Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## KORELASI DEFISIT BASA GAS DARAH DAN TINGKAT MORTALITAS PADA PASIEN PERITONITIS SEKUNDER DENGAN SEPSIS BERAT

## (THE CORRELATION BLOOD GAS BASE DEFICIT AND THE MORTALITY RATE IN SECONDARY PERITONITIS PATIENT WITH SEVERE SEPSIS)
Vina Dwitia 1,2 , Haryono Yarman 2
1 Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani, Cimahi,
Jawa Barat, Indonesia
2 Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung, Jawa Barat, Indonesia
Email korespondensi : vinnadw@gmail.com

## ABSTRAK
Peritonitis  sekunder  merupakan  jenis  peritonitis  yang  paling  umum.  Sepsis  berat  yang disebabkan  oleh  peritonitis  dapat  meningkatkan  angka  kematian  hingga  lebih  dari  30-50%. Nilai defisit basa gas darah dapat dipakai sebagai salah satu parameter perfusi jaringan. Iskemia organ yang tidak teratasi akan menyebabkan terjadinya kegagalan fungsi organ yang akhirnya menyebabkan kematian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara nilai inisial defisit  basa  gas  darah  dan  tingkat  mortalitas  pada  pasien  peritonitis  sekunder  dengan  sepsis berat.  Rancangan  penelitian  yaitu  kohort  retrospektif  pada  35  pasien  peritonitis  sekunder dengan sepsis berat  yang masuk  ke UGD Bedah RSUP  Hasan Sadikin selama periode tahun 2013-2014. Analisis statistik dilakukan berdasarkan analisis korelasi Pearson untuk mengetahui besarnya  koefisien  korelasi  (r)  pada  kedua  variabel  pada  taraf  kepercayaan  95%.  Hasil penelitian berdasarkan outcome pasien  meninggal  dunia  atau  hidup,  terdapat  perbedaan bermakna  pada  nilai  rerata  kadar  laktat  (p  =  0,028),  nilai  rerata  Ph  (p  =  0,000),  skor  rerata Apache II (p = 0,001), nilai inisial defisit basa gas darah (p = 0,001), dan jumlah organ yang mengalami  kegagalan  (p=0,040).  Terdapat  hubungan  antara  defisit  basa  gas  darah  dengan tingkat  mortalitas  (r=  -0,52)  dan  determinan  korelasi  (nilai  R)  0,27  (p=0,001)  yang  artinya mortalitas akibat defisit basa gas darah adalah sebesar 27%. Pada analisis ROC diperoleh cut of  point mortalitas  sepsis  berat  berdasarkan  nilai  inisial  defisit  basa  gas  darah  adalah  -7,35 dengan  sensitivitas  86,70% dan spesifisitas 45%. Dapat  disimpulkan terdapat  korelasi  antara nilai  inisial defisit basa gas darah dengan tingkat mortalitas pada pasien peritonitis sekunder dengan sepsis berat dengan kekuatan korelasi sedang.
Kata kunci: defisit basa, mortalitas, peritonitis sekunder, sepsis berat
DOI :
DOI DOI
ARTIKEL PENELITIAN

## ABSTRACT
Secondary peritonitis is the most common peritonitis type. Severe sepsis due to peritonitis may elevate the mortality rate up to more than 30-50%. Base deficit value of blood gas can be used as one of the tissue perfusion parameters, a greater base deficit value indicates a more severe organ hypoperfusion. Uncompensated ischemic organ will lead to the organ function failure, and eventually will  come to  death.  The objective of  this study was to  assess the correlation between initial value of blood gas base deficit and the mortality rate in secondary peritonitis patients  with  severe  sepsis.  The  design  of  this  study  was  retrospective  cohort  design  in  35 patients with severe sepsis due to secondary peritonitis admitted to Emergency Surgery Unit of Dr.Hasan  Sadikin  General  Hospital  in  period  of  2013-2014.  The  statistical  analysis  was conducted based on Pearson’s correlation analysis in order to know the value of correlation coefficient (r) in both variables at level of confidence 95%. The results based on survivor or death outcome, there were a significant difference revealed  in the mean values of lactate level (p = 0.028), pH (p = 0.000),  Apache II mean score (p = 0.001), initial value of base deficit (p = 0.001), and number of organ failure (MOF) (p=0.040). There was a relationship between the initial value of blood gas base deficit and mortality rate (r= -0.52) and correlation determinant R of 0.27 (p=0.001) implying that the mortality due to base deficit was 27%. In ROC analysis, the cut-off point of severe sepsis mortality based on intial base deficit was -7.35 with sensitivity of  86.70% and specificity of  45%. As conclusion there was a correlation  between the initial value of blood gas base deficit and mortality rate in secondary peritonitis patients with severe sepsis.
