ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Perbandingan  Efektivitas  Glikuidon  dengan  Insulin  pada  Pengobatan Diabetes Pasien Penyakit Ginjal Kronik
Comparison  of  the  Effectiveness  of  Gliquidone  and  Insulin  in  Diabetic  Patients  with  Chronic  Kidney Disease
Amanda Anggraini 1* , Tri Murti Andayani 2 , Zullies Ikawati 2
1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Amanda Anggraini: Email: amandaanggraini@mail.ugm.ac.id Submitted: 13-05-2022 Revised: 24-06-2022 Accepted: 01-07-2022

## ABSTRAK
Penurunan  fungsi  ginjal  pada  pasien  penyakit  ginjal  konik  (PGK)  menyebabkan  perlunya pemilihan terapi pengobatan diabetes melitus (DM) yang efektif dan aman. Di Indonesia, glikuidon merupakan salah satu terapi pilihan DM pasien PGK yang dinilai aman karena diekskresikan melalui sistem bilier, selain itu insulin merupakan terapi DM yang juga direkomendasikan pada keadaan PGK. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  membandingkan  efektivitas  dan  profil  keamanan terapi antidiabetika  glikuidon  dengan  insulin  pada  pasien  diabetes  dengan  penyakit  ginjal  kronik. Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan  metode  observasional  analitik  dengan  rancangan  kohort retrospektif  di  RSUD  Depati  Hamzah  Pangkalpinang  pada  periode  Juli  hingga  Desember  2020. Analisis  efektivitas  terapi  yang  diukur  berdasarkan  kontrol  glukosa  darah  selama  terapi antidiabetika menggunakan independent t-test dan profil keamanan diukur berdasarkan insidensi efek samping hipoglikemik selama terapi antidiabetika. Penelitian ini terdiri dari 70 pasien dengan 34 pasien mendapat terapi glikuidon dan 36 pasien mendapat terapi insulin. Hasil analisis deskriptif penelitian  ini  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  karakteristik  pasien  antara  kelompok glikuidon  maupun  insulin  (p>0,05).  Rata-rata  glukosa  darah  sewaktu  (GDS)  setelah  penggunaan glikuidon 142,76±21,79 dan kelompok insulin 143,92±21,95 (p = 0,826). Rata-rata glukosa darah puasa (GDP) setelah penggunaan glikuidon  102,23±13,70 dan kelompok insulin 101,00±5,68 (p = 0,667).  Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  efektivitas  dan  profil keamanan dengan pemberian glikuidon maupun insulin pada pasien diabetes dengan penyakit ginjal kronik.
Kata kunci: penyakit ginjal kronik; diabetes; glikuidon; insulin

## ABSTRACT
Decreased of kidney function in chronic kidney disease (CKD) need selection of efficacy and safety  of  antidiabetic  treatment.  In  Indonesia,  gliquidone  is  one  of  the  treatment  choices  for management  of  the  diabetic  in  CKD  because  its  excreted  via  biliary  system,  therefore  insulin recommended to use in patients with CKD. The aim of this study was to compare the effectiveness and safety  profile of gliquidone and insulin in  patients  with  diabetic with  chronic  kidney  disease (CKD). This research was an analytic observational study with retrospective cohort design at RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang for July – September 2020. The effectiveness analysis was measured using  independent  t-test  and  the  safety  profile  antidiabetic  therapy  was  measured  based  on  the incidence  of  hypoglicemia  while  using  therapy.  This  study  consist  of  70  patients  where  34  was received gliquidone and 36 was received insulin. The descriptive result of this study showed there was no a difference in patients characteristics between gliquidone group and insulin group (p > 0,05). The mean of random blood glucose after gliquidone therapy was  142,76±21,79 and insulin group was  143,92±21,95  (p  =  0,826).  The  mean  of  fasting  blood  glucose  after  gliquidone  therapy  was 102,23±13,70 and insulin group was 101,00±5,68 (p = 0,667). Based on the analysis perfomed, there are  no  differences  the  effectiveness  and  safety  profile  of  gliquidone  group  and  insulin  group  in patients with diabetic with chronic kidney disease (CKD).
