KADAR KASIUM SERUM PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
Serum Calcium Level in Patient with Type 2 Diabetes Mellitus in Doris Sylvanus Hospiltal of Palangkaraya
1* Dwi Purbayanti, 2 Nirma Jayanti, 3 Noor Fadillah
1,2,3 Program Studi Analis Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Palangkaraya, Palangka Raya, Indonesia
*e-mail : dwipurbayanti@gmail.com

## ABSTRAK
Sekresi insulin dan glukogon serta resistensi insulin merupakan proses yang bergantung pada homeostasis kalsium. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah pada pasien diabetes mellitus tipe 2 terjadi peningkatan kadar kalsium serum.. Subjek sebanyak 34 pasien DM tipe-2 berjenis kelamin perempuan yang berusia ≥40 tahun dipilih melalui teknik purposive sampling . Penelitian telah dilakukan pada bulan Juni 2018. Pengukuran kadar kalsium serum dilakukan di Universitas Muhammadiayah Palangkaraya  menggunakan  metode  Arsenazo  dengan  instrumen  BTS  350.  Hasil  penelitian  menunjukkan  sebanyak  79% pasien  DM  tipe-2  yang  memiliki  kadar  kalsium  serum  >normal  (>10  mg/dL)  dan  21%  kadar  kalsium  normal.  Terdapat hubungan  yang  sangat  lemah  antara  kadar  kalsium  serum  terhadap  usia,  lama  menderita  dan  GDP.  Kadar  kalsium  serum terlihat meningkat pada pasien DM tipe-2 dengan komplikasi penyakit jantung. Dalam penelitian ini kami menemukan adanya peningkatan kadar kalsium serum pada pasien DM tipe-2 dan bisa digunakan dalam perawatan pada pasien diabetes.
Kata kunci : kalsium serum, DM tipe-2, hiperkalsemia

## ABSTRACT
Insulin and glucogone secretion, and insulin resistance are processes that depend on calcium homeostasis. This study aims to determine patients with type 2 diabetes mellitus has been increase in serum calcium levels. The subjects of this study are 34 famale  patients  aged ≥ 40  years  old  with  type-2 diabetes  mellitus  were  selected  by  purposive  sampling  technique.  This  study was  conducted  in  June  2018.  Measurement  of  serum  calcium  levels  was  at  the  University  Muhammadiayah  Palangkaraya using  Arsenazo  method  with  BTS  350  instruments.  The  results  showed  79%  of  type-2  diabetes  mellitus  patients  had  serum calcium  levels  >normal  (>10  mg/dL)  and  21% normal  calcium  levels.  The  correlation  is  very  weak  between  serum  calcium levels  on  age,  duration  and  GDP.  Serum  calcium  levels  are  seen  to  increase  in  patients  with  type-2  diabetes  mellitus  with complications of heart disease. In this study we found the increasing serum calcium levels in type-2 diabetes mellitus patients and could be used in the treatment of diabetic patients.
Keyword : serum calcium, type-2 diabetes mellitus, hypercalcemia

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  adalah  kondisi  serius jangka panjang dengan dampak besar pada kehidupan dan kesejahteraan individu, keluarga, dan masyarakat di  seluruh  dunia.  Ini  adalah  salah  satu  dari  10 penyebab  utama  kematian  pada  orang  dewasa,  dan diperkirakan telah menyebabkan empat juta kematian secara global pada tahun 2017 (IDF, 2017).
Tiga jenis diabetes yang utama adalah diabetes tipe 1 (DM tipe-1), diabetes tipe 2 (DM Tipe-2), dan diabetes  gestational.  Sejak tahun  2000, International Diabetes Federation (IDF) telah melaporkan kejadian
diabetes  nasional,  regional  dan  global.  Pada  tahun 2009 diperkirakan 285 juta orang menderita diabetes (gabungan  DM  Tipe-1  dan  DM  Tipe-2),  meningkat menjadi 366 juta pada 2011, 382 juta pada 2013, 415 juta pada 2015, 425 juta pada 2017 dan 463 juta pada 2019.  Serta  diperkirakan  sekitar  578  juta  orang menderita  diabetes  pada  tahun  2030  dan  meningkat 51%  (700  juta)  pada  tahun  2045.  Sedangkan Indonesia,  menempati urutan ke-7 penderita diabetes di seluruh dunia dengan angka sekitar 10,7 juta pada
tahun 2019 dan 13,7 juta di tahun 2030 (Saeedi et al ., 2019).
