## ORIGINAL ARTICLE
Aktivitas berjalan meningkatkan bone mineral density pada perempuan pascamenopause
Evita Peninta Dwi Savitri1, Elly Herwana2

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Osteoporosis merupakan penyakit tulang yang ditandai dengan rendahnya bone mineral density (BMD)  disertai  perubahan  pada  mikroarsitektur tulang. BMD yang rendah menandai adanya penurunan kepadatan pada tulang  dan  meningkatkan  risiko  terjadinya  fraktur.  Penurunan  kadar estrogen pada kondisi pascamenopause, gaya hidup yang meliputi aktivitas fisik  dan  kebiasaan  berjalan    sangat  berperanan  dalam  progresivitas osteoporosis. Penelitian ini bertujuan menilai hubungan antara aktivitas berjalan dengan kepadatan tulang pada perempuan pascamenopause.

## METODE
Penelitian analitik observasional dengan metode cross-sectional dilakukan pada  perempuan  pascamenopause  berusia  45-70  tahun  pada  periode Agustus-Oktober  2018.  Penilaian  aktivitas    berjalan  dilakukan  dengan menggunakan kuesioner dan wawancara. Aktivitas berjalan dinilai dari jumlah langkah berjalan/hari yang dikonversikan dari jarak tempuh subjek berjalan kaki setiap harinya. Pengukuran BMD menggunakan calcaneal quantitative ultrasound (QUS),  hasil  pengukuran  BMD  membedakan kepadatan tulang berdasarkan nilai-T. Analisis data dilakukan dengan uji statistik Chi-square dengan tingkat kemaknaan p<0.05.

## HASIL
Sebanyak  88  perempuan  pascamenopause  ikut  berpartisipasi  sebagai subjek  penelitian    dengan  usia  (rerata  ±  simpang  baku)  57.91  ±  7.25 tahun.  Distribusi  aktivitas  berjalan  didapatkan  71  (80.7%)  kurang aktif, 12 (13.6%) aktivitas sedang, dan 5 (5.7%) aktif. Distribusi hasil penilaian kepadatan tulang didapatkan sebanyak 18 (20.5%) normal, 49 (55.75%) osteopenia dan 21 (23.9%) osteoporosis. Hasil analisis statistik menunjukkan terdapat hubungan yang bermakna antara aktivitas berjalan dan kepadatan tulang pada perempuan pascamenopause (p=0.009).

## KESIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  aktivitas  berjalan  dan kepadatan tulang pada perempuan pascamenopause.
Kata kunci : aktivitas berjalan, kepadatan tulang, perempuan pascamenopause
1 Program Studi Kedokteran,
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Kedokteran, Fakultas
Kedokteran Universitas Trisakti,
Indonesia Korespondensi: Elly Herwana
Departemen Farmakologi dan Farmasi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia Jalan Kyai Tapa Kampus B, Grogol, Jakarta Barat 11440
Email: elly.herwana@trisakti.ac.id
J Biomedika Kesehat 2020;3(3):119-
125 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2020. v3.119-125
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution  4.0  International (CC-BY 4.0)

## Walking activity increases bone mineral density in postmenopausal women

## BACKGROUND
Osteoporosis  is  a  bone  disease  characterized  by  low  bone  mineral  density  (BMD)  and  deterioration  of  bone microarchitecture. Low BMD indicates a decrease in bone density and an increased risk of fracture. Decrease in postmenopausal estrogen levels, a lifestyle that includes physical activity and walking activity plays a major role in the progression of osteoporosis. This study aimed to assess the relationship between walking activity and bone density in postmenopausal women.

## METHODS
An observational analytic study using a cross-sectional desain was conducted on postmenopausal women aged 45- 70 years in the period August-October 2018. Assessment of walking activities was carried out using questionnaires and interviews. Walking activity was assessed by the number of steps walking/day which was converted from the distance the subject walked on each day. Measurement of BMD calcaneal quantitative ultrasound (QUS), BMD measurement results differentiate bone density based on the T-value. Data analysis was performed using the Chi Square statistical test with a significance level of p <0.05.

## RESULTS
A total of 88 postmenopausal women partisipated as study subject with an age (mean ± standard deviation) of 57.91 ± 7.25 years. The distribution of walking activities found 71 (80.7%) less active, 12 (13.6%) moderate activity, and 5 (5.7%) active. The distribution of bone density assessment results showed that 18 (20.5%) normal, 49 (55.75%) osteopenia and 21 (23.9%) osteoporosis. The results of statistical analysis showed that there was a significant relationship between walking activity and bone density in postmenopausal women (p=0.009).

