## Laporan Kasus

## DOUBLE FREE FUNCTIONING MUSCLE TRANSFERS FOR BRACHIAL PLEXUS INJURIES: A CASE REPORT
Heri Suroto 1* , Teddy Heri Wardhana 1 , Farindra Ridhalhi 2
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Heri  Suroto,  Senior  Consultant  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya. E-mail: hsuroto2000@yahoo.com

## ABSTRAK
Transfer  otot  untuk  cedera  pleksus  brakialis  adalah  salah  satu  pilihan  untuk memperbaiki fungsi ektremitas atas. Pada umumnya transfer otot ini menggunakan satu otot yaitu otot gracillis. Teknik menggunakan dua otot donor untuk memfungsikan anggota gerak atas patut dipertimbangkan untuk kualitas fungsi yang lebih  baik. Laki-laki 36 tahun dengan cedera  pleksus  brakialis  komplit  C5-T1  kiri  akibat  kecelakaan  sepeda  motor.  Dilakukan tindakan transfer otot fungsional ganda ( double FFMT) dengan menggunakan otot gracilis dan otot adduktor longus dengan sumber arteri thoracho akromialis, serta saraf frenikus dan saraf assesorius.  Otot  gracilis  digunakan  untuk  fleksi  jari-jari  sedangkan  otot  adduktor  longus digunakan  untuk  fleksi  siku.  Evaluasi  satu  tahun  pasca  operasi  menunjukkan  pasien  telah mampu secara aktif melakukan gerakan fleksi dari siku  dengan kekuatan skala 3  serta fleksi dari  jari-jari  dengan  kekuatan  skala  1.Tindakan  transfer  otot  fungsional  ganda  efektif  untuk mencapai gerakan fungsional siku dan tangan sekaligus.
Kata kunci: cedera pleksus brakhialis, transfer otot fungsional

## ABSTRACT
Free functional muscle transfer for brachial plexus injury is one of the alternatives to repair the upper extremity function, where usually one type of muscle is used, the gracillis. The method of using two donor muscles to restore the motor function is worth considering for a better  improvement  of  the  quality.  A  36  years  old  man  with a  complete  left  brachial  plexus injury from C5-T1 due to motorcycle accident. A double free functional muscle transfer was performed using the gracillis muscle and the adductor longus muscle with the arterial source from the thoraco-acromial artery with the phrenic and accessory nerves. The gracillis muscle is used  to  flex  the  fingers  while  the  adductor  is  used  for  flexing  the  elbow.  A  one  year  post- operative  evaluation  showed  the  patient  was  already  capable  of  flexing  his  elbow  with  the muscle score of 3 and also the fingers with the muscle score of 1. The double free functional muscle transfer procedure is effective in achieving the moving function of both the elbow and the hand.
Keywords: brachial plexus injury, free functional muscle transfer

## PENDAHULUAN
Cedera  pleksus  brakialis  adalah cedera yang menghancurkan yang menyebabkan perbaikan fungsi jarang dapat dilakukan.  Jika  pasien  tersebut  datang

