## Karakteristik Penderita Tuberkulosis Anak Rawat Jalan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

## Characteristics of Outpatient Child Tuberculosis at Wahidin Sudirohusodo Hospital
Bob Wahyudin
* Email: bob_wahyudin@yahoo.com
1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran, Universitas Bosowa Diterima: 12 September 2022 / Disetujui: 30 Desember 2022

## ABSTRAK
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik pasien tuberkulosis anak yang berobat jalan  di  poliklinik  rawat  jalan  Rumah  Sakit  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.  Metode  penelitian yang digunakan adalah deskriptif analitik retrospektif. Data diambil dari data sekunder status pasien rawat  jalan  di  Klinik  Respirologi  Anak  RS  Wahidin  Sudirohusodo  tahun  2010.  Hasil  penelitian menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  status  gizi  dengan  diameter indurasi, maupun  adanya  scar BCG  dan  diameter  indurasi  tuberkulin.  Pada  pasien  tuberkulosis  terdapat  perbedaan  proporsi malnutrisi  dan  rerata  diameter  indurasi  tuberkulin  yang  sangat  signifikan  dibandingkan  dengan pasien non tuberkulosis.
Kata Kunci: Karakteristik, Rawat Jalan, Tuberkulosis Anak

## ABSTRACT
The  purpose  of  this  study  was  to  analyze  the  characteristics  of  pediatric  tuberculosis  patients  who attended  the  outpatient  clinic  at  Wahidin  Sudirohusodo  Hospital,  Makassar.  The  research  method was retrospective descriptive analytics. Data taken from secondary data on the status of outpatients at  Pediatric  Respirology  Clinic,  Wahidin  Sudirohusodo  Hospital  in  2010  The  study  revealed  no relationship between nutritional status and induration diameter, nor the presence of BCG scars and tuberculin  induration  diameter.  In  tuberculosis  patients,  there  was  a  significant  difference  in  the proportion  of  malnutrition  and  a  very  significant  mean  diameter  of  tuberculin  induration  when compared to non-tuberculosis patients.
Keywords: Childhood tuberculosis, Outpatient, Characteristics
This work is licensed under Creative Commons Attribution License 4.0 CC-BY International license

## A. PENDAHULUAN
Tuberkulosis  adalah  penyakit  yang memiliki  kepentingan  global.  Berbagai upaya  telah  mengurangi  kejadian  dan kematian tuberkulosis, tetapi diperkirakan tuberkulosis  masih  mempengaruhi  9,6 juta  orang  dan  membunuh  1,2  juta  pada tahun  2014.  India,  India  dan  China merupakan  negara  dengan  jumlah  kasus tuberkulosis  tertinggi  (Nurjana,  2015),
terhitung 23%, 10% dan 10% dari seluruh kasus di seluruh dunia. (WHO, 2019)
Tuberkulosis  (TB)  adalah  infeksi yang  disebabkan  oleh  Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru-paru. Selama  ini  tuberkulosis  merupakan  salah satu  masalah  kesehatan  global  yang termasuk dalam Millennium Development Goals  (MDGs).  Indonesia  saat  ini
merupakan  negara  terbesar  kelima  di dunia  dan  memiliki  beban  tuberkulosis tertinggi  (Tinartayu  &  Riyanto,  2015), dengan  perkiraan  kasus  berkisar  antara 410.000  hingga  520.000.  Prevalensi penderita  tuberkulosis  anak  di  Indonesia bervariasi.  Pada  tahun  2010,  kasus  TB BTA-positif  pada  anak  menyumbang 5,4%  dari  seluruh  kasus  TB  pada  anak. Pada  tahun  2011  data  meningkat  menjadi 6,3  %  dan  pada  tahun  2012  nilainya menurun  menjadi  6%.  Pada  tahun  2013, jumlah  kasus  tuberkulosis  baru  dan berulang  pada  anak  usia  0  sampai  14 tahun  di  Indonesia  tercatat  sebanyak 26.054 kasus. (Kemenkes RI, 2015)
Mayoritas  anak  tertular  TB  dari pasien  TB  dewasa,  sehingga  dalam penanggulangan  TB  anak,  penting  untuk mengerti gambaran epidemiologi TB pada dewasa.  Infeksi TB pada anak dan pasien TB  anak  terjadi  akibat  kontak  dengan orang  dewasa  sakit  TB  aktif.  Diagnosis TB  pada  dewasa  mudah  ditegakkan  dari pemeriksaan sputum yang positif. Sulitnya  konfirmasi  diagnosis  TB  pada anak mengakibatkan penanganan TB anak terabaikan,  sehingga  sampai  beberapa tahun  TB  anak  tidak  termasuk  prioritas kesehatan  masyarakat  di  banyak  negara, termasuk Indonesia. Akan tetapi beberapa tahun  terakhir  dengan  penelitian  yang
dilakukan di negara berkembang, penanggulangan  TB  anak  mendapat cukup perhatian (Kartasasmita CB, 2016).
