## LAPORAN KASUS

## Seorang Wanita 19 tahun G1P0A0 Hamil 31 Minggu dengan Eklamsia

## 19-years old Woman G1P0A0 31-weeks pregnant with eclampsia
Himawan Sasongko  , Danu Soesilowati
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas
Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: Iwanhs21@me.com

## ABSTRACT
Background : The three main causes of maternal death in the world are bleeding (30%), preeclampsia (25%), and infection (12%). As one of the top three causes of maternal and fetal morbidity and mortality, the incidence of preeclampsia in Indonesia is reported at 12,273 per year or around 5.3% and has not shown a significant decline in the last two decades.
Case :  In  the  reported  case,  a  19-year-old  nulliparous  woman  with  eclampsia  showed clinical  manifestations  of  hypertension  and  proteinuria  which  predilection  for neurological events such as seizures in pregnant women with eclampsia.
Discussion : Anesthesia management in the case of pregnant women with eclampsia must pay  attention  to  several  things  including blood  pressure  and  the  risk  of  intraoperative seizures.
Conclusion : Therefore, good judgment is needed in determining anesthetic management in  these  patients.  ventilation  control,  and  prevent  respiratory  and  cardiovascular disorders during surgery.
Keywords : anesthesia; eclampsia; hypertension; proteinuria; seizures

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Tiga penyebab utama kematian ibu di dunia adalah perdarahan (30%), preeklampsia  (25%),  dan  infeksi  (12%).  Sebagai  salah  satu  dari  tiga  besar  penyebab utama  morbiditas  dan  mortalitas  ibu  dan  janin,  insiden  preeklamsia  di  Indonesia dilaporkan sebanyak 12.273 per tahun atau sekitar 5,3% dan belum menunjukkan adanya penurunan yang signifikan dalam dua dekade terakhir.
Kasus :  Pada  kasus  yang  dilaporkan  menunjukkan  wanita  19  tahun  nullipara  dengan eklamsia  menunjukkan  manifestasi  klinis  berupa  hipertensi  dan  proteinuria  yang merupakan  predileksi  kejadian  neurologis  seperti  kejang  pada  wanita  hamil  dengan eklamsia.
Pembahasan :  Manajemen  anestesi  pada  kasus  wanita  hamil  dengan  eklamsia  harus memperhatikan beberapa hal termasuk ke dalamnya tekanan darah dan risiko terjadinya kejang intraoperatif.
Kesimpulan : Diperlukan pertimbangan yang baik dalam penentuan manajemen anestesi pada pasien hamil dengan eklampsia untuk mengurangi risiko.
Kata Kunci : anestesi; eklamsia; hipertensi; kejang; proteinuria

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  masih merupakan masalah besar yang dihadapi oleh  banyak  negara  di  dunia  termasuk Indonesia.  Data  Kemenkes  Tahun  2015 menunjukkan  bahwa  dari  100.000 kelahiran  hidup  di  Indonesia,  305 diantaranya  berakhir  dengan  kematian ibu.  Angka  tersebut  jelas  masih  cukup tinggi  dibandingkan  dengan  negara kawasan ASEAN lain seperti Singapura, Brunei, Malaysia, dan Vietnam. 1
Tiga  penyebab  utama  kematian  ibu  di dunia adalah perdarahan (30%), preeklampsia (25%), dan infeksi (12%).
Sebagai  salah  satu  dari  tiga  besar penyebab utama morbiditas dan mortalitas  ibu  dan  janin,  insiden preeklamsia  di  Indonesia  dilaporkan sebanyak  12.273  per  tahun  atau  sekitar 5,3%  dan  belum  menunjukkan  adanya penurunan  yang  signifikan  dalam  dua dekade  terakhir.  Berdasarkan  laporan tahunan  fetomaternal  di  RSUP  Dr. Kariadi tahun 2016,
kejadian preeklampsia  atau  eklampsia  sebesar 18%  dari  total  1130  persalinan  dan
menyumbang sebesar 30% dari mortalitas maternal di RSUP Dr. Kariadi pada tahun 2016. 2
Preeklampsia  merupakan  komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
peningkatan  tekanan  darah  disertai protenuria  pada  wanita  hamil  yang sebelum kehamilan tidak terdapat riwayat hipertensi. Preeklamsia merupakan  penyulit  kehamilan  akut yang  dapat  terjadi  ante,  intra  dan postpartum, terjadi pada kehamilan usia di atas 20 minggu, merupakan salah satu dari  tiga  penyebab  kematian  pada kehamilan setelah perdarahan dan infeksi dan berdampak buruk pada kesehatan ibu dan janin dengan angka kejadian 5-15% dari seluruh kehamilan diseluruh dunia. 3
Patogenesis  preeklamsia  disebabkan oleh  disfungsi  trofoblast  plasenta  dan disfungsi  endotel  dalam  vaskularisasi maternal.
Gambaran klinis dari preeklampsia  bervariasi  luas  dan  sangat individual karena terkadang susah untuk menentukan  gelaja  preeklampsia  mana yang  lebih  dahulu  timbul.  Komplikasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pada  ibu  berupa  HELLP  syndrome, edema paru, gangguan ginjal, perdaraan sampai  kematian  ibu.  Komplikasi  pada bayi  berupa  kelahiran  prematur,  gawat janin,  berat  bayi  lahir  rendah  hingga kematian janin dalam kandungan. 3,4
Pemilihan  teknik  anestesi  dalam  usaha tatalaksana  terminasi  kehamilan  pada pasien dengan eklampsia merupakan hal yang  perlu  dipertimbangkan,  baik  dari kondisi  pasien  dan  janin,  kelengkapan fasilitas  kesehatan,  kesulitan  dalam pembiusan  anestesi  umum  ataupun regional,  terkait  kontraindikasi  serta kemampuan dokter anestesi yang menangani kasus eklampsia tersebut.

