©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Peran SNARS dalam Perubahan Perilaku Kebersihan Tangan pada Profesional Kesehatan
ANDARU DAHESIH DEWI 1 , IWAN DWIPRAHASTO 1,2 , SUPRA WIMBARTI 1,3 , BUDI MULYONO 1
1 RSUP Dr. Sardjito, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Terapi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada
3 Fakultas Psikologi, Universitas Gadjah Mada

## Email korespondensi: andesihdewi@yahoo.com
Dikirimkan 8 Desember 2018, Diterima 25 Januari 2019

## Abstrak
Latar  Belakang : Kebersihan  tangan  adalah  kunci  keselamatan  pasien,  menjadi  standar  akreditasi  RS  sejak  tahun  2012,  namun implementasinya masih fluktuatif. Penelitian ini bertujuan mengeksplorasi faktor dan peran Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS) dalam perubahan perilaku kebersihan tangan.
Tujuan: (1)  Mengeksplorasi  komponen  perubahan  perilaku  yang  mempengaruhi  kepatuhan  petugas  dalam  praktik  kebersihan tangan; (2) Menyempurnakan metode edukasi, mentoring dan dukungan teknis lingkungan sesuai hasil eksplorasi; dan (3) Mengukur perubahan ketepatan praktik kebersihan tangan setelah intervensi.
Metode: Penelitian  dilakukan  di  RSUP  Dr  Sardjito  Yogyakarta  Juni  2014 –April  2016.  Dilakukan  22  wawancara  mendalam  dan  9 diskusi  kelompok  terfokus  dilakukan  terhadap  staf,  dipilih judgemental sampai  mencapai  saturasi  data.  Kuesioner  yang mengeksplorasi tingkat pengetahuan dan persepsi praktik kebersihan tangan diisi seluruh petugas di ruang rawat intensif dan bedah (n 186), dianalisis dengan chi-square. Hasil digunakan untuk menyesuaikan metode reedukasi. Ketepatan-konsistensi praktik sesuai kategori petugas di ruang observasi diukur dan dianalisis time series .
Hasil: Persepsi  positif  praktik  tidak  dipengaruhi  karakteristik  demografik.  Manajemen  perubahan  perilaku  selanjutnya  disesuaikan konsep mindfulness mengikuti  ‘Pendekatan Lewin,  unfreeze –change–refreeze’. Kampanye  kreatif  dan  partisipasi  aktif  ditujukan mencairkan  cara  pikir  lama.  Reedukasi  ditujukan  membangun  kesadaran  dan  motivasi  bertindak  individual/kelompok,  melibatkan pimpinan sebagai role model . Perubahan dipertahankan dengan sistem audit yang ditautkan ke sistem pembinaan SDM dan evaluasi SNARS  diposisikan  sebagai  tantangan  eksternal  untuk refreeze perubahan  menjadi  budaya.  Analisis time  series ketepatan  dan konsistensi  praktik  menunjukkan trend sistematik  meningkat  (dari  60-70%  menjadi  85-90%)  dengan  indikasi  adanya  periode post- event  exhausted .  Intensitas,  lama  paparan  edukasi,  mentoring,  kreativitas  promotif,  kekerapan booster disesuaikan  dengan  pola setempat, mengedepankan bukti lokal .
Kesimpulan: Pendekatan mindfulness berbasis data lokal bermanfaat membangun budaya  kebersihan tangan. Instrumen SNARS berperan dalam refreeze proses perubahan perilaku profesional petugas. Indikator luaran yang peka mengidentifikasi ketidakpatuhan perlu dieksplorasi lebih lanjut.
