## HUBUNGAN BERAT BADAN BAYI BARU LAHIR DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM PERSALINAN NORMAL PADA IBU PRIMIGRAVIDA

## The Correlation between Birth Weight and Occurrence of Rupture Perineum in Normal Labour of Primigravida Mothers

## Heny Noor Wijayanti
*) Prodi D III Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Yogyakarta
E-mail : bie_heny@ymail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Angka  kematian  ibu  di  Indonesia  kembali  meningkat  menjadi  359  per 100.000  kelahiran  hidup.  Robekan  jalan  lahir  merupakan  penyebab  kedua  perdarahan setelah  atonia  uteri.  Angka  kematian  ibu  melahirkan  di  Kabupaten  Kendal  menduduki peringkat  delapan  tertinggi  di  Jawa  Tengah  dimana  pada  tahun  2013  sebanyak  21  orang, tahun 2014 turun menjadi 19 orang, namun di tahun 2015 kembali naik menjadi 23 orang. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  berat  badan  bayi  baru  lahir  dengan kejadian ruptur perineum persalinan normal pada ibu pimigravida di Puskesmas Gemuh 01 Kecamatan Gemuh Kabupaten Kendal.
Metode: Penelitian kuantitatif dengan metode cross sectional . Populasi adalah seluruh ibu bersalin primigravida di  Puskesmas Gemuh 01. Sampel diambil dengan teknik accidental sampling yang berjumlah 34 ibu bersalin primigravida. Analisis data menggunakan uji chi- square . Hasil: Hasil  uji  statistik  menunjukkan  hubungan  yang  bermakna  antara  berat  badan  bayi baru  lahir  dengan  kejadian  ruptur  perineum  persalinan  normal  pada  ibu  primigravida dengan nilai p = 0.021.
Kesimpulan: Ada  hubungan  yang  signifikan  antara  berat  badan  bayi  baru  lahir  dengan kejadian  ruptur  perineum  persalinan  normal  pada  ibu  primigravida  di  Puskesmas  Gemuh 01  Kecamatan  Gemuh  Kabupaten  Kendal.  Perlu  adanya  peningkatan  pengetahuan  dan pengalaman  bidan  dalam  memberikan  asuhan  kebidanan  kepada  ibu  bersalin  sehingga dapat  mengenali  tanda–tanda  perineum  kaku  saat  persalinan  berlangsung  serta  dapat menilai dan mengambil tindakan yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptur perineum.
Kata kunci: Berat Badan Bayi Baru Lahir, Ruptur Perineum, Persalinan

## ABSTRACT
Background: Maternal  Mortality  Rate  (MMR)  is  still  quite  high  at  359  per  100,000  live births.  Ruptured  perineum  is  the  second  leading  cause  of  bleeding  after  uterine  atony. The maternal mortality rate  in  Kendal  Regency  was ranked the eighth highest in  Central Java where in 2013 there were 21 people, in 2014 it fell to 19 people, but in 2015 it rose to 23  people.  This  study  aimed  to  know  the  correlation  between  birth  weight  and  rupture perineum  occurrence  in  normal  labor  of  primigravida  mother  at  Gemuh  01  Local Government Clinic Gemuh Sub District Kendal Regency.
Method : The research was quantitative research with cross sectional method. A sample of 34  primigravida  mothers  from  Gemuh  01  Local  Government  Clinic  was  selected  by accidental sampling method. The data were analyzed by a chi-square test.
Results : Statistical analysis showed a significant correlation between birth weight with the occurrence of rupture perineum on primigravida mother with p value = 0.001.
Conclusion :  There  is  a  significant  relationship  between  birth  weight  and  occurrence  of rupture perineum in primigravida mothers at Gemuh 01 Local Government Clinic Gemuh Sub  District  Kendal  Regency.  This  requires  increased  knowledge  and  experience  of midwives  in  providing  midwifery  care  to  delivery  mothers  so  that  they  can  recognize  the signs of a rigid perineum during labour as well as to assess and take appropriate action to avoid the occurrence of perineal rupture.
Keywords: Birth Weight, Ruptured Perineum, Labour

