## JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
https://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH
Volume 10| Nomor 1| Juni |2021 e-ISSN: 2654-4563 dan p-ISSN: 2354-6093 DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i1.565
Literature Review Hubungan Antara Paritas dengan Kejadian Perdarahan PostPartum
M. Arief Rachman Adi Pradana 1 , M.Rafli Febri Asshiddiq 2
1 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Umum Mohammad Hoesin,Palembang
2 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Article Info Abstrak
Article History: Received; November 2020 Revised: January 2021 Accepted; February 2021
Keywords: postpartum hemorrhage; multiparous; pregnancy
Latar  Belakang:Perdarahan  postpartum  didefinisikan  sebagai perdarahan yang terjadi segera setelah melahirkan (melahirkan), perdarahan  yang  melebihi  500ml.  Tujuan  Penelitian  hubungan antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum. Metode: menggunakan  studi  literatur  dari  jurnal  nasional  dan internasional dengan meringkas topik diskusi dan
membandingkan  hasil  yang  disajikan  dalam  artikel.  Hasil:  Ada hubungan  paritas  dengan  kejadian  perdarahan  postpartum. Primiparitas  menjadi  faktor  risiko  terjadinya  perdarahan postpartum  karena  kurangnya  informasi  yang  diperoleh  ibu sehingga menyebabkan ketidaksiapan menghadapi kemungkinan komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Paritas 3 merupakan salah  satu  faktor  penyebab  terjadinya  perdarahan  postpartum akibat  melemahnya  kontraksi  uterus  akibat  peregangan  otot uterus yang berlebihan sehingga menyebabkan penipisan dinding uterus.  Kesimpulan:  Ada  hubungan  paritas  dengan  kejadian perdarahan postpartum.
Abstract .  Background:  Postpartum  hemorrhage  is  defined  as bleeding  that  occurs  immediately  after  delivery  (delivery), bleeding  that  exceeds  500  ml.  The  aim  of  the  study  was  the relationship  between  parity  and  the  incidence  of  postpartum hemorrhage. Methods: using literature studies from national and international journals by summarizing the discussion topics and comparing the results presented in the articles. Results: There is a  parity  relationship  with  the  incidence  of  postpartum hemorrhage.  Primiparity  is  a  risk  factor  for  postpartum hemorrhage  due  to  the  lack  of  information  obtained  by  the mother, causing unpreparedness to face possible complications in pregnancy and childbirth. Parity 3 is one of the factors causing postpartum hemorrhage due to weakening of uterine contractions due  to  excessive  stretching  of  the  uterine  muscles,  causing thinning  of  the  uterine  wall.  Conclusion:  There  is  a  parity relationship with the incidence of postpartum hemorrhage. Corresponding author : M. Arief Rachman Adi Pradana Email : drarief.rahmann@gmail.com About CrossMark

## Pendahuluan
Derajat kesehatan masyarakat dapat dinilai dengan beberapa indikator. Indikator tersebut secara  umum  dapat  mencerminkan  kondisi  mortalitas,  morbiditas,  dan  status  gizi.  Derajat kesehatan masyarakat di Indonesia salah satunya digambarkan melalui angka kematian ibu (AKI) (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama kematian ibu  di  dunia.  Menurut  WHO,  setiap  tahun  terdapat  14  juta  ibu  atau  11,4%  mengalami  PPP  di seluruh dunia. Di negara berkembang, kejadian PPP sebanyak 60% pada 100 ribu kematian ibu tiap tahunnya. Insiden PPP dalam penelitian observasional di seluruh dunia diyakini sekitar 6%, meskipun hal ini dapat bervariasi menurut wilayah geografis. Trias penyebab langsung kematian ibu tertinggi di Indonesia adalah perdarahan (30,3%), preeklamsia/ eklamsia (27,1%), dan infeksi (7,3%).  Prevalensi  PPP  di  Indonesia  adalah  antara  2-11%  dari  seluruh  persalinan.  Morbiditas berat  yang  berhubungan  dengan  PPP  meliputi  anemia,  koagulasi  intravaskular  diseminata, transfusi darah, histerektomi, dan gagal ginjal atau hati yang dapat menyebabkan kematian ibu (Eriza dkk, 2012).
