## Fenomena Pengaruh Terapi Farmakologi Terhadap Kepatuhan Berobat dalam Perspektif Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Fransiskus Samuel Renaldi a) , Rani Sauriasari a)* , Woro Riyadina b) , Irianti Bahana Maulida c)
a) Fakultas Farmasi, Universitas Indonesia
b) Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
c) Institut Teknologi Bandung
Diabetes  melitus tipe 2 merupakan  penyakit yang kompleks dan  membutuhkan  manajemen terapi yang serius. Kepatuhan  menjadi  masalah  utama  dalam  pengobatan  diabetes  melitus  tipe  2  tersebut  dan  dapat  berdampak pada komplikasi yang akan sulit ditangani. Penelitian ini berupa penelitian kualitatif dengan teknik fenomenologi yang ditujukan untuk mengungkap berbagai permasalahan yang mendorong seorang pasien memilih untuk tidak patuh sehingga dapat membantu tenaga kesehatan dalam mencari akar masalah ketidakpatuhan pada penderita diabetes  melitus  tipe  2.  Sebanyak  30  informan  di  dalam  penelitian  ini  terbagi  dalam  tiga  kelompok,  yaitu berdasarkan  komplikasi,  usia,  dan  tingkat  kepatuhan.  Pemilihan  pasien  dilakukan  menggunakan  metode sampling  bola  salju.  Pengambilan  data  dilakukan  dengan  metode  wawancara  mendalam  pada  pasien  yang dilakukan  dengan  teknik  probing  melalui  telepon  dan  observasi  langsung  sebagai  bentuk  validasi.  Data  diolah dengan  metode  transkrip  dan  dianalisis  secara  tematik  untuk  kemudian  diinterpretasikan  dalam  bentuk pernyataan  hasil wawancara. Dari hasil penelitian  didapatkan  bahwa 65% pasien  menggunakan  metformin,  hal ini  dikarenakan  banyak  pasien  merasa  sesuai  dengan  obat  tersebut.  Metformin  dapat  memberikan  efek normalisasi  gula  darah  yang  diharapkan  dengan  efek  samping  ke  sistem  gastrointestinal  yang  masih  dapat ditolerir. Di sisi lain, terdapat beberapa pasien yang sudah merasa jenuh dengan penggunaan obat secara terus- menerus, mereka ingin segera lepas dari obat. Perbandingan manfaat yang dirasakan ketika meminum obat dan tidak  juga  turut  memotivasi  pasien  dalam  menggunakan  obat.  Dari  berbagai  data  yang  telah  dihimpun  dalam penelitian  ini,  dapat  disimpulkan  bahwa  kepatuhan  berobat  sangat  dipengaruhi  oleh  efek  yang  diterima  pasca penggunaan.
Kata kun ci: Kepatuhan, Diabetes Melitus Tipe 2, Masalah Pengobatan

## Phenomenon of Pharmacological Therapy Effect on Medicine Adherence in Type 2 Diabetes Mellitus Patients’s Perspective
Type  2  diabetes  mellitus  is  a  complex  disease  and  requires  unique  therapeutic  management.  Adherence  is  a significant problem in treating type 2 diabetes mellitus and can impact complications that will be difficult to treat. This study is qualitative with phenomenologic technique, aims to uncover various issues that encourage a patient to  choose  not  to  comply  to  help  health  workers  find  the  root  of  non-adherence  in  type  2  diabetes  mellitus sufferers.  Thirty  people  with  type  2  diabetes  mellitus  are  divided  into  several  criteria:  complications,  age,  and compliance  level.  The  selection  of  patients  was  carried  out  using  the  snowball  sampling  method.  Data  were collected using in-depth interviews with patients using probing techniques by telephone and direct observation as a  form of validation.  The data  were processed  using the transcript method and analyzed thematically and then interpreted in an interview statement. The study results found that 65% patients used metformin because many patients feel compatible with metformin. Metformin can provide the expected blood sugar normalizing effect with tolerable  side  effects  to  the  gastrointestinal  system.  On  the  other  hand,  some  patients  are  already  bored  with drugs continuously, and they want to get off the drug immediately. Comparing the benefits felt when taking the drug  does  not  also  motivate  patients  to  use  the  drug.  From  the  various  data  collected  in  this  study,  it  can  be concluded that treatment adherence is strongly influenced by the effects received after use.

## Keywords: Adherence, Type 2 Diabetes Mellitus, Medication Problems
* Corresponding author: Fakultas Farmasi Universitas Indonesia, Jalan Prof. Dr. Mahar Mardjono, Universitas Indonesia, Depok, Jawa Barat, email: rani@farmasi.ui.ac.id

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus tipe 2 merupakan penyakit yang  kompleks  dan  membutuhkan  perhatian serius  bagi  pribadi  pasien  dan  tenaga  kesehatan. Penyakit  ini  timbul  akibat degenerative fisiologi tubuh  dan  pola  hidup  yang  tidak  sehat  dalam mengontrol  asupan  glukosa  (Artasensi et  al ., 2020; Padhi et al ., 2020).  Pengontrolan penyakit diabetes  melitus  tipe  2  membutuhkan  obat antidiabetik,  serta  perlu  diimbangi  dengan  diet, olahraga, dan pemantauan glukosa (Makkulawu et al., 2018). Luaran yang perlu dicapai oleh seorang penderita  diabetes  melitus  tipe  2  adalah parameter  glikemik  yang  terkontrol  atau  berada dalam  rentang  normal. American  Diabetes Association (ADA)  pada  tahun  2020  telah menyusun suatu tatalaksana penanganan diabetes terbaru, yang sejalan dengan manajemen diabetes melitus  tipe  2  yang  telah  dibuat  oleh  Persatuan Endokrinologi  Indonesia  (Perkeni).  Dalam  kedua tata  laksana  tersebut,  konsep  penanganan diabetes  ternyata  membutuhkan  upaya  yang kompleks  dalam  pendekatan  terhadap  pasien (American  Diabetes  Association,  2020;  Soelistijo et al ., 2019).
Pemantauan rutin terhadap pasien menjadi model  yang  perlu  diterapkan  untuk  dapat melakukan manajemen terhadap penyakit diabetes  tersebut  (Armalia and Herawati,  2020; Masi et al ., 2020). Kompleksitas rejimen diabetes menjadi suatu masalah utama yang membutuhkan  timbulnya  interaksi  antara  pasien dan  tenaga  kesehatan.  Di  samping  itu,  setiap karakter pasien akan memberikan kontribusi yang berbeda  terhadap  capaian  terapi.  Faktor-faktor lain  yang  patut  dipertimbangkan,  seperti  usia, banyaknya  obat  dikonsumsi,  efek  samping  yang dirasakan, durasi penyakit dan masalah psikososial  akan  turut  mempengaruhi  capaian terapi  (Makkulawu et  al .,  2018;  Salama and Saudi,  2020).  Dari  berbagai  hal  tersebut,  dapat diketahui  bahwa  kepatuhan  dalam  terapi pengobatan menjadi kunci utama dalam memberikan  akses  bagi  terjadinya  luaran  klinis yang  diharapkan.  Istilah  "kepatuhan”  itu  sendiri telah  didefinisikan  oleh  Organisasi  Kesehatan Dunia  sebagai  langkah  pasien  untuk  mau mengikuti berbagai rekomendasi pengobatan yang diberikan  kepadanya  dari  tenaga  kesehatan (Adams and Stolpe, 2016).
