## EVALUATION OF ANTIBIOTIC USE IN NON-PNEUMONIA ARI PATIENTS AT TWO HEALTH CENTERS IN GARUT
Prayudi Ahmad* 1 , Anas Subarnas 2 , Siti Saidah Mutmainah 3
1 Program Studi Magister Farmasi Klinik, Universitas Padjadjaran, Jl. Raya Bandung Sumedang KM.21, Hegarmanah, Kec. Jatinangor, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat 45363 , Indonesia
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Padjadjaran, Jl. Raya Bandung Sumedang KM.21, Hegarmanah, Kec. Jatinangor, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat 45363 , Indonesia 3 Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin, Jl. Pasteur No.38, Pasteur, Kec. Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat 40161, Indonesia
*Corresponding author: Prayudi Ahmad ( prayudiahmad13@gmail.com )

## ARTICLE HISTORY
Received: 22 July 2022                                 Revised: 19 January 2023                       Accepted: 30 January 2023

## Abstract
The prevalence of non-pneumonia Acute Respiratory Infection (ARI) is relatively high. Antibiotic therapy is often used to treat non-pneumonic ARI locally and globally. The high prescription of antibiotics in treating non-pneumonic ARI can lead to antibiotic resistance. Antibiotic resistance is a significant health problem today. Evaluating the use of antibiotics in treating non-pneumonic ARI in healthcare facilities is essential to do  as  an  effort  to  prevent  antibiotic  resistance  and  increase  rational  antibiotic prescribing. This research is a retrospective, non-experimental observational study at two public health centers in the Garut district to evaluate the use of antibiotics in non- pneumonic ARI cases. Evaluation of the use of antibiotics used is WHO prescribing indicators,  including  the  percentage  of  antibiotic  prescriptions,  the  percentage  of drugs prescribed according to the formulary, the percentage of drug prescriptions with generic names, and the average number of drug items. Another evaluation method used is ATC/DDD system with 90% Drug Utilization (DU). Comparative analysis  of prescribing parameters using the Mann-Whitney statistical test. The method is survey sampling using the total sampling technique. The data source used was outpatient prescriptions from July 2019 to December 2019. The results showed that antibiotic prescribing  in  non-pneumonia  ARI  cases  at  the  Guntur  and  Karangsari  Health Centers  was  45%  and  62.5%,  respectively.  Amoxicillin  was  the  most  prescribed antibiotic,  with  86.66  DDD/1000  patients  at  the  Guntur  Health  Center  and  40.58 DDD/1000  patients  at  the  Karangsari  Health  Center.  The  DU  90%  segment  at  the Guntur Health Center was amoxicillin, while at the Karangsari Health Center, were amoxicillin,  cefadroxil,  and  ciprofloxacin.  There  was  a  significant  difference  in  the variable number of drug items (P value: 0.00), prescribing according to the formulary (P value: 0.00), prescribing generic drugs (P value: 0.00), and prescribing antibiotics at  both  health  centers  (P  value:  0.00).  The  duration  parameter  of  antibiotic  use showed no significant difference (P value: 0.717).
Key words: antibiotics, ARI, ATC/DDD, DU 90%, evaluation, prescribing indicators
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58

## EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBOTIK PADA PASIEN ISPA NON PNEUMONIA DI DUA PUSKESMAS DI KABUPATEN GARUT

## Abstrak
Prevalensi  penyakit  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non  pneumonia  terbilang cukup  tinggi.  Terapi  antibiotik  seringkali  digunakan  dalam  penanganan  ISPA  non pneumonia, baik pada tingkat lokal maupun global. Tingginya peresepan antibiotik dalam penanganan  ISPA  non  pneumonia  dapat  memicu  terjadinya  resistensi  antibiotik. Resistensi  antibiotik  merupakan  masalah  kesehatan  signifikan  saat  ini.  Evaluasi penggunaan  antibiotik  pada  penanganan  ISPA  non  pneumonia  di  sarana  pelayanan kesehatan penting untuk dilakukan sebagai upaya pencegahan resistensi antibiotik dan peningkatan  peresepan  antibiotik  yang  rasional.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  non  eksperimental  retrospektif  di  dua  puskesmas  di  Kabupaten  Garut dengan  tujuan  untuk  mengevaluasi  penggunaan  antibiotik  pada  kasus  ISPA  non pneumonia. Evaluasi penggunaan antibiotik yang digunakan adalah indikator peresepan WHO meliputi persentase peresepan antibiotik, persentase obat yang diresepkan sesuai dengan formularium, persentase peresepan obat dengan nama generik, dan rerata jumlah item  obat.  Metode  evaluasi  lainnya  yang  digunakan  adalah Anatomical  Therapeutic Chemical (ATC) / Defined Daily Dose (DDD) dengan Drug Utilization (DU) 90%. Analisis komparatif parameter peresepan menggunakan uji statistik Mann Whitney . Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah survei. Pengambilan sampel menggunakan Teknik total sampling. Sumber data yang digunakan adalah resep pasien rawat jalan periode Juli 2019 sampai dengan Desember 2019. Hasil penelitian menunjukkan peresepan antibiotik pada  kasus  ISPA  non  Pneumonia  pada  Puskesmas  Guntur  dan  Karangsari  masing- masing  adalah  45%  dan  62,5%.  Amoksisilin  merupakan  antibiotik  yang  paling  banyak diresepkan  yaitu  86,66  DDD/1000  pasien  di  Puskesmas  Guntur  dan  40,58  DDD/1000 pasien  di  Puskesmas  Karangsari.  Segmen  DU  90%  di  Puskesmas  Guntur  adalah amoksisilin  sedangkan  di  Puskesmas  Karangsari  adalah  amoksisilin,  sefadroksil  dan siprofloksasin.  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  variabel  jumlah  item  obat  (P value : 0,00), peresepan sesuai formularium (P value : 0,00), peresepan obat generik (P value : 0,00) dan peresepan antibiotik pada kedua Puskesmas (P value : 0,00). Parameter durasi enggunaan antibiotik menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan ( P value : 0,717).
Kata kunci: antibiotik, ATC/DDD, DU 90%, evaluasi, ISPA,  indikator peresepan

