## Riwayat Pengobatan dan Komorbid Diabetes Mellitus Berhubungan Dengan Kejadian Tuberkulosis Resisten Obat
Medication History and Comorbid Diabetes Mellitus Associated with the Incidence of Tuberculosis Drug Resistant
Dafrosia Darmi Manggasa* 1 , Dewi Nurviana Suharto 1
1 Poltekkes Kemenkes Palu, Indonesia (email : dafrosiamanggasa@yahoo.com)

## ABSTRAK
Tujuan penelitian untuk menganalisis hubungan antara riwayat pengobatan Tuberkulosis (TB) sebelumnya dan komorbid Diabetes Mellitus (DM) dengan kejadian Tuberkulosis Resisten Obat (TB RO) di Kabupaten Poso. Metode penelitian yaitu observasional analitik dengan desain studi case control. Populasi yaitu seluruh pasien penderita TB di Kabupaten Poso. Sampel yaitu 32 pasien TB RO sebagai kelompok kasus dan 32 penderita TB Sensitifi Obat (TB SO) sebagai kelompok kontrol. Pengambilan data  dengan  mengidentifikasi  data  Sistem  Informasi  Tuberkulosis  (SITB).  Analisis  statistik menggunakan  uji chi  Square. Hasil  penelitian  menunjukkan  pasien  TB  yang  pernah  menjalani pengobatan sebelumnya yaitu TB RO sebesar 65,5% dan TB SO sebesar 18,8%, dengan nilai p = 0,000, pasien TB yang tidak teratur minum obat yaitu TB RO sebesar 71,9% dan TB SO sebesar 15,6% dengan nilai p = 0,000, pasien TB yang menderita komorbid DM yaitu TB RO sebesar 31,3% dan TB SO sebesar 6,3% dengan nilai p = 0,025. Kesimpulan terdapat hubungan antara riwayat pengobatan sebelumnya dan  adanya  komorbid  DM  dengan  kejadian  TB  RO  pada  pasien  TB  di  Kabupaten  Poso.  Saran  agar fasilitas  pelayanan  kesehatan  meningkatkan  manajemen  program  layanan  TB  untuk  menjamin keteraturan minum obat sehingga mencegah terjadinya TB RO.
Kata kunci : Riwayat Pengobatan, Diabetes Mellitus, Tuberkulosis, Resisten Obat

## ABSTRACT
The aim of the study was to analyze the relationship between previous history of tuberculosis (TB) treatment and comorbid Diabetes Mellitus (DM) with the incidence of drug-resistant tuberculosis (RO TB) in Poso Regency. The research method is analytic observational with case control study design. The population is all patients with TB in Poso District. The samples were 32 patients with TB RO as the case group and 32 patients with Drug Sensitive TB (TB SO) as the control group. Data collection by identifying the Tuberculosis Information System (SITB) data. Statistical analysis using chi square test. The results showed that TB patients who had undergone previous treatment, namely TB RO by 65.5% and TB SO by 18.8%, with a p value = 0.000, TB patients who did not regularly take drugs, namely TB RO by 71.9% and TB SO was 15.6% with p value = 0.000 TB patients suffering from comorbid DM, namely TB RO by 31.3% and TB SO by 6.3% with p value = 0.025. The conclusion there is a relationship between previous treatment history and the presence of comorbid DM with the incidence of RO TB in TB  patients  in  Poso  Regency.  Suggestions  that  health  care  facilities  improve  TB  service  program management to ensure regularity of taking medication so as to prevent the occurrence of TB RO.
Keywords : Medication History, Diabetes Mellitus, Tuberculosis, Drug Resistance
https://doi.org/10.33860/jik.v15i4.659
Vol.15 No.4 Februari 2022: Hal. 403-408 p-ISSN: 1907-459X  e-ISSN: 2527-7170
Poltekita: Jurnal Ilmu Kesehatan http://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JIK

## Original Article
© 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).

