Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnusina
Ibnu Sina: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan-Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
ISSN 1411-9986 (Print) | ISSN 2614-2996 (Online)

## Tinjauan Pustaka

## PERAWATAN PALIATIF KARDIOVASKULAR: PENDEKATAN PENYAKIT JANTUNG TERMINAL

## CARDIOVASCULAR PALLIATIVE CARE: A TERMINAL HEART DISEASE APPROACH
Budhi Setianto, a Sidhi Laksono b
a Divisi Kardiologi Prevensi dan Rehabilitasi, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, RS Jantung Siloam Cinere, Depok, Indonesia
b Divisi Kardiologi Intervensi, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, RS Jantung Siloam Cinere, Depok,
Indonesia Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 15 Mei 2024 Revisi: 23 Mei 2024 Terbit: 1 Juli 2024 Penyakit  kardiovaskular  merupakan  penyakit  dengan  morbiditas  dan  mortalitas tertinggi  di  dunia.  Mortalitas  dan  morbiditas  tersebut  mempengaruhi  kualitas  hidup pasien  hariannya  dan  menjelang  kematiannya.  Diperlukan  perawatan  holistik  yang berguna untuk meningkatan kualitas hidup pasien dengan penyakit serius atau terminal kardiovaskular  dan  komplikasinya.  Perawatan  tersebut  adalah  perawatan  paliatif, dimana  perawatan  ini  multidisiplin  dengan  dukungan  psikososial  dan  spiritual. Perawatan  paliatif  ini  dibagi  menjadi  dua  yaitu,  primer  dan  sekunder.  Perawatan paliatif primer dilakukan oleh ahli jantung, sedangkan perawatan sekunder dilakukan oleh ahli paliatif dengan tim lain. Perawatan ini dapat diterapkan pada pasien dengan penyakit  jantung  iskemik,  penyakit  katup  jantung  berat,  gangguan  irama,  penyakit arteri perifer dan penyakit jantung kongenital dewasa. Penggunaan pereda nyeri dapat digunakan  pada  penyakit  jantung  iskemik,  juga  pengaturan  ICD  pada  aritmia.  Pada pasien  dengan  masalah  katup,  penyakit  arteri  perifer,  maupun  penyakit  jantung kongenital,  tindakan  invasif  maupun  prosedur  operasi  perlu  didiskusikan  bersama dengan  preferensi  dari  pasien.  Diharapkan  para  ahli  jantung  dapat  menggunakan layanan perawatan paliatif kardiovaskular untuk pasien tahap terminal kardiovaskular di kemudian hari.
Kata Kunci A B S T R A C T Kardiovaskular, Holistik, Paliatif, Perawatan, Psikososial Cardiovascular  disease  is  a  disease  with  the  highest  morbidity  and  mortality  in  the world. Mortality and morbidity affect the patient's daily quality of life and leading up to  death.  Holistic  care  is  needed  which  is  useful  for  improving  the quality  of  life of patients with serious or terminal cardiovascular diseases and their complications. This care  is  palliative  care,  where  this  care  is  multidisciplinary  with  psychosocial  and spiritual support. Palliative care is divided into two, namely, primary and secondary. The  cardiologist  carries  out  primary  palliative  care,  while  a  palliative  expert  with another  team  carries  out  secondary.  This  treatment  can  be  applied  to  patients  with ischemic heart disease, severe heart valve disease, rhythm disorders, peripheral artery disease,  and  adult  congenital  heart  disease.  The  use  of  painkillers  can  be  used  in ischemic heart disease, as well as ICD adjustment in arrhythmia. In patients with valve problems,  peripheral  artery  disease,  or  congenital  heart  disease,  invasive  measures and surgical procedures should be discussed along with the preferences of the patient. It is hoped that cardiologists will be able to use cardiovascular palliative care services for cardiovascular terminal-stage patients in the future.
Korespondensi Tel. 08111585599 Email: sidhilaksono @uhamka.ac.id

## PENDAHULUAN
Penyakit kardiovaskular  ( Cardiovascular Disease , CVD) mempengaruhi hampir 10% dari seluruh orang dewasa. 1 Meskipun ada kemajuan dalam  terapi  medis,  angka  morbiditas  dan mortalitas tetap tinggi pada populasi pasien yang besar ini. Sebagai penyebab utama kematian di seluruh  dunia,  CVD  menyumbang  >1900 kematian  per  hari  di  Amerika  Serikat  saja. 2
Dengan  meningkatnya  prevalensi  CVD  global, terdapat  kebutuhan  mendesak  untuk  mengatasi kualitas  hidup  dan  pengalaman  menjelang kematian bagi pasien dengan berbagai penyakit CVD  yang  spesifik.  area,  banyak  di  antaranya melibatkan  lintasan  penyakit  dan  pengalaman pasien yang unik.
