Abstrak—Changeover  time  adalah  waktu  jeda  antar  tindakan pembedahan  yang  dihitung  ketika  lampu  operasi  dimatikan pada  tindakan  pembedahan  sebelumnya  sampai  dengan kembali  dihidupkan  sebagai  tanda  tindakan  pembedahan selanjutnya.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengIndentifikasi dan  menganalisa  faktor  yang  menyebabkan  tingginya  waktu jeda  antar  tindakan  pembedahan  dalam  ruang  operasi  atau dikenal  dengan  changeover  time  proses  pra-operasi  dengan menggunakan  analisa  changeover  time.  Indentifikasi  dan analisa  dilakukan  dengan  memperhatikan  waktu  internal dalam dan luar kamar operasi serta delay itself. Waktu internal adalah  waktu  kegiatan  yang  dihitung  selama  lampu  operasi dalam  keadaan  mati.  Delay  itself  adalah  keterlambatan  yang mengakibatkan  panjangnya  changeover  time  pra-operasi dikarenakan  dari  kegiatan  itu  sendiri.  Value  Stream  Mapping (VSM) digunakan sebagai tools untuk menggambarkan kondisi rill  akivitas  changeover  time  pra-operasi  serta  Indentifikasi waste. Berdasarkan data survei langsung selama penelitian pada bulan  Juni  2021,  changeover  time  terpendek  untuk  tindakan pembedahan yang singkat adalah 86 menit dan 146 menit untuk tindakan  pembedahan  terpanjang.  Analisa  VSM  ditemukan lead  time  pasien  sebesar  98,5  menit  dengan  non-value  added sebesar  66,5  menit  dan  value  added  32  menit.  Selain  itu  turut ditemukan  2  jenis  waste,  waiting  dan  transportation.  Analisa delay  itself  dilakukan  pada  kegiatan  persiapan  bedah  dan pemasangan  infus.  Pada  persiapan  bedah  5  akar  penyebab ditemukan  yaitu  kekurangan  tenaga  kerja,  petugas  kurang berpengalaman,  slow  learner,  tidak  memiliki  runag  khusus menata alat bedah dan alat bedah disimpan berdasarkan jenis alat. Pada pemasangan infus 2 akar penyebab ditemukan yaitu petugas  kurang  berpengalaman  dan  ruang  operasi  tidak memiliki  alat  vein  finder.  Dua  usulan  prioritas  dipilih  yaitu memindahkan  kegiatan  keluar  dari  ruang  operasi  dan melakukan  pekerjaan  secara  bersamaan.  Hasil  perkiran perbaikan yang diterima adalah terjadi penurunan sebesar 37 menit (43%) untuk tindakan pembedahan yang singkat dan 79 menit (54%) untuk tindakan pembedahan yang panjang.
Kata Kunci—Changeover Time, Delay Itself, Ishikawa Diagram, Operating Theater, Value Stream Mapping.

