Aulia Martyana Achsar 1 , Arie Zainul Fatoni 2
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang,
Indonesia
2 Konsultan Intensive Care Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Universitas Brawijaya/RSUD dr Saiful Anwar Malang, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Dextroscoliosis  is  a  type  of  scoliosis  in  which  deformity  occurs  from  the  degree  of curvature  of  the  spine  to  the  right.  Severe  dextroscoliosis  with  Cobbs  Angle  >  70 o reduces  lung capacity, Functional Residual Capacity (FRC), tidal volume, and requires conditions such as restrictive lung  disease.  Therefore,  patients  with  severe  dextroscoliosis  will  easily  overcome  hypoxemia, hypercapnia,  and  respiratory  failure.  The  most  common  cause  of  respiratory  failure  in  severe dextroscoliosis patients is due to sepsis / septic shock caused by pneumonia. Until now there are no specific  guidelines  that  explain  the  management  in  severe  dextroscoliosis  patient  with  respiratory faillure et causa septic shock and pneumonia.
Case: A 46-year-old man with a bodyweight of 40 kg and a body height of 165 cm was referred from an outside hospital with respiratory failure pneumonia and severe dextroscoliosis. Patients present at the emergency room with shortness of breath and decreased consciousness, respiratory rate 40 x / min, using  Nonrebreathing  Mask  15  lpm  oxygen  saturation  measured  only  90%  blood  pressure  60/40 mmHg and pulse 120 x / min. The patient has a history of coughing with yellow sputum and fever for around  1  month.  The  patients  diagnosed  with  respiratory  failure  with  severe  dextroscoliosis  and complications  of  septic  shock  and  Community  Acquired  Pneumonia,  we  performed  intubation  and resuscitation according to the latest sepsis bundle, the patients were then treated in ICU for  10 days with  ventilator  management  using  the  Lung  protective  strategy  and  the  latest  Survival  Sepsis Campaign Bundle, on day 11 the patient was stable and transferred to the ward.
Conclusion: Lung  protective  strategy  and  Survival  Sepsis  Campaign  Bundle  can  be  used  for  the management  in  severe  dextroscoliosis  patient  with  respiratory  faillure  et  causa  septic  shock  and pneumonia.
Keywords: Lung protective strategy, Survival Sepsis Campaign Bundle, pneumonia, septic shock, severe dextroscoliosis

## ABSTRAK
Latar belakang: Dekstroskoliosis adalah jenis skoliosis dengan deformitas kurva tulang belakang ke kanan.  Dekstroskoliosis  berat  dengan Cobbs  Angle >  70 o mengakibatkan  berkurangnya  kapasitas paru, Functional Residual Capacity (FRC), volume tidal, dan mempunyai kondisi seperti penyakit paru restriktif. Pada kondisi berat dapat menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia dan gagal napas.
