## ANALISIS LEAN HEALTHCARE GUNA MEMINIMASI WASTE PADA POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
Fatma Hermining Astuti*, Tyan Saskia
Program Studi Teknik Industri, Universitas Ahmad Dahlan, Jl. Ringroad Selatan, Tamanan, Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191 E-mail: fatma.hermining@ie.uad.ac.id

## ABSTRAK
Lean Healthcare merupakan pendekatan pada suatu sistem manajemen yang dapat mengubah cara pandang suatu rumah sakit agar lebih teratur dan teroganisir dengan cara mengurangi pemborosan ( Waste ). Waste dapat didefinisikan sebagai segala aktivitas kerja yang tidak memberikan nilai tambah dalam suatu proses. Dalam penelitian ini, ditemukan beberapa waste yang terjadi pada pelayanan di poliklinik penyakit anak RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. V alue stream mapping digunakan untuk memetakan proses pelayanan yang diberikan kepada pasien dan mengidentifikasi waste yang terjadi. Fishbone diagram digunakan untuk mengetahui penyebab terjadinya waste. Selanjutnya FMEA digunakan untuk  memberikan rekomendasi perbaikan. Hasil  penelitian menunjukkan bahwa pada proses pelayanan poliklinik penyakit anak unit rawat jalan terjadi waste sebesar 80,7% yang terdiri dari waste over production, waiting, transportation, excess processing, inventory, motion dan defect . Penyebab yang mempengaruhi terjadinya waste kritis diantaranya adalah ruang penyimpanan penuh, petugas kurang disiplin, dokter sering kali datang tidak tepat waktu, pasien malas membaca atau melihat sekeliling untuk mencari info pelayanan, serta petugas medis yang lupa meletakkan data atau berkas. Berdasarkan analisis tersebut, diberikan beberapa rekomendasi perbaikan antara lain training dan penerapan SOP, membuat jadwal pengecekan visual, menerapkan safety stock serta menegakkan kedisiplinan dengan reward and punishment bagi petugas medis.
Kata kunci: Lean Healthcare; Waste; Poliklinik Penyakit Anak ; Value Stream Mapping; Failure Mode and Effect Analysis.

## ABSTRACT
Lean Healthcare is an approach to a management system that can change the perspective of a hospital to be more orderly and organized by reducing waste. Waste can be defined as any activity that does not provide   added  value  in a process. This  study  found some waste that occurred in healthcare services at the pediatric clinic of PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Value Stream Mapping is used to map the process of services provided to the patients and identify the waste that occurs. A fishbone diagram is used to identify the root cause of waste that has occurred. FMEA is then used to provide recommendations for improvement. The results showed that in the outpatient pediatric polyclinic service process there was waste of 80.7% consisting of waste from production, waiting, transportation, over-processing, inventory, movement and defects. The cause of the critical waste is that the storage space is full, the staff lacks of discipline, doctors often arrive late, patients are lazy to read or look around to find service information, and medical personnel who forget to put data or files. Based on this analysis, some  recommendations  are provided for improvements: giving  training and implementing SOPs, making visual check schedules, implementing safety stock and enforcing discipline with rewards and punishments for medical staff.
Keywords: Lean Healthcare; Waste; Outpatient Pediatric Polyclinic; Value Stream Mapping; Failure Mode and Effect Analysis.
P-ISSN: 2355-2085
Website: http://jurnal.umj.ac.id/index.php/jisi

## 1. PENDAHULUAN
Seiring dengan persiangan yang ketat dan ketidakmampuan dalam melayani pasien yang jumlahnya semakin meningkat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa memperbaiki pelayanan yang diberikan. Hal ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien yaitu pelayanan yang cepat, tepat, murah dan ramah. Namun pada realitanya banyak pasien yang tidak mendapatkan pelayanan tersebut. Salah satu keluhan yang sering dirasakan oleh pasien adalah lamanya waktu tunggu dan panjangnya antrian. Waktu tunggu yang lama berdampak negatif pada persepsi pasien, meningkatkan perasaan sakit dan merupakan penyebab utama ketidakpuasan dalam pelayanan kesehatan (Naidoo dan Mahomed, 2016). Berdasarkan observasi yang dilakukan pada proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak RS PKU Muhammadiyah Kota Yogyakarta ditemukan beberapa masalah yang terjadi yaitu adanya antrian panjang pada bagian pendaftaran pasien rawat jalan, lamanya waktu tunggu pemeriksaan serta banyaknya antrian pada saat pengambilan obat dan administrasi. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat waste yang terjadi pada proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Menurut Gaspers (2002), waste merupakan  segala aktivitas kerja yang tidak memberikan nilai tambah dalam proses transformasi input menjadi output. Dalam hal ini, sebisa mungkin waste harus dikurangi atau bahkan dihilangkan.  Beberapa metodologi telah diusulkan untuk menangani ketidakefisienan dalam pelayanan kesehatan. Salah  satu metodologi yang dapat digunakan yakni lean.  Lean adalah suatu upaya terus menerus untuk menghilangkan pemborosan ( waste ) dan meningkatkan nilai tambah ( value added ) produk baik barang maupun jasa agar memberikan nilai kepada pelanggan (Kim dkk, 2006).  Menurut Gaspers dan Fontana (2011), lean bertujuan  untuk meningkatkan customer value melalui peningkatan terus menerus rasio antara nilai tambah terhadap waste (the value- to-waste ratio). Metode lean yang diimplementasikan pada rumah sakit sering disebut dengan lean healthcare . Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi waste yang terjadi pada proses pelayanan kesehatan di poliklinik
penyakit anak dan  mengidentifikasi akar penyebab terjadinya waste tersebut.
