## ANGIOPLASTY UNTUK STENOSIS ATEROSKLEROSIS INTRAKRANIAL
ANGIOPLASTY FOR INTRACRANIAL ATEROSCLEROSIS STENOSIS
Tranggono Yudo Utomo 1
1 Staff Pengajar Departemen Neurologi FK UKI Jakarta

## ABSTRACT
Intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) is a common cause of transient ischemic attack (TIA) and ischemic stroke which  is  the  second  –  leading  cause  of  death  worldwide.  At  up  to  40  –  50%,  the  rate  of  symptomatic  ICAS  is significantly higher in the Asian population and is probably the most common cause of stroke worldwide. Indication for endovascular  treatment  is  a  challenge  and  the  selection  of  material  as  well  as  interventional  techniques  essentially differs  from  the  treatment  of  extracranial  stenosed.  Conservative  (medical  and  lifestyle  change)  and  endovascular therapy procedures as well as endovascular therapeutic approaches (percutaneous balloon angioplasty (PTA) or stent  – assisted  angioplasty  (PTAS) are  available  for  the  treatment  of  ICAS.  This  review  aims to  further  evaluate  the  role  of angioplasty in treating intracranial atherosclerosis. Endovascular treatment, such as balloon angioplasty with or without stenting,  have  emerged  as  therapeutic  option  for  symptomatic  intracranial  stenosis.  There  are  many  types  of endovascular  techniques  available  for  ICAS  treatment,  including  balloon  angioplasty  alone,  balloon  –  mounted  stent (Pharos Vitesse), and self – expandable stent (Wingspan), each of which has its owns features and specific advantages relating to different intracranial artery lesion. Thus, endovascular treatment in ICAS patient is an alternative to prevent recurrent TIA/ischemic stroke. Endovascular treatment requires comprehensive considerations and multidiscipline team in order to provide effective treatment for ICAS patients.
Keywords : Intracranial atherosclerotic stenosis, Angioplasty, Intracranial Atherosclerotic, Intracranial Stenosis

## ABSTRAK
Stenosis  Aterosklerosis  Intrakranial  (ICAS)  adalah  penyebab  umum  Transient  Ischemic  Attack  (TIA)  dan  stroke iskemik yang merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia. Hingga 40 - 50%, tingkat  ICAS simptomatik secara signifikan lebih tinggi pada populasi Asia dan mungkin merupakan penyebab paling umum dari stroke di seluruh dunia. Indikasi untuk perawatan endovaskular merupakan tantangan dan pemilihan bahan serta teknik intervensi pada dasarnya berbeda  dari  pengobatan  stenosis  ekstrakranial.  Prosedur  konservatif  (perubahan  medis  dan  gaya  hidup)  dan  terapi endovaskular  serta  pendekatan  terapi  endovaskular  (angioplasti  balon  perkutan  (PTA)  atau  angioplasti  stent-assisted (PTAS)) tersedia untuk perawatan ICAS. Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk menevaluasi peran angioplasty sebagai tatalaksana  dari  stenosis  aterosklerosis  intrakranial.  Perawatan  endovaskular,  seperti  balloon  angioplasty  dengan  atau tanpa stenting, telah muncul sebagai pilihan terapeutik untuk stenosis intrakranial simtomatik. Ada banyak jenis teknik endovaskular  yang  tersedia  untuk  perawatan  ICAS,  termasuk  balloon  angioplasty,  ballon  –  mounted  stent  (Pharos Vitesse), dan self – expandable stent (Wingspan), masing-masing memiliki fitur dan keunggulan spesifik yang berkaitan dengan  lesi  arteri  intrakranial  yang  berbeda.  Maka  dari  itu,  terapi  endovascular  pada  pasien  ICAS  dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk mencegah TIA/stroke iskemik berulang. Tindakan endovaskular membutuhan pertimbangan  yang  komprehensif  dan  persiapan  multidisiplin  agar  dapat  memberikan  pelayanan  yang  efektif  untuk pasien.
