## Sindrom Arteri Mesenterika Superior – Tinjauan Klinis

## Ramadhyan Respatio
General Practitioner Omni Hospital, Pulomas, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom  arteri  superior  mesenterik  (ASM)  merupakan  kelainan  yang  jarang,  kebanyakan  terjadi  pada  pasien  remaja  atau  dewasa  muda. Kelainan ini disebabkan oleh penurunan sudut antara arteri superior mesenterik yang berasal dari aorta abdominal dengan sepertiga bagian duodenum tranversa, sehingga menyebabkan obstruksi.  ejala yang paling sering adalah nyeri perut hilang timbul yang disertai mual dan muntah. CT scan atau CT angiogram merupakan gold standard dalam diagnostik karena mampu mengukur penurunan sudut aorta mesenterik, menunjukkan dilatasi gaster dan duodenal. Duodenojejunostomi adalah pilihan terbaik dengan tingkat keberhasilan mencapai 90%, di mana duodenojejunostomi laparoskopi merupakan teknik terbaik.
Kata kunci: Duodenojejunostomi, sindrom arteri mesenterika superior

## ABSTRACT
Superior mesenteric arterial (SAM) syndrome is a rare disorder, mostly occurs in adolescent or young adults. It is caused by decreased angle between superior mesenteric arterial originating from abdominal aorta with one-third of the duodenal transverse passage, causing obstruction. The  most  often  symptom  is  fluctuating  abdominal  pain  accompanied  by  nausea  and  vomiting.  A  CT  scan  or  CT  angiogram  is  the  gold standard in diagnostic, as it is capable of measuring the reduced angle of the aorta mesentric, indicating both gastric and duodenal dilatation. Duodenojejunostomy is the best choice with a 90% success rate in which laparoscopic duodenojejunostomy is the best techni ue. Ramadhyan Respatio. Mesenteric Superior Arterial Syndrome - Clinical Review
Keywords: Duodenojejunostomy, mesenteric superior arterial syndrome

## PENDAHULUAN
Sindrom  arteri  superior  mesenterik  (ASM) merupakan  kelainan  yang  jarang,  yang disebabkan  oleh  penurunan  sudut  antara arteri  superior  mesenterik  yang  berasal  dari aorta  abdominal  dengan  sepertiga  bagian duodenum tranversa sehingga menyebabkan obstruksi. 1 Kelainan  ini  kebanyakan  terjadi pada  dewasa  atau  dewasa  muda. 2 Sindrom ini  pertama  kali  dideskripsikan  oleh  on Rokitansky  pada  tahun  1842  dan  sejak  saat itu terdapat 400 kasus yang dilaporkan dalam literatur.  Kesulitan  dalam  diagnosis  terjadi akibat  gejala  awal  yang  tidak  spesifik  dan memerlukan pemeriksaan. 1

## PREVALENSI
Pada studi saluran cerna bagian atas, dengan menggunakan zat kontras barium, didapatkan sekitar 0,013-0,3% kasus pada populasi umum. 3 Pada  pasien  yang  telah  menjalani  operasi skoliosis prevalensi sindrom terjadi sekitar 0,5-
4,7%. 4 Sekitar 75% kasus terjadi pada usia 10- 30 tahun. 5 Pada 75 pasien dilaporkan dua per tiga di antaranya adalah wanita dengan rata- rata usia sekitar 40 tahun. 6

