Efektivitas  Latihan Rhytmic Stabilitation dan Combination Of Isotonic terhadap Penurunan Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah
Yuliana Ratmawati 1* , Yoni Rustiana Kusumawati 2
Poltekkes kemenkes Surakarta Jurusan Fisioterapi *Email: juliafisio96@gmail.com
Abstract Background: Low back pain is a complaint that is often encountered and very disturbing in carrying out daily activities. Myogenic pain is the most common complaint, around 49%.Physiotherapy modalities that can be given are Proprioceptive Neuromuscular Facilitation ( rhythmic stabilization and combination of isotonic).  Purpose  this  study to  analyze  effectivity  rhythmic  stabilitation  exercise  and  combination  of isotonic  to  decreased  pain  for  myogenic  pain . Methods: this  research  is  two  groups  pre  and  post  test design. Subjects:  30 subject  diagnosed with myogenic pain in Dr Moewardi  Hospital  during the period between 2019 June –Augs. Results: The result of test toward pain effect between pre and post in group one  after  3  weeks  (6  times  of  therapy)  is  p  =  0.009  with  Wilcoxon  test.  The  result  of  test  toward  pain between pre and post in group two is p = 0.001 and the test of pain between group one and group two shows  p  =  0.051. Conclusion: there  is  no  difference  in  effect  between  the  group  one  and  group  two toward the reduction of pain of patients with myogenic pain so that the results cannot be seen which is more effective.
Keyword: myogenic pain, proprioceptive neuromuscular facilitation

## PENDAHULUAN
Nyeri  Punggung  Bawah  (NPB) merupakan  keluhan  yang  sering  ditemui dan sangat mengganggu dalam melakukan aktifitas  sehari-hari.  Hampir  2  dari  3 individu  pernah  mengalami  keluhan  ini, minimal  sekali  dalam  hidup  mereka (Simms,  2001).  Suatu  survey  di  Amerika terhadap  3000  orang  berumur  65  tahun ternyata  25  %  menderita  nyeri  punggung bawah.  Akibat  nyeri  punggung  bawah tersebut    40  %  terganggu  aktifitas  sehari hari  dan  20%  terganggu  tidurnya.  Secara keseluruhan  75  %  memerlukan  perhatian medis  dan  sisanya  25  %  perlu  dibawa  ke rumah sakit (Cohen, et al 2001).
Pada  negara  maju  prevelensi  orang terkena  NPB  miogenik  adalah  sekitar  70- 80%. Di Amerika kejadian NPB miogenik meningkat sebanyak 68% antara
tahun1971-1981  (Bimaariotejo,  2009).  Di Indonesia  NPB  miogenik  dijumpai    pada golongan     usia    40      tahun.       Secara
keseluruhan,        NPB        miogenik merupakan    keluhan  yang paling banyak dijumpai  sekitar  49%.  Ditinjau  dari  segi ekonomi,  NPB  banyak  sekali  membawa kerugian  bagi  penderita  maupun  negara oleh  karena  meningkatnya  angka  absensi ditempat dia bekerja dan biaya pengobatannya akan besar sekali.
NPB  miogenik  dapat  ditimbulkan oleh  beberapa  faktor  penyebab  yaitu postur tubuh, kurang olahraga, berdiri atau membungkuk  dalam  waktu  lama,  duduk dengan  kursi  yang  tidak  egonomis,  serta kegemukan  (Bull  and  Archard,  2005). Gangguan  yang  terjadi  akibat  nyeri punggung  bawah  miogenik  yaitu  adanya nyeri tekan dari region lumbal, ketegangan otot yang menyebabkan spasme  otot  daerah  lumbal.  Bila  keadaan ini  berlanjut  terus-menerus  dalam  waktu lama,  akan  menyebabkan  kekuatan  otot menurun,  mobilitas  gerak  sendi  lumbal menjadi terbatas sehingga dapat menimbulkan  keterbatan  saat  bangun  dari
duduk, saat  aktivitas  memutar badan, saat duduk dan berdiri lama, serta saat berjalan mengalami  gangguan  (Borenstein  dan Wiesel, 2004).
