Penolakan Hemodialisis Pada Pasien dengan Gagal Ginjal Kronis
Santi Herlina 1 , Fiora Ladesvita 2, Christine Diane 3 1,2,3 Program Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta Email : santiherlina@upnvj.ac.id 1 , fiora.ladesvita@upnvj.ac.id 2 , christine.diane@upnvj.ac.id

## Abstrak
Pendahuluan : Angka Kejadian Gagal Ginjal kronis di  Indonesia  pada  tahun  2013  adalah  2,0  %  permil dan  pada  tahun  2018  meningkat  menjadi  3,8% permil.
Tujuan: Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah menganalisis determinan penolakan tindakan hemodialisis pada pasien Gagal Ginjal Kronis. Metode: Penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif dengan  pendekatan cross  sectional .  Populasi  dalam penelitian  adalah  seluruh  pasien  gagal  ginjal  pada bulan  Agustus  yang  berjumlah  149  orang. Pengambilan  sampel  dengan  total  sampling  sesuai dengan  kriteria  inklusi  yaitu  pasien  yang  menolak hemodialisa sebanyak 10 orang.
Hasil: Hasil  dari  penelitian  dengan  10  pasien  yang menolak  hemodialysis,  6  orang  (60%)  pembiayaan ditanggung  asuransi,  5  orang  (50%)  gagal  ginjal disebabkanoleh  diabetes  mellitus,  6  orang  (60%) pasien  menolak  hemodialisa  memiliki  pola  minum kurang  baik,  6  orang  (60%)  pasien  menolak hemodialisa memiliki kondisi psikologi tidak baik, 5 orang  (50%)  pasien  yang  menolak  hemodialisa memiliki dukungan keluarga yang kurang baik dan 6 orang (60%) memiliki dukungan pelayanan kesehatan yang kurang baik.
Kesimpulan: Mayoritas  penolakan  hemodialisa pada pasien gagal ginjal kronik dipengaruhi oleh pola minum, kondisi psikologis,  dukungan keluarga, dan dukungan pelayanan kesehatan yang kurang baik.Hal ini  dapat  menjadi  pertimbangan  perawat  dan  tim kesehatan lainnya dalam mempersiapkan pasien dan keluarganya agar dapat mengambil keputusan sesuai dengan  kondisi  atau  kebutuhan  pasien  gagal  ginjal kronik.  Pelayanan  kesehatan  dapat  menyediakan layanan  konseling  terkait  pentingnya  dialisis  bagi penderita  gagal  ginjal  kronik  tahap  akhir,  sehingga pasien  memilih  terapi  dialisis  sebagai  terapi penggantian ginjal.
Kata  Kunci  : Gagal  Ginjal  Kronis,  Hemodialisis, Penolakan

## Abstract
Introduction:  The  incidence  rate  of  chronic  kidney failure in Indonesia in 2013 was 2.0% per mil and in 2018 it increased to 3.8% per mil.
Objective: The purpose of this study is to analyze the determinants of rejection of hemodialysis in Chronic Kidney Failure patients.
Method:  This  research  is  a  quantitative  study  with cross sectional approach. The population in the study were all kidney failure patients in August, amounting to  149  people.  Sampling  with  total  sampling  in accordance  with  inclusion  criteria,  there  were  10 patients who refused hemodialysis.
Results: The results of a study with 10 patients who refused  hemodialysis,  6  people  (60%)  covered  by insurance, 5 people (50%) had kidney failure due to diabetes  mellitus,  6  people  (60%)  patients  who refused  hemodialysis  had  poor  drinking  patterns,  6 people (60%) patients who reject hemodialysis have bad  psychological  conditions,  5  people  (50%) patients  who  reject  hemodialysis  have  poor  family support and 6 people (60%) have poor health service support.
