## Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?

## Maria Mexitalia, Martvera Susilawati, Rina Pratiwi, JC Susanto
Latar belakang : Paparan sinar matahari pada kulit merupakan cara terbaik untuk sintesis vitamin  D.  Kadar  vitamin  D  yang  adekuat dalam  tubuh  merupakan  proteksi  terhadap berbagai penyakit seperti penyakit degeneratif, kanker dan juga infeksi saluran napas. Beberapa penelitian menghubungkan kadar vitamin D yang rendah dengan morbiditas dan mortalitas COVID-19. Hal ini menyebabkan fenomena baru pada masyarakat yaitu kebiasaan berjemur. Artikel ini akan membahas tentang metabolisme vitamin D, peran sinar matahari dalam mengaktifkan vitamin D di dalam tubuh, dan peran vitamin D dalam berbagai penyakit, khususnya mekanisme imunitas untuk COVID-19.
Diskusi  : Vitamin  D  meningkatkan  kekebalan  alami  seluler  terutama  dengan  cara menginduksi  peptida  antimikroba,  yang  meliputi cathelicidin ,  LL-37,  1,25-dihdroxy vitamin  D  dan  defensins.  Selain  itu  vitamin  D  akan  meningkatkan  sekresi  hidrogen peroksida pada sel monosit. Pemberian vitamin D dosis tinggi sebanyak 10.000 IU/hari selama beberapa minggu dilanjutkan 5000 IU/hari bermanfaat untuk mencegah COVID- 19,  walaupun  hasilnya  masih  memerlukan  penelitian  lebih  lanjut.  Absorpsi  sinar matahari  ke  dalam  tubuh  manusia  dipengaruhi  oleh  warna  kulit,  penggunaan  bahan pakaian dan tabir surya , dan luas pajanan. Paparan sinar matahari sebesar satu Minimal Erythemal Dose (MED) pada orang dewasa dapat meningkatkan konsentrasi vitamin D setara dengan suplementasi 10.000 – 25.000 IU. Penelitian pada bayi yang diberi paparan 3  kali  seminggu  @  5  menit  pada  jam  10.00–14.00,  dengan  paparan  50%  area  tubuh selama 2 bulan, mendapatkan kenaikan 25 (OH) D sebesar 8,9 ng/mL.
Simpulan : Vitamin D yang diaktifkan oleh paparan sinar matahari sangat bermanfaat sebagai  proteksi  berbagai  penyakit  termasuk  juga  pada  COVID-19,  walaupun efektifitasnya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Kata kunci : COVID-19, vitamin D, paparan sinar matahari
KSM Ilmu Kesehatan AnakRSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro  Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.474
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 05 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Maria Mexitalia Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.mexitalia@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 320–328
Background : The exposured of sunlight on the skin is the best way for vitamin D synthesis. Adequate vitamin D levels are protection against various diseases such as degenerative diseases, cancer and also respiratory infections. Several studies have linked between low vitamin D levels with COVID-19 morbidity and mortality. This causes a new phenomenon in the community, namely sunbathing. This review rearticle will discuss about vitamin D metabolism, the role of sunlight in activating vitamin D in the body, and the role of vitamin D in various diseases, specifically the immune mechanism for COVID-19.
Discussion : Vitamin D increases cellular innate immunity mainly by inducing antimicrobial peptides, which include cathelicidin, LL-37, 1.25- dihdroxyvitamin D and defensins, and also increase the secretion of hydrogen peroxide in monocyte cells. The administration of high-dose vitamin D of 10,000 IU / day for several weeks followed by 5000 IU / day is useful to prevent COVID-19, although the results still require further research. The sun exposure to activated vitamin D body is affected by skin color, using of clothing and sunscreen, and area of exposure. Sun exposure of one Minimum Erythemal Dose (MED) in adults can increase vitamin D concentrations equivalent to 10,000 - 25,000 IU vitamin D supplementation. Study on infants who were given exposure 3 times a week @ 5 minutes at 10:00 to 14:00, with exposure 50% of body surface area for 2 months, increased 25(OH)D of 8.9 ng/mL.
Conclusion : Vitamin D which is activated by sun exposure is very useful as protection for various diseases including COVID-19, although its effectiveness still requires further research.
Keywords : vitamin D, sun exposure, COVID-19.

## Abstract
Vitamin D and sun exposure to prevent COVID-19 : fact or myth?

## PENDAHULUAN
Kekurangan vitamin D terjadi pada hampir 50% populasi di  seluruh  dunia.  Sekitar  1  miliar  penduduk  diseluruh dunia dari berbagai etnik dan kelompok usia, mengalami
1 vitamin D defisiensi (DVD).  Keadaan DVD ini terutama disebabkan oleh gaya hidup dan faktor lingkungan yang mengurangi  paparan  sinar  matahari  yang  diperlukan untuk  produksi  vitamin  D.  Paparan  sinar  matahari terutama ultraviolet-B (UVB) pada kulit merupakan cara terbaik untuk sintesis vitamin D dari previtamin D yang terdapat di bawah kulit. Vitamin D yang diproduksi di kulit  dapat  bertahan  setidaknya  dua  kali  lebih  lama dalam  darah  dibandingkan  dengan  vitamin  D  yang
2 dikonsumsi.
Coronavirus Disease (COVID-19)  yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 ( S A R S - C o V 2 )   y a n g   t e r m a s u k   d a l a m   g e n u s betacoronavirus,  telah  menjadi  pandemi  di  seluruh
3 dunia.  Respons imun yang disebabkan oleh SARS-CoV2 belum sepenuhnya dapat dipahami. Tetapi berdasarkan mekanisme yang ditemukan pada SARS-CoV dan MERS- CoV  didapatkan  adanya  keterlibatan  sel  T  dan  sel  B 3 melalui antigen  presentation  cells (APC).   Vitamin  D meningkatkan  kekebalan  alami  seluler  dengan  cara menginduksi peptida antimikroba, yang meliputi human cathelicidin ,  LL-37,  by  1,25-dihdroxyvitamin  D  dan defensins. Cathelicidin berperan  menghambat  langsung aktivitas mikroba termasuk bakteri gram-positif, gram- negatif,  virus  yang  mempunyai  atau  tidak  mempunyai
4 enveloped , dan fungi.
Artikel ini akan membahas tentang metabolisme vitamin  D,  peran  sinar  matahari  dalam  mengaktifkan
vitamin D di dalam tubuh, dosis dan lama paparan sinar matahari yang dibutuhkan, dan peran vitamin D dalam berbagai  penyakit,  khususnya  mekanisme  imunitas untuk infeksi saluran napas dan COVID-19.

## Vitamin D
Vitamin D merupakan secosteroid yang dibentuk di kulit melalui proses fotosintesis oleh sinar matahari. Struktur vitamin  D  diturunkan  dari  senyawa  steroid  yang memiliki  empat  cincin  senyawa cyclo-pentano- perhydrophenanthrene (cincin A,B,C,D). Vitamin D secara biologik  bersifat inert dan  menjalani  dua  kali  proses hidroksilasi berturut-turut di hati dan di ginjal sehingga 5 terbentuk metabolit aktif yaitu [1.25 (OH)2D3].
