## TINJAUAN PUSTAKA

## Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif
Hadi Sumitro Jioe, Suwarman
1 RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I Kalimantan Barat
2 Departemen Anestesi dan Terapi Intensif  Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin

## Abstrak
Nyeri secara umum dikenal sebagai tanda vital kelima serta merupakan signal dari menurunnya fungsi fisiologis dari kebanyakan organ tubuh. Nyeri hebat dapat mencetuskan respon stres dan menstimulasi aktivitas adrenergik– simpatis  menyebabkan  takikardi,  hipertensi,  meningkatkan  konsumsi  oksigen  dalam  otot  jantung  serta  dapat menyebabkan  iskemik  otot  jantung  pada  pasien-pasien  tertentu.  Pada  pasien  dengan  kondisi  kritis  nyeri  dapat bermanifestasi sebagai gelisah dan delirium seringkali tidak tertangani dengan baik sehingga dapat menyebabkan sekuele psikis sebagai post-traumatic stress disorder . Manifestasi sistemik dari nyeri adalah systemic inflammatory response syndrome , hiperglikemi, imunosupresi, penyembuhan luka yang sulit, hiperkoagulabilitas, dan peningkatan reaksi katabolisme tubuh. Hal tersebut berujung pada peningkatan lama rawat di ruang perawatan intensif atau rumah sakit serta mortalitas. Pengukuran nyeri pada pasien dengan kondisi kritis jarang sekali menggunakan sistem penilaian yang tervalidasi dan penilaian berdasarkan respon fisiologis (denyut jantung, tekanan darah arteri, pola pernafasan) dapat berujung pada kesalahan. Penilaian intensitas nyeri secara rutin dapat meningkatkan kualitas dari penanganan nyeri dan kualitas hidup pasien pada ruang perawatan intensif hingga pasien dipulangkan. Oleh karena itu, penilaian nyeri pada pasien-pasien kritis yang dirawat di ruang perawatan intensif harus berdasarkan kriteria penilaian yang dapat diulang serta terpercaya dalam skala waktu tertentu sehingga dapat dilakukan evaluasi. Skala behavioral pain scale (BPS) dan critical care pain observation tool (CPOT) dapat digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan kondisi kritis baik sadar maupun tidak sadar yang menggunakan alat bantu pernafasan mekanik akan tetapi dengan perbedaan sensifitas dan spesifisitas. Penggunaan kedua skala nyeri secara bersamaan dapat meningkatkan nilai sensitifitas untuk penilaian nyeri.
Kata kunci: Behavioral pain scale ( BPS), Critical care pain observation tool (CPOT), penilaian nyeri, ruang perawatan intensif

## Pain Assessment in Intensive Care Unit

## Abstract
Pain is widely known as fifth vital sign and often sign of decreasing physiological function. Severe pain can cause stress  response  stimulating  adrenergic–sympathetic  activity,  such  as:  tachycardia,  hypertension,  and  increasing oxygen consumption in cardiac muscle for certain patients. In critically sedated ill patients common manifestation of pain are anxiety and delirium, if it does not well managed it can cause post–traumatic stress disorder syndrome. Systemic manifestation of pain are systemic inflammatory response syndrome, hyperglycemia, immunosuppression, delayed wound healing, hypercoagulobility, and increasing of catabolism reaction. This can lead to increase length of stay in intensive care unit as well as hospital, moreover it can increase mortality. Clinicians whom asses pain in critically ill patient seldomly use a validated scale. Assessment based on physiological responses (heart rate, arterial blood pressure measurement, respiration pattern) can be mistaken. Adequate and routine pain assessment can increase quality of pain management as well as quality of life patients whom admitted in intensive care unit until they are discharged. Pain assessment in critically ill patients in intensive care unit must be based from a validated scale that can be re–assess within a period of time so that it can be re-evaluated. Either Behavioral Pain Scale (BPS) or Critical care Pain Observation Tool (CPOT) can be use individually as a validated pain scale for a conscious patient and an unconscious patients whom mechanically ventilated but with different sensitivity and specifity. Using both validated scales together can increase sensitivity of pain assessment.
