## FAKTOR RISIKO TERJADINYA DRUG RELATED PROBLEMS PADA PASIEN RAWAT JALAN DENGAN PENYAKIT KRONIS

## RISK FACTORS  OF DRUG RELATED PROBLEMS INSICENCE IN OUTPATIENT WITH CHRONIC ILLNESS
Bekti Meilani Nurcahya 1) , Tri Murti Andayani 2) dan Fita Rahmawati 2)
1) RSUP Dr. Kariadi, Semarang 2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Apoteker  farmasi  klinik  memiliki  peran  untuk  mengidentifikasi,  mencegah,  dan  mengatasi  d rug  related  problems (DRPs). Identifikasi dan penyelesaian DRPs dengan tepat  dapat menjamin efektifitas, keamanan dan efisiensi penggunaan obat. Penelitian ini  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  DRPs  dan  mengetahui  faktor  risiko  terjadinya  DRPs.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  rancangan cross  sectional ,  dilakukan  di  RSUD  Kabupaten  Sleman  dan  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta pada bulan Oktober sampai Desember 2014. Penelitian diawali dengan mengidentifikasi jenis dan angka kejadian DRPs pada  peresepan  pasien  rawat  jalan  dengan  penyakit  kronis  di  kedua  Rumah  Sakit.  Selanjutnya  dianalisis  faktor–faktor  yang mempengaruhi kejadian DRPs meliputi usia, jenis kelamin, jumlah diagnosis, jenis diagnosis, jumlah obat, dan penulis resep. Jenis, angka kejadian DRPs dan data demografi pasien ditampilkan dengan statitistik deskriptif. Hubungan faktor risiko dengan kejadian DRPs dianalisa dengan analisa bivariat menggunakan Chi- Square test atau Fisher’s exact test . Dari 185 pasien rawat jalan, 123 pasien (66,49%) mengalami kejadian DRPs dengan total kejadian adalah 192. Jenis kejadian DRPs berturut- turut dari yang paling banyak adalah interaksi obat  (36, 98 %), kepatuhan ( 29,69%), obat tidak tepat  (8,33 %), dosis terlalu rendah (7,81 %), terapi obat yang tidak perlu (7,29 %), efek samping obat  (6,25%), dan membutuhkan terapi obat tambahan (3,65 %). Faktor - faktor yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian DRPs adalah polifarmasi (peresepan 5 macam obat atau lebih) , adanya komorbid (diagnosis lebih dari 1 macam), dan diagnosis gagal jantung  ( p < 0,05) dengan nilai odds ratio (OR) berturut – turut adalah 2,43 ;  2,79  dan 3,37 .
Kata kunci: drug-related problems , penyakit kronis, faktor risiko, peresepan rawat jalan

## ABSTRACT
A  clinical  pharmacist  have  a  responsibility  for  identifying,  preventing,  dan  solving  drug  related  problems  (DRPs).  The appropriate  identification  and  solving  of  DRPs  could  guarantee  efectifity,  safety,  and  eficiency  in  drug  use.  This  research  was conducted to identify and explore risk factor of DRPs insidence. This Research was observasional analitic with cross sectional design, performed in RSUD Kabupaten Sleman and RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta at October to Desember 2014. This research started by identify type and prevelence of DRPs on outpatient with chronic illness prescribing in both hospitals. Then, analys factors that assumed contribute to DRPs insidence, such as age, gender, number and type of diagnosis, number of drug, and prescriber. Type and prevalence of DRPs and demographic patient was analyzed by descriptive statistic.  Corellation between risk factors and DRPs was analyzed with bivariat analysis using Chi  - Square test or Fisher’s exact test. Among 185 outpatient involved in this research, The insidence of DRPs was founded in 123 patient (66,49 %) among 192 insidences. Type of DRPs was drug interaction (36.98%), non- adherence (29.69%), inapropriate drug (8.33%), under dose (7.81 %), not need drug therapy (7.29 %), the presence of side effect (6.25 %), and need additional drug therapy (3.65%).  Polypharmacy, defined as prescribing 5 or more drug, comorbid that defined as more than one diagnosis in one patient, and chronic hearth failure (CHF)  had a correlation with DRPs insidence ( p < 0,05) with odds ratio (OR) was 2,43 ;  2,79 and 3,37.
Keywords: drug-related problems , chronic illness, risk factors, outpatient prescribing.