Terkait dengan konsep kepatuhan tersebut, terdapat berbagai fenomena yang perlu dipahami, bahwa  tidak  semua  rekomendasi  dari  tenaga kesehatan  akan  dapat  langsung  dijalankan  oleh pasien.  Berbagai  hambatan  dapat  saja  dialami oleh pasien, sehingga pasien dapat memilih untuk tidak patuh  (Aminde et al ., 2019; Guénette et al ., 2015). Kendala pasien untuk patuh ini yang perlu ditelusuri  oleh  tenaga  kesehatan  dalam  rangka mencari  akar  masalah  demi  menuntaskan masalah kepatuhan. Tentunya masalah kepatuhan
menjadi  kunci  agar  prevalensi  diabetes  melitus tipe  2  tidak  terus  meningkat  dari  periode  ke periode.  Kasus  diabetes  melitus  tipe  2  di Indonesia  yakni  sebesar  6,2%  dari  populasi  atau sekitar sepuluh juta jiwa menurut IDF pada tahun 2019 (International Diabetes Federation, 2019).
Masalah manajemen terapi obat yang tidak dapat  dikontrol  pada  pasien  akan  dapat memperburuk  kondisi  penyakit  diabetes  yang diderita  (Masica et  al .,  2008).  Namun,  hal  itu tidak dipahami secara jelas oleh tenaga kesehatan. Banyak  faktor  yang  dapat  berpengaruh  terhadap kepatuhan  pasien  untuk  mengonsumsi  obat  anti diabetes.  Studi  ini  dilakukan  untuk  mengungkap berbagai  permasalahan  yang  mendorong  seorang pasien memilih untuk tidak patuh sehingga dapat membantu  tenaga  kesehatan  dalam  mencari  akar masalah  ketidakpatuhan  pada  penderita  diabetes melitus tipe 2. Fenomena ketidakpatuhan tersebut perlu  menjadi  pertimbangan  sebagai  bahan pencarian  akar  masalah  oleh  tenaga  kesehatan. Identifikasi  akar  masalah  tersebut  diharapkan dapat  mendorong  tenaga  kesehatan  seperti apoteker,  dokter,  maupun  perawat  untuk menyusun  strategi  bersama  dalam  melakukan manajemen  terapi  pada  penderita  diabetes melitus tipe 2.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif  dengan  metode  fenomenoloagi  untuk mengungkap  fenomena  ketidakpatuhan  yang terjadi di masyarakat secara mendalam. Penelitian  ini  dijalankan  setelah  mendapat persetujuan  dari  komite  etik  penelitian  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia.  Penelitian dilakukan  di  Kecamatan  Bogor  Tengah,  Kota Bogor  pada  bulan  Maret-Agustus  2021.  Pasien dalam  penelitian  ini  disebut  sebagai  informan. Informan  dipilih  dengan  teknik  sampling  bola salju  ( snowball) .  Teknik  sampling  bola  salju dilakukan  dengan  mengambil  sejumlah  kasus melalui  hubungan  keterkaitan  dari  satu  orang dengan  orang  yang  lain  atau  satu  kasus  dengan kasus  lain,  kemudian  mencari  hubungan selanjutnya  melalui  proses  yang  sama,  dan berlaku  untuk  seterusnya.  Peneliti  mendapatkan data  dari  Tim  Kohort  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan  (Balitbangkes)  yang kemudian akan dilakukan penelusuran data antar informan  atas  verifikasi  petugas  kesehatan  di puskesmas setempat.
Informan  dipilih  berdasarkan  beberapa pertimbangan, yaitu adanya komplikasi, golongan usia,  dan  penilaian  kepatuhan.    Komplikasi tentunya  akan  berpengaruh  pada  kepatuhan karena  berhubungan  dengan  jumlah  obat  yang diminum, dan memiliki risiko pada ketidakpatuhan (Dey et al ., 2020). Risiko tersebut dapat  timbul  dari  efek  samping  maupun  waktu konsumsi  obatnya.  Sebanyak  50%  informan
memiliki komplikasi diabetes dan hipertensi, yang tentunya  mengonsumsi  obat  antidiabetes  dan hipertensi.  Golongan  usia  berhubungan  dengan kepatuhan  karena  dapat  berpengaruh  pada kondisi fisik yang mungkin berkaitan (Setyoadi et al .,  2013).  Kelompok  usia  yang  dilibatkan  dalam penelitian ini ialah 18 orang dewasa (dengan usia 26-60 tahun) dan 12 orang lansia (dengan usia di atas 60 tahun) Sementara itu kelompok patuh dan tidak  patuh  dinilai  dengan  melakukan  asesmen menggunakan  instrumen  kepatuhan  sederhana Morisky  Adherence  Questionaire  (MAQ).  Dari hasil  penelusuran  MAQ,  diketahui  bahwa  50% pasien masuk dalam golongan tidak patuh. Setiap kriteria pasien yang telah ditetapkan oleh peneliti terbagi  merata  antar  golongan.  Dari  keseluruhan kategori  yang  dipilih  dan  data  daftar  pasien tersedia  di  Tim  Kohort  Balitbangkes  dan puskesmas,  maka  didapatkan  sebanyak  30 informan  yang  bersedia  turut  serta  dalam penelitian ini.
Informan  yang  terlibat  telah  ditelepon terlebih  dahulu  untuk  diminta  persetujuan (inform  consent )  untuk  diwawancarai  dan dilakukan observasi ke tempat tinggal pribadinya. Sekitar  satu  bulan  sebelum  pasien  diobservasi langsung,  pasien  akan  diwawancarai  selama kurang lebih satu jam untuk dilakukan wawancara secara  mendalam.  Data  hasil  wawancara  tersebut kemudian  divalidasi  dengan  metode  observasi pada  saat  mengunjungi  tempat  tinggal  informan. Wawancara  dilakukan  untuk  menggali  beberapa topik  diantaranya,  jenis  obat  yang  diminum, keluhan selama menggunakan obat, manfaat yang dirasakan,  kondisi  terkini,  dan  hal-hal  lain  yang dapat mempengaruhi perilaku kepatuhan berobatnya.  Wawancara  mendalam  dilakukan dengan  menggunakan  teknik  probing  (menggali subjek  untuk  terarah  pada  tujuan  penelitian  dan mendapatkan informasi yang lebih banyak) untuk memvalidasi  setiap  pernyataan  yang  dikeluarkan oleh pasien.
