## KEBIJAKAN KESEHATAN: UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT MALARIA DI REPUBLIK TANZANIA

## HEALTH POLICY:EFFORTS TO PREVENTION MALARIA DISEASE IN REPUBLIC OF TANZANIA
Dhani Saptia Hudaya¹, Yogi Suprayogi Sugandi2 Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Universitas Padjajaran email:
1 dhanihudaya.p2e@gmail.com,²yogi.suprayogi@unpad.ac.id Diterima : 29-11-2019 Revised: 02-10-2020 Accepted: 20-11-2020

## ABSTRACT
One of the diseases that threatens the lives of people in the world is malaria. The Republic of Tanzania is one of the countries that has a malaria problem that causes many deaths. However, health policies in dealing with malaria are  problematic.  This  research  uses  descriptive  qualitative  research  methods.  Data  obtained  using  secondary data with literature studies. The results of the analysis show that the limitations and inability of the government in allocating the budget to provide adequate medical personnel, medicines, and health facilities. On the other hand, the Tanzania’s government efforts to prevent malaria are still constrained by the health budget. Although several malaria prevention policies have shown a deep attitude, they could not be separated from the state’s interaction through international organizations and NGOs which play an important role.
Keywords: Health Policy, Prevention Malaria Disease, Tanzania.

## ABSTRAK
Salah satu penyakit yang mengancam kehidupan masyarakat dunia adalah penyakit malaria. Negara Republik Tanzania merupakan salah satu negara yang memiliki masalah penyakit malaria dan mengakibatkan banyak kematian. Namun, kebijakan kesehatan dalam penanggulangan penyakit malaria mengalami kendala. Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif yang bersifat deskriptif. Data diperoleh menggunakan data sekunder dengan studi literatur. Hasil analisis menunjukkan bahwa keterbatasan dan ketidakmampuan pemerintah dalam pengalokasian anggaran untuk menyediakan tenaga medis, obat-obatan, serta fasilitas kesehatan yang memadai. Selain itu, penanggulangan penyakit malaria di Tanzania masih terkendala oleh anggaran kesehatan. Walaupun beberapa kebijakan penanggulangan penyakit malaria sudah menunjukan keberhasilan, hal ini tidak terlepas dari keterlibatan negara asing baik melalui organisasi internasional dan NGO yang memegang peranan penting.
Kata kunci : Kebijakan Kesehatan, Penanggulangan Penyakit Malaria, Tanzania.
https://doi.org/10.14203/jkw.v11i2.818 2087-2119 / 2502-566X ©2020 Jurnal Kajian Wilayah. This is an open access article under the CC BY-NC-SA license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). Accreditation Number (RISTEKDIKTI): 34/E/KPT/2018
Jurnal Kajian Wilayah 11 (2020) 163-178

## JURNAL KAJIAN WILAYAH
p-ISSN: 2087-2119 e-ISSN: 2502-566x

## PENDAHULUAN
Kebijakan setiap negara untuk mengatasi permasalahan kesehatan adalah isu bersama yang dirasakan seluruh negara di dunia dalam kaitannya dengan perkembangan sistem kesehatan. Penyebaran penyakit merupakan ancaman kesehatan masyarakat dunia sejak lama. Penyakit seperti flu burung, AIDS/HIV, kolera, tuberkolosis, disentri, Ebola, SARS, dan malaria adalah jenis- jenis penyakit menular yang mengancam populasi manusia dengan penyebaran hampir di seluruh dunia (Anthony, Emmers, & Acharya, 2006) . Salah satu penyakit yang mengancam kehidupan masyarakat dunia adalah penyakit malaria. Hingga saat ini, kasus kematian akibat malaria masih ditemukan di 93 negara. Menurut data World Health Organization (WHO) tahun 2017 dalam World Malaria Report disebutkan telah terjadi 445.000 kematian yang disebabkan malaria di seluruh dunia. Dari data tersebut, benua Afrika menjadi penyumbang terbesar sekitar 91% atau sebesar 407.000 kasus kematian dari jumlah total kematian yang disebabkan malaria di seluruh dunia. Negara-negara di Afrika dengan jumlah kasus malaria terbesar yakni Nigeria 30%, Kongo 14%, Burkina Faso 7%, Mali 5% , Tanzania 5%, Niger 5%, Mozambik 5%, Ghana 4%, Uganda 4%, Kenya 4%, Angola 3%, Kamerun 3%, serta Chad 2% (WHO Report Tahun 2017) .
Berdasarkan data tersebut, Tanzania aalah negara di sub-Sahara Afrika yang masih memiliki kasus infeksi dan kematian akibat malaria tertinggi. Tidak hanya
pada 2017, sejak tahun 2016 terjadi 5.046 kematian dari 6.880 ribu kasus malaria di Tanzania. Angka tersebut masih tergolong tinggi dibandingkan negara-negara di Afrika lainnya yakni posisi ke-5 dari 14 negara (WHO Report, 2017) . Jika dilihat dari sejarahnya, penyakit malaria telah lama berdampingan dengan masyarakat Tanzania sejak penjajahan Jerman. Saat itu, Jerman melakukan kontrol vektor malaria yaitu nyamuk anopheles di wilayah Dar es Salaam (Ministry of Health and Social Welfare, 2014) .
Jika dilihat dari dimensi politik, kondisi keamanan Tanzania cenderung stabil. Selain itu, jika dilihat dari segi perekomonian, Tanzania merupakan negara terbesar kedua di Afrika bagian timur. Bersama dengan Kenya, Tanzania masuk posisi 10 besar negara anggota komunitas Afrika Timur di strata berpenghasilan menengah (World Bank, 2020) . Hal ini terlihat dari jumlah Gross Domestic Product (GDP) Tanzania pada tahun 2018 sebesar 7%. Dengan latar belakang tersebut, cukup menarik untuk mengulik kebijakan dan anggaran kesehatan Tanzania, khususnya dalam penanggulangan penyakit malaria.