## PENDAHULUAN
Drug  related  problems (DRPs)  adalah suatu  kejadian  atau  situasi  yang  menyangkut terapi obat, yang mempengaruhi secara potensial atau aktual hasil akhir terapi pasien . Korespondensi Bekti Meilani Nurcahya, S.Farm., Apt. RSUP Dr. Kariadi, Semarang Jl. Dr. Sutomo No 16 Semarang
Email : meilan_nc@yahoo.com
HP : 08122746791
Beberapa
penelitian
mengenai DRPs
sebelumnya menunjukkan bahwa angka kejadian  DRPs  pada  peresapan  rawat  jalan maupun  rawat  inap  masih  cukup  tinggi. Penelitian  Mulyaningsih  (2010)  menyebutkan dari  100  kasus  pasien  geriatri  yang  menjalani rawat  inap,  73  pasien  mengalami  DRP  dengan jumlah  kejadian  rata–rata  1,  36  per  pasien. Khasanah  (2011)  menyebutkan  kejadian  DRP pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisa  terjadi pada  88  pasien  dari  131  pasien  dengan  angka
kejadian  DRP  adalah  1,57 per  pasien.  Penelitian DRPs  pada  pasien Chronic  Heart  Failure (CHF) dengan  Diabetes  Melitus  (DM)  menyebutkan bahwa  dari  30  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi,  terdapat  kejadian  DRPs  sebanyak  62 dengan angka kejadian rata-rata 2,07 per pasien (Damayanti,  2009).  Kejadian  DRPs  pada  pasien rawat  jalan  lebih  sedikit.  Penelitian  Nurpeni (2006)  menyebutkan  bahwa  dari  434  lembar resep  pasien  pediatrik    rawat  jalan,  terdapat kejadian DRPs sekitar 30 persen.
Drug  related  problems (DRPs)  perlu mendapat  perhatian  khusus  karena  DRPs berpengaruh    terhadap outcome klinik.  DRPs dapat  memberikan  pengaruh  negatif  pada outcome klinik yang menyebabkan meningkatnya kunjungan ke unit gawat darurat (Baena  et  al.,  2006).  DRPs  memberikan konstribusi  yang  besar  terhadap  masuknya pasien  geriatri  ke  Rumah  Sakit  (Somers  et  al., 2010)  serta  penyebab  kematian  yang  tinggi (Ebbesen et al., 2001).
Dalam
proses pencegahan
dan
pengatasan drug  related  problems ,  Farmasi memegang peranan penting. Berdasarkan standard pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit yang  tertuang  dalam  Permenkes  No  58  tahun 2014  (Kemenkes  RI,  2014),  disebutkan  bahwa salah  satu  tugas  pokok  farmasi  rumah  sakit adalah  mengkaji  instruksi  pengobatan  atau resep pasien serta mengidentifikasi permasalahan  yang  terkait  dengan  penggunaan obat  atau  alat  kesehatan.  Peran  nyata  farmasi klinik  dalam  mencegah  DRPs  baik  aktual maupun  potensial  adalah  dengan  melakukan skrining/pengkajian resep.
Untuk dapat melakukan skrining dengan  cepat  dan  tepat,  perlu  dilakukan pemetaan  permasalah  dalam  peresepan  rawat jalan  secara  tepat.  Oleh  karena  itu  perlu dilakukan  identifikasi drug  related  problems (DRPs)  pada  peresepan  rawat  jalan.  Pada penelitian ini, identifikasi DRPs  dilakukan pada pasien  dewasa  dengan  penyakit  kronis  karena populasi  tersebut  merupakan  populasi  yang banyak mendapat obat dan merupakan pengguna  biaya  kesehatan  yang  cukup  besar. Berdasarkan  data  dari Center  of  Disease  Control and  Prevention (CDC)  tahun  2009  di  United
States of America (USA), 1 dari 2 orang dewasa hidup  dengan  satu  macam  penyakit  kronis. Penyakit  kronis  menyebabkan  7  dari  10 kematian  per  tahun  serta  menghabiskan  75  % dari  total  biaya  kesehatan  (CDC,  2009).  Pasien dengan penyakit kronis juga perlu mendapatkan perhatian  khusus  karena  populasi  pasien  ini biasanya mengalami komplikasi dari penyakitnya  sehingga  mendapatkan  terapi  obat yang  lebih  banyak.  Penelitian  Mulyaningsih (2010)  menyebutkan  bahwa  terdapat  korelasi antara  jumlah  diagnosis  dan  jumlah  obat  yang diterima pasien dengan kejadian DRPs.