DM  tipe-2  merupakan  tipe  diabetes  yang paling  banyak  dengan  angka  sekitar  90%  dari  total kasus  diabetes  yang  menyebabkan  komplikasi mikrovaskular  dan  makrovaskuler  (Chatterjee et  al ., 2017).  Pada  pasien  DM  tipe-2,  hiperglikemia disebabkan oleh produksi insulin yang tidak memadai akibat disfungsi sel sel β pankreas dan atau resistensi insulin akibat ketidakmampuan tubuh untuk merespons sepenuhnya terhadap insulin (IDF, 2017). Efek dari hiperglikemia jangka panjang dari diabetes mellitus  diantaranya  adalah  memiliki  risiko  tinggi terhadap  komplikasi  mikrovaskuler  yakni  retinopati, nefropati, dan neuropati. Penyempitan arteri menyebabkan  penurunan  aliran  darah  ke  jantung, atau ke otak, atau anggota tubuh yang  menyebabkan beberapa  komplikasi  makrovaskular  seperti  penyakit kardiovaskuler dan stroke (Chatterjee et al ., 2017).
Kalsium adalah elemen yang memainkan peran penting  tidak  hanya  dalam  mineralisasi  tulang  tetapi juga  dalam  berbagai  fungsi  biologis  seperti optimalisasi  transmisi  impuls  saraf,  kontraksi  otot, pembekuan  darah,  sekresi  hormon,  dan  adhesi  antar sel.  Di  dalam  plasma  darah,  kalsium  memiliki  tiga jenis  yakni  sekitar  50%  bebas,  40%  terikat  dengan protein plasma terutama albumin dan 10% kompleks dengan  anion  kecil.  Fraksi  kalsium  bebas  adalah bentuk  yang  aktif  secara  biologis,  konsentrasinya dalam  plasma  diatur  dengan  ketat  oleh  hormon pengatur  kalsium  paratiroid  hormone  (PTH)  dan vitamin D (Bishop et al., 2017).
Menurut Hus  et al. (2019)  penyebab hipokalsemia adalah hipoparatiroidisme, hipo- magnesemia,  defisiensi  vitamin  D  akibat  malnutrisi, penyakit  hati  kronis,  sindrom  nefrotik,  pankreatitis akut, penyakit ginjal. Serta hipoalbuminemia (namun hanya  kalsium  total  yang  terpengaruh,  sedangkan kalsium  ion  tidak  terpengaruh).  Penyebab  hiper- kalsemia adalah hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipokalsiuria,  multiple  mieloma,  kelebihan  vitamin D, diuretik Thiazide, imobilisasi berkepanjangan.
Sekresi  insulin  dan  glukogon  serta  resistensi insulin  merupakan  proses  yang  bergantung  pada homeostasis  kalsium  (Rorsman  et  al.,  2012). Ketika kadar glukosa darah meningkat, glukosa diangkut ke dalam  sel  dengan  bantuan  transporter  GLUT-4. Kemudian  glukosa  dikonversi  menjadi  glukosa-6-
fosfat  dengan  bantuan  glucokinase,  selanjutnya dioksidasi untuk menghasilkan ATP yang menyebabkan  depolarisasi  membrane  sel  akibat penutupan saluran kalium. Depolarisasi ini menyebabkan  peningkatan  fluks  kalsium  melalui saluran  kalsium  yang  menyebabkan  docking,  vesikel yang mengandung insulin menyatu dengan membran sel.  Insulin  tersebut  kemudian  disekresikan  oleh eksositosis  (Kanchana et  al. ,  2014).  Peningkatan kadar  kalsium  intraseluler  telah  terbukti  mengurangi efek  insulin  dalam  adiposit  karena  berkurangnya jumlah transporter glukosa (GLUT-4) dan penurunan aktivitas  reseptor  insulin.  Akibatnya,  peningkatan kadar kalsium dapat menurunkan ekspresi transporter GLUT-4 yang berakibat pada berkurangnya penyerapan glukosa sehingga mengakibatkan peningkatan  konsentrasi  glukosa  dalam  plasma (Becerra-Tomás et al ., 2014).
