## EVALUASI KELENGKAPAN REKAM MEDIS BERDASARKAN STANDAR KARS 2012 DI RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO
MH Muflihatul Ulfa 1 , Sri Sundari 1 , Ekorini Listiowati 1
1 Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Email Korespondensi: mh.muflihatul.ulfa@gmail.com

## ABSTRACT
The  completeness  of  medical  records  is  very  important  in  the  provision  of  health  services, especially  to  improve  the  quality  of  service  and  patient  safety.  As  an  effort  to  improve  the  quality  of service  Muhammadiyah  Hospital  of  Ponorogo  has  followed  the  KARS  2012  accreditation  with  a plenary achievement in August 2016. Although the status of accreditation plenary has been achieved but efforts to maintain improvements in patient care and patient safety should still be done. This study aims  to  determine  the  description  of  medical  record  completeness  at  Muhammadiyah  Hospital  of Ponorogo.  This  research  is  an  observational  analytic,  quantitative  approach  with  cross  sectional design. Data analysis using univariate and bivariate analysis with Chi Square test. The completeness of  the  medical  record  at  Muhammadiyah  Hospital  of  Ponorogo  which  was  particularly  achieved  are ASC 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, COP 2.1, ASC 6, ASC 7.2, ACC 3.2.1, ACC 4.4 for samples ahead of the accreditation survey, while In the samples after the accreditation survey, the standards achieved are, among others, PFR 6.4, ASC 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, AP 2, ASC 6, ASC 7.2, ASC 7.4 and ACC 4.4. In the sample prior to the accreditation survey, the standard that was not achieved was PFE 2.1,  while for  samples  after  the  accreditation  survey,  the  unreachable  standards  were  PFE  2.1,  MCI  19.3  and ACC  3.2.1.  There  are  some  standards  that  have  statistically  significant  differences  in  the completeness  of  the  medical  record  between  before  the  accreditation  survey  and  after  the accreditation survey ie PFR 6.4 (p = 0.001), ASC 7.1 (p = 0.018), AP 1.6 (p = 0.020) , ASC 7.4 (p = 0.005), MCI 19.3 (P = 0.001).
Keywords : Medical record completeness, KARS 2012 standard

## ABSTRAK
Kelengkapan  rekam  medis  merupakan  hal  yang  sangat  penting  dalam  penyelenggaraan pelayanan kesehatan terutama guna meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Dalam upaya  peningkatan  mutu  pelayanan  RSUM  Ponorogo  sudah  mengikuti  akreditasi  versi  KARS  2012 dengan  capaian  paripurna    pada  Agustus  2016.  Meskipun  status  akreditasi  paripurna  telah  diraih namun  upaya  mempertahankan  perbaikan  mutu  pelayanan  dan  keselamatan  pasien  harus  tetap dilakukan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  kelengkapan  rekam  medis  di  RSUM Ponorogo. Penelitian ini merupakan observasional analitik, pendekatan kuantitatif dengan rancangan cross  sectional .  Analisis  data  menggunakan  analisis  univariat  dan  bivariate  dengan  uji Chi  Square. Kelengkapan rekam medis di RSUM Ponorogo yang tercapai sebagian antara lain PAB 7.1, AP 1.5.1, AP  1.6,  PP  2.1,  PAB  6,  PAB  7.2,  APK  3.2.1,  APK  4.4  untuk  sampel  menjelang  survei  akreditasi, sedangkan pada sampel sesudah survei akreditasi, standar yang tercapai sebagian antara lain HPK 6.4, PAB 7.1, AP 1.5.1, AP 1.6, AP 2, PAB 6, PAB 7.2, PAB 7.4 dan APK 4.4. Pada sampel menjelang survei akreditasi, standar yang tidak tercapai yaitu PPK2.1, sedangkan untuk sampel sesudah survei akreditasi  yaitu  PPK  2.1,  MKI  19.3  dan  APK  3.2.1.  Terdapat  beberapa  standar  yang  memiliki perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kelengkapan rekam medis antara menjelang survei akreditasi  dan  sesudah  survei  akreditasi  yaitu  HPK  6.4  ( p=  0,001 ),  PAB  7,1  ( p=0,018 ),  AP  1.6 ( p=0,020 ), PAB 7.4 ( p=0,005 ), MKI 19.3 ( P=0,001 ).
Kata-kata kunci : Kelengkapan rekam medis, Standar KARS 2012
25 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei  2017: 24-31

## PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat jalan,  dan  gawat  darurat.  Setiap  Rumah  Sakit mempunyai  kewajiban  memberi  pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan  kepentingan  pasien  sesuai dengan  standar  pelayanan  rumah  Sakit; membuat, melaksanakan, dan menjaga standar  mutu  pelayanan  kesehatan  di  Rumah Sakit  sebagai  acuan  dalam  melayani  pasien serta menyelenggarakan rekam medis (1).