Perawatan paliatif adalah bidang multidisiplin  yang  berfokus  pada  peningkatan kualitas hidup pasien dengan penyakit serius dan keluarganya dengan mengelola gejala kompleks, menggunakan  keterampilan  komunikasi tingkat lanjut untuk menetapkan tujuan perawatan, dan memberikan dukungan psikososial dan spiritual. 3 Sedangkan  layanan hospice adalah bagian  dari  perawatan  paliatif.  Dimana  secara khusus  memberikan  perawatan  multidisiplin kepada  pasien  pada  bulan-bulan  terakhir kehidupannya. 3 Sebagai  bentuk  perawatan paliatif  yang  terspesialisasi,  perawatan  paliatif kardiovaskular paling banyak diteliti pada pasien gagal jantung.
Konsultasi  perawatan  paliatif  rawat  inap untuk  gagal  jantung  telah  dikaitkan  dengan kualitas hidup dan beban gejala yang lebih baik. 4
Intervensi rawat jalan longitudinal dan perawatan paliatif berbasis rumah  telah dikaitkan  dengan  kecemasan,  depresi,  beban
gejala,  kelas  fungsional,  kepuasan  terhadap perawatan,  dan  keseluruhan  perawatan  yang lebih  baik. 5–9 Perawatan  paliatif  berhubungan dengan  peningkatan  kualitas  kematian  pasien gagal  jantung,  termasuk  peningkatan  daftar keinginan  sebelum  kematian,  perencanaan perawatan  awal,  dan  kematian  di  rumah. 4,10,11
Penulisan  ini  bertujuan  untuk  memberikan pandangan tentang target utama dalam memberikan  perawatan  pada  berbagai  macam kondisi penyakit kardiovaskular, sehingga dapat memberikan manfaat dan keuntungan maksimal yang  juga  dapat disesuaikan  dengan keinginan, nilai hidup, dan preferensi pasien.

## DISKUSI

## Perawatan Paliatif Kardiovaskuler
Perawatan paliatif dapat diintegrasikan ke dalam  perawatan  kardiovaskular  rutin  melalui berbagai model dan lintas rangkaian praktik dan didefinisikan  sebagai  perawatan  primer  atau sekunder  tergantung  pada  keahlian  penyedia layanan  kesehatan.  Perawatan  paliatif  primer mengacu  pada  pemberian  kompetensi  dasar perawatan  paliatif  yang  dibutuhkan  oleh sebagian besar dokter dan mencakup keterampilan seperti kemampuan untuk menentukan tujuan diskusi perawatan, manajemen  gejala  dasar,  dan  melakukan pengambilan keputusan bersama untuk perawatan medis. 12 Dalam hal perawatan paliatif kardiovaskular  primer,  hal  ini  sering  kali diberikan  oleh  ahli  jantung  utama  pasien, penyedia layanan  primer, atau tim medis rawat inap. Perawatan paliatif sekunder diberikan oleh spesialis perawatan paliatif dengan pelatihan dan sumber  daya  tambahan  untuk  mengatasi
kebutuhan koordinasi perawatan, gejala, psikososial, atau perawatan yang lebih kompleks. 12
Pasien  dengan  penyakit  kardiovaskular memiliki  risiko  tinggi  mengalami  morbiditas dan  mortalitas  yang  signifikan,  prognosis  yang rumit  dan  tidak  pasti,  serta  menghadapi keputusan  perawatan  yang  kompleks.  Hal  ini menyebabkan adanya kebutuhan mendesak akan intervensi  perawatan  paliatif  primer  dan sekunder  yang  mencakup  kondisi  penyakit, mulai  dari  diagnosis  hingga  penatalaksanaan penyakit  kronis  hingga  perawatan  kritis  dan terminal. 13 Meskipun terdapat kebutuhan mendesak  akan  keduanya,  sebagian  besar literatur mengenai perawatan paliatif kardiovaskular berfokus pada perawatan paliatif kardiovaskular  primer  yang  dilakukan  oleh cardiologist.  Cardiologist  sebagai  pemberi perawatan  primer  berperan  dalam  menangani gejala  dari  masalah  jantung  seperti  dyspnea, angina, edema, depresi sampai gangguan cemas. Mereka  juga  perlu  menyusun  rencana  demi meningkatkan  prognosis,  target  yang  dapat dicapai dari perawatan paliatif, dengan mempertimbangkan  nilai  dan  preferensi  dari pasien.  Kerjasama  dan  penanganan  yang  baik dapat  membantu  spesialis  paliatif  sebagai pemberi  perawatan  paliatif  sekunder  dalam menghadapi masalah yang lebih kompleks pada pasien tersebut. 14

## Perawatan  Paliatif  Kardiovaskuler  untuk Penyakit Jantung Iskemik
Meskipun  lebih  dari  7%  orang  dewasa menderita  penyakit  jantung  iskemik,  hanya sedikit pasien yang dirujuk ke perawatan paliatif.