Conclusion: The majority of hemodialysis rejection in patients with chronic kidney failure is influenced by  drinking  patterns,  psychological  conditions, family support, and poor health service support. This can  be  a  consideration  of  nurses  and  other  health teams  in  preparing  patients  and  their  families  to make decisions according to conditions or needs of patients with chronic kidney failure. Health services can  provide  counseling  services  related  to  the importance  of  dialysis  for  patients  with  late  stage chronic  kidney  failure,  so  patients  choose  dialysis therapy as kidney replacement therapy.
Keywords:  Chronic  Kidney  Failure,  Hemodialysis, Rejection

## Indonesian Nursing Scientific Journal
Volume 10, Nomer 01, 2020
Published:30/03/20

## Herliana (2020)

## Pendahuluan
Chornic Kidney Disease (CKD) stage V atau penyakit ginjal tahap akhir atau End Stage Renal  Disease (ESRD)  adalah  suatu  kondisi kerusakan ginjal yang dimanifestasikan dengan abnormalitas  struktural  atau  fungsional  ginjal, dengan  penurunan  Laju  Filtrasi  Glomerulus (LFG)  hingga  kurang  dari  15ml/min/1.73m² disertai dengan abnormalitas hasil pemeriksaan laboratorium  darah,  urine  atau  pemeriksaan imaging dan irreversibel . 1
Angka  kejadian  gagal  ginjal  kronis  di Indonesia pada tahun 2013 adalah 2,0 % permil dan pada tahun 2018 meningkat menjadi 3,8% permil. 2 Hal ini membuktikan  bahwa  penyakit ini  semakin  meningkat  disebabkan  oleh beberapa penyakit penyerta sebelumnya diantaranya  adalah  hipertensi  dan  diabetes melitus  yang  merupakan  kasus  tersering  di Indonesia. 3 Diabetes  mellitus  adalah  masalah serius dan menjadi salah satu penyebab utama dan  komplikasi  dari  penyakit  gagal  ginjal kronis. 18 Penderita  dengan  gagal  ginjal  kronis stadium  5  didefinisikan  dengan  individu  yang membutuhkan terapi pengganti ginjal atau renal replacement  therapy (RRT)  yang  meliputi hemodialisis  (HD),  peritoneal  dialisis  atau transplantasi  ginjal  untuk  menyelamatkan hidup. 4
Berdasarkan  data  di  Indonesia  bahwa sepanjang  tahun  2007  sampai  dengan  2016 pasien  yang  menjalani  hemodialisis  tercatat meningkat.  Pada  pasien  aktif  ditahun  2007 sebanyak  1.885  dan  ditahun  2016  menjadi 52.835  pasien.  Pada  pasien  baru  ditahun  2007 sebanyak  4.977  dan  ditahun  2016  menjadi 25.446 pasien. 3 Sedangkan pada data Riskesdas tahun 2018 menunjukkan bahwa proporsi orang Indonesia  yang  pernah  atau  sedang  menjalani cuci  darah  pada  penduduk  ≥15  tahun  adalah 19,3%  dengan  prosentase  tertinggi  adalah diwilayah DKI Jakarta sebesar 38,7%. 2
Tujuan  inisiasi  hemodialisis  adalah mempertahankan  fungsi  nefron  yang  masih baik,  mengurangi  morbiditas,  menurunkan angka
uremia perikarditis, uremia encephalopathy, overload cairan dengan congestive heart failure serta gangguan nutrisi (akibat  anoreksia),  infeksi  serta  komplikasi intra  hemodialisis  sehingga  meningkatkan kualitas kesehatan serta kualitas hidup pasien. 5
Ketepatan
keputusan inisiasi hemodialisis  dan  kualitas  pelayanan  kesehatan sebelum inisiasi hemodialisis menentukan
tingkat morbiditas dan mortalitas pasien. Waktu yang  tepat  untuk  seseorang  dilakukan  edukasi terkait  inisiasi  dialisis  adalah  diawal  pasien memasuki  CKD  stadium  4  (GFR  <30 ml/min/1,73  m²),  seharusnya  pasien  dan anggota  keluarga  pasien  mendapatkan  edukasi terkait  permasalahan  ginjalnya  dan  pemilihan tindakan  terapi  pengganti  ginjal  diantaranya peritoneal dialysis, hemodialisais serta transplantasi  ginjal. 6 Pasien  yang  menjalani inisiasi dialisis tepat waktu mempunyai kualitas hidup  yang  baik  dibandingkan  pasien  yang terlambat  inisiasi.  Usia  harapan  hidup  pasien dapat mencapai lebih dari 75 tahun.
