## S RIWIJAYA J OURNAL OF M EDICINE
Hubungan Kadar Vitamin D Plasma dengan Indeks Mitosis pada Pasien Kanker Payudara
Astrid Siska Pratiwi 1* , Yahwardiah Siregar 2,3
1 Program Studi Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Indonesia 2 Program Studi Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Indonesia
3 Departemen Biokimia Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Indonesia Email: astridsiska92@gmail.com

## Abstrak
Kanker  payudara  merupakan  penyakit  kanker  yang  paling  banyak  diderita  oleh  wanita  dan  menjadi  salah  satu  penyebab kematian terbesar bagi wanita di seluruh dunia. Belakangan, nutrisi menjadi salah satu faktor risiko yang banyak mendapatkan perhatian salah satunya vitamin D. Kalsitriol yang merupakan bentuk aktif vitamin D berperan sebagai anti proliferasi, dan menghambat  pertumbuhan  tumor.  Proliferasi  yang  tidak  terkontrol  merupakan  salah  satu  karakteristik  sel-sel  kanker.  Laju pertumbuhan tumor merupakan marker prognostik yang dapat dievaluasi dengan mengkorelasikan pada level selular seperti mitosis.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan  kadar  vitamin  D  dengan  indeks  mitosis  pada  pasien  kanker payudara. Penelitian dengan desain cross sectional menghimpun sebanyak 50 pasien kanker payudara yang baru didiagnosis dan  belum  pernah  menerima  kemoterapi.  Penelitian  dilakukan  dari  Januari  2017  -  Agustus  2018  di  Departemen  Bedah Onkologi RSUPH. Adam Malik Medan.  Pemeriksaan kadar vitamin D plasma dilakukan dengan teknik ELISA di Lab. Terpadu FK USU. Data indeks mitosis diperoleh dari rekam medik subjek penelitian yang di review kembali oleh spesialis patologi anatomi di Lab. Patologi Anatomi FK USU. Uji statistik menggunkan Fisher Exact. Hasil penelitian 48% subjek memiliki vitamin D sufisiensi, 38%i  insufisiensi  serta  14%  mengalami  defisiensi.  Rerata  kadar  vitamin  D  pada  seluruh  subjek  penelitian  ini  insufisiensi (27,93ng/ml). Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara antara kadar vitamin D plasma dengan indeks mitosis pada pasien kanker payudara p= 0,062 . Hubungan yang tidak signifikan antara kadar vitamin D dengan indeks mitosis pada penelitian ini menunjukkan bahwa vitamin D bukanlah faktor tunggal yang mempengaruhi indeks mitosis pada pasien kanker payudara.
Kata kunci: kanker payudara, vitamin D, indeks mitosis

## Abstract
Breast cancer is the most common cancer suffered by women and one of the biggest causes of death for women worldwide. Later, nutrition became one of the risk factors in breast cancer outcome, one of them is vitamin D. Calcitriol is the active form of vitamin D as an anti-proliferation, and inhibits tumor growth. Uncontrolled proliferation is one of the characteristics of cancer cells. Tumor growth rates become prognostic markers that can be evaluated by correlating at cellular levels such as mitosis. The aimed  of  this  study  was  to  analyze  the  relationship  between  vitamin  D  levels  and  mitosis  index  in  breast  cancer  patients. Research with cross sectional design gathered 50 breast cancer patients who were newly diagnosed and had never received chemotherapy. The study was conducted from January 2017 - August 2018 at the Department of Surgical Oncology, RSUPH. Adam  Malik  Medan.  Examination  of  plasma  vitamin  D  levels  is  done  by  ELISA  technique  at  the  Lab.  Faculty  of  Medicine Universitas Sumatera Utara. The mitosis index data was obtained from the medical record of the research subjects reviewed by anatomical pathology specialists at the Lab. Anatomical Pathology of Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara. Statistical test  uses  Fisher  Exact.  The  results  of  the  study  48%  of  subjects  had  vitamin  D  sufficiency,  38%  insufficiency  and  14%  had deficiency. The mean vitamin D levels in all of the study subjects were insufficiency (27.93ng / ml). In this study there was no significant relationship between plasma vitamin D levels and mitosis index in breast cancer patients p = 0.062 . The insignificant relationship between vitamin D levels and mitotic index in this study shows that vitamin D not a single factor to influence the mitosis index in breast cancer patients.
