## HUBUNGAN SOSIOEKONOMI DAN GIZI DENGAN RISIKO TUBERKULOSIS PADA PENDERITA DM TIPE 2

## The Association of Socioeconomic and Nutritional with Risk of Tuberculosis in DM Type 2 Patient
Pantaria Noor Fitri Hapsari 1 , Muhammad Atoillah Isfandiari 2
1 FKM Universitas Airlangga, ftrhapsa@gmail.com
2 Departemen Epidemiologi, FKM Universitas Airlangga, m.atoillah@gmail.com Alamat Korespondensi: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga,
Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Diabetes  melitus  (DM)  adalah  penyakit  yang  disebabkan  karena  penggunaan  insulin  yang  kurang  efektif. Jawa Timur merupakan provinsi dengan peringkat 10 besar prevalensi DM di Indonesia. Pasien DM berisiko lebih  tinggi  terkena  Tuberkulosis  (TB).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  sosioekonomi dan status gizi dengan risiko terjadinya TB pada penderita DM tipe 2 di Kecamatan Tambaksari, Surabaya. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif retrospektif dengan  desain  studi case  control penyepadanan umur dan jenis  kelamin. Sampel  dalam penelitian  ini  dihitung  dengan rumus matching yang  didapatkan 38 penderita  DM-TB  untuk  kasus  dan  38  DM  untuk  kontrol.  Penelitian  ini  dilakukan  di  Pusat  kesehatan masyarakat  (Puskesmas)  yang  berada  di  wilayah  Kecamatan  Tambaksari  pada  bulan  Januari  –  Desember 2016.    Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan simple  random  sampling. Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  mayoritas  penderita  DM  dengan  TB  berusia  antara  56–65  tahun  (50%),  berjenis  kelamin  laki-laki (60,5%), berasal dari suku Jawa (73,7%), berpendidikan terakhir  dibawah tingkatan sekolah  menengah atas (76,3%),  tidak  bekerja  (51,3%),  berpenghasilan  dibawah  Upah  Minimum  Kota  (UMK)  (97,4%),  dan termasuk dalam kategori status gizi kurus atau Indeks Massa Tubuh (IMT) < 18,5 (60,5%) . Status pekerjaan (p  =  0,022;  OR  =  3,297;  95%CI  =  1,288-8,440),  tingkat  penghasilan  (p  =  0,009;  OR  =  13,214;  95%CI  = 1,597-109,370), dan status gizi (p = 0,000; OR = 17,889; 95%CI = 4,653-68,772) berhubungan dengan risiko terjadinya  TB  pada  penderita  DM  tipe  2.  Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  faktor  sosioekonomi  yaitu tidak  bekerja  dan  penghasilan  <  UMK,  dan  status  gizi  IMT  <  18,5  berhubungan  dengan  kejadian  TB Penderita DM tipe 2, sehingga perlu dilakukan sosialisasi pengaturan pola makan pada penderita DM tipe 2. Perlu dilakukan skrining TB pada penderita DM tipe 2 yang berstatus gizi IMT< 18,5.
Kata kunci: tuberkulosis, diabetes melitus, sosioekonomi, status gizi

## ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a disease caused by the ineffective use of insulin. East Java is a province with the top 10 prevalence of DM in Indonesia. DM patients have a higher risk of developing tuberculosis (TB). This study aims to determine the socioeconomic relationship and nutritional status with the risk of TB in patients with type 2 DM in Tambaksari Sub-district, Surabaya. This research is a retrospective quantitative research with  case-control  study  design  matching  age  and  gender.  The  sample  in  this  study  was  calculated  by matching  the  formula  found  in  38  patients  with  DM  for  TB  and  38  DM  for  controls.  This  research  was conducted  at  a  Public  health  center  (PHC)  located  in  the  Tambaksari  sub-district  area  in  January  - December  2016.  The  sampling  technique  using  simple  random  sampling.  The  results  showed  that  the majority  of  people  with  DM  with  TB  aged  between  56-65  years  (50%),  male  (60.5%),  came  from  the Javanese (73.7%), had the last education below the senior high school level (76.3%), not working (51.3%), earning  below  the  Regional  Minimum  Wage  (UMK)  (97.4%),  and  included  in  the  thin  nutritional  status category or Body Mass Index (BMI) <18.5 (60.5%). Employment status (p = 0.022; OR = 3.297; 95% CI = 1,288-8,440), income level (p = 0.009; OR = 13,214; 95% CI = 1,597-109,370), and nutritional status (p = 0,000;  OR  =  17,889;  95%  CI  =  4,653-68,772)  associated  with  the  risk  of  TB  in  type  2  DM  patients.  The conclusion  of  this  study  is  socioeconomic  factors  that  are  not  working  and  income  <UMK,  and  the nutritional status of BMI <18.5 is related to the incidence of TB in DM Patients type 2, so it is necessary to socialize dietary settings in patients with type 2 diabetes. It is necessary to screen TB in patients with type 2 diabetes who have a nutritional status of BMI <18.5.
Keywords: tuberculosis, diabetes mellitus, socioeconomic, nutritional status

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  adalah  penyakit gangguan  metabolik  yang  terjadi  akibat  pankreas tidak  memproduksi  cukup  insulin  atau  tubuh  tidak dapat  menggunakan  insulin  yang  di  produksinya secara  efektif.  Sehingga  mengakibatkan  terjadinya peningkatan  konsentrasi  glukosa  dalam  darah  yang dikenal  dengan  istilah  hiperglikemi  (WHO,  2016). Menurut International Diabetes Federation -7  tahun 2015,  insulin  adalah  hormon  yang  digunakan  untuk mengangkut glukosa dari aliran darah ke dalam sel- sel tubuh yang akan digunakan sebagai sumber energi. Jika  tubuh  kekurangan  insulin,  maka  akan  terjadi peningkatan konsentrasi glukosa di dalam darah yang dikenal dengan istilah hiperglikemi (IDF, 2015).
Penyakit DM tipe 2 ditandai dengan karakteristik tidak  mudah  terjadi  ketoasidosis,  tidak  harus menggunakan  suntik  insulin,  bisa  terjadi  pada orang  gemuk  maupun  orang  tidak  gemuk,  gejala penyakit  lambat,  lebih  banyak  penyerang  pada  usia >  45  tahun,  dan  pada  30%  kasus  memiliki  riwayat genetik  diabetes  (Soegondo,  2015). Angka  kejadian diabetes mellitus terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan data World Health Organization jumlah penderita  diabetes  di  seluruh  dunia  sekitar  415  juta pada  tahun  2015  (WHO,  2016)  dan International Diabetes Federation memprediksi  jumlah  penderita diabetes akan meningkat menjadi 642 juta pada tahun 2040 (IDF, 2015).
