunakan untuk mengetahui hubungan kesesuaian dan prediksi antibiotik profilaksis terhadap kejadian ILO.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  pasien  bedah  obsgin terlihat pada tabel I. Pada penelitian ini usia <60 tahun lebih banyak mengalami ILO dikarenakan persentase  sampel  lebih  banyak  pada  usia tersebut.  Neumayer  dkk.,  2007  menunjukkan bahwa usia >40 tahun memiliki risiko ILO lebih tinggi  dibandingkan  <40  tahun.  Hal  ini  juga sesuai  dengan  studi  yang  ditemukan  oleh Bharatur dkk (2018), dimana usia wanita 36-50
tahun  memiliki  risiko  1,3  kali  lebih  tinggi dibantdingkan  usia  ≤35 tahun,  dan  wanita dengan  usia  >  50  tahun  memiliki  risiko  lebih tinggi mengalami ILO.
Sebanyak 13 pasien dengan BMI obesitas yang  mengalami  ILO  (23,6%),  dan  8  pasien dengan status BMI nonobesitas yang mengalami ILO  (27,6%).  Peningkatan  angka  kejadian  ILO pada  obesitas  telah  diteliti  sebelumnya  pada operasi  jantung,  tulang  dan  sesar  dimana terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara komplikasi  bedah  dengan  peningkatan  BMI (P<0,001) dibandingkan BMI normal(Khavanin dkk., 2013).
Pada penelitian ini terdapat 3 pasien ILO dengan komorbid diabetes mellitus dan 4 pasien tidak  ILO  dengan  komorbid  diabetes  mellitus.
Namun  seluruh  pasien  baik  dengan  komorbid maupun  tidak  dengan  komorbid  diabetes mellitus  memiliki  kadar  gula  darah  preoperasi <200  mg/dL.  Pada  studi  Al-Niaimi  dkk.,  2015 managemen  kadar  glukosa  yang  ketat  dapat menurunkan ILO pada pasien diabetes. Namun, berdasarkan  review  Cochrane  (2009)  dalam membandingkan glikemik dengan kontrol yang ketat dan konvensional (kadar gula darah <200 mg/dL)  tidak  ditemukan  perbedaan  yang signifikan dalam mencegah terjadinya ILO. Kadar  albumin  menjadi  salah  satu kriteria yang dapat berpengaruh pada kejadian infeksi luka operasi sesuai dengan faktor risiko yang disebutkan dalam PPAB RSUP Dr. Sardjito. Albumin dikatakan normal apabila nilainya ≥ 3,4 g/dL.   Pada   penelitian  ini  terdapat  16  pasien
Tabel I. Karakteristik Pasien Obsgin di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Variabel Jumlah (n) ILO (n=21) Tidak ILO (n=63) P value n % n % Usia ≥60 tahun <60 tahun 22 62 7 14 31,8 22,6 15 48 68,2 77,4 0,39 1 BMI Obesitas Nonobesitas 55 29 13 8 23,6 27,6 42 21 76,4 72,4 0,69 1 Kadar gula darah ≥200 <200 0 84 0 21 0 25 0 63 0 75 - Albumin Hipoalbumin Normoalbumin 20 64 5 16 25,0 25,0 15 48 75,0 75,0 1,0 1 Kelas Operasi Bersih Terkontaminasi Bersih 44 40 10 11 22,7 27,5 34 29 77,3 72,5 0,61 1 Sifat Operasi Emergensi Elektif 9 75 2 19 9,5 90,5 7 56 11,1 88,9 1,3 1 Perdarahan ≥1500 ml <1500 ml 6 78 1 20 16,7 25,6 5 58 83,3 74,4 1,00 2 Length of stay >8 hari ≤8 hari 41 43 13 8 31,7 18,6 28 35 68,3 81,4 0,16 1 Lama rawat pre operasi >3 hari ≤3 hari 38 46 9 12 23,7 26,1 29 34 76,3 73,9 0,80 1 Komorbid ≥ 2 komorbid <2 komorbid Tidak ada komorbid 6 21 57 3 2 16
50 9,5 28,1
3 19 41 50 90,5 71,9
0,91 3
normoalbumin (25%) dan 5 pasien hipoalbumin (25%)  pada  kelompok  ILO,  sedangkan kelompok  tidak  ILO  terdapat  48  pasien  (75%) normoalbumin dan 15 pasien (75%) hipoalbumin.
