Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 933-939 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.434
Literatur Review
Pola Kepekaan Bakteri Terhadap Antibiotik pada Pasien Rhinosinusitis
Sensitivity Pattern of Bacteria to Antibiotics in Rhinosinusitis Patients

## Hasna Laili Jovita
Pendidikan Dokter, Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history:
Received; Juli 2020 Revised: Agustus 2020 Accepted; September 2020

## Abstrak
Latar  Belakanng:  rhinosinusitis  adalah  peradangan  yang mengenai  hidung  dan  sinus  paranasal.  Salah  satu pengobatan  secara  medikamentosa  yaitu  dengan  antibiotic. Penggunaan  antibiotic  tidak  rasional  menimbulkan permasalahan yang berkembang yaitu resistensi bakteri dan komplikasi.  Tujuan:  Mengetahui  pola  kepekaan  bakteri terhadap  antibiotic  pada  pasien  rhinosinusitis.  Metode: menggunakan  studi  literatur  dengan  menelaah  berbagai jurnal  nasional  maupun  internasional,  membandingkan  dan menyatukan  hasil  temuan  dari  penelitian  yang  disajikan dalam  artikel.  Hasil:  penentuan  antibiotic  sebagai penatalaksanaan  medikamentosa  pada  rhinosinusitis  harus sesuai  dan  memberikan  efektifitas  yang  maksimal  untuk kesembuhan.  Kesimpulan:  terdapat  beberapa  hasil  pola kepekaan  bakteri  terhadap  antibiotic  sesuai  bakteri penyebab rhinosinusitis.

## Abstract
Background:  rhinosinusitis  is  an  inflammation  affecting  the nose and paranasal sinuses. One of the medical treatments is with  antibiotics.  The  irrational  use  of  antibiotics  creates problems,  namely  bacterial  resistance  and  complications. Objective: To determine the pattern of bacterial sensitivity to antibiotivs in rhinosinusitis patient. Methods: using literature studies  by  examining  various  national  and  international journals,  comparing  and  combining  the  findings  of  the research presented in the article. Result: the determination of antibiotics  as  medical  treatment  in  rhinosinusitis  must  be appropriate and provide maximum effectiveness for healing. Conclusion:  there  are  several  the  pattern  of  bacterial sensitivity to antibiotics according to the bacteria that cause rhinosinusitis.
Keywords:
Rhinosinusitis;
Uji Kepekaan;
Antibiotik;
Coresponden author: Email: hasnajovita@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Rhinosinusitis merupakan masalah kesehatan global yang signifikan sebagai cermin dari peningkatan  frekuensi  rhinitis  alergi  yang  ditandai  adanya  peradangan  simtomatis pada sinus paranasales dan cavum nasi dan berakibat dalam beban biaya kesehatan yang besar, penurunan kualitas hidup, produktivitas kerja, serta daya konsentrasi bekerja dan belajar masyarakat.  Rhinosinusitis  dibagi  menjadi  dua  berdasarkan  durasinya  yaitu  akut  dan kronis (Rosenfeld., 2015). Menurut European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS) 2012, rhinosinusitis adalah peradangan yang mengenai hidung dan sinus paranasal (Fokkens, W. J., 2012).
