## KUALITAS SISTEM SURVEILANS PES KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2014 BERDASARKAN PENILAIAN ATRIBUT SISTEM SURVEILANS
Quality of Plague Surveillance System in Pasuruan Regency Year 2014 Based on Surveillance Attributes
Siti Malikhatin 1 , Lucia Yovita Hendrati 2
1 FKM Universitas Airlangga, smalikhatin@gmail.com
2 Departemen Epidemiologi FKM Universitas Airlangga, hendratilucia@yahoo.com Alamat Korespondensi: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Penyakit  pes  merupakan  penyakit  zoonosa  karantina  yang  masih  terjadi  di  Kabupaten  Pasuruan.  Suspek kasus  pes  masih  ditemukan  sampai  tahun  2013.  Surveilans  pes  yang  dijalankan  meliputi  surveilans human dan rodent . Evaluasi terhadap sistem surveilans perlu  dilakukan untuk  meningkatkan  kualitas,  efisiensi,dan kemanfaatan  sistem  surveilans  itu  sendiri.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menilai  kualitas  sistem surveilans pes tahun 2014 berdasarkan atributnya, yaitu kesederhanaan, fleksibilitas, akseptabilitas, kualitas data,  sensitifitas,  nilai  prediktif  positif,  kerepresentatifan,  ketepatan  waktu,dan  stabilitas.  Desain  penelitian ini adalah studi evaluasi. Subyek adalah sistem surveilans pes di Kabupaten Pasuruan sepanjang tahun 2014. Pengumpulan  data dilakukan  dengan teknik  wawancara, observasi,dan telaah  dokumen. Data dan informasi yang  diperoleh  dibandingkan dengan pedoman  dan teori yang ada kemudian  disajikan  dalam bentuk  narasi, tabel,dan  gambar.  Hasil  menunjukkan  bahwa  sistem  surveilans  yang  ada  sudah  sederhana  dan  fleksibel, kualitas  data  dan  aksepatabilitas  rendah,  sensitifitas  dan  nilai  prediktif  positif  tidak  dapat  diukur, kerepresentatifan  dan  ketepatan  waktu rendah, serta stabilitas tinggi. Kesimpulan  yang  dapat ditarik adalah kualitas  sistem  surveilans  pes  di  Kabupaten  Pasuruan  berdasarkan  atributnya  masih  belum  baik,  sehingga disarankan  untuk  melakukan  pelatihan,  menyediaan  dana  yang  cukup,  monitoring  dan  evaluasi  secara berkala, melakukan diseminasi informasi kepada lintas sektor, lintas program, dan masyarakat, mengirimkan laporan  surveilans  melalui  e-mail,  menggunakan software  spreadsheet untuk  laporan  surveilans rodent , menyempurnakan laporan dengan  memasukkan  keterangan tentang serum  yang rusak, serum  kurang sesuai jumlah tangkapan rodent , dan trap yang hilang.
Kata kunci: pes, surveilans human, surveilans rodent, atribut surveilans, evaluasi

## ABSTRACT
Plague  is  a  quarantine  zoonosis  disease  that  still  occurs  in  Pasuruan  Regency.  Plague  suspects  were  still found until 2013. Plague surveillance carried out includes human and rodent surveillance. An evaluation of the surveillance system needs to be done to improve the quality, efficiency, and usefulness of the surveillance system  itself.  The  purpose  of  this  study  was  to  assess  the  quality  of  the  Plague  surveillance  system  in  2014 based on its attributes, namely simplicity, flexibility, acceptability, data quality, sensitivity, positive predictive value, representativeness, timeliness, and stability. The design of this study is an evaluation study. The subject was the  Plague surveillance system in  Pasuruan  Regency throughout 2014. Data collection was  carried out using  interviews,  observation,  and  document  review  techniques.  The  data  and  information  obtained  are compared with existing guidelines and theories then presented in the form of narratives, tables, and images. The  results  show  that  the  existing  surveillance  system  is  simple  and  flexible,  low  data  quality  and acceptability,  positive  predictive  value  and  sensitivity  cannot  be  measured,  low  representativeness  and timeliness,  and  high  stability.  The  conclusion  that  can  be  drawn  is  the  quality  of  the  Plague  surveillance system  in  Pasuruan  Regency  based  on  its  attributes  is  still  not  good,  so  it  is  advisable  to  conduct  training, provide  sufficient  funds,  monitor  and  evaluate  periodically,  disseminate  information  to  cross  sectors,  cross programs,  and  the  community,  sending  reports  e-mail  surveillance,  using  spreadsheet  software  for  rodent surveillance  reports,  refining  reports  by  including  information  on  damaged  serum,  a  serum  that  is  not  in accordance with the number of rodent catches, and traps lost.
Keyword: plague, human surveillance, rodent surveillance, surveillance attributes, evaluation