Statistik  yang  akurat  tentang  kasus TB  anak  sulit  diperoleh  karena  berbagai alasan,  termasuk  kurangnya  pengakuan, tantangan  dalam  memastikan  diagnosis, dan  kurangnya  pelaporan  ke  program  TB nasional. Manifestasi klinis dan radiografik pada anak-anak kurang spesifik  dibandingkan  dengan  orang dewasa,  dan  sering  dibingungkan  dengan pneumonia bakterial (Thomas TA, 2017).
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo adalah Rumah Sakit
Regional  tipe  A  yang  berfungsi  sebagai rumah  sakit  rujukan  utama  di  Indonesia Timur  dengan  jumlah  tempat  tidur    pada tahun  2010  sebanyak  673  dan  Bed Occupancy  Ratio  sebesar    72.60%. Sayangnya  belum  ada  data  dan  analisis mengenai  penyakit-penyakit  anak  yang mendatangi poliklinik rawat jalan khususnya  penyakit  tuberculosis  anak. Poliklinik  khusus  respirologi  anak    RS Wahidin  Sudirohusodo  pada  tahun  2010 hanya  dibuka  setiap  hari  Senin  dalam seminggu.  Kebanyakan  pasien  yang datang  berasal  dari  rujukan  poliklinik umum  anak,  sehingga  jumlah  kasus  baru perbulan juga tidak terlalu  banyak, hanya sekitar 5 sampai 10 orang perbulan.
Tujuan penelitian untuk menganalisis karakteristik
pasien tuberkulosis  anak  yang  berobat  jalan  di poliklinik  rawat  jalan  Rumah  Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar.

## B. METODE PENELITIAN
Data sekunder diperoleh dari pasien rawat  jalan  Poliklinik  Pernafasan  Anak RS  Wahiddin  Sudirohusodo  tahun  2010. Sebuah studi observasional analitik retrospektif dilakukan. Data pasien termasuk  usia,  jenis  kelamin,  pekerjaan orang tua, status gizi, dan status vaksinasi dikumpulkan.  Data  tes  kulit  tuberkulin, jaringan  parut  BCG,  dan  riwayat  kontak dengan pasien TB dewasa juga dikumpulkan untuk membandingkan gambaran klinis penyakit TB dan non-TB. Status  gizi  dikelompokkan  berdasarkan kriteria BB/TB menurut kurva CDC 2000. Pendekatan diagnostik tuberkulosis dilakukan  dengan  menggunakan  skor tuberkulosis,  yang  kemudian  dievaluasi lebih lanjut secara klinis dan di laboratorium.
Riwayat kontak positif bila penderita hidup serumah dengan penderita tuberkulosis  dewasa,  baik  yang  baru didiagnosis atau sedang menjalani pengobatan.  Parut  BCG  dilihat  pada lengan  atas  kanan.  Studi  tuberkulin dilakukan  dengan  menyuntikkan  2  TU
(0,1  ml)  larutan  PPD  RT  23  dari  PT Biofarma Bandung, dan diameter indurasi diukur  dan  diinterpretasikan  dengan penggaris bening setelah 48-72 jam. Arah pengukuran  tegak  lurus  dengan  arah injeksi  sebelumnya  dan  dinyatakan  dan dicatat  dalam  milimeter.  Data  yang terkumpul  dikelompokkan  berdasarkan tujuan  dan  jenis  data  serta  diuji  dengan analisis yang sesuai.
Analisis  univariat  digunakan  untuk menggambarkan karakteristik data seperti distribusi  frekuensi,  rerata  dan  cakupan. Analisis ini akan menjelaskan karakteristik    data  seperti  sosioekonomi.
