Rujukan Artikel Penelitian:
Djanatunisah, A., Maria, R., Dahlia, D., Posisi Condong Kedepan Untuk Menurunkan Sesak Napas Pada Pasien PPOK: Studi Literatur. Jurnal Ilmiah Keperawatan Indonesia . Vol 5(1):19-28
Posisi Condong Kedepan Untuk Menurunkan Sesak Napas Pada Pasien PPOK:

## Studi Literatur
Aat Djanatunisah 1 , Riri Maria 2 , Debie Dahlia 3
1,2,3 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
E-mail: djanatunisah@gmail.com
Diterima : 21 Januari 2021
Disetujui : 30 September 2021

## Abstrak
Pasien PPOK sering mengalami sesak merupakan akibat terjadinya peradangan pada paru- paru  yang  berkembang  dalam  jangka  panjang.  PPOK  umumnya  ditandai  dengan  sulit bernapas,  batuk  berdahak,  dan  mengi  atau  bengek.  Pada  kondisi  seperti  ini  sering  pasien mencari posisi yang nyaman untuk dapat mengurangi sesak napas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat intervensi yang tepat dan efektif dalam mengurangi sesak pada pasien PPOK.  Studi  literatur  ini  dibuat  dengan  melakukan  analisis  terhadap  artikel-artikel  ilmiah minimal  penelitian  retrospektif  tahun  2012  sampai  2020  dan  berbahasa  Inggris.  Data didapat  dari  database  meliputi  Pubmed,  CINAHL,  Scopus,  proquest  dan  Google  Scholar dengan  kata  kunci  position  for  breathing  in  COPD,  position  forward  lean  trunk  for  short breathing  in  COPD,  dan  best  position  for  COPD.  Hasil  literatur  ini  didapatkan  5  artikel yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Hasil  telah  ditemukan  bahwa  posisi condong  kedepan  efektif  untuk  mengurangi  sesak  napas  pada  pasien  PPOK  karena keterlibatan otot-otot assesoris pernapasan sehingga proses ventilasi paru menjadi baik.
Kata Kunci: Posisi untuk pernapasan;  Posisi condong kedepan; PPOK
The Position Of Leaning Forward To Reduce Breathing Of COPD Patients:

## Study Literature

## Abstract
COPD patients often experience shortness of breath as a result of inflammation in the lungs that  develops  in  the  long  term.  COPD  is  generally  characterized  by  difficulty  breathing, coughing with phlegm, and wheezing or wheezing. In this condition, the patient often finds a comfortable  position  to  reduce  shortness  of  breath.  The  aim  of  this  study  was  to  look  at appropriate and effective interventions in reducing spasms in COPD patients. This literature study  was  created  by  analyzing  scientific  articles,  at  least  in  retrospective  research  from 2012  to  2020  and  in  English.  Data  obtained  from  databases  include  Pubmed,  CINAHL, Scopus,  Proquest  and  Google  Scholar  with  the  keywords  position  for  breathing  in  COPD, position forward lean trunk for short breathing in COPD, and best position for COPD. The results  of  this  literature  obtained  5  articles  that  match the  inclusion  and exclusion  criteria. The  results  have  been  found  that  the  forward  leaning  position  is  effective  in  reducing shortness of breath in COPD patients because of the involvement of the respiratory accessory muscles so that the pulmonary ventilation process is good.
Keywords: Position for breathing, forward leaning position, COPD

## PENDAHULUAN
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK)  merupakan  kondisi  penyakit  yang  dapat dicegah  dan  diobati,  serta  ditandai  dengan  adanya  keterbatasan  aliran  udara  yang  bersifat progresif  dan  berkaitan  dengan  respons  inflamasi  kronis  pada  saluran  napas  dan  paru-paru akibat  partikel  atau  gas  yang  beracun  (Disease  Global  Initiative  For  Chronic  Obstructive Lung.  2017).  Angka  kejadian  PPOK  telah  mencapai  lebih  dari  5  persen  total  populasi  dan berhubungan  dengan  peningkatan  morbiditas  dan  mortalitas.  Di  Amerika  telah  menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dengan angka kematiannya mencapai lebih dari 120.000 orang setiap tahun (Miniño et.al., 2011). Pada tahun 2020 diperkirakan PPOK akan menjadi penyebab  kematian  ketiga  di  dunia  setelah  penyakit  jantung  iskemik  dan  penyakit serebrovaskular (Angelis. et. al., 2014). Data di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2013  (RISKESDAS),  prevalensi  PPOK  adalah  sebesar  3,7%.  Angka  kejadian  penyakit  ini meningkat  dengan  bertambahnya  usia  dan  lebih  tinggi  pada  laki-laki  (4,2%)  dibanding perempuan (3,3%) (Riskesdes, 2013). Pada PPOK Eksaserbasi dan komorbid berperan pada keseluruhan  beratnya  penyakit  pada  seorang  pasien.  (Disease  Global  Initiative  For  Chronic Obstructive Lung. 2017).
