## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY

## Manifetasi Kulit pada COVID-19 serta Permasalahan Kulit di Era Pandemi
Renata Prameswari
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSPAL dr. Ramelan,
Surabaya, Jawa Timur, Indonesia Korespondensi: Renata Prameswari. Email: dr.renata.p@gmail.com Telp: 08123014818

## ABSTRAK
Pendahuluan  : Coronavirus  disease 2019  (COVID-19)  merupakan  infeksi  yang disebabkan  oleh severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus-2  (SARS-CoV-2 ). Virus  ini  telah  menyebar  ke  negara  dan  berbagai  wilayah  di  dunia,  sehingga  pada tanggal  11  Maret  2020 World  Health  Organization (WHO)  mendeklarasikan  wabah COVID-19  sebagai  suatu  pandemi.  Gejala  COVID-19  sangat  bervariasi,  namun sebagian besar kasus bergejala ringan atau asimptomatik. Pada awalnya, manifestasi klinis  kulit  tidak  ditemui  pada  pasien  COVID-19,  tetapi  baru-baru  ini  ditemukan beberapa serial kasus COVID-19 dengan keterlibatan kulit. Kasus pertama ditemukan berupa lesi ptekiae yang menyerupai demam dengue . Lesi paling sering berupa ruam eritematosa, lalu diikuti vesikel urtikarial dan vesikel yang menyerupai varisela. Lesi kulit tidak hanya disebabkan oleh virus, namun adanya respon inflamasi dan reaksi obat  juga  harus  dipertimbangkan.  Selain  manifestasi  kulit  pada  pasien  COVID-19, permasalahan  kulit  juga  terjadi  pada  tenaga  kesehatan.  Tenaga  kesehatan  yang menangani  COVID-19  juga  cenderung  mengalami  cedera  kulit  dan  mukosa  karena pemakaian  Alat  Pelindung  Diri  (APD)  dalam  jangka  waktu  yang  lama.  Artikel  ini bertujuan untuk menjelaskan berbagai macam manifestasi kulit pada COVID-19 serta memberikan  gambaran  permasalahan  kulit  yang  dihadapi  oleh  tenaga  kesehatan dalam mengendalikan pandemi COVID-19.
Metode : Penelitian ini menggunakan metode telaah literatur.
Hasil  : Penjelaskan  berbagai  macam  manifestasi  kulit  pada  COVID-19  serta memberikan  gambaran  permasalahan  kulit  yang  dihadapi  oleh  tenaga  kesehatan dalam mengendalikan pandemi COVID-19. Temuan lesi kulit dan gejala klinis pada COVID-19 dapat membantu menegakkan diagnosis dini COVID-19. Pemakaian APD yang benar dapat mencegah terjadinya kelainan kulit diantara tenaga kesehatan. Kesimpulan : Temuan lesi kulit  dan gejala klinis pada COVID-19 dapat membantu menegakkan diagnosis dini COVID-19.
Kata  kunci: COVID-19,  SARS-CoV-2,  manifestasi  kulit,  ruam,  dermatitis,  Alat Pelindung Diri, tenaga kesehatan

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY OBJ LITERATURE STUDY

## ABSTRACT
Introduction  : Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  is  an  infection  caused  by severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus-2  (SARS-CoV-2).  This  virus  has affected to many countries and territories all around the world, thus in March 11, 2020 World Health Organization (WHO) declares the COVID-19 outbreak as pandemic. The symptoms  of  COVID-19  are  varying,  but  most  patient  have  mild  symptom  or asymptomatic.  First  case was  describe  as  a ptechiae  mimicking  dengue  fever.  The most  lesion  are  erythematous  rash,  followed  by  urticarial  and  varicella-like  vesicle. These lesion not only caused by virus it self, however inflammatory response and drug reaction  should  be  considered.  In  addition  to  skin  manifestations  in  COVID-19 patients,  skin  problems  also  occur  in  health  care  workers.  Health  workers  whom controlling  COVID-19  also  prone  to  skin  and  mucous  membrane  injury,  which  may caused by using Personal Protective Equipment (PPE) in long period.   The purpose of  this  study  is  to  describe  various  dermatology  manifestation  in  COVID-19  and described  various  skin  problem  in  health-care  workers  to  controlling  COVID-19 pandemic.
Method : This study base on literatures review.
Results : Various dermatology manifestation in COVID-19 and described various skin problem in health-care workers to controlling COVID-19 pandemic. Correct use of PPE can reduce skin damage in health-care workers.
Conclusion  : These  cutaneous  manifestation  combined  with  clinical  symptoms  of COVID-19 may contribute made a early diagnosis in COVID-19.
Keywords: COVID-19, cutaneous manifestation, SARS-CoV-2, rash, dermatitis, Personel Protective Equipment, health-care workers

## PENDAHULUAN
Pada tanggal 19 Desember 2019, dilaporkan kasus pertama pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya di Wuhan, Cina.   Setelah itu dilakukan isolasi patogen baru yang dinamakan severe acute respiratory syndrome-corona virus-2 (SARS-Cov- 2)  dari  sampel  saluran  nafas  bawah  pasien  yang  terinfeksi,  sehingga  dinamakan coronavirus  disease  2019 (COVID-19).  Virus  ini  menyebar  sangat  cepat  hingga mencapai tingkat pandemi yang memberikan dampak serius dalam bidang kesehatan, ekonomi, politik dan budaya di seluruh penjuru dunia. (1,2) Penyakit ini disebabkan

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
oleh SARS-Cov-2 dan merupakan penyakit multisistemik yang melibatkan beberapa organ, termasuk kulit sehingga membutuhkan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dari  beberapa  dokter  spesialis.  (3,4)  Gejala  COVID-19  sangat  bervariasi  antar individu, mulai dari gejala ringan hingga tanpa gejala. Individu dengan penyakit dasar jantung,  diabetes  dan  tekanan  darah  tinggi  memiliki  resiko  lebih  tinggi  untuk mengalami  komplikasi  yang  lebih  serius.  Berdasarkan  penelitian  yang  telah  ada, gejala COVID-19 meliputi demam, kelelahan dan batuk kering. Beberapa pasien juga dilaporkan  mengalami  gejala  nyeri  otot,  pilek  dan  hidung  tersumbat,  nyeri tenggorokkan,  gejala  saluran  pencernaan  serta  kehilangan  indera  penciuman  dan pengecapan. Sejak kali pertama kasus COVID-19 muncul, berbagai macam kelainan kulit  telah  banyak  dilaporkan.  Gejala  kulit  ini  belum  begitu  diperhatikan  pada  awal- awal pandemi hingga pada akhirnya menjadi perhatian beberapa waktu belakangan ini.  Salah  satu  manifestasi  kulit  yang  paling  penting  pada  COVID-19  adalah  spot merah  pada  tangan,  kulit  lepuh  (vesikel)  pada  badan,  dan  urtika  yang  gatal.  Pada beberapa kasus COVID-19, adanya patch merah yang gatal diduga berkaitan dengan inflamasi kulit. Lesi biasanya muncul pada tangan dan kaki. Adanya temuan klinis ini menimbulkan  pertanyaan  bagi  beberapa  peneliti,  apakah  lesi  kulit  ini  berkaitan dengan virus itu sendiri atau merupakan suatu komplikasi infeksi. Disamping itu, pada beberapa kasus lesi kulit  yang muncul diduga akibat efek samping obat dan bukan karena  virus.  Sehingga,  penelitian  mengenai  korelasi  antara  COVID-19  dan manifestasi kulit dapat membantu memahami pathogenesis penyakit serta membantu kebijakan untuk mencegah terjadinya infeksi. (1)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY

## LITERATURE STUDY
Permasalahan kulit tidak hanya ditemukan pada pasien COVID-19 saja, namun juga  dialami  para  tenaga  kesehatan  saat  mereka  menangani  wabah.  Untuk mengontrol  infeksi,  seluruh  personel  tenaga  kesehatan  diwajibkan  untuk menggunakan  Alat  Perlindungan  Diri  (APD)  atau  PPE  ( Personal  Protective Equipment )  dalam  waktu  yang  sangat  lama  untuk  memastikan  keamanan.  (3,  5).
Dalam  sehari  mereka  rata-rata  mencuci  dan  membersihkan  tangan  sebanyak  20x, sedangkan  menurut  literatur  mencuci  tangan  10x  dalam  sehari  sudah  dapat menimbulkan kerusakan kulit. (6,7)
Pandemi  SARS-CoV-2  dapat  disertai  beberapa  manifestasi  kulit.  Meskipun manifestasi  kulit  ini  jarang,  namun  harus  diwaspadai  karena  dapat  membantu diagnosis  serta  manajemen  COVID-19  bahkan  pada  pasien  yang  asimptomatik.
Hingga  saat  ini  pandemi  masih  harus  dikontrol,  dengan  demikian  para  personel tenaga  kesehatan  akan  lebih  lama  terpapar  APD.  Artikel  ini  bertujuan  untuk menggambarkan distribusi dan tipe manifestasi kulit yang paling sering terjadi pada COVID-19 berdasarkan laporan/serial kasus serta studi prevalensi di seluruh dunia. Selain  itu,  artikel  ini  juga  menggambarkan  permasalahan  kulit  yang  dihadapi  para tenaga kesehatan selama menangani pandemi COVID-19.

## PATOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI KULIT PADA PASIEN COVID-19
Telah  disebutkan  diatas  bahwa  gejala  umum  COVID-19  adalah  demam, kelelahan  dan  batuk  kering.  Pada  awalnya  tidak  ada  keterlibatan  kulit  selama terjadinya  infeksi  COVID-19,  namun  beberapa  waktu  yang  lalu  terdapat  laporan

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
adanya  masalah  kulit  yang  muncul  pada  pasien  COVID-19,  termasuk  kaitannya dengan  pemakaian  APD.  Penelitian  pada  375  pasien  COVID-19  yang  dilakukan  di Spanyol mengklasifikan manifestasi kulit menjadi beberapa bentuk, yaitu: 1) eritema pada  akral  dengan  vesikel  dan  pustula  ( pseudo-chilblain )  sebanyak  19%,  2)  erupsi vesikuler sebanyak 9%, 3) lesi urtikarial (19%), 4) erupsi makulo popular (47%) dan 5) lesi livedo atau nekrosis (6%). Lesi vesikuler dilaporkan muncul di awal perjalanan penyakit  (15%  muncul  sebelum  gejala  lain  muncul),  sedangkan pseudo-chilblain muncul  di  akhir  perjalanan  penyakit  (59%  setelah  gejala  lain  muncul),  dan  sisanya muncul  bersamaan  dengan  gejala  COVID-19.(3)  Suatu  ulasan  komprehensif  pada salah  satu  literatur  mengelompokkan  manifestasi  kulit  mayor  pada  pasien  dewasa dengan  COVID-19,  yaitu:  1)  urtikaria,  2)  eksantema  makulopapular,  3)  eksantema papulovesikular, 4) lesi akral menyerupai chilblain , 5) livedo retikularis atau rasemosa,
6)  purpurik  vaskulitis.  Semua  manifestasi  kulit  ini  dapat  muncul  selama  fase prodromal, fase aktif maupun fase penyembuhan COVID-19. (8)
Literatur  lain  menggolongkan  manifestasi  kulit  pada  COVID-19  menjadi  2 kelompok,  yaitu:  1)  manifestasi  primer  yang  berkaitan  dengan  efek  langsung sitopatogenik  pada  sel  seperti  keratinosit,  yang  diketahui  terlibat  pada  infeksi  virus yang  umum  (ruam  morbiliformis  dan  ruam  urtikarial  yang  menyerupai  gejala  reaksi obat),  lesi  seperti  varisela,  2)  manifestasi  yang  timbul  akibat  lepasnya  sitokin  yang tidak  terkontrol  akibat  perubahan  lekosit  spesifik,  seperti  sel  T  dan  makrofag.
Kelompok yang kedua ini dapat diklasifikan lagi 2 yaitu,  manifestasi yang menyerupai lesi  akibat  aktivasi  makrofag  (seperti  iskemia  akral,  gangren,  purpura  retiform,    lesi livedo keunguan). Lesi seperti ini biasanya dikaitkan dengan prognosis yang buruk.

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
Yang kedua adalah gejala ringan yang dapat sembuh spontan dan biasanya dijumpai pada pasien muda serta dikaitkan dengan respon IFN tipe 1 ( chilblain-like lesion ). (4)
Chilblain-like lesion
Studi  awal  menunjukkan  bahwa  COVID-19  berkaitan  dengan angiotensin converting  enzyme 2  (ACE2)  sebagai  reseptor  utama  dalam  infeksi  SARS-CoV-2.
SARS-CoV-2 menggunakan reseptor ACE2 untuk masuk kedalam sel manusia dan tidak memiliki afinitas untuk reseptor yang digunakan oleh famili coronavirus lainnya, seperti reseptor dipeptidyl peptidase 4. Reseptor ACE2 ditemukan di permukaan sel epitel paru, enterosit usus kecil, sel endotel arteri dan vena, dan di sel otot polos arteri di  berbagai  organ,  termasuk  kulit.  Replikasi  virus  di  dalam  sel  akan  langsung menyebabkan  cedera  sel,  memicu  pelepasan  proinflamasi  alarmin  (efek  virus langsung). Partikel virus juga dapat memicu respon imun alamiah, termasuk aktivasi makrofag alveolar dan kaskade komplemen melalui jalur lektin. Aktivasi komplemen dan  respon  imun  yang  beragam  menyebabkan  penarikkan  leukosit  dan  proliferasi berlebihan limfosit dan pelepasan masif sitokin proinflamasi, diantaranya interleukin (IL) 1B, IL-6, IL-8, interferon-gamma (IFN-  ), dan tumor necrosis factor alpha (TNF-  ).  IFN-,  dalam  jumlah  besar  akan  memicu  aktivasi  makrofag  dan  produksi  feritin, dimana  IL-6  akan  menyebabkan  demam,  dan  hemofagositosis  akan  menyebabkan pansitopenia.  Makrofag  juga  melepaskan  aktivator  plasminogen  dan  diduga merupakan  salah  satu  dari  banyak  mekanisme  yang  akan  menjelaskan  kejadian trombotik  dan  peningkatan  kadar  D-dimer  pada  pasien  COVID-19  yang  berat. Hipotesis  ini  juga  dapat  menjelaskan  adanya  temuan  seperti  antibodi  antifosfolipid pada pasien dengan penyakit berat tanpa adanya penyakit penyerta. Bowles  dkk di

