## JIUBJ

## Reduksi Waktu Tunggu di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit

## A. Heri Iswanto
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Correspondence email: h.iswanto@upnvj.ac.id
Abstrak. Waktu tunggu  pelayanan  menentukan  efisiensi dan  kualitas  pelayanan  rumah sakit. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk menentukan durasi waktu tunggu pelayanan pasien yang dinilai menggunakan sistem Malcolm Baldridge di sektor kesehatan dan faktor  lain  yang  relevan  kepemimpinan,  rencana  strategis,  focus  pada  pelanggan,  pengukuran,  analisa  dan  manajemen pengetahuan.  Metode  survei  digunakan  dalam  penelitian  ini,  dilengkapi  dan  diperkaya  dengan  analisis  kritis.  Kumpulan  detail tentang  pemantauan,  penghitungan,  dan  pendaftaran  pasien.  Pengumpulam  data  kuantitatif  secara  detail  tentang  pemantauan, penghitungan,  dan  pendaftaran  pasien.  Dokumen  yang  sesuai  diperoleh  melalui  penelitian  ekstensif  dan  penyelidikan  dokumen terkait.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  rata-rata  waktu  tunggu  pasien  adalah  66,58  menit  per  pasien,  melebihi  rata-rata waktu kerja 60 menit sesuai SPM Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kata Kunci : Malcolm Baldrige; waktu tunggu rawat jalan; unit rawat jalan
Abstract. Waiting time for medical services determines the efficiency and quality of client hospital services. The aim of this study was to determine the average length of outpatient waiting time using the Malcolm Baldridge system in the health sector and other relevant  factors  including  leadership,  strategic  planning,  customer  focus,  measurement,  analysis  and  knowledge  management. The survey method used in the definition was completed and enriched. with critical analysis. Collecting detailed quantitative data on  patient  monitoring,  counting  and  registration.  Appropriate  documents  were  obtained  through  extensive  research  and investigation of related documents. Research finding the average waiting time for patients is 66.58 minutes per patient, exceeding the average working time of 60 minutes According to the Ministry of Health of the Republic of Indonesia,
Keywords: Malcolm Baldrige; out patient waiting time; out patient department.

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  diselenggarakan  untuk  memberikan pelayanan  kesehatan  dalam  operasionalnya  sehari-hari karena jumlah fasilitas dan jumlah tenaga kesehatan dan pasien  tidak  dapat  diprediksi.  Cara  ini  adalah  untuk menentukan bagaimana pasien akan dilayani dan berapa lama  waktu  tunggunya.  Menurut  Keputusan  mentri kesehatan  Indonesia  Nomor  129/Menkes/SK/II/2008 waktu  tunggu  seringkali  menjadi  salah  satu  aspek terpenting  dalam  kunjungan  pasien,  terlepas  saat  ingin berkonsultasi  dengan  dokter  umum  maupun  spesialis. Waktu  tunggu  merupakan  faktor  penting  yang mempengaruhi  kepuasan  pasien  terhadap  layanan medisnya  (Yadav,  2017).  Biasanya  lama  waktunya  dari pasien  menunggu  adalah  sekitar  60  menitan,  rata-rata lama  konsultasi  dengan  dokter  adalah  40  menit.  Waktu tunggu berlangsung mulai dari beberapa menit serta 32% menghabiskan waktu tunggunya diatas 1 jam. Hal inilah yang  menjadi  salah  satu  penyebab  utama  menurun kepuasan  pasiennya  ketika  dirawat  jalan  pada  rumah sakit,  dimana  pasien  seringkali  harus  menunggu  lama. Durasi  waktu  tunggu  konsultasi  dokter,  rata-rata  40 menit,  33%  pasien  menunggu  30  hingga  60  menit.  Dan 32% pasien menunggu lebih dari satu jam. Pasien sering menunggu  lama  yang  mengakibatkan  hambatan  untuk mengakses  layanan  kesehatan,  dan  menunggu  lama hanya  akan  membuat  frustrasi  pasien  dan  staf  medis (Pandit,  Varma  and  Pandit  2016).  Waktu  tunggu pelayanan  rumah  sakit  di  seluruh  dunia  sangat  berbeda
tergantung  pada  keragaman  pasien,  jumlah  staf  medis, dan  respons  mereka  terhadap  penyelesaian  masalah menunggu.
