## Artikel Penelitian

## QUALITY OF LIFE COMPARATION IN METASTATIC BONE DISEASE PATIENT BEFORE AND AFTER SURGERY IN DR. SOETOMO GENERAL HOSPITAL
Ferdiansyah 1* , Mouli Edward 1 , Muhammad Hardian Basuki 1 , Rizky Agung Satria 2 1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
* Correspondence: Ferdiansyah, Staff of Orthopedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: ferdyortho@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Penyakit  tulang  metastasis  merupakan  proses  patologis  tulang  yang diakibatkan oleh penyebaran keganasan primer organ lain. Tulang menduduki urutan ke tiga organ  yang  menjadi  lokasi  metastasis  setelah  paru-paru  dan  hati.  Insidensi  penyakit  tulang metastasis beragam, berkisar antara 20-75% tergantung keganasan primernya. Saat ini, operasi menjadi  pilihan  dalam  penanganan  penyakit  tulang  metastasis.  Tindakan  operasi  dapat bertujuan  untuk  kuratif  maupun  paliatif.  Tindakan  operasi  dapat  menghilangkan  rasa  sakit, mengembalikan  fungsi,  kontrol  fokus  metastasis  lokal  dan  juga  stabilisasi  mekanik  tulang. Berdasarkan  hal  tersebut,  keuntungan  tindakan  operatif  bagi  pasien  dengan  penyakit  tulang metastasis  penting  untuk  diketahui,  disamping  adanya  risiko  tindakan  operasi  yang  dapat terjadi.
Tujuan: Membuktikan adanya perbedaan kualitas hidup antara pasien dengan penyakit tulang metastasis sebelum dan sesudah dilakukan tindakan operatif.
Metodologi: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kohort  retrospektif  pada  pasien  penderita penyakit  tulang  metastasis  yang  menjalani  operasi  yang  belum  pernah  mendapatkan  terapi apapun sebelumnya di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif.  Metode  pengambilan  data  dilakukan  dengan  data  sekunder  (rekam  medik),  dan wawancara  langsung  via  telepon  ataupun  pengisian  kuesioner.  Analisis  dilakukan  secara deskriptif  dan  analitik.  Pengujian  statistik  dilakukan  menggunakan  uji  Wilcoxon  (distribusi non normal).
Hasil: Penelitian ini menganalisis 146 pasien dengan penyakit tulang metastasis. Rerata usia pasien  48,77  13,34  tahun.  Rerata  skor  Karnofsky  sebelum  dan  setelah  operasi  adalah 53,69  13,07 dan 75,54  13,69 (p<0,001).
Kesimpulan: Nilai Karnofsky pasien pada pasien dengan penyakit tulang metastasis setelah tindakan operatif memiliki rerata lebih tinggi dibandingkan dengan sebelum tindakan operatif. Kata Kunci : Penyakit tulang metastasis, operatif, kualitas hidup, nilai Karnofsky

## ABSTRACT
Background: Metastatic bone disease is bone pathologic process caused by spread of primary tumor.  The  incidence  of  metastatic  bone disease  varies  between  20-75%  corresponds  to  the primary site of the malignancy. Surgery in metastatic bone disease aim to cure or palliate the morbidity  caused  by  the  disease.  Operative  treatment  could  reduce  pain,  improve  function, control  metastatic  focus  of  the  malignancy,  and  provide  mechanical  stabilization.  Based  on those  benefits,  operative  treatment  is  important  to  improve  quality  of  life  in  patients  with metastatic bone disease.
Purpose: Proved that there was a difference in the quality of life MBD patients before and after surgery.

## Artikel Penelitian
Methods: This research was a retrospective cohort on MBD patients which undergone surgery, and never given any other treatment in the course of the disease. The research was conducted in  Dr.  Soetomo  General  Hospital,  Surabaya.  Patient  sampling  was  done  using  consecutive sampling. Karnofsky score was taken from the medical record before the procedure and direct interview  via  phone  or  completing  questionnaire.  Data  analysis  was  done  descriptively  and analytically. Statistical tests were done using Wilcoxon test.
Results: 146 patients enrolled in the research. The mean age of the sample was 48.77  13.34 years.  The  mean  of  Karnofsky  score  before  and  after  the  procedure  was  53.69  13.07  and 75.54  13.69 with statistical result of p<0.001.
Conclusion: The Karnofsky score in MBD patients was higher after the surgery compared to before the surgery.
Keyword : Metastatic bone disease, operative treatment, quality of life, Karnofsky score

## PENDAHULUAN
Penyakit tulang
metastasis merupakan  proses  patologis  pada  tulang yang diakibatkan oleh penyebaran keganasan primer pada organ lain. Mekanisme penyebaran keganasan tersebut diketahui  antara  lain  hilangnya  kohesi interseluler,  migrasi  sel, angiogenesis ,  dan hilangnya  respon  imun  tubuh.  Tulang menduduki  organ  urutan  ke  tiga  yang menjadi lokasi metastasis setelah paru-paru dan hati. 1,2
Insidensi penyakit tulang metastasis beragam  untuk  masing-masing  keganasan primernya.  Macedo et  al melaporkan insidensi  relatif  pada  pasien  dengan keganasan  pada  payudara  adalah  65-75%, 65-75%  pada  keganasan  prostat,  60%  pada keganasan  kelenjar  tiroid,  30-40%  pada keganasan paru-paru, 20-25% pada karsinoma  sel  ginjal,  dan  14-45%  pada melanoma maligna . 1 Keluhan yang muncul pada  penyakit  metastasis  tulang  seringkali ditandai  dengan  nyeri  hebat  pada  tulang, gangguan  mobilitas,  fraktur  patologis,
kompresi  sumsung  tulang  belakang,  dan hipokalsemia.
Menurut Narayanan et al terdapat 3 tipe  lesi  pada  metastasis  tulang,  yaitu  tipe osteolitik,  tipe  osteoblastik,  dan  tipe campuran.  Tetapi,  apapun  jenis  dan  asal tumornya akan menghasilkan dampak nyeri yang  sama  pada  metasis  tulang.  Sehingga nyeri menjadi indikator yang sangat penting dalam menentukan kualitas hidup penderita penyakit tulang metastasis. 3
Saat  ini,  operasi  menjadi  pilihan dalam penanganan penyakit tulang metastasis. Tindakan operatif dapat bertujuan  untuk  kuratif  maupun  paliatif. Tindakan operatif dapat menghilangkan rasa sakit,  mengembalikan  fungsi,  dan  juga kontrol fokus metastasis lokal dan stabilisasi mekanik  tulang.  Eksisi  fokus  metastasis membutuhkan  proses  mencakup  kuretase, high-speed  drilling ,  dan  reseksi  segmen tulang  yang  terkena.  Tindakan  operatif secara  umum  memiliki  risiko  antara  lain pendarahan,  risiko  infeksi,  dan  rekurensi

## Artikel Penelitian
lokal. Risiko
tersebut harus dipertimbangkan  ketika  fokus  metastasis pada tulang tidak dapat dikendalikan secara non operatif. 4 Untuk hal tersebut, pengukuran  nilai  kualitas  hidup  dilakukan dengan  menggunakan  nilai Karnofsky . 5
Tharmalingam et al menjabarkan keakuratan nilai Karnofsky dalam mengukur kualitas hidup secara mandiri. 6
Berdasarkan hal tersebut, keuntungan  tindakan  operatif  bagi  pasien dengan  penyakit  tulang  metastasis  penting untuk  diketahui,  disamping  adanya  risiko tindakan operasi yang dapat terjadi .

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian kohort retrospektif. Pasien dengan diagnosis penyakit  tulang  metastasis  dengan  kriteria inklusi:  (1)  memiliki  skor  Abdurachman  ≥ 25  dan  akan  menjalani  terapi  operatif,  (2) bersedia untuk mengikuti penelitian, wawancara,  dan  diperiksa,  (3)  memiliki hasil laboratorium pre-operatif kadar hemoglobin  normal,  fungsi  ginjal  normal, fungsi  hati  normal,  dan  kadar  albumin normal,  (4)  belum  pernah  mendapat  terapi apapun  sebelumnya,  dan  (5)  memiliki  data rekam medis yang lengkap. Pasien
dieksklusikan dari penelitian jika pasien: (1) tidak  bersedia  mengikuti  penelitian,  (2) memiliki diagnosis penyerta selain penyakit tulang  metastasis,  (3)  pernah  mendapatkan kemoterapi,  dan  (4)  dalam  pengobatan antinyeri  opioida  kuat.  Skor  Abdurachman digunakan sebagai kelayakan operasi.
Sampel  penelitian  dilakukan  secara konsekutif  ( consecutive  sampling )  pada pasien  yang  dirawat  di  RSUD  Dr  Soetomo Surabaya.  Pengambilan  data  dilakukan  dua kali,  yakni  sebelum  dan  sesudah  operasi. Pengambilan data sebelum operasi dilakukan secara sekunder dari rekam medik pasien.  Pengambilan  data  sesudah  operasi dilakukan  dengan  wawancara  via  telepon dan  pengisian  kuesioner  pada  pasien. Seluruh  pengambilan  data  diperlakukan sama untuk menghindari bias karena adanya perbedaan  perlakuan.  Data  penelitian  yang didapat  dianalisis  dengan  program  SPSS versi  22.0  (IBM  Corp,  New  York,  United State).  Uji  kenormalan  data  (distribusi) dilakukan dengan uji Kolmogorov-smirnoff .
Uji  statistik  T  berpasangan  dilakukan  jika distribusi  data  normal.  Uji Wilcoxon dilakukan  jika  distribusi  data  ditemukan tidak normal.
Gambar 1. Alur penelitian

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini dilakukan analisis  terhadap  146  pasien  dengan penyakit tulang metastasis, yang terdiri dari 71  pasien  laki-laki  (48,6%)  dan  75  pasien perempuan  (51,4%).  Rerata  usia  sampel penelitian 48 tahun.
Rerata skor Karnofsky pasien sebelum  operasi  adalah  53,69  dan  setelah operasi  75,54.  Uji  kenormalan  distribusi data  dengan  uji Kolmogorov-smirnoff menunjukkan data tidak terdistribusi normal (p<0,05).
Uji statistik Wilcoxon menunjukkan adanya  perbedaan  signifikan  antara  skor Karnofsky sebelum  dan  setelah  operasi (p<0,001). Pengelompokkan nilai Karnofsky dengan kategori tidak dapat merawat diri (0- 40),  tidak  dapat  bekerja  (50-70),  dan aktivitas  normal  (80-100),  sebelum  dan setelah  operasi  menunjukkan  mayoritas
peningkatan  dari  kategori  tidak  dapat bekerja  (sebelum  operasi  71,2%)  menjadi aktivitas normal (setelah operasi 60,3%).
Tabel 1. Karakteristik sampel dan nilai Karnofsky
Karakteristik N (%) Jenis kelamin  Laki-laki  Perempuan 71 (48,6%) 75 (51,4%) Usia 48,77  13,34 tahun
Tabel 2. Nilai Karnofsky sebelum dan setelah operasi
Sebelum operasi (  Standar deviasi) Setelah operasi (  Standar deviasi) p
Nilai
Karnofsky 53,69  13,07 75,54  13,69 <0,001
*terdapat  4  sampel  penelitian  yang  mengalami penurunan  nilai Karnofsky dan 1 sampel  yang tidak mengalami perubahan nilai Karnofsky .