Keywords: breast cancer, vitamin D, mitotic index
1. Pendahuluan
Kanker  payudara  merupakan  penyakit kanker  yang  paling  banyak  diderita  oleh wanita  dan  menjadi  salah  satu  penyebab kematian  terbesar  pada  wanita  di  seluruh dunia. 1 Beberapa  tahun  terakhir  kanker payudara menjadi penyakit ganas yang paling sering  ditemukan  pada  wanita  di  negara- negara  Asia,  baik  yang  sedang  dan  sudah berkembang. 2 Peningkatan  secara  tajam terjadi  di  beberapa  negara  kawasan  Asia Pasifik  seperti  China  dan  India. 3 Kanker payudara  menempati  urutan  pertama penyakit kanker yang ditangani oleh Instalasi Deteksi  Dini  dan  Promosi  kesehatan  RS Kanker  Dharmais  dengan  jumlah  kasus  baru dan  kematian  yang  terus  meningkat  dari tahun ke tahun. 4 Saat  ini  telah  diketahui  berbagai  faktor risiko  yang  menyebabkan  terjadinya  kanker payudara  beberapa  diantaranya  adalah  usia, riwayat  keluarga,  faktor  genetik  (mutasi  gen BRCA ), menarche dan menopause, kegemukan,  etnik/ras,  aktivitas  fisik  yang tidak  seimbang,  penggunaan  estrogen  dan progesteron, konsumsi alkohol dan merokok. 5-6 Beberapa  tahun  terakhir,  nutrisi menjadi salah satu faktor risiko yang banyak mendapatkan perhatian salah satunya adalah vitamin  D.  Banyak  bukti  yang  menunjukkan mekanisme perlindungan vitamin D terhadap kanker  payudara  dengan  cara  autokrin  dan parakrin.  Kalsitriol  yang  merupakan  bentuk aktif vitamin D sebagai hormon memberikan banyak  peran  seperti  anti-proliferasi,  pro- apoptosis dan pro-diferensiasi pada berbagai sel  ganas  dan  menghambat  pertumbuhan tumor  pada  model  hewan  kanker. 7 Studi laboratorium  telah  menunjukkan  bahwa vitamin D dan analognya mampu menghambat  proliferasi  sel  dan  memicu apoptosis pada kultur sel kanker. 8 Penemuan ini  didukung  dengan  penemuan  klinis  yang menyatakan  bahwa  kadar  vitamin  D  yang
rendah  terkait  dengan  peningkatan  risiko kanker  payudara. 9 Berbagai  penelitian menyatakan  bahwa  defisiensi  vitamin  D ditemukan  pada  95.6%  pasien  kanker payudara. 10
Proliferasi yang tidak terkontrol merupakan  salah  satu  karakteristik  sel-sel kanker. Laju pertumbuhan tumor merupakan marker  prognostik  yang  dapat  dievaluasi dengan  mengkorelasikan  pada  level  selular seperti  mitosis.  Sehingga  jumlah  sel  yang bermitosis digunakan dalam memperhitungkan  laju  proliferasi  pada neoplasma,  biasanya  neoplasma  dengan proliferasi  tinggi  memiliki  prognosis  yang buruk.  Mitosis  dihitung  oleh  ahli  patologi dengan menghitung pada pembesaran tinggi. Dan  biasanya  diukur  pada  10  lapangan pandang. 11 Penentuan  indeks  mitosis diketahui  lebih  mudah,  praktis  dan  murah untuk  dilakukan  dan  penting  dalam penentuan grading pada kanker payudara. 12 Berdasarkan  uraian  di  atas  penulis tertarik  untuk  menganalisis  hubungan  kadar vitamin D dengan indeks mitosis pada pasien kanker payudara.

