Gambaran  Kegagalan  Perbaikan  CD4  Pasien  Koinfeksi  TB-HIV Berdasarkan Jarak Waktu Pemberian Antiretroviral Pasca Obat Anti Tuberkulosis di Rumah Sakit  Penyakit Infeksi (RSPI) Prof.

## Dr. Sulianti Saroso
Description  of  C4  Response  Failure  in  TB-HIV  Co-infection  Patients  Based  on Time  to  Antiretroviral  After  Taking  Anti  Tuberculosis  Treatment    in  Infectious Disease Hospital Prof. Dr. Sulianti Saroso
Musdalifah 1* , Ratna Djuwita 2 , Adria Rusli 3 , Mondastri Korib 2
1 Pascasarjana Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia,
2,4 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia,
3 Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Sarosos Jakarta,
*Korespondensi Penulis : Musdalifah Email : musdalifah_rizky@yahoo.co.id

## Abstrak
Latarbelakang : Memulai terapi Antiretroviral (ARV) lebih awal berisiko menimbulkan interaksi Obat Anti TB (OAT) dengan ARV, efek samping obat, keracunan akibat obat, tantangan kepatuhan minum obat dan terjadinya Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS). Metode : Penelitian ini menggunakan design penelitian kohort restrospektif dengan follow-up selama satu setengah tahun. Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun  2016.  Populasi  studi  adalah  pasien  Ko-infeksi  TB-HIV  yang naive ART  dan  tercatat  pada  rekam medis  periode  Januari  2010  -  November  2014.  Data  pasien  diperoleh  dari  rekam  medis  pasien  dengan k riteria  inklusi  sampel  adalah  pasien  usia  ≥15  tahun,  mendapat  OAT  minimal  2  minggu  sebelum  ART dimulai, dan memiliki data hasil pemeriksaan CD4 sebanyak dua kali dengan total sampel  sebanyak 164 orang.
Hasil : Probabilias kumulatif kegagalan perbaikan CD4 pasien ko-infeksi TB-HIV sebesar 14,43%. Hazard rate kegagalan  perbaikan  CD4  pada  pasien  yang  memulai  terapi  ARV  2-8  minggu  setelah  OAT dibandingkan  dengan  yang  menunda  terapi  ARV 8  minggu  setelah  OAT  masing-masing  767  per  10.000 orang tahun dan 447 per 10.000 orang tahun (p=0,266).
Kesimpulan : Hazard rate kegagalan perbaikan CD4 pada pasien yang memulai terapi ARV 2-8 minggu setelah  OAT  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan hazard  rate pada  pasien  yang  menunda  terapi  ARV  8 minggu setelah OAT.
Kata kunci : Ko-infeksi TB-HIV, ART, kegagalan perbaikan CD4

## Abstract
Background  : Starting  Antiretroviral  Treatment  (ART)  earlier  was  assosiated  to  pharmacologic interactions, side effect, high pill burden, treatment interruption, and Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS).
Methods  : This  study  used  cohort  restrospective  design  with  one  and  half  year  time  to  follow  up.  This study  was  conducted  from  May    to  June  2016  at  Infectious  Disease  Hospital  Sulianti  Saroso.  Study population were TB-HIV coinfected patients, noted as a naive ART patient in medical records from january
2010-november 2014. A tota l 164 patients ≥ 15 years old, had ATT 2 weeks before ART and had minimum 2 CD4 sell count laboratorium test results.
Result  : The  cumulative  probability  of  CD4  response  failure  among  TB-HIV  co-infected  patients  was 14,43%.  Hazard  rate  of  CD4  response  failure  was  767  per 10.000  person  year  in  early  ART  (2-8  weeks after OAT) versus 474 per 10.000 person year in delayed ART (8 weeks after OAT) (p=0,266).
Conclusion  : Hazard  CD4  repair  failure  rate  in  patients  who  started  ARV  therapy  2-8  weeks  after  OAT higher than the hazard rate in patients who deferred antiretroviral therapy 8 weeks after OAT.
