## Pengembangan Sistem Cara Produksi Makanan Enteral yang Baik (CPMEB) dan Aplikasinya di Rumah Sakit

## Development of Good Manufacturing Practices System for Enteral Foods and Its Application at Hospital
Amiroh 1 , Winiati P. Rahayu 2 , Ratih Dewanti-Hariyadi 2
1 Program Studi Diploma 3 Gizi, Fakultas Kesehatan, Universitas MH Thamrin Jakarta 2 Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, Institut Pertanian Bogor
Abstract . Hospital formula enteral food is a special food targeted specifically for a group of people with health risk. Therefore its safety needs to be controlled more stringently for example through the application Good Manufacturing Practices (GMP). Presently, the guidelines for good processing practices for enteral food is not available yet. This research aims to develop a Good Enteral Food Manufacturing Practices (GEFM) consisting of a guideline as well as a sysstematic audit system that can be applied easily in the hospital. The system was developed based on the Ministry of Health of Republic of Indonesia Regulation Number:1096/MenKes/PER/VI/2011 on hygiene and sanitation for food service industries and other rele- vant references. Based on the literature review and trials, thirteen aspects were defined for the require- ments; including four main aspects pertaining production room, production equipment, process control and workers' hygiene. Other aspects include building and its facilities, sanitation facility, raw materials storage, monitoring, pest control, distribution, training, patient feeding, and documentation. An audit trial at a hospital Y suggested that its enteral food production unit was categorized as good; but needed improve- ment in several aspects such as: production equipment storage, hygiene and sanitation maintenance, food distribution and food handle training.
Keywords : Hospital enteral food, GEFMP guidelines, audit system
Abstrak. Makanan enteral formula rumah sakit (FRS) dikategorikan sebagai pangan khusus karena dituju- kan untuk sekelompok orang yang rawan kesehatan. Oleh karena itu, keamanan pangannya perlu dikenda- likan lebih ketat misalnya dengan aplikasi Cara Produksi Pangan yang Baik (CPPB ) atau cara produksi pangan yang baik. Evaluasi penerapan keamanan makanan enteral tidak mudah dilakukan karena pedoman cara produksi makanan enteral yang baik (CPMEB) belum tersedia. Penelitian ini bertujuan untuk mengem- bangkan pedoman CPMEB dan sistem audit yang sistematis dan terstruktur sehingga mudah diaplikasikan di rumah  sakit. Pengembangan sistem  mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1096/MenKes/PER/VI/2011 tentang higiene dan sanitasi jasa boga; dan pustaka lain yang relevan. Hasil pengembangan pedoman tersusun sistem audit CPMEB dengan 13 (tiga belas) aspek sebagai per- syaratannya. Di dalamnya terdapat 4 (empat) aspek utama yang meliputi ruang produksi; peralatan pro- duksi; pengendalian proses; dan higiene karyawan. Aspek lainnya yaitu bangunan dan fasilitas; fasilitas sanitasi;  penyimpanan  bahan  baku;  pengawasan;  pengendalian  hama;  penyaluran  makanan;  pelatihan; pemberian makanan kepada pasien; dan dokumentasi. Hasil uji coba audit di rumah sakit Y menunjukkan unit penyedia makanan enteralnya termasuk dalam kategori baik namun perlu penyempurnaan dalam bebe- rapa aspek. Aspek yang dimaksud adalah beberapa parameter pada aspek peralatan produksi; pengendalian proses; penyaluran makanan; serta pelatihan.
Kata kunci : Makanan enteral formula rumah sakit, pedoman CPMEB, sistem audit
Aplikasi Praktis: Hasil kajian menunjukkan bahwa pedoman dan audit yang disusun dapat diterapkan di rumah sakit tipe B di Jakarta. Diharapkan pedoman ini dapat diterapkan pada rumah sakit lainnya termasuk pada rumah sakit tipe C dan tipe D. Dengan adanya pedoman dan panduan audit CPMEB yang sistematis dan terstruktur, maka evaluasi pemenuhan persyaratan keamanan pangan dapat dilakukan dengan mudah dan terukur dengan jelas.

## PENDAHULUAN 1
Makanan  enteral  yaitu  semua  makanan  cair  yang dimasukkan ke dalam saluran cerna, melalui tabung atau
Korespondensi: wini_a@hotmail.com
kateter ketika asupan oral tidak memadai (Mueller 2008). Konsumen (pasien) yang mengonsumsi makanan enteral mempunyai kondisi kesehatan yang lebih rendah diban- dingkan dengan pasien lain (Lukito et al. 2008). Dalam
JCI  (2013)  dinyatakan  bahwa  untuk  terapi  gizi  dan makanan di rumah sakit, proses persiapan makanan, pena- nganan, penyimpanan dan distribusi harus selalu terjamin keamanannya. Penerapan keamanan pangan harus mema- tuhi  hukum,  peraturan  dan  cara  produksi  pangan  yang baik yang berlaku saat itu. Berdasarkan hal tersebut maka perlu penerapan manajemen keamanan makanan enteral yang salah satunya yaitu penerapan Cara Produksi Pangan yang  Baik  (CPPB).  CPPB  merupakan  suatu  pedoman untuk menjamin agar produk yang dihasilkannya aman, bermutu  dan  layak  untuk  dikonsumsi  secara  konsisten Makanan enteral rumah sakit dihasilkan oleh unit penye- lenggara makanan di rumah sakit. Unit tersebut termasuk industri jasaboga golongan B. Di Indonesia, saat ini sudah tersedia pedoman higiene sanitasi jasaboga  yaitu dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1096/MenKes/PER/VI/2011 tentang higiene sanitasi jasa- boga (Kementerian Kesehatan 2011). Namun belum ter- sedia pedoman cara produksi makanan enteral yang baik (CPMEB) serta panduan auditnya untuk rumah sakit.
