E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 9, September 2022

## PENGGUNAAN  TELEMEDICINE  PADA  PASIEN  KAKI  DIABETIK  DI  ERA PANDEMI

## Widia Hitayani, Puput Oktamianti
Program Studi Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia Email: widia.hitayani@ui.ac.id, oktamianti@gmail.com

## Abstrak
Pandemi Covid-19 membuat pembatasan interaksi antara tenaga kesehatan dengan pasien kaki diabetik. Telemedicine sebagai alternatif tatap muka menjadi program unggulan klinik kaki diabetik mandiri maupun yang berada di rumah sakit selama pandemi  Covid-19.  Penggunaan telemedicine pada  pasien  kaki  diabetik memerlukan  strategi  tersendiri,  disebabkan  pasien  kaki  diabetik  memerlukan perawatan  luka  secara hand-on .  Penulisan  ini  bertujuan  untuk  menerapkan penggunaan telemedicine secara  tepat  untuk  pasien  kaki  diabetik.  Metode systematic  review digunakan  untuk  mencari  data  melalui  artikel  dengan menggunakan  kata  kunci  pada  mesin  pencari  Pubmed,  Scopus,  Proquest,  dan Science Direct. Kemudian dilakukan ekstraksi data dengan menggunakan kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Didapatkan  321  artikel  awal  yang  ditemukan  dengan menggunakan  kata  kunci,  total  9  artikel  yang  memenuhi  kriteri  inklusi  dan dianalisa.  Dari  hasil  analisa  ditemukan  bahwa  penggunaan  telemedicine  pada pasien  kaki  diabetik  memerlukan  syarat  -  syarat  tertentu  sesuai  algoritma penanganan.
Kata Kunci : Telemedicine,diabetic foot,pandemic,COVID-19

## Abstract
The  Covid-19  pandemic  has  restricted  interactions  between  health  workers  and diabetic foot patients. Telemedicine as a  face-to-face alternative has become the flagship  program  for  independent  diabetic  foot  clinics  and  those  in  hospitals during  the  Covid-19  pandemic.  The  use  of  telemedicine  in  diabetic  foot  patients requires  a  separate  strategy,  because  diabetic  foot  patients  require  hand-on wound care. This writing aims to apply the use of telemedicine appropriately for diabetic foot patients. The systematic review method is used to find data through articles  using  keywords  on  the  Pubmed,  Scopus,  Proquest,  and  Science  Direct search  engines.  Then  the  data  was  extracted  using  inclusion  and  exclusion criteria.  A  total  of  321  articles  were  found  using  keywords,  a  total  of  9  articles that met the inclusion criteria and were analyzed. From the results of the analysis it was found that the use of telemedicine in diabetic foot patients requires certain conditions according to the treatment algorithm.
Keywords: Telemedicine, diabetic foot, pandemic,COVID-19

## Pendahuluan
Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi kronik yang paling sering terjadi dan membutuhkan  pembiayaan  yang  tinggi  pada  pasien  diabetes.  Dilaporkan  lebih  dari sepertiga orang yang menderita diabetes di seluruh dunia mengalami ulkus kaki diabetik dimana  lebih  dari  setengahnya  mengalami  infeksi.  Sekitar  0,17  %  ulkus  kaki  diabetik yang terinfeksi akan mengalami amputasi. Ulkus kaki diabetik yang sembuh dan tidak diamputasi, 40% akan mengalami kekambuhan dalam 1 tahun, 65% dalam 5 tahun, dan lebih dari 90% akan kambuh dalam 10 tahun. Lebih dari setengah pasien kaki diabetik yang  mengalami  amputasi  mayor,  dilaporkan  meninggal  dalam  5  tahun  (Armstrong  et al.,  2020).    Penyakit  kaki  diabetik  menyebabkan  beban  keuangan  terhadap  sistem perawatan kesehatan dan masyarakat pada umumnya. Di negara-negara berpenghasilan rendah,  biaya  perawatan  ulkus  kaki  diabetes  yang  kompleks  dapat  setara  dengan  5,7 tahun  pendapatan  tahunan,  berpotensi  mengakibatkan  kesulitan  keuangan  bagi  pasien dan keluarga mereka (van Netten et al., 2020).
Pada  Desember  tahun  2019,  Novel  Coronavirus  atau  lebih  dikenal  sebagai COVID-19 pertama kali ditemukan di Kota Wuhan Cina sebagai penyebab dari radang saluran napas akut. Sebagai penyakit yang disebabkan oleh virus SARS COV 2,  maka gejala dan keluhan penyakit COVID-19 bervariasi dari asimptomatik atau tanpa gejala sampai  kepada  gagal  napas  akut  yang  bisa  menyebabkan  kematian  (Zhu  et  al.,  2020). Penularan yang sangat  cepat ke seluruh dunia membuat WHO pada tanggal 30 Januari 2020  menetapkan  kejadian  tersebut  sebagai  Kedaruratan  Kesehatan  Masyarakat  yang Meresahkan  Dunia  (KKMMD)  / Public  Health  Emergency  of  International  Concern (PHEIC) dan  pada  tanggal  11  Maret  2020,  WHO  menetapkan  COVID-19  sebagai pandemi (World Health Organization, 2021).
Sebagai respon terhadap pandemi dan sebagai usaha membuat kurva penyebaran COVID-19  melandai,  maka  pemerintah  membuat  strategi  5M  yang  diterapkan  di masyarakat (Kemenkes, n.d.; PDPI, n.d.) Salah satu dampak pelaksanaan 5M membuat masyarakat  membatasi  aktivitas  sosial  dan  mengakses  fasilitas  kesehatan.  Selain  itu, fasilitas kesehatan fokus menangani pasien COVID-19 sehingga pasien non COVID-19 dan  tidak  gawat  darurat  sedapat  mungkin  dianjurkan  tidak  berobat  ke  fasilitas kesehatan.  Pasien  kaki  diabetik  yang  kehilangan  akses  ke  fasilitas  layanan  kesehatan, telah  menyebabkan  peningkatan  kunjungan  ruang  gawat  darurat  (UGD),  rawat  inap, amputasi, dan meningkatnya komplikasi (Oropallo et al., 2021; Rogers et al., 2020; van Netten  et  al.,  2020).  Penggunaan telemedicine sebagai  alternativ  pengganti  kunjungan ke  fasilitas  kesehatan,  memiliki  tantangan  tersendiri  bagi  pasien  kaki  diabetik. Perawatan  kaki  diabetik  memerlukan hand-on terapi,  dimana  peran  tenaga  kesehatan terlatih diperlukan untuk merawat luka sehingga mencegah komplikasi yang lebih berat. Untuk  itulah  peran telemedicine bagi  pasien  kaki  diabetik  memerlukan  pendekatan tersendiri.

