## PERUBAHAN SKOR KUALITAS TIDUR PADA PASIEN KANKER PAYUDARA MELALUI TERAPI PROGRESIVE MUSCLE RELAXATION DAN SLEEP HYGIENE EDUCATION
Ika Wulansari 1* , Yati Afiyanti 2 , Indang Trihandini 2
1 Universitas Negeri Gorontalo, JL. Jenderal Sudirman No.247, Kayubulan, Limboto, Kota Gorontalo, Gorontalo, Indonesia 96211
2 Universitas Indonesia, Jl. Prof. DR. Sudjono D. Pusponegoro, Kukusan, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16425 *iwulansari18@gmail.com

## ABSTRAK
Gangguan  tidur  pada  penderita  kanker  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  seperti  pengobatan, lingkungan dan gangguan psikososial, pengangguran, dan stadium kankernya. Relaksasi otot progresif (PMR)  dan sleep  hygiene  education (SHE)  merupakan  terapi  yang  dapat  membuat  tubuh  rileks  dan dapat mempercepat waktu mulai tidur. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh relaksasi  otot  progresif  dan  sleep  hygiene  education  terhadap  perubahan  skor  kualitas  tidur  pasien kanker  payudara.  Desain  penelitian  menggunakan  quasi-eksperimen  pre  dan  post  tes  with  control group.  Responden  dipilih  melalui  teknik  probalility  sampling  dengan  menggunakan  metode consecutive  sampling.  Enam  puluh  dua  pasien  kanker  payudara  terlibat  dalam  penelitian  ini  yang terdiri  dari  kelompok  intervensi  (32  responden)  dan  kelompok  kontrol  (30  responden)  di  RSUD Dharmais dengan skor kualitas tidur yang buruk berdasarkan kuesioner indeks kualitas tidur pittsburgh (PSQI). Kelompok intervensi akan diberikan PMR dan SHE selama dua minggu dan kelompok kontrol tidak  terpapar  PMR  dan  SHE.  Hasil  uji  statistik  dengan  independent  t-test  menunjukkan  adanya perbedaan skor kualitas tidur yang signifikan antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol (6,66 ± 3,815; 9,30 ± 3,334, p value = 0,005). Terdapat perubahan yang signifikan pada skor indeks kualitas tidur  antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol.  Latihan  relaksasi  otot  progresif  dan  sleep  hygiene education  terbukti  merupakan  terapi  yang  merupakan  gabungan  dari  terapi  komplementer  dan  terapi perilaku  yang  terbukti  efektif  untuk  mengubah  skor  kualitas  tidur  pasien  kanker  payudara,  sehingga dapat menjadi alternatif pilihan terapi untuk mengatasi gangguan tidur.
Kata kunci: gangguan tidur; kanker payudara; progressive muscle relaxation; sleep hygiene education

## CHANGES IN SLEEP QUALITY SCORES IN BREAST CANCER PATIENTS THROUGH PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION THERAPY AND SLEEP HYGIENE EDUCATION

## ABSTRACT
The  sleeping  disorders  on  patients  with  cancer  are  due  to  some  factors  such  as  medication, environment,  and psychosocial  disorder,  unemployed,  and  their  cancer  stadium.  Progressive  muscle relaxation  (PMR)  and  sleep  hygiene  education  (SHE)  are  a  therapy  that  could  make  the  body  relax and  can  accelerate  the  time  to  start  sleeping.    The  aim  of  this  study  was  to  evaluate  the  effect  of progressive  muscle  relaxation  and  sleep  hygiene  education  to  change  sleep  quality  scores  of  patient with breast cancer. Quasi-experiment within pre-post test within control group was used. The samples collect  by  probability  sampling  with  metode  consecutive  sampling  method.    Sixty  two  breast  cancer patients from  the group of  interventions (32 respondents) and a group of control (30 respondents) in Dharmais  Cancer  centre  Hospital  who  have  poor  sleep  quality  score,  with  use    a  pittsburgh  sleep quality index (PSQI) questionnaire. The intervention group will take PMR and SHE for two weeks and the  control  group  was  not  expose  to  PMR  and  SHE.  Statistical  test  results  with  independent  t-test showed  a  significant  difference  in  score  of  sleep  quality  between  the  intervention  group  and  the control  group  (6,66±3,815;9,30±3,334,  p  value  =  0,005).  There  were  a  significant  change  in  sleep quality  index  score  between  intervention  and  control  group.  Progressive  muscle  relaxation  exercise and sleep hygiene education proven are a therapy which  is a combination of complementary therapy
Jurnal Keperawatan Volume  12 No 4, Hal  899 - 908, Desember 2020    Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
and    behavioral  therapy  that  proved  effective  to  change  the  sleep  quality  score  of  breast  cancer patients, so that it can be an alternative therapeutic option to overcome sleep disorders.
