## UNPAD

## Cardioprotective activity of Apples Juice on Isoproterenol-Induced Myocardial Infarction in Rat
Neng F. Kurniati 1 , Yuthika R. Nadhirah 1
1Kelompok Keilmuan Farmakologi-Farmasi Klinik, Sekolah Farmasi, Institut Teknologi Bandung, Jl. Ganesha No.10 Bandung 40116
Submitted 16 August 2022; Revised 13 February 2023; Accepted 21 February 2023; Published  30 October 2023 *Corresponding author: nfkurniati@fa.itb.ac.id

## Abstract
Myocardial infarction was local necrosis of heart tissue due to reduced oxygen supply because of the occlusion of coronary arteries. Fruits could reduce the risk of developing obesity and CVDs. Several studies have shown that apples had a strong cardioprotective effect. This study aimed to understand the cardioprotective activity of two variants of apples, e.g., Fuji and Malang, on isoproterenol-induced male Wistar rats. The cardioprotective activity test was carried out for 14 days, all testing group except negative control, was induced by isoproterenol. The results of testing cardioprotective activity showed that  Fuji Apple  juice  and Apel  Malang  juice  had  the  same  capability  to  inhibit  increasing  cardiac biomarkers  value  (CK  and  CK-MB)  with  the  highest  inhibition  was  79.56%  and  73.08%  for  Fuji Apples, respectively, while for Apel Malang was 69.18% and 43.04%, respectively. The result of the cardiac histopathology examination showed that both Apples could prevent cardiac tissue damage. All juice Apple doses had the same cardioprotective activity.
Keywords: cardioprotective, myocardial infarction, isoproterenol, Fuji Apple, Apel Malang.

## Aktivitas Kardioprotektif Jus Apel Pada Tikus Infark Miokard yang Diinduksi Isoproterenol

## Abstrak
Infark miokard merupakan nekrosis pada jaringan jantung yang disebabkan oleh kurangnya asupan oksigen  akibat  oklusi  yang  terjadi  di  arteri  koroner.  Konsumsi  banyak  buah  dapat  mengurangi perkembangan obesitas dan penyakit jantung. Dalam beberapa studi menunjukkan bahwa apel memiliki efek  kardioprotektif  yang  kuat.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  aktivitas  kardioprotektif dari 2 varian apel yaitu Apel Fuji dan Apel Malang pada tikus jantan galur Wistar yang diinduksi isoproterenol. Pada pengujian aktivitas kardioprotektif dilakukan selama 14 hari, semua kelompok uji selain kelompok kontrol negatif diinduksi menggunakan isoproterenol. Hasil pengujian aktivitas kardioprotektif menunjukkan bahwa jus Apel Fuji dan jus Apel Malang memiliki kemampuan yang sama  dalam  menghambat  peningkatan  biomarker  jantung  (CK  dan  CK-MB)  dengan  persentase hambatan terbesar 79,56% dan 73,08% untuk Apel Fuji serta 69,18% dan 43,04% untuk Apel Malang. Hasil histopatologi jantung menunjukkan bahwa kedua Apel tersebut dapat mencegah kerusakan pada jaringan jantung. Semua dosis jus Apel yang diberikan memiliki aktivitas kardioprotektif yang sama.
Kata Kunci: kardioprotektif, infark miokard, isoproterenol, Apel Malang, Apel Fuji

## 1.  Pendahuluan
Penyakit  kardiovaskular  merupakan penyebab  utama  kematian  secara  global. Diperkirakan  sebanyak  17,9  juta  orang meninggal pada tahun 2019 disebabkan oleh penyakit kardiovaskular, sebesar 85% orang yang  meninggal  disebabkan  oleh  serangan jantung  dan  stroke.1  Di United States dan United Kingdom ,  terdapat  650.000  dan 180.000  pasien  yang  mengalami  infark miokard akut pertahunnya. Di seluruh dunia, lebih  dari  3  juta  orang  mengalami  STEMIs dan 4 juta orang mengalami NSTEMI.2 Dari  data  yang  dilaporkan  oleh American Heart Association pada tahun 2015, didapatkan  bahwa  laju  mortalitas  pasien dengan infark miokard berada dalam rentang 7,8%  -  11.4.2  Berdasarkan  Riset  Kesehatan Dasar atau Riskesdas tahun 2018 prevalensi penduduk Indonesia pada semua umur pada semua  provinsi  dengan  penyakit  jantung terdapat 1.017.290 orang.
Infark miokard atau serangan jantungmerupakan  nekrosis  lokal  pada jaringan  jantung  yang  disebabkan  oleh terganggunya transportasi darah ke jantung.3 Dalam  beberapa  studi  menunjukan  bahwa buah seperti anggur, blueberry, delima, apel dan  alpukat  memiliki  efek  kardioprotektif yang  kuat.  Mekanisme  kardioprotektif  dari buah-buahan  tidak  ditemukan  secara  jelas, namun  buah  memiliki  kemampuan  sebagai antioksidan dan penangkal radikal bebas.4 Apel  merupakan  buah-buahan  kedua yang  paling  banyak  dikonsumsi,  pada studi  epidemiologi  terbaru  menunjukan bahwa  mengonsumsi  apel  berkaitan  dengan penurunan kejadian penyakit kardiovaskular.4 Pada penelitian yang dilakukan oleh Ahmad et al.3 menunjukkan bahwa Apel Fuji memiliki efek  profilaksis  dan  protektif  terhadap kardiotoksik pada tikus yang disebabkan oleh isoprenaline. Pada suatu studi lain, ditemukan bahwa  konsumsi  banyak  apel  menunjukan penurunan  resiko stroke trombolitik ketika  dibandingkan  dengan  orang  yang mengonsumsi sedikit apel. Apel mengandung flavonoid dan senyawa fenolik yang berperan sebagai antioksidan.3 Indonesia  memiliki  jenis  apel  yang
khas  yaitu Apel  Malang.  Dengan  demikian, penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat aktivitas kardioprotektif jus Apel Fuji ( Malus pumila Mill.)  dan  jus  Apel  Malang  ( Malus sylvestris .)  pada  tikus  yang  diinduksi  infark miokard menggunakan isoproterenol.

