## Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita
Human Immunodeficiency Virus
1 1 1 1 Yanuar Surya Pratama , Andita Chairunnisa , Udin Bahrudin , Ilham Uddin , 1 2 3
Mochamad Arif Nugroho , Muchlis Achsan Udji Sofro , Tri Nur Kristina
Latar  belakang  : Jumlah  CD4  merupakan  parameter  penting pada  penderita  HIV  dan berhubungan dengan peningkatan risiko disfungsi sistolik. Hingga saat ini, korelasi antara jumlah CD4 dengan parameter global longitudinal strain (GLS) sebagai indikator fungsi sistolik subklinis masih belum jelas.
Metode : Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode belah lintang. GLS  ventrikel  kiri  diperiksa  menggunakan  ekokardiografi  dua  dimensi.  Jumlah  CD4 baseline dan nadir diperoleh dari rekam medis sedangkan jumlah CD4 aktual dan CD4 percentage (CD4%) diperiksa menggunakan metode flow cytometry . Hasil : Total 37 pasien HIV asimptomatik mengikuti penelitian dengan rerata umur 31,95± 7,54 tahun dan median durasi penggunaan ARV adalah 34 bulan. Median CD4 baseline dan CD4 nadir adalah 272 sel/uL dan 223 sel/uL, sedangkan rerata CD4 aktual dan CD4% adalah 516,08±252,03 sel/uL dan 19,66±7,97 %. Semua subyek penelitian memiliki fungsi sistolik normal. Rerata GLS ventrikel kiri adalah 17,02±0,71. GLS ventrikel kiri berkorelasi positif dengan CD4 aktual (r=0,43; p =0,008) dan CD4% (r=0,349; p =0,034). Penderita HIV dengan  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL  memiliki  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan dengan yang<400 sel/uL ( p =0,022). Simpulan : Jumlah CD4, terutama CD4 aktual dan CD4 percentage berkorelasi dengan disfungsi sistolik subklinis yang diukur dengan global longitudinal strain pada penderita HIV asimtomatik. Hal ini mungkin dapat menjelaskan peran CD4 terhadap patogenesis gagal jantung pada penderita HIV.
Kata kunci : CD4, global longitudinal strain ventrikel kiri, HIV
1 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FakultasKedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Mikorbiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (1) : 48–54 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.495
Diajukan: 05 Oktober 2020 Diterima: 03 Desember 2020

## Afiliasi Penulis:
Bagian Jantung Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Udin Bahrudin Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bahrudin00@lecturer.undip.ac.id atau bahrudin00@gmail.com
Background : CD4 count is an important parameter in patients with HIV and is associated with an increased risk of systolic dysfunction. Correlation between CD4 count and the global longitudinal strain (GLS) parameter as an indicator of subclinical systolic function remains unclear.
Methods : This was an observational study with a cross–sectional method. The left ventricular GLS was done using a two-dimensional echocardiography. Baseline and nadir CD4 counts were obtained from medical records while current CD4 counts and CD4 percentage (CD4%) were examined using flow cytometry.
Results : A total of 37 patients (31.95±7.54 years old) with asymptomatic HIV was recruitedin this study, and their median duration of anti- retroviral used was 34 months. The respective median baseline CD4 and CD4 nadir were 272 cells/uL and 223 cells/uL, while the mean of current  CD4  and  CD4%  were  516.08±252.03  cells/uL  and  19.66±7.97%.  All  patients  had  normal  systolic  function.  The  mean  of  left ventricular GLS was 17.02±0.71. Left ventricular GLS was positively correlated with current CD4 (r=0.43; p =0.008) and CD4% (r=0.349; p =0.034). HIV patients with thecurrent CD4 count ≥400 cells/uL had better left ventricular GLS than those with <400 cells/uL ( p =0.022). Conclusion : CD4 counts, especially current CD4 count and CD4 percentage, correlate with subclinical systolic dysfunction measured by global longitudinal strains in asymptomatic HIV patients. This may explain the role of CD4 cells in the pathogenesis of heart failure in people with HIV.
Keywords : CD4, left ventricularglobal longitudinal strain, HIV

## Abstract

## Correlation between CD4 count with left ventricular global longitudinal strain in patients with human immunodeficiency virus

