## Komponen Sindrom Metabolik sebagai Faktor Risiko Penyakit Ginjal Kronik Stadium Terminal (Studi di RSUP Dr.Kariadi dan RSUD Kota Semarang)
Kartika Ikawati * ,Shofa Chasani ** ,Suhartono *** ,Suharyo Hadisaputro **** , Selamat Budijitno **
* Akademi Analis Kesehatan 17 Semarang, ** Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro *** Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro, **** Politeknik Kesehatan Semarang

## ABSTRACT
Background :  End  Stage  Renal  Disease  (ESRD)  has  been  among  the  top  ten  list of  non infectious diseases frequently  found at  RSUP  dr. Kariadi  and RSUD Kota Semarang. Risk factors for ESRD are metabolic syndrome components, which are having an upward trend. This  study  had  an  objective  to  provided  an  evidence  of  metabolic  syndrome  factors  that became risk factors for ESRD.
Method :  This  study  applied  an  analytical  observational  method  with  a  case control  study design.  The  study  used  90  respondents  as  samples,  divided  into  two  different  groups:  45 respondents  as  case  samples  and  45  respondents  as  control  samples  with  consecutive sampling. Variables in this study ware the individual characteristics and history of suffering from  metabolic  syndrome  components.  Data  were  collected  by  interview,  medical  record, and  indepth  interview.  These  data  were  subject  to  analyses  using  univariat,  bivariate,  and multivariate tests
Results : The study found the risk factors for ESRD as the followings: hypertension term of > 5 years (OR=10,89 and 95% CI=3,08-38,59; p=0,000), diabetes mellitus term of > 5 years (OR=3,84;  95%  CI=1,20-12,30;  p=0,023),  and  low  HDL-cholesterol  history  of  <  35 mg/dL(men)  and  <  40  mg/dL(women)  with  (OR=3.123,  95%  CI=1.08-9.04;  p=0,04).  The in-depth interview resulted in adequate knowledge of the respondents about the risk factors for ESRD.
Conclusion : Risk factors for ESRD found during the observation were hypertension term of >5  years,  diabetes  mellitus  term  of  >5  years,  and  low  cholesterol  HDL.To  prevent  the progression of chronik kidney disease required strict control of metabolic syndrome.

## Keywords : Metabolic syndrome; end stage renal disease; risk factors
*Penulis korespondensi : kartika.aisha@yahoo.com
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 3 (1), 2018, 18-28
JEKK

## Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik (PGK) terminal adalah suatu sindrom klinis dengan etiologi  yang  beragam  dan  mengakibatkan penurunan  fungsi  ginjal  yang  bersifat menahun,  berlangsung progresivve dan umumnya irreversible dengan  Laju  Filtrasi Glomerulus  (LFG)  <  15  ml/menit/1,73  m 2 yang  terjadi  selama  3  bulan  atau  lebih. 1,2
Penyakit  ginjal  kronik  terminal  merupakan masalah kesehatan dunia karena insidensinya terus meningkat dengan angka kematian  tinggi  (48,5%). 3 Kejadian  PGK terminal  di  rumah  sakit  menyebabkan kematian no 3, setelah perdarahan intrakranial  dan  strok. 4 Data  insiden  dan prevalensi PGK terminal di Indonesia tidak diketahui  secara  pasti.  Jumlah  penderita diperkirakan  terus  meningkat. 5 Penyakit ginjal  kronik  stadium  terminal  di  Jawa Tengah menempati urutan ke-3 setelah DKI Jakarta  dan  Jawa  Barat 5 dengan  prevalensi sebesar 0,3%. 6
Penyakit  ginjal  kronik  terminal  di RSUP dr. Kariadi Semarang selalu menempati  peringkat  10  besar  untuk penyakit  non  infeksi,  bahkan  pada  tahun 2014  menempati  urutan  ke-3.  Demikian juga  yang  terjadi  di  RSU  Kota  Semarang. Jumlah  kunjungan  pasien  PGK  yang menjalani  rawat  jalan  di  RSU  Kota Semarang  dari  tahun  2013  sampai  tahun 2016 mengalami peningkatan.
