INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 5 Tahun 2023 Page 3273-3282 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative
Pembendungan Vena Secara Langsung dan di Tunda Selama 2 Menit terhadap Nilai Kadar Alanine-Amino Transferase (ALT) Darah
Wieke Sriwulan 1 ✉ , Rahayu Anggraini 2 , Satriya Wijaya 3 , Maulidya Suryarini 4
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Email: wieke@unusa.ac.id 1 ✉

## Abstrak
Serum ALANINE  AMINO  TRANSFERASE  (ALT)  merupakan  enzim  yang  keberadaan  dan  kadarnya dalam darah dijadikan penanda terjadinya gangguan fungsi hati, batas kadar ALT dalam tubuh berkisar 7-32 U/L, enzim tersebut normalnya berada pada sel-sel hati, tetapi pada kerusakan sel hati enzim ALT meninggi dalam serum hingga merupakan indicator kerusakan sel hati. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  teknik  penggunaan  tourniquet  dengan  pembendungan  langsung  dan pembendungan yang ditunda 2 menit terhadap kadar SGOT. Dimana penggunaan tourniquet yang kurang  tepat  dapat  juga  menyebabkan  hemokonsentrasi  sampel  yang  dapat  meningkatkan  kadar SGOT dalam serum. Penelitian ini adalah eksperimental analitik dengan sampel mahasiswa Universitas Nahdlatul  Ulama  Surabaya  yang  masih  aktif  yang  di  ambil  secara  random  sampling  sebanyak  16 responden. Semua data kemudian dioalah secara statistik dengan Uji Wilcoxon. Hasil penelitian adalah rerata kadar ALT dengan pembendungan secara langsung adalah 18,31 u/L lebih rendah dari intervensi ke dua yang menggunakan pembendungan yang ditunda selama 2 menit adalah 23,13 u/L. Menurut hasil Uji Wilcoxon menunjukkan nilai p adalah 0,003 dengan signifikansi 2 tailed (α = 0,05) yaitu 0,003 ≤ 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan pembendungan vena secara langsung dan pembendungan vena yang ditunda selama 2 menit terhadap nilai kadar ALT.
Kata Kunci : ALT, Tourniquet, Hemokonsetrasi
Abstract
Serum ALANINE AMINO TRANSFERASE (ALT) is an enzyme whose presence and levels in the blood are used as a marker for liver function disorders, the limit for ALT levels in the body ranges from 7-32 U/L, this enzyme is normally located in liver cells, but in liver cell damage The ALT enzyme is elevated in the serum so it is an indicator of liver cell damage. This study aims to determine the technique of using a tourniquet with direct containment and containment delayed by 2 minutes on SGOT levels. Where inappropriate use of a tourniquet can also cause hemoconcentration of the sample which can increase SGOT levels in the serum. This research is an analytical experiment with a sample of active Nahdlatul Ulama University Surabaya students taken by random sampling of 16 respondents. All data was then processed statistically using the Wilcoxon Test. The results of the study were that the mean ALT  level  with  direct  containment  was  18.31  u/L,  lower  than  the  second  intervention  which  used containment which was delayed for 2 minutes, which was 23.13 u/L. According to the results of the Wilcoxon test, the p value is 0.003 with 2- tailed significance (α = 0.05), namely 0.003 ≤ 0.05, so it can be concluded that there is a difference between direct venous containment and venous containment delayed for 2 minutes on the value of ALT levels.
