## GAMBARAN KOMORBID PASIEN HEMODIALISA
(Comorbid in Hemodialysis Patients)
Maria Putri Sari Utami 1 , Elsye Maria Rosa 2 , Azizah Khoiriyati 3
1 Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta
2 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Email : mariaputrisari@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Hemodialisa  merupakan  terapi  pengganti  ginjal  yang  paling banyak dipilih oleh pasien ESRD. Walaupun  hemodialisa  merupakan  terapi  yang  paling  banyak  dipilih,  tidak  semua  toksik  dapat dikeluarkan  dari  tubuh.  Hal  tersebut  mampu  memunculkan  komorbid  pada  pasien  hemodialisa. Komorbid  memberikan  pengaruh  buruk  pada  hidup  pasien.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui gambaran  komorbid  pasien  hemodialisa.  Penelitian  analisis  deskriptif cross sectional dengan  jumlah sampel 79 pasien di Unit Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta selama bulan Maret-Mei 2016.  Data  komorbid  diperoleh  dengan  melihat  rekam  medis  pasien.  Komorbid  terbanyak  yang dimiliki  pasien  hemodialisa  adalah  hipertensi,  kemudian  diikuti  dengan  DM,  dan  penyakit  jantung. Pasien  hemodialisa  lebih  banyak  memiliki  komorbid  lebih  dari  satu.    Komorbid  terbanyak  adalah hipertensi,  diikuti  DM,  dan  penyakit  jantung.  Komorbid  pada  pasien  hemodialisa  perlu  menjadi perhatian khusus. Sebaiknya tenaga kesehatan tidak hanya fokus pada hemodialisanya saja, tetapi juga pada komorbid  yang dimiliki  pasien.
Kata Kunci : Diabetes Mellitus, Hemodialisa,  Hipertensi,  Komorbid,  Penyakit Jantung.

## ABSTRACT
Mostly patient with ESRD choosed Renal replacement therapy h emodialysis. on the other hand . Although hemodialysis therapy is the most preferred, not all toxic can be removed from the body. It was able to bring comorbid in hemodialysis patients. Comorbidity was one of the factors that affected life in patients with hemodialysis . This study evaluated comorbidity in hemodialysis patients. 79 samples on hemodialysis unit in PKU Muhammadiyah Yogyakarta hospital were collected during March to May 2016. Descriptive analytic cross sectioanal study was used and comorbidity data’s obtained from medical records of patients. Most comorbid in hemodialysis patients are hypertension, followed by diabetes mellitus, and heart disease. Hemodialysis patients have comorbid more than one. Most comorbid in hemodialysis patients are hypertension, followed by diabetes mellitus, and heart disease.  Comorbid in hemodialysis patients need a special attention. Health care practitioners should not only focus on hemodialysis, but also the patient’s comorbid.
Key Words : Diabetes Mellitus, Haemodialysis, Hypertension, Comorbidity, Heart Disease