Keywords: breast cancer; progressive muscle relaxation; sleep hygiene education; sleeping disorders

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  merupakan  penyebab kematian  terbanyak  di  negara  berkembang yaitu  sebanyak  324.000  kematian  (WHO. 2014). Pasien kanker payudara juga paling banyak  mengeluhkan  kejadian  gangguan tidur  seperti  insomnia.  Penelitian  yang dilakukan Savard, Ivers, Villa, Gingars dan Morin  (2011)  tentang  kejadian  insomnia pada pasien kanker mengungkapkan kejadian insomnia dilaporkan paling banyak  di  alami  pasien  kanker  payudara, yaitu  42%-69%  dari  jumlah  sampel  962 orang.
Beberapa  gangguan  tidur  yang  sering terjadi pada pasien kanker adalah insomnia,  kualitas  tidur  yang  buruk,  dan durasi  tidur  yang  pendek  (Trill,  2013). Tidur  merupakan  hal  yang  penting  bagi tubuh, tidur yang kurang akan menyebabkan  gangguan  pada  fungsi  fisik, mental,  kesehatan,  kesejahteraan  (Kaplow
& Hardin, 2007), depresi dan fatigue pada pasien  (Palesh,  et  al.  2009).  Gangguan tidur  pada  pasien  kanker  payudara  paling banyak  disebabkan  karena  terapi  yang sedang  di  jalani.  Savard,  Harvouet    dan Ivers (2012) mengungkapkan bahwa pasien  kanker  yang  menjalani  terapi deprivasi  androgen  dan  terapi  radiasi diketahui  memiliki  efek  samping  salah satunya  insomnia  dengan  jumlah  kejadian sebanyak 25%-40%.
Gangguan  tidur  pada  pasien  kanker disebabkan dari beberapa faktor pengobatan, lingkungan, gangguan psikososial (depresi, kecemasan dan stres), tidak  bekerja,  hidup  tanpa  pasangan  dan stadium  kanker  yang  diderita  (Savard, Simard,  Blanchet,  Ivers,  Morin,  2001; palesh,  et  al,  2009;  Ancoli-israel,  2009). Perkembangan  ilmu  pengetahuan  saat  ini mengarah pada penggunaan terapi nonfamakologis untuk mengatasi
gangguan  tidur. Sleep  hygiene  education
(SHE) dan progressive muscle relaxation(PMR) adalah  terapi  yang  bisa dilakukan untuk mengatasi gangguan tidur.
Terapi sleep  hygiene  education adalah terapi  yang  diberikan  untuk  meningkatkan perilaku  dan  lingkungan  yang  dapat meningkatkan  tidur  dan  menghindari perilaku  yang  dapat  mengganggu  tidur (Lee-Chiong,  2011;Perlis,  Aloia,  &  Kuhn, 2011). PMR adalah terapi yang melibatkan relaksasi  otot    yang  bertujuan  untuk mengurangi perasaan ketegangan, menurunkan  stres  yang  dirasakan  dan mendorong  relaksasi.  Terapi  PMR  pada pasien  kanker  dilaporkan  efektif  untuk mengurangi  nyeri,  kecemasan,  depresi, gangguan tidur dan mual akibat kemoterapi  pada  pasien  kanker  (Cooke, 2013).
