## Senam Kaki Diabetes Berpengaruh Terhadap Nilai Ankle Brachial Index (ABI) Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II
Tut Wuri Prihatin, Rahadian Dwi M STIKes Karya Husada. Jl. Kompol R Soekanto No 46  Semarang Email : toetwoeri@gmail.com

## Abstrak
Latar Belakang: Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit degeneratif. Salah satu komplikasi diabets melitus adalah kaki diabetic ( diabetic foot) yang bermanifestasi sebagai ulkus, infeksi dan gangren dan atropati charcot . Ada tiga alasan mengapa orang dengan diabetes lebih tinggi resikonya mengalami masalah kaki yaitu sirkulasi darah    dari  kaki  ketungkai  menurun  (gangguan  pembuluh  darah),  berkurangnya  perasaan  pada  kedua  kaki (gangguan saraf) dan berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.Tujuan :Mengetahui pengaruhsenam kaki diabetes  mellitus  terhadap  nilai Ankle  Brachial  Index pada  pasien  DM  Tipe  II.Metode  :Penelitian  kuantitatif dengan  desain  penelitian quasi  experiment dengan  rancangan one  group  pre  test  post test.Jumlah  sample  32, responden menggunakan ui statistic Wilcoxon. Hasil : Hasil analisa bivariat pada tindakan senam kaki diabetes mellitus terhadap perubahan nilai Ankle Brachial Index pada pasien DM Tipe II didapatkan nilai p value sebesar 0.001  (<0.05).  Kesimpulan  :Terdapat  pengaruh  senam  kaki  diabetes  mellitus  terhadap  perubahan  nilai Ankle Brachial Index pada pasien DM Tipe II.
Kata Kunci :diabetes mellitus, senam kaki, Ankle Brachial Index

## Abstract
Background: Diabetes mellitus is a degenerative disease. One of the complications of diabetes mellitus is diabetic foot which manifests as ulcer, infection, gangrene and charcot atropathy. There are three reasons people with diabetes have a higher risk of dealing with foot problems, namely blood circulation increases, reduces feelings in both legs (nerve disorders) and reduces the body's resistance to infection. Objective: This study was to determine the effect of diabetes mellitus on the value of Ankle Brachial Index in Type II DM patients. Method: Quantitative research was used with quasi-experimental research design by designing group pre test post test. The number of samples  was  32,  the  respondents  used  the Wilcoxon  UI  statistics.  Results:  The  results  of  bivariate  analysis on diabetes  mellitus  foot  exercises  against  changes  in  the  value  of  Ankle  Brachial  Index  in  Type  II  DM  patients obtained a p value of 0.001 (<0.05). Conclusion: There is a difference in diabetes mellitus to changes in the value of the Ankle Brachial Index in Type II DM patients.
Keywords : diabetes mellitus, gymnastic, ankle brachial index

## Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit  degeneratif  dan  salah  satu  penyakit tidak  menular  dengan  jumlah  pasien  yang meningkat.  Berdasarkan  data International Diabetes  Federation ((IDF),  2015)  terdapat sebanyak  415  juta  penduduk  dunia  yang mengalami  DM  dan  diprediksi  pada  tahun 2040 mendatang akan meningkat menjadi 642 juta atau 55% dari jumlah penduduk di dunia tahun 2015. Sedangkan prevalensi DM tahun 2015  di  Indonesia  yaitu  sekita  10  juta  jiwa sehingga  dari  hasil  survey  Riset  Kesehatan Daerah  (Riskesdas)  tersebut  menempatkan Indonesia  berada  di  peringkat  ke-7  dari  10 negara  dengan  penyandang  DM  terbesar  di seluruh dunia. 2
Salah  satu  komplikasi  penyakit  diabets melitus  yang  sering  dijumpai  adalah  kaki diabetic  ( diabetic  foot) yang  bermanifestasi sebagai  ulkus,  infeksi  dan gangren dan atropati charcot. 5 Kaki diabetes adalah salah satu  komplikasi  kronik  DM  yang  paling ditakuti.  Ada  tiga  alasan  mengapa  orang dengan  diabetes  lebih  tinggi  resikonya mengalami masalah kaki yaitu sirkulasi darah dari  kaki  ketungkai  menurun  (gangguan pembuluh  darah),  berkurangnya  perasaan pada  kedua  kaki  (gangguan  saraf)  dan berkurangnya  daya  tahan  tubuh  terhadap infeksi. 6 Kaki diabetes merupakan  salah satu infeksi  kronik  DM  yang  paling  ditakuti, berakhir  dengan  kecacatan  (amputasi)  dan kematian .
