Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## GAMBARAN RADIOLOGI FOTO THORAKS DAN KARAKTERISTIK PASIEN ANAK PENDERITA COVID-19 DI RSUD TUGUREJO SEMARANG

## (OVERVIEW OF THORAKS RADIOLOGY IMAGE AND PATIENT

## CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH COVID-19 AT TUGUREJO HOSPITAL SEMARANG)
Hafizhah Alya Rizviar 1 , Galuh Ramaningrum 2 , Tri Kartika Setyarini 2 , Kanti Ratnaningrum 3
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 2 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang, Jawa Tengah, Indonesia
3 Departemen Ilmu Penyakit Tropis, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Semarang, Jawa Tengah, Indonesia

## Email Korespondensi: hafizhahrizviar@gmail.com

## ABSTRAK
COVID-19  adalah  penyakit  yang  disebabkan  oleh  virus  SARS-CoV-2.  Kasus  COVID-19  di Indonesia mencapai 7,76%, angka ini lebih besar dari kasus COVID-19 di dunia yang hanya 0,8-2,2%.  Gambaran  foto  thoraks  dan  karakteristik  pasien  COVID-19  anak  lebih  bervariasi dibanding kasus dewasa.  Penelitian terkait COVID-19 pada anak di Indonesia masih terbatas. Oleh  karena  itu,  peneliti  ingin  mengetahui  gambaran  foto  thoraks  dan  karakteristik  pasien COVID-19  anak.  Penelitian  ini  adalah  studi  deskriptif  observasional  dengan  pendekatan kuantitatif.  Sampel  penelitian  ini  adalah  anak  yang  didiagnosis  COVID-19  dan  dirawat  di bangsal anak di RSUD Tugurejo Semarang periode Mei 2020-Agustus 2021. Data penelitian menggunakan  data  sekunder  berupa  rekam  medis.  Gambaran  foto  thoraks  yang  sering ditemukan penebalan pola broncovaskular dan infiltrasi (39,5%) dan normal (39,5%). Sampel anak  di  dominasi  usia remaja  (12-18 tahun)  sebanyak  52,6%,  laki-laki  68,4%,  indeks  massa tubuh (IMT) normal 73,7%; dengan gejala ringan 63,2%. Pasien dengan komorbid hanya 2,6%. Gambaran foto thoraks bervariasi kemungkinan disebabkan manifestasi klinis anak mayoritas ringan-sedang  sehingga  tidak  ada  gambaran  khas  seperti  pada  dewasa.  Karakteristik  pasien berdasarkan usia mayoritas remaja kemungkinan disebabkan remaja merupakan usia produktif yang memiliki risiko terpapar paling besar karena interaksi erat dengan sekitar. Jenis kelamin mayoritas laki-laki kemungkinan disebabkan jumlah CD4+ pada tubuh lebih sedikit dari wanita. Pasien dengan komorbid hanya 2,6% yaitu bayi prematur kemungkinan disebabkan kekebalan sistem  humoral  dan  selular  yang  belum  cukup.  IMT  mayoritas  normal  namun  nutrisi  sangat dibutuhkan  dalam  pertahanan  tubuh  melawan  virus.  Gejala  anak  mayoritas  ringan-sedang kemungkinan  diakibatkan  anak  memiliki  ACE-2  lebih  sedikit  dari  dewasa  sehingga  tidak sensitif terhadap virus SARS-CoV-2
DOI:
DOI
ARTIKEL PENELITIAN
Rizviar, HA : Gambaran Radiologi Foto Thoraks dan Karakteristik Pasien Anak Penderita..
