Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia 17 (2), 2018, 95 - 103
DOI : 10.14710/jkli.17.2.95-103

## Analisis Spasial dan Temporal Persebaran Kasus Baru TB Paru BTA (+) di Kabupaten Batang
Arum Siwiendrayanti 1 , Dyah Mahendrasari Sukendra 1 , Dwi Arofah 1
1 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu Keolahragaan, Universitas Negeri Semarang Gedung F5 Universitas Negeri Semarang a_shiwi@mail.unnes.ac.id
Info Artikel:Diterima Agustus 2017 ; Disetujui Agustus 2018 ; Publikasi Oktober 2018

## ABSTRAK
Latar belakang: Case Notification Rate ( CNR) Kabupaten Batang tahun 2013 sebesar 73,8/100.000 penduduk. Berdasarkan CNR-nya Kabupaten Batang masuk peringkat ke-9 dari 35 kabupaten/kota di Jawa Tengah. Selain itu, pada tahun 2012-2014 tren kasus baru TB paru BTA positif selalu menurun, kemudian meningkat tahun 2015, dan turun kembali di tahun 2016. Namun, tren tersebut tidak menggambarkan tren kasus baru di tiap kecamatan yang ada di Kabupaten Batang. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran secara spasial dan temporal  persebaran  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  ditinjau  dari  kepadatan  penduduk,  ketinggian  wilayah, cakupan rumah sehat, dan cure rate tahun 2012-2016. Metode: Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah analitik kuantitatif dengan studi ekologis menggunakan pendekatan spasial dan temporal. Sampel dalam penelitian ini adalah semua kasus baru TB paru BTA positif dari tahun 2012-2016.
Hasil: Penyebaran  kasus  baru  tidak  menunjukkan  pola  khusus  pada  pemetaan  berdasarkan  ketinggian  dan kepadatan penduduk. Sebagian penyebaran kasus baru menunjukkan pola penyebaran mengikuti pola cure rate , dan hampir seluruhnya mengikuti pola cakupan rumah sehat. Cure rate tinggi tidak diikuti oleh penurunan jumlah kasus baru pada wilayah dengan cakupan rumah sehat rendah.
Simpulan: Persebaran kasus baru TB paru BTA positif dipengaruhi oleh faktor cakupan rumah sehat. Sedangkan faktor yang lainnya tidak mempengaruhi persebaran kasus baru Tb paru BTA positif di Kabupaten Batang Tahun 2012-2016.
Kata Kunci : analisis spasial dan temporal; tuberkulosis paru; Kabupaten Batang

## ABSTRACT
Title: Spatial and Temporal Analysis of AFB Smear-Positive Pulmonary Tuberculosis New Cases Distribution in Batang Regency Background: Case Notification Rate (CNR) of Batang Regency in 2013 is 73.8 / 100.000 population. Based on its CNR, Batang regency is ranked 9 th of 35 regencies / cities in Central Java. In addition, in 2012-2014, the trend of new AFB smear-positive cases of pulmonary tuberculosis always decrease, then increase in 2015, and decrease again in 2016. However, the trend does not reflect the trend of new cases in each sub-district. The purpose of this research  is  to  descript  the  spread  of  new  cases  of  AFB  smear  positive  pulmonary  tuberculosis  spatially  and temporally in terms of population density, altitude, coverage of healthy house, and cure rate of 2012-2016. Method: The type of research used in this study is analytic quantitative with ecological studies using spatial and temporal approach. The samples in this study were all new cases of AFB smear positive pulmonary tuberculosis in 2012-2016.
Result: The  distribution  of  new  cases  did  not  indicate  a  specific  pattern  on  mapping  based  on  altitude  and population density. Some of the new case distributions showed the pattern of distribution following a cure rate pattern, and almost entirely following the pattern of healthy house coverage. High cure rates were not followed by a decrease in the number of new cases in areas with low coverage of healthy house.
Conclusion: The distribution of new cases of AFB smear positive pulmonary tuberculosis is influenced by healthy house  coverage  factor.  While  other  factors  did  not affect  the  distribution  of  new  cases  of  AFB  smear  positive pulmonary tuberculosis in Batang Regency in 2012-2016
Keywords : spatial and temporal analysis; pulmonary tuberculosis; Batang Regency

## PENDAHULUAN
Penyakit Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi  yang  disebabkan  oleh  bakteri Mycobaterium tuberculosis dan dapat menyerang berbagai organ atau jaringan  tubuh.  Tuberkulosis  paru  merupakan  bentuk penyakit  Tb  yang  paling  banyak  terjadi.  Penyakit tuberkulosis ditularkan melalui droplet di udara. 1 Penyakit Tb masih menjadi masalah penting bagi kesehatan  dunia . Dimana  diperkirakan  Tb  telah menyerang  1/3  dari  penduduk  dunia. 2 Data    WHO pada    tahun    2014    menunjukkan  bahwa  penyakit  Tb telah  menyerang  sebanyak  10,4  juta  jiwa  dimana  1,8 juta diantaranya meninggal karena penyakitTb.  WHO menyatakan  bahwa  60%  dari  total  kasus  Tb  di  dunia berasal  dari  6  negara,  yaitu  China,  India,  Indonesia, Nigeria, Pakistan, dan Afrika Selatan. 3 Dalam  Widoyono  (2011),  disebutkan  bahwa penyakit  tuberkulosis  di  Indonesia  merupakan penyebab kematian ke-3 dan menduduki urutan ke-10 sebagai penyakit terbanyak di masyarakat. 1
Berdasarkan  Profil  Kesehatan  Indonesia,  pada    tahun 2015  ditemukan  jumlah  kasus  tuberkulosis  sebanyak 330.910    kasus.    Jumlah    kasus    tertinggi    yang dilaporkan,    terdapat    di    provinsi  dengan    jumlah penduduk  yang  besar  yaitu  Jawa  Barat,  Jawa  Timur dan    Jawa    Tengah.  Kasus    tuberkulosis    di    tiga provinsi  tersebut  sebesar  38%  dari  jumlah  seluruh kasus  baru di Indonesia.