Penelitian ini bertujuan untuk mengembangkan pedo- man  CPMEB  di  rumah  sakit  beserta  sistem  auditnya. Selanjutnya pedoman dan sistem audit CPMEB tersebut divalidasi di rumah sakit Y.

## BAHAN DAN METODE
Bahan dan Alat Bahan yang digunakan dalam penelitian adalah pera- turan pemerintah dari Kementerian Kesehatan dan Badan POM.  Selain  itu  digunakan  berbagai  literatur  terkait CPPB dan pangan enteral. Alat yang dipergunakan yaitu thermo-hygrometer  untuk  mengukur  temperatur  lemari pendingin. Penelitian dilakukan melalui 4 (empat) tahap sebagai berikut ini.

## Penyusunan Pedoman CPMEB
Penyusunan  pedoman  CPMEB  dilakukan  dengan cara mengkaji bahan pustaka yang relevan untuk penyu- sunan pedoman CPMEB. Kajian dilakukan dengan: me- nyandingkan, mengkaji dan menggabungkan aspek pada peraturan  dan  pustaka  yang  terkait  untuk  menetapkan aspek  yang  berpengaruh  terhadap  pengendalian  kea- manan makanan enteral; serta melengkapi aspek tersebut dengan persyaratan CPMEB. Sistematika susunan pedo- man mengacu pada Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia tahun 2003 No- mor: HK. 00.05.5.1639 tentang Pedoman Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga (CPPB- IRT 2003) (BPOM 2003).

## Penyusunan Sistem Audit
Penyusunan  sistem  audit  CPMEB  didasarkan  pada pedoman  CPPB-IRT  2003  yang  dalam  hal  ini  adalah menyusun  pedoman  pemeriksaan  sarana  produksi  unit penyedia makanan enteral di rumah sakit. Susunan sistem audit CPMEB terdiri dari pendahuluan yang berisi penje- lasan tentang persiapan yang harus dilakukan oleh auditor sebelum  melaksanakan  audit;  formulir  pemeriksaan sarana produksi; kriteria penilaian masing-masing aspek; cara penilaian; dan saran perbaikan/penutup.
Pada  uraian  cara  penilaian  ditetapkan  aspek  utama yaitu aspek yang lebih berpengaruh terhadap keamanan makanan enteral dibandingkan aspek lainnya. Penetapan aspek  utama  pada  CPMEB  dilakukan  dengan  cara  me- nyandingkan,  mengkaji  dan  menggabungkan  kelompok aspek  utama  pada  Kementerian  Kesehatan  (2011)  dan CPPB-IRT 2003 serta pustaka pendukung lainnya.
Cara penetapan kategori hasil pemeriksaan dikaji dari cara yang ditetapkan pada Kementerian Kesehatan (2011) dan  CPPB-IRT  2003.  Penilaian  didasarkan  pada  sejauh mana  kondisi  yang  dinilai  memenuhi  persyaratan  yang telah ditetapkan. Ada tiga tingkat penilaian yaitu baik (B), cukup (C) dan Kurang (K).

## Uji Coba Pedoman Dan Sistem Audit CPMEB
Uji coba dilakukan di dua rumah sakit yaitu rumah sakit  X  dan  Y  Jakarta.  Pedoman  yang  digunakan  yaitu draf pedoman yang merupakan hasil kajian penyusunan pedoman.  Hasil  uji  coba  digunakan  sebagai  dasar  pe- nyempurnaan draft pedoman sehingga tersusun pedoman dan sistem audit CPMEB.

