## EVALUASI TOTAL EROR DAN VALIDASI NILAI RUJUKAN PADA ALAT HEMATOLOGY ANALYZER
EVALUATION OF TOTAL ERROR AND VALIDATION OF REFERENCE VALUE ON HEMATOLOGY ANALYZER
Zulfikar Husni Faruq, Muji Rahayu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Korespondensi: faruq@poltekkesjogja.ac.id

## ABSTRACT
Complete  blood  count  (CBC)  is  a  screening  test  as  the  initial  door  diagnosis,  therefore  good quality equipment is needed. This study aims to evaluate the Total Error and Reference Value of the  Hematology  Analyzer.  Total  Error  (TE)  measurement  was  conducted  using  commercial control materials with known concentrations. Twenty data were collected using the day-to-day method and then calculated using the Total Error (TE) formula. Evaluation of reference values was  performed  using  the  reference  value  validation  method  with  a  small  sample.  Blood  with K 2 EDTA  was  collected  as  a  sample  from  22  adult  men  and  22  healthy  adult  women  and  not pregnant.  The  results  of  this  study  showed that  the  value of  Total  Error  (TE)  has  the  greatest value  on  the  platelet  parameter  and  the  Mean  Platelet  Volume  (MPV).  The  evaluation  of reference values for tools showed in adult males, the unapproved parameters were WBC, HCT, MCV,  RDW,  RDW-SD,  and  MPV.  On  the  other  hand,  the  unapproved  parameters  for  adult women were MCH, RDW-SD and MPV.
Keywords : Complete blood count (CBC), Total Error (TE), Validation reference value

## ABSTRAK
Pemeriksaan  darah  lengkap  merupakan  pemeriksaan screening atau  merupakan  uji  saring sebagai pintu awal diagnosis sehingga dibutuhkan peralatan yang baik dan berkulitas. Penelitian ini  bertujuan  untuk  Mengevaluasi  Total  Error  dan  Nilai  Rujukan Hematology  Analyzer . Pengukuran Total  Eror (TE)  dilakukan  dengan  menggunakan  bahan  kontrol  komersial  yang sudah  diketahui  konsentrasinya  dan  dilakukan  pengambilan  data  sebanyak  20  data  dengan menggunakan  metode day  to  day kemudian  dihitung  menggunakan  rumus Total  Error (TE). Evaluasi  nilai  rujukan  dilakukan  menggunakan  metode  validasi  nilai  rujukan  dengan  sampel kecil ( small sample ) menggunakan sampel darah K 2 EDTA sebanyak 22 sampel laki laki dewasa dan 22 Wanita Dewasa sehat dan tidak dalam keadaan hamil.  Dari hasil penelitian ini diketahui bahwa nilai Total Error (TE) memiliki nilai terbesar adalah pada parameter trombosit dan Mean Platelet  Volume (MPV).  Untuk  hasil  evaluasi  nilai  rujukan  pada  alat  untuk  laki  laki  dewasa yang  belum  disetujui  adalah  pada  parameter  WBC,  HCT,  MCV,  RDW,  RDW-SD  dan  MPV. Sedangkan  parameter  yang  belum  disetujui  untuk  nilai  rujukan  wanita  dewasa  adalah  MCH, RDW-SD  dan  MPV.  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  nilai  tottal  error  sebagaian  besar parameter  diterima  dan  validasi  nilai  rujukan  pada  laki  laki  sebagian  besar  ditolak  dan  pada wanita sebagian besar diterima.
