Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.php/avicenna
PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO): PENENTUAN WAKTU PELAKSANAAN STERILISASI RUTIN KAMAR OPERASI
Surgical Site Infection (SSI) Prevention: Determination of Time for Operating Theatre Routine Sterilization
Briliana Nur Rohima 1 *, Anton Jaswadi 2
1 Prodi D4 Teknik Laboratorium Medis Universitas Áisyiyah Yogyakarta dan Instalasi Laboratorium, Rumah Sakit Mata “Dr. YAP” Yogyakarta;
2 Instalasi Kesehatan Lingkungan dan Laundri, Rumah Sakit Mata “Dr. YAP” Yogyakarta;
*lianrohima@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Kontaminasi  yang  ditunjukkan  dengan  angka  kuman  udara  di kamar  operasi  merupakan  faktor  risiko  utama  yang  menyebabkan  infeksi  daerah operasi (IDO) dan infeksi nosokomial lainnya.
Tujuan penelitian: Menentukan kapan dilakukan sterilisasi rutin setelah renovasi kamar operasi dengan menganalisis angka kuman udara.
Metode: Penelitian ini merupakan cross sectional , membandingkan angka kuman udara  pada  kamar  operasi  dengan  sistem  HVAC  ( heating,  ventilation  and  air conditioning )  dengan  atau  tanpa heater ,  yang  analisis  secara  diskriptif menggunakan  STATA14.  Angka  kuman  udara  diperiksa  secara  serial  tiap  dua minggu  oleh  Balai  Laboratorium  Kesehatan  dan  Kalibrasi,  Dinas  Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
Hasil: Kamar operasi 1, 2, 3, dan 5 direnovasi sehingga memiliki sistem HVAC dengan heater . Uji beda angka kuman udara kamar operasi HVAC dengan heater vs tanpa heater lebih rendah signifikan dan berada dalam baku mutu (4 (0-28) vs 56  (0-140),  p=  0,006).  Standar  baku  mutu  parameter  mikrobiologi  udara  dalam Peraturan  Menteri  Kesehatan  no.  7  tahun  2019  tentang  Kesehatan  Lingkungan Rumah Sakit menyatakan bahwa angka kuman udara maksimum di kamar operasi adalah 35 cfu/m 3 . Kamar operasi harus selalu memperhatikan baku mutu ini untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
Simpulan: Kamar  operasi  dengan  sistem  HVAC  tanpa heater harus  dilakukan sterilisasi  rutin  setiap  dua  minggu.  Sedangkan  kamar  operasi  dengan HVAC  dan heater tidak perlu dilakukan sterilisasi rutin.
Kata  Kunci: angka  kuman  udara,  infeksi  daerah  operasi  (IDO),  kamar  operasi, sterilisasi ruangan, HVAC
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)

## ABSTRACT
Background:  Contamination  indicated  by  air  microbiological  concentration  in the  operating  theatre  is  a  major  risk  factor  for  causing  surgical  site  infection (SSI) and other nosocomial infections.
Research  purpose:  The  propose  of  this study  was  to  determine  when  to  perform routine  sterilization  after  renovation  of  the  operating  theatres  by  analyzing  air microbiological concentrations.
Methods:  This  research  was  a  cross  sectional  study,  comparing  air microbiological  concentrations  between  HVAC  (heating,  ventilation  and  air conditioning)  system  with  or  without  heater,  that  were  analyzed  descriptively using STATA14. The concentrations of air microbiology were  checked every two weeks  by  the  Center  for  Health  and  Calibration  Laboratory,  Yogyakarta  Health Office.
Results: The operating theatre 1, 2, 3, and 5 were renovated so that they have an HVAC  system  with  heater.  The  test  for  the  difference  in  the  air  microbiological concentration  in  the  HVAC  operating  room  with  heater  vs  without  heater  was significantly  lower  and  within  the  quality  standard  (4  (0-28)  vs  56  (0-140),  p= 0,006).  Quality  standard  for  maximum  air  microbiological  concentration  in  the operating theatre according to the Minister of Health Regulation no.7/2019 about Hospital  Environmental  Health  is  35  CFU/m3. The  operating  theatre  has  to  pay attention to these quality standards for infection prevention and control program. Conclusion:  Operating  theatre  with  HVAC  system  without  heater  must  be routinely  sterilized  every  two  weeks.  Meanwhile,  operating  theatre  with  HVAC and heater do not need routine sterilization.