Korespondensi:
dr. Aulia Martyana Achsar PPDS Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Universitas Brawijaya / RSUD dr Saiful Anwar Malang, Indonesia Email : dr.tyan84@gmail.com

## Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2021, Volume: 2, No.1: 40-47
https://jap.ub.ac.id

## Manajemen Pasien Dekstroskoliosis Berat dengan Kegagalan Napas yang disebabkan oleh Syok Septik dan Pneumonia
Management in Severe Dextroscoliosis with Respiratory Faillure et causa Septic Shock and Pneumonia

## PENDAHULUAN
Dekstroskoliosis  adalah  jenis  skoliosis dengan deformitas kurva tulang belakang ke kanan. Tingkat  keparahan  dekstroskoliosis  ditentukan  oleh derajat  kelengkungan  tulang  punggung  atau  yang disebut dengan istilah Cobbs Angle. Dekstroskoliosis yang  berat  dengan cobb  angle >  70 o akan mengakibatkan  berkurangnya  kapasitas  vital, penurunan Functional Residual Capacity (FRC) yang mirip  dengan  penyakit  paru  restriktif.  Hal  ini ditandai dengan peningkatan laju napas, penurunan volume  tidal ,  yang  dapat  mengakibatkan  pasien mengalami  hipoksemia,  hiperkapnia  dan  gagal napas.  Tingkat  keparahan  gangguan  fungsi  paru dipengaruhi  oleh  sudut  dekstroskoliosis  dengan Cobbs Angle > 70 o dimana terjadi penurunan volume paru yang bermakna. 1,2,3
Pneumonia merupakan penyakit infeksi paru yang  menyebabkan  kematian  dan  kesakitan terbanyak di dunia. Di indonesia, saat ini pneumonia tercatat  masuk  dalam  10  penyakit  terbanyak  pada rawat inap di rumah sakit. Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme. Berdasarkan klinis
dan  epidemiologis,  pneumonia  dibedakan  atas pneumonia  komunitas  ( Community  Acquired Pneumonia /CAP), pneumonia didapat di rumah sakit ( Hospital  Acquired  Pneumonia /HAP),  pneumonia berhubungan dengan pemakaian ventilator ( Ventilator  Associated  Pneumonia /VAP).  Pneumonia merupakan  penyebab  terbanyak  terjadinya  sepsis yang  dapat  mengakibatkan  terjadinya  gagal  napas akut. Sepsis adalah kegagalan disfungsi organ yang disebabkan  oleh  respon  tubuh  dalam  menanggapi suatu  infeksi,  sedangkan  syok  septik  merupakan bagian  dari  sepsis  dimana  terdapat  gangguan hemodinamik yang memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Pasien dengan pneumonia yang berkembang menjadi  syok  septik  memiliki  angka  kematian  yang masih  sangat  tinggi  dengan  tingkat  mortalititas antara 40-75%. 5, 6, 7
Gagal  napas  adalah  suatu  kondisi  dimana sistem respirasi gagal untuk melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen dan pengeluran karbondioksida. Gagal  napas  pada  pasien  dekstroskoliosis  berat  dengan penyulit  syok  septik  dan  pneumonia  merupakan  kasus yang jarang terjadi dengan tingkat mortalitas yang tinggi jika penanganannya  tidak  tepat. 3,7 Pasien  dengan
Penyebab tersering gagal napas pada pasien dekstroskoliosis berat ialah sepsis/syok septik yang disebabkan  oleh  pneumonia.  Sampai  saat  ini  belum  ada  tatalaksana  khusus  yang  menjelaskan tentang  manajemen  pasien  dekstroskoliosis  berat  dengan  gagal  napas  yang  disebabkan  syok septik dan pneumonia.
Kasus: Pria  berusia  46  tahun  dengan  berat  badan  40  kg  dan  tinggi  badan  165  cm  rujukan  dari Rumah  Sakit  luar  dengan  riwayat  sesak  napas  dan  kehilangan  kesadaran  sejak  satu  minggu sebelumnya,  masuk  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  dengan  laju  pernapasan  40  x/menit,  dengan menggunakan Nonrebreathing Mask 15 lpm saturasi oksigen terukur hanya 90% dengan tekanan darah 60/40 mmHg dan laju nadi 120 x/menit. Pasien memiliki riwayat batuk dengan dahak kuning dan demam sekitar 1 bulan. Pasien dinilai sebagai gagal napas dengan dekstroskoliosis berat dan penyulit  syok  septik  dan Community  Acquired  Pneumonia ,  kami  lakukan  tindakan  intubasi  dan resusitasi  sesuai sepsis  bundle terbaru,  pasien  kemudian  kami  rawat  di Intensive  Care  Unit (ICU) selama  10  hari  dengan  bantuan  ventilasi  mekanik  invasif  dengan  menggunakan  prinsip Lung protective strategy dan Survival Sepsis Campaign Bundle terbaru, hari ke 11 pasien stabil bisa lepas dari ventilator dan dipindahkan ke bangsal.
Kesimpulan: Lung protective strategy dan Survival Sepsis Campaign Bundle dapat digunakan untuk manajemen  pasien  dekstroskoliosis  berat  dengan  gagal  napas  yang  disebabkan  syok  septik  dan pneumonia.
