PENDAHULUAN

## Gambaran border dan periosteal reaction lesi rahang pada radiograf

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: Understanding  the  differences  of general  signs  and  typical  characteristics  of  a  lesion in radiograph is constantly important for dentists to determine  the  nature  of  a  lesion.  Some  signs  that can be observed more specifically were the presence of  periosteal  reaction  and  the  border  of  existing lesions.  These  differences  may  be  taken  into consideration  to  define  the  diagnosis  and  type  of the  lesion.  The  purpose  of  this  article  is  to  provide an  overview  of  the  radiographic  features  of periosteal reaction and border in jaw lesions.
Literature  Review: This article is a literature review which  discussed  several  articles  relating  to  the radiographic  features  of  border  and  periosteal reaction in various jaw lesions. Based on this review, there were different features of border, where each lesion  had  its  own  borderline  that  differs  between cystic,  benign  and  malignant  properties.  While  the picture of periosteal reaction indicates the extent to which the lesion involves cortical tissue in the bone.
Conclusion: The conclusion is that the border image and  periosteal  reaction  can  be  one  of  the  typical markers in determining jaw lesions.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia April 2020, Volume 4, Nomor 1: 31-6 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Aga Satria Nurrachman 1* , Farina Pramanik 2 , Azhari 2 , Lusi Epsilawati 2
Keywords: Border, jaw lesions, periosteal reaction, radiograph Cite  this  article: Nurrachman AS, Pramanik F, Azhari A, Epsilawati L. Gambaran border dan periosteal reaction lesi ra- hang pada radiograf. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(1)31 - 6. DOI: 10.32793/jrdi.v4i1.477
Berbagai  lesi  jinak  maupun  ganas  dapat  terjadi pada  area  dentomaksilofasial  dan  seringkali memiliki  penampakan  yang  mirip  satu  sama  lain sehingga susah untuk dibedakan. Dalam menentukan  diagnosis  suatu  lesi  rahang,  seorang praktisi  wajib  melakukan  pemeriksaan  secara menyeluruh  dan  komprehensif.  Kesalahan  dalam penentuan  diagnosis  dapat  berakibat  fatal, terutama  apabila  kasus  tersebut  merupakan keganasan. Kesalahan diagnosis juga akan mengakibatkan kesalahan dalam penentuan rencana  perawatan  dan  prognosis  sehingga seringkali meningkatkan resiko kematian. 1 Evaluasi  pada  berbagai  gejala  dan  tanda  klinis saja sebagai dasar penentuan diagnosis seperti rasa nyeri,  pembengkakan,  mobilitas  gigi  seringkali ditemukan  tidak  cukup  adekuat.  Dibutuhkan adanya beberapa pemeriksaan lain guna menunjang  suatu  diagnosis  secara  lebih  kuat  dan pasti. 2,3 Pemeriksaan  radiografi  hingga  saat  ini masih  menjadi  salah  satu  jenis  pemeriksaan penunjang  pertama  dan  penting  dilakukan  dalam menginvestigasi sebuah lesi rahang. 1,4 Gambaran  yang  tampak  dalam  hasil  radiograf, meskipun  terkadang  tidak  spesifik,  seringkali banyak membantu dalam mengenali dan membedakan  kondisi  jinak  atau  ganas.  Evaluasi
radiologis  terhadap  perubahan  gambaran  anatomi jaringan  normal  yang  terlihat  secara  tepat  dan mendalam  dapat  memberikan  pertimbangan  yang signifikan  pada  diagnosis  dan  perencanaan perawatan  pasien  selanjutnya. 4 Beberapa  penanda dan karakteristik khas yang dapat kita amati dengan lebih  spesifik  dalam  radiograf  pada  suatu  lesi rahang  seperti  bentukan  pinggiran  ( border) dan reaksi  pembentukan  tulang  baru  ( periosteal reaction) , dapat menjadi panduan dalam membantu penegakkan diagnosis dan
menyempitkan differential diagnosis. 1,4 – 6
WHO  pada  tahun  1992  mengklasifikasikan  lesi pada  rahang  menjadi  tiga  jenis,  yakni  lesi  kistik, tumor  jinak  ( benign )  dan  lesi  tumor  ganas ( malignant ). 7 Melalui  bentukan border pada radiograf,  kecenderungan  dari  suatu  lesi  termasuk dalam klasifikasi yang mana dapat kita lihat dengan lebih  mudah.  Sementara  dalam  tampakan  jenis periosteal  reaction, kita  dapat  menilai  seberapa besar  dan  agresif  suatu  lesi  rahang  dalam mendestruksi jaringan kortikal pada tulang.