## I. PENDAHULUAN
UANG operasi merupakan salah satu fasilitias minimal yang  wajib  dimiliki  oleh  rumah  sakit.  Ruang  operasi merupakan  tempat  dimana  tindakan  pembedahan  dilakukan oleh tim medis. Dalam ruang operasi tindakan pembedahan pada umumnya dibagi menjadi dua kategori yaitu elektif dan cito.  Tindakan  pembedahan  elektif  adalah  tindakan  yang telah dijadwalkan terlebih dahulu sedangkan cito merupakan tindakan  yang  dilakukan  sesegera  mungkin  dikarenkana dapat  mengancam  nyawa  pasien.  Keterlambatan  memulai tindakan  pembedahan merupakan  permasalahan  yang  dapat memberikan berbagai dampak buruk tidak hanya bagi rumah sakit  tetapi  juga  pada  pasien  seperti  penurunan  kapasitas
kamar  operasi,  peningkatakan  biaya  tenaga  kerja  dan overhead ruang  operasi  akibat  aktivitas  lembur,  penurunan kapasitas  rawat  inap,  peningkatkan  biaya  rumah  sakit  yang akan ditanggung pasien dan peningkatan kecemasan pasien. Dengan  sering  terjadinya  keterlambatan  memulai  tindakan pembedahan  akan  berdampak  pada  rendahnya  tingkat kepusan pasien. Waktu jeda antar tindakan pembedahan yang panjnag  merupakan  salah  satu  faktor  yang  mendorong terjadinya keterlambatan tindakan pembedahan. Waktu jeda antar  tindakan  pembedahan  merupakan  waktu  yang dibutuhkan  petugas  untuk  beralih  dari  pasien  tindakan pembedahan  sebelumnya  ke  pasien  yang  akan  melakukan tindakan  pembedahan  selanjutnya  yang  mana  melibatkan kegiatan persiapan tindakan pembedahan selanjutnya. Waktu jeda antar tindakan pembedahan dalam penelitian ini dikenal dengan istilah changeover time pra-operasi. Changeover time pra-operasi didefinisikan sebagai waktu yang dihitung mulai dari  lampu  operasi  dimatikan  pada  tindakan  pembedahan sebelumnya  hingga  lampu  operasi  kembali  dihidupkan sebagai  tanda  akan  dimulai  kegiatan  tindakan  pembedahan berikutnya.
Penelitian  dilakukan  pada  salah  satu  rumah  sakit  umum tipe C yang berada di Kota Padang dengan kapasitas tempat tidur  yang  dimiliki  adalah  144  unit.  Melalui  wawancara diketahui sebelum pandemi melanda Indonesia, ruang operasi pada  rumah  sakit  ini  mampu  melakukan  500  kali  tindakan pembedahan dalam satu bulan atau setara dengan melakukan 15  kali  tindakan  pembedahan  dalam  satu  hari  yang  mana memiliki  3  kamar  operasi.  Selain  itu  turut  diketahui  pada bulan  Desember  2020  hingga  Februari  2021  ditemukannya keterlambatan  pemulaian    tindakan  elektif  sebesar  88,  140 dan 143 kali atau setara dengan 74%, 68% dan 67% dari total tindakan  elektif  yang  dilakukan  pada  bulan  tersebut. Berdasarkan  penemuan  awal  tersebut  perlu  mendapatkan perhatian dari pihak rumah sakit dikarenakan keterlambatan terjadi pada tindakan pembedahan yang telah dijadwalkan.

## II. TINJAUAN PUSTAKA

## A. Rumah Sakit
Rumah  sakit  merupakan  organisasi  yang  bergerak  dalam bidang kesehatan yang bertanggung jawab dalam pemberikan pelayanan kesehatan bagi setiap individu. Menurut Undang- Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009,  tugas dari  rumah  sakit  adalah  memberikan  tindakan  medis  yang berupaya  dalam  penyembuhan  maupun  menurunkan  rasa sakit  yang  dimiliki  pasien.  Selain  dari  tugas,  rumah  sakit memiliki 4 fungsi yaitu sebagai tempat dalam meredakan atau menyembuhkan penyakit pasien, tempat dalam memberikan

## Penurunan Waktu Pra-Operasi Antar Tindakan Pembedahan Menggunakan Analisa Changeover Time
Pratiwi Anggreini dan Moses Laksono Singgih Departemen Teknik Sistem dan Industri, Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS)
e-mail : moseslsinggih@ie.its.ac.id
R
pelayanan  kesehatan,  tempat  untuk  menyelenggarakan pendidikan dan praktik bagi tenaga medis, dan sebagai tempat melakukan riset medik [1].

## B. Ruang Operasi
Ruang  operasi  merupakan  tempat  dimana  tindakan pembedahan dilakukan oleh tim medis. Ruang operasi yang dimaksud  bermakna  sebagai  suatu  komplek  ruangan  yang memiliki fasilitas atau ruangan di dalamnya untuk menunjang kelancaran  dari  tindakan  pembedahan  dan  sterilisasi lingkungan.  Dalam  ruang  operasi,  tindakan  pembedahan dikategorikan  dalam  beberapa  hal  tetapi  umunya  tindakan pembedahan  dibagi  menjadi  3  berdasarkan  tingkat urgensitasnya  yaitu emergency  surgery atau  cito  yang merupakan  tindakan  dilakukan  sesegera  mungkin  untuk menyelamatkan nyawa seseorang, organ atau anggota tubuh lainnya, urgent  surgery merupakan  tindakan  pembedahan yang  perlu  dilakukan  untuk  mencegah  timbulnya  masalah tambahan,  dan elerctive  surgery merupakan  tindakan pembedahan yang telah dijadwalkan terlebih dahulu.
C. Waste
Waste atau muda dalam Bahasa Jepang merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan aktivitas yang tidak memberikan  nilai  tambah  pada  produk  yang  dihasilkan,
Secara  aktivitas waste dapat  dibagi  menjadi value  added activity,  non-value  added  activity dan non-value  added activity  but  necessary [2] . Taichi  Ohno  membagi waste menjadi  7  kategori  yaitu overproduction,  waiting, transportation, over-processing, excess inventory, unnecessary  motion, dan defect [3].  Mark  Graban menambahkan  satu  jenis waste yang  jarang  ditermukan dalam literatur yaitu talent . Waste yang dimaksud dalam hal ini mengacu pada tidak memberdayakan taltenta tenaga kerja yang dimiliki oleh subuah organisasi secara maksimal [4].
D. Changeover Time
Changeover time didefiisikan sebagai waktu yang dihitung mulai dari lampu operasi dimatikan dan pasien pada tindakan pembedahan tersebut keluar dari kamar operasi dan berakhir ketika  lampu  operasi  kembali  dihidupkan  pada  saat  pasien tindakan  pembedahan  selanjutnya  telah  berada  di  dalam kamar  operasi  yang  mana  hidupnya  lampu  operasi  sebagai tanda akan dimulainya tindakan pembedahan selanjutnya [5]. Dalam changeover  time kegiatan  yang  terjadi  mulai  dari lampu  operasi  dimatikan  hingga  dihidupkan  kembali  dapat dikelompokan  menjadi  2  jenis  waktu  yaitu  internal  dan eksternal.  Waktu  internal  merupakan  waktu  yang  dihitung untuk  kegiatan-kegiatan  yang  terjadi  selama  lampu  operasi mati. Waktu eksternal merupakan waktu yang dihitung untuk
Tabel 1. Rekap data waktu penyusunan current VSM Kegiatan Average Operating Time Average Changeover Time Paien keluar dari kamar operasi 0,5 0,5 Pencatatan dokumen pasca opersi dan pembersihan kamar operasi 34,5 2 Persiapan bedah 17,5 21,5 Persiapan anestesi 6,5 1 Check-in 3 0 Pengecekan kondisi sebelum anestesi 7 0 Informed consent anestesi 15 0 Pemasangan infus 6 1 Pasien masuk ke kamar operasi 0,5 0,5 Tabel 2. Rekap data waktu internal changeover time Kegiatan Pasien 1 Pasien 2 Kategori Pasien keluar dari kamar operasi 1 1 DKO Pencatatan dokumen pasca opersi dan pembersihan kamar operasi 31 42 LKO dan DKO Persiapan bedah 24 54 DKO Persiapan anestesi 4 11 DKO Check-in 3 3 LKO Pengecekan kondisi sebelum anestesi 7 7 LKO Informed consent anestesi 10 20 LKO Pemasangan infus 5 7 LKO Pasien masuk ke kamar operasi 1 1 DKO
Keterangan: DKO = Dalam Kamar Operasi LKO = Luar Kamar Operasi
kegiatan-kegiatan  yang  terjadi  selama  lampu  operasi menyala.
E. Value Stream Mapping
Value  Stream  Mapping (VSM)  merupakan tools yang digunakan  untuk  menggambarkan  kondisi  dari  serangkaian kegiatan changeover  time pra-operasi  saat  ini  dan  kondisi setelah  usulan  perbaikan  diberikan.  Kemudian,  VSM  turut digunakan untuk mengIndentifikasi lokasi munculnya waste dalam  proses.  Dalam  penyusunan  VSM  terdapat  2  aliran informasi  yang  terlibat  yaitu  aliran  informasi  dan  aliran material.

## F. Ishikawa Diagram
Ishikawa diagram atau cause and effect diagram, fishbone diagram merupakan  diagram  berbentuk  ikan  yang diperkenalkan  oleh  Kaoru  Ishikawa  dengan  tujuan  untuk menampilkan penyebab-penyebab yang berkontribusi dalam munculnya suatu permasalahan [6]–[8]. Dalam memudahkan mencari  akar  permasalahan,  Ishikawa  diagram  telah menguraikan faktor-faktor yang perlu diIndentifikasi, dalam bidang  kesehatan  faktor  yang  terlibat  terdiri  dari  4  yaitu policies, procedures, people, dan plant atau teknologi [7].