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan  Rumah  Sakit  wajib  melakukan akreditasi  secara  berkala  minimal  tiga  tahun sekali. Penyelenggaran akreditasi berdasarkan standar KARS 2012 meliputi beberapa tahapan  yaitu  persiapan  akreditasi,  bimbingan akreditasi, pelaksanaan akreditasi dan kegiatan pasca akreditasi.  Pelaksanaan survei akreditasi  KARS  memuat  langkah-langkah yang diantaranya yaitu kegiatan telusur pasien individual  dan  telaah  rekam  medis  pasien secara tertutup (pasien sudah pulang). Telaah ini  diadakan  untuk  memastikan  kepatuhan rumah  sakit  menyediakan  pencatatan  balik  ke belakang  ( track  record) dari  rekam  medis (2,3,4).
Rekam  medis  adalah  berkas  yang berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah diberikan kepada pasien. Dalam aspek  medis, catatan  rekam  medis  dipergunakan  sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan  yang  diberikan  kepada  seorang pasien  dan  dalam  rangka  mempertahankan serta  meningkatkan  mutu  pelayanan  melalui kegiatan  audit  medis,  manajemen  risiko  klinis serta keamanan/keselamatan pasien. Disebutkan  oleh  David  Karp et  all (2008) bahwa dokumentasi yang baik akan melindungi  pasien.  Jadi  pendokumentasian yang  baik  dalam  rekam  medis  merupakan aspek  yang  penting  dalam  mewujudkan keselamatan  pasien.  Sehingga  kelengkapan rekam  medis  merupakan  hal  yang  sangat penting  dalam  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan  terutama  guna  meningkatkan  mutu pelayanan dan keselamatan pasien (5,6,7).
Rumah  Sakit  Umum  Muhammadiyah Ponorogo  (RSUM  Ponorogo)  merupakan Rumah Sakit tipe C di  Ponorogo. Rumah sakit dengan  kapasitas  121  tempat  tidur  ini  telah mengikuti  akreditasi  standar  KARS  2012  dan telah  dinyatakan  lulus  paripurna  berdasarkan surat  keputusan  tertanggal  23  Agustus  2016
Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  oleh peneliti  pada  bulan  Januari  2017,  dari  10 berkas  yang  diteliti  tidak  ditemukan  berkas yang  lengkap  secara  keseluruhan  menurut standar  yang  telah  ditetapkan  oleh  KARS 2012. Diantaranya yaitu pada standar HPK 6.4 tentang  persetujuan  tindakan  hanya  tercapai sebesar  18,5%,  standar  PAB  7.1  tentang risiko,  manfaat  dan  alternatif  pembedahan tercapai  sebesar  22,2%,  standar  PAB  6 tentang  penulisan  waktu  masuk  dan  keluar saat  anestesi  tercapai  sebesar  55,5%  dan beberapa standar yang lain (8).
Meskipun  status  akreditasi  paripurna telah  diraih  oleh  RSUM  Ponorogo,  namun upaya mempertahankan perbaikan mutu pelayanan  dan  keselamatan  pasien  tetap harus  dilakukan.  Melihat  betapa  pentingnya dokumentasi  rekam  medis  khususnya  bagi keselamatan pasien serta untuk mempertahankan  mutu  pelayanan  dan  masih ada  beberapa  saran  perbaikan  dari  tim akreditasi  terkait  rekam  medis  serta  temuan ketidaklengkapan pengisian rekam medis pada bulan-bulan  pasca  akreditasi,  maka  perlu dilakukan  evaluasi  kelengkapan  rekam  medis berdasarkan  standar  KARS  2012  di  RSUM Ponorogo.

## METODE
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan  kuantitatif.  Rancangan  penelitian yang  digunakan  yaitu cross  sectional untuk melihat  kelengkapan  rekam  medis  sebelum dan  sesudah  survey  akreditasi.  Penelitian  ini dilakukan  selama  bulan  Januari-Mei  2017  di RSU  Muhammadiyah  Ponorogo.  Subjek  yang digunakan  adalah  berkas  rekam  medis  pasien di  RSUM  Ponorogo  dengan  kriteria  yang digunakan  yaitu  rekam  medis  pasien  rawat inap  bulan  Juli  dan  Desember  2016,  rekam medis  pasien  yang  mendapatkan  tindakan operasi, rekam medis pasien yang mendapatkan  tindakan  anestesi  umum  dan spinal. Analisis statistik menggunakan komputer  dengan  aplikasi SPSS  2.0.0 ,  yang akan  dilakukan  dalam  penelitian  ini  yaitu  2 macam  analisa  data  yaitu  analisis  univariat dan bivariate. Uji statistik yang akan digunakan dalam penelitian ini yaitu Chi Square.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RSU Muhammadiyah Ponorogo selama bulan Januari-Mei 2017. Pengambilan data dilakukan selama bulan Februari hingga April 2017, yaitu mengambil  sampel  rekam  medis  pasien  pada bulan menjelang survei akreditasi
yaitu  berkas  pasien  bulan  Juli  2016  yaitu sebanyak 30 berkas dan sampel rekam  medis pasien  setelah  survei  akreditasi  yaitu  berkas pasien  bulan  Desember  2016  sebanyak  30 berkas.  Telaah  yang  dilakukan  menggunakan format  telaah  rekam  medis  tertutup  sesuai standar KARS 2012.