Pada tahun 2013, angka penemuan kasus (CDR) Tb paru BTA + di Jawa Tengah masih dibawah target (100%), yaitu 58,86%. Kabupaten Batang  merupakan salah  satu  kabupaten  yang  terdapat  di  Jawa  Tengah. Berdasarkan Profil Kesehatan Kabupaten Batang pada tahun  2013,  angka  penemuan  kasus  (CDR)  Tb  di Kabupaten  Batang  masih  rendah  sebesar  63,9  % sementara  target  capaian  CDR  Jawa  Tengah  sebesar 100%.  Pada  tahun  tersebut  CNR  Kabupaten  Batang sebesar  73,8/100.000  penduduk.  Berdasarkan  CNR- nya  Kabupaten  Batang  masuk  ke  peringkat  9  dari  35 Kabupaten/Kota  di  Jawa  Tengah.  Angka  penemuan kasus (CDR) Tb paru di Kabupaten Batang pada tahun 2016 mengalami penurunan, yaitu menjadi 56,6% (dari jumlah  perkiraan  773  kasus  baru  hanya  mampu menemukan 437 kasus baru Tb paru BTA (+).
Tren  penurunan  angka  insidensi  terjadi  di Kabupaten Batang, yaitu dari tahun 2012 sampai tahun 2014.  Namun,  pada  tahun  2015,  angka  insidensi  Tb kembali  mengalami  peningkatan.  Hal    tersebut  dapat dilihat  berdasarkan  angka insidensi  TB Paru BTA + dari  tahun  2012  hingga  tahun  2015  di  Kabupaten Batang.  Masing-masing  dari  angka  insidensi  tersebut adalah 70,8  per  100.000 penduduk, 63,38 per 100.000 penduduk, 64,74 per 100.000 penduduk, dan 71,88 per
100.000  penduduk.  Peningkatan  angka  insidensi  dari tahun  2014  ke  2015  tersebut  diikuti  pula  dengan peningkatan  angka  kematian  akibat  Tb  paru  di Kabupaten Batang, yaitu dari 1 per 100.000 penduduk menjadi  3  per  100.000  penduduk.  Sementara  pada tahun  2016  angka  insidensi  Tb  paru  BTA  +  kembali terjadi  penurunan,  yaitu  dengan  angka  insidensi sebesar 60,5 per 100.000 penduduk. Namun terdapat 4 kecamatan di Kabupaten Batang yang tidak mengalami penurunan angka insidensi dari tahun 2015 ke 2016.
Empat  kecamatan  di  Kabupaten  Batang,  yaitu Kecamatan  Bandar,  Kecamatan  Tulis,  Kecamatan Kandeman, dan Kecamatan  Warungasem,  mengalami kenaikan  angka  insidensidari  tahun  2015  ke  2016. Dimana  masing-masing  angka  insidensi  dari  tahun 2015  ke  2016  adalah  Kecamatan  Bandar  dari  89,82 menjadi  92,97  per  100.000  penduduk,  Kecamatan Tulis  dari  70  menjadi  72,8  per  100.000  penduduk, Kecamatan  Kandeman  dari  27,35  menjadi  29,45  per 100.000 penduduk, dan Kecamatan Warungasem dari 86,42 menjadi 129,64 per 100.000 penduduk.
Di Kabupaten Batang, rata-rata angka kesembuhan tuberkulosis ( cure rate/ CR ) dalam 5 tahun terakhir  adalah  sekitar  88%.  Target  nasional  angka kesembuhan Tb minimal adalah 85% Meskipun sudah memenuhi  target,  pencapaian  CR  tingkat  kecamatan masih  menunjukkan  disparitas  antarwilayah.  Pada tahun  2016,  dari  15  kecamatan  terdapat  4  kecamatan yang  CR-nya  belum  memenuhi  target.  Widoyono (2011)  menyatakan  bahwa  tercapainya  angka  target CR, diharapkan mampu memutuskan rantai penularan sehingga  penyakit  Tb  tidak  lagi  menjadi  masalah kesehatan. 1
Dalam  penelitian  Wulandari  (2012),  diperoleh hasil bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kepadatan  penduduk  dengan  jumlah  kasus  baru  Tb paru BTA+ (p<0,05). Hal tersebut dapat terjadi karena jika  kepadatan  penduduknya  tinggi  maka  peluang kontak  terhadap  penderita  Tb  lebih  besar. 4 Di Kabupaten  Batang,  dijelaskan  bahwa  persebaran penduduk di Kabupaten Batang belum merata. Dengan demikian, diharapkan mampu menggambarkan persebaran  Tb  dan  mampu  menjawab  apakah  di Kabupaten  Batang  persebaran  kasus  Tb  BTA  +  nya mengikuti perubahan kepadatan penduduk.
