## Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy
terhadap Ketangkasan Tangan
(Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
1 1 2 Ramandhani Agustiawan , Robby Tjandra Kartadinata , Siti Hanan Darodjah , 2 2

## Noviolita Dwi Kusumawati , Hindun Zuhdiana
Latar  belakang  : Kelemahan  anggota  gerak  akibat  stroketerjadi  pada  70%  populasi. Teknik  yang  sering  digunakan  untuk  meningkatkan  ketangkasan  tangan  dengan pemanasan  dan  latihan  peregangan. Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  merupakan teknologi  baru  yang  menggunakan  sumber  balistik  untuk  menghasilkan  gelombang tekanan yang dapat mengurangi spastisitas yang mempengaruhi ketangkasan tangan. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  penambahan  RSWT  terhadap ketangkasan tangan pada penderita stroke kronik yang mendapatkan terapi infrared dan latihan peregangan.
Metode : Simple randomized control trial pre–post test design . Tiga puluh pasien stroke kronik  dirandomisasi,  lima  belas  orang  dimasukkan  ke  dalam  kelompok  yang mendapatkan penambahan RSWT, terapi infrared dan latihan peregangan dan lima belas orang  masuk  kelompok  kontrol  diberikan  terapi infrared dan  latihan  peregangan. Ketangkasan tangan diukur dengan nilai nine hole peg test (NHPT) pada sebelum dan 6 minggu setelah perlakuan. Analisis data dengan uji Wilcoxon , nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.
Hasil : Tiga puluh pasien menyelesaikan penelitian dan tidak ada yang mengeluhkan efek samping.  Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  rerata  delta  nilai  NHPTpada  kedua kelompok  ( p =0,307),  namun  rerata  delta  penurunan  pada  kelompok  perlakuan cenderung lebih besar dibanding kelompok kontrol.
Simpulan : Penambahan RSWT tidak berpengaruh terhadap ketangkasan tangan.
Kata kunci : RSWT; stroke kronik; ketangkasan tangan
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 64–68 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.430
Diajukan: 23 Desember 2019 Diterima: 05 Februari 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Ramandhani Agustiawan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: clara.dhani@gmail.com
Background : Limb weakness besause of stroke was happend 70% of the population. The technique that is often used to improve hand dexterity are with thermal therapy and stretching exercises. Radial Shock Wave Therapy (RSWT) is a new technology that uses ballistic sources to produce pressure waves that can reduce spasticity that affect hand dexterity.  The purpose of this study was to analyze the effect of adding RSWT to hand dexterity in chronic stroke sufferers who received infrared therapy and stretching exercises.
Methods : simple randomized control trial pre–post test design who thirty chronic stroke patients were randomized, fifteen patients into a group that received additional RSWT, infrared therapy and stretching exercises and fifteen patients into control group. Hand dexterity is measured by the mean of the nine hole peg test before and 6 weeks after the intervention.
Results : Thirty patients completed the study without any significant side effects. There was no significant difference in the mean nine–hole peg test in the two groups ( p = 0.307), but the mean decrease in the treatment group greater than the control group. Conclusion : The additional RSWT was not proven to affect hand dexterity.
Keywords : RSWT; chronic stroke; hand dexterity

## Abstract
Effects of additional radial shock wave therapy to hand dexterity

## (Studies in chronic stroke patients treated with infrared therapy and stretching exercises)

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu dan kematian  nomer  dua  di  dunia.  Berdasarkan  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  Nasional  tahun  2018  oleh Kementrian  Kesehatan  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan, prevalensi stroke per mil di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur  ≥15  tahun  menurut  provinsi  Kalimantan  Timur 1 14,7 per mil, DKI Jakarta 10,9 per mil, Papua 4,1 per mil. Kelemahan  anggota  gerak  atas  paska  stroke  seringkali lebih  berat  pada  otot-otot  bagian  distal  dibandingkan bagian  proksimal.  Defisit  fungsional  pasca  stroke ditentukan  oleh  beberapa  faktor,  meliputi  luasnya struktur  yang  rusak  dan  tingkat  stimulasi  kortikal melalui gerakan aktif maupun pasif dari anggota gerak 2 yang sakit.
Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  banyak digunakan  pada  berbagai  muskuloskeletal  plantar fascitis, patellar  tendinopathy, dan calcific  tendonitis shoulder . Baru-baru ini shock wave therapy telah disarankan sebagai  pengobatan  alternatif  non  invasif  untuk spastisitas  yang  merupakan  salah  satu  faktor  yang mempengaruhi ketangkasan tangan pada pasien stroke 3–6 kronik. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis pengaruh  penambahan  RSWT  terhadap  ketangkasan tangan pada penderita stroke kronik yang mendapatkan terapi infrared dan latihan peregangan.

## METODE
Penelitian  simple randomized  control  trial  pre–post  test design pada  pasien  stroke  kronik  usia  40-65  tahun  di RSUD  K.R.M.T  Wongsonegoro  bulan  November– Desember 2018. Kriteria inklusi didiagnosis stroke untuk pertama  kali  dengan  hemiparese  spastik  selama  ≥1
tahun,  nilai Modified  Ashworth  Scale 2–3,  kekuatan  otot (MMT)  ekstremitas  atas  ≥3,  nilai Mini  Mental  State Examination (MMSE) normal (≥24), tidak ada gangguan penglihatan  atau  sudah  terkoreksi,  serta  kooperatif. Subyek  dieksklusi  apabila  terdapat  luka  terbuka, perdarahan,  inflamasi,  keganasan,  implan  pada  daerah ventral lengan bawahdan telapak tangan, menggunakan obat  antispastisitas  dalam  2  minggu  terakhir, mendapatkan  injeksi  botulinum  pada  ventral  lengan bawah  dan  telapak  tangan  dalam  6  bulan  terakhir, memperoleh  intervensi  bedah  untuk  penanganan spastisitas pada ekstremitas atas dalam 6 bulan terakhir, mendapatkan terapi RSWT pada daerah ventral lengan bawah  dan  telapak  tangan  dalam  2  minggu  terakhir, mendapatkan terapi termal dan atau terapi latihan alat gerak  atas  kurang  dari  1  minggu  sebelum  penelitian, terdapat  tanda  klinis  gangguan  pembekuan  darah berupa sering terjadinya hematoma secara spontan dan atau  berlebihan  dengan  trauma  minimal,  serta  terlibat dalam  penelitian  lain.  Subyek  ditentukan  sebanyak  30. Subyek  yang  masuk  dalam  kriteria  inklusi  dimintakan persetujuan dengan menandatangani informed consent .
Kedua  kelompok  dilakukan  pengukuran ketangkasan  tangan  sebelum  dan  sesudah  intervensi menggunakan nine hole  peg  test (NHPT)  dengan  cara memasukkan sembilan pin ke dalam sembilan hole yang dihitung waktunya dalam detik.
Kelompok  perlakuan  diberikan  RSWT, infrared , dan latihan peregangan. RSWT dengan dosis 1500 shots, tekanan 3.5 bar, frekuensi 5 Hz pada midbelly otot fleksor wrist .  Dosis  4000  shots,  tekanan  3  bar,  frekuensi  5  Hz, diaplikasikan  secara  difus  pada  otot  intrinsik  tangan. Dengan pemakaian gel sebagai coupling agent antara kulit dan probe . Diberikan 1 kali per minggu selama 6 minggu berturut-turut. Pada kelompok kontrol diberikan terapi infrared dan  latihan  peregangan  yang  diberikan  pada ekstremitas  atas  3  kali  per  minggu  selama  6  minggu
Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy terhadap Ketangkasan Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
berturut-turut.
Uji  normalitas  data  menggunakan Shapiro  Wilk test . Uji hipotesis antara dua kelompok menggunakan uji Mann–Whitney . Analisis data pre dan post menggunakan uji Wilcoxon .  Semua  data  diolah  dengan  bantuan komputer  menggunakan  perangkat  lunak  SPSS®versi 16.0. Nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang No.629/EC/FK–UNDIP/XI/2018  serta  ijin  penelitian no.070/0112/2019 dari RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

## Hasil
Pada penelitian ini tidak ada subyek yang drop out dan tidak ada yang mengeluhkan adanya efek samping serius dari penambahan RSWT.