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan  informasi  mengenai  gambaran kejadian  DRPs  pada  pasien  dewasa  dengan penyakit  kronis  yang  diharapkan  dapat  sebagai rujukan  dalam  mengembangkan  peran clinical pharmacist dalam  pelayanan  obat  khusunya untuk  pasien  rawat  jalan.  Selain  itu,  penelitian ini  juga  ditujukan  untuk  mengevaluasi  faktor  – faktor  risiko  yang  menyebabkan  terjadinya DRPs  sehingga  lebih  banyak  kejadian  DRPs yang dapat dicegah.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  rancangan cross sectional . Penelitian dilakukan di Apotek  Rawat Jalan  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  dan RSUD Kabupaten Sleman pada bulan Oktober  – Desember  2014.  Pengambilan  sampel  dilakukan dengan consecutive sampling .  Kriteria  inklusi subjek meliputi berusia 18–60 tahun, mempunyai  diagnosis  utama  penyakit  kronis meliputi  penyakit  kardiovaskuler,  kanker, diabetes melitus, obstruksi saluran nafas kronis, artrithis,  epilepsi,  dan  gangguan  psikiatri,  serta menjalani pengobatan minimal 2 minggu. Pasien yang tidak dapat diakses catatan mediknya dan pasien yang menolak untuk mengikuti penelitian dieksklusi dari penelitian ini.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan mencatat  data  pasien  dan  pengobatan  yang diterima  dari  lembar  resep  rawat  jalan.  Data diagnosis  pasien  diperoleh  dari  rekam  medik pasien.  Kepatuhan  dinilai  dengan  meminta pasien  mengisi kuesioner MMAS-8. Wawancara pasien  dilakukan  untuk  menggali  informasi
mengenai  kejadian  efek  samping  obat  yang dialami  pasien.  DRPs  ditentukan  dengan menganalisa regimen pengobatan menggunakan guidelines untuk  penyakit  terkait  dan  pustaka standard  seperti Drug  Information  Handbook (DIH)  dan Drug  Interaction  Facts .  DRPs dikelompokkan  berdasarkan  kriteria  Cipolle yaitu membutuhkan terapi obat tambahan, salah obat,  terapi  obat  yang  tidak  perlu,  dosis  terlalu rendah,  dosis  terlalu  tinggi,  reaksi  obat  yang merugikan,  dan  kepatuhan.  Jumlah  kejadian DRPs dinyatakan dalam persentase pasien yang mengalami  DRPs  dihitung  dengan  jumlah pasien  yang  mengalami  DRPs  dibagi  dengan total  pasien.  Angka  kejadian  DRPs  per  pasien dihitung  dengan  jumlah  DRPs  dibagi  total pasien.
Hubungan  antara  faktor  –  faktor  yang diduga  mempengaruhi  kejadian  DRPs  seperti usia,  jenis  kelamin,  jumlah  obat,  jumlah diagnosis,  dokter  penulis  resep,  serta  jenis diagnosis  dengan  kejadian  DRPs  dianalisa dengan SPSS 19.0 menggunakan analisis bivariat Chi-  Square  test atau Fisher’s  exact  test menggunakan  taraf  kepercayaan  95%.  Untuk melihat  jenis  obat  yang  paling  banyak menyebabkan kejadian DRPs dilakukan perhitungan drug  risk  ratio (DRR)  .  DRR  suatu obat  (X)  dinyatakan  sebagai  jumlah  DRPs  yang disebabkan  oleh  obat  X  dibagi  jumlah  obat  X diresepan (kali).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Seratus delapan puluh lima pasien  yang terlibat dalam penelitian ini terdiri atas 80 laki – laki  dan  105  perempuan.  Rentang  usia  subjek penelitian adalah 18 – 60 tahun dengan rata- rata usia    50,47  ±  8,  46  tahun  (tabel  I).  Total  46  jenis diagnosis ditemukan pada penelitian ini dengan total  diagnosis  adalah  372.  Jumlah  diagnosis pasien  bervariasi  dari  1  hingga  5  dengan  rata- rata 2,01 ± 0,86 diagnosis/pasien. Jenis diagnosis yang  paling  banyak  dialami  pasien  adalah hipertensi ( 24,46%) diikuti oleh diabetes melitus (15,05 %), stroke (6,72 %), dislipidemia (5,91 %), dan chronic heart failure (5,65 %).
Jumlah  obat  yang  diterima  pasien bervariasi  dari  1  hingga  10  dengan  rata  –  rata 4,29  ±  1,63  obat/pasien.  Dalam  penelitian  ini, ditemukan  sebanyak  110  jenis  obat  yang diresepkan  untuk  pasien  rawat  jalan  dengan penyakit  kronis.  Obat  yang  paling  sering diresepkan  adalah  amlodipin  (66  resep),  aspirin (44  resep  ),  candesartan  (39  resep),  meloksikam (36  resep),  dan  metformin  (31  resep).  Dari  185 pasien  yang  terlibat  dalam  penelitian  ini, sebanyak  123  (66,49%)  pasien  mengalami kejadian DRP dengan total kejadian DRP adalah 192  yang  terdiri  atas  14  DRPs  aktual  dan  174 DRPs  potensial.  Rata  –  rata  kejadian  DRPs adalah 1,04 ± 1,03 DRPs/pasien. Jenis DRPs yang ditemui  pada  penelitian  ini  adalah  kejadian terapi  obat  yang  tidak  perlu  sebanyak  14 kejadian  (7,29  %),  membutuhkan  terapi  obat tambahan  sebanyak  7  kejadian  (3,65  %),  obat tidak tepat sebanyak 16 kejadian (8,33 %), dosis terlalu  rendah  sebanyak  15  kejadian  (7,81  %), a dverse  drug  reaction terdiri  atas  interaksi  obat sebanyak  71  kejadian  (36,  98%)  dan  efek samping obat sebanyak 12 kejadian (6,25 %) dan terakhir  kepatuhan  sebanyak  57  kejadian  (29,69 %).  Kejadian  terapi  obat  yang  tidak  diperlukan terjadi  pada  peresepan  analgetik  golongan NSAID yaitu meloksikam dan natrium diklofenak serta peresepan obat golongan proton pump inhibitor seperti lansoprazol dan omeprazol  (Tabel  II).  Analgetik  golongan NSAID yaitu meloksikam dan natrium diklofenak  diindikasikan  untuk  meredakan nyeri  yang  disebabkan  oleh  berbagai  kondisi seperti osteoartritis, rheumatoid artritis dan lain –  lain  (Lacy  et  al.,  2013).  Pada  keenam  pasien yang  menerima  NSAID  tersebut,  tidak  terdapat indikasi  yang  menunjukkan  bahwa  pasien memerlukan  analgetik  golongan  NSAID.  Data subyektif  pasien  dalam  rekam  medik  dan  hasil wawancara dengan pasien juga tidak menunjukkan  bahwa  pasien  mengalami  nyeri yang membutuhkan analgetik.