## PENDAHULUAN
Penderita human  immunodeficiency  virus (HIV)  memiliki risiko  gagal  jantung  lebih  besar  dibandingkan  dengan 1–3 individu  yang  tidak  terinfeksi.   Studi  menunjukkan bahwa salah satu faktor yang dapat meningkatkan risiko gagal jantung terutama disfungsi sistolik pada penderita
1,4 HIV  adalah  jumlah  CD4.   Jumlah  CD4  merupakan parameter yang penting terhadap progresifitas, survival 5 dan  luaran  terapi  pada  penderita  HIV.   CD4  juga berhubungan dengan proses inflamasi, disfungsi endotel
6,7 dan  fibrosis.   Studi  lebih  lanjut  menunjukkan  bahwa terjadi  disfungsi  sistolik  subklinis  pada  penderita  HIV asimptomatik  yang  ditunjukkan  melalui  penurunan parameter global  longitudinal  strain (GLS)  ventrikel  kiri 8–10 pada  pemeriksaan  ekokardiografi dan  hal  ini  juga berkorelasi  dengan  jumlah  CD4  pada  penderita  HIV. Berdasarkan hal tersebut maka American Heart Association (AHA)  merekomendasikan  pemeriksaan  fungsi  sistolik pada  penderita  HIV  terutama  pada  penderita  dengan 6 jumlah CD4 yang rendah.
Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  merupakan  tanda 11 awal disfungsi sistolik  dan berhubungan dengan cardiac
12 12 events dan non-fatal cardiovascular events .  Penggunaan parameter  GLS  untuk  deteksi  dini  disfungsi  diastolik hingga  saat  ini  belum  rutin  dilakukan  pada  penderita HIV. Hingga saat ini, penelitian mengenai korelasi antara jumlah CD4 dengan GLS ventrikel kiri juga masih belum jelas  sehingga  kami  merancang  penelitian  ini. Berdasarkan studi dan pengaruh CD4 terhadap   proses inflamasi,  disfungsi  endotel  dan  fibrosis  serta patogenesis  gagal  jantung  pada  penderita  HIV,  maka kami memiliki hipotesis bahwa terdapat korelasi antara
jumlah  CD4  dengan  nilai  GLS  ventrikel  kiri  sebagai indikator disfungsi sistolik subklinis.

## METODE

## Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional analitik  dengan  studi  belah  lintang  dan  dilakukan  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  periode  bulan Mei–Juli 2020.

## Subjek Penelitian
Populasi penelitian adalah penderita HIV di poli rawat jalan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Subjek  penelitian adalah  penderita  HIV  asimptomatik  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  serta  setuju  mengikuti penelitian  dan  menandatangi informed  consent .  Kriteria inklusi  penelitian  adalah  penderita  HIV  berumur  ≥  18 tahun dan memiliki data CD4 lengkap. Subjek penelitian diambil  dengan  metode consecutive  sampling dengan besar sampel minimal 35 orang. Kriteria ekslusi adalah penderita HIV dengan penyakit jantung koroner, riwayat sindrom  koroner  akut  atau  pernah  menjalani  tindakan revaskularisasi  arteri  koroner,  memiliki  tanda  iskemia atau  infark  miokard  melalui  EKG,  memiliki  penyakit jantung  katup  yang  sedang–berat,  pernah  menjalani prosedur  repair  katup  atau  ganti  katup  prostetik, keganasan,  atrial  fibrilasi,  gagal  ginjal  stadium  4  atau hemodialisa, penyakit jantung kongenital dan memiliki penyakit idiopathic CD4 T-cell lymphocytopenia (ICL). Perhitungan jumlah sampel menggunakan rumus besar  sampel  untuk  penelitian  belah  lintang  dengan menggunakan nilai koefisien korelasi (r) pada penelitian
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
sebelumnya  yaitu  0.4.  Dari  perhitungan  tersebut didapatkan besar sampel minimal adalah 35.