Kata kunci: Lung protective strategy , Survival Sepsis Campaign Bundle, pneumonia, syok sepsis, dekstroskoliosis
dekstroskoliosis  berat  memiliki  pola  penyakit  paru restriktif  dengan  komplians  paru  menurun  menjadi penyulit pada penanganan gagal napas pada pasien ini.  Oleh  karena  itu,  kami  menyajikan  sebuah laporan  kasus  tentang  manajemen  pasien dekstroskoliosis  berat  dengan  gagal  napas  yang disebabkan syok septik dan pneumonia.

## KASUS
Pria  berusia  46  tahun  dengan  berat  badan 40 kg dan tinggi badan 165 cm rujukan dari Rumah Sakit  luar  dengan  gagal  napas,  pneumonia  dan dekstroskoliosis  berat.  Pasien  datang  di  Instalasi Gawat Darurat  dengan keluhan utama sesak napas dengan  laju  pernapasan  40  x/menit  dengan nonrebreathing  mask (NRBM)  15  lpm  saturasi oksigen  terukur  90%.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan ronkhi  pada  seluruh  lapang  paru,  tekanan  darah 60/40 mmHg dan nadi 120 x/menit, dengan tingkat kesadaran  respons  terhadap  nyeri.  Pasien  kami diagnosis  dengan  gagal  napas  dan  syok  septik karena Community  Acquired Pneumonia (CAP). Pasien kami lakukan tindakan intubasi dan resusitasi cairan sesuai sepsis bundle dengan loading kristaloid 1000cc  dalam waktu 1 jam, dan pemberian Syringe Norepineprine  0,5  mcg/kgbb/menit  sehingga tercapai Mean Arterial Pressure (MAP) ≥ 65 mmHg. Pasien  juga  di  lakukan  pemeriksaaan  laktat,  kultur, dan pemberian antibiotik Ceftriaxone 2x1 g, Levofloxasin  1x750  mg  secara  intravena  sesuai dengan  panduan antibiotik di  Rumah  sakit  kami,
pasien  kemudian kami  rawat  di Intensive  Care  Unit (ICU).
Di  ICU  pasien  dalam  kondisi  tersedasi dengan  mode  ventilator Pressure  Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (P-SIMV) rate 18 x/menit, Pcontrol 18  cmH 2 O, Psupport 16  cmH 2 O, PEEP  5  cmH 2 O,  FiO 2 80%  I:E  ratio  1:2,  didapatkan volume  tidal 300-370  ml  dengan  saturasi  oksigen 98%  (Tabel  1).  Pada  pemeriksaan  penunjang, didapatkan  Hb  16,7  g/dl,  leukosit  23.060  µL,  hasil analisa  gas  darah  (AGD)  pH  7,09,  PCO 2 :  125,3 mmHg, PO 2 : 181,5 mmHg (pf ratio 226) serta laktat 4,4  mmol/L,  pada  periksaan  foto  rotgen  thorax didapatkan  dekstroskoliosis thoracalis dgn Cobb Angle 81 o dan gambaran pneumonia (Gambar 1).
Gambar 1. Foto rontgen AP Lateral Keterangan: Gambaran infiltrat pada paru kanan dan kiri  dan  tampak  konveksitas vertebrae  thoracalis ke kanan.
