Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler

## Ni Wayan Sri Wardani
Latar belakang : Protein energi wasting (PEW) merupakan salah satu komplikasi pasien yang menjalani hemodialisis (HD) reguler akibat malnutrisi dan inflamasi dan menjadi indikator  mutu  layanan  HD.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  besar  risiko status nutrisi terhadap morbiditas dan mortalitas pasien HD reguler.
Metode : Penelitian kohort prospektif selama 6 bulan (5 Mei sampai 4 November 2021), pada pasien HD reguler, berusia lebih dari 18 tahun di unit HD RSUD Sanjiwani Gianyar. Status nutrisi dinilai dengan Indeks Massa Tubuh (IMT), kadar albumin serum, Subjective Global  Assesement (SGA), Malnutrition  inflammation  score (MIS),  dan International Society of Renal Nutrition and Malnutrition (ISRNM).
Hasil : Subyek penelitian adalah 111 orang terdiri dari 61.3% laki-laki, rerata umur 53,67 tahun, rerata lama menjalani HD  44,56 bulan dengan etiologi utama yaitu hipertensi dan
2
DKD  54%.  Rerata  IMT  23,41  kg/m   dan  albumin  4,05  g/dL.  Analisis  risiko  relatif  (RR) menunjukkan albumin <3,8 g/dL meningkatkan risiko morbiditas 3,25 kali (CI 95% 1,29- 8,13) p =0,01,  dibandingkan  albumin  >/=  3,8  g/dL.  Demikian  juga  SGA  B  dan  C meningkatkan  morbiditas  3,2  (CI  95%  1,36–7,52)  kali  dibandingkan  SGA  A  dengan p =0,007,  tetapi  IMT,  MIS  dan  ISRNM  tidak  bermakna.  Analisis  Kaplan  Meier, menunjukkan subyek dengan status nutrisi baik mempunyai ketahanan hidup lebih lama dibandingkan dengan status nutrisi kurang, tetapi tidak bermakna secara statistik. Simpulan : Status nutrisi kurang berdasarkan albumin dan SGA signifikan meningkatkan risiko morbiditas namun tidak meningkatkan risiko mortalitas. Parameter status nutrisi lain seperti IMT, MIS, dan ISRNM bukan faktor risiko morbiditas dan mortalitas pasien HD.
Kata kunci : Status nutrisi, hemodialisis reguler, morbiditas dan mortalitas
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar / Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa, Bali, Indonesia
Abstrak Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 214–221 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.753
Diajukan: 22 Juni 2022 Diterima: 27 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar / Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa Bali, Indonesia
Korespondensi Penulis: Ni Wayan Sri Wardani Jl. Ciung Wanara-Gianyar No.2 Bali 80511, Indonesia
E-mail: wardani_sppd@yahoo.co.id
Background : Protein energy wasting (PEW) is a complication of regular hemodialysis (HD) patients, that is caused by malnutrition and inflammations. Nutritional status also determined indicator of HD services quality. This study was aimed to analyse the risk of nutritional status with morbidity and mortality of regular HD patients.
Methods : A prospective cohort study of 6 months, on regular HD patients aged above of 18 years in the hemodialysis unit Sanjiwani Gianyar Hospital.  Nutritional  status  were  assessed  by  Body  Mass  Index  (BMI),  serum  albumin  level,  Subjective  Global  Assessment  (SGA), Malnutrition Inflammation Score (MIS), and International Society Renal Nutrition and Malnutrition (ISRNM).
Results : This study admitted 111 subjects, which included 68 men (61.3%) with mean age 53.67 years, the mean length of HD were 44.56 months and the major etiology were hypertension and Diabetes Kidney Disease (DKD) (54%). Body Mass Index and albumin mean were
2
23.41 kg/m , 4.05 g/dL respectively. Risk analysis showed that Albumin < 3.8 g/dL increased of morbidity by 3.25 times, p =0.014. SGA B and C increased of morbidity by 3.2 times (CI 95% 1,47–8,82), p =0.007, on the other hand BMI, MIS and ISRNM did not. We also found that subjects with good nutritional status had longer survival but not statistically significant.