Kata kunci: anak, COVID-19, foto thoraks, karakteristik

## ABSTRACT
COVID-19 is a disease caused by the SARS-CoV-2 virus. Cases of COVID-19 patients in the world are only 0.8-2.2%, but Indonesia reaches 7.76%. The photo picture of the thorax and the characteristics of the patient in a child varies unlike the case of adults.   Research related to COVID-19  in  children  has  not  been  comprehensive,  especially  in  Indonesia.  Therefore,  this study  aims  to  describe  the  characteristics  of  patients  and  photos  of  the  thorax  in  children COVID-19  patients.  This  research  is  a  descriptive  observational  study  of  quantitative approaches. The study involved 38 samples. Images of thorax photos are often found thickening of  broncovascular  patterns  and  infiltration  (39.5%)  and  normal  (39.5%).    Children  patients dominated teenager  52.6%, males 68.4% with a normal BMI of 73.7% with mild symptoms of 63.2%.    Patients  with  comorbidities  were  only  2.6%.  The  photo  picture  of  the  thorax  varies likely due to the clinical manifestations of the majority of children mild-moderate so there is no typical  picture  as  in  adults.  Patient  characteristics  based  on  the  age  of  the  majority  of adolescents are likely due to adolescents being the productive age who have the greatest risk of exposure due to close interactions with the surroundings. The gender of the majority of men is likely due to the smaller amount of CD4+ in the body than the female. Patients with only 2.6% of comorbidities, namely premature babies, were likely due to insufficient humoral and cellular system immunity. BMI is mostly normal but nutrients are needed in the body's defense against  viruses.  The  symptoms  of  children  are  mostly  mild-moderate  likely  due  to  children having less ACE-2 than adults so they are not sensitive to the SARS-CoV-2 virus
Keywords: children, COVID-19, characteristics, thorax photos

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  penyakit  yang disebabkan  oleh  virus  SARS‐CoV‐2  yang pada awal kemunculannya dinamai sebagai novel coronavirus 2019. 1 Kasus COVID-19 pertama diberitakan di Wuhan, China pada Desember  2019  sebagai  kasus  pneumonia misterius  dengan  gejala acute  respiratory distress  syndrome  (ARDS) . 2 COVID-19 saat  ini  telah  ditetapkan  sebagai  global pandemi  oleh  WHO  karena  tingginya incidence  rate dan  kecepatan  penyebaran kasus yang tidak terkontrol. 3
WHO mencatat angka COVID-19 dunia telah  melampaui  21  juta  kasus  dengan mortalitas 3,58% dari total kasus. 4 Kejadian
COVID-19  pada  anak  di  Amerika,  China, Italia dan Inggris lebih sedikit dibandingkan kasus dewasa, dari keseluruhan kasus hanya 0,8-2,2% dengan angka  mortalitas  sebesar  1,2%  dari  total kasus. 5,6 Kasus  COVID-19  di  Indonesia sendiri memiliki incidence rate yang sangat tinggi  dengan  mortalitas  tertinggi  ke-3  di Asia  Tenggara  yaitu  sebesar  4,63%  dari total kasus. 4 Kasus COVID-19 pada anak di Indonesia  sebesar  7,76%  dari  total  kasus dengan mortalitas tertinggi di Asia Pasifik yaitu 3,2%. 5,7
Pemeriksaan  foto  thoraks  pada  pasien COVID-19  pada  anak  berguna untuk monitoring kondisi paru pasien. Gambaran
Rizviar, HA : Gambaran Radiologi Foto Thoraks dan Karakteristik Pasien Anak Penderita..
foto  thoraks  berupa  konsolidasi  dan penebalan corak paru merupakan gambaran abnormal  yang  kerap  dijumpai  pada  anak dengan  COVID-19. 5 Karakteristik  pasien COVID-19  pada  anak  bervariasi  dengan gejala lebih ringan dari pasien dewasa dan lansia. 5 Sebagian  besar  pasien  anak terinfeksi oleh anggota keluarganya dengan rerata masa inkubasi 9 hari. Derajat gejala penyakit COVID-19 diklasifikasikan menjadi  gejala  ringan,  sedang,  berat,  dan kritis. 5,8 Pasien anak lebih sedikit mengalami komplikasi dan prognosis yang lebih  baik  dengan onset rerata  sembuh  14 hari. Mengenali karakteristik dan manifestasi  klinis  pada  kasus  anak  dapat membantu  tenaga  medis  dan  orang  tua untuk lebih memahami karakteristik COVID-19 pada anak sehingga penegakkan  diagnosis  dan  pemberian tatalaksana  dapat  dilakukan  sesegera mungkin. 9