PPOK dapat mengakibatkan gangguan pada proses oksigenisasi keseluruhan anggota tubuh  karena  adanya  kerusakan  pada  alveolar  serta  perubahan  fisiologi  pernapasan. Kerusakan  dan  perubahan  tersebut  dapat  menyebabkan  inflamasi  pada  bronkus  dan mengakibatkan  terjadinya  kerusakan  pada  dinding  bronkiolus  terminalis  serta  menimbulkan obstruksi  atau  penutupan  awal  fase  eksprirasi  sehingga  terjadi  keterbatasan  saluran  nafas yang tidak sepenuhnya reversible yang berhubungan dengan respon inflamasi. (Singh. et.al., 2019) .
Hambatan aliran napas kronik pada PPOK adalah merupakan gabungan dari penyakit saluran napas kecil dan destruksi parenkhim dengan kontribusi yang berbeda antar pasien ke pasien.  Pada  kenyataannya,  PPOK  merupakan  sebuah  kelompok  penyakit  dengan  gejala klinis  yang  hampir  serupa  dengan  bronkitis  kronis,  emfisema,  asma,  bronkiektasis,  dan bronkiolitis.  Hambatan  jalan  napas  yang  terjadi  pada  penderita  PPOK  disebabkan  oleh penyakit pada saluran napas dan rusaknya parenkim paru. (Stockley. et. al., 2009).
Menurut Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease (COPD)  Internasional  (2012), pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) mengalami perubahan bentuk dada. Perubahan  bentuk  yang  terjadi  yaitu  diameter  bentuk  dada  antero-posterior  dan  transversal sebanding  atau  sering  disebut  barrel  chest.  Kesulitan  bernapas  juga  terjadi  pada  pasien
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK)  yaitu  bernafas  dengan  menggunakan  otot  bantu pernafasan dalam jangka waktu yang lama, maka akan terjadi hipertropi otot dan pelebaran di sela-sela  iga  atau  daerah  intercostalis.  Otot  bantu  napas  diperlukan  agar  paru  dapat mengembang  dengan  baik  selama  proses  ventilasi.  Oleh  karena  itu  agar  otot  bantu  napas dapat bekerja dengan baik diperlukannya suatu posisi yang dapat membantu mengembangkan paru. Salah satu intervensi keperawatan yang diberikan yaitu dengan mengatur posisi pasien condong kedepan untuk mengirangi sesak dan memaksimalkan kerja otot bantu napas. Posisi condong kedepan pada pasien PPOK meningkatkan hubungan tekanan-panjang dan geometri diafragma, yang meningkatkan proses pernapasan. (Sharp. et. al., 1980).
Posisi  condong  kedepan  juga  bertujuan  kontraksi  diafragma  meningkatkan  gerakan dinding dada, sehingga meningkatkan perubahan volume paru (Delgado. et. al., 1982). Posisi condong  kedepan  dengan  bertumpu  pada  kedua  lengan  dan  kepala  dapat  meningkatkan aktivitas  otot  aksesori  inspirasi  selama  inspirasi  pada  PPOK.  (Kim.  et.  al.,  2012). Menyandarkan  tubuh  ke  depan  dengan  penyangga  lengan  sambil  berdiri  atau  duduk meningkatkan  perekrutan  otot-otot  aksesori  inspirasi  yaitu  sternocleidomastoideus  (SCM) dan  scalenus  (Sc),  yang  meningkatkan  pergerakan  anterior-ke-posterior  interkostalis. (Montes. et. al., 2018).