## 2.  Metode
2.1.  Alat Kandang tikus berukuran 40cm x 20cm x 20 cm, blender , alat saring atau kertas saring, beaker glass Herma,  gelas  ukur  Herma, timbangan elektronik, kertas timbang, batang pengaduk, mortar, pestle, pipet, tabung reaksi Iwaki,  rak  tabung  reaksi,  kaca  objek, cover glass, mikrotom, mikropipet DragonLab, tip mikropipet Onemed, tweezers, vial, sonde oral,  jarum  26  G  Onemed, syringe, alat sentrifugasi,  mikroskop,  dan photometer Microlab 300.
2.2.  Bahan
Kit uji enzimatik ALT, CK, CK-MB yang diperoleh dari Greiner, kit uji enzimatik LDH yang  diperoleh  dari  DiaSys Diagnostic ,  kit uji enzimatik AST yang diperoleh dari Glory Diagnostic ,  Apel  Fuji,  Apel  Malang,  tablet atenolol  50  mg,  isoproterenol,  larutan  NaCl 0,9%, Na-CMC, FeCl3, formaldehid, NaOH, gelatin, magnesium, HCl pekat, amil alkohol, natrium asetat, kalium iodida, bismuth nitrat, HgCl2, asam asetat anhidrat, asam sulfat pekat, eter, kloroform, Aquades, etanol 70%, etanol 80%, etanol 90%, etanol 96%, etanol absolut, toluene, xylol, paraffin, buffer formalin, dan zat  pewarna  hematoksilin-eosin.  Apel  Fuji dan  Apel  Malang  telah  dideterminasi  di Laboratorium Taksonomi Tumbuhan FMIPA UNPAD  (No.12/HB/01/2022  dan  No.13/ HB/01/2022).
2.3.  Prosedur
2.3.1. Penyiapan Bahan Uji Apel  Fuji  (263  g)  dan  Apel  Malang (129  g)  tanpa  tangkai  dicuci  menggunakan air  mengalir  kemudian  dipotong-potong kedalam  bentuk  yang  lebih  kecil.  Potongan apel  tersebut  diblender  tanpa  menggunakan air  atau  pelarut  apa  pun.  Apel  di blender dalam  beberapa  menit  hingga  hancur,
kemudian  diperas  menggunakan  kain  saring hingga  didapatkan  hanya  airnya  saja,  yaitu sebanyak  155  ml  jus Apel  Fuji  dan  60  mL jus  Apel  Malang.  Jus  apel  yang  sudah  jadi di masukkan ke dalam wadah lalu disimpan dalam  lemari  pendingin  dalam  suhu  -20°C selama 14 hari. Penyimpanan jus apel dalam suhu rendah dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Pada suhu rendah degradasi polifenol dapat diperlambat dan dapat terjaga selama 150 hari.5
2.3.2. Hewan Uji Hewan  yang  digunakan  merupakan Tikus  galur  Wistar  jantan  berumur  sekitar 2  bulan  dengan  berat  200  –  280  g.  Tikus diperoleh  dari  Laboratorium  Sekolah  Ilmu dan  Teknologi  Hayati,  Institut  Teknologi Bandung  (SITH  ITB).  Pengujian  dengan hewan  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik Penggunaan Hewan Percobaan dengan nomor 09/KEPHP-ITB/11-2021.
2.3.3. Pengelompokkan Hewan Uji Hewan uji dikelompokkan ke dalam 9 kelompok secara acak, dalam satu kelompok terdiri atas 3 ekor tikus sehingga total tikus yang  terlibat  pada  percobaan  ini  adalah 27  ekor.  Sembilan  kelompok  uji  tersebut terdiri  atas  kontrol  positif,  kontrol  negatif, pembanding,  dan  6  kelompok  uji.  Tikus pada kelompok kontrol negatif diberikan Na- CMC 0,05% oral dan tidak diinduksi infark miokard,  sedangkan  tikus  pada  kelompok kontrol  positif  diberikan  Na-CMC  0,05% oral dan diinduksi infark miokard. Tikus pada kelompok pembanding diberikan Atenolol (9 mg/kgBB) oral dan diinduksi infark miokard. Tiga kelompok dari 6 kelompok uji diberikan jus  Apel  Fuji  dengan  dosis  masing-masing kelompok 5 mL/kgBB; 10 mL/kgBB; 15 mL/ kgBB tikus, dan tiga kelompok yang tersisa diberikan  jus  Apel  Malang  dengan  dosis masing-masing  kelompok  5  mL/kgBB;  10 mL/kgBB;  15  ml/kgBB  tikus.  Dosis  yang diberikan pada tiap tikus disesuaikan dengan kelompok  uji  dari  tikus  tersebut.  Kemudian tikus-tikus pada kelompok uji diinduksi infark miokard dengan pemberian isoproterenol 85 mg/kgBB intraperitoneal.
