Efek Kombinasi Ekstrak Metanol Daun Kembang Sepatu (Hibiscus rosasinensis L. ) dan Siprofloksasin terhadap Shigella dysentriae secara In Vitro
Combination Effect of Methanol Extract of Hibiscus rosasinensis L. Leaf and Ciprofloxacin against Shigella dysentriae In Vitro
Billy Jusup Kurniawan 1 , Muhammad Ali Shodikin 2,3 , Bagus Hermansyah 4
1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan dr.Soebandi No. 124, Jember, Indonesia, 68111
3 Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember
4 Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi: alipspd@unej.ac.id

## Abstrak
Salah satu cara penanggulangan resistensi bakteri adalah kombinasi produk tanaman alam dengan antibiotik. Daun kembang sepatu terbukti memiliki aktivitas antibakteri terhadap Shigella dysentriae . Siprofloksasin merupakan antibiotik pilihan pertama untuk mengobati infeksi Shigella dysentriae . Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek pemberian ekstrak  metanol  daun  kembang  sepatu  ( Hibiscus  rosasinensis L.)  dan  siprofloksasin terhadap bakteri S. dysentriae secara in vitro . Jenis penelitian ini yaitu quasi experimental design dengan rancangan posttest only control group design . Penelitian ini menggunakan sembilan kelompok perlakuan (dengan variasi konsentrasi 0,5 µg/mL, 1 µg/mL, 2 µg/mL, 4 µg/mL,  8  µg/mL,  16  µg/mL,  32  µg/mL,  64  µg/mL,  dan  128  µg/mL,  dikombinasi  dengan siprofloksasin  5  µg  /5µL)  dan  satu  kelompok  kontrol  (hanya  siprofloksasin  5  µg/5  µL). Metode  yang  digunakan  yaitu  difusi  sumuran.  Data  berupa  diameter  zona  hambat  di sekitar  sumuran.  Hasil  uji  menunjukkan  bahwa  kombinasi  daun  kembang  sepatu  dan siprofloksasin  dapat  menghambat  pertumbuhan Shigella  dysentriae namun  membentuk diameter zona hambat yang lebih kecil daripada siprofloksasin secara tunggal.
Kata Kunci : kombinasi, daun kembang sepatu, ciprofloxacin, Shigella dysentriae

## Abstract
One of way to preventing bacterial resistance is  a combination of natural plant products with  antibiotics.  Hibiscus  rosasinensis  leaf  proved  to  have  antibacterial  activity  against Shigella  dysentriae.  Ciprofloxacin  is  the  first-choice  antibiotic  to  treat  Shigella  dysentriae infection.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  effect  of  methanol  extract  of Hibiscus  rosasinensis  leaves  and  ciprofloxacin  against  S.  dysentriae  bacteria  in  vitro.  The type of this study was quasi experimental design with posttest only control group design using nine treatment groups (with concentration variation of 0.5 μg / mL, 1 μg / mL, 2 μg / mL, 4 μg / mL, 8 μg / mL, 16 μg / mL, 32 μg / mL, 64 μg / mL, and 128 μg / mL with 5 μg / 5 μL ciprofloxacin) and one control group (only 5 μg / 5 μL ciprofloxacin). The method used was agar well diffusion. The data was the diameter of inhibition zone around the well. The results  showed that the variant of hibiscus leaf concentration could inhibit the growth of Shigella dysentriae but formed smaller inhibition zone diameter than ciprofloxacin alone.
Keywords : combination, hibiscus rosasinensis leaf, ciprofloxacin, Shigella dysentriae

## Pendahuluan
Indonesia merupakan negara beriklim hujan tropis dengan  tingkat  kelembaban  udara  yang  tinggi ( Relative  Humidity >80%)  dan  suhu  rata-rata  28 o - 33°C. Hal tersebut menyebabkan negara Indonesia menjadi tempat yang potensial untuk perkembangbiakan  mikroorganisme  baik  bakteri, virus,  parasit  maupun  jamur.  Salah  satu  bakteri yang  bersifat  patogen  terhadap  manusia  yaitu Shigella  dysentriae yang  mampu  menyebabkan infeksi  saluran  pencernaan  yang  ditandai  dengan diare  akut  yang  disertai  darah,  lendir  atau  nanah (disentri  basiler  atau  Shigellosis).  Penyakit shigellosis  bersifat  endemik  di  berbagai  negara berkembang  termasuk  Indonesia,  sekitar  80  juta diare  berdarah  di  dunia  dengan  700.000 diantaranya  meninggal  dunia  disebabkan  oleh penyakit  tersebut.  Bahkan  99%  infeksi  yang disebabkan  oleh Shigella muncul  di  negara berkembang  dengan  60%  kasusnya  terjadi  pada anak-anak  di  bawah  usia  5  tahun  (WHO,  2005). Sayangnya,  resistensi  Shigella  terhadap  ampisilin, kotrimoksazol, dan asam nalidisat telah berkembang  luas  sehingga  obat-obat  tersebut tidak direkomendasikan lagi (WHO, 2005; Nafianti, 2005).  Hal  tersebut  menjadikan  siprofloksasin sebagai  antibiotik  berspektrum  luas  yang  menjadi pilihan pertama ( drug of choice ) pada semua kasus diare  disertai  darah  termasuk  yang  disebabkan oleh  bakteri  patogen S.  dysentriae (Shigellosis) (WHO, 2005). Shigella dysentriae merupakan salah satu  bakteri  yang  sering  mengalami  resistensi sehingga  kemungkinan S.  dysentriae untuk menjadi tidak sensitif lagi terhadap antimikrobanya  di  masa  depan  sangatlah  besar. Hal  tersebut  didukung  dengan  adanya  laporan  di tahun  2003  dari  beberapa  negara  (India, Bangladesh,  Myanmar,  dan  Thailand)  bahwa ditemukan S.  dysentriae yang  resisten  terhadap siprofloksasin dan fluorokuinolon lain (WHO, 2005; Talukder et  al .,  2004).  Berdasarkan  hal  tersebut, dibutuhkan  solusi  untuk  mengatasi  terjadinya resistensi bakteri terhadap antibiotik di masa yang akan  datang  dengan  cara  mengkombinasikannya dengan tanaman yang mengandung antimikroba.
Salah  satu  tanaman  obat  yang  memiliki  efek terhadap  kesehatan  manusia  yaitu  kembang sepatu  ( Hibiscus  rosasinensis L . ).  Kembang  sepatu mengandung  beberapa  senyawa  yang  berpotensi sebagai  antimikroba  yaitu  flavonoid,  saponin,  dan tanin.  Studi  sebelumnya  membuktikan  bahwa daun kembang sepatu dapat berpotensi menyembuhkan beberapa penyakit yang disebabkan  oleh  bakteri  patogen  (Agarwal  dan Prakash,  2014).  Daun  dari  kembang  sepatu memiliki  aktivitas  antimikroba  paling  tinggi  dalam menghambat beberapa patogen seperti Staphylococcus  aureus dan Candida  parapsilosis hanya  dengan  konsentrasi  yang  rendah  yaitu  2,5
µg/mL  (Kumari et  al., 2015).  Penelitian  mengenai senyawa antibakteri dalam ekstrak daun kembang sepatu ( Hibiscus rosasinensis L.) yang dikombinasikan  dengan  siprofloksasin  belum pernah  dilakukan  sebelumnya.  Produk  alam  yang melimpah  ditambah  meningkatnya  kasus  resistensi antibiotik mendasari peneliti untuk menguji secara in vitro efek  kombinasi  ekstrak  daun  kembang sepatu dan siprofloksasin terhadap S. dysentriae .

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan  ialah  penelitian semu (quasi  experimental  design) dengan rancangan post  test  only  control  group  design . Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Jember,  dikerjakan  di  Laboratorium  Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember, sedangkan  ekstraksi  dilakukan  di  Laboratorium Biologi  Farmasi  Fakultas  Farmasi  Universitas Jember. Sampel dalam penelitian ini yaitu suspensi bakteri S.  dysentriae yang  didapatkan  dari Laboratorium  Mikrobiologi  Universitas  Jember yang  disesuaikan  dengan  larutan  standar  0,5  Mc Farland  kemudian  dibagi  menjadi  sepuluh kelompok yaitu kelompok kontrol positif (K+) yang hanya  diberi  siprofloksasin  5  µg  /5µL  dan kelompok  perlakuan  P1-P9  yaitu  kombinasi ekstrak  daun  kembang  sepatu  dengan  variasi konsentrasi  (0,5  µg/mL,  1  µg/mL,  2  µg/mL,  4 µg/mL,  8  µg/mL,  16  µg/mL,  32  µg/mL,  64  µg/mL, dan  128  µg/mL)  dan  siprofloksasin  5  µg  /5µL. Pembuatan  ekstrak  dilakukan  dengan  metode maserasi  dengan  pelarut  berupa  metanol  80%. Filtrat dipekatkan menggunakan rotary evaporator dengan  suhu  50 o C  agar  pelarut  yang  tersisa menguap secara sempurna.
Uji  kombinasi  siprofloksasindan  ekstrak  daun kembang  sepatu  dilakukan  dengan  metode  difusi sumuran.  Lidi  kapas  dicelupkan  pada  suspensi bakteri  hingga  seluruh  bagian  kapas  tercelup. Selanjutnya  lidi  kapas  diusap  pada  seluruh permukaan media MHA secara merata. Kemudian media  didiamkan  3-5  menit  pada  suhu  ruang. Kemudian  dibuat  sumuran  dengan  besi  pelubang media  dan  dilakukan  pelabelan  di  bagian  bawah plate sesuai  jumlah  kelompok.  Siprofloksasin sebanyak  50  µL  dengan  konsentrasi  5  µg/5  µL dimasukkan  pada well A1-H2  di microtiter  plate . Kemudian  50  µL  ekstrak  daun  kembang  sepatu dengan  berbagai  konsentrasi  dimasukkan  pada well yang  sudah  berisi  siprofloksasin  tadi  secara berurutan  lalu  dilakukan pipetting agar  kedua larutan  tercampur  merata.  Selanjutnya  media diinkubasi  pada  suhu  37 o C  selama  24  jam.
Penilaian pH pada tiap kelompok dilakukan dengan menggunakan pH  Universal  Test .  Pengukuran diameter  zona  hambat  dilakukan  menggunakan jangka  sorong  pada  daerah  jernih  di  sekitar sumuran  setelah  inkubasi.  Data  yang  diperoleh dari  penelitian  ini  adalah  diameter  zona  hambat yang  kemudian  dianalisis  secara  komputerisasi menggunakan  perangkat  lunak  program  stastistik. Sampel  dianalisis  dengan  uji  normalitas Shapiro- Wilk dan uji Lavene dan dilanjutkan uji parametrik One Way ANOVA .

## Hasil Penelitian
Penelitian telah berhasil dilakukan dan didapatkan ekstrak  daun  kembang  sepatu  sebanyak  41,07 gram  dengan  warna  hijau  kehitaman  dan konsistensi  agak  kental.  Hasil  penilaian  pH menunjukkan bahwa semua kelompok memiliki pH sebesar  7  (netral).  Hasil  kombinasi  ekstrak  daun kembang sepatu dan siprofloksasin yang mewakili setiap kelompok uji dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar1.  Hasil  penelitian  kombinasi  siprofloksasin dan  ekstrak  daun  kembang  sepatu terhadap S. dysentriae pada media MHA
Data  penelitian  berupa  rerata  diameter  zona hambat tiap kelompok yang disajikan pada Tabel 1 dan Gambar 2.
Tabel  1.  Hasil  pengukuran  diameter  zona  hambat kombinasisiprofloksasindan  ekstrak  daun kembang sepatu secara in vitro Kelompok Rerata-rata diameter zona hambat (mm)±SD K(+) 32,53±0,22 P1 26,01±0,16 P2 26,34±0,08 P3 26,56±0,18 P4 26,94±0,04 P5 27,01±0,09 P6 27,36±0,06 P7 27,90±0,15 P8 28,32±0,09 P9 29,04±0,24
Hasil uji normalitas dan homogenitas menunjukkan  p>0,05  yang  menunjukkan  bahwa data  terdistribusi  normal  dan  memiliki  varian yang  sama.  Hasil  uji One-Way ANOVA menunjukkan  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antar  semua  kelompok  (p=0,000), sedangkan  hasil  uji  LSD  menunjukkan  adanya perbedaan yang signifikan antar semua kelompok  kecuali  pada  P2  terhadap  P3  dan kelompok  P4  terhadap  P5. Power  analysis dari penelitian  ini  sebesar  0,19  sehingga  pembuktian perbedaan antar kelompok yang dilihat berdasarkan data yang dimiliki tidak adekuat.

## Pembahasan
Hasil  rata-rata  diameter  zona  hambat  oleh siprofloksasin  sebesar  32,53  mm  sehingga  hal tersebut  menunjukkan  bahwa S.  dysentriae yang digunakan pada penelitian masih sensitif terhadap siprofloksasin .  Kelompok  P1  memiliki  rata-rata diameter  zona  hambat  paling  kecil  yaitu  sebesar 26,01 mm, sedangkan kelompok P9 memiliki rata- rata  diameter  zona  hambat  paling  besar  yaitu 29,04  mm.  Hal  ini  terjadi  karena  kelompok  P9 mengandung ekstrak daun kembang sepatu paling tinggi  (128  µg/mL)  yang  memiliki  kandungan senyawa  antibakteri  paling  banyak  sehingga mampu membentuk diameter zona hambat paling besar dibandingkan kelompok perlakuan yang lain. Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  Nugraha (2016)  yang  membuktikan  bahwa  semakin  besar suatu  konsentrasi  zat  antibakteri  maka  semakin besar  juga  daya  antibakteri  yang  terkandung  di dalamnya.
Penelitian  mengenai  aktivitas  antibakteri  daun kembang sepatu  sudah pernah dilakukan sebelumnya.  Pada  penelitian  Kumari et  al. (2015) membuktikan  bahwa  ekstrak  daun  kembang sepatu  memiliki  aktivitas  antibakteri  terhadap Salmonella  typhii pada  konsentrasi  10  µg/mL dengan  diameter  zona  hambat  sebesar  16  mm. Aktivitas  antibakteri  tersebut  terjadi  karena ekstrak  daun  kembang  sepatu  memiliki  beberapa senyawa  antibakteri  seperti  flavonoid,  saponin dan tanin. Mekanisme flavonoid dalam membunuh  bakteri  yaitu  menghambat  sintesis asam  nukleat  dan  merusak  membran  sel  bakteri baik  lapisan  luar  maupun  dalam  (Chusnie  dan Lamb,  2005).  Kerusakan  membran  bakteri diakibatkan  oleh  larutnya  lemak  yang  terdapat pada  dinding  sel.  Senyawa  ini  mampu  melakukan migrasi  dari  fase  cair  ke  fase  lemak  (Rohyani, 2015).
Mekanisme  saponin  sebagai  antibakteri  yaitu menurunkan  tegangan  permukaan  sehingga permeabilitas  sel  meningkat  dan  mengakibatkan senyawa  intraseluler  akan  keluar.  Senyawa  ini berdifusi  melalui  membran  luar  dan  dinding  sel yang  rentan  kemudian  mengikat  membran sitoplasma dan mengganggu kestabilannya. Hal ini menyebabkan  sitoplasma  bocor  keluar  dari  sel sehingga  sel  bakteri  mati  (Ngajow et  al .,  2013).
Tanin diduga dapat mengkerutkan dinding sel atau membran sel sehingga mengganggu permeabilitas sel bakteri (Mariyani, 2016; Ajizah, 2004). Menurut Ngajow  (2013),  tanin  mempunyai  target  pada polipeptida  dinding  sel  sehingga  pembentukan dinding sel menjadi kurang sempurna.
Kelompok  P1-P9  memiliki  diameter  zona  hambat yang  lebih  kecil  dibandingkan  kontrol  positif  yang mengandung  siprofloksasin  saja.  Hal  tersebut terjadi  karena  ekstrak  daun  kembang  sepatu memiliki mekanisme kerja sebagai agen bakteriostatik,  sedangkan siprofloksasin bersifat bakterisidal  (Katzung et  al .,  2013).  Flavonoid, saponin  dan  tanin  pada  ekstrak  daun  kembang sepatu  bersifat  bakteriostatik  terhadap Shigella dysenteriae
(Chung et
al ., 2010), sedangkan siprofloksasin bersifat
bakterisidal karena  menghambat  aktivitas  enzim  DNA  gyrase dan  topoisomerase  IV  (Katzung et  al .,  2013).
Kombinasi dari dua antibakteri yang memiliki sifat yang  berbeda  (bakteriostatik  dan  bakterisidal) mungkin  menghasilkan  efek  antagonis  (Brooks et al .,  2013),  hal  tersebut  didukung  oleh  penelitian yang  dilakukan  oleh  Ocampo et  al. (2014)  yang menyimpulkan  bahwa  kombinasi  antibakteri bakteriostatik dan bakterisidal dapat menyebabkan  interaksi  antagonis  yang  sangat kuat.
Antibakteri  yang  bersifat  bakteriostatik  mampu mengantagonis  kerja  antibakteri  yang  bersifat bakterisidal karena antibakteri bakterisidal bekerja pada  sel-sel  bakteri  yang  aktif  tumbuh  sedangkan antibakteri  bakteriostatik  justru  menghentikan proses  pertumbuhan  bakteri  tersebut  (Katzung et al ., 2013; Ocampo et al. , 2014). Menurut Ocampo et al . (2014) menyatakan bahwa mekanisme kerja yang  berbeda  antara  dua  antibakteri  yang dikombinasikan  kemungkinan  juga  menghasilkan interaksi  yang  bersifat  antagonis.  Selain  itu,  hasil diameter  zona  hambat  pada  kelompok  perlakuan yang belum dapat melampaui kontrol positif pada penelitian  ini  kemungkinan  juga  disebabkan karena ekstrak kasar masih mengandung berbagai senyawa  yang  dapat  mempengaruhi  aktivitas antibiotik  untuk  menjadi  senyawa  tidak  aktif
sehingga  akan  berpengaruh  juga  terhadap kombinasi  antara  antibiotik  dan  ekstrak  (Ayu, 2013).
Shigella  dysentriae sebagai  bakteri  Gram  negatif cenderung  lebih  resisten  terhadap  zat  antibakteri karena  struktur  dinding  sel  bakteri  Gram  negatif lebih  kompleks  dibandingkan  struktur  dinding  sel bakteri  gram  positif  sehingga  mempersulit senyawa  antibakteri  untuk  masuk  ke  dalam  sel S. dysentriae .  Struktur  dinding  sel  bakteri S. dysentriae lebih banyak mengandung lipid, sedikit peptigoglikan,  dan  membran  luar  berupa  bilayer (berfungsi  sebagai  pertahanan  selektif  senyawa- senyawa  yang  keluar  atau  masuk  sel  dan menyebabkan  efek  toksik).  Membran  luar  terdiri dari fosfolipid (lapisan dalam) dan lipopolisakarida (lapisan  luar)  tersusun  atas  lipid  A  yang  bersifat nonpolar  sehingga  penetrasi  senyawa  hidrofilik flavonoid,  saponin  dan  tanin  ke  dalam  membran sel  dicegah  oleh  sifat  lipid  yang  dimilikinya.  Pada bagian membran luar, protein transmembran dan membran  sitoplasma S.  dysentriae terdapat saluran  ( channel )  khusus  mengandung  protein yang  disebut  porin  sebagai efflux  pump. Saluran tersebut  mempersulit  masuknya  molekul-molekul besar  seperti  antibakteri  atau  bahkan  membuang keluar  antibakteri  yang  berada  di  dalam  sel (Sudewi et  al .,  2016;  Octarina,  2010).  Terdapat  2 tipe efflux  pump yang  dikenal  sebagai  faktor penyebab dari resistensi tersebut yaitu OqxAB dan Qep.  Kedua efflux tersebut  dapat  muncul  apabila terjadi  mutasi  gen  QepA  pada  bakteri  Gram negatif  (Dalhoff,  2012).  Adanya  beberapa  hal tersebut  menyebabkan  senyawa  antibakteri  pada ekstrak  daun  kembang  sepatu  lebih  sulit  untuk masuk  ke  dalam  sel S.  dysentriae atau  bahkan aktivitas antibakterinya tidak bekerja sama sekali.
Pada penelitian ini juga  dilakukan pengukuran pH untuk  mengetahui  pengaruhnya  terhadap  hasil penelitian. Berdasarkan hasil penelitian, kelompok perlakuan  P1-P9  memiliki  pH  sebesar  7  yang menandakan  bahwa  larutan  tersebut  bersifat netral. Bakteri Shigella dysentriae tumbuh dengan baik  pada  rentang  pH  6,4-7,8  dengan  suhu pertumbuhan  optimal  pada  37 o C  dan  mulai mengalami  kematian  pada  pH  diatas  9  atau dibawah 5 (Brooks et al ., 2013) sehingga pH pada penelitian  ini  mendukung  pertumbuhan  dari bakteri tersebut dan tidak menyebabkan bias pada penelitian.

## Kesimpulan
Kombinasi  ekstrak  daun  kembang  sepatu  dengan konsentrasi  0,5  µg/mL,  1  µg/mL,  2  µg/mL,  4
µg/mL,  8  µg/mL,  16  µg/mL,  32  µg/mL,  64  µg/mL, 128  µg/mL  dan  siprofloksasin  sebesar  5  µg/5µL dapat menghambat pertumbuhan Shigella dysentriae secara in  vitro namun  diameter  zona hambat  yang  terbentuk  lebih  kecil  daripada siprofloksasin secara tunggal.

## Daftar Pustaka
Agarwal  S,  dan  Prakash  R.  2014.  Evaluation  of antibacterial  activity  of  Hibiscus  rosa- sinensis flower extract against E. coli and B. sutilis. Biological Forum . 6(2):194-196.
Ajizah  A. 2004. Sensitivitas Salmonella typhimurium Terhadap  Ekstrak  Daun Psidium  Guajava L. Skripsi .  Banjarmasin:
Universitas Lambung Mangkurat.
Ayu    DP.  2013.  Aktivitas  Antibakteri  Kombinasi Ekstrak    Etanol    Daun    Jambu    Monyet ( Anacardium      occidentale L.)      Dan Vankomisin      Terhadap Staphylococcus aureus Dan Staphylococcus epidermidis.
Skripsi. Surakarta: Universitas Muhammadiyah.
Brooks  GF,  Carrol  C,  Butel  JS,  Morse  SA,  dan Mietzer TA. 2013. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz,  Melnick,  daan Adelberg . Edisi 26. USA: Mc Graw Hill Lange
Chung KT,  Wong TY,  Wei C, Huang  YW, dan Lin  Y. 2010.  Tannins  and  human  health . Review 38(6):421 – 464.
Chusnie  TPT,  dan  Lamb  AJ.  2005.  Review antimicrobial  activity  of  flavonoids.
International  Journal  of  Antimicrobial Agents. 26: 343-356.
Dalhoff  A. 2012. Global Fluoroquinolone Resistance  Epidemiology  and  Implictions for Clinical Use. Review Article Interdisciplinary Perspectives on Infectious
Diseases. 20(12): 1-37.
Katzung  BG,  Masters  SB,  dan  Trevor  AJ.  2013. Farmakologi  Dasar  Dan  Klinik. Edisi  12. Jakarta: EGC
Kumari OI, Rao NB, Reddy K. 2015. Phyto-chemical analysis  and  anti-microbial  activity  of Hibiscus  rosa-sinensis.  World Journal  of Pharmacy  and  Pharmaceutical  Science. 4(5): 766-771.
Mariyani.  2016.  Uji  Aktivitas  Antifungi  Ekstrak Etanol  Bunga  Sepatu  ( Hibiscus  rosa- sinensis L.), Bunga Waru ( Hibiscus tiliaceus
L.), Dan Bunga Sepatu Kuncup ( Malvaviscus  arboreus Cav.)  Terhadap Candida  albicans . Skripsi .  Surakarta: Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan  Alam  Universitas  Sebelas Maret.
Nafianti  S,  dan  Sinuhaji  AB.  2005.  Resisten
Trimetoprim-Sulfametoksazol terhadap
Shigellosis. Sari Pediatri . 7(1): 39-44.
Nugraha  S.A.  2016.  Pengaruh  Pemberian  Ekstrak Etanol Daun Mirabilis Jalapa Terhadap Pertumbuhan  Koloni Shigella  dysentriae
Secara In Vitro . Skripsi . Jember:
Universitas Negeri Jember.
Ngajow  M,  Abidjulua  J,  dan  Kamu  VS.  2013. Pengaruh antibakteri ekstrak kulit  batang matoa ( Pometia pinnata) terhadap bakteri Staphylococcus  aureus secara in vitro . Jurnal  Mipa  Unsrat  Online. 2(2): 128-132.
Ocampo PS, Lázár V, Papp B, Arnoldini M, Wiesch P,  Busa-Fekete  R,  Fekete  G,  Pál  C, Ackermann  M,  dan  Bonhoeffer  S.  2014. Antagonism  between  bacteriostatic  and bactericidal  antibiotics  is  prevalent. AAC 58(8): 4573-4582
Octarina  NA.  2010.  Aktivitas  Antibakteri  Ekstrak Etanol Bunga Rosella ( Hibiscus sabdariffa ) Terhadap Escherichia  coli Secara In  Vitro. Skripsi . Jember: Universitas Negeri Jember.
Rohyani  IS,  dan  Suripto  EA.  2015.  Kandungan fitokimia  beberapa  jenis  tumbuhan  lokal yang  sering  dimanfaatkan  sebagai  bahan baku obat di Pulau Lombok. Jurnal Ilmiah.
1(2): 388-391.
Sudewi  S,  dan  Lolo  WA.  2016.  Kombinasi  ekstrak buah mengkudu ( Morinda citrifolia L.) dan daun  sirsak  ( Annona  muricata L.)  dalam menghambat  bakteri Escherichia  coli dan Staphylococcus  aureus . Kartika  Jurnal Ilmiah Farmasi 4(2): 36-42.
Talukder  KA,  Khajanchi  BK,  Islam  MA,  Dutta  DK, Islam Z, Safa A, Khan GY, Alam K, Hossain MA,  Malla  S,  Niyogi  SK,  Rahman  M, Watanabe H, Nair GB, dan Sack DA. 2004.
Genetic  relatedness  of  ciprofloxacin- resistant Shigella dysenteriae type  1 strains  isolated  in south  Asia. Journal  of
Antimicrobial Chemotherapy .  54:  730 – 734. World  Health Organization (WHO).  2005. Guidelines for The Control of Shigellosis,
Including  Epidemics  due  to Shigella Dysenteriae Type 1 . Switzerland: WHO.