## PERBEDAAN INFORMASI CITRA ANATOMI MRI PELVIS SEKUENS T1 WEIGHTED POTONGAN SAGITAL PADA KASUS KANKER SERVIKS DENGAN VARIASI SUPRESSION LEVEL SPECTRAL ADIABATIC INVERSION RECOVERY (SPAIR)
Fitri Puspita Dewi 1) , Luthfi Rusyadi 2) , Sudiyono 3) 1,2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang
e-mail: fitpuspita@gmail.com

## ABSTRACT
Background : MRI Pelvic examination with cervical cancer case using the fat suppression SPAIR method to suppress fat to get an optimal picture. In SPAIR, there are three variations of fat suppression namely Strong Supression Level, SPAIR Supression Level Medium and SPAIR Supression Level Weak. At the Radiology Installation at Saiful Anwar Malang Hospital, the pelvic MRI examination used a weak SPAIR sequence while Dr. Sardjito uses strong SPAIR. This study aims to determine differences in  information  on pelvic  MRI  anatomical images  and to  find  out  better information  on  anatomical images  on  MRI  pelvis  T1 weighted sagittal sequences in cervical cancer cases with variations in Supression Level Spectral Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR)
Methods : The research used quantitative research method with experimental approach where is done in Radiology Installation of Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta. The date were collected by examining MRI Pelvic with cervical cancer cases in 6 patients. Then  scanning  isdone  on the  sagittal  piece  with  SPAIR Strong T1  Sequence,  SPAIR Medium and  SPAIR Weak .  Presented  to three radiologist doctors of assess. Once the image judged by the three respondents, the the assessment results are summarized and then in a statistical test using SPSS version 16.0 with the method of friedman.
Results : The result showed that there were significant diference of anatomical  information between the SPAIR Strong , SPAIR Medium and  SPAIR Weak on  the  MRI  pelvic  exmination  of  the  sagittal  cut  in  case  of  cervical  cancer  with  p-value  0.003 (p<0.005). the SPAIR Weak variation has better anatomical information in MRI Pelvic examination of the sagittal cut in case of cervical cancer with  Mean Rank value of SPAIR Weak variation 3.00, followed by SPAIR Strong sequence with value 1.92 and low SPAIR Medium sequence with value 1.08. Conclusion :  Significant  values  were  obtained  with  p  value  =  0.003  (p  <0.05)  which  means  that  there  is  information  on anatomical  information  on  MRI  pelvis  T1  weighted  sagittal  sequences  in  cervical  cancer  cases  with  the  Spectral  Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR) Level suppression. Information on better anatomical images on MRI pelvis T1 weighted sagittal sequences  in  cervical  cancer  cases  with  the  most  optimal  variation  of  Adiabatic  Inversion  Revovery  (SPAIR)  Suppression, namely weak SPAIR with mean rank of 3.00.

## Keywords : SPAIR, Cervices Cancer, MRI Pelvic

## Pendahuluan
Kanker serviks adalah penyakit kanker yang terjadi pada daerah leher rahim, yaitu daerah pada organ reproduksi wanita yang  merupakan  pintu  masuk  kearah  rahim,  letaknya  antara rahim  (uterus)  dengan  liang  senggama  wanita  (vagina) (Wijaya, 2010).
Penegakkan  diagnosa  pada  kasus  kanker  serviks  dapat dilakukan  dengan  beberapa  cara  salah  satunya  dengan pemeriksaan Magnetic  Resonance  Imaging (MRI)  (Hornak, 2011)
Magnetic  Resonance  Imaging (MRI)  merupakan  suatu teknik  penggambaran  penampang  tubuh  berdasarkan  prinsip resonansi magnetik inti atom hidrogen. Teknik penggambaran MRI  relative  kompleks  karena  gambaran  yang  dihasilkan tergantung  pada  banyak  parameter.  Alat  tersebut  memiliki kemampuan  membuat  gambaran  potongan coronal , sagital , axial dan oblik tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien.Bila pemilihan  parameternya  tepat,  kualitas  gambaran  tubuh
manusia  akan  tampak  jelas,  sehingga  anatomi  dan  patologi jaringan  tubuh  dapat  dievaluasi  secara  teliti  (Notosiswoyo 2004).