Pentingnya  manajemen  dalam  periode predialisis  yaitu  periode  sebelum  inisiasi dialisis dilakukan untuk memperlambat kemajuan  dari  kerusakan  fungsi  ginjal  serta mencegah berkembangnya komplikasi penyakit yang  akan  memperberat  kondisi  pasien.  Saat fungsi  ginjal  sisa  memburuk  maka  pasien membutuhkan  transisi  untuk  melaksanakan terapi  pengganti  ginjal.  Informasi  yang memadai  sebelum  inisiasi  dialisis  menjadi efektif  pada  kondisi  fisik  pasien  saat  inisiasi dialisis. 7
Dari  80  orang  pasien  gagal  ginjal, sebanyak 32 orang (40%) menunda melakukan inisiasi  hemodialisa  setelah  didiagnosa  gagal ginjal.  Selain  itu,  dari  penelitiannya  diperoleh bahwa  faktor-faktor  yang  mempengaruhi keputusan  inisiasi  hemodialisis  meliputi  usia, jenis  kelamin,  asuransi,  kadar  kreatinin,  LFG serta dukungan pelayanan kesehatan. 14 Penolakan untuk menjalani hemodialisa merupakan  penyebab  utama  kematian  pada pasien  gagal  ginjal,  dimana  dari  497  kasus kematian  pasien  gagal  ginjal,  sebanyak  442 kasus  disebabkan  oleh  penolakan  program hemodialisis. 8 Berdasarkan  hasil  observasi  di RSUD Pasar Minggu pada tahun 2018, 3 dari 5 pasien menolak dilakukan hemodialisis dengan alasan  karena  cemas  dan  takut  meninggal karena  tindakan  tersebut  akan  dilakukan seumur hidupnya walaupun hemodialisis sudah di cover oleh BPJS.
Prognosis  yang  tidak  baik  dari penolakan  terhadap  tindakan  hemodialisayaitu terjadinya  peningkatan  kadar  ureum  kreatinin didalam  tubuh  yang  berpotensi  menyebabkan kematian.  Prevalensi  kematian  pasien  gagal ginjal  akibat  penolakan  tindakan  hemodialisa menurut The United States Renal Data System (USRDS) pada tahun 2012 yaitu pada laki-laki
Penolakan Hemodialisis pada Pasien,,,
sebanyak  52.129  jiwa/tahun,  dan  perempuan sebanyak  40.511  jiwa/tahun. 9 Peran  perawat spesialis   ( advanced   practice    nurse )   adalah sebagai clinician, educator, advocator, counselor,  administrator  dan  researcher . Selain dari clinician, peran perawat pada pasien dengan  inisiasi  hemodialisis  adalah  sebagai researcher  dan  advokator.  Perawat  harus berupaya mendeteksi faktor yang mempengaruhi  penolakan  hemodialisis  pada pasien  gagal  ginjal.  Dengan  begitu,  perawat dapat  menentukan  upaya  yang  tepat  dalam penguatan  motivasi  pasien  gagal  ginjal  kronis untuk segera memutuskan melakukan hemodialisis.

