TINJAUAN KEPATUHAN DOKTER DALAM PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA
(RSU IPI) MEDAN TAHUN 2018
Marta Simanjuntak Dosen APIKES  Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan
E-mail: mmartasimanjuntak@gmail.com

## ABSTRAK
Kelengkapan  rekam  medis  merupakan  hal  yang  sangat  penting  karena  berpengaruh  terhadap  proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas  dari pelayanan suatu rumah sakit tersebut. Rekam medis harus dibuat dengan lengkap setelah pasien menerima pelayanan. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kepatuhan  dokter  dalam  pengisian  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi  (CPPT)  pada  berkas  rekam  medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia  (RSU  IPI)  Medan  Tahun  2018.  Jenis  penelitian  yang  dipakai  dalam  penelitian  ini  adalah penelitian deskriptif yang bertujuan untuk menggambarkan situasi yang ada ditempat penelitian dengan menggunakan metode observasi. Populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis pada formulir Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT)  di  periode  Maret-Mei  2018  dengan  jumlah  1518 berkas  rekam  medis.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  berkas  rekam  medis  pada  formulir  Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan  berjumlah  94  berkas.  Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  penelitian  yang  berjudul  “Tinjauan Kepatuhan Dokter Dalam Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja  Indonesia  (RSU  IPI)  Medan  Tahun  2018  ”  khususnya  pada  berkas  Catatan  Perkembangan Pasien  Terintegrasi  (CPPT)  dapat  disimpulkan  bahwa  kepatuhan  Dokter  dalam  mengisi  Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) masih rendah.
Kata Kunci : Kepatuhan Dokter, Kelengkapan Berkas Rekam Medis Khususnya Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

## PENDAHULUAN
Kelengkapan  rekam  medis  merupakan hal yang sangat penting karena  berpengaruh terhadap  proses  pelayanan  yang  dilakukan oleh  petugas  medis  dan  mempengaruhi kualitas  dari  pelayanan  suatu  rumah  sakit tersebut.  Rekam  medis  harus  dibuat  dengan lengkap setelah pasien menerima pelayanan. Hal ini dijelaskan dalam PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Reka m  Medis  dalam  pasal  5  ayat  1  menyatakan bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan  praktik  kedokteran  wajib membuat rekam medis”, dan ayat 2 “Rekam medis  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1) harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan kesehata n”.
Kelengkapan  dalam  pengisian  berkas rekam  medis  oleh  dokter  akan  dapat memudahkan  tenaga  kesehatan  lain  dalam memberikan  tindakan  atau  pengobatan  pada pasien,  dan  dapat  dijadikan  sebagai  sumber data  pada  bagian  rekam  medis  dalam pengelolaan  data  dan  laporan  yang  akan dijadikan informasi yang berguna bagi pihak manajemen  rumah  sakit  dalam  menentukan evaluasi  dan  pengembangan  pelayanan kesehatan (Hatta, 2014).
Masalah  yang  sering  timbul  dalam pengisian rekam  medis  adalah  dalam  proses pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter  yang  kurang  spesifik  mengenai
diagnosa.  Keadaan  ini  akan  megakibatkan dampak bagi intern dan ekstern rumah sakit, karena  hasil  pengolahan  data  menjadi  dasar pembuatan  laporan  intern  rumah  sakit  dan laporan  ekstern  rumah  sakit.  Laporan  ini berkaitan  dengan  penyusunan  berbagai perencanaan  rumah  sakit,  pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya evaluasi  pelayanan  yang  telah  diberikan yang  diharapkan  hasil  evaluasinya  akan menjadi  lebih  baik  (Giyana,  2012).  Melihat pentingnya  kelengkapan  data  pada  rekam medis  bagi  dokter,  tentunya  berkaitan dengan  perilaku  dokter  sendiri  dalam melengkapi data pasien pada rekam medis.
Salah  satu  dari  form  berkas  rekam medis yang penting adalah Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT). CPPT  adalah  catatn  perkembangan  pasien sejak  pertama  kali  mendapat  pelayanan kesehatan yang meliputi catatan perkembang an kesehatan masa lalu sampai saat ini yang mencakup  bio  psikososio  spritual.  CPPT ditulis  oleh  :  dokter  yang  terlibat  dalam menangani  pasien.  CPPT  ditulis  dengan menggunakan metode Subjective, Objective, Analisis, Planning (SOAP).
Dari  survey  yang  telah  dilakukan  oleh penulis,  pada  bulan  April  2018  di  Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI)  Medan  di  instalasi  rekam  medis  pada bagian  analisa  rekam  medis,  penulis menemukan  angka  kelengkapan  asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum  Imelda Pekerja Indonesia  (RSU  IPI)  Medan,  pada  bulan Maret tahun 2017 berkas rekam medis yang lengkap  sebanyak  96%  dan  berkas  rekam medis  yang  tidak  lengkap  sebanyak  4%. Kendala  dokter  dalam  pengisian  dokumen rekam  medis  adalah  waktu  karena  dokter ada pekerjaan di rumah sakit lain dan dokter memiliki  banyak  pasien,  oleh  sebab  itu masalah  terjadi  di  RSU.  Imelda  Pekerja Indonsia (RSU. IPI) Medan ketidaklengkapa n ini dapat berakibat pada mutu isi dokumen rekam  medis  dan  tingkat  IRM (Incomplet Medical Record) menjadi lebih tinggi.