Johnson  dan  Roberson  (2013)  meneliti tentang  efektifitas  intervensi  PMR  dan SHE  yang diberikan pada pasien insomnia dengan  depresi.  Terjadi  penurunan  waktu memulai  tidur  pada  responden,  sebelum intervensi  diberikan    responden  akan tertidur  setelah  51,8  menit,  dan  setelah intervensi terjadi penurunan sebesar 13,30. Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Demiralp, Oflaz dan Komurcu (2010) yang meneliti efektifitas latihan relaksasi terhadap  kualitas  tidur  mengungkapkan, terapi relaksasi bisa meningkatkan kualitas tidur  pada  pasien  kanker  payudara  yang sedang  menjalani  kemoterapi.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh terapi  PMR  dan  SHE  terhadap  perubahan skor  indeks  kualitas  tidur  pada  pasien kanker payudara.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  quasi eksperiment  with  control  group  yang melibatkan  responden  sebanyak  62  orang
yang  terdiri  dari  2  kelompok  yaitu kelompok  intervensi  (32  orang)  dan kelompok  kontrol  (30  orang).  Responden yang  terpilih  adalah  responden  yang  telah memenuhi  kriteria  penelitian  diantaranya memiliki  gangguan  tidur,  telah  melakukan pengobatan  kemoterapi  maupun  radiasi minimal  2  kali,  pasien  yang  melakukan perawatan  rawat  jalan,  memiliki  kamar tidur sendiri, kesadaran komposmentis dan pasien  yang  tidak  memakai  penyangga leher.  Pemilihan  sampel  untuk  kelompok kontrol dan intervensi dilakukan berdasarkan hari untuk menghindari saling pertukaran  informasi  antara  responden kelompok kontrol dan intervensi.
Kelompok intervensi akan diberikan latihan  PMR  dan  SHE  pada  awal pertemuan yang selanjutnya akan dilakukan  dirumah  secara  mandiri  oleh responden  selama  2  minggu,  sedangkan pada  kelompok  kontrol  akan  diberikan perlakuan  setelah post  test dilakukan. Latihan  PMR  yang  diberikan  kepada responden  adalah  10  gerakan  untuk mengencangkan  dan  mengendorkan  otot berdasarkan gerakan Bernstein dan Borkovec  (Snyder  &  Linquist.  2010). Masing-masing  otot  akan  dikencangkan selama  7  detik  dan  di  kendorkan  selama 7 detik.  Latihan  dilakukan  sebanyak  2  kali yaitu  malam  hari  sebelum  tidur  dan  siang hari.  13  Informasi  SHE  diberikan  kepada responden  untuk  mengubah  perilaku  tidur responden.  Informasi  tersebut  diantaranya yaitu;  mengatur  waktu  bangun  tidur, hindari  tidur  disiang  hari,  hindari  aktifitas yang mengganggu waktu tidur, menyiapkan  lingkungan  yang  nyaman  dan kurang  minum  yang  berlebihan  sebelum tidur  (Gates&  Frink.  2008;  Howel,  et  al. 2013).  Untuk  mengingatkan  responden melakukan latihan dirumah, peneliti mengontrol  dengan  cara  menelfon  pasien selama  2  minggu  pelaksanaan  terapi. Instrumen  penelitian  yang  digunakan adalah Pittsburg  sleep  quality  index (PSQI)  yang  terdiri  dari  9  pertanyaan untuk  mengukur  kualitas  tidur.  PSQI
terdiri  dari  7  faktor yaitu  sleep  duration, sleep  efficiency,  sleep  disturbance,  sleep latency,  daytime  disfunction,  overall  sleep quality  dan  need  meds  to  sleep .  Setiap pertanyaan  akan  dikategorikan  mulai  dari 0-3  dengan  total  skor  0-21.  Instrumen hospital  anxiety  and  depresion  scala (HADS) merupakan instrumen yang terdiri dari  7  pertanyaan  untuk  mengukur  tingkat kecemasan  responden  dan  memiliki  hasil yaitu  kecemasan  ringan,  sedang  dan  berat. Instrumen sleep  hygiene  index (SHI) merupakan  instrumen  yang  digunakan untuk mengetahui perilaku tidur responden selama  dirumah.  Instrumen  ini  terdiri  dari 13  pertanyaan  dengan  5  pilihan  jawaban dengan rentang skor mulai dari 13-65.
Penelitian  ini  dilakukan  di  ruang  rawat jalan  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais Jakarta  mulai  tanggal  16  Mei  sampai  18 Juni  2014.  Sebelum  melakukan  penelitian terlebih dahulu peneliti mengajukan kelayakan  etik  penelitian  di  Fakultas  Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia dengan nomor:  41/H2.F12.D/HKP.02.04/2014  dan di  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais  dengan nomor:  KEPK/041/VI/2014.  Penelitian dilakukan  setelah  mendapatkan  surat  lolos etik pada kedua tempat tersebut dan setelah mendapatkan informed concent dari pasien.