Pengambilan sampel pada penelitian ini dibagi  menjadi  dua  kelompok  sampel,  yaitu sampel yang diambil sebelum survei akreditasi yaitu sampel Bulan Juli 2016 dan sampel yang diambil beberapa bulan setelah survei akreditasi yaitu sampel Bulan Desember 2016. Hal ini dimaksudkan untuk melihat apakah ada perbedaan kelengkapan sebelum dan sesudah akreditasi  untuk  melihat  konsistensi  Rumah Sakit  dalam  menjaga  dan  meningkatkan  mutu Rumah  Sakit.  Untuk  melihat  ada  tidaknya perbedaan tersebut peneliti melakukan analisis bivariate untuk dua kelompok tidak
berpasangan.  Uji  analisis  bivariate  yang digunakan  adalah chi  square ,  jika  tidak memenuhi  syarat  uji chi  square maka digunakan  uji Fisher sebagai  alternatifnya.  Uji dua  kelompok  berpasangan  ini  kami  sajikan untuk setiap standar dalam KARS 2012.
Dari tabel 1 dapat diketahui bahwa pada sampel  bulan  Juli  2016  terdapat  beberapa standar  yang  tidak  semua  berkas  sampel memerlukan formulir tersebut sehingga jumlah sampel  tertulis  nol.  Standar-standar  tersebut antara  lain  HPK  8,  AP  1.9,  PAB  3  dan  APK 1.1.3.  Standar  yang  memiliki  persentase kelengkapan 100% yaitu AP 1.3, AP 1.4.1, AP 1.5, AP 1.7, AP 1.10, PPK 2, PAB 4, PAB 7.4, MPO 4.3 dan  APK 2.1. Standar yang  memiliki kelengkapan  paling  rendah  yaitu  PPK  2.1 sebesar  0%,  artinya  semua  sampel  yang diambil untuk pengisian standar PPK 2.1 tidak lengkap.

## Tabel 1. Hasil Analisis Bivariat
Standar Juli 2016 Desember 2016 p Kelengkapan Kelengkapan Ʃ % Ʃ % HPK 6.3 28 93,33 27 90 1,000 HPK 6.4 29 96,66 9 30 0,000 * HPK 8 0 0 0 0 - PAB 5.1 30 100 30 100 - PAB 7.1 17 56,66 8 26,66 0,018 * AP 1.3 30 100 30 100 - AP 1.4.1 30 100 30 100 - AP 1.5 30 100 30 100 - AP 1.5.1 16 53,33 18 60 0,432 AP 1.6 9 30 18 60 0,020 * AP 1.7 30 100 29 96,66 1,000 AP 1.9 0 0 2 100 - AP 1.10 30 100 30 100 - AP 1.11 30 100 27 90 0,237 AP 2 25 83,33 19 63,33 0,080 PP 2.1 23 76,66 26 86,66 0,488 PPK 2 30 100 30 100 - PAB 3 0 0 0 0 - PAB 4 30 100 29 96,66 1,000
27 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei  2017: 24-31
PAB 5 25 83,33 29 96,66 0,195 PAB 6 8 26,66 13 43,33 0,176 PAB 7 27 90 25 83,33 0,448 PAB 7.2 9 30 10 33,33 0,781 PAB 7.4 30 100 22 73,33 0,005 * MPO 4 27 90 28 93,33 1,000 MPO 4.3 30 100 30 100 - MPO 7 27 90 29 96,66 0,612 PPK 2.1 0 0 3 10 - MKI 19.3 24 80 0 0 0,000 * APK 1.1.3 0 0 0 0 - APK 2.1 30 100 28 93,33 0,492 APK 3.2.1 6 20 4 13,33 0,488 APK 4.4 18 60 14 46,66 0,301
Keterangan : *Hasil statistik bermakna
Sampel  bulan  Desember  2016  terdapat beberapa  standar  yang  tidak  semua  berkas yang  dijadikan  sampel  memerlukan  formulir tersebut  sehingga  jumlah  sampel  tertulis  nol. Standar-standar  tersebut  antara  lain  HPK  8, PAB  3  dan  APK  1.1.3.  Standar  yang  memiliki persentase  kelengkapan  100%  yaitu  PAB  5.1, AP  1.3,  AP  1.4.1,  AP  1.5,  AP  1.9,  AP  1.10, PPK  2  dan  MPO  4.3.  Standar  yang  memiliki kelengkapan  paling  rendah  yaitu  MKI  19.3 sebesar  0%,  artinya  semua  sampel  yang diambil  pengisian  pada  standar  tersebut  tidak lengkap.
Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa terdapat peningkatan dan penurunan hasil kelengkapan rekam  medis  sebelum  dan  sesudah  survei akreditasi.  Diantaranya  ada  beberapa  standar yang  memiliki  perbedaan  bermakna  secara statistik  antara  sebelum  dan  sesudah  survey akreditasi,  yaitu  pada  standar  HPK  6.4,  PAB 7.1, AP 1.6, PAB 7.4 dan MKI 19.3.
1.  Deskripsi  Kelengkapan  Pengisian  Rekam Medis Berdasarkan KARS 2012 Terdapat  beberapa  standar  yang  tidak semua  berkas  sampel  memerlukan  formulir tersebut  sehingga  jumlah  sampel  tertulis  nol. Standar-standar  tersebut  antara  lain  HPK  8 yaitu tentang persetujuan penelitian, pemeriksaan  dan  uji  klinis,  AP  1.9  tentang asesmen  dan  asesmen  ulang  pasien  dengan kondisi  akhir  kehidupan,  PAB  3  tentang asesmen  pra  sedasi,  pemantauan  selama sedasi  dan  kriteria  pemulihan  dan  APK  1.1.3
tentang adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan.
Berkaitan  dengan  standar  HPK  8,  RSU Muhammadiyah  Ponorogo  tidak  menyediakan formulir  khusus,  disebabkan  karena  rumah sakit  tersebut  tidak  terlibat  dalam  penelitian. Untuk  memenuhi  standar  AP  1.9  RSU Muhammadiyah Ponorogo menyediakan formulir di lampiran 44 B.1 yang berisi tentang catatan  khusus  pasien  perawatan  akhir kehidupan.  Standar  PAB  3  disediakan  dalam formulir  lampiran  24.  Formulir  ini  digunakan untuk  mencatat  asesmen  pasien  sebelum dilakukan  sedasi,  pemantauan  selama  sedasi serta  kriteria  pemulihan  pasien  sedasi.  Untuk memenuhi  standar  APK  1.1.3  tentang  adanya keterlambatan  dalam  penatalaksanaan,  RSU Muhammadiyah Ponorogo tidak memiliki formulir khusus.
Menurut  Wuryandari  (2013)  bahwa tersedianya  formulir  rekam  medis  dapat mempengaruhi  suatu  hasil  pengisian  rekam medis, idealnya bisa format rekam medis yang tersedia cukup maka semakin lengkap pengisian  rekam  medis.  Sebaliknya,  bila ketersediaan  formulir  belum  baik  maka  akan mempengaruhi  pengukuran  ketidaklengapan rekam  medis  oleh  petugas  pendaftaran, perawat  ruangan  dan  dokter  pengisi  rekam medis (9).
Menurut pedoman KARS 2012,
ketentuan penilaian dari setiap elemen penilaian tiap standar yaitu dinyatakan sebagai
tercapai  penuh,  tercapai  sebagian,  tidak tercapai dan tidak dapat diterapkan. Dikatakan tercapai  penuh  jika  80-100%  temuan  sampel terpenuhi,  tercapai  sebagian  jika  20-79% temuan  sampel  terpenuhi,  tidak  tercapai  jika hanya  ditemukan  ≤19%  terpenuhi,  dan  tidak dapat  dietrapkan  jika  tidak  masuk  dalam proses penilaian dan perhitungan (2).
Dari hasil penelitian yang telah disebutkan  sebelumnya,  elemen  penilaian pada  sampel  bulan  Juli  2016  yang  tercapai penuh antara lain HPK 6.3, HPK 6.4, HPK 5.1, AP 1.3, AP 1.4.1, AP 1.5, AP 1.7, AP 1.10, AP 1.11, AP 2, PPK 2, PAB 4, PAB 5, PAB 7, PAB 7.4,  MPO  4,  MPO4.3,  MPO  7,  MKI  19.3  dan APK  2.1.  Sedangkan  pada  sampel  bulan Desember  2016  didapatkan  elemen  penilaian yang tercapai penuh antara lain HPK 6.3, PAB 5.1, AP 1.3, AP 1.4.1, AP 1.5, AP 1.7, AP 1.9, AP 1.10, AP 1.11, PP 2.1, PPK 2, PAB 4, PAB 5, PAB 7,  MPO 4,  MPO 4.3,  MPO 7 dan APK 2.1.
