## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
dr.sukamto92@gmail.com

## Evaluasi dan Manajemen Sinkop di Instalasi Gawat Darurat

## Sukamto
Rumah Sakit Pusat Jantung Harapan Kita (RSPJNHK), Jakarta Barat , Indonesia

## ABSTRAK
Sinkop didefiniskan sebagai hilang kesadaran sementara yang disebabkan hipoperfusi otak global, onset tiba-tiba dan pemulihan spontan tanpa tindakan intervensi. Sinkop sering ditemui di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Diagnosis banding sinkop sangat luas dan manajemennya sangat tergantung etiologi utamanya. Kasus sinkop menjadi tantangan bagi dokter umum di IGD untuk memilah pasien yang aman untuk rawat jalan atau perlu evaluasi lanjutan dan rawat inap karena dapat membahayakan.

## Kata kunci : sinkop, instalasi gawat darurat

## ABSTRACT
Syncope is defined as a transient loss of consciousness due to cerebral hypoperfusion, sudden onset, with spon taneous return to baseline function without intervention. It is a common chief complaint in emergency ward. The differential diagnosis for syncope is broad and the management  varies  significantly  depending  on  the  underlying  etiology.  In  the  emergen cy  department,  syncope  presents  a  challenge  to general practitioner to differentiate patients safe for discharge from those who require emer gency evaluation and in-hospital management for potentially life-threatening etiologies. Sukamto. Evaluation and Management of Syncope in Emergency Department : an Update
Keywords : syncope, transient loss of consciousness, emergency department

## PENDAHULUAN
Sinkop  merupakan  salah  satu  penyebab penurunan kesadaran yang banyak ditemukan di  Unit  Gawat  Darurat  (UGD). 1 Penelitian  di Amerika Serikat menunjukkan 19% penduduk pernah menderita sinkop, 21% pada usia > 75 tahun dan 20% pada usia 45-54 tahun. Sinkop yang  paling  sering  adalah  sinkop  vasovagal (21,1%),  sinkop  kardiak  (9,5%);  36,6%  sinkop tidak  diketahui  penyebabnya. 2 Sinkop merupakan  gejala  sehingga  harus  dicari etiologinya  agar  dapat  dilakukan  tatalaksana yang tepat. 1,2

## DEFINISI
Sinkop didefinisikan  sebagai  kehilangan kesadaran sementara disebabkan hipoperfusi otak  global,  ditandai  dengan  durasi  singkat, onset tiba-tiba, serta pemulihan spontan dan sempurna. 3 Empat ciri khas sinkop yang harus ada, yaitu: 3
1.  Hilang kesadaran sementara dengan durasi singkat 3 Hal ini tidak terbatas hanya pada hilangnya kesadaran atau respons stimulus eksternal semata,  namun  juga  disertai  dengan kehilangan  tonus  otot  volunter  yang menyebabkan  pasien  jatuh.  Kehilangan kesadaran  pada  sinkop  biasanya  kurang dari  20  detik.  Jika  berlangsung  lama (beberapa  menit),  diferensial  diagnosis penyebab menjadi lebih sulit.

## 2.  Onset tiba-tiba 3
Sinkop  umumnya  diawali  dengan gejala  prodromal  seperti  nyeri  kepala ringan,  mual,  lemas,  keringat  dingin  dan pandangan kabur yang relatif cepat sekitar 10-20  detik.  Namun  hal  ini  sulit  didapat dari  anamnesis  karena  sebagian  besar pasien  tidak  ingat  atau  tidak  mengalami gejala  prodromal  yang  spesifik.  Pada
beberapa  kasus  didapatkan  gejala prodromal sinkop tetapi tidak berlanjut ke penurunan kesadaran, keadaan ini disebut hampir  pingsan  ( near syncope atau pre- syncope) .

## 3.  Pemulihan spontan dan komplet
3
Ciri ini membedakan sinkop dari penyebab kehilangan  kesadaran  lainnya,  seperti koma,  intoksikasi,  dan stroke .  Namun dapat  ditemukan  amensia  retrograd, terutama pada pasien usia lanjut, dan rasa lelah selama beberapa waktu.