Pemeriksaan MRI diakui sangat baik dalam mencitrakan obyek,  terutama  pada  jaringan  lunak.  Hingga  saat  ini  MRI masih  dianggap  sebagai  modalitas  imejing  yang  paling  baik bila  dibandingkan  dengan  modalitas  canggih  lainnya  karena disamping  tidak  ada  efek  radiasi,  MRI  dapat  memberikan gambaran  dengan  sensitivitas  dan  kontras  yang  tinggi sehingga  MRI  mampu  membedakan  secara  detail  antara jaringan  tubuh  yang  normal  dan  abnormal  serta  dapat memberikan  gambaran  multiplaner.  MRI  menjadikan  sebagai metode  pencitraan  resonansi  magnetik  dengan  menyajikan resolusi  gambar  sangat  baik  untuk  kepadatan  yang  berbeda dari  struktur  panggul,  sehingga  bila  ada  kelainan  seperti kanker  cerviks  akan  terlihat  dan  penentuan  stadium  awal.  (I Nyoman, 2014).

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Pemeriksaan MRI mengalami kesulitan untuk membedakan  lemak  dan  soft  tissue  pada  beberapa  kondisi tertentu.  Lemak  sering  menjadi  sumber  masalah  pada  MRI  , karena lemak mengelilingi banyak struktur anatomi, tapi tidak dibatasi  dengan  baik.  Pada  beberapa  jaringan,  lemak merupakan komponen molecular dengan atom hydrogen pada cairan. Untuk mengatasi hambatan tersebut maka dikembangkan suatu teknik penekanan lemak yaitu teknik fat suppression (Wuu, 2012).
Fat  suppression adalah  teknik  yang  dipakai  untuk menekan sinyal lemak sehingga gambaran lemak akan tampak hitam (hypointens). Pulsa fat  suppression hanya  digunakan jika  diaplikasikan  pada  jaringan  terutama  lemak,  dan  tidak efektif bila diaplikasikan pada udara. Ada beberapa teknik fat- sup  antara  lain fat  saturation,  Water  Excitation , Dixon,Time Inversion (TI), Short Tau Inversion Recovery (STIR), Spectral Presaturation Inversion  Recovery (SPIR), Spectral  Adiabatic Inversion  Recovery (SPAIR)  .  SPAIR  merupakan  teknik fat suppression  hybrid dengan  menggunakan adiabatic  pulse inversion 180 0 ,  menggabungkan  teknik  STIR  dan  fat-sat. Penerapan  SPAIR  sebagai  teknik  penekanan  lemak  akan mengakibatkan  kejenuhan  lemak  yang  lebih  homogen dibandingkan dengan teknik penekanan lemak lainnya. SPAIR digunakan  dalam  menampilkan  citra  tumor,  musculosceletal dan  MR  Neurography  (Grande  Del,  2014).  (Grande  Del, 2014).
Kualitas  citra  MRI  sangat  mempengaruhi  kemampuan untuk  memberikan  gambaran  kontras  pada  jaringan  lunak tubuh  jika  pemilihan  sekuens  tepat  dapat  meningkatkan kontras  jaringan  yang  sangat  baik  pada  pencitraan  pelvis seperti  pada  vagina,  dan  uterus.  Kualitas  ini  sangat dipengaruhi oleh faktor alat dan faktor struktur atom penyusun tubuh.  Dalam  memilih  parameter  diupayakan  agar  gambar yang  dihasilkan  optimal  .  Optimisasi  pada  pemeriksaan  MRI sangat  perlu  diketahui  oleh  seorang  radiografer  dengan  cara mengetahui  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  gambar. Kualitas gambar  MRI  yang  optimal  ditentukan  oleh Contrast to  Noise Ratio (CNR), Spatial  Resolution , Scan  Time , Signal to  Noise  Ratio (SNR).  CNR  adalah  perbedaan  SNR  antara organ  yang  saling  berdekatan.  CNR  yang  baik  dapat menunjukan perbedaan daerah patologis dan sehat (Westbrook dan Chaterine, 1998)
Sekuen  SPAIR  memiliki  variasi strong, medium dan weak. Variasi  SPAIR strong ,  SPAIR  medium  dan  SPAIR weak dilakukan  untuk  menampilkan  citra  volume  cairan dengan sekuen TSE SPAIR weak, SPAIR medium dan SPAIR strong , hasil dari penelitian menyatakan bahwa sekuen SPAIR strong lebih  baik  dalam  menampilkan  volume  cairan,  dan didaerah  organ  abdomen  /  pelvis  terdapat  banyak  lemak sehingga penggunaan SPAIR juga untuk menentukan batasan- batasan  tumor,  edema  ataupun  invasi  tumor  ke  jaringan sekitar. (Jocelyn, 2013).