## ANATOMI DAN PATOLOGI
Arteri  superior  mesenterika  (ASM)  berada  di belakang leher pankreas di tingkat Lumbal 1 dan meninggalkan aorta dengan sudut sekitar 45 0 . 7,8 Sepertiga  bagian  duodenum  melintasi kaudal  ASM,  searah  dengan  ASM  dan  aorta abdominal  ( Gambar 1 ). 7 Beberapa  kondisi menyebabkan  penyempitan  sudut  aorta- mesenterika  dari  45 0 (38 0 -56 0 )  menjadi  6 0 - 25 0 , sehingga  terjadi  penurunan  jarak  antara aorta-mesenterika  menjadi  2-8  mm  (normal 10-12 mm). 7,8 Hal ini menyebabkan terjepitnya sepertiga  duodenum. 7 Kondisi  ini  terjadi akibat  hilangnya  jaringan  lemak  di  bagian mesenterika dan retroperitoneal. 8
PENYEBAB 2,5,7,9,10
Pada  lanjut  usia,  kalsifikasi  aorta  atau  berliku dapat menyebabkan ASM.
Penyebab  lain  yang  mengurangi  sudut aortomesenterik adalah 1. Cachexia berat  atau  keadaan  katabolik seperti  penurunan  berat  badan  akibat keganasan, anoreksia nervosa . 2,5,7,9,10 2.  Cedera  kepala  berat  atau  imobilisasi berkepanjangan atau luka bakar berat. 2,5,7,9,10
3.  Operasi skoliosis tulang belakang. 2,5,7,9,10
4.  Kelainan  bentuk  tulang  belakang  atau trauma. 2,5,7,9,10
Selain karena berkurangnya lemak mesenterik dan  retroperitoneal,  kelainan  kongenital seperti  ligament  Treitz  letak  tinggi,  malrotasi intestinal,  serta  adhesi  peritoneal  dapat mengakibatkan gangguan ini. 2,5,7,9,10

## TANDA DAN GEJALA
ejala  yang  paling  sering  adalah  rasa  nyeri
ramadhyanrespatio@gmail.com
perut  hilang  timbul  serta  rasa  mual  disertai muntah. 9 Rasa nyeri perut biasanya dirasakan postprandial  (sesudah  makan);  rasa  mual disertai muntah dapat memicu anoreksia serta penurunan  berat  badan. 6,9,11 Rasa  kembung dan  sering  bersendawa  merupakan  gejala awal obstruksi instestinal. 9
ejala  akan  berkurang  apabila  pasien berbaring  ke  kiri  ( left lateral decubitus ), tengkurap  ( prone position), atau knee-to-chest position. 11 Pasien merasa tidak nyaman dalam keadaan  telentang (supine). 11 Sekitar  25-45% pasien  akan  mengalami  ulkus  peptikum dan  50%-nya  akan  mengalami  hiperklorida. 9 Dilatasi  bagian  perut  dan  duodenum  akan menjadi predisposisi pneumonia aspirasi dan ruptur gaster akut. 6,9,11

## DIAGNOSIS
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  dilatasi  perut serta kesan percikan air pada auskultasi akibat timbunan gas dan cairan intestinal. 11 Diagnosis sindrom ASM
biasanya menggunakan radiologi zat barium. 11 Diagnosis positif apabila terdapat dilatasi, serta retensi  barium  pada  duodenum  ( Gambar 2 ). 1,11 ambaran  klasik  yaitu  kesan  berupa garis  vertikal  akibat  tekanan  pada  sepertiga duodenum  dan  berkurang  saat  posisi  lateral dekubitus. 4,11 Dahulu pengukuran sudut aorta- mesenterik  dengan  angiografi  menjadi gold standard ,  gambaran  sudut  aorta-mesenterik <22-25 0 dan  jarak  <8  mm  berkorelasi  baik
dengan gejala pasien sindrom ASM. 4,11
Mengingat  pemeriksaan  tersebut  bersifat invasif,  saat  ini  banyak  digantikan  dengan pemeriksaan CT scan atau  CT  angiogram sebagai gold standard” diagnosis,  karena mampu  mengukur  sudut  aorta-mesenterik, menunjukkan  dilatasi  gaster  dan  duodenal pada  saat  bersamaan. CT scan juga  mampu membantu  mencari  penyebab  pasti  seperti ligament Trietz letak tinggi atau keganasan. 3,10 Endoskopi penting dilakukan guna menyingkirkan  adanya  sumbatan  mekanik dan untuk memastikan ulkus. 3,10
Gambar 2. CT scan abdomen kontras pada pasien sindrom  ASM tampak  gangguan  aliran  zat  kontras
barium  menuju  duodenum  saat  posisi supine atau telentang. 1
Gambar 3. Sudut  aorta-mesenterik  12 0 dan  jarak 7,5  mm  pada  sindrom  ASM  (nilai  normal  25 0 -  60 0 dengan jarak 10-28 mm). 1
Gambar 4. Saat posisi prone (telungkup), zat kontras mengalir bebas ke duodenum dan mencapai ileum terminal. 1