2. TINJAUAN PUSTAKA
Lean Healthcare merupakan aturan dalam suatu sistem manajemen dan juga suatu filosofi yang dapat merubah cara pandang suatu rumah sakit agar lebih teratur dan teroganisir dengan memperbaiki kualitas layanan untuk pasien dengan cara mengurangi waste . Menurut Naidoo dan Mahomed (2016) lean healthcare berfokus pada penambahan nilai bagi pelanggan, penghapusan waste yang terjadi pada proses pelayanan dengan mengindahkan semua orang yang terlibat dalam proses tersebut.
Konsep Lean telah  memberikan perubahan yang lebih baik pada pelayanan kesehatan (Akdag dkk, 2018). Dalam prinsip Lean , aktivitas yang mempunyai nilai tambah merupakan aktivitas yang berkontribusi secara langsung untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dan semua proses yang tidak memiliki nilai tambah dianggap sebagai waste (Waring dan Bishop, 2010). Dengan menghilangkan waste yang terjadi, proses pelayanan kesehatan pada rumah sakit dapat lebih fokus pada pemenuhan kebutuhan pasien. Selanjutnya, perbaikan dilakukan dalam rangka memberikan kerangka kerja untuk mengurangi biaya dan mengukur persyaratan pemanfaatan layanan dengan lebih baik (Langell et al., 2016). Dalam hal ini, solusi bergantung pada perubahan visi manajerial organisasi dan juga perubahan budaya pada staff rumah sakit.
Value Stream Mapping (VSM) adalah salah satu alat dalam Lean yang paling sering digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk menganalisis keadaan saat ini atau mengidentifikasi masalah potensial yang terjadi dan dapat juga  digunakan sebagai desain solusi untuk menyelesaikan masalah yang teridentifikasi.
Dalam hal pelayanan kesehatan, VSM merupakan representasi diagram dari keseluruhan proses pelayanan kesehatan mulai dari pasien datang hingga pasien pulang. VSM menggambarkan prosedur pelayanan kesehatan,
Durasi waktu yang dibutuhkan, hubungan timbal balik antara para medis dengan pasien,
dan juga kegagalan proses yang terjadi (Sampalli et al., 2015). VSM telah terbukti menjadi alat yang berhasil digunakan untuk memulai perubahan sistem pelayanan kesehatan dengan memberikan informasi tentang aktivitas apa saja yang berpeluang untuk dapat ditingkatkan kualitasnya sehingga dapat   memenuhi kebutuhan pasien. Selain itu, VSM juga telah banyak digunakan dalam mengurangi waktu tunggu dalam layanan darurat (Eller, 2009)

## 3. METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan pendekatan lean health care untuk mengatasi masalah yang terjadi pada proses pelayanan yang diberikan kepada pasien, mengurangi aktivitas yang tidak memiliki nilai tambah di poliklinik penyakit anak RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Metode kuantitatif  dan kualitatif digunakan untuk memahami situasi  yang terjadi saat ini. Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, observasi, dokumentasi dan brainstroming serta penyebaran kuesioner kepada petugas medis. Observasi dilakukan dengan cara mengamati langsung proses pelayanan yang terjadi di poliklinik penyakit anak. Hal ini juga digunakan untuk mengetahui alur  pasien  dan menghitung waktu proses serta waktu tunggu tiap bagian pelayanan pasien poliklinik penyakit anak. Wawancara mendalam adalah langkah  selanjutnya untuk memperdalam fenomena yang ditemukan pada saat observasi. Dokumentasi dilakukan dengan pencatatan dokumen terhadap data-data pendukung yang diperlukan. Data ini meliputi alur proses pasien dan stakeholder lain dan standar prosedur operasional pelayanan. Data yang didapatkan dari hasil observasi dan wawancara ini kemudian digunakan untuk membuat Value Stream Mapping. Kuesioner disebarkan kepada petugas medis yang berkaitan langsung dengan pasien poliklinik penyakit anak   yang berjumlah 55
orang.    Penyebaran kuesioner ini dilakukan untuk mendapatkan jenis waste dan peringkat keseringan terjadinya waste yang terdapat pada bagian poliklinik penyakit anak.
Setelah mendapatkan data waste yang terjadi, maka dilakukan analisa menggunakan fishbone diagram untuk mengetahui penyebab dari waste tersebut. Tahapan selanjutnya adalah menganalisa tiap-tiap jenis waste menggunakan FMEA sehingga didapatkan solusi apa yang akan diberikan dari penyebab dan dampak yang dihasilkan dari tiap waste serta perbaikan mana yang harus diprioritaskan dilakukan terlebih dulu. Selanjutnya memberikan rekomendasi perbaikan.

