## MODEL PERENCANAAN PERAWATAN AKHIR HAYAT (PPAH) BERBASIS PSIKONEUROIMUNOLOGI (PNI) TERHADAP KECEMASAN KLIEN CKD YANG MENJALANI HEMODIALISIS

## Caturia Sasti Sulistyana
Akademi Keperawatan Adi Husada Surabaya caturia.sasti@gmail.com

## ABSTRAK
Kecemasan sering ditemukan terjadi pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) yang menjalani hemodialisis.  Kecemasan  berlebih  akan  menurunkan  mood  dan  motivasi  menjalankan hemodialisis,  meningkatkan  kesakitan,  dan  kematian  lebih  dini.  Kondisi  ini  membutuhkan perawatan  lanjut  dengan  pendekatan  psikoedukatif-supportif  untuk  mengubah  persepsi  negatif terhadap  hemodialisis.  oleh  karena  itu  dikembangkan  sebuag  model  berbasis Psikoneuroimunologi  (PNI)  yang  terinspirasi  dari  intervensi Advance  Care  Planning (ACP), yaitu Model Perencanaan Perawatan Akhir Hayat (PPAH). Model PPAH disintesis dari konsep spiritualitas,  model  pemberdayaan  keluarga,  komunikasi  terapeutik,  serta  teori  keperawatan caring Jean  Watson,  dan peaceful  end  of  life Ruland  &  Moore.  Penelitian  ini  menggunakan desain quasi eksperimen pre and post test with control group . Hasil Wilcoxon tes ( 2 tailed ) pada kelompok  intervensi  adalah  P  value  0,000,  artinya  ada  perbedaan  tingkat  kecemasan  antara kelompok pre dan post intervensi. Hasil Mann-Whitney ( 1 tailed ) adalah P value 0,005, artinya ada  perbedaan  tingkat  kecemasan  antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol.  Umumnya, kecemasan dirasakan oleh klien yang baru menjalani hemodialisis karena pemahamannya yang masih  kurang  mengenai  prognosis  penyakit  sehingga  memiliki  persepsi  negatif  terhadap hemodialisis.  Persepsi  negatif  menyebabkan  koping  melemah,  menurunkan  personal  kontrol, dan  meningkatkan  respon  emosional.  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  intervensi  PPAH berbasis  PNI  diberikan  untuk  mengubah  persepsi  negatif  sehingga  mampu  meningkatkan mekanisme koping klien dalam mengatasi kecemasan. Saran untuk penelitian selanjutnya adalah ada  pengembangan  alat  ukur  secara  objektif  untuk  menilai  tingkat  kecemasan  klien  melalu pemeriksaan biologis agar hasil lebih tepat.
Kata  kunci: Kecemasan,  Model  Perencanaan  Perawatan  Akhir  Hayat  (PPAH)  Model,  CKD yang menjalani hemodialisis

## ABSTRACT
Anxiety is often found to occur on Chronic Kidney Disease (CKD) clients who are undergoing hemodialysis. The excess anxiety will lower the mood and motivation undergoing hemodialysis, increase  the  morbidity  and  premature  mortality.  This  condition  needs  treatment  with psychoeducative-supportive  approach  to  change  negative  perception  toward  hemodialysis. Therefore developed a model based Psychoneuroimmunology (PNI), inspired by Advance Care Planning  (ACP)  intervention,  namely  Perencanaan  Perawatan  Akhir  Hayat  (PPAH)  model. PPAH  model  was  synthesized  from  the  concept  of  spirituality,  family  empowerment  model, therapeutic  communication,  caring  by  Watson  and  peaceful  end  of  life  by  Ruland  &  Moore ’ s nursing theory. This study using quasy experimental with pre and post test control group design. The Wilcoxon ’ s result (2 tailed) in intervention group is P value 0,000, it means there are the difference in the anxiety level between pre and post group. The Mann-Whitney ’ s result (1 tailed) is P value 0,005, it means there are the difference in the anxiety level between intervention and control  group.  Generally,  anxiety  perceived  by  new  clients  undergoing  hemodialysis  because their  insight  were  lacking  about  prognosis  and  then  they  have  negative  perception  to hemodialysis.  A  negative  perception  causes  coping  weakened,  lowering  personal  control,  and increase an emotional response. The conclusion of this research is PPAH ’ s intervention based PNI  given  to  change  the  perception  negative  that  can  improve  clients ’ s  mechanism  coping within  overcome  anxiety.  The  suggestion  for  the  next  research  is  the  development  of  the  tool measuring objectively to clients ’ s anxiety with biological test that more results right.
