## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248

## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN TB MDR DI KOTA SEMARANG

## Factors Associated with Multi Drug Resistant TB in Semarang City
Susi Buryanti* 1 , Arulita Ika Fibriana 2 1,2 Universitas Negeri Semarang, Jurusan Kesehatan Masyarakat, FIK UNNES e-mail: * susiburyanti@gmail.com ,

## Abstrak
Latar Belakang: Resisten terhadap pengobatan TB masih menjadi salah satu masalah kesehatan di dunia. Indonesia berada di peringkat ke 8 dari 27 negara yang memiliki beban tinggi prioritas kegiatan TB  MDR.  Kota  Semarang  merupakan  kota  dengan  jumlah  kasus  tertinggi  di  Provinsi  Jawa  Tengah, terdapat  128  kasus  TB  MDR  yang  tercatat  mulai  dari  bulan  Januari  2017-September  2020.  Tujuan penelitian:  Untuk  mengetahui  faktor  yang  berhubungan  dengan  kejadian  TB  MDR  di  Kota  Semarang. Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan desain case control . Sampel penelitian  yaitu  35  kasus  dan  35  kontrol  dengan  teknik consecutive  sampling .  Hasil:  Penelitian  ini menunjukan bahwa variabel tingkat ekonomi (p=0,01; OR=3.43), riwayat kontak dengan pasien TB MDR (p<0,01; OR=2.40), riwayat pengobatan (p=0.02;OR=3.54), dan tingkat stres (p=0,01; OR=4,58)merupakan  variabel  yang  berhubungan  dengan  kejadian  TB  MDR  di  Kota  Semarang. Sedangkan  variabel  usia,  jenis  kelamin,  IMT,  tingkat  pendidikan  dan  DM  adalah  variabel  yang  tidak berhubungan dengan kejadian TB MDR di Kota Semarang.
Kata kunci:Faktor Resiko; MDR TB; Semarang

## Abstract
Background: Resistance to TB treatment is still one of the health problems in the world. Indonesia is ranked 8th out of 27 countries that have a high priority burden of MDR TB activities. Semarang City is the city with the highest number of cases in Central Java Province, from January 2017-September 2020 there are 128 MDR TB cases recorded. Research objectives: To determine the factors associated with the occurrence of MDR TB in Semarang City. Method: This type of research is analytic observational with a case-control design. The study sample was 35 cases and 35 controls with a consecutive sampling technique. Results: This study showed that the economic level variable (p = 0.01; OR = 3.43), history of contact with MDR TB patients (p <0.01; OR = 2.40), history of treatment (p = 0.02; OR = 3.54) , and the stress level (p = 0.01; OR = 4.58) is a variable that associated with the occurrence of MDR TB in Semarang City. Whereas the variables age, sex, BMI, education level, and DM is variables that not associated with the occurrence of MDR TB in Semarang City.
Keywords: Risk factors; MDR TB; Semarang
© 2021 – Susi Burya nti , Arulita Ika Febri na Under the license CC BY-SA 4.0

