## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)

## JURNAL KESEHATAN

## http://ejournal.poltekkesternate.ac.id/ojs
OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Luh Pitriyanti 1  , dr. Anak Agung Sagung Sawitri, MPH 2 , I Ketut Gita, S.KM, M.Kes 3 1 Poltekkes  Kemenkes  Tanjungpinang, 2 Master  of  Public  Health,  Udayana  University,
3 Denpasar District Health Office
1 luhpitriyanti92@gmail.com / 0819 997 27476

## Abstrak
KLB  akibat  keracunan  makanan  masih  sering  terjadi  di  Indonesia,  salah  satu penyebabnya adalah jajanan anak sekolah yang tidak memenuhi syarat. Penelitian ini  bersifat  deskriptif  yang  bertujuan  untuk  menggambarkan  KLB  salah  satu sekolah  dasar  di  Denpasar,  berdasarkan  laporan  lima  siswa  yang  mengalami gejala keracunan pada tanggal 24 Oktober 2016. Wawancara dilakukan dengan petugas  surveilans  Dinas  Kesehatan  Kota  Denpasar,  petugas  surveilans Puskesmas, guru, siswa dan penjual permen jari yang dicurigai sebagai penyebab terjadinya  keracunan  makanan.  Gejala  keracunan  yang  dialami  kelima  siswa adalah  pusing  dan  mual.  Selang  waktu  dari  mengonsumsi  permen  jari  hingga timbulnya  gejala  berkisar  20-35  menit.  Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan kelima siswa, mereka mengonsumsi makanan yang bervariasi di kantin sekolah dan di rumah sebelum mengonsumsi permen jari. Hasil wawancara dengan siswa lain menunjukkan terdapat riwayat (2-4 minggu sebelumnya) yang sama dialami 3 dari 7 siswa yang mengonsumsi permen jari dengan merk yang sama. Kasus ini tidak dilaporkan pada guru. Hasil uji laboratorium menunjukkan permen jari yang dikonsumsi siswa mengandung bahan berhaya formalin sebesar 12,28 ppm yang tidak boleh ada pada makanan.

## INSTRUCTIONS FOR  AUTHOR IN JURNAL KESEHATAN SINCE 2017

## Abstract
Food intoxication is frequently occurs in Indonesia, where one of main cause is unhealthy food at the school area. A descriptive explorative study was conducted in one elementary school in Denpasar, following the report of five school children who experience sypmtoms of intoxication in 24 October 2016. Interviews was conducted  to  the  surveillance  staff  of  public  health  center  and  district  health office,  teachers,  students,  and  the  stall  man.  Symptoms  of  intoxicaton  were dizziness and nausea. Interval time from consumption with the symptoms is 20- 35 minutes. Interviews with five students showed that they were having vary food from cantin or from home, before consuming the candy. Among all foods, only the  finger  candy  was  being  consumed  at  relatively  at  the  same  time. Another interviews with other children showed that there were history (2-4 weeks before) of similar situation on 3 of 7 children who also consumed the same brand of the finger candy. These cases were not reported to the teacher. Based on laboratory examination, the finger candy is containing formaline of 12.28 ppm which should be zero on food.

## Info Artikel
Sejarah Artikel: Diterima 20 September 2019 Disetujui 18 Oktober 2019 Di Publikasi 30 November 2019 Keywords: Outbreak investigation; elementary school; finger candy

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
 Alamat korespondensi:
Poltekkes Kemenkes Ternate, Ternate - West Maluku Utara , Indonesia
ISSN 2597-7520
Email: uppmpoltekkesternate@gmail.co.id