Berdasarkan  data  yang  disajikan  pada  latar belakang  diatas,  terlihat  lama  waktu  tunggu  pasien ataupun lama waktu tunggu rawat jalannya untuk empat klinik  dokter  spesialis  4  besar  yang  mencakup:  klinik spesialis  obsgyn,  klinik  internist  (spesialis  penyakit dalam), klinik spesialis anak serta  klinik spesialis bedah di  Unit  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit  Ali  Sibroh  Malisi menggambarkan  dimana  lama  pasien  rawat  jalannya menunggu sudah lebih dari standarnya ialah lebih dari 1 jam.

## Tinjauan Pustaka
Pencarian  referensi-referensi  yang  bersangkutan dengan tema sistem yang sedang dibuat perlu dilakukan agar mempermudah dalam proses perancangan. Referensi-referensi digunakan dapat diperoleh dari buku, artikel, jurnal, maupun dari sumber lainnya. Data mining adalah  salah  satu  ilmu  komputer  yang  sering  digunakan untuk  pengolahan  data  untuk  memberikan  pola  atau hubungan  tertentu  sehingga  dihasilkan  informasi  yang bermanfaat  bagi  penggunanya, Data  Mining seringkali dikaitkan dengan machine learning , Artificial Intelligent , dan Statistic . Data  mining adalah  proses  yang menggunakan  teknik  statistik,  matematika,  kecerdasan buatan,  dan  mesin  learning  untuk  mengekstraksi  dan mengidentifikasi  informasi  yang  bermanfaat  dan
pengetahuan  yang  terkait  berbagai  database  besar. Data mining adalah  kegiatan  menemukan  pola  yang  menarik dari data dalam jumlah besar, data dapat disimpan dalam database,  data  warehouse ,  atau  penyimpanan  informasi lainnya. Data mining berkaitan dengan bidang ilmu-ilmu lain, seperti database system, data warehousing , statistik, machine  learning,  information  retrieval ,  dan  komputasi tingkat  tinggi.  Selain  itu,  data  mining  didukung  oleh ilmu  lain  seperti neural  network ,  pengenalan  pola, spatial data analysis , image database, signal processing. Association  Rule merupakan  suatu  metode  yang digunakan  untuk  menentukan  pola  frekuensi  antaritem muncul pada pembelian konsumen transaksi yang sering dibeli  secara  bersamaan  itu  terjadi.  Dalam association rul e  memiliki  2  tahapan  dasar  untuk  menganalisa asosiasi sebagai berikut.
Minimum support adalah parameter yang digunakan  dalam  menentukan  pola  dalam  data  mining untuk  menentukan  statistik  dari  pola-pola  yang signifikan.  Sedangkan  confidence  adalah  suatu  ukuran yang  menunjukkan  hubungan  antar  dua  item  secara conditional  (berdasarkan  suatu  kondisi  tertentu). Algoritma  FP-GROWTH adalah  salah  satu  algoritma yang digunakan untuk menentukan frequent itemset atau data  yang  sering  muncul  dalam  sekelompok  data. FP- GROWTH sendiri  merupakan  perkembangan  dari algoritma  apriori,  yang  memiliki  perbedaan  dalam melakukan  pemindaian  database.  Pada  algoritma FP- GROWTH proses  pemindaian  database  hanya  dilakukan satu  atau  dua  kali.  Sedangkan  Organisasi  dapat menggunakan  sejumlah  teori  metodologis  bagi  sistem perbaikannya.