Keyword  : ALT, Tourniquet, haemochcentration

## PENDAHULUAN
Dalam  laboratorium  tahapan  pra-analitik,  merupakan  tahapan  yang  penting  dan perlu  diperhatikan  dengan  sangat  baik,  tahapan  pra-analitik  diantaranya  adalah  proses pengambilan darah, pengiriman sampel, pencantuman jenis pemeriksaan, nama pasien, persiapan  sampel  dan  pemelihan  alat.  Pemeriksaan  laboratorium  klinik  kesalahan  yang sering terjadi pada tahap pra-analitik, yaitu sebesar 35-75%, analitik 13-32%, dan pasca- analitik  9-31%  (Wolcot,  2008  dalam  Bastian,  2018).  Fakta  yang  sering  terjadi  saat  ini  di lapangan adalah adanya penggunaan tourniquet oleh perawat atau tenaga laboratorium dalam mengambil dan mengolah sampel darah yang tidak sesuai prosedur, terutama pada saat pengambilan spesimen darah, teknik pengumpulan darah atau pengambilan darah yang tepat juga penting bagi flebotomist untuk meminimalkan cedera pada pasien dan pengaruhnya terhadap hasil pemeriksaan. Pengambilan spesimen darah biasanya terjadi di vena mediana cubital, karena vena tersebut relatif besar dan mudah di lihat, penggunaan tourniquet seharusnya 3-4 inci diatas venipuncture untuk memberikan tekanan pada vena dan  menghalangi  aliran  darah  kembali  ke  jantung  dan  membuat  vena  lebih  jelas  dan mudah untuk dilakukan penusukan jarum pada vena. Aplikasi tourniquet yang tidak tepat dapat menyebabkan banyak kesalahan pra analitik, aplikasi tourniquet selama lebih dari 1 menit dapat menyebabkan faktor hemokonsentrasi dengan penghancuran jaringan dan pelepasan  komponen  intraseluler  seperti  kalium,  enzim,  protein  dan  zat  yang  terikat
protein. Selain  itu,  aplikasi tourniquet  selama 3 menit  dapat menghasilkan peningkatan protein (4,9 %), lipid (4,7 %), kolesterol (5,1 %), zat besi (6,7 %), bilirubin (8,4 %) dan alanine amino transferase (ALT) (9,3 %).
Oleh karena itu, sangat penting untuk mempertahankan oklusi vena kurang dari 1 menit pada saat pengambilan darah (Sadrzadeh dan Kline, 2017). Pengambilan spesimen darah  vena  dengan  waktu  pembendungan  terlalu  lama  dan  terlalu  keras  akan menyebabkan  hemokonsentrasi  dari  sebagian  komponen  darah  karenanya  hal  tersebut mengakibatkan terjadinya peningkatan konsentrasi makromolekul didalam plasma yang tidak  dapat  menembus  dinding  kapiler.  Salah  satu  makromolekul  tersebut  adalah  ALT, dimana ALT terdapat dalam sirkulasi darah yang di alirkan oleh jantung kedalam darah. Pemasangan tourniquet (tali pembendung) hendaknya tidak melebihi waktu dari 2 menit, karena  akan  menyebabkan  hemokonsentrasi,  dimana  hemokonsentrasi  merupakan pengentalan darah akibat perembesan plasma (komponen darah cair non seluler) yang ditandai dengan meningkatnya kadar hematokrit/PCV dan elemen sel, serta peningkatan kadar substrat (protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total) (Riswanato, 2013). Menurut (Sardar, dkk, 2008) penggunaan tourniquet dalam pengambilan darah vena, waktu yang paling  baik  adalah  30  detik  sampai  60  detik  karena  waktu  tersebut  sangat  kecil  dalam menyebabkan faktor hemokonsentrasi pada 3 darah dan dalam mempengaruhi hasil uji biokimia  rutin  seperti  glukosa,  urea,  kreatinin,  asam  urat,  kolesterol,  trigliserida,  total protein, AST, ALT, GGT, dan ALP, dari penelitian tersebut menunjukkan peningkatan kadar ALT yang tidak signifikan dimana dalam penggunaan waktu pembendungan vena dari 30 detik dan 60 detik mengalami peningkatan sebesar 0,2%. Sedangkan pada penggunaan tourniquet lebih dari 1-3 menit dapat menyebabkan peningkatan pada hasil uji biokimia rutin  (ALT,  SGOT,  albumin,  glukosa,  dan  kreatinin  kinase)  dan  resiko  terjadinya hemokonsentrasi pada darah sangat mungkin terjadi (Lippi, dkk, 2005).