## HASIL
Tabel  dibawah  ini  menunjukkan  distribusi frekluensi karakteristik responden kelompok  intervensi  dan  kontrol.  Seperti usia, stadium, pendidikan, pekerjaan, lama diagnosa,  skala  nyeri,  riwayat  gangguan tidur,  kecemasan.  Sebanyak  26  responden mengembalikan self report yang diberikan di  awal  penelitian,  sedangkan  7  orang lainnya  tidak  mengembalikan  namun mengaku  melakukan  latihan  PMR  dan SHE  di  rumah.  Dari  26  responden diketahui  bahwa  sebanyak  16  responden yang  melakukan  latihan  PMR  dan  SHE secara  teratur  dan  3  orang  tidak  teratur melakukan PMR dan SHE.
Skor SHI dan kualitas tidur pada kelompok intervensi  dan  kontrol  sebelum  diberikan intervensi  memiliki  nilai  yang  hampir sama  dan  hanya  berselisih  1  poin  untuk skor  PSQI  dan  3  poin  untuk  SHI.  Tabel  2
menunjukkan  kondisi  SHI  dan  PSQI sebelum diberikan intervensi.
Tabel 1. Karakterstik dan uji homogenitas karakteristik responden (n=62) Karakteristik Kelompok intervensi (n=32) Kelompok kontrol (n=30) f % f % Usia 36-45 46-55 56-65 12 10 10 37,5 31,2 31,2 13 13 4 43,3 43,3 13,3 Stadium Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 11 11 10 34,4 34,4 31,2 9 14 7 30 46,7 23,3 Pendidikan SD-SMP SMA D3
S1 S2
12 9 3 8 0 37,5 28,1 9,4 25,0 0 9 9 2 7 3 30 30 6,7 23,3 10 Pekerjaan PNS IRT Lain-lain 3 21 8 9,4 65,6 28 10 17 3 33,3 56,7 10 Lama diagnosis < 1 tahun 2-3 tahun > 3 tahun 15 15 5 46,9 37,5 15,6 19 6 5 63,3 20 16,7 Skala nyeri Tidak ada nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri tak tertahankan 17 4 8 2 1 53,1 12,5 25 6,2 3,1 18 4 2 5 1 60 13,3 6,7 16,7 3,3 Riwayat gangguan tidur Ya Tidak Kecemasan Ringan Sedang Berat 15 17 18 6 8 46,9 53,1 56,2 18,8 25 15 15 18 4 8 50 50 60 13,3 26,7
Tabel 2.
Analisis Kondisi Sleep Hygiene Index (SHI) dan Kualitas Tidur Responden Kanker Payudara
Sebelum Intervensi (n=62) Variabel Kelompok Intervensi (n = 32) Kontrol (n = 30) SHI 36,25±7,296 37,27±7,511 PSQI 11,94±2,675 10,30±2,215 Tabel 3. Analisis Perubahan Kualitas Tidur Responden Kanker Payudara Sebelum dan Setelah Diberikan Intervensi (n=62 ) Variabel Terapi Kelompok P value Intervensi (n = 32) Kontrol (n = 30) Kualitas tidur Sebelum Setelah Selisih 11,94±2,67 6,66±3,81 -5,28 10,30±2,21 9,30±3,33 1, 00 0,000 0,107 Tabel 4 Analisis Perbandingan Kualitas Tidur Responden Kanker Payudara Sebelum dan Setelah Diberikan Intervensi (n=62) Variabel Terapi Kelompok P value Intervensi (n = 32) Kontrol (n = 30) Kualitas tidur Sebelum Setelah 11,94±2,67 6,66±3,81 10,30±2,21       9,30±3,33 0,011 0,005 Tabel 5. Analisis Faktor-Faktor yang berhubungan dengan Kualitas Tidur Responden Kanker Payudara Sebelum Intervensi (n=62) Variabel independen P Value Usia 0,991 Kecemasan 0,009*
Tabel  3,  setelah  dua  minggu  diberikan latihan  PMR  dan  SHE  total  skor  PSQI pada  kelompok  intervensi  dan  kontrol mengalami penurunan dan perubahan skor pada  kelompok  intervensi  menunjukkan signifikansi,  sementara  pada  kelompok kontrol  tidak  menunjukkan  perbedaan yang  bermakna  pada  kualitas  tidur sebelum dan setelah intervensi.
