## Tatalaksana TB pada Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

## Fany Cahyawati
RSAU dr Efram Harsana, Maospati-Magetan, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Tuberkulosis (TB) dan HIV ( human immunodeficiency virus ) saling berkaitan dan sering menghasilkan koinfeksi TB-HIV. Koinfeksi TB-HIV sering underdiagnosis karena gejala infeksi TB pada ODHA (orang dengan HIV/AIDS) tidak spesifik. Pemeriksaan awal meliputi pemeriksaan sputum dahak, pemeriksaan cepat, dan pemeriksaan rontgen dada. Pasien yang telah didiagnosis TB dan HIV harus segera mendapat pengobatan dengan mendahulukan OAT dilanjutkan dengan terapi ARV.
Kata kunci: ARV, koinfeksi TB-HIV, OAT, ODHA.

## ABSTRACT
Tuberculosis (TB) and HIV are interconnected and often lead to TB-HIV co-infection. TB-HIV co-infection is often underdiagnosed because the symptoms of TB infection in PLWHA (people living with HIV/AIDS) are not specific. Preliminary examinations include sputum examination, rapid examination, and chest x-ray examination. Patients diagnosed with TB and HIV should be treated promptly with TB drugs continued by ARV therapy. Fany Cahyawati. TB Management in People with HIV positive/AIDS
Keywords: ARV, PLWHA, TB drugs, TB-HIV co-infection.

## PENDAHULUAN
Koinfeksi  TB  dan  HIV  terjadi  ketika  seseorang menderita infeksi aktif atau laten TB dan infeksi HIV. Orang dengan HIV positif memiliki risiko 30 kali lebih besar untuk terkena TB dibandingkan dengan  orang  dengan  HIV  negatif. 1 Masing- masing  infeksi,  baik  infeksi  TB  maupun  HIV, akan  mempercepat  proses  perburukan  yang lain.  Infeksi  HIV  akan  mempercepat  proses dari  TB  laten  menjadi  TB  aktif,  sedangkan infeksi bakteri TB akan memperburuk keadaan penderita  HIV. 2 Menurut  WHO,  diperkirakan 1,2 juta orang terinfeksi TB dengan HIV positif pada  tahun  2015.  Sekitar  57%  di  antaranya tidak  terdiagnosis  dan  tidak  mendapat pengobatan, sehingga menyebabkan 390.000 kematian karena koinfeksi TB/HIV. 3

## Definisi TB
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  menular yang  disebabkan  oleh  bakteri  kelompok Mycobacterium, yaitu Mycobacterium tuberculosis .  Bakteri  ini  dikenal  sebagai bakteri  tahan  asam  (BTA).  Penyakit  ini dapat  menyerang  semua  orang,  baik  anak- anak  maupun  dewasa.  Sumber  penularan
tuberkulosis  adalah  pasien  TB  dengan BTA  positif  melalui  percikan  dahak  yang dikeluarkannya.  Infeksi  akan  terjadi  apabila orang  lain  menghirup  percikan  dahak  yang mengandung bakteri TB tersebut.
TB merupakan infeksi oportunistik kedua yang paling banyak ditemukan pada kasus HIV/AIDS tahun 2013 setelah kandidiasis. Sementara itu diperkirakan  3,3%  pasien  TB  juga  terinfeksi HIV. 4
Berdasarkan  lokasi  anatominya,  TB  terbagi menjadi:
1.  Tuberkulosis paru, yaitu tuberkulosis yang mengenai jaringan (parenkim) paru. Efusi pleura  dan  limfadenitis  di  rongga  dada (pada  hilus  dan  mediastinum)  termasuk dalam tuberkulosis ekstra paru.
2.  Tuberkulosis ekstra-paru, yaitu tuberkulosis pada  organ  selain  paru.  Tuberkulosis ekstra-paru  ini  dapat  mengenai  pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing,
kulit, sendi, selaput otak, dan tulang.