Berdasarkan  observasi  pada  beberapa  Rumah  Sakit seperti  pada  RSUP  Saiful  Anwar  Malang  pada  pemeriksaan MRI  pelvis  menggunakan  sekuen  SPAIR weak sedangkan RSUP Dr. Sardjito menggunakan SPAIR strong .
Penelitian  yang  akan  penulis  lakukan  difokuskan  pada potongan sagital karena  dapat  memperlihatkan  organ  yang terletak  di  garis  tengah Pelvis yaitu bladder , uterus , rektum , dan cervix (Westbrook, 2014).
Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  perbedaan informasi  citra  anatomi  MRI  pelvis  dan  untuk  mengetahui informasi  citra  anatomi  yang  lebih  baik  pada  MRI  pelvis sekuens  T1  weighted  potongan  sagital  pada  kasus  kanker serviks  dengan  variasi Supression  Level  Spectral  Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR)

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan pendekatan eksperimental. Berdasarkan perhitungan menggunakan  rumus  slovin  besar  sampel  yang  dibutuhkan pada  penelitian  ini  adalah  6  orang  yang  masing-masing mengalami  3  perlakuan  yaitu  dengan  sekuen  SPAIR supression  Level  strong,  supression  Level  medium ,  dan supression  Level  weak .  Penilaian  informasi  citra  anatomi dilakukan  oleh  3  orang  Responden  yaitu  dokter  spesialis Radiologi  menggunakan  lembar  kuisioner  yang  telah disediakan.  Skala  penilaian  dibagi  menjadi  3  nilai,  nilai  1 dengan  arti  “tidak  jelas”,  bila  citra  yang  dinilai  memiliki batas-batasan yang kurang jelas dan sulit untuk dibaca. Nilai 2 dengan  arti  “cukup  jelas”,  bila  citra  yang  dinilai  antar  organ memiliki  batas-batasan  tidak  cukup  jelas  tetapi  masih  bisa dilihat Nilai 3 dengan arti “jelas”, bila citra yang dinilai antar organ  memiliki  batasan-batasan  yang  tegas,  jelas,  terang  dan mudah  dilihat.  Citra  anatomi  yang  dinilai  meliputi  kejelasan organ  pada  daerah Serviks , Uterus , Vagina,  Bladder,  Rectum dan Kelainan
Hasil  data  yang  diperoleh  dari  penilaian  pada  kuisioner yang  telah  dikumpulkan  dari  penilaian  Responden  diuji dengan  statistik Cohen’s  Kappa untuk  mengetahui  tingkat kesepakatan dari penilaian ketiga responden. Menurut Altman (1991),  nilai  koefisien  kappa  <  0,2  menunjukkan  tingkat kesepakatan  buruk,  nilai  koefisien  kappa  antara  0,21  hingga 0,40 menunjukkan tingkat kesepakatan kurang, nilai koefisien kapaa  antara  0,41  hingga  0,60  menunjukkan  tingkat kesepakatan  sedang, nilai  koefisien  kappa antara  0,61 hingga 0,80 menunjukkan tingkat kesepakatan baik dan niai koefisien cohen’s  kappa antara  0,81  hingga  1  menunjukkan  tingkat kesepakatan  sangat  baik.  Selanjutnya  di  uji  menggunakan Friedman  Test karena  data  berupa  ordinal  dan  lebih dari  dua sampel.
Untuk  menentukan  mana  yang  lebih  optimal  dalam menghasilkan  informasi  citra  anatomi  MRI pelvis wanita diperoleh  dari nilai mean  rank pada hasil  uji friedman .  Nilai mean rank tertinggi yang dihasilkan merupakan sekuens yang lebih optimal.

