## Pengaruh Foot Massage terhadap Kualitas Tidur Pasien di Ruang ICU
Nurlaily Afianti 1 , Ai Mardhiyah 2 1 RS Hasan Sadikin, 2 Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Email: nurlaily.afianti@gmail.com

## Abstrak
Gangguan tidur pasien kritis di ruang Intensive Care Unit dapat mengakibatkan terganggunya fungsi kekebalan tubuh, menurunkan kemampuan otot inspirasi pernafasan, terganggunya sistem metabolisme, terganggunya regulasi sistem  saraf  pusat  dan  kondisi  psikologis  pasien  yang  berdampak  terhadap  waktu  perawatan  berkepanjangan. Foot Massage merupakan salah satu terapi komplementer yang aman dan mudah diberikan dan mempunyai efek meningkatkan sirkulasi, mengeluarkan sisa metabolisme, meningkatkan rentang gerak sendi, mengurangi rasa sakit, merelaksasikan otot dan memberikan rasa nyaman pada pasien. Tujuan penelitian ini teridentifikasinya perbedaan pengaruh skor kualitas tidur pada kelompok kontrol dan perlakuan. Penelitian quasi eksperimental ini menggunakan kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dengan masing-masing kelompok dilakukan penilaian pretest dan postest . Jumlah sampel sebanyak 24 pasien. Instrumen kualitas tidur menggunakan Richard Campbell Sleep Quationare (RCSQ). Data dianalisis dengan uji t berpasangan dan uji t tidak berpasangan. Hasil penelitian menunjukan pada kelompok kontrol  tidak terdapat perbedaan yang bermakna rerata skor kualitas tidur (p = 0,150), sedangkan pada kelompok perlakuan, terdapat perbedaan yang bermakna rerata skor kualitas tidur  (p=0,002). Adapun selisih skor kualitas tidur pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan terdapat perbedaan secara bermakna (p= 0,026). Simpulan penelitian ini skor kualitas tidur pada kelompok intervensi  lebih tinggi daripada kelompok kontrol, sehingga disarankan foot massage dijadikan evidence based di rumah sakit sebagai salah satu terapi komplementer yang dapat dijadikan intervensi mandiri keperawatan untuk membantu mengatasi gangguan tidur pasien kritis.
Kata kunci: Foot massage , ICU, kualitas tidur.

## The effect of Foot Massage on Sleep Quality of in ICU Rooms’ Patients

## Abstract
Sleep disorders of critical patients in the Intensive Care Unit can result in impaired immune function, decrease respiratory muscle capacity, disruption of metabolic system, disruption of central nervous system regulation and psychological condition of patients impacting on long treatment period. Foot Massage is one of the complementary therapies that is considered safe and easy to administer and has the effect of improving circulation, removing the  rest  of  the  metabolism,  increasing  the  range  of  motion  of  the  joints,  reducing  the  pain,  relaxing  muscles and providing comfort to the patient. The purpose of this study is to identify differences in the effect of sleep quality score on control and treatment groups. This quasi experimental study used a control group and a treatment group where each group performed a pretest and posttest assessment. The sample size was 24 patients. Sleep quality  instrument  used  Richard  Campbell  Sleep  Questionnaire  (RCSQ).  Data  were  analyzed  by  paired  t  test and unpaired t test. The results showed that there was no significant difference in sleep quality score (p = 0,150), while in the treatment group, showed that there was a significant difference on sleep quality score (p = 0,002). The difference of sleep quality score in control group and treatment group was significantly different (p = 0,026). Therefore, it can be concluded that sleep quality scores in the intervention group were higher than in the control group, thus foot massage is suggested to be used as evidence-based in hospitals as one of the complementary therapies  that  can  be  used  as  self-care  interventions  to  help  overcome  patients  with  critical  sleep  disorder.
Keywords: Foot massage, ICU, sleep disorder.

## Pendahuluan
Pasien yang dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU),  merupakan  pasien-pasien  yang mengalami gangguan fungsi tubuh yang dapat mengancam  kehidupannya,  dengan  kondisi tidak stabil, sangat rentan terhadap serangan ataupun  stresor,  dan  juga  berbagai  macam masalah  karena  biasanya  pasien  mengalami gangguan lebih dari satu sistem di tubuhnya serta kondisi pasien sendiri yang sulit untuk diprediksi  (Alspach,  2006).  Pasien  dengan kondisi tersebut disebut juga dengan pasien kritis. Ruang  perawatan  intensif  merupakan bagian dari rumah sakit, dengan staf khusus dan  peralatan  khusus,  ditujukan  untuk observasi  dan  terapi  pasien  penyakit  kritis yang  dapat  mengancam  jiwa  apabila  tidak mendapatkan  intervensi  medis.  Pasien kritis  biasanya  mengalami  gangguan  pada multi  sistem  yang  melibatkan  gangguan pada  organ  pernapasan,  kardiovaskuler  dan neurologi (Robertson & Al-Haddads, 2013). Berdasarkan  definisi  tersebut  maka  pasien yang dirawat diruang intensif adalah pasien –  pasien  dengan  kondisi  kritis,  penyakit yang kompleks dan rentan terhadap berbagai stressor.