DIAGNOSIS TB PADA ODHA
Pada  daerah  dengan  prevalensi  HIV  tinggi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV, seperti di  Indonesia,  semua  pasien  TB  ditawarkan untuk  melakukan  pemeriksaan  diagnosis  HIV tanpa melihat faktor risiko. 5 Diagnosis TB pada penderita  HIV  tidaklah  mudah  karena  gejala klinis  TB  pada  ODHA  sering  tidak  spesifik. 5,6 Gejala klinis yang paling sering adalah demam dan  penurunan  berat  badan  signifikan. 5 Keluhan batuk pada ODHA sering tidak spesifik seperti  pasien  TB  umumnya.  Oleh  karena itu,  sangat  direkomendasikan  untuk  evaluasi diagnosis TB pada ODHA yang datang dengan keluhan batuk berapapun lamanya. 6
Di  samping  itu,  pada  ODHA  lebih  sering ditemukan TB ekstra-paru (TB limfadenitis, TB pleura, TB milier, TB abdomen, TB meningitis). Gejala dan keluhannya tergantung pada organ yang  terkena,  misalnya  pembesaran  kelenjar limfe pada TB limfadenitis, nyeri dada pada TB pleura, dan kaku kuduk pada TB meningitis. 6
Baik  deteksi  dini  TB  pada  ODHA  maupun deteksi  dini  HIV  pada  pasien  TB  keduanya penting  untuk  meningkatkan  penemuan
dini  koinfeksi  TB-HIV.  Deteksi  dini  koinfeksi
TB-HIV  dapat  meningkatkan  keberhasilan pengobatan  karena  dapat  dilakukan  lebih cepat.
3.  Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan  mikroskopik  dahak  untuk ODHA  sama  dengan  pada  pasien  HIV negatif,  yakni  dengan  metode  SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu).  Perbedaannya, pada  ODHA  apabila  minimal  satu spesimen  menunjukkan  hasil  positif, pasien  tersebut  sudah  ditetapkan terinfeksi  TB. 5 Kelemahan  pemeriksaan mikroskopik  dahak  ini  pada  pasien  HIV sering memberikan hasil negatif.
4.  Pemeriksaan Tes Cepat Xpert MTB/Rif Karena  pemeriksaan  mikroskopik  sering negatif, perlu dilakukan tes cepat dengan Xpert  MTB/Rif. 5,6 Pemeriksaan  ini  juga dapat  mendeteksi  adanya  resistensi rifampicin ,  sehingga  pengobatan  dapat lebih  maksimal. 5,6 Jika  memungkinkan, tes  cepat  ini  dapat  dilakukan  bersamaan dengan tes mikroskopik dahak.
5.  Pemeriksaan Biakan Dahak Untuk  pasien  HIV  dengan  pemeriksaan mikroskopik  sputum  negatif,  sebaiknya dilakukan  pemeriksaan  biakan  dahak. Pemeriksaan  ini  sangat  penting  untuk konfirmasi  diagnosis  TB  pada  pasien ODHA. 6
6.  Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi standar awal adalah foto  toraks  PA  (postero-anterior)  atau  AP
(antero-posterior).  Pemeriksaan  radiologi foto  toraks  ini  penting  untuk  diagnosis TB pada pasien dengan hasil sputum atau BTA negatif. 7 Gambaran  foto  toraks  pada  pasien  TB dengan  HIV  positif  berbeda  dengan pasien  TB  dengan  HIV  negatif.  TB  pada orang  dengan  HIV  negatif  biasanya mengenai lobus atas paru dan unilateral, sedangkan  pasien  dengan  HIV  positif biasanya  melibatkan  kedua  paru. 8 Pada pasien  TB  dengan  HIV  positif,  hasil  foto toraks  sangat  bervariasi  tergantung pada  tingkat  imunitas  pasien  HIV  yang diukur  melalui  CD4. 7,9 Pada  pasien HIV  dengan  CD4  lebih  dari  200  ( mild immunosuppresion ),  penampakan  foto toraks  biasanya  menunjukkan  infiltrat, kavitas,  fibrosis  paru,  atau  penyusutan paru  pada  lobus  atas  dan/atau  bilateral. Gambarannya  cenderung  menyerupai TB  reaktif  pada  pasien  imunokompeten. Pada tahap ini biasanya hasil pemeriksaan sputumnya positif. 