Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114

## PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI
LOW BACK PAIN et CAUSA SPONDYLOSIS LUMBAL
DENGAN MODALITAS ULTRASOUND,
TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION
DAN WILLIAM’S FLEXION EXERCISE

## DI RSUD KRATON PEKALONGAN

## Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo
Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan Email : indahfibri1@gmail.com dan hasan143173@gmail.com

## ABSTRACT
Low Back Pain et causa Spondylosis Lumbar is a degenerative process that occurs in the corpus and the intervertebral disc due to a decrease in the density of the  corpus  intervertebra  and  narrowing  of  the  corpus  intervertebral  caused thinning  of  the  disc,  along  with  lower  back  pain  due  to  stress  back  muscles, tendons,  ligaments  with  symptoms  such  as  Local  pain  not  accompanied  by tingling,  weakness  or  neurological  disorders.  Problems  of  physiotherapy  include pain  silent  press  and motion in  the  lower  back  spasm,  decreased  trunk  muscle strength,  range  of  motion  limitations  trunk,  decreased  functional  activity.  In  this case  the  selected  intervention  technologies  to  overcome  the  above  problems  by using  ultrasound  modality,  transcutaneus  electrical  nerve  stimulation  and William's  flexi  exercise.  Design  research  with  descriptive  method  used  in  the preparation of scientific  papers is  a  case study. The taking of scientific papers is done in RSUD Kraton Pekalongan.
Based  therapy  that  has  been  done  obtained  the  following  results:  (1) decrease in silent pain becomes T6 T1 = 8 = 2, the tenderness T1 = 2 to T6 = 1, and the motion pain becomes T1 = 4.8 T6 = 1, (2) a decrease in muscle spasm at T1  =  spasm,  at  T6  =  spasm  but  decreases,  (3)  an  increase  in  muscle  strength  m. Flexor  trunk  T1  =  2  to  T6  =  3,  at  m.  extensor  trunk  T1  =  2  to  T6  =  3,  (4)  an increase in the scope of flexion trunk T1 = 4 to T6 = 6, the extension trunk T1 = 4 to T6 = 6, lateral dextra trunk T1 = 3 to T6 = 8, lateral sinistra Trunk T1 = 8 to T6 = 9 (5) an increase in functional activity T1 = 18% to T6 = 2%.
With the results obtained it can be concluded that the use of the modalities of  physiotherapy  with  ultrasound,  transcutaneus  electrical  nerve  stimulation  and William's  flexi  physiotherapy  exercise  can  help  the  problems  arising  from  low back pain lumbar spondylosis et causa.
Keywords :
Low  back  pain,  Ultrasound,  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation  and William's flexi exercise