Dampak dari kehilangan sensori proteksi pada kaki meliputi stress yang berulang, injuri yang tidak diketahui, deformitas struktur kaki ( hammertoes, bunions, metatarsal deformitas atau  charcot )  .  Terjadinya  neuropati perifer menyebabkan pasien diabetes mellitus beresiko mengalami injuri pada daerah perifer khususnya  kaki.  Akibatnya  paling  sering terjadi adalah terjadinya ulkus gangrene pada kaki  akibat  trauma  karena  proses  neuropati perifer . Jika sudah sampai tahapan infeksi ke tulang (osteomielitis )  maka  pasien  beresiko dilakukan  amputasi  kaki.  Jika  hal  ini  terjadi
maka  akan  sangat  mempengaruhi  kualitas hidup  pasien  sehingga  pengurangan  gejala neuropati perifer sebagai  pencegahan  yang penting dilakukan 9 .
Ada  dua  tindakan  dalam  prinsip  dasar pengelolaan diabetic  foot yaitu  tindakan pencegahan dan tindakan rehabilitasi. Tindakan  rehablitiasi  meliputi  program terpadu  yaitu  evaluasi  tukak,  pengendalian kondisi  metabolik,  debridemen  luka,  biakan kuman, antibiotika tepat guna, tindakan bedah rehabilitatif  dan  senam  kaki. 10 Senam  kaki merupakan  latihan  yang  dilakukan  bagi penderita  diabetes  mellitus  atau  bukan penderita untuk mencegah terjadinya luka dan membantu  melancarkan  peredaran  darah bagian  kaki. 10 Gerakan-gerakan  senam  kaki dapat memperlancar peredaran darah di kaki, memperbaiki  sirkulasi  darah,  memperkuat otot  kaki  dan  mempermudah  gerakan  sendi kaki. 11
Sirkulasi  darah  pada  daerah  kaki  dapat diukur  melalui  pemeriksaan non  invasive salah  satunya  dengan  pemeriksaan Ankle Brachial  Index  (ABI ). Ankle  Brachial  Index merupakan  pemeriksaan  pada  pembuluh darah yang berfungsi untuk mendeteksi tanda dan  gejala  klinis  dari  iskemia,  penurunan perfusi  perifer  yang  dapat  mengakibatkan angiopati dan neuropati diabetik. ABI adalah metode sederhana dengan mengukur tekanan darah  pada  daerah ankle (kaki)  dan brachial (tangan) dengan menggunakan probe doppler . Hasil pengukuran ABI menunjukkan keadaan sirkulasi  darah  pada  tungkai  bawah  dengan rentang  nilai  0,90  –  1,2  menujukkan  bahwa sirkulasi  darah  ke  daerah  tungkai  normal. Nilai  ini  didapatkan  dari  hasil  perbandingan tekanan  darah  sistolik  pada  daerah  kaki  dan tangan. 12
Penelitian  lain  mengenai Senam  Kaki Diabetik Efektif Meningkatkan Angkle Brachial Index Pasien Diabetes Melitus Tipe II didapatkan  hasil  rata-rata  nilai  ABI sebelum  dilakukan  senam  kaki  adalah  0.62 dengan  kategori  obstruksi  sedang  dan  rata- rata nilai ABI setelah senam kaki adalah 0.93
dengan  kategori  normal 13 .  Sedangkan penelitian  lainnya  didapatkan  hasil  bahwa nilai  ABI  sebelum  senam  kaki  jumlah responden  dengan  ABI  normal  sebanyak  7 (46.7%) responden sedangkan setelah dilakukan  senam  kaki  diabetes  jumlah responden dengan nilai ABI normal meningkat menjadi 11 (73.3%) responden. 14