Keywords: chronic kidney disease; diabetes; gliquidone, insulin

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  merupakan  suatu penyakit  metabolik  yang  ditandai  dengan terjadinya hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia  merupakan  suatu  kondisi peningkatan  kadar  glukosa  darah  melebihi batas  normal 1 .  Lamanya  mengalami  diabetes melitus dikaitkan dengan peningkatan komplikasi  DM  seperti  PGK  yang  lebih  parah 2 . Penyakit ginjal kronik (PGK) menjadi salah satu masalah  utama  kesehatan  yang  dapat meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas penderitanya 3 .  Penyakit  ginjal  kronik  (PGK) merupakan suatu kelainan struktur atau fungsi ginjal yang telah berlangsung selama minimal 3 bulan  atau  lebih  dengan  implikasi  bagi kesehatan.  Pada  PGK  terjadi  penurunan progresif fungsi ginjal atau jumlah nefron yang berfungsi dalam beberapa bulan hingga tahun 4 . Beberapa  obat  antidiabetika  (atau metabolitnya)  diekskresikan  melalui  ginjal 5 . Penurunan Glomerular  filtration  rate (GFR) ginjal  berdampak  pada  farmakokinetika  dan farmakodinamika  obat  antidiabetika  sehingga menyebabkan  akumulasi  obat  atau  metabolit aktif  dalam  plasma  darah  yang  berisiko meningkatkan efek samping hipoglikemik pada pasien  PGK 6 .  Penurunan  klirens  obat antidiabetika  mengakibatkan  paparan  obat dalam  tubuh  yang  lebih  lama  sehingga dibutuhkan  pemilihan  obat  yang  efektif  dan aman atau dilakukan penyesuaian dosis 7 . Terapi  diabetes  melitus  dibedakan mejadi dua yaitu menggunakan obat antihiperglikemik
oral dan obat
antihiperglikemik suntik seperti insulin. Insulin merupakan  terapi  utama  diabetes  pasien penyakit ginjal kronik 7 . Berdasarkan studi yang dilakukan  oleh  Soewondo  dkk.  (2010) mayoritas  antihiperglikemia  yang  digunakan sebagai terapi diabetes di Indonesia adalah obat antidiabetika  golongan  biguanid  dan  golongan sulfonilurea.  Antihiperglikemik  oral  golongan sulfonilurea dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh. Efek samping yang paling sering ditemui pada  penggunaan  sulfonilurea  yaitu  terjadinya hipoglikemik 6 .  Hingga  saat  ini  belum  ada pedoman  khusus  terapi  diabetes  pada  pasien ginjal kronik. Salah satu pilihan terapi diabetes yang  paling  sering  digunakan  di  Indonesia adalah glikuidon. Glikuidon merupakan golongan  sulfonilurea  kerja  singkat  yang  tidak diekskresikan melalui ginjal 8 , namun diekskresi
melalui sistem bilier sehingga tidak memerlukan  penyesuaian  dosis  pada  penyakit ginjal kronik 6 . Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  perbandingan  efektivitas  terapi antidiabetika  glikuidon  dan  insulin  dalam mengontrol  kadar  glukosa  darah  pasien diabetes  dengan  penyakit  ginjal  kronik  serta mengetahui profil keamanan penggunaan terapi antidiabetika tersebut yang dinilai berdasarkan insidensi  kejadian  efek  samping  hipoglikemik selama penggunaan antidiabetika.

## METODE
Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan metode
observasional analitik dengan rancangan cohort  retrospektif .  Sumber  data didapatkan  melalui  penelusuran  rekam  medik pasien  rawat  jalan  RSUD  Depati  Hamzah Pangkalpinang. Pengambilan sampel penelitian ini  dilakukan  dengan  menggunakan  metode consecutive sampling .

## Subyek Penelitian
Subjek  dalam  penelitian  ini  merupakan pasien penyakit ginjal kronik dengan DM tipe 2 yang menjalani perawatan rawat jalan di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang pada periode Juli 2020  hingga  Desember  2020  yang  memenuhi kriteria inklusi yaitu  pasien diabetes  usia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik ( stage 1, 2, 3 belum menjalani terapi hemodialisa), dengan glukosa darah sewaktu awal < 200 mg/dL, dan mendapat  terapi  antidiabetika  glikuidon  atau insulin.  Dalam  penelitian  diperoleh  sampel sebanyak  167  pasien  dengan  70  pasien memenuhi kriteria inklusi.  Terdapat 34  pasien mendapat  terapi  glikuidon  dan  36  pasien mendapat terapi insulin.