Dalam  daftar  multisenter  pasien  CVD  yang dirujuk  ke  perawatan  paliatif,  hanya  15% rujukan ditujukan untuk penyakit arteri koroner dibandingkan dengan 70% untuk gagal jantung. 15 Mayoritas rujukan tersebut dilakukan oleh  praktisi  penyakit  dalam  dan  hanya  12% rujukan  perawatan  paliatif  dilakukan  oleh  ahli jantung. 15
Rendahnya  frekuensi  rujukan  perawatan paliatif  mungkin  disebabkan  oleh  terbatasnya data mengenai kemanjuran intervensi perawatan paliatif  untuk  penyakit  arteri  koroner.  Namun, selain kebutuhan perawatan paliatif umum pada pasien  CVD,  pasien  dengan  penyakit  jantung iskemik  mempunyai  beban  gejala  yang  unik. Tidak seperti gagal jantung, dimana kekhawatiran  utama  pasien  mungkin  adalah dispnea  atau  kelebihan  volume,  pasien  dengan penyakit  iskemik  refrakter  mengalami  nyeri yang signifikan dengan 2% hingga 24% pasien melaporkan angina setiap hari hingga mingguan. 16 Angina  refrakter  didefinisikan sebagai  nyeri  yang  menetap  dan  berlangsung lama meskipun telah diberikan terapi antiangina dan  revaskularisasi. 17 Terlepas  dari  tingkat keparahan  penyakit  arteri  koroner,  pasien  yang sering menderita angina memiliki kualitas hidup yang lebih buruk, sering kali membatasi aktivitas fisik  dan  interaksi  sosial  untuk  menghindari gejala  yang  tidak  dapat  ditoleransi. 18 Di  antara pasien  lanjut  usia  dengan  penyakit  jantung koroner,  apalagi  angina  refrakter,  sindrom geriatri  seperti  multimorbiditas,  kelemahan, penurunan kognitif dan delirium, kecacatan, dan kehilangan  sensorik  dapat  membatasi  terapi medis  yang  diarahkan  oleh  pedoman  yang optimal. 19
Menyadari  tantangan  penyakit  iskemik stadium lanjut, pernyataan ilmiah Perkumpulan Jantung  Amerika  mengenai  sindrom  koroner akut pada orang lanjut usia telah menganjurkan untuk  menggabungkan  tujuan  percakapan tentang  perawatan,  evaluasi  metrik  kualitas hidup,  dan  studi  formal  mengenai  intervensi perawatan  paliatif  dalam  manajemen  sindrom koroner  akut. 19 Selain  menetapkan  tujuan perawatan, perawatan paliatif mungkin memiliki manfaat  tambahan  khusus  untuk  penyakit jantung  iskemik.  Bagi  pasien  yang  memiliki pilihan invasif terbatas, terdapat beberapa target non-invasif  untuk  meredakan  nyeri,  termasuk pengalaman nyeri neuropsikiatrik. 20
Intervensi perawatan paliatif dapat mengatasi  keyakinan  dan  ekspektasi  terhadap nyeri, depresi dan kecemasan, jalur nyeri opioid dan neurohormonal, serta keterampilan manajemen diri dimana akan menambah pereda nyeri dari terapi antiangina tradisional.
Penggabungan  perawatan  paliatif  primer  dan sekunder ke dalam program angina multidisiplin,  bersamaan  dengan  rehabilitasi fisik,  dukungan  psikologis,  dan  perawatan jantung  tradisional  dapat  secara  signifikan mempengaruhi  beban  gejala  nyeri  pasien. 20
Meskipun  belum  ada  uji  coba  besar  mengenai perawatan  paliatif  untuk  penyakit  jantung iskemik,  penelitian  kecil  mengenai  pendekatan noninvasif  terhadap  nyeri  angina  memberikan bukti  bahwa  program  angina  multidisiplin, termasuk  terapi  rehabilitasi  dan  terapi  perilaku kognitif, dapat memberikan manfaat yang berarti berpengaruh  pada  angina  refrakter. 21 Penelitian telah menunjukkan peningkatan dalam frekuensi dan  tingkat  keparahan  angina,  kepuasan
pengobatan,  kualitas  hidup,  kecemasan  dan depresi, fungsi fisik, dan rawat inap. 22,23
Perawatan  Paliatif  Kardiovaskuler  untuk Penyakit Katup Derajat Berat
Penyakit katup jantung mencakup sebagian  besar  penyakit  kardiovaskular  di seluruh  dunia  dengan  insiden  stenosis  aorta terbesar,  diikuti  oleh  regurgitasi  mitral  dan regurgitasi  aorta.  Namun,  serupa  dengan penyakit  jantung  iskemik,  pasien  dengan penyakit  katup  jarang  dirujuk  ke  perawatan paliatif, yang hanya terdiri dari 4,2% dari seluruh rujukan  pada  pasien  dengan  CVD. 24 Dalam penyakit katup, sebagian besar literatur tentang perawatan paliatif berhubungan dengan stenosis aorta dengan data yang sangat terbatas mengenai lesi katup lainnya.
