## Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia
15 (2), 2016, 56 - 61
DOI : 10.14710/jkli.15.2.56-61

## Distribusi Kasus Leptospirosis di Kabupaten Demak Jawa Tengah
Kuswati 1 , Suhartono 2 , Nurjazuli 2
1 ) Dinas Kesehatan Kabupaten Demak.
2 ) Program Magister Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
Info Artikel : Diterima September 2016 ; Disetujui Oktober 2016 ; Publikasi Oktober 2016

## ABSTRACT
Title: Distribution of Leptospiosis Incidence in Demak District, Central Java Background : Leptospirosis is zoonotic disease caused by Leptospira bacteria and transmitted to human through contact with animal urine into contaminated environment. Demak District is one of the endemic area in Central - Java. The number of cases is fluctuative  over the year 2011-2016 with the peak of 20 cases in 2011, and It decreased  at  low  number  in  2016.  Many  factors  may  contributed  such  as  water  puddle,  rat,  and  behaviour. Nowdays,the information about the distribution and spreading of cases was lacking. The purpose of this study was  to  describe  the  leptospiroses  incidence  based  on  the  epidemiological  variable  and    spatially  in  Demak District.
Method : It was an observational research using cross sectional design. The subjects were 89 cases over the year 2011-2016. The variables studied consisted of epidemiological variabels (man, place, and time), physical and biological environment factors, and behaviour aspects. Interviews and observation were conducted as the data collection  techniques.The collected data would be analysed descriptively and spatially.
Resul t: The results of this research showed that the lepstospirosis incidence was –suffered more by male (66%) compared to female. Most of them (67,4%) were farmers. The peak of leptospirosis incidence occured in 2011. The existence of water puddle around the house, and drainage functioning as the media where the rat died. There were rats in the house where the cases occured (98,7%). Most of the subjects (66,7%) stated that they did their activities everyday in bare foot. Spatial analysis showed that Mranggen and Karangawen sub district had high numbers of leptospirosis cases.
Conclusion :  Most  of  the  leptispirosis  cases  were  suffered  more  by  male  compared  to  female  and  the  subjects worked  as    farmers.  Mranggen  and  Karangnawen  were  two  districts    with    high  incidence  of  leptospirosis relatively. These areas  held a history as flooding areas in previous time.
Keywords : Environmental factors; behavioral factors; leptospirosis; Demak.

## PENDAHULUAN
Leptospirosis  adalah  penyakit zoonosis ,  yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang berbentuk spiral dari  genus Leptospira .  Leptospirosis  tersebar  luas  di seluruh  dunia,  terutama  pada  daerah  tropis  dan subtropis. 1 Di  Indonesia  kasus  klinis  leptospirosis dilaporkan pertama kali oleh Vander Scheer di Jakarta pada tahun 1892, sedangkan isolasinya dilakukan oleh Vervoot pada tahun 1922. 2 Di Indonesia, leptospirosis tersebar antara lain di Provinsi  Jawa  Barat,  Provinsi  Jawa  Tengah,  Daerah Istimewa  Yogyakarta,  Provinsi  Lampung,  Provinsi Sumatera  Selatan,  Bengkulu,  Riau,  Sumatera  Barat, Sumatera Utara, Bali, Nusa Tenggara Barat, Sulawesi