2.3.4. Penapisan Fitokimia Pemeriksaan  flavonoid,  dilakukan dengan  menyiapkan  2,5  mL  jus  apel  lalu dimasukkan ke dalam tabung reaksi kemudian ditambahkan  0,05  g  serbuk  magnesium, 0,5  mL  asam  klorida  pekat,  dan  5  mL  amil alkohol.  Campuran  larutan  tersebut  dikocok dan  dibiarkan  memisah.  Kemudian  diamati warna dari campuran larutan tersebut.6 Pemeriksaan  tanin  dilakukan  dalam tiga  bagian  dimana  Jus  apel  dimasukkan  ke dalam  tiga  tabung  reaksi  dengan  volume masing-masing 2,5 mL. Pada tabung pertama ditambahkan  0,5  mL  besi  (III)  klorida  5% lalu  diamati  perubahan  warna  menjadi  biru kehitaman pada tabung reaksi. Tabung kedua ditambahkan 0,1 mL gelatin 10%, lalu diamati terbentuk  atau  tidaknya  endapan  berwarna putih. Sementara tabung ketiga ditambahkan 0,5 mL pereaksi Stiasny lalu dipanaskan, lalu diamati ada atau tidaknya endapan berwarna merah.  Pemeriksaan  tanin  galat  dilakukan dengan  menyaring  filtrat  dari  pemanasan larutan  campuran  Stiasny  dengan  larutan uji,  kemudian  filtrat  tersebut  ditambahkan 0,5 mL natrium asetat 1 M lalu ditambahkan 0,5  mL  besi  (III)  klorida  5%,  diamati  ada atau tidaknya perubahan warna menjadi biru kehitaman.6 Pemeriksaan kuinon, dilakukan dengan menyiapkan 2,5 mL jus apel lalu dimasukkan ke  dalam  tabung  reaksi  dan  ditambahkan 1  tetes  NaOH  1  N.  Diamati  ada  atau  tidak endapan berwarna merah.6 Pemeriksaan saponin, dilakukan dengan menyiapkan 10 mL jus apel lalu dimasukkan ke  dalam  tabung  reaksi  kemudian  dikocok secara vertikal dengan kuat selama 10 detik hingga terbentuk buih stabil setinggi 1-10 cm selama 10 menit. Diamati terbentuknya buih dan  kestabilan  dari  buih  setelah  diberikan beberapa tetes asam klorida 2 N.6 Pemeriksaan  Alkaloid,  dilakukan dengan beberapa tahapan. Sebanyak 1 mL jus apel lalu ditambahkan dengan 10 mL HCl 2 N,  kemudian  disaring.  Filtrat  ditambahkan 5  mL  amonia  25%  dan  diekstrasi  cair-cair dengan 20 mL kloroform. Lapisan kloroform diambil dan sebagian diteteskan pada kertas saring  dan  direaksikan  dengan  pereaksi
Dragendorff  lalu  diamati  apakah  terbentuk warna jingga pada kertas saring. Sisa lapisan kloroform  diekstraksi  cair-cair  dengan  10 mL HCl 2 N dan lapisan air dipisahkan dari lapisan  kloroform.  Sebanyak  5  mL  lapisan air  dimasukkan  ke  dalam  tabung  reaksi untuk  diuji  menggunakan  pereaksi  Mayer, kemudian diamati ada atau tidaknya endapan berwarna  putih.  Sebanyak  5  mL  lapisan  air dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan diuji menggunakan pereaksi Dragendorff, diamati ada  atau  tidaknya  endapan  berwarna  merah bata yang bertahan selama 15 menit.6 Pemeriksaan steroid, dilakukan dengan menyiapkan  kurang  lebih  0,5  –  0,8  mL jus  apel  lalu  ditambahkan  20  mL  eter  dan digerus di dalam mortar, lalu disaring. Filtrat dimasukkan  ke  dalam  cawan  penguap  dan dibiarkan menguap. Kemudian ditambahkan beberapa  tetes  perekasi  Liebermann- Burchard.  Kemudian,  diamati  terbentuknya warna hijau-biru atau merah-ungu.6
2.3.5. Pengujian Aktivitas Kardioprotektif Tikus  diaklimatisasi  selama  14  hari sebelum  pengujian  dimulai.  Pengujian dimulai  dengan  pemberian  sediaan  sesuai dengan  kelompok  uji  selama  14  hari.  Pada hari  ke-13  dan  ke-14  semua  kelompok, kecuali  kelompok  kontrol  negatif  diinduksi dengan  isoproterenol  85  mg/kgBB  secara intraperitoneal. Setelah 24 jam dari pemberian terakhir  isoproterenol,  tikus  dikorbankan dengan  dimasukkan  kedalam chamber yang dialirkan  gas  CO2.  Pengambilan  sampel  uji berupa darah tikus melalui rute intrakardiak dan  organ  jantung  dilakukan  segera  setelah hewan mati.
2.3.6. Pengumpulan Sampel Darah Darah diambil melalui rute intrakardiak pada  saat  tikus  setengah  sadar,  kemudian darah tersebut disentrifugasi pada 12000 rpm selama 10 menit untuk mendapatkan serum. Serum yang didapatkan disimpan pada suhu -20°C  hingga  diperlukan  untuk  penentuan kadar  AST,  ALT,  CK,  CK-MB,  dan  LDH dalam satuan U/I. Nilai atau kadar AST, ALT, CK,  CK-MB,  dan  LDH  yang  didapatkan diinterpretasikan untuk mengevaluasi
aktivitas kardioprotektif dari Jus Apel Malang dan Jus Apel Fuji.
2.3.7. Pengujian Histopatologi Jantung Jantung  diambil  setelah  hewan dikorbankan,  kemudian  direndam  dalam alkohol dengan konsentrasi 70%, 80%, 90%, 96%, dan alkohol absolut, kemudian direndam dalam toluot untuk dehidrasi jantung. Setelah dilakukan  dehidrasi,  jantung  disematkan dalam paraffin dan dipotong dengan ketebalan 5  µm.  Potongan  jantung  tersebut  diwarnai menggunakan  haematoxylin  dan  eosin, kemudian dilakukan pengamatan mikroskopik menggunakan  mikroskop fluorescene pada pembesaran  40x.  Photomicrographs  diambil menggunakan  kamera handphone dan dilakukan pemeriksaan histopatologi. 2.3.8. Analisis Statistika
Parameter pengujian dianalisis menggunakan  metode  statistik One-way ANOVA (p<0,05)  dengan post hoc LSD dengan software SPSS.
