EPIDEMIOLOGI, PATOGENESIS DAN FAKTOR RESIKO OSTEOARTRITIS
Ibrahim Njoto Bagian Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

## Abstrak
Osteoartritis merupakan jenis artritis yang paling banyak diderita dibandingkan dengan jenis artritis yang lain. Prevalensi osteoartritis sendi lutut di Indonesia sebesar 15,5% pada pria dan 12,7%  pada  wanita,  data  berasal  dari  pemeriksaan  radiologis.  Angka  tersebut  cukup  tinggi dan  diperlukan  perhatian  khusus  sebab  osteoartritis  sering  menimbulkan  kecacatan  dan gangguan pergerakan pada penderitanya. Seiring dengan bertambahnya angka harapan hidup manusia  Indonesia  maka  semakin  bertambah  pula  populasi  penderita  osteoartritis. Berdasarkan  data  WHO  diperoleh  angka  umur  harapan  hidup  manusia  Indonesia  adalah  68 tahun  dan  perkiraan  jumlah  penderita  cacat  akibat  osteoartritis  berkisar  antara  satu  sampai dua juta orang. Jumlah tersebut masih terus bertambah pada masa mendatang, sebab semakin meningkatnya angka harapan hidup dan semakin banyaknya populasi manusia usia lanjut di tanah  air.  Osteoartritis  merupakan  penyakit  yang  disebabkan  multifaktorial  dan  bersifat kronis  progesif,  sehingga  sangat  berdampak  buruk  terhadap  morbiditas  pasien.  Patogenesis osteoartritis belum jelas, beberapa ahli berpendapat sebagai penyakit degeneratif, sedangkan beberapa ahli yang lain berpendapat sebagai penyakit inflamasi. Berdasarkan berbagai faktor resiko  predisposisi  terjadinya  osteoartritis,  maka  penanganan  preventif  merupakan  pilihan yang berarti dalam upaya menekan angka kejadian osteoartritis pada masa mendatang. Oleh karena itu diperlukan studi yang lebih lanjut tentang epidemiologi, patogenesis, faktor resiko sebagai dasar pengetahuan pengembangan penyusunan proses patogenesis osteoporosis yang terpadu,  guna  mendukung  upaya  penanganan  preventif  yang  bermakna  pada  masa mendatang.
Kata kunci : prevalensi osteoartritis,  kecacatan, penyebab multifaktorial, kronik progesif,  preventif.

## Abstract
Osteoarthritis  is  the  common  form  of  arthritis.  Indonesian  prevalention  of  radiologic  knee osteoarthritis  was  15.5%  in  man  and  12.7%  in  women.  Indonesian  prevalention  of osteoarthritis  was  high  and  need  special  attention  because  of  the  complication  which occurred, such as patient handicap and movement problems. While increasing of Indonesian time period of life expentancy caused higher number of osteoarthritis population. According to data of WHO: Indonesian time period of life expentancy was 68 years old  at 2009 which asummed  follow  by  one  to  two  million  handycap  patient.  This  number  getting  higher  and higher in the future equal with increasing of senille population in Indonesia. Osteoarthritis is caused  by  multifactorial  and  chronic  progressive  disease,  so  it  badly  impact  to  patient morbidity.  Pathogenesis  of  osteoarthritis  not  clear  enough,  some  scientists  declared  that osteoarthritis was a degenerative disease and the others declared as an inflamation disease. According  to  many  predispossing  factors  caused  to  ostheoarthritis,  an  adequate  prevention was  available  to  depress  number  of  osteoarthritis  case  in  the  future.  Therefore  some continuing  study  of  epidemiology,  pathogenesis,  risk  factors  as  basic  science,  to  provide
development  of  compact  pathogenesis  process  to  support  an  adequate  preventional management in the future.