## III. METODOLOGI PENELITIAN
A. Langkah-Langkah Penelitian
Pada penelitian ini menggunakan analisa changeover time yang  bertujuan  untuk  mengIndentifikasi  serta  menganalisa faktor  yang  menyebabkan  tingginya  waktu  jeda  antar tindakan  pembedahan  dalam  ruang  operasi  atau  dikenal dengan changeover time proses pra-operasi. Changeover time didefinisikan waktu yang dihitung mulai dari lampu operasi ( pendant )  dimatikan  pada  sebuah  tindakan  pembedahan sebelumnya  hingga  lampu  operasi  ( pendant )  kembali dihidupkan  sebagai  tanda  akan  dimulai  kegiatan  tindakan pembedahan  berikutnya.  Indentifikasi  dan  analisis  faktor yang  menyebabkan  tingginya  waktu  jeda  antar  tindakan pembedahan  dalam  ruang  operasi  dilakukan  dengan memperhatikan 2 faktor yaitu waktu internal dan delay dari kegiatan  itu  sendiri  ( delay  itself ).  Indentifikasi  dan  analisa waktu internal dalam penelitian ini dibagi menjadi 2 kategori yaitu waktu internal dalam kamar operasi dan waktu internal luar  kamar  operasi.  Tujuan  dari  pembagaian  waktu  internal adalah  untuk  memudahkan  menemukan  peluang  perbaikan yang dapat menurunkan waktu internal sekaligus changeover time pra-operasi. Indentifikasi dan analisa delay itself dalam penelitian ini difokuskan pada kegiatan persiapan bedah dan pemasangan infus pasien dikarenakan waktu dari pelaksanaan  kedua  kegiatan  tersebut  diduga  berpotensi menjadi panjang dikarenakan skill dari petugas.
Dalam  penelitian  ini tools yang  digunakan  adalah Value Stream Mapping (VSM) dan Ishikawa diagram dimana Value Stream  Mapping (VSM)  digunakan untuk  menggambarkan proses changeover time saat ini dan kondisi setelah perbaikan jika  usulan  perbaikan  diterapkan  serta  sebagai  Indentifikasi lokasi  munculnya waste dalam  proses. Ishikawa  diagram digunakan  untuk  mengIndentifikasi  akar  penyebab  dari panjangnya changeover  time pra-operasi  akibat delay  itself berdasarkan 3 fakor yaitu people, procedures dan plant atau terknologi.

## B. Langkah-Langkah Penelitian
Langkah-langkah dalam melakukan penelitian dimulai dari studi  lapangan  yang  mana  peneliti  melakukan survey lapangan  dengan  tujuan  untuk  memahami  kondisi  eksisting alur  layanan  operasi,  pengumpulan  data  awal  untuk mengetahui permasalahan yang dihadapi oleh ruang operasi serta  melakukan in-depth  interview dengan  Kepala  Regu Bedah  ruang  operasi.  Selanjutnya  melakukan  pengumpulan data  baik  data  primer  yang  diperoleh  dari  pengamatan langsung dan wawancara serta data sekunder yang diperoleh dari data histroris maupun data yang telah direkap oleh rumah sakit. Pengumpulan data telah selesai dilakukan dilanjutkan dengan  pengolahan  data.  Pada  pengolahan  data  dimulai dengan memetakan serangkaian aktivitas yang terlibat dalam changeover time pra-operasi kondisi saat ini ( current ) dengan menggunakan Value  Stream  Mapping (VSM),  kemudian menghitung  total  waktu value  added dan non-value  added dimana dengan menggabungkan kedua waktu diperoleh lead time . Lead  time dalam  penelitian  ini  merujuk  pada  lama waktu pasien menunggu untuk dimulai tindakan pembedahan ketika berada di dalam ruang operasi. Pengolahan data telah selesai dilakukan dilanjutkan dengan analisa dan pemberian ususlan  perbaikan.  Analisa  dilakukan  berdasarkan current Value Stream Mapping (VSM), waktu internal dalam dan luar kamar operasi dan delay itself pada kegiatan persiapan bedah dan  pemasangan  infus.  Kesimpulan  dan  saran  merupakan bagian yang berisi jawaban dari tujuan penelitian dan saran yang  diberikan  untuk  peneliti  selanjutnay  serta  objek penelitian.