## Metode Penelitian
Pencarian  literatur  menggunakan  mesin  pencari  Pubmed,  Scopus,  Proquest  dan Science Direct dengan menggunakan kata kunci telemedicine, diabetic foot, pandemic, COVID-19. Adapun penyaringan literatur menggunakan kriteria eksklusi dan inklusi
Kriteria inklusi :
1. Artikel berupa naskah lengkap dalam bahasa Inggris
2. Semua model penelitian baik kuantitatif maupun kualitatif
3. Semua artikel yang dikeluarkan selama periode tahun 2020-2021
Kriteria eksklusi :
1. Naskah artikel tidak lengkap
2. Menggunakan bahasa selain bahasa Inggris
3. Judul tidak relevan
4. Abstraksi tidak sesuai
5. Artikel tidak bisa diunduh
6. Periode publikasi sebelum tahun 2020
Dari  sejumlah  besar  artikel  yang  didapatkan,  penulis  menggunakan  metode Prisma untuk menyaring artikel yang sesuai dengan tujuan penulisan ini

## Hasil Penelitian
Tabel 1 : Karakteristik Artikel Penelitian No Judul,Tahun Penulis Tujuan Negara Hasil 1 Wound  Care  During The COVID-19 Pandemic:  Improving Outcomes Through The  Integration  Of Telemedicine, 2021 Oropallo A, Lantis J, Martin A, Et.Al. Memberikan Gambaran Penggunaan Telemedicine Untuk  Perawatan Luka Kronis USA Telemedicine Untuk Perawatan Luka Kronis Bukan Hal Yang Mustahil,Bahkan Berpotensi Untuk Dikembangkan Setelah Pandemi Selesai. 2 Wound Center Without Wall : The New Model Of  Providing  Care During  The  COVID- 19 Pandemic, 2020 Rogers LC, Armstrong DG, Capotorto J, Et Al. Menjabarkan Strategi Penanganan  Luka Kronis  Termasuk Kaki  Diabetik  Di Masa Pandemi USA Strategi Penanganan Luka Kronis Termasuk Kaki Diabetik Tanpa Pergi
Ke Rumah Sakit Adalah Dengan
Penggunaan Telemedicine Dengan Syarat Tertentu. Kunjungan Rumah Oleh Perawat Dengan Menggunakan APD Masih Diperlukan Untuk Kasus Tertentu 3 Redefining Diabetic Foot Disease Management  Service During COVID-19 Pandemic, 2020 Jaly  I,  Iyengar K,  Bahl  S, Hughes T, Et.Al. Menganalisis Dampak  Pandemi Terhadap Klinik Perawatan Kaki Diabetik Dan Mencari Strategi Untuk Menghadapi Pandemi India Diperoleh Strategi Untuk Mengatasi Dampak Pandemi Terhadap Klinik
Kaki Diabetik, Melibatkan
Multidisplin Ilmu Termasuk Penggunaan Telemedicine. 4 Diabetic  Foot  Disease During  The  COVID- 19 Pandemic ,2021 Boulton AJM Memberikan Strategi Baru Perawatan  Ulkus Kaki  Diabetik  Di Masa Pandemi COVID-19 USA Merekomendasikan Telemedicine Untuk Perawatan Kaki
Diabetik,Dengan Hati-Hati.Meskipun
Demikian Jika Ada Indikasi,Pilihan Berobat Dan Operasi Di Rumah Sakit Tetap Harus Diutamakan Selama Pandemi.
5 5 An Internet-Based Algorithm For Diabetic Foot Infection  During  The COVID-19 Pandemic, 2020 Liu,  C.,  Shi, WL., You, JX . Et Al. Memasyarakatkan Penggunaan Telemedicine Beserta  Algoritma Yg  Mudah  Diikuti Oleh  Pasien  Kaki Diabetik Di China China Peneliti Menciptakan Algoritma Telemedicine Yang Cukup Sederhana Untuk Diaplikasikan 6 Application  Of  Tele- Podiatry  In  Diabetic Foot  Management:  A Series  Of  Illustrative Cases, 2020 Kavitha  KV, Deshpande SR, Pandit AP, Et Al. Analisis Kasus Kaki Diabetik Yang Menggunakan Telemedicine India Hasil Analisis Menunjukkan Penggunaan Telemedicine Sama
Efektif Dengan
Terapi Konservatif,Mampu Menjadi Penapis Kasus Sederhana Dan Kasus Rujukan.Selain Itu Dana Yang Dibutuhkan Untuk Mengaplikasikan Telemedicine Cukup Terjangkau. Namun Ditemukan Pula Keterbatasan Penggunaan Telemedicine Untuk Pasien Kaki Diabetik 7 Fast-Track Pathway For Diabetic Foot Ulceration During COVID-19  Crisis:  A Document From International  Diabetic Foot  Care  Group  And D-Foot International ,2021 Meloni M, Bouillet B, Ahluwalia R, Et.Al Membuat Guideline Triase Pasien Kaki Diabetik Selama Pandemi Italy Disepakati Penggunaan Fast Track Pathway
Sebagai Triase Pasien Kaki Diabetik
Selama
Pandemi.Triase Ini
