## PENERAPAN SSDE-DIAMETER EKUIVALEN AIR SEBAGAI TINGKAT PANDUAN DIAGNOSIS TYPICAL VALUE PADA PEMERIKSAAN CT SCAN ABDOMEN PEDIATRIK
1) Ni Larasati Kartika Sari, 1) Rahayugo, 1) Budi Santoso, 1) Puji Hartoyo ,
1) Program Studi Fisika, Fakultas Teknik dan Sains, Universitas Nasional, Jakarta Email: nilarasati@civitas.unas.ac.id

## Abstract
Diagnostic  Reference  Level  (DRL)  is  a  method  of  optimizing  patient  doses  in diagnostic  and  intervention  procedures.  The  DRL  value  is  obtained  from  the Volumetric Computed Tomography Dose Index (CTDIvol) , which is obtained from a phantom  with a diameter of 16 cm or 32 cm, so it  is not  yet  possible to  accurately estimate  the  dose  for  each  patient,  primarily  paediatric  patients.  The  American Association  of  Physicists  in  Medicine  (AAPM)  then  issued  a  water  equivalent diameter  (Dw)  parameter  to  calibrate  the  CTDIvol  to  obtain  a  Size-Specific  Dose Estimate (SSDE) so that it is more specific and effective. This study aims to obtain local DRL values and compare local DRL values in two pediatric age groups. This study  used  data  from  25  pediatric  abdominal  CT  scan  patients  aged  <15  years, divided  into  two  groups,  ages  0-4  years  and  5-15  years.  The  results  of  this  study showed that  typical  DRL CTDIvol values for ages 0-4 years and 5-15 years  were 3.09 mGy and 4.39 mGy , respectively,  while DRL SSDE for the two age groups  were 3.25 mGy  and  3.54  mGy , respectively.  There  is  a  difference  of  5.27%  and  19.36% , respectively , from the local DRL value based on CTDIvol and SSDE for the two age groups. It can be seen that in the 0-4 year age group, the DRL SSDE value is greater than the DRL CTDIvol , conversely in the 5-15 year age group, the DRL SSDE value is lower than  the  DRL CTDIvol which  indicates  that  the  dimensional  factor  affects  the  dose received by the patient.
Keywords: CTDIvol, Dose, Local DRL, SSDE, Water Equivalent Diameter

## PENDAHULUAN
Beberapa  penelitian  melaporkan pemeriksaan  CT  scan  menghasilkan  risiko potensial terjadinya kanker di masa depan, terutama pada pasien anak - anak karena sel -  sel  mereka  yang  lebih  radiosensitif  dan harapan hidup yang panjang (Pearce et al., 2012,  Miglioretti  et  al.,  2013).  Proses optimalisasi  dosis  harus  dilakukan  untuk mengurangi dosis yang digunakan menjadi serendah mungkin sehingga tidak memunculkan  efek  deterministik  maupun efek  stokastik  akibat  penerimaan  radiasi dosis  rendah  di  seluruh  tubuh  dengan mempertahankan kualitas citra yang cukup untuk memberikan semua informasi diagnostik  yang  diperlukan  dan  tujuan klinis   (Hiswara, 2016; Vañó et al., 2017).