Keywords: Anxiety,  Perencanaan  Perawatan  Akhir  Hayat  (PPAH)  Model,  CKD  undergoing hemodialysis

## PENDAHULUAN
Kecemasan  sering  ditemukan  terjadi pada  klien Chronic  Kidney  Disease (CKD) yang  menjalani  hemodialisis.  Klien  sering menganggap  hemodialisis  mengerikan  dan menyebabkan kematian. Kondisi ini membutuhkan  perawatan  lanjut  dengan pendekatan  psikoedukatif-supportif  yang dapat  mengubah  persepsi  negatif  dan meningkatkan keyakinan dalam
menjalankan hemodialisis. Sejauh ini belum ada  pengembangan  intervensi  dengan pendekatan di atas sehingga kecemasan pada klien CKD belum dapat teratasi.
Prevalensi  CKD  semakin  meningkat. Kasus  baru  CKD  di  Indonesia  hampir mencapai  50%  kasus  baru  per  tahun  dan sebanyak 82% menjalani hemodialisis. Jawa Timur  menempati  urutan  kedua  penderita terbanyak  setelah  Jawa  Barat.  Jumlah penderita  di  Surabaya  semakin  meningkat dari  277  jiwa  (2011),  350  jiwa  (2012),  dan 398  jiwa  (Januari-Mei  2013)  (PERNEFRI, 2014;  Listyanti,  2013).  Insiden  kecemasan pada  klien  hemodialisis sebesar  12-52% 32 . Data  kunjungan  klien  di  ruang  hemodialisis RSU  Haji  Surabaya  juga  meningkat,  yaitu rata-rata  99  orang/bulan  dan  2-3  klien baru/bulan.  Studi  pendahuluan  di  ruang hemodialisis  RSU  Haji  Surabaya  8 November  2016,  didapatkan  3  dari  4  klien merasa  pesimis,  tidak  berguna,  takut meninggal  lebih  cepat,  dan  menyalahkan Tuhan atas takdir yang diberikan.
Umumnya,  perawatan  klien  di  rumah sakit  hanya  fokus  pada  pemulihan  kondisi fisik.  Model  asuhan  keperawatan  yang ditujukan  pada  semua  aspek  dan  holistik masih  belum  maksimal  diterapkan.  Klien yang  menjalani  hemodialisis  mengalami kelemahan  dan  peningkatan  komorbiditas akibat  ketakutan  dan  kesedihan  dukacita berlebih,  serta denial terhadap  penyakit  dan prognosis 3 .
