## LAPORAN KASUS

## Epidural  Analgesia  Kolaborasi  Dokter  Anestesi  dan  Dokter Bedah  Syaraf  untuk  Penanganan  Nyeri  Pascaoperasi  Tulang Belakang
Epidural Analgesia Collaboration of Anesthetists and Neurosurgeons for Postoperative Pain of Spinal Surgery
Doso Sutiyono 
* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: dososutiyono@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Postoperative pain is still a major problem for postoperative patients and become  responsibility  of  the  anesthetist  and  surgeon.  Spinal  surgery  causes  severe postoperative  pain.  Epidural  analgesia  results  in  lower  pain  scores  and  fewer  rescue analgesic requirements than conventional systemic analgesia in spinal surgery. This case report aims to introduce epidural analgesia for the management of pain in spinal surgery at  Dr.  Kariadi  Hospital  Semarang.  We  report  two  cases  of  postoperative  pain management of patients with spinal surgery with major capital epidural analgesia which is the result of collaboration between anesthetists and neurosurgeons.
Case: Patient  1  was  suffering  from  inferior  flacid  paraplegi  due  to  a  T11  -  T12 compression fracture, patient 2 had a hernia nucleus pulposus (HNP) L4 - L5, L5 - S1. Both underwent spinal surgery. Near the end of the operation, the neurosurgeon places an epidural catheter in the epidural space. After the wound is closed, bupivacaine 0.125% 10 ml bolus is injected through an epidural catheter shortly after the patient is stretched. Postoperative pain is managed by giving 0.125% continuous bupivacaine. Patients also get paracetamol 1000 mg every 6 hours.
Discussion: Epidural analgesia for spinal surgery can be given before surgery, during surgery, or at the end of surgery. The injected drug can be a local anesthetic drug, opioid, or a combination. Drug administration can be in the form of a single bolus, continuous infusion,  or  patient  control  epidural  analgesia  (PCEA).  Some  of  the  benefits  include lower  pain  scores,  less  need  for  opioids,  faster  intestinal  peristalsis  recovery,  lower incidence of nausea, vomiting, less blood loss from surgery, and higher levels of patient satisfaction.
Epidural analgesia to relieve postoperative spinal pain is an effective and safe method. This  technique  can  be  used  in  all  types  of  spinal  operations  such  as  microdisectomy, laminectomy, instrumentation with or without correction, and correction of scoliosis. From the case reports, postoperative condition  of the two patients was stable with no complaints.  Numeric  rating  scale  (NRS)  for  48  hours  postoperative  ≤  2. Hemodynamically stable. No side effects were found.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Conclusion: Administration  of  an  epidural  catheter  towards  the  end  of  the  operation ensures that the epidural catheter is placed in the right location. Epidural analgesia in spinal surgery has been shown to be effective in managing postoperative pain.
Keywords : epidural  anelgesia;  epidural  catheter;  HNP;  postoperative  pain;  spinal surgery
ABSTRAK Latar  Belakang: Nyeri  pascaoperasi  masih  merupakan  masalah  utama  pasien pascaoperasi  dan  menjadi  tanggung  jawab  bersama  dokter  anestesi  dan  dokter  bedah. Operasi tulang belakang menyebabkan nyeri pascaoperasi yang berat. Epidural analgesia menghasilkan  skor  nyeri  lebih  rendah  dan  kebutuhan rescue  analgetic lebih  sedikit dibanding analgesia konvensional sistemik pada operasi tulang belakang. Laporan kasus ini bertujuan memperkenalkan epidural analgesia untuk penanganan nyeri operasi  tulang  belakang  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Kami  laporkan  dua  kasus penanganan nyeri pascaoperasi pasien yang operasi tulang belakang dengan modal utama epidural  analgesia  yang  merupakan  hasil  kolaborasi  dokter  anestesi  dan  dokter  bedah syaraf.