## Pemeriksaan CD4
Jumlah CD4 diperoleh melalui pengambilan darah vena yang diperiksa menggunakan metode flow cytometry dan diukur dengan satuan sel/uL. Semua data jumlah CD4 dikumpulkan  untuk  dilakukan  analisis  meliputi  data CD4  awal (baseline) ,  nadir,  aktual  dan  CD4 percentage (CD4%).  CD4 baseline adalah  jumlah  CD4  pada  saat subjek  pertama  kali  terdiagnosis  HIV,  sedangkan  CD4 nadir adalah jumlah CD4 terendah yang pernah dimiliki subjek dari awal terdiagnosis hingga sebelum mengikuti penelitian. Data ini diperoleh dari rekam medis.Jumlah CD4 aktual dan CD4%merupakan data CD4 baru yang diperiksa pada saat penelitian sesaat sebelum dilakukan pemeriksaan  GLS  ventrikel  kiri.  Jumlah  CD4% menggambarkan  prosentase  jumlah  CD4  terhadap keseluruhan jumlah limfosit.
Pemeriksaan  ekokardiografi  dan global  longitudinal strain (GLS) ventrikel kiri
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan sesuai prosedur standar  pemeriksaan  ekokardiografi  transtorakal. Pemeriksaan  GLS  dinilai  menggunakan  metode 2 Dspeckle tracking dengan mengambil view apikal 2, 3 dan 4 chamber pada  frame  rate  40–90/s  dan  fokus  pada ventrikel kiri. Analisis GLS disatukan menjadi suatu pola Bull's-eye (17 segmen). GLS ventrikel kiri diproses secara offline menggunakan  aplikasi IntelliSpace  Cardiovascular versi  1.2  dari Phillips  Medical  System  Netherland  B.V dengan software Qlab versi 11 dari Philips.

## Analisis Statistik
Analisis  data  meliputi  analisis  deskriptif  dan  uji hipotesis. Pada analisis deskriptif, data variabel berskala kontinyu  dinyatakan  sebagai  rerata  dan  simpang  baku apabila  berdistribusi  normal  atau median dan  nilai minimum–maksimum  apabila  berdistribusi  tidak normal. Data variabel kategorik dinyatakan dengan nilai absolut  (n)  dan  persentase  (%).  Uji  normalitas  data dilakukan  menggunakan  uji Saphiro–Wilk .  Data dinyatakan  berdistribusi  normal  apabila  nilai p >0,05. Jumlah CD4 baseline ,  nadir,  aktual,  CD4% dan GLS
ventrikel kiri diuji  menggunakan  uji  korelasi Pearson . Selanjutnya  dilakukan  analisis  uji  beda  jumlah  CD4 terhadap  GLS  ventrikel  kiri  menggunakan  uji t tidak berpasangan. Uji beda dinyatakan bermakna jika p <0,05.

## Analisis statistik menggunakan SPSS versi 23.0
Pemeriksaan ekokardiografi dan analisis GLS dilakukan oleh  dua  orang  yang  berbeda.  Analisis  GLS  diperiksa oleh peneliti secara independen tanpa mengetahui data jumlah CD4 dari masing-masing subjek. Intraobserver dan interobserver variability dilakukan oleh dua orang secara independen  dan  dianalisis  menggunakan intraclass correlation coefficien (ICC).
Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dengan  No.484/EC/KEPK-RSDK/2020  dan  izin penelitian  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  dan Kedokteran FK UNDIP/RSIP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Jumlah  subjek  penelitian  selama  periode  Mei–Juli  2020 adalah  37  orang.  Alur  penelitian  dapat  dilihat  pada gambar 1.
Karakteristik dasar subyek penelitian ditampilkan pada Tabel 1. Sebagian besar subyek penelitian berusia muda dengan mayoritas subyek adalah laki-laki.
Data  ekokardiografi  transtorakal  dan  GLS ventrikel  kiri  ditampilkan  pada  Tabel  2.  Semua  subjek penelitian  memiliki  fungsi  sistolik  yang  normal berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi standar.
Hasil  uji  korelasi Pearson antara  jumlah  CD4 dengan  GLS  ventrikel  kiri  ditampilkan  pada  Tabel  3. Korelasi  signifikan  ditunjukkan  oleh  parameter  CD4 aktual dan CD4% terhadap GLS ventrikel kiri. Gambar 2 dan  Gambar  3  menujukkan  korelasi  CD4  aktual  dan CD4%dengan  GLS  ventrikel  kiri.  Gambar  4 menunjukkan  perbadingan  jumlah  CD4  ≥400  sel/uL dengan  CD4  <400  sel/uL  terhadap  nilai  GLS  ventrikel kiri.  Terlihat  bahwa  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL memiliki  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  jumlah  CD4  aktual  <400  sel/uL ( p =0,022).

