## FAKTOR RISIKO GAGAL GINJAL KRONIK DI UNIT HEMODIALISIS RSUD WATES KULON PROGO

## RISK FACTORS CRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS UNIT IN RSUD WATES KULON PROGO
Restu Pranandari 1 , Woro Supadmi 2 1,2 Fakultas Farmasi Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Wsupadmi@yahoo.com

## ABSTRAK
Gagal  ginjal  kronik  merupakan  masalah  kesehatan  dunia  dengan peningkatan insidensi, prevalensi serta tingkat morbiditas.  Faktor risiko seperti hipertensi,  diabetes,  merokok,  penggunaan  obat  analgetik,  NSAID,  dan penggunaan  minuman berenergi berpengaruh terhadap terjadinya gagal ginjal kronik (GGK). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara faktor risiko  dengan  kejadian  gagal  ginjal  kronik  di  RSUD  Wates  Kulon  Progo.  Jenis penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik case  control . Kelompok kasus adalah pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisis. Kelompok kontrol adalah pasien yang melakukan rawat  inap tidak terdiagnosis gagal ginjal  kronik.  Data diperoleh melalui wawancara dan rekam medik. Data primer  diperoleh  melalui  wawancara  meliputi  riwayat  penyakit  terdahulu, riwayat  penyakit  keluarga,  kebiasaan  merokok,  konsumsi  minuman  suplemen energi serta penggunaan  obat analgetika dan OAINS. Data sekunder diperoleh dari bagian rekam medik RSUD Wates Kulon Progo meliputi data usia dan jenis kelamin.  Data  dianalisis  dengan  tabel  2  x  2 chi-square .  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  berhubungan  dengan  kejadian  GGK (OR=2,033, p<0,05, Cl=1,028-4,023). Usia berhubungan dengan kejadian GGK (OR=2,235,  P<0,05,  Cl=1,139-4,385).  Riwayat  penyakit  faktor  risiko  gagal ginjal kronik berhubungan dengan kejadian GGK (OR=2,667, p<0,05, Cl=1,075- 6,613).  Riwayat  penyakit  faktor  risiko  diabetes  melitus  berhubungan  dengan kejadian  GGK  (OR=5,395,  p<0,05,  Cl=2,254-12,916).  Riwayat penyakit  faktor risiko  hipertensi  berhubungan  dengan  kejadian  GGK  (OR=4,044,  p<0,05, Cl=1,977-8,271).  Riwayat  penggunaan  obat  analgetika,  NSAID  berhubungan dengan kejadian GGK (OR=0,160, p<0,05., Cl=0,074-0,347). Riwayat merokok berhubungan  dengan  kejadian  GGK  (OR=1,987,  p<0,05,  Cl=1,017-3,884). Riwayat penggunaan minuman suplemen energi berhubungan dengan kejadian GGK (OR=0,450, p<0,05, Cl=0,230-0,880). Kata kunci : Faktor Risiko, Gagal Ginjal Kronik (GGK)

## ABSTRACT
Chronic  renal  failure  was  a  global  health  problem  with  the  increasing incidence,  prevalence  and  morbidity.  Risk  factors  such  as  hypertension, diabetes,  smoking,  used  of  analgetic  drug,  NSAIDs  and  the  consumption  of energi drinks affect the occurrence of chronic renal failure (CRF). This study was aimed  to  know  the  relationship  between  the  risk  factors  with  the  incidence  of chronic renal failure at RSUD Wates Kulon Progo. This study used observational analytic  case-control  study.  Group  of  case  cosisted  ofchronic  renal  failure patients  who  had  hemodialysis.  The  control  group  consisted  of  patients diagnosed with chronic renal failure. Data was collected from the interviews and medical  record. The  primary  data  were  obtained  through  indepth  interview include  past  history,  family  history,  smoking  habits,  consumption  of  energi supplements drink and used analgesic drugs and NSAIDs.Secondary data were obtained  from  patients  medical  record  includes  data  on  age  and gender.  Data analysis was using the 2 x 2 table and analyzed with chi square. Based on the
research  results  show  that  gender  was  associated  with  incidenceof  CRF (OR=2,033, p<0,05, Cl=1,028-4,023). Age wasassociated with incidenceof CRF (OR=2,235, P<0,05, Cl=1,139-4,385). History of risk factor disease for chronic renal  failure  was  associated  with  incidence  of  CRF  (OR=2,667,  p>0,05,  Cl  = 1,075-6,613). History  of  risk  factor  diabetes  mellitus  disease  for  chronic  renal failure  was  associated  with  incidence  of  CRF  (OR=4,148,  p<0,05,  Cl=1,105- 5,561). History of risk factor hypertension disease for chronic renal failure was associated with incidence of CRF (OR=3,250, p<0,05, Cl=1,623-6,507). History used of analgetic drug, NSAIDswas associated with incidence of CRF (OR=0,160, p<0,05, Cl=0,074-0,347). The smoking history was associated with incidenceof CRF  (OR=1,987,  p<0,05,  Cl=1,017-3,884).  The  history  of  used  energi supplement  drink  was  associated  with  incidenceof  CRF  (OR=  0,450,  p<0,05, Cl=0,230-0,880. Keywords : Risk Factors, Chronic Renal Failure (CRF)

