## TERAPI PADA ANAFILAKSIS
Agustinus Evrianto Irawan
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. DR. Ir. Sumatri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandarlampung, Lampung, Indonesia 35145 evrianto.irawan@gmail.com (+6281945459999)

## ABSTRAK
Anafilaksis adalah sebuah reaksi hipersensitivitas tipe I  yang melibatkan berbagai sistem organ dengan  onset  cepat  dan  mengancam  jiwa.  Reaksi  ini  dicirikan  dengan  adanya  gangguan  jalan napas,  sirkulasi,  pencernaan,  serta  perubahan  pada  kulit  dan  mukosa  tubuh.  Tujuan dilakukannya  literature  review  ini  adalah  untuk  membahas  tatalaksana  yang  tepat  pada  kasus anafilaksis.  Sumber  referensi  yang  digunakan  untuk  menyusun  tulisan  ini  meliputi  23  artikel yang  didapat  dengan  melakukan  literature  searching  di  Sumber  NCBI  dan  1  buku  yang semuanya  dipublikasikan  dalam  rentang  tahun  2000-2020.  Literature  sarching  tersebut dilakukan  dengan  menggunakan  kata  kunci  shock  anaphylactic,  anaphylaxis,  dan  therapy  dan filter berupa rentang publikasi tahun 2010-2020. Hasil yang ditemukan dari literature searching ini  adalah  4666  artikel  yang  kemudian  dipilih  23  artikel  berdasarkan  informasi  yang dibutuhkan.  Referensi  yang  telah  dikumpulkan  kemudian  dianalisis  dengan  metode  systematic literature review yang mencakup kegiatan mengumpulkan, mengevaluasi, dan mengembangkan penelitian  dengan  topik  tertentu  secara  sistematis.  Hasil  literature  review  in  menunjukkan bahwa  pemberian  epinephrine  menjadi  kunci  dalam  penanganan  anafilaksis.  Dekontaminasi, pengamatan  tanda-tanda  vital,  pemosisian,  pemberian  oksigen,  dan  cairan  juga  penting  untuk dilakukan.  Terapi  adjuvant  dengan  administrasi  obat-obat  anti-alergi  dapat  dipertimbangkan untuk mempercepat perbaikan gejala pada pasien.
Kata kunci: anaphylaxis; shock anaphylactic; therapy

## MANAGEMENT OF ANAPHYLAXIS

## ABSTRACT
Anaphylaxis  is  a  type-I  hypersensitivity  reaction  which  involves  various  organ  system  with rapid  onset  and  life-threatening.  This  reaction  present  as  abnormality  on  airway,  circulation, digestion,  and  changes  of  skin  and  mucose.  The  aim  of  this  literature  review  is  to  explain correct  treatment  for  anaphylaxis.  This  literature  review  uses  23  article  which  were  fetched from NCBI and 1 book which are all published in range of year 2000-2020. Keywords used in this  literature  searching  are  shock  anaphylactic,  anaphylaxis,  and  therapy  and  publication range  filter  from  2010-2020  was  used.  The  liiterature  searching  yielded  4666  articles  which were  then  23  of  them  were  chosen  according  to  needed  information.  References  were  picked and  further  analyzed  with  systematic  literature  review  method  which  consists  of  collecting, evaluating,  and  developing  the  research  with  certain  topics.  The  result  of  this  review  shosws that  the  administration  of  epinephrine  is  key  in  treating  anaphylaxis.  Decontamination, evaluation  of  vital  signs,  positioning,  oxygen  therapy,  and  fluid  rescucitation  are  also  vital. Adjuvant  therapy  with  anti-allergy  medications  should  be  considered  to  relieve  patient's symptoms
Keywords: anaphylaxis; shock anaphylactic; therapy

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 2 Nomor 4, November 2020 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  409  – 416 Global Health Science Group

## PENDAHULUAN
Anafilaksis adalah sebuah reaksi hipersensitivitas tipe I yang mengancam jiwa yang terjadi akibat paparan antigen dan  melibatkan  berbagai  sistem  organ dengan  onset  cepat  (McLendon  & Sternard,  2020;  Sreevastava  &  Tarneja, 2003).  Reaksi  hipersensitivitas  ini dicirikan dengan adanya gangguan pada jalan  nafas,  dan  atau  sirkulasi,  serta adanya  perubahan  secara  nampak  pada kulit  dan  mukosa  (Reber  &  Hernandez, 2017). Rekurensi pada anfilaksis umum terjadi, terutama pada kelompok dengan alergi lebih dari suatu paparan (Mullins, 2003).
