Artikel diterima: 14 Agustus 2017 Diterima untuk diterbitkan: 11 September 2017 Diterbitkan: 16 Oktober 2017
304

## AUDIT KLINIK PENGGUNAAN TERAPI ANTI PLATELET DAN LUARAN KLINIK UNTUK STROKE ISKEMIK DI RS BETHESDA YOGYAKARTA
Rizaldy Taslim Pinzon 1 , Iroen Mugiono 2
1 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran UKDW Yogyakarta 2 Bagian Teknologi Informasi RS Bethesda Yogyakarta Email: drpinzon17@gmail.com

## ABSTRAK
Kendali akan mutu pelayanan kesehatan telah dikenal sejak lama. Audit klinik merupakan  perangkat  yang  ditetapkan  sebagai  alat  penjamin  mutu  pelayanan kesehatan.  Data tentang  audit klinik  di  Indonesia masih sangat  terbatas.  Tujuan dari penelitian ini adalah melaporkan hasil audit klinik pada pelayanan stroke iskemik di RS Bethesda Yogyakarta.
Audit  klinik  dilakukan  oleh tim  multidisiplin.  Tim  melakukan  audit  klinik berdasar  pada  data  register  stroke.  Kriteria  dan  standar  ditetapkan  berdasar  pada panduan praktek klinik yang telah ada. Data diperoleh dari register stroke elektronik RS Bethesda Yogyakarta. Data berasal dari 713 pasien stroke iskemik yang dirawat di periode  Januari-Oktober  2016.  Angka  mortalitas  adalah  6,03%.  Standar  untuk pemberian  anti  platelet  pada  semua  kasus  stroke  iskemik  tidak  tercapai.  Justifikasi untuk varian tercapai untuk hampir semua kasus. Pada umumnya riwayat perdarahan dan  stroke  iskmeik  ukuran  besar  merupakan  alasan  utama  tidak  diberikannya  anti platelet.  Ada 10 kasus yang tidak ada penjelasan justifikasinya.
Studi  kasus  ini  menunjukkan  bahwa  audit  klinik  dapat  dilaksanakan  dalam praktek  klinik  sehari-hari.  Audit  klinik  adalah  sebuah  siklus  yang  harus  dilakukan secara  berkesinambungan.  Penggunaan  data  register  stroke  elektronik  membantu pelaksanaan audit menjadi mudah.
Kata kunci : audit klinik-stroke-standar-kriteria

## ABSTRACT
The  quality  of  healthcare  assurance  has  been  established  for  many  years. Clinical audit is adopted as a means of developing high quality care. Clinical audit in daily  clinical  practice  in  Indonesia  is  very  limited.  The  aim  of  this  result  was  to perform the clinical audit in Ischemic Stroke Care in Bethesda Hospital Yogyakarta.
Retrospective  cohort  study  in  patients  with  acute  ischemic  stroke.  The multidisciplinary  team  performs  the  clinical  audit.  The  team  performed  the  clinical audit from the stroke registry data. The criteria and standard are established based on the current clinical practice guidelines. The data are obtained from the stroke registry data.  The  data  consist  of  713  ischemic  stroke  patients  from  January-October  2016. The mortality rate is 6,03%. The standard for anti platelet therapy in all patients with ischemic  stroke  is  not  achieved.    The  variance  cases  are  justified  in  most  cases.    In most  cases  the  history  of  bleeding  and  large  stroke  are  the  main  reasons  for  not prescribing  the  anti  platelet  therapy.  There  are  only  10  cases  without  any justifications.
The  case  study  showed  that  clinical  audit  can  be  performed  in  daily  clinical practice. As a cycle the clinical audit should be performed continuously. The use of electronic stroke registry is helpful.
Keywords : clinical audit-stroke-standard-criteria