Analisis bivariat membandingkan proporsi  variabel  kategori  menggunakan uji chi-square (X2)  (misalnya  status  gizi, riwayat  kontak).    Uji-t  Student  dan ANOVA digunakan untuk membandingkan  rerata  dua  atau  lebih variabel  numerik  dengan  distribusi  dan varians  normal  (misalnya  diameter  uji tuberkulin).  Analisis  visual  dilakukan dengan menggunakan scatterplo t.
Signifikansi uji statistik diberikan sebagai:  Tidak  signifikan  jika  p  >  0,05, signifikan  jika  p  0,05,  dan  sangat signifikan jika p < 0,05. 0,01.

## C. HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik sosiodemografik dapat dilihat pada Tabel 1 sebagai berikut.
Tabel 1. Sosiodemografik dan Gambaran Klinik Umum Karakteristik N (%) Rerata  SD Rentang N total 65 (100) Umur (tahun) 5,34  4,58 0,25-14,16 Laki-laki: Perempuan 31(47,7):34 (52,3) Pekerjaan ayah Buruh Petani PNS Wiraswasta Pegawai swasta Lain-lain 10 (15,4) 9 (13,8) 14  (21,5) 20 (30,8) 8 (12,3) 4 (6,1) Gizi Baik 47 (72,3) Kurang 13 (20,0) Buruk 5 (7,7) Pernapasan/menit 30,68  7,59 25-56 Nadi/menit 102,94  13,03 80 - 140 Suhu ( 0 C) 36,84  0,42 36,5-38,1 Lekosit/mm 3 11879  5851 2700-39100 BB Lahir (gram) 3040  360,46 1700-4000 Status imunisasi Lengkap 50 (76,9) Tidak/belum  lengkap 15 (23,1) ASI sampai umur 0 -6 bulan 1 1(16,9) 6-12 bulan 33 (50,8) >12 bulan 20 (30,8) Tidak pernah 1 (1,5)
Usia rata-rata pasien berkisar antara
5,34  hingga  4,58  tahun,  dengan  usia termuda  adalah  0,25  tahun  dan  tertua 14,60  tahun.  Berat  lahir  rata-rata  mereka adalah  3040  ±360,46  gram,  Sebagian besar  beragama  Islam,  dan  ayah  mereka sebagian  besar  wiraswasta.  Distribusi status gizi sebagian besar adalah gizi baik, diikuti  oleh  gizi  kurang,  gizi  buruk  ,  dan gizi lebih. Sebagian besar pasien divaksinasi lengkap (76,9%). Gambar 1. Sebaran menurut umur dan jenis kelamin Gambar  1  menunjukkan  distribusi diagnosis penyakit pernapasan berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin.
Pneumonia dan ISPA tampaknya menyerang anak-anak di  bawah usia lima tahun,  sedangkan  tuberkulosis  terutama menyerang  anak-anak  yang  lebih  tua.  Uji ANOVA  menunjukkan  perbedaan  rata- rata usia yang signifikan antara kelompok
penyakit  yang  berbeda,  tetapi  beberapa kelompok  penyakit  memiliki  nilai  0, sehingga analisis post hoc untuk membedakan  kelompok  penyakit  mana yang  berbeda  secara  signifikan  tidak dilakukan.
Tabel 2.  Hubungan Penyakit Dengan Umur, Gizi Buruk Dan Laboratorium (Kadar Hemoglobin dan Lekosit) Diagnosis N Rerata umur (tahun) gizi buruk (persen) Rerata HB (mg%) Rerata Lekosit (ribu) TB Paru 12 6,94 0 10,75 12,76 Suspek Limfadenitis TB 8 4,14 0 10,48 14,10 Limfadenitis TB 5 3,78 0 10,64 10,84 Pleuritis TB 1 12,75 0 8,60 9,50 Meningitis TB 1 11,83 100 12,30 21,60 ISPA 5 2,58 0 9,88 13,12 Koksitis TB 2 8,95 100 12,05 61,65 Spondilitis TB 2 6,50 50 10,75 9,67 Suspek TB Paru 12 6,88 0 11,90 10,85 Pneumonia 6 1,23 20 9,21 11,65 Asma 7 6,73 0 11,44 10,77 Bronkitis 4 1,62 0 11,42 12,00 Total 65 5,34 7,69 10,86 11,87 UJi bivariat df=11 p=0,03* df =11 P=0,000 # df= 11 P= 0,16* df= 11
P=0,78*
*Uji Oneway Anova. # Uji X 2
Tabel  2  menunjukkan  hubungan antara berbagai diagnosis penyakit pernapasan dan beberapa gambaran klinis.