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  dan Angka  Kematian  Bayi  (AKB)  merupa- kan  salah  satu  indikator  pembangunan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019 dan SDGs  yaitu  menjamin  kehidupan  yang sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua  orang  di  segala  usia  pada  tahun 2030 dengan salah satu targetnya  adalah mengurangi  AKI  hingga  di  bawah 70/100.000 kelahiran hidup. Menurut da- ta  SDKI,  Angka  Kematian  Ibu  sudah mengalami  penurunan  pada  periode  ta- hun  1994-2012  yaitu  pada  tahun  1994 sebesar 390/100.000 kelahiran hidup, ta- hun 1997 sebesar 334/100.000 kelahiran hidup,  tahun  2002  sebesar  307/100.000 kelahiran  hidup,  tahun  2007  sebesar 228/100.000 kelahiran hidup, namun pa- da  tahun  2012  AKI  kembali  meningkat menjadi 359/100.000 kelahiran hidup (1) . Tiga faktor utama kematian ibu me- lahirkan  adalah  perdarahan  (28%),  e- klampsia  (24%),  dan  infeksi  (11%).  Di- perkirakan  terdapat  14  juta  kasus  perda- rahan dalam kehamilan di Indonesia. Se- tiap tahunnya paling  sedikit  128.000 pe-
rempuan  mengalami  perdarahan  sampai meninggal.  Perdarahan  pasca  persalinan terutama  perdarahan  postpartum  primer merupakan  perdarahan  yang  paling  ba- nyak menyebabkan kematian ibu (2) . Penyebab  tertinggi  perdarahan  post- partum adalah atonia uteri (50-60%), re- tensio  plasenta  (16-17%),  retensio  sisa plasenta  (23-24%),  laserasi  jalan  lahir (4-5%),  dan  kelainan  darah  (0.5-0.8%). Perdarahan pasca persalinan juga sering- kali  disebabkan  oleh  robekan  perineum. Robekan perineum biasanya ringan, teta- pi  kadang-kadang terjadi juga luka  yang luas dan berbahaya. Penyebab utama ke- matian  ibu  di  Indonesia  adalah  perdara- han  postpartum  karena  atonia    uteri,  se- dangkan  laserasi  jalan  lahir  menjadi  pe- nyebab kedua  yang salah satunya adalah ruptur  perineum yang  dapat  terjadi  pada hampir setiap persalinan pervaginam (3) . Perdarahan  postpartum  merupakan bagian  terbanyak  dari  perdarahan  obste- trik  sebagai  penyebab  kematian  mater- nal.  Secara  medis  penyebab  perdarahan postpartum  disebabkan  oleh  faktor  4T, yakni tonus (atonia uteri), trauma (robe-
kan  jalan  lahir), tissue (retensi  plasenta atau sisa plasenta) dan trombin (kelainan koagulasi darah). Kegagalan penanganan perdarahan  obstetrik  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  keterlambatan,  baik  ke- terlambatan  pengenalan  adanya  perdara- han,  intensitas  perdarahan,  keterlambat- an transportasi, dan keterlambatan dalam penanganan. Keterlambatan rujukan me- ningkatkan  kematian  maternal  sebanyak 5.27  kali  dan  keterlambatan  penanganan di  rumah  sakit  12.73  kali.  Perdarahan lebih  dari  1500  ml  menaikkan  kematian maternal sebanyak 4.18 kali (4) .
Laserasi  jalan  lahir  merupakan  pe- nyebab  kedua  perdarahan  setelah  atonia uteri yang terjadi pada hampir persalinan pertama  dan  tidak  jarang  juga  pada  per- salinan  berikutnya.  Pada  seorang  primi- para  atau  orang  yang  baru  pertama  kali melahirkan,  ketika  terjadi  peristiwa  “ke- pala  keluar  pintu”  biasanya  tidak  dapat tegangan yang kuat sehingga robek pada pinggir depannya. Luka-luka biasanya ri- ngan  tetapi  kadang-kadang  terjadi  juga luka  yang  luas  dan  berbahaya.  Sebagai akibat  persalinan  terutama  pada  seorang primipara,  biasa  timbul  luka  pada  vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak  dalam  akan  tetapi  kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak (5) .
Berat  badan  bayi  dapat  mempe- ngaruhi  proses  persalinan  kala  II.  Berat badan  bayi  lahir umumnya  antara  2500- 4000  gramam (6) . Semakin  besar  bayi yang  dilahirkan  akan  meningkatkan    re- siko terjadinya ruptur perineum.  Sedang- kan  dilihat  dari  status  paritas umumnya ruptur  perineum  terjadi  pada  primipara, tetapi tidak jarang juga terjadi pada mul- tipara. Penyebab  yang biasa  terjadi  pada ibu  adalah  partus    presipitatus,    menge- jan  terlalu kuat, edema, kerapuhan pada perineum,  kelenturan  jalan  lahir,  dan persalinan dengan tindakan (7) .
Angka  kematian  ibu  melahirkan  di Kabupaten  Kendal  tergolong  tinggi,  ya- itu  nomor  delapan  tertinggi  di  Jawa
Tengah. Sesuai data dari Dinas Kesehat- an  Kabupaten  Kendal,  jumlah  kematian ibu  melahirkan  di  tahun  2013  sebanyak 21  orang,  tahun  2014  turun  menjadi  19 orang, namun di tahun 2015 kembali na- ik  menjadi  23  orang (8) .  Kejadian  ruptur perineum  di  Puskesmas  Gemuh  01  sela- ma  bulan  Januari-Oktober  2010  mayori- tas terjadi pada bayi dengan berat badan lahir normal (>2500–4000 g) yaitu sebe- sar 77.77%. Selain itu terjadi 2 kematian ibu bersalin. Kematian 2 ibu bersalin ter- sebut  dikarenakan  perdarahan  postpar- tum.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  hubungan  berat  badan  bayi baru lahir dengan kejadian ruptur perine- um persalinan normal pada ibu primigra- vida  di  Puskesmas  Gemuh  01  Kecama- tan Gemuh Kabupaten Kendal.