Keywords : prevalention of osteoarthritis, handicap,caused by multifactorial, chronic progessif, prevention

## PENDAHULUAN
Osteoartritis merupakan kelainan sendi yang paling sering diderita pasien dibandingkan jenis kelainan sendi  yang lain (Loeser, 2010). Prevalensi di  Indonesia sebesar 5% pada pria dan 12,7% pada wanita, berdasarkan pemeriksaan radiologis sendi lutut (Soeroso dkk, 2009). Angka  tersebut  cukup  tinggi  dan  diperlukan  perhatian  khusus,  sebab  osteoartritis menyebabkan kecacatan dan gangguan pergerakan pada penderita. Hal ini berdampak negatif terhadap sektor ekonomi nasional pada masa mendatang, karena beban biaya pengobatan dan dampak  kecacatan  terhadap  rakyat  Indonesia.  Seiring  dengan  bertambahnya  angka  harapan hidup manusia Indonesia maka bertambah pula populasi penderita osteoartritis. Berdasarkan data WHO diperoleh angka umur harapan hidup manusia Indonesia adalah 68 tahun (WHO, 2009)  dan  perkiraan  jumlah  penderita  cacat  akibat  osteoartritis  berkisar  antara  satu  sampai dua  juta  orang  (Soeroso  dkk,  2009).  Jumlah  tersebut  masih  terus  bertambah  pada  masa mendatang,  sebab  meningkatnya  angka  harapan  hidup  menyebabkan  peningkatan  populasi manusia  usia  lanjut  di  tanah  air  dengan  risiko  angka  kejadian  osteoartritis  yang  meningkat disertai dengan risiko kecacatan yang meningkat pula.
Penderita  osteoartritis  di  Amerika  Serikat  sebesar  15%  dari  total  populasi,  50%  dari jumlah  tersebut  adalah  penderita  berumur  diatas  65  tahun  dan  85%  dari  jumlah  tersebut adalah penderita berumur diatas 75 tahun (Hunter, 2009), jadi usia dibawah 65 tahun hanya berkisar 15% saja. Peningkatan angka harapan hidup dan populasi obesitas di Amerika akan menyebabkan  peningkatan  jumlah  pasien  osteoartritis  juga,  diperkirakan  pada  tahun  2020 akan terdapat 11,6 juta penderita osteoartritis (Hunter, 2009). Jadi permasalahan osteoartritris juga terjadi pada negara maju sama seperti pada negara berkembang seperti Indonesia.
Osteoartritis selain banyak ditemukan pada manusia usia lanjut, juga banyak ditemukan pada  individu  dengan  postur  tubuh  gemuk  (Hunter,  2009;  Loeser,  2009),  pekerja  tertentu (Rossignol et  al ,  2005),  mantan  olahragawan,  penderita  tirah  baring  lama,  faktor  genetik (Zhang et al , 2010). Tetapi hasil penelitian yang dilaporkan oleh Hudson, dkk: menyebutkan tidak berkaitan bermakna secara genetik pada DNA mitokondria dengan kejadian osteoartritis (Hudson et al , 2012).
Para  ahli  berupaya  mencari  berbagai  langkah  penatalaksanaan  yang  baik,  melalui berbagai  penelitian  klinis  atau  laboratorium,  in-vitro  atau  in  vivo.  Banyak  hal  yang  masih menjadi  pertanyaan  tentang  osteoartritis,  misalnya:  apakah  osteoartritis  berkaitan  dengan usia?.  Bila  berkaitan  maka  osteoartritis  merupakan  penyakit  degeneratif  karena  proses penuaan,  dimana  terjadi  perubahan  pada  matriks  ekstraselluler  dan  penuaan  kondrosit (Anderson et  al ,  2010).  Sebagian  kelompok  ahli  yang  lain  berpendapat  adanya  keterkaitan usia dan osteoartritis dengan proses inflamasi (Rübenhagen et al , 2012). Berbagai pendapat muncul  karena  patogenesis  osteoartritis  kompleks  dan  multifaktorial  (Hudson et  al ,  2012) serta patogenesis masih belum jelas (Riyazi et al , 2005). Masing-masing ahli memiliki dasar pengetahuan  pada  berbagai  sisi  pengetahuan,  diperlukan  cara  pandang  holistik  tentang patogenesis  osteoartritis  yang  lebih  jelas.  Hal  ini  diperlukan  sebagai  peta  patogenesis  yang terpadu,  sebagai  dasar  penatalaksanaan  komprehensif  terhadap  osteoartritis,  meliputi: promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Bagaimana proses patogenesis terjadinya osteoartritis yang terpadu terkait epidemiologi, faktor  risikonya?.  Didapatkan  melalui  pembelajaran  lebih  dalam  berbagai  sumber  literatur, dengan harapan dapat mengembangkan penyusunan proses patogenesis yang terpadu.