## CONCLUSION
There is a significant relation between walking activity and bone density in postmenopausal women.
Keywords : walking activity, bone density, postmenopausal women

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Epidemiologi  osteoporosis  di  populasi Asia  cenderung  mengalami  peningkatan  sejalan dengan peningkatan populasi lanjut usia (lansia). Cina  sebagai  negara  dengan  penduduk  terbesar, diperkirakan  populasi  lansia  akan  mencapai  400 juta pada tahun 2050 dengan insiden osteoporosis mendekati  30%  dari  jumlah  penduduknya. (1)
Hasil  survei  di  Amerika  pada  periode  2005- 2010,  sebanyak  99  juta  didapatkan  osteopenia dan osteoporosis dan 10.3% di antaranya adalah osteoporosis. (2) Osteoporosis  yang  ditandai dengan bone mineral density (BMD)  yang rendah meningkatkan risiko fraktur,  sekitar 50% perempuan  dan  20%  laki-laki  berusia  di  atas  50 tahun  mengalami  fraktur  yang  berkaitan  dengan osteoporosis. (3) Osteoporosis  merupakan  penyakit  tidak menular  yang  memberikan  dampak  disabilitas dan  fatalitas  yang  cukup  tinggi. (4) Data World Health Organization (WHO)  pada  tahun  2009 menyatakan  “osteoporosis  menduduki  peringkat kedua  setelah  penyakit  jantung  sebagai  masalah kesehatan  utama  dunia.” (5) Sedangkan  menurut International Osteoporosis Foundation (IOF) menunjukkan bahwa “satu dari empat perempuan di  Indonesia  dengan  rentang  usia  50-80  tahun
memiliki  risiko  terkena  osteoporosis.  Selain  itu, risiko osteoporosis perempuan di Indonesia empat kali lebih tinggi dibandingkan laki-laki.” (6) Pembentukan  tulang  kembali  ( bone remodeling )  merupakan  proses  aktif  yang berlangsung  seumur  hidup,  meliputi  proses resorpsi  dan  formasi  tulang  yang  melibatkan peran  sel  tulang  osteoklas  dan  osteoblas. Ketidakseimbangan pembentukan tulang kembali yang disertai peningkatan resorpsi dan penurunan formasi tulang berakibat terjadinya defisit massa tulang  dan  menyebabkan  terjadinya  osteoporosis dan  dampak  dari  osteoporosis  adalah  rendahnya massa  tulang  sehingga  tulang  menjadi  rapuh dan  mudah  patah. (7) Faktor risiko osteoporosis dibedakan atas faktor yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat  dimodifikasi  adalah  genetik,  pertambahan umur,  jenis  kelamin,  serta  penurunan  estrogen pascamenopause.  Sedangkan  faktor  risiko yang  dapat  dimodifikasi  antara  lain  kurangnya melakukan  aktivitas  fisik,  asupan  makronutrien dan  mikronutrien  yang  dapat  mempengaruhi homeostasis  mineral  tulang.  Mikronutrien  yang paling berperan pada homeostasis mineral tulang adalah kalsium dan vitamin D. (8) Penggunaan obat kortikosteroid jangka panjang,  merokok, asupan
alkohol  dan  kafein  juga  menjadi  faktor  yang memudahkan terjadinya osteoporosis. (9) Kesehatan  tulang  ditentukan  dari kepadatan tulang dan kualitas tulang. Kepadatan tulang  menunjukkan  jumlah  gram  mineral  per volume tulang, yang dapat dinilai dengan BMD. Sedangkan  kualitas  tulang  berkaitan  dengan struktur,  penghancuran,  dan  pembentukan tulang  kembali. (10) Hasil  pengukuran  kepadatan tulang  dengan  BMD,  membedakan  individu dengan  kepadatan  tulang  normal,  osteopenia dan  osteoporosis  berdasarkan  nilai-T  sebagai parameter. (2) Beberapa  studi  telah  dilakukan  untuk menilai hubungan antara aktivitas fisik dan BMD namun  belum  memberikan  hasil  yang  konklusif karena dipengaruhi oleh jenis aktivitas, frekuensi, dan  durasi  aktivitas  fisik  yang  dilakukan. (11) Terdapat  penelitan  yang  melaporkan  bahwa aktivitas  berjalan  kurang  memberikan  beban gravitasi  pada  tulang  rangka,  sehingga  kurang efektif  dalam  pencegahan  osteoporosis. (12)
Aktivitas  fisik  yang  lebih  kuat  seperti  aerobik dengan  beban,  atau  latihan  yang  menggetarkan tubuh  ( whole body vibration )  lebih  efektif untuk  mencegah  osteoporosis. (12) Penelitian lainnya  melaporkan  bahwa  selain  sebagai  efek stimulasi  pembentukan  tulang  (osteoanabolik), aktivitas  fisik  juga  bermanfaat  meningkatkan kekuatan otot dan keseimbangan tubuh sehingga mencegah  jatuh  dan  mengurangi  risiko  fraktur.