## Laporan Kasus
terlambat,  maka  beberapa  pilihan  operasi saraf  yang  tersedia  menjadi  tidak  aplikatif. Dalam kasus ini, terapi yang paling mungkin dilakukan  untuk  mengembalikan  fungsi adalah Functioning  Free  Muscle  Transfer (FFMT).  Pada  prosedur  FFMT  digunakan otot  yang  sehat  beserta  dengan  pedikel vaskular dan saraf motorik yang diambil dari donor yang jauh dari resipien dan ditransfer untuk  mengembalikan  fungsi  anggota tubuh. 1,2
Cedera pleksus brakhialis berdasarkan  waktu  pemberian  terapi  dibagi menjadi terapi segera, awal, atau terlambat. Misalnya luka tikam pada pleksus brakialis paling baik diterapi segera ketika aproksimasi  ujung  saraf  dianggap  cukup. Dengan  prosedur  tersebut  kemungkinan besar akan menghasilkan outcome fungsional  yang  baik,  terutama  pada  lesi pleksus bagian atas. Perbaikan awal terlihat dalam  8-12  minggu  pasca  cedera.  Indikasi terapi  segera  termasuk  cedera  pleksus dengan nyeri berat, adanya pseudomeningokel pada resonansi magnetik (MR) myelografi, tanda Horner positif, dan kelumpuhan diafragma terkait. Tanda-tanda ini  menunjukkan  trauma  yang  parah  pada pleksus dengan sedikit atau tidak ada potensi untuk  pemulihan  spontan.  Intervensi  awal, dalam  kasus  seperti  itu,  diharapkan  untuk mendapatkan kembali beberapa fungsi yang bermanfaat. Mayoritas lesi pleksus brakialis
merupakan cedera traksi dan membutuhkan periode pengamatan hingga 3-5 bulan. Pada saat  ini,  edema  jaringan  telah  teratasi  dan dengan  pemulihan  cedera  neuropraksi, memungkinkan demarkasi yang jelas antara saraf  yang  lesi  dan  tidak  lesi.  Cedera proyektil  pleksus  brakialis  sangat  berbeda dengan  cedera  traksi.  Proyektil  kecepatan rendah  memiliki  prognosis  baik  dengan manajemen  konservatif.  Sebaliknya  pada proyektil  kecepatan  tinggi  menghasilkan komposit  yang  menyebabkan  kerusakan jaringan  cukup  besar  melalui  gelombang kejut  dan  kavitasi.  Cedera  ini  lebih  baik dinilai pada 3-4 bulan setelah cedera. Pasien dengan  pemulihan  minimal  ataupun  tanpa perbaikan  sama  sekali  merupakan  indikasi untuk terapi bedah. 3
Didorong  oleh  hasil  transfer  otot gracilis untuk mengembalikan fungsi tangan di  akhir  tahun  90-an,  Doi et  al . menggambarkan pengalaman mereka dengan double FFMT  yaitu  menggunakan otot  gracilis  dan  adduktor  longus  dalam mengembalikan  fungsi  fleksi  siku  dan tangan.  Mereka  mampu  mengembalikan fungsi fleksi siku pada 96% pasien dan >30° dari total aktif gerakan jari dipulihkan dalam 65% dengan double FFMT. Dodakundi et al. juga  melaporkan  bahwa double FFMT meningkatkan  secara  signifikan  pemulihan fungsi pada cacat lengan, bahu serta tangan
pada  36  pasien  dengan  palsi  pleksus brakialis traumatis total. 3,4
Sananpanich et  al. mempelajari anatomi  pembuluh  darah  gracilis  dan  otot adduktor  longus  di  kadaver  spesimen,  dan menemukan  bahwa  dalam  98%  spesimen kadaver  kedua  otot  diberi  nutrisi  oleh  satu kesamaan  pedikel  vaskular.  Studi-studi  ini menunjukkan  bahwa  secara  bersamaan transplantasi  gracilis  dan  otot  adduktor longus  dapat  dilakukan  dengan  sukses dengan  satu  anastomosis  dari  pedikel vaskuler proksimal. 5
Penerapan  terapi double FFMT  ini masih  sangat  jarang  dilakukan  dan  belum pernah diterapkan di Indonesia. Berdasarkan hal  tersebut,  keuntungan  tindakan  operatif ini  patut  diterapkan  bagi  pasien  dengan cedera pleksus brakialis untuk mendapatkan fungsi yang lebih baik.

## LAPORAN KASUS
Pasien laki laki usia 36 tahun dengan tangan  dominan  kanan,  datang  dengan keluhan  utama  tidak  bisa  menggerakkan ekstremitas  atas  kiri  dengan  riwayat mengalami  kecelakaan  tunggal  sepeda motor  2  tahun  sebelum  operasi  pleksus brakialis  dilakukan.  Pasien  mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi (>100 km/jam).  Pasien  tidak  dapat  mengingat posisi saat jatuh karena mengalami penurunan  kesadaran.  Tiga  jam  setelah
kecelakaan  pasien  tidak  dapat  merasakan dan menggerakkan ekstremitas atas kirinya. Pasien  juga  mengalami  fraktur  pada humerus kiri, antebrakhii kiri dan kruris kiri. Beberapa  hari  setelah  kecelakaan  pasien dioperasi reduksi dan fiksasi interna fraktur.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan ekstremitas atas yang asimetris dengan atrofi otot  ekstremitas  atas  kiri.  Jaringan  parut pascaoperasi fiksasi interna juga didapatkan. Defisit  neurologis  yang  didapatkan  pada pemeriksaan  motorik  kekuatan  otot-otot ekstremitas atas kiri adalah nol (Gambar 1). Pemeriksaan sensorik menunjukkan hipoestesi  pada  sisi  lateral  lengan  atas  kiri, sisi dorsal dan ulnar lengan bawah kiri, serta sisi  volar  dan  dorsal  pada  tangan.  Tidak didapatkan  tanda-tanda  kelainan  sindrom horner  yang  menunjukkan  tidak  adanya kelainan  otonom.  Secara  klinis,  pasien didiagnosa  cedera  total  pleksus  brakhialis kiri C5-Th1 post ganglioner.
Gambar 1. Pasien tidak dapat memfleksikan siku kiri