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian  ini  dilakukan  pada  6  pasien  MRI Pelvis wanita  dengan  klinis  kanker  serviks  dengan  menggunakan pesawat  MRI  Multiva  Philips  1,5  Tesla.  Ditribusi  sampel berdasarkan  stadium  seperti  pada  tabel  1.  Distribusi  sampel berdasarkan berat badan pada tabel 3.
Tabel 1. Distribui sampel berdasar stadium Stadium N (Jumlah) Persentase (%) II B 3 70  % III A 1 10  % III B 1 10 % IV A 1 10 % Jumlah 6 100 % Tabel 2. Distribusi Sampel berdasarkan berat badan Berat Badan N (Jumlah) Persentase (%) 40-50 kg 2 20  % 50-60 kg 3 70  % 60-70 kg 1 10   % Jumlah 6 100 %
Sampel  dilakukan  scanning  dengan  variasi  SPAIR Strong ,  SPAIR medium dan  SPAIR Wea k.  Setelah memperoleh  hasil  citra  MRI  pelvis  ,  kemudian  disimpan dalam  DVD  dengan  format  DICOM  yang  akan  ditampilkan pada  layar  monitor  untuk  dianalisis  oleh  responden.  Analisis dilakukan  berdasarkan  pengamatan  pada  anatomi  anatomi uterus,  cerviks,  vagina,  bladder,  rectum  dan  kelainan . Penialaian  dengan  memberikan  skor  yang  terdiri  dari  skor  3 untuk penilaian baik, skor 2 untuk penilaian cukup dan skor 1 untuk kurang.
Data  yang  diperoleh  dari  hasil  kuisioner  dianalisa terlebih  dahulu  tingkat  kesepakatan  antar  ketiga  responden dengan  menggunakan  uji  Cohen’s  Kappa.  Diharapkan  antar responden  mempunyai  tingkat  kepakatan  yang  sama. Berdasarkan hasil uji Cohens Kappa dapat dilihat bahwa hasil value cohens’  kappa pada  ketiga  responden  adalah  0,866, 0,801 dan 0,799.
Gambar 1. Hasil Citra MRI pelvis variasi SPAIR Strong (A), SPAIR Medium (B) dan SPAIR Weak (C)
Selanjutnya  di  uji  menggunakan Friedman  Test karena data  berupa  ordinal  dan  lebih  dari  dua  sampel.  Uji  ini digunakan  untuk  mengetahui  perbedaan  mean  lebih  dari  dua kelompok  sampel  yang  berpasangan.  Hasil  uji  friedman terhadap kejelasan informasi citra anatomi secara keseluruhan dapat  dilihat  pada  tabel  3.  Hasil  uji  friedman masing-masing kriteria anatomi dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel  3.  Hasil  Uji Friedman Perbedaan  Informasi  Citra  Anatomi pada  Pemeriksaan  MRI  Pelvis  Variasi  SPAIR Strong , SPAIR Medium dan SPAIR Weak Sekuen p - value Keterangan SPAIR Strong 0,003 SPAIR Medium Ada Beda SPAIR Weak Tabel 4. Uji Beda Fiedman per kriteria anatomi No. Anatomi p-value Keterangan 1. Uterus 0,008 Ada Beda 2. Cervix 0,023 Ada Beda 3. Vagina 0,010 Ada Beda 4. Bladder 0,015 Ada Beda 5. Rectum 0,007 Ada Beda 6. Kelainan 0,005 Ada Beda
Secara  keseluruhan  maupun  per  kriteria  anatomi,  uji beda friedman terhadap kejelasan informasi citra anatomi pada Pemeriksaan  MRI  Pelvis  Variasi  SPAIR Strong ,  SPAIR Medium dan  SPAIR Weak diperoleh p-value <0,05  yang artinya ada perbedaan signifikan pada informasi citra anatomi MRI pelvis sekuen T1 Weighted potongan sagital pada kasus kanker serviks dengan variasi SPAIR.
