## FAKTOR RISIKO HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA IBU HAMIL DI SEMARANG
Annisa Dinah Nurbaity, Aryu Candra, Deny Yudi Fitranti*
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
* Penulis Penanggungjawab. E-mail: denyyudi@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Hyperemesis  gravidarum  is  nausea  and  vomiting  that  occurs  in  pregnant  women  with  a  frequency  of more  than  3  times  and  continuously.  Hyperemesis  occurs  in  0.5  to  2%  of  pregnancies.  Hyperemesis  occurs  as  an interaction between biological, psychological, and sociocultural factors. Hyperemesis most occurs in the 1st trimester, but can continue in the 2nd trimester. Hyperemesis if left untreated can interferewith women’s health and her baby. Method: Case control study with 44 subjects taken by purposive sampling. Body Mass Index (BMI) data was obtained through  anthropometric  measurements,  intake  data  was  obtained  by  using  Semi  Quantitative  Food  Frequency Questionnaire. Bivariate analysis using Chi square and Fisher Exact test.
Results: The  percentage  of  carbohydrate  and  saturated  fat  intake  were  higher  in  the  women  with  hyperemesis  group (4,5%;  18,18%)  than  without  hyperemesis  group  (0%;  4,5%).  There  was  no  significant  association  between  pre- pregnancy  Body  Mass  Index  (BMI),  intake  of  carbohydrate,  protein,  saturated  fat,  omega  3  fatty  acid,  omega  6  fatty acid, and vitamin B6 in relation to hyperemesis gravidarum (p>0,05).
Conclusion: Nutritional  status  before  pregnancy,  carbohydrate,  protein,  saturated  fat,  omega  3  fatty  acids,  omega  6 fatty acids, and vitamin B6 intake are not risk factors for hyperemesis gravidarum in pregnant women in Semarang.
Keywords: Hyperemesis gravidarum; body mass index; food intake; pregnancy

## ABSTRAK
Latar belakang: Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang terjadi pada ibu hamil dengan frekuensi lebih dari 3  kali  dalam  satu  hari  dan  terjadi  terus  menerus.  Hiperemesis  terjadi  pada  0,5  hingga  2%  kehamilan.  Hiperemesis terjadi sebagai interaksi antara faktor biologis, psikologis, dan sosiokultural. Hiperemesis paling banyak terjadi pada trimester 1, namun dapat berlanjut pada trimester 2. Hiperemesis jika tidak ditangani dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil dan janin.
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  case  control  dengan  subjek  44  ibu  hamil  yang  diambil  dengan  cara purposive  sampling.  Data  indeks  massa  tubuh  (IMT)  didapatkan  melalui  pengukuran  antropometri,  data  asupan diperoleh  melalui  wawancara  semi-quantitative  food  frequency  questionnaire.  Analisis  bivariat  menggunakan  uji  chi square dan fisher exact.
Hasil: Persentase  asupan  karbohidrat  dan  lemak  jenuh  lebih  tinggi  pada  kelompok  hiperemesis  (4,5%  ;  18,18%) daripada  kelompok  tanpa  hiperemesis  (0%;  4,5%).  Tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  status  gizi  sebelum kehamilan,  asupan  karbohidrat,  protein,  lemak  jenuh,  asam  lemak  omega  3,  asam  lemak  omega  6,  dan  vitamin  B6 dengan hiperemesis gravidarum (p> 0,05)
Simpulan: Status  gizi  sebelum  hamil,  asupan  karbohidrat,  protein,  lemak  jenuh,  asam  lemak  omega  3,  asam  lemak omega  6,  dan  vitamin  B6  bukan  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  hiperemesis  gravidarum  pada  ibu  hamil  di Semarang.
Kata Kunci: Hiperemesis gravidarum; indeks massa tubuh; asupan; kehamilan

## PENDAHULUAN
Hiperemesis  gravidarum  (HG)  merupakan komplikasi  kehamilan  yang  ditandai  dengan  mual dan  muntah  secara  terus  menerus  yang  dapat menyebabkan  penurunan  berat  badan  lebih  dari  5% dari  berat  badan  sebelum  hamil,  dehidrasi,  asidosis metabolik akibat kelaparan, alkalosis akibat kehilangan asam klorida, dan hipokalemia. Hiperemesis  biasanya  mulai  terjadi  pada  kehamilan minggu ke 4 hingga minggu ke 6, kemudian tingkat keparahan  meningkat  pada  minggu  ke  8  hingga
minggu  ke  12,  dan  biasanya  berakhir  pada  minggu ke  20. 1,2 Mual  dan  muntah  tersebut  biasanya  hilang setelah trimester pertama. 1 Hiperemesis diperkirakan terjadi pada 5 per 1000 kehamilan. Menurut sumber lain  hiperemesis  gravidarum  terjadi  pada  0.5% hingga 2% kehamilan. 3 Hiperemesis gravidarum dapat terjadi sebagai  interaksi  antara  faktor  biologis,  psikologis, dan  sosiokultural.  Diduga  bahwa  wanita  yang memiliki  indeks  massa  tubuh  rendah  memiliki tingkat  estrogen  sebelum  hamil  yang  rendah  dan
Submitted : 12 Februari 2019 Accepted : 6 Juni 2019 Volume 8, Nomor 3, Tahun 2019, Halaman 123-130 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/