Hasil wawancara yang diperoleh selanjutnya akan direkam dan ditranskrip. Proses transkrip  dilakukan  dengan  melakukan double- check  method ,  di  mana  terdapat  dua  orang translator  yang  mendengarkan  suatu  rekaman secara  terpisah,  kemudian  hasil  keduanya  akan dicocokkan. Identifikasi kata kunci dan tema yang muncul  terkait  dengan  perilaku  berobat  dan kepatuhan  kemudian  dikumpulkan  dari  kedua transkrip  untuk  kemudian  dianalisis  lebih  lanjut menggunakan  perangkat  lunak  NVivo12  (aplikasi untuk  melakukan  pengolahan  serta  analisa terhadap data kualitatif). Dengan perangkat lunak tersebut,  kemudian  dilakukan  analisis  tematik untuk  menemukan  tema,  mengidentifikasi  pola pernyataan  yang  muncul,  dan  mengeksplorasi penjelasan  informan  secara  lebih  dalam.  Data akan  diinterpretasikan  melalui  pernyataan  hasil wawancara.
Secara  umum,  tahapan  penelitian  dapat  dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Bagan Alur Penelitian

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Kenyamanan dan Efek Samping
Terapi  farmakologi  merupakan  terapi  yang hampir  dipastikan  wajib  dijalani  oleh  seluruh pasien  dalam  penelitian  ini  (Padhi et  al .,  2020). Dalam  penelitian  ini,  hampir  semua  pasien  yang telah  didiagnosis  Diabetes  Melitus  Tipe  2 diberikan obat antidiabetik. Sebagian besar pasien tersebut, didiagnosis dari Puskesmas. Berdasarkan  data  Formularium  Nasional  2019, Fasilitas  kesehatan  primer  seperti  Puskesmas menyediakan  antidiabetik  seperti  glibenklamid, glimepirid,  glipizide,  dan  metformin.  Dari  data jenis obat yang telah dihimpun dari penelitian ini, didapatkan  bahwa  sebagian  besar  pasien menerima metformin.
Hal  ini  mengindikasikan  kemungkinan karena  banyaknya  pasien  yang  merasa  cocok dengan  penggunaan  obat  tersebut.  Penggunaan metformin dapat dinilai tidak akan menimbulkan keluhan  tertentu  yang  berdampak  pada  turunnya kepatuhan  jika  pasien  mengalami  efek  yang merugikan  pasca  konsumsi  obat.  Menurut  bagan tatalaksana  diabetes  yang  dikeluarkan  oleh American  Diabetes  Association ,  metformin memang  menjadi  obat  lini  pertama  dalam penanganan  diabetes  melitus  tipe  2  (American Diabetes  Association,  2020;  Soelistijo et  al ., 2019).  Metformin  tersebut  dinilai  memiliki efektifitas  yang  cukup  baik  dalam  menurunkan kadar  gula  darah,  dengan  kejadian  efek  samping yang  jarang  atau  masih  dapat  ditoleransi  oleh sebagian  besar  pasien  (Apostolova et  al .,  2020; Yuxin et  al .,  2020).  Hal  ini  didukung  dengan beberapa pernyataan pasien sebagai berikut.
“…Kayak enak aja badannya nggak apa-apa, nggak kerasa apa- apa enak aja…”
Start
Penelitian
Seleksi
Informan: Sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
Penggalian Masalah: menggunakan metode DKT, WM, dan Observasi Triangulasi Data dan Metode Pengkajian Masalah : sesuai hasil temuan
(L, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak
patuh)
“…Nggak normal aja kalau minum obat ini biasa aja…”
(N, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, patuh)
“…Kalau  efek  samping  sih  kayaknya  nggak  ada yah cuma ketahuannya ibu sekarang nih selama ini nih ibu nyaman-nyaman aja sih minum obat kayaknya yah…”
(N, Pasien Diabetes Melitus Tipe 2, dewasa, tidak patuh)
Kenyamanan dalam penggunaan obat dapat menjadi  faktor  penentu  kepatuhan  pada  pasien (Masica et  al .,  2008).  Pasien  dapat  saja  tidak patuh apabila merasakan efek samping yang tidak dapat  ditoleransi  oleh  dirinya.  Setiap  jenis  obat yang  ada  akan  memberikan  efek  samping  yang berlainan  tergantung  pada  kondisi  pasien. Walaupun sebagian besar pasien tidak mengalami efek  yang  tidak  menyenangkan  terkait  dengan penggunaan  obat  antidiabetik,  namun  dari penelusuran masalah pada penelitian ini, terdapat beberapa  pasien  yang  tidak  meminum  obat antidiabetik akibat efek samping yang dialaminya. Pengalaman efek samping ini memang merupakan  fenomena  yang  tidak  akan  terjadi sama pada setiap individu dan butuh penanganan secara  khusus  dan  privat.  Sejalan  dengan  hal tersebut,  dapat  dikatakan  bahwa  efek  samping tentu  akan  sangat  mempengaruhi  kepatuhan penggunaan  obat  oleh  pasien  (Hamilton et  al ., 2019).
“… cuma  yang  dirasa  lambung  yah  kadang  suka kerasa  perih  kayak  kembung  gitu  itu  paling sekarang  ketahuannya  berat  badannya  ibu tadinya 65 sekarang 60 sekarang turun lagi jadi 54, kemarin timbang lagi 52 malah tambah habis gitu badannya aneh juga kenapa gitu…”. (WM, N, Pasien Diabetes, dewasa, tidak patuh)
“…Tapi kalau habis minum kadang tuh ya perut agak mual gitu. Tapi kalau nggak minum nggak, justru nggak ada masalah gitu…”
(WM, PAS, Pasien Diabetes Komplikasi, dewasa,
patuh)
“…Kan  juga  itu  dikasih  obat  itu  ya  yang metformin.  Ha’ah,  metformin  tapi sekarang selama bulan puasa ibu nggak minum, biasanya ini pada pahit mulut…”
(WM, S, Pasien Diabetes Komplikasi, dewasa, tidak patuh)
Beragam  efek  samping  yang  terjadi  juga telah  didokumentasikan.  Efek  samping  yang sering  terjadi  yaitu  yang  berhubungan  dengan sistem  gastrointestinal  (60%),  seperti  kembung,
mual,  lambung  perih  dan  terasa  seperti  terkena maag (Yuxin et al ., 2020). Obat-obatan oral yang digunakan oleh pasien diantaranya glibenklamide, glimepiride,  akarbose,  dan  metformin.  Dari  hasil analisis  data  melalui  awan  kata  ( Word  Clouds ), sebagian  besar  pasien  mengalami  masalah gastrointestinal pasca penggunaan obat antidiabetes.  Dari  keempat  obat  tersebut,  jika dibandingkan  terhadap  literatur,  semua  obat tersebut  berpotensi  menimbulkan  efek  samping terhadap  gastrointestinal  (Gambar  2).  Namun, obat  yang  paling  berpotensi  memberikan  efek samping  terhadap  gastrointestinal  seperti  pada masalah yang teridentifikasi adalah dari golongan biguanide (metformin).