## IV. PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
A. Changeover Time Pra-Operasi
Kegiatan changeover  time terdiri  dari  3  kegiatan  besar yaitu pembersihan kamar operasi, pencatatan dokumen pasca operasi dan persiapan tindakan pembedahan selanjutnya. Jika diteliti  lebih  dalam,  terdapat  serangkaian  kegiatan  yang terlibat sebelum, selama dan sesudah ketiga kegiatan tersebut, yang  mana  secara  total  terdapat  10  kegiatan  dengan  8 diantaranya dilakukan secara berurutan dan 2 kegiatan secara bersamaan. Kegiatan chageover time pra-operasi dimulai dari lampu  operasi  dimatikan  pada  tindakan  pembedahan sebelumnya,  kemudian  pasien  pada  tindakan  sebelumnya dikeluarkan  dari  kamar  operasi.  Setelah  pasien  keluar  dari kamar  operasi  pertugas  kebersihan  medis  dan  non-medis melakukan  pembersihan  kamar  operasi  dan  saat  bersamaan tim  medis  yang  menangani  pasien  tindakan  sebelumnya melakukan  pencatatan  dokumen  pasca  operasi.  Kamar operasi telah dibersihkan dilanjutkan dengan perawat bedah mempersiapan keperluan perlengkapan instrumen dan bahan medis habis pakai bedah yang akan digunakan pada tindakan pembedahan  selanjutnya  dalam  kamar  operasi.  Persiapan bedah  telah  selesai  dilakukan,  perawat  anestesi  melakukan persiapan  bahan  habis  medis  anestesi  untuk  tindakan pembedahan  selanjutnya  dalam  ruang  operasi.  Kegiatan persiapan  bedah,  pasien  tindakan  pembedahan  selanjutnya yang  telah  menunggu  dalam  ruang  serah  terima  pasien dimulai  kegiatan check-in oleh  perawat  administrasi. Kegiatan check-in berupa kegiatan pengecekan kelengkapan administrasi dan kondisi umum fisik pasien. Setelah itu,
pasien  melakukan  kegiatan  pengecekan  kondisi  pasien sebelum dilakukan anestesi oleh dokter anestesi yang dibantu oleh perawat anstesi, kemudian dokter anestesi memberikan edukasi  terkait  tindakan  anestesi  yang  diberikan  dokter selama  dan  sesudah  tindakan  pembedahan  beserta kemungkinan  risiko  yang  dirasakan  oleh  pasien.  Setlah pasien  setuju  dengan  tindakan  yang  akan  diberikan  dokter anestesi,  perawat  anestesi  memulai  pemasangan  infus  pada tangan  pasien.  Setelah  infus  telah  terpasang  pada  tangan pasien, pasien dipindahkan ke kamar operasi untuk memulai tindakan pembedahan selanjutnya.

## B. Indemtifikasi dan Penyusunan Current VSM
Kegiatan  Indentifikasi  dan  penyususnan current VSM dimulai  dari  mengidnetifikasi  aliran  informasi  dan  aliran material  yang  terlibat  dimana  aliran  material  dilihat berdasarkan aliran pasien. Ditemukan 13 aliran informasi dan 9  aliran  material.  Setelah  kedua  aliran  diIndentifikasi dilanjutkan dengan menguraikan kegiatan rinci dari masing- masing  aktivitas  yang  terlibat  dalam changeover  time dan mengklasifikasikan  rincian  kegiatan  berdasarkan operating time dan chanegover time . Operating time merupakan waktu yang dihitung selama petugas melakukan pekerjaan inti dari kegiatan  itu  sendiri  sedangkan changeover  time merupakan waktu  yang  dihitung  selama  petugas  melakukan  persiapan untuk melakukan pekerjaan inti tersebut. Penyusunan current VSM  melibatkan  2  pasien  yang  dipilih  berdasarkan  jenis tindakan  pembedahan  yang  sering  terjadi  dan  tindakan pembedahan terpanjang yang terjadi selama bulan Desember 2020  sampai  dengan  Februari  2021.  Tabel  1  merupakan rekapan data waktu penyusunan current VSM yang diperoleh dengan  merata-ratakan  kedua  waktu  dari  pasien.  Hasil penyusunan current VSM  adalah  rata-rata lead  time pasien menunggu  dalam  ruang  operasi  adalah  98,5  menit  dimana kegiatan value  added sebesar  32  menit  dan  kegiatan non- value added sebesar 66,5 menit.

## C. Indenifikasi Waktu Internal
Indentifikasi  waktu  internal  dimulai  dari  dengan mengindentifiaksi  penanggung  jawab  dari  masing-masing kegiatan  rinci changeover  time pra-operasi  dan  melakukan pengkategorian waktu internal berdasarkan lokasi dilakukanya kegiatan, dalam atau diluar dari kamar operasi. Setelah  klasifikasi  dilakukan  pengumpulan  data  waktu  dari masing-masing kegiatan rinci changeover time pra-operasi.
Berdasarkan Tabel 2 dapat ditemukan total waktu internal dalam  kamar  operasi  adalah  46  menit  pada  pasien  pertama dan  79  menit  pada  pasien  kedua  sedangkan  total  waktu internal  luar  kamar  operasi  adalah  40  dan  67  menit  untuk masing-masing pasien secara berurutan. Denagn menjumlahkan waktu internal dalam dan luar kamar operasi dapat  ditemukan  total  waktu changeover  time pra-operasi pada pasien pasien pertama adalah 86  menit dan 146 menit pada  pasien  kedua.  Selain  dari  perhitungan  waktu,  peneliti turut mengumpulkan informasi lainnya seperti petugas yang terlibat  dan  jumlah  item  yang  perlu  dipersiapkan  pada persiapan bedah dan anestesi.

## V. ANALISA DAN PERBAIKAN
A. Analisa VSM dan Waste
Menurut sudut pandang pasien, terdapat 6 kegiatan value
added dan  3  kegiatan non-value  added yang  terlibat  dalam serangkaian kegiatan changeover time pra-operasi. Kegiatan value  added menurut  pasien  meliputi  kegiatan check-in, pemeriksaan kondisi sebelum anestesi, pemasangan infus dan pasien keluar dari kamar operasi maupun pasien selanjutnya masuk  ke  dalam  kamar  operasi.  Kegiatan non-value  added menurut pasien meliputi kegiatan pembersihan kamar operasi dan pencatatan dokumen pasca operasi, persiapan bedah serta persiapan  anetesi.  Berbeda  dari  sudut  pandang  pasien  yang menyatakan 3 kegiatan tersebut non-value added, rumah sakit khususnya  ruang  operasi  menyatakan  3  kegiatan  tersebut merupakan  kegiatan non-value  added  but  necessary yang harus  dan  sangat  penting  dilakukan  sebagai  upaya  menjaga keselamatan  dan  kenyaman  pasien  dan  kelancaran administrasi.
Ditemukan 12 kegiatan yang diniliai sebagai waste. Jenis waste yang  terlibat  dalam  kegiatan changeover  time adalah transportasi  dan waiting  time .  Setelah  diteliti  lebih  dalam kedua waste tersebut memiliki hubungan sebab akibat seperti ketika  petugas  melakukan  transportasi,  petugas  lainnya menunggu  petugas  sampai  ke  lokasi  tujuan  memberikan informasi  kegiatan  telah  selesai  dan  kegiatan  selanjutnya dapat dimulai.
Berdasarkan penemuan yang diperoleh, diberikan 3 usualn perbaikan  yaitu  mengganti  kegiatan  konfirmasi  verbal dengan  menggunakan  telepon  genggam  atau walkie  talkie , perawat  ruang  pemulihan  sementara  beserta  bankar  telah berada di depan area kamar operasi beberapa menit sebelum tindakan  pemebdahan  selesai,  kegiatan  pembersihan  medis kamar operasi dilakukan secara bersamaan dengan kegiatan pembersihan non-medis.

## B. Analisa Waktu Internal
Analisa  waktu  internal  dibagi  menjadi  2  yaitu  analisa waktu  internal  dalam kamar operasi dan  analisa  luar  kamar operasi.  Pada  analisa  wkatu  internal  dalam  kamar  operasi, ditemukan  3  kegiatan changeover  time pra-operasi  yang berkontribusi  dalam  tingginya  waktu  internal  yaitu pembersihan  kamar  operasi  dengan  total  waktu  internal sebesar  31  menit  pada  pasien  pertama  dan  42  menit  pada pasien  kedua,  persiapan  bedah  dengan  total  waktu  internal sebesar  24  menit  pada  pasien  petama  dan  54  menit  pada pasien kedua, dan persiapan anestesi dengan waktu internal sebesar  4  menit  pada  pasien  pertama  dan  11  menit  pada pasien kedua.
Kegiatan  pembersihan  kamar  operasi  yang  panjang disebabkan  oleh  beberapa  hal  yaitu  kegiatan  ini  dimulai setelah  pasien  keluar  dari  kamar  operasi  dan  telah mendaaptkan  instruksi  dari  raner,  kemudian  kegiatan pembersihan  kamar  operasi  terdiri  dari  2  aktivitas  yaitu pembersihan medis dan non-medis. Kedua kegiatan tersebut dilakukan secara berurutan yang mana secara waktu kegiatan pembersihan  medis  membutuhkan  waktu  lebih  panjang dibandingkan  dengan  waktu  membersihkan  non-medis. Terdapat  dua  usulan  perbaikan  yang  diberikan  berdasarkan penemuan  penelitian  yaitu  memulai  sebagian  kegiatan pembersihan ruangan ketika tindakan pembedahan sebelumnya masih berlangsug tepatnya ketika dokter dan atau asisten  dokter  bedah  sedang  menutup  luka  pasien,  dan kegiatan pembersihan medis dan non-medis dilakukan secara bersamaan.
Kegiatan  persiapan  bedah  yang  panjang  disebabkan  oleh beberapa hal yaitu kegiatan ini dimulai setelah kamar operasi telah  dibersihkan,  merupakan  tanggung  jawab  penuh  dari perawat bedah, waktu yang cukup panjang untuk mengambil dan mengumpulkan instrumen dan bahan medis habis pakai bedah dan lamanya kegiatan penataan  instrumen dan bahan medis  habis  pakai  bedah  di  meja  mayo.  Usulan  perbaikan yang  diberikan  adalah  dengan  memindahkan  sebagian kegiatan persiapan bedah kepada petugas pembersihan kamar medis  yang  dikenal  dengan  sebutan  CSSD  serta  CSSD memulai sebagian kegiatan persiapan bedah ketika tindakan pembedahan sebelumnya masih berlangsung.
Kegiatan persiapan anestesi yang panjang disebabkan oleh kegiatan ini dimulai setelah kegiatan persiapan bedah selesai serta waktu persiapan anestesi bergantung pada jumlah item yang  perlu  disiapkan.  Menurut  wawancara  dengan  Kepala Regu  Bedah  dan  Anestesi,  diketahui  panjangnya  waktu persiapan bedah dan anestesi besar dipengaruhi oleh jumlah item  yang  perlu  disiapkan  petugas.  Usulan  perbaikan  yang diberikan  adalah  dengan  melakukan  kegiatan  persiapan anestesi berbarengan dengan persiapan bedah ketika perawat bedah  sedang  melakukan  penataan  instrumen  dan  bahan medis habis pakai bedah di meja mayo.
Pada analisa waktu internal luar kamar operasi terdiri dari 2  kegiatan  yang  berkontribusi  besar  dalam  memperpanjang waktu  internal  yaitu informed  consent anestesi  sebesar  10 menit pada pasien pertama dan 20 menit pada pasien kedua dam kegiatan pemasangan infus sebesar 5 menit pada pasien pertama  dan  7  menit  pada  pasien  kedua.  Usulan  yang diberikan untuk kedua kegiatan tersebtu adalah memindahkan  kedua  kegiatan  tersebut  keluar  dari  ruang operasi  tepatnya  kedua  kegiatan  dilakukan  ketika  pasien sedang berada di dalam kamar inap.

## C. Analisa Delay Itself
Delay  itself adalah  keterlambatan yang  mengakibatkan panjangnya changeover  time pra-operasi  dikarenakan  dari kegiatan  itu  sendiri.  Analisa delay  itself dilakukan  dengan menggunakan  Ishikawa  diagram  pada  dua  kegiatan  yang banyak  melibatkan skill petugas  yaitu  kegiatan  persiapan bedah dan pemasangan infus.
Pada  persiapan  bedah  ditemukan  5  penyebab  yang mengakibatkan kegiatan ini menjadi lama, yaitu kekurangan tenaga  kerja,  petugas  kurang  berpengalaman, slow  learner , tidak memiliki runag khusus menata alat bedah dan alat bedah disimpan  berdasarkan  jenis  alat.  Terdapat  4  ususlan perbaikan  yang  diberikan  yaitu  menambah  jumlah  perawat bedah, menggunakan kertas panduan penyusunan instrumen bedah di atas meja mayp, menambah fasilitas ruangan steril khusu untuk penataan bedah, dan menyimpan perlengkapan bedah dalam 1 box steril sesuai dengan tindakan pembedahan.
Pada pemasangan infus 2 akar penyebab ditemukan yaitu petugas  kurang  berpengalaman  dan  ruang  operasi  tidak memiliki  alat vein  finder .  Dua  usulan  perbaikan  diberikan yaitu  perawat  anestesi  berlatih  mencari  lokasi  nadi  pasien dengan  menggunakan  phantom  tubuh  manusia  dan  untuk memudahkan  dalam  mencari  lokasi  nadi,  rumah  sakit  perlu menambah jumlah alat vein finder .
D. Perkiraan Hasil Perbaikan
Dengan  menerapkan  usulan  perbaikan  yang  diberikan, ditemukan  hasil  perkiraan  penurunan changeover  time
sebesar 37 menit dari 86 menit menjadi 49 menit pada pasien pertama dan 79 menit dari 146 menit menjadi 67 menit pada pasien  kedua.  Selain  itu  setelah  disusun future VSM ditemukan  penurunan lead  time pasien  menunggu  sebesar 45,5  menit  dari  98,5  menit  menjadi  53  menit,  kemudian terjadi penurunan waktu value  added sebesar  21 menit dari 32 menit menjadi 11 menit dan penurunan waktu non-value added sebesar 24,5 menit dari 66,5 menit menjadi 42 menit. Selain dari perhitungan penurunan changeover time turut dilakukan  uji  kelayakan  penambahan  perwat  bedah. Berdasarkan  uji  kelayakan  secara  deskriptif  dihasilkan menambah  1  perawat  bedah  masih  layak  diterima dikarenakan  keuntungan  yang  diperoleh  rumah  sakit  jauh lebih  besar  dibandingkan  investasi  menambah  1  perawat bedah yaitu Rp 59.500.000 dengan upah tenaga kerja perawat Rp 5.500.000.