Kata kunci: cuci tangan, SNARS, manajemen perubahan perilaku profesional, re-freeze

## Latar Belakang
Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  di  RS  merupakan keharusan dalam upaya menuju keselamatan pelayanan untuk pasien,  petugas  dan  lingkungan  RS,  menjadi  bagian  tak terpisahkan  dari  program  mutu  RS  berfokus  pada keselamatan.  Sasaran  mutu  pelayanan  dengan  tujuan  fokus
untuk keselamatan pasien perlu didukung sistem dan regulasi RS  yang mapan, keselamatan  fasilitas  serta  petugas, melibatkan  seluruh  masyarakat  RS  sesuai  area  tugas  dan tanggung  jawab  masing-masing  (Ducel  dkk.,  2007). Kebersihan  tangan  merupakan  aktivitas  kunci  pencegahan pengendalian  infeksi,  merupakan  cara  yang  mudah  namun efektif untuk mencegah hospital acquired infection (HAIs) dan
menjadi  indikator  perilaku  profesional  petugas  kesehatan dalam  melaksanakan  pelayanan  berkualitas,  khususnya pelayanan  yang  bersih  ( clean  care ).  Berbagai  intervensi  telah dilakukan    untuk  mencapai  tingkat  ketepatan  praktik  yang diharapkan. Diperlukan studi pada setting lokal secara spesifik untuk  memaksimalkan  efek  program  mencapai  target  tingkat kepatuhan  dan  konsistensi  praktik  kebersihan  tangan  yang menginternalisasi dalam keseharian pelayanan sebagai bagian budaya mutu (WHO, 2009). Dalam keterbatasan sumber daya institusi,  perlu  dilakukan  intervensi  yang  lebih  efektif melibatkan  pemahaman,  kesadaran,  komitmen  dan  peran seluruh  sivitas  RS  akan  pentingnya  perubahan  perilaku konsisten  yang  memberikan  dampak  signifikan  bagi keselamatan pasien maupun bagi kesejahteraan dirinya secara individual,  kelompok,  dan  institusional.  Perilaku  profesional seharusnya mampu memicu kreativitas seluruh petugas untuk mengedepankan  mutu  tanpa  terbelenggu  oleh  keterbatasan fasilitas dan sumber daya finansial.  ‘Pendekatan mindfulness ’ dikembangkan  untuk  melengkapi  dan  mempertajam  strategi multi  modal  WHO  berdasarkan  hasil  eksplorasi  faktor-faktor yang  berpengaruh  pada  praktik  kebersihan  tangan  petugas, berdasarkan  studi  kualitatif.  Komponen  perubahan  perilaku dilengkapi  intervensi  aspek manajerial  dan  teknis lingkungan diterapkan  untuk  mempengaruhi  perilaku  praktik  kebersihan tangan petugas di ruang intensif RSUP Dr Sardjito Yogyakarta. Dilakukan  evaluasi  terhadap  posisi  Stardar  Nasional Akreditasi RS (SNARS) dalam manajemen perubahan perilaku profesional kesehatan.
Tujuan  penelitian  ini  adalah:  (1)  Mengeksplorasi komponen perubahan perilaku yang mempengaruhi kepatuhan  petugas  dalam  praktik  kebersihan  tangan (pengetahuan,  persepsi,  efektivitas  diri,  teknis  dan lingkungan); (2) Menyempurnakan metode edukasi, mentoring  dan  dukungan  teknis  lingkungan  sesuai  hasil
eksplorasi;  (3)  Mengukur  perubahan  ketepatan  praktik kebersihan tangan setelah intervensi (sesuai tujuan nomor 2).

## Metode
Desain  penelitian  adalah  studi  kualitatif  untuk  eksplorasi perilaku dan interrupted time series (ITS) untuk mengevaluasi kecenderungan  ketepatan  praktik  kebersihan  tangan  dan sustainabilitasnya  (indikator  proses)  dari  waktu  ke  waktu secara  kontinum.  Untuk  menggali  determinan  perubahan perilaku  praktik  kebersihan  tangan,  dieksplorasi  dan diinvestigasi  domain  teoritis  perubahan  perilaku  dominan petugas, selanjutnya dijadikan dasar pengembangan intervensi.  Domain  teoritis  psikologi  perubahan  perilaku diukur  secara  kuantitatif  menggunakan  skor  penilaian  hasil pengisian  kuesioner,  diikuti  metode  kualitatif  wawancara mendalam dan  diskusi  kelompok  terfokus . Pertanyaan  dalam kuesioner,  panduan  wawancara  mendalam  dan  diskusi kelompok  terfokus  dikembangkan  berdasarkan  implementasi Theoretical  Domain  Framework (TDF)  yang  telah dikelompokkan  sesuai  tema hand  hygiene dan  divalidasi (Michie dkk., 2005).