## 2. Metode
Penelitian  dengan  desain cross  sectional ini  menghimpun  sebanyak  50  pasien  kanker payudara  yang  baru  didiagnosis  dan  belum pernah  menerima  kemoterapi  serta  telah menandatangani  formulir informed  consent . Penelitian  dilakukan  dari  Januari  2017  - Agustus 2018 di Departemen Bedah Onkologi RSUPH.  Adam  Malik  Medan.    Pemeriksaan kadar  vitamin  D  plasma  dilakukan  di  Lab. Terpadu  FK  USU.  Data  indeks  mitosis diperoleh dari rekam medik subjek penelitian yang  ditinjau  kembali  oleh  spesialis  patologi anatomi di Lab. Patologi Anatomi FK USU.
Sebanyak  3cc  darah  vena  pasien  baru kanker  payudara  digunakan  sebagai  sampel. Sampel  darah  kemudian  disentrifugasi
selama  10  menit  dengan  kecepatan 3500rpm.  Plasma  yang  telah  terpisah kemudian dimasukkan ke dalam microcentrifuge  tube 1,5mL  dan  digunakan dalam  pemeriksaan  kadar  vitamin  D  plasma sesuai dengan protokol kit ELISA ( Human 25- Hydroxyvitamin  D  (25(OH)D) (DBC,  USA). Hasil  pemeriksaan  dalam  satuan  ng/mL. Defisiensi  vitamin  D  dinyatakan  bila  kadar 25(OH)D  serum  ≤  20ng/mL;  Insufisiensi vitamin  D  20-29  ng/mL;  vitamin  D  optimal ≥30ng/mL. 13 Indeks  mitosis  dinyatakan dengan  menilai  jumlah  sel  yang  bermitosis yang  terhitung  pada  10  lapangan  pandang (dengan field diameter 0,55mm) menggunakan mikroskop dengan pembesaran 400X. Berdasarkan Elston & Ellis (1991) kategori
indeks mitosis dikelompokkan  menjadi:  +1  (≤8  mitosis  sel dalam  10  lapangan  pandang);  +2  (9-17 mitosis  sel  dalam  10  lapangan  pandang);  +3 (≥18  mitosis  sel  dalam  10  lapangan pandang). 14 Analisis  data  dilakukan  menggunakan SPSS  18.0.  Analisis  bivariat  digunakan  untuk menguji  hubungan  kadar  Vitamin  D  plasma dengan  indeks  mitosis  sel  kanker    pada kanker  payudara.  Uji  tersebut  dilakukan dengan menggunakan uji Fisher Exact. Batas kemaknaan  yang  ditetapkan  adalah  sebesar 5% sehingga adanya hubungan kadar vitamin D  plasma  dengan  ekspresi Ki-67 dinyatakan bermakna jika nilai p<0.05 .