## Pendahuluan
Penyakit  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non  pneumonia  seringkali menjadi  alasan  pasien  melakukan  pengobatan  ke  sarana  pelayanan  kesehatan  dan umumnya pasien  mendapatkan terapi antibiotik. Studi di Amerika Serikat, pada tahun 2007 s.d. 2009 terdapat 100 juta kunjungan pasien ISPA non pneumonia setiap tahun dan 41% dari pasien tersebut  mendapatkan resep antibiotik. 1 Kemudian pada musim influenza tahun 2014-2015 ditemukan 41% pasien diberikan antibotik dan dari jumlah tersebut  pemberian  antibiotik  tidak  sesuai  indikasi  sebesar  41%. 2 Peningkatan penggunaan  antibiotik  berkaitan  dengan  berkembangnya  resistensi  antibiotik. 3 Resistensi  antibiotik  merupakan  salah  satu  masalah  kesehatan  yang  signifikan  pada masa kini. Setiap tahun terdapat sekitar 2,8 juta kejadian infeksi dan 35.900 kematian
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
yang disebabkan oleh resistensi antibiotik di Amerika Serikat dengan beban  ekonomi sebesar 30 miliar US dolar. Upaya untuk mengatasi ancaman tersebut adalah dengan pencegahan terjadinya infeksi dan penggunaan antibiotik yang tepat. 4
Intervensi skala nasional dapat efektif menurunkan akses terhadap penggunaan antibiotik  yang tidak tepat. 5 Di Indonesia, salah satu bentuk intervensi nasional dalam upaya meningkatkan penggunaan obat yang tepat adalah program Penggunaan Obat Rasional  (POR).  Indikator  inti  penggunaan  obat,  sebagai  acuan  dalam  melakukan pengukuran terhadap capaian keberhasilan intervensi peningkatan POR pada fasilitas pelayanan  primer,  terdiri  atas  indikator  peresepan,  pelayanan  dan  fasilitas. 6 World Health Organization (WHO) dan Kementerian Kesehatan  telah menetapkan beberapa parameter  dan  target  dari  indiktor  peresepan. 7,8 Evaluasi  peresepan  antibiotik  dapat dilakukan dengan melakukan pemantauan capaian indikator peresepan. Selain dengan indikator  peresepan  POR,  terdapat  beberapa  metode  evaluasi  penggunaan  obat  lain yang  dapat  dilakukan  untuk  mengevaluasi  penggunaan  antibiotik,  diantaranya  adalah evaluasi penggunaan obat menggunakan metode ATC/DDD.
Sistem Anatomical  Therapeutic  Chemical (ATC)  / Defined  Daily  Dose (DDD), sebagai  salah  satu  metode  evaluasi  penggunaan  obat  secara  kuantitatif,  merupakan gabungan dari sistem ATC untuk klasifikasi obat dan DDD sebagai satuan obat. Pada sistem  klasifikasi  ATC,  obat  diklasifikasikan  ke  dalam  lima  kelompok  tingkatan berdasarkan organ/sistem tempat obat itu bekerja, tujuan terapi, sifat farmakologi dan kimia. DDD adalah asumsi dosis pemeliharaan rata-rata per hari  obat yang digunakan untuk  indikasi  utama  pada  orang  dewasa. 9 Konsep  DDD  merupakan  bagian  yang terintegrasi dengan sistem klasifikasi ATC. Terdapat hanya satu DDD untuk tiap kode ATC dan tiap rute pemberian. 10 Salah satu metode yang dapat digunakan untuk evaluasi penggunaan  obat  secara  kualitatif  adalah Drug  Utilization 90%  (DU  90%).  DU  90% merupakan metode yang murah, feksibel dan mudah untuk menilai kualitas peresepan obat secara rutin di fasilitas pelayanan kesehatan. 11
Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 menunjukkan bahwa prevalensi ISPA di Indonesia  sebesar  9,3%. 12 ISPA  menjadi  penyakit  dengan jumlah  kunjungan  tertinggi pasien  rawat  jalan  ke  Puskesmas  di  Kabupaten  Garut.  Data  10  besar  penyakit menunjukkan  influenza menjadi penyakit dengan kunjungan rawat jalan tertinggi yaitu 122.297 kunjungan (18,6%) dan diikuti oleh infeksi saluran pernafasan atas akut  non spesifik  115.946  kunjungan  (15,64%). 13 Selama  ini,  belum  ada  penelitian  mengenai evaluasi  penggunaan    antibiotik  untuk  ISPA  non  pneumonia  menggunakan  sistem ATC/DDD dan DU 90% di puskesmas  Kabupaten Garut. Oleh karena itu, telah dilakukan penelitian penggunaan obat di dua puskesmas di Garut dengan menggunakan indikator peresepan dari WHO dan ATC/DDD dengan DU 90%.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  non  eksperimental  yang pengambilan datanya dilakukan secara retrospektif dengan tujuan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik pada pasien rawat jalan ISPA non pneumonia di dua puskesmas di  Kabupaten  Garut.  Evaluasi  penggunaan  antibiotik  secara  kuantitatif  menggunakan sitem  klasifikasi Anatomical  Therapeutic  Chemical (ATC)  dan  unit  pengukuran  teknis Defined Daily Dose (DDD) dengan indikator kualitatif Drug Utilization 90% (DU 90%). Denominator  DDD  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  DDD/1000  pasien. Evaluasi  penggunaan  antibiotik  dengan  indikator  peresepan  WHO  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah  persentase  peresepan  dengan  antibiotik.  Selain  itu, penelitian  ini  juga  melakukan  kajian  indikator  peresepan  WHO  yang  lainnya  seperti rerata jumlah item dalam tiap resep, persentase peresepan dengan nama generik dan persentase  peresepan  sesuai  dengan  Formularium  Nasional  (Fornas).  Uji  komparatif dilakukan pada parameter peresepan antibiotik, lama penggunaan antibiotik, jumlah item
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
obat tiap resep, kesesuaian dengan Formularium Nasional dan peresepan nama generik pada dua Puskesmas di Garut.

## Sumber Data dan Metode Pengumpulan Data
Pengambilan data dilakukan secara retrospektif   mulai Juli s.d. Desember tahun 2019.  Sumber data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder berupa resep dan buku register pasien dan rekam medik. Teknik pengumpulan data dimulai dari resep.  Semua  resep  yang masuk  ke  dalam  kriteria  inklusi  akan    diambil  datanya  dan direkap  menggunakan microsoft  excel .  Data  yang    tidak  jelas  atau  tidak  lengkap dilakukan  penelusuran  lanjutan  dengan  melihat  buku  register  pasien  dan  atau  rekam medik.  Data  yang  diambil  dan  dikumpulkan  meliputi  :  (a)  data  karakteristik  pasien meliputi inisial, umur, jenis kelamin pasien dan diagnosis; (b) data peresepan meliputi tanggal resep, nama obat dan jumlah item obat; dan (c) data penggunaan obat meliputi penggunaan antibiotik, dosis dan lama pemberian.

