## PENELITIAN
Lama  Perawatan  dan  Skor  Nyeri  Pascaoperasi  pada  Pasien Kraniotomi Elektif dengan Protokol Enhanced Recovery after Surgery (ERAS): Laporan Kasus Berbasis Bukti
Postoperative  Length  of  Stay  and  Pain  Scale  in  Elective  Craniotomy Patients with Enhanced Recovery after Surgery (ERAS): Evidence-based Case Report
Riyadh Firdaus  , Novi Jamilah, Moch Yasin Friansyah, Sandy Theresia
* Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Indonesia, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: riyadh.firdaus@ui.ac.id

## ABSTRACT
Background: Craniotomy is one of the neurosurgical procedures with a high incidence of postoperative pain. Craniotomy causes severe pain in 90% of patients with the most frequent occurrence within 48 hours after surgery and 30% of them experience chronic headaches. Therefore, adequate perioperative management is needed to improve patient recovery, one of them is the implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol.
Objective: To determine the effect of ERAS protocol on length of stay and postoperative pain scale in patients who undergo elective craniotomy.
Methods: Literature search was conducted in 5 data centers, namely PubMed, Cochrane, Proquest,  Scopus,  and  ScienceDirect  using  the  keywords  Enhanced  Recovery  after Surgery  (ERAS),  craniotomy,  length  of  stay,  and  pain  scale.  Selected  articles  were critically reviewed using a form from the Oxford Center for Evidence-Based Medicine. Results: Based  on  3  selected  articles,  2  randomized  control  trial  (RCT)  studies  and  1 prospective non-RCT study, it was found that the ERAS protocol can reduce the length of stay and postoperative pain scores in elective craniotomy patients. The first study stated that there was a significant difference in length of stay in the Intensive Care Unit (ICU) in ERAS group with Absolute Risk Reduction (ARR) = 25.02 and Number Needed to Treat (NNT) = 4 (p = 0.003; 95% CI 2 ,1  - 51.2). The second study  stated that there  was a significant  difference  in  pain  scores  between  ERAS  and  conventional  groups  with  p  < 0.0001 and 95% CI 3.51–15.99. The third study stated that there was a decrease in total length of stay with a median of 13 days in the conventional group compared to 10 days in the ERAS group (p = 0.004).
Conclusion: The application of ERAS protocol has been shown to be effective in reducing length of stay and postoperative pain scale in patients who undergo elective craniotomy. However, a multicenter study  with larger number of subjects is needed to  evaluate the efficacy and the safeness of ERAS protocol application to craniotomy.
Keywords : craniotomy; elective; enhanced recovery after surgery (ERAS); length of stay; postoperative pain scale

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  belakang: Kraniotomi  merupakan  salah  satu  tindakan  bedah  saraf  dengan insidensi nyeri pascaoperasi yang tinggi. Kraniotomi menimbulkan nyeri yang berat pada 90% pasien dengan kejadian tersering dalam 48 jam setelah dilakukan tindakan dan 30% diantaranya  mengalami  nyeri  kepala  kronik.  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan  manajemen perioperatif  yang  adekuat  untuk  meningkatkan  pemulihan  pasien  pascaoperasi,  salah satunya dengan penerapan protokol enhanced recovery after surgery (ERAS). Tujuan: Mengetahui pengaruh protokol ERAS terhadap lama perawatan dan skor nyeri pascaoperasi pada pasien yang menjalani kraniotomi elektif.
Metode: Pencarian  literatur  dilakukan  pada  5  pusat  data  yaitu  PubMed,  Cochrane, Proquest,  Scopus,  dan  Science  Direct  dengan  menggunakan  kata  kunci enhanced recovery after surgery (ERAS), craniotomy , length of stay , dan pain scale . Artikel terpilih dilakukan  telaah  kritis  menggunakan  formulir  dari Oxford  Centre  for  Evidence-Based Medicine.
Hasil: Berdasarkan 3 artikel terpilih, yaitu 2 studi randomized control trial (RCT) dan 1 studi  prospektif  non-RCT,  didapatkan  bahwa  protokol  ERAS  dapat  menurunkan  lama perawatan  dan  skor  nyeri  pascaoperasi  pada  pasien  kraniotomi  elektif.  Studi  pertama menyatakan bahwa terdapat perbedaan siginifikan lama perawatan di intensive care unit (ICU)  pada  kelompok  ERAS  dengan  nilai absolute  risk  reduction (ARR)  =  25,02  dan number  needed  to  treat (NNT)  =  4  (p  =  0,003;  95%  CI  2,1  -  51,2).  Studi  kedua menyatakan bahwa terdapat perbedaan skor nyeri yang bermakna antara kelompok ERAS dan  konvensional  dengan  nilai  p  <  0,0001  dan  95%  CI  3,51–15,99.  Studi  ketiga menyatakan terdapat penurunan total lama hari perawatan dengan median 13 hari pada kelompok konvensional dibandingkan 10 hari pada kelompok ERAS (p = 0,004). Kesimpulan: Penerapan  protokol  ERAS  terbukti  efektif  dalam  menurunkan  lama perawatan  dan  skor  nyeri  pascaoperasi  pada  pasien  yang  menjalani  kraniotomi  elektif. Namun  dibutuhkan  penelitian  multisenter  dengan  jumlah  subjek  penelitian  yang  lebih banyak  untuk  mengevaluasi  efikasi  dan  keamanan  penerapan  protokol  ERAS  pada kraniotomi.
Kata  Kunci :  elektif; enhanced  recovery  after  surgery (ERAS);  kraniotomi;  lama perawatan; skor nyeri pascaoperasi

