## Deteksi Dini Gejala Emboli Paru di ICU
Bastian Lubis 1 , Akhyar H Nasution 2
1 Anaesthesiology and Intensive Therapy Department, Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara, Indonesia
2 Functional Medical Unit, H. Adam Malik Central Hospital, Medan, Indonesia

## Abstrak
Emboli paru seringkali sulit dideteksi karena gejalanya tidak spesifik dan karakteristiknya yang sukar dicegah. Angka kematian akibat emboli paru berkisar antara 100.000 hingga 200.000 kematian tiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka  ini  dapat  menjadi  lebih  besar  apabila  emboli  paru  tidak  ditangani  segera. Angka  kematian  ini dapat  ditekan  melalui  anamnesis  yang  menyeluruh,  pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan  penunjang  seperti elektrokardiografi  (EKG),  foto  toraks,  D-dimer,  fibrinogen,  ekokardiografi,  dan  prosedur  mutakhir  seperti  CT- angiografi. Angka kematian akibat emboli paru dapat diturunkan dengan diagnosis yang cepat dan pengobatan yang tepat. Pengobatan yang tepat menggunakan heparin, streptokinase, atau Digital Substraction Angiography (DSA) terkadang diperlukan dalam menatalaksana emboli paru masif.
Kata kunci : Anamnesis, CT-angiografi, D-dimer, Digital Substraction Angiography , ekokardiografi, elektrokardiografi,  emboli paru, fibrinogen, foto toraks, dan pemeriksaan fisik.

## Early Detection of Pulmonary Embolism in ICU

## Abstract
Pulmonary embolism is often undetected because its symptoms are non-specific and its unpreventable nature. The mortality rate of pulmonary embolism ranges from 100.000 to 200.000 deaths anually in the US. These numbers could even increase if pulmonary embolism is not treated as early as possible. It takes thorough anamnesis, physical examination  and  supporting  modalities  such  as  electrocardiography  (ECG),  chest  x-ray,  D-dimer,  fibrinogen, echocardiography  and  advanced  procedure  such  as  CT angiography. The mortality rate of pulmonary embolism can be decreased with early diagnosis and prompt treatment. Proper treatment using heparin or streptokinase and even Digital Substraction Angiography (DSA) are sometimes required in treating massive embolism.
Key words : Anamnesis, chest x-ray, CT-angiography, D-dimer, Digital Substraction Angiography echocardiography, electrocardiography, fibrinogen, physical examination and pulmonary embolism.
Korespondensi:Bastian Lubis.,dr.,SpAn ,  SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum Pusat H Adam Malik Jln Bunga lau no 17 Medan Email bas28al@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Pendahuluan
Emboli  paru  sering  terjadi,  namun  jarang terdiagnosis sehingga laporan mengenai penyakit ini sulit untuk ditentukan.  Penelitian lebih lanjut menunjukkan  bahwa  kurang  dari  10%  pasien emboli  paru  meninggal.    Insiden  sebenarnya dari  emboli  paru  tidak  dapat  ditentukan,  karena sulit  membuat  diagnosis  klinis,  tetapi  emboli paru  merupakan  penyebab  penting  morbiditas dan mortalitas pasien-pasien di rumah sakit dan telah dilaporkan sebagai penyebab dari 200.000 kematian  di Amerika  Serikat  setiap  tahunnya. 1,2 Emboli  paru  masif  adalah  salah  satu  penyebab kematian mendadak yang paling sering. 3–7 Pada penanganan  yang  tidak  tepat  kematian  dapat meningkat hingga 1 sampai 3 kali.  Oleh karena itu, dibutuhkan penanganan yang tepat dan identifikasi yang lebih cepat seperti penggunaan angiografi, elektrokardiografi (EKG), ekokardiografi, D-dimer  sebagai  pemeriksaan  penunjang  untuk emboli paru. Pemeriksaan scoring system seperti Geneva bisa memiliki nilai diagnostik yang bagus untuk mendiagnosis emboli, sehingga kita dapat memberikan  penanganan  medis  pada  pasien emboli paru. 1–3 Demi  mempermudah identifikasi terjadinya  emboli  paru  perlu  ditelusuri  faktor risiko terjadinya emboli seperti: berbaring lama, keganasan,  obesitas,  melahirkan,  dan  lain- lain.   Agar  mempermudah  melihat  faktor  risiko seseorang terkena emboli maka dibuatlah skoring seperti  Geneva  untuk  mempermudah  diagnosis banding bagi pasien kritis. 3