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
Inggris  dan  Connel  dkk  di  Amerika  Serikat  mengkonfirmasi  adanya  antibodi antifosfolipid (terutama antikoagulan lupus) pada pasien dengan infeksi SARS-CoV- 2. Hipotesis ini yang diduga berkaitan dengan lesi akro-iskemia (selain chilblain-like lesion ), nekrosis dan bahkan livedo retikularis dan rasemosa pada pasien COVID-19 tertentu serta yang menjelaskan adanya respon trombotik multisistemik. (4)
Pathogenesis  terjadinya chilblain-like  lesion masih  belum  dapat  dijelaskan.
Beberapa hipotesis menduga lesi ini berkaitan dengan mikrotrombi kulit, koagulopati idiopatik,  atau  sel  sitotoksik  sel  T  CD8+  pada  endotel.  Partikel  virus  SARS-CoV-2 dapat dideteksi di mikroskop electron melalui biopsi sel endotel lesi kulit pasien anak, menandakan lesi ini adalah akibat kerusakkan suatu vaskuler. Suatu respon imunitas alamiah berlebihan yang melibatkan sitokin IFN juga diduga berperan pada timbulnya lesi kulit ini. (9) Suatu sepsis viral juga dapat dikaitkan terjadinya perubahan sistemik dan  perubahan  kulit  pada  pasien  COVID-19  yang  dibuktikan  dari  otopsi  pasien COVID-19  yang  meninggal  dunia,  dimana  pelesapan  sitokin  yang  masif  (terutama TNF-) akan memicu kematian sel melalui jalur apoptosis-dependen. SARS-Cov-2 juga mampu menginfeksi sel T yang akan menyebabkan terjadinya limfopenia. Terdapat bukti  yang  menunjukkan  adanya  trauma  sel  endotel  akibat  infeksi  virus  langsung.
Teori ini didukung oleh adanya laporan kematian pasien COVID-19 dengan komorbid diabetes  melitus  atau  penyakit  kardiovaskular  kronis  serta  adanya  manifestasi  kulit terutama daerah akral. (9)
Manifestasi chilblain-like lesion lebih terlihat pada pasien COVID-19 yang lebih muda, dimana manifestasi akro-iskemia berat, seperti gangren dan purpura retiform akan berkembang menjadi COVID-19 yang lebih berat. Eritema dan edema pada akral

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December
2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
yang  muncul  pada  pasien  COVID-19  menyerupai  lesi chilblain dan  dijumpai  area purpurik yang mengenai daerah tangan dan kaki. Distribusi lesi biasanya asimetris. ( Gambar 1 ) (2) Iskemia ak ral (“ COVID toes ”) seperti chilblain-like lesion dan semua yang menyerupai lesi pernio (suatu inflamasi kulit yang diakibatkan oleh suhu dingin, dapat juga idiopatik) adalah istilah yang sama yang dipakai pada COVID-19 dengan temuan  patologi  berupa  kelainan  kulit  pada  akral.  Lesi  akral  sebagian  besar dilaporkan  pada  pasien  anak  dengan  gejala  ringan  atau  aimptomatik,  namun  juga dapat  ditemukan  pada  pasien  dewasa. Chilblain-like  lesion terjadi  pada  19-40% pasien dewasa dengan COVID-19. Lesi akral muncul dalam bentuk papula atau plak eritematosa  hingga  keunguan  pada  distribusi  akral  terutama  pada  kaki,  beberapa pasien  dilaporkan  mengalami  lesi  berbentuk  bula  dan  edema  pada  jari-jari.  Lesi  ini bersifat  asimetris,  nyeri  dan  dapat  sembuh  spontan. Chilblain-like  lesion sangat sering dilaporkan pada era pandemi COVID-19, kendati demikian tidak semua pasien terkonfimasi mengalami COVID-19. Beberapa pasien hanya mengalami gejala batuk dan demam yang mendahului onset chilblain-like lesion , sisanya adalah pasien yang tidak menunjukkan gejala apapun dan pasien yang hasil PCR nya negatif. Sehingga disimpulkan  bahwa  pasien-pasien  tersebut  mengalami  infeksi  COVID-19 asimptomatik  sebelum  onset  lesi  kulit  timbul.  Erupsi  akral chilblain juga  dilaporkan terjadi pada  pasien  COVID-19  asimptomatik  dan  derajat  ringan pada  laporan  serial kasus  di  Perancis.  Pada  studi  retrospektif  observasional  pasien  COVID-19  yang disertai  lesi  kulit  selama  3  minggu  di  Perancis,  menunjukkan  sebanyak  51% mengalami lesi pada akral (baik pasien anak maupun dewasa), sehingga disimpulkan

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
bahwa  manifestasi  kulit  ini  berkaitan  dengan  COVID-19  dan  dapat  membantu diagnosa kasus COVID-19 yang asimptomatik. (9)

## Livedo Retikularis (LR)
LR merupakan manifestasi kulit yang sifatnya dapat transien maupun persisten yang  muncul  dengan  bentuk  retikular  (seperti  jaring)  atau  bitik-bintik  bewarna  biru- kemerahan  ( Gambar  2 ).  Kelainan  kulit  ini  diduga  akibat  gangguan  vaskularisasi sehingga  aliran  darah  menjadi  berkurang  dan  terjadi  deoksigenasi  haemoglobin dikulit.  Manifestasi  ini  bersifat benign dan  terjadi  akibat  kondisi  fisiologis  (kutis marmorata) atau idiopatik.  Erupsi livedoid  yang bersifat  patologis dinamakan livedo rasemosa (LRS). LRS bersifat persisten dan bentuknya tidak beraturan dibandingkan LR. Erupsi livedoid merupakan lesi kulit yang juga dilaporkan muncul di era pandemi COVID-19  ini  walaupun  jumlahnya  sedikit  (6%).  LR  dijumpai  di  badan,  permukaan fleksor  lengan,  dorsal  tangan  dan  dorsal  kaki.  Lesi  ini  muncul  bersamaan  dengan gejala  COVID-19  lain  dan  cenderung  terjadi  pada  pasien  lebih  tua  yang  memiliki
Gambar 1 . Eritema dan edema disertai vesikel atau pustula pada area akral (pseudo-chilblain). (2)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
infeksi  berat.  Angka  mortalitas  pasien  COVID-19  dengan  lesi  livedoid  paling  tinggi diantara yang lain, yaitu mencapai 10% (2,7)
.

## Erupsi Vesikular
Erupsi  vesikular  didefinisikan  sebagai  suatu  lesi  lepuh  kecil  yang  berisikan cairan  jernih  dengan  dasar  yang  eritematosa. Studi  kasus  yang  dilaporkan  dari Spanyol menunjukkan lesi kulit berupa erupsi vesikular monomorfik yang ditemukan pada  pasien  COVID-19  sebanyak  9%  kasus.  Gejala  kulit  ini  dijumpai  pada  pasien COVID-19  usia  pertengahan  dengan  infeksi  derajat  sedang  dan  merupakan manifestasi kulit yang lebih sering ditemukan dibanding manifestasi kulit lain. Erupsi muncul pada badan dan muncul bersamaan dengan gejala COVID-19 yang lain, tidak seperti  vesikel  pada  varisela  yang  bersifat  polimorfik.  Erupsi  juga  dapat  mengenai ekstremitas, dapat bersifat hemoragis dan menjadi besar atau difus. ( Gambar 3A ) (2)
Manifestasi  klinis  berupa  ruam  menyerupai  varisela  ringan  dilaporkan  juga  dapat
Gambar  2 Tampak  livedo  retikularis  pada  paha  pada  pasien  COVID-19 yang juga ditemukan gross hematuria. Hematuria dan lesi kulit hilang dalam waktu 24 jam. (4)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
muncul setelah gejala sistemik (median= 3 hari) dan menyembuh dalam waktu median 8 hari tanpa meninggalkan bekas. Lesi menyebar di seluruh badan tanpa ada lesi dan wajah dan keterlibatan mukosa. Hasil biopsi menunjukkan hasil yang konsisten, yaitu gambaran suatu infeksi virus akut. ( Gambar 3B dan 3C ) (4)
Hanya sedikit teori yang dapat menjelaskan lesi vesikular ini. Criado dan kolega menyebutkan bahwa erupsi vesikular disebabkan oleh respon imun berlebihan yang memicu suatu “badai sitokin” yang melibatkan kulit. Studi yang sama menyimpulkan adanya  suatu  efek  sitopatik  yang  ditimbulkan  oleh  SARS-Cov-2  pada  endotel pembuluh  darah  dermal.  Tidak  seperti  lesi  makulopapular  dan  lesi  urtikarial,  erupsi vesikular pada COVID-19 tidak berkaitan dengan terapi obat anti-viral. Dari sini dapat disimpulkan bahwa erupsi vesikular merupakan suatu manifestasi kulit yang “spesifik” pada COVID-19, sehingga adanya temuan lesi ini dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. (7)
Gambar  3 (A).  Vesikel  monomorfik  pada  badan  yang  muncul  bersamaan  dengan gejala COVID-19 yang lain. (B dan C). Lesi didominasi oleh vesikel yang menyebar (2, 4)
A B C

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY OBJ LITERATURE STUDY

## Lesi Urtikarial
Lesi ini dapat muncul bersamaan dengan terjadinya gejala infeksi COVID-19 yang lain, dan hanya bertahan beberapa hari  yaitu rata-rata 6 hari. Manifestasi kulit ini dikaitkan dengan infeksi COVID-19 derajat berat. (2) Sebelum munculnya pandemi SARS-CoV-2,  infeksi  virus  seperti cytomegalovirus (CMV), herpes  simplex  virus (HSV), Epstein ‐ Barr  virus (EBV),  dan  mikoplasma  merupakan  penyebab  erupsi urtikarial  dan  angioedema  yang  paling  sering  dijumpai.  Gatal  merupakan  keluhan utama  lesi  ini,  manifestasi  kulit  seperti  ini  biasanya  berlangsung  satu  minggu  pada 20% pasien COVID-19 derajat sedang hingga berat. (6) Lesi urtikarial jarang muncul sebelum  gejala  sistemik.  Terdapat  laporan  kasus  dari  USA  dimana  ditemukan  lesi urtikarial  pada  pasien  COVID-19  berupa  ruam  urtikarial,  eritematosa,  pruritik  dan tampak  meninggi  pada  ekstremitas  atas  dan  bawah  bilateral  ( Gambar  4A  dan Gambar  4B ).  Ruam  juga  ditemukan  di  badan  namun  tidak  ditemukan  di  telapak tangan dan kaki. Gatal dan sensasi terbakar adalah keluhan yang dirasakan pasien. Lesi  sembuh  dalam  waktu  48  jam  dengan  pemberian  antihistamin,  kortikosteroid topikal  dan  pengobatan  anti-virus.  (10)  Sebagian  besar  lesi  urtikarial  dan  lesi makulopapular  kurang  membantu dalam penegakkan  diagnosis,  karena  lesi  seperti ini sangat umum dijumpai dan penyebabnya sangat bervariasi. Adanya reaksi akibat obat  juga  dapat  dipertimbangkan  sebagai  diagnosis  banding.  Pasien  COVID-19 dengan manifestasi kulit berupa urtikaria diduga memiliki prognosis yang baik. Hal ini berdasarkan hipotesis bahwa terjadinya urtikaria berkaitan dengan adanya eosinofilia yang diduga merupakan indikator baik pada luaran COVID-19. (2,11)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY

## LITERATURE STUDY
Karena penyebab urtikaria sangat banyak, maka pada kasus COVID-19 lesi ini dikaitkan  dengan  kemungkinan  suatu  reaksi  simpang  obat.  Urtikaria  diduga  kuat merupakan efek samping beberapa obat potensial yang digunakan dalam tata laksana COVID-19  seperti  klorokuin,  hidroksikloroquin,  lopinavir/ritonavir, nitazoxanide , kortikosteroid, baricitinib , dan terapi immunoglobulin intravena (IVIG). Selain karena efek samping obat, terdapat dugaan bahwa urtikaria timbul oleh karena suatu respon imun yang hiperaktif yang pada akhirnya menimbulkan “badai sitokin” yang juga dapat melibatkan kulit. Efek langsung pada kulit yang ditimbulkan SARS-Cov-2 juga selalu menjadi kemungkinan penyebab munculnya manifestasi kulit pada COVID-19. (7)

## Lesi Makulopapular/Morbiliformis
Lesi  makulopapular  merupakan  manifestasi  kulit  yang  paling  sering  dijumpai selama era pandemi COVID-19 dan biasanya hanya bertahan selama rata-rata 8 hari. Lesi ini sering diduga akibat suatu reaksi simpang obat atau infeksi virus. Pada anak biasanya  disebabkan  karena  infeksi  virus,  sedangkan  pada  dewasa  biasanya diakibatkan karena suatu erupsi obat. Suatu serial kasus di Spanyol yang melibatkan
Gambar 4 (A). Ruam urtikarial difus pada pasien COVID-19 terkonfirmasi di kedua ekstremitas inferior  (B). Ruam urtikarial pada paha bagian lateral (2, 9)
A B

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
375 pasien COVID-19 dengan manifestasi kulit menyimpulkan bahwa prevalensi lesi makulopapular  adalah  sebesar  47%,  dan  muncul  bersamaan  dengan  munculnya gejala sistemik yang lain. Prevalensi lesi ini bervariasi diantara beberapa studi yang ada  yang  melibatkan  hanya  sedikit  pasien,  berkisar  5-7%.  Sebagian  besar  lesi  ini dilaporkan  terjadi  pada  usia  pertengahan,  dewasa  muda  hingga  usia  lanjut  dan muncul  di  batang  tubuh.  ( Gambar  5 ).  Gejala  pruritus  dilaporkan  sebesar  56%.
Munculnya lesi makulopapular ini berkaitan dengan COVID-19 gejala berat, dimana angka mortalitas untuk pasien COVID-19 dengan lesi makulopapular adalah sebesar 2%. (7)
Terdapat  beberapa  teori  yang  dapat  menjelaskan  mekanisme  terjadinya  lesi makulopapular. Casas dan kolega menyebutkan bahwa lesi ini tidak begitu membantu dalam  penegakkan  diagnosis  karena  adanya  kemungkinan  suatu  reaksi  simpang obat. Dugaan ini dapat diterima, karena pasien dengan lesi ini mengalami COVID-19
Gambar  5 Contoh  gambaran  erupsi  makulopapular  yang  ditemukan  pada pasien covid (7).

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
derajat  berat  sehingga  akan  mendapatkan  obat  yang  lebih  banyak.  Obat  yang mungkin  dapat  diberikan  kepada  pasien  COVID-19  antara  lain ribavirin,  colchicine , terapi IVIG , lopinavir, ritonavir, dan obat anti-viral lain. Obat-obat inilah yang diduga menjadi  penyebab  munculnya  efek  samping  pada  kulit  berupa  lesi  makulopapular atau morbiliformis. Kendati demikian, manifestasi kulit ini juga didapatkan pada pasien COVID- 19 yang tidak mendapat terapi. Sehingga diduga kuat bahwa “badai sitokin” yang muncul akibat respon imun yang hiperaktif menjadi penyebab munculnya erupsi makulopapular. (7)

## Lesi Ptekiae atau Purpura
Ptekiae merupakan suatu spot merah kecil berdiameter kurang dari 2mm yang tidak memucat dengan penekanan ( nonblanching ). Jika spot ini berdiameter lebih dari 2mm  maka  disebut  purpura.  Lesi  ini  merupakan  perdarahan  subdermal  yang penyebabnya sangat banyak, meliputi trombositopenia, gangguan platelet, gangguan koagulasi dan hilangnya integritas vaskular. Ptekiae dapat dikaitkan dengan beberapa infeksi  virus  seperti  enterovirus,  parvovirus  B19  dan  virus Dengue dan  jarang ditemukan pada infeksi COVID-19. Suatu studi retrospektif di Perancis, melaporkan bahwa  dari  277  pasien  COVID-19  dengan  lesi  kulit,  3%  kasus  disertai  lesi  ptekiae. Lesi  tersebar  merata  pada  akral  dan  ekstremitas.  Studi  lain  menyebutkan  ruam purpurik ptekiae sebagian besar ditemukan di ekstremitas distal.  ( Gambar 6 )
Hipotesis  yang  menjelaskan  pathogenesis  terjadinya  lesi  ptekiae/purpura kemungkinan  adalah  suatu  vaskulopati  trombogenik.  Pemeriksan  imunohistokimia yang dilakukan oleh Magro dan kolega menunjukkan gambaran deposit komplemen C5b-9 dan C4d didalam mikrovaskuler kulit baik dari biospi yang diambil dari lesi kulit

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
maupun dari kulit yang normal. Komponen komplemen ini sering terlokalisasi bersama dengan “ spike ” glikoprotein COVID-19.  Dilihat dari derajat keparahan COVID-19 yang disertai dengan manifestasi kulit ini, maka diduga adanya suatu reaksi simpang obat juga merupakan kemungkinan penyebab yang lain. Salah satu contoh obat COVID- 19 yang mempunyai efek samping berupa ptekiae adalah IVIG. (7)

## Penatalaksanaan COVID-19 yang disertai manifestasi kulit
Artikel  maupun  studi  mengenai  manifestasi  kulit  pada  COVID-19  meningkat setiap harinya, sehingga tidak ada penatalaksanaan yang baku untuk permasalahan ini.  Pada  beberapa  literatur  utama  sebagian  besar  membahas  klasifikasi,  histologi, gambaran manifestasi kulit pada COVID-19 dan kemungkinan patogenesisnya. Casas dan kolega melaporkan penggunaan obat yang dipakai untuk pengobatan COVID-19 itu sendiri adalah hidroksi klorokuin, obat antiinflamasi non steroid, lopinavir/ritonavir, tocilizumab ,  azitromisin,  dan  kortikosteroid  sistemik.  Obat-obatan  ini  tidak  dipakai untuk  pengobatan  ruam  kulit,  namun  dilaporkan  malah  menimbulkan  efek  samping
B
Gambar 6 Contoh lesi ptekiae/purpura selama pandemik COVID-19. (A) . Lesi purpurik yang berlokasi di lutut. (B) . Lesi purpurik palpabel akibat suatu perdarahan subdermal, berlokasi di ekstremitas bawah bagian distal pasien COVID-19. (7)
A

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
pada  kulit.  Sebagai  contoh,  pengobatan  menggunakan  hidroksiklorokuin  dapat menimbulkan  urtikaria  dan  purpura  pada  pasien  COVID-19.  Kendati  demikian, sebagian besar studi dan laporan kasus menyimpulkan bahwa manifestasi kulit yang muncul  pada  pada  pasien  COVID-19  dapat  sembuh  spontan,  misalnya:  erupsi vesikular, ptekiae, dan lesi makulopapular. Selain dapat sembuh spontan, manifestasi kulit ini juga dapat membaik dengan pemberian obat-obatan tertentu. Reymundo dan kolega melaporkan bahwa penggunakan kortikosteroid sistemik dapat dipakai untuk meringankan  gejala  lesi  makulopapular.  LR  dapat  diterapi  dengan  pengobatan konservatif, sedangkan lesi chilblain dapat sembuh spontan. Lesi chilblain juga dapat diobat  dengan  kortikosteroid  dan  antibiotik  topikal,  namun  hanya  untuk  membantu mempercepat  perbaikan karena pada dasarnya lesi chilblain dapat  sembuh sendiri. (2,7,11)
Pengobatan  urtikaria  masih  sangat  menantang  mengingat  penyebab  dan pemicunya  sangat  banyak,  mulai  dari  suatu  reaksi  alergi  sederhana,  karena  virus hingga suatu reaksi simpang obat. Pengobatan awal COVID-19 dapat memicu atau memperberat urtikaria, kendati demikian urtikaria ini dapat membaik dalam waktu satu minggu.  Literatur  lain  menyebutkan  penggunaan  antihistamin  dengan  atau  tanpa kortikosteroid dapat membantu meredakan gejala urtikaria. (2,7,11)

## Permasalahan Kulit pada Tenaga Kesehatan di Era COVID-19
Untuk mengontrol infeksi, seluruh personel tenaga kesehatan diwajibkan untuk menggunakan  APD  dalam  waktu  yang  sangat  lama  untuk  memastikan  keamanan. Survei menunjukkan bahwa 66,1% tenaga kesehatan mencuci tangan rata-rata 10x

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
dalam sehari, namun hanya 22,1% yang melakukan perawatan kulit setelahnya. (3,5) Komplikasi  kulit  akibat  tindakan  pencegahan  lebih  umum  di  kalangan  tenaga kesehatan,  dimana  mereka  mencuci  tangan  rata-rata  20  kali  sehari,  sedangkan menurut  literatur  mencuci  tangan  lebih  dari  10  kali  sehari  dilaporkan  sudah  dapat menyebabkan kerusakan kulit.  (6,7) Studi epidemiologi yang cukup lama di Swedia melaporkan  paparan  air  yang  terlalu  sering  akan  menyebabkan  iritasi  pada  kulit.
Dengan  demikian  maka  perawatan  kulit  setelah  melakukan  higiene  tangan  atau mencuci  tangan  sangat  diperlukan.  Idealnya  higiene  tangan  harus  dilakukan berdasarkan  pada  momen “dua  sebelum”  dan  “tiga  sesudah”,  yaitu  sebelum menyentuh pasien, sebelum melakukan prosedur aseptik (termasuk prosedur invasif), setelah  terpapar  cairan  tubuh  pasien,  setelah  memegang  pasien  dan  setelah memegang apapun disekitar pasien yang kemungkinan terjadi kontaminasi. Jika APD digunakan  secara  teratur  oleh  tenaga  kesehatan,  momen  yang  disebutkan  diatas dapat  diganti  dengan  dekontaminasi  sarung  tangan.  Namun,  beberapa  momen tambahan perlu diperhatikan yaitu: a) sebelum mengenakan APD, b) sebelum, selama dan setelah melepas APD, c) sebelum meninggalkan area kontaminasi, d) sebelum makan atau minum, e) sebelum dan sesudah buang air besar, dan f) setelah sampai di  rumah.  Selain  itu,  pembersih  tangan  berbasis  alkohol  dalam  jumlah  yang  cukup sangat  penting  untuk pembersihan.  Mencuci  tangan membutuhkan  deterjen  tangan dan air mengalir. Mengenakan sarung tangan bukanlah pengganti higiene tangan. (3, 11)
Kulit  merupakan  sawar  pertama  dan  yang  paling  penting  untuk  mencegah infeksi,  kontaminasi  dan  trauma.  Dengan  demikian  gangguan  integritas  kulit  dapat

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
mengakibatkan kerusakan kulit. Pada era pandemi COVID-19, kerusakan kulit akibat pemakaian  pelindung  dapat  terjadi  melalui  2  cara  yaitu  kerusakan  kulit  akibat  APD dan kerusakan kulit akibat pemakaian hand sanitizer yang terlalu sering. Kebutuhan besar  untuk  mencuci  tangan  dan  menerapkan  tindakan  pencegahan,  seperti mengenakan sarung tangan dan kacamata, telah menimbulkan serangkaian masalah baru  di  era  COVID- 19.  Istilah  baru,  “ COVID  hand  dermatitis ”  muncul  untuk menggambarkan suatu dermatitis iritan selama periode COVID-19. Sanitizer seperti hand-rub berbasis alkohol dapat mengganggu sawar epidermis karena kelarutannya dalam  lemak,  menyebabkan  sensasi  terbakar  atau  perih  yang  diikuti  dengan  gatal. Penggunaan  kacamata goggles ,  pelindung wajah,  dan masker  yang  terus-menerus dapat  menyebabkan  ulserasi,  abrasi,  dan  luka  tekan  pada  wajah  yang  tidak  hanya merupakan  masalah  kosmetik  yang  mengganggu  tetapi  juga  dapat  mengurangi keefektifan  masker  pelindung  karena  menjadi  tidak  layak  sebagai  akibat  dari manipulasi yang tidak disengaja yang dilakukan untuk mengurangi tekanan. (6,7)
Secara  umum,  komplikasi  okupasional  selama  era  COVID-19  diklasifikan menjadi  4  subgrup,  yaitu  kerusakan  kulit  akibat  stimulus  mekanik,  kerusakan  kulit akibat kondisi yang lembab, reaksi kontak dan eksaserbasi kelainan kulit yang telah ada.  (6)  Dari  keseluruhan  komplikasi  kulit  akibat  penggunaan  APE, device-related pressure  ulcer (DRPU/ulkus  akibat  tekanan)  yang  paling  patut  diperhatikan. Kerusakan kulit akibat stimulus mekanik ini dapat dipicu oleh trauma dan penekanan oleh APD langsung pada epidermis dan dermis kulit.  Ulkus atau cedera kulit akibat tekanan  didefinisikan  sebagai  kerusakan  kulit  lokal  diatas  penonjolan  tulang  dan jaringan lunak dibawahnya akibat  suatu peralatan medis. ( Gambar 7 ) Sebelum era

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
pandemi, DRPU seperti ini lebih sering terlihat pada pasien yang sakit terminal, namun sejak pandemi DRPU justru terlihat pada tenaga kesehatan yang mengenakan APD. Peralatan  APD  yang  sering  dipakai  oleh  tenaga  kesehatan  diantaranya  masker respiratoar N95, kacamata goggles dan masker pelindung wajah. DRPU akibat APD biasanya  terjadi  pada nasal  bridge ,  pipi  (59,65%),  sisanya  pada  kening,  telinga, kening,  zigoma,  mandibula  dan  lekukan  alis.  ( Gambar  8 ).  Disertai  lesi  lain  seperti eritema, papula, maserasi dan skuama pada hidung, pipi, kening dan tangan. Sensasi terbakar,  gatal  dan  perih  merupakan  keluhan  yang  paling  seing  dilaporkan.  (6,7). Kelainan pada nasal bridge ini dapat diakibatkan karena tekanan APD yang lama serta penekanan  akibat  klip  logam  pada  APD  yang  keras.  Sedangkan  gatal  dapat diakibatkan  karena  pemakaian  masker  dalam  waktu  yang  lama  diikuti  dengan kelembaban  lingkungan  yang  tinggi.  (12)  Kerusakan  kulit  akibat  kondisi  lembab diakibatkan  oleh  maserasi  dan  tersumbatnya  pori-pori  kulit,  peningkatan  suhu  kulit, kelembaban, dan produksi air keringat berlebih atau hiperhidrasi. Lokasi yang paling sering terkena adalah daerah lipatan dan sela jari, berupa erosi, tinea atau miliaria. Kelainan  kulit  kronis  yang  dapat  mengalami  eksaserbasi  pada  era  COVID-19 diantaranya  adalah  akne,  rosasea,  dermatitis  perioral,  dermatitis  seboroik  dan dermatitis atopik. (6)
Studi  kuantitatif  lain  di  Cina  yang  melakukan  survey  terhadap  61  tenaga kesehatan yang menggunakan APD (masker N95, sarung tangan lateks dan pakaian protektif) menunjukkan bahwa cedera kulit pada 95,1% partisipan yang mengenakan masker  N95,  sebagian  besar  mengalami  skar  pada nasal  bridge ,  diikuti  gatal  pada wajah  dan  kerusakan  kulit  yang  lain.  Sekitar  88%  tenaga  kesehatan  melaporkan

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
keluhan akibat sarung tangan berbahan lateks, berupa kulit kering, gatal, diikuti kulit yang pecah-pecah. Laporan keluhan kulit akibat pakaian pelindung adalah sebanyak 67%, yaitu berupa kulit kering disertai rasa gatal. (6,7) Disamping itu, aktifitas mencuci tangan yang terlalu sering dapat memicu terjadinya infeksi tinea dan kandida. Sarung tangan  sangat  mungkin  menyebabkan  dermatitis  kontak  terutama  yang  berbahan lateks, sehingga penggunaan sarung tangan bebas lateks dapat menjadi salah satu solusi. (7,9,12) Analisa yang dilakukan oleh Jiang dan kolega menyimpulkan bahwa terdapat  3  tipe  utama  trauma  pada  kulit,  yaitu  1) DRPU, 2)  kerusakkan  kulit  akibat kondisi lembab 3) robekan kulit. Analisis multivariat mengenai faktor resiko terjadinya kerusakan kulit akibat APD menunjukkan bahwa pria dengan profesi dokter, partisipan yang memakai APD level 3 lebih dari 4 jam sehari, usia 35 dan yang memiliki keringat berlebih merupakan faktor resiko dengan prevalensi yang lebih tinggi. (7)
Gambar 7 Gambaran lesi kulit pada tenaga kesehatan di era COVID-19. (A) Lesi akibat tekanan masker N95 area nasal bridge, (B) Lesi akibat tekanan APD di area kening. (7)
A B

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY OBJ LITERATURE STUDY
Mekanisme yang memicu terjadinya ulkus akibat tekanan ini diawali dari P
Pemakaian  masker  wajah  dan  pelindung goggles dalam  waktu  yang  lama sehingga menyebabkan lekukan kulit  wajah (jeglong). Pergerakan otot wajah dapat memicu kerusakan yang diakibatkan oleh gesekan kulit karena pemakaian tali APD yang  terlalu  ketat  atau  pergesekan  APD  secara  terus-menerus.    Kerusakan  akibat gesekan  ini  dapat  diperberat  dengan  keluarnya  keringat,  yang  pada  akhirnya menyebabkan  robeknya  kulit  dan  jaringan  subdermal.  Selain  itu,  toleransi  kulit terhadap tekanan mekanis menjadi lemah dengan meningkatnya kelembaban pada batas APD-kulit. Sebagai konsekuensi dari dua efek yang tidak menguntungkan pada kulit ini, maka dapat terjadi deformitas sel dan jaringan yang berpotensi menyebabkan kematian sel jika deformasi terus berlanjut. Kematian sel dapat dapat diawali dengan siklus yang merusak akibat DRPU, meliputi peradangan, edema, tekanan interstisial, iskemia, dan kematian jaringan. Kendati demikian, siklus ini dapat dihindari jika para tenaga  kesehatan  waspada  ketika  mereka  merasakan  sesuatu  yang  tidak  nyaman pada kulit mereka. (7)
Gambar 8 Gambaran lesi kulit akibat tekanan di area leher (7)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY

## LITERATURE STUDY
Selain  manifestasi  yang  telah  disebutkan  sebelumnya,  eksema  merupakan permasalahan  yang  paling  sering  dijumpai  pada  tenaga  kesehatan.  Eksema  dapat diakibatkan karena seringnya mencuci tangan atau menggunakan hand sanitizer atau akibat pemakaian hanskun dalam waktu yang lama. Selain itu lembabnya kulit akibat kontak lama dengan masker, kacamata goggles menyebabkan berbagai kelainan kulit seperti,  urtikaria  kontak,  atau  dermatitis  kontak  dan  pigemntasi  pada  hidung.  Studi oleh Lan dan kolega menyebutkan bahwa hidung merupakan area yang paling sering terkena diikuti tangan, pipi dan kening. Kulit kering dan kulit bersisik merupakan gejala yang  paling  sering  dilaporkan.  Gejala  ini  dipengaruhi  oleh  lamanya  orang  tersebut bekerja terutama lamanya orang tersebut memakai sarung tangan. (3) Reaksi kontak dapat bermanifestasi berupa dermatitis kontak iritan maupun alergi (DKI dan DKA), terutama  pada  area  wajah,  tangan,  dan  area  lain  yang  tertutup  oleh  masker  atau sarung  tangan.  Penyebab  dermatitis  kontak  ini  bisa  karena  detergen  atau  sarung tangan  berbahan  lateks.  Manifestasi  yang  sering  muncul  adalah  eritema,  papula, skuama  dan  fisura  dengan  keluhan  yang  menyertai  meliputi  kulit  kering,  gatal  dan pecah-pecah.  DKA  akibat  inhalasi  formaldehid,  dermatitis  pada  area  retroaurikular akibat tali telinga masker juga pernah dilaporkan. ( Gambar 8 ) (6) Aktivitas mencuci tangan  yang  terlalu  sering  tanpa  mengeringkan  tangan  terlebih  dahulu  sebelum memakai sarung tangan juga akan menimbulkan iritasi karena bagian dalam sarung tangan  dibuat  tidak  dapat  menyerap  air,  begitu  juga  bedak  yang  terdapat  dalam sarung  tangan.  ( Gambar  9 )  Oleh  karena  itu  sangat  penting  untuk  mengeringkan tangan dengan sempurna sebelum mengenakan sarung tangan. Penambahan bedak terlalu  banyak ke dalam sarung tangan juga tidak dianjurkan karena dapat  memicu

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
iritasi.  Solusi  lain  adalah  memakai  sarung  tangan  plastik  terlebih  dahulu  sebelum memakai sarung tangan berbahan lateks untuk meminimalisasi terjadinya dermatitis kontak. (12)

## Pengobatan dan Penatalaksanaan Permasalahan Kulit pada Tenaga Kesehatan
Berdasarkan penelitian, strategi pengobatan permasalahan kulit pada tenaga kesehatan  sangat  bervariasi  karena  sedikitnya  kasus  yang  dilaporkan.  Lam  dan kolega melaporkan 5 serial kasus dari 5 tenaga kesehatan yang sehat dengan keluhan ulkus akibat tekanan pada nasal bridge karena penggunaan masker respirator N95.
Dari semua kasus, pemakaian masker N95 digunakan rata-rata 5 jam sehari. Empat kasus di katakan ulkus tekanan grade 1 dan diterapi dengan dressing tipis Duoderm Extra ( dressing hidrokoloid),  sedangkan  sisanya  merupakan  ulkus tekanan  grade 3 dan  diberikan BETAplast .  Literatur  lain  memberikan  alternatif  terapi  menggunakan patch yang  mengandung  benzalkonium  klorida  sebelum  menggunakan dressing hidrokoloid dan memakai masker N95. Patch ini berfungsi untuk melindungi kulit dari
Gambar 9 Dermatitis kontak akibat bahan latex. (3)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
ulkus  tekanan yang telah ada sebelumnya,  serta mencegah  ulkus tekanan menjadi lebih parah. Pilihan pengobatan lain untuk ulkus akibat APD termasuk kompres basah untuk  mempercepat  penutupan  luka. Dressing yang  mengandung  ion  perak digunakan  untuk  mencegah  infeksi  dan  kerusakan  sekunder  dengan  cara menggantinya  setiap  hari.  Pemberian  faktor  pertumbuhan  epidermal/faktor pertumbuhan  fibroblas  dapat  merangsang  proliferasi  sel  dan  mempercepat penyembuhan luka. (7)
Kemungkinan komplikasi ulkus akibat APD adalah munculnya infeksi baru dan peningkatan  kontaminasi  akibat  pemakaian  APD  yang  kurang  sesuai  oleh  tenaga kesehatan.  Adanya  infeksi  virus  baru  selain  COVID-19  atau  infeksi  bakteri  dapat menyebabkan  manifestasi  kulit  yang  menyerupai  manifestasi  kulit  pada  COVID-19. Oleh karena itu, pencegahan ulkus tekanan akibat APD  sangat penting. Salah satu metode  pencegahan  komplikasi  ini  meliputi  pelatihan  APD  yang  tepat  karena pemakaian  masker  N95  yang  terlalu  kencang/longgar  akan  menyebabkan ketidaknayamanan  yang  pada  akhirnya  akan  menimbulkan  ulkus.  Tindakan pencegahan  lainnya  mengurangi  tekanan  pada  masker  N95  setiap  2  jam  dan penambahan  krim  pelindung  profilaksis  setidaknya  30  menit  sebelum  memakai masker  respirator.  Terakhir,  mengenakan  masker  respirator  yang  tepat,  pelindung goggles yang benar, pemberian pelembab/gel, dan penanganan lekukan kulit dapat membantu melindungi personel tenaga kesehatan dari dari cedera akibat tekanan. (7) DKA  dan  DKI  akan  membaik  dengan  pemberian  kortikosteroid  topikal,  inhibitor kalsineurin, anti histamin H-1 dan pelembab. Sedangkan tata laksana kelainan kulit kronis yang mengalami eksaserbasi mengobati penyakit dasarnya. (6)

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY

## LITERATURE STUDY
Semua  kelainan  kulit  akibat  pemakaian  APD  yang  telah  disebutkan  diatas dapat  dicegah  dengan  beberapa  cara,  meliputi  mengurangi  kontak  dengan  APD (misal: hazmat/gaun, goggles , sarung tangan, helm, sepatu boot atau masker) dengan cara  melepasnya  selama  kurang  lebih  15  menit  setiap  2  jam,  penggunaan foam dressing ,  krim  barrier  atau  bedak  sebelum  mengenakan  APD,  menggunakan pelindung telinga, memastikan pemakaian APD yang benar, menggunakan pelembab setiap  setelah  melepas  APD,  menggunakan  pembersih  yang  memiliki  pH  netral, menghindari  pemakaian  hazmat/gaun  yang  terlalu  ketat  serta  menggunakan pelembab dan desinfektan yang memiliki pH rendah. (6)