## SKENARIO KLINIS
Pasien laki-laki berusia 50 tahun, datang dengan  keluhan  pandangan  sisi  kiri tampak  lebih  gelap  sejak  7  bulan  yang lalu. Pasien juga mengeluh saat berjalan sering menabrak pada sisi kiri dan lebih banyak berjalan condong ke arah kanan. Sekitar 1 bulan yang lalu pasien berobat ke  dokter  mata,  dilakukan  pemeriksaan neuro-oftalmologi, didapatkan penyempitan  lapang  pandang  dan
penurunan visus. Pasien dikonsultasikan ke  dokter  saraf  dan  dokter  bedah  saraf, kemudian dilakukan magnetic resonance imaging (MRI) kepala dengan kontras.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam  batas  normal.  Pada  pemeriksaan status  neuro-oftalmologi  didapatkan visus:  2/60 okular  dekstra  sinistra (ODS)  dengan  hemianopia  homonim sinistra. Pemeriksaan laboratorium darah dan rontgen toraks dalam batas normal. Pada  pemeriksaan  MRI  kepala  kontras tampak massa padat kistik ukuran 7,3 x 4,7  x  5,9  cm  di  lobus  parieto-oksipital kanan  yang  menyempitkan  ventrikel lateral kanan cornu posterior dan adhesi dengan  falx  serebral  posterior,  infark akut  di  basal  ganglia  kiri,  multipel stenosis  di  arteri  serebral  media  M1 kanan-kiri  dan  arteri  serebral  anterior kiri  segmen  A1  dan  sinus ethmoid bilateral.
Pasien  didiagnosis  dengan  tumor parieto-oksipital dekstra, curiga meningioma dan direncanakan tindakan kraniotomi  untuk  pengangkatan  tumor.
Berdasarkan  pemeriksaan,  didapatkan
status  fisik American  Society  of Anesthesiologists (ASA)  2.  Manajemen anestesi  pada  pasien  direncanakan dengan  anestesi  umum, scalp  block , pemasangan akses vena sentral dan akses arteri dengan perawatan pascaoperasi di intensive  care  unit (ICU).  Keluarga pasien  bertanya  kepada  dokter  anestesi mengenai  cara  untuk  mempercepat proses pemulihan pascaoperasi.

## PENDAHULUAN
Kraniotomi  adalah  tindakan  operasi dengan  cara  membuat  sayatan  di  area kepala untuk membuka tulang tengkorak sehingga  memungkinkan  dokter  bedah saraf  melakukan  prosedur  intrakranial. 1
Kraniotomi  menimbulkan  nyeri  yang berat pada 90% pasien dengan kejadian tersering dalam 48 jam setelah dilakukan tindakan dan 30% diantaranya mengalami  nyeri  kepala  kronik. 2
Manajemen  perioperatif  yang  adekuat diperlukan  untuk  mengoptimalisasi kondisi  pasien,  salah  satunya  dengan protokol enhanced  recovery  after surgery (ERAS). Protokol  ERAS merupakan  manajemen  perioperatif dengan  pendekatan  multidisiplin  dan berbasis bukti yang bertujuan mempercepat  pemulihan  pascaoperasi dengan memodifikasi faktor-faktor praoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif secara sistematis. 3
Protokol  ERAS  mencakup  seluruh proses  pasien  mulai  dari  sebelum dilakukan  tindakan  operasi  optimalisasi kondisi fisik, status nutrisi, pengobatan, dan  persiapan  mental  hingga  30  hari pascaoperasi. 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Protokol  ERAS  mulai  dikembangkan sejak tahun 1990-an berawal dari konsep fast track surgery yang sudah lebih dulu ada.  Konsep  ERAS  dikembangkan  dan pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter bedah di Denmark yaitu Professor Henrik  Kehlet  sebagai  upaya  untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan  keluaran  pada  pasien reseksi  kolon  yang  dapat  keluar  dari perawatan  dalam  dua  hari  ketika normalnya  perawatan  dilakukan  selama dua  minggu.  Sejak  dua  dekade  terakhir berbagai  jenis  operasi  mulai  diadaptasi dengan menerapkan protokol ERAS dan konsep  ini  sudah  dikenal  secara  luas. Hingga  saat  ini,  belum  ada  protokol ERAS  yang  dirancang  khusus  dan disetujui untuk tindakan kraniotomi.
Publikasi pertama mengenai rekomendasi  protokol  ERAS  pada tindakan  kraniotomi  pertama  kali dilakukan oleh Hagan dkk tahun 2016. 4-5
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Hormuzdiyar  H, dkk .  di  Amerika Serikat  pada  2007  hingga  2013, didapatkan  bahwa  median  dari  lama perawatan  pascakraniotomi  adalah  4 hari,  dengan  27%  memiliki  lama perawatan lebih dari sama dengan 8 hari.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi  lama  perawatan  antara lain  usia,  status  fungsional,  status  fisik ASA,  diabetes  melitus,  komorbid
hematologi, dan hipoalbuminemia praoperatif. Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan  lama  perawatan  antara lain emboli paru, pneumonia, dan infeksi saluran kemih. 6
Manfaat dari penerapan protokol ERAS pada  tindakan  kraniotomi  antara  lain mempersingkat lama perawatan, mengurangi  komplikasi  operasi  hingga 50%,  dan  mengurangi  skor  nyeri pascaoperasi. 7 Penelitian  ERAS  pada kraniotomi  yang  dilakukan  oleh  Liang Qu, dkk. tahun 2020 di Cina menyatakan bahwa  terdapat  penurunan  signifikan skor nyeri pascaoperasi dan durasi nyeri pada  pasien  dengan  protokol  ERAS dengan  68,8%  pasien  mengalami  nyeri ringan. 3 Penggunaan ERAS pada praktik operasi  bedah  saraf  merupakan  konsep baru dan masih dikembangkan.