Onset  perjalanan  penyakit  rinosinusitis  terdiri  dari  akut  dan  kronik,  dimana  akut  yaitu perjalanan penyakit kurang dari 12 minggu, sedangkan kronik perjalanan penyakit lebih dari 12 minggu (Zhang Y., 2017). Rinosinusitis akut tanpa terapi adekuat akan jatuh pada keadaan  kronik dan memperpanjang  2  masa  pengobatan.  Rinosinusitis  kronik  bila  tidak ditangani  dengan  tepat  dapat  menyebabkan  timbulnya  beberapa  komplikasi  berupa infeksi  pada  orbita,  infeksi  intrakanial  seperti  meningitis  akut,  mukokel  atau  kista, osteomielitis,  dan  abses  subperiosteal.  Prevalensi  rinosinusitis  kronik  pada  seluruh populasi dunia adalah sekitar 10-12%, mayoritas penderitanya mengalami gejala sedang sampai berat (Massoth, L., Anderson, C., & McKinney, 2019). Sinusitis kronik merupakan salah satu penyakit kronis dengan prevalensi tinggi di Amerika Serikat yang memengaruhi semua kelompok umur. Prevalensinya sekitar 146 per 100 populasi dan insidensinya akan terus  meningkat  tiap  tahun  (Bubun  J.,  Azis  A.,  Akil  A.  &  F.,  2009).  Angka  kejadian rinosinusitis kronik di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Menurut Depkes RI tahun 2003, penyakit ini berada pada urutan ke 25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar  102.817  pasien  yang  dirawat  di  rumah  sakit  (Yama  D,  P.  K.,  Setiawan,  E.  P.,  & Sutanegara, 2018).
Pada penelitian di Thailand, dari 154 pasien anak-anak yang didiagnosis rinosinusitis, 103 anak  diantaranya  merupakan  rinosinusitis  akut  dan  51  anak  menderita  rinosinusitis kronis. Penderita dengan rinitis alergi mempunyai resiko lebih besar berkembang menjadi rinosinusitis  kronis  (Poanchanukoon  O,  2012).  Pada  tahun  2015  sebanyak  64  %  dari pasien  rinitis  alergi  yang  mengunjungi  departemen  otolaringologi – kepala  dan  bedah leher  di  Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung  (Fauzi.,  Sudiro  M.,  2015).  Rinosinusitis kronik  merupakan  salah  satu  penyakit  yang  sering  dijumpai  di  poli  THT  RSUD  A.  Dadi Tjokrodipo.  Didapatkan  data  sebanyak  84  orang  yang  terdiagnosa  rhinosinusitis  kronik tahun  2016  dan  tahun  2017  sebanyak  45  orang  (Y  Nurmalasari.,  2017).  Pada  penelitian terdahulu  yang  dilakukan  di  Universitas  Gadjah  Mada,  didapatkan  hasil  bahwa  pada penderita rhinosinusitis kronis, jenis bakteri yang paling banyak tumbuh pada cavum nasi dan  sinus  maksila  adalah  Staphylococcus  epidermis  (21,7%),  Staphylococcus  aureus (18,3%),  Klebsiella  pneumonia  (13,3%),  dan  Pseudomonas  aeruginosa  (10,0%).  Bakteri terbanyak pada cavum nasi adalah Staphylococcus aureus dan pada sinus maksila adalah Staphylococcus epidermis (Saputra A., Qamariah N., 2016). Penatalaksanaan rinosinusitis kronik dilakukan untuk menghilangkan keluhan serta mencegah komplikasi dan rekurensi (Mangunkusumo  E.,  2016).  Penatalaksanaan  rinosinusitis  juga  dilakukan  untuk mengembalikan fungsi drainase dan ventilasi ostium sinus dengan membuka sumbatan di
kompleks  osteo-meatal  (KOM)  sehingga  drainase  dan  ventilasi  sinus-sinus  pulih  secara alami  dan  dapat  kembali  pada  kondisi  normal  rongga  hidung,  serta  mengatasi  infeksi. Tujuan  terapi  yaitu  mempercepat  penyembuhan,  mencegah  komplikasi,  dan  mencegah perubahan  menjadi  kronik.  Pengobatan  harus  berupa  terapi  infeksi  dan  faktor-faktor penyebab  infeksi  secara  bersamaan.  Penatalaksanaan  medikamentosa  dapat  berupa pemberian  antibiotik,  dekongestan  nasal,  dan  antihistamin.  Pungsi  dan  irigasi  dapat dilakukan  untuk  mengeluarkan  sekret  pada  sinus.  Terapi  pemberian  antibiotik  harus berkhasiat,  efektif  biaya,  dan  menghasilkan  efek  samping  yang  minimal.  Oleh  karenanya penentuan  antibiotic  yang  diberikan  untuk  penderita  rhinosinusitis  harus  sesuai  dan memberikan efektivitas maksimal untuk kesembuhan pasien.