Keywords:  base deficit, mortality, secondary peritonitis, severe sepsis

## PENDAHULUAN
Peritonitis merupakan suatu proses inflamasi membran serosa yang membatasi rongga  abdomen  dan  organ-organ  yang terdapat didalamnya. 1,2,3 Peritonitis sekunder  merupakan  infeksi  yang  berasal dari  intraabdomen  yang  umumnya  berasal dari  perforasi  organ  berongga  yang memerlukan  penanganan source  control berupa  tindakan  laparotomi  eksplorasi, untuk  dilakukan  tindakan  berupa  reseksi, debridemen  dan  memperbaiki  jaringan maupun organ yang terkena serta pemberian  antibiotik  yang  adekuat  dengan angka  keberhasilan  terapi  70-90%. Sepsis intraabdomen  dan  peritonitis  merupakan
salah  satu  penyebab  kematian  tersering pada  penderita  bedah  dengan  mortalitas sebesar 10-40%. 1,4 Reaksi  inflamasi  dipicu oleh  berbagai injury  events yang  disebut aktivator, berupa mikroorganisme, endotoksin, dan eksotoksin, trauma jaringan lunak, iskemik-reperfusi, jaringan nekrotik .
Selanjutnya  terjadi  pelepasan  mediator inflamasi yang berefek sistemik antara lain adalah prostaglandin, katekolamin, histamine,  bradikinin,  amin  vasoaktif, leukotrien, dan komplemen yang teraktivasi yang  akan  menyebabkan  peningkatan permeabilitas pembuluh darah, vasokonstriksi,
dan penurunan
kontraktilitas otot jantung. Hal-hal tersebut
pada akhirnya akan menimbulkan hipoperfusi organ. 2,3
Pada  keadaan  hipoperfusi akan terjadi ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan  oksigen  sehingga  akan  terjadi metabolisme  anaerob.  Asidosis  metabolik ini  dapat  dilihat  dari  nilai  defisit  basa  dan kadar laktat pada pemeriksaan Analisis Gas Darah (AGD). 5,6,7,8 Pada sepsis berat terjadi asidosis  yang  signifikan,  akan  terjadi peningkatan  laktat  serum  dan  gangguan sistem bufer asam (penurunan pH) sehingga  jumlah  asam  yang  meningkat disertai defisit basa. Asidosis terjadi karena ketidakseimbangan  oksigenisasi  dengan kebutuhan  oksigen  yang  meningkat. 5-10
Nilai  defisit  basa  dikatakan  lebih  superior hasilnya  dibandingkan  dengan  nilai  pH dalam mengevaluasi clearance pada keadaan  asidosis  metabolik  dan  dalam memprediksi  komplikasi  yang  akan  terjadi selanjutnya. 11,12 Pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Smith  pada  tahun  2001, defisit  basa  dan  kadar  laktat  darah  dapat digunakan  sebagai  indikator  prognostik pada  pasien-pasien  kritis  maupun  post trauma dengan kombinasi keduanya digunakan sebagai petanda mortalitas yang memiliki sensitivitas 80,3% dan spesifisitas 58,7%. 13 Penelitian Rixen juga
menunjukkan bahwa defisit basa merupakan  indikator  penting  awal  yang tersedia  untuk  mengidentifikasi  pasien kritis  maupun  trauma  yang  mengalami
dekompensasi metabolik, serta kemungkinan kematian yang tinggi. 14 Nilai defisit basa dapat dipakai sebagai salah satu parameter perfusi jaringan. Semakin meningkatnya nilai defisit basa menandakan  hipoperfusi  organ  yang  lebih berat. 14,15,16
Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui  korelasi  antara  nilai  inisial defisit  basa  gas  darah  dengan  tingkat mortalitas pada pasien peritonitis sekunder dengan sepsis berat  yang dirawat di RSUP Dr.Hasan Sadikin.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian longitudinal observasional dengan rancangan  kohort  dengan  menilai  korelasi antara nilai inisial defisit basa gas darah dan tingkat  mortalitas  pada  pasien  peritonitis sekunder dengan sepsis berat.
