## PERLINDUNGAN HUKUM TERHADAP PASIEN BPJS KESEHATAN DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN YANG BIAYA PENGOBATANNYA
MELEBIHI TARIF INA CBGs

## Kelda Ayu Fitriani, Bambang Eko Turisno
Program Studi S2 Magister Kenotariatan, Fakultas Hukum, Universitas Diponegoro

## Abstract
There are still shortcomings in the implementation of BPJS Kesehatan in Indonesia. One of them is about the tariff system of INA CBGs.  This system is a "package" payment system based on the illness of the patient. If patients are required to undergo surgical procedures that cost is not small. So how is the legal protection obtained by the patient if the cost incurred exceeds the established  rates  of  INA  CBGs.  This  study  aims  to  determine  and  analyze  the  legal  basis  for determining  patient  rates  on  medical  actions  in  hospitals  by  BPJS  Kesehatan  based  on  INA CBGs  and  how  about  the  legal  protection  of  BPJS  Kesehatan  patients  in  surgical  procedures whose medical expenses exceed the tariff of INA CBGs. Approach method used in this research is    juridical  empirical  with  descriptive  research  specification  analysis.  From  the  results  of  the study,  regarding  the  cost  of  hospital  treatment  of  patients  surgical  procedures  that  exceed  the rate of INA CBGs, the excess costs will not be charged to patients BPJS Kesehatan but will still be borne by BPJS Health. This can happen because BPJS Kesehatan uses the principle of gotong royong  by  providing  legal  protection  consistently  based  on  the  provisions  of  Article  4  of  Law Number 8 Year 1999.
Keywords : BPJS Kesehatan, INA CBGs, Surgery, Legal Protection

## Abstrak
Dewasa ini masih terdapat kekurangan dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan di Indonesia. Salah  satunya  mengenai  sistem  tarif  INA  CBGs.  Sistem  ini  merupakan  sistem  pembayaran dengan  sistem  "paket",  berdasarkan  penyakit  yang  diderita  pasien.  Terlebih  lagi  jika  pasien diharuskan menjalani prosedur pembedahan yang biayanya tidak sedikit. Sehingga bagaimana pasien  dapat  memperoleh  perlindungan  hukum  apabila  biaya  yang  dikeluarkan  melebihi  tarif INA  CBGs  yang  telah  ditetapkan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  dasar  hukum penentuan  tarif  pasien  terhadap  tindakan  medis  di  Rumah  sakit  oleh  BPJS  Kesehatan berdasarkan INA CBGs serta bagaimana perlindungan hukum terhadap pasien BPJS Kesehatan dalam  prosedur  pembedahan  yang  biaya  pengobatannya  melebihi  tarif  INA  CBGs.  Metode pendekatan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  pendekatan  yang  bersifat yuridis  empiris  dengan  spesifikasi  penelitian  deskriptif  analisis.  Dari  hasil  penelitian menunjukkan bahwa dalam hal biaya perawatan rumah sakit pasien prosedur pembedahan yang melebihi tarif INA CBGs, kelebihan biaya tersebut tidak akan dibebankan kepada pasien BPJS Kesehatan  melainkan  akan  tetap  ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan.  Hal  ini  dikarenakan  BPJS Kesehatan  menggunakan  prinsip  gotong  royong.  BPJS  Kesehatan  memberikan  perlindungan hukum  dengan  berlandaskan  Pasal  4  Undang-Undang    Nomor  8  Tahun  1999  tentang Perlindungan Konsumen. Sehingga BPJS Kesehatan menanggung semua biaya pengobatan yang dibutuhkan masyarakat tanpa dipungut biaya lagi selain iuran per bulan
Kata kunci : BPJS Kesehatan, INA CBGs, Pembedahan, Perlindungan Hukum

## A. Pendahuluan
Sudah  menjadi  hakikatnya  manusia  mengalami  keadaan  yang  tidak  kekal  yang  merupakan sifat  alamiah  tersebut  mengakibatkan  adanya  suatu  keadaan  yang  tidak  dapat  diramalkan  lebih dahulu  secara  tepat  sehingga  dengan  demikian  keadaan  termaksud  tidak  akan  pernah memberikan rasa pasti. Keadaan tidak pasti terhadap setiap kemungkinan yang dapat terjadi baik dalam  bentuk  atau  peristiwa  yang  belum  tertentu  menimbulkan  rasa  tidak  aman  yang  lazim disebut risiko 1 .
Dalam  kehidupan  manusia,  sadar  atau  tidak  pasti  menghadapi  risiko.  Sebagaimana dikemukakan oleh Agus Prawoto, risiko  dapat berasal dari berbagai hal yang tidak diharapkan, namun dari suatu kemungkinan ( probality ) 2 . Jadi risiko itu merupakan sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari kehidupan manusia. Di samping itu tidak ada seorangpun yang dapat bebas dari suatu  risiko.  Meskipun  demikian,  sudah  barang  tentu  seseorang  atau  beberapa  orang  lebih terbuka  atas  kemungkinan  terhadap  satu atau  beberapa jenis  risiko  dibandingkan dari  satu  atau beberapa orang lain.
Mamduh M. Hanafi mengemukakan 3 :
“Kematian  itu  sendiri  merupakan  hal  yang  pasti,  tetapi  timming  (waktu)  dari  kematian adalah tidak pasti. Ketidakpastian tersebut yang menimbulkan risiko”
Salah  satu  hal  yang  menyebabkan  timbulnya  risiko  dalam  kehidupan  manusia  adalah penyakit yang menyebabkan seseorang menjadi tidak sehat. Manusia dalam memenuhi salah satu kebutuhan pokoknya, kebutuhan pokok kesehatan, akan melakaukan perilaku tertentu. Seseorang akan  selalu  berusaha  untuk  mendapatkan  biaya  pemeliharaan  kesehatan.  Kesehatan  merupakan hal  yang  sangat  penting  yang  dimiliki  oleh  manusia,  oleh  sebab  itu  banyak  masyarakat  yang merasa perlu untuk melindungi kesehatannya sendiri dari segala macam risiko yang akan timbul akibat  dari  risiko  kesehatan.  Manusia  lebih  memilih  untuk  melimpahkan  risiko  kesehatan  ini kepada pihak-pihak lain di luar dirinya sendiri.