Penyakit DM lebih banyak dijumpai pada negara- negara  dengan  tingkat  penghasilan  rendah  hingga menengah dengan persentase sebesar 80%. Indonesia menempati peringkat 7 dari seluruh negara di dunia dalam kasus diabetes melitus terbanyak setelah China, India,  Amerika  serikat,  Brazil,  Rusia,  dan  Mexico. Berdasarkan data International Diabetes Federation jumlah penderita diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 9,1 juta pada tahun 2014, naik menjadi 10 juta pada tahun  2015,  diprediksi  akan  mengalami  kenaikan menjadi 14,1 juta pada tahun 2035, dan menjadi 16,2 juta penderita pada tahun 2040 (IDF, 2015).
Provinsi Jawa Timur merupakan salah satu provinsi yang masuk ke dalam peringkat 10 besar prevalensi Diabetes  se-Indonesia.  Berdasarkan  data  Riskesdas jumlah  penderita  diabetes  di  Jawa  Timur  tahun 2007 sebanyak 275.462 meningkat menjadi 605.974 penderita  pada  tahun  2013  (Kemenkes  RI,  2014). Berdasarkan  data  Dinas  Kesehatan  Surabaya  tahun 2013, kasus diabetes melitus di Kota Surabaya tahun 2009  sebanyak  15.961  meningkat  menjadi  21.729 penderita  pada  tahun  2010,  kemudian  mengalami
kenaikan lagi menjadi 26.613 pada tahun 2013 (Proﬁ l Kesehatan Surabaya, 2014).
Diabetes  mellitus  tipe  2  yang  dahulu  disebut penyakit non-insulin-dependent adalah  penyakit kronis  yang  disebabkan  oleh  penggunaan  insulin yang  kurang  efektif  oleh  tubuh.  Diabetes  melitus tipe 2 merupakan 90% dari jumlah seluruh penderita diabetes. Pasien diabetes melitus tipe 2 rentan terkena infeksi  karena  adanya  kelainan  sistem  imun  yang diakibatkan oleh kondisi hiperglikemia atau tingginya kadar  glukosa  dalam  darah  dan  terganggunya vaskularisasi sehingga akan mengurangi kemampuan sel untuk melakukan fagosit. Salah satu infeksi yang sering  menyerang  pasien  diabetes  melitus  tipe  2 adalah infeksi paru (Wijaya, 2015).
Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan  oleh Mycobacterium tuberculosis ,  yaitu kuman  aerob  yang  dapat  hidup  terutama  di  dalam paru-paru atau bagian tubuh lainnya yang mempunyai tekanan oksigen tinggi. Kuman ini berbentuk batang ramping  lurus  atau  sedikit  bengkok  dengan  kedua ujungnya  membulat,  dan  mempunyai  kandungan lemak  tinggi  pada  membran  selnya,  sehingga menyebabkan  kuman  ini  tahan  terhadap  asam  dan pertumbuhan  kuman  ini  juga  sangat  lambat  (Rab, 2010).
Tuberkulosis paru merupakan masalah kesehatan serius  yang  dihadapi  dunia  selain  diabetes  mellitus. Berdasarkan data Annual Tuberkulosis Report 2016, penderita tuberkulosis paru pada tahun 2014 di seluruh dunia  berjumlah  9,6  juta  dan  Indonesia  merupakan negara nomor 2 penyumbang kasus tuberkulosis paru terbesar  setelah  India,  yaitu  sebesar  647.000  kasus (WHO, 2016).
Provinsi  Jawa  Timur  merupakan  salah  satu penyumbang jumlah penemuan penderita tuberkulosis paru  terbanyak  kedua  setelah  Provinsi  Jawa  Barat. Angka  penemuan  kasus  baru  BTA  Positif  ( Case Detection Rate yaitu  proporsi  penemuan  kasus tuberkulosis dengan hasil pemeriksaan bakteri tahan asam  positif  dibanding  dengan  perkiraan  kasus dalam  persen)  Provinsi  Jawa  Timur  menempati urutan kedelapan dari 33 provinsi di Indonesia. CDR pada tahun 2014 sebesar 52%, dengan jumlah kasus tuberkulosis  paru  dengan  hasil  pemeriksaan  bakteri tahan asam positif sebanyak 39.313 penderita. Kota Surabaya  merupakan  kota  dengan  angka  penderita tuberkulosis  paru  tertinggi  di  Jawa  Timur  (Dinas Kesehatan Jawa Timur, 2015).
Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Surabaya tahun  2016,  jumlah  penderita  tuberkulosis  paru  di Kota  Surabaya  tahun  2014  sebanyak  4.019  orang,
meningkat  menjadi  4.743  kasus  pada  tahun  2015, dan  pada  tahun  2016  menjadi  5.428  kasus  (Dinas Kesehatan Kota Surabaya, 2016).
Pasien  dengan  diabetes  melitus  memiliki  risiko yang lebih tinggi terkena tuberkulosis paru, hal ini telah dibuktikan  melalui  beberapa  penelitian.  Penelitian yang  dilakukan  oleh  Narasimhan et al di  Amerika pada  tahun  2008  menggunakan  PubMed,  Medline, dan EMBASE database responden tuberkulosis paru menemukan  bahwa  diabetes  melitus  meningkatkan risiko terkena tuberkulosis paru dengan nilai RR 3,00. (Narasimhan et al .,  2013).  Menurut  penelitian  yang telah dilakukan Alisjahbana et al (2015), prevalensi DM  tipe  2  pada  penderita  Tuberkulosis  paru  di Indonesia sebesar 13,3%.
Kejadian infeksi tuberkulosis paru pada penderita diabetes  mellitus  tipe  2  terjadi  karena  adanya kegagalan  sistem  pertahanan  tubuh.  Paru-paru mengalami  gangguan  fungsi  pada  epitel  pernapasan dan  motilitas  silia  (Wulandari  &  Sugiri,  2013). Penurunan  sistem  imun  dapat  dipengaruhi  oleh beberapa faktor antara lain oleh faktor sosioekonomi dan status gizi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Juwatiningsih  (2013)  di  Surabaya,  didapatkan hasil  bahwa  pendapatan  memiliki  pengaruh  yang cukup  signiﬁ kan  terhadap  terjadinya  tuberkulosis paru pada pasien diabetes mellitus. Hasil uji regresi logistik  berganda  menunjukkan  bahwa  (p  =  0,036) diperoleh nilai OR = 0,09. Sedangkan pada penelitian Wijayanto et al .  (2013)  di  Jakarta  didapatkan  hasil, bahwa  status  gizi  memiliki  pengaruh  terhadap Tuberkulosis  paru  pada  pasien  diabetes  melitus (p < 0,001) dengan nilai OR = 15,92.