Conclusion  : This  study  revealed  that  poor  nutritional  status  by  albumin  and  SGA  increased  risk  of  morbidity  in  HD  patients. Other nutritional status such as IMT, MIS and ISRNM did not.
Keywords : Nutritional status, regular hemodialysis, morbidity and mortality.

## Abstract

## Risk of Nutritional Status with Morbidity and Mortality of Regular Hemodialysis Patients

## PENDAHULUAN
Pasien  yang  menjalani  dialisis  mengalami  peningkatan dari tahun ke tahun. Pada tahun 2015 didapatkan 2,9 juta orang  yang  memerlukan  terapi  dialisis  di  Asia. Diperkirakan  jumlahnya  meningkat  lebih  dari  10%  per 1 tahun.  Di Indonesia berdasarkan data Indonesian Renal Registry tahun 2018 didapatkan 132.142 orang yang aktif menjalani dialisis (HD reguler) dan proporsi terbanyak 61,5%  pada  usia  45–64  tahun,  yang  merupakan  usia 2 produktif.   Pasien  HD  reguler  dapat  mengalami komplikasi akibat PGK maupun akibat tindakan dialisis yaitu Protein  Energy  Wasting (PEW).  PEW  merupakan kondisi malnutrisi dan inflamasi yang terjadi bersamaan disebabkan  oleh  beberapa  faktor  yaitu  asupan  nutrisi yang menurun, proses inflamasi, toksin uremik, proses katabolisme  yang  berkaitan  dengan  dialisis, metabolic d e a r a n g e m e n t s ,   p e n y a k i t   k o m o r b i d ,   p e n y a k i t 3 kardiovaskular,  infeksi, frailty dan  depresi.   Beberapa penelitian telah dilakukan dan mendapatkan prevalensi 4,5 PEW pada pasien HD reguler bervariasi antara 28–69%. Hal ini tergantung dari alat ukur yang digunakan dalam mendiagnosis  PEW.  Ada  beberapa  cara  pengukuran PEW,  mulai  dari  yang  paling  sederhana  pengukuran indeks massa tubuh (IMT), kadar albumin serum sampai pengukuran dengan komposit indeks MIS (Malnutrition inflammation score) , SGA (Subjective Global assessment) dan kriteria ISRNM (International society of Renal nutrition and malnutrition) .
Protein  Energy  Wasting ini  berlangsung  secara progresif dengan menurunnya fungsi ginjal dan lamanya HD  yang  akan  berpengaruh  pada  kelemahan, frailty , penurunan  respon  terhadap  eritropoetin  dan  skor kualitas  hidup  dan  adanya  PEW  ini  meningkatkan
6 kejadian rawat inap dan mortalitas pasien HD regular. Saat ini belum banyak penelitian di Asia yang mencari hubungan  antara  status  nutrisi  (PEW)  dengan  luaran pasien  HD  reguler  yaitu  morbiditas  dan  mortalitas. Penelitian di Portugal oleh Sameiro-Faira mendapatkan angka  kematian  setelah  2  tahun  menjalani  HD  reguler adalah  18,5%,  yang  dipengaruhi  oleh  status  nutrisi
7 (dinilai  dengan  albumin,  trigliserida,  kolesterol). Penelitian kohort 10 tahun di Jepang didapatkan angka kematian  pasien  HD  reguler  4,5%  dengan  albumin sebagai  salah  satu  prediktor  mortalitas8.  Di  Korea didapatkan  angka  kematian  pasien  HD  regular  16,8%, yang  sebagian  besar  disebabkan  oleh  penyakit
9 kardiovaskuler.   Di  Indonesia  berdasarkan  data  IRR 2018, secara keseluruhan didapatkan penyebab kematian terbanyak  pasien  HD  reguler  adalah  penyakit kardiovaskuler (42 %) dari seluruh penyebab kematian
2 pasien  HD  reguler.   Apakah  berbagai  asesemen  status nutrisi  ini  berkaitan  dengan  angka  mortalitas  pada pasien  HD  reguler  di  Indonesia?  Belum  ada  data  yang meneliti  hubungan  tersebut.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  meneliti  hubungan  antara  berbagai  asesemen status nutrisi yang dinilai dengan IMT, albumin serum, SGA,  MIS  dan  kriteria  ISRNM  dengan  morbiditas  dan mortalitas pasien HD reguler. Penelitian ini juga penting untuk  mendukung  teori  inflamasi  dan  malnutrisi berpengaruh pada luaran pasien HD reguler dan penting untuk intervensi nutrisi pasien HD selanjutnya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan kohort prospektif (5  Mei  –  4  November  2021)  dengan  jumlah  subyek penelitian  adalah  111  orang  (semua  pasien  yang
menjalani  HD  reguler)  di  Unit  hemodialisis  RSUD Sanjiwani Gianyar, yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien HD reguler berusia lebih dari sama 18 tahun, telah menjalani  HD  >3  bulan  dengan  frekuensi  HD  2  kali seminggu   dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian dengan  menandatangani informed  consent .  Subyek dieksklusi  dari  penelitian  bila  pada  saat  pengambilan sampel  subyek  sedang  menjalani  rawat  inap.
