## Jurnal of Bionursing
2020, VOL. 2, NO. 2, 94 – 100

## Potensi  Sinar  Matahari  Pagi  untuk  Menurunkan  Kadar  Gula  Darah  Penderita Diabetes

## Atyanti Isworo
Keperawatan Medikal Bedah, Jurusan Keperawatan FIKES Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

## KEYWORDS
Diabetes, sunlight, blood glucose, ultraviolet

## PENDAHULUAN
Diabetes  merupakan  masalah  kesehatan  global. Diabetes adalah gangguan sistem endokrin yang dikarakteristikkan  oleh  fluktuasi  kadar  gula darah  yang  abnormal,  biasanya  berhubungan dengan defect produksi insulin dan metabolisme glukosa (Dunning, 2013).
Jumlah  pasien  diabetes  mengalami  peningkatan dari  tahun  ke  tahun.  Pada  tahun  2017,  jumlah pasien  diabetes  mencapai  425  juta  penduduk dunia. Jumlah ini mengalami peningkatan 4 kali sejak  tiga  dekade  terakhir.  Data  di  Indonesia menunjukkan bahwa pada tahun 2017 sebanyak 10  juta  penduduk  dewasa  mengalami  diabetes dengan  prevalensi  sebesar  6,2%  dari  penduduk total,  dengan  kata  lain  1  dari  17  orang  di
Indonesia menderita diabetes. Angka ini menjadikan  Indonesia  menempati  peringkat ketujuh  terbesar  jumlah  penderita  diabetes  di dunia  dan  peringkat  pertama  di  wilayah  Asia Tenggara (IDF, 2017).
Diabetes  dapat  mengakibatkan  peningkatan  gula darah  (hiperglikemia)  dan  penurunan  gula  darah (hipoglikemia). Penyakitnya sendiri
menyebabkan hiperglikemia, sedangkan penatalaksanaan  diabetes  dapat  mengakibatkan hipoglikemia. Kontrol diabetes yang buruk dapat mengakibatkan  hiperglikemia  dalam  jangka panjang, yang menjadi pemicu beberapa komplikasi  yang  serius  baik  makrovaskular maupun  mikrovaskular  seperti  penyakit  jantung, penyakit vaskuler perifer, gagal ginjal, kerusakan

## ABSTRACT
Background: Sunlight contains ultraviolet A (UV A) and ultraviolet B (UV B). UV B is able to produce vitamin D. Vitamin D is believed to increase insulin sensitivity and secretion. Therefore the purpose of this study is to discover the efficacy of morning sunlight on the blood sugar of diabetic patients. Method: This study is a quasi-experiment with control group design, which was conducted in the working area of North Purwokerto Puskesmas I and II. A total of 40 respondents were divided into 2 groups, each group  of  20  respondents  were  involved  in  this  study,  using  consecutive  sampling  technique.  The inclusion criteria in this study are (1) diabetics patients using oral hypoglycemic drugs, (2) have fasting blood  glucose level  ≥ 126 mg/dL,  (3)  aged  ≥ 40  years,  (4)  have no  chronic  complication  of  diabetes (kidney disease, retinopathy, nephropathy, and neuropathy), (5) willing to be a respondent, (6) had not eaten for at least 8 hours when the study was conducted, (7) participated in all sessions of the research; while  the  exclusion  criteria:  (1)  have  an  obesity  BMI,  (2)  under  a  severe  stress.  Procedure:  The intervention group was asked to sunbathe in the morning sunlight for 20 minutes, between 06:00-09.00. During this sunbathing session respondents sat and wore one layer of clothing (without wearing a jacket) and with materials that easily absorb sweat. This activity was carried out 5 times in a row. On the fifth day, respondents measured their fasting blood glucose level again. The statistical analysis used was the Wilcoxon and Mann-Whitney Test.