Permasalahan resistensi bakteri juga telah menjadi masalah yang berkembang di seluruh dunia  sehingga  WHO  mengeluarkan  pernyataan  mengenai  pentingnya  mengkaji  aktor- faktor yang terkait dengan masalah tersebut dan strategi untuk  mengendalikan kejadian resistensi.  Menurut  WHO  tahun  2002  Salah  satu  cara  untuk  mengendalikan  resistensi adalah  dengan  penggunaan antibiotik secara rasional (Ketut Surya, 2014).
Resistensi  antibiotik  terhadap  mikroba  menimbulkan  beberapa  konsekuensi  yang  fatal. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang gagal berespon terhadap pengobatan mengakibatkan perpanjangan penyakit ( prolonged illness ), meningkatnya resiko kematian ( greater  risk  of  death )  dan  semakin  lamanya  masa  rawat  inap  di  rumah  sakit  ( length  of stay). Ketika  respon  terhadap  pengobatan  menjadi  lambat  bahkan  gagal,  pasien  menjadi infeksius  untuk  beberapa  waktu  yang  lama  ( carrier ).  Hal  ini  memberikan  peluang  yang lebih  besar  bagi  galur  resisten  untuk  menyebar  kepada  orang  lain.  Kemudahan transportasi  dan  globalisasi  sangat  memudahkan  penyebaran  bakteri  resisten  antar daerah,  negara,  bahkan  lintas  benua.  Semua  hal  tersebut  pada  akhirnya  meningkatkan jumlah orang yang terinfeksi  dalam  komunitas (Deshpande JD., 2011)
Untuk  mendapat  jenis  antibiotic  yang  sesuai  dengan  bakteri  penyebab  rhinosinusitis kronik,  perlu  dilakukan  uji  kepekaan  terhadap  berbagai  antibiotik.  Jenis  bakteri  yang bervariasi tersebut menyulitkan  dalam pemberian  antibiotik  secara  empiris  tanpa ada uji    klinis.  Bakteri  penyebab  rhinosinusitis  kronis  adalah  bakteri  aerob  dan  anaerob. Beberapa  bakteri  yang  ditemukan  adalah  Haemophilus  influenzae,  Streptococcus pneumoniae,  Moraxella  catarrhalis,  Pseudomonas  aeruginosa,  ahemolytic  streptococci, dan Staphilococcus aureus (Araujo E., Dall C. & Pereira A., 2017). Penelitian dengan kultur, diagnostik  molekul  dan  deteksi  biofilm  pada  tahun  2013  ditemukan  kuman  yang terbanyak adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus epidermidis. Beberapa bakteri yang  jarang  ditemukan  yaitu  seperti  bakteri  Corynebacterium  pseudodiphthericum, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa (Boase S., 2013).

## Metode
Metode penelitian yang digunakan adalah studi literatur dengan menelaah berbagai jurnal nasional  maupun  internasional,  metode  ini  digunakan  untuk  meringkas  suatu  topik berfungsi  agar  meningkatkan  pemahaman  terkini.  Studi  literatur  dilakukan  dengan menyajikan  ulang  materi  yang  diterbitkan  sebelumnya,  membandingkan,  memberi pandangan  dan  menyatukan  hasil-hasil  temuan  dari  penelitian  yang  dilakukan  dengan hasil-hasil temuan dari literatur-literatur terdahulu dan melaporkan fakta. Landasan teori, tinjauan  teori  dan  tinjauan  pustaka  merupakan  beberapa  cara  untuk  melakukan  studi literatur.  Tinjauan  literatur  menentukan  berbagai  persamaan  dan  perbedaan  berbagai hasil  temuan  serta  memberikan  ringkasan  berupa  publikasi  terbaik  dan  paling  relevan
yang disajikan dalam artikel.