## Tinjauan Pustaka
Faktor-faktor  predisposisi  terjadinya  emboli paru  atau  sering  disebut  sebagai physiological risk  factors diantaranya  aliran  darah  yang statis,  dinding  pembuluh  darah  yang  rusak dan  hiperkoagulasi.    Aliran  darah  yang  lambat (statis) dapat ditemukan dalam beberapa keadaan seperti pada pasien yang mengalami tirah baring yang  cukup  lama,  obesitas  dan  gagal  jantung kongestif.  Sebagian besar pasien dengan emboli paru  memiliki  kondisi  klinis  yang  berkaitan dengan  faktor-faktor  predisposisi  ini,  seperti trauma, pembedahan, keganasan, pil kontrasepsi oral,  dan  kehamilan 1,2,8 .    Emboli  paru  terjadi
akibat  tersumbatnya  pembuluh  darah  paru  yang menyebabkan kematian.  Emboli paru ini sering dialami  pasien  obesitas,  hamil,  kanker,  operasi yang lama, berbaring lama, trauma, polisitemia, mengkonsumsi  obat  kontrasepsi,  gagal  jantung, dan  kelainan  genetik  seperti  kekurangan antitrombin  III,  protein  C,  protein  S  dan  faktor V. 2 Diperlukan  penanganan  segera  agar  tidak terjadi  kematian.    Komplikasi  seperti  infark paru atau hipertensi paru, cor pulmonal akut dan disritmia (gangguan irama jantung) dapat terjadi sewaktu-waktu. 1,2,8 Adanya faktor risiko tersebut membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat guna  mencegah  terjadinya  gangguan  koagulasi serta diharapkan trombus dapat dicegah dan tidak bertambah banyak. 2

## Tanda Emboli Paru
Gejala yang paling sering terjadi adalah hipotensi dan  desaturasi. 1,2 Hal  ini  disebabkan  karena berkurangnya  aliran  darah  dari  ventrikel  kanan karena tertahan di pembuluh darah paru.  Septum interventrikular  juga  akan  mendorong  ke  arah ventrikel  kiri  akibat  dilatasi.    Oleh  karenanya stroke volume dari ventrikel kiri akan berkurang dan  perfusi  koroner  juga  akan  terganggu  yang mengakibatkan  hipotensi  sistemik. 8 Desaturasi disebabkan  karena  tertahannya  aliran  darah dari  ventrikel  kanan  ke  pembuluh  darah  paru yang  mengakibatkan  terganggunya  oksigenasi di paru.  Hal ini bila terjadi berlama-lama dapat menyebabkan  hipertensi  paru  atau pulmonal hypertension. 8

## Diagnosis Emboli Paru
Anamnesis dan pemeriksaan fisik, kedua hal ini menjadi  modalitas  penting  dalam  menegakkan diagnosa emboli paru. Anamnesis dan pemeriksaan fisik diaplikasikan dalam bentuk skoring seperti skor Well dan Geneva.  Banyak penelitian yang menghubungkan  terjadinya  emboli  paru  dengan skor Well dan Geneva.  Semakin tinggi skor yang ada (≥5) semakin tinggi insidensi terjadi emboli paru. 1,2

## Pemeriksaan D-dimer dan fibrinogen
D-dimer merupakan hasil produk dari fibrinolisis. Semakin tinggi kadar D-dimer maka kemungkinan untuk terjadinya emboli paru semakin besar, akan

## Bastian Lubis, Akhyar H Nasution
Deteksi Dini Gejala Emboli Paru di ICU
tetapi bila hanya mengandalkan D-dimer sebagai penanda  untuk  emboli  paru  sangatlah  sulit.  Hal ini  dikarenakan  pada  kehamilan,  infeksi  dan keganasan nilai D-dimer akan meningkat. Kadar fibrinogen  pada  keadaan  akut  akan  meningkat dan pada keadaan kronik tidak meningkat. Rasio antara  D-dimer  dan  fibrinogen  dapat  digunakan sebagai  penanda  emboli  paru  yang  lebih spesifik. 4,7

## Pemeriksaan Foto Toraks
Gambaran  foto  toraks  biasanya  menunjukkan kelainan,  walaupun  tidak  jelas,  non  spesifik dan  tidak  memastikan  diagnosis.    Gambaran
yang  nampak  berupa  atelektasis  atau  infiltrat. Gambaran  lain  dapat  berupa  konsolidasi, perubahan letak diafragma, penurunan gambaran vaskular paru, dan edema paru. 8 Digital Substraction Angiography (DSA) Angiografi  paru  merupakan  standar  baku emas  (sensitivitas  90%  dan  spesifitas  95%) untuk  memastikan  emboli  paru.    Pemeriksaan ini  sifatnya  invasif  dan  mempunyai  risiko. Gambaran  angiografi  emboli  paru  dapat  berupa filling defect . 5.6
Pemeriksaan Computed Tomography Pulmonary Angiogram (CTPA)
Gambar 1 Hubungan emboli paru dengan hemodinamik
Sumber: Kostadima 8