Kata Kunci : Stenosis Aterosklerosis Intrakranial, Angioplasty, Aterosklerosis Intrakranial, Stenosis Intrakranial

## PENDAHULUAN
Stenosis  aterosklerotik  intrakranial  (ICAS)
adalah  salah  satu  penyebab  paling  umum  dari stroke  di  seluruh  dunia  dan  dikaitkan  dengan risiko  tinggi  stroke  berulang  dibandingkan dengan  stroke  lainnya.  ICAS  sangat  sering terjadi  pada  populasi  kulit  hitam,  Asia, Hispanik,  India,  dan  beberapa  negara  Arab yang  menunjukkan  bahwa  angka  kejadian ICAS  cenderung  meningkat  karena  populasi terus berkembang. Stenosis dari cabang utama seperti  arteri  serebral  medial  dan  arteri vertebralis merupakan faktor terpenting penyebab  stroke  di  dunia.  Stenosis  parah  dari 70%  sampai  99%  memiliki  25%  risiko  untuk terjadi  stroke  berulang  setiap  tahun  bahkan setelah terapi farmakologis yang adekuat. 1,2
Stenosis  lebih  dari  60%  terbukti  memiliki gangguan status hemodinamik yang menyebabkan stroke berulang atau TIA sekitar 7%  pada  tahun  pertama  diagnosis.  Karena  itu pasien  dengan  ICAS  yang  berat,  masih  perlu balloon  angioplasty dan  pemasangan stent di pusat  kesehatan  meskipun  dengan  pengobatan yang tepat. 3,4
Sampai saat ini, manajemen medis yaitu terapi antiplatelet,  mengkontrol  faktor  risiko,  serta manajemen  gaya  hidup,  merupakan  terapi  lini pertama  untuk  ICAS  yang  berguna  untuk
mencegah transient ischemic (TIA) dan stroke iskemik berulang. 5
Clopidogrel  in  High-risk  patients  with  Acute Non-disabling Cerebrovascular Events
(CHANCE)  menunjukkan  bahwa  clopidogrel ditambah  aspirin  cenderung  menurunkan risiko  stroke  berulang  pada  stroke  ringan  dan TIA  pada  pasien  dengan  ICAS  dibandingkan dengan  aspirin  saja,  tetapi  perbedaan  tersebut tidak  signifikan  secara  statistik.  Cilostazol juga  gagal  menunjukkan  keberhasilan  yang signifikan  untuk  mencegah  perkembangan ICAS dan lesi iskemik baru. 6,7
Manajemen  medis  sendiri  tidak  cukup  untuk mencegah  terjadinya  serangan  berulang  pada pasien  yang  mengalami  intrakranial  stenosis simptomatik.  Terapi  endovaskular  seperti ballon  angioplasty ,  merupakan  opsi  untuk intrakranial  stenosis  simptomatik  sejak  tahun 1980. Meskipun angioplasti intrakranial memiliki  risiko  komplikasi  yang  tinggi  pada awalnya,  namun  teknologi  baru  tentang neurointerventional meningkatkan tingkat keberhasilan  cara  ini. 4,8 Kemajuan  dalam teknologi
memungkinkan prosedur
endovaskular  yang  lebih  aman  dengan  tingkat keberhasilan  yang  lebih  baik.  Angioplasti intrakranial  dapat  dilakukan  pada  pasien dengan  risiko  tinggi  dan  prognosis  buruk hanya jika mendapatkan terapi farmakologis. 3,4
Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk
mengevaluasi peran angioplasti sebagai tatalaksana dari ICAS.

