## Sosialisasi Penyelenggaraan Rekam Medis Di Klinik Sehat Gajah Mada Kota Padang

## Nurhasanah Nasution*
Program Studi Ilmu Rekam Medis Apikes Iris, Padang, Indonesia * Correspondent Author: hasanah.nasution11@gmail.com

## ABSTRAK
Klinik Pratama merupakan bagian yang penting di  bidang kesehatan dan berperan dalam menunjang kelangsungan hidup masyarakat agar hidup sehat dan sejahtera. Klinik Pratama mempunyai  beberapa  ruang    baik  untuk  pengobatan,  pelayanan,  informasi,  dan  bagian rekam medis. Klinik Sehat Gajah Mada merupakan klinik pratama yang melayani pasien rawat  jalan  maupun  IGD.  Oleh  karena  itu  tim  pengabdian  ingin  melakukan  sosialisasi terkait  rekam  medis  di  klinik  tersebut.  Pengabdian  kepada  Masyarakat  (PKM)  ini  telah dilaksanakan pada tanggal 11 dan 17 September  2021. Kegiatan Pengabdian Masyarakat ini  dilakukan  dengan  cara  memberikan  sosialisasi  terkait  penyelenggaraan  rekam  medis kepada mitra. Tim meberikan pemahaman dasar terkait rekam medis seperti aturan dasar penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Pengabdian ini merupakan PKM binaan dimana tim melakukan kegiatan lanjutan untuk memberikan sosialisai terkait formulir rekam medis beserta  item-item  yang  diperlukan  sesuai  dengan  standar  pelaksanaanya.  Sistem penyelenggaraan  RM  di  Klinik  sudah  berjalan  dengan  baik,  namun  beberapa  tahapan masih belum sesuai salah satunya petugas yang bukan memiliki kualifikasi RM melakukan pengodean diagnosis, tidak dilakukan assembling dan juga belum adanya retensi. Formulir di dalam berkas RM hanya satu format saja.
Kata Kunci : Rekam Medis, Penyelenggaraan RM, Klinik, Formulir
Received: September 18, 2021 Revised: September 20, 2021 Accepted: September 25, 2021
This is an open-acces article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