Kesehatan  adalah  hak  dasar  setiap  orang,  dan  semua  warga  negara  berhak  mendapatkan pelayanan  kesehatan.  UUD  1945  mengamanatkan  bahwa  jaminan  kesehatan  bagi  masyarakat, khususnya  yang  miskin  dan  tidak  mampu,  adalah  tanggung  jawab  pemerintah  pusat  dan daerah.Pada  UUD  1945  Perubahan,  Pasal  34  ayat  (2)  menyebutkan  bahwa  negara
1 Sri Redjeki Hartono, Hukum Asuransi Dan Perusahaan Asuransi (Jakarta: Sinar Grafika, 1992).
2 Agus Prawoto, Hukum Asuransi Dan Kesehatan Perusahaan Asuransi Berdasarkan Risk Base Capital (RBC) , 2nd edn (Yogyakarta: BPFE, 1995).
3 Mamduh M. Hanafi, Manajemen Risiko , 2nd edn (Yogyakarta: UPP STIM YKPN, 2009).
mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Pemerintah menjalankan UUD  1945  tersebut  dengan  mengeluarkan  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004  tentang Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  untuk  memberikan  jaminan  sosial  menyeluruh  bagi setiap  orang  dalam  rangka  memenuhi  kebutuhan  dasar  hidup  yang  layak  menuju  terwujudnya masyarakat  Indonesia  yang  sejahtera,  adil,  dan  makmur.  Dalam  Undang-Undang  Nomor  36 Tahun 2009 tentang Kesehatan juga ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak  yang sama dalam  memperoleh  akses  atas  sumber  daya  di  bidang  kesehatan  dan  memperoleh  pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau.
Dengan  adanya  BPJS  Kesehatan,  menunjukkan  bahwa  tanggungjawab  pemerintah  terlihat dalam melindungi kesehatan warganya, seperti yang tercantum di dalam Undang-undang Dasar Negara  Republik  Indonesia  tahun  1945  mengamanatkan  bahwa  setiap  penduduk  berhak  atas jaminan sosial dan pelayanan kesehatan yang sama, seperti halnya tercermin dalam Pasal 28  H dan Pasal 34 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945.
Setiap  orang  atau  masyarakat  mempunyai  hak  dalam  bidang  kesehatan  seperti  yang  telah diatur dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan sebagai berikut:
1.  Setiap orang berhak atas kesehatan.
2.  Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
3.  Setiap  orang  berhak  untuk  mendapatkan  informasi  dan  edukasi  tentang  kesehatan  yang seimbang dan bertanggung jawab.
4.  Setiap  orang  berhak  memperoleh  informasi  tentang  data  kesehatan  dirinya  termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan. Terlihat  dari  beberapa  hak  yang  diterima  oleh  konsumen,  sudah  seharusnya  konsumen mendapatkan  perlindungan  dari  pelaku  usaha  yakni  BPJS  Kesehatan  terutama  dalam  hal pembayaran biaya pengobatan yang diterima oleh konsumen harus jelas dan transparan.Konsumen  disini  pun  mereka  membayar  sesuai  dengan  kesepakatan  di  awal berdasarkan  kelasnya  masing-masing.  Jadi  sudah  menjadi  hak  bagi  konsumen  untuk mendapatkan jaminan kesehatan yang layak dan sesuai dengan apa yang telah disepakati antara pelaku  usaha  dan  konsumen.  Dalam  Pasal  19  ayat  (2)  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional juga menyatakan bahwa:
“Jaminan  kesehatan  diselenggarakan  dengan  tujuan  menjamin  agar  peserta  memperoleh manfaat  pemeliharaan  kesehatan  dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar kesehatan.”
Jadi  kesimpulannya  adalah  kesehatan  masyarakat  benar-benar  dilindungi  oleh  pemerintah dengan  cara  membayarkan  biaya  kesehatan  dengan  uang  anggaran  dari  pemerintah  yang diberikan kepada masing-masing rumah sakit maupun puskesmas yang ditunjuk oleh pemerintah provinsi  di  daerah  masing-masing.  Kemudian  dilanjutkan  dengan  adanya  Pasal  20  ayat  (1) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang berbunyi bahwa:
“Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.”
Seperti yang masyarakat ketahui bahwa pada implementasinya masih terdapat kekurangan dalam  pelaksanaan  BPJS  Kesehatan  di  Indonesia  yang  tidak  sesuai  dengan  harapan masyarakat.Ada  beberapa  hal  yang  masih  banyak  masyarakat  tidak  mengetahui  mengenai peraturan BPJS  Kesehatan. Salah satunya adalah mengenai sistem tarif INA CBGs. Sistem tarif INA CBGs ini merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita  pasien.  Tidak  banyak  masyarakat  mengetahui  mengenai  sistem  tarif  INA  CBGs  yang telah  diatur  dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  64  Tahun  2016  tentang  Standar  Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Sebenarnya penting bagi  masyarakat  untuk  mengetahui  bagaimana  sistem  tarif  INA  CBGs  ini  berlaku,  agar kedepannya  masyarakat  yang  merupakan  konsumen  ini  tidak  dirugikan  oleh  pihak-pihak  yang tidak  bertanggungjawab.  Karena  masyarakat  sering  dibuat  bingung  oleh  penerapan  tarif  INA CBGs yang bahkan terkadang mereka sendiri tidak mengetahui apa arti dari tarif INA CBGs itu sendiri.