Akan Membedakan Penanganan,Apakah Bisa Dimonitor Dengan Telemedicine Atau Harus Masuk Rumah Sakit Untuk Tindak Lanjut. 8 Telemedicine And Diabetic  Foot  Ulcer Outcome.A Meta Analysis Of Controlled Trial, 2021 Yammine  K, Estephan M Membandin gkan Efikasi Penggunaan T elemedicine Dengn  Perawatan Face To Face Pada  Pasien  Kaki Libanon Dari 4 Penelitian Yang Dianalisis, Didapatkan Hasil Penggunaan
Telemedicine Sama Efektiv Dengan Perawatan Tatap
Diabetik Muka. 9 I  Fear  COVID  But Diabetic  Foot  (DF)  Is Worse:  A  Survey  On Patients' Perception Of A Telemedicine Service For DF During Lockdown, 2021 Lacopi E, Pieruzzi L, Goretti C, Et Al. Mengevaluasi Persepsi Pasien Terhadap Penggunaan Telemedicine Dalam  Perawatan Kaki Diabetik Selama Pandemi Italia Pasien Kaki Diabetik Mengapresiasi Perawatan Dengan Menggunakan
Telemedicine Selama Pandemi.Selain Itu
Pasien Lebih Khawatir Mengenai Perburukan Penyakit Kaki Diabetiknya Dibanding Terkena COVID-19
Dari  hasil  penelusuran  didapatkan  sebanyak  321  artikel  dari  database  dan register,  dengan  menggunakan  basis  data  Pubmed,  Scopus,  Proquest,  dan  Science Direct.  Setelah  melakukan  serangkaian  penapisan  melibatkan  penapisan  duplikasi, kriteria  inklusi  dan  eksklusi  untuk  menjawab  pertanyaan  penelitian,  didapatkan sebanyak  9  artikel  yang  bisa  dianalisis.  Kriteria  9  artikel  tersebut  sebagaimana dijabarkan  pada  Tabel  1,  terdiri  dari  berbagai  judul  yang  relevan.  dan  berasal  dari berbagai  negara  yaitu  India,  Italia,  Turki,  USA,  dan  Libanon.  Semua  artikel  ditulis dalam bahasa Inggris. Artikel - artikel tersebut dipublikasikan antara tahun 2020-2022. Jenis  artikel  yang  didapatkan  bervariasi,  mulai  dari  tinjauan  sistematis,  meta-analisa, penelitian cross sectional , kohort retropsektif dan kasus kontrol.
Dari 9 artikel yang dianalisis, terdapat  3 artikel yang membahas tentang sarana dan  sumber  daya  yang  dibutuhkan  untuk  melakukan  perawatan  kaki  diabetik menggunakan  dukungan telemedicine (Boulton,  2021;  Liu  et  al.,  2020;  Rogers  et  al., 2020).  Pelaksanaan telemedicine pada  pasien  kaki  diabetik  memerlukan  strategi tersendiri  sesuai  algoritma  yang  sudah  disepakati.  Secara  garis  besar  penggunaan telemedicine untuk  pasien  kaki  diabetik  harus  menggunakan  triase,  apakah  bisa dilakukan telemedicine atau harus dirujuk ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut. Terdapat 2 artikel yang membahas mengenai algoritma triase yang bisa digunakan (Liu et al., 2020; Meloni et al., 2020). Setelah dilakukan triase,  pasien kemudian mengikuti alur  pelayanan telemedicine di  rumah  sakit  sebagaimana  terdapat  pada  1  artikel (Kavitha  et  al.,  2020).  Setelah  diputuskan  untuk  dilakukan  perawatan  kaki  diabetik dengan menggunakan dukungan telemedicine, harus diikuti dengan edukasi yang cukup terhadap  pasien  dan  atau  keluarga.  Terdapat  2  artikel  yang  membahas  tentang pentingnya edukasi terhadap pasien dan keluarga (Jaly et al., 2020; Liu et al., 2020).
Secara  umum  semua  artikel  menyajikan  kesimpulan  bahwa  pengunaan telemedicine bagi  pasien  kaki  diabetik  di  klinik  kaki  diabetik  menunjukkan  hasil yang tidak  berbeda  dengan  penanganan  secara  konvensional.  Hal  ini  dijelaskan  lebih  dalam pada 2 artikel(Iacopi et al., 2021; Yammine & Estephan, 2022). Untuk kepuasan pasien menggunakan telemedicine di  era  pandemi  disebutkan  dalam  1  artikel,  dimana disebutkan  bahwa  pasien  kaki  diabetik  merasa  terbantu  dengan  adanya  layanan
telemedicine ,  selain  itu  juga  pasien  lebih  khawatir  mengenai  penyakit  kaki  diabetik dibandingkan  terinfeksi  COVID-19  (Iacopi  et  al.,  2021).  Penggunaan telemedicine untuk  dukungan  perawatan  kaki  diabetik  bisa  diterima  dengan  baik  oleh  sejumlah pasien  yang  menjadi  responden  penelitian.  Walaupun  demikian,  penggunaan telemedicine untuk pasien kaki diabetik di masa pandemi COVID-19 memiliki beberapa keterbatasan sebagaimana dirangkum pada 1 artikel (Kavitha et al., 2020).

