Afiliasi Penulis
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

## Korespondensi kepada
R.F. Kafil raisakafil@unisayogya.ac.id

## Analisis Faktor Demografi yang Berhubungan dengan Distres Pasien Rawat Inap Diabetes Tipe II di Yogyakarta

## Raisa Farida Kafil

## Abstract
The high expectations and tightness of the diabetes therapy regimen is one of the biggest causes of distress in DM patients who are characterized by feelings of despair, worry about financing treatment, frustration  due  to  uncontrolled  blood  glucose  and  blood  pressure,  and  fear  of  the  threat  of  further complications from DM. The aim of this study was to identify the demographic characteristics associated with distress in type 2 diabetes patients in Yogyakarta. There are five demographic factors identified as independent  variables  in  this  study  including  age,  gender,  education  level,  duration  of  diabetes  and comorbidities.  The  results  showed  that  most  diabetic  patients  experienced  mild  distress  (68.8%), moderate (31.3%), and severe (0%). The most associated factor with diabetes distress is the level of education [p = 0.039; 95% confidence interval (CI): 0.464-9.889] Patients with lower levels of education have a risk of 2,143 times having diabetes distress [Exp (B): 2,143)].
Keyword : Demographic, Diabetes, Distress

## Intisari
Tingginya  harapan  maupun  ketatnya  regimen  terapi  diabetes  menjadi  salah  satu  penyebab  terbesar munculnya distress pada pasien DM yang ditandai perasaan putus asa, cemas akan akan pembiayaan pengobatan, perasaan frustasi akibat glukosa darah dan tekanan darah yang tidak terkontrol, serta takut akan  ancaman  terjadinya  komplikasi  lanjutan  dari  DM.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengidentifikasi faktor karakteristik demografi yang berhubungan dengan distress pada pasien diabetes tipe 2 di Yogyakarta. Terdapat lima faktor demografi yang diidentifikasi peneliti sebagai variabel bebas dalam penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, lama menderita diabetes serta ada tidaknya  komorbid  diabetes.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  diabetes mengalami distress ringan (68,8%), sedang (31,3%), dan berat (0%). Faktor yang paling berhubungan dengan diabetes distres adalah tingkat pendidikan [p=0,039; 95% confidence interval (CI): 0,464-9,898]. Pasien  dengan tingkat  pendidikan  yang  lebih  rendah berisiko 2,143  kali mengalami  diabetes  distress [Exp(B): 2,143)].
Kata kunci : Demografi, Diabetes, Distres

## Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) tipe 2 merupakan salah satu  masalah  kesehatan  yang  memerlukan perhatian di masyarakat. Prevalensi DM meningkat secara  signifikan  di  beberapa  negara  di  dunia 1 . World  Health  Organization  pada  tahun  2017 menyatakan  bahwa  prevalensi  DM  secara  global meningkat dari 108 juta individu pada tahun 1980 meningkat  menjadi  422  juta  individu  pada  tahun 2014. Selain itu, peningkatan prevalensi ini bukan hanya ditemui di tatanan global, namun juga pada tatanan  nasional.  Berdasarkan  Riset  Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2 terdapat peningkatan prevalensi DM dari 1,1% pada tahun 2007 menjadi 2,1%  pada  tahun  2013.  Diabetes  terdiagnosis dokter  atau  gejala  sebesar  2,1  persen,  dimana  DI Yogyakarta  memegang  prevalensi  diabetes  yang tertinggi  dengan  angka  prevalensi  sebesar  2,6%, disusul  oleh  DKI  Jakarta  (2,5%),  Sulawesi  Utara (2,4%) dan Kalimantan Timur (2,3%).
Diagnosis  DM  yang  dijatuhkan  pada  pasien memberikan  dampak  tersendiri  yang  mengarah pada  kondisi  yang  menyebabkan  stress  serta membutuhkan  strategi  koping  baik  fisik  maupun mental 3 .  Individu  dengan  diabetes  sering  kali dihadapkan  dengan  berbagai  macam  tantangan, misalnya  keharusan  untuk  menjalani  regimen terapi  dan  manajemen  diri  yang  dilakukan sepanjang hidupnya 4 .
Pasien  diabetes  juga  dihadapkan  dengan pentingnya  pencegahan,  pengelolaan  komplikasi diabetes  yang  mungkin  muncul,  serta  masalah- masalah  yang  berkaitan  dengan  keterbatasan fungsional  sebagaimana  yang  direkomendasikan oleh American Diabetes Association (ADA) 5 , bahwa target  pencapaian  HBA1C<  7%  untuk  mengurangi risiko komplikasi makrovaskular maupun mikrovaskular.  Hal  tersebut  menjadi  salah  satu faktor pasien mengalami distress. Diabetes distress merupakan kondisi yang dimanifestasikan sebagai perasaan  khawatir,  frustasi,  dan  keputusasaan 4 . Respon  emosi  negatif  ini  muncul  akibat  tingginya kebutuhan  komitmen  yang  harus  dijalankan  oleh pasien  diabetes,  dan  respon  ini  berbeda  dengan respon yang ditunjukkan oleh pasien dengan major depressive disorder (MDD) 6 .
Penelitian  sebelumnya  memaparkan  bahwa pasien  DM  yang  menjalani  pengobatan  insulin, secara  signifikan  berisiko  mengalami  diabetes distress jika dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani  regimen  pengobatan  insulin 7 .  Sejauh pengetahuan  peneliti,  kajian  literatur  terkait respon emosi negatif  pada pasien  diabetes  masih berfokus pada kejadian depresi, gejala depresi, dan kecemasan  jika  dibandingkan  dengan  distress diabetes,  padahal  kejadian  distress  diabetes  di tatanan  klinis  cukup  tinggi  yaitu  sekitar  18%-45% pada pasien diabetes. Tanenbaum, Kane, Kenowitz, dan  Gonzalez 7 menyatakan  bahwa  diabetes distressberhubungan  dengan  buruknya  perilaku manajemen  diri  pasien  serta  outcome  perawatan penyakit pasien.
Data  di  tiga  rumah  sakit  yang  menjadi  lokasi penelitian,  yaitu  RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RSU PKU Muhammadiyah Bantul, dan RSUD  Panembahan  Senopati,  diperoleh  hasil bahwa  DM  merupakan  lima  besar  penyakit tertinggi  di  ketiga  RS  pada  tahun  2016.  Saat dilakukan  pemeriksaan  pada  5  pasien  DM  yang dirawat  inap  di  ketiga  RS  tersebut,  didapatkan  4 pasien  (80%)  mengalami  distress,  yang  ditandai dengan  adanya  perasaan  putus  asa,  cemas  akan pembiayaan pengobatan, perasaan frustasi akibat glukosa  darah  dan  tekanan  darah  yang  tidak terkontrol,  serta  takut  akan  ancaman  terjadinya komplikasi lanjutan dari DM.
Dari latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka  dapat  diketahui  bahwa  kejadian  diabetes distress merupakan salah satu masalah mayor yang mungkin  dialami  oleh  pasien  DM  dan  belum mendapatkan perhatian yang optimal. Oleh karena itu  tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengidentifikasi  faktor  karakteristik  demografi yang  berhubungan  dengan  distress  pada  pasien diabetes  tipe  2  di  Yogyakarta,  meliputi  variabel usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, komorbiditas, serta lama menderita diabetes. Hasil dari  penelitian  ini  kemudian  akan  didalami  lebih lanjut  sampai  pada  prencanaan  intervensi  yang cocok  untuk  pencegahan  atau  pengelolaan diabetes distress.

## Metode

## Prosedur Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  deskriptif  analitik untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian distress pada pasien diabetes tipe 2.  Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan kuantitatif  dengan  rancangan  cross-sectional. Penelitian  ini  akan  dilakukan  di  tiga  rumah  sakit, yaitu  RSU  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta,  RSU PKU Muhammadiyah Bantul, serta RSUD Panembahan  Senopati  Bantul  pada  Bulan November 2017 hingga Mei 2018.
Penelitian  ini  menggunakan  lima  variabel bebas: 1) Usia, yang dikategorikan menjadi 2, yaitu kelompok usia 19- 59 tahun dan ≥ 60 tahun; 2) Jenis kelamin,  dikategorikan  menjadi  laki-laki  dan perempuan;  3)  Tingkat  pendidikan,  dikategorikan menjadi pendidikan dasar awal (SD dan SMP) dan pendidikan  dasar  lanjut  (SMA  dan  PT);  4)  Durasi penyakit, dikategorikan menjadi ≤ 5 tahun dan > 5 tahun;  serta  5)  komorbid,dikategorikan  menjadi ada  atau  tidak  ada  komorbid.  Variabel  terikat dalam penelitian ini adalah distress diabetes.
Analisis  regresi  logistik  digunakan  untuk mengetahui  hubungan  sebab-akibat  dengan menentukan  nilai  Y  (sebagai  variabel  dependen) dan  untuk  menaksir  nilai-nilai  yang  berhubungan dengan  X  (sebagai  variabel  independen)  pada penelitian  dengan  variabel  yang  menggunakan skala data nominal. Regresi logistik pada penelitian ini  menggunakan  metode  backward,  dengan  6 step.  Pada  step  ke  6  didapatkan  variabel  yang paling  berhubungan  dengan  kejadian  diabetes distress.

## Populasi dan Sampel
Pengambilan  sampel  dilakukan  menggunakan teknik accidental  sampling melibatkan  pasien diabetes  tipe  II  dengan  kriteria  usia  >  18  tahun, compos  mentis,  dan  tidak  dalam  kondisi  gawat darurat.  Dari  48  kuesioner  yang  terkumpul  hanya diolah  32  kuesioner  karena  terdapat  data  yang kurang lengkap.

## Instrumen Penelitian
Data  diperoleh  menggunakan  dua  buah instrumen  penelitian.  Instrumen  karakteristik demografi  pasien  dibuat  sendiri  oleh  peneliti
meliputi  identitas  responden,  usia,  jenis  kelamin, tingkat  pendidikan,  durasi  diabetes  serta  ada tidaknya komorbiditas. Instrumen Distress Diabetes  Scale 17  (DDS17)  digunakan  untuk mengidentifikasi  distress  pada  pasien  diabetes. Apabila rata-rata responden menunjukkan nilai 2.0 sampai  2.9  maka  diinterpretasikan  kesulitan  yang dialami  penderita  diabetes  berada  pada  tingkat sedang, sedangkan apabila nilai  rata-rata responden menunjukkan nilai ≥3.0 maka diinterpretasikan kesulitan yang dialami penderita diabetes berada pada tingkat tinggi 8 .

## Hasil & Pembahasan
Fisher,  Mullan,  Skaff,    Glasgow,  Arean  dan Hessler 9 menyatakan  bahwa  diabetes  distress merupakan gejala non-psikiatri yang sangat sering
Tabel 1 | Distribusi frekuensi karakteristik responden Diabetes Tipe II di Ruang Rawat Inap RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RSU PKU Muhammadiyah Bantul, serta RSUD
Panembahan Senopati Bantul (n=32) Karakteristik N % Usia Responden 19 - 59 tahun 13 40,6 ≥ 60 tahun 19 59,4 Total 32 100 Jenis Kelamin Laki-laki 11 34,4 Perempuan 21 65,6 Total 32 100 Tingkat Pendidikan Pendidikan dasar awal (SD, SMP) 12 37,5 Pendidikan dasar lanjut (SMA, PT) 20 62,5 Total 32 100 Lama Menderita Diabaetes ≤ 5 tahun 12 37,5 >  5 tahun 20 62,5 Total 32 100 Komorbid Ada komorbid 27 84,4 Tidak ada komorbid 5 15,6 Total 32 100
terjadi pada pasien diabates sehingga hal tersebut diasumsikan sebagai bagian dari penyakit tersebut. Diabetes distres ini juga diasumsikan sebagai salah satu prediktor  baik  buruknya  perawatan  diri yang dilakukan pasien, serta terkontrolnya kadar glukosa darah pada pasien. Hasil penelitian ini
menunjukkan  bahwa  sebanyak  68,8%  pasien diabetes mengalami distress dalam kategori ringan, dan 31,3% termasuk pada kategori distress sedang, dan tidak ada pasien yang mengalami distress berat (0%) (Tabel 2)
Tabel 2 | Kategori distress pada responden Diabetes Tipe II di Ruang Rawat Inap  RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RSU PKU Muhammadiyah Bantul, serta RSUD Panembahan Senopati Bantul (n=32)
Kategori Distress N % Distress ringan 22 68,8 Distress sedang 10 31,3 Distress berat 0 0 Total 32 100
Tabel  3  | Faktor  yang  berhubungan  dengan  distress  pada  responden  Diabetes  Tipe  II  di  Ruang  Rawat  Inap  RSU  PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RSU PKU Muhammadiyah Bantul, serta RSUD Panembahan Senopati Bantul (n=32)
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1 Usia(1) .187 .878 .045 1 .832 1.205 .216 6.738 Jenis Kelamin(1) .457 .908 .253 1 .615 1.579 .266 9.353 Pendidikan(1) 1.187 .936 1.609 1 .205 3.278 .523 20.533 Lama Menderita(1) -.952 .951 1.004 1 .316 .386 .060 2.486 Comorbide(1) -1.018 1.281 .631 1 .427 .361 .029 4.452 Constant -1.047 .729 2.059 1 .151 .351 Step 2 Jenis_Kelamin(1) .527 .846 .388 1 .533 1.693 .323 8.883 Pendidikan(1) 1.240 .906 1.871 1 .171 3.455 .585 20.419 Lama_menderita(1) -.981 .941 1.087 1 .297 .375 .059 2.371 Comorbide(1) -1.019 1.275 .639 1 .424 .361 .030 4.393 Constant -1.002 .698 2.060 1 .151 .367 Step 3 Pendidikan(1) 1.140 .883 1.667 1 .197 3.127 .554 17.644 Lama_menderita(1) -.996 .929 1.149 1 .284 .369 .060 2.283 Comorbide(1) -.934 1.234 .574 1 .449 .393 .035 4.408 Constant -.767 .572 1.801 1 .180 .464 Step 4 Pendidikan(1) 1.081 .871 1.543 1 .214 2.949 .535 16.244 Lama_menderita(1) -.887 .915 .940 1 .332 .412 .069 2.474 Constant -.914 .543 2.831 1 .092 .401 Step 5 Pendidikan(1) .762 .781 .953 1 .329 2.143 .464 9.898 Constant -1.099 .516 4.526 1 .033 .333 Step 6 Constant -.788 .381 4.274 1 .039 .455
a. Variable(s) entered on step 1: usia, Jenis_Kelamin, Pendidikan, Lama_menderita, Comorbide.
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui  bahwa distribusi  pasien  dengan  diabetes  tipe  2  paling banyak  pada  kategori  usia  ≥  60  tahun  (59,4%) diikuti dengan kelompok usia 19-59 tahun (40,6%). Kirkman  et  al.,  (2012)  menyatakan  bahwa berkembangnya diabetes pada populasi lanjut usia dikarenakan  mekanisme  peningkatan  resistensi insulin serta rusaknya fungsi sel islet pada pankreas seiring  dengan  proses  degeneratif.  Munculnya risiko distress pada pasien diabetes lanjut usia juga disebabkan  karena  tingginya  kejadian  amputasi pada ekstremitas bawah, berkembangnya myocardial infark, gangguan visual, serta komplikasi gagal ginjal kronik 10 .
Berdasarkan Tabel 1, diketahui bahwa sebagian besar  responden  didominasi  oleh  perempuan (65,6%)  dan  sisanya  laki-laki  (34,4%).  Hasil penelitian sebelumnya menyatakan bahwa terdapat  kenaikan  tajam  prevalensi  diabetes mellitus  tipe  2  (T2DM)  sejalan  dengan  semakin banyaknya  bukti  perbedaan  jenis  kelamin.  T2DM lebih sering didiagnosis pada laki-laki dengan usia produktif,  dan  perempuan  dengan  obesitas.  stres psikologis  memberikan  dampak  yang  lebih  besar pada wanita daripada laki-laki 10 .
Tabel  1  juga  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  responden  sudah  menderita  diabetes  >  5 tahun (62,5%) dan sisanya menderita diabetes < 5 tahun  (37,5%).    Faktor  risiko  yang  meningkatkan kejadian  distres  tersebut  salah  satunya  adalah durasi  penyakit  yang  lama.  Potensi  komplikasi dibetes  seperti  tingginya  kadar  glukosa  darah, maupun  keharusan  melakukan  regimen  terapi seperti kontrol glukosa darah, penggunaan insulin
dalam jangka panjang, serta rendahnya dukungan dan motivasi mampu menyebabkan distress 11 . Selain  itu  sebagian  besar  responden  sudah menderita diabetes > 5 tahun (84,4%). Adriaanse et al ., 12 menyatakan  bahwa  komorbid  dan  diabetes distres menjadi dua faktor yang saling mempengaruhi.  Gangguan  pada  metabolisme glukosa  dikaitkan  dengan  peningkatan  gejala distres, begitu pula sebaliknya, munculnya distress pada  pasien  T2DM  menyebabkan  tingginya  kadar glukosa darah.
Pada  variabel  tingkat  pendidikan,  sebagian besar  responden  berada  pada  tingkat  pendidikan dasar  lanjut  (62,5%)  dan  sisanya  pada  tingkat pendidikan dasar awal (37,5%) (Tabel 4). Sacerdote et  al., 13 menyatakan bahwa  dibandingkan  dengan responden  dengan  tingkat  pendidikan  tinggi, responden  dengan  tingkat  pendidikan  rendah memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami  T2DM  [HR: 1,77,  95%  confidence  interval  (CI):  1,69-1,85;  P- trend  <0,01].  pasien  dengan  tingkat  pendidikan yang  lebih  rendah  berisiko  2,143  kali  mengalami diabetes distress [Exp(B): 2,143]. Menurut Agardh, et al., 14 rendahnya tingkat pendidikan berhubungan  dengan  burden  diabetes  pada  pria sebesar  17,2%  (7,9%  -26,2%),  dan  pada  wanita sebesar 20,1% (7,6% -33,8%).
Hal  tersebut  sesuai  dengan  hasil  penelitian  ini bahwa  tingkat  pendidikan  menjadi  variabel  yang paling berhubungan dengan diabetes distress [95% confidence  interval  (CI):  0,464-9,898;  p=0,039]. Tingginya  burden  diabetes  pada  pasien  dengan pendidikan yang lebih rendah karena pasien harus beradaptasi  untuk  melakukan  regimen  terapi dalam mengelola penyakitnya seperti manejemen
Tabel 4 | Faktor yang paling berhubungan dengan distress pada responden Diabetes Tipe II di Ruang Rawat Inap  RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RSU PKU Muhammadiyah Bantul, serta RSUD Panembahan Senopati Bantul (n=32)
Variabel Diabetes Distress Total Exp (B) 95% CI for Exp(B) Nilai p Rendah Sedang Pendidikan N % N % N % Lower Upper Pendidikan dasar awal 7 21 5 15 12 37 2,143 0,464 9,898 0,039 Pendidikan dasar  lanjut 15 46 5 15 20 62 Total 22 68 10 31 32 100
diet,  aktivitas  fisik,  pengelolaan  kadar  glukosa darah, pencegahan dan penanganan hipoglikemia, dan  lain-lain.  Rendahnya  tingkat  pendidikan dikaitkan  dengan  rendahnya  pula  kemampuan seseorang untuk menguasai keterampilan tertentu 15 .
Implikasi  lebih  lanjut  untuk  menyikapi  temuan dalam  penelitian  ini  adalah  perawat  mampu menyediakan  media  edukasi  bagi  pasien  dengan mempertimbangkan  tingkat  pendidikan  pasien. Media  edukasi  dapat  berupa  buklet  bergambar yang  dimaksudkan  untuk  memudahkan  visualisasi pasien sehingga mampu meningkatkan pemahaman pasien.

## Kesimpulan
Kategori  diabetes  distress  pada  penelitian  ini yaitu  sebesar  68,8%  pasien  mengalami  distress ringan dan 31,3% pasien mengalami distres sedang. Tidak  ada  pasien  dengan  distress  berat.  Variabel tingkat  pendidikan  menjadi  faktor  yang  paling berhubungan  dengan  kejadian  diabetes  distress (p=0,039). Pasien diabetes dengan pendidikan yang lebih  rendah  beresiko  2,143  kali  lipat  mengalami diabetes distress [Exp(B): 2,143)].

## Apresiasi
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  hibah yang  diperoleh  dari  Direktorat  Riset  dan Pengabdian  Masyarakat  Kementerian  Riset, Teknologi,  dan  Pendidikan  Tinggi  pada  tahun 2017.

## Konflik Kepentingan
Tidak  ada  konflik  kepentingan  apapun dalam penelitian ini.

## Bibliografi
1. Jannoo, Z., Wahb, Y. B., Lazim, A. M., dan Hassali, M. A.  2017.  Examining  diabetes  distress,  medication adherence,  diabetes  self-care  activities,  diabetes- specific quality of life and health-related quality of life among  type  2  diabetes  mellitus  patients.  Journal  of Clinical & Translational Endocrinology. Vol. 9, 48 – 54.
2. Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS).  2013.  Riset Kesehatan  Dasar  2013.  http://www.depkes.go.id/ resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%20 2013.pdf
3. Hyder,  O.,  Mirghani,  M.  D.  2017.  Distress  and psychopathology among Sudanese patients with type 2  diabetes  mellitus  and  its  relation  to  glycaemic control.  Journal  of  Taibah  University  Medical Sciences. No. 12. Vol. 4, 298-303.
4. Gariepy, G., Smith, K. J., Schmitz, N. 2013. Diabetes distress  and  neighborhood  characteristics  in  people with  type  2  diabetes.  Journal  of  Psychosomatic Research. Vol. 75. 147 – 152.
5. American Diabetes Assosiation. 2014. A1C and eAG. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/ treatment-and-care/blood-glucose-control/a1c/?loc= lwd-slabnav
6. Lee,  J.,  Lee,  E-H.,  Kim,  C-J.,  Moond,  S.  H.  (2015). Diabetes-related  emotional  distress  instruments:  A systematic  review  of  measurement  properties. International  Journal  of  Nursing  Studies.  Vol.  52. 1868 – 1878
7. Tanenbaum,  M.  L.,  Kane,  N.  S.,  Kenowitz,  J., Gonzalez,  J.  S.  2016.  Diabetes  distress  from  the patient's  perspective:  Qualitative  themes  and treatment regimen differences among adults with type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Its Complications. Vol. 30. 1060 – 1068.
8. Arifin,  B.,  Perwitasari,  D.  A.,  AtThobari,  J.,  Cao,  Q., Krabbe,  P.  F.  M.,  Postma,  M.  J.  2017.  Translation, Revision,  and  Validation  of  the  Diabetes  Distress Scale for Indonesian Type 2 Diabetic Outpatients with Various  Types  of  Complications.  Value  in  Health Regional Issues. Vol. 12c. 63 – 7 3.
9. Fisher L, Mullan J. T., Skaff,  M. M., Glasgow, R. E., Arean  P.,  Hessler,  D.  2009.  Predicting  diabetes distress in patients with type 2 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Medicine, Vol. 26, 622-627.
10. Kirkman, M.  S.,  Briscoe,  V. J.,  Clark, N., Florez, H., Haas, L. B., Halter, J. B., Huang, E. S., et al. 2012. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care. No. 35, Vol. 12, 2650-2664.
11. Sturt,  J.  2018.  Diabetes  distress:  how  to  detect  and manage  it  within  the  diabetes  care  team. https://www.kcl.ac.uk/nursing/research/PolicyPlus%2 0and%20PracticePlus/Practice-Issue-3---Online.pdf
12. Adriaanse, M. C., Pouwer, F., Dekker, J. M., Nijpels, G., Stehouwer, C. D., Heine, R. J., Snoek, F. J. 2008. Diabetes-Related  Symptom  Distress  in  Association With Glucose Metabolism and Comorbidity. Diabetes Care.. No.31, Vol.12, 2268 – 2270.
13. Sacerdote  C.,  Ricceri  F.,  Rolandsson  O.,  Baldi  I., Chirlaque M. D., Feskens  E., Bendinelli  B., Ardanaz E., et al. 2012. Lower educational level is a predictor of incident type 2 diabetes in European countries: the EPIC-InterAct  study.  International  Journal  of Epidemiology. No. 41, Vol.4, 1162-73.
14. Agardh,  E.,  Sidorchuk,  A.,  Hallqvist,  J.,  Ljung,  R., Peterson, S., Moradi, T.,  Allebeck, P. 2011. Burden of type 2 diabetes attributed to lower educational levels in Sweden. Population Health Metrics, No.9, Vol. 60
15. Dalgard, O. S., Mykletun, A., Rognerud, M., Johansen, R., Zahl, P. H. 2007. Education, sense of mastery and mental  health:  results  from  anation  wide  health monitoring  study  in  Norway.  BMC  Psychiatry.  No.7,
Vol. 20.