Intervensi  fisioterapi  terhadap  NPB sangat  bervariasi,  terutama  ditujukan untuk pengurangan nyeri, spasme, meningkatkan  fleksibilitas  dan  stabilitas. Salah satu pendekatan
intervensi
fisioterapi pada NPB yang dapat diberikan dengan Proprioceptive  Neuromuscular Facilitation (PNF)  meliputi rhythmic stabilization dan combination of isotonic . Penelitian  dari  Kofotolis  (2006)
menginformasikan perlakuan
PNF ( rhythmic  stabilization dan combination of  isotonic ),  berpengaruh  terhadap  daya tahan  otot,  fleksibilitas,  dan    fungsional yang dikarenakan adanya
efek pengurangan  nyeri.  Teknik rhythmic stabilization menggunakan kontraksi isometrik  dari  kelompok  agonis  dan antagonis.  Hal  ini  digunakan  terutama untuk memperbaiki
kondisi-kondisi kelemahan dan stabilisasi serta memberikan  stimulasi  pada  pola  agonis.
Sedangkan teknik combination of isotonic adalah latihan PNF yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengembangkan kemampuan  untuk  melakukan  gerakan yang  terkontrol,  melibatkan    kontraksi konsentrik, eksentrik, dan isometrik, yang berfungsi  memperbaiki  kelemahan  otot dan  lingkup  gerak  sendi    (Alder  et  al, 2008).
Berdasarkan  penelitian  sebelumnya belum  ada  yang  membandingkan  kedua tehnik  tersebut  sehingga  peneliti  tertarik ingin mengetahui efektifitas latihan rhythmic  stabilization dan combination  of isotonic terhadap  penurunan  nyeri  pada penderita nyeri pungung bawah  miogenik

## METODE PENELITIAN
Populasi penelitian ini adalah subyek  yang  mengalami  nyeri  punggung bawah  miogenik  pada  periode  bulan  juli- agustus  di  RSUD  Moewardi  Surakarta. Jenis penelitian ini adalah penelitian quasi eksperimental dengan menggunakan rancangan two  group  pre  test  –  post  test design .
Subyek  penelitian  yang  memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dibagi menjadi dua kelompok, kelompok I diberi perlakuan rhythmic  stabilization dan kelompok II diberi perlakuan combination of  isotonic masing-masing  sebanyak  6 kali,  seminggu  2  kali  selama  3  minggu . Sebelum  diberikan  perlakuan  terlebih dahulu  dilakukan  pemeriksaan  nyeri dengan Visual  Analog  Scale (VAS). dilakukan  dengan  cara  pasien  diminta untuk  menunjukkan  seberapa  berat  nyeri yang  dirasakan  pada  garis  horisontal sepanjang  100  mm  kemudian  subyek diminta  menandai  derajat  nyeri  yang dirasakan pada garis tersebut lalu pengambil  data  mengukur  hasil  derajat nyerinya.  Pengukuran  VAS  dilakukan sebelum  dan  sesudah  penelitian  setelah  3 minggu  perlakuan.  Hasil  data  VAS sebelum dan sesudah perlakuan kemudian dianalisis. Untuk menentukan uji hipotesisnya dilakukan terlebih  dahulu uji normalitas  dengan Saphiro  Wilk dan  uji homogenitas.  Uji  hipotesis  pre  dan  post kelompok  I  dan  II  menggunakan  uji  t berpasangan  bila  data  berdistriusi  normal dan  uji Wilcoxon bila  data  berdistribusi tidak  normal.  Uji  hipotesis  posttest kelompok  I  dan  II  menggunakan  uji  t tidak  berpasangan  bila  syarat  parametric terpenuhi  dan  uji Mann  Whitney bila syarat parametric tidak terpenuhi. Prosedur pelaksanaan rhythmic stabilization dilakukan dengan cara posisi
pasien  duduk  di  tepi  tempat  tidur menghadap  terapis.  Terapis  meletakkan kedua tangannya tepat di tulang klavikula. Dari posisi tersebut, subyek diinstruksikan untuk  gerak  membungkuk  sampai  batas nyeri    (dengan  pola  anterior  depresi  pada skapula) dan terapis memberikan tahanan. Tahanan perlahan-lahan meningkat sampai  batas  maksimal  (posisi  tersebut dipertahankan  sekitar  5  detik)  ,lutut terapis  fleksibel  mengikuti  gerak  tubuh pasien  untuk  menghindari  cidera  pada terapis  itu  sendiri.  Kemudian  tangan kanan  terapis  berpindah  pegangan  pada bahu bagian belakang (skapula) pasien sisi kiri,  pasien  diminta  untuk  menegakkan badan  (mengekstensikan  trunknya  dengan pola  posterior  elevasi  pada  skapula), selanjutnya  tangan  kiri  terapis  megikuti berpindah  pegangan  ke  pundak  bagian belakang  (skapula)  kanan  pasien  untuk memberikan tahanan. Dosis latihan, setiap menyelesaikan  3  set,  15  repetisi  dari masing-masing  intervensi,  istirahat  30 detik  antara  repetisi  dan  60  detik  antara set.