Usia tua berhubungan dengan peningkatan  kemungkinan  terjadinya anafilaksis  akibat  konsumsi  obat.  Hal ini mungkin berhubungan dengan peningkatan  paparan  terhadap  suatu obat  atau  akibat  kerentanan  jantung (Turner  et  al.,  2017).  Alergi  terhadap lateks,  bahan  yang  umumnya  ada  pada peralatan  medis  seperti  sarung  tangan, stetoskop,  kateter,  respirator,  kondom, dan  tabung  drainase,  juga  dapat menyebabkan  anafilaksis  (Nguyen  & Kohli,  2020).  Penyakit  asma  tidak meningkatkan  resiko  untuk  terjadinya reaksi,  namun  berdampak  pada  tingkat keparahan saat terjadinya reaksi (Lieberman, 2012).
Suatu  studi  di  Amerika  menemukan bahwa  prevalensi  anafilaksis  di  suatu populasi umum sekitar 1.6% atau lebih. Pada  studi  ini,  responden  mengaku mengalami  anafilaksis  akibat  paparan obat-obatan,  makanan,  atau  sengatan serangga.  Studi  ini  juga  menjelaskan bahwa  pasien  yang  pernah  mengalami anafilaksis  masih  belum  memiliki persiapan apabila hal ini terjadi berulang (Wood, Camargo, & Lieberman,  2014).  Anafilaksis  akibat konsumsi  makanan  menjadi  penyebab
paling  umum  di  berbagai  studi  (Liew, Williamson,  &  Tang,  2009;  Mullins, 2003;  Patel,  Holdford,  Edwards,  & Caroll, 2011). Beberapa bagian di Asia, alergi  telur    lebih  umum  terjadi  pada populasi  anak-anak  dibawah  5  tahun dibanding  alergi  terhadap  susu  sapi (Lee,  Thalayasingam,  &  Lee,  2013). Pada  populasi  yang  lebih  tua,  alergi terhadap kelompok hewan krustasea dan molluska  lebih  umum  terjadi  dan menjadi  penginduksi  terbanyak  di negara-negara  Asia  tenggara  seperti  di Singapore,  Thailand,  dan  (Lertnawapan &  Maek-a-nantawat,  2011;  Thong, Cheng, Leong, Tang, & Chng, 2007).
Anafilaksis  akibat  iatrogenik  umum terjadi  karena  administrasi  antibiotik dan obat anestesi dengan waktu median kematian  selama  5  menit  (dari  4  -  120 menit)  akibat  henti  jantung.  Anafilaksis akibat  alergi  makanan  terjadi  lebih lambat  dengan  waktu  median  kematian selama 30 menit (dari 6 menit hingga 6 jam). Anafilaksis iatrogenik lebih umum  terjadi  pada  usia  tua  (mungkin akibat  seringnya  paparan  terhadap  zat- zat  tersebut),  sedangkan  anafilaksis akibat  makanan  umumnya  terjadi  pada anak-anak  dan  remaja  (Pumphrey, 2000).
