Alami Journal: Alauddin Islamic Medical Journal p-ISSN: 2581-2513 e-ISSN: 2685-0613 Volume 8 Nomor 2, July, 2024

## Analisis Kadar Rasio Neutrofil Limfosit (RNL) pada Balita dengan Pneumonia
di Rsia Ananda Kota Makassar
Nur Azizah 1* , Henny Fauziah 2 , Saharuddin 3 , Saraswati W. Hartono 4 , Ambo Asse 5
1,2,3 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
4 RSUD Haji Makassar
5 Program Studi Ilmu Hadis Ekonomi, Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam, Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
Email: nazizahrustam1@gmail.com
Submitted: 02-02-2024 Revised: 27-07-2024 Accepted: 30-07-2024
How to cite : Nur Azizah, Henny Fauziah, Saharuddin, Saraswati W. Hartono, & Ambo Asse. (2024). The Analysis of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) Levels in Children with Pneumonia at Ananda’s Mother and Child Hospital Makassar. Alami Journal (Alauddin Islamic Medical) Journal , 8 (2), 98-106. https://doi.org/10.24252/alami. v8i2.45410
DOI: 10.24252/alami.v8i2.45410

## Copyright 2024 ©the Author(s)
This  work  is  licensed  under  a Creative  Commons  Attribution- NonCommercial-  ShareAlike  4.0 International License

## Abstract
The neutrophil-to-lymphocyte  ratio (NLR), as  a predictor of inflammation obtained from  the  results  between  absolute  neutrophils  and  absolute  lymphocytes,  shows  an increased level in various diseases that trigger inflammation, especially in pneumonia with complications and a higher mortality rate. This study aimed to analyze NLR levels in  children  (aged  12-59  months)  with  pneumonia  and  non-pneumonia  (upper respiratory tract infection/U RTI) at Ananda’s Mother and Child Hospital in Makassar City. This study used an observational analytic study with a cross-sectional approach. The study sample consisted of 139 samples from children (aged 12-59 months), divided into  pneumonia  and  non-pneumonia  (URTI)  samples.  These  samples  had  routine blood test results and complete medical record data. Data analysis used univariate and bivariate  tests  (Independent  T  Test).  In  this  study,  the  average  NLR  in  pneumonia samples  was  lower  than  non-pneumonia  (URTI),  and  there  was  also  no  significant difference between NLR levels in pneumonia and non-pneumonia (URTI). Therefore, this study's conclusion shows no significant increase in NLR levels of children (aged 12-59 months) with pneumonia.
Keywords: Toddler, Pneumonia, Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio

## Abstrak
Kadar Rasio Neutrofil Limfosit (RNL), sebagai prediktor inflamasi yang diperoleh dari hasil  bagi  antara  neutrofil  absolut  dengan  limfosit  absolut,  menunjukkan  adanya peningkatan pada berbagai penyakit yang memicu inflamasi terutama pada pneumonia dengan komplikasi dan tingkat mortalitas yang lebih tinggi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis perbedaan kadar RNL pada balita dengan pneumonia dan balita  dengan  Infeksi  Saluran  Pernapasan  Akut  Atas/ISPA  Atas  yang  bukan pneumonia  di  RSIA  Ananda  Kota  Makassar.  Penelitian  ini  menggunakan  desain analitik observasional dengan pendekatan cross sectional . Sampel penelitian berjumlah 139 sampel dan berasal dari  populasi balita (usia  12-59 bulan) yang dibagi  menjadi sampel  pneumonia  dan  bukan  pneumonia  (ISPA  Atas)  yang  memiliki  hasil pemeriksaan  darah  rutin  dan  data  rekam  medis  yang  lengkap.  Analisis  data menggunakan  uji  univariat  dan  bivariat  ( Independent  T  Test ).  Dalam  penelitian  ini, rerata RNL pada sampel pneumonia lebih rendah jika dibandingkan dengan bukan pneumonia (ISPA Atas) dan juga ditemukan tidak adanya perbedaan yang signifikan antara kadar RNL pada sampel pneumonia dan bukan pneumonia (ISPA Atas). Oleh karena itu,  kesimpulan penelitian ini menunjukkan tidak adanya peningkatan yang bermakna pada RNL balita dengan pneumonia.