## Laporan Kasus
Pemeriksaan  radiologis  memper- lihatkan  tulang  yang  terpasang  fiksasi interna  pada  humerus,  antebrakhii,  dan kruris  kiri.  Pemeriksaan  EMG  dan  NCV menunjukkan  total  lesi  aksonal  pleksus brakialis C5-Th1 postganglioner.
Eksplorasi pleksus brakialis
dilakukan pada pasien dan didapatkan ruptur total root C5-Th1.  Pasien  diterapi  dengan transfer  otot  fungsional  ganda  ( double FFMT)  dengan  donor  otot  gracilis  dan  otot adduktor longus sinistra (Gambar 2 dan 3). Donor vaskuler yang digunakan adalah arteri vena thorakoakromial. Donor untuk sarafnya menggunakan  nervus  phrenicus  untuk mempersarafi  otot  gracilis  dan  nervus asesorius untuk mempersarafi otot adductor longus.  Setelah  vaskuler  dan  nervus tersambung,  dilakukan tunneling tendon adduktor longus dengan origo pada prosesus korakoideus  dan  insersi  pada  bisep  tendon. Otot  gracilis  dengan  origo  klavikula  dan insersi  dijahitkan  pada  tendon  fleksor digitorum  profundus  dan  fleksor  policis longus.
Gambar  2. Pengambilan  otot  gracilis  dan adductor  longus  beserta  arteri,  vena,  dan sarafnya
Gambar  3. Otot  gracilis  dan  adduktor longus
Pascaoperasi,  pasien  diimobilisasi dengan backslab dengan posisi fleksi siku 90 derajat,  supinasi  lengan  bawah,  fleksi pergelangan  tangan  30  derajat,  dan  fleksi metakarpopalangeal  90  derajat. Backslab dipetahankan selama 6 minggu.
Evaluasi  satu  tahun  pasca  operasi menunjukkan  pasien  telah  mampu  secara aktif  melakukan  gerakan  fleksi  dari  siku dengan  kekuatan  skala  3  serta  sedikit gerakan fleksi dari jari-jari dengan kekuatan skala  1  (Gambar  4).  Pada  pemeriksaan EMG-NCV setahun pasca operasi, didapatkan reinnervasi otot gracilis dan otot adduktor longus.
Gambar  4. Evaluasi  satu  tahun  pasca operasi,  pasien  dapat  melakukan  gerakan fleksi dari siku dengan kekuatan skala 3 serta fleksi dari jari-jari dengan kekuatan skala 1

## Laporan Kasus

## DISKUSI
Cedera  pleksus  brakialis  dapat menjadi  kasus  cedera  yang  parah    dimana perbaikan  fungsi  jarang  dapat  dilakukan. 6,7
Tatalaksana cedera pleksus brakialis ditentukan  berdasarkan  waktu  pemberian terapi,  segera,  awal,  atau  terlambat.  FFMT merupakan  salah  satu  pilihan  terapi  pada cedera  lesi  brachialis. 8,9 Terlihat  pada riwayat perjalanan penyakit pasien bahwa cedera  sudah  terjadi  sekitar  2  tahun  yang lalu, seperti berdasarkan Yousif et al , pada kasus  cedera  pleksus  brachialis  yang terlambat,  atau  dengan  avulsi  total, transplantasi  tendon  atau  otot  secara  lokal atau bebas biasanya lebih direkomendasikan. 10
FFMT  satu  otot  biasanya  hanya untuk  memfungsikan  satu  gerakan  yaitu fleksi  siku.  Pada  kasus  ini,  pasien  diterapi dengan  transfer  otot  fungsional  ganda ( double  FFMT )  dengan  donor  otot  gracilis dan  otot  adduktor  longus  sinistra.  Pada pilihan  terapi  ini  diharapkan  pasien  tidak hanya  dapat  memfungsikan  gerakan  fleksi siku, tetapi juga dapat menggerakkan fleksi jari-jari. Otot grasilis sudah sering
digunakkan  sebagai  FFMT  karena  terdiri dari jaringan seperti tendon Panjang, sistem pembuluh  darah  yang  mencukupi,  dan bentuk anatomi yang konsisten, serta lokasi pembuluh  yang  mensuplai  nutrisi  pada persyarafan di bagian pangkal. 5,9 Chung et al
melaporkan pasien yang menderita kontraktur ischemia Volkmann yang diterapi dengan  transplantasi  grasilis  dan  otot adduktor longus, dengan anastomoses arteri nutrisi yang terdapat pada kedua otot, untuk mengembalikan  fungsi  ekstensi  dan  fleksi jari. 5
Pada kasus cedera pleksus brakialis, mengembalikan fungsi siku adalah prioritas utama dari operasi rekonstruktif. 11-13
Tindakan  ini  membuat  ekstremitas  atas dapat  melakukan  fungsi  nya  yakni  gerakan tangan  ke  mulut  untuk  makan. 14 Double FFMT  membutuhkan  waktu  pengerjaan yang  lebih  lama  dan  membutuhkan  donor arteri  dan  saraf  yang  ganda  pula.  Evaluasi satu tahun pascaoperasi menunjukkan pasien telah  mampu  secara  aktif  tidak  hanya melakukan  gerakan  fleksi  dari  siku,  seperti FFMT  pada  umumnya,  tetapi  juga  dapat melakukan gerakan fleksi dari jari-jari. Pada pemeriksaan  EMG-NCV  setahun  pasca- operasi, didapatkan reinnervasi otot gracilis dan  otot  adduktor  longus.  Diharapkan dengan  rehabilitasi  lebih  lanjut  dapat menambah kekuatan dari gerakan.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Tindakan double FFMT  atau  transfer  otot fungsional  ganda  yang  dilakukan  pada cedera  total  pleksus  brakialis  C5-Th1  Post ganglioner    memberikan  hasil  yang  efektif
untuk mencapai gerakan fungsional siku dan tangan sekaligus.