Diagnostic  Reference  Level (DRL)  adalah nilai  optimisasi  proteksi  dan  keselamatan
radiasi bagi pasien untuk mencegah paparan radiasi  yang  tidak  diperlukan.  Penentuan nilai  DRL  dapat  dilakukan  dalam  tataran rumah  sakit  atau  fasilitas  kesehatan  yang dikenal dengan Local Diagnostic Reference Level (LDRL)  atau  DRL  Lokal.  Di
Indonesia,  DRL  nasional  ditetapkan  oleh Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) berdasarkan data LDRL yang dihimpun  dan  diperbaharui  secara  berkala setiap  tahun.  Nilai  DRL  pada  CT  scan diperoleh dari Computed Tomography Dose Index (CTDIvol)  umumnya  didapat  dari header  CT  scan.  CTDIvol  dihitung berdasarkan  metil  standar  methacrylate phantom dengan diameter 16 cm atau 32 cm dan mewakili dosis radiasi rata-rata (mGy) dalam  rentang  volume  pemindaian.  Maka dosis  tersebut  tidak  dapat  secara  akurat perkiraan  dosis  radiasi  yang  diterima  oleh
pasien karena merupakan output dari gantry (Hendee et al., 2003). American Association of Physicists in Medicine (AAPM) kemudian mengeluarkan  laporan  220  mengenai diameter  ekuivalen  air  (Dw)  hasil  dari pembaharuan laporan 204 mengenai diameter  efektif  yang  tidak  memuat komposisi  bagian  tubuh  namun  hanya dimensi fisik untuk mengkalibrasi CTDIvol untuk  mendapatkan Size-Specific  Doses Estimate (SSDE) dari pasien yang menjalani pemeriksaan CT. SSDE digunakan  untuk  memperkirakan  dosis yang  diterima  pasien  dengan  memasukkan faktor  koreksi  tergantung  pada  dimensi pasien (AAPM, 2014).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk mendapatkan  nilai  DRL typical  value berdasarkan  CTDIvol  dan  SSDE berbasis Dw,  serta  membandingkannya  dengan IDRL  dan  DRL  negara  lain.  Penelitian mengenai penentuan nilai SSDE memperoleh  hasil  bahwa  dosis  radiasi berkolerasi  dengan  berat  badan,  karena
SSDE  memperhitungkan  ukuran  tubuh sehingga  menjadi  indikator  yang  berguna untuk memperkirakan dosis paparan karena ukuran  tubuh  khususnya  anak-anak  tidak secara  akurat  tercermin  oleh  CTDIvol  dan DLP  (Imai  et  al.,  2015).  Penelitian  lain menunjukkan  nilai  SSDE  pada  ketiga kelompok usia anak, yaitu umur 0-1 tahun, 2-5 tahun dan 6-10 tahun menunjukkan tren yang  sama  yaitu  SSDE DE lebih  kecil  dari nilai CTDIvol dan penerimaan dosis pasien dipengaruhi  oleh  tegangan  tabung,  arus filamen ,  rotation  time , scan  legth ,  jumlah fase dan picth (Latifah, et. al, 2019). Selain itu, Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan parameter  dimensi  pasien  alternatif  dari diameter efektif (DE) yang dapat digunakan dalam penentuan SSDE (Sari, et. al, 2022). Pengukuran otomatis terhadap nilai Dw dan DE  menunjukkan  nilai  Dw  pada  daerah thorax 4,5% lebih besar dari DE, sementara nilai  Dw  pada  daerah  kepala  8,6%  lebih tinggi  dari  DE  (C  Anam,  et.  al,  2016.). Penelitian  lain  mampu  mengotomatiskan perhitungan Dw menggunakan perhitungan
matrik algoritma ROI otomatis menggunakan Matlab dan membandingkannya dengan matrik
algoritma  ROI  manual  dari  citra  3D  CT axial  untuk  memperkirakan  dosis  SSDE menggunakan  citra  phantom  dan  citra  63 pasien pada pemeriksaan CT kepala dan CT thorax.  Hasil  dari  perhitungan  diperoleh perbedaan kurang dari 0,5%. (Anam et al., 2016.; Mikla & Mikla, 2013)

## METODE PENELITIAN
Diagnostic Reference Level (DRL) adalah  alat  optimisasi  proteksi  dan keselamatan  radiasi  bagi  pasien  dan mencegah  paparan  radiasi  yang  tidak diperlukan.  Optimisasi  merupakan  sebuah proses untuk menuju optimal yaitu menuju dosis pasien serendah mungkin yang dapat dicapai dengan tetap memperhatikan kualitas citra yang memadai untuk kebutuhan  diagnostik.  Sebagai  sebuah proses  menuju  optimal  maka  DRL  harus direview  secara  reguler.  Implementasinya, jika  ada  dosis  pasien  melebihi  DRL  maka perlu  dilakukan  peninjauan  kembali  yang ditujukan  untuk  mencari  kemungkinan penyebabnya  dan  opsi  tindakan  perbaikan yang  sesuai,  kecuali  dosis  tersebut  tidak dapat  dihindari  dan  harus  terjustifikasi secara medis.