## METODE

## Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  yang  dipakai  dalam penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif yang  bertujuan  untuk  menggambarkan situasi  yang  ada  ditempat  penelitian  dengan menggunakan metode observasi.

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Juli 2018. Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI)  Medan  yang  berlokasi  di  Jl.  Bilal  No. 24 Pulo Brayan Darat I Medan Timur.

## Populasi
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah berkas  rekam  medis  pada  formulir  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) di  periode  Maret-Mei  2018  dengan  jumlah 1518 berkas rekam medis.

## Sampel
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah berkas  rekam  medis  pada  formulir  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia  (RSU  IPI)  Medan  berjumlah  94 berkas. Rumus Slovin mencari sampel :
𝑛 = N 1 + N(d 2 ) 𝑛 = 1518
1 + 1518(0,1 2 ) 𝑛 = 1518 1 + 1518 (0,01)
𝑛 = 1518 1 + 15,18 𝑛 = 1518 16.18 𝑛 = 93,8 berkas Dibulatkan menjadi 94 berkas.
Keterangan : 𝑛 = Jumlah Sampel N = Jumlah Populasi d = Tingkat Kepercayaan (0.1)

## Teknik Pengumpulan Data
Data  primer  yaitu  data  yang  diperoleh langsung  dari  subjek  penelitian  melalui daftar check list pada subjek sebagai sumber informasi  yang  dicari.  Data  sekunder  yaitu
data  yang  diperoleh  peneliti  dari  subjek penelitiannya. Data sekunder pada penelitian ini  adalah  data  yang  diperoleh    dari  bagian rekam medis di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan.

## Variabel Penelitian
Variabel  adalah  karakteristik  yang diamati  dan  mempunyai  variasi  nilai  dan merupakan operasionalisasi dari suatu konsep agar dapat diteliti secara empiris atau ditentukan  tingkatannya.  Variabel  peneliti yaitu:  SDM  (Dokter  Umum,  Dokter  Syaraf, Dokter  Anak  dan  Dokter  Penyakit  Dalam) dan Data rekam medis CPPT (Nama Dokter, Anamnese,  Diagnosa  Medis,  Tanda  Tangan Dokter,  Therapy  Pasien,  Jam  Tindakan, Tanggal Rawatan).