Kasus: Pasien 1 menderita paraplegi inferior flacid karena fraktur kompresi T11 – T12, pasien  2  menderita hernia  nucleus  pulposus (HNP)  L4  –  L5,  L5  –  S1.  Keduanya menjalani operasi tulang belakang. Menjelang akhir tindakan operasi, dokter bedah syaraf memasang kateter epidural di ruang epidural. Setelah luka operasi ditutup, bupivakain 0,125%  bolus  10  ml  disuntikan  lewat  kateter  epidural  sesaat  setelah  pasien ditelentangkan.  Nyeri  pascaoperasi  dikelola  dengan  memberikan  bupivakain  0,125  % kontinyu. Pasien juga mendapatkan paracetamol 1000 mg tiap 6 jam.
Pembahasan: Epidural analgesia untuk operasi tulang belakang dapat diberikan sebelum operasi, selama operasi, atau akhir operasi. Obat yang diinjeksikan dapat merupakan obat lokal anestesi, opioid, atau kombinasinya. Pemberian obat dapat berupa bolus tunggal, infus  kontinyu,  atau  patient  control  epidural  analgesia  (PCEA).  Beberapa  keuntungan yang  didapat  berupa  skor  nyeri  yang  lebih  rendah,  kebutuhan  opioid  lebih  sedikit, pemulihan  peristaltik  usus  yang  lebih  cepat,  insiden  mual  muntah  lebih  rendah, kehilangan darah durante operasi lebih sedikit, dan tingkat kepuasan pasien lebih tinggi. Epidural analgesia untuk menghilangkan rasa nyeri pascaoperasi bedah tulang belakang merupakan metode efektif dan aman. Teknik ini dapat digunakan di semua jenis operasi tulang belakang seperti mikrodisektomi, laminektomi, instrumentasi dengan atau tanpa koreksi, dan koreksi skoliosis.
Pada pasien kasus didapatkan pascaoperasi kondisi ke dua pasien stabil tak ada keluhan. Numeric rating scale (NRS) selama 48 jam pascaoperasi ≤ 2. Hemodinamik stabil.  Efek samping tindakan tidak ditemukan.
Kesimpulan: Pemasangan kateter epidural menjelang akhir operasi memastikan kateter epidural  ditempatkan  pada  lokasi  yang  tepat.  Epidural  analgesia  pada  operasi  tulang belakang terbukti efektif mengelola nyeri pascaoperasi.
Kata  Kunci: epidural  anelgesia;  epidural  kateter;  HNP;  nyeri  pascaoperasi;  operasi tulang belakang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Nyeri  pascaoperasi  masih  merupakan masalah utama bagi penderita pascaoperasi.  Nyeri  akut  yang  tidak terkontrol pascaoperasi dikaitkan dengan ketidakpuasan pasien,
komplikasi pascaoperasi,  dan  merupakan  faktor risiko  untuk  berkembang  menjadi  nyeri kronis. Semakin kuat intensitas dan lama durasi  nyeri,  makin  memperburuk kualitas  hidup  penderita,  menghambat kesembuhan  dan  memperlama  masa perawatan  di  rumah  sakit,  sehingga pengelolaan  nyeri  yang  baik  perlu dilakukan. 1
Operasi  tulang  belakang  termasuk operasi dengan nyeri pascaoperasi yang berat. Sumber rasa sakit setelah operasi tulang  belakang  disebabkan  sayatan kulit, inflamasi jaringan otot, radiks dan neuron,  eksisi  tulang  vertebra  dan perangkat fiksasi internal yang bereaksi dengan jaringan. 2
Operasi tulang belakang sebagian besar dilakukan  dengan  anestesi  umum. Pengelolaan nyeri pascaoperasi biasanya dilakukan  secara  konvensional  dengan paracetamol,  NSAID,  dan  opioid  yang digunakan sendiri atau dalam kombinasi. 3 Analgesia  epidural  adalah  pemberian obat analgesia ke dalam ruang epidural.