## SUBJEK DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode  pe- nelitian  deskriptif  korelasi  dengan  pen- dekatan  studi cross  sectional. Populasi dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  ibu  ber- salin  primigravida .  Pengambilan  sampel menggunakan  teknik accidental sam- pling dimana didapatkan sejumlah 34 ibu bersalin primigravida .
Instrumen  penelitian  ini  menggu- nakan  master  tabel.  Pengumpulan  data menggunakan  lembar  observasi  yang meliputi  data tentang  berat  bayi  baru la- hir dan kejadian ruptur perineum. Anali- sis data dilakukan dengan dua cara yaitu analisis  univariat  dan  analisis  bivariat dengan uji chi square .

## HASIL

## Karakteristik Responden
Berdasarkan tabel 1 diperoleh hasil bah- wa  seluruh  responden  penelitian  beru- mur usia reproduksi sehat (20-35 tahun). Sebagian besar responden penelitian ber- pendidikan  SMP  yaitu  sebanyak  15  res- ponden (44,1%), sedangkan 5 responden (14.7%) berpendidikan SD dan 14 respo-
nden (41.2%) berpendidikan SMA. Selu- ruh responden penelitian tidak bekerja.

## Analisis Univariat
Berdasarkan tabel 2 diperoleh hasil bah- wa distribusi frekuensi responden peneli- tian  berdasarkan  berat  badan  lahir  bayi yaitu  bayi  dengan  berat  badan  lahir <2500  gram  sebanyak  4  responden (11.8%), 2500-4000 gramam  yaitu seba- nyak  29  responden  (85.3%),  dan  >4000 gram sebanyak 1 responden (2.9%). Dis- tribusi  frekuensi  responden  penelitian berdasarkan  kejadian  ruptur  perineum yaitu  sebanyak  21  responden  (61.8%) mengalami  ruptur  perineum  sedangkan 13  responden  (38.2%)  tidak  mengalami ruptur perineum.