Tabel 1 . Tren Mode Ventilator harian tanggal 17/7/19 H0 18/7/19 H1 19/7/19 H2 20/7/19 H3 21/7/19 H4 22/7/19 H5 23/7/19 H6 24/7/19 H7 Mode PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV Resp Rate 22 22 22 18 20 20 20 14 Volume Tidal/ Pcontrol 370/16 360/18 350/18 370/18 380/18 360/18 370/20 370/12 PSupport 16 16 16 16 16 16 16 10 PEEP 5 5 5 5 5 5 5 5 FiO 2 80% 80 % 60% 40% 100% 80% 80% 40% SaO 2 98 % 98 % 100% 98% 100% 100% 100% 98% p/f rasio 226 143 317 384 145 133 232,5 344 Keterangan: Resp rate : Respiration rate , Pcontrol: Pressure Control , PSupport: Pressure Support , PEEP: Positive End  Expiratory Pressure , FiO 2 : Fraksi inspirasi  Oksigen, SaO 2 ; Saturasi  Oksigen, p/f rasio: Perbandingan tekanan parsial oksigen Arteri  dengan fraksi inspirasi oksigen (PO 2 /FiO 2 )
Pada heteroanamnesa didapatkan  pasien memiliki  riwayat  batuk  dengan  sputum  kental berwarna kuning disertai dengan demam satu bulan ini.  Kami  diagnosis  pasien  ini  dengan  gagal  napas, dekstroskoliosis  berat  dengan  penyulit  syok  septik dan pneumonia CAP.
Pada perawatan hari pertama di ICU, pasien mengalami  perbaikan  klinis  dengan  kondisi  pasien sadar penuh, Glascow Coma  Scale (GCS)  4x6  masih terpasang  ventilasi  mekanik  invasif  dengan  tanda- tanda  vital  yang  lain  stabil  dengan  tekanan  darah 140/90  mmHg,  laju  nadi  70  x/menit  menggunakan syringe norepineprine  0,3  mcg/kgbb/mnt,  produksi urin  sekitar  1300  ml/24  jam  dan  keseimbangan cairan -48 ml/24 jam, fraksi oksigen pada ventilator diturunkan  menjadi  60%  dengan  saturasi  oksigen 98%.  Pada  pemeriksaan  AGD,  didapatkan  pH  7,36 PCO2 38,7 mmHg, PO2 114, 8 mmHg (PF ratio 143) dan  laktat  2,1  mmol/L.  Pasien  mendapatkan  terapi diet  D  5%  6x100  ml  tanpa  residu,  terapi  obat intravena ceftriaxone 2x1 gr, levofloxasin 1x750 mg, metoclorpramid  3x10  mg,  ranitidin  2x50  mg  dan metylprednisolon  2x62,5  mg,  Pada  perawatan  hari kedua  ditemukan  adanya whezzing pada  kedua lapang  paru,  sehingga  kami  melakukan assesment pasien  dengan Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease (COPD)  eksaserbasi  akut  pada  terapi  kami tambahkan  aminophilin syringe 10–20  mg/jam. Pasien  masih  mengalami  hiperkapnia  dengan  PCO 2 98,5 mmHg dengan hasil AGD menunjukkan asidosis respiratorik (Tabel  2).  Sehingga  terjadi  perubahan setting  ventilator dengan  perubahan  I:E  rasio menjadi  1:2,5.  Pada  perawatan  hari  ketiga  pasien sudah  tidak  di  temukan whezzing dan  klinis  stabil sehingga  pemberian syringe norepineprine  sudah bisa di hentikan, dari hasil evaluasi AGD PCO 2 turun menjadi 78,1 mmHg.
Pada  perawatan  hari  ke-empat  pasien tampak  sesak  dan  gelisah  dengan  laju  pernapasan 30x/menit didapatkan kembali whezzing pada kedua lapang paru, sehingga di lakukan perubahan setting ventilator dengan mode PSIMV rate 20, Pcontrol 20 Psupport 18 dan peningkatan fraksi oksigen menjadi 100%, syringe aminophilin  di  lanjutkan  kembali dengan dosis 20 mg/jam dan terdapat penambahan
Gambar  2. Rontgen thorak  AP  ulang.  Pneumonia, infiltrat  pada  paru  kanan  relatif  berkurang  dari sebelumnya, dekstroskoliosis
terapi  berupa  peningkatan  frekuensi  pemberian nebulisasi ventolin dan combivent tiap 4 jam.