## J OURNAL OF N UTRITION C OLLEGE
memiliki  respons  berlebihan  terhadap  peningkatan kadar  estrogen  selama  trimester  pertama. 4 Estrogen sendiri  memiliki  banyak  efek  pada  saluran gastrointestinal  (GI).  Tingginya  kadar  estrogen menyebabkan  waktu  transit  usus  lebih  lambat  dan dapat menghambat pengosongan lambung. 5 Hiperemesis gravidarum juga dapat dipengaruhi  oleh  beberapa  asupan  diantaranya adalah  asupan  karbohidrat,  asupan  protein,  asupan lemak  jenuh,  asupan  asam  lemak  omega-3,  asupan asam  lemak  omega-6,  dan  asupan  vitamin  B6. Asupan  karbohidrat,  protein  dan  lemak  dapat mempengaruhi  irama  lambung  normal  sehingga menimbulkan  disritmia  lambung  yang  berdampak pada  terjadinya  mual  muntah.  Beberapa  hasil penelitian menunjukkan bahwa konsumsi karbohidrat  dalam  jumlah  banyak  berhubungan dengan kejadian mual dan muntah pada ibu hamil. 6,7 Adanya pembentukan sel baru akan mendorong  permintaan  protein  dalam  waktu  cepat dan akan  membutuhkan peningkatan jumlah protein baik  dari  cadangan  maupun  dari  makanan.  Hal  ini dapat  menyebabkan  tubuh  mengalami  defisiensi protein  apabila  kebutuhan  protein  tidak  terpenuhi. Kekurangan  protein  dalam  waktu  cepat  akan menyebabkan  disritmia  lambung  dan  menimbulkan perasaan  mual. 8 Selain  itu,  konsumsi  protein  dalam jumlah cukup dapat merangsang sekresi gastrin yang dapat  berperan  dalam  mempertahankan  irama lambung. 9
Hiperemesis  juga  dikaitkan  dengan  asupan lemak.  Peningkatan  lemak  tubuh  diyakini  dapat menyebabkan  peningkatan  produksi  estrogen. 10 Meningkatnya  kadar  estrogen  berkaitan  dengan terjadinya  hiperemesis  gravidarum. 11 Selain  itu, makanan yang berlemak dapat menunda pengosongan lambung yang mengakibatkan terjadinya mual. Lemak dapat menghambat pelepasan  gastrin  di  dalam  perut  dan  dapat mempengaruhi aktivitas ritmis lambung. Lemak juga dapat  menghambat  protein  dalam  mempertahankan aktivitas lambung secara normal. 12
Hiperemesis  juga  berkaitan  dengan  asupan asam lemak omega 3. Eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoicacid (DHA) merupakan komponen  bioaktif  utama  asam  lemak  tak  jenuh omega-3.  Kekurangan  DHA  berkaitan  dengan disfungsi  stabilitas  membran  neuron  dan  transmisi serotonin, norepinefrin, dan dopamin, yang berhubungan  dengan  penyebab  mood  dan  disfungsi kognitif.  Serotonin  juga  berperan  dalam  mencegah terjadinya  mual  dan  muntah.  Selain  itu,  EPA  juga penting  untuk  menyeimbangkan  fungsi  kekebalan dan kesehatan fisik dengan menekan efek proinflamasi  asam  arakhidonat  (asam  lemak  tak jenuh  omega-6)  sehingga  mengurangi  sintesis
prostaglandin  E2,  yang  berkaitan  dengan  depresi. Sebaliknya, asam arakhidonat (AA), asam lemak tak jenuh  omega-6,  merupakan  substrat  utama  untuk prostaglandin E2. Diet tinggi AA dapat meningkatkan  glukokortikoid  dan  prostglandain  E2 serta  kecemasan. 13 Prostaglandin  E2  dinilai  turut berperan  dalam  patogenesis  mual  dan  muntah  pada ibu  hamil  karena  efeknya  pada  kontraksi  otot  polos longitudinal dan relaksasi otot polos melingkar.
Vitamin B6 dapat berperan sebagai koenzim yang  memungkinkan  terjadinya  reaktivitas  lisin, dimana  reaktivitas  lisin  tersebut  dapat  mengurangi mual dan muntah yang disebabkan oleh meningkatnya  kadar  estrogen  pada  ibu  hamil. Vitamin  B6  juga  dianggap  berperan  dalam  sintetis serotonin,  dopamin,  norepinefrin,  dan  asam  gamma amino butirat dengan mengkatalisis proses dekarboksilasi.  Kekurangan  asam  gamma  amino butirat  dapat  menyebabkan  mual  dan  muntah  pada kehamilan. 14 Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  besar  risiko  status  gizi  sebelum hamil,  asupan  karbohidrat,  protein,  lemak  jenuh, asam  lemak  omega  3,  asam  lemak  omega  6  dan vitamin  B6  terhadap  kejadian  hiperemesis  pada  ibu hamil di Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  dalam  lingkup penelitian gizi masyarakat dan merupakan penelitian observasional  dengan  desain case  control yang dilaksanakan  pada  bulan  Juli-November  2018. Penelitian  dilakukan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Halmahera,  Puskesmas  Tlogosari  Wetan,  dan Puskesmas  Kedungmundu.  Populasi  terjangkau dalam  penelitian  ini  adalah  ibu  hamil  berusia  20-35 tahun  dengan  usia  kehamilan  berada  di  trimester  1 dan  2  yang  bertempat  tinggal  di  wilayah  kerja Puskesmas  Halmahera,  Puskesmas  Tlogosari  Wetan dan Puskesmas Kedungmundu.
Besar  sampel  dihitung  dengan  rumus  besar sampel  untuk  uji  analitik  kategorik  dengan  tingkat kesalahan tipe I (Zα 5% dan tingkat kesalahan tipe II (Zβ)  20%  serta  proporsi  minimal  yang  dianggap bermakna 0,2 15 , sehingga diperoleh hasil perhitungan  sampel  minimal  sebanyak  22  orang ditambah  dengan  10%  formula  koreksi  dan menghasilkan  jumlah  sampel  sebesar  25  orang. Kriteria inklusi pemilihan sampel meliputi ibu hamil berusia 20-35 tahun, usia kehamilan trimester 1 dan 2,  jumlah  janin  yang  dikandung  berjumlah  satu (tunggal), dapat berkomunikasi dengan baik, tinggal di  wiayah  kerja  puskesmas,  tidak  memiliki  riwayat penyakit,  dan  tidak  merokok.  Pendataan  subjek dilakukan  di  Puskesmas  Halmahera,  Puskesmas Tlgosari  Wetan,  dan  Puskesmas  Kedungmundu. Data  yang  diambil  seperti  identitas  subjek  meliputi
nama  dan  alamat,  usia  ibu  hamil,  usia  kandungan. Jumlah  subjek  yang  didapatkan  dari  skrinning sebanyak  208  orang.  Sampel  dipilih  dengan menggunakan  metode purposive  sampling sebanyak jumlah sampel minimal yaitu 44 orang.