Untuk  mengetahui  sekuens  yang  lebih  optimal  secara keseluruhan  dianalisis  dengan  melihat  nilai mean  rank tertinggi seperti pada tabel 5. Untuk mengetahui sekuens yang lebih optimal pada masing-masing anatomi dapat dilihat pada tabel 7.
Tabel  5.  Hasil  Mean  Rank  Uji Friedman Informasi  Citra  Anatomi pada  Pemeriksaan  MRI  Pelvis  Variasi  SPAIR Strong , SPAIR Medium dan SPAIR Weak Kriteria Teknik Mean Rank Anatomi SPAIR Strong 1.92 SPAIR Medium 1.08 SPAIR Weak 3.00
Berdasarkan  hasil  mean  rank  pada  uji Friedman menunjukkan bahwa sekuen SPAIR weak memiliki nilai mean rank  yang  paling  tinggi  untuk  keseluruhan  kriteria  anatomi, diikuti  sekuen  SPAIR Strong dan  ter  rendah  sekuen  SPAIR Medium .
Perbedaan  Informasi  Citra  Anatomi  MRI  pelvis  sekuens T1  weighted  potongan  sagital  pada  kasus  kanker  serviks dengan  variasi  Supression  Level  Spectral  Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR ) Berdasarkan  hasil  uji  statistik Friedman informasi  citra anatomi  MRI  pelvis  dengan  variasi  suppresion  level  SPAIR tampak ada perbedaan yang signifikan dengan p value = 0,003 (p<0,05).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  Ho  ditolak  dan  Ha diterima  yang  berarti  ada  perbedaan  informasi  citra  anatomi MRI pelvis sekuens T1 weighted potongan sagital pada kasus kanker  serviks  dengan  variasi  Supression  Level  Spectral Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR).
Menurut  penulis  perbedaan  tersebut  disebabkan  karena variasi  SPAIR  pada  penelitian  ini  menghasilkan  citra  yang
A B C
berbeda  yang  berimbas  pada  kejelasan  citra  dalam menampakkan  informasi  anatomi.  Hal  ini  terjadi  karena variasi    SPAIR  bila  dirubah  dari  SPAIR strong ke  SPAIR medium dan SPAIR weak parameter TR secara otomatis akan berubah.  TR  akan  menentukan  banyak  sedikitnya  relaksasi yang  terjadi  antara  aplikasi  pulsa  yang  satu  dengan  aplikasi pulsa  berikutnya  dan  waktu  relaksasi  T1  yang  akan  terjadi (Westbrook, 2000)
Menurut Del  Grande  et  al (2014), spectral  adiabatic infersion  recovery (SPAIR)  merupakan  teknik  penekanan lemak (inversi), menggunakan pulsa 180 0 yang magnetisasinya  berputar  secara  longitudinal  dan  transversal. Saat  T1 recovery dilemak,  jaringan  yang  lain  tidak mempunyai waktu untuk recovery sehingga akan lebih selektif terhadap  lemak.  Keunggulan  SPAIR  yaitu  pada  pemeriksaan SPAIR  menggunakan  RF  pulsa  untuk  memisahkan  lemak dengan  air  melalui dephasing yang  menyebabkan  gambaran lebih enhance dengan delay.
Berdasarkan hasil penelitian yang menggunakan metode statistik  terdapat  perbedaan  informasi  citra  anatomi  yang dihasilkan  pada  pemeriksaan  MRI  Pelvis  potongan  sagital  , pada  hasil  skoring  responden  terhadap  penilaian  informasi citra  anatomi  tersebut  menyatakan  yang  menempati  urutan pertama yaitu pada variasi SPAIR Weak dengan nilai skoring 101, disusul urutan kedua pada variasi SPAIR Strong dengan nilai  skoring  75  dan  urutan  terakhir  variasi  SPAIR Medium dengan nilai skoring 62.
Hasil  penilaian  informasi  citra  anatomi  yang  lebih  baik pada  MRI  pelvis  sekuens  T1  weighted  potongan  sagital pada kasus kanker serviks dengan variasi Supression Level Spectral Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR)
Hasil penilaian informasi citra anatomi yang lebih baik pada  MRI  pelvis  sekuens  T1  weighted potongan  sagital  pada kasus kanker serviks dengan variasi supression level Spectral Adiabatic  Inversion  Recovery  (SPAIR)  menunjukkan  bahwa sekuen SPAIR weak memiliki nilai mean rank tertinggi untuk keseluruhan kriteria anatomi dengan nilai 3,00, diikuti sekuen SPAIR Strong dengan  nilai  1,92,  dan  ter  rendah  sekuen SPAIR Medium dengan nilai 1,08.