## Hasil Dan Pembahasan
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Saputra  A.,  Qamariah  N.,  (2016).  Dari  12 sampel penderita rhinosinusitis kronis tersebut didapatkan 6 sampel mengandung bakteri Staphylococcus  aureus,  4  sampel  mengandung  bakteri  Staphylococcus  epidermidis,  1 sampel mengandung bakteri Eschirechia coli, dan 1 sampel mengandung bakteri Bacillus sp.  Pada penelitian yang dilakukan oleh Harahap NIK., Siregar SM., (2018). Dari 26 sampel penderita  rhinosinusitis  kronis  tersebut  dapat  terlihat  jenis  bakteri  terbanyak  adalah Staphylococcus  aureus  terdapat  pada  9  sampel  (34,6%),  Proteus  sp  sebanyak  6  sampel (23,1%),  Streptococcus  sp  sebanyak  4  sampel  (15,4%),  Klebsiella  pneumoniae  pada  3 sampel (11,5%) dan yang paling sedikit adalah Staphyloccus albus dan Staphylococcus sp yaitu sebanyak 2 sampel (7,7%).
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Dlugaszewska  J.,  Lenkowski  M.,  &  Pastusiak  T., (2016).  Bakteri  yang  banyak  dijumpai  adalah  Staphylococcus  epidermidis  sebanyak  23 sampel (37,1%) dari 62 sampel. Staphylococcus aureus juga berkomensal di rongga mulut dalam  jumlah  yang  banyak.  Staphylococcus  aureus  akan  berubah  menjadi  patogen  dan menyebabkan  infeksi  dipengaruhi  oleh  jumlah,  perubahan  lingkungan  atau  perubahan gaya  hidup  seperti  merokok  (Tiara  Y.,  Alwi  M.,  2014).  Hasil  uji  kepekaan  antibiotic menunjukkan  bahwa  bakteri  Staphylococcus  aureus  memiliki  tingkat  sensitivitas  yang sama  terhadap  keempat  antibiotik  yakni  sefuroksim,  sefiksim,  siprofloksasnm  dan klindamisin  sebesar  (66,6%).  Sedangkan  pada  antibiotik  amoksisilin  klavulanat  tingkat sensitivitasnya hanya sebesar (50%).
Pada bakteri Staphylococcus epidermidis memperlihatkan tingkat sensitivitas yang sangat tinggi  terhadap  antibiotik  sefuroksim  dan  klindamisin  (100%),  diikuti  dengan  sefiksim (50%), lalu amoksisilin klavulanat dan siprofloksasin (25%). Pada bakteri Eschirechia coli menunjukkan tingkat sensitivitas paling tinggi terhadap antibiotik amoksisilin klavulanat dan  sefiksim  (100%),  dan  sama  sekali  tidak  menunjukkan  sensitivitas  terhadap  ketiga antibiotik lainnya yakni sefuroksim, siprofloksasin dan klindamisin (0%). Sedangkan pada bakteri  Bacillus  sp.  menunjukkan  tingkat  sensitivitas  paling  tinggi  terhadap  sefuroksim, siprofloksasin  dan  klindamisin  (100%),  dan  sama  sekali  tidak  menunjukkan  sensitivitas pada  kedua  antibiotik  lainnya  yakni  amoksisilin  klavulanat  dan  sefiksim  (Saputra  A., Qamariah N., 2016).  Dalam penelitian ini didapatkan bahwa sefuroksim dan klindamisin memiliki tingkat efektivitas yang sama dalam mengatasi bakteri penyebab rhinosinusitis kronis  dan  menempati  urutan  pertama  diantara  5  antibiotik  terpilih  yang  di  uji  coba, dengan  hasil  sebesar  66,6%  pada  bakteri  Staphylococcus  aureus,  100%  pada  bakteri Staphylococcus  epidermidis,  100%  pada  bakteri  Bacillus  sp.,  namun  pada  bakteri Eschericia coli hanya didapatkan hasil yang intermediet (100%) terhadap sefuroksim dan klindamisin.  Penelitian  ini  memiliki  perbedaan  dengan  penelitian  Putra  NP  yang mendapatkan  hasil  bahwa  antibiotik  siprofloksasin  menempati  urutan  pertama  pada  uji sensitivitas antibiotik pada bakteri rhinosinusitis kronis di RSUP Dr, Sardjito pada tahun 2015 (Putra NP, 2015).