3. Hasil

## 3.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Pada  penelitian  ini  ditemukan  44% subjek  penelitian  memiliki  usia  >40  tahun saat  terdiagnosis  dan  hanya  16%  memiliki usia di bawah 40 tahun. Terdapat 48% subjek penelitian yang sudah mengalami menopause  dan  92%  mereka  mengalami menopause  pada  usia  ≥45  tahun.  Pada penelitian ini diperoleh bahwa sebanyak 82% subjek penelitian tidak memiliki riwayat atau
sejarah  penyakit  kanker  payudara  pada keluarganya.  Selain  itu  terdapat  52%  subjek penelitian  tidak  menggunakan  kontrasepsi hormonal.  Berdasarkan  hasil  penelitian sebanyak  44%  subjek  penelitian  memiliki indeks masa tubuh normal yaitu antara 18,5 - 25 kg/m 2 dan 36% subjek penelitian memiliki indeks masa tubuh >27,0 kg/m 2 . Karakteristik subjek penelitian dipaparkan pada Tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan faktor risiko pada kanker payudara (N=50)
Karakteristik Subjek Penelitian (n) (%) Usia Terdiagnosa ≤ 40 tahun >40, <50 tahun ≥ 50 tahun 8 20 22 16% 40% 44% Status menopause Belum menopause Menopause 26 24 52% 48% Usia menopause < 45 tahun ≥45 tahun 4 20 8% 92% Penggunaan kontrasepsi hormonal Ya Tidak 24 26 48% 52% Riwayat kanker payudara keluarga Ada Tidak ada 9 41 18% 82% IMT (kg/m 2 ) < 17,0 (Severe thinness) 17,0- 18,4 (Underweight) 18,5- 25 (Normal) 25,1- 27 (Pre-obese) >27,0 (Obese) 1 1 22 8 18 2% 2% 44% 16% 36%
3.2. Distribusi  Frekuensi  dan  Rerata  Kadar 25(OH)D pada Kanker  Payudara Kadar  vitamin  D  dikategorikan  menjadi beberapa  kelompok.  Rerata  kadar  25(OH)D pada  seluruh  subjek  dalam  penelitian  ini masuk  ke  dalam  kategori  insufisiensi (27,93ng/ml).
Dari seluruh subjek penelitian hanya 14% yang  memiliki  defisiensi  kadar  25(OH)D. Umumnya  subjek  penelitian  memiliki insufisiensi  kadar  25(OH)D  (38%)  dan sufisiensi  kadar  25(OH)D  (48%).  Distribusi

## frekuensi  kadar  vitamin  D  disajikan  pada Tabel 2.
Tabel 2. Distribusi frekuensi kadar 25(OH)D pada kanker payudara  (N =50) Kadar 25(OH)D (n) (%) ≤20ng/ml (Defisiensi) 7 14 21-29ng/ml (Insufisiensi) 19 38 ≥30ng/ml (Sufisiensi) 24 48 Total 50 100 3.3. Distribusi  Frekuensi  Indeks  Mitosis  sel pada kanker payudara
Tabel 3. Distribusi frekuensi indeks mitosis pada kanker payudara (N=50) Indeks MItosis (n) (%) +1 (≤8) 36 72% +2 (9-17) 7 14% +3 (≥18) 7 14% total 50 100%
Berdasarkan  Tabel  3  lebih  dari  50% subjek  penelitian  memiliki  indeks  mitosis pada  kategori  +1  (≤8)  dan  masing-  masing 14% untuk kategori +2 (9-17) dan +3 (≥18).

## 3.4. Hubungan  kadar  vitamin  D  (25(OH)D) dengan  indeks  mitosis  sel  pada  kanker payudara
Berdasarkan  analisis  statistik  dengan menggunakan  uji Fisher  Exact didapatkan nilai p=  0,062 yang  berarti  tidak  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  kadar vitamin  D  25(OH)D dengan  indeks  mitosis pada  kanker  payudara.  Hubungan  kadar 25(OH)D  dengan  indeks  mitosis  pada  kanker payudara tersaji pada Tabel 4.
Tabel 4. Hubungan kadar vitamin D (25(OH)D) dengan indeks mitosis sel pada kanker payudara
Kadar 25(OH)D
Indeks Mitosis Total p ≤8 9-17 ≥18 ≤20ng/ml ( Defisiensi ) (n) 2 3 2 7 0,062 (%) 4%
6% 4% 14% 21-29ng/ml ( Insufisiensi) (n) 16 1 2 19 (%) 32% 2% 4% 38% ≥30ng/ml ( Sufisiensi) (n) 18 3 3 24 (%) 36% 6% 6% 48% Total (n) 36 7 7 50 (%) 72% 14% 14% 100% * Fisher Exact Test