## PENDAHULUAN
Pes  atau  sampar  merupakan  penyakit  zoonosa (bersumber  binatang)  yang  secara  alami  terdapat pada rodent dan dapat menular kepada manusia lewat gigitan  pinjal  yang  terdapat  pada rodent tersebut (Depkes RI, 2014). Pes masih menjadi momok bagi masyarakat  dunia  sampai  saat  ini  sebab  pes  telah menyebabkan  pandemi  yang  sangat  mematikan (Butler,  2009).  Sebanyak  25  juta  (50-60%  dari populasi) orang meninggal pada pandemi pertama tahun 514-741 M, pandemi kedua membunuh 60% populasi  di  Eropa  pada  abad  ke-14,dan  pandemi ketiga menyebabkan 10 juta kematian di dunia pada tahun 1800-an (Abbott dan Rocke, 2012). Pes juga menyebabkan  kematian  yang  besar  di  India  dan Vietnam  pada  abad  ke-20.  Sampai  abad  ke-21  ini pes  masih  terjadi  namun  isu  pes  lebih  mengarah kepada  kemungkinan  pes  sebagai  senjata  biologis (Butler, 2009).
Sebanyak 38.000 kasus pes di dunia dilaporkan antara  tahun  1989-2003  (Pham, et  al.,, 2009). Pada tahun 2013 sebanyak 783 kasus pes di dunia dilaporkan,  dengan  kematian  sebanyak  128  jiwa (WHO,  2014)  kemudian  pada  tahun  2014  terjadi wabah pes di Madagaskar dengan kasus sebanyak 263  dan  kematian  sebanyak  71  jiwa  atau  dengan kata  lain  CFR  pes  sebesar  27%  (WHO,  2015). Gambar 1 menunjukkan jumlah kasus pes di dunia berdasarkan wilayah tahun 1954-2010.
sehingga jika ditemukan pes di suatu daerah maka dapat  diterapkan  peraturan  karantina  di  daerah tersebut  (Depkes  RI,  2014).  Adanya  karantina kemungkinan  besar  dapat  menimbulkan  embargo perdagangan  (Kazanjian,  2012)  yang  tentunya akan  merugikan  wilayah  tersebut.  Satu  kasus  pes saja ditemukan di suatu wilayah maka sudah dapat dikatakan  wilayah  tersebut  mengalami  KLB  pes. Pes merupakan penyakit zoonosa prioritas sehingga membutuhkan  pengamatan  intensif  (Depkes  RI, 2014). Sumber penularan awal pes di Indonesia adalah di Pulau Jawa pada tahun 1910. Mulai tahun 1960 sudah tidak dilaporkan lagi kasus pes di Indonesia, namun tiba-tiba pada tahun 1968 terjadi kasus pes di Kecamatan Selo dan Cepogo, Boyolali (Depkes RI, 2014). Setelah itu pada tahun 1986 terjadi pula kasus pes di Kabupaten Pasuruan tepatnya di dusun Surorowo,  Kayukebek,  Kecamatan  Tutur  di  mana pada saat itu secara klinis ditemukan 24 penderita dengan  21  kematian  (CFR  sebesar  83,3%).  Pada tahun 1997 kembali terjadi kasus pes di Kabupaten Pasuruan di mana ditemukan penderita pes sebanyak 13 orang. Pada tahun 2004 terdapat 7 kasus, tahun 2005  11  kasus,  tahun  2006  4  kasus,  kemudian pada tahun 2007 terjadi KLB pes dengan 82 kasus (Depkes RI, 2014).
Tahun  2007-2014  tidak  terdapat  kasus  pes  di Kabupaten  Pasuruan.  Rentetan  kejadian  tersebut menunjukkan  bahwa  kasus  pes  yang  terjadi  di Kabupaten  Pasuruan  memiliki  siklus  10  tahunan. Siklus  ini  juga  terjadi  di  wilayah  pes  lainnya  di seluruh  dunia  (Pham, et  al., ,  2009)  namun  tidak diketahui  mengapa  siklus  10  tahunan  ini  dapat terjadi. Sejak saat pes ditemukan sampai sekarang tetap  dilakukan  pengamatan  pes  secara  intensif di  Kabupaten  Pasuruan  untuk  mengantisipasi terjadinya KLB. Pengamatan dilakukan di wilayah endemis maupun wilayah tempat keluar masuknya hasil pertanian atau barang lain dari dan ke daerah endemis  pes  seperti  di  pelabuhan  laut  dan  udara (Depkes RI, 2014). Kegiatan pengamatan di daerah fokus dilakukan secara aktif maupun pasif terhadap manusia dan hewan.
Surveilans di Kabupaten Pasuruan kemungkinan merupakan satu-satunya kegiatan pengamatan yang masih aktif dilakukan di Indonesia sebab di wilayah pengamatan pes lain (Ciwidey di Jawa Barat, Selo dan Cepogo, Boyolali di Jawa Tengah,dan Sleman di DIY) sudah tidak dilakukan pengamatan seaktif tahun-tahun  sebelumnya.  Surveilans  ini  masih tetap  dilaksanakan  sebab  sampai  tahun  2013
Sumber: Abbot dan Rocke, 2012 Gambar  1. Kasus  pes  di  dunia  berdasarkan wilayah mulai tahun 1954-2010
Penyakit  pes  termasuk  dalam International Health Regulation sebagai Re-emerging infectious disease dan juga berpotensi menimbulkan keresahan internasional.  Pes  termasuk  penyakit  karantina
masih  ditemukan  suspek  pes  bubo  dan  serologi positif  pada  tikus  (BBTKL  PP,  2014).  Wilayah pengamatan  pes  di  Kabupaten  Pasuruan  meliputi 4  kecamatan  dan  melibatkan  5  Puskesmas  yaitu Puskesmas Nongkojajar dan Puskesmas Sumberpitu (Kecamatan Tutur), Puskesmas Tosari (Kecamatan Tosari), Puskesmas Puspo (Kecamatan Puspo),dan Puskesmas  Pasrepan  (Kecamatan  Pasrepan). Wilayah  pengamatan  pes  di  Kabupaten  Pasuruan meliputi wilayah fokus khusus (1 dusun), wilayah fokus  (18  dusun),  wilayah  terancam  (27  dusun) yang tersebar di empat kecamatan.
Wilayah  fokus  adalah  dusun/RT  di  mana ditemukan Y.pestis baik  pada  pinjal, rodent , tanah,  bahan  organik,  ataupun  pada  manusia  dan/ atau  serologi  positif  manusia  (titer  ≥  1:128)  atau serokonservasi  terdapat  kenaikan  titer  4  kali  lipat (2x pengambilan) serta serologi positif rodent (titer ≥ 1:128). Wilayah terancam adalah dusun/RT yang berbatasan  dengan  daerah  fokus  dan  ditemukan serologi  positif rodent dan  manusia  dengan  titer <1:128 (Depkes RI, 2014).
Surveilans  diyakini  sebagai tool terbaik  dalam kesehatan  untuk  mencegah  terjadinya  epidemi dan  merupakan  tulang  punggung  dalam  program kesehatan. Surveilans dapat menyediakan informasi yang penting dalam pembuatan keputusan sehingga penanganan  yang  efektif  dapat  diambil    dalam pengendalian  dan  pencegahan  masalah  kesehatan (Kumar  dan  Raut,  2014).  Sebagaimana  dikatakan oleh  pendiri Epidemic  and  Intelligence  Service Program Surveilans CDC, A.D. Langmuir, bahwa surveilans yang baik tidak menjamin pengambilan keputusan  yang  tepat,  namun  surveilans  yang baik  dapat  mengurangi  kemungkinan  pembuatan keputusan  yang  salah  (Loustat,  2012)  sehingga surveilans yang baik mutlak diperlukan.
Sistem  surveilans  dapat  dinilai  dari  atribut surveilans yang meliputi kesederhanaan, fleksibilitas, kualitas  data,  akseptabilitas,  sensitifitas,  NPP, kerepresentatifan,  ketepatan  waktu,dan  stabilitas data.  Guna  mencegah  KLB  yang  kemungkinan terjadi  pada  tahun  2017  (berdasarkan  siklus  10 tahunan  pes)  maka  sistem  surveilans  yang  baik sangat diperlukan.Mengingat pentingnya surveilans sebagai  usaha  kewaspadaan  dini  untuk  mencegah kemungkinan  KLB  pes  pada  tahun  2017  maka penelitian tentang evaluasi pelaksanaan surveilans pes perlu dilakukan untuk mengembangkan sistem surveilans  yang  efektif.  Menurut  Wazir  (2014), evaluasi  terhadap  sistem  surveilans  baik  aktif maupun  pasif  sangat  diperlukan  untuk  menjamin
bahwa  masalah  kesehatan  termonitor  dengan efektif dan efisien. Evaluasi juga bermanfaat untuk memberikan  rekomendasi  guna  meningkatkan kualitas, efisiensi,dan kemanfaatan dari surveilans itu sendiri.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  menilai kualitas  sistem  surveilans  di  Kabupaten  Pasuruan tahun 2014 berdasarkan atribut surveilans meliputi kesederhanaan,  fleksibilitas,  kualitas  data, akseptabilitas,  sentivitas,  nilai  prediktif  positif, kerepresentatifan,  ketepatan  waktu,  dan  stabilitas data.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah  studi evaluasi. Subyek penelitian adalah sistem surveilans pes  sepanjang  tahun  2014.  Responden  penelitian adalah petugas surveilans pes di Dinas Kesehatan Kabupaten  Pasuruan,  BBTKL  PP  Surabaya,dan Puskesmas  yang  terlibat  dalam  sistem  surveilans pes  dengan  sasaran  semua  jenis  data  laporan  pes. Penelitian  dilakukan  pada  bulan  Maret-Agustus 2015.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  metode wawancara,  observasi,dan  studi  dokumen. Instrument  penelitian  berupa  lembar  kuesioner wawancara  dan  observasi.  Variabel  yang  diteliti adalah  kesederhanaan,  fleksibilitas,  kualitas  data, akseptabilitas,  sensitifitas,  NPP,  kerepresentatifan, ketepatan  waktu,dan  stabilitas.  Kesederhanaan dinilai  dari  kemudahan  dalam  pengumpulan  data, pengisian form, pelaporan,dan analisis data.
Fleksibilitas  dinilai  dari  kemampuan  sistem surveilans dalam menyesuaikan dengan perubahan tanpa disertai peningkatan sumberdaya yang berarti baik  sumberdaya  manusia,  waktu,  maupun  dana. Penilaian kualitas data meliputi kelengkapan jumlah laporan dan kelengkapan data surveilans pes, jumlah jawaban kosong, ketepatan perhitungan trap sukses, IPU (Indeks Pinjal Umum),dan IPK (Indeks Pinjal Khusus), ketepatan jumlah trap yang dipasang, serta jumlah serum sesuai jumlah rodent yang tertangkap dan seluruh serum dapat diperiksa.
Akseptabilitas dilihat dari kemauan pihak dalam sistem maupun di luar sistem untuk berpartisipasi dalam  melaksanakan  sistem.  Sensitifitas  dinilai dari proporsi kasus pes yang dapat dideteksi sistem dan sistem dapat mendeteksi KLB. Nilai Prediktif Positif dilihat dari proporsi kasus pes yang dideteksi sistem surveilans yang pada kenyataannya memang benar-benar  kasus.  Kerepresentatifan  dinilai  dari
keakuratan  laporan  kejadian  dengan  distribusi menurut orang, tempat,dan waktu. Ketepatan waktu dinilai  dari  ketepatan  waktu  tiap  langkah  sistem surveilans. Stabilitas dinilai dari kemampuan sistem menyediakan data yang reliabel dan availabel. Data dan informasi yang diperoleh dibandingkan dengan pedoman  dan  teori  yang  ada.  Hasilnya  disajikan dalam bentuk narasi, tabel,dan gambar.

## HASIL
Tujuan  dari  surveilans  pes  antara  lain  adalah untuk  memperkirakan  wilayah  di  mana  kasus pes  pada  manusia  dan  reservoir  dapat  terjadi, mengidentifikasi  sumber  penularan  yang  paling sering terjadi, mengidentifikasi rodent dan pinjal yang menjadi  penular  pes,dan  mengidentifikasi  spesies rodent dan pinjal sebagai target pengendalian pes. Surveilans juga bertujuan untuk menilai efektivitas pencegahan dan pengendalian pes, mengidentifikasi faktor  ekologi  atau  aktifitas  manusia  yang  bisa meningkatkan risiko paparan pes pada manusia, dan untuk mendeteksi kecenderungan epidemiologi dan epizoologi pes (Depkes RI, 2014).
Guna  mencapai  tujuan  surveilans  maka  data yang dibutuhkan dalam surveilans pes di Kabupaten Pasuruan adalah data kesakitan dan kematian kasus suspek  dan  konfirmasi  pes  yang  diperoleh  dari surveilans human secara aktif dan pasif. Surveilans pes juga membutuhkan data populasi rodent yang meliputi  macam,  jumlah,  distribusi  tempat,  dan ratfall (tikus  mati  tanpa  sebab  yang  jelas).  Data populasi  pinjal  yang  meliputi  macam,  jumlah,dan indeks pinjal diperlukan pula dalam surveilans.
Data  populasi rodent dan  pinjal  tersebut diperoleh  dari  surveilans rodent dan  pinjal  secara aktif. Kedua jenis surveilans aktif tersebut dilakukan secara bersamaan. Data laboratorium yang meliputi
data uji serologi dan mikrobiologi juga diperlukan untuk menunjang sistem surveilans. Data surveilans human dan surveilans rodent secara aktif diperoleh dari Puskesmas yang melakukan surveilans secara aktif. Data laboratorium diperoleh dari laboratorium pemeriksa di mana pada tahun 2014 laboratorium yang  terlibat  adalah  BBTKL  PP  Surabaya  dan BBLK Surabaya.

## Kesederhanaan
Atribut  kesederhanaan  sistem  surveilans  pes di  Kabupaten  Pasuruan  sudah  sederhana.  Data rodent dan  pinjal  serta  pemeriksaan  penduduk mudah  didapatkan  oleh  petugas  Puskesmas. Data  laboratorium  juga  mudah  didapatkan.  Form pelaporan rodent dan pinjal yang berisi 15 variabel mudah  diisi  oleh  petugas.  Tidak  terdapat  variabel yang  tumpang  tindih.    Pelaporan  oleh  Puskesmas dilakukan  dalam  bentuk print  out komputer  di mana hal ini dirasa kurang maksimal oleh petugas di level Dinas Kesehatan dan BBTKL PP Surabaya sebab dalam penulisan laporan tidak semua petugas Puskesmas familiar dengan komputer. Dampaknya, tugas untuk menulis laporan menjadi tugas petugas tertentu saja. Analisis data dinyatakan mudah oleh petugas surveilans di BBTKL PP Surabaya maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.