Combination  of  isotonic dilakukan dengan  cara  posisi  pasien  duduk  di  tepi tempat  tidur  menghadap  terapis.  Terapis meletakkan  kedua  tangannya  tepat  di tulang  klavikula.  Dari  posisi  tersebut, subyek diinstruksikan untuk gerak membungkuk  sampai  batas  nyeri      (fleksi trunk  dengan  pola  anterior  depresi  pada
skapula),  terapis  memberikan  tahanan bertahap dari sangat lemah, lemah, sampai kuat (dari tahanan kuat posisi dipertahankan  5  detik),  lutut  terapis fleksibel  mengikuti  gerak  tubuh  pasien untuk  menghindari  cidera  pada  terapis  itu sendiri. Melalui klavikula, terapis mendorong  kembali  agar  pasien  duduk tegak. Pasien secara perlahan menegakkan badannya  (dengan  melawan  tahanan  yang diberikan  terapis).  Kemudian  tangan terapis  berpindah  pada  skapula.  Dari posisi  tersebut,  subyek  diinstruksikan untuk  gerak  mengektensi  trunk  (dengan pola  posterior  elevasi  pada  skapula), terapis  memberikan tahanan bertahap dari sangat  lemah,  lemah,  sampai  kuat  (dari tahanan  kuat  posisi  dipertahankan  5 detik).  Melalui  skapula,  terapis  menarik kembali  agar  pasien  duduk  tegak.  Pasien secara  parlahan  menegakkan  badannya (dengan  melawan  tahanan  yang  diberikan terapis).
Dosis latihan setiap menyelesaikan  3  set,  15  repetisi  dari masing  –  masing  intervensi,  istirahat  30 detik  antara  repetisi  dan  60  detik  antara set.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik  subyek  berdasarkan umur  berkisar  pada  rentang  30-60  tahun. Kelompok I terbanyak rata-rata usia 51-60 tahun,  sedangkan  kelompok  II  terbanyak rata-rata usia 41-50 tahun.
0 10 20 30 40 50 60 70 KEL 1 KEL 2 30-40 th 41-50 th 51-60 th
Gambar 1. Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Usia
Karakteristik  subyek  berdasarkan jenis  kelamin  pada  kelompok  I  rata-rata berjenis kelamin laki-laki 53% Sedangkan dikelompok  II  rata-rata  berjenis  kelamin perempuan 67%.
0 20 40 60 80 KEL 1 KEL 2 LAKI-LAKI PEREMPUAN
Gambar 2. Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin
Karakteristik  subyek  berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) pada kelompok  I  60%  kategori  overweight.
Sedangkan  dikelompok  II  60%  kategori normal. 0 10 20 30 40 50 60 KEL 1 KEL 2 underweight normal overweight obesitas
Gambar 3. Karakteristik Data Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT)
Karakteristik rata-rata VAS sebelum dan  sesudah  perlakuan  pada  kelompok  I mengalami penurunan dari sebelum
perlakuan  56  menjadi  52,8  nilai  VAS
Sedangkan  dikelompok  II  dari  sebelum perlakuan 49,2 menjadi 44,4 nilai VAS.