3.  Hasil Penapisan  fitokimia  dilakukan  untuk mengetahui senyawa yang terkandung dalam jus  Apel  Fuji  dan  jus  Apel  Malang  yang dapat berpengaruh dalam aktivitas kedua jus tersebut  sebagai  kardioprotektif.  Pada  tabel 1, hasil pemeriksaan fitokimia menunjukkan bahwa  jus  Apel  Fuji  dan  jus  Apel  Malang mengandung  senyawa  flavonoid,  fenol, tannin  katekat,  dan  steroid.  Berdasarkan laporan yang telah ada, pada jus Apel Malang terkandung  senyawa  flavonoid,  tanin,  dan polifenol.7  Sedangkan,  pada  Apel  Fuji terkandung  senyawa  fenolik,  seperti  asam galat,  asam  kafeat,  asam  klorogenat,  dan asam protokatekat.8 Pada  Tabel  2  pada  semua biomarker jantung, kecuali  ALT menunjukkan peningkatan  nilai  yang  signifikan  (p<0,05) pada kelompok kontrol positif dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  negatif.  Pada parameter  ALT  terlihat  adanya  peningkatan nilai  pada  kontrol  positif  dibandingkan dengan  kontrol  negatif  walaupun  tidak signifikan.  Maka  dapat  disimpulkan  bahwa
pemberian isoproterenol 85mg/kgBB melalui rute  intraperitoneal  selama  2  hari  berturut- turut  berhasil  menginduksi  infark  miokard pada seluruh subjek hewan.  Pada penelitian ini  digunakan  atenolol  sebagai  pembanding karena  atenolol  merupakan  obat-obatan golongan beta-blocker yang  memiliki mekanisme berlawanan dengan isoproterenol yang  bekerja  sebagai  beta  adrenergik, namun  dalam  penelitian  ini  atenolol  tidak menunjukkan  hasil  yang  baik  dalam menghambat  peningkatan  nilai biomarker. Maka, sampai saat ini belum ada obat yang dapat  dijadikan  pembanding  untuk  model hewan infark miokard.
Pada  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa atenolol  memiliki  penurunan  nilai  AST yang signifikan (p<0,05) terhadap kelompok positif. Hal ini menunjukkan bahwa atenolol dapat  menghambat  peningkatan  aktivitas AST pada serum akibat induksi isoproterenol. Semua dosis untuk Apel Fuji dan Apel Malang tidak menunjukkan penurunan nilai AST yang
signifikan  (p>0,05)  terhadap  kontrol  positif. Walaupun begitu nilai AST untuk kelompok yang  diberi  Apel  Fuji  10mL/kgBB,  Apel Fuji  5mL/kgBB, Apel  Malang  10mL/kgBB, dan Apel Malang 5mL/kgBB memiliki nilai yang lebih kecil dibandingkan dengan kontrol positif. Jantung  tikus  yang  tidak  diinjeksikan isoproterenol  menunjukkan  struktur  dan bentuk normal dari jaringan jantung (Gambar 1).  Pada  kontrol  positif,  yaitu  jantung  tikus yang diinjeksikan isoproterenol menunjukkan terjadinya kerusakan struktur dan pemisahan jaringan jantung (Gambar 1). Pada penelitian yang dilakukan oleh Jain et al.9 isoproterenol dapat  menyebabkan  kerusakan  struktur  dan bentuk  dari  sel  jantung  dengan  peningkatan infiltrasi neutrophil dan udem pada jaringan jantung.  Selain,  itu  juga  terlihat  adanya pemisahan  pada  jaringan  otot  jantung  dan inflamasi pada sel.
Pada  jantung  hewan  yang  diberikan jus Apel Fuji dan Jus Apel Malang (Gambar
Gambar 1. Histopatologi Jantung  tikus  menggukanan  pewarnaan  H&E  dengan  perbesaran  40x10. a)  kelompok  kontrol  negatif,  b)  kelompok  kontrol  positif,  c)  kelompok  pembanding (atenolol), d) Apel Fuji 5 mL/kgBB, e) Apel Fuji 10 mL/kgBB, f) Apel Fuji 15 mL/kgBB, g) Apel Malang 5 mL/kgBB, h) Apel Malang 10 mL/kgBB, i) Apel Malang 15 mL/kgBB.
Tabel 1. Hasil Penapisan Fitokimia Pada Jus Apel Fuji dan Jus Apel Malang
Penapisan Fitokimia Apel Fuji Apel Malang Flavonoid + + Senyawa Fenolik + + Senyawa Golongan Tanin + + Tanin Katekat + + Tanin Galat - - Kuinon - - Alkaloid - - Steroid + + Saponin - - Keterangan: tanda (+) = menunjukkan hasil positif; tanda (-) = menunjukkan hasil negatif
1)  tidak  menunjukkan  terjadinya  inflamasi, infiltrasi  neutrofil,  dan  kerusakan  struktur jantung  yang  cukup  parah.  Pada  penelitan yang  dilakukan  oleh  Ahmad  et  al.3,hasil histopatologi  jantung  teramati  bahwa pemberian  jus Apel  Fuji  (3  mL/kgBB  p.o.) pada  tikus  yang  diinduksi  isoproterenol memiliki  sedikit  nekrosis  jaringan  jantung, hampir tidak menunjukkan adanya inflamasi pada sel jantung, pengurangan vakuola pada endocardium dan fagositosis jaringan jantung.