Gambar 2. Analisis Awan Kata Efek Samping Yang Diperoleh Pasien
Pada  penggunaannya,  metformin  akan sering  menimbulkan  efek  samping  perut  terasa kembung dan mual, terkadang juga menimbulkan rasa  perih  di  lambung  (Katzung,  2015;  Shaha et al. ,  2019).  Kemunculan  efek  samping  perut kembung  dan  masalah  gastrointestinal  lainnya dapat  diatasi  dengan  penggunaan  metformin dengan sediaan bentuk salut enterik. Penggunaan salut enterik akan menahan pelepasan metformin di lambung dan baru akan dilepaskan di usus  (Li et  al .,  2020;  Scheen,  2016).  Selain  itu,  formulasi enterik  hanya  memerlukan  konsumsi  satu  kali sehari.  Hal  ini  tentunya  dapat  memudahkan pasien  dalam  mengonsumsi  obat  sehingga  dapat menunjang kepatuhan pada pasien.
Berbeda dengan metformin, efek samping yang  khas  dari  acarbose  yaitu  seperti  ada  gas  di perut,  yang  tampak  mirip  dengan  maag  (Akmal and Wadhwa,  2020;  Goodman et  al .,  2011). Sementara  itu,  beberapa  golongan  obat  dari sulfonylurea,
seperti
glimepiride dan glibenklamide,  lebih  jarang  menimbulkan  efek samping terhadap gastrointestinal.
“…Saya  nggak  tahu  sih  ya  mas,  cuma  memang kadang  saya  perutnya  suka  kembung  gitu  kan, terus  katanya  ada  yang  bilang  tapi  saya  tanya ke  dokter  katanya  kan  nggak  katanya  kan, katanya obat metformin itu…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
“…Lambung  kerasa  perih  gitu,  padahal  udah makan tapi perih, sakit, mual gitu terkadang ibu minum  itu  aja  jamu  cak  ayu  kuning  yang kuningnya  itu  kunir  asam  itu  tapi  nggak  pakai asam  yang  kuningnya  sama  apa  aja  gitu ramuan  jamu  ayu  ibu  atasi  setelah  perlahan- lahan…”
(WM, NH, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Selain  itu,  dari  identifikasi  masalah  efek samping  yang  terjadi,  terdapat  masalah  tangan dan  kaki  gemetaran  (Rajkanna et  al .,  2013). Gejala  tersebut  merupakan  salah  satu  gejala hipoglikemia  yang  dapat  ditimbulkan  dari penggunaan  obat  antidiabetik  (Katzung,  2015). Menurut  hasil  wawancara  dengan  informan, pengalaman  hipoglikemi  ini  terjadi  pada  5  orang pasien  (16%).  Dari  beberapa  obat  antidiabetik yang  digunakan  oleh  pasien  pada  penelitian  ini, obat yang berpotensi menimbulkan efek hipoglikemik  adalah  insulin,  khususnya  insulin kerja  panjang,  khususnya  insulin  kerja  panjang (seperti  lantus)  dan  golongan  sulfonylurea, khususnya  glibenklamid.  Sebagian  besar  pasien kurang  mampu  mentoleransi  efek  samping tersebut, dan memilih untuk melakukan penggantian regimen terapi.
“…habis  makan  tuh  makan  obat  tu  saya  pegal gitu  yah  aduh  kalau  pas  di  pasar  saya  kalau  ke pasar itu yah langsung gemetar gitu, nggak enak gitu.  Terus  semenjak  diganti  sama  itu (metformin),  saya  mending  apa  tuh  nggak.. turun juga gitu, perlahan-lahan turun gitu…” (WM, A, Pasien Diabetes, dewasa, tidak patuh)
“…Iya  karena  kan  pernah  juga  waktu  itu  waktu pertama-tama  ganti  obat  itu  mas,  itu  minum glimepiride  sebelum  makan  terus  makan metformin kan, saya sampai keleyengan itu mas, keleyengan gitu kan saya keleyengan, untungnya kan  saya  kan  punya  alat  kan  punya  alat, keleyengan  itu  berkeringat  gitu  kan  saya langsung  cek  itu  darah  saya,  ternyata  ngedrop gitu  kan,  gula  saya  ngedrop,  90  atau  berapa gitu, ya udah saya langsung minum air gula kan, air gula…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Terdapat  beberapa  efek  samping  yang dapat  terjadi  pada  pasien  di  luar  efek hipoglikemik dan efek samping yang berhubungan dengan sistem gastrointestinal. Efek samping lain yang dapat diamati adalah kenaikan berat badan, hal  ini  terjadi  pada  50%  pasien.  Hal  ini  juga merupakan  efek  samping  umum  yang  biasa terjadi.  Menurut  beberapa  literatur  peningkatan berat  badan  biasanya  terjadi  pada  golongan sulfonilurea  seperti  glimepiride  dan  glibenklamid
dan  memberikan  pengaruh  pada  lipogenesis  (Hu and Chen,  2020;  Provilus et  al .,  2011).  Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa metformin mampu mengimbangi asupan dan keluaran energi sehingga  memberikan  hasil  penurunan  berat badan  (Coll et  al .,  2020;  Mertes et  al .,  2020). Pada kasus  ini,  menurut paham  pasien,  kenaikan berat  badan  terjadi  akibat  penggunaan  golongan biguanid  (metformin),  hal  ini  tentunya  perlu ditelusuri kembali. Kenaikan berat badan tersebut seharusnya  dapat  diatasi  dengan  mengimbangi pola makan pada pasien.
“… katanya  obat  metformin  bikin  perut  gendut katanya  gitu  kan,  katanya  gitu  tapi  memang perut  saya  gendut  gitu  mas  tapi  kan  saya  kan mungkin  karena  sudah  tua  usia  gitu  kan.  Ada yang  bilang  sebetulnya  metformin  itu,  itu katanya  obatnya  bikin  perut  gendut  katanya  oh pantesan  perut  saya  gendut  terus  tapi  nggak papa lah udah tua gini gitu kan…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Berlandaskan efek samping yang dirasakan oleh  pasien,  mereka  dapat  mengalami  sesuatu yang  berbeda.  Efek  samping  diinterpretasikan sebagai  suatu  efek  yang  berbeda  dan  yang merugikan  atau  sebagai  efek  yang  tidak  biasanya (Hamilton et  al .,  2019).  Ketika  mengalami kejadian  tersebut,  pasien  biasanya  akan  konsul dengan  tenaga  kesehatan  untuk  memperoleh penanganan secara lebih lanjut.
“…jadi  terus  saya  pernah  bilang  ke  dokter,  dok, saya  kayaknya  ini  ketinggian  ini  obatnya  gitu kan dengan glimepiride dengan metformin saya sampai keleyengan gitu kan ngedrop gitu kan, ya nggak  papa  nggak  papa  kata  dokter  gitu  kan nggak  papa  nggak  papa  aja  gitu  kan,  tapi  kan yang  ngerasain  kan  saya  gitu  kan,  dokter  kan cuma memberi obat tapi kan…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Berkaitan  dengan  efek  samping  yang dialami  oleh  pasien,  pasien  dengan  inisiatif  akan mencoba  mencari  alternative  solusinya  secara mandiri  (Sheikhrabori et  al .,  2017).  Hal  ini dimaksudkan  untuk  tetap  dapat  melakukan aktivitas  secara  normal,  tanpa  mereka  harus mengalami ketidaknyamanan akibat efek samping dari  obat  antidiabetik  yang  digunakan.  Secara umum dapat dinyatakan bahwa mereka dapat saja menyadari pentingnya menggunakan obat antidiabetik  dalam  mengatasi  diabetes  melitus tipe  2  yang  dialami.  Namun,  ketidakpatuhan dapat  saja  terjadi  akibat  mereka  tidak  mau menerima  efek  samping  yang  dapat  mengganggu aktivitas sehari-hari.