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248

## 1. PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TBC)  adalah  penyakit yang  sampai  saat  ini  masih  menjadi  masalah kesehatan  masyarakat.  Pada  tahun  2018, tuberculosis  ditetapkan  sebagai  10  penyebab kematian  tertinggi  di  dunia  dengan  jumlah angka  yang  diperkirakan  mencapai  1.3  juta pasien.  Indonesia  sendiri  merupakan  negara yang memiliki beban tuberculosis terbesar dari 8  negara  yaitu  India  (27%),  China  (9%), Indonesia  (8%),  Philippina  (6%),  Pakistan (5%),  Nigeria  (4%),  Bangladesh  (4%)  dan Afrika Selatan (3%) 1 .
Resisten terhadap dua jenis obat anti TB yang  paling  efektif  yaitu  rifampisin  dan isoniazid  merupakan  salah  satu  masalah kesehatan  di  dunia.  Secara  globalpada  tahun 2017, terdapat sebanyak 558.000 kasus TB baru yang resisten terhadap obat rifampisin, hampir sebagian  besar  kasus  tersebut  berasal  dari negara  India  (24%)  ,  Cina  (13%)  dan  Rusia (10%) 1 .Negara  Indonesia  yang  menduduki peringkat 8 dari 27 negara yang memiliki beban tinggi dan priotitas kegiatan untuk TB MDR 2 .
Faktor yang merupakan penyebab terjadinya  TB  MDR  atau  resistensi  kuman terhardap  obat  anti  TB  adalah  akibat  ulah manusia,  baik  dari  petugas  kesehatan,  pasien, dan  program  layanan  kesehatan  yang  tidak sesuai  dengan  standard  dan  mutu  yang ditetapkan 2 .  Lama  waktu  pengobatan  yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur.  Anjuran  minimal  adalah  pegobatan
berjalan  sekurang-kurangnya  18  bulan  setelah konversi kultur sampai terdapat bukti-bukti lain yang dapat memperpendek lama pengobatan 3 . Menurut  Kementerian  Kesehatan  RI pada  tahun  2018,  Provinsi  Jawa  Tengah menduduki  peringkat  ketiga  dengan    jumlah kasus  TB  tertinggi  di  Indonesia.  Berdasarkan data  dari  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Tengah  pada  bulan  Januari  hingga  bulan  Juni 2019 terdapat penemuan kasus TB MDR yang terkonfirmasi sebanyak 437 kasus dan terdapat 181 kasus TB MDR.
Kota Semarang merupakan kota dengan jumlah  kasus  TB  MDR  tertinggi  pertama  di Jawa tengah, berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota  Semarang  jumlah  kasus  TB  MDR  pada bulan  Januari  2017-September  2020  sebanyak 128 kasus. Hal tersebut mengalami peningkatan jika dibandingkan dengan kasus TB MDR yang terjadi pada tahu 2013-2016 yaitu sebanyak 71 kasus.
Pasien  TB  MDR  yang  telah  melakukan pengobatan  dirumah  sakit  dapat  melanjutkan pengobatannya  di  PUSKESMAS  terdekat  dari rumah pasien, hal ini diperuntukan agar pasien dapat  lebih  mudah  menjalani  pengobatan. Pasien resisten obat harus melakukan kunjungan  ke  puskesmas  selama  5  kali  dalam satu  minggu  selama  8  bulan  pertama  untuk mendapatkan  suntikan  kanamisin.  Menurut peraturan  Kemenkes  No.67  Tahun  2016 tentang penanggulangan TB, PMO pada pasien

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
TB  MDR  harus  dilakukan  oleh  petugas kesehatan di fasilitas layanan kesehatan 4 .
Alasan  utama  gagalnya  pengobatan adalah ketidak patuhan pasien dalam menjalani proses  pengobatan.  Pasien  sering  kali  tidak teratur  dalam  meminum  obat,  hal  ini disebabkan  oleh  rasa  bosan  karena  harus meminum  obat  setiap  hari  dalam  beberapa bulan.  Hal  tersebut  menjadi  penyebab  TB MDR,  selain  itu  rendahnya  motivasi  dan kurangnya informasi juga merupakan salah satu alasan pasien tidak datang untuk berobat 5 .
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Alene pada  tahun  2019  menunjukan  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  riwayat pengobatan TB, status pendidikan yang rendah, usia  dibawah  20  tahun  dan  infeksi  HIV terhadap  kejadian  TB  MDR 6. Hal  ini  juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Desissa  pada  tahun  2018bahwa  faktor  yang mempengaruhi  kejadian  TB  MDR  adalah antara riwayat pengobatan TB, riwayat kontak dengan  pasien  TB  MDR,  tidak  memiliki pekerjaan dan konsumsi alkohol. 7
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  kejadian TB MDR  di Kota  Semarang. Manfaat  dari  penelitian  ini  adalah  diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan informasi mengenai  faktor-faktor  yang  mempengaruhi kejadian  TB  MDR,  sehingga  dapat  dijadikan acuan  pada  saat  melakukan  pencegahan kejadian TB MDR.