Ankle  Brachial  Index (ABI)  adalah  test non  invasive  untuk  mengukur  tekanan  darah sistolik  kaki  ( ankle )  dengan  tekanan  darah sistolik  lengan  ( brachial ).  Tekanan  darah sistolik  diukur  dengan  menggunakan  alat yang  disebut  dengan simple  hand  held vasculardoppler  ultrasound  probe dan tensimeter (menometer mercuri atau aneroid). Direkomendasikan menggunakan probe dengan frekuensi 8 MHz untuk ukuran lingkar kaki  normal  dan  5  MHz  untuk  lingkar  kaki obesitas  atau  edema. 19 Nilai  ABI  = Tekanan darah sistolik brachial / tekanan darah sistolik ankleInterpretasi  Nilai  ABI  :  0.9  –  1.3  : Normal  :  0.6  –  0.8,  Borderline  (batas  kritis normal)  :0.5,  Iskemia  Berat,  <0.4:  Iskemia Kritis.
Berdasarkan latar belakang tersebutperlu di  teliti  tentang  Pengaruh  Senam  Kaki Diabetes terhadap Nilai Ankle Brachial Index pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II.

## Metode
Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan  desain  penelitian quasi  experiment dengan  rancangan one  group  pre  test  post test [14] . Metode quasi  experiment dalam penelitian  ini  dilakukan  untuk  membuktikan pengaruh  senam  kaki  diabetes  terhadap  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  pasien Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Bergas Kabupaten Semarang..Subyek dilakukan observasi  sebelum  dan  sesudah  perlakuan. Pada subjek diberikan pretest terlebih dahulu dengan  diukur  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  kemudian  dilakukan  senam  kaki  dan untuk terakhir diberikan post test pengukuran nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  kembali. Sample penelitian
berjumlah
32
respondendengan  kriteri  seluruh  pasien prolanis dengan penderita diabetes lama sakit
antara 3 – 10 tahun terkahir.Teknik sampling yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah purposive sampling .
Uji  normalitas  data  ini  menggunakan shapiro  wilk dengan  hasil  data  tidak berdistribusi normal . Teknik analisis penelitian  eksperimen  menggunakan  uji statistik  non  parametrik  dengan  rumus uji Wilcoxon. 24

## Hasil
Karakteristik Responden Tabel  1. Distribusi  Frekuensi  Responden berdasarkan Karakteristik Responden Karakteristik Responden Mean Median Min- Max Usia 52,55 52,00 45 – 63 Jenis Kelamin Perempuan Perempuan BMI 24.48 24.20 17 – 35.7 Lama DM 4.42 5.00 1 - 8
Berdasarkan  tabel  4.1  diketahui  bahwa karakteristik responden berdasarkan usiarata- rata  usia  responden  52.55  atau  52  tahun. Karakteristik  responden  berdasarkan  jenis kelamin  rata-rata  perempuan.  Karakteristik responden  berdasarkan  BMI  ( Body  Mass Index )  rata-rata  pada  nilai  24.48  atau  pada BMI Overweight dan karakteristik responden berdasarkan  lama  DM  rata-rata  responden menderita DM selama 4.42 atau 4 tahun.