## Variabel dan Definisi Operasional
Tabel 1. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Hasil Ukur Skala A. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Jenis kelamin Karakteristik biologis pasien Dengan melihat data pasien dari rekam medik/buku regsiter 1. Pria 2. Wanita Kate gorik - Nomi nal Usia Usia pasien saat menjalani pengobatan Dengan melihat resep/rekam medik/buku register 1. 18-39 tahun 2. 40-59 tahun 3. > 60 tahun Kate gorik - Nomi nal Diagnosis Diagnosis pasien yang termasuk ke dalam ISPA non Pneumonia berdasarkan kode penyakit ICD X. Dengan melihat resep atau rekam medik 1. Nasofaringitis akut (J00) 2. Sinusitis Akut (J01) 3. Faringitis Akut (J02) 4. Tonsilitis Akut (J03) 5. Laringitis Akut (J04) 6. Epiglotitis (J05) 7. Infeksi Saluran Pernapasan akut non spesifik (J06) 8. Influenza (J11) Kate gorik - Nomi nal
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
Tabel 1. (Lanjutan) Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Hasil Ukur Skala A. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Peresepan antibiotik Penulisan antibiotik dalam resep untuk pasien Identifikasi keberadaan antibiotik dalam resep 1. Ya 2. Tidak Kateg orik- Nomin al DDD/1000 pasien  DDD antibiotik untuk 1000 pasien Membagi total DDD antibiotik dengan jumlah pasien dikali 1000 DDD/1000 pasien Numerik -Rasio B. Indikator Peresepan Jumlah item Obat Jumlah item obat yang diresepkan untuk pasien ISPA non pneumonia Dengan menghitung jumlah item obat Jumlah item obat Numerik - Rasio Lama Pemberian  Jumlah hari pasien menerima antibiotik Dengan melihat resep 1. < 3 hari 2. 3-5 hari 3. > 5 hari Kategori k- Nominal Peresepan obat yang masuk Fornas Obat yang diresepkan masuk ke dalam Fornas Dengan melihat obat yang diresepkan termasuk ke dalam Fornas atau tidak 1. Ya 2. Tidak Kategori k- Nominal Peresepan obat generik Penulisan resep dengan nama generik untuk pasien Dengan melihat obat yang diresepkan menggunakan nama generik atau tidak 1. Ya 2. Tidak Kategori k- Nominal

## Populasi dan Sampel
Populasi  target  dari  penelitian  ini  adalah  semua  pasien  dengan  diagnosis  ISPA non  pneumonia  yang  melakukan  rawat  jalan  di  Puskesmas  Guntur  dan  Puskesmas Karangsari.  Populasi  terjangkau  adalah  semua  pasien  dengan  diagnosis  ISPA  non pneumonia  menjalani  rawat  jalan  di  Puskesmas  Guntur  dan  Puskesmas  Karangsari periode Juli s.d. Desember Tahun 2019.
Teknik  pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  menggunakan  teknik  total sampling,  yaitu  semua  pasien  yang  termasuk  ke  dalam  populasi  terjangkau  menjadi sampel. Hal ini dilakukan agar data penggunaan antibiotik dapat dipresentasikan secara aktual.
Subjek  dalam  penelitian  ini  ditentukan melalui  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Kriteria inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua  data  resep  dengan  diagnosis  ISPA  non pneumonia,  tanggal  resep  antara  periode  bulan  Julis.d.  bulan  Desember  tahun  2019, usia ≥ 18 tahun, pria dan wanita, serta antibiotik mempunyai klasifikasi ATC dan nilai
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
DDD.  Adapun  data  resep  yang  diekslusi  dalam  penelitian  ini  adalah  data  pasien diagnosis ISPA non pneumonia dengan penyakit penyerta.

## Analisis Data
Terhadap  data  resep  yang  dikumpulkan,  dilakukan  kajian  indikator  peresepan dengan menghitung persentase peresepan antibiotik, persentase peresepan obat sesuai Formularium  Nasional,  persentase  peresepan  dengan  nama  generik,  dan  rerata  item obat  setiap  resep.  Berikut  adalah  target  dan  standar  indikator  menurut  Kementerian Kesehatan RI dan WHO.
Tabel 2. Target dan Standar Indikator Peresepan Parameter Indikator Peresepan Target Kemenkes RI Standar WHO Rerata jumlah item dalam tiap resep 2,6 ≤ 3 Persentase peresepan dengan nama generik 100% 100% Persentase peresepan dengan antibiotik 20%(ISPA) ≤ 30% Persentase peresepan dengan suntikan 1%(mialgia) ≤ 10% Persentase  peresepan  sesuai  dengan  Daftar  Obat Esensial/Formularium 100% 100% Analisis penggunaan antibiotik menggunakan sistem ATC/DDD dilakukan dengan cara pencarian nilai DDD
dan klasifikasi ATC
melalui https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, menghitung penggunaan antibiotik dalam satuan DDD dengan cara mengalikan kuantitas dengan kekuatan antibiotik dibagi dengan nilai DDD  antibiotik  tersebut  kemudian  menetapkan  penggunaan  antibiotik  dalam  satuan DDD/1000 pasien dengan cara membagi total DDD dengan jumlah pasien rawat jalan dikali  1000.  Menentukan  penggunaan  antibiotik  yang  masuk  ke  dalam  segmen  90% dengan  cara    mengurutkan  penggunaan  antibiotik  berdasarkan  nilai  DDD  dari  yang paling besar hingga paling kecil kemudian dicari antibiotik yang masuk ke dalam segmen 90%. Selanjutnya dilakukan analisis komparatif antar dua puskesmas terhadap variabel jumlah  item  obat  yang  diresepkan,  peresepan  sesuai  Formularium,  peresepan  obat generik,  penggunaan  antibiotik  dan  durasi  penggunaan  antibiotik    menggunakan  uji Mann  whitney setelah  sebelumnya  dilakukan  uji  normalitas  menggunakan  uji Kolgomorov-smirnov. Tingkat kemaknaan yang digunakan dalam penelitian  ini adalah 5% (p ≤ 0,05)  dengan interval kepercayaan (IK) 95%.
Penelitian  dilakukan  di  Puskesmas  Guntur  dan  Puskesmas  Karangsari, Kabupaten  Garut,  Jawa  Barat  pada  bulan  Desember  2020  s.d.  Januari  tahun  2021. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan  etik  dari  Tim  Komisi  Etik  Penelitian Universitas Padjadjaran No.09/UN6.KEP/EC/2021, tanggal 4 Januari 2021.

