## Evaluasi dengan High Resolution Computed Tomography (HRCT)
Setelah Infeksi Covid-19:

## Laporan Kasus di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang

## Bambang Satoto, Maya NuriyaWidyasari, Apriansah
Latar belakang : SARS-CoV-2 merupakan virus RNA yang terutama menginfeksi sel-sel pada saluran napas pelapis alveoli. Virus SARS-CoV-2 yang terhirup mengikat sel epitel di rongga  hidung  dan  mulai  bereplikasi.  Virus  ini  menyebar  serta  bermigrasi  ke  saluran pernapasan,  memicu  respons  imun  bawaan  dan  pada  akhirnya  berkembang  menjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Gambaran ground glass infiltrates dapat terdeteksi pada pencitraan toraks. Pemeriksaan X-ray toraks dan MSCT toraks memegang peranan penting dalam deteksi dan follow up COVID-19. Metode : Laporan kasus 2 pasien laki-laki yang terkonfirmasi COVID-19 umur 43 tahun dan 48 tahun dengan keluhan utama sesak napas, batuk dan demam. Pasien pertama mempunyai riwayat perjalanan ke Amerika Serikat 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, sedangkan  pasien  kedua  mempunyai  riwayat  kontak  dengan  pasien  terkonfirmasi COVID-19.  Pada  pemeriksaan  X-ray  toraks  kedua  pasien  menunjukkan  gambaran konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan paru bilateral yang tampak dominan pada  perifer.  Berdasarkan  pedoman Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS) terdahulu, evaluasi dapat dilakukan 2 bulan dan 6 bulan setelah terinfeksi. Dua bulan setelah terinfeksi COVID-19 dilakukan pemeriksaan HRCT toraks dengan hasil normal. Simpulan  : Lesi  berupa  konsolidasi  disertai air  bronchogram dengan  distribusi  yang dominan pada perifer merupakan gambaran radiologis yang khas pada pasien Covid-19 seperti yang ditemukan pada kedua kasus yang dipaparkan dalam artikel ini. Evaluasi sequele dengan  pemeriksaan  HRCT  yang  dilakukan  2  bulan  pasca  penyembuhan menunjukkan gambaran paru-paru yang normal, tidak ada infiltrat maupun fibrosis pada kedua pasien tersebut.
Kata kunci : X-ray toraks, konsolidasi, air bronchogram , COVID-19
KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.469
Diajukan: 28Juli 2020 Diterima: 18 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Maya Nuriya Widyasari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: mayanuriyawidyasari@yahoo.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 189–194
Introduction : SARS-CoV-2 is an RNA virus that mainly infects cells in the alveoli lining airways. The inhaled virus binds to epithelial cells in the nasal cavity then begins to replicate. This virus spreads, migrates to the respiratory tract, triggering an innate immune response, and develop to Acute Respiratory Syndrome. The ground-glass opacities can be detected in thoracic imaging eventually. Chest X-ray and CT-scan have an important role in the detection and follow-up of COVID-19.
Materials and Methods : The case report of 2 male patients confirmed COVID-19 aged 43 years and 48 years with major complaints of shortness of breath, coughing, and fever. The first patienthad a history of raveling to the United States 3 weeks before hospitalization, while the second patient had a history of contact with a confirmed COVID-19 patient. On chest X-ray examination, both patients showed multiple consolidation with air bronchogram in bilateral lung field which appeared dominant in the periphery. According to the previous Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) guideline, evaluation for patients can be done in two months and six months after firstly infected. Two months after COVID-19 infection, a chest HRCT examination was performed with normal results.
Conclusion : Consolidation with air bronchogram which dominantly seen in peripheral distribution is a typical radiological picture in COVID- 19 patients as found in two cases described in this article. Sequelae evaluation with chest HRCT conducted 2 months after healing showed normal lung appearance with no sign of infiltrates or fibrosis seen in both patients.
Keywords : Chest X-ray, consolidation, air bronchogram, COVID-19

