Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5323

## LATIHAN MENELAN TERHADAP KEMAMPUAN MENELAN PASIEN STROKE YANG MENGALAMI DISFAGIA
Meszadena Tumanggor 1 , Nunung F. Sitepu 2 , Kiking Ritarwan 3
Universitas Sumatera Utara 1,2,3 meszadena92@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  dan  membandingkan  pengaruh intervensi  latihan  menelan  terhadap  kemampuan  menelan  pada  pasien  stroke  yang mengalami  disfagia.  Metode  yang  digunakan  yaitu  metode  kuantitatif  dengan pendekatan one group pre test-post test. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan  yang  signifikan  (p<0,05)  terhadap  kemampuan  menelan  responden  sebelum dan  setelah  dilakukan  intervensi  latihan  menelan.  Simpulan  penelitian  ini,  latihan menelan  efektif  untuk  meningkatkan  kemampuan  menelan  pasien  stroke  yang mengalami disfagia.
Kata Kunci: Disfagia, Kemampuan Menelan, Stroke

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  and  compare  the  effect  of  interventional  swallowing exercises  on  swallowing  ability  in  stroke  patients  who  experience  dysphagia.  The method used is a quantitative method with a one-group pre-test-post-test approach. The results  showed  a  significant  difference  (p<0.05)  in  the  swallowing  capacity  of  the respondents  before  and  after  the  swallowing  training  intervention.  The  conclusion  of this  study,  swallowing  exercises  are  effective  in  improving  the  swallowing  ability  of stroke patients who experience dysphagia.
Keywords: Dysphagia, Swallowing Ability, Stroke

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  kematian  nomor  tiga  di  dunia,  dengan  sekitar 795.000 orang mengalami stroke baru atau berulang setiap tahunnya (Zeng et al., 2021). Di  Indonesia,  stroke  adalah  penyebab  utama  kematian  dan  kecacatan  berdasarkan usia dan  jenis  kelamin  (Venketasubramanian  et  al.,  2022).  Salah  satu  komplikasi  umum stroke yaitu disfagia.
Disfagia adalah kondisi dimana koordinasi antara 26 otot, 5 pasang saraf kranial, sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat mengalami kerusakan sehingga seseorang akan mengalami  kesulitan  untuk  menelan  (Farpour  et  al.,  2023).  Disfagia  secara  signifikan dapat  meningkatkan  risiko  aspirasi,  pneumonia,  dan  memperpanjang  masa  rawat  inap pasien  sebesar  34.11%-80.05%  (Yang  &  Pan,  2022). Hota  et  al.,  (2021)  menjelaskan bahwa  tidak  ada  kematian  selama  pasien  stroke  dirawat  inap,  akan  tetapi  26  pasien meninggal  setelah  keluar  dari  rumah  sakit  dimana  6  diantaranya  disebabkan  oleh
pneumonia.  Pneumonia  yang  terjadi  pada  fase  akut  memiliki  tingkat  komplikasi  yang tinggi. Hal ini terjadi karena pasien stroke mengalami aspirasi 11 kali lebih tinggi.
Selain  itu,  beberapa  komplikasi  lain  yang  terjadi  akibat  disfagia  yaitu  malnutrisi (Farpour  et  al.,  2023).  Komplikasi  disfagia  jangka  panjang  tersebut  berpotensi mengakibatkan  kekurangan  gizi  dan  dehidrasi  yang  dapat  memperburuk  keadaaan pasien hingga meningkatkan resiko kematian. Berdasarkan American Speech-Language- Hearing Association, pasien dengan disfagia mengalami ketidaktertarikan, berkurangnya  kenikmatan,  adanya  rasa  malu,  dan  isolasi  terkait  dengan  makan  atau minum (Hien et al., 2022).
Studi  menunjukkan  bahwa  kesulitan  menelan  sangat  lazim  terjadi  setelah  stroke dan lebih dari  50% pasien akan mengalami disfagia, terutama selama minggu pertama stroke (Farpour et al., 2023). Sebagian besar penelitian telah mengevaluasi faktor-faktor yang  mempengaruhi  disfagia  jangka  panjang,  baik  itu  faktor  risiko,  mortalitas,  atau komplikasi  setelah  stroke.  Namun,  prediktor  pemulihan  untuk  menelan  (penuh  atau sebagian)  belum  dieksplorasi  dengan  baik  (Hota  et  al.,  2021).  Oleh  karena  itu, diperlukan  adanya  intervensi  untuk  pencegahan  dan  pengobatan  disfagia  yang  sangat penting untuk kualitas hidup dan prognosis pasien stroke (Yang & Pan, 2022).