## Pendahuluan
Penyakit  yang  disebabkan  oleh  pangan merupakan  salah  satu  penyebab  kesakitan  dan kematian  di  Indonesia.  Makanan  merupakan  jalur utama  penyebaran  patogen  dan  toksin  yang diproduksi oleh mikroba patogen. Setiap makanan selalu  mengalami  proses  penyediaan,  pemilihan bahan mentah, pengolahan, penyimpanan, pengangkutan  sampai  penyajian  di  meja  makan pada  rumah  tangga,  pertemuan-pertemuan,  pesta, makanan jajanan, restoran dan berbagai  penyajian pangan.  Setiap  tahap  tersebut  memiliki  risiko terjadinya  keracunan,  baik  yang  terjadi  karena pangan itu sendiri yang beracun atau adanya bahan racun yang menjadi sumber pencemaran (Kemenkes, 2015). Kejadian keracunan pangan cukup sering terjadi di Indonesia. Pada tahun 2011, kejadian luar biasa  (KLB)  keracunan  pangan  di  Indonesia mencapai 128 kasus dari 25 provinsi. Jumlah orang yang  terpapar  dalam  KLB  keracunan  pangan mencapai  18.144  orang  dimana  attack  rate  (AR) mencapai  38,10%  (6.901  kasus)  dan  case  fatality rate (CFR) mencapai 0,16% (11 kasus) (BPOM RI, 2012). Pada tahun 2012 kasus keracunan pangan di Indonesia  telah  mengalami  penurunan  mencapai 44%  dengan  84  kejadian  yang  berasal  dari  23 propinsi.  Jumlah  orang  yang  terpapar  sebanyak 8.590  orang  dengan  AR  sebesar  37,66%  (3.235 kasus),  namun  jumlah  kematiannya  meningkat menjadi  0,58% (19 kasus). Sedangkan pada tahun 2013,  jumlah  kejadian  KLB  kembali  mengalami penurunan yaitu sebesar 36% atau 48 kasus namun tersebar di 34 provinsi. Jumlah orang yang terpapar sebanyak 6.926 orang dengan AR 24,40%  (1.690 kasus)  dan  CFR  0,71%  (12  kasus)(Kemenkes, 2015).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  meskipun jumlah  kasus  cenderung  menurun  namun  angka kematian terus meningkat, sehingga dapat disimpulkan  bahwa  keracunan  pangan  merupakan salah satu masalah kesehatan yang perlu ditangani secara serius.
Salah satu penyebab terjadinya keracunan pangan  adalah  jajanan  anak  sekolah  yang  tidak memenuhi  syarat.  Setiap  tahunnya  BPOM  telah berupaya  untuk  melakukan  pengawasan  terkait dengan pangan jajanan anak sekolah (PJAS). Dari hasil  pengujian  10.429  sampel  PJAS  di  seluruh Indonesia menunjukkan 76,18% sampel PJAS telah memenuhi  syarat  (MS)  dan  23,82%  sampel  tidak memenuhi  syarat  (TMS).  Jumlah  PJAS  yang
memenuhi syarat telah meningkat sejak tahun 2010 hingga  tahun  2013  yaitu  dari  55,52%  menjadi 80,79%.  Namun,  pada  tahun  2014  jumlah  PJAS yang memenuhi syarat menurun mencapai 76,18%. Jumlah  ini  berada  dibawah  target  nasional  yaitu sebesar  90%  PJAS  diharapkan  telah  memenui syarat. Terdapat tiga hal yang menyebabkan PJAS tidak  memenuhi  syarat,  diantaranya  penggunaan bahan tambahan pangan (BTP) berlebih, pencemaran  mikroba  dan  penggunaan  bahan berbahaya (BPOM RI, 2015).
Salah satu kasus keracunan makanan pada anak  sekolah  yang  diduga  disebabkan  oleh  PJAS terjadi  pada  bulan  Oktober  2016  sempat  menarik perhatian  media  dan  masyarakat  umum.  Kasus keracunan  yang  diduga  diakibatkan  oleh  produk permen  berbentuk  jari  terjadi  di  Indonesia.
Berdasarkan  studi  literatur  yang  dilakukan  dari berita  di  berbagai  situs  internet,  diketahui  bahwa berita mengenai keracunan yang diduga disebabkan oleh  permen  jari  dimulai  pada  tanggal  7  Oktober 2016  pada  situs  netralnews.com  dengan  judul “Dinkes Depok Mewaspadai Isu Permen Jari Bikin
Mabuk Anak-anak” dan pada situs tribunnews.com dengan  judul  “Dinkes  Depok  Antisipasi  Permen Jari  Memabukkan”.  Pada  kedua  artikel  tersubut dijelaskan  bahwa  Dinas  Kesehatan  Kota  Depok melalui  Kepala  Dinas  mulai  mewaspadai  isu permen  jari  yang  membuat  anak-anak  mabuk  dan tertidur sampai dua hari dan kecanduan di wilayah Tanggerang. Selanjutnya artikel-artikel berita yang sama  dengan  kedua  artikel  tersebut  mulai bermunculan.
Karena  dikhawatirkan  mengandung  zat adiktif yang dapat membahayakan, Badan Pengawas  Obat  dan  Makanan  (BPOM)  mulai menaggapi  berbagai  isu  yang  tersebar  di masyarakat. Melalui situs resminya pada tanggal 12 Oktober  2016,  BPOM  menjelaskan  beberapa  hal diantaranya,  adanya  laporan  masyarakat  kepada Puskesmas  Ciledug,  Tanggerang  bahwa  anaknya tidur  selama  5  jam  setelah  mengonsumsi  permen tersebut  pada  hari  kedua  dan  belum  terdapat laporan  serupa  lainnya.  BPOM  melakukan pemeriksaan  dengan  mengambil  sampel  permen dan melakukan pemeriksaan pada importir permen tersebut.
Pada hari Senin, tanggal 24 Oktober 2016, kejadian keracunan makanan yang diduga disebabkan  oleh  permen  jari  terjadi  di  salah  satu sekolah dasar di Kota Denpasar. Dari hasil laporan

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Puskesmas,  terdapat  5  orang  siswa  yang  menjadi korban  keracunan.  Hal  ini  tentu  menyebabkan kekhawatiran  para  guru  dan  orang  tua  murid sehingga  perlu  diketahui  lebih  lanjut  mengenai penyebab terjadinya keracunan.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas  maka penting  dilakukan  upaya  investigasi  epidemiologi untuk  mendapatkan  gambaran  kasus  keracunan makanan  dan  menentukan  penyebab  terjadinya keracunan. Dengan mengetahui penyebab terjadinya  keracunan  maka  upaya  pencegahan dapat segera dilakukan untuk menghindari kejadian serupa terulang kembali.

## Metode
Penyelidikan  kasus  keracunan  yang dicurigai  karena  permen  jari  dilakukan  secara deskriptif  dengan  melakukan  wawancara  dengan siswa,  guru,  penjual  permen,  petugas  surveilans dan  pemegang  program  surveilans  Dinas Kesehatan  Kota  Denpasar,  pemeriksaan  fisik terhadap  kasus-kasus  yang  dicurigai,  gambaran epidemiologi,  pemeriksaan  pendukung  termasuk laboratorium dan penarikan kesimpulan. Instrumen wawancara dan observasi menggunakan instrument baku dari Pedoman Penyelidikan dan Penanggulangan  Kejadian  Luar  Biasa  (KLB) Penyakit  Menular  dan  Keracunan  Kementerian Kesehatan.  Uji  laboratorium  dilakukan  dengan bekerjasama  dengan  BPOM  Denpasar.  Sampel yang  diuji  adalah  permen  jari  dari  sisa  konsumsi oleh  siswa  dan  permen  jari  yang  masih  dalam kemasan  utuh  dari  pedagang.  Penyelidikan  kasus keracunan ini dimulai dengan konfirmasi kejadian pada  petugas  surveilans  Dinas  Kesehatan  Kota pada  tanggal  24  Oktober  2016  dan  mulai penyelidikan di lapangan pada tanggal 26 Oktober 2016.