Klien  perlu  perawatan  yang  layak untuk  membantu  pencapaian  harapan  dan tujuan realistis hidup, serta akhir hidup yang damai dan bermartabat..Spiritualitas, dukungan  sosial  dari  keluarga  dan caring dari  petugas  kesehatan  untuk  menciptakan kedamaian dan makna hidup, meningkatkan
kenyamanan  dan  ketahanan  fisik  klien  yang menjalankan  hemodialisis.  Perawat  adalah profesi  yang  tepat  untuk  memberikan intervensi  PPAH  karena  perawat  sebagai edukator,  pemberi  asuhan  ( caring ),  dan advokat  dengan  menitikberatkan  pada kemampuan  komunikasi  terapeutik  perawat dalam membicarakan akhir hayat klien
Berdasarkan fakta di atas,
dikembangkan  sebuah  model  berbasis Psikoneuroimunologi (PNI) yang terinspirasi dari  sebuah  intervensi Advance  Care Planning (ACP),  yaitu  Model  Perencanaan Perawatan  Akhir  Hayat  (PPAH).  Model  ini disintesis  dari  konsep  spiritualitas,  model pemberdayaan keluarga,
komunikasi terapeutik,  serta  teori  keperawatan caring Jean  Watson,  dan peaceful  end  of  life
Ruland & Moore. Model PPAH
diaplikasikan  untuk  merencanakan  akhir hayat  yang  damai  melalui  peningkatan pemahaman  dan  mekanisme  koping  klien menjalankan hemodialisis. Pemahaman yang baik  akan  mengubah  persepsi  negatif  klien menjadi positif dalam menurunkan kecemasan.  Persepsi  positif  membuat individu sadar dan mengerti tentang keadaan dirinya  sehingga  mampu  menggunakan koping  efektif  dalam  membentengi  tubuh terhadap  stress  dan  meningkatkan self- management untuk mencegah penyakit lebih buruk 15 .  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah membuktikan  terjadi  penurunan  kecemasan pada klien CKD yang menjalani hemodialisis  setelah  mendapat  intervensi model PPAH.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan quasi experiment dengan  desain pre-post  test control  group, melibatkan  dua  kelompok yaitu  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol.  Kelompok  perlakuan  diberikan intervensi model PPAH sedangkan kelompok  kontrol  mendapatkan  perawatan standar  di  ruang  hemodialisis  RSU  Haji Surabaya.  Kedua  kelompok  diawali  dengan pre-test dan  setelah  diberi  intervensi dilakukan post - test.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah klien  CKD  yang  menjalani  hemodialisis  di
ruang  hemodialisis  di  RSU  Haji  Surabaya berjumlah  18  orang  tiap  kelompok  yang terpilih secara consecutive sampling , dengan kriteria  inklusi  berusia  18-65  tahun, beragama  Islam,  menjalani  hemodialisis regular  minimal  2  kali  per  minggu,  mampu berkomunikasi  dengan  bahasa  Indonesia, mampu  mendengar  dan  melihat.  Bila  klien mengalami gangguan kognitif yang dibuktikan  dengan  skor Mini  Mental  State Examination (MMSE)  kurang  dari  16, mengalami  penurunan  kesadaran,  kesulitan bernafas  ( dyspnea) ,  atau  kondisi  kritis lainnya,  maka  responden  tersebut  akan diekslusikan dari penelitian.
HASIL
Kelompok  intervensi  didapatkan  17 orang  dari  18  orang  mampu  mengisi dokumentasi “ Perawatan  Pilihanku ” secara lengkap  dan  memiliki  P  value  0,000  < 0,025,  artinya  ada  perbedaan  tingkat kecemasan  antara  pre  dan  post  intervensi.
Sedangkan pada kelompok kontrol didapatkan  P  value  0,157  >  0,025,  artinya tidak  ada  perbedaan  tingkat  kecemasan antara  pre  dan  post  intervensi.  Hasil perbandingan  antara  kelompok  intervensi dan  kontrol  adalah  P  value  0,005  <  0,05, maka  Ho  ditolak  artinya  ada  perbedaan tingkat  kecemasan  antara  kedua  kelompok setelah dilakukan intervensi.
Tabel 1 Tingkat Kecemasan Klien Kelompok Intervensi dan Kontrol
Tingkat Kecemasan Frekuensi Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol Pre Post Pre Post N % N % N % N % Tidak cemas 1 5,6 7 38,9 - - 1 5,6 Cemas ringan 7 38,9 11 61,1 10 55,6 9 50 Cemas sedang 6 33,3 - - 7 38,9 8 44,4 Cemas berat 4 22,2 - - 1 5,6 - - Total 18 100 18 100 18 100 18 100 P value* 0,000 0,157 P value** 0,001 Tabel 2 Pengisian Dokumentasi Perencanaan Perawatan Akhir Hayat  (PPAH)  pada  kelompok intervensi Pengisian Dokumentasi PPAH Frekuensi n % Lengkap 17 94,4 Tidak lengkap 1 5,6 Total 18 100

## DISKUSI
Hasil  penelitian  menunjukkan  pada kelompok  intervensi  terdapat  17  orang mampu  mengisi  dokumentasi  perencanaan perawatan  akhir  hayat  secara  lengkap  dan memiliki  P  value  0,000  dan  hasil perbandingan  antara  kelompok  intervensi dan control adalah 0,005.