Pada  sampel  bulan  Juli  2016,  elemen standar  yang  tercapai  sebagian  antara  lain PAB  7.1,  AP  1.5.1,  AP  1.6,  PP  2.1,  PAB  6, PAB  7.2,  APK  3.2.1,  APK  4.4.  Sedangkan pada  sampel  bulan  Desember  2016  elemen standar  yang  tercapai  sebagian  antara  lain HPK  6.4,  PAB  7.1,  AP  1.5.1,  AP  1.6,  AP  2, PAB 6,  PAB 7.2, PAB 7.4 dan APK 4.4. Pada sampel  bulan  Juli  2016,  elemen  standar  yang tidak  tercapai  antara  lain  PPK  2.1  (0%). Sedangkan  untuk  sampel  bulan  Desember 2016  elemen  standar  yang  tidak  tercapai antara lain PPK 2.1 (10%), MKI 19.3 (0%) dan APK 3.2.1 (13,3%).
Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Kristianto & Ernawati (2015) yang dilakukan di RS.  DR.  Karyadi  Semarang  didapatkan  hasil kelengkapan dengan persentase AP. 1.7 untuk skrining nyeri 2,5% tidak lengkap, standar PPK 2  mengenai  edukasi  pasien  sebesar  8,75% tidak  lengkap,  standar  APK  3.2.1  tentang resumen pulang sebesar 11,25% tidak lengkap dan  standar  APK  4.4  untuk  transfer  pasien sebesar  10%  tidak  lengkap.  Penelitian  lain yang  dilakukan  oleh  Pagela  Pascarella  Renta (2016) 11 di  RS.  PKU  Muhammadiyah
Yogyakarta Unit 1 didapatkan hasil persentase standar  yang  kurang  lengkap  yaitu  AP.  1.6 (43,2%),  PAB  5.1  (22,7%),  PAB  7.1  (22,7%), MPO 4(38,6%) dan MPO 7 (50%) (10).
Hasil  kelengkapan  rekam  medis  tiap rumah  sakit  berbeda,  hal  ini  dipengaruhi  oleh banyak  faktor.  Pertama,  sumber  daya  tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedis, perawat  dan  petugas  lainnya  dalam  ketaatan pengisian  rekam  medis  masing-masing  rumah sakit  berbeda.  Kedua,  sarana  prasarana  yaitu ketersediaan  formulir  rekam  medis  yang
lengkap  dan  efektif,  tempat  dan  fasilitas  untuk pengisian  rekam  medis.  Ketiga,  standar prosedur  pengisian  rekam  medis  masing- masing  rumah  sakit,  meskipun  pedoman umum  yang  dipakai  sama  menurut  undang- undang,  namun  pelaksanaan  masing-masing rumah  sakit  memiliki  kebijakan  yang  berbeda sesuai  dengan  kondisi  masing-masing  rumah sakit. Keempat, pembiayaan dan pengawasan, perlu  adanya  anggaran  yang  memadai  untuk pengolahan data rekam medis serta pengawasan yang dilakukan secara berkesinambungan dan konsekuen (12).
2.  Analisis  Perbedaan  Kelengkapan  Rekam Medis  Menjelang  dan  Sesudah  Survei Akreditasi Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan  di  RSU  Muhammadiyah  Ponorogo sebelum  dan  sesudah  survei  akreditasi, peneliti menemukan adanya beberapa perbedaan  tingkat  kelengkapan.  Dari  hasil analisis  menggunakan  uji Chi  Square dengan SPSS  didapatkan  hasil  bahwa  terdapat beberapa  standar  yang  memiliki  perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kelengkapan  rekam  medis  antara  sebelum survei akreditasi dan sesudah survei akreditasi. Standar-standar tersebut antara lain HPK  6.4  ( p=  0,001 ),  PAB  7,1  ( p=0,018 ),  AP 1.6  ( p=0,020 ),  PAB  7.4  ( p=0,005 ),  MKI  19.3
( P=0,001 ).
Hak  Pasien  dan  Keluarga  6.4  berisi tentang informed  consent diperoleh  sebelum operasi,  anestesi,  penggunaan  darah  atau produk  darah  dan  tindakan  serta  pengobatan lain  yang  berisiko.  Pada  standar  ini  terdapat penurunan  sebesar  66,66%,  dan  secara statistik didapatkan perbedaan yang bermakna sebelum  dan  sesudah  akreditasi. Informed concern atau persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau  keluarga  terdekat  setalah  mendapat penjelasan  secara  lengkap  mengani  tindakan kedokteran  atau  kedokteran  gigi  yang  akan dilakukan terhadap pasien (13).
Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  7.1 berisi  tentang  informasi  risiko,  manfaat  dan alternatif  didiskusikan  dengan  pasien  dan keluarganya  atau  orang  yang  berwenang membuat  keputusan  bagi  pasien.  Standar  ini mengalami  penurunan  sebesar  30%.  Secara statistik  memiliki  perbedaan  yang  bermakna antara sebelum dan sesudah survei akreditasi. Pentingnya  informasi  yang  adekuat  diberikan kepada pasien dan keluarga ialah agar mereka bisa berpartisipasi membuat keputusan asuhan  dan  memberikan  persetujuan  atau informed  consent atas  tindakan  yang  akan
29 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei  2017: 24-31
diberikan. Informasi yang dimaksud mancakup risiko  prosedur  yang  direncanakan,  manfaat prosedur  yang  direncanakan,  komplikasi  yang potensial  terjadi  dan  alternative  tindakan bedah  dan  non  bedah  yang  tersedia  untuk mengobati pasien (2).
Asesmen  Pasien  1.6  berisi  tentang skrining  gizi  dan  kebutuhan  fungsional  serta dikonsul  untuk  asesmen  lebih  lanjut  dan pengobatan apabilan dibutuhkan. Pada standar  ini  mengalami  peningkatan  sebesar 30%,  secara  statistik  disimpulkan  adanya perbedaan  yang  bermakna  antara  sebelum dan  sesudah  survei  akreditasi.  Perbedaan  ini berupa  peningkatan,  yang  artinya  adanya perbaikan pelayanan. Berdasarkan wawancara singkat  kepada  staf  perawat  dan  bidan  di ruang  perawatan  didapatkan  informasi  bahwa formulir  kebutuhan  fungsional  merupakan formulir  baru  yang  distribusi  fisik  maupun informasinya belum sampai ke seluruh bagian. Pembuatan  formulir  baru  ini  merupakan  suatu proses perbaikan dalam memberikan pelayanan  kepada  pasien,  selain  untuk memenuhi standar akreditasi. Asesmen fungsional  penting  untuk  mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi  medis  atau  pelayanan  lain  terkait dengan  kemampuan  fungsi  independen  atau pada kondisi potensial yang terbaik (2).
Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  7.4 berisi tentang asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan.  Standar  ini  mengalami penurunan  sebesar  26,66%  dan  secara statistik  terdapat  perbedaan  yang  bermakna. Asuhan  medis  dan  perawatan  pasca  bedah setiap  pasien  perlu  dibedakan.  Formulir  di RSU  Muhammadiyah  Ponorogo  juga  telah membedakan  untuk  rencana  medis  dan keperawatan. Rencana medis pasca pembedahan  dilakukan  oleh  dokter  anestesi berkolaborasi  dengan  dokter  yang  melakukan pembedahan,  sedangkan  rencana  perawatan dilakukan oleh perawat ruang operasi berkolaborasi dengan perawat ruangan. Perencanaan  asuhan  pasca  bedah  dapat dimulai  sebelum  pembedahan  berdasarkan asesmen  kondisi  dan  kebuthan  pasien. Asuhan  yang  direncanakan  didokumentasikan dalam  status  pasien  untuk  memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi (2).
Rekam  medis  dalam  hal  ini  sangat penting  terutama  untuk  keselamatan  pasien, karena  rekam  medis  dalam  standar  ini khususnya digunakan sebagai sarana komunikasi  yang  efektif  antar  profesional pemberi  asuhan  kesehatan.  Dokumentasi dalam rekam medis digunakan untuk
mengurangi  potensi medical  errors dalam memberikan pelayanan kepada pasien (14).
MKI  19.3  berisi tentang  penulis,  tanggal dan  waktu  (jika  disyaratkan)  untuk  setiap penulisan direkam medis. RSU Muhammadiyah  Ponorogo  juga  mensyaratkan untuk  penulisan  tanggal  dan  waktu  penulisan rekam  medis,  sehingga  bagi  setiap  penulis yang mengisi rekam medis harus menyertakan nama,  tanggal  serta  waktu  penulisan.  Standar ini  mengalami  penurunan  sebesar  80%,  dan secara  statistik  terdapat  perbedaan  yang bermakna  antara  sebelum  survei  akreditasi dan setelah survei akreditasi.