## 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
Value Stream Mapping (VSM) Pada penelitian ini,  VSM  digunakan untuk menggambarkan proses pelayanan yang diberikan yaitu  berupa rangkaian aliran informasi dan aliran fisik  pada poliklinik penyakit anak unit rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mulai dari pasien datang hingga pasien pulang. Selain untuk menggambarkan proses  pelayan, VSM juga digunakan untuk mengetahui  proses-proses yang tergolong dalam aktivitas Value Added, Non Value Added, dan Necessary but Non Value Added.
Gambar 1 merupakan VSM yang menggambarkan alur proses pasien rawat jalan pada poliklinik penyakit anak. Berdasarkan hasil analisis VSM, didapatkan persentase aktivitas tertinggi yaitu aktivitas Non Value Added pada ke empat sub proses pelayanan sebesar 73,1%, 69,98%, 79,12%,  dan 80,7% yang artinya masih terdapat banyaknya waste pada proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak, sehingga diperlukan identifikasi lebih lanjut mengenai waste apa saja yang terdapat pada proses pelayanan tersebut.
P-ISSN: 2355-2085
pasien -pasien baru mengisi formulir pendaftaran dengan menuliskan data diri -pasien memberikan formulir ke meja petugas pendaftaran Formulir pendaftaran Pasien pulang Pasien yang tidak memiliki resep obat 4,63' 6,33' 7,43 0,67' Hi: 12' Lo: 2' Av: 6,33' Hi: 1'
Lo: 0,33' Av: 0,67' Hi: 8'
Lo: 1' Av: 4,17'
Hi: 13' Lo: 2'
Av: 5,79' Hi: 5' Lo: 1' Av: 3,96' Hi: 13' Lo: 1' Av: 5,72' Hi: 2' Lo: 1' Av: 1,31' Hi: 8'
Lo: 2' Av: 4,63' Hi: 13' Lo: 1' Av: 7,43' Hi: 162' Lo: 0,08' Av: 55,57' Hi: 1' Lo: 1' Av: 1' Hi: 0,05' Lo: 0,05' Av: 0,05' Hi: 142' Lo: 0,05' Av: 27,53' 55,57' 4,17' 1' 5,79' 0,05' 5,72' 27,53' 3,96' 1,31' Pasien lama tanpa resep obat VA : 3,68' ( 17,83%) NVA : 16,65' ( 80,71%) NNVA : 0,3' ( 1,47%) Pulpen pada tempat pengisian formulir hanya 1 buah Kursi ruang tunggu tidak mencukupi Display petunjuk kurang jelas Mesin no antrian tidak berfungsi Pasien baru -pasien lama mengambil no antrian utuk pendaftaran Mesin no antrian Pasien lama -petugas menginput data pasien ke komputer serta pembuatan kartu pasien -petugas memberikan kartu dan map untuk pemeriksaan ke poliklinik Pendaftaran -pasien menyerahkan map kepada petugas poliklinik -petugas menginput data untuk pemeriksaanpasien ke komputer -pengukuran TB dan BB Poliklinik 4
-pemeriksaan/ diagnosis pasien oleh dokter -konsultasi
Ruang pemeriksaan
-pasien memberi berkas resep obat (racik dan non racik) ke petugas -petugas menginput data pasien dan resep obat ke komputer -petugas menyiapkan obat pasien berdasarkan no antrian Farmasi -pasien memberi berkas rincian biaya obat dan pemeriksaan ke petugas -petugas menginput data rincian biaya obat dan pemeriksaan pasien ke komputer -Petugas memberi bill ke pasien untuk dibayar ke kassa Kassa -pasien memberi bukti pembayaran ke petugas untuk mengambil obat berdasarkan no antrian -petugas menerima bukti pembayaran dan memberikan obat serta menjelaskan cara konsumsi obat Farmasi Pasien yang tidak memiliki resep obat Antrian panjang Pasien lama dengan resep obat VA : 7,19' ( 18,73%) NVA : 30,38' ( 79,12%)
NNVA : 0,83' ( 2,15%)
Pasien baru tanpa resep obat VA : 6,81' ( 28,64%)
NVA : 16,65' ( 69,9%)
NNVA : 0,33' ( 1,38%)
Pasien baru dengan resep obat VA : 10,33' ( 24,85%)
NVA : 30,38' ( 73,1%) NNVA : 0,85' ( 2,03%) Hi: 0,06 Lo: 0,06 Av: 0,06
Gambar 1. VSM For Healthcare pada proses pelayanan pasien  rawat jalan pada poliklinik penyakit anak
Identifikasi Waste
1. Over Production Waste Over Production yang terjadi dalam proses pelayanan pasien baru poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah pasien meminta penjelasan mengenai alur proses pelayanan dan arah ruangan kepada petugas medis secara berulang-ulang meskipun petunjuk sudah tersedia.