“…masa  sih  saya  setiap  minum  obat  itu harus keleyengan  terus  gitu  kan  yaudahlah  saya sendiri  saya  kurangi  aja  dengan  sendirinya yaudah  pagi-pagi  saya  minum  glimepiride  aja kalo  sore  saya  minum  metformin.  Tapi  kalau misalkan  saya  lagi  ada  acara  nih  sama  teman- teman  arisan  atau  apa  saya  minum  glimepiride dengan metformin gitu karena saya pikir dengan kalau  banyak  makan  gula  saya  akan,  apa, teratasi  gitu  kan,  tapi  dengan  ide  saya  seperti yah  alhamdulilah  sekarang  ya  baik-baik  aja, maksudnya ya gula saya terkontrol lah gitu…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)

## Kombinasi Antidiabetik
Pengaruh  kepatuhan  minum  obat  juga dapat  saja  dipengaruhi  dari  jumlah  obat antidiabetik  yang  dikonsumsi  oleh  pasien. Modifikasi  regimen  terapi  pada  pasien  tentunya harus  didasarkan  pada  pertimbangan  klinis  dari dokter yang memeriksa kondisi pasien. Penambahan  obat  hampir  dipastikan  tidak mungkin  dilakukan  tanpa  melihat  perkembangan status klinis pasien.
“…Iya  rutin,  dulu  awal -awal  itu  saya  minum obatnya  metformin  aja,  lalu  kesininya  berapa tahun yang lalu yah, itu kan saya ikut kohor jadi direcord  sama  kohor  lalu  saya  dirujuk  ke puskesmas  sempur,  dirujuk  ke  puskesmas sempur  sama  dokter  sempur  saya  dikasih glimepiride…”
(WM, NH, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Beberapa pasien menolak untuk digunakan insulin  yang  disuntikkan  ke  dalam  tubuh  karena merasa  bahwa  hal  tersebut  mengganggu  dan membuat  rasa  tidak  nyaman  (Aronson,  2012; Hanson et  al .,  2014).  Jika  dilihat  berdasarkan teori  yang  ada,  penggunaan  insulin  memang ditujukan pada pasien dengan hiperglikemik berat atau  yang  memang  tidak  dapat  merespon penggunaan obat antidiabetik oral.
“…kalau  udah  benar -benar  tinggi  kan  harusnya diinsulin  saya  nggak  mau  karena  saya  takut juga kan disuntik jadi akhirnya ada pembimbingan kalau buat diet gitu yah tapi saya waktu itu memang ah buat apa the diet udah…” (WM, SM, Pasien Diabetes Komplikasi, dewasa, tidak patuh)
Pasien dapat merasakan efek yang berbeda saat  kondisi  menggunakan  obat  dan  tidak (Vluggen et  al .,  2018).  Kondisi  tersebut  dapat dirasakan  sebagai  bentuk  keuntungan  yang didapatkan oleh pasien ketika menggunakan obat. Efek  yang  dianggap  positif  dapat  mendorong pasien  untuk  mau  minum  obat.  Kondisi  tersebut
tentunya  sangat  mempengaruhi  kepatuhan berobat pasien (Salama and Saudi, 2020).
“…beda  gitu  kalau  nggak  minum  mah  biasanya kan kamar mandi gitu yah, tapi sekarang minum obat  itu  tapi  suka  ke  kamar  mandi  terus  kalau malam  kayaknya  nggak  tahu  nih  obat  ininya darahnya gulanya kalau naik lagi gitu…”
(WM, W, Pasien Diabetes Komplikasi, dewasa, tidak patuh)
“…Mudah -mudahan  sih  tapi  alhamdulilah  lah kalau misalkan lagi di lab ke puskesmas gitu yah nggak nggak ini, nggak nggak tinggi gitu, bagus bu  dipertahankan  katanya  gitu  suka  begitu  sih makanya dokter ya mudah-mudahan sih mudah- mudahan sih karena minum obat juga akhirnya stabil gitu loh…”
(WM, M, Pasien Diabetes Komplikasi, dewasa,
patuh) Dalam
penelusuran masalah juga ditemukan  suatu  kondisi  tertentu,  bahwa  pasien melakukan  pengaturan  obat  yang  diminumnya secara  mandiri.  Dalam  hal  ini  pasien  memang meminum  obatnya,  namun  nyatanya  jenis  obat yang  dimaksud  tidak  dikonsultasikan  terlebih dahulu  dengan  tenaga  kesehatan  atau  meminum obatnya secara rutin hanya jika mengalami gejala saja  (Arif,  2020).  Tentu  dalam  mempertanyakan masalah  kepatuhan  ini,  perlunya  definisi operasional yang kuat, dan tidak dapat ditanyakan secara  langsung  pada  pasien  karena  berimbas pada munculnya bias.
“…selama  kemarin  saya  pendemi  terus  puasa juga saya kurangin obat mas, jadi saya obatnya cuma  sekali  aja  minum  gitu  kan,  tapi alhamdulilah  saya  cek  gula  saya  normal,  Jadi saya  itu  selama  puasa  kemarin  tergantung makanan yang mau saya makan mas, misalnya saya  makanannya  agak  agak  ada  manis-manis saya makannya glimepirida tapi kalau misalkan saya  makannya  biasa-biasa  aja  gitu  kan  saya minum metformin aja…”
(WM, ES, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)

## Pola Pikir Kepatuhan dan Pandangan Pasien
Pada  beberapa  situasi,  ketidakpatuhan timbul  akibat  pasien  melakukan  penolakan  atau penyangkalan terhadap  penyakit diabetes melitus yang  dideritanya  (Guénette et  al .,  2015;  Salama and  Saudi,  2020).  Hal  ini  tentu  lebih  kepada bagaimana  faktor  personal  sangat  berperan penting dalam membuat seseorang menjadi patuh atau tidak. Dalam situasi seperti ini, memberikan pengetahuan  secara  lebih  dalam  pada  pasien untuk mau memulai pengobatannya dan menjaga kepatuhan  diperlukan  dalam  konteks  konsultasi antara  tenaga  kesehatan  dan  pasien.  Tenaga
kesehatan  harus  dapat  memberikan  dampak dalam  rangka  mengubah  pola  pikir  pada  pasien, sehingga dapat diikuti dengan perubahan perilaku pasien untuk patuh (Newman et al ., 2018).
