Ni Wayan Alik Suryani, Made Sudiari, Putu Ika Farmani, Putu Ayu Laksmini : Hubungan Ketepatan...

## Hubungan Ketepatan Terminologi Medis Diagnosis Utama dengan Keakuratan Koding Diagnosis Pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum X Denpasar
Ni Wayan Alik Suryani 1 , Made Sudiari 2 , Putu Ika Farmani 3 , Putu Ayu Laksmini 4
1,2,3,4 Universitas Bali Internasional E-mail: 1 wayanaliik@gmail.com

## Abstract
Medical terminology is terminology were enrolled in nomenclature appropriate with terms that used in diseases classification system. Proper medical terminology writing can help the coder in order to determine the accurate diagnose code. Based on the preliminary studies at RSU X Denpasar, there were 50% inaccurate diagnose codes. The aim of this research is to know correlation between the precision of the main diagnostic medical terminology and the accuracy of coding for BPJS Kesehatan inpatients at RSU X Denpasar. The population of this research were medical records specifically the medical resumes of BPJS Kesehatan inpatients from October to December 2020 as many as 811 files. The sample of this research were 100 medical resumes that were taken by systematic random sampling system and were analyzed by chi-square analysis. The results showed that the precision of the main diagnostic medical terminology where 36% and the accuracy of coding for the main diagnostic were 72%. Chi-square analysis demonstrated p value = 0,669, meant no significant relationship between the precision of the main diagnostic medical terminology and the accuracy of the diagnostic coding. This caused by coder that always asks the doctor when she found difficulties in reading diagnose and the working experience of the coder is already six years. Suggestions are given to hospital management for establishing procedure operational standardization of diagnose writing and coding .

## Abstrak
Terminologi medis merupakan istilah-istilah yang terdaftar pada nomenklatur wajib selaras dengan istilah dalam sistem  klasifikasi  penyakit.  Penulisan  terminologi  medis  yang  tepat  dapat  membantu  petugas  koding  dalam menentukan kode diagnosis secara akurat. Hasil studi pendahuluan pada RSU X Denpasar menunjukkan bahwa kode yang tidak akurat sebesar 50%. Tujuan dari penelitian ini yakni mencari tahu korelasi antara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dan keakuratan koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan rawat inap di RSU X Denpasar. Penelitian ini berjenis penelitian korelasi, desain pendekatan retrospektif. Adapun populasi dari penelitian ini yakni rekam medis bagian resume medis pasien BPJS Kesehatan rawat inap pada bulan Oktober sampai Desember 2020 sebanyak 811 berkas. Sampel penelitian ini adalah 100 berkas resume medis pasien yang diambil menggunakan sistem systematic random sampling. Data  penelitian  diuji  dengan  uji  chi-square. Temuan memperlihatkan ketepatan terminologi medis diagnosis utama yaitu 36% serta akurasi koding diagnosis utama sebesar 72%. Analisis chi-square bernilai p = 0,669 bahwa tak ada korelasi bermakna diantara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dan keakuratan koding diagnosis. Hal ini dikarenakan petugas koding selalu bertanya kepada dokter ketika menemukan kesulitan pembacaan diagnosis dan pengalaman bekerja yang sudah enam tahun. Saran yang diberikan kepada pihak manajemen untuk membuat standar operasional prosedur dalam penulisan diagnosis dan koding diagnosis.
Kata Kunci: ICD-10, Keakuratan Koding, Ketepatan Terminologi Medis