Key words: Behavioral pain scale ( BPS), Critical care pain observation tool (CPOT) intensive care unit, pain assessment
Korespondensi:Hadi Sumitro Jioe,dr.,SpAn Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I Kalimantan Barat,Villa Anugrah Blok B5-R1 Sukadana Kayong Utara Kalimantan Barat 78852 Email hadijioe@gmail.com

## Pendahuluan
Pasien-pasien  di  ruang  perawatan  intensif seringkali  mengalami  kondisi  distres  yang disebabkan  oleh  berbagai  faktor  dan  nyeri merupakan  salah  satu  penyebab  yang  memiliki pengaruh yang cukup signifikan. Sebagian besar pasien-pasien mengeluhkan nyeri sedang sampai dengan berat pada saat mendapatkan perawatan di ruang intensif. Nyeri disebabkan atau diperberat oleh  berbagai  macam  kondisi,  seperti:  penyakit akut,  pembedahan,  atau  prosedur  rutin  di  ruang perawatan intensif. 1
Nyeri secara umum dikenal sebagai tanda vital kelima serta merupakan signal dari menurunnya fungsi  fisiologis  dari  kebanyakan  organ  tubuh. Nyeri  hebat  mencetuskan  respons  stres  dan menstimulasi aktivitas adrenergik–simpatis menyebabkan takikardi, hipertensi, meningkatkan konsumsi oksigen dalam otot jantung serta dapat menyebabkan iskemik otot jantung pada pasien- pasien tertentu. Nyeri pada pasien dengan kondisi kritis  dapat  bermanifestasi  sebagai  gelisah  dan delirium  seringkali  tidak  tertangani  dengan baik  sehingga  dapat  menyebabkan  sekuele psikis  sebagai post-traumatic  stress  disorder . Manifestasi  sistemik  dari  nyeri  adalah systemic inflammatory  response  syndrome ,  hiperglikemi, imunosupresi,  penyembuhan  luka  yang  sulit, hiperkoagulabilitas, dan peningkatan katabolisme. Hal  tersebut  berujung  pada  peningkatan  lama rawat  di  ruang  perawatan  intensif  atau  rumah sakit serta mortalitas. 2
Pasien-pasien  yang  mendapatkan  penilaian nyeri  dengan  adekuat  biasanya  membutuhkan tingkat  sedasi  yang  lebih  rendah,  berkurangnya kebutuhan  akan  obat  analgetik  golongan  opioid ataupun obat analgetik lainnya meski dilakukan prosedur  invasif  selama  perawatan  di  ruang intensif.  Hal  ini  berujung  pada  berkurangnya lama  tinggal  di  ruang  perawatan  intensif  dan durasi penggunaan ventilasi mekanik. 3

## Pembahasan
International  Association  for  the  Study  of  Pain (IASP) mendefinisikan  nyeri  sebagai  perasaan sensori dan emosional yang tidak menyenangkan berhubungan  dengan  kerusakan  jaringan  baik
itu  aktual  maupun  potensial.  Definisi  tersebut berdasarkan  pada  sifat  nyeri  yang  subjektif dan  asumsi  bahwa  intensitas  nyeri  hanya  bisa dinilai secara akurat oleh seseorang yang sedang mengalaminya. 4
Penilaian  nyeri  di  ruang  perawatan  intensif merupakan  tantangan  bagi  tim  medis,  terutama pasien-pasien  yang  mendapat  obat  analgo– sedatif.  Penilaian  nyeri  lebih  sulit  dilakukan apabila  pasien  memiliki  penyakit  neurologis dan  kelainan  mental  (contoh:  afasia,  dementia, delirium  yang  berhubungan  dengan  kondisi kritis, psikosis). 5
Rutinitas  perawatan  di  ruang  perawatan intensif sehari-hari dapat memicu nyeri sehingga diperlukan  sistem  untuk  penilaian  nyeri  yang mudah  dan  praktis.  Panduan  untuk  penanganan nyeri yang di terbitkan oleh international circle of  expert merekomendasikan  untuk  pembatasan dalam  penggunaan  obat-obatan  sedasi  dan penggunaan  alat  bantu  nafas  tanpa  atau  dengan menggunakan  sedasi  yang  minimal,  atau  hanya dengan  obat  analgetik. The  Pain  Agitation Delirium  Guidelines  of  the  Society  of  Critical Care  Medicine  (PAD  SCCM)  2013, Delirium Agitation  Sedation  (DAS)  Guidelines  2015, dan early  Comfort  using  Analgesia,  minimal Sedatives  and  maximal  Humane  care  (eCASH concept) 2016  dengan  jelas  merekomendasikan untuk  memberikan  analgetik  yang  adekuat sebelum  memberikan  sedasi  untuk  memberikan perawatan intensif yang lebih manusiawi. 5–7