“…Iya  karena  gimana  yah  perasaan  sehat -sehat aja  ya  rasanya  nggaj  enak  kenapa  kok  iya karena dia gimana ya perasaanku HP hp-an aja kenapa minum obat ya memang waktu itu dokter menganjurkan  mau  enak  mau  badan  terasa sehat  atau  sakit  pokoknya  harus  rutin  katanya diminum  obat  hipertensinya  itu  setiap  hari katanya.  Tapi  kadang-kadang  gimana  ya  kok sehat minum obat ah nggak malah saya merasa takut gitu takutnya malah drop gitu…”
(WM, N, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, patuh)
Selain  pada  berbagai  masalah  di  atas, pasien  dapat  saja  menjadi  tidak  patuh  karena mereka  sering  lupa  minum  obat.  Di  luar  konsep kebiasaan, kelupaan dalam minum obat dapat saja menjadi  suatu  hal  yang  wajar  terjadi,  terlebih pada  pasien  dengan  aktivitas  yang  padat,  atau pada  kondisi  pasien  yang  telah  mengalami penurunan daya ingat (Yadav et al. , 2020). Pasien dengan  kondisi-kondisi  sering  lupa,  tentu membutuhkan  asuhan  khusus.  Asuhan  khusus tersebut  dapat  berupa  diingatkan  oleh  pihak keluarga  terdekat,  atau  oleh  kader  dan  tetangga sekitar  untuk  memberi  perhatian  pada  pasien, jikalau pasien tinggal sendiri.
Ketidakpatuhan  minum  obat,  dapat  saja terjadi  akibat  pasien  mendapatkan  cerita  atau mendengar pengalaman yang tidak menyenangkan  terkait  penggunaan  obat  yang diberikan kepadanya (Bennich et al ., 2020; Butler et  al .,  2020).  Faktor  pengalaman  ini  dapat dikatakan  cukup  berpengaruh  secara  signifikan, terlebih  ketika  memang  mereka  merasakan ketakutan  tertentu  akibat  merasakan  secara sendiri  efek  samping  penggunaan  obat  yang diberikan.
“… nah terus sejalan waktu, saya kan ikut kohor terus  tuh,  berat  badan  saya  sempat  70  berapa yah  waktu  yah  72  kalau  nggak  salah,  nah  saya harus nurunin berat badan, saya harus nurunin berat  badan  sampai  65  minimal  katanya  gitu. Nah  kan  saya  ngurangin  tuh  makan  makanan karbo  terutama  yang  saya  kurangi,  jadi glimepiride nya juga otomatis kalau saya minum yang  2  mg  itu  jadi  gemetar  akhirnya  saya minum separuh aja gitu…”
(WM, NH, Pasien Diabetes Komplikasi, lansia, tidak patuh)
Rutinitas  minum  obat,  tentu  bukanlah suatu kegiatan yang akan berjalan setiap harinya. Seturut dengan dorongan psikologis, pasien dapat saja  merasakan  malas  yang  timbul  karena  jenuh
menggunakan hal tersebut setiap hari (Linmans et al .,  2015;  Varming et  al .,  2015).  Rasa  malas tersebut  akan  berlanjut,  terlebih  ketika  pasien tidak  merasakan  perbedaan  ketika  menggunakan obat  dengan  saat  mereka  tidak  menggunakan obat.  Fenomena  inilah  yang  memunculkan pernyataan  bahwa  pasien  hanya  ke  fasilitas kesehatan  jika  mengalami  sakit  yang  parah. Masalah  tersebut  hanya  dapat  diselesaikan dengan mendorong pasien untuk selalu menanamkan pola pikir preventif dalam mencegah  perburukan  (Zhou et  al .,  2020). Kondisi  stabil  tersebut  hanya  didapatkan  jika adanya  interaksi  yang  intens  antara  tenaga kesehatan dengan pasiennya.
“…Pernah  sih  malasnya  yah  kalau  malas  aku gimana  sih  kita  kan  pengen  sembuh  mau  malas juga  kan  suka  ah  nggak  mau  makan,  kadang suka  bosan  gitu  ya  minum  obat  juga  yah. Kadang mah suka bosan, nggak minum dulu ah gitu…”
(WM, L, Pasien Diabetes, dewasa, patuh)
“…saya  teh  pengennya  nggak  mau  minum  obat gitu, itu hanya perasaan saya aja itu mah kalau dokter  mah  waktu  itu  memang  pernah  ngasih satu  karena  nggak  tinggi  nah  setelah  itu  kan tinggi  terus  jadi  dikasihnya  dua  kali  minumnya gitu loh. Jadi kalau saya mah yang minum satu atau  dua  kali  karena  memang  saya  malas minum  obat  gitu  loh  jadi  saya  ngatur-ngatur sendiri aja gitu loh…”
(WM, M, Pasien Diabetes, dewasa, tidak patuh)
Dari beragam fenomena yang terjadi terkait penggunaan  obat-obat  oleh  pasien  dalam mengatasi  diabetes  melitus  tipe  2,  dapat  dilihat secara umum, bahwa faktor dominan yang paling berpengaruh  dalam  kepatuhan  pasien  adalah masalah  perbandingan  efikasi  dan  efek  samping yang  dirasakan  oleh  pasien.  Pasien  yang  telah merasakan  manfaat  setelah  menggunakan  obat akan cenderung lebih patuh (Masica et al ., 2008). Mereka  membutuhkan  bukti  nyata,  dan  hal  ini tentunya  akan  turut  berpengaruh  pada  tingkat kejenuhan  dan  rasa  malas  dalam  menggunakan obat. Hal ini tentunya membutuhkan penanganan khusus  oleh  tenaga  kesehatan  terkait  melalui konseling  untuk  menjaga  motivasi  pasien  untuk patuh berobat.
Dibutuhkan  penelitian  yang  lebih  lanjut untuk  dapat  melihat  permasalahan  secara  lebih komprehensif.  Hal  tersebut  dibutuhkan  untuk melihat  kendala  yang  dapat  saja  dialami  oleh tenaga  kesehatan  untuk  memberikan  pelayanan terkait dengan kepatuhan pasien diabetes melitus tipe-2.  Observasi  terhadap  beban  kerja  yang dimiliki  oleh  masing-masing  tenaga  kesehatan yang bersentuhan dengan pasien dalam melakukan  pelayanan  mungkin  diperlukan,
sehingga  akan  dapat  diketahui  bagaimana  tata cara  memberikan  pelayanan  kesehatan  optimal sesuai  dengan  kapasitas  dari  tenaga  kesehatan yang  ada,  terutama  apoteker  untuk  dapat  turut berkontribusi dalam rangka meningkatkan kepatuhan  berobat  pasien  diabetes melitus tipe-2 di fasilitas kesehatan primer.