Kata kunci: Balita, Pneumonia, Rasio Neutrofil Limfosit

## Pendahuluan
Pneumonia adalah penyakit infeksi parenkim paru yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, sehingga dapat memicu aktivasi proses inflamasi baik imunitas alami maupun adaptif dan akan mempengaruhi keparahan dari gejala klinis penderitanya. 1,2
Menurut World  Health Organization  (WHO),  kematian  balita  dengan  pneumonia mencapai sekitar 740.180 kasus dengan 223 kasus terjadi di Indonesia. 3,4 Angka insidensi dan mortalitas  pneumonia  yang  tinggi  terutama  pada  anak  tentunya  membutuhkan  penegakan diagnosis dan penanganan yang tepat. 2 Rasio Neutrofil Limfosit (RNL)  merupakan  prediktor inflamasi yang diperoleh dari hasil bagi antara jumlah neutrofil absolut (10 3 /µL) dengan limfosit absolut (10 3 /µL) berdasarkan hasil hitung darah lengkap.  Umumnya, neutrofil, limfosit dan monosit  menjadi  biomarker  yang  banyak  digunakan  untuk  menilai  status  imun  dan  respon inflamasi  pada  tubuh  pasien.  Meskipun  RNL  meningkat  pada  penyakit  pneumonia  maupun penyakit lain, namun banyak juga penelitian yang menilai kadar RNL sebagai sebuah biomarker dari pneumonia dan membedakannya dengan penyakit lain. Sebuah penelitian menyimpulkan RNL sebagai biomarker dapat membedakan penyakit lain dengan pneumonia dan lebih sensitif menunjukkan  ketidakseimbangan  respon  inflamasi  dengan  status  imun  pasien. 5,6 Perubahan kadar RNL dan pneumonia menunjukkan adanya keterkaitan terutama pada proses inflamasi yang  dipicu  oleh  mikroorganisme  penyebab  pneumonia  sehingga  menyebabkan  peningkatan atau penurunan jumlah neutrofil maupun limfosit. 7,9
Berdasarkan latar  belakang tersebut, maka peneliti ingin menganalisis  perbedaan  kadar RNL pada balita dengan pneumonia dan bukan pneumonia di RSIA Ananda Makassar.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  analitik  observasional  dengan  menggunakan desain cross sectional . Penelitian dilakukan sejak bulan Oktober hingga Desember 2022 di RSIA Ananda  Kota  Makassar  dengan  nomor  kelayakan  etik  B.327/KEPK/FKIK/X/2022  yang dikeluarkan oleh komite etik penelitian Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar. Total sampel yaitu 139 sampel dengan 50 sampel pneumonia dan 89 sampel bukan pneumonia  (Infeksi  Saluran  Pernapasan  Akut  Atas/ISPA  Atas)  dengan  menggunakan  teknik purposive sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien balita (usia 12-59 bulan) yang terdiagnosis mengalami ISPA yang selanjutnya dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu pneumonia dan bukan pneumonia, memiliki rekam medis serta hasil pemeriksaan darah rutin. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah hasil hitung neutrofil absolut dan limfosit absolut yang tidak ada.
Data yang diperoleh dalam penelitian ini menggunakan data sekunder yang berasal dari rekam medis pasien balita (usia 12-59 bulan) yang terdiagnosis ISPA di RSIA Ananda Makassar sejak bulan Januari 2020 hingga Juli 2022.
Penelitian  ini  menggunakan  uji  analisis  data,  yaitu  uji  bivariat  dengan  menggunakan Independent T Test untuk menilai perbedaan signifikan antara kedua sampel.

