## Maria Mexitalia, Hesti Kartika Sari, Bambang Sudarmanto
Latar belakang : Tumor cachexia syndrome (TCS) terjadi pada 24% keganasan stadium awal dan lebih dari 80% pada stadium akhir akan mempengaruhi tingkat morbiditas dan mortalitas penyakit. TCS  didefinisikan  sebagai    keadaan  anoreksia,  penurunan  berat badan progresif, proteolisis, penurunan massa otot dan jaringan adiposa.  Kejadian  TCS  sering  dihubungkan  dengan  tipe  tumor, dimana  pada  tumor  solid  lebih  sering  terjadi  TCS  dibanding keganasan  hematologi  (leukemia).  Tujuan  penelitian  ini  adalah membuktikan hubungan antara kejadian TCS dengan tipe tumor Metode : Desain kohort retrospektif berdasarkan catatan medik penderita keganasan pada anak yang dirawat di RSUP Dr.Kariadi Semarang  pada  bulan  Januari  2007–Juni  2010.  Kriteria  inklusi adalah  data  rekam  medis  meliputi  umur,  antropometri  (berat badan, panjang badan, lingkar lengan atas/LiLA), tipe tumor dan kadar albumin. Analisis statistik menggunakan kai kuadrat. Hasil  : Dari  351  rekam  medik,  hanya  79  data  yang  lengkap,  46 dengan  leukemia,  33  anak  dengan  tumor  solid.  Dari  46  anak dengan leukemia, 52,2% hipoalbuminemia dan 45,7% mempunyai LiLA  di  bawah  standar.  Sedangkan  33  anak  dengan  tumor  solid 57,6% hipoalbuminemia, dan 51,5% mempunyai LiLA <-2SD. TCS didapatkan pada 62,5% leukemia dan 66,7% tumor solid. Tidak ada hubungan antara tipe tumor dengan kakeksia, hipoalbuminemia, LiLA di bawah standar, dan tumor cachexia syndrome . Simpulan : Prevalensi tumor chachexia syndrome pada leukemia sebesar  65,2%  dan  tumor  solid  sebesar  66,7%.  Tidak  ada hubungan antara tipe tumor dengan tumor cachexia syndrome .
Kata kunci : Tumor chachexia syndrome , leukemia, tumor padat, anak

## Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Tumor cachexia syndrome (TCS) is a common clinical problem that impacts upon the quality of life and survival of cancer patients. The prevalence of TCS is 24% of early stadium and more than 70% at late stadium. It is characterized by anorexia, weight loss, proteolysis, decrease in muscle mass and adipose tissue and associated with type of tumor. The objective of the study was to determine  the  relationship  between  type  of  tumor  and  tumor cachexia syndrome in children.
Methods  : Cohort  retrospective  study  conducted  based  on medical  records  of  children  with  malignancy  hospitalized  at  Dr. Kariadi Hospital Semarang from January 2007 to June 2010. The inclusion criteria were the completely medical records contains of age,  anthropometry  measurement  (weight,  height,  mid-upper arm circumference / MUAC), type of tumor, and albumin serum. who fulfilled inclusion criteria and  admitted in Dr. Kariadi Hospital, Semarang,. We investigated the type of tumor, nutritional status (Z-score),  and  tumor  cachexia  syndrome  which  categorized  as cachexia, mid-upper arm circumference (MUAC) below -2 SD WHO standard and hypoalbuminemia (< 2.5 gr/dl). Statistical analysis used Chi square.
Results  : From  351  children  with  malignancy  only  79  medical record were completed, 49 with leukemia and 33 with solid tumor. From  46  leukemia  children,  52.2%  got  hypoalbuminemia  and 45.7%  had  MUAC  <-2SD.  Meanwhile  57.6%  children  with  solid tumor  had  hypoalbuminemia  and  51.5%  had  MUAC  <-2SD.  The prevalence  of  TCS  were  62.5%  on  leukemia  and  66.7%  on  solid tumor.  There  were  no  relationship  between  type  of  tumor  and cachexia, hypoalbuminemia, MUAC below the standard and TCS. Conclusion  : The  prevalence  of  tumor  chachexia  syndrome  on leukemia  was  62.5%  and  solid  tumor  was  66.7%.  There  was  no relationship between type of tumor and tumor cachexia syndrome in children.