Mengingat besarnya ancaman yang disebabkan penyakit malaria, pemerintah Tanzania melalui Kementerian Kesehatan perlu memberlakukan kebijakan pencegahan dan pengobatan. Menurut WHO, kebijakan kesehatan mengacu pada rencana, keputusan, dan tindakan yang dilakukan oleh pemerintah untuk mencapai tujuan perawatan kesehatan tertentu dalam suatu masyarakat. Kebijakan kesehatan
dapat terlihat dari berbagai hal di antaranya 1.  penetapan visi,
2.  penetapan target dan titik rujukan jangka pendek,
3.  penguraian prioritas dan peran yang diharapkan dari berbagai kelompok,
4.  pembangunan konsensus, dan
5.  penginformasian. Dalam World Development Report
1993, program kebijakan kesehatan didirikan atas dasar promosi efisiensi dengan memprioritaskan kebijakan dan program kesehatan yang menunjukkan efektivitas biaya serta mendorong kompetisi dan keragaman dalam penyediaan layanan (Gilson, 1998) . Kebijakan tersebut juga menyangkut peran negara dalam kesehatan dan kebijakan pembangunan yang lebih luas (Reich, 2002) . Kebijakan ekonomi bukanlah satu-satunya kebijakan yang memengaruhi kesehatan. Sektor kesehatanlah yang memengaruhi kebijakan tersebut seperti yang terlihat dalam aksi penanggulangan suatu penyakit; pengadaan rumah sakit, pusat  kesehatan,  dan  apotek;  kualifikasi perawat dan dokter; serta kampanye imunisasi (Walt, 1994) . Pemerintah wajib berperan memformulasikan dan mengimplementasikan kebijakan mengenai sektor kesehatan dengan tujuan meningkatkan derajat kesehatan bagi setiap warga negara. WHO merincikan serta membedakan peran negera dan pemerintah sebagai pelaksana di bidang kesehatan, yaitu pengarah ( stewardship atau oversight ), regulator (yang melaksanakan kegiatan regulasi, ibaratnya fungsi sebagai wasit), dan pemain (yang dikenakan regulasi) (Kwesigabo dkk., 2012) .
Semua jenis layanan kesehatan gratis. Dokter dan tenaga medis lainnya pun dibiayai oleh negara. Tenaga medis umum ( general practitioners ) dan fasilitas umum
( primary  care ) harus ada di setiap negara bagian atau di setiap distrik. Berdasarkan paparan tersebut, penelitian ini bertujuan untuk menarasikan kebijakan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah Tanzania khususnya dalam penanggulangan penyakit malaria. Artikel ini juga bermaksud untuk mengidentifikasi  tantangan  kebijakan kesehatan apa saja yang menyebabkan penyakit malaria masih menjadi salah satu penyakit endemik kasus kematian di Tanzania.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan penelusuran data sekunder. Metode tersebut juga sering dikenal dengan penelitian kepustakaan ( library  research ) yaitu penelitian yang dilakukan dengan cara mencari dan mempelajari berbagai literatur, karangan ilmiah, dan buku-buku yang berhubungan dengan judul penelitian dengan menggunakan analisis deskriptif. Metode pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan sumber dan jenis data sekunder. Menurut Erlina (2011) data sekunder adalah data yang telah dikumpulkan oleh lembaga pengumpulan data dan dipublikasikan kepada masyarakat pengguna data. Sumber data sekunder yang digunakan dalam penelitian ini diperoleh dari penelusuran beberapa data jurnal, seperti Wiley Online Library, Google
Scholar, Science Direct, Portal Garuda yang bahasannya relevan dengan kasus atau permasalahan penelitian. Sumber data lain berupa data kuantitatif penyakit malaria diperoleh dari laporan-laporan kesehatan mengenai penanggulangan penyakit malaria oleh organisasi resmi internasional maupun organisasi non-pemerintah. Informasi dari data sekunder tersebut kemudian direduksi dengan memfokuskan pada tiga subjek utama pembahasan, yakni persoalan penyakit malaria di Tanzania, kebijakan pemerintah Tanzania untuk menanggulangi malaria, serta tantangan yang dihadapi pemerintah Tanzania dalam implementasi kebijakan tersebut. Data yang telah direduksi tersebut selanjutnya dinarasikan dan  dikonfirmasi  oleh  kajian-kajian  atau penelitian sebelumnya.

## PEMBAHASAN Gambaran Umum Penyakit Malaria di Tanzania
Negara Republik Persatuan Tanzania merupakan salah satu negara sub-Sahara di benua Afrika bagian timur yang beribu kota di Dodoma. Tanzania memiliki luas wilayah 945.087 km2 dengan populasi berjumlah 56.318.348 jiwa (World Bank, 2018) . Tanzania didiami oleh suku atau etnis dengan penduduk Afrika asli (ras Bantu) sebanyak 95% yang terbagi dalam 130 suku, selebihnya penduduk Tanzania berasal dari suku keturunan Arab-Pakistan yang berada di wilayah Zanzibar. Topografi Tanzania berupa negara dengan pantai dan dataran rendah dengan penduduk yang lebih banyak mendiami kawasan sepanjang pantai
menyebabkan masyarakat rawan terkena penyakit malaria.
Berdasarkan data World Bank tahun 2018, angka pertumbuhan penduduk di Tanzania sebesar 3%. Tingkat pertumbuhan penduduk di daerah perkotaan dua kali lipat lebih besar dibandingkan pedesaan menyebabkan hampir sepertiga populasi berada di perkotaan seperti di kota Dar es Salaam. Sementara itu, angka harapan hidup masyarakat Tanzania untuk laki-laki sebesar 62% dan wanita sebesar 68%, angka kelahiran 39,5%, dan angka kematian 17,38 (per seribu). Menurut WHO tahun 2018, pengeluaran negara untuk sektor kesehatan sebanyak 137 dolar atau sebesar 5,6% dari total pengeluaran pada Produk Domestik Bruto (PDB).
