HUBUNGAN LAMA PENGGUNAAN KONTRASEPSI DEPO MEDROKSIPROGESTERON ASETAT (DMPA) DENGAN OBESITAS
Suciana 1 , Rajuddin 2 , Azhari Gani 3
1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
2 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala 3 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala
Corresponding Author : rajud88@gmail.com

## Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan lama penggunaan kontrasepsi DMPA  dengan  obesitas. Penelitian  dilakukan  dengan  menggunakan  metode analitik cross  sectional terhadap  78  responden.  Untuk  mengukur  lamanya penggunaan  kontrasepsi  DMPA  digunakan  kuesioner  dan  untuk  mengukur obesitas  dilakukan  pengukuran  BMI.  Analisis  data  menggunakan  uji Chi-Square dengan  CI  95%  dan  α  =  0,05. Sebanyak  20,5%  akseptor  kontrasepsi  DMPA dengan  lama  penggunaan  DMPA  3-18  bulan  mengalami  obesitas,  sedangkan akseptor  yang  menggunakan  kontrasepsi  DMPA  >18  bulan  sebanyak  59% mengalami  obesitas  dengan p  value 0,001.  Terdapat  hubungan  antara  lama penggunaan kontrasepsi DMPA dengan obesitas.
Kata Kunci: DMPA, lama penggunaan kontrasepsi, obesitas.

## ASSOSIATION OF LONG TERM OF USE CONTRACEPTION DEPO MEDROKSIPROGESTERON ASETAT (DMPA) WITH OBESITY

## Abstract
The objective of this study is to determine the relationship between the length of using DMPA contraceptive with obesity. It is an analytical cross-sectional design study toward 78 respondents. To measure the length of contraceptive using  is by applying questionnaire and BMI measurement to assess obesity. The analysis was performed  using  chi- square  test  with  95%  CI  and  α  =  0.05. A  total  of  20,5%  of DMPA  contraceptive  acceptors  with  3-18  months  use  are  obese,  while  DMPA contraceptive acceptors more than 18 months use, as many as 59% are obese with the  p  value  of  0.001. There  is  association  between  the  length  use  of  DMPA contraceptive with obesity.

## Keyword: DMPA, the length use of DMPA contraceptive, obesity

## PENDAHULUAN
Kontrasepsi  adalah  suatu  upaya  pencegahan  kehamilan  secara  sengaja. (1)
Kontrasepsi  terbagi  menjadi  kontrasepsi  hormonal  dan  non  hormonal. (2) Di Indonesia, jenis kontrasepsi hormonal lebih banyak digunakan. Data dari BKKBN (Badan  Kependudukan  dan  Keluarga  Berencana  Nasional)  tahun  2012 menunjukkan,  peserta  kontrasepsi  hormonal  mencapai  83,33%  dimana  47,94% menggunakan  metode  suntikan,    26,81%  memilih  metode  pil,  dan  8,58% menggunakan implan (3) .
Kontrasepsi Depo Medroksiprogesteron  Asetat (DMPA)  merupakan kontrasepsi injeksi golongan progestin (Progestin Only Injectable Contraceptive) yang  diinjeksikan  setiap  3  bulan. (4) Wanita  yang  sedang  menyusui  dianjurkan menggunakan kontrasepsi golongan progestin agar tidak terjadi gangguan laktasi. Sediaan  injeksi  ini  memiliki  efektivitas  yang  tinggi  dan  memiliki  durasi  waktu yang lama dibandingkan dengan sediaan oral yang harus diminum setiap hari. (5)
Kontrasepsi  DMPA  merupakan  jenis  kontrasepsi  hormonal  yang menimbulkan  peningkatan  berat  badan  yang  nyata. (2) Salah  satu  masalah  yang timbul  akibat  kenaikan  berat  badan  berlebih  adalah  obesitas,  mengingat  obesitas menjadi  pemicu  timbulnya  penyakit  berbahaya  seperti  penyakit  jantung  dan diabetes melitus.
