Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 11,  No, 1, Juni 2020, pp;183-189 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.245
ARTIKEL PENELITIAN
Leukosit dan Kadar Bilirubin Total pada Ikterus Obstruktif yang Disebabkan oleh Tumor Pankreas
The Leukocytes and Total Bilirubin Levels in Obstructive Jaundice Caused by Pancreatic Tumors
Liqva Nurul Fadhilah
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Malahayati Artikel info
Artikel history: Received;20 Maret 2020 Revised:26 Maret 2020 Accepted;28 Maret 2020

## Abstrak
Kanker  pankreas  merupakan  tumor  yang  membahayakan yang terjadi dalam waktu yang lama dan berkembang cepat sebelum  menunjukkan  gejala  klinis.  Mayoritas  penderita kanker  pankreas  awalnya  tidak  menunjukkan  gejala  yang spesifik sehingga sering terlambat didiagnosis, dan termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk. Tujuan : Mengetahui  hubungan  leukosit  dan  kadar  bilirubin  total pada  penderita  ikterus  obstruktif  yang  disebabkan  oleh tumor  pankreas  di  Rumah  Sakit  Abdul  Muluk  tahun  2017- 2019.  Metode  :Penelitian  ini  bersifat  deskriptif  analitik dengan  pendekatan  cross  sectional.  Teknik  pengambilan sampel yang digunakan yaitu total sampling . Data kejadian tumor  pankreas  diperoleh  dari  data  sekunder  dengan  hasil rekam  medik  yang  terdiagnosa  tumor  pankreas  serta dianalisis  berdasarkan  analisa  univariat  untuk  mengetahui distribusi  frekuensi  dan  analisa  bivariat  dengan menggunakan  uji  korelasi  spearrman’s.  Hasil  analisis statistik  menggunakan  uji  korelasi  spearman’s  yang menunjukkan hasil p-value sebesar 0,024 dan 0.047 (p-value <  0,05)  yang  berarti  bahwa  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  leukosit  dan  kadar  bilirubin  total  pada penderita  ikterus  obstruktif  yang  disebabkan  oleh  tumor pankreas di  Rumah  Sakit  Abdul Moeloek Tahun 2017-2019. Kesimpulan  :  Ada  hubungan  leukosit  dan  kadar  bilirubin total pada penderita ikterus obstruktif yang disebabkan oleh tumor  pankreas  di  Rumah  Sakit  Abdul  Muluk  tahun  2017- 2019. Abstract Pancreatic  cancer  is  a  dangerous  tumor  which  occurs protractedly and develops rapidly before showing its clinical symptoms. Initially, most of patients with pancreatic cancer do  not  indicate  specific  symptoms  thus,  it  lead  to  late diagnosed,  an  advanced  stage  and  this  is  one  of  the  worst prognosis  cancers.  Objective  to  determine  the  correlation between  leukocytes  and  total  bilirubin  levels  in  obstructive
jaundice patients that caused by pancreatic tumors an Abdul Muluk  hospital  in  2017-2019.  Methods:  Analytic  descriptive with  cross  sectional  approach  was  used  in  this  present research.  Total  sampling  was  used  as  the  sampling technique.  The  data  regarding  pancreatic  tumor  were obtained  from  secondary  data  with  the  results  of  medical recorded  diagnosed  with  pancreatic  tumors,and  was analyzed on a univariate basis to determine the distribution frequency  and  bivariate  by  using  Spearman’s  correlation test.  Result  of  statistical  analysis  by  using  the  Spearman’s correlation  test  showed  p-value  of  0,024  and0  ,047(p- value<0,05)  which  means  that  there  was  a  significant relationship between leukocytes and total bilirubin levels in obstructive  jaundice  patients  that  caused  by  pancreatic tumors at Abdul Moeloek hospital in 2017-2019. Conclusion There is a correlation between leukocytes and total bilirubin levels  in  obstructive  jaundice  patients  that  caused  by pancreatic tumors at Abdul Muluk hospital in 2017-2019. Keywords: Leukosit ; Bilirubin Total; Ikterus Obstruktif;