## PENDAHULUAN
Spondylosis lumbal merupakan penyakit  degeneratif  yang  terjadi pada  bagian  korpus  vertebra  atau diskus intervertebralis sehingga
dapat  mengakibatkan  iritasi  atau peradangan pada persendian sehingga termasuk ke dalam kelompok Osteoartritis yang menyebabkan  perubahan  degeneratif
pada intervertebra joint dan apophyseal joint ( facet joint ), perubahan  degeneratif  pada  lumbal dapat  bersifat  asimptomatik  (tanpa gejala)  dan  simptomatik  (muncul gejala/keluhan)  dengan  gejala  yang sering muncul ialah nyeri  punggung, spasme  otot,  dan  keterbatasan  gerak (Harsono dan Soeharso, 2009).
Menurut Karen  A.  Palmer mengklarisifikasikan  bahwa  spasme otot  (ketegangan  otot)  merupakan penyebab  dari Low  Back  Pain . Spasme dapat  terjadi  karena  gerakan punggung yang terlalu sering berlebihan melampaui kekuatan otot- otot  tersebut. Di  samping  itu merupakan penyebab Low Back Pain yaitu  pengapuran  tulang  belakang dan atau pengikisan diskus intervertebral
lumbal yang
mengakibatkan  jepitan  pada  saraf yang  bersangkutan  mengakibatkan nyeri  punggung  pada  kondisi  kronis dapat menimbulkan kesemutan, adanya  pengapuran  disebabkan  oleh faktor  internal  yaitu  karena  proses degeneratif,  adanya  faktor  eksternal yaitu Low  Back  Pain disebabkan karena pada struktur anatomi normal menjadi  abnormal  karena  digunakan secara  mekanikal  berlebihan  atau akibat  dari  trauma  /  deformitas  yang menimbulkan  sprain  atau  strain  otot, tendon,  dan  ligamen  terjadi  secara cepat ataupun berulang dalam jangka waktu yang lama.
Menurut
Jupiter (2009), Diantara  kondisi  tersebut  telah  di observasi  bahwa  sekitar  90%  dari kasus Spondylosis
Lumbal mengalami Low  Back  Pain yang disebabkan  oleh  faktor  internal (degenerasi), yang berpengaruh terhadap  perkembangan  spondylosis lumbal  yaitu  usia,  obesitas,  dan postur jelek dalam waktu yang lama.
Problematika  yang  timbul  pada penderita Low  Back  Pain et  causa Spondylosis  Lumbal adalah  adanya nyeri pada punggung bawah, spasme otot,  penurunan  kekuatan  otot  –  otot
Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114
lumbal,  keterbatasan  lingkup  gerak sendi  pada  lumbal,  dan  penurunan kemampuan aktivitas fungsional.
Fisioterapi berperan dalam penyembuhan kasus ini karena fisioterapi salah satu bentuk
pelayanan  kesehatan  yang  ditujukan untuk  individu  dan  atau  kelompok dalam upaya mengembangkan, memelihara,  dan  memulihkan  gerak dan fungsi sepanjang daur kehidupan
dan menggunakan modalitas, mekanis,  gerak  dan  komunikasi. Modalitas  yang  dapat  digunakan dalam  menyelesaikan  problematika pada  penderita Low  Back  Pain et causa Spondylosis Lumbal
diantaranya  dengan  modalitas Ultra Sound (US), Trancutaneus Electrical Nerve  Stimulation (TENS)  dan
William Flexion Exercise .
Ultrasound (US)  adalah  suatu terapi  dengan  efek  panas  ( thermal)
menggunakan gelombang suara dengan  frekuensi  lebih  dari  20000 Hz.  Menurut  penelitian,  efek  panas
( thermal) yang dihasilkan
Ultrasound (US)  tergantung  dari nilai  frekuensi  gelombang  yang dipakai, intensitas dan waktu pengobatan akan memberikan
pengaruh yaitu  memperlancar proses metabolisme,  mengurangi  nyeri  dan spasme otot , meningkatkan sirkulasi, dan  meningkatkan  fleksibilitas  dan elastisitas otot (Cameron, 1999).
Transcutaneus Electrical nerve stimulation (TENS) merupakan Arus listrik  frekuensi  rendah  cenderung bersifat  iritatif  terhadap  jaringan kulit sehingga dirasakan nyeri apabila  intensitas  tinggi.  Modalitas TENS digunakan karena dapat menstimulasi  sel  saraf  lokal    dan dapat memblokir nyeri.TENS pernah dilakukan pada pasien low back pain dengan gejala nyeri punggung bawah dikombinasikan dengan terapi latihan berupa  peregangan  lebih  efektif menurunkan  frekuensi  nyeri  yang dirasakan  sebanyak  52%  dan  37% tanpa  melakukan  terapi  latihan  (N Engl J Med, 1990).
William flexion exercise merupakan terapi latihan yang digunakan  bertujuan  untuk  otot punggung  bawah,  penguatan  otot perut,  otot gluteus ,  penguluran  otot fleksor hip dan serta fiksasi mobilisasi  dari  lumbosakral.  Tujuan dari latihan ini adalah untuk menambah elastisitas dan
memperkuat otot fleksor dan
ekstensor  pada  sendi  lumbosakral. Latihan  ini  untuk  mengurangi  nyeri punggung dengan memperkuat
fleksor  lumbosakral  terutama  otot abdominal dan otot gluteus maksimus dan meregangkan kelompok otot ekstensor (Basmajian,1978). Dari penggabungan
latihan
tersebut  pada  penderita Low  Back
Pain et  causa Spondylosis  Lumbal
dapat mengurangi nyeri pada punggung bawah, menurunkan spasmeotot,  peningkatan  kekuatan otot  –  otot  lumbal,  peningkatan lingkup gerak sendi pada lumbal, dan peningkatan  kemampuan  aktivitas fungsional.