Masih  terbatasnya  informasi  gambaran radiologi  foto  thoraks  pasien  COVID-19 pada  anak  dan  terbatasnya  informasi perihal  variasi  karakteristik  anak  yang menderita  COVID-19  di  Indonesia  maka peneliti ingin mengetahui variasi gambaran foto  thoraks  dan  karakteristik  pasien COVID-19 pada anak.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini  merupakan penelitian deskriptif observasional dengan pendekatan
kuantitatif . Sampel  penelitian  ini  adalah anak  yang  didiagnosis  COVID-19  dan dirawat di bangsal anak di RSUD Tugurejo, Semarang periode Mei 2020-Agustus 2021 dengan  metode total  sampling .  Data penelitian  menggunakan  data  sekunder berupa rekam medis. Variabel yang diamati meliputi umur, jenis kelamin, ada tidaknya komorbid,  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT), variasi gejala, dan gambaran foto thoraks. Penilaian IMT pada anak umur 0-2 tahun menggunakan  kurva  IMT  WHO  2006, sedangkan  umur  2-18  tahun  menggunakan kurva IMT CDC 2000. Data komorbid yang ditemukan  pada  penelitian  ini  adalah  bayi prematur.  Pengelompokan  gejala  COVID- 19  pada  anak  yang  digunakan  meliputi  1). Ringan  jika  ditemukan  gejala  demam,  flu atau gangguan pencernaan; 2). Sedang jika ditemukan  gejala  demam,  batuk,  takipnue disertai  ronki  dan wheezing tanpa  distres nafas  dan  hipoksemia;  3).  Berat  jika terdapat  adanya  nafas  cuping  hidung, sianosis,  penurunan  saturasi  oksigen, kejang,  penurunan  kesadaran,  anoreksia; dan 4). Kritis jika terjadi perburukkan nafas secara  cepat/  gagal  nafas,  syok,  dan kegagalan fungsi organ tubuh lainnya. 6
Data  dianalisis  menggunakan  analisis univariat  untuk  mengetahui  distribusi frekuensi  dan  proporsi  dari  gambaran  foto thoraks dan karakteristik sampel. Penelitian ini  telah  disetujui  oleh  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Universitas
Muhammadiyah  Semarang  dengan  nomor surat No.008 / EC / KEPK-FK / UNIMUS / 2022.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan penelitian
menunjukkan  gambaran  foto  thoraks  yang paling  sering  ditemukan  adalah  penebalan corakan bronkovaskular dan infiltrat (39,5%).  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan radiologi  foto  thoraks  sampel  gambaran infiltrat dan penebalan corakan bronkovaskular memiliki
proporsi sebanding  dengan  foto  thoraks  normal sebesar  39,5%.  Hasil  ini  berbeda  dengan penelitian yang  menemukan  penebalan corakan  bronkovaskular  sebesar  58%  dan 35% konsolidasi pada anak. 10
Penelitian  lain  menyatakan  temuan pemeriksaan  foto  rontgen  pada  anak  yang
terkena  COVID-19  bervariasi  tidak  seperti pada  dewasa. 11 Namun  peneliti  lain berpendapat  hal  ini  terjadi  karena  peneliti sebelumnya  salah  mengartikan  gambaran penebalan corakan peribronkovaskular yang  merupakan  tanda  inflamasi  saluran nafas  bawah  akibat  virus  sebagai  temuan yang  normal. 10 Penelitian di  China menunjukkan anak yang menderita COVID-19  dengan  gejala  parah  paling sering  dijumpai gambaran multifocal ground glass opacities . 12 Hal ini menunjukkan  hasil  pemeriksaan  radiologi yang  bervariasi  pada  anak  kemungkinan disebabkan oleh karena manifestasi COVID-19 pada anak sebagian besar adalah penyakit ringan dan sedang sehingga tidak ditemukan gambaran khas pada foto thoraks seperti pada dewasa.