Risiko  kejadian  infeksi  luka  operasi tergantung  pada  masing-masing  kelas  operasi.
Operasi bersih memiliki kemungkinan timbulnya  infeksi  adalah  2-4%,  sedangkan operasi bersih terkontaminasi memiliki risiko 5- 15% (Mayhall Clasification). Pada penelitian ini terdapat  11  pasien  (27,5%)  dengan  kelas operasi  bersih  dan  10  pasien  (22,7%)  bersih terkontaminasi pada kelompok ILO. Sedangkan pada  kelompok  tidak  ILO  terdapat  29  pasien (72,5%)  dengan  kelas  operasi  bersih  dan  24 pasien  (77,3%)  dengan  kelas  operasi  bersih terkontaminasi.
Pada sifat operasi ini terdapat 19 pasien (23,4%)  operasi  elektif  dan  2  pasien  (42,9%) operasi  emergensi  pada  kelompok  ILO. Sedangkan  pada  kelompok  tidak  ILO  terdapat 56 pasien (76,6%) operasi elektif dan 7 pasien (57,1%)  operasi  emergensi  yang  tidak menglami  infeksi  luka  operasi.  Pasien  yang menjalani operasi emergensi ( cito ) terjadi pada pasien  sesar  atas  kasus  perdarahan  dan preeklamsia  berat  (PEB).  Namun  pada penelitian ini ILO lebih tinggi pada pasien yang menjalani  operasi  elektif  kemungkinan  karena persentase jenis operasi elektif jauh lebih besar dari jenis operasi emergensi (Sáez-Castillo dkk., 2010). Perdarahan yang dialami selama operasi menjadi  pertimbangan  dalam  memberikan dosis  ulangan  untuk  mencegah  terjadinya  ILO. Dalam  penelitian  ini  1  pasien  (16,7%)  yang mengalami  ILO  dengan  jumlah  perdarahan >1500  ml  dan  20  pasien  lainnya  ≤1500  ml (25,6%).  Sedangkan  pasien  yang  tidak mengalami  ILO  dengan  jumlah  perdarahan >1500  ml  sebesar  5  pasien  (83,3%)  dan  58 pasien  dengan  perdarahan  ≤1500 ml  (74,4%). Menurut Tuomi., dkk (2015) dalam studi kohort retrospektif  pada  histerektomi  menyebutkan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  signifikan antara  yang  mengalami  perdarahan  >350  ml apda  operasi  dengan  kejadian  infksi  luka operasi ( p 0,945).
Lama rawat di rumah sakit baik sebelum maupun  sesudah  operasi  dapat  berpengaruh terhadap  infeksi  yang  disebabkan  oleh kontaminasi  bakteri  rumah  sakit.  Berdasarkan penelitian Pathak dkk., (2017) lama rawat post
operasi  antara  7-14  hari  menunjukkan  nilai yang  signifikan  secara  statistik  sebagai penyebab infeksi luka operasi ( p 0,001; OR 2,34; 95%CI  1,43-3,84).  Sedangkan  pada  pasien dengan rawat inap >14 hari memiliki risiko 7,5 kali  mengalami  infeksi  luka  operasi  ( p <0,005; 95%CI  4,07-13,84).  Lama  rawat  berdasarkan nilai  median  pada  penelitian  ini  adalah  8  hari. Pasien  dengan  lama  rawat  >8  hari  mengalami ILO sebanyak 13 pasien (31,7%) dan 28 pasien (68,3%)  tidak  mengalami  ILO.  Sedangkan pasien  dengan  lama  rawat  ≤8  hari  sebanyak  8 pasien  (18,6%)  yang  mengalami  ILO  dan sebanyak  35  pasien  (81,4%)  tidak  mengalami infeksi  luka  operasi.  Meskipun  secara  statistik tidak bermakna namun persentase kejadian ILO pada  pasien  yang  dirawat  >8  hari  memiliki kejadian  infeksi  luka  operasi  lebih  besar dibandingkan dengan rawat inap ≤8 hari.