## Hasil Penelitian
Analisis data menggunakan 139 sampel, yaitu 50 sampel pneumonia dan 89 sampel bukan pneumonia. Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 139 sampel, karakteristik terbanyak pada sampel adalah jenis kelamin laki-laki (54,7%) dan usia 1-2 tahun (64,1%). Jika dilihat dari nilai RNL, sampel dengan diagnosis bukan pneumonia memiliki nilai rerata RNL yang lebih tinggi yaitu 3,19±3,26. Karakteristik lain, yaitu pada kelompok pneumonia, berdasarkan gambaran radiologi dan lesi paru yang paling banyak adalah gambaran infiltrat paru dan lesi unilateral.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Sampel
Variabel Pneumonia Bukan Pneumonia n % n % Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan 23 27 46,0 54,0 53 36 60,0 40,0 Usia (tahun) a. 1 - 2 b. 3 - 4
42 8 84,0 16,0 47 42 53,0 47,0 Manifestasi Klinis Demam (+) 50 100 89 100 Batuk (+) 44 88,0 56 63,0 Sesak Napas (+) 31 62,0 3 3,00 Rerata RNL 3,05 3,18 Gambaran Radiologi a. Konsolidasi
b. Infiltrat 15 35 30 70 - - Lesi Paru a. Unilateral b. Bilateral 28 22 56 44 - - Total 50 36,0 89 64,0
Sumber:  Data Sekunder RSIA Ananda Makassar, 2020-2022
Analisis  data  dilanjutkan  dengan  penentuan cut-off dengan  kurva Receiving  Operating Characteristic (ROC) yang ditunjukkan pada gambar 1 di bawah dan ditemukan nilai cut-off RNL yaitu 2,164 (sensitivitas 52% dan spesifitas 48%)  dengan nilai Area Under Curve (AUC) sebesar 0,513 (95% CI: 0,413-0,613) pada sampel pneumonia dan 0,487 (95% CI: 0,387-0,587) untuk sampel bukan pneumonia.
Analisis  lanjutan  dilakukan  pada  distribusi  sampel  berdasarkan  nilai cut-off RNL  yang ditemukan (tabel 2), sehingga diperoleh hasil berupa 72 sampel yang memiliki nilai RNL tinggi (≥2,164) dan 67 sampel dengan nilai RNL rendah (<2,164).
Tabel 2. Distribusi RNL Diagnosis Rasio Neutrofil Limfosit Total Rendah Tinggi Pneumonia 24 (48%) 26 (52%) 50 Bukan Pneumonia 43 (48%) 46 (52%) 89
Sumber : Data Sekunder RSIA Ananda Makassar, 2020-2022
Uji analisis bivariat menggunakan uji Independent T Test pada Tabel 3 menunjukkan nilai p-value 0,799 > α (0,05) yang berarti tidak terdapat peningkatan nilai RNL yang signifikan pada sampel pneumonia bila dibandingkan dengan nilai RNL pada sampel bukan pneumonia.