Untuk  penyakit  katup  jantung,  dan khususnya  stenosis  aorta,  peran  penting  dari perawatan  paliatif  primer  dan  sekunder  adalah memandu  tujuan  diskusi  perawatan  dan pengambilan  keputusan  bersama  mengenai intervensi  katup.  Dalam  survei  terhadap  pasien berusia  >75  tahun  yang  mempertimbangkan penggantian  katup  aorta  transkateter  (TAVR), hanya  7%  yang  melaporkan  menginginkan prosedur  ini  untuk  memperpanjang  umur mereka,  sedangkan  93%  sisanya  melaporkan bahwa  prioritas  utama  mereka  adalah  menjaga kemandirian,  mampu  melakukan  aktivitas tertentu,  atau  meredakan  gejala. 25 Oleh  karena itu,  bagi  banyak  pasien,  TAVR  berfungsi sebagai prosedur paliatif yang harus didiskusikan  dalam  konteks  tujuan  perawatan pasien  secara  keseluruhan.  Idealnya,  perawatan paliatif primer harus diberikan pada titik kontak
pertama  tim  kardiologi,  dengan  memasukkan tujuan  perawatan  pasien  ke  dalam  rencana perawatan.  Untuk  pengambilan  keputusan bersama yang lebih kompleks, perawatan paliatif sekunder dapat membantu dengan memasukkan TAVR  sebagai  bagian  dari  manajemen  gejala pasien, mengatasi  konsekuensi  komplikasi,  dan mengelola  gejala  sisa  dan  gejala  yang  tidak terkait dengan CVD setelah prosedur.
Mengingat  tingginya  risiko  morbiditas dan mortalitas pada populasi pasien lanjut usia, telah diusulkan bahwa perawatan paliatif khusus harus  dimasukkan  dalam  tim  penyakit  katup jantung  sejak  diagnosis  awal  serupa  dengan pendekatan alat bantu ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung lanjut. 26 Seperti dijelaskan oleh  Steiner  et  al. 26 perawatan  paliatif  yang tertanam dapat membantu meningkatkan perawatan yang sesuai dengan tujuan di seluruh proses, mulai dari perencanaan perawatan awal hingga  pengembangan  rencana  kesiapan  katup sebelum intervensi, menetapkan tujuan perawatan  jika  timbul  komplikasi  atau  gejala kompleks.  Selain  itu,  perawatan  paliatif  dapat membantu manajemen gejala dan rujukan rumah sakit bagi pasien yang kemungkinan besar tidak mendapatkan  manfaat  dari  penggantian  katup atau  pasien  yang  mengalami  komplikasi signifikan,  seperti  stroke  parah.  Data mengenai pengaruh  rujukan  perawatan  paliatif  terhadap hasil akhir pasien masih terbatas, sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai peran perawatan  paliatif  pada  stenosis  aorta  dan penyakit katup jantung lainnya.

## Perawatan  Paliatif  Kardiovaskuler  untuk Gangguan Irama
Di  Amerika  Serikat,  lebih  dari  100.000 implantable  cardioverter  defibrillator  (ICD) ditanamkan  setiap  tahunnya  untuk  pencegahan primer  aritmia  ventrikel  dan  kematian  jantung mendadak,  dan  lebih  dari  30%  implantasi dilakukan pada pasien berusia di atas 75 tahun. 27
Namun, pada populasi lansia ini, angka kematian dalam  1  tahun  setelah  implantasi  ICD  dapat mencapai  15%  hingga  25%. 28 Meskipun  ICD memperbaiki  angka  kematian  akibat  kematian jantung mendadak, kejutan listrik yang diberikan ICD dapat menimbulkan tekanan yang signifikan pada pasien.  Khususnya  pada  pasien lanjut usia  dengan  risiko  kematian  yang tinggi, perawatan paliatif mungkin sangat berpengaruh untuk  memastikan  perawatan  yang  sesuai dengan tujuan, termasuk implantasi, penggantian,  atau  penonaktifan  ICD.  Namun, penelitian retrospektif terhadap pasien ICD yang meninggal menemukan bahwa hanya 9% hingga 14%  menerima  konsultasi  perawatan  paliatif sebelum kematian. 29
Konsultan  perawatan  paliatif  terkadang terlibat  dengan  pasien  yang  menggunakan  alat pacu jantung permanen ketika muncul pertanyaan  mengenai  peran  penonaktifan  alat pacu  jantung.  Panduan  Ahli  Irama  Jantung sebelumnya menguraikan aspek etis, hukum, dan praktis  dari  penonaktifan  perangkat. 30 Secara umum, ketika pasien berada dalam kondisi kritis atau sakit parah dan dialihkan ke tindakan yang menenangkan,  penonaktifan  alat  pacu  jantung permanen atau terapi sinkronisasi ulang jantung jarang  diindikasikan  karena  beberapa  alasan. Untuk  pasien  yang  tidak  bergantung  pada  alat