Variabel  dalam  penelitian  ini  meliputi variabel  bebas,  variabel  terikat,  dan  variabel perancu.  Variabel  bebas  yaitu  status  gizi  sebelum hamil,  asupan  karbohidrat,  protein,  asam  lemak omega-3,  asam  lemak  omega-6,  dan  vitamin  B6, variabel  terikat  yaitu  hiperemesis  gravidarum,  dan variabel perancu yaitu graviditas dan paritas.
Data  asupan  diperoleh  dengan  melakukan wawancara menggunakan formulir semi-quantitative food  frequency  questionnaire  (SQ-FFQ) .  Data asupan  hasil  wawancara  dengan  SQ-FFQ  tersebut kemudian diolah menggunakan program nutrisurvey . Kebutuhan  energi  ibu  hamil  dihitung  dengan menggunakan  rumus  Harris  Benedict.  Berdasarkan Angka  Kecukupan  Gizi  2013, cut  off  point asupan asam  lemak  omega  3  sebesar  1,4  gr,  asupan  asam lemak  omega  6  sebesar  14  gr,  dan  asupan  vitamin B6 sebesar 1,7 gr. Masing-masing asupan tergolong kurang  apabila<80%,  tergolong  cukup  apabila  80- 100% dan tergolong lebih apabila>100%.
Data  antropometri  meliputi  berat  badan sebelum hamil, berat badan saat hamil, tinggi badan, dan  lingkar  lengan  atas  (LiLA)  diperoleh  dengan pengukuran menggunakan timbangan digital, microtoise, dan pita ukur. Status gizi sebelum hamil dikategorikan  dikategorikan underweight apabila
IMT  <17  kg/m 2 dan  normal  apabila  IMT  ≥  17-23 kg/m 2 .
Data  mual  dan  muntah  diperoleh  melalui wawancara.  Mual  dan  muntah  pada  ibu  hamil dikategorikan  hiperemesis apabila  frekuensi  muntah dalam  satu  hari  ≥  3  kali  dan  bukan  hiperemesis gravidarum  apabila  frekuensi  muntah  dalam  satu hari <3 kali dalam 1 bulan terakhir. 16
Data  yang  diperoleh  kemudian  dianalisis dengan  menggunakan  program  komputer.  Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan masing- masing variabel. Data diuji normalitasnya menggunakan  uji Saphiro-Wilk (n<50)  dengan  nilai kemaknaan  p>0,05.  Analisis  bivariat  pada  asupan protein  di  uji  menggunakan  uji Chi-square sedangkan  status  gizi  sebelum  hamil,  asupan karbohidrat,  lemak  jenuh,  asam  lemak  omega  3, asam  lemak  omega  6,  dan  vitamin  B6  di  uji menggunakan uji Fisher’s untuk menganalisis besar risiko  masing-masing  variabel  terhadap  kejadian hiperemesis pada ibu hamil.

## HASIL Karakteristik Subjek Penelitian
Jumlah  subjek  pada  penelitian  ini  berjumlah  44 subjek  yang  terdiri  dari  22  subjek  pada  masing- masing  kelompok.  Metode  pengambilan  sampel pada  kelompok  kasus  dilakukan  dengan    metode purposive  sampling.  Subjek  pada  kelompok  kontrol dipilih dengan melakukan matching usia subjek, usia kandungan,  dan  jumlah  janin  yang  dikandung  dari kelompok kasus.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel Hiperemesis (n=22) Tidak Hiperemesis (n=22) Mean±SD Minimum Maximum Mean±SD Minimum Maximum Usia (Tahun) 28,59±3,87 21 35 27,32±4,15 21 34 Usia Kehamilan (Minggu) 14,95±3,99 8 24 18,5±5,87 7 24 Graviditas  (Kali) 2,18±1,22 1 5 1,95±0,95 1 4 Paritas (Kali) 1,05±1,13 0 4 0,91±0,86 0 3 Frekuensi Mual Muntah (Kali/hari) Trimester 1 4,14±0,90 3 5 1,17±0,98 0 2 Trimester 2 4,80±1,69 3 7 0,62±0,71 0 2 IMT Sebelum Hamil (Kg/m 2 ) 23,21±4,29 16,59 33,73 22,56±5,04 15,62 34,05 Kecukupan Zat Gizi Karbohidrat (gr) Protein (gr) 184,6±76,38 53,18±25,47 26,86 2,6 310,83 101 160,71±53,39 46,99±17,44 48,63 12,76 258,57 77,77 Lemak Jenuh (gr) 16,12±9,62 1,78 39,34 12,86±5,50 3,44 26,47 Omega 3 (gr) 0,63±0,42 0 1,48 0,63±0,44 0,03 1,99 Omega 6 (gr) 3,11±2,24 0,05 9,03 4,15±4,59 0,43 21,99 Vitamin B6 (gr) 1,10±0,74 0,03 3,36 0,78±0,33 0,20 1,52
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  subjek penelitian  pada  kedua  kelompok.  Rerata  IMT sebelum  hamil,  kecukupan  asupan  karbohidrat, protein,  lemak  jenuh,  dan  vitamin  B6  pada kelompok  kasus  lebih  tinggi  daripada  kelompok
kontrol.  Sedangkan  rerata  kecukupan  asupan  asam lemak  omega  3  sama  untuk  kedua  kelompok,  serta omega  6  lebih  tinggi  pada  kelompok  kontrol dibandingkan kelompok kasus.