Menurut  Taal  and  Brenner .7 faktor risiko  PGK  terminal  adalah  :  usia  tua, riwayat  keluarga,  etnis,  jenis  kelamin, diabetes  melitus  (DM),  sindrom  metabolik (SM), obesitas, dan dislipidemia . Penelitian Johnson 8 ,  mendapatkan  SM  terjadi  pada 30,5  %  pasien  PGK  stadium  4  dan  5. Sindrom  metabolik  (SM)  sebagai  faktor risiko PGK terminal menurut World Health Organization (WHO)  merupakan kondisi meliputi hipertensi (tekanan darah sistole/diastole ≥140/90
mmHg), dislipidemia  (trigliserida  >150  mg/dL  dan atau High  Density Lipoprotein /HDL-C, L<35  mg/dL, P<40  mg/dL),  obesitas  (IMT ≥30)  dan/atau  rasio  perut  pinggang  (L>90, P>0.85),  DM  tipe-2  atau  toleransi  glukosa
terganggu  (TGT)  dan  mikroalbuminuria >20  µg/menit  (30mg/gCr),  atau  dengan diagnosa klinis  :  DM type-2 atau Toleransi Glukusa Terganggu (TGT) dan dua kriteria diatas  jika  toleransi  glukosa  normal diperlukan 3 kriteria. 9
Permasalahan  yang  terjadi  adalah kejadian  PGK  terminal  dan  sindrom metabolik  di  RSUP  dr.Kariadi  dan  RSUD Kota Semarang terus meningkat, sementara itu penelitian mengenai berbagai  faktor  sindrom  metabolik  yang berhubungaan  terhadap  kejadian  penyakit ginjal  kronik  terminal  di  rumah  sakit tersebut  masih  jarang  dilakukan  serta mendapatkan  hasil  yang  berbeda.  Manfaat penelitian  ini  adalah  untuk  menjelaskan dan  membuktikan  bahwa  berbagai  faktor sindrom  metabolik  berhubungan  terhadap kejadian PGK stadium terminal.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  survei  analitik dengan  pendekatan  Case control .  Tempat penelitian  di  RSUP  dr.  Kariadi  Semarang dan  RSUD  Kota  Semarang.  Waktu penelitian dimulai bulan Maret -Juni 2016.
Populasi  terjangkau  penelitian  ini adalah  semua  penderita  penyakit  ginjal kronik stadium 1-2 dan stadium terminal di RSUP  dr.  Kariadi  dan  RSUD  Kota Semarang  pada  tahun  2016.  Sampel penelitian diambil dengan teknik consecutive sampling terhadap  populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel  penelitian  sebanyak  90  responden yang  terdiri  dari  45  kasus  (PGK  terminal) dan  45  kontrol  (PGK  1-2).  Penelitian dilakukan  dengan matchin g  usia  terhadap kelompok kasus dan kontrol. Analisis data dilakukan  dengan  uji  univariat,  bivariat dan multivarit.
Proses pengumpulan        data dilakukan  dengan  instrumen  kuesioner, observasi  catatan  medis  dan  wawancara mendalam  untuk  mendapatkan  informasi mengenai  riwayat  menderita  komponen sindrom  merabolik.  Variabel  penelitian meliputi : riwayat keluarga menderita PGK terminal,  riwayat  keluarga  menderita
komponen  sindrom  metabolik,  riwayat obesitas, riwayat jumlah batang rokok/hari, riwayat  lama  merokok,  riwayat  diabetes mellitus,  riwayat  hipertensi,  riwayat  kadar kolesterol  total,  riwayat  kadar  trigliserida, riwayat  kadar  HDL-kolesterol  rendah, riwayat  kadar  LDL-kolesterol  tinggi, riwayat  lama  diabetes  mellitus,  riwayat lama hipertensi dan riwayat lama dislipidemia.

## Hasil
Rumah Sakit Umum Pusat  (RSUP) dr. Kariadi  Semarang  terletak  di  Jalan  Doktor Sutomo  No.  16,  Randusari,  Semarang, Jawa  Tengah  dan  merupakan  rumah  sakit kelas  A.  Saat  ini  RSUP  dr.Kariadi Semarang  memiliki  35  mesin  dialisis 10.
Pada  tahun  2013  jumlah  kunjungan penderita  PGK  terminal  rawat  inap  di RSUP  dr.  Kariadi  Semarang  sebanyak  699 orang,  tahun  2014  sebanyak  1.527  orang, tahun  2015  sebanyak  698  orang  dan  tahun 2016  (Januari-April)  sebanyak  198  orang. Pada  tahun  2013  penderita  DM  rawat  inap 250  orang,  hipertensi  7.590  orang  dan dislipidemia  496  orang.  Tahun  2014 penderita  DM  sebanyak  724  orang, hipertensi 5.473 orang dan dislipidemia 296 orang.  Jumlah  penderita  PGK  terminal yang  rutin  menjalani  hemodialisis  pada tahun 2016 sebanyak 115 orang.