pacu  jantung,  penonaktifan  alat  diperkirakan tidak  akan  mempengaruhi  perjalanan  klinis mereka. Bagi mereka yang bergantung pada alat pacu  jantung,  penyakit  yang  mendasari  atau proses  kematian  pada  akhirnya  akan  membuat terapi  alat  pacu  jantung  menjadi  tidak  efektif karena  kekacauan  metabolisme  yang  progresif meningkatkan  ambang  batas  alat  pacu  jantung. Selain  itu,  penonaktifan  alat  pacu  jantung permanen atau terapi sinkronisasi ulang jantung mungkin  memiliki  efek  yang  tidak  dapat diprediksi pada gejala (pada pasien yang terjaga) dan  tidak  sesuai  dengan  strategi  yang berorientasi pada kenyamanan. 31 Namun, dalam kasus tertentu, konsultasi perawatan paliatif dan keterlibatan elektrofisiologi dapat mengidentifikasi  kasus  di  mana  penonaktifan alat pacu jantung, atau yang lebih umum adalah penundaan  penggantian  generator  (seperti  pada pasien  dengan  demensia  berat)  mungkin merupakan  tindakan  yang  tepat,  yang  akan  sah dan etis dalam keadaan yang ditentukan dengan cermat. 31 Ini  adalah  peluang  lain  di  mana perawatan  pasien  dapat  memperoleh  manfaat dari konsultasi perawatan paliatif formal.

## Perawatan  Paliatif  untuk  Penyakit  Arteri Perifer (PAD)
Selain  morbiditas  dan  mortalitas  yang tinggi,  pasien  dengan  PAD  stadium  lanjut memiliki  kebutuhan  unik  yang  memerlukan intervensi  perawatan  paliatif.  Pasien  dengan PAD mengalami nyeri kronis, mobilitas terbatas, isolasi  sosial,  depresi,  kecemasan,  dan  stigma sosial  yang  terkait  dengan  luka  kronis  dan amputasi. 32 Dalam  sebuah  penelitian  tentang rawat  inap  di  antara  pasien  dengan  PAD  baru,
CVD, atau stroke, frekuensi depresi lebih tinggi, kelelahan,  dan  kurangnya  dukungan  sosial memperkirakan  peningkatan  risiko  rawat  inap hanya  pada  pasien  dengan  PAD. 32 Hal  ini menyoroti  dampak  psikologis  dan  sosial  yang khas dari PAD yang menempatkan pasien pada peningkatan risiko penggunaan layanan kesehatan  dibandingkan  dengan  bentuk  CVD lainnya.
Studi tentang intervensi perawatan paliatif untuk  PAD  tingkat  lanjut  sebagian  besar merupakan  analisis  kecil,  observasional,  dan retrospektif.  Namun,  intervensi  perawatan paliatif telah dikaitkan dengan kepuasan pemberi perawatan  terhadap  perawatan  di  akhir  hayat. Dalam  sebuah  penelitian  terhadap  pasien  yang menjalani  operasi  berisiko  tinggi,  termasuk bedah  vaskular,  keterlibatan  perawatan  paliatif dikaitkan dengan penilaian keluarga yang lebih baik mengenai keseluruhan perawatan, dukungan, dan komunikasi di akhir kehidupan. 33
Selain anggota keluarga merasa lebih didukung, rujukan perawatan paliatif untuk PAD dikaitkan dengan metrik kualitas kematian yang lebih baik, termasuk  frekuensi  rujukan  rumah  sakit  dan kematian di rumah yang lebih tinggi. 34

## Perawatan  Paliatif  untuk  Penyakit  Jantung Kongenital Dewasa (ACHD)
Meskipun  tidak  ada  penelitian  besar mengenai  intervensi  perawatan  paliatif  khusus untuk  ACHD,  usia  muda  dari  populasi  ini memerlukan pertimbangan khusus untuk perawatan  paliatif.  Wawancara  terhadap  pasien ACHD  menunjukkan  bahwa  penyakit  mereka telah mempengaruhi identitas mereka, menciptakan tekanan emosional, dan