Keywords  : Tumor  cachexia  syndrome,  leukemia,  solid  tumor, children
Abstract

## Hubungan Tipe Tumor dengan Tumor Cachexia Syndrome pada Anak
Relationship between the type of tumor and “Tumor Cachexia Syndrome” in children
Original Article
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 37-41

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Jumlah  penderita  kanker  pada  anak  di  dunia  terus meningkat dan menjadi masalah kesehatan yang penting. Malnutrisi  dan  kakeksia  sering  terjadi  pada  penderita kanker, yaitu 24% pada stadium dini dan lebih dari 80%
1 pada  stadium  lanjut.   Malnutrisi  dan  kakeksia meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  serta menurunkan  kualitas  dan  harapan  hidup  penderita. Penderita  dengan  malnutrisi  sering  tidak  dapat mentoleransi  terapi  termasuk  radiasi  khemoterapi  dan lebih  mempunyai  kecenderungan    mengalami    reaksi 1,2 simpang terhadap terapi kanker.
Anoreksia  pada  penderita  kanker  seringkali merupakan  proses  awal  suatu  tahapan  menuju berkurangnya asupan makanan yang kronik, malnutrisi 2,3 dan akhirnya kakeksia.  Anoreksi adalah tidak adanya keinginan  untuk  makan dan tidak  tertarik  pada semua jenis makanan. Malnutrisi adalah hilangnya/penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari 80%
3,4 berat badan ideal dalam kurun waktu 3 bulan.  Kakeksia adalah  sindroma  yang  kompleks,  meliputi  keadaan malnutrisi yang ditandai dengan anoreksia, penurunan berat badan, muscle   wasting ,   lipolisis, kehilangan masa otot dan protein viseral, nafsu makan menurun, asthenia, depresi,  nausea  kronik  dan  anemia yang menyebabkan distres  psikologis,  perubahan  dalam  komposisi  tubuh, gangguan dalam metabolisme  karbohidrat,  lemak  dan protein, cairan jaringan, keseimbangan asam basa, kadar 4,5 vitamin dan elektrolit.
Malnutrisi  pada  keganasan  di  negara  maju berkisar antara kurang dari 10% untuk acute lymphoblastic leukaemia  standard  risk (ALL standard  risk )  sampai  50% 6 untuk  advanced  neuroblastoma.   Malnutrisi  sering menyertai  pada  tumor  intra  abdominal  seperti  tumor 6,7 Wilms stadium II – IV dan sarkoma Ewing.
Penelitian  ini  ditujukan  untuk  mengetahui kejadian “Tumor Cachexia Syndrome” dan hubungannya dengan  tipe  tumor  pada  anak  dengan  keganasan  yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama periode 2007 – Juni 2010.

## METODE
Penelitian ini menggunakan metode kohort retrospektif. Subyek penelitian adalah   semua anak usia 0 – 14 tahun dengan keganasan yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang  periode  2007 – Juni  2010,  yang  diambil  dari catatan medik. Data yang diambil terdiri dari usia, jenis kelamin, berat badan (BB) saat masuk dan pantauan BB, tinggi  badan  (TB),  lingkar  lengan  atas  (LiLA), organomegali  (hepatosplenomegali),  kadar  albumin darah,  dan  tipe  tumor.  Diagnosis  untuk  leukemia berdasarkan bone marrow puncture (BMP) dan tumor solid berdasarkan biopsi. Status gizi dinilai dari pengukuran antropometri BB, TB, LiLA kemudian menggunakan Z-
score  untuk  menentukan  WAZ,  HAZ,  dan  WHZ sedangkan LiLA berdasar kurva WHO. Penurunan berat badan  lebih  dari  10%  selama  kurun  waktu  3 – 6  bulan dimasukkan  pada  kriteria  kakeksia. “Tumor  Cachexia Syndrome” didefinisikan  sebagai  keadaan  kakeksia dengan LiLA di bawah standar -2 SD kurva WHO, dan atau  nilai  albumin  <  3gr/dl  (hipoalbuminemia).  Tetapi karena  pada  penderita  dengan  tumor  solid  seringkali dijumpai  ketidak  seimbangan  antara  penurunan  berat badan dan kenaikan massa tumor, maka pada penderita dengan tumor solid yang mempunyai pengukuran awal dan  akhir  LiLa  di  bawah  standar  <-2SD,  dimasukkan pada kategori kakeksia. Analisis statistik menggunakan chi square untuk mencari perbedaan  dan rasio odds untuk mencari  faktor  risiko.  Pengolahan  data  menggunakan program SPSS  for  Windows 15.0  dengan  tingkat kemaknaan p < 0,05 dan CI 95%.