## Metode
Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif  dengan  pendekatan  cross  sectional. Populasi dalam penelitian adalah seluruh pasien gagal  ginjal  pada  bulan  Agustus  di  RSUD Drajat Prawiranegara Kota Serangyang berjumlah  149  orang.  Pengambilan  sampel dengan  total  sampling  sesuai  dengan  kriteria inklusi yaitu pasien yang menolak hemodialisa sebanyak  10  orang.  Variabel  dalam  penelitian ini  yaitu  data  demografi  (jenis  kelamin,  status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, dan penghasilan), dan determinan penolakan hemodialisa (status asuransi, riwayat penyakit, pola  makan,  minum,  kondisi  psikologis, persepsi individu, dukungan keluarga, dukungan  pelayanan  kesehatan).  Instrumen yang  digunakan  adalah  instrumen  penolakan hemodialisa  dan  analisis  data  yang  digunakan adalah analisis faktor. Penelitian ini sudah lolos kaji  etik  yang  dilakukan  oleh  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  UPN  Veteran  Jakarta dengan nomor
ethical approval
B/2110/VII/2019/KEPK.
Hasi l Pada  penelitian  ini  didapatkan  10 responden yang menolak tindakan hemodialisis.  Beberapa  faktor  yang  dapat mempengaruhi  pasien  dalam  memutuskan tindakan  hemodialisis  dapat  dijelaskan  pada tabel dibawah ini.
Tabel  1. Distribusi  frekuensi  karakteristik responden  berdasarkan  jenis  kelamin,  status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, penghasilan (n=10)
Variabel Jumla h Persentas e Jenis Kelamin a. Laki-laki 4 40%
b. Perempuan 6 60% Status Pernikahan a. Menikah b. Janda/duda 8 2 80% 20% Pendidikan a. Tidak sekolah b. SD c. SMA 1 7 2 10% 70% 20% Pekerjaan a. Tidak bekerja/IRT/Pensiuna
n
b. Wiraswasta c. Pegawai swasta 5 4 1 50% 40% 10% Penghasilan a. <Rp.1.500.000/bula n b. Rp. 1.500.000 – Rp. 2.500.000/ bulan c. Rp. 2.500.000 - Rp. 3.500.000/bulan 1 6 3 10% 60% 30%
Berdasarkan  tabel  1  tentang  karakteristik responden  bahwa  mayoritas  responden  adalah perempuan  60%,  menikah  80%,  pendidikan tertinggi  pada  tahap  Sekolah  Dasar  70%,  dan tidak  bekerja  atau  ibu  rumah  tanggan  atau pensinan  50%,  serta  penghasilan  rata  rata adalah Rp. 1500.000 sampai dengan 2.500.000 perbulan.
Tabel  2. Distribusi  Frekuensi  Determinan Penolakan Tindakan Hemodialisis Berdasarkan Status  Asuransi,  Riwayat  Penyakit,  Pola Makan,  Pola  Minum,  Kondisi  Psikologis,
Persepsi Individu, Dukungan Keluarga, Dukungan Pelayanan Kesehatan (n=10) Variabel Jumlah Persentase Status Asuransi a. Tidak b. Ya 4 6 40% 60% Riwayat Penyakit a. Hipetensi b. Diabetes Melitus
c. Batu Ginjal d. Lain-lain 3 5 1 1 30% 50% 10% 10% Pola Makan a. Kurang baik b. Baik 4 6 40% 60% Pola Minum a. Kurang baik b. Baik 6 4 60% 40% Kondisi Psikologis a. Tidak baik b. Baik 6 4 60% 40% Persepsi individu a. Kurang baik b. Baik 3 7 30% 70% Dukungan keluarga
Published:30/03/20
Herliana (2020)
a. Kurang baik b. Baik 5 5 50% 50% Dukungan Pelayanan Kesehatan a. Kurang baik b. Baik 6 4 60% 40%
Berdasarkan  tabel  2  tentang  detereminan penolakan tindakan hemodialisis adalah mayoritas  responden  dijamin  oleh  asuransi sebesar 60%, penyebab riwayat penyakit gagal ginjal  disebabkan  oleh  diabetes  mellitus  50%, Pola makan baik 60%, Pola Minum kurang baik 60%  dan  kondisi  psikologis  tidak  baik  60%, Persepsi  individu  70%  baik,  dukungan  dari keluarga rata rata 50% baik, sedangan dukungn pelayanan kesehatan 60% kurang baik.