## Tabel 1 Kriteria Wells untuk Emboli Paru
Tanda dan Gejala Skor Kecurigaan klinis untuk trombosis vena dalam (kaki bengkak, nyeri dengan  atau tanpa palpasi) 3 Emboli adalah yang paling mungkin dari semua  diagnosis banding 3 Riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru sebelumnya 1,5 Laju jantung>100kali/menit 1,5 Imobilisasi ≥3 hari atau menjalani pembedahan dalam 4 minggu terakhir 1,5 Hemoptisis 1 Keganasan 1 Keterangan: Sumber Fedullo 2
Computed  Tomography  Pulmonary  Angiogram (CTPA) merupakan tes yang dapat mendiagnosis emboli  paru.  Pemeriksaan  ini  mempunyai sensitivitas 86% dan spesifisitas 96%.  Sekarang pemeriksaan ini dapat dipakai untuk menyikirkan diagnosis emboli paru pada pasien dengan risiko rendah dan sedang. 7

## Pemeriksaan Ventilation Perfusion Scanning
Ventilation-Perfusion
Scanning
dapat
memberikan  informasi  yang  berguna  dan  dapat diinterpretasikan  dengan  cepat.  Gabungan Ventilation-Perfusion  Scanning dan  penilaian
klinis dapat memberikan akurasi diagnosis yang baik lebih baik.  Kemungkinan besar positif atau negatif bervariasi, tetapi secara umum tergantung kepada  ukuran,  jumlah  dan  distribusi  defek perfusi yang dihubungkan dengan foto toraks dan abnormalitas ventilasi. 2,8

## Pemeriksaan Elektrokardiografi
Elektrokardiografi  normal  tidak  menyingkirkan diagnosis emboli paru. Bila ditemukan perubahan, seringkali  bersifat  sementara  berupa  deviasi aksis  ke  kanan,    sinus  takikardi  atau  aritmia supraventrikular, Right  Bundle  Branch  Block
Gambar 2 Gambaran emboli paru, a. Westermark Sign , kolapsnya vaskularisasi distal dari emboli b. Hampton’s Hump , gambaran opaque mirip baji. Sumber:     Aria 9 , Nugent 10
Gambar 3 Angiografi emboli paru. Panah menunjukkan gangguan pengisian multipel akibat tromboemboli
Sumber: Hansel 11

## Bastian Lubis, Akhyar H Nasution
Deteksi Dini Gejala Emboli Paru di ICU
(RBBB)  komplit  atau  tidak  komplit,    inversi gelombang T. 8
Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal atau  transesofageal  terbatas  penggunaannya untuk  diagnosis  emboli  paru.    Berdasarkan ekokardiografi  dapat  dilihat  perubahan  ukuran dan  fungsi  ventrikel  kanan  dan  regurgitasi trikuspid jantung kanan akut menandakan adanya regangan.  Penilaian  klinis  yang  sesuai  disertai perubahan  ventrikel  kanan  dapat  menandakan emboli paru akut.  Pemeriksaan untuk diagnosis harus  disesuaikan  dengan  tingkat  kegawatan klinis  pasien  berdasarkan  kondisi  pasien,  nilai keadaan hemodinamik stabil atau tidak stabil. 1

## Penatalaksanaan Emboli Paru
Pemberian  oksigen  untuk  mencegah  terjadinya hipoksemia dan cairan infus untuk meningkatkan hantaran oksigen pasien.Pemberian obat vasopressor, obat inotropik, anti aritmia digitalis juga dapat diberikan. Pengobatan utama terhadap emboli  paru  adalah  pemberian  antikoagulan seperti  heparin  atau  warfarin  serta  pengobatan trombolitik.

