## PERANAN PROKALSITONIN PADA PNEUMONIA KOMUNITAS
Mirza Purwitasari 1 , Erlina Burhan, 2 , Priyanti Z. Soepandi 2
1 PPDS I Pulmonologi Dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSUP Persahabatan, 2 Departemen Pulmonologi RSUP Persahabatan
Abstrak  : Keterbatasan  dalam  mendiagnosis  infeksi  respirasi  dari  klinis,  gejala  penyakit  dan  pemeriksaan mikrobiologis,  keberadaan  biomarker  dapat  dijadikan  informasi  tambahan  dalam  meningkatkan  diagnosis  dan prognosis  yang  membantu  dalam  keputusan  pemberian  terapi.  Penggunaan  prokalsitonin  dapat  membantu diagnosis  membedakan  dari  infeksi  yang  disebabkan  oleh  virus,  menilai  derajat  risiko  pasien  dan  keputusan pemberian,  penghentian  dan  durasi  antibiotik  yang  optimal.  Pneumonia  komunitas  masih  menjadi  masalah kesehatan.  Prokalsitonin  pada  akhir-akhir  ini  menjadi  perhatian  prognosis  pada  pneumonia  komunitas.  ,  baik yang  diakibatkan  oleh  bakter  iatau  pun  bukan.  Prokalsitonin  juga  mempunyai  kemampuan  yang  lebih  baik  dari pada  C-reaktif  protein  sebagai  biomarker  petanda  inflamasi  dan  mempunyai  hubungan  yang  signifikan  dengan skor sistem yang menilai klinis dan angka kematian. Kata kunci: Pneumonia komunitas, prokalsitonin
Kata kunci: Pneumonia komunitas, prokalsitonin

## PROCALCITONIN ROLE OF PNEUMONIA IN COMMUNITY
Abstract  : In  light  of  the  limitations  of  clinical  signs  and  symptoms  and  traditional  microbiologic  diagnostic  for respiratory  infections,  blood  biomarkers  that  correlate  with  the  presence  and  extent  of  bacterial  infections  may provide  additional  useful  information  to  improve  diagnostic  and  prognostic  efforts  and  help  with  therapeutic decisions in individual patients. A growing body of evidence support the use of procalcitonin (PCT) to differentiate bacterial  from  viral  respiratory  diagnoses,  to  help  risk stratify  patients, and  to  guide  antibiotic therapy decisions about  initial  need  for,  and  optimal  duration  of,  therapy.Communityacquired  peneumonia  (CAP)  is  a  significant clinical and public health problem. Recently, attention has been paid to the potential for procalcitonin (PCT) both to  differentiate  the  diagnosis  and  to  indicate  the  prognosis  of  pneumonia.  Procalsitonin  has  the  ability  to supplement clinical information to determine whether or not the cause of the inection is likely to be bacterial. In addition,  PCT  seems  to  be  superior  to  the  most  prevalent  inflammatory  biomarker  C-reactive  protein  and  also demonstrates a significant correlation between the current clinical scoring systems and actual mortality.
Key words : Community-acquired peneumonia, procalcitonin.
Korespondensi : DR.dr.Erlina Burhan, M.Sc.SpP(K) Departemen  Pulmonologi  divisi  infeksi  FK  UI RSUP Persahabatan Jl. Persahabatan Raya No.1, Jakarta 13230 Telepon:(021) 4891708

## PENDAHULUAN
Pneumonia  komunitas  atau community acquired pneumonia (CAP) adalah pneumonia  yang  terjadi  di  masyarakat yang  merupakan  salah  satu  penyakit infeksi  yang  banyak  terjadi  dan  penyebab kematian  dan  kesakitan  terbanyak  di dunia.  Pneumonia  komunitas  menduduki urutan ke-3 dari 30 penyebab kematian di dunia. Angka kematian pneumonia komunitas  pada  rawat  jalan  2  %,  rawat inap 5 – 20 % dan di ruang intensif > 50%. Pneumonia  komunitas  menjadi  suatu penyakit  yang  sangat  mengancam  jiwa
terutama  pada  pasien  lanjut  usia  dan pasien  dengan  penyakit  komorbid  seperti Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK), diabetes  melitus,  gagal  jantung,  penyakit arteri  koroner,  keganasan,  gangguan fungsi  ginjal  dan  penyakit  hati  kronik. Pneumonia  di  Indonesia  termasuk  dalam 10  besar  penyakit  rawat  inap  di  rumah sakit dengan proporsi kasus 53,95 % laki- laki dan 46,05% perempuan dengan crude fatality  rate (CFR)  7,6%,  paling  tinggi  bila dibandingkan dengan penyakit lainnya. 1,2,3
Prokalsitonin  (PCT)  sebagai  salah  satu biomarker  telah  menunjukan  toleransi yang  baik  dan  efektif  untuk  evaluasi  dan mengurangi  penggunaan  terapi  antibiotik serta  dapat  menggambarkan  beratnya infeksi  bakteri  sistemik.  Prokalsitonin pertama  kali  digambarkan  sebagai  tanda spesifik  infeksi  bakteri.  Kepekaan  serum PCT  meningkat  saat  inflamasi  sistemik, khususnya ketika hal tersebut disebabkan
oleh  bakteri.  Kegunaan  serum  petanda terhadap  infeksi  sistemik  seperti C-reaktiv protein (CRP)  atau  PCT  untuk  diagnosis banding menjadi pembicaraan yang menarik  beberapa  tahun  ini.  Prokalsitonin merupakan  salah  satu  petanda  sepsis yang  akurat.  Kadar  serum  PCT  atau petanda  infeksi      bakteri      lain      mungkin bisa      membantu      penentuan      terapi antibiotik   pada pasien pneumonia. 3,4,5,6