## Abstract
High Resolution Computed Tomography (HRCT) for evaluation after Covid-19 infection: Case reports in Dr. Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Infeksi Coronavirus-19 (COVID-19) dapat menyebabkan berbagai  gejala  klinis,  dari  asimptomatik  hingga mengancam jiwa. Saat ini, strategi diagnostik didasarkan pada  kombinasi  riwayat  paparan,  karakteristik  klinis, real-time  polymerase  chain  reaction (RT-PCR)  diikuti  oleh pemeriksaan  radiologis  termasuk  X-Ray  toraks  dan 1 Computed Tomography Scan (CT-scan).
Pemeriksaan  X-ray  toraks  pasien  yang  terinfeksi COVID-19  menunjukkan  karakteristik pneumonia-like 2 patterns yang  dapat  membantu  dalam  diagnosis. Walaupun  X-ray  toraks  dilaporkan  kurang  sensitif dibandingkan  CT-scan  toraks,  pemeriksaan  ini  masih tetap menjadi pilihan modalitas pencitraan lini pertama yang  digunakan  untuk  pasien  dengan  dugaan  infeksi COVID-19  karena  murah,  banyak  tersedia  dan  dapat 3 dengan  mudah  dibersihkan.   Sedangkan  pemeriksaan CT-scan  toraks  telah  dilakukan  dan  disarankan  untuk mendiagnosis  COVID-19  karena  memiliki  sensitivitas 4,5 yang tinggi,  bahkan pada pasien tanpa gejala.  CT-scan toraks  berperan  pula  dalam follow  up pasien  post COVID-19 yang dapat dilakukan setelah 26 hari atau 2  bulan  dari  timbulnya  gejala  awal,  pada  tahap  ini disebutkan bahwa kelainan pada pemeriksaan radiologis pasien  dengan  infeksi  COVID-19  yang  berat  dapat 6,7 sepenuhnya menghilang tanpa kelainan paru residual.

## METODE DAN HASIL
Laporan  kasus  dua  pasien  COVID-19  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Pasien pertama
Pasien memiliki riwayat pergi ke Amerika Serikat
3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan keluhan demam  semakin  lama  semakin  berat,  batuk  dan  sesak nafas.  Pasien  mempunyai  riwayat  hipertensi  dan  hasil swab terkonfirmasi COVID-19.

## Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial selama masa perawatan. Pemeriksaan CT scan tidak dilakukan pada pasien ini saat perawatan oleh karena dari pemeriksaan X-ray toraks sudah menunjukkan gambaran yang khas untuk infeksi Covid-19. Evaluasi dengan CT scan toraks dilakukan setelah penyembuhan 2 bulan.
Pada  saat  masuk  RS,  kondisi  pasien  dalam keadaan  sesak  dan  demam.  Pemeriksaan  laboratorium pasien  didapatkan  kadar  limfosit  yang  rendah  (kadar limfosit pasien 13%, nilai rujukan adalah 25–40%). Kadar limfosit yang rendah merupakan tanda khas pada pasien
8 COVID-19 dengan klinis yang parah.  Nilai n eutrophil-to- lymphosit ratio (NLR) pasien ini 5,69 (NLR >3,13). Selain kadar limfosit yang rendah, NLR yang tinggi merupakan salah  satu  parameter  hematologi  yang  mendukung COVID-19 dan menjadi prediktor prognosis bagipasien,
9 semakin  tinggi  NLR  prognosis  semakin  buruk.   Dari hasil  pemeriksaan  X-ray  toraks  saat  pasien  ini  masuk rumah  sakit  menunjukkan  gambaran  pneumonia  yang berat.  Pada  awalnya  pasien  dirawat  dengan  ventilator dengan  kesadaran  selama  perawatan  compos  mentis. Sejak hari ke-2 perawatan pasien sudah tidak mengalami demam  dan  secara  klinis  pasien  terus  mengalami perbaikan  dalam  masa  perawatan.  Pasien  dipulangkan pada  hari  ke-18  dengan  hasil  SWAB  negatif  dan dilakukan evaluasi setelah 2 bulan dengan pemeriksaan HRCT.
Gambar 1. Pemeriksaan X-ray toraks serial pada pasien Covid 19 menunjukkan adanya konsolidasi dengan air bronchogram yang sesuai dengan gambaran pneumonia virus. (A) X-ray toraks saat masuk rumah sakit, tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan atas tengah bawah paru kanan kiri terutama aspek perifer. (B) X-ray toraks hari ke-3 dan (C) ke-4 menunjukkan konsolidasi yang relatif sama dibandingkan sebelumnya. (D) X-ray toraks hari  ke-7  menunjukkan  konsolidasi  yang  relatif  bertambah. (E) X-ray  toraks hari  ke-10  menunjukkan konsolidasi yang relatif sama dibandingkan sebelumnya. (F) X-ray toraks hari ke-14 menunjukkan perbaikan, konsolidasi pada kedua lapangan paru tampak berkurang. (G) Pemeriksaan X-ray toraks hari ke-17 menunjukkan infiltrat pada lapangan tengah bawah paru kanan kiri yang berkurang dibandingkan sebelumnya.
Gambar 2. Pemeriksaan HRCT toraks tanpa kontras 2 bulan pasca penyembuhan COVID-19. Pada (A) potongan axial (B) koronal dan (C) sagital tak tampak infiltrate, ground glass opacity maupun fibrosis pada paru kanan kiri.
A B C