## Fleksibilitas
Hasil  wawancara  menunjukkan  bahwa  selama tahun  2014  perubahan  yang  terjadi  hanya  terkait dengan  alur  pelaporan.  Alur  pelaporan  surveilans pes  sebelumnya  yaitu  5  Puskesmas  yang  terlibat mengumpulkan data rodent , pinjal,dan pengamatan penduduk beserta serum rodent dan pool pinjal ke Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan  kemudian Dinas  Kesehatan  mengirimkan  serum rodent dan pool pinjal ke laboratorium pemeriksa.
Tabel   1. Kelengkapan Jumlah Laporan Pengamatan dan Pemeriksaan
Puskesmas Laporan Pengamatan rodent dan flea Laporan Pemeriksaan penduduk ∑ laporan pengamatan rodent dan flea yang masuk ∑ kegiatan trap dalam 1 tahun % kelengkapan ∑ laporan pengamatan manusia yang masuk ∑ kegiatan pengamatan manusia dalam 1 tahun % keleng kapan A 48 48 100% 0 48 0% B 4 4 100% 0 4 0% C 40 44 90,91% 0 44 0% D 8 8 100% 0 8 0% E 3 3 100% 2 3 66,67% Total 103 107 98,18% 2 107 1,87%
Perubahan  yang  terjadi  pada  tahun  2014  yaitu serum  dan pool pinjal  dari  wilayah  terancam langsung  diserahkan  ke  BBTKL  PP  Surabaya oleh Puskesmas sebab BBTKL PP Surabaya telah menempati  laboratorium  zoonosis  di  Nongkojajar sehingga lebih dekat dengan wilayah pengamatan. Serum dari wilayah fokus tetap dikirimkan ke Dinas Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan  yang  selanjutnya dikirimkan  oleh  Dinas  Kesehatan  ke  BBLK Surabaya.  Perubahan  alur  pengiriman  ini  tidak menimbulkan dampak yang berarti terhadap tenaga dan  dana,  serta  justru  mempercepat  waktu  yang dibutuhkan  karena  letak  laboratorium  yang  lebih dekat, sehingga sistem dikatakan fleksibel.

## Kualitas data
Kualitas  data  sistem  surveilans  dilihat  dari kelengkapan  jumlah  laporan  masih  belum  baik terutama untuk laporan pemeriksaan penduduk atau surveilans  aktif  pada human. Hasil  pemeriksaan penduduk  sebagian  besar  (98%)  tidak  dilaporkan sebab tidak ditemukan adanya suspek pes sepanjang tahun 2014 sehingga Puskesmas merasa tidak wajib melaporkan hasil pengamatannya. Hasil surveilans rodent sebagian besar (98%) telah terlaporkan.
Tabel 1 menunjukkan kelengkapan jumlah laporan surveilans rodent dan human oleh  Puskesmas. Kelengkapan  data  surveilans  pes  diketahui  dari hasil wawancara dan studi dokumen masih belum lengkap sebab data hail pemeriksaan laboratorium untuk  spesimen  yang  berasal  dari  wilayah  fokus tidak  tersedia  karena  memang  spesimen  tidak diperiksa  oleh  BBLK  Surabaya  sebab  ketiadaan dana.
Kualitas data sistem surveilans pes dilihat dari kelengkapan  jawaban  pada  form  dan  ketepatan perhitungan dinilai kurang baik. Berdasarkan hasil studi  dokumen  diketahui  bahwa  tidak  terdapat jawaban  kosong  maupun  tidak  tahu  dalam  form pelaporan  yang  masuk  namun  terdapat  kesalahan dalam  perhitugan trap sukses,  Indeks  Pinjal Umum,dan Indeks Pinjal Khusus yang dapat dilihat pada  tabel  2  yang  menunjukkan  bahwa  belum 100%  perhitungan  benar.  Kesalahan  yang  sering dilakukan,  menurut  hasil  studi  dokumen,  adalah kesalahan dalam perhitungan IPU.
Kesalahan  yang  terjadi  antara  lain  salah menggunakan  rumus,  salah  menghitung  jumlah, salah meletakkan hasil penjumlahan pinjal sehingga mempengaruhi perhitungan lanjutannya. Kesalahan
Tabel 2. Persentase perhitungan benar pada laporan surveilans rodent
Variabel Puskesmas ∑ Laporan Perhitun- gan benar Perhitun- gan salah % benar Trap sukses rate A 48 48 0 100% B 4 3 1 75% C 40 39 1 97,5% D 3 3 0 100% E 8 0 8 0% Total 103 93 10 90% Indeks pinjal umum A 48 48 0 100% B 4 3 1 75% C 40 32 8 80% D 3 0 3 0% E 8 5 3 62,5% Total 103 15 5% Indeks pinjal khu sus A 48 48 0 100% B 4 3 1 75% C 40 37 3 92,5% D 3 3 0 100% E 8 5 3 62,5% Total 103 9 7 93%
seperti ini dapat terjadi karena kurangnya pelatihan yang  diterima  oleh  petugas  Puskesmas.  Hasil wawancara menunjukkan bahwa petugas Puskesmas belum pernah mendapatkan pelatihan secara resmi (dibuktikan dengan sertifikat) sebelumnya. Pelatihan hanya didapatkan dari para senior yang bekerja pada surveilans  pes  sebelumnya  atau  dari  kunjungan ke  Balai  Besar  Penelitian  Pengembangan  Vektor dan Reservoar Penyakit Salatiga serta dari diskusi dengan civitas akademika yang berkunjung.
Ketepatan  jumlah trap yang  dipasang  dapat menggambarkan  keakuratan  data  yang  dihasilkan dari surveilans rodent aktif yang juga mempengaruhi kualitas  data  yang  dihasilkan. Trap seharusnya dipasang sebanyak 200 buah selama 5 hari berturut- turut dengan komposisi 40% dipasang di rumah dan 60% dipasang di kebun untuk wilayah yang tidak memiliki hutan. Komposisi pemasangan trap untuk wilayah yang memiliki hutan yaitu 30% dipasang di rumah, 30% dipasang di kebun,dan 40% dipasang di  hutan.  Hasil  wawancara  menunjukkan  bahwa trap yang dipasang pada awal pemasangan tepat 200 buah  dengan  komposisi  yang  seharusnya  namun selama 5 hari berikutnya trap seringkali hilang dan jumlah trap yang hilang tidak dilaporkan. Menurut petugas  Puskesmas trap yang  hilang  langsung diganti  setiap  harinya  meskipun  tidak  dilaporkan. Hal inilah yang membuat data mengenai ketepatan pemasangan trap kurang  dapat  dipercaya  karena tidak ada laporan tertulis.
Serum  yang  adekuat  sangat  mempengaruhi kualitas  data  yang  baik  sehingga  serum  yang tersedia harus cukup jumlahnya (>75 µl) dan tidak rusak  sehingga  dapat  diperiksa.  Hasil  wawancara dengan petugas laboratorium menunjukkan bahwa hampir  seluruh  serum  yang  masuk  jumlahnya cukup untuk diperiksa, hanya sekitar 5-10% serum yang  jumlahnya  tidak  mencukupi  atau  rusak (lisis).  Serum  yang  rusak  (lisis)  tidak  dilaporkan melainkan  langsung  dimaknai  negatif.  Hasil  studi dokumen menunjukkan bahwa tidak semua serum yang masuk tiap minggunya sesuai dengan jumlah tikus  yang  tertangkap  pada  minggu  itu  sehingga disimpulkan bahwa tidak seluruh serum tikus yang tertangkap terperiksa serologisnya. Sebesar 4% dari laporan yang masuk, jumlah serumnya kurang dari jumlah tikus yang tertangkap. Kualitas data sistem surveilans dapat dikatakan masih kurang.