## Pendahuluan
Audit  adalah  bagian  yang penting  dari  tata  kelola  klinik  yang baik. Audit klinik adalah sebuah siklus yang  terus  menerus  dilakukan  untuk mengupayakan peningkatan mutu pelayanan  klinik  (Dilnawaz et  al ., 2012).  Audit  dan  pemberian  umpan balik adalah upaya
untuk mengevaluasi  praktek  klinik  yang  ada sekarang dibandingkan dengan standar yang  seharusnya.  Kajian  sebelumnya menunjukkan  bahwa  audit  klinik adalah upaya berkesinambungan untuk
memperbaiki mutu pelayanan kesehatan  (Dilnawaz et  al .,  2012; Lokuarchchi, 2006) .
Stroke adalah penyebab kematian  dan  kecacatan  yang  utama secara  global (Mackay et  al .,  2012). Data  di  Indonesia  memperlihatkan bahwa  stroke  merupakan  penyebab kematian  utama  di  seluruh  RS  di Indonesia  (Riskesdas,  2013).  Salah satu standar pelayanan dengan rekomendasi  yang  sangat  kuat  adalah pemberian anti platelet untuk
mencegah  serangan ulang  stroke (Perdossi, 2011).
Audit  klinik  pelayanan  stroke di  Indonesia  masih  sangat  jarang dilakukan.  Audit  klinik  ini  ditujukan untuk mengevaluasi pencapaian standar  mutu  proses  pelayanan    stroke iskemik  di  RS  Bethesda  Yogyakarta. Pelayanan  stroke  iskemik  dipilih karena  RS  Bethesda  menetapkan stroke  sebagai  salah  satu  pelayanan unggulan.
Standar mutu yang ditetapkan adalah pada proses pelayanan pencegahan stroke berulang dengan  pemberian  anti  platelet  dan kematian akibat stroke iskemik.