## 4.  Hipoperfusi otak global 3
Hipoperfusi  otak  membedakan  sinkop dengan kehilangan kesadaran sementara lain  seperti  pada  gegar  otak,  epilepsi, intoksikasi, atau gangguan metabolik.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## KLASIFIKASI DAN PATOFISIOLOGI
Sinkop  disebabkan  oleh  perfusi  oksigen, glukosa, dan berbagai nutrien otak yang tidak adekuat  dalam  waktu  singkat. 4 Hipoperfusi global  disebabkan  penurunan  tekanan darah  sistemik  yang  dapat  disebabkan  oleh penurunan  curah  jantung  atau  resistensi vaskular  sistemik.  Penurunan  aliran  darah  ke otak  selama  6-8  detik  dapat  menimbulkan hilang  kesadaran  sementara.  Pengalaman dari  tes  meja  jungkit  menunjukkan  bahwa penurunan tekanan darah sistolik ≥ 60 mmHg berkorelasi dengan kejadian sinkop. 3,4
Menurut  ESC Guideline Diagnosis and Management of Syncope tahun  2009, sinkop  diklasifikasikan  berdasarkan  prinsip patofisiologi  penyebabnya  menjadi  3  bagian besar. ( Tabel 1. ). 3
Tekanan  darah  sistemik  dipengaruhi  oleh curah  jantung  dan  resistensi  vaskular  perifer, penurunan  salah  satu  faktor  tersebut  dapat menyebabkan  sinkop. 3,4 Resistensi  vaskular sistemik rendah dapat disebabkan oleh refleks otonom yang tidak adekuat, gangguan sistem saraf  otonom  (SSO)  baik  primer  maupun
sekunder, serta gangguan SSO yang diinduksi obat.  Pada  gangguan  SSO,  jalur  vasomotor saraf  simpatis  gagal  meningkatkan  resistensi vaskular  sistemik  sebagai  respons  terhadap perubahan  posisi  dari  berbaring/duduk ke  berdiri.  Kegagalan  refleks  vasomotor disertai  efek  gaya  gravitasi  menyebabkan terkumpulnya  darah  di  bawah  diafragma mengakibatkan penurunan aliran darah vena masuk  ke  jantung  dan  berakibat  penurunan curah jantung. 3,5
Penyebab  dari  penurunan  curah  jantung dapat  dibagi  menjadi  tiga.  Pertama  refleks vasovagal  yang  menyebabkan  bradikardia. Sinkop  jenis  ini  diklasifikasikan  sebagai refleks  sinkop  tipe cardiac inhibitor. Kedua, disebabkan  penyakit  kardiopulmoner,  baik aritmia  ataupun  kelainan  obstruktif.  Ketiga disebabkan  hipotensi  ortostatik  seperti  telah dijelaskan  di  atas. Patofisiologi  hipoperfusi global  otak  yang  menjadi  dasar  klasifikasi ( Gambar 1. ). 3 Sinkop  kardiak  merupakan penyebab  utama  yang  mengancam  nyawa. Sinkop kardiak dapat disebabkan oleh aritmia, gangguan  struktural  jantung,  infark  miokard akut  (IMA),  tamponade  jantung  ataupun malfungsi pacemaker . 5,6

## DIAGNOSIS
Sinkop  dapat  dibedakan  dari  kondisi  non- sinkop  yang  menyebabkan  hilang  kesadaran dari  riwayat  klinis,  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  yang  terarah;  pada beberapa kasus dapat sulit. 6
Beberapa pertanyaan penting : 3
 Apakah  kehilangan  kesadaran  terjadi secara kompleks ?
 Apakah  kehilangan  kesadaran  bersifat sementara dengan onset mendadak?
 Apakah  pasien  pulih  sepenuhnya  tanpa ada gejala sisa ?
 Apakah  pasien  terjatuh  atau  kehilangan kontrol otot volunternya ?
Apabila  semua  jawaban  di  atas  adalah  “ Ya” , mungkin  suatu  sinkop.  Tetapi  jika  salah satu  dijawab “Tidak” ,  penyebab  lain  harus dipikirkan. 3

