## LAPORAN KASUS
Percutaneous  Dilatational  Tracheostomy (PDT)  Dini  Sebagai Upaya  untuk  Mencegah  Pneumonia  dan  Mempermudah Perawatan Pasien Stroke di Intensive Care Unit (ICU)
Early  Percutaneous  Dilatational  Tracheostomy  as  an  Effort  to  Prevent Pneumonia and Facilitate Treatment of Stroke Patient in Intensive Care Unit (ICU)
I Wayan Suryajaya  * , Prananda Surya Airlangga ** , Eddy Rahardjo **
* Departemen Anestesi dan Terapi Intensif, Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya, Indonesia
** Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: wayan_anest@yahoo.com

## ABSTRACT
Background : Stroke or cerebrovasular accident (CVA) is a rapidly loss of brain functions due to disruption of blood supply in to the brain. It is not uncommon for stroke patients to be treated in the intensive care unit (ICU) because they experience respiratory failure that requires a ventilator. The inadequate ability to swallow and cough reflexes in stroke patients  often cause  complications  of  pneumonia/  stroke  associated  pneumonia  (SAP). Complications of pneumonia can also be caused by the usage of ventilators which are often called ventilator associated pneumonia (VAP). SAP and VAP in stroke patients can be prevented by early tracheostomy. Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) is a tracheostomy technique by making a minimal incision to insert the guide wire as a guide. Then  the  tracheostomy  hole  is  widened  using  multiple  dilators  until  the  canule tracheostomy can fit in the trachea. PDT is easier to do than surgical tracheostomy, so it is more beneficial for critical patients in the ICU.
Case : There are 3 cases of stroke patients reported with glasgow coma scale (GCS) below 8.  First  case:  Stroke  patients  with  subacute  infarct  in  the  basal  ganglia  dextra  and cerebral edema. GCS E1V2M1 The patient has a partial airway obstruction. The patient was treated in the ICU and underwent intubation. PDT is done on day 2 with the aim to secure the airway and facilitate bronchial toilet so that it can prevent pneumonia. Second case: Stroke patient with extensive infarction in the right hemisphere. The patient was treated  in the ICU with a ventilator. PDT is done on day 8 to facilitate breathing physiotherapy, bronchial/ tracheal toilet. After 50 days the patient was transferred to the room without pneumonia.
Third case: Patients with decreased awareness of GCS E2V1M3. The patient was treated in the ICU with partial airway obstruction. PDT is done on the first day with the aim of keeping the airway safe and facilitating the tracheal/ bronchial toilet. The patient was treated for 110 days and moved to the room.
Discussion :  In  all  three  cases  an  early  attempt  at  tracheostomy/  PDT  was  aimed  for securing  the  airway  to  remain  free,  facilitating  oral  hygiene  and  performing physiotherapy in the form of tracheal/ bronchial toilet. Tracheostomy also facilitates the mobilization  of  patients  so  that  it  is  an  effort  to  prevent  pneumonia  during  treatment. During the treatment of these patients in the ICU pneumonia complications do not occur until the patient is out of the ICU.
Conclusion : Stroke patients with GCS below 8 will experience long-standing care and the potential for complications in the form of SAP and VAP when using a ventilator. Early tracheostomy in addition to simplifying treatment and accelerating weaning is also an effort  to  prevent  pneumonia.  PDT  is  a  suitable  tracheostomy  technique  for  critical patients in the ICU because it is more beneficial than surgical tracheostomy.
Keywords : percutaneus dilatational tracheostomy; PDT; pneumonia; SAP; stroke

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Stroke  atau cerebrovasuler  accident (CVA)  merupakan  hilangnya fungsi-fungsi otak dengan cepat akibat terganggunya suplai darah ke otak. Tidak jarang pasien stroke dirawat di intensive care unit (ICU) karena mengalami gagal napas sehingga membutuhkan  ventilator.  Kemampuan  menelan  dan  refleks  batuk  yang  tidak  adekuat pada  pasien  stroke  sering  menyebabkan  komplikasi  pneumonia/  stroke associated pneumonia (SAP).  Komplikasi  pneumonia  bisa  juga  disebabkan  oleh  penggunaan ventilator  yang  sering  disebut ventilator  associated  pneumonia (VAP).  SAP  maupun VAP pada pasien stroke dapat dicegah dengan tindakan trakeostomi dini. Percutaneous dilatational  tracheostomy (PDT)  merupakan  teknik  trakeostomi  dengan  melakukan sayatan  minimal  untuk  memasukkan guide  wire sebagai  panduan.  Kemudian  lubang trakeostomi diperlebar dengan menggunakan multipel dilator sampai canule trakeostomi bisa  masuk  ke  trakea.  PDT  lebih  mudah  dilakukan  dibanding surgical  tracheostomi sehingga lebih menguntungkan dikerjakan untuk pasien kritis di ICU.