Mempelajari tentang epidemiologi, patogenesis, faktor risiko sebagai dasar pengetahuan, guna mengembangkan penyusunan proses patogenesis yang terpadu, sebagai bekal penelitian lebih lanjut.
1) Mempelajari epidemiologi osteoartritis
2) Mempelajari berbagai faktor risiko osteoartritis yang telah diteliti
3) Mempelajari proses patogenesis osteoartritis yang telah ada, kemudian mengembangkan penyusunan proses patogenesis yang terpadu
Mendapatkan  ilmu  pengetahuan  muktahir  tentang  osteoartritis,  guna  engembangkan penyusunan proses patogenesis osteoartritis secara terpadu.
1) Bagi  penyusun:  mendapatkan  pengetahuan  baru  tentang  berbagai  aspek  epidemiologi, patogenesis,  faktor  risiko  osteoartritis,  sebagai  bekal  dasar  pengetahuan  menuju penggalian  lebih  dalam  terhadap  upaya  pengembangan  penyusunan  proses  patogenesis yang terpadu terhadap osteoartritis.
2) Bagi  masyarakat  ilmiah:  turut  berperan  serta  dalam  upaya  penelitian  aspek  proses patogenesis  osteoartritis  yang  kompleks  sebagai  dasar  pengetahuan  dalam  upaya pengembangan  penanganan  preventif  dan  kuratif  yang  bermakna  terhadap  osteoartritis pada masa mendatang.
3) Bagi masyarakat umum: penyusunan proses patogenesis  yang terpadu diharapkan dapat menambah  informasi  tentang  berbagai  faktor  yang  berperan  dalam  proses  patogenesis osteoartritis,  sehingga  dapat  dilakukan  langkah  pencegahan  yang  mantap  demi kesejahteraan umat manusia.

## Difinisi
Osteoartritis adalah kelainan sendi  yang ditandai dengan penurunan fungsi kondrosit dan  produksi  protease  yang  mengakibatkan  degradasi  matriks  ektraselluler  yang  berdampak terhadap integritas sendi (Sofat et al , 2012). Kelainan ini menyebabkan rasa nyeri, hambatan gerak sendi, dan kecacatan (Soeroso dkk, 2009;  Loeser, 2010), serta terjadi perubahan pada subchondral  bone  remodelling (Attur et  al ,  2010; Wiegandt et  al ,  2012 )  dan  perubahan membran  sinovial  dengan  pembentukan  AGE  ( Advanced  Glycation  Endproducts )  (Rudolph et  al ,  2007).  Keberadaan  AGE  menyebabkan  stres  oksidatif  (Rudolph et  al ,  2007)  dan melibatkan proses mediator  inflamasi yang berdampak pada perubahan fungsi kondrosit dan matriks ekstraselluler (Müller et al , 2008).

## Klasifikasi
Osteoartritis dibedakan dalam dua kelompok yaitu: (Soeroso dkk, 2009)
1) Osteoartritis  primer:  tidak  memiliki  hubungan  dengan  penyakit  sistemik  lain  atau perubahan yang terjadi pada sendi, berarti hanya berupa osteoartritis saja
2) Osteoartritis  sekunder:  merupakan  osteoartritis  yang  disertai  adanya  kelainan  sistemik, seperti:  gangguan  endokrin,  proses  inflamasi,  gangguan  metabolik,  pertumbuhan, keturunan, trauma mikro-makro, immobilisasi yang lama.