Pasien  yang  dirawat  di  ruang  ICU mengalami perubahan pada  tidurnya  dimana pasien yang mengalami sakit kritis mengalami jam tidur singkat sehingga membuat pasien mengalami  kesulitan  pencapaian  REM  dan tidur  yang  dalam,  mengakibatkan  pasien mudah  terbangun    (Weinhouse  &  Schwab, 2006).  Pada  pasien  yang  mengalami perawatan  di  ruang  ICU  banyak  pasien yang  memiliki  pengalaman  gangguan  tidur, penyebabnya diantaranya akibat kebisingan, intervensi  yang  diberikan  serta  pengobatan (Elliott, McKinley, Cistulli & Fien, 2013). Pasien sakit kritis menunjukkan fragmentasi tidur  dimana  efek  yang  ditimbulkan  akan memengaruhi fungsi kekebalan tubuh, sistem metabolisme, regulasi sistem saraf pusat, dan kondisi  psikologis.  Sehingga  tidur  penting untuk proses pemulihan homeostasis integral (Weinhouse & Schwab, 2006). Masalah  gangguan  tidur  pada  pasien kritis  dapat  menyebabkan  konsekuensi serius. Konsekuensi dari kualitas tidur yang buruk  diantaranya  meningkatkan  gangguan
pada  kardiovaskular  yaitu  penyakit  jantung koroner  dan  stroke,  pada  pernafasan dapat  mengakibatkan  hiperkapnia  hingga hipoventilasi,  gangguan  metabolik  yang terjadi terhadap toleransi glukosa, pelepasan insulin,  sekresi  hormon  pertumbuhan  dan kortisol, pengaturan nafsu makan oleh leptin dan  gerlin,  dan  mempengaruhi  kualitas tidur.  Pengaruh  yang  terjadi  pada  sistem imun  dapat  meningkatkan  resiko  infeksi karena  perubahan  pada  fungsi  sel  limfosit, sel polinuklear sel-sel pembunuh alami, dan inflamasi  sitokonin  (seperti  IL-1,  IL-6  dan TNF)  hal  ini  dapat  menyebabkan  dampak kerusakan organ dan peningkatan mordibitas (Romero-Bermejo, 2014). Tidur  merupakan  salah  satu  kebutuhan dasar manusia dimana kepentingannya sama dengan  kebutuhan  dasar  lainnya.  Tidur yang  berkualitas  baik  dapat  meningkatkan kesejahteraan psikologis dan sangat penting untuk penyembuhan dan kelangsungan hidup pasien  dengan  penyakit  kritis  (Richard, Crow,  Codhill,  &  Turnock,  2007;  Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
Menurut National  Hearth,  Lung  and Blood  Institute (2011),  tidur  memberikan istirahat  yang  dibutuhkan  oleh  jantung  dan sistem  vaskuler.  Selama  tidur  non-REM, detak  jantung  dan  tekanan  darah  semakin lambat  begitu  juga  ketika    masuk  kedalam kondisi tidur lebih dalam.
Kualitas  tidur  tidak  selalu  berhubungan dengan kuantitas tidur dimana kualitas tidur dikaitkan  dengan  sesuatu  yang  dirasakan secara  subjektif  yaitu  kemudahan  pasien untuk  tidur,  kemampuan  memelihara  tidur, total waktu tidur, bangun tidur diawal. Selain itu,  beberapa  hal  yang  dilaporkan  terkait dengan  kualitas  tidur  diantaranya  perasaan gelisah  di  malam  hari,  perasaan  cemas  dan tegang,    membutuhkan  ketenangan  saat mencoba untuk tidur.  Kualitas tidur yang baik berhubungan  dengan  berbagai  hasil  positif seperti  kesehatan  yang  lebih  baik,  kurang kantuk  di  siang  hari,  kesejahteraan  yang lebih besar dan fungsi psikologis yang lebih baik. Kualitas tidur yang buruk salah satunya menggambarkan  gejala  insomnia  kronis (Harvey,  Stinson,  Whitaker,  Moskovitz  & Virk, 2008).
Seseorang  yang  mengalami  kurang  tidur memiliki banyak konsekuensi neurobiologis.
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
Jika  dalam  satu  malam  seseorang  melewati hari  tanpa  tidur  maka  terjadi  penurunan kemampuan  otak,  perubahan  perilaku yang  paling  terlihat  adalah  meningkatnya kecenderungan  untuk  jatuh  tertidur,  bahkan ketika  orang  tersebut  berjuang  untuk  tetap terjaga.  Sebaliknya,  jika  pada  malam berikutnya kekurangan tidur dimodifikasi dan mengembalikan waktu tidur seperti biasanya maka yang terjadi memicu pemanjangan tidur malam  hari,  peningkatan  tidur  gelombang lambat, dan peningkatan tidur REM (Drouot & Quentin, 2015).
Gangguan  tidur  di  ICU  disebabkan  oleh banyak  faktor,  diantaranya  lingkungan, kebisingan,  pencahayaan,  kegiatan  perawat, penyakit yang diderita, tindakan keperawatan, terapi obat, dan ventilasi mekanik (Weinhouse & Schwab, 2006; Talwar, Liman, Greenberg, Feinsilver, & Vijayan, 2008). Untuk  mendapatkan  kualitas  tidur yang  memadai,  pasien  bisa  mendapatkan pengobatan  baik  farmakologi  maupun  non farmakologi.  Penggunaan  obat-obatan  pada pasien  di  ICU  diketahui  memiliki  dampak yang  dapat  mengganggu  pada  tidur  dan pola  sirkadian,  dimana  ketika  malam  hari mengalami penurunan kualitas tidur. Beberapa hal yang mengakibatkan gangguan tidur pada pasien di ICU diantaranya lingkungan, obat- obatan,  penggunaan  ventilator,  penyakit yang  diderita  oleh  pasien  (Hardin,  2009). Pada pasien kritis yang menjalani perawatan di  ruang  ICU  dan  mengalami  gangguan tidur,    umumnya  digunakan  sedasi  untuk meminimalkan  kegelisahan  dan  nyeri  yang dapat  mengganggu  kebutuhan  tidur  pasien tersebut.