## Hasil dan Pembahasan

## A.  Distribusi kasus menurut orang
Untuk  mengkonfirmasi jumlah penderita dan karakteristiknya,  maka  wawancara  langsung  pada penderita  dan  teman-teman  sekelas  lainnya dilakukan  di  sekolah.  Berdasarkan  penyelidikan yang  dilakukan  di  sekolah,  ditemukan  5  orang siswa yang menjadi korban keracunan pada tanggal 24  Oktober  2016.  Semua  siswa  merupakan  anak laki-laki  yang  duduk  di  kelas  yang  sama,  yaitu kelas  VI  A.  Dari  segi  umur,  semua  siswa  juga merupakan teman sebaya dengan umur yang sama yaitu  11  tahun.  Karakteristik  korban  keracunan ditunjukkan pada table 1 berikut :
Tabel 1 . Karakteristik Korban Keracunan No Nama (Inisial) Jenis Kelamin Umur  Kelas 1 D L 11 tahun VI A 2 Ek L 11 tahun VI A 3 Ei L 11 tahun VI A 4 H L 11 tahun VI A 5 F L 11 tahun VI A

## Sumber : Data Primer
Berdasarkan  wawancara  bersama  kelima siswa, kelima siswa mengaku bahwa mereka adalah teman  sepermainan  karena  merupakan  teman sebaya dan berada dikelas yang sama. Ketika jam istirahat, kelima siswa tersebut juga membeli PJAS secara  bersama-sama.  Gejala  keracunan  makanan mulai  timbul  setelah  para  siswa  mengonsumsi permen jari yang mereka beli.
Karakteristik penderita atau korban keracunan sangat penting diketahui dalam penyelidikan KLB. Dengan  mengetahui  karakteristik  penderita  maka dapat  diketahui  karakteristik  mana  yang  lebih beriko  untuk  terjadinya  KLB.  Namun  pada karakteristik  jenis  kelamin,  keracunan  makanan bukan  penyakit  yang  menyerang  salah  satu  organ khusus  pada  laki-laki  ataupun  perempuan.  Oleh karena  itu,  keracunan  makanan  dapat  terjadi  pada laki-laki  maupun  perempuan  dengan  perbedaan yang acak dan dapat merata (Farmashinta, 2012).

## B.  Jenis Makanan
Jenis  makanan  yang  dikonsumsi  korban keracunan  penting  untuk  diketahui  sebagai referensi  dalam  menetapkan  penyebab  keracunan. Fokus  penyelidikan  tidak  hanya  dilakukan  pada satu  jenis  makanan  yang  dicurigai,  tetapi  bisa meluas pada makanan-makanan lain yang dikonsumsi  pada  hari  yang  sama  sebelum  gejala mulai  muncul.  Berikut  merupakan  jenis  makanan yang dikonsumsi korban keracunan pada tanggal 24 Oktober 2016 :

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Tabel . Jenis Makanan yang Dikonsumsi No Nama Jenis makanan Tempat membeli /mengonsumsi 1 D Es the Kantin sekolah Permen jari Warung belakang sekolah 2 Ek Mi kuah Di rumah Es the Kantin sekolah Sosis Kantin sekolah Permen jari Warung belakang sekolah 3 Ei Es the Kantin sekolah Permen jari Warung belakang sekolah 4 H Nasi Di rumah Permen jari Warung belakang sekolah 5 F Bekal nasi  Rumah Permen jari Warung belakang sekolah

## Sumber : Data Primer
Semua  siswa  mengonsumsi  beberapa  jenis makanan  sebelum  mereka  mengonsumsi  permen jari  yang  dicurigai  sebagai  penyebab  terjadinya keracunan.  Dari  hasil  wawancara,  tidak  terdapat jenis  makanan  lain  yang  sama  yang  dikonsumsi kelima  siswa  sebelum  mereka  mengonsumsi permen  jari  tersebut.  Namun  terdapat  satu  jenis makanan  yang  dikonsumsi  oleh  tiga  siswa  yang mengalami  keluhan  gejala  keracunan  sehingga perlu  mendapat  perhatian  khusus.  Berikut  ini merupakan  jenis  makanan  dan  attack  rate  (AR) yang ditunjukkan oleh tabel 3 :
Tabel 3 . AR Berdasarkan Jenis Makanan No Jenis makanan AR (%) 1. Es teh 60% 2. Permen jari 100% 3. Mi kuah 20% 4. Sosis 20% 5. Nasi di rumah 20% 6. Bekal  nasi  dari rumah 20%