Pada  perawatan  ruang  intensif,  hampir  40– 70%  pasien  mengalami  nyeri  (sedang  hingga berat). 8 Beberapa  penulis  mengatakan  30% pasien  mengalami  nyeri  pada  saat  istirahat dan  bertambah  hingga  50%  pada  saat  perawat melakukan perawatan di ruang intensif. 9 Sebagian besar pasien yang dipulangkan dari ruang intensif mengatakan  bahwa  pengalaman  nyeri  mereka adalah  sumber  stres  utama  pada  saat  dirawat. 10 Hampir seluruhnya mengeluhkan bahwa mereka tidak dapat mengutarakan perasaan nyeri mereka secara  lisan  dikarenakan  perubahan  kesadaran mereka,  pemasangan  alat  bantu  napas  mekanik, dan  penggunaan  dosis  besar  dari  sedatif  dan pelumpuh otot. 11
Nyeri pada pasien dengan nyeri kronis dapat saja  terjadi  pada  kondisi  istirahat,  biasa  juga
Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif
berhubungan  dengan  tindakan  pembedahan, trauma,  luka  bakar,  keganasan  atau  intervensi keperawatan. 12 Nyeri dapat digolongkan menjadi 4  kategori,nyeri  persisten  berhubungan  dengan prosedur  invasif,  nyeri  akut  yang  berhubungan dengan  penyakit  yang  sedang  diderita,  nyeri berkala  yang  berhubungan  dengan  tindakan  di ruang perawatan intensif, nyeri kronik yang sudah di  derita  sebelum  dirawat  di  ruang  perawatan intensif.
Berikut  adalah  prosedur  atau  tindakan  yang dapat  menyebabkan  nyeri  atau  perasaan  tidak nyaman, diantaranya adalah: posisi, penghisapan pada  rongga  mulut  dan  trakea,  perawatan  luka, pencabutan drain atau pemasangan kateter, akses intravena dan intubasi. 13 Masalah  lain  adalah  nyeri  akut  yang
berkepanjangan  yang  mana  akan  menyebabkan perburukan  dari  kualitas  hidup  pasien  yang dirawat  di  ruang  perawatan  intensif  bahkan hingga  pasien  dipulangkan.  Nyeri  yang diakibatkan  oleh  tindakan  di  ruang  perawatan intensif  masih  merupakan  masalah  yang  utama pada pasien dengan kondisi kritis. Hal ini sangat variatif  tergantung  dengan  usia,  jenis  kelamin, dan sangat bergantung pada tingkat nyeri sebelum tindakan,  yang  terpenting  lagi,  nyeri  tersebut hanya tertangani pada 25% pasien. Maka dari itu, penilaian nyeri pada ruang intensif memerlukan perhatian khusus dan penanganan lebih dini. 14,15 Efek  negatif  secara  fisiologis  dan  psikologis dari penanganan nyeri yang tidak adekuat dapat berlangsung lama dan berakhir serius. Studi yang telah  dilakukan  menemukan  bahwa  82%  pasien
Tabel 1 Critical Pain Observation Tool pada Pasien Dewasa Indikator Skala Pengukuran Skor Ekspresi Wajah Tidak ada tonus otot Rileks, netral 0 Adanya kerutan, alis diturunkan, otot bola mata yang tegang dan kontraksi otot levator Tegang 1 Semua diatas ditambah kelopak mata ditutup kuat Meringis 2 Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali Tidak bergerak 0 Bergerak perlahan, menyentuh atau menggosok bagian yang sakit, mencari perhatian melalui gerakan Perlindungan 1 Menarik ETT, berusaha untuk duduk, menggerakan anggota badan, tidak mengikuti perintah, melawan petugas, berusaha keluar dari ranjang Resah/Gelisah 2 Kesesuaian dengan ventilator (pasien terintubasi) ATAU Vokalisasi (pasien tidak terintubasi) Alarm tidak berbunyi, ventilasi dapat dilakukan dengan mudah Dapat mentoleransi ventilator 0 Alarm berhenti sendiri secara spontan Batuk, tetapi dapat mentoleransi ventilator 1 Tidak sinkron, ventilasi terhalangi Melawan ventilator 2 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara Bicara dengan nada normal atau tidak ada suara 0 Mengerang, mendesah Mendesah, mengerang 1 Menangis, terisak-isak Menangis 2 Ketegangan otot dievaluasi melalui gerakan fleksi dan
ekstensi tungkai atas pada saat pasien istirahat atau ketika pasien berubah posisi Tidak ada resisten pada pergerakan pasif Rileks 0 Adanya resisten pada pergerakan pasif Tegang dan kaku 1 Adanya resisten yang sangat kuat pada pergerakan pasif, tidak mampu untuk menyelesaikan pergerakan tersebut Sangat tegang/kaku 2 Hadi Sumitro Jioe, Suwarman
yang  dipulangkan  dari  ruang  perawatan  intensif mengingat  nyeri  dan  ketidaknyamanan  yang diakibatkan  oleh  pemasangan  pipa  endotrakeal, yang  mana  77%  mengeluhkan  nyeri  sedang hingga  berat  yang  berkepanjangan. 16 Menurut sebuah  penelitian,  17%  mengingat  pengalaman nyeri mereka di ruang perawatan intensif hingga 6  bulan  setelah  pasien  dipulangkan  dan  18% mempunyai  resiko  tinggi  menghadapi post- traumatic stress disorder (PTSD) .