Komisi Internasional untuk Proteksi Radiologi (ICRP) dalam Publikasi 135  menyebutkan  bahwa  DRL  adalah istilah untuk suatu bentuk tingkat investigasi yang digunakan untuk membantu dalam optimalisasi perlindungan dalam paparan medis pasien untuk prosedur diagnostik  dan  intervensi  (Vañó  et  al., 2017). Nilai DRL adalah nilai numerik yang dipilih  dari  jumlah  DRL,  ditetapkan  pada persentil  ke-75  dari  distribusi  median kuantitas  DRL  yang  diamati  pada  satu modalitas  di  layanan  fasilitas  kesehatan atau typical value (BAPETEN, 2021).
CTDIw = 1 3 𝐶𝑇𝐷𝐼 100,𝑐𝑒𝑛𝑡𝑒𝑟 + 2 3 𝐶𝑇𝐷𝐼 100,𝑝𝑒𝑟𝑖𝑝ℎ𝑒𝑟𝑦 (1)
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) menetapkan Computed Tomography  Dose  Index (CTDI)  sebagai indikator  dosis  dalam  penetapan  DRL modalitas  CT  Scan.  CTDI  didefenisikan sebaga integral dari profil dosis radiasi dari scan  tunggal  sepanjang  sumbu  z,  yang dinormalisasikan pada tebal irisan
(Bushberg,  2002).  CTDI  diukur  pada fantom  silinder  yang  homogen  dengan diameter  16  cm  untuk  kepala  dan  32  cm untuk  tubuh  dengan  menggunakan  bilik ionisasi  sepanjang  100  mm  sehingga dikenal dengan CTDI 100 . Untuk menampilkan  perhitungan  pada  suatu protokol pemeriksaan tertentu dipergunakan  CTDvol  yang  merupakan penghitungan CTDIw. CTDIw dapat dilihat pada  persamaan  (1).  CTDIvol  ditentukan pada  spiral  CT  scan,  dimana  rasio  meja dibagi  putaran  tabung  (I)  dengan  jumlah nominal  lebar  berkas  (NT)  direferensi sebagai pitch ,  seperti  pada  persamaan  2 berikut (Bushberg, 2002).
CTDIvol = 𝐶𝑇𝐷𝐼 𝑤 𝑝𝑖𝑡𝑐ℎ (2)
CTDIvol  belum  mewakili  dosis  pada  tiap pasien, karena hanya berasal dari pengukuran  pada  fantom  diameter  16  cm dan 32 cm. Oleh karena itu, parameter dosis yang memasukkan dimensi pasien dikenalkan oleh AAPM, yaitu Size-Specific Doses  Estimate (SSDE).  SSDE  digunakan untuk  memperkirakan  dosis  yang  diserap pasien  dari  CTDIvol  dengan  memasukkan faktor  koreksi  yang  tergantung  pada dimensi  pasien,  seperti  pada  persamaan  3, dimana f adalah faktor koreksi yang didapat dari  tabel  pada  AAPM  204  (American Association  of  Physicists  in  Medicine, 2014).