(13) Kemampuan otot yang baik dapat membantu menyeimbangkan  pergerakkan  tubuh,  karena mampu  menopang  tubuh  agar  tidak  mudah jatuh. Wanita pascamenopause yang kurang aktif mudah  mengalami  kejadian  atrofi  otot,  sehingga menyebabkan  gangguan  pergerakan,  dan  kurang mandiri karena kesulitan berdiri, risiko jatuh besar dan gerakan tubuh lambat. Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara aktivitas berjalan dan BMD pada perempuan pascamenopause.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  analitik observasional  dengan  desain  potong  lintang ( cross sectional ).  Penelitian  ini  dilaksanakan  di wilayah Kelurahan Tomang, Jakarta Barat. Subjek penelitian ini adalah perempuan pascamenopause yang  tinggal  di  kelurahan  Tomang,  Jakarta Barat  pada  bulan  Agustus-Oktober  2018.
Pemilihan subjek penelitian menggunakan teknik consecutive non random sampling . Kriteria inklusi penelitian  ini  adalah  perempuan  berusia  45-70 tahun,  telah  mengalami  menopause  (henti  haid) selama  satu  tahun  atau  lebih,  mampu  berjalan dan  berkomunikasi,  bersedia  berpartisipasi,  dan menandatangani informed concent .  Kriteria eksklusi  penelitian  ini  adalah  perempuan menopause  non-alamiah  (akibat  pengangkatan rahim,  penyakit,  obat-obatan),  mempunyai riwayat  penyakit  keganasan,  mengonsumsi  obat/ suplemen yang dapat memengaruhi metabolisme tulang  (kortikosteroid  jangka  panjang,  kalsium, vitamin D, dan isoflavon).
Perhitungan  jumlah  sampel  dilakukan dengan menggunakan rumus perbedaan proporsi. Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut:
Data  prevalensi  perempuan  pascamenopause dengan  osteoporosis  di  Indonesia  yaitu  sebesar 32.2%,  dengan  tingkat  kemaknaan  sebesar 95%.  Maka  didapati  perhitungan  jumlah  sampel sebanyak  336  subjek  penelitian.  Pencatatan  data untuk  jumlah  perempuan  pascamenopause  di kelurahanTomang,  Jakarta  Barat  yaitu  terdapat 100  orang,  dengan  menambahkan  perhitungan dropout sebesar 15%, maka jumlah sampel yang dibutuhkan yaitu sebanyak 88 subjek. Penilaian  untuk  aktivitas  berjalan diperoleh  melalui  pengisian  kuesioner  disertai wawancara pada subjek. Aktivitas berjalan dinilai dengan menghitung jumlah langkah berjalan yang dikonversi  dari  jarak  tempuh  subjek  berjalan sehari-hari  yang  menjadi  kebiasaan  hidupnya. Evaluasi aktivitas berjalan dilakukan untuk tujuh hari meliputi hari kerja dan hari libur, lalu dihitung rerata  per  hari.  Jarak  tempuh  diperhitungkan dalam  meter,  kemudian  dikonversikan  sebagai  3 langkah/meter  sehingga  didapatkan  total  jumlah langkah/hari.  Berdasarkan  jumlah  langkah/hari, subjek  dibedakan  atas  3  kategori  yaitu  aktivitas berjalan kurang apabila nilainya <7.500 langkah/ hari, sedang untuk 7.500-10.000 langkah/hari, dan aktif untuk nilai >10.000 langkah/hari. Kepadatan  tulang  dari  setiap  subjek dinilai  menggunakan  alat calcaneal quantitative ultrasound (QUS) , yang  dalam  penggunaannya dibantu  oleh  tenaga  ahli  yang  berkompeten.
N= Zα 2 (p x q)/ d 2
Kepadatan  tulang  diukur  dinyatakan  dengan nilai-T untuk menetapkan kategorinya. Selanjutnya  subjek  penelitian  dikelompokkan menjadi 3 kategori yaitu kepadatan tulang normal bilamana  nilai-T  ≥-1  SD,  osteopenia  dengan nilai-T  antara -1 sampai -2.5 (nilai-T> - 1 - >-2.5) SD dan osteoporosis dengan nilai-T ≤2.5 SD. Analisis  statistik  mengunakakan  uji Chi Square dan  uji Fisher dengan  batas  kemaknaan sebesar  p<0.05  digunakan  untuk  menilai hubungan antara aktivitas berjalan dengan BMD pada  perempuan  pascamenopause.  Penelitian  ini telah  lulus  kaji  etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dengan Nomor 76/KER-FK/VIII/2018.