## Etiologi Osteoartritis
Osteoartritis  primer  belum  diketahui  penyebabnya,  sering  disebut  Osteoartritis  idiopatik (Soeroso dkk, 2009), sedangkan osteoartritis sekunder terkait dengan:
a) Proses penuaan kondrosit (Loeser, 2009; Soeroso dkk, 2009)
b) Kelainan endokrin (Soeroso dkk, 2009)
c) Proses inflamasi (Müller, 2008; Soeroso dkk, 2009)
d) Metabolik (Soeroso dkk, 2009)
e) Proses regenerasi (Roughley, 2001; Soeroso dkk, 2009; Goepfert et al , 2010; Tanigawa et al , 2011)
f) Genetik (Soeroso dkk, 2009)
g) Trauma/  jejas  okupasional  (Rossignol et  al ,  2005;  Soeroso  dkk,  2009;  Murphy et  al , 2010)
h) Immobilisasi yang lama (Soeroso dkk, 2009)
i) Gaya hidup, misalnya: merokok (Järvholm et al , 2005)

## KERANGKA KONSEP
Kartilago Artikularis Glikasi Penuaan Trauma/ jejas Perubahan tingkat sel & Perubahan lingkungan mikroselluler Perubahan Karakteristik
Matiks Ekstra Selluler Perubahan Fungsi Kondrosit Perubahan Populasi Kondrosit Kerangka Konsep Kegagalan Homeostasis Osteoartritis

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  berbagai  ilmu  dan  hasil  penelitian  di  Bab  II  maka  dapat  disusun  peta patogenesis osteoartritis sebagai berikut:
Kondrosit Reseptor PCM ECM O A Media nutrisi yg opt Plastisitas menurun Vaskularisasi Nutrisi hormon Overuse Imobilisasi Glikasi Obesitas Penuaan Genetik Inflamasi Kerusakan kartilago Radikal bebas HOMEOSTASIS- LINGKUNGAN MIKROSELLULER
Gambar 1: Skema peta patogenesis Osteoartritis
Dasar  pengetahuan  yang  diperoleh,  menyebutkan  bahwa  osteoartritis  bersifat  kronis- progresif dan berupa suatu lingkaran yang berputar tidak terputus antar berbagai faktor, oleh karenanya  disebut  patogenesis  multifaktorial.  Artinya  diperlukan  upaya  terpadu  untuk mengendalikan progresivitas osteoartritis.
Upaya  terpadu  tersebut  dimulai  dengan  langkah  pencegahan,  meliputi:  Pengendalian berat  badan  menuju  berat  badan  ideal  sehingga  menurunkan  beban  tekanan  mekanis  pada lapisan  kartilago  artikularis,  pencegahan  terjadinya  kencing  manis  dengan  upaya  olahraga yang  sehat  dan  teratur,  diet  rendah  gula,  memperbaiki  pola  hidup,  mencegah  penggunaan sendi  yang  berlebihan,  mencegah  terjadinya  trauma  persendian  pada  kalangan  atlet, mencegah  terjadinya atherosclerosis dengan  diet  rendah  lemak  dan  pantang  jeroan, melakukan aktivitas persendian yang rutin dan tidak berlebihan.
Upaya  promotif  meliputi  mengkonsumsi  zat  antioksidan,  diet  yang  bergizi  untuk kesehatan  sendi,  meminum  obat  anti atherosclerosis sesuai  dengan  kebutuhan,  melakukan gerakan  yang  teratur  dan  tidak  berlebihan  secara  rutin  demi  mendukung  kesehatan persendian.
Berbagai  faktor  tercantum  di  skema  diatas  berperan  dan  saling  berkaitan,  selama homeostasis  sel  dan  lingkungan  mikroselluler  tercapai  maka  diharapkan  tidak  timbul osteoartritis.  Keberadaan  homeostasis  merupakan  keadaan  yang  dinamis,  dalam  artian sebelum terjadinya osteoartritis,  sebenarnya telah terjadi berbagai  langkah tubuh  melakukan homeostasis.  Berarti  sebelum  terjadinya  osteoartritis  telah  terjadi  berbagai  kompensasi terhadap  berbagai  keadaan  kelainan  yang  terjadi,  baik  kelainan  yang  bersifat  penurunan fungsi  akibat  penuaan  fisiologis  ataupun  kelainan  yang  bersifat  patologis.  Berbagai perubahan homeostasis yang ada sebelum terjadinya osteoartritis, adalah: terjadinya  penuaan kondrosit  dimana  terjadi  penurunan  fungsi  kondrosit  dan  kualitas  bahan  matriks  ekstra selluler  yang  menurun  plastisitasnya,  terjadinya  suplai  nutrisi  yang  terhambat  baik disebabkan  penurunan  fungsi  vaskuler  atau  penurunan  proses  difusi-osmosis  pada  matriks ekstra selluler karena plastisitas yang telah berubah.