Tanzania memiliki populasi terbesar ketiga yang berisiko terserang malaria di Afrika. Lebih dari 90% penduduknya tinggal di daerah endemik malaria. Setiap tahun, 10 hingga 12 juta orang terjangkit malaria di Tanzania dan 80 ribu di antaranya meninggal karena penyakit ini. Mayoritas korbannya adalah anak-anak.
Seperti yang terlihat pada Gambar 1, peta risiko malaria tertinggi ada di wilayah Kagera di Pantai Barat Danau Victoria dan terendah di wilayah Arusha. Kendati demikian, kasus malaria telah menurun secara  signifikan  selama  satu  dekade terakhir. Pada tahun-tahun terakhir, jumlah anak yang meninggal akibat malaria telah berkurang setengahnya. Namun, perubahan iklim dan pergerakan orang yang luas telah mempersulit perjuangan karena nyamuk sekarang ditemukan di tempat-tempat yang
Gambar 1. Peta Persebaran Penyakit Malaria di Tanzania Sumber: Malariaspot, n.d
sebelumnya bebas dari malaria.
Sebagian besar daerah endemik malaria di negara sub-Sahara Afrika didominasi oleh infeksi parasit Plasmodium falciparum (Pamungkas, n.d.).  Sementara itu, vektor utama malaria di sebagian besar wilayah daratan Tanzania yaitu nyamuk kompleks Anopheles  gambiae yang terdiri atas A.  gambiae  sensu  stricto (tinggal di dalam rumah), anthropophilic (makan dari darah manusia), A.  arabiensis lebih eksophilic (tinggal di luar rumah), dan zoophilic (makan dari darah hewan). Pola hidup dari beberapa kompleks A. gambiae beragam dan bergantung pada pengaruh kondisi geografis, pola makan, dan tempat tinggalnya. Hampir seluruh kompleks A . gambiae akan memilih untuk berkembang biak dan menempatkan telurnya di perairan bersih di bawah kondisi matahari terang. A . gambiae hidup pada lingkungan yang basah dan lembap yang banyak ditemui di wilayah dataran Tanzania, khususnya daerah dekat Danau Victoria.
Sementara itu, A.  arabiensis memiliki kemampuan untuk beradaptasi, baik pada habitat alami maupun buatan
yang sangat beragam, misalnya genangan air, irigasi, rawa, parit, sumur, dan wadah- wadah yang ada airnya (WHO, 1982). Habitat-habitat tersebut banyak dijumpai di sebagian besar wilayah dataran sehingga menyebabkan penyakit malaria ini cepat berkembang.

## Kebijakan Kesehatan di Republik Tanzania
Saat merdeka pada tahun 1961, Tanzania mengembangkan sistem kesehatan nasional yang berkomitmen untuk menyediakan populasi yang sebagian besar non-perkotaan dengan akses ke layanan kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan kesehatan dari populasi pedesaan yang tumbuh pesat, pemerintah menyusun sistem kesehatan untuk mengirim orang dari titik kontak lokal pertama ke fasilitas yang semakin terspesialisasi dan lebih terpusat. Sistem kesehatan desentralisasi multitier ini terus beroperasi hingga hari ini.
Penyediaan pelayanan kesehatan primer merupakan dasar dari struktur piramida Penyediaan pelayanan kesehatan (Gambar 2). Kegiatan kesehatan berbasis

## Gambar 2. Sistem Penyediaan Pelayanan Kesehatan Tanzania
Sumber : United Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare (2015)
masyarakat membawa promosi dan pencegahan kesehatan kepada keluarga di desa dan lingkungan, seringkali sejalan dengan Program Pengendalian Penyakit. Penyedia publik dan swasta bekerja di apotek dan pusat kesehatan. Apotek menyediakan layanan rawat jalan preventif dan kuratif, sementara puskesmas juga dapat menerima pasien, dan terkadang menyediakan layanan bedah. Rumah sakit dewan menyediakan perawatan kesehatan untuk pasien yang dirujuk dan menyediakan layanan medis dan bedah dasar. Rumah Sakit Rujukan Regional (RRH) berfungsi sebagai rumah sakit rujukan untuk memberikan perawatan medis spesialis. Rumah Sakit Zonal dan Nasional menawarkan perawatan medis tingkat lanjut dan merupakan rumah sakit pendidikan untuk pelatihan medis, paramedis, dan keperawatan. Namun, terdapat masalah utama dalam pelayanan kesehatan yaitu status sosial,dimana distribusi finansial yang timpang di masyarakat, serta infrastruktur kesehatan negara yang buruk. Morley dan
Diesfield  (2009) mengatakan bahwa situasi tersebut adalah situasi umum bagi pelayanan kesehatan di negara-negara berkembang. Sebanyak 85% pengeluaran kesehatan negara diberikan ke rumah sakit pusat atau rumah sakit utama, hanya sekitar 15% dari pengeluaran negara yang diberikan untuk pelayanan kesehatan bagi 90% dari jumlah populasi di Tanzania dengan ketersediaan ranjang rumah sakit hanya 0,7 per 1.000 penduduk (World Bank Data, 2010). Tingkat kedua ditempati oleh rumah sakit daerah, sedangkan rumah sakit distrik berada pada tingkat ketiga, kemudian pusat kesehatan pada tingkat keempat, dan klinik layanan medis pada tingkat lima atau paling dasar yang tersebar di wilayah-wilayah perdesaan (Medical Mission Support, 2009) . Namun, pelayanan fasilitas kesehatan primer  tersebut mengalami kendala dalam operasional karena pembiayaan pemerintah pusat Tanzania sering terlambat (Frumence, Nyamhanga, Mwangu, & Hurtig, 2014) .