Respons stres yang diinduksi oleh nyeri dapat
berujung pada konsekuensi yang  membahayakan, termasuk  diantaranya:  peningkatan  konsentrasi katekolamin,  vasokonstriski,  perfusi  jaringan yang  terganggu,  dan  penurunan  dari  tekanan parsial  gas  ke  dalam  jaringan. 18 Kelainan- kelainan  lain  yang  mungkin  dicetuskan  oleh nyeri  adalah  hipermetabolisme  yang  berujung pada hiperglikemi, lipolisis atau katabolisme dari protein, yang mana akan mengakibatkan sulitnya penyembuhan  luka  dan  meningkatkan  risiko terjadinya  infeksi. 19 Nyeri  juga  mempengaruhi
0 Rileks Netral Tidak ada tonus otot 1
Tegang Adanya kerutan dahi alis di turunkan otot bola mata yang tegang 2
Meringis Adanya kerutan dahi Alis diturunkan
Otot bola mata yang tegang
Kelopak mata ditutup kuat
Gambar 1 Ekspresi wajah pada crtitical pain observation tool
Tabel 2 Behavioral Pain Scale
Indikator Deskripsi Skor Ekspresi Wajah Rileks 1 Tegang sebagian 2 Tegang 3 Meringis 4 Pergerakan Ekstremitas Atas Tidak bergerak 1 Fleksi sebagian 2 Fleksi penuh disertai dengan fleksi jari 3 Retraksi permanen 4 Kepatuhan terhadap ventilator Pergerakan minimal 1 Batuk tetapi dapat mentoleransi ventilator 2 Melawan ventilator 3 Ventilator tidak terkontrol 4
Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif
sistem  imun  dengan  menghambat  aktifitas  dari sel natural killer (NK) dengan cara menurunkan jumlah sel limfosit T sitotoksik dan menurunkan aktifitas  fagositosis  dari  neutrophil.  Akhirnya, nyeri akut yang dirasakan oleh pasien pada situasi yang  berbeda-beda  dapat  menjadi  faktor  utama dari nyeri kronis, yang biasanya merupakan nyeri yang bersifat neuropatik. 20–22
Pengukuran nyeri pada pasien dengan kondisi kritis  jarang  sekali  menggunakan  perangkat atau sistem penilaian yang tervalidasi. Penilaian berdasarkan  respons  fisiologis  (denyut  jantung, tekanan  darah  arteri,  pola  pernafasan)  dapat berujung  pada  kesalahan  sebagaimana  faktor- faktor  tersebut  sangat  dipengaruhi  faktor penyebab  lainnya,  misalnya:  kondisi  sepsis, perdarahan dan hipoksia. 23–25
Perlu  ditekankan  bahwa  perubahan  pada
parameter vital dasar hanya dapat memperkirakan adanya  nyeri  dan  diperlukan  perangkat  atau sistem  penilaian  untuk  mengindentifikasinya. Pada  studi  yang  berfokus  pada  hal  ini menemukan bahwa peningkatan denyut nadi dan tekanan  darah  arterial  dapat  terjadi  baik  pada tindakan yang mencetuskan nyeri maupun tidak. Selebihnya  lagi,  parameter-paremeter  tersebut tidak  dicantumkan  dalam  skala  penilaian  nyeri dan maupun tes perilaku nyeri. Oleh karena itu, parameter  diatas  sebaiknya  tidak  digunakan sebagai  dasar  untuk  penilaian  adanya  nyeri  dan intensitas nyeri pada pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. 23–25
Manajemen  nyeri  pada  pasien-pasien  kritis yang  dirawat  di  ruang  perawatan  intensif  harus berdasarkan kriteria penilaian yang dapat diulang serta  terpercaya  dalam  skala  waktu  tertentu
Tabel 3. Kombinasi Behavioral Pain Scale dan Critical care Pain Observation Tool
BPS CPOT Kombinasi BPS dan CPOT Skor Ekspesi wajah Ekspresi wajah Rileks Rileks, netral 1 Tegang sebagian Tegang 3 Tegang Meringis Meringis 5 atau  6 Pergerakan ektremitas atas Gerakan tubuh Tonus otot Tidak bergerak Tidak bergerak Rileks 1 Fleksi sebagian Perlindungan Tegang, kaku 3 atau 4 Fleksi penuh disertai fleksi jari Retraksi permanen Resah/Gelisah Sangat tegang/Kaku 5, 6, 7 atau 8 Kepatuhan terhadap ventilator Kepatuhan terhadap ventilator Pergerakan minimal Dapat mentoleransi ventilator 1 Batuk, tetapi dapat mentoleransi ventilator Batuk, tetapi dapat mentoleransi ventilator 3 Melawan ventilator Ventilator tidak terkontrol Melawan ventilator 5 atau 6