SSDE = 𝑓 𝑠𝑖𝑧𝑒 16𝑋 𝑥𝐶𝑇𝐷𝐼 𝑣𝑜𝑙 16 (3)
Salah  satu  parameter  dimensi  yang digunakan untuk pengukuran SSDE adalah diameter ekivaen air (Dw). AAPM No. 220 menyarankan  perhitungan  Dw  dilakukan dengan membuat ROI melingkar di sekitar
pasien dengan menggunakan persamaan 4, dimana  A  adalah  area  ROI  dalam  irisan yang dihitung, dan 𝐻𝑈 ̅̅̅̅ adalah nilai rata-rata HU dalam ROI ( Region of Interest ).
Dw = 2√[ 1 1000 𝐻𝑈 ̅̅̅̅ + 1] 𝐴 𝑅𝑂𝐼 𝜋 (4)
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan nilai  DRL typical  value berdasarkan CTDIvol  dan  SSDE berbasis  Dw,  serta membandingkannya  dengan  IDRL  dan DRL negara lain. Objek merupakan pasien pada  pemeriksaan  CT  Scan  abdomen pediatrik  sebanyak  22  anak  dengan  dua kelompok  usia,  yaitu  0-4  tahun  dan  5-15 tahun.  Pesawat  CT  scan  yang  digunakan adalah  Siemens Somatom Definition Flash, 64 slice .  Nilai  dosis  CTDIvol  didapat  dari header DICOM, sedangkan SSDE dihitung dengan  menggunakan  persamaan  (3)  Nilai Dw diperoleh dengan melakukan
contoutring citra  menggunakan Software Matlab R2014a, dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.
(a) (b)
(c) (d)
Gambar 1. Contouring citra untuk mendapatkan Dw. (a) Citra asli (b)
Thresholding (c) Deteksi Tepi (d) Hasil
Akhir

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Nilai  rata-rata  hasil  pengukuran Dw, CTDIvol dan perhitungan SSDE dapat dilihat pada tabel 1.  Berdasarkan nilai dari Tabel  1  diperoleh  hasil  bahwa  nilai  Dw rata-rata untuk usia 0-4 tahun sebesar 15,58  1,30 cm dan 20,61  3,30 cm untuk usia 5-15  tahun,  CTDIvol  untuk  usia  0-4  tahun sebesar  3,12  0,85  mGy  dan  5,87  3,02 mGy  untuk  usia  5-15  tahun,  sedangkan SSDE kelompok usia 0-4 tahun 3,18  0,73 mGy dan usia 5-15 tahun adalah 4,78  2,10 mGy.  Nilai  Dw,  nilai  dosis  CTDIvol  dan SSDE mengalami kenaikan seiring bertambahanya  usia  pada  rentang  usia  0-4 tahun  dan  5-15  tahun.    Nilai  Dw  pada rentang usia 0-4 tahun dan 5-15 tahun tidak sama  dengan  16  cm,  sehingga  nilai  SSDE rata-rata  berbeda  daripada  nilai  CTDIvol rata-rata.  Hal  ini  menunjukkan  pengaruh
variabel dimensi pasien, dalam hal ini Dw, terhadap  dosis  yang  diterima  oleh  pasien. Pada kelompok usia 0-4 tahun, nilai SSDE lebih  besar  1,9%  dibanding  CTDIvol, namun  pada  kelompok  usia  5-15  tahun, nilai  SSDE  lebih  kecil  28,6%  dibanding CTDIvol.  Penelitian  sebelumnya  juga menyatakan bahwa nilai SSDE berbasis DE untuk  pemeriksaan  kepala  anak  usia  1,  5 dan  10  tahun  tidak  jauh  berbeda  dengan nilai  CTDIvolnya  (Imai  et  al.,  2015)  dan lebih  kecil  dari  nilai  CTDIvol  (Latifah, 2019).  Hal  ini  ditunjukkan  pada  tabel  1 berikut.