Result: The result showed that there were significant differences in the mean fasting blood glucose level before and after treatment in the intervention group (p = 0.000), but no differences were found in the control group (p = 0.881). Furthermore, using the Mann Whitney test, there were significant differences in fasting blood glucose after the treatment between the two groups (p=0,000) Conclusion:  Morning  sunlight  has  the  potential  to  reduce  fasting  glucose  level  in  diabetic  patients. Further  research  is  needed  on  morning  sunlight  for  diabetics  by  considering  several  confounding variables.
saraf dan kebutaan. Hipoglikemia juga mempunyai  akibat  yang  negatif  meliputi kerusakan fungsi kognitif, delirium, ketidaksadaran  dan  pada  beberapa  kasus  dapat mengakibatkan  kerusakan  otak  dan  kematian (Be;;  &  Ala,  2002).    Sebagian  besar  pasien diabetes berkembang ke arah komplikasi jangka panjang. Kebutaan berhubungan dengan retinopati  diabetik  menyerang  12.000  sampai 24.000  orang  pada  tiap  tahun  dan  merupakan penyebab  kebutaan  baru  pada  orang  usia  20-47 tahun.  Sebanyak  sepuluh  sampai  21%  orang dengan  diabetes  berkembang  ke  arah  penyakit ginjal karena nefropati diabetik yang merupakan penyebab  paling  umum  dari  end  stage  renal disease (Chawla, Chala & Jaggi, 2016).
Lebih  jauh  pasien  diabetes  berisiko  dua  sampai empat kali terjadinya stroke. Terakhir sekitar 60- 70%  orang  dengan  diabetes  terjadi  kerusakan saraf  dari  tingkat  ringan  sampai  berat,  dimana yang  mengalami  kerusakan  saraf  berat  dapat memicu  dilakukannya  amputasi  anggota  tubuh bagian  bawah.  Risiko  amputasi  kaki  15-40  kali lebih besar pada orang dengan DM. Tiap tahun, 56.200 orang diabetes kehilangan kaki (American Diabetes Association, 2004).
Dalam  rangka  mengendalikan  dan  mencegah komplikasi  yang  ditimbulkan  oleh  diabetes maka  diperlukan  penanganan  yang  tepat. Berbagai  macam  terapi  dapat  dilakukan  antara lain  dengan  terapi  farmakologi  dan  non- farmakologi. Terapi farmakologi dapat diberikan dengan  obat  anti-hiperglikemik  oral  serta pemberian  insulin  dengan  injeksi.  Sedangkan terapi  non  farmakologi  banyak  jenisnya,  salah satu yang dipercaya mampu memperbaiki kadar gula darah adalah dengan sinar matahari.
Sinar  matahari  merangsang  tubuh  untuk menghasilkan  vitamin  D  dengan  merubah provitamin  D  menjadi  vitamin  D.  Vitamin  D
memainkan  peran  dalam  sensitivitas  dan  sekresi insulin  (Penckofer,  et.al.,  2008).  Berkurangnya kadar vitamin D dan jarang terpapar dengan sinar matahari  telah  dikaitkan  dengan  peningkatan risiko diabetes (Homenta, 2012). Penelitian pada hewan coba yang dilakukan oleh Alvers & Ashraf (2010)  menunjukkan  bahwa  vitamin  D  dapat meningkatkan  produksi  insulin  dari  sel  beta  di pulau  Langerhans.  Eksperimen  secara  invitro membuktikan bahwa sel beta di pulau Langerhans membutuhkan  1,25  dehydroxycholecalsiferol [1,25(OH)2D]  untuk  pelepasan  insulin  secara normal.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  quasi experiment  with  control  group  design,  yang dilaksanakan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Purwokerto  Utara  I  dan  II.  Sebanyak  40 responden  terlibat  dalam  penelitian  ini,  dengan menggunakan  teknik  sampling  consecutive sampling.  Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini adalah (1) pasien diabetes dengan menggunakan obat  hipoglikemik  oral,  (2)  memiliki  kadar  gula darah puasa ≥ 126 mg/dL, (3) berusia ≥ 40 tahun, (4)  tidak  memiliki  komplikasi  kronis  diabetes (penyakit  ginjal,  retinopati,  nefropati  dan neuropati),  (5)  bersedia  menjadi  responden,  (6) belum  makan  setidaknya  selama  8  jam  saat penelitian  dilakukan,  (7)  mengikuti  semua  sesi dalam pelaksanaan penelitian; sedangkan kriteria eksklusi:  (1)  memiliki  IMT  obesitas,  (2)  sedang dalam kondisi stres berat.