Tabel 1 Karakteristik pasien COVID-19 pada anak Karakteristik N=38 (100%) Usia (th) Neonatus (0) 1 (2,6) Bayi (<1) 11 (28,9) Balita (1-5) 1 (2,6) Kanak-kanak (5-11) 5 (13,2) Remaja (12-18) 20 (52,6) Jenis Kelamin Laki-laki 26 (68,4) Perempuan 12 (31,6) Komorbid Ya 1 (2,6) Tidak 37 (97,4) IMT Gizi Lebih (>3 SD atau >P95) 3 (7,9) Normal 28 (73,7) Gizi Kurang (<-2 SD atau <P5) 7 (18,4) Gejala Ringan 24 (63,2) Sedang 13 (34,2) Berat 0 (0)
Karakteristik N=38 (100%) Kritis 1 (2,6) Foto Thoraks Airspace Consolidation 0 (0) Penebalan Corakan Bronkovaskular 7 (18,4) Infiltrat 1 (2,6) Penebalan Corakan Bronkovaskular dan Infiltrat 15 (39,5) Normal 15 (39,5)
Berdasarkan  hasil  penelitian,  usia sampel  didominasi  usia  remaja  (52,6%) sebanyak  20  anak.  Jenis  kelamin  sampel paling  banyak  adalah  laki-laki  (68,4%) berjumlah 26 anak. Sampel yang memiliki komorbid  hanya  1  anak  (2,6%).  Indeks massa  tubuh  sampel  didominasi  normal (73,7%)  sebanyak  28  anak.  Gejala  sampel didominasi  ringan  (63,2%)  berjumlah  24 anak.
Usia sampel didominasi usia remaja (52,6%)  dengan  rentang  usia  12-18  tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian usia pasien anak  COVID-19  yang  dirawat  di  ruang isolasi  rumah  sakit  didominasi  usia  7-15 tahun  yaitu  sebesar  58,5%. Adapun penelitian  lain  yang  serupa  anak  yang terkena COVID-19 mayoritas berusia 11-15 tahun  yaitu  sebesar  34%  dan  16-18  tahun sebesar  38%. 14 Penelitian  yang  lain  juga menunjukkan  jumlah  anak  berusia    4-18 tahun sebesar 78,8% . 15
Berdasarkan teori yang menyatakan transmisi  pokok  dari  virus  SARS-CoV-2 adalah droplet sehingga  seluruh  kelompok usia memiliki risiko yang sama besar, tetapi usia  produktif  memiliki  risiko  terpapar
paling  besar  karena  interaksi  erat  dengan sekitar. 16,17 Hasil  penelitian  ini  berbeda dengan  penelitian  lain  yang  menyatakan neonatus  dan  bayi  jauh  lebih  berisiko diakibatkan antibodi maternal yang melindungi neonatus dan bayi tidak sebaik antibodi  kelompok  usia  lain  dalam menghadapi virus baru seperti SARS-CoV- 2. 18 Pada tahap awal setelah lahir, sel CD4+ T  juga  dapat  terganggu  dalam  produksi sitokin proinflamasi. Kurangnya kemampuan  membunuh  oleh  sel  T  pada tahap  awal  setelah  kelahiran  bayi,  dapat menjelaskan  kerentanan  terhadap  SARS- CoV-2 pada bayi. 19 Akan tetapi, Penelitian di ruang NICU RSUD Soetomo memperlihatkan  bahwa  dari  109  ibu  yang terkonfirmasi COVID-19 hanya 2 neonatus (1,8%)  yang  positif  COVID-19 20 sehingga masih terlalu cepat untuk menilai anak usia di  bawah  3  tahun  lebih  rentan  terkena COVID-19 daripada anak yang lebih tua. 21
Hasil analisis tabulasi menunjukkan jenis kelamin sampel paling banyak adalah laki-laki  sebesar  68,4%.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  sebelumnya  di  ruang isolasi rumah sakit pasien COVID-19 anak
Rizviar, HA : Gambaran Radiologi Foto Thoraks dan Karakteristik Pasien Anak Penderita..