## KESIMPULAN
Dari pemaparan  diatas dapat  disimpukan bahwa,  sangat  penting bagi dokter, perawat, terapis pernapasan, tenaga kesehatan profesional hingga yang masih dalam pelatihan,  serta  masyarakat  umum  untuk  mewaspadai  hubungan  antara  infeksi SARS-CoV-2  dengan  beragam  manifestasi  kulit  yang  menyertainya.  Kewaspadaan yang  meningkat  akan  mendorong  pencarian  aktif  suatu  manifestasi  kulit  dan  studi kasus yang terperinci, menambah pengetahuan ilmiah dan pemahaman kita tentang patofisiologi  COVID-19  dan  pada  akhirnya  berkontribusi  pada  pengembangan perawatan  dan  protokol  yang  efektif  yang  akan  mengurangi  komplikasi  infeksi  ini. Seluruh klinisi harus waspada adanya manifestasi kulit pada era pandemi seperti ini, karena  manifestasi  kulit  bisa  merupakan  presentasi  awal  suatu  infeksi  COVID-19 sehingga  dapat  digunakan  untuk  diagnosa  dini  COVID-19  atau  sebagai  indikator suatu perburukkan infeksi. Meskipun tidak semua data membuktikan bahwa COVID-

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
19 merupakan penyebab pasti munculnya manifestasi kulit, namun dapat disimpulkan bahwa spektrum gejala ini berkaitan dengan infeksi. Sebagai contoh munculnya lesi chilblain yang  tidak  dapat  dijelaskan  diduga  merupakan  suatu  karier  yang asimptomatik.
SARS-COv-2  berkaitan  dengan  beberapa  manifestasi  kulit  dengan  beberapa kemungkinan pathogenesis. Manifestasi kulit dapat muncul kapan saja pada pasien COVID-19,  beberapa  literatur  menyebutkan  manifestasi  kulit  dapat  muncul mendahului gejala sistemik COVID-19 dan literatur lain menyebutkan manifestasi kulit muncul  pada  stadium  akhir  dan  stadium  akhir  infeksi.  Beberapa  lesi  kulit  bersifat benign akibat  suatu  respons  virus  itu  sendiri,  hingga  yang  merupakan  suatu vaskulopati  dan  trombotik  di  luar  lesi  kulit  yang  dapat  mengancam  jiwa.  Mengingat ruam  yang  terkait  dengan  COVID-19  dan  diagnosis  bandingnya  sangat  beragam, maka  manifestasi  kulit  ini  dapat  menjadi  dilema  diagnostik.  Temuan  dermatologis yang  patognomonik  pada  COVID-19  saat  ini  tidak  jelas.  Urtikaria,  angioedema, eksantema  makulopapular,  eritema  multiforme,  dan  ptekiae  tampaknya  kurang spesifik.  Sementara  temuan  seperti  purpura  dan  vaskulitis  kulit  dapat  membantu dalam  diagnosis  dan  menandakan  penyakit  yang  lebih  parah.  Dengan  demikian, kewaspadaan seorang klinisi sangat dibutuhkan karena pengenalan gejala yang tepat waktu terhadap temuan dermatologis pada COVID-19 sangat penting.
Masalah  kulit  juga  timbul  pada  sebagian  besar  tenaga  kesehatan.  Karena penyebaran COVID-19 yang sangat menular, maka seluruh personel tenaga diseluruh dunia  diwajibkan  untuk  mengenakan  APD  saat  menangani  pasien  COVID-19. Penggunaan  APD  dapat  menyebabkan  reaksi  kulit  yang  merugikan.  Namun,

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December 2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
penelitian mengenai kerusakan kulit akibat penggunaan APD oleh tenaga kesehatan masih  terbatas.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  reaksi  kulit  merugikan  yang paling  umum  di  antara  tenaga  kesehatan  yang  menggunakan  APD  adalah  skar hidung, gatal pada wajah, kerusakan kulit, kulit kering, ruam, kulit pecah-pecah, dan urtika.  Tenaga  kesehatan  yang  memakai  APD  dalam  waktu  yang  lama  beresiko mengalami kelainan kulit. Lesi yang paling banyak ditemukan salah satunya adalah ulkus pada nasal bridge .
Salah  satu  metode  pencegahan  komplikasi  ini  meliputi  pelatihan  APD  yang tepat  karena  pemakaian  masker  N95  yang  terlalu  kencang/longgar  akan menyebabkan  ketidaknayamanan  yang  pada  akhirnya  akan  menimbulkan  ulkus.
Tindakan  pencegahan  lainnya  mengurangi  tekanan  pada  masker N95  setiap  2  jam dan penambahan krim pelindung profilaksis setidaknya 30 menit sebelum memakai masker  respirator.  DKA  dan  DKI  akan  membaik  dengan  pemberian  kortikosteroid topikal, inhibitor kalsineurin, anti histamin H-1 dan pelembab. Sedangkan tata laksana kelainan kulit kronis yang mengalami eksaserbasi mengobati penyakit dasarnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sameni F,  Hajikhani B,  Yaslianifard S, Goudarzi M,  Owlia  P, Nasiri MJ,  et al. COVID-19 and Skin Manifestations: An Overview of Case Reports/Case Series and Meta-Analysis of Prevalence Studies. Front Med. 2020;7(October):1 –14.
2. Galván  Casas  C,  Català  A,  Carretero  Hernández  G,  Rodríguez-Jiménez  P, Fernández-Nieto  D,  Rodríguez-Villa  Lario  A,  et  al.  Classification  of  the cutaneous  manifestations  of  COVID-19:  a  rapid  prospective  nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020;183(1):71 –7.
3. Marraha F, Al Faker I, Gallouj S. A Review of the Dermatological Manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Dermatol Res Pract. 2020;2020.
4. González  González  F,  Cortés  Correa  C,  Peñaranda  Contreras  E.  Cutaneous Manifestations in Patients With COVID-19: Clinical Characteristics and Possible

## Oceana Biomedicina Journal
ocean- biomedicina.hangtuah.ac.id/index.php/journal eISSN 2614-0519 Volume 5 Issue 2 : J ul y – December
2022 RESEARCH STUDY
LITERATURE STUDY
Pathophysiologic Mechanisms. Actas Dermosifiliogr. 2021;112(4):314 –23.
5. Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts  on  protection  of  skin  and  mucous  membrane  barrier  for  health-care workers  fighting  against  coronavirus  disease  2019.  Dermatol  Ther. 2020;33(4):1 –7.
6. Mohseni Afshar Z, Babazadeh A, Hasanpour A, Barary M, Sayad B, Janbakhsh A,  et  al.  Dermatological  manifestations  associated  with  COVID-19:  A comprehensive review of the current knowledge. J Med Virol. 2021;93(10):5756 –67.
7. Singh H, Kaur H, Singh K, Sen CK. Cutaneous manifestations of COVID-19: A systematic review. Adv Wound Care. 2021;10(2):51 –80.
8. Rahimi  H,  Tehranchinia  Z.  A  Comprehensive  Review  of  Cutaneous Manifestations  Associated  with  COVID-19.  Biomed  Res  Int.  2020;2020(Table 1).
9. Mawhirt  SL,  Frankel  D,  Diaz  AM.  Cutaneous  Manifestations  in  Adult  Patients with  COVID-19  and  Dermatologic  Conditions  Related  to  the  COVID-19 Pandemic in Health Care Workers. Curr Allergy Asthma Rep. 2020;20(12).
10.   Pagali S, Parikh RS. Severe urticarial rash as the initial symptom of COVID-19 infection. BMJ Case Rep. 2021;14(3):19 –21.
11.   Algaadi SA. Urticaria and COVID-19: A review. Dermatol Ther. 2020;33(6):1 –7. 12.   Hu K, Fan J, Li X, Gou X, Li X, Zhou X. The adverse skin reactions of health care  workers  using  personal  protective  equipment  for  COVID-19.  Medicine (Baltimore). 2020;99(24):e20603.