Teknik ini memiliki beberapa keunggulan  dibandingkan  penggunaan opioid sistemik karena dapat mengurangi  mortalitas,  menurunkan insiden komplikasi dan infeksi pulmonal, menurunkan komplikasi intestinal,  dan  menurunkan  komplikasi kardiak pascaoperasi. 4
Secara  umum  teknik  epidural  analgesia menghasilkan  skor  nyeri  lebih  rendah dan  kebutuhan rescue  analgetic lebih sedikit dibanding analgesia konvensional  sistemik  pada  operasi tulang belakang. 3 Insersi kateter  epidural biasanya dilakukan sebelum incisi operasi,  tetapi dapat juga dilakukan pada akhir operasi.
Pada kasus yang akan saya laporkan ini, insersi  kateter  epidural  dilakukan  di akhir  operasi  oleh  dokter  bedah  syaraf sehingga diharapkan posisi kateter tepat di  ruang  epidural  sehingga  diharapkan obat  menjadi  lebih  efektif.  Pada prinsipnya pengelolaaan nyeri pascaoperasi  menjadi  tanggung  jawab bersama  dokter  anestesi  dan  dokter bedah  sehingga  kolaborasi  keduanya sangat berguna.

## KASUS
Pada  kesempatan  ini  saya  laporkan  2 kasus  pasien  yang  menjalani  operasi tulang  belakang  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Titik berat laporan kasus ini adalah  penanganan  nyeri  pascaoperasi dengan modal utama epidural analgesia yang merupakan hasil kolaborasi dokter anestesi dan dokter bedah syaraf.
Tabel 1. Data dasar pasien Hal                           Pasien  1                                           Pasien 2 Nama                             Tn. T                                                Tn.  IS Umur                             51 tahun                                           45 tahun Berat badan                   65 kg                                                60 kg Tinggi badan                 160 cm                                            165 cm Pendidikan                    SMA                                                 S1

## Anamnesa
Pasien 1 Satu  setengah  bulan  yang  lalu  pasien jatuh  terpeleset.  Pasien  tidak  dapat menggerakkan  kedua  kakinya.  Rasa tebal  dirasakan  di  kedua  kaki  dari  jari sampai panggul. Pasien juga tidak dapat buang air besar dan buang air kecil.
Pasien 2 Sekitar  3  tahun  sebelum  masuk  rumah sakit  pasien  mulai  merasakan  nyeri pinggang  bawah  hilang  timbul.  Pasien harus  minum  obat  dari  warung  untuk menghilangkan  rasa  nyeri.  Kelemahan anggota gerak tidak dirasakan, rasa tebal tidak  ada,  tidak  kesemutan,  nyeri  tidak
dijalarkan. Pasien telah berobat ke rumah sakit  dan  menjalani  fisioterapi  tetapi belum membaik.
Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri  bertambah  berat.  Nyeri  semakin bertambah bila membungkuk, mengejan, atau  batuk.  Nyeri  berkurang  saat berbaring.  Nyeri  dirasakan  menjalar  ke kaki kanan, kesemutan, dan rasa tebal di kaki  kanan.  Buang  air  besar  dan  buang air kecil masih tidak terganggu.
Mulai  1  minggu  rasa  nyeri  juga dirasakan  menjalar  ke  kaki  kiri.  Pasien dikirim ke rumah sakit untuk menjalani pembedahan.
Tabel 2. Anamnesis pasien preoperasi Hal Pasien 1 Pasien 2
Alergic Medication Post Illness Last Meal Event Tidak ada
Ciprofloxacin 400 mg/12 jam Metilprednisolon  62,5  mg/12
jam Omeprazole 40 mg/ 12 jam Vit B 12 1 amp/ 24 jam Zink 20 mg / 24 jam Paracetamol 500 mg/ 8 jam
Riwayat  asma,  kencing  manis, hipertensi,  penyakit  jantung, operasi, semua disangkal.
6 jam sebelum operasi
Demam, batuk pilek disangkal.
Kedua  tungkai  bawah  tak  bisa digerakkan.