## PENDAHULUAN
Pembangunan nasional merupakan fokus utama pemerintah sebagai bentuk pemberian layanan paling baik ke masyarakat. Salah satu upaya
pembangunan nasional yang dilaksanakan pemerintah adalah dengan menyediakan fasilitas kesehatan misalnya rumah sakit. Rumah sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi
Key w ords : ICD-10, Coding Accuracy, Medical Terminology Precision
kebutuhan seluruh lapisan masyarakat (Rahmatiqa dkk., 2019). Salah satu layanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien adalah rekam medis.
Rekam medis ialah data krusial di tiap rumah sakit. Ini terkait isi dari rekam medis dimana isinya yaitu seluruh informasi mengenai pasien yang dijadikan landasan untuk menetapkan tindakan yang perlu diambil sebagai bentuk layanan ataupun tindakan medis (Pamungkas dan Hariyanto, 2015). Rekam medis mampu dimanfaatkan sebagai dasar pengobatan pasien, pemeliharaan kesehatan, instrumen pembuktian dimata hukum terkait tindakan medis, acuan pembayaran layanan kesehatan, kebutuhan pendidikan serta penelitian, serta informasi statistik kesehatan. Sebuah rekam medis dinyatakan andal jika isinya lengkap, akurasi tinggi, dan terpercaya (Maimun dkk., 2018). Salah satu unsur yang menentukan keakuratan informasi pada rekam medis adalah penulisan diagnosis pasien.
Menurut Hatta (2011), diagnosis dibagi menjadi dua yaitu diagnosis utama dan diagnosis sekunder. Diagnosis utama yaitu keadaan yang menjadi alasan pasien mendapat perawatan ataupun pemeriksaan yang ditetapkan diakhir waktu layanan serta mempunyai tanggungjawab atas kebutuhan sumber daya pengobatan. Sedangkan, diagnosis sekunder yakni diagnosis yang mendukung diagnosis utama ketika pasien masuk ataupun yang timbul saat pelayanan berlangsung. Penulisan diagnosis harus seragam dan menggunakan terminologi medis yang tepat sehingga tidak menyebabkan kebingungan saat koding. Terminologi medis merupakan istilah atas keadaan gangguan kesehatan yang terdaftar di nomenklatur yang selaras dengan istilah pada tatanan klasifikasi penyakit (Hatta, 2010). Adapun suatu  sistem  klasifikasi  penyakit  yang  telah ditetapkan oleh World Health Organization (WHO) adalah International  Statistical  Classification  of Disease and Related Health Problems (ICD) Tenth Revision atau ICD-10. Permenkes RI No. 27 tahun 2014 mengenai Petunjuk Teknis Sistem INA-CBGs tentang aturan reseleksi diagnosis menjelaskan, petugas koding memiliki tanggung jawab dalam menentukan kondisi yang menjadi diagnosis utama sebelum pengkodingan dilakukan agar sesuai dengan aturan reseleksi diagnosis ( rule morbiditas/ rule MB) pada ICD-10. Oleh karena itu, penulisan diagnosis utama sangat penting diperhatikan ketepatan terminologi medisnya agar sesuai dengan standar internasional yang telah ditetapkan yaitu
ICD-10 sehingga memudahkan petugas koding dalam melakukan pengkodingan.
Sesuai penelitian terdahulu yang peneliti laksanakan pada RSU X Denpasar, dari 10 dokumen rekam medis khusus rawat inap pasien BPJS Kesehatan, ditemukan kesalahan penulisan diagnosis utama oleh dokter yang tak sama dengan ICD-10 sebesar 80% serta koding diagnosis yang tak akurat sebesar 50%. Dari 80% berkas rekam medis yang terminologi medisnya tidak tepat terdapat 30% koding diagnosis yang tidak akurat. Petugas juga menyatakan bahwa di rumah sakit tersebut hanya melakukan satu kali pelatihan terkait koding terhadap petugasnya, padahal petugas bukan lulusan dari rekam medis. Maka dari itu, peneliti mempunyai ketertarikan meneliti terkait hubungan ketepatan terminology medis diagnosis utama dengan akurasi koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan pada Rumah Sakit Umum X Denpasar. Tujuan penelitian yakni mencari tahu korelasi antara ketepatan terminology medis diagnosis utama dengan keakuratan koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan di RSU X Denpasar.

## METODE
Penelitian berjenis korelasi, pendekatan retrospektif. Adapun populasinya berjumlah 811 data rekam medis bagian resume medis pasien rawat inap BPJS Kesehatan. Total sampel 100 dokumen rekam medis bagian resume medis yang ditentukan dengan systematic random sampling. Variabel pada penelitian ini yakni ketepatan terminology medis diagnosis utama serta keakuratan koding pada pasien rawat inap BPJS Kesehatan RSU X Denpasar. Penelitian ini menggunakan data sekunder yang diperoleh dengan mengobservasi dokumen rekam medis dan data demografi dokter penanggung jawab pasien (DPJP), petugas koding, dan manajer case- mix. Analisis yang dipergunakan yakni analisis univariat serta bivariat mempergunakan chi-square untuk menganalisis hubungan antara ketepatan terminologi medis dengan keakuratan koding.

## HASIL
Sosiodemografi  Dokter  Penanggung  Jawab

## Pasien (DPJP)
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, adapun sosiodemografi DPJP di RSU X Denpasar dapat dijabarkan sebagai berikut:
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 10 No. 2, Oktober 2022 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) ; DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.369
Ni Wayan Alik Suryani, Made Sudiari, Putu Ika Farmani, Putu Ayu Laksmini : Hubungan Ketepatan...

## Tabel 1. Sosiodemografi DPJP
No Sosiodemografi n % 1 Usia 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 5 6 12 1 20,8 25 50 4,2 2 Jenis Kelamin Pria Wanita 15 9 62,5 37,5 3 Pendidikan Spesialis Anak Spesialis Obgyn Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Saraf Spesialis Urologi Spesialis Jantung Spesialis Bedah Spesialis Kulit dan Kelamin Spesialis Bedah Onkologi Spesialis Paru 5 5 3 3 2 2 1 1 1 1 20,8 20,8 12,5 12,5 8,3 8,3 4,2 4,2 4,2 4,2 4 Pelatihan Bedah Laparoskopik Dasar Cardiovascular FINASIM PONEK PPRA Resusitasi Neonatus Tidak Pernah 1 1 1 3 1 1 17 4,2 4,2 4,2 12,5 4,2 4,2 70,8 5 Masa Kerja 1 – 9 10 – 19 20 – 29 17 5 2 70,8 20,8 8,3 Jumlah 24 100 Berdasarkan tabel 1, DPJP paling banyak berusia 50-59 tahun (50%), berjenis kelamin laki-laki
(62,5%), serta spesialis anak (20,83%) dan spesialis obgyn (28,3%), tidak pernah mengikuti pelatihan (70,83%), dengan masa kerja paling banyak adalah 1-9 tahun (70.83%).