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal  yang  bersifat  progresif  dan  lambat,  dan biasanya  berlangsung  selama  satu  tahun.  Ginjal kehilangan  kemampuan  untuk  mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan  makanan  normal  (Price  and  Wilson,  2006). Angka  kejadian  penderita  gagal  ginjal  kronik  di Indonesia  sampai  sekarang  belum  ada  data  yang akurat  dan  lengkap,  namun  diperkirakan  penderita gagal  ginjal  kronik  kurang  lebih  50  orang  per  satu juta  penduduk  (Suhardjono et  al ,  2001).  Umumnya GGK disebabkan oleh penyakit ginjal intrinsik difus dan  menahun.  Glomerulonefritis,  hipertensi esensial,  dan  pielonefritis  merupakan  penyebab paling sering dari gagal ginjal kronik, kira-kira 60% (Sukandar, 2006). Selain itu juga faktor-faktor  yang diduga berhubungan dengan meningkatnya kejadian gagal ginjal kronik antara lain merokok (Ejerbald et al ,  2004),  penggunaan  obat  analgetik  dan  OAINS (Fored et  al ,  2003  ;  Levey et  al ,  2003),  hipertensi (Price  &  Wilson,  2006),  dan  minuman  suplemen berenergi (Hidayati, 2008).
Gagal  ginjal  dapat    disebabkan  karena  usia,  jenis kelamin,  dan  riwayat  penyakit  seperti  diabetes, hipertensi  maupun  penyakit  gangguan  metabolik lain  yang  dapat  menyebabkan  penurunan  fungsi ginjal. Selain itu, penyalahgunaan penggunaan obat- obat  analgetik  dan  OAINS  baik  secara  bebas maupun  yang  diresepkan  dokter  selama  bertahun- tahun  dapat  memicu  risiko  nekrosis  papiler  dan gagal  ginjal  kronik.  Kebiasaan  merokok  dan penggunaan  minuman  suplemen  energi  juga  dapat menjadi  penyebab  terjadinya  gagal  ginjal.  Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian tentang Faktor Risiko  Gagal  Ginjal  Kronik  di  Unit  Hemodialisis RSUD  Wates,  Kulon  Progo.  Tujuan  penelitian  ini untuk mengetahui apakah hubungan dan besar odds ratio antara riwayat penyakit faktor risiko hipertensi, DM,  riwayat  penggunaan  analgetik  dan  OAINS, riwayat merokok dan riwayat penggunaan minuman suplemen  energi  dengan  kejadian  GGK  di  RSUD Wates, Kulon Progo.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  adalah  penelitian  observasi analitik  dengan  pendekatan case  control dengan penelusuran  riwayat  pasien  apakah  ada  hubungan antara  faktor  risiko  gagal  ginjal  kronik  dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  pada  pasien  penderita gagal  ginjal  kronik  di  unit  hemodialisis  RSUD Wates, Kulon Progo. Sampel kasus dalam penelitian adalah  pasien  yang  terdiagnosis  mengalami  gagal ginjal  kronik  yang  diketahui  melalui  rekam  medik dan  wawancara  serta  pasien  tersebut  rutin melakukan  hemodialisis  di  RSUD  Wates  Kulon Progo  pada  periode  bulan  Juni  2014.  Sampel kontrol  adalah  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Wates, Kulon  Progo  pada  bulan  Juni  2014  yang  tidak terdiagnosis  gagal  ginjal  kronik  yang  diketahui melalui rekam medik dan wawancara.
Kriteria  inklusi  subyek  pada  penelitian  adalah  a) orang  Indonesia,  b)  usia  15–75  tahun,  c)  bersedia menjadi responden dan kooperatif, d) pasien rawat jalan di poliklinik RSUD Wates, Kulon Progo pada periode penelitian, dan e) pasien gagal ginjal kronik di  unit  hemodialisis  RSUD  Wates,  Kulon  Progo selama  menjalani  hemodialisis  pada  periode penelitian.  Kriteria  eksklusi    adalah  a)  riwayat transplantasi  ginjal,  b)  tidak  bersedia  menjadi responden, dan c) pasien dengan data rekam medik tidak lengkap.
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus penentuan  besar  sampel  untuk  pengujian  hipotesis terhadap odds  ratio .  Total  jumlah  pengambilan  data sebanyak  144  sampel.  Analisis  data  menggunakan program  SPSS  ( Statistical  Product  and  Service  Solution ) dengan tabel 2 x 2 dan dianalisis dengan chi-square untuk  mengetahui  hubungan  dan odds  ratio yang menilai  hubungan  antara  faktor  risiko  usia,  jenis kelamin,  riwayat  penyakit  hipertensi,  riwayat penyakit  DM,  riwayat  penggunaan  obat  analgetika, OAINS, riwayat merokok, dan riwayat penggunaan minuman  suplemen  energi  dengan  kejadian  gagal ginjal  kronik  pada  pasien  di  unit  Hemodialisis RSUD Wates, Kulon Progo.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarakan hasil penelitian diperoleh data riwayat penyakit, riwayat penggunaan analgetik dan NSAID, kebiasaan  merokok,  dan  konsumsi  minuman suplemen energi seperti pada tabel I.