Penanganan  gangguan tidur pada pasien kritis  dengan  farmakoterapi  menurut Asnis, Thomas,  dan  Henderson  (2016)  dan Food and Drug Administration (FDA) sejak tahun 2005 menyetujui penggunaan semua hipnotik tanpa  membatasi  durasinya,  diantaranya adalah  benzodiazepin,  nonbenzodiazepine, ramelteon,  sinequan  dosis  rendah,  dan suvorexant. Pada umumnya yang digunakan di  ICU  adalah  golongan  benzodiazepin, diantaranya  lorazepam,  midazolam,  dan diazepam (Oldham & Pisani, 2015). Terapi  lain  yang  digunakan  adalah terapi  komplementer,  yang  merupakan terapi  tambahan  umtuk  membantu  terapi
konvensional yang direkomendasikan oleh  penyelenggara  kesehatan,  seperti akupunktur, teknik pijatan pada tubuh, mind body  techniques ,  pijat,  dan  metode  lain yang  dapat  membantu  meringankan  gejala dan meningkatkan fisik serta mental. Selain itu,  pijatan  kaki  selama  10  menit  dapat memberikan  efek  yang  baik  pada  tubuh (Deng  &  Cassileth,  2005;  Potter  &  Perry, 2011). Penanganan  gangguan  tidur  pasien  di ICU  dapat  diatasi  dengan  mengatur  sistem pencahayaan,  dengan  tingkat  pencahayaan lingkungan  yang  tepat  dalam  membantu pasien  menimbulkan  perasaan  tenang dan  nyaman  (Engwall,  Fridh,  Johansson, Bergbom & Lindhal, 2015). Cara lain yang digunakan untuk meningkatkan kualitas tidur dapat  dilakukan  dengan  cara  memodifikasi lingkungan  yaitu  menurunkan  suara percakapan  staf,  menurunkan  pencahayaan, mengatur kegiatan rutin perawatan dimalam hari (Hardin, 2009). Massage  therapy (MT)  adalah  suatu teknik yang dapat meningkatkan pergerakan beberapa struktur dari kedua otot dan jaringan subkutan,  dengan  menerapkan  kekuatan mekanik  ke  jaringan.  Pergerakan  ini  dapat meningkatkan aliran getah bening dan aliran balik  vena,  mengurangi  pembengkakan dan  memobilisasi  serat  otot,  tendon  dengan kulit.  Dengan  demikian, massage  therapy dapat  digunakan  untuk  meningkatkan relaksasi  otot  untuk  mengurangi  rasa  sakit, stres,  dan  kecemasan  yang  membantu pasien  meningkatkan  kualitas  tidur  dan kecepatan  pemulihan.  Selain  itu, massage therapy dapat  meningkatkan  pergerakan pasien  dan  pemulihan  setelah  operasi,  yang memungkinkan  pasien  untuk  melakukan aktivitas  sehari-hari  (Anderson  &  Cutshall, 2007). Massage tidak  hanya  mengurangi emosi,  gugup,  tapi  juga  mempertahankan keseimbangan  yang  baik  dari  saraf  vagus dan  simpatik.  Hal  ini  baik  untuk  mencegah stres dengan mengurangi kecemasan (Zhou, Zhang, & Li, 2013) Dari beberapa penelitian menggambarkan bahwa foot massage adalah salah satu metode yang paling umum dari terapi komplementer. Terapi  pijat  dan  refleksi  merupakan pendekatan  terapi  manual  yang  digunakan untuk memfasilitasi penyembuhan,
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
kesehatan, dan dapat digunakan oleh perawat di  hampir  setiap  pelayan  perawatan  (Kaur, Kaur, & Bhardwaj, 2012).
Mekanisme foot massage yang dilakukan pada  kaki  bagian  bawah  selama  10  menit dimulai  dari  pemijatan  pada  kaki  yang diakhiri  pada  telapak  kaki  diawali    dengan memberikan  gosokan  pada  permukaan punggung kaki, dimana gosokan yang berulang menimbulkan  peningkatan  suhu  diarea gosokan  yang  mengaktifkan  sensor  syaraf kaki sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan getah bening yang mempengaruhi aliran  darah  meningkat,  sirkulasi  darah menjadi lancar (Aditya, Sukarendra & Putu, 2013). Foot massage mengaktifkan aktifitas parasimpatik  kemudian  memberikan  sinyal neurotransmiter ke otak, organ dalam tubuh, dan bioelektrik ke seluruh tubuh. Sinyal yang di kirim ke otak akan mengalirkan gelombang alfa yang ada di dalam otak (Guyton, 2014). Impuls saraf yang dihasilkan saat melakukan foot massage diteruskan menuju hipotalamus untuk menghasilkan Corticotropin Releasing Factor (CRF).  CRF  merangsang  kelenjar pituitary  untuk  meningkatkan  produksi Proopioidmelanocortin  (POMC)  sehingga medulla  adrenal  memproduksi  endorfin. Endorfin  yang  disekresikan  ke  dalam peredaran  darah  dapat  mempengaruhi suasana hati menjadi rileks (Ganong, 2008). Menurut  Aziz  (2014)  Gelombang  alfa akan  membantu  stres  seseorang,  sehingga stress  akan  hilang  dan  menjadikan  orang tersebut  merasa  rileks  dan  membantu kontraksi  otot  untuk  mengeluarkan  zat kimia  otak  (neurotransmitter)  menstimulasi RAS  ( Reticular  Activating  System )  untuk melepaskan  seperti hormone  serotin , asetilkolin  dan  endorphine  yang  dapat memberikan  rasa  nyaman  dan  merelaksasi. Kemudian rasa rileks dan perasaan nyaman yang  dirasakan  dapat  menurunkan  produksi kortisol  dalam  darah  sehingga  memberikan keseimbangan  emosi,  ketegangan  pikiran serta  meningkatkan  kualitas  tidur  (Azis, 2014). Kaur,  Kaur,  dan  Bhardwaj  (2012) menyatakan  bahwa foot  massage yang dilakukan selama 5 menit pada pasien sakit kritis dapat memberikan efek meningkatkan relaksasi  karena  adanya  perubahan  pada tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,
denyut  nadi,  kelelahan,  dan  suasana  hati setelah  intervensi  tersebut  dilakukan.  Pada tindakan foot  massage berarti  sentuhannya dapat merangsang oksitosin yang merupakan neurotransmiter  di  otak  yang  berhubungan dengan  perilaku  seseorang,  dengan  kata lain sentuhan merangsang produksi hormon yang  menyebabkan  perasaan  aman  dan menurunkan  stres  serta  kecemasan  (Mac Donald, 2010 & Zak, 2012). Foot Massage adalah manipulasi jaringan ikat melalui pukulan, gosokan atau meremas untuk memberikan dampak pada peningkatan sirkulasi,  memperbaiki  sifat  otot  dan memberikan  efek  relaksasi ( Potter  &  Perry, 2011).
Menurut  Puthusseril  (2006), foot massage mampu memberikan efek relaksasi yang  mendalam,  mengurangi  kecemasan, mengurangi  rasa  sakit,  ketidaknyamanan secara  fisik,  dan  meningkatkan  tidur pada  seseseorang. Foot  massage dapat memberikan  efek  untuk  mengurangi rasa  nyeri  karena  pijatan  yang  diberikan menghasilkan  stimulus  yang  lebih  cepat sampai  ke  otak  dibandingkan  dengan  rasa sakit yang dirasakan, sehingga meningkatan sekresi  serotonin  dan  dopamin.  Sedangkan efek  pijatan  merangsang  pengeluaran endorfin,  sehingga  membuat  tubuh  terasa rileks karena aktifitas saraf simpatis menurun (Field,  Hernandez-Reif,  Diego,  &  Fraser, 2007; Gunnarsdottir & Jonsdottir, 2007). Morton dan Fonatin (2009) menunjukkan bahwa  penanganan  gangguan  tidur  saat  ini bisa  menggunakan  terapi  nonfarmakologi. Perawat  dituntut  agar  dapat  memberikan perawatan  nonfarmakologi  yang  tidak memiliki  pengaruh  negatif  dan  dapat melengkapi terapi farmakologi yang selama ini sudah diberikan dalam perawatan pasien. Untuk  kondisi  pasien  di  ruang  ICU intervensi  foot  massage  menjadi  pilihan karena kaki mudah diakses tanpa memerlukan reposisi  dari  pasien  dan  juga  massage  pada kaki,  selain  merangsang  sirkulasi  dapat menurunkan  edema  dan  latihan      pasif untuk  sendinya,  serta  melalui  intervensi  ini perawat dapat memberikan rasa nyaman dan kesejahteraan bagi pasien (Puthuseril, 2006; Prapti,  Petpichetchian  &  Chongcharoen, 2012).  Tindakan foot  massage memiliki pertimbangan  biaya  rendah,  kemungkinan
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
komplikasi  yang  sedikit  dan  prosedur  yang mudah  sehingga foot  massage dianjurkan untuk  perbaikan  kualitas  tidur  (Oshvandi, Abdi1,  Karampourian,  Moghimbaghi  & Homayonfar, 2014). Upaya memperbaiki kualitas tidur dengan menggunakan Foot  Massage di  ruang  ICU dimana  secara  kultur  budaya massage dapat  diterima,  dan foot  massage aman diberikan  pada  pasien  di  ruang  ICU,  selain tidak perlu merubah posisi pasien, massage ini    dapat  memberikan  rasa  aman  karena kehadiran  perawat  yang  kontak  langsung skin  to  skin terhadap  pasien,  sehingga  hal tersebut melandasi penulis untuk melakukan penelitian  tentang  pengaruh foot  massage terhadap kualitas tidur pada pasien di ruang ICU  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh foot  massage terhadap  kualitas tidur pasien di ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

## Metode Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah Quasi  Experiment dengan  pendekatan Pretest  and  Posttest Control  Group  Design. Metode quasi experiment merupakan  metode  penelitian eksperimen dengan menggunakan kelompok kontrol.  Pada  rancangan  ini  responden penelitian  dibagi  secara  acak  menjadi  dua kelompok. Satu kelompok adalah kelompok perlakuan, sedangkan kelompok lain adalah kelompok kontrol sebagai penguat (Dharma, 2011). Pada  rancangan  ini  sebelum  peneliti melakukan intervensi pada semua kelompok dilakukan  pengukuran  awal  ( pretest )  untuk mengetahui  kualitas  tidur  awal  responden sebelum  diberikan  intervensi.  Selanjutnya pada  kelompok  intervensi  dilakukan foot massage sesuai  dengan  langkah-langkah yang  telah  direncanakan,  sedangkan  pada kelompok  kontrol  tidak  dilakukan foot massage. Setelah  intervensi  diberikan dilakukan  pengukuran  akhir  ( posttest )  pada semua  kelompok  untuk  menentukan  efek foot  massage terhadap  kualitas  tidur  pada responden (Dharma, 2011). Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah
pasien yang dirawat diruang ICU RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung. Sedangkan sampel penelitian ini adalah yang memenuhi kriteria penelitian,  kriteria  inklusi:  a).  Kesadaran kompos mentis, b). Kooperatif, komunikatif dan  ada  kontak  mata,  c).  Hemodinamik stabil  sistolik  100-130  mmHg,  diastolik 60-100  mmHg  dan  MAP  >65  mmHg  tanpa menggunakan golongan inotropik dan support seperti:  dobutamin,  dopamin,  epineprin  dan norepineprin,  d).  Skala  nyeri  ringan  dan sedang  (skala  1–10),  e).  Responden  yang menggunakan  ventilator  mode  spontan ataupun yang tidak menggunakan ventilator dan    kriteria  Ekslusi:  a).  Responden  tidak menggunakan analgetik narkotik dan sedatif, b).  Responden  yang  mengalami  fraktur, trauma, atau luka pada kaki, c). Responden dalam  kondisi  gelisah,  d).  Responden  yang mempunyai  manifestasi  gejala  trombosis vena dalam. Besar Sampel pada penelitian ini Mengacu pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Oshvandi, Abdi,  Karampurian,  Homayonfar (2014),  maka  besar  sampel  untuk  tiap kelompok adalah 11,5 dibulatkan menjadi 12 responden  sedikitnya  jumlah  sampel  untuk setiap  kelompok.  Dengan  demikian  maka besar sampel yang dipakai dalam penelitian ini  adalah  24  responden,  dengan  uraian  12 responden untuk kelompok intervensi dan 12 responden untuk kelompok kontrol. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  ruang Intensive  Care  Unit (ICU)  RSUP  Dr. Hasan  Sadikin  Bandung.  Peneliti  memilih rumah  sakit  ini  sebagai  tempat  penelitian dikarenakan Rumah Sakit Umum Pusat Jawa Barat merupakan rumah sakit rujukan tipe A terbesar di Jawa Barat dan memiliki fasilitas atau  ruang  perawatan  intensif  dewasa tersendiri.  Ruang  perawatan  yang  dipakai penelitian  adalah  ruang  perawatan General Intensive Care Unit (GICU) lantai 2. Pengukuran pretest dilakukan  pada  pagi hari jam 07.00 WIB, selanjutnya foot massage dilakukan pada malam hari menjelang pasien tidur  jam  19.00-21.00  WIB  selama  dua hari  berturut-turut. Foot  massage diberikan selama 10 menit pada masing-masing bagian kaki sehingga total lama perlakuan 20 menit. Analisis uji homogenitas pada penelitian ini berdasarkan  usia,  jenis  kelamin,  lama  hari rawat, riwayat gangguan tidur, nyeri, tingkat
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
kecemasan,  dan  kebutuhan  oksigen  saat dilakukan penelitian. Diketahui data sebagian besar  usia  responden  penelitian  pada  dua kelompok  kontrol  dan  intervensi  sebesar 45,83%  berada  dalam  rentang  usia  dewasa awal 18-40 tahun, dimana jumlah responden laki-laki lebih banyak dari perempuan yaitu 54,16%.  Selama  penelitian  didapatkan  data mayoritas  pasien  dirawat  di  ruang  ICU dengan lama hari rawat pasien di ruang ICU <  7  hari  sebanyak  75%.  Berkaitan  dengan riwayat  gangguan  tidur  hampir  sebagian besar  pasien  (87,5%)  mengalami  gangguan tidur, hal ini ditunjang dengan tingkat nyeri yang  dirasakan  pasien  50%  nyeri  dengan intensitas nyeri sedang dan sebanyak 62,5% pasien  ICU  mengalami  tingkat  kecemasan sedang. Bantuan oksigenasi yang digunakan pasien  di  ICU  bervariasi,  selama  penelitian terdapat  sebanyak  37,49%  pasien  terpasang ventilator.