## Aplikasi  Pedoman  dan  Sistem  Audit  CPMEB  di Rumah Sakit Y
Aplikasi  pedoman  dan  sistem  audit  CPMEB  bertu- juan  untuk  mengevaluasi  pemenuhan  persyaratan CPMEB  pada  unit  penyedia  makanan  enteral  dirumah sakit Y. Evaluasi dilakukan terhadap kesenjangan antara nilai hasil audit dan persyaratan. Data untuk mendapatkan hasil audit diperoleh dengan cara mengamati kondisi di unit  penyedia  makanan  enteral,  wawancara  dan  penca- tatan data yang ada di rumah sakit. Berdasarkan hal terse- but  disusun  rekomendasi  untuk  pemenuhan  CPMEB. Temuan pada aspek utama menjadi prioritas untuk segera diperbaiki  dan  perbaikan  pada  aspek  lainnya  juga disarankan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Penyusunan pedoman CPMEB
Evaluasi terhadap pustaka yang digunakan pada studi ini menemukan 3 (tiga) peraturan dan dua pustaka pendu- kung  yang  relevan  untuk  menyusun  pedoman  CPMEB. Telah terbit CPPB IRT 2012 (BPOM 2012) dengan aspek yang dinilai sama dengan CPPB IRT 2003. Perbedaan ter- letak pada cara penilaian. Cara penilaian pada CPPB-IRT 2003  mirip  dengan  Kementerian  Kesehatan  (2011) sehingga  yang  dipergunakan  sebagai  acuan  CPPB  IRT 2003 . Bahan pustaka dan alasan penentuan pustaka terse- but tercantum pada Tabel 1. Selanjutnya hasil sandingan dan kajian bahan pustaka pada Tabel 1 menghasilkan 13 (tiga  belas)  aspek  yang  menjadi  persyaratan  CPMEB. Aspek yang dimaksud serta persyaratannya terdapat pada Tabel 2.
Makanan  enteral  termasuk pangan  kategori  khusus, sehingga  beberapa  parameter  penyusun  aspek  dipersya- ratkan lebih ketat dibandingkan dengan parameter pada pangan siap saji. Persyaratan yang diperketat antara lain adalah aspek pengendalian proses untuk parameter jenis wadah  dan  parameter  volume  wadah.  Hasil  penelitian Beattie et  al. (2001)  menunjukkan  bahwa  penuangan
makanan enteral dari blender secara tidak kontinyu akan meningkatkan jumlah mikroba dari ≤ 20 cfu/mL menjadi 1.8x10 3 cfu/mL sampai 9.3x10 3 cfu/mL .
Tabel  1. Peraturan  pemerintah  dan  pustaka  yang  terkait dengan penyusunan pedoman dan audit CPMEB
Pustaka yang relevan Justifikasi Permenkes RI No. 1096/MenKes/ PER/VI/ 2011 ttg higiene sanitasi jasaboga (CPPSSB 2011) Makanan enteral adalah pangan siap saji Peraturan Ka BPOM RI No.HK.03. 1.23.12.11.10720 ttg Pedoman Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik untuk Formula Bayi dan Formula Lanjutan Bentuk Bubuk ( CPPOB Formula Bayi 2011) Makanan enteral perlu pengendalian keamanan yang lebih ketat karena dikonsumdi oleh kelom-pok rentan
Peraturan Ka BPOM RI No. HK.
00.05.5.1639 ttg Pedoman Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT 2003) Pedoman CPPB-IRT 2003 simpel, praktis dan mudah dipahami. Cocok untuk acuan penyusunan pedoman CPMEB
Pendukung Oliveira et al. (2000) Microbiological quality of reconstituted enteral formu- lation used in hospital [abstract]. Nutrition 16, 729-733. Informasi tentang  peluang terjadinya kontaminasi pada proses rekonstitusi ME FK Oliveira et al. (2001) Application of Hazard Analysis Critical Control Point system to enteral tube feeding in hospital . Journal Human Nutrition Dietetic 14, 397-403. Memuat titik kritis dalam HACCP makanan enteral di rumah sakit. Tabel 2. Aspek dan persyaratannya dalam pedoman CPMEB
Aspek Keterangan Persyaratan Bangunan dan fasilitas Mengikuti persyaratan : CPPSSB- 2011dan CPPB-IRT 2003 karena pada prinsipnya kebutuhannya sama
Fasilitas sanitasi Manajemen Pengawasan Pengendalaian hama Higiene karyawan Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi Peralatan produksi Beberapa parameter mengikuti
CPPSSB-2011 dan beberapa yang lain mengacu pada CPPOB Formula bayi 2011. Penyimpanan bahan baku