Banyak faktor yang penting dalam terjadinya perdarahan post partum, paritas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya perdarahan postpartum. Paritas adalah jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan janin yang mampu hidup di luar kandungan/ usia kehamilan 28 minggu. Wanita  dengan  paritas  tinggi  berisiko  mengalami  atonia  uteri,  yang  mana  bila  tidak  ditangani dengan  baik  akan  mengakibatkan  perdarahan  post  partum.  Kondisi  tersebut  juga  lebih memungkinkan  ibu  untuk  dilakukan  induksi  persalinan  dan  operasi  caesar  serta  dirujuk  ke fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya  (Nur  dkk,  2019).  Secara  umum,  wanita  dengan  PPP cenderung sedikit lebih tua, paritas lebih tinggi, dan usia kehamilan lebih rendah daripada wanita tanpa  PPP.  Mereka  juga  lebih  memungkinkan  untuk  dilakukan  induksi  persalinan  dan  operasi caesar, dan telah dirujuk dari fasilitas kesehatan lain. Ada beberapa perbedaan institusional yang mencolok dalam kejadian HPP dengan pengecualian wilayah geografis, di mana Afrika dan Timur Tengah sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan kasus non-PPP. Sedangkan Asia, Amerika Latin dan Karibia jumlahnya sedikit lebih rendah (Siagian dkk, 2017).
Paritas  adalah  keadaan  kelahiran  anak  baik  hidup  maupun  mati,  tetapi  bukan  aborsi. Kelahiran  kembar  hanya  dihitung  sebagai  paritas  satu  kali.  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di RSUD Anutapura Palu menemukan bahwa ibu yang memiliki paritas >3 kali berisiko 4,526 kali lebih besar kemungkinannya mengalami perdarahan postpartum dibandingkan dengan ibu yang memiliki paritas ≤3 kali (Satriyandari & Hariyanti, 2017). Paritas yang tinggi akan berdampak pada  munculnya  berbagai  gangguan  kesehatan  baik  bagi  ibu  maupun  bayi  yang  dilahirkan. Kehamilan dan persalinan berulang menyebabkan kerusakan pembuluh darah di dinding rahim dan  penurunan  kelenturan  (elastisitas)  jaringan  yang  terganggu  secara  berulang  pada  saat kehamilan sehingga cenderung menimbulkan kelainan letak atau kelainan pertumbuhan plasenta dan  pertumbuhan  janin  sehingga  melahirkan  bayi  dengan  berat  lahir  rendah  (Pinontoan  & Tombokan, 2015).
Usia  reproduksi  yang  aman  adalah  20-35  tahun  karena  pada  usia  35  tahun  penyakit penyerta seperti hipertensi dan diabetes melitus dapat menghambat tumbuh kembang janin akibat kurangnya  suplai  makanan  ke  plasenta.  Usia  35  tahun  merupakan  faktor  risiko  yang  dapat menyebabkan komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam nyawa ibu. Usia 35 tahun dikaitkan dengan kerusakan progresif pada endometrium yang menghambat suplai nutrisi  ke  plasenta  untuk  pertumbuhan  dan  perkembangan  janin  (Harry  &  William,  2010). Kejadian  perdarahan  post  partum  di  RSUD  Gambiran  Kediri  dilaporkan  terjadi  pada  51,4% responden.  Perdarahan  post partum  dialami  oleh  ibu  muda berusia  35  tahun dimana  rahim  ibu belum  berfungsi  secara  optimal  dibandingkan  saat  usia  reproduksi  ibu  berada  pada  usia  yang sesuai.  Ibu  kurang  informasi  tentang  tanda-tanda  kehamilan,  persalinan,  dan  nifas  sehingga cenderung memiliki komplikasi perdarahan. Ibu dalam kategori primipara (wanita dengan 1 anak) dan grandemulti (wanita yang memiliki 5 anak atau lebih) memiliki pengaruh yang besar terhadap
proses  persalinan  dengan  perdarahan  post  partum.  Ketidakpatuhan  dalam  persalinan  pada  ibu primipara disebabkan oleh pengalaman dan informasi yang menyebabkan ibu gagal mengatasi hal tersebut dan akhirnya hanya dapat mengatasinya pada akhir kehamilan, persalinan atau pada masa nifas.  Pada  ibu  grande  multi,  fungsi  produksinya  menurun.  Otot  rahim  yang  terlanjur  terlalu kencang dan sudah kurang mampu berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan post partum menjadi lebih besar. Di sisi lain, paritas 2-3 merupakan paritas teraman untuk kehamilan sedangkan prematuritas dan multiparitas (paritas> 3) memiliki angka kematian ibu  yang  lebih  tinggi.  Semakin  tinggi  paritas,  semakin  tinggi  angka  kematian  ibu  (Harry  & William,  2010). Tujuan  Penelitian  hubungan  antara  paritas  dengan  kejadian  perdarahan  post partum.