Penelitian  ini  dilakukan  di  Subdivisi Bedah  Digestif  Departemen  Bedah  RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung pada bulan Juni 2013 - Juli 2014. Subyek penelitian adalah semua  pasien  peritonitis  sekunder  dengan sepsis  berat  yang  masuk  Instalasi  Gawat Darurat  (IGD)  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  Bandung  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  dimasukkan  sebagai subjek penelitian.
Kriteria inklusi antara lain adalah :
Dwitia, V : Korelasi Defisit Basa Gas Darah dan Tingkat Mortalitas Pada Pasien Peritonitis Sekunder..
1. Pasien sepsis berat dengan
disfungsi  organ  dan  atau  kadar
laktat ≥ 4 mmol/L yang disebabkan oleh  infeksi  intraabdomen  yang memerlukan tindakan
pembedahan.
2. Usia > 14 tahun.
3. Skor APACHE II < 30.
4. Tidak  didapatkan trias  of  death (asidosis  metabolik,  koagulopati dan hipotermia).
Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data (Gambar 1):
1. Semua pasien peritonitis sekunder dengan  sepsis  berat  yang  masuk IGD  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  Bandung  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi, dimasukkan sebagai subjek
penelitian (Gambar 1)
2. Pada pasien akan dilakukan
pengambilan  sampel  darah  arteri untuk  pemeriksaan  Analisis  Gas Darah  (AGD)  sebelum  dilakukan
protokol Early Goal-Directed
Therapy (EGDT).
3. Dilakukan EGDT maksimal 6 jam.
4. Selanjutnya pasien dilakukan operasi laparotomi eksplorasi
untuk menghilangkan sumber sepsis  dan  atau  sebagai  terapi definitif.
5. Prosedur  pembedahan  dilakukan sesuai indikasi yang telah ditetapkan  oleh  Subbagian  Bedah Digestif  RSUP Dr. Hasan Sadikin.
6. Pasien  menjalani  perawatan post operasi  di  ruang  intensif  dan setelah perbaikan pindah ke ruangan biasa.
7. Selama perawatan pasien mendapatkan  terapi  cairan  dan elektrolit, antibiotik dan analgesik injeksi,  dan  terapi  nutrisi  dari Instalasi  Gizi  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  yang  telah  disesuaikan dengan  kebutuhan  masing-masing pasien.
8. Pasien  di follow  up selama perawatan  untuk  melihat outcome
(mortalitas).

## Gambar 1 Skema alur penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  mencakup  pasien peritonitis  sekunder  dengan  sepsis  berat yang  dilakukan  tindakan  EGDT  selama periode  1  Juni  2013  –  31  Mei  2014. Terdapat  40  pasien  yang  terdata  di  IGD Bedah RSUP  Dr. Hasan Sadikin Bandung, 35  pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan eksklusi.
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  22 pasien  (62,86%)  adalah  laki-laki.  Pasien paling  muda  usia  18  tahun  dan  tertua  usia 83  tahun  dengan  rerata  usia  54,43  tahun. Usia  paling  banyak  ditemukan  pada  usia lebih dari 40 tahun yaitu sebanyak 27 orang. Data demografi ini sesuai dengan penelitian tentang sepsis berat yang dilakukan di Asia, dengan  usia  rerata  pasien  dengan  sepsis berat adalah berusia 59,2 tahun, dan 61,7%
Pasien peritonitis sekunder dengan  sepsis berat yang datang ke IGD Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin RSUP Dr Hasan Sadikin Kriteria inklusi dan eksklusi Pengambilan sampel darah arteri untuk AGD Protokol    EGDT Operasi Tidak Operasi Pulang Paksa Mati Pasien masuk ke ruangan intensif dan ruangan biasa Diberikan terapi sesuai protokol Follow-up selama perawatan untuk melihat mortalitas Perbaikan  dan Pulang Mati
Pengumpulan dan Analisis Data
Dwitia, V : Korelasi Defisit Basa Gas Darah dan Tingkat Mortalitas Pada Pasien Peritonitis Sekunder..
adalah  laki-laki. 17 Sebagian  besar  pasien datang  ke  rumah  sakit  setelah  nyeri  perut selama  1-3  hari  yaitu  sebanyak  20  pasien (57%).  Pada  penelitian  lain  dikatakan bahwa  terlambatnya  pasien  berobat  ke  RS akan  meningkatkan  mortalitas  secara signifikan. 3,16 Pada  penelitian  lain  juga dikatakan  bahwa  pasien  yang  berobat setelah nyeri seluruh perut selama lebih dari 24  jam  meningkatkan  angka  mortalitas sebesar 7-8 kali, meningkatkan 3 kali lipat risiko  komplikasi  dibandingkan  pasien yang  berobat  kurang  dari  24  jam. 18
Sedangkan  mayoritas  pasien  sepsis  berat yang  datang  ke  RSHS  mengalami  nyeri pada  seluruh  perutnya  lebih  dari  1  hari (97%)  yang  akan  meningkatkan  mortalitas pasien.
Perforasi ulkus peptikum merupakan  penyebab  terbanyak  pasien yang  datang  dengan  sepsis  berat,  yaitu sebanyak 16 pasien (46%), disusul  dengan perforasi  ileum  terminal  yang  disebabkan oleh thypus abdominalis. Pada kepustakaan,  dikatakan  kejadian  ulkus peptikum meningkat seiring dengan pertambahan usia, dimana 20% terjadi pada usia 20 tahun, 30% pada usia 30 tahun, dan 80%  pada  usia  80  tahun 1 .  Pada  penelitian lain didapatkan penyebab sepsis intraabdomen  yang  disertai  sepsis  berat adalah  perforasi  ulkus  peptikum  sebesar 57,14%, diikuti dengan perforasi ileum oleh karena thyphus abdominalis sebesar
39,29%  dan  apendisitis  perforasi  sebesar 3,57%. 4
Nilai  rerata  kadar  laktat  pada kelompok    pasien  yang  meninggal  dunia adalah  5,14    dan  pada  kelompok  pasien yang  hidup  adalah  3,06  dengan  nilai  p  = 0,028,  terdapat  perbedaan  bermakna.  Nilai rerata  pH  pada  kelompok    pasien  yang meninggal  dunia  adalah  7,2  dan  pada kelompok  pasien  yang  hidup  adalah  7,4 dengan nilai p = 0,000, terdapat perbedaan bermakna.  Skor  rerata  Apache  II  pada kelompok    pasien  yang  meninggal  dunia adalah  14,13  dan  pada  kelompok  pasien yang  hidup  adalah  9,35  dengan  nilai  p  = 0,001,  terdapat  perbedaan  bermakna. Angka  mortalitas  ini  sesuai  dengan kepustakaan yaitu antara 30 - 46.1%. Pada penelitian tentang sepsis berat di Asia tahun 2009,  didapatkan  bahwa  angka  mortalitas pada  pasien  sepsis  berat  di  Asia  adalah 44,5% dengan rerata skor APACHE II 22,8. Angka  mortalitas  pada  Negara  Australia dan New Zealand adalah 38% dengan rerata skor  APACHE  II  21. 17 Sedangkan  angka mortalitas di Negara Amerika Serikat pada tahun  2009  setelah  dikenalkan Surviving Sepsis  Campaign terdapat  penurunan mortalitas dari 54% pada Juli 2005 menjadi 19,2%  di  tahun  2009  dengan  rerata  skor APACHE  II  25. 18 Perbedaan  mortalitas yang  cukup  besar  ini  disebabkan  oleh penerapan Surviving  Sepsis  Campaign . Pada  Negara  Amerika  Serikat  penerapan
Surviving Sepsis Campaign sebesar 44,4%, sedangkan penerapan di Asia hanya sebesar 7,6%. 17,19,20
Rerata  nilai  inisial  defisit  basa  gas darah  pada  kelompok    pasien  yang meninggal  dunia  adalah  -13,2    dan  pada kelompok  pasien  yang  hidup  adalah  -7,35 dengan nilai p = 0,001, terdapat perbedaan
bermakna.  Pada  kelompok  pasien  yang mengalami  kegagalan  1  organ,  hanya  7 pasien  yang  meninggal  dan  sebanyak  16 pasien  hidup.  Sedangkan  setengah  dari jumlah  pasien  dengan  keadaan  MOF meninggal  dunia  (8  pasien),  dan  hanya  4 pasien  yang  bertahan  hidup. Perbedaan  ini bermakna dengan nilai p = 0,040. (Tabel 1)
Tabel 1 Karakteristik menurut kelompok EGDT pasien Peritonitis sekunder dengan sepsis B=berat di UGD RSHS 1 Juni  2013–31 Mei 2014
Variabel Outcome Nilai p * Meninggal Hidup Umur (rerata) 60,80 49,65 0,040 Lama Sakit (hari) 3,8 4,05 0,735 Laktat  (rerata) 5,14 3,06 0,028 pH 7,2 7,4 0,000 Apache II (rerata) 14,13 9,35 0,001 Defisit basa gas darah -13,2 -7,35 0,001 Gangguan Organ Single MOF 7 8 16 4 0,040 * Nilai p dihitung menurut Uji t tidak berpasangan untuk variabel numerik dan Uji X 2 untuk variabel kategorik
Dari  35  pasien  terdapat  15  pasien yang meninggal dunia, 9 pasien disebabkan oleh  perforasi  ulkus  peptikum,  3  pasien disebabkan  oleh  perforasi  ileum  karena thypus abdominalis, yang lainnya disebabkan  oleh  perforasi  sigmoid  karena tumor,  hernia  femoralis  strangulata  dan invaginasi masing-masing 1 pasien.
Penyebab  kematian  pasien  ini  adalah kegagalan  organ  yang  terjadi  pada  11 pasien, dimana 5 pasien meninggal sebelum operasi, 3 pasien meninggal  dalam 48 jam setelah  operasi,  dan  3  pasien  meninggal  7 hari setelah operasi. Dua pasien meninggal
karena kebocoran ulang yang didapat pada pasien  perforasi  ulkus  peptikum,  dan  2 pasien meninggal karena HAP pada hari ke 20  dan  23  setelah  operasi.  Pasien  yang meninggal tersebut dikelompokkan berdasarkan  ringan  beratnya  nilai  inisial defisit basa darah:
a. Kelompok Ringan  : nilai defisit basa : - 3 sampai -5 mmol/l
b. Kelompok Sedang   : nilai defisit basa : -6 sampai -14 mmol/l
c. Kelompok Berat   : nilai defisit basa : ≤ - 15 mmol/l
Tabel 2 Korelasi nilai inisial defisit basa gas darah dan mortalitas pada pasien pertonitis sekunder dengan sepsis berat di UGD RSHS 1 Juni  2013–31 Mei 2014
Variabel Outcome Nilai r Nilai R Meninggal Hidup BE -13,2 -7,35 - 0,52 0,27 Nilai p= 0,001 * Nilai r dan R dihitung menurut Uji Korelasi Pearson
Pada Analisis ROC diperoleh cut of
point mortalitas  sepsis  berat  berdasarkan nilai  inisial  defisit  basa  gas  darah  adalah
7,35  dengan  sensitivitas  86,70%  dan spesifisitas  45%,  dan  nilai  AUC  0,778 seperti grafik 1.
Gambar 1 ROC antara nilai inisial defisit basa gas darah dan tingkat mortalitas pada pasien peritonitis sekunder dengan sepsis berat di UGD RSHS 1 Juni  2013 – 31 Mei 2014.