Tumor pankreas;
Coresponden author:
Email: liqva23@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Ikterus  obstruktif  akibat  keganasan  merupakan  kolestasis  yang  sebagian  besar disebabkan karsinoma kaput pankreas dan sebagian kecil disebabkan kolangiokarsinoma (Oddsdottir,  et  al.,  2005).  Karsinoma  pankreas  disebut  sebagai  keganasan  yang  langka karena  insidensinya  yang  rendah.  Sayangnya,  meskipun  dapat  didiagnosis  awal,  namun angka  mortalitasnya  tinggi.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa  meskipun  insidensinya  rendah, karsinoma pankreas menduduki peringkat ke 8 dunia untuk mortalitasnya (Lowenfels AB, Maisonneuve  P,  2006).  Keganasan  kaput  pankreas  dan  duktus  bilier  secara  klinis  tidak tampak  sampai  muncul  tanda  dan  gejala  ketika  tumor  telah  meluas  dan  dalam  stadium lanjut yang sulit untuk diterapin. (Harris, H., 2001).
Pada  ikterus  obstruktif,  kemampuan  produksi  bilirubin  adalah  normal,  namun  bilirubin yang  dibentuk  tidak  dapat  dialirkan  ke  dalam  usus  melalui  sirkulasi  darah  oleh  karena adanya  suatu  sumbatan  (obstruksi).  Ikterus  obstruksi  dapat  ditemukan  pada  semua kelompok  umur,  tetapi  bayi  baru  lahir  dan  anak-anak  lebih  rentan  mengalami  ikterus obstruksi  karena  struktur  hepar  yang  masih  immatur.  Bayi-bayi  yang  lahir  prematur, BBLR,  dan  riwayat  sepsis,serta  riwayat  mendapat  nutrisi  parenteral  dalam  waktu  lama meningkatkan  risiko  terjadinya  ikterus  obstruksi  (Hisham  et  al.,  2007).  Kasus  ikterus obstruksi  post-hepatik  terbanyak  mengenai  usia  50  –  59  tahun    29,3%.  Kasus  ikterus obstruksi  post-hepatik  dapat  mengenai  jenis  kelamin  laki-laki  dan  perempuan  dimana jenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  65,9%.  Hatfield  et  al,  melaporkan  bahwa  kasus  ikterus obstruktif  terbanyak  adalah  70%  karena  karsinoma  kaput  pankreas,  8%  pada  batu common  bile  duct,  dan  2%  adalah  karsinoma  kandung  empedu.  Adapun  angka  kejadian ikterus  obstruksi  kausa  Atresia  Bilier  (AB)  di  USA  sekitar  1:15.000  kelahiran,  dan didominasi oleh pasien berjenis kelamin wanita (Ringoringo, 1990).
Tumor eksokrin pankreas pada  umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas, dan sebagian besar
kasus (70%) lokasi kanker adalah pada kaput pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas  sering  bermetastasis  ke  duodenum,  lambung,  peritoneum,  hati,  dan  kandung empedu. Pasien dengan lesi di kaput pankreas biasanya terjadi peningkatan bilirubin dan alkalin  fosfat.  Pemeriksaan  laboratorium  rutin  biasanya  normal  dan  tumor marker  yang dilakukan  adalah  CEA  dan  CA  19-9.  Dimana  terjadinya  peningkatan  pada  kedua  tumor marker  tersebut.  Tumor  marker  Ca  19-9  biasanya  paling  banyak  digunakan  karena mempunyai  sensitivitas  dan  spesivitas  tinggi  (80%dan  60-70%)  (Darmawan,  2011). Antigen  karbohidrat  serum  19-9  (CA  19-9)  sering  digunakan  untuk  diagnosis  dan penilaian  prognosis  dari  neoplasma  pankreatobilier.  Kadar  CA  19-9  >100  U/mL  sering menandai adanya penyakit keganasan, terutama sadium awal kanker pankreas. Spesifitas dari kadar CA 19-9 >1000 U/mL untuk kanker pankreas ialah 99%. Namun, kadar CA 19-9 setinggi  >1000  U/mL  sering  juga  ditemukan  pada  beberapa  penyakit  jinak,  seperti  batu duktus biliaris komunis, kolangitis akut, pankreatitis akut, diabetes, dan sirosis hepatis.