Posisi  condong  kedepan  akan  meningkatkan  otot  diafragma  dan  otot  interkosta eksternal pada posisi kurang lebih 45 derajat. Otot diafragma merupakan otot utama inspirasi dan otot interkosta eksternal juga merupakan otot inspirasi. Otot diafragma yang berada pada posisi  45  derajat  menyebabkan  gaya  grafitasi  bumi  bekerja  cukup  adekuat  pada  otot  utama inspirasi tersebut dibandingkan posisi duduk atau setengah duduk. Gaya grafitasi bumi yang bekerja  pada  otot  diafragma  memudahkan  otot  tersebut  berkontraksi  bergerak  ke  bawah memperbesar  volume  rongga  toraks  dengan  menambah  panjang  vertikalnya.  Begitu  juga dengan  otot  interkosta  eksternal,  gaya  grafitasi  bumi  yang  bekerja  pada  otot  tersebut mempermudah  iga  terangkat  keluar  sehingga  semakin  memperbesar  rongga  toraks  dalam dimensi anteroposterior.

## BAHAN DAN METODE
Pencarian  artikel  yang  relevan  menggunakan  database  seperti  CINAHL,  Pubmed, Google scholar, Scopus dan Proquest. Pencarian artikel menggunakan kata kunci: position for breathing,  Forward  leaning  position,  COPD.  Artikel  yang  diambil  dipilih  menggunakan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  meliputi  artikel  berbahasa  Inggris,  publish  antara  tahun  2012- 2020, semua pasien PPOK dari derajat 0-IV dan responden yang sehat dan full text. Penulis
juga menggunakan beberapa studi desain dari beberapa penelitian yang didapat seperti desain quasi eksperiment, dan cross sectional.

## HASIL DAN BAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelusuran  dengan  memasukan  kata  kunci  didapatkan  dari Pubmed  2  artikel,  CINAHL  2  artikel,  Scopus  4  artikel,  Google  scholar  375  dan  Proquest 9.629  artikel.  Setelah  dilakukan  penyortiran  didapatkan  dari,  Scopus  3  artikel,  Proquest  2 artikel dan Google scholar 2, total keseluruhan artikel sebanyak 11 artikel. Namun, hanya 7 artikel  yang  memiliki  struktur  sebuah  artikel  dan  berhubungan  dengan  posisi  pasien  untuk menurunkan  sesak  pada  pasien  PPOK.  Selanjutnya  dilakukan  skimming  dan  scanning terdapat 4 artikel yang dikeluarkan dengan alasan penelitian tidak memenuhi kriteria inklusi.
Berdasarkan  7  artikel  yang  dianalisa  terdiri  dari  study  quasi  ekperiment  sebanyak  5 artikel    dan  cross  sectional  sebanyak  2  artikel.  Dari  7  artikel  ada  6  artikel  menilai  tentang perbedaan  posisi  untuk  meningkatkan  otot-otot  pernapasan  dan  fungsi  paru,  sedangkan  1 artikel  menilai  dari  posisi  condong  kedepan  dipadukan  dengan  fisioterapi  atau  latihan pernapasan.
Hasil  dari  7  artikel  menyatakan  bahwa  posisi  condong  kedepan  dapat meningkatkan aktivitas  otot-otot  pernapasan  dan  otot  assesoris  pernapasan  sehingga  membantu  dalam mengurangi  sesak  napas  akibat  kelemahan  otot-otot  pernapasan  yang  terjadi  pada  pasien PPOK.  Beberapa penelitian tentang posisi juga dipadukan dengan fisioterapi yang bertujuan untuk  meningkatkan  volume  kapasitas  paru,  fungsi  inspirasi  dan  ekspirasi  pernapasan  serta untuk  membersihkan  jalan  napas  dari  sekret  pada  pasien  PPOK.  Dari  hasil  penelitian  yang didapatkan  telah  dilakukan  penilaian  terhadap  alat  ukur  yang  sudah  terstandarisasi  seperti EMG,  spirometri,  microRPM, qualisys  motion  capture  system,  inductive  respiratory plethysmography , oksimetri dan OEP sehingga penilaian lebih akurat.