Berdasarkan tabel 2, status gizi subjek yang tergolong  berstatus  gizi  kurang  ( underweight) dengan  IMT<17  kg/m 2 sebesar  9,09%,  subjek dengan  status  gizi  normal  sebesar  59,1%,  dan sisanya  berstatus  gizi  lebih  ( overweight dan  obese) sebesar  31,8%.  Sebanyak  79,5%  subjek  memiliki asupan  karbohidrat  dalam  kategori  kurang.  Asupan protein  hampir semua  subjek  (68,1%)  berada  dalam kategori rendah sedangkan sebanyak 77,3%, asupan lemak  jenuh  subjek  sudah  termasuk  dalam  kategori rendah.  Hampir  semua  subjek  (86,4%)  memiliki asupan asam lemak omega 3 lebih rendah dari yang dianjurkan.  Sebanyak  97,7%  subjek  mengkonsumsi asam  lemak  omega  6  dalam  jumlah  yang  rendah. Sedangkan untuk asupan vitamin B6 sebanyak 84% subjek  masih  mengkonsumsi  vitamin  B6  dalam jumlah yang rendah dari yang dianjurkan.
Faktor  Risiko  Status  Gizi  Sebelum  Hamil, Asupan  Karbohidrat,  Protein,  Lemak  Jenuh, Asam  Lemak  Omega  3,  Asam  Lemak  Omega  6, dan  Vitamin  B6  dengan  Kejadian  Hiperemesis Gravidarum
Berdasarkan  Tabel  3,  hasil  analisis  bivariat menunjukkan  bahwa  status  gizi  sebelum  hamil, asupan  karbohidrat,  protein,  lemak  jenuh,  asam lemak  omega  3,  asam    lemak  omega  6  dan  vitamin B6  bukan  merupakan  faktor  risiko  terjadinya hiperemesis pada ibu hamil di Semarang.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan status gizi sebelum  hamil,  asupan  karbohidrat,  protein,  lemak jenuh,  asam  lemak  omega  3,  asam  lemak  omega  6, dan  vitamin  B6  bukan  meruakan  faktor  risiko terjadinya hiperemesis gravidarum pada ibu hamil di Semarang.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  status  gizi sebelum  hamil  bukan  merupakan  faktor  risiko terjadinya hiperemesis. Hasil penelitian menunjukkan  sebanyak  20,9%  memiliki  status  gizi sebelum hamil dalam kategori underweight . Penelitian  Lagiou  et  al  dan  Gul  Kiziltan  et  al. menunjukan  bahwa  status  gizi  sebelum  kehamilan bukan  faktor  penentu  terjadinya  hiperemesis ( p>0,05 ). 17,18 Berdasarkan penelitian tersebut, semua kategori  IMT  pada  kelompok  hiperemesis  memiliki frekuensi muntah yang tinggi. 18
Hampir semua subjek pada kedua kelompok masih  mengkonsumsi  karbohidrat  dalam  jumlah yang rendah (77,3%). Hal ini disebabkan karena data asupan  subjek  diperoleh  dalam  rentang  waktu  1 bulan sebelum wawancara dilakukan sehingga besar kemungkinan  selama  1  bulan  terakhir  subjek  sudah mengalami mual dan muntah. Kondisi ini menyebabkan  asupan  subjek  berkurang  terutama asupan makanan pokok. Walaupun kedua kelompok
hampir semuanya mengkonsumsi karbohidrat dalam jumlah rendah, namun persentase asupan karbohidrat  lebih  tinggi  pada  kelompok  kasus. Penelitian menunjukkan bahwa konsumsi karbohidrat dalam jumlah tinggi dapat meningkatkan risiko  terjadinya  hiperemesis,  terutama  konsumsi karbohidrat  dengan  tambahan  gula.  Konsumsi karbohidrat  dapat  menyebabkan  disritmia  lambung yang  pada  akhirnya  menyebabkan  mual  dan muntah. 7 Namun  penelitian  lain  menunjukan  bahwa asupan karbohidrat dapat memicu mual muntah atau dapat  mengurangi  mual  muntah  masih  belum diketahui. 8
Tabel 2. Gambaran Usia Kehamilan, Gravida, Paritas, Status Gizi Sebelum Hamil, Kecukupan Asupan Karbohidrat, Protein, Lemak Jenuh, Asam Lemak
Omega 3, Asam Lemak Omega 6, dan Vitamin B6 Subjek Karakteristik n % Usia Kehamilan Trimester 1 Trimester 2 13 31 29,5 70,5 Gravida Primigravida Secundigravida Multigravida 16 16 12 36,4 36,4 27,3 Paritas Nulipara Primipara Multipara 16 18 10 36,4 40,9 22,7 Status Gizi Sebelum Hamil Underweight Normal Overweight Obese 4 26 7 7 9,09 59,1 15,9 15,9 Asupan Karbohidrat Tinggi Normal Rendah 1 8 35 2,3 18,2 79,5 Asupan Protein Rendah Normal Tinggi 30 12 2 68,1 27,2 4,5 Asupan Lemak Jenuh Tinggi Normal Rendah 5 5 34 11,4 11,4 77,3 Asupan Asam Lemak Omega 3 Rendah Normal Tinggi 38 4 2 86,4 9,1 4,5 Asupan Asam Lemak Omega 6 Tinggi Rendah 1 43 2,3 97,7 Asupan Vitamin B6 Rendah Normal Tinggi 37 4 3 84,0 9,0 6,8
Tabel  3.Analisis  Bivariat  Hubungan  Status  Gizi  Sebelum  Hamil,  Asupan  Karbohidrat,  Protein,  Lemak  Jenuh, Asam Lemak Omega 3, Asam Lemak Omega 6, Vitamin B6 dan Variabel Perancu dengan Kejadian Hiperemesis
p= p value; OR=Odds Ratio; CI= Confidance Interval ; a Chi-Square; b Fisher’s Exact