## PENDAHULUAN
Penyakit  Ginjal  Kronik  ( Chronic  Kidney Disease /CKD)  adalah  gangguan  fungsi  ginjal yang  progressif,  bersifat irreversible dan menyebabkan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme serta
keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  sehingga mengakibatkan  terjadinya  uremia  (Smeltzer, et
al .,  2008).  Penyakit  ginjal  kronik  terdiri  dari beberapa  tahap,  dimana  tahap  akhir  dari penyakit  ginjal  kronik  disebut  dengan  penyakit ginjal tahap akhir  ( End  Stage  Renal Disease/ ESRD).  ESRD  ditunjukkan  dengan ketidakmampuan ginjal dalam mempertahankan homeostasis tubuh
(Ignatavicius  &  Workman,  2006)  dengan  nilai
laju  filtrasi  glomerulus  kurang  dari  15 ml/menit/1,73  m 2 (Suwitra, 2006).
Di  Amerika  individu  dengan  ESRD  terus bertambah  dari  261,3  per 1000 penduduk pada tahun  1994  menjadi  348,6  per  1000  penduduk pada  tahun  2004  (Kring  &  Crane,  2009). Kondisi  ini  juga  terjadi  di  Indonesia.  Penderita penyakit  ginjal  kronik  di  Indonesia  sampai tahun  2013  prevalensinya  sebesar  0,2%  dari penduduk  Indonesia (Riskesdas, 2013). Pasien  ESRD  harus  segera  mendapatkan terapi  pengganti  ginjal  untuk  mempertahankan hidupnya  (Le  Mone  &  Burke,  2008).  Terapi pengganti  ginjal  dapat  berupa  transplantasi atau dialisis, yang terdiri dari dialisis peritoneal dan hemodialisa. Saat ini hemodialisa  merupakan  terapi  pengganti  ginjal yang  paling  banyak  dipilih  dan  jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun. Data dari United  Stated  Renal  Data  System (USRDS) menyebutkan  bahwa  di  Amerika  Serikat  lebih dari  65%  pasien  ESRD  mendapatkan  terapi hemodialisa  (Smeltzer, et  al .,  2008).  Di Indonesia  pada  tahun  2009  tercatat  sebanyak 5.450  pasien  gagal  ginjal  yang  menjalankan hemodialisa.  Kondisi  tersebut  terus  meningkat dan  diketahui  pada  tahun  2010  jumlah  pasien gagal  ginjal  yang  menjalankan  hemodialisa sebanyak 8.034 penderita dan pada tahun 2011 sebanyak 12.084 pasien (PERNEFRI, 2012). Hemodialisa  merupakan  terapi  pengganti ginjal  yang  dilakukan  2-3  kali  seminggu dengan  lama  waktu  4-5  jam,  yang  bertujuan untuk  mengeluarkan  sisa-sisa  metabolisme protein dan mengoreksi gangguan keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  (Black  & Hawk,  2005;  Ignatavicius  & Workman, 2006). Walaupun  sudah  menjalankan  hemodialisa tetapi  tidak  semua  toksin  uremi  dapat dikeluarkan.  Hal  tersebut  dapat  memunculkan berbagai  macam  komorbid.  Komorbiditas didefinisikan
sebagai terjadinya kondisi/penyakit  lain  selain  ESRD  (Braga,
S.F., et al., 2011).
Pasien yang menjalankan hemodialisa mempunyai  prevalensi  komorbid  yang  tinggi,
antara  lain Atherosclerosis  Cardiovascular Disease (ACVD), Congestive  Heart Failure (CHF),  hipertensi,  diabetes  melitus  (DM),  dan gangguan  kognitif,  dimana  komorbid  tersebut merupakan  salah  satu  faktor  resiko  terjadinya kematian  (Kan,  C-W., et  al., 2013).  Pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Pakpour,  A., et al .,  (2010)  diketahui  66%  dari  250  pasien hemodialisa memiliki komorbid. Dengan adanya  berbagai  macam  komorbid  akan menambah  gejala  yang  dialami  pasien,  dan akan  berdampak  pada  kunjungan  rumah  sakit,
Lenght  of  Stay (LOS),  biaya  rawat,  dan kematian (Beddhu, S., et al., 2000).
Dari uraian diatas, diketahui bahwa komorbid  memberi  pengaruh  buruk pada hidup pasien  hemodialisa. Tetapi, pada kenyataannya komorbid  yang  ada  pada  pasien  hemodialisa belum  begitu  diperhatikan.  Oleh  karena  itu, peneliti  ingin  mengetahui  gambaran  komorbid pada pasien hemodialisa.

## BAHAN DAN METODE

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  non eksperimental  yang  bersifat  kuantitatif  dengan pendekatan  deskriptif  analitik.  Rancangan penelitian  adalah cross-sectional .

## Populasi dan Sampel
Populasi    penelitian  ini adalah seluruh pasien yang menjalankan hemodialisa di Unit
Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini adalah  usia  diatas  18  tahun;  pasien  yang menjalankan  hemodialisa  secara  rutin  3  bulan terakhir;  pasien  mampu  diajak  berkomunikasi dengan  bahasa  Indonesia;  pasien  bersedia menjadi  responden . Kriteria  eksklusi  terdiri dari  pasien  dengan  gangguan  kejiwaan; pasien dengan penurunan kesadaran; gangguan pendengaran. Pengambilan sampel
menggunakan  metode consecutive  sampling dan  didapatkan  79  pasien  sebagai  sampel penelitian.

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Maret- Mei  2016.  Penelitian  dilakukan  di  unit hemodialisa RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.