Serum ALANINE AMINO TRANSFERASE (ALT) merupakan enzim yang keberadaan dan kadarnya dalam darah dijadikan penanda terjadinya gangguan fungsi hati, batas kadar ALT dalam tubuh berkisar 7-32 U/L, enzim tersebut normalnya berada pada sel-sel hati, tetapi  pada  kerusakan  sel  hati  enzim  ALT  meninggi  dalam  serum  hingga  merupakan indicator  kerusakan  sel  hati  (Na  imah  ,dkk,  2018).  Faktor  hemokonsentrasi  akibat pembendungan  vena  terlalu  lama  atau  pemasangan  tourniquet  yang  terlalu  keras  juga dapat  menyebabkan  meningkatnya  enzim  ALT  dalam  darah,  tekanan  pada  pembuluh darah yang terlalu lama atau keras membuat darah tidak dapat kembali ke jantung dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang akan mengakibatkan cairan intraseluler akan bocor kedalam serum. Keadaan hemokonsentrasi akan menyebabkan perembesan
plasma (komponen darah non seluler) ke luar dari pembuluh darah sehingga cairan darah atau  plasma  yang  berfungsi  sebagai  4  pelarut  darah  menjadi  rendah,  dan  terjadi peningkatan viskositas (kekentalan) darah sehingga menyebabkan kadar enzim ALT dalam darah meningkat (Na`imah dkk, 2018). Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka dilakukan  penelitian  laboratorium  untuk  mengetahui  perbedaan  pembendungan  vena terhadap nilai kadar ALT pada pengambilan darah vena dengan pembendungan langsung dan pembendungan yang ditunda selama 2 menit pada saat pengambilan darah.

## METODE PENELITIAN

## 1. Jenis dan Rancang Bangun Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian eksperimental, dengan menggunakan desain penelitian  rancangan  acak  kelompok  (RAK),  dimana  sampel  dikelompokkan  kedalam grub-grub  yang  homogen,  kemudian  menentukan  perlakuan  secara  acak  di  dalam masing-masing kelompok, pada perlakuan kelompok kontrol dilakukan pembendungan vena secara langsung, sedangkan pada kelompok perlakuan dilakukan pembendungan vena yang ditunda selama 2 menit. Hasilnya dibandingkan secara langsung antara hasil pada kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan yang bertujuan untuk mengetahui hasil perbedaan nilai kadar ALT.
2. Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah: mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
3.    Sampel, Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel
a. Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah: mahasiswa Universitas Nahdlatul  Ulama  Surabaya  yang  masih  aktif,  yang  kemudian  diambil  darahnya dengan pembendungan vena secara langsung dan di tunda selama 2 menit.
b.  Besar Sampel Besar sampel dalam penelitian ini menggunakan rumus perhitungan Federer  didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak  16  mahasiswa  Universitas  Nahdlatul Ulama Surabaya yang masih aktif.
c.  Cara  Pengambilan  Sampel  Penentuan  sampel  dalam  penelitian  ini  dengan  cara, sampel  di ambil secara Ramdom Sampling pada Mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.
4.    Cara Pengumpulan data
Pengambilan darah vena secara langsung
a. Alat  Dalam  pengambilan  darah  vena  secara  langsung  ini  pertama  yang  dilakukan adalah  mempersiapkan  alat-alat  yang  dibutuhkan,  seperti  handscoon,  tourniquet,
spuit,  kapas  alkohol,  kassa,  tabung  tube  dan  kesediaan  pasien  untuk  di  ambil darahnya.
b. Prosedur Dalam tahap ini pasien yang bersedia untuk diambil darahnya, ditempatkan pada posisi yang nyaman, kemudian rentankan tangan pasang tourniquet kira-kira 4- 5 jari di atas daerah venipuncture dan tetapkan lokasi pengambilan darah dengan meraba vena yang cukup besar, lurus dan tanpak jelas.
c. Kemudian  desinfektan  daerah  tusukan  dengan  menggunakan  alkohol  swab  70% dengan cara apus alkohol swab secara lembut dari dalam keluar secara melingkar ± 2cm tunggu kering dan langsung arahkan jarum menyentuh vena dengan sudut 3 0º atau kurang, kemudian tampung darah vena yang sudah di ambil pada tabung tube, dan di sentrifus dengan 3000 rpm selama 15 menit.
Pengambilan darah vena yang ditunda selama 2 menit
a. Alat  Dalam  pengambilan  darah  vena  secara  langsung  ini  pertama  yang  dilakukan adalah  mempersiapkan  alat-alat  yang  dibutuhkan,  seperti  handscoon,  tourniquet, spuit,  kapas  alkohol,  kassa,  tabung  tube,  serta  kesediaan  pasien  untuk  di  ambil darahnya.
b. Prosedur Dalam tahap ini pasien yang bersedia untuk diambil darahnya ditempatkan pada posisi yang nyaman, kemudian rentankan tangan pasang tourniquet kira-kira 4- 5 jari di atas daerah venipuncture, diam kan tourniquet terpasang selama 2 menit. dan tetapkan lokasi pengambilan darah dengan meraba vena yang cukup besar, lurus dan tanpak jelas.
c. Kemudian  desinfektan  daerah  tusukan  dengan  menggunakan  alkohol  swab  70% dengan cara apus alkohol swab secara lembut dari dalam keluar secara melingkar ± 2cm tunggu kering dan langsung arahkan jarum menyentuh vena dengan sudut 30º atau kurang, kemudian tampung darah vena yang sudah di ambil pada tabung tube, dan di sentrifus dengan 3000 rpm selama 15 menit.