2. Waiting Waste Waiting yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah pada saat pengisian formulir pendaftaran pasien harus menunggu untuk penggunaan pulpen karena pihak rumah sakit hanya menyediakan satu pulpen di meja formulir pendaftaran.
3. Transportation Waste Transportation yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah petugas medis harus melakukan kegiatan yang berulang yaitu
mengantar  berkas pasien yang akan diperiksa dari poliklinik ke ruang pemeriksaan.
4. Excess Processing Waste Excess Processing yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah informasi data pasien input secara berulang ulang pada formulir dan komputer pendaftaran, serta pada rekam medis.
5. Inventory Waste Inventory yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah banyaknya stok obat yang berlebih.  Hal lainnya yang menyebabkan ruang penyimpanan penuh yaitu banyaknya alat/barang yang sudah tidak terpakai, kurangnya disiplin dari petugas medis dalam mengembalikan barang/alat yang telah digunakan. Selain itu adanya penumpukan kertas formulir pendaftaran dan kertas rekam medis yang belum terpakai, serta
menumpuknya berkas dan dokumen yang masih diproses.
6. Motion Waste Motion yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah pasien melakukan gerakan mencari pulpen untuk mengisi formulir pendaftaran. Petugas medis mencari berkas rekam medis pasien. Selain itu petugas medis mencari atau mengambil alat untuk penunjang pemeriksaan. Waste motion lainnya adalah petugas medis farmasi melakukan gerakan mencari dan menjangkau obat.
7. Defect Waste Defect yang terjadi dalam proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan adalah tidak lengkapnya data rekam medis pasien.Terpisah atau tercecernya berkas pasien sertahilangnya data pasien pada rekam medis. Selain itu waste defect lainnya adalah obat yang diresepkan dokter
Identifikasi Waste Kritis Berdasarkan hasil analisis  pada proses pelayanan pasien poliklinik penyakit anak unit rawat jalan  terdapat 7 waste  yaitu over production, waiting,  transportation, excess processing, inventory, motion dan defect. Identifikasi 7 waste paling kritis diketahui dengan menyebarkan kuesioner, dimana penyebaran kuesioner bertujuan untuk mengetahui frekuensi terjadinya waste pada sistem  di  unit tersebut.  Kuesioner disebar kepada responden yaitu seluruh petugas medis pendaftaran, poliklinik, farmasi, penetapan biaya/administrasi dan kasir unit rawat jalan. Kuesioner yang telah diisi oleh responden kemudian dibobotkan.  Tabel 1 menjelaskan bobot masing-masing waste yang  didapatkan dari hasil kuesioner.
Tabel 1. Hasil Kuesioner Identifikasi Waste No Waste Butir Pernyataan Skor 1 Over Production Prosedur yang dijalani pasien banyak dan berbelit-belit. 132 Diperlukan pemeriksaan yang berulang-ulang pada pasien. 137 Pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk telah tersedia.  209 Petunjuk telah tersedia tetapi kurang jelas bagi pasien 163 2. Waiting Dokter sering kali datang tidak tepat waktu 188 Dokter memiliki jadwal praktek sendiri di rumah 180
Dokter melaksanakan jadwal visit  219 Jumlah dokter tidak sebanding dengan jumlah pasien 145 Jumlah pasien melebihi kapasitas pelayanan 136 Pasien terlalu lama menunggu dalam proses pengambilan obat 162 3. Transportat ion Pengambilan data pasien harus di rekammedis. 182 Jarak rekam medis dengan tempat pemeriksaan jauh. 132 Petunjuk arah kurang jelas bagi pasien sehingga pasien mondar- mandir. 145 Jarak tempat pemeriksaan/poliklinik dengan bagian farmasi dan kasir jauh. 154 4. Excess Processing Informasi data pasien harus diinput berulang kali. 120 Standart Operational Procedure (SOP) yang ada kurang praktis. 144 Pencatatan data pasien dilakukan berulang-ulang. 130 Banyaknya berkas/ form yang harus diisi oleh perawat (tenaga medis) 178 5. Inventory Banyak barang menumpuk di ruang penyimpanan 185 Dokumen yang sudah tidak dibutuhkan masih disimpan. 156 Stok obat lebih banyak dari pada permintaan. 151 Banyaknya dokumen yang masih diproses (penumpukan dokumen pasien). 159 6. Motion Tenaga medis mondar-mandir mencari data pasien atau alat dan bahan penunjang pemeriksaan. 160 Dokumen tidak diletakkan pada tempatnya. 135 Kondisi tata letak ruang belum ergonomis. 173 Tenaga medis mondar-mandir mengantarkan berkas data pasien dari poliklinik ke ruang pemeriksaan dokter. 162 Tenaga medis pada bagian farmasi perlu melakukan gerakan mencari dan menjangkau obat. 170 7. Defect Pasien sering salah memasuki ruangan. 173 Petunjuk ruangan kurang jelas terlihat bagi pasien. 160 Pasien kurang memahami penjelasan tenaga medis. 171 Dokter sering salah mendiagnosa penyakit pasien. 115 Dokter harus mengganti resep ketika obat yang dituliskan di resep awal tidak tersedia di bagian farmasi. 148 Dokter kurang memberikan edukasi kepada pasien. 140 Pengetahuan dokter mengenai keluhan pasien belum maksimal. 125 Data pasien sering hilang secara tiba-tiba. 123 Berkas pasien sering tercecer/terpisah. 149 Petugas/perawat sering lupa menyimpan data dalam database rumah sakit. 139
P-ISSN: 2355-2085
Website: http://jurnal.umj.ac.id/index.php/jisi
Berdasarkan Tabel 1 didapatkan 4 waste paling kritis dari 7 waste lean Healthcare yaitu waste waiting, waste over production, waste inventory dan waste transportation. Waste paling kritis pada waste waiting yaitu menunggu dokter melaksanakan jadwal visit dan dokter sering kali datang tidak tepat waktu. Waste paling kritis pada waste over production yaitu pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk tersedia. Selanjutnya, waste paling kritis pada waste inventory yaitu ruang penyimpanan penuh. Waste paling kristis terakhir yaitu waste transportation dimana pengambilan data pasien harus di rekam medis.
