## PENELITIAN
Proporsi  Kejadian Awareness selama  Anestesi  Umum  pada Pasien Pediatrik dengan Monitored Anesthesia Care (MAC)
Proportion of Awareness during General Anesthesia in Pediatric Patients with Monitored Anesthesia Care (MAC)
Yunita Widyastuti  * , Fadhilah Zulfa ** , Djayanti Sari *
* Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat,  dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
** Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat,  dan  Keperawatan,  Universitas  Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
 Korespondensi: yunita.widya@ugm.ac.id

## ABSTRACT
Background: Intra-operative  awareness  can  be  occurred  during  anesthesia.  The reported incidence of awareness in adult patient with general anesthesia was 0,1%. In pediatric patients were 2,7%, and 5%. Study of intra-operative awareness in pediatric patient with monitored anesthesia care (MAC) has never been conducted in RSUP Dr. Sardjito.
Objective: To find out the incidence of awareness of pediatric patients with MAC
Methods: Observational study was conducted towards 30 pediatric patients (1-18 years old)  with MAC. Depth of anesthesia was monitored with index of consciousness (IoC) and  pressure,  heart  rate,  sweating,  tears  (PRST)  Score/Evan’s  Score.  The  result  was analyzed and categorized based on age, sex, physical status, procedure indication, and anesthesia’s medication of patients.
Result: Positive awareness in pediatric patients based on IoC score was 63,3%, based on  PRST  score  was  3,33%.  The  explanation  why  the  results  from  IOC  were  high  is because  the  IOC  reading  can  be  misleading  by  nystagmus  occurred  in  patients  using ketamine (15 /30 (50%)).
Conclusion: The  incidence  of  awareness  of  pediatric  patient  with  MAC  in  RSUP  Dr. Sardjito is 3,33%. Prevention of awareness is needed so that awareness will not occur anymore in the future.
Keywords : anesthesia;  index  of  consciousness;  intra-operative  awareness;  monitored anesthesia care (MAC); pediatric

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Selama  anestesi  berlangsung, awareness intraoperatif  dapat  terjadi. Kejadian awareness intraoperatif pada pasien dewasa dengan anestesi umum dilaporkan sebesar 0,1%, sedangkan pada pasien pediatrik sebesar 2,7% dan 5%. Penelitian mengenai awareness intraoperatif pada pasien pediatrik dengan monitored anesthesia care (MAC) belum pernah dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Tujuan: Mengetahui  angka  kejadian awareness selama  anestesi  umum  pada  pasien pediatrik dengan MAC
Metode: Studi observasional dilakukan pada 30 pasien pediatrik (usia 1-18 tahun) yang direncanakan akan dilakukan MAC. Kedalaman anestesi dimonitor dengan menggunakan index of consciousness (IoC) dan skor pressure, heart rate, sweating, tears (PRST)/Skor Evan. Proporsi awareness dianalisis dan dikelompokkan dalam kriteria-kriteria seperti usia, jenis kelamin, status fisik, indikasi tindakan yang dilakukan, serta medikasi yang digunakan untuk anestesi.
Hasil: Pasien  dengan  nilai  IoC  positif awareness sebesar  63,3%,  sedangkan  pasien dengan skor PRST positif awareness sebanyak 3,33%. Penjelasan mengapa hasil dari IoC lebih besar adalah karena nilai pada IoC dapat dipengaruhi oleh nistagmus yang terjadi pada pasien-pasien yang menggunakan ketamin (15/30 (50%)).
Kesimpulan: Kejadian awareness intraoperatif pada pasien pediatrik dengan prosedur MAC  di  RSUP  Dr.  Sardjito  sebanyak  3,33%.  Pencegahan awareness diperlukan  agar awareness tidak terjadi lagi di kemudian hari.