Keywords : TB-HIV Co-infection, Antiretroviral treatment, CD4 response failure

## Pendahuluan
Koinfeksi antara Tuberkulosis
(TB)    dan Human  Immunodeficiency Virus (HIV)    memberikan  tantangan berat  dalam  program  penangan  kasus TB-HIV. 1 Infeksi  HIV  yang  progresif akan  menurunkan  sistem  kekebalan tubuh yang progresif melalui penurunan jumlah  dan  kinerja  fungsi  limfosit-T  sel CD4. 2 Interaksi antara Tuberkulosis (TB) dan Human  Immunodeficiency  Virus (HIV)  menghasilkan  hubungan  yang sindemik.  Konsekuensi  dari  interaksi sindemik TB dan HIV adalah kematian. 3 Seseorangyang
baru didiagnosa terinfeksi  TB  setidaknya  19  kali  lebih berisiko
untuk terinfeksi HIV
dibandingkan  dengan  individu  yang tidak terinfeksi  TB.  Sebaliknya  seorang ODHA berisiko 20-30 kali untuk mengalami  TB  dibandingkan  individu yang tidak terinfeksi HIV. 3 World Health Organization (WHO)  memperkirakan jumlah pasien koinfeksi TB-HIV di dunia sebanyak  14  juta  orang  dan  sekitar  3 juta  pasien  koinfeksi  TB-HIV  tersebut terdapat  di  Asia  Tenggara. 2 Sebagai salah  satu  dari  41  negara  dengan beban tinggi TB-HIV, Indonesia
memiliki prevalensi HIV pada kasus TB baru  sebesar  3,1%,  dengan  beberapa provinsi yang prevalensinya lebih tinggi, seperti Papua (14%) dan Bali (3,9%). 4
Tantangan  lain  pada  pasien  ko- infeksi TB adalah pemilihan waktu yang tepat  untuk  memulai  ART.  Memulai ART lebih awal memiliki risiko terjadinya interaksi Obat Anti TB (OAT) dengan  ART,  efek  samping  obat, keracunan akibat obat, tantangan kepatuhan  minum  obat  dan  terjadinya Immune  Reconstitution  Inflammatory Syndrome (IRIS). 5,6,7 Di  sisi  lain, penundaan  untuk  memulai  ART  juga bisa  menimbulkan  keparahan  atau terjadinya  AIDS  bahkan  kematian. 5,7
Pengobatan  ART  yang  tertunda  dapat meningkatkan kejadian kegagalan imunologis  pada  pasien  koinfeksi  TB- HIV. 8 Dengan demikian perlu
pertimbangan  yang  tepat  antara  risiko dan  manfaat  memulai  ART  lebih  awal atau menundanya.
Hasil penelitian di Ethiopia
menemukan bahwa prevalensi terjadinya kegagalan imunologis pasien HIV  yang  menggunakan  ARV  sebesar
17,11%.  Angka  kegagalan  imunologis
pada pasien HIV mencapai 8,5 per 100 orang  tahun. 9,10 Penelitian  tentang kegagalan perbaikan CD4 pasien berdasarkanjarak waktu pemberian ARVbelum  pernah  dilakukan  di  RSPI. Berdasarkan penjelasan tersebut, perlu dilakukan  penelitian  untuk  menjawab pertanyaan penelitian bagaimana gambaran hazard rate kegagalan perbaikan CD4 pasien koinfeksi TB HIV berdasarkan  jarak  waktu  pemberian ARV setelah OAT diberikan.

## Metode
Penelitian deskriptif dengan analisis  survival  dengan  design  kohort retrospektif .  Penelitian  ini  dilakukan selama  2  bulan  yaitu  Mei-Juni  2016 dengan  menggunakan  rekam  medis pasien.    Populasi  studi  pada  penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosa  mengalami  koinfeksi  TB- HIV  dan  berusia  15  tahun  atau  lebih dan tercatat sebagai pasien naive ARV pada rekam medis atau catatan lainnya di  RSPI  Sulianti  Saroso,  pada  periode Januari  2010  hingga  November  2014. Kriteria  inklusi  sampel  adalah  pasien usia  ≥  15  tahun,  mendapat  OAT sebelum  terapi ARV, dan memiliki data hasil  pemeriksaan  CD4  sebanyak  dua kali.  Pasien  ko-infeksi  TB-HIV  yang memulai  pengobatan  ARV  kurang  dari 2  minggu  setelah  OAT  dimulai,  pasien koinfeksi  dengan  TB  MDR,    hamil
selama  pengamatan,  memiliki  riwayat diabetes melitus, atau tidak mempunyai data/  catatan  rekam  medis  yang lengkap dieksklusi dari penelitian.
Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik total sampling, sehingga diperoleh jumlah sampel sebanyak 164 orang.
Data  penelitian  yang  digunakan diperoleh  dari  data  rekam  medis pasien,  ikhtisar  perawatan  HIV  dan ART, follow-up perawatan  pasien  dan ART,  buku  pra  ART  serta  monitoring ARV. Data yang diperoleh dicatat pada lembaran kuesioner. Penelitian ini telah mendapatkan  keterangan exempted dari  Komite  Etik  Rumah  Sakit  Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
Jakarta.Untuk mengurangi bisa seleksi, status exsposure dan outcome pasien ditentukan  dan  diinput  paling  akhir sehingga  peneliti  dan enumerato r  di blind secara  bersama-sama.Data  yang terkumpul selanjutnya di analisis univariat dan bivariat dengan menggunakan  survival  analisis  dengan bantuan software Stata 12. Probabilitas kegagalan perbaikan CD4 pasien ditampilkan  dlam  bentuk  kurva hazard rate .

## Hasil
Berdasarkan data awal dari pokja HIV  RSPI  Sulianti  Saroso  dan  hasil observasi  rekam  medis,  jumlah  pasien koinfeksi TB-HIV yang naive ARV pada
periode Januari 2011 - November 2014 sebanyak  446  pasien,  namun  karena tidak  memenuhi  kriteria  inklusi  (umur  < 15 tahun=4 orang, terapi ARV sebelum OAT=  13  orang)  atau  pasien  memiliki salah  satu  kriteria  ekslusi  (pasien  TB- MDR  =  1  orang,  diabetes  melitus  =  1 orang,  hamil  =  3  orang,  terapi  ARV<2 minggu  setelah  OAT  =  12  orang,  data tidak  lengkap  =67  orang,  periksa  CD4 hanya  satu  kali  =  48  orang,  rekam medis  tidak  ditemukan  =  133  orang), maka  jumlah  sampel  yang  berhasil diperoleh adalah 164 orang.
Penelitian  ini  melibatkan  164 orang  pasien  ko-infeksi  TB-HIV  yang diamati  selama    satu  setengah  tahun (548 hari). Berdasarkan hasil penelitian diketahui, sebanyak 94 orang (57,32%) menunda pengobatan ARV hingga fase lanjutan   terapi  OAT  (8 minggu  setelah OAT  dimulai)  sedangkan  yang  segera memulai  ARV  pada  fase  intensif  OAT (2-8 minggu setelah terapi OAT dimulai)  sebanyak  70  orang  (42,68%). Adapun hasil akhir pengamatan diketahui terdapat 18 orang (11%) yang mengalami event atau kegagalan perbaikan CD4, 84 orang (51,2%) yang tidak  mengalami  kegagalan  perbaikan
CD4  hingga  akhir  pengamatan  dan sebanyak  62  orang  (37,8%)  yang  hasil
akhirnya tidak diketahui. Pada kelompok  pasien  dengan  jarak  waktu pengobatan  ART  2-8  minggu  setelah OAT  lebih  banyak  yang  mengalami event  (14,3%)  dibandingkan  kelompok pasien  yang  menunda  terapi  ARV hingga  8  minggu  pasca  OAT  dimulai (Tabel 1).
Nilai  mean  survival  time  pasien yang memulai ARV 2-8 minggu setelah OAT  adalah  506,  24  hari,  sedangkan pada  pasien  yang  memulai  OAT setelah  8  minggu  adalah  521,83  hari (Tabel 2). Ini berarti rata-rata kegagalan imunologis  pada  pasien  yang  memulai ARV  2-8  minggu  setelah  OAT  terjadi pada  hari  ke-507  sedangkan  pada pasien  yang  memulai  terapi  ARV  8 minggu setelah OAT rata-rata mengalami  kegagalan  imunologis  pada hari ke-522. Meskipun
ada kecenderungan bahwa pasien koinfeksi TB-HIV  yang  memulai  ART  8  minggu setelah  OAT memiliki  waktu  yang  lebih lama  untuk  mengalami  kegagalan imunologis  dibandingkan  pada  pasien yang memulai ARV dalam kurun waktu 2-8  minggu  setelah  OAT,  namun secara statistik tidak ditemukan adanya perbedaan  yang  bermakna  ( log  rank test =0,261).