## Pembahasan
Telemedicine didefinisikan  sebagai  pelayanan  kesehatan  yang  dilakukan  dari jarak jauh dengan menggunakan tehnologi telekomunikasi (Jaly et al., 2020; Rogers et al., 2020).  Gagasan mengenai telemedicine sudah berkembang sejak 2 dekade yang lalu dan  mendapatkan  ruang  kembali  ketika  pandemi  COVID-19  terjadi.  Metode telemedicine yang lazim menggunakan foto, video ataupun pesan pendek.

## Sarana dan Sumber Daya
Untuk  melakukan  layanan  telemedicine,  pasien  kaki  diabetik  menyediakan gadget yang  mendukung  layanan  foto  dan  video  dengan  suara  yang  jelas.  Selain  itu dibutuhkan  juga    koneksi  internet  yang  baik.  Beberapa  negara  seperti  China  telah memiliki  aplikasi  yang  bisa  diunduh  oleh  penderita  kaki  diabetik  (Liu  et  al.,  2020). Didalam  aplikasi  setidaknya  terdapat  fitur  data  tanda  -  tanda  vital  (denyut  nadi,  laju pernapasan,  suhu  badan,  tekanan  darah),  data  kadar  gula  darah,  data  foto  atau  video penampakan luka, informasi untuk edukasi pasien, dan nomor kontak rumah sakit untuk merujuk atau konsultasi.
Bagi  rumah  sakit  penyedia  layanan  telemedicine,  perlu  mempersiapkan  Sistem Informasi  di  rumah  sakit  yang  mencakup website, aplikasi telemedicine, gadget, jaringan  internet  dan  operator  pemantau  layanan telemedicine .  Selain  itu  rumah  sakit penyedia  layanan telemedicine perlu  menyiapkan  tim  yang  terdiri  dari  para  tenaga kesehatan terlatih dalam penanganan kaki diabetik, minimal terdiri atas dokter spesialis penyakit  dalam,  dokter  ahli  bedah,  ahli  gizi,  ahli  fisioterapi,  dan  perawat  terlatih (Kavitha et al., 2020; Liu et al., 2020)