## PENDAHULUAN
Salah  satu  penyakit  yang  masih menjadi ancaman kesehatan bagi masyarakat di Indonesia  yaitu  penyakit  Tuberkulosis  (TB). Pada  tahun  2019  kasus  TB  di  Indonesia diperkirakan  sebanyak  845.000  kasus  dengan insidensi  312  per  100.000.  Indonesia  menjadi negara  dengan jumlah kasus  terbesar kedua di dunia  setelah  India 1 . Peningkatan  kasus tuberkulosis  juga  diikuti  dengan  penemuan kasus  Tuberkulosis  Resisten  Obat  ganda  (TB RO). Kasus TB RO yang meningkat menambah beban  dalam  penanganan  penyakit  TB.  TB dengan  Resisten  Obat  adalah  suatu  kondisi dimana  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  sudah tidak  mampu  lagi  membunuh  bakteri  TB.  TB RO  apabila  mikobakterium  TB  resisten terhadap minimal dua OAT lini pertama, yaitu terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT  lainnya.  TB  RO  merupakan  salah  satu tantangan dalam program pengendalian TB,  hal ini  disebabkan  karena  tingginya  angka kegagalan  pengobatan,  sulitnya  penegakan diagnosis dan kematian. Identifikasi faktor atau kondisi yang berhubungan dengan kejadian TB RO  sangat  penting  sebagai  dasar  dalam pengembangan  program  strategi  pencegahan dan pengendalian penyakit TB.
Kasus  baru  TB  RO  diperkirakan terdapat 490.000 dan tambahan 110.000 orang dengan  TB  rifampisin  (RR-TB)  pada  tahun 2016  yang  juga  baru  memenuhi  syarat  untuk pengobatan TB RO. Negara penyumbang  47% kasus  TB  RO  yaitu  India,  China  dan  Rusia. Indonesia  merupakan  negara  terbanyak  ke  -4 dari  5  negara  penyumbang  kasus  TB  Resisten Obat terbanyak  setelah India, China, dan Rusia dan Nigeria menempati urutan ke lima setelah Indonesia 2 . Jumlah kasus TB RO di Kabupaten Poso  yang  terdiagnosis  dari  tahun  2015  s/d 2020  sebanyak  32  orang.  TB  RO  terdiagnosis melalui  pemeriksaan  Tes  Cepat  Molekuler (TCM)  yaitu  resisten  terhadap  rifampisin  dan isoniazid  dan  resistensi  pada  obat  anti tuberkulosis  (OAT)  lini  1  lainnya  sementara jumlah  penderita  tuberkulosis  yang  ditemukan pada  tahun  2020  diKabupaten  Poso  sebanyak 45 orang.
Pengobatan  tuberkulosis  terdiri  atas tahan intesif selama 2 bulan dan tahap lanjutan selama 4 bulan yang harus lakukan secara rutin. Kemungkinan  resistensi  bakteri  tuberkulosis terhadap  OAT  atau Multi  Drug  Resistance (MDR)  dapat  terjadi  apabila  pengobatan
terputus  atau  tidak  sesuai  dengan  standar 3 . Banyaknya  kasus  TB  RO  melibatkan  faktor- faktor  yang  terkait.  Penelitian  menunjukkan bahwa  ketidakpatuhan  minum  obat  serta keteraturan obat yang rendah pada pengobatan TB sebelumnya mempengaruhi terjadinya  TB MDR 4 .  Riwayat  pengobatan  TB  sebelumnya paling  dominan  berhubungan  dengan  kejadian MDR.    Riwayat    pengobatan    TB    gagal    dan putus berobat merupakan faktor terjadinya TB MDR 5 . Hal yang sama juga dibuktikan dengan penelitian  lain  yaitu  riwayat  pengobatan    TB berhubungan  dengan kejadian MDR TB 6 . Pada kelompok    kasus  yang  memiliki  riwayat pengobatan    tuberkulosis    gagal    atau  putus berobat    sebelumnya    lebih    dominan    yaitu 73,3% terjadi TB MDR 7 .