Uji  homogenitas  dilakukan  dengan menggunakan uji t independent (umur), uji Chi Squere (jenis kelamin, nyeri, oksigenasi, dan uji Fisher’s exact (lama hari rawat, riwayat gangguan  tidur,  dan  tingkat  kecemasan) didapatkan  bahwa  seluruh  karekteristik responden  pada  penelitian  ini  homogen atau  tidak  memiliki  perbedaan  dengan  nilai signifikasi  nilai p >  0,05.  Instrumen  yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar isian yang berisi data sosial demografi, data klinis  responden,  protokol  perlakuan  f oot massage, dan  kuesioner  penilain  kualitas tidur  menggunakan richard  campbell  sleep questionnaire (RSCQ). Foot  massage merupakan  teknik  dimana kedua  kaki  menerima  beberapa  teknik  di berbagai posisi, dengan memijat lembut dan berirama untuk mendapatkan respon relaksasi (Puthusseril, 2006). Adapun langkah-langkah penatalaksanaan foot massage yang dilakukan No Metode Langkah-langkah Foot Massage 1 Dengan menggunakan bagian tumit telapak tangan peneliti, peneliti menggosok dan memijat telapak kaki pasien secara perlahan dari arah dalam ke arah sisi luar kaki pada bagian terluas kaki kanan selama 15 detik. 2 Dengan menggunakan tumit telapak tangan peneliti di bagian yang sempit dari kaki kanan, peneliti menggosok dan memijat secara  perlahan bagian telapak kaki pasien dari arah dalam ke sisi luar kaki selama 15 detik. 3 Pegang semua jari-jari kaki oleh tangan kanan, dan tangan kiri menopang tumit pasien, kemudian peneliti memutar pergelangan kaki tiga kali searah jarum jam dan tiga kali ke arah berlawanan arah jarum jam selama 15 detik. 4 Tahan kaki di posisi yang menunjukkan ujung jari kaki mengarah keluar (menghadap peneliti), gerakan  maju dan mundur tiga kali selama 15 detik. Untuk mengetahui fleksibilitas. 5 Tahan kaki di area yang lebih luas bagian atas dengan menggunakan seluruh jari (ibu jari di telapak kaki dan empat jari di punggung kaki) dari kedua belah bagian kemudian kaki digerakkan ke  sisi depan dan ke belakang tiga kali selama 15 detik. 6 Tangan kiri menopang  kaki kemudian tangan kanan memutardan memijat masing-masing jari kaki sebanyak tiga kali di kedua arah, untuk memeriksa ketegangan (15 detik).
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
pada pasien adalah sebagai berikut:

## Hasil Penelitian
Berdasarkan  uji  homogenitas  dengan menggunakan uji t independent (umur), Uji Chi Squere (jenis kelamin, nyeri, oksigenasi) dan  Uji Fisher’s  exact (lama  hari  rawat, riwayat  gangguan  tidur,  tingkat  kecemasan) didapatkan  bahwa  seluruh  karakteristik responden  pada  penelitian  ini  homogen atau  tidak  memiliki  perbedaan  dengan  nilai signifikasi p value > 0,05. Skor  yang  didapatkan  dari  pengukuran sebagai  indikator  kualitas  tidur  saat pretest dan posttest. Peneliti  menggunakan  uji  t berpasangan  ( t  dependent )  untuk  melihat perbedaan  rerata  skor  kualitas  tidur  pada kelompok kontrol.
Berdasarkan  tabel  2    diketahui    bahwa nilai p = 0,150 ( p value >  0,05). Nilai ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna  rerata  skor    kualitas  tidur  pada kelompok kontrol.
Berikut  ini  adalah  perbedaan  rerata  skor kualitas tidur pada kelompok intervensi ( foot massage menjelang  tidur)  pada  pengukuran saat pretest dan posttest .  Analisis  yang digunakan adalah uji t-dependent . Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa nilai significancy 0,002 ( p <0,05) hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat perbedaan skor kualitas tidur yang bermakna pada kelompok intervensi  sebelum  dan  sesudah  diberikan intervensi foot  massage menjelang  tidur selama  2  hari  berturut-turut  dengan  lama pemijatan  masing-masing  kaki  10  menit. Hasil  tersebut  menunjukkan  skor  kualitas tidur lebih tinggi setelah diberikan perlakuan
7 Pegang kaki kanan dengan kuat dengan menggunakan tangan kanan pada bagian punggung kaki sampai ke bawah jari-jari kaki dan tangan kiri yang menopang tumit. genggam bagian punggung kaki berikan pijatan lembut selama 15 detik. 8 Posisi tangan berganti, tangan kanan menopang tumit dan tangan kiri yang menggenggang punggung kaki sampai bawah jari kaki kemudian di pijat dengan lembut selama 15 detik. 9 Pegang kaki dengan lembut tapi kuat dengan tangan kanan seseorang di bagian punggung kaki hingga ke  bawah jari-jari kaki dan gunakan tangan kiri umtuk menopang di tumit dan pergelangan kaki dan berikan tekanan lembut selama 15 detik. 10 Menopang  tumit  menggunakan  tangan  kiri  dan  dengan  menggunakan tangan kanan untuk memutar setiap searah jarum jam kaki dan berlawanan arah jarum jam serta menerapkan tekanan lembut selama 15 detik. 11 Menopang  tumit  dengan  menggunakan  tangan  kiri  dan  memberikan tekanan dan pijatan dengan tangan kanan pada bagian sela-sela jari bagian dalam dengan gerakan ke atas dan ke bawah gerakan lembut selama 15 detik. 12 Tangan kanan memegang jari kaki dan tangan kiri memberikan tekanan ke  arah  kaki  bagian  bawah  kaki  menggunakan  tumit  tangan  dengan memberikan tekanan lembut selama 15 detik
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
foot massage. Berikut  ini  merupakan  distribusi perbedaan  rerata  skor  kualitas  tidur  pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Sebelumnya  dilakukan  uji  homogenitas varians  melalui  uji  Levene  diketahui  data homogen ( sig 0,365) maka untuk mengetahui perbedaan  kualitas  tidur  pada  kelompok kontrol  dan  intervensi  menggunakan  uji t
independent dengan  varians  sama  dengan hasil sebagai berikut;
Berdasarkan  data  dari  tabel    4  terlihat bahwa  terdapat  perbedaan  secara  bermakna selisih  rerata  skor  kualitas  tidur  pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi. Analisis  yang  digunakan  adalah  uji  t  tidak berpasangan  ( t  independent )  hasil  uji  ini memiliki nilai signifikan 0,026 ( p <0,05).
Tabel 1 Distribusi Frekuensi, Persentase, dan Uji Homogenitas Karekteristik Responden Kelompok Kontrol dan Intervensi (N = 24) di Ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 2016
Karekteristik Frekuensi (N) Persentase p value Kontrol Intervensi (%) Usia Dewasa awal (18-40 Tahun) 6 5 45,83 Dewasa Menengah (41-65 Tahun) 5 4 37,5 0,376 ᵃ Dewasa Akhir > 65 Tahun 1 3 16,67 JenisKelamin Laki-laki 6 7 54,16 1,000 ᵇ Perempuan 6 5 45,83 Lama Hari Rawat < 7 hari 8 10 75 1,000 ͨ > 7 hari 4 2 25 Riwayat GangguanTidur Ya 10 11 87,5 1,000 ͨ Tidak 2 1 12,5 Nyeri Ringan 7 5 50 0,683 ᵇ Sedang 5 7 50 Tingkat Kecemasan Ringan 5 3 33,3 Sedang 7 8 62,5 0,667 ͨ Tinggi - 1 4,16 Oksigenasi Binasal 4 4 33,3 Simple Mask 2 4 25 T- Piece 1 - 4,16 0,679 ᵇ CPAP 2 2 16,66 CPAP+PS 3 2 20,83

## Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien

## Pembahasan
Hasil  penelitian  kualitas  tidur  pada kelompok  kontrol  di  tampilkan  pada  tabel 2,  memiliki  nilai  skor  awal  kualitas  tidur responden  49,76  dan  skor  kualitas  tidur posttest 52,49. Pada kelompok tersebut skor kualitas tidur mengalami peningkatan sebesar 2,73,  setelah  melalui  uji  t  berpasangan  ( t dependent )  mendapatkan  nilai p =  0,150 ( p value > 0,05), hal ini  menunjukan tidak terdapat perbedaan rerata skor kualitas tidur yang bermakna pada kelompok kontrol. Tidak  terdapatnya  perbedaan  yang bermakna  pada  kelompok  kontrol  mungkin saja  dipengaruhi  oleh  sebagian  besar responden  kelompok  kontrol  mengalami tingkat kecemasan sedang dan adanya riwayat gangguan  tidur  selama  perawatan  di  ruang ICU.  Kemungkinan  pula  gangguan  tidur disebabkan  karena  kecemasan.  Kecemasan karena  kondisi  penyakit  yang  dialami, sebagian  besar  responden  yang  dirawat diruang  ICU  tidak  hanya  memiliki  satu diagnosa tetapi   memiliki 2 atau > 2 diagnosa klinis, gangguan tidur pada kelompok kontrol kemungkinan pula disebabkan rasa terisolasi
dari keluarga, kebisingan ruangan oleh suara alat-alat medis dan komunikasi antar tenaga kesehatan.
Hal  ini  ditunjang  penjelasan  Elliott, McKinley,  Cistuli  dan  Fien  (2013)  bahwa pasien  yang  mengalami  perawatan  di ruang  ICU  mengalami  gangguan  tidur dimana  mereka  memiliki  kualitas  tidur yang kurang baik, penyebabnya bisa karena kebisingan,  tingkat  pencahayaan,  tindakan pelayanan medis, pengobatan serta intervensi keperawatan.  Menurut  Gabor  et  al  (2003) kegiatan  perawatan  bagi  pasien  meliputi, kunjungan  perawatan,  penilaian  tanda- tanda vital dan pemberian obat-obatan yang diberikan  saat  jam  tidur.  Sekitar  20%  dari tindakan keperawatan mengakibatkan pasien terbangun. Selain itu juga tidak jarang pasien terganggu  tidurnya  akibat  perawat  yang memberikan  tindakan  keperawatan  serta monitoring  yang  dilakukan  setiap  jamnya, walaupun  peralatan  ICU  canggih,  sehingga mengurangi  manipulasi  tangan  terhadap pasien  yang  sedang  tidur  (Pulak  &  Jensen, 2014). Sejalan dengan hasil penelitian yang  dilakukan  oleh  Oshvandi,  Abdil,
Tabel 2 Distribusi  Rerata Skor Kualitas Tidur Kelompok Kontrol pada Pretest dan Posttest di Ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Kualitas Tidur Mean SD SE p value N Pre 49,76 10,281 2,968 0,150 12 Post 52,49 7,940 2,292 12
Tabel 3 Distribusi Rerata Skor Kualitas Tidur Responden Pretest dan Posttest pada Kelompok Intervensi Foot Massage di Ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Kualitas Tidur Mean SD SE p value N Pre 47,09 11,586 3,344 0,002 12 Post 60,69 8,861 2,558 12
Tabel 4 Analisis Perbedaan Rerata Skor  Kualitas Tidur Pada Responden Kelompok Intervensi dan Kontrol Di Ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Kualitas Tidur Postest Mean SD SE p value N Kontrol 52,49 6,1305 1,7697 0,026 12 Intervensi 60,69 11,5323 3,3291 12

## Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
Karampourian,
Monghimbaghi dan Homayonfar  (2014)    bahwa  pada  kualitas tidur  kelompok  kontrol  tidak  mengalami perbedaan  yang  bermakna  ( p >0,05)  pada pengukuran pretest dan posttest .  Penelitian Kashani (2014) menunjukkan hasil penelitian tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara nilai rata-rata dari kualitas tidur pretest dan posttest pada kelompok kontrol ( p > 0,05).
Berdasarkan  tabel  3,  Adanya  perbedaan pada  kelompok  intervensi  sebelum  dan sesudah  intervensi,  diketahui  bahwa  nilai significancy 0,002  ( p <0,05)  hal  tersebut menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan secara  bermakna  skor  kualitas  tidur  pada kelompok  intervensi    sebelum  dan  sesudah diberikan  intervensi foot  massage .  Adanya perbedaan  ini  dipengaruhi  oleh  pemberian foot massage.
Pemberian foot massage yang dimulai dari pemijatan kaki dan diakhiri dengan pemijatan telapak kaki merespon sensor syaraf kaki yang kemudian pijatan pada kaki ini meningkatkan neurotransmiter serotonin dan dopamin yang rangsangannya  diteruskan  ke  hipotalamus dan  menghasilkan Cortocotropin  Releasing Factor (CRF)  yang  merangsang  kelenjar pituary  untuk  meningkatkan  produksi Proopioidmelanocortin (POMC)    dan merangsang  medula  adrenal  meningkatkan sekresi  endorfin  yang  mengaktifkan parasimpatik  sehingga  terjadi  vasodilatasi pada  pembuluh  serta  memperlancar  aliran darah  sehingga  membantu  otot-otot  yang tegang  menjadi  relaks  sehingga  RAS terstimulasi  untuk  melepaskan  serotonin dan membantu munculnya rangsangan tidur serta meningkatkan kualitas tidur seseorang (Aditya,  Sukarendra  &  Putu,  2013;Guyton, 2014; Aziz, 2014; Pisani, Friese, Gehlbach, Schwab,Weiunhouse & Jones, 2015). Pemilihan foot massage sebagai intervensi yang digunakan pada pasien kritis dikarenakan kaki mudah diakses, pasien tidak perlu dilakukan reposisi sehingga tidak akan mempengaruhi  peralatan  yang  digunakan oleh  pasien,  mampu  merangsang  sirkulasi peredaran  darah  yang  dapat  membuat suasana  hati  pasien  menjadi  nyaman, relaks,  dan  memiliki  pengaruh  yang  positif sehingga  akan  mempengaruhi  kualitas  tidur pasien  (Oshvandi,  Abdil,  Karampourian, Monghimbaghi, Homayonfar, 2014).
Berdasarkan  tabel  4,  Adanya  perbedaan yang  bermakna  pada  kelompok  kontrol dan  intervensi  melalui  uji t  independent mendapatkan  hasil p =0,026  ( p <0,05). Penelitian  ini  dianggap  bermakna  dengan menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh antara foot  massage menjelang  tidur terhadap peningkatan skor kualitas tidur pada kelompok intervensi di Ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Kaur, Kaur, Bhardwaj (2012), intervensi foot massage berpengaruh  terhadap  penurunan denyut jantung ke arah normal dari responden yang  diamatinya  pada  kelompok  intervensi menunjukkan  rata-rata  denyut  jantung dan  respirasi  menurun.  Pada  pasien  yang mendapatkan intervensi massage ditemukan penurunan  tekanan  darah  sistolik  hasilnya berdampak  pada  pengaktifan  sisitem  saraf parasimpatis  yang  akan  mengakibatkan penurunan respon fisiologis sehingga pasien merasa  lebih  santai  (Cambon,  Dexheimer, Coe, 2006 ; Kaye, Kaye, Swinford, Baluch, Bawcom, Lambert, 2008). Rasa  sakit  yang  dirasakan  oleh  pasien dapat  dikurangi  dengan  menggunakan massage dimana rangsangan pijitan mampu mencapai  otak  lebih  cepat  dari  rasa  sakit itu  sendiri  dampaknya  terjadi  peningkatan serotonin, dopamin dan penurunan substansi P serta peningkatan produksi endorfin selama pemijatan yang menghasilkan efek relaksasi dan  peningkatan  tidur  (Field,  Hernandez- Reif, Diego, Fraser, 2007).
Beberapa manfaat foot massage menunjukkan bahwa foot massage merupakan elemen yang mudah dan memiliki pengaruh besar. Menurut Trisnowiyanto (2012) dengan memberikan massage pada  area  kaki  dapat memperlancar sistem peredaran darah, karena pijatan  memberikan  efek  kenyamanan, sedatif dan mampu merangsang sistem syaraf dan  meningkatkan  aktifitas  otot,  sehingga pijatan pada kaki dapat mengendurkan otot- otot yang membuat pasien menjadi relaks. Menurut Oshvandi, Abdi, Karampourian, Moghimbaghi,  &  Homayonfar  (2014) massage pada  kaki  memberi  manfaat mengurangi kecemasan, stress dan nyeri yang dirasakan  oleh  pasien,  sekalipun massage yang  diberikan  dalam  waktu  yang  pendek dan  hanya  pada  bagian  kaki  saja,  dapat
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
memberikan  manfaat  hati  menjadi  lebih tenang,  stress  berkurang  dan  peningkatan pada tidur.
Dengan demikian intervensi foot massage yang  diberikan  pada  responden  di  ruang ICU meliputi gerakan sentuhan, pijatan serta mengurut kaki bagian bawah secara sistemik dan  ritmik  akan    mengurangi  ketegangan otot, menciptakan suasana relaks yang pada akhirnya  dapat  memperbaiki  kualitas  tidur pasien.

## Simpulan
Simpulan  dalam  penelitian  ini  adalah  tidak adanya  perbedaan  rerata  skor  kualitas  tidur pada  kelompok  kontrol  tetapi  terdapat perbedaan  secara  bermakna  pada  kelompok perlakuan. Foot massage memiliki pengaruh positif terhadap kualitas tidur pasien di Ruang ICU, hal ini ditunjukkan dengan meningkatnya skor kualitas tidur pada kelompok intervensi setelah mendapatkan perlakuan foot massage secara  signifikan  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol.  Hal  tersebut  didukung oleh  adanya  perbedaan  yang  signifikan skor  awal pretest antara  kelompok  kontrol dan  kelompok  intervensi  dimana  kelompok intervensi memiliki skor kualitas tidur lebih rendah  dari  skor  kualitas  tidur  kelompok kontrol hal inilah yang menunjukkan bahwa foot  massage memiliki  pengaruh  yang  kuat dalam  membatu  memperbaiki  kualitas  tidur pasien di ruang ICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

## Daftar Pustaka
Aditya, Sukarendra, & Putu. (2013). Pengaruh pijat refleksi terhadap insomnia pada lansia di Desa  Leyengan  Kecamatan  Ungaran  Timur Kabupaten Semarang. Jurnal Keperawatan .
Alspach,  J.G.  (2006). Core  curiculum  for critical care nursing (6th Edition) . Missouri Sounders Elsevier.