Tabel I. Karakteristik Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit Kronis
Karakteristik Pasien Jumlah Pasien (%) Jenis Kelamin Laki – laki 80 (43,24 %) Perempuan 105 (56,76 %) Usia 18-  < 45 tahun 35 (18,92 %) 45 - 60 tahun 150 (81,08 %) Status pembiayaan BPJS 117 (63,24 %) Jamkesda 23 (12, 43% Umum 42 (22,70 %) Jaminan lain 3 (1,62 %) Jumlah Obat yang diterima : Kurang dari 5 (non Polifarmasi) 99 (53,51 %) 5 atau lebih (polifarmasi) 86 (46, 49 %) Diagnosis : 1 macam diagnosis (tanpa komorbid) 56 (30,27 %) Lebih dari 1 diagnosis (dengan komorbid) 129 (69,73 %) Penulis resep Dokter umum 2 (1,08 %) Dokter Spesialis 183 (98,92 %)
Tabel II.  Kejadian DRPs Terapi Obat yang Tidak Diperlukan pada Pasien Rawat Jalan dengan
Penyakit Kronis Obat yang tidak Perlu Jumlah kejadian Diagnosis Pasien Allopurinol 1 IHD Omeprazole 2 Dislipidemia,  poliartalgia  ;  Asma,  DM,  HT,  Neuropati DM, OA Meloksikam 5 CHF,  IHD,  dispepsia;  DM,  HT,  Neuropati  DM  ;  SNH, Chest pain; DM, HT, CHF; DM tipe 1 Ambroxol 1 DM, HT, Dispepsia Gabapentin 1 DM, Dislipidemia Codein 1 CHF, AF, Dislipidemia Metil prednisolon 1 CHF, AF, Dislipidemia Natrium diklofenak 1 Hipertensi Lansoprazole 1 CKD, HT
Keterangan : AF = atrial fibrilasi; CHF : chronic heart failure ; DM ; diabetes melitus; CKD : chronic kidney disease ; HNP : Hernia Nucleus Pulposus ; LBP : low back pain ; SNH : Stroke Non Hemoragik
Pada  penelitian  ini  ditemukan  7 kejadian  DRPs  membutuhkan  terapi  obat tambahan  yang  meliputi  hiperkolesterolemia, dispepsia, chest  pain ,  CHF,  hiperuricemia,  dan hipertensi. Kedua pasien dengan problem medik hiperkolesterolemia  memiliki  kadar  kolesterol
total  204  mg/dL  dan  224  mg/dL,  sedangkan kadar LDL pada kedua pasien adalah 171 mg/dL dan  157  mg/dL.  Sesuai guideline penanganan dislipidemia  dalam  NECP  tahun  2001,  terapi obat  untuk dislipidemia dimulai jika kadar LDL > 130 mg/dl dan target LDL < 100 mg/dl
Tabel III. Kejadian Membutuhkan Terapi Obat Tambahan pada Pasien Rawat Jalan dengan
Penyakit Kronis Problem medik yang membutuhkan terapi Jumlah kejadian Diagnosis Pasien Obat yang direkomendasikan Hiperkolesterolemia 2 HT, Post stroke ; HT, Dislipidemia Simvastatin Dispepsia 1 DM, Dispepsia Golongan p roton pump inhibitor Chest Pain 1 SNH, chest pain Isosorbid dinitrat CHF 1 CHF CF II, OCD paru Diuretik dan golongan ACEI Hiperuricemia 1 Hipertensi, TTH Allopurinol Hipertensi 1 HT, DM Antihipertensi  golongan  ACEI atau ARB Total 7
Keterangan  :  CHF    : Chronic  Hearth  Failure ;  DM  :  Diabetes  Melitus  ;  HT  ;  Hipertensi  ;  TTH  :  Tension  Type Headache ; ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ; ARB : Angiotensin II Receptor Blocker
(NECP,  2001).  Sehingga  kedua  pasien direkomendasikan  untuk  mendapatkan  terapi dislipidemia menggunakan golongan HMGCoA Reduktase yaitu simvastatin.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  16 kejadian penggunaan obat yang tidak tepat yang meliputi  kejadian  obat  tidak  efektif  seperti penggunaan glukosamin pada pasien osteoarthritis.  Berdasarkan  metaanalisis  dari Wandel  et  al  (2010)  pemberian  glukosamin terbukti  tidak  memberikan  perbaikan  pada penyakit osteoarthritis. Sepuluh penelitian yang melibatkan  3803  pasien  menunjukkan  bahwa dibandingkan  dengan  plasebo,  glukosamin  dan condroitin  tidak  mengurangi  nyeri  persendian dan  tidak  memiliki  efek  dalam  mempersempit jarak persendian (Wandel et al., 2010).