Adapun dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan.
Kesehatan telah diatur mengenai tarif INA CBGs pada setiap penanganan atau pengobatan terhadap  pasien  BPJS  Kesehatan.  Salah  satu  contohnya  adalah  Pembedahaan bypass pembuluh koroner  dengan  kateterisasi  jantung  (berat)  yang  tarif  INA  CBGs  nya  Rp  118.389.600,-  untuk kelas  3.  Ada  satu  kasus  dimana  dalam  tindakan  pembedahan  diatas,  ternyata  biaya  yang dikeluarkan  melebihi  dari  tarif  INA  CBGs.  Tentu  hal  ini  dapat  membuat  bingung  masyarakat dalam membayar kelebihan dari tarif INA CBGs tersebut.Apalagi pasien BPJS Kesehatan yang berada pada kelas 3 merupakan masyarakat yang menengah ke bawah. Mereka tentu tidak dapat membayar kelebihan biaya tersebut.
Peserta BPJS  Kesehatan merupakan konsumen  yang menikmati jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh perusahaan BPJS Kesehatan. Sesuai dengan Pasal 2 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen terdapat lima asas yang menjadi pijakan utama, salah  satunya  adalah  asas  keadilan,  asas  ini  dimaksudkan  agar  partisipasi  seluruh  rakyat  bisa terwujud  secara  maksimal  dan  memberikan  kesempatan  kepada  konsumen  dan  pelaku  usaha untuk  memperoleh  haknya  dan  melaksanakan  kewajibannya  secara  adil.  Serta  asas  keamanan dan  keselamatan  konsumen,  asas  ini  dimaksudkan  untuk  memberikan  jaminan  atas  keamanan dan  keselamatan  kepada  konsumen  dalam  penggunanaan,  pemakaian,  dan  pemanfaatan  barang atau jasa yang dikonsumsi atau digunakan.
Di  sisi  lain,  pasien  BPJS  Kesehatan  yang  merupakan  konsumen  tentunya  sudah  ada perjanjian atau kesepakatan di awal dengan BPJS Kesehatan. Sesuai dengan prosedur dari BPJS Kesehatan  yang  mengharuskan  konsumen  untuk  membayar  sejumlah  uang  tiap  bulannya berdasarkan  kelas  masing-masing  yang  telah  mereka  ambil.  Dengan  teraturnya  pembayaran iuran,  konsumen  sudah  dipastikan  terjamin  atas  kesehatannya  oleh  BPJS  Kesehatan,  termasuk pasien BPJS
Kesehatan  yang  harus  menjalani  prosedur  pembedahan.  Seperti  contoh  di  atas  prosedur pembedahan  jantung  yang  membutuhkan  biaya  tidak  sedikit.  Adanya  tarif  INA  CBGs  ini membantu  pihak  rumah  sakit  untuk  menentukan  biaya  yang  harus  dikeluarkan  untuk  pasien BPJS  Kesehatan  beradasarkan  kelas  masing-masing.  Namun,  bagaimana  bila  biaya  prosedur pembedahan tersebut ternyata melebihi tarif INA CBGs  yang telah ditentukan BPJS  Kesehatan terhadap Rumah Sakit?
Dari apa yang dikemukakan di atas, dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa sangat penting untuk dapat melindungi konsumen dari berbagai hal yang dapat merugikan mereka. Masyarakat yang  merupakan  konsumen  perlu  dilindungi,  karena  konsumen  dianggap  memiliki  suatu “kedudukan”  yang  tidak  seimbang  dengan  para  pelaku  usaha.  Perlindungan  konsumen  yang dijamin  oleh  undang-undang  ini  adanya  kepastian  hukum  terhadap  segala  perolehan  kebutuhan konsumen.  Kepastian  hukum  itu  meliputi  segala  upaya  berdasarkan  hukum  untuk mempertahankan  atau  membela  hak-haknya  apabila  dirugikan  oleh  perilaku  pelaku  usaha  yang bersangkutan 4 .
Berdasarkan  latar  belakang  yang  telah  diuraikan  sebelumnya,  maka  peneliti mengidentifikasi  permasalahan  dalam  penulisan  ini  adalah  bagaimana  dasar  hukum  penentuan tarif  pasien  terhadap  tindakan  medis  di  Rumah  Sakit  oleh  BPJS  Kesehatan  berdasarkan  INA
4 Adrian Sutedi, Tanggung Jawab Produk Dalam Hukum Perlindungan Konsumen (Bogor: Ghalia Indonesia, 2008).
CBGs  dan  bagaimana  perlindungan  hukum  terhadap  pasien  BPJS  Kesehatan  dalam  prosedur pembedahan yang biaya pengobatannya melebihi tarif INA CBGs

## B. Metode Penelitian
Metode  pendekatan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  pendekatan  yang bersifat  yuridis  empiris  dengan  spesifikasi  penelitian  deskriptif  analisis.  Data  yang  dijadikan pedoman  dalam  metode  pengumpulan  data  yaitu  data  primer  dan  data  sekunder.  Penelitian  ini dianalisis dengan metode analisis kualitatif.
.