Alat yang digunakan untuk mengukur kadar gula darah  adalah  glukometer  dengan  merk  GlucoDr AGM 2100. Alat yang digunakan masih baru dan telah dilakukan uji validitas oleh pabrik. Alat ini juga  telah  diujicobakan  pada  5  orang  pasien diabetes  dan  menunjukkan  hasil  yang  konsisten. Alat  pengumpul  data  lainnya  adalah  lembar observasi  penelitian,  lembar  data  demografi
responden  dan  Depression  Anxiety  and  Stress Scale  (DASS)  untuk  men-skrining  tingkat  stres responden.
Prosedur:  sebanyak  40  responden  dibagi  secara random  menjadi  2  kelompok.  Pada  kedua kelompok  dilakukan  pengukuran  kadar  gula darah  puasa.  Lalu  pada  kelompok  intervensi diminta  untuk  berjemur  sinar  matahari  pagi selama  20  menit,  antara  pukul  06.00-09.00. Selama  sesi  berjemur  ini  responden  duduk  dan menggunakan pakaian satu lapis (tanpa menggunakan  jaket)  dan  dengan  bahan  yang mudah menyerap keringat. Kegiatan ini dilakukan  sebanyak  5  kali  berturut-turut.  Pada hari  kelima,  responden  diukur  kembali  kadar gula  darah  puasanya.  Pada  kelompok  kontrol diberikan  terapi  standar  dan  pada  hari  kelima juga  dilakukan  pengukuran  kadar  gula  darah puasa.
Dari  hasil  uji  normalitas  menggunakan  uji
Saphiro  wilks  diketahui  semua  data  kadar  gula darah tidak terdistribusi  normal.  Oleh karena itu uji  statistik  yang  digunakan  untuk  mengetahui perbedaan rerata kadar gula darah puasa sebelum dan  setelah  perlakukan,  baik  pada  kelompok intervensi  dan  kontrol  adalah  uji  Wilcoxon, sedangkan  untuk  mengetahui  perbedaan  rerata kadar gula darah puasa pada kelompok digunakan uji  Mann  Whitney.  Analisis  data  menggunakan SPSS versi 21.

## Pernyataan Etik
Subjek  dalam  penelitian  ini  telah  mendapatkan informasi tentang penelitian ini, meliputi tujuan, risiko  dan  manfaat,  serta  prosedur  penelitian. Keikutsertaan subjek dalam  penelitian ini secara sukarela.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan perijinan  dari  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Banyumas  dan  Puskesmas  Purwokerto  Utara  I dan II.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Tabel 1 (karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin, pekerjaan riwayat keluarga, usia, indeks massa tubuh, dan kadar gula darah sebelum perlakuan)
Tabel 1 Distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin, pekerjaan dan riwayat keluarga responden
Variabel Kelompok perlakuan Kelompok kontrol p Frekuensi (Mean/ Median) Presentase (SD/ Min-Maks) Frekuensi (Mean/ Median) Presentase (SD/ Min-Maks) Jenis kelamin 1,000 Laki-laki 9 45,0 8 40,0 Perempuan 11 55,0 12 60,0 Pekerjaan 0,672 Buruh 1 5,0 1 5,0 Ibu rumah tangga 10 50,0 11 55,0 Pedagang 2 10,0 2 10,0 PNS 0 0,0 1 5,0 Pensiunan 7 35,0 5 25,0 Riwayat keluarga 1,000 Ada 7 35,0 7 35,0 Tidak ada 13 65,0 13 65,0 Usia 61,60 8,580 61,10 8,509 0,864 IMT 25,1 3,654 25,7 3,079 0,837 Kadar GDP 1 179,00 139-200 178,00 136-210 0,987
*Kadar GDP 1= kadar gula darah puasa sebelum perlakuan