Kebanyakan pasien tampaknya didiagnosis dengan
tuberkulosis.
Biasanya, pasien tidak dirujuk ke poliklinik  khusus  anak  jika  hanya menderita  ISPA.  Namun,  jika  dicurigai menderita tuberculosis ,  maka  dokter residen    anak  akan  merujuk  ke  poliklinik respirologi.  Tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara hemoglobin rata-rata dan jumlah  sel  darah  putih  rata-rata  menurut
kelompok  penyakit,  tetapi  ada  perbedaan terkait  usia  dan  status  gizi yang signifikan.
Untuk  mempelajari  lebih lanjut tentang karakteristik usia, nutrisi, jaringan parut  BCG,  riwayat  kontak,  diameter indurasi tuberkulin, dan pengaruh masing- masing faktor terhadap tuberkulosis, kami membagi  pasien  menjadi  dua  kelompok besar  dan  menganalisisnya.  tuberkulosis dan  nontuberkulosis.  Seorang  pasien termasuk  dalam  kelompok  non-TB  jika pasien hanya ditandai sebagai 'suspek'.

## Tabel 3. Karakteristik Penyakit Tuberkulosis dan Non Tuberkulosis
Tuberkulosis Bukan tuberkulosis Kemaknaan Umur (rerata) 0-1tahun >1-4 Tahun > 5 tahun 6,84  4,84 4 7 12 c df=2, P= 0,167* Sex L:P 10:13 21:21 df=1, p= 0,61* Proporsi gizi buruk 4/23 1/42 Df=1, p=0,03* Parut  BCG 19/23 34/42 Df=1, p=0,86* Riwayat kontak tidak Ada Tidak Tahu Ada Diduga Ada Disangkal 3 5 2 1 12 5 9 0
4 24
df =4 P=0,373 # Rerata diameter Uji tuberkulin (mm) 13,35  4,06 5,14  4,69 p=0,000 & 95%CI= (-10,52)-(-5,8)
*Uji X 2 , # Uji Anova, & Uji t
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  anak- anak  berusia  5  tahun  ke  atas  lebih mungkin  menderita  tuberkulosis  dan anak-anak  di  bawah  5  tahun  lebih mungkin menderita non-tuberkulosis, tetapi  perbedaan  ini  tidak  signifikan. Distribusi  jenis  kelamin  relatif  seimbang. Juga  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan sehubungan  dengan  jaringan  parut  BCG dan  riwayat kontak,  tetapi tingkat malnutrisi  tampaknya  secara  signifikan lebih  tinggi  pada  kelompok  tuberkulosis. Diameter uji tuberkulin juga
menunjukkan  perbedaan  yang  sangat signifikan  antar  kelompok.  Diketahui bahwa faktor nutrisi dapat mempengaruhi hasil  tes  tuberkulin,  dan  faktor  nutrisi  ini dapat  menjadi  faktor  perancu  dalam hubungan  antara  diameter  tes  tuberkulin dan  penyakit  tuberkulosis.  Oleh  karena itu,  kami  melakukan  analisis  faktor perancu  untuk  mengetahui  apakah  ada perbedaan  malnutrisi  dengan  diameter  uji tuberkulin  yang  berbeda,  seperti  yang terlihat pada Tabel 4.

## Tabel 4. Hubungan Antara Faktor Gizi dan Diameter Uji Tuberculin
Uji tuberkulin Status Gizi N Rerata diameter (mm) Non-PEM 39 9,41  5,97 PEM 4 15  0,81 Uji bivariat P= 0,07. 95%CI = -11,69– 0,51
Tampaknya  tidak  ada  perbedaan yang  signifikan  dalam  rerata  diameter tuberkulin  antara  pasien  KEP  dan  non-
KEP.  Dari  sini  disimpulkan  bahwa terdapat perbedaan yang nyata pada rerata nilai  tes  tuberkulin  antara  pasien  TB  dan
non  TB,  dan  perbedaan  tersebut  bukan karena pengaruh faktor makanan.