Selatan,  Sulawesi  Utara,  Kalimantan  Timur  dan Kalimantan Barat. Angka kematian akibat leptospirosis termasuk tinggi, mencapai 2,5-16,45 persen. Pada usia lebih  dari  50  tahun  kematian  mencapai  56  persen. Penderita  leptospirosis  yang  disertai  selaput  mata kuning  (kerusakan  jaringan  hati),  mempunyai  risiko kematian akan lebih tinggi 3 , angka kematian di rumah sakit  karena  leptospirosis  3-54%  dan  tergantung  dari sistem organ  yang terinfeksi. 4 Data dari International Leptospirosis  Society (ILS),  Indonesia  merupakan negara peringkat 3 (tiga) insiden leptospirosis di dunia setelah India dan Cina untuk mortalitas. 5
Data  dari  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Demak menunjukkan  jumlah  kasus  leptospirosis  tahun  2010-
2015 mengalami fluktuasi. Tahun 2010 ditemukan 33 kasus  dan  meninggal  3  orang  (CFR:  9,09%),  tahun 2011  ditemukan  20  kasus  dan  1  orang  meninggal (CFR: 5,00%), tahun 2012 ditemukan 13 kasus dan 2 orang  meninggal  (CFR:  15,38%),  tahun  2014 ditemukan  21  kasus  dan  4  orang  meninggal  (CFR: 19,05%), tahun 2015 ditemukan 11 dan tidak ada yang meninggal. 6 Beberapa penelitian tentang  faktor risiko pernah dilakukan  di  Kabupaten  Demak.  Penelitian  yang dilakukan pada tahun 2008 menunjukkan bahwa faktor risiko  kejadian  leptospirosis  di  Kabupaten  Demak meliputi  pekerjaan  yang  melibatkan  kontak  tubuh dengan air (OR=17,36), keberadaan tikus di dalam dan sekitar rumah (OR=10,34), kebiasaan mandi dan cuci di sungai OR=12,24. 7 Penelitian lain yang dilakukan di Semarang  menunjukkan  bahwa  faktor-faktor  yang berkaitan  dengan  kejadian  leptospirosis  higiene perorangan (yang meliputi kebiasaan mandi OR=2,48, riwayat  adanya  luka  OR=5,71,  perawatan  luka OR=2,68),  dan  keadaan  sanitasi  lingkungan    (adanya sistem pembuangan air limbah OR=2,30 dan aliran air selokan  yang  tidak  baik  OR=3.00). 8 Penelitian  yang dilakukan  di  dua  kabupaten  (Demak  dan  Pati) menunjukkan bahwa faktor risiko kejadian leptospirosis  adalah  adanya  genagan  air  (OR=3,5), kebiasanan mandi dan cuci di sungai (OR=7,5). 9 Berdasarkan uraian di atas memperlihatkan sudah ada  beberapa  penelitian  faktor  risiko  kejadian leptospirosis  di  Kabupaten  Demak  dan  daerah  lain. Namun gambaran bagaimana distribusi kasus leprospirosis  di  Kabupaten  Demak  masih  sangat kurang. Oleh karena itu penelitian ini dilakukan dengan tujuan  untuk  mengkaji  bagaimana  distribusi  kejadian leptospirosis  dilihat  dari  aspek  variabel  epidemiologi dan karakteristik wilayah di Kabupaten Demak.

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional deskriptif dengan rancangan cross sectional . Populasi dan sampel penelitian adalah seluruh kasus leptospitrosis  yang  pernah  terjadi  pada  tahun  2015- 2016.  Data  diambil  dari  register  yang  ada  di  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Demak.  Variabel  yang  diteliti adalah  variabel  epidemiologi  yang  meliputi  distribusi menurut orang, tempat, dan waktu, variabel lingkungan fisik  (genangan  air,  ROB,  kondisi  selokan/drainase, keberadaan  sungai),  lingkungan  biologis  (keberadaan tikus  dan    hewan  peliharaan  lain),  serta  variabel perilaku  (kebiasaan  memakai  alas  kaki  dan  mandi). Data penelitian danalisis secara deskriptif dan sebaran kasus dianalisis secara spasial berdasarkan karakteristik koordinat geografis tempat tinggal kasus filariasis di Kabupaten Demak.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Distribusi kasus leptospirosis menurut variabel epidemiologi (orang, tempat, dan waktu)