Kelainan  homeostasis  kalsium  sering  terjadi pada pasien diabetes dan dikaitkan dengan gangguan ginjal atau hipo atau hiperparatiroidisme, yang dapat mengakibatkan  gangguan  homeostasis  kalsium  (Ahn et  al.,  2017).  Penelitian  sebelumnya  melaporkan bahwa  kadar  kalsium  total  serum  lebih  tinggi  pada individu  dengan  diabetes  dibandingkan  dengan  yang tidak  diabetes  (Becerra-Tomás  al  et.,  2014).  Selain itu,  peningkatan  risiko  diabetes  juga  diamati  pada orang  Korea  usia  pralansia  dan  lansia  dengan peningkatan  konsentrasi  kalsium  serum  (Kim  et  al., 2010).  Namun  penelitian  Hus  et  al.  (2019) melaporkan  kalsium  serum  yang  lebih  rendah  pada pasien  diabetes  dibandingkan  dengan  tidak  diabetes. Sehingga  kami  juga  bermaksud  untuk  mengetahui kadar  kalsium  serum  pada  pasien  Diabetes  Melitus Tipe-2 di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif dengan  jenis Cross  Sectional  Study .  Diperoleh sebanyak  34  orang  pasien  DM  Tipe-2  berjenis kelamin  perempuan  dengan  usia  ≥40  tahun. Pengambilan sampel dilakukan pada bulan Juni 2018 di  RSUD  Dr.  Doris  Sylvnus  Palangka  Raya. Pemilihan  sampel  berdasarkan  teknik purposive sampling ,  dengan  krteria  inklusi  menderita  diabetes lebih  dari  atau  sama  dengan  1  tahun,  tidak
mengkonsumsi alkohol, pasien rawat jalan yang rutin dalam  pengontrolan  kadar  glukosa  darahnya,  dan kami  mengeksklusi  jika  pasien  mengkonsumsi suplemen vitamin D atau kalsium.
Sebelumnya  pasien  diminta  untuk  mengisi lembar informed consent sebagai pernyataan kesediaan  sebagai  responden  dalam  penelitian  ini. Kemudian pengambilan sampel darah dilakukan pada kondisi  aseptik  dari  fossa  cubiti  (vena)  sebanyak  3 mL.  Selanjutnya  darah  dimasukkan  ke  dalam  tabung vakum  tutup  kuning  dan  dibiarkan  sekitar  15  menit agar  proses  pembekuan  maksimal.  Serum  diperoleh setelah dilakukan pemisahan menggunakan sentrifuse pada  kecepatan  3000–4000  rpm.  Serum  yang diperoleh  kemudian  dilakukan  pemeriksaan  glukosa darah di bagian laboratorium klinik RSUD Dr. Doris Sylvanus  menggunakan  metode  GOD-PAP.  Sisa serum  kemudian  di  simpan  dalam  tabung  mikro  dan di bawa ke Universitas Muhammadiyah Palangkaraya untuk diperiksa kadar kalsium totalnya menggunakan metode  Arsenazo.  Arsenazo  III  secara  kimia  stabil dan  memiliki  afinitas  yang  sangat  tinggi  untuk kalsium  dalam  kisaran  pH  netral.  Arsenazo  III  akan membentuk  kompleks  Arsenazo  III  –  Kalsium  yang berwarna  biru  dengan  absorbansi  maksimum  pada 650  nm.  Konsentrasi  kalsium  sebanding  dengan absorbansi  dari  kompleks  Arsenazo  III  –  kalsium yang  berwarna  biru.  Instrumen  yang  digunakan adalah BTS-350 dan kontrol serum level 1 dan 2 dari biosystem.  Analisis  korelasi  digunakan  untuk mencari  hubungan  antara  variable  usia,  lama menderita  dan  kadar  glukosa  darah  puasa  (GDP) terhadap kadar kalsium.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebanyak  34  pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe-2 berjenis kelamin perempuan dengan rentang usia 40- 65  tahun  bersedia  untuk  menjadi  subjek  dalam penelitian  ini.  Seluruh  subjek  adalah  pasien  rawat jalan  pada  bulan  Juni  2018  yang  rutin  berobat  dan memantau  kadar  glukosa  darahnya  ke  RSUD  Dr. Doris  Sylvanus  Palangka  Raya.  Karakteristik  pasien secara rinci terlihat pada TABEL 1.