Kata  Kunci: anestesi; awareness intraoperatif; index  of  consciousness;  monitored anesthesia care (MAC); pediatrik

## PENDAHULUAN
Anestesi  merupakan  prosedur  yang dilakukan  untuk  mematikan  rasa,  baik rasa  nyeri,  takut,  dan  rasa  tidak  nyaman yang lain sehingga pasien merasa nyaman serta  menjaga  dan  mempertahankan hidup  pasien  selama  masih  dalam pengaruh obat anestesi. Tindakan anestesi meliputi pemberian tiga komponen untuk mencapai tujuan anestesi yaitu: analgetik, hipnotik,  dan  relaksasi. 1 Akan  tetapi kondisi sedasi tidak selalu terjadi setelah dokter memberikan hipnotik pada pasien. Terkadang,  kesadaran  pasien  masih  ada atau pasien tersadar selama pembedahan Kondisi  ini  dinamakan awareness intraoperatif.
Davidson  mendefinisikan awareness sebagai  ingatan  eksplisit  kejadian- kejadian  yang  terjadi  pada  saat  operasi
dilakukan ketika pasien berada di bawah pengaruh  anestesi. 2 Dampak awareness pada  pasien  dalam  beberapa  penelitian masih  berbeda-beda.  Pasien  yang mengalami awareness mengungkapkan bahwa awareness adalah  pengalaman yang paling buruk di kehidupan mereka. 3 Awareness menjadi  pengalaman  yang membuat trauma pasien yang
mengalaminya  dan  memberikan  dampak psikologis  terhadap  mereka. 4 Bahkan beberapa  pasien  menderita  gejala  yang parah dan menetap seperti post traumatic stress disorder (PTSD) yang memengaruhi aktivitas sehari-hari pasien. 5
Penelitian  tentang  kejadian awareness telah banyak dilakukan oleh pakar-pakar dengan metode yang berbeda-beda. Pada pasien dewasa, kejadian awareness pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pasien  yang  tidak  menggunakan  obat yang  memblok  neuromuskuler  adalah
0,1% yang dievaluasi dengan menggunakan metode interview. 6
Kejadian awareness pada  pelayanan terseier  adalah  0,0065%. 7 Selain  itu, interview yang dilakukan pada pasien di China  menemukan  kejadian awareness adalah 0,6%. 8
Sedasi pada pasien pediatrik juga berbeda dengan sedasi pada pasien dewasa. Sedasi pada  pasien  pediatrik  dilakukan  untuk mengurangi  nyei  dan  kecemasan,  serta memodifikasi  tingkah  lakunya  (contoh: imobilisasi) sehingga
prosedur pembedahan  dapat  dilakukan  sampai selesai. 9 Sementara  itu,  angka  kejadian awareness pada pasien pediatrik
cenderung  lebih  besar  daripada  pasien dewasa.  Pada  tahun  1973,  McKie  dan Thorpe menemukan 5% pasien pediatrik mengalami awareness di  Rumah  Sakit Anak  Royal,  Melbourne. 10 Lopez  et  al mendapatkan  kejadian awareness pada penelitiannya yang menggunakan metode interview mencapai  2,7%. 11 Sedangkan, beberapa  peneliti  lain  melaporkan  tidak ditemukan awareness pada  pasien pediatrik dalam penelitian mereka. 12-14
Evaluasi kejadian awareness pada pasien pediatrik  lebih  sulit  dibandingkan  pada pasien  dewasa.  Hal  ini  dikarenakan keterbatasan  metode  yang  digunakan yang  harus  menyesuaikan  kemampuan kognitif  dan  memori  anak. 2 Oleh  karena itu,  metode  lain  selain interview atau kuisioner direkomendasikan untuk mengevaluasi awareness pada  pasien pediatrik.