## Triase Pasien Pengguna Telemedicine
Pada era pandemi COVID-19 triase untuk menapiskan pasien kaki diabetik yang harus  datang  ke  fasilitas  kesehatan  atau telemedicine, menggunakan  algoritma  yang sudah disetujui secara global oleh International Diabetic Foot Care Group dan D-Foot International . Sebelum masuk ke algoritma, semua pasien kaki diabetik terlebih dahulu dipastikan  ada  atau  tidaknya  gejala  terinfeksi  COVID-19.  Pasien  kaki  diabetik  yang terkonfirmasi  positif  COVID-19  akan  mengikuti  protokol  penanganan  COVID-19  dan perawatan kaki diabetik dilakukan di ruang isolasi COVID-19 (Liu et al., 2020; Meloni et al., 2020). Algoritma ini secara garis besar menapiskan pasien kaki diabetik dalam 3 kategori :
1. Kaki  diabetik  tanpa  komplikasi,  berupa  luka  permukaan  kulit  sedalam  dermis,  tidak terinfeksi  dan  bukan  berupa  luka  iskemik.  Perawatan  bisa  dilakukan  oleh  tenaga kesehatan terlatih di fasilitas kesehatan primer dengan kriteria rujukan apabila setelah 2 minggu perawatan sesuai standar perawatan ulkus kaki diabetik tidak ada perbaikan klinis (tidak terdapat pengurangan area luka lebih dari 30% dan tidak adanya jaringan granulasi atau tanda - tanda epiteliasi ulang)
2. Kaki  diabetik  dengan  komplikasi  didefinisikan  sebagai  luka  iskemik  atau terinfeksi  atau  luka  dalam  (sedalam  tulang,  otot  atau  tendon)  dan/atau  segala jenis  borok/luka  pada  pasien  dengan  gagal  jantung  aktif  atau  penyakit  ginjal stadium akhir. Untuk kaki diabetik dengan komplikasi harus dirujuk ke fasilitas kesehatan lanjut yang memiliki fasilitas perawatan kaki diabetik dan pelayanan spesialis, dalam waktu 4 hari sejak penilaian pertama.
3. Kaki  diabetik  dengan  komplikasi  berat  didefinisikan  sebagai  gangren  basah, abses, phlegmons atau ulseras i  kaki  pada  pasien  dengan  demam  atau  tanda- tanda sepsis.  Kaki diabetik dengan komplikasi berat membutuhkan rawat inap segera dalam waktu 24 jam sejak diagnosis.
Selain 3 kategori diatas, terdapat klasifikasi tambahan ulkus kaki diabetik dalam algoritma penanganan kaki diabetik selama pandemi COVID-19, yaitu :
1. Kaki  diabetik  yang  stabil,  didefinisikan  sebagai  luka/borok  yang  sembuh ataupun tidak sembuh tetapi tidak memburuk.
2. Kaki  diabetik  yang  tidak  stabil,  merupakan  luka/borok  di  kaki  yang memburuk,  disebabkan  oleh  infeksi  atau  adanya  iskemik  atau  terjadi perburukan luka ditinjau dari ukuran dan tingkat kedalaman luka.
Pasien kaki diabetik kategori tanpa komplikasi dan stabil, bisa dirawat di rumah dan  kontrol  ke  fasilitas  kesehatan  pertama,  serta  bisa  menggunakan telemedicine sebagai  sarana  perawatan  pendukung.  Jika  pasien  kaki  diabetik  tanpa  komplikasi dinyatakan  tidak  stabil,  maka  akan  dirujuk.  Untuk  pasien  kaki  diabetik  dengan komplikasi, memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan dalam 4 hari setelah didiagnosis. Setelah  masa  akut  terlewati  dan  dinyatakan  stabil,  bisa  rawat  jalan  dan  menggunakan dukungan telemedicine . Sedangkan jika berkomplikasi berat memerlukan perawatan di rumah sakit dalam waktu 24 jam setelah didiagnosis. Di berbagai negara, algoritma ini mengalami  modifikasi,  sebagian  besar  untuk  menyesuaikan  dengan  kondisi  negara masing  -  masing.  Di  Italia  triase  berdasarkan  tingkat  keparahan  kaki  diabetik  dan jumlah  komorbid  yang  diderita.  Sedangkan  di  China,  triase  membagi  pasien  kaki diabetik menjadi 3 kategori keparahan yaitu ringan, sedang dan berat (Liu et al., 2020; Meloni et al., 2020)

## Alur Pelayanan
Anamnesis awal dilakukan untuk mengetahui riwayat, perjalanan penyakit, dan perawatan kaki diabetik sebelumnya. Informasi mengenai perjalanan penyakit penyerta penting  dilakukan  berikut  obat  -  obatan  dan  riwayat  perawatan  di  rumah  sakit sebelumnya. Tahap awal pemeriksaan pasien kaki diabetik diminta untuk mengirimkan
foto  dan  atau  video  luka.  Perlu  diperhatikan  untuk  menggunakan  latar  belakang  foto dengan warna gelap, pencahayaan yg cukup, dan foto diambil dari berbagai sudut(Jaly et  al.,  2020;  Liu  et  al.,  2020).  Kemudian  akan  dilakukan  sesi  konsultasi  dengan  tim dokter  dan  perawat  yang  berasal  dari  multidisiplin  ilmu.  Dengan  menggunakan algoritma  dan  berdasarkan  pertimbangan  medis,  pasien  diputuskan  harus  dirujuk  ke fasilitas  kesehatan  atau  bisa  dilakukan  perawatan  di  rumah  dengan  menggunakan bantuan telemedicine .  Secara  jelas  alur  layanan telemedicine bagi  pasien  kaki  diabetik seperti pada Gambar 2 dibawah ini (Kavitha et al., 2020).
Gambar 2.Alur Pelayanan Telemedicine di Rumah Sakit