Keterangan:  Tabel  menunjukan Behavioral  Pain  Scale  (BPS) (kolom  pertama), Critical  care  Pain  Observation  Tool  (CPOT) (kolom  kedua),  kombinasi  BPS  dan  CPOT  (kolom  ketiga).  Nilai  BPS  dan  CPOT  secara  individual  dihitung. Kombinasi BPS dan CPOT didapatkan dari nilai individual BPS dan CPOT. Kombinasi BPS dan CPOT memiliki rentang nilai dari 3 sampai 20.

## Hadi Sumitro Jioe, Suwarman
sehingga  dapat  dilakukan  evaluasi  terhadap tindakan  atau  intervensi  yang  telah  dilakukan. Standar  baku  penilaian  nyeri  ialah  harus berdasarkan penilaian pasien itu sendiri. 23–25 Penulis  dari PAD  SCCM  Guidelines 2013 melakukan  analisis  terhadap  6  skala  penilaian: Behavioral  Pain  Scale  non-intubated  (BPS-NI), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), the Non-verbal Pain Scale (NVPS, NVPS-I, NVPS-R), the Pain Behavioral Assestment Tool (PBAT) and the  Pain  assestment,  Intervention,  and  Notation (PAIN) algorithm . 5 Pada pengamatan dari penulis, penilain  nyeri  berdasarkan  perilaku  yang  paling terpercaya  dan  dapat  diandalkan  pada  pasien- pasien yang tidak dapat menilai nyeri diri sendiri adalah BPS dan CPOT. 5 Studi observasi mengatakan bahwa BPS (skor total 3–12) dan CPOT (skor total 0–8) memiliki nilai psikometrik yang baik berdasarkan observasi pada pasien rawat medis, bedah dan trauma tanpa stroke intraserebral. 23,24,26–28 Skor CPOT >2 sudah merupakan  indikasi  adanya  nyeri;  sensitifitas 86%  dan  spesifisitas  78%  untuk  penilaian  nyeri setelah  operasi. 29,30 Sedangkan  nilai  batas  untuk penilaian nyeri dengan menggunakan BPS ialah >5. 31,32 CPOT  dikembangkan  oleh  Gelinas  dkk 29 di Prancis dan tidak lama setelah itu di terjemahkan dan divalidasi di berbagai negara untuk digunakan. Perangkat  penilaian  ini  dikembangkan  untuk mendeteksi  nyeri  pada  pasien-pasien  dengan
kondisi kritis dan mencakup 4 kategori perilaku, yaitu: ekspresi wajah, pergerakan anggota tubuh, tonus otot, kepatuhan terhadap mesin alat bantu napas  (untuk  pasien-pasien  terintubasi)  atau respons verbal (untuk pasien-pasien yang sudah terektubasi).  Pada  masing-masing  kategori diberikan skala 0–2 (skor total 0–8). Menurut data yang  dilaporkan  oleh  Gelinas  dkk 29 ,  nilai  batas nyeri adalah 2-–3, dimana nilai lebih dari 2 sudah mengindikasikan  adanya  nyeri.  CPOT  memiliki nilai psikometrik yang baik (Cronbach α = 0,89) dan nilai persetujuan antar responden menengah (κ  =  0,52–1;  ICC  =  0,80–0,93).  Skala  ini  baik digunakan  untuk  tindakan  yang  mengakibatkan nyeri  (misal:  perubahan  posisi  tubuh)  dengan tindakan yang tidak mengakibatkan nyeri (misal: pengukuran  tekanan  darah  non-invasif,  p≤ 0,0001). 29
BPS dikembangkan oleh Paten dkk. Penilaian ini  dikembangkan  untuk  menilai  pasien  tidak sadar  yang  menggunakan  alat  bantu  pernafasan mekanik.  Skala  pengukuran  ini  berdasarkan penilaian terhadap tiga perilaku, yaitu: 32