Keywords:  air  microbiological  concentration,  surgical  site  infection  (SSI), operating theatre, room sterilization, HVAC

## PENDAHULUAN
Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO)  yang  merupakan  infeksi  nosokomial atau Health  Care  Associated  Infections (HAIs),  merupakan  salah  satu  komplikasi tindakan  operasi  yang  sangat  mengganggu,  baik  dari  sisi  pasien  maupun  dokter dan rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan.  Kejadian IDO secara global bervariasi,  dengan  kejadian  yang  lebih  tinggi  di  negara  pendapatan  rendah  – menengah  dan  Asia  Tenggara  dibandingkan  di  Amerika  Serikat,  Eropa  dan Australia(Asia  Pacific  Society  of  Infection  Control,  2018). World  Health Organization (WHO)  menyatakan  bahwa  IDO  terjadi  2-5%  dari  27  juta  pasien yang  dioperasi  setiap  tahun  dan  merupakan  25%  dari  keseluruhan  infeksi nosokomial. Kejadian IDO di beberapa rumah sakit pusat pendidikan di Indonesia tanpa  membedakan  jenis  operasi  adalah  RSUP  dr.  Pringadi  Medan  tahun  2006 (12%),  RSUP  dr.  Sardjito  tahun  2007  (5,9%),  dan  RSUP  Adam  Malik  (5,6%) (Nirbita,  R  and  Listiowati,  2017).  Infeksi  daerah  operasi  (IDO)  merupakan  salah
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)
satu  penyebab  morbiditas,  mortalitas,  peningkatan  lama  rawat,  biaya,  maupun tuntutan  pasien,  salah  satunya  pada  operasi  orbital  (Nirbita,  R  and  Listiowati, 2017).
Rumah  Sakit  Mata  “Dr.  Yap”  Yogyakarta  telah  memberikan  pelayanan kesehatan  mata  selama  98  tahun,  termasuk  operasi  orbital.  Setiap  tahunnya,  RS Mata  “Dr.  Yap”  Yogyakarta  melakukan  operasi  lebih  dari  1500  pasien  setiap tahunnya, bertujuan  meningkatkan taraf hidup dengan membantu mengembalikan penglihatan. Sehingga pencegahan dan pengendalian infeksi daerah operasi harus dilakukan.
Infeksi  daerah  operasi  (IDO)  adalah  infeksi  yang  terjadi  baik  ditinjau  dari insisi  ataupun  organ/ruang  yang  terjadi  dalam  30  hari setelah  operasi  atau  dalam waktu  1  tahun  apabila  terdapat  implant  (Hidayat et  al. ,  2020).  Pada  operasi katarak  yang  memasukkan intraocular  lens (IOL),  maka monitoring terjadinya IDO  dilakukan  hingga  1  tahun  setelah  implantasi.  De  Keizer et  al (2018) mengikuti  608  pasien  yang  menjalani  operasi  mata  sejak  2009  –  2013  dan sebanyak 5 orang mengalami operasi endoftalmitis.
Infeksi  daerah  operasi  (IDO)  dapat  dicegah  dan  berkaitan  dengan  aspek keselamatan  pasien. Asia  Pacific  Society  of  Infection  Control dalam  pencegahan IDO  menyatakan  bahwa  faktor  risiko  IDO  mencakup  faktor  risiko  pra-operasi, peri dan intra-operasi serta pascaoperasi. Angka kuman kamar operasi merupakan faktor  risiko  peri-operasi  dalam  faktor  risiko  fasilitas  (Asia  Pacific  Society  of Infection  Control,  2018).  Walaupun  infeksi  nosokomial  dapat  terjadi  karena banyak faktor, kontaminasi bakteri airborne di kamar operasi merupakan sumber utama  infeksi  mikroorganisme  eksogen.  Udara  bukanlah  media  mikroorganisme untuk  berkembang,  tetapi  merupakan  substansi  pembawa  mikroorganisme  dan menyebabkan  infeksi  (Tjempakasari,  Naura  and  Sudiro,  2020).  Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit menyatakan bahwa standar baku mutu konsentrasi maksimal angka kuman  udara  ruang  operasi  kosong  adalah  35  CFU/m 3 (Kementerian  Kesehatan, 2019).