Tumor pankreas adalah tumor yang berasal dari jaringan eksokrin dan endokrin pankreas. Berdasarkan  histopatologinya,  tumor  pankreas  dibagi  menjadi  tumor  jinak  dan  tumor ganas.  Menurut  klasifikasi  WHO  tumor  primer  eksokrin  pankreas  dibagi  3  bagian  yaitu jinak,  borderline,  dan  ganas.  Tumor  eksokrin  pankreas  pada  umumnya  berasal  dari  sel duktus  dan  sel  asiner.  Sekitar  90%  tumor  pankreas  merupakan  tumor  ganas  jenis adenokarsinoma duktus pankreas atau yang disingkat kanker pankreas. (Padmomartono, 2009).  Prevalensi  pasien  kanker  pankreas  di  dunia  yang  bertahan  hidup  selama  lima tahun adalah 4.1 per 100.000. Kanker pankreas jarang terjadi pada usia < 40 tahun  dan sering terjadi pada usia 60-80 tahun dan lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 1,2-1,5: 1. Insidensi kanker pankreas adalah 1-10 kasus per 100.000  dan  umumnya  meningkat  pada  negara-negara  berkembang.  (Ryan,  2014).  Di Amerika  Serikat,  kanker  pankreas  masuk  dalam  peringkat  keempat  penyebab  kematian setelah kanker paru, prostat, dan kolorektal.
Pada tahun 2008 insidensi kanker pankreas di Amerika Serikat adalah 37.700 kasus dan 34.300  diantaranya  meninggal  karena  penyakit  ini.  Survival  rate  penderita  kanker pankreas  yang  bertahan  selama  lima  tahun  <  5%.  (Hidalgo,  2010). Kanker  pankreas menduduki  peringkat  ke-12  yang  paling  sering  di  dunia  dan  termasuk  dalam  peringkat keempat  di  Amerika  Serikat  .  Kanker  ini  lebih  sering  terjadi  pada  pria  dibandingkan wanita  (1,5  :  1)  dan  juga  lebih  sering  pada  kulit  hitam  dibandingkan  berkulit  putih. Berisiko  dua  atau  tiga  kali  jika  memiliki  saudara  yang  menderita  kanker  pankreas (Brunicardi, 2015) . Hampir 80% terjadi pada usia 60-80 tahun. Data di Amerika Serikat pada tahun  2007  menunjukkan  kanker pankreas  penyebab  kematian  terbesar  pada pria dan wanita > 40 tahun dengan resiko tertinggi pada usia 60-79 tahun dan jarang dijumpai pada  usia  <  50  tahun  (Darmawan  dan  Simadibrata,  2011).  Berdasarkan  Surveillance Epidemiology  and  End  Results  Program  (SEER)  dan  data  National  Center  for  Health Statistics menunjukkan bahwa insidensi kanker pankreas pada pria dan wanita meningkat 1,4%  tahun  2000-2009,  kemudian  data  2011/2012  menunjukkan  tingkat  kematian meningkat1,7% (Steer,2008).