## TABEL 1. Karakteristik Pasien DM Tipe-2
KARAKTERISTIK Frekuensi Persentase N = 34 (%) USIA
40-59 22 64,7 > 60 12 35,3 KOMPLIKASI Hipertensi 4 11,8 Jantung 7 20,6 Tidak Ada 23 67,6 LAMA MENDERITA ≤ 5 tahun 22 64,7 > 5 tahun 12 35,3 KADAR GDP ≤ 130 mg/dL 5 14,7 > 130 mg/dL 29 85,3
Hasil penelitian terhadap 34 sampel pasien DM tipe-2  diperoleh  data  sebanyak  7  sampel  (21%) memiliki  kadar  kalsium  normal  dan  sebanyak  27 sampel (79%) memiliki kadar kalsium diatas normal.

## GAMBAR 1. Hasil Pemeriksaan Kalsium pada Pasien DM Tipe-2
Pada  gambar  1,  terlihat  sebagian  besar  pasien memiliki  kadar  kalsium  >  normal  (>  10,0  mg/dL). Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  Becerra-Tomás  et al. (2014) dan Suh et al. (2017). DM Tipe-2 ditandai dengan  resistensi  insulin  dan  gangguan  sekresi insulin. Sekresi insulin adalah proses yang tergantung kalsium, sehingga perubahan fluks kalsium pada sel- β  pankreas  dapat  mempengaruhi  fungsi  sekresi insulin  oleh  sel-β  pankreas  (Suh  et  al.,  2017). Menurut Kim  et  al.  (2010), bahwa  fungsi  sel-β pankreas  berhubungan  negatif  dengan  kadar  kalsium serum  total.  Konsentrasi  kalsium  yang  tinggi  dapat menyebabkan penurunan sekresi insulin dari sel-sel β pankreas  dan  meningkatkan  risiko  perkembangan diabetes (Becerra-Tomás et al ., 2014).
TABEL 2. Hasil Pemeriksaan Kadar Kalsium pada Pasien
DM Tipe-2 Berdasarkan Usia Usia Normal > Normal Rerata N = 7 N = 27 (mg/dL) 40-59 5 17 10,87 > 60 2 10 11,23
TABEL 3. Hasil Analisis Korelasi Antara Usia dan Kadar Kalsium Serum pada Pasien DM Tipe-2
Usia (tahun) Kalsium Serum (mg/dL) Usia (tahun) 1 Kalsium Serum (mg/dL) 0,039881833 1
Tabel  2  menampilkan  profil  kadar  kalsium pada  pasien  DM  tipe-2  berdasarkan  usia,  terlihat rerata kadar kalisum lebih tinggi pada usia >60 tahun lansia.  Kim  et  al.  (2010)  melaporkan  penelitiannya pada  orang  korea  dengan  diabetes  usia  ≥40  tahun, menemukan  adanya  hubungan  antara  kadar  kalsium serum perempuan yang telah menopouse dengan nilai yang  lebih  tinggi  dibandingkan  yang  belum menopouse, yang berkaitan dengan hormon seks pada perempuan.  Namun  dalam  penelitian  ini  kami menemukan  hubungan  yang  positif  sangat  lemah yakni  0,04  antara  usia  dengan  kadar  kalsium  serum, sebagaimana hasil analisis korelasi pada tabel 3.

## TABEL 4. Hasil Pemeriksaan Kadar Kalsium pada Pasien DM Tipe-2 Berdasarkan Lama Menderita
Lama Menderita Normal > Normal Rerata N = 7 N = 27 (mg/dL) ≤ 5 tahun 5 17 11,21 > 5 tahun 2 10 10,61
TABEL 5. Hasil Analisis Korelasi Antara Lama Menderita dengan Kadar Kalsium Serum pada Pasien DM Tipe-2 Lama Menderita (tahun) Kalsium Serum (mg/dL) Lama Menderita (tahun) 1 Kalsium Serum (mg/dL) -0,069252718 1
Berdasarkan  lama  menderita  terlihat  rerata kadar  kalsium  lebih  tinggi  pada  pasien  DM  tipe-2 yang  menderita  <5  tahun.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  Hus  et  al.  (2019)  yang  menatakan  adanya hhubungan  terbalik  antara  kadar  kalsium  serum dengan  lama  menderita  diabetes.  Dari  hasil  uji korelasi,  diperoleh  hubungan  yang  negatif  sangat lemah yakni -0,07.