Vitamin  D  bersama  vitamin  A  dan  vitamin  C mempunyai  manfaat  utama  dalam  membantu pembentukan  dan  pemeliharaan  tulang,  hormon- hormon paratiroid dan kalsitonin, protein kolagen, serta mineral-mineral  kalsium,  fosfor,  magnesium  dan  fluor. Vitamin D bermanfaat khususnya dalam hal membantu kalsifikasi dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasan tulang. Hal ini dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : 1) Kalsitriol meningkatkan absorpsi aktif vitamin  D  di  dalam  saluran  cerna  dengan  cara merangsang  sintesis  protein  pengikat-kalsium  dan protein  pengikat-fosfor  pada  mukosa  usus  halus; 2)  Kalsitriol  bersama  hormon  paratiroid  merangsang pelepasan  kalsium  dari  permukaan  tulang  ke  dalam darah; 3) Kalsitriol merangsang reabsorpsi kalsium dan
6 fosfor di dalam ginjal.
Prekusor vitamin D dalam kulit dalam bentuk 7-dehidrokolesterol,  membutuhkan  radiasi  sinar  UV
untuk  mengubahnya  ke  dalam  bentuk  provitamin  D3 (kolekalsiferol)  dan  D2  (ergokalsiferol).  Kedua provitamin  membutuhkan  konversi  menjadi  bentuk aktifnya  melalui  penambahan  dua  gugus  hidroksil. Gugus  hidroksil  pertama  ditambahkan  di  dalam  hati pada posisi 25 sehingga membentuk 25- hidroksi-vitamin D.  Gugus  hidroksil  kedua  ditambahkan  dalam  ginjal sehingga  membentuk  1,25-dihidroksi-vitamin  D. Provitamin  D  berasal  dari  hewan  membentuk  1,25 dihidroksikolekalsiferol, dikenal sebagai kalsitriol (D3), sedangkan  yang  berasal  dari  tumbuh-tumbuhan membentuk  1,25  dihidroksi  ergokalsiferol,  dikenal sebagai erkalsitriol (D2). Vitamin D2 (ergokalsiferol) dan D3 (kolekalsiferol) mempunyai tingkat aktivitas biologis 6,7 yang sama dan biasanya disebut sebagai vitamin D3.

## Kebutuhan dan sumber vitamin D
Paparan  sinar  matahari  pada  kulit  merupakan  cara terbaik untuk sintesis vitamin D dari previtamin D yang terdapat  di  bawah  kulit.  Sumber  utama  vitamin  D disintesis dari paparan kulit ke sinar matahari biasanya
2 antara  musim  semi,  musim  panas,  dan  musim  gugur. Vitamin  D  yang  diproduksi  di  kulit  dapat  bertahan setidaknya  dua  kali  lebih  lama  dalam  darah 7 dibandingkan  dengan  vitamin  D  yang  dikonsumsi. Ketika  orang  dewasa  mengenakan  pakaian  renang terkena satu minimal eritemal dosis radiasi UV (sedikit kemerahan  pada  kulit  24  jam  setelah  paparan),  jumlah vitamin D yang dihasilkan setara dengan 10.000 IU dan 8 25.000  IU.   Beberapa  faktor  mengurangi  produksi vitamin  D3  kulit,  termasuk  peningkatan  pigmentasi
9 kulit,  penuaan,  dan  aplikasi  topikal  dari  tabir  surya. Perubahan  sudut  zenith  matahari  disebabkan  oleh perubahan  lintang,  musim,  atau  waktu  dalam  sehari secara  dramatis  mempengaruhi  produksi  vitamin  D3 10 kulit. Secara  alami  sangat  sedikit  makanan  yang mengandung vitamin D2 dan D3. Prekursor vitamin D ada dalam fraksi sterol dalam jaringan hewan (di bawah kulit)  dalam  bentuk  7-dehidrokolesterol  dan  tumbuh-
t u m b u h a n   d a l a m   b e n t u k   e r g o s t e r o l   ( s t e r o l fungus/jamur).  Sumber  vitamin  D3  ditemukan  dalam 11 ikan,  minyak  hati  ikan,  kuning  telur,  hati  sapi. Kandungan vitamin D pada ikan rata-rata sebesar 10–13 μg/100gr  dan  minyak  ikan  mengandung  13–15
12 μg/100gr.   Selain  itubeberapa  jamur  mengandung vitamin D2 dalam berbagai jumlah. Vitamin D juga dapat diperoleh dari suplemen vitamin D dan makanan yang difortifikasi  dengan  vitamin  D3,  diantaranya  produk susu,  jus  jeruk,  formula  susu  bayi,  yoghurt,  mentega,
11 margarin, keju, sereal.  Kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak dapat seluruhnya dipenuhi dari asupan sumber bahan  makanan,  karena  jumlah  bahan  makanan  yang mengandung  vitamin  D  sangat  sedikit,  disamping  itu makanan yang telah difortifikasi vitamin D belum cukup untuk  memenuhi  kebutuhan  vitamin  D.12  Angka kecukupan  gizi  yang  dianjurkan  untuk  berbagai golongan umur dan jenis kelamin adalah sesuai tabel 1.
Penelitian  lain  merekomendasikan  bahwa pencegahan defisiensi vitamin D pada usia 19–50 tahun dilakukan  dengan  mengonsumsi  suplemen  vitamin  D dalam  bentuk  aktif  sedikitnya  600  IU/hari  sehingga dapat mencegah penyakit tulang dan fungsi otot, tetapi untuk meningkatkan serum 25(OH)D hingga di atas 30  ng/mL  direkomendasikan  untuk  mengonsumsi 11,14 suplemen vitamin D 1500–2000 IU/hari.

## Defisiensi vitamin D
Kriteria  defisiensi  vitamin  D  berdasarkan  serum 15 25(OH)D pada anak adalah :
• Defisiensi : <12 ng/mL (<30 nmol/L) • Insufisiensi : 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) • Adekuat : >20 ng/mL (>50 nmol/L)
Sedangkan  pada  orang  dewasa  menurut Mayo  Medical
16 Laboratorium adalah sebagai berikut : • Defisiensi berat :  < 10 ng/mL • Defisiensi ringan sampai sedang : 10–24 ng/mL
• Optimal :  5–80 ng/mL
• Toksisitas :  > 80 ng/mL
Gejala hipovitaminosis D dapat berupa kelemahan otot,
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
Umur TABEL 1
13
Rekomendasi harian kadar vitamin D berdasarkan kelompok umur 0 – 12 bulan 1 – 13 tahun Jenis Kelamin
14 – 18 tahun
51 – 70 tahun > 70 tahun 19 – 50 tahun Laki-laki 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 800 IU (20 µg) 400 IU (10 µg) Perempuan 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 800 IU (20 g) 400 IU (10 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g)
Hamil Menyusui 600 IU (15 g) 600 IU (15 g)
perasaan berat di kaki dan nyeri muskuloskeletal kronis. Gejala-gejala ini seringkali tidak diskrining oleh dokter 17 dengan  pemeriksaan  kadar  25  (OH)D.   Tingkat kesadaran  tentang  prevalensi  vitamin  D  dan  faktor penentu di kalangan praktisi medis juga dapat bervariasi, tergantung pada beberapa faktor seperti tingkat keahlian dokter, masyarakat yang ditangani dan lokasi (pedesaan /  perkotaan).  Diagnosis  untuk  kekurangan  vitamin  D relatif  mahal,  umumnya  di  daerah  pedesaan  dokter
7 enggan menyarankan tes untuk serum 25 (OH)D.