Pemerintah Tanzania melalui

## Tabel 1 Jumlah fasilitas kesehatan yang beroperasi berdasarkan zona
Sumber : Health Facilities Registry, Ministry of Health, Comunity Development, Gender, Elderly, and Children (MoHCDGEC) 2018
Kementerian Kesehatan kemudian menerapkan kebijakan kesehatan dengan menggunakan sistem desentralisasi yang terbagi dalam lima tingkatan pelayanan kesehatan yang bisa dilihat Tabel 2.
Anggaran kesehatan yang masih belum memadai menyebabkan jaminan layanan kesehatan yang baik belum dapat dipenuhi oleh pemerintah. Jaminan layanan kesehatan yang dimaksud di antaranya infrastruktur rumah sakit, tenaga ahli dan staf kesehatan, peralatan dan persedian medis, dan obat-obatan penting khususnya dalam penanggulangan penyakit malaria.
Kebijakan Tanzania dalam mengatasi permasalahan kesehatan
Tabel 2 Sistem desentralisasi sektor kesehatan di Tanzania
Sumber : Diolah penulis dari Ministry of Health, Comunity Development, Gender,  Elderly, and Children   (MoHCDGEC) 2018
sama dengan Indonesia yakni  menganut sistem desentralisasi kesehatan. Sistem desentralisasi merupakan suatu sistem yang menyerahkan kewenangan dari pemerintahan pusat kepada pemerintah daerah. Sistem ini merupakan implementasi dari UU No. 22/1999 dan UU No. 25/1999 yang direvisi menjadi UU No. 32/2004 tentang Otonomi Daerah. Dengan adanya sistem desentralisasi, daerah diberi kesempatan untuk memajukan dan meningkatkan kesejahteraan daerahnya sendiri. Dalam sistem ini terdapat istilah Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD) yakni suatu tatanan yang menghimpun berbagai upaya pemerintah,
masyarakat, dan sektor swasta di daerah yang secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Pada hakikatnya, SKD merupakan wujud sekaligus metode penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah (Adisasmito, 2007) .
Dalam hal penyediaan pelayanan kesehatan, Indonesia melibatkan dua pihak utama yaitu pemerintah dan swasta. Meskipun demikian, peran pemerintah sebagai regulator tetap menjadi hal yang utama. Pemerintah tetap memonitor dan mengawasi kebijakan-kebijakan di tempat pelayanan kesehatan yang dipegang oleh pihak swasta. Hal ini untuk menghindari kebijakan-kebijakan yang diberlakukan oleh pihak swasta yang merugikan masyarakat khususnya masyarakat miskin yang sangat rentan. Sesuai dengan UU No. 23 tahun 1992, sistem kesehatan harus dilaksanakan oleh masyarakat dengan pemerintah sebagai fasilitator. Sektor swasta akan melakukan peran aktif sehingga pemerintah yang akan bertindak dalam penyediaan bimbingan dan pengawasan. Berbeda dengan Indonesia yang pelayanan kesehatan swastanya sudah banyak baik di perkotaan maupun di tingkat daerah, pelayanan kesehatan oleh swasta di Tanzania masih belum banyak khususnya pada wilayah daratan. Pelayanan kesehatan swasta mayoritas terpusat di wilayah perkotaan di Daar Es Salam.

## Kebijakan Kesehatan dalam Penanggulangan Penyakit Malaria
Dalam hal penanggulangan malaria, pemerintah Tanzania melalui Kementerian
Kesehatan, Pembangunan Masyarakat, Gender, Lansia, dan Anak- anak (MoHCDGEC) sudah mengeluarkan kebijakan kesehatan dan melakukan tanggung jawabnya dalam menanggulangi penyakit malaria. Malaria merupakan penyakit yang hingga sekarang menjadi isu kesehatan dan mengancam kehidupan masyarakat di Tanzania. Pada dekade tahun 90-an, pemerintah Tanzania merasa penyakit malaria menjadi ancaman serius terhadap kesehatan masyarakat dengan jumlah kematian sangat tinggi. Sebelum tahun 1997, kebijakan kesehatan dalam upaya penanggulangan penyakit malaria hanya difokuskan pada wilayah perkotaan saja dengan pertimbangan kepadatan penduduknya. Sementara itu, wilayah pedesaan yang tingkat kemiskinannya tinggi belum banyak tersentuh pelayanan kesehatan sehingga kematian akibat penyakit malaria meningkat. Anggaran kesehatan yang kurang memadai juga menyebabkan infrastruktur dan pelayanan kesehatan dengan cakupan ke daerah-daerah belum maksimal. Dengan permasalahan tersebut, Kementrian Kesehatan meluncurkan strategi penanggulangan penyakit malaria berkerja sama dengan pihak luar yaitu Amerika Serikat dan PBB melalui WHO yang dinamakan Strategi Nasional Malaria. Mulai tahun 2002 dilakukan strategi lanjutan yaitu Strategi Nasional Malaria 2002-2007 yang disusun berdasarkan analisis komprehensif yang dilakukan oleh WHO.
Selain itu, ada beberapa strategi penanggulangan penyakit malaria yang sudah dilakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pembangunan Masyarakat, Gender, Lansia, dan Anak- Anak (MoHCDGEC) Tanzania yaitu :
a.  Kelambu Insektisida (Insecticide  – Treated  Nets  and  Long  Lasting  Treated Nets).
Upaya pencegahan infeksi malaria melalui kelambu yang di dalamya terdapat insektisida berupa zat piretroid .