Tabel  4,  perbandingan  kualitas  tidur  pada kelompok  kontrol  dan  intervensi  saat sebelum  dan  setelah  terapi  menunjukkan bahwa  terdapat  perbedaan  yang  bermakna baik  pada  saat  sebelum  dan  setelah  terapi pada  kedua  kelompok.  Namun  pada  saat sebelum  terapi  terlihat  bahwa  kelompok
kontrol memiliki nilai rata-rata PSQI yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok  kontrol.  Setelah  diberikan latihan  PMR  dan  SHE  selama  2  minggu terjadi  perubahan  skor  yang  sangat signifikan  pada  kelompok  kontrol.  Hasil ini  menunjukkan  bahwa  terapi  PMR  dan SHE  efktif  untuk  mengkatkan  kualitas tidur pasien kanker payudara.
Tabel 5, faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas  tidur  terdiri  dari  usia,  dan kecemasan.  Setelah  dilakukan  analisa statistik dikatahui hanya variabel kecemasan  yang  memiliki  hubungan dengan  kualitas  tidur  pasien  kanker payudara.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya pengaruh  yang  signifikan  pada  skor kualitas  tidur  setelah  diberikan  intervensi PMR  dan  SHE.  Kualitas  tidur  Pada kelompok  kontrol  hanya  berselisih  1  poin antara  skor  PSQI  sebelum  dan  setelah intervensi. Hasil ini sesuai dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Hou  et  al (2013)  dimana  terjadi  perubahan  yang sedikit  pada  skor  PSQI  kelompok  kontrol. Hasil tersebut menunjukkan tanpa diberikan  intervensi  kualitas  tidur  bisa berubah  namun  perubahan  yang  terjadi hanya  sedikit.  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan  dari  Davidson,  MacLean, Brundage, dan Schulze (2002) menyatakan pasien kanker membutuhkan  latihan yang diperlukan  untuk  mengatasi  gangguan tidur seperti intervensi yang dapat menurunkan gangguan kognitif dan emosional  serta  nyeri  dan  informasi tentang  lingkungan  yang  berkontribusi terhadap  gangguan  tidur  karena  pasien kanker  kurang  menyadari  bahwa  faktor- faktor lingkungan bisa menjadi faktor yang mengganggu tidur.
Kualitas  tidur  pada  kelompok  intervensi mengalami  perubahan  bermakna,  Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Berger,  et  al  (2009) yang melaporkan behavioral therapy dapat meningkatkan  kualitas  tidur  pada  pasien kanker  payudara  yang  sedang  menjalani pengobatan  kemoterapi.  Hou,  Hu,  Liang, dan Mo (2014) juga melaporkan
peningkatan  kualitas  tidur  yang  signifikan pada  pasien  hemodialisa  setelah  diberikan intervensi PMR dan memodifikasi perilaku tidur.
Efektifitas latihan PMR disebabkan karena relaksasi menyebabkan penurunan tekanan somatik  dan  dapat  mengurangi  pikiran yang  mengganggu  saat  sebelum  tidur, sementara  itu  SHE  merupakan  kegiatan yang  dilakukan  untuk  mengubah  perilaku dan  lingkungan  yang  mengganggu  saat tidur (Morin, et al. 2006; Savard & Morin.
2001).  PMR  dapat  menurunkan  aktivitas adregenik dengan selalu melakukan gerakan  menegangkan  dan  mengendorkan otot  diseluruh  tubuh  (Lichtein,  Wilson,  & Johnson.  2000).  Tidakan  tersebut  akan mempertahankan  kesimbangan  tekanan antara  nervus  adregenik  dan  nervus parasimpatis.  Efek  dari  tindakan  tersebut akan  mengalihkan  fokus  pasien  terhadap kejadian insomnia, mengurangi kecemasan dan  merangsang  untuk  tidur  (Welch  & Austin. 1999).
Self report yang diberikan kepada responden menunjukkan sebanyak 3 responden yang melakukan PMR dan SHE tidak  teratur  mengalami  penurunan  skor yang  sedikit  yaitu  sebesar  1  poin peningkatan  skor  PSQI  dan  1  poin penurunan  skor  PSQI,  sedangkan  untuk responden yeng ketiga mengalami penurunan  skor  PSQI  sebesar  3  poin dibandingkan dengan saat sebelum intervensi.  Hal  ini  berbanding  terbalik dengan  responden  yang  melakukan  PMR secara  teratur,  responden  yang  melakukan PMR dan SHE secara teratur menunjukkan perubahan  yang  cukup  skor  PSQI  yang cukup  jauh  antara  sebelum  dan  setelah intervensi. Perubahan yang terjadi berkisar antara 2-11 poin skor PSQI jika dilakukan perbandingan  antara  skor  PSQI  sebelum intervensi  dan  setelah  intervensi.  Hasil  ini menunjukkan  bahwa  pelaksanaan  PMR dan  SHE  yang  teratur  dapat  merubah  skor PSQI  dengan  nilai  dan  interpretasi  yang lebih baik.