## Metode
Metode  penelitian  ini  menggunakan  studi  literatur  dari  berbagai  jurnal  nasional  maupun internasional.  Metode  ini  digunakan  dengan  tujuan  menambah  ilmu  pengetahuan  terkait  topik yang dibahas dengan meringkas topik pembahasan. Metode ini memberikan informasi fakta atau analisa  terkait  tinjauan  literatur  yang  relevan  kemudian  membandingkan  hasil  tersebut  dalam sebuah artikel.

## Hasil Dan Pembahasan
Atonia  uteri  adalah  penyebab  PPP  yang paling  umum,  terjadi  sekitar  70% kasus.  Pada kondisi  ini  otot  polos  rahim  gagal  melakukan  kontraksi  untuk  menjepit  pembuluh  darah spiral tempat  plasenta  menempel  sehingga  maka  perdarahan  terjadi  sangat  cepat.  Laju  aliran  darah dalam rahim diperkirakan 700 ml per menit sehingga dapat dibayangkan bagaimana kecepatan keluarnya  darah.  Atoni  dapat  terjadi  setelah  persalinan  pervaginam,  persalinan  operatif  atau persalinan melalui abdominal. Penelitian sejauh ini menunjukkan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada  persalinan  abdominal  dibandingkan  dengan  persalinan  pervaginam.  Sebuah  studi  kohort melaporkan  bahwa  kejadian  atonia  uteri  setelah  operasi  caesar  primer  sebanyak  6%.  Analisis regresi menunjukkan bahwa faktor kehamilan ganda, ras spesifik, diinduksi persalinan lebih dari 18  jam,  janin  besar,  pemberian  MgSO4  dan  adanya  PROM  berhubungan  dengan  risiko  atonia uteri. Terkait dengan persalinan pervaginam, kejadian atonia uteri lebih banyak pada ibu dengan diabetes gestasional dan multipara (wanita yang telah melahirkan beberapa anak) (Niswati dkk, 2012).
Laserasi  pada  jalan  lahir  seperti  laserasi  episiotomi,  hematoma,  ruptur  uteri,  perluasan sayatan  selama  operasi  caesar  dan  inversio  uteri  adalah  beberapa  trauma  yang  menyebabkan perdarahan  hebat.  Risiko  trauma  jalan  lahir  bawah  meningkat  bila  ada  kala  II  yang  lama, penggunaan  forsep  atau  vakum,  episiotomi  atau  adanya  varises  vulva.  Episiotomi  merupakan risiko  terbesar  terjadinya  hematoma  disamping  risiko  lainnya  seperti  primipara,  preeklampsia, kehamilan kembar, varises vulva dan gangguan koagulasi. Adanya trauma jalan lahir merupakan 20% penyebab perdarahan post partum. Inversio uteri atau ruptur uteri juga dapat menyebabkan perdarahan  hebat.  Inversio  uteri  biasanya  terjadi  karena  tarikan  yang  terlalu  cepat  atau  kuat, tekanan fundus berlebih, tetapi dapat juga terjadi peningkatan pada plasenta yang ditanamkan di fundus,  makrosomia  janin, penggunaan oksitosin  atau  riwayat  inversio  uteri  sebelumnya. Pada kejadian inversio uteri, darah yang keluar paling sedikit 1000 ml, dan 65% kasus inversio uteri akan disertai dengan perdarahan post partum dan lebih dari 45% akan memerlukan transfusi darah (Niswati dkk, 2012).
Retensio plasenta dapat menyebabkan PPP. Waktu rata-rata pengeluaran plasenta setelah persalinan  adalah  8-9  menit.  Semakin  lama  kala  III  berlangsung  maka  risiko  PPP  menjadi semakin  tinggi  dan  peningkatan  risiko  paling  tinggi  setelah  18  menit.  Retensio  plasenta didefinisikan sebagai plasenta yang tidak dilahirkan setelah 30 menit, yang menyebabkan kurang dari 3% persalinan pervaginam. Plasenta yang lahir lebih dari 30 menit berisiko mengalami PPP

## JIKSH: Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada Volume 10 Nomor 1 Juni 2021
6  kali  lipat  dari  persalinan  normal.  Retensio  plasenta  terjadi  pada  10%  persalinan  dan  akan menyebabkan perdarahan post partum. Sebagian besar retensio plasenta dapat dilakukan secara manual, namun terkadang pada kasus plasenta akreta, inkreta, perkreta perlu penanganan yang lebih  khusus.  Retensio  plasenta  menyebabkan  kehilangan  banyak  darah  karena  uterus  gagal berkontraksi  sepenuhnya  untuk  mengeluarkan  jaringan  plasenta  yang  tersisa  di  rongga  Rahim (Niswati dkk, 2012).