Di Indonesia, kanker pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insidensi tertinggi terjadi pada usia 50-60 tahun. Namun, data kepustakaan kanker pankreas di Indonesia masih sangat sedikit.  Data  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  tahun  1997-2004  terdapat  53  kasus. Penelitian  epidemiologi  menunjukkan  adanya  hubungan  kanker  pankreas  dengan beberapa  faktor  eksogen  (lingkungan)  dan  faktor  endogen  pasien.  Faktor  eksogen meliputi kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, zat karsinogen industri dan faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik.hampir 60-70% kanker pankreas lokasinya di kaput pankreas, 20-25%
berada di korpus dan kauda pankreas. Simptom dan gejala klinisnya berhubungan dengan lokasi  kanker.  Manifestasi  yang  paling  sering  dikeluhkan  pasien  yaitu,  nyeri  abdomen, berat  badan  menurun,  anoreksia,  dan juga  ikterus  .Sekitar  50%  pasien  kanker  pankreas memiliki penyakit diabetes (Padmomartono, 2009).

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analatik  observasional  dengan  pendekatan  cross sectional.  Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode  total  sampling dan didapatkan sampel sebanyak 40 orang. Data kejadian tumor pankreas diperoleh dari data  sekunder  dengan  hasil  rekam  medik  pasien  tumor  pankreas  di  Rumah  Sakit  Abdul Moeloek  Provinsi  Lampung  tahun  2017-2019.  Penelitian  ini  dianalisis  berdasarkan univariat  untuk  mengetahui  distribusi  frekuensi  dan  bivariat  dengan  menggunakan  uji korelasi spearman’s.

## Hasil dan pembahasan
Tabel 1 Analisis Leukosit Pada Penderita Ikterus Obstruktif Yang Disebabkan Oleh
Tumor Pankreas di Rumah Sakit Abdul Moeloek Tahun 2017-2019 Diagnosa  Leukosit Spearman's rho  Diagnosa Correlation Coefficient 1,000 ,316 * Sig. (2-tailed) . ,047 N 40 40 leukosit Correlation Coefficient ,316 * 1,000 Sig. (2-tailed) ,047  . N 40 40
Berdasarkan uji korelasi spearmen diperoleh p-value 0,047 ( ≤ 0,05) sehingga ha diterima. Hal ini menunjukkan bahwa ada korelasi yang baik antar kadar leukosit dengan kejadian tumor  pankreas  dan  juga  menampilkan  nilai  korelasi  data  yaitu  0,316.    Maka  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  kadar  leukosit  dengan kejadian tumor pankreas di Rumah Sakit Abdul Moeloek tahun 2017-2019.
Tabel  2.  Analisis  Kadar  Bilirubin  Total  Pada  Penderita  Ikterus  Obstruktif  yang disebabkan Oleh Tumor Pankreas di  Rumah Sakit Abdul Moeloek Tahun 2017-2019
Bilirubin total    diagnosa Spearman's rho  Bilirubin total Correlation Coefficient 1,000 ,357 * Sig. (2-tailed) . ,024 N 40 40 Diagnosa Correlation Coefficient ,357 * 1,000 Sig. (2-tailed) ,024  . N 40 40 Berdasarkan uji korelasi spearmen diperoleh p-value 0,024 ( ≤ 0,05) sehingga ha diterima. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ada  korelasi  yang  baik  antar  kadar  bilirubin  total  dengan kejadian  tumor  pankreas  dan  juga  menampilkan  nilai  korelasi  data  yaitu  0,357.  Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kadar bilirubin total dengan  kejadian  tumor  pankreas  di  Rumah  Sakit  Abdul  Moeloek  tahun  2017-2019. Berdasarkan uji korelasi spearmen diperoleh p-value 0,047 ( ≤ 0,05) sehingga ha diterima.
Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kadar leukosit dengan penderita ikterus obstruktif yang disebabkan oleh tumor pankreas di Rumah Sakit Abdul  Moeloek  tahun  2017-2019.  Dari  hasil  penelitian  sebagain  besar  kadar  leukosit meningkat  dari  nilai  normal,  diketahui  leukosit  atau  sel  darah  putih  berfungsi  untuk melawan berbagai penyakit infeksi dan sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Hidup sel  leukosit  tidak  lama  dan  jumlahnya  diperlukan  di  tempat  inflamasi  dipertahanankan oleh infurk sel-sel baru dari persediaan sumsum tulang. Pada infeksi akut neutrofil dalam sirkulasi  dapat  meningkat  dengan  segera,  peningktan  tersebut  disebabkan  oleh  migrasi neutrofil ke sirkulasi dari sumsum tulang dan persediaan marginal intravaskular.
Ikterus obstruktif disebabkan oleh dua grup besar penyebab dari kondisi intrahepatik dan ekstrahepatik.  Tumor  pankreas  bisa  terjadi  karena  adanya  infeksi  dari  batu  empedu. Pemeriksaan  darah  yang  berguna  pada  kolangitis  akut  ialah  yang  menandai  adanya inflamasi  (meningkatnya  leukosit  dan/atau  meningkatnya  C-reactive  protein/CRP)  dan bukti obstruksi komplit atau parsial duktus biliaris (meningkatnya bilirubin, enzim hepar dan  bilier,  seperti  aspartat  alanin  aminotransferase,  aspartat  aminotransferase,  alkalin fosfatase dan GGT). Kultur darah sebaiknya dilakukan secepat mungkin. Respon inflamasi yang  terjadi  pada  kolangitis  dapat  mengakibatkan  terjadinya  ulkus  peptikum  maupun gastritis  erosive.  Hal  tersebut  dikarenakan  pada  kolangitis  terjadi  stres  inflamasi  yang dapat memicu pengeluaran mediator inflamasi seperti TNF, TNF receptor, IL-1, IL-6, dan IL-10.
Faktor  ini  menyebabkan  overekspresi  sitokin  yang  berakibat  kerusakan  mukosa  gaster. Selanjutnya  inflamasi  mukosa  gaster  bertanggung  jawab  terhadap  terjadinya  ulkus peptikum.  Pada  pemeriksaan  penunjang  ikterus  obstruktif  terutama  pada  pemeriksaan laboratorium darah. Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka berarti  terdapat  infeksi.  Perhatikan  juga  apakah  terdapat  peningkatan prothrombin  time (PT) atau tidak , karena apabila prothrombin time meningkat , maka perlu dicurigai adanya penyakit  hepar  ,  atau  obstruksi  bilier.  Dari  hasi  penelitian  peneliti  berpendapat  adanya korelasi  yang  signifikan  antara  peningkatan  kadar  leukosit  pada  ikterus  obstruktif  yang disebabkan  oleh  tumor  pankreas,  dikarenakan  ini  berhubungan  dengan  pelepasan mediator  inflamasi  dimana  akan  terjadi  kadar  leukosit  serum  di  darah  mengalami peningkatan. Antigen karbohidrat serum 19-9 (CA 19-9) sering digunakan untuk diagnosis dan penilaian prognosis dari neoplasma pankreatobilier. Kadar CA 19-9 >100 U/mL sering menandai adanya penyakit keganasan, terutama sadium awal kanker pankreas. Spesifitas dari kadar CA 19-9 >1000 U/mL untuk kanker pankreas ialah 99%. Namun, kadar CA 19-9 setinggi  >1000  U/mL  sering  juga  ditemukan  pada  beberapa  penyakit  jinak,  seperti  batu duktus biliaris komunis, kolangitis akut, pankreatitis akut, diabetes, dan sirosis hepatis Berdasarkan uji korelasi spearmen diperoleh p-value 0,024 ( ≤ 0,05) sehingga ha diterima. Maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kadar bilirubin total  pada  penderita  ikterus  obstruktif  yang  disebabkan  oleh  tumor  pankreas  di  Rumah Sakit  Abdul  Moeloek  tahun  2017-2019.  