mempengaruhi  pengambilan  keputusan  mereka di masa dewasa dengan dampak yang lebih besar pada  mereka  yang  memiliki  lesi  paling kompleks. 35 Dari efek psikologis dari pengalaman penyakit kronis yang berkepanjangan  sejak  anak  usia  dini  hingga tekanan finansial akibat penyakit yang melemahkan  di  masa  dewasa  awal,  pasien dengan  ACHD  kompleks  memiliki  tantangan khusus  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup mereka. Beberapa ahli ACHD telah merekomendasikan keterlibatan spesialis perawatan  paliatif  pada  usia  18  tahun  untuk mengembangkan  tujuan  perawatan  jangka panjang,  termasuk  pengambilan  keputusan tentang karier, keluarga berencana, dan preferensi akhir hidup. 36
Literatur  mengenai  peran  dan  waktu intervensi  perawatan  paliatif  untuk  ACHD kompleks  sangat  terbatas.  Namun,  survei terhadap  pasien  ACHD  menemukan  bahwa sebagian  besar  pasien  bersedia  mendiskusikan tujuan  pilihan  perawatan  dan  bertemu  dengan spesialis  perawatan  paliatif. 37 Meskipun  ada minat  ini,  hanya  1%  hingga  13%  yang melaporkan mendiskusikan perencanaan perawatan  awal.  Harapan  hidup,  dan  tujuan preferensi perawatan. 38 Oleh karena itu, para ahli seperti Kelompok Kerja ESC ACHD merekomendasikan untuk membahas perencanaan  perawatan  awal  pada  tahapan tertentu,  termasuk  perkembangan  penyakit, prognosis  yang  memburuk,  pertimbangan intervensi, konseling pra-kehamilan, dan perubahan dalam sistem sosial. 36 Demikian pula, ada pernyataan ilmiah American Heart Association yang  menguraikan  pentingnya
perawatan  paliatif  primer  dini  dan  longitudinal dari  dokter  kardiovaskular  melalui  setiap  fase perawatan mereka, mulai dari diagnosis hingga akhir  kehidupan. 39 Mereka  menganjurkan perawatan  rutin  penilaian  kualitas  hidup  pada kunjungan  tindak  lanjut,  dan  juga  pedoman rujukan  yang  jelas  untuk  rujukan  perawatan paliatif  spesialis.  Seperti  bidang  CVD  lainnya, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai dampak  perawatan  paliatif  pada  pasien  dengan ACHD kompleks.

## KESIMPULAN
Perawatan  paliatif  merupakan  perawatan multidisiplin  dan  dengan  dukungan  psikososial serta  spiritual  yang  diberikan  terhadap  pasien terminal  kardiovaskuler.  Perawatan  ini  dapat digunakan dalam semua penyakit kardiovaskular tahap akhir atau menjelang proses kematiannya. Penggunaan pereda nyeri dapat digunakan pada penyakit jantung iskemik, juga pengaturan ICD pada aritmia. Pada pasien dengan masalah katup, penyakit arteri perifer, maupun penyakit jantung kongenital,  tindakan  invasif  maupun  prosedur operasi  perlu  didiskusikan  bersama  dengan preferensi  dari  pasien.  Diharapkan  paliatif kardiovaskular  ini  dapat  digunakan  oleh  ahli jantung dalam memberikan perawatan paripurna terhadap  pasien  kardiovaskular  tahap  lanjut. Semoga  perawatan  ini  dapat  dikembangkan dalam  bidang  turunan  kardiovaskular  seperti kardio-onkologi atau kardio-obstetri.

## DAFTAR REFERENSI
1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart  Disease  and  Stroke  Statistics— 2023  Update:  A  Report  From  the American Heart Association. Circulation . 2023;147(8). doi:10.1161/CIR.0000000000001123
2. Centers for Disease Control and
Prevention.  National  Center  for  Health Statistics.  National  Center  for  Health Statistics,  1999–2020.  Published  2022. Accessed April 15, 2024. https://wonder.cdc.gov/mcd-icd10.html 3. Kelley AS, Morrison RS. Palliative Care for the Seriously Ill. New England Journal of Medicine . 2015;373(8):747-755. doi:10.1056/NEJMra1404684
4. Sidebottom AC, Jorgenson A, Richards H,
Kirven  J,  Sillah  A.  Inpatient  Palliative Care  for  Patients  with  Acute  Heart Failure:  Outcomes  from  a  Randomized Trial. J Palliat Med . 2015;18(2):134-142. doi:10.1089/jpm.2014.0192
5. Rogers  JG,  Patel  CB,  Mentz  RJ,  et  al. Palliative Care in Heart Failure. J Am Coll
Cardiol . 2017;70(3):331-341. doi:10.1016/j.jacc.2017.05.030
6. Wong  FKY,  Ng  AYM,  Lee  PH,  et  al. Effects  of  a  transitional  palliative  care model  on  patients  with  end-stage  heart failure:  a  randomised  controlled  trial. Heart . 2016;102(14):1100-1108.
doi:10.1136/heartjnl-2015-308638
7. Brännström  M,  Boman  K.  Effects  of person‐centred  and  integrated  chronic heart  failure  and  palliative  home  care. <scp>PREFER</scp> :  a  randomized controlled  study. Eur  J  Heart  Fail . 2014;16(10):1142-1151. doi:10.1002/ejhf.151
8. Evangelista  LS,  Lombardo  D,  Malik  S, Ballard-Hernandez  J,  Motie  M,  Liao  S. Examining  the  Effects  of  an  Outpatient Palliative Care Consultation on Symptom
Burden,  Depression,  and  Quality  of  Life in  Patients  With  Symptomatic  Heart Failure. J  Card  Fail .  2012;18(12):894- 899. doi:10.1016/j.cardfail.2012.10.019
9. Ng AYM, Wong FKY. Effects of a Home- Based Palliative Heart Failure Program on Quality  of  Life,  Symptom  Burden, Satisfaction  and  Caregiver  Burden:  A Randomized  Controlled  Trial. J  Pain Symptom Manage . 2018;55(1):1-11. doi:10.1016/j.jpainsymman.2017.07.047
10.  Diop MS, Rudolph JL, Zimmerman KM, Richter  MA,  Skarf  LM.  Palliative  Care Interventions  for  Patients  with  Heart Failure: A Systematic Review and Meta- Analysis. J  Palliat  Med .  2017;20(1):84- 92. doi:10.1089/jpm.2016.0330
11.  Taylor GJ, Lee DM, Baicu CF, Zile MR. Palliative  Care  for  Advanced  Heart Failure  in  a  Department  of  Veterans Affairs  Regional  Hospice  Program: Patient  Selection,  a  Treatment  Protocol, and  Clinical  Course. J  Palliat  Med . 2017;20(10):1068-1073. doi:10.1089/jpm.2017.0035
12.  Munday D, Boyd K, Jeba J, et al. Defining primary  palliative  care  for  universal health coverage. The Lancet .
2019;394(10199):621-622. doi:10.1016/S0140-6736(19)31830-6
13.  Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus Specialist  Palliative  Care  —  Creating  a More  Sustainable  Model. New  England Journal of Medicine . 2013;368(13):1173- 1175. doi:10.1056/NEJMp1215620
14.  Sullivan  MF,  Kirkpatrick  JN.  Palliative cardiovascular  care:  The  right  patient  at the right time. Clin Cardiol . 2020;43(2):205-212.
doi:10.1002/clc.23307
15.  Warraich HJ, Wolf SP, Mentz RJ, Rogers JG, Samsa G, Kamal AH. Characteristics and  Trends  Among  Patients  With Cardiovascular  Disease  Referred  to Palliative  Care. JAMA  Netw  Open .
2019;2(5):e192375. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.237
5
16.  Davies  A,  Fox  K,  Galassi  AR,  Banai  S,
Ylä-Herttuala S, Lüscher TF.
Management  of  refractory  angina:  an update. Eur Heart J . 2021;42(3):269-283. doi:10.1093/eurheartj/ehaa820
17.  Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC  Guidelines  for  the  diagnosis  and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J . 2020;41(3):407- 477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
18.  Jespersen  L,  Abildstrøm  SZ,  Hvelplund
A,  Prescott  E.  Persistent  angina:  highly prevalent  and  associated  with  long-term anxiety, depression, low physical functioning,  and  quality  of  life  in  stable angina  pectoris. Clinical  Research  in Cardiology . 2013;102(8):571-581.
doi:10.1007/s00392-013-0568-z
19.  Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al.
Management of Acute Coronary
Syndrome in the Older Adult Population:
A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation .
2023;147(3). doi:10.1161/CIR.0000000000001112
20.  Henry  TD,  Satran  D,  Jolicoeur  EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nat Rev Cardiol . 2014;11(2):78-95.
doi:10.1038/nrcardio.2013.200
21.  Murphy  I,  Sivashankar  A,  Gadoud  A.
Refractory angina is a growing challenge for  palliative  medicine:  a  systematic review  of  non-invasive  interventions. BMJ Support Palliat Care . 2022;12(e6):e869-e881. doi:10.1136/bmjspcare-2020-002202 22.  Tinson  D.  Clinical  and  psychological outcomes  of  an  angina  management programme. British Journal of
Cardiology .  Published  online  2016. doi:10.5837/bjc.2016.020
23.  Patel  PA,  Khan  M,  Yau  C,  Thapar  S, Taylor  S,  Sainsbury  PA.  The  short-  and long-term  impact  of  psychotherapy  in patients  with  chronic,  refractory  angina. British  Journal  of  Cardiology .  Published online 2016. doi:10.5837/bjc.2016.019
24.  Maqsood  MH,  Khan  MS,  Warraich  HJ.
Association of Palliative Care Intervention  With  Health  Care  Use, Symptom  Burden  and  Advance  Care Planning in Adults With Heart Failure and
Other  Noncancer  Chronic Illness. J  Pain Symptom  Manage .  2021;62(4):828-835. doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.02.017
25.  Coylewright  M,  Palmer  R,  O’Neill  ES, Robb JF, Fried TR. Patient‐defined goals for the treatment of severe aortic stenosis: a qualitative analysis.