Pengendalian proses Penyaluran makanan Pemberian makanan enteral kepada Pasien Tidak seperti halnya pada CPPSSB- 2011 dan CPPB-IRT 2003, penya- luran makanan dan pemberian makanan enteral kepada pasien dimunculkan pada aspek tersendiri agar teramati secara konsisten Ruang produksi Ruang produksi dikondisikan high higiene area (HHA) dengan persya- ratan mengacu kepada CPPOB Formula bayi-2011. Penerapan sis- tem HACCP menurunkan jumlah mik- roba dari 214 menjadi kurang dari 100 CFU/m³ dan bahkan dapat men- capai kurang dari 50 CFU/m³ (Osimani et al. 2012)
Aspek  lain  yang  diperketat  yaitu  aspek  ruang  pro- duksi untuk parameter kondisi ruang dan parameter letak ruang. Menurut  Stryjakowska-Sekulska et  al. (2007) udara dalam ruangan dapat menjadi sumber kontaminasi bakteri  aerobik  mesofilik  dan  kapang.  Contohnya, ruangan yang tidak banyak sumber kontaminasinya seper- ti  ruang  perpustakaan  ditemukan  mengandung  bak-teri dan  kapang  (Hayleeyesus et  al. 2014).  Bakteri  tersebut antara  lain Micrococcus sp., Staphylococcus  aureus , Streptococcus  pyogene s, Bacillus sp  serta  kapang Cladosporium sp., Alternaria sp., Penicillium sp  dan Aspergillus sp. Penelitian  Abdollahi et  al. (2012)  menunjukkan bahwa dalam darah pasien ditemukan mikroba yang mirip
dengan yang terdapat di ruang rawat yang bersangkutan. Ewen et al. (2010) mengatakan bahwa pakaian dan sandal dapat  membawa  mikroba  patogen  dari  luar.  Selain  itu, untuk  meminimalkan  mikroba  yang  tidak  diinginkan harus dibuat rancangan khusus untuk dinding dan pintu. Melihat kemungkinan bahwa udara, pakaian dan sandal dapat  menjadi  sumber  mikroba  kontaminan  maka  pera- watan dan pengawasan ruang produksi harus lebih ketat. Aspek  penyaluran  (distribusi)  makanan pada  Kemente- rian  Kesehatan  (2011)  tidak  disyaratkan  secara  khusus, tetapi  pada  CPMEB  ini  disyaratkan  secara  khusus  agar distribusi  dapat  teramati  secara  konsisten.  Mikroba  pe- nyebab penyakit tumbuh dan berkembang biak cepat pada suhu 5 sampai 60 °C ( danger zone ) sehingga WHO (2006) menetapkan agar tidak membiarkan makanan pada suhu tersebut melebihi waktu dua jam. Hal ini mendasari agar distribusi  makanan  enteral  harus  dijaga  dan  diawasi dengan lebih baik.
Hasil penelitian Best (2008) menunjukkan walaupun makanan enteral telah diolah dengan baik dan pedoman sistem  penyajian  makanan  enteral  juga  tersedia  tetapi tetap terjadi kontaminasi. Sumber utama kontaminasi ada- lah karena adanya kesenjangan antara praktik di lapangan oleh  perawat  sebagai  petugas  pemberi  makanan  enteral kepada  pasien  dengan  standar  yang  direkomendasikan. Hasil penelitian Nesbitt et al. (2009) terhadap masyarakat Canada juga dikatakan bahwa mereka  mengetahui teori keamanan pangan tetapi banyak yang tidak mempraktek- kannya.  Oleh  karena  itu  pemberian  makanan  enteral kepada pasien perlu ditetapkan sebagai aspek yang harus diperhatikan  walaupun  pada  Kementerian  Kesehatan (2011) tidak dipersyaratkan.

## Penyusunan Sistem Audit CPMEB
Penyusunan sistem audit CPMEB meliputi penentuan bobot  pada  setiap  aspek  dan  penetapan  kategori  hasil pemeriksaan. Penentuan bobot pada aspek CPMEB dila- kukan  dengan  cara  membandingkan  kelompok  yang sangat  berpengaruh  terhadap  keamanan  pangan  pada Kementerian Kesehatan (2011), CPPB-IRT 2003 dan titik kritis dalam HACCP. Proses tersebut menghasilkan aspek yang dimungkinkan masuk dalam kelompok aspek utama. Aspek  yang  dimaksud  adalah  fasilitas  sanitasi;  higiene karyawan; pengendalian proses; penyimpanan; peralatan produksi; pengendalian hama; penyaluran makanan; dan ruang  produksi.  Aspek  fasilitas  sanitasi  dan  aspek  pe- ngendalian hama di rumah sakit tidak sulit untuk dipenuhi karena  tergabung  dalam  persyaratan  unit  gizi.  Proses pembuatan makanan enteral sangat sederhana dan distri- busi pendek sehingga aspek pengendalian proses dan pe- nyaluran makanan juga mudah untuk diterapkan sehingga tidak  perlu  dimasukkan  ke  kelompok  aspek  utama. Dengan  demikian  yang  dimasukkan  dalam  kelompok aspek  utama  pada  draf  pedoman  adalah  higiene  karya- wan,  penyimpanan,  peralatan  produksi.  dan  ruang  pro- duksi.