Berdasarkan  gambar  1  nampak  bahwa  sebagian besar  (66%)  kasus  leptospirosis  yang  pernah  terjadi berjenis kelamin laki-laki. Hasil penelitian ini hampir sama  dengan  penelitian  di  Kulonprogo  tahun  2011 yang  menyatakan  bahwa  kasus  leptospirosis  banyak diderita oleh kaum laki-laki sebanyak 63,3%. Proporsi kasus  yang  tinggi  pada  laki-laki  kemungkinan berhubungan  dengan  pekerjaan,  sebagian  besar penderita  leptopsirosis  bekerja  sebagai  petani  yang lebih  banyak  dikerjakan  oleh  laki-laki,  sementara perempuan hanya membantu sewaktu-waktu. Penderita  leptospirosis  laki-laki  berisiko  menderita leptospirosis 9,6 kali lebih besar daripada perempuan. 10
59; 66% 30; 34% Kasus Leptospirosis menurut sex Laki Perempuan 46 3 7 1 32 0 20 40 60 Petani Nelayan Pedangang TNI/Polri Lain-lain Kasus leptospirosis menurut  pekerjaan
Gambar 1. Distribusi kasus leptospirosis menurut variabel orang di Kabupaten Demak, 2011-2016
Sebagian  besar  kasus  leptospirosis  (67,4%) mempunyai pekerjaan sebagai petani. Selain itu, kasus leptospirosis  juga  banyak  didertita  oleh  masyarakat yang  mempunyai  pekerjaan  lain-lain  (35,9%)  seperti tukang  batu  dan  buruh.  Para  buruh  tentunya  banyak bekerja  di  luar  rumah  yang  sangat  berisiko  terkena leptospirosis.    Seperti  yang  dinyatakan  WHO  bahwa penyakit  ini  terutama  beresiko  terhadap  orang  yang bekerja  di  luar  ruangan  bersama  hewan,  misal peternak, petani, dokter hewan dan personil militer. 11 Menurut  wilayah kecamatan, kasus leptospirosis tersebar di 10 wilayah kecamatan selama tahun 2011– 2016. Kecamatan Mranggen, Karangawen dan Demak menduduki 3 peringkat teratas, masing-masing 20, 18, dan  15  kasus.  Selama  kurun  waktu  2011-2016, kejadian  leptospirosis  berfluktuasi.  Puncak  kasus terjadi pada tahun 2011 (20 kasus), kemudian menurun pada  tahun  berikutnya  dan  meningkat  lagi  mencapai puncak pada tahun 2014 (19 kasus). Tahun berikutnya menurun  lagi  dan  pada  tahun  2016  mencapai  titik terendah (7 kasus). Hal ini agak sedikit berbeda dengan penelitian  Farida  pada  periode  sebelumnya.  Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa kasus terbanyak terjadi  di  Kecamatan  Demak,  disusul  Kecamatan Bonang dan Karangawen. 12 Namun demikian Kecamatan  Demak  dan  Karangawen  merupakan daerah  dengan  kasus  yang  selalu  relatif  tinggi dibanding kecamatan lainnya.

## Distribusi spasial kasus leptospirosis
Selama kurun waktu 2011-2016, telah terjadi 89 kasus  leptospirosis  di  Kabupaten  Demak.  Namun informasi  bagaimana  sebaran  kasus  tersebeut  secara geografis  belum  ada.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini akan  melakukan  analisis  sebaran  kasus  secara geografis menggunakan ArcGis. Pengukuran koordinat rumah kasus menggunakan pesawat GPS ( Geographic Positioning  System ).  Hasil  pengukuran  koordinat dilakukan plotting ke  dalam  peta  wilayah  Kabupaten Demak.  Hasil  analisis  secara  spasial  seperti  pada gambar 2.