## Edukasi
Edukasi  terhadap  pasien  dan  atau  keluarga  mengenai  kaki  diabetik menggunakan telemedicine dimana tenaga kesehatan memberikan edukasi melalui video maupun  pesan  tertulis,  kemudian  memberikan  kesempatan  pasien  untuk  berdiskusi. Secara garis besar, edukasi terhadap pasien dan keluarganya mencakup 2 hal :
1. Edukasi untuk memonitor penyakit penyerta dan luka kaki diabetik.
Pasien  dan  keluarga  diajarkan  untuk  mengontrol  gula  darah  melalui  obat  - obatan,  diet  yang  sesuai,  dan  olahraga.  Demikian  juga  tekanan  darah  dikontrol menggunakan  tensimeter  digital.  Termasuk  memeriksa  kondisi  luka  secara  teratur apakah  terdapat  perbaikan  klinis  yang  ditandai  oleh  adanya  perbaikan  lebih  dari  30% area luka, timbul jaringan granulasi dan epiteliasi.  Pasien dianjurkan untuk memeriksa perubahan  suhu  kulit  di  sekitar  luka  kaki  diabetik  secara  berkala  untuk  memastikan
salah  satu  tanda  peradangan  lokal  yaitu  peningkatan  suhu.  Tanpa menggunakan  x-ray, osteomyelitis bisa  dilihat  dari  penampakan  jari  berbentuk  sosis,  tampak  tanda  -  tanda peradangan lokal seperti perubahan warna dan suhu kulit diikuti  nyeri (Boulton, 2021; Jaly  et  al.,  2020).  Hal  ini  merupakan  salah  satu  tanda  kegawatan  kaki  diabetik  yang harus dipahami pasien dan keluarga.
2. Edukasi untuk melakukan perawatan luka kaki diabetik secara mandiri
Dengan  adanya  pembatasan  akses  ke  pelayanan  kesehatan,  maka  pasien  kaki diabetik harus memahami bagaimana merawat kaki diabetik secara mandiri. Perawatan luka  kaki  diabetik  dilakukan  secara  mandiri  oleh  pasien  dan  atau  keluarganya  sesuai dengan  standar  perawatan  dari International  Working  Group  on  the  Diabetic  Foot (IWGDF)  dengan  dipandu  secara  online  oleh  perawat  terlatih.  Jika  terdapat  kesulitan bisa memanggil perawat ( homecare nurse) atau membawa pasien ke fasilitas kesehatan pertama  yang  terdekat.  Dalam  hal  ini universal  precaution mutlak  dilakukan  untuk mencegah penularan COVID-19.

## Kelebihan Penggunaan Telemedicine
Terdapat  penelitian  oleh  Kavita  dkk.  terhadap  3  kasus  kaki  diabetik  dengan tingkat  keparahan  yang  berbeda  yang  dilakukan  perawatan menggunakan telemedicine selama pandemi COVID-19. Hasil penelitian menunjukkan bahwa telemedicine efektif dalam  pengelolaan  pasien  kaki  diabetik  berisiko  rendah,  dan  juga  berguna  dalam merujuk  pasien  kaki  diabetik  berisiko  tinggi  ke  rumah  sakit  /  klinik,  selain  itu telemedicine mampu  memfasilitasi  manajemen  perawatan  luka  kaki  diabetik  secara tepat (Kavitha et al., 2020).
Wilbright  dkk.melakukan  penelitian  terhadap    140  pasien  yang  dirawat  karena ulserasi  kaki  neuropatik  dimana  22  pasien  menerima telemedicine, sedangkan  120 pasien menerima perawatan tradisional. Setelah tindak lanjut 12 minggu, pasien dalam kelompok telemedicine serta  kelompok  kontrol  memiliki  waktu  penyembuhan  yang sama secara statistik. Penyembuhan ulkus lengkap ditemukan pada 75% pasien uji dan pada  81%  dari  kelompok  kontrol.  Rasmussen  dkk.  melakukan  penelitian  terhadap 374 pasien  dengan  ulkus  kaki  diabetik.  Dari  jumlah  tersebut,  193  menerima telemedicine yang terdiri dari dua telekonsultasi dan satu perawatan tradisional di klinik rawat jalan sementara  181  pasien  sisanya  menerima  tiga  konsultasi  di  klinik  rawat  jalan.  Setelah periode tindak lanjut satu tahun, kedua kelompok memiliki tingkat amputasi yang secara statistik  sama,  namun,  pasien telemedicine mengalami  tingkat  kematian  yang  lebih tinggi  tanpa  alasan  mendasar  yang  jelas.  Tidak  ada  efek  samping  yang  dilaporkan terkait  dengan  kelompok telemedicine dengan  72%  dari  kelompok telemedicine menunjukkan  penyembuhan  ulkus  lengkap,  sementara  73%  dari  kontrol  juga menunjukkan  penyembuhan  ulkus  lengkap 14 .  Secara  umum,  hasil  perawatan  kaki diabetik  dengan  menggunakan  dukungan telemedicine tidak jauh  berbeda  secara  klinis jika dibandingkan dengan perawatan kaki diabetik secara konvensional (Kavitha et al., 2020;  Yammine  &  Estephan,  2022).  Dari  sudut  pandang  pasien,  pada  penelitian terhadap  211  pasien  kaki  diabetik  yang  menggunakan  layanan telemedicine ,  Lacopi  E dkk. menemukan bahwa pasien menilai telemedicine berguna baik dalam perawatan dan
pemantauan  selama  pandemi  (4,35  ±  0,28  pada  maksimal  lima),  serta  kemungkinan untuk  melanjutkan  penggunaan telemedicine setelah  pandemi  (4,34  ±  0,23  pada maksimal lima). Selain itu, pasien kaki diabetik lebih khawatir dengan perburukan kaki diabetik  daripada  terinfeksi  COVID-19  pada  skala  dari  0  (tidak  takut  sama  sekali) hingga 5 (ketakutan) (4,79 ± 0,05 vs. 3,27 ± 1,03, p < 0,05). Perbedaan ini lebih tinggi pada pasien yang sebelumnya mengalami ulserasi (4,84 ± 0,03 vs 3,03 ± 1,13, p < 0,05) dan bahkan lebih tinggi lagi pada pasien kaki diabetik dengan riwayat amputasi (4,93 ± 0,03 vs 2,73 ± 1,21, p < 0,05) (Iacopi et al., 2021).