## PEMBAHASAN

## Stenosis Aterosklerosis Intrakranial (ICAS)
Stenosis aterosklerotik intrakranial simtomatik (ICAS)  dianggap  sebagai  salah  satu  penyebab utama stroke iskemik di  seluruh dunia dengan prevalensi  yang  jauh  lebih  tinggi  pada  orang Asia  hingga  30  sampai  50%  dibandingkan Kaukasia  dan  menyebabkan  risiko  tinggi kambuhnya stroke. 4,10
Meskipun  dengan  manajemen  medis  intensif, risiko  tinggi  TIA  dan  stroke  berulang  masih diamati  pada  pasien  dengan  ICAS  simtomatik (70-99%).  Kelompok  pasien  ini  dianggap refrakter  terhadap  terapi  medis  agresif.  Data dari uji coba Stenting and Aggressive Medical
Management  for  Preventing  Recurrent  stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) menunjukkan  bahwa  tingkat  stroke  1  tahun atau  kematian  sebesar  12,6%  pada  pasien ICAS simtomatik dengan derajat stenosis lebih dari 70%. 9,11
Stenosis  dengan  penyempitan  luminal  lebih dari  70%  pada  arteri  intrakranial  besar mengarah  ke  20%  risiko  lebih  tinggi  terkena stroke  berikutnya  dalam  1  tahun,  seperti percobaan  yang  ditunjukkan  oleh Warfarin-

## Aspirin  Symptomatic  Intracranial  Disease
(WASID);  walaupun  setelah  dirawat  dengan
aspirin,  pasien  dalam  uji  coba  WASID  masih menunjukkan kejadian stroke iskemik berulang yang tinggi. Prevalensi ICAS sebesar
46,6%  pada  populasi  Cina,  berdasarkan penelitian Chinese Intracranial Atheroscklerosis (CICAS). Dalam studi CICAS,  pasien  dengan  ICAS  mengalami stroke  yang  lebih  parah  dan  rawat  inap  yang lebih  lama  dibandingkan  tanpa  ICAS.  Oleh karena  itu,  diperlukan  intervensi  yang  efektif untuk  mencegah  stroke  pada  pasien  dengan ICAS,  terutama  pada  mereka  dengan  ICAS yang bergejala. Ahli saraf biasanya menyarankan  pasien  dengan  ICAS  yang bergejala menerima percutaneous transluminal angioplasty and stenting (PTAS) untuk mencegah stroke. 12,13
Manajemen  ICAS  dapat  dilakukan  dengan menggunakan balloon  angioplasty dengan atau  tanpa stent intrakranial.  Okada  dkk, melaporkan  hasil  dari  47  pasien  dengan stenosis  arteri  serebral  medial  bergejala  yang menjalani balloon angioplasty tanpa
pemasangan stent . Tingkat keberhasilan prosedur  ini  sebesar  95,7%;  dengan  kejadian stroke  dan  mortalitas  30  hari  pasca  prosedur masing-masing sebesar 6,4% dan 2,1%. 3,14

## Balloon Angioplasty
Balloon angioplasty merupakan terapi endovaskular  pertama  dan  paling  sederhana
yang  digunakan  untuk  pengobatan  stenosis intrakranial,  yang meningkatkan  perfusi  dari wilayah hilir arteri stenotik dengan melebarkan kaliber segmen stenotik, menurunkan atau menghilangkan gejala neurologis  yang  sedang  berlangsung  atau berulang, dan  berpotensi  menunda  atau mencegah  oklusi  sekunder dan  stroke.  Sundt dkk, melaporkan kasus sukses pertama balloon angioplasty transluminal  untuk pasien  dengan aterosklerotik, arteri  basilar  stenotik  tingkat tinggi, yang refrakter terhadap terapi antikoagulan,  dimana hasil  angiografi  dan klinis jangka pendek sangat baik. 11,12
Balloon  angioplasty efektif  dalam  pengobatan stenosis koroner melalui kompresi dan diseksi dari  plak  aterosklerotik  di  dinding  pembuluh darah, namun  ada komplikasi  dari pengobatan ini.  Komplikasi  ini  terjadi  karena  pelebaran plak  merusak  endotel  menyebabkan  bahan trombogenik  (terutama  kolagen)  masuk  ke darah  yang  bersirkulasi  dan  menyebabkan trombotik dan obstruksi dari aliran darah. 11,12
Dengan bertambahnya kasus stenosis intrakranial dengan balloon  angioplasty ,
komplikasi  periprosedural juga  dilaporkan,
seperti  diseksi  arteri  dengan  konsekutif trombosis  atau  ruptur,  residual  stenosis  akibat sekuestrasi atau  pembengkakan  pembuluh darah,  dan  oklusi  vaskular  akut  atau  subakut karena  pembentukan  hematoma  dinding.
Risiko tinggi komplikasi menyebabkan perkembangan  teknologi  baru dari balloon angioplasty . Balloon angioplasty submaksimal dengan inflasi yang lambat dikembangkan dan direkomendasikan sebagai tindakan yang tepat untuk  stenosis  intrakranial.  Dalam  penelitian dari  41  konsekutif  simtomatik,  tingkat  tinggi (≥70%)  pasien  ICAS,  diberi  pengobatan balloon  angioplasty submaksimal.  Tingkat kejadian  30  hari  dan  angka  kelangsungan hidup perioperatif dan iskemik selama 1 tahun adalah 4,9 dan 91%, keduanya lebih baik  dari orang-orang  dari  kelompok  medis  dan  PTAS dalam  uji  coba  SAMMPRIS.  Baru-baru  ini, percobaan  fase  I  prospektif  dari  24  pasien dengan  stenosis  intrakranial  yang  signifikan diobati dengan balloon angioplasty submaksimal juga melaporkan hasil keamanan yang  lebih  baik,  tanpa  30  hari  stroke  iskemik di  daerah  pembuluh  stenotik  yang  diobati  dan hasil  yang  baik,  termasuk  rekurensi  1  tahun tingkat  stroke  sebesar  5,55%  dan  tidak  ada kejadian kematian atau perdarahan.