Metodologis  yang  dipakai  sesuai  kepada  keadaan yang  berlangsung  di  suatu  lembaga.  Ketiga  metodologi dasar  yang  sudah  diketahui  serta  dipakai  dalam  proses memperbaiki  kualitasnya  diantaranya SixSigma,  Lean thinking serta Theory  of  constraints (Nave  2002). Metodologi  ini  dipilih  untuk  memperbaiki  sistem  yang bergantung  kepada  tiap-tiap  budaya  organisasinya.  Jika value  organisasi  analytical  studies  serta  terkaitan  pada salah  satu  datanya,  bagannya  serta  analisisnnya,  maka dalam  Six  Sigma  menjadi  program  yang  paling  baik. Jika  values  pada  suatu  organisasinya  ialah  merubah visualnya  serta  waktunya,  sehingga  lean  thinkinglah yang  berkemungkinkan  bisa  dipakai.  Serta  bila  salah satu  values  organisasinya  ialah  pendekatan  sistem  yang untuk  semua  partisipannya  tak  diperlukan  serta  bila valuenya  ialah  memisahkan  diantara  pekerjanya  serta manajemennya,  metodenya  yang  paling  baik  ialah Theory of Constrain (Nave 2002). Pelayanan kesehatannya menjadi pelayanan yang memakai sejumlah  proses  dimana  rata-ratanya  ialah  waste. Metodenya  dalam  memperbaiki  prosesnya  yang  sesuai
dalam  menghindari  wastenya  pada  pelayanan  medis ialah  Lean  thinking  (White,  et  al.  2012).  Lean  thinking ialah  salah  satu  model  filosofis  yang  memiliki  fokus pengurangan  waste  ataupun  bagian  non-value  added daripada  salah  satu  prosesnya  maka  konsumennya memperoleh value yang lebih tinggi (Chan, et al. 2014). Lean  pun  mengartikan  hal  tersebut  menjadi  metodologi manajemen serta budaya organisasi yang memiliki fokus kepada  proses  perbaikannya  bertujuan  penciptaan prosesnya  yang  terefisien,  terefektif  serta  bersifat  error- free (Swart, 2015). Dalam pandangan Lawal (2020) lean menjadi  salah  satu  filosofis  operasional  serta  metode yang  memberikan  bantuan  dalam  mengeluarkan  value maksimumnya  bagi  pasien  dimana  terjadi  pengurangan waste khususnya bagi komponen waiting. Disamping itu, Toussaint  serta  Berry  (2013),  menyatakan  pengertian lean  untuk  sisi  pelayanan  medis  menjadi  salah  satu komitmen  budaya  organisasinya  agar  bisa  memberikan penerapan  metode  ilmiahnya  di  waktu  mendesain performing,  serta  memperbaiki  pekerjaannya  secara kontinui yang disuguhkan dari salah satu timnya dimana akhirnya  mengeluarkan  valuenya  yang  terbaik  bagi pasiennya serta stakeholder yang lain.