9,10 Sedangkan gambaran foto toraks pada  pasien  dengan  CD4  yang rendah ( severe immunosuppresion ) sering  tidak  menunjukkan  gambaran khas  TB  dan  menyerupai  gambaran TB  primer. 8-10 Pemeriksaan  sputum biasanya  akan  negatif.  Gambaran  foto toraks  menunjukkan  infiltrat  interstisial terutama  di  lobus  tengah  dan  bawah dan  konsolidasi.  Pada  sebagian  pasien, dapat  menunjukkan  gambaran  kavitas, kardiomegali,  limfadenopati,  efusi  pleura, dan  gambaran  milier.  Bahkan  beberapa pasien mempunyai hasil foto toraks yang
normal. 9,10
7.  Pemberian antibiotik sebagai alat bantu  diagnosis  pada  ODHA  tidak direkomendasikan lagi karena menghambat diagnosis dan pengobatan TB sehingga meningkatkan risiko kematian ODHA. 5

## PENGOBATAN TB PADA ODHA
Di  antara  pasien  TB  yang  menerima pengobatan,  angka  kematian  pasien  TB dengan HIV positif lebih tinggi dibandingkan pada  pasien  TB  dengan  HIV  negatif.  Angka kematian  lebih  tinggi  pada  ODHA  yang menderita TB dengan sputum negatif dan TB ekstra-paru  karena  umumnya  kondisi  pasien tersebut  lebih  imunokompresi  dibandingkan dengan ODHA dengan sputum TB positif. 5

## Obat Anti-Tuberkulosis (OAT)
Pengobatan OAT terdiri dari 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Obat yang dipakai adalah: 5  Obat  utama  (lini  1): Rifampicin (R), isoniazid atau  INH  (H), pyrazinamide (Z), streptomycin (S), ethambutol (E)  Kombinasi  obat  tepat  atau fixed dose combination (FDC)
Terdapat  dua  macam  kombinasi  obat tepat: 5
 Empat OAT dalam 1 tablet, yaitu rifampicin
150 mg, isoniazid 75 mg, pyrazinamide 400 mg, dan ethambutol 275 mg.  Tiga  OAT  dalam  1  tablet,  yaitu rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, dan pyrazinamide
400 mg.
 Obat tambahan lainnya (lini 2): kanamycin , quinolone , amikacin ,  obat  lain  yang
Gambar 1. Rontgen  dada  ODHA  dengan  TB menunjukkan  opasitas  di  area  atas  dan  tengah bilateral.
Gambar 2. Foto rontgen dada TB milier pada pasien dengan jumlah CD4 4/mm 3 . Gambar 3.
Rontgen dada generalized lymphadenopathy dengan limfadenitis TB pada CD4 110/mm 3 .

## PRAKTIS
masih  dalam  penelitian:  makrolid  dan amoxicillin+clavulanic acid , derivat rifampicin dan INH. 5
Panduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis  di Indonesia adalah:
 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
 Kategori  anak  :  2(HRZ)/4(HR)  atau 2HRZA(S)/4-10HR
 Obat  yang  digunakan  pada  TB  resisten obat:  OAT  lini  1,  yaitu pyrazinamide dan ethambutol, serta OAT lini.

## Antiretroviral (ARV)
Obat antiretroviral yang beredar di Indonesia adalah:
 Golongan
nucleoside reverse transcriptase  inhibitor  (NRTI):  Zidovudine (AZT),  stavudine  (d4T),  lamivudine (3TC),  didanosine  (ddI),  abacavir  (ABC), emtricitabine (FTC)
 Golongan nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI): Tenofovir (TDF)
 Golongan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI): Nevirapine
(NVP), evafirenz (EFV)
 Golongan protease inhibitor (PI):
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Prinsip pemberian ARV antara lain:  Panduan  obat  ARV  harus  menggunakan 3  jenis  obat  yang  terserap  dan  berada dalam  dosis  terapeutik.  Prinsip  ini  untuk menjamin efektivitas penggunaan obat.