Tak bisa BAB dan BAK
Tidak ada
Ketorolak 30 mg / 8 jam Paracetamol 500 mg/ 8jam
Gabapentin 100 mg / 12 jam
Vit B1, B6, B12 1 tab /8 jam Ranitidin 50 mg / 12 jam
Riwayat asma, kencing manis, hipertensi,  penyakit  jantung,  operasi, semua disangkal.
6 jam sebelum operasi Demam, batuk pilek disangkal.
Nyeri pinggang hilang timbul, dijalarkan  sampai  kaki  kanan  kiri.
Nyeri  bertambah  saat  membungkuk, mengejan, dan batuk. Nyeri berkurang saat berbaring.
BAB dan BAK belum terganggu

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pemeriksaan fisik Tabel 3. Tanda vital Hal Pasien  1 Pasien 2 Kesadaran Tekanan darah
Tekanan Arteri Rerata
Laju Jantung Laju Napas Suhu NRS GCS  15 110 / 70 mmHg 83 mm Hg 80 x / menit 12 x / menit 37 0 C 4 GCS  15 130 / 80 mmHg 85 mmHg 78 x / menit 14 x / menit 37 0 C 6
Keterangan:

## NSR: Numeric Rating Scale
Dari pemeriksaan fisik pada kedua pasien didapatkan:
- Sistem syaraf pusat tak ada kelainan
- Kepala dan leher dalam batas normal
- Mata isokor, refleks cahaya dalam batas normal
- Toraks dan abdomen dalam batas normal.
- Punggung tidak tampak kelainan
- Ulcus dekubitus tak ada
Tabel 4. Pemeriksaan Neurologis Hal Pasien  1 Pasien 2 Superior Inferior Superior Inferior Motorik Gerak Kekuatan Tonus RF RP Sensibilitas Vegetatif +  / + 555 / 555 N / N ++ / ++ ˗ / ˗ N / N Inkontinensia - / - 000 / 000
Turun / Turun + / - ˗ / ˗
Hipestesia dari jari kaki sampai
dermatom T 11 – T 12
urin dan alvi
+ / + 555 / 555
N / N ++ / ++ ˗ / ˗ N / N BAB dan BAK
+ / + 555 / 555 N / N
++ / ++
˗ / ˗ Parestesia sesuai dermatom L4 –
L5
normal
Keterangan:
RF: Refleks Fisiologis RP: Refleks Patologis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Pemeriksan penunjang
Tabel 5. Hasil pemeriksaan kimia darah Pemeriksaan Pasien 1 Pasien  2 Darah rutin Hb Ht Trombosit Lekosit
Elektrolit Kalium
Natrium
Klorida
Gula darah sewaktu Albumin Ureum Kreatinin 12,4 g/dl 37,6 % 224.000 / µl 8.000 / µl 4,6 mmol / l 136 mmol / l 99 mmol / l 86 mg / dl 3,4 g / dl 30 mg / dl 0,8 mg / dl 13 g/dl 39,1 % 218.000 / µl 4.100 / µl 3,8 mmol / l
142 mmol / l
109 mmol / l 83 mg / dl 3,5 g / dl
28 mg / dl
1,0 mg / dl

## Pemeriksaan EKG keduanya normal sinus ritme
Tabel 6. Hasil pemeriksaan MRI Pasien 1 Pasien 2 Anterior  wedge  compresion  fracture T12 disertai bone  marrow  edema T12,  dan retrolistesis corpus T12 yang menyebabkan stenosis  canalis  spinalis ,  kompresi spinal cord ,  dengan spinal  cord  contusion level T11 – T12. Penyempitan ruang diskus intervertebralis T11- T12.
Penyempitan  foramen  neuralis  kanan  kiri level T11 – T12. Tak tampak fraktur pada vertebra lumboskral. Degeneratif pada diskus intervertebralis L5 – S1. Bulging posterocentral pada discus intervertebralis  L3  –  L4  dengan  pendesakan thecal  sac tanpa  penyempitan foramina neuralis .