## PERTANYAAN KLINIS
Pada  pasien  dewasa  yang  menjalani kraniotomi  elektif,  apakah  protokol ERAS  dapat  mempersingkat  lama perawatan  dan  menurunkan  skor  nyeri pascaoperasi?
Area evidence-based  case  report (EBCR): Terapi

## PICO
P ( Population) :  Pasien  dewasa  yang menjalani kraniotomi elektif I ( Intervention ) : Protokol ERAS C ( Comparison ): Protokol konvensional O ( Outcome )  :  Lama  perawatan  dan skor nyeri pascaoperasi

## METODE Strategi Pencarian
Penelusuran  literatur dilakukan pada 16 Oktober  2021  hingga  22  Oktober  2021 melalui  beberapa  pusat  data  antara  lain
PubMed, Cochrane, ProQuest,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ScienceDirect  dan  Scopus.  Tabel  1 mencantumkan  istilah  pencarian  yang digunakan  sebagai  strategi  pencarian.
Pencarian dilakukan dengan menggunakan  kata  kunci  yang  disusun dengan  operator boolean "AND"  dan "OR",  yang  disesuaikan  dengan  format pencarian setiap pusat data.

## Strategi Pemilihan Artikel
Semua artikel yang diperoleh dari pusat data  akan  diperiksa  mengenai  adanya duplikasi, kemudian dilakukan
pemindaian  berdasarkan  judul  dan abstrak  untuk  menilai  apakah  artikel memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi yang  ditetapkan.  Artikel  yang  telah disaring  dilakukan  penyaringan  kedua melalui  pemindaian  teks  lengkapnya. Artikel  yang  terpilih  digunakan  untuk telaah kritis.

## Kriteria Eligibilitas
Kriteria  inklusi  yang  ditetapkan,  yaitu:
(1) populasi dewasa usia ≥ 18 tahun; (2) desain penelitian tinjauan sistematis/meta-analisis, randomized control  trial (RCT),  serta  studi
observasional; (3) keluaran berupa lama perawatan  dan  skor  nyeri  pascaoperasi; (4)  studi  terapeutik.  Kriteria  eksklusi yang  ditetapkan  adalah  bentuk  artikel tinjauan.

## Metode Telaah Kritis
Artikel yang dipilih akan ditinjau sesuai dengan  formulir  telaah  kritis  studi systematic  review dan/atau  studi  terapi yang disediakan oleh Oxford Centre for Evidence-Based Medicine . Secara umum
formulir  tersebut  terdiri  dari  komponen validitas,  kepentingan,  dan  penerapan. Artikel  yang  dipilih  juga  ditinjau kekuatan hasilnya dengan menggunakan kriteria Oxford  Centre  for  Evidence- Based Medicine : Level of Evidence.

## HASIL
Pencarian  kata  kunci  pada  database Pubmed,  ProQuest,  ScienceDirect,  dan Scopus  menghasilkan  163  artikel. Setelah  skrining  judul,  abstrak,  dan filtering  double ,  didapatkan  3  artikel yang memenuhi kriteria tersebut (Gambar  1).  Hasil  literatur  yang  sudah didapatkan  kemudian  dideskripsikan  ke dalam  Tabel  2,  kemudian  dilakukan tinjauan  dengan  menggunakan  PICO (Tabel 3), dilihat validitasnya (Tabel 4), kepentingannya  secara  klinis  (Tabel  5), dan  penerapannnya  pada  pasien  di Indonesia.