## Anamnesis
Beberapa hal penting yang harus ditanyakan: usia  pasien,  gejala  penyerta  serta  pencetus, faktor  presipitasi  (posisi  tubuh  dan  aktivitas sebelum  sinkop), onset serta  durasi  sinkop,
Tabel 1. Klasifikasi Sinkop 3
Sinkop refleks Vasovagal  Dipengaruhi distres emosional: ketakutan, nyeri, fobia  Dipengaruhi stres ortostatik Situasional  Batuk, bersin  Stimulasi gastrointestinal (menelan, defekasi, nyeri viseral)
 Berkemih
 Pasca olahraga
 Pasca makan
 Lainnya (tertawa, angkat beban)
Sinkop sinus karotis Atipikal (tanpa pemicu yang jelas) Sinkop karena hipotensi ortostatik Disfungsi otonom primer Kegagalan sistem saraf otonom, atrofi sistem multipel, penyakit Parkinson dengan gangguan otonom, demensia Lewy Disfungsi otonom sekunder Diabetes melitus, amiloidosis, uremia, cedera tulang belakang Hipotensi ortostatik diinduksi obat Alkohol, vasodilator, diuretik, fenotiazin, antidepresan Deplesi volume intravaskular Perdarahan, diare, muntah, dll Sinkop kardiak Aritmia Bradikardia  Disfungsi nodus sino-atrial  Penyakit sistem konduksi atrio-ventrikel  Malfungsi pacu jantung Aritmia Takikardia  Supraventrikel  Ventrikel (idiopatik, kanalopati, atau karena penyakit jantung struktural) Aritmia terinduksi obat Penyakit jantung struktural Kardiak :  Penyakit katup  jantung, infark miokard akut, kardiomiopati hipertropik,
massa  intrakardiak,  penyakit  perikard/tamponade,  anomali  koroner  kongenital,
disfungsi katup prostetik Penyakit vaskular lain : Emboli paru, diseksi aorta akut, hipertensi pulmonal