## Pasien kedua
Pasien dating dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum  masuk  rumah  sakit.  Pasien  memiliki  riwayat kontak dengan pasien yang terkonfirmasi COVID-19.

## Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial dan CT scan toraks evaluasi setelah penyembuhan 2 bulan.
Seperti halnya pasien pertama, saat masuk rumah sakit  pasien  ini  menunjukkan  gambaran  pneumonia berat dari hasil X-ray toraks. Hari pertama pasien dirawat dengan  ventilator,  pada  hari  kedua  perawatan,  pasien merasakan  sesak  nafas  mulai  berkurang  dan  semakin hari semakin membaik. Pada pemeriksaan laboratorium
pasien didapatkan kadar limfosit yang juga yang rendah (kadar limfosit pasien 14%, nilai rujukan adalah 25–40%) dengan nilai NLR 5,64 (NLR > 3,13).

## PEMBAHASAN
TemuanX-ray toraks pada kedua pasien kasus ini adalah konsolidasi  disertai  air  bronchogram  pada  lapangan paru  kanan  kiri  yang  dominan  pada  aspekperifer. Gambaran ini sesuai dengan gambaran pneumonia yang disebabkan  COVID-19.  Tidak  dilakukan  pemeriksaan HRCT  toraks  tanpa  kontras  pada  saat  kedua  pasien masuk rumah sakit karena gambaran X-ray toraks telah memperlihatkan gambaran pneumonia yang jelas.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 3. Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial pada pasien. (A) Pemeriksaan X-ray toraks PA erek saat pasien masuk rumah sakit, tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan tengah bawah paru kiri terutama pada perifer. (B) Pemeriksaan X-ray toraks 4 hari kemudian memperlihatkan konsolidasi disertai air bronchogram di dalamnya pada lapangan tengah paru kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri yang bertambah di dalamnya.
Gambar 4. Hasil  pemeriksaan  HRCT  toraks  tanpa  kontras  yang  dilakukan  2  bulan  setelah  pasien  pulang  dari  RS menunjukkan hasil yang normal. Pada (A) potongan axial (B) koronal dan (C) sagittal tak tampak sequele pada kedua paru.
A B A B C
Modalitas pencitraan utama yang menjadi pilihan pada pemeriksaan pasien COVID-19 adalah foto toraks dan Computed  Tomography  Scan (CT-scan)  toraks. Beberapa penelitian telah menggunakan modalitas USG dalam pemeriksaan pasien dengan COVID-19.
Pada  foto  toraks  dapat  ditemukan  gambaran seperti ground-glassopacities , konsolidasi (seringkali pada lobus inferior bilateral), peripheral air space opacities , diffuse 10 lung  opacities ,  efusi  pleura  dan  kavitas.   Foto  toraks kurang  sensitif  dibandingkan  CT  scan,  karena  sekitar 10,11 40% kasus tidak ditemukan kelainan pada foto toraks.
Ground-glass  opacities (GGO)  yang  diamati  pada CT yang mungkin berkorelasi dengan COVID-19 sangat sulit  dideteksi  pada  X-ray  toraks.  Seringkali, reticular opacities menyertai ground-glass atenuasi  lebih  mudah 10 terlihat pada X-ray toraks.  Berbeda dengan Community- acquired  pneumonia karena  bakteri  yang  cenderung unilateral dan melibatkan lobus tunggal, COVID-19 dan pneumonia  virus  lainnya  biasanya  menyebabkan konsolidasi paru pada lebih dari satu lobus. Identifikasi multifocal  air-space  disease pada  X-ray  toraks  menjadi petunjuk  penting  untuk  mendiagnosis  pneumonia COVID-19.  Penelitian  COVID-19  awal  telah  mencatat bahwa air-space  disease cenderung  memiliki  distribusi paru-paru  yang  lebih  rendah  (basal  paru)  dan  paling
9 sering  bilateral.   Gambaran peripheral  air  space  opacities dapat pula tampak pada pasien dengan COVID-19 yang cenderung  multifokal, patchy atau  konfluen,  dan  dapat 10 dengan mudah diidentifikasipada X-raytoraks.