Penelitian  ini  juga  ada  yang  merupakan  tindak  lanjut  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  beberapa  peneliti  agar  hasilnya  lebih  relevan  dan  efektif.  Hasil  penelitian  yang dianalisa  menyatakan  Posisi  condong  kedepan  pada  otot  diagfragma  dan  otot  interkostalis ekterna  mengalami  peningkatan  aktivitas  yang  menyebabkan  gaya  grafitasi  bumi  bekerja cukup adekuat pada otot utama inspirasi tersebut  dibandingkan  posisi  duduk  atau  setengah duduk. (Booth., 2006). Gaya  grafitasi    bumi    yang    bekerja    pada    otot    diafragma memudahkan         otot        tersebut     berkontraksi         bergerak         ke         bawah memperbesar volume   rongga   toraks   dengan   menambah   Panjang vertikalnya rongga dada, demikian
juga    dengan  otot  interkosta  eksternal,    gaya    gravitasi  bumi    yang    bekerja    pada    otot tersebut    mempermudah    iga    terangkat  keluar    sehingga    semakin    memperbesar    rongga toraks    dalam    dimensi  anteroposterior  (Khasanah.  2013).  Rongga  toraks  yang  membesar menyebabkan tekanan di dalam rongga      toraks    mengembang     dan    memaksa    paru untuk  mengembang,  dengan    demikian    tekanan    intraalveolus    akan    menurun.  Penurunan tekanan  intraalveolus    lebih    rendah    dari    tekanan    atmosfir  menyebabkan  udara  mengalir masuk ke dalam pleura. Proses tersebut menujukan bahwa dengan posisi condong  ke depan mempermudah      pasien      dengan      sesak      nafas  yang  mengalami  obstruktif    jalan    nafas melakukan    inspirasi    tanpa    banyak  mengeluarkan  energi.    Proses  inspirasi  dengan menggunakan energi  yang  sedikit dapat mengurangi  kelelahan  pasien  saat  bernafas  dan juga meminimalkan penggunaan oksigen.
Posisi  condong  ke  depan  menigkatkan  tekanan  intraabdominal  dan  menurunkan penekanan  diafragma  kebagian  rongga  abdomen  selama  inspirasi  (Bhatt,  et  al,  2009).  Otot intra  abdomen  merupakan  otot  utama  ekspirasi.  Peningkatan  kontraksi  otot  intra  abdomen akan  meningkatkan  tekanan  intra  abdomen.  Peningkatan  tekanan  intra  abdomen  akan mendorong    diafragma  ke  atas  semakin  terangkat  kerongga  toraks  sehingga  semakin memperkecil  ukuran    rongga    toraks.    Otot  ekspirasi  yang  lain  yaituotot  interkosta  internal dengan diposisikan condong ke depan menempatkan otot tersebut pada sudut  sekitar  30-45 derajat,  yang  memungkinakan  gaya  grafitasi bekerja  lebih  optimal. Gaya grafitasi bumi tersebut akan    membantu  menarik  otot  interkosta interna  ke  bawah  sehingga  ukuran  rongga toraks semakin kecil.ukuran  rongga  toraks   yang  semakin  kecil  membuat  tekanan intra alveolus    semakin    meningkat.    Peningkatan  tekanan  intra  alveolus  yang  melebihi  tekanan atmosfir  menyebabkan  udara  mengalir    keluar  dari  paru.  Proses  ventilasi  yang  meningkat pada pasien sesak nafas yang diposisikan condong ke depanakan meningkatkan pengeluaran CO2 dan meningkatkan asupan oksigen ke dalam intra alveolus (Bhatt. et.al. 2009)
Penelitian  ini  menekankan  hal  yang  penting  dalam  memberikan  posisi  condong kedepan  pada  pasien  PPOK  agar  dapat  menurunkan  sesak  napas  yang  terjadi.  Berdasarkan analisa  dalam  pemberian  posisi  condong  kedepan  terdapat  hal-hal  yang  mendukung keberhasilan  intervensi  ini  diantaranya  perbedaan  derajat  kemiringan  pada  posisi  condng kedepan,  otot-otot  pernapasan  yang  terlibat  pada  posisi  condong  kedepan  dan  perpaduan posisi condong kedepan dengan fisioterapi atau latihan pernapasan.