Pemeriksaan ALT pada bahan uji menggunakan metode enzimatik tes.
5. Analisa data
Analisis data pada penelitian ini melakukan uji statistika yaitu uji Paired Sampel T Test, jika  data  yang  dihasilkan  berskala  tidak  normal  menggunakan  Wilcoxon,  dengan bantuan SPSS (Statistical Package For Social Sciences), uji komparatif atau uji beda dua sampel  berpasangan,  sampel  berpasangan  tersebut  merupakan  subjek  yang  sama namun mengalami perlakuan yang berbeda.
HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Karekteristik Responden
Tabel 1. Distribusi Responden Jenis Kelamin Frekuensi (N) Presentase (%) Laki-laki 1 10 Perempuan 15 90 Total 16 100
Dalam penelitian ini menggunakan responden mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya yang di ambil secara random sampling, dimana responden yang di ambil menggunakan laki-laki dan perempuan. Berdasarkan tabel diatas menunjukkan bahwa dari 16 sampel, responden sebagian besar (10%) berjenis kelamin laki-laki dan (90%) berjenis kelamin perempuan.
Grafik hasil pemeriksaan ALT dengan pembendungan langsung dan di tunda 2 menit terlihat pada tabel berikut
Tabel 2. Distribusi Hasil Pemeriksaan
Pada  diagram  diatas  menunjukkan  pembendungan  vena  di  tunda  2  menit dominan lebih tinggi dibandingankan dengan pembendungan langsung tanpa di tunda, dimana kadar tertinggi pada pembendungan vena di tunda 2 menit sebesar 61,7 u/L dan kadar terendah sebesar 13,5 u/L. Sedangkan pada pembendungan langsung tanpa di tunda kadar tertinggi sebesar 55,1 u/L dan kadar terendah sebesar 8,2 u/L.

## 2. Analisis Data
a. Uji Normalitas
Uji  Normalitas  dilakukan  untuk  membandingkan  distribusi  data  antara pemeriksaan  kadar  ALT  dengan  pembendungan  secara  langsung  dan  dengan pembendungan  yang  ditunda  selama  2  menit.  Uji  Normalitas  dilakukan  dengan menggunakan Shapiro-Wilk, karena sampel yang digunakan kurang dari 50 dengan nilai signifikan (p-velue) > 0,05 data pengukuran dikatakan berdistribusi normal jika nilai (p- velue)  >  0,05  sebaliknya  jika  nilai  (p-velue)  <  0,05  maka  data  pengukuran  tidak
0 20 40 60 80 1 4 7 10 13 16 Langsung Ditunda 2 Menit
berdistribusi normal.
Tabel 4. Hasil Uji Normalitas perbedaan pembendungan vena secara langsung dan di tunda selama 2 menit terhadap nilai kadar ALT
Variabel Mean±std Devisiasi p-value Keterangan Langsung 18,31±11,0 0.001 Tidak Normal Ditunda 2 Menit 23,13±11,8 0.011 Tidak Normal
Berdasarkan tabel 5.2 setelah dilakukan uji Normalitas hasil data yang didapatkan berdistribusi normal, karena nilai dari kadar ALT secara langsung dan kadar ALT tunda 2 menit  lebih  kecil  dari  nilai  (p-velue)  >  0,05  maka  data  akan  dilanjutkan  dengan  uji Wilcoxon dengan program SPSS (Statistical Package For Social Sciences).