Diffuse  lung  opacities pada  pasien  dengan COVID-19 memiliki pola yang serupa pada X-ray toraks sebagai  proses  infeksi  atau  inflamasi  luas  lainnya termasuk Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS). Lung opacities dapat dengan cepat berkembang menjadi koalesen difus atau konsolidasi dalam 1–3 minggu dari onset gejala, sering memuncak sekitar 6–12 hari setelah 10 presentasi klinis awal.
Efusi  pleura  telah  dilaporkan  sebagai  temuan yang sangat jarang pada X-ray toraks dan CT scan toraks pada  pasien  yang  terinfeksi  COVID-19,  dan  saat  ini paling sering diidentifikasi pada perjalan penyakit yang lanjut. Kavitas paru dan pneumotoraks juga merupakan temuan yang jarang pada COVID-19 pasien tetapi dapat terjadi.  Nodul  besar  yang  terlokalisasi  juga  pernah 10 dilaporkan  dalam kasus COVID-19.
Berdasarkan  telaah  sistematis  oleh  Salehi,  dkk. Temuan utama pada CT scan toraks adalah ground-glass opacity ,  dengan  atau  tanpa  konsolidasi,  sesuai  dengan pneumonia viral. Keterlibatan paru cenderung bilateral, multilobular,  lebih  sering  pada  lobus  inferior  dengan distribusi  lebih  perifer.  Penebalan  septum,  penebalan pleura, bronkiektasis, dan keterlibatan pada subpleural 11 tidak banyak ditemukan.
10 Pada penelitian yang dilakukan Lomoro P, dkk, Gambaran CT scan toraks yang paling umum dari kasus COVID-19  adalah  GGO.  Sebagian  disertai  dengan
konsolidasi yang terjadi secara bersamaan; dalam semua kasus lesi bilateral, menunjukkan keterlibatan paru-paru, dari  dua  atau  lebih  lobus  dengan  distribusi  dominan pada perifer, sebagian terdistribusi difus. Manifestasi CT paru  lainnya  adalah crazy  paving  pattern ,  fibrosis, subpleural  line ,  distorsi  arsitektur, air  bronchogram  sign , penebalan pembuluh darah perilesi dan scattered nodules . Di antara kelainan ekstrapulmoner, terdapat pembesaran 12 kelenjar getah bening mediastinum dan efusi pleura.
Berdasarkan  kriteria  dari Radiological  Society  of North  America ,  gambaran  CT  scan  pada  pneumonia COVID-19 terbagi menjadi typical , indeterminate , atypical dan  normal.  Pada  gambaran typical ditemukan gambaran:  (1)  GGO  perifer,  basal  dengan  atau  tanpa konsolidasi atau garis-garis interlobular (crazy paving) . (2) GGO multifokal dengan morfologi bulat dengan atau tanpa konsolidasi atau crazy paving . (3) Reverse halo sign atau  temuan  lain  dari organizing  pneumonia (terlihat  di 13 tahap penyakit yang lebih lanjut). Gambaran indeterminate COVID-19 tidak terdapat ciri-ciri  tipikal  dan:  (1)  ada  GGO  multifocal,  difus, perihilar atau unilateral dengan atau tanpa konsolidasi yang tidak memiliki distribusi spesifik dab non bulat dan non  perifer.  (2)  GGO  kecil  dalam  jumlah  yang  sangat 13 sedikit dengan distribusi non bulat dan non perifer.
Gambaran  atypical  tidak  didapatkan  ciri-ciri tipikal  atau indeterminate dan;  (1)  Terdapatnya konsolidasi lobar atau segmental terisolasi tanpa GGO. (2) Nodul-nodul kecil diskret (sentrilobular, tree-in-bud ). (3)  Kavitas  paru,  penebalan  septal  interlobular  yang halus  dengan  efusi  pleura.  Sedangkan  negatif  untuk pneumonia  apabila  tidak  ada  ciri-ciri  CT  scan  yang 13 sugestif pneumonia.
Evaluasi  HRCT  kedua  pasien  2  bulan  pasca sembuh dari COVID-19, tidak didapatkan gambaran lesi seperti yang telah dijelaskan di atas pada kedua pasien kasus. Hal ini menunjukkan tidak adanya sequele pasca penyembuhan dari COVID-19 pada kedua pasien kasus.