Kadar laktat dan nilai inisial defisit basa  gas  darah  bermakna  pada  kedua kelompok  (nilai  p  <  0,05),  dimana  nilai rerata  kadar  laktat  pada  kelompok    pasien yang meninggal dunia adalah 5,14 sedangkan  rerata  nilai  inisial  defisit  basa gas  darah  pada  kelompok    pasien  yang meninggal  dunia  adalah  -13,2.  Dari
penelitian  sebelumnya    yang  mengukur laktat  sebagai  indikator  prognostik  pasien untuk  masuk  ke  ruang  intensif  didapatkan cut-off point nilai laktat awal > 1.5 mmol/l memiliki angka mortalitas 61,4 %
Bila dilihat dari korelasi defisit basa dengan  tingkat  mortalitas,  maka  kedua variabel  tersebut  memiliki  nilai  korelasi
(nilai  r)  adalah  -0,52  dan  determinan korelasi  (nilai  R)  adalah  0.27  (p=0,001). Nilai  korelasi  0,52  artinya  kekuatan hubungan  kedua  variabel  adalah  sedang  , nilai R 0,27 artinya adalah  mortalitas akibat defisit basa gas darah adalah sebesar 27 %, sedangkan 83 % disebabkan oleh penyebab lainnya  ,  mungkin  oleh  sebab  lain  seperti usia, kadar laktat, nilai pH, skor Apache II dan adanya MOF.
Pada Analisis ROC diperoleh cut of point mortalitas  sepsis  berat  berdasarkan nilai  inisial  defisit  basa  gas  darah  adalah  - 7,35  dengan  sensitivitas  86,70%  dan spesifisitas  45%.  Penelitian  sebelumnya yang  mengukur  defisit  basa  gas  darah sebagai  indikator  prognostik  pasien  untuk masuk  ke  ruang  intensif  terbukti  bahwa prediktor mortalitas terbaik dalam menentukan  masuknya  pasien  ke  dalam ruangan intensif adalah nilai defisit basa gas darah  <  -4  mm/l,  dengan  angka  mortalitas sebesar 17,6%
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah data retrospektif yang kurang lengkap untuk menggambarkan karakteristik pasien peritonitis  sekunder  dengan  sepsis  berat yang sebenarnya. Selain itu adalah terdapat beberapa  penyebab  kematian  pada  pasien ini  yang  tidak  dianalisis  seperti  akibat komplikasi  pasca  operasi  dan  kejadian infeksi nosokomial seperti HAP.
KESIMPULAN
Terdapat korelasi antara nilai inisial defisit  basa  darah  dan  tingkat  mortalitas pada  pasien  peritonitis  sekunder  dengan sepsis  berat  yang  nilai  korelasi  (nilai  r) adalah -0,52 dan determinan korelasi (nilai R) adalah 0.27 (p=0,001), dengan kekuatan hubungan  kedua  variabel  adalah  sedang. Semakin besar nilai defisit basa gas darah, maka akan semakin tinggi tingkat mortalitas  pasien  peritonitis  sekunder dengan  sepsis  berat.  Nilai  R  0,27  artinya adalah    mortalitas  akibat  defisit  basa  gas darah adalah sebesar 27 %, sedangkan 83 % disebabkan oleh penyebab lainnya, mungkin oleh sebab lain seperti usia, kadar laktat, nilai pH, skor Apache II dan adanya MOF. Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut secara  prospektif  dengan  menganalisis secara multivariat faktor-faktor yang menyebabkan  mortalitas  pada  pasien peritonitis  sekunder  dengan  sepsis  berat termasuk  komplikasi  paska  operasi  dan kejadian infeksi nosokomial.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  terdapat  konflik  kepentingan dalam artikel ilmiah yang penulis tulis.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terima  kasih  penulis  sampaikan
untuk Subdivisi Bedah Digestif
Departemen  Bedah  dan  juga  Instalasi Gawat  Darurat  Bedah  RSUP  dr.  Hasan Sadikin,  Bandung  yang  sudah  sangat
membantu dalam pengumpulan data pasien selama penelitian ini dilalukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi CF, Andersen D, Biliar TR,
Dunn  DL,  Kao  L,  Hunter  JG et  al .
Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed, Mc Graw Hill Medical, New York;
2019.