## Sosiodemografi Petugas Koding BPJS Kesehatan
Petugas koding BPJS Kesehatan bagian rawat inap RSU X Denpasar berjumlah 1 orang berjenis kelamin perempuan. Petugas koding merupakan lulusan SMK Keperawatan yang berumur 44 tahun. Pelatihan yang telah didapatkan oleh petugas koding adalah pelatihan internal di rumah sakit terkait koding ICD-10 serta ICD 9 CM. Berdasarkan hasil wawancara, petugas koding hanya mendapatkan satu kali pelatihan saja dengan masa kerja 6 tahun.
Sosiodemografi Manajer Case-Mix
Manajer Case-Mix BPJS Kesehatan RSU X Denpasar berjumlah 1 orang berjenis kelamin laki- laki yang merupakan lulusan sarjana kedokteran dengan usia 35 tahun. Pelatihan yang telah didapatkan oleh manajer case-mix adalah pelatihan Perhimpunan Pemerhati INA-CBG Indonesia (PPII) dan pelatihan forum diskusi Case-mix Siap Indonesia (CSI). Masa kerja manajer case-mix adalah 3 tahun.

## Ketepatan Penulisan Terminologi Medis
Diagnosis Utama Pasien BPJS Kesehatan Rawat

## Inap
Sesuai temuan penelitian, persentase tepatnya terminology medis diagnosis utama pasien mampu dijabarkan sebagai berikut.

## Tabel 2. Persentase Ketepatan Penulisan
Terminologi Medis No Penulisan Terminologi Medis Tepat Tidak Tepat Total % Total % 1 Menggunakan Istilah (Tanpa Singkatan) 18 18 53 53 2 Menggunakan Singkatan 12 12 5 5 3 Menggunakan Istilah dan Singkatan 6 6 6 6 Jumlah 36 36 64 64
Berdasarkan tabel 2, maka penulisan terminologi medis yang tepat paling banyak menggunakan istilah (tanpa singkatan) sebanyak 18% dan penulisan terminologi medis yang tidak tepat paling banyak menggunakan istilah (tanpa singkatan) sebanyak 53%.
Ketidaktepatan ini atas dasar pemakaian istilah, singkatan, serta istilah dan singkatan yang dipaparkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Ketidaktepatan Penulisan Terminologi Medis berdasarkan Menggunakan Istilah (Tanpa Singkatan)
No Istilah (Tanpa Singkatan) Terminologi Medis dalam ICD-10 n 1 Batu ureter kanan Calculus of ureter 15 2 Preterm delivery Preterm labour and delivery 1
No Istilah (Tanpa Singkatan) Terminologi Medis dalam ICD-10 n 3 Letak oblik Maternal care for transverse and oblique lie 1 4 Kista ovarium Ovarian cysts 1 5 Cervical root Cervical root disorders 1 6 Hiperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum 1 7 Batu staghorn Staghorn calculus 1 8 Partus spontan Spontaneous vertex delivery 1 9 Karsinoma laring Carcinoma of larynx 1 10 Gastropati Gastropathy 1 11 Perianal abses Perianal abscess 1 12 Diare dengan amebiasis Intestinal amoebiasis 1 13 Mioma uteri Mioma of uterus 1 14 Batu ureter kanan + batu cetak kanan Calculus of kidney with calculus of ureter 1 15 Toersio testis kanan Torsion of testis 1 16 Herpes zoster opthalmicus Herpes zoster trigeminal 1 17 Dispepsia Dyspepsia 1 18 Hernia inguinalis Inguinal hernia 2 19 Maternal care seksio sesaria Maternal care for scar from previous caesarean section 1 20 Cholesistitis Cholecystitis 1 21 Hemoroid Haemorrhoid 2 22 Hematuria Haematuria 1 23 Bayi cukup bulan Singleton born in hospital 2 24 Oligohidramnion Oligohydramnios 1 25 Kepala melayang Maternal care for high head at term 2 26 Partus spontan Spontaneous delivery 4 27 Appendicitis acute Acute appendicitis 1 28 Batu ureter dextra Calculus of ureter 2 29 Batu ureter bilateral Calculus of ureter 1 30 Lymphadenopati Lymphadenitis 1 31 Hiperbirubinemia Jaundice 1
Berdasarkan tabel 3, maka ketidaktepatan penulisan istilah (tanpa singkatan) paling banyak terjadi pada kasus penyakit calculus of ureter dengan jumlah 15 kasus.
Tabel 4. Ketidaktepatan Penulisan Terminologi Medis berdasarkan Menggunakan Singkatan No Singkatan (Tanpa Istilah) Terminologi Medis dalam ICD-10 n 1 ackd ACKD ( Anemia in Chronic Kidney Disease ) 1 2 KPD Premature rupture of membranes 3 3 HDK Pre-existing essential hypertension complicating pregnancy, childbirth and the puerperium 1
Berdasarkan tabel 4, maka ketidaktepatan penulisan terminologi medis berdasarkan penggunaan singkatan paling banyak terjadi pada kasus premature rupture of membranes sebanyak 3 kasus.
Tabel 5. Ketidaktepatan Penulisan Terminologi Medis berdasarkan Menggunakan Istilah dan Singkatan No Istilah dan Singkatan Terminologi Medis dalam ICD-10 n 1 Meningoensefalitis TBTB PARU Meningoencephalitis tuberculosis 1 2 Ca Ovarium Carcinoma of ovary 1 3 TBC paru TBC of lung 1 4 Batu UVJ Calculus of ureter 1 5 Batu ren D Calculus of ureter 1 6 Batu ureter dx Calculus of ureter 1
Berdasarkan tabel 5, maka ketidaktepatan penulisan istilah dan singkatan paling banyak terjadi pada kasus penyakit calculus of ureter dengan jumlah 3 kasus.
Keakuratan  Koding  Diagnosis  Utama  Pasien