## Variabel Penelitian
Variabel  dalam  penelitian  ini  merupakan variabel  tunggal,  yang  terdiri  dari  komorbid hipertensi,  komorbid  DM,  komorbid  penyakit jantung,  dan jumlah  komorbid.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  komorbid  yang  digunakan  berupa check list komorbiditas yang disusun berdasarkan  komorbiditas  yang  sering  dialami pasien hemodialisa di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan
dikelompokkan  berdasarkan ICD 10. Check list komorbiditas  terdiri  dari  3  item  komorbiditas, yaitu  komorbiditas  hipertensi,  komorbiditas diabetes  melitus,  dan  komorbiditas  penyakit jantung.  Jika  pasien  memiliki  komorbiditas tersebut,  diberi  tanda  centang  (√)  pada pertanyaan  apakah  pasien  menderita  penyakit tersebut.  Daftar check  list ini  diisi  dengan melihat rekam medis pasien. Setelah didapatkan  data  masing-masing  komorbid, maka  pertanyaan  jumlah  komorbid  dapat  diisi dengan  menjumlah  berapa  komorbid  yang dimiliki
pasien.
Jumlah
komorbid dikategorikan  menjadi  dua,  yaitu  1  komorbid dan > 1 komorbid.
Analsiis  univariat  dilakukan  terhadap  tiap- tiap  variabel  dari  hasil  penelitian.  Analisa  ini menggambarkan  tentang  distribusi  frekuensi dan    presentase  dari  tiap-tiap  variabel  yang dteliti.  Analisis  univariat  untuk  data  kategorik seperti  komorbiditas  hipertensi,  komorbdiitas DM,  komorbiditas  penyakit  jantung,  jumlah komorbid  dijelaskan  dengan  frekuensi  dan presentase.

## HASIL PENELITIAN

## 1. Gambaran  Komorbiditas Pasien Hemodialisa
Tabel 1. Gambaran komorbiditas  pasien hemodialisa  di unit hemodialisa  RS PKU Muhammadiyah  Yogyakarta pada bulan Maret-Mei 2016 (n = 79) Komorbiditas Frekuensi Presentase (%) Hipertensi Tidak 10 12,7 Ya 69 87,3 Diabetes Melitus Tidak 20 25,3 Ya 59 74,7 Penyakit Jantung Tidak 25 31,6 Ya 54 68,4 Sumber : Data Primer 2016
Tabel  1    menggambarkan  komorbiditas yang  terjadi  pada  pasien  yang  menjalankan hemodialisa  di  Unit  Hemodialisa  RS  PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Diketahui bahwa  sebanyak  69  pasien  (87,3%) memiliki  komorbid  hipertensi,  59  pasien (74,7%) memiliki komorbid diabetes melitus, 54 pasien  (68,4%)  memiliki komorbid  penyakit jantung.