mayoritas  anak  laki-laki  yaitu  sebesar 56,1%.  Penelitian  yang  dilakukan  pada  11 rumah sakit dari 3 provinsi di China Selatan juga menunjukkan bahwa mayoritas pasien berjenis kelamin laki-laki sebesar 53,9%. 15
Penelitian di China menunjukkan hal yang serupa bahwa mayoritas pasien anak adalah laki-laki (58%). 14
Penelitian lain menunjukkan bahwa antar  jenis  kelamin  memiliki  jumlah  sel CD4+  T  yang  berbeda.  Perempuan memiliki kadar CD4+ T lebih tinggi dengan respons  imun  yang  lebih  baik  dibanding laki-laki. Selain itu, perempuan menunjukkan  ekspresi  ACE-2  yang  lebih rendah  karena  kombinasi  dari  dua  gen terkait-X  dibandingkan  dengan  ekspresi yang  timbul  dari  keterkaitan-X  dan homolog  Y  pada  laki-laki. 22 Namun,  pada penelitiannya  sebelumnya  mengemukakan tidak ada perbedaan ekspresi yang dimediasi  berdasarkan  perbedaan  jenis kelamin  sehingga  memerlukan  penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi faktor risiko spesifik jenis kelamin terinfeksi SARS-CoV-2, mulai dari jalur, hasil, dan prognosis COVID-19. 23
Hasil analisis tabulasi menunjukkan hanya  2,6%  sampel  memiliki  komorbid yaitu  kelahiran  prematur.  Hasil  penelitian ini sesuai dengan penelitian yang menunjukkan  hanya  30,5%  pasien  anak COVID-19  yang  memiliki  komorbid. Penelitian lain juga menyebutkan hal yang
serupa  hanya  sebagian  kecil  sampel  yang memiliki komorbid (22%) pada penelitiannya  yaitu  hanya  22%  saja  anak yang menderita COVID-19 dengan komorbid. 9
Peneliti terdahulu menyatakan terdapat  keterkaitan  antara  prematuritas dengan  kekebalan  sistem  humoral  dan selular  yang  kurang.  Hal  ini  disebabkan antibodi  ibu  transplasenta  yang  awalnya menghasilkan kekebalan humoral (imunoglobulin) trimester terakhir kehamilan  sehingga  bayi  prematur  belum mendapatkan kekebalan humoral tersebut. 24
Pasien  anak  dengan  komorbid  cenderung memerlukan perhatian khusus untuk mencegah perburukkan kondisi. 25
Hasil  penelitian  yang  didapatkan indeks  sampel  didominasi  normal  sebesar 73,7%.  Penelitian  sebelumnya  terkait indeks  massa  tubuh  pada  pasien  anak COVID-19  belum  pernah  dilakukan.  Gizi kurang dapat menyebabkan masalah defisiensi  mikronutrien. 26 Kondisi  serupa dapat  terjadi  pada  gizi  lebih  yang disebabkan oleh konsumsi makanan dalam jumlah berlebih dengan nilai gizi yang tidak seimbang.  Hal  ini  dapat  mengakibatkan adanya  keadaan  defisiensi  mikronutrien pada  penderita  gizi  lebih,  antara  lain vitamin  A,  vitamin  C,  vitamin  D,  zat  besi, zink, dan selenium. 27 Asupan adekuat zink, selenium,  vitamin  D,  vitamin  A  berperan sangat penting untuk membantu pertahanan
melawan  infeksi  virus,  memperkuat  imun, dan  juga  untuk  mengurangi  inflamasi. Defisiensi  zink,  selenium  dan  vitamin  D, vitamin A dapat menurunkan perlindungan terhadap infeksi SARS-CoV-2 dan mengurangi kemungkinan terjadinya gejala yang  ringan.  Masih  perlu  penelitian mendalam mengenai kerentanan anak-anak dari berbagai indeks massa tubuh, prognosis dan penanganan pasien anak dengan indeks massa tubuh yang kurang maupun berlebih. 28
Gejala  sampel  didominasi  kasus ringan  sebesar  63,2%.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  menunjukkan mayoritas  kasus  pada  anak  bersifat  ringan sejumlah 65% dan sedang sebanyak 28%. 14
Penelitian lain juga menggambarkan gejala pada  anak  didominasi  gejala  ringan sebanyak 69%. 15
Berdasarkan penelitian dapat disimpulkan  bahwa  kasus  yang  paling sering  ditemukan  pada  anak  adalah  kasus dengan  gejala  ringan.  Gejala  yang  lebih ringan pada anak diakibatkan anak memiliki ACE-2  yang  lebih  sedikit  dibandingkan dewasa  sehingga  tidak  sensitif  terhadap virus  SARS-CoV-2. 29 Meskipun  hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  anak  lebih banyak  terkena  gejala  ringan  dan  sedang, namun  kasus  kritis  dan  meninggal  dunia juga ditemukan. Ketika anak-anak mempunyai  komorbid,  maka  risiko  gejala penyakit  menjadi  kritis  atau  bahkan
kematian  menjadi  naik.  Penelitian  yang lebih  mendalam  terkait  kerentanan  pasien anak  dari  berbagai  usia  dan  mekanisme keparahan penyakit yang dibutuhkan untuk perawatan  pasien  anak  dan  pencegahan penyakit di masa depan. 30

## KESIMPULAN
Hasil  pemeriksaan  radiologi  foto thoraks  pasien  anak  COVID-19  terbanyak ditemukan  gambaran  normal,  penebalan corakan  bronkovaskular  dan  infiltrat. Karakteristik  pasien  yang  dirawat  inap paling banyak berusia remaja. Jenis kelamin mayoritas  laki-laki.  Mayoritas  anak  tidak memiliki  komorbid.  Indeks  massa  tubuh pasien  pada  umumnya  normal.  Gejala pasien anak mayoritas ringan.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis   menyatakan   bahwa   tidak ada konflik kepentingan pada semua pihak yang terkait dalam penelitian ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  petugas  rekam  medis  RSUD Tugurejo  Semarang  yang  telah  membantu pengumpulan data dalam penelitian ini dan pembimbing  serta  staf  FK  UNIMUS  yang terlibat dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Velavan TP, Meyer CG. The COVID-19 epidemic. Trop Med Int Heal.