## Analisis Bivariat
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  berdasar- kan  hasil  analisis  hubungan  antara  berat badan  bayi  baru  lahir  dengan  kejadian ruptur  perineum  persalinan  normal  pada ibu  primigravida  diperoleh  bahwa  seba- nyak 20 (58.82%) ibu  mengalami  ruptur perineum  dengan  berat  badan  bayi  baru lahir  2500-4000  gramam  dan  1  (2.94%) ibu  mengalami  ruptur  perineum  dengan berat badan bayi baru lahir >4000 gram.
Hasil uji statistik chi-square diper- oleh  nilai  p  =  0.021  sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan proporsi kejadian ruptur perineum antara berat  badan  bayi  baru  lahir  2500-4000 gram  dengan  >4000  gram.  Terdapat  hu- bungan  yang  signifikan  antara  berat badan  bayi  baru  lahir  dengan  kejadian
ruptur  perineum  persalinan  normal  pada ibu primigravida.
Tabel  1. Karakteristik Responden Karakteristik Frekuensi % Umur <20 0 0 20-35 34 100 >35 0 0 Pendidikan SD 5 14.7 SMP 15 44.1 SMA 14 41.2 Pekerjaan Bekerja 0 0 Tidak Bekerja 34 100 Jumlah 34 100 Sumber: Data primer Tabel  2 .  Distribusi  Frekuensi  Berat Badan  Bayi  Baru  Lahir  dan  Kejadian Ruptur  Perineum  di  Puskesmas  Gemuh
01 Kecamatan Gemuh Kabupaten Kendal. Variabel Frekuensi % Berat Badan Lahir Bayi <2500 4 11.8 2500-4000 29 85.3 >4000 1 2.9 Kejadian Ruptur Perineum Ruptur Perineum 21 61.8 Tidak Ruptur Perineum 13 38.2 Jumlah 34 100 Sumber: Data primer
Tabel 3 . Analisis Hubungan  Berat Badan Bayi  Baru Lahir dengan Kejadian Ruptur Perineum  Persalinan  Normal  Pada  Ibu  Primigravida  di  Puskesmas  Gemuh  01 Kecamatan Gemuh Kabupaten Kendal.
Sumber: Data primer