## 2. METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian observasional dengan menggunakan rancangan  kasus  kontroluntuk  menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian TB MDR  di  kota  Semarang.  Penelitian  ini dilakukan  pada  bulan  November-Desember 2020  di  Puskesmas  Kota  Semarang.  Populasi pada  penelitian  ini  yaitu  seluruh  pasien  TB MDR yang melakukan pengobatan di Puskesmas Kota Semarang yaitu sebanyak 103 pasien.  Jumlah  sampel  pada  penelitian  ini sebanyak 35 kasus dan 35 kontrol
Pengumpulan  data  pada  penelitian  ini menggunakan teknik wawancara yang dilakukan  menggunakan  insturmen  kuesioner terstuktur  yang  telah  disiapkan  sebelumnya. Variabel  pada  penelitian  ini  adalah  jenis kelamin,  usia,  tingkat  ekonomi,  tingkat pendidikan, status gizi, riwayat kontak dengan pasien  TB  MDR,  riwayat  pengobatan,  tingkat stress  dan  penyakit  DM.  Proses  analisis  data dilakukan secara univariat dan bivariat dengan Chi Square untuk mengetahui nilai OR.

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Karakteristik Responden
.  Tabel  dibawah ini  adalah  karakteristik
70  responden  yang  ikut  berpartisipasi  dalam penelitian ini.
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui bahwa subjek pada penelitian ini berjumlah 70 orang,  dengan  karakteristik  responden  berusia >45  tahun  sebanyak  31  orang  (44,3%)  dan responden yang berusia <45 tahun sebanyak 39 orang  (55,7%).  Lalu,  responden  dengan  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  36  orang  (51,4%) dan  berjenis  kelamin  perempuan  sebanyak  34 orang  (48.6%).  Untuk  responden  dengan  IMT <18.5  sebanyak  43  orang  (61.4%)  dan  IMT ≥18.5  sebanyak  27  orang  (38.6,32%). Kemudian diketahui  bahwa  responden  dengan tingkat  pendidikan  rendah  sebanyak  59  orang (84.3%)  dan  responden  dengan  tingkat pendidikan tinggi sebanyak 11 orang (15.7%). Responden  yang  memiliki  status  ekonomi rendah  sebanyak  42  orang  (60%)  dan responden yang memiliki status ekonomi tinggi sebanyak  28  orang  (40%).  Responden  yang memiliki  riwayat  kontak  dengan  pasien  TB MDR  sebanyak  10  orang  (14,3%)  dan  yang tidak  memiliki  riwayat  kontak  dengan  pasien TB  MDR  sebanyak  60  orang  (85,7%).  Lalu, untuk  responden  yang    pernah  melakukan pengobatan  sebanyak  18  orang  (27.5%)  dan yang  tidak  pernah  melakukan  pengobatan sebanyak  52  orang  (74.3%).  Responden  yang memiliki  riwayat  stress  sebanyak  17  orang (24.3%) dan yang tidak memiliki riwayat stress sebanyak  53  orang  (75.7%).  Kemudian  untuk responden  yang  memiliki  penyakit  DM sebanyak  25  orang  (35.7%)  sedangkan  yang tidak memiliki penyakit DM sebanyak 45 orang (64.3%).
Variabel Frekuensi n % Usia >45 31 44.3 <45 39 55.7 Jenis Kelamin Laki-laki 36 51.4 Perempuan 34 48.6 BMI <18.5 43 61.4 >18.5 27 38.6 Tingkat Pendidikan Rendah 59 84.3 Tinggi 11 15.7 Tingkat Ekonomi Rendah 42 60 Tinggi 28 40 Riwayat Kontak Ya 10 14.3 Tidak 60 85.7 Riwayat Pengobatan Ya 18 25.7 Tidak 52 74.3 Riwayat Stress Ya 17 25.7 Tidak 53 74.3 DM Ya 25 35.7 Tidak 45 64.3