## 2. Gambaran  Jumlah  Komorbid  Pasien Hemodialisa
Tabel 2. Gambaran jumlah komorbid  pasien hemodialisa  di unit hemodialisa  RS PKU
Muhammadiyah  Yogyakarta pada bulan
Maret-Mei 2016 (n = 79) Jumlah Komorbid Frekuensi  Presentase (%) 1 komorbid 17 21,5 >1 komorbid 62 78,5 Total 79 100 Sumber : Data Primer 2016
Tabel  2  menunjukkan  gambaran jumlah komorbid  pasien  hemodialisa  di  Unit Hemodialisa PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.  Diketahui  bahwa  sebanyak 17 pasien  (21,5%)  yang  memiliki  1  komorbid dan  62  pasien  (78,5%)  yang  memiliki  >  1 komorbid.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pasien  yang  memiliki  komorbid  hipertensi sebanyak 69  pasien  (87,3%),  komorbid diabetes  melitus  59  pasien  (74,7%),  dan komorbid  penyakit  jantung  sebanyak  54 pasien (68,4%). Komorbiditas adalah kondisi
(penyakit) lain selain CKD yang mempengaruhi  organ  lain,  tetapi  juga  dapat menyebabkan gagal ginjal. Komorbiditas berdampak buruk terhadap kelangsungan hidup pasien hemodialisa  (Braga, S.F., et al ., 2011). ACVD,  CHF,  hipertensi,  diabetes  melitus, dan  gangguan  kognitif  merupakan  komorbid yang sering ditemukan pada pasien hemodialisa.  Komorbid  tersebut  merupakan salah  satu  faktor  resiko  terjadinya  kematian (Kan,  W., et  al., 2013).  Diantara  250  pasien hemodialisa, 66% memiliki komorbid (Pakpour, et al.,  2010)  Dengan  adanya berbagai  macam  komorbid  akan memperburuk kondisi pasien hemodialisa dan akan berdampak pada  kematian  (Beddhu, et al., 2000).
The  National  Kidney  Foundation  Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) merekomendasikan target tekanan darah pasien CKD  dibawah  130/80  mmHg  dengan  terapi yang  bertujuan  untuk  menurunkan  tekanan darah, menurunkan resiko penyakit karidovaskuler, dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal. Setiap penurunan Mean  Arterial  Pressure (MAP) sebanyak  10  mmHg  (turun  hingga  92  mmHg) memberikan  manfaat dalam menjaga  LFG 3,7- 5,0  mL/min/tahun.  Penurunan  tekanan  darah dapat  menjaga  fungsi  ginjal  dan  tampaknya sebanding  dengan  proteinuria  dan  hal  tersebut
menurunkan  jumlah  terapi  yang  dijalankan oleh  pasien.  Meskipun  banyak  pasien  yang mendapatkan  obat  antihipertensi,  hanya  30% yang  memiliki  tekanan  darah  terkontrol.  Oleh karena  itu,  hipertensi  pada  pasien  hemodialisa harus  dikendalikan,  karena  tekanan  darah sistolik  >  180  mmHg  akan  memberikan pengaruh yang buruk (Malliara,  M.,2007). Keberhasilan  pengontrolan  tekanan  darah pasien hemodialisa melibatkan berbagai macam  pihak,  baik  itu  pasien,  keluarga, maupun  tenaga  kesehatan.  Pasien  dengan dukungan  keluarga  harus  mematuhi  aturan konsumsi obat antihipertensi. Perawat hemodialisa  juga  perlu  melakukan  pengukuran tekanan  darah  selama  hemodialisa  secara periodik, dan mendokumentasikannya ke dalam catatan keperawatan pasien hemodialisa. Selain  hipertensi,  komorbid  DM  memiliki prevalensi yang tinggi pada pasien hemodialisa. DM merupakan penyebab terjadinya  ESRD  dan  merupakan  komorbid pasien  ESRD.  Sekitar  20-30%  pasien  dengan Diabetes  Melitus  (DM)  tipe  1  akan  terjadi mikroalbuminuria  setelah  menderita  diabetes kurang  lebih  15  tahun  dan  kurang  lebih sebagian  akan  mengalami  nefropati.  Setelah mengalami  nefropati,  4-17  %  setelah  20 tahun dan  sekitar  16%  setelah  30  tahun  terdiagnosa DM  akan  terjadi  ESRD  (Ghaderian,  S., et al .,
2015).    Dalam  hitungan  tahun,  perkembangan dari  mikroalbuminuria,  dari  mikroalbuminuria menjadi makroalbuminuria, dan dari makroalbuminuria  ke  peningkatan  konsentrasi kreatinin  plasma atau terapi pengganti ginjal. DM memberikan pengaruh ke berbagai organ tubuh,  gangguan  fungsi    penglihatan,  penyakit jantung, kerusakan ginjal, penyakit serebrovaskuler  dan  penyakit  vaskuler  perifer, hingga amputasi dan gangguan kesehatan fisik. Hal tersebut menyebabkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan kemampuan  untuk  bekerja  (El-Shahed,  A., et al., 2013).  Selain  itu,  insulin  ataupun  obat oral antidiabetik,  pengawasan  gula  darah  secara terus menerus, dan pembatasan diet
mempengaruhi kualitas hidup pasien
(Apostolou, et al., 2007).
Banyak  pasien  CKD  yang  meninggal karena  penyakit  karidovaskuler  dan  pasien lebih  sedikit  membutuhkan  terapi  pengganti ginjal,  kecuali  ESRD.  Prevalensi  penyakit kardiovaskuler  pada  pasien  CKD  sebanyak 63%  (USRDS,  2009).    CKD  mempengaruhi pada tiga mekanisme jantung yang memfasilitasi  terjadinya  kardiomiopati  dan menimbulkan kegagalan LV; tekanan overload,  volume  overload,  dan  CKD  yang dihubungkan  dengan  faktor  non-hemodinamik yang  mengubah  miokardium  (McCullough, P.A.,2004).  Hemodialisa  berhubungan  dengan ketidakseimbangan  hemodinamik  dan  iskemi miokardium, menghasilkan disfungsi LV sistol.  Terapi  hemodialisa  yang  lama  mampu meningkatkan  penyakit  jantung  (Mclntyre, C.W, 2010).
Jantung  dan  ginjal  mempunyai  interaksi yang  disebut  dengan Cardiorenal  Syndrome (CRS)  dan  mempunyai  hubungan  yang  kuat pada  kasus  gagal  jantung  (Shiba,  N.,  & Shimokawa,  H.,  2011).  Tampaknya  tidak hanya  disebabkan  oleh  penurunan  curah jantung  tetapi  juga  disebabkan  oleh  aktivasi RAS,  ketidakseimbangan  antara nitric  oxide , inflamasi,  anemia,  dan  peningkatan  aktivitas saraf  simpatik  (Shiba,  N.,  &  Shimokawa,  H., 2011).
Salah  satu  mekanisme  utama  kerusakan fungsi  ginjal  pada  pasien  gagal  jantung  adalah penurunan  perfusi  renal dalam jangka panjang. Namun  perkiraan  LFG  pada  pasien  gagal jantung  dengan    fraksi  ejeksi  yang  bertahan serupa  jika  dibandingkan  dengan  fraksi  ejeksi yang  mulai  berkurang.  Terapi  hemodialisa berhubungan dengan ketidakseimbangan hemodinamik  berulang  dan  iskemia  miokardial sehingga  dihasilkannya  disfungsi  sistolik  LV (McIntyre, C.V., 2010).
Untuk  jumlah  komorbid,  berdasarkan  hasil penelitian  diketahui  bahwa sebanyak 17 pasien (21,5%)  yang  memiliki  1  komorbid  dan  62 pasien  (78,5%)  yang  memiliki  >  1  komorbid.
Pasien  ESRD  76,3  %  memiliki  lebih  dari  2 penyakit  kronik  (Braga.  S.F., et  al .,  2011). Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sathvik, et al.,  (2010)  ditemukan  bahwa  kebanyakan pasien  hemodialisa  memiliki  dua  komorbid, antara  lain  hipertensi  dan DM, serta hipertensi dan hepatitis. Tetapi  ada  juga  pasien hemodialisa yang memiliki 3  komorbid, misalnya  hepatitis,  hipertensi  dan  jantung. Semakin  banyak  komorbid  yang  dimiliki  oleh pasien  hemodialisa  akan  mempengaruhi  fungsi fisik  (Sathvik, et al.,  2010).  Belum  banyak penelitian  yang  membahas  tentang  pengaruh multipel komorbid terhadap keberhasilan pengobatan (Fried,  T.R., 2014).