Penyebab  terjadinya  resistensi  obat pada  pasien  TB  diantaranya  dipengaruhi  oleh faktor  petugas  kesehatan,  pasien  dan  program pengendalian TB. Pada sisi pasien salah satunya adalah  gangguan  penyerapan  obat  akibat menderita  komorbid  seperti  Diabetes  Mellitus (DM).  Penderita  TB  dengan  komorbid  seperti koinfeksi TB-HIV dan Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu faktor yang menyebabkan TB  MDR.  Peneltiian  menunjukkan  ada beberapa  faktor  lain  yang  dapat  menyebabkan MDR-TB termasuk diantaranya pasien TB yang menderita komorbid seperti DM 8
Tingginya angka tuberkulosis di Kabupaten  Poso  dan  juga  terus  ditemukannya kasus  TB  Resisten  Obat  sehingga  peneliti tertarik  untuk  melakukan  penelitian  yang bertujuan untuk menganalisis hubungan riwayat pengobatan  OAT  sebelumnya  dan  adanya komorbid  DM  dengan  kejadian  TB  resisten obat.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian  observasional  dengan  desain  studi case control . Penelitian dilakukan dengan cara observasi retrospektif dengan mengidentifikasi data  Sistem  Infomasi  Tuberkulosis  (SITB). Data penderita TB di Kabupaten Poso di akses melalui  aplikasi  SITB  oleh  admin  Kabupaten, kemudian    dilakukan  identifikasi  terhadap riwayat  pengobatan  sebelumya  dan  adanya penyakit penyerta yaitu DM yang diderita oleh pasien.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah penderita  TB  di  Kabupaten  Poso.  Jumlah sampel  sebanyak  64  orang  yang  tediri  atas  32 responden kasus yaitu penderita TB RO dan 32
reponden kontrol yaitu penderita TB SO. Data dianalisis menggunakan uji chi square..

## HASIL
Tabel  1 menunjukkan  bahwa  berdasarkan umur pada reponden kasus yaitu penderita TB RO berada pada rentang usia 16-30 tahun, 31- 45  tahun  dan  46-60  tahun  masing-masing sebesar (31,3%)  dan ≥ 61 tahun (6,1%). Pada reponden  kontrol  yaitu  pasien  TB  SO  berada pada  rentang  usia 16-30  tahun  (28,1%),  31-45
tahun (34,4%),  46-60 tahun  (28,1%)  dan  ≥  61 tahun (9,4%). Pasien dengan TB RO terbanyak laki-laki  (53,1%)  begitu  juga  dengan  TB  SO terbanyak  laki-laki  (68,8%).  Pasien  TB  RO terbanyak  bekerja  disektor  swasta  (25%)  dan terendah yaitu pelajar/mahasiswa (9,4%). Pada pasien TB SO terbanyak bekerja sebagai petani, buruh/nelayan  (43,8%)  dan  terendah  bekerja disektor swasta (3,1%).
Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Umur, Jenis Kelamin dan  Pekerjaan
Karakteristik Status TB MDR TB RO TB SO n % n % Umur 16-30 Tahun 10 31,3 8 28,1 31-45 Tahun 10 31,3 12 34,4 46-60 Tahun 10 31,3 8 28,1 ≥ 61 tahun 2 6,1 4 9,4 Jenis Kelamin Laki-laki 17 53,1 22 68,8 Perempuan 15 46,9 10 31,2 Pekerjaan PNS, TNI/Polri 7 21,9 7 21,9 Pensiunan 1 3,1 0 0 Petani/nelayan 6 18,8 14 43,8 IRT 7 21,9 6 18,8 Swasta/wiraswasta 8 25 1 3,1 Pelajar/mahasiswa 3 9,4 4 12,5 Total 32 100 32 100
Tabel 2 Hubungan Riwayat Pengobatan sebelumnya dengan Kejadian TB RO di Kabupaten
Poso Riwayat Pengobatan Sebelumnya Status TB MDR p OR TB RO TB SO n % n % Pernah pengobatan OAT 21 65,6 6 18,8 0,000 8,273 Baru 11 34,4 26 81,2 Total 32 100 32 100
Tabel 3 Hubungan Komorbid Diabetes Mellitus dengan Kejadian TB RO  di Kabupaten Poso
Komorbid DM Status TB MDR p OR TB RO TB SO n % n % Ada DM 10 31,3 2 6,3 0,025 6,818 Tidak ada DM 22 68,8 30 93,7 Total 32 100 32 100
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  pada pasien  TB  RO  terbanyak  pernah  menjalani pengobatan  OAT  sebelumnya  yaitu  sebanyak 21 responden (65,6%)  dan yang belum pernah menjalani  pengobatan  sebelumnya  atau  kasus baru  sebanyak  11  responden  (34,4%).  Pada pasien  TB  SO  terbanyak  yaitu  kasus  baru  26
responden (81,2%) dan yang pernah menjalani pengobatan  OAT  sebelumnya  sebanyak  6 responden  (18,8%).  Hasil  analisis  statistik dengn  uji  chi  square  diperoleh  nilai  p  =  0,000 yang  berarti  terdapat  hubungan  antara  riwayat pengobatan  sebelumnya  dengan  kejadian  TB RO di Kabupaten Poso. Nilai OR sebesar 8,273
yang  berarti  riwayat  pernah  pengobatan  OAT sebelumnya memiliki risiko terjadinya TB RO sebesar  8,273  kali  dibanding  yang  belum pernah pengobatan sebelumnya .
Tabel  3  menunjukkan  pada  pasien  TB RO  terbanyak  tidak  terdapat  komorbid  yaitu DM yaitu sebanyak 22 responden (68,8%) dan yang  menderita  DM  sebanyak  10  responden (31,3%).  Pada  pasien  TB  SO  terbanyak  tidak ada DM yaitu sebanyak 30 responden (93,7%) dan  yang  ada  DM  sebanyak  2  responden (6,3%).  Hasil  analiss  statistik  dengan  uji  chi square diperoleh nilai p = 0,025 yang berarti ada hubungan  antara  komorbid  DM  dengan kejadian TB RO di Kabuapten Poso. Nilai OR sebesar  6,818  yang  berarti  pasien  dengan komorbid  DM  beresiko  terhadap  kejadian  TB RO  sebesar  6,818  dibanding  dengan  pasien yang tidak memiliki komorbid DM

## PEMBAHASAN
TB-MDR merupakan suatu komplikasi dimana  terjadi  proses  resistensi  oleh  minimal satu jenis obat yaitu rifampisin dan isoniazid 9 . Pada pasien TB yang masih sensitif obat dapat terjadi  resistensi  obat  akibat  penggunaan antibiotik yang tidak tepat seperti ketidaktepatan  regimen,  dosis  obat,  dan  lama pengobatan serta kegagalan memotivasi pasien untuk menyelesaikan program pengobatan 10 . Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  riwayat pengobatan  sebelumnya  dengan  kejadian  TB RO.  Kejadian  TB  RO  terbanyak  pada  pasien dengan  riwayat  pernah  pengobatan  OAT sebelumnya.  Pengobatan  sebelumnya  yang gagal,  putus,  kambuh  memiliki  risiko  yang lebih besar menjadi TB RO. Pasien yang pernah menelan  OAT  dengan  tatalaksana  yang  tidak tepat  menimbulkan  kekebalan  kuman  TB terhadap OAT. Terdapat pasien dengan TB RO namun  belum  pernah  menjalani  pengobatan OAT  sebelumnya  atau  kasus  baru.  Terjadinya TB  RO  pada  pasien  tersebut  kemungkinan adanya riwayat kontak erat sebelumnya dengan penderita TB RO atau pasien tidak jujur dalam memberikan  informasi  terkait  pengobatan sebelumnya. Pada pasien Tuberkulosis dengan Sensitif  Obat  (TB  SO)  terbanyak  merupakan kasus  baru,  namun  terdapat  pasien  TB  SO dengan  riwayat  pernah  pengobatan  OAT sebelumnya. Pasien telah  menyelesaikan pengobatan namun pasien kembali terdiagnosis TB  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti
daya  tahan  tubuh  yang  menurun,  gizi  yang kurang baik, dan kontak dengan penderita TB.
Pengobatan  terdahulu  dan  dosis  obat yang  tidak  tepat  juga  pasien  yang  menderita DM  merupakan  faktor  yang  berpengaruh terhadap  terjadinya  TB  RO.  Faktor  dokter, pasien,  obat,  dan  sistem  pelayanan  kesehatan merupakan  faktor  risiko  TB-MDR 9 .  Penderita TB dengan pengobatan sebelumnya yang tidak adekuat  berisiko  mengalami  resistensi  OAT sebesar 40 kali. Pada sisi pasien yaitu penderita TB yang tidak mematuhi anjuran dokter/petugas kesehatan, tidak teratur menelan OAT, berhenti pengobatan sebelum waktunya, dan gangguan penyerapan obat 11 . Penderita TB yang pernah menjalani pengobatan sebelumnya beresiko  terjadinya  TB  MDR  dibandingkan dengan pasien TB kasus baru 12 Penelitian di RS Moewardi menunjukkan sebagian besar penderita MDR TB memiliki riwayat pengobatan TB kategori 2. Terdapat  hubungan signifikan    antara    pasien  riwayat  pengobatan kategori 2 sebelumnya dengan MDR TB 13 . Penelitian  lain  membuktikan  bahwa hasil    pengobatan    TB    berhubungan  dengan kejadian    TB    MDR.  Pada  responden  yang mempunyai hasil pengobatan TB gagal berisiko sebesar  3,5  kali  lebih  besar  untuk  terjadinya TB  MDR, sementara  pada  responden  dengan riwayat  putus berobat  TB  mempunyai  risiko 5,2    kali    lebih    besar    dibanding  dengan responden  yang  tidak  pernah  putus  berobat 14 . Pengobatan  TB    yang  tidak  sesuai  dengan standar  seperti  dosis  yang  tidak  tepat,  waktu menelan obat yang berubah-ubah dan berhenti menelan obat merupakan indikasi ketidakteraturan minum obat dan menjadi risiko terjadinya  resistensi  terhadap  OAT  lini  1. Ketidakteraturan minum obat pada pengobatan TB  sebelumnya  dapat  disebabkan  karena penderita  bosan  untuk  minum  obat  dalam jangka waktu yang lama dan merasa terbeban, salah menangkap informasi terkait dosis, aturan minum  OAT.  Berhenti  menelan  OAT  karena adanya  efek  samping,  tidak  adanya  dukungan keluarga  dalam  memotivasi,  memberikan semangat  serta  kurangnya  perhatian  dalam memberikan perawatan apabila terjadi keluhan yang  membuat  pasien  memutuskan  berhenti minum obat, motivasi pasien yang kurang dan stigma negatif tentang penyakit TB. Penelitian sebelumnya membuktikan  bahwa  faktor    yang paling  dominan  yang  menyebabkan  MDR-TB adalah keteraturan  minum  obat 15 .