Assesemen  status  nutrisi  pada  penelitian  ini dinilai  dengan  berbagai  assesemen  status  nutrisi  yaitu IMT yang dihitung berdasarkan berat badan kering (kg)
2 dibagi  tinggi  badan  (m )  yang  diukur  pada  saat pengambilan sampel ( post HD), albumin serum (mg/dL) diukur pre –HD, Subjective Global Assessement (SGA) yang diklasifikasikan  menjadi  SGA  A,  B  dan  C. Malnutrition Inflammation  Score merupakan  komposit  indeks  status nutrisi yang terdiri dari 4 bagian yaitu riwayat keluhan penyakit,  pemeriksaan  fisik,  IMT,  dan  parameter laboratorium  dengan  10  pertanyaan  yang  diberi  skor  0 (normal) sampai 3 (paling berat), dan skor total kemudian 10 dijumlahkan (0–30) dengan nilai batas di set pada skor 5. Kriteria International  society  of  renal  nutrition  and malnutrition (ISRNM)  yang  digunakan,  juga  khusus untuk  pasien  PGK  didefinisikan  sebagai  adanya penurunan  indeks  massa  tubuh,  penurunan  serum albumin  dan  penurunan  massa  otot  yang  kemudian digolongkan menjadi nutrisi normal, malnutrisi ringan,
11 sedang  dan  berat.   Morbiditas  dinilai  dengan  episode rawat  inap  pertama  yang  dialami  oleh  subyek  pada episode  pengamatan  6  bulan,  sedangkan  mortalitas adalah kematian yang diakibatkan oleh semua penyebab kematian  yang  didapat  berdasarkan  data  dari  catatan medik atau berdasarkan laporan dari keluarga.
Data  laboratorium  dikumpulkan  dari  data pemeriksaan  rutin  yang  dikerjakan  di  laboratorium RSUD Sanjiwani Gianyar yaitu data hemoglobin, serum kreatinin,  gula  darah,  kalsium  total,  fosfor,  besi  serum, TIBC,  Feritin  serum,  albumin  dan  kolesterol  LDL. Pemeriksaan  laboratorium  dilakukan  oleh  staf  yang sudah  terlatih.  Subyek  dipersiapkan  dengan  puasa 10–12 jam sebelum pengambilan sampel darah.