Tabel 1. Nilai rata-rata Dw, CTDIvol dan SSDE Usia Nilai Rata - Rata Dw (cm) CTDIvol (mGy) SSDE (mGy) 0 – 4 15,58  1,30 3,12  0,85 3,18  0,73 5 - 15 20,61  3,30 5,87  3,02 4,78  2,10
Pada  Tabel  2  terlihat  distribusi  minimum, maksimum  dan  nilai  kuadran  satu  hingga tiga  dari  CTDIvol  dan  SSDE  pada  kedua kelompok  umur.  Nilai  DRL typical  value merupakan  nilai  kuadaran  2  atau  median (Q2).  Bersadarkan  nilai  DRL hasil penelitian pada tabel 2 nilai DRL pada usia 0–4  tahun  untuk  CTDIvol  dan  SSDE masing–masing  3,09  mGy  dan  3,25  mGy. Sedangkan nilai DRL pada usia 5–15 tahun untuk  CTDIvol  dan  SSDE  masing-masing 4,39  mGy  dan  3,54  mGy.  Pada  kedua kelompok  usia  diketahui  nilai  DRL  SSDE sedikit lebih besar pada usia 0-4 tahun dan lebih  kecil  pada  usia  5-15  tahun  terhadap DRL  CTDIvol.  Penelitian  sebelumya (Latifah, 2019) (Satharasinghe et al., 2021) juga  menemukan  bahwa  nilai  DRL berdasarkan  SSDE  lebih  besar  dibanding DRL berdasarkan CTDIvol untuk pediatrik. Nilai DRL berdasarkan SSDE pada usia 5- 15  tahun  lebih  kecil  dibanding  nilai  DRL berdasarkan  CTDIvol  dikarenakan  faktor konversi  yang  dipakai  untuk  mementukan SSDE  adalah  faktor  konversi  untuk CTDIvol  16  cm.  Hal  tersebut  tidak  sesuai
mengingat nilai Dw rata-rata untuk usia 5- 15 tahun di atas 16 cm. Nilai DRL typical value baik  berdasarkan  CTDIvol  maupun SSDE  pada  kedua  kelompok  umur  masih berada di bawah nilai DRL Indonesia  tahun 2018 sebagaimana ditunjukkan pada tabel 2 berikut.
Tabel 2. Distribusi nilai Dw, CTDIvol dan SSDE Nilai 0 – 4 Tahun 5 – 15 Tahun CT DIv ol (mG y) SSD E (mG y) CTDIv ol (mGy) SSD E (mG y) Minimum 1,76 1,87 2,60 2,37 Q1 2,65 2,67 3,05 2,82 Q2/DRL 3,09 3,25 4,39 3,54 Q3 3,35 3,44 8,97 6,53 Maksimum 5,07 4,71 10,35 8,39 *IDRL 15 - 18 -
Pada Gambar 2 dapat dilihat distribusi nilai DRL typical  value dari  CTDIvol,  SSDE, dan  IDRL  terhadap  dosis  pasien  usia  0-4 tahun.  Pada  pasien  ke-8  terdapat  nilai CTDIvol  dan  SSDE  yang  melewati  DRL typical  value dari  CTDIvol  dan  SSDE, namun  masih  berada  dibawah  nilai IDRL.Terdapat tiga prinsip dalam proteksi radiasi,  salah  satunya  adalah  justifikasi (Soegeng  Rahadhy,  2014).  Dalam  hal  ini, penggunaan  faktor  eksposi  yang  lebih tinggi  dari  pasien  lain  seusianya,  tentunya juga  meningkatkan  CTDIvol  dan  SSDE (Elojeimy et al., 2010), diperbolehkan asal mendapat  justifikasi  dari  dokter  ahli radiologi.  DRL  sendiri  bukan  merupakan batas  dosis  yang  tidak  boleh  dilanggar, namun  dapat  dilakukan  optimasi  oleh fasilitas  untuk  kembali  meninjau  ulang pemberian  faktor  eksposi  dan  justifikasi bagi pasien pediatrik (BAPETEN, 2021).