## BPJS Kesehatan Rawat Inap
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, dari 100 berkas rekam medis yang diteliti, adapun keakuratan koding diagnosis utama pasien BPJS
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 10 No. 2, Oktober 2022 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) ; DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.369
Ni Wayan Alik Suryani, Made Sudiari, Putu Ika Farmani, Putu Ayu Laksmini : Hubungan Ketepatan...
Kesehatan Rawat Inap di RSU X Denpasar yaitu 72% koding yang akurat dan 28% koding yang tidak akurat. Dari 28% koding yang tidak akurat, terdapat 3,57% kurang kode karakter keempat dan/ atau kelima, 7,14% kesalahan rule MB, 28,57% kesalahan kode karakter keempat dan/atau kelima, dan 60,71% salah kode.

## Ketidakakuratan Koding Berdasarkan Kurang Kode Karakter Keempat dan/atau Kelima
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, adapun diagnosis utama yang mengalami ketidakuratan koding berdasarkan kurang kode karakter keempat dan/atau kelima yaitu Carcinoma of larynx yang dikoding C32.9 namun kode yang benar adalah C32.9 M8010/3. Jumlah kasus pada ketidakakuratan koding ini adalah sebanyak satu kasus.

## Ketidakakuratan Koding Berdasarkan Salah
Rule MB
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diagnosis Typhoid pneumonia dan Cardiac arrest merupakan diagnosis utama yang kodenya tidak akurat berdasarkan salah rule MB dengan jumlah masing-masing 1 kasus. Diagnosis Thypoid pneumonia dikoding dengan kode J18.9, namun kode yang benar adalah A01.0† J17.0*. Diagnosis Cardiac arrest dikoding dengan kode J18.9 yang seharusnya dikoding dengan kode I46.9.
Tabel 6. Ketidakakuratan Koding Berdasarkan Kesalahan Kode Karakter Keempat dan/atau Kelima No Jumlah Diagnosis Utama Kode RM Kode Peneliti 1 1 Hyperemesis gravidarum O21.1 O21.0 2 1 Meningoencepha- litis tuberculosis J18.9 I46.9 3 1 Intestinal amoebiasis A06.9 A06.0 4 2 Calculus of ureter N20.0 N20.1 5 1 Calculus of kidney with calculus of ureter N20.1 N20.2 6 1 TBC of lung A15.9 A15.3 7 1 Herpes zoster trigeminal B02.3 B02.2† G53.0* Berdasarkan tabel 10, maka diagnosis Calculus of ureter merupakan diagnosis utama yang kodenya tidak akurat berdasarkan kesalahan kode karakter keempat dan/atau kelima sebanyak 2 kasus.
Tabel 7. Ketidakuratan Koding Berdasarkan Salah Kode No Jumlah Diagnosis Utama Kode RM Kode Peneliti 1 2 SNH I63.9 I64 2 1 Cervical root disorders M51.9 G54.2 3 1 Carcinoma ovary C53.9 C56 M8010/3 4 1 Cephalopelvic disporpotion O34.9 O33.9 5 6 Singleton born in hospital P03.4 Z38.0 6 2 Premature rupture of membranes O34.9 O42.3 7 1 DHF grade I A91 A97.0 8 1 Lymphadenopathy L04.0 I88.9 9 1 ACKD E11.2† J18.9* N18.9† D63.8* Berdasarkan tabel 11, maka diagnosis Singleton born in hospital yakni diagnosis utama dengan kode yang tidak akurat berdasarkan salah kode sebanyak 6 kasus.

## Hasil Analisis Bivariat
Sesuai temuan penelitian yang dilaksanakan, Adapun distribusi ketepatan terminologi medis diagnosis utama dengan akurasi koding diagnosis mampu dijabarkan pada tabel di bawah ini:

## Tabel 8. Tabulasi Ketepatan Terminologi Medis
Diagnosis  Utama  dengan  Keakuratan  Koding

## Diagnosis
Ketepatan Terminologi Keakuratan Kode Total Nilai P Tidak Akurat Akurat
N % N % N % 0,669 Tidak Tepat 17 17 47 47 64 64 Tepat 11 11 25 25 36 36 Total 28 28 72 72 100 100 Sesuai tabel tersebut, temuan pengujian asumsi dengan Chi-square test didapat p bernilai 0,669 artinya p > 0,05 jadi H 0 diterima berarti tak ada korelasi antara ketepatan penulisan terminologi medis diagnosis utama dengan keakuratan koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan rawat inap di RSU X Denpasar.

## PEMBAHASAN Ketepatan Terminologi Medis Diagnosis Utama
Berdasarkan hasil penelitian ketepatan terminologi medis diagnosis utama pada dokumen rekam medis khusus rawat inap bagi pasien BPJS Kesehatan pada RSU X Denpasar ditemukan penulisan terminologi medis diagnosis utama yang tepat sebanyak 36%, dan penulisan terminologi medis diagnosis utama yang tidak tepat sebanyak 64%.  Penelitian oleh Rosita dan Ni’matul (2018) menunjukkan angka ketidaktepatan penulisan terminologi medis diagnosis utama yang lebih kecil yaitu sebesar 44%. Dari 64% ketidaktepatan penulisan terminologi medis diagnosis utama pada data rekam medis khusus rawat inap bagi pasien BPJS Kesehatan pada RSU X Denpasar dikarenakan penulisan terminologi medis diagnosis utama yang tak selaras dengan terminologi medis yang terdapat di ICD-10. Ketidaktepatan terminologi medis paling banyak terjadi pada penggunaan istilah (tanpa singkatan) sebesar 53% dengan kasus terbanyak pada diagnosis calculus of ureter (18 kasus). Hal ini dikarenakan dokter menuliskan diagnosis dengan istilah bahasa Indonesia. Penulisan terminologi medis wajib selaras dengan istilah yang dipergunakan pada tatanan pengelompokan penyakit, yaitu ICD-10 (Mariyati, 2013). Hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 40 tahun 2012 mengenai Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat bahwa dokter memiliki kewajiban untuk menegakkan diagnosis yang tepat serta selaras dengan ICD-10 serta ICD-9 CM (tindakan). Selain itu, berdasarkan hasil wawancara kepada petugas koding bahwa RSU X Denpasar tidak memiliki pedoman untuk tata cara penulisan diagnosis dengan penggunaan standar terminologi medis yang tepat. Pedoman merupakan elemen penting dalam penilaian akreditasi rumah sakit. Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 dalam Standar Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 12, rumah sakit wajib mempunyai peraturan standarisasi kode prosedur, kode diagnosis, simbol, pengertian yang dipergunakan serta yang tak diperbolehkan untuk diterapkan, singkatan yang dipergunakan serta yang tak dapat dipergunakan, juga dievaluasi penerapannya. Terminologi, kamus, arti, dan nomenklatur membuat perbandingan data serta informasi pada rumah sakit serta antarrumah sakit menjadi lebih mudah. Standarisasi diberlakukan untuk mencegah kesalahan komunikasi dan potensi
kesalahan, sehingga RSU X Denpasar harus membuat standarisasi penulisan diagnosis pada rekam medis pasien. Hal ini didukung dengan penelitian oleh Khabibah dan Sri (2013) bahwa penulisan singkatan ataupun terminologi pada penulisan diagnosis dibutuhkan konsistensi serta keseragaman dalam penerapan terminologi medis selaras dengan ICD-10 demi memaksimalkan akurasi kode diagnosis.
Aditama (2010) menyatakan, dokter adalah kunci atas jasa rumah sakit yang mempunyai peranan unik serta strategis, apabila memperhatikan taraf pendidikan serta kilas balik profesi dokter beserta seluruh pelengkapnya, harapannya terjadi korelasi yang baik antara dokter dan pasien serta berfokus pada kualitas layanan dan kebutuhan pasiennya. Contohnya yakni ketepatan penulisan diagnosis rekam medis tak terkecuali pada catatan medis pasien yang tak lain adalah representasi kualitas layanan rumah sakit. Hal ini bisa teratasi dengan pelatihan. Pelatihan adalah usaha mengembangkan skill karyawannya untuk mampu menciptakan perubahan ataupun keterampilan yang mampu meningkatkan kualitas serta kemampuan (Notoatmodjo, 2009).
Adapun pelatihan pada penelitian ini yaitu pelatihan mengenai cara mengisi rekam medis mencakup pula catatan kesehatan terutama pada penulisan diagnosis pasien dan ICD-10 pada dokter spesialis yang diadakan baik pada RSU X Denpasar ataupun berpartisipasi ikut pelatihan yang ada di luar rumah sakit. Pelatihan harapannya mampu memperbaiki kualitas layanan rekam medis yang dapat dijadikan tolak ukur kualitas layanan kesehatan pada rumah sakit. RSU X Denpasar juga ada baiknya melaksanakan penilaian rutin atas cara mengisi diagnosis di dokumen rekam medis termasuk resume medis supaya diagnosis yang dicatat selaras dengan istilah medis pada ICD-10 sehingga dapat menghasilkan kualitas rekam medis dan akreditasi rumah sakit yang baik serta kode diagnosis yang akurat.

## Keakuratan Koding Diagnosis Utama
Berdasarkan hasil penelitian keakuratan kode diagnosis utama pasien BPJS Kesehatan rawat inap di RSU X Denpasar, ditemukan keakuratan kode diagnosis utama sebanyak 72% dan kode yang tidak akurat sebanyak 28%. Dari 28% kode yang tidak akurat disebabkan karena salah kode sebanyak 17 kode (60,71%). Penelitian oleh Rosita dan Ni’matul
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 10 No. 2, Oktober 2022 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) ; DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.369
Ni Wayan Alik Suryani, Made Sudiari, Putu Ika Farmani, Putu Ayu Laksmini : Hubungan Ketepatan...
(2018) menunjukkan jumlah koding yang tidak akurat lebih kecil yaitu sebesar 13%. Diagnosis yang paling banyak mengalami ketidakakuratan koding pada penelitian ini adalah diagnosis singleton born in hospital (neonatus aterm ) . Diagnosis Singleton born in hospital seharusnya dikode dengan kode Z38.0 (Mariyati, 2013). Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 mengenai Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), jika bayi terlahir sehat, ia tak mempunyai kode diagnosis penyakit (P), hanya memerlukan kode bahwa ia terlahir hidup pada lokasi persalinan, tunggal ataupun multiple (Z38.-). Kesalahan koding diagnosis ini timbul akibat ketidakpahaman petugas koding menentukan lead term, jadi penetapan kode sifatnya kurang akurat. Petugas koding tidak menggunakan software maupun buku panduan ICD-10 dalam melakukan pengkodingan melainkan langsung menginput kode yang dirasa cocok ke dalam sistem INA-CBGs atau mencari kode tersebut dalam mesin pencarian google . Terlebih lagi, penulisan diagnosis untuk kasus ini pada rekam medis pasien ditulis menggunakan bahasa Indonesia oleh dokter yaitu “bayi cukup bulan”. Ini selaras dengan penelitian Mariyati (2012) yang mengatakan bahwa kode yang tak akurat mampu timbul akibat kesalahan petugas coding untuk menentukan lead term, jadi kode yang telah ditentukan sifatnya kurang akurat. Lead term sebaiknya berwujud penyakit ataupun cedera yang termasuk kata benda yang menjelaskan keadaan patologis (Hatta, 2013). Petugas koding tidak memiliki software maupun buku panduan ICD-10 dan software tersebut hanya dimiliki oleh manajer case-mix , padahal menurut standarisasi layanan rekam medis, fasilitas serta alat penunjang yang cukup, wajib tersedia demi mencapai efisiensi layanan. Kamus kedokteran, buku ICD, serta kamus bahasa Inggris termasuk hal yang krusial untuk tenaga coding (Depkes, 2006). Jika ada kesulitan dalam pengkodingan, petugas koding langsung bertanya kepada manajer case-mix yang sekaligus merupakan seorang dokter. Petugas koding hanya menghafal kode-kode dengan kasus-kasus yang sering terjadi. Menurut Rohman dkk. (2011), tidak semua petugas koding dapat melakukan koding dengan baik. Pengkodingan sudah termasuk kebiasaan, ketelitian petugas koding sangat berpengaruh, terutama ketika terdapay istilah yang baru ditemui. Hal ini tentu akan menyulitkan petugas koding dalam mengkode jika hanya mengandalkan kasus-kasus yang sering terjadi saja
apabila ditemukan kasus baru. Berdasarkan hasil wawancara kepada ketua unit rekam medis RSU X Denpasar, belum terdapat SOP pengkodingan case  mix. Penerapan SOP pengkodingan sebagai standarisasi dalam menentukan kode juga harus diterapkan sebagaimana disebutkan pada SNARS Edisi 1 pada Standar MIRM 12 untuk proses pengkodingan yang konsisten.
Kode yang sering mengalami kondisi tidak akurat juga terletak pada kasus urologi sebanyak 4 kode. Berdasarkan hasil wawancara terhadap petugas koding, hal ini disebabkan karena jumlah pasien urologi di RSU X Denpasar menduduki posisi terbanyak karena RSU X Denpasar menyediakan fasilitas Extracorporeal  Shock  Wave  Lithotripsy (ESWL). Kode yang tidak akurat juga terdapat pada kasus  neoplasma  yang  hanya  dikode  topografinya saja sedangkan kode morfologinya tidak dikode oleh petugas. Hal ini sejalan dengan penelitian Widyaningrum (2015) bahwa pengkodingan neoplasma terdiri atas kode morfologi serta topografi. Adapun kode morfologi ialah kode yang menentukan behavior dari neoplasma yang berguna dalam penentuan kode topografi di tabel neoplasma. Kode morfologi mempunyai lima digit. Empat digit  pertama  mengidentifikasikan  tipe  jaringan, digit  kelima  mengidentifikasikan  karakteristik neoplasma (ganas, insitu, dan jinak) (Christy dan Evi, 2021). Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas, kode morfologi tak ada korelasi dengan pembiayaan INA-CBGs sebab yang mempunyai peranan  terpenting  ialah  kode  topografinya.  Ini sejalan dengan penelitian Christy dan Evi (2012) yaitu ada kode neoplasma yang hanya terdiri dari  kode  topografinya  saja  dikarenakan  petugas koding mengatakan bahwa kode morfologi tidak ada pengaruh dengan pembiayaan INA-CBGs. Namun, dalam menentukan kode neoplasma, kode morfologi merupakan penentu dalam menentukan kode topografi yang tepat (Widyaningrum, 2015). Menurut analisa peniliti, petugas juga tidak terlalu memahami mengenai kode morfologi ini. Terlebih lagi, pengkodean rekam medis pasien BPJS Kesehatan hanya dilakukan sekali di ruang case mix untuk keperluan klaim saja. Padahal, kode yang dibutuhkan dalam klaim BPJS bisa tidak lengkap terutama pada kasus neoplasma ini karena pihak BPJS  hanya  mementingkan  kode  topografi  dari diagnosis neoplasma tersebut. Menurut Christy dan Evi (2021), pemberian kode morfologi pada masalah neoplasma amat penting dilaksanakan. Selain berperan penting untuk menentukan
tingkat keganasan neoplasma, pengisian kode morfologi sangat penting untuk menetapkan pelayanan berikutnya yang semestinya diberikan pada pasien pengidap neoplasma. Kode morfologi dan  topografi  neoplasma  tidak  tercantum  dapat berpengaruh terhadap tata kelola rekam medis berikutnya, terutama ketika register kanker serta dijadikan acuan dasar menerbitkan surat keterangan kematian, karena yang menjadi dasar kematian ialah titik pusat kode mortalitas. Adapun kode demi keperluan casemix dengan kode demi keperluan rumah sakit sendiri sebaiknya dibedakan karena penelitian oleh Mangentang (2015) menyebutkan bahwa keakuratan kode dapat berpengaruh terhadap mutu rekam medis yang juga berpengaruh terhadap akreditasi rumah sakit, sehingga pengkodingan ke dalam 2 versi kode diperlukan, yaitu untuk kebutuhan rumah sakit sendiri dan kebutuhan case- mix .
Dalam kasus diagnosis dengan kode dagger dan asterisk, ditemukan 4 kasus dengan kode yang tidak akurat. Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan petugas koding, petugas koding mengakui tidak terlalu memahami pengkodingan dengan kode dagger dan asterisk dan menyerahkan hal tersebut kepada manajer case  mix karena lebih paham akan hal tersebut. Hal ini dikarenakan bahwa petugas koding adalah lulusan SMK Keperawatan, sehingga tidak memahami kaidah koding dengan benar. Ini selaras dengan penelitian Kurnianingsih (2020) bahwa agar tercapai pengetahuan baik, faktor pendidikan adalah faktor yang berpengaruh karena lulusan dari rekam medis mempunyai kompetensi tentang mengkoding. Kepmenkes Nomor 377/MenKes/SK/III/2007 perihal Standar Profesi Perekam Medis serta Informasi Kesehatan, pendidikan untuk profesi administrator rekam medis/perekam medis yaitu minimal D3 rekam medis.
Hubungan  Ketepatan  Terminologi  Medis Diagnosis  Utama  dengan  Keakuratan  Koding Diagnosis  Pasien  BPJS  Kesehatan  di  RSU  X Denpasar
Hasil pengujian chi-square dengan variabel ketepatan terminologi medis diagnosis utama dengan keakuratan koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan di RSU X Denpasar, diperoleh hasil nilai  p  =  0,669  berarti  tak  ada  korelasi  diantara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dan keakuratan koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan di RSU X Denpasar. Temuan ini selaras
dengan temuan penelitian Rosita dan Ni’matul (2018) yang menyatakan bahwa tak ada korelasi diantara ketepatan penulisan terminologi medis diagnosis utama dan akurasi kode. Berdasarkan hasil wawancara terhadap petugas koding, tak ada korelasi diantara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dan akurasi koding diagnosis pasien BPJS Kesehatan di RSU X Denpasar dikarenakan petugas koding selalu bertanya kepada dokter penanggung jawab pasien dan manajer case mix yang juga merupakan seorang dokter, ketika ditemukan pencatatan diagnosis yang kurang jelas saat pengkodingan. Ini selaras dengan penelitian oleh Rosita dan Ni’matul (2018) bahwa tak ditemukan korelasi diantara ketepatan pencatatan terminologi medis diagnosis utama dan akurasi kode dikarenakan petugas koding yang terbiasa untuk selalu bertanya kepada dokter jika ditemukan pencatatan diagnosis yang tak jelas jadi tetap didapatkan kode yang akurat. Menurut Ayu dan Dyah (2014), salah satu faktor yang mempengaruhi akurasi kode penyakit adalah petugas koding yang mengkomunikasikan terlebih dahulu kepada dokter jika terdapat sesuatu yang tidak jelas ataupun kurang lengkap sebelum ditentukannya kode. Manajer case-mix RSU X Denpasar merupakan seorang dokter yang bekerja full-time menjadi manajer case-mix di RSU X Denpasar, sehingga tidak ada kesibukan lain yang menjadi hambatan beliau dalam membantu mengawasi proses pengkodingan di ruang case-mix. Selain itu, manajer case-mix telah mengikuti pelatihan CSI. Berdasarkan hasil wawancara terhadap kepala unit rekam medis, pelatihan ini merupakan pelatihan terkait kaidah koding untuk sistem case-mix. Selain pelatihan CSI, pelatihan PPII yang diikuti oleh manajer case-mix terdapat pembelajaran mengenai koding implementasi klaim JKN (Perhimpunan Pemerhati INA-CBGS Indonesia, 2021). Hal ini tentu membantu petugas koding dalam mengkoding karena telah didampingi oleh manajer case-mix full-time yang sekaligus merupakan seorang dokter yang telah mengikuti pelatihan terkait koding case- mix. Hal ini didukung dengan hasil penelitian oleh Trisna (2018) bahwa pelatihan dapat meningkatkan keakuratan pengodean pada berkas rekam medis.
Hal lain yang menyebabkan tak ada korelasi diantara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dan akurasi kode pasien BPJS Kesehatan di RSU X Denpasar adalah pengalaman kerja petugas koding RSU X Denpasar dengan masa kerja enam tahun. Ini sejalan dengan penelitian Maryati dkk. (2016)
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 10 No. 2, Oktober 2022 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) ; DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.369
Ni Wayan Alik Suryani, Made Sudiari, Putu Ika Farmani, Putu Ayu Laksmini : Hubungan Ketepatan...
dan Yuniati (2012) bahwa pengalaman kerja lebih dari lima tahun dalam mengkode diagnosis penyakit memiliki pengaruh terhadap kualitas kode diagnosis yang dihasilkan. Semakin lama petugas bekerja dalam bidang koding penyakit, semakin kompeten dan terampil petugas tersebut dalam melakukan koding. Hal ini juga sejalan dengan penelitian oleh Windari dan Anton (2016) bahwa petugas koding yang sudah mempunyai pengalaman mampu menginterpretasikan secara lebih cepat kode-kode penyakit karena telah terbiasa serta faktor daya ingat. Petugas yang telah berpengalaman biasanya lebih baik dalam membaca tulisan dokter, serta memiliki komunikasi interpersonal yang lebih dekat dengan tenaga medis yang bertugas dalam menulis diagnosis.