Penelitian  ini  mengevaluasi awareness dengan    menggunakan  metode  subjektif dan  objektif.  Metode  objektif  yang digunakan  adalah  dengan  menggunakan
IoC-view monitor, yang menilai kedalaman anestesi berdasarkan
gelombang  otak  (elektroensefalogram), kemudian  diproses  dan  memperlihatkan angka  antara  0-100.  Sedangkan  metode subjektif  yang  digunakan  adalah  dengan indikator klinis, skor p ressure, heart r ate, s weating,
t ears (PRST), yang memberikan  nilai  untuk  perubahan respon  kesadaran  dan  hemodinamik selama operasi.
Monitored anesthesia care (MAC) adalah prosedur anestesi rutin yang dilakukan di RSUP  Dr.  Sardjito,  Yogyakarta  pada pasien  pediatrik.  Beberapa  pasien  dapat mengalami awareness, tetapi  penelitian mengenai  kejadian awareness pada pasien pediatrik belum pernah dilakukan di RSUP Dr Sardjito.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka  kejadian awareness pada  pasien pediatrik dengan MAC.

## METODE
Penelitian ini merupakan studi prospektif observasi cross-sectional yang dilakukan di  RSUP  Dr.  Sardjito.  Sebanyak  31 pasien pediatrik yang akan menjalankan MAC secara konsekutif direkrut sebagai subjek penelitian dan diberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran mengenai  penelitian  ini.  Akan  tetapi  1 pasien  masuk  dalam  kriteria  putus  uji karena  tindakan  yang  terlalu  cepat sehingga  tidak  memungkinkan  untuk pengambilan  data.  Subjek  merupakan laki-laki  dan  perempuan,  berusia  1-18 tahun, dan dengan status fisik ASA  I-II sebelum operasi. Pasien dengan hipotermia,  hipoglikemia, atrofi  korteks serebri,  epilepsi,  dan  iskemi  serebri dalam rekam medis dieksklusi.
IoC-view  monitor menilai  kedalaman anestesi berdasarkan elektroensefalogram (EEG)  dari  tiga  permukaan  elektroda yang  dipasang  di  dahi  pasien.  IoC

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
memproses  beberapa  parameter  yang terekam dan kemudian mengombinasikannya menjadi satu indeks tunggal dengan analisis matematis yang dinamakan dinamika simbolik. 15, 16 Indeks  ini  dimunculkan  dalam  bentuk angka  antara  0-100  dimana  angka  0 mengindikasikan  EEG  iso-elektrik  dan 100  menunjukkan  kesadaran  penuh. Sedasi  yang merupakan tujuan dari MAC ditunjukkan  pada  angka  di  bawah  80.
Sehingga  nilai  yang  lebih  besar  dari  80 menunjukkan terjadinya kondisi awareness pada pasien MAC.
Skor ini pertama kali diperkenalkan oleh Evans dan Davies pada tahun 1984. Skor ini  mengukur  respon  autonom  dari stimulus  bedah  yang  dimunculkan sebagai perubahan hemodinamik (tekanan  darah  sistolik,  denyut  jantung, keringat,  dan  air  mata).  Parameter kontrol  dihitung  sebelum  induksi anestesi. Nilai terendah total skor adalah
0  dan  tertinggi  adalah  9,  dimana  skor lebih  dari  3  menunjukkan  terjadinya kondisi awareness (Tabel 1).
Sebelum MAC dimulai oleh ahli anestesi, indeks  dasar  IoC  dan  skor  PRST  dicatat sebagai  parameter  kontrol.  Pasien disedasi menggunakan obat-obatan anestesi,  kemudian  selama  operasi berlangsung  indeks  IoC  dan  skor  PRST dicatat  secara  kontinu  untuk  mendeteksi awareness. Pasien  dengan awareness dicatat sebagai awareness positif.