Di  permulaannya  lean  menjadi  metode  yang dilakukan  pengembangan  dari  Toyota  di  waktu perusahaannya  tersebut  terjadi  keadaan  finansial  yang mencemaskan serta target pasar Jepang yang turun untuk perdagangan  mobil.  Keadaan  tersebut  memberikan paksaan kepada Toyota supaya memiliki kreatifitas serta berinovasi  dalam  membuat  perbaikan  produktivitasnya serta  pengurangan  untuk  pembiayaan.  Kesuksesannya yang  menerapkan  metode  lean  dari  Toyota  diawalnya sejumlah  hal  diikutkan  bagi  perusahaannya  yang  lain yang mencakup kepada pergerakan untuk sisi otomotifnya.  Namun  sebab  masing-masing  model perusahaannya  yang  mencakup  rumah  sakit  pun difokuskan  padaalur,  kepuasan  pasien  serta  kualitasnya, metode  lean  serta  filosofisnya  terbanyak  digunakandi sejumlah  industrinya  yang  lain  misalnya  bank,  airlines, pemerintah  serta  kesehatan,  utamanya  rumah  sakit (Graban  dan  Toussaint  2018).  Ada  lima  prinsipil daripada  lean  thinking  (McManus,  2012;  Graban  dan Toussaint 2018; Joosten, 2009; Nave, 2002)
Lean  sebenarnya  adalah  model  yang  dilakukan pengembangan  dari  Toyota  di  waktu  industri  sedang menghadapi  krisis  keuangan  dan  penjualan  mobil  di target  pasar  Jepang  melemah.  Dalam  hal  ini,  Toyota perlu  berinovasi  dan  berhemat  untuk  meningkatkan produktivitas  dan  menekan  biaya.  Keberhasilan  Toyota menggunakan  Lean  pada  awalnya  mencakup  sejumlah bidang  lain  di  industri  otomotif.  Lean  dapat  diterapkan pada  semua  sektor,  mencakup  rumah  sakit,  fokus  bagi aliran,  kepuasan  pasien,  kualitas,  serta  filosofis.  Lean sudah  banyak  diterapkan  di  bidang  lain,  seperti perbankan,  penerbangan,  pemerintah,  serta  medis, terutama  rumah  sakitnya  (Graban  dan  Toussaint  2018). Ada  5  prinsipil  berpikir  Lean  (McManus,  2012;  Graban dan  Toussaint  2018;  Joosten,  2009;  Nave,  2002),
diantaranya  sebagai  berikut:  (1)Menentukan  nilai berdasarkan  persepsi  pasien;  (2)  Nilai  setiap  langkah dikonversi  ke  yang  lain  (nilai  tambah)  dengan menambahkan  komponen,  sehingga  menghilangkan pemborosan  yang  berkelanjutan;  (3)  Fokus  pada  proses dan hilangkan penyebab pemborosan; dan (4) Mengurangi  biaya  kerja  setelah  pengujian  atau  layanan lainnya.
Pengembangan, pemantauan tindakan tidak standar,  20-30%  biaya  medis,  termasuk  perawatan tambahan,  K3  di  tempat  kerja,  perselisihan  manajemen, prosedur  yang  rumit  adalah  pemborosan  (McManus, 2012).  Data  menunjukan  bahwa  hanya  31-34%  waktu staf  medis  dihabiskan  dengan  pasien  (McManus,  2012). Terdapat  delapan  jenis  pemborosan  (Graban  dan Toussaint 2018). Lebih dari 80% waktu yang dihabiskan untuk  perawatan  kesehatan  terbuang  sia-sia  dan  hanya sekitar  20%  tidak  terbuang  sia-sia  (McManus,  2012). Terdapat  3  lajur  sekunder  dan  2  lajur  utama  yang  boleh membantu  melancarkan  beberapa  lajur.  Kerja  biasa kurang  efektif  dapat  diperbaiki  dengan  Heizunka  dan Kaizen. Kualitas kerja adalah satu cara untuk menambah baik  program  dan  amalan  hospital  (Graban  dan Toussaint  2018).  Heizunka  ialah  istilah  Jepun  yang bermaksud  "tahap  tekanan  kerja"  atau  keperluan perkhidmatan  yang  memudahkan  proses  kerja  dan pergerakan pesakit pergi dan balik dari hospital (Graban dan  Toussaint  2018).  Kaizen  ialah  satu  lagi  istilah Jepang  yang  dikenal  dengan  "perbaikan  berkelanjutan" (Graban,  2012).  Tanpa  asas  yang  kokoh  untuk diusahakan,  ia  akan  menjadi  tempat  huru-hara  bagi Kaizen,  di  mana  setiap  orang  sentiasa  bereksperimen dengan  cara  baru  yang  tidak  memerlukan  perubahan sistem (Graban dan Toussaint 2018). Banyak masalah di rumah  sakit  yang  menyebabkan  in-efisensi  dan  in- efektifitas.  Terdapat  beberapa  Lean  tools  yang  bisa digunakan untuk menyelesaikan masalah diatas, termasuk  diantaranya;  manajemen  visual,  5S,  dan  VSM (Lawal, 2020).