Obesitas  merupakan suatu  penyakit  multifaktorial,  yang  terjadi  akibat akumulasi  lemak  berlebih  dalam  tubuh  sehingga  mengganggu  kesehatan. (6) Meskipun  faktor  yang  mendukung  terjadinya  obesitas  beragam,  penyebab mendasar  tetaplah  asupan  energi  yang  berlebih  dibandingkan  energi  yang dikeluarkan. (7)
Obesitas  sudah  menjadi  problema  nasional  bahkan  dunia.  Di  Amerika Serikat, jumlah penduduk dengan berat badan lebih mencapai 55% dari populasi, dan  22%  mengalami  obesitas. (7) Di  Indonesia  sendiri,  menurut  data  Riskesdas tahun 2007, persentase obesitas pada penduduk dewasa secara nasional mencapai 11,7%,  sedangkan  presentase  obesitas  di  Aceh  mencapai  13,4%. (8) Penderita obesitas  memiliki  risiko  besar  terhadap  masalah  kesehatan yang  serius,  seperti penyakit jantung, diabetes, stroke, beberapa jenis kanker, dan hiperlipidemia. (9,10)
Data dari The Nurses’ Health Study menyebutkan, wanita obesitas memiliki risiko
3  kali  lipat  lebih  tinggi  untuk  mengalami  infark  miokard  dibandingkan wanita dengan berat badan normal. Selain itu, wanita obesitas juga meningkatkan risiko diabetes  melitus  hingga  10  kali    lipat.  Semakin  lama  obesitas  menetap  akan semakin meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitasnya. (11)
Mekanisme  bagaimana  kontrasepsi  DMPA  dapat  meningkatkan  berat badan  belum  diketahui  secara  pasti.  DMPA  merupakan  golongan  progestin. Progestin  memiliki  sifat  androgenik  yang  mempunyai  efek  samping  metabolik berupa  intoleransi  glukosa  dan  penambahan  berat  badan. (12) Penelitian cohort yang  dilakukan  oleh  Clark et  al. menyebutkan,  terjadi  peningkatan  berat  badan sebesar  6,1  kg  pada  pengguna  DMPA  selama  30  bulan  pemakaian. (13) Efek peningkatan  berat  badan  pada  pengguna  DMPA  juga  dilaporkan  WHO  seperti yang  dikutip  oleh    Cunningham,  dimana  pada  tahun  pertama  pemakaian  terjadi peningkatan  berat  badan  rata-rata  sebesar  2,7  kg,  4  kg  setelah  2  tahun,  dan  7  kg setelah 3 tahun pemakaian. (2) Penelitian cohort yang lain dilakukan oleh Bonny et al. Hasilnya menunjukkan, pengguna DMPA mengalami peningkatan berat badan yang  signifikan,  yaitu  sebesar  9,4  kg    dalam  18  bulan  pemakaian.  Sementara pengguna  pil  kombinasi  hanya  mengalami  kenaikan  berat  badan  sebesar  0,2  kg. Insidensi  obesitas  pada  akseptor  kontrasepsi  DMPA  yaitu  4,6%  setelah  6  bulan pemakaian, 9,7% setelah 12 bulan, dan 19% setelah 18 bulan. (14)
Berdasarkan  fakta  di  atas,  penulis  tertarik  melakukan  penelitian  untuk mengetahui  hubungan  lama  penggunaan  kontrasepsi  DMPA  dengan  obesitas  di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  analitik  dengan  desain crossectional. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kuta  Alam  Banda  Aceh mulai  tanggal  23  Desember  2013  hingga  11  Februari  2014. Populasi dalam penelitian  ini  adalah  semua  wanita  akseptor  kontrasepsi  DMPA  di  wilayah  kerja Puskesmas  Kuta  Alam  dengan  jumlah  populasi  472  orang.  Sampel  dalam penelitian ini adalah sebagian wanita akseptor kontrasepsi DMPA di wilayah kerja puskesmas Kuta Alam yang sesuai dengan kriteria inklusi.
Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  wanita  usia  20-35  tahun, penduduk di kecamatan Kuta Alam, sedang menggunakan kontrasepsi DMPA dan
bersedia  mengikuti  penelitian. Sementara  kriteria  eksklusinya  adalah  akseptor kontrasepsi  DMPA  yang  memiliki  riwayat  atau  menderita penyakit  diabetes mellitus  maupun  penyakit  tiroid,  serta  mengalami obesitas  pada  saat menggunakan  kontrasepsi  DMPA  untuk  pertama  kali  yang  dibuktikan  dengan catatan berat badan.
Sampel  diambil  secara Non  Probability  Sampling, dengan  metode Quota Sampling. Besarnya  jumlah  sampel  ditentukan  berdasarkan  rumus  pengambilan sampel analitik kategorik tidak berpasangan sebagai berikut,
n 1 = n 2 =
( ) 2
Keterangan :
Z α : deviat baku alfa Z β : deviat baku beta
P 2 : proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya Q 2 : 1 – P 2
P 1 :  Proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti
Q 1 : 1 – P 1 P 1 - P 2 : selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna P : proporsi total = (P 1 + P 2 )/2
Q : 1 – P
Pada  penelitian  ini,  ditetapkan  nilai  α  sebesar  0,05  sehingga  untuk  uji hipotesis dua arah diperoleh nilai sebesar 1,96. Nilai β yang digunakan adalah  0,1 sehingga  diperoleh  nilai  sebesar 1,28.  Penentuan  nilai  P 2 merujuk  kepada penelitian terdahulu yang menghasilkan angka 0,19. (14)
Berdasarkan  rumus  di  atas,  maka  besarnya  sampel  pada  penelitian  ini adalah:
n =
( , √ × , × , , ( , × , ) ( , × ,
, ) 2
= 39,23 dibulatkan menjadi 39.
Maka total sampel untuk kedua kelompok adalah 78 orang.
Instrumen  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  microtoir  2m  untuk mengukur tinggi badan, dan timbangan berat badan untuk mengukur berat badan, lalu  hasilnya  dimasukkan  ke  rumus  IMT  yaitu  berat  badan  (kg)  dibagi  tinggi
badan  dalam  meter  kaudrat  (m 2 ).  Sementara  data  lama  penggunaan  kontrasepsi DMPA diperoleh dari wawancara dengan berpedoman pada kuesioner.
Analisa  data  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  analisa  univariat yang digunakan  untuk  mendeskripsikan  karakteristik  setiap  variable  penelitian. Pada  umumnya  dalam  analisis  ini  hanya  menghasilkan  distribusi  frekuensi  dan persentase  dari  tiap  variable. Selain  itu  juga  digunakan  analisis  bivariat yang digunakan  terhadap  dua  variable  yang  diduga  berhubungan,  dalam  hal  ini  untuk mengetahui  hubungan  antara  lama  penggunaan  kontasepsi  DMPA  dengan obesitas. Data dianalisa dengan menggunakan uji statistik Chi-Square test dengan menggunakan program SPSS 17.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian telah  dilakukan  pada  tanggal  23  Desember  2013  sampai  11  Februari 2014 di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh terhadap 78 responden. Responden  dalam  penelitian  ini  adalah  wanita  akseptor  kontrasepsi  DMPA  yang telah  memenuhi  kriteria  inklusi.  Karakteristik  akseptor  kontrasepsi  DMPA  yang menjadi responden dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

## Tabel 1. Karakteristik responden akseptor kontrasepsi DMPA di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh
Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%) Usia 20-25 tahun 26-30 tahun 31-35 tahun 8 26
44 10,3% 33,3% 56,4% Pendidikan Terakhir SD SMP SMA PT
7 25 36 10
9% 32,1% 46,2% 12,8% Pekerjaan IRT Pedagang Swasta 70 4 4 89,7% 5,1% 5,1%
Berdasarkan  tabel  1  didapatkan  bahwa  dari  78  akseptor  DMPA  yang diobservasi  sebagian  besar  berada  pada  rentang  usia  31-35  tahun  yaitu  sebanyak
44 akseptor (56,4%) dan paling sedikit berada pada rentang usia 20-25 tahun yaitu sebanyak 8 akseptor (10,3%). Tingkat pendidikan terakhir akseptor sebagian besar adalah tingkat SMA yaitu sebanyak 36 akseptor (46,2%) dan paling sedikit adalah tingkat  SD  yaitu  sebanyak  7  akseptor  (9%).  Sebagian  besar  akseptor  adalah  ibu rumah tangga yaitu sebanyak 70 akseptor (89,7%).

## Tabel 2. Distribusi lama penggunaan kontrasepsi DMPA di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam
Lama Penggunaan Kontrasepsi DMPA Frekuensi (n) Persentase (%) 3-18 bulan >18 bulan 39 39 50% 50%
Berdasarkan  Tabel  2  didapatkan  jumlah  akseptor  DMPA  untuk  lama penggunaan  kontrasepsi  DMPA  3-18  bulan  dan  lama  penggunaan  >18  bulan adalah sama, yaitu masing-masing sebanyak 39 orang (50%).
Tabel 3.   Distribusi obesitas pada akseptor kontrasepsi DMPA di wilayah

## kerja Puskesmas Kuta Alam
Kejadian Obesitas Frekuensi (n) Persentase (%) Mengalami obesitas Tidak obesitas 31 47 39,7% 60,3%
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  bahwa  dari  78  akseptor  sebanyak  31  akseptor (39,7%) mengalami obesitas dan 47 akseptor (60,3%) tidak mengalami obesitas.

## Tabel 4.  Hubungan Lama Penggunaan Kontrasepsi DMPA dengan Obesitas di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam
Lama Penggunaan Kontrasepsi DMPA Mengalami Obesitas Tidak Obesitas P Value n % n % 3-18 bulan >18 bulan 8 23 20,5% 59% 31 16 79,5% 41% 0,001
Berdasarkan  tabel  4.  dapat  dilihat  bahwa  dari  39  akseptor  yang menggunakan  kontrasepsi  DMPA  selama  3-18  bulan,  sebanyak  8  akseptor (20,5%)  mengalami  obesitas  dan  31  akseptor  (79,5%)  tidak  mengalami  obesitas. Sedangkan  dari  39  akseptor  yang  menggunakan  kontrasepsi  DMPA  >18  bulan, sebanyak  23  akseptor  (59%)  mengalami  obesitas  dan  16  akseptor  (41%)  tidak mengalami  obesitas.  Pada  tabel  tersebut,  didapatkan  nilai  p  bermakna  dengan p value = 0,001 < α (0,05), sehingga hipotesis nol ditolak. Ini menunjukkan bahwa pada  tingkat  kemaknaan  95%  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  lama penggunaan kontrasepsi DMPA dengan obesitas di wilayah kerja Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat  hubungan  antara  lama  penggunaan kontrasepsi DMPA dengan obesitas di wilayah kerja puskesmas Kuta Alam Banda Aceh.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bonny et  al. tahun 2006 yang menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan antara lama penggunaan kontrasepsi DMPA dengan obesitas. (14)
Dalam penelitiannya, Bonny et al menyatakan obesitas banyak dialami oleh akseptor DMPA yang telah menggunakan DMPA selama 18 bulan, dibandingkan pemakaian  selama  6  bulan  dan 12  bulan.  Pada  pemakaian  DMPA  selama  18 bulan, 19% akseptor mengalami obesitas. Sedangkan pemakaian selama 12 bulan sebanyak  9,7%  akseptor  mengalami  obesitas,  dan  pemakaian  selama  6  bulan hanya 4,6% akseptor yang mengalami obesitas. (14)
Angka  obesitas  yang  semakin  meningkat  berkaitan  dengan  peningkatan berat  badan  yang  semakin  besar  seiring  lamanya  penggunaan  DMPA.  Laporan WHO seperti yang dikutip oleh Cunningham mengemukakan, terjadi peningkatan berat badan rata-rata sebesar 2,7 kg pada tahun pertama pemakaian DMPA, 4 kg setelah  2  tahun,  dan  7  kg  setelah  3  tahun  pemakaian. (2) Penelitian  lain  yang dilakukan Westhoff et al. melaporkan terjadi peningkatan berat badan sebesar 0,5 kg pada 3 bulan pertama pemakaian DMPA, 1 kg setelah 6 bulan pemakaian, dan 1,7 kg setelah 12 bulan pemakaian. (15) Sementara penelitian yang dilakukan oleh Purnamasari  melaporkan,  sebanyak  10% akseptor dengan  lama  pemakaian kontrasepsi DMPA  1-3 tahun mengalami  kenaikan  berat  badan,  akseptor  yang
lama  pemakaian  kontrasepsi  DMPA  3-4  tahun  sebanyak  16,66% mengalami kenaikan  berat  badan,  sedangkan  akseptor  yang  lama  pemakaian  kontrasepsi DMPA  >4  tahun sebanyak  46,67% mengalami  kenaikan  berat  badan.  Hal  ini menunjukkan  terdapat  hubungan  antara  lama  penggunaan  kontrasepsi  DMPA dengan peningkatan berat badan, dimana keadaan ini menyebabkan risiko obesitas pada  penggunaan  kontrasepsi  DMPA  semakin  meningkat  seiring  lamanya penggunaan. (16)
Mekanisme  pasti  bagaimana  DMPA  dapat  meningkatkan  berat  badan  dan mengubah distribusi lemak masih belum diketahui secara pasti. (13) Kemungkinan DMPA  mempermudah  perubahan  karbohidrat  dan  glukosa  menjadi  lemak  yang banyak bertumpuk di bawah kulit. Peningkatan berat badan ini bukan disebabkan karena adanya retensi cairan dalam tubuh. (17) Clark et al. menambahkan, DMPA menginduksi  hipoestrogenemia  yang  menyebabkan  akumulasi  lemak  viseral  dan peningkatan  berat  badan  baik  pada  hewan  coba  maupun  manusia.  Hal  ini disebabkan  mekanisme  kerja  kontrasepsi  DMPA yang  merupakan long-acting progestational  steroid menekan  produksi Follicle  Stimulating  Hormone (FSH) sehingga  menghambat peningkatan  kadar  hormone  estrogen. Mekanisme  lainnya adalah,  DMPA  mengaktivasi  reseptor  glucocorticoid  dan  dapat  mengakibatkan peningkatan  jumlah  lemak  pada  manusia.  Efek  yang  terjadi  akibat  aktivasi  pada reseptor  glukokortikoid  antara  lain  peningkatan  berat  badan,  depresi,  dan penurunan massa tulang. (13)
DMPA juga dapat mengubah regulasi nafsu makan di tingkat hipotalamus.
(13) Hal ini kemungkinan disebabkan oleh teraktivasinya kortisol yang merupakan salah  satu  hormon  glukokortikoid.  Kortisol  merupakan  hormon  glukokortikoid yang  sangat  kuat  dan  mencakup  kira-kira  90  persen  dari  seluruh  aktivitas glukokortikoid. Kortisol sendiri merupakan salah satu zat oreksigenik yang dapat meningkatkan nafsu makan. (18) Peningkatan nafsu makan ini akan mempengaruhi pola makan sehingga meningkatkan angka obesitas.

## KESIMPULAN
Berdasarkan data hasil penelitian, analisis dan pembahasan yang sudah dilakukan, maka  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  lama  penggunaan
kontrasepsi  DMPA  dengan  obesitas  di  wilayah  kerja Puskesmas  Kuta  Alam Banda  Aceh,  dan  obesitas  banyak  dialami  oleh  akseptor  kontrasepsi  DMPA dengan  lama  penggunaan  >18  bulan. Tenaga  medis  hendaknya memberikan pelayanan  dan  edukasi  yang  baik  kepada  calon  akseptor  kontrasepsi  DMPA tentang  efek  samping  penggunaan  DMPA  dalam  jangka  waktu  yang  lama. Akseptor  kontrasepsi  DMPA  hendaknya  dapat  melakukan  skrining  terhadap penyakit  yang  dapat  timbul  akibat  peningkatan  berat  badan  seperti  penyakit kardiovaskular  maupun  dibetes  mellitus.  Selain  itu  setiap  akseptor  kontrasepsi DMPA  hendaknya  berolahraga  secara  rutin  serta  menjaga  pola  makan  untuk menjaga berat badan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Norwitz ER, dan Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Jakarta: Erlangga; 2008. 144.
2. Cunningham FG. Obstetri williams. Jakarta: EGC; 2005. 888.
3. BKKBN. Hasil pelaksanaan sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi. Jakarta: Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, Direktorat Pelaporan dan Statistik; 2012. 20.
4. Gutierreza PS, Dua J, Niua C, Gec M, Tilleya I. Effect of subcutaneous depo- medroxyprogesterone acetate (DMPA-SC) on serum androgen markers in normal-weight, obese, and extremely obese women. Elsevier. 2012 May 31; 86:739-45.
5. Xiang AH, Kawakubo M, Kjos SL, Buchanan TA. Long-acting injectable progestin contraception and risk of type 2 diabetes in latino women with prior gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006 Mar;29:613-17.
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. 2993.
7. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008. 939.
8. Kementerian Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2010. 431.
9. Suryaputra K, dan Nadhiroh SR. Perbedaan pola makan dan aktivitas fisik antara remaja obesitas dan non obesitas. Makara Kesehatan. 2012;16:45-50.
10. Hidayati SN, Hadi H, Lestariana W. Hubungan asupan zat gizi dan indeks massa tubuh dengan hiperlipidemia pada murid SLTP yang obesitas di Yogyakarta. Sari Pediatri. 2006;8:25-31.
11. Afrianti D, Garna H, Idjradinata P. Perbandingan status besi pada remaja perempuan obes dengan gizi normal. Sari Pediatri. 2012 Aug;14(2):97-103.
12. Hedderson MM, Ferrara A, Williams MA, Holt VL, Weiss NS. Androgenicity of progestins in hormonal contraceptives and the risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007 May;30(5):1062-8.
13. Clark MK, Dillon JS, Sowers M, Nichols S. Weight, fat mass, and central distribution of fat increase when women use depot medroxyprogesterone. International Journal of Obesity. 2005 Oct;29(10):1252-8.
14. Bonny AE, Ziegler J, Harvey R, Debanne S, Secic M, Cromer B. Weight gain in obese and nonobese adolescent girls initiating depot medroxyprogesterone, oral contraceptive pills, or no hormonal contraceptive method. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. 2006 Jan;160(1):40-5.
15. Westhoff C, Jainb JK, Milsomc I, Rayd A. Changes in weight with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg/0.65 mL. Elsavier. 2007 Apr; 75: 261-7.
16. Purnamasari D. Hubungan lama pemakaian KB suntik depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) dengan perubahan berat badan di BPS Yossi Trihana Jogonalan Klaten. Surakarta: Universitas Sebelas Maret; 2009. 43
17. Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL. Contraceptive technology USA: Ardent Media Inc; 2009. 835
18. Guyton AC dan Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran Jakarta: EGC; 2007. 1179.