Anderson,  P.G.,  &  Cutshall,  A.M.  (2007). Massage  therapy  -  A  comfort  intervention for  cardiac  surgery  patients. Clinical  Nurse Specialist,  21 ,  161-5.  doi:10.1097/01.
NUR.0000270014.97457.d5. Asnis,  G.M.,  Thomas,  M.,  &  Henderson, M.A.  (2016).  Pharmacotherapy  treatment options for insomnia: A primer for clinicians. International Journal of Molecular Sciences, 17 (1), 50.
Azis,  M.T.  (2014).  Pengaruh  terapi  pijat (massage)  terhadap  tingkat  insomnia  pada lansia  di  Unit  Rehabilitasi  Sosial  Pucang Gading Semarang. Jurnal keperawatan .
Badawi.  (2009). Melawan  dan  Mencegah Diabetes  :  Panduan  Hidup  Sehat  Tanpa Diabetes . Yogyakarta : Araska.
Deng, G., & Cassileth, B.R. (2005).  Integrative oncology: Complementary therapies for pain, anxiety  and  mood  disturbance,  CA  career. Journal Clinic, 55 , 10–16.
Dharma, K.K. (2011). Metodologi penelitian keperawatan . Jakarta: Trans Info Media.
Drouot,  X.,  &  Quentin,  S.  (2015).  Sleep neurobiology and critical care illness. Critical Care the Clinic, 31 , 379–391.
Elliott,  R.M.,  McKinley,  S.M.,  &  Eagerm D.  (2010). A  pilot  study  of  sound  levels  in an Australian Adult  General  Intensive  Care Unit. Noise Health, 12 (46), 26–36.
Engwalla,  M.,  Fridha,  I.,  Johansson,  L., Bergbom, I., & Lindahl, B. (2015). Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 31 , 325-335.
Field, T., Hernandez-Reif, M., Diego, M., & Fraser, M. (2007). Lower back pain and sleep disturbance  are  reduced  following  massage therapy. Journal  Bodywork  &  Movement Therapies, 11 (2), 141-5.
Ganong,  W.  F.  (2008). Buku  ajar  fisiologi kedokteran (Edisi 22) . Jakarta: EGC.
Gunnarsdottir, T.J., & Jonsdottir, H. (2007). Does  the  experimental  design  capture  the effects  of  complementary  therapy? A  study using  reflexology  for  patients  undergoing coronary artery bypass graft surgery. Journal
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien
clinic Nursing, 16 (4), 777-85.
Guyton, A.C., & Hall, J.E. (2014). Buku ajar fisiologi  kedokteran  (Edisi  12) .  Saunders,
Elseveir.
Hardin,  K.A.  (2009).  Sleep  in  the  ICU: Potential mechanisms and clinical implications. Chest,  136 (1),  284-94.  http:// dx.doi.org/10.1378/ chest.08-1546.
Harvey,  A.G.,  Stinson,  K.,  Whitaker,  K. L.,  Moskovitz,  D.,  &  Virk,  H.  (2008).  The subjective  meaning  of  sleep  quality:  A comparison of individuals with and without insomnia. Sleep, 31 (3), 383-393.
Kaur,  J.,  Kaur,  S.,  &  Bhardwaj,  N.  (2012). Effect  of  'foot  massage  and  reflexology'  on physiological  parameters  of  critically  ill patients. Nursing  and  Midwifery  Research Journal, 8 (3).
Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2010). Buku ajar  fundamental  keperawatan:  Konsep, proses & praktik (Volume 1, Edisi 7) . Jakarta: EGC.
MacDonald,  K.  (2010)  The  peptide  that binds: A systematic review of oxytocin and its  prosocial  effects  in  humans. Harvard Review of Psychiatry, 18 , 1-21.
Morton,  P.G.,  &  Fontaine,  D.K.  (2009). Critical  care  nursing:  A  holistic  approach (9th Edition) . Philadelphia: Lippincott Raven Publisher.
National  Center  for  Complementary  and Alternative  Medicine .  (2009).  Meditation: An Introduction, U.S. Departement of Health and Human Services, D308.
National  Hearth,  Lung  and  Blood  Institute. (2011).
Nursalam.  (2013). Konsep  Penerapan Metode  Penelitian  Ilmu  Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Oldham, M., & Pisani, M.A. (2015). Sedation in  Critically  Ill  Patients. Critical  Care  The Clinic . Vol:31 563–587
Oshvandi,  Kh.,  Abdi,  S.,  Karampourian, A.,  Moghimbaghi,  A.,  &  Homayonfar,  Sh. (2014). The effect of foot massage on quality of  sleep  in  ischemic  heart  disease  patients hospitalized  in  CCU. Iran  Journal  Critical Care Nurse, 7 (2), 66–73.
Potter  &  Perry.  (2011). Fundamental  of nursing (Buku 1, Edisi 8) . Jakarta: Salemba Medika.
Pulak,  L.M.,  &  Jensen,  L.  (2014).  Sleep  in the Intensive Care Unit: A Review. Journal of Intensive Care Medicine.
Puthusseril, V. (2006). Special foot massage as a complementary therapy in palliative care. Indian Journal of Palliative Care, 12 (2), 71- 76.
Richardson,  A.,  Crow,  W.,  Coghill,  E.,  & Turnock, C. (2007) . A comparison of sleep assessment  tools  by  nurses  and  patients  in critical care. Journal Clininical Nursing, 16, 1660–8.
Robertson,  L.C.,  & Al-Haddad,  M.  (2013). Recognizing  the  critically  ill  patient. Anaesthesia  and  intensive  care  medicine, 14 (1).
Romero-Bermejo, F.J. (2014). Sleep quality in intensive care unit: Are we doing our best for  our  patients?.  I ndian  Journal  Critical Care Medicine, 18 , 191-2.
Trisnowiyanto,  B.  (2012). Instrumen pemeriksaan  fisioterapi  &  penelitian kesehatan . Yogyakarta: Nuha Medika.
Weinhouse,  G.L.,  &  Schwab,  R.J.  (2006) Sleep  in  the  critically  ill  patient. SLEEP, 29 (5), 707–716.
Zak,  P.  (2012) The  moral  molecule:  The source of love and prosperity . New York, NY: Penguin Group.
Zhou,  X.,  Zhang,  S.,  &  Li,  X.  (2013). Application  of  relaxation  training  and  its enlightenment  for  nursing. Chinese  Journal of Nursing, 39 , 129–130.
Nurlaily Afianti : Pengaruh Foot Message terhadap Kualitas Tidur Pasien