Kata Kunci : Darah Lengkap, Total Error (TE), validasi nilai rujukan

## PENDAHULUAN
Uji Screning yang dilakukan salah satunya  adalah  uji  darah  lengkap  atau complte  blood  count (CBC).  Uji  Darah Lengkap  merupakan  uji  yang  paling umum didunia kedokteran. Pemeriksaan ini  dilaksanakan  biasanya  awal  ketika pasien datang sebelum dilakukan pemeriksaan  selanjutnya.  Pemeriksaan
darah lengkap atau disebut  juga dengan CBC ( Compled Blood Count ) merupakan  pemeriksaan  yang  sangat penting untuk pengobatan dan
diagnose. [1] Untuk menghasilkan
pemeriksaan  yang  baik  diperlukan peralatan  yang  baik.  Peralatan  yang digunakan untuk
pemeriksaan komponen darah lengkap adalah Hematology  Analyzer.  Peralatan  ini merupakan  peralatan  otomatis  yang sudah  banyak  dipakai  di  laboratorium klinik. Penggunaan alat otomatis tersebut  dapat  mengurangi  kesalahan terutama  faktor  analitis  menjadi  10%. Walaupun  kesalahan  tersebut  adalah paling  kecil  diantara  3  faktor  mutu  lain tetap dibutuhkan pemantauan [2] .
Alat otomatisasi Hematology Analyzer erat kaitannya dengan
ketelitian  (diwakili  dengan  CV)  dan ketepatan  (diwakili  dengan  bias  (d%)). Ketelitian merupakan representasi
kesalahan sistemik dan ketelitian representasi dari kesalahan acak. Kedua komponen  tersebut  merupakan  salah satu  indikator  kelayakan  alat  untuk beroperasi. [3] Kedua  komponen  tersebut harus  dimonitor  ketika  alat  baru, ataupun  ketika  hasil  dipertanyakan. Ketika  kedua  hasilnya  baik  maka  alat tersbut layak untuk digunakan. [2]
Total  Error atau  disebut  dengan TE merupakan komponen yang menggabungkan kesalahan sistemik dan acak. FDA merekomendasikan penggunaan  TE  untuk  mengevaluasi perkiraan kualitas
prosedur
pemeriksaan. [4] Penggunaan  TE  lebih praktis digunakan karena dapat mengevaluasi dalam kesatuan nilai.
Pengujian compled  blood  count (CBC)  yang  dihasilkan  oleh  alat
Hematology Analyzer kemudian diinterpretasikan hasilnya dengan adanya  nilai  rujukan.  Nilai  rujukan adalah  berbagai  nilai  hasil  tes  biologis yang  diproduksi  oleh  populasi  besar orang  sehat.  Nilai  tersebut  muncul dalam  bentuk  interval  dengan  batas bawah  dan  batas  atasan  ditentukan berdasarkan  rekomendasi  dari  konsep baru  nilai  referensi  yang  berasal  dari berbagai  penelitian.  Rekomendasi  ini bertujuan  untuk  menyelaraskan  dan
membuat  presentasi  hasil  yang  lebih ketat sehingga dapat membantu klinisi.
Nilai rujukan parameter
hematologi  dari  subyek  sehat  ini melihat perubahan sesuai dengan variabilitas  analitik  dan  pra-analitis karena  penggunaan  sistem  pengukuran yang  berbeda  atau  beberapa  faktor seperti  usia,  jenis  kelamin,  tinggi, lingkungan,  ras,  kehamilan,  status  gizi, etnis  asal,  gaya  hidup,  bioritme  atau konsumsi  tembakau,  alkohol  atau  obat- obatan.  Atas  dasar  itu  penting  setiap negara memiliki nilai rujukan sendiri. [5]
Penggunaan  nilai  rujukan  di Indonesia  diambil  berdasarkan  dari produsen  alat  dan  juga  berasal  dari  kit reagen.  Produsen  alat  dan  kit  reagen yang masuk di indonesia sebagian besar berasal  dari  bahan  import  atau  berasal dari  luar  negeri  sehingga  nilai  rujukan yang  terdapat  didalam  reagen  dan  alat biasanya hanya berdasarkan dari negara produsen  alat  dan  kit  reagen.  Petunjuk dari International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) merekomendasikan bahwa setiap negara
memiliki  nilai  rujukan  populasi  dewasa yang sudah ditetapkan
Pembentukan nilai rujukan dibeberapa rumah sakit dan
laboratorium klinik sangat sulit
dikarenakan  pembentukan  nilai  rujukan membutuhkan  biaya  yang  besar  dan membutuhkan  populasi  yang  besar. Pemilihan paling mudah adalah mentransfer  nilai  rujukan  dengan  cara memverfikasi  nilai  rujukan  yang  sudah ada.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengevaluasi  total  error  dan  validasi nilai  rujukan  darah  lengkap  pada  alat Hematology Analyzer.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional . Pengambilan data untuk penilaian Total  Error dengan  cara day to day dengan data berjumlah sampai 20 data.  Sebelum  dilakukan  untuk  penilian TE  dilakukan  perhitungan coeffisient variation dan Bias dilakukan menggunakan Bahan Kontrol Komersial yang sudah diketahui kadarnya. Kontrol yang  digunakan  untuk  evaluasi  nilai rujukan  dengan  3  level  yaitu, low, normal, high .
Data  kemudian  dihitung  menggunakan rumus Coeffisient Variation (CV):
CV = SD   x100% (1) Mean
Dimana
CV = Nilai Coeffisien Variation Mean  = Rata rata SD
= Simpangan Baku
Sedangkan untuk menghitung akurasi dengan menggunaka rumus Bias yaitu: d% = x - NA  x100% (2) NA d(%)   = Bias x = Rata rata NA = Nilai Benar Bahan Kontrol TE = %BIAS + (1,96 x %CV)  (3) TE = Total Error CV = Coeffisient Variation
Populasi  dan  Sampel  yang digunakan untuk validasi metode berdasarkan Clinical  &  Laboratory Standar  Institute  (CLSI) yaitu  untuk validasi  nilai  rujukan  menggunakan sampel  kecil  ( small  sample )  yaitu sejumlah  minimal  40  sampel  masing masing  untuk  minimal  20  pria  dan minimal  20  wanita  dengan  rentang umur 18-59 yang masuk dalam katagori dewasa  yang  tinggal  menetap  di Provinsi DI Yogyakarta. Kriteria tolakan  untuk  sampel  adalah  wanita hamil,  dan  terdapat  bekuan  didalam darah.
Untuk  Evaluasi  Nilai  Rujukan menggunakan  metode  validasi  nilai rujukan.  Nilai  rujukan  yang  digunakan berasal  dari  alat Hematology  Analyzer merk  X. Data  sampel  yang  sudah dikumpulkan  kemudian  di  evaluasi dalam rentang rujukan alat. Jika dari 20 data  terdapat  lebih  dari  2  titik  keluar dari rentang rujukan maka hasil tersebut maka  rentang  rujukan  belum  bisa digunakan untuk pasien.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilaksanakan  di pada  bulan  November  2020  yang bertempat di  Laboratorium Hematologi, Jurusan  Analis  Kesehatan  Poltekkes Kemenkes  Yogyakarta.  Peneltian  ini berlangsung selama 1 bulan.
Sampel  untuk  menguji Total Error (TE)  adalah  menggunakan  darah kontrol  dengan  3  level  ( High,  Normal, Low )  yang  berasal  dari  Perusahaan produsen alat dengan masing masing lot number  362011612,  penggunaan  lot number  untuk  bahan  kontrol  rendah ( low )  adalah  352011611  dan  untuk bahan kontrol tinggi ( high ) menggunakan  lot  number  372011613. Alasan penggunaan bahan kotrol komersial tersebut merupakan rekomendasi dari produsen alat.
Pendekatan yang digunakan untuk  mengukur Total  Error (TE) menggunakan  bahan  kontrol yang dilaksanakan  dalam  waktu  20  hari  ( day
to day ) sebanyak 20 sampel. Penggunaan day  to  day memungkinkan untuk  merekam  kesalahan  harian  yang terjadi  sehingga  metode  ini  dapat mewakili  gambaran  umum  kemampuan alat.  Hasil  data  tersebut  digunakan untuk menghitung Total Error (TE).