Hasil tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Mahardika, Haryanto  dan  Abu  bakar  (2013)  yang melakukan  penelitian  untuk  mengetahui hubungan  keteraturan  mengikuti  senam lansia  dengan  kebutuhan  tidur.  Hasil penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa melakukan  latihan  secara  teratur  akan meningkatkan pemenuhan tidur. Penelitian lain  yang  dilakukan  oleh  Pathak,  Mahal, Kohli dan Nimbran (2013) yang melakukan  penelitian  untuk  mengetahui
efek terapi PMR terhadap perubahan nyeri dan fatique. Hasil  penelitian  tersebut menunjukkan bahwa latihan yang dilakukan  secara  teratur  selama  4  minggu terbukti  dapat  mempengaruhi  nyeri  dan fatigue.  Kedua  hasil  penelitian  tersebut menunjukkabn  bahwa  perubahan  yang terjadi pada kebutuhan tidur maupun nyeri dan  fatigue  terjadi  karena  dilakukannya latihan secara teratur.
Pelaksanaan  penelitian  yang  dilakukan selama 2 minggu menjadi perhatian karena singkatnya waktu penelitian jika dibandingkan  dengan  penelitian  lain. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Demiralp, Oflaz  &  Komurucu  (2010)  menunjukan perubahan  skor  kualitas  tidur  pada  pasien kanker  payudara  yang  sedang  menjalani kemoterapi  lebih  baik  setelah  intervensi yang  dilakukan  lebih  lama.  Hal  ini disebabkan  karena  kumulatif  efek  dari latihan  relaksasi  yang  dilakukan  dalam jangka  waktu  yang  lebih  lama.  Penelitian ini  didukung  pula  oleh  penelitian  yang dilakukan  Fiorentino,  et  al  (2009)  yang melakukan  penelitian  selama  12  minggu untuk  melihat  efek  terapi  yang  diberikan kepada survivor kanker payudara.
Penelitian  tersebut  menunjukkan  skor PSQI  yang  sangat  baik  pada  kelompok yang  diberikan  intervensi  CBT  selama  6 minggu  dan  diikuti  dengan follow  up selama 6 minggu.
Waktu  yang  singkat  terhadap  pelaksanaan PMR  dan  SHE  pada  penelitian  ini  juga berpengaruh terhadap pelaksanaan informasi  SHE  yang  diberikan  kepada pasien untuk diterapkan. Reponden mengungkapkan  belum  bisa  belum  bisa melakukan  keseluruhan  informasi,  karena adanya  faktor  kebiasaan  sehingga  butuh waktu  lebih  lama  untuk  melakukan perubahan  sikap.  Hal  ini  sesuai  dengan teori  tentang  perubahan  perilaku  manusia yang membutuhkan waktu untuk perubahan  setelah  3  sampai  6  bulan (Stamm, 2003).
Hasil penelitian metanalisa yang dilakukan oleh  Morin,  et  al  (2006).  Penelitian tersebut meyimpulkan bahwa sebanyak 26 dari  37  penelitian  melakukan follow  up kualitas  tidur  paling  cepat  selama  1  bulan setelah menyelesaikan latihan dengan rata- rata  intervensi  selama  7,7  bulan  dan berjarak 1-36 bulan. Hasil ini menunjukkan  bahwa  perubahan  kualitas tidur  paling  cepat  dirasakan  selama  1-3 bulan  jadi  dapat  disimpulkan  butuh  waktu yang cukup lama sampai terjadi perubahan kualitas tidur pada seseorang.
Hasil  penelitian  ini  dapat  memberikan penjelasan  bahwa  latihan  PMR  dan  SHE yang  merupakan  terapi  nonfamakologi yang  dapat  digunakan  untuk  mengatasi gangguan tidur pada pasien kanker. Rumah sakit  sebagai  penyedia  pelayanan  kanker dapat membuat kebijakan untuk memasukkan latihan PMR dan SHE dalam asuhan  keperawatan  untuk  meningkatkan asuhan  keperawatan  pada  pasien  kanker yang  memiliki  gangguan  tidur  dan penanganan  gangguan  tidur  tidak  hanya bergantung pada pengobatan farmakologis.