## Mei – Juli 2020
37 subyek menandatangani IC
Pengumpulan data demografi, pemeriksaan ekokardiografi dan laboratorium
Analisis data

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 1, Maret 2021

## DISKUSI
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  pertama  di Indonesia  yang  melihat  hubungan  antara  jumlah  CD4 penderita HIV dengan nilai GLS ventrikel kiri. Penelitian ini  menujukkan  terdapat  korelasi  antara  jumlah  CD4 dengan GLS ventrikel kiri. Hal ini mungkin berhubungan dengan  berbagai  mekanisme  patologis  gagal  jantung pada penderita HIV seperti inflamasi persisten, fibrosis, disfungsi endotel, dan aktivasi sistem imun yang kronis. Penelitian ini juga menunjukkan adanya korelasi jumlah CD4% sebagai penanda baru yang berhubungan dengan GLS ventrikel kiri.
Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  berhubungan dengan kejadian kardiak seperti infark miokard fatal dan non-fatal,  angina  tidak  stabil,  revaskularisasi  koroner,
12 gagal jantung, atrial fibrilasi dan aritmia maligna.  GLS ventrikel  kiri  juga  berhubungan  dengan  kejadian kejadian  kardiovaskular  fatal  dan  non-fatal  seperti stroke, transient  ischemic  attack (TIA),  aneurisma  aorta, 12 emboli  arteri  dan  revaskularisasi  arteri  perifer. Penurunan  GLS  ventrikel  kiri  merupakan  tanda  awal disfungsi  sistolik  walaupun  nilai  fraksi  ejeksi  melalui pemeriksaan  ekokardiografi  sederhana  masih  dalam 11 batas normal.
Penelitian  Alenezidkk.,  Capotostodkk.  dan
Variabel penelitian

## TABEL 1
Karakteristik dasar subyek penelitian
Umur (tahun) Laki-laki (%) Mean (± SD) atau Median (Min–Max) TDS (mmHg) CD4 nadir (sel/uL) hsCRP (mg/dL) TDD (mmHg) CD4 baseline (sel/uL) CD4 % Durasi ARV (bulan) IMT (kg/m²) CD4 aktual (sel/uL) 31,95 (± 7,54) 73 119,05 (± 12,78) 223,32 (3–853) 3,59 (0,2–30) 76,65 (± 10,97) 272,97 (3–1085) 19,66 (± 7,97) 34,78 (4–89) 22,13 (± 3,68) 516,08 (± 252,03)
TDS = tekanan darah sistolik; TDD = tekanan darah diastolik; IMT =indeks massa tubuh; hsCRP = high sensitivity C-Reactive protein; CD4 = cluster of differentiation 4
Variabel