Berdasarkan  gambar  2,  selama  kurun  waktu 2011-2016 kasus leptospirosis banyak terjadi dan lebih terkonsentrasi  di  wilayah  Kabupaten  Demak  bagian selatan yaitu di Kecamatan Mranggen dan Karangawen.  Kedua  kecamatan  ini  tidak  berbatasan dengan daerah pantai. Namun dari riwayatnya, wilayah tersebut dulunya merupakan daerah rawan banjir, dan berbatasan  dengan  wilayah  Kota  Semarang  dan Kabupaten  Semarang.  Kecamatan  lain  yang  cukup banyak  terjadi  kasus  leptospirosis  adalah  Kecamatan Demak,  Bonang  dan  Sayung.  Hal  ini  juga  sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  yang  mendapatkan bahwa Kecamatan Demak dan Karangawen merupakan  wilayah  yang  mempunyai  kasus  dengan jumlah  lebih  banyak  dibanding  wilayah  kecamatan lainnya. 12 Penelitian  lain  yang  dilakukan  Bina  juga menemukan  bahwa  Kecamatan  Demak  dan  Bonang mempunyai  jumlah  kasus  tertinggi. 13 Namun  kedua penelitian  sebelumnya  ini  tidak  menemukan  kasus leptospirosis  di  Kecamatan  Mranggen.  Sedangkan penelitian  ini  mendapatkan  hasil  bahwa  Mranggen merupakan  wilayah  kecamatan  dengan  jumlah  kasus tertinggi.

## Kondisi Lingkungan fisik
Kondisi  lingkungan  dimana  penderita  bertempat tinggal merupakan faktor yang berkontribusi terhadap kejadian  leptospirosis  di  Kabupaten  Deman.  Tabel  1 merupakan hasil observasi kondisi lingkungan.
Hasil  pengamatan  terhadap  lingkungan  fisik menunjukkan  bahwa  sebanyak  41,8%  tempat  tinggal penderita leptospirosis adalah daerah banjir. Pada saat banjir,  sebanyak  15,2%  penderita  menyatakan  air banjir sering masuk ke dalam rumah. Hanya sebagian kecil penderita (6,3%) yang menyatakan bahwa tempat tinggal  mereka  adalah  daerah  ROB.    Keberadaan genangan  air  merupakan  media  penularan  penyakit leptospirosis.  Hasil  pengamatan  di  sekitar  rumah pendertita  ditemukan  sebanyak  73,1%  penderita meyatakan ada genangan air di sekitar rumah mereka.
20 18 15 11 8 7 5 2 1 1 0 5 10 15 20 25 Mranggen Karangawen Demak Bonang Sayung Guntur Karangtengah Wonosalam Gajah Mijen Distribusi kasus leptospirosis menurut kecamatan Kasus leptospirosis 20 13 17 19 12 7 0 5 10 15 20 25 2011 2012 2013 2014 1015 2016
Distribusi kasus leptospirosis menurut waktu
Kasus leptospirosis
Gambar 2. Peta sebaran kasus leptospirosis di Kabupaten Demak tahun 2011-2016.
Tabel 1. Kondisi lingkungan di sekitar rumah penderita leptospirosis di Kabupaten Demak Tahun 2016
Faktor Lingkungan F % 1. Tempat tinggal penderita adalah daerah banjir: - Ya - Tidak 33 46 41,8 58,2 2. Banjir sering masuk rumah: - Ya - Tidak 12 67 15,2 84,8 3. Rumah penderita terkena ROB: - Ya - Tidak 5 74 6,3 93,7 4. Air ROB masuk rumah: - Ya - Tidak 5 73 6,4 93,6 5. Ada genangan air di sekitar rumah: - Ya - Tidak 57 21 73,1 26,9 6. Ada selokan di sekitar rumah: - Ya - Tidak 40 39 50,6 49,4 7. Air selokan mengalir lancar(n=40): - Tidak - Ya 24 16 60,0 40,0 8. Selokan menjadi jalan tikus(n=40): - Ya - Tidak 35 5 87,5 12,5 9. Keberadaan tikus dalam rumah (n=79): - Ya - Tidak 78 1 98,7 2,3