Kajian  terhadap  dua  pedoman  audit  mengenai  cara penilaian akhir pada Kementerian Kesehatan (2011) dan CPPB-IRT 2003 menghasilkan penetapan kategori hasil pemeriksaan pada CPMEB. Penetapan dilakukan dengan
cara menghitung jumlah nilai akhir dan sebaran nilai pada aspek  tertentu.  Penetapan  kategori  dikelompokkan  ke dalam kategori baik (B); cukup (C); dan kurang (K). Kri- teria kategori B, C dan K dicantumkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Pengelompokkan kategori hasil pemeriksaan
Keterangan  Kategori Baik (B) Kategori Cukup (c) Kategori Kurang (K) Nilai Akhir minimal 90% dari nilai total yaitu 0,9 X 39 = 35 minimal  75% dari  nilai  total yaitu 0,7 X 39 = 29 Jika tidak mencapai  nilai cukup Sebaran nilai aspek minimal 4B/5B-4C minimal 2B- 2C/1B-8C Perizinan Diizinkan untuk beroperasi Perlu pembinaan Menghentikan kegiatan
Tabel 4. Penyempurnaan pedoman dan sistem audit CPMEB berdasarkan uji coba yang dilakukan di rumah sakit X dan Gatot Soebroto Aspek dan Parameter Alasan/ Justifikasi Hasil Penyempurnaan Bangunan dan Fasilitas Konstruksi lantai Kotoran yang jatuh di lantai tidak banyak sehingga lantai mudah dibersihkan walaupun tidak miring. Persyaratan lantai harus miring ditiadakan Peralatan Produksi Pemeliharaan keber- sihan dan sanitasi Belum menampung penilaian yang peralatannya telah diber- sihkan dengan benar tetapi sanitasi belum memadai Menambah kriteria C Fasilitas Sanitasi Penggunaan air yang kontak lang-sung dengan pangan Keputusan Menteri Kesehatan mensyaratkan bahwa air yang digunakan pada penanganan pangan adalah air yang me- menuhi persyaratan air minum Air yang digunakan untuk penanganan makanan enteral harus memenuhi persyaratan air minum Penyimpanan Penyimpanan bahan berbahaya Tidak sinkron dengan jenis penyimpanan yang lain. Dipindahkan ke aspek pengendalian hama. Penyimpanan makanan enteral Sangat berpengaruh terhadap risiko keamanan pangan sehingga perlu dimasukkan ke aspek utama sementara parameter lain pengaruhnya tidak besar. Dipindahkan ke aspek pengendalian proses. Aspek penyimpanan, akhirnya hanya terdiri dari parameter yang tidak besar pengaruhnya terhadap risiko keamanan pangan. Aspek penyimpanan disempurnakan menjadi aspek penyimpanan bahan baku dan tidak termasuk aspek utama Pengendalian proses Bank sampel Jumlah produksi tidak banyak, proses sangat sederhana, rantai distribusi sangat pen-dek, konsumen dan pertugas yang memproduksi sangat jelas Sebagian besar parameter penyusun aspek pengendalian proses perlu dikendalikan dengan cermat Parameter bank sampel dihilangkan
Aspek pengendalian proses dimasukkan ke dalam aspek utama. Penyaluran makanan Risiko terjadinya penurunan keamanan pangan disebabkan oleh faktor suhu dan waktu Memasukkan unsur suhu dan waktu pada persyaratan aspek penyaluran makanan
Persyaratan  pada  penetapan  kategori  pada  CPMEB dibuat lebih ketat dibandingkan dengan persyaratan pada Kementerian Kesehatan (2011) dan CPPB-IRT 2003. Per- syaratan pada CPMEB tidak membolehkan nilai K pada setiap  parameter.  Persyaratan  untuk  kategori  cukup  (C) pada  CPMEB  dibuat  lebih  tinggi  dibandingkan  pada Kementerian Kesehatan (2011).
Hasil Uji Coba Pedoman san Sistem Audit CPMEB di Rumah Sakit X dan Y
Berdasarkan hasil uji coba pedoman dan sistem audit CPMEB di dua rumah sakit menunjukkan adanya bebe- rapa aspek dan parameter yang harus disempurnakan ter-
masuk  kelompok  aspek  utama.  Kelompok  aspek  utama hasil  penyempurnaan  yaitu  aspek  ruang  produksi, pera- latan produksi, pengendalian proses, dan higiene karya- wan. Proses dan hasil penyempurnaan aspek serta alasan- nya tercantum pada Tabel 4.
Aplikasi  Pedoman  dan  Sistem  Audit  CPMEB  di Rumah Sakit Y Hasil aplikasi pedoman dan sistem audit CPMEB di rumah  sakit  Y  menunjukkan  bahwa  unit  penyedia makanan enteral rumah sakit Y tergolong dalam kategori baik  (B),  dengan  beberapa  saran  perbaikan.  Aspek  dan parameter  yang perlu diperbaiki antara lain aspek pera- latan  produksi  untuk  parameter  penyimpanan  peralatan, pemeliharaan  kebersihan  dan  sanitasi,  serta  prosedur penanganan sanitasi blender; aspek pengendalian proses untuk parameter jenis wadah, volume wadah, keterangan produksi,  dan  penyimpanan  makanan  enteral;  aspek penyaluran  makanan  untuk  parameter  kondisi  makanan saat penyaluran; dan aspek pelatihan.
Temuan pada aspek peralatan produksi yaitu bahwa peralatan produksi makanan enteral disimpan dalam rak terbuka. Cara yang demikian akan menyebabkan terjadi kontaminasi  silang  dari  debu.  Menurut  Di  Giulio et  al. (2010) kontaminan tersebut terutama adalah Staphylococ- cus sp. dan Bacillus sp. Pencucian peralatan dan wadah yang  kontak  dengan  produk  yang  tidak  ada  tindakan selanjutnya  untuk  mematikan  mikroba,  telah  dilakukan dengan  baik.  Namun  secara  umum  penerapan  sanitasi masih perlu diperbaiki. Nhlapo et al. (2014) menganjur- kan  agar  pencucian  peralatan  dan  wadah  dilakukan dengan air panas dan detergen sesudah pemakaian untuk mencegah kontaminasi silang dari permukaan alat yang kontak dengan makanan. Penerapan pencucian dan sani- tasi alat yang baik juga harus dilakukan untuk blender.