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD) Kota  Semarang  merupakan  rumah  sakit kelas  B  yang  berada  di  Jl.  Ketileng  Raya No.1 Semarang. 11 Jumlah kunjungan pasien PGK  yang  menjalani  rawat  jalan  di  RSUD Kota Semarang tahun 2014 sebanyak 6.967 dan kunjungan rawat  inap 271 orang. Pada bulan  Januari-April  tahun  2016  setiap  hari teradapat  7-10  penderita  PGK  stadium  1-2 yang  menjalani  rawat  inap  maupun  jalan. Saat  ini  jumlah  mesin  hemodialisis  yang dimiliki  RSUD  Kota  Semarang  sebanyak 17  unit.  Jumlah  penderita  PGK  terminal yang rutin menjalani hemodialisis sebanyak 60  orang.  Karakteristik  jenis  kelamin, umur,  pendidikan  dan  pekerjaan  responden penelitian dapat diketahui pada Tabel 1.
Tabel  1.  Gambaran  Responden  Penelitian Berdasarkan Karakteristik Individu (n=90)
Kasus (n=45) Kontrol (n=45) Karakteristik Jenis Kelamin Jumlah  % Jumlah % Laki-Laki 28 62,2 23 51,1 Perempuan 17 37,8 22 48,9 Karakteristik Umur Jumlah  % Jumlah % 17-25 1 2,2 1 2,2 26-35 3 6,7 3 6,7 36-45 10 22,2 7 15,6 46-55 14 31,1 16 35,6 56-65 12 26,7 14 31,1 >65 5 11,1 4 8,9 Karakteristik Pendidikan Jumlah  % Jumlah % SD/Sederajad 7 15,6 5 11,1 SMP/Sederajad 2 4,4 6 13,3 SMA/Sederajad 19 42,2 19 42,2 Sarjana 17 37,8 15 33,3 Karakteristik Pekerjaan Jumlah  % Jumlah % Pensiun/Tidak bekerja 18 40 3 6,7 Pegawai swasta 8 17,8 13 28,8 Wiraswasta 13 28,9 12 26,7 PNS 6 13,3 13 31,1 Petani 0 0 3 6,7 Total 45 100 45 100
Pada  Tabel  1,  penderita  PGK  terminal lebih banyak yang berjenis kelamin laki-laki (62,2%)  daripada  perempuan  (37,8%).  Usia penderita  PGK  terminal  dan  PGK  stadium 1-2  paling  banyak  46-55  tahun  (katagori lansia awal). Sedangkan yang paling sedikit 7-25  tahun  (katagori  remaja  akhir).  Tingkat pendidikan penderita PGK terminal terbanyak  adalah  SMA/sederajad  yaitu  19 orang  (42,2  %),  dan  paling  sedikit  SMP, sebesar  2  orang  (4,4%).  Sedangkan  jenis pekerjaan  penderita  PGK-terminal  paling banyak tidak bekerja/pensiun yaitu 18 orang (17,8%).
Gambaran distribusi rata-rata hasil pemeriksaan kondisi klinis pada kelompok
kasus  dan  kontrol  dapat  diketahui  dari Tabel 2.
Tabel 2. Gambaran Responden Penelitian Berdasarkan Kondisi Klinis
Kasus (n=45) Kontrol (n=45) Variabel Mean ± SD Mean ± SD P Usia (tahun) 51,51 ± 12,297 52,22 ± 11,994 0,782 26,72 ± 4,347 25,14 ± 3,650 0,079 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) 2,47 ± 6,499 1,04 ± 3,296 0,842 Jumlah Batang Rokok 1,84 ± 4,487 2,58 ± 6,458 0,942 Lama merokok (tahun) 177 ± 103,079 135 ± 75,63 0,594 Kadar gula darah (mg/dL) Tekanan darah 0,001* - Sistole (mmHg) 152 ± 27,149 133 ± 16,77 0,000* - Diastole (mmHg) 92 ± 9,378 85 ± 7,83 Kadar kolesterol total (mg/dL) 194 ± 57,408 167 ± 62,818 0,048* 174 ± 92,683 132 ± 60,866 0,007* Kadar trigliserida (mg/dL) 7 ± 7,97 3 ± 6,458 0,008* Lama DM (tahun) 6 ± 6,419 1 ± 1,848 0,000* Lama hipertensi (tahun) 1,58 ± 0,499 1,78 ± 3,059 0,012* Lama dislipidemia (tahun) Nilai p<0,05 )
Berdasarkan  Tabel  2 diketahui bahwa rata- rata  usia  kelompok  kasus  dan  kontrol berimbang.  Riwayat  IMT  pada  kelompok kasus  rata-rata  26,72  kg/m 2 ,  sedikit  lebih besar  dibandingkan  kelompok  kontrol 25,14  kg/m 2. Data  riwayat  jumlah  rokok yang  diisap  responden  kelompok  kasus hanya  2  batang/hari  dan  pada  kelompok kontrol 1 batang/hari.Rata-rata lama merokok  kelompok  kasus  justru  lebih pendek  dibanding  kelompok  kontrol.  Rata- rata  tekanan  darah,  kadar  gula  darah, kolesterol total, trigliserida, lama Dm, lama
hipertensi  dan  lama  dislipidemia  pada kelompok  kasus  lebih  besar  daripada kelompok  kontrol.  Hasil  uji  bivariat hubungan variabel penelitian dengan kejadian  PGK  terminal  dapat  diketahui pada Tabel 3.