## Akseptabilitas
Akseptabilitas  sistem  surveilans  dilihat  dari pihak  yang  melaksanakan  surveilans  dan  pihak
luar  sistem  yang  diminta  melaksanakan  sesuatu bagi  sistem.  Surveilans  pes  di  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Pasuruan  menjadi  tanggung  jawab seksi Pengendalian Penyakit dan dilaksanakan oleh pengelola program. Hasil wawancara menunjukkan bahwa  belum  ada  yang  memanfaatkan  data surveilans dari lintas program seperti seksi Kesehatan Lingkungan  atau  seksi  Promosi  Kesehatan. Informasi  yang  ada  dimanfaatkan  sendiri  oleh seksi  P2  untuk  laporan.  Surveilans  di  BBTKL  PP Surabaya menjadi tanggung jawab bidang Surveilans Epidemiologi  namun  sama  halnya  seperti  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan,  belum  ada  lintas program yang memanfaatkan data hasil surveilans pes. Hal yang sama pun juga terjadi di Puskesmas, data surveilans pes dimanfaatkan sendiri oleh unit Zoonosis sedangkan lintas program belum ada yang memanfaatkan.  Umpan  balik  kepada  sumber  data dalam pihak yang terlibat di dalam surveilans pes sendiri masih kurang baik.
Partisipasi  pihak  yang  terlibat  dinilai  dari kesediaan pelaksana surveilans untuk menyediakan data yang berkualitas juga dinilai. Analisis terhadap data pada laporan yang masuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten  Pasuruan  kurang  maksimal,  laporan yang masuk hanya direkap keseluruhan tanpa ada interpretasi  lebih  lanjut  sehingga  akseptabilitas di  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan  dinilai kurang.  Informasi  yang  ada  kurang  dimanfaatkan sektor  lain,  pemanfaatan  terbatas  pada  penelitian yang  dilakukan  mahasiswa.  Sektor  lain  seperti Dinas  Pertanian,  Dinas  Peternakan,  Dinas Perhutanan,dan  pemerintah  belum  memanfaatkan informasi  surveilans  yang  ada  sebab  informasi memang tidak didiseminasikan kepada sektor lain karena  tertutupnya  informasi  mengenai  pes  dan keterbatasan  dana  untuk  diseminasi.  Diseminasi informasi  hanya  dilakukan  secara  vertikal  kepada atasan dalam institusi yang terlibat dalam surveilans saja,  tidak  didiseminasikan  kepada  lintas  program maupun lintas lintas sektor ataupun masyarakat.
Masyarakat  sebagai  pihak  yang  diamati  tidak menolak  kegiatan  yang  dilaksanakan  seperti  trap- ping tikus dan pemeriksaan gejala pada masyarakat sendiri. Sebelum dilakukan trapping pihak Puskes- mas terlebih dulu memberitahu masyarakat melalui perangkat  desa.  Hasil  wawancara  dengan  petugas Puskesmas  menunjukkan  bahwa  meskipun  tidak ada penolakan dari masyrakat namun masyarakat ti- dak mengerti tujuan sebenarnya dari kegiatan yang dilaksanakan. Hal ini memang disengaja oleh petu- gas sebab takut jika membuat masyarakat resah jika
tahu mengenai penyakit pes dan takut jika informasi pes tersebarluaskan dengan cara yang salah. Seha- rusnya  masyarakat  perlu  tahu  setidaknya  tentang gejala, cara penularan, cara pencegahan,dan tinda- kan yang dilakukan jika mengalami gejala sehingga masyarakat  bisa  berpartisipasi  aktif.  Dapat  disim- pulkan  bahwa  akseptabilitas  sistem  masih  belum tinggi.

## Sensitifitas
Sistem  surveilans  dikatakan  sensitif  jika  dapat mendeteksi proporsi kasus pes yang ada dan dapat mendeteksi  adanya  KLB  (CDC,  2001).  Hasil wawancara  menunjukkan  bahwa  seluruh  petugas menyatakan  bahwa  surveilans  yang  ada  sudah sensitif sebab suspek maupun kasus konfirmasi pes dapat  dideteksi  oleh  karena  pelayanan  kesehatan di  sekitar  wilayah  pengamatan  sudah  mengetahui informasi  mengenai  pes.  Surveilans human yang dilakukan cukup dapat mendeteksi suspek maupun kasus konfirmasi yang ada.
Surveilans yang ada juga dapat memonitor faktor risiko  penularan  penyakit  pes  seperti  kepadatan populasi tikus (diketahui dari trap sukses), IPU,dan IPK sehingga dapat mendeteksi adanya KLB. Hasil wawancara  saja  masih  tidak  cukup  untuk  menilai sensitifitas  sistem  surveilans.  Sensitifitas  harus dinilai  dari  kemampuan  sistem  untuk  mendeteksi secara  benar  orang  yang  mempunyai  penyakit sehingga proporsi kasus pes dapat dideteksi.
Hal tersebut tidak dapat dinilai pada penelitian ini sebab pada tahun 2014 tidak terdapat tersangka pes  sehingga  konfirmasi  laboratorium  pun  tidak dilakukan. Meskipun sensitifitas tidak dapat diukur secara akurat akibat tidak adanya tersangka pes tahun 2014  namun  kemampuan  petugas  laboratorium untuk  memeriksa  spesimen  yang  masuk  dapat diukur.  Kemampuan  petugas  untuk  memeriksa ini  menjadi  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi sensitifitas.
Hasil  studi  dokumen  menunjukkan  bahwa kemampuan  petugas  laboratorium  BBTKL  PP Surabaya untuk memeriksa sudah baik sebab hasil pemeriksaan  serologi  penduduk  oleh  BBTKL  PP Surabaya  sama  dengan  hasil  konfirmasi  dengan laboratorium  rujukan.  Dari  6  orang  penduduk yang diperiksa 1 orang menunjukkan titer 1:16, 1 orang  titer  1:8,  1  orang  titer  1:4,dan  2  orang  titer negatif. Hasil dikatakan positif jika titer ≥1:10 pada serum  tunggal  pada  pasien  tanpa  riwayat  vaksin pes  (PAHO,  2012)  sehingga  disimpulkan  1  orang (16,7%)  memiliki  serologi  positif  dan  5  orang
(83,3%) memiliki serologi negatif. Hasil ini sama dengan hasil konfirmasi BBLK Yogyakarta.

## Nilai Prediktif Positif
Sistem  surveilans  yang  baik  dapat  mendeteksi kasus yang pada kenyataannya memang benar-benar kasus.  NPP  dinilai  dari  kasus  yang  diidentifikasi oleh  sistem  surveilans  jika  dibandingkan  dengan gold  stantard hasilnya  juga  positif.  Dikarenakan pada  tahun  2014  tidak  terdapat  suspek  pes  pada manusia  maka  tidak  ada  pula  hasil  pemeriksaan laboratorium  ( gold  standard ).  Tidak  terdapat  pula rat fall (tikus mati tanpa sebab yang jelas) sehingga tidak ada data tentang laboratorium sehingga NPP tidak dapat diukur. Pemeriksaan serologis penduduk yang  dilakukan  oleh  BBTKL  PP  Surabaya  bukan merupakan  pemeriksaan  kepada  penduduk  yang sakit sehingga tidak dapat digunakan untuk menilai NPP.

## Kerepresentatifan
Kerepresentatifan  sistem  surveilans  human pes  di  Kabupaten  Pasuruan  dinilai  masih  kurang sebab  tidak  dapat  menggambarkan  kasus  pes yang  ada  namun  surveilans  rodent  sudah  dapat menggambarkan  populasi  rodent  menurut  waktu, tempat,dan  spesiesnya.  Laporan  seluruh  kegiatan surveilans  rodent  sebagian  besar  (98%)  telah dilaporkan  dan  didistribusikan  menurut  tempat, waktu,dan  jenis  spesiesnya  sehingga  dapat menggambarkan populasi rodent dan pinjalnya.
Tabel 3. Frekuensi Pengamatan surveilans pes
Wilayah Frekuensi Pengum- pulan di Lapang- an* Frekuensi Pengum- pulan berdasar- kan jadwal Dinkes Kab. Pasuruan* Frekuensi Pengum- pulan ber- dasarkan Pedoman* Fokus Khusus 2 minggu sekali 2 minggu sekali - Fokus 3 bulan sekali 3 bulan sekali 1 bulan sekali Teran- cam 1 tahun sekali 1 tahun sekali 1 tahun 4 kali
∗ Setiap pengamatan dilakukan selama 5 hari berturut- turut Sumber: Depkes RI, 2014
Laporan  surveilans  human  hanya  sebagian kecil  yang  terlaporkan  (2%)  sehingga  tidak  dapat menggambarkan secara akurat kejadian pes yang ada dan tidak dapat didistribusikan berdasarkan variabel orangnya. Surveilans kurang dapat menggambarkan kasus yang ada dikarenakan juga karena frekuensi pengamatan  yang  kurang  dibandingkan  dengan standar frekuensi pengamatan pada buku pedoman (Tabel 3).
Kurangnya frekuensi pengamatan ini dikarenakan oleh keterbatasan dana yang tersedia sehingga untuk wilayah fokus dan terancam frekuensi pengamatan dikurangi,  setiap  pengamatan  dilakukan  5  hari berturut-turut.  Wilayah  fokus  khusus  (dusun Surorowo)  yang  ditetapkan  sendiri  oleh  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan  tetap  diamati setiap  2  minggu.  Tabel  3  menunjukkan  frekuensi pengamatan  rodent  dan  pinjal  serta  pemeriksaan pada penduduk.

## Ketepatan Waktu
Pengiriman  laporan  rodent  dan  human  beserta spesimen disepakati dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten  Pasuruan  paling  lambat  hari  Rabu minggu  berikutnya  setelah  kegiatan.  Hasil  studi dokumen menunjukkan bahwa berdasarkan tanggal laporan yang tertera pada laporan sudah tepat waktu, namun hal ini tidak dapat dikonfirmasikan dengan absensi sebab tidak terdapat data yang menunjukkan kapan tepatnya laporan tersebut diterima di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan. Konfirmasi tanggal pengumpulan laporan perlu dilakukan karena hasil wawancara  dengan  petugas  di  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Pasuruan  menunjukkan  bahwa  masih sering  terjadi  keterlambatan  pengiriman  laporan dari  Puskesmas.  Hal  ini  juga  disampaikan  oleh petugas dari BBTKL PP Surabaya bahwa memang masih sering terjadi keterlambatan.
Feedback laporan  laboratorium  dari  BBLK Surabaya  tidak  diberikan  sebab  spesimen  yang diserahkan  ternyata  tidak  diperiksa  karena kekurangan reagen yang terkait dengan dana yang tersedia. Feedback dari  BBTKL  PP  Surabaya terlambat diberikan (diberikan pada awal tahun 2015) sebab meskipun dari Laboratorium BBTKL PP yang ada di Nongkojajar sudah selesai memeriksa, hasil ini harus diserahkan dulu ke BBTKL PP yang berada di  Surabaya  untuk  mendapatkan  persetujuan  dan pengesahan.  Dikarenakan  laporan  yang  terlambat diterima,  maka  analisis  dan  interpretasi  data  juga terlambat  dilakukan.  Penanganan  indikator  yang melebihi  standar  (jika  IPK  >1  dan  IPU  >2)  juga
terlambat  dilakukan  sebab  minimnya  dana  yang tersedia. Berdasarkan hasil ini disimpulkan bahwa ketepatan waktu sistem surveilans pes human dan rodent masih belum baik.

