## TINJAUAN PUSTAKA

## Preeklamsia: Pencegahan hingga Pengelolaan Berbasis Bukti
Raymond Surya,* Rima Irwinda,** Ali Sungkar**
*Residen, **Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo/ Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
ekanisme pasti preeklamsia masih tidak diketahui  serin  dikaitkan den an  aktor imunolo i   enetik  kerentanan terhadap sindrom metabolik in lamasi/in eksi kronik  hipertensi sebelumn a  pen akit  in al kronik.  i prediksi preeklamsia dapat dilakukan den an melihat  aktor risiko demo ra i  penemuan bio isik  ataupun kombinasi keduan a.  ence ahan preeklamsia di antaran a aspirin dosis rendah pada populasi risiko tin i  dan  suplementasi  kalsium  pada  populasi  rendah  asupan  kalsium.  enatalaksanaan  preeklamsia  an   baik  terdiri  dari  antihipertensi ma nesium sul at  kortikosteroid  penentuan saat terminasi kehamilan  hin a metode persalinan.
Kata kunci: ence ahan  prediksi  preeklamsia  tatalaksana

## ABSTRACT
he exact mechanism o  preeclampsia is unknown  it is associated with immunolo ical   enetic  actor  susceptibilit  to metabolic s ndrome chronic in lammation/in ection  histor  o  previous h pertension  and chronic renal disease.  reeclampsia prediction test can be conducted throu h demo raphic risk  actors  bioph sical  indin s  or both.  he prevention measures include low dose aspirin in hi h risk population and calcium  supplementation  in  low  calcium  intake  population.  ood  mana ement  o   preeclampsia  consists  o   antih pertensive   ma nesium sulphate  corticosteroid  pre nanc  termination  and deliver  methods. Raymond Surya, Rima Irwinda, Ali Sungkar. Preeclampsia: Prevention and Evidence-based Management
Keywords: rediction  preeclampsia  prevention  treatment

## PENDAHULUAN
ipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu masalah terserin  seba ai pen ebab satu dari  ti a  mortalitas  ibu  di  dunia.  Di  merika Serikat  1 2  kematian maternal disebabkan oleh  hipertensi  dalam  kehamilan. 1 2 Di Indonesia   preeklamsia  men ebabkan  30- 40  kematian maternal dan 30-50  kematian perinatal. 3
National Institute of Health (NIH) Working Group memba i  hipertensi  pada  kehamilan men adi  4   aitu  hipertensi  kronik   hipertensi estasional preeklamsia-eklamsia serta superimposed preeclampsia pada  hipertensi kronik. 4 5 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada S C   memba i hipertensi pada kehamilan men adi hipertensi kronik den an komorbid atau bukti preeklamsia   hipertensi  estasional  den an komorbid atau bukti preeklamsia  preeklamsia dan e ek hipertensi lain seperti e ek hipertensi
transien white-coat dan masked hypertensive effect . 6
in a  saat  ini   mekanisme  pasti  pen ebab preeklamsia  masih  tidak  diketahui.  Namun aktor  imunolo i enetik   kerentanan terhadap sindrom metabolik  in lamasi/in eksi kronik   hipertensi  sebelumn a   pen akit in al  men ebabkan  interaksi  tropoblas ekstravilus den an sel imun desidua. Interaksi ini  berpen aruh  pada  invasi  ataupun remodelling arteri  uteroplasenta  an   pada akhirn a berdampak pada ketidakseimban an sirkulasi uteroplasenta. Ketidakseimban an ini mendasari  ke adian  dari  preeklamsia.  ada preeklamsia  aktivasi sel endotel memen aruhi beberapa sistem seperti kardiorespirasi  sistem sara   pusat   in al   hepatik   dan  hematolo ik. Keterlibatan  sistem  di  atas  muncul  seba ai mani estasi klinis dari preeklamsia. 6