Rumah Sakit Dr. Soewandi merupakan rumah sakit rujukan tipe B yang memiliki pasien diabetes melitus dan  tuberkulosis  paru  terbanyak  di  Kota  Surabaya pada  tahun  2016.  Pasien  diabetes  melitus  sebanyak 24.474 orang dan pasien tuberkulosis sebanyak 334 orang di RS tersebut. Semua pasien yang melakukan pengobatan  diabetes  melitus  di  RS  tersebut  setelah menjalani pengobatan dan dinyatakan membaik maka akan  dirujuk  balik  ke  puskesmas  asal.  Data  rekam medis RS Soewandhi Tahun 2016 diketahui terdapat 3 Puskesmas dengan kategori kasus diabetes melitus terbanyak  yaitu  Puskesmas  Gading  2.475  orang, Puskesmas  Rangkah  1.863  orang,  dan  Puskesmas Pacarkeling 1.081 orang.
Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Surabaya tahun  2016,  pasien  tuberkulosis  terbanyak  terdapat di  wilayah  Surabaya  Timur,  yaitu  di  Kecamatan Tambaksari,  yang  memiliki  3  puskesmas  yaitu Puskesmas Gading 173 pasien, Puskesmas Rangkah
109  pasien,  dan  Puskesmas  Pacarkeling  92  pasien (Dinas Kesehatan Kota Surabaya, 2016).
Berdasarkan  pernyataan  diatas  maka  peneliti bermaksud melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui  hubungan  sosioekonomi  dan  status  gizi dengan risiko terjadinya tuberkulosis pada penderita diabetes melitus tipe 2.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif retrospektif dengan  desain  studi case control yang menggunakan penyepadanan ( matching) . Kelompok kasus  dan  kontrol  disepadankan  dengan  individual matching berdasarkan  umur  (dengan  variasi  ±10 tahun) dan jenis kelamin dengan proporsi 1: 1.
Populasi  kasus  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita tuberkulosis  paru  dan  sedang  berobat  di  seluruh puskesmas  yang  berada  di  wilayah  Kecamatan Tambaksari,  yaitu  Puskesmas  Gading,  Puskesmas Rangkah, dan Puskesmas Pacarkeling Surabaya pada bulan  Januari-Desember  2016.  Sedangkan  populasi kontrol  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak pernah menderita tuberkulosis  paru  dan  sedang  berobat  di  seluruh puskesmas  yang  berada  di  wilayah  Kecamatan Tambaksari  yaitu  Puskesmas  Gading,  Puskesmas Rangkah, dan Puskesmas Pacarkeling Surabaya pada bulan Januari-Desember 2016.
Sampel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini dihitung  dengan  menggunakan  rumus  kasus  kontrol berpasangan  yang  kemudian  didapatkan  jumlah sampel minimal untuk kelompok kasus sebanyak 38 responden.  Perbandingan  besar  sampel  kelompok kasus dan kelompok kontrol pada penelitian ini adalah (1:1).  Diperlukan  38  responden  untuk  kelompok kasus  dan  38  responden  untuk  kelompok  kontrol. Pengambilan  sampel  baik  untuk  kelompok  kasus maupun kelompok kontrol dilakukan dengan metode simple random sampling.
Sampling frame pada kelompok kasus menggunakan  data  rekam  medis  pasien  di  seluruh puskesmas  yang  berada  di  wilayah  Kecamatan Tambaksari  yang  menderita  diabetes  melitus  tipe  2 dengan tuberkulosis paru, sedangkan pada kelompok kontrol  menggunakan  data  rekam  medis  pasien  di seluruh puskesmas yang berada di wilayah Kecamatan Tambaksari  yang  menderita  diabetes  melitus  tipe  2 yang  tidak  menderita  tuberkulosis  paru.  Penelitian ini  dilaksanakan  di  seluruh  puskesmas  yang  berada wilayah  Kecamatan  Tambaksari  Kota  Surabaya,
Pantaria Noor H., M. Atoillah I., Hubungan Sosioekonomi dan Gizi dengan …
yaitu  Puskesmas  Gading,  Puskesmas  Rangkah,  dan Puskesmas  Pacarkeling  dengan  cara  melakukan wawancara dengan bantuan kuesioner pada responden dan  melakukan  pengukuran  berat  badan  dan  tinggi badan  responden  pada  saat  responden  datang  ke puskesmas untuk pemeriksaan rutin dan pengambilan obat.  Penelitian  ini  dilakukan  mulai  bulan  Agustus 2016 sampai dengan bulan Juni 2017.
Data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  data  primer  dan  data  sekunder.  Data  primer diperoleh  melalui  wawancara  dengan  kuesioner dan  melakukan  pengukuran  berat  badan  dan  tinggi badan,  yang  digunakan  untuk  mengetahui  status gizi  responden  dengan  menghitung  indeks  masa tubuh. Sedangkan data sekunder diperoleh dari data Puskesmas dengan melihat data rekam medis pasien diabetes melitus tipe 2 dan data pasien Tuberkulosis paru  di  Puskesmas  Gading,  Puskesmas  Rangkah, dan Puskesmas Pacarkeling Surabaya periode bulan Januari-Desember 2016.
Teknik  analisis  data  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah menggunakan analisis deskriptif dan analisis untuk menilai hubungan antara variabel independen dan variabel dependen. Analisis deskriptif dilakukan dengan menyajikan data dalam bentuk tabel dan  diagram  yang  berisi  frekuensi  serta  persentase hasil  penelitian.  Analisis  untuk  memilih  hubungan dilakukan dengan melakukan cross tabulation dan uji chi square dengan taraf signiﬁ kan 0,05.
Penelitian antar dua variabel dikatakan bermakna jika  mempunyai  nilai  p  ≤  0,05  artinya  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  variabel  dependen dan  variabel  independen.  Namun  sebaliknya,  bila nilai  p  >  0,05  berarti  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  variabel  independen  dan  variabel dependen.  Penelitian  ini  telah  lolos  Uji  Kaji  Etik dengan  nomor  sertiﬁ kat  etik  111-KEPK  oleh  Tim Komite  Etik  Universitas  Airlangga  pada  tanggal  5 April tahun 2017.

## HASIL
Karakteristik  Penderita  Diabetes  Melitus  Tipe 2  dengan  Tuberkulosis  Paru  di  Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya Tahun 2016
Karakteristik  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 dengan tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari Kota  Surabaya  tahun  2016  dilihat  berdasarkan beberapa  aspek,  yaitu  umur,  jenis  kelamin,  status perkawinan,  dan  suku.  Berikut  ini  merupakan penjelasan mengenai karakteristik penderita diabetes
melitus tipe 2 beserta tuberkulosis paru berdasarkan karakteristik:
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat diketahui bahwa penderita diabetes melitus tipe 2  di  Kecamatan  Tambaksari  dengan  usia  termuda adalah  41  tahun  dan  merupakan  kelompok  kasus. Sedangkan usia tertua terdapat pada kelompok kasus, yaitu usia 91 tahun. Sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 berusia 52 tahun.