Penelitian  oleh  Linda  Widyaningrum (2013)  didapatkan  hasil  bahwa  ada  pengaruh pre  akreditasi  terhadap  kelengkapan  data rekam  medis  resume  pasien  rawat  inap  di rumah  sakit  Dr.  Moewardi  Surakarta  dengan kekuatan pengaruh sangat kuat. Pre akreditasi merupakan  proses  persiapan  membuat  bukti terhadap  penerapan  dan  pengembangan standar  mutu  pelayanan  dan  keselamatan pasien  berupan  persiapan-persiapan  sesuai standar yang telah ditetapkan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya pengaruh sangat  kuat  dan  korelasi  pengaruh  positif, artinya  bahwa  semakin  besar  pengaruh  pre akreditasi maka semakin besar pula kelengkapan  data  rekam  medis    resume pasien rawat inap. Berbeda pada penelitian ini, bahwa  terdapat  beberapa  standar  terkait rekam  medis  pasien  yang  memiliki  perbedaan kelengkapan  antara  sebelum  dan  sesudah survei  akreditasi,  namun  perbedaan  tersebut karena  angka  kelengkapannya  beberapa mengalami penurunan, seharusnya perbedaan tersebut berupa peningkatan angka kelengkapan,  sebagai  bukti  peningkatan  atau minimal menjaga mutu pelayanan (15).
Pada penelitian ini sampel yang digunakan  dalam  menilai  kelengkapan  rekam medis  yaitu  saat  menjelang  akreditasi  dan beberapa  bulan  setelah  survei  akreditasi. Dalam  rentang  tersebut  terdapat  beberapa faktor  berpengaruh  terhadap  kelengkapan rekam  medis  di  RSUM  Ponorogo  yang berubah.  Faktor  yang  bisa  menyebabkan penurunan  kelengkapan  rekam  medis  salah satunya  yaitu  sumber  daya  manusia.  Sumber daya manusia yang berkaitan dengan pengisian  rekam  medis  antara  lain  dokter, perawat, petugas rekam medis. Dalam penelitian  Pamungkas,  dkk  (2015)  yang dilakukan  di  RSUD  Ngudi  Waluyo  Wlingi menyebutkan  bahwa  faktor  yang  menjadi penyebab  utama  ketidaklengkapan  dokumen rekam  medis  pasien  rawat  inap  adalah ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen  rekam  medis.  Hal  ini  dikarenakan
yang  menjadi  prioritas  utama  dokter  adalah pelayanan  sehingga  dokter  terlalu  sibuk  dan waktunya  kurang  untuk  mengisi  dokumen rekam medis. Penelitian lain yang juga sejalan dengan  alasan  ini  yaitu  oleh  Pamungkas,  dkk (2010) yang dilakukan di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyebutkan
bahwa faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya  ketidaklengkapan  rekam  medis yaitu  keterbatasan  waktu  pengisian  yang disebabkan  oleh  beban  kerja  dokter  yang tinggi  sehingga  waktu  yang  digunakan  untuk mengisi rekam medis dengan lengkap menjadi sangat  terbatas,  serta  kurangnya  kesadaran dokter tentang pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis (16,17). Penelitian  oleh  Aisyah  (2013)  yang dilakukan
di RS YAP Yogyakarta, menyimpulkan  bahwa  faktor  ketidaklengkapan pengisian  lembar informed  consent yaitu faktor  sumber  daya  manusia  dalam  hal  ini yaitu  dokter  dan  perawat  yang  disebabkan oleh beberapa hal terakit kedisiplinan sehingga masih  belum  maksimal  dalam  melaksanakan pengisian  lembar informed  consent. Selain  itu juga  karena  belum  adanya  pemberlakukan punishment dan reward sehingga rasa tanggungjawab  dan  kedisiplinan  dokter  masih kurang  dalam  hal  kelengkapan  pengisian rekam medis (18).
Berdasarkan  penelitian  Mawarni  dan Wulandari  (2012)  yang  dilakukan  di  RS Muhammadiyah Lamongan, menyatakan bahwa salah satu penyebab ketidaklengkapan rekam  medis  yaitu  tidak  adanya  monitoring pada  kelengkapan  rekam  medis,  sehingga proses  pengisian  rekam medis  dengan lengkap  tidak  dapat  dikendalikan.  Monitoring bertujuan  untuk  mengukur  atau  menilai  suatu proses sehingga tercapai output yang diharapkan.  Monitoring  yang  baik  yaitu  yang dilakukan  secara  berkelanjutan.  Selain  itu dengan dilakukannya monitoring juga diperoleh  informasi  tentang  kendala  atau hambatan yang dihadapi oleh petugas selama pengisian rekam medis (19).
Rekam  medis  sangat  penting  untuk dijaga kelengkapan, keakuratan dan kredibilitasnya,  karena  dokumentasi  yang  baik dalam  rekam  medis  akan  melindungi  pasien. Rekam medis berisi informasi yang dibutuhkan oleh  dokter  tentang  riwayat  pengobatan  yang diberikan kepada pasien. Sehingga ketidaklengkapan  dalam  rekam  medis  akan meningkatkan  kesalahan  dalam  pemberian terapi  yang  bisa  menyebabkan  pasien  terluka atau mengancam keselamatan pasien (7).