## Sumber : Data Primer
Dari  wawancara  yang  dilakukan  oleh  wali kelas  siswa  diketahui  bahwa  es  teh  (diseduh  dari serbuk  teh  dalam  kemasan)  memang  merupakan minuman yang sering dikonsumsi oleh siswa yang dibeli di kantin sekolah dan terkadang memang ada beberapa  siswa  yang  mengonsumsi  dengan  cara yang salah yaitu dimakan langsung tanpa diseduh terlebih  dahulu. terlebih  dahulu.  Hal  ini  tentunya tidak sesuai dengan saran penyajian yang terdapat pada  kemasan,  dimana  teh  dalam  bentuk  serbuk seharusnya  diseduh  dengan  air  terlebih  dahulu
sebelum  dikonsumsi.  Hal  ini  juga  menjadi kekhawatiran dari wali kelas siswa sehingga sering memperingati para siswa untuk membeli teh yang memang  telah  diseduh,  meskipun  hingga  saat  ini memang tidak ada keluhan dari para siswa setelah mengonsumsi teh tersebut.
Kantin  sekolah  juga  termasuk  tempat  yang sering mendapat pengawasan dari petugas kesehatan lingkungan Puskesmas terkait pembinaan  dan  pengawasan  PJAS  di  kantin sekolah.  Hal  ini  berarti  makanan  yang  dijual  di kantin sekolah akan relatif lebih aman dibandingkan  dengan  makanan  yang  dijual  secara bebas  di  luar  kantin  sekolah.  Hal  ini  akan mengurangi potensi makanan yang dijual di kantin termasuk  es  teh  sebagai  penyebab  terjadinya keracunan.
Sementara  itu,  makanan  lainnya  yang dikonsumsi oleh para siswa seperti makanan yang dikonsumsi di rumah dan sosis yang dibeli di kantin juga memiliki potensi yang kecil sebagai penyebab keracunan dikarenakan hanya sebagian kecil siswa korban keracunan yang mengonsumsinya.
Permen  jari  memiliki  potensi  yang  besar sebagai  penyebab  keracunan  dengan  AR  sebesar 100%.  Selain  itu,  berdasarkan  hasil  wawancara dengan  siswa  tidak  ditemukan  siswa  lain  yang mengonsumsi  permen  jari  pada  hari  yang  sama, namun tidak mengalami gejala keracunan sehingga permen jari dicurigai sebagai penyebab timbulnya gejala keracunan pada 5 siswa tersebut.
Hal  lain  yang  perlu  diperhatikan  adalah jumlah  permen  yang  dikonsumsi  oleh  para  siswa. Berdasarkan  hasil  wawancara,  diketahui  bahwa masing-masing siswa mengonsumsi permen dengan  jumlah  yang  berbeda,  yaitu  sebagai berikut :
Tabel 4 . Jumlah Permen yang Dikonsumsi No Nama siswa Jumlah permen yang dikonsumsi 1. D 3 buah 2. Ek 1,5 buah 3. Ei 1 buah 4. H 6 buah 5. F 1 buah
Sumber : Data Primer
Jumlah  permen  yang  dikonsumsi  oleh  siswa yang  mengalami  keracunan  ternyata  berdampak terhadap  efek  yang  ditimbulkan.  Berdasarkan wawancara  yang  dilakukan  oleh  pemegang program surveilans di Puskesmas, diketahui bahwa korban  atas  nama  H  mengalami  gejala  keracunan yang paling dominan dibandingkan siswa lainnya. Hal  ini  juga  tertulis  dalam  kronologis  KLB  yang telah  dilaporkan  ke  Dinas  Kesehatan  Kota

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Denpasar  dan  diakui  oleh  guru  dan  siswa  yang mengalami gejala keracunan tersebut.
Sifat toksik yang dicurigai terkandung dalam permen  dapat  dipengaruhi  oleh  jumlah  (dosis) permen  yang  dikonsumsi  siswa.  Hal  ini  sejalan dengan teori mengenai  toksisitas. Sifat toksik  dari suatu senyawa ditentukan oleh : dosis, konsentrasi racun di reseptor “tempat kerja”, sifat zat tersebut, kondisi  bioorganisme  atau  sistem  bioorganisme, paparan  terhadap  organisme  dan  bentuk  yang ditimbulkan.  Toksisitas  merupakan  sifat  relative dari  suatu  zat  kimia  dalam  kemampuannya menimbulkan  efek  berbahaya  atau  penyimpangan mekanisme biologi pada suatu organisme (Kemenkes, 2018).
C.  Distribusi  Gejala-Tanda  Kasus-kasus yang Dicurigai
Gambaran  mengenai  gejala  keracunan  yang muncul  akan  membantu  menentukan  etiologi  dari KLB  keracunan  makanan  yang  terjadi.  Pada  form laporan KLB keracunan makanan dari Puskesmas, kelima  siswa  mengalami  gejala  yang  sama  yaitu pusing  dan  mual.  Namun,  gejala  paling  berat berupa  terjadinya  mual  yang  berlebihan  terjadi pada siswa yang mengonsumsi  permen jari  paling banyak  yaitu  sebanyak  6  buah  sehingga  perlu mendapat  pengobatan  berupa  pemberian  antasida oleh  dokter  yang  memeriksa  di  puskesmas. Berdasarkan  wawancara  yang  dilakukan  dengan kelima siswa, memang tidak terdapat gejala khusus lain yang mereka rasakan selain pusing  dan mual. Untuk  mengurangi  gejala  keracunan,  sebelum dibawa ke puskesmas para siswa diberi susu steril oleh  guru  di  sekolah.  Salah  satu  siswa  yang mengonsumsi  permen  paling  banyak  mengaku merasa sangat mual hingga ingin muntah tapi tidak berhasil dikeluarkan. Asumsi ini diperkuat dengan diagnosis dokter puskesmas yang memeriksa siswa sehingga hanya satu siswa yang diberikan antasida.