## Keterbatasan Telemedicine
Selain  kelebihan  seperti  tersebut  diatas,  penggunaan telemedicine pada  pasien  kaki diabetik memiliki sejumlah keterbatasan, antara lain (Kavitha et al., 2020).
1. Telemedicine mungkin memiliki nilai terbatas dalam penilaian klinis dan hemodinamik keseluruhan  pasien dengan kaki diabetik.
2. Gambar  atau  video telemedicine mungkin  tidak  memberikan  perkiraan  yang  akurat tentang kedalaman ulkus kaki diabetik.
3. Warna  kulit  yang  gelap  dapat  mengaburkan  penilaian  tanda  infeksi  lokal  seperti kemerahan dan selulitis yang terdeteksi pada foto atau video.
4. Telemedicine juga tidak akan membantu dalam memastikan konsistensi pembengkakan apa pun, karena ini membutuhkan palpasi.
5. Untuk  orang  tua  dengan  masalah  penglihatan,  pendengaran  dan  kognisi,  penilaian berbasis telemedicine untuk  lesi  kaki  diabetik  mungkin  bermasalah  sehingga memerlukan pendampingan.
6. Di negara-negara berkembang seperti India, mungkin ada masalah konektivitas internet, ketersediaan hard-ware dan  pengarsipan  konsultasi,  yang  juga  dapat  memiliki  potensi implikasi medico-legal .

## Kesimpulan
Pandemi  Covid-19  memberikan  ruang  bagi telemedicine untuk  berkembang menjadi  penghubung  antara  tenaga  kesehatan-pasien.  Hal  ini  juga  bisa  menjadi  bahan telaah  strategi  pengembangan  klinik  kaki  diabetik  mandiri  maupun  rumah  sakit. Telemedicine pada  pasien  kaki  diabetik  mengikuti  algoritma  yang  telah  disepakati, hanya  untuk  pasien  kaki  diabetik  tanpa  komplikasi.  Pada  beberapa  penelitian telemedicine menghasilkan  perbaikan  kondisi  kaki  diabetik  sama  seperti  pengobatan konvensional,  dengan  biaya  yang  lebih  rendah.  Penelitian  dan  pengembangan telemedicine bagi pasien kaki diabetik lebih jauh masih diperlukan.