0 10 20 30 40 50 60 KEL 1 KEL 2 VAS PRE VAS POST
Gambar 4. Karakteristik rata-rata VAS sebelum dan sesudah Perlakuan
Hasil  uji  normalitas  sebelum  dan sesudah  perlakuan  menunjukkan  nilai  p< 0,05,  maka  data  berdistribusi  tidak normal.  Sehingga  untuk  uji  hipotesis menggunakan uji non parametrik.
Sedangkan  dari  hasil  uji  homogenitas
sebelum perlakuan didapatkan nilai p=0,881  (p>0,05)  artinya  data  homogen. Karena  data  berdistribusi  tidak  normal maka  uji  hipotesis  menggunakan  uji  non paramterik. Tabel 1. Uji beda sebelum dan sesudah Perlakuan pada Kelompok I dan II VAS N p Keterangan Kel I 15 0,009 Ada beda Kel II 15 0,001 Ada beda Sumber: data primer, 2019 Tabel 2. Uji beda sesudah Perlakuan antara kelompok I dan II VAS N p Keterangan Post kel I 15 0,051 Tidak ada beda Post Kel II 15 Sumber: data primer, 2019

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkkan tidak  ada  perbedaan  pengaruh  antara pemberian rhythmic  stabilization dan combination of isotonic terhadap
penurunan  nyeri.  Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  dari  Kofotolis  (2006)  dan Kumar (2011). Pemberian rhythmic stabilization berpengaruh terhadap penurunan  nyeri  pada  pasien  NPB miogenik, hal ini sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Kofotolis  (2006) yang   menyatakan  hasil  bahwa rhythmic stabilization dapat meningkatkan fleksibilitas  lumbal  karena  adanya  efek penurunan  nyeri.  Menurut  Kofotolis bahwa tehnik rhythmic stabilization merupakan  kontraksi  isometrik  yang
banyak  digunakan  pada  pasien  nyeri punggung bawah.
Teknik  tersebut  merupakan  gerakan bergantian  antara  kelompok  otot  agonis dan  antagonis  tanpa  diselingi  periode relaksasi  yang  mengakibatkan reciprocal inhibition. Seperti  diketahui  salah  satu faktor  penghambat  fleksibilitas  adalah nyeri  dan  spasme.  Dengan  adanya penurunan  nyeri  dan  spasme  akibat rileksasi otot akan meningkatkan fleksibilitas  lumbal  (Kumar,  2011).  Hal ini juga sesuai dengan penelitian Appleton  (2003)  menunjukkan  kontraksi isometrik yang diberikan sebelum
stretching  dari  otot  yang  mengalami ketegangan  akan  menghasilkan  rileksasi sebagai  hasil  dari reciprocal  inhibition. Adanya  relaksasi  akan  meningkatkan lingkup gerak sendi.
Disisi  lain  kontraksi  isometrik merupakan  kontraksi  statik  yang  akan mengaktivasi  serabut  saraf  tipe  II  (Aβ secondary  receptors  of  muscle  spindle ). Adanya aktivasi pada serabut A beta akan menginhibisi  neuron  nosiseptif  di  kornu dorsalis medulla spinalis sehingga substansia  gelatinosa  menjadi  aktif  yang berdampak pada penurunan asupan terhadap sel T atau rangsang yang menuju pusat  melalui  sel  T  terhenti  di  mana serabut  yang  berdiameter  besar  (A  beta) akan  menutup  gerbang  dan  membloking transmisi  impuls  dari  serabut  saraf  aferen nosiseptor (Kuntono, 2011).
Pemberian combination  of  isotonic terhadap  penurunan  nyeri  pada  pasien NPB  miogenik,  hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kumar (2011), yang menunjukkan bahwa combination of isotonic dapat menurunkan nyeri  dan  spasme  otot,  sehingga  terjadi peningkatan  fleksibilitas  lumbal.  latihan isotonik  otot berkontraksi  melawan beban
yang  konstan  dengan  bagian  tubuh bergerak melawan beban melewati sebuah lingkup  gerak  sendi.  Peningkatan  tonus otot  akan  merangsang  golgi  tendon  organ serta  memperbesar  impuls  saraf  yang mencapai medulla spinalis.