Lama  rawat  inap  sebelum  operasi  pada penelitian ini terbagi atas dua yaitu, >3 hari dan ≤3  hari.  Pasien  dengan  lama  rawat  inap  pre operasi  >  3  hari  sebanyak  9  pasien  (23,7%) mengalami ILO dan sebanyak 29 pasien (76,3%) tidak  mengalami  ILO.  Sedangkan  pada  lama rawat  inap  pre  operasi  ≤3  hari  terdapat  12 pasien  (26,1%)  yang  mengalami  ILO  dan  34 pasien  (73,9%)  tidak  mengalami  ILO.  Secara statistik  dan  persentase  tidak  terdapat perbedaan yang signifikan antara keduanya. Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  oleh  Mujagic  dkk  (2018)  dengan analisis  multivariat  bahwa  tidak  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  lama  rawat inap  sebelum  operasi  dengan  kejadian  ILO, namun  terdapat  hubungan  lama  rawat  inap paska operasi dengan kejadian ILO.
Pada penelitian ini terbagi atas 2 kategori komorbid yaitu ≥ 2 komorbid dan < 2 komorbid. Komorbid yang terdapat dalam sampel penlitian ini  adalah  hipertensi,  diabetes  mellitus  (DM), preeklamsia,  ketuban  pecah  dini.  Kategori  ≥  2 komorbid  adalah  hipertensi  dan  DM.  Pasien dengan komorbid ≥ 2 sebesar 3 pasien dan <2 sebesar  2  pasien  pada  ILO,  sedangkan  pada kelompok  tidak  ILO  komorbid  ≥  2  sebanyak  3 pasien dan < 2 sebanyak 19 pasien. Studi yang dilakukan  Martin  dkk  (2016)  dalam  mecari hubungan
diabetes mellitus dengan mengendalikan  BMI  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  terhadap kejadian  ILO  (Vallejo  dkk.,  2017)  dan  (Martin dkk.,  2016).  Namun,  pada  penelitian  ini  tidak dapat dilakukan penilaian terhadap faktor risiko
dengan komorbid tersebut karena keterbatasan sampel.
Skor  ASA  2  merupakan  skor  ASA  pada seluruh pasien pada studi ini. Penelitian tentang faktor  risiko  infeksi  luka  operasi  pasca  sectio caesarea  pernah  dilakukan  oleh  olsen  (2008) dari  penelitian  tersebut  dapat  disimpulkan bahwa  faktor  risiko  ILO  meningkat  pada pasien  dengan  penyakit  sistemik  berat  (skor ASA ≥ 3).

## Hubungan Kesesuaian Antibiotik Profilaksis
Jenis antibiotik profilaksis Kesesuaian jenis antibiotik dengan PPAB RSUP  Dr.  Sardjito  pada  studi  ini  ditemukan sebanyak 20 pasien (24,4%) sesuai dan 1 pasien (50%)  tidak  sesuai  pada  kelompok  ILO. Sedangkan pada kelompok tidak ILO ditemukan 62  pasien  (75,6%)  sesuai  dan  1  pasien  (50%) tidak  sesuai.  Jenis  antibiotik  profilaksis  yang sesuai  dengan  pedoman  adalah  sefalosporin generasi  1  (cefazolin)  dan  generasi  2 (cefuroxime).  Secara  statistik  tidak  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  kesesuaian jenis antibiotik terhadap kejadian ILO (p>0,05). Hal ini dapat terjadi karena kurangnya sampel dalam penelitian ini.