## Stabilitas
Stabilitas sistem surveilans menunjukkan bahwa sistem  dapat  menyediakan  data  yang  bersifat reliabel  (data  terkumpul,  terkelola,dan  tersimpan dengan baik) dan availabel (data mudah diperoleh dan dioperasikan). Diketahui dari hasil wawancara bahwa data dan informasi disimpan dalam bentuk form yang diarsipkan dan juga dalam komputer.
Data  yang  ada  pada  komputer  maupun  arsip mudah  diperoleh  kembali  saat  dibutuhkan  dan tidak  membutuhkan  pelatihan  khusus  untuk menggunakannya.  Selama  ini  tidak  pernah  terjadi kerusakan komputer di Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maupun BBTKL PP Surabaya yang  mengakibatkan  hilangnya  data.  Log  book  di Puskesmas,  catatan  pengujian,  catatan  sampel,dan catatan hasil di BBTKL PP Surabaya juga tersimpan dengan  baik,  tidak  pernah  terjadi  kerusakan  atau kehilangan. Berdasarkan hasil ini, dapat disimpulkan bahwa  stabilitas  sistem  surveilans  pes  human  dan rodent baik.

## PEMBAHASAN
Surveilans pes yang ada di Kabupaten Pasuruan telah dapat memenuhi tujuan diadakannya surveilans pes. Surveilans rodent dan pinjal yang dilakukan dan telah  dilaporkan  dengan  cukup  baik  (kelengkapan lapora 98%) dapat memenuhi tujuan untuk sumber penularan  yang  paling  sering  terjadi.  Surveilans rodent dan pinjal juga telah dapat memenuhi tujuan untuk  mengidentifikasi rodent dan  pinjal  yang menjadi  penular  pes,dan  mengidentifikasi  spesies rodent dan pinjal sebagai target pengendalian pes. Tujuan  surveilans  pes  untuk  memperkirakan wilayah  di  mana  kasus  pes  pada  manusia  dan reservoir  dapat  terjadi  dan  untuk  mendeteksi kecenderungan epidemiologi dan epizoologi pes juga telah dapat dipenuhi dengan surveilans rodent dan human yang dilakukan. Salah satu tujuan surveilans pes yaitu untuk mengidentifikasi faktor ekologi atau aktifitas  manusia  yang  bisa  meningkatkan  risiko paparan  pes  pada  manusia  tidak  dapat  dipenuhi sebab  tidak  dilakukan  surveilans  pada  lingkungan sebab kerjasama dengan lintas program seperti seksi Kesehatan Lingkungan tidak dilakukan. Surveilans pes  yang  ada  masih  tidak  dapat  memenuhi  tujuan
untuk  mendeteksi  kecenderungan  epidemiologi pada  tahun  2014  sebab  laporan  surveilans  human tidak  terlaporkan  dengan  baik  (hanya  2%)  namun masih dapat mendeteksi epizoologi pes.
Evaluasi sistem surveilans tidak hanya menilai apakah tujuan sistem surveilans terpenuhi tetapi juga menilai kualitas sistem surveilans berdasarkan atribut yaitu  kesederhanaan,  fleksibilitas,  kualitas  data, akseptabilitas,  sensitifitas,  NPP,  kerepresentatifan, ketepatan waktu,dan stabilitas (Wazir, et al., 2014). Sistem surveilans pes di Kabupaten Pasuruan tahun 2014  dinilai  berdasarkan  beberapa  atribut  ini  dan diketahui masih ada beberapa atribut yang kurang baik.

## Kesederhanaan
Sistem  surveilans  harus  dibuat  sesederhana mungkin  tetapi  masih  sesuai  dengan  tujuan  yang ingin dicapai (CDC, 2001). Sistem surveilans pes di Kabupaten Pasuruan dinilai sudah sederhana dilihat dari kemudahan dalam pengumpulan data (baik di Puskesmas, Dinas Kesehatan, Kabupaten Pasuruan, maupun  BBTKL  PP  Surabaya),  pengolahan data,dan  alur  pelaporan.  Tidak  terdapat  variabel yang sama dalam form pelaporan juga menunjukkan kesederhanaan  sistem.  Hal  ini  sesuai  dengan pendapat  Camoni, et  al., (2010)  bahwa  formulir harus dijaga tetap singkat serta tidak terdapat banyak variabel di dalamnya agar beban kerja tenaga yang memeriksa dan mencatat dapat diminimalkan.
Pemeriksaan  laboratorium,  pelaporan  dalam berbagai  jenjang  tingkat,dan  investigasi  kasus termasuk  kunjungan  rumah  untuk  mendapatkan informasi  mendetail  dibutuhkan  dalam  sistem surveians  yang  lebih  kompleks  (CDC,  2001), namun  hal  tersebut  tidak  serta  merta  membuat sebuah  sistem  hilang  kesederhanaannya  asalkan masih mudah untuk dilaksanakan (Baker dan Fidler, 2006). Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan dalam sistem surveilans pes untuk menghindari kesalahan diagnosis dengan penyakit lain yang memiliki gejala mirip dengan pes.
Salah satu gejala yang mirip yaitu FUO (Fever Unknown Origin) yang juga terjadi pada penyakit infeksi lainnya sehingga pemeriksaan laboratorium diperlukan dalam sistem surveilans pes. Pelaporan pada  berbagai  jenjang  (dari  Puskesmas  hingga Dirjen  Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan Lingkungan  serta  WHO)  penting  dalam  sistem surveilans pes sebab merupakan program nasional yang  jika  terjadi  satu  saja  kasus  maka  berlaku
peraturan karantina bagi suatu wilayah dan embargo yang  berdampak  pada  seluruh  bidang  lain  bukan hanya bidang kesehatan. Pes juga termasuk dalam International  Health  Regulations sehingga  harus dilaporkan  dari  tingkat  lokal  sampai  internasional untuk dapat mendeteksi dan mengendalikan KLB di berbagai tingkatan (Krause , et al., 2007). Kunjungan  rumah  pun  menjadi  bagian  yang tak  terpisahkan  dari  surveilans  pes  secara  aktif, yang  dilaksanakan  bersamaan  dengan  surveilans rodent  sehingga  menurut  petugas  mudah  dalam pelaksanannya.  Syarat  sebuah  sistem  surveilans supaya  dapat  berjalan  dengan  baik  adalah sederhana,  fleksibel,  dan  dapat  diterima  (Baker dan  Fidler,  2006)  sehingga  kesederhanaan  sistem surveilans  sangat  diperlukan.  Kesederhanaan erat  pula  kaitannya  dengan  ketepatan  waktu  dan akseptabilitas  (CDC,  2001).  Meskipun  sistem sederhana namun diketahui bahwa ketepatan waktu dan  akseptabilitasnya  kurang,  padahal  ketepatan waktu  sangat  berhubungan  dengan  pengambilan keputusan internal dan ketepatan dalam intervensi (Barr, et al., 2011). Hal ini disebabkan oleh masing- masing  individu  pelaksana  sistem  surveilans  pes yang  masih  kurang  memiliki  kesadaran  mengenai pentingnya pelaporan pes dan peran masing-masing individu  dalam  sistem  surveilans.  Kesadaran  ini dapat ditingkatkan salah satunya dengan pelatihan pada petugas surveilans di tingkat Puskesmas dan superfisi  yang  dilakukan  oleh  petugas  pada  level yang lebih atas.

## Fleksibilitas
Sistem  surveilans  pes  di  Kabupaten  Pasuruan dinilai  sudah  fleksibel  karena  sistem  dapat menyesuaikan dengan perubahan yang terjadi tanpa ada perubahan yang berarti pada waktu, tenaga,dan dana.  Adanya  perubahan  dalam  alur  pengiriman spesimen tidak membuat dampak yang berarti pada dana,  tenaga,  dan  waktu.  Perbedaan  yang  terjadi pada  sistem  pengumpulan  dan  pelaporan  menurut Rehle, et al., (2004) membutuhkan investasi yang besar  baik  dalam  sumberdaya  manusia  maupun keuangan,  namun  sistem  surveilans  pes  mampu menjaga sistemnya tidak banyak mengalami dampak terhadap perubahan yang terjadi.
Menurut CDC (2001) semakin sederhana sistem surveilans maka semakin fleksibel sistem tersebut. Fleksibilitas  bersama  dengan  kesederhanaan  dan akseptabilitas  akan  mendukung  pendirian  dan keberlanjutan  suatu  sistem  surveilans  (Baker  dan
Fidler,  2006)  sehingga  fleksibilitas  yang  baik disertai  kesederhaan  dan  akseptabilitas  yang  baik mendukung keberlanjutan sistem surveilans.