Pada  artikel  ini  dibahas  mengenai  gambaran border dan periosteal  reaction lesi  rahang  dalam radiograf,  yang  diharapkan  menjadi  bahan  pustaka yang  dapat  membantu  para  praktisi  dalam menentukan sifat dari suatu lesi secara lebih akurat.
* Correspondence to: Aga Satria Nurrachman ✉ aga18001@mail.unpad.ac.id
Received on: October 2019 Revised on: December 2020 Accepted on: April 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0

## STUDI PUSTAKA
Border merupakan  bagian  tepi  atau  batas terluar (perifer) dari suatu lesi. Suatu border dapat memiliki  bentuk  yang  jelas  ( well - defined )  ataupun kabur  ( ill - defined ).  Hal  yang  paling  membedakan diantara  kedua  bentukan  tersebut  ialah  kita  dapat menelusuri  serta  menentukan  batas  dari  suatu  lesi dengan mudah pada well - defined border , sebaliknya  pada ill - defined  border hal  ini  menjadi sukar dilakukan. 5
Border juga  dapat  memiliki  dimensi  atau  zona transisi  yang  memisahkan  suatu  lesi  dengan  tulang normal  disekitarnya.  Zona  ini  dapat  berupa  garis radiopak tipis yang menunjukkan zona transisi yang kecil  atau border sklerotik  yang  tebal  yang menggambarkan zona transisi yang lebih lebar. Lesi well - defined pada  umumnya  memiliki  zona  transisi yang  kecil,  sedangkan  pada  lesi ill - defined memiliki zona transisi yang luas. 5,8
Berdasarkan  bentukan  dan  zona  transisinya, gambaran border lesi  dalam  radiograf  dapat  dibagi menjadi  4  tipe  antara  lain  bentukan punched - out tanpa disertai sklerosis pada tepi lesi, bentukan lesi dengan  sklerosis  yang  samar  pada  tepi  atau  yang biasanya  disebut  juga  dengan  bentuk corticated , bentukan sklerotik tebal dan bentukan dengan tepi daerah  yang  tidak  jelas  (Gambar  1).  Berbagai gambaran  jenis border ini  dapat  kita  temukan  dan bedakan  dengan  mudah  pada  berbagai  lesi rahang. 5,8 Periosteum merupakan
lapisan yang menyelimuti  bagian  terluar  dari  tulang  kortikal. Periosteum tersusun atas dua lapisan yakni lapisan kolagen  dan  jaringan  ikat  padat  pada  bagian  luar ( outer )  serta  lapisan  osteogenetik/kambium  pada bagian  dalam  ( inner) .  Lapisan inner tersebut biasanya  dapat  terpisah  dengan  mudah  apabila terdapat suatu trauma atau perdarahan subperiosteal.  Lapisan outer melekat  pada  korteks
(a) Lamellar atau onion - skin periosteal reaction , cenderung mengindikasikan iritasi kronis dengan derajat yang rendah (b) Spiculated atau sunray periosteal reaction , sangat erat berkaitan dengan lesi yang bersifat malignan atau benign agresif (c) Codman ’ s triangle menunjuk- kan tidak terbentuknya tulang pada bagian tengah dari lamellar periosteal reaction , menunjukkan sifat lesi yang agresif 14
Gambar 2. Gambaran jenis periosteal reaction dalam radiograf terbagi menjadi dua, tidak terputus ( uninterrupted ) dan terputus ( interrupted ). Umumnya reaksi yang termasuk dalam interrupted cenderung memiliki sifat lesi yang lebih ganas, agresif dan invasif 3,13
Gambar 1. Gambaran jenis border dari lesi rahang dalam radiograf 8
tulang  melalui  serat - serat  kolagen  yang  disebut Sharpey ’ s  fibers .  Pada  keadaan  normal  periosteum tidak  dapat  terlihat  secara  radiografik,  namun apabila terdapat suatu keadaan patologis periosteum  dapat  terangkat  dan  mengalami osifikasi sehingga tampak radiopak. 9,10,11 Periosteal  reaction merupakan  suatu  reaksi pembentukan  tulang  baru  terhadap  adanya  suatu jejas. Tumor, infeksi, trauma, obat - obatan tertentu dapat  memisahkan  periosteum  dari  korteks  dan membentuk berbagai bentukan periosteal reaction .
Sebuah  lesi  rahang  dapat  berkembang  lebih  lanjut dari  bagian  dalam  dan  berkembang  hingga mencapai  bagian  kortikal  tulang.  Hal  ini  kemudian dapat  memicu  timbulnya  reaksi  pada  bagian periosteal  dimana  tubuh  akan  merespon  dengan bentukan  yang  berbeda - beda,  antara  lain  seperti terputusnya  tulang  kortikal,  penebalan  atau pembentukan  lapisan  periosteal,  serta  destruksi kortikal. 3,10,12
Terdapat  teori  yang  tumpang  tindih  antar berbagai  literatur  mengenai  terminologi  yang digunakan  dalam  mendeskripsikan periosteal reaction . Periosteal  reaction telah  diklasifikasikan antara  lain  dalam  bentukan  kontinyu  versus interrupted , lapisan single versus multiple , dan tipe agresif  versus  non - agresif  (Gambar  2).  Dalam banyak kasus, bukan tidak mungkin radiografi dapat membantu  melihat  sifat  jinak  atau  keganasan  dari suatu  lesi  yang  ada.  Proses  yang  menyebabkan deposisi  tulang  secara  cepat  dalam  waktu  yang cepat  dapat  memicu periosteal  reaction yang agresif,  sedangkan  pada  proses  yang  lebih  lambat menghasilkan  gambaran  non - agresif.  Suatu  lesi yang  mengarah  pada  kasus  keganasan  juga umumnya  mengakibatkan  destruksi  pada  kortikal yang  ditunjukkan  dengan  hilangnya  tulang  kortikal secara  tidak  beraturan  atau  dapat  membentuk gambaran Codman ’ s  triangle,  sunburst dan sunray appearance (Gambar  3) . Sementara  lesi  yang  jinak seringkali  hanya  menyebabkan  ekspansi  atau desakan pada tulang kortikal. 10,11,12 Terdapat berbagai faktor yang dapat memengaruhi  kemunculan periosteal  reaction , antara  lain  seperti  kecepatan  perkembangan  lesi (agresifitas),  aktivitas  sel - sel  osteoblas  pada periosteum,  masa/durasi injury dan  usia  pasien. Periosteum  pada  usia  muda  atau  anak - anak cenderung lebih aktif dan memiliki ikatan yang lebih lemah  dengan  tulang  kortikal  dibandingkan  pada saat  dewasa,  sehingga periosteal  reaction pada anak - anak  cenderung  lebih  sering  terjadi  dan tampak lebih agresif. 9,12

## DISKUSI
Keagresifan  dari  suatu  lesi  dapat  ditunjukkan melalui  radiograf.  Lesi  yang  tumbuh  lambat umumnya  bukan  merupakan  suatu  keganasan, ditandai dengan gambaran border yang tajam, well - defined ,  baik  yang  unilokuler  maupun  multilokuler. Apabila  pertumbuhan  menjadi  lebih  ganas  dan agresif/tumbuh  cepat,  maka border akan  menjadi kurang  jelas.  Lesi  jinak  hampir  80%  berupa
gambaran  radiolusen  dengan border yang  jelas, unilokuler  dan  terdefinisi  dengan  baik.  Apabila  lesi memiliki bentukan multilokuler dengan border yang jelas,  biasanya  lesi  tersebut  memiliki  sifat  jinak dengan kecenderungan agresif. 3,8 Suatu  bentukan border dapat  memiliki  zona transisi yang berbeda. Pada kasus zona transisi yang sempit, bentukan border dapat diklasifikan menjadi bentukan punched - out (no sclerotic rim), corticated (thin sclerotic rim) dan sclerotic ( thick sclerotic rim) . Umumnya  lesi  dengan  bentukan  border  tersebut cenderung memiliki sifat yang jinak atau kistik, dan tumbuhnya cenderung lambat. 3,5,8
Punched - out  border memiliki  pinggiran  yang jelas  dan  tajam  namun  tidak  terdapat  reaksi kortikasi tulang disekitarnya. Bentukan ini dianalogikan dengan alat pembolong kertas ( paper - punch ),  dimana  ketika  suatu  kertas  kita  lubangi menggunakan alat tersebut maka akan menghasilkan  lubang  dengan  batas  yang  jelas  dan tajam, dan area sekitarnya memiliki tampakan yang normal (Gambar 4). Tampakan border ini seringkali dapat  ditemukan  dengan  mudah  pada  kasus multiple myeloma . 5
Corticated  border memiliki  pinggiran  radiopak tipis  dan  tajam  yang  merupakan  gambaran  dari reaksi  tulang  disekitar  lesi.  Border  ini  umumnya nampak  pada  kasus  kista  dan  tumor  jinak  dengan pertumbuhan  yang  lambat  (Gambar  5).  Adanya proses  kortikasi  yang  terlihat  secara  radiografi adalah  merupakan  hasil  dari  kemampuan  tulang disekitarnya  untuk  membentuk  tulang  baru  lebih cepat dibandingkan proses resorpsinya. 5,15

## STUDI PUSTAKA
Gambar 4. Tampakan punched - out border pada kasus multiple myeloma (tanda panah) 5
Gambar 5. Tampakan corticated border dengan zona transisi yang kecil berupa garis radiopak, menandakan area sklerotik yang tipis pada kasus kista radikuler 5
biasanya  lebih  tidak  seragam  ketebalannya dibandingkan  dengan  gambaran corticated  border . Border  ini  dapat  terlihat  pada  kasus periapical osseous dysplasia (POD) dan dapat mengindikasikan pertumbuhan  lesi  yang  sangat  lambat  maupun potensial  lesi  dalam  menstimulasi  produksi  tulang di  sekitarnya  (Gambar  6).  Sebagian  besar  kasus inflamasi kronis pada tulang juga dapat menunjukkan  tepi  sklerotik,  yang  mencerminkan reaksi  dari tulang treabekula disekitarnya terhadap lesi  inflamasi  yang  terjadi.  Beberapa  lesi  malignan lain juga dapat memiliki border sklerotik ini. 4,5
Jika  suatu  lesi  memiliki border yang  kabur  ( ill - defined ),  hal  tersebut  dapat  ditandai  dengan gambaran  berupa  perubahan  gradual  dari  kondisi abnormal  sampai  normal  pada  jaringan  tulang ataupun  gambaran border yang  agresif  dan infiltratif  (Gambar  7).  Gambaran border ini umumnya  ditemukan  pada  kasus  inflamatif  dan juga keganasan. 5
Bagaimanapun  pertumbuhan  yang  cepat  dapat ditemukan  baik  pada  kasus  jinak  ataupun keganasan.  Pada  beberapa  kasus  keganasan,  lesi juga  dapat  tumbuh  lambat  dan  memiliki border yang  jelas.  Hal  ini  menandakan  meskipun  dapat menunjukkan  keagresifan  dan  pertumbuhan  dari suatu  lesi,  pemeriksaan  radiografis  tidak  selalu dapat mendefinisikan secara pasti bahwa suatu lesi tersebut cenderung jinak atau ganas. Pada sebagian kecil  kasus,  seperti eosinophilic  granuloma, aneurysmal  bone  cyst,  giant  cell  tumor dapat memiliki gambaran radiografis yang agresif, namun tetap  bersifat  jinak.  Kebalikannya,  terdapat  pula sebagian  kecil  kasus,  antara  lain  seperti solitary
myeloma yang  tumbuh  lambat  dan  secara radiografis  tampak  tidak  agresif,  namun  faktanya merupakan  kasus  keganasan.  Analisis  mendalam pada  kedua  macam border ini  dapat  membantu dalam menentukan sifat suatu lesi. 1,5,7 Kehadiran periosteal  reaction juga  dapat menjadi  salah  satu  indikator  dalam  melihat  sifat lesi. Lesi yang tumbuh lambat seringkali mengakibatkan  ekspanksi  pada  kortikal  hingga dapat  membentuk  gambaran  busur  yang  mencuat dari  dalam  tulang,  sedangkan  gambaran  destruksi kortikal  menandakan  lesi  yang  agresif  dan neoplastik. Reaksi ini dapat menampilkan beberapa macam  gambaran  pada  radiograf.  Sebagian  besar literatur  mengklasifikasikan periosteal  reaction menjadi  dua  kelompok,  yakni  bentukan  kontinyu atau uninterrupted dan  bentukan  terputus  atau interrupted .  Sebagian  lain  membaginya  menjadi bentukan  agresif  dan  non - agresif.  Semua  teori tersebut  tetap  saling  berkaitan  dan  menjabarkan konsep  dasar  yang  sama,  semakin  kompleks  dan interrupted bentukan  suatu periosteal  reaction, maka aktivitas biologis dan perkembangan lesi yang ada cenderung berjalan cepat dan agresif. 9,10,12
Shell - type merupakan  salah  satu  bentukan periosteal  reaction kontinyu,  dimana  terbentuk pada  saat  resorpsi  endosteal  melebihi  daya pertumbuhan tulang periosteal yang baru sehingga kemudian  memunculkan  bentukan  garis  tipis radiopak  yang  memisahkan  lesi  di  bawahnya dengan  jaringan  lunak  sekitar.  Garis  radiopak  ini yang  kemudian  disebut  sebagai  bentukan shell . Gambaran s hell - type dapat halus ataupun bergerigi. Apabila  halus,  umumnya  diasosiasikan  dengan  lesi jinak seperti giant cell tumor dan fibrous dysplasia, sedangkan apabila bergerigi berkaitan dengan daya tumbuh dari lesi itu sendiri, seringkali terlihat pada kasus non - ossifying fibroma atau keadaan malignan yang tumbuh lambat seperti chondrosarcoma. 11
Solid  periosteal  reaction adalah  bentukan  non - agresif  yang  umumnya  jinak  dan  tumbuh  lambat. Bentukan  ini  menandakan  bahwa  periosteum memiliki  waktu  yang  cukup  dalam  merespon  lesi yang  ada  dengan  memicu  aposisi  lapisan  tulang baru  pada  korteks. Periosteal  reaction ini  kadang juga  disebut  sebagai  penebalan  kortikal  atau kortikal  hiperostosis.  Gambaran  ini  dapat  terlihat pada  kasus  chondroma  dan  osteoid  osteoma, sangat jarang terlihat pada lesi keganasan. 8,11,12
Gambar 6. Tampakan sclerotic border pada kasus (a) periapical osseous dysplasia (POD) dan (b) infeksi periapikal yang persisten post perawatan saluran akar 5
Gambar 7. Border ill - defined pada kasus squamous cell carcinoma 5
Gambar 8. Tampakan (a) shell - type periosteal reaction pada aneurysmal bone cyst, (b) solid periosteal reaction berupa penebalan kortikal pada kasus osteoid osteoma 11

## A                                 B
Single  lamella menggambarkan  adanya  satu lapisan  pada periosteal  reaction .  Hal  ini  ditandai dengan  tampakan  garis  radiopak  samar  dengan lebar  1 - 2  mm  yang  berjalan  pararel  dengan permukaan tulang kortikal. Gambaran ini merupakan  tanda  spesifik  dari  suatu  proses  yang jinak,  umumnya  terlihat  pada  kasus  trauma  atau infeksi  seperti  osteomyelitis  akut  dan  jarang ditemukan pada kasus neoplasma. 11
Onion  skin atau laminated  periosteal  reaction dikarakteristikan  dengan  adanya  beberapa  lapisan lamella  atau  serangkaian  pembentukan  tulang kortikal  baru  berupa  garis - garis  radiopak  tipis  yang terletak  paralel  dan  konsentris  di  sekitar  tepi kortikal.  Gambaran  ini  menunjukkan  proses  yang lebih  agresif,  namun  dapat  ditemukan  baik  pada kasus  jinak  ataupun  keganasan.  Studi  baru - baru  ini menunjukkan  bahwa  lapisan multiple tersebut dapat  terbentuk  oleh  karena  adanya  modulasi  dari sekumpulan  fibroblast  pada  jaringan  lunak disekitarnya,  yang  dimana  hal  tersebut  kemudian membangkitkan  sel  osteoblastik  potensial  dan terjadi  pembentukan  tulang  baru.  Teori  lainnya mengatakan  bahwa  saat  lapisan  tulang  baru  yang terbentuk telah mengangkat korteks, bagian dalam cambium  ikut  terstimulasi  untuk  membentuk lapisan tulang lain di bawahnya. Tampilan ini paling khas  pada  kasus Ewing ’ s  sarcoma ,  namun  juga dapat  ditemukan  pada  kasus - kasus  lain  seperti osteosarcoma,  osteomyelitis,  chondroblastoma, fraktur  dan eosinophilic  granuloma pada  pasien dengan usia yang sangat muda. 6,8,11,12
Spiculated  periosteal  reaction ditandai  dengan adanya  garis - garis  yang  seragam,  jelas  dan  tegak lurus ( perpendicular ) dengan tepi kortikal, sehingga seringkali  gambaran  ini  disebut  juga  sebagai bentukan “ hair - on - end ”, yang merupakan karakteristik  utama  dari Ewing ’ s  tumor .  Bentukan sunburst atau divergent  periosteal  reaction merupakan karakteristik  khas osteosarkoma. Perbedaannya  dengan spiculated ,  pada sunburst bentukan  ujung  tulang  (spikula)  lebih  irregular  dan tersebar  divergen  ke  berbagai  arah.  Gambaran  ini dapat  terbentuk  akibat  pembentukan  spikula  dari tulang  baru  yang  tumbuh  di  sepanjang  pembuluh darah dan pita jaringan  ikat ( Sharpey ’ s fibers ) yang juga  baru  saja  terbentuk.  Akibat  adanya  lesi  yang mendesak dengan cepat, periosteum tidak memiliki waktu  yang  cukup  untuk  merespon  dengan pembentukan  tulang  baru,  sehingga Sharpey ’ s fibers yang  menghubungkan  periosteum  dengan tulang  tertarik  dan  meregang  ke  arah  luar  tegak lurus  dengan  tulang  dan  kemudian  mengalami proses  osifikasi.  Tampilan periosteal  reaction seperti  ini  pada  umumnya  menandakan  lesi  yang cenderung  ganas  dan  agresif,  namun  dapat  juga terlihat  pada  kasus  jinak  seperti  hemangioma  dan kondisi  non - neoplastik  lainnya  seperti thalassemia dan sickle cell anemia . 6,8,11,12
Gambaran periosteal  reaction juga  dapat berupa  garis  terputus  ( interrupted )  dan  hanya melapisi  sebagian  permukaan  dari  lesi.  Sebuah bentukan segitiga yang terdiri dari beberapa lapisan periosteal  reaction dapat  terbentuk  pada  pinggiran lesi  yang  disebut  sebagai Codman ’ s  triangle . Segitiga  tersebut  dapat  terbentuk  saat  sebagian dari lapisan periosteum terangkat dari korteks oleh adanya  lesi  tumor,  pus,  atau  perdarahan  di  salah satu  ujungnya.  Saat  suatu  lesi  berkembang  terlalu

## STUDI PUSTAKA
Gambar 9. Tampakan solid periosteal reaction pada inferior mandibular kasus (a) osteomyelitis kronis dan (b) Garre ’ s osteomyelitis pada pasien usia muda 16
Gambar 10. Tampakan single lamella periosteal reaction (a) pada tulang tibia pada kasus eosinophilic granuloma (b) pada bagian proximal femur kasus Ewing ’ s sarcoma 11
Gambar 12. Tampakan (a) spiculated periosteal reaction yang membentuk gambaran “ hair - on - end ” (b) divergent periosteal reaction ( sunburst/sunray appearance ) pada kasus osteosarkoma 5
Gambar 13. Tampakan Codman ’ s triangle periosteal reaction pada kasus (a) Osteomyelitis 17 dan (b) Osteosarkoma, tampak salah satu sisi periosteum yang terangkat membentuk segitiga 18 A B A                       B
A                                            B
cepat  dan  periosteum  belum  dapat  untuk merespon hal tersebut dengan membentuk lapisan tulang  baru,  maka  pada  saat  itu  salah  satu  bagian kecil  dari  periosteum  akan  terangkat  dan “ robek ” oleh  lesi.  Bagian  periosteum  tersebut  akan mengalami  osifikasi  terlebih  dahulu  dan  kemudian menghasilkan  tampilan  massa  lesi  yang  mencuat dari  tulang  dengan  bentukan Codman ’ s  triangle pada  ujungnya.  Tampakan  ini  dapat  menandakan lesi  yang  agresif,  dan  biasanya  terlihat  pada  kasus osteosarkoma  dan Ewing ’ s  sarcoma atau  kadang juga  pada  kasus  perluasan  infeksi  seperti osteomyelitis dan metastasis. 6,9,11,12,17
Pada  sebuah  lesi  juga  dapat  memiliki  bentuk periosteal  reaction yang  lebih  dari  satu  macam, bentukan  ini  disebut  dengan combined atau complex  pattern .  Bentukan  ini  menggambarkan reaksi  pertumbuhan  yang  berbeda - beda  pada  satu lesi yang sama. 19

## SIMPULAN
Kesimpulan  yang  dapat  diambil  ialah  bahwa gambaran border dan periosteal  reaction dapat dijadikan penanda yang khas dari suatu lesi rahang. Lesi  jinak  umumnya  menunjukkan  tampilan border well - defined dan  tidak  terjadi periosteal  reaction atau  dengan  tampakan uninterrupted  periosteal reaction ,  sedangkan  lesi  keganasan  cenderung menampakkan border ill - defined dan  gambaran periosteal  reaction dengan  bentukan interrupted atau irregular.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Neyaz  Z,  Gadiodia  A,  Gamanagatti  S,  Mukhopadhyay  S. Radiographical  approach  to  jaw  lesions.  Singapore  Med  J.
2008;49(2):165 – 77.
2. Bodner  L,  Sion - Vardy  N,  Geffen  DB,  Nash  M.  Metastatic tumors  to  the  jaws:  a  report  of  eight  new  cases.  Med  oral,
Patol oral y cirugía bucal. 2006;11(2):132 – 5.
3. Epsilawati  L,  Firman  R,  Pramanik  F,  Ambarlita  Y.  Gambaran
radiograf dari lesi keganasan maksilofasial: (literature review). Makassar Dent J. 2018;7(2):88 – 94. 4. Koong  B.  The  basic  principles  of  radiological  interpretation. Aust Dent J. 2012;57:33 – 9.
5. White  S,  Pharoah  M.  Oral  Radiology:  Principles  and Interpretation 7th Edition. Missouri: Elsevier Inc; 2014.
6. Phore  S,  Panchal  R,  Baghla  P,  Nabi  N.  Dental  radiographic signs.  Indian  J  Heal  Sci  [Internet].  2015;8(2):85.  Available from: http://www.ijournalhs.org/text.asp? 2015/8/2/85/174234
7. Dunfee  BL,  Sakai  O,  Pistey  R,  Gohel  A.  Radiologic  and Pathologic Characteristics of Benign and Malignant Lesions of the  Mandible.  Radiographics  [Internet]. 2006;26(6):1751 – 68. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/ article/B6TYJ - 48B0STW - 1T/2/8437099886586f6d3ae6a9179bdd31cf
8. Paul  LW,  Juhl  JH.  Paul  and  Juhl ’ s  Essentials  of  Radiologic Imaging. USA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 1998. 1408 p.
9. Barlas  NB,  Narkhede  PN,  Wilkinson  M,  Bilal  A.  Periosteal Reaction :  A  radiographic  guide  to  disease  process.  In: European Society of Radiology. 2013. p. 1 – 21.
10. Chen  EM,  Masih  S,  Chow  K,  Matcuk  G,  Patel  D.  Periosteal Reaction : Review of Various Patterns Associated With Specific Pathology. Contemp Diagnostic Radiol. 2012;35(17):1 – 6.
11. Nichols  RE,  Dixon  LB.  Radiographic  Analysis  of  Solitary  Bone
Lesions.  Radiol  Clin  North  Am  [Internet]. 2011;49(6):1095 – 114. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ j.rcl.2011.07.012
12. Rana  RS,  Wu  JS,  Eisenberg  RL.  Periosteal  Reaction.  Am  J Roentgenol  [Internet].  2009  Oct;193(4):W259– 72. Available from: http://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.09.3300
13. Ragsdale  B,  Madewell  J,  Sweet  D.  Radiologic  and  pathologic analysis  of  solitary  bone  lesions.  Part  II:  Periosteal  reactions. Radiol Clin North Am. 1981;19:749 – 83.
14. White  SM.  Malignant  Lesions  in  the  Dentomaxillofacial Complex.  Radiol  Clin  North  Am  [Internet]. 2017;56(1):63 – 76. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2017.08.005
15. Hidayah  AN.  Prevalensi  Kista  Odontogenik  Rongga  Mulut  di Rumah  Sakit  Ibnu  Sina  dan  Rumah  Sakit  Sayang  Rakyat Periode Tahun 2011 - 2015. Universitas Hasanuddin; 2016.
16. Koenig LJ, Tamimi D, Petrikowski C, Perschbacher S, Ruprecht A, Hatcher D, et al. Diagnostic Imaging: Oral and Maxillofacial 2nd Edition. Philadelphia: Elsevier Inc; 2017.
17. Sreedharan  S,  Govinda  BS,  Krishnan  IS,  Krishna  KK.  Mis - or Missed  Diagnosis:  A  Series  of  Four  Cases.  Case  Rep  Dent
[Internet]. 2012;2012(d):1– 5. Available from: http://
www.hindawi.com/journals/crid/2012/946327/
18. Ida  M,  Tetsumura  A,  Kurabayashi  T,  Sasaki  T.  Periosteal  new bone  formation  in  the  jaws.  A  computed  tomographic  study. Dentomaxillofac Radiol. 1997;26(3):169 – 76.
19. Davies  AM,  Pettersson  H.  The  WHO  manual  of  diagnostic imaging:  Radiographic  Anatomy  and  Interpretation  of  the Musculoskeletal  System.  Ostensen  H,  Pettersson  H,  editors. Malta:  World  Health  Organization  &  International  Society  of Radiology; 2002. 172 p.