Data  dianalisis  dengan  menggunakan software SPSS 21 yang dipresentasikan dalam bentuk prosentase untuk data nominal dan rerata+/-simpang baku, untuk data  kontinyu  dan  dilakukan  uji  normalitas Kolmogorov–Smirnov  12 .  Risiko  relatif  dihitung  untuk menganalisis besar risiko berbagai variabel status nutrisi (IMT, albumin, SGA, MIS, dan ISRNM kriteria) terhadap morbiditas  dan  mortalitas.  Analisis  survival  dengan Kaplan Meier dan log rank test untuk   menilai ketahanan 13 hidup dan kuatnya hubungan . Hasil bermakna secara statistik pada tingkat kemaknaan 95% dengan p < 0.05 Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  etik R S U D   S a n j i w a n i   G i a n y a r .   D e n g a n   n o m o r : 23/PEPK/V/2021.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kohort  prospektif untuk  mengetahui  hubungan  status  nutrisi  dengan menggunakan  beberapa  parameter  terhadap  kejadian morbiditas  dan  mortalitas  pasien  HD  reguler  di  RSUD Sanjiwani  Gianyar.  Penelitian  ini  mengikutsertakan semua pasien HD reguler yang memenuhi kriteria inklusi yaitu 111 orang, terdiri dari laki-laki 68 orang (61,3%) dan perempuan  43  orang  (38 , 7%),  dengan  rerata  umur 53, 67 tahun. Semua pasien HD reguler dapat mengikuti follow up dalam waktu 6 bulan (5 Mei 2021 sampai 4  November  2021.  Subyek  yang  diikutsertakan  dalam penelitian  ini  adalah  pasien  HD  reguler  yang mendapatkan  layanan  HD  sama  yaitu  2  kali  seminggu dengan  durasi  4 , 5  jam  tiap  satu  sesi  HD.  Rerata  lama menjalani  HD  pada  subyek  adalah  44,56  bulan  dengan etiologi  utama  yaitu  hipertensi  (HT),  DKD,  PNC  dan GNC  yaitu  berturut-turut  32  orang  (28 , 8%),  DKD 28 orang (25,2%), GNC 22 orang (19 , 8%) dan PNC 20  orang  (18%).  Pada  subyek  didapatkan  rerata  serum kreatinin  9,46  mg/dL,  albumin  4,05  g/dL,  hemoglobin (HB)  10,87  g/dL,  kalsium  13,17  mg/dL,  fosfor  6,39 mg/dL dan asam urat 7,67 mg/dL. Nilai rerata MIS pada studi ini adalah 6, seperti digambarkan pada tabel 1 dan gambar 1.
Status nutrisi pada studi ini dinilai dengan IMT, albumin,  SGA,  MIS  dan  berdasarkan  kriteria  ISRNM.
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
Variabel TABEL 1
Karakteristik Subyek
Umur (tahun)
Rerata +/- Simpang baku
Lama HD (bulan)
2 IMT (kg/m ) Albumin (mg/dL) Kalsium (mg/dL) 53,67 44,56 23,41 9,46 4,05 109,87 13,17 12,40 37,04 4,20 3,46 0,38 43,62 1,38 Serum kreatinin (mg/dL) GDP (mg/dL) Phosfor (mg/dL) Hb (g/dL) Feritin (mg/dL) LDL (mg/dL) Kt/V 6,39 10,87 18,15 960,63 99,26 75,58 1,72 2,34 1,61 18,61 324,76
38,60 6,93 0,37 URR (%) TSat (%)
IMT= indeks massa tubuh, GDP= gula darah puasa, Hb= hemoglobin, satT= saturasi transferin, LDL = Low density lipoprotein
Berdasarkan  kriteria  IMT  didapatkan  11  orang  (9,9%) 2 subyek mengalami malnutrisi dengan IMT <18,5 kg/m dan  33  subyek  (29,7%)  mengalami  obesitas,  sedangkan sebagian besar subyek penelitian mempunyai gizi cukup (normal  dan overweight )  67  orang  (60,36%),  seperti digambarkan pada tabel 2. Berdasarkan katagori albumin serum  didapatkan  subyek  malnutrisi  dengan  albumin <3,8  g/dL  adalah  26  orang  (23,6%)  sedangkan  dengan SGA  didapatkan  malnutrisi  dengan  SGA  B  dan  C sebanyak 52 orang (46,8%). Berdasarkan MIS didapatkan kasus malnutrisi dengan MIS >/=5 adalah 71 orang (64%) dan  penilaian  berdasarkan  kriteria  ISRNM,  subyek dengan  malnutrisi  didapatkan  pada  68,6%  yang  terdiri dari malnutrisi ringan 34 orang (30,6%), sedang 30 (27%)
dan  berat  8  orang  (7,2%),  seperti  digambarkan  pada tabel  2.  MIS  maupun  ISRNM  merupakan  komposit indeks  penilaian  status  nutrisi,  sehingga  lebih sensitive dalam mendeteksi adanya malnutrisi.