Berdasarkan penelitian, terdapat hubungan yang bermakna antara angka paritas dengan kejadian  perdarahan  post  partum.  Penelitian  di  Universitas  Kedokteran  Chhatrapati  Shahuji Maharaj (CSMMU) menunjukkan bahwa wanita dengan paritas tinggi memiliki risiko lebih tinggi mengalami  perdarahan  akibat  atonia  uteri.  Penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Haji Makassar  terhadap 145 ibu melahirkan menunjukkan bahwa multiparitas beresiko pada  kejadian perdarahan  post  partum  akibat  seringnya otot  rahim  meregang  sehingga  dinding menipis  dan  kontraksi  ibu  menjadi  lemah.  Hal  ini  mengakibatkan  kejadian  perdarahan  post partum menjadi 4 kali lebih besar pada multiparitas dimana angka kejadiannya mencapai 2,7% (Ristanti dkk, 2017).
Menurut 2 nd International Conference on Applied Science and Health, terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian perdarahan post partum. Dilaporkan bahwa semakin besar paritas, semakin  tinggi  kejadian  perdarahan  post  partum.  Insiden  multiparitas  perdarahan  post  partum lebih besar lagi karena rahim yang telah melahirkan banyak anak cenderung tidak efisien dalam setiap  tahapan  persalinan.  Rahim  telah  mengalami  perubahan  elastisitas.  Semakin  elastis  dan semakin  besar  ukurannya  maka  kontraksi  uterus  akan  semakin  lemah  dan  terjadi  perdarahan (Syatriandari  &  Hariyanto,  2017).  Hubungan  antara  paritas  dengan  perdarahan  post  partum terlihat pada kejadian multipara bahwa semakin sering ibu melahirkan maka fungsi otot rahim ibu semakin  berkurang.  Pada  ibu  multipara,  fungsi  otot  kontraksi  uterus  menurun,  dan  akibatnya dapat  berkurang  atau  bahkan  tidak  dapat  berkontraksi  dengan  baik  sehingga  menyebabkan perdarahan yang muncul segera setelah lahir atau beberapa jam setelah lahir (Rush, 2000).
Hal  ini  sejalan  dengan  Nyfløt  dkk  (2017)  yang  menyatakan  bahwa  multiparitas menyebabkan risiko terjadinya perdarahan post partum meningkat dua kali lipat (95% CI: 1,39 menjadi 3,22) akibat kontraksi uterus yang lemah dengan persalinan berulang. Selain itu, hasil penelitian  Vangen  dkk  (2017),  menunjukkan  bahwa  859  wanita  multiparitas  dan  prematuritas mengalami perdarahan postpartum berat dengan persalinan induksi sehingga menyebabkan atonia uteri.  Kontraksi  yang  lemah  atau  atonia  uteri  disebabkan  oleh  kegagalan  miometrium  untuk berkontraksi segera setelah melahirkan, menempatkan uterus dalam keadaan relaksasi total dan membuatnya membesar, lembek, dan tidak dapat melakukan fungsi oklusi pada pembuluh darah yang menyebabkan perdarahan.
Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. M. Djamil padang tahun 2016-2017, penderita PPP terbanyak adalah ibu yang multipara sebanyak 35 orang (89.7%) dan sedikit primipara sebanyak 4 orang (10,3%). Hal ini juga sama dengan penelitian yang dilakukan juga sebelumnya di Dr. M. Djamil Padang tahun 2013 - 2015 yaitu PPP terjadi pada ibu berisiko tinggi (multipara) sebanyak 43  orang  (89.6%)  dan  risiko  rendah  (primipara)  sebanyak  5  orang  (10,4%).  Sejalan  dengan penelitian  yang dilakukan  oleh Darmin  di RSUD Majene  tahun 2013  lalu  didapatkan  HPP  ibu pada paritas <1 atau >3 anak memiliki risiko 6,1 kali lebih besar dibandingkan dengan paritas 2- 3 anak (Ramadhan dkk, 2019).
Pengobatan  terbaik  untuk  perdarahan  post  partum  adalah  pencegahan.  Kewaspadaan tidak  hanya  dilakukan  selama  persalinan,  tetapi  sudah  dimulai  sejak  ibu  hamil  dengan  asuhan antenatal  (ANC)  yang  baik.  Surveilans  antenatal  memberikan  manfaat  dengan  menemukan berbagai  kelainan  secara  dini,  sehingga  dapat  dihitung  dan  disiapkan  langkah-langkah  dalam pertolongan  persalinan.  Kunjungan  ANC  untuk  ibu  hamil  minimal  4  kali  kunjungan  dengan pembagian 1 kali pada trimester pertama, sekali pada trimester II, dan dua kali pada trimester III (Suryani, 2008).