Tabel 3. Hasil Uji Bivariat Variabel Penelitian dengan Kejadian PGK terminal
Variabel Kasus (PGK Kontrol OR 95% CI P terminal) ( PGK 1-2) n % n % Riwayat Keluarga PGK-V Ada 3 6,7 2 4,4  1,54 0,24 - 9,66  1,000 Tidak 42 93,3  43 95,6 Riwayat Keluarga Sindrom metabolik Ada 29 64,4  19 42,2  2,48 1.06-5.80 0,057 Tidak ada 16 35,6  26 57,8 Riwayat obesitas IMT ≥ 30 Ada 11 24,4  6 13,3  2.10 0.70-6.29 0.281 Tidak ada 34 75,6 39 86,7 Riwayat batang rokok/hari ≥ 20 4 8,9  1 2,2  4,29  0,46- 40,01  0,357 < 20 (0-20) 41 91,1  44 97,8 Riwayat Lama merokok ≥ 5 tahun 8 17,8  7 15,6  1,17 0,39 - 3,56 1 < 5 tahun 37 82,2  38 84,4 Riwayat DM Ada 24 53,3  13 28,9  2,81 1,18 - 6,72  0,032* Tidak 21 46,7  32 71,1 Riwayat Hipertensi Ada 30 66,7  16 35,6  3,63 1,52 - 8,65  0,006* Tidak ada 15 33,3  29 64,4 Riwayat Kolesterol ≥ 240 mg/dL 15 33,3 9 20  2.00 0,77 - 5,21  0,233 < 240 30 66,7 36 80 Riwayat Kadar Trigliserida tinggi >150 mg/dL 22 48,9  13 28,9  2,36 0,99 - 5,62  0,084 ≤ 150 mg/dL 23 51,1  32 71,1 Riwayat HDL-Kolesterol rendah <40 mg/dL 30 66,7  13 28,9  4,923  2,01 - 12,04  0.001* ≥ 40 mg/dL 15 33,3  32 71,1 Riwayat LDL-Kolesterol tinggi > 130 mg/dL 23 51,1  21 46,9  0,44 0,44 - 2,29  0,833 ≤ 130 mg/dL 22 48,9  24 53,3 Riwayat Lama Diabetes Mellitus * nilai p < 0,05 ≥ 5 tahun 22 48,9 7 5,6 5,19  1,92-14,06 0,002* < 5 tahun 23 51,1 38 4,4 Riwayat Lama  Hipertensi ≥ 5 Tahun 24 53,3 4 8,9 11,71  3,59-38,20 0.000* < 5 Tahun 21 46,7     41    91,1 Riwayat Lama  Dislipidemia ≥ 5 tahun 19 42,2     7 15,6 3,97  1,46-10,78 < 5 tahun 26 57,8    38 84,4 Total 45 100  45 100
Hasil  uji  bivariat Chi-Square mendapatkan 6  variabel  yang  berhubungan  ( p <  0,05) terhadap  kejadian  PGK  terminal  yaitu  ; riwayat diabetes mellitus, riwayat hipertensi,  riwayat  HDL-kolesterol  rendah <  40  mg/dL  (L)  /  <  35  mg/dL(P),  riwayat lama  diabetes  mellitus  ≥  5  tahun,  riwayat lama hipertensi 5 ≥ tahun, dan riwayat lama
dislipidemia  ≥  5  tahun.  Hasil  uji  bivariat mendapatkan  9  variabel  dengan p <  0,25, sehingga  layak  masuk  ke  dalam  analisis multivariat. Hasil analisis multivariat terhadap  9  variabel  dengan  nilai p <  0,25 disajikan pada Tabel 4.