Selain  itu,  faktor  rumah  sehatpun  dapat mempengaruhi  kejadian  Tb  paru.  Hal  tersebut  sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mahmuda et al (2014),  diperoleh  hasil  bahwa  orang  yang  memiliki rumah  tidak  sehat  pada  status  ekonomi  rendah memiliki  peluang  2,152  kali  lebih  besar  untuk menderita  Tb  paru  dibandingkan  dengan  orang  yang memiliki rumah sehat. Di Kabupaten Batang distribusi
cakupan  rumah  sehatpun  tidak  merata,  terdapat kecamatan dengan cakupan rumah sehat mencapai 94,7 % terdapat pula yang capaiannya masih 9,3%. 5 Demikian pula dengan kondisi rata-rata ketinggian  wilayah  di  Kabupaten  Batang,  rata-rata ketinggian wilayah di tiap kecamatan sangat beragam, dari  rata-rata  ketinggian  setinggi  8  mdpl  sampai  800 mdpl.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  hasil  penelitian Ayomi et al (2012), ketinggian wilayah mempengaruhi penyebaran  kasus  tuberkulosis  paru  di  wilayah  kerja Puskesmas Sentani. 6 Hal ini terjadi karena ketinggian wilayah mempengaruhi suhu udara, kelembaban udara, kerapatan oksigen, dan intensitas sinar UV. Dimana hal tersebut merupakan faktor yang berpengaruh terhadap viabilitas M. tuberculosis .
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui gambaran secara spasial dan temporal persebaran kasus baru  Tb  paru  BTA  positif  ditinjau  dari  kepadatan penduduk,  ketinggian  wilayah,  cakupan  rumah  sehat, dan cure rate tahun 2012-2016. Untuk mengetahui pola persebaran terhadap penyakit TB dalam kurun waktu 5 tahun  terakhir,  peneliti  menggunakan  data  sekunder yang  ada  dan  tersedia  tiap  tahun  serta  dimungkinkan memiliki hubungan dengan kejadian tuberkulosis. Data sekunder  tersebut  adalah  kepadatan  penduduk, cakupan  rumah  sehat,  ketinggian  wilayah,  dan cure rate .  Salah  satu  pendekatan  yang  dapat  digunakan untuk  menggambarkan  persebaran  kasus  berdasarkan paparan  faktor  risiko  suatu  penyakit  dalam  suatu populasi  pada  periode  waktu  tertentu  adalah  studi ekologi dengan pendekatan analisis spasial. Di dalam penelitian  ini,  persebaran  kasus  Tb  paru  BTA  positif akan  ditinjau  dari  faktor  lingkungan  (kepadatan penduduk,  ketinggian  wilayah,  cakupan  rumah  sehat) dan cure rate .

## MATERI DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif yang  bersifat  analitik dengan  desain  studi  ekologi. Studi  ekologi  ini  merupakan    studi    epidemiologi dengan  populasi    sebagai    unit    analisis,    yang bertujuan  untuk  mendeskripsikan  hubungan asosiasi antara variabel independen dengan variabel dependen. Unit  analisis  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini
adalah  15  kecamatan  di  Kabupaten  Batang  dalam kurun  waktu  5  tahun,  yaitu  dari  2012  sampai  2016. Beberapa  data  spasial  akan  dianalisis  dengan  cara ditumpangsusunkan (overlay) menggunakan perangkat lunak ArcMap 10.1 guna menghasilkan unit pemetaan yang baru dan akan digunakan untuk mengidentifikasi pola  hubungan  antara  variabel  bebas  dengan  variabel terikat.
Secara  keseluruhan  peta  yang  dihasilkan  terdiri dari  6  komponen  utama yang  akan  membantu  dalam proses    perkiraan    dan    analisis    hasil.    Komponen pertama  yaitu  identitas  kecamatan  berupa    singkatan dari  nama  kecamatan untuk  memudahkan  identifikasi terhadap  kecamatan  terkait. Komponen kedua  yaitu grafik  batang  guna  menggambarkan  tren  dari  kasus baru Tb paru BTA (+) di Kabupaten Batang.Komponen ketiga adalah angka  yang   menyatakan jumlah  kasus baru Tb paru BTA (+) di tiap kecamatan. Komponen keempat    merupakan    polygone  dan  polyline  yang menggambarkan    batas  administratif    antarkecamatan di  Kabupaten Batang. Polygone dan polyline tersebut akan  memiliki  gradasi  warna  sesuai  dengan  data (variabel  bebas)  yang  dimunculkan  oleh  perangkat lunak  spasial. Komponen kelima adalah arsiran garis lurus dan garis miring yang menggambarkan kategori rendah  dan  tinggi  dari  cakupan  rumah  sehat  di Kabupaten Batang.Komponen keenam adalah lingkaran  berwarna  hijau  yang  berukuran  kecil  dan besar guna membedakan antara kategori cure rate yang tinggi dan rendah.
Setelah  dilakukan  pemetaan,  maka  dilakukan analisis  dengan  membandingkan  variabel  bebas  dan variabel  terikat  selama  5  tahun  tersebut  di  tiap kecamatan.  Hal  tersebut  dilakukan  untuk  mengetahui apakah selama kurun waktu tersebut persebaran kasus baru  Tb  paru  BTA  (+)  mengikuti  perubahan  tiap variabel  bebas  (kepadatan  penduduk,  cakupan  rumah sehat, rata-rata ketinggian wilayah, dan cure rate ) yang telah ditentukan. Sehingga dapat dihasilkan kesimpulan variabel yang paling berpengaruh terhadap persebaran  Tb  paru  BTA  (+)  di  Kabupaten  Batang. Tabel  1  memberikan  informasi  singkat  untuk memudahkan pembacaan  singkatan dari identitas tiap kecamatan di Kabupaten Batang.