## 4.
Pembahasan Pada  penelitian  ini  didapatkan  (48%) subjek  penelitian  memiliki  kadar  vitamin  D sufisiensi,  38%  masuk  dalam  kategori insufisiensi  dan  yang  paling  sedikit  (14%) masuk ke dalam kategori defisiensi. Rata-rata kadar  vitamin  D  pada  seluruh  subjek penelitian  ini  masuk  dalam  kategori insufisiensi  (27,93ng/ml).  Berbeda  dengan penelitian  lain  yang  menyatakan  bahwa subjek penelitian yang paling banyak memiliki
status  kadar  vitamin  D  defisiensi  ditemukan pada  kelompok  kasus  (92%)  dibandingkan pada  kelompok  kontrol  (63%). 15 Prevalensi insufisiensi  vitamin  D  pada  berbagai  populasi kanker  payudara  yang  berbeda  telah  banyak dilaporkan  pada  penelitian  sebelumnya. Vitamin D insufisiensi terlihat sebanyak 95,6% penderita kanker payudara di India. 10
Dari  50  subjek  penelitian  yang  dihimpun di  dalam  penelitian  ini  terdapat  24  orang subjek  penelitian  memiliki  kadar  25(OH)D
sufisiensi  (26,90-52,90  ng/mL)  dan  hanya  7 orang  subjek  penelitian  yang  memiliki  kadar 25(OH)D  defisiensi  (9,05-19,20  ng/mL). Ketidakseimbangan proporsi ini mempengaruhi  keseluruhan  rata-rata  kadar vitamin  D,  sehingga  kadar  vitamin  D cenderung  menjadi  sufisiensi.  Sehingga  perlu ditelusuri  lebih  lanjut  mengenai  hubungan kadar  vitamin  D  terhadap  faktor  lain  seperti (aktivitas  fisik  diluar  ruangan,  paparan  sinar matahari,  asupan  nutrisi  yang  mengandung vitamin  D,  warna  kulit  serta  pemakaian sunscreen )  juga  berpengaruh  terhadap produksi vitamin D dari kulit. 16 Selain  itu  perubahan  yang  terjadi  dalam metabolisme vitamin D juga dapat mempengaruhi kadar vitamin D, salah satunya peran dari sitokrom P450. Tiga tahapan utama dalam metabolisme vitamin D, 25-hidroksilasi , 1α-hidroksilasi dan 24-hidroksilasi yang keseluruhannya dimediasi oleh aktivitas enzim sitokrom P450 . CYP27A1 terlibat  dalam 25-hidroksilasi,
namun percobaan pada binatang menunjukkan  gangguan  pada CYP27A1 mengurangi  pembentukan  asam  empedu namun  tidak  mempengaruhi  kadar 25(OH)D 3 dalam  plasma. CYP2R1 adalah  sitokrom  yang terlibat dalam 25-hidroksilasi pada vitamin D3 dan  vitamin  D2,  perubahan  pada  basa nukleotida  ini  tidak  mengubah  ekspresi mRNA ,  namun  menyebabkan  penurunan aktivitas  enzim 25-hydroxylase sehingga menyebabkan jumlah 25(OH)D3 yang terbentuk  menjadi  berkurang.  Padahal 25(OH)D3 adalah
substrat untuk pembentukan  vitamin  D  yang  aktif.    Hal  ini menjelaskan  kenapa  terjadi  penurunan  kadar vitamin  D  plasma  pada  polimorfisme  gen CYP2R1 . 17 CYP27B1 berperan dalam hidroksilasi 25(OH)D menjadi  bentuk  aktif vitamin  D 1,25(OH)D. Peningkatan  aktivitas enzim  ini  meningkatkan  kadar  bentuk  aktif vitamin D pada spesifik jaringan lokal. Adanya SNPs pada enzim ini menyebabkan penurunan