Zat ini memiliki efek residu untuk mengusir dan menghalangi vektor malaria untuk menggigit manusia atau bahkan membunuh vektor malaria tersebut (Killeen dkk., 2007) .  Kebijakan penggunaan kelambu insektisida ini telah diadopsi oleh Kementerian Kesehatan mulai tahun 2008 ( WHO, 2016) .
b.  Indoor Residual Spraying (IRS) Indoor Residual Spraying (IRS) yaitu cara pencegahan malaria dengan melakukan penyemprotan di dalam dan di lingkungan rumah. Penyemprotan IRS merupakan langkah intervensi untuk mengendalikan vektor malaria. Dalam beberapa bulan, insektisida yang telah disemprotkan akan menempel pada permukaan dinding sehingga akan membunuh nyamuk malaria dan serangga lain jika bersentuhan karena biasanya vektor malaria menempel di dinding rumah. Agar efektif, penerapan IRS harus sesuai pada proporsi rumah tangga. Selain itu, IRS juga bermanfaat untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi ke orang lain (Yakob, Dunning,
& Yan, 2010).
c.   Pengendalian Jentik-Jentik Nyamuk ( Larva control)
Cara ini yaitu dengan mengendalikan larva nyamuk Anopheles . Tujuan dari program pengendalian jentik ini ialah mengurangi dan membasmi jentik ataularva nyamuk serta pupa. Pengendalian jentik yang digunakan dengan tepat dapat berkontribusi untuk mengurangi jumlah transmisi nyamuk di lingkungan rumah. Berdasarkan laporan WHO tahun 2016, banyak negara di wilayah dengan risiko malaria tinggi menggunakan cara pengendalian jentik sebagai salah satu cara yang efektif mengurangi populasi vektor malaria. Kebijakan pengendalian larva nyamuk Anopheles sebagai vektor malaria telah dilaksanakan di Tanzania mulai tahun 2012 (WHO, 2016) .
d. Intermitten Preventive Treatment (IPT)
IPT yaitu cara pencegahan terhadap infeksi malaria melalui penggunaan obat- obatan kepada ibu hamil. Kebanyakan IPT diberikan kepada ibu hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi malaria yang tinggi. Cara ini juga telah terbukti efektif untuk mengurangi jumlah kasus dan kematian yang terjadi pada ibu hamil dan janin (WHO, 2018) . Melalui Kementerian Kesehatannya Tanzania telah menerapkan kebijakan penggunaan IPT kepada ibu hamil untuk mencegah infeksi malaria sejak tahun 2001 (WHO,
2016) .
Selain itu, menurut sebuah laporan WHO, Tanzania melaporkan program kerja sama dengan Tiongkok dalam upaya menanggulangi penyakit malaria yang dilaksanakan melalui dua fase yaitu tahap
pertama dari April 2015 sampai Juni 2018 dan kedua dari Juli 2019 sampai 2021. Tahap pertama program ini secara nasional mampu menurunkan jumlah penderita penyakit malaria sebanyak 70%. Program ini juga menyediakan pendeteksian malaria di 18 desa dengan 60.000 penduduk di Distrik Rufiji,  Pwani.  Program  ini  berupaya  untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan yang terfokus pada komunitas reaktif oleh tim kesehatan keliling.
Sebuah berita di media sosial melaporkan bahwa Tanzania sedang melakukan intensifikasi dalam pengendalian penyakit malaria, terutama di Tanzania Selatan. Daerah yang menjadi sasaran program  ini  adalah  distrik  Rufiji  dengan Mkwanywe dan komunitasnya adalah pihak penerima manfaat dari program “Test, Treat and  Track” (T3) (WHO, 2012) berbasis komunitas. Program ini meminta setiap kasus yang dicurigai untuk menerima tes diagnostik,  setiap  kasus  yang  dikonfirmasi untuk dirawat, dan melacak penyakit. Program ini mengalami keberhasilan yakni menurunkan tingkat penderita dari 25% pada 2015 menjadi 4,9% pada 2018. Berbeda dengan strategi pelayanan kesehatan menetap yang mengandalkan pasien datang ke fasilitas kesehatan untuk pengujian dan pengobatan, pendekatan baru melibatkan petugas kesehatan menjangkau daerah terinfeksi malaria untuk menguji dan merawat pasien di lapangan.
Dalam pengembangannya, program ini akan diintegrasikan dengan pengalaman Tiongkok dalam pengendalian malaria melalui model 1-3-7 yang disesuaikan
dengan sumber daya lokal (Wang dkk., 2019). Strategi model eliminasi ini adalah 1-3-7 surveilans dan respons yang melibatkan pelaporan kasus malaria yang dikonfirmasi  dalam  satu  hari,  investigasi kasus  malaria  yang  dikonfirmasi  melalui uji diagnostik cepat (RDT) dalam tiga hari, dan penerapan target tindakan pengendalian untuk mencegah penularan lebih lanjut dalam tujuh hari (Kheang dkk., 2020) .
Mengingat  variasi  geografis  yang sangat besar dalam prevalensi malaria, Tanzania mengambil strategi pengendalian yang berbeda. Program yang dikembangkan akan diintegrasikan dengan pengalaman Tiongkok dalam pengendalian malaria melalui model 1-3-7 yang disesuaikan dengan sumber daya lokal (Wang dkk., 2019) . Pengendalian Malaria Nasional telah membagi negara menjadi unit-unit kecil dengan kombinasi intervensi yang berbeda digunakan untuk mempercepat pemberantasan malaria. Pada daerah dengan risiko rendah, tindakan diambil didasarkan pada kasus per kasus sesuai dengan hasil surveilans malaria. Sementara itu, pada daerah dengan risiko tinggi, pemerintah secara intensif melakukan pengawasan, kuratif, preventif, dan intervensi pengendalian untuk mengurangi beban  penyakit.  Stratifikasi  beban  malaria di dalam negeri dan penyesuaian respons dimungkinkan dengan menggunakan data angka infeksi malaria yang diambil setiap minggu dari sistem informasi manajemen kesehatan rutin di fasilitas kesehatan beserta hasil surveilans vektor.