## Metode
Tahap  audit  klinik  stroke yang  dilakukan  di  RS  Bethesda Yogyakarta  adalah  menetapkan  tujuan audit,  menyusun  tim  audit,  melakukan proses  audit,  dan  memberikan  laporan kepada  pimpinan  di  RS  Bethesda Yogyakarta untuk  upaya tindak lanjut. Tim  audit  diketuai  dokter  spesialis saraf  dan  terdiri  dari  1  orang  dokter umum,  1  perawat  senior  sebagai kepala  unit  perawatan  stroke,  dan  1
staf  TI  (Teknologi  Informasi)  yang mengumpulkan  data  dari  register stroke elektronik.
Langkah audit yang dilakukan adalah sebagai  berikut:  (1) identifikasi topik,  (2)  menetapkan  kriteria  dan standar,  (3)  metode  koleksi  data,  (4) membandingkan  kinerja  dan  standar, (5)  mengupayakan  perubahan,  dan  (6) audit  ulang.  Pada  studi  kasus  ini  audit dilakukan  sampai  langkah  kelima. Topik  stroke  dipilih  karena  memenuhi kriteria untuk suatu audit klinik, yaitu: jumlah  kasus  banyak  ( high  volume ), berisiko  tinggi  ( high  risk ), high  cost (berbiaya  tinggi),  dan  dikelola  multi disiplin.
Kriteria  adalah  pernyataan eksplisit  yang  menggambarkan  hal yang  ingin  kita  ukur.  Pada  umumnya pernyataan  kriteria  diperoleh  dari evidence based clinical practice guideline (standar  pelayanan  medik).
Pada  kasus  ini  kriteria  diperoleh  dari guideline AHA/  ASA, Canadian stroke guideline,  Singapore  Stroke Guideline,  Malaysia  Stroke  Guideline , dan Guideline Stroke Perdossi
(Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Saraf
Indonesia)  tentang  penggunaan  anti platelet  untuk  pencegahan  stroke sekunder  pada  stroke  iskemik  akut (CSN,  2010;  Perdossi,  2011;  Micheils et al ., 2012; Basri et al ., 2012).  Semua guideline tersebut menyebutkan bahwa antiplatelet  (pada  umumnya  aspirin dosis  rendah)  direkomendasikan  pada semua  pasien  stroke  iskemik  dalam waktu 24 jam sejak masuk RS.
Standar adalah tingkat pencapaian  yang  ingin  dipenuhi.  Pada audit  ini  kriteria  menyebutkan  semua kasus  stroke  iskemik  maka  standar yang  akan  dicapai  adalah  100%. Perkecualian  diberikan  pada  pasien dengan  riwayat  alergi  terhadap  anti platelet,  perdarahan  saluran  cerna, pasca  operasi  mayor/  trauma  kepala mayor dalam 3 bulan terakhir, dan ada tindakan operasi dalam waktu bersamaan. Kasus yang tidak diberikan anti platelet tanpa penjelasan
perkecualian dianggap sebagai variansi dan dianalisis faktor yang berkontribusi.
Pengumpulan  data  dilakukan secara kohort retrospektif selama bulan januari-oktober 2016  dari  sistem
register stroke elektronik RS Bethesda Yogyakarta.  Analisis  data  dilakukan secara deskriptif untuk menilai kesenjangan antara pencapaian standar dengan yang telah ditentukan sebelumnya.  Bila  ada  kesenjangan apakah  dapat  dipertanggungjawabkan (termasuk  dalam  perkecualian).  Hasil disampaikan dalam bentuk rekomendasi  kepada  pimpinan  unit kerja untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan.
Hasil
Data dikumpulkan dari register stroke elektronik RS Bethesda Yogyakarta. Eksplorasi terhadap catatan  medik  akan  dilakukan  pada kasus-kasus perkecualian untuk mencari  justifikasi  tidak  diberikannya anti  platelet.  Justifikasi  perkecualian dicatat  dan  ditampilkan  dalam  tabel. Data  yang  dikumpulkan  adalah  mulai bulan Januari 2016-Oktober 2016.
Pasien  stroke  iskemik  dari Januari  sampai  dengan  Oktober  2016 ada 713 orang  yang tercatat di register stroke elektronik RS Bethesda Yogyakarta.  Kematian  dijumpai  pada 43  kasus  selama  periode  10  bulan
tersebut. Hal ini berarti angka kematian  adalah  6,03%.  Pemberian anti  platelet  tidak  dilakukan  pada  116 pasien  diantara  713  pasien  dengan stroke iskemik akut. Hal ini berarti ada deviasi sebesar 16,2% kasus. Pada 106 diantara  116  kasus  tersebut  ada
justifikasi  tidak  diberikannya  anti platelet  (91,3%).  Alasan  terbanyak tidak  diberikannya  anti  platelet  adalah karena  riwayat  perdarahan  (terutama perdarahan  saluran  cerna).  Ada  10 (8,6%)  kasus  yang  tidak  memiliki justifikasi.
Tabel  1.  Pencapaian  standar  penggunaan  anti  platelet  bulan  Januari-Oktober 2016
Bulan Stroke Iskemik Anti Platelet (%) Justifikasi perkecualian Januari 86 68 (79,07%) 8 kasus, 6 kasus karena perdarahan saluran cerna, 2 kasus tidak diberikan dari awal Februari 63 50 (79,37%) 13 kasus, 12 kasus perdarahan saluran cerna, 1 kasus infark luas Maret 57 48 (84,21%) 9 kasus, 8 kasus perdarahan saluran cerna, 1 kasus hemicraniektomi dekompresi April 70 57 (81,43%) 13 kasus, 11 kasus perdarahan saluran cerna, 1 kasus perdarahan saluran kencing, 1 kasus tidak diberikan dari awal Mei 71 62 (87,32%) 9 kasus, 9 kasus perdarahan saluran cerna Juni 57 50 (87,72%) 7 kasus, 7 kasus perdarahan saluran cerna Juli 92 70 (76,09%) 22 kasus, 20 kasus perdarahan saluran cerna, 2 kasus tidak diberikan sejak awal Agustus 78 56 (71,79%) 22 kasus, 18 kasus perdarahan saluran cerna, 2 kasus perdarahan saluran kencing, 2 kasus tidak diberikan sejak awal September 66 58 (87,88%) 8 kasus, 7 kasus perdarahan saluran cerna, 1 kasus tidak diberikan sejak awal Oktober 73 59 (80,82%) 14 kasus, 10 perdarahan saluran cerna, 2 kasus perdarahan saluran kencing, 2 kasus tidak diberikan sejak awal