aktivitas CYP27B1 . 18 CYP24A1 merupakan enzim  kunci  yang  berperan  dalam  mengatur sirkulasi  dan  konsentrasi  selular  dari  bentuk aktif  vitamin  D.  Lemahnya  aktivitas CYP24A1 menyebabkan meningkatan konsentrasi 1,25(OH)D pada  jaringan. CYP24A1 juga menghidroksilasi 25(OH)D untuk dikatabolisme  sehingga  dapat  membatasi pembentukan vitamin D dalam bentuk aktif. 18 Laju proliferasi sel merupakan karakterisktik kanker. Salah satu metode yang mudah  untuk  digunakan  dalam  menganalisis laju  proliferasi  sel  kanker  adalah  dengan menentukan  indeks  mitosis  kanker  tersebut. Parameter  ini  selalu  digunakan  dalam penentuan grading dan  dihubungkan  dengan agresifitas serta progresifitas tumor. Tingginya laju proliferasi sel tumor berhubungan dengan prognosis yang buruk. 19-20
Vitamin D bersama reseptornya berperan sebagai  faktor  transkripsi  dan  diketahui mampu menghambat laju proliferasi berbagai sel kanker termasuk kanker payudara. Vitamin D  terbukti  mampu  bertindak  sebagai  anti- proliferasi  dan  prodiferensiasi  baik  dalam keadaan  sel  normal  maupun  ganas.  Anti- proliferasi vitamin D dimediasi oleh beberapa mekanisme  termasuk  pengaturan  faktor pertumbuhan,  siklus  sel.  Vitamin  D meningkatkan  ekspresi  protein insulin-like growth  factor  (IGF)-binding  protein  3 dan cyclin-dependent  kinase  (CDK)  inhibitor,  p21 dan  p27, serta  menghambat  ekspresi  CDK2, menyebabkan  penghambatan  sel  IGF-1-  dan IGF-2- yang berperan menstimulasi proliferasi dan perkembangan siklus sel. 21
Meskipun hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kadar vitamin D dengan indek  mitosis  ( p=0,062 )  namun,  berdasarkan data,  subjek  penelitian  yang  memiliki  kadar vitamin D insufisiensi dan sufisiensi cenderung memiliki indeks mitosis yang rendah (≤8).

## 5. Kesimpulan
Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara kadar vitamin D plasma dengan indeks mitosis sel pada kanker payudara ( p=0,062 ).
Daftar Pustaka
1. Jemal  A,  Bray  F,  Center  MM,  Ferlay  J, Ward  E,  Forman  D.  Global  Cancer Statistic. CA Cancer J Clin. 2011. 61(2): 69- 90
2. Agarwal G, Pradeep PV, Anggarwal V, Yip CH,  Cheung  PSY.  Spectrum  of  Breast Cancer  in  Asian  Women. World  J  Surg. 2007. 31: 1031-1040
3. Green  M,  Raina  V.  Epidemiology, screening  and  diagnosis  of  breast  cancer in  the  Asia-pacific  region:  current perspectives and important consideration. Review. Asia-Pacific Journal  Of  Clinical  Oncology .  2008.  4(3): S53-S1
4. Kemenkes  RI.  2016.  Kanker  payudara. [Disitasi  5  Feb  2017] . Available: http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PP KPayudara
5. Das s, Sen S, Mukherjee A, Chakraborty D, Mondal  PK.  Risk  factors  of  breast  cancer among women in eastern india: a tertiary hospital  based  case  control  study. Asian Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention . 2012. 13(10): 4797-4981
6. Majeed  W,  Aslam  B,  Javed  I,  Khaliq  T, Muhammad  F,  Ali  A,  Raza  A.  Breast cancer:  Major  risk  factors  and  recent developments in treatment. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2014. 15(8): 3353-3358
7. Deeb  KK, Trump DL, Johnson CS. Vitamin D Signalling Pathways In Cancer: Potential For  Anticancer  Therapeutics. Nat  Rev Cancer . 2007. 7:684-700.