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
gejala  prodromal  serta  gejala  setelah pemulihan,  apakah  ada  kejang,  riwayat pemakaian obat, riwayat sinkop sebelumnya, dan  riwayat  keluarga  seperti  kematian mendadak  pada  anggota  keluarga. 3,5,7 Usia  > 60 tahun berpotensi tinggi mengalami sinkop kardiak. 5,7 Penelitian  lain  mendapatkan  20  % sinkop  pada  usia  lanjut  merupakan  sinkop kardiak. 5
Gejala  penyerta  sinkop  perlu  ditelusuri. Adanya  nyeri  dada  dapat  dicurigai  karena infark  miokard  akut  (IMA)  atau  emboli  paru. Dispnea  akut  disertai  nyeri  hebat  tungkai dapat  karena  emboli  paru.  Sinkop  disertai nyeri abdomen dapat karena ruptur aneurisma aorta abdominalis (AAA). 5
Sinkop refleks biasanya dicetuskan oleh distres emosional kuat serta situasional seperti batuk, menelan,  mengejan,  berkemih  atau  berdiri lama.  Gejala  klinis  yang  mengarah  sinkop refleks  meliputi  palpitasi,  pandangan  kabur, mual, pucat, rasa hangat di tubuh, berkeringat dan rasa seperti melayang. 5,8
Posisi  pasien  saat  terjadinya  sinkop  sangat penting.  Sinkop  saat  posisi  baring (supine) , mungkin  sinkop  kardiak,  jika  sinkop  terjadi karena  berdiri  lama,  mungkin  sinkop  refleks, sedangkan  jika  sinkop  terjadi  saat  pasien bangkit  dari  posisi  duduk  atau  berbaring, menandakan  penyebab  lebih  ringan  seperti hipotensi  ortostatik. 3,5 Sinkop  yang  tiba-tiba dan  tidak  diketahui onset nya  serta  tanpa gejala  prodromal  berkaitan  dengan  kasus yang lebih mengancam nyawa seperti aritmia, sedangkan  bila  disertai  gejala  prodromal biasanya  penyebabnya  lebih  ringan.  Durasi sinkop biasanya kurang dari 2 menit, apabila lebih  dari  2  menit  dapat  dicurigai  suatu episode kejang. 5
Riwayat  pemakaian  obat  terutama  nitrat, Calcium Channel Blocker (CCB), beta blocker, antidisritmia  dan  obat  lain  yang memperpanjang QT interval . Adanya keluarga yang  meninggal  mendadak  pada  usia  muda (<  45  tahun)  dapat  dicurigai  sinkop  kardiak seperti sindrom Brugada. Sinkop pada pasien dengan  riwayat Congestive Heart Failure (CHF) memiliki  prognosis  buruk  walaupun pencetusnya ringan seperti sinkop refleks. 3,5,7
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan  fisik  harus  mencakup  tanda-
tanda  vital,  walaupun  biasanya  ditemukan normal.  Hipoksemia  menggambarkan  risiko CHF  atau  emboli  paru. Pulse defisit dan diskrepansi  nadi  serta  tekanan  darah  antar ekstremitas  mengarah  ke  kemungkinan diseksi aorta atau subclavian steal syndrome. 5
Pemeriksaan fisik kardiovaskular komprehensif mencari  tanda-tanda  penyakit  struktural jantung.  Pemeriksaan  status  hidrasi,  status neurologi, dan fungsi SSO. 8
Evaluasi ortostatik
sangat penting,
prosedurnya:
 Pasien  berbaring  selama  5  menit, kemudian  tekanan  darah  dan  nadi diperiksa.
 Setelah  itu,  pasien  berdiri  selama  3 menit, kemudian tekanan darah dan nadi diperiksa.
Hasil  positif  apabila:  1)  terdapat  penurunan tekanan  darah  sistolik  >  20  mmHg  atau tekanan darah diastolik > 10 mmHg dalam 3 menit setelah berdiri; dan 2) sindrom takikardia ortostatik  postural  (peningkatan  nadi  >  20 x/menit),  3)  terjadi  sinkop,  4)  tekanan  darah sistolik < 90 mmHg disertai gejala prodromal.
Kulit dan mata pucat dapat dicurigai anemia atau  perdarahan.  Lidah  tergigit  lebih mengarah  adanya  kejang.  Hasil  pemeriksaan neurologis pada sinkop harusnya normal, jika ditemukan  defisit  neurologis  harus  dicurigai etiologi lain seperti: stroke , lesi otak, gangguan metabolik,  atau  toksin.  Pemeriksaan  paru untuk  mencari  tanda  kongesti  atau  emboli paru.  Pemeriksaan  jantung  berfokus  pada gangguan suara jantung (gallop, murmur) dan ritme jantung. Pemeriksaan fisik harus mencari tanda trauma akibat terjatuh karena sinkop. 3,5,7

## Pemeriksaan penunjang
 Masase sinus karotis Pemeriksaan  adanya bruit harus  dilakukan sebelum  masase  sinus  karotis.  Pemeriksaan ini  dikontraindikasikan  pada transient iskemic attack (TIA) , stroke iskemik dalam 3 bulan serta adanya bruit karotis. Masase dilakukan dengan pemijatan area denyutan nadi tepat di bawah angulus  mandibula  selama  5-10  detik  dalam posisi terlentang atau berdiri. Hipersensitivitas karotis didefinisikan bila terdapat henti detak jantung  >  3  detik  atau  penurunan  tekanan darah  >  50  mmHg.  Diagnosis  sinkop  sinus karotis  jika  gejala  saat  masase  sama  dengan saat sinkop. 8
 Pemeriksaan meja jungkit
Pemeriksaan  meja  jungkit  memiliki  nilai diagnostik yang tinggi dalam evaluasi pasien dengan  sinkop. 3,9 Pemeriksaan  meja  jungkit bernilai  diagnostik  tinggi.  Pemeriksaan  awal dilakukan  dalam  posisi  terlentang  selama  20 menit, pasien ditahan dengan tali pengaman, kemudian  meja  ditegakkan  dalam  posisi  60- 80°  sehingga  pasien  berada  dalam  posisi berdiri  sambil  tetap  terikat  di  meja  selama 30-45  menit.  Protokol  yang  paling  sering digunakan  adalah  isoproterenol  intravena dosis rendah (≤ 3 μ g) untuk meningkatkan laju nadi  sekitar  20-25%  laju  nadi  awal.  Respons positif (adanya gejala sinkop) mengindikasikan sinkop refleks. 5,9 Pada pasien penyakit jantung struktural,  adanya  hipotensi  atau  bradikardia dengan sinkop saat tes merupakan diagnostik untuk refleks sinkop jika kemungkinan sinkop kardiak disingkirkan. 9
 Elektrokardiografi (EKG)
EKG  merupakan  komponen  penting  karena mudah,  murah  dan  sekitar  7  %  penyebab sinkop  dapat  diidentifikasi. 3,5,9 Penemuan spesifik  dapat  berupa  gambaran  IMA, bradikardia  berat,  pemanjangan  interval (QRS,  QTc),  hipertrofi  ventrikel,  preeksitasi, serta  gangguan  konduksi  lainnya  (sindrom WPW dan sindrom Brugada). 5,9 EKG abnormal merupakan  prediktor  terjadinya  aritmia  dan kematian sekitar 30 % dalam 1 tahun setelah kejadian sinkop. 5

##  Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan  laboratorium  rutin  jarang diperlukan  pada  evaluasi  dan  manajemen pasien  sinkop  karena  tidak  didukung penelitian yang memadai serta memiliki nilai diagnostik rendah. 5,9

##  Ekokardiografi
Ekokardiografi  dapat  menemukan  anomali jantung  struktural,  abnormalitas  pergerakan dinding  jantung,  peningkatan  tekanan paru  atau strain ventrikel  kanan  serta  efusi perikardial. Pemeriksaan ekokardiografi disarankan  pada  pasien  dengan  riwayat penyakit  jantung,  abnormalitas  EKG,  sinkop pada  posisi  terlentang  atau  olahraga  serta riwayat kematian mendadak pada keluarga. 5,9,10
Pemeriksaan lain seperti treadmill , kateterisasi jantung, holter, telemetri, event recorder , serta studi  elektrofisiologi  dapat  dipertimbangkan sesuai indikasi. 9

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## EVALUASI DAN STRATIFIKASI RISIKO
Evaluasi awal dengan anamnesis yang tajam, pemeriksaan fisik, evaluasi ortostatik, EKG, serta
pemeriksaan tambahan lain sesuai kecurigaan etiologi. 3,9,11 Berdasarkan evaluasi awal, pasien dapat  diklasifikasikan  menjadi  sinkop  atau
non-sinkop. Kriteria sinkop dibagi lagi menjadi dua,  yaitu  dengan  etiologi  sudah  jelas  atau dengan  etiologi  belum  jelas.  Untuk  sinkop dengan  etiologi  belum  jelas,  pemeriksaan harus  difokuskan  pada  risiko  henti  jantung mendadak.  Stratifikasi  risiko  berdasarkan kriteria ( Tabel 2. ). 11,12
Penentuan  klasifikasi  kategori  risiko  pasien tergantung  episode  sinkop  dan  keadaan pasien. European Society of Cardiology (2016) menyarankan  pembagian  kategori  risiko sebagai berikut: 11
1.  Risiko rendah: pasien  dengan  satu  atau lebih  kriteria  risiko  rendah  dan  tanpa adanya kriteria risiko tinggi
2.  Risiko tinggi: pasien  yang  memiliki minimal satu kriteria risiko tinggi
3.  Risiko sedang: Pasien  dengan  keadaan sebagai berikut :
 Pasien  kemungkinan  risiko  rendah dengan komorbiditas
 Pasien  tanpa  komorbiditas,  tetapi episode  sinkop  dengan  karakteristik mengkhawatirkan
 Tidak ditemukan kriteria risiko rendah atau risiko tinggi sesuai (tabel 2.)
Evaluasi  lanjut  sesuai  kelompok  stratifikasi risiko ( Gambar 2. ). 3 Suatu studi menunjukkan bahwa  alur  diagnostik  tersebut  dapat mendiagnosis penyebab sinkop pada hampir seluruh kasus. 13