## Tabel 2. Proporsi kematian stroke iskemik akut
Bulan Stroke Iskemik Kematian Januari 86 4 Februari 63 2 Maret 57 6 April 70 4 Mei 71 6 Juni 57 4 Juli 92 3 Agustus 78 4 September 66 3 Oktober 73 7
Hasil penelitian menunjukkan bahwa  angka  kematian  stroke  iskemik mencapai  target  yang  ditetapkan  yaitu dibawah  10%  kasus.  Angka  ini  jauh lebih rendah daripada  angka kematian stroke  di  tingkat  nasional  yang mencapai  23,48%  (WHO,  2014).
Angka kematian stroke di RS Bethesda hampir  mendekati  angka  kematian stroke  di  Singapura  (terbaik  di  Asia Tenggara) yaitu sebesar 9,69% (WHO,
2014). Hasil penelitian
memperlihatkan  bahwa  ada  10  kasus tanpa justifikasi di dalam rekam medik mengapa  anti  platelet  tidak  diberikan.
Hal  ini dapat  saja menjadi  bagian dari pertimbangan  klinis  dokter  dengan meninjau  manfaat  dan  risiko  efek samping  (mis:  infark  luas  dengan kemungkinan  transformasi  hemoragik yang besar).

## Diskusi
Hasil audit menunjukkan bahwa kriteria penggunaan anti platelet  belum  mencapai  standar. Justifikasi  perkecualian  pemenuhan standar  belum  dapat  dipenuhi  pada semua  kasus.  Penyebab  perkecualian terbesar  adalah  perdarahan  saluran
cerna.  Ada  kasus-kasus  yang  tidak mendapat  anti  platelet  sejak  awal, namun  tidak  dijumpai  justifikasi  yang jelas dalam catatan rekam medik.
Audit  klinik  adalah  upaya untuk  memastikan  bahwa  pelayanan yang  seharusnya  diberikan  sudah diberikan,  dan  bila  belum  diberikan sebagaimana  seharusnya  dicari  latar belakangnya.  Bila  latar  belakang  yang mendasari kesenjangan dalam pelayanan tersebut telah teridentifikasi, maka  dicari  upaya  terbaik  untuk mengatasi  kesenjangan  tersebut.  Bila upaya  tersebut  telah  dilakukan,  maka diukur  kembali  pencapaian  standar. Audit  klinik  adalah  siklus  yang berkesinambungan  untuk  mencapai standar pelayanan sebagaimana ditetapkan  (Lokuarchchi,  2006;  Al- Baho & Senour, 2002).
Audit  yang  dilakukan  di  unit stroke  RS  Bethesda  Yogyakarta  ini adalah  audit  berbasis  standar.  Peneliti mengidentifikasi  standar  dari  berbagai clinical  practice  guideline yang  ada dan menetapkan standar. Ada beberapa tipe  audit,  yaitu:  (1)  audit  berbasis standar,  (2)  monitor  terhadap  kejadian
tidak diharapkan/ cedera, (3) audit dari peer group, dan (4) survey dari pasien. Audit  berbasis  standar  adalah  yang paling umum dilakukan. Audit terhadap kejadian tidak diharapkan dan audit  dari  peer  group  adalah  hampir samadan  dilakukan  secara  reaktif terhadap cedera aksidental dan laporan ketidakpuasan  (Dilnawas et  al .,  2012; Tsaloglidou, 2009).
Pada  studi  kasus  ini  dipilih  2 topik  audit,  yaitu:  yang  berfokus  pada proses  (pemberian  antiplatelet)  dan berfokus  pada  luaran  klinik  (angka kematian  dalam  perawatan  di  RS). Hasil menunjukkan bahwa audit luaran klinik  telah  tercapai  (angka  kematian stroke  iskemik  <10%).  Audit  proses belum  tercapai.  Salah  satu  alasan utama  belum  tercapainya  audit  proses adalah tidak adanya justifikasi perkecualian  pada  kasus  yang  tidak mendapat anti platelet.
Salah  satu  langkah  terpenting dalam audit klinik adalah menyampaikan hasil dan
merencanakan adanya perubahan (Dilnawas et  al .,  2012;  Tsaloglidou,
2009).  Pada  studi    kasus  ini  data
ditampilkan  dalam  bentuk  tabel  dan dilakukan  eksplorasi  rekam  medik untuk  menilai  justifikasi  perkecualian. Hasil  audit  menunjukkan  masih  ada sedikit  kesenjangan  dalam  praktek pemberian  anti  platelet.  Pada  kasus yang  tidak  diberikan  antiplatelet  tidak dijumpai
justifikasi yang terdokumentasi  nyata  alasan  tidak diberikannya  anti  platelet.  Justifikasi yang  sangat  jelas  pada  sebagian  besar kasus  yang  tidak  mendapat  anti platelet  adalah  perdarahan  saluran cerna.
Kelemahan  audit  klinik  pada studi kasus ini adalah penggunnan data yang bersifat retrospektif dan tidak ada eksplorasi mendalam (mis: wawancara dengan  dokter  yang  merawat)  untuk mencari  alasan  pembenaran  tidak diberikannya  anti  platelet.  Langkah perbaikan  yang  diusulkan  adalah: sosialisasi guideline secara  berkala, perbaikan  pencetatan  di  rekam  medis, dan audit secara berkala. Audit  adalah sebuah  siklus  yang  dilakukan  secara berkesinambungan  untuk  perbaikan mutu  pelayanan  klinik (Lokuarchchi,
2006;  Tsaloglidou,  2009;  Chan et  al ., 2005).
Audit klinik yang dilakukan  di  RS  Bethesda  Yogyakarta ini adalah audit klinik secara sistematik yang pertama kali dilakukan. Pada umumnya audit klinik yang  dilakukan  adalah  audit  kasus yang  bersifat  reaktif  terkait  keluhan pelanggan.  Audit  klinik  ini  akan dilakukan secara berkala setiap tahunnya.  Hasil  penelitian  terdahulu menunjukkan audit klinik yang dipersiapkan dengan baik dan berkesinambungan  akan  memperbaiki proses  pelayanan  klinik  (Tsaloglidou, 2009; Chan et al ., 2005).