## KESIMPULAN
Dari  penelitian  ini,  dapat  disimpulkan bahwa  fenomena  ketidakpatuhan  yang  terjadi pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dapat dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor,  diantaranya efek  samping  yang  terjadi  sebagai  dampak penggunaan  obat,  rasa  malas  yang  timbul  akibat kejenuhan dalam menjalankan terapi, pandangan pribadi  pasien  tentang  penggunaan  obat antidiabetik itu sendiri, dan efikasi yang dirasakan pasien  selama  menjalankan  terapi.  Efek  samping menjadi hal yang perlu menjadi perhatian karena dapat mempengaruhi kepatuhan secara signifikan.  Pasien  akan  malas  menggunakan  obat ataupun  jenuh  akibat  efek  samping  yang dirasakan.  Sebanyak  60%  pasien  merasakan  efek samping  terhadap  gastrointestinal,  16%  pasien mengalami  hipoglikemi,  dan  50%  pasien
mengalami  kenaikan  berat  badan.    Manfaat  yang dirasakan  oleh  pasien  pasca  penggunaan  obat dapat  memberikan  motivasi  dalam  mengonsumsi obat  yang  sejalan  dengan  itu  akan  meningkatkan kepatuhan pada pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima  kasih  sebesar-besarnya  kepada  Tim Kohort,  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia  yang  telah  memperantarai  penulis dengan  informan  penelitian.  Penulis  juga berterima  kasih  kepada  staff  kesehatan  yang bertugas  di  wilayah  Bogir  Tengah  yang  telah terlibat  aktif  dalam  memverifikasi  data  pasien untuk  menjadi  informan  penelitian.  Penulis  juga mengucapkan  banyak  terima  kasih  kepada  para pasien yang telah bersedia menjadi informan aktif dan bersedia menyediakan waktunya. Penulis juga berterimakasih  kepada  Badan  Pengembangan Sumber  Daya  Manusia  Kesehatan,  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia yang telah bersedia mendanai  sehingga  proses  penelitian  dapat berjalan lancar.

## DAFTAR PUSTAKA
Adams,  A.J.,  Stolpe,  S.F.  2016.  Defining  and  Measuring Primary Medication Nonadherence: Development of a Quality Measure. J. Manag. Care Spec. Pharm (22): 516 – 523.
Akmal,  M.,  Wadhwa,  R.  2020. Alpha  Glucosidase  Inhibitors . StatPearls Publishing. Treasure Island (FL).
American  Diabetes  Association.  2020. Pharmacologic Approaches  to  Glycemic  Treatment:  Standards  of  Medical Care in Diabetes, in: Standards of Medical Care in Diabetes - 2020 .  American  Diabetes  Association,  United  States  of America.
Aminde,  L.N.,  Tindong,  M.,  Ngwasiri,  C.A.,  Aminde,  J.A., Njim,  T.,  Fondong,  A.A.,  Takah,  N.F.  2019. Adherence  to antidiabetic  medication  and  factors  associated  with  non- adherence  among  patients  with  type-2  diabetes  mellitus  in two regional hospitals in Cameroon . BMC Endocr. Disord.
Apostolova,  N.,  Iannantuoni,  F.,  Gruevska,  A.,  Muntane,  J., Rocha,  M.,  Victor,  V.M.  2020.  Mechanisms  of  action  of metformin  in  type  2  diabetes:  Effects  on  mitochondria  and leukocyte-endothelium interactions. Redox Biol (34).
Arif, N. 2020. I Illness Belief dan Illness Representation pada Pasien  Diabetes  Mellitus:  Study  Phenomenologhy. J.  Med.
Karya Ilm. Kesehat ( 5).
Armalia,  N.,  Herawati,  T.  2020.  Continuous  Glucose Monitoring System (CGMS) Pada Penderita Diabetes Mellitus : Tinjauan Literatur. Real Nurs. J. (3) 95 – 105.
Aronson,  R.  2012.  The  Role  of  Comfort  and  Discomfort  in Insulin Therapy. Diabetes Technol. Ther (14) 741 – 747.
Artasensi, A., Pedretti, A., Vistoli, G., Fumagalli, L. 2020. Type 2  Diabetes  Mellitus:  A  Review  of  Multi-Target  Drugs. Molecules (25).
Bennich, B.B., Munch, L., Overgaard, D., Konradsen, H., Knop, F.K.,  Røder,  M.,  Vilsbøll,  T.,  Egerod,  I.  2020.  Experience  of
family  function,  family  involvement,  and  self-management  in adult patients with type 2 diabetes: A thematic analysis. J. Adv. Nurs (76) 621 – 631.
Butler,  A.M.,  Georges,  T.,  Anderson,  B.J.  2020. Family Influences,  in:  Delamater,  A.M.,  Marrero,  D.G.  (Eds.), Behavioral  Diabetes:  Social  Ecological  Perspectives  for Pediatric  and  Adult  Populations .  Springer  International Publishing. Cham.
Coll,  A.P.,  Chen,  M.,  Taskar,  P.,  Rimmington,  D.,  Patel,  S., Tadross,  J.A.,  Cimino,  I.,  Yang,  M.,  Welsh,  P.,  Virtue,  S.,
Goldspink,  D.A.,  Miedzybrodzka,  E.L.,  Konopka,  A.R.,
Esponda,  R.R.,  Huang,  J.T.-J.,  Tung,  Y.C.L.,  Rodriguez- Cuenca,  S.,  Tomaz,  R.A.,  Harding,  H.P.,  Melvin,  A.,  Yeo, G.S.H.,  Preiss,  D.,  Vidal-Puig,  A.,  Vallier,  L.,  Nair,  K.S., Wareham, N.J., Ron, D., Gribble, F.M., Reimann, F., Sattar, N., Savage, D.B., Allan, B.B., O’Rahilly, S. 2020. GDF15 mediates the  effects  of  metformin  on  body  weight  and  energy  balance. Nature (578): 444 – 448.
Dey,  S.,  Choudhury,  B.,  Sharanya,  S.  2020.  Diabetes  and  its Complication  Prediction  using  Multi-Task  Learning.  Int.  J.
Innov. Technol. Explor. Eng. 9, 1426 – 1430. https://doi.org/10.35940/ijitee.E2821.039520
Goodman,  L.S.,  Brunton,  L.L.,  Chabner,  B.,  Knollmann,  B.C. 2011. Goodman  &  Gilman’s  pharmacological  basis  of therapeutics . McGraw-Hill. New York.
Guénette, L., Lauzier, S., Guillaumie, L., Giguère, G., Grégoire, J.-P., Moisan, J. 2015. Patients beliefs about adherence to oral antidiabetic  treatment:  a  qualitative  study.  Patient  Prefer. Adherence 9: 413-420.
Hamilton,  M.J.,  McEniery,  J.A.,  Osborne,  J.M.,  Coulthard, M.G. 2019. Implementation and strength of root cause analysis recommendations  following  serious  adverse  events  involving paediatric  patients  in  the  Queensland  public  health  system
between 2012 and 2014. J. Paediatr. Child Health (55):1070 – 1076.
Hanson,  P.,  Pandit,  M.,  Menon,  V.,  Roberts,  S.,  Barber,  T.M. 2014.  Painful  fat  necrosis  resulting  from  insulin  injections. Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep 2014.
Hu, Y., Chen, Y. 2020. Overview of Type 2 Diabetes Drugs on the Market. J. Biosci. Med . 8(8):1 - 14.
International  Diabetes  Federation.  2019. IDF  Diabetes  Atlas Ninth edition 2019 . International Diabetes Federation.
Katzung.  2015. Basic  and  clinical  pharmacology  (intl  ed) . Mcgraw-hill Education. Europe.