Ekspresi  muka,  pergerakan  dari  ekstremitas bagian  atas,  kepatuhan  terhadap  alat  ventilasi mekanik,skala  penilaian  bervariasi  dari  3  (tidak ada nyeri) sampai 12. Studi yang telah dilakukan menemukan  bahwa  BPS  mempunyai  nilai psikometrik yang baik (Cronbach α = 0,64–0,79) dan nilai persetujuan antar responden menengah- tinggi (κ = 0,67-0,89; ICC = 0,58–0,95). 26,32
Tabel 4 Sensitifitas dan spesifisitas Behavioral Pain Scale , Critical care Pain Observation Tool dan kombinasi Behavioral Pain Scale – Critical care Pain Observation Tool Skala Uji Sebelum Selama Sesudah Keseluruhan Nilai batas BPS Sensitifitas 79,2 62,8 62,5 84,8 5 Spesifisitas 61,2 91,7 60,8 52,3 AUC 0,71 0,83 0,6 0,76 CPOT Sensitifitas 25 76,5 33,3 48,5 2 Spesifisitas 91,3 70,8 60,8 88,2 AUC 0,57 0,8 0,5 0,7 Kombinasi BPS dan CPOT Sensitifitas 70,8 80,4 79,2 50,5 7 Spesifisitas 58,8 75 37,2 89 AUC 0,65 0,84 0,55 0,74
Keterangan: Sensitifitas dan spesifitas dari BPS, CPOT dan kombinasi BPS dan CPOT dibandingkan berdasarkan laporan pasien sebelum, selama dan sesudah tindakan keperawatan. Area Under Curve (AUC).
Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif
Berdasarkan  studi  yang  telah  dilakukan oleh  sebuah  penelitian  yang  mengevaluasi  2 skala  nyeri  yang  berbeda  pada  pasien  di  ruang perawatan intensif dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. Mereka menemukan bahwa (1) skala CPOT dan BPS meningkat secara terpisah selama perawatan  di  ruang  perawatan  intensif  dan keduanya  tidak  sengaja  ditemukan  berkorelasi; (2)  perubahan  ekpresi  wajah  meningkat  secara tajam  untuk  penilaian  nyeri;  (3)  pada  pasien sadar  dan  selama  perawatan  di  ruang  intensif, BPS menunjukan spesifitas yang lebih tinggi, dan sensitifitas  yang  lebih  rendah  dibandingdengan CPOT; dan (4) kombinasi kedua BPS dan CPOT menunjukan peningkatan akurasi yang signifikan dibandingkan  dengan  penggunaan  masing- masing  skala  secara  terpisah  (BPS:  sensitifitas 62,8% dan spesifisitas 91,7%; CPOT sensitifitas 76,5% dan spesifisitas 70,8%). Data yang mereka dapatkan setelah menggunakan kedua skala secara bersamaan  untuk  memberi  penilaian  terhadap nyeri  memberikan  hasil  yang  lebih  baik. 27,30,33 Studi  yang  dilakukan  pada  pasien  yang membutuhkan alat bantu pernapasan mekanik dan dirawat di ruang perawatan intensif. Perbandingan CPOT  dan  BPS  bersamaan  dengan  VAS  pada pasien dengan keadaan sadar maupun tidak sadar, kedua penilaian nyeri mempunyai nilai yang tidak jauh berbeda. Pada kedua studi didapatkan baik BPS dan CPOT meningkat selama tindakan atau prosedur  perawatan  rutin  (mobilisasi,  reposisi, penghisapan pipa endotrakeal) yang dilakukan di ruang perawatan intensif dan segera kembali ke nilai awal dalam jangka waktu yang singkat. Hal ini  tidak  tergantung  dengan  tingkat  kedalaman dari sedasi yang diberikan. 27,34,35
Perbedaan yang ditemukan pada kedua kriteria penilaian  ialah  dilakukan  pengukuran  tonus otot  tangan  dan  kaki  pada  CPOT  tetapi  tidak dilakukan pada BPS. Akan tetapi pada keduanya dilakukan penilaian terhadap ekspresi wajah dan kepatuhan terhadap mesin alat bantu napas. Hal ini membuktikan bahwa penilaian ekspresi wajah mempunyai poin yang penting dalam pengukuran skala  nyeri  sebagaimana  telah  disetujui  pada berbagai literatur. 33,35
Simpulan
Nyeri  pada  pasien-pasien  dengan  kondisi  kritis di  ruang  perawatan  intensif  harus  segera  di identifikasi untuk mendapatkan penanganan nyeri yang adekuat dengan standar baku penilaian harus merupakan  penilaian  pasien  sendiri  terhadap nyeri.