Genangan air ini sangat potensial sebagai media penularan  leptospirosis.  Hal  ini  sesuai  dengan pernyataan  bahwa  leptospirosis  beresiko  terhadap individu  yang  terpapar  air  yang  terkontaminasi Leptospira  sp. Kejadian  leptospirosis  pada  manusia banyak  ditemukan  pada  pekerja  pembersih  selokan yang selalu terpapar oleh genangan air. 11
Selain  itu  juga  ditemukan  adanya  selokan  di sekitar  rumah  penderita  (50,6%).  Hasil  pengamatan menunjukkan  kondisi  selokan  tidak  mengalir  lancar (60%). Selokan tersebut juga dimanfaatkan untuk jalan tikus.  Hasil  wawancara  dengan  penderita  diperoleh informasi bahwa sebanyak 87,5% penderita menyatakan selokan tersebut  digunakan  sebagai jalan tikus.  Kondisi  ini  menjadi  pendorong  adanya  tikus dalam  rumah-rumah  penduduk.  Sebanyak  98,7% penderita menyatakan bahwa sering ditemukan adanya tikus  dalam  rumah  mereka. Populasi  yang  mudah terjangkit penyakit leptospirosis adalah usia produktif dengan karakteristik tempat tinggal, merupakan daerah padat  penduduk,  banyak  reservoir,  lingkungan  sering terjadi  genangan  air,  dan  lingkungan  kumuh  yang banya tikusnya. Tikus biasanya  kencing di genangan air. 14 Air  yang  mengandung  kencing  tikus  sangat potensial untuk terjadinya infeksi orang yang terpapar dengan  air  tersebut.  Selain  itu,  kejadian  infeksi  yang disebabkan  oleh  bakteri  leptospira  patogen  dapat meningkat  karena  terjadinya  bencana  alam  seperti banjir,  gempa  bumi,  dan  saat  terjadi  peningkatan jumlah  yang  berlipat  ganda  dari  binatang  pengerat yang  merupakan  sumber  infeksi  sekali  sekaligus sebagai reservoir. 15 Keberadaan  genangan  air  ini  patut  menjadi perhatian  dikarenakan  hasil  pemeriksaan  air  yang dilakukan oleh peneliti-peneliti sebelumnya menemukan adanya positif bakteri Leptospira sp. Hasil pemeriksaan  bakteri Leptospira  sp pada  8  titik pengambilan  sampel  air  di  Kecamatan  Bonang Kabupaten  Demak  menunjukkan  terdapat  air  yang positif  mengandung  bakteri Leptospira  sp yaitu  air yang  berasal  dari  aliran  air  (parit  yang  airnya  berasal dari  aliran  sungai  Tuntang).  Kondisi  parit  tersebut mengalir  lambat,  ditumbuhi  tanaman  air,  agak  keruh, pH  8,33,  suhu  air  26,1 0 C,  kandungan  sisa  chlor  <0,1 mg/l. 13 Penelitian oleh Dyah juga menunjukkan bahwa dari  seluruh  sampel  air  yang  diperiksa,  sampel  air positif  mengandung  DNA Leptospira patogenik terbanyak  ditemukan  di  Kecamatan  Mranggen (20%). 16 Hal  ini  yang  dimungkinkan  sebagai  dugaan penyebab awal Kecamatan Mranggen menjadi wilayah dengan  kasus  leptospirosis  tertinggi  pada  akhir-akhir ini.

## Kondisi lingkungan biologis
Leptospirosis merupakan penyakit yang membutuhkan  media  dalam  penularan.  Salah  satu media penularannya adalah binatang. Oleh karena itu, pada penelitian ini dilakukan identifikan beberapa jenis binatang  yang  dimungkinkan  dapat  sebagai  reservoar
maupun  penyebaran  leptospirosis.  Hasil  identifikasi dengan wawancara diperoleh informasi seperti tabel 2.