## SIMPULAN
Sesuai temuan penelitian, mampu ditarik simpulan yakni hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase ketepatan terminologi medis diagnosis utama pasien BPJS Kesehatan rawat inap di RSU X Denpasar adalah 36% dan persentase ketidaktepatan terminologi medis diagnosis utama pasien adalah 64%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase keakuratan koding diagnosis utama pasien BPJS Kesehatan rawat inap di RSU X Denpasar adalah 72% dan persentase ketidakakuratan koding diagnosis adalah 28%. Berdasarkan temuan pengujian statistik mempergunakan chi square , maka didapat nilai p yakni 0,669 yang menunjukkan bahwa tak ada korelasi yang bermakna diantara ketepatan terminologi medis diagnosis utama dengan keakuratan koding.

## DAFTAR PUSTAKA
Christy, J., & Evi Efriamta Siagian. (2021). Ketidaktepatan Kode Diagnosis Kasus Neoplasma Menggunakan ICD-10 di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda 6(1): 23-30.
Hatta, Gemala R. (2011). Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sasaran Pelayanan Kesehatan Edisi Revisi . Jakarta: UI-Press.
Khabibah, S., & Sri S. (2013). Tinjauan Ketepatan Terminologi Medis dalam Penulisan Diagnosis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jari Husada Karanganyar. Jurnal

## Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia
1(2): 46-52.
Kurnianingsih, W. (2020). Hubungan Pengetahuan
Coder dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien Rawat Jalan BPJS berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Nirmala Suri Sukoharjo. Jurnal Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan 3(1): 18-24.
Maimun, N., Jihan Natassa, & Wen Via Trisna.
(2018). Pengaruh Kompetensi Coder terhadap Keakuratan dan Ketepatan Pengkodean Menggunakan ICD-10 di Rumah Sakit “X” Pekanbaru Tahun 2016. Jurnal KesMARS 1(1): 31-43.
Mangentang, F. (2015). Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU Bahteramas. Jurnal Administrasi Rumah Sakit 1(3): 159-168.
Mariyati, S. (2013). Kajian Penulisan Diagnosis
Dokter Dalam Penentuan Kode Diagnosis Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Imelda : 114-121.
Maryati, W. (2016). Factors Affecting the Quality of Diagnosis Coding and Medical Record at Dr. Moewardi Hospital, Surakarta. Journal of Health Policy and Management 1(2): 61- 70.
Pamungkas, F., & Tuti Hariyanto. (2015).
Identifikasi  Ketidaklengkapan  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya 28(2): 124-128.
Rahmatiqa,  Siswanto  Agus  Wilopo,  &  Shinta Prawitasari. (2019). Failure Contraception in Indonesia: IDHS 2012 Data Analysis. International Journal of Communicity Medicine and Public Health 6(6): 2295- 2299.
Rosita, R., & Ni’matul Wiqoyah. (2018). Hubungan Ketepatan Penulisan Terminologi Medis Diagnosis Utama dengan Keakuratan Kode Kasus Penyakit dalam Pasien Rawat Inap. Indonesian Journal on Medical Science 5(1): 38-42.
Trisna, Via Wen. (2018). Keakuratan Kode Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Menggunakan ICD-9 CM Sebelum dan Sesudah Dilakukan Pelatihan Pengkodean di RSUD Petala Bumi Provinsi Riau. Jurnal Inohim 6(1): 6-13.
Widyaningrum, L. (2015). Ketepatan Reseleksi
Diagnosa dan Kode Utama Berdasarkan
Aturan Morbiditas Pembiayaan Jaminan Kesehatan INA-CBGS. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia 3(2): 27-31.
Windari & Anton. (2016). Analisis Ketepatan Koding yang Dihasilkan Koder di RSUD
Ungaran. Jurnal Riset Kesehatan 5(1): 35- 39.
Yuniati. (2013). Analisis Hasil Koding yang Dihasilkan oleh Coder di Rumah Sakit Pemerintah X di Kota Semarang Tahun 2012. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia 1(4): 167-174.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 10 No. 2, Oktober 2022 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) ; DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.369