Pada  perawatan  hari  ke-lima  pasien  masih tampak  sesak,  masih  di  dapatkan whezzing pada kedua  paru,  sehingga setting  ventilator tidak  di lakukan  perubahan.  Kultur  urine  dan  sputum menunjukkan  hasil  steril  untuk  urine,  dan didapatkan Barkholderia  cepacia serta Candida tropicalis pada  hasil  kultur  sputum  dimana  sensitif dengan  Ceftazidime  dan  meropenem  dan  sensitif terhadap  fluconazole  micafungin  dan  flucytosine, sehingga  terdapat  perubahan  terapi  antibiotik, ceftriaxone dan levofloxasin di stop diganti dengan meropenem 3x1 gr dan fluconazole 1x800 mg pada hari  pertama  dan  di  lanjutkan  1x400  mg  pada  hari selanjutnya,  serta  dilakukan  rontgen Thorax ulang (Gambar 2).
Pada  perawatan  hari  ke-tujuh  pasien mengalami  perbaikan  klinis,  tidak  didapatkan whezzing pada  kedua  lapang  paru,  sehingga  di lakukan weaning  ventilator dengan  mode  PSIMV rate 14, Pcontrol 12, Psupport 10, PEEP 5, FiO 2 40%.
Pada  perawatan  hari  ke  sembilan  pasien  di coba Spontaneous breathing trial ( SBT) tetapi pasien mengalami  gagal  SBT  sehingga  kami  memutuskan untuk  melakukan tracheostomi pada  pasien  ini. Pasca trakeostomi pasien cenderung stabil sehingga kami melanjutkan proses weaning . Pada hari ke
sebelas  pasien  sudah  bisa  memakai trakeal  mask tanpa  dukungan  ventilator.  Kondisi  pasien  stabil dengan  laju  pernapasan  18x/menit  dan  saturasi oksigen 96% dengan tekanan darah 141/96 mmHg, laju  nadi  94x/menit  sehingga  pasien  sudah  boleh pindah ke ruang High Care Unit paru.

## Tabel 2. Hasil laboratorium
Lab 17/7/19 H0 17/7/19 H0 18/7/19 H1 19/7/19 H2 19/7/19 H2 20/7/19 H3 21/7/19 H4 22/7/19 H5 23/7/19 H6 24/7/19 H7 25/7/19 H8 Hb 16,7 14,3 14 12,6 12,3 ht 50,4% 43,6% 43,8% 39,4 37,5% L 23060 16930 14090 14470 10650 Tr 225000 205000 196000 167000 140000 alb 4,74 3,85 3,89 Ur 48,3 71,7 62,3 53,4 40,3 54,6 Cr 1,1 0,91 0,69 0,61 0,54 0,52 GDS 154 98 201 88 180 Na 138 137 143 148 141 133 132 K 4,39 3,89 4,86 4,42 4,20 3,58 4,1 Cl 96 105 98 99 93 97 99 CD4 404 54 procal 0,70 Lact 4,4 2,1 1,5 2,1 2,1 pH 7,10 7,09 7,36 7,26 7,15 7,33 7,31 7,34 7,35 7,37 7,36 PCO 2 120,1 125,3 38,7 81,7 98,5 78,1 72,6 59,3 52 61,6 56,1 PO 2 63,2 181,5 114,8 190,7 68,6 153,8 145,9 106,7 186 137,7 176,9 HCO 3 26,3 38,3 22,1 27,9 34,9 32,5 36,5 30,1 29,1 34,7 31,8 BE 2,4 8,3 -3,6 3,9 6,9 8,6 10 6,2 3,3 7,1 6,1 SaO 2 85,1 99,9 99,9% 99,1 91,5 98,8 99 95,6 99,5 98,5 99,9 SGOT 24,6 SGPT 26,5 PTT 11,7 13 10,3 APTT 24,6 30,3 27,8 INR 1,14 1,27 0,99 Bil T/D/I 0,6/0,2/ 0,4 0,48/0,1 9 0,36/0,15/0 ,21
Keterangan: Hb: Haemoglobin, Ht: Hematokrit, L: Leukosit, Tr: Trombosit, alb: Albumin, Ur: Ureum, Cr: Creatinin, GDS: Gula darah Sewaktu, Na: Natrium, K: Kalium, Cl: Clorida, Procal: prokalsitonin, Lact: laktat, PCO 2 : tekanan parsial CO 2 arteri, PO 2 : tekanan parsial oksigen arteri, HCO 3 : bikarbonat, BE: Base Exsess, SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic, SGPT: Serum Glutamic Pyruvic  Transaminase ,  PTT: Partial  Tromboplastin  Time ,  APTT: Activated  Partial  tromboplastin  Time ,  INR: Internasional Normalized rasio , Bil T/D/I: Bilirubin total/direct/Indirect