## Hasil
Pasien dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan lokasi penelitian, yaitu kelompok Puskesmas Guntur dan Puskesmas Karangsari dengan masing-masing berjumlah 1.180 pasien  dan  512  pasien.  Distribusi  karakteristik  pasien  di  ke  dua  puskesmas  tersebut ditunjukkan pada tabel berikut:
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58

## Tabel 3. Distribusi Frekuensi Karakteristik Pasien
Karakteristik Puskesmas Guntur Puskesmas Karangsari N % N % Usia 18-39 tahun 679 57,54 248 48,44 40-60 tahun 414 35,08 190 37,11 > 60 tahun 87 7,37 74 14,45 Jumlah Total 1180 100,00 512 100,00 Jenis Kelamin Laki-laki 426 36,10 197 38,48 Perempuan 754 63,90 315 61,52 Jumlah Total 1180 100,00 512 100,00 Diagnosis Nasofaringitis akut (J00) 873 73,98 37 7,23 Sinusitis Akut (J01) 1 0,08 12 2,34 Faringitis Akut (J02) 129 10,93 161 31,45 Tonsilitis Akut (J03) 10 0,85 2 0,39 Laringitis Akut (J04) 0 0,00 1 0,20 Epiglotitis (J05) 0 0,00 0 0,00 ISPA non spesifik (J06) 137 11,61 197 38,48 Influenza (J11) 30 2,54 102 19,92 Jumlah Total 1180 100,00 512 100,00
Data  indikator  peresepan  dapat  dilihat  pada  Tabel  4.  Hasil  studi  menunjukkan peresepan  antibiotik  pada  pasien  ISPA  non  pneumonia  di  Puskesmas  Guntur  dan Puskesmas Karangsari  masih relatif tinggi.

## Tabel 4 . Indikator Peresepan
Indikator Puskesmas Guntur Puskesmas Karangsari N % n % Peresepan Antibiotik Ya 531 45,00 320 62,50 Tidak 649 55,00 192 37,50 Jumlah Total 1180 100,00 512 100,00 Peresepan obat sesuai dengan Fornas Ya 3612 88,57 1349 82,96 Tidak 466 11,43 277 17,04 Jumlah Total 4078 100,00 1626 100,00 Peresepan obat dengan nama generic Ya 3962 97,16 1539 94,65 Tidak 116 2,84 87 5,35 Jumlah Total 4078 100,00 1626 100,00
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
Tabel 4. (Lanjutan) Indikator Puskesmas Guntur Puskesmas Karangsari N % n % Rerata item obat/resep Jumlah item obat 4078 1626 Jumlah lembar resep 1180 512 Rerata 3,46 3,18
Tabel 5 menunjukkan data jenis, golongan, kode ATC dan nilai DDD antibiotik yang digunakan  untuk  penanganan  ISPA  non  pneumonia  serta  jumlah  pasien  penerima antibiotik di dua puskesmas yang dilakukan penelitian. Amoksisilin merupakan antibiotik terbanyak  yang  diresepkan  untuk  penanganan  ISPA  non  Pneumonia  di  kedua Puskesmas  meskipun  proporsinya  cukup  berbeda.  Rata-rata  jumlah  hari  peresepan antibiotik untuk penangangan ISPA non pneumonia berkisar antara 3 – 4,9 hari.
Tabel 5. Klasifikasi ATC, Nilai DDD dan Penggunaan Antibiotik
Antibiotik Kode ATC Golongan Nilai Puskesmas Guntur Puskesmas Karangsari DDD 𝝨 pasien (%) 𝝨 durasi (hari) 𝝨 pasien (%) 𝝨 durasi (hari) Amoksisilin J01CA04  Penisilin 1.5 g 508 (95,67) 3,33 147 (45,94) 3,28 Eritromisin J01FA01  Makrolida 1 g 0 (0) 0 4 (1,25) 4 Fenoksimetil Penisilin J01CE02  Penisilin 2 g 4 (0,75) 3,33 0 (0) 0 Kloramfenikol J01BA01  Amfenikol 3 g 2 (0,38) 3,33 2 (0,63) 3,75 Kotrimoksazol  J01EE01 Sulfonamid + Trimetropim 4 tab 4 (0,75) 3 0 0 Sefadroksil J01DB05  Sefalosporin 2 g 7 (1,32) 3,57 140 (43,75) 4,9 Siprofloksasin  J01MA02  Fluorokuinolon 1 g 6 (1,13) 4 27 (8,44) 4,64
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
Penggunaan masing-masing antibiotik dalam satuan DDD dapat dilihat pada tabel berikut :