2020;25(3):278–80.
2.  Rothan  HA,  Byrareddy  SN.  The epidemiology  and  pathogenesis  of coronavirus disease (COVID-19)
outbreak. Vol. 109, Journal of Autoimmunity.  Academic  Press;  2020. p. 102433.
3.  WHO. Coronavirus disease 2019
(COVID-19) Situation Report – 42 Data as  reported  by  10  AM  CET  02  March 2020  H.  World  Heal  Organ  [Internet]. 2020;14(6):e01218.  Available  from: https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation- reports/20200302-sitrep-42-covid- 19.pdf?sfvrsn=224c1add_2
4.  WHO.  WHO  Situation  Report  -  65  - Coronavirus  disease  2019.  World  Heal
Organ [Internet]. 2020;2019(March):2633. Available
from:
https://www.who.int/emergencies/diseas es/novel-coronavirus-2019
5.  Ikatan Dokter Anak Indonesia. Panduan
Klinis  Tata  Laksana  COVID-19  pada Anak.  Indones  Pediatr  Soc  [Internet].
2020;33.
Available from:
https://www.idai.or.id/about-idai/idai- statement/panduan-klinis-tata-laksana- covid-19-pada-anak
6.  Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J,
Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,  China.  Lancet.  2020  Feb
15;395(10223):497–506.
7.  IDAI.  Pendapat  Ikatan  Dokter  Anak
Indonesia  Mengenai  Rencana  Transisi Pembelajaran Tatap Muka. p. 2020.
8.  Chang TH, Wu JL, Chang LY. Clinical characteristics and diagnostic challenges of  anakc  COVID-19:  A  systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc  [Internet].  2020;119(5):982–9.
Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jfma.2020.04.0
07
9.  Guo CX, He L, Yin JY, Meng XG, Tan W, Yang GP, et al. Epidemiological and clinical  features  of  anakc  COVID-19.
BMC Med. 2020;18(1):1–7.
10.  Caro-dominguez  P,  Shelmerdine  SC, Toso  S,  Secinaro  A,  Toma  P.  Thoracic imaging  of  coronavirus  disease  2019 (COVID-19) in children : a series of 91 cases. 2020;2019:1354–68.
11.  Anam  MS,  Wistiani  W,  Sahyuni  R,
Hapsari  MMDEAH.  Profil  Klinis,
Laboratorium,  Radiologis  dan  Luaran Pasien  COVID-19  Pada  Anak  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang.  Medica  Hosp    J Clin Med. 2020;7(1A):130–6.
12.  Sun  D,  Li  H,  Lu  XX,  Xiao  H,  Ren  J,
Zhang  FR,  et  al.  Clinical  features  of severe  anakc  patients  with  coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational  study.  World  J  Pediatr [Internet].  2020;16(3):251–9.  Available from: https://doi.org/10.1007/s12519-
020-00354-4
13.  Dirawat  C-Y,  Ruangan  DI,  Anak  PK.

## GAMBARAN KARAKTERISTIK
ANAK  TERKONFIRMASI  COVID-19
RSUP  DR  M  .  DJAMIL  PADANG. 2021;
14. Han YN, Feng ZW, Sun LN, Ren XX,
Wang H, Xue YM, et al. A comparative- descriptive analysis of clinical characteristics in 2019-coronavirus- infected  children  and  adults.  J  Med Virol. 2020;92(9):1596–602.