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Subyek  Berdasarkan  Kategori  Jarak  Waktu  Pemberian  ARV
Setelah OAT Kategori jarak waktu pemberian ARV setelah OAT Survive LFU Event (Gagal perbaikan CD4) Total n=84 (51,2%) n=62 (37,8%) n=18 (11,0%) n=164 (100%) n % n % n % n % 2-8 minggu >= 8 minggu 35 49 50,0 52,1 25 37 35,7 39,4 10 8 14,3 8,5 70 94 42,7 57,3 Hasil  analisis  bivariat  diperoleh bahwa hazard rasio terjadinya kegagalan  perbaikan  CD4  berdasarkan lama  pemberian  ARV  pasca  OAT adalah  0,590    (95%  CI  :  0,233-1,495). Ini  berarti  pasien  yang  memulai  terapi ARV  pada  8  minggu  setelah  OAT diberikan  memberikan  efek  protektif terhadap kecepatan kegagalan perbaikan  CD4.  Pasien  yang  memulai ARV  pada  8  minggu  setelah  OAT dimulai  memiliki  kecepatan  0,59  kali lebih  lambat  dibandingkan  dengan kecepatan  kegagalan  perbaikan  CD4 pada pasien yang memulai OAT dalam kurun 2-8 minggu setelah OAT. Meskipun  demikian,  secara  statistik pengaruh ini tidak berhubungan (P value =0,266) (Tabel 2).
Probabilitas  kumulatif  terjadinya kegagalan perbaikan CD4 ( hazard rate )
pasien koinfeksi TB-HIV sebesar 0,1443 atau 14,43%. Ini berarti peluang kecepatan  untuk  terjadi  kegagalan perbaikan  CD4  pada  164  orang  pasien selama  satu  setengah  tahun  atau  548 hari adalah 14,43%. Jika dikonvenversikan berdasarkan
perhitungan hazard per  10.000  orang tahun, maka nilai hazard rate- nya sama dengan  587  per  10.000  orang  tahun. Artinya kecepatan terjadinya kegagalan perbaikan  CD4  pertahun  pada  pasien koinfelsi TB-HIV di RSPI sulianti saroso adalah 587 per 10.000 orang tahun.
Probabilitas kumulatif hazard terjadinya kegagalan imunologis selama  satu  setengah  tahun  (548  hari) pada  pasien  koinfeksi  TB-HIV  di  RSPI Sulianti  Saroso  yang  melakukan  terapi ARV  8  minggu  setelah  melakukan terapi  OAT  adalah  10,99%  sedangkan pada  pasien  yang  melakukan  terapi ARV  dalam  kurun  waktu  2-8  minggu setelah  OAT  didapatkan  probabilititas kumulatif hazard sebesar  18,86%. Pada grafik terlihat dengan jelas bahwa pada awal pengamatan sampai dengan kira-kira  100  hari  pengamatan, hazard rate terjadinya  kegagalan  perbaikan CD4 pada pasien yang memulai ART 2- 8  minggu  setelah  OAT  lebih  rendah dibandingkan  pasien  yang  memulai ART  8  minggu  setelah  OAT.  Namun pada  periode  pengamatan  kira-kira lebih  dari  100  hari, hazard  rate
kegagalan  perbaikan  CD4  pada  pasien yang  memulai  ART  pada  periode  2-8 minggu  mengalami  peningkatan  dan melampaui  bahkan  selalu  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  pasien  yang memulai  ART  8  minggu  setelah  OAT dimulai.
Grafik ini senantiasa
mengalami peningkatan seiring dengan berjalannya  waktu.  Grafik hazard  rate kegagalan  perbaikan  CD4  1,5  tahun pasien koinfeksi TB-HIV secara kumulatif  dan  berdasarkan  jarak  waktu pemberian  terapi  ARV  pasca  OAT disajikan pada gambar 2.