## Tahap Penelitian
Prosedur yang dilakukan dalam penelitian  ini  telah  disetujui  oleh Medical  and Health  Research  Ethics  Committee (MHREC) Faculty  of  Medicine  Public  Health  and  Nursing Universitas Gadjah Mada – DR. Sardjito General Hospital dengan nomor KE/FK/0997/EC/2021. Pengumpulan  data  dimulai  dengan  menelusur rekam  medik  pasien  terdiagnosis  PGK  dengan DM yang memenuhi kriteria inklusi dan direkap menggunakan  instrumen  pengambilan  data. Nilai  awal  GDS  dan  GDP  dilihat  berdasarkan hasil  pemeriksaan  laboratorium  di  poli  rawat
jalan. Pengukuran efektivitas terapi dilihat dari terkontrolnya  kadar  GDS  dan  GDP  yang mencapai  sasaran  terapi  selama  terapi antidiabetika  glikuidon  atau  insulin  dalam jangka  waktu  pengamatan  6  bulan  penelitian. Sedangkan  penilaian  profil  keamanan  terapi dilihat  berdasarkan  insidensi  efek  samping hipoglikemik yang diukur berdasarkan penurunan  kadar  glukosa  darah  darah  <  70 mg/dL  selama  pasien  menerima  terapi glikuidon atau insulin.

## Analisis Data
Data  karakteristik  subjek  penelitian dianalisis  univariat  menggunakan  uji
Chi- Square .  Sedangkan  analisis  perbedaan  antara penggunaan antidiabetika dengan
terkontrolnya glukosa darah sewaktu (GDS) dan glukosa darah  puasa (GDP)  menggunakan  uji t berpasangan  dengan tingkat kepercayaan 95% (α = 0,05). Keamanan  terapi antidiabetika  tidak dilakukan  analisis  karena  tidak  ditemukan adanya  insidensi  efek  samping  pada  dua kelompok uji.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Data karakteristik umum pasien disajikan  pada  Tabel  I.  Berdasarkan  hasil analisis  statistik  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  antara  kelompok  glikuidon  dan insulin  pada  variabel  jenis  kelamin,  usia,  BMI, dan komorbid. Usia merupakan salah satu faktor kerentanan ( susceptibility ) yang seiring perkembangan waktu dapat memicu terjadinya penyakit  ginjal  kronik  pada  pasien  diabetes melitus  tipe  2 9 .  Pasien  lanjut  usia  memiliki risiko  yang  lebih  tinggi  mengalami  PGK dibandingkan populasi usia lainnya 4 . Dalam  penelitian  ini  usia  pasien digolongkan  kedalam dua kelompok  yaitu  usia 18-59 tahun dan usia ≥ 60 tahun . Karakteristik usia  tidak  menunjukkan  perbedaan  signifikan pada  kedua  kelompok  uji.  Subjek  penelitian dengan  usia ≥  60  tahun lebih  banyak  dalam kedua  kelompok.  Prevalensi  PGK  pada  usia lanjut cukup tinggi. Hal ini terutama disebabkan oleh  peningkatan  prevalensi  faktor  risiko seperti  diabetes,  hipertensi  dan  penyakit kardiovaskular 10 .  Usia  merupakan  salah  satu faktor  kerentanan  ( susceptibility )  yang  seiring perkembangan waktu dapat memicu terjadinya penyakit  ginjal  kronik  pada  pasien  diabetes melitus  tipe  2 9 . Body  mass  index (BMI)  pada
penelitan  dikategorikan  menjadi  obesitas  dan non-obesitas.  Pada  penelitian  ini  didominasi oleh kategori non-obesitas sebanyak 60 pasien.
Komorbiditas merupakan penyakit penyerta yang berlangsung  bersamaan dengan kondisi klinik pasien. Penyakit komorbid seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit autoimun dan  penyakit  ginjal  polikistik  dapat  menjadi faktor inisiasi terjadinya penyakit ginjal kronik 4 . Dalam penelitian ini, penyakit komorbid yang paling dominan dialami oleh pasien antara lain hipertensi, dislipidemia dan hipeurisemia.
Penyakit komorbid dinilai menggunakan skor Charlson  Comorbidity  Index (CCI)  yang dkategorikan  menjadi  dua  kategori  yaitu  <  3 komorbid  dan  ≥  3  komorbid. Kategori  pasien dengan  <  3  komorbid  lebih  dominan dibandingkan  ≥  3  komorbid .  Meski  demikian tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  komobrid pada kedua kelompok uji.
Komplikasi akibat diabetes melitus dapat berupa gangguan pembuluh darah mikrovaskular  dan  makrovaskular.  Gangguan mikrovaskular biasanya terjadi pada  mata dan ginjal  sedangkan  makrovaskular  pada  organ jantung,  otak  dan  pembuluh  darah 1 .  Oleh karena itu mengendalikan kadar glukosa darah penting  dilakukan  untuk  memperlambat  laju perburukan  fungsi  ginjal 8 .  Pada  penelitian  ini dilakukan  penilaian baseline penyakit  pasien dengan menghitung rata-rata nilai eGFR, kadar glukosa darah sewaktu (GDS) dan glukosa darah puasa  (GDP)  sebelum  memulai  terapi antidiabetika  sebagai baseline penelitian.  Pada kelompok  glikuidon  rata-rata  nilai  eGFR  awal sebelum  memulai  terapi  antidiabetika  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  kelompok  insulin meski  secara  statistik  tidak  menunjukkan perbedaan  bermakna.  Sementara  itu  rata-rata nilai  GDS  dan  GDP  awal  juga  tidak  terdapat perbedaan bermakna secara statistik.

## Efektivitas Terapi Antidiabetika
Tata  laksana  dalam  terapi  diabetes melitus dapat menggunakan obat
antihiperglikemik
oral maupun obat antihiperglikemik suntik seperti insulin. Insulin merupakan  terapi  utama  diabetes  pasien penyakit ginjal kronik 7 . Berdasarkan studi yang dilakukan  oleh  Soewondo  dkk.  (2010) mayoritas  antihiperglikemia  yang  digunakan sebagai terapi diabetes di Indonesia adalah obat antidiabetika  golongan  biguanid  dan  golongan sulfonilurea.  Penatalaksanaan  diabetes  pada
pasien  PGK  ditujukan  untuk  menstabilkan progresif  penurunan  fungsi  ginjal,  mencegah perkembangan  penyakit  menjadi  lebih  lanjut dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskular 4 .  Target  terapi  antidiabetika  pada  pasien  PGK harus  disesuaikan  secara  individual  sesuai kondisi  pasien  dengan  mempertimbangkan farmakoketika dan farmakodinamika obat yang tersedia untuk penyakit ginjal kronik 3 . Menurut Perkeni  sasaran  keberhasilan  pengendalian diabetes antara lain HbA1C < 7% atau individual dan kadar glukosa puasa 80 – 130 mg/dL 1 . Terkontrolnya  kadar  glukosa  darah setelah  penggunaan  terapi  antidiabetika  pada pasien  PGK  merupakan  luaran  klinik  utama dalam  penelitian.  Hasil  analisis  statistik menggunakan uji t berpasangan dengan tingkat kepercayaan  95% (α  =  0,05)  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  penurunan kadar  GDS  dan  GDP  pasien  PGK  setelah penggunaan terapi glikuidon maupun insulin. Berdasarkan hasil penelitian pada kedua kelompok uji terjadi fluktuasi nilai GDS dan GDP selama  pengamatan  enam  bulan  terapi antidiabetika. Namun turun-naiknya nilai kadar GDS dan GDP masih masuk dalam rentang nilai normal.  Kondisi  ini  dapat  terjadi  oleh  karena perbedaan pola hidup, waktu pengukuran kadar glukosa darah pasien yang berbeda, kepatuhan menggunakan obat, dan perbedaan dosis terapi antidiabetika yang diterima pasien. Dosis lazim
glikudon  yaitu  30-90  mg 11 .  Oleh  karena  itu, meskipun  studi  khusus  terkait  keamanan glikuidon  pada  pasien  dengan  gangguan  ginjal masih  kurang  namun  tidak  diperlukan penyesuaian dosis yang diperlukan pada PGK 6 . Variasi  dosis  glikuidon  yang  diterima  pasien dalam penelitian antara lain glikuidon 30 mg 1 kali sehari dan 60 mg 1 kali sehari.
Dosis insulin yang diberikan dalam terapi DM  bersifat  individual  sesuai  kondisi  pasien dengan tipe insulin yang digunakan antara lain rapid  acting , long  acting dan premixed  insulin . Semua  sediaan  insulin  yang  tersedia  dapat digunakan  sebagai  terapi  diabetes  pasien  PGK namun  lebih  direkomendasikan  insulin  kerja pendek untuk meminimalkan risiko hipoglikemik. Jenis dan dosis insulin disesuaikan  secara  individual  sesuai  kondisi pasien  untuk  mencapai  target  kadar  glukosa darah  tetapi  tidak  menimbulkan  efek hipoglikemik 12 .
Perubahan kadar GDS setelah pemberian terapi  ditunjukkan  pada  gambar  1.  Rata-rata kadar  GDS  pada  bulan  ke-6  setelah menggunakan terapi glikuidon sebesar 142,76±21,79  dan  terapi  insulin  143,92±21,95 dengan nilai p value 0,826. Hasil analisis statistik menggunakan  uji  t  berpasangan  menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna nilai GDS setelah pemberian  terapi  antidiabetika  antara  kedua kelompok.  Pada  gambar  1  terlihat  penurunan
Tabel 1. Karakteristik Pasien Karakteristik Kelompok Glikuidon Insulin p (n = 34) % (n = 36) % (sig.) Jenis kelamin Laki-laki 12 42,9 16 57,1 0,435 c Perempuan 22 52,4 20 47,6 Usia 18 - 59 tahun 16 50 16 50 0,826 c ≥ 60 tahun 18 47,4 20 52,6 BMI Obesitas (BMI ≥ 25 kg/m 2 ) 5 50 5 50 0,922 c Non-obesitas (BMI < 25 kg/m 2 ) 29 48,3 31 51,7 Komorbid < 3 komorbid 28 49,1 29 50,9 0,847 c ≥ 3 komorbid 6 46,2 7 53,8 Pengukuran fungsi ginjal Rata-rata eGFR awal 54,81±14,96 53,32±15,87 0,473 b Pengukuran kadar glukosa darah Rata-rata GDS awal 178,06±13,99 184,39±9,80 0,083 b Rata-rata GDP awal 131,62±11,74 135,67±7,42 0,087 a
Keterangan: Mean ± SD; Presentase (jumlah); a Independent T Test; b Mann Whitney; c Chi-square test
GDS pada bulan ke-1 dan bulan ke-2 lebih cepat pada  kelompok  terapi  insulin  dibandingkan glikuidon. Analog insulin kerja cepat merupakan terapi yang paling cepat diserap dan ideal untuk melakukan koreksi cepat gula darah atau untuk kebutuhan insulin prandial karena paling mirip dengan  sekresi  insulin  fisiologis 12 .  Sedangkan kadar  plasma  glikuidon  tercapai  saat  2-3  jam setelah pemberian 6 . Berdasarkan  pada  gambar  2.  yang menampilkan  perubahan  kadar  GDP  setelah pemberian  terapi  antidiabetika  antara  kedua kelompok. Rata-rata kadar GDP pada bulan ke-6
setelah  menggunakan  terapi  glikuidon  sebesar 102,23±13,70  dan  terapi  insulin  101,00±5,68. Analisis  statistik  menggunakan  uji Mann- whitney menunjukkan  tidak  ada  perbedaan bermakna antara kedua kelompok dengan nilai p  value 0,667.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Tayek  dkk. (2018)  setelah  2-3  bulan  terapi  insulin,  target kadar  glukosa  darah  puasa  dapat  diturunkan menjadi  90mg/dL 13 .  Respon  insulin  penting dalam  mengatur  tingkat  produksi  glukosa  hati yang  sebagian  besar  bertanggung  jawab terhadap  kadar  glukosa  darah  puasa.  Dalam
Gambar 1. Perubahan kadar GDS setelah Pemberian Terapi
Gambar 2. Perubahan kadar GDP setelah Pemberian Terapi 50,00 70,00 90,00 110,00 130,00 150,00 170,00 190,00 210,00 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 mg/d L Glikuidon (n= 34) Insulin (n= 36) 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 110,00 120,00 130,00 140,00 150,00 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 m g/ d L Glikuidon (n= 34) Insulin (n= 36)
penelitian  jangka  pendek  yang  dilakukan  oleh Niafar  dan  Nakhjavani  (2012)  insulin  glargine dapat  menurunkan  kadar  glukosa  darah  dan HbA1c  juga  terbukti  aman  serta  dapat ditoleransi  dengan  baik  pada  pasien  dengan diabetes tipe 2 dan nefropati diabetik 14 .  Dalam suatu penelitian CEA sulfonilurea dibandingkan insulin  pada  pasien  DM  tipe  2  menunjukkan efektivitas  ketercapaian  kadar  HbA1c  insulin 77,20%  dan  sulfonilurea  79,56%  sehingga golongan  sulfonilurea  bersifat  lebih cost effectiven dibandingkan insulin 15 .
Profil Keamanan Terapi Antidiabetika Dalam  pengendalian  diabetes  melitus pada  pasien  dengan  PGK  sangat  penting diperhatikan  keamanan  obat  antidiabetika terhadap ginjal dan efek samping hipoglikemik 6 .  Oleh  karena  itu  diperlukan  pemilihan  obat yang efektif dan aman. Hipoglikemik merupakan salah  satu  efek  samping  utama  penggunaan antidiabetika
yang ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 70 mg/dL 1 . Glikuidon merupakan
sulfonilurea generasi  kedua  dimana  sebagian  besar sulfonilurea  diekskresi  melalui  ginjal  (baik senyawa  induk  atau  metabolit  aktif),  sehingga berisiko lebih tinggi menyebabkan hipoglikemik berat  pada  pasien  diabetes  dengan  penyakit ginjal kronik (PGK) 7 . Sedangkan insulin eksogen tidak  mengalami  metabolisme first-pass dalam hati,  sehingga  ginjal  berperan  penting  dalam ekskresi  insulin.  Pada  penyakit  ginjal  kronik terjadi  penurunan  klirens  insulin  sehingga memerlukan pengurangan dosis untuk mencegah risiko efek samping hipoglikemik 16 . Penyakit  ginjal  kronik  dikaitkan  dengan terjadinya  resistensi  insulin  dan  penurunan degradasi insulin sehingga
diperlukan penyesuaian dosis insulin 17 . Pada  penelitian  tidak  ditemukan insidensi efek samping hipoglikemik, baik pada kelompok  terapi  glikuidon  maupun  insulin selama  pengamatan  6  bulan  periode  terapi. Glikuidon  jarang  menimbulkan  kejadian hipoglikemik simtomatik 18 . Terdapat  beberapa  keterbatasan  dalam penelitian  ini  antara  lain  jumlah  sampel  yang sedikit,  tidak  tersedianya  pemeriksaan  HbA1c yang  merupakan gold  standard yang  lebih akurat  dalam  menilai  keberhasilan  terapi diabetes,  dan  pengambilan  data  retrospektif melalui  data  rekam  medik  sehingga  peneliti tidak  dapat  melakukan  konfirmasi  terkait
ketersediaan data yang kurang lengkap selama periode pengobatan kepada pasien atau dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

## KESIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  signifikan efektivitas  terapi  antidiabetika  glikuidon dibandingkan  terapi  insulin  dalam  mengontrol kadar  glukosa  darah  pasien  diabetes  dengan penyakit  ginjal  kronik.  Dalam  penelitian  ini profil keamanan terapi kelompok glikuidon dan insulin  tidak  berbeda  karena  tidak  ditemukan insidensi hipoglikemik selama terapi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  seluruh  pihak  yang  terlibat  dalam penelitian  ini  yakni  Program  Studi  Magister Farmasi  Klinik  Fakultas  Farmasi  Universitas Gadjah Mada dan Direktur RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang  beserta  staf  yang  telah memberikan  masukan,  arahan,  dan  bantuan penulis dalam penetilian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. PERKENI.  Pedoman  pengelolaan  dan pencegahan  diabetes  melitus  tipe  2 dewasa  -  2019. PB  PERKENI .  Published online 2019:133.