## 1. Usia
Hasil hubungan variabel usia secara statistik dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  mempunyai  hubungan yang  bermakna  antara  usia  <60  tahun  dan  >60 tahun pada pasien hemodialisis. Secara klinik pasien usia >60 tahun mempuyai risiko 2,2 kali lebih besar mengalami gagal ginjal kronik dibandingkan dengan pasien  usia  <60  tahun.  Hal  ini  disebabkan  karena semakin bertambah usia, semakin berkurang fungsi ginjal  dan  berhubungan  dengan  penurunan kecepatan  ekskresi  glomerulus  dan  memburuknya fungsi tubulus. Penurunan fungsi ginjal dalam skala kecil merupakan proses normal bagi setiap manusia seiring bertambahnya usia, namun tidak menyebabkan  kelainan  atau  menimbulkan  gejala karena  masih  dalam  batas-batas  wajar  yang  dapat ditoleransi  ginjal  dan  tubuh.  Namun,  akibat  ada beberapa faktor risiko dapat menyebabkan kelainan dimana penurunan fungsi ginjal terjadi secara cepat atau  progresif  sehingga  menimbulkan  berbagai keluhan dari ringan sampai berat, kondisi ini disebut gagal  ginjal  kronik  (GGK)  atau chronic  renal  failure (CRF). Mcclellan dan Flanders (2003) membuktikan bahwa faktor risiko gagal ginjal salah satunya adalah umur yang lebih tua.

## 2. Jenis Kelamin
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  variabel  jenis kelamin  secara  statistik  ada  hubungan  yang
bermakna  antara  jenis  kelamin  laki-laki  dan  jenis kelamin  perempuan  dengan  kejadian  gagal  ginjal kronik  pada  pasien  hemodialisis.  Secara  klinik laki- laki mempunyai risiko mengalami gagal ginjal kronik 2  kali  lebih  besar  daripada  perempuan.  Hal  ini dimungkinkan karena perempuan lebih
memperhatikan  kesehatan  dan  menjaga  pola  hidup sehat dibandingkan laki-laki, sehingga laki-laki lebih mudah  terkena  gagal  ginjal  kronik  dibandingkan perempuan.  Perempuan  lebih  patuh  dibandingkan laki-laki  dalam  menggunakan  obat  karena perempuan lebih dapat menjaga diri mereka sendiri serta  bisa  mengatur  tentang  pemakaian  obat (Morningstar et al ., 2002).