Gambar 2. Distribusi dosis pasien 0-4 tahun
Pada Gambar 3 dapat dilihat distribusi nilai DRL  dari  CTDIvol,  SSDE,  dan  IDRL terhadap  pasien  usia  5-15  tahun,  pada pasien ke-1, 5, 10, 11, dan 12 terdapat nilai dosis CTDIvol yang melewati DRL typical value dari  CTDIvol  dan  SSDE,  namun masih berada dibawah nilai  IDRL.  Kelima pasien  tersebut  memiliki  ukuran  Dw  yang lebih  besar  dibanding  pasien  lain,  yaitu pada range 19-28 cm, sehingga pemeriksaan  CT  Scan  pun  dilakukan dengan  faktor  eksposi  yang  lebih  tinggi, yang menyebabkan tingginya CTDIvol dan SSDE.  Perlu  dilakukan  evaluasi  kembali alasan dan justifikasi pada pemberian dosis pada  kelima  pasien  tersebut.  Optimasi selalu  terbuka  untuk  dapat  mencapai pemberian  dosis  yang As  Low  As Reasonably Achieveable (ALARA).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D o si s (m G y ) Pasien ke- CTDIvol (mGy) SSDE (mGy) DRL SSDE DRL CTDIvol IDRL
Gambar 3. Distribusi dosis pasien 5-15 tahun
Pada  Gambar  2  dan  3  terlihat bahwa nilai DRL dari penelitian, baik yang berdasarkan CTDIvol maupun SSDE masih berada  dibawah  dari  nilai  IDRL  yang berarti  dosis  yang  diterima  pasien  pada pemeriksaan  CT  abdomen  pediatrik  telah optimal  dengan  dosis  serendah  mungkin namun kualiatas citra yang memadai untuk kebutuhan  diagnostik.  Jika  dibandingkan dengan  nilai  DRL  dari  negara  lain  pun, seperti  yang  terlihat  pada  Tabel  3,  DRL typical  value masih  lebih  rendah.  Namun pada  hasil  penelitian  masih  terdapat beberapa  hasil  yang  melebihi  nilai  DRL yang  ditetapkan  dari  hasil  penelitian, terutama untuk nilai dosis CTDIvol, hal ini dapat  terjadi  karena  pemilihan  faktor eksposi  seperti  penelitian  yang  telah dilakukan  Risalatul  bahwa  penerimaan dosis  pasien  dipengaruhi  oleh  tegangan tabung,  arus  filamen, rotation  time , scan legth , jumlah fase dan pitch (Latifah, 2019). Nilai  CTDIvol  bepengaruh  juga  terhadap nilai dosis SSDE karena untuk mendapatkan nilai dosis CTDIvol dikalikan dengan  nilai  konversi  dari  Dw,  maka  nilai SSDE menggunakan Dw jauh lebih efektif dalam  memberikan  informasi  dosis  yang diterima pasien. Penggunaan SSDE sendiri saat ini merupakan trend yang berkembang dalam penetuan DRL CT
Scan (Satharasinghe  et  al.,  2021).  DRL  yang diperoleh  pada  penelitian  ini  relatif  lebih
rendah  dari  nilai  IDRL,  diharapakan  nilai DRL kedepannya dapat lebih meningkatkan optimalisasi  dengan  pemilihan  faktor eksposi  yang  tepat  sesuai  komposisi  tubuh dan  dimensi  fisik  pasien.  Hal  ini ditunjukkan pada tabel 3 berikut.