Penelitian berjalan selama 23 bulan (Juni 2014-April 2016) terbagi dalam 5 fase, terdiri atas pre- intervensi (7 bulan), fase pengembangan  desain  intervensi  (paralel  di  4  bulan  terakhir fase pre- intervensi, paralel dengan proses studi kualitatif), fase implementasi  intensif    ‘Pendekatan Mindfulness ’  (5  bulan), fase evaluasi pasca intervensi awal (7 bulan) dan fase evaluasi akhir  (4  bulan).  Keseluruhan  penelitian  berjalan  secara kontinum,  dievaluasi  bulanan.  Data  pengetahuan  dan psikologi  perilaku  kebersihan  tangan  subjek  petugas  diukur dengan  kuesioner  dua  kali  pada  awal  penelitian  dan  pada evaluasi pasca intervensi awal.
Tabel 1. Komponen ‘Pendekatan Mindfulness’ Perubahan Perilaku Praktik HH Komponen intervensi Modul Keterangan Manajerial Program Target RS : 90% Personil Penanggung Jawab IPCN :5 Komitmen pemangku kepentingan Direksi dan jajarannya sebagai role model Sistem pembinaan SDM Reward & disreward (indikator kinerja, peran peer group, lomba-2), mentoring Audit HH & feedback tersistem tepat waktu Sistem informasi RS Teknis/lingkungan Ketersediaan handrub Produksi RS Sabun cair & towel tissue di wastafel Pilihan bahan di RS Cara perhitungan fasilitas penunjang Perilaku Edukasi interaktif/partisipatif praktik HH Fasilitator terlatih ‘ mindfulness training ’ Bukti praktik HH-HAIs lokal RS Pengembangan video edukasi lokal RS Peraga & reminder at place partisipatif Lomba desain reminder ‘saat-1’ HW, lokal Atractive partisipatif event : HUT  RS, World  HH  day, PERSI,  HCTPS, pemilihan champion
Pelaksanaan menyeluruh tingkat RS dan Propinsi D.I Yogyakarta, penetapan ‘Duta HH’ Edukasi yang melibatkan peran pasien
Subjek  penelitian  terdiri  atas  petugas  anggota  tetap/penuh waktu di ruang target, terdiri atas dokter dan perawat, peserta didik dan petugas lain yang kontak intens dengan pasien. Besar sampel  minimal  kesempatan  praktik  kebersihan  tangan  yang diobservasi  setiap  bulan  menggunakan  rumus  besar  sampel pada penelitian analitis kategorikal berpasangan, sejumlah 204 kesempatan  (dengan  P1=80%  dan  P2=90%)  (Dahlan,  2013). Dokter  dan  perawat  yang  rutin  kontak intens dengan  pasien
(seminggu  >3x)  dan  bersedia  berpartisipasi  dimasukkan sebagai subjek target observasi konsistensi praktik.
Sikap  terhadap  praktik  kebersihan  tangan  diukur  dengan kuesioner yang berisi pernyataan tentang persepsi, penerimaan perilaku,  penilaian  terhadap  kesiapan  lingkungan  yang mendukung  praktik  kebersihan  tangan,  termasuk  efikasi  diri, interaksi peer  group, dan  ekspektasi  luaran.  Pengukuran
menggunakan  skala  Likert  (1-5)  dan  dikategorikan  ‘Sikap Positif’  bila  rerata  skor  3,5  atau  skor  total  175.  Responden studi  kualitatif  dipilih  secara judgemental dari  petugas  dan para  pemangku  kepentingan  yang  bergiat  di  pelayanan  dan memiliki  perhatian  tentang  PPI.  Jumlah  responden  sesuai prinsip saturasi data.