Pasien TB yang tidak taat minum obat
secara  teratur  menjadi  hambatan  mencapai kesembuhan 10 . Peran  keluarga  penting  dalam mengawasi penderita dan selalu mengingatkan untuk  minum  obat.  Apabila  pengobatan terputus  kuman  TB  bisa  menjadi  resisten. Keteraturan  minum  obat  penderita  harus diperhatikan untuk mengurangi risiko peningkatan kasus TB MDR 16 . Konseling yang berkualitas  dari  pengelola  program  TB  sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan minum obat sehingga dapat mencegah resistensi OAT 17
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara komorbid DM dengan  kejadian  TB  MDR.  Adanya  penyakit yang diderita oleh pasien TB seperti ko infeksi TB-HIV, DM, gagal ginjal meningkatkan risiko TB  RO.  Pada  penelitian  ini  tidak  ditemukan adanya  ko  infeksi  TB-HIV  maupun  gagal ginjal,  namun  terdapat  pasien  TB  RO  yang memiliki  penyakit  penyerta  yaitu  DM  sebesar 31,3%. Pada pasien TB yang menderita DM dan menelan  OAT  dengan  kadar  gula  darah  yang tinggi  dapat  menyebabkan  gangguan  absorbsi OAT  sehingga  efektifitas  OAT  menurun  yang berdampak  pada  terjadinya  resisten  OAT. Pasien  DM  yang  mengalami  infeksi  TB  akan sulit dalam pengendalian kadar gula darah. DM meningkatkan  risiko  TB 1,5  hingga  7,8  kali lipat    dibandingkan    non    DM 18 . Kondisi penyakit  ganda  TB-DM  dapat  menurunkan imunitas  tubuh  pasien  TB  sehingga  dapat meningkatkan  kasus  TB  RO.  Pada  pasien  DM diduga  aktivitas    fagositosis  dan    bakterisid neutropil  terganggu,    jumlah    limfosit    T menurun.  Pertahanan  host  terhadap  infeksi mycobacterium menurun 19 .
Hasil  penelitiaan  ini  sejalan  dengan penelitian  lain  yang  membuktikan  bahwa penyakit penyerta (komorbid) DM
berhubungan dengan kejadian  TB  MDR 14 . DM terbukti meningkatkan risiko TB RO. Penanganan  pasien  TB  yang  menderita penyakit  DM  bertujuan  untuk  menurunkan angka  kematian  dan  mencegah  penularan. Pasien  harus  mendapatkan    pengobatan    yang tepat,  evaluasi  pengobatan  dengan  ketat (konversi  kuman), pengawasan  efek samping OAT dan pengontrolan gula 20 .
Keterbatasan  penelitian  ini  yaitu  tidak mengambil  seluruh  penderita  TB  sebagai sampel, data riwayat pengobatan TB sebelumnya  yang  tidak  diketahui  karena penegakan diagnostik yang tidak sesuai kriteria dan sebelum tahun 2020 penegakan diagnostik TB  secara  mikroskopik  belum  menggunakan
TCM  sehingga  tidak  semua  pasien  dapat ditegakkan  diagnosis  RO.  Adapun  implikasi hasil penelitian yaitu pengelola program dapat meningkatkan  pemantauan  pengobatan  sesuai dengan  petunjuk  teknis  program  TB  dan meningkatkan  upaya  kolaborasi  dan  integrasi program TB dengan penanggulangan DM..

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  ini  membuktikan  bahwa terdapat  hubungan  antara  riwayat  pengobatan sebelumnya  dan  adanya  komorbid  Diabetes Mellitus  dengan  kejadian  tuberkulosis  resisten obat  di  Kabupaten  Poso.  Saran  bagi  fasilitas pelayanan kesehatan agar meningkatkan manajemen  program  layanan  TB  untuk menjamin  keteraturan  minum  obat,  juga petugas kesehatan dapat melakukan deteksi dini pada  kondisi  khusus  seperti  adanya  komorbid DM pada penderita TB sehingga mendapatkan penanganan  komorbid  dengan  tepat  untuk mencegah terjadinya TB RO.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Global Tuberculosis Report [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/97 89240013131 2. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2017 [Internet].
Geneva;  2017.  1–147  p.  Available  from: https://www.who.int/tb/publications/global _report/gtbr2017_main_text.pdf
3. Sarwani DS, Nurlaela S, Zahrotul I. Faktor Risiko  Multidrug  Resistant  Tuberculosis (Mdr-Tb).  KESMAS  -  J  Kesehat  Masy. 2012;8(1):60–6.
4. Aristiana  CD,  Wartono  M.  Faktor-faktor yang  mempengaruhi  kejadian  Multi  Drug Resistance  Tuberkulosis  (MDR-TB).  J Biomedika dan Kesehat. 2018;1(1):65–74.