## Tabel 3. Perbandingan RNL pada Balita dengan Pneumonia dan Bukan Pneumonia
Variabel Penelitian RNL p value * Pneumonia 3,05 ± 2,50 SD 0,799 Bukan Pneumonia 3,18 ± 3,26 SD
Sumber : Data Sekunder RSIA Ananda Makassar, 2020-2022 *Uji Independent T Test

## Pembahasan
Nilai rerata RNL pada balita dengan pneumonia menunjukkan nilai  yang lebih tinggi bila dibandingkan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Puspanadi  (2019)  dengan  nilai  RNL sebesar 2,05. 10 Selain itu, ditemukan nilai rerata RNL pada populasi umum sebesar 1,76 yang menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan pada pneumonia bila dibandingkan dengan orang sehat yang menjadikan RNL sebagai salah satu prediktor adanya penyakit pneumonia. 5,11 Adanya  peningkatan  nilai  RNL  juga  sejalan  dengan  beberapa  hasil  penelitian  lain  yang menunjukkan  adanya  peningkatan  pada  berbagai  kondisi  yang  memicu  proses  inflamasi, termasuk pada pneumonia dan ISPA bukan pneumonia. 5,6
Hasil penelitian ini yang menemukan rerata RNL pada sampel bukan pneumonia lebih tinggi  bila  dibandingkan  dengan  sampel  pneumonia  kemungkinan  besar  dipengaruhi  oleh heterogenitas  populasi  penelitian. 5 Berbeda  dengan  hasil  dari  penelitian  yang  dilakukan  oleh Huang et all. (2018) yang dikutip oleh Jinghua Wu et all . (2021) yang menggunakan populasi dewasa  dalam  penelitiannya  sedangkan  penelitian  ini  menggunakan  populasi  anak. 5 Teori pendukung lain adalah adanya faktor yang mempengaruhi nilai RNL yaitu adanya peningkatan jumlah leukosit maupun penurunan jumlah limfosit. Salah satu faktor yang mempengaruhi nilai RNL  adalah  pengerahan  neutrofil  sebagai  lini  pertama.  Adanya  perbedaan  pada  tiap kompartemen  pernapasan  (atas  dan  bawah)  menunjukkan  perbedaan  dari  segi  komposisi  sel epitel,  tingkat  infeksi,  tipe  sitokin  yang  diproduksi,  komposisi  sel  sentinel  di  interstisial  dan perivaskular (perisit, sel dendritic, makrofag, fibroblast, innate lymphoid cells dan sel T regulator) dan adanya perbedaan respon terhadap sitokin inflamasi. 12 Hal ini juga yang menjadi salah satu
faktor penyebab tidak adanya perbedaan signifikan yang ditemukan (0,799 > p 0,05) antara nilai RNL pada pneumonia dengan bukan pneumonia.
Pengerahan neutrofil ke tempat infeksi dibantu oleh sitokin GCSF dan kemokin CXCL4, CXCL1, CXCL8, CXCL2 dan CXCL3 yang diproduksi oleh sel endotel (epitel selapis gepeng), epitel tipe lainnya yang terinfeksi, makrofag alveoli, dan makrofag interstisial. Selain sitokin dan kemokin, pengerahan neutrofil juga dibantu dengan adanya pengikatan neutrofil oleh trombosit menuju ke lokasi inflamasi. Pemecahan kolagen tipe IV penyusun membran basal dari dinding pembuluh  darah  oleh  matriks  metallopeptidase  dan  elastase  yang  disekresikan  oleh  neutrofil membantu  neutrofil  untuk  bisa  melewati  dinding  pembuluh  darah.  Pengerahan  neutrofil  di ruang interstisium menuju bronchoalveolar melewati berbagai epithelial barrier lainnya dengan cepat diduga terjadi karena adanya pengaruh kemokin. 13
Limfosit T erat kaitannya dengan innate lymphoid cells (ILC) yang ada di nodus limfatikus, yang terdiri dari nodus limfatikus mediastinal (khusus saluran pernapasan bawah) dan nodus limfatikus cervical serta nasal-associated lymphoid tissue (khusus saluran pernapasan atas). Limfosit T,  limfosit  B,  limfosit  memori  sentral,  neutrofil  dan innate  lymphoid  cells masuk  ke  nodus limfatikus  melalui high  endothelial  venules (HEV)  yang  tersusun  atas  dua  tipe  sel  stroma,  (1) lymphatic endothelial cells yang mengatur keluar masuk limfosit, sel dendritik, dan soluble antigens dan  (2) fibroblastic  reticular  cells yang  membentuk  sistem microchannels, mengatur  masuk  dan motilitas limfosit melewati nodus limfatikus, mengekspresikan kemokin (CXCL13, CCL19 dan CCL21) termasuk ligan integrin (VCAM1 dan ICAM1). ILC memegang peranan penting dalam viral  immunosurveilance dan  perbaikan  jaringan  paru.  ILC1  dan  ILC2  bergerak  dari  nodus limfatikus menuju paru yang mengalami inflamasi. 12
