## Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Pada Tahun 2017
Sri Ani¹, Wiwik Viatiningsih.²
1,2 Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul, Jakarta Barat Jl. Arjuna Utara No. 9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat. sriani539@gmail.com

## Abstract
Discharge Summary is the information contained in the home history summary is a summary of  all  patient  care  and  treatment  periods  that  have  been  pursued  by  health  workers  and related parties. This sheet should be signed by the treating physician. The completeness of the  medical  resume  is  used  for  the  basis  of  internal  and  external  hospital  reporting,  the decision  evaluation  is  expected  to  be  better  in  making  further  treatment  plans,  and  to support the orderly administration. The research method used is descriptive analysis method and  data  collection  technique  is  observation,  quantitative  analysis,  and  interview  guidance. Based  on  the  results  of  research  on  Standard  Operational  Procedures  of  filling  medical resume  at  Haji  Pondok  Gede  Hospital  Jakarta  already  exist,  where  Standard  Operational Procedure  of  medical  resume  fill  2X24  Hours  after  patient  come  home  with  standard completion  of  medical  resume  100%,  and  Based  on  result  of  quantitative  analysis  of  102 medical resume surgical case, resume completeness is 80%. Factors causing incompleteness in  filling  out  medical  resume  form  of  surgical  case  that  is  Doctors  have  a  busy  schedule, Policy  and  discipline level of  medical  resume  filling  less  socialized.  The  need  to  re-socialize the  Standard  Operating  Procedures  of  medical  resume  filling  and  need  assertiveness  from the  Director  of  the  Hospital  for  the  level  of  discipline  in  filling  the  medical  resume  can  be done well and on time.
Keywords: Medical Discharge, Filling Complete, Case Surgery
Pendahuluan
Rumah  Sakit  merupakan  institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat jalan dan gawat darurat. (Perpres, 2009).
Rekam  Medis  adalah  berkas  yang berisi  catatan  dan  dokumen  antara  lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan  yang  telah  diberikan,  serta tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah diberikan kepada pasien. (Kemenkes, 2008) Ringkasan  Riwayat  Pulang  (Resume) adalah  informasi  yang  terdapat  dalam ringkasan  riwayat  pulang  (resume  atau discharge  summary )  merupakan  ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan  pasien  sebagaimana  yang  telah diupayakan  oleh  para  tenaga  kesehatan  dan pihak terkait.Lembar ini harus ditandatangani oleh  dokter  yang  merawat  pasien.  Lazimnya informasi  yang  terdapat  di  dalamnya  adalah mengenai  jenis  perawatan  yang  diterima pasien,  reaksi  tubuh  terhadap  pengobatan, kondisi  saat  pulang  serta  tindak  lanjut pengobatan  setelah  pulang  perawatan. (Gemala R. Hatta, 2013-106)
Adapun  kegunaan  dari  ringkasan riwayat  pulang  adalah  untuk  menjaga kelangsungan  perawatan  di  kemudian  hari dengan  memberikan  tembusannya  kepada dokter  utama  pasien,  dokter  yang  merujuk dan konsultan yang membutuhkan, memberikan  informasi  untuk  menunjang kegiatan  komite  telaahan  staf  medis, memberikan  informasi  kepada  pihak  ketiga yang  berwenang,  memberikan  informasi kepada  pihak  pengirim  pasien  ke  rumah sakit.
Hasil observasi awal dengan mengambil sampel sebanyak 40 rekam medis untuk  melihat  kelengkapan  dari  resume medis  yang  dianalisis  secara  kuantitatif, didapatkan data sebanyak 40 (100%) resume medis  yang  tidak  lengkap.  Dilihat  dari  4 komponen  analisis  kuantitatif,  didapatkan hasil  pada  komponen  Identifikasi  Pasien 100% Catatan yang penting 73% Autentikasi penulis  77%  Catatan  yang  baik  67%. Berdasarkan hasil tersebut didapatkan angka ketidaklengkapan yang paling rendah terdapat  pada  catatan  yang  baik  sebesar 67%.
Bedasarkan  hasil  observasi  awal bahwa  pengisian  kelengkapan  resume  medis
di  Rumah  Sakit  Haji  Pondok  Gede  Jakarta masih  belum  optimal  dimana  masih  banyak resume  medis  yang  belum  terisi  dengan lengkap.  Sesuai  dengan  standar  pelayanan minimal  mutu  rekam  medis  kelengkapan pengisian  resume  medis  harus  100% (Kemenkes, 2008).
Ketidaklengkapan  dalam    pengisian resume medis dapat mengakibatkan dampak bagi  intern  dan  ekstern  rumah  sakit  karena hasil pengolahan data resume medis menjadi dasar pembuatan laporan intern dan  ekstern rumah  sakit,  pengambilan  keputusan  oleh pimpinan khususnya evaluasi mutu pelayanan  yang  telah  diberikan  kepada pasien  dengan  harapan  hasil  evaluasinya akan  menjadi  lebih  baik  dalam  membuat rencana pengobatan selanjutnya bagi pasien, sertauntuk  menunjang  tertib  administrasi karena  dapat  mengakibatkan  terhambatnya proses pengajuan klaim ke asuransi.
Kualitas  kelengkapan  isi  resume medis  kasus  bedah  harus  diperhatikan karena  dapat  dipergunakan  sebagai  bahan penilaian  oleh  staf  medis  dalam  menjamin kelanjutan pelayanan medis yang berkualitas dan  peningkatan  mutu  pelayanan  Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta.
Berdasarkan  latar  belakang  penelitian maka  penulis  ingin  mengetahui  kelengkapan isi rekam medis pada formulir resume medis kasus  bedah  di  Rumah  Sakit  Haji  Pondok Gede Jakarta pada tahun 2017.

## Metode Penelitian
Tempat  penelitian  dilakukan  di  Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Khususnya di Instalasi  Rekam  Medis,  Waktu  observasi dilaksanakan  pada  bulan  Juni  dengan mengambil  sampel  berkas  resume  medis kasus  bedah  pada  periode  bulan  Januari sampai dengan bulan April 2017.
Penelitian  ini  menggunakan  metode deskriptif  kuantitatif  yang  bertujuan  untuk mengetahui Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis  Pada  Formulir  Resume  Medis  Kasus Bedah  di  Rumah  Sakit  Haji  Pondok  Gede Jakarta. Penelitian ini menggunakan observasi,  yaitu  melakukan  pengamatan secara  langsung  pada  formulir  Resume MedisPasien  kasus  Bedah  Rumah  Sakit  Haji Pondok  Gede  Jakarta.  Populasi  adalah sebagai wilayah generalisasi yang terdiri dari objek/subjek  yang  mempunyai  kualitas  dan karakteristik  tertentu  yang  ditetapkan  oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya. (Sugiyono, 2010-80).
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah kunjungan  pasien  rawat  inap  pada  kasus bedah  selama  4  bulan  terahir  di  Rumah Sakit  Haji  Jakarta  periode  tahun  Januari- April  2017  berjumlah  1118  pasien. Sampel  adalah  bagian  dari  jumlah  dan karakteristik  yang  dimiliki  oleh  populasi tersebut. Sampel dalam penelitian adalah formulir  resume  medis  pada  kasus  bedah periode bulan Januari-April 2017.
Cara  menghitung  jumlah  sample dengan menggunakan rumus
Taro
Yamane .  (Riduwan,  2013-65)  sebagai berikut :
N
N d 2 + 1
Keterangan: n = Jumlah sampel
N =Jumlah populasi yang diketahui (populasi di bulan januari-april = 1118) d = Presisi yang ditetapkan (10%= 0,1)
n= 1118 Nd 2 +1
n=
1118 1118.0,1 2 +1 n= 1118 1118.0,01+1 n= 1118 12.18
n=  92 + 10%
= 92 + 9,2 = 101,2 = 102 Sampel.
Metode  pengambilan  sampel  dengan menggunakan  sampling  sistematis  yaitu pengambilan  sampel  didasarkan  atas  urutan dari  populasi  yang  telah  diberi  nomor  urut atau  anggota  sampel  diambil  dari  populasi pada  jarak  interval  waktu,  ruang  dengan urutan  yang  seragam,  yakni  dari  hasil perhitungan  1118  /  102  =  10  (Riduwan, 2013).
Instrumen Pengumpulan Data 1. Pedoman  wawancara  adalah  daftar pertanyaan yang akan ditanyakan kepada kepala instalasi rekam medis.
2. Formulir analisis kuantitatif dan rekapitulasi  analisis  kuantitatif  untuk mengukur  ketidaklengkapan  pengisian pada resume medis kasus bedah.
3. Kalkulator
untuk menghitung presentase  kelengkapan  pengisian resume medis kasus bedah.
Analisis
yang
digunakan dalam penelitian  ini  adalah  analisis  deskriptif  yaitu membandingkan  teori  terhadap  kelengkapan pengisian resume medis kasus bedah Rumah Sakit  Haji  Pondok  Gede  Jakarta  berdasarkan komponen dasar analisis
kuantitatif kelengkapan resume medis. Hasil dan Pembahasan Analisis Kuantitatif Kelengkapan

## Formulir Resume Medis Kasus Bedah
Tabel 1 Hasil Rekapitulasi Analisis Kuantitatif 102 Formulir
Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Pada Bulan Januari - April 2017 Berdasarkan Tabel 1 diatas
menunjukkan bahwa hasil rekapitulasi analisis  kuantitatif  formulir  resume  medis kasus bedah dari 102 formulir resume medis yang  dianalisa  didapatkan  hasil  presentase
kelengkapan  pada  komponen  Identifikasi Pasien  99%,  Catatan  Yang  Penting  77%, Autentikasi  Penulis  76%  dan  Catatan  Yang Baik 69%.
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Dalam  Pengisian  Formulir  ResumeMedis Kasus Bedah
Berdasarkan  hasil  wawancara  terhadap Kepala  Instalasi  Rekam  Medis  Rumah  Sakit Haji  Pondok  Gede  Jakarta  didapatkan informasi
bahwa faktor penyebab
ketidaklengkapan  dalam  pengisian  formulir resume medis kasus bedah yaitu :
1.   Dokter Pada saat pasien pulang rawat dokter yang bertanggung  jawab  terhadap  pengisian formulir  resume  medis  sedang  sibuk  atau tidak  datang  karena  mempunyai  jadwal yang  padat  sehingga  resume  medis  tidak dapat segera dilengkapi.
2.  Kebijakan
Kurangnya sosialisasi kembali dan ketegasan dari pihak Rumah Sakit kepada dokter  yang  bertanggung  jawab  terhadap pengisian  fomulir  resume  medis  sehingga resume  medis  banyak  yang  tidak  terisi dengan lengkap dan tepat waktu.
3.  Tingkat kedisiplinan
Kurangnya  tingkat  kedisiplinan  yang diterapkan  oleh  dokter  penanggung  jawab pasien  sehingga  banyak  resume  medis yang tidak dilengkapi dengan segera.
Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Pengisian Resume Medis
Tabel 2
Review Kelengkapan Identifikasi Pasien
Formulir Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada Bulan Januari-April 2017 Berdasarkan Tabel 2 diatas
menunjukkan  bahwa  komponen  pengisian identifikasi  pasien  dari  102  formulir  resume medis yang dianalisis, rata-rata kelengkapannya  99%.  Presentase  tertinggi
No KRITERIA ANALISIS KELENGKAPAN JUM LAH PRESENTASE A. IDENTIFIKASI PASIEN 1 Nama 102 100% 2 No.Rekam Medis 102 100% 3 Tanggal Lahir 99 97% 4 Jenis Kelamin 102 100% Average 101 99% B. CATATAN YANG PENTING 1 Tanggal Masuk 100 98% 2 Tanggal Keluar/Meninggal 100 98% 3 Diagnosis/Masalah waktu masuk 58 57% 4 Ringkasan Riwayat Penyakit 102 100% 5 Pemeriksaan Fisik 78 76% 6 Pemeriksaan penunjang/Diagnostik terpenting 71 69% 7 Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit 45 44% 8 Diagnosis Utama 101 99% 9 Diagnosis Sekunder 52 51% 10 Tindakan/Prosedur 91 89% 11 ICD 10/ ICD 9CM 100 98% 12 Kondisi waktu keluar 65 64% 13 Pengobatan Dilanjutkan 53 52% Average 78 77% C. AUTENTIKASI PENULIS 1 Tanggal 85 83% 2 Tanda tangan Dokter 99 97% 3 Nama Dokter 50 49% Average 78 76% D. CATATAN  YANG BAIK 1 Tidak Ada Coretan 102 100% 2 Tidak Ada Tipp-ex 102 100% 3 Tidak Ada Bagian yang kosong 8 8% Average 71 69% N o Item Review Identifikasi Pasien Presentase Kelengkapan Pengisian Resume Medis Lengkap % Tidak Lengkap % 1. Nama 102 100% 0 0% 2. No Rekam Medis 102 100% 0 0% 3. Tanggal Lahir 99 97% 3 3% 4. Jenis Kelamin 102 100% 0 0% Average 101 99% 1 1%
kelengkapan identifikasi pasien pada formulir resume  medis  terdapat  pada  item  nama pasien,  nomor  rekam  medis,  dan  jenis kelamin  sebesar  102  (100%).  Sedangkan presentase  terendah  terdapat  pada  tanggal lahir sebesar 99 (97%).
Tabel 3 Review Kelengkapan Catatan Penting Formulir Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada Bulan Januari – April 2017
Berdasarkan
Tabel
3 diatas
menunjukkan bahwa komponen kelengkapan catatan  yang  penting  dari  102  formulir resume  medis  yang  dianalisis,  rata-rata kelengkapannya  77%.  Presentase  tertinggi kelengkapan  catatan  yang  penting  pada formulir  resume  medis  terdapat  pada  item ringkasan  riwayat  penyakit  sebesar  102 (100%).  Sedangkan  presentase  terendah terdapat pada item terapi/pengobatan selama di rumah sakit sebesar 45 (44%).
Tabel 4 Review Autentikasi Penulis Formulir Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada Bulan Januari-
April 2017 Berdasarkan Tabel 4 diatas menunjukkan  bahwa  komponen  kelengkapan autentikasi  penulis  dari  102  formulir  resume medis yang dianalisis, rata-rata
kelengkapannya  76%.  Presentase  tertinggi kelengkapan  catatan  yang  penting  pada formulir  resume  medis  terdapat  pada  item tanda  tangan  dokter  sebesar  99  (97%). Sedangkan  presentase  terendah  terdapat pada item nama dokter sebesar 50 (49%).
Tabel 5 Review Catatan Yang Baik Formulir Resume Medis Kasus Bedah di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta pada Bulan Januari-April 2017
Berdasarkan
Tabel
5 diatas menunjukkan bahwa komponen kelengkapan catatan  yang  baik  dari  102  formulir  resume medis yang dianalisis, rata-rata kelengkapannya  69%.  Presentase  tertinggi kelengkapan  catatan  yang  penting  pada formulir  resume  medis  terdapat  pada  item tidak  ada  coretan  dan  tidak  ada  tipp-ex sebesar  102  (100%).  Sedangkan  presentase terendah  terdapat  pada  item  tidak  ada bagian yang kosong sebesar 8 (8%).

## Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan Dalam  Pengisian  Formulir  Resume
MedisKasus Bedah
Berdasarkan hasil penelitianfaktor penyebab  ketidaklengkapan  dalam  pengisian formulir  resume  medis  kasus  bedah  di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta yaitu: 1. Dokter sibuk dan mempunyai jadwal yang padat
2. Kebijakan pengisian resume medis kurang disosialisasikan
3.  Tingkat  kepatuhan  dokter  dalam  mengisi resume  medis  sehingga  menyebabkan banyak resume medis yang tidak dilengkapi dengan segera.
Sesuai  dengan  PERMENKES  RI  No. 269/MENKES/PER/III/2008  bab  3  pasal  5 ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat  rekam  medis  dan  pada  ayat  (2) rekam  medis  sebagaimana  dimaksud  pada ayat  (1)  harus  dibuat  segera  dan  dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Menurut  PERMENKES  RI  No.  512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 Tentang izin praktik dan  pelaksanaan  praktik  kedokteran  adalah rangkaian  kegiatan  yang  dilakukan  oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. pada Bab II Pasal  4  dijelaskan  izin  praktik  dokter permintaan  surat  izin  praktik  untuk  tempat praktik dibataskan hanya tiga tempat.
Dampak dari faktor penyebab kesibukan  dokter  dapat  berakibat  dokter tidak  mempunyai  waktu  luang  untuk menjelaskan  informasi  medis  kepada  pasien yang  bisa  berakibat  kesalah  pahaman  dalam pemberian informasi (malpraktek)

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  peneliti  di  Rumah  Sakit  Haji Pondok Gede Jakarta, maka dapat disimpulkan :
1. Berdasarkan  hasil  analisa  102  resume medis  kasus  bedah  kelengkapan  resume
medis  pada  kasus  bedah  didapatkan  hasil presentase  kelengkapan  pada  komponen Identifikasi  Pasien  99%,  Catatan  Yang Penting 77%, Autentikasi Penulis 76% dan Catatan Yang Baik 69%.
2. Faktor  penyebab  ketidaklengkapan  dalam pengisian  formulir  resume  medis  kasus bedah yaitu :
a. Dokter  sibuk  dan  mempunyai  jadwal yang padat
b. Kebijakan  pengisian  resume  medis kurang disosialisasikan
c. Tingkat kepatuhan dokter dalam mengisi resume medis sehingga menyebabkan  banyak  resume  medis yang tidak dilengkapi dengan segera.
Saran yang penulis sampaikan adalah sebagai berikut:
1.  Perlunya  dilakukan  sosialisasi  ulang mengenai  Standar          Prosedur Operasional  pengisian  resume  medis kepada        seluruh  tenaga  kesehatan (dokter dan perawat).
2. Perlu ketegasan dari pihak Direktur Rumah Sakit  agar        dapat  memberikan punisment kepada dokter
yang bertanggung  jawab  bila  tidak  membuat resume medis.

## Daftar Pustaka
Departement  Kesehatan  RI.  2006. Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta.
Gemala R Hatta. 2013. “Pedoman Manajemen
Informasi
Kesehatan di Sarana
Pelayanan  Kesehatan” ,  Universitas Indonesia. Jakarta.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2008. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  No  129  tentang Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah Sakit . Jakarta.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.
2008. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  No  269  tentang Rekam Medis . Jakarta.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2007. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  No  512  tentang Izin  Praktik  dan  Pelaksanaan  Praktik Kedokteran . Jakarta.
Lily  Widjaya.  2014. “Modul  1A  Manajemen InformasiKesehatan  (MIK)”, Universitas
Esa Unggul,Jakarta
Lily
Widjaya. 2015. “Modul Audit
Pendokumentasian
Rekam  Medis”,
Universitas Esa Unggul, Jakarta.
Riduwan.  2013.  “ Belajar  Mudah  Penelitian Untuk  Guru-Karyawan  Dan  Peneliti Pemula.”
Riri  Ayundari.  2015.  “ Jurnal  Tinjauan Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Qadr”, Jurnal.  Fakultas  Ilmu  Kesehatan, Universtas Esa Unggul, Tangerang.
Soekidjo,  Notoatmodjo.  2005.  “ Metodologi Penelitian  Kesehatan”, Rineka  Cipta,
Jakarta.
Sugiyono. 2010. “Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif & RND” , Alfabeta,
Bandung.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  No.  44 (2009). tentang Rumah Sakit .
Jakarta.
World Health Otganization,  “ Medical Records Manual”, WHO , A Guide
For Developing Countries.