Tabel 1. Karakteristik Penderita Diabetes Melitus Tipe 2  dengan  Tuberkulosis  Paru  di  Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya Tahun 2016
Variabel DM Tipe 2 Jumlah Dengan TB Tanpa TB n % n % n % Umur (Tahun) 36-45 3 7,9 3 7,9 6 7,9 46-55 13 34,2 13 34,2 26 34,2 56-65 19 50 19 50 38 50 > 65 3 7,9 3 7,9 6 7,9 Jenis Kelamin Laki-laki 23 60,5 23 60,5 46 60,5 Perempuan 15 39,5 15 39,5 30 39,5 Suku Madura 10 26,3 15 39,5 25 32,9 Jawa 28 73,7 23 60,5 51 67,1
Berdasarkan Tabel 1 dapat dilihat sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 dengan rentang umur 56-65  tahun  memiliki  komplikasi  tuberkulosis  paru tertinggi  yaitu  sebesar  50%.  Pada  kelompok  kasus dan kelompok kontrol telah dilakukan penyepadanan umur  dengan  rentang  usia  10  tahun.  Hal  ini  telah sesuai dengan desain studi yang digunakan yaitu case control matching.
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan dapat  diketahui  bahwa  penderita  diabetes  melitus tipe  2  di  Kecamatan  Tambaksari  Kota  Surabaya tahun 2016 sebagian besar (60,5%) berjenis kelamin laki-laki. Dari Tabel 1 dapat dilihat bahwa sebagian besar (60,5%) penderita diabetes tipe 2 dengan jenis kelamin  laki-laki  memiliki  komplikasi  tuberkulosis paru. Jenis kelamin pada kelompok kontrol baik laki- laki  maupun  perempuan  telah  disepadankan  dengan kelompok kasus yaitu dengan perbandingan 1:1. Hal ini telah sesuai dengan desain studi yang digunakan dalam penelitian ini yaitu case control matching. Berdasarkan hasil penelitian yang terlihat di Tabel 1 dapat diketahui bahwa penderita diabetes melitus tipe
2 dengan tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari Kota  Surabaya  tahun  2016  sebagian  besar  (73,7%) merupakan Suku Jawa, sedangkan sisanya sebanyak 26,3% merupakan Suku Madura.
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat diketahui  bahwa  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 dengan tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari Kota  Surabaya  tahun  2016  seluruhnya  (100%) berstatus menikah.
Hubungan Sosioekonomi dengan Risiko Terjadinya  Tuberkulosis  Paru  pada  Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya tahun 2016
Dalam  penelitian  ini  digunakan  3  indikator untuk  mengukur  faktor  sosioekonomi  responden yaitu,  variabel  pendidikan  terakhir,  variabel  status pekerjaan, dan variabel tingkat penghasilan atau rata- rata penghasilan keluarga dalam satu bulan.

## Tingkat Pendidikan
Berdasarkan  hasil cross tabulation dan  uji chi square hubungan  tingkat  pendidikan  terhadap kejadian  tuberkulosis  paru  pada  penderita  diabetes melitus tipe 2 di Kecamatan Tambaksari yang dapat dilihat  di  Tabel  2  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  (42,1%)  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 disertai tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari berpendidikan terakhir SD.
Hasil  analisis  statistik  dengan  menggunakan  uji Chi Square menunjukkan  nilai  p=0,069  (>α=0,05)
yang  artinya  tidak  ada  hubungan  bermakna  antara tingkat pendidikan dengan kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus Tipe 2 di Kecamatan Tambaksari tahun 2016.

## Status Pekerjaan
Karakteristik  selanjutnya  yang  akan  digunakan sebagai  indikator  faktor  sosioekonomi  adalah berdasarkan status pekerjaan. Status pekerjaan dalam penelitian  ini  dibedakan  menjadi  dua  yaitu  bekerja dan  tidak  bekerja.  Menurut  Tabel  2  dapat  dilihat bahwa  sebagian  besar  (65,8%)  penderita  diabetes melitus tipe 2 dengan tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari tahun 2016 berstatus tidak bekerja.
Berdasarkan  hasil  perhitungan  statistik  dengan uji Chi Square menunjukkan nilai p = 0,022 (< α = 0,05)  yang  artinya  terdapat  hubungan  antara  status pekerjaan  dengan  kejadian  tuberkulosis  paru  pada penderita  diabetes  melitus  tipe  2  di  Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya tahun 2016.
Nilai  OR  untuk  status  pekerjaan  sebesar  3,297 yang artinya diabetes melitus tipe 2 yang tidak bekerja memiliki  risiko  3,297  kali  lebih  besar  menderita tuberkulosis  paru  dibandingkan  dengan  penderita diabetes melitus tipe 2 yang bekerja.

## Tingkat Penghasilan
Hasil cross tabulation dan uji chi square rata-rata penghasilan  keluarga  per  bulan  terhadap  kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus tipe 2 di Kecamatan Tambaksari. Seperti yang terlihat di
Tabel 2. Hasil Cross tabulation dan  Uji Chi Square Hubungan  Faktor  Sosioekonomi  dengan  Kejadian Tuberkulosis Paru pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Tambaksari Tahun 2016
Faktor Sosioekonomi DM Tipe 2 Jumlah p value OR CI 95% Dengan TB Tanpa TB n % n % n % Pendidikan Terakhir < SMA ≥ SMA 29 9 76,3 23,7 26 12 68,4 31,6 55 21 72,4 27,6 0,608 1,487 0,540-4,097 Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja 25 13 65,8 34,2 14 24 36,8 63,2 39 37 51,3 48,7 0,022 3,297 1,288-8,440 Penghasilan < UMK ≥ UMK 37 1 97,4 2,6 28 10 73,7 26,3 65 11 85,5 14,5 0,009 13,214 1,597-109,370
Pantaria Noor H., M. Atoillah I., Hubungan Sosioekonomi dan Gizi dengan … 189
Tabel 2 menunjukkan bahwa hampir seluruh (97,4%) penderita  diabetes  melitus  tipe  2  di  Kecamatan Tambaksari yang memiliki tingkat penghasilan rendah (<  UMK),  yaitu  rata-rata  penghasilan  keluarga  per bulan  di  bawah  Rp  3.045.000  memiliki  komplikasi tuberkulosis paru.
Hasil perhitungan statistik dengan uji Chi Square menunjukkan nilai p = 0,009 (< α = 0,05) yang artinya ada  hubungan  antara  penghasilan  dengan  kejadian tuberkulosis  paru  pada  penderita  diabetes  melitus tipe  2  di  Kecamatan  Tambaksari  Kota  Surabaya tahun  2016.  Nilai  OR  untuk  penghasilan  sebesar 13,214 yang berarti penderita diabetes melitus tipe 2 yang memiliki penghasilan < UMK memiliki risiko 13,214  kali  lebih  besar  menderita  tuberkulosis  paru dibandingkan dengan penderita diabetes melitus tipe 2 yang berpenghasilan ≥ UMK.