Proporsi awareness positif  berdasarkan indeks  IoC,  skor  PRST,  dan  keduanya dianalisis  pada  masing-masing  variabel dengan  menggunakan chi  square, nilai p<0.05  dianggap  bermakna.  Setiap indikator kemudian dikategorisasi berdasarkan  usia,  jenis  kelamin,  status fisik, indikasi tindakan, dan obat anestesi yang digunakan. Tabel 1. Skor PRST Indeks Kondisi Nilai Tekanan darah sistolik < kontrol + 15 0 < kontrol + 30 1 > kontrol + 30 2 Denyut jantung < kontrol + 15 0 < kontrol + 30 1 > kontrol + 30 2 Keringat Tidak ada 0 Kulit lembab 1 Tetesan keringat  terlihat 2 Air mata Tidak ada air mata berlebihan pada mata terbuka 0 Air mata berlebihan pada mata terbuka 1 Air mata mengalir 2

## HASIL
Sebanyak  31  pasien  pediatrik  direkrut sebagai subjek penelitian ini. Satu orang pasien  masuk  dalam  kriteria  putus  uji karena durasi tindakan yang terlalu cepat sehingga  tidak  memungkinkan  untuk dilakukan  pengambilan  data.  Sebanyak 30 pasien lainnya dilakukan pemantauan selama  prosedur  MAC  dilakukan.
Karakteristik  demografi  subjek  terdapat dalam Tabel 2. Mayoritas subjek berusia 7-12 tahun, perempuan, dilakukan MAC atas  indikasi  kemoterapi  dan  pungsi sumsum tulang, dan mendapat midazolam-ketamin sebagai obat anestesi.  Seluruh  subjek  penelitian berada dalam kondisi status fisik ASA II saat sebelum prosedur MAC dilakukan. Tabel 2. Demografi sampel penelitian Variabel Kategori % (∑) Usia (tahun) 1-4 : Balita 23,33 (7) 5-6 : Usia prasekolah 23,33 (7) 7-12 : Usia sekolah 36,67 (11) 13-18 : Remaja 16,67 (5) Jenis Kelamin Laki – Laki 46,7 (14) Perempuan 53,3 (16) Status Fisik ASA I 0 (0) ASA II 100 (3) Tindakan yang dilakukan Pungsi Lumbal 6,7 (2) Injeksi Methotrexate /kemoterapi 46,7 (14) Pungsi Sumsum tulang 46,7 (14) Medikasi yang digunakan Fentanyl-Propofol 3,3 (1) Midazolam-ketamin 43,3 (13) Ketamin-Propofol 33,3 (10) Midazolam-Fentanyl-Ketamin 10 (3) Midazolam-Ketamin-Propofol 6,7 (2) Ketamin 3,3 (1) Tabel 3. Proporsi kejadian awareness IoC >80 % (∑) Skor PRST>3 % (∑) IoC >80 dan Skor PRST >3 % (∑) 63,33 (19) 3,33 (1) 3,33 (1)
Proporsi  kejadian awareness (Tabel  3) pada  30  pasien  adalah:  63,33%  (indeks IoC positif), 3,33% (skor PRST positif), dan  3,33%  (positif  pada  kedua indikator).
Kejadian awareness pada  penelitian  ini berdasarkan indeks IoC mayoritas terjadi pada pasien usia 5-12 tahun namun secara
statistik tidak bermakna. Angka kejadian pada pasien laki-laki lebih tinggi daripada pasien  perempuan  walaupun  secara statistik tidak bermakna. Awareness lebih banyak  terjadi  pada  pasien  yang dilakukan  kemoterapi  dan  pungsi sumsum  tulang,    selain  itu,  pasien  yang mendapat  midazolam-ketamin  memiliki angka  kejadian awareness lebih  tinggi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
daripada  obat  anestesi  lain,  walaupun perbedaannya tidak bermakna (Tabel 4).
Akan  tetapi,  beberapa  karakteristik  ini berbeda  pada  pasien  yang  positif awareness dengan skor PRST. Pasien ini adalah laki-laki, dengan indikasi kemoterapi, mendapat midazolam- ketamin  sebagai  obat  anestesi,  dalam status fisik ASA II, tetapi dalam kategori usia balita.