Baik  skala  CPOT  dan  BPS  dapat  digunakan untuk  mendeteksi  nyeri  pada  pasien  yang sadar  maupun  tidak  sadar  yang  terpasang  alat bantu  pernapasan  mekanik,  akan  tetapi  dengan perbedaan sensifitas dan spesifisitas. Penggunaan kedua  skala  nyeri  secara  bersamaan  dapat meningkatkan efisiensi penilaian nyeri.

## Daftar Pustaka
1.  Puntillo  KA.  Pain  experiences  of  intensive care unit patients. Heart Lung 1990;19:526– 33.
2.  Schelling  G,  Stoll  C,  Haller  M.  Health- related  quality  of  life  and  post-traumatic stress  disorder  in  survivors  of  the  acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998;26:652–9.
3.  Payen  JF,  Chanques  G,  Mantz  J.  Current practices  in  sedation  and  analgesia  for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anethesiology 2007;106:687–95.
4. Pain  terms:  a  list  with  definition  and notes  on  usage.  Recommended  by  the IASP  Subcommittee  on  Taxonomy.  Pain. 1979;6(3):249.
5.  Carrothers KM, Barr J, Spurlock B. American College  of  Critical  Care  Medicine.  Clinical practice  guidelines  for  the  management  of pain, agitation, and delirium in adult patients in  the  intensive  care  unit.  Crit  Care  Med. 2013;41(1):263–306.
6.  Baron  R,  Blinder  A,  Biniek  R.  DAS– Taskforce  2015.  Evidence  and  consensus based  guideline  for  the  management  of delirium, analgesia, and sedation in intensive care  medicine.  Revision  2015  (DAS– Guideline 2015)-short version. Ger Med Sci. 2015;13.
7.  Vincent  JL,  Shehabi Y,  Walsh  TS.  Comfort

## Hadi Sumitro Jioe, Suwarman
and  patient-centered  care  without  excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):926–71.
8. Desbiens  NA,  Wu  AW.  Pain  and  suffering in  seriously  ill  hospitalized  patients.  J  Am Geriatr Soc. 2000;48(S Suppl):183–6.
9.  Chanques  G,  Sebbane  M,  Barbotte  E.  A prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in  surgical  and  trauma  versus  medical intensive  care  unit  patients. Anesthesiology 2007;107(5):858–60.
10. Ballard  KS.  Identification  of  environmental stressors  for  patients  in  a  surgical  intensive care unit. Issues Ment Health Nurs. 1981;3(1– 2):89–108.
11.  Shannon  K,  Bucknall  T.  Pain  assessment in  critical  care:  what  have  we  learnt from  research.  Intensive  Crit  Care  Nurs. 2003;19(3):154–62.
12.  Stanik-Hutt  JA,  Soeken  KL,  Belcher  AE. Pain  experiences  of  traumatically  injured patients  in  a  critical  care  setting. Am  J  Crit Care. 2001;10(4):252–9.
13.  Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI,  Puntillo  KA.  Pain  related  to  tracheal suctioning  in  awake  acutely  and  critically ill adults: a descriptive study. Intensive Crit Care Nurs. 2008;24(1):20–7.