## Tabel 1. Daftar Singkatan Identitas Kecamatan
No. Kecamatan Singkatan 1 Warungasem WRS 2 Batang BTG 3 Kandeman KDM 4 Tulis TLS 5 Subah SBH 6 Banyuputih BNP 7 Gringsing GSG 8 Tersono TSN 9 Limpung LPG 10 Pecalungan PCL 11 Bandar BDR 12 Wonotunggal WTL 13 Blado BLD 14 Reban RBN 15 Bawang BWG

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambar 1. Peta overlay persebaran kasus Tb paru BTA positif berdasarkan ketinggian wilayah
Gambar 2. Peta overlay persebaran kasus baru Tb paru BTA positif tahun 2012
Gambar 3. Peta overlay persebaran kasus baru Tb paru BTA positif tahun 2013
Gambar 4. Peta overlay persebaran kasus baru Tb paru BTA positif tahun 2014
Gambar 5. Peta overlay persebaran kasus baru Tb paru BTA positif tahun 2015
Gambar 6. Peta overlay persebaran kasus baru Tb paru BTA positif tahun 2016
Gambar  2  sampai  dengan    Gambar  6  merupakan tampilan  peta overlay persebaran kasus baru Tb Paru BTA  positif  berdasarkan  kepadatan  penduduk, ketinggian  wilayah,  cakupan  rumah  sehat,  dan cure rate dari  tahun  2012  hingga  tahun  2016 . Masing- masing variabel dalam analisis spasial dilakukan suatu pengkategorian.  Pengkategorian  didapatkan  dari beberapa  referensi  penelitian  terdahulu  maupun  dari peraturan yang ada pada intansi terkait. Pada penelitian ini  terdapat  satu  varibel  yang  nilainya  tidak  pernah berubah untuk tiap tahunnya, yaitu ketinggian wilayah. Oleh  sebab  itu,  digunakan  satu  peta  overlay  antara ketinggian  wilayah  dengan  kasus  baru  Tb  paru  BTA positif  tahun  2012-2016  untuk  mempermudah dilakukannya analisis (Gambar 1).
Dye et al (2010) mengemukakan dalam hasil studinya bahwa kepadatan penduduk menjadi hal yang penting untuk dikendalikan dalam rangka pengendalian penyakit tuberkulosis. 7 Penelitian Tanrikulu et al (2008) menunjukkan bahwa ketinggian wilayah  dan  kepadatan  penduduk  berkontribusi terhadap  kejadian  tuberkulosis,  dimana  wilayah dataran  rendah  lebih  berisiko  3,28  kali  lebih  besar untuk memiliki jumlah kasus tuberkulosis yang tinggi dan wilayah dengan kepadatan penduduk lebih dari 80 jiwa/km 2 berisiko  4,18  lebih  besar  untuk  memiliki jumlah  kasus  tuberkulosis  tinggi.  Ketinggian  wilayah akan  mempengaruhi  suhu,  udara,  dan  kelembaban  di dalam  rumah  sehingga  mampu  mempengaruhi kehidupan dari Mycobacterium tuberculosis . 8 Namun, pada penelitian ini memberikan hasil bahwa ketinggian wilayah  dan  kepadatan  penduduk  tidak  berkaitan dengan  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif.  Terdapat berbagai  kemungkinan  yang  dapat  terjadi.  Penelitian ini  menggunakan  rata-rata  kepadatan  penduduk  dan ketinggian wilayah kecamatan dan tidak menggambarkan  kepadatan  penduduk  dan  ketinggian wilayah di wilayah rumah tinggal tiap penderita.
Pada  kategori  ketinggian  wilayah  yang rendah,  terdapat  3  kecamatan  yang  mengalami  naik turun    jumlah  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  tahun 2012-2016.  Kecamatan  tersebut  adalah  Kecamatan Kandeman,  Tulis,  dan  Banyuputih.    Selama  periode tersebut, Kecamatan Kandeman pada kondisi kepadatan  penduduk  yang  padat  dengan  dengan ketinggian  wilayah  57  mdpl  memiliki  kecenderungan tren  persebaran  kasus  berbanding  terbalik  dengan persentase  cakupan  rumah  sehat.  Pada  tahun  2012- 2013  cakupan  rumah  sehat  di  kecamatan  tersebut tinggi,  diikuti  penurunan  jumlah  kasus  baru  Tb  paru BTA  positif.  Kemudian  pada  periode  2013-2014 cakupan  rumah  sehat  menjadi  rendah  dan  diikuti kenaikan  jumlah  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif. Demikian  pula  yang  terjadi  pada  periode  2015-2016. Sedangkan  capaian cure  rate di  kecamatan  tersebut selalu  rendah,  kecuali  pada  periode  2015-2016. Namun, jumlah kasusnya meningkat.