Tabel 4. Distribusi proporsi kejadian awareness Variabel Kategori IoC >80 % (∑) Skor PRST>3 % (∑) P value Usia (tahun) 1-4 : Balita 13,33 (4) 3,33 (1) 0.35 5-6 : Usia prasekolah 20 (6) 0 (0) 7-12 : Usia sekolah 20 (6) 0 (0) 13-18 : Remaja 10 (3) 0 (0) Jenis Kelamin Laki – Laki 33,33(10) 3,33 (1) 0.48 Perempuan 30 (9) 0 (0) Status Fisik ASA I 0 (0) 0 (0) 1.00 ASA II 63,33 (19) 3,33 (1) Tindakan yang dilakukan Pungsi Lumbal 3,33 (1) 0 (0) 0.57 Injeksi Methotrexate /kemoterapi 30 (9) 3,33 (1) Pungsi Sumsum tulang (BMP) 30 (9) 0 (0) Medikasi yang digunakan Fentanyl-Propofol 0 (0) 0 (0) 0.87 Midazolam-ketamin 30 (9) 3,33 (1) Ketamin-Propofol 13,33 (4) 0 (0) Midazolam-Fentanyl-Ketamin 10 (3) 0 (0) Midazolam-Ketamin-Propofol 6,67 (2) 0 (0) Ketamin 3,33 (1) 0 (0) PEMBAHASAN Dalam penelitian ini, awareness didefinisikan  sebagai  kejadian  sadar  di bawah  pengaruh  MAC  yang  dinilai berdasarkan  indeks  angka  pada  monitor IoC>80 dan nilai >3 pada skor PRST.
Kejadian awareness pada  penelitian  ini adalah 3,33%. Proporsi kejadian ini lebih tinggi  dibandingkan  penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Bonke  et  al,  Kalff  et  al, Rich et al, dan Lopez et al. 11-14
Pada  penelitian  ini  ditemukan  terdapat ketidaksesuaian kejadian awareness yang terdeteksi  oleh  indeks  IoC  dan  skor PRST.  Fenomena  ini  dapat  disebabkan oleh  beberapa  faktor,  yaitu  pembacaan IoC  yang kurang tepat karena nistagmus yang mengganggu pola EEG pada pasien yang menggunakan ketamin, dan beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa indeks Bispektral secara persisten tinggi  karena  anestesi  disosiatif  pada pasien dengan ketamin. 17 Pada panelitian ini, ketamin digunakan sebagai salah satu regimen obat anestesi pada 50% pasien.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Faktor  yang  memengaruhi  skor  PRST adalah  konsistensinya  dalam  mendeteksi perubahan hemodinamik
terhadap seluruh  pasien,  terutama  dengan  durasi observasi  yang singkat. Beberapa pasien mungkin  sadar  walaupun  tidak  ada perubahan  hemodinamik  sebagai  respon dari  stimulus  nyeri,  begitupun  pula perubahan  hemodinamik  tidak  dapat selalu  menunjukkan  bahwa  pasien tersebut dalam kondisi sadar. 18, 19
Ada beberapa faktor dapat memengaruhi hasil pengukuran indeks IoC. Indeks IoC secara  kontinu  menilai  kedalaman anestesi. Akan tetapi, artifact pada EEG dapat muncul pada beberapa pembacaan.