Dosis antibiotik profilaksis Dosis yang diberikan pada kelompok ILO 25% dan kelompok tidak ILO 75% tidak sesuai dengan pedoman. Berdasarkan pedoman PPAB RSUP  Dr.  Sardjito  dosis  antibiotika  profilaksis yang  diberikan  sebelum  insisi  adalah  2  gram. Dosis  antibiotik  yang  digunakan  sebagai pencegahan  infeksi  pada  bedah  harus  lebih besar daripada dosis terapi. Pemberian dosis 2 gram yang sesuai dengan pedoman merupakan dosis yang dapat diberikan pada pasien dengan BMI  normal,  jika  pasien  memiliki  berat  badan ≥120  kg  maka  dosis  yang  diberikan  adalah  3 gram.  Pada  studi  ini  secara  statistik  tidak terdapat hubungan kesesuaian dosis antibiotik profilaksis  dengan  kejadian  ILO.  Namun  pada penelitian ini penggunaan antibiotik profilaksis sebesar  1  gram  tidak  menunjukkan  hubungan yang  signfikan  terhadap  kejadian  ILO dimungkinkan  karena  sampel  yang  kecil. Berdasarkan  data  dilapangan  kesalahan  dosis antibiotik  dikarenakan  dosis  yang  lebih  kecil dari  seharusnya,  seperti  dosis  cefazolin  yang diberikan 1 gram.  Hal ini dikhawatirkan dapat menimbulkan  kondisi  subterapetik  antibiotik sehingga  meningkattkan  risiko  terjadinya infeksi.

## Tabel II. Hubungan Kesesuaian Antibiotika Profilaksis dengan Kejadian ILO
Variable ILO (n=21) Tidak ILO (n=63) OR 95% CI P Value n % n % Jenis Antibiotik Tidak Sesuai Sesuai 1 20 50 24,4 1 62 50 75,6 3,1 0,18-5,87 0,44 2 Dosis Tidak Sesuai Sesuai 21 - 25 - 63 - 75 - - - - Waktu Pemberian Tidak Sesuai Sesuai 13 8 30,2 19,5 30 33 69,8 80,5 1,79 0,65-4,91 0,25 1 Rute Tidak Sesuai Sesuai - 21 - 25 - 63 - 75 - - - Interval Tidak Sesuai Sesuai 7 14 31,8 22,6 15 48 68,2 77,4 1,6 0,55-4,69 0,39 1 Tingkat Kesesuaian 2 3 4
5 11 5 41,7 25,6 17,6 7 32 24 58,3 74,4 82,8 2,1 - 0,55-7,91 -
0,30 1 -
Waktu Pemberian
Delapan  pasien  (19,5%)  dengan  waktu pemberian yang sesuai mengalami infeksi luka operasi,  sedangkan  tiga  belas  pasien  (30,2%) mengalami  infeksi  luka  operasi  dengan  waktu pemberian yang tidak sesuai (OR 1,79, 95% CI 0,20-1,53,  p>  0,05).  Waktu  pemberian  yang sesuai  pada  studi  ini  merujuk  pada  pedoman PPAB  RSUP  Dr.  Sardjito  yaitu  30-60  menit. Secara statistik tidak terdapat hubungan antara waktu  pemberian  yang  sesuai  dan  yang  tidak sesuai.  Namun  secara  persentase  pasien  yang mengalami  ILO  dengan  waktu  pmberian  yang tidak  sesuai  terlihat  lebih  tinggi  dibandingan pasien yang ILO dengan waktu pemberian yang sesuai.