4.  Pembahasan Penapisan  fitokimia  dilakukan  untuk mengetahui  senyawa  yang  terkandung dalam  jus  Apel  Fuji  dan  jus  Apel  Malang yang  dapat  berpengaruh  dalam  aktivitas kedua  jus  tersebut  sebagai  kardioprotektif. Pada  pemeriksaan  fitokimia  yang  dilakukan menunjukkan  bahwa  jus  Apel  Fuji  dan jus  Apel  Malang  mengandung  senyawa flavonoid, fenol, tanin, dan steroid. Pada jus Apel  Malang  terdapat  kandungan  senyawa flavonoid,  tanin,  dan  polifenol.6  Sedangkan, pada Apel Fuji terkandung senyawa fenolik, seperti  asam  galat,  asam  kafeat,  asam klorogenat, dan asam protokatekat.8 Pada pengujian aktivitas kardioprotektif, digunakan  tikus  galur Wistar  jantan  sebagai subjek  uji.  Tikus  yang  digunakan  berusia sekitar 2 bulan dengan bobot badan berkisar
210-280 gr. Tikus yang digunakan berjumlah 3 ekor untuk setiap kelompoknya. Sediaan uji yang diberikan adalah Jus Apel Fuji dan Apel Fuji dengan dosis masing-masing adalah 15 mL/kgBB; 10 mL/kgBB; 5 mL/kgBB tikus. Dosis  ini  diperoleh  dari  konversi  konsumsi satu buah apel perhari pada manusia terhadap tikus. Satu buah Apel Fuji tanpa bagian tengah dengan berat 263 g menghasilkan 155 mL jus, sedangkan sebuah Apel Malang tanpa bagian tengah dengan berat 129 gr menghasilkan 70 mL jus. Pada  penelitian  ini,  digunakan pembanding,  yaitu  atenolol.  Atenolol  yang digunakan berasal dari tablet Farnormin yang mengandung 50 mg atenolol. Dosis atenolol diperoleh dari konversi dosis harian atenolol (100 mg /hari) pada manusia terhadap tikus. Pengujian biomarker jantung  menggunakan serum darah jantung tikus yang telah disimpan didalam freezer -20°C. Isoproterenol  merupakan  agonis  beta- adrenergik  yang  sangat  kuat,  zat  tersebut menghasilkan  radikal  bebas  yang  dapat meningkatkan  terjadinya  peroksidasi  asam lemak rantai ganda pada membran sehingga menyebabkan  kerusakan  pada  integritas struktural  dan  fungsional  dari  jaringan jantung bersamaan dengan perubahan dalam permeabilitas  membran.9  Ketika  sel  jantung rusak karena kekurangan asupan oksigen atau
Tabel 2. Efek Pemberian Jus Apel Terhadap Kadar Biomarker Jantung pada Hewan Infark Miokard yang Diinduksi dengan Isoproterenol
Kelompok Uji Biomarker Jantung (U/I) CK CK-MB LDH AST ALT Negatif 76,7±10,8 206,4±18,2 688,3±398,7 142,98±6,7 76,9±11,7 Positif 231,1±46,7# 312,9±38,3# 1309,5±388,3# 175,427±17,7# 93,1±12 Pembanding 111,9±20,7* 244,4±54,5 1004,32±177,5 117,65±16,2* 112,2±30,6# Apel Fuji 5mL/ kgBB 49,3±12* 129,8±37,7* 1443,8±121,4# 171,2±8,6 86,6±8,24 Apel Fuji 15mL/ kgBB 81,7±34,9* 84,2±54,6* 962,49±311,9 236,31±79,1 93,3±4,3 Apel Malang 5mL/kgBB 95,3±10,7* 365,9±63# 1158,18±380,2 167,205±21,8 89,93±12,6 Apel Malang 10mL/kgBB 71,2±16,4* 178,2±65,9* 1113,6±616,6 154,21±65,1 93,6±22,5 Apel Malang 15mL/kgBB 94,8±34,4* 183,1±65,8* 944,146±266,4 190,64±80 102,4±36,3
Keterangan: * berbeda signifikan dengan kelompok positif (p< 0,05); # = berbeda signifikan dengan negatif (p<0,05).
glukosa,  dapat  menyebabkan  membran  sel jantung  pecah  sehingga  enzim  didalamnya dapat keluar. 10 Creatine kinase (CK)  merupakan enzim  yang  banyak  ditemukan  dibeberapa jaringan,  terutama  pada  jaringan  skeletal dan  miokardium. 11 Peningkatan  kadar  CK tidak  spesifik  hanya  pada  jantung,  namun menunjukkan  adanya  kerusakan  pada  otot. Ketika terjadi infark miokard akut akan terjadi peningkatan enzim CK sekitar empat hingga sembilan  jam  setelahnya,  dan  mencampai puncak setelah 24 jam, kemudian kembali ke kadar awal setelah 48 hingga 78 jam. 10 Berdasarkan  hasil  analisis  statistik menggunakan One Way ANOVA didapatkan perbedaan rata-rata nilai CK yang signifikan (p<0,05)  pada  semua  kelompok  uji.  Pada tabel  2  dapat  dilihat  terdapat  penurunan nilai  CK  yang  signifikan  antara  kelompok positif  dengan  kelompok  pembanding  dan kelompok  bahan  uji.  Hal  ini  menunjukkan bahwa Atenolol, jus Apel Fuji, dan jus Apel Malang,  ketiganya  memiliki  kemampuan dalam melemahkan peningkatan aktivitas CK pada serum akibat induksi isoproterenol. CK merupakan enzim yang mengkatalis perubahan creatine dan ATP menjadi creatine phosphate dan  ADP.  CK  berperan  pada mitokondria dan sitosol pada sel otot. Enzim dimer  dari  CK  terdiri  dari  2  subunit  M  dan B,  yang  menghasilkan  tiga  isoenzim,  yaitu CK-BB,  CK-MB,  dan  CK-MM. 12 CK-MB merupakan  isoenzim  yang  dapat  ditemukan di jantung, otot skelet, usus kecil, diagfragma uterus, lidah, dan prostat. CK-MB mencapai nilai tertinggi dalam 24 jam setelah kerusakan jaringan jantung, dan peningkatannya dimulai sejak  4  hingga  9  jam  setelah  terjadinya kerusakan.  Kemudian,  kembali  pada  kadar normal  setelah  48  hingga  78  jam.  Jumlah kadar  CK  dan  CK-MB  berkaitan  dengan ukuran infark. 13 Lactate dehydrogenase (LDH) merupakan  enzim  pada  jalur  glikolisis  yang mengkatalis  oksidasi  dari  L-laktat  menjadi piruvat. 14 Pada penelitian yang dilakukan oleh Wroblewski dan LaDue menunjukkan adanya peningkatan  dalam  aktivitas  LDH  dalam serum  pada  pasien  dengan  infark  miokard
akut  (AMI).  LDH  akan  meningkat  dalam darah 5 – 10 jam setelah infark miokard akut dan kembali ke nilai normal dalam 12 hari. 15 Pada biomarker LDH,  hewan  yang diberikan  jus  Apel  Fuji  dosis  15  mL/ kgBB  dan  10  mL/kgBB  menunjukkan terdapat  peningkatan  LDH  yang  signifikan dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol negatif.  Pada  penelitian  ini,  tidak  terdapat penurunan  nilai  LDH  yang  signfikan  antara seluruh  kelompok  bahan  uji  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  positif.  Namun, nilai  LDH  pada  kelompok  pembanding (atenolol), Apel Fuji dosis 15 mL/kgBB, dan seluruh  dosis  Apel  Malang  menunjukkan nilai  yang  lebih  kecil  dibandingkan  dengan kelompok kontrol positif.