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
3.2 Analisis Bivariat
Berdasarkan hasil analisis bivariat
untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 1. Analisis Bivariat N o Variabel Bebas Nilai p OR CI 95% Hasil 1 . Usia 0.81 0.89 0.34- 2.28 Tidak ada Hubungan 2 . Jenis kelamin 0,63 1.25 0.49- 3.21 Tidak ada hubungan 3 . IMT 0.80 1.12 0.43- 2.95 Tidak ada hubungan 4 . Tingkat Pendidikan 0,74 1.24 0,34- 4.51 Tidak ada hubungan 5 . Tingkat Ekonomi 0,01 3.43 1,25- 9,40 Ada hubungan 6 . Kontak dengan pasien TB MDR <0.01 2.40 1,77- 3.23 Ada hubungan 7 . Riwayat Pengobatan 0,02 3.54 1,10- 11,41 Ada hubungan 8 . Tingkat Stress 0,01 4.58 1.31- 15.9 Ada hubungan 9 . DM 0,83 1.13 0,42- 3,01 Tidak ada hubungan 3.3 Pembahasan 3.3.1 Hubungan antara Usia dengan Kejadian TB MDR
Hasil  analisis  pada  penelitian  ini diketahui bahwa tidak terdapat hubungan antara usia  >45  tahun  dengan  kejadian  TB  MDR  di puskesmas  kota  Semarang.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Fauzia di  Jakarta,  sebagian  besar  pasien  TB  MDR  di RS  Persahabatan  berusia  >45  tahun  namun tidak terdapat hubungan yang signifikan antara usia  >45  tahun  dengan  kejadian  TB  MDR 8 . Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  sebagian besar  penderita  TB  MDR  berusia  >45  tahun, kemudian  usia  25-45  tahun  dan  <25  tahun, karena  pada  usia  tersebut  merupakan  usia produktif  yang  rentan  terhadap  penularan  TB MDR di mana lebih banyak berinteraksi dengan orang  lain  dan  mempunyai  mobilitas  yang tinggi, sehingga memungkinkan terjadi penularan  kepada  orang  lain  dan  lingkungan sekitar 9. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Sinaga  rentang  usia  terbanyak penderita TB MDR adalah 35-44 tahun diikuti usia 25-34 tahun 10.
3.3.2 Hubungan antara Jenis Kelamin dengan kejadian TB MDR Berdasarkan hasil penelitian, diketahui bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara  jenis kelamin  dengan  kejadian  TB  MDR  di puskesmas  kota  Semarang.  Hal  ini  didasarkan pada  analisis  dengan  uji chi-square ,  yang memperoleh nilai p-value 0,63.

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
3.3.3 Hubungan  antara  IMT    dengan kejadian TB MDR
Hasil  analisis  pada  penelitian  ini didapatkan  kesimpulan  bahwa  tidak  terdapat hubungan  antara  indeks  masa  tubuh  dengan kejadian TB MDR di wilayah kerja Puskesmas kota Semarang. Hal ini didasarkan pada analisis dengan uji chi-square , yang  memperoleh nilai p-value 0,80.  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  di  lakukan  oleh Alenepada  tahun  2019  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  status  BMI  dengan  kejadian TB MDR 6 .
3.3.4 Hubungan  antara  tingkat  pendidikan dengan kejadian TB MDR Berdasarkan hasil penelitian ini disimpulkan  tidak  terdapat  hubungan  antara tingkat  pendidikan  dengan  kejadian  TB  MDR di  Puskesmas  kota  Semarang.  Hal  ini didasarkan pada analisis dengan uji chi-square , yang  memperoleh  nilai p-value 0,74.  Tingkat pendidikan  seseorang  sangat  mempengaruhi seseorang  terhadap  perilaku  hidup  sehat. Seseorang  dengan  pendidikan  yang  rendah akan  sulit  dalam  memahami  informasi kesehatan  yang  diberikan  oleh  petugas kesehatan.  Jika  pasien  TB  tidak  memahami mengenai  manfaat  minum  obat  secara  teratur dan  pemeriksaan  teratur  maka  pasien  akan putus berobat sehingga mengakibatkan resisten OAT 13 .  Pada  penelitian  Alene  di  Ethiopia mengenai faktor resiko TB MDR jumlah pasien yang memiliki karakteristik pendidikan rendah sebanyak  179  orang  (39,6%)  dan  yang
mengalami  kejadian  TB  MDR  sebanyak  111 orang (45,9%) 6 .
3.3.5 Hubungan  antara  Tingkat  Ekonomi dengan Kejadian TB MDR
Pada penelitian ini didapatkan kesimpulan  bahwa  terdapat  hubungan  antara tingkat ekonomi dengan kejadian TB MDR di puskesmas  kota  Semarang.  Hal  ini  didasarkan pada  analisis  dengan  uji chi-square ,  yang memperoleh  nilai p-value 0,01  dan  OR  3.43.
Hasil  tersebut  menunjukan  bahwa  responden dengan  tingkat  ekonomi  rendah  beresiko  3.43 kali lebih besar terkena penyakit TB MDR dari pada  orang  yang  memiliki  tingkat  ekonomi tinggi.  Namun  hasil  penelitian  tersebut  tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Linda  yang  menyatakan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat ekonomi  dengan  kejadian  TB  MDR  di Puskesmas Jagakarsa 11 .
Penelitian Feng di China, menunjukan bahwa tingkat ekonomi yang rendah merupakan  salah  satu  faktor  terjadinya  TB MDR 12 . Penelitian ini didukung oleh data dari WHO  melaporkan  bahwa  95%  TB  global terjadi  pada  klien  dengan  pendapatan  yang rendah 13 .  Penghasilan  yang  rendah  akan mempengaruhi  pemenuhan  kebutuhan  sehari- hari  termasuk  dalam  mendapatkan  pelayanan kesehatan  yang  memadai.  Tingkat  ekonomi yang rendah menjadi hambatan bagi klien dalan menjangkau  fasilitas  pelayanan  kesehatan. Selain itu klien TB membutuhkan nutrisi yang tinggi selama proses penyembuhan TB 12 .