Identifikasi Penyebab Waste Kritis
Fishbone Diagram digunakan untuk mengidentifikasi akar penyebab masalah dari setiap waste kritis  yang terjadi. Gambar 2 - Gambar 5 menjelaskan penyebab terjadinya waste waiting, waste over production, waste inventory dan waste transportation dengan fishbone diagram.
Waste waiting Manusia Dokter sering kali datang tidak tepat waktu Dokter sedang melaksanakan jadwal visit
Dokter lupa memiliki jadwal visit Kesalahan komunikasi Terjebak macet Jadwal dokter bentrok Memiliki tindakan operasi tidak terjadwal Dokter memiliki kegiatan lain yang tidak terjadwal Dokter kurang disiplin Dokter sedang sait
Gambar 2. Fishbone Diagram Waste Waiting
Gambar 2 menjelaskan bahwa faktor penyebab terjadinya waste waiting adalah dari faktor manusia, yaitu dokter sedang melakukan jadwal visit dan dokter sering kali datang tidak tepat waktu.
Waste Over Production Ukuran pada tulisan petunjuk terlalu kecil Display yang digunakan mudah rusak dan tulisan pada petunjuk buram Pasien malas membaca/ melihat sekeliling Beberapa ruangan tidak memiliki tulisan/petunjuk Terlalu ramai pasien/ pengunjung sehingga bingung untuk melihat dan mencari petunjuk
Display
Tempat meletakkan petunjuk tidak tepat (terlalu jauh atau terlalu tinggi) Pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk sudah tersedia Manusia Pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk sudah tersedia

## Gambar 3. Fishbone Diagram Waste Over Production
Gambar 3 menunjukkan bahwa faktor penyebab terjadinya waste over production berasal dari faktor metode, yaitu pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk sudah tersedia. Hal ini disebabkan karena display yang digunakan sebagai petunjuk rusak dan tulisan buram. Selain itu, pasien malas membaca/melihat sekeliling. Alasan lain yang menyebabkan waste ini terjadi adalah adanya beberapa ruangan tidak memiliki nama, terlalu ramai pengunjung sehingga bingung untuk mencari petunjuk, tempat peletakan petunjuk tidak tepat, dan ukuran pada tulisan petunjuk yang terlalu kecil.
Waste Inventory Metode Banyak barang dan alat yang tidak terpakai Tempat penyimpanan barang/alat tidak sesuai Ruang penyimpanan terbatas Petugas tidak meletakkan barang sesuai dengan tempatnya Petugas kurang disiplin dalam menggunakan dan mengembalikan alat dan bahan Manusia
Banyaknya barang menumpuk di ruang penyimpanan
Banyaknya barang menumpuk di ruang penyimpanan

## Gambar 4. Fishbone Diagram Waste Inventory
Gambar 4 menunjukkan bahwa faktor penyebab terjadinya waste inventory adalah lingkungan, yaitu ruang penyimpanan penuh. Hal ini dikarenakan ruang penyimpanan terbatas, petugas tidak meletakkan alat/barang sesuai dengan tempatnya, petugas kurang
disiplin dalam menggunakan dan mengembalikan barang/alat yang sudah digunakan, banyak barang/alat yang tidak terpakai, serta tempat penyimpanan barang/alat yang tidak sesuai.
Gambar 5 menunjukkan bahwa faktor penyebab terjadinya waste transportation berasal dari faktor manusia, yaitu pengambilan data pasien harus di rekam medis. Hal ini dikarenakan jarak tempat penyimpanan rekam medis jauh, petugas lupa meletakkan berkas pasien, berkas pasien tercecer atau hilang, serta tempat rekam medis yang terdiri dari beberapa ruangan.