Dari  hasil  penelitian  sebelumnya  sebagian besar penderita memiliki kadar bilirubin lebih dari normal, terutama pada bilirubin total. Hal ini disebabkan  oleh  obstruksi  pada  saluran  empedu  karena  lokasi  tumor  penderita  yang berada pada caput pankreas atau pada lokasi lain selain caput pankreas yang sudah terjadi metastasis hepar atau limfonodi hilus yang menekan saluran empedu. Obstruksi saluran empedu  tersebut  menyebabkan  bilirubin  meningkat,  terutama  bilirubin  direk  (Auliya, 2015).  Bilirubin  dibentuk  dari  pemecahan  cincin  heme  pada  metabolisme  sel  darah merah.  Keadaan  ini  merupakan  suatu  tanda  penting  adanya  penyakit  hati  atau  kelainan fungsi  hati,  saluran  empedu,  dan  penyakit  darah  (khususnya  kelainan sel  darah  merah). Kadar normal bilirubin di dalam serum berkisar antara 0,3—1,0 mg/dl, dan jumlah kadar bilirubin  akan  dipertahankan  oleh  keseimbangan  produksi  bilirubin  dengan
penyerapannya oleh organ hati, konjugasi, dan ekskresi dari empedu. Warna kekuningan sudah  dapat  terlihat  pada  daerah  sklera  serta  mukosa  sklera  jika  kadar  bilirubin  telah mencapai 2—2,5 mg/dl. Sedangkan pada kulit akan terlihat warna kuning pada saat kadar bilirubin telah mencapai > 5 mg/dl. Terjadinya ikterus dapat disebabkan oleh peningkatan dari  kadar  bilirubin  direk  (conjugated  bilirubin)  dan  atau  kadar  bilirubin  indirek (unconjugated bilirubin) (Abdoerrachman et al., 2007).
Pada  kasus  ikterus  obstruktif  post-hepatik,  paling  banyak  dijumpai  pada  usia  50—59 tahun  yaitu  sebanyak  29,3%.  Ikterus  obstruktif  post-hepatik  dapat  dijumpai  pada perempuan  dan  laki-laki,  dimana  pada  laki-laki  ditemukan  sebanyak  65,9%.  Menurut Hatfield  et  al.,  kasus  ikterus  obstruktif  paling  banyak  disebabkan  oleh  karsinoma  kaput pankreas yaitu sebanyak 70%, 2% disebabkan oleh karsinoma kandung empedu, dan 8% disebabkan  oleh  batu  pada  saluran  empedu  (common  bile  duct).  (Brama,  2013).  Pada ikterus  obstruktif,  terjadi  obstruksi  dari  pasase  bilirubin  direk  sehingga  bilirubin  tidak dapat  diekskresikan  ke  dalam  usus  halus  dan  akibatnya  terjadi  aliran  balik  ke  dalam pembuluh  darah.  Akibatnya  kadar  bilirubin  direk  meningkat  dalam  aliran  darah  dan penderita  menjadi  ikterik.  Karena  kadar  bilirubin  direk  dalam  darah  meningkat,  maka sekresi  bilirubin  dari  ginjal  akan  meningkat  sehingga  urine  akan  menjadi  gelap  dengan bilirubin urin positif. Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka pewarnaan feses menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat seperti dempul  (acholis).  Peningkatan  kadar  bilirubin  indirek  lebih  sering  terjadi  akibat  adanya penyakit  hepatoseluler,  sedangkan  apabila  terjadi  peningkatan  bilirubin  direk  biasanya terjadi  karena  adanya  obstruksi  pada  aliran  ekskresi  empedu  (Sjamsuhidajat,  2010). Ikterus  disebabkan  karena  lokasi  tumor  yang  biasanya  pada  caput  pankreas  sehingga menekan  saluran  empedu  dan  terjadi  obstruksi,  yang  ditandai  dengan  peningkatan bilirubin, terutama bilirubin direk. Ikterus dapat terjadi pada kadar bilirubin total minimal 2-2,5 mg/dL. Peningkatan kadar bilirubin yang menyebabkan ikterus pada caput pankreas sering  terjadi  lebih  awal.  Ikterus  juga  dapat  terjadi  pada  lokasi  selain  caput  pankreas stadium  lanjut  akibat metastasis  di  hepar atau  limfonodi di  hilus  yang  menekan  saluran empedu ( Auliya, 2015 ).