## SIMPULAN
Terapi  PMR  dan  SHE  berpengaruh terhadap  perubahan  skor  kualitas  tidur pasien  kanker  payudara.  Hasil  ini  terlihat dari hasil analisa statistik yang menunjukkan signifikansi rata-rata kualitas tidur antara kelompok kontrol dan intervensi. Penelitian ini menggunakan dua jenis terapi behavior yaitu PMR dan SHE.
Progressive  muscle  relaxation dan sleep hygiene education dapat digunakan sebagai  pilihan  terapi  perawat  yang  bisa diberikan  kepada  pasien  kanker  yang memiliki gangguan tidur. Pemilihan media yang digunakan untuk membantu mengatasi  gangguan  tidur  dapat  menjadi acuan  untuk  memberikan  edukasi  kepada pasien yang memiliki gangguan tidur.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Saya  mengucapkan  terima  kasih  kepada seluruh responden dan seluruh staf Rumah
Sakit  Kanker  Dharmais  Jakarta  dan seluruh  pihak  yang  telah  membantu terlaksananya penelitian ini,

## DAFTAR PUSTAKA
Ancoli-israel,  S.  (2009).  Recognition  and
Treatment  of  Sleep  Disturbances  in Cancer. American Society of Clinical
Oncology . 27(35). 5864-5866. doi:10.1200/JCO.2009.24.5993
Berger,  A.M.,  Kuhn,  B.  R.,  Farr,  L.A.,
Lynch, J.C., Agrawal, S,
Chamberlaim,  J.,  Von  Essen,  S.G. (2009). Behavioral therapy intervention  trial  to  improve  sleep quality  and  cancer-related  fatigue.
Psychooncology.  18(6).  634-646. doi: 10.1002/pon.1438.
Cooke,  H.  (2013).  Progresive  muscle relaxation. CAM-cancer Consortium. Diakses  tanggal  21  Februari  2013. http://cam-cancer.org/CAM-
Summaries/Mind-body- interventions/Progressive-Muscle- Relaxation.
Davidson,  J.  R.,  MacLean,  A.  W., Brundage, M. D., Schulze K. (2002). Sleep  disturbance in  cancer  patients. Social  sience  &  Medicine.  54(9). 1309-1321.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/12058848.
Demiralp,  M.,  Oflaz,  F.,  Komurcu,  S.
(2010). Effects of relaxation training on  sleep  quality  and  fatigue  in patients with breast cancer undergoing  adjuvant  chemotherapy. Journal of clinical nursing. 19. 1073- 1083. Doi. 10.1111/j.1365- 2702.2009.03037.
Fiorentino,  L.,  McQuaid,  J.  R.,  Natarajan,
L.,  He,  F.,  Cornejo,  M.,  Lawton, S.,……..Ancoli-Israel,  S.  (2009). Individual cognitive behavioral
therapy for insomnia in breast cancer survivors:  a  randomized  controlled crossover pilot study. Nat Sci Sleep. 1(8). 1-14. doi:10.2147/NSS.S8004.
Gates,  R.  A.,  Frink,  R.  M.  (2008).
Oncology  nursing  secrets .  Third edition. Mosby. St. Louis. Missouri.
Graci, G. (2005).Pathogenesis and management of cancer-related insomnia.  The  journal  of  supportive oncology. 3(5). 349-359. ww.supportiveoncology.net.
Hou, Y., Hu, P., Liang, Y., Mo, Z. (2014).
Effects  of  cognitive  behavioral therapy  on  insomnia  of  maintenance hemodialysis patients.
Cell
biochemistry  and  biophysics.  69(3).
531-537.  10.1007/s12013-014-9828- 4.
Howel,  D.,  Oliver,  T.  K.,  Keller-Olaman, S., Davidson, J., Gar land, S.,
Samuels,  C....Taylor,  C.  (2013).  A Pan-Canadian  practice  gudelines: prevention, screening, assess  ment, and treatment of sleep disturbance in adults  with  cancer. Support  care cancer. 21. 2695-2706.
Johnson,  D.,  Roberson,  A.  (2013).  The evaluation of effectiveness of relaxation training and sleep hygiene education  for  insomnia  of  depressed patien. Clinical scholar review. 6(1).
39-46.
http://dx.doi.org/10.1891/1939- 2095.6.1.39.
Kaplow,  R.,  hardin,  S.  R.  (2007). Critical care  Nursing:  Synergy  for  optimal outcomes .  Massachusetts.  Jones  and Bartlett Publisher.
Lee-Chiong. (2011). Sleep Medicine Essentials .  New  jersey.  John  Wiley
& Sons.