Penggunaan  teknik  dan  peralatan  terkini, intracranial balloon angioplasty dapat dilakukan  dengan  aman  dan  efisien  pada pasien dengan ICAS yang simtomatik. 11,12,15
Balloon  angioplasty tanpa stent dilakukan dengan  pertimbangan  perforasi  pembuluh darah. Bagaimanapun pemasangan stent mungkin  masih  dibutuhkan  pada  stenosis berat. 12,16

## Balloon-Mounted Stent
Pada tahap awal pemasangan stent intrakranial,  sebagian  besar balloon-mounted stent yang digunakan untuk pengobatan pasien
ICAS  simtomatik  adalah stent koroner,  yang tidak  dirancang  untuk  pembuluh  darah intrakranial  dan  dengan  demikian  sulit  untuk dimasukkan  melalui  pembuluh  darah  servikal dan  intrakranial  yang  berliku-liku. 11,17 Oleh karena itu, pemasangan balloon-mounted stent
sering  terjadi  distorsi  anatomi  regional  dan terkadang menyebabkan cedera traumatis pada segmen vaskular yang berliku karena kekakuan dan kurangnya kesesuaian dari balon kateter  lumen  ganda  bertekanan  tinggi.
Sementara itu, balloon-mounted stent menuntut  ekspansi  yang  lebih  besar  untuk mengembangkan  lumen  tetapi  tidak  memiliki kekuatan  ekspansi  intrinsik,  yang  dapat meningkatkan  risiko  kerusakan  perforasi akibat  pergeseran  plak  saat  lesi  dekat  atau  di lokasi perforasi  arteri.  Dengan kemajuan stent intrakranial, berbagai jenis intrakranial balloon-mounted stent telah  dikembangkan
untuk pengobatan ICAS simtomatik. 18,19
Meskipun  sebagian  kekurangan  intrakranial balloon-mounted stent masih  ada, balloon- mounted stent memiliki  keuntungan  dalam beberapa  aspek.  Pertama,  stenosis  bisa membengkak  dalam  satu  langkah  oleh  satu operator.  Kedua, kekuatan  radial yang digunakan cukup kuat untuk menahan
fenomena recoil yang dihasilkan oleh plak atau
dinding pembuluh
darah. Ketiga,
kemungkinan  penempatan  stent  yang  tepat ditingkatkan,  yang  menjaga stent panjang pendek  dan  menghindari  penutupan  segmen pembuluh normal. Studi registri
INTRASTENT yang membandingkan
balloon-mounted stent dengan self-expandable stent pada  409  pasien  ICAS  yang  simtomatik melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan  secara  statistik  dalam  tingkat komplikasi,  tetapi balloon-mounted stent cenderung lebih tinggi risiko stroke perforator, sedangkan self-expandable  stent cenderung untuk  menyebabkan  lebih  banyak  peristiwa tromboemboli. Penelitian terbaru membandingkan  hasil  jangka  pendek stenting pada  97  pasien  dengan  stenosis  arteri vertebrobasilar intrakranial simptomatik menunjukkan  bahwa balloon-mounted stent memiliki  tingkat  residu  stenosis  yang  lebih rendah  dan  lebih  cocok  untuk  pasien  dengan akses  arteri  halus  dan  stenosis  pendek  dan konsentris  (lesi  Mori  A)  dibandingkan self- expandable stent . 11,20
Mengingat tingkat residu stenosis adalah salah satu  faktor  utama  yang  mempengaruhi restenosis,  residu  stenosis  yang  lebih  sedikit dengan lebih menguntungkan untuk pencegahan restenosis.

## Self-Expendable Stent
Satu-satunya self-expendanle stent yang tersedia  (Wingspan)  telah  menjadi stent intrakranial  yang  paling  banyak  digunakan untuk  pengobatan  ICAS  sejak  mendapat persetujuan  FDA.  Dalam  praktek  klinis, balloon  angioplasty submaksimal  dilakukan sebelum  pemasangan stent . 12,17 Karena  sistem stent  Wingspan  lebih  fleksibel  dan  lebih mudah  melewati  pembuluh  darah  intrakranial yang berliku daripada sistem balloon - mounted stent , stent ini  memiliki  tingkat  keberhasilan teknis  yang  lebih  tinggi. 21 Sistem  Wingspan
stent memiliki  risiko  infark  perforator  yang lebih rendah, karena angioplasti dapat dikurangi  ukurannya  sehingga  meminimalkan risiko  terhadap  pembuluh  utama  normal  yang letaknya  berdekatan.  Gaya  radial  keluar  yang kecil  dari self-expendanle  stent mengurangi gaya  kompresi  yang  dikirim  ke  plak  dekat arteri  perforasi. 22 Keuntungan  dari self- expendanle stent ini telah membuat
penggunaannya lebih umum dalam pengobatan
ICAS.  Namun,  desain self-expendanle  stent
masih  memiliki  banyak  kekurangan.  Di  satu sisi, manuver dua langkahnya dapat memperpanjang durasi prosedur, yang berpotensi meningkatkan risiko stroke emboli, di  sisi  lain,  manuver  pertukaran wire dapat meningkatkan  risiko  perdarahan  subaraknoid
karena gerakan yang tidak disengaja dan tidak terkontrol  dari guide-wire  tip . 17 Dalam  hal tingkat  restenosis, self-expendanle  stent lebih rendah  daripada balloon-mounted  stent .  Studi terhadap  46  lesi  pada  45  pasien  ICAS  yang simtomatik  dengan  terapi  antitrombotik  yang gagal,  diterapi  dengan stent Wingspan.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat restenosis  (didefinisikan  lebih  dari  50%  dari inisial  lumen)  adalah  42,8,  9,5%  di  antaranya adalah dengan gejala. 17

## KESIMPULAN
Stenosis  aterosklerotik  intrakranial  (ICAS) merupakan  penyebab  umum  dari transient ischemic  attack (TIA)  dan  stroke  iskemik.
Pengobatan  endovaskular,  termasuk balloon angioplasty,  balloon-mounted  stents, dan self- expandable  stent  placemen t  dipertimbangkan sebagai  pilihan  alternatif  untuk  pencegahan TIA berulang atau stroke iskemik pada pasien dengan ICAS.
Pengobatan  endovaskular  pada  pasien  yang dipilih  dengan  cermat,  pemilihan  individual subtipe  pengobatan  endovaskular,  dan  tim multidisiplin  yang  berpengalaman  mengelola pasien  dalam  periode  pra-,  peri-  dan  pasca- prosedur berpotensi untuk memberikan
pengobatan  yang  aman  dan  efektif  untuk pasien dengan ICAS yang simtomatik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gorelick  PB,  Wong  KS,  Bae  HJ,  Pandey DK.  Large  artery  intracranial  occlusive disease:  a  large  worldwide  burden  but  a relatively  neglected  frontier. Stroke. 2008; 39: 2396–99.
2. Hussain  M,  Datta  N,  Cheng  Z,  et  al. Spanning  from  the  West  to  East:  An Updated Review on Endovascular Treatment  of  Intracranial  Atherosclerotic Disease. Aging Dis. 2017;8(2):196-202.
3. Usman  FS,  Soetanto  GW,  Ramadhoni  PD, Hermawan  GA.  Numbers  of  stent  and balloon  in  neuro-endovascular  procedures was associated  with  numbers  of stroke risk factors in Indonesia. J Neuro Inter. 2020.
4. Wabnitz  A,  Chimowitz  M.  Angioplasty, Stenting  and  Other  Potential  Treatments  of Atherosclerotic  Stenosis  of  the  Intracranial Arteries: Past, Present and Future. J Stroke. 2017 Sep;19(3):271–6.
5. Chimowitz  MI,  Lynn  MJ,  Derdeyn  CP, Turan  TN,  Fiorella  D,  Lane  BF,  et  al.
Stenting  versus  aggressive  medical  therapy for  intracranial  arterial  stenosis. N  Engl  J Med . 2011: 365:993–1003.
6. Liu  L,  Wong  KSL,  Leng  X,  et  al.  Dual antiplatelet  therapy  in  stroke  and  ICAS: subgroup analysis of CHANCE. Neurology 2015; 85: 1154–1162.