Kecamatan Tulis dan Banyuputih merupakan 2  kecamatan  dengan  kepadatan  penduduk  sedang dengan  ketinggian  wilayah  yang  tidak  jauh  berbeda,
yaitu  67  mdpl  dan  137  mdpl.  Pada  kondisi  tersebut, Kecamatan  Banyuputih  memiliki  kecenderungan  tren persebaran  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  yang mengikuti  peningkatan  maupun  penurunan  terhadap cakupan rumah sehat dan cure rate . Hal tersebut dapat terlihat pada periode 2013-2014, Kecamatan Banyuputih memiliki  cakupan rumah sehat yang tinggi tetapi kasusnya meningkat. Hal tersebut terjadi karena pada periode tersebut cure rate mengalami penurunan. Kemudian  pada  periode  selanjutnya,  pada  kondisi cakupan  rumah  sehat  yang  memburuk,  terjadi peningkatan  kasus.  Demikian  sebaliknya  yang  terjadi pada  periode  selanjutnya.  Sedangkan  di  Kecamatan Tulis,  persebaran  kasus  Tb  paru  BTA  positif  yang mengikuti  cakupan  rumah  sehat  dan cure  rate hanya terjadi  pada  periode  2012-2013.  Namun,  pada  tahun 2016  terdapat  penelitian  yang  menyatakan  bahwa kondisi  rumah  dalam  hal  ini  adalah  kelembaban  dan pencahayaan  mempengaruhi  Tb  paru  di  wilayah Kecamatan Tulis. 9 Pada kondisi cakupan rumah sehat yang  rendah  dan cure  rate yang  menurun,  diikuti kenaikan  jumlah  kasus  Tb  paru  BTA  positif. 10,11 Sedangkan pada 3 periode selanjutnya, cure rate tidak mempengaruhi jumlah kasus baru Tb paru BTA positif. Pada tahun 2013-2014 dan 2015-2016, cakupan rumah sehat yang rendah diikuti pula kenaikan kasus baru Tb paru BTA positif.
Pada tahun 2013-2016, Kecamatan Gringsing, Batang,  dan  Subah  cenderung  mengalami  penurunan kasus.  Namun,  pada  periode  tersebut  terdapat  pula kecamatan  yang  mengalami  kenaikan  kasus,  yaitu Kecamatan Warungasem. Kecamatan Batang, Gringsing,  dan  Warungasem  memiliki  ketinggian wilayah  yang  tidak  jauh  berbeda.  Masing-masing ketinggian wilayahnya adalah 8 mdpl, 13 mdpl, dan 14 mdpl. Pada periode 2012-2014, Kecamatan Gringsing memiliki kepadatan penduduk yang sedang, kemudian menjadi  padat  pada  tahun  2015.  Namun,  perubahan kepadatan penduduk yang menjadi padat tersebut tidak diikuti  kenaikan  kasus  melainkan  terjadi  penurunan kasus.  Cakupan  rumah  sehat    di  Kecamatan  tersebut mempengaruhi jumlah kasus baru Tb paru BTA positif pada  periode  2012-2013  dan  2014-2015.    Sementara pada periode  2013-2014,  turunnya  jumlah  kasus  baru dipengaruhi  oleh  naiknya cure  rate yang  dicapai Kecamatan Gringsing.
Kecamatan Batang dan Warungasem memiliki kepadatan penduduk yang padat. Namun, tren kasus  barunya  berbeda.  Kabupaten  Batang  dengan kasus tertingginya, cenderung mengalami penurunan di 3 periode terakhir. Pada periode 2012-2013 dan 2014- 2015, kasus baru Tb paru BTA positif dipengaruhi oleh cakupan  rumah  sehat.  Terjadi  kenaikan  kasus  pada kondisi rumah sehat  yang  menurun atau pada kondisi cakupan rumah sehat yang rendah. Sedangkan capaian cure  rate yang  tinggi  tidak  mempengaruhi  jumlah kasus  baru  BTA  positif.    Sementara  Kecamatan Warungasem  mengalami  kenaikan  kasus  dengan  tren mengikuti cakupan rumah sehat meskipun pada kondisi capaian cure rate yang tinggi. Pada tahun 2012-2013,
cakupan  rumah  sehat  di  Kecamatan  Warungasem mengalami perubahan dari rendah menjadi tinggi yang diikuti  dengan  berkurangnya  jumlah  kasus  baru. Kemudian  pada  kondisi  cakupan  rumah  sehat  yang memburuk,  kasus  kembali  naik  dan  terus  mengalami kenaikan pada kondisi cakupan rumah sehat yang tetap rendah.
Kecamatan  Subah  merupakan  kecamatan dengan  kepadatan  penduduk  sedang  pada  ketinggian wilayah  sekitar  147  mdpl.  Tren  kasus  cenderung mengalami penurunan meskipun pada kondisi cakupan rumah  sehat  yang  tinggi  dan  capaian cure  rate yang tinggi pula. Namun, pada periode pertama (tahun 2012- 2013)  mengalami  kenaikan  kasus  pada  kondisi cakupan  rumah  sehat  yang  memburuk  atau  dari cakupan  rumah  sehat  yang  tinggi  menjadi  rendah. Dengan kata lain, pada periode tersebut cakupan rumah sehat mempengaruhi kasus baru Tb paru BTA positif.
Sedangkan  pada  ketinggian  wilayah  yang tinggi, tren kasus baru Tb paru BTA positif cenderung fluktuatif.  Hal  tersebut  terjadi  di  semua  kecamatan yang  berada  di  ketinggian  ≥150  mdpl.  Kecamatan tersebut  adalah  Kecamatan  Limpung,    Pecalungan, Bandar,  Blado,  Reban,  Wonotunggal,  Tersono,  dan Bawang.  Kecamatan  Wonotunggal  dan  Tersono merupakan  kecamatan  dengan  kepadatan  penduduk yang sedang dengan ketinggian wilayah tidak berbeda jauh.  Kecamatan  Wonotunggal  memiliki  ketinggian wilayah  berkisar  243  mdpl,  sedangkan  Kecamatan Tersono  memiliki  ketinggian  wilayah  291  mdpl. Selama  tahun  2012-2016,  kedua  kecamatan  tersebut memiliki cakupan rumah sehat dengan kategori rendah. Sedangkan  kategori cure  rate keduanya  pun  sama, yaitu  termasuk  dalam  kategori  tinggi.  Kedua  variabel tersebut tidak mempengaruhi kasus baru Tb paru BTA positif di Kecamatan Tersono maupun Wonotunggal.
Selanjutnya,  terdapat  3  kecamatan  yang berada pada ketinggian wilayah dikisaran 300-an mdpl dengan  kepadatan  penduduk  yang  tinggi.  Kecamatan tersebut adalah Kecamatan Limpung dengan ketinggian  320  mdpl,  Kecamatan  Pecalungan  dengan ketinggian  343  mdpl,  dan  Kecamatan  Bandar  dengan ketinggian 388 mdpl. Selama tahun 2012-2016, ketiga kecamatan  tersebut  memilki  capaian cure  rate dalam kategori  tinggi.  Kecuali  di  Kecamatan  Pecalungan pada  tahun  2015-2016  yang  mengalami  penurunan. Secara  keseluruhan  capaian cure  rate di  ketiga kecamatan tersebut tidak mempengaruhi kasus baru Tb paru BTA positif.
Sedangkan  untuk  variabel  cakupan  rumah sehat,  di  Kecamatan  Limpung  dan  Bandar  terlihat bahwa cakupan rumah sehat mempengaruhi persebaran kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  di  kedua  kecamatan tersebut.  Dimana  ketika  cakupan  rumah  sehatnya mengalami peningkatan maka jumlah kasus baru yang ditemukan  berkurang.  Demikian  sebaliknya.  Di Kecamatan Limpung pada tahun 2012-2013 mengalami  kenaikan  cakupan  rumah  sehat  dari kategori  rendah  menjadi  tinggi  yang  diikuti  dengan turunnya  jumlah  kasus  baru.  Kemudian  pada  periode
selanjutnya,  cakupan  rumah  sehat  kembali  menurun dan tetap pada kategori rendah. Kondisi tersebut diikuti dengan  kenaikan  jumlah  kasus  baru  Tb  paru  BTA positif.  Sedangkan  di  Kecamatan  Pecalungan,  dapat dikatakan  bahwa  cakupan  rumah  sehat  tidak  begitu mempengaruhi kasus baru Tb paru BTA positif karena pada kondisi cakupan rumah sehat yang selalu rendah, tren kasus baru yang terjadi fluktuatif.
Selanjutnya  terdapat  3  kecamatan  dengan ketinggian  wilayah  yang  berbeda-beda  dan  dapat dikatakan bahwa ketiga kecamatan tersebut merupakan wilayah  dengan  ketinggian  tertinggi  di  Kabupaten Batang.  Kecamatan  Blado  dengan  ketinggian  537 mdpl, Kecamatan Reban dengan ketinggian 650 mdpl, dan Kecamatan Bawang dengan ketinggian 800 mdpl. Ketiga kecamatan tersebut memiliki capaian cure rate yang tinggi, sementara tren kasus baru fluktuatif. Oleh karena  itu,  dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  diketiga kecamatan  tersebut cure  rate tidak  mempengaruhi persebaran kasus baru Tb paru BTA positif. Dalam 4 periode,  Kecamatan  Reban  dan  Bawang  dapat dikatakan  bahwa  cakupan  rumah  sehat  tidak mempengaruhi  persebaran  kasus  baru  Tb  paru  BTA positif. Keduanya memiliki tren kasus yang fluktuatif dengan  cakupan  rumah  sehat  di  Kecamatan  Reban selalu  tinggi  sedangkan  di  Kecamatan  Bawang  selalu rendah.  Sedangkan  di  Kecamatan  Blado,  cakupan rumah  sehat  terlihat  mempengaruhi  persebaran  kasus baru  Tb  paru  BTA  positif.  Tahun  2012-2014,  ketika cakupan rumah sehat pada kategori rendah, kasus baru Tb paru meningkat. Sedangkan pada tahun 2014-2016, cakupan  rumah  sehat  dari  kategori  rendah  menjadi tinggi  yang  diikuti  dengan  penurunan  jumlah  kasus baru Tb paru BTA positif.
Berdasarkan  uraian  diatas,  persebaran  kasus baru  Tb  paru  BTA  positif  tersebar  disemua  wilayah kecamatan  dengan  kepadatan  sedang-tinggi.  Jadi, dapat  disimpulkan  bahwa  kepadatan  penduduk  tidak mempengaruhi  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  di Kabupaten Batang dalam kurun waktu 5 tahun terakhir (2012-2016).  Sama  halnya  dengan  hasil  penelitian yang dilakukan oleh Nida (2014) bahwa secara spasial tidak ada korelasi antara kejadian Tb dengan kepadatan penduduk  di  Kota  Tangerang  Selatan  pada  Tahun 2009-2013. 12
Pada  ketinggian  wilayah  yang  tinggi  (≥150 mdpl)  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  cenderung fluktuatif.  Sedangkan  pada  ketinggian  wilayah  yang rendah  terdapat  3  kecamatan  yang  tren  kasusnya fluktuatif,  yaitu  Kandeman,  Tulis,  dan  Batang. Kecamatan Batang, Gringsing, dan Subah mengalami penurunan kasus. Sedangkan Kecamatan Warungasem mengalami  kenaikan  kasus.  Jika  ditinjau  dari persebaran  jumlah  kasusnya,  maka  dapat  dikatakan bahwa ketinggian wilayah tidak mempengaruhi kasus baru  Tb  paru  BTA  positif.  Meskipun  kasus  tertinggi selalu  terjadi  di  wilayah  Kabupaten  Batang  dengan ketinggian wilayah terendah (8 mdpl dan 14 mdpl).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ruswanto  (2010)
bahwa hasil uji statistik bivariat menunjukkan nilai ρ- value > 0,05, diperoleh nilai ρ = 0,073 dan OR = 0,453 dengan CI 95% 0,173<OR<1,097, sehingga tidak ada hubungan  yang  bermakna,  dengan  demikian  dapat dinyatakan bahwa ketinggian wilayah bukan merupakan faktor risiko terhadap kejadian tuberkulosis paru pada wilayah tersebut. 13 Dalam penelitian ini, terdapat 10  kecamatan yang menunjukkan adanya keterkaitan antara cakupan rumah sehat dengan  kasus baru Tb paru BTA positif. Kecamatan  tersebut  adalah  Kecamatan  Kandeman, Tulis,  Banyuputih,  Gringsing,  Batang,  Warungasem, Subah, Limpung, dan Blado. Sedangkan 4 kecamatan lainnya  tidak  menunjukkan  adanya  keterkaitan  antara kedua  variabel  tersebut  adalah  Kecamatan  Tersono, Wonotunggal,  Pecalungan,  Reban,  dan  Bawang. Dengan demikian. Dapat dikatakan bahwa persebaran kasus baru Tb paru BAT positif di  kabupaten Batang dipengaruhi oleh cakupan rumah sehat.
Adanya  keterkaitan  cakupan  rumah  sehat dengan  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  dalam penelitian  ini,  diperkuat  dengan  pernyataan  yang dikemukakan  Long  (2012)  dalam  Mahmuda  et  al (2014)  bahwa  kondisi  rumah  dapat  secara  langsung mempengaruhi  penularan  Tb.  Adapun  kondisi  fisik rumah yang biasanya berasosiasi terhadap penyebaran Tb  paru  adalah  kurangnya  ventilasi,  hunian  rumah yang  terlalu  padat,  dan  kurangnya  cahaya  matahari yang masuk dalam rumah. 5 Pada  variabel  yang  terahir,  yaitu cure  rate, berdasarkan  analisis  spasial  diatas  kecamatan  yang memberikan  hasil  bahwa cure  rate berhubungan dengan  kasus  baru  Tb  paru  BTA  positif  adalah Kecamatan Tulis, Gringsing, dan Banyuputih. Namun, secara  keseluruhan  tidak  ada  hubungan  antara  kedua variabel  tersebut.  Dapat  dikatakan  demikian  karena pada masing-masing kecamatan capaian peningkatan/penurunan cure  rate yang  dikuti  dengan bertambah/berkurangnya  kasus  baru  Tb  paru  hanya terjadi  dalam  1  periode.  Jadi,  secara  keseluruhan  hal tersebut  dapat  dikatakan  bahwa cure  rate tidak mempengaruhi jumlah kasus baru Tb paru BTA positif di Kabupaten Batang tahun 2012-2016.
Di Kabupaten Batang rata-rata capaian angka kesembuhan  diatas  90  %.    Hal  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa  telah  mencapai  target.  Namun, pada  kenyataannya  pencapaian  keberhasilan  angka kesembuhan belum mampu menekan terjadinya kasus Tb paru. Dengan kata lain, pencapaian tingginya angka kesembuhan  tidak  diikuti  oleh  turunnya  kasus  atau sebaliknya.
Jika dijabarkan, angka kesembuhan diperoleh dari  total  kasus  (semua  jenis  Tb  paru)  yang  sembuh dibagi dengan total kasus (semua jenis Tb paru) yang diobati.  Dari  data  yang  diperoleh,  semua  kasus  baru yang  tercatat  di  Dinas  Kesehatan  telah  melakukan pengobatan.  Sehingga  capaian cure  rate yang dihasilkan  sebanding  dengan  jumlah  temuan  kasus. Jika  dengan  capaian  yang  tinggi  masih  saja  tidak berpengaruh  terhadap  persebaran  Tb  paru,  maka  hal
tersebut    mungkin  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor dari  indikator  program  pengendalian  Tb  yang  lain. 1 Dalam  hal  ini  adalah  cakupan  penemuan  kasus. Namun,  dalam  penelitian  ini  peneliti  tidak  meninjau persebaran  kasus  dari  segi  cakupan  penemuan  kasus sehingga  tidak  dapat  dipastikan  keterkaitan  antara kedua variabel tersebut. Penemuan  kasus dipengaruhi pula oleh teknik petugas kesehatan dalam menentukan cara menemukan kasus. Berdasarkan keterangan yang dinyatakan  oleh  salah  satu  staf  bidang  P2P  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Batang,  teknik  yang  dilakukan seringkali  masih  bersifat  pasif  dan  masih  kurangnya kader Tb yang terbentuk.