Penggunaan sekuen T1 fat sat SPAIR lebih tepat untuk menekan  lemak  sehingga  gambaran  terlihat  enhance  karena memisahkan  air  dengan  lemak  dan  dapat  menghasilkan informasi  citra  anatomi  pada  pemeriksaan  MRI  pelvis  lebih baik  jika  dilihat  dari  mean  rank.  Hal  ini  disebabkan  karena teknik  penekanan lemak  SPAIR  merupakan  salah  satu  teknik yang  kuat  untuk menekan  lemak. Teknik ini  ditandai  dengan sifat sensitivitas rendah terhadap inhomogenitas pulsa RF, dan hanya  spin  lemak  yang  ditekan  /  inversi.  Metode  SPAIR menggunakan  pulsa  IR  yang  selektif  untuk  membalikan  spin lemak dalam volume yang dianalisis. Setelah pemberian pulsa adiabatic.  Hal  ini  seperti  prinsi  penggunaan Inversion Recovery (IR)  menentukan  seberapa  besar  supressi  lemak terhadap organ maka akan berpengaruh terhadap hasil citra.
Menurut  westbrook  dan  Chaterine  (1998)  waktu pencitraan  ( scan  time )  adalah  waktu  yang  diperlukan  untuk menyelesaikan  akuisisi  data.  Salah  satu  faktor  yang mempengaruhi  waktu  pencitraan  adalah Time  Repetetition (TR).  Nilai  TR  akan  mempengaruhi  kontras  gambaran  T1, semakin tinggi nilai TR, waktu untuk relaxation semakin lama namun sinyal yang dihasikan dan scan time akan meningkat. Berdasarkan  hasil  uji  statistik  untuk  pemeriksaan  MRI Pelvis  dengan  menggunakan  variasi  SPAIR,  didapatkan hasil penilaian tertinggi pada variasi SPAIR Weak . Menurut penulis citra  yang  didapatkan  dari  variasi  SPAIR Weak dapat menampakkan dengn baik struktur anatomi organ pelvis pada wanita  secara  jelas  karena  SPAIR Weak membutuhkan scan time lebih  lama  sehingga  akuisisi  data  lebih  banyak  maka gambaran yang diperoleh menjadi lebih informatif.
Dapat disimpulkan bahwa variasi SPAIR yang paling baik  dalam  menampakkan  informasi  anatomi  MRI  Pelvis adalah pada variasi SPAIR Weak.

## Simpulan
Didapatkan  nilai  signifikansi  dengan  p  value  =  0,003 (p<0,05)  yang  artinya  terdapat  perbedaan  informasi  citra anatomi  MRI  pelvis  sekuens  T1  weighted  potongan  sagital pada  kasus  kanker  serviks  dengan  variasi Suppresion  Level Spectral Adiabatic Inversion Recovery (SPAIR).
Informasi citra anatomi yang lebih baik pada MRI pelvis sekuens  T1  weighted  potongan  sagital  pada  kasus  kanker serviks  dengan  variasi Supression  Level  Spectral  Adiabatic Inversion Revovery (SPAIR) yang paling optimal yaitu SPAIR Weak dengan nilai mean rank 3,00

## Daftar Pustaka
Bitar, Richard, General Leung, Richard Perng, Sameh Tadros, Alan  R.  Moody,  Josee  Sarrazin,  Caitlin  McGregor, Monique  Christakis,  Sean  Symons,  Andrew  Nelson dan Timothy P. Roberts. 2006. MR Pulse Sequences : What Every Radiologist Wants to Know but Is Afraid to Ask. RSNA Volume 26 : Number 2
Bontrager,  Kenneth  L.  2001. Textbook  of  Radiographic Positioning and Related Anatomy . USA : Mosby Inc. Bushong,  Steward  C.  2001. Radiologic  Science  for Technologist  Physic,  Biology  and  Protection,  Fouth Edition, The CV Mosby Company, Washington. Camisao, C.C,Brenna, S.M.F., Lombardelli, K. V.P., Djahjah,
M.  C.  R.,Zeferino,  L.C.  2007.  Magnetic  resonance Imaging  in  the  Staging  of  Cervical  Cancer.  Radiol Bras;40(3):207-215
Cola,  Trench,  2017, Bagaikan  Bahaya  Banyak  Wanita,
Penjelasan Mengenai Kanker Serviks . http://www.kunointer.com/healthy/bagaikan-bahaya- banyak-wanita-penjelasan-mengenai-kanker-serviks/
Diananda, 2009, Mengenal Seluk Beluk Kanker , Yogyakarta : Katahati Fritsch, Helga. 2004. Clinical Anatomy of The Female Pelvis. Austria : Medical University of Innsbruck.