Pada tahun 2020, telah dilakukan renovasi kamar operasi RS Mata “Dr. Yap” Yogyakarta  sesuai  dengan  Undang-Undang  No.  44  Tahun  2009  tentang  Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pokja Pelayanan Anestesi dan Bedah  (PAB)  untuk  meningkatkan  fungsi,  kenyamanan  dan  kemudahan  dalam pemberian  pelayanan  serta  perlindungan  dan keselamatan  bagi  semua  orang (Dewan  Perwakilan  Rakyat,  2009;  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit,  2018). Renovasi kamar operasi dilakukan pembaharuan HVAC ( Heating Ventilating Air Conditioning )  pada  kamar  operasi  1,  2,  3,  4,  5  serta  penambahan heater pada kamar operasi 1, 2, 3, dan 5. Sterilisasi kamar operasi dilakukan setiap 2 minggu dengan menggunakan germicide untuk menjaga angka kuman tetap dalam rentang di bawah baku mutu yang ditetapkan. Setelah renovasi sesuai standar, maka perlu dilakukan  evaluasi  mengenai  kapan  dilakukan  sterilisasi  ruang  kamar  operasi. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menentukan  kapan  dilakukan  sterilisasi  rutin setelah renovasi kamar operasi dengan menganalisis angka kuman udara.
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)

## METODE
Penelitian  ini  merupakan cross  sectional ,  membandingkan  angka  kuman udara  yang  analisis  secara  diskriptif.  Angka  kuman  udara  diambil  di  kamar operasi  Rumah  Sakit  Mata  “Dr. Yap”  Yogyakarta  yang  telah  di  renovasi  dengan pembaruan sistem HVAC ( Heating Ventilating Air Conditioning ). Kamar operasi 1,  2,  3,  5  direnovasi  dengan  penambahan heater pada  HVAC, sedangkan  kamar operasi 4 tanpa heater .
Pengambilan  sampel  angka  kuman  udara  dilakukan  pada  Desember  2020 setelah renovasi dilakukan. Sampel untuk menghitung angka kuman udara diambil dengan  alat  pengumpul  udara  ( air  sampler )  pada  setiap  kamar  operasi  dan dilakukan secara serial tiap dua minggu. Pengukuran angka kuman dilakukan oleh Balai  Laboratorium  Kesehatan  dan  Kalibrasi,  Dinas  Kesehatan  Daerah  Istimewa Yogyakarta.
Data  disajikan  dalam  tabel  dan  grafik.  Data  angka  kuman  udara  dibagi menjadi 2 kelompok, kamar operasi HVAC dengan heater (kamar operasi 1,2,3,5) dibandingkan  dengan  kamar  operasi  HVAC  tanpa heater (kamar  operasi  4).
Setelah  uji  normalitas  data  menggunakan  Kolmogorov-Smirnov,  data  angka kuman  udara  dianalisis  menggunakan  regresi  linier  dan  korelasi  Spearman menggunakan STATA14. Telaah secara komprehensif dengan dibanngkan dengan baku mutu dilakukan untuk menentukan kapan dilakukan sterilisasi rutin.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Angka  kuman  udara  adalah  parameter  kualitas  mikrobiologi  udara  yang diambil.  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara  serial  setiap  2  minggu  setelah kamar operasi siap digunakan ketika renovasi selesai. Sampel tidak dapat diambil pada kamar operasi 2 minggu ke-8 dan kamar operasi 5 minggu ke-2 karena ada pembenahan  pada  kamar  operasi  tersebut.  Pada  minggu  ke-0,  kamar  operasi dilakukan sterilisasi dengan dry mist H 2 O 2 sebelum diambil sampel angka kuman udara.
Tabel 1. Angka Kuman Udara Kamar Operasi Minggu Kamar Operasi Angka Kuman Udara (CFU/m 3 ) 0 2 4 6 8 1 0 28 12 0 28 2 0 4 16 4 - 3 0 16 12 4 20 4 0 104 44 48 140 5 0 - 8 12 12 Kamar operasi dengan HVAC dan heater = kamar operasi 1, 2, 3 dan 5 Kamar operasi dengan HVAC tanpa heater = kamar operasi 4 Uji beda Mann Whitney angka kuman udara kamar operasi HVAC dengan heater vs tanpa heater = 4 (0-28) vs 56 (0-140), p= 0,0061
ke-
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)
Angka  kuman  udara  ditampilkan  dalam  tabel  dan  grafik  angka  kuman  udara kamar  operasi  di  bawah.  Analisis  dilakukan  dalam  2  kelompok  (HVAC  dengan dan  tanpa heater )  walaupun  analisis  yang  lebih  mendalam  dilihat  setiap  hasil angka kuman udara dengan batas baku mutu Peraturan Menteri Kesehatan RI No 7  Tahun  2019  tentang  Kesehatan  Lingkungan  Rumah  Sakit  menyatakan  bahwa standar  baku  mutu  konsentrasi  maksimal  angka  kuman  udara  ruang  operasi kosong adalah 35 CFU/m 3 .