Tabel 1. Gambaran Total Error (TE) pada berbagai parameter pada alat hematologi Analyzer merk X Pameter %TE Low Normal High WBC 8,54% 4,46% 5,79% RBC 6,67% 4,91% 4,41% HGB 5,76% 3,33% 1,80% HCT 8,63% 7,69% 7,90% MCV 6,73% 8,14% 7,37% MCH 6,39% 4,48% 4,94% MCHC 5,30% 6,65% 7,48% RDW 7,91% 5,30% 1,00% PLT 14,66% 21,50% 22,10% MPV 15,81% 16,07% 16,21%
Sampel  untuk  validasi  nilai ujukan  adalah  pria  atau  wanita  dengan
kriteria  orang  sehat,  berumur  18-65 tahun  tidak  demam,  tidak  dalam keadaan  hamil,  tidak  memiliki  penyakit terkait dengan darah (anemia, Leukimia).  Pada  pengambilan  sampel untuk  uji  evaluasi  diawali  dengan pengisian  absensi terlebih  dahulu, kemudian  mengisi  kuisoner  yang  telah disediakan. Pengisian kuisoner kemudian  dievaluasi  untuk  melihat kelayakan  untuk  dijadikan  sampel.  Jika layak  dijadikan  sampel  maka  dilakukan pengambilan  sampel  darah  dengan antikoagulan EDTA.
Pada  sampel  manusia  yang digunakan  untuk  evaluasi  validasi  nilai rujukan  didapatkan jumlah sampel Pria berjumlah  22  orang  sedangkan  jumlah sampel  wanita  berjumlah  22  orang. Pada  tabel  dijelaskan  bahwa  Usia  rata rata  pasien  untuk  wanita  adalah  34,5 tahun  dengan umur terendah adalah 23 tahun  dan  tertinggi  adalah  54  tahun. Pada  pria  rata  rata  umur  adalah  44,6 tahun  dengan  umur  terendah  adalah  18 tahun  dan  umur  tertinggi  64  tahun. Untuk  mengevaluasi  nilai  rujukan  pada alat  menggunakan  pendekatan  CLSI dengan  menggunakan  sampel  kecil ( small  sampel )  dengan  minimal  20 sampel untuk 1 kelompok nilai rujukan. [5]
Pada  evaluasi  nilai  rujukan  pendekatan  yang  dilakukan  adalah  dengan  menggunakan small  sample ,  yaitu  pendekatan  dengan mengambil populasi sehat sebanyak 20 orang, jika nilai jatuh diluar nilai rujukan yang telah ditentukan maka nilai rujukan tersebut tidak dapat  digunakan.  Namun  sebaliknya  jika  nilai  rujukan  tersebut  jatuh  pada  rentang  rujukan  yang  telah  ditentukan  makan  nilai  rujukan tersebut bisa digunakan untuk pemeriksaan. [6]
Tabel 2. Validasi nilai rujukan Wanita pada parameter darah lengkap
Parame ter Mean SD Median Range Obs Outside Range Grade WBC 6,5125 2,21 6,305 2,44-11,6 10% 3,71-10,67 Acceptable RBC 4,458 0,40 4,49 3,76-5,63 5% 3,87-5,68 Acceptable HGB 13,324 0,8 13,345 11,41-14,52 5% 12,00-16,75 Acceptable HCT 43,875 9,74 42,25 36,5-83,9 5% 35,1-48,7 Acceptable MCV 91,965 5,74 94,45 80,7-98,5 5% 78,4-97,6 Acceptable MCH 30,41 1,68 30,5 26,9-34 5% 26,5-33,5 Acceptable MCHC 31,52 0,77 31,4 29,6-33,4 95% 32,9-35,4 Unacceptable RDW 14,905 0,84 14,9 13,3-17 5% 12,7-15,6 Acceptable PLT 281,085 46,14 276,65 211,9-395,9 5% 150,5-366,8 Acceptable MPV 7,143 0,71 7,335 5,76-8,4 55% 7,42-10,77 Unacceptable
Sampel didapatkan pada penelitian ini hasil ditabulasikan sehingga mendapatkan data yang kemudian dipergunakan untuk evaluasi nilai  rujukan.  Pada  hasil  evaluasi  nilai  rujukan  didapatkan  bahwa  untuk  keberterimaan  nilai  rujukan  adalah  dengan  grade Acceptable (terima) sedangkan untuk penolakan adalah Unacceptable (tidak diterima).
Pada evaluasi nilai rujukan Wanita dewasa didapatkan bahwa terdapat 3 parameter yang tidak dapat diterima yaitu pada parameter MCHC dan MPV dengan masing masing yang keluar dari nilai rujukan alat berturut turut adalah 95% dan 55%. sedangkan pada parameter lainnya disetujui
Pada  hasil  yang  didapatkan  parameter  darah  lengkap  yang  tidak  diterima  untuk  katagori  Pria  dewasa  adalah  WBC,  HCT,  MCV, RDW,  MPV  dengan  masing  masing  nilai  yang  keluar  pada  pada  nilai  rujukan  alata  berturut  turut  adalah  25%,  45%,  40%,  100%,  49%, 60%.
Tabel 3. Validasi nilai rujukan Pria pada parameter darah lengkap Paramet er Mean SD Median Range Obs Outside Range Grade WBC 7,643 1,71 6,93 5,39-11,06 25% 3,55-9,52 Unacceptable RBC 5,212 0,42 5,205 4,47-6,17 10% 4,33- 5,72 Acceptable HGB 15,39 1,08 15,36 13,27-17,57 5% 12,55-16,9 Acceptable HCT 48,23 3,35 48,15 43,3-55,8 45% 38,3-49,3 Unacceptable MCV 92,15 6,98 94,65 70,1-99,6 40% 78,3-95,5 Unacceptable MCHC 29,46 2,40 30,25 21,3-31,9 5% 25,9-33,2 Acceptable RDW 31,72 0,55 31,15 30,3-32,5 100% 33,0-35,3 Unacceptable PLT 238,135  38,23 230,35 187,1-334,5 0% 146,5-334,8 Acceptable MPV 7,17 0,76 7,055 61,15-8,72 60% 7,42-10,65 Unacceptable
Penilaian  akurasi  dan  presisi sangat  penting  untuk  langkah  evaluasi selanjutnya  yaitu  nilai  rujukan.  Akurasi dan  presisi  adalah  bagian  dari Quality Control (QC)  yang  bertujuan  untuk mendeteksi  kesalahan  yang  didapakan dari kegagalan sistem pengujian, lingkungan dan variasi. [7]
Pada  hasil  diatas  didapatkan bahwa  terdapat  beberapa  parameter yang  melewati  batas  CLIA  yaitu Hematokrit  pada  kontrol  high  dan normal.  Sedangkan  pada  kontrol  low hampir  semua  parameter  terutama leukosit,  eritrosit  dan  Hemoglobin cenderung  lebih  tinggi  dari  standar CLIA.  Untuk  trombosit  berdasarkan standar  CLIA  terbaru  tidak  masuk dalam standar yaitu sebesar 5% sedangkan  pada  hasil  didapatkan  rata rata  lebih  dari  20%.  Perubahan  bahan kontrol komersial mempengaruhi
pengukuran dikarenakan masa kadaluarsa  yang  singkat  serta  diiringi variasi yang besar. [8]
Selain  itu  perubahan  tersebut mungkin disebabkan
karena
penyimpanan  yang  terlalu  lama  atau penggunaan bahan kontrol yang mendakati  masa  kadarluarsa  ketika dibuka.    Bahan  kontrol  komersial cenderung  mahal,  memiliki  sensitifitas
tinggi terhadap kesalahan dan cenderung bersifat tidak stabil. [9]
Pada penelitian ini penggunakan bahan  komersial  yang  berasal  dari pabrikan sehingga mempengaruhi akurasi yang merupakan bagian dari TE. Penggunaan akurasi ini sangat dipengaruhi oleh bahan kontrol komersial  tersebut.  Penentuan  akurasi pada suatu alat HA  yang terbaik  adalah dengan membandingkan metode referensi. Namun cara ini masih kurang karena  hanya  beberapa  parameter  saja yang dapat digunakan dan tidak praktis. Selain  itu  metode  referensi  memiliki kelemahan seperti kesalahan perhitungan,  kesalahan  pembacaan  dan lain sebagainya Metode yang digunakan untuk  penentuan  akurasi  adalah  dengan cara  membandingkan  alat  HA  yang akan diuji dengan HA yang lain. [10]