## Definisi Operasional
Defenisi operasional merupakan penjelasan  semua  variabel  dan  istilah  yang akan  digunakan  dalam  penelitian  secara operasional sehingga akhirnya mempermudah  pembaca  dalam  mengartikan makna penelitian.
1. Sumber  daya  manusia  adalah  tenaga kesehatan  yang  berprofesi  sebagai tenaga  medis  dan  non  medis  lainnya yang bertanggung jawab atas pelayanan yang  diberikan  kepada  pasien,  Contoh SDM:  dokter,  perawat,  tenaga  medis dan non medis lainnya. 2. Dokter  adalah  orang  yang  memiliki kewenangan dan izin sebagaimanamestinya untuk  melakukan pelayanan kesehatan, khususnya memeriksa dan mengobati penyakit dan dilakukan menurut hukum dalam pelayanan  kesehatan.  Dokter  yang dimaksud adalah Dokter Umum, Dokter Syaraf,  Dokter  Anak  dan  Dokter Penyakit Dalam.
3. Data  Rekam  medis  adalah  Data  medik pasien  selama  pasien  mendapatkan
pelayanan dirumah sakit, salah satu data rekam  medis  berupa  lembar  formulir CPPT  (catatan  perkembangan  pasien terintegrasi)  yang  harus  di  isi  oleh dokter.
4. Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi  (CPPT)  adalah  proses asuhan  pasien  yang  dilakukan  oleh petugas  kesehatan  dari  berbagai  unit kerja/pelayanan yang terkoordinasi satu dengan  lainnya  agar  menghasilkan asuhan yang efektif dan efisien.

## Teknik Analisis
1. Analisis  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  secara  deskriptif, yaitu  dengan  cara  mendeskriptifkan data  yang  telah  dikumpulkan  untuk meninjau  kepatuhan  dokter  dalam pengisian  dokumen  rekam  medis  rawat inap  di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan. 2. Menganalisis kelengkapan berkas rekam medis rawat inap yang diisi oleh dokter meliputi : a. Nama dokter
b. Anamnese c. Diagnosa medis
d. Tanda tangan dokter
e. Therapy pasien f. Jam tindakan g. Tanggal rawatan

## HASIL
Berdasarkan  hasil  pengumpulan  data oleh  peneliti  yang  berjudul  “Tinjauan
Kepatuhan Dokter Dalam Pengisian
Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  di Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia  (RSUP)  Medan  Tahun  2018 khususnya pada formulir Catatan Perkemban gan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT)”  maka diperoleh data sebagai berikut :
Tabel  1. Hasil  Tinjauan  Kelengkapan  Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) Berdasarkan Nama Dokter, Anamnese, Diagnosa Medis, Tanda Tangan Dokter, Therapy Pasien, Jam Tindakan, Tanggal Rawatan
Catatan  Perkembangan Pasien Terintegrasi Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Persen (%) Jumlah Persen (%) Nama Dokter 50 53,2 % 44 46,8 % Anamnese 56 59,6 % 38 40,4 %
Diagnosa Medis 61 64,9 % 33 35,1 % Tanda Tangan Dokter 35 37,2 % 59 62,8 % Therapy Pasien 62 66 % 32 34% Jam Tindakan 48 51,1 % 46 48,9 % Tanggal Rawatan 50 53,2 % 44 46,8 % Berdasarkan  tabel  berkas  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) nama  dokter  yang  lengkap  sebanyak  50 berkas  (53,2  %)  dan  yang  tidak  lengkap sebanyak  44  berkas  (46,8  %),  anamnese yang lengkap sebanyak 56 berkas (59,6 %) dan yang tidak lengkap sebanyak 38 berkas (40,4  %),  diagnosa  medis  yang  lengkap sebanyak  61  berkas  (64,9  %)  dan  yang tidak lengkap sebanyak 33 berkas (35,1 %), tanda tangan dokter yang lengkap sebanyak
35 berkas (37,2 %) dan yang tidak lengkap sebanyak  59  berkas  (62,8  %),  therapy pasien  yang  lengkap  sebanyak  62  berkas (66  %)  dan  yang  tidak  lengkap  32  berkas (34  %),  jam  tindakan  yang  lengkap sebanyak  48  berkas  (51,1  %)  dan  yang tidak  lengkap  46  berkas  (48,9  %),  tanggal rawatan  yang  lengkap  sebanyak  50  berkas (53,2  %)  dan  yang  tidak  lengkap  sebanyak 44 (46,8 %).
Tabel  2. Tabel  Tinjauan  Kepatuhan  Dokter  dalam  Pengisian  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan Tahun 2018
Dokter Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Persen (%) Jumlah Persen (%) Dokter Umum 23 24,4 % 20 21,27 % Dokter Syaraf 6 6,94 % 4 4,25 % Dokter Anak 9 9,57 % 6 6,38 % Dokter Penyakit Dalam 10 10,63 % 16 17,02 % Berdasarkan tabel 4.2 Kepatuhan Dokter dalam Pengisian Catatan Perkemban gan  Pasien  Terintegrasi  terjadi  pada  dokter umum  yang  terisi  lengkap  sebanyak  23 berkas  (24,4  %)  dan  yang  tidak  lengkap  20 berkas  (21,27  %),  dokter  syaraf  yang  terisi lengkap 6 berkas (6,94 %) dan tidak lengkap 4  berkas  (4,25  %),  dokter  anak  yang  terisi lengkap  9  berkas  (9,57  %)  dan  yang  tidak lengkap  6  berkas  (6,38  %),  dokter  penyakit dalam  yang  terisi  lengkap  10  berkas  (10,63 %) dan yang tidak lengkap 16 (17,02 %).