Anafilaksis  merupakan  suatu  reaksi hipersensitivitas  tipe  1  yang  dimana terjadi  pelepasan  berbagai  mediator kimia  hasil  degranulasi  basofil  dan  sel mast  pada  paparan  berulang  suatu antigen.  Mediator  yang  terliibat  pada reaksi  ini  meliputi  histamin,  triptase, karboksipeptidase  A,  proteoglikan,  dan berbagai  jenis  sitokin  (IL-4,  IL-5,  IL-6, IL-9,  IL-10,  dan  IL-13).  Teraktivasinya phospholipase  A,  siklooksigenase,  dan lipooksigenasi
menyebabkan terbentuknya  metabolit  hasil  asam arakidonat seperti
prostaglandin, platelet-activating  factors  (PAF),  dan
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  409  – 416 Global Health Science Group
leukotrien. Respon  inflamasi juga terjadi  akibat  mdiasi  oleh  TNF-alfa (McLendon  &  Sternard,  2020;  Reed, Yedulapuram,
Lieberman,
& Fitzpatrick, 2006).
Mediator histamin, leukotrien, dan PAF meningkatkan  permeabilitas  vaskular dan  vasodilatasi  yang  menyebabkan terjadinya  hipoperfusi  jaringan  tubuh. Mediator  prostaglandin  D  berperan dalam  hipoperfusi  yag  terjadi  pada organ-organ vital. Hal ini menyebabkan tubuh mengkompensasi kekurangan perfusi  tersebut  dengan  mekanisme peningkatan detak dan kontraksi
jantung.    Kejadian  bronkokonstriksi terjadi akibat prostaglandin D, leukotrien, dan PAF. Mediator TNF-alfa mengaktvasi neutrofil dan
menyebabkan peningkatan sintesis kemokin (McLendon & Sternard, 2020).
Anafilaksis  terjadi  secara  cepat  dan mempengaruh  sistem  tubuh  secara  luas dalam  kurun  waktu  2  jam  setelah paparan  antigen.  Klinis  yang  ditemui dapat  berupa  kelainan  pada  kulit (urtikaria, dermatitis atopik, dan angioedema),  gastrointestinal  (kolik, nyeri  perut,  diare,  konstipasi,  atau muntah-muntah), respirasi (bersin, batuk,  dispneu,  dan  rhinorrhea),  hingga ke  kardiovaskular  (kolaps  jantung). Syok  anafilaksis  terjadi  karena  adanya kerusakan  pada  otot  jantung  dan disfungsi  ventrikel  akibat  penurunan output  kardiak  karena  hipoperfusi perdarahan koroner. Hipoperfusi perdarahan  koroner  ini  terjadi  akibat vasodilatasi sistemik, kebocoran
plasma,  dan  penurunan  venous  return (Kounis,  Soufras,  &  Hahalis,  2013; Mangold  &  Qureshi,  2018).  Reaksi  ini dapat  terjadi  bukan  hanya  lewat  ingesti antigen, namun juga bisa lewat inhalasi atau  kontak  dengan  atigen  terkait.  Pada diagnosis  anafilaksis,  penting  untuk
mengetahui  riwayat  konsumsi  makanan pasien  dan  evaluasi  klinis  seperti  status nutrisi  dan  perkembangan  dan  penyakit atopik  seperti  dermatitis,  rhinitis  alergi, dan  asma  (Muraro,  Werfel,  Hoffmann- Sommergruber,  &  Roberts,  2014). Suatu  case  report  melaporkan  adanya kelianan neurologis (kehilangan
kesadaran,  inkontinensi  urine,  serta sequale neurologis lain seperti ganguaan pengelihatan  dan  menulis)  pada  pasien setelah  syok  anafilaktik  yang  diduga karena  cedera  hipoksik  (Mangold  & Qureshi, 2018).
Anafilaksis adalah suatu keadaan kegawatdaruratan medis. Pasien mungkin  menunjukkan  gejala  yang ringan  namun  memburuk  dengan  cepat hingga mengancam nyawa. Penanganan pasien dengan syok anafilaksis dilakukan  dengan  penyelamatan  fungsi kerja organ-organ vital hingga
penanganan gejala-gejala lain yang turut timbul (Alvarez-Perea, Tanno, & Baeza, 2017).  Tujuan  dilakukannya  penulisan literature  review  ini  adalah  untuk mengetahui tatalaksana yang tepat pada kasus syok anafilaktik. Literature review ini perlu dilakukan agar memudahkan pembaca untuk mengetahui informasi terkait
penanganan anafilaksis.