Rerata  umur  kelompok  perlakuan  56,40±6,03 tahun  dan  rerata  kelompok  kontrol  54,87±4,50  tahun. Dari  uji  statistik  menunjukkan  umur  antara  kedua
kelompok  tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,437).Rerata durasi  stroke  pada  kelompok  perlakuan  adalah  1,85  ± 0,78 tahun dan kelompok kontrol 1,80 ± 0,79 tahun. Dari uji  statistik  menunjukkan  durasi  stroke  antara  kedua kelompok  tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,901).Seluruh subyek pada kedua kelompok masuk ke dalam tingkat aktivitas fisik ringan berdasarkan kuesioner International Physical Activity Questionarre (IPAQ).
Pada  kelompok  perlakuan  sebelum  intervensi nilai  terendah  NHPT  1,33  detik  dan  nilai  tertinggi 36,68 detik sedangkan sesudah intervensi nilai terendah NHPT 0,80 detik dan nilai tertinggi 27,53 detik ( p =0,001). Pada kelompok kontrol sebelum intervensi nilai terendah NHPT 1,83 detik dan nilai tertinggi 37,22 detik sedangkan sesudah 6 minggu intervensi nilai terendah NHPT 0,83 detik dan nilai tertinggi 32,22 detik ( p =0,001).
Nilai  terendah  delta  NHPT  pada  kelompok perlakuan 0,40 detik dan nilai tertinggi 9,45 detik. Nilai terendah delta NHPT pada kelompok kontrol 0,00 detik dan  nilai  tertinggi  5,00  detik.  Nilai p delta  NHPT  pada kedua kelompok p =0,307.
Karakteristik
TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Jenis kelamin
Kelompok p Laki-laki
Keterangan ; SNH : Stroke Non Hemoragik; SH : Stroke Hemoragik; ¥ Chi Square ; § Independent t ; ‡ Mann Whitney ¥ 1,000
Perempuan Jenis stroke
SNH ICH
Sisi Parese Kiri Kanan
Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15)
7 (46,7%) 6 (40%)
8 (53,3%)
14 (93,3%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 10 (66,7%)
9 (60%)
15 (100%) 0 (0%) 6 (40%) 9 (60%)
¥ 1,000 ¥ 1,000 NHPT TABEL 2
Perbandingan nilai NHPT sebelum dan sesudah perlakuan antara kedua kelompok
Pre Kelompok p Post Keterangan ; NHPT : Nine Hole Peg Test , * Signifikan ( p < 0,05); ‡ Mann Whitney ; † Wilcoxon
‡ 0,724
p
Delta NHPT
Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15)
8,65 ± 8,67; 5,93
10,16 ± 11,08; 6,02
†* 0,001
†* 0,001
13,87 ± 12,04; 13,61 5,21 ± 3,93; 7,69 12,76 ± 12,63; 10,01 2,60 ± 1,88; 2,00 ‡ 0,950 ‡ 0,307

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## PEMBAHASAN
Ketangkasan tangan adalah gerakan volunter halus yang digunakan untuk memanipulasi objek kecil selama tugas tertentu  yang  diukur  sebagai  waktu  yang  diperlukan untuk menyelesaikan tugas dinilai dengan nilai NHPT. Ketangkasan  tangan  pada  stroke  dipengaruhi  oleh berbagai  faktor  antara  lain  spastisitas,  lingkup  gerak sendi,  kekuatan  otot,  sensibilitas,  koordinasi,  tangan dominan,  jenis  kelamin,    usia,  dan  persepsi  visual kognitif.  Penambahan  RSWT  pada  pasien  stroke diharapkan  dapat  menurunkan  spastisitas  yang merupakan  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi 5,7 ketangkasan tangan.
Pada penelitian ini terdapat perbedaan bermakna nilai NHPT pada masing-masing kelompok sebelum dan sesudah  perlakuan  dan  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  delta  NHPT  pada  kedua  kelompok  sebelum dan  sesudah  perlakuan.  Delta  nilai  NHPT  pada kelompok  kontrol  lebih  kecil  dibandingkan  dengan kelompok  perlakuan  tetapi  secara  statistik  tidak bermakna  namun  demikian  secara  klinis  subyek  pada kelompok  perlakuan  menyatakan  bahwa  terdapat peningkatan  ketangkasan  tangannya.  Hal  ini dikarenakan  cara  kerja infrared dalam  menurunkan spastisitas dengan meningkatkan ekstensibilitas jaringan kolagen  dan  menurunkan  spasme  otot  melalui 8 peningkatan temperatur jaringan.