## D.  Gambaran Epidemiologi
Gambaran  menurut  orang  telah  dijabarkan pada distribusi kasus menurut orang dimana jumlah kasus sebanyak 5 orang siswa laki-laki yang berada di kelas yang sama.
Faktor  tempat  menjadi  penting  untuk diperhatikan  dalam  penyelidikan  kasus  keracunan makanan  untuk  mengetahui  sumber  terjadinya keracunan. Dalam kasus keracunan yang terjadi di sekolah ini, diketahui wilayah terjadinya keracunan hanya  berada  di  satu  sekolah  dan  tidak  adanya laporan  kasus  dari  daerah  lainnya  di  luar  sekolah. Para  siswa  membeli  permen  tersebut  di  warung belakang  sekolah  sehingga  observasi  di  warung penjual  permen  jari  tersebut  penting  untuk dilakukan.
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  wawancara dengan  pemilik  warung  diketahui  bahwa  warung tersebut  warung  berukuran  sekitar  4x6  meter tersebut  sudah  menjual  permen  jari  dari  beberapa minggu  lalu  dan  baru  menerima  keluhan  pada tanggal 24 Oktober 2016. Saat ini warung tersebut tidak  lagi  menjual  permen  jari  karena  semua sampel  telah  dibawa  oleh  pihak  Puskesmas  untuk diperiksa di laboratorium. Tidak banyak informasi yang bisa diperoleh dari wawancara yang dilakukan dengan  penjual  permen  tersebut.  Hal  ini dikarenakan  penjual  terlihat  tidak  nyaman  ketika diwawancara  dan  tidak  terlalu  koperatif  dalam memberikan informasi.
Beberapa informasi yang diperoleh dari hasil wawancara  dan  obeservasi  adalah  harga  permen tersebut  adalah  Rp.  1.500  dimana  satu  bungkus berisi 5 buah permen. Penjual mengaku telah lama menjual  PJAS  termasuk  PJAS  import  seperti permen  jari  tersebut.  Penjual  permen  mengaku biasa  membeli  PJAS  dalam  kemasan  tersebut  di pasar  atau  di  toko  grosir,  namun  tidak  mau memberi  informasi  secara  detail  mengenai  toko tempat  membeli  PJAS  tersebut.  Observasi  pada warung  tersebut  juga  dilakukan  untuk  melihat kemungkinan  terjadinya  kontaminasi  pada  saat penyimpanan produk PJAS khususnya permen jari. Bangunan warung merupakan bangunan permanen dengan  lantai  keramik,  tembok  dan  terlihat  teduh atau terhindar dari matahari langsung. Hal ini dapat mengurangi  resiko  kontaminasi  PJAS  dari  zat berbahaya  maupun  dari  sinar  matahari  langsung yang  dapat  menyebabkan  PJAS  tidak  layak dikonsumsi.
Waktu  mulai  makan  dan  mulai  timbulnya gejala  juga  perlu  diketahui  untuk  mengetahui periode  KLB  keracunan  pangan.  Berikut  ini merupakan  waktu  mulai  makan  dan  mulai munculnya gejala pada lima siswa yang mengalami keracunan :
Tabel 5 . Deskripsi kejadian keracunan berdasarkan waktu No  Nama Waktu mulai makan Waktu mulai timbulnya gejala Selisih 1. D 24 Oktober 2016 09.20 WITA 24 Oktober 2016 09.45 WITA 25 menit 2. Ek 24 Oktober 2016 09.20 WITA 24 Oktober 2016 09.40 WITA 20 menit 3. Ei 24 24 30

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Oktober 2016 09.20 WITA Oktober 2016 09.50 WITA menit 4. H 24 Oktober 2016 09.20 WITA 24 Oktober 2016 09.45 WITA 25 menit 5. F 24 Oktober 2016 09.20 WITA 24 Oktober 2016 09.55 WITA 35 menit Kelima siswa mengonsumsi permen jari pada
Hari  Senin,  24  Oktober  2016  saat  jam  istirahat sekitar  pukul  09.20  WITA.  Permen  jari  dibeli  di warung belakang sekolah. Pihak sekolah sebenarnya  tidak  mengijinkan  para  siswa  untuk keluar  dari  area  sekolah  selama  jam  sekolah. Namun,  menurut  penuturan  para  guru,  para  siswa sering  meminta  ijin  untuk  keluar  lingkungan sekolah  dengan  berbagai  alasan  seperti  membeli buku  tulis,  pulpen,  dan  lainnya  atau  keluar  area sekolah  secara  diam-diam  sehingga  bisa  membeli
PJAS  yang  tidak  terawasi  keamanannya.  Masa inkubasi  paling pendek dari kelima kasus tersebut adalah  selama  20  menit  dan  masa  inkubasi terpanjang adalah selama 35 menit.
Berdasarkan wawancara dengan siswa lainnya di kelas VI A, tidak terdapat siswa lain di kelas VI A yang mengonsumsi permen yang sama dan  mengalami  keluhan  yang  sama  pada tanggal  24  Oktober  2016  tersebut.  Selanjutnya wawancara  juga  dilakukan  pada  kelas  VI  B  yang bersebelahan  dengan  kelas  VI  A.  Wawancara dilakukan  karena  adanya  kekhawatiran  para  wali kelas  sebab  ada  siswa  kelas  VI  B  yang  juga mengaku pernah mengonsumsi permen yang sama.
Selanjutnya wawancara dilakukan pada siswa yang pernah mengonsumsi permen jari di kelas VI B.  Tujuannya  adalah  untuk  mengetahui  adanya kasus  lain  yang  mungkin  tidak  terlaporkan.  Dari hasil  wawancara  diketahui  terdapat  7  orang  siswa yang pernah mengonsumsi permen jari yang sama pada  bulan  September  dan  Oktober  2016.  Berikut ini merupakan data siswa yang pernah mengonsumsi permen jari di kelas VI B :
Tabel 6. Gambaran Epidemiologi pada Siswa Lain
No Nama JK Jumlah permen yang dikonsumsi Tgl dan waktu konsumsi Ada/ tidaknya gejala keracunan Tgl dan waktu mulai timbulnya gejala Selisih 1. J P 1 buah 24
September 2016 16.00 WITA - Pusing 24 September 2016 18.00 WITA 2 jam 2. Dv P 4 buah 24
September 2016 16.00 WITA - Pusing - Mual - Sakit perut 24 September 2016 18.00 WITA 2 jam 3. Dd P 2 buah 24 September 2016 16.00 WITA Tidak ada gejala - - 4. V L 2 buah 12 Oktober 2016 15.00 WITA Tidak ada gejala - - 5. S L 6 buah 12 Oktober 2016 15.00 WITA Tidak ada gejala - - 6. N L 1 buah 13 Oktober 2016 16.00 WITA - Mual 13 Oktober 2016 16.30 WITA 30 menit 7. A L 2 buah 13 Oktober 2016 16.00 WITA Tidak ada gejala - - Sumber : Data Primer Dari 7 orang siswa yang diwawancara, diketahui 3 orang  mengalami  beberapa  gejala  keracunan.
Gejala  ini  tidak  terlaporkan  dan  tidak  diketahui oleh pihak sekolah karena siswa membeli permen

