## Faktor Risiko Disfagia pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 1 Santo Mudha Pratomo , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Yanuar Iman Santosa , 2 3 2
Dwi Antono , Tania Tedjo Minuljo , Rery Budiarti
Latar belakang : Disfagia dapat terjadi akibat komplikasi dari diabetes mellitus terutama pada fase orofaringeal. Disfagia pada diabetes mellitus terjadi karena adanya neuropati autonom akibat hiperglikemia yang lama. Komplikasi ini mempengaruhi berbagai bagian sistem  saraf  dan  mempunyai  manifestasi  klinis  yang  beragam,  salah  satunya  adalah kerusakan metabolik pada struktur saraf dan mikrovaskuler dari vasa vasorum. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa usia, jenis kelamin, merokok, BMI dan kadar HbA1c merupakan faktor risiko disfagia pada penderita Diabetes mellitus (DM). Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  desain  belah  lintang  melibatkan subjek  sebanyak  95  penderita  DM dewasa  di  klinik  Penyakit  Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada bulan Desember 2021 – Februari 2022. Disfagia dinilai dari kuisioner dan pemeriksaan penelanan.   Data DM dan HbA1c diambil dari rekam medik. Analisis data menggunakan Chi-Square dan r egresi logistic . Hasil : Rerata usia 51,61 + 8,706 dengan usia termuda 18 tahun dan usia tertua 60 tahun. jenis kelamin laki laki : perempuan = 6 : 13. Usia ( p = 0,523), jenis kelamin ( p = 0,043, RP -2,76 CI 95% 0,883 – 8,686) riwayat merokok ( p = 0,602), status BMI ( p = 0,660), dan kadar HbA1c ( p = 0,679), Simpulan  : Usia,  jenis  kelamin  riwayat  merokok,  status  BMI  dan    kadar  HbA1c  tidak merupakan faktor risiko terjadinya disfagia pada penderita diabetes mellitus.
Kata kunci : Disfagia, Diabetes mellitus , Faktor risiko
1 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
3 Kelompok Staf Medis Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 194–198 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.759
Diajukan: 29 Juni 2022 Diterima: 13 Juli 2022
Afiliasi Penulis: Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Santo Mudha Pratomo Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.santo.mudha@gmail.com
Background : Dysphagia can occur due to complications of diabetes mellitus, especially in the oropharyngeal phase. Dysphagia in diabetes mellitus occurs due to autonomic neuropathy due to prolonged hyperglycemia. This complication affects various parts of the nervous system and has various clinical manifestations, one of which is metabolic damage to the nervous and microvascular structures of the vasa vasorum. The objectives of this study was to prove that age, sex, smoking, BMI and HbA1c levels are risk factors for dysphagia in patients with diabetes mellitus (DM).
Methods : An analytical observational study with a cross-sectional design involved 95 adult DM patients at the Internal Medicine clinic of Kariadi General Hospital Semarang in December 2021 – February 2022. Dysphagia was assessed from questionnaires and swallowing examinations. DM and HbA1c data were taken from medical records. Data analysis used chi square and logistic regression.
Results : The mean age is 51.61 + 8.706 with the youngest age being 18 years and the oldest being 60 years. male sex : female = 6 : 13. Age ( p = 0.523), gender ( p = 0.043, RP-2.76 95% CI 0.883  8.686) smoking history ( p = 0.602), BMI status ( p = 0.660), and HbA1c levels ( p = 0.679), Conclusion : Age, gender, smoking history, BMI status and HbA1c levels are not risk factors for dysphagia in patients with diabetes mellitus.