Protosio posterocentral pada diskus intervertebralis  L4  –  L5,  L5  –  S1  dengan pendesakan thecal  sac disertai  penyempitan foramina  neuralis kanan  kiri  setinggi  level tersebut. Diagnosis dan rencana tindakan operasi Tabel 7. Diagnosis dan rencana tindakan. Hal
Pasien 1
Pasien  2 Diagnosis Rencana Tindakan Paraplegi inferior flacid Hipestesia  dari  jari  kaki  sampai setinggi T11 – T12. Inkontinensia urin dan alvi Lesi  transversal  total  medula spinalis T11 – T12 suspek fraktur kompresi Status Fisik ASA  1 PSRS Ichialgia bilateral
Parestesia dektra setinggi L4 – L5 HNP L4 – L5, L5 – S1.
Status Fisik ASA `1
Endospine Disektomy

## Manajemen anestesi
Kedua  pasien  masuk  ke  kamar  operasi terpasang  infus  RL  dengan  iv  kateter nomor 20. Keadaan umum baik dengan tanda vital seperti tersebut di Tabel 3.
Premedikasi diberikan midazolam 5 mg i.v. di meja operasi. Induksi menggunakan propofol 2 mg / kg BB, fentanil 100 µg, rocuronium 40 mg. Pemeliharaan dengan sevoflurane, fentanil drip 30 µg / jam, dan rocuronium 10 mg bila diperlukan.
Mode ventilator SIMV / FiO 2 60 % / RR
12/ VT 450 / PEEP 4 / I : E rasio 1: 2 Lama  operasi:  pasien  1  :  240  menit  , pasien 2  : 180 menit
Grafik 1. Tekanan darah dan laju jantung selama operasi
Keterangan:
S : sistolik , D : diastolik , HR : laju jantung 1 : Pasien 1,  2 : Pasien 2
Satuan sistolik dan diastolik mmHg, laju jantung : x / menit Menjelang akhir tindakan operasi, dokter bedah syaraf akan memasang kateter di ruang  epidural  dengan  panjang  kateter sekitar 6 cm. Kateter epidural difiksasi di sudut bawah luka irisan, kemudian luka irisan ditutup.
Gambar 1. Pemasangan kateter epidural oleh dokter bedah syaraf pada pasien 1
0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 30 60 90 120 150 180 210 240 S1 D1 HR1 S2 D2 HR2 Menit
Gambar 2.  Pemasangan kateter epidural oleh dokter bedah syaraf pada pasien 2
Setelah luka operasi ditutup, bupivakain 0,125%  bolus  10  ml  disuntikan  lewat kateter  epidural  sesaat  setelah  pasien ditelentangkan. Nyeri pascaoperasi dikelola dengan memberikan bupivakain 0,125 % kontinyu lewat kateter epidural dengan bantuan syringe pump 3 ml / jam. Pasien  juga  mendapatkan  paracetamol 1000 mg tiap 6 jam infus dilanjutkan per oral  bila  kondisi  memungkinkan.  Bila pasien  masih  nyeri  akan  diberi rescue analgetic bolus fentanil 100 µg. Penilaian nyeri pascaoperasi menggunakan NRS. Pertama kali pasien sadar dan dapat memberikan keterangan skor  nyeri  dianggap  titik  jam  0.  Skor nyeri  berikutnya  dinilai  pada  jam  ke  6, 12,  18,  24,  36,  48.  Tekanan  darah,  laju jantung, dan efek samping dicatat.

## Hasil pemantauan pascaoperasi
Pascaoperasi kondisi kedua pasien stabil tak  ada  keluhan.  Pasien  tidak  meminta rescue analgetik selama 48 jam.
Tabel 8. Nilai NRS pascaoperasi Hal  /  Jam 0 6 12 18 24 30 36 48 Pasien 1 Pasien 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Grafik 2. Tekanan darah dan laju jantung pascaoperasi
0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 6 12 18 24 30 36 48 S1 D1 H1 S2 D2 H2 JAM
Keterangan:
S : sistolik , D : Diastolik , H : laju jantung 1 : Pasien 1   ,  2 : Pasien 2 Satuan sistolik dan diastolik mmHg, laju jantung : x / menit
Kedua pasien tidak ditemukan mual muntah. Fungsi motorik dan sensorik tak terganggu pada pasien 2, untuk pasien 1 tak dapat dinilai.