Masalah  yang  paling  sering  dialami oleh klien CKD dengan hemodialisis adalah takut  akan  kematian.  Klien  CKD  dengan stadium akhir sangat bergantung pada mesin dialisis  seumur  hidup  yang  menimbulkan persepsi negatif terhadap prognosis penyakit serta kekhawatiran terhadap proses kematian
dan kehilangan harapan. Kecemasan tersebut pada  umumnya  dirasakan  oleh  klien  yang baru  didiagnosa  menderita  CKD  dan  harus menjalani  hemodialisis.  Penyakit  CKD  dan pelaksanaan hemodialisis sering di persepsikan negatif menyebabkan seseorang cepat meninggal. Alam bawah sadar mereka sangat  tidak  menginginkan  kematian. Kematian  sering  mereka  asumsikan  secara negatif  sebagai  akhir  kehidupan  yang misterius dan menakutkan karena mengambil  semua  kenikmatan  duniawi. Seseorang  yang  lebih  mencintai  duniawi akan  sangat  berat  meninggalkan  dunia  ini. Mereka  tidak  ingin  meninggalkan  keluarga, harta,  kedudukan,  dan  lain-lain  yang dianggap berharga selama hidup di dunia.
Ketakutan  yang  umum  dialami  oleh klien  dengan  hemodialisis  dikarenakan  oleh pemahaman  yang  masih  kurang  mengenai prognosis penyakit sehingga mereka memiliki persepsi negatif tentang penyakitnya. Persepsi yang negatif
menyebabkan  koping  individu  melemah,
menurunkan personal kontrol, dan
meningkatkan  respon  emosional  sehingga berakibat  terjadi  kecemasan.  Bristowe et  al (2015)  menjelaskan  bahwa  mekanisme koping  pada  individu  dengan  penyakit kronis  kurang  baik  sehingga  klien  yang menjalani hemodialisis mengalami
ketakutan  dan  kesedihan  dukacita  berlebih, serta denial terhadap penyakit dan prognosis.
Seseorang  dengan  penyakit  kronis juga  sangat  membutuhkan  dukungan  untuk meningkatkan  kualitas  akhir  hidupnya. Seseorang yang kurang  mendapat dukungan sosial  memiliki  mekanisme  koping  yang kurang  baik  sehingga  rentan  mengalami stres, kecemasan, dan depresi. Bristowe et al (2015)  menjelaskan  untuk  mencegah  terjadi masalah  psikologis  yang  tidak  diinginkan tersebut, klien memerlukan dukungan sosial yang  dapat  memberikan  kenyamanan  fisik dan  psikologis.  Dukungan  sosial  dapat diperoleh  dari  pasangan  hidup,  keluarga, saudara,  tenaga  kesehatan  yang  merawat, teman,  masyarakat  sekitar,  atau  sesama penderita di rumah sakit. Mereka merupakan sumber  dukungan  terbesar  yang  dapat meningkatkan ketahanan fisik dan kepuasan hidup,  sehingga  meningkatkan  kualitas hidup di akhir hayat 10 . Intervensi PPAH berbasis PNI disintesis dari konsep spiritualitas, komunikasi terapeutik, pemberdayaan keluarga, caring perawat,  dan peaceful  end of  life. Konsep  spiritualitas  yang  diberikan menekankan bahwa sakit dan kematian pada hakikatnya  adalah sunnatullah (ketentuan Allah)  yang  pasti  terjadi  dan  harus  dijalani, seperti  halnya  kelahiran.  Setiap  manusia pasti akan mengalami kematian, tidak dapat ditolak  atau  dihalangi  siapa  pun,  tidak diketahui  siapapun,  dan  tidak  mengenal waktu.  Konsep  komunikasi  terapeutik, pemberdayaan keluarga, dan caring perawat merupakan  bagian  dari  dukungan  sosial yang  diberikan  pada  klien  untuk  mencapai akhir  hayat  yang  damai  dan  berkualitas sesuai harapan klien.