Kecamatan  Batang  dan  Warungasem  adalah kecamatan  dengan  karakteristik  wilayah  yang  hampir sama.    Keduanya  memiliki  tingkat  kepadatan penduduk  tertinggi  di  Kabupaten  Batang.  Rata-rata kepadatan penduduk  Kecamatan Batang adalah 3433 jiwa/km 2 dan  Kecamatan  Warungasem  adalah  2044 jiwa/km 2 .  Kedua  Kecamatan  tersebut  berada  pada ketinggian  wilayah  yang  tidak  jauh  berbeda,  yaitu  8 mdpl  dan  14  mdpl.  Namun,  jumlah  kasus  yang ditemukan  dan  trennya  berbeda  jauh.  Pertama, berdasarkan  analisis  diatas,  cakupan  rumah  sehat  di Kabupaten  yang  mengikuti  tren  kasus  baru  Tb  paru BTA positif hanya pada periode 2012-2013 dan 2014- 2015.  Sedangkan  di  Kecamatan  Warungasem  tren kedua variabel tersebut selalu berkaitan. Kedua, lokasi kedua  wilayah  tersebut  berdekatan.  Perbedaan  dari kedua  wilayah  tersebut  adalah  Kecamatan  Batang merupakan  pusat  pemerintahan  Kabupaten  Batang. Dengan  kepadatan  penduduk  yang  tertinggi  dan menjadi  pusat  pemerintahan,  maka  terdapat  peluang lebih besar untuk berinteraksi. Hal tersebut memudahkan terjadinya persebaran kasus baru Tb paru BTA  positif  di  Kecamatan  Batang.  Sedangkan Kecamatan Warungasem merupakan daerah pedesaan atau  dapat  dikatakan  bukan  pusatnya  keramaian sehingga kemungkinan antarindividu untuk berinteraksi  lebih  sedikti  dibandingkan  dengan Kecamatan Batang.

## SIMPULAN
Aspek  temporal  menunjukkan  bahwa  mulai tahun  2015  hanya  Kecamatan  Gringsing  yang mengalami  perubahan  tingkat  kepadatan  penduduk dari  yang  sebelumnya  sedang  menjadi  tinggi. Peningkatan  kepadatan  penduduk  di  Kecamatan Gringsing  mulai  tahun  2015  tidak  mengakibatkan peningkatan  angka  kasus  baru.  Aspek  temporal  juga menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  kecamatan mengalami  penurunan  cakupan  rumah  sehat  seiring dengan  bertambahnya  tahun  dan  jumlah  penduduk. Aspek spasial berupa ketinggian wilayah tidak terlihat memberikan kontribusi yang nyata terhadap persebaran kasus baru.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Widoyono.  Penyakit  Tropis.  Semarang:  Erlangga;
2.  Nizar  M.  Pemberantasan  dan  Penanggulangan Tuberkulosis . Yogyakarta: Gosyen Publising; 2010 3.  World Health Organization. WHO Global
Tuberculosis  Report  2016.  Switzerland:  WHO Press; 2016
4.  Wulandari  F.  Analsis  Spasial  Tuberkulosis  Paru BTA  (+)  di  Jakarta  Selatan  Tahun  2006-2010. Skripsi. Depok: Universitas Indonesia; 2012
5.   Mahmuda  D,  Rahmaniati  M.  Hubungan  Status Rumah  Sehat  dengan  Kejadian  Tuberkulosis  Paru di Provinsi Banten Tahun 2010 (Analisis Data Riset Kesehatan Dasar Tahun 2010).
Depok: Departemen of Biostatistict and Population Studies, Universitas Indonesia; 2014
6.  Ayomi  A.C,  Setiani  O,  Joko  T.  Faktor  Risiko Lingkungan  Fisik  Rumah  dan  Karakteristik Wilayah  sebagai  Determinan  Kejadian  Penyakit Tuberkulosis  Paru  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Sentani Kabupaten Jayapura Povinsi Papua. Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia 2012, 11(1): 1-8 7.   Dye  C,  Williams  B.G.  The  Population  Dynamics and  Control  of  Tuberculosis. Science  2010, 328(5980): 856-861
8.   Tanrikulu A.C, Acemoglu H, Palanci Y, Dagli C.E. Tuberculosis  in  Turkey:  high  altitude  and  other socio-economic  risk  factors.  Public  Health  2008, 122(6): 613-619
9.   Indriyani N, Istiqomah N, Anwar M.C. Hubungan Kelembaban Rumah dengan Kejadian Tuberkulosis Paru di Kecamatan Tulis Kabupaten Batang. Unnes Journal of Public Health 2016, 5(3): 214-220
10. Piubello  A,  Harouna  S.H,  Souleymane  M.B, Boukary  I,  S.  Morou,  Daouda  M,  Hanki  Y,  Deun AV. High cure rate with standardised short-course multidrugresistant tuberculosis treatment in Niger: no  relapses.  The  International  Journal  of Tuberculosis and Lung Disease 2014, 18(10):1188–1194
11. Ai X,  Men  K,  Guo  L,  Zhang  T,  Zhao  Y,  Sun  X, Zhang  H,  He  G,  Werf  M.J, Hof  S.  Factors associated  with  low  cure  rate  of  tuberculosis  in remote  poor  areas  of  Shaanxi  Province,  China:  a case  control  study.  BMC  Public  Health  2010, 10:112
12. Nida S. Epidemiologi Spasial Kejadian Tuberkulosis  (Tb)  di  Kota  Tangerang  Selatan Tahun  2009-2013. Skripsi.  Jakarta:  Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah; 2014
13. Ruswanto  B,  Nurjazuli,  Raharjo  M.  Analisis Spasial Sebaran Kasus Tuberkulosis Paru Ditinjau Dari Faktor Lingkungan Dalam dan Luar Rumah di Kabupaten Pekalongan. Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia 2012, 11(1): 22-28