15.  Zheng  G,  Wang  B,  Zhang  H,  Xie  C, Zhang  Y,  Wen  Z,  et  al.  Clinical characteristics  of  acute  respiratory syndrome  with  SARS-CoV-2  infection in  children  in  South  China.  Pediatr Pulmonol. 2020;55(9):2419–26.
16. Di Jiang M, Zu ZY, Schoepf UJ, Savage RH,  Zhang  XL,  Lu  GM,  et  al.  Current status of etiology, epidemiology, clinical manifestations and imagings for
COVID-19. Korean J Radiol.
2020;21(10):1138–49.
17. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X,
Shan  H.  Evidence  for  Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology [Internet]. 2020;158(6):1831-1833.e3. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.
055 18.  Dhochak  N,  Singhal  T,  Kabra  SK, Lodha  R.  Pathophysiology  of  COVID-
19:  Why  Children  Fare  Better  than Adults? Indian J Pediatr.
2020;87(7):537–46.
19.  Yuki  K,  Fujiogi  M,  Koutsogiannaki S.
Since January 2020 Elsevier has created a  COVID-19  resource  centre  with  free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19 . The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier  Connect  ,  the  company  ’  s public news and information . 2020;(January).
20. Etika R, Handayani KD, Hartiastuti SM, Diana  V,  Harahap  A,  Prasetya  O,  et  al. Gambaran  Klinis  dan  Karakteristik Neonatus  dari  Ibu  Terkonfimasi  Covid- 2019 di Rumah Sakit Dr. Soetomo. Sari Pediatr. 2021;22(5):285.
21.  Ludvigsson  JF.  Systematic  review  of COVID-19  in  children  shows  milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020;109(6):1088–95.
22.  Penna  C,  Mercurio  V,  Tocchetti  CG, Pagliaro  P.  Sex-related  differences  in COVID-19  lethality.  Br  J  Pharmacol. 2020;177(19):4375–85.
23.  Gemmati  D,  Bramanti  B,  Serino  ML,
Secchiero  P.  COVID  19  and  individual genetic ACE. Int J Mol Sci. 2020;21(3474):1–23.
24. Jaya IGA, Suryawan IWB, Rahayu PP. Hubungan prematuritas dengan kejadian sepsis neonatorum yang dirawat di ruang
Rizviar, HA : Gambaran Radiologi Foto Thoraks dan Karakteristik Pasien Anak Penderita..

## perinatologi dan Neonatal Intensive Care
Unit  (NICU)  RSUD  Wangaya  kota
Denpasar. Intisari Sains Medis
[Internet].  2019;10(I):18–22.  Available from: http://isainsmedis.id/
25. Kemenkes RI. Agustus 2020
PEDOMAN TATALAKSANA COVID- 19  [Internet].  2020.  1–112  p.  Available from:
https://www.papdi.or.id/pdfs/938/Pedo man Tatalaksana COVID-19 edisi 2.pdf 26. Briguglio M, Pregliasco FE, Lombardi
G, Perazzo P, Banfi G. The Malnutritional  Status  of  the  Host  as  a Virulence  Factor  for  New  Coronavirus SARS-CoV-2. Front Med.
2020;7(April):1–5.
27.  IDAI.  Diagnosis,  Tata  Laksana  dan
Pencegahan  Obesitas  pada  Anak  dan Remaja. Ikat Dr Anak Indones. 2014;1.
28.  Alexander  J,  Tinkov  A,  Alehagen  U, Skalny  A,  Aaseth  J.  Strand    tor a  Early Nutritional  Interventions  with  Zink  ,
Selenium  Against  Progressive  COVID- 19. Nutrients. 2020;12(8):1–12.
29. Dong Y, Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, et al. Epidemiology of COVID- 19  among  children  in  China.  Anakcs.
2020;145(6).
30.  Levy  ER,  Blumenthal  J,  Chiotos  K. Coronavirus  disease  2019  in  children. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(5):500–9.