## Manfaat klinis vitamin D
Vitamin  D  banyak  dihubungkan  manfaatnya  untuk beberapa  penyakit  seperti  kanker,  penyakit  jantung,
18–26 hipertensi, mencegah fraktur, penyakit autoimun dan penyakit  infeksi  saluran  nafas  seperti  influenza,
27 tuberkulosis,  asma   dan  yang  terbaru  adalah  pada 2 8 coronavirus  seperti  SARS-CoV2.   Vitamin  D menurunkan ploriferasi dan meningkatkan diferensiasi sel, menghentikan pembentukan pembuluh darah baru dan  memiliki  efek  sebagai  anti  inflamasi.  Banyak penelitianmenyatakan hubungan antara kadar vitamin D yang  rendah  dengan  peningkatan  risiko  kanker,
18–19 kolorektal dan kanker payudara.
Beberapa  studi  membuktikan  bahwa  efek protektif  vitamin  D  pada  jantung  berkaitan  dengan sistem hormon renin angiotensin, supresi inflamasi, atau efek  secara  langsung  terhadap  sel-sel  jantung  dan pembuluh darah. Dalam Framingham Heart Study , pasien dengan  konsentrasi  vitamin  D  rendah  (<15  ng/mL) memiliki  risiko  jantung  60%  lebih  tinggi  penyakit disbanding  mereka  yang  mempunyai  konsentrasi 20 vitamin  D  tinggi.   Dalam  penelitian  lain,  yang  diikuti pria  dan  wanita  selama  4  tahun,  pasien  dengan konsentrasi  vitamin  D  yang  rendah  (<15  ng/mL) memiliki resiko tiga kali lebih tinggi untuk terdiagnosa hipertensi  dibanding  dengan  konsentrasi  tinggi 21 (>30 ng/mL).
The  Third  National  Health  And  Nutrition Examination  Survey (NHANES–III)  menyatakan  bahwa tekanan  darah  sistolik  dan  tekanan  nadi  berkorelasi terbalik  secara  signifikan  dengan  kadar  25(OH)D  pada
22 12.644  subyek.   Tekanan  darah  sistolik  sesuai  dengan usia,  secara  signifikan  lebih  rendah  pada  pasien hipertensi  dengan  kadar  vitamin  D  normal.  Dalam German  National  Interview  and  Examination  Survey , prevalensi  hipertensi  arteri  juga  dikaitkan  dengan 23 penurunan  kadar  25(OH)D  serum  pada  4030  subyek. Efek  antihipertensi  dari  vitamin  D  dimediasi  oleh  efek renoprotektif,  supresi  RAAS,  homeostasis  kalsium, pencegahan  hiperparatiroidisme  sekunder,  dan 24 vasculoprotection.
Vitamin  D  membantu  tubuh  menyerap  kalsium dan berperan dalam kesehatan tulang. Selain itu, reseptor vitamin D terletak pada serat otot lurik, yang berespons pertama  kali  pada  saat  jatuh.  Para  peneliti Nutrition
Research  Center  on  Aging di  Universitas  Tufts menyimpulkan bahwa pengurangan risiko jatuh dimulai pada suplementasi vitamin D sebesar 700 IU dan semakin 25 meningkat dengan dosis yang lebih tinggi.
Defisiensi  vitamin  D  dapat  berkontribusi  pada penyakit  autoimun  seperti Multipel  Sclerosis (MS), diabetes  tipe  1, rheumatoid  arthritis ,  dan  penyakit  tiroid autoimun. Sebuah studi prospektif menemukan bahwa pasien  dengan  konsentrasi  vitamin  D  tinggi  memiliki risiko 62% lebih rendah menderita MS dibanding yang
26 memiliki konsentrasi rendah.

## Peran  vitamin  D  dalam  infeksi  saluran  nafas  dan SARS-CoV2
Respons imun yang disebabkan oleh SARS-CoV2 belum sepenuhnya  dapat  dipahami.  Tetapi  berdasarkan mekanisme yang ditemukan pada SARS-CoV dan MERS- CoV  didapatkan  adanya  keterlibatan  sel  T  dan  sel  B melalui antigen  presentation  cells (APC).Ketika  virus masuk ke dalam sel, antigen virus akan dipresentasikan ke  APC.  Presentasi  antigen  virus  terutama  bergantung pada  molekul major  histocompatibility  complex (MHC) kelas  I,  walaupun  molekul  MHC  kelas  II  juga  turut berkontribusi.  Presentasi  antigen  selanjutnya menstimulasi  respons  imunitas  humoral  dan  selular tubuh yang dimediasi oleh sel T dan sel B yang spesifik
3 terhadap virus.
Vitamin  D  memiliki  beberapa  mekanisme  yang dapat mengurangi risiko infeksi virus dan mikroba. Pada dasarnya  mekanisme  itu  terdiri  dari  3  kategori  yaitu barrier fisik,  kekebalan  alami  seluler,  dan  kekebalan 28,29 adaptif/didapat. Vitamin D meningkatkan kekebalan alami  seluler  dengan  cara  menginduksi  peptida antimikroba, yang meliputi human cathelicidin , LL-37, by 1,25-dihdroxyvitamin  D  dan defensins . Cathelicidin berperan  menghambat  langsung  aktivitas  mikroba termasuk bakteri gram-positif, gram-negatif, virus yang
4 mempunyai atau tidak mempunyai enveloped , dan fungi. Virus  RNA  akan  meningkatkan  aktivitas  vitamin  D secara  langsung  di  epitel  saluran  nafas  dengan meningkatkan ekspresi cathelicidin . Selain itu vitamin D akan  meningkatkan  sekresi  hydrogen  peroksida  di  sel 3 0 m o n o s i t .   S e l a i n   i t u   v i t a m i n   D   m e m b a n t u mempertahankan tight junction, gap junction , dan adherens junction melalui  mekanisme E-cadherin ,  dimana  pada 30 infeksi virus ketiga fungsi junction tadi terganggu.