Health Expectations . 2016;19(5):1036-1043. doi:10.1111/hex.12393
26.  Steiner  JM,  Cooper  S,  Kirkpatrick  JN. Palliative care in end-stage valvular heart disease. Heart .  2017;103(16):1233-1237. doi:10.1136/heartjnl-2016-310538
27.  Masoudi  FM,  Oetgen  WJ.  The  NCDR ICD Registry. J  Am  Coll  Cardiol . 2017;70(13):1673-1674. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.021
28.  Fudim M, Carlisle MA, Devaraj S, et al. One‐year  mortality  after  implantable cardioverter‐defibrillator placement within  the  Veterans  Affairs  Health System. Eur J Heart Fail .
2020;22(5):859-867.
doi:10.1002/ejhf.1755
29.  Stoevelaar  R,  Brinkman-Stoppelenburg
A, Bhagwandien RE, et al. The incidence and  impact  of  implantable  cardioverter defibrillator  shocks  in  the  last  phase  of life:  An  integrated  review. European Journal  of  Cardiovascular  Nursing . 2018;17(6):477-485.
doi:10.1177/1474515118777421
30.  Lampert  R,  Hayes  DL,  Annas  GJ,  et  al.
HRS Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovascular Implantable  Electronic  Devices  (CIEDs) in  patients  nearing  end  of  life  or requesting  withdrawal  of  therapy. Heart
Rhythm . 2010;7(7):1008-1026. doi:10.1016/j.hrthm.2010.04.033 31.  Kramer  DB,  Mitchell  SL,  Brock  DW. Deactivation of Pacemakers and Implantable  Cardioverter-Defibrillators. Prog  Cardiovasc  Dis .  2012;55(3):290- 299. doi:10.1016/j.pcad.2012.09.003
32.  Honda  Y,  Mok  Y,  Mathews  L,  et  al. Psychosocial  factors  and  subsequent  risk of  hospitalizations  with  peripheral  artery disease:  The  Atherosclerosis  Risk  in
Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis . 2021;329:36-43. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2021.04.02
0
33.  Yefimova M, Aslakson RA, Yang L, et al.
Palliative Care and End-of-Life Outcomes Following  High-risk  Surgery. JAMA Surg .
2020;155(2):138.
doi:10.1001/jamasurg.2019.5083
34.  Morton  C,  Hayssen  H,  Kawaji  Q,  et  al. Palliative Care Consultation is Associated with  Decreased  Rates  of  In-Hospital Mortality  Among  Patients  Undergoing Major  Amputation. Ann  Vasc  Surg .
2022;86:277-285.
doi:10.1016/j.avsg.2022.05.005
35.  Steiner  JM,  Dhami  A,  Brown  CE,  et  al. It’s  part  of  who  I  am:  The  impact  of congenital heart disease on adult identity and life experience. International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease .
2021;4:100146.
doi:10.1016/j.ijcchd.2021.100146
36.  Schwerzmann M, Goossens E, Gallego P, et al. Recommendations for advance care planning  in  adults  with  congenital  heart disease:  a  position  paper  from  the  ESC Working  Group  of  Adult  Congenital Heart  Disease,  the  Association  of Cardiovascular Nursing and Allied
Professions  (ACNAP),  the  European Association  for  Palliative  Care  (EAPC), and  the  International  Society  for  Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). Eur Heart
J . 2020;41(43):4200-4210. doi:10.1093/eurheartj/ehaa614
37.  Steiner JM, Stout K, Soine L, Kirkpatrick
JN,  Curtis  JR.  Perspectives  on  advance care  planning  and  palliative  care  among adults  with  congenital  heart  disease.
Congenit Heart Dis . 2019;14(3):403-409. doi:10.1111/chd.12735 38.  Deng  LX,  Gleason  LP,  Khan  AM,  et  al.
Advance  Care  Planning  in  Adults  with Congenital  Heart  Disease:  A  Patient
Priority. Int J Cardiol . 2017;231:105-109. doi:10.1016/j.ijcard.2016.12.185
39.  Blume ED, Kirsch R, Cousino MK, et al. Palliative  Care  Across  the  Life  Span  for Children With Heart Disease: A Scientific
Statement  From  the  American  Heart
Association. Circ  Cardiovasc  Qual
Outcomes . 2023;16(2).
doi:10.1161/HCQ.0000000000000114