## DISKUSI
Pasien  pada  skenario  klinis  merupakan pasien dengan diagnosis massa intrakranial  suspek  meningioma  yang direncanakan  untuk  dilakukan  tindakan kraniotomi pengangkatan tumor. Kraniotomi  merupakan  salah  satu tindakan operasi dengan  insidensi  nyeri pascaoperasi  yang  tinggi  dengan  nyeri yang  berat  pada  90%  pasien  dalam  48 jam  pascaoperasi. 2 Untuk  mencapai pemulihan  yang  optimal,  dibutuhkan manajemen  perioperatif  yang  adekuat, salah satunya dengan penerapan protokol ERAS.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Literatur mengenai protokol ERAS pada tindakan  kraniotomi  pertama  kali dipublikasikan  oleh  Hagan,  dkk. 9 pada tahun  2016.  Sejak  saat  itu,  beberapa penelitian  dilakukan  untuk  menguji efikasi  dan  keamanan  dari  penerapan protokol ERAS pada tindakan kraniotomi. Berdasarkan penelitian yang telah  dilakukan,  terdapat  bukti  bahwa protokol  ERAS  dapat  meningkatkan pemulihan pasien pascaoperasi, penurunan  yang  signifikan  terhadap lama perawatan, biaya perawatan, nyeri pascaoperasi, dan penggunaan opioid. 8
Laporan  kasus  berbasis  bukti  ini menelaah dua studi RCT dan satu studi prospektif non-RCT yang membandingkan  penerapan  protokol ERAS terhadap lama perawatan dan skor nyeri  pascaoperasi  pada  pasien  yang menjalani tindakan kraniotomi. Populasi ketiga studi ini terdiri dari pasien dewasa berusia  di  atas  18  tahun  dengan  tumor intrakranial  yang  menjalani  tindakan kraniotomi elektif. Masing-masing studi yang  dilakukan  oleh  Elayat  A,  dkk. 10 , Wang  Y,  dkk. 11 ,  dan  Qu  L,  dkk 3 . menerapkan  protokol  ERAS  yang dimodifikasi  dari  protokol  yang  telah disusun  oleh  Hagan,  dkk.  Studi  yang dilakukan oleh  Wang Y 11 , dkk. dan Qu L,  dkk. 3 menggunakan  protokol  ERAS yang sama, sedangkan pada studi Elayat, dkk.  terdapat  beberapa  perbedaan protokol  yang  diterapkan,  antara  lain pada tidak dilakukan pemberian profilaksis postoperative  nausea  and vomiting (PONV) dengan pertimbangan jenis  operasi  dibatasi  pada  tumor
supratentorial, penggunaan teknik scalp block, dan  pemberian  analgesik  pra- operasi  yang  tidak  digunakan  oleh  dua studi lainnya.
Pada  studi  yang  dilakukan  oleh  Elayat, dkk.  tidak  dilakukan  randomisasi  pada subjek penelitian, sedangkan pada kedua studi  lainnya  dilakukan  randomisasi terkomputerisasi.  Namun  demikian, pada  ketiga  studi,  kelompok  intervensi dan  kontrol  mempunyai  karakteristik yang  sama.  Penyamaran  pada  ketiga studi  hanya  dilakukan  pada  pemeriksa dan pengumpul data.
Pada  studi  oleh  Elayat  A,  dkk. 10 ,  tidak didapatkan  perbedaan  bermakna  antara lama  perawatan  pada  kelompok  ERAS dan  kelompok  konvensional  dengan rerata lama perawatan 11,49 ± 9,04 hari pada kelompok ERAS dan 12,08 ± 8,76 hari  pada  kelompok  konvensional  (p  = 0,78). Namun, pada studi ini didapatkan penurunan lama perawatan di ICU pada kelompok ERAS (p = 0,003 dan 95% CI 2,1 - 51,2) dengan nilai NNT = 4. Nilai interval  kepercayaan  yang  cukup  lebar pada  studi  dapat  diakibatkan  oleh kurangnya  jumlah  subjek  yang  diteliti. Pada  bagian  diskusi,  dijelaskan  bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi lama  perawatan  pada  penelitian,  antara lain kondisi rumah sakit dengan sebagian besar  pasien  merupakan  pasien  dengan jaminan sosial, kondisi ekonomi menengah ke bawah, jarak antara rumah sakit dan tempat tinggal  yang  jauh, dan keterbatasan perawatan setelah pemulangan  pasien.  Oleh  karena  itu,
Elayat dkk. 10 menekankan bahwa  fokus penelitian  adalah  pada  penurunan  lama perawatan  di  ICU.  Pada  studi  ini  juga didapatkan  perbedaan  bermakna  pada penilaian nyeri 48 jam pascaoperasi (p = 0,02),  dengan  nilai  RRR  =  0,55,  dan NNT = 4. Sebanyak 7 dari 35 pasien di kelompok ERAS memiliki episode skor VAS  >  4  dibandingkan  dengan  16  dari 35  pasien  di  kelompok  konvensional. Pada  penilaian  skor  nyeri,  tidak dicantumkan angka interval kepercayaan sehingga tidak dapat diketahui ketepatan efek dari keluaran ini.
Pada studi oleh Wang Y, dkk. 11 , keluaran lama  perawatan  dinyatakan  dalam  dua data yaitu total lama perawatan di rumah sakit  dan  lama  perawatan  pascaoperasi. Pada  bagian  hasil,  dinyatakan  bahwa terdapat  penurunan  signifikan  pada median  lama  perawatan  pascaoperasi yaitu 7 hari pada kelompok konvensional dan  4  hari  pada  kelompok  ERAS  (p  < 0,0001).  Median  total  lama  perawatan pada kelompok kontrol yaitu selama 13 hari  dibandingkan  dengan  kelompok ERAS selama 10 hari (p = 0,004). Pada penilaian lama perawatan, tidak dicantumkan angka interval kepercayaan sehingga tidak dapat diketahui ketepatan efek  dari  studi  ini.  Penilaian  skor  nyeri pascaoperasi pada studi ini menunjukkan bahwa  sebanyak  55  dari  70  pasien  di kelompok ERAS memiliki skor VAS 1- 3 dibandingkan dengan 23 dari 70 pasien di  kelompok  konvensional  (79%  vs. 33%, OR 7,49, 95% CI 3,51–15,99 dan p < 0,0001).
Pada studi oleh Qu L, dkk. 3 didapatkan penurunan  total  lama  hari  perawatan dengan  median  13  hari  pada  kelompok konvensional dibandingkan 10 hari pada kelompok ERAS (p = 0,004). Perbedaan bermakna  juga  didapatkan  pada  lama perawatan  pascaoperasi  dengan  median 7  hari  pada  kelompok  konvensional dibandingkan  4  hari  pada  kelompok ERAS (p < 0,001). Pada penilaian skor nyeri,  didapatkan  sebanyak  20  dari  64 pasien di kelompok ERAS memiliki skor nyeri ≥ 4 berbanding dengan 42 dari 65 pasien  di  kelompok  konvensional  (p  < 0,05).  Pada  penilaian  luaran,  tidak dicantumkan angka interval kepercayaan sehingga tidak dapat diketahui ketepatan efek dari studi ini.
Ketiga  studi  tersebut  mempunyai karakteristik subjek yang serupa dengan pasien pada skenario klinis, yaitu pasien yang berusia lebih dari 18 tahun dengan tumor  intrakranial  yang  menjalani tindakan  kraniotomi  elektif.  Sumber daya manusia, obat-obatan, dan alat yang dibutuhkan  untuk  penerapan  protokol ERAS  pada  studi  tersebut  juga  sudah tersedia  dan  dapat  diaplikasikan  di Indonesia.  Oleh  karena  itu,  protokol ERAS  dapat  dipertimbangkan  dalam manajemen  anestesi  perioperatif  pada pasien  yang  menjalani  kraniotomi elektif.

## KESIMPULAN
Berdasarkan telaah kritis yang dilakukan pada  tiga  studi  di  atas,  penerapan protokol  ERAS  terbukti  efektif  dalam menurunkan  lama  perawatan  dan  skor

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
nyeri  pascaoperasi  pada  pasien  yang menjalani  kraniotomi  elektif.  Analisis multivariat  berupa  regresi  logistik menyatakan bahwa pemberian makanan padat  pada  hari  pertama  pascaoperasi merupakan  salah  satu  faktor  prediktor independen  dari  penurunan  lama perawatan  pada  kelompok  ERAS. Protokol  ERAS  yang  diterapkan  untuk tindakan  kraniotomi  diadaptasi  dan dimodifikasi dari protokol yang dikembangkan oleh Hagan, dkk. Penelitian memgenai penerapan protokol ERAS  pada  tindakan  kranitomi  hingga saat  ini  masih  terbatas  dengan  jumlah subjek yang sedikit, sehingga dibutuhkan penelitian multisenter dengan  jumlah  subjek  lebih  banyak untuk mengevaluasi efikasi dan keamanan  penerapan  protokol  ERAS
pada kraniotomi elektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Thomas RJF, Jesus OD. Craniotomy [Internet]. Treasure Island: StatPearls  Publishing;  2021  [cited 2021  Oct  17]. Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book
s/NBK560922/
2. Vacas  S,  Wiele  BV.  Designing  a pain  management  protocol  for craniotomy:  a  narrative  review  and consideration of promising practices. Surg Neurol Int. 2017;8:291.
3. Qu L, Liu B, Zhang H, Sankey EW,
Chai W, Wang B, dkk. Management of  postoperative  pain  after  elective craniotomy: a prospective randomized  controlled  trial  of  a neurosurgical  enhanced  recovery
after surgery (ERAS) program. Int J Med Sci. 2020;17:1541-9.
4. Ljungqvist  O.  Enhanced  recovery after surgery and the ERAS society.
Int J Pancreatol. 2019(2);3:65-8. 5. Hani  U,  Bakhshi,  Shamim  MS. Enchanced  recovery  after  elective craniotomy for brain tumours. J Pak
Med Assoc. 2019(69);5:749-51.
6. Dasenbrock  HH,  Liu  KX,  Devine CA,  Chavakula  V,  Smith  TR,
Gormley  WB,  dkk.  Length  of hospital  stay  after  craniotomy  for tumor:  a  national  surgical  quality improvement  program  analysis.
Neurosurg Focus. 2015(39);6:1-17.
7. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC.
Enhanced  recovery  after  surgery. JAMA surg. 2017(152);3:292-8. 8. Hagan  KB,  Bhavsar  S,  Raza  SM, Arnold  B,  Arunkumar  R,  Dang  A, dkk.  Enhanced  recovery  after surgery for oncological craniotomies.  J  Clin  Neurosci 2016;24:10-6. 9. Stumpo V, Staartjes V, Quddusi A, Corniola MV, Tessitore E, Schroder
ML,  dkk.  Enhanced  recovery  after surgery strategies for craniotomy: a systematic  review.  J  Neurosurg.
2021;7:1-23. 10. Nelson G, Kiyang LN, Crumley ET. Implementation of Enhanced Recovery  After  Surgery  (ERAS) across  a  provincial  healthcare system: the ERAS Alberta colorectal surgery experience. World J Surg. 2016;40(5):1092-103.
11. Neville A, Lee L, Antonescu I, et al. Systematic review of outcomes used