## EGSYS (EVALUATION  OF GUIDELINES  IN SYNCOPE STUDY) MANAJEMEN
Paradigma evaluasi pasien sinkop di IGD telah berubah dari penegakan diagnosis penyebab menjadi  stratifikasi  risiko  ( Tabel 3 )  dengan tujuan:  1)  mengenali  pasien  dengan  kondisi mengancam  nyawa  untuk  dirawat  inap  dan dievaluasi  lebih  lanjut,  2)  mengenali  pasien risiko rendah untuk dirawat jalan dan dirujuk ke  spesialis,  3)  mengenali  pasien  yang  tidak perlu  evaluasi  dan  terapi  lebih  lanjut,  dan  4) memilih waktu dan tempat yang tepat untuk pemeriksaan  lanjutan  untuk  menegakkan diagnosis setelah evaluasi awal. 3,13
Tujuan  penanganan  pasien  sinkop  adalah memperpanjang  harapan  hidup,  mencegah cedera  saat  terjadi  sinkop,  dan  mencegah rekurensi  sinkop.  Tujuan  dan  prioritas penanganan tergantung etiologi; pada sinkop pasien VT, mortalitas menjadi perhatian utama
Tabel 2. Kriteria risiko tinggi dan rendah pasien sinkop 11 RISIKO RENDAH RISIKO TINGGI Karakteristik pasien Usia muda (<40 tahun) Karakteristik sinkop
 Muncul dalam posisi berdiri
 Muncul saat berdiri dari posisi tidur/duduk
 Mual/muntah sebelum sinkop
 Badan terasa panas sebelum sinkop
 Dicetuskan oleh stimulus distres emosional/nyeri
 Dicetuskan oleh batuk/defekasi/miksi
 Muncul saat aktivitas
 Muncul saat posisi supine /baring
 Onset baru adanya nyeri dada
 Palpitasi sebelum sinkop

## Riwayat penyakit
Riwayat sinkop lama (>1 tahun) dengan karakteristik sama  Riwayat keluarga dengan kematian mendadak  Congestive Heart Failure  Stenosis aorta  Penyakit gangguan aliran ventrikel kiri
 Kardiomiopati dilatasi
 Kardiomiopati hipertrofi
 Fraksi ejeksi < 35%
 Riwayat aritmia ventrikel
 Penyakit arteri koroner  Penyakit jantung kongenital  Riwayat IMA
 Hipertensi pulmonal
 Riwayat implantasi ICD
Gejala, tanda atau laboratorium yang berkaitan dengan episode sinkop
 Anemia (Hb < 9 g/dL)
 Tekanan darah sistolik < 90 mmHg  Sinus bradikardia (<40 bpm)
Gambaran EKG
 LBBB baru  Bifasikular blok + AV blok derajat 1
 Gambaran EKG Brugada
 Perubahan EKG sesuai iskemik akut
 Ritme non-sinus (baru)  Bifasikular blok  Pemanjangan QTc (>450 ms)
Gambar 2. Alur penanganan pasien dengan sinkop (ESC) 3