Tabel  2.  Keberadaan  binatang  di  rumah  penderita leptospirosis di Kabupaten Demak tahun 2016
Faktor Biologis F % 1. Keberadaan tikus dalam rumah: - Ya - Tidak 78 1 98,7 2,3 2. Keberadaan kucing dalam rumah: - Ya - Tidak 3 76 3,8 96,2
Berdasarkan  tabel  2  dapat  diketahui  bahwa lingkungan  bilogis  cukup  mendukung  kemungkinan terjadinya  penyebaran  kasus  leptospirosis  di  lokasi penelitian.  Hasil  wawancara  dengan  penderita diperoleh informasi bahwa sebanyak 98,7% menyatakan ada tikus di dalam rumah mereka. Selain tikus, ada binatang lain yang dipelihara oleh penderita yaitu  kucing  (3,8%).  Tikus  merupakan  salah  satu binatang  yang  mempunyai  kontribusi  terhadap penyebaran  penyakit  leptospirosis.  Hasil  penelitian sebelumnya telah melakukan penangkapan tikus yang dilakukan  pada  empat  lokasi  (Tridonorejo  A, Tridonorejo  B,  Moro  dan  Sumberejo)  di  Kecamatan Bonang. Hasil penangkapan menunjukkan bahwa trap success pada daerah tersebut tinggi (>7%). Jenis tikus yang  tertangkap  di  4  wilayah  adalah  sebagai  berikut, tikus rumah atau Rattus tanezumi yaitu sebanyak 159 ekor, jenis kelamin R. Tanezumi betina 50,31 %, jantan 32,70  %  dan  muda  16,98  %. 13 Dengan  demikian keberadaan  tikus  perlu  mendapat  perhatian  untuk pengendaliannya  agar  tidak  menjadi  perantara penyebaran leptospirosis.

## Perilaku penderita
Perilaku masyarakat mempunyai pengaruh dalam penyebaran dan penularan penyakit leptospirosis. Pada penelitian  ini  dilakukan  pengukuran  terhadap  dua aspek  perilaku  yang  dimungkinkan  berkaitan  dengan leptospirosis.  Dua  aspek  perilaku  tersebut  ditanyakan keberadaannya  saat  sebelum  subyek  mengalami  sakit leptospirosis.  Hasil  wawancara  diperoleh  informasi seperti tabel 3.
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa  sebagian besar  penderita  (66,7%)  mempunyai  kebiasaan  tidak menggunakan  alas  kaki  dalam  melakukan  kegiatan sehari-hari.  Hal  ini  sangat  wajar  karena  kebanyakan penderita adalah petani pedesaan yang sering pergi ke sawah  menjalankan  aktivitas  mereka.  Kebiasaan  ini sangat  memungkinkan  mendukung  terjadinya  kasus leptospirosis.
Tabel 3. Perilaku subyek penelitian dengan kejadian leptospirosis di Kabupaten Demak tahun 2016
Aspek Perilaku f (%) 1. Kebiasaan menggunakan alas kaki: - Tidak - Ya 52 26 66,7 33,3 2. Kebiasaan mandi di sungai (n=79): - Ya - Tidak 2 77 2,5 97,5
Namun demikian, personal higiene mereka sangat baik  dalam  hal  membersihkan  diri.  Hanya  2,5% penderita  yang  menyatakan  mereka  mempunyai kebiasaan  mandi  di  sungai.  Kedua  kebiasaan  tersebut sangat  memungkinkan  seseorang  kontak  dengan bakteri Leptospira sp. yang ada di air. Analisis statistik membuktikan  ada  hubungan  antara  kebiasaan  mandi/ mencuci  di  sungai.  Adanya  hubungan  kebiasaan mandi/  mencuci  di  sungai  karena  responden  kasus memiliki aktivitas berenang dan mandi di sungai ketika sungai meluap di musim kemarau. 17 Penelitian di tiga daerah (Semarang, Demak, dan Pati) juga membuktikan ada hubungan antara kebiasaan mandi/mencuci di sungai dengan kejadian leptospirosis ( p <0,05;  OR=7,3  ;  95%  CI=1,55-33,99).  Sehingga terbukti  bahwa  kebiasaan  mandi/  mencuci  di  sungai merupakan faktor risiko terhadap kejadian leptospirosis. 9

## SIMPULAN
Kasus  leptospirosis  selama  kurun  waktu  2011- 2016  di  Kabupaten  Demak  banyak  diderita  oleh kelompok  laki-laki  (66%).  Sebagian  besar  mereka (67,4%)  bekerja  sebagai  petani.  Wilayah  dengan jumlah kasus tertinggi beturut-turut adalah Kecamatan Mranggen, Karangawen, dan Demak. Analisis spasial menunjukkan bahwa kasus leptospirosis lebih banyak terkonsentrasi  di  bagian  selatan  wilayah  Kabupaten Demak, yaitu Kecamatan Mranggen dan Karangawen. Kedua wilayah tersebut merupakan daerah pertanian/persawaan yang mempunyai riwayat banjir.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Scott  M,  Geoffey,  Coleman  J,  Timothy. Leptospirosis: Manson’s Tropical Diseases, Twenty second edition Chapter 70: 1161, 2003.