Kasus: Terdapat  3  kasus  pasien  stroke  yang  dilaporkan  dengan glasgow  coma  scale (GCS) dibawah 8. Kasus pertama: Pasien stroke dengan subakut infark di basal ganglia dekstra  dan oedema  cerebri .  GCS  E1V2M1  Pasien  mengalami  sumbatan  partial  jalan napas. Pasien dirawat di ICU dan diakukan intubasi. PDT dikerjakan hari ke 2 dengan tujuan  untuk  mengamankan  jalan  napas  dan  mempermudah bronchial  toilet sehingga dapat mencegah terjadinya pneumonia.
Kasus kedua: pasien  stroke dengan infark luas di hemisphere kanan. Pasien dirawat di ICU dengan ventilator. PDT dilakukan pada hari ke 8 untuk mempermudah melakukan fisioterapi napas, bronkial/trakeal toilet. Setelah 50 hari pasien dipindahkan ke ruangan tanpa ditemukan pneumonia.
Kasus ketiga: Pasien dengan kesadaran menurun GCS E2V1M3. Pasien dirawat di ICU dengan  sumbatan  partial jalan  napas.  PDT  dilakukan  pada  hari  pertama  dengan  tujuan mempertahankan jalan napas tetap aman dan mempermudah tracheal/ bronchial toilet . Pasien dirawat selama 110 hari dan pindah ke ruangan.
Pembahasan: Pada ketiga kasus tersebut dilakukan usaha tracheostomi / PDT secara dini dengan  tujuan  mengamankan  jalan  napas  tetap  bebas,  memudahkan oral  hygiene dan melakukan  fisioterapi  napas  berupa tracheal/  bronchial  toilet .  Trakeostomi  juga memudahkan mobilisasi pasien sehingga merupakan upaya untuk mencegah terjadinya
pneumonia  selama  perawatan.  Selama  perawatan  pasien  tersebut  di  ICU  tidak  terjadi komplikasi pneumonia sampai pasien keluar dari ICU.
Kesimpulan: Pasien  stroke  dengan  GCS  dibawah  8  akan  mengalami  perawatan  yang lama dan potensial terjadi komplikasi berupa SAP maupun VAP bila memakai ventilator. Trakeostomi  dini  selain  mempermudah  perawatan  dan  mempercepat weaning juga sebagai  upaya  untuk  mencegah  terjadinya  pneumonia.  PDT  merupakan  teknik trakeostomi  yang  cocok  dilakukan  untuk  pasien  kritis  di  ICU  karena  lebih menguntungkan dibanding surgical tracheostomy .
Kata Kunci: percutaneus dilatational tracheostomy ; PDT; pneumonia; SAP; stroke

## PENDAHULUAN
Stroke  atau cerebrovasuler  accident (CVA)  merupakan  hilangnya  fungsi- fungsi  otak  dengan  cepat  akibat terganggunya  suplai  darah  ke  otak. Stroke ada dua tipe utama yaitu iskemik akibat  berkurangnya  aliran  darah sehubungan dengan penyumbatan
(thrombosis,  emboli) ,  dan hemorrhagic akibat perdarahan. 1
Di  Indonesia  kejadian  stroke  sekitar  12 dari 1000 orang dan 1 orang dari 7 pasien meninggal  dunia. 2 Stroke  memerlukan penanganan  medis  yang  akurat  untuk mencegah  kerusakan  otak  lebih  parah. Stroke  merupakan  penyebab  kematian terbesar  ketiga  di  Eropa  dan  Amerika Serikat. Selain itu stroke juga menyebabkan  angka  kecacatan  terbesar di dunia. 2
Beberapa  pasien  stroke  akan  dirawat  di ruang  intensif  seperti  di stroke  unit maupun  di  ruang intensive  care  unit (ICU).    Tidak  jarang  perawatan  pasien stroke di ICU memerlukan perhatian dan alat-alat  canggih  seperti  ventilator, monitor untuk hemodinamik, alat untuk menguasai  jalan  napas  dan  sebagainya. Pasien stroke yang disertai dengan gagal napas  akan  membutuhkan  ventilator untuk menjamin ventilasi yang adekuat. Permasalahan  yang  sering  muncul
setelah pasien dipasang ventilator adalah kesulitan  untuk weaning sehingga membutuhkan  alat  bantu  napas  dalam waktu lama. Penggunaan ventilator yang lama  akan  memunculkan  masalah  baru berupa  infeksi  pada  paru  yang  lazim disebut ventilator associated pneumonia (VAP),  bahkan  sebelum  dipasang ventilator pasien stroke sering mengalami  pneumonia  yang  disebut strokes assosiated pneumonia (SAP). 3,4