## PREDIKSI
i  prediksi  preeklamsia  dapat  dilakukan den an  melihat  aktor  risiko  demo ra i penemuan  bio isik   ataupun  kombinasi keduan a.  eberapa  aktor  risiko  preeklamsia di antaran a primiparitas  riwa at preeklamsia pada  kehamilan  sebelumn a   hipertensi  atau pen akit  in al  kronik   riwa at  trombo ilia kehamilan  multipel   ertilisasi in vitro riwa at keluar a  preeklamsia   diabetes  melitus  tipe  I atau II  obesitas  lupus  dan kehamilan di usia lan ut  40 tahun . 7 en enalan  aktor risiko ini memiliki nilai prediksi sedan  37  men alami preeklamsia awitan dini  29  den an awitan lan ut  serta positi  palsu sekitar 5 .
rediksi preeklamsia dapat dilakukan den an doppler  arteri  uterina.  enin katan  resistensi aliran  arteri  uterina  memberikan  ambaran elomban abnormal. Doppler arteri uterina memberikan prediksi lebih baik pada preeklamsia  awitan  dini  den an likelihood raymond_s130291@yahoo.co.id
ratio
positi   5  -20  dan    ne ati   0 1-0 . Namun   studi  Doppler  arteri  uterina  tanpa memandan   prediksi  lain  memiliki  nilai prediksi  rendah.  Kesalahan  terserin   berasal dari teknik  an  ter antun  operator. 9
Biomarker protein  antian io enik  seperti soluble fms-like tyrosine kinase 1  s lt-1   dan soluble endoglin serta biomarker protein proan io enik  seperti placenta growth factor l dan vascular endothelial growth factor dian ap  berpotensi  untuk prediksi preeklamsia. 10 kan tetapi nilai s lt-1 berubah 4-5 min u sebelum muncul  e ala klinis  sehin a  kuran   ber una  seba ai alat  skrinin . 11 Sedan kan  l   mulai  turun min u  ke-9  hin a  11  sebelum  muncul hipertensi  dan  proteinuria. 11 Kombinasi indeks  pulsatil  arteri  uterina   rerata  tekanan arteri pregnancy-associated plasma protein A - l   bebas  serum   indeks massa  tubuh   dan  nuliparitas  atau  riwa at preeklamsia  sebelumn a  memiliki  ketepatan deteksi preeklamsia awitan dini hin a 93 1 den an    positi   16 5  dan    ne ati   0 06. 12 Disarankan strate i 2 tahap untuk identi ikasi kehamilan  an   berisiko  preeklamsia.  ahap pertama  aitu  skrinin   pada  usia  kehamilan 11-13  min u  untuk  prediksi  preeklamsia
awitan dini.  ahap kedua pada min u ke-30 hin a  33  untuk  prediksi  preeklamsia  an membutuhkan  persalinan  pada  atau  setelah usia hamil 34 min u. 13
PENCEGAHAN
eberapa pence ahan di antaran a antiplatelet suplementasi antioksidan den an  vitamin  C  dan    intervensi  nutrisi lain   asupan
aram   serta  modi ikasi a a  hidup. 14 erubahan  keseimban an prostasiklin-tromboksan
berpen aruh terhadap  ke adian  preeklamsia. 12 emberian aspirin  dosis  rendah  1  m   atau  kuran untuk  men halan i  produksi  tromboksan dapat  menurunkan  risiko  preeklamsia sebesar  17   pada  wanita  risiko  tin i. 15 S C  men arankan  pemberian  aspirin  dosis rendah  75-162  m /hari   rekomendasi  III- sebelum  usia  16  min u  rekomendasi  I- hin a  melahirkan  rekomendasi  I-C   untuk pence ahan  preeklamsia  pada  populasi risiko  tin i. 6 16 ada  populasi  risiko  rendah aspirin  dosis  rendah  tidak  direkomendasikan rekomendasi  I- .  ro ilaktik low molecular weight heparin dapat diberikan pada populasi risiko  tin i  den an  riwa at  komplikasi plasenta  preeklamsia   untuk  mence ah preeklamsia   persalinan  prematur   dan/atau
ba i  kecil  masa  kehamilan  rekomendasi  I- . rekursor  prosta landin  rekomendasi  I- suplementasi ma nesium rekomendasi I-C   dan  heparin  dapat  mence ah  ke adian tromboemboli vena pada pasien risiko tin i preeklamsia  rekomendasi I- . 6
reeklamsia  serin   dikaitkan  den an  stres oksidati . Namun  ulasan sistematik Cochrane menun ukkan  bahwa  vitamin  C  dan    tidak ber una untuk pence ahan preeklamsia  risiko relati / 0 94   95   interval  keperca aan/ IK  0 2-1 07   rekomendasi  I- . 6 17 Nutrisi  lain aitu suplementasi kalsium minimal 1 5 hin a 2  ram dapat menurunkan risiko preeklamsia pada  kelompok  wanita  de isiensi  kalsium den an  asupan  rendah  600  m /hari 0 36   95   IK  0 20-0 65   rekomendasi  I- . 16 1 De isiensi  vitamin  D  serin   dikaitkan  den an preeklamsia.  Namun   suplementasi  vitamin D  untuk  pence ahan  preeklamsia  masih dipertan akan. 16 Sebuah  meta-analisis  pada 7000  pasien  memperlihatkan  bahwa  diuretik tidak  menurunkan  insidens  preeklamsia rekomendasi  I- .  Selain  itu   pembatasan aram tidak berpen aruh terhadap pence ahan  preeklamsia  rekomendasi  I-D . ada  populasi  risiko  rendah  ataupun  risiko tin i   pembatasan  kalori  selama  kehamilan pada  wanita overweight rekomendasi  I-D tidak direkomendasikan.  irah barin  ataupun pembatasan  aktivitas  isik  tidak  di unakan untuk  pence ahan  primer  preeklamsia  dan komplikasin a. 6

## MANAJEMEN
enatalaksanaan  preeklamsia  terdiri  dari obat  antihipertensi   ma nesium  sul at kortikosteroid  saat persalinan hin a metode persalinan.
ada  tekanan  darah  sistolik  160  mm atau  diastolik 110  mm beberapa  pilihan antihipertensi  di  antaran a  metildopa  250- 500 m /hari  maksimal 2  ram/hari  labetalol 100-400  m /hari  maksimal  1200  m /hari ataupun  ni edipin  lepas  lambat  20-60  m   / hari  maksimal  120  m /hari   rekomendasi I- .  Jika  tekanan  darah  sistolik  160  mm atau  tekanan  darah  diastolik  110  mm dapat  diberi  labetalol  20  m   intravena diulan i  20- 0  m /30  menit  atau  1-2  m / menit maksimal 300 m .  ilihan lain ni edipin tablet 5-10 m  dikun ah setiap 30 menit atau hydralazine intravena  dimulai  5  m   diulan 5-10  m   setiap  30  menit  atau  0 5-10  m /
Gambar 1. ana emen hipertensi  estasional atau preeklamsia tanpa perburukan 16

## M aternal and F etal F indings
37  0/ 7  w eeks or more of gestation or
34 0/ 7  w eeks or more of gestation w ith: L ab or or ru ptu re of memb ranes A b normal matermal-fetal test resu lts Ultrasonographic estimate of fetal w eight less than fifth percentile Su spected ab ru ptio placentae D elivery Prostaglandins if needed for indu ction L ess than 37  0/ 7  w eeks of gestation I npatient or ou tpatient management M aternal evalu ation: tw ice w eekly F etal evalu ation With preeclampsia: tw ice w eekly nonstress test With gestational hy pertension:
w eekly  nonstress test
37  0/ 7  w eeks or more of gestation Worsening maternal or fetal condition*
L ab or or prematu re ru ptu re of memb ranes N o Y es Y es

## TINJAUAN PUSTAKA
am   maksimum  20  m   intravena  atau  30 m   intramuskuler  rekomendasi  I- . 6 Royal College of Obstetricians and Gynecologists C merekomendasikan  pada  hipertensi berat   tar et  tekanan  darah  sistolik  di  bawah 150  mm dan  diastolik  0-100  mm . ada  hipertensi  den an  komorbid   tar et penurunan  tekanan  darah  ialah 140/90 mm . 14
a nesium  sul at  direkomendasikan  seba ai lini  pertama  terapi  eklamsia  rekomendasi I-   ataupun  pro ilaksis  eklamsia  pada
wanita  preeklamsia  berat  atau  den an tanda  perburukan  rekomendasi  I- .  Dosis ma nesium  sul at  dapat  dimulai  den an  4 ram intravena seba ai dosis loading diikuti 1 ram/ am  rekomendasi  I- .  ada  hipertensi estasional  atau  kronik   ma nesium  sul at ber una  untuk  neuroproteksi  etus  dari ancaman persalinan prematur  dalam 24  am pada kehamilan  31 6 min u  rekomendasi I- .  emberian  ma nesium  sul at  untuk neuroproteksi tidak diperkenankan menunda persalinan  atas  indikasi  emer ensi  maternal atau  etus  rekomendasi  III- .  Jika  pasien
memiliki kontraindikasi terhadap ma nesium sul at  alternati n a  enitoin dan ben odia epin rekomendasi I- . 6 Kortikosteroid
antenatal dapat dipertimban kan  pada  seluruh  wanita preeklamsia  rekomendasi I-  atau hipertensi estasional  rekomendasi III-  usia kehamilan 34 6 min u  an  diperkirakan akan bersalin dalam 7 hari. Dosis tambahan  ika risiko tin i persalinan  prematur  den an  pemberian kortikosteroid  terakhir  7  hari  atau  lebih rekomendasi I-C . 6 C merekomendasikan pemberian kortikosteroid pada usia kehamilan
35-36 min u. 14
Saat  persalinan  pada  hipertensi  dalam kehamilan
berbeda-beda ter antun klasi ikasi hipertensi. ada hipertensi kronik  tanpa  komplikasi   persalinan  dapat dipertimban kan  pada  usia  3 0  hin a 39 6  min u  rekomendasi  II-   pada hipertensi estasional   kehamilan  dapat dipertahankan hin a 37 0 min u rekomendasi  I- .  ada  preeklamsia  tanpa perburukan   mana emen  ekspektati   dapat ditawarkan  pada  usia  hamil  24 0  hin a 33 6  min u  den an  s arat  kemampuan perinatal  dalam  men elola  ba i  prematur rekomendasi  I- .  ada  usia  kehamilan  34 0 hin a  36 6  min u   tidak  ada  bukti  cukup terhadap kelebihan dan keru ian mana emen ekspektati   rekomendasi  III- .  ada  saat 37 0  min u  atau  lebih   persalinan  san at direkomendasikan  rekomendasi  I- .  ada preeklamsia  den an  perburukan   persalinan dapat  dilakukan  tanpa  memandan   usia kehamilan  rekomendasi  III-C .  ada  pasien den an komplikasi sindrom persalinan dian urkan pada  35 min u  rekomendasi II- 2 . 6 etun uk  C men ebutkan beberapa indikasi maternal untuk men akhiri kehamilan aitu  hipertensi  berat  berulan   preeklamsia perburukan   insu isiensi in al  pro resi kreatinin  serum  1 1  m /d   tanpa  pen akit in al   trombositopenia  persisten  atau sindrom haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ( edema  paru eklamsia   curi a  solusio  plasenta   ataupun ketuban  pecah.  Sementara  itu   indikasi  etal untuk  terminasi  di  antaran a  pertumbuhan anin  terhambat   oli ohidramnion  persisten indeks  cairan  amnion  maksimum  2  cm pro il  bio isik  4/10  atau  kuran   pada  2  kali pemeriksaan  den an  arak  6  am   aliran diastolik reversed end pada  arteri  umbilikal Gambar 2. ana emen preeklamsia den an perburukan pada usia kehamilan  34 min u 16
O b serve in lab or and delivery  for first 24-48 hou rs C orticosteroids, magnesiu m su lfate prophyl axis, and antihyp ertensive medications
Ultrasonography , monitoring of fetal hearth rate, sym ptoms, and lab oratory  test D elivery  once maternal condition is stab le C articosteroids for fatal matu ration
D elivery  after 48 hou rs
D elivery
E dampsia Pu lmonary  edema D isseminated intravascu lar coagu lation Uncontrollab le severe hyp ertemsion G reater than or eq u al to 33 5/ 7  w eeks of gestation Persistent sym ptoms HE L L P or partial HE L L P syn drome F etal grow th restriction (less than fifth percentile) Severe oligohyd ramnios R eversed and-diastolic flow  (u mb ilical aretery  D oppler stu dies) L ab or or prematu re ru ptu re of memb ranes Sifnificant renal dysf u nction Nonviab le fetu s A b normal fetal test resu lts A b ru ptio placentae I ntrapartu m fetal demise C ontraindications to continued ex pectant mangement
A re there additional ex pectant complications?
F acilities w ith adeq u ate maternal and neonatal intensive care resou rces
F etal viab ility- 33 6 / 7  w eeks of gestation
I npatient only  and stop magnesiu m su lfate D aily  maternal-fetal tests V ital signs, sym ptoms, and b lood test
O ral antihyp ertensive dru gs
A chievement of 34 0/ 7  w eeks of gestation New -onset contraindications to expectant management
A b normal maternal-fetal test resu lts
L ab or or prematu re ru ptu re of memb ranes
E x pectant management
Y es
Y es Y es
deselerasi lambat atau variabel berulan  dan kematian  anin. 16
etode  persalinan  ditentukan  melalui  usia estasi   presentasi  etus   status  serviks   dan kondisi maternal- etal.  ersalinan per va inam bukan  kontraindikasi  pada  hipertensi  dalam kehamilan   kecuali  terdapat  indikasi  obstetrik persalinan  secara  sesar  rekomendasi  II- 2 .  Namun   ika  usia  kehamilan  auh  dari aterm   wanita  hipertensi  den an  bukti awat  anin  sebaikn a  melakukan  persalinan
den an  sesar  emer ensi  rekomendasi  II-2 . ada  saat  persalinan   terapi  antihipertensi tetap  diberikan  untuk  men a a  tekanan darah 160/110  mm rekomendasi  II- 2 .  r ometrin  maleat  tidak  dian urkan pada  wanita  hipertensi  dalam  kehamilan rekomendasi II-3D . 6
ambar 1 dan 2 memperlihatkan mana emen hipertensi estasional  dan  preeklamsia den an perburukan berdasarkan rekomendasi
C .

## SIMPULAN
rediksi preeklamsia dapat dilakukan den an melihat  aktor  risiko  demo ra i   penemuan bio isik  ataupun kombinasi keduan a.  spirin dosis rendah dan suplementasi kalsium dapat diberikan  untuk  pence ahan  preeklamsia pada  populasi  khusus. ana emen  terbaik preeklamsia  ialah  den an  memperhatikan indikasi  maternal  ataupun  etal  untuk penentuan keputusan persalinan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. ul   Cebeci    slan    olat I   demir   Ce lan  .  erinatal outcomes in severe preeclampsia-eclampsia with and without s ndrome.  necol  bstet Invest. 2005 59 2 :113 .
2.  Janani   Chan aee  . Seasonal variation in the prevalence o  preeclampsia. J  am  ed  rim Care. 2017 6 4 :766 9.
3.  Sulist owati S.  arl  and late onset preeclamsia:  hat did reall  matter  J  necol  omens  ealth. 2017 5 4 :1-3.
4. eport o  the National  i h  lood  ressure  ducation  ro ram  orkin   roup on hi h blood pressure in pre nanc .  m J  bstet  necol. 2000 1 3 1 :1 22.
5. ammaro   Carrara S  Cavaliere    rmito S  Dinatale    appalardo et al.  pertensive disorders o  pre nanc . J  renat  ed. 2009 3 1 :1 5.
6. a ee els    elewa    e    von Dadels en   Canadian  pertensive Disorders o   re nanc   orkin   roup. Dia nosis  evaluation  and mana ement o  the h pertensive disorders o  pre nanc :  xecutive summar . J  bstet  naecol Can J C J  bstet  necol Can J C. 2014 36 5 :416 41.
7.  Duckitt K   arrin ton D.  isk  actors  or pre-eclampsia at antenatal bookin : s stematic review o  controlled studies. J. 2005 330 7491 :565.
. oon  C  Kametas N  Chelemen    eal   Nicolaides K .  aternal risk  actors  or h pertensive disorders in pre nanc :   multivariate approach. J  um  pertens. 2010 24 2 :104 10.
9.  Cnossen JS   orris  K  ter  iet    ol J  van der  ost J Coomarasam    et al.  se o  uterine arter  Doppler ultrasono raph  to predict pre-eclampsia and intrauterine  rowth restriction:   s stematic review and bivariable meta-anal sis. C J Can  ed  ssoc J J  ssoc  edicale Can. 200 17 6 :701 11. 10.  owe C   evine  J  Karumanchi S .  reeclampsia  a disease o  the maternal endothelium:  he role o  anti-an io enic  actors and implications  or later cardiovascular disease. Circulation  Internet . 2011 Jun 21  cited 201   u  30 123 24 .  vailable  rom: https://www.ncbi.nlm.nih. ov/pmc/articles/ C314 7 1/ 11.  evine  J   a nard S   ian C   im K   n land  J   u K  et al. Circulatin  an io enic  actors and the risk o  preeclampsia. N  n l J  ed. 2004 350 7 :672 3. 12.  oon  C   Kametas  N   ai   N   kolekar    Nicolaides  K .  irst-trimester  prediction  o   h pertensive  disorders  in  pre nanc . pertens  Dallas  ex  1979.
2009 53 5 : 12 .
13.  oon  C  Nicolaides K .  arl  prediction o  preeclampsia.  bstet  necol Int  Internet . 2014  cited 201   u  21 2014.  vailable  rom: https://www.ncbi.nlm.nih. ov/pmc/articles/ C4127237/
14.  National Collaboratin  Centre  or  omen s and Children s  ealth  K .  pertension in pre nanc :  he mana ement o  h pertensive disorders durin  pre nanc Internet .  ondon:  C ress  2010  cited 201   u  21 .  National Institute  or  ealth and Clinical  xcellence:  uidance .  vailable  rom: http://www.ncbi.nlm.nih. ov/books/N K62652/
15.  Dule     enderson-Smart  DJ   eher  S   Kin   J .  ntiplatelet  a ents  or  preventin   pre-eclampsia  and  its  complications.  Cochrane  Database  S st  ev. 2007 2 :CD004659.
16.  he  merican  Colle e  o   bstetricians  and necolo ists. pertension  in  pre nanc   Internet .  cited  201   u   21 .  vailable  rom:  https://www.aco .or / Clinical- uidance-and- ublications/ ask- orce-and- ork- roup- eports/ pertension-in- re nanc 17.  umbold   Dule    Crowther C   aslam  .  ntioxidants  or preventin  pre-eclampsia. Cochrane Database S st  ev. 200 1 :CD004227.
1 .  o me r  J   awrie tallah  N  Dule     orloni . Calcium supplementation durin  pre nanc   or preventin  h pertensive disorders and related problems.
Cochrane Database S st  ev. 2014 6 :CD001059.

## LAMPIRAN

## Kualitas penilaian bukti
I:  ukti didapat dari sedikitn a satu u i coba bebas acak II-1:  ukti  didapat  dari  u i  coba  terkontrol  den an  desain  baik  tanpa bebas acak
II-2:  ukti didapat dari kohort den an desain baik atau kasus kontrol II-3:  ukti didapat dari perbandin an waktu atau tempat den an atau tanpa intervensi
III:  pini  dari  ahli  berdasarkan  pen alaman  klinisi   studi  deskripti laporan ahli

## Klasifikasi rekomendasi
:  erdapat bukti baik untuk merekomendasikan pence ahan klinis :  erdapat bukti cukup untuk merekomendasikan pence ahan klinis C:  ukti  an   ada  masih  diperdebatkan  dan  tidak  dapat  membuat rekomendasi pence ahan klinis
D:  erdapat  bukti  cukup  untuk  merekomendasikan  pertentan an terhadap pence ahan klinis
:  erdapat bukti kuat untuk merekomendasikan pertentan an terhadap pence ahan klinis
:  idak cukup bukti untuk membuat rekomendasi