2. Widoyono. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan,  Pencegahan  dan  Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga, 2008.
3. Widarso HS dan Wilfried, Kebijakan Departemen Kesehatan  dalam  Penanggulangan  Letospirosis  di Indonesia, Kumpulan Makalah Simposium Leptospirosis, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2002.
4. Esem  Saban  et  al.  Impact  of  Clinical  and Laboratory Findings on Prognosis in Leptospirosis. Swiss Midical Weekly, 2004: p.347-352.
5. WHO.  Human  Leptospirosis:  Guidance  for diagnosis,  Surveillance  and  Control.  Genewa, 2003.
6. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Demak.  Profil Kesehatan Kabupaten Demak. Demak: 2015.
7. Priyanto A. Faktor-faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap  Kejadian  Leptospirosis  Studi  Kasus  di Kabupaten  Demak.  Universitas  Diponegoro, Semarang, 2008.
8. Hadisaputro S. Faktor-faktor Risiko Leptospirosis, Kumpulan  Makalah  Simposium  Leptospirosis. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002.
9. Riyaningsih,  Hadisaputro  S,  Suhartono. Faktor Risiko Lingkungan Kejadian Leptospirosis di Jawa Tengah (Studi Kasus di Kota Semarang, Kabupaten Demak dan Pati). Jurnal Kesehat Lingkung Indones April 2012.  Vol. 11 No. 2: hal. 87-94.
10. Tri Ramadhani, Bambang Yunianto. Reservoir dan Kasus  Leptospirosis  di  Wilayah  Kejadian  Luar Biasa. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 7 No. 4, November 2012.
11. WHO.  Human  Leptospirosis:  Guidance  for Diagnosis,  Surveillance  and  Control.  Genewa, 2003.
12. Farida DH, Ristiyanto. Distribusi dan faktor risiko lingkungan  penularan  leptospirosis  di  Kabupaten Demak,  Jawa  Tengah.  Media  Litbang  Kesehatan Tahun 2008 Vol XVIII No. 4, hal. 193-201.
13. Bina  Ikawati,  Sulistyani,  Nurjazuli.  Analisis Karakteristik Lingkungan Pada Kejadian Leptospirosis  di  Kabupaten  Demak  Jawa  Tengah Tahun  2009.  Jurnal  Kesehat  Lingkung  Indones Oktober 2009 Vol. 8 No. 2: hal. 39-45.
14. Depkes  RI,  Pedoman  Tatalaksana  Kasus  dan Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis di Rumah Sakit. Ditjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta, 2003.
15. Z.  Cermakova,  O  Ryskova.  Laboratory  Diagnosis of  Leptospirosis.  Folio  Mikrobiol,  2005:  p.345- 347.
16. Dyah  Widiastuti,  Rr.  Anggun  Paramita  Djati. Kontaminasi  Leptospira  Patogenik  pada  Air Konsumsi  di  Pemukiman  Kabupaten  Demak. BALABA  Vol.11  No.2,  Desember  2015:  hal.  89- 96.
17. Dwi  Sarwani  Sri  Rejeki,  Sri  Nurlaela,  Devi OctavianaPemetaan  dan  Analisis  Faktor  Risiko Leptospirosis. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 8, No. 4, November 2013: hal.179- 186.