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  responden berdasarkan jenis kelamin, pekerjaan dan riwayat keluarga  menderita  diabetes.  Terlihat  bahwa sebagian  besar  responden  berjenis  kelamin perempuan yaitu 55% pada kelompok intervensi dan 60% pada kelompok kontrol. Pekerjaan yang mendominasi  pada  kedua  kelompok  adalah  ibu rumah  tangga.  Sebanyak  35%  responden kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol menyatakan memiliki riwayat keluarga diabetes. Rata-rata  usia  responden  pada  kedua  kelompok hampir  sama,  yaitu  61,6  tahun  untuk  kelompok intervensi  dan  61,1  tahun  untuk  kelompok kontrol. Rerata indeks massa tubuh  (IMT) pada kelompok  intervensi  adalah  24,1  kg/m2, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  24,7  kg/m2. Hasil  uji  homogenitas  untuk  IMT  pada  kedua kelompok adalah homogen (p=0,837). Pada tabel 1  juga  terlihat  bahwa  nilai  tengah  untuk    kadar gula  darah  puasa  sebelum  perlakuan  pada kelompok  intervensi  179,00  mg/dL,  sedangkan pada kelompok kontrol lebih rendah yaitu 178,00 mg/dL, namun berdasarkan hasil uji homogenitas kadar gula darah sebelum perlakuan pada kedua kelompok homogen (p=0,987).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas reponden  berjenis  kelamin  perempuan.  Hal  ini dapat  dipengaruhi  oleh  jumlah  orang  dengan diabetes  yang  terdaftar  di  wilayah  kerja Puskesmas Purwokerto Utara I dan II, sebanyak 60%  adalah  perempuan.  Banyaknya  jumlah perempuan  diabetes  dapat  juga  dikarenakan faktor  menopause,  mengingat  responden  pada penelitian  ini  rata-rata  berusia  61  tahun.  Saat menopause, terjadi defisiensi estrogen.
Penurunan
estrogen meningkatkan perkembangan resistensi insulin dan diabetes tipe 2  (Louet,  LeMay,  Mauvais,  2004).  Pemberian terapi  penggantian  estrogen  pada  wanita menopause  menunjukkan  perbaikan  resistensi insulin,  penurunan  kadar  glukosa  plasma,  dan
insiden diabetes tipe 2 (Kim, et al., 2013; Manson, et al., 2013)
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa pekerjaan yang mendominasi adalah ibu rumah tangga. Hal ini  sangatlah  wajar  mengingat mayoritas responden  adalah  perempuan.  Perempuan  dalam perspektif Jawa adalah membantu suami, artinya perempuan  bukan  sebagai  tulang  punggung ekonomi.
Hasil penelitian juga menunjukkan sebagian besar (65%) responden tidak memiliki riwayat keluarga diabetes.  Riwayat  keluarga  dengan  diabetes berhubungan  kuat  dengan  risiko  perkembangan diabetes  (Scott,  et.al,  2013).  Namun  perlu diketahui bahwa diabetes tipe 2 juga berhubungan dengan  faktor  gaya  hidup.  Penelitian  yang dilakukan  Feldman,  et.al,  2017  menunjukkan hasil  bahwa  peningkatan  perilaku  gaya  hidup berhubungan dengan penurunan risiko diabetes.
Rerata usia responden dalam penelitian ini adalah 61  tahun.  Usia  menjadi  salah  satu  faktor penunjang  terjadinya  diabetes  tipe  2.  Semakin bertambahnya  usia  maka  mulai  terjadi  proses penuan  yang  menyebabkan  penurunan  fungsi tubuh, tak terkecuali fungsi hormon insulin (Price & Wilson, 2005).
Lebih  lanjut,  hasil  penelitian  menunjukkan  nilai IMT  untuk  kedua  kelompok  memiliki  rata-rata 24,1  kg/m2  dan  24,7  kg/m2.  Hasil  ini  termasuk kategori  berisiko  obese.  IMT  berhubungan  kuat dengan  risiko  diabetes,  orang  yang  mempunyai IMT tinggi memiliki risiko terkena diabetes lebih tinggi  dibandingkan  yang  memiliki  IMT  rendah (Ganz,  Wintfeld,  Li,  Alas,  Langer  &  Hammer, 2014).
2. Tabel 2 (Perbedaan Rerata Kadar Gula Darah Puasa  Sebelum  dan  Setelah  Perlakuan  Pada Kedua Kelompok)
Tabel  2.  Hasil  uji  perbedaan  kadar  gula  darah  puasa sebelum  dan  setelah  perlakuan  pada  kelompok  intervensi dan kelompk control Kelompok Pre Test Post Test p Median (Min-Maks) Median (Min-Maks) Kelompok intervensi 179 (139- 200) 163,5 (130- 192) 0,000 Kelompok kontrol 178,00 (136- 210) 179,00 (143- 209) 0,456
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  ada perbedaan  kadar  gula  darah  puasa  sebelum  dan setelah  perlakuan  pada  kelompok  intervensi (p=0,000),  namun  tidak  ada  perbedaan  kadar gula darah puasa sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok kontrol (p=0,456).
Dari  penelitian  ini  diperoleh  hasil  adanya perbedaan  yang  bermakna  kadar  gula  darah puasa  sebelum  dan  setelah  perlakuan  pada kelompok  intervensi  (p=0,000).  Hasil  ini mengimplikasikan bahwa berjemur sinar matahari  pagi  mampu  menrunkan  kadar  gula darah  puasa.  Sinar  matahari  mengandung ultraviolet  (UV)  untuk  membantu  pembentukan vitamin D sehingga dapat membantu menurunkan  kadar  gula  darah.  Ketika  bagian lengan,  wajah  dan  lutut  hingga  punggung  kaki terpapar  sinar  matahari  pagi  secara  langsung, maka sinar UV B diabsorbsi dan akan merubah simpanan lemak di bawah kulit yang mengandung  kolesterol  (7-dehydrocholesteriol) menjadi  provitamin  D3.  Pada  suhu  fisiologis 37 o C, provitamin D3 dikonversi menjadi vitamin D3  (cholechalsiferol)  di  kulit.  Pada  saat diproduksi  vitamin  D3  mengalami  perubahan konformasional  yaitu  bergerak  dari  selaput menuju ekstraseluler dan secara cepat memasuki daerah  dermal  kapiler.  Selanjutnya,  vitamin  D3 dimetabolisme di hati membentuk format cincin vitamin D yang utama yaitu 25- hydroxycholecalsiferol [25(OH)D]. Setelah membentuk  25-hydroxycholecalsiferol yang merupakan bentuk  vitamin  D  yang belum aktif,
maka  25-hydroxycholecalsiferol  perlu  diaktivasi di ginjal membentuk 1,25 dehydroxycholecalsiferol  [1,25(OH)2D]  atau calcitol.
Eksperimen secara invitro  yang dilakukan Alvers
&  Ashraf  (2010)  membuktikan  bahwa  sel  beta pankreas membutuhkan 1,25
dehydroxycholecalsiferol  [1,25(OH)2D]  untuk pelepasan  insulin.  Implikasi  vitamin  D  pada homeostasis glukosa darah yaitu dengan meningkatkan  reseptor  vitamin  D  (VDRs)  pada sel  beta  pankreas  yang  akan  mempercepat pelepasan  enzim  1-α-hydroxylase  pada  sel  beta pankreas  dengan  mengkatalis  konversi  25- hydroxycholecalsiferol  [25(OH)D]  menjadi  1,25 dehydroxycholecalsiferol  [1,25(OH)2D]  sebagai elemen  reseptor  vitamin  D,  insulin  human  gen promoter,  dan  VDR  di  otot  tulang.  1,25 dehydroxycholecalsiferol [1,25(OH)2D] mengaktivasi  secara  langsung  transkripsi  GnRH (Gen  Reseptor  Insulin  Human),  proliferasi peroksisom, yang merupakan activator reseptor α, menstimulasi perkembangan reseptor insulin dan meningkatkan  insulin  melalui  transport  glukosa secara invitro.
3. Tabel  3  (Perbedaan  Penurunan  Kadar  Gula Darah  Antara  Kelompok  Intervensi  dan Kelompok Kontrol)
Tabel  3.  Hasil  uji  perbedaan  penurunan  kadar  gula  darah puasa antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol
Kelompok Median Min-Maks p Kelompok intervensi 15,00 (5-20) 0,000 Kelompok kontrol -5,34 (-10+10)
Pada  tabel  3  menunjukkan  hasil  ada  perbedaan yang bermakna penurunan kadar gula darah puasa antara kedua kelompok (p=0,000)
Setelah dilakukan analisis lebih lanjut ditemukan ada perbedaan bermakna kadar gula darah puasa setelah  perlakuan  pada  kedua  kelompok.
Berjemur sinar matahari pagi mampu menghasilkan vitamin D. Penelitian membuktikan bahwa konsentrasi vitamin D yang rendah  berhubungan  dengan  peningkatan  risiko diabetes dan sindrom metabolik (Pittas, Lau, Hu, Dawson-Hughes,  2007).  Penelitian  lainnya melanyatakan  bahwa  defisiensi  vitamin  D menurunkan  sekresi  insulin  (Borissova,  et  al., 2003).
Dari hasil penelitian ditemukan adanya perbedaan  penurunan  kadar  gula  darah  puasa antara kedua kelompok. Namun pada penelitian ini  memilik  keterbatasan.  Dalam  penelitian  ini tidak  mengidentifikasi  waktu  berjemur  yang spesifik,  warna  kulit  dan  aktivitas  di  luar ruangan.  Prosedur berjemur pada penelitian ini adalah  antara  pukul  06.00-09.00  dengan  durasi 20  menit  selama  5  kali  berturut-turut  dalam seminggu.  Holick  (2004)  menyatakan  bahwa sinar matahari yang terlalu pagi dan terlalu sore lebih  banyak  mengandung  ultraviolet  A.  Telah dikemukakan  di  atas  bahwa  untuk  mampu menstimulasi reseptor insulin dan meningkatkan insulin  diperlukan  peranan  UV  B.  Penelitian yang  dilakukan  Setiati  (2008)  menyatakan setelah terpapar sinar matahari pada waktu yang spesifik  dan  durasi  selama  6  minggu,  rata-rata kadar 25 (OH) D mengalami peningkatan dari 59 nmol/L menjadi 84 nmol/L.
Lebih  lanjut  tentang  warna  kulit.  Warna  kulit yang  gelap  membutuhkan  durasi  paparan  sinar matahri lebih besar dibandingkan yang memiliki kulit terang untuk dapat mensintesis vitamin D3 dalam  jumlah  yang  cukup  (Webb  &  Engelsen, 2006),  namun  dalam  penelitian  ini  semua responden  berjemur  dalam  waktu  20  menit. Aktivitas  di  luar  ruangan  yang  memungkinkan responden  terpapar  sinar  matahari  juga  tidak terkaji dalam penelitian ini.

## KETERBATASAN PENELITIAN
Pelaksanaan  berjemur  dengan  rentang  yang panjang  memungkinkan  perbedaan  indeks  UV antar  responden.  Aktivitas  di  luar  ruangan  dan perbedaan  warna  kulit  juga  tidak  dikendalikan dalam penelitian ini

## KESIMPULAN DAN SARAN
Dapat  disimpulkan  bahwa  sinar  matahari  pagi mempunyai potensi untuk menurunkan kadar gula darah pada penderita diabetes, namun diperlukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  memperhatikan keterbatasan-keterbatasan dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Alvarez,  J.  A.  dan  Ashraf,  A.  2010.  Role  of Vitamins  D  in  Insulin  Secretion  and  Insulin Sensitivity for Glucose Homeostatic.
International Jurnal of Endocrine 22(8) American Diabetes Association. 2004. Diagnosis and  classification  of  diabetes  mellitus. Diabetes Care. 27 (1), S5-S10.
http://www.care.diabetesjournal
Bell, D.S., & Ala, B. 2002. Chronic complications of diabetes. Southern Medical Journal, 95 (1), 30-34.