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
jari  diluar jam  sekolah  (jam  ekstra  kulikuler  pada sore  hari)  dan  gejala  mulai  timbul  ketika  siswa sudah  berada  di  rumah.  Siswa  berinisial  A  yang merupakan  salah  satu  siswa  yang  juga  pernah mengonsumsi permen jari mengaku tidak mengalami  gejala  keracunan,  namun  ketika mengonsumsi  permen  jari  dia  merasakan  pahit  di lidahnya dimana hal  ini bertolak belakang dengan rasa permen yang seharusnya terasa manis. Masa  inkubasi  terpendek  dari  3  orang  yang mengalami  gejala  keracunan  adalah  selama  30 menit  sementara  masa  inkubasi  terpanjangnya adalah  selama  2  jam.  Para  siswa  yang  mengalami
gejala keracunan juga diberi pertanyaan mengenai makanan  apa  yang  meraka  konsumsi  sebelum mengonsumsi permen jari. Namun karena kejadiannya sudah sekitar dua hingga tiga minggu yang  lalu,  maka  sulit  bagi  para  siswa  untuk mengingat kembali makanan apa saja yang mereka konsumsi.  Namun  semua  siswa  mengaku  hanya membeli  makanan  di  kantin  atau  makan  makanan rumah.
Berdasarkan gejala dan masa inkubasi maka dapat ditemukan  beberapa  kemungkinan  penyebab terjadinya keracunan, yaitu sebagai berikut :
Tabel 7. Diagnosis banding KLB Keracunan Pangan No Kemugkinan penyebab Gejala Masa inkubasi terpendek Masa inkubasi terpanjang Disingkirkan sebagai etiologi 1 Timah Perut kembung, mual, muntah, kejang perut, diare, sakit kepala 30 menit 2 jam Disingkirkan 2 Seng Sakit di dalam mulut dan perut, mual, muntah, pusing Beberapa menit Beberapa jam Belum disingkirkan 3 Nitrit Mual, muntah, sianosis, sakit kepala, pusing, lemas, kehilangan kesadaran, darah berwarna cokelat. 1 jam 2 jam Disingkirkan 4 Formalin Mual, muntah, perut terasa perih, diare, sakit kepala, pusing, gangguan jantung,
kerusakan hati, kerusakan saraf, kulit membiru, hilangnya pandangan, kejang, bahkan koma dan kematian 10 menit (tergantung konsentrasi) 8 jam (tergantung konsentrasi) Belum disingkirkan Sumber : Data Primer Terdapat 4 jenis bahan kimia yang diduga sebagai penyebab terjadinya keracunan. Penyebab keracunan  karena  bakteri  atau  jamur  dikeluarkan sebagai  penyebab sementara dikarenakan rata-rata memiliki  masa  inkubasi  terpendek  lebih  dari  dua jam.  Timah  dan  nitrit  dikeluarkan  sebagai penyebab  keracunan  dikarenakan  memiliki  masa inkubasi terpendek lebih besar dibandingkan masa inkubasi  terpendek  KLB.  Kemungkinan  awal penyebab  terjadinya  gejala  keracunan  pada  siswa berdasarkan  gejala  dan  masa  inkubasi  adalah adanya kandungan seng dalam jumlah berlebih atau formalin pada permen jari yang dikonsumsi. Untuk menetapkan  penyebab  terjadinya  KLB  maka diperlukan      pemeriksaan  penunjang  dengan  uji laboratorium.
Dengan  adanya  laporan  kasus  keracunan akibat  permen  jari  yang  terjadi  Tangerang  pada awal  Oktober  2016  maka  hasil  pemeriksaan  yang dilakukan  BPOM  terhadap  kasus  tersebut  dapat menjadi  salah  satu  referensi  dalam  menentukan penyebab  keracunan  yang  terjadi.  Berdasarkan penjelasan  BPOM  dalam  situs  resminya,  terdapat beberapa  hal  yang dijelaskan terkait isu mengenai permen  jari  yaitu  terdapat  laporan  masyarakat terhadap  Puskesmas  di  Ciledug  bahwa  anaknya tidur  selama  5  jam  setelah  mengonsumsi  permen tersebut  pada hari  kedua. Kejadian tersebut  hanya dilaporkan di daerah Tangerang dan belum terdapat kejadian  serupa  di  daerah  lainnya  (BPOM  RI,
2016).
Kedua,  pada  data  BPOM  produk  permen tersebut sudah terdaftar dengan izin edar BPOM RI.