Kejadian obat tidak tepat lainnya adalah kejadian  kontraindikasi  seperti  penggunaan NSAID pada pasien yang mempunyai gangguan lambung  serta  penggunaan  amlodipin  pada pasien  yang  mengalami  udem  kaki.  Kejadian penggunaan  obat  tidak  tepat  yang  lainnya adalah  kejadian  duplikasi  penggunaan  obat calcium  channel  blocker (CCB)  yaitu  amlodipin dan nifedipin (Tabel IV).
Kejadian  dosis  terlalu  rendah  paling banyak  terjadi  pada  peresepan  obat  untuk neuropati  yaitu  gabapentin.  Dosis  gabapentin yang direkomendasikan untuk diabetik neuropati  adalah  900  mg  –  3600  mg  per  hari sedangkan pasien hanya mendapatkan dosis 100
–  300  mg  per  hari.  Untuk  nyeri  neuropati  lain, dosis  yang  direkomendasikan  adalah  300  –  600 mg per hari sedangkan pasien hanya mendapatkan 100 – 200 mg per hari. (Lacy et al., 2013).  Kejadian  dosis  terlalu  rendah  lainnya terjadi  pada  peresepan  obat  hipertensi,  dimana dosis  yang  diberikan  sudah  masuk  dalam rentang  dosis  yang  direkomendasikan  tetapi tekanan  darah  pasien  belum  mencapai  target (Tabel V).
Pada penelitian ini kejadian adverse drug reaction terjadi  secara  aktual  maupun  potensial. Kejadian aktual berupa efek samping obat yang dialami  pasien.  Terdapat  12  kejadian  efek samping  obat  yang  dialami  pasien  dengan manifestasi  dan  obat  penyebab  yang  berbeda (Tabel VI). Untuk mengetahui apakah efek yang dialami  pasien  disebabkan  obat,  dilakukan analisa  dengan  skala  naranjo.    Skor  9: definite ADR  (pasti),  Skor  5–8: probable ADR  (besar kemungkinan), skor 1-4: possible ADR (mungkin),  skor  0: doubtfull ADR  (meragukan). Semua  reaksi  tidak  dikehendaki  (ROTD)  yang dialami oleh pasien memiliki skor Naranjo lebih dari  4  yang  menunjukkan  bahwa  ROTD  yang dialami  oleh  pasien  sangat  mungkin (probable ) disebabkan  oleh  penggunaan  obat. Efek samping  yang  paling  sering  muncul  adalah nyeri lambung karena penggunaan NSAID yaitu aspirin  pada  dua  pasien  dan  meloksikam  pada satu  pasien.  Aspirin  yang  diperoleh  pasien adalah  aspirin  dosis  rendah  yaitu  80mg  1x1
Tabel IV. Penggunaan Obat yang Tidak Tepat pada Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit Kronis
Jenis Obat yang tidak tepat penggunaannya Jumlah kejadian Alasan ketidaktepatan Glukosamin 6 Glukosamin tidak menunjukkan perbaikan pada kasus osteoartritis Levemir ( Insulin long acting ) 1 Pasien  memiliki  nilai  GDS  yang  tinggi  (280  mg/dL)  setelah  terapi dengan levemir. Perlu kombinasi dengan insulin short acting . Metformin 1 Pasien didiagnosis DM tipe 1. Metformin tidak diindikasikan untuk DM tipe 1. Codein 3 Codein tidak diindikasikan untuk batuk produktif. Meloksikam 1 NSAID  tidak  tepat  diberikan  pada  pasien  yang  mengalami gangguan lambung. NSAID (meloksikam) 1 NSAID  harus  diberikan  dengan  peringatan  pada  pasien  dengan asma Nifedipin dan Amlodipin 1 Duplikasi  pemberian  obat  antihipertensi  golongan calcium  chanal bloker (CCB) Fenofibrat 1 Fenofibrat bukan pilihan terbaik untuk hiperkolesterolemia. Amlodipin 1 Pemberian  amlodipin  kontraindikasi  dengan  kondisi  pasien  yang mengalami udem pada kaki. Total 16 Keterangan : GDS = Gula darah sewaktu ; DM : Diabetes melitus Tabel V. Kejadian DRPs Dosis Terlalu Rendah pada Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit Kronis Nama Obat Dosis yang diberikan Dosis yang direkomendasikan Jumlah kejadian Gabapentin (untuk neuropati diabetik) 1 x 100 mg Dosis  yang  direkomendasikan  untuk  neuropati  diabetik  adalah 900 mg – 3600 mg 4 1 x 300 mg 1 Gabapentin (untuk neuropati pain ) 1 x 100 mg Dosis yang direkomendasikan untuk nyeri neuropati adalah 300 – 600 mg per hari. 4 2 x 100 mg 1 Pregabalin (untuk neuropati diabetik) 75 mg 1 x 1 Dosis  inisial  150  mg  dalam  dosis  terbagi.  Dapat  ditingkatkan dalam 1 minggu tergantung efek dan toleransi pasien. 1 Diltiazem (Herbeser) 1 x 200 mg Dosis  inisial    180  –  240  mg  per  hari.  Dapat  ditingkatkan  setelah dua minggu pemakaian. Rentang dosis yang direkomendasikan = 120 – 540 mg/hari. 1 Amlodipin 1 x 5 mg Dosis yang direkomendasikan untuk amlodipin adalah 5 – 10 mg. Karena  target  tekanan  darah  belum  tercapai,  dosis  dapat ditingkatkan menjadi 10 mg per hari. 1 Allopurinol 1 x 100 mg Pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisa,  direkomendasikan suplemental  dose sebanyak  50%  yang  diberikan  setelah  menjalani hemodialisa. 2 Total 15
Tabel VI. Kejadian Efek Samping Obat yang Dialami Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit Kronis
Nama Obat ESO Jumlah kejadian Skor Naranjo Symbicort (budesonide + Fomoterol) Dada nyeri 1 7 Insulin Kembung 2 8, 7 Meloksikam Kembung 1 7 Aspirin Nyeri lambung 2 9, 9 Meloksikam Nyeri lambung 1 8 Insulin Gatal 1 5 ISDN Pusing 1 7 Amlodipin Berdebar- debar 1 8 Irbesartan Udem 1 10 Gemfibrozil Mual 1 6
*)ESO : efek samping obat ; ISDN: Isosorbid dinitrat
sedangkan dosis meloksikam adalah 15 mg 1 x 1. Kejadian gangguan lambung akibat penggunaan aspirin  adalah  sekitar  6-31  %  sedangkan  untuk meloksikam  adalah  sekitar  2–5  %  (Lacy  et  al, 2013).
Kejadian Adverse  Drug  Reaction yang sifatnya potensial adalah kejadian interaksi obat yang  berpotensi  menimbulkan  perubahan  pada efek terapi. Interaksi obat yang terjadi  sebanyak 71 kejadian meliputi interaksi dengan signifikansi  1  sebanyak  13  kejadian,  signifikansi 2 sebanyak 28 kejadian, signifikansi 3 sebanyak 5 kejadian,  signifikansi  4  sebanyak  10  kejadian dan  signifikansi  5  sebanyak  kejadian  16 kejadian.
Interaksi dengan signifikansi 1 merupakan  interaksi  yang  memiliki severity mayor  artinya  dapat  mengakibatkan  kerusakan permanen  atau  bahkan  kematian.  Interaksi dengan  signifikansi  1  yang  terjadi  diantaranya adalah furosemid – digoksin. Interaksi furosemid  dan  digoksin  banyak  terjadi  pada peresepan  untuk  pasien  –  pasien  dengan  CHF. Furosemid  dapat  menyebabkan  hilangnya beberapa  elektrolit  sehingga  memacu  aritmia yang  disebabkan  karena  toksisitas  digoksin. Interaksi ini diatasi dengan melakukan pemantauan kadar kalium dan magnesium. Jika terdapat  kekurangan  elektrolit  tersebut  maka dapat  dilakukan  pembatasan  asupan  natrium serta  memberikan  suplemen  kalium  (Tatro, 2009) .
Karena sifatnya potensial,  efek interaksi obat  tidak  selalu  muncul.  Pada  penelitian  ini, efek  interaksi  obat  tidak  muncul  atau  tidak teramati.  Tidak  teramatinya  efek  interaksi  obat ini bisa disebabkan efek interaksi memang tidak terjadi  namun  bisa  juga  disebabkan  oleh  sebab lain  seperti  tanda  atau simptom akibat  interaksi bersifat  sangat  subjektif  sehingga  tidak  muncul saat  wawancara  dengan  pasien.  Selain  itu,  efek interaksi  dapat  berupa  perubahan  kadar  salah satu obat dalam darah yang tidak dapat diamati. Efek  interaksi  dapat  juga  bersifat delayed (tertunda)  sehingga  belum  teramati  pada  saat penelitian. Banyaknya temuan interaksi obat ini harus disikapi dengan bijak dengan meningkatkan  kewaspadaan  dan  menyiapkan beberapa  langkah  penganganan  jika  efek interaksi timbul secara signifikan dan mempengaruhi outcome terapi.
Pada  penelitian  ini,  kepatuhan  pasien dalam  menggunakan  obat  dinilai  dengan kuesioner  MMAS-8.  Skor  MMAS  rata  –  rata yang  diperoleh  adalah  6,13  ±  1,84.  Berdasarkan skor  MMAS,  terdapat  83  pasien  dengan kepatuhan  tinggi    (  skor  MMAS  8),  45  pasien dengan  kepatuhan  sedang  (skor  MMAS  6-7), dan  57  pasien  memiliki  kepatuhan  rendah dengan  skor  MMAS  kurang  dari  6.  Kepatuhan yang  dinyatakan  sebagai  DRPs  adalah  tingkat kepatuhan  rendah  atau  memiliki  skor  MMAS  < 6.  Dengan  menggunakan  kuesioner  MMAS, dapat diketahui beberapa barrier atau hambatan kepatuhan pasien dalam menggunakan obatnya.
Pada  penelitian  ini,  diketahui  hambatan  dalam kepatuhan  pasien  berturut  –  turut  dari  yang paling  banyak  adalah  lupa  (butir  MMAS  1), berhenti  minum  obat  karena  kondisi  membaik (butir  MMAS  6),  terbebani  dengan  kewajiban minum  obat  (butir  MMAS  7),  tidak  membawa obat  saat  berpergian  (butir  MMAS  4),  dan mengalami efek samping obat (butir MMAS 3).
Hasil  analisis  faktor  risiko  dengan kejadian  DRPs  menunjukkan  bahwa  faktor jumlah  obat    dan  jumlah  diagnosis,  berkaitan dengan  kejadian  DRPs  (tabel  VII).  Faktor polifarmasi  yaitu  peresepan  5  macam  obat  atau lebih  berpotensi  meningkatkan  risiko  kejadian DRPs.  Faktor  lain  yang  terbukti  berpengaruh terhadap kejadian DRPs adalah adanya komorbid atau diagnosis pasien yang lebih dari satu  dan  diagnosis  gagal  jatung  (CHF)  .  Pada analisa  statistik,  ketiga  faktor  tersebut  memiliki nilai p < 0,05.
Pengaruh polifarmasi terhadap kejadian DRPs  telah  dilaporkan  pada  penelitian– penelitian terdahulu. Penelitian Abraham  (2014) mengenai  DRPs  pada  pasien–pasien  yang
mendapatkan obat kardiovaskuler menyebutkan bahwa  polifarmasi  merupakan  faktor  risiko utama  terjadinya  DRPs.  Penelitian  lain  tentang DRPs  pada  pasien  diabetes  melitus  dengan dislipidemia juga melaporkan bahwa polifarmasi  berkontribusi  terhadap  kejadian DRPs  (Huri  dan  Ling,  2013).  Sedangkan hubungan  jumlah  diagnosis  dengan  kejadian DRPs  telah  dilaporkan  oleh  Mulyaningsih (2010).  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian Blix (2004) yang menyebutkan bahwa gagal  jantung  dapat  meningkatkan  kejadian DRPs.  Dalam  terapi  CHF,  pasien  mendapatkan obat–obat  kardiovaskuler  seperti  beta  bloker, digoksin,  dan  diuretik.  Obat–obat  tersebut merupakan golongan obat–obatan yang meningkatkan  risiko  terjadinya adverse  drug reaction (ADR) (Chen et al., 2014).
Dari  hasil  perhitungan drug  risk  ratio (DRR)  diketahui,  jenis  obat  yang  paling  sering menyebabkan  DRPs  adalah  digoksin  dengan nilai  DRR  2,  20,  diikuti  oleh  furosemide  (1,90), haloperidol (1,56), aspirin (1,14), dan carbamazepin (1,00).
Tabel VII. Kejadian DRPs pada Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit Kronis Berdasarkan Faktor
Risiko Faktor risiko Kelompok DRP Non DRP Jumlah p OR Jenis Kelamin Laki - laki 55 25 80 0,559* 1,20 Perempuan 68 37 105 Umur 18 - < 45 22 13 35 0,613* 0,82 45 – 60 101 49 150 Jumlah Obat  5 66 20 86 0,006* 2, 43 < 5 57 42 99 Jumlah Diagnosis >1 95 34 129 0,002* 2,79 1 28 28 56 Dokter Penulis resep Umum 1 1 2 1,000** 0,50 Spesialis 122 61 183 Diabetes DM 40 19 59 0,796* 1,09 Non DM 83 43 126 CHF CHF 18 3 21 0,047* 3,37 Non CHF 105 59 164 GGK GGK 6 8 14 0,075** 0,35 Non GGK 117 54 171
*) dianalisa dengan Uji C hi - Square dengan taraf  kepercayaan  95%. **) dianalisa dengan Uji Fisher’s exact test dengan taraf  kepercayaan  95%. DM : Diabetes Melitus ; CHF : chronic heart  failure ; GGK : Gagal Ginjal Kronik

## KESIMPULAN
Sebanyak  123  (66,49  %)  pasien  rawat  jalan dengan  penyakit  kronis  mengalami  kejadian DRPs  dengan  total  kejadian  DRP  adalah  192 kejadian. Jenis kejadian DRP berturut- turut dari yang paling banyak adalah interaksi obat (36, 98 %),  kepatuhan  (29,69%),  obat  tidak  tepat  (8,33 %),  dosis  terlalu  rendah  (7,81  %),  terapi  obat yang  tidak  diperlukan  (7,  29%),  efek  samping obat  (6,25%),  dan  membutuhkan  terapi  obat tambahan (3,65%). Faktor yang terbukti berpengaruh  terhadap  kejadian  DRPs  adalah polifarmasi (peresepan 5 macam obat atau lebih) ,  adanya  komorbid  (diagnosis  lebih  dari  1 macam) , dan diagnosis gagal jantung  ( p < 0,05) dengan  nilai odds  ratio (OR)  berturut–turut adalah 2, 43 ;  2,79  dan 3,37.