Uji besar risiko mendapatkan albumin <3,8 g/dL bermakna meningkatkan risiko morbiditas (rawat inap) sebesar  3,25  kali  (CI  95%  1,29–8,68).  Nilai  SGA  juga signifikan  meningkatkan  risiko  rawat  inap  sebanyak 3,2 kali (CI 95% 1,47-8,82) pada subyek dengan SGA B dan C. Indeks masaa tubuh <18,5 kg/m2, katagori MIS >/=5 dan malnutrisi berdasarkan kriteria ISRNM tidak meningkatkan risiko morbiditas pada subyek.
Tabel 3 menunjukkan IMT <18,5 kg/m2, albumin <3,8 g/dL, SGA B dan C, maupun MIS>/=5 dan ISRNM
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Hipertensi
DM GNC PNC Lain-lain 8,2 28,8 25,2 19,8 18
Gambar 1. Etiologi CKD pada Subyek Penelitian
Kriteria Malnutrisi TABEL 2
Malnutrisi berdasarkan katagori kriteria malnutrisi subyek
Kategori IMT Jumlah Prosentase
Kategori albumin
Kategori SGA 33 23 44
11 84 26 59 29,7 20,7 39,6 9,9 76,4 23,6 53,2
Kategori ISRNM 43 9 40
71 39 34 30 38,7 8,1
36
64 35,1 30,6 27 Kategori MIS Obesitas Overweight Normal >/= 3.8 g/dL SGA A Underweight < 3,8 g/dL SGA B SGA C MIS >/=5 Tidak malnutrisi Malnutrisi sedang Malnutrisi ringan MIS < 5 8 7,2 Malnutrisi berat
dengan malnutrisi sedang dan berat tidak meningkatkan risiko kematian.
Selama pengamatan didapatkan adanya 19 kasus kematian  (mortalitas)  yang  disebabkan  oleh  penyebab kardiovaskular 8 orang (42%), COVID-19 sebanyak 7  orang  (37%)  dan  penyebab  lainnya  4  kasus  (21%). Selanjutnya peneliti mencari survival (ketahanan hidup) pasien berdasarkan status nutrisi. Peneliti mendapatkan bahwa pasien HD reguler dengan obesitas memiliki mean survival time yang lebih baik (84 bulan) dari pasien HD dengan  IMT  idaman  (73  bulan)  maupun  dengan  IMT kurang  (66  bulan),  walaupun  dengan log  rank  test perbedaan  ini  tidak  bermakna  dengan  nilai p =0,447, seperti pada gambar 2.
Peneliti juga menilai ketahanan hidup pasien HD reguler  berdasarkan  kategori  albumin  serum,  seperti digambarkan  pada  gambar  3,  bahwa  sunyek  dengan albumin >/=3,8 g/dL memiliki mean survival time yang lebih baik dibandingkan dengan subyek dengan albumin <  3,8  g/dL.  Dengan log  rank  test didapatkan  subyek
dengan albumin >/= 3,8 g/dL memiliki survival time 1,2 kali  dibandingkan  albumin  <3,8  g/dL  pada p =  0,272, seperti pada gambar 3.
Berdasarkan  SGA  peneliti  mendapatkan  bahwa subyek dengan SGA A memiliki survival time yang lebih baik  (79  bulan)  dibandingkan  dengan  subyek  dengan SGA B maupun C (75 bulan). Walaupun tidak bermakna secara statistik dengan p =0,773, seperti pada gambar  4. Berikutnya  adalah  penilaian survival  time berdasarkan  nilai  MIS,  subyek  dengan  nilai  MIS  <5 memiliki survival time sedikit lebih baik dari MIS >/=5, yaitu 0,34 kali pada p = 0,555, ditunjukkan pada gambar 5. Demikian  juga  halnya  dengan  menggunakan kriteria  ISRNM,  didapatkan  subyek  dengan  malnutrisi sedang  dan  berat  memiliki mean  survival  time yang kurang  dibandingkan  dengan  subyek  yang  tidak malnutrisi maupun dengan malnutrisi ringan, dengan log rank  test didapatkan  risiko  mortalitas  3,5  kali dibandingkan dengan malnutrisi sedang dan berat,  pada p =0,310, seperti digambarkan pada gambar 6.