## TABEL 2
Karakteristik ekokardiogram subjek penelitian
Diameter LA (mm) 2 LAVI (ml/m ) Mean (± SD) atau Median (Min–Max) CO (L/min) E/e E/A GLS ventrikel kiri LVEF SV (ml) 30,78 (± 4,92) 16,22 (± 3,30) 4,01 (2,1–9,5) 6,37 (3,95–11,6) 1,47 (0,83–3) 17,02 (± 0,71) 61,25(± 4,78) 52,45 (30,5–105) LA = left atrium ; LAVI = LA volume indexs ; LVEF = left ventricle ejection fraction ; SV = stroke volume;  CO = cardiac output ; GLS = global longitudinal strain
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
Cetindkk.  menunjukkan  bahwa  jumlah  CD4  penderita 8–10 HIV memiliki korelasi dengan GLS ventrikel kiri. Hal yang sama juga didapatkan pada penelitian ini dimana parameter  jumlah  CD4  terutama  CD4  aktual  dan  CD4 percentage berkorelasi dengan GLS ventrikel kiri. Semakin tinggi jumlah CD4 aktual dan percentage penderita HIV maka semakin baik GLS ventrikel kiri. Jumlah CD4 secara konsisten berhubungan dengan rerata GLS ventrikel kiri yang  diperlihatkan  pada  penelitian  ini  maupun penelitian Cetin dkk. dan Alenezi dkk.
Jumlah  CD4  pada  penderita  HIV  berhubungan 6,7 dengan proses inflamasi, disfungsi endotel dan fibrosis. Proses inflamasi yang persisten pada penderita HIV akan menyebabkan  akumulasi  kolagen  dan  fibrosis  pada 13 jaringan limfoid,   liver dan miokard.  Proses inflamasi persisten  pada  penderita  HIV  tetap  berjalan  meskipun
14 jumlah  CD4  penderita  HIV  meningkat.   Hal  ini  akan memberikan dampak terhadap penurunan GLS ventrikel kiri  walaupun  jumlah  CD4  meningkat.  Selanjutnya, mekanisme patologis yang  komplek  meliputi  disfungsi endotel, disregulasi sistem imun dan direct HIV–induced myocardial  damage akan  menyebabkan  fibrosis  dan 7 kerusakan miokard lebih lanjut.
Studi characterization  of  heart  function  on antiretroviral  therapy (CHART)  menunjukkan  bahwa 15 ventrikel kiri penderita HIV mengalami fokal fibrosis. Hal yang sama juga ditunjukkan oleh penelitian Luetken dkk.  dimana  sekitar  82,1%  penderita  HIV  kronis
16 asimptomatis  mengalami  fibrosis  miokard.   Fibrosis miokard akan menempatkan penderita HIV pada risiko gagal  jantung  dan  proses  ini  berkontribusi  terhadap kejadian disfungsi sistolik subklinis dan aritmia.
Laporan  penelitian  mengenai  korelasi  antara jumlah CD4 percentage dengan GLS ventrikel kiri hingga saat  ini  belum  ada.  Jumlah  CD4 percentage merupakan prediktor  luaran  penderita  HIV  yang  mendapat  ARV, terutama  penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  >200
5 sel/uL.  Jumlah CD4 percentage cenderung lebih stabil 17 dan tidak terpengaruh oleh variasi diurnal.  Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa jumlah CD4 percentage dapat memprediksi mortalitas, infeksi oportunistik dan 18,19 perburukan penderita HIV. Moore dkk. menunjukkan bahwa CD4 percentage <15% pada penderita HIV dengan jumlah  CD4  200–350  sel/uL  berhubungan  dengan
19 peningkatan  mortalitas.   Hulgan  dkk.  menunjukkan bahwa penderita HIV dengan CD4 percentage <17% akan
CD4