## KASUS
Wanita berusia 19 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan kehamilan pertama dengan  riwayat  kejang  sebelum  masuk rumah  sakit.  Kejang  dirasakan  selama kurang  lebih  7  menit,  pasien  sadar  saat sebelum  kejang,  pasien  tidak  sadarkan diri saat kejang dan pasien kembali sadar setelah  kejang.  Pasien  mengeluhkan sakit  kepala,  keluhan  mual  muntah disangkal,  pandangan  kabur  disangkal, nyeri  ulu  hati  disangkal,  keluhan  keluar darah  dan  air  dari  jalan  lahir  disangkal, gerak  janin  aktif  dirasakan.  Riwayat batuk,  pilek,  demam,  sesak  dan  nyeri tenggorokan disangkal. Tidak  ada keluhan pada makan dan minum pasien. Riwayat alergi disangkal oleh pasien.
Pada  pemeriksaan  fisik,  pasien  tampak sakit  sedang  dengan  tensi  168/101 mmHg,  laju  jantung  103x  /  menit,  laju napas 22x/menit, suhu 36℃, SpO 2 100% dengan nasal kanul 3 lpm, BB 60 kg dan TB  160  cm.  Pemeriksaan  dari head  to toe, konjungtiva anemis (-/-), mulut bisa membuka 3 jari (kategori mallampati 2). Pada leher, paru, thoraks tidak ditemukan kelainan. Pada regio abdomen ditemukan  abdomen  cembung  sesuai usia kehamilan. Pada ekstremitas
ditemukan  adanya  edema  di  kedua tungkai  kaki,  akral  teraba  hangat,  dan capillary  refill  time (CRT) <  2  detik  di seluruh ekstremitas.
Beberapa  pemeriksaan  penunjang  yang dilakukan  meliputi  pemeriksaan  darah rutin,  dengan  hasil  Hb  10,8  g/dL,  Ht 36,3%,  leukosit  12,7  x  10 3 /uL,  dan trombosit 295 x 10 3 /uL. Pada pemeriksaan kimia klinik dan elektrolit, diperoleh  hasil  gula  darah  sewaktu  87 mg/dL,  ureum  28  mg/dL,  kreatinin  0,8 mg/dL, natrium 135 mmol/L, kalium 5,0 mmol/L, klorida 103 mmol/L, SGOT 62 IU/L,  SGPT  56  IU/L  Sedangkan  untuk pemeriksaan  studi  koagulasi,  diperoleh PPT/PPTK 8,9/11,4 detik, dan APTT/APTTK  36,7/32,8  detik.  Protein urine  100  mg/dL.  Pasien  direncanakan untuk menjalani operasi section caesaria . Pasien diusulkan untuk menjalani  anestesi  dengan  RA  ASA  III E.
Pada  saat  operasi,  pasien  dimonitoring setiap  15  menit  termasuk  ke  dalamnya tekanan  darah,  denyut  nadi, respiratory rate ,  dan  saturasi  oksigen.  Pada  awal anestesis  dilakukan  induksi  anestesi dengan bupivacaine  hiperbarik 0,5% sebanyak 15 mg intratekal dan efedrin 10 mg kemudian dilanjutkan dengan pemberian  oksitosi  10  mg  IU  iv  bolus dan  10  mg  drip ringer  laktat 15  menit setelah  operasi  berjalan.  Multomodal analgesia yang digunakan pada pasien ini yakni  parasetamol  1000  mg  dan ketorolak 30 mg.
Pada pasien ini juga dilakukan manajemen  cairan  dengan  pemberian cairan  masuk ringer  lactate sebanyak 300  mL.  Selain  itu,  pemantauan urine output dan  perdarahan  menunjukkan hasil  100  mL  dan  300  mL  secara berurutan.  Operasi  berlangsung  selama 60  menit,  dengan  drasi  anestesi  selama 75 menit.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pascaoperasi dilakukan monitoring tanda – tanda vital pasien, ditemukan keadaan umum  kompos  mentis,  tekanan  darah 134/85  mmHg,  laju  jantung  86x/menit, laju  napas  20x/menit,  dan  SpO 2 100% dengan  nasal  kanul  3  lpm.  Pasien dibaringkan  dengan  posisi head  up 30 derajat selama 24 jam. Kemudian, terapi antihipertensi dilanjutkan. Dan diberikan analgetik  pascaoperasi  yakni  ketorolak 30  mg/8  jam  iv  selama  2  hari  dan parasetamol  1  gr/8  jam  oral  selama  2 hari.

## PEMBAHASAN
Preeklamsia  dan  eklamsia  merupakan salah  satu  penyebab  utama  morbiditas dan  mortalitas  ibu  hamil  di  Indonesia. Terdapat  1106  kasus  preeklamsia  yang dilaporkan di RSUD Dr. Soetomo dalam kurun  waktu  Januari  2013  –  Desember 2014. Prevalensi kejadian preeklamsia di RSUD  Dr.  Soetomo  pada  kurun  waktu tersebut  sebesar  21%,  lebih  besar dibandingkan  angka  kejadian  pada populasi umum sebesar 12,7%. 5 Wassie et.  Al (2021)  menunjukkan  hubungan prevalensi  eklamsia  dan  luaran  fetal- maternal  di  India  dalam  sebauh  studi retrospektif. Berdasarkan hasil penelitian tersebut  didapatkan  6,2%  kejadian eklamsia dari total persalinan yang ada di India. Selain itu, penelitian ini menunjukkan  prevalensi  kejadian  tinggi komplikasi pada persalinan lama (22,1%) dan kematian neonates (30,3%) dilaporkan dalam studi ini. 6
Preeklamsia  berdasarkan  definisinya dapat  diartikan  sebagai  eklamsia  yang mengalami  masa  prodromal,  yang membuat keadaan seperti hipertensi dan proteinuria  menjadi  syarat  terjadinya kejang  selama  kehamilan.  Walaupun wanita  dengan  eklamsia  menunjukkan spektrum  luas  dalam  tanda  dan  gejala yang  meliputi  ke  dalamnya  hipertensi yang  parah  dan  proteinuria. 7 Dalam sebuah studi yang melibatkan 120 wanita
hamil  dengan  eklamsia  di  Afrika menunjukkan  bahwa  insidensi  dari eklamsia yakni 1,2% dari total keseluruhan  persalinan.  Pada  120  kasus yang  dilaporkan  mengalami  eklamsia menunjukkan bahwa semuanya mengalami  kejang  yang  disebabkan adanya proteinuria dan hipertensi selama kehamilan. Luaran fetal-maternal menunjukkan  22,5%  persalinan  lama, 25,8%  BBLR,  dan  11,7% case  fatality rate . 8
Mekanisme kejadian kejang pada wanita yang  mengalami  preeklamsia  belum dapat  diketahui  secara  jelas.  Hal  ini kemudian  menambah  kesulitan  dalam memahani mekanisme yang serupa pada eklamsia,  namun  beberapa  manifestasi klinis  yang  signifikan  dapat  ditemukan berupa tingkat perdarahan yang bervariasi, edema otak, dan
vaskulopati. 9,10 Terdapat  dua  hipotesis yang  menyatakan  terkait  kejang  pada wanita hamil dengan eklamsia. Pertama, hipotesis ini menyatakan bahwa sirkulasi cerebral  sedang  mengalami  kondisi “ overautoregulation ”  sebagai  respons terhadap  peningkatan  tekanan  perfusi cerebral sealam preeklamsia yang menyebabkan  iskemia. 11–13 Hipotesis kedua  menjelaskan  bahwa  manifestasi neurologis ditemukan pada wanita hamil dengan  eklampsia  sebagai  efek  dari ensefalopati hipertensif yang menyebabkan  vasokonstriksi  miogenik pada  arteri  cerebral  yang  menyebabkan kehilangan  kapasitas  autoregulasi  dan disrupsi sawar darah otak yang menyebabkan
terjadinya edema vasogenik. 14,15
Pada kasus ini pasien memiliki kelainan eklampsia sebagai penyulit dalam kehamilan  dan  persalinan.  Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien sempat mengalami kejang tanpa adanya riwayat  epilepsi,  gangguan  neurologis dan  kelainan  metabolik.  Kondisi  pasien

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
setelah kejang sadar penuh, respons dan tanda vital dalam keadaan stabil. Pasien mengeluhkan  sedikit  nyeri  kepala. Riwayat penyakit asma, diabetes, jantung,  dan  riwayat  operasi  disangkal. Riwayat  penyakit  hipertensi  sebelum kehamilan  dan  saat  kehamilian  ini disangkal.  Pada  pemeriksaan  fisik didapatkan adanya edema dorsum pedis minimal. Pada pasien ini, tidak ditemukan  adanya  gejala  dan  tanda peningkatan intrakranial.
Pasien  ini  termasuk  dalam  kategori eklampsia  stabil,  dimana  pasien  kondisi sadar  penuh  dan  respons,  tanda  vital dalam  kondisi  tabil,  tidak  ditemukan adanya  tanda  dan  gejala  gagal  jantung, tidak terdapat keluhan mata kabur, tidak didapatkan  adanya  perdarahan  spontan. Pasien  mendapatakan  terapi  MgSO4  1 gram/jam  intravena  via syringe  pump sampai  24  jam  pascaoperasi.  Obat antihipertensi  yang  didapatkan  adalah dopamet  500  mg/8  jam  per  oral  dan nifedipine  10  mg/8  jam  per  oral. Terminasi  kehamilan  dilakukan  dengan operasi sectio cesaria segera  dengan indikasi  pasien  riwayat  eklampsia  dan untuk  mencegah  terjadinya  komplikasi lebih  lanjut  pada  ibu  dan  janin. Keputusan pemilihan jenis anestesi perlu pertimbangan yang matang. 16 Pembiusan pasien eklamsia dapat dilakukan dengan anestesi  umum  atau  anestesi  regional. Pada  pasien  ini,  kami  memilih  untuk melakukan  anestesi  regional  yaitu  jenis anestesi  spinal  dengan  pertimbangan kondisi  pasien  yang  relatif  stabil,  bebas kejang, kesadaran komposmentis, respons  baik,  status  hidrasi  tercukupi serta tidak adanya kegawatan pada janin. Anestesi  spinal  dipilih  terkait  dengan onset yang cepat sehingga operator dapat melakukan irisan tanpa penundaan untuk menunggu  onset  obat  anestesi  lokal seperti  yang  terjadi  pada  anestesi epidural.  Jarum  spinal  juga  memiliki
ukuran  yang  lebih  kecil  dibandingkan jarum  epidural  sehingga  kemungkinan terjadinya spinal hematoma pada pasien dengan  status  koagulasi  yang  belum diketahui  dapat  dihindari.  Efek  onset cepat  anestesi  spinal  menyebabkan hipotensi  yang  terjadi  tiba-tiba  akibat blokade  simpatis.  Hal  ini  dapat  dicegah dengan memastikan status hidrasi pasien tercukupi  dan  dilakukan  pemberian cairan  kristaloid  sebelum  dilakukan anestesi  spinal.  Hipotensi  berat  dapat terjadi  pada  pasien  hipovolemia  yang tidak  direhidrasi  sebelumnya.  Keadaan ini  dapat  menyebabkan  penurunan perfusi uteroplasenta dan asfiksia janin. 17 Tatalaksana  hipotensi  yang  terjadi setelah  anestesi  spinal  dapat  dilakukan pemberian cairan untuk mengisi volume intravaskular  dan  obat  vasopressor seperti efedrin dan fenilefrin. 18
Anestesi  umum  dapat  dilakukan  pada pasien  eklampsia  terutama  pada  pasien yang termasuk kategori eklampsia tidak stabil  yang  tidak  memungkinkan  untuk dilakukan  anestesi  regional  pada  saat sectio  caesaria serta  berkaitan  dengan kontraindikasi anestesi regional. 19
Anestesi  umum  dilakukan  pada  pasien eklampsia dengan penurunan kesadaran, tanda  vital  tak  stabil  dan  ditemukan adanya  peningkatan  TIK.  Anestesi umum  memiliki  keuntungan  karena mudah dalam mengendalikan hemodinamik,  mempertahankan  patensi jalan napas dan ventilasi. 20

## KESIMPULAN
Kehamilan dengan eklamsia merupakan tantangan  bagi  ahli  anestesi  dalam menentukan  manajemen  anestesi  yang adekuat dan aman bagi ibu yang hendak menjalani persalinan. Pada pasien kasus ini,  dilakukan  anestesi  regional  dengan pertimbangan  klinis  pasien  yang  stabil, hidrasi  cukup,  dan  tidak  adanya kegawatan  yang  ditemukan  pada  janin pasien.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. DK K. Laporan Tahunan Direktorat Kesehatan  Keluarga  2016.  Jakarta: Kemeterian Kesehatan RI; 2016. 2. DF R. Laporan Tahunan Fetomaternal. Semarang; 2016. 3. AB S, T R, GH W. Ilmu Kebidanan
Sarwono  Prawirohardjo.  4th  ed. Jakarta:  PT  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo; 2014.
4. R S, S C. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta:  Departemen  Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia; 2012. 5. Wardhana MP, Dachlan EG, Dekker G. Pulmonary edema in preeclampsia:  an  Indonesian  case– control  study.  J  Matern  Neonatal Med [Internet]. 2018;31(6):689–95. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/14767058 .2017.1295442 6. Wassie  AY,  Anmut  W.  Prevalence of  eclampsia  and  its  maternal-fetal outcomes  at  gandhi  memorial hospital,  Addis  Ababa  Ethiopia,
2019:  Retrospective  study.  Int  J Womens Health. 2021;13:231–7.
7. Pragitara  CF,  Etika  R,  Herawati  L, Aditiawarman  A.  Risks  of  preterm birth  and  low  Apgar  score  among preeclamptic women. J Kedokt dan
Kesehat Indones. 2020;11(1):6–17.
8. Jido  TA.  Ecalmpsia:  Maternal  and fetal  outcome.  Afr  Health  Sci. 2012;12(2):148–52.
9. Hammer  GP,  Blettner  M,  Zeeb  H. Epidemiological studies of cancer in aircrew.  Radiat  Prot  Dosimetry.
2009 Oct;136(4):232–9. 10. Cipolla  MJ,  Kraig  RP.  Seizures  in Women with Preeclampsia: Mechanisms  and  Management. Fetal  Matern  Med  Rev.  2011 May;22(2):91–108. 11. Wen  Y,  Yang  B,  Huang  Q,  Liu  Y. Posterior reversible encephalopathy syndrome in pregnancy: a retrospective  series    of  36  patients from mainland China. Ir J Med Sci. 2017 Aug;186(3):699–705. 12. Terón I, Eng MS, Katz JM. Causes and  Treatment  of  Acute  Ischemic Stroke  During  Pregnancy.  Curr Treat Options Neurol. 2018 May;20(6):21. 13. Hadhiah  KM,  Alshagawi  ZA, Alzahrani  SK,  Alrayes  MM, Aldandan HW. Reversible Cerebral Vasoconstriction  Syndrome  in  a Background of Eclampsia Responding  to  Milrinone  Infusion. Am J Case Rep. 2021 Nov;22:e934528. 14. Ennaqui  K,  Makayssi  A,  Boufettal H,  Samouh  N.  Accident  vasculaire cérébral  hémorragique  du  tronc cérébral  suite  à  une  éclampsie  du post  partum:  à  propos  d’un  cas  et revue de la littérature. Pan Afr Med J. 2017;27:1–5.
15. Verma R, Junewar V, Praharaj HN. Unusual  association  of  eclamptic encephalopathy and Japanese encephalitis.  BMJ  Case  Rep. 2012;2–4. 16. Gogarten  W.  Preeclampsia  and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:347–51 17. Diagnosis  and  management  of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. American College  of  Obstetricians  and Gynecologists.  Obstet  Gynecol 2002;99:159–67 18. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham  FG.  Hypertension  in pregnancy.  J  Am  Soc  Hypertens 2008;2:484–94  6.  Pritchard  JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951–63

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
19. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham  FG,  Giesecke  AH, Shearer VE, Sidawi JE. Randomized comparison of general and regional anesthesia  for  cesarean  delivery  in pregnancies  complicated  by  severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995;86:193–9 20. Karinen  J,  Rasanen  J,  Alahuhta  S, Jouppila R, Jouppila P. Maternal and uteroplacental  haemodynamic  state in  preeclamptic  patients  during spinal  anesthesia  for  cesarean section.  Br  J  Anasth  1996;76:616– 20
.