Aspartate aminotransferase (AST) merupakan biomarker yang  diidentifikasi untuk  mendiagnosis  infark  miokard  akut. Peningkatan kadar ST dalam sirukulasi dapat disebabkan  oleh  kerusakan  jaringan  dan iskemia miokard atau nekrosis sel miokard. 16 Kadar  AST  akan  meningkat  dalam  darah 3-4  jam  setelah  terjadi  infark  miokard  dan mencapai nilai maksimum dalam darah dalam 15-28 jam lalu kembali mencapai nilai normal dalam waktu 5 hari. Walaupun AST memiliki sensitivitas yang tinggi untuk infark miokard akut, AST merupakan biomarker non-spesifik dari  jaringan  jantung  karena  peningkatan aktivitasnya  dapat  disebabkan  oleh  kondisi lainnya  seperti  kongesti  hepatik sekunder, myocarditis, perikarditis, tachyarrythyhmias, pulmonari embolism , dan shock. 14 Alanine aminotransferase (ALT) merupakan enzim yang paling banyak berada di  hepatosit  dan  epitelium  tubulus  ginjal. Namun, aktivitasnya juga dapat ditemukan di otot skelet dan otot jantung. 17 Ketika terjadi infark miokard akut, aktivitas metabolik dan laju  perfusi  pada  hati  akan  meningkat  dan terjadi perubahan sirkulasi akut yang secara langsung  akan  mempengaruhi  aliran  darah hepatik.  Kegagalan  dalam  sirkulasi  dapat memicu  mekanisme  kompensasi  pada  hati yang  menyebabkan  disfungsi  hepatoselular dan peningkatan AST/ALT. 18
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan tidak  terdapat  perbedaan  rata-rata  nilai
ALT  yang  signifikan  (p>0,05)  pada  semua kelompok uji. Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa peningkatan nilai ALT pada kelompok kontrol positif  tidak  signifikan  (p>0,05)  terhadap kelompok  kontrol  negatif.  Sehingga  induksi dari  isoproterenol  dapat  dikatakan  tidak dapat  meningkatkan  aktivitas  ALT  dalam serum.  Walaupun  begitu,  nilai  ALT  pada kelompok kontrol negatif tetap lebih rendah dari kelompok kontrol positif. Apel Fuji dosis 10  mL/kgbBB  menunjukan  peningkatan nilai  ALT  yang  signifikan  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  negatif  dan  juga memiliki peningkatan ALT yang lebih tinggi dibandingkan kontrol positif.
Evaluasi  aktivitas  kardioprotektif  dari Apel Fuji dan Apel malang dilakukan dengan melihat kemampuan kedua apel tersebut dalam menghambat peningkatan biomarker jantung dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol positif yang dapat dilihat pada tabel 3. Pada parameter  CK,  kemampuan  tertinggi  untuk menghambat  peningkatan  CK  dibandingkan dengan kontrol positif terlihat pada kelompok yang diberi jus Apel Fuji dosis 10 mL/kgBB (79,57%),  diikuti  dengan  Apel  Fuji  dosis 5  mL/kgBB  (78,65%),  Apel  Malang  dosis 10  mL/kgBB  (69,18%), Apel  Fuji  Dosis  15 mL/kgBB  (64,61%), Apel  Malang  dosis  15 mL/kgBB  (58,99%),  Apel  Malang  dosis  5 mL/kgBB  (58,75%,  dan  atenolol  (51.59%). Dengan  rata-rata  persentase  penghambatan peningkatan CK pada hewan yang diberikan Apel Fuji sebesar 74,27% dan 62,31% pada hewan yang diberikan Apel Malang. Pada  parameter  CK-BM,  kemampuan tertinggi  untuk  menghambat  peningkatan CK-MB  dibandingkan  dengan  kontrol positif  terlihat  pada  kelompok  yang  diberi jus Apel  Fuji  dosis  15  mL/kgBB  (73,08%), diikuti  dengan Apel  Fuji  Dosis  5  mL/kgBB (58,52%),  Apel  Fuji  dosis  10mL/kgBB (48,36%), Apel  Malang  dosis  10  mL/kgBB (41,47%), Apel  Malang  dosis  15  mL/kgBB (43,04%),  dan  atenolol  (21,87%).  Rata-rata persentasi  penghambatan  peningkatan  CK- MB  pada  hewan  yang  diberikan  Apel  Fuji sebesar  59,98%  dan  26,68%  pada  hewan yang diberikan Apel Malang.