Sebanyak  70,5%  subjek  mengkonsumsi protein  dalam  jumlah  yang  rendah.  Hal  ini dikarenakan  sumber  protein  yang  paling  banyak dikonsumsi  oleh  subjek  bersumber  dari  protein nabati  daripada  protein  hewani.  Pemilihan  makanan yang  dikonsumsi  subjek  dipengaruhi  oleh  berbagai faktor  salah  satunya  peningkatan  sensitifitas  subjek terhadap  bau  dan  rasa.  Beberapa  subjek  mengaku mual  apabila  mencium  bau  amis  pada  produk hewani  sehingga  subjek  cenderung  menghindari konsumsi  produk  hewani  untuk  mengurangi  rasa mual. 19
Sumber  protein  hewani  mengandung  rasio protein/energi  yang  lebih  banyak  dibandingkan dengan  sumber  protein  nabati.  Sumber  protein hewani  mengandung  semua  9  asam  amino  dan disebut  sebagai  protein  lengkap,  sedangkan  protein nabati  mengandung  asam  amino  esensial  tertentu yang  lebih  rendah  terutama  lisin,  metionin,  sistein, dan  threonin.  Walaupun  kedelai  termasuk  dalam sumber  protein  nabati,  terkadang  kedelai  juga dianggap  sebagai  sumber  protein  lengkap,  namun secara  keseluruhan  kandungan  asam  amino  esensial
pada  kedelai  cenderung  rendah. 20 Protein  sangat penting  dikonsumsi  oleh  ibu  hamil  dalam  jumlah cukup. Protein diperlukan untuk menunjang perkembangan  jaringan  janin.  Asupan  protein  yang tidak  memenuhi  kebutuhan  dapat  menyebabkan gangguan  pertumbuhan  intrauterin  dan  berat  badan lahir  rendah,  yang  dapat  meningkatkan  risiko morbiditas dan mortalitas  bayi serta dapat berdampak  pada  penyakit  kronis  pada  kehidupan selanjutnya. 21
Hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  dimana  kelompok  wanita dengan  mual  dan  muntah  memiliki  asupan  protein yang  lebih  rendah.  Meskipun  rerata  konsumsi protein  pada  kelompok  kasus  lebih  tinggi,  namun rerata  konsumsi  lemak  juga  lebih  tinggi  pada kelompok  tersebut.  Makanan  yang  berlemak  dapat menunda pengosongan lambung karena lemak dapat menghambat  kinerja  protein  dalam  melepaskan gastrin  didalam  perut. 12 Protein  dapat  mencegah terjadinya  disritmia  lambung  karena  protein  dapat merangsang sekresi gastrin lebih banyak dibandingkan  dengan  zat  gizi  lainnya.  Pencernaan
Variabel Hiperemesis (n=22) Tidak Hiperemesis (n=22) p OR (95% CI) n % n % Status Gizi Sebelum Hamil Underweight Normal 1 21 4,5% 95,5% 3 19 13,6% 86,4% 0,60 b 0,30 (0,02 – 3,15) Asupan Karbohidrat Tinggi Normal 1 21 4,5% 95,5% 0 22 0% 100% 1,00 b - Asupan Protein Rendah Normal 13 9 59,1% 40,9% 17 5 77,2% 22,7% 0,19 a 0,42 (0,11 – 1,57) Asupan Lemak Jenuh Tinggi Normal 4 18 18,2% 81,8% 1 21 4,5% 95,5% 0,34 b 4,66 (0,47 – 45,62) Asupan Omega 3 Rendah Normal 19 3 86,3% 13,6% 20 2 90,9% 9,1% 1,00 b 0,63 (0,09 – 4,21) Asupan Omega 6 Tinggi Normal 0 22 0% 100% 1 21 4,5% 95,5% 1,00 b - Asupan Vit B6 Rendah Normal 17 5 77,2% 22,7% 20 2 90,9% 9,09% 0,41 b 0,34 (0,05 – 1,98) Gravida Primigravida Multigravida 8 14 36,4% 63,6% 8 14 36,4% 63,6% 1,00 a 1,00 (0,29 – 3,41) Paritas Nulipara Multipara 8 14 36,4% 63,6% 8 14 36,4% 63,6% 1,00 a 1,00 (0,29 – 3,41)
protein dapat menghasilkan peptida dan asam amino yang  mana  dapat  menstimulasi  sekresi  gastrin. Gastrin  dapat  meningkatkan  aktivitas  lambung normal  dan  berirama  dengan  mengikat  otot  polos antral. Gastrin juga memiliki efek stimulasi langsung pada  otot  polos  lambung  melingkar,  dan  efek  tidak langsung pada otot longitudinal lambung. 9
Hasil penelitian menunjukkan bahwa asupan lemak  jenuh  bukan  merupakan  faktor  risiko terjadinya  hiperemesis.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  Kiziltan  et  al.  yang  menunjukkan  bahwa tidak  ada  hubungan  antara  asupan  lemak  jenuh dengan  risiko  hiperemesis  gravidarum,  walaupun tingkat  konsumsi  lemak  jenuh  pada  kelompok hiperemesis  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok  tanpa  hiperemesis. 18 Sebanyak  79,5% subjek  sudah  mengkonsumsi  lemak  jenuh  dalam jumlah  rendah,  namun  persentase  asupan  lemak jenuh  lebih  tinggi  pada  kelompok  kasus.  Hal  ini dikarenakan  subjek  yang  mengalami  mual  dan muntah  cenderung  tidak  memiliki  nafsu  makan  dan mengkonsumsi beberapa sumber lemak jenuh seperti produk susu dan biskuit sebagai pengganti nasi saat lapar, serta es krim untuk mengurangi rasa mual dan mengkonsumsi  lauk  pauk  dengan  cara  digoreng dengan menggunakan minyak kelapa sawit . 22 Lemak jenuh  juga  dispekulasikan  dapat  meningkatan produksi  estrogen  melalui  konversi  steroid  menjadi estradiol  melalui  enzim  aromatase. 10 Tingginya kadar  estrogen  menyebabkan  waktu  transit  usus lebih  lambat  dan  dapat  menghambat  pengosongan lambung. 