## Nilai ABI
Table  2. Distribusi  Frekuensi  Responden berdasarkan nilai ABI (Ankle Brachial Index) sebelum  dan  sesudah  dilakukan  senam  kaki pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  II  di Puskesmas Bergas Kabupaten Semarang
Variabel Mean Median SD Min - Max Nilai ABI sebelum senam kaki 0,88 1,00 0,14 0,5 – 1,0 Nilai ABI sesudah senam kaki 0,97 1,00 0,07  0,8 – 1,1
Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa rata-rata nilai  ABI  ( Ankle  Brachial  Index )  responden
sebelum dilakukan senam kaki pada nilai 0.88 atau pada klasifikasi ABI borderline .Rata-rata nilai  ABI  ( Ankle  Brachial  Index )  responden sesudah dilakukan senam kaki pada nilai 0.97
atau  pada  klsifikasi  ABI borderline .  Terjadi kenaikan nilai ABI sebanyak 0.09 antara ABI sebelum  dan  ABI  sesudah  dilakukan  senam kaki.
Table 3. Uji Statistik pengaruh senam kaki diabetes terhadap nilai Ankle Brachial Index
Berdasarkan  tabel  3  dapat  diketahui  bahwa ada pengaruh senam Kaki diabetes berpengaruh  terhadap  nilai  ankle  brachial index pada pasien DM tipe II (nilai p=0,001)

## Pembahasan
Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa bahwa  rata-rata  nilai  ABI  ( Ankle  Brachial Index )  responden  sesudah  dilakukan  senam kaki  pada  nilai  0.97  atau  pada  nilai normal.Sirkulasi  darah  kaki  adalah  aliran darah  yang  dipompakan  jantung  keseluruh tubuh  salah  satunya  kaki  yang  dipengaruhi oleh  tiga  faktor  yaitu  viskositas  (kekentalan darah), panjang pembuluh darah dan diameter pembuluh  darah.DM  merupakan  salah  satu faktor  yang  mempengaruhi  tekanan  aliran darah karena faktor viskositas akibat penumpukan  gula  darah.Kekentalan  darah mengakibatkan aliran darah terganggu keseluruh tubuh dan menyebabkan penurunan perfusi  ke  jaringan  tubuh.Penurunan  perfusi yang  terberat  adalah  pada  daerah  distal  atau kaki  apabila  keadaan  ini  berlangsung  lama dapat  menimbulkan  komplikasi  seperti  PAD dan pada DM adalah dapat menyebabkan luka gangren. 29
Senam  kaki  diabetik  merupakan  cara yang  tepat  untuk  melancarkan  sirkulasi terutama  ke  daerah  kaki.  Senam  kaki merupakan  salah  satu  senam  aerobic  yang variasi gerakan-gerakannya pada daerah kaki memenuhi  kriteria contionous,  rhythmical, interval,  progresif dan endurance sehingga setiap  tahapan  gerakan  harus  dilakukan. Gerakan-gerakan  kaki  diabetik  sama  halnya dengan  pijat  kaki  yaitu  memberikan  tekanan dan gerakan pada kaki mempengaruhi hormon yaitu  meningkatkan  sekresi  endorphin  yang berfungsi  sebagai  penurun  sakit,  vasodilatasi
pembuluh  darah  sehingga  terjadi  penurunan tekanan  darah  terutama  sistolik  brachialis yang  berhubungan  langsung  dengan  ABI. 30 Hasil penelitian sebelumnya didapatkan hasil bahwa  Hasil  analisis  statistik  menunjukkan ada  perbedaannilai  ABI  yang  signifikan antara  sebelum  dan  setelah  dilakukan  senam kaki diabetik (p value = 0,005). Disimpulkan bahwa pelaksanaan senam kaki diabetik dapat meningkatkanABI pada pasien DM tipe 2. 31 Hasil  penelitian  mengenai  nilai  ABI sebelum  dan  sesudah  dilakukan  senam  kaki didapakan nilai p value sebesar 0.001 (<0.05) sehingga dapat disimpulkan bahwa H0 ditolak dan Ha diterima dengan arti terdapat pengaruh senam  kaki  diabetes  mellitus  terhadap perubahan  nilai Ankle  Brachial  Index pada pasien  DM  Tipe  II  di  Puskesmas  Bergas Kabupaten  Semarang.Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan bahwa senam kaki diabetik dapat meningkatkan ABI pada pasien DM tipe II 31 . Penelitian  lainnya  menyakan  hal  serupa bahwa  nilai  rata-rata Ankle  Brachial  Index (ABI) pre test dan post test maka disimpulkan bahwa  pemberian  senam  kaki  diabetes berpengaruh  terhadap  nilai Ankle  Brachial Index (ABI) pada panderita diabetes mellitus di Persadia Cabang Kota Surakarta. 32
Dengan  melakukan  senam  kaki  pada pasien  DM  yang  melibatkan  kelompok  otot- otot utamanya (otot kaki), sehingga otot kaki berkontraksi secara teratur maka akan terjadi peningkatan  laju  metabolik  pada  otot  yang aktif.  Kemudian  akan  terjadi  dilatasi  pada arteriol  maupun  kapiler,  menyebabkan  lebih banyak jala-jala kapiler terbuka sehingga akan terjadi  peningkatan  sirkulasi  darah  kaki  dan penarikan  glukosa  ke  dalam  sel.  Sehingga
Variabel Mean Median SD Min-Max p value Nilai ABI sebelum senam kaki 0,88 1,00 0,14 0,5 – 1,0 0,001 Nilai ABI sesudah senam kaki 0,97 1,00 0,07 0,8 – 1,1
aliran  darah  normal  pada  kaki  seperti  aliran darah di jaringan lain pada tubuh. 32
Senam kaki diabetes efektif memperbaiki nilai ABI, hal ini karena latihan fisik  merupakan  salah  satu  prinsip  dalam penatalaksanaan
penyakit diabetes mellitus.Senam  kaki  sendiri  merupakan penatalaksanaan  penyakit  diabetes  mellitus dengan  pendekatan  non  farmakologi  dalam mengatasi gejala kesemutan yang disebabkan karena  gangguan  sirkulasi  darah  kaki  dan dapat  memperlancar  sirkulasi  darah  kaki.Hal ini  disebabkan  karena  efek  dari  senam  kaki yang dapat meningkatkan sirkulasi darah kaki. Dengan efek senam kaki dan faktor lain yang mempengaruhi,  makan  nilai  ABI  dapat menjadi normal. 30
Hasil penelitian sebelumnya didapatkan hasil bahwa hubungan tekanan darah dengan nilai ABI pada lansia berdasarkan nilai sistole didapatkan hasil p value 0.000
(<0.05).Sedangkan  hubungan  tekanan  darah dengan  nilai  ABI  pada  lansia  berdasarkan nilai  diastol  didapatkan  hasil p  value 0.000 (<0.05).sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  hubungan  antara  tekanan  darah berdasarkan nilai sistoole dan diastole dengan nilai  ABI  pada  lansia. 33 Hasil  penelitian lainnya  mengenai  pengaruh  senam  kaki terhadap  perubahan  kadar  gula  darah  di Puskesmas Enemawira didapatkan hasil nilai p value sebesar 0.000 (<0.05) sehingga dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh senam kaki diabetes terhadap perubahan kadar gula darah pasien DM tipe 2 diwilayah Kerja Puskesmas Enemawira. 34

## Simpulan
Karakteristik  responden  berdasarkan  usia responden  rata-rata  pada  usia  52  tahun. Karakteristik  responden  berdasarkan  jenis kelamin  sebagian  besar  berjenis  kelamin perempuan. Karakteristik responden berdasarkan BMI (Body Mass Index) rata-rata mempunyai nilai BMI sebesar 24.48 atau nilai BMI  Overweight.  Karakteristik  responden berdasarkan  lama  DM  rata-rata  responden mempunyai  lama  DM  selama  4.42  atau  4 tahun.