Li, M., Shen, Q., Lu, W., Chen, J., Yu, L., Liu, S., Nie, X., Shao, L., Liu, Y., Gao, S., Hu, R. 2020. Development and evaluation of controlled release of metformin hydrochloride for improving the oral bioavailability based on a novel enteric osmotic pump capsule. J.  Drug  Deliv.  Sci.  Technol .  (60)  102054. https://doi.org/10.1016/j.jddst.2020.102054
Linmans,  J.J.,  Knottnerus,  J.A.,  Spigt,  M.  2015.  How motivated  are  patients  with  type  2  diabetes  to  change  their lifestyle?  A  survey  among  patients  and  healthcare professionals. Prim. Care Diabetes (9):439 – 445.
Makkulawu,  A.,  Setiadi,  A.P.,  Rahardjo,  T.B.W.,  Setiawan,  E. 2018.  The  Development  of  a  Questionnaire  on  Factors Affecting Non Adherence Behavior among Indonesian Elderly Population. Pharm. Sci. Res. PSR (5):49-57 – 57.
Masi, G.N.M., Yulia, N., Masfuri, N. 2020. Motivasi Melakukan Self  Monitoring  Blood  Glucose  Dengan  Diabetes  Self Management  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2. J. KEPERAWATAN (8). DOI:
https://doi.org/10.35790/jkp.v8i1.36598
Masica,  A.L.,  Touchette,  D.R.,  Dolor,  R.J.,  Schumock,  G.T., Kliethermes, M.A., Rodgers, P.T., Craft, J.L., Choi, Y.-K., Lux, L.J.,  Smith,  S.R.  2008. Evaluation  of  a  Medication  Therapy Management Program in Medicare Beneficiaries at High Risk of  Adverse  Drug  Events:  Study  Methods,  in:  Henriksen,  K., Battles,  J.B.,  Keyes,  M.A.,  Grady,  M.L.  (Eds.),  Advances  in Patient  Safety:  New  Directions  and  Alternative  Approaches (Vol.  4:  Technology  and  Medication  Safety),  Advances  in Patient  Safety .  Agency  for  Healthcare  Research  and  Quality (US). Rockville (MD).
Mertes,  B.,  Gödde,  S.,  Piorkowski,  M.,  Kramer,  G.,  Müller, U.A.,  Kuniss,  N.  2020.  Successful  Treatment  with  Bedtime Basal  Insulin  Added  to  Metformin  without  Weight  Gain  or Hypoglycaemia  over  Three  Years. J.  Clin.  Med (9):  1153.  doi: 10.3390/jcm9041153
Newman, P.M., Franke, M.F., Arrieta, J., Carrasco, H., Elliott, P.,  Flores,  H.,  Friedman,  A.,  Graham,  S.,  Martinez,  L., Palazuelos,  L.,  Savage,  K.,  Tymeson,  H.,  Palazuelos,  D.  2018. Community  health  workers  improve  disease  control  and medication  adherence  among  patients  with  diabetes  and/or hypertension  in  Chiapas,  Mexico:  an  observational  stepped- wedge  study. BMJ  Glob.  Health (3)  e000566.  doi: 10.1136/bmjgh-2017-000566.
Padhi,  S.,  Nayak,  A.K.,  Behera,  A.  2020.  Type  II  diabetes mellitus: a review on recent drug based therapeutics. Biomed.
Pharmacother (131) 110708. DOI: 10.1016/j.biopha.2020.110708
Provilus,  A.,  Abdallah,  M.,  McFarlane,  S.I.  2011.  Weight  gain associated  with  antidiabetic  medications. Therapy 8(2):  113  - 120.
Rajkanna,  J.,  Martin,  D.,  Whittle,  L.,  Oyibo,  S.  2013. Hypoglycaemia in hospital: a re-audit and root cause analysis using a hypoglycaemic events reporting system: Hypoglycaemia in hospital. Pract. Diabetes (3): 336 – 338.
Salama,  H.M.,  Saudi,  R.A.  2020.  Effect  of  patients  beliefs about  medications  on  adherence  to  drugs  in  diabetic  patients attending family medicine outpatient clinic in Ismailia, Egypt. J. Diabetes Metab. Disord . 19(2):951 - 958.
Scheen,  A.J.  2016.  Will  delayed  release  metformin  provide better  management  of  diabetes  type  2?  Expert  Opin. Pharmacother (17): 627 – 630.
Setyoadi,  S.,  Ahsan,  A.,  Abidin,  A.Y.  2013.  Hubungan  Peran Kader Kesehatan Dengan Tingkat Kualitas Hidup Lanjut Usia. J. Ilmu Keperawatan J. Nurs. Sci (1): 183 – 192.
Shaha  KC.,  Sultana  S.,  Saha  SK.,  Shahidullah  SM.,  Jyoti  BK. 2019.  Patient  Characteristics  Associated  With  Medication Adherence to Anti-Diabetic Drugs. Mymensingh Med. J. MMJ
(28): 423 – 428.
Sheikhrabori,  A.,  Dehghan,  M.,  Ghaedi,  F.,  Khademi,  G.R. 2017. Complementary and Alternative Medicine Usage and Its Determinant  Factors  Among  Diabetic  Patients:  An  Iranian Case. J. Evid.-Based Complement. Altern. Med (22): 449 – 454.
Soelistijo, S.A., Lindarto, D., Decroli, E., Permana, H., Sucipto, K.W.,  Kusnadi,  Y.,  Budiman,  Ikhsan,  R.,  Sasiarini,  L.,  Sanusi, H.  2019. Pedoman  pengelolaan  dan  pencegahan  diabetes melitus tipe 2 dewasa . PB PERKENI. Jakarta. Indonesia.
Varming, A.R., Hansen,  U.M.,  Andrésdóttir,  G.,  Husted,  G.R., Willaing,  I.  2015.  Empowerment,  motivation,  and  medical adherence  (EMMA):  the  feasibility  of  a  program  for  patient- centered  consultations  to  support  medication  adherence  and blood  glucose  control  in  adults  with  type  2  diabetes. Patient Prefer. Adherence (9):1243 – 1253.
Vluggen,  S.,  Hoving,  C.,  Schaper,  N.C.,  de  Vries,  H.  2018. Exploring  beliefs  on  diabetes  treatment  adherence  among Dutch  type  2  diabetes  patients  and  healthcare  providers. Patient Educ. Couns. (101):92 – 98.
Yadav, D.K., Karki, S., Mishra, A., Yadav, S., Ghimire, A. 2020. Drug  Adherence  and  Self-management  Practices  among Diabetic Population in Letang. Nepal. Int. J. Ther. Appl ( 37) 7: 3-9.
Yuxin,  H.,  Cuiping,  J.,  Wen,  T.,  Jieyuzhen,  Q.,  Xiaoming,  T., Qin, G., Haidong, W., Jiao, S., Zhijun, B. 2020. Comparison of gastrointestinal  adverse  events  with  different  doses  of metformin  in  the  treatment  of  elderly  people  with  type  2 diabetes. J. Clin. Pharm. Ther (45): 470 – 476.
Zhou,  X.,  Siegel,  K.R.,  Ng,  B.P.,  Jawanda,  S.,  Proia,  K.K., Zhang, X., Albright, A.L., Zhang, P. 2020. Cost-effectiveness of Diabetes  Prevention  Interventions  Targeting  High-risk Individuals  and  Whole  Populations:  A  Systematic  Review. Diabetes Care (43):1593 – 1616.