TABEL 6. Hasil Pemeriksaan Kadar Kalsium pada Pasien DM Tipe-2 Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Puasa (GDP)
Kadar GDP Normal > Normal Rerata N = 7 N = 27 (mg/dL) ≤ 130 mg/dL 1 4 11,89 > 130 mg/dL 6 23 10,84
TABEL 7. Hasil Analisis Korelasi Antara Kadar Glukosa Darah Puasa (GDP) dengan Kadar Kalsium
Serum pada Pasien DM Tipe-2 GDP (mg/dL) Kalsium Serum (mg/dL) GDP (mg/dL) 1 Kalsium Serum (mg/dL) -0,113766443 1
Pasien diabetes harus selalu melakukan kontrol kadar  glukosa  darah  untuk  mengurangi  risiko komplikasi.  Menurut  Perkeni  (2015)  ada  beberapa kriteria  pengendalian  diabetes  diantaranya  adalah memiliki  kadar  glukosa  darah  puasa  (GDP)  80-130 mg/dL.  Dari  34  pasien  DM  tipe-2  yang  menjadi subjek penelitian, hanya 5 orang dengan pengendalian  yang  baik  dan  sebagian  besar pengendaliannya tidak baik.
Hasil  pemeriksaan  kadar  kalsium  serum diperoleh  rerata  lebih  tinggi  pada  pasien  dengan kadar  GDP  ≤  130  mg/dL.  Hasil  analisis  korelasi diperoleh  hubungan  yang  negatif  yakni  -0,11  yang berarti  hubungan  yang  lemah  antara  kadar  GDP dengan  kadar  kalsium  serum.  Hasil  yang  sama  juga dilaporkan (Kanchana et al., 2014).
TABEL 8. Hasil Pemeriksaan Kadar Kalsium pada Pasien DM Tipe-2 Berdasarkan Komplikasi yang Dimiliki
Komplikasi Normal > Normal Rerata N = 7 N = 27 (mg/dL) Hipertensi 1 3 10,58 Jantung 0 7 11,63 Tidak Ada 6 17 10,62
Berdasarkan  jenis  komplikasi  yang  diderita oleh  pasien  DM  Tipe-2,  terlihat  pada  tabel  4  bahwa pasien dengan komplikasi penyakit jantung memiliki rerata kadar kalsium serum yang lebih tinggi. Hal ini sejalan  Becerra-Tomás  et  al.  (2014)  bahwa  terjadi peningkatan  kadar  kalsium  serum  pada  pasien diabetes  yang  memiliki  risiko  tinggi  penyakit kardiovaskuler.  Serta  sejalan  dengan  hasil  penelitian Jorde  et  al.  (1999)  bahwa  individu  dengan  riwayat infark  miokard  memiliki  kadar  kalsium  serum  yang lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  yang  tanpa  infrak miokard.
Hipertensi  merupakan  salah  satu  faktor  risiko penyakit kardiovaskuler dan penurunan fungsi ginjal. Hipertensi pada diabetes dapat mempercepat perkembangan nefrophati diabetik (Arauz-Pacheco et
al.,  2002).  Beberapa  penelitian  melaporkan  bahwa terjadi  peningkatan  kadar  kalsium  serum  pada individu  dengan  hipertensi  (Jorde  et  al.,  1999; Sabanayagam and Shankar, 2011; Behradmanesh and Nasri, 2013). Namun dalam penelitian kami memiliki rerata  kadar  kalsium  serum  yang  lebih  rendah dibandingkan  yang  tidak  memiliki  komplikasi. Sejalan  dengan  penelitian  kami,  dilaporkan  oleh Hazari  et  al.  (2012)  bahwa  terjadi  penurunan  yang signifikan kadar kalsium serum pada pasien hipertesi dibandingkan yang normotensi.

## KESIMPULAN
Hasil penelitian ini mendukung pendapat bahwa pada pasien  diabetes  mellitus  tipe-2  terjadi  peningkatan kalsium  serum  dan  peningkatan  yang  lebih  tinggi terjadi  pada  pasien  DM  tipe-2  dengan  komplikasi penyakit jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahn,  C.,  Kang,  J.H.,  Jeung,  E.B.,  2017.  Calcium homeostasis in diabetes mellitus. J. Vet. Sci. 18, 261–266.