## SIMPULAN
Intervensi PPAH berbasis PNI dikembangkan dengan tujuan untuk
mengubah persepsi negatif klien CKD yang menjalani  hemodialisis  menjadi  persepsi positif  sehingga  mampu  meningkatkan
mekanisme  koping  klien  dalam  mengatasi kecemasan.

## SARAN
Penelitian  ini  menggunakan  alat  ukur thermometer  distress untuk  menilai  tingkat kecemasan  secara  subjektif.  Penelitian selanjutnya  diharapkan  dapat  menggunakan alat  ukur  yang  dapat  menilai  kecemasan secara  objektif,  yaitu  melalui  pemeriksaan biologis agar hasil lebih tepat dan akurat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alligood, M.R. 2014. Nursing theorists  and  their  work  Eighth edition. Elsevier Mosby. United States of America.
2. Berton, T.C. 2015. Increasing comfort with end-of-life discussions. Disertasi.
University of Nevada. Las Vegas
3. Bristowe,  Horsley,  Shepherd,  Brown, Carey, Mattews, O ’ Donoghue, Vinen, Murtagh,  2015. Thinking  ahead – the need for early Advance Care Planning for  people  on  haemodialysis :  A qualitative  interview  study,  28(8), pp.1000-1025.
4. Clarke,  Yates,  Smith,  Chilcot.  2016. Patient ’ s  perceptions  of  chronic kidney  disease  and  their  association with psychosocial and clinical outcomes:a narrative review, pp.1 – 9 5. Fradeloz, Tzavella, Koukia, Papathanasiou,  Alikari,  Stathoulis, Panoutsopoulos, Zyga . 2015. Integrating  Chronic  Kidney  Disease Patient ’ s  Spirituality  in  Their  Care:
Health Benefits and Research Perspectives. Mater  Sociomed, 27(5), pp.354-358.
6. Gerogianni, S & Babatsikou, Fotoula. 2014.  Psychological  aspects in chronic  renal  failure. Health  Science
Journal, 8(2).
7. Ghazavi, Minooei, Abdeyazdan, Gheissari.  2014.  Effect  of  family empowerment model on quality of life in  children  with  chronic  kidney disease. Iranian  Journal  of  Nursing and  Midwifery  Reasearch, 19(4),  pp. 371-375
8. Graves,  NK  &  Shelton,  T.  2007. Family  empowerment  as  a  mediator between  family-centered  systems  of care and changes in child functioning:
identifying  an  important  mechanism of  change. Springer  science  business media.
9. Hidayat,  K.  2009. PSIKOLOGI KEMATIAN:  Mengubah  ketakutan menjadi  optimisme. Hikmah  ()PT Mizan Publika. Bandung.
10. John,  J.F,  Thomas,  V.J . 2013. Research  article  the  psychososial experience  of  patients  with  end-stage renal disease and its impact on quality of  life:  findings  from  a  needs assessment  to  shape  a  service.
Hindawi publishing corporation , 2013(8).
11. Kidney  Disease:  Improving  Global Outcomes  (KDIGO).  2013.  Kidney International  Supplements:  Clinical Practice  Guideline  for  the  Evaluation and  Management  of  Chronic  Kidney Disease. Official  journal  of  the international  society  of  nephrolofy, 3(1).
12. Kidney  Disease  Outcomes  Quality Initiative  (K/DOQI).  2002. Clinical Practice  Guidelines  for  Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. New Yorl: National Kidney Foundation. 13. Latief, S. 2008. Psikologi fenomenologi eksistensialisme. Pustaka Ilalang. Lamongan 14. Listyanti,  A.S.  2013.  Penderita  Gagal Ginjal  Makin  Didominasi  Kaum Muda. http://m.tempo.co/read/news/2013/07 .
Diakses  27  Desember  2016,  08.05
WIB.