Borissova,  A.M.,  Tankova,  T.,  Kirilov,  G., Dakovska,  L.,  Kovacheva,  R.  2003.  The effect of vitamin D3 on insulin secretion and perpheral insulin sensitivity in type 2 diabetic patients.  International  Journal  of  Clinical Practice 57:258-261
Chawla,  A.,  Chala,  R.,  &  Jaggi,  S.  2016.
Microvascular and macrovascular
complications in diabetes mellitus: distinct or continuum?  Indian  Journal  Endocrinology and  Metabolism;  20(4):  546-551.  Doi: 10.4103/2230-8210.183480
Dunning,  T.  Care  of  People  with  diabetes:  A
manual of nursing practice. 2013. Blackwell Publishing Ltd. DOI: 10.1002/9780470774649
Feldman,  A.L.,  Long,  G.H.,  Johansson,  I., Weinehall,  L.,  Fharm,  E.,  Wenberg, P.,............Rolandsson,  O.  2017.  Change  in lifestyle  behaviors  and  diabetes  risk: evidence  from  a  population-based  cohort study  with  10  year  follow-up.  International Journal of behavioral nutrition and physical activity. 14:39
Ganz,  M.L.,  Wintfeld,  N.,  Li,  Q,  Alas,  V., Langer,  J.,  Hammer,  M.  2014.  The association of body mass index with the risk of  type  2  diabetes:  a  case-control  study nested  ini  an  electronic  health  records system in the United States. Diabetology & Metabolic Syndrome: 50
Holick MF. 2004. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. American Journal of Clinical Nutrition.79:362–71
Homenta,  H.  2012.  Diabetes  Meliitus  Tipe  1. Rewiew, Universitas Brawijaya.
IDF,2017, IDF Diabetes Atlas eight edition 2017, International Diabetes Federation, www.diabetesatlas.org. Kim, C., Kong, S., Laughlin, G.A., Golden, S.H., Mather,  K.J.,  Nan,  B.,.................Barret-
Connor,  E.  2013.  Reductions  in  glucose among postmenopausal women who use and do not use estrogen therapy. Menopause. 20 (4):393–400pmid:23168523
Louet, J.F., LeMay, C., Mauvais-Jarvis, F. 2004. Antidiabetic  actions  of  estrogen:  insight from  human  and  genetic  mouse  models. Current atheresclerosis report. 6:180-185
Manson, J.E., Chlebowski, R.T., Stefanick, M.L.,
Aragaki, A.K., Rossouw, J.E., Prentice, R.L., ...................Wallace,
R.B. 2013. The women’s  health  initiative  hormone  therapy trials:  update  and  overview  of  health outcomes  during  the  intervention  and  post- stopping  phases.  JAMA.  310  (13):1353– 1368pmid:24084921 Penckofer,  S.,  Kouba  J.,  Wallis,  D.  E.,  & Emanuele,  M.  A.  2008.  Vitamin  D  and Diabetes  Let  the  Sunshine  In.  Diabetes Education. 34(6): 939–passim. doi:10.1177/0145721708326764
Pittas, A.G, Lau, J., Hu, F.B., Dawson-Hughes, B. 2007.  Review:  the  role  of  vitamin  D  and calcium  in  type  2  diabetes.  A  systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology Metabolic 92: 2017-2029 Price,  S.A.  dan  Lorraine,  M.W.  (2005).
Patofisiologi  :  Konsep  Klinis  Proses-proses Penyakit (edisi 6 vol.2). Jakarta: EGC.
Scott,  RA.,  Langenberg,  C.,  Sharp,  SJ.,  Franks, PW.,  Rolandsson,  O.,  Drogan,  D.................. Warehman,  NJ.  2013.  The  link  between family history  and risk of type 2 diabetes is not  explained  by  athropometric,  lifestyle  or genetic risk factors: the EPIC-InterAct Study. Diabetologia; 56 (1): 60-69
Setiati  S.  Vitamin  D  status  among  Indonesian elderly women living in institutionalized care units.  2008.  Acta  Medica  Indonesia.  40:78– 83
Webb  AR,  Engelsen  O.  Calculated  ultraviolet exposure  levels  for  a  healthy  vitamin  D status. 2006. Photochem Photobiol. 82:1697– 703