## HASIL
Dari 351 pasien anak dengan keganasan yang dirawat di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  periode  2007–Juni  2010, hanya 79 pasien yang mempunyai data lengkap  sesuai kriteria inklusi. Kisaran umur subjek adalah 5 bulan sampai  158  bulan  dengan  rerata  86  bulan.  Penderita leukemia  sebanyak  46  orang  (37  laki-laki  dan  9 perempuan),  sedangkan  pada  tumor  solid  sebaran merata  pada  semua  jenis  kelamin yaitu 17 laki-laki dan  16  perempuan,  dan  total  33  orang.  Karakteristik subjek secara lengkap dapat dilihat pada tabel 1.
Didapatkan  perbedaan  umur  dimana  penderita dengan  tumor  solid  lebih  muda  dibanding  leukemia, sehingga  rerata  berat  badan  tumor  solid  lebih  rendah dibanding leukemia.   Kadar albumin pada tumor solid lebih  rendah  dibanding  Keganasan  hematologi  pada anak  yang  paling  sering  dijumpai  adalah acute lymphoblastic leukemia (ALL), sedangkan tumor solid yang paling  sering  dijumpai  pada  anak  adalah  limfoma maligna  non  hogkin.  Karakteristik  tipe  tumor  dapat dilihat pada tabel 2.
Kejadian kakeksia pada anak dengan   keganasan yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi selama 2007 – Juni 2010 cukup tinggi, mencapai 41,3% untuk leukemia dan  48,5% untuk tumor solid. Status gizi menurut pengukuran LILA berdasar  kurva  WHO,  45,7%  anak  dengan  leukemia mempunyai  LiLA  <-2SD,  sedangkan  pada  tumor  solid kejadian  ini  51,5%.  Diagnosis tumor cachexia  syndrome ditegakkan  pada  65,2%  anak  dengan  leukemia,  hampir sama  dengan  tumor  solid  yaitu  66,7%.  Tidak  terdapat hubungan antara TCS dengan tipe tumor.

## PEMBAHASAN
Secara  umum  penyebab  malnutrisi  dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu : berkurangnya asupan makanan dan  malabsorbsi  dan  gangguan  proses  metabolisme.
Berkurangnya asupan makanan dan   malabsorbsi yang pertama  disebabkan  dari  efek  tumor  secara  langsung, yaitu  di  traktus  gastrointestinal  seperti  tumor  lidah, faring, esofagus, lambung dan usus yang menyebabkan obstruksi  atau  tumor  dari  luar  traktus  gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi karena pendesakan. Tumor
dari  luar  traktus  gastrointestinal  yang  metastasis  ke abdominal  antara  lain  tumor  kepala  leher,  pankreas, hepar atau tumor lain. Sedangkan efek     tidak langsung (remote effect) , yaitu dapat menimbulkan anoreksia tanpa melibatkan traktus gastrointestinal secara langsung yaitu terjadi  akibat    adanya  penurunan  rasa  kecap,  kualitas penciuman, gangguan neuroendokrin,   gangguan pada hypothalamic    appetite    control  center sehingga  terjadi gangguan  kontrol    asupan  makanan  dan  rasa  cepat kenyang.  Yang  kedua  dari  efek  samping  dan  toksisitas pengobatan  antitumor  seperti  akibat  tindakan  bedah, reseksi  saluran  cerna,  dan  radioterapi  yang  dapat memberikan  reaksi  kesulitan  menelan  atau  mukositis orofaring yang dapat menyebabkan disfagia, penurunan produksi  saliva,  mual,  muntah,  enteritis,  dam  diare. Sedangkan  dari  proses  metabolisme,  bisa  terjadi gangguan  karena    produksi    sitokin  oleh  makrofag, disfungsi  autonomik,  dan  penurunan  pengosongan 2,4,7 lambung. Tisdale tahun 2009 menyatakan “Tumor Cachexia Syndrome” diatur  oleh  sistem  yang  kompleks  meliputi sistem  saraf,  endokrin,  dan  sistem  imun.  Inui  lebih menekankan peran sitokin seperti TNF-α, IL-1, IL-6, IFN- γ, leucemia inhibitory factor , dan ciliary neurotrophic factor yang  memainkan  perubahan  metabolisme  karbohidrat,