## TABEL 3
Korelasi antara CD4 dengan GLS ventrikel kiri
CD4 baseline
CD4 nadir
p value CD4 aktual CD4% 0,214 0,293 0,008
0,034
Koefisien korelasi 0,209
0,177 0,43 0,349 1200,00 15,00 GLS Ventrikel Kiri C D 4 A kt u al ,00 1000,00 800,00 600,00 400,00 200,00 16,00 17,00 18,00 19,00 r=0,43; p =0,008
Gambar 2. Korelasi antara CD4 aktual dengan GLS ventrikel kiri
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021
40,00 15,00 GLS Ventrikel Kiri C D 4 P e rc e n ta ge ,00 30,00 20,00 10,00 16,00 17,00 18,00 19,00 r=0,349; p =0,034
Gambar 3. Korelasi antara CD4% dengan GLS ventrikel kiri
lebih cepat mengalami kejadian infeksi oportunistik dan kematian  walaupun  memiliki  jumlah  CD4  yang  sama 18 (HR  3,57; p =0,045;  95%  CI  1,03-12,34).   Penelitian  ini menunjukkan bahwa CD4 percentage berkorelasi dengan GLS ventrikel kiri dan mungkin dapat menjadi parameter baru sebagai penanda risiko terjadinya disfungsi sistolik subklinis pada penderita HIV.
Penelitian  Mankwe  dkk.  menujukkan  bahwa penderita HIV dengan jumlah CD4 <200 sel/uL memiliki risiko  disfungsi  sistolik  lebih  tinggi  dibandingkan dengan jumlah CD4 ≥200 sel/uL ( odds ratio 3,33 (95% CI 20 1,32-8,4).  Hal yang sama juga ditunjukkan oleh Freiberg dkk.  dimana  penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  <200 sel/uL  memiliki odds ratio sebesar 2,03 (95% CI 1,61-2,55) 1 mengalami  disfungsi  sistolik.   Penelitian  ini menunjukkan  nilai  batas  yang  lebih  tinggi  dimana
penderita  HIV  dengan  jumlah  CD4  aktual  ≥400  sel/uL memiliki  nilai  GLS  ventrikel  kiri  yang  lebih  baik dibandingkan dengan jumlah CD4 aktual <400 sel/uL. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semakin tinggi jumlah CD4 maka semakin baik fungsi sistolik ventrikel kiri penderita HIV, bahkan pada kondisi subklinis.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yaitu  pertama, jumlah  CD4  pada  populasi  penelitian  belum  mencapai kondisi stabil. Kedua, penelitian ini tidak mengevaluasi efek kombinasi ARV. Ketiga, penelitian ini tidak dapat memeriksa viral  load aktual,  derajat  fibrosis,  penanda disfungsi  endotel  dan  penanda  aktivasi  imun  serta inflamasi lainnya.
Penelitian  selanjutnya  dapat  dilakukan  dengan menggunakan  desain  kohort  prospektif  untuk  melihat pengaruh  CD4  terhadap  perubahan  GLS  ventrikel  kiri
19,00 CD4 Aktual G LS V e n tr ik e l K ir i 15,00 18,00 17,00 16,00 CD4<400 CD4≥400 p =0,022
Gambar 4. Perbandingan antara CD4 aktual < 400 sel/uL vs. ≥400 sel/uL dengan GLS ventrikel kiri
Korelasi Antara Jumlah CD4 dengan Global Longitudinal Strain Ventrikel Kiri pada Penderita Human Immunodeficiency Virus
dan pengaruh pemberian ARV jangka panjang. Selain itu, penelitian  serupa  juga  dapat  dilakukan  pada  subjek dengan diagnosis HIV yang lebih dari 3 tahun yang telah memiliki nilai CD4 yang cukup stabil.
Penelitian  ini  menggunakan  dana  dari  sumber mandiri.  Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada semua  pihak  yang  telah  bekerjasama  dan  membantu dalam penelitian ini.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menujukkan  bahwa  penderita  HIV memiliki  disfungsi  sistolik  subklinis  yang  ditandai dengan penurunan nilai GLS ventrikel kiri. Jumlah CD4 sebagai  salah  satu  parameter  progresifitas  HIV berkorelasi  dengan  GLS  ventrikel  kiri  terutama  CD4 aktual dan CD4 percentage . Semakin tinggi jumlah CD4 maka  semakin  baik  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri  pada penderita HIV. Korelasi ini mungkin dapat menjelaskan peran  CD4  terhadap  patogenesis  gagal  jantung  pada penderita HIV.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Freiberg  MS,  Chang  CCH,  Skanderson  M,  Patterson  O  V., DuVall SL, Brandt CA, et al . Association between HIV infection and the risk of heart failure with reduced ejection fraction and preserved  ejection  fraction  in  the  antiretroviral  therapy  era: Results  from  the  veterans  aging  cohort  study. JAMA  Cardiol 2017; 2: 536–46.
2. Feinstein MJ, Steverson AB, Ning H, Pawlowski AE, Schneider D, Ahmad FS, et al . Adjudicated heart failure in HIV-infected and  uninfected  men  and  women. J  Am  Heart  Assoc 2018;  7: e009985.