Limfosit T yang ada di dalam nodus limfatikus bergerak menuju lokasi inflamasi melewati pembuluh limfatik eferen karena adanya sinyal dari sphingolipid S1P. Pengerahan limfosit T menuju  saluran  pernapasan  dan  parenkim  paru  berasal  dari  kombinasi  berbagai  sinyal  yang diekspresikan oleh sel endotel pembuluh darah di alveolar dan saluran pernapasan. Mekanisme pengerahan ini tentunya  berhubungan dengan berbagai reseptor nodus limfatikus (CCR7, L- selectin, LFA1 ( lymphocyte function-associated antigen 1 ) dan VLA4 ( very late antigen 4)), pengenalan reseptor  kemokin  oleh  ligan  yang  ada  di  pembuluh  darah  saluran  pernapasan  dan  kapiler alveolar. Pengikatan LFA1 pada sel limfosit T dengan ICAM1 dan ICAM2 yang banyak di kapiler alveolar  mempengaruhi  efektifitas  pengerahan  limfosit  menuju  alveoli  yang  mengalami inflamasi.  Limfosit  T  menuju  lamina  propria  bronkus  melibatkan  E-selectin,  P-selectin  dan VCAM1  yang  dihasilkan  oleh postcapillary  venules yang  mengalami  inflamasi.  Akan  tetapi, mekanisme bagaimana dan kapan berbagai selectin yang berbeda ini bisa mengikat limfosit T yang  sedang  bersirkulasi  di postcapillary  venules pada  bronkus  masih  belum  jelas.  Teori  lain menunjukkan bahwa keberhasilan limfosit T melewati pembuluh darah dan masuk ke lamina propria  bronkus  yang  terinfeksi  erat  kaitannya  dengan  pengikatan  limfosit  T  pada  satu  atau beberapa reseptor kemokin (CCR2, CCR4, CXCR3, CCR5 dan BLT1). Limfosit T yang telah melewati lapisan endotel dan membran basal pembuluh darah, selanjutnya akan menuju lumen saluran pernapasan atau terperangkap di bawah lapisan tersebut. 12
Perbedaan  jenis  pembuluh  darah  juga  ikut  mempengaruhi  pengerahan  leukosit. Postcapillary venules pada trakea dan bronkus dan pembuluh darah lainnya yang ada di sepanjang percabangan bronkus berperan dalam pengerahan leukosit ke berbagai lokasi saluran pernapasan yang  mengalami  infeksi.  Pembuluh  darah  ini  berperan  dalam  mengekspresikan  berbagai molekul,  seperti  (1)  VCAM1  ICAM2  yang  nantinya  berikatan  denganVLA4  dan  LFA1;  (2) selectin dan ligan glikoprotein yang berperan dalam inisiasi perlekatan dan perputaran leukosit mengikuti aliran darah; (3) ICAM1 (tipe ligan dengan afinitas tinggi untuk integrin LFA1 dan macrophage  1  antigen (MAC1))  dan  VCAM1  yang  berperan  dalam  menahan  leukosit  yang berputar; (4) Kemokin (CXCL1, CXCL8, CCL2, CCL5, CXCL9, CXCL10 and CXC11); (5) Platelet-activating  factor ;  (6)  LTB4;  (7)  Faktor  komplemen  (C5a)  dan  (8)  GCSF, granulocyte- macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) dan IL-3 yang memicu myelopoiesis dan mobilisasi leukosit dari sumsum tulang. Pembuluh darah ini juga berperan dalam mobilisasi weibel-palade bodies ,  kemokin  CXCL8  dan  P-selectin  sebagai  respon  dari  thrombin  penanda  trauma  akut. Atypical  chemokine  receptor 1  (ACKR1)  yang  diproduksi  khusus  oleh peribronchial  postcapillary venules berperan  dalam mobilisasi  kemokin,  akan  tetapi  perannya  dalam  pengerahan  leukosit masih belum diketahui. Jenis pembuluh darah lainnya adalah kapiler alveolar yang memfasilitasi leukosit menuju parenkim paru. Perbedaan dari kapiler ini terlihat dari lapisan endotel yang tipis untuk memudahkan dalam pertukaran gas, permeabilitas terhadap zat terlarut dan cairan yang rendah, diameter kapiler yang lebih kecil dibandingkan dengan leukosit yang menyebabkan waktu  transit  dalam  kapiler  menjadi  lambat, weibel-palade  bodies yang  sedikit  dan  tidak ditemukannya ekspresi VCAM1 dan ACKR1. 12