Tabel 4. Hasil Uji Multivariat Terhadap Variabel dengan Nilai p < 0,25 Variabel B OR 95% CI P Riwayat kel. menderita sindrom 0,222 1,25 0,40-3,92 0,704 metabolik Riwayat diabetes mellitus -0,940 0,39 0,07-2,29 0,298 Riwayat hipertensi 0,513 1,67 0,46-6,06 0,435 Riwayat kadar kolesterol total tinggi 0,123 1,13 0,23-5,51 0,879 (> 240 mg/dL) Riwayat kadar trigliserida tinggi -0,137 0,88 0,23-3,30 0,839 (≥ 150 mg/dL) Riwayat kadar HDL-kolesterol rendah 1,139 3,12 1,08-9,04 0,036* (L< 35 mg/dL, P < 40 mg/dL) Riwayat lama menderita DM ≥ 5 th 1,346 3,84 1,20-12,30 0,023* Riwayat lama menderita hipertensi ≥ 5 th 2,388 10,89 3,08-38,60 0,000* Riwayat lama menderita dislipidemia ≥ 5 th  0,024 1,03 0,15-6,88 0,980
* Variabel yang terbukti sebagai faktor risiko dengan nilai p < 0,0
Variabel  yang  terbukti  berhubungan  dan menjadi  faktor  risiko  paling  tinggi  adalah lama hipertensi ≥ 5 tahun dengn nilai  (OR =  10,89  ;  95  %  CI  =  3,08  -38,60  dan p =0.000).  Hal  ini  menandakan  bahwa individu  dengan  riwayat    menderita hipertensi  ≥  5 tahun mempunyai risiko 11 kali lebih besar   menderita   PGK   stadium terminal    dibandingkan    individu dengan riwayat  hipertensi  <  5  tahun.  Individu dengan  riwayat  diabetes  mellitus  ≥5  tahun terbukti  berhubungan  dan  menjadi  faktor risiko  tertinggi  kedua  dengan  (OR=  3,84; 95%  CI=1,20-12,30  dan p =0,023).  Hal  ini berarti  individu  yang mempunyai  riwayat menderita  diabetes  mellitus  ≥  5  tahun mempunyai risiko 4 kali lebih besari untuk menderita PGK stadium terminal dibandingkan dengan individu yang menderita diabetes melitus < 5 tahun.
Variabel  yang  terbukti  berhubungan  dan menjadi  faktor  risiko  tertinggi  ketiga  adalah riwayat HDL-kolesterol rendah (< 35 mg/dL(L) dan < 40 mg/dL (P)) dengan nilai (OR = 3,12 ; 95% CI =1,08 - 9,40 ; p =0,036). Individu yang mempunyai  riwayat  HDL-kolesterol  rendah mempunyai  risiko  3  lebih  tinggi  untuk memenderita  penyakit  ginjal  kronik  terminal dibandingkan  individu  dengan  riwayat  HDL- normal/tinggi (laki-laki ≥ 35 mg/dL, perempuan ≥ 40 mg/dL).

## Pembahasan
Penelitian  ini  mendapatkan  penderita PGK  terminal  lebih  banyak  yang  berjenis kelamin laki-laki daripada perempuan. Beberapa  penelitian  mengenai  hubungan  jenis kelamin  dengan  kejadian  PGK  terminal mendapatkan  hasil  yang  berbeda-beda.  Diduga kuat hanya karena perempuan lebih memperhatikan kesehatan daripada laki-laki.
Berdasarkan jenis
pekerjaan, penderita PGK terminal paling banyak tidak bekerja/pensiun  dengan  jumlah  18  orang (17,8%). Hal ini kemungkinan karena risiko PGK  meningkat  pada  usia  >  50  tahun  dan pada usia tersebut seseorang sudah mendekati usia pensiun. Tingkat pendidikan penderita  PGK  terminal  terbanyak  adalah SMA/sederajad,  sebanyak  19  orang  (42,2 %),  dan  paling  sedikit  SMP  sebanyak  2 (4,4%). Responden dengan tingkat pendidikan  rendah  kemungkinan  kurang mempunyai  kesadaran  berobat,  sehingga hanya  didapatkan  sedikit  pada  penelitian ini.

## Hasil Wawancara Mendalam
Hasil  wawancara  mendalam  diketahui bahwa  responden  penderita  PGK  terminal pada  umumnya  tidak  mengetahui  faktor risiko  penyakit  ginjal  kronik  terminal. Responden tidak mengetahui bahwa sindrom  metabolik  yang  tidak  terkontrol akan  menyebabkan  progresivitas  penyakit menjadi  ginjal  kronik  terminal.  Responden tidak  rutin  periksa  dan  tidak  rutin mengkonsumsi  obat.  Sebaliknya  responden beranggapan jika minum obat dalam jangka waktu panjang dapat merusak ginjal.
Komponen  Sindrom  metabolik  yang Terbukti Menjadi Faktor
Risiko Kejadian PGK Terminal

## Variabel Lama Hipertensi ≥ 5 Tahun
Batasan  lama  menderita  hipertensi dalam  penelitian  ini  ≥  5  tahun.  Suatu tenggang  waktu  yang  lebih  pendek  dari beberapa  penelitian  sebelumnya.  Hal  ini disebabkan  temuan  pada  kelompok  kasus terdapat  22  (48,9%)  responden  yang mepunyai  riwayat  hipertensi  ≥  5  tahun sedangkan 23 (51,1%) menderita hipertensi ≤ 5 tahun.