Calcitriol  (1,25-dihydroxyvitamin  D3)  berperan pada  aksis  ACE2  /  Ang  (1-7)  /  MasR  dengan  akibat peningkatan  ekspresi Angiotensin  converting  enzyme  2 31 (ACE2).   ACE2  adalah  enzim  yang  menempel  pada permukaan  luar  (membran)  sel  di  beberapa  organ, seperti paru-paru, arteri, jantung, ginjal, dan usus. ACE2 bekerja  mengkatalisis  perubahan  angiotensin  II  (suatu vasokonstriktor peptida) menjadi angiotensin 1-7 (suatu 32 vasodilator).   ACE2  adalah  reseptor  sel  inang  yang bertanggungjawab  terhadap  infeksi  oleh  SARS-CoV-2.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Dari perspektif ini, tampaknya vitamin D meningkatkan 32 risiko  infeksi  COVID-19.   Tetapi  vitamin  D  memiliki banyak  peran  dalam  sistem  imunitas  yang  dapat memodulasi  reaksi  tubuh  terhadap  infeksi.  Defisiensi vitamin  D  mengurangi  kemampuan  pematangan makrofag,  produksi  antigen  permukaan  spesifik makrofag, produksi enzim asam lisosom fosfatase, dan produksi  H2O2,  sehingga  kemampuan  anti  mikroba 33 akan  turun.   Penelitian  lain  memperlihatkan  bahwa enzim  1α-hidroksilase,  yang  berfungsi  untuk mengkatalisasi  tahap  terakhir  dalam  sintesis  1,25- dihydroxyvitamin D3 (1,25D), serta reseptor vitamin D (RVD)  yang  memediasi  vitamin  D,  ditemukan  dalam jumlah yang besar di dalam tubuh termasuk paru-paru dan  sel-sel  sistem  imun.  Enzim  1α-hidroksilase  yang diekspresikan  oleh  epitel  saluran  napas,  makrofag,  sel dendrit danlimfosit di saluran pernapasan menunjukkan bahwa vitamin D aktif dapat diproduksi secara lokal di dalam paru-paru, dengan demikian fungsi imun adaptif di  dalam  paru-paru  untuk  melawan  mikroba  patogen dan  peradangan,  dapat  terjadi  apabila  paru-paru 27 mempunyai cukup 1,25-dihydroxyvitamin D3aktif.
Vitamin D juga mampu mengurangi badai sitokin 34 yang diinduksi oleh imunitas bawaan (innate immunity) . Sistem  imunitas  bawaan  merangsang  kedua  agen inflamasi baik sitokin pro-inflamasi (seperti TNF α dan interferon  γ)  maupun  sitokin  anti-inflamasi  dalam merespon infeksi bakteri atau virus seperti yang diamati 35 pada  pasien  dengan  infeksi  COVID-19.   Vitamin  D mampu  mengurangi  produksi  Th1  sitokin  dan meningkatkan  sitokin  anti-inflamasi  melalui  aktivasi makrofag.  Suplementasi  vitamin  D  juga  meningkatkan ekspresi  gen  yang  berhubungan  dengan  antioksidan ( glutathione reductase dan glutamatecysteine ligase modifier subunit ).  Peningkatan  produksi glutathione berfungsi 36 sebagai penghambat aktivitas mikroba dan virus.    Hal inilah  yang  menjadikan  pertimbangan  para  peneliti untuk  memperkenalkan  peranan  vitamin  D  dalam mencegah dan mengobati pasien dengan infeksi SARS- CoV2.
Kadar  vitamin  D  yang  adekuat  di  dalam  tubuh dapat  mencegah  risiko  penyakit  saluran  nafas  atas 30 termasuk infeksi virus influenza dan rhinovirus.  Pada penelitian  metanalisis  pada  11  uji  klinis  acak  dengan melibatkan  5660  pasien,  didapatkan  bahwa  vitamin  D mempunyai efek protektif terhadap infeksi saluran nafas, dan efek ini lebih baik pada pasien yang mendapatkan dosis  tunggal  harian  (OR=0,51)  dibandingkan  yang 37 mendapatkan vitamin D bolus (OR=0,86, p=0,01).  Pada orang  yang  berisiko  terinfeksi  influenza  dan  Covid-19 dianjurkan untuk mengkonsumsi vitamin D3 sebanyak 10.000  IU/hari  selama  beberapa  minggu  untuk meningkatkan  kadar  25(OH)D,  dan  dilanjutkan 5.000  IU/hari.  Tujuan  yang  ingin  dicapai  adalah  kadar vitamin 25(OH)D 40–60 ng/mL. Sebagai terapi Covid-19 vitamin  D3  dengan  dosis  yang  lebih  tinggi  mungkin
diperlukan,  tetapi  masih  diperlukan  penelitian  (RCT) dengan  populasi  yang  cukup  besar    untuk 28 membuktikannya.

## Sinar matahari
Penelitian  pada  166  negara  mendapatkan  hasil  bahwa peningkatan  suhu  1°C  akan  menurunkan  kasus  positif harian sebanyak 3,08% dan 1,19% kematian, sedangkan peningkatan kelembaban sebesar 1% akan menurunkan
38 kasus baru sebanyak 0,85% dan kematian 0,51%.  Tetapi fungsi  sinar  matahari  pada  artikel  ini  terutama  bukan membahas  tentang  epidemiologi  ini,  melainkan bagaimana fungsi sinar matahari sebagai sumber vitamin D untuk tubuh.
Setiap  orang  pasti  terpapar  radiasi  ultraviolet (UV)  dari  matahari,  bahan  industri  komersil  dan  daur ulang. Emisi dari sinar matahari termasuk cahaya, panas, dan radiasi UV. Paparan sinar matahari memiliki panjang gelombang100–400 nm dan terbagi menjadi sinar tampak yaitu  sinar  dengan  panjang  gelombang  >400  nm, sebanyak 52% dari keseluruhan sinar matahari, termasuk didalamnya yaitu sinar infrared, dan sinar tidak tampak yaitu  sinar  dengan  panjang  gelombang  100–400  nm, termasuk didalamnya yaitu sinar UVA, UVB, dan UVC. Saat  cahaya  matahari  menembus  atmosfer,  seluruh radiasi  UVC  dan  90%  UVB  terserap  oleh  lapisan  ozon, sedangkan UVA tidak. Oleh sebab itu radiasi UV yang mencapai  bumi  sebagian  besar  adalah  UVA  dengan 5,10 sebagian  kecil  komponen  UVB. Kadar  radiasi  UV dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya 10
• Ketinggian matahari; semakin tinggi matahari, maka semakin besar kadar radiasi UV. Kadar radiasi UV ini bervariasi  tiap  jam  per  hari,  kadar  paling  tinggi terjadi  saat  matahari  berada  pada  ketinggian maksimum, sekitar tengah hari pada musim panas.
• Garis lintang; semakin dekat daerah ekuator, kadar radiasi  semakin  tinggi.  Indonesia  terletak  pada 60LU-110LS-950BT-1410BT, berada pada iklim tropis yang  memiliki  sinar  matahari  sepanjang  tahun, sebagai  penduduk  negara  tropis,  bangsa  Indonesia seharusnya tidak kekurangan vitamin D.
• Keberadaan  awan;  langit  tak  berawan  membuat kadar  radiasi  UV  makin  tinggi,  bahkan  langit berawan pun masih dapat memancarkan radiasi UV 90%.
• Ketinggian daratan; pada dataran yang lebih tinggi, atmosfer  lebih  tipis  sehingga  radiasi  yang  terserap pun  lebih  sedikit.  Setiap  peningkatan  ketinggian 1000  meter,  tingkat  radiasi  UV  meningkat  10% hingga 12%.
• Lapisan  ozon;  lapisan  ozon  menyerap  sebagian radiasi  UV  yang  akan  mencapai  permukaan  bumi. Level ozon bervariasi sepanjang tahun dan bahkan sepanjang hari.
• Refleksi daratan; radiasi UV dapat dipantulkan atau tersebar  ke  berbagai  arah  berdasarkan  permukaan
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
yang  berbeda,  misalkan  salju  dapat  memantulkan sebesar  80%  dari  radiasi  UV,  pasir  pantai  kering 10 sekitar 15% dan busa laut sekitar 25%.
Pajanan  sinar  matahari  merupakan  sumber vitamin  D  yang  paling  baik  dan  tidak  terdapat  kasus intoksikasi  vitamin  D  akibat  terpapar  sinar  matahari berlebihan, karena sekali previtamin D3 dan vitamin D3 terbentuk  maka  akan  mengabsorpsi  radiasi  solar  UVB dan  mengalami  transformasi  menjadi  beberapa photoproduk secara biologik tidak aktif sehingga tidak akan  terjadi  intoksikasi  vitamin  D.  Variasi  konsentrasi 25(OH)D dipengaruhi oleh musim, dengan konsentrasi lebih tinggi pada musim panas, dan lebih rendah pada musim dingin. Selama musim dingin pada lintang utara, sinar  matahari  harus  melalui  jarak  yang  lebih  panjang untuk menembus atmosfer dan sebagian besar sinar UV 2 diserap.
Negara Indonesia yang kaya matahari sepanjang tahun berada pada 6°LU (Lintang Utara) - 11° LS (Lintang Selatan)  dan  95°BT  -  141°  BT.  Individu  yang  tinggal  di dekat  ekuator  yang  terpapar  dengan  sinar  matahari tanpa pelindung sinar matahari memiliki konsentrasi 25 39,40 (OH)D di atas 30 ng/mL. Pada dasarnya absorpsi sinar matahari ke dalam kulit manusia dipengaruhi oleh warna kulit dan pigmen melanin di dalam kulit. Menurut skala Fitzpatrick, warna kulit  dibagi  menjadi  6,  mulai  tipe  kulit  sangat  cerah sebagai  skala  1,  sampai  kulit  gelap  (hitam)  dengan skala 6. Pada skala 1, kulit sangat mudah terbakar dan hanya tahan paparan sinar matahari selama 5–10 menit saja,  sedangkan  pada  kulit  gelap,  lebih  jarang  terbakar dan tahan dengan paparan sinar matahari bisa lebih dari 40  menit  tanpa  perlindungan  dari  kulit  dan  tabir 41,42 surya. Selain  tipe  kulit,  absorbsi  sinar  matahari kedalam kulit manusia dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
• Penggunaan  tabir  surya;  penggunaan  tabir  surya seperti asam p-aminobenzoat menghambat absorbsi spektrum  sinar  matahari.  Penggunaan  tabir  surya kronik  dapat  menyebabkan  defisiensi  vitamin  D. Penggunaan tabir surya dengan SPF 8 menurunkan produksi  vitamin  D  kulit  hingga  93%  dan  akan meningkat  menjadi  99%  bila  menggunakan  tabir 5,9 surya dengan SPF 15.
• Bahan pakaian; bahan katun/kapas sulit menyerap sinar matahari dan lebih sedikit sinar matahari yang terserap  di  kulit  dibanding  dengan  bahan  pakaian polyester.  Pakaian  yang  terbuat  dari  polyester memberikan  perlindungan  yang  rendah  terhadap radiasi  sinar  matahari,  sedangkan  kapas  dan  jeans akan memberikan perlindungan yang lebih banyak 43 terhadap sinar matahari.
40,44
• Luas paparan; yang diukur menggunakan MED.
Kulit orang Indonesia yang kebanyakan tergolong tipe kulit skala 4 dan 5, biasanya kulit tidak begitu sensitif terhadap  sinar  matahari,  karena  memiliki  waktu
perlindungan  intrinsik  terhadap  sinar  matahari  sekitar 45  menit.  Namun,  ketika  dilindungi  oleh  bahan  tekstil dengan Faktor Perlindungan Ultraviolet (UPF) 20, maka mereka bisa lebih lama berada di bawah sinar matahari, hingga  maksimal  900  menit,  tanpa  berisiko  mengalami 43 kerusakan kulit.

## Lama dan luas paparan sinar matahari serta vitamin D yang dihasilkan
Seseorang  yang  sering  menghabiskan  waktunya  di dalam  rumah,  wanita  yang  menggunakan  pakaian panjang dan tertutup untuk alasan agama atau budaya, dan  orang-orang  yang  bekerja  dengan  paparan  sinar matahari  yang  terbatas  (di  dalam  ruangan)  tidak mungkin mendapatkan vitamin D yang cukup dari sinar
5 matahari.   Luas  dan  frekuensi  dari  penggunaan  alas penahan matahari(sunscreen) memiliki peran signifikan dalam kadar radiasi UV yang diterima. Sebuah penelitian menyatakan risiko mengalami defisiensi vitamin D tiga kali lebih tinggi pada orang yang menggunakan pakaian panjang  dan  tertutup  di  luar  selama  musim  panas. Seperti  yang  diketahui,  menghindari  paparan  sinar 45 matahari  termasuk  faktor  risiko  defisiensi  vitamin  D. Selain  itu,  sebuah  penelitian  di  Timur  Tengah mendapatkan  bahwa  status  vitamin  D  pada  laki-laki secara signifikan lebih tinggi dibandingkan wanita dan ini  dipengaruhi  cara  berpakaian  karena  wanita 46 menggunakan pakaian tertutup serta berkerudung.
Paparan  sinar  matahari  sebesar  satu  satuan Minimal  Erythemal  Dose (MED)  yaitu  mulai  munculnya kemerahan  yang  ringan  di  kulit,  sudah  dapat meningkatkan konsentrasi vitamin D yang setara dengan suplementasi  10.000 – 25.000  IU  atau  setara  dengan 47 250 – 500  μg  oral  vitamin  D.   Intensitas  UVB  sinar matahari  adalah  rendah  pada  pukul  07.00  pagi, meningkat  pada  jam-jam  berikutnya  sampai  dengan pukul 11.00; setelah pukul 11.00 intensitas ini relatif stabil dan tinggi sampai dengan pukul 14.00 untuk kemudian menurun,  dan  pada  pukul  16.00  mencapai  intensitas yang  sama  dengan  pada  pukul  07.00.  Penelitian  oleh Holick  melaporkan  bahwa  waktu  pajanan  yang dibutuhkan pada intensitas 1 MED/jam adalah 1/4 x 60
48 menit atau sama dengan 15 menit.
Jika intensitas pajanan adalah 2 MED/jam, maka lama pemajanan akan lebih singkat. Intensitas ultraviolet puncaknya pada pukul 11.00 – 13.00 selama 1 2 MED/jam. Paparan sinar matahari di muka dan lengan selama 25 menit pada pukul 09.00 atau pukul 11.00 – 13.00 selama 15  menit  sudah  meningkatkan  konsentrasi  vitamin  D sebesar  2700  IU  tiap  kali  pemaparan.  Sebaiknya  untuk mencegah defisiensi vitamin D dapat dilakukan dengan terpapar  sinar  matahari  15 – 30  menit  selama  2 – 3 43 kali/minggu.
Seseorang yang terpapar sinar matahari pada ¼  permukaan  tubuhnya  yaitu  pada  wajah,  lengan, tangan,  kaki  selama  20 – 30  menit  mempunyai  ¼  MED
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
40,47 yang  setara  dengan  1000 – 2000  IU  vitamin  D  oral. Sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa  pada  wanita berkerudung  yang  memakai  cadar  memiliki  risiko 2,5  kali  mengalami  defisiensi  vitamin  D  dibandingkan 43 wanita  Eropa.   Penelitian  pada  21  wanita  dewasa  di Bogor  Indonesia  dengan  pemberian  paparan  sinar matahari  pada  wajah  dan  lengan  3  x  /minggu  jam 09.00 – 09.30  selama  12  minggu,  meningkatkan  serum 40 25(OH)D 2,5 ng/ml.
Cannell dkk menyarankan paparan sinar matahari selama 15 menit di musim panas pada siang hari 1 – 2 kali seminggu untuk mempertahankan level 25 (OH) D dalam kisaran  normal,  namun  tetap  diperlukan  perawatan khusus  untuk  menghindari  sengatan  matahari,  yang
49 dapat  bersifat  ganas.   Sedangkan  penelitian  lain merekomendasikan  bahwa  pencegahan  defisiensi vitamin  D  pada  usia  19 – 50  tahun  dilakukan  dengan mengkonsumsi suplemen vitamin D dalam bentuk aktif sedikitnya  600  IU/hari  sehingga  dapat  mencegah penyakit  tulang  dan  fungsi  otot,  tetapi  untuk meningkatkan serum 25(OH)D hingga di atas 30 ng/mL direkomendasikan  untuk  mengonsumsi  suplemen 11,14 vitamin D 1500-2000 IU/hari.
Beberapa  penelitian  pada  bayi  dan  anak mendapatkan  hasil  yaitu  serum  25(OH)D  bayi  secara signifikan  terkait  dengan  paparan  UV  dan  serum 25(OH)D  ibu.  Mereka  juga  menyimpulkan  bahwa seorang  bayi  yang  mengenakan  popok  dan  berpakaian tetapi tanpa topi akan membutuhkan 30 menit paparan di luar ruangan atau 2 jam seminggu untuk meningkatkan serum  25  (OH)D  ke  tingkat  di  atas  11  ng/mL  (skor 44 paparan  UV  2.0).   Sedangkan  penelitian  oleh Pratiwi  di  Semarang  pada  109  bayi  usia  7 – 12  bulan m e n d a p a t k a n   b a h w a   p a p a r a n   s i n a r   m a t a h a r i 3 x/minggu @ 5 menit pada jam 10.00 – 14.00 (50% body surface  area) selama  2  bulan,  akan  meningkatkan  kadar 50 serum 25(OH)D 8,9 ng/ml pada kelompok intervensi.

## Efek samping paparan sinar matahari
Paparan  sinar  UV  dalam  jumlah  kecil  menguntungkan bagi  masyarakat  dan  sangat  penting  dalam  produksi vitamin  D.  Namun  paparan  radiasi  UV  yang berkepanjangan dapat menyebabkan efek samping yang bersifat  akut  dan  kronik,  antara  lain  kemerahan  pada kulit  yang  akan  menyebabkan  degeneratif  seluler, munculnya nevi dan lentigene serta  penuaan  karena 51 hilangnya  elastisitas  kulit.   Risiko  yang  lain  adalah timbulnya  katarak  yang  diakibatkan  perubahan  kimia dan  fisik  pada  protein  dan  sel  epitel  lensa  akibat  UVB
10 dengan  panjang  gelombang  300 – 400  nm.   Selain  itu paparan  sinar  UV  dapat  menimbulkan  terjadinya kerusakan fotokimia pada DNA dari sel-sel yang berada di  dalam  tubuh.  Hal  ini  akan  memicu  terbentuknya 10 kanker,terutama kanker kulit.
Oleh karenanya WHO dalam buku Global Solar UV Index (UVI) mendeskripsikan kadar radiasi UV matahari
di  permukaan  bumi  sebagai  ukuran  intensitas  radiasi UV,  dan  ini  relevan  dengan  efek  pada  kulit  manusia. Pada UVI 1 dan 2, seseorang tidak memerlukan proteksi ketika berada di bawah paparan sinar matahari, UVI 3 – 7 penggunaan  proteksi  seperti  baju,  topi  dan  sunscreen dianjurkan,  dan  UVI  8 – 11  diwajibkan  memakai  alat proteksi  diri  dari  sinar  matahari.  Bagaimanapun  pada buku  tersebut  tidak  disebutkan  tentang  rekomendasi waktu  berjemur  yang  baik,  karena  masyarakat cenderung menginterpretasikan waktu berjemur sebagai waktu  yang  aman  terhadap  paparan  sinar  matahari meski  tanpa  proteksi.  Adanya  UVI  tidak  menyiratkan bahwa  paparan  lama  terhadap  UVdiperkenankan, karena paparan radiasi UV kumulatif memegang peran penting dalam kejadian kanker kulit, memicu kerusakan
10 pada mata dan sistem kekebalan.