## METODE
Riset  ini  menganalisa  kualitatifnya  dimana pendekatan  lean  hospital  lewat  penelaahan  dokumen, observasi  serta  wawancara  lewat  case  manajer,  kepala unit  rawat  jalan  serta  staf  serta  departemen  terkait. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mencoba mengontrol  aliran  sistem  di  unit  rawat  jalan.  Penelitian diuji  berdasarkan  aliran  proses  pelayanan.  Penelitian menguji  alur  pelayanan  BPJS  di  RS  ASM  selama  5 bulan.  Pasien  yang  dipantau  adalah  pasien  BPJS  yang terdaftar di klinik terpilih, yang dapat ditemukan di data dan  log  komputer.  Kriteria  inklusi  yang  diamati  adalah pasien  BPJS  yang  mendapatkan  semua  layanan  unit rawat  jalan.  Pada  penelitian  kualitatif,  responden  dipilih berdasarkan  sampel,  yang  juga  digunakan  sebagai judgemental  sampling,  informasi  yang  dipilih  meliputi: (a)  Membuat  transkrip  sebenarnya  dari  pernyataan  ini tersedia  secara  online;  (b)  Menjelaskan  formulir  dan
memberikan  informasi  yang  sesuai;  (c)  Pengumpulan data  berkontribusi  langsung  pada  proses  investigasi;  (d) Memiliki  lebih  banyak  waktu  untuk  meminta  informasi. Pedoman observasi merupakan salah satu bentuk metode mengenai  tata  cara  observasi  untuk  pengobatan  rawat jalan.  Petunjuk  pengamatan  meliputi  observasi  dengan stopwatch,  analisis  nilai  tambah  dan  analisis  non-nilai tambah.  Pedoman  observasinya  tersebut  mencakup lembaran  observasi cycle  time ,  lembaran  analisa  value added  serta  non-value  added,  dimana  memakai  stop watch serta timer

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Upaya  peningkatan  kualitas  layanan  rawat  jalan khususnya  waktu  tunggu  perlu  menjadi  prioritas  utama sebelah  pelayanan  gawat  darurat  (Iswanto,  2019).  Unit rawat jalan diidentifikasi sebagai unit dengan ketidakpuasan  tertinggi  dibandingkan  unit  lainnya  di rumah sakit (Aziati & Hamdan, 2018). Keluhan layanan rawat  jalan  berkaitan  dengan  ketepatan  waktu  (Al- Harajin,  et  al.,  2019).  Penelitian  dimulai  dengan wawancara dengan Direktur RS ASM tentang permasalahan  dalam  sistem  pelayanan  pasien  BPJS  di RS  ASM.  Informasi  tentang  kunjungan  pasien  BPJS  di Rumah  Sakit  ASM.  Dari  hasil  pengumpulan  data  yang bersumber  dari  Data  Sensus  Harian  Rawat  Jalan, diketahui  bahwa  informasi  pasien  BPJS  rawat  jalan RSASM  mengalami  peningkatan  kunjungan  yang  pesat. Masalah kronis pada sistem pelayanan BPJS di RS ASM adalah  sebagian  besar  pasien  BPJS  di  RS  ASM mengeluhkan  waktu  tunggu.  Peneliti  mengembangkan intervensi  rawat  jalan  bagi  pasien  yang  menerima pengobatan  BPJS  sejak  pasien  terdaftar  sampai menerima obat di unit farmasi. Observasinya dikerjakan bagi  30  pasien  di  Poliklinik  lewat  ataupun  tidak  ada bukti  pendukung.  Informasi  tentang  aktivitas  yang menghasilkan  atau  tidak  menghasilkan  nilai  tambah dikumpulkan  dengan  pemetaan  nilai,  yang  berupaya memetakan  proses  dengan  mengamati  seluruh  proses pelaksanaan  operasi  dengan  metode  Lean.  Ini  akan membuat  layanan  lebih  menarik  secara  visual,  lebih mudah untuk memahami dan menunjukkan proses kerja.