Antibiotik  sefiksim  menunjukkan  tingkat  sensitivitas  paling  tinggi  terhadap  bakteri Eschirechia  coli  (100%)  dan  memberikan  hasil  yang  cukup  baik  pada  bakteri Staphylococcus  aureus  (66,6%)  dan  Staphylococcus  epidermidis  (50%).  Namun  pada bakteri jenis Bacillus sp., sefiksim hanya memberikan hasil yang intermediet (100%) Antibiotik siprofloksasin menunjukkan tingkat sensitivitas paling tinggi terhadap bakteri Bacillus sp. (100%) dan memberikan hasil yang cukup baik pada bakteri Staphylococcus aureus  (66,6%)  dan  Staphylococcus  epidermidis  (25%).  Namun  siprofloksasin memberikan  hasil  yang  resisten  terhadap  bakteri  Eschirechia  coli  (100%).  Berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Putra  NP  mendapatkan  hasil  bahwa  siprofloksasin memiliki sensitivitas paling tinggi terhadap bakteri penyebab rhinosinusitis kronis yaitu sebesar (66,7%) (Putra NP, 2015).
Sedangkan  penelitian  yang  dilakukan  menggunakan  Antibiotik  amoksisilin  klavulanat menunjukkan  tingkat  sensitivitas  tertinggi  pada  bakteri  Eschirechia  coli  (100%)  dan memberikan  hasil  yang  cukup  baik  pada  bakteri  Staphylococcus  aureus  (50%)  dan Staphylococcus  epidermidis  (25%).  Namun  pada  bakteri  jenis  Bacillus  sp.,  amoksisilin klavulanat hanya memberikan hasil yang intermediet (100%). Dalam penelitian tersebut diperoleh  hasil  resistensi  antibiotic  terhadap  bakteri  Staphylococcus  aureus  terhadap amoksisilin  klavulanat  (33,3%)  dan  sefiksim  (33,3%),  Lalu  resistensi  antibiotik  pada bakteri  Staphylococcus  epidermidis  terhadap  amoksisilin  klavulanat  (25%)  dan siprofloksasin  (25%),  kemudian  resistensi  antibiotik  pada  bakteri  Eschirechia  coli terhadap siprofloksasin (100%).
Penelitian  tersebut  menunjukan  hasil  resistensi  amoksisilin  klavulanat  terhadap Staphylococcus  aureus  (33,3%)  dan  Staphylococcus  epidermidis  (25%)  menunjukkan gambaran  bahwa  amoksisilin  klavulanat  memiliki  tingkat  resistensi  yang  tinggi.  Hal tersebut dikarenakan amoksisilin klavulanat memang sering menjadi pilihan utama dalam pengobatan  rhinosinusitis  kronis  khususnya  dan  terapi  infeksi  di  bidang  penyakit  THT pada umumnya sehingga meningkatkan kemungkinan bermutasinya kuman (Niel, 2006).