 Membantu  pasien  agar  patuh  minum obat  antara  lain  dengan  mendekatkan akses pelayanan ARV.
 Menjaga  kesinambungan  ketersediaan obat ARV dengan menerapkan manajemen logistik yang baik.
Panduan utama yang ditetapkan pemerintah untuk  ARV  lini  pertama  adalah  2  NRTI  +  1 NNRTI.  Panduan  ARV  lini  pertama  ini  berlaku untuk  ODHA  yang  belum  pernah  mendapat ARV sebelumnya ( naiveARV ). 6
Pilihan  ARV  lini  pertama  untuk  anak  usia  5 tahun ke atas dan dewasa, termasuk ibu hamil dan menyusui, ODHA dengan TB, dan ODHA dengan koinfeksi hepatitis B adalah: 6
 Panduan  pilihan:  TDF  +  3TC  (atau  FTC) +  EFV  ( tenofovir + lamivudine [atau emtricitabine ]  + efavirenz )  dalam  bentuk FDC  ( fixed dose combination )  atau  KDT (kombinasi 3 dosis tetap)  Panduan  alternatif:  AZT  +  3TC  +  EFV ( zidovudine + lamivudine + efavirenz ) atau AZT + 3TC + NVP ( zidovudine + lamivudine + nevirapine )  atau  TDF  +  3TC  (atau  FTC) +  NVP  ( tenofovir + lamivudine (atau emtricitabine ) + nevirapine ).
Pilihan  ARV  lini  pertama  untuk  anak  kurang dari 5 tahun adalah: 6  Pilihan  NRTI  ke-1: Zidovudine (AZT), stavudin (d4T), tenofovir (TDF)  Pilihan NRTI ke-2: Lamivudine (3TC)
 Pilihan  NNRTI: Nevirapine (NVP), efavirenz (EFV)
Apabila  terjadi  kegagalan  terapi  (ODHA sudah  menggunakan  ARV  minimal  6  bulan dengan  kepatuhan  baik),  mungkin  terjadi resistensi  silang  dalam  kelas  ARV  yang  sama karena  HIV  terus  berproliferasi  meskipun dalam terapi ARV. Jika kegagalan terapi terjadi dengan  panduan  NNRTI  dan  3TC,  hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. 6 Penggunaan ARV kombinasi 2 NRTI + boosted PI  menjadi  rekomendasi  pilihan untuk  lini  kedua. 6 Prinsip  pemilihan  ARV  lini kedua  adalah  pilih  kelas  obat  ARV  sebanyak
mungkin, dan bila kelas obat yang sama akan dipilih maka pilihlah obat yang belum dipakai sama sekali sebelumnya. 6
Panduan ARV lini kedua pada dewasa antara lain: 6
Panduan pemilihan ARV lini kedua pada anak antara lain: 6
Jika lini kedua gagal, perlu terapi penyelamatan yang  efektif.  Seperti  pada  penentuan  gagal terapi  lini  pertama,  penentuan  kegagalan terapi  lini  kedua  harus  dilakukan  saat  ODHA menggunakan ARV lini kedua minimal 6 bulan dengan kepatuhan yang baik. 6
Penentuan  indikasi  dan  memulai  lini  ketiga memerlukan  konsultasi  dengan  rumah  sakit rujukan yang sudah berpengalaman. Namun, obat ARV lini ketiga ini belum tersedia dalam program nasional. Rekomendasi panduan ARV lini ketiga menggunakan jenis obat yang sama baik untuk pasien dewasa maupun anak, yaitu ETR  +  RAL  +DRV/r  ( Etravirin + Raltegravir + Darunavir/Ritonavir ). 6

## Terapi OAT dan ARV pada Pasien Koinfeksi TB/HIV
Status HIV pada pasien TB tidak mempengaruhi pemilihan  kategori  OAT. 5 Tatalaksana  pasien TB  dengan  HIV  sama  dengan  pasien  TB  lain karena  keefektifan  OAT  pada  ODHA  sama dengan  pada  pasien  TB  umumnya.  Pasien TB  dengan  HIV  positif  tetap  diberi  OAT  dan ARV  (antiretroviral)  dengan  mendahulukan OAT untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian. 5