## Tabel 6. Penggunaan Antibiotik dalam Satuan DDD
Antibiotik Kode ATC Golongan Puskesmas Guntur Puskesmas Karangsari Total DDD DDD/100 0 pasien Total DDD DDD/100 0 pasien Amoksisilin J01CA0 4 Penisilin 1.693,3 3 86,66 480,6 7 40,58 Eritromisin J01FA01  Makrolida 0,00 0,00 21,50 1,81 Fenoksimetil Penisilin J01CE0 2 Penisilin 10,00 0,51 0,00 0,00 Kloramfeniko l J01BA0 1 Amfenikol 3,33 0,17 2,50 0,21 Kotrimoksaz ol J01EE0 1 Sulfonamid + Trimetropim 10,50 0,54 0,00 0,00 Sefadroksil J01DB0 5 Sefalosporin 12,50 0,64 346,5 0 29,25 Siprofloksasi n J01MA0 2 Fluorokuinolo n 24,00 1,23 130,0 0 10,97
Segmentasi  penggunaan antibiotik  di Puskesmas Guntur dan Karangsari   dapat dilihat pada table 7 dan 8 sebagai berikut :
Tabel 7. Evaluasi Penggunaan Antibiotik dengan DU 90% Puskesmas Guntur
Antibiotik Kode ATC Kumulatif Segmen DU Amoksisilin J01CA04 96,56 96,56 90% Siprofloksasin J01MA02 1,37 97,93 Sefadroksil J01DB05 0,71 98,64 Kotrimoksazol J01EE01 0,60 99,24 Fenoksimetil Penisilin J01CE02 0,57 99,81 Kloramfenikol J01BA01 0,19 100,00 Tabel 8. Evaluasi Penggunaan Antibiotik dengan DU 90% Puskesmas Karangsari Antibiotik Kode ATC Kumulatif Segmen DU Amoksisilin J01CA04 48,99 48,99 Sefadroksil J01DB05 35,31 84,30 90% Siprofloksasin J01MA02 13,25 97,55 Eritromisin J01FA01 2,19 99,75 Kloramfenikol J01BA01 0,25 100,00
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
Hasil  uji  komparatif mann  whitney parameter  peresepan  jumlah  Item  obat  yang diresepkan,  peresepan  obat  sesuai  fornas,  peresepan  obat  generik,    peresepan antibiotik, dan durasi penggunaan antibiotik ditunjukan dengan grafik berikut :
Gambar 1. Grafik hasil uji komparatif

## Pembahasan
Puskesmas Karangsari merupakan puskesmas pedesaan yang berjarak sekitar 19 KM  dari  ibu  kota Kabupaten Garut.  Puskesmas  ini  memiliki  wilayah  kerja  sebanyak 4 desa  di  Kecamatan  Leuwigoong  dengan  jumlah  penduduk  sebanyak  17.713  jiwa. Berbeda  dengan  Puskesmas  Karangsari,  Puskesmas  Guntur  termasuk  ke  dalam kategori puskesmas perkotaan dengan jarak kurang lebih 1 KM dari ibu kota kabupaten. Wilayah kerja Puskesmas Guntur adalah 3 kelurahan di Kecamatan Garut Kota dengan jumlah penduduk sebanyak 38.380 jiwa.
Pasien  pada  kelompok  umur  18-39  tahun  merupakan  mayoritas  pada  masing- masing puskesmas. Hal tersebut berhubungan dengan jumlah penduduk terbanyak di Kabupaten  Garut  ada  pada  kelompok  umur  15-44  tahun  yaitu  sebesar  45,61  %, walaupun  secara  prevalensi  penyakit,  ISPA  pada  setiap  kelompok  umur  dewasa berdasarkan riskesdas relatif tidak jauh berbeda. 12,13 Proporsi berdasarkan jenis kelamin pada  penelitian  ini  lebih  banyak  perempuan  pada  kedua  lokasi.  Jenis  kelamin merupakan variabel yang seringkali terabaikan dalam kejadian dan keparahan penyakit infeksi. Menurut teori, jenis kelamin bukan merupakan faktor predisposisi dari penyakit ISPA.  Walaupun  demikian,  Perbedaan  hormonal  antara  laki-laki  dan  perempuan berpengaruh  pada  sistem  kekebalan  tubuh.  Hormon  progesteron  dan  estrogen  pada perempuan  meningkatkan  kadar  sitokin  TNF  Alfa  yang  menyebabkan  respons  lebih parah terhadap infeksi influenza sehingga terjadi peningkatan morbiditas. 14
Penegakan diagnosis penyakit ISPA memerlukan ketelitian, karena keluhan antar penyakitnya yang hampir sama. Diagnosis infeksi saluran pernafasan akut atas seperti rinitis  akut,rinosinusitis,  faringitis  dapat      ditegakan  berdasarkan  anamnesis  dan pemeriksaan  fisik  serta  pemeriksaan  penunjang  bila  diperlukan.  Meskipun  pada beberapa  kasus  sinusitis  dengan  komplikasi  atau  severitas  berat,  metode  pencitraan (imaging) / foto rontgen seringkali dibutuhkan. Laringitis akut didiagnosis berdasarkan anamnesis  dan  adanya  perubahan  suara  serta  dapat  dibantu  dengan  pencitraan  foto rontgen jaringan lunak leher untuk melihat pembengkakan jaringan subglotis (tanda ini
0,000 0,000 0,000 0,000 0,717 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700 0,800 Jumlah Item Obat yang diresepkan
Peresepan Obat sesuai Fornas Peresepan Obat Generik Peresepan Antibiotik Durasi Penggunaan Antibiotik P value Signifikansi
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
ditemukan  pada  50%  kasus),  foto  thoraks  dan  pemeriksaan  laboratorium  darah lengkap. 15,16 Fasilitas penunjang di puskesmas saat ini belum lengkap sehingga hampir semua  penetapan diagnosis  ISPA  non  Pneumonia  berdasarkan  pada  anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Peresepan antibiotik pada pasien ISPA non Pneumonia di Puskesmas Guntur dan Puskesmas Karangsari  sebanyak 531 (45%) dan 320 (62,50%). Nilai tersebut masih di atas  target  yang  telah  ditetapkan  oleh  Kementerian  Kesehatan  (≤20%)  dan  WHO (≤30%). 7,8 Sementara itu persentase peresepan antibiotik di Asia Tenggara ada dalam kisaran 13,1% s.d 66,0%. 17 Penelitian lain di Indonesia menyebutkan bahwa penggunaan antibiotik  untuk  kasus  ISPA  non  pneumonia  di  Kabupaten  Serdang  Bedagai  Sumatra Utara    dan  Kota  Kendari  Sulawesi  Tenggara  masing-masing  adalah  51,76%  dan 36,85%. 18,19 Terdapat  banyak  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  masih  tingginya penggunaan antibiotik. Faktor dari pasien diantaranya adalah harapan pasien yang tinggi, pengetahuan  yang  kurang,  dan  keselahpahaman  efektivitas  antibiotik.  Diagnosis  yang belum  pasti,  terbatasnya  kemampuan  berkomunikasi,  dan  kepuasan  penulis  resep merupakan faktor dari  level penyedia layanan kesehatan.  Pada level sistem kesehatan adalah faktor terbatasnya tes laboratorium dan jumlah pasien yang melebihi kapasitas. 20 Diagnosis saat ini untuk infeksi bakteri hampir semuanya bersandar pada identifikasi patogen.  Meskipun  patogen  tidak  dapat  diidentifikasi,  antibiotik  seringkali  diresepkan sebagai usaha “berjaga-jaga” yang menjadi sumber penggunaan berlebih dari antibiotik. 21 Menurut  Andrajati  dkk,  menyebutkan  bahwa  sebagian  besar  peresepan  antibiotik  pada sarana puskesmas di Kota Depok adalah tidak tepat. 22 Penggunaan antibiotik yang tidak tepat  dalam  penanganan  ISPA  non  Pneumonia  dapat  kontributor  penting    terjadinya resistensi  antibiotik. 23 Resistensi  antibiotik  merupakan  salah  satu  ancaman  terbesar terhadap kesehatan global karena dapat meningkatkan lama hari rawat di  rumah sakit, biaya  medis  lebih  tinggi  dan  meningkatkan  mortalitas. 24 Faktor  utama  yang  berperan terhadap  kejadian  resistensi  antibiotik  adalah  faktor  penggunaan  antibiotik  yang  tidak tepat  ( missuse )  atau  berlebih  ( overuse )  pada  manusia  dan  hewan. 25 Rasionalitas peresepan  antibiotik  dipengaruhi  oleh  pelatihan  penggunaan  obat  rasional  (POR)    dan pengalaman  dokter,  sehingga  pelatihan  mengenai  prinsip  peresepan  antibiotik  yang rasional bagi tenaga dokter/penulis resep merupakan hal yang sangat penting. 22 Selama ini, penulis resep di ruang pemeriksaan puskesmas adalah tenaga dokter dan perawat. Pelatihan  POR  di  Kabupaten  Garut  secara  rutin  dilaksanakan  dengan  mengundang tenaga dokter atau kepala ruang pemeriksaan puskesmas.
Indikator kesesuaian peresepan obat dengan formularium nasional bertujuan untuk mengukur sejauh mana praktik peresepan pada suatu fasilitas sesuai dengan kebijakan obat  nasional. 26 Persentase  obat  yang  diresepkan  sesuai  dengan  formularium  sebesar 88,57% di Puskesmas Guntur dan 82,96% di Puskesmas Karangsari. Nilai tersebut masih belum mencapai  target  Kemenkes  dan WHO  yang  masing-masing  menetapkan 100%. Disparitas    indikator  ini  di  beberapa  negara  Asia  Tenggara  cukup  signifikan  yaitu  56 – 99,7%. 17 Tidak tercapainya target tersebut berkaitan dengan ketersediaan jenis obat dari Dinas Kesehatan yang tidak termasuk ke dalam formulariun nasional.  Beberapa contoh obat  yang  diresepkan  dalam  terapi  ISPA  non  pneumonia  dan  tidak  masuk  ke  dalam formularium  nasional  adalah  bromheksin,  guafenesin,  Obat  Batuh  Hitam  (OBH)  dan Multivitamin.
WHO merekomendasikan penggunaan nama generik dalam peresepan obat. Hal tersebut memepertimbangkan keselamatan pasien. Penulisan obat dengan nama generik dapat  memberikan  identifikasi  obat  yang  jelas,  kemudahan  dalam  berkomunikasi  dan pertukaran  informasi  antar  profesional  kesehatan. 27 Tidak  tercapainya  terget  penulisan peresepan dengan nama generik sebesar 100% adalah masih adanya penulis resep yang menuliskan nama dagang.
Indikator  rerata  item  obat  tiap  resep  bertujuan  untuk  identifikasi  kemungkinan
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
terjadinya polifarmasi. WHO memberikan acuan nilai optimal untuk indikator ini adalah ≤ 3sedangkan  Kemenkes  RI  menargetkan  jumlah  item  obat  tiap  resep  adalah  2,6.  Pada penelitian ini rata-rata jumlah item obat tiap resep di Puskesmas Guntur adalah 3,46 dan Puskesmas  Karangsari  3,18.  Nilai  tersebut  masih  belum  mencapai  target  WHO  dan Kemenkes.  Sebuah  penelitian  systematic  review  indikator  kualitas  penggunaan  obat  di beberapa negara ASEAN menunjukkan nilai indikator ini 1,4 – 3,8 (1).
Penggunaan  antibiotik  untuk  penanganan  kasus  ISPA  non  pneumonia  di  kedua puskesmas merupakan terapi empiris karena tidak ada pemeriksaan mikrobiologi terkait bakteri penyebabnya. Pasien dengan diagnosis Influenza (J.11) dan Rinitis Akut/ Common Cold (J.00)  tidak  memerlukan  antibiotik  dalam  penanganannya  karena  dapat  sembuh sendiri  ( self-limited  disease ).  Pemberian  antibiotik  untuk  rinitis  akut  tanpa  ada  infeksi sekunder  bakteri  tidak  direkomendasikan  karena  tidak  efektif  dan  dapat  meningkatkan risiko  efek  samping  secara  signifikan. 28 Terapi  antibiotik  untuk  faringitis  akut  (J.02) bakterial  dewasa  dapat  diberikan  amoksisilin  3  x  500  mg  atau  eritromisin  4  x  500  mg selama  6-10  hari. 15 Begitu  pun  dengan  Sinusitis  Akut  (J.01)  bakterial  amoksisilin  atau amoksisilin  dengan  klavulanat  menjadi  pilihan  utama  dengan  durasi  pemberian  5 –  7 hari. 29 Hasil penelitian menunjukkan rata-rata lama terapi amoksisilin di kedua puskesmas adalah  sekitar  3,3  hari  yang  belum  sesuai  dengan  formularium/ guideline .  Amoksisilin merupakan  antibiotik  terbanyak  yang  digunakan  di  kedua  piskesmas.    Amoksisilin merupakan  antibiotik  dengan  struktur  beta  laktam  dan  termasuk  ke  dalam  golongan penisilin  spektrum  luas  yang  memiliki  aktivitas  melawan  bakteri  gram  positif  dan  gram negatif.  Mekanisme  kerja  amoksisilin  adalah  menghambat  sintesis  dinding  sel  bakteri dengan  cara  mengganggu  reaksi  transpeptidase.  Amoksisilin,  seperti  halnya  golongan penisilin lain, rentan terhadap hidrolisis oleh beta laktamase. Amoksisilin dapat ditoleransi baik oleh pasien. Namun sayang, hal tersebut mendorong penggunaan amoksisilin yang tidak  tepat. 30 Peningkatan  resistensi  terhadap  antibiotik  beta  laktam  terus  terjadi, khususnya pada bakteri gram negatif, dikarenakan adanya penggunaan terapi yang luas dari antibiotik yang aman dan efektif ini.
Selain berhubungan dengan resistensi, penggunaan yang luas dan tidak tepat dari antibiotik  berkaitan  dengan  efek  samping  obat.  Studi  di  Korea  Selatan    menyebutkan kejadian efek samping obat yang berkaitan penggunaan dengan amoksisilin adalah rash (11,4%),  urtikaria  (6,6%),  diare  (5,8%),  pruritus  (4,9%),  mual  (2,3%),  muntah  (2,3%), angioedema  (2%)  dan  alergi  (1,4%). 31 Sefadroksil  merupakan  antibiotik  yang  cukup banyak  diresepkan  di  masing-masing  puskesmas  setelah  amoksisilin.  Seperti  halnya amoksisilin, sefadroksil mempunyai struktur beta laktam dan termasuk ke dalam golongan sefalosporin.  Golongan  sefalosporin  relatif  lebih  stabil  terhadap  beberapa  bakteri penghasil  beta  laktamase  dibandingkan  dengan  penisilin. 30 Sefadroksil  juga  menjadi pilihan untuk pasien yang alergi terhadapa golongan penisilin. 32 Selain kedua antibiotik tersebut,  siprofloksasin  yang  termasuk  ke  dalam  golongan  fluorokuinolon  sering digunakan. Golongan fluorokuinolon menjadi pilihan kedua untuk terapi Rinosinusitis Akut (RSA) bakterial. 29
Pada sistem klasifikasi ATC, obat diklasifikasikan ke dalam lima kelompok tingkatan berdasarkan  organ/sistem  tempat  obat  itu  bekerja,  tujuan  terapi,  sifat  farmakologi  dan kimia. 9 DDD  merupakan  satuan/unit  teknis  pengukuran  dan  perbandingan,  sehingga menyediakan estimasi kasar proporsi pasien dalam komunitas yang menerima terapi obat serta  tidak  mencerminkan    dosis  yang  digunakan  sebenarnya  atau  direkomendasikan. Konsep  DDD  merupakan  bagian  yang  terintegrasi  dengan  sistem  klasifikasi  ATC. Terdapat  hanya  satu  DDD  untuk  tiap  kode  ATC  dan  tiap  rute  pemberian. 10 Satuan DDD/1000  pasien  dapat  digunakan  pada  data  penggunaan  pasien  rawat  jalan. 33 Nilai DDD/1000  pasien  amoksisilin  di  Puskesmas  Guntur  adalah  86,66,  maka  dapat diinterpretasikan  bahwa  dari  1000  pasien  rawat  jalan  terdapat  87  pasien  ISPA  non pneumonia  yang  mendapatkan  amoksisilin  dengan  dosis  1,5  gram  per  hari.  Nilai
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
DDD/1000 pasien di Puskesmas Karangsari adalah 40,58 sehingga dapat diartikan dari 1000  pasien  rawat  jalan  terdapat  41  pasien  ISPA  non  Pneumonia    yang  mendapatkan amoksisilin dengan dosis 1,5 gram per hari. Penelitian sejenis di Puskesmas Kota  Jambi pada tahun 2019 oleh Trisia et all. menunjukkan antibiotik terbanyak diresepkan adalah amoksisilin dengan nilai DDD/1000 pasien 43,3 dan pada tahun 2018 sebesar 44,31. Nilai DDD/1000  pasien  amoksisilin  di  Puskesmas  Guntur  sangat  tinggi  jika  dibandingkan dengan penelitian-penelitian lain. Hal  tersebut menunjukkan peresepan amoksisilin yang tinggi dan dapat menjadi pemicu terjadinya resistensi bakteri terhadap amoksisilin. Perlu dipertimbangkan    peresepan  jenis  antibiotik  lain  yang  sesuai  dengan  panduan  terapi seperti eritromisin dan sefadroksil.
Data  DU 90% antibiotik untuk penanganan ISPA non pneumonia dapat dilakukan penilaian  kesesuaian  dengan  panduan  terapi. 11 Amoksisilin  merupakan  satu-satunya antibiotik  yang  masuk  ke  dalam  segmen  DU  90%  di  Puskesmas  Guntur  sedangkan  di Puskesmas  Karangsari  terdapat  3  jenis  antibiotik  yaitu  amoksisilin,  sefadroksil,  dan siprofloksasin. Antibiotik tersebut masuk ke dalam pilihan antibiotik untuk kasus ISPA non pneumonia kecuali siprofloksasin. Besarnya nilai penggunaan amoksisilin di Puskesmas Guntur  perlu  mendapatkan  perhatian  yang  serius,  baik  dari  pihak  puskesmas  maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sebagai instansi pembina Penggunaan Obat Rasional karena berkaitan dengan risiko peningkatan resistensi amoksisilin.
Hasil  uji  kompratif  parameter  peresepan  di  kedua  puskesmas  menggunakan  uji Mann Whitney menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada parameter jumlah item obat yang diresepkan (p value 0.00), peresepan obat sesuai fornas (p value 0.00),  peresepan  obat generik (p value 0.00) dan peresepan antibiotik (p value 0.00). Sedangkan untuk parameter durasi penggunaan antibiotik tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan (p value 0.717). Keputusan peresepan obat dipengaruhi oleh multifaktor seperti karakteristik pasien, kebiasaan penulis resep, karakteristik obat, marketing , dan tenaga farmasi. 34
Kerbatasan  studi  evaluasi    penggunaan  antibiotik  ATC/DDD  dan  evaluasi penggunaan obat dengan indikator peresepan  pada penelitian ini adalah ruang lingkup yang hanya dilakukan terhadap dua puskesmas serta penggunaan indikator  peresepan tanpa dilengkapi dengan indikator POR lainnya yaitu indikator pelayanan dan fasilitas.

## Kesimpulan
Peresepan antibiotik untuk pasien dengan diagnosis ISPA non Pneumonia  di dua puskesmas di Kabupaten Garut adalah sebesar 45% dan 62,5%. Amoksisilin merupakan antibiotik paling sering diresepkan dengan nilai DDD/1000 pasien 86,66 dan 40,58. Jenis antibiotik yang termasuk ke dalam segmen DU 90% adalah amoksisilin, sefadroksil dan siprofloksasin.  Terdapat  perbedaan  signifikan  pada  parameter  peresepan  jumlah  item obat,  kesesuaian  dengan  formularium,  peresepan  nama  generik  dan  penggunaan antibiotik.  Parameter  durasi  penggunaan  antibiotik  menunjukkan  hasil  tidak  terdapat perbedaan signifikan.
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58

## Daftar Pustaka
1. Shapiro  DJ,  Hicks  LA,  Pavia  AT,  et.al.  Antibiotic  prescribing  for  adults  in ambulatory care in the USA, 2007-09. J Antimicrob Chemother. 2014;69(1):234 –
40.
2. Havers  FP,  Hicks  LA,  Chung  JR.  Outpatient  antibiotic  prescribing  for  acute respiratory infections during influenza seasons. Jama Netw. 2018;1(2).
3. Bell  BG,  Schellevis  F,  Stobberingh  E,  et.al.  A  systematic  review  and  meta- analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic  resistance.  BMC Infect Dis. 2014;14(13).
4. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance thearts in the united states 2019. 2019. 1 –118 p.
5. Lim JM, Singh SR, Cam DM, Et.al. Impact of national interventions to promote responsible  antibiotic  use:  a  systematic  review.  J  Antimicrob  Chemother. 2020;75:14 –29.
6. Kemenkes RI. Modul penggunaan obat rasional. 2015.
7. Akl OA, Mahalli AA El, Elkahky AA, Salem AM. WHO/INRUD drug use indicators at  primary  healthcare  centers  in  Alexandria,  Egypt.  J  Taibah  Univ  Med  Sci. 2014;9(1):54 –64.
8. Kemenkes RI. Laporan akuntabilitas kinerja 2019. Indonesia; 2019.
9. World  Health  Organization.  Guidelines  for  ATC  classification  and  DDD assignment  2020,  Collaborating  Centre  for  Drug  Statistics  Methodology  2019. whocc.no. 2020.
10. Ronning M, McTaggart S. Classification systems for drugs and diseases. 2016. 49 –57 p.
11. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Et.al. Drug utilization 90% – a simple  method  for  assessing  the  quality  of  drug  prescribing.  Eur  J  Clin Pharmacol. 1998;54(2):113 –8.
12. Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar 2018. Indonesia; 2018.
13. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Garut.  Profil  kesehatan  Kabupaten  Garut  Tahun 2017. Indonesia; 2017.
14. Ingersoll MA. Sex differences shape the response to infectious diseases. PLoS Pathog. 2017;13(12).
15. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Jakarta; 2017.
16. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Principles and practice of infectious diseases. 9th ed. Elsevier; 2015.
17. Nguyen HT, Wirtz VJ, Ruskamp H, Taxis K. Indicators of quality use of medicines in  South-East  Asian  countries:  a  systematic  review.  Trop  Med  Int  Heal. 2012;17(12):1552 –66.
18. Chan A, Abadi H, Syamsul D, Pulungan R. Chan A, Abadi H, Syamsul D, dan Pulungan R. Evaluation of rational drug use in pharmaceuitical services at Deli Serdang District Health Center, North Sumatera, Indonesia. J Innov Pharm Biol Sci. 2016;6(1):37 –43.
19. Ihsan S, Sabarudin S, Leorita M, Et.al. Evaluasi rasionalitas penggunaan obat ditinjau dari indikator peresepan menurut World Health Organization (WHO) di seluruh Puskesmas Kota Kendari Tahun 2016. Medula J Ilm Fak Kedokt Univ Halu. 2017;5(1).
20. Teng C, FRACGP. Antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in the Asia-Pacific region: A brief review. Malaysian Fam Physician. 2014;9(2):18 – 25.
21. Zaas  AK,  Garner  BH,  Tsalik  E,  Et.al.  The  current  epidemiology  and  clinical
Vol. 14 ; No.1  ; January 2023 Halaman 44-58
decisions  surrounding  acute  respiratory  infections.  Trends  Mol  Med. 2014;20(10):578 –88.
22. Andrajati  R,  Tilaqza  A,  Sudibyo  S.  Factors  related  to  rational  antibiotic prescriptions  in  community  health  centers  in  Depok  City,  Indonesia.  J  Infect Public Health. 2017;10(1):41 –8.
23. Dipiro J, Yee G, Et.al. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed. New York: Mc Graw Hill Medical; 2016.
24. World Health Organization. Antibiotic resistance. www.who.int. 2022.
25. Holmes  AH,  Moore  LSP,  Sundsfjord  A,  Et.al.  Understanding  the  mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet. 2016;387(10014):176 –87.
26. World  Health  Organization.  How  to  investigate  drug  use  in  health  facilities: selected drug use indicators. apps.who.int. 1993.
27. World Health Organization. Guidance on the use of international nonproprietary names (INNs) for pharmaceutical substances. World Health Organization; 2017.
28. Harris  AM,  Hicks  MphlA.  Appropriate  antibiotic  use  for  acute  respiratory  tract infection  in  adults:  Advice  for  high-value  care  from  the  American  college  of physicians and the centers for disease control and prevention. Ann Intern Med. 2016;164:425 –34.
29. Chow  AW,  Benninger  MS,  Brook  I,  Et.al.  IDSA  clinical  practice  guideline  for acute  bacterial  rhinosinusitis  in  children  and  adults.  Clin  Infect  Dis. 2012;54(8):72 –112.
30. Beauduy  CE,  Winston  LG.  Beta-lactam  &  other  cell  wall-&  membrane-active antibiotics. 14th ed. San Francisco: Lange Medical Book; 2018. 795 –814 p.
31. Soukavong M, Kim J, Park K, Et.al. Signal detection of adverse drug reaction of amoxicillin using the korea adverse event reporting system database. J Korean Med Sci. 2016;31(9):1355 –61.
32. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Et.al. Clinical practice geline for the diagnosis and  management  of  group  a  streptococcal  pharyngitis:  2012  update  by  the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):86 –102.
33. Kemenkes RI. Petunjuk teknis evaluasi penggunaan obat di fasilitas kesehatan 2017. Indonesia: Kementerian Kesehatan RI; 2017.
34. Murshid MA, Mohaidin Z, Zayed M. Development and validation of an instrument designed to measure factors influencing physician prescribing decisions. Pharm Pract. 2019;17(4):1616.