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang  hu- bungan  berat  badan  bayi  baru  lahir  de- ngan  kejadian  ruptur  perineum  persali- nan  normal  pada  ibu  primigravida  di Puskesmas  Gemuh  01  diperoleh  data  34 kasus  persalinan.  Dari  data  34  kasus persalinan hasil analisis data yang diper- oleh  sebagian  besar  responden  melahir- kan bayinya dengan berat badan bayi ba- ru  lahir  yaitu  2500-4000  gram  sebanyak 29  responden  (85.3%).  Hal  ini  menun- jukkan  bahwa  secara  keseluruhan  berat badan bayi  yang lahir rata-rata berat  ba- dannya normal.
Sejalan dengan (6) yang menyatakan bahwa berat badan bayi lahir normal an- tara  2500-4000  gram,  didapatkan  dari hasil penimbangan 24 jam pertama kela- hiran.  Sedangkan  berat  badan  bayi  baru lahir  dapat  mempengaruhi  proses  persa- linan kala II, semakin besar bayi yang di- lahirkan akan meningkatkan resiko terja- dinya ruptur perineum. Bayi besar adalah bayi  dengan  berat  badan  lahir  lebih  dari 4000 gram.
Sebagian  besar  responden  yang mengalami ruptur perineum dikarenakan berat badan bayi baru lahir, perineum ka- ku,  kepala  janin  terlalu  cepat  melewati dasar panggul dan cara meneran yang sa- lah.  Hasil  penelitian  mendapatkan  jum- lah ibu bersalin primigravida dengan ke- jadian ruptur perineum sebanyak 21 res- ponden  (61,8%)  dari  seluruh  persalinan.
Hal ini menunjukkan bahwa ibu bersalin primigravida  yang  perineumnya  kaku, melahirkan bayi dengan berat badan bayi yang  cukup  besar,  kepala  janin  terlalu cepat  melewati  dasar  panggul  sehingga mudah  sekali  untuk  terjadi  ruptur  peri- neum.
Ibu  primipara  atau  ibu  yang  baru pertama  kali  melahirkan  ketika  terjadi peristiwa “kepala keluar pintu” biasanya tidak  terdapat  tegangan  yang  kuat  sehi- ngga  robek  pada  pinggir  depannya.  Lu- ka-luka  biasanya  ringan  tetapi  kadang- kadang  terjadi  juga  luka  yang  luas  dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan ter- utama  pada  seorang  primipara,  biasa timbul  luka  pada  vulva  di  sekitar  intro- itus  vagina  yang  biasanya  tidak  dalam akan  tetapi  kadang-kadang  bisa  timbul perdarahan banyak (5) . Ruptur perineum dialami oleh 85% wanita  yang  melahirkan  pervaginam. Ruptur  perineum  perlu  mendapatkan perhatian  karena  dapat  menyebabkan disfungsi organ reproduksi wanita, seba- gai  sumber  perdarahan  atau  jalan  keluar masuknya  infeksi,  yang  kemudian  dapat menyebabkan  kematian  karena  perdara- han  atau  sepsis (9) .  Resiko  komplikasi yang mungkin  terjadi  jika ruptur perine- um  tidak  segera  diatasi,  yaitu  perdara- han,  fistula,  hematoma,  infeksi (10) .  De- ngan demikian ibu bersalin primigravida cenderung  mengalami  ruptur  saat  persa- linan  yang  disebabkan  karena  pada  pri-
Berat Badan
Bayi Baru Lahir Kejadian Ruptur Perineum Total P Ruptur Perineum Tidak Ruptur Perineum F % F % F % 0,021 < 2500 gr 0 0 4 11.77 4 11.77 2500–4000 gr 20 58.82 9 26.47 29 85.29 >4000 gr 1 2.94 0 0 1 2.94 Total 21 61.76 13 38.24 34 100
migravida  perineumnya  masih  kaku  di mana  perineum  yang  kaku  menghambat persalinan kala II yang meningkatkan ri- siko kematian bagi janin dan menyebab- kan kerusakan jalan lahir yang luas.
Berdasarkan  data  yang  diperoleh dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat 21 kasus kejadian ruptur perine- um. Persentase ibu bersalin yang menga- lami  ruptur  perineum  berdasarkan  berat bayi baru lahir sebagian besar terjadi pa- da  bayi  dengan  berat  2500-4000  gram yaitu  sebanyak  20  responden  (58.82%), sedangkan bayi dengan berat badan lahir >4000  gram,  terdapat  1  (2.94%)  ibu yang  mengalami  kejadian  ruptur  perine- um. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0.021 sehingga dapat disimpulkan terda- pat  perbedaan  proporsi  kejadian  ruptur perineum  antara  bayi  yang  berat  badan bayi  baru  lahir  2500-4000  gram  dengan >4000  gram  (terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  berat  badan  bayi  baru lahir  dengan  kejadian  ruptur  perineum persalinan  normal  pada  ibu  primigra- vida).
Ibu bersalin primigravida yang me- lahirkan  bayi  dengan  berat  badan  2500- 4000  gram  memiliki  risiko  lebih  tinggi terhadap  kejadian  ruptur  perineum  diba- ndingkan  dengan  bayi  dengan  berat  ba- dan  lahir  <2500  gram.  Faktor  perineum ibu  yang  kaku,  kepala  janin  yang  cepat melewati dasar panggul,  dan cara mene- ran yang salah juga meningkatkan risiko kejadian  ruptur  perineum.  Persalinan normal  bisa  mengakibatkan  terjadinya kasus ruptur perineum pada ibu primipa- ra  maupun  multipara.  Lapisan  mukosa dan kulit perineum pada seorang ibu pri- mipara  mudah  terjadi  ruptur  yang  bisa menimbulkan perdarahan pervaginam (11) . Hasil  Penelitian  ini  menunjukan bahwa terdapat hubungan antara berat la- hir  bayi  dengan  kejadian  ruptur  perine- um, dimana semakin besar berat lahir ba- yi  semakin  tinggi  tingkat  ruptur  perine- um  pada  ibu  primipara.  Hal  ini  sesuai
dengan  pendapat (12) yang  menyatakan bahwa  ruptur  perineum  disebabkan  oleh berat lahir bayi  yang besar. Semakin be- sar  berat  badan  bayi  yang  dilahirkan  a- kan  meningkatkan  resiko  terjadinya  rup- tur perineum,  karena perineum tidak cu- kup  kuat  menahan regangan kepala bayi dengan  berat  badan  bayi  yang  besar,  se- hingga  pada  proses  kelahiran  bayi  de- ngan  berat  badan  bayi  lahir  yang  besar sering terjadi ruptur perineum.
Sejalan dengan (6) yang menyatakan berat  badan  bayi  lahir  normal  antara 2500-4000  gram,  didapatkan  dari  hasil penimbangan  24  jam  pertama  kelahiran. Berat badan lahir bayi dapat mempenga- ruhi  proses  persalinan  kala  II,  semakin besar bayi yang dilahirkan akan mening- katkan  resiko  terjadinya  ruptur  perine- um.  Bayi  besar  adalah  bayi  yang  begitu lahir  memiliki  bobot  lebih  dari  4000 gram.
Sejalan  dengan  teori (13) yang  me- nyatakan bahwa umumnya ruptur perine- um  terjadi  pada  primipara,  tetapi  tidak jarang juga pada  multipara.  Ruptur peri- neum  biasa  terjadi  pada  keadaan  partus presipitatus,  mengejan  terlalu  kuat,  ede- ma dan kerapuhan pada perineum, kelen- turan jalan lahir, serta persalinan dengan tindakan. Apabila dilihat dari faktor risi- konya,  ibu  bersalin  primipara  memiliki risiko  mengalami  ruptur  perineum  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  ibu  bersalin multipara,  tergantung  bagaimana  peno- long  melakukan  pertolongan  persalinan dan  asuhan  sayang  ibu  pada  saat  proses persalinan.
Sesuai  dengan  keadaan  di  atas  da- pat digambarkan  bahwa  berat  badan  ba- yi  baru  lahir  sangat  berpengaruh  terha- dap  kejadian  ruptur  perineum  sehingga harus dilakukan deteksi dini dengan cara melakukan  pemantauan  berat  badan  ja- nin rutin pada saat  kehamilan  antara lain dengan  cara  mengontrol  pola  makan  ibu yang  sehat  dan  seimbang  serta  melaku- kan pengukuran tinggi fundus uteri untuk
menentukan  taksiran  berat  janin  secara cermat pada setiap pemeriksaan.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
1. Berat  badan  bayi  baru  lahir  di
Puskesmas  Gemuh  01  Kecamatan Gemuh  Kabupaten  Kendal  bayi sebagian 2500-4000 gram.
2. Sebagian besar ibu bersalin primigravida  di  Puskesmas  Gemuh
01  Kecamatan  Gemuh  Kabupaten
Kendal  mengalami  kejadian  ruptur perineum.
3. Ada  hubungan  yang  signifikan antara  berat  badan  bayi  baru  lahir dengan  kejadian  ruptur  perineum persalinan normal pada ibu primigravida  di  Puskesmas  Gemuh 01  Kecamatan  Gemuh  Kabupaten Kendal.