Upaya menjaga mutu pelayanan merupakan salah satu kewajiban setiap rumah sakit.  Akreditasi  merupakan  salah  satu  upaya
menjaga  mutu  pelayanan.  Menjaga  mutu pelayanan  merupakan  suatu  program  yang berkelanjutan  sehingga  baik  sebelum  maupun sesudah  akreditasi,  mutu  pelayanan  yang diberikan  harus  senantiasa  dijaga  secara berkelanjutan.

## PENUTUP
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan kesimpulan  bahwa  terdapat  beberapa  standar yang  memiliki  perbedaan  yang  bermakna secara  statistik  dalam  kelengkapan  rekam medis  antara  menjelang  survei  akreditasi  dan sesudah  survei  akreditasi  yaitu  HPK  6.4  ( p= 0,001 ),  PAB  7,1  ( p=0,018 ),  AP  1.6  ( p=0,020 ), PAB 7.4 ( p=0,005 ), MKI 19.3 ( P=0,001 ).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Undang  Undang  Republik  Indonesia. Undang  Undang  Republik  Indonesia Nomor  44  Tahun  2009  Tentang  Rumah Sakit. Jakarta, 2009.
2. Kementerian  Kesehatan  RI.  Standar
Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  RI  & KARS, 2011.
3. Menteri  Kesehatan  RI.  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 012  Tahun  2012  Tentang  Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta, 2012.
4. KARS.  Pedoman  Tatalaksana  Survey Akreditasi  Rumah  Sakit.  Edisi  II,  Jakarta: KARS, 2013.
5. Peraturan  Menteri  Kesehatan.  Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia
Nomor  269  /  MENKES  /  PER  /  III.  2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2008.
6. Departemen  Kesehatan  RI.  Pedoman Penyelenggaraan  dan  Prosedur  Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Dirjen Bina Pelayanan Medik, 2006.
7. Karp  D,  Huerta  JM,  Dobbs  CA,.et  al. Medical Record Documentation for Patient Safety and Physician Defensibility. Oakland:  Medical  Insurance  Exchange  of California, 2008.
8. RSUM  Ponorogo.  Profil  RSUM  Ponorogo Tahun 2016.
9. Wuryandari  G.  Peningkatan  Kelengkapan Rekam Medis. Jurnal Administrasi
Kebijakan Kesehatan 2013; 11(2): 60-5.
10.  Kristianto A, Ernawati D. Tinjauan Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Berdasarkan  Elemen  Penilaian  Standar JCI  di  Bangsal  Rajawali  4B  RSUP  DR. Kariadi  Semarang  Tahun  2015.  Jurnal.
31 Jurnal Berkala Kesehatan, Vol. 3, No. 1, Mei  2017: 24-31
Semarang:  Universitas  Dian  Nuswantoro,
2015.
11.  Lubis  AN.  Analisis  Pengetahuan  Tenaga
Kesehatan dengan Ketidaklengkapan
Isian  Resume  Medis  di  RS.  Hospital Cinere  Tahun  2009.  Skripsi.  Depok: Universitas Indonesia, 2009. 12.  Renta PP, Rosa EM. Evaluasi Pelaksanaan Patient Centered Care di RS PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  Unit  1.
Jurnal Yogyakarta: Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 2016.
13.  Menteri Kesehatan RI. Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  No.  290/Menkes/Per/ III/2008  tentang  Persetujuan  Tindakan Kedokteran. Jakarta, 2008.
14.  Al-Qahtani  S.  Using  Completion  of Documentation  in  Medical  Record  as  a Patient Safety Strategy. 2015. [diakses di http://pcsinternational.org/conference/web /data/2343666.html]
15.  Widyaningrum L. Pengaruh Pre Akreditasi JCI  (Joint  Commission  International) Terhadap  Kelengkapan  Data  Rekam Medis  Resume  Pasien  Rawat  Inap  di
Rumah  Sakit  Dr.  Moewardi  Surakarta. INFORKES 2013; 3(3): 1-13.
16.  Pamungkas  F,  Hariyanto  T,  Woro  E.
Identifikasi  Ketidaklengkapan  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2015; 28(2).
17.  Pamungkas  TW,  Marwati  T,  Solikhah. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas  Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Kesmas 2010; 4(1): 17-28. 18.  Aisyah S. Faktor-Faktor yang Menyebabkan Ketidaklengkapan Pengisian  Lembar  Informed  Consent
Tindakan  Bedah  Mata  di  RS.  Mata  DR. YAP  Yogyakarta.  Tesis.  Yogyakarta: Universitas Gajah Mada, 2013
19.  Mawarni  D,  Wulandari  RD.  Identifikasi Ketidaklengkapan  Rekam  Medis  Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. Jurnal Adminstrasi Kesehatan Indonesia 2013; 1(2): 192-99.