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
3.3.6 Hubungan  antara  Riwayat  Kontak dengan  Pasien  TB  MDR  dengan kejadian TB MDR Berdasarkan  penelitian  ini  diperoleh hasil  bahwa  terdapat  hubungan  antara  riwayat kontak  dengan  pasien  TB  MDR  dengan kejadian  TB  MDR  di  puskesmas  kota Semarang.  Hal  ini  didasarkan  pada  analisis dengan uji chi-square , yang  memperoleh nilai p-value <0,01  dan  OR  2.40.  Hasil  tersebut menunjukan  bahwa  orang  dengan  riwayat kontak  dengan  pasien  TB  MDR  memiliki resiko  2.4  kali  lebih  besar  terkena  TB  MDR dibandingkan  dengan  orang  yang  tidak memiliki  riwayat  kontak  dengan  pasien  TB MDR. Sejalan dengan penelitian yang sebelumnya menunjukan bahwa dari sebanyak 66 kasus TB MDR sebanyak 64 pasien memliki riwayat  kontak  dengan  pasien  TB  MDR  dan sebanyak  2  pasien  lain  tidak  pernah  memiliki riwayat kontak dengan pasien TB MDR 14 .
3.3.7 Hubungan antara Riwayat Pengobatan dengan Kejadian TB MDR Berdasarkan  penelitian  ini  didapatkan kesimpulan  bahwa  terdapat  hubungan  antara riwayat pengobatan dengan kejadian TB MDR di  puskesmas  kota  Semarang.  Hal  ini didasarkan pada analisis dengan uji chi-square yang  memperoleh  nilai p-value 0,02  dan  OR
3.54.  Hasil  tersebut  menunjukan  bahwa  orang yang memiliki riwayat pengobatan TB beresiko 3.54  kali  lebih  besar  terkena  TB  MDR dibandingkan  dengan  orang  yang  tidak memiliki  riwayat  pengobatan  TB.  Sejalan
dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lema pada  tahun  2016,  responden  yang  memiliki riwayat pengobatan TB memiliki kemungkinan 3.3 lebih besar tekena TB MDR dibandingkan dengan responden yang tidak memiliki riwayat pengobatan TB 15 .
3.3.8 Hubungan antara Tingkat Stress dengan Kejadian TB MDR
Berdasarkan hasil penelitian disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara tingkat  stress  dengan  kejadian  TB  MDR  di puskesmas  kota  semarang.  Hal  ini  didasarkan pada  analisis  dengan  uji chi-square yang memperoleh  nilai p-value 0,01  dan  OR  4,58.
Hasil  tersebut  menunjukan  bahwa  orang  yang mengalami  stress  memiliki  resiko  4.58  kali lebih  besar  terkena  TB  MDR  dibandingkan dengan orang yang tidak mengalami stress. 3.3.9 Hubungan antara DM dengan kejadian TB MDR
Hasil penelitian ini menunjukkan tidak terdapat hubungan antara DM dengan kejadian TB MDR di puskesmas kota Semarang. Hal ini didasarkan pada analisis dengan uji chi-square , yang memperoleh nilai p-value 0,83.