## METODE
Penulisan  artikel  ini  menggunakan metode  literature  review.  Tulisan  ini terbentuk  atas  informasi  yang  didapat dari  23  artikel  dari  jurnal  internasional dan  1  buku  yang  dipublikasikan  dalam rentang  tahun  2000-2020.  Referensi yang digunakan didapat dengan melakukan  literature  searching  dari database NCBI dengan kata kunci shock anaphylactic,  anaphylaxis, dan therapy dan  filter  berupa  rentang  publikasi tahun 2010-2020. Hasil yang ditemukan dari literature searching ini adalah 4666
Tabel 1.
Gejala dan tingkat keparahan pada anafilaksis (Ring et al., 2014)
artikel yang kemudian dipilih 23 artikel berdasarkan informasi yang dibutuhkan. Artikel  terpilih  kemudian  dianalisis dengan  metode  systemic  literature review yang mencakup aktivitas pengumpulan, evaluasi, dan pengembangan  penelitian  dengan  fokus tertentu.

## HASIL
Penanganan  pasien  dengan  anafilaksis dimulai  dengan  membersihkan  pasien dari  alergen,  menilai  tanda-tanda  vital, pengamatan  lesi  pada  kulit,  keluhan subjektif yang dialami oleh pasien, serta menyanyakan  adanya  riwayat  alergi. Setelah dilakukannya pemeriksaan, data yang  telah  didapat  dapat  digunakan untuk  menentuk  derajat  anafilaksis. Pasien diposisikan horizontal dan dilarang untuk melakukan aktivitas fisik karena  hal  ini  dapat  memperberat anafilaksis  (Ring,  Beyer,  Biedermann,
& Bircher, 2014).
Administrasi zat vasoaktif (misal, epinephrine)  merupakan  kunci  utama dalam  tatalaksana  anafilaksis.    Terapi oksigen  100% high-flow harus  segera diberikan bila tampak gejala
kardiovaskular  atu  pulmonal.  Pada
beberapa  kejadian,  intubasi  endotrakeal mungkin  perlu  dilakukan  oleh  praktisi yang  terlatih.  Resusitasi  cairan  saat adanya tanda hipovolemik juga berperan  dalam  keselamatan  pasien dalam reaksi anafilaksis. Larutan normal  saline  (NaCl  0.9%)  atau  larutan elektrolit setimbang umumnya digunakan. Pada kasus syok anafilaktik, administrasi  0.5-1  liter  atau  2-3  liter cairan  diberikan  dalam  waktu  yang singkat  berdasarkan  respon  tekanan darahnya. Administrasi antihistamin dan glukokortikoid
juga perlu dipertimbangkan  untuk  memperbaiki keadaan pasien (Ring et al., 2014).

## PEMBAHASAN
Tatalaksana  anafilaksis  dimulai  dengan membersihkan tubuh pasien dari zat-zat yang  dicurigai  menginduksi  terjadinya reaksi hipersensitivitas (dekontaminasi). Pemeriksaan  adanya  obstruksi  jalan napas  dilakukan  dengan  menghitung frekuensi  napas,  mendengar  apakah adanya abnormalitas pada bunyi, berbicara,  baik  dengan  atau  tanpa bantuan  stetoskop.  Evaluasi  adanya abnormalitas  pada  perfusi  jaringan sistemik dapat dilakukan dengan menilai  denyut  dan  tekanan  darah. Tingkat keparahan Gejala Kulit Abdomen Jalan napas Kardio- vaskular I Gatal,  kemerahan, urtikaria, angioedema - - - II Seperti grade I Mual,  keram perut Rhinore,  dispneu, dan serak Takikardi, hipertensi, arritmia III Seperti grade I Muntah, defekasi Edema  laringeal, bronkospasme, sianosis Syok IV Seperti grade I Muntah, defekasi Henti napas Henti jantung

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  409  – 416 Global Health Science Group
Takikardi  ialah  detakkan  jantung  yang terjadi  >120  kali  dalam  satu  menit  dan hipertensi disebutkan saat tekanan darah sistol  bernilai  >120  mmHg.  Data saturasi  oksigen  juga  penting  untuk diketahui. Semua data-data ini
kemudian  dicatat  dan  dicek  secara berkala  selama  tatalaksana  diterapkan kepada  pasien  (Ring  et  al.,  2014; Tupper  &  Visser,  2010).  Persiapan untuk koreksi bila terjadi obstruksi jalan napas  dan  instabilitas  vasomotor  harus selalu  tersedia  di  dekat  pasien  karena  2 kesalahan  umum  yang  menyebabkan mortalitas  pada  anafilaksis  adalah keterlambatan  intubasi  dan  administrasi epinephrine (Tupper & Visser, 2010).