Keywords : Dysphagia, Diabetes mellitus, Risk factors

## Abstract

## Risk Factors of Dysphagia in Patients with Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Disfagia  merupakan  kondisi  medis  yang  digunakan untuk menggambarkan kesulitan menelan dan perasaan sulit dalam jalannya makanan padat, setengah padat atau cair dari mulut hingga lambung. Disfagia bukanlah suatu penyakit  tetapi  merupakan  gejala  yang  merupakan akibat  dari  penyebab  yang  mendasari.  Disfagia  dapat terjadi akibat komplikasi dari diabetes mellitus terutama pada fase orofaringeal karena adanya neuropati autonom akibat  hiperglikemia  yang  lama.  Komplikasi  ini mempengaruhi  berbagai  bagian  sistem  saraf  dan mempunyai  manifestasi  klinis  yang  beragam,  salah satunya adalah kerusakan metabolik pada struktur saraf 1–3 dan mikrovaskuler dari vasa vasorum.
Empat ratus enam puluh tiga juta orang dewasa menderita DM pada tahun 2019, dan diperkirakan akan naik hingga 700 juta pada 2045. Kejadian disfagia pada pasien Diabetes Mellitus telah diobservasi, dengan angka kejadian  17,5%.  Penelitian  sebelumnya  telah mendokumentasikan  manometri  esofagus  abnormal pada  58%  hingga  63%  pasien  diabetes  dan memperkirakan  bahwa  hingga  15,4%  pasien  diabetes memiliki  gejala  esofagus  termasuk  rasa  panas  di  dada,
4 disfagia  atau  keduanya.   Telah  dilaporkan  juga  bahwa disfagia  orofaring  pada  DM  dapat  terjadi  karena gangguan  koordinasi  antara  otot  konstriktor  faring
3 inferior    dan  otot  krikofaring  selama  proses  menelan. Disfagia dapat dinilai dengan kuisioner Eating Assesment Tool  (EAT)-10 .  Kuesioner  tersebut  menilai  persepsi seseorang  tentang  masalah  masalah  menelan  dan dampak umumnya yaitu dalam hal kualitas hidup, efek emosional  dan  psikososial.  Pengsian  Kuisioner  EAT-10
5,6 sangat sederhana, cepat digunakan dan mudah dinilai. Disfagia  dapat  juga  dinilai  dengan Dysphagia  Limit Concept  (DLC) yaitu  aksi  menelan  sedikit  demi  sedikit.
7 Menelan  20  ml  air  sekali  teguk  dinilai  normal.   Tujuan
penelitian  ini  adalah  membuktikan  bahwa  Usia,  jenis kelamin,  merokok,  BMI  dan  kadar  HbA1c  merupakan faktor risiko disfagia pada penderita diabetes mellitus.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  penelitian  belah  lintang. Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  usia,  jenis kelamin, HbA1c, merokok dan BMI pada pasien dengan diabetes mellitus, sedangkan variabel terikat penelitian ini  adalah  kejadian  disfagia.  Penegakan  diagnosis diabetes mellitus dilakukan oleh teman sejawat interna dan  telah  dituliskan  di  Rekam  Medis.  Penelitian dilakukan  di  klinik  rawat  jalan  Ilmu  Penyakit  Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang selama 3 bulan (Desember 2021  sampai  Februari  2022).  Dari  perhitungan  jumlah sampel  menggunakan  rumus  korelasi  didapatkan minimal sampel adalah 95 dengan metode pengumpulan sampel yaitu konsekutif yang telah sesuai dengan kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  penderita  DM dewasa  berobat  rutin  di  klinik  rawat  jalan  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang,  memiliki  data  rekam  medis lengkap dan setuju diikutkan dalam penelitian. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan bias, untuk mencegah  hal  tersebut,  kondisi  –  kondisi  yang bersangkutan  dimasukkan  kedalam  kriteria  eksklusi. Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien dengan  kelainan  anatomi  :  palatoschisis,  labioschisis, labiopalatoschisis,  pasien  dengan  penyakit  :  stroke, autoimun,  parese  plika  vokalis,  presbifagia,  pasien geriatri (≥60 tahun) dan pasien dengan keganasan bidang THT-KL
Penilaian  disfagi  menggunakan  kuisioner EAT-10  dan  pemeriksaan  DLC.  dikatakan  disfagia jika  hasil  skor  EAT-10  ≥   3  dan  atau  DLC  >  1x menelan. Kuisioner EAT-10 telah dilakukan validitas dan reliabilitas sebelum digunakan untuk penelitian
dengan Cronbach Alpha 0,959. Data yang diperoleh dikelompokkan  sesuai  jenis  data,  dilakukan  coding dan entry, kemudian dianalisis dengan menggunakan piranti  lunak  statistik  SPSS  23  dengan  interval kepercayaan 95%. Analisis univariat berupa analisis deskriftif  perhitungan  nilai  sebaran  frekuensi  data dari masing-masing karakteristik subjek penelitian. Analisis  data  menggunakan  uji  Chi-Square  untuk mengetahui  hubungan  antara  usia,  jenis  kelamin,
HbA1c, merokok dan BMI dengan kejadian disfagia. Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro dengan No.965/EC/KEPK-RSDK/2021.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  melibatkan  95  subyek  Subyek penelitian telah melakukan pengisian kuisioner EAT-
Faktor Risiko Disfagia pada Pasien Diabetes Mellitus
Variabel TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian Usia Disfagia Tidak bekerja Perempuan IRT
Wiraswasta
PNS/POLRI
Pensiun Mahasiswa/Pelajar Petani Guru/Dosen
<40 tahun Laki-Laki Swasta/Buruh Pendidikan
SMA/SMK D3 S1 S2 Tidak Sekolah
Merokok 41–60 tahun
Tidak BMI Pekerjaan SMP Total Subyek Penelitian 95 (100%) Jenis kelamin SD Ya Tidak Normal Ya (n(%)) 0 (0%) 18 (18,9%) 10 (10,5%) 1 (1,1%)
0 (0%) 2 (2,1%) 1 (1,1%) 0 (0%) 2 (2,1%) 3 (3,2%) 3(3,2%) 3 (3,2%) 5 (5,3%)
2 (2,1%)
10 (10,5%) 1 (1,1%) 5 (5,1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,1%) 18 (18,9%)
20 (21,1%) 7 (7,4%) 74 (77,9%)
21 (22,1%)
Tidak (n(%))
14 (14,7%)
7 (7,4%) 14 (14,7%) 16 (16,8%) 5 (5,3%) 21 (22,1%) 6 (6,3%) 47 (49,5%) 22 (23,2%) 13 (13,7%) 6 (6,3%) 3 (3,2%) 1 (1,1%) 3 (3,2%) 3 (3,2%) 15 (15,8%) 9 (9,5%) 27 (28,4%) 17 (17,9%) 14 (14,7%) 19 (20,0%) 2 (2,1%) 18 (18,9%) 2 (2,1%) 4 (4,2%) 5 (5,3%) 65 (68,4%) 69 (72,6%) 21 (22,1%) 53 (55,8%) 28 (29,5%) 46 (48,4%) 53 (55,8%) 21 (22,1%) 74 (77,9%) 6 (6,3%) 65 (68,4%) 32 (33,7%)
14 (14,7%) 6 (6,3%)
5 (5,3%) 2 (2,1%) 3 (3,2%) 5 (5,3%)
18 (18,9%)
12 (12,6%)
30 (31,6%) 22 (23,2%) 16 (16,8%) 29 (30,5%) 3 (3,2%)
23 (24,2%)
2 (2,1%)
4 (4,2%) 6 (6,3%) 83 (87,4%)
89 (93,7%)
28(29,5%) 67 (70,5%) 35 (36,8%) 60 (63,2%) 69 (72,6%) 26 (27,4%) 95 (100%) Normal Tinggi
Normal
Tidak Terkontrol Terkontrol Kuesionr EAT-10 dan DLC Tekanan darah Kadar HbA1c
10 dan pemeriksaan Dysphagia Limit Concept (DLC) . Karakteristik  subyek  penelitian  meliputi  jenis kelamin,  usia,  pekerjaan,  pendidikan,  disfagia, merokok, BMI, tekanan darah dan kadar HbA1c yang ditunjukkan  pada  Tabel  1.    Hasil  analisis  bivariat antara  jenis  kelamin,  usia,  HbA1c,  merokok,  BMI dengan kejadian disfagia ditunjukkan pada tab el 2.