3. Butt AA, Chang CC, Kuller L, Goetz MB, Leaf D, Rimland D, et al . Risk of heart failure with human immunodeficiency virus in the absence of prior diagnosis of coronary heart disease. Arch Intern Med 2011; 171: 737–43.
4. Al-Kindi SG, Elamm C, Ginwalla M, Mehanna E, Zacharias M, Benatti  R, et  al .  Heart  failure  in  patients  with  human immunodeficiency  virus  infection:  Epidemiology  and management disparities. Int J Cardiol 2016; 218: 43–46.
5. Hoffman J, Griensven J, Colebunders R, McKellar M. Role of the CD4 count in HIV management. HIV Ther 2010; 4: 27–39.
6. Feinstein MJ, Hsue PY, Benjamin LA, Bloomfield GS, Currier JS, Freiberg  MS, et  al .  Characteristics,  Prevention,  and Management of Cardiovascular Disease in People Living with HIV:  A  Scientific  Statement  from  the  American  Heart Association. Circulation 2019; 140: e98–e124.
7. Remick  J,  Georgiopoulou  V,  Marti  C,  Ofotokun  I, Kalogeropoulos A, Lewis W, et al . Heart failure in patients with human  immunodeficiency  virus  infection:  Epidemiology, pathophysiology,  treatment,  and  future  research. Circulation 2014; 129: 1781–9.
8. Alenezi F, Bloomfield GS, Okeke NL, Velagapudi P, Abudaqa L,  Ijioma  N, et  al .  Global  Longitudinal  Strain  and  Immune Status  in  Patients  Living  With  Human  Immunodeficiency Virus. Am J Cardiol 2019; 124: 966–71.
9. Capotosto  L,  D'Ettorre  G,  Ajassa  C,  Cavallari  N,  Ciardi  MR, Placanica  G, et  al .  Assessment  of  Biventricular  Function  by Three-Dimensional  Speckle  Tracking  Echocardiography  in A d o l e s c e n t s   a n d   Y o u n g   A d u l t s   w i t h   H u m a n Immunodeficiency Virus Infection: A Pilot Study. Cardiol 2019; 1–11.
10.  Cetin S, Gündüz A, Çetin AŞ, Gurdal A, Sümerkan MÇ, Yıldız SS, et  al .  Evaluation  of  subtle  left  ventricular  systolic dysfunction  by  longitudinal  systolic  strain  in  patients  with human  immunodeficiency  virus. Acta  Cardiol  Sin 2018;  34: 321–7.
11.  Potter E, Marwick TH. Assessment of Left Ventricular Function by Echocardiography. J Am Collage Cardiovasc Imaging 2018; 11: 260–74.
12.  Kuznetsova  T,  Cauwenberghs  N,  Knez  J,  Thijs  L,  Voigt  J, Staessen  JA.  Additive  Prognostic  Value  of  Left  Ventricular Systolic  Dysfunction  in  a  Population-Based  Cohort. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: e004661.
13.  Hsue PY, Tawakol A. Inflammation and Fibrosis in HIV Getting to the Heart of the Matter. Circ Cardiovasc Imaging 2016; e004427.
14.  Slim J, Saling CF. A Review of Management of Inflammation in the HIV Population. Biomed Res Int ; 2016.
15.  Butler J, Greene SJ, Shah SH, Shah SJ, Anstrom KJ, Kim RJ, et al . D i a s t o l i c   D y s f u n c t i o n   i n   P a t i e n t s   W i t h   H u m a n Immunodeficiency  Virus  Receiving  Antiretroviral  Therapy: Results From the CHART Study. J Card Fail 2020; 26: 371–80.
16.  Luetkens  JA,  Doerner  J,  Schwarze-Zander  C,  Wasmuth  JC, Boesecke C, Sprinkart AM, et al . Cardiac Magnetic Resonance Reveals  Signs  of  Subclinical  Myocardial  Inflammation  in Asymptomatic HIV-Infected Patients. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: 1–8.
17.  Pirzada  Y,  Khuder  S,  Donabedian  H.  AIDS  Research  and Therapy Predicting AIDS-related events using CD4 percentage or CD4. AIDS Res Ther 2006; 6: 1–6.
18.  Hulgan  T,  Raffanti  S,  Kheshti  A,  Blackwell  RB,  Rebeiro  PF, Barkanic G, et al . CD4 Lymphocyte Percentage Predicts Disease Progression in HIV-Infected Patients Initiating Highly Active Antiretroviral  Therapy  with  CD4  Lymphocyte  Counts  1  350 Lymphocytes / mm 3. J Infect Dis 2005; 950–7.
19.  Moore DM, Hogg RS, Yip B, Craib K, Wood E, Montaner JSG. CD4  percentage  is  an  independent  predictor  of  survival  in patients starting antiretroviral therapy with absolute CD4 cell counts between 200 and 350 cells / m L. HIV Med 2006; 383–388.
20.  Mankwe,  Odia  J.  Impact  of  CD4  +  lymphocyte  count  on  left ventricular systolic function in newly diagnosed HAART naïve HIV/AIDS  patients  seen  at  University  of  Port  Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt, Rivers State. J Med Sci Clin Res 2017; 05: 18265–18274.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 1, Maret 2021