Hasil  resistensi  terhadap  antibiotik  siprofloksasim  terhadap  bakteri  Staphylococcus epidermidis  (25%)  dan  Eschirechia  coli  (100%)  dapat  dikarenakan  3  mekanisme  yang sering menyebabkan resistensi pada obat golongan fluorokoinulon seperti siprofloksasim. 3  mekanisme  yang  terjadi  yaitu  :  1)  Mutasi  yang  menyebabkan  giras  kuman  berubah sehingga  tidak  dapat  diduduki  molekul  obat  lagi,  2)  Perubahan  pada  permukaan  sel kuman  yang  mempersulit  penetrasi  obat  ke  dalam  sel,  dan  3)  Peningkatan  mekanisme pemompaan obat keluar sel (efflux) (Niel, 2006).

## Simpulan Dan Saran
Rhinosinusitis  adalah  peradangan  simtomatis  pada  sinus  paranasales  dan  cavum  nasi. Bakteri  yang  paling  sering  menyebabkan  rhinosinusitis  yaitu  bakteri  Staphylococcus aureus,  Staphylococcus  epidermidis,  Eschirechia  coli,  Bacillus  sp.  Hasil  uji  kepekaan antibiotic  menunjukkan  bahwa  bakteri  Staphylococcus  aureus  memiliki  tingkat sensitivitas  yang  sama  terhadap  keempat  antibiotik  yakni  sefuroksim,  sefiksim, siprofloksasim  dan  klindamisin.  Sedangkan  bakteri  Staphylococcus  epidermidis memperlihatkan tingkat sensitivitas yang sangat tinggi terhadap antibiotik sefuroksim dan
klindamisin.  Bakteri  Eschirechia  coli  menunjukkan  tingkat  sensitivitas  paling  tinggi terhadap  antibiotik  amoksisilin  klavulanat  dan  sefiksim  dan  sama  sekali  tidak menunjukkan  sensitivitas  terhadap  ketiga  antibiotik  lainnya  yakni  sefuroksim, siprofloksasin  dan  klindamisin.  Bakteri  Bacillus  sp.  menunjukkan  tingkat  sensitivitas paling  tinggi  terhadap  sefuroksim,  siprofloksasin  dan  klindamisin  dan  sama  sekali  tidak menunjukkan sensitivitas pada kedua antibiotik lainnya yakni amoksisilin klavulanat dan sefiksim.  Maka  dari  itu  dalam  memberikan  tatalaksana  medikamentosa  pada  kasus rhinosinusitis sebaiknya antibiotic diberikan secara rasional dan diberikan sesuai dengan bakteri penyebabnya untuk mencegah resistensi antibiotik.

## Daftar Rujukan
Araujo  E.,  Dall  C.,  C.  V,  &  Pereira  A.,  &  M.  A.  (2017).  Microbiology  of  middle  meatus  in chronic rhinosinusitis. Brazilian J Otorhinolaryngology .
Boase  S.,    et  all.  (2013).  The  microbiome  of  chronic  rhinosinusitis:  culture,  molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infectious Disease . Bubun J., Azis A., Akil A., & P., & F. (2009). Hubungan gejala dan tanda rinosinusitis kronik dengan  gambaran  CT-Scan  berdasarkan  skor  Lund-Mackay .  (Bagian  ilmu kesehatan THT, Ed.). Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin.
Deshpande  JD.,  &  J.  M.  (2011).  Antimicrobial  Resistance:  The  Global  Public  Health Challenge. International  Journal  of  Student  Research , 1 (2).  Retrieved  from http://www.ijsronline.com/temp/IntJS tudRes1241-5614199_153541.pdf Dlugaszewska  J.,  L.  M.,  Lenkowski  M.,  T.  A.,  &  Pastusiak  T.,  &  S.  W.  (2016).  The pathophysiological role of bacterial biofilms in chronic sinusitis. Poland: Eur Arch Otorhinolaryngol, . https://doi.org/10.1007/s00405-015-3650-5
Fauzi.,  Sudiro  M.,  &  L.  B.  (2015).  Prevalence  of  allergic  rhinitis  based  on  world  health organization  (ARIA  -  WHO)  questionnaire  among  batch  2010  students  of  the faculty of medicine universitas padjajaran. Althea Medical Journal , 2 (4).