Ketepatan  praktik  kebersihan  tangan  (%)  adalah  proporsi jumlah  praktik  kebersihan  tangan  benar  (tepat  indikasi,  tepat langkah  prosedur)  di  antara  jumlah  kesempatan  yang diobservasi  dalam  1  periode  waktu  pengamatan  yang  telah ditetapkan  di  suatu  ruang  target.  Ketepatan  mencapai  target bila tingkat ketepatan 90% sesuai sasaran Program Kebersihan Tangan PPI RS.
Konsistensi  praktik  adalah  proporsi  jumlah  praktik kebersihan  tangan  benar  pada  seorang  individu  (dokter  atau perawat)  dalam  30  kesempatan  yang  dimilikinya  dalam  satu periode  observasi  tertentu.  Sesi  pengamatan  ditetapkan  pada aktivitas pelayanan tinggi di pagi hari kerja dalam durasi waktu 30 menit. Konsistensi mencapai target bila tingkat pelaksanaan tepat  oleh  seorang  dokter  atau  perawat  90%  dari  minimal  30 kesempatan yang diamati.
Validitas  dan  reliabilitas  kuesioner  dipastikan  sebelum pengambilan  data,  diuji  dengan  korelasi Pearson  Product Moment dan  statistik alpha  Cronbach’s .  Validitas  studi kualitatif  dilakukan  dengan  triangulasi  data  dan  metode. Validitas  dan  reliabilitas  observasi  kebersihan  tangan dipastikan  dengan  pelatihan  observer  yang  kompeten  dan
menjalani  uji  validitas  di  kelas  simulasi  dan  uji  reliabilitas  di setting pelayanan.
Intervensi  dirancang  berbasis  pendekatan  manajerial, teknis dan need asessment spesifik (pengaruh lingkungan kerja, lingkungan pendidikan, lingkungan sosial umum, self-efficacy , cross-efficacy, ekspektasi outcome, niat  personal,  dll)  (Michie dkk., 2005). Intervensi disusun dalam suatu Modul yang berisi pokok-pokok elemen kegiatan dengan keluwesan ( fleksibilitas) penyesuaian  penerapannya  di  lapangan  berdasarkan  variasi sumber daya (Tabel 1), berdasarkan Template for Intervention Description  and  Replication-  TIDIeR (Hoffman  dkk.,  2014) . Sedangkan Ethical  Clearance penelitian  ini  diterbitkan  oleh Komite  Etik  RS  FKKMK  UGM  dengan  nomor  KE/FK/343/EC pada 15 April 2014.

## Hasil
Hasil pengukuran pengetahuan dan psikologi perilaku pasca intervensi  menunjukkan  peningkatan  pengetahuan  dan persepsi positif pada petugas. Analisis multivariat menampilkan  hasil  analisis  regresi  logistik  pada  variabel prediktor  adanya  intervensi,  usia  dan  profesi  subjek,  latar belakang pendidikan dan pelatihan yang pernah dijalani subjek. Faktor  independen  yang  mempengaruhi  pencapaian  target tingkat  pengetahuan  maupun  persepsi  positif  perilaku kebersihan  tangan  di  RS  ditunjukkan  dengan  hasil  OR  yang signifikan (Tabel 2).
Tabel 2. Faktor Prediktor Pencapaian Target Tingkat Pengetahuan dan Persepsi Positif Kebersihan Tangan di RS
Faktor Prediktor Tingkat pengetahuan baik OR 95% CI p Intervensi (+) 2,27 1,31-16,32 0,042* Pendidikan ≥ Diploma 4,73 1,58-10,49 0,004* Pelatihan PPI/HH (+) 1,87 0,87-3,99 0,108 Persepsi positif kebersihan tangan OR 95% CI p Intervensi (+) 2,12 0,34-13,16 0,422 Pendidikan ≥Diploma 1,15 0,91-3,47 0,719 Umur  >35 tahun 1,34 0,31-5,71 0,695 Profesi Dokter 1,54 0,55-4,11 0,117
Studi  kualitatif  mengeksplorasi  temuan  studi  kuantitatif melalui  wawancara  mendalam (22  responden) dan  diskusi kelompok  terfokus  (9  responden).  Analisis  koding  tematik menghasilkan  9  kategori  yang  memperkuat  identifikasi masalah-masalah:
1. Kurangnya  kesadaran  atas  kejadian  HAIs  yang  faktual ada  di  sekitar  area  tugas  masing-masing  dan mengandung  potensi  risiko  berdampak  pada  individu atau keluarga petugas
2. Kurangnya  empati  petugas  pada  kejadian  HAIs  yang dianggap sedikit dengan mengabaikan filosofi
keselamatan  pasien  ‘Bila  Pasien  Itu  Saya’,  sekecil  apa pun perlu upaya pencegahan maksimal
3. Kurangnya  empati  petugas  pada  kejadian  HAIs  karena dalam  kesadarannya  tidak  terkait  dengan  tugas  dan tanggung jawab masing-masing
4. Petugas lebih mementingkan standar yang dianggap sulit dan  kompleks;  terdapat  persepsi  bahwa  tindakan  yang sederhana,  mudah  atau  praktis  itu  tidak  penting sehingga cenderung diremehkan (disepelekan)
5. Belum  disadarinya  bahwa  perubahan  besar  yang melibatkan seluruh masyarakat di RS seharusnya diawali oleh  setiap  individu  yang  berperan  maksimal,  tidak
menunggu  pihak  lain  bertindak.  Setiap  pribadi profesional  kesehatan  sesungguhnya  perlu  menjadi pemimpin  bagi  dirinya  sendiri  dan  kelompoknya  untuk suatu perubahan, betapa pun kecil, menuju kebaikan 6. Peran  edukasi  yang  dirasakan  masih  bersifat  normatif teoritis  dan  selalu  merujuk  pada  bukti-bukti  ilmiah ataupun  panduan  Internasional  yang  tidak  nyata  dapat diterapkan pada setting lokal
7. Peran media pengingat yang belum efektif mengingatkan
8. Peran pengawasan yang terlepas dari sistem pembinaan kinerja petugas yang berkelanjutan
9. Masih  diperlukan  kegiatan  yang  menyenangkan/ menggembirakan, mengundang partisipasi dan kreativitas banyak pihak untuk menarik perhatian semua yang terlibat (atraktif) dan konsistensi berbagi apresiasi secara proporsional.
Sedangkan  kekuatan  yang  dapat  dimanfaatkan  untuk peningkatan  praktik  profesional  menuju  budaya  keselamatan pasien  adalah:  (1)  Petugas  memiliki  latar  belakang  religiusitas yang  tinggi;  (2)  Kemampuan,  ketrampilan,  keyakinan efektivitas  diri  sangat  baik;  (3)  Sistem  manajemen  mutu  telah dijalankan sesuai regulasi standar KARS.
Masyarakat  RS  setuju  membudayakan  iklim  kerja mendukung  keselamatan  pasien,  khususnya  melalui  ketepatan praktik kebersihan tangan sebagai inti clean care .
Validitas  observasi  kebersihan  tangan  dipastikan  selama penelitian  dengan  3  metode.  Gambar  1  menunjukkan kecenderungan  peningkatan  ketepatan  praktik  kebersihan tangan.  Analisis time  series menunjukkan  kecenderungan fluktuatif  yang  mengindikasikan  terdapat  fase-fase  tertentu  di luar  kontinuitas  intervensi  menyebabkan  tingkat  ketepatan praktik meningkat tajam atau sebaliknya menurun.
Tabel 3. Evaluasi Pencapaian Target Ketepatan Kebersihan Tangan Pasca Intervensi
Variabel Prediktor Target treshold ketepatan RSS (90%) (+) (-) p Intervensi 0,0001* (+) 53(68,8%) 24(31,2%) OR 1,917 (-) 46(59,7%) 31(41,3%) (1,312-2,8) Kategori petugas 0,0001* Dokter 5(22,7%) 17(87,2%) Perawat 18(81,8%) 4(18,2%) Peserta didik 19(86,4%) 3(13,6%) Lain-lain 9(40,9%) 13(59,1%) Dokter 0,026* Ahli (spesialis) 5(22,7%) 17(87,2%) OR 0,261 Residen 11(50%) 11(50%) (0,21-0,97) Pendidikan 0,059 ≥Diploma 23(52,3%) 21(47,7%) < Diploma 28(63,6%) 16(36,4%) Hand hygiene 0,248 HW 20(90,9%) 2(9,1%) HR 19(86,4%) 3(13,6%) Indikasi saat 0,0001* Sebelum kontak 13(59,1%) 9(40,9%) Sebelum tindakan aseptik 20(90,9%) 2(9,1%) Setelah kontak 21(95,5%) 1(4,5%) Setelah kontak cairan tubuh 21(95,5% 1(4,5%) Setelah kontak lingkungan sekitar pasien 12(54,5%) 10(45,5%)
Gambar  1. Kecenderungan ketepatan praktik HH di RSS : (a) Total   (b) Dokter   (c) perawat
Observed                 Fit batas atas dan bawah
Gambar  2. Perbandingan kecenderungan perubahan ketepatan praktik menurut fase penelitian

## Pembahasan
Hasil pengukuran pengetahuan dan psikologi perilaku pasca intervensi  menunjukkan  peningkatan  pengetahuan  dan persepsi positif pada petugas. Analisis multivariat menampilkan  hasil  analisis  regresi  logistik  pada  variabel prediktor  adanya  intervensi,  usia  dan  profesi  subjek,  latar belakang pendidikan dan pelatihan yang pernah dijalani subjek. Faktor  independen  yang  mempengaruhi  pencapaian  target tingkat  pengetahuan  maupun  persepsi  positif  perilaku kebersihan  tangan  di  RS  ditunjukkan  dengan  hasil  OR  yang signifikan  (Tabel  2).    Pengembangan  metode  secara  khusus untuk  menjamin  reliabilitas  data  observasi  diperlukan  karena observasi  ketepatan  praktik  kebersihan  tangan  pada setting alamiah  pelayanan  sangat  dinamis  dan  tidak  mungkin direplikasi.  Sebagai  metode  ke-3,  untuk  tujuan randomisasi data, digunakan cara pencampuran ( mixing ) hasil pengamatan observer  ruangan  dan  IPCN  area  dengan  rasio  2:1.  Observasi oleh masing-masing observer secara tersamar dapat dilakukan karena petugas di ruangan tidak mengetahui secara tepat siapa observer dan waktu observasi.
Terdapat  indikasi  kebutuhan  ‘pendekatan’  yang  lebih intensif, konsisten dan berkelanjutan, spesifik ditekankan pada saat  ‘sebelum  kontak  pasien’  dan  ‘setelah  kontak  lingkungan sekitar  pasien’  serta  pada  sasaran  profesi  dokter  (khususnya dokter  ahli).  Gambar  1  menunjukkan  kecenderungan peningkatan ketepatan praktik kebersihan tangan. Kecenderungan  peningkatan  di  R.  Intervensi  lebih  baik dibandingkan  R.Kontrol,  menunjukkan  peran  Intervensi  pada perbaikan  praktik.  Perbaikan  ketepatan  praktik  kebersihan tangan yang juga terjadi di R. Kontrol mengindikasikan bahwa peran  faktor-faktor  di  luar  intervensi  juga  berpengaruh
disamping kenyataan obyektif bahwa pengaruh intervensi tidak dapat  diisolasi  hanya  di  R.  Intervensi.  Pencapaian  target ketepatan  dan  konsistensi  praktik  kebersihan  tangan  juga dipengaruhi  dorongan  eksternal  dan  tantangan  yang  dihadapi RS.
Analisis time series menunjukkan kecenderungan fluktuatif yang  mengindikasikan  terdapat  fase-fase  tertentu  di  luar kontinuitas  intervensi  menyebabkan  tingkat  ketepatan  praktik meningkat  tajam  atau  sebaliknya  menurun.  Faktor  eksternal yang  menunjukkan  pengaruh  besar  pada  peningkatan ketepatan  praktik  adalah  penerimaan  norma  oleh  staf  internal terhadap penilaian oleh pihak di luar RS yaitu survei akreditasi dan  paparan-paparan  serupa  yang  lain.  Semakin  tinggi tantangan  dan  target yang  dihadapi,  semakin  kuat  upaya  yang dilakukan  dan  memberikan  dorongan,  motivasi,  penerimaan norma dan ekspektasi luaran yang juga lebih tinggi. Intensitas dan  jangka  waktu  paparan edukasi,  mentoring,  kampanye  dan bentuk-bentuk kreativitas lain promosi kesehatan memberikan perbedaan pengaruhnya di masing-masing fase evaluasi.