15. Lin , Chen  Wu,  Anderson,  Sung Chang,  Chen  Chang,  Jyh  Hwang, Chun  Chen  2012.  The  Chronic Kidney  Disease  Self-Efficacy  (CKD- SE)  instrument:  development  and psychometric  evaluation. Nephrol Dial Transplant , vol 2012,1-6
16. Lund, Richardson, May . 2015.
Barriers  to  advance  care  planning  at the  end  of  life:  An  explanatory systematic  review  of  Implementation Studies. PLOS ONE, 10(2): e0116629. doi:10.1371/
journal.pone.0116629.
17. Macaron,  Fahed,  Matar,  Khalil, Kazour, Chlela, Richa. 2014. Anxiety,
Depression  and  Suicidal  Ideation  in Lebanese Patients Undergoing Hemodialysis, pp.235 – 238. 18. Maulidia, R. 2015. Penurunan kecemasan  dan  koping  orang  tua dalam merawat anak yang mengalami hospitalisasi melalui penerapan caring  swanson  di  RS  Mardi  Waluyo Blitar. Tesis.  Universitas  Airlangga, Surabaya.
19. Ministry of Health. 2016. My Advance Care  Plan  &  Guide:  Plan  the healthcare you want in the future and for the end of your life. New Zealand.
20. Mundakir. 2006. Komunikasi Keperawatan Aplikasi dalam Pelayanan. Graha Ilmu. Yogyakarta .
21. National  Kidney  Foundation  (NKF). 2013b. Advance  Directives:  A  Guide for Patients and Their Families . New York.
22. National  Kidney  Disease  Education
Program  (NKDEP).  2015. Chronic
Kidney  Disease  (CKD)  and  Diet: Assessment, Management, and Treatment Revised. NKDEP.
23. Nihayati,  H.E.  2015. Perubahan Persepsi  Positif  dan  Penurunan Kadar  Kortisol  pada  Penderita
Kanker Payudara yang diberi Asuhan Keperawatan  SEHAT  (Syukur  Selalu Hati dan Tubuh). Disertasi. Universitas Airlangga, Surabaya. 24. Nursalam. 2016. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Pendekatan  Praktis  Ed.4. Salemba Medika, Jakarta.
25. PERNEFRI.  2014.  7 th Report  of Indonesian Renal Registry. Indonesian Renal Registry. 26. Pratama, JH. 2012. Pengaruh Komunikasi Terapeutik terhadap Harga  Diri  Klien  dengan  Gagal Ginjal  Kronis  di  Unit  Hemodialisis Rumah  Sakit  Umum  Provinsi  NTB. Skripsi. Universitas Airlangga, Surabaya. 27. Putra, S, Taat. 2011. Psikoneuroimunologi  Kedokteran  Ed.
2.  Pusat  Penerbitan  dan  Percetakan Unair, Surabaya.
28. Sheldon,  L.K.  2009. Communication for Nurses: Talking with Patients, 2 nd Edition. Jones  &  Bartlett  Publishers. England
29. Shinde,  M.  &  Mane,  S.P.,  2014. Stressors  and  the  Coping  Strategies among Patients Undergoing Hemodialysis, 3(2), pp.266 – 276.
30. Stoppelenburg, Rietjens, Heide . 2014.
The  effects  of  advance  care  planning on  end-of-life-care:  A  systematic review. Palliative  Medicinne, 28(8), pp.1000-1025.
31. Suwitra.  2009. Penyakit  Ginjal Kronis:  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam. Departemen  llmu  Penyakit Dalam  FK  Universitas  Indonesia, Jakarta. Hal 571-573.
32. Taylor,  F  &  Combes,  G.  2014.
Supporting the emotional and psychological  needs  of  end-  stage
renal  disease  patients  Study  Report Appendix  6 :  Literature  Review Authors :  Acknowledgements,  pp.1– 66.
33. Vivi.  2012. Pendekatan  Kognitif- Perilaku untuk Mengurangi Kecemasan pada Pasien Gagal Ginjal Terminal. Tesis. Universitas Indonesia, Jakarta.
34. Zahrofi.  2013.  Publikasi  Skripsi. Pengaruh Pemberian Terapi Murottal Alquran terhadap Tingkat Kecemasan pada Pasien Hemodialisa di RS PKU
Muhammadiyah  Surakarta. Fakutas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta