## ARTIKEL RISET
URL artikel: http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh3403
Dampak Kebijakan Pengadaan Obat Pada Puskesmas di Jakarta Era Jaminan Kesehatan Nasional
K Hari Sulistiyono 1 , Prih Sarnianto 2 , Yusi Anggiani 3 1,2,3 Program Magister Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Pancasila Email Penulis Korespondensi ( K ): apoteker.hari@gmail.com apoteker.hari@gmail.com 1 , prih1488@gmail.com 2 , yusi1777@univpancasila.ac.id 3
(081256409986)

## ABSTRAK
Obat  merupakan  input  penting  dalam  pelayanan  kesehatan.  Bila  obat  tidak  tersedia,  dapat  berpengaruh  negatif terhadap hasil terapi pasien. Tujuan penelitian observasional ini adalah untuk mengetahui proses pengadaan obat puskesmas di Jakarta, yang seluruhnya berstatus Badan Layanan Umum Daerah, guna memetakan permasalahan dan  upaya  penyelesaiannya.  Data  primer  diperoleh  melalui  wawancara  mendalam  dan focus  group  discussion dengan  Apoteker dan Pejabat Pembuat  Komitmen dari 20 puskesmas  yang  mewakili 5 kotamadya, ditambah 1 puskesmas Kepulauan Seribu, menggunakan 20 jenis obat indikator yang 4 di antaranya adalah obat antihipertensi. Hasil penelitian yang dilakukan pada Januari sampai Maret 2019 ini menunjukkan bahwa dari 21 puskesmas yang melakukan pengadaan e-Purchasing , 11 puskesmas berhasil; 3 puskesmas gagal namun menindaklanjuti melalui pengadaan langsung; dan 10 puskesmas lainnya yang gagal tanpa menindaklanjuti, sehingga terjadi kekosongan obat antihipertensi. Puskesmas yang memenuhi kebutuhan obat ditemukan memiliki apoteker penanggung jawab pengadaan  obat.  Pada  puskesmas  yang  terjadi  kekosongan  obat,  apoteker  yang  ada  tidak  diberi  peran  dalam pengadaan obat, kondisi tersebut berdampak pada rerata proporsi rujukan pasien hipertensi yang mencapai 12%, atau 4 kali lipat dari puskesmas yang memenuhi kebutuhan obat, yaitu 3%. Dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan pengadaan obat JKN di puskesmas di Jakarta masih mengalami hambatan, yang memerlukan dukungan peraturan pengadaan BLUD dan peran apoteker dalam pengadaan obat.
Kata kunci : Obat; puskesmas; e-Purchasing ; rujukan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375 Terakreditasi Nasional Peringkat 3 No. 36/E/KPT/2019

## Article history :
Received 22 April 2020 Received in revised form 08 Agustus 2020 Accepted 25 Agustus 2020 Available online 25 Oktober 2020 licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .

## PUBLISHED BY :
Public Health Faculty Universitas Muslim Indonesia

## Address :
Jl. Urip Sumoharjo Km. 5 (Kampus II UMI) Makassar, Sulawesi Selatan.
Email : jurnal.woh@gmail.com , jurnalwoh.fkm@umi.ac.id Phone : +62 85255997212
Penerbit : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375

## ABSTRACT
Medicine  is  an  important  input  in  health  services.  If  the  medicine  is  not  available,  it  can  negatively  affect  the patient's therapeutic results. The purpose of this observational study is to find out the process of drug procurement at the primary health care, in Jakarta, which are all of have Public Service Agency status, in order to map out the problem  and  its  solution.  Primary  data  were  obtained  through  in-depth  interviews  and  focus group  discussion with Pharmacists and Commitment Officers from 20 primary health care representing 5 municipalities, plus 1 of thousand islands primary health care, using 20 types of indicator drugs, 4 of them are antihypertensive drugs. The results of the study that conducted in January to March 2019 showed that of 21 primary health care conducting e-Purchasing,  11  primary  health  care  succeeded,  3  primary  health  care  failed  but  followed  up  through  direct procurement, and 10 other primary health care failed without following up, resulting in an antihypertensive drug shortages. The primary health care that succeed e-Purchasing, were found to have pharmacists in charge of drug procurement. In primary health care, where there is a drug shortages, existing pharmacists are not given a role in the procurement of drugs, this right has an impact on the average proportion of hypertension referral patients reaching  12%,  or  4  times  that  of  puskesmas  fulfilling  drug  needs,  which  is  3%.  It  can  be  concluded  that  the implementation of JKN medicine procurement in primary health cares in Jakarta is still experiencing obstacles, which requires the support of BLUD procurement regulations and the role of pharmacists in drug procurement.
Keywords: Medicine; primary health care; e-Purchasing; referral

## PENDAHULUAN
Pada  awal  tahun  2014,  pemerintah  melakukan  transformasi  besar  dalam  bidang  pembiayaan kesehatan  dengan  menerapkan  program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN).  Program  ini  bertujuan untuk menjamin setiap penduduk Indonesia agar mendapatkan manfaat pemeliharaan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan dan terhindar dari risiko keuangan untuk biaya pengobatan. 1
Setiap  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  kepada  masyarakat  membutuhkan  obat,  termasuk pelayanan kesehatan di puskesmas.Dengan demikian, obat memiliki fungsi sosial untuk meningkatkan kualitas  kesehatan  masyarakat  Indonesia. 2 Obat  sebagai  komoditas  tidak  dapat  digantikan  dengan komoditas lain. 3 Setiap obat memiliki karakteristik dan mekanisme kerja yang berbeda.Oleh karena itu seluruh obat yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan harus tersedia dalam jenis, dosis dan jumlah yang  sesuai.Khususnya  bagi  puskesmas,  sebagai gatekeeper, fasilitas  pelayanan  kesehatan  primer (FKTP) ini,harus mampu melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri dan tuntas minimal untuk 144 jenis penyakit, termasuk penyakit kronis non infeksi seperti hipertensi. 4
Faktor penting dalam menjamin ketersediaan obat di puskesmas adalah ketepatan perencanaan kebutuhan  obat.  Perencanaan  kebutuhan  obat  seharusnya  mencerminkan  kebutuhan  riil  yang memperhitungkan berbagai faktor, mulai dari kebutuhan obat selama 1 (satu) tahun, volume penggunaan obat periode sebelumnya, pola penyakit, dan rencana pengembangan pelayanan puskesmas, yang semua itu disesuaikan dengan jumlah anggaran yang tersedia. 5 Ketersediaan obat juga ditentukan oleh proses pengadaan obat, yang dipengaruhi keandalan distributor dalam memenuhi pesanan obat puskesmas. 6
Hasil  penelitian  di  Surabaya  pada  tahun  2014  menunjukkan  bahwa  di  puskesmas  terjadi kekosongan  obat  rata-rata  8,56%,  dan  hal  tersebut  disebabkan  oleh  permasalahan  proses  pengadaan obat. 7 Kondisi yang sama terjadi di Bolaang Mongondow; keterbatasan sarana dan prasarana, termasuk sumber daya gudang farmasi kabupaten/kotamenyebabkan terjadinya kekosongan obat di puskesmas. 8
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
Perlu dicatat, sebagian besar puskesmas di Surabaya dan Bolaang Mongondow belum berstatus Badan Layanan  Umum  Daerah  (BLUD),  sehingga  pengadaan  obat  harus  dilakukan  oleh  dinas  kesehatan kabupaten/kota masing-masing. Di Provinsi DKI Jakarta, seluruh puskesmas sebanyak 44 Puskesmas telah  berstatus  BLUD.  Status  BLUD  yang  dimiliki,  memberikan  puskesmas  fleksibilitas  dalam pengadaan barang/jasa pemerintah dengan mengikuti prinsip efektivitas dan/atau efisiensi. 9
Sejak 2013, Puskesmas di DKI Jakarta menggunakan sistem pengadaan e-Purchasing dan sistem pengadaan langsung. 10 Pengadaan obat  di Puskesmas dimulai dari  pejabat pembuat komitmen (PPK) membuat paket pengadaan obat dalam aplikasi e-Purchasing berdasarkan daftar kebutuhan obat yang diajukan  apoteker.  Pengadaan  obat  dibuat  dalam  kelompok  paket  sesuai  nama  industri  farmasi, kemudian  PPK  mengirimkan  paketpengadaan  obat  kepada  industri  farmasi. 11 Apabila  menyetujui, industri farmasi menyampaikan paketpengadaan kepada distributor untuk ditindaklanjuti, dan apabila menolak,  industri  farmasi  harus  menyampaikan  alasan  penolakan,  agar  PPK  dapat  menindaklanjuti dengan  metode  pengadaan  lainnya  sesuai  Peraturan  Presiden  No  16  Tahun  2018  tentang  Pengadaan Barang/Jasa  Pemerintah. 12 Setelah  distributor  menyiapkan  obat  sesuai  paket  pengadaan,  obat  akan dikirim  ke  puskesmas  dan  diterima  oleh  tim  pendukung  PPK.  Kemudian  setelah  diperiksa  dan dinyatakan  sesuai,  obat  akan  diserahkan  kebagian  farmasi  puskesmas  untuk  disimpan  dalam  gudang farmasi dan didistribusikan untuk kebutuhan unit pelayanan kesehatan di puskesmas. Hasil penelitian menyebutkan dengan menerapkan e-Purchasing akan meningkatkan efisiensi dalam pengadaan obat. 13
Tabel 1. Kekosongan Obat Di Puskesmas di DKI Jakarta
No  Tahun Kekosongan Obat Item Total Obat Periode (Bulan) Nama Obat Yang Kosong RKO 1 2013 5 245 3 Hidroklorotiazid ,aminofilin,asam mefenamat, fitomenadion, betahistin 2 2014 6 232 3 Pirazinamid, ISDN, antimigren, efedrin, hidroksi klorokuin 3 2015 6 234 3 Asam mefenamat, furosemid , antimigren, efedrin, hidroksi klorokuin 4 2016 6 232 4 Furosemid , antimigren, efedrin, tablet tambah darah, triheksipenidil,  hidroksi klorokuin 5 2017 7 229 5 Furosemid , antimigren, efedrin nifedipine ,
triheksipenidil,  hidroksi klorokuin, vitamin
K1
Pada Tabel 1 dapat dilihat tren yang mengkhawatirkan. Item obat yang mengalami kekosongan dari  tahun  ke  tahun  semakin  banyak,  baik  dalam  jumlah  maupun  proporsi.  Selain  itu,  periode kekosongan  obat  juga  semakin  panjang.  Beberapa  obat  yang  mengalami  kekosongan  pada  2017 merupakan kategori vital,yaitu nifedipin 10 mg tablet (untuk indikasi pasien hipertensi), fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (untuk indikasi profilaksis pada bayi baru lahir), dan triheksipenidil 2 mg tablet (untuk indikasi efek samping ekstrapiramidal akibat penggunaan obat-obatan sistem saraf pusat).
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
Obat kategori vital merupakan obat yang sangat dibutuhkan pasien dengan segera untuk menyelamatkan hidup ( life saving ), sehingga mutlak harus tersedia sepanjang waktu. Kekosongan obat jenis ini tidak dapat ditoleransi dan dapat berakibat fatal bagi pasien.
Obat untuk kelompok penyakit kronis, obat yang banyak digunakan bagi pasien hipertensi, seperti furosemide  juga  mengalami  kekosongan  pada  2016  dan  2017.  Kekosongan  obat  tersebut  membuat pasien  hipertensi  tidak  mendapatkan  pengobatan  sesuai  indikasi  medis.  Kondisi  ini  berpotensi meningkatkan  risiko  memperparah  kondisi  penyakit  pasien,  menurunnya  usia  harapan  hidup,  dan berdampak  meningkatnya  biaya  pelayanan  kesehatan. 14 Kenyataan  ini  membuat  peneliti  ingin mengetahui mengapa terjadi kekosongan obat di  puskesmas di Provinsi DKI Jakarta secara persisten bahkan semakin parah sejak 2013 sampai 2017, serta bagaimana dampaknya terhadap pasien hipertensi yang merupakan penyakit kronis dengan jumlah penderita yang besar di puskesmas.

## METODE

## DKI JAKARTA

## 44 PUSKESMAS
Pusat Utara Barat Selatan Timur Kep 1000 8 puskesmas     6 puskesmas     8 puskesmas     10 puskesmas     10 puskesmas     2 puskesmas Ditentukan masing-masing wilayah Kota Administrasi 4 Puskesmas Menteng (1) Kelapa Gading (1) Taman Sari (1) Kebayoran Baru (1) Pulogadung (1) Pulau Seribu Utara (4) Cempaka Putih (2) Pademangan (2) Kalideres (2) Tebet (2) Kramat jati (2) Sawah Besar (3) Tanjung Priok (3) Grogol (3) Pasar Minggu (3) Makasar (3) Senen (4) Koja (4) Kembangan (4) Cilandak (4)     Cipayung (4) Keterangan:
(1) Puskesmas di lingkungan masyarakat sosial ekonomi menengah ke atas (wilayah dengan nilai jual obyek pajak paling mahal)
(2)     Puskesmas dengan jumlah anggaran obat paling besar
(3)      Puskesmas dengan kelengkapan infrastruktur (gudang farmasi yang luas)
(4)     Puskesmas  di lokasi daerah perifer
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
Penelitian deskriptif kuantitatif yang diikuti dengan penelitian kualitatif ini dilaksanakan selama 3 bulan, dari Januari 2019 sampai Maret 2019, menggunakan data Januari sampai Desember 2018. Data diambil dari 21 puskesmas di Provinsi DKI Jakarta. Sampel diambil secara purposif dari 5 wilayah kota administrasi dan 1 wilayah kabupaten di Provinsi DKI Jakarta. Setiap wilayah kota administrasi diambil masing-masing  4  puskesmas  yang  mewakili  seluruh  segmen,  ditambah  1  puskesmas  dari  kabupaten yang berada di Kepulauan Seribu, sehingga berjumlah 21 puskesmas. Kriteria kelompok pertama adalah puskesmas  dengan  terletak  di  lingkungan  penduduk  dengan  status  sosial  ekonomi  menengah  ke  atas (wilayah dengan nilai jual obyek pajak paling mahal); kedua adalah puskesmas dengan terletak di daerah perifer;  ketiga  adalah  puskesmas  dengan  jumlah  anggaran  obat  paling  besar;  dan  keempat  adalah puskesmas dengan kelengkapan infrastruktur (memiliki luas gudang obat yang luas) paling baik.
Dari 21 puskesmas dilihat ketersediaan obat indikator. Obat indikator terdiri dari 20 jenis obat golongan  vital  dan  esensial.  Obat  tersebut  masuk  dalam  kategori  20  jenis  obat  yang  dilaporkan  dan dipantau ketersediaannya. Pelaporan dilakukan setiap bulan  dan dikirim  secara berjenjang sampai ke Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Untuk  melihat  hubungan  antara  ketersediaan  obat dengan  keberhasilan  pengobatan,  digunakan data  rujukan  kasus  hipertensi  esensial.  Hipertensi  esensial  dalam  penelitian  ini  disebutkan  sebagai hipertensi,  yang  merupakan  jenis  penyakit  yang  masuk  dalam  144  jenis  penyakit  yang  harus  tuntas dilayani  di  fasilitas  kesehatan  primer  di  era  JKN.  Hipertensi  merupakan  faktor  risiko  penyakit katastropik,  yaitu  penyakit  jantung,  gagal  ginjal,  diabetes,  dan  stroke.  Selama  ini,  penyakit  stroke, penyakit jantung, dan hipertensi masih menempati urutan teratas sebagai penyebab kematian terbanyak di Indonesia. Selain hal tersebut, setiap pasien hipertensi pasti diperiksa dan dimonitor tekanan darahnya pada  setiap  kunjungan  ke  puskesmas,  biaya  pemeriksaan  tekanan  darah  juga  gratis,  berbeda  dengan penyakit  lain,  misalnya  diabetes  mellitus  (DM)  yang  harus  diperiksa  laboratorium  untuk  memonitor keberhasilan pengobatan, dengan biaya pemeriksaan yang cukup mahal. Di sisi lain, risiko pasien yang tidak mendapatkan pengobatan antihipertensi yang berulang dan atau dalam jangka waktu lama akan berpotensi menimbulkan komplikasi dari penyakitnya, sehingga membutuhkan biaya pengobatan jauh lebih  mahal.Sampel  penelitian  atau  responden  adalah  petugas  yang  terkait  langsung  dan bertanggungjawab terhadap pengadaan di setiap puskesmas, yaitu apoteker penanggungjawab farmasi dan pejabat pembuat komitmen.

## HASIL
Dari penelitian ini diperoleh data bahwa seluruh puskesmas di DKI Jakarta (100%) atau sebanyak 21  puskesmas  responden  telah  melaksanakan  penyusunan  RKO  (Rencana  Kebutuhan  Obat)  dan mengunggah dalam e-Monev catalog obat. Proses tersebut telah dilaksanakan Maret 2017.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
Gambar 2. Pelaksanaan e-Purchasing obat puskesmas
Hasil penelitian ini menggambarkan bahwa, dengan menggunakan 20 jenis obat indikator dari setiap puskesmas, secara total jumlah obat indikator menjadi 420 obat. Dari 420 obat indikator, sebanyak 317 obat masuk dalam RKO puskesmas melalui sistem e-Monev katalog obat atau hanya 75% dari total obat. Hasil wawancara menjelaskan bahwa tidak seluruh jenis obat diajukan RKO. Hal ini dikarenakan puskesmas  merasa  masih  memiliki  stok  yang  cukup  selama  1  tahun.  Berdasarkan  harga  obat e- Catalogue 2018,  nilai RKO 2018 sebesar  Rp2.196.839.290.
Kegiatan penyusunan RKO (Rencana Kebutuhan Obat) puskesmas di DKI Jakarta sebagai tahap awal dalam proses pengadaan obat telah dilakukan oleh tim perencanaan terpadu di setiap puskesmas. Hal ini sudah berjalan sesuai dengan ketentuan, hasil dari penelitian yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi  dan  efektivitas  penggunaan  dana  melalui  koordinasi,  integrasi,  dan  sinkronisasi  antarbagian yang menggunakan obat. 15
Sebagai  tindak  lanjut  dari  RKO,  puskesmas  melakukan  proses  pengadaan.  Seluruh  puskesmas telah  melaksanakan  kewajibannya  untuk  melaksanakan  pengadaan  melalui e-Purchasing .  Bila dibandingkan dengan RKO, jumlah obat yang diadakan melalui e-Purchasing mengalami penambahan, dari  317  jenis  obat  dalam  RKO  menjadi  371  jenis  obat,  persentase  penambahan  sebesar  117%.
Sampel 21 puskesmas
420 obat
21 puskesmas memiliki RKO
(317 obat=Rp2.196.839.290)
21 puskesmas e-Purchasing (371 obat=Rp3.262.906.591) 4 puskesmas berhasil e-Purchasing
(304 obat (82%)=Rp2.694.646.221) 17 puskesmas gagal e-Purchasing (67 obat (18%)=Rp544.824.570) 3 puskesmas tindak lanjut (TL) (28 obat(7%)=Rp300.116.740) 3 puskesmas pengadaan langsung (28 Obat=Rp500.022.240) 14 puskesmas tidak TL (39 Obat(11%)=Rp244.707.830) Pinjam puskesmas lain (3 obat)
14 puskesmas terjadi kekosongan obat (36 obat)
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
Penambahan ini mengindikasikan kurang akuratnya penyusunan RKO, hasil wawancara menunjukkan petugas puskesmas menganggap penyusunan RKO sebagai rutinitas yang tidak secara otomatis harus direalisasikan ke dalam pengadaan obat, hal tersebut menyebabkan adanya obat yang tiba-tiba diadakan tanpa melalui proses penyusunan RKO. Penambahan ini menyebabkan meningkatnya nilai pengadaan obat, sesuai RKO nilai pengadaan obat sebesar Rp2.196.839.290 naik menjadi Rp3.262.906.591, atau terjadi kenaikan sebesar  149%.
Hasil proses pengadaan  dari 21 puskesmas, sebanyak empat puskesmas berhasil melakukan e- Purchasing untuk keseluruhan 20 jenis obat indikator sehingga sebanyak 304 obat atau 82% terealisasi dengan  nilai  pengadaan  sebesar  Rp2.694.646.221.  Selebihnya  sebanyak  17  puskesmas  mengalami ketidakberhasilan  dalam  melakukan e-Purchasing dengan  jumlah  67  obat  atau  18%  tidak  terealisasi dengan nilai rupiah sebesar Rp544.824.570. Puskesmas yang tidak berhasil sebanyak tiga puskesmas, melakukan tindak lanjut melakukan pengadaan langsung kepada penyedia obat non e-Catalogue untuk 28 jenis obat. Dampak dari pengadaan langsung  yang dilakukan, menyebabkan melonjaknya anggaran yang dibutuhkan untuk pengadaan obat dari Rp300.116.740 menjadi sebesar Rp500.022.240 atau 140% dari  harga e-Catalogue .  Hal  tersebut  dilakukan  puskesmas  demi  mencegah  potensi  terjadinya kekosongan obat.
Gambar 3. Dampak kekosongan obat hipertensi terhadap persentase rujukan
Gambar  3  menjelaskan  tentang  dampak  kekosongan  obat  hipertensi  akibat  permasalahan e-Purchasing yang  tidak  ditindaklanjuti.  Dari  keseluruhan  21  puskesmas,  empat  puskesmas  yang berhasil melakukan e-Purchasing , persentase rujukan kasus hipertensi rata-rata sebesar 3% dari angka kunjungan. Persentase yang rendah tersebut dikarenakan kebutuhan pengobatan pasien telah terpenuhi
21 puskesmas pengadaan e-Purchasing obat hipertensi
11 puskesmas berhasil e-Purchasing
rujukan kasus hipertensi 3% 10 puskesmas g agal e-Purchasing 3 puskesmas tindak lanjut (TL)
3 puskesmas pengadaan langsung rujukan kasus hipertensi 4% 7 puskesmas tidak TL pinjam puskesmas lain
7 puskesmas obat kosong rujukan kasus hipertensi 12%
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
dengan  adanya  ketersediaan  obat,  pasien    mendapatkan  obat  setiap  berobat  di  puskesmas,  sehingga tekanan darah pasien terkontrol dan pasien tidak memerlukan rujukan ke rumah sakit sehingga kualitas pelayanan di puskesmas akan semakin meningkat.
Puskesmas yang mengalami kegagalan e-Purchasing sebanyak 17 puskesmas, dan ditindaklanjuti dengan melakukan pengadaan langsung sebanyak tiga puskesmas. Upaya tindak lanjut yang dilakukan puskesmas  berdampak  positif  terhadap  kecilnya  persentase  rujukan  sebesar  4%  dari  angka  rujukan. Serupa dengan puskesmas yang berhasil melakukan e-Purchasing , dengan ketersediaan obat hipertensi di  puskesmas  berdampak  positif  terhadap  keberhasilan  pengobatan  pasien,  kondisi  kesehatan  pasien yang terkontrol dan tidak adanya keluhan pengobatan. Hal tersebut menyebabkan rendahnya persentase rujukan, dan meningkatkan kepuasan pasien yang berobat di puskesmas.
Gambar 4. Periode kekosongan obat (bulan) di puskesmas
Pada gambar 4 menunjukkan terjadinya kekosongan obat di puskesmas. Obat yang mengalami kekosongan terdiri dari berbagai golongan. Golongan analgesik non narkotik yaitu asam mefenamat 500 mg  kapsul,  bila  terjadi  kekosongan  masih  dimungkinkan  untuk  mengganti  dengan  obat  lain  yang memiliki  efek  farmakologis  sejenis.  Golongan  antelmintik  intestinal,  yaitu  albendazol  400  mg  tablet (obat  program  nasional  pencegahan stunting ),  kekosongan  ini sulit digantikan  dengan  golongan  obat sejenis.  Kategori  obat  vital  seperti  salbutamol  2  mg  tablet,  diazepam  larutan  rektal  5  mg/2,5  ml, fenobarbital  30  mg  tablet,  triheksifenidil  2  mg  tablet  dan  fitomenadion  (vitamin  K  1)  inj  2  mg/ml seharusnya tidak boleh mengalami kekosongan, karena akan berdampak serius kepada pasien sampai berisiko kematian.
Kategori obat esensial seperti antibiotik yaitu amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml; obat saluran cerna yaitu domperidon 10 mg tablet, antasida doen tablet, ranitidin 150 mg tablet; antihemorroid sup ; golongan katartik, yaitu bisakodil 5 mg tablet; golongan antimigren ,yaitu kombinasi: ergotamin 1 mg+
Bulan 0 2 4 6
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
kafein 50 mg. Obat kategori obat esensial seharusnya ketersediaan stok tetap terjaga untuk memastikan pasien  memperoleh  pengobatan  sesuai  indikasi  medisnya.  Kekosongan  obat  untuk  penyakit  kronis seperti golongan antihipertensi yaitu hidroklorotiazid 25 mg tablet, furosemid 40 mg tablet, amlodipin 10 mg tablet dan kaptopril 12,5 mg tablet; selain menyebabkan pasien tidak mendapatkan pengobatan sesuai  indikasi  medis,  juga  berpotensi  meningkatkan  risiko  memperparah  kondisi  penyakit  pasien, menurunnya usia harapan hidup, dan berdampak meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.
Hasil  wawancara  diketahui  bahwa  puskesmas  yang  tidak  memberikan  peran  kepada  apoteker dalam pengadaan, menyebabkan terjadinya hambatan dalam proses pengadaan obat, seharusnya seluruh kegiatan pengelolaan obat wajib berada di bawah tanggung jawab apoteker. 16
Tabel 2. Persentase Rujukan Hipertensi Di Puskesmas Tahun 2018
Kelompok Puskesmas Nama Obat Kosong (Periode) Obat Pengadaan Langsung Hipertensi Kasus Rujukan 1(Rata-rata rujukan 3) Pasar Minggu 8.912 485 5 Makasar 26.071 298 1 Pademangan 25.291 104 0 Tebet 47.856 1.606 3 Kalideres 36.197 188 1 Menteng 13.069 334 3 Kelapa Gading 4.153 231 6 Pulogadung 28.805 224 1 Taman Sari 6.798 165 2 Koja 38.852 1.381 4 2(Rata-rata rujukan 4) Cempaka Putih Kaptopril 13.888 533 4 Kramat jati Kaptopril 19.471 1.717 9 Kembangan Hidroklorotiazid 31.802 171 1 3(Rata-rata rujukan 12) Senen Kaptopril (5 bulan) 24.219 2.678 11 Sawah Besar Hidroklorotiazid (5 bulan) 15.254 1.665 11 Tanjung Priuk Amlodipin (4 bulan). Furosemid (1 bulan). Kaptopril (5 bulan) 31.787 4.706 15 Grogol Petamburan Amlodipin (1 bulan). Kaptopril (3 bulan) 6.342 887 14 Kebayoran Baru Furosemid (5 bulan) 6.984 848 12 Cilandak Kaptopril (2 bulan) 6.562 678 10 Cipayung Kaptopril 6 bulan) 7.905 951 12
Tabel  2  menggambarkan  bahwa  puskesmas  kelompok  3,  yang  mengalami  kegagalan e- Purchasing , dan tidak melakukan tindak lanjut dengan pengadaan langsung, hal tersebut menyebabkan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
ketidaktersediaan  obat  antihipertensi.  Kondisi  tersebut  menyebabkan  angka  rujukan  yang  signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan puskesmas yang memiliki ketersediaan obat anti hipertensi sekitar 4 kali  lipat,  yang  berasal  dari  realisasi e-Purchasing sesuai  rencana  (puskesmas  kelompok  1),  ataupun yang  melakukan tindak lanjut membeli obat melalui pengadaan langsung (puskesmas kelompok 2).
Puskesmas yang melakukan tindak lanjut membeli obat melalui pengadaan langsung walaupun berdampak  meningkatnya  pengeluaran  belanja  obat,  namun  berefek  positif  terhadap  terjaganya ketersediaan obat hipertensi di puskesmas. Dengan tersedianya obat maka upaya pelayanan kesehatan kepada pasien akan semakin baik, hal ini yang ditunjukkan dengan angka rujukan pasien hipertensi yang rendah.  Kondisi  ini  akan  meningkatkan  kualitas  pelayanan  puskesmas,  dan  meningkatkan  kepuasan pasien yang berobat di puskesmas.

## PEMBAHASAN
Pada tahun  2018, dari 21 puskesmas yang dilakukan penelitian, sebanyak 4 puskesmas berhasil mencapai realisasi e-Purchasing sesuai rencana (19%), 45% jenis obat indikator dan 82% item obat atau 304  obat.  Realisasi e-Purchasing tidak  sesuai  rencana  terjadi  pada  81%  puskesmas,  55% jenis  obat indikator dan 18% item obat.
Pada tahun 2018, dari 21 puskesmas yang dilakukan penelitian, sebanyak 4 puskesmas berhasil melakukan e-Purchasing (19%),  3  puskesmas  gagal  melakukan e-Purchasing (14%)  dengan  tindak lanjut pengadaan langsung, 11 puskesmas gagal melakukan e-Purchasing (67%) tanpa tindak lanjut.
Kondisi  ini  membutuhkan  solusi  segera  yang  perlu  ditempuh,  dengan    pembuatan  kebijakan regulasi  dari  pemerintah  daerah  yang  mengatur  tersendiri  pengadaan  obat  di  puskesmas  untuk mendukung  kelancaran  pelayanan  kepada  pasien  tanpa  melanggar  peraturan  pengadaan  barang/jasa pemerintah. 16
Dari sisi regulasi, Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta memiliki kewajiban untuk memastikan ketersediaan obat di puskesmas sesuai kebutuhan. Hal tersebut menjadi penilaian kinerja yang dievaluasi secara berkala ke setiap puskesmas dalam memberikan layanan kepada masyarakat. Fungsi puskesmas sebagai gatekeeper harus berjalan optimal. Perlunya pemberlakukan sanksi untuk puskesmas yang tidak berkomitmen  menjamin  ketersediaan  obatnya,  sehingga  puskesmas  akan  memiliki  komitmen  tinggi untuk menjaga ketersediaan obatnya demi peningkatan pelayanan kepada pasien.