8. Merchan BB, Morcillo S, Martin- Nunez G, Tinahones  FJ,  Macias-Gonzales  M.  The Role  Of  Vitamin  D  And  VDR  In Carcinogenesis:  Through  Epidemiology
And  Basic  Sciences. Review. Journal  of Steroid  Biochemistry  &  Molecular Biology. 2017.167:203-218
9. Atoum  M.  and  Alzoughool  F.  Vitamin  D and  breast  cancer:  Latest  Evidence  and Future steps . Breast Cancer (Auckl). 2017. 11
10. Imtiaz  S,  Neelam  S,  Muhammad  A. Vitamin D Deficiency In Newly Diagnosed Breast  Cancer  Patient.  Indian  Journal Endocrinology  And  Metabolism.  2012. 16(3): 409-413
11. Bonert  M,  Tate  AJ.  Mitotic  counts  in breast  cancer  should  be  standardized with a uniform sampel area. Biomed Eng Online . 2017. 16:28
12. Buhmeida A, Al-Maghrabi J, Merdad A, Al- Thubaity  F,  Chaudhary  A,  Gari  M.  et  al. prognostic  value  of  mitotic  counts  in breast  cancer  of  Saudi  Arabian  Patients.
Anticancer Research. 2011. 31: 97-104
13. Holick  MF,  Neil  CB,  Heike  AB,  Catherine MG,  David  AH,  Robert  PH, et  al. Evaluation, Treatment And Prevention Of Vitamin  D  Deficiency:  An  Endocrine Society  Clinical  Practice  Guideline. The Jounal  of  Clinical  Endocrinology  & Metabolism . 2011. 96 (7). 1911-1930
14. Elston  CW,  Ellis  IO.  1991.  Pathological prognostic  factor  in  breast  cancer,  the value  of  histopatological  grade  in  breast cancer:  Experience  from  a  large  study with  long  term  follow  up. Histopatology . 19 : 403-401
15. Basharat  I,  Zia  N,  Murad  F,  Malik  AZ, Mahmood  N.  Vitamin  D  deficiency  as  a risk  factor  of  breast  cancer. Journal  of Rawalpindi Medical College (JRMC). 2014. 18(2):199-201
16. Alco  G,  Igdem  S,  Dincer  M,  Ozmen  V, Saglams,  Selamoglu  D, et  al. Vitamin  D Level  In  Patients  With  Breast  Cancer  : Importance Of Dressing Style. Asian Pac J Cancer  Prev . 2014. 15(3): 1357-1362.
17. Lafi ZM, Irshaid YM, El-Khateeb M, Aljouni KM, Hyassat D. Association of rs7041 and rs4588  polymorphisms  of  vitamin  D binding  protein  and  the  rs10741657 polymorphism of CYP2R1 with Vitamin D status  among  Jordanian  patients. Genet Test  Mol  Biomarkers .  2015.  19(11):  629-
36
18. Jacobs  ET,  Pelt  CV,  Forster  RE,  Zaidi  W, Hibler  EA,  Gallingan  MA.  et  al.  CYP24A1 and  CYP27B1  polymorphisms  modulate vitamin  D  metabolism  in  colon  cancer cells. Cancer Res . 2013. 73(8): 2563-2573
19. Haroon  S,  Hasmi  AA,  Khurshid  A, Kanpurwala  MA,  Mutjuba  S,  Malik  B,
Faridi  N.  Ki-67  Index  in  Breast  Cancer: Correlation  with  Other  Prognostic Markers  and  Potential  in  Pakistani Patients. As  Pac  J  Cancer  Prev .  2013.  14: 4353-8.
20. Bartos V, Adamicova K, Kullova M, Pec M Immunohistochemical Evaluation of Proli- ferative Activity (Ki-67 Index) in Different Histological  Types  of  Cutaneus  Basal  Cell Carcinoma. Section Cellular and Molecular Biology. 2012. 67: 610-15
21. Jeon SM and Shin EA. Exploring vitamin D metabolism  and  function  in  cancer. Experimental  &  molecular  medicine . 2018.50: 20