14.  Puntillo KA, Wild LR, Morris AB. Practices and predictors of analgesic interventions for adults undergoing painful procedures. Am J Crit Care. 2002;11(5):415–29.
15. Siffleet Jo, Young J, Nikoletti S. Patients self report of procedural pain in the intensive care unit. J Clin Nurs. 2007;16(11):2142–8.
16.  Gelinas  C.  Management  of  pain  in  cardiac surgery  ICU  patients:  have  we  improved over  time?  Intensive  Crit  Care  Nurs. 2007;23(5):298–303.
17.  Granja C, Gomes E, Arnaro A.  JMIP Study Group.  Understanding  posttraumatic  stress disorder-related symptoms after critical care: the  early  illness  amnesia  hypothesis.  Crit Care Med. 2008;36(10):2801–9.
18.  Chapman  CR,  Tuckett  RP,  Song  CW.  Pain and stress in a systems perspective: reciprocal neural, endocrine and immune interactions. J Pain. 2008;9(2):122–45.
19.  Akca  O,  Melischek  M,  Scheck  T. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. Lancet. 1999;354(9172):41–2
20. Beilin  B,  Shavit  Y,  Hart  J.  Effects  of anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in  the  perioperative  period.  Anesth  Analg. 1996;82(3):492–7.
21.  Pollock  RE,  Lotzova  E,  Stanford  SD. Mechanism  of  surgical  stress  impairment of  human  perioperative  natural  killer  cell cytotoxicity.  Arch  Surg.  1991;126(3):338– 42.
22.  Peterson  PK,  Chao  CC,  Molitor  T.  Stress and  pathogenesis  of  infectious  disease.  Rev Infect Dis. 1991;13(4):710–20.
23.  Marmo  L,  Fowler  S.  Pain  assessment  tool in  the  critically  ill  post-open  heart  surgery patient  population.  Pain  Manag  Nurs. 2010;11(3):134–40.
24. Young  J,  Siffleet  Jo,  Nikoletti  S.  Use of  a  Behavioural  Pain  Scale  to  assess pain  in  ventilated,  unconscious  and/or sedated  patients.  Intensive  Crit  Care  Nurs. 2006;22(1):32–9.
25.  Gelinas  C,  Arbour  C.  Behavioral  and physiologic  indicators  during  a  nociceptive procedure  in  conscious  and  unconscious mechanically  ventilated  adults:  similar  or different? J Crit Care. 2009;24(4):628.
26.  Aïssaoui  Y,  Zeggwagh  AA,  Zekraoui  A. Validation  of  a  behavioral  pain  scale  in critically  ill,  sedated,  and  mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005;101(5):1470–6.
27.  Ahlers  SJ,  van  Gulik  L,  van  der  Veen AM. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Crit care. 2008;12(1):R15.
28.  Ahlers  SJ,  van  der  Veen AM,  van  Dijk  M. The  use  of  Behavioral  Pain  Scale  to  assess pain  in  conscious  sedated  patients.  Anesth Analg. 2010;110(1):127–33.
29.  Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care. 2006;15(4):420–7.
30. Gelinas C, Puntillo KA, Joffe AM. A validated approach  to  evaluating  psychometric properties of pain assessment tools for use in
Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif
nonverbal  critically  ill  adults.  Semin  Respir Crit Care Med. 2013;34(2):153–68.
31.  Payen  JF,  Chanques  G,  Mantz  J.  Current practices  in  sedation  and  analgesia  for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology. 2007;106(4):687–95.
32.  Severgnini P, Pelosi P, Contino E. Accuracy of  Critical  Care  Pain  Observation  Tool and  Behavioral  Pain  Scale  to  assess  pain in  critically  ill  conscious  and  unconscious patients: prospective, observational study. J.
Intensive Care. 2016;4:68.
33.  Barr  J,  Fraser  GL,  Puntillo  K.  Clinical practice  guidelines  for  the  management  of pain, agitation, and delirium in adult patients in  the  intensive  care  unit.  Crit  Care  Med. 2013;41(1):263–306.
34.  Pudas-Tahka SM, Axellin A, Aantaa R. Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. J Adv Nurs. 2009;65(5):946–56.
35.  Puntillo K, Pasero C, Li D. Evaluation of pain in  ICU  patients.  Chest.  2009;135(4):1069– 74.

## Hadi Sumitro Jioe, Suwarman