## Kualitas data
Kelengkapan  dan  validitas  data  yang  tercatat dalam  sistem  surveilans  menggambarkan  kualitas data  (Baker  dan  Fidler,  2006).  Kualitas  data erat  hubungannya  dengan  akseptabilitas  dan kerepresentatifan,  di  mana  dengan  kualitas  data yang  tinggi  sistem  bisa  diterima  oleh  institusi yang terlibat di dalamnya dan dapat dengan akurat menggambarkan masalah kesehatan (CDC, 2001). Hasil wawancara dan studi dokumen menunjukkan bahwa  kualitas  data  sistem  surveilans  pes  di Kabupaten Pasuruan rendah, di mana akseptabilitas dan  kerepresentatifan  sistem  surveilans  pun  juga rendah.
Kelengkapan  data  masih  tidak  baik  sebab data  hasil  pemeriksaan  laboratorium  spesimen  di wilayah fokus tidak tersedia. Kelengkapan jumlah laporan  surveilans  human  pun  buruk  (hanya  2% yang terlapor) sehingga untuk atribut kelengkapan, sistem surveilans pes dinilai tidak lengkap. Padahal kelengkapan data sebuah sebuah sistem surveilans penting  agar  dapat  berguna  untuk  perencanaan selanjutnya maupun pengambilan keputusan (Mate, et al., 2009).
Meskipun  tidak  terdapat  jawaban  kosong  atau tidak tahu dalam form pelaporan rodent, pinjal,dan pemeriksaan  penduduk,  namun  data  perhitungan yang  ada  dalam  form  pelaporan  rodent  dan  pinjal masih  menunjukkan  banyak  kesalahan.  Kesalahan perhitungan  dalam  pengisian  form  tersebut dikarenakan  kurangnya  pelatihan  yang  diterima petugas, penggunaan cara perhitungan manual,dan kurangnya  monev  dari  institusi  di  tingkat  lebih atas. Pelatihan yang kurang membuat tidak seluruh petugas  pada  surveilans  rodent  menguasai  cara pelaporan  (seperti  perhitungan  yang  dipakai  dan penulisan laporan pada komputer).
Pelatihan  menurut  Murti  (2003)  merupakan komponen  kegiatan  manajemen  surveilans yang  sangat  penting  karena  untuk  menunjang pelaksanaan  surveilans.  Pelatihan  baik off  the  job maupun on the job sangat perlu dilakukan supaya semua petugas bisa melaksanakan kegiatan dengan baik  dari  pelaksanaan  hingga  pelaporannya. Pelatihan  sangat  dibutuhkan  sebagai  upaya peningkatan kapasitas tenaga dan pada level yang berbeda  membutuhkan  pelatihan  yang  berbeda pula  (WHO,  2006).  Kesalahan  perhitungan  dapat
diminimalkan  dengan  cara  komputerisasi  yaitu menuliskan rumus baku pada spreadsheet sehingga petugas  hanya  perlu  memasukkan  nilai-nilai  yang didapat. Master  spreadsheet dapat  dibuat  terlebih dulu  kemudian  disebarluaskan  kepada  semua Puskesmas yang terlibat dalam surveilans pes. Hasil penelitian  di  Amerika  Serikat  terhadap National HIV  Behavioral  Surveillance  System menyatakan bahwa komputerisasi dapat meningkatkan kualitas data,  juga  dapat  meningkatkan  efisiensi  dalam pengumpulan,  memasukkan  dan  mengedit  data (Gallagher, et al., 2007).
Kesalahan    perhitungan  yang  menyebabkan kualitas  data  rendah  ini  dapat  juga  diminimalkan dengan  cara  melakukan  monitoring  dan  evaluasi secara  rutin  yang  bisa  dilakukan  dalam  bentuk superfisi  sehingga  diperlukan  pula  dana  yang mencukupi. Surveilans, monitoring,dan evaluasinya merupakan  faktor  esensial  dalam  sebuah  program kesehatan  sehingga  seharusnya  didanai  dengan cukup (Rehle, et al., 2004).
Trap yang  dipasang  diketahui  sering  hilang namun penggantian trap yang hilang tersebut tidak dilaporkan. Jumlah serum yang masuk dan jumlah tikus yang tertangkap harusnya sama namun ternyata 4%  dari  laporan  yang  masuk  jumlah  serumnya kurang  dari  tikus  yang  tertangkap  sehingga  ada tikus tidak terperiksa serologisnya. Tidak menutup kemungkinan  bahwa  tikus  yang  tidak  terperiksa mengandung  kuman  pes.  Jumlah  trap  dan  jumlah serum  yang  tidak  sesuai  dapat  mempengaruhi kelengkapan data surveilans yang dihasilkan.
Tinjauan  terhadap  kelengkapan  data  sangat penting dilakukan untuk meningkatkan kualitas data sistem (Mate, et al., 2007) sehingga laporan tentang trap yang hilang dan alasan mengapa jumlah serum tidak  sesuai  dengan  jumlah  tikus  yang  tertangkap perlu dituliskan untuk dapat meningkatkan kualitas data sistem. Laporan tersebut dapat dituliskan pada kolom keterangan pada form pelaporan rodent dan pinjal  sehingga  tidak  menambah  jumlah  laporan. Serum yang rusak (lisis) harusnya juga ditulis oleh petugas  laboratorium  pada  form  pelaporan  hasil laboratorium yang telah tersedia.

## Akseptabilitas
Akseptabilitas sistem surveilans pes di Kabupaten Pasuruan  diketahui  kurang.  Akseptabilitas menggambarkan kemauan seseorang atau organisasi untuk  berpartisipasi  dalam  melaksanakan  sistem surveilans  juga  mencakup  kemauan  pribadi  dari pihak  yang  bersangkutan  untuk  menyediakan
data  yang  akurat,  lengkap,dan  tepat  waktu  (CDC, 2001). Akseptabilitas yang rendah ini karena kasus pes merupakan kasus yang jarang terjadi sehingga dianggap  hilang  atau  diabaikan.  Akseptabilitas yang  rendah  juga  dapat  terjadi  karena  pihak  yang terlibat  dalam  surveilans  pes  berada  dalam  satu struktur organisasi yang sifatnya vertikal sehingga keikutseraannya dalam surveilans merupakan tugas dan  kewajiban,  sedangkan  unit  lain  yang  tidak terlibat merasa tidak memiliki tugas dan kewajiban untuk ikut serta (Hidajah, et al .,2007). Interpretasi terhadap laporan yang masuk masih kurang  maksimal  juga  mencerminkan  kemauan pihak di dalam sistem yang masih kurang. Menurut Calain  (2007),  masih  kurangnya  penerapan surveilans oleh pelaksana bidang kesehatan di negara berkembang dikarenakan oleh adanya pengulangan dan  overlapping  program  surveilans  lain  yang tidak terkoordinasi, tidak bisa membedakan antara pengumpulan  data  untuk  perencanaan/manajemen atau  untuk  respon  cepat  KLB,  beban  kerja  yang tinggi,dan  kurangnya  insentif.  Interpretasi  yang kurang maksimal dikarenakan pelaksana surveilans pes di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan juga merangkap berbagai tugas lain selain surveilans pes sehingga beban kerja tinggi.
Akseptabilitas menurut CDC (2001) dipengaruhi oleh  pentingnya  masalah  kesehatan  dilihat  dari segi kesehatan masyarakat, pengakuan dari sistem terhadap kontribusi individual,dan tingkat respon dari sistem terhadap saran dan komentar. Akseptabilitas juga  dipengaruhi  oleh  waktu  yang  diperlukan dibanding  waktu  yang  tersedia,  keterbatasan  yang diakibatkan  oleh  adanya  peraturan  baik  di  tingkat pusat maupun daerah dalam hal pengumpulan data dan jaminan kerahasiaan data,dan kewajiban untuk melaporkan suatu peristiwa kesehatan sesuai dengan peraturan di daerah maupun pusat.
Faktor  yang  paling  berpengaruh  pada akseptabilitas  surveilans  pes  adalah  keterbatasan untuk menyampaikan informasi mengenai pes sebab pes adalah program nasional yang besar dampaknya terhadap negara jika terjadi KLB sehingga informasi pes sangat terbatas didiseminasikan. Menurut buku petunjuk teknis pengendalian pes (Depkes RI, 2014) penyuluhan tentang asal usul pes dan pencegahannya harus diberikan kepada masyarakat.
Penyampaian  informasi  kepada  masyarakat seharusnya  disertai  pula  informasi  untuk  tidak menyampaikan informasi tentang pes yang kurang benar.  Jika  penyampaian  informasi  ini  diberikan secara benar kepada masyarakat maka paling tidak
masyarakat  tahu  tentang  pes  dan  pencegahannya tanpa menimbulkan berita yang keliru.
Diseminasi  kepada  masyarakat  juga  akan memungkinkan  masyarakat  untuk  berpartisipasi. Surveilans  aktif  akan  berjalan  lebih  baik  jika masyarakat ikut melaporkan adanya gejala sakit pes ataupun  ratfall  daripada  menunggu  petugas  untuk melakukan surveilans aktif yang tidak dilaksanakan setiap  hari.  Adanya  partisipasi  masyarakat  lokal dalam  sistem  surveilans  terbukti  dapat  membuat sistem  surveilans  dapat  berjalan  lebih  efektif terutama untuk mendukung keberlanjutan surveilans dalam jangka panjang (Abad-Franch, et al .,2011). Diseminasi  informasi  bisa  dilakukan  tidak hanya melalui laporan tetapi juga melalui seminar, pertemuan antar jejaring, pemasangan poster yang berisi informasi mengenai pes, atau melalui teknologi informasi yang mudah diakses oleh masyarakat.