C. Hasil dan Pembahasan
1.  Dasar Hukum Penentuan Tarif Pasien Terhadap Tindakan Medis di Rumah Sakit oleh BPJS Kesehatan berdasarkan INA CBGs
Tarif  yang  telah  ditentukan  oleh  Pemerintah  melalui  Menteri  Kesehatan  ini  dengan menggunakan sistem tarif INA CBGs, ditetapkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun  2014  tentang  Standar  Tarif  Pelayanan  Kesehatan  dalam  Penyelenggaraan  Jaminan Kesehatan,  sehingga  ini  merupakan  dasar  hukum  penetapan  tarif  INA  CBGs.  Dengan  adanya perubahan-perubahan  yang  dilakukan  Menteri  Kesehatan,  tarif  INA  CBGs  telah  ditetapkan dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  64  Tahun  2016  tentang  Standar  Tarif  Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Manfaat  yang  dapat  diperoleh  dari  penerapan  kebijakan  program  casemix  INA  CBGs secara  umum  adalah  secara  medis  dan  ekonomi.  Dari  segi  medis,  para    klinisi  dapat mengembangkan  perawatan  pasien  secara  komprehensif,  tetapi  langsung  kepada  penanganan penyakit  yang  diderita  oleh  pasien.  Secara  ekonomi,  dalam  hal  ini  keuangan  ( costing )  kita  jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan akan menghitung dengan cermat dan teliti dalam penganggarannya. Dengan menggunakan sistem itu, maka perhitungan tarif pelayanan lebih objektif berdasarkan pada biaya sebenarnya.
Adapun  manfaat  yang  diperoleh  bagi  pasien,  adanya  kepastian  dalam  pelayanan  dengan prioritas  pengobatan  berdasarkan  derajat  keparahan.  Dengan  adanya  batasan  pada  lama  rawat ( length  of  stay )  pasien  mendapatkan  perhatian  lebih  dalam  tindakan  medis  dari  para  petugas rumah  sakit,  karena  berapapun  lama  rawat  yang  dilakukan  biayanya  sudah  ditentukan.  Pasien menerima  kualitas  pelayanan  kesehatan  yang  lebih  baik.  Mengurangi  pemeriksaan  dan penggunaan  alat  medis  yang  berlebihan  oleh  tenaga  medis  sehingga  mengurangi  resiko  yang dihadapi pasien.
Sebelum  INA  CBGs  diterapkan  di  Indonesia,  INADRG  terlebih  dahulu  digunakan  mulai tahun 2009. INADRG kepanjangan dari Indonesian Diagnostic Related Group , yang merupakan sistem  klasifikasi  kombinasi  dari  beberapa  jenis  penyakit  diagnosa  dan  prosedur  tindakan pelayanan  untuk  penentuan  tarif  klaim  Jamkesmas  yang  digunakan  di  rumah  sakit.  DRG ( Diagnostic  Related  Group )  adalah  suatu  sistem  pemberian  jasa  pelayanan  kesehatan  kepada Penyedia  Pelayanan  Kesehatan  (PPK)  yang  ditetapkan  berdasarkan  pengelompokan  diagnosa penyakit 5 .
Sistem  grouper  INA  CBGs  dibuat  dari  sistem casemix UNU-IIGH  ( The  United  Nations University-International Institute for Global Health ). Proyek UNU  INA CBGs ini didanai oleh Australian  Agency  for  International  Development (AusAID).  Manual  untuk  INA  CBGs  resmi diserahkan  pada  Kementerian  Kesehatan  Indonesia  pada  Januari  2013.  Aplikasi  INA  CBGs berbasis web  based untuk interface entri  datanya,  berbeda  dengan  INADRG  yang  berbasis aplikasi desktop .
Dalam  pelaksanaan Casemix INA  CBGs,  peran  koding  sangat  menentukan,  dimana logic software yang  digunakan  untuk  menentukan  tarif  adalah  dengan  pedoman  ICD  10  CM  untuk menentukan  diagnosis  dan  ICD  9  CM  untuk  tindakan  prosedural.  Besar  kecilnya  tarif  yang muncul dalam Software INA CBGs ditentukan oleh diagnosis dan prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis  akan  mempengaruhi  tarif.  Tarif  bisa  menjadi  lebih  besar  atau  lebih  kecil.  Diagnosis dalam  kaidah  CBGs,  harus  ditentukan  diagnosa  utama  dan  diagnosa  penyerta  (diagnosa sekunder), diagnosa penyerta terdiri dari diagnosa komplikasi dan komorbiditas.
Diagnosa  penyerta  juga  dapat  mempengaruhi  besar  kecilnya  tarif,  karena  akan mempengaruhi  severity  level  (tingkat  keparahan)  yang  diderita  oleh  pasien.  Logikanya  pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama  perawatan  bertambah  lama  dibanding  tidak  terjadi  komplikasi,  maka  akan  menambah jumlah  pembiyaan  dalam  perawatan.  Dalam Logic  software INA  CBGs  penambahan  tarif  dari paket  yang  sebenarnya,  jika  terjadi  tingkat  keparahan  2  dan  tingkat  3.  Jika  dalam  akhir  masa perawatan  terjadi  lebih  dari  satu  diagnosis,  koder  harus  bisa  menentukan  mana  yang  menjadi diagnosa utama maupun sekunder, yaitu :
a. Diagnosa Utama ( principal diagnosis )
adalah  diagnosa  akhir/final  yang  dipilih  dokter  pada  hari  terakhir  perawatan  dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari perawatan paling  lama.  Diagnosa  utama  selalu  ditetapkan  pada  akhir  perawatan  seorang  pasien
5 Iryad Ahari, 2017, Wawancara, Kepala Manajemen Pelayanan Rujukan, Semarang
( established at the end of the episode of health care ). Jika lebih dari satu diagnosis maka dipilih  satu  diagnosis  yang  paling  banyak  menggunakan  resources  (SDM,  bahan  habis pakai, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain–lain).
b. Diagnosa sekunder
adalah  diagnosa  selain  diagnosa  utama  yang  muncul  atau  sudah  ada  sebelum  dan  selama dirawat di rumah sakit, diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta ( comorbidity ) dan diagnosa penyulit ( complication ). Diagnosis sekunder akan mempengaruhi besar kecilnya tarif INA CBGs, dapat menaikkan level-severity (tingkat keparahan) yang diderita pasien. Namun  tidak  semua  diagnosa  sekunder  akan  menaikkan  tarif  INA  CBGs  hanya  diagnosa tertentu  saja.  Tarif  INA  CBGs  yang  telah  ada  akan  direview  kembali  setelah  dua  tahun waktu berjalan, dalam waktu dua tahun tarif akan dievaluasi kembali.
c. Diagnosa Penyerta ( comordibity )
adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di rumah sakit.
d. Diagnosa Penyulit ( complication )
adalah  diagnosa  selain  diagnosa  utama  yang  muncul  ketika  dalam  perawatan  pasien  di rumah sakit.