Pemberian  OAT  pada  pasien  TB  paru (termasuk  pasien  ODHA)  yang  belum pernah  mendapat  pengobatan,  dianjurkan menggunakan  lini  pertama  selama  6  bulan, meliputi  2  bulan  fase  intensif  menggunakan HRZE  ( isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol ) diminum setiap hari dan 4 bulan fase lanjutan menggunakan HR ( isoniazid dan rifampicin )  tiga  kali  seminggu.  Pada  ODHA dengan  TB  ekstra  paru  (limfadenopati,  TB abdomen, efusi pleura), OAT diberikan paling sedikit 9 bulan (2 bulan HRZE dan 7 bulan HR). Sedangkan untuk TB ekstra-paru pada sistem saraf  pusat  (meningitis  atau  tuberkuloma) dan  TB  tulang  atau  sendi,  direkomendasikan pengobatan  OAT  selama  12  bulan.  Pada kasus TB meningitis dan perikardial, sebaiknya
Tabel 1. Panduan ARV lini kedua pada dewasa.
Panduan ARV Lini Pertama Panduan Lini Kedua Berbasis AZT atau d4T TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r Tenovofir + Lamivudine (atau Emtricitabine ) + Lopinavir/ritonavir Berbasis TDF AZT + 3TC +LPV/r Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir/ ritonavir
Tabel 2 . Panduan pemilihan ARV lini kedua pada anak.
Panduan ARV Lini Pertama Panduan ARV Lini Kedua AZT (atau d4T) + 3TC + NVP (atau EFV) ABC  (atau  TDF)  +  3TC
(atau FTC) + LPV/r Abacavir (atau Tenofovir )  + Lamivudine (atau Emtricitabine ) + Lopinavir/ritonavir
TDF+ 3TC (atau FTC) + NVP (atau EFV) AZT + 3TC + LPV/r
Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir/ritonavir ABC + 3TC + NVP (atau EFV)
diberikan  terapi  tambahan corticosteroid IV,  lalu  diubah  menjadi  oral  tergantung perbaikan  klinis.  Rekomendasi corticosteroid yang  digunakan  adalah dexamethasone 0,3- 0,4  mg/kg tapering-off selama  6-8  minggu atau prednisone 1  mg/kg tapering-off selama 3-5 minggu. 6
Prinsip pengobatan ODHA dengan TB adalah mendahulukan  terapi  OAT  dilanjutkan  terapi ARV  setelah  2-8  minggu  pertama  setelah dimulainya  pengobatan  TB  dan  dapat ditoleransi  dengan  baik,  tanpa  memandang jumlah  CD4. 5,6 Pada  ODHA  dengan  CD4 lebih dari 50/mm 3 , ARV yang dimulai 2 atau 8 minggu setelah terapi OAT tidak memberikan perbedaan bermakna pada angka morbiditas dan  mortalitas.  Namun,  pada  ODHA  dengan CD4  kurang  dari  50/mm 3 ,  ARV  harus  dimulai dalam  2  minggu  setelah  mulai  pengobatan TB;  morbiditas  dan  mortalitas  lebih  rendah pada  ODHA  yang  memulai  terapi  ARV  2 minggu setelah pemberian OAT dibandingkan dengan ODHA yang mendapat ARV setelah 8 minggu. 1,11