## 3. Riwayat Penyakit Hipertensi
Hasil  analisis crosstab menunjukkan  bahwa  riwayat penyakit faktor risiko hipertensi secara statistik ada hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  gagal ginjal  kronik  pada  pasien  hemodialisis  (OR=4,044, p<0,05,  Cl=1,977-8,271).  Secara  klinik  pasien dengan  riwayat  penyakit  faktor  risiko  hipertensi mempunyai risiko mengalami gagal ginjal kronik 3,2 kali  lebih  besar  daripada  pasien  tanpa  riwayat penyakit  faktor  risiko  hipertensi.  Peningkatan tekanan  darah  berhubungan  dengan  kejadian penyakit ginjal kronik (Hsu et al ., 2005). Hipertensi dapat memperberat kerusakan ginjal telah disepakati yaitu  melalui  peningkatan  tekanan  intraglomeruler yang  menimbulkan  gangguan  struktural  dan gangguan  fungsional  pada  glomerulus.  Tekanan intravaskular  yang  tinggi  dialirkan  melalui  arteri aferen  ke  dalam  glomerulus,  dimana  arteri  aferen mengalami  konstriksi  akibat  hipertensi  (Susalit, 2003).
Tabel I.    Hubungan Antara Beberapa Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronik dengan Kejadian Gagal Ginjal Kronik di Unit
Hemodialisis RSUD Wates, Kulon Progo Faktor Risiko GGK Non GGK OR 95% CI p Value Usia <60 tahun >60 tahun 38 34 24 48 0,018 1,139-4,385 2,235 Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan 50
22
38 34 0,040 1,208-4,023 2,033 Hipertensi - Ya - Tidak 40 32
17 55 0,000 1,977-8,271 4,044 DM - Ya - Tidak 29 43
8 64 0,000 2,254-2,916 5,395 Analgetika, OAINS - Ya - Tidak 12 60
40 32 0,000 0,074-0,347 0,160 Merokok - Ya - Tidak 47 25 35 37 0,043 1,017-3,884 1,987 Minuman Suplemen Energi - Ya - Tidak 25 47 39 33 0,019 0,230-0,880 0,450
4. Riwayat Penyakit Diabetes Melitus
Hasil  analisis crosstab menunjukkan  bahwa  riwayat penyakit  faktor  risiko  diabetes  melitus  secara statistik  ada  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian gagal ginjal kronik pada pasien hemodialisis (OR=5,395,  p<0,05,  Cl=2,254-12,916).  Secara klinik riwayat penyakit faktor risiko diabetes melitus mempunyai  risiko  terhadap  kejadian  gagal  ginjal kronik  4,1  kali  lebih  besar  dibandingkan  dengan pasien tanpa riwayat penyakit faktor risiko diabetes melitus.  Salah  satu  akibat  dari  komplikasi  diabetes melitus adalah penyakit mikrovaskuler, di antaranya nefropati  diabetika  yang  merupakan  penyebab utama  gagal  ginjal  terminal.  Berbagai  teori  tentang patogenesis  nefropati  seperti  peningkatan  produk glikosilasi  dengan  proses  non-enzimatik  yang disebut  AGEs  (Advanced  Glucosylation  End Products),  peningkatan  reaksi  jalur  poliol  (polyol pathway),  glukotoksisitas,  dan  protein  kinase  C memberikan  kontribusi  pada  kerusakan  ginjal. Kelainan  glomerulus  disebabkan  oleh  denaturasi protein karena tingginya kadar glukosa, hiperglikemia,  dan  hipertensi  intraglomerulus. Kelainan  atau  perubahan  terjadi  pada  membran basalis  glomerulus  dengan  proliferasi  dari  sel-sel mesangium.  Keadaan  ini  akan  menyebabkan glomerulosklerosis  dan  berkurangnya  aliran  darah, sehingga terjadi perubahan-perubahan pada permeabilitas  membran  basalis  glomerulus  yang ditandai  dengan  timbulnya  albuminuria  (Sue et  al ., 2000). Beberapa penelitian lainnya juga meendukung  hal  ini  bahwa  diabetes  melitus  lebih banyak  mengarah  pada  penyakit-penyakit  oklusi arteri diameter kecil seperti ekstrimitas bawah, gagal ginjal,  retinopati,  dan  saraf  kranial  atau  perifer (Jorgensen, 1994).