2 lemak  dan  protein.   Sitokin  mempunyai  peranan  kunci sebagai  faktor  humoral  utama  pada  kakeksia  akibat 4,7,8 kanker. Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa sitokin dapat menginduksi penurunan BB. Sitokin dapat mengatur  ambilan  energi  (nafsu  makan)  dan pengeluaran energi (metabolic rate) . Tumor necrosis factor (TNF) berperan pada anoreksik, katabolisme protein dan 9,10 metabolism  proteolitik  dan  apoptosis  otot.   Selain berbagai  efek  tumor  terhadap  traktus  gastrointestinal dan  depresi  psikologis,  penderita  kanker  seringkali mengalami  penurunan  pengecapan  dan  penciuman terhadap  makanan,  sehingga  meningkatkan  ambang batas rasa manis dan pahit. Pelepasan senyawa kimiawi oleh  tumor,  atau    sistem  imun  pejamu,  juga  dapat memicu  anoreksia.  Banyak  sitokin  berefek  terhadap nafsu makan, termasuk interleukin (IL)-1 α, IL-1-β, dan IL-6  sekaligus  juga tumor  necrosis  factor-α (TNF-α)  dan interferon  γ  (INF  γ).  Sitokin-sitokin  tersebut  dibawa melintasi sawar darah-otak dan akan berinteraksi dengan permukaan  luminal  sel-sel  endothelial  otak  sehingga melepaskan  senyawa-senyawa  yang  mempengaruhi nafsu  makan.  Reseptor-reseptor  untuk  TNF-α  dan  IL-1 ditemukan  pada  area  hipotalamus  di otak,  yang 2,7,9,10 meregulasi asupan makan.
Anoreksia  kanker  dapat  terjadi  akibat ketidakseimbangan  antara  sinyal-sinyal  oreksigenik, seperti  neuropeptida  Y  (NPY)  dengan  sinyal-sinyal anoreksigenik,  seperti  proopiomelanokortin  (POMC),
10 dimana sinyal anoreksigenik ini lebih kuat.  POMC dan NPY  yang  berhubungan  dengan  hipotalamus mengeluarkan reseptor melanokortin yang kesemuanya
SB : simpang baku
WAZ : Weight for Age Z score
HAZ : Height for Age Z score
WHZ : Weight for Height Z score

## TABEL 1 Karakteristik Subyek Penelitian
Variabel Umur (bulan) Tumor solid rerata (SB) 80,1 (53,48) Berat badan (kg) Tinggi badan (cm) WAZ HAZ WHZ Kadar albumin (g %) Leukemia rerata (SB) 91,9 (50,46) 19,9 (9,63) 117,4 (26,16) -1,9 (1,20) -0,9 (1,6) -1,85 (0,3) 2,8 (0,51) 17,3 (9,79) 107,9 (29,92) -2,1 (0,96) -1,4 (1,46) -1,59 (0,3) 2,6 (0,61)
LMNH : Limfoma maligna non ALL  :  Acute Limphoblastic Leucemia Hodgkin LMH  :  Limfoma Maligna AML  :  Acute Myeloblastic Leukemia Hodgkin CML  :  Chronic Myeloblastic Leukemia Tumor Solid Tumor ektodermal Tumor Willms Tumor oksipital Teratoma Retinoblastoma LMNH LMH Hepatoblastoma Glioma Astrositoma Leukemia ALL AML CML Jumlah 1 6 1 1 6 12 1 2 1 2 28 12 6 Persentase (%) 1.3 7.6 1.3 1.3 7.6 15.2 1.3 2.5 1.3
2.5 35.5 15.2 7.6

## TABEL 2
Karakteristik Tipe Tumor
disebut hypothalamic melanocortin system . Neuron-neuron NPY  merupakan  suatu potent  feeding  stimulatory  peptide yang  diaktivasi  oleh  leptin meningkatkan  sinyal parasimpatis dan menurunkan pengeluaran energi basal, sementara  POMC  menstimulasi  aktivitas  simpatis  dan meningkatkan  pengeluaran  energi  basal.  IL-1 menyebabkan  anoreksia melalui  bloking  NPY. Melanokortin pada hipotalamus, α-MSH, sebuah produk POMC,  sangat  mempengaruhi  kontrol  asupan makan yang  normal.  α-MSH  menginduksi  anoreksia  dengan mengaktivasi dua reseptor melanokortin yang berbeda, Mc3r dan Mc4r, yang diekspresi di hipotalamus dan di 2,9,11,12,13 beberapa daerah lain di otak.