## Artikel Penelitian
Tabel 3. Karakteristik kategori nilai Karnofsky sebelum dan setelah operasi
Karakteristik N (%) Sebelum operasi
 Tidak dapat merawat diri
 Tidak dapat bekerja
 Aktivitas normal
40 (27,4%) 104 (71,2%) 2 (1,4%) Total 146 (100%) Setelah Operasi  Tidak dapat merawat diri
 Tidak dapat bekerja
 Aktivitas normal
5 (3,4%) 53 (36,3%) 88 (60,3%) Total 146 (100%)

## PEMBAHASAN
Metastasis  tulang  adalah  penyebab morbiditas dan skeletal yang signifikan pada banyak  pasien  dengan  keganasan.  Pilihan perawatan  untuk  metastasis  tulang  telah diperluas  untuk  memasukkan  intervensi orthopedi,  generasi  baru  bifosfonat  dan terapi  sistemik.  Dengan  kemajuan  terbaru dalam  pilihan  pengobatan  yang  efektif  dan pendekatan  multidisiplin  untuk  manajemen kanker,  kelangsungan  hidup  pasien  dengan metastasis tulang telah meningkat.
Akibatnya,  semakin  banyak  orang  yang hidup  lebih  lama  dengan  metastasis  tulang dan  kebutuhan  untuk  memaksimalkan kualitas  hidup  mereka  selama  tahun-tahun ini  sangat  penting.  Waktu  kelangsungan hidup  pasien  sangat  bergantung  pada  jenis kanker primer dan jenis metastasis sistemiknya. 7-9
Selama  beberapa  tahun  terakhir, lebih  banyak  perhatian  diarahkan  untuk meningkatkan  perawatan  paliatif  pasien kanker  dengan  penyakit  tulang  metastasis.
Rekomendasi  pengobatan  operatif  saat  ini terutama didasarkan pada penelitian retrospektif  dari  institusi  tunggal  tetapi  seri pasien  ini  sering  berjumlah  sedikit  dan dikumpulkan  selama  periode  waktu  yang panjang. Kebanyakan penelitian berhubungan  dengan  metastasis  tulang  di tulang  belakang  atau  metastasis  tulang  di ekstremitas  karena  perbedaan  morbiditas dan pengobatan. 10
Pada penelitian ini ditemukan adanya  peningkatan  nilai Karnofsky .  Hasil uji  statistik  pada  rerata  nilai Karnofsky sebelum  dan  sesudah  operasi  menunjukkan perbedaan  yang  signifikan  antara  nilai Karnofsky sebelum  dan  sesudah  operasi. (p=<0,001).  Meskipun  peningkatan  rerata nilai Karnofsky tersebut  bermakna  secara statistik, terdapat 4 pasien  yang mengalami penurunan nilai Karnofsky dan 1 pasien yang mempunyai nilai Karnofsky yang tetap. Hal tersebut  dapat  disebabkan  oleh  faktor internal  pasien,  seperti  usia  dan  faktor komorbid  pasien  yang  dapat  membuat kualitas  hidup  pasien  tidak  lebih  baik sebelum operasi.
Sebelum  pasien  menjalani  operasi, pasien  paling  banyak  mempunyai  nilai dalam  kategori  tidak  dapat  bekerja  dan masih  terdapat  40  pasien  yang  tidak  dapat merawat diri. Pasien memiliki kualitas hidup yang  sangat  jelek  saat  sebelum  menjalani operasi.  Setelah  menjalani  operasi,  pasien paling  banyak  mempunyai  nilai  dalam

## Artikel Penelitian
kategori  aktivitas  normal.  Hal  tersebut menunjukkan peningkatan yang sangat besar pada  jumlah  pasien  di  kategori  aktivitas normal  pada  sebelum  dan  setelah  operasi (hanya  2  pasien  menjadi  88  pasien).  Selain itu, juga ditemukan penurunan kategori tidak dapat merawat diri pada sebelum dan setelah operasi  (40  pasien  menjadi  5  pasien).  Pada kategori tidak dapat bekerja juga ditemukan temuan  serupa  (104  pasien  menjadi  53 pasien) yang menunjukkan perbaikan kualitas  hidup  pasien  lebih  dari  setengah jumlah sebelumnya. Hasil dari penelitian ini berbeda dengan temuan Hansen et al , yakni nilai Karnofsky yang  buruk  setelah  operasi pada  pasien  dengan  penyakit  tulang metastasis daerah pelvis dan ekstremitas. 11
Tindakan  operatif  pada  penyakit tulang  metastasis  dalam  penelitian  ini menunjukkan  adanya  perbaikan  kualitas hidup,  sehingga  manfaat  terapi  operatif dapat  memberikan  dampak  signifikan  di RSUD  Dr.  Soetomo.  Meskipun  demikian, terbatasnya  sampel,  serta  tidak  adanya kontrol membatasi generalisasi hasil tersebut.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil evaluasi dengan menggunakan nilai Karnofsky pada pasien dengan penyakit tulang  metastasis  setelah  tindakan  operatif di RSUD Dr. Soetomo Surabaya menunjukkan bahwa nilai Karnofsky pasien setelah  tindakan  operatif  memiliki  rerata
lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  sebelum tindakan operatif.

## REFERENSI
1. Macedo  F,  Ladeira  K,  Pinho  F,  et  al. Bone Metastases:  An Overview. Oncol Rev . 2017;11(1):321.
2. He YF, Luo HQ, Wang W, et al. Clinical features and prognosis-associated factors  of  non-small  cell  lung  cancer exhibiting symptoms of bone metastasis at  the  time  of  diagnosis. Oncol  Lett . 2015 Jun;9(6):2706-2712.
3. Narayanan,  V,  Koshy,  C.  Metastatic Bone Disease - A Review of Literature. Asian Journal of Cancer Vol. 8 No. 4.
October 2009 pp 257-268
4. Bickels  J,  Dadia  S,  Lidar  Z.  Surgical management of metastatic bone disease. J Bone Joint Surg Am .
2009;91(6):1503-1516.
5. Péus D,  Newcomb  N,  Hofer  S.
Appraisal
of the
Karnofsky Performance  Status  and  proposal  of  a simple  algorithmic  system  for  its evaluation. BMC  Med  Inform  Decis Mak . 2013; 13:72.
6. Tharmalingam  S,  Chow  E,  Harris  K, Hird  A,  Sinclair  E.  Quality  of  life measurement  in  bone  metastases:  A literature  review. J  Pain  Res .  2008; 1:49-58.
7. Jehn  CF,  Diel  IJ,  Overkamp  F,  et  al. Management of Metastatic Bone Disease Algorithms for Diagnostics and Treatment. Anticancer Res .
2016;36(6):2631-2637.
8. Szendrői M, Antal I, Szendrői A, et al. Diagnostic algorithm, prognostic factors  and  surgical  treatment  of metastatic  cancer  diseases  of  the  long bones  and  spine.  EFFORT  Open  Rev. 2017; 2:372-381.
9. Chow E, Finkelstein JA, Sahgal A, et al. 2014. Chapter 126: Metastatic Cancer to the  Bone.  In:  DeVita  VT,  Hellman  S, Rosenberg  SA  (eds).  Principles  and Practice  of  Oncology,  10th  Edition.

## Artikel Penelitian
Philadelphia,  PA:  Lippincott,  Williams and Wilkins
10. Tharmalingam  S,  Chow  E,  Harris  K, Hird  A,  Sinclair  E.  Quality  of  life measurement  in  bone  metastases:  A literature  review. Journal  of  Pain
Research 2008: 1 49-58
11. Singh  VA,  Haseeb  A,  Alkubaisi  AA. Incidence  and  outcome  of  bone metastatic disease at University Malaya Medical  Centre. Singapore  Med  J 2014;55(10): 539-546.