## PEMBAHASAN
Dekstroskoliosis  adalah  jenis  skoliosis dengan  deformitas  dari  derajat kelengkungan tulang  belakang  ke  kanan.  Terdapat  tiga  klasifikasi dari  derajat    dekstroskoliosis,  yaitu  dekstroskoliosis ringan  memiliki  derajat  kelengkungan  11 o -20 o ,
dekstroskoliosis
sedang memiliki derajat kelengkungan  21 o –  40 o ,  dekstroskoliosis berat memiliki  derajat  kelengkungan  lebih  dari  41 o .  Cara pengukuran derajat kelengkungan tulang punggung yang  menderita  dekstroskoliosis  secara  manual menggunakan cobbs angle method dimana besarnya derajat  kelengkungan  tulang  punggung  disebut dengan istilah Cobbs Angle. 1, 9, 10
Dekstroskoliosis mempunyai pengaruh terhadap  kondisi  klinis  pasien.  Hal  ini  tergantung pada  derajat cobbs  angle yang  dimilliki  pasien dengan  dekstroskoliosis.  Derajat  keparahan cobbs angle dan  korelasinya  terhadap  manifestasi      klinis jika cobbs angle < 10 o biasanya tidak menimbulkan gejala,  jika  >  25 o akan  terjadi  peningkatan  tekanan arteri pulmonalis, jika > 40 o dipertimbangkan untuk dilakukan intervensi pembedahan, >70 o akan terjadi penurunan  volume  paru  yang  signifikan,>  100 o pasien akan sesak napas ketika aktivitas, dan jika > 120 o akan  terjadi  hipoventilasi  dan  gagal  napas kronik. 1, 3
Pasien yang memiliki derajat dekstroskoliosis berat  mengalami  penurunan  yang  signifikan  pada kapasitas  vital,  penurunan Functional  Residual Capacity (FRC)  yang  mirip  dengan  penyakit  paru restriktif.  Hal  ini  ditandai  dengan  peningkatan  laju napas,  penurunan volume  tidal ,  serta  penurunan dari total  lung  capacity .  Penurunan  dari Total  lung capacity (TLC)  menyebabkan  peningkatan  dari Residual Volume (RV), sehingga terjadi peningkatan ratio  RV/TLC  yang  mencerminkan  terjadinya disfungsi  dari  otot-otot  ekspirasi  sehingga  dinding dada  tidak  mengembang  secara  maksimal.  Hal  ini menyebabkan  pasien  mudah  jatuh  pada  kondisi gagal napas. 2,3
Gagal  napas  dibagi  menurut  kelainan  yang terdapat pada AGD nya dimana terdiri dari tiga tipe , Tipe 1 (hipoksemia), gagal napas dengan PO 2 < 60 mmHg dengan nilai PCO 2 normal atau tidak normal,
misalnya kardiogenik atau non-kardiogenik pulmonary  edema dan  pneumonia.  Tipe  2 (hiperkapnia),  gagal  napas  dengan  PCO 2 >  50 mmHg.  Kondisi  tersering  adalah  hiperkapnia dikarenakan  kegagalan  respirasi  seperti  pada asma eksaserbasi  akut.  Tipe  3,  adalah  gagal  napas  tipe campuran  antara  tipe  1  hipoksemia  dan  tipe  2 hiperkapnia. 8