Penentuan  status  nutrisi  pada  penderita  kanker berdasarkan atas  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dengan p e m e r i k s a a n   a n t r o p o m e t r i   d a n   p e m e r i k s a a n laboratorium. Anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  yang baik    merupakan    cara  efektif  dalam  penentuan  status nutrisi  penderita.  Pada  anamnesis  perlu  ditanyakan adalah  berat  badan  rata-rata  pada  3  bulan  terakhir, informasi tentang asupan makanan baik jenis makanan, kemampuan mengkonsumsi makanan dan hal-hal yang berpengaruh terhadapnya misalnya adanya nyeri, mual, muntah,  sulit  menelan,  luka  berbau,  dan  terapi  yang 11,14 sedang dijalani. Pemeriksaan fisik meliputi kulit yang kering dan bersisik, atrofi otot, (muscle wasting) adanya edema pitting, penurunan kekuatan otot dan cadangan lemak, pemeriksaan antropometri berupa BB, TB, LILA. Penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan di Malawi, yaitu penilaian status gizi dengan menggunakan LILA  berdasar  kurva  WHO  lebih  sensitif  untuk menunjukkan  keadaan  kakeksia  daripada  berdasar 8 BB/TB  berdasar  Z-score.   Hal  itu  dikarenakan  pada pengukuran  BB  terdapat  bias,  untuk  keganasan hematologi  biasanya  didapatkan  organomegali
(hepatosplenomegali), sedangkan  untuk tumor solid, BB akan  meningkat  karena  massa  tumor  itu  sendiri.  Pada anak dengan keganasan hematologi pada penelitian ini didapatkan yang mengalami  organomegali  sebanyak 82,6 %.
Penelitian  di  Malawi  pada  anak  dengan keganasan yang berusia kurang dari 5 tahun didapatkan 45% stunted ( height  for  age <  -2  SD),  22% underweight ( weight for age < -2 SD), dan 5% wasted ( weight for height < - 8 2SD).   Sedangkan di Guatemala didapatkan 57% pasien anak dengan keganasan mengalami malnutrisi. Bosaeus dengan menggunakan studi kohort prospektif pada 297 anak  dengan  keganasan  saluran  cerna  menyebutkan kejadian kakeksia lebih dari 10%, dan rerata angka tahan hidup  adalah  8  minggu,  dengan  faktor  risiko  yang
15 berpengaruh  adalah  gizi  buruk  dan  hipermetabolik. Pada  penelitian  ini  didapatkan  kejadian  kakeksia  lebih dari 70% untuk kedua  tipe tumor, dengan LILA dibawah -2SD  kurva  WHO  sebanyak  60%,  sedangkan  rerata keduanya untuk status gizi,  masih dalam status gizi baik. Penelitian  di  Malawi menyebutkan  angka  kejadian kakeksia  lebih  tinggi  pada  tumor  solid  dibandingkan
8 leukemia.    Sedangkan   penelitian   ini antara keganasan hematologi  dan  tumor  solid  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna. Pasien keganasan hematologi pada penelitian ini  yang  mengalami  kakeksia  adalah  yang  sudah  lama didiagnosis  keganasan  dari  hasil  BMP (Bone  Marrow Puncture) ,  biasanya  karena  efek  samping  dari pengobatan,  faktor  psikis,  dan  komplikasi  infeksi  dari febril  netropeni.  Perlu  penelitian  lanjutan  untuk menentukan waktu terjadinya TCS pada pasien dengan keganasan,  sehingga  pengelolaan  keganasan  yang bersifat  holistik  dan    komprehensif    dapat  mencegah terjadinya TCS.
LiLA : Lengkar Lengan Atas         TCS : Tumor Cachexia Syndrome

## TABEL 3
Hubungan parameter tumor cachexia syndrome dengan tipe tumor Kakeksia Leukemia n (%) Tumor solid n (%) 27 (34,2) 17 (21,5) Tidak OR 1,34 95% Cl (0,54–3,29) p 0,526 19 (24,1) 16 (20,3) Kakeksia LiLA Albumin 25 (31,6) 22 (27,8) 16 (20,3)
14 (17,7)
Normal
Normal
1,27 1,24 (0,52–3,10) (0,51–3,06) 0,607 0,634 21 (26,6) 24 (30,4)
17 (21,5) 19 (24,1)
Rendah
Rendah
TCS 16 (20,3) 11 (13,9) Tidak ada 1,07 (0,42–2,74) 0,893 30 (38,0) 22 (27,8) Ada
Pemeriksaan laboratorium dengan menentukan kadar protein serum terdiri dari albumin serum. Pengukuran kadar protein serum dapat  membantu memprediksi  prognosis penderita. Kadar albumin yang rendah  secara  kronis  diikuti  dengan  perpanjangan hospital  stay , penyembuhan luka yang buruk, infeksi dan 11,16 meningkatkan mortalitas.
Penelitian ini tidak dapat membuktikan hubungan antara tipe tumor dengan kejadian TCS. Hal itu mungkin dipengaruhi oleh berbagai faktor perancu yaitu stadium tumor, febril netropeni yang memungkinkan terjadinya infeksi yang akan berkomplikasi menjadi sepsis, dan efek samping dari pengobatan kanker baik dari pembedahan, radiasi, maupun kemoterapi yang tidak tertulis langsung pada rekam medis.

## SIMPULAN
“Tumor  Cachexia  Syndrome” merupakan  gejala  yang kompleks dan dapat mempengaruhi tingkat morbiditas dan  mortalitas  pasien.  Angka  kejadian  TCS  pada  anak dengan keganasan di RSUP Dr. Kariadi Semarang lebih dari 65%. Tidak ada hubungan antara tipe tumor dengan kejadian TCS pada anak dengan keganasan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Vollmers  HP.  Natural  Antibodies  and  Cancer. Journal  of Autoimmunity . 2007;29:295-302.
2. Tisdale  MJ.  Mechanisms  of  Cancer  Cachexia. Physiol 2009;89:381-410.
3.   Jurdana  M.  Cancer  cachexia-anorexia  syndrome  and  skeletal muscle wasting. Radiol Oncol .  2009; 43(2): 65-75
4.    Inui  A.  Cancer  Anorexia-Cachexia  Syndrome:  Are Neuropeptides the Key? Cancer Res . 1999;59:4493-501
5.    Tisdale MJ. Molecular Pathways Leading to Cancer Cachexia. Physiol . 2005;20:340-8.
6.   Briend  A  GM,  Maire  B,    Fontaine  O,    Dieng  K.  Nutritional status, age, and survival: the muscle mass hypothesis. European Journal of Clinical Nutrition . 1989;43:715-26
7. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer J Clin . 2002;52:72-91.
8.   Israel T.  Nutritional status at admission of children with cancer in Malawi. Amsterdam: University of Amsterdam; 2010.
9. Morley. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance. Am J Clin Nutr . 2006;83:735-43.
10.   Baiti  NB  DM.  Cytokines  and  Cancer  Anorexia  Cachexia Syndrome. American  Journal  of  Hospice  &  Palliative  Medicine . 2008;25:407-10.
11.   Fearon KC VA, Hustead DS Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduce food intake, and systemic inflammation on  functional  status  and  prognosis. Am  J  Clin  Nutr . 2006;83:1345-50.
12.   Laviano A MM, Inui Akio, Seelander M, Fanelli FR, Pichard C. Neural control of the anorexia-cachexia syndrome. Am J Physiol Endokrinol Metab . 2008;295:E1000-8.
13.   Locasale JW, Cantley LC. Altered metabolism in cancer. Locasale and Cantley BMC Biology 2010;8:1-3.
14.   Nelson,  Walsh,  Sheehan.  The  cancer  anorexia-cachexia syndrome. Journal  of  Clinical  Oncology 1994;12:213-25 1994;12:213-25.
15.   Bosaeus  I,  Daneryd  P,  Lundholm  K.  Dietary  Intake,  Resting Energy  Expenditure,  Weight  Loss,  and  Survival  in  Cancer Patients. The Journal of Nutrition . 2002;132: 3465S-3466S 16.   Argilés, López A, FJ S. The metabolic basis of cancer cachexia. Med Res Rev 1997;17:477- 98.