## Saran
Perlu  peningkatan  pemahaman  dan pengetahuan  bagi  ibu  primigravida  agar lebih  waspada  terhadap  kejadian  ruptur perineum  karena  semakin  besar  taksiran berat  janin  yang  akan  dilahirkan  maka risiko ruptur juga semakin besar. Namun hal ini dapat dikurangi risikonya dengan pemeriksaan  kehamilan  yang  rutin  dan penanganan  persalinan  oleh  tenaga kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. SDKI  (2012). Survey  Demografi Kesehatan Indonesia. Jakarta.
2. Kementerian  Kesehatan  Republik
Indonesia (2010). Survey Demografi  Kesehatan  Indonesia.
Jakarta.
3. Sumarah  dkk  (2009). Perawatan ibu  bersalin. Yogyakarta:  Penerbit
CV Fitramaya. Cet 1. 4. Siswosudarmo (2009). Obstetri Fisiologi . Yogyakarta: Bidang
Diklat RSUP DR. Sardjito.
5. Prawirohardjo  S  (2008). Ilmu Kandungan .  Jakarta:  Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
6. Vivian  (2011). Asuhan  Neonatus Bayi  dan  Anak  Balita. Jakarta:
Penerbit PT Selemba Medika.
7. William  (2010). Ilmu  Kebidanan
Patologi  dan  Fisiologi  Kebidanan .
Yogyakarta:  Penerbit  C.V  Andi Offset. 8. Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal  (2015). Profil  Kesehatan Kabupaten Kendal. Kendal.
9. Chapman V (2013). Persalinan dan Kelahiran Asuh Kebidanan. Jakarta: EGC 10. Rosdiana  (2013). Faktor-Faktor yang  Mempengaruhi  Terjadinya Ruptur Perineum pada Ibu Bersalin Normal.
Stmikubudiyah.http://simtakp.stmik ubudiyah.ac.id/docjurnal/ROSDIA NAjurnal_div_kebidanan.  pdf.  27
Februari 2014. 11. Wiknjosastro H (2008). Ilmu Kandungan . Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 12. Varney  H  (2008). Buku  Ajar Asuhan  Kebidanan  Vol  2 .  Jakarta: EGC.
13. Oxorn,  Harry,  Forte  WR  (2010). Ilmu  Kebidanan  Patologi  dan Fisiologi  Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.