Pasien  ini  datang  di  IGD    dengan  kondisi sesak  nafas  dan  penurunan  kesadaran,  laju pernapasan 40 x/menit di temukan ronkhi di seluruh lapang paru, dengan NRBM 15 lpm saturasi oksigen terukur  90%,  tensi  dari  hasil  AGD  PCO 2 120,  PO 2 63,2 pasien ini termasuk gagal napas tipe 3 di mana penyebabnya  karena  dekstroskoliosis  berat  dan pneumonia. Kami mendiagnosa pneumonia berdasarkan  kriteria  dari American  Thoracic  Society and  Infection  Disease  Society .  Pneumonia  CAP  bila terdapat  satu  kriteria  mayor  atau  ditemukan  tiga atau  lebih  kriteria  minor.  Pada  pasien  ini  memiliki kriteria  minor  berupa  frekuensi  napas  40x/mnt,  PF ratio  79,  multilobar  infitrat,  disorientasi,  hipotensi dengan  tekanan  darah  60/40  mmHg,  dengan kriteria  mayor  syok  septik.  Syok  septik  adalah bagian dari sepsis dimana terjadi disfungsi sirkulasi, metabolik, dan gangguan perfusi jaringan walaupun sudah  dilakukan  resusitasi  cairan  yang  adekuat dengan resiko mortalitas yang tinggi. 11,14
Pada  pasien  ini  memiliki  nilai Sequential Organ  Faillure  Assessment (SOFA)  sembilan  berasal dari kerusakan organ respirasi yang bernilai 2, MAP 4,  GCS  3,  sehingga  dari  data  ini  pasien  kami diagnosa  dekstroskoliosis  berat  dengan  kegagalan napas yang disebabkan syok septik dan pneumonia. Tatalaksana  pasien  dengan  dekstroskoliosis  berat dengan  kegagalan  napas  yang  disebabkan  syok septik dan pneumonia belum mempunyai guideline khusus. Guideline yang ada hanya membahas terapi sepsis  secara  umum berdasarkan sepsis bundle dan penggunaan ventilator dengan Lung  protective strategy pada Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS).  Sehingga  kami  menggunakan  SSC  bundle 2018 untuk penanganan syok septik pada pasien ini, dengan melakukan one hour sepsis bundle dengan memberikan  cairan    kristaloid  30  ml/kgBB  untuk
hipotensi dan kadar laktat ≥ 4 mmol/L, penggunaan vasopressor untuk  hipotensi  pada  saat  dan  setelah pemberian  cairan  resusitasi  untuk  menjaga  MAP  ≥ 65  mmhg,  pemberian  antibiotik broad  spectrum , pengambilan  kultur  darah,  dan  pemeriksaan  laktat. Untuk  penanganan  gagal  napas  pada  pasien  ini kami  menggunakan lung  protective  strategy dikarenakan  pada  dekstroskoliosis  berat  terjadi kerusakan paru restriktif sama seperti pasien ARDS. Lung protective strategy pada pengaturan ventilator untuk  penanganan  gagal  napas  yang  terjadi. Dengan perhitungan predicted body weight laki-laki 50  +  (0,91  ×  [Tinggi  dalam  cm  –  152,4])  = 50+(0,91x(165  cm-152,4)=  61,4  kg  dengan  tahap pertama  perhitungan volume  tidal 8  x  61,4  =  491 ml pemakaian PEEP 5 dan kebutuhan fraksi oksigen 80%. Pada tahap kedua setiap dua jam volume tidal turun  1  ml/kg sampai dengan  6  ml/kg sehingga  di dapatkan volume  tidal 6  x  61,4  =  368  ml  dan pemakaian Pplateu 12 mmHg. 4, 12, 13
Pasien  ini  kita  jalankan sepsis  bundle dan lung protective strategy di ICU didapatkan perbaikan dari  hasil  AGD  nya  dengan  pH  sebelumnya  7,15
menjadi  7,33  hal  ini  sesuai  dengan lung  protective strategy tahap  ketiga  3.  Jika  pH  7,15-7,30  naikkan laju  pernapasan  sampai  pH>  7,30  atau  laju pernapasan 35 x/mnt. 5, 13
Pasien  menjalani  perawatan  di  ICU  selama 11  hari,  dengan  penggunakan lung  protective strategy dan sepsis  bundle serta  pemberian antibiotik  sesuai  kultur  untuk  penanganan  sumber infeksinya.