PEMBAHASAN Penggunanan teknik anestesi neuroaksial untuk anestesi intraoperatif dan analgesia  pascaoperasi  untuk  operasi tulang  belakang  masih  kontroversial. Beberapa  ahli  bedah  masih  menolak penempatan  kateter  epidural  di  atau dekat  lapangan  bedah  mereka.  Namun demikian  lebih  banyak  bukti  yang menunjukkan  anestesi  regional  lebih menguntungkan dibanding kekhawatiran yang  bersifat  teoritis.  Kerusakan neurologis  dan  angka  infeksi  didapat sangat rendah 3,4
Epidural  analgesia  untuk  operasi laminektomi  lumbal  sebenarnya  sudah digunakan  sejak  tahun  1960.  Matheson menggunakan xylocaine 2  %  dengan ajuvan adrenalin 1 : 300.000  bolus 20 ml disuntikan  di  ruang  epidural  L3  –  L4. Matheson  menyimpulkan  analgesia epidural  sangat  memuaskan  karena medan operasi  lebih kering, perdarahan lebih  sedikit,  pasien  pascaoperasi  lebih tenang.  Kekurangan metode ini terutama pada durasi obat yang terbatas. 5
Epidural analgesia untuk operasi tulang belakang  dapat  diberikan  sebelum operasi,  selama  operasi,  atau  akhir operasi.  Obat  yang  diinjeksikan  dapat merupa obat lokal anestesi, opioid, atau kombinasinya.  Pemberian  obat  dapat berupa  bolus  tunggal,  infus  kontinyu, atau patient  control  epidural  analgesia (PCEA).  Beberapa  keuntungan  yang didapat  berupa  skor  nyeri  yang  lebih rendah,  kebutuhan  opioid  lebih  sedikit, pemulihan  peristaltik  usus  yang  lebih
cepat, insiden mual muntah lebih rendah, kehilangan  darah  durante  operasi  lebih sedikit,  dan  tingkat  kepuasan  pasien lebih tinggi. 6,7,8
Epidural analgesia untuk menghilangkan rasa  nyeri  pascaoperasi  bedah  tulang belakang merupakan metode efektif dan aman.  Teknik  ini  dapat  digunakan  di semua  jenis  operasi  tulang  belakang seperti  mikrodisektomi,  laminektomi, instrumentasi dengan atau tanpa koreksi, dan  koreksi  skoliosis. 2,6 Pada  tindakan laminektomi  untuk  pemasangan  timah spinal cord stimulation yang
membutuhkan  pasien  terjaga  untuk menemukan  parestesia,  teknik  epidural anestesia  terbukti  aman  dan  efektif. 9 Obat  yang  digunakan  sebagian  besar terdiri dari anestesi lokal bupivakain atau ropivakain 0,0625 – 0,3 % dengan atau tanpa  opioid,  atau  opioid  saja.  Morfin adalah  opioid  yang  paling  sering digunakan diikuti fentanil.  Opioid  yang diberikan  secara  epidural  menghasilkan analgesia  yang lebih baik dibandingkan secara  parenteral  pada  dosis  yang sama. 10 Beberapa adjuvan lain yang lebih jarang  digunakan  adalah clonidin , metilprednisolon, dan midazolam. 2,6
Khajavi  dkk.  membandingkan  anestesi umum  / general  anesthesia (GA) dibanding  anestesi  kombinasi  anestesi umum dan anestesi epidural / combined epidural  general (CEG)  untuk  operasi tulang  belakang.  Teknik  anestesi  yng baik harus memiliki onset dan pemulihan yang cepat dan efek yang tak diinginkan minimal.  CEG  menawarkan  beberapa

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
keuntungan.  Teknik  hipotensi  yang terkendali dapat mengurangi kehilangan darah  yang  signifikan  (sampai  35  %). CEG  menghasilkan  pemakaian  agen anestesi  lebih  sedikit,  rasa  nyeri pascaoperasi  lebih  ringan,  konsumsi analgetik lebih rendah, dan mual muntah lebih sedikit. 11
Di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  kami sering menggunakan teknik CEG untuk operasi tulang belakang. Epidural kateter pada  awalnya  kami  pasang  sebelum incisi kulit. Kateter diinsersikan sebelum atau  sesudah  induksi  anestesi  sebelum incisi.  Keuntungan  yang  kami  dapat adalah  agen  anestesi  lebih  rendah, hemodinamik stabil sehingga perdarahan lebih sedikit, nyeri  pascaoperasi  rendah sehingga  pemakaian  opioid  lebih  kecil, mual  muntah  berkurang,  dan  pasien lebih puas.