Untuk  Evaluasi  yaitu  berupa verifikasi  nilai  rujukan  pada  pria diketahui  ada  5  parameter  yang  belum bisa  dijadiakan  nilai  rujukan  pada  alat, yaitu  WBC,  HCT,  MCV,  RDW,  dan MPV.  Tidak  diterimanya  nilai  rujukan ini  juga  disebabkan  karena  beberapa sampel  tidak  dilakukan  pemeriksaan lebih  spesifik  seperti  pemeriksaan  C- Reaktif  Protein  untuk  menentukan adanya inflamasi. Selain itu gaya faktor
gaya  hidup  dan  konsumsi  seperti merokok  pada  objek  penelitian  dapat merubah  beberapa  nilai  pemeriksaan
darah lengkap terutama pada paramenter Leukosit, Eritrosit,
Trombosit,  Hematokrit,  MCH  dan MCHC. [11] Penggunaan  sampel  kecil dikarenakan keterbatasan waktu peneliti untuk  menyelesaikan  penelitian  dan terdapat  pandemi  Covid  19  sehingga dalam  melakukan  pemilihan  sampel belum maksimal.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  ini  Hasil  Evaluasi
Pemeriksaan darah lengkap menggunakan alat Hematology
Analyzer Merk X tidak seluruhnya baik dilihat dari standar Total Error (TE) dan untuk  validasi  nilai  rujukan  pada  Pria pada  parameter  WBC,  HCT,  MCV, RDW  dan  MPV  belum  bisa  digunakan, sedangkan pada Wanita  pada parameter MCV dan MPV belum bisa layak untuk digunakan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Serena,  Vita  et  al.  2019. Baseline haematological  and  biochemical reference  values  for  healthy  male adults  from  Mali ,  Pan  African
Medical Journal, Vol 32,
2. Dasgupta,  Amitava  &  Sepulveda. 2013. Accurate  Results  in  The
Clinical  Laboratory ,  Elsevier,  San Diego
3. Keohone,  Elaine,  Cathrine  Otto, Jeanine  Walenga. 2016. Rodaks’s Hematology, Elsevier Saunders
4. Oosterhuis, W., Bayat, H.,
Armbruster, D., Coskun, A.,
Freeman,  K.,  &  Kallner,  A.  et  al. 2017. The  use  of  error  and uncertainty  methods  in  the  medical laboratory . Clinical  Chemistry  and Laboratory Medicine (CCLM), 56(2) .
5. Zhang  et  al.  2013. Biological Variation of Hematologic Parameter  Determained  by  Unicel DxH  800  Hematology  Analyzer ,
Arc Pathol Leb Med, Vol 2013
6. CLSI.  2000. How  to  Define  and Determaine  Referance  Interval  in The  Clinical  Laboratory;  Approve Gudline 2 nd Edition, NCCLS
Consesus Process
7. Pum,  Joachim.  2019. A  Practical Guide to Validation and Verification of Analyical Method In the Clinical Laboratory, Advance in
Clinical Chemistry Vol 90 , Elsevier
8. Turgeone, Mary Louie. 2012. Clinical  Hematology:  Theory  and
Procedure  5th  editon ,  Lippincot
William and  Wilkins. Philladelphia
9. Zhao,  Lei,  Xiaoying  Tang,  &  Xiao Yan.  2007. The  Study  in  Whole
Blood Control Material of Hematology  Analyzer ,  IEEE/ICME International Conferance on Complex Medical Enginering.
10. Cembrowsky,  G.S,  B.  Smith,  D. Tung.  2010. Rationale  for  using
insensitive  quality  control  rules  for today's hematology
analyzers , International  Journal  of  Laboratory Hematology, John Wally & Son
11. Vis, J.V & Huisman. 2016. Verification  and  Quality  Control Routine Hematology Analyzer ,
Jounal Lab Med Vol 38
12. Sherke,  Bharati  Anil,  et  al.  2016.
Effect  of  number  of  cigarettes smoked  per  day  on  red  blood  cell, leucocyte  and  platelet  count  in adult Indian male smokers – A case control  study ,  International  Journal of  Medical  Reaserch  and  Health Science Vol: 5