Berdasarkan hasil uji statistik yang telah dilakukan dapat  diketahui  bahwa  dari  ketiga  indikator  faktor sosioekonomi yang memiliki hubungan dengan risiko terjadinya tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus tipe 2 hanya dua variabel, yaitu variabel status pekerjaan dan tingkat penghasilan.

## Hubungan Status Gizi dengan Risiko Terjadinya
Tuberkulosis  Pada  Penderita  Diabetes  Melitus Tipe 2 di Kecamatan Tambaksari
Status  gizi  dalam  penelitian  di  nilai  berdasarkan perhitungan nilai IMT dari penderita diabetes melitus tipe  2  saat  dilakukan  pengukuran  tinggi  badan  dan berat  badan.  Berikut  ini  merupakan  hasil cross tabulation dan  uji Chi square hubungan  status  gizi terhadap  kejadian  tuberkulosis  paru  pada  penderita diabetes melitus tipe 2 di Kecamatan Tambaksari.
Tabel 3. Hasil Cross tabulation dan Uji Chi Square Hubungan  Status  Gizi  dengan  Kejadian Tuberkulosis Paru pada Penderita Diabetes Melitus  Tipe  2  di  Kecamatan  Tambaksari
Tahun 2016 Status Gizi DM Tipe 2 Jumlah OR Dengan TB Tanpa TB n % n % n % Kurus 23 60,5 3 7,8 26 34,2 17,889 Normal 15 9,5 35 92,1 50 65,8
Menurut  Tabel  3  dapat  dilihat  bahwa  hampir seluruh  penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan status gizi normal (92,1%) tidak memilki komplikasi tuberkulosis  paru.  Sedangkan  penderita  diabetes
melitus tipe 2 dengan status gizi kategori kurus (IMT < 18,5) sebagian besar (60,5%) memiliki komplikasi tuberkulosis  paru.  Hasil  uji  statistik  dengan  uji Chi Square menunjukkan  nilai  p  =  0,000  (<  α  =  0,05) yang artinya ada hubungan antara status gizi dengan kejadian  tuberkulosis  paru  pada  penderita  diabetes melitus tipe 2 di Kecamatan Tambaksari tahun 2016.
Nilai  OR  untuk  status  gizi  sebesar  17,889  yang artinya penderita diabetes melitus tipe 2 dengan status gizi  kurus  memiliki  risiko  17,889  kali  lebih  besar menderita  tuberkulosis  paru  dibandingkan  dengan penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  status  gizi normal.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik  Penderita  Diabetes  Melitus  Tipe  2 dengan Tuberkulosis Paru
Berdasarkan  hasil  analisis  univariat,  penderita diabetes  melitus  tipe  2  disertai  dengan  tuberkulosis paru  di  Kecamatan  Tambaksari  sebagian  (50%) merupakan usia lansia akhir yaitu rentang usia antara 56–65  tahun  dan  sebesar  34,2%  masuk  usia  lansia awal  yaitu  46-55  tahun.  Jumlah  penderita  laki-laki lebih  banyak  daripada  perempuan  yaitu  sebesar 60,5%,  sebagian  besar  (73,7%)  merupakan  suku Jawa, dan seluruh responden berstatus menikah. Hal ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan oleh  Shariefudin et al .  di  RS  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung pada tahun 2014, didapatkan hasil penderita diabetes  melitus  dengan  tuberkulosis  paru  sebagian besar berusia antara 35-66 tahun (Shariefuddin et al , 2016).
Sejalan dengan penelitian Balakrishnan et al . yang dilakukan di India pada tahun 2012, didapatkan hasil penderita diabetes melitus dengan tuberkulosis paru sebagian besar berusia antara 45- 64 tahun dan berjenis kelamin laki-laki (Balakrishnan et al ., 2012).
Seperti  yang  terlihat  di Tabel  3  hampir  sebagian penderita  diabetes  melitus  tipe  2  disertai  dengan tuberkulosis  paru  (42,1%)  berpendidikan  terakhir SD, sebagian besar (65,8%) responden tidak bekerja, dan mayoritas (97,4%) memiliki penghasilan rendah (< UMK), yaitu rata-rata jumlah penghasilan per bulan < Rp 3.045.000,00. Hal ini sesuai dengan penelitian yang pernah dilakukan oleh Wijayanto et al . di Jakarta pada  tahun  2015,  didapatkan  hasil  bahwa  penderita diabetes melitus yang banyak mengalami tuberkulosis paru  berstatus  tidak  bekerja  dan  berpenghasilan rendah (Wijayanto et al ., 2015). Sejalan dengan hasil penelitian  Viswanathan et al .  yang  telah  dilakukan
190 Jurnal Berkala Epidemiologi , Volume 5 Nomor 2, Mei 2017, hlm. 185-194
di  India  pada  tahun  2012  bahwa  penduduk  yang menderita diabetes melitus disertai tuberkulosis paru mayoritas berpendidikan dan berpenghasilan rendah (Viswanathan et al ., 2012).
Hubungan
Sosioekonomi dengan Risiko
Terjadinya Tuberkulosis Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2

## Tingkat Pendidikan
Berdasarkan  Tabel  2  menunjukkan  bahwa tingkat  pendidikan  tidak  berisiko  terhadap  kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus tipe 2, diperoleh nilai p = 0,608 lebih besar dari 0,05. Hal ini terjadi karena sebagian besar (76,3%) responden kasus dan (68,4%) responden kontrol memiliki tingkat pendidikan  rendah  <  12  tahun  (tidak  bersekolah, tamat SD, dan lulusan SMP). Hal ini sesuai dengan kondisi  demograﬁ s  di  Kecamatan  Tambaksari  Kota Surabaya  pada  tahun  2016  yang  sebagian  besar (61,5%)  penduduknya  memiliki  tingkat  pendidikan rendah  (<  12  tahun),  sehingga  data  yang  diperoleh kurang representatif.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  deskriptif  yang telah dilakukan oleh Ndungu et al (2013) di Kenya diperoleh nilai p = 0,846 lebih besar dari 0,05 yang berarti  bahwa  tidak  ada  hubungan  signiﬁ kan  antara tingkat  pendidikan  dengan  kejadian  tuberkulosis paru.