Artifact dapat disebabkan karena buruknya kontak elektroda terhadap kulit (impedansi  tinggi),  kekuatan  atau aktivitas otot, gerakan badan dan kepala, gerakan  mata  yang  terus  menerus, kesalahan dalam penempatan sensor, dan gangguan elektik berlebihan. 20
Ketamin, obat anestesi yang paling sering digunakan dalam prosedur MAC
memengaruhi  tingginya  angka  IoC  yang tebaca. Ketamin merupakan agen anestesi yang  memiliki  efek  disosiatif.  Efek  ini disebabkan  karena  mekanismenya  yang mengganggu transmisi sinyal sensoris ke korteks serebri dan mengganggu komunikasi antara berbagai bagian dalam sistem saraf pusat. 21 Ketamin menyebabkan perubahan sinyal pada alat monitor  yang  menggunakan  EEG sehingga  monitor  tersebut  tidak  dapat memperlihatkan  status  kesadaran  pasien secara akurat. 22
Hasil  penelitian  ini  tidak  menunjukan perbedaan yang bermakna angka kejadian awarenses s  pada  usia  muda,  jenis kelamin  perempuan  dan  pada  tindakan diagnosis  yang  yang  berbeda  (injeksi intrathecal vs.  pungsi  sumsum  tulang (BMP)  serta  penggunaan  regimen  obat
yang  berbeda.    Menurut  penelitian sebelumnya  faktor  risiko awareness adalah  usia  muda,  jenis  kelamin perempuan, menggunakan total intravenous anesthesia (TIVA), penggunaan  pelumpuh  otot,  resistensi obat,  riwayat  sulit  intubasi,  dan  riwayat mengalami awareness sebelumnya. 23,  24
Pada dua penelitian cohort di Swiss dan Australia pada 410 dan 864 anak, masing- masing  didapatkan  angka  kejadian awareness sekitar  1%,  yang  lebih  tinggi dibandingkan pasien dewasa. 25 Dengan melihat angka kejadian awarene ss yang cukup tinggi pada pasien anak  yang  menjalani  MAC  ini  perlu dilakukan  tindakan  pencegahan  dengan memodifikasi  faktor-faktor  risiko  yang bisa  dimodifikasi  dan  menggunakan monitoring  yang  lebih  tepat  untuk mendeteksi awareness .
Terdapat  celah  ketidaksesuaian  yang lebar  antara  besarnya  kejadian  yang terdeteksi dengan indeks IoC dan dengan skor PRST. Hal ini menunjukkan bahwa diperlukannya indikator yang ideal untuk mendeteksi awareness pada MAC karena keterbatasan  dari  kedua  indikator  pada penelitian  ini.  Selain  itu,  penelitian selanjutnya  menggunakan  subjek  yang lebih  banyak  juga  diperlukan  untuk mengevaluasi  faktor  risiko,  penyebab, dan  pencegahan awareness sehingga dapat  meningkatkan  kualitas  pelayanan anestesi di rumah sakit.

## KESIMPULAN
Kejadian awareness intraoperatif  pada penelitian  ini  didefinisikan  berdasarkan skor  PRST  dan  indeks  IoC.  Proporsi kejadian awareness pada pasien pediatrik  dengan  MAC  sebesar  3,33%.
Angka kejadian ini menunjukkan bahwa pencegahan awareness intraoperatif diperlukan.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mangku  G,  Senapathi  TGA.  Buku
Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi.
Wiyarna  IM,  Sujana  IBG,  Sinardja K,  Budiarta  IG,  editors.  Jakarta:
Indeks; 2010
2. Davidson AJ. Awareness, dreaming and unconscious memory formation during anaesthesia in children. Best Pract  Res  Clin  Anaesthesiol. 2007;21(3):415-29
3. Pomfrett CJD. Heart rate variability, BIS, and depth of anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82(5):659-62 4. Samuelsson  P,  Brudin  L,  Sandin RH.  Late  psychological  symptoms after awareness among consecutively  included  surgical patients. Anesthesiology. 2007;106(1):26-32 5. Leslie  K,  Chan  MT,  Myles  PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic  stress  disorder  in aware  patients  from  the  B-aware trial. Anesth Analg. 2010;110(3):823-8 6. Sandin  RH,  Enlund  G,  Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia:  a  prospective  case study. Lancet. 2000;355(9205):707- 11 7. Ross KG, Hilmi I. The Incidence of Intraoperative  Awareness  during Nine-year  Period  at  Tertiary Medical  Center.  ASA  Annu  Meet
2009;A621
8. Xu L, Wu AS, Yue Y. The Incidence of Intra-operative Awareness during General  Anesthesia  in  China:  A
Multicenter  Observational  Study.