Total  durasi  pengobatan  rawat  jalan  tanpa dukungan skrining untuk 5 pasien yang terlihat langsung ialah 260 menit (4 jam dan 20 menit), waktu maksimum ialah 327 menit (5 jam dan 27 menit). Hasil perhitungan menunjukkan bahwa pasien yang tidak menerima nomor antrian  rata-ratanya  menerima  304,2  menit  (5  jam  4 menit). Berdasarkan informasi di atas, dokter mengharapkan intervensi yang sangat berharga. Confirmed  patient  run  mapping  adalah  waktu  setup (rotation  time)  tercepat  saat  pasien  dalam  kendali  2,2 menit,  dan  waktu  maksimal  saat  dokter  memeriksa pasien  adalah  12,6  menit.  Lama  waktu  tunggunya  dari pasien  pada  apotek  adalah  96,2  menit  (1  jam  36  menit) serta  waktu  tunggunya  (1  jam  36  menit),  serta  waktu tunggunya  yang  sangat  pendek  dikala  pasennya menunggu prosesnya di kasir ialah 4, 4 menit.
Pada penelitian ini, ada beberapa pasien yang oleh dokter diberikan pengantar untuk melakukan pemeriksaan  diagnostik  lebih  lanjut.  Setelah  kunjungan dokter, total waktu pelayanan ialah 339 menit (5 jam 39 menit)  serta  maksimal  489  menit  (8  jam  9  menit)  per pasiennya  yang  diteliti.  Rerata  waktu  yang  diperlukan adalah  396  menit  untuk  sampai  ke  dokter  (6  jam  36 menit)  dengan  adanya  nomor  janji  temu  pasien  sampai pasien menemukan obat dan kembali. Selain itu, terlihat bahwa pasien menunggu paling lama ke dokter yaitu 126 menit  (dua  jam  6  menit),  sedangkan  yang  tersingkat adalah  22  menit.  Implementasi  lean  yang  dilakukan  di RS  ASM  mampu  meningkatkan  performa  pelayanan dengan  cara  mempersingkat  waktu  tunggu  pelayanan dan  mengurangi  pemborosan  waktu.  Iswanto  (2019) menyatakan  bahwa  Lean  manajemen  di  rumah  sakit merupakan  langkah  perbaikan  efisiensi  pelayanan  yang tebukti lebih baik dibandingkan Total Quality Management  (TQM)  dan  pendekatan  Plan  Do,  Check dan  Action  atau  PDCA  (Iswanto,  2019). Reduksi  waktu tunggu  tidak  saja  memberikan  manfaat  bagi  pelanggan dan  keluarganya,  namun  juga  bagi  tenaga  kesehatan (medis,  paramedis  dan  non  medis)  dan  juga  pihak manajemen  rumah  sakit.  Upaya  reduksi  waktu  tunggu mencegah  penundaan  pelayanan  dan  pengobatan  pasien dan  menghindari  dampak  pengobatan  yang  buruk  yang memperparah  kondisi  dan  membahayakan  keselamatan pasien (Malik & Belwal, 2015). Upaya perbaikan waktu tunggu berdampak kepada reduksi biaya pelayanan pada pasien.  Hal  ini  karena  karena  menunggu  lama meningkatnya  biaya  langsung  medis  dan  biaya  non medis (Mehandiratta, 2011).