## SIMPULAN
Vitamin  D  meningkatkan  kekebalan  alami  seluler terutama dengan cara menginduksi peptida antimikroba, yang meliputi cathelicidin , LL-37, 1,25-dihdroxyvitamin D dan defensins .  Selain  itu  vitamin  D  akan  meningkatkan sekresi hidrogen peroksida pada sel monosit. Pemberian vitamin D dosis tinggi sebanyak 10.000 IU/hari selama beberapa minggu dilanjutkan 5000 IU/hari bermanfaat untuk  mencegah  COVID-19,  walaupun  hasilnya  masih memerlukan  penelitian  lebih  lanjut.  Absorpsi  sinar matahari  ke  dalam  tubuh  manusia  dipengaruhi  oleh warna kulit, penggunaan bahan pakaian dan tabir surya, dan  luas  pajanan.  Paparan  sinar  matahari  sebesar  satu Minimal Erythemal Dose (MED) pada orang dewasa dapat meningkatkan  konsentrasi  vitamin  D  setara  dengan suplementasi 10.000 – 25.000 IU. Penelitian pada bayi yang diberi  paparan  3  kali  seminggu  @  5  menit  pada  jam 10.00 – 14.00, dengan paparan 50% area tubuh selama 2  bulan,  mendapatkan  kenaikan  25(OH)D  sebesar 8,9 ng/mL. Vitamin D yang diaktifkan oleh paparan sinar matahari  sangat  bermanfaat  sebagai  proteksi  berbagai penyakit  termasuk  juga  pada  COVID-19,  walaupun efektifitasnya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, Neuwersch-Sommeregger S, Köstenberger M, Berisha AT, et al . Vitamin D deficiency 2.0: an  update  on  the  current  status  worldwide.  Eur  J  Clin  Nutr. 2020.  Diunduh  dari  https://www.nature.com/articles/ s41430-020-0558-y.pdf
2. Zgaga L, Theodoratou E, Farrington SM, Agakov F, Tenesa A, Walker  M, et  al .  Diet,  environmental  factors,  and  lifestyle underlie the high prevalence of vitamin D deficiency in healthy adults  in  Scotland,  and  supplementation  reduces  the p r o p o r t i o n   t h a t   a r e   s e v e r e l y   d e f i c i e n t .   J   N u t r . 2011;141(8):1535–42.
3. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M, Herikurniawan, et  al .  Coronavirus  Diseases  2019  :  Tinjauan l i t e r a t u r   t e r k i n i .   J u r n a l   P e n y a k i t   D a l a m
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
Indonesia.2020;7(1):45–67.
4. Agier J, Efenberger M, Brzenzińska-Blaszczyk E. Cathelicidin impact on inflammatory cells. Centr Eur J Immunol 2015; 40 (2): 225–35
5. Rimahardika R, Subagio HW, Wijayanti H. Asupan vitamin D dan paparan sinar matahari pada orang yang bekerja di dalam ruangan  dan  di  luar  ruangan.  Journal  of  Nutrition  College. 2017;  6(4):333-42.  Diunduh  dari  :  https://doi.org/10.14710/ jnc.v6i4.18785
6. Adam JM. Dislipidemia. Dalam : Aru W, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009:h.541–42.
7. Akhtar S. Vitamin D Status of South Asian Populations- Risks and  Opportunities.  In: Critical  Reviews  in  Food  Science  and Nutrition .  Taylor  &  Francis;  2015:p.37–41.  doi:10.1080/ 10408398.2013.807419
8. Holick M, Chen T. Vitamin D deficiency: A worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87:1080S–6S.
9. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin J, Holick MF. Sunscreens  suppress  cutaneous  vitamin  D3  synthesis. J  Clin Endocrinol Metab . 1987;64(6):1165–8.
10. World Health Organization. Global Solar UV Index. (Sloss P, ed.).  Geneva,  Switzerland:  WHO  Library  Cataloguing-in- Publication Data; 2002.
11. Holick M, Binkley N, Bischoff-Ferrari H, Gordon C, Hanley D, Heaney R. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D Clin,  deficiency:  an  Endocrine  Society  clinical  practice guideline. J  Endocrinol  Metab .  2011;96(7):1911–30. doi:10.1210/jc.2011-0385
12. Rolfes  S,  Pinna  K,  Whitney  E.  Vitamin  D.  In: Understanding th
Normal  and  Clinical  Nutritional .  8   ed.  ;  Belmont,  CA  USA  : W a d s w o r t h ;   2 0 0 9   : p . 3 6 9 – 9 6 .   D i u n d u h   d a r i https://razanmut.files.wordpress.com/2017/05/understandi ng-normal-and-clinical-nutrition-8th-edgnv64.pdf
13. Nimitphong H, Hollick MF. Vitamin D status and sun exposure in Southeast Asia Dermato-Endocrinology.2013; 5(1):34–7.
14. Ross A, Manson J, Abrams S, Aloia J, Brannon P, Clinton S. The 2011  report  on  dietary  reference  intakes  for  calcium  and vitamin  D  Clinical,  the  Institute  of  Medicine:  what  clinicians need to know. J Endocrinol Metab. 2011;96(1):53–8.
15. Hocaoglu-Emre F, Sanbal D, Oguz O. Vitamin D deficiency and insufficiency  according  to  the  current  criteria  for  children: Vitamin D status of elementary school children in Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol.2019;11(2):181–8.
16. Kennel  KA,  Drake  MT,  Hurley  DL.  Vitamin  D  deficiency  in adults:  When  to  test  and  how  to  treat.  Mayo  Clin  Proc. 2010;85(8):752–8.
17. Gordon  C,  DePeter  K,  Feldman  H,  Grace  E,  Emans  S. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:531–7.
18. Ahn J, Peters U, D Albanes, Purdue M, Abnet C, Chatterjee N. Serum  vitamin  D  concentration  and  prostate  cancer  risk:  A nested casecontrol study. J Natl Cancer Inst. 2008;100:796–804.
19. Anderson LN, Cotterchio M, Vieth R, Knight JA. Vitamin D and calcium  intakes  and  breast  cancer  risk  in  pre-  and postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2010;91(6):1699–707.
20. Wang T, Pencina M, Booth S, Jacques P, Ingelsson E, Lanier K. Vitamin  D  deficiency  and  risk  of  cardiovascular  disease. Circulation. 2008;117:503–511.
21. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D l e v e l s   a n d   r i s k   o f   i n c i d e n t   h y p e r t e n s i o n . Hypertension.2007;49(5):1063–9.
22. Scragg  R,  Sowers  M,  Bell  C.  Serum  25-hydroxyvitamin  D, ethnicity, and blood pressure in the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Hypertens. 2007;20:713-
719.
23. Hintzpeter  B,  Mensink  G,  Thierfelder  W,  Muller  M,  Scheidt- Nave C. Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr. 2008;62:1079–89.
24. Pilz S, Tomaschitz A, Ritz E, Pieber T. Vitamin D status and arterial hypertension: A systematic review. Nat Rev Cardiol. 2009;6:621–30.
25. Liebman B. From sun and sea: New study puts vitamin D and omega-3s to the test. Nutr Action Heal. 2009:37. Diunduh dari https://www.questia.com/magazine/1G1-211235612/from- sun-sea-new-study-puts-vitamin-d-omega-3s
26. Munger K, Levin L, Hollis B, Howard N, Ascherio A. Serum 25- hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA . 2006;296:2832–8.
27. Hansdottir S, Monick MM. Vitamin D effects on lung immunity and  respiratory  diseases.  Vitam  Horm.  2011  ;  86:  21737. doi:10.1016/B978-0-12-386960-9.00009-5.
28. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, Baggerly CA, French CB, Aliano  JL,  et  al.  Evidence  that  vitamin  D  supplementation could  reduce  risk  of  influenza  and  COVID-19  infectionsand deaths. Nutrients 2020,12, 988; doi:10.3390/nu12040988.
29. Gombart AF, Pierre A, Maggini S. A review of micronutrients and the immune systemworking in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients. 2020, 12, 236; doi:10.3390/nu12010236
30. Schwalfenberg GK. A review of the critical role of vitamin D in the  functioning  of  the  immune  system  and  the  clinical implications of vitamin D deficiency. Mol Nutr Food Res. 2011; 55:96–108.
31. Cui C, Xu P, Li G, et al . Vitamin D receptor activation regulates microglia  polarization  and  oxidative  stress  in  spontaneously hypertensive rats and angiotensin II-exposed microglial cells: role  of  renin-angiotensin  system.  Redox  Biol  2019;26:101295. https ://doi.org/10.1016/j.redox .2019.10129 5
32. Ilie  PC,  Stefanescu  S,  Smith  L.  The  role  of  vitamin  D  in  the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clinical and Experimental Research. Published online 06 May 2020. https://doi.org/10.1007/s40520-020-01570-8
33. Abu-Amer  Y,  Bar-Shavit  Z.  Impaired  bone  marrow-derived macrophage  differentiation  in  vitamin  D  deficiency.  Cell Immunol. 1993;151:356–68.
34. Daneshkhah A, Agrawal V, Eshein A, Subramanian H, Roy HK, Backman  V.  The  possible  role  of  vitamin  D  in  suppressing cytokine storm and associated mortality in Covid-19 patients. m e d R x i v   p r e p r i n t   d o i :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 1 0 1 / 2020.04.08.20058578.this version posted May 18, 2020. Diunduh d a r i   h t t p s : / / w w w . m e d r x i v . o r g / c o n t e n t / 1 0 . 1 1 0 1 / 2020.04.08.20058578v4
35. Huang, C.; Wang, Y.; Li, X.; Ren, L.; Zhao, J.; Hu, Y.; Zhang, L.; Fan, G.; Xu, J.; Gu, X.; et al . Clinical features of patients infected w i t h   2 0 1 9   n o v e l   c o r o n a v i r u s   i n   W u h a n ,   C h i n a . Lancet.2020;395:497–506.
36. Jain  SK,  Parsanathan  R,  Achari  AE,  Kanikarla-Marie  P, Bocchini Jr JA. Glutathione stimulates vitamin d regulatory and glucose-metabolism  genes,  lowers  oxidative  stress  and inflammation,  and  increases  25-hydroxy-vitamin  D  levels  in blood:  A  novel  approach  to  treat  25-hydroxyvitamin  D deficiency.Antioxidants  &  Redox  Signaling.2018;29(17).  DOI: 1 0 . 1 0 8 9 / a r s . 2 0 1 7 . 7 4 6 2   D i u n d u h   d a r i https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6208166/ pdf/ars.2017.7462.pdf
37. Bergman  P,  Lindh  AU,  Bjorkhem-Bergman  L,  Lindh  JD. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS ONE. 2 0 1 3 ; 8 ( 6 ) : e 6 5 8 3 5 .   D i u n d u h   d a r i https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3686844/
38. Wu Y, Jing W, Liu J, Ma Q, Yuan J, Wang Y, et al . Effects of
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
temperature  and  humidity  on  the  daily  new  cases  and  new deaths  of  COVID-19  in  166  countries.  Sci  Total  Environ. 2 0 2 0 ; 7 2 9 : 1 3 9 0 5 1 .   D i u n d u h   d a r i https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S004896 9720325687
39. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Valle HBD. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. In : Institute of Medicine (US)  Committee  to  Review  Dietary  Reference  Intakes  for Vitamin  D  and  Calcium.  Washington  (DC):  National A c a d e m i e s   P r e s s   ( U S ) ;   2 0 1 1 .   D i u n d u h   d a r i https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21796828/
40. Yosephin  B,  Khomsan  A,  Briawan  D,  Rimbawan.  Peranan ultraviolet  B  sinar  matahari  terhadap  status  vitamin  D  dan tekanan  darah  pada  wanita  usia  subur.  Jurnal  Kesehatan Masyarakat Nasional. 2014;8(6): 256–60.
41. Fitzpatrick  TB et  al .  Human  melanin  pigmentation:  Role  in pathogenesis of cutaneous melanoma. In: Zeise L, Chedekel M, Fitzpatrick T, eds. Melanin: Its Role in Human Photoprotection. Overland  Park  :Valdenmar  Publishing  Company; 1995:p.177–82.
42. He SY, McCulloch CE, Boscardin J, Chren MM, Linos E, Arron ST.  Self-reported  pigmentary  phenotypes  and  race  are significant  but  incomplete  predictors  of  Fitzpatrick  skin phototype  in  an  ethnically  diverse  population.  J  Am  Acad Dermatol. 2014;71(4): 731–7. doi:10.1016/j.jaad.2014.05.023.
43. Tsiaras W, Weinstock M. Factors influencing vitamin D status. Acta  Derm  Venereol.  2011;91:115-24.  doi:10.2340/00015555- 0980
44. Specker  B,  Valanis  B,  Hertzberg  V,  Edwards  N,  Tsang  D. Sunshine  exposure  and  serum  25-hydroxyvitamin  D concentrations  in  exclusively  breast-fed  infants.  J Pediatr.1985;107(3):372–6.
45. Nakamura K, Nashimoto M, Okuda Y, Ota T, Yamamoto M. Fish  as  a  major  source  of  vitamin  D  in  the  Japanese  diet. Nutrition. 2012;18(5):415–6.
46. Pearce S, Cheetham T. Diagnosis and management of vitamin D d e f i c i e n c y .   B M J   2 0 1 0 ; 3 4 0 : b 5 6 6 4 d o i : https://doi.org/10.1136/bmj.b5664
47. Lo  C,  Paris  P,  Clemens  T,  Nolan  J,  Holick  M.  Vitamin  D absorption syndromes, in healthy subjects and in patients with intestinal malabsorption. Am J Clin Nutr. 2001;42:644–9.
48. Holick M. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem. 2003;88:296–307.
49. Cannell  JJ,  Hollis  BW,  Zasloff  M,  Heaney  RP.  Diagnosis  and treatment of vitamin D deficiency. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(1):107–18.
50. Pratiwi  R.  Pengaruh  paparan  sinar  matahari  terhadap  kadar vitamin D pada bayi usia 7–12 bulan. [Thesis}. Jakarta : Program Pendidikan  Dokter  Sub  Spesialis  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia. 2019
51. Isfardiyana  SH,  Safitri  SR.  Pentingnya  melindungi  kulit  dari sinar  ultraviolet  dan  cara  melindungi  kulit  dengan  sunblock buatan  sendiri.  Jurnal  Inovasi  Kewirausahaan.  2014;3(2):126- 33.
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?