Pada  parameter  LDH,  kemampuan
tertinggi  untuk  melemahkan  peningkatan LDH  dibandingkan  dengan  kontrol  positif terlihat  pada  kelompok  yang  diberik  Apel Malang 15 mL/kgBB (27,90%) diikuti dengan Apel  Fuji  15  mL/kgBB  (26,49%),  atenolol (pembanding)  (23,31%),  Apel  Malang  10 mL/kgBB  (14,96%),  dan  Apel  Malang  5 mL/kgBB (11,56%). Apel Fuji dosis 10 mL/ kgBB  dan  5  ml/kgBB  tidak  menunjukkan kemampuan dalam menghambat peningkatan LDH. Pada  parameter  AST,  Atenolol menunjukkan  kemampuan  tertinggi  untuk melemahkan peningkatan AST dibandingkan dengan  kontrol  positif  (41,93%),  diikuti dengan  Apel  Malang  dosis  10  mL/kgBB (12,09%),  Apel  Fuji  dosis  10  mL/kgBB (7,92%),  Apel  Malang  dosis  5  mL/kgBB (4,67%),  dan  Apel  Fuji  dosis  5  mL/kgBB (2,4%). Sedangkan untuk Apel Fuji dan Apel Malang dosis 15 mL/kgBB tidak menunjukkan kemampuan dalam menghambat peningkatan AST. Pada  parameter  terakhir,  yaitu ALT,  hampir  semua  kelompok  bahan  uji tidak  menunjukkan  kemampuan  dalam melemahkan  peningkatan ALT.  Hanya Apel Fuji  dan  Apel  Malang  dosis  5  mL/kgBB yang  menunjukkan  penurunan  nilai  ALT dibandingkan  dengan  kontrol  positif  yaitu sebesar  6,98%  dan  3,4%.  Hasil  analisis statistik  menggunakan  T-Test  pada  nilai persentase  penghambatan  untuk  semua parameter uji (CK, CK-MB, LDH, AST, dan ALT) antara kelompok yang diberi Apel Fuji dengan  kelompok  yang  diberi Apel  Malang pada  semua  dosis  tidak  menunjukkan  hasil yang signifikan (p>0,05), hal ini menunjukkan bahwa Apel Fuji dan Apel Malang memiliki kemampuan  yang  sama  dalam  menghambat peningkatan  nilai biomarker jantung  akibat induksi isoproterenol.
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Ahmad et al.3 menunjukkan bahwa pemberian jus Apel Fuji dapat menghambat peningkatan biomarker  AST,  ALT,  LDH,  dan  CK  pada tikus  yang  diinduksi  isoproterenol.  Sejauh ini, belum ada penelitian lain yang menguji efek  pemberian  jus  Apel  Malang  terhadap tikus yang diinduksi isoproterenol.
Aktivitas  kardioprotektif  pada  jus Apel  Fuji  dan  jus Apel  Malang  juga  dilihat dari  hasil  histopatologi  dari  jantung  hewan setiap kelompok uji. Pemberian isoproterenol sebagai  penginduksi  infark  miokard  dapat menyebabkan  terbentuknya  ROS  melalui reaksi auto-oksidasi, ROS dapat menstimulasi peroksidasi  lipid  dan  menginisiasi  proses kerusakan  membran  sel.  Pemberian  jus Apel Fuji dan Apel Malang dapat mencegah kerusakan membran sel pada otot jantung.8 Dalam  jus  Apel  Fuji  dan  jus  Apel Malang  terkandung  flavonoid  banyak digunakan sebagai antioksidan. Berdasarkan Ullah  et  al. 19 menunjukkan  bahwa  ekstrak kulit  apel  kaya  akan  flavonoid  yang  dapat menghambat  asetilkolinesterase  secara in vitro sehingga  dapat  menjadi  agen antihipersensitif  yang  efektif.  Kuersetin pada  apel  berperan  sebagai  antioksidan, aktivitas  antioksidan  ini  dapat  menghambat peroksidasi lipid. Selain itu kuersetin dalam bentuk  konjugasinya  ketika  terdapat  dalam peredaran  darah  dapat  meningkatakan kesehatan  vaskular  dan  mengurangi  resiko penyakit  kardiovaskular. 20 Senyawa  fenolik dan  flavonoid  dapat  mengurangi  ROS  dan mencegah  penyakit  yang  dimediasi  oleh ROS. Potensi senyawa fenolik dan flavonoid sebagai  antioksidan  dapat  melalui  beberapa mekanisme  diantaranya  dengan  memecah peroksida  dan  mengkelat  ion  logam  yang dapat  mengkatalis  proses  oksidasi. 19 Maka kemampuan  Apel  Fuji  dan  Apel  Malang dalam  menghambat  peningkatan  pelepasan biomarker jantung (CK, CK-MB, LDH, AST, ALT) ke dalam darah dapat disebabkan oleh kandungan  flavonoid  dan  senyawa  fenolik dalam kedua apel tersebut.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini adalah penelitian hanya dilakukan pada Tikus jantan,  tidak  melakukan  penelitian  lanjutan terkait  golongan  flavonoid  dalam  jus  Apel Fuji  dan  jus  Apel  Malang  yang  berperan dalam  aktivitas  kardioprotektif.  Kandungan flavonoid  dalam  jus  Apel  Fuji  dan  jus Apel  Malang  yang  diperkirakan  berperan dalam  aktivitas  kardioprotektif  pada  kedua jus  apel  tersebut  perlu  dibuktikan  dengan penelitian lanjutan terkait aktivitas isolat dari
Apel  Fuji  dan  Apel  Malang  yang  berperan sebagai kardioprotektif, selain itu diperlukan penelitan lanjutan terkait efek kardioprotektif jus Apel Fuji dan jus Apel Malang terhadap manusia  untuk  melihat  efeknya  secara klinis.  Dalam  kehidupan  sehari-hari,  dapat disarankan untuk mengonsumsi sebuah Apel Fuji  atau  lebih  dari  satu  buah Apel  Malang per harinya sebagai upaya penurunan resiko infark miokard.