Penanganan perdarahan post partum adalah dengan penggantian cairan. Keterlambatan atau  ketidaksesuaian  dalam  memperbaiki  hipovolemia  merupakan  awal  dari  kegagalan  dalam mengatasi  kematian  akibat  perdarahan  postpartum.  Walaupun  pada  kasus  perdarahan  kedua komponen darah (plasma dan sel darah) hilang, namun penanganan pertama untuk menjaga tubuh dan  memelihara  homeostasis  perfusi  cairan  adalah  dengan  pemberian  jaringan.  Pada  paritas rendah (paritas 1), menyebabkan ibu tidak siap dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak  mampu  menangani  komplikasi  yang  terjadi  selama  kehamilan  dan  persalinan.  Dengan paritas tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi menurun, otot rahim terlalu kencang dan kurang dapat  berkontraksi  dengan  baik  sehingga  kemungkinan  terjadinya  perdarahan  post  partum menjadi  lebih  besar.  Makrosomia  (≥4000  gram)  dapat  menyebabkan  perdarahan  post  partum karena  uterus  meregang  secara  berlebihan  dan  mengakibatkan  kontraksi  yang  lemah  sehingga menyebabkan perdarahan post partum (Sarwono, 2010).

## Simpulan Dan Saran
Terdapat  hubungan  antara  paritas  dengan  kejadian  perdarahan  post  partum.  Usia reproduksi yang aman adalah 20-35 tahun karena pada usia 35 tahun penyakit penyerta seperti hipertensi  dan  diabetes  melitus  dapat  menghambat  tumbuh  kembang  janin  akibat  kurangnya suplai  makanan  ke  plasenta.  Usia  35  tahun  merupakan  faktor  risiko  yang  dapat  menyebabkan komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam nyawa ibu. Usia 35 tahun dikaitkan  dengan  kerusakan  progresif  pada  endometrium  yang  menghambat  suplai  nutrisi  ke plasenta untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.

## Daftar Rujukan
Eriza N, Deffrin, Lestari Y. 2015. Hubungan perdarahan postpartum dengan paritas di RSUP. Dr.
M. Djamil periode 1 januari 2010- 31 Januari 2012. Jurnal Kesehatan Andalas. 4(3): 765- 771.
Harry O, William F. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: Andi Offset.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Niswati M, Ernawati R, Suhartatik C. Karakteristik multipara terhadap kejadian haemoragic post partum (HPP) di RSUD Haji Makassar. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis. 1(2): 1-6.
Nur AF, Rahman A, Kurniawan H. 2019. Faktor risiko kejadian perdarahan postpartum di rumah sakit umum Anutapura Palu. Jurnal Kesehatan Tadulako. 5(1): 26-31.
Nyfløt LT dkk., 2017. Risk Factors for Severe Postpartum Hemorrhage: A Case-Control Study. BMC Pregnancy and Childbirth.7(1): 1–9.
Pinontoan  VM,  Tombokan  SG.  2015.  Hubungan  umur  dan  paritas  dengan  kejadian  bayi  berat lahir rendah. Jurnal Ilmiah Bidan. 3(1): 20–5.
Ramadhan JW, Rasyid R, Rusnita D. 2019. Profil pasien hemorrhagic postpartum di RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 8(2): 46-53.
Ristanti A, Lutfiasari D, Pradian G, Pujiastuti R. 2017. The correlation between parity and baby weight  to  the  incidence  of  postpartum  hemorrhage.  2nd  International  Conference  of Applied Science and Health. 115-20.
Rush D. 2000. Nutrition and maternal mortality in the developing world. Am J Clin Nutr. 72(1): 212-240.
Sarwono P. 2010. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBPSP.
Satriyandari  Y,  Hariyanti  NR.  2017.  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kejadian  Perdarahan Postpartum. J Health Stud. 1: 47–64.
Siagian R, Sari RDP, Ningrum PR. 2017. Hubungan Tingkat paritas dan tingkat anemia terhadap kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin. Jurnal Majority. 6(3): 45-50.
Suryani. 2008. Hubungan karakteristik ibu bersalin dan antenatal care dengan perdarahan pasca persalinan  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Pirngadi  tahun  2007  [tesis].  Medan:  Universitas Sumatera Utara.