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
Status nutrisi

## TABEL 3
Status nutrisi dan hubungannya dengan risiko rawat inap dan kematian pada subyek
IMT Risiko Morbiditas 1,20 3,25 3,2 2,17
0,52 Albumin SGA ISRNM MIS
95%CI 0,59 – 2.42 1,29 – 8,13* 1,36 – 7,52* 0.87 – 5.42 0,23 – 1,27 Risiko Morbiditas 0,71 2,30 1,32 0,73 2,5 95%CI 0,91 – 0,92 0,76 – 6,38 0,49 – 3,55 0,26 – 2,0 0,47 – 0,50
IMT = Indeks massa tubuh, SGA = Subjective global assassement , MIS = malnutrition inflammation score, SRNM = International society of Renal nutrition and malnutrition ; * = bermakna pada p < 0,05
Gambar 2. Survival time pasien HD regular berdasarkan IMT

## DISKUSI
Penelitian  ini  terdiri  dari  111  orang  pasien  HD  reguler terdiri  dari  68  (61,3%)  laki-laki  dengan  umur  rerata 53,67 tahun, hal ini juga serupa dengan data pasien HD reguler di Indonesia dari laporan IRR tahun 2018 yang mendapatkan  57%  laki-laki  dengan  umur  terbanyak pada  kelompok  umur  45-54  tahun2.  Semua  pasien mendapat tatalaksana HD yang sama yaitu 2 x seminggu dengan  durasi  HD  9  jam  perminggu  dengan  sebagian 14 besar telah menggunakan akses AV fistula.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  status nutrisi  pasien  HD  reguler  dengan  berbagai  assesemen status  nutrisi,  mulai  dari  yang  sederhana  dan  mudah untuk  dilakukan  yaitu  IMT  dan  albumin,  selanjutnya dengan  sistem  skor  SGA,  MIS  dan  ISRNM.  Penilaian
malnutrisi  lebih  sensitif  dengan  menggunakan  MIS maupun ISRNM, mengandung beberapa parameter yang merupakan  komposit  indeks  dalam  mendeteksi  kasus malnutrisi  dan  inflamasi  pada  pasien  HD  reguler. Dengan menggunakan IMT didapatkan 11 orang (9,9%) pasien  HD  reguler  pada  studi  ini  yang  mengalami malnutrisi 67 orang (63,3%) dengan gizi cukup dan 33 orang dengan obesitas (29,7%). Hal ini sedikit berbeda dengan  penelitian  Koor  di  Iran  yang  mendapatkan Sebagian  besar  pasien  HD  dengan  malnutrisi  ringan
15 (47,4%) dan malnutrisi sedang (44,2%).  Hal ini karena memang  laporan  kasus  malnutrisi  di  dunia  bervariasi dan metode pengukuran yang digunakan juga berbeda-
4 beda sesuai fasilitas yang tersedia.  Hal ini menandakan pasien  HD  reguler  di  RSUD  Sanjiwani  Gianyar mempunyai  status  gizi  yang  lebih  baik  berdasarkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Gambar 3. Survival time pasien HD reguler berdasarkan katagori albumin
Gambar 4. Survival time berdasarkan katagori SGA
penilaian indeks massa tubuh.
Albumin  juga  dapat  digunakan  dalam  penilaian status  nutrisi  dengan  nilai  batas  yang  berbeda-beda. Dalam  kriteria  ISRNM,  albumin  normal  bila  >/=3,8 g/dL1618.  Pada  subyek  didapatkan  sebagian  besar pasien HD memiliki albumin >=/3,8 g/dL yaitu 84 orang (76,4%) dan malnutrisi bila albumin <3,8 g/dL pada 26 orang (23,6%), data ini lebih rendah dari data nasional Indonesia  berdasarkan  laporan  IRR  2018  yang mendapatkan  malnutrisi  dengan  albumin  <3,5  g/dL
2 adalah 47 %.  Studi ini mendapatkan status nutrisi pasien HD  reguler  di  RSUD  Sanjiwani  Gianyar  lebih  baik, berdasarkan  nilai  albumin.  Dengan  analisis  survival
Kaplan  Meier,  subyek  yang  memiliki  albumin  >/=3,8 g/dL  memiliki  ketahanan  hidup  yang  lebih  Panjang. Subyek  dengan  albumin  <3,8  g/dL  memiliki  risiko kesakitan  (morbiditas)  yang  lebih  tinggi  3,25  kali, dibandingkan  dengan  subyek  yang  memiliki  albumin >/=3,8  g/dL.  Studi  ini  hampir  sama  dengan  yang didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Amaral 2003 pada pasien HD reguler  di Kalifornia yang mendapatkan albumin  >3,5  g/dL  menurunkan  risiko  rawat  inap  dan 17 kematian.