## 5.  Kesimpulan
Konsumsi Apel Fuji dan Apel Malang dapat  menurunkan  resiko  terjadinya  infark miokard  karena  memiliki  aktivitas  sebagai kardioprotektif  dengan  mencegah  terjadinya kerusakan pada jaringan jantung. Apel Fuji dan Apel Malang dapat menghambat peningkatan biomarker  CK  dan  CK-MB  akibat  induksi isoproterenol  dengan  persentase  hambatan terbesar Apel Fuji 79,56% dan 73,08% serta Apel  Malang  69,18%  dan  43,04%.  Tidak terdapat  perbedaan  aktivitas  kardioprotektif pada tiap dosis jus Apel yang diberikan.

## Referensi
1.  Cardiovascular Diseases [Internet]. WHO. 2021. Available  from:  https://www.who. int/health-topics/cardiovascular-diseases
2.  Kingma  JG.  Myocardial  Infarction: An  Overview  of  STEMI  and  NSTEMI Physiopathology and Treatment. World J Cardiovasc Dis. 2018;08(11):498–517.
3.  Ahmad S, Mahmood T, Kumar R, Bagga P, Ahsan F, Shamim A, et al. Comparative evaluation  of  cardioprotective  activity of  Gala  and  Fuji  apple  juice  against isoprenaline-induced  cardiotoxicity  in rats. J Complement Integr Med. 2021;
4.  Zhao  CN,  Meng  X,  Li  Y,  Li  S,  Liu  Q, Tang GY, et al. Fruits for prevention and treatment  of  cardiovascular  diseases. Nutrients. 2017;9(6):1–29.
5.  Gou X, Tian Y, Yang X, Sun L, Guo Y, Freezing  Point  Temperature  Is  In  Favor Of  Not-From  Concentrate  Apple  Juice Storage.  Food  Science  And  Nutrition. 2019;7(7): 2242–2251.
6.  Farnsworth N. Biological and Phytochemical  Screening  of  Plant.
Science (80- ). 1966;151(3712):874–5. 7.  Murni  MA,  Santoso  BSA.  Skrining Fitokimia  Jus  Apel  Manalagi  dari Daerah Punten Kota Batu Phytochemical screening  of  Manalagi  Apple  Juice Obtained  from  Punten  Region  of  Batu City.  2018;  Available  from:  http:// repository.pimedu.ac.id/id/eprint/272/
8.  Ahmad,  Shoaib;  Mahmood,  Tarique; Kumar,  Ranjan;  Bagga,  Paramdeep; Ahsan, Farogh; Shamim, Arshiya; Ansari, Abdullah;  Shariq  MPS.  A  Contrastive Phytopharmacological  Analysis of Gala  dan  Fuji  Apple.  J  Pharm  adn Tech  [Internet].  2020;13(3):1527–37. Available  from:  https://rjptonline.org/ HTML_Papers/Research  Journal  of Pharmacy and Technology__PID__2020- 13-3-83.html
9.  Jain  PG,  Mahajan  UB,  Shinde  SD, Surana  SJ.  Cardioprotective  role  of  FA against  isoproterenol  induced  cardiac toxicity.  Mol  Biol  Rep  [Internet]. 2018;45(5):1357–65.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1007/s11033-018- 4297-2
10. Khalil MI, Ahmmed I, Ahmed R, Tanvir EM, Afroz R, Paul S, et al. Amelioration of  Isoproterenol-Induced  Oxidative Damage in Rat Myocardium by Withania somnifera Leaf Extract. Biomed Res Int. 2015;2015(Cvd).
11. Mythili,  Sabesa.  Malathi,N.  Diagnostic Markers of Acute Myocardial Infarction (Review).  Biomedical  Reports.  2015; 3:743- 748.
12. Zoltani,  Csaba  K.  Biomarkers  in Toxicology  [Interner].  Academic  Press; 2014. Chapter 11, Cardiovascular toxicity biomarkers. Available from: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/
B9780124046306000117
13. Aydin,  Suleyman;  Ugur,  Kader; Aydin,  Suna;  Sahin,  Ibrahim;  Yardin M.  Biomarkers  in  acute  myocardial infarction:  current  perspectives.  Vasc Health Risk Manag [Internet]. 2019;15:1– 10.  Available  from:  https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340361/
14. Jialal I, Sokoll LJ. Clinical utility of lactate
dehydrogenase: A  historical  perspective. Am J Clin Pathol. 2015;143(2):158–9.
15. Danese,  Montagnana.  An  Historical Approach To The Diagnostic Biomarkers Of Acute Coronary Syndrome. Annals Of Translational Medicine. 2016;4(10).
16. Ndrepepa, G. Aspartate Aminotransferase And Cardiovascular Disease-A Narrative Review.  Journal  of  Laboratory  And Precision Medicine. 2021;6(8):6-6.
17. Lofthus  DM,  Stevens  SR,  Armstrong PW, Granger CB, Mahaffey KW. Pattern of  liver  enzyme  elevations  in  acute  ST- elevation  myocardial  infarction.  Coron Artery Dis. 2012;23(1):22–30.
18. Gao  M,  Cheng  Y,  Zheng  Y,  Zhang  W, Wang  L,  Qin  L.  Association  of  serum transaminases with short- and long-term outcomes  in  patients  with  ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous  coronary  intervention. BMC  Cardiovasc  Disord  [Internet]. 2017;17(1):1–8.  Available  from:  http://
dx.doi.org/10.1186/s12872-017-0485-6
19. Ullah A, Munir S, Badshah SL, Khan N, Ghani  L,  Poulson  BG,  et  al.  Important Flavonoids and Ther Role as a Therapeutic Agent. Molecules. 2020;25(22):5243.
20. Patocka  J,  Bhardwaj  K,  Klimova  B, Nepovimova  E,  Wu  Q,  Landi  M,  Kuca K, Valis M, Wu W. Malus Domestica : A Review on Nutritional Features, Chemical Composition, Traditional And Medicinal Value. Plants. 2020; 9(11):1-19.