Pasien  harus  diposisikan  horizontal dengan  kedua  kaki  dinaikkan  (Posisi Trendelenburg)  untuk  membantu  aliran darah kembali ke jantung dan mencegah terjadinya  sindrom  ventrikel  kosong (Pumphrey,  2003).  Pasien  dengan anafilaksis  harus  mengindari  aktivitas fisik  agar  tidak  terjadi  perburukan reaksi. Pasien yang menampilkan gangguan respirasi dianjurkan untuk ada dalam keadaan setengah duduk (Ring et al., 2014).
Pasien  dengan  reaksi  kardiovaskular harus  segera  diberikan  epinephrine secara  intramuskular  sebanyak  0.3-0.5 mL  dengan  konsentrasi  epinephrine 1:1000  yang  diinjeksi  pada  paha anterolateral.  Injeksi  ulang  dengan epinephrine  dapat  dilakukan  setelah  5 menit  jika  pasien  tidak  menunjukkan adanya  respon  pada  injeksi  pertama. Administrasi epinephrine
secara
intravena  harus  memiliki  konsentrasi 1:10,000 (McLendon & Sternard, 2020;
Tupper  &  Visser,  2010).  Administrasi glukagon direkomendasikan pada pasien  yang  tidak  merespon  adrenalin (Muraro,  Roberts,  Worm,  Bilo,  & Brockow, 2014).
Administrasi oksigen 100% high-flow melalui  nasal  kanul  dilakukan  untuk memastikan kebutuhan oksigen terpenuhi.  Resusitasi  cairan  (1-2  liter bolus kristaloid isotonik) dan
administrasi  obat-obatan  anti-alergi dosis  tinggi  seperti  antihistamin  dan glukokorikosteroid  (prednisone  60-
100  mg  per  hari)  juga  penting  untuk dilakukan untuk mengkoreksi keadaan hipovolemik. Administrasi kortikosteroid tidak memberi keuntungan secara akut namun
berdampak  efektif  dalam  pencegahan anafilaksis bifasik (Irani & Akl, 2015;
McLendon & Sternard, 2020; Ring et al., 2014).
Pasien dengan reaksi pada jalan napas bagian atas dapat diidentifikasi dengan  melihat  adanya  klinis  berupa pembengkakan pada lidah atau uvula, adanya disfoni, atau stridor inspiratorik.  Tindakan  cepat  injeksi intramuskular adrenalin dan administrasi oksigen dapat menangani kejadian  mengancam  nyawa  akibat adanya  obstruksi  laring.  Koniotomy dapat menjadi tindakan yang diperlukan bila pasien tidak menunjukkan  adanya  reaksi  terhadap terapi  yang  diberikan.  Pasien  yang menampilkan gejala obstruksi bronkial dapat diadministrasikan beta2  aksi  cepat  simpatomimetik (misal,  salbutamol  atau  terbutaline) (Ring  et  al.,  2014).  Pasien  dengan adanya  riwayat  penyakit  paru  rentan untuk  membutuhkan  bronkodilator dalam penanganannya. Wheezing refraktorik menetap setelah administrasi  beta-agonis  mewajibkan praktisi  untuk  mengadministrasikan magnesium  secara  intravena  dengan dosis dan perhatian yang mirip dalam penanganan  asma  dengan  eksaserbasi (McLendon & Sternard, 2020).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  409  – 416 Global Health Science Group
Gejala-gejala abdominal seperti mual, muntah,  atau  kolik  dapat  diredakan dengan administrasi serotonin antagonis (misal, ondansetron).
Pasien  yang  menampilkan  reaksi utama  pada  kulit,  dapat  diberika anti- alergi  seperti  dimetindene  dan  gluko- kortikosteroid  dengan  dosis  normal (Ring et al., 2014).
Pencegahan rekurensi terjadinya anafilaksis dilakukan dengan menghindari paparan antigen penginduksi. Pasien yang wajib untuk membawa  epinephrine  auto-injector sebagai  upaya  penanganan  dini  bila terjadi  anafilaksis  serta  mengetahui bagaimana  cara  menggunakannya. Sangat  penting  bagi  praktisi  untuk dapat mengenali tanda-tanda anafilaksis  karena  kejadian  ini  dapat terjadi  kepada  siapa  saja  dan  kapan saja.  Maka  dari  itu,  penting  bagi praktisi untuk
memberikan tatalaksana  yang  tepat  bagi  pasien dengan  anafilaksis  (McLendon  & Sternard, 2020).

## SIMPULAN
Penanganan anafilaksis dimulai dengan  dilakukannya  dekontaminasi. Evaluasi dan penilaian berkala tanda- tanda  vital  pasien  penting  untuk menilai respon terhadap terapi. Terapi epinephrine  merupakan  kunci  utama dalam penanganan anafilaksis.
Pemberian cairan dan oksigen terbukti menurunkan angka mortalitas. Pemberian terapi tambahan seperti antiemetik,
antihistamin,  dan  glukokortikosteroid dapat  membantu  meringakan  gejala subjektif yang dialami oleh pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Alvarez-Perea, A., Tanno,  L., & Baeza, M.  (2017).  How  to  Manage Anaphylaxis  in  Primary  Care.
Clin  Transl  Allergy , 7 ,  45.
https://doi.org/10.1186/s13601- 017-0182-7 Irani, A., & Akl, E. (2015). Management  and  Prevention  of Anaphylaxis. F1000Research , 4 (F1000  Faculty  Rev),  1492. https://doi.org/10.12688/f1000res earch.7181.1
Kounis,  N.,  Soufras,  G.,  &  Hahalis,  G.
(2013). Anaphylactic Shock : Kounis Hypersensitivity - Associated Syndrome Seems to be the  Primary  Cause. N  Am  J  Med Sci , 5 (11), 631–636. https://doi.org/10.4103/1947-
2714.122304
Lee,  A.,  Thalayasingam,  M.,  &  Lee,  B. (2013).  Food  Allergy  in  Asia : How  Does  it  Compare? Asia Pacific Allergy , 3 (1), 3–14. https://doi.org/10.5415/apallergy. 2013.3.1.3
Lertnawapan,  R.,  &  Maek-a-nantawat,
W.  (2011).  Anaphylaxis  and Biphasic  Phase  in  Thailand :  4- Year  Observation. Allergol  Int , 60 (3),
283–289. https://doi.org/10.2332/allergolint.
10-OA-0256
Lieberman,  P.  (2012).  The  Risk  and Management  of  Anaphylaxis  in the  Setting  of  Immunotherapy. American  Journal  of  Rhinology and  Allergy , 26 (6),  469–474. https://doi.org/10.2500/ajra.2012. 26.3811
Liew,  W.,  Williamson,  E.,  &  Tang,  M.
(2009). Anaphylaxis Fatalities and Adminissions  in  Australia. J Allergy  Clin  Immunol , 123 (2),
434–442.
https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008 .10.049
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  409  – 416 Global Health Science Group
Mangold, M., & Qureshi, M. Neurologic Manifestations in Anaphylaxis  due  to  Subcutaneous Allergy  Immunotherapy :  A  Case
Report . , (2018).
McLendon,  K.,  &  Sternard,  B.  (2020). Anaphylaxis . Finlandia: StatPearls Publishing.