Limfositopenia juga dipengaruhi oleh derajat keparahan dan mortalitas suatu penyakit. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Cilloniz et all. (2021) menemukan bahwa limfositopenia berhubungan  dengan  peningkatan  resiko  perawatan  di  ICU,  penggunaan  ventilasi  mekanik, waktu rawat yang lama dan mortalitas dalam 30 hari. Adanya disregulasi respon imun terhadap infeksi termasuk aktivasi sel imun yang berbeda, sekresi berbagai sitokin dan aktivasi mekanisme apoptosis  seluler  (jalur  intrinsik  maupun  ekstrinsik)  menyebabkan  ketidakseimbangan  dari respon inflamasi. Migrasi limfosit yang berlebihan menuju paru-paru, perlekatan pada endotel vaskular, produksi sel yang tidak seimbang di sumsum tulang dan mekanisme apoptosis yang meningkat  selama  fase  akut  pneumonia  menyebabkan  kondisi  imunosupresi  yang  mengarah pada peningkatan resiko derajat keparahan dan mortalitas yang tinggi. Selain itu, Cilloniz et all. juga menyimpulkan bahwa pasien pneumonia dengan usia yang lebih muda cenderung tidak mengalami limfositopenia, faktor komorbiditas yang rendah dan manifestasi klinis yang lebih ringan. 14
Perbedaan jumlah limfosit juga dijelaskan dalam hasil systematic review yang dilakukan oleh Chen dan Yang (2022) yang menyimpulkan bahwa anak dengan infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)  akan  menunjukkan  perubahan  pada  jumlah  limfosit  T,  baik  terjadi  peningkatan  atau penurunan  yang  dapat  mempengaruhi  nilai  RNL. 15 Hal  ini  didukung  dengan  penelitian  lain yang  menemukan  adanya  peningkatan  jumlah  limfosit  T  pada  anak  dengan  ISPA 16 ,  tetapi sebaliknya Gu et all. (2020) menemukan penurunan jumlah limfosit T. 17 Peningkatan limfosit T juga ditunjukkan pada anak dengan ISPA Atas (rhinorrhea) dan ISPA Bawah (pneumonia) 18,19 ,
sebaliknya  pada  ISPA  Atas  (tonsilitis  dan  sinusitis)  menunjukkan  jumlah  limfosit  T  yang rendah. 20 Penemuan terbaru, oleh Mahmoudi et all. (2021) menemukan peningkatan jumlah limfosit T pada kasus Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) yang nantinya dapat menyebabkan pneumonia. 21
Nilai cut-off RNL dalam penelitian ini ditemukan sebesar 2,164 dengan sensitivitas 52% dan spesifitas 48%. Nilai ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Puspanadi (2019) dengan nilai cut-off sebesar 1,785 dengan sensitivitas 64% dan spesifitas 60%. Penelitian lain menemukan cut-off RNL 0,4608 dengan sensitivitas sebesar 56,25% dan spesifitas 89,83%. 10,22
Penelitian yang dilakukan oleh Wu et all. (2021) menemukan nilai cut-off RNL sebesar 0,763 dengan AUC 0,86 (95% CI: 0,82-0,90) dengan nilai AUC 0,80 (95% CI: 0,76-0,84) dalam membedakan viral pneumonia dari ISPA Atas serta AUC 0,77 (95%CI: 0,74-0,80) dengan nilai AUC 0,71 (95% CI: 0,67-0,74) untuk membedakan diagnosis pneumonia bakteri dengan ISPA Atas. 5 Penelitian tersebut mendukung hasil penelitian ini yang menemukan nilai AUC sampel pneumonia  sebesar  0,513  (95%  CI:  0,413-0,613)  sedangkan  pada  sampel  bukan  pneumonia menunjukkan nilai AUC sebesar 0,487 (95% CI: 0,387- 0,587). Hal ini menunjukkan perbedaan nilai AUC dari kedua sampel, di mana nilai RNL lebih spesifik dalam membedakan pneumonia dengan ISPA Atas.
Keterbatasan  dalam  penelitian  yang  dilakukan  di  RSIA  Ananda  Kota  Makassar  selama Oktober-Desember 2022 untuk menganalisis kadar RNL pada balita dengan pneumonia dan bukan pneumonia, yaitu ditemukannya  hasil yang tidak signifikan antara  sampel pneumonia dan bukan pneumonia (ISPA Atas) dikarenakan kedua sampel berasal dari kelompok yang sama yaitu infeksi saluran pernapasan. Selain itu, karena penelitian ini menggunakan data sekunder menggunakan hasil pemeriksaan darah rutin, kemungkinan agen penyebab penyakit tidak dapat diketahui  dengan  jelas  karena  antara  pneumonia  dan  bukan  pneumonia  (ISPA  Atas) kemungkinan penyebabnya sama.

## Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan dalam penelitian adalah kadar RNL tidak menunjukkan adanya peningkatan yang bermakna pada sampel pneumonia bahkan nilai reratanya lebih rendah bila dibandingkan dengan  sampel  bukan  pneumonia  (ISPA  Atas).  Selain  itu,  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan antara nilai RNL pada sampel pneumonia dan bukan pneumonia (ISPA Atas) di RSIA Ananda Makassar.
Saran bagi instansi kesehatan terkait hasil penelitian ini adalah perlunya peninjauan ulang terkait  penggunaan  nilai  RNL  sebagai  biomarker  dalam  membantu  diagnosis  pasien  dengan pneumonia  dikarenakan  hasil  yang  ditemukan  dalam  penelitian  ini  tidak  signifikan.  Untuk peneliti selanjutnya dapat dilakukan pengembangan terkait penelitian ini misalnya hubungan nilai RNL dengan variabel lain yang menjadi karakteristik pasien dengan pneumonia, terutama dengan hasil pemeriksaan foto thorax dan jumlah lesi paru yang terkena.

## Daftar Pustaka
1.   Ebeledike C, Ahmad T. Pediatric Pneumonia Pathophysiology . Treasure Island: StatPearls Publishing; 2022.
2.   Yuniamawati AD. Correlation between  the Number of Leucocytes  and Neutrophil to Lymphocytes Count Ratio in Children with Pneumonia at RSUD Koja Jakarta. Science Midwifery . 2022; 11(2): 8 – 13.
3.   Kementrian  Kesehatan  RI. Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun  2020 .  Jakarta:  Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2021. 1 – 480 p.
4.   Nguyen  PTK,  et  al.  Characterisation  of  Children  Hospitalised  with  Pneumonia  in Central Vietnam: A Prospective Study. European Respiratory Journal . 2019; 54(1): 1 – 10.
5.   Wu J, et al. The Value of Lymphocyte-to-Monocyte Ratio and Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Differentiating Pneumonia from Upper Respiratory Tract Infection (URTI) in Children: A Cross-Sectional Study. BMC Pediatrics . 2021; 21(1): 1 – 11.
6.   Buonacera A, Stancanelli B, Colaci M, Malatino L. Neutrophil to Lymphocyte Ratio: An Emerging  Marker  of  the  Relationships  between  The  Immune  System  and  Diseases. International Journal of Molecular Sciences . 2022; 23(7): 3636.
7.   Jiang  J,  et  al.  The  Neutrophil-Lymphocyte  Count  Ratio  as  a  Diagnostic  Marker  for Bacteraemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American Journal of Emergency Medicine . 2019; 37(8): 1482 – 9.