## Pembahasan
Hasil  penelitian  menunjukkan  sebagian besar  responden  yang  menolak  hemodialisa berjenis kelamin perempuan sebesar 60%. Hasil penelitian  ini  bertolak  belakang  dengan penelitian  lain  bahwa    dalam  penelitiannya jumlah  pasien  laki-laki  yang  mengalami  gagal ginjal dan menjalani  hemodialisa sebesar 73% lebih banyak dari perempuan 10 . Hasil penelitian dipengaruhi  oleh  faktor  keputusan  dalam menjalani hemodilisa. Perempuan selalu memiliki  pertimbangan  dalam  mengambil keputusan daripada laki-laki. 11
Mayoritas  responden  memiliki  status menikah yaitu sebesar 80% dengan pendidikan tertinggi yaitu pada tahap Sekolah Dasar 70%., Semakin  banyak  tanggungan  dalam  keluarga, semakin  kecil  niat  memelihara  kesehatan. 12 Tingkat pendidikan yang rendah juga mempengaruhi dalam pemeliharaan kesehatan, semakin  tinggi  tingkat  pendidikan  maka semakin tinggi pemeliharaan kesehatan. Responden tidak bekerja atau ibu rumah tangga atau  pensinan  sebesar  50%,  serta  penghasilan rata  rata  adalah  Rp.  1.500.000  sampai  dengan 2.500.000 perbulan.Masyarakat dengan tingkat pendapatan lebih rendah, lebih sering mengalami  sakit  dibanding  dengan  penduduk dengan pendapatan tinggi sehingga pemenuhan kebutuhan  pokok  pangan  lebih  diperhatikan dari pada pemeliharaan kesehatan1. 3
Dari penelitian yang dilakukan, sebanyak  10  responden  melakukan  penolakan terhadap  hemodialisa.  Rata  rata  responden dijamin  oleh  asuransi  sebesar  60%,  namun masih  menolak  untuk  hemodialisa.  Hal  ini dipengaruhi  oleh  fakto-faktor  yaitu  kurangnya dukungan keluarga dan pelayanan kesehatan.
Dari  hasil  penelitian,  faktor  dukungan  dari keluarga  rata  rata  50%  baik,  sedangan dukungan  pelayanan  kesehatan  60%  kurang baik. Berdasarkan hasil penelitian lain, dari 80 orang  pasien  gagal  ginjal,  sebanyak  32  orang (40%) menunda melakukan inisiasi hemodialisa setelah  didiagnosa  gagal  ginjal.  Selain  itu, daripenelitiannya  diperoleh  bahwa  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  keputusan  inisiasi hemodialisis  meliputi  usia,  jenis  kelamin, asuransi, kadar kreatinin, LFG serta dukungan pelayanan kesehatan 14 . Penolakan untuk menjalani  hemodialisa  merupakan  penyebab utama  kematian  pada  pasien  gagal  ginjal, dimana  dari  497  kasus  kematian  pasien  gagal ginjal,  sebanyak  442  kasus  disebabkan  oleh penolakan  program  hemodialisis. 8 Tujuan inisiasi  hemodialisis  adalah  mempertahankan fungsi  nefron  yang  masih  baik,  mengurangi morbiditas, menurunkan angka uremia perikarditis,  uremia  encephalopathy,  overload cairan  dengan congestive  heart  failure serta gangguan  nutrisi  (akibat  anoreksia),  infeksi serta  komplikasi  intra  hemodialisis  sehingga meningkatkan kualitas kesehatan serta kualitas hidup pasien. 5
Ketepatan
keputusan inisiasi hemodialisis  dan  kualitas  pelayanan  kesehatan sebelum  inisiasi  hemodialisis  menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien. Waktu yang  tepat  untuk  seseorang  dilakukan  edukasi terkait  inisiasi  dialisis  adalah  diawal  pasien memasuki  CKD  stadium  4  (GFR  <30 ml/min/1,73  m²),  seharusnya  pasien  dan anggota  keluarga  pasien  mendapatkan  edukasi terkait  permasalahan  ginjalnya  dan  pemilihan tindakan  terapi  pengganti  ginjal  diantaranya peritoneal dialysis, hemodialisais serta transplantasi  ginjal. 6 Pasien  yang  menjalani inisiasi dialisis tepat waktu mempunyai kualitas hidup  yang  baik  dibandingkan  pasien  yang terlambat  inisiasi.  Usia  harapan  hidup  pasien dapat mencapai lebih dari 75 tahun.