b. Uji Wilcoxon
Wilcoxon  Signed  Rank  Test  adalah  uji  non-parametris  untuk  mengukur signifikansi  perbedaan  antara  2  kelompok  data  berpasangan  berskala  ordinal  atau interval tetapi berdistribusi tidak normal. Uji Wilcoxon Signed Rank Test merupakan uji alternatif  dari  uji  pairing  t  test  atau  t – paried  test  apabila  tidak  memenuhi  asumsi normalitas. Uji ini dikenal juga dengan istilah Wilcoxon Match Pair Test. Tarif signifikan atau p-value dari uji ini adalah < 0,05
Tabel 5. Hasil uji Wilcoxon kadar ALT pembendungan
langsung dan ditunda 2 menit Variabel N p-value Keterangan Kadar ALT Pembendungan Langsung dan Tunda 2 menit 16 0,003 Ada Perbedaan
Berdasarkan tabel diatas setelah dilakukan uji Wilcoxon di dapatkan data terdapat perbedaan  yang  bermakna,  kadar  ALT  antara  pembendungan  secara  langsung  dan pembendungan yang di tunda selama 2 menit. Menunjukkan nilai p-velue 0,003 < 0,05 Jadi  dari  hasil  terebut  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  hasil  pada pemeriksaan  ALT  dengan  pembendungan  vena  secara  langsung  dengan pembendungan vena yang ditunda selama 2 menit pada pengambilan darah.
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  bahwa  terjadi  peningkatan  kadar  ALT  antara pembendungan secara langsung dan tunda 2 menit. Hal ini sesuai dengan teori dari Sadradeh dan Kline (2017) dimana penggunaan aplikasi tourniquet yang terlalu lama dapat meningkatkan kadar pada uji laboratorium seperti protein, lipid, kolesterol, zat besi, bilirubin dan enzim. Tourniquet tidak boleh dipasang terlalu kencang, hal ini dapat
menyebabkann nyeri pada pasien dan dapat menyebabkan hemokonsentrasi pada vena, karena  tertahannya  aliran  darah,  hemokonsentrasi  terjadi  saat  terbentuk  tekanan berlebihan ataupun pemasangan tourniquet lebih dari satu menit pada vena, tekanan yang  meningkat  di  vena  akan  mendorong  air  dan  molekul-molekul  kecil  keluar  dari pembuluh dan masuk kejaringan disekitarnya, unsur dan molekul lebih besar yang sudah ada akan tetap berada di darah vena dan menjadi lebih pekat, kadar sel darah putih, sel darah merah, trombosit, kalsium, kolesterol, trigliserida, bilirubin akan terpengaruh oleh konsentrasi vena ini (Lieseke dan Zeibig, 2014).
Pada tabel 5. hasil uji statistik menunjukkan nilai signifikan 0,003 artinya, terdapat perbedaan  yang  signifikan  pada  hasil  pemeriksaan  ALT  dengan  pengambilan pembendungan  secara  langsung  dan  pengambilan  pembendungan  yang  di  tunda selama  2  menit,  perbedaan  ini  disebabkan  karena  adanya  perpanjangan  waktu pembendungan vena yang dapat meningkatkan tekanan intravena dan akibatnya terjadi hipoksia pada pembuluh darah vena, yang menyebabkan terjadinya infiltrasi molekul kecil serta cairan dari dalam lumen ke jaringan perifer (Sardar, 2008). Hipoksia karena waktu pembendungan yang diperpanjang juga dapat menyebabkan elemen intraseluler berifiltrasi ke dalam plasma, akibatnya kadar ALT dalam sampel mengalami peningkatan yang berarti secara statistik (Bastian, 2018).
Penelitian ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Lippi (2005) tentang pengaruh statis vena terhadap pengujian kimia klinis, yang menyebutkan dalam penelitiannya bahwa penggunaan tourniquet pada tekanan 60 mmHg selama 1 menit dan 3 menit akan menyebabkan perubahan signifikan pada kadar ALT, dimana dalam pembendungan 1 menit mendapatkan nilai rerata 11,5 u/L dan pembendungan 3 menit  mendapatkan  nilai  rerata  12,6  u/L.  Hasil  tersebut  menunjukkan  peningkatan sebanyak 8,3% yang artinya terdapat perbedaan yang signifikan terhadap nilai ALT, pada penelitian  tersebut  terdapat  sedikit  perbedaan  pada  perlakuan,  dimana  tourniquet dipertahankan selama 1 dan 3 menit, sementara pada penelitian ini tourniquet dipasang tanpa pembendungan dan pembendungan selama 2 menit.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) dalam Strasinger (2011) dalam Bastian  (2018)  menyebutkan,  bahwa  tourniquet  sebaiknya  segera  dilepaskan  setelah vena dapat diakses atau sudah teraba, peningkatan hasil sebagai akibat perpanjangan waktu  pembendungan  dengan  tourniquet  menunjukkan  teknik  pemasangan  dengan tourniquet ini cukup berpengaruh dalam hasil pemeriksaan kimia klinis, dengan ini dapat diambil kesimpulan bahwa teknik pengambilan yang pertama, dengan cara langsung melepas tekanan sphygmomanometer ataupun tourniquet segera setelah vena terlihat
dan dapat diakses adalah cara terbaik untuk mendapatkan sampel darah.