5. Triandari D, Rahayu SR. Kejadian Tuberkulosis Multi Drug Resistant di RSUP dr.  Kariadi.  HIGEIA  (Journal  Public  Heal Res Dev. 2018;2(2):194–204.
6. Marahatta SB, Kaewkungwal J, Ramasoota P,  Singhasivanon  P.  Risk  factors  of multidrug  resistant  tuberculosis  in  central Nepal: A pilot study. Kathmandu Univ Med J. 2010;8(32):392–7.
7. Aderita NI, Murti B, Suryani N. Risk Factors Affecting
Multi-Drug Resistant
Tuberculosis  in  Surakarta  and  Wonogiri,
Central  Java,  Indonesia.  J  Epidemiol PublicHealth. 2016;01(02):86–99.
8. Balaji V, Daley P, Anand AA, Sudarsanam T, Michael JS, Sahni RD, et al. Risk factors
for MDR and XDR-TB in a tertiary referral hospital in India. PLoS One. 2010;5(3):1–6.
9. Syahrezki  M.  Faktor  Risiko  Tuberkulosis Multidrug  Resistant  (  TB-MDR  ).  J Agromed Unila. 2015;2(4):413–8.
10. Asri  SDA.  Masalah  Tuberkulosis  Resisten Obat. Contin Med Educ [Internet]. 2014;41(4):247–9. Available
from:
http://103.13.36.125/index.php/CDK/article /view/1143/852 11. Nugrahaeni  DK,  Malik  US.  Analisis Penyebab Resistensi Obat Anti Tuberkulosis. J Kesehat Masy. 2013;8(2):113–20.
12. Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosisi Resisten Obat. Jakarta: Kementerian Kesehatan  Republik  Indonesia  Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan; 2013. 1–136 p.
13. Reviono,  Kusnanto  P,  Eko  V,  Pakiding  H,
Nurwidiasih D. Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR-TB): Tinjauan Epidemiologi  dan  Faktor  Risiko  Efek Samping  Obat  Anti  Tuberkulosis.  Maj
Kedokt Bandung. 2014;46(4):189–96.
14. Nurdin N. Analisis faktor-faktor determinan
Individu  terhadap  Tuberculosis  Multidrug Resistant  (TB  MDR)  di  Provinsi  Sumatera Selatan. J Kesehat Komunitas. 2020;6(1):63–7.
15. Muhammad  M,  Fadli  F.  Analisis  Faktor Penyebab  Multi-Drug  Resistance  (Mdr) Pada Penderita Tuberkulosis. J Publ Kesehat
Masy Indones. 2019;6(2):62–7.
16. Mashidayanti  A,  Nurlely  N,  Kartinah  N. Faktor  Risiko  Yang  Berpengaruh  Pada
Kejadian  Tuberkulosis  dengan  Multidrug- Resistant Tuberculosis (MDR-TB) di RSUD
Ulin Banjarmasin. J Pharmascience.
2020;7(2):139.
17. Aldina NN, Hermanto RBB, Manggasa DD. Hubungan  Konseling  dengan  Kepatuhan
Minum  Obat  Anti  Tuberkulosis  Pasien Tuberkulosis  di  Kabupaten  Poso.  Madago Nurs J. 2020;1(1):1–6.
18. Niazi AK, Kalra S. Diabetes and tuberculosis: A review of the role of optimal glycemic control. J Diabetes Metab Disord.
2012;11(1):1.
19. Badawi A, Sayegh S, Sallam M, Sadoun E, Al-Thani  M,  Alam  MW  asi.,  et  al.  The global  relationship  between  the  prevalence of  diabetes  mellitus  and  incidence  of tuberculosis: 2000-2012. Glob J Health Sci.
2015;7(2):183–91.
20. Rosdiana  D.  Tuberkulosis  Paru  Resisten Obat dengan Komorbiditas Diabetes
Mellitus. J Kesehat Melayu. 2017;1(1):45.