Perbedaan  derajat  kemiringan  pada  posisi  condong  kedepan  dapat  mempengaruhi fungsi  paru  seperti  volume  paru,  IRV,  ERV  dan  penggunaan  otot  bantu  napas  untuk
meningkatkan fungsi ventilasi paru. Sedangkan pada tidal volume tidak memiliki perbedaan dengan  pengaturan  posisi  condong  kedepan  dengan  derajat  yang  berbeda  (Lee.  et.al.2017). Dalam penelitian Lee. et.al.2017 juga menyatakan bahwa posisi condong kedepan 30 derajat yang  paling  efektif  meningkatkan  fungsi  paru  karena  menggunakan  gravitasi  membantu mengembangkan dada dan mengurangi tekanan abdomen dan diafragma. Menurut Khasanah 2015  posisi  condong  ke  depan  akan  meningkatkan  otot  diafragma  dan  otot    interkosta eksternal  pada  posisi  kurang  lebih  45  derajat.    Maka  kemiringan  pada  posisi  condong kedepan ini sangat penting agar otot-otot utama dan asesoris pernapasan meningkat sehingga ekspansi paru baik.
Posisi condong ke depan meningkatkan tekanan otot intraabdominal dan menurunkan penekanan  otot  diafragma    kebagian    rongga  abdomen    selama    inspirasi    (Bhatt,    et    al, 2009). Pada penelitian  yang  dilakukan oleh  Kim,  et  al  (2012)  aktifitas  otot Scalene dan Sternocledomastoideus meningkat    secara    signifikan  pada      posisi      condong      kedepan dengan lengan   disangga   pada   paha   ataupun lengan  disangga  kepala    dibandingkan posisi netral. Posisi condong kedepan dengan disanggah oleh bahu (otot pectoralis mayor dan minor)  berkontribusi  signifikan  terhadap  pengembangan  tulang  rusuk  atau  interkostalis (Gosselink, 2013). Menurut montes. et.al. 2017 posisi condong kedepan dan 4 point kneeling position  dapat  meningkatkan  Transversus  Abdominis/Internal  Oblique  (TrA/IO)  selama proses penapasan. Berdasarkan dari penelitian diatas dengan meningkatnya aktivitas otot-otot pernapasan  membuat  ventilasi  paru  baik  sehingga  sesak  napas  dapat  menurun  pada  pasien PPOK .
Fisioterapi  atau  latihan  pernapasan  bermanfaat  untuk  memperbaiki  garakan  dinding dada  mengurangi  kerja  pernapasan,  aktivtas  otot  assesoris  dan dyspneu serta  untuk meningkatkan  efisiensi  pernapasan  dan  meningkatkan  distribusi  Ventilasi  (KNGF.  2008). Fisioterapi sebagai salah satu bentuk pelayanan kesehatan non farmakologi dapat membantu penderita penyakit paru obstruktif kronik untuk memulihkan fisiknya dan memperbaiki pola napasnya sehingga dapat memutus mata rantai keluhan yang saling menjadi sebab dan akibat. Posisi condong kedepan dapat di padukan fisioterapi sangat membantu untuk membersihkan jalan nafas nafas dan meningkatkan ventilasi paru pada pasien PPOK.
Purse  Lip  breathing dan Active  Cycle  of  Breathing  Technique merupakan  contoh fisioterapi  yang  diberikan  pada  pasien  PPOK. Pursed  Lip  Breathing merupakan  rehabilitasi paru yang sangat mudah dilakukan tidak menggunakan alat bantu dan tidak ada efek samping yang  bertujuan  untuk  memperbaiki  transport  oksigen,  menginduksi  pola  napas  lambat  dan
dalam,  mengotrol  pernapasan,  mencegah  kolaps,  dan  melatih  otot-otot  ekspirasi  untuk memperpanjang  ekshalasi  dan  meningkatkan  tekanan  jalan  napas  selama  ekspirasi  dan mengurangi  jumlah  udara  yang  terjebak  atau  air  trapping  (Smeltzer  &  Bare,  2013).  PLB sebagai  latihan  pernapasan  yang  menekankan  pada  proses  ekspirasi  yang  dilakukan  secara tenang dan rileks dengan tujuan untuk mempermudah proses pengeluaran udara yang terjebak oleh  saluran  napas.  Melalui  teknik  ini,  maka  udara  yang  ke  luar  akan  dihambat  oleh  kedua bibir, yang menyebabkan tekanan dalam rongga mulut lebih positif. Tekanan positif ini akan menjalar  ke  dalam  saluran  napas  yang  menyempit  dan  bermanfaat  untuk  mempertahankan saluran  napas  untuk  tetap  terbuka.  Dengan  terbukanya  saluran  napas,  maka  udara  dapat  ke luar dengan mudah melalui saluran napas yang menyempit serta dengan mudah berpengaruh pada kekuatan otot pernapasan untuk mengurangi sesak napas (Permadi, & Wahyudi, 2017).