## SIMPULAN
Pada  pasien  ini  secara  klinis  dan  pencitraan  sesuai dengan COVID-19. Pencitraan pada X-ray toraks adanya konsolidasi bilateral di lapangan atas tengah bawah yang pada  pemeriksaan  serial  X-ray  toraks  mengalami perbaikan. Pemeriksaan HRCT toraks tanpa kontras 2 bulan evaluasi hasil tidak terdapat sequele .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zu ZY,  Jiang MD, Xu PP, Chen W, MD, Ni QQ, et al .Radiology; 2020: 296:E15–E25.
2. Sarkodie  BD,  Osei-Poku  K,  Brakohiapa  E  (2020)  Diagnosing COVID-19  from  Chest  X-ray  in  Resource  Limited Environment-Case Report.Med Case; 2020: Vol.6 No.2: 135.
3. Hui  DS,  Azhar  EE,  Madani  TA,  Ntoumi  F,  Kock  R, et  al . Thecontinuing  epidemic  threat  of  novel  coronaviruses  to
globalhealth-the latest novel coronavirus outbreak in Wuhang, China.  International  Journal  of  Infectious  Disease;  2020: 264–266.
4. Ai T, Yang Z, Hou H, et al . Correlation of chest CT and RT-PCR testing  in  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  in  China:  a report of 1014 cases. Radiology. 2020: 296:E32–E40.
5. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al . Sensitivity of chest CT for COVID- 19: comparison to RT-PCR. Radiology; 2020: 296:E115–E117.
6. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang, B, et al . Time Course of Lung Changes  at  Chest  CT  during  Recoveryfrom  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology; 2020: Vol 295: 715–721.
7. Ye T, Fan Y, Liu J, Yang C, Huang S, et al . Follow-up Chest CT findings from discharged patients with severe COVID-19: an 83-day  observational  study.  Nuclear  Medicine  &  Medical Imaging: 2020: 1–15.
8. Zhao  Q,  Meng  M,  Kumar  H,  Deng  Y,  Weng  Z, et  al . Lumphopenia  is  associated  with  severe  coronavirus  disease 2019  (COVID-19)  infections:  A  systemic  review  and  meta- analysis.  I  nternational  Journal  of  Infectious  Diseases;  2020: 131–135.
9. Liu J, Liu Y. Neutrophil-to-Lymphocyt Ratio Predicts Severe Ilness Patients with 2019 Novel Coronoavirusinte Early Stage. J Transl Med; 2020: 18:206.
10. Jacobi A, Chung M, Bernheim A, Eber C. Portable chest X-ray in coronavirus  disease-19  (COVID-19):  A  pictorial  review. Clinical Imaging 64; 2020: 35–4.
11. Salehi  S,  Abedi  A,  Balakrishnan  S,  Gholamrezanezhad  A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging  Findings  in  919  Patients.  AJR  Am  J  Roentgenol. 2020:1–7.
12. Lomoroa  P,  Verdeb  F,  Zerbonia  F,  Simonettib  I,,  Borghia  C, Fachinettia C, et al . COVID-19 pneumonia manifestations at the admission on chest ultrasound, radiographs, and CT: single- center study and comprehensive radiologic literature review. European Journal of Radiology; 2020: 1–11
13. Simpson  S,1,  Kay  FU,  Abbara  S,  Bhalla  S,  Chung  JH,  et  all. Radiological  Society  of  North  America  Expert  Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID- 19.  Endorsed  by  the  Society  of  Thoracic  Radiology,  the American College of Radiology, and RSNA; 2020: 1–24.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19