## Pengobatan antikoagulan
Heparin sekarang  ini  merupakan  pengobatan standar  awal  pada  pasien tromboemboli  vena karena  memiliki  fungsi  melarutkan  trombus dan  mencegah timbulnya  emboli  berulang. Dosis heparin: bolus 5000–10000 unit intravena diikuti  sebanyak  1.000–1.200  unit/perjam. Pengobatan sampai mencapai target PTT ( partial tromboplastin  tim e) mencapai  1,5–2  kali  nilai normal. 8

## Pengobatan Trombolitik
Cara  ini  merupakan  pengobatan  definitif  karena bertujuan  untuk  menghilangkan  obstruksi karena  tromboemboli.    Cara  kerjanya  dengan mengadakan  trombolisis.    Obat  ini  bekerja memperkuat  aktivitas  fibrinolisis  endogen dengan  lebih  mengaktifkan  plasmin.  Plasmin dapat langsung melisiskan dan mempunyai efek sekunder sebagai antikoagulan. 8
Dosis awal streptokinase adalah 250.000 unit dalam larutan garam fisiologis atau glukosa 5%, diberikan intravena selama 30 menit. Sedangkan dosis  pemeliharaannya  adalah  100.000  unit/jam diberikan selama 24–72 jam. Urokinase diberikan sebanyak 4.400 unit/kgBB dalam larutan garam fisiologis  atau  glukosa  5%  secara  intravena
Gambar 4 EKG pada emboli  paru Sumber: Todd 11
selama  15–30  menit.    Dosis  pemeliharaannya adalah 4.400 unit/kg BB/ jam selama 12–24 jam. Perbaikan atau keberhasilan terapi sudah terlihat dalam waktu 12 jam untuk urokinase dan 24 jam untuk streptokinase. 8

## Simpulan
Emboli paru merupakan penyakit vaskular akibat tersumbatnya  pembuluh  darah  pulmonal  karena suatu  trombus.    Manifestasi  klinis  emboli  paru tidak  khas  (biasanya  sesak  napas,  nyeri  dada, hemoptisis  dan  kolaps  sirkulasi)  sehingga  sulit untuk  mendiagnosis.  Penatalaksanaan  emboli paru  dengan  pemberian  anti  koagulan  seperti heparin,  trombolitik  atau  DSA  hingga  tindakan bedah  seperti  embolektomi.  Prognosis  emboli paru  tergantung  pada  kecepatan  ditegakkanmya diagnosis, beratnya penyakit, kecepatan diberikannya  terapi  dan  adanya  penyakit  lain yang menyertainya.

## Daftar Pustaka
1.  Agnelli  G,  Becattini  C.  Current  concepts acute  pulmonary  embolism.  N  Engl  J  Med. 2010;363(3):266–74.
2.  Fedullo  PF,  Tapson  VF.  The  evaluation  of suspected  pulmonary  embolism.  N  Engl  J Med. 2003;349(13):247–56.
3.  Meyer    G,  Vicaut  E,  Danays  T,  Agnelli G,  Becattini  C,  Beyer-Westendorf  J,  dkk. Fibrinolysis  for  patients  with  intermediate -  risk  pulmonary  embolism.  N  Engl  J  Med. 2014;370(15):1402–11.
4.  Kara H, Basyir A, Degirmenci S, Kayis SA, Akinci M, Ak A, dkk. D-dimer and d-dimer/ fibrinogen  ratio  in  predicting  pulmonary
embolism in patients evaluated in a hospital emergency  department.  Acta  Clin  Belg. 2014;69(4):240–5.
5.  Deng X, Li Y, Zhou L, Liu C, Liu M, Ding N, dkk. Gender differences in the symptoms, signs,  disease  history,  lesion  position  and pathophysiology in patients with pulmonary embolism. Plos One.2015;10(7):1–9.
6.  Messa  IR,  Junewick  J,  Hoff  A,  Blumer A,  Daro  R,  Linna  N,  dkk.  Incidence  of pulmonary  emboli  on  chest  computed tomography angiography based upon referral patterns. Emerg Radiol.2016;23(3):251–4
7.  Kubak  MP,  Lauritzan  PM,  Borthne  A, Ruud  EA,  Ashraf  H.  Elevated  d-dimer cut-off  values  for  computed  tomography pulmonary angiography—d-dimer correlates with  location  of  embolism.  Ann  Transl Med.2016;4(11):1–6.
8.  Kostadima  E,  Zakythinos  E.    Pulmonary Embolism:  Pathophysiology,  Diagnosis, Treatment.  Hellenic J Cardiol.2007;48: 94– 107.
9.  Aria S, Sachitananda D, Jhon H. Developing Westermark  Sign.  Heart,  Lung  and Circulation.2019;28:e91–3
10.  Nugent  K,  Moll  J.  The  Hampton  hump in  acute  pulmonary  embolism.  J  Emer Med.2014;6:828–9
11.  Todd  K,  Christoper  S,  Simpson,  Damian P,  Redfearn,  Hoshiar  A,  dkk.  ECG  for  the diagnosis  of  pulmonary  embolism  when conventional  imaging  cannot  be  utilized: a  case  report  and  review  of  the  literature. Indian  Pacing  and  Electrophysiology Journal.2009;9:268–75

## Bastian Lubis, Akhyar H Nasution