Tabel 2. Hazard rate Kegagalan Perbaikan CD4 Satu Setengah Tahun Pasien Koinfeksi TB-HIV Berdasarkan Jarak Waktu Pemberian ARV Setelah OAT
Gambar 2. Grafik Hazard Rate Kegagalan Perbaikan CD4 Pasien Koinfeksi TB-HIV Selama 1,5 Tahun  Secara  Kumulatif  (kiri)  dan  Berdasarkan  Jarak  Waktu  Pemberian  ARV Pasca OAT (kanan)

## Pembahasan
Pada  pasien  HIV  yang  sedang menjalani  pengobatan  TB  dengan Rifampisin, penggunaan ARV dikhawatirkan dapat mengalami
interaksi  obat  dan  mengalami  efek samping  obat  yang  buruk  disebabkan efek samping Rifampisin dan ARV yang hampir  sama.  Pasien  koinfeksi  TB-HIV yang belum memulai pengobatan ARV,
Kategori jarak waktu pemberian ARV setelah OAT Cumulativ e Hazard (%) Cox Regression Mean Survival Time Log rank Test (P value) Hazard  Rate (per 10.000 orang tahun) Hazard Ratio (95% CI) P 2-8 minggu >= 8 minggu 506,24 521,83 0,261 18,86 10,99 767 447
0,590
(0,233-1,495) 0,266
0 .0 0 0 .0 5 0 .1 0 0 .1 5 0 200 400 600 analysis time Nelson-Aalen cumulative hazard estimate 0 .0 0 0 .0 5 0 .1 0 0 .1 5 0 .2 0 0 200 400 600 analysis time art = 2-8 minggu art = > 8 minggu Nelson-Aalen cumulative hazard estimates
dianjurkan untuk segera memulai terapi OAT  dan  memulai  pengobatan  ARV sesegera  mungkin  setelah  OAT,  paling cepat  2  minggu  dan  paling  lambat  8 minggu  setelah  OAT  diberikan  dan
dapat ditoleransi telah direkomendasikan oleh WHO. 11
Hazard  rate terjadinya  kegagalan perbaikan CD4 pasien koinfeksi TB-HIV di  RSPI  Sulianti  Saroso  pada  6  bulan, 12  bulan  dan  18  bulan  pengamatan berturut-turut  sebesar  4,45%,  7,37% dan  14,43%  atau    masing-masing sebesar  543  per  10.000  orang  tahun, 450  per  10.000  orang  tahun  dan  587 per 10.000 orang tahun. Artinya, pada 6 bulan pertama follow-up , rate terjadinya kegagalan perbaikan CD4 sama dengan  543  per  10.000  orang  tahun sementara  pada  bulan  ke-12  rate kegagalan perbaikan CD4 agak menurun menjadi 450 per 10.000 orang tahun  dan  pada  pengamatan  ke-18 bulan  rate  kegagalan  perbaikan  CD4 kembali  menjadi  587  per  10.000  orang tahun.  Angka  ini  jauh  lebih  rendah  jika dibandingkan dengan hasil penelitian di Ethiopia, dimana rate kegagalan imunologis  pada  pasien  HIV  mencapai 20,1  per  100  orang  tahun  (2.010  per 10.000  orang  tahun)  pada  satu  tahun pertama follow  up dan  13,0  per  100 orang  tahun  (1.300  per  10.000  orang tahun)  setelah  dua  tahun follow- up. 10
Pada  6  bulan  pertama  pengamatan,  7
dari  164  orang  mengalami  kegagalan perbaikan CD4 karena terjadi penurunan  jumlah  sel  CD4.  Empat orang  diantaranya  merupakan  pasien yang memulai ART lebih awal.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa  rate  kegagalan  perbaikan  CD4 pada  pasien  koinfeksi  TB-HIV  di  RSPI Sulianti  Saroso  yang  melakukan  terapi ARV  8  minggu  setelah  melakukan terapi  OAT  lebih  rendah  dibandingkan dengan  rate  kegagalan  perbaikan  CD4 pasien  yang  memulai  ARV  pada  2-8 minggu  setelah  OAT  (10,99%    dan 18,86%  dengan  nilai  P=0,261).  Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian RCT yang dilakukan oleh Sinha di India yang menemukan bahwa secara umum rate  kegagalan  terapi  ARV  dua  kali lebih cepat pada kelompok ODHA yang menunda pengobatan ARV hingga 8-12 minggu setelah pengobatan OAT dimulai  dibandingkan  dengan  ODHA yang memulai ART lebih cepat  yaitu 2- 4 minggu setelah OAT dimulai (masing- masing  31%    dan  16%  dengan  nilai P =0,045).  Perbedaan  ini  dimungkinkan karena  pada  penelitian  ini,  Sinha menggunakan  rate  kegagalan  terapi secara  umum,  bukan  rate  kegagalan imunologis  ataupun  perbaikan  CD4 secara khusus. Adapun indikator kegagalan  terapi  yang  digunakan  oleh Sinha  adalah  perkembangan  penyakit
HIV, dimana terjadi progresifitas perjalanan penyakit HIV. 8 Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa waktu inisiasi ARV 8 minggu setelah OAT dimulai memberikan  efek  protektif  terhadap kegagalan perbaikan CD4(cHR= 0,590, 95%  CI:  0,233-1,495),  namun  tidak berpengaruh secara signifikan(p= 0,226)  serta  dengan range nilai  95% confident  interval (CI)  yang  melewati
angka 1 ( null value ). Hal ini menunjukkan bahwa hubungan protektif  yang  terjadi  mungkin  saja karena  faktor  kebetulan  ( chance ),  atau karena jumlah event pada penelitian ini yang terbilang sedikit. 12 Hasil penelitian ini  tidak  sesuai  dengan  hipotesis  awal bahwa pada pasien yang memulai ARV 8  minggu  setelah  OAT  dimulai  akan mengalami  kegagalan  perbaikan  CD4 yang  lebih  cepat  dibandingkan  dengan pasien  yang  memulai  ARV  pada  2-8 minggu  setelah  OAT  diberikan.  Hal  ini mungkin disebabkan oleh karena pasien  yang  memulai  terapi  ARV  lebih awal biasanya merupakan pasien dengan  kondisi  tertentu  seperti  ada koinfeksi  dengan infeksi  opportunistik (IO)  lain  atau  memang  sudah  dalam kondisi immunosupresi sehingga dokter menyarankan segera terapi dan pasien pun  mau  segera  memulai  pengobatan ART.
Hasil penelitian yang tidak sesuai dengan hasil penelitian Sinha, mungkin juga  disebabkan  karena  kegagalan perbaikan  CD4  pada  penelitian  ini diukur  sejak  awal  pengamatan,  hal  ini kurang  sesuai  dengan  kriteria  WHO dimana pemantauan CD4 pasien sebagai  respon  terapi  ARV  dapat dilakukan setelah 6 bulan terapi ARV.
Meskipun hasil penelitian ini tidak menunjukkan pengaruh signifikan antara  waktu  memulai  ARV  terhadap kegagalan  perbaikan  CD4  pasien, namun pada pasien yang memulai ARV lebih  awal  terdapat  kecenderungan kenaikan  jumlah  sel  CD4  yang  lebih tinggi  dibandingkan  pada  pasien  yang menunda  ART.  Selain  itu,  berdasarkan hasil penelitian di RSPI Sulianti Saroso sebelumnya,  diketahui  bahwa  pasien koinfeksi  TB-HIV  yang  menunda  ARV hingga  fase  intensif  selesai  memiliki risiko  kematian  yang  lebih  cepat dengan adjusted HR  2,40  (95%  CI; 1,29-4,46; p=0,006) dibandingkan pasien yang memulai pengobatan ARV pada  fase  intensif  pengobatan  TB. 13
Oleh  karenanya,  memulai  ARV  segera setelah  OAT  dapat  ditoleransi  tetap perlu dilakukan.

## Kesimpulan
Probabilias  kumulatif  kegagalan perbaikan CD4 pasien koinfeksi TB-HIV di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso selama  1,5  tahun  sebesar  14,43%.
Hazard  rate kegagalan  perbaikan  CD4 pada  pasien  yang  memulai  terapi  ARV 2-8  minggu  setelah  OAT  lebih  tinggi dibandingkan dengan hazard rate pada pasien  yang  menunda  terapi  ARV  8 minggu  setelah  OAT  masing-masing 767  per  10.000  orang  tahun  dan  447 per  10.000  orang  tahun  (p=0,266). Menunda  terapi  ARV  hingga  8  minggu setelah  OAT  dimulai  memberikan  efek proteksi  terhadap  keggalan  perbaikan CD4,  namun  hubungan  ini  tidak signifikan.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih  kepada  RSPI  Prof  Dr.  Sulianti Saroso  dan  semua  pihak  yang  terlibat atas  konstribusi  dan  bantuan  dalam proses pengumpulan dan analisa data.

## Daftar Pustaka
1.  World  Health  Organization.  Global summary  of  the  AIDS  Epidemic.
[Internet]  2015  [cited  08  April 2016]. Available from: http://www.who.int/hiv/data/epi_cor e_july2015.png
2.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Tata
Laksana Klinis Ko-infeksi TB-HIV. Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta ; 2012
3.  Kwan  KC  and  Ernst  DJ.  HIV  and Tuberculosis:  a  Deadly  Human Syndemic.  Clinical  Microbiology Review.  Apr.  2011,  p.351-376. [Internet]  2011  [cited  08  April 2016]. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3122491/pdf/zcm351.pd
f. 4.  World Health Organization. TB-HIV Indonesia ; Update, 2014. . [Internet]  2011  [cited  02  Februari
2016].
http://www.searo.who.int/indonesia/ topics/tbindonesiaupdate2014/en/
5.  Velasco  M  et  al.    Effect  of Simultaneous  Use  of  Highly  Active Antiretroviral  Therapy  on  Survival of  HIV  Patients  With  Tuberculosis.
2009. J Acquir Immune Defic Syndr _  Volume  50,  Number  2,  February 1,  2009.  [Internet]  2009[cited  13 Oktober 2015]. 6.  World Health Organisation. Guideline on  When to Start Antiretroviral Theraphy and on Pre- Exposure  Prophylaxis  for  HIV. [Internet]  2015[cited  03  Maret 2016]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10 665/186275/1/9789241509565_en g.pdf
7.  Naidoo  K,  Baxter  C,  Karim  SSA.
When  to  start  antiretroviral  therapy during  tuberculosis  treatment.  Curr Opin  Infect  Dis.  2013  February  ; 26(1): 35 –42. doi:10.1097/QCO.0b013e32835ba 8f9.  [internet]  2013  (cited  08 Oktober  2015).  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC3616247/pdf/nihms4485 58.pdf
8.  Sinha  S, et  al. Early  versus delayed  initiation  on  antiretroviral therapy  for  indian  HIV  infected individual  with  tuberculosis  on antituberculosis  treatment.  BMC
infectius  disease  2012,  12:168.
[Internet]  2012  [cited  28  Februari 2016]. Available from: http://www.biomedcentral.com/147 1-2334/12/168
9.  Yirdaw KD and Hattingh S.
Prevalence and Predictors of Immunological.  Failure  among  HIV Patients  on  HAART  in  Southern Ethiopia. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0125826 .  [Internet]  2015.  [cited  04  januari 2016] Available from: http://journals.plos.org/plosone/arti
cle?id=10.1371/journal.pone.01258 26.
10. Assefa,  A.,  gelawa  B,  Getnet  G,
and  Yitayew  G.  The  Effect  of Incident Tuberculosis on Immunological  Response  of  HIV Patients on Highly Active Antiretroviral  Therapy  at  Gondar University Hospital, Northwest Ethiopia:  A  Retrospective  Follow- up  Study.  BMC  Infectious  Disease 2014,  14:468  [Internet]  2014  [cited 01 April 2016] http://www.biomedcentral.com/147 1-2334/14/468 11. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of  antiretroviral  drugs  for  treating HIV  infection.  [Internet]  2013  [cited
01  April  2016].  Available  from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelin es/arv2013/download/en/index.html
12. Elwood  M. Critical  Appraisal  of
Epidemilogical Studies and  Clinical
Trials. Oxford:  Oxford  University Press; 2007.
13. Maemun S. 2015. Pengaruh Waktu Awal Pengobatan Antiretroviral
(ARV)  Terhadap  Ketahanan  Hidup
Satu  Tahun  Pasien  Ko-infeksi  TB- HIV  di  Rumah  Sakit  Penyakit
Infeksi  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso Periode  Januari  2011-Mei  2014. [Tesis] Depok. Fakultas Kesehatan Masyarakat,  Universitas  Indonesia, 2015.