Menurut Oliveira et al. (2000) penyebab utama terja- dinya  kontaminasi  pada  penanganan  makanan  enteral berasal dari blender sehingga Oliveira et al. (2001) meng- anjurkan pencucian blender dilakukan dengan cara mem- bongkar  peralatan  dan  diikuti  dengan  sanitasi  menggu- nakan disinfektan setiap kali selesai proses. Maori et al. (2010)  juga  menghimbau  agar  dilakukan  pengawasan terhadap sanitasi peralatan yang kontak dengan makanan karena hasil isolasi terhadap alat makan (mangkok, garpu, sendok,  pisau  dan  piring) diatas  standar  yang  diizinkan yaitu mencapai 4.7x10 5 cfu/mL.
Temuan pada aspek pengendalian proses yaitu terda- pat ketidaksempurnaan pada proses pembuatan makanan cair rendah laktosa. Pembuatan makanan cair rendah lak- tosa dilakukan hanya dengan menambahkan air mendidih ke  dalam  campuran  bahan  kering  meskipun  salah  satu bahan bakunya adalah kuning telur. Sebaiknya dilakukan perebusan untuk mengurangi risiko bahaya. Telur meru- pakan  sumber  bakteri  patogen Salmonella Enteritidis yang dapat menginfeksi manusia (Gantois, 2009). Menu- rut Perry (2012) inaktivasi Salmonella Enteritidis dalam telur dapat dilakukan dengan proses pasteurisasi komer- sial  dan  durasi  proses  pemanasan  dapat  dikurangi  jika diikuti  dengan  ozonisasi.  Penggunaan  minyak  esensial
juga  dapat  menurunkan  aktivitas Salmonella Enteritidis (Djenane, 2013).
Wadah  yang  digunakan  untuk  penyiapan  makanan enteral  disyaratkan  mempunyai  volume  untuk  satu  kali pemakaian  dengan  tujuan  agar  tidak  sering  dilakukan penuangan. Menurut Beattie et al. (2001) penuangan yang berulang meningkatkan jumlah mikroba. Beberapa wadah yang  digunakan  di  rumah  sakit  Y  mempunyai  volume untuk  2  sampai  3  kali  penuangan. Hal  ini  harus  diikuti dengan  adanya  keterangan  produksi  atau  dalam  hal  ini label yang berisi minimal keterangan nama pasien, umur, jenis kelamin, jenis diet, ruang dan kamar pasien sangat diperlukan  untuk  menghindari  salah  sasaran.  Wadah hendaknya  mudah untuk ditempel label tersebut. Selain itu peralatan yang rusak seperti lemari penyimpan hot and cool thermobox yang biasa digunakan untuk menyimpan makanan  enteral  cadangan  juga  perlu  segera  diperbaiki sehingga  makanan  cadangan  tidak  lagi  disimpan  pada suhu ruang (25-30 o C). Hal ini dapat menjadi masalah jika penyimpanan dilakukan selama lebih dari 2 jam, karena makanan akan berada pada “ danger zone” (WHO 2006). Temuan pada aspek pelatihan karyawan adalah terda- pat  penjamah  makanan  yang  belum  pernah  mengikuti kursus  higiene  dan  sanitasi  yang  terstruktur,  namun pengetahuan higiene dan sanitasinya diperoleh dari petu- gas lain yang telah berpengalaman. Murat et al. (2007) mengatakan  bahwa  masalah  utama  untuk  mengimple- mentasikan  sistem  keamanan  pangan  yaitu  kurangnya pengetahuan tentang program sistem keamanan pangan. Demikian  juga  diutarakan  Buccheri et  al. (2007)  yang menyatakan bahwa pendidikan/pengetahuan dan kualifi- kasi staf dalam hal keamanan pangan merupakan faktor penting. Borges et al. (2010) juga menemukan mikroba yang sama pada penjamah dan makanan enteralnya yakni Staphylococcus aureus.
Rekomendasi yang dapat disarankan antara lain ada- lah sebagai berikut ini.
1. Aspek peralatan produksi. Rumah sakit Y hendaknya: pertama, dapat melengkapi kompor di ruang produksi sebagai  sarana  untuk  sanitasi  peralatan  dan  wadah secara memadai serta untuk merebus makanan rendah laktosa. Kedua, dapat mengadakan rak piring tertutup untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang yang berasal dari debu ruangan terhada p peralatan terutama peralatan  yang  kontak  dengan  makanan  enteral  yang sesudahnya tidak ada tindakan yang dapat mematikan mikroba. Ketiga, dapat memperbaiki lemari penyim- panan hot and cool thermobox dan troly yang dapat mempertahankan  suhu  makanan  enteral  di  luar “danger zone” sampai ke tangan konsumen.