Efavirenz (EFV)  merupakan  golongan  NNRTI yang  baik  digunakan  untuk  panduan  ARV pada  ODHA  dalam  terapi  OAT  karena mempunyai  interaksi  dengan rifampicin lebih  ringan  dibanding nevirapine (NVP). 6 Obat  LPV/r  pada  panduan  ARV  lini  kedua mempunyai  interaksi  sangat  kuat  dengan rifampicin ,  karena rifampicin mengaktifkan enzim  yang  meningkatkan  metabolisme LPV/r,  sehingga  menurunkan  kadar  plasma LPV/r.  Jika rifampicin tetap  akan  digunakan bersama  LPV/r,  terutama  pada  meningitis TB,  dianjurkan  untuk  meningkatkan  dosis LPV/r  menjadi  2  kali  dosis  normal. 6 Namun, keduanya  bersifat  hepatotoksik,  sehingga fungsi  hati  perlu  dipantau  lebih  intensif  dan tidak  direkomendasikan  pada  ODHA  yang memiliki kelainan hati. 6
Pengobatan  pasien  ODHA  dengan  TB  perlu memperhatikan tumpang tindih ( overlapping ) efek  samping  obat  (termasuk  efek  samping obat  yang  muncul  karena  infeksi  lain  seperti hepatitis),  kemungkinan  interaksi  antar  obat, sistem  pulih  imun  ( immune reconstitution
inflammatory syndrome atau  IRIS)  yang  akan memperburuk kondisi pasien. Pada kondisi ini, beberapa obat harus dikurangi dosisnya atau bahkan  dihentikan. 6 Hal  ini  menyebabkan pengobatan  menjadi  lebih  lama  dan  sering mengganggu  kepatuhan  minum  obat. Pemberian  OAT  pada  pasien  HIV  positif tidak  dilakukan  di  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama,  pasien  perlu  dirujuk  ke  RS  rujukan ARV. 5 Hal  ini  karena  banyak  masalah  dan kemungkinan yang harus dipertimbangkan.

## Pengobatan Pencegahan INH (PP INH)
Untuk  mencegah  meningkatnya  prevalensi TB  pada  ODHA,  semua  ODHA  yang  telah dievaluasi tidak menderita TB aktif dan ODHA yang memiliki kontak dengan pasien TB harus diobati  sebagai  infeksi  laten  TB  dengan  INH 300 mg/hari selama 6 bulan. 6 Vitamin B6 juga diberikan  dengan  dosis  25  mg  atau  50  mg setiap  1-2  hari  sekali  untuk  mengurangi  efek samping INH. Efek proteksi INH dapat bertahan sampai 3 tahun, sehingga pemberian PP INH ulang dapat dilakukan setelah 3 tahun. 6
Kontraindikasi  PP  INH  adalah  penderita  TB aktif, adanya gangguan fungsi hati, neuropati perifer  berat,  riwayat  alergi  INH,  dan  riwayat resisten INH. 6

## Pengobatan Suportif atau Simptomatik
Pengobatan  sesuai  gejala,  seperti  penurun panas,  obat  batuk,  dan  obat  sesak  napas. Pasien  juga  membutuhkan  makanan  bergizi dan  vitamin  tambahan.  Pendampingan dan  layanan  kesehatan  jiwa  juga  diperlukan karena pasien cenderung mengalami masalah psikososial  akibat  stres  atau  depresi,  isolasi sosial,  diskriminasi,  kekerasan,  dan  sulitnya mendapat  layanan  kesehatan. 5,6 Hal  ini  akan berdampak buruk terhadap tingkat kepatuhan berobat.
Evaluasi 5,6
1.  Evaluasi  klinik  setiap  2  minggu  pada 1  bulan  pertama,  selanjutnya  setiap  1 bulan.  Evaluasi  ini  untuk  menilai  respons pengobatan  serta  ada  tidaknya  efek samping dan komplikasi penyakit. Evaluasi klinik meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik.
2.  Evaluasi  bakteriologik  pada  TB  bertujuan untuk  menilai  ada  tidaknya  konversi dahak  pada  TB.  Pemeriksaan  dilakukan sebelum  pengobatan  dimulai,  setelah  2 bulan  pengobatan  (setelah  fase  intensif), dan  pada  akhir  pengobatan  (bulan  ke-6 atau 9).