## VI. KESIMPULAN DAN SARAN

## A. Kesimpulan
Kesimpulan  yang  dapat  ditarik  dari  penelitian  ini  adalah lamanya  waktu  pasien  menunggu  memulai  tindakan pembedahan  dalam  ruang  operasi  yang  mana  merupakan waktu jeda antar tindakan pembedaan dipengaruhi oleh tiga hal yaitu pelaksanaan dari serangkaian kegiatan changeover time pra-operasi  yang  wajib  dilakukan  dengan  tujuan menjaga  kelancaran,  kenyamanan  dan  keselamatan  pasien selama  berada  di  dalam  ruang  operasi,  waktu  internal  dari masing-masing  kegiatan  yang  terlibat  dan delay  itself. Dengan  mengindentifikasi,  menganalisa  serta  mencari peluang perbaikan dari ketiga faktor tersebut dapat dikatakan efetikf  untuk  menurunkan  waktu  jeda  antar  tindakan pembedahan.

## B. Saran
Saran  dalam  penelitian  ini  ditujukan  untuk  rumah  sakit sebagai  objek  amatan  penelitian  dan  untuk  penelitian selanjutnya.  Pada  rumah  sakit,  peneliti  menyarankan  untuk melakukan pemilahan pekerjaan di dalam ruang operasi atas pekerjaan  yang  dapat  dilakukan  secara parallel dan  seri, perlunya menggunakan alat komunikasi untuk memudahkan koordinasi  dalam  pekerjaan  serta  diperlukannya  pengkajian ulang terhadap waktu jeda antar tindakan pembedahan. Saran yang  diberikan  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah menemukan  alternative  perbaikan  yang  dapat  menurunakn changeover  time pra-operasi  sampai  dengan  standar  waktu jeda operasi yang diperbolehkan serta menguji konsep delay itself dimana dipengaruhi oleh faktor skill dan sumber daya.

## DAFTAR PUSTAKA
[1]  Presiden  Indonesia, Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44 Tahun  2009  Tentang  Rumah  Sakit .  Indonesia,  44AD.U.R.  Indonesia, Jakarta
[2]  F. Voehl, H. J. Harrington, C. Mignosa, and R. Charron, The Lean Six Sigma  Black  Belt  Handbook:  Tools  and  Methods  for  Process Acceleration . Broken Sound Parkway NW: CRC Press, 2019.
[3]  G.  S.  Spagnol,  L.  L.  Min,  and  D.  Newbold,  “Lean  Principles  in Healthcare:  An  Overview  of  Challenges  and  Improvements,” IFAC Proc. Vol. , vol. 46, no. 24, pp. 229–234, 2013.
[4]  M.  Graban  and  J.  Toussaint, Lean  Hospitals:  Improving  Quality, Patient Safety, and Employee Engagement . Boca Raton: Productivity Press, 2018.
[5]  T. Zidel, A Lean Guide to Transforming Healthcare: How to Implement Lean  Principles  in  Hospitals,  Medical  Offices,  Clinics,  and  Other
Healthcare  Organizations .  United  States  of  America:  Quality  Press, 2006.
[6]  T. Pyzdek and P. A. Keller, A Complete Guide for Green Belts, Black Belts, and Managers at all Levels . United States: New York: McGraw- Hill, 2003.
[7]  M. Koripadu and K. V. Subbaiah, “Problem solving management using
six sigma tools \& techniques,” Int. J. Sci. Technol. Res. , vol. 3, no. 2, pp. 91–93, 2014.
[8]  M. A. Barsalou, Root Cause Analysis: A Step-By-Step Guide to Using the Right Tool at The Right Time . Broken Sound Parkway NW: CRC Press, 2014.