## Status Pekerjaan
Pekerjaan  adalah  suatu  kegiatan  yang  harus dilakukan  seseorang  untuk  memenuhi  kehidupan diri  sendiri  juga  kebutuhan  keluarganya  sehari-hari. Pekerjaan  merupakan  suatu  cara  yang  digunakan seseorang  untuk  mencari  nafkah  (Nursalam,  2008). Pekerjaan seseorang dapat digunakan untuk mengukur tingkat sosioekonomi serta masalah kesehatan, karena pekerjaan dapat digunakan untuk menentukan jumlah penghasilan  keluarga  dalam  satu  bulan.  Seseorang yang  tidak  bekerja  akan  berpenghasilan  kurang sehingga  mengalami  kesulitan  untuk  memenuhi kebutuhan  gizi  sehari-  hari,  jika  pemenuhan  gizi sehari-hari  tidak  terpenuhi  maka  kemungkinan kondisi tubuh juga akan rentan terkena penyakit. Hal ini disebabkan akibat adanya penurunan status imun di dalam tubuh karena kekurangan gizi. Pada kondisi lingkungan yang buruk seseorang dengan status gizi buruk  akan  rentan  tertular  oleh  penyakit  infeksi, terutama penyakit tuberkulosis paru (Tjiptoherijanto dan Soesetyo, 2008).
Berdasarkan  Tabel  2  dapat  diketahui  bahwa berdasarkan  hasil  analisis  statistik  menggunakan  uji chi square diperoleh nilai p = 0,022 (< 0,05), nilai OR = 3,297, dan 95% CI = 1,288-8,440. Berarti penderita diabetes  melitus  tipe  2  yang  tidak  bekerja  memiliki risiko 3,297 kali lebih besar menderita tuberkulosis paru dibandingkan  dengan  penderita  diabetes  melitus  tipe 2 yang bekerja. Hal ini sesuai dengan penelitian yang pernah dilakukan Yonge et al . (2016) yang menyatakan bahwa  status  pekerjaan  memiliki  hubungan  terhadap kejadian  tuberkulosis  paru.  Responden  yang  tidak bekerja memiliki risiko 2,14 kali terkena tuberkulosis paru  dibandingkan  dengan  responden  yang  bekerja (nilai  p  =  0,001  dan  OR  =  2,14).  Sejalan  dengan penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  Juwatiningsih (2013), didapatkan hasil nilai OR = 0,217 dengan 95% CI = 0,06-1,300 pada variabel pekerjaan.

## Tingkat Penghasilan
Tuberkulosis  lebih  banyak  menyerang  golongan masyarakat dengan penghasilan rendah. Penghasilan yang  rendah  membuat  seseorang  sulit  untuk menjangkau fasilitas kesehatan yang ada karena tidak adanya cukup uang untuk membeli obat, mereka juga akan kesulitan memperoleh pendidikan yang tinggi, dan hidup di lingkungan tempat tinggal yang kurang layak (Sari et al ., 2012).
Berdasarkan  Peraturan  Gubernur  Jawa  Timur Nomor  68  Tahun  2015  tentang  Upah  Minimum Kabupaten/ Kota di Jawa Timur Tahun 2016, UMK Kota  Surabaya  sebesar  Rp  3.045.000.  Sehingga penghasilan dikatakan rendah jika rata-rata penghasilan per bulan < UMK dan dikatakan berpenghasilan tinggi jika pendapatan per bulan > UMK. Penderita diabetes melitus  tipe  2  yang  berpenghasilan  rendah  lebih rentan terkena tuberkulosis paru, hal itu disebabkan mereka yang berpenghasilan rendah lebih memikirkan cara  mencukupi  kebutuhan  pokok  sehari-hari  dan kurang memperhatikan pola makan dan asupan gizi seimbang  yang  diperlukan  oleh  tubuh,  hal  itu  akan berdampak terhadap penurunan daya tahan tubuh dan meningkatkan  risiko  untuk  terkena  penyakit  (Sari et al., 2012).
Berdasarkan  Tabel  2  dapat  diketahui  bawa penghasilan  berisiko  terhadap  kejadian  tuberkulosis paru  pada  penderita  diabetes  melitus  tipe  2.  Nilai p = 0,009 (< 0,05) dan nilai OR = 13,214 dengan 95% CI = 1,597-109,370, yang berarti penderita diabetes melitus tipe 2 yang berpenghasilan rendah (< UMK) berisiko  13,214  kali  menderita  tuberkulosis  paru dibandingkan dengan penderita diabetes melitus tipe 2 yang berpenghasilan tinggi (> UMK).
Penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari sebagian besar 97,4 berpenghasilan rata-rata per bulan < UMK yaitu  kurang  dari  Rp  3.045.000  dan  penghasilan < UMK berisiko 13,214 kali meningkatkan kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes melitus tipe 2. Hal ini terjadi karena penderita diabetes melitus tipe 2  dengan  tuberkulosis  paru  berpenghasilan  rendah sulit  untuk  menjangkau  fasilitas  kesehatan  karena tidak  adanya  biaya  untuk  membeli  obat.  Sehingga pendampingan  pada  penderita  diabetes  melitus  tipe 2  dengan  tuberkulosis  paru  perlu  dilakukan  agar penderita diabetes melitus tipe 2 rutin berobat hingga sembuh  dari  penyakit  tuberkulosis  paru  (Sari et al., 2012).
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  pernah dilakukan oleh Sari et al . (2012), didapatkan nilai p = 0,001. Mereka menyatakan bahwa terdapat hubungan yang  signiﬁ kan  antara  penghasilan  dengan  risiko terjadinya  tuberkulosis  paru  BTA  positif.  Penelitian yang  telah  dilakukan  Lee et al. (2013)  di  Taiwan dengan menggunakan data rekam medis di National Taiwan  University  Hospital  pada  tahun  2005-2007. Berdasarkan  uji  regresi  statistik  didapatkan  nilai  p = 0,004 ( < 0,05) dan nilai OR = 1,82 menunjukkan bahwa  masyarakat  yang  berpenghasilan  rendah memiliki  risiko  1,82  kali  terkena  tuberkulosis  paru dibandingkan  dengan  masyarakat  yang  memiliki penghasilan tinggi.

## Hubungan Status Gizi dengan Risiko Terjadinya
Tuberkulosis  Pada  Penderita  Diabetes  Melitus Tipe 2
Malnutrisi  adalah  suatu  keadaan  terjadinya kelainan status nutrisi dalam tubuh yang disebabkan oleh deﬁ siensi asupan nutrisi, gangguan metabolisme nutrisi, maupun kelebihan asupan nutrisi. Malnutrisi yang  disebabkan  kurangnya  asupan  nutrisi  menjadi salah  satu  permasalahan  pada  negara  berkembang termasuk  di  Indonesia,  hal  ini  terjadi  karena  status sosioekonomi masyarakat yang rendah sehingga akan mengalami  kesulitan  untuk  memenuhi  kecukupan gizi.  Status  gizi  seseorang  adalah  salah  satu  wujud dari tercukupinya kebutuhan gizi yang diperlukan oleh tubuh  seseorang.  Index  Massa  Tubuh  (IMT)  adalah salah satu alat sederhana yang dapat digunakan untuk mengukur status gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan  dengan  kekurangan  dan  kelebihan  berat badan (Waspadji, 2015).