Rute pemberian Rute  pemberian  dilakukan  secara intravena  pada  seluruh  pasien  (100%). Pemilihan  rute  pemberian  dapat  berpengaruh pada  efektivitas  dari  antibiotik  profilaksis  jika waktu mulai operasi tidak dilakukan penyesuaian  dengan  rute  pemberian.  Rute pemberiana  secara  intravena  dapat  dilakukan dengan  cara  bolus  dan  drip  (bolus  lambat). Kedua hal ini akan memiliki waktu mulai insisi yang  berbeda.  Berdasarkan  Mangram  dkk., 1999,  pemberian  antibiotika  secara  intravena menghasilkan  konsentrasi  antibiotika  paling adekuat  pada  jaringan  yang  dibutuhkan meskipun  terdapat  pula  rute  lain  seperti  oral, topikal, dan intramuskular.
Interval Selain  rute  pemberian,  interval  dalam pemberian  antibiotik  tidak  kalah  penting. Kesesuian  interval  pemberian  antibiotik terdapat 14 pasien (22,6%) sesuai dan 7 pasien (31,8%)  tidak  sesuai  pada  kelompok  ILO, sedangkan pada kelompok tidak ILO terdapat 48 pasien  (77,4%)  sesuai  dan  15  pasien  (68,2%) tidak sesuai. Kesesuaian interval pemberian ini adalah  lama  pemberian  antibiotik  profilaksis pasca  operasi.  Dikatakan  sesuai  apabila pemberian ≤24 jam d an  tidak sesuai apabila > 24 jam. Peningkatan risiko resistensi antimikroba  yang  diperoleh  ( cephalosporin- resistant,  Enterobacteriaceae, dan vancomisin- resistant  Enterococci )  yang  dikaitkan  dengan lama pemberian antibiotika profilaksis dibandingkan  dengan  pemberian  jangka panjang  (OR  1,6;  95%CI  1,1-2,6).  Selain  itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa tidak
ada  manfaat  jika  lama  pemberian  antibiotika profilaksis  diperpanjang  (SIGN,  2008).  Hal  ini dapat dilihat pada persentase jumlah pasien ILO dengan  ketidaksesuaian  lebih  besar  (31,8%) dibandingkan  pasien  ILO  yang  sesuai.  Artinya pemberian >24 jam dengan tujuan pencegahan infeksi  luka  operasi  belum  menunjukkan manfaat yang lebih besar dibandingkan ≤24 jam.
Tingkat kesesuaian antibiotik profilaksis Penilaian  tingkat  kesesuaian  antibiotik profilaksis  pada  studi  ini  disesuaikan  dengan pedoman  PPAB  RSUP  Dr.  Sardjito.  Pada kelompok ILO terdapat 5 pasien (41,7%) yang memiliki dua kesesuain dengan pedoman dan 7 pasien (58,3%) pada kelompok tidak ILO. Pasien yang memiliki 3 kesesuaian sebanyak 11 pasien (25,6%)  pada  kelompok  ILO  dan  32  (74,4%) pada  kelompok  tidak  ILO,  dan  pasien  yang memiliki  4  kesesuaian  sebanyak  5  pasien (17,6%)  pada  kelompok  ILO  dan  24  (82,8%) pada kelompok tidak ILO. Secara statistik tidak terdapat  hubungan  antara  tingkat  kesesuaian antibiotik  profilaksis  terhadap  infeksi  luka operasi. Namun hasil ini menunjukkan semakin tinggi  tingkat  kepatuhan  (kesesuaian  terhadap pedoman)  dalam  penggunaan  antibiotik profilaksis  akan  dapat  menurunkan  tingkat infeksi luka operasi .