2. Lim GJ, Liu YL, Low S, et al. Medical Costs Associated  with  Severity  of  Chronic
Kidney  Disease  in  Type  2Diabetes Mellitus  in  Singapore. Ann  Acad  Med
Singapore . 2020;49(10):731-741.
3. Ioannidis  I.  Diabetes  treatment  in patients  with  renal  disease:  Is  the landscape clear enough? World J Diabetes . 2014;5(5):9.
4. Chisholm-Burns  MA,  Schwinghammer TL,  Wells  BG,  Malone  PM,  Kolesar  JM, DiPiro JT. Pharmacotherapy: Principles &
Practice:  Fourth  Edition .  McGraw  Hill Education; 2016.
5. Johnson  RJ,  Feehally  J,  Flöge  J,  eds. Comprehensive Clinical Nephrology . 5. ed. Elsevier, Saunders; 2015.
6. Arnouts  P,  Bolignano  D,  Nistor  I,  et  al. Glucose-lowering  drugs  in  patients  with chronic  kidney  disease:  a  narrative review  on  pharmacokinetic  properties.
Oxf Univ Press . Published online 2013:17.
7. Neumiller  JJ,  Alicic  RZ,  Tuttle  KR.
Therapeutic Considerations for Antihyperglycemic  Agents  in  Diabetic
Kidney  Disease. J  Am  Soc  Nephrol .
Published online 2017:12.
8. Sihotang RC, Ramadhani R, Tahapary DL. Efikasi dan Keamanan Obat Anti Diabetik Oral pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Penyakit Ginjal Kronik. J Penyakit Dalam Indones . 2018;5(3):6.
9. Rini S, Hadisaputro S, Hs HN, Budijitno S. Faktor  Risiko  Penyakit  Ginjal  Kronik Diabetes  (PGK-DM)  pada  Diabetes Mellitus  Tipe-2  (Studi  di  RSUD  DR Soedarso  Kota  Pontianak  Provinsi Kalimantan  Barat). J  Epidemiol  Kesehat Komunitas . Published online 2018:8.
10.   Mallappallil M, Friedman EA, Delano BG, McFarlane  SI,  Salifu  MO.  Chronic  kidney disease  in  the  elderly:  evaluation  and management. Clin Pract . 2014;11(5):525- 535.
11.   Lalau JD, Arnouts P, Sharif A, De Broe ME. Metformin and other antidiabetic agents in  renal  failure  patients. Kidney  Int . 2015;87:15.
12.   Hahr AJ. Management of diabetes mellitus in  patients  with  chronic  kidney  disease. Clin Diabetes Endocrinol . 2015;1(2):9.
13.   Tayek  JA.  Importance  of  fasting  blood glucose  goals  in  the management of type
2  diabetes  mellitus:  a  review  of  the literature  and  a  critical  appraisal. J Diabetes Metab Disord Control .
2018;5(4):113-117.
14.   Niafar  M,  Nakhjavani  M.  Efficacy  and Safety  of  Insulin  Glargine  in  Type  2 Diabetic  Patients  with  Renal  Failure. J Diabetes Metab . 2012;03(04).
15.   Laelasari E, Sauriasari R, Banun A. COST- EFFECTIVENESS ANALYSIS  OF  INSULIN, SULFONYLUREA, AND SULFONYLUREA – METFORMIN  IN  TYPE  2  DIABETES MELLITUS. Asian  J  Pharm  Clin  Res . 2017;10(17):50.
16.   Betonico  CCR,  Titan  SMO,  Correa- Giannella  MLC,  Nery  M,  Queiroz  M. Management  of  Diabetes  Mellitus  in Individuals with Chronic Kidney Disease: Therapeutic  Perspectives  and  Glycemic Control. CLINICS . 2016;71(1):47-53.
17.   Neto  PA,  Gomes  HV,  Campos  M. Management  of  hyperglycemia  in patients  with  chronic  kidney  disease. JNephrol . 2013;26(4):7. 18.   Malaisse  WJ.  Gliquidone  Contributes  to Improvement of Type 2 Diabetes Mellitus Management: A Review of Pharmacokinetic and Clinical Trial Data. Drugs R D . 2006;7(6):331-337.