Lichstein, K. L., Wilson, N.M., Johnson, C.T. (2000). Psychological treatment of secondary insomnia. Psychol aging . 15(2). 232-240. doi: 10.1037/0882-7974.15.2.232
Mahardika,  J.,  Haryanto,  J.,  Abu  Bakar.
(2013). Hubungan keteraturan mengikuti senam lansia dan kebutuhan  tidur  lansia  di  UPT
Pasuruan di Babat Lamongan. Jurnal unair. Diakses  tanggal  11  juli  2014. http://webcache.googleusercontent.c om/search?q=cache:bUrMiyCqjIgJ:j ournal.unair.ac.id/filerPDF/Jefry%25 20M.doc+&cd=1&hl=id&ct=clnk&g l=id.
Morin,  M.  C.,  Bootzin,  R.  R.,  Buysse,  D. J.,  Edinger,  J.  D.,  Espie,  C.  A.,
Lichstein, K. L. (2006).
Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent  evidence  (1998-2004). Sleep . 29(11). 1398-1414. http://www.journalsleep.org/ViewAb stract.aspx?pid=26676.
NIH  consensus  and  state-od-the-science statements.  (2005).  NIH  State-of- the-Sciencec  Conference  Statement on  Manifestations  and  Management of  Chronic  Insomnia  in  Adults. Life learning  in  psychiatry .  22(2).  538- 546.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/17308547.
Palesh,  O.  G.,  Roscoe,  J.  A.,  Mustian,.  K. M.,  Roth,  T.,  Savard,  J.,  Ancoli- israel, S...........Morrow, G. R.
(2009).  Prevalence,  Demographics, and  Psychological  Associations  of Sleep  Disruption  in  Patients  With Cancer:  University  of  Rochester
Cancer  Center–Community  Clinical Oncology Program. Clinical oncology . 28(2).292-298. DOI: 10.1200/JCO.2009.22.5011.
Pathak, P., mahal, R., Kohli, A., Nimbran, V. (2013). Progressive muscle relaxation;  an  adjuvant  therapy  for reducing  pain  and  fatigue  among hospitalized cancer patients
receiving  radiotherapy.  International journal  of  advanced  nyrsing  studies. 2(2). 58-65.
www.sciencepubco.com/indeks.php/ IJANS
Perlis,  M.,  Aloia,  M.,  Kuhn.  (2011). Behavioral  treatments  for  sleep disorder . New York. Elsevier Inc.
Snyder, M., Lindquist, R. (2010).
Complementary & alternative therapy  in  nursing .  Sixth  edition. New  York.  Springer  publishing company.
Savard, J., Morin, C. M. (2000). Insomnia in the context of cancer; a review of a  neglected  problem. Journal  of clinical  oncology .  19(3).  895-908.
Doi. 0732-183X/01/1903-895 .
Savard,  J.,  Simard,  S.  Blanchet  J.,  Ivers, H., Morin, C. M. (2001). Prevalence, clinical  characteristics,  and  risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep. 24(5). 583-590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/11480655.
Savard,  J.,  Ivers,  H.,  Villa,  J.,  Gingras,  A. G.,  Morin,  C.  M.  (2011).  Natural course  of  insomnia  comorbid  with cancer:  an  18  month  longitudinal study. Clinical  oncology. 29(26).
3580-3586. DOI: 10.1200/JCO.2010.33.2247
Savard,  J.,  Harvouet,  S.,  Ivers,  H.  (2012).
Prostate  cancer  treatment  and  their side  effect  are  associated  with incrased insomnia. Psycho-oncology . 22(6). 1381-1388. DOI: 10.1002/pon.3150.
Stamm,  B.  H.  (2003). Rural  Behavioral
Health  Care:  An  Interdisciplinary Guide. Washington. American Psychological Association.
Trill,  M.  D.  (2013).  Anxiety  and  sleep disorder  in  cancer  patients.  EJC
Suplplements.
216-224.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcsup.20 13.07.009
Welch, J.  L.,  Austin, J. K. (1999).  Factors associated  with  treatment-related stressors  in  hemodialysis  patients. ANNA  Journal.  26(3).  318-325. http://europepmc.org/abstract/MED/ 10633603.
World  health  organization.  (2014).  Breast cancer:  estimated  cancer  incidence, mortality  and  prevalence  worldwide 2012.  Diakses  tanggal  15  Februari 2014. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_she ets_cancer.aspx.