2. Aspek pengendalian proses. Rumah sakit Y hendak- nya  menggunakan  wadah  yang  mudah  disanitasi, dengan ukuran satu porsi dan layak digunakan seba- gai  alat  saji  untuk  menghindari  penuangan  berkali- kali.  Keterangan  produksi  selalu  ditempel  pada wadah  untuk  menghindari  salah  sasaran  dan  untuk mempermudah penelusuran apabila dibutuhkan kon- firmasi dari konsumen (traceability).
3. Aspek pelatihan. Rumah sakit Y mewajibkan penang- gung  jawab  dan  seluruh  penjamah  makanan  enteral
mengikuti  kursus  higiene  sanitasi  jasaboga  sesuai kurikulum  yang  ditetapkan  dalam  Permenkes  No. 1096/Menkes/PER/VI/2011  dan  senantiasa  mening- katkan pengetahuan keamanan pangan secara umum agar dapat selalu mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi,  seperti  yang  direkomendasikan  juga  oleh Farzianpour et al. ( 2014).

## KESIMPULAN
Pedoman  dan  audit  CPMEB  yang  dikembangkan telah dapat digunakan sebagai pedoman audit pemenuhan persyaratan GMP unit penyedia makanan enteral di rumah sakit  kelas  B.  Aspek  yang  menjadi  persyaratan  ada  13 (tiga  belas)  dan  4  (empat)  di  antaranya  adalah  aspek utama. Kelompok aspek utama meliputi ruang produksi, peralatan  produksi,  pengendalian  proses,  dan  higiene karyawan.  Kelompok  aspek  lainnya  meliputi  bangunan dan fasilitas, fasilitas sanitasi, penyimpanan bahan baku, manajemen pengawasan, pengendalian hama, penyaluran makanan, pelatihan, pemberian makanan enteral kepada pasien, serta pencatatan dan dokumentasi.
Rekomendasi untuk pemenuhan persyaratan CPMEB di  rumah  sakit  Y  antara  lain  aspek  peralatan  produksi untuk  parameter  penyimpanan  peralatan,  parameter  pe- meliharaan kebersihan dan sanitasi serta parameter prose- dur  penanganan  sanitasi  blender;  aspek  pengendalian proses  untuk  parameter  jenis  wadah,  parameter  volume wadah,  parameter  keterangan  produksi,  parameter  pe- nyimpanan makanan enteral; aspek penyaluran makanan; serta  aspek  pelatihan.  Setelah  persyaratan  CPMEB  unit penyedia makanan enteral (dapur sonde) di rumah sakit Y terpenuhi sebaiknya distribusi makanan enteral dilakukan secara  sentralisasi  agar  pengawasan  pengendalian  kea- manan makanan enteral lebih mudah dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdollahi A and Mahmoudzadeh S. 2012. Microbial profile of air contamination in hospital wards. Iranian J. Patho- logy 7 (3): 177-182.
Beattie TK and Anderton A. 2001. Decanting versus sterile pre-filled  nutrient  containers-the  microbiological  risks in enteral feeding. Int. J. Environ. Health Res. 11 : 81-93. Best. 2008. Enteral tube feeding and infection control: how safe  is  our  practice? British  J.  Nursing 17  (16):1036, 1038-41.
Borges LJ, Campos MRH, Cardoso JL, Andre MC, Serafini AB. 2010. Molecular epidemiology of microorganisms isolated  from  food  workers  and  enteral  feeding    of public hospitals. J. Food Sci. 75(7):M449-54. DOI:10. 1111/j.1750-3841.2010.01751.x.
[BPOM]. Badan Pengawas Obat dan Makanan. 2003. Kepu- tusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Re- publik  Indonesia  Nomor:  HK.  00.05.5.1639  tentang Pedoman Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Indus- tri  Rumah  Tangga  (CPPB-IRT).  Jakarta:  Badan  POM Republik Indonesia
[BPOM]. Badan Pengawas Obat dan Makanan. 2011. Pera- turan  Kepala  Badan  POM  Republik  Indonesia  Nomor HK.03.1.23.12.11.10720 Tahun 2011 tentang Pedoman
Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik untuk Formula Bayi  dan  Formula  Lanjutan  Bentuk  Bubuk  Jakarta: Badan POM Republik Indonesia.
[BPOM]. Badan Pengawas Obat dan Makanan. 2012. Kepu- tusan  Kepala  Badan  Pengawas  Obat  dan  Makanan Republik  Indonesia  Nomor:  HK.03.1.2.3.4.12.2206 tentang Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah  Tangga  (CPPB-IRT).  Jakarta:  Badan  POM Republik Indonesia.
Buccheri  C,  Casuccio  A,  Giammanco  S,  Giammanco  M, Guardia ML. 2007. Food safety in hospital: Knowledge, attitude and practices of nursing staff of two hospitals in Sicily, Italy. BMC Health Services Research , 3: 45-55. DOI: 10.1186/1472-6963-7-45.
Di Giulio M, Grande R, Di Campli E, Di Bartolomeo S, and Cellini  L.  2010.  Indoor  air  quality  in  university  envi- ronments. Environmental  Monitoring  and  Assesment, 170 : 509-517.