Variabel riwayat lama menderita hipertensi  ≥  5  tahun  terbukti  berhubungan dan menjadi faktor risiko tertinggi terhadap kejadian  PGK  terminal.  Hasil  ini  sejalan
dengan analisis Adha Nurjanah yang mendapatkan  bahwa  pada  lama  hipertensi  >10 tahun  resiko  terjadinya  PGK  terminal  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  yang  memiliki lama  hipertensi  6-10  tahun  dan  1-5  tahun ( p =0,001) (12) Penelitian  lain  yang  mendapatkan hasil sama adalah penelitian Hidayati et.al yang menyimpulkan  bahwa  semakin  lama  menderita hipertensi maka semakin tinggi risiko terjadinya PGK terminal .13
Menurut  WHO  tekanan  darah  sistole  ≥ 140  mmHg  dan  diastole  ≥  90  mmHg termasuk  katagori  hipertensi  dan  merupakan salah  satu  penyebab  PGK  terminal  melalui suatu  proses  yang  mengakibatkan  hilangnya sejumlah  besar  nefron  fungsional  yang progresif dan irreversible . Peningkatan tekanan  dan  regangan  yang  kronik  pada arteriol dan glomeruli diyakini dapat menyebabkan  sklerosis  pada  pembuluh  darah glomeruli  atau  yang  sering  disebut  dengan glomerulosklerosis.  Perubahan  fungsi  ginjal dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan kerusakan  lebih  lanjut  pada  nefron  yang  ada. Lesi-lesi  sklerotik  yang  terbentuk  semakin banyak sehingga dapat menimbulkan obliterasi  glomerulus,  yang  mengakibatkan penurunan  fungsi  ginjal  lebih  lanjut,  dan menimbulkan lingkaran setan yang berkembang  secara  lambat  yang  berakhir sebagai  penyakit  ginjal  terminal. 14 Apabila penderita  mengalami  komplikasi  beberapa komponen  sindrom  metabolik  dan  tidak mendapat  intervensi  yang  sesuai  akan menyebabkan terjadinya PGK terminal dalam waktu 5-10 tahun. 4,15
Riwayat Lama Menderita Diabetes

## Mellitus ≥ 5 Tahun
Riwayat  lama  menderita  diabetes  mellitus ≥  5  tahun  dalam  analisis  multivariat  terbukti berhubungan dan menjadi faktor risiko kejadian PGK terminal. Molitch mengatakan antara 20% dan  30%  dari  pasien  dengan  DM  tipe-1  atau DM  tipe-2  akan  mengembangkan  penyakit ginjal  diabetes  selama  hidup  mereka. 16,17 . Tanpa intervensi yang spesifik, 50% dari pasien dengan  DM-1  dan  dengan  kelainan  ginjal (protein  urine  ≥  300  mg/24  jam)  akan  melaju
menjadi  stadium  akhir,  dalam  waktu  10 tahun dari onset, dan > 75 % menjadi PGK terminal setelah 20 tahun. 18
Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa antara lama menderita diabetes dengan LFG diperoleh p =  0,971  >  0,05  yang menandakan  bahwa  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  lama  DM  dengan penurunan  LFG  pada  penderita  PGK. 19
Penelitian  dari  Ari  winako  mendapatkan hasil  bahwa  lama  DM  tidak  berhubungan dengan kejadian PGK-DM. (OR=5,07; 95% CI=0,86-29,86; p =0,073). 20
Hiperglikemi  yang  tidak  terkontrol pada  penderita  DM  akan  menyebabkan progresivitas DM menjadi nefropati diabetikum.  Menurut  Silvia,  nefropati diabetikum stadium 2 terjadi sekitar 5 tahun setelah  awitan  diabetes  tipe  1  dan  akan berkembang  pada  semua  jenis  diabetes. Dalam  waktu  10  tahun  jika  diabetes  tetap tidak  terkontrol  akan  berkembang  menjadi stadium 3.