## Sensitifitas
Atribut  sensitifitas  tidak  dapat  diukur  secara akurat sebab kemampuan sistem untuk mendeteksi proporsi kasus tidak dapat dinilai karena tidak ada tersangka pes pada tahun 2014 sehingga tidak ada pula  konfirmasi  laboratorium.  Sensitivitas  dapat ditingkatkan dengan mengumpulkan informasi dari berbagai  sumber  (Baker  dan  Fidler,  2006).  Tidak hanya dari surveilans aktif pada penduduk, informasi mengenai  kasus  pes  juga  bisa  didapatkan  dari fasilitas kesehatan sehingga partisipasi masyarakat untuk  memeriksakan  diri  ke  fasilitas  kesehatan sangat  diperlukan.  Partisipasi  masyarakat  untuk memeriksakan  diri  dapat  terjadi  jika  masyarakat memperoleh informasi tentang pes termasuk gejala, pencegahan,dan  hal  yang  harus  dilakukan  jika mengalami gejala.
Kebutuhan  akan  diseminasi  informasi  ke masyarakat  diperlukan  sehingga  masyarakat bisa  memeriksakan  dirinya  sendiri  dan  dapat mengingatkan  orang  lain  untuk  memeriksakan diri  jika  mengalami  gejala.  Sensitivitas  dapat berguna  untuk  deteksi  dini  adanya  KLB  sehingga jika  sensitivitas  tinggi  maka  KLB  dapat  dideteksi dini  (Zhang, et  al .,  2014).  Menurut  CDC  (2001) meskipun  sensitifitas  rendah  sistem  masih  dapat bermanfaat untuk memantau tren asalkan sensitifitas tersebut konstan.

## Nilai Prediktif Positif
Nilai  prediktif  positif  juga  tidak  dapat  dinilai karena  tidak  ada  tersangka  pes  yang  terdeteksi
pada  tahun  2014  sehingga  tidak  ada  konfirmasi laboratorium  akhirnya  tidak  dapat  dinilai  apakah kasus  yang  dideteksi  sistem  surveilans  pada kenyataannya  memang  benar-benar  kasus.  NPP mempengaruhi besarnya resource yang  digunakan untuk penemuan kasus, sehingga jika NPP rendah maka  sistem  akan  menjaring  banyak  kasus false positive dan pseudo outbreak yaitu teridentifikasinya KLB yang sebenarnya bukan merupakan KLB. Tentu saja  jika  hal  ini  terjadi  maka  akan  menimbulkan pemborosan  resource  baik  untuk  penemuan, pengobatan, maupun penanganannya (CDC, 2001).
NPP mencerminkan sensitifitas dan spesifisitas dari definisi kasus (seperti screening dan diagnosis masalah  kesehatan)  dan  prevalensi  masalah kesehatan  yang  terjadi.  NPP,  kualitas  data,dan kerepresentatifan merupakan hal yang utama untuk dapat mengidentifikasi secara akurat suatu masalah kesehatan (Baker dan Fidler, 2006).

## Kerepresentatifan
Kerepresentatifan berhubungan dengan kualitas  data  (CDC,  2001)  sehingga  kualitas data  yang  rendah  pada  sistem  surveilans  pes membuat kerepresentatifan rendah, terutama untuk menggambarkan kasus pes pada manusia. Frekuensi pengumpulan data yang sesuai pedoman seharusnya dilakukan  untuk  dapat  menggambarkan  kejadian secara akurat sehingga dapat digambarkan distribusi menurut orang, tempat,dan waktu. Sistem surveilans yang  representatif  bisa  menggambarkan  secara akurat kejadian dari suatu peristiwa kesehatan dalam periode  tertentu  dan  distribusi  peristiwa  tersebut dalam  masyarakat  berdasarkan  tempat,  waktu,dan orang (CDC, 2001).
Frekuensi  pengamatan  yang  dilakukan  dalam surveilans  pes  dikurangi  dari  frekuensi  yang seharusnya  karena  keterbatasan  dana.  Hal  ini menyebabkan  wilayah  yang  diamati  tidak  dapat dipantau  sebanyak  yang  seharusnya  sehingga memungkinkan  pada  waktu-waktu  yang  tidak diamati akan terjadi kasus namun kasus tersebut tidak terdeteksi.  Pengumpulan  data  juga  mempengaruhi kerepresentattifan  di  mana  jika  data  terkumpul dengan baik maka kasus dapat tergambarkan dengan jelas baik menurut orang, waktu,dan tempatnya.
Pengumpulan  data  surveilans  pada  tahun  2014 masih kurang baik karena kurangnya superfisi dari atasan,  dalam  hal  ini  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Pasuruan  dan  juga  panjangnya  alur  penyerahan hasil  laboratorium  dalam  BBTKL  PP  Surabaya. Pengumpulan  data  akan  berjalan  lebih  baik  jika
superfisi  sebagai  salah  satu  bentuk  penilaian kinerja  sering  dilakukan.  Menurut  Astuti  (2006), salah satu tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja adalah  untuk  memperbaiki  kinerja  (termasuk  juga pengumpulan data dalam konteks surveilans ini).
Penilaian  kinerja  juga  bertujuan  untuk penyesuaian  kompensasi,  keputusan  penempatan, mengukur  kebutuhan  pelatihan,dan  feedback kepada  SDM.  Keterwakilan  data  surveilans  bisa terhambat  jika  petugas  di  fasilitas  kesehatan menutup-nutupi kasus penyakit atau dengan sengaja under  reporting  morbiditas  epidemiologi.  Hal  ini karena  KLB  dianggap  sebagai  suatu  kebocoran yang  menunjukkan  kinerja  petugas  yang  buruk dalam  pencegahan  dan  pengendalian  penyakit  di wilayahnya (Murti, 2003, Krause, et al ., 2007). Kinerja  ini  salah  satunya  dipengaruhi  oleh motivasi  kerja.  Motivasi  adalah  pemberian  faktor pendorong  untuk  mencapai  suatu  tujuan  di  mana menurut  teori  Maslow  terdapat  lima  kebutuhan manusia  yang  menjadi  motivasi  seseorang  dalam bekerja  yaitu  kebutuhan  fisiologis,  keamanan, sosial,  penghargaan,dan  aktualisasi  diri.  Pegawai akan mendapatkan kepuasan jika kebutuhan tersebut terpenuhi  sehingga  pegawai  dapat  meningkatkan kinerjanya (Murti, 2013).
KLB  jika  dipandang  dari  segi  positifnya sebenarnya  dapat  memberikan  kesempatan  yang baik untuk menginvestigasi karakteristik klinis dan epidemiologis dari agen penyebab penyakit (Krause, et al. ,2007) sehingga seharusnya dilaporkan dengan cepat.

## Ketepatan Waktu
Ketepatan  waktu  mencerminkan  kecepatan setiap  langkah  kegiatan  dalam  suatu  sistem surveilans (CDC, 2001). Ketepatan waktu menurut Murti  (2003)  lebih  penting  daripada  akurasi  dan kelengkapan  data  dalam  suatu  sistem  surveilans karena intervensi terhadap masalah dapat dijalankan secara efektif hanya jika informasi diperoleh dengan cepat (Baker dan Fidler, 2007).
Ketepatan  waktu  pelaporan  dan  umpan  balik hasil  laboratorium  pada  sistem  surveilans  pes di  Kabupaten  Pasuruan  masih  rendah  sehingga terlambat dalam analisis dan tindakan pencegahan. Peningkatan  ketepatan  waktu  dapat  dilakukan dengan beberapa cara yaitu melaksanakan analisis sedekat  mungkin  dengan  sumber  data  primer sehingga intervensi cepat dilakukan, melembagakan pelaporan  wajib,dan  menyertakan  sektor  swasta. Peningkatan ketepatan waktu dapat pula dilakukan
dengan  fasilitasi  agar  bisa  mengambil  keputusan dengan cepat menurut hasil analisis dan penerapan sistem  umpan  balik  tunggal,  teratur,  dua  arah,dan segera  tentang  morbiditas  dan  mortalitas  (Murti, 2003).  Penggunaan  teknologi  komunikasi  seperti telepon, internet ( e-mail ) juga dapat mempercepat waktu pengumpulan data sehingga akan tepat waktu (Gallagher, et al ., 2007).

## Stabilitas
Stabilitas meliputi kemampuan untuk melakukan pengumpulan  data,  melakukan  manajemen  data, menyediakan  data  dengan  benar,dan  kemudahan pengoperasiannya  (CDC,  2001).  Stabilitas  data dipengaruhi  oleh  teknologi  yang  digunakan  untuk menyimpan  dan  memanajemen  data.  Stabilitas sistem surveilans pes di Kabupaten Pasuruan tahun 2014  tinggi  sebab  data  terkumpul,  terkelola,dan tersimpan dengan baik di komputer dan arsip serta mudah  diperoleh  lagi  saat  dibutuhkan.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  reliabilitas  dan  availabilitas sistem surveilans tinggi.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Sistem  surveilans  pes  di  Kabupaten  Pasuruan dikatakan kurang baik karena tidak seluruh tujuannya tercapai dan berdasarkan atribut surveilansnya, tidak seluruh  atribut  dinilai  baik.  Kabupaten  Pasuruan tahun  2014  sudah  sederhana  dan  fleksibel  namun kualitas data dan akseptabilitasnya rendah. Atribut sensitifitas  dan  Nilai  Prediktif  Positif  tidak  dapat dinilai.  Atribut  kerepresentatifan  dan  ketepatan waktu sistem surveilans pes rendah namun stabilitas sistem surveilans tinggi.