Dari  sisi  pelaksana,  puskesmas  perlu  memperbaiki  pelaksanaan  proses  mulai  perencanaan, pengadaan, dan penerimaan obat. Dalam proses perencanaan, puskesmas harus menerapkan kombinasi antara metode konsumsi dengan metode morbiditas, dan menggunakan hasil monitoring dan evaluasi pengadaan  obat  selama  lebih  dari  2  tahun  sebelumnya,  serta  mempertimbangkan  terjadinya  durasi kekosongan per jenis obat untuk menghasilkan RKO yang lebih akurat dengan kebutuhan. 17
Pada  proses  pengadaan  perlu  adanya  kontrak  setelah  pemesanan  obat  secara e-Purchasing disetujui pihak penyedia, dengan mencantumkan kondisi tertentu untuk penerimaan obat, yaitu masa kadaluarsa minimal 2 tahun, masa pengiriman obat maksimal 2 minggu, dan penyelesaian penagihan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
obat  maksimal  1  minggu  sejak  barang  diterima.  Hasil  penelitian  menyebutkan  bahwa  keberhasilan puskesmas dalam melaksanakan e-Purchasing ditentukan oleh komunikasi intensif kepada penyedia sebelum pelaksanaan pengadaan terkait penyampaian informasi ketersediaan stok obat, pengiriman obat dilakukan secara bertahap (termin) dan ketersediaan ruang penyimpanan di gudang farmasi puskesmas kepada  penyedia.  Pembuatan  paket  pengadaan obat  sesuai  ketersediaan  obat juga  akan  memudahkan proses pengiriman obat dan pembayaran yang dilakukan puskesmas. 18
Untuk  meningkatkan  efektifitas  proses  pengadaan  obat,  puskesmas  harus  menerapkan  batas waktu  yang  disepakati  dengan  penyedia e-Catalogue ,  kesepakatan  dituangkan  dalam  kontrak,  surat perjanjian,  atau  surat  perintah  kerja,  hal  tersebut  menjadi  dasar  hukum  bagi  puskesmas  melakukan pengadaan dengan cara lain bila terjadi permasalahan disebabkan faktor penyedia. 19
Diperlukan  penerapan  sistem  informasi  online  dan real  time dan  menyeluruh  di  puskesmas. Sistem tersebut harus mengakomodir seluruh proses dimulai dari penerimaan obat dari penyedia, masuk dalam stok persediaan gudang farmasi, pendistribusian ke seluruh unit pelayanan kesehatan.Penerapan sistem  tersebut  akan  meminimalkan  proses  administrasi  dan  perhitungan  manual  stok  obat,  alarm pengingat masa kadaluarsa obat, penyesuaian stok obat akan terdokumentasi, dan analisis perencanaan pengadaan  dan  distribusi  obat.  Upaya  lain  yang  diperlukan  adalah  melengkapi  sarana  dan  prasarana gudang  farmasi,  penandaan  khusus  untuk  produk slow  moving ,  perhitungan  baku  dalam  menghitung nilai stok yang ideal yang disimpan di gudang, adanya regulasi peminjaman dan permintaan obat antar puskesmas. Penentuan buffer stok obat sebagai dasar pemesanan obat dan penentuan batas waktu tunggu obat,  diperbaharui secara rutin menyesuaikan kondisi gudang farmasi.  Tidak adanya apoteker sebagai pelaksana proses pengadaan obat menjadi penyebab utama permasalahan pengadaan obat.
Apoteker sebagai profesi yang paling kompeten dalam pengelolaan obat, harus dilibatkan dalam proses  pengadaan  obat  mulai  perencanaan,  pemesanan,  proses  dan  penerimaan  obat  termasuk  di dalamnya  monitoring  secara  elektronik  melalui e-Monevkatalogobat .  Hambatan  yang  terjadi  pada pelaksanaan e-Purchasing, menyebabkanrealisasi  penyerapan  anggaran  obat  yang  berbeda  secara signifikan  dengan  nilai  perencanaan  anggaran.  Proses  monitoring  evaluasi  dalam  penerimaan  obat, peran  apoteker  dalam  penerimaan  obat,  monitoring  kualitas  fisik  obat  saat  penerimaan,  pembuatan jadwal penerimaan obat dari penyedia, ada kejelasan lead time obat datang, membuat daftar penyedia terpilih, serta memastikan penyedia yang bertanggungjawab. Pengawasan obat mulai dari perencanaan obat sesuai kebutuhan, koordinasi dengan pelayanan kesehatan untuk memaksimalkan penggunaan obat, serta kegiatan pemusnahan obat yang terencana dengan baik merupakan tanggungjawab apoteker yang harus dilaksanakan secara optimal. 20

## KESIMPULAN DAN SARAN
Sebanyak  81%  puskesmas  di  Provinsi  DKI  Jakarta  pada  tahun  2018  mengalami    kegagalan realisasi pengadaan obat secara e-Purchasing . Hambatan terbesar disebabkan ketidak mampuan suplai oleh industri farmasi dan faktor penyedia tunggal obat e-Catalogue , yang berdampak pada ketersediaan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
obat  dengan  status  kurang  mencapai  9%,  meningkatnya  pengeluaran  biaya  obat  sebesar  40%  dan peningkatan persentase rujukan sampai 4 kali lipat.
Puskesmas  di  DKI  Jakarta  membutuhkan  adanya    peraturan  daerah  yang  mengatur  tersendiri tentang  pengadaan  obat  di  puskesmas.  Keharusan  apoteker  untuk  melaksanakan  seluruh  proses pengelolaan obat termasuk dalam pengadaan obat, proses monitoring evaluasi dalam penerimaan obat, pengawasan obat mulai dari perencanaan obat sesuai kebutuhan, koordinasi dengan pelayanan kesehatan untuk memaksimalkan penggunaan obat, sampai kegiatan pemusnahan obat yang harus dilaksanakan secara optimal. Dengan melakukan solusi di setiap tahapan dalam pengadaan obat dan pengelaan obat, maka akan meminimalkan terjadinya permasalahan dalam ketersediaan obat di puskesmas di Provinsi DKI Jakarta.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  menyampaikan  terima  kasih  kepada  Dinas  Kesehatan  Provinsi  DKI  Jakarta  dan puskesmas di jajarannya yang telah membantu pengumpulan data penelitian, serta kepada pembimbing yang telah mendedikasikan ilmu dan waktunya kepada penulis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  1121  Tahun  2008  tentang  Pedoman Teknis Pengadaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan untuk Pelayanan Kesehatan Dasar.
4. Permatasari  P,  Pulungan  R,  Setiawati  M.  Sistem  Perencanaan  Logistik  Obat  Di  Puskesmas. Window  of  Health  :  Jurnal  Kesehatan  [Internet].  25Jul.2020  [cited  24Oct.2020];:193-01. Available from: http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/262.
5. Reski, V., Sakka, A., Ismail, S.C. Analisis Perencanaan Obat Berdasarkan Metode ABC Indeks Kritis  di  Puskesmas  Kandai  Tahun  2016.  Journal  Ilmiah  Mahasiswa  Kesehatan  Masyarakat. 2016;1(4):20-28.
6. Safriantini, D ., Ainy, A., Mutahar, R. Analisis Perencanaan dan Pengadaan Obat di Puskesmas Pembina Palembang. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2017;2(1):89-95.
7. Athijah, Zairina E, Sukorini., 2015, Perencanaan dan Pengadaan Obat di Puskesmas Surabaya Timur dan Selatan. Jurnal Farmasi Indonesia,5 (1): 15–23.
8. Malasai DD, Maramis FR, Kawatu PA. 2016., Analisis Pelaksanaan Perencanaan dan Pengadaan Obat di Puskesmas Modayang. Ejournalhealth.1(7): 1–11.
9. Kasengkang,  R.  A.,  Nangoy,  S.,  &  Sumarauw,  J.  Analisis  Logistik  (Studi  Kasus  Pada  PT. Remenia Satori Tepas-Kota Manado). Jurnal Berkala Ilmiah Efisiensi, 2016;16(1):750-759..
10. Rosmania, F.A. & Supriyanto, S. Analisis Pengelolaan Obat Sebagai Dasar Pengendalian Safety Stock pada Stagnant dan Stockout Obat. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia. 2015;3(1):1- 10.
11. Mangindara.  Analisis  Pengelolaan  Obat  Di  Puskesmas  Kampala  Kecamatan  Sinjai  Timur Kabupaten Sinjaitahun 2011. Jurnal AKK, 2012;1(1):20-28.
12. Malinggas, Novianne E. R, dkk. Analisis Manajemen Logistik Obat di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah DR Sam Ratulangi Tondano. Jurnal JIKMU. 2015;5(2):448-460.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 4 (Oktober, 2020) : 295-307                   E-ISSN 2614-5375
13. Ningsih  A,  Fudholi  A,  Sumarni.  2015.,  Hubungan  Penerapan  Elektronik  Katalog  terhadap Efisiensi Pengadaan dan Ketersediaan Obat. Journal Management Pharmacy Practice.5 (4): 241– 248.
14. Djatmiko, M dan Eny Rahayu. Evaluasi Sistem Pengelolaan Obat di Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 2017.Jurnal Ilmu Farmasi dan Farmasi Klinik. 2018;5(1):27-31.
15. Rumbay  IN.  Analisis  Perencanaan  Obat  di  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Minahasa.  Jikmu. 2015;5(5):12-20.
16. Triana  M,  Suryawati  C,  Sriyatmi  A.  Evaluasi  Perencanaan  Obat  Pelayanan  Kesehatan  Dasar (PKD)  di  Gudang  Farmasi  Kabupaten  Gunung  Mas  Provinsi  Kalimantan  Tengah.  Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia. 2016;2(1):44-451.
17. Sulistyorini, Agus. 2016., Perencanaan Obat dengan Menggunakan Metode Konsumsi di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri. Journal Penelitian Kesehatan Suara Forikes, 7(3):112-120.
18. Kusmini,  Satibi,  Suryawati.  2016.,  Evaluasi  Pelaksanaan  e-Purchasing  Obat  pada  Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota  di  Jawa  Tengah  Tahun  2015.  Journal  Management  Pharmacy Practice. 6(4): 277-287.
19. Rosmania  FA,  Supriyanto  S.  Analisis  Pengelolaan  Obat  Sebagai  Dasar  Pengendalian  Safety Stock  pada  Stagnant  dan  Stockout  Obat.  Jurnal  Administrasi  Kesehatan  Indonesia.  2015  Jan 1;3(1):1-10.
20. Sulistyorini A. Perencanaan Obat dengan Menggunakan Metode Konsumsi di Dinas Kesehatan Kabupaten  Kediri.  Jurnal  Penelitian  Kesehatan"  SUARA  FORIKES"(Journal  of  Health Research" Forikes Voice"). 2016 Jul 31;7(3):112-120.