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
to evaluate enhanced recovery after surgery. Br J Surg. 2014;101(3):159-70. 12. Savaridas  T,  Serrano-Pedraza  I, Khan  SK,  Martin  K,  Malviya  A, Reed  MR.  Reduced  medium-term mortality  following  primary  total hip  and  knee  arthroplasty  with  an enhanced recovery program: a study of  4,500  consecutive  procedures. Acta Orthop. 2013;84(1):40-3.
13. Khuri SF, Henderson WG, DePalma
RG,  Mosca  C,  Healey  NA, Kumbhani  DJ.  Participants  in  the VA  National  Surgical  Quality Improvement Program. Determinants of  long-term  survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005;242(3):326-41. 14. Vonlanthen  R,  Slankamenac  K, Breitenstein  S.  The  impact  of complications  on  costs  of  major surgical procedures:  a cost  analysis of  1200  patients.  Ann  Surg. 2011;254(6):907-13 15. Gustafsson  UO,  Oppelstrup  H,
Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Adherence to the ERAS-protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40(7):1741-7. Tabel 1. Terminologi pencarian Database Kata Kunci Hasil Penelusuran PubMed (((( ERAS ) OR (Enhanced Recovery after Surgery)) AND ((craniotomy[MeSH Terms]) OR (craniotomy[Title/Abstract]))) AND ((length of stay[MeSH Terms]) OR (length of stay[Title/Abstract]))) AND  ((((visual  analog  pain  scale[MeSH  Terms])  OR (visual analogue pain scale[MeSH Terms])) OR (analog pain scale[MeSH Terms])) OR (Pain[Title/Abstract])) 4 Cochrane MeSH  descriptor:  [Enhanced  Recovery  after  Surgery] explore  all  tress  AND  MeSH  descriptor:  [Craniotomy] explore  all  tress  AND  ((Length  of  stay)  OR  (Hospital stay)  OR  (LOS))  AND  (“Pain”)  OR  (Pain  scale)  OR (“Visual Analog Pain Scale”) OR (“analog pain scale”) 2
Proquest ft(Enhanced Recovery after Surgery) AND ti(craniotomy)  OR  MESH.EXACT("Craniotomy")  AND ti(Length of stay) AND MESH.EXACT("Length of Stay") AND ft(pain scale) 49 ScienceDirect ("ERAS" OR "Enhanced Recovery after Surgery") AND "Craniotomy"  AND "Length  of  Stay"  AND  ("Pain"  OR "Analog Pain Scale" OR "Visual Analog Scale") 68 Scopus ERAS OR  Enhanced  Recovery  after  Surgery  AND Craniotomy AND Pain Scale AND Length of Stay 42
Gambar 1. Hasil pencarian literatur
Volume 14, Nomor 1, Tahun 2022
Tabel 2. Deskripsi jurnal hasil pencarian
Penulis Desain Populasi Subjek Intervensi Keluaran Level of Evidence Elayat    A, dkk . (2021) Non- Randomized Controlled Trial (RCT) Pasien  dewasa  di atas 18 tahun yang menjalani kraniotomi elektif. Subjek  berjumlah  70 pasien  dengan Space Occupaying  Lesion (SOL) supratentorial. Subjek  dibagi  menjadi  2 kelompok,  yaitu  kelompok dengan  protokol  ERAS (adaptasi  protokol  Hagan dkk .) dan kelompok dengan protokol konvensional. Perbandingan  lama  perawatan ICU,  skor  nyeri  di  ICU, kebutuhan opioid, kontrol glikemik,  dan  lama perawatan di rumah sakit. 2b Wang Y, dkk . (2019) RCT Pasien  berusia  18 sampai  65  tahun yang menjalani kraniotomi elektif. Subjek berjumlah 140  pasien  dengan lesi intrakranial tunggal. Subjek dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok dengan protokol ERAS (adaptasi protokol Hagan dkk .) dan kelompok dengan protokol konvensional. Perbandingan  lama  perawatan di  rumah  sakit,  morbiditas pascaoperasi, komplikasi pascaoperasi, skor nyeri pascaoperasi, mual dan muntah  pascaoperasi,  durasi pemakaian kateter urin, waktu pertama mulai makanan padat, dan kepuasan pasien. 1b Qu  L, dkk . (2019) RCT Pasien  berusia  18 sampai  65  tahun yang menjalani kraniotomi elektif. Subjek berjumlah 129  pasien  dengan lesi intrakranial tunggal. Subjek  dibagi  menjadi  2 kelompok,  yaitu  kelompok dengan  protokol  ERAS (adaptasi  protokol  Hagan dkk .) dan kelompok dengan protokol konvensional. Perbandingan skor nyeri, penggunaan analgetik, lamanya perawatan, biaya selama perawatan. 1b
Volume 14, Nomor 1, Tahun 2022