Hubungan Prediksi Kadar Antibiotik Profilaksis Antibiotik  profilaksis  yang  adekuat merupakan  hal  yang  penting  dalam  upaya pencegahan  infeksi  luka  operasi.  Untuk memperoleh efek yang adekuat, antibiotik harus tetap  berada  pada  tempat  ikatannya  untuk waktu  yang  cukup  memadai.  Kadar  hambat minimum (KHM) merupakan gambaran jumlah minimal obat yang diperlukan untuk menghambat  pertumbuhan  bakteri.  Pada penelitian ini terdapat dua antibiotik profilakasis yang digunakan yaitu cefazoin dan cefotaxime.  Kedua  obat  ini  memiliki  kadar hambat  minum  yang  sama  yaitu  8  mg/l. Konsentrasi antibiotik profilaksis pada ILO dan tidak ILO dapat dilihat pada tabel III. Hasil  perhitungan  kadar  antibiotik profilaksis pasien pada saat insisi berada diatas kadar
hambat minimum.
Sedangkan perhitungan  kadar  pada  saat  operasi  selesai terdapat  3  pasien  (3,6%)  dengan  kadar terendah  4,30  mg/L.  Kadar  hambat  minumum dari  cefazolin  dan  cefotaxime  berdasarkan
literatur  adalah  8  mg/L  (Lanckohr  dkk.,  2016 dan Elkomy dkk., 2014). Berdasarkan studi yang dilakukan Grujic dkk (2010) yang melakukan uji konsentrasi cefazolin 2 gram sebagai antibiotik profilaksis  bedah  sesar,  ditemukan  bahwa terjadi penurunan kadar antibiotik setelah 6 jam menjadi  24,8  mg/L  meskipun  kadar  ini  masih berada di atas KHM.
Prediksi  kadar  antibiotik  profilaksis terhadap  kejadian  infeksi  luka  operasi dilakukan  pada  saat  insisi  dan  setelah  operasi selesai.  Kadar  obat  setelah  injeksi  intravena bolus  sebagai  dosis  awal  dapat  dihitung menggunakan rumus berikut:
Ct = (D L /Vd).e- K ԏ
Berdasarkan
rumus
diatas,
D L
merupakan  dosis  dari  cefazolin  maupun cefotaxime. Dosis cefazolin maupun cefotaxime yang  diberikan  adalah  1  gram.  Sedangkan volume  distribusi  (Vd)  dari  cefazolin  adalah 0,13-1,22  l/kg,  waktu  eliminasi  dari  cefazolin adalah  90-150  menit.  Sedangkan  cefotaxime memiliki  volume  distribusi  0,15-0,55  l/kg dengan  waktu  eliminasi  54-68  menit. Perhitungan  pada  volume  distribusi  setiap pasien  berbeda  tergantung  klirens  dan  berat badan.  Prediksi  kadar  antibiotik  profilaksis terhadap ILO dapat dilihat pada tabel IV.
Berdasarkan  hasil  prediksi  kadar  saat insisi telah memenuhi standar KHM sedangkan
saat  operasi  selesai  terdapat  tiga  pasien  yang belum  memenuhi  KHM.  Kejadian  infeksi  luka operasi  pada  kadar  antibiotik  diatas  KHM terdapat  18  pasien  (22,2%)  dan  3  pasien (100%)  pada  kelompok  ILO  dan  63  pasien (77,8%)  pada  kelompok  tidak  ILO.  Secara statistik  kadar  antibiotik  profilaksis  yang berada dibawah KHM signifikan  meningkatkan ILO dengan nilai p<0,05 (RR 4,5; 95% CI 2,99-
6,76). Empat studi farmakokinetik menyebutkan  bahwa  pemberian  cefazolin  2 gram tidak cukup adekuat pada pasien obesitas yang menjalani operasi sesar karena konsentrasi obat berada dibawah kadar hambat minimum  sehingga  dapat  meningkatkan  risiko infeksi  luka  operasi  (Hussain  dkk.,  2018). Berdasarkan  studi  farmakokinetik  (Elkomy dkk.,  2014)  kadar  cefazolin  2  gram  yang diberikan 60 menit sebelum insisi dapat berada diatas  kadar  target  (42%).  Asumsi  operasi berjalan selama 1 jam, maka setiap 2 jam harus diberikan  cefazolin  kembali  dengan  dosis  2 gram untuk mencapai target >42%. Tiga pasien yang  mengalami  infeksi  luka  operasi  dalam studi  memiliki  kadar  dibawah  KHM.  Hal  ini dapat terjadi karena dosis yang diberikan tidak cukup adekuat dengan dosis 1 gram dan durasi operasi  pada  2  pasien  diantaranya  >  6  jam sedangkan 1 pasien >2 jam.