## Tantangan Kebijakan Kesehatan dalam Penanggulangan Penyakit Malaria
Tantangan terbesar dalam kebijakan kesehatan di Tanzania adalah anggaran kesehatan. Walaupun PDB tumbuh di beberapa dekade terakhir, Tanzania masih menjadi salah satu negara miskin jika dilihat dari pendapatan per kapita (World Bank, n.d) . Pertumbuhan ekonomi Tanzania juga lambat sehingga kondisi ekonomi tersebut membuat keterbatasan dan ketidakmampuan pemerintah dalam pengalokasian anggaran untuk kesehatan. Selain itu, kondisi kemiskinan di Tanzania bisa digolongkan ekstrem di wilayah pedesaan di daratan Tanzania dan Zanzibar. Ketidakmampuan pemerintah Tanzania untuk membiayai operasional rumah sakit dan fasilitas kesehatan khususnya dalam upaya penanggulangan penyakit malaria menjadi alasan utama masih tingginya angka kematian yang disebabkan penyakit ini. Hal itu mengakibatkan sistem pelayanan kesehatan  belum memadai, pendanaan kepada setiap rumah sakit daerah/distrik sering telat, distribusi fasilitas kesehatan yang kurang, serta sosialisasi pencegahan penyakit malaria kepada masyarakat yang kurang berhasil. Kondisi sosial masyarakat Tanzania dengan tingkat pendidikan rendah juga menjadi faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan penanggulangan penyakit malaria. Untuk itu, diperlukan kebijakan kesehatan yang melibatkan pihak luar atau internasional (baik negara, organisasi, badan-badan, serta NGO) untuk penanggulangan penyakit malaria di Tanzania. Beberapa organisasi internasional
yang telah melakukan kerja sama dalam penganggulangan penyakit malaria ini di antaranya :
a.  World Health Organitation (WHO)
WHO adalah badan khusus dari Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) yang dibentuk dan didirikan pada tahun 1948 untuk melaksanakan kerja sama- internasional dalam upaya perbaikan kondisi kesehatan masyarakat internasional. WHO telah mengambil perannya di Tanzania sejak tahun 1955 untuk menanggulangi epidemi malaria. Pada masa pendemi malaria tersebut, WHO membuat kampanye untuk menanggulangi pendemi malaria yang diberi nama Global Malaria Eradication Programme (GMEP).
b. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria merupakan organisasi yang melakukan mekanisme pembiayaan inovatif dengan mengucurkan dana dari global untuk membiayai program-program pengurangan dampak HIV/AIDS, TBC, dan malaria. Pendanaan ini diberikan kepada negara- negara berpenghasilan rendah. Sejak berdiri pada tahun 2002, Global Fund menjadikan Tanzania sebagai salah satu negara tujuan utama penerima dana global untuk menanggulangi penyakit. Dalam laporan World Malaria Report, hampir separuh dana yang digunakan untuk penanggulangan penyakit HIV/ AIDS, TBC, dan malaria di Tanzania berasal dari Global Fund (WHO, 2017) . c.  President Malaria Initiative (PMI)
PMI adalah organisasi yang dibentuk
oleh pemerintah Amerika Serikat yang dirancang untuk mengurangi kematian akibat malaria di negara-negara kawasan sub-Sahara Afrika. Secara resmi, PMI diluncurkan oleh Amerika Serikat pada tanggal 30 Juni 2005. Untuk mengurangi kematian yang diakibatkan malaria, PMI membantu pemerintahan nasional dengan memberikan intervensi yang terbukti dan efektif bagi 85% masyarakat, ibu hamil, anak (Kaiser Family Foundation, 2017).
Sejak tahun 2005 hingga sekarang, PMI telah menjadi aktor penting dalam penanggulangan malaria di Tanzania, dari pendanaan hingga penyediaan logistik dan peralatan serta membantu implementasi di lapangan (President’s Malaria Initiative, 2017) .
d.  Organisasi Non-Pemerintah (NGO) Selain lembaga pemerintah asing, NGO juga memegang peranan penting dalam penganggulangan penyakit malaria di Tanzania. Kemitraan NGO dengan Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah, dan organisasi lokal bertujuan untuk menciptakan solusi kesehatan yang dibangun dan berfungsi dalam jangka waktu lama. NGO yang selama ini telah berpatisipasi dalam penanggulangan malaria di Tanzania seperti Ifakara Health Institute (IHI), Center for Disease and Control (CDC), The Population Services International (PSI), serta The Cristian Sosial Services Commissions (CSSC).
Menurut laporan WHO, tantangan utama yang dihadapi pemerintah Tanzania adalah akses ke layanan kesehatan yang mencakup keterjangkauan, ketersediaan,
dan kualitas layanan malaria. Masalah lain di lapangan yang tidak kalah penting adalah kurangnya pengetahuan di kalangan penduduk mengenai upaya pencegahan malaria. Sebagai contah di desa Nahama di wilayah Pesisir Tanzania, Fatuma Magunga, upaya terberat bagi para kepala kampung adalah berjuang untuk meyakinkan orang- orang untuk menghilangkan area sarang nyamuk di dekat rumah mereka. Menurut laporan ini, kebanyakan penduduk lokal memahami kondisi yang memudahkan perkembangbiakan nyamuk. Akan tetapi, mereka percaya bahwa setiap rumah tangga tidak bisa mengatasi masalah tesebut sehingga dibiarkan saja.