## 5. Riwayat Penggunaan Obat Analgetika Dan OAINS
Berdasarkan  hasil  analisis crosstab diketahui  bahwa riwayat  penggunaan  obat  analgetika  dan  OAINS secara statistik ada hubungan dengan kejadian gagal ginjal  kronik  serta  faktor  risiko  penggunaan  obat analgetika  dan  OAINS  lebih  kecil  dibandingkan faktor  risiko  yang  lain  pada  pasien  hemodialisis (OR=0,160,  p<0,05,  Cl=0,074-0,347).  Beberapa bukti  epidemiologi  menunjukkan  bahwa  ada hubungan  antara  penggunaan  obat  analgetik  dan OAINS  secara  berlebihan  dengan  kejadian kerusakan ginjal atau nefropati. Nefropati analgetik merupakan  kerusakan  nefron  akibat  penggunaan analgetik.  Penggunaan  obat  analgetik  dan  OAINS untuk  menghilangkan  rasa  nyeri  dan  menekan radang (bengkak) dengan mekanisme kerja menekan sintesis  prostaglandin.  Akibat  penghambatan sintesis  prostaglandin  menyebabkan  vasokonstriksi renal,  menurunkan  aliran  darah  ke  ginjal,  dan potensial  menimbulkan  iskemia  glomerular.  Obat analgetik  dan  OAINS  juga  menginduksi  kejadian nefritis  interstisial  yang  selalu  diikuti  dengan
kerusakan  ringan  glomerulus  dan  nefropati  yang akan  mempercepat  progresifitas  kerusakan  ginjal, nekrosis  papilla,  dan  penyakit  gagal  ginjal  kronik. Obat  analgetika  dan  OAINS  menyebabkan nefrosklerosis  yang  berakibat  iskemia  glomerular sehingga  menurunkan  GFR  kompensata  dan  GFR nonkompensata atau gagal ginjal kronik yang dalam waktu lama dapat menyebabkan gagal ginjal terminal (Fored et al ., 2003).

## 6. Riwayat Merokok
Berdasarkan  analisis crosstab ,  terdapat  hubungan antara riwayat merokok dengan kejadian gagal ginjal kronik  pada  pasien  hemodialisis  (OR=1,987, p<0,05, Cl=1,017-3,884). Pasien gagal ginjal kronik dengan  hemodialisis  yang  mempunyai  riwayat merokok  mempunyai  risiko  dengan  kejadian  gagal ginjal kronik lebih besar 2 kali dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat merokok.
Efek merokok fase akut yaitu meningkatkan pacuan simpatis  yang  akan  berakibat  pada  peningkatan tekanan  darah,  takikardi,  dan  penumpukan katekolamin  dalam  sirkulasi.  Pada  fase  akut beberapa  pembuluh  darah  juga  sering  mengalami vasokonstriksi  misalnya  pada  pembuluh  darah koroner, sehingga pada perokok akut sering diikuti dengan peningkatan tahanan pembuluh darah ginjal sehingga  terjadi  penurunan  laju  filtrasi  glomerulus dan  fraksi  filter  (Grassi et  al .,  1994  ;  Orth et  al .,
2000).
7.  Riwayat  Penggunaan  Minuman  Suplemen Energi
Berdasarkan hasil analisis crosstab , pada pasien gagal ginjal kronik dengan riwayat  penggunaan  minuman suplemen  mempunyai  hubungan  dengan  kejadian gagal  ginjal  kronik  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik dengan  hemodialisis.  Pasien  gagal  ginjal  kronik dengan  hemodialisis  yang  mempunyai  riwayat penggunaan  minuman  suplemen  energi  dengan kejadian gagal ginjal kronik mempunyai risiko  lebih kecil  dibandingkan  dengan  faktor  risiko  yang  lain (OR=0,450, p<0,05 Cl=0,230-0,880). Hasil penelitian  ini  dimungkinkan  karena  penggunaan minuman suplemen energi tidak dalam jangka waktu lama dan tidak secara terus-menerus sehingga tidak menjadi faktor risiko kejadian gagal ginjal kronik di RSUD Wates, Kulon Progo.
Beberapa  psikostimulan  (kafein  dan  amfetamin) terbukti  dapat  mempengaruhi  ginjal.  Amfetamin dapat  mempersempit  pembuluh  darah  arteri  ke ginjal  sehingga  darah  yang  menuju  ke  ginjal berkurang.  Akibatnya,  ginjal  akan  kekurangan asupan  makanan  dan  oksigen.  Keadaan  sel  ginjal kekurangan oksigen dan makanan akan menyebabkan  sel  ginjal  mengalami  iskemia  dan memacu  timbulnya  reaksi  inflamsi  yang  dapat berakhir  dengan  penurunan  kemampuan  sel  ginjal dalam menyaring darah (Hidayati, 2007).