## SIMPULAN DAN SARAN
Pasien  hemodialisa  paling  banyak  memiliki komorbid  hipertensi,  diikuti  dengan  DM,  dan penyakit  jantung.  Pasien  hemodialisa    lebih banyak memiliki  komorbid  lebih  dari satu.

## SARAN
Dari  hasil  penelitian  ini  diharapkan  tenaga kesehatan  juga  memperhatikan  komorbid  yang dimiliki  pasien  hemodialisa,  bukan  hanya fokus  pada  terapi  hemodialisanya  saja.  Selain itu, peneliti selanjutnya dapat mengkaji berbagai  maca  jenis  komorbid  yang  dimiliki pasien hemodialisa.

## KEPUSTAKAAN
Apostolou,  T,  Hutchison,  AJ,  Boulton  AJ, Chak  W,  Vileikyte  L,  Uttiey  L,  Gokal R.,2007.  Quality  of  life in CAPD, transplant, and  chronic  renal  failure  patients  with diabetes. Ren.Fail ,29 (2):189-187. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013. Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2013. Jakarta.
Beddhu, S., Brun, F.J., Saul, M., Seddon, P., & Zeidei,  M.,2000.  A  simple  comorbidity  scale predicts  clinical  outcome  and  cost  in dialysis patirnt. The American Journal of Medicine ,
108(8), 609-613.
Black,J.M.,& Hawk, J.H.,2005. Medical
Surgical Nursing : Clinical Management for Positive  Outcome. 7 th edition.Philadelphia  :
W.B. Sounders Company.
Braga,  S.F.,  Peixoto,  S.V.,  Gomes,  I.C., Acurcio,  F.,  Andrade,  E.G.,  Cherchiglia, M.L.,2011.  Factors  associated  with  health- related  quality  of  life  in  elderly  patients  on hemodialysis. Rev Saude Publica , 45 (6).
El-Shaded, A.M., Sharf, S.A., El-Sebaee, H.A., Roshdy, M.M.,2013.Hemoglobin Level, Associated  Co-Morbidities  and  Quality  of Life among Patients Undergoing Hemodialysis  at  One  of  the  University Hospitals in Cairo Governorate. Word Applied Sciences Journal .23(1):29-36.
Fried,  T.R.,  O’Leary,  J.,  Towle, V., Goldstein, M.K., Trentelange, M.2014. The Effects of Comorbidity on the Benefits and Harms of Treatment  for  Chronic  Disease  :  A Systematic  Review. PLoS  ONE 9(11)  : e112593. doi:10.1371/journal.pone.0112593
Ghaderian  S.B.,  Beladi-Mosavi  S.S.,2015. The role  of  diabetes  and hypertension in chronic- kidney  disease. J  Renal  Inj  Prev .3(4):109- 110.
Ignatavicius,  D.D.,  &  Workman,  M.L.,2006. Medical Surgical Nursing: Critical Thinking for Collaborative Care .5 th edition.St Louis:Elsevier  Saunders.
Kan,  W-C.,  Wang,  J-J.,  Wang,  S-Y.,  Sun,  Y- M.,  Hung,  C-Y.,  Cun,  C-C.,  Chien,  C- C.,2013.  The  New  Comorbidity  Index  for Predicting  Survival  in  Elderly  Dialysis Patients  :  A  Long-Term  Population-Based Study. PLUS  ONE, 8(8),  e68748.  doi: 10.1371/journal.pone.0068748.
Le  Mone,  P.,  &  Burke,  K.M.,2008. Medical Surgical Nursing : Critical Thinking in Clien Cure , 6 th edition, New Jersey : Prentice Hall Health.
Malliara,  M.,  2007.  The  Management  of Hypertension  in  hemodialysis  and  CAPD patients. Hippokratia, 11 (4) : 171-174.
McCullough, P.A.,2004.
Cardiovascular disease  in  chronic  kidney  disease  from cardiologist’s  prespective. Curr Opin Nephrol Hypertens ;13:591-600.
McIntyre, C.W.,2010.Haemodialusis-induced myocardial  stunning  in  chronic  kidney disease-a  new  aspect  of  cardiovascular dsease. Blood Purif :29:105-110.
Pakpour,  A.,  Saffari,  M.,  Yekaninejad,  S.,
Panahi,  D.,  Harrison,  A.,  Moisted,  S.,2010. Health-Related  Quality  of  Life  in  a  Sample of  Iranian  Patients  in  Hemodialysis. Iranian Journal of Kidney Disease, 4(1).
PERNEFRI.2012. 4 th Report  Of  Indonesian Renal Registry .
Sathvik,  B.S.,  Parthasarathi,  G.,  Narahari, M.G.,  Gurudev,  K.C.,2010.  An  assessment of  the  quality  of  life  in  hemodialysis patients using  the  WHOQOL-BRF  questionnaire. Indian Journal of Nephrology .October.Vol 18.Issue 4.
Shiba, N., Shimokawa, H.,2011.Chronic
Kidney disease and heart failure- Bidirectional close link and common therapeutic  goal. Journal of Cardiology .57, 8-17
Smeltzer, S. C & Bare B.G.,2008. Brunner & Suddarth’s  Textbook  of  medical-surgical nursing (11 th Ed).  Philadelphia:  Lipponcott William&  Wilkins.
Suwitra,  K.,2006. Penyakit  Ginjal  Kronik , dalam  Sudoyono,  A.W.Sutiyahadi,  B.,  Alwi, L.,Simadibrata,  M.,  &  Setiati,  S.  Buku  Ajar Ilmu  penyakit  dalam  (581)  Jakarta  : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.
USRDS  2009  Annual  Data  Report:  Atlas  of Chronic  Kidney  Disease  and  End-Stage Renal  Disease  in the United States, National Institutes  of  Health,  National  Institute  of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009.