Kehadiran  parut  BCG  juga  sering dikaitkan  dengan  diameter  tuberkulin yang  lebih  besar.  Dari  penelitian  ini,
seperti  yang  ditunjukkan  pada  Tabel  5, tidak  ada  hubungan  antara  keberadaan parut  BCG  dan  diameter  tuberkulin  rata- rata.
Tabel 5. Hubungan Antara Adanya Parut BCG dan Diameter Uji Tuberkulin Uji tuberkulin Scar BCG N Rerata diameter (mm) Ada 35 9,89  5,88 Tidak Ada 8 10,13  6,49 Uji bivariat P= 0,9. 95%CI = -4,98 – 4,50 Penyakit pernapasan seperti pneumonia dan tuberkulosis terus menjadi penyebab  utama  kematian  pada  anak  di bawah usia 5 tahun di negara berkembang,  tetapi  berbagai  strategi  dan pedoman  pencegahan  dan  pengendalian telah  dikembangkan.  (Black  RE  et  al, 2010).  Tuberkulosis  pada  anak  masih menjadi  masalah  yang  sulit  diatasi. Sulitnya  mendiagnosis  penyakit  ini  pada anak mempersulit upaya untuk menentukan  beban  penyakit.  (Starke  JR, 1993). Insiden tuberkulosis anak diperkirakan  sekitar  60-600  kasus  per tahun. (Newton SM, 2008) Distribusi usia berbagai  jenis  penyakit  berbeda.  Dalam penelitian  ini,  tuberkulosis  tampaknya memiliki  dampak  yang  lebih  besar  pada anak  yang  lebih  tua.  Ini  mungkin  karena adanya tuberkulosis ekstrapulmoner multipel  (9  dari  23  kasus  tuberkulosis, 39%): Limfadenitis TB, Koksitis TB, dan spondilitis TB. Seperti diketahui,
komplikasi  tulang  berlangsung  lama menurut timetable  Walgren ,  biasanya dalam  waktu  3  tahun  setelah  infeksi primer  (Miller,  1982).  Ini  mengarah  pada fakta  bahwa  manifestasi  klinis  terlihat pada usia yang lebih tua.
Faktor  nutrisi  selalu  dan  konsisten mempengaruhi  perjalanan  penyakit  anak, terutama  tuberkulosis.  Di  sisi  lain,  TB juga menyebakan   anak mudah menderita malnutrisi  (Gupta,  2009).  Defisiensi nutrisi meningkatkan risiko dan
keparahan tuberkulosis dengan mengganggu fungsi imun, terutama imunitas  yang  diperantarai  sel,  dan menurunkan  kinerja  limfosit  T  dan  sel fagositik.  Infeksi  tuberkulosis  dengan mudah berubah menjadi penyakit tuberkulosis pada anak dengan malnutrisi. Risiko  reaktivasi  juga  lebih  tinggi  dalam jangka  panjang.  Obat  antituberkulosis juga  mengurangi  efek  farmakodinamik pada pasien malnutrisi.
Pasien
tuberkulosis  menderita  kehilangan  nafsu makan  dan  malabsorpsi  protein  dan mikronutrien, yang mengakibatkan kerusakan  otot  dan  jaringan  adiposa dalam jangka Panjang (Nutrition information  of  University  Stellenbosch, 2015)
Penelitian  ini  juga  menganalisis pengaruh status gizi terhadap diameter uji tuberkulin  yang  tidak  berbeda  nyata. Meskipun  banyak  penelitian  mendukung hubungan  antara  malnutrisi  dan  ukuran indurasi, Ganapathy et al tidak menemukan  hubungan  antara  status  gizi (antropometri) dan ukuran indurasi tuberculin  (Ganapathy,  1982).  Dapat dijelaskan  bahwa  KEP  antropometri  saja tidak terlalu menekan status imun seluler. Pada  pasien  dengan  malnutrisi  berat secara klinis (marasmus dan
kwashiorkor), diameter tuberkulin terpengaruh.