Pentingnya  manajemen  dalam  periode predialisis  yaitu  periode  sebelum  inisiasi dialisis dilakukan untuk memperlambat kemajuan  dari  kerusakan  fungsi  ginjal  serta mencegah berkembangnya komplikasi penyakit yang  akan  memperberat  kondisi  pasien.  Saat fungsi  ginjal  sisa  memburuk  maka  pasien membutuhkan  transisi  untuk  melaksanakan terapi  pengganti  ginjal.  Informasi  yang memadai  sebelum  inisiasi  dialisis  menjadi efektif  pada  kondisi  fisik  pasien  saat  inisiasi dialisis. 7
Penolakan Hemodialisis pada Pasien,,,
Faktor-faktor yang mempengaruhi penolakan  dialisis  yaitu  faktor  demografi, penyebab  penyakit  ginjal,  pola  hidup  sehat, kondisi  psikologi,  komorbiditas,  indikator dialisis,  dan  faktor  internal  individu1. 15
Sedangkan menurut penelitian lain, faktor yang mempengaruhi  penolakan  hemodialisa  pasien yaitu  faktor  demografi,  pola  kebiasaan  sehari- hari, dan faktor komorbiditas. 7
Dari  kedua  penelitian  tersebut,  faktor demografi  khususnya  usia  merupakan  faktor utama penyebab penolakan hemodialisa. Pasien dengan  usia  yang  lebih  tua  berhubungan  kuat dengan tingginya penolakan terhadap hemodialisa,  dimana  sebanyak  28,83%  pasien yang  berusia  lebih  dari  70  tahun  menolak tindakan hemodialisa. Pasien yang berusia lebih tua  berpendapat  bahwa  tindakan  hemodialisa tidak akan optimal dalam mengatasi permasalahan  ginjal.  Selain  itu,  sebanyak 26,3%  pasien  berjenis  kelamin  perempuan cenderung menolak tindakan  hemodialisa.  Hal ini  disebabkan  karena  rasa  takut  terhadap tindakan hemodialisa yang akan dijalani. 18

## Kesimpulan
Dari penelitian yang dilakukan, sebanyak 10  responden  melakukan  penolakan  terhadap hemodialisa.  rata  rata  responden  adalah perempuan  dan  sudah  menikah.  pendidikan tertinggi  pada  tahap  Sekolah  Dasar  dan  tidak bekerja  atau  ibu  rumah  tanggan  atau  pensinan serta penghasilan rata rata adalah Rp. 1.500.000 sampai dengan 2.500.000 perbulan.
Rata  rata  responden  dijamin  oleh asuransi namun masih menolak untuk hemodialisa.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh  fakto- faktor yaitu kurangnya dukungan keluarga dan pelayanan  kesehatan.  Dari  hasil  penelitian, Persepsi  individu    baik  terhadap  tindakan hemodialisa,  dukungan  dari  keluarga  rata  rata baik, sedangan sebagian besar kondisi psikologis  pasien  tidak  baik  dan  dukungan pelayanan  kesehatan    kurang  baik.  Kurangnya dukungan dari pelayanan kesehatan, dukungan keluarga,  dan  kondisi  psikologis  pasien  yang tidak baik mempengaruhi pasien untuk menolak tindakan hemodialisa.

## Daftar Pustaka
1. Black, R.A. dan Hawks, J.H.Medical    surgical nursing:        clinical  management  for  positive outcomes.  A.M.  Keene  (Ed):  Saunders Elsevier. 2009.
2. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Hasil Utama Riskesdas. 2018.