Nilai  ABI  ( Ankle  Brachial  Index ) responden  sebelum  dilakukan  senam  kaki rata-rata  pada  nilai borderline .Nilai  ABI ( Ankle  Brachial  Index )  responden  sesudah dilakukan  senam  kaki  rata-rata  pada  nilai normal.Terdapat pengaruh senam kaki diabetes  mellitus  terhadap  perubahan  nilai Ankle Brachial Index pada pasien DM Tipe II di  Puskesmas  Bergas  Kabupaten  Semarang dengan nilai p value 0.001 (<0.05).

## Saran
Bagi  penderita  diabetes  mellitus  hasil penelitian diharapkan dapat menjadi informasi  kesehatan  yang  untuk  mencegah terjadinya  komplikasi  diabetes  yang  diderita serta  diharapkan  rajin  untuk  melakukan senam kaki terutama pada penderita diabetes dengan resiko gangren dan nilai ABI <0.9.

## Daftar Pustaka
1. (IDF),  I.  D.  (2015). IDF  Diabetes  Atlas  7th Edition  2015 .  Dipetik  November  13,  2017,  dari www.idf.org
2. Mangiwa,  I.  (2017).  Pengaruh  Senam  Kaki Diabetes  terhadap  Nilai  Ankle  Brachial  Index pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  II  di  Rumah Sakit  Pacaran  Kasih  GMIM  Manado. ejournal Keperawatan (e-Kp) , 2.
3. Elliot,  C.  &.  (2010). Patofisiologi  Aplikasi pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
4. Nasution,  J.  (2010). Pengaruh  Senam  Kaki terhadap Peningkatan Sirkulasi Darah Kaki pada Pasien  Penderita  Diabetes  di  RSUP  Haji  Adam Malik. Sumatera  Utara:  Universitas  Sumatera Utara
5. Sudoyo,  A.  S.  (2007). Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam  Edisi  4. Jakarta:  Departemen  Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
6. Misnadiarly. (2016). Diabetes Mellitus, Gangren & Ulcer. Jakarta : Pustaka Populer Obor.
7. Wapadji.  (2009).  Komplikasi  Kronik  Diabetes  : Mekanisme  Terjadinya,  Diagnosis  dan  Strategi Pengelolaan.  Jakarta:  Pusat  Penerbitan  Ilmu Penyakit Dalam.
8. Hidayat, A. A. (2011, November 15). Kompasiana .  Dipetik  30  September,  2017,  dari http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2011/11/ 15/diabetes-melitus-makin-mengancam- 412675.html
9. Bare,  S.  C.  (2002). Buku  Ajar  Keperawatan Medical bedah. Jakarta: EGC.
10. Ibrahim. (2012). Pengaruh Senam Kaki terhadap Peningkatan  Sirkulasi  Darah  Kaki  pada  Pasien
Penderita  Diabetes  Mellitus  TIpe  2  di  RSUP Fatmawati Jakarta. Media Ners .
11. Anneahira.  (2011).  Dipetik  September  30,  2017,
dari Anneahira: http://www.anneahira.com/senam-kaki- diabetes.htm
12. Gitarja, W. S. (2015). Perawatan Luka Certified Wound Care Clinican Associate Student
Handbook CWCCA . Bogor: Wocare Center.
13. Wahyuni, Yuli. (2014). Kualitas Hidup berdasarkan Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2.Universitas Padjajaran. Vol 2 No 1 April 2014 .
14. Endriyanto,  E.  (2012). Efektifitas  Senam  Kaki Diabetes  Mellitus  dengan  Koran  terhadap Tingkat Sensitivitas Kaki pada Pasien DM Tipe 2. Pekanbaru: Universitas Riau.