Kerugian  insersi  kateter  epidural  dan pemberian  obat  sebelum  incisi  adalah memerlukan  volume  obat  lebih  besar karena  biasanya  insersi  kateter  kami lakukan 2 – 3 segmen di bawah atau di atas  perkiraan  batas  irisan.  Kelemahan lain  teknik  ini  adalah  kateter  tercabut, perlebaran  irisan  operasi  mengenai tempat  insersi  kateter  sehingga  kateter harus  dilepas,  atau  ujung  kateter  tidak tepat di rongga epidural.
Hasil diskusi kami dengan dokter bedah syaraf  memutuskan  untuk  pemasangan kateter  epidural  dilakukan  oleh  dokter bedah  pada  akhir  operasi  dan  untuk pengelolaan  medikamentosanya  oleh dokter  anestesi.  Ujung  kateter  dengan cara  manual  atau  dengan  bantuan endoskopi  diletakkan  dalam  ruang epidural  tepat  di  tengah  luka  irisan. Dokter  anestesi  menentukan  jenis  dan volume  obat  yang  akan  dimasukkan. Obat  yang  sering  kami  gunakan  adalah bupivakain  murni  konsentrasi  0,125  %
atau  bupivakain  ditambah  adjuvan morfin.
Keuntungan pemasangan kateter epidural oleh dokter bedah adalah kateter benar-benar  terletak  di  ruang  epidural bukan  di  tempat  lain  apalagi  di  ruang subarahnoid.  Ujung  kateter  dipastikan tidak masuk pembuluh darah. Obat yang diperlukan  lebih  sedikit.  Kerugiannya adalah  tidak  memberikan  analgetik mulai  awal  operasi  sehingga  tidak mempengaruhi obat selama anestesi.
Pada  kasus  ini  teknik  yang  dipakai adalah  CEG.  Operasi  berjalan  dengan anestesi  umum.  Pada  akhir  operasi dokter bedah syaraf memasang kateter di ruang  epidural.  Obat  yang  kami injeksikan  adalah  bolus  10  ml bupivakain  0,125  %  dilanjutkan  infus kontinyu bupivakain 0,125 % sebesar 3 ml  /  jam.  Analgetik  lain  yang  dipakai adalah paracetamol.
Hasil  pengamatan  dua  pasien  operasi tulang  belakang  yang  mendapat  terapi epidural didapat hasil yang baik. Selama 48 jam penilaian nilai NRS kedua pasien selalu  dibawah  3.  Hal  ini  mungkin disebabkan  karena  penempatan  kateter epidural  yang  tepat  sehingga  obat  yang dimasukkan  benar-benar  mengisi  ruang epidural.  Pemberian  volume  obat epidural  10  ml  dilanjutkan  3  ml  /  jam sudah  mencukupi.  Pada  operasi  tulang belakang  dengan  luka  operasi  kecil seperti tindakan endospin dapat dipertimbangkan pemberian obat dengan volume yang lebih kecil.