Pneumonia merupakan komplikasi yang sering  terjadi  pada  pasien  stroke sehingga  menyebabkan  angka  kematian meningkat.  Pada  pasien  stroke  akan mengalami  gangguan  menelan,  refleks batuk  yang  tidak  adekuat, oral  hygiene yang  tidak  baik  sehingga  akan memperbesar  terjadinya  komplikasi SAP. 5
Prognosis  pasien  stroke  yang  memakai ventilator  di  ICU  sangat  buruk  dengan angka  kematian  40-80%.  Optimalisasi penanganan jalan napas akan membantu untuk memperbaiki outcome serta dapat mencegah  terjadinya  aspirasi  dan pneumonia pada pasien stroke. 5
Penatalaksanaan  jalan  napas  di  ICU dapat  dilakukan  dengan  trakeostomi terutama  pada  pasien  yang  memakai ventilator dalam waktu lama dan susah di

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
weaning .  Waktu  yang  tepat  untuk melakukan trakeostomi belum diketahui secara  pasti.  Beberapa  penelitian menyebutkan waktu optimal melakukan trakeostomi 2-3 minggu setelah intubasi atau setelah terjadi kegagalan ekstubasi. 6,7 Sebelum  tahun  2005  ada  5 penelitian yang menyebutkan trakeostomi  dini  dilakukan  0-7  hari setelah  pasien  masuk  rumah  sakit  akan memberikan keuntungan
untuk menurunkan angka kejadian pneumonia/ SAP. 5
Trakeostomi  mempunyai  keuntungan dalam perawatan pasien di ICU terutama pasien  yang  menggunakan  ventilator lama  dan  susah  disapih.  Namun melakukan  tindakan  trakeostomi  juga ada  risikonya  seperti:  perdarahan, pneumothorak,  emphysema  subkutan bahkan trauma pada esophagus. 7
Sejak  tahun  1985  teknik percutaneous dilatational  tracheostomy (PDT)  mulai berkembang dan semakin popular sebagai alternatif melakukan trakeostomi disamping  teknik  pembedahan.  Sejak tahun 1990 PDT juga sudah berkembang di  Eropa,  Amerika  serikat  dan  terus berkembang  ke  seluruh  dunia.  PDT merupakan prosedur trakeostomi dengan sayatan  minimal  yang  bisa  dilakukan pada pasien tirah baring di ICU. Banyak penelitian
yang menunjukkan
keuntungan  PDT  dibanding surgical tracheostomy meliputi  komplikasi  lebih rendah,  risiko  infeksi  dan  perdarahan lebih  kecil,  prosedur  lebih  cepat,  dapat dilakukan  di  ICU  sehingga  tidak  perlu transportasi ke ruang operasi. 9-11

## KASUS Kasus 1
Wanita  55  tahun,  berat  badan  60  kg mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari. Pasien mengalami sumbatan partial jalan  napas,  frekuensi  napas  24-26 x/menit.  Perfusi  hangat,  tekanan  darah 165/ 100 mmHg, nadi 112 X/menit, GCS E1V2M1. Gambaran CT Scan : sub akut infark di basal ganglia dekstra  dan oedema  cerebri. Foto  thoraks  dalam batas  normal.  Hasil  laboratorium:  Hb 15,3 g/dl, leukosit 9,94, platelet 311.000, BUN/SC  22,2  /  1,5,  albumin  3,4,  GDA 465, Na /  K 119  /2,8. Pasien dirawat di ICU  kemudian  dilakukan  intubasi  dan dipasang ventilator karena pasien mengalami  gangguan  pernapasan  serta kecenderungan tidak dapat mempertahankan jalan napas tetap aman. Hari  kedua  dilakukan  PDT  oleh intensivist . Perawatan selanjutnya dilakukan fisioterapi napas secara berkala, tracheal/  bronchial  toilet, suction , dan nebulizer untuk melembabkan  udara  pernapasan.  Pasien ini  juga  diberi  asupan  nutrisi  yang adekuat.
Gambar 1 . Menunjukkan foto thoraks saat masuk ICU sebelum dilakukan trakeostomi tidak terdapat gambaran infiltrat. Gambar 2 . Foto thoraks hari ke 30 pasca trakeostomi: paru bersih dan tidak terdapat gambaran infiltrat.
