Volume 2, Nomor 1, Desember 2018 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.382

## EFEKTIVITAS ISOMETRIC HANDGRIP EXERCISE DAN SLOW DEEP BREATHING EXERCISE TERHADAP PERUBAHAN TEKANAN DARAH PADA PENDERITA HIPERTENSI
Juli Andri 1 , Agung Waluyo 2 , Wati Jumaiyah 3 , Dhea Nastashia 4
Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Muhamadiyah Bengkulu 1
Program Studi Ners, Universitas Indonesia 2
Program Studi Magister Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta 3,4
Juli_Andri0788@yahoo.co.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  efektifitas isometric  handgrip  exercise dan slow  deep  breathing  exercise terhadap  perubahan  tekanan  darah  pada  penderita hipertensi. Desain penelitian quasi experimental dengan rancangan penelitian two group pretest postest pada 32 responden. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada perubahan tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  setelah  dilakukan  intervensi isometric  handgrip exercise (t=8,279,  p=0,000), (t=6,154,  p=0,000),  serta terjadi  perubahan  tekanan  darah sistolik dan diastolik setelah diberikan intervensi slow deep breathing exercise (t=3,632, p=0,002), (t=4,226, p=0,001). Simpulan, baik isometric handgrip exercise maupun slow deep  breathing  exercise dapat  menurunkan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  secara bermakna pada pasien hipertensi.
Kata  Kunci:  Hipertensi,  Isometric  Handgrip  Exercise,  Slow  Deep  Breathing  Exercise, Tekanan Darah

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  the  effectiveness  of  isometric  handgrip  exercise  and  slow deep  breathing  exercise  on  changes  in  blood  pressure  in  patients  with  hypertension. Quasi  experimental  research  design  with  a  two  group  pretest  posttest  research  design on 32 respondents. The results showed that there was a change in systolic and diastolic blood  pressure  after  an  Isometric  Handgrip  Exercise  intervention  (t  =  8,279,  p  = 0,000),  (t  =  6,154,  p  =  0,000),  and  changes  in  systolic  and  diastolic  blood  pressure after a slow deep intervention was given breathing exercise (t = 3,632, p = 0,002), (t = 4,226,  p  =  0,001).  Conclusion,  both  isometric  handgrip  exercise  and  slow  deep breathing  exercise  can  significantly  reduce  systolic  and  diastolic  blood  pressure  in hypertensive patients.
Keywords: Hypertension, Isometric Handgrip Exercise, Slow Deep Breathing Exercise, Blood Pressure

## PENDAHULUAN
Penyakit  hipertensi  adalah  salah  satu  penyakit  tidak  menular  dimana  memiliki prevalensi yang tinggi dan cenderung mengalami peningkatan (Suiraoka, 2012; Sutanto, 2010).  Secara  global  prevalensi  hipertensi  diperkirakan  mencapai  30%  dari  total populasi  dan  merupakan  penyebab  kematian  sebesar  7,1  juta  per  tahun  (Mortimer, 2011). Prevalensi  ini diprediksi akan terus meningkat sebanyak 29% pada tahun 2025. Terdapat  satu miliar orang di dunia  menderita hipertensi dengan tekanan darah sistolik ≥140  mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik  ≥90  mmHg,  dari  2/3  diantaranya  berada  di negara  berkembang  yang  berpenghasilan  rendah  sampai  sedang(WHO,  2015). Urbanisasi  yang  cepat,  gaya  hidup, junkfood, dan  stress  merupakan  faktor  risiko  yang bertanggung jawab untuk terjadinya peningkatan prevalensi hipertensi (Garg, Malhotra, Dhar, & Tripathi, 2013).
Berdasarkan Region WHO, Indonesia menempati urutan ke 2 penderita hipertensi tertinggi  di South  East  Asia setelah  Myanmar  (WHO,  2013).  Prevalensi  hipertensi  di Indonesia  ini  merupakan  salah  satu  masalah  kesehatan  dangan  angka  kejadian  yang tinggi  yaitu  sebesar  25,8%.  Terdapat  5  wilayah  di  Indonesia  dengan  angka  kejadian hipertensi tertinggi, yaitu di Bangka Belitung (30,9), diikuti daerah Kalimantan Selatan (30,8%),  Kalimantan  Timur  (29,6),  Jawa  Barat  (29,4%),  dan  Gorontalo  (29,4%). Sedangkan  prevalensi  hipertensi  di  Provinsi  Bengkulu  sudah  mencapai  sebesar  21,6% (Riskesdas,  2013).  Data  dari  Profil  Kesehatan  Provinsi  Bengkulu  sudah  mencapai 54,66%  dengan  kasus  hipertensi  (Dinkes  Provinsi  bengkulu,  2016).  Dengan  tingginya angka  kejadian  hipertensi  yang  ada  di  Indonesia  namun  upaya  untuk  mengendalikan hipertensi  tersebut  masih  kurang,  perlu  adanya  berbagai  macam  upaya  yang  bisa dilakukan untuk mengendalikan angka kejadian hipertensi yang tinggi tersebut sehingga dapat menekan angka hipertensi.
Global  action  plan direkomendasikan  oleh  WHO  tahun  2014  dalam  upaya mengendalikan  prevalensi  penyakit  tidak  menular  meliputi  pengendalian  faktor  risiko seperti  merokok,  konsumsi  diet  tinggi  garam,  ketidakaktifan  fisik  dan  pengendalian stress atau psikologis. Oleh karena itu peningkatan aktivitas fisik dan manajemen stress sangat  direkomendasikan  sebagai  salah  satu  strategi  preventif  dan  promotif.  Aktivitas fisik  merupakan  salah  satu  alternatif  yang  dikembangkan  dalam  upaya  untuk menurunkan tekanan darah (Carlson, Dieberg, Hess, Millar, & Smart, 2014). Penelitian sebelumnya  juga  mengidentifikasi  bahwa  upaya  agar  tekanan  darah  pada  penderita hipertensi  menurun  bisa  dilakukan  dengan  cara  aktivitas  fisikyang  dapat  memberi manfaat besar pada segala usia dan juga memiliki hubungan positif terhadap penurunan kasus  penyakit  kardiovaskular  pada  penderita  hipertensi  sebesar  50%  (James  et  al., 2014;  Parlindungan  &  Lukitasari,  2016).  Sehingga  dikembangkan  latihan isometric sebagai salah satu terapi potensial untuk hipertensi (Mortimer, 2011). Latihan isometric meskipun  sebelumnya  dikaitkan  dengan  respon  peningkatan  tekanan  darah,  beberapa penelitian  terbaru  menyarankan  latihan  ini  untuk  menjadi  salah  satu  pengobatan nonfarmakologis  untuk  tekanan  darah  (Carlson  et  al.,  2014).  Latihan  relaksasi  juga ditemukan  efektif  dilakukan  pada  pasien  dengan  hipertensi  agar  tekanan  darah  bisa terkontrol dan dapat mengendalikan stress.
Latihan isometric merupakan  bentuk  latihan  statis  yang  terjadi  bila  otot berkontraksi  tanpa  adanya  perubahan  pada  panjang  otot  atau  pergerakan  sendi  yang terlihat.  Latihan  ini  dapat  dilakukan  di  mana  saja,  intensitas  dari  ringan  ke  sedang, penggunaan  alat  relatif  lebih  murah  dan  waktu  yang  diperlukan  relatif  lebih  sedikit membuat  latihan  ini  memiliki  potensial  untuk  kepatuhan  pada  klien  (Carlson et  al ,
2014).  Latihan  isometrik  yang  dikembangkan  sebagai  salah  satu  terapi  latihan  untuk menurunkan  tekanan  darah  adalah  dengan  menggunakan handgrip . Handgrip merupakan alat yang biasa digunakan untuk mengukur kekuatan otot genggaman tangan yang  sangat  penting  untuk  setiah  aktivitas  sehari-hari  dan  olahraga.  Dari  pernyataan ilmiah tentang pendekatan alternatif untuk menurunkan tekanan darah, American Heart Association (AHA)  didukung  panduan  perangkat  pernapasan  dan  pelatihan isometric handgrip menjelaskan bahwa isometric handgrip sebagai terapi pembantu  yang efektif untuk penurunan tekanan darah dan setuju untuk digunakan secara klinis (McGowan et al ,  2017).  Latihan  isometric handgrip dapat  menurunkan  reaktivitas  kardiovaskuler terhadap  stressor  psikofisiologis  pada  orang  dengan  tekanan  darah  tinggi  (Badrov, Horton,  Millar,  &  Mcgowan,  2013).  Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  pada responden  yang  mengalami  hipertensi  juga  menjelaskan  bahwa  pasien  yang  diberikan latihan isometric  handgrip selama  5  hari  berturut-turut  memperlihatkan  penurunan tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  bermakna  antara  sebelum  dan  setelah diberikan intervensi (Syamsyuriana Sabar, 2015).
Selain  latihan isometric  handgrip  exercise terapi  non  farmakologis  yang  bisa dilakukan  pada  penderita  hipertensi  adalah  dengan slow  deep  breathing  exercise . Seperti  yang dijelaskan oleh  (Kozier. Erb, 2010) latihan pernapasan dalam dan  lambat (slow  deep  breathing) merupakan  terapi  modalitas  non  farmakologis  yang  dapat memicu  terjadinya  peningkatan  sensitivitas  baroreflek  dan  mengurangi  aktivitas simpatis dan aktivasi chemoreflex,  yang  menunjukkan efek berpotensi  menguntungkan dalam hipertensi. Menurut Amandeep (2015) latihan slow deep breathing memiliki efek yang  sangat  bermanfaat  untuk  menurunkan  tekanan  darah  pada  penderita  hipertensi. Hasil  penelitian  oleh  Sepdianto et  al ,  (2010)  tentang  penurunan  tekanan  darah  dan kecemasan  melalui slow  deep  breathing pada  penderita  hipertensi  primer  didapatkan hasil  penurunan  rata-rata  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik,  sistolik  sebesar  18,78 mmHg  dan  diastolik  8,89  mmHg.  Sehingga  dapat  diambil  kesimpulan  bahwa  latihan slow deep breathing merupakan salah satu  intervensi keperawatan  yang bisa dilakukan secara  mandiri  serta  dapat  mempengaruhi  terjadinya  penurunan  tekanan  darah  pada penderita  hipertensi.  Latihan slow  deep  breathing dapat  memberikan  stimulasi  pada saraf  otonom  serta  memberi  efek  pada  respon  saraf  simpatis  yang  memicu  terjadinya pelepasan  neurotransmiter  epinefrin  dan  noreprinefrin  serta  saraf  parasimpatis  yang melepaskan  neurotransmiter  asetilkolin.  Respon  saraf  simpatis  dan  saraf  parasimpatis berbanding terbalik saat melakukan latihan slow deep breathing , dimana saraf simpatis akan  menignkatkan aktivitas tubuh sedangkan saraf parasimpatis  menurunkan aktivitas tubuh (Pal, Velkumary, & Madanmohan, 2004; Tarwoto, 2011).
Terapi  nonfarmakologis  yang  dapat  dilakukan  untuk  menurunkan  tekanan  darah pada penderita hipertensi salah satunya ialah dengan meningkatkan aktivitas fisik pasien dan  dengan  latihan  pernapasan.  Pada  penelitian  ini  aktivitas  fisik  yang  bisa  diberikan kepada pasien dengan hipertensi adalah isometric handgrip exercise, sedangkan latihan pernapasan  diberikan  intervensi slow  deep  breathing  exercise. Meskipun  kedua intervensi  ini  sudah  pernah  dilakukan  akan  tetapi  penerapannya  di  Indonesia  masih jarang  dan  intervensi  yang  diberikan  hanya  fokus  pada  satu  intervensi  saja,  khususnya di  provinsi  Bengkulu  belum  ada  penelitian  yang  sama  sebelumnya  yaitu  melihat perbedaan isometric  handgrip  exercise dan slow  deep  breathing  exercise terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi.

## METODE PENELITIAN Desain penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian eksperimen semu atau yang disebut juga quasi  experimental dengan two  group  pretest  postest  design .  Penelitian  ini dilaksanakan  di  wilayah  kerja  puskesmas  Pasar  Kepahiang  dan  wilayah  kerja Puskesmas Bukit Sari Kabupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu.

## Participant
Populasi pada penelitian ini adalah pasien dengan hipertensi. Pasien direkrut dari puskemas Pasar Kepahiang dan puskesmas Bukit Sari, pasien yang diikutsertakan dalam penelitian adalah pasien yang memiliki kriteria tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg dan tekanan  darah  diastolik  ≥  90  mmHg,  responden  mampu  menggenggam  handgrip, berumur ≥ 18-60 tahun, melakukan intervensi pada saat bersama peneliti dan responden kooperatif  serta  bisa  mengikuti  instruksi,  sementara  pasien  yang  mengalami  arthritis, cedera  muskuloskeletal  pada  ekstremitas  dan  responden  yang  mengalami  sindrom carpal  tunnel atau  nyeri  pada  tangan  tidak  diikutsertakan  dalam  penelitian  ini. Penentuan  besar  sampel  menggunakan  rumus federer (Hidayat.  A,  2011).  Jumlah sampel  dalam  penelitian  ini  berjumlah  32  responden  yang  dibagi  kedalam  dua kelompok intervensi, yaitu kelompok isometric handgrip exercise (n=16) dan slow deep breathing  exercise (n=16) . Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan  teknik purposive sampling .

## Data Colection Procedure
Sebanyak 62 responden dikaji kelayakan dalam studi ini, dimana 32 orang setuju untuk berpartisipasi. Responden dalam penelitian  ini adalah sebanyak  52%. Partisipan yang  telah  setuju  untuk  dijadikan  responden    mengisi  dan  menandatangani informed concent dan mengisi seluruh kuesioner yang diberikan dengan jujur. Kemudian peneliti melakukan kunjungan ke rumah responden. Responden dibagi kedalam dua kelompok, pada  kelompok  intervensi isometric  handgrip dilakukan  selama  lima  hari  dimana pengukuran  tekanan  darah  dilakukan  pada  awal  dan  setelah  intervensi  pada  hari  ke  5, sedangkan  pada  kelompok slow  deep  breathing dilakukan  selama  4  hari  dimana pengukuran tekanan darah dilakukan pada awal dan setelah intervensi pada hari ke 4.

## Intervention Group
Intervensi  dilakukan  secara  individual  dan  intervensi  dilakukan  oleh  pasien setelah  diajarkan  oleh  peneliti  dan  diimplementasikan  pada  kelompok  intervensi isometric  handgrip dan Slow  deep  breathing. Pada  kelompok  Intervensi isometric handgrip exercise diberikan selama 5 hari berturut-turut dengan frekuensi 1 kali sehari dengan bantuan handgrip . Jumlah total durasi selama latihan sebanyak 180 detik atau 3 menit  dan  pengukuran  tekanan  darah  setelah  intervensi  dilakukan  setelah  istirahat  5 menit.  Sedangkan  kelompok slow  deep  breathing  exercise diberikan  selama  4  hari dengan  frekuensi  2  kali  sehari,  responden  dapat  melakukan  13  kali  SDB  6x  /  menit dengan istirahat 10 detik selama 15 menit yang diberikan.

## Ethical Consideration
Penelitian  ini  dilakukan  setelah  mendapat  persetujuan  dari  dewan  peninjau  etika atau  telah  lolos  kaji  etik  di  Universitas  Muhammadiyah  Jakarta.  Peneliti  telah menjelaskan  tentang  penelitian  ini  kepada  calon  responden  termasuk  tujuan,  metode,
manfaat,  risiko  serta  prosedur  intervensi  yang  akan  dilakukan  oleh  calon  responden selama  proses  penelitian.  Peneliti  menjamin  kerahasiaan  pada  responden  dan memberikan  hak  kepada  responden  bahwa  mereka  bisa  keluar  pada  saat  proses penelitian kapanpun tanpa implikasi untuk perlakuan selanjutnya.

## Statistik Analisis
Analisa  data  ini  akan  diolah  dengan  menggunakan  aplikasi  SPSS  19.  Deskritif statistik  dilakukan  untuk  mengetahui  gambaran  karakteristik  sampel  dan  gambaran tekanan darah pada awal pengukuran sebelum dilakukan. Uji parametrik paired sample t test digunakan  untuk  melihat  ada  tidaknya  pengaruh  atau  perubahan  tekanan  darah sebelum dan setelah diberikan intervensi.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik responden
Tabel. 1 Distribusi Responden Berdasarkan Umur, Jenis Kelamin, Riwayat Hipertensi Keluarga dan Pengobatan (n=32) Karakteristik Isometric Handgrip Exercise (n=16) Slow Deep Breathing Exercise (n-16) Total p value a (f) (%) Mean SD (f) (%) Mean SD (f) (%) Usia - - 49,25 2,91 - - 49,94 3,28 - - 0,330 Jenis Kelamin Laki-Laki 10 31,3 - - 9 28,1 - - 19  59,4 0,510 Perempuan 6 18,7 - - 7 21,9 - - 13  40,6 Riwayat Keluarga Ada 5 15,6 - - 6 18,7 - - 11  34,4 0,481 Tidak Ada 11 34,4 - - 10 31,3 - - 21  65,6 Pengobatan Teratur 12 37,5 - - 11 34,4 - - 23  71,7 0,452 Tidak Teratur 4 12,5 - - 5 15,6 - - 9 28,1
Pada penelitian ini  rata-rata  umur responden pada dua kelompok adalah 50 tahun dengan  standar  deviasi  3,09,  mayoritas  responden  adalah  laki-laki  (n=19  ;  59,4%), memiliki riwayat keluarga hipertensi (n=21 ; 65,6%) dan melakukan pengobatan secara tidak teratur (n=23 ; 71,7%). Selain itu, karakteristik responden untuk kedua kelompok intervensi  setara  dalam  jenis  kelamin,  riwayat  keluarga  hipertensi  dan  pengobatan karena diperoleh p value > 0,05.
Tabel. 2 Tekanan Darah Sistolik Responden Sebelum dan Setelah Diberikan Intervensi (n=32) Variabel Kelompok N Mean SD 95% CI p value a Min Maks Tekanan Darah Sistolik Sebelum Intervensi Handgrip 16  156,06  8,64  151,88  160,25 0,151 SBD 16  157,75  6,06  154,88  160,38 Total 32  156,91  7,35 Tekanan Darah Sistolik Setelah Intervensi Handgrip 16  153,69  8,56  149,63  157,75 0,098 SBD 16  155,06  5,77  152,44  157,75 Total 32  154,38  7,17
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa baik pada kelompok intervensi isometric handgrip  exercise maupun  kelompok  intervensi slow  deep  breathing  exercise didapatkan  nilai tekanan darah  sistolik diatas 140  mmHg  yaitu sebesar 159,91  mmHg. Tidak ada perbedaan yang ditemukan pada kedua kelompok antara kelompok isometric handgrip dengan kelompok intevensi slow deep breathing p value > 0,05.
Tabel. 3 Tekanan Darah Diastolik Responden Sebelum dan Setelah Diberikan Intervensi (n=32) Variabel Kelompok n Mean SD 95% CI p value Min Mak Tekanan Darah Diastolik Sebelum Intervensi Handgrip 16 99,34 3,11 98,06 101,13 0,929 SBD 16 100,81 3,15 99,38 102,31 Total 32 100,01 3,13 Tekanan Darah Diastolik Setelah Intervensi Handgrip 16 98,76 2,77 96.00 98,63 0,199 SBD 16 96,94 1,65 96,13 97,75 Total 32 97,85 2,21
Berdasarkan tabel 3 dapat dilihat bahwa baik pada kelompok intervensi isometric handgrip  exercise maupun  kelompok  intervensi slow  deep  breathing  exercise didapatkan  nilai  tekanan  darah  diastolik  diatas  90  mmHg  yaitu  sebesar  100,01  mmHg sebelum  diberikan  intervensi.  Tidak  ada  perbedaan  yang  ditemukan  pada  kedua kelompok  antara  kelompok isometric  handgrip dengan  kelompok  intevensi slow  deep breathing p value > 0,05.
Tekanan  darah  pada  kedua  kelompok  baik isometric  handgrip  exercise maupun slow  deep  breathing  exercise termasuk  kedalam  kategori  hipertensi  derajat  II  yaitu berada pada rentang tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg.
Tabel. 4 Distribusi Rata-Rata Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik Sebelum dan Setelah Intervensi (n=32) Variabel Kelompok Mean SD t value p value Sistolik Isometric Handgrip Sebelum 156,06 8,64 8,279 0,000 Setelah 153,69 8,56 Slow Deep Breathing Sebelum 157,75 6,06 3,632 0,002 Setelah 155,06 5,77 Diastolik Isometric Handgrip Sebelum 99,63 3,28 6,154 0,000 Setelah 97,25 2,72 Slow Deep Breathing Sebelum 100,81 3,15 4,226 0,001
Partisipan  pada  kelompok  intervensi isometric  handgrip  exercise mengalami penurunan  tekanan  darah  sistolik  sebesar  2,37  mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik sebesar 2,38 mmHg. Sedangkan pada kelompok intervensi slow deep breathing exercise mengalami  penurunan  tekanan  darah  sistolik  sebesar  2,69  mmHg  dan  tekanan  darah diastolik  3,87  mmHg.  Analisis  lebih  lanjut  menunjukkan  adanya  penurunan  tekanan darahsistolik  sebelum  dan  setelah  diberikan  intervensi  pada  kelompok isometric handgrip exercise  dengan  (t value  = 8,279,  p value =0,000)  dan  pada  kelompok slow deep  breathing  exercise (t value =  3,632,  p value =  0,002).  Serta  terjadi  penurunan tekanan  darah  diastolik  sebelum  dan  setelah  diberikan  intervensi  pada  kelompok
isometric  handgrip exercise  dengan  (t value  = 6,154,  p value =0,000)  dan  pada kelompok slow deep breathing exercise (t value = 4,226, p value = 0,001).

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Hasil penelitian menunjukkan rata-rata umur responden pada kelompok intervensi slow  deep  breathing  exercise lebih  tinggi  daripada  kelompok  intervensi isometric handgrip  exercise ,  namun  pada  hasil  analisis  tidak  ada  perbedaan  rata-rata  yang bermakna  antara  umur  responden  kelompok isometric  handgrip  exercise dengan slow deep  breathing  exercise karena  memiliki  varian  yang  sama.  Hasil  penelitian  ini  sama dengan penelitian sebelumnya yang menjelaskan bahwa kelompok umur mempengaruhi terjadinya  hipertensi  (Sundari,  Aulani’am,  S,  &  Widodo,  2013).  Semakin  lanjut  usia seseorang,  maka  tekanan  darah  akan  semakin  tinggi  karena  beberapa  faktor  seperti elastisitas pembuluh darah yang berkurang, fungsi ginjal sebagai penyeimbang tekanan darah  akan  menurun  (Hananta,  2011).  Umur  adalah  salah  satu  faktor  yang  dapat mempengaruhi kondisi kesehatan seseorang. Semakin meningkatnya umur, maka risiko mendapat  hipertensi  juga  akan  ikut  meningkat.  Salah  satu  faktor  risiko  yang mempengaruhi  hipertensi  adalah  usia  karena  seiring  bertambahnya  usia  maka  semakin tinggi  pula  risiko  terjadinya  hipertensi.  Seiring  dengan  bertambahnya  usia,  risiko penyakit  hipertensi  akan  semakin  meningkat  hal  ini  disebabkan  oleh  pembuluh  darah, hormon dan  jantung  yang dipengaruhi oleh terjadinya  perubahan alamiah dalam tubuh (Triyanto, 2014).
Sebagian  besar  jenis  kelamin  responden  dalam  penelitian  ini  adalah  laki-laki. Meta  analisis  Danaei  dkk  juga  menemukan  rerata  tekanan  darah  sistolik  secara  global lebih  tinggi  pada  laki-laki  dibanding  perempuan.  Hal  ini  dapat  disebabkan  keberadaan faktor risiko seperti merokok dan konsumsi kopi yang cenderung lebih tinggi pada laki- laki  dibanding  perempuan  (Widiana,  Made  Restu,  2017).  Risiko  pada  laki-laki  dan perempuan  hampir  sama  antara  usia  55  sampai  74  tahun,  kemudian  setelah  usia  74 tahun,  wanita  berisiko  lebih  besar  (Black,  J.M.,  &  Hawks,  2009).  Menurut  Suiraoka (2012)  Hal  ini  juga  dikarenakan  pria  banyak  mempunyai  faktor  risiko  yang mempengaruhi  terjadinya  hipertensi  seperti  merokok,  kurang  nyaman  terhadap pekerjaan  dan    makan  tidak  terkontrol.  Biasanya  wanita  akan  mengalami  peningkatan hipertensi setelah masa menopause (Suiraoka, 2012).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyebutkan bahwa  prevalensi  penderita  hipertensi  lebih  banyak  pada  jenis  kelamin  laki-laki, daripada  perempuan  (Heriziana,  2017).  Jenis  kelamin  dapat  mempengaruhi  kadar hormon  yang  dimiliki  seseorang.  Esterogen  yang  lebih  banyak  dimiliki  oleh  wanita diketahui  dapat  menjadi  faktor  protektif/perlindungan  pembuluh  darah,  sehingga penyakit  jantung  dan  pembuluh  darah  (kardiovaskuler)  lebih  banyak  ditemukan  pada pria  yang kadar esterogennya  lebih rendah daripada wanita (Hananta, 2011; Heriziana, 2017).
Responden  dalam  penelitian  ini  sebagian  besar  memiliki  riwayat  keluarga  yang menderita hipertensi.  Gen dapat berinteraksi dengan  yang  lainnya dan  juga  lingkungan yang dapat menyebabkan tekanan darah naik dari waktu ke waktu (hipertensi dianggap poligenik dan multifaktorial), hal ini  berhubungan dengan terjadinya peningkatan kadar natrium  intraselular  serta  penurunan  rasio  kalsium-natrium.  Seseorang  yang  lahir  dari orang  tua  dengan  memiliki  riwayat  hipertensi  akan  memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk menderita  hipertensi  (Black,  J.M.,  &  Hawks,  2009).  Penelitian  ini  sejalan  dengan
penelitian  sebelumnya  yang  menyebutkan  bahwa  riwayat  hipertensi  keluarga  dengan hipertensi  mempengaruhi  kejadian  hipertensi  (Heriziana,  2017).  Riwayat  hipertensi yang  didapat  dari  orang  tua  maka  dugaan  terjadinya  hipertensi  primer  pada  seseorang akan cukup besar. Hal ini bisa terjadi karena adanya sifat yang diwariskan melalui gen. Faktor keturunan memang memiliki peran besar terhadap munculnya hipertensi. Hal itu terbukti dengan ditemukannya kejadian bahwa dari 10 orang penderita hipertensi, 90  % diantaranya terjadi karena mereka mempunyai gen yang dapat menyebabkan munculnya hipertensi.  Meski  demikian  gen  dapat  menjadikan  seseorang  sebagai  penderita hipertensi  karena  ada  faktor  pemicu  eksternal  yang  lain  (Heriziana,  2017;  Sutanto, 2010).
Pada  penelitian  ini  sebagian  besar  responden  memiliki  riwayat  pengobatan  yang tidak  teratur.  Dr.  Sandosh  Padmanabhan,  seorang  peneliti  dari  Universitas  Glasgow dilansir dari  Daily  Mail  mengatakan  bahwa  tekanan darah secara alami dapat berubah- ubah  karena  interaksi  yang  kompleks  dari  berbagai  faktor  salah  satunya  adalah apabilaseseorang  tidak  minum  obat  secara  teratur.  Lanjut  Pradmanabhan,  pasien  yang gagal  dalam  menuruti  dosis  dalam  minum  obat  makaakanmemicu  terjadinya peningkatan  risiko  serangan  jantung  atau  stroke  mereka  hingga  lebih  dari  40% (Hellosehat, 2018).
Pengaruh Isometric Handgrip Exercie terhadap Tekanan Darah
Hasil penelitian  ini  menunjukkan bahwa pasien  hipertensi  yang diberikan  latihan isometric  handgrip  exercise selama  5  hari  berturut-turut  memperlihatkan  penurunan tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  bermakna  antara  sebelum  dan  setelah melakukan Isometric  Handgrip  Exercise. Hasil  dalam  penelitian  ini  didukung  oleh penelitian sebelumnya yang mengatakan bahwa latihan isometrik dengan menggunakan handgrip secara bermakna dalam menurunkan tekanan darah sistolik sebesar 2,4 mmHg (p value =  0,036)  dan  tekanan  darah  diastolik  sebesar  2,5  mmHg  (p value =  0,0079) (Mortimer,  2011).  Latihan isometric handgrip dapat  menurunkan  reaktivitas kardiovaskuler  terhadap  stressor  psikofisiologis  pada  orang  yang  menderita  hipertensi (Badrov et  al ,  2013).  Pada  penelitian,  5  menit  setelah  satu  kali  kontraksi  bilateral handgrip terjadi  peningkatan  nadi  yang  dapat  diinterpretasikan  sebagai  perubahan keseimbangan  neurokardiak  yaitu  dengan  meningkatnya  respon  vagal  atau  terjadinya penurunan modulasi simpatik (Millar, MacDonald, Bray, & McCartney, 2009).
Latihan isometric mengakibatkan penekanan otot pada pembuluh darah yang akan menghasilkan stimulus iskemik dan menimbulkan stimulus sehingga terjadi mekanisme shear  stress (Guyton,  A.C,  Hall,  2008).  Stimulus  iskemik  menginduksi  peningkatan aliran  arteri  brakialis  untuk  menurunkan  efek  langsung  iskemia  pada  pembuluh  darah tersebut.  Ketika  tekanan  dilepaskan,  aliran  darah  pembuluh  darah  lengan  bawah membesar  dikarenakan  terjadinya  dilatasi  pada  pembuluh  darah  distal  yang  akan menginduksi stimulus shear stress pada arteri brakialis (Mcgowan, Levy, Mccartney, & Macdonald,  2007).  Mekanisme shear  stress menimbulkan  pelepasan  turunan  Nitrit Oksid (NO)-endotelium yang diproduksi oleh sel endotel sebagai vasodilator pembuluh darah  (Mcgowan et  al ,  2007).  NO  merupakan  mediator  kunci  dari  sel  endotel  dimana sel  endotel  adalah  bagian  dalam  lumen  dari  pembuluh  darah  yang  berada  diseluruh tubuh dan memiliki peran penting sebagai penghubung antara sirkulasi darah dan sel-sel otot polos pada pembuluh darah. Sejumlah NO juga akan berdifusi ke dinding arteri dan vena  (otot  polos)  serta  mengaktivasi  enzim  yang  akan  merangsang  dan  memicu  untuk terjadinya  relaksasi  pada  otot  yang  memungkinkan  pembuluh  darah  membesar
(peningkatan diameter pembuluh darah) yang mengakibatkan darah menjadi lancar dan terjadi penurunan tekanan darah (Widiastuti, 2010).
Penemuan terbaru menjelaskan bahwa terjadi peningkatan kapasitas istirahat pada system  produksi,  pelepasan  dan/atau  penggunaan  NO-dilator  memiliki  kontribusi  pada penurunan  tekanan  darah  sistolik  setelah  latihan. Selain  itu  stimulus  hyperemia  reaktif berkontribusi  dalam  pelepasan  substansi  vasodilator  lain  termasuk  prostasiklin  dan metabolit  iskemik  (Mcgowan et  al ,  2007).  Dengan  demikian,  penurunan  puncak reaktivitas  aliran  darah  hyperemia  akan  berpengaruh  terhadap  terjadinya  perubahan fungsi  otot  polos  pembuluh  darah  dan  menjadi  dasar  dalam  terjadinya  perubahan struktur pembuluh darah sehingga menyebabkan penurunan resistensi perifer (Mcgowan et al, 2007).
Berdasarkan  hasil  diatas,    meskipun  penurunan  tekanan  darah  yang  didapatkan tidak  terlalu  besar,  namun  dilansir  dari  rilis  media  yang  diunggah  pada  laman  PD PERSI, dikatakan bahwa penurunan tekanan darah hingga 2 mmHg tekanan darah dapat mengurangi  risiko  kematian  akibat  penyakit  jantung  koroner  sebesar  7  %  dan  risiko kematian akibat stroke sebesar 10% (Hellosehat, 2018) . Maka rerata penurunan tekanan darah  pada  penelitian  ini  diharapkan  bisa  memberikan  manfaat  yang  baik  dalam menurunkan  angka  kesakitan  dan  kematian  akibat  hipertensi.  Hal  lain  yang  dapat menyebabkan  kecilnya  frekuensi  penurunan  tekanan  darah  adalah  karena  tingkat pengobatan responden yang sebagian besar tidak teratur karena keteraturan minum obat anti  hipertensi  bisa  menjadi  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  peningkatan  atau penurunan tekanan darah.  Adanya penyakit  lain  juga dapat menghambat  latihan dalam penurunan tekanan darah.
Hasil  penelitian  ini  telah  menunjukkan  bahwa  dengan  memberikan  intervensi isometric handgrip exercise selama 5 hari berturut-turut dengan frekuensi 1 kali dalam sehari efektif dapat menurunkan tekanan darah.
Pengaruh Slow Deep Breathing Exercise terhadap Perubahan Tekanan Darah Hasil penelitian  ini  menunjukkan bahwa pasien  hipertensi  yang diberikan  latihan slow  deep  breathing  exercise selama  4  hari  dengan  frekuensi  2  kali  dalam  sehari memperlihatkan  perubahan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  bermakna  antara sebelum  dan  setelah  melakukan slow  deep  breathing  exercise. Penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menjelaskan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan  pada  tekanan  darah  sistolik  serta  diastolik  sebelum  dan  setelah  satu  minggu melakukan latihan slow deep breathing (Abd, Naglaa, Hanafy, & El-naby, 2014). Latihan  SDB  meningkatkan  kadar  oksigen  dalam  jaringan  tubuh.  Peningkatan oksigen  mengaktifkan chemoreceptor yang  sensitif  terhadap  perubahan  kandungan oksigen  dalam  jaringan  tubuh  dan  kemudian chemoreceptor mentransmisikam  sinyal syaraf  ke  pusat  pernapasan  tepat  di  medula  oblongata  yang  juga  merupakan  pusat meduler  kardiovaskular.  Sinyal  yang  ditransmisikan  ke  otak  akan  menyebabkan aktivitas saraf parasimpatik  meningkat dan  menurunkan aktivitas saraf simpatis (Diest, Widjaja,  &  Vansteenwegen,  2014).  Pernyataan  ini  dikuatkan  oleh  (D.  E.  Anderson, McNeely,  &  Windham,  2010)  yang  menyebutkan  bahwa  teknik  SDB  akan menghasilkan  sinyal  yang  mengaktifkan  reflek  baroreseptor  melalui  peningkatan tekanan  darah  arteri  di  pembuluh  darah  karena  peningkatan  volume  stroke  dan bulk heart di jantung kiri. Sebagai akibatnya akan ada penurunan tekanan darah dari aktivasi reflek baroreseptor yang mengirimkan sinyal ke pusat kardiovaskular (Anderson, 2015).
Selanjutnya  (Turankar et  al ,  2013)  menemukan  bahwa  pernapasan  dalam  dan latihan  pernapasan  yang  lambat  secara  teratur  dapat  meningkatkan  sensitivitas barokeptor  dan  aktivitas  kemoreseptor  untuk  menurunkan  tekanan  darah  pada  klien hipertensi.  Dorongan  aferen  dari  baroreceptor  mencapai  pusat  jantung  yang  akan merangsang  aktivitas  saraf  parasimpatis  dan  menghambat  pusat  simpatis  (cardio accelerator),  menghasilkan  vasodilatasi  sistemik,  penurunan  denyut  jantung  dan  daya (Ignatavicius, Workman, 2006). Hal  ini  juga sejalan dengan hasil penelitian  (Pramanik et  al ,  2009)  yang  menyatakan  bahwa  setelah  bernapas  dalam-dalam  (frekuensi pernapasan 6x / menit) selama lima menit, terjadi penurunan darah yang signifikan, baik tekanan darah sistolik maupun diastolik, serta penurunan denyut jantung yang ringan.
Pernapasan  lambat  meningkatkan  aktivitas  vagal  oleh  karena  itu  dapat menurunkan  denyut  jantung  dan  tekanan  darah.  Mekanisme  ini  dikaitkan  dengan peningkatan  tonus  vagal  dan  dengan  mengurangi  pengeluaran  simpatik.  Peningkatan reaktivitas simpatis dan parasimpatis merupakan salah satu mekanisme yanf terkait pada orang  yang  berlatih  latihan  pernapasan  lambat    (Singh,  Jain,  2009).  Denyut  jantung meningkat selama inspirasi dan menurun selama ekspirasi. Rekaman dari saraf otonom jantung mengungkapkan bahwa aktivitas saraf meningkat pada serabut simpatis selama inspirasi  dan  peningkatan  serabut  vagal  selama  ekspirasi  (Ahmad,  2013;  Berne,  Levy, 2009).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  intervensi slow  deep  breathing yang sudah diberikan selama 4 hari dengan  frekuensi 2 kali dalam sehari dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan.

## SIMPULAN
Rata-rata umur responden adalah 50 tahun, mayoritas responden adalah laki-laki, memiliki  riwayat  keluarga  hipertensi  dan  riwayat  pengobatan  tidak  teratur.  Terdapat perubahaan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  bermakna  pada  kelompok isometric  handgrip  exercise sebelum  dan  setelah  melakukan  intervensi.  Terdapat perubahaan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  bermakna  pada  kelompok slow deep breathing exercise sebelum dan setelah melakukan intervensi.
Ada  perbedaan  selisih  penurunan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  pada kelompok intervensi isometric handgrip exercise dan slow deep breathing exercise .
Intervensi isometric  handgrip  exercise dan slow  deep  breathing  exercise yang diberikan  pada  penelitian  ini  efektif  dalam  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien hipertensi.
Peneliti  menyimpulkan  bahwa  secara  klinis  kedua  kelompok  intervensi  efektif dalam  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien  hipertensi  dan  dalam  hal  ini  perawat memiliki  peran  yang  penting  agar  intervensi  ini  dapat  digunakan  oleh  masyarakat khususnya  pasien  hipertensi.  Peneliti  menganggap  bahwa  intervensi  ini  memiliki manfaat  yang  baik  dalam  upaya  menurunkan  tekanan  darah.  Meskipun  penurunan tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  tidak  terlalu  tinggi,  akan  tetapi  intervensi  kedua kelompok  ini  diharapkan  dapat  digunakan  sebagai  terapi  non  farmakologi  yang membantu pasien dalam mengontrol atau menurunkan tekanan darah selain mengontrol gaya hidup sehari-hari.

## SARAN
Disarankan kepeda pihak-pihak terkait, antara lain :
Bagi  puskesmas  Pasar  Kepahiang  dan  Puskesmas  Bukit  Sari  diharapkan  dapat mengembangkan  kebijakan  untuk  menerapkan isometric  handgrip  exercise dan slow deep breathing exercise sebagai salah satu terapi non farmakologi untuk pasien dengan hipertensi  dan  menerapkan  kepada  masyarakat  sebagai  salah  satu  alternatif  dalam membantu menurunkan tekanan darah selain dengan modifikasi gaya hidup.
Bagi  pelayanan  keperawatan  diharapkan  dapat  memasukkan isometric  handgrip exercise dan slow deep breathing exercise sebagai bahan kajian pendidikan keperawatan sebagai salah satu terapi non farmakologi dalam upaya menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi.
Bagi  penelitian  selanjutnya  perlu  dikembangkan  penelitian  lanjutan  dengan menambah  durasi  waktu  penelitian  baik  melakukan  intervensi isometric  handgrip exercise maupun slow  deep  breathing  exercise sehingga  memperoleh  pola  dan gambaran  secara  lebih  spesifik  terkait  waktu  efektif  penurunan  tekanan  darah  pada kedua  kelompok  intervensi.  Perlu  dikembangkan  penelitian  lebih  lanjut  tentang isometric handgrip  exercise dan slow deep breathing exercise dengan  menghubungkan variabel perancu serta dilakukannya analisa sampai dengan uji multivariat.

## DAFTAR PUSTAKA
Abd, L., Naglaa, E. M., Hanafy, F., & El-naby,  A. G. A. (2014). Effect of  Slow Deep Breathing  Exercise  on  Blood  Pressure  and  Heart  Rate  among  Newly  Diagnosed Patients with Essential Hypertension, 5 (4), 36–45
Ahmad, S. (2013). The Influence Of The 2: 1 Yogic Breathing Technique on Essential Hypertension, 57 (1), 38–44
Amandeep. (2015). Effectiveness  of  Abdominal  Breathing Exercise  on  Blood Pressure among  Hypertensive  Patients. International  Journal  of  Therapeutic  Applications
24 , 39–49. Issn 2320-138x
Anderson,  D. E.,  McNeely,  J.  D.,  &  Windham,  B.  G.  (2010).  Regular  Slow-Breathing Exercise  Effects  on  Blood  Pressure  and  Breathing  Patterns  at  Rest. Journal  of
Human Hypertension , 24 (12), 807–813. https://doi.org/10.1038/jhh.2010.18
Anderson, E. (2015). Effect of Slow Deep Breathing to Blood Pressure and Heart Rate Hypertensive Patients at Adventist Hospital in Bandar Lampung, Indonesia
Badrov,  M.  B.,  Horton,  S.,  Millar,  P.  J.,  &  Mcgowan,  C.  L.  (2013).  Cardiovascular Stress  Reactivity  Tasks  Successfully  Predict  the  Hypotensive  Response  of Isometric  Handgrip  Training  in  Hypertensives. Psychophysiology , 50 (4),  407– 414. https://doi.org/10.1111/psyp.12031
Berne  & Levy. (2009). Regulation of the Heart and Vasculature. In: Koeppen BM and Stanton BA.Berne and Levy physiology (6th ed.). Philadelpia: Thomson press Black,  J.M.,  &  Hawks,  J.  H. (2009). Medical  Surgical  Nursing:  Clinical  Management for Positive Outcomes Vol. 2 (8th ed.). Singapore: Elsevier Pte Ltd Carlson, D. J., Dieberg, G., Hess, N. C., Millar, P. J., & Smart, N. A. (2014). Isometric Exercise  Training  for  Blood  Pressure  Management:  A  Systematic  Review  and
Meta-Analysis. Mayo Clinic Proceedings , 89 (3), 327–334.
https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.10.030
Diest, I. Van, Widjaja, D., & Vansteenwegen, D. (2014). Inhalation / Exhalation Ratio Modulates the Effect of Slow Breathing on Heart Rate Variability and Relaxation Inhalation  /  Exhalation  Ratio  Modulates  the  Effect  of  Slow  Breathing  on  Heart Rate Variability and Relaxation, (May 2015). https://doi.org/10.1007/s10484-014- 9253-x
Dinkes Provinsi bengkulu. (2016). Profil Kesehatan Provinsi Bengkulu Tahun 2015, 1– 154
Garg,  R.,  Malhotra,  V.,  Dhar,  U.,  &  Tripathi,  Y.  (2013).  The  Isometric  Handgrip Exercise as a Test for Unmasking Hypertension in the Offsprings of Hypertensive Parents. Journal  of  Clinical  and  Diagnostic  Research , 7 (6),  996–999. https://doi.org/10.7860/JCDR/2013/5094.3043
Guyton,  A.C  &  Hall,  J.  (2008). Buku  Ajar  Fisiologi  Kedokteran (11th  ed.).  Jakarta: EGC
Hananta,  D.  (2011). Deteksi  Dini  dan  Pencegahan  7  Penyakit  Penyebab  Mati  Muda . (M. Pressindo, Ed.) (Cetakan). Yogyakarta
Hellosehat.  (2018a).  Apakah  Hipertensi  Bisa  Disembuhkan?  Retrieved  July  20,  2018, from https://www.google.co.id/amp/s/hellosehat.com/hidup-sehat/tips- sehat/hipertensi-bisa-sembuh-atau-tidak/amp/
Hellosehat.  (2018b).  Obat  Darah  Tinggi  harus  Diminum  Bahkan  Saat  Tensi  Darah Rendah.  Retrieved  from  http://www.google.co.id/amp/s/hellosehat.com/hidup- sehat/tips-sehat/kapan-minum-obat-darah-tinggi/amp/
Heriziana.  (2017).  The  Risk  Factors  Incidence  of  Hypertension  in  Puskesmas  Basuki Rahmat Palembang Menurut Data Organisasi Kesehatan Dunia, 31–39 Hidayat, A. (2011). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data . Jakarta: Salemba Medika
Ignatavicius  &  Workman.  (2006). Medical  Surgical  Nurshing  Critical  Thingking  for Collaborative Care (Vol. 2). Ohia: Elsevier sauders
James,  P.  A.,  Oparil,  S.,  Carter,  B.  L.,  Cushman,  W.  C.,  Dennison-Himmelfarb,  C.,
Handler,  J.,  Ortiz,  E.  (2014).  Evidence-Based  Guideline  for  the  Management  of High Blood Pressure in Adults. Jama , 311 (5), 507.
https://doi.org/10.1001/jama.2013.284427
Kozier.  Erb,  B.  S.  (2010). Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan:  Konsep,  Proses  & Praktik, Volume : 1 (7th ed.). Jakarta: EGC
Mcgowan,  C.  L.,  Levy,  A.  S.,  Mccartney,  N.,  &  Macdonald,  M.  J.  (2007).  Isometric
Handgrip  Training  Does  not  Improve  Flow-Mediated  Dilation  in  Subjects  with Normal Blood Pressure. Clinical Science , 112 (7), 403–409. https://doi.org/10.1042/CS20060195 McGowan, C. L., Proctor, D. N., Swaine, I., Brook, R. D., Jackson, E. A., & Levy, P. D. (2017).  Isometric  Handgrip  as  an  Adjunct  for  Blood  Pressure  Control:  a  Primer for Clinicians. Current Hypertension Reports , 19 (6). https://doi.org/10.1007/s11906-017-0748-8
Millar,  P.  J.,  MacDonald,  M.  J.,  Bray,  S.  R.,  &  McCartney,  N.  (2009).  Isometric Handgrip  Exercise  Improves  Acute  Neurocardiac  Regulation. European  Journal of  Applied  Physiology , 107 (5),  509–515.  https://doi.org/10.1007/s00421-009- 1142-2
Mortimer. (2011). Effect of Short-Term Isometric Handgrip Training on Blood Pressure in Middle-Aged Females, 22 (5). Retrieved from www.cvja.co.za Pal, G. K., Velkumary, S., & Madanmohan, A. (2004). Effect of Short-Term Practice of
Breathing  Exercises  on  Autonomic  Functions  in  Normal  Human  Volunteers. Indian Journal of Medical Research , 120 (2), 115–121.
https://doi.org/10.1161/Hypertensionaha.112.194225
Parlindungan,  T.,  &  Lukitasari,  A.  (2016).  Latihan  Isometrik  Bermanfaat  Menurunkan Tekanan  Darah  pada  Penderita  Hipertensi  Helpful  Isometric  Exercise  Lowers Blood Pressure in Patients Hypertension
Pramanik,  T.,  Ph,  D.,  Sharma,  H.  O.,  Mishra,  S.,  Mishra,  A.,  Prajapati,  R.,  Singh,  S.
(2009). on Blood Pressure and Heart Rate,
15 (3), 293–295. https://doi.org/10.1089/acm.2008.0440
Riskesdas.  (2013).  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  2013. Laporan  Nasional 2013 , 1–384. https://doi.org/1 Desember 2013
Sepdianto, T. C., Nurachmah, E., Gayatri, D., Kesehatan, P., Malang, D., & Tengah, J. (2010).  Penurunan  Tekanan  Darah  dan  Kecemasan  melalui  Latihan  Slow  Deep Breathing pada Pasien Hipertensi Primer, 2–6
Singh,  N.  P.,  &  Jain,  A.  K.  (2009).  Effect  of  Slow-  and  Fast-Breathing  Exercises  on Autonomic, 15 (7), 711–717 Suiraoka. (2012). Penyakit Degeneratif, Mengenal, Mencegah dan Mengurangi  Faktor Risiko 9 Penyakit Degeneratif . Yogyakarta: Nuha Medika Sundari,  S.,  Aulani’am,  A.,  S,  D.  W.,  &  Widodo,  M.  A.  (2013).  Faktor  Risiko  Non Genetik  dan  Polimorfisme  Promoter  RegionGen  CYP11B2  Varian  T  (-344)  C Aldosterone  Synthase  pada  Pasien  Hipertensi  Esensial  di  Wilayah  Pantai  dan
Pegunungan. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya , 27 (3),  169–177.  Retrieved  from http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/345
Sutanto.  (2010). Cekal  (Cegah  dan  Tangkal)  Penyakit  Modern :  Hipertensi,  Stroke,
Jantung, Kolesterol, dan Diabetes (gejala-gejala, pencegahan dan pengendalian) . Yogyakarta
Syamsyuriana  Sabar.  (2015). Pengaruh  Isometric  Handgrip  Exercise  terhadap Perubahan Tekanan Darah . Universitas Indonesia. Retrieved from http://lib.ui.ac.id/detail?id=20404253&lokasi=lokal
Tarwoto.  (2011).  Pengaruh  Latihan  Slow  Deep  Breathing  terhadap  Intensitas  Nyeri Kepala Akut pada Pasien Cedera Kepala Ringan
Triyanto. (2014). Pelayanan Keperawatan  Bagi  Penderita Hipertensi  Secara Terpadu . Yogyakarta: Graha Ilmu
Turankar,  A.  V.,  Jain,  S.,  Patel,  S.  B.,  Sinha,  S.  R.,  Joshi,  A.  D.,  Vallish,  B.  N.,  … Turankar,  S.  A.  (2013).  Effects  of  Slow  Breathing  Exercise  on  Cardiovascular Functions,  Pulmonary  Functions  &  Galvanic  Skin  Resistance  in  Healthy  Human Volunteers  -  A  Pilot  Study. The  Indian  Journal  of  Medical  Research , 137 (5), 916–921
WHO  (World  Health  Organization).  (2015).  Prevalence  of  Raised  Blood  Pressure. Retrieved from http:/gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/blood_pressure _prevalence/atlas.html
Widiana,  Made  Restu.  (2017).  Prevalensi  dan  Karakteristik  Hipertensi  pada  Pralansia dan Lansia di Dusun Tengah, Desa Ulakan, Kecamatan Manggis, 6 (8) Widiastuti. (2010). Perbedaan kadar Nitric Oxide dan Derajat Stenosis Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner dengan dan Tanpa Diabetes Melitus . Semarang