Oleh  karena  itu  penanganan  osteoartritis  dapat  dilakukan  secara  komprehensif,  dimulai dengan upaya terpadu meliputi:
1) Menjaga  berat  badan  dan  mencegah  obesitas,  sehingga  beban  pada  kartilago  artikularis berkurang
2) Menjaga  kadar  gula  darah  agar  tidak  timbul  metabolik  sindrom  yang  akhirnya berdampak  pada  terbentuknya  AGE,  serta  risiko  aterosklerosis  yang  menyebabkan penurunan suplai nutrisi terhadap kartilago artikularis
3) Melakukan  aktivitas  ringan  dan  mencegah  pemakaian  gerak  sendi  yang  terlalu  berat/ overuse
4) Memakan makanan yang sehat dan bergizi
5) Melakukan langkah-langkah memperlambat penuaan, misalnya: gaya hidup yang sehat Harapan langkah kuratif-rehabilitatif pada masa mendatang, meliputi:
1) Dapat mengembalikan fungsi kondrosit kembali optimum
2) Dapat memacu regenerasi kartilago artikularis
3) Dapat memperbaiki komposisi dan plastisitas ECM
4) Dapat mencegah terbentuknya AGE
5) Dapat dilakukan transplantasi kondrosit atau kartilago artikularis secara utuh
Osteoartritis  adalah  kelainan  kronik-progresif,  sehingga  upaya  yang  paling  baik  adalah pencegahan  dan  upaya  menghentikan  lingkaran  kronik-progresifnya  dengan  mengendalikan berbagai  faktor  yang  berperan  serta  terhadap  timbulnya  osteoartritis.  Diharapkan  bahwa pengembangan  penyusunan  proses  patogenesis  osteoartritis  yang  terpadu  dapat  menjadikan langkah  pencegahan  sebagai  langkah  yang  paling  baik  dilakukan,  mengingat  bahwa  saat terjadinya  osteoartritis  maka  telah  terjadi  sebelumnya  berbagai  upaya  homeostasis  tetapi gagal  mengatasi  masalah  sehingga  berujung  pada  terjadinya  osteoartritis.  Oleh  karena  itu diperlukan  langkah  komprehensif  untuk  menghentikan  progresivitas  osteoartritis,  demi penurunan morbiditas dan kecacatan pada penderita osteoartritis.

## KESEMPULAN
Osteoartritis merupakan kelainan sendi yang paling menonjol dan berdampak  kecacatan, prevalensi osteoartritis saat ini semakin meningkat seiring dengan peningkatan usia harapan hidup.  Keberadaan kelainan ini di  Indonesia dengan angka prevalensi sebesar 5% pada pria dan  12,7%  pada  wanita,  berdasarkan  pemeriksaan  radiologis  sendi  lutut.  Berdasarkan  data WHO  diperoleh  angka  umur  harapan  hidup  manusia  Indonesia  adalah  68  tahun,  perkiraan jumlah penderita cacat akibat osteoartritis berkisar antara satu sampai dua juta orang.
Etiopatogenesis  osteoartritis  bersifat  multifaktorial  dan  kronik  progresif,  berarti  banyak faktor yang berperan menyebabkan terjadinya osteoartritis. Keberadaan faktor-faktor tersebut diperlukan  sebagai  dasar  pengembangan  penyusunan  proses  patogenesis  osteoartritis  secara terpadu.

## DAFTAR PUSTAKA
Aigner  T.,  Stöve  J.  2003.  Collagens--Major  Component  of  the  Physiological  Cartilage Matrix,  Major  Target  of  Cartilage  Degeneration,  Major  Tool  in  Cartilage  Repair. Abstracts Adv. Drug Deliv. Rev. 55 (12): 1569-1593.