1
2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tenaga paramedis/ perawat di ICU berpendapat bahwa perawatan pasien  dengan  trakeostomi  lebih mudah  terutama  saat  melakukan mobilisasi dan suction. Pasien juga
terhindar  dari  risiko endotracheal tube (ETT)  terekstubasi.  Pasien dirawat  di  ICU  selama  35  hari tanpa timbul komplikasi pneumonia. Tabel 1 . Data pasien 1 selama perawatan
Kasus 2
Wanita  75  tahun,  berat  badan  50  kg datang ke instalasi gawat darurat (IGD) dengan  stroke  sejak  2  hari.  CT Scan menunjukkan infark  luas  di hemisphere dekstra.  Pasien  mengalami  sumbatan partial  jalan  napas  disertai  suara mendengkur,  frekuensi  napas  25 X/menit,  SpO2  95%  dengan  oksigen masker  sederhana  6  liter/menit.  Perfusi hangat,  tekanan  darah  140/90  mmHg, nadi 100 X/menit, GCS E2V1M3. Hasil lab:  Hb  12,4,  leukosit  16.270,  platelet 296.000, SGOT /SGPT 31/29, BUN/SC 21/0,79, Na/K 139/3,8.
Pada awalnya pasien dirawat di ICU dengan ventilator  dan  diintubasi  ETT.  Hari  ke  8 dilakukan  PDT  oleh intensivist .  Selama  di ICU dilakukan fisioterapi napas, nebulizer, suction. Pasien  juga  mendapat  terapi suportif  nutrisi  dan  neurotropik. Weaning dimulai pada hari ke 10 dengan urutan mode ventilator  CPAP,  dilanjutkan  T piece lalu masker trakeostomi.
Gambar 3. Menunjukkan foto thoraks saat masuk ICU sebelum dilakukan trakeostomi tidak terdapat gambaran infiltrat. Gambar 4. Foto thoraks hari ke 46 pasca trakeostomi:  paru bersih dan tidak terdapat gambaran infiltrat.
Kasus 1 Sebelum Trakeostomi Hari ke 1 - 7 setelah trakeostomi Hari ke 30 setelah trakeostomi Leukosit 9,940 7,060 6.560 Sekret Sedikit, Putih, tidak purulen Sedikit tidak purulen Sedikit Putih encer tidak purulent, Suhu 36,5-88.00 36,7- 37,5 37-38
3 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Data pasien 2 selama perawatan
Kasus 2 Hari ke 1 setelah trakeostomi Hari ke 20 setelah trakeostomi Hari ke 46 setelah trakeostomi Leukosit 11.750 12.500 10.300 Sekret Sedikit Tidak purulent Sedikit Tidak purulent Sedikit. Tidak purulen Suhu 36,5 – 37,8 36,8 – 38,5 36,5-38,5 Hasil tersebut dicapai setelah pemakaian antibiotik  selama  5  hari  selanjutnya pasien  dirawat  tanpa  antibiotika  sesuai petunjuk program pengendalian resistensi  antibiotic  (PPRA).  Pasien dirawat di ICU selama 50 hari  sebelum pindah ke ruangan.
Kasus 3 Wanita 80 tahun datang ke IGD dengan kesadaran menurun sejak 2 hari disertai dengan sesak napas, badan lemas, suara napas  mendengkur.  batuk  lemah,  dan demam. Pemeriksaan di IGD
mendapatkan  obstruksi parsial jalan napas,  frekuensi  napas  24X/menit, rhonki penuh  seluruh  lapangan  paru. Tekanan  darah  130/70  mmHg,  nadi 90x/menit teratur. GCS E2V1M3. Hasil lab:  Hb.  12,6  g/dl,  leukosit  11.750, platelet 273.000, BUN/SC 11,4/0,6, Na / K 110,2 / 3,11. Hari ke pertama di ICU dilakukan PDT oleh intensivist . Perawatan selanjutnya meliputi fisioterapi  napas, tracheal/  bronchial toilet. Penyapihan  ventilator  dilakukan mulai hari ke 7.
Gambar 5 . Menunjukkan foto thoraks saat masuk ICU sebelum dilakukan trakeostomi tidak terdapat gambaran infiltrat. Gambar 6. Foto thoraks hari ke 73 pasca trakeostomi: paru bersih dan tidak terdapat gambaran infiltrate
Tabel 3 . Data pasien 3 selama perawatan Kasus 3 Hari ke 2 setelah trakeostomi Hari ke 14 setelah trakeostomi Hari ke 73 setelah trakeostomi Leukosit 13.640 11.710 Sekret Tidak purulent Tidak purulent Tidak purulent Suhu 36,5 – 38,5 36,5 – 38 36,5 – 38,5
5 6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pasien  ini  dirawat  di  ICU  selama  110 hari kemudian dipindah ke ruangan tanpa terjadi komplikasi pneumonia.

## PEMBAHASAN
Stroke  merupakan  penyakit  dengan angka  kecacatan  sangat  tinggi  sehingga memerlukan waktu perawatan dan biaya yang mahal. Selama perawatan di rumah sakit  pasien  stroke  mengalami  banyak komplikasi
yang memperberat
penyakitnya  sendiri  dan  meningkatkan angka kematian. Komplikasi yang sering terjadi  pada  pasien  stroke adalah: 6,11 (1) infeksi  paru/  pneumonia;  (2)  infeksi saluran  urinarius;  (3)  malnutrisi;  (4) dehidrasi.
Diantara  semua  komplikasi  tersebut, maka  infeksi  merupakan  komplikasi paling  sering  sehingga  memperburuk prognosis.  Infeksi  yang  paling  banyak terjadi  adalah  pneumonia  (SAP).  SAP merupakan  infeksi  saluran  pernapasan bagian bawah yang muncul 7 hari setelah serangan  stroke.  Angka  kejadian  SAP sekitar  14%  pada  pasien  stroke  yang dirawat  di  rumah  sakit. 6,8 Pneumonia merupakan faktor pemicu memburuknya ischemia otak akibat terjadinya secondary  insult sehingga  kesadaran tambah  menurun  dan  memperburuk prognosis. 6 Melakukan intervensi secara dini seperti mobilisasi, evaluasi kemampuan  menelan,  fungsi  respirasi, rehabilitasi  dini  akan  dapat  mencegah terjadinya  komplikasi  pada  pasien stroke.
Penurunan  status  mental  dan  kesadaran sering  terjadi  pada  pasien  stroke sehingga  memerlukan  perawatan  di ruang intensif.
Perubahan status neurologis  pada  pasien  stroke  sering memerlukan observasi yang ketat selama di  ICU.    Pada  pasien  dengan  GCS  di bawah  8  sering  terjadi  masalah  untuk mempertahankan jalan napas tetap aman
dan  tidak  terjadi  sumbatan  sehingga sering memerlukan intubasi endotracheal dan bantuan napas dengan ventilator  dalam  waktu  yang  lama. Pemakaian ventilator yang lama merupakan  pencetus  terjadinya  VAP.
Faktor  pendukung  terjadinya  VAP karena oral  hygiene yang  tidak  baik, menumpuknya secret akibat  refleks batuk yang tidak adekuat serta gangguan fungsi menelan. 6 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa  pneumonia  penyebab  kematian tertinggi  pada  pasien  stroke.  Penyebab pneumonia pada pasien stroke kebanyakan  karena  aspirasi.  Beberapa penelitian  menyebutkan  aspirasi  pada pasien  stroke  terjadi  karena  gangguan kemampuan  menelan  ( dysphagia )  dan refleks batuk yang tidak adekuat. 7 Faktor lain  yang  juga  dapat  memicu  terjadinya aspirasi  adalah  kurangnya  mobilisasi pasien  akibat  kelumpuhan.  Sehingga usaha  pencegahan  terhadap  aspirasi sangat  penting  dilakukan.  Tindakan pencegahan  aspirasi  dilakukan  dengan mobilisasi  pasien  dan  fisioterapi  napas berupa tracheal toilet / bronchial  toilet secara  rutin.  Pada  ketiga  pasien  di  atas dilakukan  mobilisasi  secara  rutin  dan terjadwal.  S uctioning dilakukan  untuk membersihkan trakea maupun bronchus dari secret yang  tidak  bisa  dikeluarkan akibat gangguan refleks batuk. 6,11
Kejadian pneumonia pada pasien  stroke dihubungkan dengan penurunan kesadaran  dimana  secara  patofisiologi disebabkan  karena: 12 (1)  melemahnya refleks-refleks  fisiologis  seperti  refleks batuk dan fungsi menelan; (2) gagalnya fungsi spincter esophagus bagian bawah; (3) buruknya koordinasi antara menelan dengan  bernapas.  ada  hubungan  yang erat  terjadinya  pneumonia/  sap  pada pasien  stroke  dengan  hambatan  refleks batuk  dan  fungsi  menelan.  akibatnya
secret akan  menumpuk  pada  saluran pernapasan  dan  menjadi  media  untuk tumbuhnya bakteri penyebab pneumonia.
Komplikasi  pneumonia  akibat  aspirasi pada pasien stroke dengan GCS dibawah 8  dapat  dicegah  dengan  menjaga  jalan napas tetap aman. Intubasi endotracheal maupun  trakeostomi  merupakan  salah satu tindakan untuk menjaga jalan napas tetap aman. Trakeostomi lebih menguntungkan dibanding intubasi endotracheal . Kekurangan intubasi endotracheal diantaranya: 12 (1)  lebih
sulit melakukan suction ; (2)
kemungkinan  terekstubasi  sangat  besar; (3)  terjadi  malposisi  ETT  ke  salah  satu bronkus  yang  berakibat one  lung ventilation, hypoksia  dan collaps satu paru;  (4)  perlu  sedasi  yang  adekuat;  (5) terjadi anatomical  dead  space lebih besar; (6) sumbatan jalan napas akibat ett tertekuk atau tergigit; (7) melakukan oral hygiene lebih sulit; (8) weaning ventilator lebih sulit dan lama.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa  komplikasi  pneumonia  pada pasien stroke akan memperburuk outcome pasien.  Itijika-Jones.  e t  al . menunjukkan  ada  hubungan  antara aspirasi  pneumonia  dengan  beratnya stroke (GCS lebih jelek). Selain itu pada pasien  stroke  fase  akut  lebih  sering terjadi pneumonia bila tingkat kesadaran dan defisit neurologis lebih berat. 6,7 Chen et al , Kwan and Hand melaporkan bahwa infeksi post stroke dapat memperpanjang waktu  rawat  inap  di  ruang emergency maupun  di  ICU.  Pasien  stroke  dengan pneumonia  rata-rata  dirawat  13  hari dibanding tanpa pneumonia  yang hanya memerlukan  perawatan  rata-rata  5 hari. 6,11,12
Upaya  mencegah  terjadinya  pneumonia hendaknya  dilakukan  fisioterapi  napas,
tracheal/bronchial  toilet dan suction . Fisioterapi  napas, tracheal/bronchial toilet dan suction dapat dilakukan lebih efektif  bila  pasien  sudah  dipasang tracheostomi.  Trakeostomi  dini  pada pasien  stroke  akan  mengurangi  waktu pemakaian  ventilator  sehingga  dapat memperpendek waktu perawatan di ICU. 4,11-16
Trakeostomi adalah suatu prosedur yang paling sering dilakukan di ICU. Kira kira 24%  pasien  yang  dirawat  di  ICU dilakukan trakeostomi.
Indikasi dilakukan trakeostomi di ICU meliputi: 13
(1) pasien memerlukan ventilator dalam jangka  waktu  yang  lama;  (2)  gagal melakukan weaning ; (3) terjadi sumbatan  jalan  napas  atas;  (4)  untuk mempertahankan jalan napas tetap aman.
Trakeostomi dapat menjamin jalan napas tetap terjaga aman, memudahkan tracheal/  bronchial  toilet, mempercepat weaning, dan  dapat  mengurangi  trauma pada laring akibat pemasangan ETT. 14,15
Keuntungan  trakeostomi  dibandingkan dengan  intubasi endotracheal adalah: 14 (1)  sedasi  dan  mobilisasi , trakeostomi akan  memberikan  rasa  nyaman  pada pasien  karena  rangsangan  pada  laring berkurang  sehingga  obat  sedasi  tidak diperlukan  lagi,  mobilisasi  pasien  lebih cepat;  (2) weaning lebih  cepat  dan mengurangi waktu penggunaan ventilator. Beberapa penelitian multisenter membuktikan secara signifikan  dengan  trakeostomi  dapat menurunkan waktu penggunaan
ventilator;  (3) work  of  breathing , trakeostomi  dapat  mengurangi  tahanan jalan  napas  sehingga work  of  breathing berkurang. Dengan menurunnya work of breathing akan  mempercepat weaning dari ventilator; (4) mudah membersihkan secret yang  dikeluarkan  saluran  napas ( bronchial  toilet ).  Pada  pasien  dengan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
trakeostomi  lebih  mudah  melakukan suction dan oral  hygiene. Dengan trakeostomi  juga bisa  mengurangi kejadian aspirasi yang sering dihubungkan dengan penyebab terjadinya pneumonia. Intubasi endotracheal erat  kaitannya  dengan tingginya  kejadian  infeksi  (pneumonia/ VAP)  di  ICU.  Dengan  dilakukan trakeostomi  akan  dapat  menurunkan kejadian  VAP  pada  pasien  dengan ventilator;  (5)  kejadian  trauma  pada rongga  mulut  maupun  laring  seperti stenosis  laring  dan  trauma plica  vocalis akibat ETT dapat dicegah.
Sejak  tahun  1985  mulai  dikembangkan PDT.  Beberapa  penelitian menyebutkan PDT  lebih  baik  dan  menguntungkan untuk  pasien-pasien  kritis  yang  dirawat di  ICU  bila  dibandingkan  dengan surgical  tracheostomy. Pada  ketiga pasien di atas dilakukan PDT secara dini oleh intensivist di  ICU.  Beberapa keuntungan  PDT  dibanding surgical tracheostomi meliputi : 16,17 (1) luka yang diakibatkan  oleh  PDT  lebih  kecil sehingga  dapat  mengurangi  kejadian infeksi;  (2)  kemungkinan  perdarahan lebih sedikit; (3) prosedur lebih cepat; (4) menggunakan  obat  anestesi  lebih  kecil sehingga mengurangi efek samping obat; (5) dapat dilakukan di ICU tidak perlu di kamar operasi; (6) komplikasi lebih kecil
Selain  punya  kelebihan  dibanding surgical tracheostomy , PDT juga mempunyai beberapa
komplikasi.
Komplikasi  PDT  yang  sering  terjadi meliputi. 10 (1) guide  wire tertinggal dalam  trakea;  (2)  letak  stoma  di  bagian lateral  trakea;  (3)  trauma  pada  cincin tulang  rawan  trakea;  (4)  trauma  pada tulang cricoid ; (5)  trauma  pada  dinding trakea bagian belakang; (6) trauma pada oesopagus; (7) false route / canula trakeostomi di luar trakea; (8)
perdarahan; (9) infeksi.
Ketiga pasien stroke di atas dengan GCS di bawah 8 tidak mampu mempertahankan jalan napas tetap aman. Pasien tersebut juga mengalami penurunan  refleks  batuk  dan  fungsi menelan  yang  berpotensi  menyebabkan aspirasi.  Aspirasi  merupakan  pemicu terjadinya  pneumonia  (SAP).  Indikasi dilakukan  trakeostomi  pada  pasien tersebut diatas adalah untuk mempertahankan jalan napas tetap aman, mencegah  sumbatan  jalan  napas  akibat pangkal  lidah  jatuh  ke oropharing , mencegah terjadinya aspirasi, mempermudah  melakukan tracheal/ bronchial toilet dan mempercepat proses weaning . Trakeostomi dilakukan dengan teknik  PDT  oleh intensivist .  PDT merupakan  teknik  trakeostomi  yang menguntungkan karena mempunyai kelebihan  diantaranya  lebih  cepat,  tidak perlu transport pasien ke ruang operasi.
Perawatan selanjutnya
dilakukan fisioterapi  napas, tracheal/bronchial toilet secara  rutin  sehingga  dapat mencegah terjadinya penumpukan secret dari  saluran  pernapasan.  Dari  ketiga pasien tersebut tidak ditemukan komplikasi pneumonia. Komplikasi pneumonia dievaluasi dengan pemeriksaan  leukosit,  evaluasi  suhu tubuh  pasien, secret dan  foto  rontgen thoraks.
Trakeostomi  dini  juga  memberikan kemudahan untuk melakukan mobilisasi pasien. Mobilisasi pasien secara berkala juga dapat memperkecil risiko terjadinya pneumonia. Trakeostomi juga memberikan kemudahan dalam melakukan perawatan pada pasien tidak sadar  di  ICU.  Dengan  dilakukan trakeostomi  dapat  melakukan oral hygiene, mobilisasi, bronchial/  tracheal toilet lebih mudah.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perawatan ketiga pasien di atas memerlukan  waktu  yang  lama.  Hal tersebut berbeda dengan temuan Chen et al .  Kwan  and  Hand  yang  melaporkan bahwa pasien  stroke dengan pneumonia rata-rata dirawat 13 hari dibanding tanpa pneumonia  yang  hanya  memerlukan perawatan rata-rata 5 hari. 6,11,12
Perbedaan tersebut terjadi tidak terlepas dari  kondisi  pasien  saat  masuk  ICU dengan  GCS  di  bawah  8,  diperberat dengan  usia  lanjut  ( geriatric )  sehingga memerlukan perawatan lebih lama.
Tentunya  diperlukan  penelitian  dengan sampel yang lebih besar untuk menunjang  bahwa  trakeostomi  dini merupakan  upaya  untuk  mencegah terjadinya  pneumonia  dan  memberikan kemudahan  dalam  perawatan  pasien stroke  di  ICU  seperti  yang  dilaporkan pada laporan kasus ini.

## KESIMPULAN
Pasien  stroke  dengan  GCS  dibawah  8 akan  mengalami  perawatan  yang  lama dan  potensial  terjadi  komplikasi  berupa SAP  maupun  VAP  bila  memakai ventilator.  Trakeostomi  dini  selain memberi  kemudahan  dalam  perawatan, kemudahan melakukan tracheal/ bronchial toilet, oral hygiene , mobilisasi pasien  dan  mempercepat weaning juga merupakan  upaya  untuk  mencegah terjadinya pneumonia. Teknik
trakeostomi  dengan  PDT  mempunyai keuntungan  bila  dilakukan  pada  pasien kritis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sims NR, Muyderman H
(September  2009). Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke . Biochimica et Biophysica Acta. 2009. Pp 80–91.