## PENDAHULUAN
Klinik  adalah  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan  perorangan  yang  menyediakan  pelayanan  medis  dasar  dan/atau  spesialistik. Berdasarkan jenis pelayanan, klinik dibagi menjadi klinikpratama dan klinik utama. Klinik pratama  merupakan  klinik  yangmenyelenggarakan  pelayanan  medik  dasar  baik  umum maupun khusus. Klinik utama merupakan Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik  atau  pelayanan  medik  dasar  dan  spesialistik.  Setiap  klinik  wajib  melakukan pencatatan  terhadap  penyakit  dan  melaporkan  ke  Dinas  Kesehatan  dalam  rangka pelaksanaan  program  pemerintah  (Kemenkes  RI,  2014).  Menurut  Budi  (2011)  Dalam memberikan  pelayanan  kesehatan  pasien,  klinik  membutuhkan  unitrekam  medis  yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan data pasien menjadiinformasi yang berguna bagi pengambilan keputusan.
Vol.4 No.2. Sep 2021. Page.539-544
Klinik  Pratama  merupakan  bagian  yangpenting  di  bidang  kesehatan  dan  berperan dalam  menunjang  kelangsungan  hidup  masyarakat  agarhidup  sehat  dan  sejahtera. KlinikPratama  mempunyai  beberapa  ruangbaik  untuk  pengobatan,  pelayanan,informasi, dan  bagian  rekam  medis.(Permenkes  RI,  2014).  Dalam    Permenkes  Nomor  269  Tahun 2008menyebutkan  bahwa  setiap  saranapelayanan  kesehatan  wajibmenyelenggarakan rekam  medis.Pimpinanfasilitas  layanan  kesehatan  bertanggung  jawab  menyediakansarana unit  rekam  medis  yangmeliputi  ruang,  peralatan  dan  tenagayang  memadai  sehingga pengelolaanrekam  medis  dapat  bejalan  denganbaik.Pencatatan  dan  pelaporan  yang dilakukanoleh  pemberi  pelayanan  kesehatan  dilakukan  dalamrangka  meningkatkan efektiitas pembinaan danpengawasan pelayanan kesehatan di indonesia.
Rekam medis merupakan salah satu bagian dari amanjemen yang dilaksanakan di fasilitas layanan kesehatan dalam rangka menunjang keberhasilan tertib administrasi untuk peningkatan pelayanan kesehatan. Rekam  medis merupakan merupakan dokumen hukum permanen  yang  harus  berisi  informasi  yang  cukup  untuk  mengidentifikasi  pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta mencatat hasilnya. Rekam medis bertujuan untuk  menunjang  tercapainya  tertib  admnistrasi  dalam  rangka  upaya  peningkatan pelayanan kesehatan.
Pengelolaan  rekam  medis  merupakan  proses  pengendalian  catatan  dan  dokumen rekam  medis  seperti  pembuatan,  penyimpanan,  penjagaan  kerahasiaan,  pemeliharaan, penyajian  informasi  dan  pemusnahan  rekam  medis.  Kegiatan  ini  wajib  dilaksanakan  di fasilitas  kesehatan  salah  satunya  klinik  berdasarkan  Permenkes  Tahun  2008.  Kegiatan pengelolaan  rekam  medis  ini  dilakukan  secara  berkelanjutan  dan  dilakukan  audit  untuk menonitoring setiap kegiatan agar berjalan dengan semestinya.
Penyelenggaraan  rekam  medis  disuatu  layanan  kesehatan  dari  mulai  penerimaan pasien, kemudian pelayanan, analisis data kuantitatif dan kualitatif, pengolahan data yaitu pemberian kode diagnosis dan prosedur dengan menginput data pada software INA CBGs. Selanjutnya tahapannya  adalah  memberikan indeks yang telah dilakukan  pengodean, dan membuat  pelaporan  dalam  sistem  informasi  rumah  sakit  (SIMRS)  baik  internal  maupun eksternal. Berkas rekam medis selanjutnyaakan disimpan di rak penyimpanan dan juga di komputer yang mana jika pasien akan berobat kembali akan mempermudah petugas dalam penyediaan berkas (Ritonga dan Sri, 2018).
Menurut  kegiatan  pengabdian  yang  pernah  dilakukan  tentang  penyelenggaraan rekam  medis  di  klinik  Zakat  Pekan  Baru  tahun  (2017)  didapat  hasil  pengelolaan  rekam medis yang baik perlu dilakukan dengan tim dan kerjasama yang baik serta peran aktif dari petugas  yang  ada  di  klinik.  Sarana  Prasarana  yang  disedikan  di  klinik  juga  menunjang terlaksanayanya pengelolaan rekam medis yang bai seperti rak penyimpanan, ruangan yang memadai serta map formulir rekam medis.
Klinik  Sehat  Gajah  Mada  merupakan  Klinik  pratama  yang  berada  di  Jalan  Gajah Mada dan berdekatan dengan RSI.  Ibnu Sina. Dari wawancara yang telah dilakukan saat melakukan survey ke klinik sehat Gajah Mada, pengelolaan rekam medis yang dilakukan masih menggunakan sistem manual berkas rekam medis, walau beberapa sistem pelaporan sudah  melakukan  sistem  yang  terkomputerisasi.  Tenaga  rekam  medis  di  klinik  tersebut diketahui berjumlah 1 orang yang memiliki kulaifikasi rekam medis, namun tidak bekerja full time pada klinik tersebut, bagian penerimaan dan pengelolaan rekam medis dipegang oleh tenaga yang berkualifikasi tamatan SMA. Sehingga pengetahuan tentang pengelolaan rekam medis yang baik belum maksimal diketahui. Oleh karena permasalahan tersebut tim ingin  melakukan  pengabdian  di  klinik  sehat  Gajah  Mada  terkait  pengelolaan  dan penyelenggaraan rekam medis di klinik tersebut.
Vol.4 No.2. Sep 2021. Page.539-544
Kegiatan  pengabdian  Kepada  Masyarakat  ini  merupakan  kegiatan  wajib  dosen dalam melaksanakan tri dharma perguruan tinggi. Kegiatan PKM merupakan PKM Binaan dimana  tim  akan  melakukan  sosialisasi  terkait  permasalahan  yag  ada  dan  memberikan beberapa  solusi  terkait  masalah  tersebut.  Kemudian  tim  akan  melakukan  kegiatan  tindak lanjut  terkait  solusi  yang  telah  diberikan  kepada  mitra.Mitra  dalam  kegiatan  pengabdian masyarakat  ini  adalah  Klinik  Pratama  yaitu  Klinik  Sehat  Gajah  Mada.,  Klinik  ini memberikan  pelayanan  kesehatan  kepada  untuk  pasien  umum  dan  BPJS.  Klinik  ini memiliki  fasilitas  Poli    Umum,  Poli  Gigi  dan  layanan  Ibu  dan  Anak.    Pada  kegiatan pengabdian    ini  mengangkat  topik  besar  yaitu  Penyelenggaraan  Rekam  Medis  Di  Klinik Sehat  Gajah  Mada.  Dari  topik  yang  telah  diangkat  akan  dilakukan  beberapa  sosialisasi terkait :
1. Sosialisasi  pemahamahan  dasar  tentang  rekam  medis  dan  kewajiban  klinik  dalam menyelenggarakan rekam medis.
2. Sosialisasi Formulir Rekam Medis dan kelengkapan item-itemnya.
Tujuan  dari  pengabdian  ini  adalah  memberikan  sosialisai  terkait  penyelenggaraan  rekam medis  mulai  dari  pasien  masuk  hingga  rekam  medis  akan  disimpan  pada  tempatnya.. Kemudian  tujuan  lainnya  adalah  untuk  memberikan  sosialisasi  atau  pemaparan  terkait formulir RM dan item-item yang terkait didalamnya. Manfaat yang diharapkan klinik dapat menyelenggarakan rekam medis dengan baik dan optimal sesuai dengan standar yang ada. Klinik memahami formulir rekam medis dan  item apa yang harus ada.