## HASIL
Sebanyak  88  subjek  perempuan pascamenopause  usia  45-70  tahun  telah berpartisipasi  dalam  penelitian  ini.  Usia  subjek paling muda adalah 45 tahun dan usia paling tua adalah 70 tahun dan rerata usia ± simpang baku adalah 57.91 ± 7.25 tahun. Distribusi karakteristik subjek studi dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1.  Distribusi karakteristik subjek penelitian
(n=88) Karakteristik responden Rerata ± SD n (%) Usia (tahun) 57.91 ± 7.25 Lama menopause 1-5 tahun 43 (48.9) >5 tahun 45 (51.1) Jumlah langkah/hari Kurang (<7500) Sedang (7500-10.000) Aktif (>10.000) 71 (80.7) 12 (13.6) 5 (5.7) Kepadatan tulang Normal (≥-1SD) Osteopenia (-1>- >-2.5 SD) 18 (20.5) 49 (55.7) Osteoporosis (≤-2.5 SD) 21 (23.9)
n=frekuensi; %= persentase
Distribusi  aktivitas  berjalan  subjek terbanyak  adalah  dari  kelompok  kurang  dan meliputi  80.7%  dari  subjek  dan  hanya  5.7% yang  tergolong  aktif.  Hasil  pengukuran  BMD menunjukkan  distribusi  kepadatan  tulang terbanyak  adalah  kelompok  osteopenia  yang meliputi  lebih  dari  separuh  subjek  (55.7%)  dan hanya 20.5% menunjukkan BMD normal. (Tabel 1) Lama  menopause  subjek  dikategorikan
dengan  batasan  titik  potong  lima  tahun  atas pertimbangan bahwa lima tahun awal menopause mempunyai  karakteristik  gejala  dan  dampak osteoporosis  pascamenopause  yang  berbeda dengan  lebih  dari  5  tahun  pascamenopause.
(14) Distribusi  jumlah  subjek  berdasarkan  lama menopause menunjukkan jumlah yang seimbang. Tampak  kecenderungan  peningkatan  proporsi osteoporosis sejalan dengan pertambahan usia dan lama menopause. Hasil analisis hubungan antara lama menopause dan kepadatan tulang dengan uji Chi Square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna untuk lama menopause kurang dari lima tahun dan sesudah lima tahun. (Tabel 2) Analisis hubungan aktivitas berjalan dan kepadatan tulang menggunakan uji Fisher dengan dua  kelompok  kategori  yaitu  aktivitas  berjalan kurang  aktif  dan  aktif  dengan  titik  potong  7500 langkah/hari. Sementara kepadatan tulang menjadi kategori  tidak  osteoporosis  dan  osteoporosis dengan  titik  potong T-score 2.5.  Hasil  analisis uji Fisher didapatkan  hubungan  yang  bermakna antara  aktivitas    berjalan  dan  kepadatan  tulang. (Tabel 2)