## SIMPULAN
Penelitian ini menyimpulkan bahwa implementasi lean  memudahkan  implementasi  aplikasi,  sumber  daya manusia,  dan  infrastruktur  pada  sistem  eksternal merupakan  aspek  yang  terkait  kepada  waktu  tunggunya bagi  layanan  pasien  BPJS.  Saat  memberikan  layanan, staf  harus  menjelaskan  secara  rinci  bagaimana  proses pelayanan  yang  dapat  meningkatkan  kualitas  konseling dan  kenyamanan  pasien.  Petugas  administrasi  harus lebih  sering  mengingatkan  pasien  dan  kerabat  untuk membawa  semua  dokumen  untuk  mengurangi  waktu pendaftaran.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Harajin,  R.S.,  Al-Subaie,  S.A.  and  Elzubair,  A.G., 2019.  The  association  between  waiting  time  and patient  satisfaction  in  outpatient  clinics:  Findings from  a  tertiary  care  hospital  in  Saudi  Arabia.
Journal  of  family  &  community  medicine ,  26(1),
17.
Chan, H.Y., S.M. Lo, L.L.Y. Lee, W.Y.L. Lo, W.C. Yu, Y.F. Wu, S.T. Ho, R.S.D. Yeung, and J.T.S. Chan.
2014.  Lean  techniques  for  the  improvement  of patient's  flow  in  emergency  department. World journal of emergency medicine 5(1), 24.
Graban,  M.  and  Toussaint,  J.,  2018. Lean  hospitals: improving  quality,  patient  safety,  and  employee engagement. Productivity Press. Iswanto,  A.  H.  2019. LEAN  Implementation in  Hospital Department  How  to  Move  From  Good  to  Great Services, New  York,  Routledge  Taylor  &  Francis Group A Productivity Press Book
Joosten,  T.,  Bongers,  I.  and  Janssen,  R.,  2009. Application of lean thinking to health care: issues and observations. International journal for quality in health care , 21(5), 341-347.
Lawal,  O.R.  and  Elegunde,  A.F.,  2020.  Lean Management:  A  Review  of  Literature . Annals  of the University Dunarea de Jos of Galati: Fascicle: I, Economics & Applied Informatics , 26(2).
Malik,  N.  &  Belwal,  O.  K.  2015.  Application  of Queuing  Theory  to  Patient  Satisfaction  at Combined Hospital, Srinagar Garhwal Uttarakhand. International Journal of Science And Research, 5(4),1621-24. McManus,  H.  and Network,  L.A.I.E.,  2012. Application of  lean  to  healthcare  Processes:  A  Complex System Perspective.
Mehandiratta, R. 2011. Applications of Queuing Theory in  Health  Care. International  Journal  of Computing and Business Research, 2(2).
Nave, D. 2002. How to compare six sigma, lean and the theory of constraints. Quality progress, 35(3), 73- 80.
Oon,  F.Y.,  Aziati,  A.H.N.  and  Abu,  A.S.E.,  2021. Business  Excellence,  Leadership  and  Lean:  A Systematic Literature  Review. International Journal of Business and Society , 22(1), 332-345. Pandit, A., E. L. Varma,  and D.A. Pandit. 2016. Impact of  OPD  waiting  time  on  patient  satisfaction  . Int Educ Res Journal 2(8), 86-90.
Swart,  A.D.,  2015.  The  current  understanding  of  lean warehousing  principles  in  a  third  party  logistics provider in South Africa . Dissertation , University of the Witwatersrand, Faculty of Engineering and the  Built  Environment,  School  of  Mechanical, Industrial & Aeronautical Engineering).
Toussaint,  J.S.  and  Berry,  L.L.,  2013,  January.  The promise  of  Lean  in  health  care.  In  Mayo  clinic proceedings, 88(1), 74-82). Elsevier.
White, P.H., M.A. McManus, J.W. McAllister, and W.C.
Cooley. 2012. A primary care quality improvement  approach  to  health  care  transition.
Pediatric Annals 41(5), 98-105.
Yadav,  R.  2017.  Reducing  Waiting  Time  of  Patients  in Outpatient  Services  of  Large  Teaching  Hospital: A Systematic Quality  Approach. IOSR Journal of Dental  and  Medical  Sciences  (IOSR-JDMS) 16(11): 1-7.