Dalam  Tindakan atau  prosedur juga  ada  prosedur  utama  dan  prosedur  sekunder, yaitu :
a.  Prosedur  Utama  ( Principal  Procedure )  adalah  prosedur  tindakan  yang  paling  banyak menghabiskan  sumber  daya  atau  menyebabkan  hari  rawatan  paling  lama  dan  biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.
b.  Prosedur  Sekunder  adalah  seluruh  signifikan  prosedur  tindakan  yang  dijalankan  pada pasien  rawat  inap  atau  rawat  jalan,  membutuhkan  peralatan  special  atau  dikerjakan  oleh staf terlatih dan berpengalaman.
Ini merupakan contoh perhitungan klaim rawat inap JKN BPJS Kesehatan, Pasien dirawat di rumah sakit tipe C, Regional 1, dengan kelas perawatan kelas 3.
a. Diagnosis utama thypoid.
Tarif klaim 2.774.500A-4-14-I penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain ringan.
b. Diagnosis utama thypoid , diagnosis sekunder anemia.
Tarif klaim 3.568.700A-4-14-II penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain sedang.
c. Diagnosis utama thypoid , diagnosis sekunder DHF dan anemia.
Tarif klaim 4.088.900A-4-14-III penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain berat.
Perhitungan diatas merupakan tarif klaim untuk diagnosis utama thypoid rumah sakit tipe C di regional 1 dengan kelas perawatan kelas 3, jika diagnosis utama penyakit lain, rumah sakit tipe lain, atau kelas perawatan lain maka akan berbeda lagi tarif klaimnya.
Dalam Casemix INA  CBGs  kode  CBGs  dibagi  dalam  4-sub  groups.  Sub–groups  ke  1 menunjukan CMGs (Case Main Group’s) yang ditandai dengan huruf alpabetik (A-Z), dalam hal ini huruf “A” menjadi sub  groups pertama sebagai CMGs ( Case  Main  Groups )  dari Infectious and  Parasitic  Diseases  Groups dan  diagnosis thypoid termasuk  di  dalamnya,  sedangkan  huruf “A” mengacu pada chapter dalam ICD-10, angka pertama dalam kode ICD-10 , yaitu A14. Sub- groups ke  2  menunjukan  tipe  kasus,  yang  ditandai  dengan  angka  (1-9),  angka  “4”  dalam  tipe kasus disini adalah tipe “Rawat Inap bukan Prosedur”. Sub–groups ke 3 menunjukan spesifikasi CBGs yang ditandai dengan angka (1-32), dalam hasil penelitian ini, diagnosis thypoid ditandai dengan angka 14 untuk spesifikasi CBGs nya. Sub-groups ke 4 menunjukan severity Level yang ditandai  dengan  angka  romawi  (I-III). Severity  Level menunjukkan  tingkat  keparahan  penyakit pasien.
Deskripsi dari A-4-14-I, II dan III berturut-turut adalah thypoid ringan, thypoid sedang dan thypoid berat.  Terjadinya severity  level dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor,  antara  lain  adanya diagnosis  sekunder  maupun  tindakan/prosedur  dan  juga  umur  pasien. Severity  level juga berpengaruh terhadap besarnya tarif yang diterima oleh rumah sakit.
Masyarakat  dapat  melihat  secara  langsung  tarif  INA  CBGs  yang  telah  ditentukan dengan melihat  pada  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  64  Tahun  2016  tentang  Standar  Tarif Pelayanan  Kesehatan  dalam  Penyelenggaraan  Jaminan  Kesehatan  dan  sudah  berlaku  sejak tanggal  26  Oktober  2016.  Di  dalamnya  sudah  terdapat  semua  nominal  biaya-biaya  yang  telah ditetapkan  dalam  INA  CBGs.  Dalam  menerapkan  tarif  INA  CBGs  ini,  BPJS  Kesehatan menggunakan prinsip gotong-royong. Prinsip gotong royong disini mempunyai arti yaitusupaya yang  tidak  sehat  dapat  dibantu  yang  sehat,  yang  kaya  membantu  yang  miskin,  dan  yang  muda ikut  membantu  yang  tua,  serta  tidak  ada  pengembalian  seperti  layaknya  yang  diberlakukan asuransi  swasta.  Sehingga  BPJS  Kesehatan  dapat  memberikan  perlindungan  dengan menanggung  semua  biaya  pengobatan  yang  dibutuhkan  masyarakat  tanpa  dipungut  biaya  lagi selain iuran per bulan.
2.   Perlindungan Hukum Terhadap Pasien BPJS Kesehatan dalam Prosedur Pembedahan yang Biaya Pengobatannya Melebihi Tarif INA CBGs
Sebenarnya  tidak  ada  limit  plafon  untuk  penggunaan  BPJS  Kesehatan  untuk  berobat  di rumah sakit 6 . Biaya berobat dengan BPJS Kesehatan diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Jaminan Kesehatan Nasional atau sistem tarif INA CBGs.  Tarif  INA  CBGs  dibayarkan  per  episode  pelayanan  kesehatan,  yaitu  suatu  rangkaian perawatan pasien hingga selesai. Dengan pola INA CBGs, paket pembayaran sudah termasuk : a. Konsultasi dokter
b. Pemeriksaan penunjang, seperti laboratorium, radiologi (rontgen), dll
c. Obat Formularium Nasional (Fornas) maupun obat bukan Fornas
d. Bahan dan alat medis habis pakai
e. Akomodasi atau kamar perawatan
f. Biaya lainnya yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien
Komponen  biaya  yang  sudah  termasuk  ke  dalam  paket  INA  CBGs,  tidak  dibebankan kepada pasien.