Efek  pemanasan  yang  singkat  sebaiknya  segera dilanjutkan  dengan  peregangan,  sehingga  panjang jaringan  yang  maksimal  dapat  dicapai.  Selain  itu, pemanasan  sebelum  peregangan  berguna  untuk mengurangi  risiko  cidera  jaringan,  dan  menurunkan 8 daya yang dibutuhkan untuk melakukan peregangan.
Banyak faktor yang mempengaruhi ketangkasan tangan, salah satu faktornya adalah spastisitas, dimana pada  kelompok  perlakuan  yang  mendapatkan  terapi tambahan  RSWT  rerata  peningkatan  nilai  ketangkasan tangannya  lebih  tinggi.  RSWT  bekerja  melalui  adanya efek mekanikal dimana terjadi tekanan gelombang kejut yang dapat memutus hubungan fungsional ikatan aktin dan  miosin  yang  dapat  mengurangi  kekakuan  dan fibrosis  jaringan  ikat  pada  otot  yang  spastik  serta  efek biologikal  yang  dapat  menurunkan  spastisitas  dengan cara  menginduksi  pelepasan angiogenetic  growth dan faktor proliferasi, meliputi eNOS (endothelial nitric oxide synthase) ,  VEGF (vessel  endothelial  gwroth  factor) ,  dan PCNA (proliferating  cell  antinuclear  antigen) yang 9–11 meningkatkan  aliran  darah  dan  regenerasi  jaringan. Pada otot yang spastik terjadi iskemik yang disebabkan oleh  kontraksi  otot  yang  terus  menerus.  Melalui mekanisme  biologikal  RSWT  dapat  memperbaiki iskemik,  menghambat  peningkatan  metabolisme, sehingga  menurunkan  sekresi  berbagai  zat  yang menginduksi  nyeri,  menghambat  induksi  nyeri  karena stimulasi  berlebihan  nosiseptor  otot,dan  menurunkan
spastisitas  yang  akan  mempengaruhi  ketangkasan 12,13 tangan.
Lingkup  gerak  sendi  pasien  yang  mendapatkan penambahan  RSWT  juga  meningkat,  dikarenakan dengan berkurangnya spastisitas. Hal ini sesuai dengan penelitian  Yah  Ting  Wu  dkk.  yang  melaporkan  hasil peningkatan yang lebih besar pada passive range of motion (PROM) pergelangan tangan dan siku, serta nilai upper extremity  Fugl–Meyer  Assessment (UE–FMA)  pada 9,10 kelompok ESWT.
Penelitian  ini  100%  subyek  penelitian  tangan dominan kanan sehingga pada subyek dengan sisi parese kiri  akan  mempengaruhi  nilai  ketangkasan  tangan dimana kebiasaan dari subyek penelitian yang dominan tangan  kanan  dengan  sisi  parese  yang  kiri  maka  saat dilakukan  pemeriksaan  ketangkasan  tangan  pada  sisi paresenya maka hasilnya akan semakin lambat.
Kerusakan  fungsional  yang  disebabkan  oleh stroke sifatnya irreversibel dan mengurangi fungsi fisik seperti  kognitif,  perseptif,  visual  dan  emosional  yang akan  mempengaruhi  ketangkasan  tangan.  Persepsi visual  merupakan  proses  mengolah  dan  menafsirkan informasi visual dimana merupakan hasil integrasi dari ketrampilan  tingkat  rendah  yaitu  akuisi  kontrol okulomotor.  Pada  penelitian  ini  kognitif  dari  subyek penelitian telah diskrining menggunakan MMSE dimana pada semua subyek penelitian kognitifnya baik (MMSE
11 ≥24).   Untuk  visual  dari  subyek  penelitian  tidak  ada yang  mengalami  gangguan  visus.  Gerakan  yang berulang dan penyelesaian tugas membutuhkan fungsi kognitif yang kompleks yang secara bertahap dibangun 14,15 melalui  beberapa  tahapan  observasi  motorik. Pada penelitian  ini  tidak  menilai  koordinasi  dan  sensibilitas subyek penelitian dimana kedua hal tersebut merupakan faktor yang mempengaruhi ketangkasan tangan.