Terangsangnya  golgi  tendon  organ  otot- otot  erektor  spine  akan  mengaktifasi serabut  saraf  berpenampang  tebal  tipe  Ib (Aα),  aktivasi  golgi  tendon  organ  akan menghambat  nosiseptor  pada  tingkat spinal,  sehingga  nyeri  dan  spasme  dapat direduksi  dan  otot  menjadi  rileks  (Foss, 2004).
Penelitian ini sesuai dengan penelitian Kofotolis (2006) yang menunjukan  hasil  bahwa combination  of isotonic dapat  meningkatkan  fleksibilitas lumbal  karena  adanya  penurunan  nyeri. Secara  teori combination  of  isotonic exercises akan  mengaktivasi  kontraksi isotonik  otot-otot  stabilisator  punggung bawah  sampai  batas  maksimal.  Level endurance yang tinggi akan meningkatkan kemampuan otot-otot stabilisator punggung  bawah  dalam  menjaga  postur dan  stabilitas  punggung  bawah  sehingga pembebanan  pada  struktur  lumbal  dapat diminimalkan. Latihan isotonik meningkatkan  ketegangan  yang  akan merangsang  golgi  tendon  organ  otot-otot erektor  spine.  Sinyal  dari  golgi  tendon organs  dihantarkan  ke  medula  spinalis untuk menimbulkan efek refleks pada otot yang  bersangkutan.  Efek  inhibisi  dari golgi tendon organs menyebabkan rileksasi  seluruh  otot  secara  tiba-tiba. Istilah  lain  untuk  efek  inhibisi  adalah autogenic  inhibition atau  juga inverse myotatic  reflex .  Efek  inhibisi  terjadi  pada waktu  kontraksi  atau  regangan  yang  kuat pada suatu tendon. Keadaan ini menyebabkan  suatu  refleks  seketika  yang menghambat kontraksi otot serta tegangan
dengan  cepat  berkurang.  Pengurangan tegangan  ini  berfungsi  sebagai  suatu mekanisme  protektif  untuk  mencegah terjadinya  robek  pada  otot  atau  lepasnya tendo dari perlekatannya ke tulang. Hal ini hanya  mungkin  diciptakan  oleh  impuls- impuls golgi tendon organs yang berfungsi sebagai pencegah yang menolak pembangkitan  impuls-impuls  dari  muscle spindle (Juliantine, 2010)
Hasil  penelitian  ini  menunjukkkan tidak  ada  perbedaan  pengaruh  antara pemberian rhythmic  stabilization dan combination of isotonic terhadap
penurunan  nyeri.  Karena  tidak  ada perbedaan pengaruh antara kedua kelompok  sehingga  dari  hasil  tersebut tidak  dapat  dilihat  mana  yang  lebih efektif. Beberapa faktor
yang menyebabkan tidak ada perbedaan pengaruh  antara  pemberian rhythmic stabilization dan combination  of  isotonic adalah  penelitan  ini  hanya  menggunakan subyek  sejumlah  15  pada  masing-masing kelompok,    dan  variabel  penggganggu yang  tidak  semua  bisa  dikendalikan seperti aktivitas.
Sedangkan pada
penelitian  Kofotolis  (2006)  menggunakan subyek sejumlah 86, dan variabel pengganggu  yang  dapat  dikendalikan. Selain  itu  pada  kedua  tehnik  tersebut mempunyai  manfaat  yang  sama  yaitu sama-sama  dapat  mengurangi  nyeri,  dan menimbulkan rileksasi pada otot penderita NPB miogenik kronis.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Subyek  pada  penelitian  ini  adalah penderita nyeri punggung bawah
myogenic  di  RSUD  Dr  Moewardi Surakarta.  Subyek  yang  diberikan  latihan rhythmic  stabilization dan combination  of isotonic terhadap  penurunan  nyeri  tidak menunjukkan  adanya  perbedaan  diantara
keduanya,  sehingga  dari  hasil  tersebut tidak bisa dilihat mana  yang lebih efektif. Akan tetapi dari melihat hasil selisih mean setelah perlakuan antara kedua kelompok, kelompok yang diberikan perlakuan latihan rhythmic stabilization menunjukkan  selisih  mean  lebih  kecil daripada kelompok yang diberikan perlakuan  latihan combination of isotonic . Adapun  perbedaan  nilai  selisih  mean tersebut  tidak  menunjukkan  perbedaan yang  berarti.  R hythmic  stabilization dan combination  of  isotonic masing-masing sebanyak 6 kali, seminggu 2 kali selama 3 minggu .