## REFERENSI
1.   Venkatramani H, Centre GM,
Sabapathy  R,  Centre  GM.  Functioning
Free  Gracilis  Muscle  Transfer  for
Restoration  of  Elbow  Flexion  in Functioning  Free  Gracilis  Muscle Transfer  for  Restoration  of  Elbow Flexion in Adult Brachial Plexus Palsy - The Ganga Hospital Approach. 2017.
2.   Estrella EP, Montales TD.  Functioning free  muscle  transfer  for  the  restoration of  elbow  flexion  in  brachial  plexus injury patients.
Injury .
2016;47(11):2525-2533.
3.   Maurya S, Bhandari P. Recent advances in  the  management  of  brachial  plexus injuries. Indian J Plast Surg . 2014;47(2):191.
4.   Tu  Y.  Brachial  plexus  injury-from doubleto  triple  FFMT. BMC  Proc . 2015;9(3 Supplement):9-10.
5.   Kaizawa  Y,  Kakinoki  R,  Ohta  S, Noguchi T, Matsuda S. Free functional muscle transplantation of an anomalous femoral  adductor  with  a  very  large muscle belly: A case report. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj . 2013;8(1):1.
6.   Chuang
DC-C. Microsurgical Reconstruction  in  Brachial  Plexus
Injury and  Facial Paralysis. Transl Res
Biomed . 2016;5:1-11.
7.   Shen  YD,  Zheng  MX,  Hua  XY,  Qiu YQ, Hu KJ, Xu WD. Brachialis muscle transfer  for  reconstructing  digital flexion  after  brachial  plexus  injury  or forearm  injury. J  Hand  Surg  Eur  Vol .
2018;43(3):259-268.
8.   Sakellariou VI,
Badilas NK, Stavropoulos  NA,  et  al.  Treatment
Options  for  Brachial  Plexus  Injuries.
ISRN Orthop . 2014;2014:1-10.
9.   Maldonado  AA,  Kircher  MF,  Spinner RJ,  Bishop  AT,  Shin  AY.  Free Functioning  Gracilis  Muscle  Transfer With and Without Simultaneous
Intercostal
Nerve Transfer to Musculocutaneous Nerve for Restoration  of  Elbow  Flexion  After Traumatic  Adult  Brachial  Pan-Plexus Injury. J Hand Surg Am .
2017;42(4):293.e1-293.e7.
10.  Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, Grunert BK, Sanger JR. The transverse gracilis  musculocutaneous  flap. Ann Plast Surg . 1992;29(6):482-490.
11.  Terzis  JK,  Kostopoulos  VK.  Free Muscle  Transfer  in  Posttraumatic Plexopathies Part II: The Elbow. Hand . 2009;5(2):160-170.
12.  Nicoson  MC,  Franco  MJ,  Tung  TH. Donor  nerve  sources  in  free  functional gracilis  muscle  transfer  for  elbow flexion  in  adult  brachial  plexus  injury. Microsurgery . 2017;37(5):377-382.
13.  Sechachalam S, O’Byrne A, Macquillan A.  Free  Functional  Muscle  Transfer Tendon Insertion
Secondary Advancement  Procedure  to  Improve
Elbow  Flexion. Tech  Hand  Up  Extrem Surg . 2017;21(1):8-12.
14.  Hoang  D,  Chen  VW,  Seruya  M. Recovery of Elbow Flexion after Nerve Reconstruction  versus  Free  Functional Muscle  Transfer  for  Late,  Traumatic Brachial  Plexus  Palsy. Plast  Reconstr Surg . 2018;141(4):949-959.