## SIMPULAN
Penambahan  RSWT  tidak  berpengaruh  terhadap ketangkasan  tangan,  disarankan  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  dengan  memperhatikan  faktor  yang mempengaruhi  ketangkasan  tangan  termasuk sensibilitas dan koordinasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. RI  BPdPKKK.  Riset  Kesehatan  Dasar  2013.  In:RI  KK,editor. 2013.91–3.
2. Catherine E. Lang PT P, Joanne M. Wagner M, PT, Dorothy F. Edwards P, Shirley A. Sahrmann P, PhD, FAPTA, Alexander W.  Dromerick  M.  Recovery  of  Grasp  versus  Reach  inPeople with  Hemiparesis  Poststroke.  The  American  Society  of Neurorehabilitation. 2006;20:444–54
3. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal  shock  wave  therapy  is  effective  in  treating chronic  plantar  fasciitis:  a  meta–analysis  of  RCTs.  Clinical Orthopaedicsand Related Research. 2013;471:3645–52.
4. Galasso  O,  Amelio  E,  Riccelli  DA,  Gasparini  G.  Short–term
Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy terhadap Ketangkasan Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
outcomes  of  extracorporeal  shock  wave  therapy  for  the treatment  of  chronic  non–calcific  tendinopathy  of  the s u p r a s p i n a t u s :   a   d o u b l e – b l i n d ,   r a n d o m i z e d , placebo–controlled  trial.  BMC  Musculoskeletal  Disorders. 2012, 13:86.
5. Moon SW, Kim JH, Jung MJ, et al . The effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Ann Rehabil Med 2013; 37(4):461–70.
6. Cameron  MH.  Superficial  cold  and  heat.  Physical  Agents  in Rehabilitation From Research to Practice. 4: Elsevier Saunders; 2013.129–72.
7. Guo P., Gao F., Zhao T., Sun W., Wang B, & Li Z. Positive effects of  extracorporeal  shock  wave  therapy  on  spasticity  in poststroke  patients:  a  meta-analysis.  Journal  of  Stroke  and Cerebrovascular Diseases.2017;26(11):2470–6.
8. Suputtitada A. Novel evidences of extracorporeal shockwave therapy  for  spasticity.  Journal  of  Physical  Medicine  & Rehabilitation Studies.2018;1(1):1–9
9. Wang  C-J.  Extracorporeal  shockwave  therapy  in musculoskeletal disorders.Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012;7:11.
10. Dymarek  R,  Taradaj  J,  Rosinczuk  J.  The  effect  of  radial extracorporeal shock wave stimulationon upper limb spasticity in chronic stroke patients: a single-blind, randomized, placebo- controlled study. Ultrasound in Med. & Biol. 2016:1–14.
11. Tara S, Miyamoto M, Takagi G, Kirinoki-Ichikawa S, Tezuka A, Hada T, et al . Low–energy extracorporeal shock wave therapy improves  microcirculation  blood  flow  of  ischemic  limbs  in patients with peripheral arterial disease: pilot study. J Nippon Med Sch 2014;81(1):19–27.
12. Ying Li T, et al . Effect of radial shock wave therapy on spasticity of  the  upper  limb  in  patients  with  chronic  stroke.  Medicine Clinical Trial/ Experimental Study. 2016; 95:1–8.
13. Cate Y, Richards L. Relationship Between Performance on Tests of Basic Visual Functions and Visual–Perceptual Processing in Persons After Brain Injury. American Journal of Occupational Therapy. 2000;54:326–334.
14. Page S J, Levine P, Leonard A. Mental practice in chronic stroke results  of  a  randomized,  placebo-controlled  trial.  Stroke 2007;38:1293–7.
15. Martin JA, Ramsay J, Hughes C, Peters DM and Edwards MG. Age and Grip Strength Predict Hand Dexterity in Adults. Plos One. 2015:1–18.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020