Tabel 3. Perbandingan DRL typical value penelitian dengan DRL negara lain Nilai 0 – 4 Tahun 5 – 15 Tahun CTD Ivol (mGy) SSDE (mGy) CTD Ivol (mGy) SSDE (mGy) DRL Penelitian 3,09 3,25 4,39 3,54 *IDRL 15 - 18 - DRL Korea Selatan (Hwang et al., 2021) 2,2 4,8 3,35 6,05 DRL Jepang (Imai et al., 2015) 5,5 - 8,25 - DRL Amerika Serikat (Goske et al., 2013; Strauss et al., 2017) 5 12 8,45 14,9

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, dapat disimpulkan bahwa parameter dimensi  pasien,  seperti  diameter  ekuivalen air (Dw), berpengaruh terhadap dosis yang diterima pasien, khususnya pasien pediatrik. Dw pasien usia 0-4 tahun adalah 15,58  1,30  cm,  mendekati  diameter fantom 16 cm, sementara Dw untuk usia 5- 15 tahun adalah 20,61  3,30, berbeda dari diameter fantom 16 cm maupun 32 cm. Hal tersebut  menunjukkan  keunggulan  SSDE sebagai  parameter  dosis  CT  Scan.  Nilai DRL  berdasarkan  SSDE  juga  berbeda  dari CTDIvol.  Nilai  DRL  pada  usia  0–4  tahun untuk  CTDIvol  dan  SSDE  masing–masing
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 D o si s (m G y ) Pasien ke- CTDIvol SSDE DRL CTDIvol DRLSSDE IDRL
3,09  mGy  dan  3,25 mGy.  Sedangkan  nilai DRL pada usia 5–15 tahun untuk CTDIvol dan  SSDE  masing-masing  4,39  mGy  dan 3,54  mGy.  Nilai  DRL  tersebut  masih dibawah  DRL  yang  ditetapkan  Indonesia, maupun  negara  lain  seperti  Korea  Selatan, Jepang,  dan  Amerika  Serikat.  Parameter SSDE sangat baik digunakan sebagai DRL mengingat  sudah  memasukkan  dimensi pasien  yang  mempengaruhi  penerimaan dosis pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Association  of  Physicists  in Medicine.  (2557).  Size-specific  dose estimates  (SSDE)  in:  Pediatric  and adult  body  CT  examinations  (task group  204). College  Park,  MD: American Association of Physicists in Medicine . 4(1): 88–100.
Anam, C., Haryanto, F., Widita, R., Arif, I., &  Dougherty,  G.  (n.d.). Automated Calculation of Water-equivalent Diameter (D W) Based on AAPM Task Group 220 .
BAPETEN.  (2021). Pedoman  Teknis Penerapan Tingkat Panduan Diagnostik  Indonesia  (Indonesian Diagnostic Reference Level) . 8:1–54. Bushberg,  J.  T.  (2002). The  essential physics  of  medical  imaging (pp.  xvi, 933 p.). https://mirlyn.lib.umich.edu/Record/0 04213015  CN-  RC  78.7.D53  E871 2002.
C Anam, F Haryanto, R Widita, I. A. and G.
D. (n.d.). A fully automated calculation  of  size-specific  dose estimates (SSDE) in thoracic and head CT  examinations  A  fully  automated calculation  of  size-specific  dose estimates (SSDE) in thoracic and head
CT examinations .
https://doi.org/10.1088/1742- 6596/694/1/012030
Ct,  P.  A.,  Goske,  M.  J.,  Strauss,  K.  J., Coombs,  L.  P.,  Mandel,  K.  E., Towbin,  A.  J.,  Larson,  D.  B.,
Callahan,  M.  J.,  Frush,  D.  P.,  & Prince,  J.  S.  (2013). Diagnostic Reference Ranges for . 268(1). https://doi.org/10.1148/radiol.131207
30/-/DC1
Elojeimy,  S.,  Tipnis,  S.,  &  Huda,  W. (2010). Relationship between radiographic  techniques  (kilovolt  and milliampere-second) and CTDI(VOL). Radiation  Protection Dosimetry . 141(1):43–49. https://doi.org/10.1093/rpd/ncq138
Hendee,  W.  R.,  Ritenour,  E.  R.,  &
Hoffmann,  K.  R.  (2003).  Medical Imaging  Physics,  Fourth  Edition. In Medical Physics . 30(4). https://doi.org/10.1118/1.1563664
Hiswara,  E.  (2016). Tingkat  acuan diagnostik pada radiografi umum . 1–
6.