## METODOLOGI PENELITIAN
Dalam  penelitian  ini  penulis
menggunakan metode deskriptif analitik untuk mengetahui assessment  dan  perubahan  yang dapat diketahui. Rancangan
penelitian  yang  digunakan  adalah rancangan studi kasus.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan cara  melakukan  interview    dan observasi pada seorang pasien secara
langsung  yang  dilakukan  di  poli Fisioterapi Kraton Pekalongan.
Gambaran desain penelitian sebagai berikut :
Keterangan: X : Keadaan pasien sebelum diberikan program fisioterapi Y : Keadaan pasien setelah diberikan program fisioterapi Z : Program fisioterapi
Problematika  yang  muncul  pada kasus  ini  meliputi  nyeri,  spasme, penurunan  kekuatan  otot,  penurunan lingkup  gerak  sendi  dan  penurunan kemampuan  aktivitas  fungsional. Sebelumnya pasien dilakukan pemeriksaan fisioterapi berupa pemeriksaann  nyeri  dengan  skala VAS, spasme dengan palpasi, penurunan  kekuatan  otot  dengan MMT,  keterbatasan  lingkup  gerak sendi  dengan Midline ,  dan  aktivitas
X Y Z
fungsional dengan Oswestry Dissability Index. Instrumen Penelitian
a. Nyeri dengan skala VAS Nyeri menggunakan VAS dinilai  dengan  nilai  0-10  cm, satu  ujung  menunjukkan  tidak nyeri  dan  ujung  yang  lain menunjukkan nyeri hebat.

## b. Spasme dengan Palpasi
Dengan  cara  palpasi  pada  otot yang  akan  diperiksa.  Nilai  0= tidak  spasme,  nilai  1=  ada spasme
c. Penurunan kekuatan otot dengan MMT
Nilai  1  Mengangkat  kepala,  2 mengangkat kepala dengan kedua  tangan  lurus  di  samping badan,  3  Mengangkat  kepala dengan  kedua  tangan  lurus  di
samping badan, scapula terangkat penuh, 4 Mengangkat kepala  dengan  kedua  tangan menyilang dada, scapula terangkat penuh, 5 Mengangkat kepala  dengan  kedua  tangan  di belakang leher,
scapula terangkat penuh
d. Keterbatasan  lingkup  gerak sendi dengan Midline Pengukuran LGS menggunakan Midline
bertujuan  untuk  mengetahui seberapa  besar  kemampuan sendi  Vertebra  dengan  gerakan kearah  fleksi  Trunk,  ekstensi Trunk,  lateral  fleksi  dekstra trunk,  lateral  fleks  isinistra trunk, dengan pengukuran menggunakan midline.
e. Aktivitas  Fungsional  dengan
Oswestry Dissability Index.
Untuk mengetahui adanya permasalahan  pada  aktivitas fungsional dapat dilakukan pemeriksaan dengan skala
Oswestry Dissabilty Index.

## Prosedur Pengambilan Data
a. Data Primer
1) Pemeriksaan Fisik
Bertujuan untuk mengetahui  keadaan  fisik pasien, keadaan fisik
terdiri  dari  vital  sign, inspeksi,  palpasi,  perkusi dan auskultasi.
2) Interview
Metode ini digunakan
untuk  mengumpulkan data dengan  cara  tanya  jawab antara terapis dengan
sumber data / pasien, yaitu dengan auto anamnesis.
3) Observasi Dilakukan untuk mengamati  perkembangan pasien sebelum terapi, selama  terapi  dan  sesudah
diberikan terapi
b. Data Sekunder
1) Studi Dokumentasi Dalam  studi  dokumentasi
penulis  mengamati  dan mempelajari data-data medis  dan  fisioterapi  dari awal sampai akhir.
2) Studi Pustaka
Dalam penelitian ini diambil dari sumber- sumber  diambil  dari  buku, jurnal  /  internet,  yang berkaitan  dengan  kondisi
penyakit Low Back Pain et causa
Spondylosis
Lumbal.