Efek  samping  mual  muntah  tidak ditemukan. Hal ini mungkin disebabkan kami  tidak  menggunakan  opioid  untuk adjuvan.  Fungsi  motorik  dan  sensorik tak  terganggu  pada  pasien  2,  untuk pasien  1  tak  dapat  dinilai  karena  sudah menderita kelumpuhan. Retensi urin tak

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dapat  dinilai  karena  keduanya  dipasang kateter urin.

## KESIMPULAN
Pengelolaan nyeri pascaanestesi menjadi tanggung  jawab  dokter  anestesi  dan dokter  bedah.  Pemasangan  kateter epidural menjelang akhir operasi secara manual  atau  dengan  bantuan  endoskopi memastikan kateter epidural
ditempatkan  pada  lokasi  yang  tepat. Epidural  analgesia  pada  operasi  tulang belakang  terbukti  efektif  mengelola nyeri pascaoperasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Carli  F  ,  Baldini  G  .  Perioperative
Pain  Management  and  Enchanged Outcomes  .  In  :  Butterworth  JF  , Mackey  DC  ,  Wasnick  JD  ,  ed. Morgan & Mikhail Clinical Anesthesiology. Fifth ed. New York : McGraw-Hill ; 2013 : 1102 2. Kumar RJ , Menon KV, Ranjith TC.
Use  of  epidural  analgesia  for  pain management  after  spinal  surgery. Journal  of  Orthopaedic  Surgery.
2003 ; 11 (1) : 67 – 72
3. Benyahia NM , Vester A , Saldien V ,  Breebaart  M  ,  Sermeus  L  , Vercauteren M. Regional anaesthesia and postoperative techniques for spine surgery. Rom J Anaesth Int Care. 2015 ; 22 : 25 – 33 4. Mergeay M , Verster A , Van Aken D , Vercauteren M. Regional versus general anesthesia for spine surgery. A  comprehensive  review.  Acta Anaesth. Belg.2015 ;66 : 1 – 9 5. Matheson  D.  Epidural  anaesthesia for lumbar laminectomy and spinal fusion. Can. Anaes. Soc . 1960 ; 7 : 149 – 57 6. Benyahla  NM  ,  Breebaart  M  ,
Sermeus  L  ,  Vercauteren  M.
Regional  analgesia  techniques  for spine surgery : a review with special reference to scoliosis fusion. Journal of spine . 2015 : 4- 11
7. Hussien EMM , El Nasr Mohammed GS ,  El Shaer ANE , Abdelaziz AA , Moharram AA. Efficacy of sacral epidural blockade with bupivacaine versus  morphine  as  pre-emptive analgesia  for  lumbar  laminectomy surgeries. Ain-Shams J Anesthesiol.2016; 9: 260 – 6 8. Schroeder  KM  ,  Zahed  C  ,  Andrei AC  ,  Han  S  ,  Ford  MP  ,  Zdeblick TA.  Epidural  anesthesia  as  a  novel anesthetic  technique  for  anterior lumbar interbody fusion. Journal of
Clinical Anesthesia. 2011 ; 23:  521-
6 9. Perez MLG , Badenes R , March GC ,  Bordes  V  ,  Belda  FJ.  Epidural anaethesia  for  laminectomy  lead placement in spinal cord stimulation. Anesth Analg. 2007;105:1458 –61 10. Daneyemez LLS , Kurt E , Canakci Z  ,  Gezen  F,  Suer  H,  Pain  control following  lumbar  laminectomy  :
comparison  of  epidural  morphine and  morphine  plus  bupivacaine. Tiirkish Neiirosiirgery. 1999 ; 9: 64 - 67 11. Khajavi MR , Asadian MA , Imani F ,  Etezadi  F  ,  Moharani  RS  , Amirjamshidi A. General anesthesia versus  combined  epidural/general anaesthesia  for  elective  lumbar spine  disc  surgery  :  A  randomized clinical  trial  comparing  the  impact of  the  two  methods  upon  the outcome variables. Surgical Neurology  International.  2013; 4:105