## DISKUSI
Diabetes Mellitus khususnya tipe 2, merupakan penyakit difus,  yang  menyebabkan  manifestasi  klinis  multipel
8,9 pada berbagai organ dan sistemik.  Disfagia pada DM merupakan  faktor  patogen  berupa  neuropati  otonom (vagal dan mienterik) dan perifer, perubahan sistem saraf pusat  (SSP)  struktural  dan  fungsional  (ensefalopati diabetik),  disglikemia  akut  dan  kronis,  disfungsi psikologis, dan farmakoterapi. Neuropati autonom dapat didiagnosis  melalui  beberapa  pemeriksaan  dan berhubungan  erat  dengan  tanda  dan  gejala  dari neuropati perifer diabetik. Disfungsi sistem saraf otonom (neuropati  otonom  atau  polineuropati)  menyebabkan gangguan  kardiovaskular,  pencernaan,  dan  urogenital. Disfagia  dapat  terjadi  intermiten,  menetap  maupun progresif tergantung dari penyebabnya. Hingga saat ini disfagia  pada  diabetes  melitus  tipe  2  digambarkan sebagai  proses  yang  berjalan  perlahan,  namun  deteksi dini  dengan  metode  skrining  sangat  penting  untuk 9 mengetahui adanya polineuropati diabetika.
Observasi disfagia pada penderita diabetes sudah dilakukan,  tetapi  prevalensi  disfagia  pada  penderita diabetes belum pernah dinilai. Semua fase menelan dapat terkait  dengan  diabetes.  Disfagia  orofaringeal  bisa terlibat  dikarenakan  oleh  hiperaktivitas  dari  otot
2 krikofaring  dari  spingter  esofagus  atas.     Karakteristik subyek  penelitian  pada  kelompok  disfagia  terbanyak pada usia dikategori 41–60 tahun dengan rerata usia 51,61 tahun. Penelitian oleh CDC di AS menunjukkan pasien disfagia yang terbanyak adalah pada usia diatas 65 tahun (26,8%) dimana persentase penderita diabetes meningkat seiring  bertambahnya  usia  dengan  puncak  insidensi 10,11 pada  usia  55–59  tahun. Hal  ini  disebabkan  oleh perubahan fungsi dan struktur organ yang terlibat dalam
proses  menelan.  Pertambahan  usia  menyebabkan penurunan  tekanan  lidah,  penurunan  diskriminasi sensorik faring, peningkatan ambang rangsang pemicu fase  faringeal,  pemanjangan  fase  orofaring, keterlambatan sebelum onset respon fase faringeal, dan
12 peningkatan residu dalam faring.
Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  perempuan memiliki  skor  EAT-10  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan pria. Penelitian tersebut menunjukkan neuropati otonom  lebih  sering  terjadi  pada  perempuan dibandingkan  dengan  pria.  Sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  yang  melaporkan  bahwa  22,6%  pasien wanita  yang  berpartisipasi  dalam  penelitian mengeluhkan gejala disfagia dibandingkan dengan laki laki  hanya  7,5%  yang  mengalami  disfagia.  Studi  yang dilakukan  oleh  Chaleekrua  S et  al .,  melaporkan perempuan  lebih  banyak  mengalami  disfagia  (63%) dibandingkan  dengan  laki-laki  (37%).  Sedangkan  studi yang  dilakukan  oleh  Khader  FA et  al .,  mendapatkan sebanyak 61,5% subjek dengan disfagia adalah laki-laki. Akan  tetapi  penelitian    oleh  Khader  FA et  al .,  dan Chaleekrua  S et  al .,  tidak  mendapatkan  korelasi  antara 2,3,13,12 jenis kelamin dan disfagia.
Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa pasien tanpa  diabetes  didapatkan  bahwa  jenis  kelamin mempengaruhi gangguan penelanan pada subyek yang sehat.  Pada  laki-laki  lebih  banyak  mengkonsumsi makanan dengan jumlah yang besar dengan gigitan yang banyak  dan  tingginya  rerata  makan  dibandingkan dengan perempuan, selain itu beberapa penelitian juga menunjukkan  adanya  keterlibatan  jumlah  saliva  pada 14 laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Hubungan jenis kelamin dengan neuropati pada diabetes mellitus disebabkan oleh kondisi hormon pada wanita  yaitu  estrogen.  Estrogen  merupakan  suatu  anti oksidan.  Penurunan  produksi  estrogen  akan mengakibatkan  peningkatan  stres  oksidatif  dan  akan
15 mengakibatkan  neuropati.   Wanita  juga  menunjukkan transit orofaring, penutupan laring selama menelan, dan durasi  bukaan  sfingter  atas  esofagus  yang  lebih  lama dibandingkan  laki-laki.  Selain  itu,  volume  bolus  dan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Variabel

## TABEL 2
Hasil analisis bivariat Usia Merokok Jenis Kelamin BMI P HbA1c õ 0,679 ô 0,602 ô 0,043 õ 0,660 ô 0,523 RP 1,206 0,742 2,76 1,196 0,868 0,492 – 2,957 0,119 – 4,625 0,883 – 8,686 0,541 – 2,644 0,300 – 2,508 CI 95% ô õ CI 95% bermakna bila p <0,05;  uji Fisher's Exact Test ;  uji Chi Square
i n t e r v a l   s e t i a p   m e n e l a n   l e b i h   k e c i l / p e n d e k 12 dibandingkan dengan laki-laki.
Sepuluh  penelitian  prospektif  menunjukkan hubungan  yang  tidak  bermakna  antara  merokok  dan neuropati diabetik.  Hal ini sejalan dengan penelitian ini yang  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  bermakna antara  merokok  dengan  risiko  terjadinya  disfagia  pada pasien  DM.  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  subyek penelitian yang mengalami disfagia dengan kondisi BMI normal  mempunyai  persentase  lebih  banyak dibandingkan  yang  tidak  normal.  Pada  penelitian sebelumnya didapatkan bahwa peningkatan BMI hanya sebagai  prediktor  adanya  peningkatan  obstruksi  dari aliran esofageal  junction yang  akan  dapat  menimbulkan 4 gejala disfagia.
Dua  puluh  satu  subyek  penelitian  yang mengalami  disfagia  menunjukkan  16  (16,8%)  subyek yang  mempunyai  kadar  HbA1c  tidak  terkontrol. Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa  terdapat  9  dari  25  pasien  yang mengalami disfagia dengan HbA1c tidak terkontrol. Hal ini  disebabkan  karena  disfagia  merupakan  komplikasi dari  diabetes  mellitus  terutama  pada  fase  orofaringeal karena adanya neuropati autonom akibat hiperglikemia 9 yang lama.
Keterbatasan penelitian ini adalah menggunakan kuisioner  EAT-10  dan  pemeriksaan  DLC  yang  bersifat subyektif.  Penilaian  DLC  tidak  dapat  untuk  menilai gejala disfagia yang sangat ringan.

## SIMPULAN
Usia,  jenis  kelamin,  merokok,  BMI  dan  kadar  HbA1c bukan merupakan faktor risiko disfagia pada penderita diabetes  mellitus.  Perlu  penelitian  lebih  lanjut menggunakan  metode  kasus  kontrol  dengan memperhatikan  faktor  risiko  lain  pada  disfagia  seperti tipe DM, durasi sakit, dan jenis pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pop-Busui  R,  Boulton  AJM,  Feldman  EL,  Bril  V,  Freeman  R, Malik RA, et al . Diabetic neuropathy: A position statement by the  American  diabetes  association.  Diabetes  Care. 2017;40(1):136–54.