Mullins,  R.  (2003).  Anaphylaxis :  Risk
Factors  for  Recurrence. Clin  Exp
Allergy , 33 (8), 1033–1040. https://doi.org/10.1046/j.1365-
2222.2003.01671.x
Muraro,  A.,  Roberts,  G.,  Worm,  M., Bilo,  M.,  &  Brockow,  K.  (2014).
Anaphylaxis : Guidelines from the European  Academy  of  Allergy and Clinical Immunology. Allergy , 69 (8), 1026–1045. https://doi.org/10.1111/all.12437 Muraro,  A.,  Werfel,  T.,  Hoffmann- Sommergruber, K., & Roberts, G. (2014). EAACI  Food  Allergy and Anaphylaxis Guidelines : Diagnosis  and  Management  of Food ALlergy. Allergy , 69 , 1008– 1025.
https://doi.org/10.1111/all.12429
Nguyen,  K.,  &  Kohli,  A.  (2020). Latex Allergy . Finlandia: StatPearls
Publishing.
Patel, D., Holdford, D., Edwards, E., & Caroll,  N.  (2011).  Estimating  the Economic Burden of Food- induced  Allergy  Reactions  and Anaphylaxis  in  the  United  States. J  Allergy  Clin  Immunol , 128 (1), 110–115.
https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011 .03.013
Pumphrey,  R.  (2000).  Lessons  for Management of Anaphylaxis from
A  Study  of  Fatal  Reactions. Clin
Experim  Allergy , 30 ,  1144–1150.
https://doi.org/10.1046/j.1365-
2222.2000.00864.x
Pumphrey,  R.  (2003).  Fatal  Posture  in
Anaphylactic  Shock. Allergy  Clin Immunol , 112 (2), 451–452. https://doi.org/10.1067/mai.2003. 1614 Reber,  L., &  Hernandez, J. (2017). The Pathophysiology  of  Anaphylaxis. The  Journal  of  Allergy  and Clinical Immunology , 140 (2),
335–348. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017 .06.003
Reed, J.,  Yedulapuram,  M.,  Lieberman,
P.,  &  Fitzpatrick,  E.  (2006). Differences in Cytokine Production  Between  Idiopathic Anaphylaxis  (IA)  Subjects  and
Controls. J Allergy Clin Immunol , 117 (Suppl), 305.
Ring,  J.,  Beyer,  K.,  Biedermann,  T.,  &
Bircher,  A.  (2014).  Guideline  for Acute  Therapy  and  Management of  Anaphylaxis. Allegro  J  Int ,
23 (3),
96–112. https://doi.org/10.1007/s40629- 014-0009-1 Sreevastava,  D.,  &  Tarneja,  V.  (2003). Anaphylactic Reaction : An Overview. Medical Journal, Armed  Forces  India , 59 (1),  53– 56. https://doi.org/10.1016/S0377- 1237(03)80109-0
Thong, B., Cheng, Y., Leong, K., Tang, C., & Chng, H. (2007). Immediate
Food  Hypersensitivity  Among
Adults  Attending  A  Clinical Immunology  /  Allergy  Centre  in Singapore. Singapore  Med  J ,
48 (3), 236–240.
Tupper,  J.,  &  Visser,  S.  (2010).
Anaphylaxis :  A  Review  and Update. Can  Fam  Physician ,
56 (10), 1009–1011.
Turner,  P.,  Jerschow,  E.,  Umasunthar, T.,  Lin,  R.,  Campbell,  D.,  &
Boyle, R. (2017). Fatal Anaphylaxis :  Mortality  Rate  and
Risk  Factors. The  Journal  of
Allergy and Clinical Immunology , 5 (5), 1169–1178. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017
.06.031
Wood, R., Camargo, C. J., & Lieberman, P. (2014). Anaphylaxis  in  America :  The Prevalence  and  Characteristics  of
Anaphylaxis  in  the  United  States.
J  Allergy  Clin  Immunol , 133 (2), 461–467. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2013 .08.016