7. Uchiyama  S,  Sakai  N,  Toi  S,  et  al.  Final results  of  cilostazol-aspirin  therapy  against recurrent  stroke  with  intracranial  artery stenosis  (CATHARSIS).  Cerebrovasc  Dis Extra 2015; 5: 1–13.
8. Gomez  CR,  Orr  SC.  Angioplasty  and stenting for primary treatment of intracranial  arterial  stenoses.  Arch  Neurol 2001;58:1687-1690.
9. Sangha RS, Naidech AM, Corado C, Ansari SA,  Prabhakaran  S.  Challenges  in  the Medical  Management  of  Symptomatic
Intracranial  Stenosis  in  an  Urban  Setting.
Stroke. 2017 Aug 1;48(8):2158–63. 10. Nordmeyer  H,  Chapot  R,  Aycil  A, Stracke CP, Wallocha M, Hadisurya MJ, et al.  angioplasty  and  stenting  of  intracranial arterial stenosis in perforator-bearing segments:  a  comparison  between  the anterior  and  the  posterior  circulation.
Frontiers in neurology. 2018.
11. Lou J, Wang T, Gao P,  Krings  T, Jiao L. Endovascular  treatment  of  intracranial atherosclerotic  stenosis:  current  debates and  future  prospects.  Frontiers  in  Neurol. 2018.
12. Padalia  A,  Sambursky  JA,  Skinner  C, Moureiden M. Percutaneous Transluminal Angioplasty  with  Stent  Placement  versus Best Medical Therapy Alone in Symptomatic Intracranial
Arterial Stenosis:  A  Best  Evidence  Review. Cureus. 10(7):e2988.
13. Cui  XP,  Lin  M,  Mu  JS,  Ye  JX,  He  WQ, Fu ML, et al. Angioplasty and stenting for patients  with  symptomatic  intracranial atherosclerosisi:  study  protocol  of  a randomised controlled trial. BMJ. 2016: 6.
14. Okada  H,  Terada  T,  Tanaka  Y,  et  al. Reappraisal of Primary Balloon Angioplasty  without  Stenting  for  Patients with Symptomatic Middle Cerebral Artery Stenosis. Neurol Med Chir(Tokyo). 2015;55(2):133–40.
15. Dumont TM, Sonig A, Mokin M, Eller JL, Sorkin GC, Snyder KV, et al. Submaximal angioplasty  for  symptomatic  intracranial atherosclerosis:  a  prospective  phase  I study. J Neurosurg. (2016) 125:964–71.
16. Wang  Y,  Ma  Y,  Gao  P,  et  al.  Primary angioplasty without stenting for symptomatic, high-grade intracranial stenosis  with  poor  circulation.  Am  J Neuroradiol. 2018;39(8):1487-92.
17. Chatterjee  AR,  Derdeyn  CP.  Stenting  in intracranial stenosis: current controversies and  future  directions.  Curr  Atheroscler Rep . 2015;17:48.
18. Kang  K,  Zhang  Y,  Shuai  J,  Jiang  C,  Zhu
Q,  Chen  K,  et  al.  Balloon-mounted stenting for ICAS in a multicenter registry study  in  China:  a  comparison  with  the WEAVE/WOVEN trial. J
Neurointerventional  Surg.  2020  Dec
11;neurintsurg-2020-016658.
19. Kurre  W,  Brassel  F,  Bruning  R,  Buhk  J, Eckert  B,  Horner  S,  et  al.  Complication rates  using  balloon-expandable  and  self- expanding  stents  for  the  treatment  of intracranial atherosclerotic stenoses:
analysis of the INTRASTENT
multicentric registry. Neuroradiology.
2012;54:43–50.
20. Liu L, Zhao X, Mo D, Ma N, Gao F, Miao Z.  Stenting  for  symptomatic  intracranial vertebrobasilar  artery  stenosis:  30-day results in a highvolume stroke center. Clin Neurol Neurosurg. 2016;143:132–8.
21. Ding D, Liu KC.  Applications of stenting for intracranial atherosclerosis. Neurosurg Focus. 2011;30:E15.
22. Maier  IL,  Karch  A,  Lipke  C,  Behme  D, Mpotsaris  A,  Kabbasch  C,  et  al.
Transluminal  angioplasty  and  stenting versus  conservative  treatment  in  patients with  symptomatic  basilar  artery  stenosis: perspective  for  future  clinical  trials. Clin Neuroradiol. (2016) 28:33–38.