2. Zakaria DA, Bekhet MM, Khodeir MS, Bassiouny SS, Saleh MM.
Oropharyngeal Dysphagia and Diabetes Mellitus: Screening of 200 Type 1 and Type 2 Patients in Cairo, Egypt. Folia Phoniatr Logop. 2018;70(3–4):134–7.
3. Bassiouny  SE.  Screening  of  Oropharyngeal  Dysphagia  in Patients  with  Diabetes  Mellitus.  Biomed  J  Sci  Tech  Res. 2017;1(2):405–11.
4. George NS, Rangan V, Geng Z, Khan F, Kichler A, Gabbard S, et al .  Distribution  of  Esophageal  Motor  Disorders  in  Diabetic P a t i e n t s   w i t h   D y s p h a g i a .   J   C l i n   G a s t r o e n t e r o l . 2017;51(10):890–5.
5. Argov  Z,  de  Visser  M.  Dysphagia  in  adult  myopathies. Neuromuscul Disord. 2021;31(1):5–20.
6. Wilmskoetter  J,  Bonilha  H,  Hong  I,  Hazelwood  RJ,  Martin- Harris B, Velozo C. Construct validity of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Disabil Rehabil. 2019;41(5):549–59.
7. Arif Y, Can Ahmet K, Rifat Reha B, Yaprak Özüm Ü, Nuri Y, Fehmi  A, et  al .  Examination  of  the  Relationship  of Asymptomatic  Swallowing  Disorder  Prevalence  with Hypertension,  Diabetes  and  Obesity  in  Elderly  Population.  J Geriatr Med Gerontol. 2019;5(3);92–105.
8. Du  YT,  Rayner  CK,  Jones  KL,  Talley  NJ,  Horowitz  M. Gastrointestinal  symptoms  in  diabetes:  Prevalence, assessment,  pathogenesis,  and  management.  Diabetes  Care. 2018;41(3):627–37.
9. López-Ornelas  L,  Sabido  Bollain-Goytia  I,  Fernando  Macías- Valle L, Morales-Cadena M, Rivas-Mercado A, de segundo año R, et al . Swallowing disorder as a finding in adult patients with type 2 diabetes mellitus. An Orl Mex. 2015;60:103–8.
10.  US  Department  of  Health  and  Human  Services.  National Diabetes  Statistics  Report,  2020.  Natl  Diabetes  Stat  Rep. 2020;2:987–99.
11.  Abdul M, Khan B, Hashim MJ, King JK, Govender RD, Mustafa H, et al . Epidemiology of Type 2 Diabetes   Global Burden of Disease  and  Forecasted  Trends.  J  Epidemiol  Glob  Health. 2020;10:107–11.
12.  Dewantara  IPS,  Sucipta  IW.  Prevalensi  dan  persepsi  disfagia pada  populasi  lanjut  usia  di  Kota  Denpasar  periode September–Desember  2021.  Intisari  Sains  Medis. 2021;12(3):939.
13.  Hammersjö R, Roth B, Höglund P, Ohlsson B. Esophageal and gastric  dysmotilities  are  associated  with  altered  glucose homeostasis  and  plasma  levels  of  incretins  and  leptin.  Rev Diabet Stud. 2016;13(1):79–90.
14.  Watanabe  S,  Izuhara  E,  Oh-Shige  H,  Miyachi  H,  Goto  M, Hasegawa S, et al . Relationship between age and sex and the numbers  of  ingestions  and  swallows  for  foods  of  different t e x t u r e s   a m o n g   h e a l t h y   a d u l t s .   P h y s i o l   B e h a v . 2021;229(September):113225–39.
15.  Bourgonje  MF,  Bourgonje  AR,  Abdulle  AE,  Kieneker  LM,  la Bastide-van Gemert S, Gansevoort RT, et al . Systemic Oxidative Stress,  Aging  and  the  Risk  of  Cardiovascular  Events  in  the General  Female  Population.  Front  Cardiovasc  Med. 2021;8(February):104–118.