Perubahan  merupakan  hal  penting  pada  suatu  organisasi untuk  terus  berkembang  dan  memenangkan  kompetisi  secara positif.  Tatalaksana  perubahan  perilaku  profesional  tenaga kesehatan  dalam  organisasi  RS  berdasarkan  Teori Change Management dari Kurt Lewin ‘ a three stage theory of change’, terjadi  melalui  tahapan  ‘ Unfreeze,  Change  ( transisi, movement ),  dan Refreeze’. Resolusi  problem  fluktuasi  praktik kebersihan  tangan  di  RS  adalah  dengan  merencanakan perubahan  melalui  pembelajaran  yang  dapat  mempengaruhi, mengubah  dan  membentuk  persepsi  baru  yang  mendasari konsistensi  kepatuhan.  Tahapan  perubahan  perilaku  pada masyarakat  RS  terjadi  melalui  proses  pencairan  dari  persepsi
dan  situasi status  quo ,  dilanjutkan  proses  tumbuhnya kesadaran  untuk  berubah  berdasarkan  fakta  obyektif  yang mampu  memotivasi,  kebutuhan  serta  keyakinan  diri  menuju perilaku  patuh  dan  diakhiri  dengan  membekukan  ( refreeze ) kepatuhan  praktik,  menjadi  konsisten  dan sustainable. Kampanye  kreatif  dan  partisipatif  praktik  HH  ditujukan mencairkan  cara  pikir  lama.  Redukasi  ‘ mindfulness ’  ditujukan membangun kesadaran dan motivasi bertindak individual/kelompok, melibatkan pimpinan sebagai role model . Perubahan  yang  telah  dicapai  dipertahankan  dengan  sistem audit  yang  ditautkan  ke  sistem  pembinaan  SDM  dan  evaluasi SNARS diposisikan sebagai tantangan eksternal untuk refreeze perubahan  menjadi  budaya  mutu.  Keseimbangan  positif selanjutnya  dicapai  dengan  selalu  memperkuat  dorongan motivasi  kepatuhan  praktik  (ketersediaan  antiseptik  yang nyaman,  kemudahan  akses,  dll).  Pada  saat  yang  sama,  perlu adanya  upaya  meminimalkan  faktor-faktor  penghambat  atau faktor  pendorong  ke  arah  ketidakpatuhan  (Sarayreh  dan Khudair  (2013)  dan  Hussain  dkk.  (2016)).  Terdapat  fenomena kecenderungan  penurunan  ketepatan  praktik  pada  fase  ‘ post event ’  (fenomena  kejenuhan) , hari  besar  atau  libur  panjang, pada  akhir  tahun  dan  pada  keadaan  lonjakan  jumlah  pasien. Meskipun  pasca  intervensi  fluktuasi  yang  ditemukan  semakin berkurang, namun pemahaman terhadap fase-fase spesifik yang dapat  diidentifikasi  ini  menjadi  panduan  pengelola  program untuk  meningkatkan  supervisi  dan  mengintensifkan feedback. Kecenderungan peningkatan yang semakin landai pada evaluasi pasca  akhir  (Gambar2),  mengindikasikan  bahwa  proses ‘ booster’ reedukasi  harus  diberikan  dalam  periodisasi  tidak lebih dari 7 bulan, diusulkan dalam periodisasi 6 bulanan.

## Kesimpulan
Pendekatan studi kualitatif bermanfaat dalam mengeksplorasi  faktor-faktor  penguat  dan barier konsistensi perilaku  kebersihan  tangan  sehingga  dapat  membentuk pemahaman  dan  kesadaran  untuk  mengembangkan  strategi intervensi  yang  lebih  sesuai  berdasarkan  kebutuhan  lokal  RS. Pendekatan mindfulness berbasis  data  lokal  bermanfaat membangun budaya kebersihan tangan.