5 Penelitian yang dilakukan oleh Haugen et al. menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  asupan asam  linolenat,  EPA,  DHA,  dan  asam  linoleat  pada kelompok wanita dengan hiperemesis dan kelompok wanita  tanpa  hiperemesis. 11 Pada  penelitian  ini juga tidak  ada  perbedaan  rerata  konsumsi  asam  lemak omega  3  pada  kedua  kelompok.  Dari  44  subjek, sebanyak  56,8%  subjek  masih  mengkonsumsi  asam lemak  omega  3  dalam  jumlah  yang  rendah  dan sebanyak  97,7%  subjek  mengkonsumsi  asam  lemak omega  6  dalam  jumlah  yang  rendah.  Hal  ini dikarenakan  masyarakat  cenderung  lebih  banyak mengkonsumsi  ikan  air  tawar  dibandingkan  ikan laut. Penelitian di Nigeria menunjukkan bahwa ikan laut memiliki kandungan asam lemak omega 3 yang lebih tinggi dibandingkan ikan air tawar. Kandungan asam  lemak  yang  berbeda antara ikan  air tawar  dan ikan  laut  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor eksternal  seperti  lingkungan,  metode  budidaya,  dan iklim,  sedangkan  faktor  internal  meliputi  spesies ikan,  pola  makan  dan  pencernaan,  siklus  hidup, karakteristik kuantitatif dan kualitatif lipid- triasilgliserol, fosfolipid, dan asal topografi. 23 Hanya 1  subjek  yang  mengkonsumsi  asam  lemak  omega  6
dalam  jumlah  tinggi.  Hal  ini  dikarenakan  subjek gemar  mengkonsumsi  kacang  tanah.  Dalam  100 gram  kacang  tanah  mengandung  15,7  gram  asam lemak  omega  6. 24 Jumlah  ini  sudah  melebihi kebutuhan asam lemak omega 6 pada ibu hamil yang hanya 13 gram, sedangkan dalam 1 hari subjek dapat mengkonsumsi sekitar 148 gram kacang tanah.
Eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) merupakan komponen bioaktif utama asam lemak tak jenuh omega-3 yang harus  diperoleh  secara  langsung  dari  makanan, terutama konsumsi ikan. Asupan asam lemak omega 3  penting  bagi  ibu  hamil  untuk  menunjang  berat badan  lahir  dan  meminimalisir  risiko  bayi  lahir prematur.  Banyak  ibu  hamil  baik  negara  dengan pendapatan  rendah,  menengah,  dan  tinggi  masih mengkonsumsi asam lemak omega 3 terutama DHA dalam  jumlah  yang  rendah,  kecuali  negara  pesisir dimana ikan dan makanan laut lainnya dapat diakses secara mudah. 25 Kurangnya konsumsi DHA mempengaruhi  stabilitas  membran  neuron  dan transmisi serotonin, norepinefrin, dan dopamin yang berhubungan  dengan  mood  dan  disfungsi  kognitif. Serotonin juga berperan dalam mencegah terjadinya mual  dan  muntah.  Selain  itu,  EPA  juga  diperlukan untuk  menyeimbangkan  fungsi  kekebalan  dan kesehatan  fisik  dengan  menekan  efek  proinflamasi asam  arakhidonat  sehingga  mengurangi  sintesis prostaglandin  E2.  Prostaglandin  E2  dinilai  turut berperan  dalam  patogenesis  mual  dan  muntah  pada ibu  hamil  karena  efeknya  pada  kontraksi  otot  polos longitudinal dan relaksasi otot polos melingkar. 13,26
Pada  penelitian  ini  semua  asupan  lemak termasuk  lemak  jenuh,  asam  lemak  omega  3,  dan asam lemak omega 6 bukan merupakan faktor risiko hiperemesis.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena metode  pengambilan  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah food  frequency  questionnaire (FFQ).  Sebuah  artikel  menunjukkan  bahwa  metode FFQ  dinilai  kurang  tepat  dalam  menggambarkan asupan  lemak  jangka  panjang  karena  panjang  dan kurang  akurat  dibandingkan  dengan  pengukuran asam  lemak  eritrosit  yang  dapat  menggambarkan kebiasaan  asupan  lemak  dari  makanan  sehari-hari serta kadar EPA untuk penanda spesifik asupan ikan dan minyak ikan. 27 Asam lemak omega 3 dan omega 6  penting  untuk  dikonsumsi  secara  seimbang. Beberapa  pendapat  mengemukakan  bahwa  rasio omega  6:omega  3  sebesar  4:1  dapat  mengurangi risiko  mortalitas  sebesar  70%,  namun  ada  juga beberapa  peneliti  yang  berpendapat  rasio  ideal omega  6:omega  3  adalah  1:1  atau  2:1.  Studi menyebutkan  bahwa  ibu  hamil  berisiko  mengalami depresi  apabila  rasio  konsumsi  omega  6:omega  3 melebihi 9:1. 28,29