## Saran
Saran yang diberikan antara lain melakukan off the job training kepada seluruh petugas surveilans pes  di  Puskesmas  sehingga  dapat  meningkatkan kemampuan  masing-masing  petugas  untuk melaksanakan  tugasnya.  Pelatihan  yang  dilakukan meliputi  pelatihan  teknis  dan  pelatihan  mengenai pelaporan dan penggunaan komputer.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan  dan BBTKL  PP  Surabaya  seharusnya  melakukan monitoring dan evaluasi terpadu (tidak hanya dari seksi  P2  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Pasuruan dan  BBTKL  PP  Surabaya  tetapi  juga  seksi  lain dari  Dinas  Kesehatan)  secara  berkala  sehingga
data  dikumpulkan  lengkap  dan  kinerja  petugas Puskesmas dapat meningkat.
Kedua  institusi  tersebut  dan  Puskesmas seharusnya  melakukan  penyebarluasan  informasi antar  institusi  yang  terkait  memakai  teknologi informasi  yang  tersedia  seperti  memanfaatkan internet  sehingga  dapat  disebarluaskan  dengan cepat.  Penyebarluasan  informasi  kepada  lintas sektor dan masyarakat harusnya juga dilakukan oleh Dinas  Kesehatan  Pasuruan,  BBTKL  PP  Surabaya, maupun Puskesmas.
Penyebarluasan  tersebut  dapat  dilakukan melalui  sekolah  atau  perkumpulan  warga  yang lain  (dapat  dilakukan  melalui  kader).  Juga  dapat dilakukan  melalui  penempelan  poster  di  tempat pelayanan  kesehatan  yang  sering  dikunjungi masyarakat sehingga masyarakat tahu dan petugas kesehatan  yang  lain  juga  tetap  ingat.  Informasi yang  diberikan  kepada  masyarakat  tentang penyakit pes seharusnya meliputi tanda dan gejala penyakit pes, cara penularan, pencegahan, tindakan yang  harus  dilakukan  bila  mengalami  gejala,dan dampak  penyakit  pes,  disertai  anjuran  tentang cara  menyampaikan  informasi  kepada  orang lain  agar  tidak  menimbulkan  keresahan.  Saran untuk  Puskesmas  antara  lain  petugas  Puskesmas seharusnya mengirimkan laporan surveilans rodent dan  human  melalui  e-mail  atau  media  elektronik lainnya sehingga dapat sampai lebih cepat. Laporan hasil  pemeriksaan  laboratorium  juga  seharusnya dikirim  melalui  e-mail  atau  media  elektronik lainnya.
Petugas Puskesmas juga seharusnya menggunakan software  spreadsheet yang  di  dalamnya  sudah memuat  rumus  perhitungan  sehingga  petugas Puskesmas  tinggal  memasukkan  data  yang  ada untuk memperkecil kesalahan perhitungan. Petugas Puskesmas  seharusnya  menuliskan  keterangan ketika terjadi jumlah serum yang dihasilkan kurang dari  jumlah  rodent  yang  tertangkap  pada  form pelaporan  rodent  dan  pinjal.  Laporan  tentang  trap yang hilang seharusnya juga dibuat. Laporan tentang serum yang tidak bisa diperiksa karena rusak (lisis) seharusnya  juga  dituliskan  pada  form  yang  telah tersedia oleh petugas Laboratorium.

## REFERENSI
Abad-Franch,  F.,  Vega,  M.C.,  Rolon,  M.S., Santos, W.S., de Arias, A.R. 2011. Community Participation  in  Chagas  Disease  Vector Surveillance: Systematic Review. Public Library
of Science Neglected Tropical Disease. 5 (6): 1- 15 Abbott, R.C. dan Rocke, T.E. 2012. Plague. Virginia: U.S. Geological Survey Circular Astuti, D.A.L.W. 2006. Penciptaan Sistem Penilaian Kinerja yang Efektif dengan Assessment Centre. Jurnal Manajemen 6 (1): 23-34 Baker, M.G.  dan Fidler, D.P. 2006. Global Public Health  Surveillance  under  New  International Health  Regulations.  Emerging  Infectious Disease. 12 (7): 1058-1065 Barr, C., Hoefer D., Cherry, B., Noyes, K.A. 2011. A Process Evaluation of An Active Surveillance System  for  Hospitalized  2009-2010  H1N1 Influenza  Cases.  Journal  of  Public  Health Management Practice. 17 (1): 4-11 Balai  Besar  Teknik  Kesehatan  Lingkungan  dan Pengendalian Penyakit Surabaya. 2014. Laporan Hasil  Pengamatan  Penyakit  Pes  di  Daerah Enzootik  Pes  Pasuruan  Provinsi  Jawa  Timur Bulan  Januari-Maret  2014.  Surabaya:  BBTKL PP Surabaya Butler, Thomas. 2009. Plague in The 21st Century. Clinical Infectious Disease Oxford Journals. 49 (1): 736-742
Calain,  P.  2007.  From  The  Field  Side  of  The Binoculars: A Different View on Global Public Health Surveillance. Health Policy and Planning. 22 (1): 13-20
Camoni,  L.,  Pasqualin,  C.,  Regine,  V.,  D’Amato, S.,  Raimondo,  M.,  Pompa,  M.G.,  Salfa,  M.C., Suligoi, B. 2010. An Improved Data-collection Form for The Surveillance of HIV Infection in Italy. Italian Journal of Public Health. 7 (1): 28-
33 CDC.  2001.  Updated  Guidelines  for  Evaluating Public Health Surveillance Systems Recommendations  from  Guidelines  Working Group. Atlanta: MMWR
Depkes  RI.  2014.  Petunjuk  Teknis  Pengendalian Pes.  Departemen  Kesehatan  RI,  Direktorat Jendral  Pemberantasan  Penyakit  Menular  dan Penyehatan  Lingkungan.  Jakarta:  Departemen Kesehatan RI Gallagher,  K.M.,  Sullivan,  P.S.,  Lansky,  A., Onorato,  I.M.  2007.  Behavioral  Surveillance Among People at Risk for HIV Infection in The U.S.: The National HIV Behavioral Surveillance System. Public Health Reports. 122 (1): 32-38 Hidajah, A.C., Yudhastuti, R.,dan Hargono, A., 2005. Evaluasi  Pelaksanaan  Surveilans  Epidemiologi
dalam  Upaya  Pengendalian  Penyakit  Demam Berdarah Dengue di Kota Surabaya. Penelitian. Universitas Airlangga: Surabaya. Kazanjian, P. 2012. Frederick Novy and the 1910 San Francisco Plague Commission Investigation. Clinical Infectious Disease. 55 (10): 1373-1378 Kumar, V. dan Raut, D. 2014. History and Evolution of Surveillance in Public Health. Global Journal of Medicine and Public Health. 3 (1): 1-7 Krause, G., Altmann, D., Faensen, D., Porten, K., Benzler, J., Pfoch, T., Ammon, A., Kramer, M.H., Claus, H. 2007. SurvNet Electronic Surveillance System  for  Infectious  Disease  Outbreaks, Germany.  Emerging  Infectious  Diseases.  13 (10): 1548-1555 Loustalot, F. 2012. CDC Coffe Break: Streamlining the  Evaluation  of  Public  Health  Surveillance Systems.  Atlanta:  Centers  for  Disease  Control and Prevention
Malikhatin,  Siti.  Evaluasi  Sistem  Surveilans  Pes di  Kabupaten  Pasuruan  Tahun  2014.  Skripsi. Surabaya: Universitas Airlangga Mate, K.S., Bennett, B., Mphatswe, W., Barker, P., Rollins, N. 2009. Challenges for Routine Health System  Data  Management  in  a  Large  Public Programme  to  Prevent  Mother-to-Child  HIV Transmission in South Africa. Public Library of Science ONE. 4 (5): 1-6 Murti,  Bhisma.  2003.  Prinsip  dan  Metode  Riset Epidemiologi. Yogyakarta: Gadjah Mada Univ. Press Murti,  Harry.  2013.  Pengaruh  Motivasi  Terhadap Kinerja  Pegawai  dengan  Variabel  Pemediasi Kepuasan  Kerja  pada  PDAM  Kota  Madiun. Jurnal  Riset  Manajemen  dan  Akuntansi  1  (1): 10-18 PAHO  (The  Pan  American  Health  Organization). 2012. Direct Flourescent Antibody. http://www. paho.org/hq/index.php?option=co.docmandan task=docviewdangid=21714danItemi d .  (Sitasi tanggal 14 Februari 2015)
Pham  H.V,  Dang,  D.T.,  Minh,  N.N.T.,  Nguyen, N.D.,dan  Nguyen,  T.V.  2009.  Correlates  of Environmental  Factors  and  Human  Plague: An  Ecological  Study  in Vietnam.  International Journal.  Of  Epidemiology.  38(6):  1634-1641. doi: 10.1093/ije/dyp244 Rehle, T., Lazzari, S., Dallabetta, G., Asamoah-Odei,
E. 2004. Second Generation HIV Surveillance: Better  Data  for  Decision-making.  Bulletin  of World Health Organization. 82 (2): 121-127 Wazir,  N.E.,  Nguku,  P.,  Olayinka,  A.,  Ajayi,  I.,
Kabir, J., Okolocha, E., Tseggai, T., Joannis, T., Okewole, P., Kumbish, P., Ahmed, M., Lombin, L., Nsubuga, P. 2014. Evaluating A Surveillance System:  Live-bird  Market  Surveillance  for Highly  Pathogenic  Avian  Influenza,  A  Case Study. Pan African Medical Journal. 18 (11): 1- 4. Doi: 10.11694/pamj.supp.2014.18.1.4188 WHO. 2006. Communicable Disease Surveillance and Response System: Guide to Monitoring and Evaluating. Geneva: World Health Organization
WHO.  2014. Plague  Fact  Sheet. www.who.int . (Sitasi 13 Februari 2015)
WHO.  2015. Plague  outbreaks  in  Madagaskar. www.who.int . (Sitasi 12 Februari 2015)
Zhang, H., Li, Z., Lai, Z., Clements, A.,C.A., Wang, L.,  Yin,  W.,  Zhou,  H.,  Yu,  H.,  Hu,  W.,  Yang, W.  2014.  Evaluation  of  The  Performance  of  a Dengue  Outbreak  Detection  Tool  for  China. Public Library of Science One. 9 (8): 1-5