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  di  Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI)  Medan  dengan  menggunakan  daftar check  list tentang  kepatuhan  Dokter  dalam mengisi  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi  (CPPT)  pada  berkas  rekam medis  rawat  inap  dari  94  berkas  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) menunjukkan  bahwa  penulisan  nama  dokter yang  lengkap  sebanyak  50  berkas  (53,2  %) dan  yang  tidak  lengkap  sebanyak  44  berkas
(46,8  %),  anamnese  yang  lengkap  sebanyak 56  berkas  (59,6  %)  dan  yang  tidak  lengkap sebanyak  38  berkas  (40,4  %),  diagnosa medis  yang  lengkap  sebanyak  61  berkas (64,9  %)  dan  yang  tidak  lengkap  sebanyak 33  berkas  (35,1  %),  tanda  tangan  dokter yang  lengkap  sebanyak  35  berkas  (37,2  %) dan  yang  tidak  lengkap  sebanyak  59  berkas (62,8  %),  therapy  pasien  yang  lengkap sebanyak  62  berkas  (66  %)  dan  yang  tidak lengkap  32  berkas  (34  %),  jam  tindakan yang  lengkap  sebanyak  48  berkas  (51,1  %) dan yang tidak lengkap 46 berkas (48,9 %), tanggal  rawatan  yang  lengkap  sebanyak  50 berkas  (53,2  %)  dan  yang  tidak  lengkap sebanyak 44 berkas (46,8 %).
Berdasarkan  hasil  penelitian  di  Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IP)  Medan  tentang  kepatuhan  dokter  dalam pengisian  catatan  perkembangan  pasien terintegrasi yaitu dokter umum yang lengkap sebanyak 23 berkas (24,4 %) dan yang tidak lengkap  20  berkas  (21,27  %),  dokter  syaraf yang    lengkap  6  berkas  (6,94  %)  dan  tidak lengkap 4 berkas (4,25 %), dokter anak yang lengkap  9  berkas  (9,57  %)  dan  yang  tidak
lengkap  6  berkas  (6,38  %),  dokter  penyakit dalam  yang  lengkap  10  berkas  (10,63  %) dan  yang  tidak  lengkap  16    berkas  (17,02 %).
Kepatuhan  adalah  tingkat  perilaku petugas  yang  tertuju  terhadap  instruksi  atau petunjuk yang diberikan dalam bentuk terapi apapun  yang  ditentukan,  baik  diet,  latihan, pengobatan  atau  janji  pertemuan  dengan dokter (Stanley, 2007). Yang mempengaruhi kepatuhan dokter terhadap pengisian Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT) di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan yaitu :
a. Pengaruh  insentif  terhadap  kepatuhan dokter.  Semakin  besar  insentif  petugas di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia  (RSU  IPI)  Medan  maka petugas  semakin  patuh  dalam  pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegr asi (CPPT).
b. Pengaruh masa kerja terhadap kepatuhan dokter  pengalaman  seorang  petugas  di Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan berpengaru h  pada  kinerjanya  karena  semakin  lama kerja  petugas  maka  keahliannya  akan semakin baik.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah di  lakukan  oleh  penulis  yang  berjudul “Tinjauan Kepatuhan Dokter Dalam Pengisian  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat
Inap di RSU Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI)  Medan  Tahun  2018  ”  maka  di  peroleh kesimpulan  sebagai  berikut:    Seperti  yang terdapat dalam tabel hasil tinjauan kelengka pan pengisian pada berkas catatan perkemba ngan pasien terintegrasi (CPPT), mayoritas l engkap adalah pencatatan  therapy  (66%), minoritas  lengkap  adalah  pengisian  tanda tangan  dokter  (37,2  %).  Ketidak  lengkapan pengisian  berkas  CCPT  mayoritas  tidak lengkap adalah pencatatan therapy (62,8 %), minoritas tidak lengkap adalah tanda tangan dokter  (34%).  Seperti  yang  terdapat  dalam tabel hasil keatuhan dokter dalam pengisian berkas catatan perkembangan pasien terinteg rasi  (CPPT),  mayoritas  lengkap  adalah dokter  umum  (24,45),    minoritas  lengkap
adalah  dokter  syaraf  (6,94%).  Ketidak patuhan  pengisian  berkas  CCPT  mayoritas tidak  lengkap  adalah  dokter  syaraf  (21,27 %minoritas  tidak  lengkap  adalah  dokter umum (4,25%).

## SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan penulis tentang Kepatuhan Dokter dalam  Pengisian  Catatan  Perkembangan Pasien  Terintegrasi  Berkas  Rekam  Medis Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda Pekerja  Indonesia  (RSU  IPI)  Medan,  maka peneliti  dapat  memberikan  saran  sebagai berikut :
1. Petugas Pengisian CPPT
Petugas pengisian berkas CPPT di RSU. Imelda  Pekerja  Indonesia  (RSU.  IPI) diharapkan dapat meningkatkan kepatuh an  pengisian  berkas  CPPT,  sehingga dapat  meningkatkan  mutu  pelayana  dan dapat mengurangi tingkat IRM (Incompl et Medical Record) , serta informasi pada berkas  rekam  medis  lebih  lengkap  dan akurat.
2. Direktur Rumah Sakit Sebagai direktur rumah sakit diharapkan untuk  tidak  menerima  tenaga  medis, dengan  dua  tempat  kerja  atau  lebih,
dengan demikian tenaga medis memiliki waktuk banyak dalam melakukan pengisian berkas CPPT  dapat terlaksana dengan  baik,  jelas  dan  lengkap,  serta menghasilkan  berkas  CPPT  bermutu, dan  memiliki  informasi  yang  lengkap dan akurat. Sebagai direktur rumah sakit diharapkan untuk memberikan sosialisas i  pengisian  berkas  rekam  medis  bagi tenaga medis yang baru diterima.

## DAFTAR PUSTAKA
Anderson,  Elisabeth  T.  (2009). Buku  Ajar Keperawatan  Komunitas  Teori  Dan Praktek . Jakarta : EGC.
Astuti,  Endang  Kusuma.  (2009). Transaksi Teraupetik  Dalam  Upaya  Pelayanan Medis Di Rumah Sakit . Bandung: Citra Aditya Bakti.
Budi, Citra Sapitri. (2011). Manajemen Unit
Kerja Rekam  Medis .Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelola an  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang . J urnal Kesehatan Masyarakat. Hatta, Gemala R. (2014). Pedoman Manaje men  Informasi  Kesehatan  Di  Sarana Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta:  UI Press. Ivancevich.  (2007). Peilaku dan manajemen organisasi . Jakarta: Erlangga. Kementrian Kesehatan RI. PERMENKES RI Nomor  269  tahun  2008  tentang  Rekam Medis.
Notoatmodjo, S. (2007). Metodologi Peneliti an Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi Peneliti an Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta. Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi Peneliti an Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta. Rustiyanto,  Ery.  (2009). Etika  Profesi: Perekam Medis Informasi Kesehatan .Y ogyakarta: Graha Ilmu. Saryono.  (2013). Metodologi  Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam Bidang Kesehatan . Yogyakarta: Nuha Medika. Stanley.  (2007). Buku  Ajar  Keperawatan Gerontik . Jakarta: EGC. Sukmadinata.  (2007). Metode  Penelitian Pendidikan . Bandung: Rosdakarya. Swansburg. (2011). Kemampuan dan Manaj emen  Keperawatan  Untuk  Perawat Klinik . Jakarta:  EGC.