## METODE
Kegiatan Pengabdian Masyarakat ini dilakukan dengan cara memberikan sosialisasi terkait penyelenggaraan  rekam  medis  kepada  mitra.  Tim  akan  meberikan  pemahaman  dasar terkait  rekam  medis  seperti  aturan  dasar  penyelenggaraan  rekam  medis  di  klinik,  seperti alur  rekam  medis,  penyimpanan,  pengodean,  pengolahan  rekam  medis.  Kegiatan  ini dilaksanakan secara  langsung atau tatap muka. Kegiatan Pengabdian ini merupakan PKM binaan  dimana  tim  melakukan  kegiatan  lanjutan  untuk  memberikan  sosialisai  terkait formulir  elektronik  beserta  item-item  yang  diperlukan  sesuai  dengan  standar pelaksanaanya. Tim PKM terdiri dari 3 orang yang terdiri dari ketua dan anggota.

## HASIL
Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PKM) telah dilaksanakan di Klinik  Sehat Gajah Mada.  Pada  kegiatan  pengabdian    ini  mengangkat  topik  besar  yaitu  Penyelenggaraan Rekam  Medis  pada  Klinik.  Dari  topik  yang  telah  diangkat  telah  dilakukan  beberapa sosialisasi yakni  pada hari hari Sabtu, tanggal 11 September 2021 dilaksanakan sosialisasi terkait  pemahamahan  dasar  tentang  rekam  medis  dan  kewajiban  klinik  dalam menyelenggarakan  rekam  medis, kemudian  pada hari Jum’at  tanggal 17 September 2021 dilaksanakan sosialisasi terkait formulir rekam medis dan kelengkapan item-itemnya. Tim hibah  PKM  terdiri  dari  3  orang,  yang  terdiri  dari  dua  orang  dosen  dan  satu  orang mahasiswa.

## Gambar 1. Sosialisai terkait pemahaman RM dan alur RM
Kegiatan  pengabdian  pertama  memberikan  pemahaman  dasar  rekam  medis,  pada awal  kegiatan  tim  pengabdian  memperkenalkan  diri  dan  memaparkan  tujuan  dari pengabdian  ini.  Kemudian  tim  memberikan  pemaparan  materi.  Peserta  yang  menghadiri acara sebanyak 4 orang yang merupakan petugas rekam medis di klinik. Tim memberikan pemahaman  terkait  rekam  medis,  yakni  alur  rekam  medis  mulai  dari  pendaftaran  sampai pasien  pulang  dan  bagaiamana  mengelola  berkas  rekam  medis.  Dari  kegiatan  yang  telah dilakukan didapat hasil bahwa peneyelenggaraan rekam medis sudah dilaksanakan dengan baik,  namun  ada  beberapa  langkah  yang  belum  sesuai,  seperti  tahapan  pengodean  yang dilakukan oleh petugas yang tidak memiliki kualifikasi rekam medis. Petugas rekam medis yang bekerja di klinik berjumlah lima orang, empat orang memiliki kualifikasi perawat dan bidan sedangkan satu orang memiliki kualifikasi D3 rekam medis namun petugas tersebut tidak bekerja secara full time, hanya datang pada sore hari.
Kegiatan PKM kedua dilaksanakan p ada hari Jum’at  tanggal  17 September 2021. Tim  pengabdian  melakukan  sosialisasi  kedua  dengan  petugas  rekam  medis  dan  juga pimpinan  klinik.  Dikarenakan  petugas  rekam  medis  sedang  melayani  pasien  maka  hanya satu orang petugas yang diberi sosialisasi terkait formulir rekam medis di klinik. Formulir yang digunakan di klinik hanya satu form saja dengan format yang sangat sederhana. Tim pengadian  menunjukkan  beberapa  contoh  formulir  dan  juga  kelengkapan  item-itemnya yang harus ada di dalam berkas rekam medis. Petugas rekam medis menyatakan beberapa data yang ada dari informasi pasien diinput didalam komputer.
Gambar 2. Sosialisasi terkait Formulir