Tabel 3. Hasil tinjauan studi terapi
Pertanyaan Telaah Klinis Jurnal I Elayat  A, dkk . (2021) Jurnal II Wang Y, dkk . (2019) Jurnal III Qu L, dkk . (2019) P ( Population) Pasien ASA I-II, usia di atas 18 tahun dengan  SOL supratentorial  yang menjalani kraniotomi elektif. Pasien  bersusia  18  sampai  65  tahun dengan lesi intrakranial yang menjalani kraniotomi elektif. Pasien  berusia  18  sampai  65  tahun dengan lesi intrakranial yang menjalani kraniotomi elektif. I ( Intervention ) Protokol  ERAS  (adaptasi  protokol Hagan dkk .) Protokol  ERAS  (adaptasi  protokol Hagan dkk .) Protokol  ERAS  (adaptasi  protokol Hagan dkk .) C ( Comparison ) Protokol konvensional Protokol konvensional Protokol konvensional O ( Outcome ) Lama  perawatan  ICU,  skor  nyeri  di ICU,  kebutuhan  opioid,  kontrol glikemik,  dan  lama  perawatan  di rumah sakit. Skor  nyeri,  penggunaan  analgetik, lamanya  perawatan,  biaya  selama perawatan. Skor  nyeri,  penggunaan  analgetik, lamanya perawatan, dan biaya selama perawatan. Tabel 4. Validitas hasil studi Pertanyaan Telaah Klinis Jurnal I Elayat  A, dkk . (2021) Jurnal II Wang Y, dkk . (2019) Jurnal III Qu L, dkk . (2019) Apakah peserta penelitian dirandomisasi? Tidak,  pada  penelitian  ini  tidak dilakukan randomisasi karena masalah persetujuan etik. Ya,  randomisasi  dilakukan  oleh koordinator penelitian  menggunakan pengacak  nomor  terkomputerisasi dengan  70  pasien  secara  acak dimasukkan  ke  dalam  kelompok ERAS  dan  70  pasien  secara  acak dimasukkan  ke  dalam  kelompok konvensional. Ya,  randomisasi  dilakukan  oleh koordinator penelitian  menggunakan prosedur randomisasi sederhana dengan nomor acak terkomputerisasi. Dari  total  129  pasien,  65  pasien dibagi  menjadi  grup  kontrol  yang diberikan perawatan perioperatif konvensional dan 64 pasien diberikan protokol ERAS. Apakah  karakteristik  kedua kelompok  sebanding  sebelum dilakukan intervensi? Ya, karakteristik dasar kedua kelompok sebanding sebelum diberikan  intervensi  dan  dinyatakan Ya,  karakteristik  kedua  kelompok sebanding sebelum dilakukan intervensi  dan  data  karakteristik Ya,  karakteristik  kedua  kelompok sebanding sebelum diberikan
pada  tabel  1  dan  2  mengenai karakteristik dasar dan data operasi. ditampilkan  pada  tabel  1  di  dalam jurnal. intervensi dan ditampilkan pada tabel 1 di dalam jurnal. Apakah  pasien  dan  peneliti tidak  mengetahui  perlakukan yang diberikan? Tidak, pada penelitian ini pasien dan peneliti  mengetahui  perlakuan  yang diberikan. Penyamaran hanya dilakukan pada orang yang memeriksa dan mengumpulkan data. Tidak,  pada  penelitian  ini  hanya orang yang memeriksa dan mengumpulkan  data  yang  dilakukan penyamaran,  sedangkan  partisipan dan penyedia tenaga kesehatan tidak dilakukan penyamaran. Tidak,  pada  penelitian  ini  hanya orang yang memeriksa dan mengumpulkan  data  yang  dilakukan penyamaran,  sedangkan  partisipan dan penyedia tenaga kesehatan tidak dilakukan penyamaran. Selain  obat  atau  pengobatan yang diberikan, apakah kelompok-kelompok  tersebut memperoleh  perlakuan  yang sama? Ya,  pada  penelitian  ini  selain mengenai protokol ERAS dan konvensional, kedua kelompok diperlakukan sama. Ya,  pada  penelitian  ini  selain mengenai protokol ERAS dan konvensional, kedua kelompok diperlakukan sama. Ya,  pada  penelitian  ini  selain mengenai protokol ERAS dan konvensional, kedua kelompok diperlakukan sama. Apakah semua pasien yang ikut dalam  uji  klinis  diikutsertakan dalam analisa akhir dan apakah mereka dianalisa dalam kelompok awal saat randomisasi? Ya, pada penelitian ini semua pasien yang  diikutsertakan  dalam  alokasi awal,  dimasukan  dalam  analisis akhir. Ya, pada penelitian ini semua pasien yang  diikutsertakan  dalam  alokasi awal,  dimasukan  dalam  analisis akhir. Ya, pada penelitian ini semua pasien yang  diikutsertakan  dalam  alokasi awal,  dimasukan  dalam  analisis akhir.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Volume 14, Nomor 1, Tahun 2022