## TATALAKSANA
Jika  didapatkan  keganasan,  gangguan anatomik, atau kongenital yang menyebabkan sindrom  ASM,  maka  tatalaksananya  adalah tindakan operasi. 2
Tindakan konservatif dilakukan dengan makan sedikit-sedikit  atau  melalui nasogastric tube (N T). 2 Setelah  makan,  pasien  harus  dalam prone position atau lateral decubitus. 2 Jika pasien tidak bisa makan akibat muntah terus- menerus,  makanan  dapat  diberikan  secara parenteral. 2
Tatalaksana  konservatif  bertujuan  untuk koreksi  cairan,  menjaga  keseimbangan elektrolit,  serta  menaikkan  berat  badan agar  jumlah  lemak  bagian  aorta  mesenterik meningkat,  sehingga  sudut  dapat  kembali normal. 5
Tindakan  bedah  diindikasikan  jika  terapi konservatif  gagal  dan  berat  badan  turun signifikan  atau  memburuk,  dilatasi  duodenal
Gambar 1. Kiri  sudut normal antara ASM dan aorta. Kanan  sindrom ASM, sudut arteri mesenterika superior dengan aorta abdominalis menyempit, sehingga menjepit sepertiga bagian duodenum (Pasumarthy, et al , 2010;77 4-10)

## TINJAUAN PUSTAKA
nyata  serta  komplikasi  ulkus  peptikum. 5 Beberapa  tindakan  operasi  antara  lain gastrojejunostomi,  dudenojejunostomi,  serta mobilisasi  duodenum  untuk  menurunkan kelenturan  duodenojejunal. 8,10,12 Hasil  dari 146  kasus  menunjukkan  bahwa  terapi operatif  dudenojejunostomi  adalah  pilihan terbaik dengan tingkat kesuksesan mencapai
90%,  dan  saat  ini  tindakan  laparoskopi dudenojejunostomi merupakan pilihan
pertama. 13
SIMPULAN Sindrom arteri superior mesenterik merupakan kasus jarang dan sulit didiagnosis tanpa  pemeriksaan  radiologi. ejala  khas
adalah  nyeri  perut  postprandial,  mual muntah, serta penurunan berat badan drastis akibat  penyempitan  sepertiga  duodenum pada  sudut  aortamesenterik.  Tatalaksana meliputi tindakan konservatif, namun duodenojejunostomi  laparoskopik  memiliki angka kesuksesan yang cukup baik.

## DAFTAR PUSTAKA:
1.  Mahmood Rola, Abdullah Ahmad, Hamde Taree . Superior mesenteric artery syndrome  A case with emphasis on radiology findings. Juniper online of Journals Case studies. 2017;2476 1-4
2.  Barnes JB, Lee M. Superior mesenteric artery syndrome in an intravenous drug abuser after rapid weight loss. South Med J. 2008;89 331 4.
3. linen P, Kinnunen J, Hockerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome. J Clin
4. astroenterol. 2002;11 386-91
5.  Tsirikos AI, Jeans LA. Superior mesenteric artery syndrome in children and
6.  adolescents with spine deformities undergoing corrective surgery. J Spinal Disord Tec. 2005;18 263 71.
7. ersin KS, Heniford BT. Laparoscopic duodenojejunostomy for treatment of superior mesenteric artery syndrome. JSLS. 1998;2 281 4.
8. ilkie DPD. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci. 1995;173  643-9
9.  Hines JR,  ore RM, Ballantyne  H. Superior mesenteric artery syndrome. Diagnostic criteria and therapeutic approaches. Am J Surg. 2011;148 630 2.
10.  Neri S, Signorelli SS, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di Pino L, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. J intern Med.
2005;257  346 51.
11.  eer D. Superior mesenteric artery syndrome. Mil Med. 1999;155 321-3
12.  Lee CS, Mangla JC. Superior mesenteric artery compression syndrome. Am J  astroenterol. 2009;70 141 50.
13.  Raissi B, Taylor B, Traves D. Recurrent mesenteric artery ( ilkie s) syndrome  A case report. Can J Surg. 2016;39 410-6.
14.  Massoud . Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome. Int Surg. 2016;80 322 7.
15.  Richardson  S, Surowiec  J. Laparoscopic repair of superior mesenteric artery
16.  syndrome. Am J Surg. 2001;81 377 8.