2. Zinner  MJ,  Ashley  SW, et  al . Maingot’s Abdominal Operations. 12 th ed, Mc Graw Hill Medical, New York; 2013.
3. Schecter  W.  Peritoneum  and  acute abdomen. Dalam : Norton JA,
Bollinger  RR,  Chang  AE, et  al.
Essential  Practice  of  Surgery:  Basic science and clinical evidence. Springer,
New York; 2003.
4. Daley BJ, Anand BS, Roy PK, Katz J.
Peritonitis & abdominal sepsis. Dalam Medscape.  18  April  2013.  Diunduh tanggal 15 Januari 2014. Tersedia dari http://emedicine.medscape.com/article /180234-overview#showall
5. Laura  E,  Andrew  R,  Waleed  A,
Massimo, et  al :  Surviving  sepsis campaign:  International  guidelines  for management  of  sepsis  and  septic shock.  Critical  care  medicine.  2021;
Vol 49.
6. William  J,  Marshall  SKB. Hydrogen ion homoestasis and tissue oxygenation and  their  disorders. Dalam:  Marshall
WJ. Clinical  biochemistry  metabolic and clinical aspect, 3rd ed. Philadelphia:  Churchill  Livingstone. 2014; 65 - 92.
7. Gunnerson  KJ,  Saul  M,  He  S. Lactat versus non-lactate metabolic acidosis: a  retrospective  outcome  evaluation  of critically  ill  patients .  Critical  Care. 2006;10:1-9.
8. Anugrah  DP.  Gangguan  Asam  Basa. Dalam:  Sylvia  A,  Price  LMW. Patofisiologi  konsep  klinis  proses- proses  penyakit..  Edisi  6.  Buku Kedokteran EGC, Jakarta; 2012.
9. Baue  AE.  History  of  MOF  and definition  of  organ  failure.  Dalam  : Baue  AE,  Faist  E,  Fry  DE.  Multiple Organ Failur : Pathophysiology, prevention and therapy. Springer, New York,2008.
10. Wooten  E  W.  Science  review: Quantitative  acid–base  physiology using the Stewart model Critical Care . 2004, 8:448-452
11. Zhang Ling, Zhu Guijun, Han Li. Early goal-directed  therapy  in  the  treatment of  severe  sepsis  an  septic  shock  in adults. BMC Medicine. 2015.
12. Husain  FA,  Martin  MJ,  Mullenix  PS,
Steele SR, Elliot DC. Serum lactate and base  deficit  as  predictors  of  mortality and  morbidity.  The  American  Journal of Surgery. 2003; 185: 485-91.
13. Smith  I,  Kumar  P,  Molloy  S. Base excess  and  lactate  as  prognostic indicators  for  patients  admitted  to intensive  care. Intensive  Care  Med.
2001;27:74-83.
14. Rixen  D,  Raum  M,  Bouillon  B. Base deficit development  and its prognostic significance  in  posttrauma  critical illness:  an  analysis  by  the  trauma registry of the deutsche gesellschaft fur unfallchirurgie. Shock . 2001;15:83-9.
15. Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin RK.
Clinical  application  of  blood  gases . Edisi ke-5. St.Louis. Mosby. 1990
16. Textoris J, Fouche L, Wiramus S, et al.
High central venous oxygen saturation in  the  latter  stages  of  septic  shock  is
associated  with  increased  mortality. Critical Care. 2011; 15(4).1-6.
17. Mark  PE.  Surviving  sepsis:  going beyond  the  guidelines.  Annals  of Intensive Care. 2011; 17(1):1-6.
18. Shiramizo  SC,  Marra  AR,  Durao  MS, Paes  AT,  Edmond  MB,  Santos  OF. Decreasing  mortality  in  Severe  Sepsis and Septic Shock Patients by Implementing  a  Sepsis  Bundle  in  a Hospital  Setting.  Plos  One  Journal. 2011:6.
19. Kalil  AC,  Cawcutt  Kelly.  Sepsis  in adults.  BMJ  .  2001  Nov  8  ; 345(19):1368-77.
20. Russell. Management of sepsis, N Engl J Med. 2006; 355: 1699 -713.