Tabel 5. Kepentingan hasil studi secara klinis
Pertanyaan Telaah Klinis Jurnal I Elayat  A, dkk . (2021) Jurnal II Wang Y, dkk . (2019) Jurnal III Qu L, dkk . (2019) Seberapa  besar  efek  intervensi yang diberikan?  Lama perawatan: Pada penelitian ini didapatkan rerata lama rawat pada kelompok ERAS 11,49 ± 9,04 dan pada kelompok konvensional 12,08 ± 8,76 (p = 0,78). Namun untuk lama perawatan di ICU, tedapat perbedaan signifikan antara kedua kelompok (p = 0,003) dengan nilai Absolute Risk Reduction (ARR) = 25,02 dan Number Needed to Treat (NNT) = 4.  Skor nyeri: Terdapat perbedaan skor nyeri yang signifikan (p = 0,02). Sebanyak 7 dari 35 pasien di kelompok ERAS memiliki episode skor VAS > 4 dibandingkan dengan 16 dari 35 pasien di kelompok konvensional. CER (Control Event Rate) = 0,45 EER (Experimental Event Rate) = 0,2 RR (Relative Risk) = 0,43  Lama perawatan: Pada penelitian ini didapatkan penurunan signifikan pada median lama perawatan pascaoperasi yaitu 7 hari pada kelompok konvensional dan 4 hari pada kelompok ERAS (p < 0,0001). Median total lama perawatan pada kelompok kontrol yaitu selama 13 hari dibandingkan dengan kelompok ERAS selama 10 hari (p = 0,004).
 Skor nyeri: Pada kelompok ERAS sebagian besar mengalami nyeri ringan dengan skor VAS 1-3 pada hari pertama pascaoperasi dibandingkan kelompok konvensional (p < 0,0001). Sebanyak 15 dari 70 pasien di kelompok ERAS memiliki skor nyeri ≥ 4 berbanding dengan 47 dari 70 pasien di kelompok konvensional.
CER = 0,67 EER = 0,2 RR = 0,32 RRR = 0,7  Lama perawatan: Pada penelitian ini didapatkan median total lama hari perawatan berkurang dari 13 hari pada kelompok konvensional menjadi 10 hari pada kelompok ERAS (p
= 0,004). Median lama perawatan pascaoperasi juga berkurang dari 7 hari pada kelompok konvensional menjadi 4 hari pada kelompok ERAS (p < 0,001).
 Skor nyeri: Pada kelompok ERAS terdapat penurunan skor nyeri pascaoperasi yang signifikan dibandingkan kelompok konvensional (p < 0,05).
Sebanyak 20 dari 64 pasien di kelompok ERAS memiliki skor nyeri ≥ 4 berbanding dengan 42 dari 65 pasien di kelompok konvensional.
CER = 0,64 EER = 0,31 RR = 0,31 RRR = 0,51 ARR = 0,33 NNT = 4
Volume 14, Nomor 1, Tahun 2022
RRR (Relative Risk Reduction) = 0,55 ARR = 0,25 NNT = 4 ARR = 0,47 NNT = 3 Seberapa  tepat  perkiraan  efek intervensi?  Lama perawatan: Perbedaan lama rawat di rumah sakit tidak signifikan dengan nilai p = 0,78 dan 95% CI -3,65 hingga 4,84. Sedangkan untuk perbedaan lama perawatan di ICU signifikan dengan nilai p = 0,003 dan 95% CI 2,1 hingga 51,2.  Skor nyeri: Pada jurnal tidak ditampilkan nilai interval kepercayaan dari keluaran skor nyeri.  Lama perawatan:
Pada jurnal tidak ditampilkan nilai interval kepercayaan dari keluaran skor nyeri.
 Skor nyeri: Pada  kelompok  ERAS  sebagian besar  mengalami  nyeri  ringan dengan  skor  VAS  1-3  pada  hari pertama pascaoperasi dibandingkan kelompok konvensional (79% vs. 33%, OR 7,49, 95% CI 3,51–15,99, dan p < 0,0001).  Lama perawatan:
Pada jurnal tidak ditampilkan nilai interval kepercayaan dari keluaran lama perawatan.  Skor nyeri: Pada jurnal tidak ditampilkan nilai interval kepercayaan dari keluaran skor nyeri. Tabel 6. Penerapan hasil studi terhadap pasien di Indonesia
Pertanyaan Telaah Klinis Jurnal I, II, III Apakah  karakteristik  pasien  kita  mirip  dengan  pasien penelitian? Ya, karakteristik pasien pada penelitian ini mirip dengan pasien pada skenario klinis. Apakah  tersedia  obat,  keahlian,  fasilitas,  dan  biaya  yang diperlukan? Ya, tenaga, obat, keahlian, fasilitas, dan biaya untuk protokol ERAS tersedia. Apakah  pasien  dan  keluarga  dapat  menerima  pemberian obat/pengobatan  atas  dasar  nilai-nilai  sosial,  budaya,  dan agama? Ya, pasien dan keluarga dapat menerima pemberian obat/ pengobatan atas dasar nilai- nilai sosial, budaya, dan agama.