## KESIMPULAN
Manajemen  pasien  ini  menggunakan lung protective  strategy seperti  pada  ARDS  dan sepsis bundle sehingga pasien bisa tertangani dengan baik. Lung  protective  strategy terdiri  dari  tiga  strategi  di mana  digunakan low  tidal  volume , Pplateu <  30 mmHg dan penggunaan PEEP ≤ 5, bertujuan untuk mengurangi kerusakan paru yang terjadi penurunan komplians  paru. Lung  protective  strategy dapat digunakan  untuk  manajemen  pada  pasien dekstroskoliosis  berat  dengan  gagal  napas  yang disebabkan syok septik dan pneumonia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kulkarni. Scoliosis and anaesthetic considerations. Indian J Anaesth . 2007;51(6):486.
2. Adigüzel N, Karakurt Z, Güngör G, et al. Management of kyphoscoliosis patients with respiratory failure in the intensive  care  unit  and  during  long  term  follow  up. Multidiscip  Respir  Med .  2012;7(4):1-7. doi:10.1186/2049- 6958-7-30
3. Koumbourlis  AC.  Scoliosis  and  the  respiratory  system. Paediatric  Respiratory  Reviews .  2006;7(2):152-160. doi:10.1016/j.prrv.2006.04.009
4. Jabbari  A,  Alijanpour  E,  Maleh  PA,  Heidari  B.  Lung  protection  strategy  as  an  effective  treatment  in  acute respiratory distress syndrome. Caspian Journal Internal Medicine . 2012;4(1):560-563.
5. Levy  MM,  Evans  LE,  Rhodes  A.  The  Surviving  Sepsis  Campaign  Bundle:  2018  update. Intensive  Care  Med . 2018;44(6):925-928. doi:10.1007/s00134-018-5085-0
6.        Fatoni, Arie Zainul; Jaya, Wiwi; Suwarman; Hariyanto, Hori; Tampubolon, Oloan E. Low-dose heparin for sepsis- associated  disseminated  intravascular  coagulation  and  septic  shock.  Critical  Care  and  Shock.  2020;23(5);260- 265
7. PDPI. Pneumonia  Komunitas:  pedoman  Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  di  Indonesia .  Badan  Penerbit  FK  UI. 2014.
8. Shintya DAM. Diagnosis Dan Penatalaksanaan Gagal Nafas Akut. Skripsi . Published online 2017:1-23.
9. Azhari PF. Penghitungan Derajat Kelengkungan Tulang. Momentum - Unwahas . 2015;11:81.
10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus  Guidelines  on  the  Management  of  Community-Acquired  Pneumonia  in  Adults. Clin  Infect  Dis . 2007;44(Supplement_2):S27-S72. doi:10.1086/511159
11. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 . Vol 43.; 2017. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
12. Jones AE, Stephen T, Kline JA. The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome. Crit Care
Med . 2009;37(5):1649-1654. doi:10.1097/CCM.0b013e31819def97
13. Marino PL. Marino’s The ICU Fourth Edition . fourth edi. (Paul L. Marino, ed.). Two Commerce Square. 2014. 14.      Asmoro AA. Problematika Penanganan Sepsis : Ketamin Awal Sebuah Pemikiran. UB press. 2017
Untuk menyitir artikel ini: Achsar, AM dan AZ Fatoni. Manajemen Pasien Dekstroskoliosis Berat dengan Kegagalan Napas yang  disebabkan  oleh  Syok  Septik  dan  Pneumonia. Journal  of  Anaesthesia  and  Pain. 2021;2(1):40-47.  d oi: 10.21776/ub.jap.2021.002.01.05