3. Indonesian  Renal  Registry.  9 th Report  Of Indonesian  Renal  Registri.  TIM  Indonesian Renal Registry. 2016.
4. Thomas,  Nicola.  Renal  Nursing.  3 rd edition. Philadelphia: Elsevier. 2008.
5. Rosansky,  S.J.,  et  al.  Initiation  of  dialysis  at higher GFRs : is the apparent rising   tide  of early    dialysis    harmful    or    helpful. International    Society    of    Nephrology.  2018.
Available from: http://www.kidney- international.org.
6. National  Kidney  Foundation. KDOQI  clinical practice guideline for hemodialysisi adequacy. Update. Am J Kidney Dis. 2015. 66 (5): 884- 930.
7. Inaguma,  et  al.  Effect  of  an  educational program on the predialysis period for patients with  chronic  renal  failure.  Clin  Exp  Nephrol. 2006. 10:274-278.
8. Findly,  M.D.,  et  al.  Factors  influencing withdrawl  from  dialysis:  a  national  registry study. Nephrol Dial Transplant Journal. 2016. 2041–2048. doi: 10.1093/ndt/gfw074
9. The  United  States  Renal  Data  System (USRDS).  Prevalence  of  reported  CKD  on 2013. Available from http://usrds.org
10. Bohm,  C.,  Stewart,  K.,  Onyskie-Marcus,  J., Esliger,  D.,  Kriellaars,  D.,  &  Rigatto,  C. Effects of intradialytic cycling compared with pedometry  on  physical  function  in  chronic outpatient hemodialysis: a prospective randomized trial. Nephrology, Dialysis,
Transplantation :  Official  Publication  of  the European Dialysis and Transplant Association -  European  Renal  Association,  2014.  29(10),
1947–55. Available from http://doi.org/10.1093/ndt/gfu248 11. Rinawati,  R,  Fardiah,  D.,  &  Kurniadi,  O. Keterlibatan  Perempuan  Dalam  Pengambilan Keputusan  Pada  Perencanaan  Pembangunan. Mimbar . Vol VVIII. No.2 April-Juni 2007:157-177.
12. Ilhamdani,  A.L.  Hubungan  Antara  Status Sosial  Ekonomi  dengan  Pemilihan  Pelayanan
Kesehatan  di  Desa  Karanggeneng  Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali. Skripsi
Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2017. 13. Puluhulawa,  I.  Pengaruh  Faktor  Sosial Ekonomi Terhadap Status Kesehatan
Masyarakat di Kecamatan Palu Selatan. Jurnal Katalogis . Vol 1 No 3, Maret 2013. Hal 15-25. 14. Daryani.  Faktor-faktor  yang    mempengaruhi keputusan  inisiasi  dialisis  pasien  gagal  ginjal tahap  akhir  di  RSUP  Dr.Soeradji.  FIK-UI. 2011.
15. Qazi,  H.A.  et  al.  Factors  influencing  dialysis withdrawal: a scoping review. BMC
Nephrology. 2018. 19:96. Available from:https://doi.org/10.1186/s12882-018- 0894-5
Published:30/03/20
Herliana (2020)
16. Dixon,  J.,  et  al.  Multidisciplinary  CKD    care enhances outcomes atdialysis initiation. Nephrology Nursing Journal, 38, 2. 2011.
17. Seshasai RK, Mitra N, Chaknos CM, Wirtalla C,  Negoianu  D,  Glickman  JD,  et  al.  Factors associated  with  discontinuation  of  home hemodialysis.  Am  J  Kidney  Dis;  2016.
67(4):629–37.
18. Purnama,  Agus,  and  Nonita  Sari.  "Aktivitas Fisik  dan  Hubungannya  dengan  Kejadian Diabetes Mellitus." Window of Health: Jurnal
Kesehatan 2019: 368-381.
19. Gessert CE, Haller IV, Johnson BP. Regional variation  in  care  at  the  end  of  life: discontinuation  of  dialysis.  BMC  Geriatr; 2013. 13:39. Available from: https://doi.org/10. 1186/1471-2318-13-39