Grafik 1. Angka Kuman Udara Kamar Operasi
Pada  uji  regresi  linier  dan  uji  korelasi  Spearman,  angka  kuman  udara  kamar operasi yang memiliki sistem HVAC dengan heater memiliki persamaan linier y = 1,61x – 2,18, dengan korelasi lemah yang signifikan (r= 0,46; p= 0,03) terhadap minggu  setelah  dilakukan  sterilisasi  ruangan.  Sementara  itu,  angka  kuman  udara kamar  operasi  yang  memiliki  sistem  HVAC  dengan heater secara  statistik  tidak signifikan  (y  =  30,12x +  31,53  (r=  0,46;  p=  0,35)).  Berdasarkan  tabel  dan  grafik angka  kuman  udara  kamar  operasi,  angka  kuman  udara  kamar  operasi  dengan sistem HVAC dengan heater lebih rendah signifikan dibandingkan dengan angka kuman udara pada kamar operasi dengan sistem HVAC tanpa heater , yaitu 4 (0- 28) vs 56 (0-140), p= 0,0061.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  angka  kuman  udara  kamar  operasi  dengan HVAC  dan heater selalu  tercapai  baku  mutu  sesuai  ketentuan  yang  berlaku.
Berbeda  dari  kamar  operasi  dengan  HVAC  tanpa heater ,  sejak  awal  hingga minggu  ke-8  selalu  di  atas  baku  mutu.  Batas  baku  mutu  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  No  7  Tahun  2019  tentang  Kesehatan  Lingkungan  Rumah  Sakit standar konsentrasi maksimal angka kuman udara ruang operasi kosong adalah 35 CFU/m 3 .  Angka  kuman  udara  yang  melebihi  baku  mutu  menyebabkan  resiko pasien terkena infeksi nosocomial (Sulistiyo, Suhartono and Dharminto, 2017).
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)
Pada  kondisi  sistem  ventilasi  yang  baik,  koloni  kuman  udara  yang  diukur dalam  angka  kuman  udara  dipengaruhi  jumlah  personel  dan  aktivitas  yang dilakukan  di  dalam  ruang  operasi.  Disarankan  jika  kamar  operasi  melakukan aktivitas operasi yang kompleks ataupun operasi kotor, maka frekuensi pertukaran udara  sebaiknya  ditingkatkan.  Sistem  ventilasi  udara  pada  kamar  operasi  yang baik  serta  prosedur  yang  memperhatikan  pengendalian  infeksi  sangat  penting untuk  menurunkan  angka  kuman  pada  kamar  operasi.  Selain  itu,  jumlah  angka kuman udara dipengaruihi jenis operasi, prosedur yang dilakukan, seberapa sering pintu kamar operasi dibuka, dan stadium operasi (Fu Shaw et al. , 2018).
Rumah  Sakit  Mata  “Dr.  Yap”  Yogyakarta  selalu  berusaha  mengikuti ketentuan  Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia No 24 Tahun 2016  tentang  Persyaratan  Teknis  Bangunan  dan  Prasarana  Rumah  Sakit.  Dalam PMK ini disebutkan bahwa luas ruangan kamar operasi untuk ruang operasi minor ±36  m 2 ;  sedangkan  ruang  operasi  mayor/  khusus  minimal  50  m 2 .  Ketentuan jumlah  petugas  dengan  perhitungan  3  –  5  m 2 /petugas.  Sehingga  untuk  ruang operasi minor jumlah petugas maksimal 7 petugas sedangkan untuk ruang operasi mayor jumlah petugas maksimal 10 petugas (Kementerian Kesehatan, 2016).