Djenane Dj, Yangule J, Roncales P and Aider M. 2013. Use of essential oils as natural food preservatives: effect on the  growth  of Salmonella Enteritidis  in  liquid  whole eggs stored under abuse refrigerated conditions. J. Food Res. ISSN 1927-0887 E-ISSN 1927-0895.
Ewen CDT, Barry SM, Judy DG, Debra S, John H, Charles AB.  2010.  Outbreaks  where  food  workers  have  been implicated in the spread of foodborne disease.   Part 7. Barriers to reduce contamination of food by workers. J. Food Protection 73(8):1552-1565.
Farzionpour F, Namati A, Raeisi AR, Torabi M, Rahmani K. 2014.  Implementation  of  hazard  analysis  and  critical control points requirement in nutrition departements of selected hospital in Iran. American J. Agric. & Biol. Sci. 9(2):218-225
Gantois  I,  Ducatelle  R,  Pasmans,  Haesebrouck  F,  Gast  R, Humphrey TJ and Immersee FV. 2009. Mechanisms of egg  contamination  by Salmonella Enteritidis. Federa- tion  of  Microbiological  Societies .  Pp.  718-738.  DOI: 10.1111/j 1574-6976.2008.00161.
Hayleeyesus  SF  and  Manaye  AM.  2014.  Microbiological quality of indoor air in university libraries. Asian Pacific J. Trop. Biomedicine. 4 (S1):312-317.
[JCI]. Joint Commission International. 2013. Accreditation Standards for Hospital, Including Standars for  Acade- mic Medical Center Hospital. 5 th edition.
Kementerian Kesehatan. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  :1096/Men/Kes/Per/VI/ 2011 tentang Higiene Sanitasi Jasaboga. Jakarta: Men- teri Kesehatan.
Lukito W, Tambunan V, Gunawan I, Ambarwati FD ( Eds). 2008. Pedoman Praktis Pemilihan Formula Nutrisi En- teral. Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indo- nesia. Jakarta.
Maori L and De N. 2010. Bacterial contamination of croc- kery  and  cutlery  within  the  kiosks’  restaurants  of  the Federal  University  of  Technology,  Yola. African  J. Microbiol Res. 4 (3): 147-153.
Mueller Ch and Bloch AS. 2008. Intervention: Enteral and parenteral nutrition support in Krause’s Food and Nu- trition  Therapy, International  Ed  12e  ISBN:  978-0- 8089-2378-7 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Murat B, Yuksel M and Cavuooflu T. 2007. Difficulties and barriers  for  the  implementing  of  HACCP  and  food safety  systems  in  food  businesses  in  Turkey. Food Control . 18:124-130. DOI: 10.1016/j.foodcont.2005.09. 002. Nhlapo  N,  Lues  RJF,  Groenewald  WH.  2014.  Microbial count of food contact surfaces at schools depending on a  feeding  scheme. South  African  J.  Sci .  110  (11/12). DOI: http://dx.doi.org/10.1590/sajs.2014/20130351.
Nesbitt  A,  Majowicz  S,  Finley  R,  Marshall  B,  Pollari  F,
Sargeant  J,  Ribble  C,  Wilson  J,  and  Sittler  N.  2009. High-risk food consumption and food safety practices in a  Canadian  community .  J.  Food  Protection, 12:2448- 2681.
Oliveira MH, Bonelli R, Aidoo KE, and Batista CRV. 2000. Microbiological quality of reconstituted enteral formu- lation used in hospital [abstract]. Nutrition 16:729-733. Oliveira  MR,  Batista  CRV,  and  Aidoo  KE.  2001.  Appli- cation of hazard analysis critical control point system to enteral tube feeding in hospital. J. Human Nutr. Dietetic. 14:397-403.
Osimani A, Aquilanti L, Tavoletti S, Clementi F. 2013. Mic- robiological  monitoring  of  air  quality  in  a  university canteen: an 11-year report. Environmental Monitoring and Assesment. 185 :4765-4774. DOI 10.1007/s10661- 012-2903-7.
Perry  JJ  and  Yousef  AE.  2012.  factors  affecting  thermal resistance  of Salmonella  enterica Serovar  Enteritidis ODA 99-30581-13 in shell egg contents and use of heat- ozone  combinations  for  egg  pasteurization. J.  Food Protection. 76(2):213-219.  DOI:10.4315/0362-028-XJ FP-12-324.
Stryjakowska-Sekulska M, Piotraszewska-Pajak A, Szyska A, Nowicki M. 2007. Microbiological quality of indoor air in university rooms. Polish J. Environment Studies. 16(4):623-632.
[WHO].  Word  Health  Organization.  2006. Five  Keys  To Safer  Food  Manual .  Departemen  of  Food  Safety, Zoonoses and Foodborne Disease.
JMP-11-15-003-  Naskah  diterima  untuk  ditelaah  pada  28  November  2015. Revisi makalah disetujui untuk dipublikasi pada 25 Februari 2016. Versi Online: http://journal.ipb.ac.id/index.php/jmp