8.   Westerdijk  K,  et  al.  The  Value  of  The  Neutrophil-Lymphocyte  Count  Ratio  in  The Diagnosis of Sepsis in Patients Admitted to The Intensive Care Unit: A Retrospective Cohort Study. PLoS One . 2019; 14(2): 1 – 13.
9.   Najm  RA,  AL-dujaili  ANG,  Hashim  JM.  Study  of  Procalcitonin  and  Neutrophil/ Lymphocyte Count Ratio in Children Infected with Community-Acquired Pneumonia. International Journal of Health Sciences . 2022; 6(1): 4218 – 32.
10.  Puspanadi  T. Prediktor  Neutrophil-Lymphocyte  Count  Ratio  (NLCR)  Terhadap  Tingkat Keparahan  Pneumonia  Pada  Pasien  Anak  Di  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang [Disertasi]. Malang: Universitas Brawijaya; 2019.
11.  Fest J, et al. Reference Values for White Blood-Cell-Based Inflammatory Markers in The Rotterdam Study: A Population-Based Prospective Cohort Study. Scientific Reports . 2018; 8(1): 1 – 7.
12.  Alon R, et al. Leukocyte Trafficking to The Lungs and Beyond: Lessons from Influenza for COVID-19. Nature Reviews Immunology . 2021; 21(1): 49 – 64.
13.  Washburn ML, Crosby R, Remlinger K, Wang F, Creech D. Therapeutically Attenuating Neutrophil Recruitment with a CXCR2 Antagonist in Combination with Oseltamivir Ameliorates Influenza-Induced Lung Injury and Disease. Open Forum Infectious Diseases . 2019; 6(4): 4 – 7.
14.  Cilloniz  C,  et  al.  Lymphopenia  is  Associated  with  Poor  Outcomes  of  Patients  with Community-Acquired Pneumonia and Sepsis. Open Forum Infectious Diseases . 2021; 8(6):
1 – 10.
15.  Chen X, Yang L. A Systematic Review and Meta-Analysis of The Relationship Between T-Lymphocytes  and  Respiratory  Tract  Infection  in  Children. Advances  in  Clinical  and Experimental Medicine . 2022; 32(3): 275-84.
16.  Wang F, et al. Characteristics of Peripheral Lymphocyte Subset Alteration in Covid-19 Pneumonia. The Journal of Infectious Diseases . 2020; 221(11): 1762 – 9.
17.  Gul  A,  et  al.  Peripheral  Blood  T  Cells  Response  in  Human  Parainfluenza  Virus- Associated  Lower  Respiratory  Tract  Infection  in  Children. Saudi  Journal  of  Biological Sciences . 2020; 27(10): 2847 – 52.
18.  Li H, et al. The Profile of Peripheral Blood Lymphocyte Subsets and Serum Cytokines in Children with 2019 Novel Coronavirus Pneumonia. Journal of Infection . 2020; 81(1): 115- 20.
19.  Cosgrove PR, et al. Characterizing T Cell Subsets in The Nasal Mucosa of Children with Acute Respiratory Symptoms. Pediatric Research . 2021; 90(5): 1023 – 30.
20.  Calapodopulos NVI, et al. Association of Recurrent Upper Respiratory Tract Infections with  Low  Production  of  Oxygen  Intermediates  in  Children. Jornal  de  Pediatria .  2022; 98(4): 399 – 405.
21.  Mahmoudi  S,  et  al.  Effects  of  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  on  Peripheral Blood  Lymphocytes  and  Their Subsets in Children: Imbalanced CD4+/CD8+ T Cell Ratio and Disease Severity. Frontiers in Pediatrics . 2021; 9(1): 4 – 10.
22.  Qi  X,  Dong  Y,  Lin  X,  Xin  W.  Value  of  Neutrophil  to  Lymphocyte  Ratio,  Platelet  to Lymphocyte Ratio, and Red Blood Cell Distribution Width in Evaluating the Prognosis of  Children  with  Severe  Pneumonia. Evidence-Based  Complementary  and  Alternative Medicine . 2021; 2021 (1): 1-8.