Rumah  Sakit  Mata  “Dr.  Yap”  Yogyakarta  juga  telah  menerapkan  sistem HVAC  untuk  kamar  operasi.  Namun,  skala  prioritas  harus  dilakukan  ketika melakukan  pembaruan  sistem  ventilasi  ini.  Pembaruan  sistem  HVAC  yang ditambah  dengan heater dilakukan  pada  kamar  operasi  1,  2,  3,  dan  5.  Sementara pembaruan  sistem  HVAC  tanpa  penambahan heater dilakukan  pada  kamar operasi  4.    Kamar  operasi  1,  2,  3  dan  5  diperuntukkan  operasi  ‘bersih’,  ‘bersih dengan  implan’  ataupun  ‘bersih-terkontaminasi’(De  Keizer et  al. ,  2019). Sementara  itu,  kamar  operasi  4  dipergunakan  untuk  operasi  ‘kotor’  dan  ‘kotor- terkontaminasi’ (Agustina and Syahrul, 2017).
Kamar operasi merupakan bagian RS khusus, yang membutuhkan lingkungan yang  konsentrasi  mikroorganisme  di  udara  terjaga  sebagai  faktor  risiko  IDO. Ventilasi  di  dalam  kamar  operasi  harus  dijaga  agar  tidak  terjadi  turbulensi,  yang dihubungkan  dengan  peningkatan  angka  kuman  udara.  Udara  dalam  kamar operasi  bisa  mengandung  mikroba,  serat,  debris  kulit,  droplet  respirasi,  sehingga mikroorganisme  dapat  berkoloni  di  permukaan.  Sehingga,  untuk  menjaga  agar angka  kuman  udara  tetap  berada  dalam  rentang  baku  mutu,  perlu  dilakukan pembersihan permukaan secara teratur (Fu Shaw et al. , 2018). Rumah Sakit Mata “Dr.  Yap”  Yogyakarta  selalu  melakukan  pembersihan  permukaan  sebelum tindakan  dimulai.  Sterilisasi  ruangan  menggunakan  dilakukan  setiap  2  minggu sekali.  Pada  hasil  penelitian  di  atas,  angka  kuman  udara  kamar  operasi  dengan HVAC  dan heater masih  dalam  rentang  baku  mutu.  Sehingga  sterilisasi  ruangan tidak lagi diperlukan tetapi pembersihan permukaan harus terus dilakukan.
Operasi  ‘kotor’  adalah  operasi  luka  akibat  kecelakaan  dan  luka  terbuka. Operasi kotor terkontaminasi yaitu terdapat luka trauma yang sudah lama  dengan mempertahankan  jaringan  yang  dilemahkan  dan  terdapat  infeksi  klinikal  atau perforasi  visceral  (Agustina  and  Syahrul,  2017).  Operasi  ‘kotor’  dan  ‘kotor- terkontaminasi’ dilakukan di kamar operasi 4 yang memiliki sistem HVAC tanpa
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)
heater .  Peningkatan  angka  kuman  yang  signifikan  dalam  2  minggu  dapat disebabkan  karena  prosedur  operasi  yang  dilakukan  di  kamar  operasi  tersebut yang  merupakan  operasi  ‘kotor’  dan  ‘kotor-terkontaminasi’  (Fu  Shaw et  al. , 2018). Sehingga jika heater tidak dapat dipasang dalam jangka waktu dekat, maka pembersihan  permukaan  secara  rutin  setiap  harinya  dan  sterilisasi  ruangan  setiap dua minggu harus terus dilakukan.
Sistem klasifikasi luka operasi yang membagi luka menjadi  ‘bersih’, ‘bersih- terkontaminasi’, ‘kotor’, dan ‘kotor-terkontaminasi’ oleh CDC ini bertujuan untuk terlebih  dahulu  mengidentifikasi  pasien  yang  berisiko  IDO.  Namun,  pada  pasien bedah  ortopedik  dan  bedah  plastik,  sistem  klasifikasi  ini  tidak  sepenuhnya menunjukkan risiko terjadinya IDO. Terdapat faktor internal dari pasien (misalnya diabetes)  yang  menjadi  faktor  risiko  terjadinya  IDO  menyatakan  bahwa  pada operasi  mata  ‘bersih’,  ‘bersih  dengan  implant’  dan  ‘bersih-terkontaminasi’  dapat terjadi  IDO  terutama  pada  pasien  imunokompromis  sehingga  risiko  terjadinya IDO sangat multifactorial (Mioton et al. , 2013; Onyekwelu et al. , 2017; De Keizer et al. , 2019).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Dari  hasil  penelitian  ini,  kamar  operasi  dengan  sistem  HVAC  tanpa heater harus  dilakukan  sterilisasi  rutin  setiap  dua  minggu.  Sedangkan  kamar operasi dengan HVAC dan heater tidak perlu dilakukan sterilisasi rutin.