Waktu obat berada dalam kadar hambat minimum setiap pasien berbeda-beda.
Tabel III. Konsentrasi Kadar Hambat Minimum Antibiotik Profilaksis Pada ILO Dan Tidak ILO Saat Insisi Dan Saat Operasi Selesai
Konsentrasi (mg/L) ILO Tidak ILO Saat insisi Saat operasi selesai Saat insisi Saat operasi selesai X 77,80 26,02 76,23 29,75 SD 22,37 12,07 19,24 10,70 Min 24,34 4,30 30,00 8,42 Max 134,34 44,99 119,39 54,78 Tabel IV. Hubungan Konsentrasi Kadar Hambat Minimum Antibiotik Profilaksis Pada ILO Saat Operasi Selesai Variabel ILO Tidak ILO RR 95% CI P value n % n % <KHM 3 100 0 0 4,5 2,99-6,76 0,01 ≥ KHM 18 22,2 63 77,8 t KHM <6 jam ≥6 jam 16 5 30,2 16,1 37 26 69,8 83,9 2,25 0,73-6,91 0,19
Pada  penelitian  ini  meskipun  18  pasien  yang memiliki  kadar  diatas  KHM  tetap  mengalami infeksi  luka  operasi.  Kondisi  seperti  ini  dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu pemberian obat  intravena  drip  (dalam  penelitian  ini diasumsikan semua pemberian intravena bolus karena belum ada keterangan pemberian secara intravena  drip  atau  bolus),  dosis  tidak  cukup adekuat,  sensitivitas  bakteri  yang  meningkat. Dikatakan susceptible apabila  kadar  antibiotik ≤8    mg/L, intermediate 16  mg/L,  dan resistant ≥32 mg/L (Grujic dkk., 2010). Berdasarkan teori ini  artinya  ketika  antibiotik  profilaksis  telah berada  diatas  KHM  8  mg/L  namun  masih mengalami  ILO  dapat  dimungkinkan  bakteri tersebut  membutuhkan  dosis  yang  adekuat untuk mencapai kadar hambat minimum diatas misal intermediate ataupun resistant .

## KESIMPULAN
Hubungan kesesuaian antibiotika
profilaksis dengan kejadian infeksi luka operasi secara  statistik  tidak  bermakna  (p>0,05), namun  semakin  rendah  tingkat  kepatuhan terhadap  pedoman  maka  semakin  besar  pula tingkat  infeksi  luka  operasi  yang  ditimbulkan (41,7%).  Terdapat  hubungan  antara  prediksi kadar antibiotika profilaksis terhadap kejadian infeksi  luka  operasi  pada  pasien  bedah  obsgin dengan  kadar  antibiotika  profilaksis  dibawah kadar  hambat  minimum  pada  saat  operasi selesai (p<0,05).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada RSUP Dr. Sardjito atas kerjasama dalam pengambilan data pada penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
ACOG  Practice  Bulletin  No.  195:  Prevention  of Infection  After  Gynecologic  Procedures, 2018.  . Obstetrics  and  Gynecology ,  131: e172 – e189.
Al-Niaimi,  A.N.,  Ahmed,  M.,  Burish,  N., Chackmakchy, S.A., Seo, S., Rose, S., dkk., 2015.  Intensive  postoperative  glucose control reduces the surgical site infection rates  in  gynecologic  oncology  patients. Gynecologic Oncology , 136: 71 – 76. Bharatnur, S. dan Agarwal, V., 2018. Surgical site infection  among  gynecological  group: risk  factors  and  postoperative  effect. International  Journal  of  Reproduction,
Contraception, Obstetrics and Gynecology , 7: 966.