Pursed  Lip  Breathing  atau  breathing exercise  dilakukan  dengan  cara  bernapas  atau inspirasi  melalui  hidung  selama  2-3  detik  diikuti  ekspirasi  secara  perlahan  melalui  mulut minimal  waktu  2  kali inspirasi  (4-6  detik)  dilakukan  selama  30  menit  dengan  toleransi  jeda istirahat selama 5 menit selama 3 kali(5 intervensi, jeda waktu istirahat 5 menit, dilanjutkan 5 menit ke 2 dan jeda waktu istirahat 5 menit, kemudian 5 menit ke 3 dan waktu istirahat atau selesai  salama  5  menit)  selanjutnya  dilakukan  pengukuran  SpO2  menggunakan  pulse oximeter (KNGF. 2008).
Active  Cycle  of  Breathing  Technique (ACBT)  merupakan  chest  fisioterapi  yang bertujuan pembersihan jalan napas pada penderita Penyakit Paru Obstruktif  Kronik (PPOK) (NHS, 2009). ACBT juga bertujuan untuk menurunkan sesak napas, kontrol pernapasan yang lebih  baik  dan  manajemen  sesak  napas  serta  mobilisasi  atau  Gerakan  rongga  thorak  yang lebih  baik  pula.  ACBT  terdiri  dari  tiga  subteknik  yaitu Breathing  Control (BC), thoracic expansion exercise (TEE) dan forced expiration technique (FET) yang dilakukan bisa secara Bersama-sama  atau  satu  persatu. Breathing  exercise meningkatkan  kapasitas  inspirasi  dan merangsang  kerja  otot-otot  pernapasan.  Latihan huffing meningkatkan  tidal  volume  dan membuka system  collateral saluran  napas  sehingga  spitum  mudah  dikeluarkan. Breathing Control bertujuan  mendidik  Kembali  pola  pernapasan  tenang  dan  teratur  sehingga  pasien dapat  menghemat  energi  untuk  bernapas  serta  pasien  akan  terbiasa  melakukan  pernapasan yang  teratur  Ketika  serangan  sesak  napas.  Perpaduan  dari  kedua  subteknik  dapat  dilakukan secara Bersama-sama dengan Latihan mobilitas rongga torak dan memperbaiki postural.

## SIMPULAN DAN SARAN
Posisi condong kedepan sangat efektif dan mudah dilakukan sebagai suatu intervensi keperawatan  untuk  mengurangi  sesak  napas  pada  pasien  PPOK.  Posisi  condong  kedepan dapat  meningkatkan  aktifitas  otot-otot  pernapasan  dan  otot  assesoris  pernapasan, meningkatkan  volume  kapasitas  paru  sehinggan  paru  dapat  mengembang  dengan  maksimal dan ini sudah dibuktikan dengan beberapa penelitian yang dilakukan. Posisi condong kedepan juga  bisa  digabungkan  atau  dikombinasi  dengan  bentuk  fisioterapi  atau  Latihan  pernapasan yang  diperlukan  unruk mengatasi masalah  pernapasdan  pada  pasien  PPOK.  Oleh  karena itu intervensi  ini  dapat  diaplikasikan  dipelayanan  Kesehatan  sebagai  terapi  non  farmakologi dalam  mengatasi  sesak  napas.  LOE  7  artikel  ini  adalah  Level  IV,  sehingga  diperlukan  lagi pembuktian yang lebih kompleks dan lanjut, walaupun demikian dengan penelitian ini dapat mewakili  suatu  intervensi  keperawatan  yang  telah  teruji  dan  terbukti  yang  dapat  diberikan kepada kepada pasien PPOK dengan masalah pernapasan untuk mengurangi sesak napasnya.

## RUJUKAN
Albarrati.  Ali.,  Hamayun,  Z.,  Alghadir.,  Ahmad  H.,  Shahnwaz,  A.  2018. Effect  of  Upright and  Slouched  Sitting  Postures  on  the  Respiratory  Muscle  Strength  in  Healthy  Young Males. National Library of Medecine. DOI: 10.1155/2018/3058970
Angelis,  N.,  Porpodis,  K.,  Zarogoulidis,  P.,  Spyratos,  D.,  Kioumis,  I.,  Papaiwannou,  A., Pitsiou, G. et al. 2014. Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. J. Thorac. Dis. 6, 4 9.
António, M. M., Carolina, T., Carlo, C., Cristin, A, M., Paulo, C., Rita, S., Rui, V., João, P. 2017. Abdominal  muscle  activity  during  breathing  in  different  postures  in  COPD “Stage 0” and healthy subjects . Elsevier. Respiratory Physiology & Neurobiology 238. 14-22.
Bhatt,  S.P.,  Guleria,  R.,  Luqman-Arafath,  T.K.,  Gupta,  A.K.,  Mohan,  A.,  Nanda,  S.,  & Stoltzfus,  J.C.  2009.  Effect  of  tripod  position  on  objective  parameters  of  respiratory function in stable chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Chest Dis Allied Sci. 51:83–85.
Booth.  2006.  APARQ  (Adolscent  Physical  Activity  Recall  Questionare.  University  Sydney: NSW.
Delgado, H. R., Braun, S R., Skatrud, J. B., Reddan, W. G., Pegelow, D.F. 1982. Chest wall and  abdominal  motion  during  exercise  in  patient  with  chronic  obstructive  pulmonary disease. The American Revieum of Pulmonary Disease, 126, 200-2005
Disease  Global  Initiative  For  Chronic  Obstructive  Lung.  Pocket  Guide  To  Copd Diagnosis,
Management, And Prevention A Guide for Health Care Professionals 2017 EDITION.
Gosselink.  2013.  Controlled  Breathing  and  Dyspnea  in  Patients  with  Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease  (COPD).  Journal  of  Rehabilitation  Research  and  Development. Vol.40 No.5.
Juncheol,  L.,  Dongwook,  H.  2017. Effect  of  the  trunk  forward  bending  angle  in  sitting position on slow vital capacity . Physical Therapy Science. 12: 2220–2223.
Khasanah, S.,  Maryoto,  M.  2016.  Pengaruh posisi condong ke depan (CKD) dengan pursed lips  breathing  (PLB)  terhadap  peningkatan  kondisi  pernafasan  pasien  Penyakit  Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Ki-song,  K.,  Min-kwang,  B.,  Won-hwee,  L.,  Heon-seock,  C.,  Oh-yun,  K.,  Chung-hwi,  Y. 2012. Effects  of  breathing  maneuver  and  sitting  posture  on  muscle  activity  in inspiratory accessory muscles in patients with chronic obstructive pulmonary disease . Multidisciplinary Respiratory Medicine
KNGF. 2008. Chronic Obstructive Pulmonary Disease . Practice Guidelines. England: Royal Dutch Society For Physical Therapy.
Miniño, B. A. M., Murphy, S. L., Xu, J. 2011.  National Vital Statistics Reports Deaths: Final Data for 2008. 59.
NHS.  2009.  National  Health  Service  Standard  Contract.  NHS  England.  Pp.1–22.  Available at: england.nhs.uk.
Nutsupa, U., Anong, T., Premtip, T., Somrat, L., Chathipat, K., Jaturong, C., and Witaya, M. 2020. Effects  of  pursed-lip  breathing  and  forward  trunk  lean  postures  on  total  and compartmental lung volumes and ventilation in patients with mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease . Medicine: doi: 10.1097/MD.0000000000023646
Permadi, A. W., Wahyudi, A. T. 2017. Pengaruh pursed lip breathing dan sustained maximal inspiration terhadap peningkatkan kekuatan otot pernapasan untuk mengurangi keluhan sesak napas pada kasus kardio respirasi. Interest: Jurnal Ilmu Kesehatan, 6(2)
Singh, D., Agusti, A., Anzueto, A., Barnes, P.J., Bourbeau, J.,  Celli, B.R, et al. 2019. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease:  the  GOLD  science  committee  report  2019.  The  European  respiratory journal;53(5).
Stockley,  R.A.,  Mannino,  D.,  Barnes,  P.J.  2009.  Burden  and  Pathogenesis  of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proceedings of the American Thoracic Society;6(6):524-6.
Zuriati,  Z.,  Melti,  S.,  Zahlima.  2020. Effectiveness  Active  Cycle  of  Breathing  Technique (ACBT)  with  Pursed  Lips  Breathing  Technique  (PLBT)  to  tripod  position  in  increase oxygen  saturation  in  patients  with  COPD,  West  Sumatera .  Elsevier.  Enferimeria Clinica. 164-167.