Anderson A.S., Loeser R.F. 2010. Osteoarthritis Why is osteoarthritis an age-related disease? Practice  points  Research  agenda, Best  Practice  &  Research:  Clinical  Rheumatology. 24 (1): 15-26.
Attur  M.,  et  al.  2010.  Radiographic  Severity  of  Knee  Osteoarthritis  is  Conditional  on Interleukin 1 Receptor Antagonist Gene Variations, Ann Rheum Dis. 69 : 856-861.
FK-UA. 2010. Petunjuk Praktikum Histologi I: Tulang Rawan Hialin. Departemen Anatomi- Histologi FK-UA. Surabaya. n.p.
Goepfert  C.,  et  al.  2010.  Evaluation  of  Cartilage  Specific  Matrix  Synthesis  of  Human Articular Chondrocytes After Extended Propagation on Microcarriers by Image Analysis. Abstracts Int J Artif Organs . 33 (4): 204-218.
Hudson  G.,  et  al.  2012.  No  Evidence  of  an  Association  Between  Mitochondrial  DNA Variants  an  Osteoarthritis  in  7393  Cases  and  5122    Controls.  Report  2012.  Basic  and Translational Research. n.p.
Hunter  D.J.  2009.  Insights  from  Imaging  on  the  Epidemiology  and  Pathophysiology  of Osteoarthritis, Radiol Clin N Am . 47 : 539–551.
Järvholm  B.,  Lewold  S.,  Malchau  H.,  Vingard  E.  2005.  Age,  Bodyweight,  Smoking  Habits and the Risk of Severe Osteoarthritis in the Hip and Knee in Men. Abstracts Epidemiol . 20 (6): 537-542.
Knudson W., Casey B., Nishida Y., Eger W., Kuettner K.E., Knudson C.B. 2000. Hyaluronan Oligosaccharides  Perturb  Cartilage  Matrix  Homeostasis  and  Induce  Chondrocytic Chondrolysis. Abstracts Arthritis Rheum . 43 (5): 1165-1174.
Life expectancy. http://apps.who.int/gho/data/?vid=710 (diunduh tanggal 30 Desember 2012.
Loeser, RF. 2009. Aging and Osteoarthritis: the Role of Chondrocyte Senescence and Aging Changes in the Cartilage Matrix, Osteoarthritis and Cartilage . 17 (8): 971-979.
Loeser, RF. 2010. Osteoarthritis Age-Related Changes in the Musculoskeletal System and the Development of Osteoarthritis, Clinics in Geriatric Medicine . 26 (3): 371-386.
Mc  Kinley    M.,  O’Loughlin  V.D.  2006.  Cartilage  and  Bone  Connective  Tissue.  In  Human Anatomy. International first edition. Mc Graw-Hill. New York. p.147-172.
Michael  T.B.,  Dudhia  J.  2002.  Articular  Cartilage:  Structure,  Function  and  Physiology.  in: Orthopaedics . China first edition. Elsevier Science. China. p.160-167.
Murphy S.L., Lyden A.K., Smith D.M., Qian Dong., Koliba J.F. 2010. Effects of a Tailored Activity  Pacing  Intervention  on  Pain  and  Fatigue  for  Adults  With  Osteoarthritis, The American Journal of Occupational Therapy . 64 (6): 869-876.
Müller  RD.  et  al.  2008.  IL-10  Overexpression  Differentially  Affects  Cartilage  Matrix  Gene Expression  in  Response  to  TNF-alpha  in  Human  Articular  Chondrocytes  in  Vitro. Abstracts Cytokine . 44 (3): 377-385.
Ostheoarthritis. http://www.webmd.com/search/search_results/default.aspx?query=osteoarthri tis (diunduh tanggal 30 Desember 2012).
Riyazi N.M, et al. 2005. Evidence for Familial Aggregation of Hand, Hip and Spine but not Knee Osteoarthritis in Siblings with Multiple Joint  Involvement: the GARP Study, Ann Rheum Dis . 64 : 438-443.
Roughley  P.J.  2001.  Age-associated  Changes  in  Cartilage  Matrix:  Implications  for  Tissue Repair. Abstracts Clin. Orthop. Relat. Res . ( 391 Suppl ): 153-160.
Rossignol  M,  et  al.  2005.  Primary  Osteoarthritis  of  Hip,  Knee  and  Hand  in  Relation  to Occupational Exposure, Occup Environ Med . 62 : 772-777.
Rudolph  K.S.,  Schmitt  L.C.,  Lewek  M.D.  2007.  Age-Related  Changes  in  Strength,  Joint Laxity, and Walking Patterns: Are They Related to Knee Osteoarthritis?, Phys Ther 87 : 1422-1432.
Rübenhagen R., Schüttrumpf J.P., Stürmer K.M., Frosch K.H. 2012.  Interleukin-7 Levels in Synovial  Fluid  Increase  with  Age  and  MMP-1  Levels  Decrease  with  Progression  of Osteoarthritis. Abstracts Acta-Orthopaedics. 83 (1): 59-64.
Silvast  T.S.,  Jurvelin  J.S.,  Lammi  M.J.,  Toyras  J.  2009.  pQCT  Study  on  Diffusion  and Equilibrium  Distribution  of  Iodinated  Anionic  Contrast  Agent  in  Human  Articular Cartilage  Associations  to  Matrix  Composition  and  Integrity, Osteoarthritis  and Cartilage. 17 : 26-32.
Soeroso dkk J., Isbagio H., Kalim H., Broto R., Pramudiyo R. 2009. Osteoartritis, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Edisi pertama. Internal Publishing. Jakarta. h.2539-2549.
Sofat  N., Robertson S.D., Hermansson  M., Jones J., Mitchell P., Wait R. 2012.  Tenascin-C Fragments  are  Endogenous  Inducers  of  Cartilage  Matrix  Degradation.  Abstracts Rheumatol. Int. 32 (9): 2809-2817.
Sri Amindariati. 2010. Jaringan Tulang dan Penulangan/ Persendian. Dalam Buku Histologi I. Edisi ke-8. Departemen Anatomi-Histologi FK-UA. Surabaya.h.79-80.
Squires G.R., Okouneff S., Lonescu M., Poole A.R. 2003. The Pathobiology of Focal Lesion Development  in  Aging  Human  Articular  Cartilage  and  Molecular  Matrix  Changes Characteristic of Osteoarthritis. Abstracts Arthritis Rheum . 48 (5): 1261-1270.
Tanigawa S. et al. 2011. Interleukin-17F Affects Cartilage Matrix Turnover by Increasing the Expression  of  Collagenases  and  Stromelysin-1  and  by  Decreasing  the  Expression  of Their  Inhibitors  and  Extracellular  Matrix  Components  in  Chondrocytes.  Abstracts Cytokine . 56 (2): 376-386.
Thomas C.M., Fuller C.J., Whittles C.E., Sharif M. 2007. Chondrocyte Death by Apoptosis is Associated with Cartilage Matrix Degradation. Abstracts OsteoArthritis and Cartilage . 15 : 27-34.
Wiegandt K., Goepfert C., Pörtner R., Janssen R. 2012. Interaction of Cartilage and Ceramic Matrix. Abstracts Adv. Biochem. Eng. Biotechnol. 126 : 297-315.
Wimpie  P.  2007.  Teori  Proses  Penuaan.  Dalam  Anti-Aging  Medicine.  Edisi  Pertama. Kompas Media Nusantara. Jakarta.h.13-23.
Xu  L.,  Polur  I.,  Servais  J.M.,  Hsieh  S.,  Lee  P.L.,  Goldring  M.B.,  Yefu  Li.  2011.  Intact Pericellular Matrix of Articular Cartilage Is Required for Unactivated Discoidin Domain Receptor  2  in  the  Mouse  Model, The  American  Journal  of  Pathology . 179 (3):  1338- 1346.
Zhang  Y.,  Jordan  J.M.  2010.  Osteoarthritis  Epidemiology  of  Osteoarthritis. Clinics  in Geriatric Medicine . 26 (3): 355-369.