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan  di ketahui  sebagian  besar (60,5%)  penderita  diabetes melitus tipe 2 disertai tuberkulosis paru di Kecamatan
Tambaksari berstatus gizi kurus dengan IMT < 18,5. Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan  Narasima et al (2013)  bahwa  tuberkulosis  paru  banyak  menyerang penduduk  dengan  status  gizi  rendah,  karena  dapat menyebabkan gangguan sistem imun sehingga lebih berisiko terkena penyakit infeksi.
Berdasarkan uji chi square diketahui bahwa status gizi  berisiko  terhadap  terjadinya  tuberkulosis  paru pada  penderita  diabetes  melitus  tipe  2.  Didapatkan hasil  nilai  p  =  0,000  lebih  kecil  dari  0,05  dan  nilai OR = 17,889 dengan 95% CI = 4,653-68,772), yang berarti penderita diabetes melitus tipe 2 dengan status gizi kurus (IMT < 18,5) memiliki risiko 17,889 kali terkena  tuberkulosis  paru  dibandingkan  dengan penderita  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  status  gizi normal (IMT 18,5-24,9).
Hal  ini  disebabkan  kondisi  hiperglikemi  pada penderita  diabetes  tipe  2  dapat  mengakibatkan terjadinya penurunan berat badan dan dapat memicu terjadinya  gizi  kurang.  Kondisi  ini  juga  akan mengakibatkan  penurunan  fungsi  sel  makrofag  dan limfosit,  sehingga  akan  berdampak  pada  penurunan sistem  imun  tubuh,  sehingga  mengakibatkan  tubuh rentan terkena infeksi (Arianto, 2012).
Hasil yang sama juga diungkapkan oleh Wijayanto et.al ( 2015),  didapatkan  nilai  OR  =  15,  92  dengan 95%  CI  =  4,760-56,160,  yang  berarti  responden dengan  IMT  kurang  berisiko  15,92  kali  lebih  besar untuk  menderita  tuberkulosis  paru  dibandingkan dengan  responden  yang  memiliki  IMT  lebih.  Hal ini  sejalan  dengan  penelitian cross sectional yang telah  dilakukan  oleh  Zerdo et al .  (2014)  pada  124 narapidana di Ethiopia pada tahun 2011, didapatkan hasil nilai p = 0,018 dan OR = 0,2. Artinya terdapat hubungan antara status gizi kurang dengan kejadian tuberkulosis  paru.  Responden  dengan  BMI  < 18,5  memiliki  risiko  0,2  kali  lebih  besar  terkena tuberkulosis  paru  dibandingkan  dengan  responden dengan BMI ≥ 18,5.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Karakteristik  penderita  diabetes  melitus  tipe  2 disertai tuberkulosis paru di Kecamatan Tambaksari sebagian  (50%)  merupakan  usia  lansia  akhir  yaitu rentang usia an t ara 56–65 tahun dan sebesar 34,2% masuk  usia  lansia  awal  yaitu  usia  46-55  tahun. Jumlah  penderita  laki-laki  lebih  banyak  daripada perempuan  yaitu  sebesar  60,5%,  sebagian  besar (73,7%) merupakan suku Jawa, dan seluruh responden
berstatus menikah. Hampir sebagian (42,1%) penderita diabetes  melitus  tipe  2  disertai  dengan  tuberkulosis paru  berpendidikan  SD  dan  sebagian  besar  (65,8%) tidak bekerja.
Penderita  diabetes  melitus  tipe  2  disertai tuberkulosis  paru  sebagian  besar  (97,4%)  memiliki rata-rata  jumlah  penghasilan  per  bulan  <  UMK yaitu kurang dari Rp 3.045.000,00/ bulan. Penderita diabetes  melitus  tipe  2  dengan  tuberkulosis  paru  di Kecamatan Tambaksari  lebih  dari  sebagian  (60,5%) berstatus gizi kurus dengan IMT < 18,5.
Faktor  yang  berisiko  terhadap  kejadian tuberkulosis  paru  pada  penderita  diabetes  melitus tipe  2  di  Kecamatan  Tambaksari  adalah  pekerjaan, penghasilan,  dan  status  gizi.  Responden  yang  tidak bekerja memiliki risiko sebesar 3,297 kali, responden yang berpenghasilan rendah (< UMK) berisiko 13,214 kali, dan responden yang memiliki status gizi kurus (IMT < 18,5) berisiko 17,889 kali.

## Saran
Perlu dilakukan sosialisasi pengaturan pola makan pada  penderita  diabetes  melitus  tipe  2.  Selama  ini penderita diabetes melitus tipe 2 merasa takut untuk makan  karena  ingin  menjaga  kadar  glukosa  darah agar tidak tinggi. Kebanyakan cara diet dari mereka salah,  karena  mereka  belum  mengetahui  panduan diet  diabetes  melitus  yang  benar.  Perlu  dilakukan skrining  tuberkulosis  paru  pada  seluruh  penderita diabetes  melitus  tipe  2  di  Kecamatan  Tambaksari yang memiliki status gizi kurus (IMT < 18,5). Perlu dilakukan  pendampingan  agar  penderita  diabetes melitus tipe 2 dengan tuberkulosis paru rutin berobat ke Puskesmas hingga sembuh.

## REFERENSI
Alisjahbana,  B.,  Sahiratmadja,  E.,  Nelwan,  E.J., Purwa,  M.A.,  Ahmad,  Y.,  Ottenhoﬀ ,  T.H.M., Nelwan,  R.H.H.,  Parwati,  I.,  Meer,  J.W.M., Crevel,  R.  2015.  The  Eﬀ ect  of  Type  2  Diabetes Mellitus  on  the  Presentation  and  Treatment Response  of  Pulmonary  Tuberculosis. Clinical Infectious Disease , 2007(45): 428-435. http://cid. oxfordjournals.org. [Sitasi: 1 Mei 2017]. Arianto,  E.  2012. Hubungan Antara Gizi Kurang Dengan Prevalensi Tuberkulosis Paru Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit DR. Cipto Mangunkusumo Tahun 2010. Skripsi. Universitas  Indonesia.  Tersedia  di:  http://lib. ui.ac.id/ﬁ le?ﬁ le=digital/20319892-s-pdf-eko%20 arianto.pdf. [Diakses: 28 November 2016].
Balakrishnan, S., Vijayan, S., Nair, S., Subramoniapillai,  J.,  Mrithyunjayan,  S.,  Wilson, N., et al. 2012. High Diabetes Prevalence among Tuberculosis  Cases  in  Kerala,  India. PLos ONE , 7  (10):  1-7.  http://journals.plos.org/plosone/ article?id=10.1371/journal.pone.0046502. [Sitasi: 26 November 2016].