## PEMBAHASAN
Kegiatan  sosialisasi  berjalan  dengan  lancar,  peserta  mengaku  dapat  memahami kembali pengetahuan tentang rekam medis yang lebih mendalam, seperti bagaimana cara pemberian  nomor  formulir  pada  penomoran  berdasarkan  keluar  (family  number), assembling  yang  harus  dilakukan  dan  juga  pelaksanaan  retensi  jika  memang  tempat  atau ruangan  rekam  medis  tidak  memadai  lagi.  Sejauh  ini  kegiatan  retensi  belum  pernah dilakukan sejak klinik didirikan.
Alur rekam medis yang belum maksimal dijalankan adalah kegiatan assembling dan juga filing, mengingat petugas rekam medis yang sesuai dengan kualifikasi sangat minim sekali. Petugas rekam medis yang memiliki kualifikasi rekam medis sangat mempengaruhi kinerja  di  lapangan  terkait  alur  rekam  medis,  khususnya  pada  segi  kelengkapan  dan keterisian  rekam  medis.  Menurut  penelitian  dari  Beladina  (2016)  yang    mengungkapkan bahwa  ketidakterisian  item  data  rekam  medis  disebabkan  olehkurang  telitinya  tenaga kesehatan  dalam  mengisi  formulir  rekam  medis,  factor    kelelahan  tenaga  kesehatan  dan banyaknya  pekerjaan  tenaga  kesehatan  yang  harus  diselesaikan  selama  proses  pelayanan sampai dengan selesai dan pengetahuan yang berpengaruh terhadap kelengkapan pengisian rekam medis.
Kegiatan  pengabdian  diakhiri  dengan  memberikan  solusi  dari  permasalahan  yang ada    kepada  pimpinan  sekaligus  pemilik  klinik  Sehat  Gajah  Mada.  Tim  pengabdian memberikan  dan  memaparkan  beberapa  solusi  permasalahan  yang  dihadapi  klinik  terkait rekam  medis.  Beberapa  solusi  yang  diberikan  adalah  memberikan  contoh  formulir  yang berasal  dari  laboratorium  Rekam  Medis  Apikes  Iris,  yaitu  formulir  pasien  masuk  dan keluar,  formulir  resume  medis  dan  form  catatan  harian  dokter.  Pimpinan  klinik  sangat menyambut baik solusi yang diberikan dan akan memperbaharui isi serta melengkapi form sesuai dengan standard dan aturan yang ada.
Tim  pengabdian  juga  menyarankan  kepada  klinik  agar  dapat  menambah  jumlah  petugas rekam medis yang sesuai dengan kualifikasi yakni lulusan rekam medis, agar pelaksanaan kegiatan rekam medis berjalan dengan lancar dan sesuai aturan dari kemenkes.

## Gambar 3. Memberikan solusi kepada pimpinan klinik
Kegaian  pengabdian  kepada  masyarakat  diakhiri  dengan  foto  bersama  dengan  petugas rekam medis dan pimpinan klinik.

## Gambar 4. Foto Bersama dengan Staff Rekam Medis

## KESIMPULAN
Sistem  penyelenggaraan  RM  di  Klinik  sudah  berjalan  dengan  baik,  namun  beberapa tahapan  masih  belum  sesuai  salah  satunya  petugas  yang  bukan  memiliki  kualifikasi  RM melakukan  pengodean  diagnosis,  tidak  dilakukan  assembling  dan  juga  belum  adanya retensi. Formulir di dalam berkas RM hanya satu format saja

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Apikes  Iris  karena  telah  mendanai  kegiatan pengabdian ini dalam program Hibah PKM tahun 2021.

## DAFTAR PUSTAKA
Beladina,  R.M.  2016.  Analisis  Kelengkapan  dan  Pendokumentasian  Rekam  Medis PasienKetuban  Pecah  Dini  (KPD)  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  KabupatenSukoharjo. Skripsi .  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas MuhammadiyahSurakarta. Diakses dari http://eprints.ums.ac.id/[Diakses tanggal 27November 2019]
Budi,  Savitri  C,  2011. Manajemen  Unit  Rekam  Medis.Yogyakarta:  Quantum  Sinergis Medika.
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta
Depkes RI. 2008. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta
Handiwidjoyo, W. 2009. Rekam Medis Elektronik. Jurnal eksplorasi Karya Vol 2. Hatta.G.(2011).  Pedoman  Manajemen  InformasiKesehatan  di  Sarana  Pelayanan KesehatanJakarta
Kemenkes RI. 2014. Profil Kesehatan Indonesia tahun (2014) Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Ritonga,  A.Z.,  Sri  R.  2018.  Gambaran  Sistem  Penyelenggaraan  Rekam  Medis  di  RSU Bunda Thamrin Tahun 2018. Jurnal Ilmiah Univ. Imelda Medan.
Triyanti, E dan Imelda, R.,W.21018. MIK III. Desain Formulir.Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan edisi Tahun 2018