## KESIMPULAN
Jenis  kelamin  dan  usia  berhubungan  dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  dengan  besar odds  ratio masing-masing yaitu OR=2,033, p<0,05, Cl=1,028- 4,023,  dan  OR=2,235,  P<0,05,  Cl=1,139-4,385. Riwayat  penyakit  hipertensi  dan  riwayat  penyakit DM  berhubungan  dengan  kejadian  gagal  ginjal kronik  dengan  besar odds  ratio masing-masing yaitu OR=4,044, p<0,05, Cl=1,977-8,271 dan OR=5,395, p<0,05,  Cl=2,254-12,916.  Riwayat  penyakit  faktor risiko  gagal  ginjal  kronik,  riwayat  penggunaan analgetika,  anti  inflamasi  non-steroid  berhubungan dengan  kejadian  gagal  ginjal  kronik  dengan  besar odds  ratio masing-masing  yaitu  OR=2,667,  p<0,05, Cl=1,075-6,613, dan OR=0,160, p<0,05, Cl=0,074- 0,347.  Riwayat  merokok  dan  riwayat  penggunaan minuman  suplemen  energi  berhubungan  dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  dengan  besar odds  ratio masing-masing yaitu OR=1,987 , p<0,05, Cl=1,017- 3,884 dan OR=0,450, p<0,05, Cl=0,230-0,880.

## DAFTAR PUSTAKA
Ejerbald, E., Fored, C. M., Lindblad, P., Fryzek, J., Dickman,  P.  W.,  2004.  Association between  smoking  and  cronic  renal  failure in  a  nationwide  population  based  case control study ; J Am Soc Nephrol ; 15 : 2178- 85
Fored,C.M.,  Stewart,J.H.,  Dickman,  P.W.,  2003. The analgesic syndrome. In:Stewart JH,ed. Analgesic  and  NSAID-induced  kidney disease.Oxford, England: Oxford University Press Grassi,  G.,  Seravalle,  G.,  Calhoun,  D.A.,  Bolla, G.B.,  Giannattasio,  C.G.,  Marabini,  M.,
Del Bo, A., Mansia, G., 1994. Mechanisms responsible  for  sympathetic  activation  by cigarret  smoking  in  humans;  Circulation  ;
90 : 248-253 Hidayati,  Titiek.,  2008. Hubungan  Antara  Hipertensi, Merokok  dan Minuman  Supelemen  Energi  dan Kejadian  Penyakit  Ginjal  Kronik. Tesis,
Program  Pasca  Sarjana  Universitas  Gajah Mada, Yogyakarta. 90-102.
Hsu,  C.,  Culloch,  C.E.,  Darbinian,  J.,  Go,  A.S.,
Tribarren,  C.,  2005.  Elevated  blood pressure and risk of end stage renal disease in  subjects  wwithout  baseline  kidney disease, Arch Interrn Med , 165:923-928 Jorgensen H.S., et al., 1994. Stroke in patients with diabetes,  (The  Cophenhangen  Stroke
Study) stroke. 25:1977-198 Levey,  A.,  S.,  Coresh,  J.,  Balk,  E.,  Kaustz,  A.T., Lavin, A.,2003. National Kidney Foundation  Practice  Guidelines  For Chronic Kidney Disease. Evaluasi Klasifikasi  and  Stratification  ; Ann  Intern Med ; 139, 137, 147
Mcclellan,  W.M.,  dan  Flanders,  W.D.,2003,  Risk
Factor  for  progessive  chronic  kidney disease; J Ant Soc Nephrol ; 14:65-70 Orth, S.R., Ogata, H., Ritz, E., 2000. Smoking and kidney; Nephrol  Dial  Transplant ;  15:1509- 1511
Price,S.A.,  dan  Wilson,  L.  M.,  2006.Pathofisiologi Konsep  Klinik  Proses-Proses  Penyakit. Jakarta: EGC : 43-51 Sue, E., dan Huether., 2003. Altertion of Hormonal Regulation. www. mosby. com/ MERLIN/ Huether.    Chapter  18  :  483  -4  91,  diakses pada tanggal 24 April 2014 Suhardjono  ,  Lydia,  A.,  Kapojos,  E.J.,  Sidabutar, R.P.,  2001, Gagal  Ginjal  KronikBuku AjarIlmu  Penyakit  Dalam  Jilid  II  Edisi  3 . Jakarta: FKUI. Sukandar,  E.,  2006.  Nefrologi  Klinik  (3 nd ed). Bandung : Universitas Padjajaran Press;740- 758 Susalit, E., 2003. Rekomendasi Baru Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik. In: Penyakit Ginjal Kronik & Glomerulonepati: Aspek Klinik & Patologi Gnjal Pengelolaan
Hipertensi Saat Ini. Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Jakarta: 1-8