## BIBLIOGRAFI
Armstrong, D. G., Swerdlow, M. A., Armstrong, A. A., Conte, M. S., Padula, W. V., & Bus, S. A. (2020). Five Year Mortality And Direct Costs Of Care For People With Diabetic Foot Complications Are Comparable To Cancer. In Journal Of Foot And Ankle  Research (Vol.  13,  Issue  1,  Pp.  1–4).  Biomed  Central  Ltd. Https://Doi.Org/10.1186/S13047-020-00383-2
Boulton,  A.  J.  M.  (2021).  Diabetic  Foot  Disease  During  The  COVID-19  Pandemic.
Medicina 2021, Vol. 57, Page 97 , 57 (2), 97. Https://Doi.Org/10.3390/MEDICINA57020097
Iacopi, E., Pieruzzi, L., Goretti, C., & Piaggesi, A. (2021). I Fear COVID But Diabetic Foot (DF) Is Worse: A Survey On Patients’ Perception Of A Telemedicine Service
For DF During Lockdown. Acta Diabetologica , 58 (5), 587. Https://Doi.Org/10.1007/S00592-020-01653-Y
Jaly,  I.,  Iyengar,  K.,  Bahl,  S.,  Hughes,  T.,  &  Vaishya,  R.  (2020).  Redefining  Diabetic Foot  Disease  Management  Service  During  COVID-19  Pandemic. Diabetes  And Metabolic  Syndrome:  Clinical  Research  And  Reviews , 14 (5),  833–838. Https://Doi.Org/10.1016/J.Dsx.2020.06.023
Kavitha,  K.  V.,  Deshpande,  S.  R.,  Pandit,  A.  P.,  &  Unnikrishnan,  A.  G.  (2020). Application  Of  Tele-Podiatry  In  Diabetic  Foot  Management:  A  Series  Of Illustrative  Cases. Diabetes  And  Metabolic  Syndrome:  Clinical  Research  And Reviews , 14 (6), 1991–1995. Https://Doi.Org/10.1016/J.Dsx.2020.10.009
Kemenkes.  (N.D.). Pedoman  Tatalaksana  COVID-19  Edisi  4  |  Covid19.Go.Id . Retrieved September 29, 2022, From Https://Covid19.Go.Id/Artikel/2022/02/03/Pedoman-Tatalaksana-Covid-19-Edisi-4 Liu, C., Shi, W. L., You, J. X., Li, H. Y., & Li, L. (2020). An Internet-Based Algorithm For  Diabetic  Foot  Infection  During  The  COVID-19  Pandemic. Journal  Of  Foot And  Ankle  Research , 13 (1),  1–4.  Https://Doi.Org/10.1186/S13047-020-00405- Z/FIGURES/2
Meloni,  M.,  Bouillet,  |  Benjamin,  Ahluwalia,  |  Raju,  Claas,  |,  Demann,  L.,  Juan,  |, Sánchezsánchez-Rí Os, P., Iacopi, E., Luis, J., & -Martinez, L. (2020). Fast-Track Pathway  For  Diabetic  Foot  Ulceration  During  COVID-19  Crisis:  A  Document From  International  Diabetic  Foot  Care  Group  And  D-Foot  International . Https://Doi.Org/10.1002/Dmrr.3396
Oropallo, A., Lantis, J., Martin, A., Rubaiay, A. Al, & Wang, N. (2021). Wound Care During The COVID-19 Pandemic: Improving Outcomes Through The Integration Of Telemedicine. Journal Of Wound Care , 30 (Sup2), S12–S17. Https://Doi.Org/10.12968/JOWC.2021.30.SUP2.S12
PDPI.  (N.D.). Pedoman  Pencegahan  Dan  Pengendalian  CORONAVIRUS  DISEASE (COVID-19)  Revisi  Ke-5  -  Protokol  |  Covid19.Go.Id .  Retrieved  September  29, 2022, From Https://Covid19.Go.Id/P/Protokol/Pedoman-Pencegahan-Dan- Pengendalian-Coronavirus-Disease-Covid-19-Revisi-Ke-5
Rogers,  L.  C.,  Armstrong,  D.  G.,  Capotorto,  J.,  Fife,  C.  E.,  Garcia,  J.  R.,  Gelly,  H., Gurtner, G. C., Lavery, L. A., Marston, W., Neville, R., Nusgart, M., Ravitz, K., & Woelfel, S. (2020). Wound Center Without Walls: The New Model  Of Providing Care  During  The  COVID-19  Pandemic. Wounds :  A  Compendium  Of  Clinical Research And Practice , 32 (7), 178–185.
Https://Europepmc.Org/Articles/PMC8356413
Van Netten, J. J., Bus, S. A.,  Apelqvist, J., Lipsky, B.  A., Hinchliffe, R. J., Game, F., Rayman, G., Lazzarini, P. A., Forsythe, R. O., Peters, E. J., & Neatherlands É, T. (2020). Definitions  And  Criteria  For  Diabetic  Foot  Disease  On  Behalf  Of  The International Working Group On The Diabetic Foot . 19.
Https://Doi.Org/10.1002/Dmrr.3268
World  Health  Organization.  (2021). WHO  Coronavirus  Disease  (COVID-19) Dashboard  With  Vaccination  Data  |  WHO  Coronavirus  (COVID-19)  Dashboard With Vaccination Data . World Health Organization. Https://Covid19.Who.Int/%0Ahttps://Covid19.Who.Int/%0Ahttps://Covid19.Who. Int/Region/Searo/Country/Bd
Yammine,  K.,  &  Estephan,  M.  (2022).  Telemedicine  And  Diabetic  Foot  Ulcer
Outcomes. A Meta-Analysis Of Controlled Trials. Foot , 50 .
Https://Doi.Org/10.1016/J.FOOT.2021.101872
Zhu, N., Zhang, D., Wang, W., Li, X., Yang, B., Song, J., Zhao, X., Huang, B., Shi, W., Lu, R., Niu, P., Zhan, F., Ma, X., Wang, D., Xu, W., Wu, G., Gao, G. F., & Tan, W. (2020). A Novel Coronavirus  From Patients  With Pneumonia In China, 2019.
The New England Journal Of Medicine , 382 (8), 727–733.
Https://Doi.Org/10.1056/NEJMOA2001017

## Copyright holder:
Widia Hitayani, Puput Oktamianti (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: