## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP

## Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

## Martinova Sari Panggabean
Dokter Umum, Medan, Sumatera Utara, Indonesia

## ABSTRAK
Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik >180 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik >120 mmHg disertai bukti kerusakan organ target ( target organ damage ). Target penurunan tekanan darah pada hipertensi emergensi adalah segera dalam hitungan menit hingga 1-2 jam, sehingga diperlukan obat antihipertensi intravena dengan onset kerja cepat dan durasi kerja pendek ( short acting ). Prinsip pemilihan obat antihipertensi injeksi adalah berdasarkan presentasi klinis, obat pilihan pertama atau kedua, faktor komorbid, kontraindikasi, dan ketersediaan obat. Labetalol dan nicardipine adalah dua obat antihipertensi yang paling banyak direkomendasikan dalam berbagai guideline sebagai terapi lini pertama berbagai bentuk klinis hipertensi emergensi. Tujuan pengobatan hipertensi emergensi adalah mencegah atau membatasi kerusakan organ target lebih lanjut. Penurunan tekanan darah dilakukan secara gradual untuk mengembalikan autoregulasi organ, sehingga perfusi organ yang normal dapat dipertahankan.
Kata kunci: Antihipertensi, hipertensi emergensi, organ target, tekanan darah

## ABSTRACT
Hypertensive emergency is defined as systolic blood pressure >180 mmHg and/or diastolic blood pressure >120 mmHg with evidence of target organ damage. The target of lowering blood pressure in hypertensive emergency is immediately within minutes to 1-2 hours, so intravenous antihypertensive drugs with a rapid onset of action and short acting duration are needed. The principle of drug selection is based on the clinical presentation with consideration of the target organ damage, the first or second drug of choice, comorbid factors, contraindications, and availability. Labetalol and nicardipine are the two most widely recommended antihypertensive drugs in various guidelines as first-line therapy in various forms of clinical presentation of hypertensive emergency. The goal of treatment is to prevent or limit further target organ damage. Blood pressure reduction is conducted gradually to restore organ autoregulation, to maintain normal organ perfusion. Martinova Sari Panggabean. Management of Hypertensive Emergency
Keywords: Antihypertensive, hypertensive emergency, target organ, blood pressure

## HIPERTENSI EMERGENSI
Dalam kasus hipertensi, dapat terjadi tekanan darah (TD) meningkat sangat tinggi secara tiba-tiba, sehingga memerlukan penanganan secepatnya. Kondisi ini disebut hipertensi krisis. 1 Terminologi hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. 1,2 Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik >120 mmHg disertai bukti kerusakan organ target ( target organ damage ). Sedangkan hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg dan/atau tekanan darah
diastolik >120 mmHg tanpa disertai kerusakan organ target. 2 Organ target yang dimaksud meliputi jantung, otak, ginjal, mata, dan pembuluh darah. 1,2
Pada hipertensi emergensi terjadi kerusakan organ target yang mengancam nyawa, sehingga memerlukan intervensi penurunan tekanan darah segera dalam kurun waktu menit atau jam. Oleh karena itu, pada kondisi ini dibutuhkan obat-obat antihipertensi yang bereaksi cepat, yaitu yang pemberiannya secara intravena. Pasien hipertensi emergensi juga harus dirawat inap di ruang intensif (ICU/
intensive care unit ) untuk pemantauan ketat TD. 1,2 Hipertensi urgensi merupakan hipertensi berat tanpa bukti klinis keterlibatan organ target, sehingga pasien dapat diberi obat antihipertensi oral dengan target penurunan darah perlahan-lahan dalam 24-48 jam, umumnya tidak memerlukan rawat inap. 2,3

## EPIDEMIOLOGI
Prevalensi hipertensi di seluruh dunia dilaporkan sekitar 31%, melebihi 1,3 miliar orang. Dari jumlah tersebut, diperkirakan 1%- 2% pasien akan mengalami hipertensi krisis. 4 Di Amerika, sekitar 50-75 juta orang menderita
martinova.gabe@gmail.com
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
hipertensi dan menyumbang 110 juta kunjungan pasien ke unit gawat darurat (UGD) per tahun, dengan perkiraan 0,5% dari semua kunjungan UGD dikaitkan dengan hipertensi krisis. 5 Data epidemiologi lain menyebutkan bahwa 3%-5% pasien yang ke UGD karena gejala hipertensi akan didiagnosis hipertensi krisis dan sepertiganya merupakan hipertensi emergensi. 6 Angka kematian dalam 1 tahun pasien hipertensi emergensi mencapai >79%. 7 Data prevalensi hipertensi krisis di Indonesia belum jelas.

## ETIOLOGI
Penyebab paling sering hipertensi emergensi adalah pasien hipertensi kronis yang tidak terdiagnosis dan pasien yang tidak patuh minum obat antihipertensi ( medication noncompliance ). 1,3,4 Penyebab lain hipertensi emergensi dapat dilihat pada Tabel 1 .

## PRESENTASI KLINIS
Sindrom klinis yang biasanya terkait dengan hipertensi emergensi termasuk ensefalopati hipertensi, perdarahan intraserebral, infark miokard akut (MI), gagal jantung akut, edema paru, angina tidak stabil, aneurisma aorta diseksi, atau preeklamsia/eklampsia. 9
Manifestasi klinis tergantung kerusakan organ target, seperti sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, mual/muntah, nyeri dada, sesak napas, epistaksis, kecemasan yang berat, pingsan atau penurunan kesadaran. 10,11 Gejala klinis ensefalopati hipertensi berupa somnolen, letargi, kejang tonik klonik dan kebutaan kortikal, hingga gangguan kesadaran. Lesi neurologis fokal jarang terjadi dan jika ada, hendaknya dicurigai sebagai stroke . Penurunan tekanan darah hendaknya dilakukan dengan hati-hati. 11

## PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Patofisiologi pasti hipertensi krisis hingga saat ini masih belum diketahui secara jelas. Terdapat dua mekanisme berbeda saling terkait yang diduga berperan dalam patofisiologi hipertensi krisis. Pertama , kegagalan mekanisme autoregulasi. Autoregulasi didefinisikan sebagai kemampuan organ (otak, jantung, dan ginjal) untuk mempertahankan aliran darah yang stabil saat terjadi perubahan tekanan perfusi. Autoregulasi menyebabkan pembuluh darah berdilatasi atau berkonstriksi sebagai respons terhadap perubahan tekanan perfusi agar perfusi organ normal dapat dipertahankan.
Aliran darah serebral dipertahankan pada individu normotensif dengan tekanan arteri rata-rata ( mean arterial pressure /MAP) antara 60 mmHg hingga 150 mmHg. Dalam kasus kegagalan autoregulasi, saat terjadi kenaikan tekanan darah mendadak yang melampaui batas autoregulasi, pembuluh darah gagal berkonstriksi sehingga terjadi vasodilatasi. Hal ini menyebabkan tekanan perfusi jaringan menurun akibat penurunan aliran darah ke jaringan. 12,13
Hipertensi emergensi dapat terjadi pada berbagai keadaan klinis, namun paling umum terjadi pada pasien hipertensi kronis yang tidak diobati atau hipertensi yang tidak terkontrol, dengan TD biasanya di atas 180/110 mmHg. 11 Pada pasien tersebut, peningkatan tekanan darah secara kronis tidak mempengaruhi perfusi organ target karena adanya mekanisme autoregulasi tubuh. 11 Pada individu normotensif, aliran darah dapat dipertahankan pada rentang tekanan darah rata-rata yang luas, biasanya antara 60 dan 150 mmHg. Peningkatan kronis tekanan darah dapat menyebabkan kompensasi berupa perubahan fungsional dan struktural pada sirkulasi arteri serebral dan menggeser kurva autoregulasi ke kanan ( shift to the right ), yang memungkinkan pasien hipertensi kronis untuk mempertahankan perfusi normal dan menghindari aliran darah yang berlebihan pada tingkat tekanan darah yang lebih
tinggi. 11 Namun, walaupun terjadi pergeseran autoregulasi, breakthrough hyperperfusion akan tetap terjadi bila MAP meningkat tinggi melebihi 180 mmHg (220/110 mHg). 15
Mekanisme kedua adalah aktivasi sistem renin-angiotensin yang menyebabkan vasokonstriksi lebih lanjut, peningkatan tekanan darah, natriuresis, hipovolemia, dan produksi sitokin proinflamasi, seperti interleukin. Selain itu, aktivasi platelet juga diduga berperan dalam hipertensi krisis. 12,14

## DIAGNOSIS
Tujuan utama adalah membedakan hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi adalah karena masing-masing memiliki pendekatan teraupetik yang berbeda. Tujuan kedua adalah menilai jenis dan tingkat keparahan kerusakan organ target yang sedang berlangsung. Evaluasi diagnostik yang cepat dan akurat sangat diperlukan untuk menentukan kemungkinan keterlibatan kerusakan organ target, dengan demikian menentukan jenis pengobatannya. 16
Pendekatan diagnostik antara lain: A. Anamnesis 12,16,18
 Riwayat hipertensi sebelumnya (durasi, pengobatan hipertensi sebelumnya, terkontrol atau tidak).
 Riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan tekanan darah;

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 1 . Etiologi hipertensi emergensi 8

## Hipertensi Esensial

## Penyakit Renovaskular
Stenosis arteri ginjal: ateroma atau displasia fibromuskular Poliarteritis nodosa Takayasu arteritis
Penyakit Parenkim Ginjal
Glomerulonefritis
Nefritis tubulointerstitial
Sklerosis sistemik
Sindrom uremik hemolitik Purpura trombositopenik trombotik Diabetes melitus Lupus eritematosus sistemik Aplasia ginjal Karsinoma sel ginjal Endokrin Feokromositoma Sindrom Cushing Hiperaldosteronisme primer Tumor yang mensekresi renin Obat-obatan Cocaine, phencyclidine , simpatomimetik, erythropoietin, cyclosporine Sindrom withdrawal obat antihipertensi Amphetamine Keracunan timbal Interaksi dengan monoamine oxidase inhibitor Hiperreaktivitas Otonom Sindrom Guillain-Barre Porfiria intermiten akut
Kehamilan
Preeklampsia Eklampsia Gangguan Sistem Saraf Pusat
Cedera kepala Infark serebral
Perdarahan otak Tumor otak Cedera saraf tulang belakang Koarktasio aorta
simpatomimetik ( cocaine , amphetamine , phenylpropanolamine , phencyclidine , ecstasy ), steroid , estrogen, cyclosporine .
 Riwayat penyakit komorbid lainnya (kardiovaskular, ginjal, neurologi, dll).
 Riwayat kehamilan pada wanita usia reproduktif.
B. Pemeriksaan fisik 4,6,12,16
 Pembacaan tekanan darah harus dilakukan pada kedua lengan dan pembacaan diulang setelah 5 menit untuk konfirmasi. Jika terdapat perbedaan tekanan lebih
dari 20 mmHg antara kedua lengan, maka diseksi aorta harus dipertimbangkan.
 Saturasi oksigen dan detak jantung.
 Auskultasi untuk mendengar ada tidaknya murmur/bruit pada pembuluh darah besar, bising jantung, murmur pada abdomen, dan ronkhi paru.
 Ada tidaknya defisit neurologis.
 Funduskopi untuk menilai retinopati.
 Palpasi denyut nadi pada keempat ekstremitas.
 Penurunan tekanan darah ortostatik (untuk mengidentifikasi deplesi volume).

## C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaaan Umum untuk Hipertensi
Emergensi 15
 Funduskopi
 Elektrokardiogram 12 sadapan
 Hemoglobin dan hitung trombosit
 Kreatinin, eLFG (estimasi laju filtrasi glomerulus), elektrolit
 Rasio  albumin-kreatinin  urin urinalisis lengkap
 Dipertimbangkan kemungkinan hamil pada perempuan usia reproduktif
Pemeriksaan Spesifik Berdasarkan Indikasi 15
 Troponin, CK-MB, atau NT-proBNP (bila ada kecurigaan masalah jantung, misalnya nyeri dada akut atau gagal jantung akut)
 Foto toraks (bila ada kecurigaan bendungan di paru)
 Ekokardiografi (bila ada kecurigaan diseksi aorta, gagal jantung, atau iskemi miokard)
 CT angiografi toraks dan/atau abdomen (bila ada kecurigaan diseksi aorta akut)
 CT atau MRI otak (bila ada kecurigaan masalah sistem saraf )
 USG ginjal (bila ada kecurigaan gangguan ginjal atau stenosis arteri renalis)
 P

## TATA LAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI
American College of Cardiologi/American Heart Association (ACC/AHA) 2017 mengeluarkan pedoman algoritma diagnosis dan manajemen hipertensi krisis (Gambar 4). Pasien hipertensi emergensi dianjurkan dirawat di unit perawatan intensif (ICU) agar pemantauan berkesinambungan terhadap TD dan kerusakan organ target dapat dilakukan dan untuk pemberian agen antihipertensi parenteral yang tepat. Pada hipertensi emergensi, dipilih antihipertensi injeksi. 2,12,16
Perlu diketahui bahwa level TD spesifik tidak menentukan tingkat keparahan dan keadaan emergensi, karena perubahan autoregulasi secara struktural dan fungsional akan memungkinkan pasien hipertensi kronis untuk menoleransi kadar TD yang sangat tinggi, sedangkan pasien dengan onset baru atau peningkatan TD yang mendadak cepat dapat timbul kerusakan organ target pada tingkat TD yang relatif lebih rendah. 16 Pemahaman tentang autoregulasi ini sangat penting dalam tata laksana hipertensi emergensi, karena

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
simpatomimetik ( cocaine , amphetamine ,
phenylpropanolamine , phencyclidine , ecstasy ), steroid , estrogen, cyclosporine .
 Riwayat penyakit komorbid lainnya (kardiovaskular, ginjal, neurologi, dll).
 Riwayat kehamilan pada wanita usia reproduktif.
B. Pemeriksaan fisik 4,6,12,16
 Pembacaan tekanan darah harus dilakukan pada kedua lengan dan pembacaan
diulang setelah 5 menit untuk konfirmasi.
Jika terdapat perbedaan tekanan lebih
dari 20 mmHg antara kedua lengan, maka diseksi aorta harus dipertimbangkan.
 Saturasi oksigen dan detak jantung.
 Auskultasi untuk mendengar ada tidaknya murmur/bruit pada pembuluh darah besar, bising jantung, murmur pada abdomen, dan ronkhi paru.
 Ada tidaknya defisit neurologis.
 Funduskopi untuk menilai retinopati.
 Palpasi denyut nadi pada keempat ekstremitas.
 Penurunan tekanan darah ortostatik (untuk mengidentifikasi deplesi volume).

## C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaaan Umum untuk Hipertensi Emergensi 15
 Funduskopi
 Elektrokardiogram 12 sadapan
 Hemoglobin dan hitung trombosit
 Kreatinin, eLFG (estimasi laju filtrasi glomerulus), elektrolit
 Rasio albumin-kreatinin urin urinalisis lengkap
 Dipertimbangkan kemungkinan hamil pada perempuan usia reproduktif
Pemeriksaan Spesifik Berdasarkan Indikasi 15
 Troponin, CK-MB, atau NT-proBNP (bila ada kecurigaan masalah jantung, misalnya nyeri dada akut atau gagal jantung akut)
 Foto toraks (bila ada kecurigaan bendungan di paru)
 Ekokardiografi (bila ada kecurigaan diseksi aorta, gagal jantung, atau iskemi miokard)
 CT angiografi toraks dan/atau abdomen (bila ada kecurigaan diseksi aorta akut)
 CT atau MRI otak (bila ada kecurigaan masalah sistem saraf )
 USG ginjal (bila ada kecurigaan gangguan ginjal atau stenosis arteri renalis)
 Penapisan obat dalam urin (bila ada kecurigaan penggunaan
methamphetamine atau cocaine )

## TATA LAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI
American College of Cardiologi/American Heart Association (ACC/AHA) 2017 mengeluarkan pedoman algoritma diagnosis dan manajemen hipertensi krisis (Gambar 4). Pasien hipertensi emergensi dianjurkan dirawat di unit perawatan intensif (ICU) agar pemantauan berkesinambungan terhadap TD dan kerusakan organ target dapat dilakukan dan untuk pemberian agen antihipertensi parenteral yang tepat. Pada hipertensi emergensi, dipilih antihipertensi injeksi. 2,12,16
Perlu diketahui bahwa level TD spesifik tidak menentukan tingkat keparahan dan keadaan emergensi, karena perubahan autoregulasi secara struktural dan fungsional akan memungkinkan pasien hipertensi kronis untuk menoleransi kadar TD yang sangat tinggi, sedangkan pasien dengan onset baru atau
Tabel 1 . Etiologi hipertensi emergensi 8

## Hipertensi Esensial

## Penyakit Renovaskular
Stenosis arteri ginjal: ateroma atau displasia fibromuskular Poliarteritis nodosa Takayasu arteritis Penyakit Parenkim Ginjal Glomerulonefritis
Nefritis tubulointerstitial
Sklerosis sistemik
Sindrom uremik hemolitik Purpura trombositopenik trombotik Diabetes melitus Lupus eritematosus sistemik Aplasia ginjal Karsinoma sel ginjal Endokrin Feokromositoma
Sindrom Cushing Hiperaldosteronisme primer Tumor yang mensekresi renin Obat-obatan Cocaine, phencyclidine , simpatomimetik, erythropoietin, cyclosporine Sindrom withdrawal obat antihipertensi Amphetamine Keracunan timbal Interaksi dengan monoamine oxidase inhibitor Hiperreaktivitas Otonom Sindrom Guillain-Barre Porfiria intermiten akut
Kehamilan
Preeklampsia Eklampsia Gangguan Sistem Saraf Pusat
Cedera kepala Infark serebral Perdarahan otak Tumor otak Cedera saraf tulang belakang
Koarktasio aorta Luka bakar Nyeri pasca-operasi dan/atau komplikasi anestesi

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
penurunan tekanan darah secara mendadak/ tiba-tiba ke kisaran yang dianggap ‘normal’ dapat menurunkan tekanan darah di bawah kapasitas autoregulasi ‘baru’ dari sirkulasi hipertensi dan menyebabkan hipoperfusi pada jaringan. Terdapat banyak bukti klinis yang menunjukkan bahwa dalam konteks hipertensi emergensi, penurunan tekanan darah secara tiba-tiba dapat berbahaya; misalnya penggunaan nifedipine sublingual yang menghasilkan efek penurunan tekanan darah yang kuat, tetapi tidak dapat diprediksi, dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. 16
Penurunan tekanan darah yang mendadak dapat memicu iskemia ginjal, serebral, atau koroner, sehingga harus dihindari. Sebagian besar literatur merekomendasikan penurunan tekanan darah arteri rata-rata tidak lebih dari 20%-25% MAP dalam beberapa menit hingga 1 sampai 2 jam. Target tekanan darah diastolik adalah antara 100 dan 110 mmHg yang dapat dicapai dalam 2-6 jam berikutnya. 16 Penurunan tekanan darah diastolik hingga <90 mmHg atau sedikitnya 35% dari MAP telah dikaitkan dengan disfungsi organ utama, koma, dan kematian. 11 Dengan demikian, tujuan terapi antihipertensi bukanlah untuk menormalkan tekanan darah dengan cepat, tetapi untuk mencegah kerusakan organ target dengan menurunkan tekanan darah secara bertahap, sambil meminimalkan risiko hipoperfusi. 16
Pada pedoman ACC/AHA 2017 target penurunan TD dibedakan dengan melihat ada atau tidaknya kondisi yang memaksa/ compelling condition (diseksi aorta, preeklampsia berat atau eklampsia, dan krisis pheochromocytoma ). Bila tidak ditemukan compelling condition , tata laksana HT emergensi adalah dengan melakukan penurunan TD maksimal 25% MAP dalam jam pertama, kemudian target penurunan TD mencapai 160/100-110 mmHg dalam 2 sampai 6 jam, selanjutnya TD mencapai normal dalam 24 sampai 48 jam. Sementara jika didapatkan compelling condition , dilakukan penurunan TD yang lebih agresif, yaitu penurunan TD di bawah 140 mmHg dalam jam pertama dan di bawah 120 mmHg pada diseksi aorta. Penurunan TD yang kurang agresif dilakukan pada hipertensi emergensi dengan kondisi komorbid penyakit serebro- vaskular (perdarahan intraserebral akut dan stroke iskemik akut). 2

## OBAT-OBAT ANTIHIPERTENSI PADA HIPERTENSI EMERGENSI
Pemilihan obat antihipertensi injeksi pada hipertensi emergensi bergantung pada presentasi klinis atau kerusakan organ target. Secara umum, prinsipnya adalah harus memiliki onset kerja cepat dan durasi kerja pendek ( short acting ) dengan memperhatikan tipe kerusakan organ target, presentasi klinis tertentu, obat pilihan pertama atau kedua, faktor komorbid, obat yang dihindari/
kontraindikasi, dan ketersediaan obat. 16,18 Obat intravena dengan waktu paruh pendek merupakan pilihan ideal untuk titrasi hati- hati tekanan darah. 15,16,18 Hal ini untuk memungkinkan pengendalian TD dengan segera bila terjadi respons penurunan TD yang berlebihan. 18
Labetalol dan nicardipine paling banyak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama ( first-line therapy ) pada hipertensi emergensi.
Tabel 2. Contoh kerusakan organ target dan manifestasi klinis hipertensi emergensi. 9 Organ Target Prevalensi (%) NEUROLOGIS Infark serebral 24,5 Ensefalopati hipertensi 16,3 Perdarahan intraserebral dan subarakhnoid 4,5 KARDIOVASKULAR Edema paru akut (gagal ventrikel kiri) 22,5 Gagal jantung kongestif akut (gagal ventrikel kiri dan/atau kanan) 14,3 Iskemia koroner akut (infark miokard atau angina tidak stabil) 12 GINJAL Gagal ginjal akut <10 HATI Peningkatan enzim hati (paling sering dikaitkan dengan sindrom HELLP) 0,1-0,8 MATA Perdarahan/eksudat retina 0,01-0,02 PEMBULUH DARAH Eklampsia 4,5 Diseksi aorta (tipe A atau B) 2 HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes
Nilai absolut tekanan darah pada hipertensi emergensi bukanlah tanda patognomonik.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Kedua obat ini secara umum aman digunakan dalam semua kasus kegawatdaruratan hipertensi dan disarankan untuk tersedia di unit gawat darurat atau ICU. Nitroglycerin dan nitroprusside secara khusus dipilih dalam hipertensi emergensi dengan keterlibatan organ target jantung dan aorta. 16,18 Beberapa kondisi spesifik lain dan rekomendasi obat antihipertensinya dapat dilihat pada tabel 4.
Karakteristik farmakologis obat-obat antihipertensi injeksi pada hipertensi emergensi dapat dilihat pada tabel 5 .

## Labetalol
Labetalol termasuk obat antihipertensi pilihan pertama pada kebanyakan kasus hipertensi emergensi. 18 Labetalol adalah penghambat reseptor α 1 secara selektif dan reseptor β secara nonselektif, namun aktivitas kerjanya lebih dominan pada reseptor beta (dengan perbandingan 1:7). Efek hipotensi labetalol dimulai dalam 2-5 menit setelah pemberian intravena, mencapai puncaknya pada 5-15 menit, dan berlangsung selama 2-4 jam. 16,20
Karena efek penghambatannya terhadap reseptor β , labetalol dapat mempertahankan atau sedikit menurunkan detak jantung. Tidak seperti agen penghambat β -adrenergik murni yang menurunkan curah jantung, labetalol tetap mempertahankan curah jantung. Labetalol tidak menimbulkan refleks takikardia dan penurunan bermakna denyut jantung. 16,20
Labetalol mengurangi resistensi vaskular sistemik tanpa mengurangi aliran darah perifer total. Selain itu, labetalol mempertahankan aliran darah ke otak, ginjal, dan pembuluh darah koroner. Labetalol merupakan terapi pilihan pertama hipertensi emergensi pada kehamilan (preeklampsia berat atau eklampsia) karena hanya sedikit yang melewati plasenta. 16,20 Obat ini dimetabolisme di hati dalam bentuk konjugat inaktif dan memiliki efek minimal terhadap fungsi ginjal, sehingga menjadi preferensi pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Kontraindikasi labetalol antara lain pasien gagal jantung, COPD/penyakit paru obstruktif kronik, asma, bradikardia sinus berat, AV blok derajat 2 dan 3. 16,20
Dosis awal labetalol dimulai dari 20 mg, diikuti dengan dosis tambahan berulang 20-80 mg dengan interval 10 menit sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Alternatif lain, setelah pemberian dosis inisial, dapat diberikan infus 1-2 mg/menit dan dititrasi sampai efek hipotensi yang diinginkan tercapai. Injeksi bolus 1-2 mg/kg labetalol telah dilaporkan menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis, sehingga harus dihindari. 20,21

## Nicardipine
Nicardipine merupakan penghambat kanal kalsium ( calcium channel blocker ) derivat dihydropyridine generasi kedua yang juga banyak direkomendasikan sebagai terapi pilihan pertama hipertensi emergensi.
Nicardipine memiliki onset kerja 5 - 15 menit dan durasi kerja 4-6 jam dengan aktivitas vasodilatasi arteri serebral dan koroner yang kuat. Obat ini dimetabolisme di hati secara ekstensif. 16,20 Manfaat terapeutik nicardipine yaitu dapat meningkatkan volume sekuncup dan aliran darah koroner dengan efek yang menguntungkan terhadap keseimbangan oksigen miokardium. Karakteristik ini menjadikan nicardipine bermanfaat pada pasien penyakit arteri koroner dan gagal jantung sistolik. Pemberian nicardipine intravena telah terbukti mengurangi iskemia jantung dan serebral. 16,20
Dosis nicardipine tidak tergantung berat badan dan dapat dimulai dengan dosis 5 mg/jam, ditingkatkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit hingga target penurunan tekanan darah tercapai dengan dosis maksimum 15 mg/jam. 16,20 Nicardipine dapat mencetuskan refleks takikardia. 19 Pemberian pada pasien pasca-operasi perlu diperhatikan karena dapat berinteraksi dengan obat anestesi inhalasi. 16 Kontraindikasi nicardipine antara lain gangguan hati. 19

## Nitroglycerin
Nitroglycerin adalah venodilator kuat, namun pada dosis tinggi dapat melebarkan arteri. 16,20 Obat ini mengurangi preload sehingga menurunkan curah jantung, menekan vasospasme koroner, sehingga meningkatkan aliran darah koroner dan menurunkan kebutuhan oksigen jantung. Dengan demikian, dengan karakteristik tersebut obat ini terutama diindikasikan pada pasien hipertensi emergensi dengan
Gambar 3. Endotelium memiliki peran sentral dalam homeostasis tekanan darah dengan mensekresi nitrit oksida ( nitric oxide /NO) dan prostasiklin (PGI2), zat yang memodulasi tonus pembuluh darah melalui vasodilatasi. Pada normotensi atau hipertensi kronis, endotelium memodulasi resistensi vaskular melalui pelepasan autokrin/parakrin dari molekul vasoaktif seperti NO dan PGI2. Pada hipertensi urgensi, perubahan akut resistensi vaskular terjadi sebagai respons terhadap produksi berlebihan zat katekolamin, angiotensin II (ATII), vasopresin (ADH), aldosteron, tromboksan (TxA2), dan endotelin 1 (ET1), atau berkurangnya produksi vasodilator endogen, seperti NO dan PGI2. Peningkatan akut tekanan darah juga dapat meningkatkan ekspresi molekul adhesi seluler ( cellular adhesion molecule s/CAM) oleh endotelium. Pada hipertensi emergensi, terjadi kehilangan kontrol endotelium terhadap tonus vaskular yang menyebabkan hiperperfusi organ target, nekrosis fibrinoid arteriol, dan peningkatan permeabilitas endotelium disertai edema perivaskular. Hilangnya aktivitas fibrinolitik endotelium disertai dengan aktivasi koagulasi dan trombosit mengakibatkan terjadinya koagulasi intravaskular diseminata ( disseminated intravascular coagulation /DIC). 15

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sindrom koroner akut dan edema paru akut. Di sisi lain, akibat penurunan curah jantung yang ditimbulkannya, nitroglycerin dapat merugikan pasien yang telah mengalami gangguan aliran darah serebral atau ginjal. Oleh karena itu, nitroglycerin hanya diberikan pada kasus hipertensi emergensi disertai sindrom koroner akut, edema paru jantung akut, dan diseksi aorta. 16,20,21
Nitroglycerin memiliki onset aksi segera dan durasi kerja 3 sampai 5 menit dan dimetabolisme di sel darah merah, hati, dan dinding pembuluh darah. Dosis awal 5 mcg/ menit dengan infus kontinu dan ditingkatkan setiap 5 menit hingga tercapai dosis 20 mcg/ menit. Jika respons tidak memadai, dosis dapat ditingkatkan 10 sampai 20 mcg/menit setiap 5 menit sampai dosis maksimum 200 mcg/menit tercapai. 21 Refleks takikardia dan hipotensi dapat timbul akibat penurunan volume. Nyeri kepala adalah efek samping yang paling umum dilaporkan, dan toleransi dicapai dalam 24 jam setelah pemberian. 20,21 Pengobatan berkepanjangan dapat mengakibatkan methemoglobinemia , kondisi hemoglobin mengandung oksida besi, sehingga menghambat transportasi oksigen. 21

## Esmolol
Esmolol merupakan penghambat reseptor beta selektif yang bekerja sangat singkat ( ultrashort-acting ). Onset kerja esmolol adalah 60 detik dan durasi kerja 10-20 menit. Hal ini menyebabkan esmolol mudah reversibel. Obat ini dimetabolisme melalui hidrolisis ikatan ester oleh esterase sel darah merah dan tidak bergantung pada fungsi hati atau ginjal, namun waktu paruhnya dapat memanjang pada pasien anemia. Esmolol secara khusus menjadi agen pilihan pada hipertensi berat pasca-operasi. Efek samping esmolol adalah bradikardia, sehingga esmolol ideal untuk kondisi yang berhubungan dengan takikardia, peningkatan curah jantung, dan tekanan darah. 16,20,21 Esmolol juga merupakan pilihan terapi pertama pada hipertensi emergensi dengan diseksi aorta menurut International Society of Hypertension 2020. 18
Pemberian infus esmolol dapat dimulai dengan dosis 0,5-2 mg/kg selama 1 menit, diikuti dengan infus 50-100 mcg/kg/menit yang dapat dititrasi hingga 300 mcg/kg/ menit jika perlu. Penggunaan esmolol tidak dianjurkan pada pasien gagal jantung
dekompensasi, pasien yang sudah menjalani terapi beta blocker , bradikardia, blok jantung, asma, penyakit paru obstruktif kronik. 16,20,21

## Nitroprusside
Nitroprusside merupakan agen antihipertensi yang sangat kuat, dengan onset kerja dalam hitungan detik, durasi kerja 1 sampai 2 menit, dan waktu paruh plasma 3 sampai 4 menit. Obat ini juga merupakan vasodilator arteri dan vena, sehingga menurunkan afterload dan preload . Nitroprusside tidak disarankan pada kasus neurologis, seperti stroke dan sindrom koroner akut karena dapat mengganggu autoregulasi serebral, meningkatkan tekanan intrakranial, serta mengurangi aliran darah koroner. 16,20
Nitroprusside mengandung 44% sianida menurut beratnya. 20 Nitroprusside dapat berinteraksi dengan oksihemoglobin, berdisosiasi, dan membentuk methemoglobin sambil melepaskan sianida, tiosianat, dan nitric oxide /NO terutama pada durasi penggunaan lebih dari 48 jam dan pada pasien gagal
ginjal atau hati. Cyanide dilepaskan secara non-enzimatik, jumlahnya tergantung dosis. Cyanide dimetabolisme di hati menjadi thiocyanate melalui perantaraan thiosulfate . Thiocyanate 100 kali lebih toksik daripada cyanide . Oleh karena itu, nitroprusside dapat menyebabkan sitotoksisitas karena pelepasan senyawa cyanide dan thiocyanate yang menimbulkan gangguan respirasi seluler. 20 Tanda-tanda toksisitas cyanide / thiocyanate yaitu hiperrefleksia, delirium, dan psikosis. Toksisitas cyanide dapat terjadi pada kecepatan infus >4 mcg/kg/menit dalam beberapa jam. 21 Thiocyanate diekskresikan sebagian besar melalui ginjal. Oleh karena itu, ekskresi cyanide membutuhkan fungsi hati dan ginjal dan bioavailabilitas thiosulfate yang memadai. 16,20 Beberapa ahli menyarankan nitroprusside harus ditinggalkan dalam pengobatan hipertensi darurat karena potensi efek toksiknya. Obat ini hanya boleh digunakan bila agen antihipertensi injeksi lainnya tidak tersedia dan terbatas hanya dalam keadaan klinis tertentu seperti edema paru akut dan diseksi aorta, serta hanya pada

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
fungsi ginjal dan hati yang normal. 20 Clonidine
Clonidine merupakan agonis alfa-2 adrenergik (alfa-2 agonist). Clonidine bekerja menurunkan tonus simpatis perifer melalui stimulasi reseptor alfa-2 di pusat vasomotor medula oblongata dan penurunan renin dan
aldosteron. 22 Onset kerja clonidine adalah 15- 30 menit dan durasi kerja selama 2-8 jam. 21 Clonidine memiliki efek sedatif-analgesik, sehingga dapat digunakan pada hipertensi berat yang berhubungan dengan nyeri dan kecemasan. Penghentian clonidine secara mendadak dapat menimbulkan gejala c lonidine withdrawal syndrome berupa rebound hipertensi. 22 Efek samping yaitu mulut kering, sedasi, hipotensi ortostatik, dan rebound hipertensi. Dosis loading dapat dimulai dari 0,1 hingga 0,2 mg diikuti 0,05 hingga 0,1 mg setiap jam hingga tekanan darah yang diinginkan tercapai, atau dosis maksimum 0,8 mg tercapai. 21

## Fenoldopam
Fenoldopam merupakan agonis reseptor dopamine-1 selektif yang bekerja meningkatkan aliran darah ginjal, meningkatkan fungsi ginjal, dan merangsang natriuresis. Obat ini memiliki onset kerja 5-10 menit dengan durasi kerja 30-60 menit. 20,21 Obat ini dengan cepat dimetabolisme oleh metilasi hati tanpa melibatkan enzim sitokrom P450, dan diekskresikan sebagian besar melalui urin (90%). 22 Fenoldopam merupakan pilihan terapi pada hipertensi emergensi dengan kerusakan organ target ginjal karena memiliki sifat renoprotektif, yaitu meningkatkan aliran darah ginjal, meningkatkan fungsi ginjal dan ekskresi natrium pada pasien hipertensi, serta merangsang natriuresis. Fenoldopam dapat juga digunakan pada hipertensi emergensi perioperatif. Fenoldopam intravena tidak melewati sawar darah otak, sehingga tidak memengaruhi sistem saraf pusat. 16,20,22 Dosis rekomendasi fenoldopam adalah 0,01–1,5 mcg/kg/menit dan dapat dititrasi dengan peningkatan 0,05–0,1 mcg/kg/menit setiap 15 menit, dosis maksimum 1,5 mcg/kg/ menit. 16,22 Fenoldopam dikontraindikasikan pada glaukoma karena dapat meningkatkan tekanan intraokular. 16

## Enalaprilat
Enalaprilat saat ini merupakan satu-satunya ACE inhibitor ( angiotensin-converting enzyme ) yang tersedia dalam formulasi parenteral. Enalaprilat memiliki onset kerja 15 menit dan durasi kerja 12 sampai 24 jam, sehingga bermandaat bagi pasien yang membutuhkan kontrol tekanan darah berkepanjangan. Namun, sifat ini mengakibatkan obat ini sulit dititrasi. 21 Enalaprilat juga meningkatkan risiko hipotens i , terutama pada stenosis arteri ginjal
Tabel 3. Gambaran target penurunan tekanan darah dan pilihan obat antihipertensi injeksi yang direkomendasikan berdasarkan presentasi klinis. 18
Presentasi Klinis Waktu dan Target Penurunan TD Terapi Lini Pertama Alternatif Hipertensi maligna dengan atau tanpa
TMA ( thrombotic microangiopathy ) atau gagal ginjal akut Beberapa jam menurunkan MAP sebesar 20%-25% Labetalol Nicardipine Nitroprusside Urapidil Hipertensi ensefalopati Segera turunkan MAP sebesar 20%-25% Labetalol Nicardipine Nitroprusside Stroke iskemik akut dan TDS >220 mmHg atau TDD >120 mmHg Dalam 1 jam turunkan MAP sebesar 15% Labetalol Nicardipine Nitroprusside Stroke iskemik akut dengan indikasi untuk terapi trombolitik dan TDS >185 mmHg atau TDD >110 mmHg Dalam 1 jam turunkan MAP sebesar 15% Labetalol Nicardipine Nitroprusside Stroke perdarahan akut dan TDS >180 mmHg Segera turunkan TDS antara 130-180 mmHg Labetalol Nicardipine Urapidil Kejadian koroner akut Segera turunkan TDS sampai <140 mmHg Nitroglycerin Labetalol Urapidil Edema paru kardiogenik akut Segera turunkan TDS sampai <140 mmHg Nitroprussid e atau nitroglycerin (dengan loop diuretik ) Urapidil (dengan loop diuretik ) Diseksi aorta akut Segera turunkan TDS hingga <120 mmHg dan denyut nadi hingga <60 x/menit Esmolol dan nitroprusside atau nitroglycerin atau nicardipine Labetalol atau metoprolol Eklampsia dan pre-eklampsia berat/HELLP Segera turunkan TDS hingga <160 mmHg dan TDD <105 mmHg Labetalol atau nicardipine dan magnesium sulfate

## TDS: Tekanan darah sistolik, TDD: Tekanan darah diastolik
Tabel 4. Kondisi spesifik lain dan rekomendasi obat antihipertensinya. 16,18 Presentasi Klinis Rekomendasi Obat Antihipertensi Alternatif Cathecolamine excess Hiperaktivitas simpatis: Intoksikasi amphetamine , simpatomimetik, cocaine Phentolamine Clonidine Nicardipine Nitroprusside Pheochromocytoma Phentolamine Urapidil Nitroprusside Hipertensi emergensi perioperatif/postoperatif Coronary artery surgery Nitroglycerin Nicardipine Clevidipine Labetalol Esmolol Fenoldopam Non-cardiac surgery Esmolol Clevidipine Labetalol Fenoldopam Nitroglycerin Glomerulus nefritis akut Stenosis arteri renal Penyakit kolagen-vaskular ginjal Fenoldopam Nicardipine Labetalol Clevidipine

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
atau hipovolemia. 16,21 Obat ini berpotensi menimbulkan refleks takikardia terkait hipotensi yang ditimbulkannya. 22 Dosis awal yang lebih rendah harus dipertimbangkan jika bersamaan dengan terapi diuretik, mengalami penurunan volume, atau hiponatremia. Enalaprilat harus dihindari pada gagal jantung dekompensasi atau infark miokard akut dan dikontraindikasikan pada stenosis arteri ginjal bilateral atau sedang hamil. 21

## Phentolamine
Phentolamine merupakan antagonis reseptor α -1-and α -2 reversibel. Phentolamine sebagian besar digunakan pada hipertensi emergensi karena hiperaktivitas/krisis simpatis ( catecholamine-driven hypertensive crisis ) seperti pheochromocytoma , interaksi antara inhibitor monoamine oxidase dengan obat atau makanan, toksisitas cocaine , overdosis amphetamine , atau clonidine withdrawal. 21,22
Onset kerja phentolamine adalah 1-2 menit dan durasi kerja 10-30 menit. Dosis adalah 0,5- 1 mg/kg injeksi bolus atau 50-300 mcg/kg/ menit dalam infus kontinu. 19

## Clevidipine
Clevidipine adalah antihipertensi generasi terbaru golongan calcium channel blocker derivat dihydropyridine generasi ketiga yang kerjanya sangat pendek ( ultrashort-acting ). 16 Clevidipine memiliki onset kerja 2-3 menit dan durasi kerja sangat pendek, yaitu 5-15 menit. 19 Penurunan 15% pertama tekanan darah sistolik dicapai dalam 5-6 menit. 22 Clevidipine merupakan arteriodilator murni dan tidak memengaruhi tonus vena atau kontraktilitas otot jantung. Studi eksperimental menunjukkan bahwa clevidipine mempertahankan aliran darah splanknik dan perfusi ginjal serta dapat melindungi jantung dari cedera iskemia pada iskemia miokard. 16 Tidak seperti golongan dihydropyridine lainnya, clevidipine umumnya tidak mencetuskan refleks takikardia. 21 Eliminasi clevidipine tidak dipengaruhi oleh disfungsi hati dan ginjal. Sifat farmakodinamik dan farmakokinetik
yang unik ini memungkinkan penggunaan clevidipine pada pasien sakit kritis dan juga meminimalkan risiko akibat aksi obat yang berkepanjangan dan hipotensi akibat
pemberian obat antihipertensi. 16
Saat ini efikasi dan keamanan clevidipine telah diteliti pada pasien hipertensi berat di unit gawat darurat, unit perawatan intensif, dan hipertensi perioperatif. 16,21 Studi ECLIPSE, yang mengevaluasi efek clevidipine dibandingkan nitroglycerin, nitroprusside , dan nicardipine dalam pengobatan hipertensi akut perioperatif pasien yang menjalani operasi jantung, menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian infark miokard, stroke , dan disfungsi ginjal antara clevidipine dengan nitroglycerin, nitroprusside , dan nicardipine . Clevidipine secara signifikan menurunkan angka kematian dibandingkan nitroprusside dan juga lebih efektif dibandingkan nitroglycerin dan nitroprusside dalam mempertahankan tekanan darah dalam kisaran target yang telah ditentukan. 16
Clevidipine tidak larut dalam air, sehingga diformulasikan dalam bentuk emulsi lipid dalam air. Hal ini juga menyebabkan obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki
Tabel 5. Karakteristik dan dosis obat-obat antihipertensi injeksi pada hipertensi emergensi. 19 Nama Obat Onset Durasi Kerja Dosis Kontraindikasi Efek Samping Esmolol 1–2 menit 10–30 menit 0,5–1 mg/kg bolus; 50–300 mg/kg/ menit infus kontinu Blok AV derajat kedua atau ketiga, gagal jantung sistolik, asma, bradikardia Bradikardia Metoprolol 1–2 menit 5-8 jam 15 mg iv, biasanya diberikan 5 mg iv, dan diulangi dengan interval 5 menit sesuai kebutuhan Blok AV derajat kedua atau ketiga, gagal jantung sistolik, asma, bradikardia Bradikardia Labetalol 5-10 menit 3-6 jam 0,25–0,5 mg/kg; 2–4 mg/mnt sampai target TD tercapai, setelah itu 5–20 mg/ jam Blok AV derajat kedua atau ketiga, gagal jantung sistolik, asma, bradikardia Bronkokonstriksi, Bradikardia pada janin Fenoldopam 5-15 menit 30-60 menit 0,1 mcg/kg/mnt, tingkatkan setiap 15 menit hingga target TD tercapai Perhatian pada glaukoma Clevidipine 2-3 menit 5-15 menit 2 mg/jam, tingkatkan setiap 2 menit dengan 2 mg/jam sampai target TD tercapai. Sakit kepala, refleks takikardia Nicardipine 5-15 menit 30-40 menit 5–15 mg/jam dalam infus kontinu, dosis awal 5 mg/jam, naikkan 2,5 mg setiap 15–30 menit hingga target TD tercapai, kemudian turunkan menjadi 3 mg/jam. Gagal hati Sakit kepala, refleks takikardia Nitroglycerin 1-5 menit 3-5 menit 5-200 mg/mnt, naikkan 5 mg/mnt setiap 5 menit Sakit kepala, refleks takikardia Nitroprusside Segera 1-2 menit 0,3–10 mg/kg/mnt, naikkan 0,5 mg/kg/ mnt setiap 5 menit hingga target TD tercapai Gagal hati/ginjal (relatif ) Keracunan sianida Enalaprilat 5-15 menit 4-6 jam 0,62-1,25 mg iv Riwayat angioedema Urapidil 3-5 menit 4-6 jam 12,5–25 mg dalam injeksi bolus; 5–40 mg/jam dalam infus kontinu Clonidine 30 menit 4-6 jam 150–300 mcg iv lebih dari 5-10 menit Sedasi, rebound hipertensi Phentolamine 1-2 jam 10-30 menit 0,5-1 mg/kg injeksi bolus atau 50-300 mcg/kg/menit dalam infus kontinu Takiaritmia, nyeri dada