Acta  Anesth  Scand.  2009;53(873-
82)
9. Cote  CJ,  Wilson  S.  Guidelines  for Monitoring  and  Management  of Pediatric  Patients  Before,  During, and  After  Sedation  for  Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update
2016.  American  Academy  of Pediatrics. 2016;138(1):e20161212
10. McKie BD, Thorpe GA. Awareness and Dreaming during Anaesthesia in Paediatric Hospital. Anaesth Intensive Care. 1973;1:407-14 11. Lopez  Z,  Habre  W,  Laurencon  M, Haller G, Van-der-Linden M, Iselin- Chaves IA. Intra-operative awareness  in  children:  the  value  of an  interview  adapted  to  their cognitive  abilities.  Anaesthesia. 2007;62(8):778-89 12. Bonke B, Dam M, Kleff J, Slijper P. Implicit Memory Tested in Children during Inhalation Anaesthesia. Anaesthesia. 1992;47(9):747-9 13. Kalff  A,  Bonke  B,  Wolters  G, Manger  F.  Implicit  Memory  of Stimuli Presented during Inhalation
Anesthesia  in  Children.  Psychol
Rep. 1995;77(2):371-5 14. Rich  J,  Yaster  M,  Brandt  J. Anterograde and Retrograde Memory  in  Children  Anesthetized with  Propofol.  J  Clin  Exp Neuropsychol. 1999;21(4):535-46 15. Musizza  B,  Ribaric  S.  Monitoring the  depth  of  anaesthesia.  Sensors (Basel). 2010;10(12):10896-935 16. Litvan H, Cotaimich P, Revuelta M,
Galan J, Fernandez JA, Campos JM. Comparison  of  the  Index  of Consciousness  (IoC)  and  the Auditory  Evoked  Potentials  Index (AAI)  during  secoflurane  induction of  general  anaesthesia.  European Journal of Anaesthesiology. 2006;23:21 17. Hirota  K,  Kubota  T,  Ishihara  H, Matsuki  A.  The  effects  of  nitrous oxide and ketamine on the bispectral index  and  95%  spectral  edge frequency  during  propofol-fentanyl anaesthesia.  Eur  J  Anaesthesiol. 1999;16(11):779-83

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
18. Hug  C.  Does  Opioid  "Anesthesia" Exist? Anesthesiology. 1990;73(1):1-4 19. Kaul H, Bharti N. Monitoring Depth of  Anaesthesia.  Indian  J  Anesth. 2002;46(4):323-32 20. IoC-View English Manual: Morpheus Medical; 2015 [Available from: http://www.morpheus- medical.com/index.php?id=4354 21. Absalom A. Dissociative anesthetics.    Encyclopedia  of Psychopharmacology.    Edisi  ke-  1. Berlin  Heidelberg:  Springer;  2014.
hal. 1-6
22. Hirota  K.  Special  cases:  ketamine, nitrous oxide and xenon. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(1):69-79 23. Blussé-van-Oud-Alblas  HJ,  van- Dijk M, Liu C, Tibboel D, Klein J, Weber  F.  Intraoperative  awareness during  paediatric  anaesthesia.  Br  J Anaesth. 2009;102(1):104-10 24. Orser  BA,  Mazer  CD,  Baker  AJ. Awareness during anesthesia. Canadian Medical Association Journal. 2008;178(2):185-8 25. Ottevaere JA. Awareness During
Anesthesia. Dalam: Duke J, editor.
Anesthesia Secrets.  Edisi ke- 2.
Philadelphia: Hanley & Belfas; 2006. hal. 166-7