## PEMBAHASAN
Hasil  pengukuran  BMD  pada  penelitian ini  didapatkan  frekuensi  terbanyak  adalah perempuan  pascamenopause  dengan  osteopenia yang  meliputi  lebih  dari  seperuh  (55.7%) subjek.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan beberapa penelitan yang menunjukkan hasil yang serupa,  yaitu  bahwa  osteopenia  meliputi  sekitar separuh  dari  disrtibusi  BMD  pada  perempuan pascamenopause. (2,14) Perempuan pascamenopause dengan osteoporosis pada penelitian ini didapatkan sebanyak  21  (23.9%),  data  ini  sesuai  dengan prevalensi osteoporosis di Indonesia sebagaimana dilaporkan  dari  pusat  data  dan  informasi Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Proporsi osteoporosis didapatkan satu dari empat perempuan  di  atas  usia  50  tahun,  prevalensi osteoporosis  juga  dilaporkan    meningkat  sejalan dengan pertambahan usia dan meningkat menjadi lebih dari 50% pada usia 75-80 tahun. (6) Penelitian sebelumnya mendapatkan  bahwa  peningkatan prevalensi osteoporosis pascamenopause berkaitan dengan penurunan kadar estrogen. (7,15) Pada masa transisi menopause, perempuan kehilangan sekitar 10% BMD dan sekitar separuh di antaranya terjadi
percepatan  penurunan  BMD  pada  5-6  tahun pascamenopause. (16) Hasil  penelitian  lain  juga menunjukkan  terjadinya  tendensi  peningkatan proporsi osteoporosis sejalan dengan pertambahan usia. (14) Hasil penelitian ini menunjukkan tendensi peningkatan proporsi osteoporosis sejalan dengan pertambahan  usia,  terdapat  perbedaan  yang bermakna antara lama menopause dan BMD.
Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat hubungan  bermakna  antara  aktivitas  berjalan dan  BMD  pada  perempuan  pascamenopause (p=0.009).  Banyak  penelitian  telah  dilakukan untuk menilai hubungan antara aktivitas fisik dan BMD,  namun  hasilnya  sangat  bervariasi  karena sangat dipengaruhi oleh jenis aktivitas, frekuensi dan durasi aktivitas fisik yang dilakukan. (12,13,17,18)
Terdapat penelitian yang m elaporkan bahwa atlit renang  dan  pesepeda  menunjukkan  BMD  yang lebih  rendah  daripada  atlit  olah  raga  repetitif yang  menggunakan  beban  berat  badan  seperti aerobik. Aktivitas  fisik  tanpa  beban  berat  badan ( non-weight bearing sports ) memperkuat otot tetapi  tidak  memberikan  kekuatan  dampak ( impact ), hal ini menandai bahwa dampak beban gravitasi lebih berperan untuk stimulasi tulang. (12)
Olahraga dengan beban berat badan menunjukkan peningkatan kepadatan tulang di area kortikal dan kolum  femoris.  Penelitian  lainnya  menunjukkan aktivitas fisik tingkat tinggi pada atlit perempuan yang  dilakukan  di  masa  muda  berhubungan dengan  peningkatan  massa  otot  dan  BMD  serta bermanfaat  mencegah  kehilangan  massa  tulang yang berkaitan dengan pertambahan usia. (18)
Hasil  penelitian  ini  mendapatkan subjek  kelompok  aktif  dalam  aktivitas  berjalan berhubungan  dengan  BMD  yang  lebih  tinggi. Aktivitas  berjalan  dapat  meningkatkan  BMD
kolum femoris tetapi tidak untuk BMD  vertebra pada  permpuan  pascamenopause.  Kombinasi program  latihan  kombinasi  dengan  aerobik dan  dampak  lebih  direkomendasikan  untuk meningkatkan BMD vertebra. (13) Penelitan lainnya juga  melaporkan  bahwa  aktivitas  berjalan  tidak memberikan efek bermakna pada BMD di vertebra, radius,  atau  keseluruhan  BMD  pada  perempuan perimenopause  maupun  pascamenopause,  tetapi memberikan  efek  bermakna  peningkatan  BMD kolum  femoris  pada  intervensi  berjalan  selama 6  bulan. (19) Penelitian  serupa  melaporkan  bahwa aktivitas  berjalan  memberikan  efek  perubahan yang  terbatas  terhadap  BMD,  aktivitas  fisik dengan beban dan dampak memberikan perubahan BMD  yang  lebih  besar. (20) Studi  lainnya  dengan meta-analisis  mendapatkan  bahwa  aktivitas  fisik menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna  pada BMD  kolum  femoris  dan  BMD  vertebra  pada perempuan pascamenopause. (10)
Penelitian ini menilai hubungan aktivitas berjalan  terhadap  BMD  berdasarkan  kebiasaan berjalan  berdasarkan  kegiatan  yang  dilakukan setiap hari dan bukan sebagai olah raga. Aktivitas berjalan  yang  dilakukan  sebagai  kebiasaan  rutin ternyata menunjukkan perbedaan yang bermakna pada BMD yang dilakukan di tulang tumit dengan calcaneal quantitative ultrasound (QUS) BMD. Sebagian  besar  penelitian  menilai kepadatan  tulang    menggunakan dual-energy X-ray absorptiometry (DXA),  sehingga  dapat memberikan  gambaran  BMD  yang  menyeluruh meliputi nilai-T pada kolum femoris, vertebra dan radius. Penelitian ini memiliki keterbatasan  karena menggunakan  QUS  yang  hanya  memberikan gambaran  nilai-T  pada  tulang  rumit.  Meskipun demikian,  terdapat  penelitian  yang  melaporkan
Tabel 2 . Hubungan antara lama menopause dan aktivitas berjalan dengan kepadatan tulang (n=88)
Variabel Kepadatan Tulang p value Normal n (%) Osteopenia n (%) Osteoporosis n (%) Lama menopause 1-5 tahun 14 (32.6) 26 (60.5) 3 (7.0) 0.00 * >5 tahun 4 (8.9) 23 (51.1) 18 (40.0) Aktivitas berjalan Kurang 1 48 21 0.009 ** Sedang 12 1 0 Aktif 5 0 0 * Uji Chi Square , p< 0.05 berbeda bermakna; ** Uji Fisher , p<0.05, berbeda bermakna
bahwa QUS menunjukkan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi BMD yang rendah dibandingkan pemeriksaan  dengan  DXA,  sehingga  dapat digunakan  untuk  mendeteksi  peningkatan  risiko osteoporosis. (21) Banyak penelitian telah dilakukan untuk menemukan mekanisme seluler tentang pengaruh aktifitas  fisik  terhadap  BMD. (22) Banyak  teori dikemukakan  mengenai  keterlibatan  sel  osteosit, stimulasi  osteoblas  dalam  remodeling  tulang, namun  hasilnya  belum  konklusif  sehingga diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  yang  dapat menjelaskan  patofisiologi  osteoseluler  yang terjadi pada osteoporosis. (17,22)