## Simpulan Dan Saran
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  korelasi  yang  baik  antaraa  kadar  leukosit dengan kejadian tumor  pankreas  (p-value  =  0,047)  dan  juga  menampilkan  nilai  korelasi data  yaitu  0,316.  Ada  korelasi  yang  baik  antara  kadar  bilirubin  total  dengan  kejadian tumor  pankreas  (p-value  0,024)  dan  juga  menampilkan  nilai  korelasi  data  yaitu  0,357. Kesimpulannya , peningkatan kadar leukosit dan kadar bilirubin total diiringi juga dengan kejadian  ikterus  obstruktif  yang  disebabkan  oleh  tumor  pankreas.  Oleh  karena  itu, diharapkan hasil dari penelitian ini mampu memberikan infrormasi dan ilmu pengetahuan bagi  masyarakat  ,  sehingga  dapat  menekan  timbulnya  kejadia  tumor  pankreas.  Dan harapkan untuk peneliti selanjutnya untuk menambah wawasan dalam faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tumor pankreas.

## Daftar Rujukan
Abdoerrachman,  M.H.  et  al.  (2007). Buku  Kuliah  Ilmu  Kesehatan  Anak  Jilid  2 .  Jakarta:
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Brama,  Ragil.  (2013). Karakteristik  Dan  Evaluasi  Kadar  Bilirubin  Direct  Pre-Operatif  Dan Post-Operatif  Pada  Pasien  Ikterik  Obstruksi  Post-Hepatik. Jurnal  Kedokteran Universitas Jambi.
Guyton,  Arthur  C  dan  John  E  hall.  (1997). Fisiologi  Gastrointestinal.  Dalam  :  Irawati Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9 . Jakarta: EGC. h. 1108-1109
Norton, J., Bollinger, R. R., Chang, A. E., & Lowry, S. F. (Eds.). (2012). Surgery: basic science and clinical evidence . Springer.
Hastono. (2007). Analisa Data Statistika Dan Penelitian Dengan Komputer . Jakarta: FKMUI. Henry, S. A., Prizment, A. E., & Anderson, K. E. (2013). Duration of diabetes and pancreatic cancer in a case-control study in the Midwest and the Iowa Women’s  Health  Study (IWHS) cohort. JOP: Journal of the pancreas , 14 (3), 243. Kee, Joyce LeFever. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. Jakarta : EGC. Ringoringo, Parlin dr. (1990). Atresia Bilier dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 86, 1993. Jakarta:Jurnal diunduh dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_086_masalah_anak.pdf Schwarz  SM.  (2011). Pediatric  biliary  atresia. [online].  Updated  Juni    2011.  [cited September 2011]. Available from URL:
https://emedicine.medscape.com/article/927029-overview
Smeltzer,  S.C.,  dan  Bare,  B.G.  (2002).  Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah  Brunner& Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sulaiman  HA,  Akbar  HN,  Lesmana  LA,  Noer  HMS.  (2009). Buku  ajar  ilmu  penyakit  hati. Edisi ke-1 (Revisi). Jakarta: Jayabadi.
Sulaiman, Ali. (2007). Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Aru W Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid 1. 5 th Ed. Jakarta: Penerbitan FKUI; p.420-3. Yeo,  T.  P.  (2015,  February).  Demographics,  epidemiology,  and  inheritance  of  pancreatic ductal  adenocarcinoma.  In Seminars  in  oncology (Vol.  42,  No.  1,  pp.  8-18).  WB Saunders.