Dinas  Kesehatan  Kota  Surabaya.  2014. Pro fi l Kesehatan Kota Surabaya Tahun 2013 . Surabaya: Dinkes Kota Surabaya.
Dinas  Kesehatan  Kota  Surabaya.  2016. Pro fi l Kesehatan Kota Surabaya Tahun 2016 . Surabaya: Dinkes Kota Surabaya.
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur.  2015. Pro fi l Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2014 . Surabaya: Dinkes Provinsi Jawa Timur. International Diabetes Federation. 2015. IDF Diabetes Atlas 7 th Edition. Brussels: International Diabetes Federation. http://www.diabetesatlas.org/. [Sitasi: 9 Februari 2017].
Juwatiningsih, E.S. 2013. Faktor yang Memengaruhi Terjadinya Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Melitus  di  Rumah  Sakit  Paru  Surabaya. Skripsi. Surabaya: Universitas Airlangga.
Kemenkes  RI.  2014. Infodatin Diabetes .  Jakarta: Pusat  data  dan  informasi  Kemenkes  RI. Tersedia  di:  http://www.depkes.go.id/download. php?ﬁ le=download/pusdatin/infodatin-diabetes. pdf. [Sitasi: 9 Desember 2015].
Lee,  C.H.,  Lee,  C.M.,Shu,  C.C.,  Lim,  C.S.,  Wang, J.Y.,  Lee,  L.N.,  Chao,  K.M.  2013.  Risk  Factor for  Pulmonary  Tuberculosis  in  Patients  with Chronic  Obstructive Airway  Disease  in  Taiwan: A  Natiowide  Cohort  Study. Biomed Central Infectious Diseases ,  13(194):  1-11.  http://www. biomedcentral.com/1471-2334/13/194.  [Sitasi:  5 Juni 2017].
Narasiman,  P.,  Wood,  J.,  Maclntyre,  C.R., Mathai,  D.  2013.  Risk  Factors  for  Tuberculosis. Hindawi Pulmonary Medicine, 2013: 1-11 . http:// dx.doi.org/10.1155/2013/828939. [Sitasi: 26 Februari 2017].
Ndungu,  P.W.,  Revanthi,  G.,  Kariuki,  S., Ng’ang’a,  Z.  2013.  Risk  Factors  in  the Transmission  of  Tuberculosis  in  Nairobi:  A Descriptive  Epidemiological  Study. Advances in Microbiology Scienti fi c  Research, 3:  160-165. http://dx.doi.org/10.4236/aim.2013.32025. [Sitasi: 5 Juni 2017].
Nursalam. 2008. Konsep dan penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan . Surabaya: Salemba Medika.
Pantaria Noor H., M. Atoillah I., Hubungan Sosioekonomi dan Gizi dengan …
Rab, T. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Trans Info Media.
Sari,  R.P.,  Ali,  M.A.A.,  dan  Nahariani,  P.  2013. Hubungan Tingkat Sosial Ekonomi dengan Angka Kejadian TUBERKULOSIS Paru BTA Positif di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Peterongan  Jombang Tahun  2012. Jurnal Metabolism , 2  (3):31-38. [Sitasi: 7 Mei 2017].
Shariefuddin,  A.W.W.,  Sari,  I.Y.S.,  dan  Pandji,
D.T.  2016.  Comparison  of  Life  Quality  between Diabetic and Diabetic with Tuberculosis Patients. Althea Medical Journal ,  3  (3):  440-445.  http:// journal.fk.unpad.ac.id/index.php/amj/article/ download/891/819. [Sitasi: 10 Maret 2017].
Tjiptoherijanto, P., dan Soesetyo, B. 2008. Ekonomi Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta.
Viswanathan,  V.,  Kumpatla,  S.,  Aravindalochanan, V.,  Rajan,  R.,  Chinnasamy,  C.,  Srinivasan,  R., et al. 2012. Prevalence of Diabetes and Pre-Diabetes and Associated Risk Factors among Tuberculosis Patients in India. PLoS ONE , 7 (7):1-9. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22848473.  [Sitasi:  23 Maret 2017].
Waspadji, S. 2015. Penatalaksanaan Diabetes melitus Terpadu . Edisi ke 2 (cetakan ke 10). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Wijaya,  I.  2015.  Tuberkulosis  Paru  pada  Penderita Diabetes Melitus. Cermin Dunia Kedokteran-229 , [e-journal]  42  (6):  412-417.  Tersedia  di:  http:// www.kalbemed.com/portals/6/00_229cover.pdf. [Diakses: 26 November 2016].
Wijayanto, A., Burhan, E., Nawas, A.,
Rochsismandoko.  2015.  Faktor  Terjadinya Tuberkulosis  Paru  pada  Pasien  Diabetes  Melitus Tipe 2. Journal Respiratori Indonesia , [e-journal]
25  (1):  1-11.  http://jurnalrespiratori.org/wp- content/uploads/2015/08/jri-jan-2015-35-1-1-11. pdf. [Sitasi: 31 Oktober 2016].
World Health Organization. 2016. Global Report on Diabetes. France:  World  Health  Organization. http://www.who.int/diabetes/global-report/en/. [Sitasi: 29 November 2016].
World  Health  Organization. 2016. Tuberculosis control in the South-East Asia Region Annual report 2016. New  Delhi:  World  Health  Organization. http://www.searo.who.int/tuberkulosis /annual- tuberkulosis  -report-2016.pdf?ua=1.  [Sitasi:29 November 2016].
Wulandari, R.D., Sugiri, J.Y. 2013. Diabetes Melitus dan  Permasalahannya  pada  Infeksi Tuberkulosis. Jurnal Respirologi Indonesia ,  [e-journal]  33  (2):
126-134.  http://jurnalrespiratori.org/wp-content/ uploads/2013/05/jri-2013-33-2-126-34.pdf. [Sitasi: 26 November 2016].
Yonge,  S.A.,  Otieno,  M.F.,  Sharma,  R.R.,  Omedo, R.C.A.  2016.  Risk  Factors  in  Transmission  of Tuberculosis  Infection  in  Mombasa,  Kenya:  An Epidemiological Descriptive Study. International Journal of Tropical Disease & Health, 13(4): 1-10. http://sciencedomain.org/review-history/13129. [Sitasi: 5 Juni 2017].
Zerdo, Z., Medhin, G., Worku, A., Ameni, G. 2014. Prevalence  of  Pulmonary  Tuberculosis  and Associated Risk Factor in Prisons of Gamo Goﬀ a Zone,  South  Ethiopia:  A  Cross-sectional  Study. American Journal of Health Research, 2(5): 291-297. http://www.sciencepublishinggroup. com/j/ajhr.10.11648/j.ajhr.20140205.21. [Sitasi: 5 Juni 2017].