Waste Transportation Manusia Jarak tempat penyimpanan rekam medis jauh Tempat/ruangan rekam medis terdiri dari beberapa ruangan Petugas lupa meletakkan berkas pasien Berkas pasien tercecer/ hilang Pengambilan data pasien harus di rekam medis Metode Pengambilan data pasien harus di rekam medis Gambar 5. Fishbone diagram waste transportation
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
FMEA digunakan untuk mengidentifikasi dan memberikan prioritas kegagalan potensial yang terjadi di dalam proses pelayanan. Aktivitas ini dilakukan untuk menentukan nilai severity (S) , occurance (O), dan detection (D). Pembuatan tabel SOD ini mengacu pada jurnal penelitian (Najib et al., 2014). Penjelasan mengenai masing-masing SOD adalah sebagai berikut:
1) Severity
Severity (kegawatan) adalah dampak yang timbul apabila suatu kesalahan terjadi pada suatu proses pelayanan. Nilai range 1-10 pada tabel severity menunjukkan tingkat keseriusan dari kesalahan ( waste ) yang terjadi. Semakin besar nilai severity maka semakin besar pula keseriusan waste tersebut. Nilai severity 7 waste ditunjukan pada Tabel 2
Tabel 2 Kriteria Severity 7 Waste
Indikator Ranking waste tersebut tidak mempengaruhi dalam proses pelayanan 1 Mulai terjadi gangguan terhadap proses pelayanan 2 Gangguan sangat kecil terhadap aktivitas proses pelayanan serta petugas medis yang jeli menyadari waste tersebut 3 Gangguan sangat kecil terhadap aktivitas proses pelayanan Serta sebagian petugas medis menyadari waste tersebut 4 Gangguan kecil terhadap aktivitas proses pelayanan  Serta secara umum tenaga medis dapat menyadari waste tersebut 5 Gangguan sedang terhadap aktivitas proses pelayanan 6 Gangguan besar terhadap aktivitas proses pelayanan 7 Gangguan serius terhadap aktivitas proses pelayanan 8 Gangguan sangat serius terhadap aktivitas proses pelayanan 9 Gangguan sangat serius yang mengakibatkan kecelakaan dan kematian 10 2) Occurance Occurance (kejadian) adalah kemungkinan atau probabilitas atau frekuensi terjadinya kesalahan dalam suatu proses pelayanan. Nilai range 1-10 pada tabel occurance menunjukkan frekuensi terjadinya kesalahan ( waste ) yang terjadi. Semakin besar nilai severity maka semakin sering pula waste tersebut terjadi.
Nilai occurance 7 waste ditunjukan pada Tabel
3.
Tabel 3 Kriteria Occurance 7 Waste Indikator Ranking Tidak terjadi waste 1 Munculnya waste ≤ 0,5% 2 Munculnya waste ≤ 1% 3 Munculnya waste ≤ 3% 4 Munculnya waste ≤ 5% 5 Munculnya waste ≤ 7% 6 Munculnya waste ≤ 9% 7 Munculnya waste ≤ 11% 8 Munculnya waste ≤ 13% 9 Munculnya waste > 13% 10 3) Detection
P-ISSN: 2355-2085
Website: http://jurnal.umj.ac.id/index.php/jisi
Detection (deteksi) adalah kemungkinan untuk mendeteksi suatu kesalahan akan terjadi atau sebelum dampak kesalahan tersebut terjadi pada suatu proses pelayanan. Nilai range 1-10 pada tabel detection menunjukkan kemampuan sistem mendeteksi terjadinya waste . Semakin besar nilai Detection maka semakin lambat pula waste tersebut terdeteksi. Nilai detection 7 waste ditunjukan pada Tabel
4. Selain SOD, bagian dari FMEA lainnya yaitu Risk Priority Number (RPN) yang merupakan tingkat prioritas resiko. Nilai RPN sendiri didapatkan dari hasil perkalian masing masing tingkat severity , occurance dan detection . Nilai RPN tertinggi digunakan sebagai prioritas dilakukannya perbaikan pada suatu sistem.
Tabel 4.  Kriteria Occurance 7 Waste Indikator Ranking Waste dapat diketahui secara langsung 1 Waste dapat diketahui melalui observasi/dapat ditangani ≤ 15 menit 2 Waste dapat diketahui melalui observasi/dapat ditangani ≤ 30 menit 3 Waste dapat diketahui melalui observasi/dapat ditangani ≤ 1 jam 4 Waste dapat diketahui melalui observasi/dapat ditang ani ≤ 3 jam 5 Membutuhkan alat sederhana dengan akurasi rendah untuk medeteksi/menangani waste 6 Membutuhkan alat dengan akurasi tinggi untuk medeteksi /menangani waste 7 Membutuhkan alat yang mahal dan kompleks 8 mendatangkan bantuan dari pihak luar perusahaan untuk mendeteksi/ menangani waste 9 Belum ada alat yang dapat mendeteksi /menangani kegagalan 10
Pemilihan prioritas rekomendasi dilakukan untuk memberikan usulan perbaikan berdasarkan nilai RPN pada tabel 5. Dari hasil perhitungan RPN pada tabel FMEA waste kritis didapat 3 nilai RPN tertinggi yang akan menjadi prioritas untuk dilakukan perbaikan. Nilai RPN tertinggi tersebut adalah 224 pada waste kritis Inventory , 168 pada waste kritis waiting dan 126 pada waste kritis Over Production .