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
riwayat alergi terhadap telur dan kedelai. 16,21,22 Infus clevidipine intravena dapat dimulai pada dosis 1 - 2 mg/jam dan kemudian dititrasi dengan menggandakan dosis setiap 2 menit sampai target tekanan darah tercapai, hingga dosis maksimum 16 mg/jam. 16,21

## Hydralazine
Hydralazine merupakan vasodilator arteri langsung yang menyebabkan penurunan resistensi sistemik. Hydralazine sebelumnya dianggap sebagai obat pilihan pada gangguan hipertensi selama kehamilan karena obat ini dapat meningkatkan aliran darah uterus. Namun, bukti terbaru dari studi klinis yang membandingkan efikasi dan keamanan hydralazine dengan agen antihipertensi lainnya menunjukkan bahwa hydralazine dikaitkan dengan peningkatan risiko hipotensi maternal dan kelainan denyut jantung janin; oleh karena itu hydralazine disarankan untuk dihindari dalam tata laksana preeklamsia dan eklampsia; labetalol atau
urapidil lebih dianjurkan. 16,21,22 Hydralazine memiliki onset kerja 5-15 menit dan waktu paruh tiga jam. Namun, efek antihipertensinya dapat bertahan hingga 24 jam dan tidak dapat diprediksi. 22 Oleh karena itu, hydralazine umumnya tidak digunakan sebagai agen antihipertensi lini pertama pada hipertensi emergensi. 21

## SIMPULAN
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik di atas 180 mmHg atau diastolik di atas 120 mmHg disertai dengan kerusakan organ. Diperlukan obat antihipertensi injeksi/parenteral pada tata laksana hipertensi emergensi. Target penurunan tekanan darah pada hipertensi emergensi adalah segera dalam hitungan menit hingga 1-2 jam, sehingga diperlukan obat antihipertensi intravena dengan onset kerja cepat dan durasi kerja pendek ( short acting ) untuk memungkinkan pengendalian TD dengan segera bila terjadi respons
penurunan TD yang berlebihan.
Prinsip pemilihan obat antihipertensi injeksi pada hipertensi emergensi adalah tergantung presentasi klinis dengan memperhatikan jenis kerusakan organ target, obat pilihan pertama atau kedua, faktor komorbid, obat yang dihindari/kontraindikasi, dan ketersediaan obat. Tidak ada obat tunggal yang diketahui lebih superior dibandingkan lainnya pada semua bentuk presentasi klinis hipertensi emergensi. Labetalol dan nicardipine adalah dua obat antihipertensi yang paling banyak direkomendasikan dalam berbagai guideline sebagai terapi lini pertama dalam berbagai bentuk presentasi klinis hipertensi emergensi. Tujuan pengobatan hipertensi emergensi adalah mencegah atau membatasi kerusakan organ target lebih lanjut. Penurunan TD dilakukan secara gradual untuk mengembalikan autoregulasi organ, sehingga perfusi organ yang normal dapat dipertahankan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, Barchitta A, Bettella A, Latella R, et al. Management of hypertensive emergencies: A practical approach. Blood Press. 2021;30(4):208- 19. doi:10.1080/08037051.2021.1917983
2.  Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, CaseyJr DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension. 2018;71(6):140-4]. Hypertension 2018;71(6):13-115. doi:10.1161/HYP.0000000000000065
3.  Alley WD, Copelin II EL. Hypertensive urgency. StatPearls [Internet]. 2022 Jan. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513351/
4.  Sanders ML, Suneja M. Best practise hypertensive emergensies. BMJ; 2022.
5.  Governatori N, Pollack CV. Hypertensive crisis [Internet]. 2018. Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical- science/hypertensive-crisis
6.  Baumann BM, Townsend RR (2012). Hypertensive crisis. Cardiovascular therapeutics: A companion to Braunwald’s heart disease: Fourth edition. Elsevier; 2013 .p. 510-20.
7.  Balahura AM, Moroi ȘI, Scafa-Udrişte A, Weiss E, Japie C, Bartos D, et al. The management of hypertensive emergencies-Is there a “magical” prescription for all? J Clin Med. 2022;11(11):3138. doi:10.3390/jcm11113138
8.  Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. 2012;30(4):533-43
9.  Benken ST. Hypertensive emergencies. CCSAP 2018 Book 1: Medical Issues in the ICU [Internet]. 2018. Available from: https://www.accp.com/docs/bookstore/ ccsap/ccsap2018b1_sample.pdf
10.  Kaplan NM, Victor RG, Flynn JT. Hypertensive emergencies. Kaplan’s clinical hypertension 2015. 11 th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015 .p. 263-74 11.  PERKI. Pedoman tatalaksana hipertensi pada penyakit kardiovaskular. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia; 2015.
12.  Varounis C, Katsi V, Nihoyannopoulos P, Lekakis J, Tousoulis D. Cardiovascular hypertensive crisis: Recent evidence and review of the literature. Front Cardiovasc Med.
2017;3:51. doi:10.3389/fcvm.2016.00051
13.  Peixoto AJ. Acute severe hypertension. N Engl J Med. 2019;381(19):1843-52. doi:10.1056/NEJMcp1901117
14.  Marik PE, Mayer SA, Varon J. Hypertensive crises in the critical care setting: Current perspectives and practice challenges. American College of Chest Physicians (ACCP). 2007.
15.  Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356(9227):411-7. doi:10.1016/S0140-6736(00)02539-3
16.  Sarafidis PA, Georgianos PI, Malindretos P, Liakopoulos V. Pharmacological management of hypertensive emergencies and urgencies: Focus on newer agents. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):1089-106. doi:10.1517/13543784.2012.693477
17.  van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46. doi:10.1093/ehjcvp/pvy032
18.  Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982-1004. doi:10.1097/HJH.0000000000002453
19.  Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
20.  Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest 2007;131(6):1949-62. doi:10.1378/ chest.06-2490
21.  Hardy Y, Jenkins A. Hypertensive crises: Urgencies and emergencies. US Pharm. 2011;36(3):Epub. Available from: https://www.uspharmacist.com 22.  Alshami A, Romero C, Avila A, Varon J. Management of hypertensive crises in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2018;15(7):504-512. doi: 10.11909/j.issn.1671- 5411.2018.07.007. PMID: 30364798; PMCID: PMC6198269