3.  Untuk  menilai  respons  pengobatan  ARV pada  ODHA,  dilakukan  pemeriksaan  CD4 (tiap  6  bulan)  dan  tes viral load HIV  RNA (6  bulan  setelah  inisiasi  ARV,  setelahnya setiap 12 bulan)
4.  Pemeriksaan  radiologi  pada  ODHA  yang terinfeksi TB adalah foto toraks pada awal pengobatan, setelah 2 bulan pengobatan, dan pada akhir pengobatan TB.
5.  Evaluasi  efek  samping  obat  dengan pemeriksaan  fungsi  hati  (SGOT,  SGPT, bilirubin),  fungsi  ginjal  (ureum,  kreatinin), gula  darah,  dan  darah  lengkap  untuk data  dasar  penyakit  penyerta  atau  efek samping pengobatan.
6.  Evaluasi terhadap sindrom pulih imun  (SPI)  atau immune reconstitution syndrome (IRIS),  yaitu  perburukan  kondisi klinis  sebagai  akibat  respons  inflamasi berlebihan saat pemulihan respons imun setelah pemberian ARV.
7.  Pemantauan  kepatuhan  berobat  untuk mencegah resistensi dan komplikasi.
8.  Evaluasi  penyakit  lain  (seperti  diabetes, hipertensi, jantung) atau infeksi oportunistik pada ODHA.
9.  Evaluasi  status  psikologi  pasien,  apakah pasien  mengalami  gangguan  psikologi yang dapat mempengaruhi pengobatan.

## RINGKASAN
Tuberkulosis (TB) dan HIV merupakan penyakit saling  berkaitan  dan  sering  menimbulkan koinfeksi  TB-HIV,  di  mana  secara  bersamaan seseorang  menderita  infeksi  TB  dan  infeksi HIV.  Penegakan  diagnosis  TB  pada  penderita HIV  tidak  mudah  karena  gejalanya  tidak spesifik. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan  mikroskopik  SPS,  pemeriksaan tes  cepat  Xpert  MTB/Rif,  pemeriksaan  biakan dahak, dan pemeriksaan radiologi. Tatalaksana pengobatan  pasien  TB  dengan  HIV  positif adalah dengan terapi OAT terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan ARV setelah 2-8 minggu.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Naidoo K, Baxter C, Karim SSA. When to start antiretroviral therapy during tuberculosis treatment. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(1):35-42.
2.  Mayer KH, Hamilton CD. Synergistic pandemics: Confronting the global HIV and tuberculosis epidemics. Clin Infect Dis. 2010:50(Suppl 3):67.
3.  WHO. Tuberculosis and HIV [Internet]. 2018 [cited 2018 Jan 2]. Available from: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/en/.
4.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan LIngkungan. Rencana Aksi Nasional Kolaborasi TB-HIV 2015- 2019. 2015.
5.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman nasional pengendalian tuberculosis. 2014.
6.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral. 2014.
7.  Kisembo HN, Den Boon S, Davis JL, Okello R, Worodria W, Cattamanchi A, et al. Chest radiographic findings of pulmonary tuberculosis in severely immunocompromised patients with the human immunodeficiency virus. The British Journal of Radiology 2012;85:130-9.
8.  Badie BM, Mostaan M, Izadi M, Alijani MAN, Rasoolinejad M. Comparing radiological features of pulmonary tuberculosis with and without HIV infection. J AIDS Clinic Res. 2012;3:10.
9.  Allen CM, Al-Jahdali HH, Irion KL, Al Ghanem S, Gouda A, Khan AN. Imaging lung manifestations of HIV/AIDS. Ann Thorac Med. 2010;5(4):201-16.
10.  Padyana M, Bhat RV, Dinesha M, Nawaz A. HIV-tuberculosis: A study of chest X-Ray pattern in relation to CD4 count. N Am J Med Sci. 2012;4(5):221-5.
11.  Torok ME, Farrar JJ. When to start antiretroviral therapy in HIV-associated tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365:26.