## Kesimpulan
Audit  klinik  penggunaan  anti platelet  untuk  stroke  iskemik  dan pencapaian  luaran  klinik  di  RS Bethesda Yogyakarta dapat dilaksanakan. Luaran stroke iskemik di RS  Bethesda  Yogyakarta  lebih  baik daripada luaran klinik stroke di tingkat nasional.    Dukungan  sistem  register elektronik yang kuat membantu
pengumpulan  data  secara  cepat.  Hasil audit menunjukkan ada sedikit kesenjangan dalam perecualian
pemberian  anti  platelet.    Hasil  audit dilaporkan  kepada  pimpinan  dan disosialisasikan  secara  berkala.  Audit akan dilakukan secara berkesinambungan untuk mempersempit kesenjangan tersebut di
waktu mendatang.

## Daftar pustaka
Al Baho AK, Senour M, Clinical Audit in  General  Practice,  Bull  of Kuwait Med Specialization, 2002, 163-168 Basri  H, Piaw CS,  Irane  L,  Soon MC, et al, Clinical Practice Guideline: Management  of  Ischemis  Stroke ,  2012,  Ministry  of  Health Malaysia Canadian Best Practice Recommendation for Stroke Care, A Guide to The Implementation  of  Stroke  Unit Care.  2010,  Canadian  Stroke Network Chan  SC,  Chandramani  T,  Chen  TY, et al, 2005, Audit of
Hypertension in General Practice,  Med  J  Malaysia,  2005, 60(4) Dilnawaz  M,  Mazhar  H,  Shakih  ZA, Clinical  Audit:  A  Simplifed Approach, Journal Pakistan Assoc of Dermatol,  2012,  22(4):
358-362
Lokuarchchi SK, Clinical Audit, What
is  it  and  how  to  do  it  ?  ,  Galle Med J, 2006,11(1): 42-45
Mackay J, Merdash GA,  The Atlas of Heart  Disease  and  Stroke,WHO, 2012, Geneva
Micheils  D,  Sun  Y,  Thijs  V,  et  al,
Stroke  Unit:  Efficacy,  Quality Indicators,  and  Organisation, 2012, Belgian Healthcare Knowledge Center Perdossi,  Guideline  Stroke  Perdossi, 2011, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia Riskesdas,  Laporan  Riset  Kesehatan Dasar  Indonesia,  Kementerian
Kesehatan RI, 2013, Jakarta Tsaloglidou  A,  Does  Audit  Improve the Quality of Care, Int Jnof Car Sci, 2009, 2(2)
WHO,  WHO  Atlas  of  stroke  and cardiovascular  disease,  WHO, 2014, Geneva