Studi  ini  juga  menilai  SGA  sebagai  parameter 19 status nutrisi.  Didapatkan 46,8% subyek dengan SGA B dan C. Dengan analisis tabulasi silang didapatkan subyek
Besar Risiko Status Nutrisi terhadap Morbiditas dan Mortalitas Pasien Hemodialisis Reguler
Gambar 5. Survival time berdasarkan kategori MIS
Gambar 6. Survival time Subyek berdasarkan ISRNM
dengan SGA B dan C bermakna meningkatkan kejadian morbiditas 3,2 kali (CI 95% 1,36–7,52) Walaupun secara statistik  tidak  signifikan,  tetapi  kurva  survival menyatakan  subyek  yang  dengan  SGA  A  memiliki ketahanan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan subyek  dengan  SGA  B  dan  C.  Penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Yang  di  Taiwan  mendapatkan  bahwa pasien  HD  reguler  dengan  SGA  B  dan  C  memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien 20 dengan  SGA  A  dengan  massa  pengamatan  42  bulan. Demikian  juga  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Dai  di China  dengan median pengamatan  selama  12,6  bl mendapatkan  bahwa  pasien  dengan  SGA  B  dan  C 21 (malnutrisi) meningkatkan prediktor kematian.
Penelitian  ini  juga  menilai  MIS  dan  kriteria ISRNM  dalam  mendeteksi  malnutrisi  pada  pasien  HD reguler.  Keduanya  merupakan  komposit  indeks  yang
18 baru  dikembangkan.   Dengan  MIS  >/=5  didapatkan 64%  pasien  malnutrisi.  Angka  ini  sedikit  lebih  rendah dari penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh peneliti pada  tahun  2019  yang  mendapatkan  malnutrisi  69%5. Berdasarkan kriteria MIS dan ISRNM pada penelitian ini mendapatkan  bahwa  MIS  >/=5  dan  malnutrisi  sedang dan  berat  pada  ISRNM  memiliki  kejadian  morbiditas maupun  mortalitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  subyek  yang  memiliki  MIS  <5  dan  malnutrisi ringan  maupun  tanpa  ada  malnutrisi  pada  pasien  HD reguler. Walaupun tidak signifikan secara statistik, tetapi kurva  survival  menyatakan  subyek  dengan  MIS  >/=5 dan  adanya  malnutrisi  sedang  dan  berat  pada  kriteria ISRNM,  menurunkan  ketahanan  hidup  pasien  HD reguler, seperti dilihat pada gambar 6.

## SIMPULAN
Status  nutrisi  kurang  berdasarkan  albumin  dan  SGA signifikan meningkatkan risiko morbiditas namun tidak menurunkan  risiko  mortalitas.  Parameter  status  nutrisi lain  seperti  IMT,  MIS  dan  ISRNM  bukan  faktor  risiko morbiditas dan mortalitas pasien HD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Prasad  N,  Jha  V.  Hemodialysis  in  Asia.  Kidney  Dis. 2015;1(3):165–77. th 2. PERNEFRI. 11  Report of Indonesian Renal Registry 2018. Irr [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 ; 1 4 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf
3. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K,  Kaysen  G, et  al .  Etiology  of  the  Protein–Energy  Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From  the  International  Society  of  Renal  Nutrition  and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23(2):77–90.
4. Carrero  JJ,  Thomas  F,  Nagy  K,  Arogundade  F,  Avesani  CM, Chan M, et al . Global Prevalence of Protein–Energy Wasting in Kidney  Disease:  A  Meta-analysis  of  Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal
Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(6):380–92. 5. Wardani  NWS,  Budiyasa  DGA,  Sudhana  IW,  Widiana  IGR. Nutritional  status  using  ISRNM  criteria  and  MIS  of  chronic haemodialysis patients at Sanjiwani Gianyar General Hospital. J Phys Conf Ser. 2019;1157(4).
6. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. A  Practical  Approach  to  Nutrition,  Protein-Energy  Wasting, Sarcopenia,  and  Cachexia  in  Patients  with  Chronic  Kidney Disease. Blood Purif. 2020;49(1–2):202–11.
7. Sameiro-Faria M Do, Ribeiro S, Costa E, Mendonça D, Teixeira L,  Rocha-Pereira  P, et  al .  Risk  factors  for  mortality  in hemodialysis patients: Two-year follow-up study. Dis Markers. 2013;35(6):791–8.
8. Kang SS, Chang JW, Park Y. Nutritional status predicts 10-year mortality  in  patients  with  end-stage  renal  disease  on hemodialysis. Nutrients. 2017;9(4).
9. Bae  EH,  Kim  HY,  Kang  YU,  Kim  CS,  Ma  SK,  Kim  SW.  Risk factors  for  in-hospital  mortality  in  patients  starting h e m o d i a l y s i s .   K i d n e y   R e s   C l i n   P r a c t   [ I n t e r n e t ] . 2015;34(3):154–9.  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/ j.krcp.2015.07.005
10.  Ebrahimzadehkor  B,  Dorri  A,  Yapan-gharavi  A,  Deputy  T, Sciences M. Malnutrition-Inflammation Score in Hemodialysis Patients. Zahedan J Res Med Sci. 2012;16(8):25–8.
11.  Merga C, Girma M, Teshome MS. Protein-energy wasting and associated factors among chronic kidney disease patients at st.  Paul's  hospital  millennium  medical  college,  addis  ababa, ethiopia. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2020;13:307–18.
12.  Raka Widiana I. Studi Deskriptif. In: Astrid EY, editor. Aplikasi st Statistik  pada  Penelitian  Kedokteran.  1   ed.  Denpasar:  EGC; 2017. p. 70–2.
13.  Dahlan SM. Penentuan Analisis dengan Metode MSD. In: MS D, editor.  Statistik  untuk  Kedokteran  dan  Kesehatan.  Edisi  6. Jakarta: Epidemiologi Indonesia; 2014. p. 1–28.
14.  Depkes  RI.  Pedoman  Pelayanan  Hemodialisis  di  Sarana
st Pelayanan  Kesehatan  [Internet].  1   ed.  Pedoman  Pelayanan H e m o d i a l i s i s   d i   S a r a n a   P e l a y a n a n   K e s e h a t a n . /konsensus/PEDO.  jakarta;  2008.  1–61  p.  Available  from: h t t p s : / / w w w . p e r n e f r i . o r g / k o n s e n s u s / P E D O M A N Pelayanan HD.pdf
15.  Nakhaie M, Babaie S, Koor B. Nutritional assessment and its correlation  with  anthropometric  measurements  in hemodialysis  patients.  Saudi  J  Kidney  Dis  Transplant. 2015;26(4):697.
16.  Gracia-Iguacel C, González-Parra E, Mahillo I, Ortiz A. Criteria for classification of protein-energy wasting in dialysis patients: Impact on prevalence. Br J Nutr. 2019;121(11):1271–8.
17.  Kaysen GA. Serum albumin concentration in dialysis patients: Why  does  it  remain  resistant  to  therapy?  Kidney  Int  Suppl. 2003;64(87):92–8.
18.  Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari  L, et  al .  A  proposed  nomenclature  and  diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int [Internet]. 2008;73(4):391–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
19.  M R, T I. Nutrition. In: JT D, PG B, Ing TS, editors. Hand Book of Dialysis. Fifth. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 535–54.
20.  Yang FL, Lee RP, Wang CH, Fang TC, Hsu BG. A cohort study of subjective  global  assessment  and  mortality  in  Taiwanese hemodialysis patients. Ren Fail. 2007;29(8):997–1001.
21.  Dai  L,  Mukai  H,  Lindholm  B,  Heimbürger  O,  Barany  P, Stenvinkel  P, et  al .  Clinical  global  assessment  of  nutritional status  as  predictor  of  mortality  in  chronic  kidney  disease patients. PLoS One. 2017;12(12):1–17.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 2, Juli 2022