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Selanjutnya  permen  jari  yang  dicuragai  menjadi penyebab keracunan dicocokan dengan permen jari yang diperiksa BPOM tersebut. Berdasarkan hasil pengamatan  sampel  yang  ditunjukkan  oleh  guru, diketahui  bahwa  permen  jari  yang  diperiksa  oleh BPOM di wilayah Tangerang sama (dari segi merk, importir  dan  ijin  edar)  dengan  permen  jari  yang dicurigai  sebagai  penyebab  terjadinya  KLB.  Izin edar  dikeluarkan  oleh  BPOM  setelah  melakukan evaluasi  keamanan,  mutu  dan  gizi  serta  label (BPOM RI, 2016).
Dari hasil pemeriksaan laboratorium, permen jari  negatif  mengandung  zat  narkotik  seperti amfetamin,  metamfetamin,  diazepam,  nitrazepam, MDMA,  morfin,  dan  codein.  Sampel  permen  jari dikumpulkan  dari  beberapa  daerah  di  Indonesia diantaranya,  Jakarta,  Serang,  Pontianak,  Padang, dan  Banjarmasin  (BPOM  RI,  2016).  Berdasarkan hasil pemeriksaan sampel permen jari oleh BPOM, maka  narkotika  dapat  disingkirkan  sebagai penyebab  terjadinya  KLB  selain  memang  gejala keracunan yang terjadi di sekolah tidak menunjukkan gejala keracunan karena narkotika.

## E.  Pemeriksaa Penunjang
Berdasarkan gambaran epidemiologi menurut karakteristik  waktu,  tempat  dan  orang,  penyelidik biasanya  sudah  dapat  mengidentifikasi  dugaan sumber keracunan. Dugaan seperti ini masih dalam batasan  hipotesis  sumber  keracunana  yang  harus dibuktikan  kebenarannya  dengan  pemeriksaan laboratorium (Kemenkes RI, 2009).
Sampel permen jari yang diperoleh dari siswa yang  mengalami  keracunan  dan  dari  warung dibelakang sekolah yang menjual  permen tersebut segera diamankan oleh petugas kesehatan lingkungan  Puskesmas  pada  hari  kejadian  untuk selanjutnya  diperiksa  secara  laboratorium  oleh BPOM Kota Denpasar.
Pemeriksaan permen jari dilakukan pada dua sempel,  yang  pertama  sisa  permen  yang  dibawa oleh  siswa  yang  mengalami  keracunan  dan  yang kedua  adalah  permen  yang  masih  dalam  kemasan yang  diperoleh  dari  warung  belakang  sekolah. Hasil pemeriksaan laboratorium BPOM tertanggal 11  November  2016  menunjukkan  hasil  sebagai berikut  :
Tabel 8 . Hasil Pemeriksaan Laboratorium No Nama Sampel Parameter uji Kuantitatif/k ualitatif Metode pemeriksaan/Pustaka Syarat 1 Permen jari (sisa) PK Formalin 12,28 ppm Permenkes No. 33 Tahun 2012 Tidak boleh ada Id. Arsen Negatif Per. Ka. BPOM HK. 00.06.1.52.4011 Maks  0,5 mg/kg Id. Sianida Negatif SNI 3547.1-2008 Tidak boleh ada Identifikasi narkotika  dan psikotropika
Negatif Reaksi warna/ KLT/ Spektrofotometri/ Depkes RI, 1998, metode pengujian kualitatif terhadap narkotika,
Pusat Pemeriksaan Obat dan Makanan,
Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Kemkes RI, 2014, Farmakope Indonesia Edisi V, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
United Nation, 1994, Rapid Testing Methods of Drugs of Abuse, ST/NAR/13/REV.1,
United Drug Control Programme, Vienna Negatif 2 Permen jari
PK Formalin
10,56 ppm Permenkes No. 33 Tahun 2012 Tidak boleh ada

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Id. Arsen Negatif Per. Ka. BPOM HK. 00.06.1.52.4011 Maks  0,5 mg/kg Id. Sianida Negatif SNI 3547.1-2008 Tidak boleh ada Identifikasi narkotika  dan psikotropika Negatif Reaksi warna/ KLT/ Spektrofotometri/ Depkes RI, 1998, metode pengujian kualitatif terhadap narkotika,
Pusat Pemeriksaan Obat dan Makanan,
Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Kemkes RI, 2014, Farmakope Indonesia Edisi V, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
United Nation, 1994, Rapid
Testing Methods of Drugs of Abuse, ST/NAR/13/REV.1, United Drug Control
Programme, Vienna Negatif

## Sumber : Pemeriksaan laboratorium BPOM Denpasar
Berdasarkan  tabel  8  dapat  diketahui  bahwa permen  jari  positif  mengandung  formalin  yang tidak  boleh  ada  pada  bahan  maupun  produk makanan.  Formalin  merupakan  nama  larutan formaldehid  37%  dalam  air  yang  dikenal  dalam perdagangan.  Larutan  ini  mempunyai  sifat  tidak berwarna  atau  hampir  tidak  berwarna  seperti  air, sedikit asam, baunya sangat menusuk dan korosif, terurai  jika  dipanaskan  dam  melepaskan  asam formiat (BPOM RI, 2008).
Formalin  dikenal  luas  sebagai  pembunuh hama  (disinfectant),  pengawet  spesimen  (fiksatif), dan  banyak  digunakan  dalam  industri  termasuk industri  plywood  sebagai  perekat.  Penggunaan formalin  sejauh  ini  tidak  dilarang  apabila  pekerja yang terlibat dalam pengangkutan dan pengolahan bahan ini bersikap ekstra hati-hati mengingat risiko yang  berkaitan  dengan  bahan  ini  cukup  besar (BPOM RI, 2008). Penggunaan  formalin  yang  salah  kerap  kali ditemukan  dalam  mengawetkan  pangan  walaupun senyawa  ini  sesungguhnya  dilarang  (mengingat bahayanya)  untuk  digunakan  sebagai  pengawet pangan.  Contoh  beberapa  produk  pangan  yang sering ditemukan kandungan formalin di dalamnya meliput  ikan  asin,  ikan  segar,  ayam  potong,  mi basah dan tahu yang beredar di pasaran. Formalin merupakan zat yang berbahaya bagi tubuh dan berpotensi fatal apabila terhirup, kontak dengan  kulit  apalagi  hingga  tertelan.  Bahaya
paparan  formalin  dapat  berupa  bahaya  paparan jangka  pendek  (akut)  maupun  jangka  panjang (kronis).  Bahaya  jangka  pendek  jika  formalin tertelan  adalah  menyebabkan  mulut,  tenggorokan dan lambung terbakar, sulit bernafas, mual, muntah dan  diare,  kemungkinan  pendarahan,  sakit  perut parah,  skit  kepala,  hipotensi,  vertigo,  stupor, kejang,  pingsan  dan  koma.  Kejadian  tertelan formalin  dalam  jumlah  sedikit  secara  berulang dapat  menyebabkan  iritasi  saluran  pencernaan, muntah dan pusing (BPOM RI, 2008).