## 4. KESIMPULAN
Dari penelitian ini didapatkan kesimpulan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian TB MDR di puskesmas  kota  Semarang  adalah  tingkat ekonomi,  riwayat  kontak  dengan  pasien  TB MDR,  riwayat  pengobatan  dan  tingkat  stress. Sedangkan faktor-faktor yang tidak

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
berpengaruh  terhadap  kejadian  TB  MDR  di puskesmas  kota  Semarang  adalah  usia,  jenis kelamin,  IMT,  tingkat  pendidikan  dan  DM. Peneliti selanjutnya diharapkan agar melakukan  penelitian  lebih  lanjut  pada determinan  lain  yang  mempengaruhi  kejadian TB  MDR  seperti  penyakit  penyerta,  jenis pekerjaan, kepatuhan minum obat, peran PMO dan lain sebagainya.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada Puskesmas di Kota yang telah memberi izin  dan  telah  membantu  jalannya  penelitian sehingga penelitian ini dapat terlaksana.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  Global  Tuberculosis  Report 2018. WHO; 2018.
2. Kemenkes  RI.  Pedoman  Nasional Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta: Kemenkes RI; 2011.
3. Nawas  A.  Penatalaksanaan  TB-MDR dan Strategi DOTs Plus. J Tuberkulosis
Indones. 2010;7(1):1–7.
4. Kemenkes RI. Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 67  Tahun  2016  Tentang  Pedoman Manajemen Puskesmas [Internet]. Jakarta: Kemenkes RI; 2016. 5. WHO. Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Genava: WHO; 2008.
6. Alene K, Viney K, McBryde E, Gray D.
Risk  Factors  for  Multidrug ‐ Resistant Tuberculosis  in  Northwest  Ethiopia:  A Case-Control Study. Transbound Emerg Dis. 2019;66:1611–8.
7.
Desissa F, Workineh T, Beyene T. Risk Factors for the Occurrence of Multidrug-Resistant Tuberculosis among  Patients  undergoing  Multidrug-
Resistant  Tuberculosis  Treatment  in
East  Shoa,  Ethiopia.  BMC  Public Health. 2018;18(1):1–6.
8. Fauzia,  L.A. Faktor-Faktor  yang Berpengaruh Terhadap Kejadian TB MDR  di  Rumah Sakit Umum  Pusat Persahabatan  Jakarta  Tahun  2013. Universitas Indonesia; 2013
9. Widiastusti EN, Subronto YW, Promono  D.  Determinan  Kejadian Multi-Drug  Resistant  Tuberculosis  di Rumah  Sakit  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. BKM  J  Community  Med  an  Public Heal. 2017;33(7):325–30.
10. Sinaga  BYM.  Karakteristik  Penderita Multidrug  Resistant  Tuberculosis  yang Mengikuti  Programmatic  Management of  Drug-Resistant  Tuberculosis  di Rumah  Sakit  Umum  Pusat  H.  Adam Malik  Medan.  J  Respirasi  Indones. 2013;33(4):221–9.
11. Linda  DOJE.  Hubungan  Karakteristik Klien Tuberkulosis dengan
Pengetahuan  Tentang  Multi  Drugs Resistant  Tuberkulosis  (MDR  TB)  di
Poli Paru Puskesmas Kecamatan

## Journal health and Science ; Gorontalo journal health & Science Community
Volume 5 ; Nomor 1 April Tahun 2021 ISSN e: 2656-9248
Jagakarsa. Universitas Indonesia; 2012.
12. Feng M, Xu YG, Zhang XY, Qiu Q, Lei
SG,  Li  JL,  et  al.  Risk  factors  of multidrug-resistant tuberculosis in China:  A  meta-analysis.  Public  Health Nurs. 2019;36(3):257–69.
13. WHO. Tuberculosis. WHO; 2009.
14. Elduma AH, Mansournia MA,
Foroushani  AR,  Mustafa  H,  Ali  H, Elegail AMAS, et al. Assessment of the Risk Factors Associated with Multidrug-Resistant  Tuberculosis  in Sudan : a Case-Control Study.
Epidemiol Health. 2019;4:1–9.
15. Lema,  N.  A.  et  al. Risk  factors
associated  with  multidrug  resistant tuberculosis among patients referred to Kibong.  Journal  of  Health  Research. 2016; 18(4):1-8