Parut  BCG  merupakan  indikator apakah  seorang  anak  telah  divaksinasi BCG.  Bozaykut  menemukan  hubungan yang signifikan antara adanya parut BCG dan  diameter  indurasi  tuberkulin  (tidak ada  parut  vs.  parut  BCG;  2,8±2,6  vs 6,1±5,1)  pada  usia  rata-rata  3,3±1,79 tahun.  (Bozaykut,  2002).    Ghaderi  juga menemukan adanya hubungan yg bermakna  antara  ukuran  parut  BCG  dan
indurasi  tuberculin.  (Ghaderi,  2012). Bozaykut juga menemukan bahwa hubungan  antara  jaringan  parut  dan pentingnya  tes  tuberkulin  meningkat seiring  bertambahnya  usia.  Ini  karena respons  imun  terhadap  vaksinasi  BCG melemah  seiring  bertambahnya  usia. Dalam penelitian ini, usia rata-rata pasien lebih  tua  (5,34-4,58).  Ini  mungkin sebagian  menjelaskan  mengapa  tidak  ada perbedaan yang signifikan dalam diameter antara parut BCG dan indurasi tuberkulin.
Kelemahan  dari  penelitian  ini  adalah sumber  data  bergantung  pada  data sekunder  dari  catatan  rumah  sakit,  yang dapat menghasilkan data yang tidak dapat diandalkan.  Jumlah  pasien  yang  sedikit juga dapat menimbulkan bias analitik. Ke depan,  kami  mendorong  terciptanya sistem rekam medis yang lebih baik  yang dapat  menangkap  temuan  radiografi  dan laboratorium serta berbagai aspek perkembangan penyakit.

## D. KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa perbedaan usia berdasarkan diagnosis  rawat  inap.  Pasien  pneumonia cenderung  berusia  muda,  dan  pasien tuberkulosis  cenderung  berusia  lebih  tua. Diameter  indurasi  pada  pemeriksaan tuberkulin  tidak  dipengaruhi  oleh  status gizi  atau  ada  tidaknya  jaringan  parut
BCG.  Proporsi  gizi  buruk  dan  rerata indurasi  lebih  besar  pada  penyakit tuberkulosis dibanding non tuberculosis.

## DAFTAR PUSTAKA
Black  RE,  Cousens  S,  Johnson  HL,  dkk. Global, regional and national causes of child  mortality  in  2008:  a  systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969-87.
Bozaykut  A,  Ipek  OA  Ozkars  MY,  dkk,
Effect  of  BCG  vaccine  on  tuberkulin skin  tests  in  1–6-year-old  children.
Acta Pñ diatr 2002; 91: 235-238.
Ganapathy T, Chakraborty AK. Does malnutrition affect tuberkulin
hypersensitivity reaction in the community.  Indian  J  Pediat  1982;  49: 377-382 Ghaderi  R  (2017)  A  New  Formula  for  BCG Scar  and  Tuberculin  Test  Response. MOJ Immunol 5(5)
Gupta  BK, Gupta  R,   Atreja  A,  dkk. Tuberkulosis and nutrition. Lung India. 2009; 26: 9–16 Kartasasmita CB. Epidemiologi Tuberkulosis. Sari  Pediatr [Internet].  2016;11(2):124.
Available
from: https://saripediatri.org/index.php/sari-
pediatri/article/view/605 Kemenkes  RI.  profil  Kesehatan  Indonesia
[Internet].  Vol.  70,  Kesehatan.  2016. 1780-1790 p. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/dow nload/pusdatin/profil-kesehatan- indonesia/profil-kesehatan-Indonesia- 2015.pdf Miller FJW. Tuberkulosis in children, 1982.
Newton  SM,  Brent  AJ,  Anderson  S,  dkk.
Paediatric  tuberkulosis.  Lancet  Infect Dis. 2008; 8: 498–51
Nutrition  Information  Centre  University  of Stellenbosch.  Tuberkulosis  (tb)  and nutrition.  http://www.sun.ac.za/nicus/ ,2015 Nurjana,  M.  A.  (2015).  Faktor  risiko terjadinya tuberculosis paru usia produktif  (15-49  tahun)  di  Indonesia.
Media  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatan, 25(3), 20736.
Starke JR.Childhood tuberkulosis. A diagnostic dilemma. Chest 1993;104;329-330 Thomas  TA.  Tuberculosis  in  Children. Pediatr Clin North Am. 2017 Aug;64(4):893-909.
Tinartayu,  S.,  &  Riyanto,  B.  U.  D.  (2015).
SF-36 sebagai instrumen penilai kualitas  hidup  penderita  tuberkulosis (TB)  paru.  Mutiara  Medika:  Jurnal Kedokteran  dan  Kesehatan,  15(1),  7- 14.
WHO. Global Tuberculosis Report 2019