Rekomendasi Perbaikan 1. Rekomendasi perbaikan waste inventory Rekomendasi perbaikan yang diberikan yaitu memberikan training dan  penerapan 5S pada rumah sakit, menerapkan SOP kepada
para petugas medis dalam penggunaan alat dan barang rumah sakit untuk mengurangi resiko ketidakdisiplinan petugas medis dalam mengembalikan meletakkan barang/alat sehabis digunakan. Selain itu untuk menghindari penuhnya tempat penyimpanan, pihak rumah sakit dapat membuat jadwal pengecekan visual dan laporan untuk tempat penyimpanan alat/bahan setiap minggu atau setiap bulan untuk mengetahui barang/alat yang masih layak digunakan, dengan begitu pihak rumah sakit dapat mengontrol dan menjaga tempat pinyimpanan alat/barang rumah sakit. Rekomendasi perbaikan selanjutnya yaitu dengan menerapkan safety stock untuk obat-obatan serta alat-alat penunjang pemeriksaan lainnya seperti jarum suntik, kapas, kain kasa dan lainnya untuk menghindari penuhnya tempat penyimpanan.
2. Rekomendasi perbaikan waste waiting Penyebab terjadinya waste waiting yaitu dokter memiliki kegiatan lain yang tidak terjadwal dan juga dokter sering kali datang tidak tepat waktu. Rekomendasi perbaikan yang diberikan yaitu menegakkan gerakan kedisiplinan dengan reward dan punishment . Reward dan punishment akan diberikan kepada karyawan dan dokter sesuai dengan penilaian dari pihak manajemen rumah sakit setiap 3 bulan atau 6 bulan sekali tergantung pada kebijakan dari rumah sakit. Punishment diberikan pada karyawan dan dokter yang terlambat lebih dari 30 menit berupa denda Rp 15.000 setiap kali keterlambatan, waktu keterlambatan sendiri dapat dilihat ketika karyawan dan dokter mengisi absen kedatangan, kemudian petugas akan merekap nama-nama karyawan dan dokter yang hadir dan terlambat. Reward dapat berupa sertifikat dan uang untuk karyawan dan dokter teladan. Hal tersebut bertujuan agar mengurangi terjadinya waste waiting yang dialami oleh pasien selama proses pelayanan seperti menunggu kelengkapan berkas yang tercecer/hilang, menunggu dokter yang datang tidak tepat waktu dan menunggu dokter pengganti, serta waktu tunggu lainnya.
3. Rekomendasi perbaikan waste over production Rekomendasi perbaikan yang diberikan untuk mengurangi waste over production yaitu dengan pembuatan alat kontrol visual, denah
rumah sakit yang dilengkapi dengan detail foto, diagram alir pelayanan, pemberian papan nama pada ruangan yang tidak memiliki papan nama serta melakukan perbaikan pada papan nama yang rusak. Hal tersebut bertujuan agar pasien atau pengunjung lebih mudah mencari ruangan dan tidak bertanya kembali kepada petugas medis karena hal tersebut akan mengganggu dan menghambat proses yang
ada. Selain itu, rekomendasi tersebut juga bertujuan untuk mengurangi resiko terjadinya over production yang dapat merugikan rumah sakit dalam hal tenaga dan material.
Tabel 5. Analisis FMEA pada waste kritis Waste Deskrip si Proses Mode Kegagal an Pengaruh Efek Kegagala n S Penyebab Potensial Kegagalan O  Proses Kontrol Saat Ini D  RPN Waitin g Pemerik saan pasien rawat inap Dokter sedang melaksa nakan jadwal visit Pasien menungg u dan terjadi delay pada proses selanjutny a 5 Dokter lupa memiliki jadwal visit 6 Menghubungi dokter yang bersangkutan dan mengkonfirmasi jadwal kembali 4 120 5 Terjadi kesalahan komunikasi antara dokter dengan tenaga medis 2 4  40 4  Dokter terjebak macet macet 2 4  32 Keterla mbatan pemerik saan Dokter sering kali datang tidak tepat waktu Pasien menungg u dan terjadi delay pada proses selanjutny a 4  Jadwal dokter bentrok 4 Menghubungi dokter yang bersangkutan dan mengkonfirmasi jadwal kembali, serta menghubungi dokter pengganti 4  64 6 Memiliki tindakan operasi yang tidak terjadwal 3 4  72 6 Dokter memiliki kegiatan lain yang tidak terjadwal 7 4  168 6  Dokter sedang sakit 4 4  96 7  Dokter kurang disiplin 8  Belum ada 3  168 Over Produ ction Pemberi an petunjuk Pasien meminta penjelas an walupun petunjuk tersedia Memperla mbat kinerja petugas medis dan terjadinya delay pada proses selanjutny a yang menyebab kan panjangny a antrian 5 Display yang digunakan sebagai petunjuk rusak dan tulisan buram 4 Mengganti dengan dengan display yang baru 6  120 7 Pasien malas membaca/melihat sekeliling 9 Belum ada 2  126 5 Beberapa ruangan tidak memiliki nama 2 5  50 2 Terlalu ramai pengunjung sehingga bingung untuk mencari 7 2  28