Fokkens, W. J.,  et all. (2012). EPOS 2012: European Position Paper On Rhinosinusitis And
Nasal  Polyps  2012. A  Summary  for  Otorhinolaryngologists , 50 (1). https://doi.org/doi.org/10.4193/Rhino50E2
Harahap  NIK.,  Siregar  SM.,  &  N.  M.  (2018).  Profil  Kuman  Pada  Sekret  Hidung  Penderita Rinosinusitis Kronis Di Rumah Sakit Haji Medan. Ibnusina Biomedika , 2 (1). Ketut Surya, N. (2014). Analisis Implementasi Kebijakan Penggunaan Antibiotik Rasional Untuk  Mencegah  Resistensi  Antibiotika  di  RSUP  Sanglah  Denpasar:  Studi Kasus Infeksi  Methicillin  Resistant  Staphilococus  Aureus. Jurnal  Administrasi  Rumah Sakit Indonesia , 1 (1).
Mangunkusumo  E.,  &  S.  D.  (2016). Buku  ajar  ilmu  kesehatan  telinga  hidung  tenggorok kepala dan leher . (R. R. Soepardi EA, Iskandar N, Basruddin J, Ed.), Jakarta: Balai
Penerbit FK UI (7th ed., Vol. 106).
Massoth, L., Anderson, C., & McKinney, K. A. (2019).  Asthma and Chronic Rhinosinusitis:
Diagnosis and Medical Management. Medical Sciences , 7 (4).
https://doi.org/doi.org/10.3390/medsci7040053 Niel, M. (2006). Medical Pharmacology At a Glance (5th ed.). Jakarta: Erlangga.
Poanchanukoon  O.  (2012).  Pediatric  acute  and  chronic  rhinosinusitis:  comparison  of
clinical characteristics and outcome of treatment. Asian Pacific J Allergy Immunol , 30 (2). Putra  NP.  (2015). Perbedaan  Jenis  Bakteri  di  Cavum  Nasi  dengan  di  Sinus  Maksila  pada Pasien Rhinosinusitis Maksilaris Kronis : Tesis . Jogjakarta: Universitas Gajah Mada. Rosenfeld.,    et  all.  (2015).  Clinical  Practice  Guideline  (Update):  Adult  Sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery , 152 (52).
Saputra  A.,  Qamariah  N.,  &  M.  N.  (2016).  Pola  Kepekaan  Isolat  Bakteri  Aerob  Pada Rhinosinusitis Kronis. Berkala Kedokteran , 13 (1).
Tiara  Y.,  Alwi  M.,  &  G.  M.  (2014).  Identifikasi  bakteri  flora  normal  mukosa  hidung  dan saliva  pada  penambang  emas  (tromol)  di  Kelurahan  Poboya  Kecamatan  Palu Timur Sulawesi Tengah. Palu: J Biocelebes , 8 (1).
Y Nurmalasari. (2017). Faktor-Faktor Prognostik Kesembuhan Penobatan Medikamentosa Rinosinusitis  Kronik  Di  Poli  THT  RSUD  A.  Dadi  Tjokrodipo  Bandar  Lampung Tahun 2017. Jurnal Ilmu Kedokteran Dan Kesehatan , 4 (3).
Yama  D,  P.  K.,  Setiawan,  E.  P.,  &  Sutanegara,  S.  W.  D.  (2018).  Karakteristik  Penderita Rinosinusitis  Kronik  yang  Rawat  Jalan  di  Poli  THT-KL  RSUP  Sanglah  Denpasar Tahun 2016. E-Jurnal Medika Udayana , 7 (12).
Zhang  Y.,    et  all.  (2017).  Chronic  rhinosinusitis  in  Asia. Journal  of  Allergy  and  Clinical Immunology , 140 (5).