Bratzler, D.W., Dellinger, E.P., Olsen, K.M., Perl,
T.M.,  Auwaerter,  P.G.,  Bolon,  M.K.,  dkk., 2013.  Clinical  practice  guidelines  for antimicrobial  prophylaxis  in  surgery. American  Journal  of  Health-System Pharmacy , 70: 195 – 283.
Cockcroft,  D.  W.,  and  M.  H.  Gault,  1976, Prediction  of  Creatinine  Clearance  from Serum  Creatinine, Nephron 16,  no.  1
(1976): 31 – 41.
Elkomy, M.H., Sultan, P., Drover, D.R., Epshtein, E.,  Galinkin,  J.L.,  dan  Carvalho,  B.,  2014. Pharmacokinetics of Prophylactic Cefazolin  in  Parturients  Undergoing
Cesarean  Delivery. Antimicrobial  Agents and Chemotherapy , 58: 3504 – 3513. Grujic, Z., Popovic, J., Bogavac, M., dan Grujic, I., 2010.  Preoperative  administration  of cephalosporins  for  elective  caesarean delivery. Srpski  arhiv  za  celokupno lekarstvo , 138: 600 – 603.
Khavanin,  N.,  Lovecchio,  F.C.,  Hanwright,  P.J., Brill,  E.,  Milad,  M.,  Bilimoria,  K.Y.,  dkk., 2013.  The  influence  of  BMI  on perioperative morbidity following abdominal hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology , 208: 449.e1-449.e6.
Koch, C.G., Li, L., Hixson, E., Tang, A., Gordon, S.,
Longworth,  D.,  dkk.,  2013.  Is  It  Time  to Refine? An Exploration and Simulation of
Optimal  Antibiotic  Timing  in  General Surgery. Journal  of  the  American  College of Surgeons , 217: 628 – 635.
Mangram, A.J., Horan, T.C., Pearson, M.L., Silver, L.C.,  dan  Jarvis,  W.R.,  1999.  GUIDELINE FOR  PREVENTION  OF  SURGICAL  SITE INFECTION, 1999 20: 32.
Martin,  E.T.,  Kaye,  K.S.,  Knott,  C.,  Nguyen,  H.,
Santarossa,  M.,  Evans,  R.,  dkk.,  2016. Diabetes  and  Risk  of  Surgical  Site Infection: A Systematic Review and Meta- analysis. Infection  Control  &  Hospital Epidemiology , 37: 88 – 99.
Neumayer, L., Hosokawa, P., Itani, K., El-Tamer,
M., Henderson, W.G., dan Khuri, S.F., 2007. Multivariable Predictors of Postoperative Surgical  Site  Infection  after  General  and Vascular  Surgery:  Results  from  the Patient Safety in Surgery Study. Journal of the  American  College  of  Surgeons ,  204:
1178 – 1187.
Sáez-Castillo,  A.J.,  Olmo-Jiménez,  M.J.,  Pérez Sánchez,  J.M.,  Negrín  Hernández,  M.Á., Arcos-Navarro,  Á.,  dan  Díaz-Oller,  J., 2010.  Bayesian  Analysis  of  Nosocomial Infection  Risk  and  Length  of  Stay  in  a Department  of  General  and  Digestive Surgery. Value in Health , 13: 431 – 439.
Vallejo,  M.C.,  Attaallah,  A.F.,  Shapiro,  R.E.,
Elzamzamy, O.M., Mueller, M.G., dan Eller,
W.S.,  2017.  Independent  risk  factors  for surgical  site  infection  after  cesarean delivery  in  a  rural  tertiary  care  medical center. Journal  of  Anesthesia ,  31:  120 – 126.