Instrumen  SNARS  berperan  dalam refreeze proses perubahan perilaku profesional petugas. Indikator luaran yang peka  mengidentifikasi  ketidakpatuhan  perlu  dieksplorasi  lebih lanjut.

## Referensi
Creswell,  JW.  (2003).  Qualitative  Procedures.  In:  Research  Design. Qualitative,  Quantitative  and  Mixed  Methods  Approaches . 2 nd Ed., SAGE Publications.
Dahlan,  MS.  (2013).  Menggunakan  Rumus  Besar  Sampel  secara Benar. Dalam: Dahlan Ms. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel
dalam  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan . Edisi  3,  Seri  Evidence Based Medicine 2, Salemba Medika.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman  Manajerial Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit (Revised) , SK MenKes 270/Menkes/SK/III/2007.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2011).  Pedoman Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas Pelayanan Kesehatan ( Revised) . Jakarta.
Ducel,  G.,  Fabry,  J.,  Nicolle,  L.  (2007).  Prevention  of  Hospital- Acquired  Infections,  A  Practical      Guide . World  Health  Organization. Department of Communicable Disease, Surveillance and Response.
Francis,  JJ.,  O’Connor,  D.  and  Curran,  J.  (2012),  Theories  of Behavior  Change  Synthesized  Into  a  Set  of  Theoretical  Groupings: Introducing  a  Thematic  Series  on  Theoretical  Domains  Framework. Implementation Science. 7:35.
Hoffman,  TC.,  Glasziou,  PP.,  Boutron,  I.,  Milne,  R.,  Parera,  R., Moher,  D.,  Altman,  DG.,  Barbour,  V.,  Mac  Donald,  H.,  Johnston,  M., Lamb, SE., Dixon-Woods, M., McCulloch, PJC., Phelan, AWC., Michie, SB.  (2014).  Reporting  of  Interventions:  Template  for  Intervention Description  and  Replication  (TIDieR)  Checklist  and  Guide. BMJ. 348:g1687.
Hussain,  ST.,  Lei,  S.,  Akram,  T.,  Haider,  MJ.,  Hussain,  SH.,  Ali,  M. (2016).  Kurt  Lewin’s  Process  Model  for  Organizational  Change:  The Role of Leadership and Employee Involvement: A Critical Review. JIK. 26.
Joint  Commission  Internasional.  Joint  Commission  International Accreditation  Standards  for  Hospitals,  Including  Standards  for Academic  Medical  Center  Hospitals  5 th .Ed.,  Effective  1  April  2014. Departement of Publication Joint Commission Resources: USA.
Komite  Akreditasi  RS.  Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit.  (2011). Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Michie S., Johnston M., Abraham C., Lawton R., Parker D., Walker A. (2005).  Making  Psychological  Theory  Useful  for  Implementing Evidence  Based  Practice:  A  Consensus  Approach. Qual  Safe  Health Care. 14: 26-33.
Pittet,  D.,  Donaldson,  L.  (2005).  Clean  Care  is  Saver  Care:  A Worldwide Priority. Lancet. 366: 1246-47.
Sarayreh,  BH.,  Khudair,  H.  (2013).  Comparative  Study:  The  Kurt Lewin of Change Management. Internasional Journal of Computer and Information Technology. 626-9.
Sulistomo,  A., Astrawinata,  DAW.(2009). Pedoman Pencegahan dan Pengendalian  Infeksi  dan  PPI  TB  di  RS  dan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan  Lainnya,  Kesiapan  menghadapi Emerging  Infectious Disease. 2 nd Ed. Departemen Kesehatan  RI, JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
World  Health  Organization.  (2011).  Report  on  the  Burden  of Endemic  Health-Care-Associated  Infection  Worlwide,  A  Systematic Review  of  the  Literature. WHO  Patient  Safety  Programme .  Geneva, Switzerland.
World  Health  Organization.  (2009).  WHO  Guideline  on  Hand Hygiene in Health Care.