Penurunan  dan  peningkatan  nilai  kadar  ALT  dapat  dipengaruhi  oleh  kondisi tubuh,  seperti  pada  penyakit  miokard  infark  (MI),  nekrosis  hati,  kanker  hati,  dan kehamilan ataupun disebabkan oleh pengaruh konsumsi obat-obatan, seperti salisilat. Selain karena kondisi tubuh dan oabt-obatan, peningkatan dan penuruanan nilai kadar SGOT dapat terjadi pada injeksi per intra-muscular (MI), pengambilan darah di area yang terpasang jalur intravena juga dapat menurunkan nilai kadar SGOT dan hemolisis sampel darah juga yang dapat meningkatkan nilai kadar SGOT (Jumei, 2018).

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Nilai rerata hasil pemeriksaan ALT pada pembendungan vena secara langsung adalah 18,31 u/L.
2. Nilai rerata hasil pemeriksaan ALT pada pembendungan yang di tunda selama 2 menit adalah 23,13 u/L.
3. Ada perbedaan nilai  kadar SGOT  dengan pembendungan vena secara  langsung dan pembendungan yang ditunda selama 2 menit pada saat pengambilan darah.

## DAFTAR PUSTAKA
Na`imah,  I.,  Sukeksi,  A.,  dan  Santosa,  B.  2018.  Pengaruh  Lama  Pemasangan Sfigmomanometer Pada Pengambilan Darah Vena Terhadap Hasil Pemeriksaan Laju Endap  Darah.  Artikel  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  dan  Kesehatan  Universitas Muhammadiyah Semarang
Riswanto. 2013. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi. Alfamedika dan Kanal Medika : Yogyakarta.
Syaifuddin, H. 2009. Anatomi Fisiologi Kurikulim Berbasis Kompetensi Untuk Keperawatan dan Kebidanan. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
Sadrzadeh, H dan Kline, G. 2017. Endocrine Biomarkers Clinicians and Clinical Chemists in Partnership. Netherlands : Elsevier
Lippi,  G.,  Salvagno,  G,  L,,  Brocco,  G.,  dan  Guidi,  G,  C.  2005.  Preanalytical  Variability  In Laboratory Testing:Influence Of The Blood Drawing Technique. Clin Chem Lab Med. Hal : 1-7.
Lippi, G., Salvagno, G, L., Montognana, M., Franchini, M., Guidi, G, C. 2006. Phlebotomy Issues and Quality Improvement in Results of Laboratory Testing. Review Article Clin Lab.
Lieseke,  C,  L.,  dan  Zeibig,  E,  A.  2014.  Buku  Ajar  Laboratorium  Klinis.  Penerbit  Buku Kedokteran ECG : Jakarta
Sardar, M, A., Kenar, L., Hasimi, A., Kocu, L., Turkmen, Y, H., Kurt, I., Akman, S., dan Erbil, M, K.  2008.  Tourniquet  Application  Time  During  Phlebotomy  And  The  Influence  On Clinical Chemistry Testing. Turk Biyokimya Dergisi. Vol 33. No 3 : 85-88.
Bastian.,  Marson,  F,  A.,  Asmarani.,  dan  Pariyana.  2018.  The  Differences  Technique  Of Tourniquet to Potassium Level in Serum. Jurnal Kesehatan. Vol 11. No 2. ISSN 2086- 2555.
Bastian.,  Marson,  F,  A.,  Asmarani.,  dan  Pariyana.  2018.  The  Differences  Technique  Of Tourniquet to Potassium Level in Serum. Jurnal Kesehatan. Vol 11. No 2. ISSN 2086- 2555.
Jumei, M. 2018. Gambaran Kadar Enzim Serum Glutamic Oxaloacetic Transminase (SGOT) Pada Mahasiswa Obesitas di Poltekes Kemenkes Kediri. [Karya Tulis Ilmiah]. Politeknik Kesehatan Kediri.