Menutur penelitian yang dilakukan oleh Rumisha dkk. (2007) menunjukkan bahwa kebijakan nasional pemberantasan penyakit malaria di Tanzania merupakan bagian perawatan kesehatan dasar atau bukan sebagai aktivitas pemerintah pusat yang terpisah. Namun, pada perkembangannya, program tersebut didelegasikan ke program pengendalian nasional. Program pengendalian malaria yang diatur secara vertikal secara tradisional telah membangun keahlian dan jaringannya yang digunakan untuk melaksanakan intervensi. Pengenalan reformasi sektor kesehatan baru-baru ini di Tanzania telah mengalihkan tanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan pengendalian penyakit dari tingkat nasional ke tingkat distrik. Namun, sebagian besar distrik di Tanzania gagal mengembangkan program pengendalian malaria yang efektif karena kapasitas mereka seringkali tidak cukup untuk merencanakan, menjalankan, dan
mengevaluasi program pengendalian malaria.

## PENUTUP
Pemerintah Tanzania telah berupaya menanggulangi penyakit malaria melalui berbagai kebijakan kesehatan. Setelah tahun 1997, kebijakan kesehatan pemerintah yang sebelumnya hanya berfokus pada wilayah perkotaan berubah menjadi sistem desentralisasi yang terbagi dalam lima tingkatan pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit pusat, rumah sakit regional, rumah sakit distrik, pusat kesehatan, dan klinik desa agar menjangkau distrik dan desa di wilayah daratan.
Kementerian Kesehatan, Pembangunan Masyarakat, Gender, Lansia, dan Anak-Anak (MoHCDGEC) Tanzania sebagai initiating  actors sudah mengeluarkan kebijakan untuk penanggulangan penyakit malaria seperti kelambu insektisida ITN and LLTN, Indoor Residual  Spraying, Pengendalian Jentik Nyamuk ( Larva Control ), serta Intermittent Preventive Treatment . Namun, upaya-upaya tersebut belum berjalan efektif karena anggaran sektor kesehatan kurang. Oleh karena itu, kebijakan kerja sama dengan pihak luar dan NGO seperti organisasi PBB bidang kesehatan yaitu World Health Organization (WHO), The Global Fund, President Malaria Initiative (PMI), China- Tanzania Pilot Project on Malaria, dan NGO harus dilakukan oleh pemerintah Tanzania. Pada upaya penanggulangan penyakit malaria, negara asing baik melalui organisasi
internasional dan NGO  memegang peranan penting.
Hasil analisis menemukan ketidakmampuan pemerintah Tanzania di sektor kesehatan dalam membiayai operasional rumah sakit dan fasilitas kesehatan khususnya dalam upaya penanggulangan penyakit malaria menjadi alasan utama masih tingginya angka kematian yang disebabkan penyakit ini. Hal itu mengakibatkan sistem pelayanan kesehatan belum memadai, pendanaan kepada setiap rumah sakit daerah/distrik sering telat, distribusi fasilitas kesehatan yang kurang, serta sosialisasi pencegahan penyakit malaria kepada masyarakat yang kurang berhasil. Kondisi sosial masyarakat Tanzania dengan tingkat pendidikan rendah juga menjadi faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan penanggulangan penyakit malaria. Oleh karena itu, kerja sama negara asing, organisasi internasional, dan NGO memegang peranan penting untuk pelayanan kesehatan khususnya penanggulangan penyakit malaria baik dari tenaga kesehatan, pendanaan, riset kesehatan serta alat kesehatan. Pelibatan negara asing baik secara langsung maupun melalui organiasasi non-pemerintah sebenarnya bukan suatu masalah. Namun, ada istilah “There ain’t no such thing as a free lunch”. Jika negara terlalu bergantung pada bantuan asing, kebijakan di negara tersebut akan dipengaruhi oleh negara pendonor.
In  aid-dependent  countries,  foreigners often have a weighty say in policy matters. There is no requirement to hear what people
actually want or need. And the state, which is supposed to represent its citizens’ interests against  the  foreign  aid  apparatus,  is  often either  too  weak  or  too  bought  off  to  do  so effectively .

## Penulis menyarankan pemerintah
Tanzania dapat mengadopsi kebijakan kesehatan yang sudah dilakukan oleh pemerintah Indonesia melalui Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD). Sistem tersebut mencakup usaha gotong royong asuransi nasional yakni warga yang kaya dapat membantu warga yang miskin serta memberikan kemudahan pihak swasta dalam berinvestasi yang berperan dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Perlu penelitian lebih lanjut terkait kebijakan kesehatan di negara-negara berkembang di benua Afrika khususnya Tanzania dalam hal penanggulangan penyakit malaria agar lebih efektif dan tidak terlalu bergantung pada bantuan negara asing menuju target dan tujuan WHO bahwa pada tahun 2030 dunia bebas malaria meskipun cukup sulit mengingat keterbatasan anggaran Tanzania.

## PUSTAKA ACUAN
Adisasmito, W. (2007). Sistem Kesehatan Nasional. FKM Universitas Indonesia. Diunduh dari: https://staff.blog.ui.ac. id/wiku-a/files/2009/10/sistem-keseha - tan-nasional.pdf, diakses pada 23 Ok- tober 2020). Jakarta: PT Rajagrafindo Persada.
Anthony, M. C., Emmers, R., & Acharya, A. (2006). Non-traditional security in
Asia: dilemmas in securitization. Ash- gate Publishing, Ltd.
Erlina. (2011). Metodologi penelitian (Edisi
1). Medan: USU Press.
Frumence, G., Nyamhanga, T., Mwangu, M., & Hurtig, A.-K. (2014). The dependen- cy on central government funding of de- centralised health systems: experiences of the challenges and coping strategies in the Kongwa District, Tanzania. BMC Health Services Research, 14(1), 39.
Gilson, L. (1998). In defence and pursuit of equity. Social Science & Medicine, 47(12), 1891–1896.