Pembedahan  tubuh  sengaja  dibuat  luka  sehingga  terjadi  stres  yang  menyebabkan perubahan metabolik akibat reaksi endokrin yang kompleks.
Akibat  dari  luka  terjadi  proses  penyebuhan  luka  yang  merupakan  proses  kompleks  dan banyak  yang  terkait.  Kebutuhan  kalori,  protein,  lemak  dan  elektrolit  sangat  diperlukan  untuk kebugaran fisik dan penyembuhan luka pasca bedah.
Untuk kasus pembedahaan bypass pembuluh koroner pada jantung, dapat dijelaskan secara lebih  rinci  mengenai  perawatan  apa  saja  yang  didapat  selama  menjalani  masa  pengobatan  dari tahap pemeriksaan awal hingga pemulihan. Rincian ini sama untuk semua kelas, hanya bedanya pada  ruang  rawat  inapnya  saja.  Adapun  beberapa  tahapan  untuk  mendapatkan  pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dari tahap pemeriksaan awal hingga recovery , yaitu :
a. Tahap Pra Pembedahan
1) Pasien harus memenuhi persyaratan, yaitu :
a) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan
b) Fotokopi KTP atau tanda pengenal lainnya
c) Kartu berobat (jika belum mempunyai, bisa didapat pada faskes I)
d) Tidak menunggak dalam pembayaran iuran
2) Semua  persyaratan  itu  diberikan  kepada  Faskes  I  (Klinik  atau  Puskesmas)  untuk melakukan  pemeriksaan  awal  dan  menentukan  harus  dirujuk  atau  tidak  ke  Faskes  II
6 Iryad Ahari, 2017, Wawancara, Kepala Manajemen Pelayanan Rujukan, Semarang
(Rumah  Sakit),  apabila  hasil  dari  pemeriksaan  diharuskan  untuk  dirujuk  ke  Faskes  II maka dokter akan memberikan surat rujukan kepada pasien yang bersangkutan.
3) Surat rujukan ini akan ditujukan kepada Poliklinik Spesial Jantung dan Pembuluh Darah yang  ada  di  Rumah  Sakit  Rujukan.  Saat  ke  Poliklinik  Spesial  Jantung  dan  Pembuluh Darah,  pasien  harus  membawa  persyaratan  dalam  bentuk  asli,  yaitu  :  Kartu  BPJS Kesehatan,  KTP/tanda  pengenal,  Kartu  Berobat,  Surat  Rujukan  dari  Faskes  I  untuk ditunjukkan kepada dokter spesialis jantung
4) Dokter  spesialis  jantung  akan  mengharuskan  pasien  untuk  melakukan  EKG (elektrokardiogram)  terlebih  dahulu  dan  hasilnya  langsung  diperiksa  oleh  dokter spesialis jantung.
5) Hasil dari EKG ini akan menentukan tingkatan keparahan penyakit yang diderita pasien, jika  diharuskan  untuk melakukan  operasi  bypass  jantung  maka  pasien  akan  dirujuk  ke poli  gigi.  Apabila  Faskes  II  tidak  mempunyai  fasilitas  kesehatan  yang  dibutuhkan pasien, dokter dari poli jantung akan memberikan rujukan ke  Faskes  III (Rumah  Sakit Umum Pusat)
6) Untuk  ke  Faskes  III,  pasien  harus  menyiapkan  persyaratan,  seperti  :  fotokopi  Kartu BPJS Kesehatan, fotokopi KTP/tanda pengenal, Surat Rujukan Rumah Sakit dari Faskes II,  Surat  Rujukan  Dokter  dari  Faskes  II.  Setelah  persyaratan  semua  sudah  dipenuhi, pasien dapat langsung menuju ke poli jantung di Faskes III untuk mendapatkan rujukan intern  ke  poli  gigi  untuk  langsung  mendapatkan  penanganan  dari  dokter  gigi.  Jika ada gigi yang berlubang, rusak, gigi palsu diharuskan untuk dicabut terlebih dahulu sebelum melakukan operasi bypass jantung
7) Dari poli gigi, pasien kembali ke poli jantung pada Faskes III untuk mendapatkan surat pengantar  ke  laboratorium  untuk  melakukan  pemeriksaan  laboratorium,  seperti  :  tes darah lengkap, tes urine, usg jantung, rontgen , dan katerisasi
8) Setelah melakukan pemeriksaan laboratorium, pasien akan mendapatkan rujukan dokter untuk  ke  dokter  spesialis  bedah  mulut  dan  dokter  spesialis  THT  dengan  membawa persyaratan yang sama saat dibawa ke poli gigi
b. Tahap Pembedahan
1) Setelah  semua  hasil  pemeriksaan  keluar,  diantaranya  :Tes  darah  lengkap,  Tes  urine, USG  jantung, Rontgen ,  Katerisasi,  THT,  Gigi.  Hasil  pemeriksaan  diserahkan  kepada dokter  bedah  pada  pertemuan  terakhir  sebelum  pelaksanaan  operasi  yang  sebelumnya sudah mendapatkan surat pengantar dari dokter jantung.
2) Setelah operasi dilaksanakan, pasien akan dipindahkan ke ruang ICCU hingga keadaan pasien stabil.
c. Tahap Pasca Operasi
1) Apabila  sudah  stabil,  maka  pasien  dapat  dipindah  ke  ruang  Intermediate  untuk dilakukan recovery .
2) Recovery biasanya  dilakukan  selama  2-3  hari,  setelah  itu  akan  masuk  ke  ruang perawatan biasa.
Tidak ada perbedaan antara kelas 1, kelas 2, kelas 3 ketika pasien melakukan rawat jalan, namun  perbedaanya  adalah  ketika  pasien  di  rawat  inap,  maka  pelayanan  perawatan  akan disesuaikan dengan kelas BPJS yang diambil oleh pasien yang bersangkutan.Perbedaan fasilitas fasilitas kamar perawatan ketika pasien harus di rawat inap.
Rincian biaya yang dihabiskan untuk operasi bypass jantung ringan kelas 3 di rumah sakit yang mendapatkan hak sesuai dengan kelasnya dan tarif INA CBGs yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Tabel 1. Rincian Biaya Operasi Bypass Jantung Kelas 3
Jenis Pelayanan Tarif Rumah Sakit* Tarif INA CBGs* Ruang Rawat Melati Kelas 3 selama 4 Hari 1.000 1.000 Ruang Intermediate selama 2 hari 660 330 Obat/Alkes Instalasi Farmasi 580 400 Jasa Visit Dokter sebanyak 4 kali 600 600 Tindakan Perawat Melati sebanyak 4 kali 88 88 Tindakan Perawat Intermediate sebanyak 2 kali 200 200 Tindakan Kamar Operasi 80.453 78.584 Pemeriksaan Instalasi Laboratorium 2.180 2.180
-Test Darah Lengkap
-Test Urine
-USG Jantung
- Rontgen
-Katerisasi Pemeriksaan THT 173 173 Pemeriksaan Gigi 230 130 Alat Kesehatan 375 375 Obat Ruangan 368 368
Fasilitas Lain-Lain 56 56 Total Transaksi 86.963 84.384 Biaya Administrasi 274 180 Total Biaya 87.237 84.564 Selisih Biaya 2.673

## *) dalam ribuan rupiah
Dari  rincian  biaya  perawatan  di  atas,  tentu  dapat  dilihat  bahwa  biaya  yang  dikeluarkan lebih  dari  tarif  INA  CBGs.  Ada  selisih  angka  antara  tarif  INA  CBGs  dengan  biaya  yang dikeluarkan  yaitu  sebesar  2.673.000.  Kelebihan  biaya  tersebut  tidak  akan  dibebankan  kepada pasien  BPJS  Kesehatan  melainkan  akan  tetap  ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan.  Pasien  tidak akan diberikan tagihan atas biaya  yang melebihi tarif INA CBGs, keseluruhan biaya perawatan sudah  otomatis  ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan.  Sehingga  berapapun  biaya  pengobatannya dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan sesuai tarif INA CBGs, pasien tidak boleh ditarik biaya tambahan  jika  sudah  sesuai  prosedur  dan  sesuai  hak  kelas.  Walaupun  pasien  membutuhkan operasi  berbiaya  tinggi  atau  cuci  darah  seumur  hidup,  biayanya  dapat  ditanggung  oleh  BPJS Kesehatan 7 .
BPJS  Kesehatan  yang  merupakan  lembaga  jaminan  sosial  dengan  konsep  asuransi  sosial ini,  memberikan  perlindungan  kepada  setiap  peserta  yang  terdaftar  dalam  BPJS  Kesehatan  tak terkecuali  terhadap  peserta  yang  mengharuskan  melakukan  prosedur  pembedahan.  Sehingga penyelesaian  mengenai  prosedur  pembedahan  yang  melebihi  tarif  INA  CBGs  dapat  dijabarkan seperti ini, ada sekelompok kasus atau diagnosis (maka disebut Grup) yang karena karakteristik dan  biayanya  dianggap  satu  kelompok,  maka  mendapatkan  tarif  yang  sama.  Dapat  diambil sample ada 10 (sepuluh) diagnosis dalam satu grup, tarifnya sama. Pada kasus pertama misalnya ternyata  tarif  INA  CBGs  nya  lebih  rendah  daripada  tarif  yang  telah  ditetapkan  Rumah  Sakit, sehingga  ada  defisit  dalam  kasus  ini.  Dalam  kasus  kedua,  tarifnya  sudah  lebih  mendekati  tarif INA CBGs tetapi masih di bawah tarif yg ditetapkan Rumah Sakit, masih ada defisit walaupun lebih kecil daripada kasus pertama. Di kasus ketiga, keempat, kelima dan keenam, tarifnya sama dengan  tarif  INA  CBGs  walaupun  ada  yang  lebih  sedikit  dari  tarif  INA  CBGs  dan  ada  yang sedikit dibawah tarif INA CBGs, hal ini dapat dikatakan impas. Pada empat kasus terakhir yaitu ketujuh, kedelapan, kesembilan dan kesepuluh, tarifnya melebihi tarif INA CBGs terlalu banyak, sehingga ada surplus dalam keempat kasus ini 8 .
7 Iryad Ahari, 2017, Wawancara, Kepala Manajemen Pelayanan Rujukan, Semarang
8 Iryad Ahari, 2017, Wawancara, Kepala Manajemen Pelayanan Rujukan, Semarang
Jadi  dari  kesepuluh  kasus  di  atas,  memang  tidak  bisa  diukur  kasus  per  kasus.  Secara kumulatif  dalam  sebulan  misalnya,  maka  akan  bisa  dihitung  berapa  saldo  kumulatifnya  dari keseluruhan  kasus  yang  telah  dijabarkan  di  atas.  Dari  sana  dapat  terlihat  bagaimana  hasil akhirnya.  Terkadang  banyak  masyarakat  yang  beranggapan  bahwa  tarif  INA  CBGs  yang  telah ditentukan tidak akan mampu mencukupi biaya pembedahan, apalagi dalam pembedahan jantung yang biayanya pasti tinggi. BPJS Kesehatan menganggap cara berpikir masyarakat terhadap tarif INA  CBGs  ini  kurang  tepat,  karena  seperti  yang  sudah  dijelaskan  di  atas  bahwa  tidak  semua pembedahan itu melebihi tarif INA CBGs 9 .  Sehingga berapapun biaya  yang dikeluarkan untuk pelayanan  kesehatan,  semua  tetap  ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan  sesuai  dengan  Undang- Undang  Nomor  24  Tahun  2011 tentang  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Pasal  13  huruf  d “Memberikan  manfaat  kepada  seluruh  peserta  sesuai  dengan  Undang-Undang  tentang  Sistem Jaminan Sosial Nasional”.

## D. Simpulan
Tarif INA CBGs merupakan tarif  yang telah ditentukan oleh Pemerintah melalui Menteri Kesehatan.  Manfaat  yang  dapat  diperoleh  dari  penerapan  kebijakan  tarif  INA  CBGs  secara umum  adalah  secara  medis  dan  ekonomi.  Dari  segi  medis,  para  klinisi  dapat  mengembangkan perawatan  pasien  secara  komprehensif,  tetapi  langsung  kepada  penanganan  penyakit  yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan (costing) kita jadi lebih efisien dan efektif  dalam  penganggaran  biaya  kesehatan.  Sarana  pelayanan  kesehatan  akanmenghitung dengan  cermat  dan  teliti  dalam  penganggarannya.  Dengan  menggunakan  sistem  itu,  maka perhitungan  tarif  pelayanan  lebih  objektif  berdasarkan  pada  biaya  sebenarnya.  Melalui  INA CBGs diharapkan dapat meningkatkan mutu dan efisiensi rumah sakit. Bagi pasien atau peserta BPJS  Kesehatan  dapat  memberikan  kepastian  dalam  pelayanan  dengan  prioritas  pengobatan berdasarkan derajat keparahan. Dengan adanya batasan pada lama rawat ( length of stay ) pasien mendapatkan  perhatian  lebih  dalam  tindakan  medis  dari  para  petugas  rumah  sakit,  karena berapapun  lama  rawat  yang  dilakukan  biayanya  sudah  ditentukan.  Pasien  menerima  kualitas pelayanan kesehatan yang lebihbaik. Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan  oleh  tenaga  medis  sehingga  mengurangi  resiko  yang  dihadapi  pasien.  Di  dalamnya sudah  terdapat  semua  nominal  biaya-biaya  yang  telah  ditetapkan  dalam  INA  CBGs.  Dalam menerapkan tarif INA CBGs ini, BPJS Kesehatan menggunakan prinsip gotong-royong. Prinsip gotong-royong  disini  mempunyai  arti  yaitusupaya  yang  tidak  sehat  dapat  dibantu  yang  sehat,
9 Iryad Ahari, 2017, Wawancara, Kepala Manajemen Pelayanan Rujukan, Semarang
yang  kaya  membantu  yang  miskin,  dan  yang  muda  ikut  membantu  yang  tua,  serta  tidak  ada pengembalian seperti layaknya yang diberlakukan asuransi swasta.
Kelebihan biaya dalam prosedur pembedahan tidak akan dibebankan kepada pasien BPJS Kesehatan melainkan akan tetap ditanggung oleh  BPJS  Kesehatan. Pasien tidak akan diberikan tagihan atas biaya yang melebihi tarif INA CBGs, keseluruhan biaya perawatan sudah otomatis ditanggung  oleh  BPJS  Kesehatan.  Sehingga  berapapun  biaya  pengobatannya  dapat  ditanggung oleh  BPJS  Kesehatan  sesuai  tarif  INA  CBGs,  pasien  tidak  boleh  ditarik  biaya  tambahan  jika sudah  sesuai  prosedur  dan  sesuai  hak  kelas.  Peserta  BPJS  Kesehatan  selaku  konsumen  jasa pelayanan  kesehatan  dalam  memperoleh  pelayanan  kesehatan,  memiliki  hak  dan  kewajiban. Sebelum  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  dari  BPJS  Kesehatan,  peserta  diharuskan  mengisi formulir 2A. Namun, di dalam formulir perjanjian yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan hanya terdapat kolom persetujuan yang berisikan kewajiban konsumen (peserta) dan belum tercantum juga  kewajiban  yang  harus  dipenuhi  BPJS  Kesehatan.  BPJS  Kesehatan  memang  tidak  secara khusus  menjelaskan  mengenai  perlindungan  yang  diterima  peserta  prosedur  pembedahan  yang pengobatannya  melebihi  tarif  INA  CBGs,  tetapi  karena  BPJS  Kesehatan  menggunakan  konsep asuransi  sosial  yang  berarti  tidak membedakan  peserta  satu  dengan  lainnya  maka  perlindungan hukum yang diterima setiap peserta sama. Walaupun kewajiban BPJS Kesehatan tidak tertulis di dalam  perjanjian,  BPJS  Kesehatan  tetap  menanggung  semua  pelayanan  kesehatan  termasuk prosedur  pembedahan  yang  biayanya  tentu  tidak  murah.  Sehingga  BPJS  Kesehatan  dapat memberikan  perlindungan  dengan  menanggung  semua  biaya  pengobatan  yang  dibutuhkan masyarakat tanpa dipungut biaya lagi selain iuran per bulan.

## DAFTAR PUSTAKA
Hanafi, Mamduh M.. (2009). Manajemen Risiko , 2nd edn. Yogyakarta: UPP STIM YKPN.
Hartono,  Sri  Redjeki.  (1992). Hukum  Asuransi  Dan  Perusahaan  Asuransi .  Jakarta:  Sinar Grafika.
Prawoto,  Agus.  (1995). Hukum  Asuransi  Dan  Kesehatan  Perusahaan  Asuransi  Berdasarkan Risk Base Capital (RBC) , 2nd edn. Yogyakarta: BPFE.
Sutedi,  Adrian.  (2008). Tanggung  Jawab  Produk  Dalam  Hukum  Perlindungan  Konsumen . Bogor: Ghalia Indonesia.