Dari  hasil  analisis  data  dapat disimpulkan  tidak  terdapat  perbedaan pengaruh antara latihan rhythmic stabilization dan combination  of  isotonic terhadap  penurunan  nyeri  pada  penderita nyeri punggung bawah miogenik sehingga penelitian  ini  dapat  menjadi  referensi fisioterapis dalam menangani nyeri punggung  bawah  dengan  memilih  antara latihan rhythmic stabilization atau combination  of  isotonic karena  keduanya dapat  mengurangi  nyeri  pada  nyeri punggung bawah miogenik.
Saran  pada  penelitian  selanjutnya adalah    (1)  perlu  dilakukannya  kontrol aktifitas  pada  subyek  penelitian,  (2)  perlu subyek  yang  lebih  banyak  dan  adanya randomisasi pada subyek penelitian.
Terima  kasih  kami  ucapkan  kepada semua  yang  terlibat  pada  penelitian  ini ,pasien  di  RSUD  Dr  Moewardi  Surakarta khususnya  pasien  nyeri  punggung  bawah miogenik  di  Poli  Fisioterapi  RSUD  Dr Moewardi.

## DAFTAR RUJUKAN
Alder,  S.,  Beckers,  D.,  and  Buck,  M.
(2008). PNF  in  Practice ;  Thrid Edition, Philadelphia.
Appleton,  B.D.  (2003). Strecth  and flexibility ;  Buletin  Sport  Injury
`http://www.enteract.com/~bradapp/ docs/rec/stretching/'
Bimaariotejo,  H.  (2009). Low  Bak  Pain ; diakses  tanggal  10112011  dari http:bimaariotejowordpressos=lbp
Borestein,  dan  Wissel.  (2004). Low  back pain Medical diagnosis and comprehensive  management ;  WB
Saunders  Company,  Philadelphia, hal. 147- 169.
Bull,  E.,  dan  Archad,  G.  (2005). Nyeri Pinggang ; Erlangga,Jakarta
Cohen,  R.,  (2001). Low  Back  Pain part  I, primary  work-up  of  acute  and cronics symtomps Geriatrics hal 59- 67
Foss,  M.L.,  &  Marin,  H.N.  (2004). Effect of Submaximal Contraction Intensity in  Contract  Relax  Propioseptif Muscular  Facilitation  Stretching ; Retrieved  April,  17,  2010,  from www. Bjsportmed.com
Juliantine  T.  (2010). Studi  Perbandingan Berbagai  Macam  Metode  Latihan Peregangan  Dalam  Meningkatkan Kelentukan .  Universitas  Pendidikan Indonesia.
Kofotolis, N., Kellis, E. (2006). Effects of Two 4-Week Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Programson  Muscle  Endurance, Flexibility, and Functional Performance in Women With Chronic  Low  Back  Pain ;  Retreived
September, 3, 2011, from http://ptjournal.apta.org. Kumar,  A.,  And  Zutshi,  K.  (2011). Efficacy  ?of  Trunk  Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Training  on  Chronic  Low  Back Pain ; May, 2011 Kuntono,  H.P.  (2011). Nyeri  Secara Umum dan Osteoarthritis  Lutut dan
Aspek  Fisioterapi ;  Muhammadiyah
University  Press,  Surakarta.  Hal  1, 1-2 Simms  R.W.  (2001). Low  Back  Pain  in
Field  Guide  To  Soft  Tissue  Pain , Lippinkott W&W, Philadelphia