## KESIMPULAN
Terdapat hubungan yang bermakna antara antara  aktivitas  berjalan  dan  kepadatan  tulang pada perempuan pascamenopause.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kepada  perempuan pascamenopause  yang  telah  bersedia  untuk berpartisipasi  sebagai  subjek  penelitian  dan kepada  pimpinan  kelurahan  Tomang  beserta jajarannya  yang  telah  memfasilitasi  pelaksanaan penelitian ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Semua  peneliti  tidak  memiliki  konflik kepentingan terhadap hasil penelitian ini

## REFERENSI
1.  Cheung  EYN,  Tan  KCB,  Cheung  CL,  et al.Osteoporosis  in  East  Asia:  Current  issues in  assessment  and  management.  Osteoporos
Sarcopenia. 2016;2:118-33. doi:10.1016/j. afos.2016.07.001 2.  Wright  NC,  Looker  AC,  Saag  KG,  et  al.  The Recent Prevalence of Osteoporosis and Low Bone Mass in the United States Based on Bone Mineral Density at the Femoral Neck or Lumbar Spine. J Bone  Miner  Res.  2014;29:2520–6.  doi:10.1002/ jbmr.2269 3.  Coughlan T, Dockery F. Osteoporosis and fracture risk  in older people. Clin Med.  2014;14:187–91. doi: 10.7861/clinmedicine.14-2-187
4.  Amiri  AM,  Hosseini  SR,  Rahmaninia  F,  et  al. Relationship  between  Bone  Mineral  Density and  Physical Activity  Level  in  the  Elderly. Ann Appl  Sport  Sci.  2015;3(2):23-32.  doi:  10.18869/ acadpub.aassjournal.3.2.23
5.  Carter MI, Hinton PS. Physical activity and bone health.  Mo  Med.  2014  Jan-Feb;111(1):59-64. PMID: 24645301; PMCID: PMC6179512 6.  Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
RI.  Data  dan  Kondisi  Penyakit  Osteoporosis  di Indonesia  [Internet].  Jakarta:  Pusat  Data  dan Informasi  Kementerian  Kesehatan  RI;  2015. Available from: https://www.kemkes.go.id/ resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin- osteoporosis.pdf
7.  Gallangher  JC,  Tella  SH.  Prevention  and treatment  of  postmenopausal  osteoporosis.    J Steroid  Biochem  Mol  Biol.  2014;142:155–70. doi:10.1016/j.jsbmb.2013.09.008
8.  Chiodini I, Bolland MJ. Calcium supplementation in  osteoporosis:  useful  or  harmful?  Eur  J Endocrinol.  2018;178:D13–D25.  doi:10.1530/ EJE-18-0113
9.  Quesada Gómez JM, Blanch Rubió J, Díaz Curiel M, Díez Pérez A. Calcium citrate and vitamin D in the treatment of osteoporosis. Clin Drug Investig. 2011;31(5):285-98. doi: 10.1007/BF03256927 10.  Kelley  GA,  Kelley  KS,  Kohrt  WM.  Exercise and  bone  mineral  density  in  premenopausal women:  a  meta  –  analysis  of  randomized controlled  trials.  Internl  J  Endocrinol. 2013:741639  ID  Article741639.  16  pages.  doi: 741639/2013/1155.10/org.d
11.  Benedetti  MG,  Furlini  G,  Zati  A  et  al.  The Effectiveness  of  Physical  Exercise  on  Bone Density  in  Osteoporotic  Patients.  Biomed Res  Int.  2018.  Article  ID  4840531,  10  pages. doi:10.1155/2018/4840531
12.  Gómez-Cabello  A,  Ara  I,  González-Agüero  A, et  al.  Effects  of  training  on  bone  mass  in  older adults:  a  systematic  review.  Sports  Med.  2012 Apr  1;42(4):301-25.  doi:  10.2165/11597670- 000000000-00000
13.  Moreira  LD,  Oliveira  ML,  Lirani-Galvão AP,  et al.  Physical  exercise  and  osteoporosis:  effects  of different types of exercises on bone and physical function  of  postmenopausal  women.  Arq  Bras Endocrinol  Metabol.  2014  Jul;58(5):514-22.  doi: 10.1590/0004-2730000003374. PMID: 25166042 14.  Kaushal N , Vohora D,  Jalali RK, et al.  Prevalence of  osteoporosis  and  osteopenia  in  an  apparently healthy  Indian  population  -  a  cross-sectional retrospective  study.  Osteoporos  Sarcopenia.
2018;4: 53-60. doi.org/10.1016/j.afos.2018.04.002
15.  Iqbal  J,  Zaidi  M.  Understanding  Estrogen Action  during  Menopause.  Endocrinology 2009;150:3443–45. doi: 10.1210/en.2009-0449 16.  Ji  MX,  Yu  Q.  Primary  osteoporosis  in postmenopausal  women.    Chronic  Dis Transl Med. 2015;1:9-13. doi:10.1016/j. cdtm.2015.02.006 17.  Nikander R, Kannus P, Dastidar P, et al. Targeted exercises  against  hip  fragility.  Osteoporos  Int. 2009  Aug;20(8):1321-8.  doi:  10.1007/s00198- 008-0785-x
18.  Andreoli A, Celi M , Volpe SL , et al.  Long-term effect of exercise on bone mineral density and body composition in post-menopausal ex-elite athletes: a retrospective study. Eur J  Clin Nutr. 2012;66:69- 74. doi:10.1038/ejcn.2011.104
19.  Ma  D,  Wu  L,  He  Z.  Effects  of  walking  on the  preservation  of  bone  mineral  density  in perimenopausal  and  postmenopausal  women: a  systematic  review  and  meta-analysis. Menopause.  2013;20:1216-26.  doi:  10.1097/ gme.000000000000010
20.  Bolam  KA,  van  Uffelen  JGZ,  Taaffe  DR.  The effect  of  physical  exercise  on  bone  density  in middle-aged and older men: A systematic review.
Osteoporos  Int.  2013;24:2749-62.    doi:  10.1007/ s00198-013-2346-1
21.  Boban  A,  Zupancic  Salek  S,  Kastelan  D,  et  al. Quantitative  ultrasound  and  dual  energy  X-ray absorptiometry in the assessment of osteoporosis in patients with haemophilia. Haemophilia. 2014 Nov;20(6):e420-2. doi: 10.1111/hae.12529 22.  Tobeiha  M,  Moghadasian  MH,  Amin  N,  et  al. RANKL/RANK/OPG  Pathway:  A  Mechanism
Involved  in  Exercise-Induced  Bone  Remodeling. Biomed Res Int. 2020 Feb 19;2020:6910312. doi:
10.1155/2020/6910312