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA, ISSN 2620-9950
Goncalves, S.I. 2011. Methods for Fat Supression . University Hospital Coimbra Grande Del, Filippo. 2014. Fat-supresssion Techniques for 3- T  MR  Imaging  of  the  Musculoskeletal  System . http://familydoctor.or/familydoctor/en/diseases- conditions/
I  Nyoman  Gede  B.  Peran  MRI  dalam  Diagnotik  Kanker Serviks. http://peran-MRI-dalam-diagnostik-kanker- serviks/
Hornak,  J.,  2004.  The  Basic  of  MRI, http://www.csulb.edu/- cwallis/482/fmri/
Moeller, Torsten B, Emil Reif. 2007. Pocket Atlas of Sectional Anatomy CT and MRI Volume 2 : Thorax, Abdomen, and Pelvis. New York : Thieme. Moeller,  Torsten  B,  M.D.  2003. MRI  Parameters  and Positioning. New York : Thieme. Mulyono Notosiswoyo, Suswati, 2004. Pemanfaatan Magnetic  Resonance  imaging  (MRI)  SEBAGAI SARANA  DIAGNOSA  PASIEN .  Media  Litbang Kesehatan Volume XIV Nomor 3 Nessaiver,  M.  1996. All  you  really  need  to  know  how  about MRI  physic. Maryland  :  University  of  Maryland Medical Center. Notoatmojo,  S.  2002. Metodologi  Penelitian  Kesehatan . Jakarta : Rineka Cipta Notoatmojo,  S.  2010. Metodologi  Penelitian  Kesehatan . Jakarta : Rineka Cipta Pedoman  Penulisan  Skripsi.  2018.  Semarang.  Poltekkes Kemenkes Semarang Pearce,  Evelyn  C.  2009. Anatomi  dan  Fisiologi  untuk Paramedis. Cetakan ke Tiga Puluh Tiga. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama Philips, 2011. Manual Book of MRI . Ribeiro  M.  Margarida,  et.al,  2013. STIR,  SPIR  and  SPAIR techniques  in  magnetic  resonance .  J.  Biomedical Science and Engineering, http://www.scirp.org Robbins, Stanley L. 1994. Pathologie Basic of Disease. Edisi Lima. USA Roosita K. 2014. Anatomi Rangka . Bogor Tata Sutabri. 2005. Sisyem Informasi Manajemen . Yogyakarta Westbrook, Chaterine, 2002. Hand of MRI Technique, second Edition. London: Blackwell Science Westbrook, Chaterine, Kaut, Carolyne and John Talbot. 2011.
MRI  In  Practice .  Fourth  edition,  Blackwell  Science Ltd, United Kingdom. Westbrook,  Chaterine.  1998. Handbook  of  MRI  Technique ., Blackwell Science Ltd, United Kingdom. Woodward,  Peggy.  2001. MRI  for  Technologists. Second Edition. USA : The Mc Graw Hill Companies. Wuu,  Jing.  2012. The  Application  of  Fat-Suppression  MR Pulse  Sequence  in  the  Diagnosis  of  Bone-Joint Disease. http://dx.doi.org/10.4236/ijmpcero.2012.13012 . Diakses tanggal 19 januari 2018, 15.20 Wijaya., 2010, Pembunuh Ganas itu Bernama Kanker Serviks . Yogyakarta : Niaga Swadaya.