Beberapa  hal  yang  dapat  dilakukan  untuk  menurunkan  komplikasi  disfagia  ialah melakukan  strategi  kompensatori  dengan  merubah  posisi  kepala,  menegakkan  posisi badan  dan  memodifikadsi  konsistensi  makanan  atau  cairan  yang  dikonsumsi,  latihan penguatan  otot  oropharingeal  melalui oral  exercise ,  dan swallowing  mannuvers untuk mengatasi  gangguan  menelan  pada  bagian  orofaring  dan  meningkatkan  masukan sensorik  melalui  stimulasi  termal-taktil. Latihan  menelan  ( swallowing exercise ) adalah latihan  yang  dirancang  untuk  mengubah  fisiologi  menelan.  Tujuannya  adalah  untuk melatih  otot  motorik  sehingga  memperkuat  otot motorik  dan  juga  memperbaiki  fungsi neurologi. Jenis latihan menelan adalah Effortful Swallow, Masako, McNeill Dysphagia Treatment Protocol, Mendelsohn  Manuever, The Super-Supraglottic Swallow (Choy et al., 2022).
Studi yang dilakukan oleh Savcı & Acaroğlu (2021) selama Juni 2010-September 2011 pada pasien paska stroke menemukan terdapat perbedaan yang signifikan (p<0,01) antara  total  skor mean tes  penilaian  minum  air  samping  tempat  tidur  dimana  hasilnya setelah  diberikan latihan dibandingkan dengan sebelum latihan menelan, durasi makan menjadi lebih pendek (p<.01) dan jumlah makanan yang dikonsumsi meningkat (p<.01) pada masa tindak lanjut pertama. Pasien yang dirawat inap di rumah sakit rata-rata 9,75 ±  3,44  hari  dan  aspirasi  terjadi  9,4%  selama  periode  ini.  Aspirasi  yang  terjadi disebabkan oleh karena pasien memang memiliki masalah paru-paru sebelumnya. Akan tetapi, saat pemeriksaan follow-up ketiga selama kontrol paska pemulangan, ditemukan bahwa tidak ada pasien yang mengalami tanda dan gejala aspirasi.
Zhang  et  al.,  (2021)  juga  telah  melakukan  penelitian  yang  bertujuan  untuk menyelidiki  efek Mendelsohn  manuever dan  latihan  menelan  pada  pasien  vaskular demensia  dengan  disfagia  yang  secara  klinis  disebabkan  oleh  stroke.  Hasilnya menunjukkan  bahwa  pasien  yang  telah  dilakukan  intervensi  latihan  menelan  selama  1 bulan  secara  efektif  menunjukkan  fungsi  menelan  yang  lebih  baik  (p<0,05)  daripada pasien  yang  tidak  diberikan  intervensi.  Metode  latihan  ini  mudah  dilakukan,  mudah dikuasai  dan  tanpa  efek  samping.  Manfaat  lainnya  yaitu  membantu  meringankan gangguan  kognitif  dan  gangguan  neurologis,  memperbaiki  tanda  inflamasi,  serta meningkatkan kepuasan pada keluarga pasien.
Berdasarkan paparan diatas, maka perawat memiliki peran penting dalam merawat pasien  dengan  disfagia.  Oleh  karena  itu,  peneliti  perlu  melakukan  studi  lebih  lanjut terkait  pengaruh  latihan  menelan  terhadap  kemampuan  menelan  pasien  stroke  yang mengalami disfagia.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif.  Desain  penelitian menggunakan metode kuasi eksperimen yaitu penelitian dengan melibatkan manipulasi variabel independen/bebas. Penelitian ini menggunakan pendekatan one group pre test- post  test .  Pada  penelitian  ini  hanya  terdapat  satu  kelompok  yang  akan  diberikan intervensi latihan menelan. Dilakukan penilaian sebelum intervensi ( pre-test ), kemudian dilakukan  penilaian  sesudah  intervensi  ( post-test ).  Teknik  sampling  yang  digunakan dalam peneliatian ini yaitu consecutive sampling dengan kriteria inklusi yang berjumlah 35 responden. Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dan RSU Murni Teguh Medan dari bulan Mei-September 2019.
Kriteria  inklusi  untuk  sampel  penelitian  adalah  pasien  stroke  yang  diskrining terlebih  dahulu  kemudian  menunjukkan  hasil  disfagia  dengan  kategori  disfagia sedang/ moderate  dysphagia ,  pasien  kooperatif  dan  mampu  mengikuti  perintah  serta bersedia  menjadi  responden.  Sedangkan  kriteria  ekslusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  stroke  dengan  disfagia  berat/ severe  dysphagia ,  pasien  stroke  dengan  penurunan kesadaran dan pasien yang tidak koperatif.
Metode  pengumpulan  data  dengan  cara  melakukan  skrining  pasien  stroke  yang mengalami  disfagia  mengggunakan Nursing  Bedside  Swallowing  Screening. Jika  hasil pelaksanaan  skrining  menunjukkan  pasien  disfagia,  maka  dilanjutkan  dengan pengkajian  kemampuan  menelan  untuk  menentukan  derajat  disfagia  dengan menggunakan instrumen Mann Assessment Swallowing Ability (MASA).
Prosedur latihan menelan dilakukan dengan metode tidak langsung/kompensatori dan  metode  latihan  menelan  langsung/ manuever  exercise berupa mandhleson maneuver,  supraglotic  swallow  maneuver dan effortfull swallow  maneuver. Teknik latihan  menelan  secara  langsung  dilakukan  pada  pasien  dengan  menggunakan  cairan yang  dikentalkan,  karena  cairan  atau  makanan  yang  kental  lebih  mudah  dan  aman ditelan. Latihan ini dilakukan selama 10 hari. Setiap hari dilakukan 2 sesi latihan, yang akan dilaksanakan 30 menit di pagi hari dan 30 menit di siang hari.
Sebelum  dianalisis,  variabel  dengan  jenis  data  numerik  dilakukan  uji  normalitas terlebih  dahulu  namun  dalam  penelitian  ini  terdapat  variabel  yang  yang  tidak berdistribusi  normal  sehingga  syarat  uji parametrik tidak  dapat  terpenuhi.  Oleh  karena itu, uji komparasi yang digunakan yaitu uji non parametrik Wilcoxon Signed Rank Test.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden
Tabel. 1
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jenis Kelamin, Pekerjaan, Jenis Stroke, Riwayat Stroke, dan Lama Menderita Stroke (n=35) No Karakteristik n % 1 Jenis Kelamin Perempuan 18 51,4 Laki-laki 17 48,6
2 Usia Dewasa Awal (26-35 Tahun) Dewasa Akhir (36-45 Tahun) Lansia Awal (46-55 Tahun) Lansia Akhir (56->65 Tahun) Mean±SD 1 7 8 19 57,69±11,36 2,9 20
22,9 54,3 3 Jenis Stroke Stroke Iskemik 24 68,6 Stroke Hemoragik 11 31,4 4 Riwayat Penykit Hipertensi 26 27,1 Diabetes 4 11,4 Hiperkolestrol 5 14,3 5 Serangan Stroke Pertama kali 24 68,6 Berulang 11 31,4 6 Lama Menderita Stroke 1-7 Hari 25 71,4 7 Hari – 3 Bulan 9 25,7 3->6 Bulan 1 2,9 Mean±SD 9,7±24,6
Berdasarkan  tabel  1,  data  karakteristik  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia ialah  mayoritas  berjenis  kelamin  perempuan  sebanyak  18  orang  (51,4%),  dan  berjenis kelamin  laki-laki  sebanyak  17  orang  (48,6%).  Berdasarkan  usia,  lebih  dari  setengah responden,  yaitu  sebanyak    19  orang  (54,3%)  berada  di  rentang  lansia  akhir,  8  orang responden (22,9%) berada dalam rentang lansia awal, 7 orang responden (20%) dewasa akhir dan hanya 1 orang (2,9%) yang berada pada rentang dewasa awal. Rata-rata usia responden dalam penelitian ini adalah 57,69 tahun dengan SD ±11,36.
Jenis stroke yang paling banyak dialami oleh responden pada penelitian ini adalah stroke  iskemik,  yaitu  sebanyak  24  orang  (68,6%)  dari  total  35  responden.  Sedangkan selebihnya  (31,4%)  mengalami  stroke  hemoragik.  Mayoritas  responden  berjumlah  24 orang  (68,6%)  baru  pertama  kali mengalami  stroke,  dan  11  orang  (31,4%)  mengalami serangan stroke berulang.
Berdasarkan  riwayat  penyakit  yang  diderita  oleh  responden,  paling  banyak responden menderita hipertensi (27,1%), 5 orang menderita hiperkolestrol (14,3%) dan 4  orang  menderita  diabetes  (11,4%).  Berdasarkan  lama  menderita  stroke,  mayoritas responden (71,4%) menderita stroke pada fase akut antara 1-7 hari, (25,7%) menderita stroke >7hari-3bulan dan hanya 1 orang (2,9%) menderita stroke > 3 bulan-6 bulan dan rata-rata responden menderita stroke adalah 9,7 hari.

## Kemampuan Menelan pada Pasien Stroke
Tabel. 2 Kemampuan Menelan Responden Pasien Stroke yang Mengalami Disfagia Sebelum dan Setelah Dilakukan Latihan Menelan (n=35)
Kelompok Mean SD Min Max 95%CI Pre Test 150,23 9,7 139 166 146,89-153,57 Post Test 163,86 10,06 145 180 160,40-167,31
Berdasarkan  tabel  2,  setelah  dilakukan  latihan  menelan  selama  10  sesi,  maka diperoleh hasil bahwa rata-rata nilai kemampuan menelan responden sebelum intervensi (150,23)  dengan  Standar  Deviasi  (9,7).  Dimana  nilai  dan  setelah  dilakukan  intervensi rata-rata nilai kemampuan menelan responden (163,8), dengan Standar Deviasi (10,06). Diketahui nilai pengkajian kemampuan menelan setelah intervensi nilai terendah adalah 145 dan nilai tertinggi adalah 180.

## Hasil Analisa Bivariat
Pengaruh  Latihan  Menelan  pada  Pasien  Stroke  dengan  Disfagia  pada  Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol
Tabel. 3 Pengaruh Latihan Menelan pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol Pasien Stroke yang Mengalami Disfagia (n=35) Kelompok Mean SD Beda Mean Ties Nilai p Pre Test 150,23 9,7 13,63 0 c 0,000 Post Test 163,86 10,06
Berdasarkan  hasil  uji  statistik  menggunakan  Wilcoxon  untuk  melihat  pengaruh latihan  menelan  pada  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia,  maka  didapati  nilai p= 0,005.  Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  perbedaan  signifikan kemampuan menelan sebelum dan setelah dilakukan latihan menelan pada pasien stroke yang mengalami disfagia. Berdasarkan uji statistik juga diketahui nilai Ties =0. Uji Ties digunakan untuk melihat kesamaan nilai pre test dan post test . Berdasarkan hasil yang didapatkan,  maka  dapat  dikatakan  bahwa  tidak  ada  nilai  hasil  asesmen  kemampuan menelan yang sama antara pre test dan post test .

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  mayoritas  responden  menderita  stroke  1-7  hari  (71,4%) dengan rata-rata lama menderita stroke adalah selama 4 hari. Seluruh sampel penelitian merupakan pasien stroke dengan disfagia kategori sedang. Berdasarkan hasil penelitian, diketahui  rata-rata  skor  pengkajian  kemampuan  menelan  sebelum  intervensi  adalah 149,2±12,3.  Nilai  terendah  kemampuan  menelan  responden  adalah  139  dan  tertinggi 166.  Nilai  tersebut  mengindikasikan  adanya  kerusakan  pada  aktivitas  menelan  pasien dan masih akan terus berlanjut hingga 50% dan bisa bersifat menetap (Balcerak et al., 2022).  Meskipun  banyak  pasien  stroke  yang  dapat  kembali  pulih  untuk  menelan diminggu  pertama  setelah  serangan,  namun  11-50%  masih  berpotensi  menderita disfagia hingga 6 bulan ke depan (Dziewas et al., 2021).
Disfagia  adalah  gejala  gangguan  menelan  yang  dapat  terjadi  jika  ada  kerusakan pada  pada  salah  satu  bagian  dari  mekanisme  menelan  (McCarty  &  Chao,  2021).  Otot- otot menelan menjadi atropi jika tidak berfungsi dengan baik (Bascuñana-Ambrós et al., 2021).  Pasien  dengan  disfagia  sering  mengalami  penurunan  kualitas  hidup (Thiyagalingam et al., 2021). Disfagia dapat menghambat asupan nutrisi, menyebabkan aspirasi  yang  mengganggu  ventilasi  dan  akan  berdampak  pada  terjadinya  pneumonia. Sebanyak  30%  pasien  stroke  dengan  disfagia  meninggal  karena  komplikasi  ini (Ristinawati et al., 2022) .
Aspirasi  melibatkan  masuknya  materi  makanan  ke  dalam  laring,  tetapi  tidak melewati  pita  suara  melainkan  masuk  ke  dalam  trakea.  Pada  sebagian  besar  individu yang  sehat,  aspirasi  menghasilkan  refleks  batuk  karena  tubuh  berusaha  mencegah masuknya  benda  asing  ke  dalam  jalan  napas.  Sebaliknya,  hal  ini  tentu  saja membahayakan jika refleks tersebut tidak terjadi (McCarty & Chao, 2021). Berdasarkan hasil  skrining  yang  dilakukan,  kebanyakan  dari  responden  (60%)  menunjukkan  respon batuk ketika menelan dan setelah minum air dengan beberapa kali tegukan.
Penelitian  Seo  et  al.,  (2021)  menemukan  bahwa  seluruh  pasien  yang  berjumlah 784  didiagnosa  mengalami  aspirasi  pneumonia  dan  sekitar  57%    disebabkan  oleh disfagia  akibat  stroke.  Pengobatan  dan  pencegahan  aspirasi  tentu  sangat  diperlukan untuk  meminimalkan  resiko  komplikasi  serius  misalnya  sepsis  bahkan  kematian. Sedangkan  Nozoe  et  al.,  (2021)  menyebutkan  bahwa  sebanyak  52  pasien  stroke  akut mengalami  malnutrisi  menurut  kriteria  GLIM (Global  Leadership  Initiative  on Malnutrition) dan  kriteria  ESPEN (European  Society  for  Clinical  Nutrition  and Metabolism) dimana  masing-masing  adalah  28,7%  dan  16,5%.  Malnutrisi  dapat memperpanjang masa rawat inap bahkan memperburuk kondisi pasien. Oleh karena itu, penting untuk memperbaiki nutrisi selama rawat inap pada pasien dengan stroke akut.
European  Stroke  Organization  (ESO) dan European  Society  for  Swallowing Disorders (ESSD) menyebutkan bahwa terjadi epidemiologi yang besar dan komplikasi klinis    yang  berbahaya  bagi  pasien.  Maka  dari  itu,  ESO  telah  memutuskan  untuk menyusun  pedoman  tentang  manajemen post stroke  disfagia.  Rekomendasi  ini didasarkan  pada  temuan  dari  uji  coba randomized  control  trial (RCT) dan  studi observasional.  Pedoman  tersebut  telah  disepakati  melalui  konsensus  dengan  para penulis yang terlibat dengan menggunakan pendekatan the grading of recomendations, assessment,  development  and  evaluation  (GRADE) serta  standar  prosedur  ESO  untuk pengembangan  pedoman  dan  telah  mendapat  persetujuan  dari  Komite  Eksekutif  ESO. Salah  satu  manajemen post stroke  disfagia  adalah  melakukan behavioral  intervention yaitu latihan menelan (Dziewas et al., 2021) .
Tujuan  latihan  menelan  adalah  mengembalikan  dan  meningkatkan  kekuatan  otot menelan  yang  lemah  sehingga  mampu  menelan  bolus  makanan.  Latihan  yang  efisien akan  mengurangi  biaya  perawatan  dan  masa  rawat  inap  pasien  (Edwards  et  al.,  2021). Selain menurunkan tingkat keparahan disfagia, latihan menelan  juga ternyata memiliki manfaat  yang  lebih  besar  yaitu  peningkatan  asupan  oral  dan  dapat  kembali  ke  pola makan sebelum terjadi stroke (Carnaby et al., 2020).
Berdasarkan  intervensi  latihan  menelan  selama  10  kali  pertemuan  yang  telah dilakukan  pada masing-masing responden dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh latihan menelan terhadap kemampuan menelan pasien stroke dengan disfagia. Rata-rata skor  pengkajian  untuk  kemampuan  menelan  setelah  dilakukan  intervensi  adalah 163,86±10,06.  Hal ini menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kemampuan menelan jika  dibandingkan  sebelum  responden  dilakukan  intervensi,  yaitu  dengan  nilai 149,2±12,3  dengan nilai beda mean pre dan post adalah 14,66.
Sejalan  dengan  studi  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Jongprasitkul  & Kitisomprayoonkul  (2020)  menyatakan  bahwa  intervensi  latihan  menelan  pada  57 pasien  stroke  akut  dengan  waktu  50  menit  selama  3  hari  per  minggu  selama  6  bulan menunjukkan  hasil  adanya  peningkatan  yang  signifikan  dari  skor  FOIS (Functional Oral Intake Scale) dengan nilai mean meningkat dari 1,74 menjadi 3,30 poin, p=0,001) dan  skor  SFSS (Swallow  Function  Scoring  System) dengan  nilai mean 2,51  menjadi 3,68  poin,  p=0,001.  Kemudian  sebanyak  42%  pasien  dengan  ketergantungan  NGT
berubah menjadi asupan oral total. Perubahan hasil latihan tersebut merupakan hasil dari stimulus  terhadap  reseptor  fungsi  menelan  di  lengkung  faring  anterior  sehingga diharapkan  fisiologi  menelan  normal  kembali  muncul  serta  meningkatkan  kemampuan untuk  menelan  bolus  makanan,  melatih  kekuatan  otot  menelan  yang  lemah  dan meningkatkan waktu dalam menelan bolus makanan.
Selanjutnya  Huckabee  et  al.,  (2022)  menambahkan  bahwa  latihan  menelan membuat seolah-olah seperti ada gerakan motorik yang menimbulkan transfer sinyal ke saraf  motorik  sehingga  otak  akan  menerima  input  substantif  dari  korteks.  Proses  ini kemudian  akan  berfokus  pada  adaptasi  input  saraf  untuk  memodifikasi  gerakan biomekanik.  Dalam  mengidentifikasi  dan  memahami  peran  korteks  pada  gerakan menelan,  sinyal  tersebut  kemudian  diartikan  untuk  membentuk  ulang  kembali  gerakan menelan  sebagai  perintah  yang  kompleks.  Melalui  latihan  yang  berulang,  maka  akan memperkuat  otot  yang  berhubungan  dengan  menelan  seperti  otot  suprahyoid  dan infrahyoid (Hwang et al., 2021).
Namun,  pada  keadaaan  tertentu  pemulihan  disfagia  memang  dapat  terjadi  secara spontan  pada  rentang  waktu  2  hingga  4  minggu,  akan  tetapi  11%-50%  kasus  disfagia masih persisten selama 3-6 bulan. Syahrun et al., (2022) mengemukakan bahwa 40-78% penderita  disfagia  akibat  stroke  dapat  disembuhkan  secara  total  namun  sisanya  akan mengalami  disfagia  permanen.  Penyembuhan  disfagia  secara  spontan  tidak berhubungan  dengan  lokasi  stroke,  letak  lesi  dan  volume  lesi.  Dari  hasil  penelitian diketahui  pada  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia,  gangguan  menelan  secara spontan  membaik  sekitar  40%  yang  ditandai  dengan  meningkatnya  respon  batuk  dan tidak adanya desaturasi oksigen.
Menurut American  College  of  Sports  Medicine’s (ACSM),  pelaksanaan  latihan menelan yang tepat menentukan tingkat perbaikan dari kelemahan otot menelan. ACSM telah membuat standar latihan menelan yang terdiri dari frekuensi, intensitas, waktu dan jenis  latihan.  Secara  rinci  disebutkan  bahwa  jenis  latihan  yang  sering  digunakan diantaranya lip  exercises,  tongue  exercises,  orofacial  exercise,  Shaker  head  lift, expiratory muscle strength training, chin tuck against resistance, Mendelsohn manuver, effortful  swallow,  jaw  opening  and  lip  training .  Untuk  frekuensi,  sebanyak  5  kali  per minggu antara 1-10 set per hari atau 1 kali per minggu hingga 7 kali per minggu. Waktu yang  ideal  yaitu  minimal  30  detik  selama  4-6  minggu  (Choy  et  al.,  2022).  Pada penelitian ini, mayoritas responden menderita stroke 1-7 hari (71,4%) dengan rata-rata lama menderita stroke pada kelompok ini adalah selama 4 hari.  Latihan menelan yang dilakukan  oleh  responden  adalah  prosedur  latihan  menelan  dilakukan  dengan  metode tidak langsung/kompensatori berupa pengaturan posisi tubuh, latihan gerakan oral, dan melaksanakan  kebersihan  mulut  dan  metode  latihan  menelan  langsung/ manuever exercise berupa effortfull  swallow  maneuver,  Mendelsohn  maneuver dan supraglotic swallow maneuver .
Latihan effortful swallow maneuver adalah latihan untuk meningkatkan kekuatan otot lidah bagian bawah dengan cara menelan dan mendorong secara langsung melalui kekuatan  yang  cukup  yang  berasal  dari  makanan.  Oh  (2021)  menyelidiki  tentang  efek dari  latihan  sistematis  selama  7 minggu  pada  kekuatan  otot  yang  berhubungan  dengan menelan  pada  individu  berusia  65  tahun  ke  atas.  Hasilnya  menemukan  bahwa  latihan jenis effortful swallow maneuver bermanfaat untuk melatih otot-otot yang berperan pada aktivitas  menelan.  Archer  et  al.,  (2021)  juga  menemukan  bahwa  intervensi  latihan effortful  swallow maneuver yang  dilakukan  pada  14  pasien  disfagia  selama  <3  bulan post stroke  menghasilkan  aktivitas  otot  yang  secara  signifikan  (p  <0,001).  Latihan  ini
dapat dilakukan hingga tiga set latihan 20 menit per minggu selama 4 minggu. Minimal 1  hari istirahat  diberikan  di antara  tiap  sesi.  Satu  sesi  terdiri  dari  dua  latihan  10 menit dengan  waktu  istirahat  2  menit  disediakan  di  antara  latihan  untuk  semua  pasien  untuk menghindari kelelahan otot (Yuhyen et al., 2022).
Zhang  et  al.,  (2021)  melakukan  penelitian  terhadap  214  pasien  demensia  yang mengalami  disfagia  menemukan  bahwa  intervensi  latihan  menelan Mendelsohn maneuver memiliki tingkat terapi lebih tinggi  yang menunjukkan fungsi menelan yang lebih  baik  pada  kelompok  intervensi.  Latihan Mendelsohn  maneuver menyebabkan pasien  merasakan  pengangkatan  dari  laringia  prominentia,  menginduksi  refleks  laring, mengurangi  tekanan  selama  periode  istirahat  pada  esofagus  bagian  atas  sfingter, memperpanjang  waktu  relaksasi  jangka  panjang,  dan  meningkatkan  derajat  relaksasi. Pengangkatan  laring  prominentia  menyebabkan  otot-otot  di  sekitarnya  ditarik, menghasilkan  pembukaan  sfingter  esofagus  bagian  bawah.  Oleh  karena  itu,  latihan  ini dapat  menstimulasi  saraf  yang  terkait  dengan  menelan  dan  induksi  refleks  kontraktil meningkatkan fungsi menelan.
Jongprasitkul & Kitisomprayoonkul (2020) menyebutkan bahwa latihan menelan supraglotic swallow maneuver memiliki tujuan untuk meningkatkan fungsi saluran jalan nafas.  Latihan  ini  dilakukan  dengan  cara  mengambil  napas  dan  tahan,  telan  sambil menahan napas dan batuk segera paska menelan. Stimulasi dari latihan mengakibatkan sinyal  dikirim  ke  korteks  motorik  melalui  arus  searah  transkranial  yang  akan meningkatkan fungsi menelan pada pasien disfagia (Zainaee et al., 2020).
Hasil  penelitian  ini  membuktikan  bahwa  latihan  menelan  dapat  memperbaiki gerakan  menelan  pada  kasus  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia.  Oleh  karena  itu, perawat  perlu  mengidentifikasi  disfagia  pasca  stroke  sesegera  mungkin  agar  bisa menentukan  intervensi  yang  diperlukan  untuk  manajemen  nutrisi,  hidrasi,  dan pencegahan aspirasi (Syahrun et al., 2022).

## SIMPULAN
Pemberian  intervensi  latihan  menelan  pada  pasien  stroke  dengan  disfagia terbukti efektif meningkatkan kemampuan menelan pasien.

## SARAN
Peneliti merekomendasikan agar program latihan menelan dapat dilakukan oleh perawat  untuk  membantu  pasien  stroke  dengan  disfagia  meningkatkan  kemampuan menelan.  Hal  ini  perlu  dilakukan  perawat  selama  pasien masih  dirawat  di  rumah  sakit dan untuk persiapan keluarga atau pendamping melanjutkan latihan di rumah.

## DAFTAR PUSTAKA
Archer,  S.  K.,  Smith,  C.  H.,  &  Newham,  D.  J.  (2021).  Surface  Electromyographic Biofeedback and the Effortful Swallow Exercise for Stroke-Related Dysphagia and in  Healthy  Ageing. Dysphagia , 36 (2),  281–292.  https://doi.org/10.1007/s00455- 020-10129-8
Balcerak,  P.,  Corbiere,  S.,  Zubal,  R.,  &  Kägi,  G.  (2022).  Post-Stroke  Dysphagia: Prognosis  and  Treatment–A  Systematic  Review  of  RCT  on  Interventional Treatments  for  Dysphagia  Following  Subacute  Stroke. Frontiers  in  Neurology , 13 (4), 1–11. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.823189
Bascuñana-Ambrós,  H.,  Renom-Guiteras,  M.,  Nadal-Castells,  M.  J.,  Beranuy- Rodríguez, Perrot-González, M. J. C., Ramirez-Mirabal, E., Trejo-Omeñaca, A., & Monguet-Fierro,  J.  M.  (2021).  Swallowing  Muscle  Training  for  Oropharyngeal Dysphagia:  A  Non-Inferiority  Study  of  Online  Versus  Face-to-Face  Therapy.
Journal of Telemedicine and Telecare , 6 (7), 1–5. https://doi.org/10.1177/1357633X211035033
Carnaby,  G.  D.,  LaGorio,  L.,  Silliman,  S.,  &  Crary,  M.  (2020).  Exercise-Based Swallowing Intervention (McNeill Dysphagia Therapy) with Adjunctive NMES to Treat Dysphagia Post-Stroke: A Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Journal of Oral Rehabilitation , 47 (4), 501–510. https://doi.org/10.1111/joor.12928
Choy, J., Pourkazemi, F., Anderson, C., & Bogaardt, H. (2022). Dosages of Swallowing Exercises  in  Stroke  Rehabilitation:  A  Systematic  Review. European  Archives  of Oto-Rhino-Laryngology , 280 (3),  1017–1045.  https://doi.org/10.1007/s00405-022- 07735-7
Dziewas, R., Michou, E., Trapl-Grundschober, M., Lal, A., Arsava, E. M., Bath, P. M., Clavé, P., Glahn, J., Hamdy, S., Pownall, S., Schindler, A., Walshe, M., Wirth, R., Wright,  D.,  &  Verin,  E.  (2021).  European  Stroke  Organisation  and  European Society  for  Swallowing  Disorders  Guideline  for  the  Diagnosis  and  Treatment  of Post-Stroke Dysphagia. European Stroke Journal , 6 (3). https://doi.org/10.1177/23969873211039721
Edwards,  A.,  Froude,  E.,  Sharpe,  G.,  &  Carding,  P.  (2021).  Training  for Videofluoroscopic Swallowing Analysis: A Systematic Review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases , 30 (9), 1–11. https://doi.org/10.1080/17549507.2020.1861327
Farpour, S., Asadi-Shekaari, M., Haghighi, A. B., &  Farpour, H. R. (2023). Improving Swallowing  Function  and  Ability  in  Post  Stroke  Dysphagia:  A  Randomized Clinical  Trial. Dysphagia , 38 (1),  330–339.  https://doi.org/10.1007/s00455-022- 10470-0
Hien, N. T. T., Thong, T. H., Tung, L. T., Khoi, V. H., Hoai, D. T. T., Tinh, T. T., Huy, N. Van, & Kien, V. D. (2022). Dysphagia and Associated Factors among Patients with Acute Ischemic Stroke in Vietnam. Annals of Medicine and Surgery , 16 (84), 1–6. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.104887
Hota,  S.,  Inamoto,  Y.,  Oguchi,  K.,  Kondo,  T.,  Otaka,  E.,  Mukaino,  M.,  Gonzalez- Fernandez,  M.,  &  Saitoh,  E.  (2021).  Outcomes  of  Dysphagia  Following  Stroke: Factors  Influencing  Oral  Intake  at  6  Months  after  Onset. Journal  of  Stroke  and Cerebrovascular Diseases , 30 (9), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105971
Huckabee,  M.,  Flynn,  R.,  &  Mills,  M.  (2022).  Expanding  Rehabilitation  Options  for Dysphagia:  Skill-Based  Swallowing  Training. Dysphagia , 9 (12),  1–12. https://doi.org/10.1007/s00455-022-10516-3
Hwang, J. M., Jung, H., Kim, C. H., Lee, Y. S., Lee, M., Hwang, S. Y., Kim, A. R., & Park,  D.  (2021).  Submandibular  Push  Exercise  Using  Visual  Feedback  from  a Pressure  Sensor  in  Patients  with  Swallowing  Difficulties:  A  Pilot  Study. Healthcare , 9 (4), 1–9. https://doi.org/10.3390/healthcare9040407
Jongprasitkul,  H.,  &  Kitisomprayoonkul,  W.  (2020).  Effectiveness  of  Conventional Swallowing  Therapy  in  Acute  Stroke  Patients  with  Dysphagia. Hindawi Rehabilitation Research and Practice , 2020 (1), 1–5. https://doi.org/10.1155/2020/2907293
McCarty, E. B., & Chao, T. N. (2021). Dysphagia and Swallowing Disorders. Medical Clinics of North America , 105 (5), 939–954.
https://doi.org/10.1016/j.mcna.2021.05.013 Nozoe,  M.,  Yamamoto,  M.,  Masuya,  R.,  Inoue,  T.,  Kubo,  H.,  &  Shimada,  S.  (2021).
Prevalence  of  Malnutrition  Diagnosed  with  GLIM  Criteria  and  Association  with Activities  of  Daily  Living  in  Patients  with  Acute  Stroke. Journal  of  Stroke  and Cerebrovascular Diseases , 30 (9), 1–7. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105989
Oh,  J.  (2021).  Systematic  Effortful  Swallowing  Exercise  without  External  Resistance Does Not Increase Swallowing-Related Muscle Strength in the Elderly. Dysphagia , 36 (3), 465–473. https://doi.org/10.1007/s00455-020-10163-6
Ristinawati, I., Tedjo, R. A. A., Mirawati, D. K., Subandi, S., Danuaji, R., Budianto, P., Prabaningtyas,  H.  R.,  Hafizhan,  M.,  &  Putra,  S.  E.  (2022).  Efektivitas  Pelatihan Manajemen  Disfagia  terhadap  Pengetahuan  Tenaga  Kesehatan  RSUD  Dr.
Moewardi. Smart Society Empowerment Journal , 2 (3), 86–91. https://doi.org/10.20961/ssej.v2i3.67279
Savcı, C., & Acaroğlu, R. (2021). Effects of Swallowing Training and Follow-Up on the Problems Associated with Dysphagia in Patients with Stroke. Florence Nightingale Journal of Nursing , 29 (2), 137–149. https://doi.org/10.5152/FNJN.2021.19007
Seo,  Z.  W.,  Min,  J.  H.,  Huh,  S.,  Shin,  Y.,  Ko,  H.,  &  Ko,  S.  (2021).  Prevalence  and Severity of Dysphagia Using Videofluoroscopic Swallowing Study in Patients with Aspiration  Pneumonia. Lung , 199 (1),  55–61.  https://doi.org/10.1007/s00408-020- 00413-7
Syahrun,  S.,  Hany,  A.,  &  Rahayu,  M.  (2022).  Management  Dysphagia  in  Post-Stroke Patients  Recommendations  for  Indonesian  Nursing  Intervention  Standars:  A
Literature Review. Malang Neurology Journal , 8 (1), 39–48.
https://doi.org/10.21776/ub.mnj.2022.008.01.9
Thiyagalingam, S., Kulinski, A. E., Thorsteinsdottir, B., Shindelar, K. L., & Takahashi, P. Y. (2021).  Dysphagia in Older Adults. Mayo Clinics Proceedings , 96 (2), 488– 497. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.08.001
Venketasubramanian, N., Yudiarto, F. L., & Tugasworo, D. (2022). Stroke Burden and Stroke  Services  in  Indonesia. Cerebrovascular  Diseases  Extra , 12 (1),  53–57. https://doi.org/10.1159/000524161
Yang,  C.,  &  Pan,  Y.  (2022).  Risk  Factors  of  Dysphagia  in  Patients  with  Ischemic Stroke:  A  Meta-Analysis  and  Systematic  Review. PLoS  ONE , 17 (6),  1–14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0270096
Yuhyen, Y.,  Agianto, A., & Agustina, R. (2022). Peningkatan Fungsi Menelan dengan Latihan Menelan pada Pasien Stroke yang Mengalami Disfagia. Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes , 13 (4), 878–885. http://dx.doi.org/10.33846/sf13401 Zainaee,  S.,  Rahmani,  S.,  &  Ghaemi,  H.  (2020).  Effective  Swallowing  Rehabilitation Strategies  in  Patients  with  Multiple  Sclerosis  Suffering  from  Dysphagia:  A Literature  Review. Journal  of  Rehabilitation  Sciences  and  Research , 7 (3),  106– 113. https://doi.org/10.30476/jrsr.2020.85553.1079
Zeng,  H.,  Chen,  J.,  Guo,  Y.,  &  Tan,  S.  (2021).  Prevalence  and  Risk  Factors  for Spasticity  after  Stroke:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Frontiers  in Neurology , 11 (1), 1–12. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.616097
Zhang, J., Wu, Y., Huang, Y., Shuqing, Z., Xu, L., Huang, X., Wang, X., & Huang, Q. (2021). Effect of the Mendelsohn Maneuver and  Swallowing Training in Patients with  Senile  Vascular  Dementia  Complicated  with  Dysphagia. Journal  of Nternational Medical Research , 49 (5), 1–11. https://doi.org/10.1177/03000605211013198