## Saran
Berdasarkan  penelitian  ini,  pengecekan  angka  kuman  udara  kamar operasi dapat dilakukan kembali sesuai ketentuan yang berlaku, minimal 6 bulan 1 kali.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustina,  E.  and  Syahrul,  F.  (2017)  ‘Pengaruh  Prosedur  Operasi  Terhadap Kejadian  Infeksi  pada  Pasien  Operasi  Bersih  Terkontaminasi’, Jurnal Berkala Epidemiologi , 5(3), p. 351. doi: 10.20473/jbe.v5i32017.351-360. Asia  Pacific  Society  of  Infection  Control  (2018)  ‘Pedoman  APSIC  untuk Pencegahan Infeksi Daerah Operasi’, APSIC . doi: 10.1055/s-0036-1595287. Dewan  Perwakilan  Rakyat  (2009)  ‘Undang-Undang  Republik  Indonesia  No  44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit’, p. 41.
Fu  Shaw,  L. et  al. (2018)  ‘Factors  influencing  microbial  colonies  in  the  air  of operating  rooms’, BMC  Infectious  Diseases .  BMC  Infectious  Diseases, 18(1), pp. 1–8. doi: 10.1186/s12879-017-2928-1.
Briliana  Nur  Rohima,  Anton  Jaswadi  (Pencegahan  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO):  Penentuan Waktu Pelaksanaan Sterilisasi Rutin Kamar Operasi)
Hidayat,  I. et  al. (2020)  ‘Pengaruh  Pencucian  Luka  Operasi  Elektif  Bedah  Saraf Menggunakan  Dilusi  Povidone  Iodine  Dan  Pemberian  Madu  Untuk Mencegah  Infeksi  Daerah  Operasi  Di  RSUD  Dr.  Zainoel  Abidin  Tahun 2018’, Journal of Medical Science , 1(1), pp. 8–13. De Keizer, R. O. B. et al. (2019) ‘Retrospective study in 608 cases on the rate of surgical  site  infections  after  orbital  surgery  without  prophylactic  systemic antibiotics’, British  Journal  of  Ophthalmology ,  103(10),  pp.  1466–1468. doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-312232.
Kementerian Kesehatan (2016) ‘Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No  24  Tahun  2016  tentang  Persyaratan  Teknis  Bangunan  dan  Prasarana Rumah Sakit’, p. 221.
Kementerian  Kesehatan  (2019)  ‘Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No  7  Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit’, p. 110.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2018) Penilaian Akreditasi Rumah Sakit SNARS ed. 1.1 . Jakarta. Mioton,  L.  M. et  al. (2013)  ‘The  relationship  between  preoperative  wound classification  and  postoperative  infection:  A  multi-institutional  analysis  of 15,289  patients’, Archives  of  Plastic  Surgery ,  40(5),  pp.  522–529.  doi: 10.5999/aps.2013.40.5.522.
Nirbita,  A.,  R,  E.  M.  and  Listiowati,  E.  (2017)  ‘Pengaruh  Faktor  Risiko  Infeksi Daerah  Operasi  (IDO)  terhadap  Kejadian  Infeksi  Daerah  Operasi  (IDO) pada  Bedah  Digestif  di  Sebuah  Rumah  Sakit  Swasta’, Kes  Mas:  Jurnal Fakultas Kesehatan Masyarakat , 11(2), pp. 93–98. Onyekwelu,  I. et  al. (2017)  ‘Surgical  Wound  Classification  and  Surgical  Site Infections  in  the  Orthopaedic  Patient’, JAAOS:  Global  Research  and Reviews , 1(3), p. e022. doi: 10.5435/jaaosglobal-d-17-00022. Sulistiyo, A. D., Suhartono and Dharminto (2017) ‘Studi Tentang Angka Kuman Udara  Di  Ruang  Operasi  RSUD  Tugurejo  Semarang’, Jurnal  Kesehatan Masyarakat , 5(5), pp. 451–460.
Tjempakasari,  C.  R.,  Naura,  N.  and  Sudiro,  T.  M.  (2020)  ‘Quality  of  Airborne Bacteria  in  Operating  Theaters  in  Several  Hospitals  in  Jakarta  and  Its Surrounding Areas in 2018-2019’, Microbiology Indonesia , 14(4), pp. 140– 148. doi: 10.5454/mi.14.4.3.