Arauz-Pacheco,  C.,  Parrott,  M.A.,  Raskin,  P.,  2002. The  Treatment  of  Hypertension  in  Adult
Patients With Diabetes. Diabetes Care 25, 134– 147.
Becerra-Tomás, N., Estruch, R., Bulló, M., Casas, R.,
Díaz-López,  A.,  Basora,  J.,  Fitó,  M.,  Serra- Majem,  L.,  Salas-Salvadó,  J.,  2014.  Increased serum calcium levels and risk of type 2 diabetes in  individuals  at  high  cardiovascular  risk. Diabetes Care 37, 3084–3091.
Behradmanesh,  S.,  Nasri,  H.,  2013.  Association  of serum  calcium  with  level  of  blood  pressure  in type  2  diabetic  patients.  J.  Nephropathol.  2, 254–257.
Chatterjee, S., Khunti, K., Davies, M.J., 2017. Type 2 diabetes. Lancet 389, 2239–2251.
Hazari,  M.A.H.,  Arifuddin,  M.S.,  Muzzakar,  S.,
Devender  Reddy,  V.,  2012.  Serum  calcium level  in  hypertension.  N.  Am.  J.  Med.  Sci.  4,
569–572.
Hus  AI,  Tahleel  B,  Hasan  AEI,  Albagir  EH,
Mohammad  MA,  Salah  S,  Elmahdi  SA  (2019) Serum  Calcium  Level  in  Type  2  Diabetes Mellitus  in  Khartoum  State.  Clin  Microbiol  8: 332.
International  Diabetes  Federation.  IDF  Diabetes Atlas,  8th  ed.  Brussels,  Belgium:  International Diabetes Federation; 2017
Jorde, R., Sundsfjord, J., Fitzgerald, P., Bønaa, K.H., 1999.  Serum  calcium  and  cardiovascular  risk factors  and  diseases:  The  Tromso  Study. Hypertension 34, 484–490.
Kanchana,  N.,  Nandhini,  R.,  Saikumar,  P.,  2014.
Serum  calcium  and  vitamin  D  levels  in  type  2 diabetes  mellitus.  Res.  J.  Pharm.  Biol.  Chem. Sci. 5, 583–588.
Kim,  M.K., Kim,  G., Jang,  E.H., Kwon,  H.S.,  Baek,
K.H.,  Oh,  K.W.,  Lee,  J.H.,  Yoon,  K.H.,  Lee, W.C., Lee, K.W., Son, H.Y., Kang, M. Il, 2010. Altered  calcium  homeostasis  is  correlated  with the  presence  of  metabolic  syndrome  and diabetes  in  middle-aged  and  elderly  Korean subjects:  The  Chungju  Metabolic  Disease Cohort  study  (CMC  study).  Atherosclerosis 212, 674–681.
PERKENI,  2015, Pengelolaan  dan  Pencegahan Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Indonesia ,
PERKENI, Jakarta.
Rorsman, P., Braun, M., Zhang, Q., 2012. Regulation of calcium in pancreatic α- and β-cells in health and disease. Cell Calcium 51, 300–308.
Sabanayagam, C., Shankar, A., 2011. Serum calcium levels  and  hypertension  among  US  adults.  J. Clin. Hypertens. 13, 716–721.
Saeedi,  P.,  Petersohn,  I.,  Salpea,  P.,  Malanda,  B., Karuranga,  S.,  Unwin,  N.,  Colagiuri,  S., Guariguata,  L.,  Motala,  A.A.,  Ogurtsova,  K., Shaw,  J.E.,  Bright,  D.,  Williams,  R.,  2019. Global  and  regional  diabetes  prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045:  Results  from  the  International  Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 157.
Suh,  S.,  Bae,  J.C.,  Jin,  S.M.,  Jee,  J.H.,  Park,  M.K.,
Kim,  D.K.,  Kim,  J.H.,  2017.  Serum  calcium changes  and  risk  of  type  2  diabetes  mellitus  in Asian  population.  Diabetes  Res.  Clin.  Pract. 133, 109–114.