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sedangkan pada sinkop refleks, tujuan utama adalah  mencegah  rekurensi  dan  mencegah cedera saat sinkop. 3
Terapi  sinkop  mengacu  pada  penyebab dasarnya. 3,8 Terapi  pasien  sinkop  dengan  AV blok adalah pemasangan pacu jantung. Pada sinkop  lain,  manajemen  optimal  mungkin termasuk  penghentian  obat  yang  dapat menginduksi  sinkop,  peningkatan  konsumsi garam,  atau  edukasi.  Masalah  lain  yang dipertimbangkan  adalah  indikasi  rawat  inap dan  mencegah  atau  mengurangi  aktivitas mengemudi.  Pasien  sinkop  harus  dirawat bila  terdapat  sinkop  kardiak,  sinkop  dengan trauma  berat,  sinkop  saat  olahraga,  dan sinkop dengan riwayat keluarga henti jantung mendadak. 3 American Heart Association merekomendasikan  restriksi  mengemudi untuk  beberapa  bulan  pada  pasien  tanpa rekurensi. 7,9
Manajemen  pasien  sinkop  refleks  harus diawali dengan anamnesis yang baik meliputi identifikasi  pencetus,  konsumsi  garam,  dan penggunaan  obat.  Sebagian  besar  sinkop refleks dapat ditangani dengan edukasi faktor pencetus  seperti  dehidrasi,  berdiri  lama, alkohol, dan penggunaan obat-obatan seperti diuretik  dan  vasodilator.  Pasien  juga  harus diajari  untuk  duduk  atau  berbaring  dengan manuver  yang  dapat  meningkatkan  aliran darah balik vena bila gejala prodromal mulai dirasakan  seperti  posisi  berbaring  dengan posisi  tungkai  lebih  tinggi  dibandingkan posisi  dada  (jantung).  Suplementasi  garam dapat  menambah  volume  intravaskular. Pemberian air minum 500 mL terbukti dapat
memperbaiki toleransi ortostatik pada pasien sehat. European Society of Cardiology (ESC) merekomendasikan  latihan tilt, tidur  dengan kepala dinaikkan 10°, latihan kaki dan tangan isometrik, serta latihan aerobik sebagai terapi sinkop  refleks.  Latihan tilt dapat  dilakukan dengan  bersandar  di  dinding  dengan  posisi membelakangi  dinding  serta  memposisikan tumit  kira-kira  15-25  cm  menjauhi  dinding. Latihan  dapat  dimulai  dengan  durasi  awal  5 menit dan dilanjutkan hingga 40 menit (2 kali sehari) selama 2 hingga 3 bulan. 3,9,18

## SIMPULAN
Sinkop  merupakan  salah  satu  penyebab penurunan kesadaran yang banyak ditemukan di  Unit  Gawat  Darurat  (UGD). 1 Sinkop merupakan  gejala  penyakit  sehingga  harus dicari  etiologinya. 1,2 Paradigma  manajemen pasien  sinkop  di  IGD  telah  berubah  dari penegakan  diagnosis  penyebab  menjadi stratifikasi risiko. 3,11