2. Prathivi N. Detecting and dealing with strokes. Nama Jurnal. July 1, 2014
3. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L,
MacDonald J, Jones L, McAlpine C,
Dick  F,  Taylor  GS,  Murray  G.P. A
complications after stroke: a
multicenter  study .   Glasgow:  2000. VOL 31:pp 1223-9.
4. Finlayson  O,  Kapral  M,  Hall  R.,  et al. Risk  factors,  inpatient  care,  and
outcomes of pneumonia after ischemic  stroke. Neurology.  2011;
Vol 77: pp 1338
5. Bösel1 J, Schiller P, Hacke W, and
Steine T. Benefits of early tracheostomy  in  ventilated  stroke patients?  Current  evidence  and study  protocol  of  the  randomized pilot  trial  SETPOINT  (Stroke- related  Early  Tracheostomy  vs. Prolonged  Orotracheal  Intubation in Neurocritical care Trial). Heidelberg: International Journal of Stroke ; 2012; Vol 7:173–182 6. Eltringham  SA,  Karen  Kilner,  Gee M,  Karen Sage,  Benjamin D. Bray, Pownall  S,  Smith  CJ., Impact  of Dysphagia Assessment and Management  on  Risk  of  Stroke- Associated pneumonia: A Systematic  Review .  Manchester: Cerebrovascular Disease. 2018; Vol
46: 97–105
7. Cabrini  L1,  Monti  G,  Landoni  G, Biondi-Zoccai  G,  Boroli  F,  Mamo D, et al . Percutaneous tracheostomy,  a  systematic  review .
Acta  Anaesthesiol  Scand.    2012;
56(3):270-81
8. Karvandian  K,  Mahmoodpoor  A, Beigmohammadi  M,  Sanaie  S. Complications and safety of percutaneous Dilatational tracheostomy  with  griggs  Method versus  surgical  tracheostomy:  A prospective  trial  with  six  months follow-up . Pak J Med Sci 2009;25(1):41-45
9. Gilbey  P. Fatal  complications  of percutaneous dilatational
tracheostomy .  Bar  Ilan  University. American Journal of Otolaryngology– Head  and  Neck  Medicine  and Surgery. 2012; Vol 33: 770–773 10. Dulguerov, Pavel, et al. Percutaneous or Surgical Tracheostomy:  A  Meta-Analysis. Critical  Care  Medicine.  1999;Vol.
27, No. 8: 1617-25
11. Sara  R.  M,  Almeida1,  Mariana  M, Bahia1,  Fabrício  O.  Lima1,et  al. Predictors  of  pneumonia  in  acute stroke  in  patients  in  an  emergency unit . Campinas: Arq Neuropsiquiatr.
2015;Vol 73:415-419
12. Ifejika-Jones NL, Harun N, Peng H, Noser EA, Grotta JC, Francisco GE.
The Interaction of Aspiration Pneumonia  with  Demographic  and Cerebrovascular Disease Risk Factors  is  Predictive  of  Discharge Level  of  Care  in  the  Acute  Stroke Patient .  Lippincott  Williams  &
Wilkins:  American  Journal  of
Physical Medicine & Rehabilitation. 2012;  91:141-147
13. Sui1  R,  Zhang2  L. Risk  factors  of stroke-associated  pneumonia  in
Chinese patients . Jinzhou: NeurologicalResearch.2011;Vol 33:508-513 14. Longworth A, Veitch D, Tracheostomy  in  special  groups  of critically  ill  patients:  Who,  when, and  where? Indian  Journal  of Critical  Care  Medicine.  2016;  Vol
20: 253-337 15. El-Anwar  MW,  Abdel-Fattah  A, Nofal and Khazbak AO. Tracheostomy in the Intensive Care Unit:  a  University  Hospital  in  a Developing Country Study . RiodeJaneiro: International Archives  of  Otorhinolaryngology. 2017;Vol. 21: 33-37 16. Muralidhar K. Bangalore. Tracheostomy  In  ICU:    An  Insight into  the  Present  Concepts .  Indian
Journal  of  Anaesthesi.  2008;  Vol 52:28-37
17. Youssef  TF,  Ahmed  RF,  Saber  A, Percutaneous  dilatational  versus conventional  surgical  tracheostomy in  intensive  care  patients .  North
American Journal of Medical Sciences. 2011; 3: 508-512