Sebanyak 84% subjek masih mengkonsumsi vitamin B6 dalam jumlah yang rendah dari makanan sehari-hari. Rendahnya konsumsi vitamin B6 jarang terjadi  sendiri  dan  sering  berhubungan  dengan defisiensi  vitamin  B  kompleks.  Rendahnya  asupan vitamin  B6  dapat  menyebabkan  preeklamsia, intoleransi karbohidrat, hiperemesis gravidarum, dan gangguan  syaraf  pada  bayi.  Defisiensi  vitamin  B6 juga  dapat  berdampak  pada  imunitas. 30 Hasil penelitian  ini  menunjukkan  vitamin  B6  bukan merupakan  faktor  risiko  terjadinya  hiperemesis. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Roudlotul  Jannah menunjukkan asupan vitamin B6 tidak berhubungan dengan  kejadian  mual  muntah  pada  ibu  hamil trimester  pertama.  Hal  ini  dikarenakan  kejadian mual muntah pada ibu hamil tidak hanya disebabkan oleh asupan vitamin B6 tetapi juga dipengaruhi oleh faktor lainnya. Selain itu, bioavailabilitas vitamin B6 hanya berkisar 50-58% untuk bahan makanan nabati dan  sekitar  75%  untuk  bahan  makanan  campuran nabati dan hewani sehingga jumlah vitamin B6 yang dikonsumsi dari makanan sehari-hari tidak seluruhnya dapat diserap oleh tubuh. 31
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa primigravida,  nulipara  dan  primipara  lebih  berisiko untuk  mengalami  hiperemesis. 32,33 Namun  pada penelitian  ini  pada  kedua  kelompok  tidak  ada perbedaan  graviditas  dan  paritas,  serta  baik  paritas maupun  graviditas  bukan  merupakan  faktor  risiko terjadinya  hiperemesis.  Penelitian  oleh  Matsuo menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  graviditas  dan paritas  pada  kelompok  hiperemesis  dan  tanpa hiperemesis (p=0,84;p=0,21) .  Penelitian  tersebut juga  menunjukkan  bahwa  primipara  bukan  faktor risiko  terjadinya  hiperemesis  (OR=1.05;  95%  CI 0.73–1.52).
Semua  variabel  bebas  bukan  merupakan faktor risiko hiperemesis gravidarum pada ibu hamil di  Semarang.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena pembagian  kelompok  pada  penelitian  ini  memiliki karakteristik  yang  hampir  sama  antara  kelompok kasus dan kelompok kontrol. Selain itu, hiperemesis sendiri  merupakan  multifaktoral  meliputi  faktor biologis, psikologis, dan sosiokultural sehingga tidak hanya disebabkan oleh faktor asupan.

## SIMPULAN
Sebagian  besar  ibu  hamil  memiliki  status gizi  sebelum  hamil  yang  normal  namun  memiliki asupan  zat  gizi  yang  masih  rendah  dari  yang dianjurkan.  Status  gizi  sebelum  hamil,  asupan karbohidrat,  protein,  lemak  jenuh,  asam  lemak omega  3,  asam  lemak  omega  6,  dan  vitamin  B6 bukan merupakan faktor risiko terjadinya hiperemesis  gravidarum  pada  ibu  hamil  di Semarang.
Ibu  hamil  dalam  penelitian  ini  dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang beragam untuk memenuhi  kebutuhan  zat  gizi  baik  untuk  ibu  hamil maupun  untuk  janin  terutama  protein  serta  asam lemak  omega  3  dan  asam  lemak  omega  6  dalam jumlah  cukup  untuk  menunjang  pertumbuhan  dan perkembangan  janin.  Bagi  penelitian  selanjutnya, dapat  dilakukan  pembagian  kelompok  berdasarkan karakteristik  yang  lebih  spesifik  untuk  memperoleh hasil perbedaan yang signifikan.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  seluruh  responden  dan semua  pihak  yang  telah  berpartisipasi  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Ricci  SS,  Kyle  T.  Maternity  and  Pediatric Nursing. 2009.
2.   Orshan  SA.  Maternity,  Newborn,  and  Women’s Health Nursing : Comprehensive Care Across the Life Span. Lippincott William & Wilkins; 2008.
3.   Birkeland  E,  Stokke  G,  Tangvik  RJ,  Torkildsen EA,  Boateng  J,  Wollen  AL,  et  al.  Norwegian PUQE  (  Pregnancy-Unique  Quantification  of Emesis  and  Nausea  )  Identifies  Patients  with Hyperemesis  Gravidarum  and  Poor  Nutritional Intake :  A  Prospective  Cohort  Validation  Study. 2015;(May 2013):1–15.
4.   Ziomkiewicz  A,  Ellison PT,  Lipson  SF,  Thune  I, Jasienska  G.  Body  Fat,  Energy  Balance  and Estradiol  Levels :  A  Study  Based  on  Hormonal Profiles  from  Complete  Menstrual  Cycles.  Hum Reprod. 2008;23(11):2555–63.
5.   Bajaj  S,  Rajput  R, Jacob JJ.  Endocrine Disorders During  Pregnancy.  Jaypee  Brothers  Medical Publishers; 2013.
6.   Huo  L,  Li  B,  Wei  F.  Maternal  Nutrition Associated  with  Nausea  and  Vomiting  During Pregnancy :  A  Prospective  Cohort  China  Study. 2017;
7.   Chortatos A, Haugen M, Iversen PO, Vikanes Å, Magnus  P.  Nausea  and  vomiting  in  pregnancy : associations  with  maternal  gestational  diet  and lifestyle  factors  in  the  Norwegian  Mother  and Child Cohort Study. 2013;1642–53.
8.   Green  MN.  Nausea,  pregnancy  sickness  and  the role of dietary protein. 2010;1–21.
9.   Stern  RM,  Koch  KL,  Andrews  P.  Nausea: Mechanisms and Management. Oxford University Press; 2011. 288 p.
10.   Rippe JM. Lifestyle Medicine. Taylor and Francis Group; 2013. 292 p.
11.   Haugen  M,  Brantsæter  AL,  Meltzer  HM, Grjibovski  AM.  Diet  before  pregnancy  and  the risk of hyperemesis
gravidarum.