Hwang, J., Choi, Y. H., Yoon, H. M., Ryu,
Y. J., Shin, H. J., Kim, H. G., Lee, S.
M., You, S. K., & Park, J. E. (2021). Establishment  of  Local  Diagnostic Reference Levels of Pediatric Abdominopelvic and Chest CT Examinations  Based  on  the  Body
Weight  and  Size  in  Korea . 22 (7), 1172–1184.
Imai,  R.,  Miyazaki,  O.,  &  Horiuchi,  T. (2015). Local  diagnostic  reference level  based  on  size-specific  dose estimates:  Assessment  of  pediatric abdominal / pelvic computed tomography  at  a  Japanese  national children’s hospital . 345–353. https://doi.org/10.1007/s00247-014- 3189-4 Latifah,  R.  (2019).  Determination  of  local diagnostic reference level (ldl)
pediatric patients on ct head examination  based  on  size-specific dose  estimates  (ssde)  values. Journal of Vocational Health Studies . 02:127–
133.
https://doi.org/10.20473/jvhs.V2I3.20 19.127-133 Mikla,  V.  I.,  &  Mikla,  V.  V.  (2013). Medical Imaging Technology . Elsevier Science. https://books.google.co.id/books?id= Y81JrnVA%5C_5sC Pearce,  M.  S.,  Salotti,  J.  A.,  Little,  M.  P.,
McHugh,  K.,  Lee,  C.,  Kim,  K.  P., Howe,  N.  L.,  Ronckers,  C.  M., Rajaraman,  P.,  Sir  Craft,  A.  W., Parker, L., & Berrington de González,
A.  (2012).  Radiation  exposure  from
CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia  and brain tumours: a  retrospective  cohort  study. Lancet
(London,  England) , 380 (9840),  499– 505. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(12)60815-0
Report, T., & Group, A. T. (2014). Use of Water Equivalent Diameter for Calculating  Patient  Size  and  Size- Specific  Dose  Estimates  (SSDE)  in
CT . 220 .
Sari,  N.  L.  K.  (2022).  Evaluasi  Indeks Massa  Tubuh  untuk  Penentuan  Size- Specific  Dose  Estimate  CT  Scan
Abdomen. Jurnal  Fisika .  12(2):76–
82.
Satharasinghe,  D.  M.,  Jeyasugiththan,  J., Wanninayake,  W.  M.  N.  M.  B.,  & Pallewatte,  A.  S.  (2021).  Paediatric diagnostic reference levels in computed  tomography:  a  systematic review. Journal  of  Radiological Protection . 41(1): R1. https://doi.org/10.1088/1361- 6498/abd840 Soegeng  Rahadhy,  I.  S.  (2014).  Proteksi radiasi  pasien  pada  pemeriksaan  CT- SCAN. Prosiding Seminar Keselamatan Nuklir 2014 . Strauss, K. J., Goske, M. J., Towbin, A. J.,
Callahan,  M.  J.,  Frush,  D.  P.,  & Prince,  J.  S.  (2017). Pediatric  Chest
CT  Diagnostic  Reference  Ranges:
Development . 284(1):219–227.
Vañó,  E.,  Miller,  D.  L.,  Martin,  C.  J., Rehani, M. M., Kang, K., Rosenstein, M.,  Ortiz-López,  P.,  Mattsson,  S., Padovani,  R.,  &  Rogers,  A.  (2017). ICRP  Publication  135:  Diagnostic
Reference Levels in Medical Imaging.
Annals  of  the  ICRP .  46(1):1–144. https://doi.org/10.1177/01466453177 17209