## DAFTAR PUSTAKA
Abraham,  R.R.,  2014,  Drug  Related  Problems and  Reactive  Pharmacist  Interventions  for
Inpatients Receiving
Cardiovascular
Drugs, International Journal of Basic Medical
Sciences  and  Pharmacy  (IJBMSP) , 3  (2) :  42– 48.
Baena,  M.I.,  Faus,  M.J.,  Fajardo,  P.C.,  Luque,
F.M.,  Sierra,  F.,  Martinez-Olmos,  J.,  et  al., 2006, Medicine-Related Problems Resulting  in  Emergency  Department Visits, European Journal of Clinical Pharmacology , 62 (5) : 387–393.
Blix, H.S., Viktil, K.K., Reikvam, Å., Moger, T.A., Hjemaas,  B.J.,  Pretsch,  P.,  et  al.,  2004,  The Majority  of  Hospitalised  Patients  Have Drug-Related  Problems:  Results  from  a Prospective  Study  in  General  Hospitals, European Journal of Clinical Pharmacology , 60
(9) : 651–658.
CDC, 2009, Chronic Diseases The Power To Prevent, The  Call  To  Control ,  Centre  Of  Disease Control And Prevention.
Chen,  Y.C.,  Fan,  J.S.,  Chen,  M.H.,  Hsu,  T.., Huang,  H.H.,  Cheng,  K.W.,  et  al.,  2014, Risk  Factors  Associated  with  Adverse Drug  Events  among  Older  Adults  in Emergency  Department, European  Journal of Internal Medicine , 25 (1) : 49–55.
Damayanti,  A.,  2009,  Kajian  Drug  Relateds Problem  (DRPs)  Pada  Terapi  Pasien
Congestive  Heart  Failure  (CHF)  Dengan Diabetes Melitus Di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, Tesis , Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Ebbesen,  J.,  Buajordet,  I.,  Erikssen,  J.,  Brørs,  O.,
Hilberg,  T.,  Svaar,  H.,  et  al.,  2001,  Drug- Related Deaths in a Department of Internal Medicine, Archives of Internal Medicine , 161
(19) : 2317–2323.
Huri,  H.Z.,  Ling,  L.C.,  2013,  Drug-Related Problems  in  Type  2  Diabetes  Mellitus Patients  with  Dyslipidemia, BMC  Public
Health , 13 : 1192. Kemenkes RI, 2014, Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  58 Tahun  2014  tentang  Standard  Pelayanan Kefarmasian  di  Rumah  Sakit,  Kemenkes RI, Jakarta.
Khasanah,  H.R.,  2011,  Kajian  Drug  Related
Problems  Pasien  Hemodialisa  Rutin  Di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta  Periode  Mei  Sampai  Juli  2010, Tesis , Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta. Lacy, C.F., Goldman, M.P., Lance, L.., 2013, Drug
Information  Handbook ,  22 nd ed,  Lexicomps Library, North America.
Mulyaningsih,  K.,  2010,  Profil  Drug  Related Problems  Pada  Pasien  Geriatrik  Rawat Inap  di  Bangsal  Bugenvil  Unit  Penyakit Dalam  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta Periode  September  2009  -  Januari  2010, Tesis , Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
NECP,  2001,  ATP  III  Guidelines  At-A-Glance Quick Desk Reference 1.
Nurpeni,  H.,  2006,  Identifikasi  Drug  Related Problems  Potensial  pada  Resep  Dokter Anak di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti  Rapih  Yogyakarta  Periode  Januari  - Juni 2004, Tesis , Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Somers,  A.,  Robays,  H.,  Stichele,  R.V.,  Maele, G.V.,  Bogaert,  M.,  Petrovic,  M.,  2010, Contribution of  Drug  Related  Problems to Hospital  Admission  in  the  Elderly, The Journal  of  Nutrition,  Health  and  Aging , 14
(16) : 477–482.
Tatro,  D.S.,  2009, Drug  Interaction  Fact ,  4 th ed.
Wolter Kluwer Health, California.
Wandel,  S.,  Juni,  P.,  Tendal,  B.,  Nuesch,  E.,
Villiger,  P.M.,  Welton,  N.J.,  et  al.,  2010,
Effect  of  Glucosamine,  Chondroitin,  or Placebo  in  Patients  with  Osteoarthritis  of Hip  or  Knee :  Network  Meta-Analysis, BMJ , 341 : 1–9.