2017;(2011):596–602. 12.   Levine ME, Muth ER, Williamson MJ, Stern RM.
Protein-predominant Meals Inhibit The
Development of Gastric Tachyarrhythmia, Nausea and  The  Symptoms  of  Motion  Sickness.  Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(5):583–90.
13.   Su  K.  Biological  Mechanism  of  Antidepressant
Effect of Omega – 3 Fatty Acids : How Does Fish Oil Act as a ‘ Mind-Body Interface ’? 2009;144– 52.
14.   Wibowo N, Purwosunu Y, Sekizawa A, Farina A,
Tambunan  V,  Bardosono  S.  Vitamin  B6 Supplementation in Pregnant Women with Nausea and  Vomiting.  Int  J  Gynecol  Obstet  [Internet].
2012;116(3):206–10.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2011.09.030 15.   Fibriana AI. Faktor-Faktor Risiko yang Mempengaruhi  KematianMaternal  (Studi  Kasus di Kabupaten Cilacap). Program. 2007;79.
16.   Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, Bais JMJ, Post JA  Van Der,  Mol BW,  et  al.  Diagnostic  Markers for Hyperemesis Gravidarum: Systematic Review and Metaanalysis. 2014;(August).
17.   Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, Trichopoulos D, Adami  HO,  Hsieh  CC.  Nausea  and  vomiting  in pregnancy  in  relation  to  prolactin,  estrogens,  and progesterone:  A  prospective  study.  Obstet Gynecol. 2003;101(4):639–44.
18.   Kiziltan  G,  Saka  M,  Turker  P,  Ercan  A.  Dietary and  Other  Factors  As  Risks  of  Hyperemesis Gravidarum. HealthMED. 2012;6.
19.   Weigel MM, Coe K, Castro NP, Caiza ME, Tello N,  Reyes  M.  Food  Aversions  and  Cravings During Early Pregnancy: Association with Nausea and  Vomiting.  Ecol  Food  Nutr.  2011;50(3):197– 214.
20.   Gilbert  JA,  Bendsen NT,  Tremblay  A,  Astrup  A. Effect of proteins from different sources on body composition.  Nutr  Metab  Cardiovasc  Dis. 2011;21(SUPPL. 2).
21.   Buttriss  JL,  Welch  AA,  Kearney  JM,  Lanham- New  SA.  Public  Health  Nutrition.  John  Wiley  & Sons; 2017.
22.   Tuminah  S.  Efek  Asam  Lemak  Jenuh  dan  Asam Lemak  Tak  Jenuh  “Trans”  Terhadap  Kesehatan. Media  Penelit  dan  Pengemb  Kesehat  [Internet].
2009;XIX(Suplemen  II):S13–20.  Available  from: http://bpk.litbang.depkes.go.id/index.php/MPK/ar ticle/viewFile/751/1685.
23.   UGOALA  CHUKWUEMEKA,  NDUKWE  G.I, AUDU T.O. Comparison of Fatty Acids Profile of Some  Freshwater  and  Marine  Fishes.  Internet  J Food Saf. 2008;10(January 2008):9–17.
24.   Sandefur  HN,  McCarty  JA,  Boles  EC,  Matlock MD.  Peanut  Products  as  a  Protein  Source [Internet].  Sustainable  Protein  Sources.  Elsevier Inc.; 2016. 209–221 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802778-
3.00013-5
25.   Imhoff-Kunsch  B,  Briggs  V,  Goldenberg  T, Ramakrishnan  U.  Effect  of  n-3  long-chain polyunsaturated fatty acid intake during pregnancy  on  maternal,  infant,  and  child  health outcomes:  A  systematic  review.  Paediatr  Perinat Epidemiol. 2012;26(SUPPL. 1):91–107.
26.   Lee.  N.,  Saha  S.  Nausea  and  Vomiting  of Pregnancy. Gastroenterol Clin north am.
2011;40(2):1–27.
27.   Zamaria  N.  Alteration  of  Polyunsaturated  Fatty Acid  Status  and  Metabolism  in  Health  and Disease. Most. 2004;44:219–31.
28.   Gómez  Candela  C,  Bermejo  López  LM,  Loria Kohen  V.  Importance  of  A  Balanced  Omega 6/Omega 3 Ratio for The Maintenance of Health. Nutritional Recommendations. Nutr Hosp. 2011;26(2):323–9.
29.   Da  Rocha  CMM,  Kac  G.  High  Dietary  Ratio  of Omega-6  to  Omega-3  Polyunsaturated  Acids During Pregnancy and Prevalence of Post-partum Depression. Matern Child Nutr. 2012;8(1):36–48.
30.   Lapido  OA.  Nutrition  in  Pregnancy:  Mineral  and Vitamin Supplements. Am J Clin Nutr [Internet]. 2000;72(1  SUPPL.):280S-290S.  Available  from: http://www.embase.com/search/results?subaction =viewrecord&from=export&id=L30439800%5Cn http://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&iss n=00029165&id=doi:&atitle=Nutrition+in+pregn ancy%3A+Mineral+and+vitamin+supplements&s title=Am.+J.+Clin.+Nutr.&title=Americ
31.   Jannah R. Asupan Vitamin B6 dan Kejadian Mual Muntah Pada Ibu Hamil Trimester Pertama. 2008; 32.   Hailemariam Segni et al. Prevalence of Hyperemesis  Gravidarum  and  Associated  Factors Among  Pregnant  Women  at  Jimma  University Medical  Center,  South  West  Ethiopia:  A  Cross- Sectional Study. EC Gynaecol. 2016;5:376–87. 33.   Roseboom  TJ,  Ravelli  ACJ,  Van  Der  Post  JA,
Painter  RC.  Maternal  characteristics  largely explain poor pregnancy outcome after hyperemesis  gravidarum.  Eur  J  Obstet  Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2011;156(1):56–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.01.010