15. Eliana, F. Penatalaksanaan DM Sesuai Konsesnsus  PERKENI  2015. Penatalaksanaan DM Sesuai Konsesnsus PERKENI 2015 , hal. 3-4. 2015
16. PERKENI. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia . 2015
17. Waspadji,  S. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam. Jakarta: Interna Publishing. 2014
18. Dermawan. Proses,  Keperawatan  Penerapan Konsep  dan  Kerangka  Kerja. Yogyakarta: Gosyen Publishing. 2012
19. Udjianti,  W.  J. Ankle  Brachial  Presscure  Index (ABPI) .  Dipetik  November  20,  2017,  dari chakroes.hol.es/2013/12/abi/. 2013
20. Flora,  R.  Pelatihan  Senam  Kaki  pada  Penderita Diabetes  Mellitus  dalam  Upaya  Pencegahan Komplikasi Diabetes pada Kaki. Jurnal Pengabdian Sriwijaya , 6-8. 2013
21. Sunaryo,  Tri.  2014.  Pengaruh  Senam  Diabetik terhadap Penurunan Resiko Ulkus Diabetik pada Pasien  DM  Tipe  2  di  Perkumpulan  Diabetik. Jurnal  Terpadu  Ilmu  Kesehatan.  Jurnal  Terpadu Ilmu Kesehatan hal 101.
22. Arimuko.2012. Melawan dan mencegah diabetes. Yogyakarta : Araska Printika.
23. IDF. 2013. Diabetes Atlas edisi ke 6.
24. Allorerung, Desy. 2016.  Hubungan antara umur, jenis  kelamin  dan  tingkat  pendidikan  dengan
kejadian  diabetes  mellitus  tipe  2  di  Puskesmas Ranotana  Weru  Kota  Manado  tahun  2016. Universitas Sam Ratulangi. Manado.
25. Jelanti, I G. 2014. Hubungan faktor resiko umur, jenis kelamin, kegemukan dan hipertensi dengan kejadian diabetes mellitus tipe II di wilayah kerja Puskesmas Mataram. Media bina ilmiah vol 8 no 1, Februari 2014.
26. Wahyuningrum,  N.  2014.  Pengaruh  senam diabetes  terhadap  indeks  massa  tubuh  pada penderita  diabetes  mellitus  tipe  II  di  RS  PKU Muhammadiyah Yogyakarta. STIKES ‘Aisyiyah Yogyakarta.
27. Lathifah,  N  L.  2017.  Hubungan  durasi  penyakit dan  kadar  gula  darah  dengan  keluhan  subyektif penderita  diabetes  mellitus.  Jurnal  berkala epidemiologi, vol 5 no 2 Mei 2017 hlm 231-239.
28. Zukhri,  S.  2015.  Pengaruh  senam  kaki  terhadap ankle brachial index (ABI) pada pasien diabetes mellitus tipe II. STIKES Muhammadiyah Klaten. Klaten.
29. Agustianingsih,  N.  2013.  Pengaruh  senam  kaki diabetes  mellitus  terhadap  sirkulasi  darah  kaki pada  penderita  diabetes  mellitus  tipe  2  di  Desa Leyangan Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang. STIKes Ngudi Waluyo Semarang.
30. Natalia, N. 2012. Efektifitas senam kaki diabetik dengan  tempurung  kelapa  terhadap  tingkat senstivitas kaki pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Jom Unri, 1-9.
31. Wahyuni, Aria. 2017. Senam kaki diabetik efektif meningkatkan Ankle  Brachial  Index pasien diabetes mellitus tipe 2. Jurnal Ipteks Terapan.
32. Zaqiyah,  N  R.  2017.  Pengaruh  senam  kaki diabetik  terhadap  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  pasien  DM  di  Persada  Cabang  Kota Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta.
33. Rifaudin,  D.  2016.  Hubungan  tekanan  darah dengan  nilai  Ankle  Brachial  Index  pada  lansia. Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta.
34. Ruben,  G.  2016.  Pengaruh  senam  kaki  diabetes mellitus  terhadap  perubahan  kadar  gula  darah pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  di  wilayah kerja Puskesmas Enemawira. eJournal
Keperawatan (eKp) Vol 4 No 1, Mei 2016.