Kheang, S. T., Sovannaroth, S., Barat, L. M., Dysoley, L., Kapella, B. K., Po, L., … Kak, N. (2020). Malaria elimina- tion using the 1-3-7 approach: Lessons from Sampov Loun, Cambodia. BMC Public Health, 20(1), 1–7. https://doi. org/10.1186/s12889-020-08634-4 Killeen, G. F., Smith, T. A., Ferguson, H. M., Mshinda, H., Abdulla, S., Lengeler, C., & Kachur, S. P. (2007). Preventing childhood malaria in Africa by protect- ing adults from mosquitoes with in- secticide-treated nets. PLoS Medicine, 4(7), e229.
Kwesigabo, G., Mwangu, M. A., Kakoko, D. C., Warriner, I., Mkony, C. A., Killewo, J., … Freeman, P. (2012). Tanzania’s health system and workforce crisis. Journal of Public Health Policy, 33(1), S35–S44.
M Ziauddin. (2019).  No free lunch!’Most foreign aid comes with strings attached. Published in The Express Tribune
Medical Mission Support.(2009). The health system in Tanzania. Medizinesche Missionhilfe. http://www.mmh-mms. org.mmh-mms.com/gesundheitsver- sorgung/ gesundheitssystem-in - tan- zania/index.php. Diakses 10 Agustus 2020
MalariaSpot. Malaria in Tanzania. https:// malariaspot.org/en/eduspot/malar- ia-in-tanzania/. Diakses pada 23 No- vember 2020
Morley dan Diesfield. (2009). The health sys - tem in Tanzania. Medical Mission Sup- port    http://www.mmh-mms.org.mmh- mms.com/gesundheitsversorgung/ gesundheits ystem-in - tanzania/index. php. Diakses 10 Agustus 2020 Pamungkas, F. Z. (___). Sekuritisasi penya- kit malaria di negara republik persatu- an Tanzania.
Reich, M. R. (2002). The politics of reform- ing health policies. Promotion & Edu- cation, 9(4), 138–142.
Rumisha, S. F., Mboera, L. E., Senkoro, K. P., Gueye, D., & Mmbuji, P. K. (2007). Monitoring and evaluation of integrat- ed disease surveillance and response in selected districts in Tanzania. Tanzania Health Research Bulletin, 9(1), 1–11. https://doi.org/10.4314/thrb.v9i1.14285
The World Bank.  GDP per capita Tanzania. diunduh dari https://data.worldbank. org/ indicator/NY.GDP.PCAP.CD?lo- cations=TZ&view=chart. Diakses pada tanggal 26 September 2020
United Republic of Tanzania, Ministry of Health, Community Development, Gender, Elderly and Children. (2018). Health Registry Facility. http://hfrpor- tal.moh.go.tz/index.php?r=site/index. Diakses pada 16 April 2021
United Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare. (2014). Na- tional malaria strategic plan 2014-2020. Dar es Salaam: Ministry of Healh and Social Welfare.
United Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare. (2015). Health Sector Strategic Plan July 2015 –June 2020 (HSSP IV). Dar es Salaam: Ministry of Healh and Social Welfare. United Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare. (2017). An- nual Health Statistical Tables and Fig- ures. Dar es Salaam : Ministry of Health and Social Welfare.
United Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare. (2017). An-
nual Health Statistical Tables and Fig- ures. Dar es Salaam, Tanzania: Unit- ed Republic of Tanzania, Ministry of Health and Social Welfare. Walt, G. (1994). Health policy: an introduc- tion to process and power. Publisher : Zed Books. ISBN : 978-1856492645
Wang, D., Chaki, P., Mlacha, Y., Gavana, T., Michael, M. G., Khatibu, R., … Zhou, X. N. (2019). Application of communi- ty-based and integrated strategy to re- duce malaria disease burden in southern Tanzania: The study protocol of Chi- na-UK-Tanzania pilot project on malar- ia control. Infectious Diseases of Pov- erty, 8(1), 4–9. https://doi.org/10.1186/ s40249-018-0507-3 World Health Organization. (1982). MAN- UAL ON ENVIRONMENTAL MAN- AGEMENT FOR MOSQUITO CON - TROL : with special emphasis on malaria vectors. Genewa:World Health Organization. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/37329. Diakses pada 21 Februari 2021 World Health Organization. (2012). Test, treat, track: scaling up diagnostic test- ing, treatment and surveillance for ma- laria. WHO Publication. https://www. who.int/malaria/publications/atoz/t3_ brochure/en/. Diakses pada 23 Janu- ari 2021 World Health Organization. (2018). Imple- menting malaria in pregnancy programs in the context of World Health Organi- zation recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experi- ence. WHO Publication. https://www. who.int/ reproductivehealth/publica- tions/implementing-malaria-pregnan- cy-programmes-brief/en/. Diakses pada 15 Februari 2021
World Health Organization. (2019). The real- ity of challenges in malaria elimination. WHO Regional Office for Africa. https:// www.afro.who.int/news/reality-chal- lenges-malaria-elimination. Diakses pada 22 Februari 2021
World Health Organization. (2020). Tanza- nia intensifies malaria fight in hotspots. WHO Regional Office for Africa. https:// www.afro.who.int/news/tanzania-inten- sifies-malaria-fight-hotspots, Diakses pada 22 Februari 2021 World Health Organization. (2013). Midterm Analytical Review  Of Performance Of Thehealth Sector Strategic Plan III 2009–2015. Genewa:World Health Or- ganization
World Health Organization. (2016). Malar- ia profile in Mainland. Genewa:World
Health Organization World Health Organization. (2016). Malar-
ia profile in Zanzibar. Genewa:World Health Organization World Health Organization. (2017). World malaria report 2017. Genewa:World Health Organization.
Yakob, L., Dunning, R., & Yan, G. (2010). In- door residual spray and insecticide-treat- ed bednets for malaria control: theoreti- cal synergisms and antagonisms. Journal of The Royal Society Interface, 8(59),
799–806.