Stadium  4/fase  nefropati  diabet  klinis yang  ditandai  dengan  makroalbuminuria  / proteinuria  yang  menetap  (>300  mg/24 jam)  menyebabkan  penurunan  GFR  yang progresif,  retinopati  diabetik.  Pada  kondisi ini hipertensi akan muncul setelah 15 tahun setelah awitan diabetes. Fase PGK terminal yang ditandai dengan Azotemia akan terjadi sekitar  20  tahun  dari  awitan  diabetes. Kecepatan  penurunan  GFR  1ml/bulan, sehingga PGK terminal akan muncukl 5-10 tahun setelah awitan proteinuria. 21
Progresivitas  mungkin  bisa  dicegah dengan  kontrol  gula  darah  dan  tekanan darah yang ketat. 22
Pada  komplikasi  nefropati  diabetik terjadi  peningkatan glomerulus  dan  disertai peningkatan matriks  ekstraseluler  dan menyebabkan terjadinya penebalan
membran  basal  ekspansi  mesangial  dan hipertrofi glomerular, kemudian
menyebabkan  berkurangnya  area  filtrasi dan selanjutnya mengarah pada glomerulosklerosis. 23
Riwayat  Kadar High  Density Lipoprotein -C/HDL Kolesterol

## Rendah
Hasil  multivariat  mendapatkan  riwayat HDL-kolesterol  rendah  (<  35  mg/dL  (L)  dan (P) < 40 mg/dL), mempunyai hubungan yang signifikan  dan  terbukti  sebagai  faktor  risiko PGK  terminal.  Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian Nosratola D.Vaziri yang mendapatkan  hubungan  bermakna  antara penurunan  HDL  dengan  kejadian  PGK terminal  ( p <  0,05). 24 Sedangkan  penelitian Ari  Winarko  mendapatkan  adanya  hubungan pada  uji  bivariat  namun  pada  uji  multivariat terbukti tidak menjadi faktor risiko ( p =0,074). 25
Suatu  penelitian physician  health (1982- 1996)  mendapatkan  kadar  HDL-kolesterol yang  rendah  menyebabkan  peningkatan kreatinin  >  1,5  mg/dL  dan  penurunan creatinin clearance sampai  <  55  ml/menit. Sedangkan  pada  penelitian Helsinki heart didapatkan subyek dengan ratio LDL/HDL (> 4,4) terjadi penurunan fungsi ginjal 20% lebih tinggi  dibanding  pada  subyek  dengan  ratio 3,2.
Penyakit  ginjal  kronik  terminal  memiliki hubungan yang signifikan dengan berkurangnya  HDL-kolesterol  atau  serum apolipoprotein  A-I  (apoA-I).  Berkurangnya apoliprotein menyebabkan berkurangnya kemampuan  pembersihan  plak,  peningkatan inflamasi dan proses oksidasi yang mempermudah rusaknya sel sehingga memicu terjadinya arterosklerosis. Sifat
Apolipoprotein-1  mimetic  peptida,  4F,  dapat mengurangi  sifat  proinflamasi  dari  LDL- kolesteroldan meningkatkan anti inflamasi.
Konsekuensi aterosklerosis adalah penyempitan  lumen  pembuluh  darah  yang menyebabkan suplai darah ke ginjal berkurang.  Selanjutnya  akan  menimbulkan gangguan  proses  filtrasi  di  Glomerulus  dan pada akhirnya merusak ginjal. 17,26

## Kesimpulan
Faktor  sindrom  metabolik  yang  terbukti berhubungan dan menjadi faktor risiko kejadian
penyakit ginjal kronik stadium terminal dari yang terbesar ke yang terkecil adalah ; lama menderita  hipertensi  ≥  5  tahun,  lama menderita  diabetes  mellitus  ≥  5  tahun  dan high-density  lipoprotein (HDL)-kolesterol rendah.    Individu    dengan  tiga  riwayat kondisi klinis tersebut mempunyai kemungkinan  menderita  PGK  terminal sebesar 96,3%.

## Ucapan Terimakasih
Terimaksih kepada pihak RSUP dr.Kariadi  dan  RSU  Kota  Semarang  telah memberi kesempatan lokasi penelitian.

## Daftar Pustaka
1. Price  S,  Wilson  LM, Konsep  Klinis Prinsip  Proses  Penyakit. 6th  ed. Hartanto  H,  Susi  N,  Wulansari  P, Mahanani  DA,  editors.  Jakarta:  EGC; 2006. 913-991p.
2. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin,  Fauci  A,  Kasper  K.  Harrison: Prinsip-Prinsip  Ilmu penyakit  Dalam. 3rd  ed.  Ahmad HA,  editor.  Jakarta: EGC; 2000;1435-1437p.
3. Unitade  State  Renal  data  System (USRDS). Annual Data Report : Mortality Of End Stage Renal Disease . 2015;2:219–226 p.
4. Kemenkes RI. Penyakit Tidak Menular. Kementerian Kesehatan RI. 2012; 1-5p.
5. PERNEFRI. Report Of Indonesian Renal  Registry  2011 .4 th,ed.Jakarta. 2011;1-39p.
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset  Kesehatan Dasar 2013. Jakarta. 2013;106 - 111p.
7. Taal  MW,  Brenner  BM. Predicting initiation  and  progression  of chronic kidney  disease:  Developing  renal  risk scores .  J Kidney  Int  [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2006;70(10):1694–  1705p.  Available from:
http://www.nature.com/ki/journal/v70/ n10/full/5001794a.html\nhttp://www.
nature.com/ki/journal/v70/n1 0/pdf/5001794a.pdf
8. Johnson  DW.Metabolic  Syndrome  in Severe Chronic Kidney Disease: Prevalence, Predictor, Prognosis Significance  and  Effect  of  Risk  Factors
Modification.  J  Nephrology  (Carlton)
2007;12(4);391-398p.
9. NCEP. Third  Report  of  the National Cholesterol  Education n Program  (NCEP)
Expert  Panel on.  01-3670  [Internet]. 2001;40- 50p. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs /guidelines/atp3xsum.pdf 10. RSUP  dr  Kariadi  Semarang. Profil RSUP dr.Kariadi Semarang
www.rskariadi.co.id. 2016
11. RSUD    Semarang    Kota. Profil RSUD
Semarang Kota.
Rsud.semarangkota.go.id/. 2016;
12. Nurjanah  A. Hubungan  Antara Lama Hipertensi  Dengan  Angka  Kejadian Gagal  Ginjal  Terminal  Di  Rsud  Dr. Moewardi  Surakarta.  Naskah  Publikasi. 2012
13. Hidayati    T. Hubungan    Antara Hipertensi,  Merokok  Dan  Minuman Suplemen  Energi  Dan Penyakit  Ginjal Kronis. http://berita-kedokteran- masyarakat.org/index.php/BKM/ar ticle/view/139. 2008 ; 14. Guyton    A. Buku    Ajar    Fisiologi Kedokteran .  11  th  ,ed.  Jakarta:  EGC; 2008;231-237p  dan  326-327p
15. Ahmed  S,  Lowder  G, Chronic Kidney Disease : Severity and Stages of Chronic Kidney  Disease .  1st  ed.  Monika  Göőz, editor. Croasia: In Tech; 2012.13-23p.
16. Costa LA, Canani LH, Lisboa HR, Tres GS,  Gross  JL.  A ggregation of  Features of the Metabolic Syndrome is Associated with  Increased  Prevalence  of  Chronic Complications  in  Type  2  Diabetes. J Diabet Med. 2004.21: 252-255 p.
17. Shah  VO,  Scavini  M,  Stidley  CA. Epidemic  of  Diabetic  and  Nondiabetic
Renal  Disease  among  the  Zuni Indians :  Zuni Kidney  Project.  J  Am Soc Nephrol 2003 ;1320-1329 p.
18. Molitch  ME,  DeFronzo  RA,  Franz MJ. Nephropathy in Diabetes . Diabetes  Care  27  (Suppl  1):  2004  : 79-83p.
19. Amira  N,  Karel  P. Hubungan
Tekanan Darah dan Lama Menderita  Diabetes  dengan  Laju
Filtrasi  Glomerulus  Pada  Subjek .
2013;1–6 p
20. Winarko  A. Faktor  Risiko Kejadian
Penyakit  Ginjal  Kronik  Diabetes Stadium  5  di  RSI  Sultan  Agung Semarang dan RSUD kota
Semarang . Tesis. UNDIP.2014
21. Kemenkes  RI. Data  dan  Informasi Tahun 2014 Profil Kesehatan Indonesia. 2015 ;(1):1–5 p.
22. Lubis      HR.      Penyakit      Ginjal Diabetik.In: Sudoyo AW, Setiyohadi B,  Alwi  I,  Simadibrata,  MK,  Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . 4th ed. Jakarta; Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI : 2006. 534– 535 p.
23. Suyono  S.  Diabetes  Melitus  di Indonesia.In: Sudoyo
AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata,
MK,  Setiati  S,  editors. Buku  Ajar Ilmu Penyakit Dalam . 4th ed. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI;
2006;1852-1859p.
24. Vaziri  ND,  Moradi  H,  Pahl  M  V, Fogelman  AM,  Navab  M. In  Vitro Stimulation  Of  HDL  Anti-Inflammatory Activity  And  Inhibition  Of  LDL  Pro- Inflammatory Activity In The Plasma Of Patients  With  End-Stage  Renal  Disease By  An  Apoa-1  Mimetic  Peptide.  J Kidney Int  [Internet].  Elsevier  Masson SAS;  2009;76(4):437–444  p.  Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov /articlerender.fcgi?artid=3280585 &tool=pmcentrez&rendertype=ab stract 25. Winarko  A. Faktor  risiko  kejadian penyakit  ginjal  kronik  diabetes  stadium 5 (di RSI Sultan Agung dan RSUD Kota Semarang) . Tesis.UNDIP.Semarang; 2014.
26. Gotto  A  Wittels  E.  Diet,  Serum, Cholesterol, Lipoprotein and Coronary Heart  Disease  Practical  Management of  The  Factors  Philadelphia  WB Sauders Co. 1983;3.