## LOW  BACK  PAIN  et  causa SPONDYLOSIS LUMBAL
Low  Back  Pain  et  causa Spondylosis Lumbal merupakan proses  degeneratif  yang  terjadi  pada corpus dan  diskus  intervertebra disebabkan karena penurunan kepadatan  pada corpus  intervertebra dan penyempitan
corpus intervertebra yang diakibatkan penipisan diskus, dengan  disertai nyeri pada punggung bawah dikarenakan  stress  otot  punggung, tendon,  ligament  dengan  gejala berupa nyeri lokal yang tidak disertai dengan  kesemutan,  kelemahan  atau gangguan neurologis.

## PROBLEMATIKA LOW  BACK PAIN  et  causa  SPONDYLOSIS LUMBAL
Penderita  yang  terkena Low  Back Pain  etcausa  Spondylosis  Lumbal akan menimbulkan beberapa problematika  yang  disebabkan  dari adanya  penurunan  kepadatan  tulang oleh  karena  proses  degeneratif .
Problematika tersebut meliputi :
1 Impairment
a. Adanya  nyeri  pada  punggung bawah
Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114
b. Adanya spasme otot iliocostalis lumborum, m. longisimus lumbal,
multifindus.
c. Adanya  penurunan  kekuatan otot
d. Adanya  penurunan  lingkup gerak sendi
e. Adanya penurunan kemampuan aktivitas fungsional 2 Disability
Pasien  masih  kesulitan  saat duduk jongkok dan belum mampu berdiri lama.
3 Fungsional Limitation
Adanya keterbatasan saat
melakukan  aktivitas  berdiri  dan saat toileting .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Nyeri
Evaluasi  pemeriksaan  nyeri menggunakan  skala  VAS  dari mulai  terapi  ke  satu  sampai  ke enam.
8 8 6 3 3 2 2 2 2 2 1 1 4 3 3 2 1 1 0 10 T1 T2 T3 T4 T5 T6
Nyeri diam Nyeri tekan
Nyeri gerak Dari  grafik  diatas  didapatkan bahwa nyeri menurun dengan tingkatan nyeri skala VAS dari nyeri diam    T1  dengan  nilai  8,  T2  dengan nilai 8, T3 dengan nilai 6, T4 dengan nilai  3,  T5  dengan  nilai  3,    T6 dengan  nilai  2.  Nyeri  tekan    T1 dengan nilai 2, T2 dengan nilai 2, T3 dengan nilai 2, T4 dengan nilai 2, T5 dengan  nilai  1,    T6  dengan  nilai  1. Untuk  nyeri  gerak    T1  dengan  nilai 4, T2 dengan nilai 3, T3 dengan nilai 3, T4 dengan nilai 2, T5 dengan nilai 1,  T6 dengan nilai 1.
Dalam  penelitian  yang  telah dilakukan oleh N Engl J Med bahwa nyeri  menggunakan  TENS  saat diberikan  pada  kondisi  Low  Back Pain  et  causa  Spondylosis  Lumbal dapat memberikan stimulasi sel saraf lokal  dan  memblokir  rasa  nyeri terbukti  efektif  dalam  menurunkan nyeri,  dengan  penurunan  spasme
Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114
sebagai  tolakukur  yang  merupakan penyebab dari proteksi nyeri.

## 2. Spasme
Dari  grafik  di  atas  penurunan tingkat  spasme  dengan  palpasi  dari m,  ilicostalis  lumbal  T1=1  menjadi T6=0,  M.  longisimus  lumbal  T1=  1 menjadi  T6  :  1,  M.  multifindus  dari T1=1 menjadi T6= 0.
Cameron mengklarifikasikan bahwa  ultrasound  yang  digunakan
dengan intensitas dan waktu pengobatan akan memberikan pengaruh  yaitu    mengurangi  nyeri dan  spasme  ototterbukti  dengan adanya  peningkatan  elastisitas  otot pada  pemeriksaan  palpasi  hingga terapi ke 6.

## 3. Kekuatan otot
Dari  grafik  diatas  evaluasi  T1 hingga  T4  diperoleh  hasil  kekuatan otot M. Fleksor trunk dari nilai otot 2 pada T5 dan T6 nilai otot menjadi 3. Nilai  kekuatan  otot  m.  ekstensor
trunk  dari  T1  hingga  T4  nilai  otot  2 menjadi T5 dan T6 nilai 3.
Basmajian telah melakukan penelitian dalam bentuk latihan yang dibentuk  oleh  gerakan  –  gerakan aktif  yang  dapat  memperkuat  otot fleksor  dan  ekstensor  pada  sendi vertebra  lumbosacral  adalah  dengan hasil  perkembangan,  peningkatan dalam pemeliharaan strength (kekuatan)  sangat  terbukti  efektif. Strenght adalah  kemampuan  suatu otot  atau  sekelompok  otot  untuk menghasilkan  ketegangan  atau  gaya selama  usaha  maksimal,  baik  secara dinamik maupun statik.

## 4. Lingkup gerak sendi
Basmijan  mengunakan latihan William  flexion  exercise merupakan terapi latihan yang digunakan bertujuan  untuk  otot  punggung
bawah, penguatan otot perut, otot gluteus ,  penguluran  otot    fleksor trunksehingga    memberikan  fiksasi mobilisasi  dari  lumbosakral,  hal  ini terbukti  dengan  pengukuran  lingkup gerak  sendi  menggunakan  midline pada pasien Low Back Pain et causa Spondylosis Lumbal didapatkan hasil terapi 1 sampai terapi 6
Dari  grafik  diatas  peningkatan
lingkup  gerak  sendi  dari  gerakan fleksi  trunk  terapi  1  terukur  4  cm, terapi  2  terukur  6  cm,  terapi  3 terukur  7cm,  Terapi  4  terukur  7  cm, terapi  5  terukur  10cm,  terapi  6 terukur 10cm.
Gerakan  Ektensi  trunk  dari Terapi  1  terukur  4  cm,Terapi  2 terukur  4  cm,Terapi  3  terukur 6cm,Terapi 4 terukur 6 cm, Terapi 5 terukur 6 cm,Terapi 6 terukur 6 cm.
Gerakan  lateral  dextra  terapi  1 terukur 3 cm, Terapi 2 terukur 6 cm, Terapi  3  terukur  8  cm,  Terapi  4
terukur 8 cm, Terapi 5 terukur 8 cm, Terapi 6 terukur 8 cm.
Gerakan  lateral  sinistra  Terapi 1  terukur  8  cm,  Terapi  2  terukur  8 cm,  Terapi  3  terukur  8  cm,  Terapi  4 terukur 8 cm, Terapi 5 terukur 9 cm, Terapi 6 terukur 9 cm.

## 5. Kemampuan fungsional
N Engl J Med pernah
melakukan  penelitian  pada  pasien low  back  pain  dengan  menggunakan Transcutaneus Electrical nerve stimulation  (TENS) dengan  gejala nyeri punggung bawah yang
dikombinasikan dengan terapi latihan berupa  peregangan  lebih  efektif menurunkan  frekuensi  nyeri  yang dirasakan  sebanyak  52%  dan  37% tanpa  melakukan  terapi  latihan. Disini  sangatlah  terbukti  efektifpada pasien dengan kondisi Lowback Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan nilai peningkatan kemampuan aktivitas  fungsional  yang  dilakukan selama  6  kali  terapi.  Hal  ini didukung  dengan  adanya  penurunan nyeri, penurunan spasme, peningkatan
kekuatan otot,
peningkatan lingkup gerak sendi.
Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114
Dari  grafik  tersebut  diatas adanya peningkatan nilai kemampuan aktivitas fungsional dengan pengukuran Oswestry
Disability Index yang yaitu       pada terapi  1  dengan  nilai  18%,  terapi  2 nilai 18%, terapi 3 nilai 16%, terapi 4 nilai 12%, terapi 5 nilai 6%, terapi 6 dengan nilai akhir 2%.

## KESIMPULAN
Low Back Pain etcausa Spondylosis lumbal merupakan penyakit  degeneratif  yang  terjadi
pada  di  bagian  korpus  vertebra  dan diskus intervertebralis sehingga dapat  mengakibatkan  iritasi  pada persendian  oleh  karena  osteoarthritis menyebabkan  perubahan  degeneratif sehingga  akan  berakibat  munculnya
gejala  nyeri  punggung,  spasme  otot, dan keterbatasan gerak.
Pada  Ny.  K  usia  52  tahun dengan  kondisi Low  Back  Pain  et causa Spondylosis Lumbal di RSUD Kraton Pekalongan setelah dilakukan tindakan  fisioterapi  sebanyak  enam kali  dari  terapi  pertama  dan  terapi terakhir didapatkan hasil akhir sebagai berikut:
1) Penurunan rasa nyeri
Adanya  penurunan  rasa  nyeri diam dari hasil T1= 8 menjadi T6= 2, nyeri tekan dari hasil T1= 2 menjadi T6= 1, nyeri gerak dari hasil T1= 4,8 menjadi  T6=  1,  dibuktikan  dengan skala VAS.
2) Penurunan Spasme
Adanya  penurunan  nilai  spasme T1=  1  menjadi  T6=  0  (tidak  ada spasme), M. Longisimus lumbal dari hasil  T1=  1  menjadi  T6=  1,  M. Multifindus dari hasil T1= 1 menjadi T6=0, dengan dibuktikan palpasi.
3) Peningkatan kekuatan otot
Adanya peningkatan nilai
kekuatan  otot  selama  6x  terapi didapatkan  hasil  kekuatan  otot  m. flexor trunk dari T1=2 menjadi T6=3 dan  m.  ekstensor  dari  T1=2  menjadi T6=3, hasil dibuktikan dengan
Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain et Causa Spondylosis Lumbal dengan Modalitas Ultrasound Transcutaneus electrical nerve stimulation d an william’s flexion exercise ….. | Indah Ayu Fibriani, Eko Budi Prasetyo, hlm. 104-114
pengukuran  nilai  kekuatan  otot menggunakan MMT.
4) Peningkatan  lingkup  gerak sendi Adanya peningkatan lingkup gerak  sendi  dari  gerak  Fleksi  Trunk dari hasil T1= 4 cm menjadi T6= 10 cm, Ekstensi trunk T1= 4cm menjadi T6=  6  cm,  Lateral  dextra  dari  hasil T1= 3cm menjadi T6= 8 cm, Lateral sinistra  trunk  dari  hasil  T1=  8cm, menjadi  T6=  9  cm,  dibuktikan dengan pengukuran midline.
5) Peningkatan kemampuan aktivitas fungsional
Terjadi  peningkatan  aktifitas kemampuan  fungsional  didapat  hasil T1 = 18% menjadi T6 = 2%, dengan menggunakan oswestry  dissability
index .

## DAFTAR PUSTAKA
Basmajian,
John
V, 1987; Therapeutic  Exercise ;  3 rd Ed, The  William  and  Wilkins  co Baltimore,  Ontario,  hal  424- 483.
Harsono, Ed; Kapita Selekta
Neurologi; edisi ke-2, Gajah
Mada University Press,
Yogyakarta, hal 256-267.
Jupiter  Infomedia,  2008;  History  of Arthritis;  India  Netzone.
Last  updated  March  30, 2017.
N Engl J Med. 1990 Jun 7;322(23):1627- 34.https://www.ncbi.nlm.ni h.gov/pubmed/2140432 Rothschild  Anthony  J.  MD,  2009; Clinical Manual For Diagnosis  And  Treatment  Of Psychotic Depression : Psychiatric  Publishing,  Inc., American.
William  C.  Shiel  Jr.,  MD,  FACP,
FACR Acrochordonmedicinet. Available  at  :  from  URL: http://www.medicinenet.co m/skin_tag/article.htm Accessed March 30, 2017