P-ISSN: 2355-2085
Website: http://jurnal.umj.ac.id/index.php/jisi
petunjuk 3 Tempat peletakan petunjuk tidak tepat 4 5  60 3 Ukuran pada tuisan petunjuk terlalu kecil 8 5  120 Invent ory Penyim panan alat dan bahan Ruang penyimp anan penuh Menyulitk an petugas medis dalam mencari barang serta mengham bat dan memperla mbat proses selanjutny a 6 Ruang penyimpanan terbatas 4  Belum ada 5  120 7 Petugas tidak meletakkan alat/barang sesuai dengan tempatnya 8 Penerapan SOP 4  224 7 Petugas kurang disiplin dalam menggunakan dan mengembalikan barang/alat yang sudah digunakan 8 4  224 5 Banyak barang dan alat yang tidak terpakai 3 6  90 4 Tempat penyimpanan barang/alat tidak sesuai 5 6  120 Transp ortatio n Pengam bilan berkas Pengam bilan data pasien harus di rekam medis Petugas medis hilir mudik sehingga menggang gu proses pemeriksa an dan diagnosa pasien di ruang pemeriksa an 5 Jarak tempat penyimpanan rekam medi jauh 3  Penyimpanan melalui database 1  15 5 Petugas lupa meletakkan berkas pasien 7 Penerapan SOP 3  105 5  Berkas pasien tercecer/hilang 5 3  75 2 Tempat/ruangan rekam medis terdiri dari beberapa ruangan  2 Belum ada 1  4

## 5.  KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah dilaksanakan,  dapat disimpulkan bahwa pada proses pelayanan poliklinik penyakit anak unit rawat jalan terdapat 7 waste yang terjadi yaitu waste over production, waiting, transportation, exces processing, inventory, motion dan defect . Penyebab terjadinya waste kritis diantaranya adalah ruang penyimpanan penuh yang disebabkan oleh petugas tidak meletakkan alat/barang sesuai dengan tempatnya  dan petugas kurang disiplin dalam menggunakan dan mengembalikan barang/alat yang sudah digunakan. Dokter sering kali datang tidak tepat waktu yang disebabkan oleh dokter kurang disiplin serta memiliki kegiatan lain yang tidak terjadwal. Selain itu, pasien meminta penjelasan walaupun petunjuk sudah tersedia.  Penyebab lain adalah kesulitan dalam pengambilan data pasien di  bagian  rekam medis yang karena  petugas medis lupa meletakkan data/berkas. Rekomendasi perbaikan  yang diberikan untuk mengurang waste tersebut antara lain memberikan  training  kepada petugas medis dan  menerapkan    SOP, membuat jadwal pengecekan visual dan laporan mengenai alat dan bahan yang ada di tempat penyimpanan, menerapkan safety stock untuk obat-obatan serta alat-alat .

## DAFTAR PUSTAKA
Akdag, H.C., Kaya, C.O., Savuran, G. and Canturk, N.Z. 2018. Application of lean principles in hospitals: a process design in an emergency department, Industrial
Engineering in the Industry 4.0 Era:
Selected papers from the Global Joint
Conference on Industrial Engineering and Its Application Areas , in Vienna,
Austria, 2017, Springer, Cham, pp. 265- 278,
Eller, AJ. 2009. Rapid assessment and disposition: applying LEAN in the emergency department. Journal for Healthcare Quality , 31: 17–22. Gaspers,V. 2002. Pedoman implementasi Program Six Sigma Terintegrasi dengan ISO 9001:2000, MBNQA, dan HACCP .
Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Gaspers.V., & Fontana. A. 2011. Lean Six Sigma for Manufacturing and Service
Industries . Jakarta: PT Gramedia
Pustaka Utama. Kim, et al. 2006. Lean Health Care: What Can Hospital Learn From a World-Class Automaker. Journal of Hospital Medicine ,  1(3):191 - 199
Langell, J.T., Bledsoe, A., Vijaykumar, S.,
Anderson, T., Zawalski, I. and
Zimmerman, J. 2016. Implementation of national practice guidelines to reduce waste and optimize patient value, Journal of Surgical Research , 203 (2) : 287-292. Naidoo, L. and Mahomed, O.H. 2016. Impact of lean on patient cycle and waiting times at a rural district hospital in KwaZulu-Natal. African Journal of Primary Health Care & Family
Medicine , 8(1):  1-9. Sampalli, T., Desy, M., Dhir, M., Edwards, L.,
Dickson, R. & Blackmore, G. 2015. Improving Wait Times to Care for Individuals with Multimorbidities and Complex Conditions Using Value Stream Mapping. I nternational Journal of Health Policy and Management , 4(7):
459–466.
Waring, J.J. and Bishop, S. 2010. Lean healthcare: rhetoric, ritual and resistance, Social Science & Medicine , 71 (7): 1332-1340.