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Sheldon R, Rose S, Connolly S. Prevention of Syncope Trial (POST): A randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. The European Society of Cardiology. [Internet] 2006. (Cited: ) Available from: http://europace.oxfordjournals.org/content/5/1/71.full.pdf .
2.  Fauci AS et al. Harrison`s Principles of Manual Medicine 17th ed. New York: McGraw-Hill`s Access Medicine. 2009: 207-11.
3.  Task Force for the Diagnosis and management of syncope, European Society of Cardiology, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur H J 2009:30:2631-71.
4.  Brignole MBD. Pathophysiology of syncope. In: Brignole MBD, ed. Syncope an evidence-based approach. London: Springer-Verlag; 2011:p.17-23.
5.  Lemonick DM. Evaluation of syncope in the Emergency Department. Am J Clin Med. 2010;7(1).
6.  Croci F, Brignole M, Alboni P, et al. The application of a standardized strategy of evaluation in patients with syncope referred to three Syncope Units. Europace 2002;4:351–6.
7.  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society 2017. ACC/ AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope: Executive Summary. Circulation. 2017;136:e25–e59.
8.  Calkins  HZ,  DP.  Hypotension  and  syncope.  In  :  Bonow  R,  ed.  Braunwald’s  Heart  Disease:  A  textbook  of  cardiovascular  medicine.  9  ed.  Philadelphia:  Elsevier; 2010:p.885-94.
9.  Yuniadi Y. Hipotensi dan sinkop. In: Yuniadi Y, Hermanto DY et al, eds. Buku Ajar Kardiovaskular Departemen kardiologi & Kedokteran Vaskular Universitas Indonesia. Jilid 1. Jakarta. Sagung Seto. 2017.p.569-79.
10.  Sarasin FP, Junod AF, Carballo D, et al. Role of echocardiography in the evaluation of syncope: a prospective study. Heart. 2002;88(4):363-7.
Tabel 3. Stratifikasi risiko pada evaluasi awal dalam beberapa studi 3 STUDI FAKTOR RISIKO SKOR TITIK AKHIR HASIL (VALIDASI KOHOR) S. Fransisco Syncope rule 14  EKG abnormal  CHF
 Sesak napas
 Hematokrit < 30%
 Tekanan darah sistolik < 90mmHg
No Risk = 0 item Risk ≥ 1 item Kejadian serius dalam 7 hari Sensitivitas  98  % spesifisitas 56 % Martin et al. 15  EKG abnormal
 Riwayat aritmia ventrikel
 Riwayat CHF
 Usia > 45 tahun
0 – 4 (1 poin tiap item) Aritmia berat atau kematian dalam 1 tahun Skor 0 → 0% Skor 1 → 5% Skor 2 → 16% Skor 3/4 → 27% OESIL score 16  EKG abnormal
 Riwayat penyakit kardiovaskular
 Tidak ada gejala prodromal
 Usia > 65 tahun
0 – 4 (1 poin tiap item) Mortalitas  dalam 1 tahun Skor 0 → 0% Skor 1 → 0.6% Skor 2 → 14%
Skor 3 → 29% Skor 4 → 53% EGSYS score 17  Palpitasi sebelum sinkop (+4)
 EKG abnormal dan/atau penyakit jantung (+3)
 Sinkop saat aktivitas fisik (+3)
 Sinkop saat posisi supine (+2)
 Ada gejala prodromal a (-1)  Faktor predisposisi atau presipitasi b (-1) D i j u m l a h k a n sesuai  poin  tiap item Mortalitas  dalam 2 tahun Skor < 3 → 2% Skor ≥ 3 → 21% K e m u n g k i n a n sinkop kardiak Skor < 3 → 2% Skor 3 → 13%
Skor 4 → 33% Skor > 4 → 77%
Tabel  ini  menunjukkan  beberapa  studi  yang  menganalisis  data  klinis  pasien  sinkop.  Secara  umum, ditemukannya abnormal EKG, peningkatan usia, riwayat penyakit jantung berkaitan dengan prognosis buruk dalam 1 – 2 tahun.
a mual/muntah b berdiri dalam posisi lama, tempat panas atau ramai, perasaan marah, kesakitan atau emosi OESIL (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
11.  European Society of Cardiology. Syncope clinical management in the emergency department: A consensus from the ﬁrst international workshop on syncope risk stratiﬁcation in the emergency department. Eur Heart J 2016;37:1493–8.
12.  Patel PR, Quinn JV. Syncope: A review of emergency department management and disposition. The Korean Society of Emergency Medicine. 2015. Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):67-74
13.  Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007;49:431–44.
14.  Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006;47:448–54.
15.  Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratiﬁcation of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997;29:459–66.
16.  Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators. Development and prospective validation of a risk stratiﬁcation system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003;24:811–19.
17.  Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94: 1620–26.
18.  Van Dijk N, Quertieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Mova A et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope. The physical counterpressure manoeuvers trial (PC-trial). J Am Coll Cardiol. 2006;48:1652-7.