## Penutup
Berdasarkan hasil penyelidikan epidemiologi diketahui  bahwa  terdapat  lima  orang  siswa  yang mengalami  gejala  keracunan  pada  tanggal  24 Oktober  2016.  Kelima  siswa  merupakan  murid kelas  VI  A  di  salah  satu  sekolah  dasar  di  Kota Denpasar.  Gejala  keracunan  yang  dialami  oleh kelima  siswa  adalah  mual  dan  pusing.  Dugaan sementara berdasarkan riwayat konsumsi makanan, dicurigai  penyebab  terjadinya  keracunan  adalah karena  permen  jari  yang  dikonsumsi  siswa sebelumnya.  Wawancara  dilakukan  pada  tanggal 26  Oktober  2016  untuk  memastikan  penyebab terjadinya keracunan. Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa waktu dari mengonsumsi permen jari hingga munculnya gejala keracunan  tidak  berselang  lama  (20  –  35  menit).
Untuk memastikan tidak adanya korban lain maka wawancara dilakukan pada semua  siswa kelas VI.

## OUTBREAK INVESTIGATION OF FOOD INTOXICATION OF FINGER CANDY (CASE STUDY AT ELEMENTARY SCHOOL IN DENPASAR BALI, INDONESIA)
Dari  hasil  penelusuran  diketahui  terdapat  7  siswa lainnya  yang  pernah  mengonsumsi  permen  yang sama  dan  3  diantaranya  mengalami  beberapaa gejala  keracunan  seperti  mual,  pusing  dan  sakit perut dalam selang waktu 30 menit – 2 jam setelah mengonsumsi permen jari. Berdasarkan gejala dan masa inkubasi zat yang dicurigai sebagai penyebab keracunan  adalah  kandungan  seng  dan  formalin. Pemeriksaan  penunjang  berupa  uji  laboratorium juga dilakukan untuk mengetahui sebab terjadinya keracunan. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium  oleh  BPOM  Denpasar  diketahui bahwa  dalam  permen  jari  mengandung  formalin yang  dilarang  digunakan  dalam  produk  pangan. Konsentrasi  formalin  yang  terkandung  dalam sampel  permen  jari  masing-masing  sebesar  12,28 ppm  pada  sampel  dari  sisa  permen  yang dikonsumsi  siswa  dan  10,56  ppm  pada  sampel permen jari yang diperoleh dari warung di belakang sekolah.
Kandungan  formalin  pada  permen  jari tentunya  sangat  tidak  dianjurkan  karena  produk pangan  yang  mengandung  formalin  akan  dapat membahayakan kesehatan. Upaya penanggulangan yang  dilakukan  oleh  Puskesmas  adalah  dengan pengobatan korban keracunan, menyusun kronologis  kejadian  sebelum  24  jam  dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar, pengamanan sampel dari siswa dan dari warung di belakang sekolah. Dinas Kesehatan juga menghimbau  puskesmas  untuk  melakukan  upaya edukasi bagi para siswa mengenai PJAS yang aman untuk  dikonsumsi  untuk  menghindari  kejadian yang sama kembali berulang.

## Daftar Pustaka
BPOM  RI.  (2008). Informasi  Penanganan  Bahan berbahaya Formalin (Larutan Formaldelhid) . Jakarta. BPOM RI. (2012). Laporan Tahunan 2011 . Jakarta. BPOM RI. (2015). Laporan Kinerja  Badan POM Tahun 2014 . Jakarta.
BPOM RI. (2016). Penjelasan Badan POM Terkait
Isu  permen  Jari  Mengandung  Narkoba. Retrieved from
https://www.pom.go.id/new/view/more/pers/ 330/Penjelasan-Badan-POM-Terkait-Isu- Produk-Permen-Jari-Mengandung- Narkoba.html Farmashinta.  (2012). Faktor  Risiko  Keracunan Makanan Dari Analisa Kasus Yang Dirawat Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (  RSUD  ) Cibinong  Kabupaten  Bogor  Jawa  Barat Tahun 2008-2012 . Universitas Indonesia. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.
(2009). Pedoman Penyelidikan dan
Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB)
Penyakit Menular dan Keracunan. Jakarta. Kemenkes.  (2015). Situasi  Pangan  Jajanan Anak Sekolah . Jakarta. Kemenkes.  (2018). Bahan  Ajar  Teknologi Laboratorium  Medik  (Toksikologi  Klinik) . (M. Rahayu & M. F. Solihat, Eds.). Jakarta.