## PNEUMONIA
Pneumonia didefmisikan sebagai suatu peradangan  akut  parenkim  paru  yang disebabkan  oleh  mikroorganisme  (bakteri, virus,  jamur,  parasit).  Pneumonia  yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak  termasuk.  Peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme  (bahan  kimia,  radiasi, aspirasi  bahan  toksik,  obat-obatan  dan Iain-lain) disebut pneumonitis. Gejala yang terjadi  pada  penumonia  biasanya  ditandai dengan  demam,  menggigil,  batuk  dengan dahak  mukoid  atau  purulen  kadang disertai  darah,  sesak  napas  dan  nyeri dada.  Pemeriksaan  fisis  dapat  ditemukan peningkatan  suhu  tubuh  melebihi  38°C, pada  auskultasi  terdengar  suara  napas bronkovesikuler  sampai  bronkial  yang mungkin  disertai  ronki  basah  halus.  Foto toraks (postero anterior/lateral)
merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk  menegakkan  diagnosis.  Gambaran radiologis  dapat  berupa  infiltrat  sampai konsolidasi. Pada pemeriksaan laboratorium  terdapat  peningkatan  jumlah leukosit,  biasanya  lebih  dari  10.000/ul kadang-kadang  mencapai  30.000/ul,  dan pada hitung  jenis leukosit terdapat pergeseran  ke  kiri.  Untuk  menentukan diagnosis  etiologi  diperlukan  pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi.
Pneumonia  diklasifikasikan  berdasarkan klinis dan epidemiologis, pneumonia komunitas  (CAP),  pneumonia  didapat  di rumah sakit ( Hospital -Acquired Pneumonia  atau  HAP), Health  Care
Associated Pneumonia (HCAP) dan pneumonia  akibat  pemakaian  ventilator (Ventilator  Associated  Pneumonia  atau VAP). 1,7,8

## PATOGENESIS
Mekanisme  pertahanan  paru  pada orang  sehat  akan  menyebabkan  tidak terjadi  pertumbuhan  mikroorganisme  di paru.  Ketidakseimbangan  antara  daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan
yang terjadi akan menyebabkan mikroorganisme berkembang  biak  dan  mencapai  saluran napas.  Ukuran  mikroorganisme/bakteri penyebab  pneumonia  berukuran  0,5-2,0 urn  biasanya  masuk  secara  inhalasi  atau aspirasi. Mikroorganisme patogen ini akan berkembang  biak  di  dalam  atau  pada epitel  saluran  napas  dan  menimbulan reaksi  radang  berupa  edema  seluruh alveoli  disusul  dengan  infiltrasi  sel poli morfo  nuklear (PMN)  dan  diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis  sebelum  terbentuk  antibodi, peningkatan  sekresi  mukus,  mengurangi fungsi  mukosilier  dan  mengganggu  fungsi paru.  Bakteri  yang  masuk  ke  paru  masuk ke  bronkioli  dan  alveoli  menimbulkan reaksi  peradangan  yang  menghasilkan cairan  kaya  protein  dalam  alveoli  dan jaringan  interstitial.  Pada  tahap  awal terjadi  proses  hepatisasi  merah  yaitu perembesan eritrosit dan beberapa leukosit  dari  kapiler  paru.  Pada  tingkat lebih  lanjut  aliran  darah  menurun,  alveoli penuh dengan leukosit, kuman difagositosis  kemudian  makrofag  masuk ke  alveoli,  menelan  leukosit  dan  kuman yang berada di dalamnya dan paru masuk dalam  tahap  hepatisasi  abu-abu.  Secara perlahan  eritrosit  yang  mati  dan  eksudat dibuang  dari  alveoli  terjadi  resolusi sempurna  dan  paru  kembali  menjadi normal. 1,10,11

## PNEUMONIA KOMUNITAS
Pneumonia komunitas adalah peradangan  akut  pada  parenkim  paru yang  didapat  di  masyarakat.  Pneumonia dapat  disebabkan  oleh  berbagai  macam kuman,  yaitu  bakteri,  virus,  jamur  dan protozoa.  Penelitian  di  beberapa  negara melaporkan  bahwa  bakteri  gram  positif penyebab  utama  pneumonia  komunitas. Data  dari  beberapa  rumah  sakit  di Indonesia tahun 2012 menunjukan bahwa penyebab terbanyak pneumonia
komunitas di ruang rawat  inap dari bahan sputum  adalah  kuman  gram  negatif seperti Klebsiella
pneumoniae ,
Acinetobacter  baumanii , Pseudomonas aeruginosa , sedangkan gram positif seperti
Streptococcus pneumoniae , Streptococcus  viridans , Staphylococcus aureus ditemukan  dalam  jumlah  sedikit. Data  survelans  sentinel  SARI (Severe Acute  Respiratory  Infection) 2010  yang dilakukan badan penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI mendapatkan  hasil  biakan  sputum  yaitu Klebsiella pneumoniae (29%) , Acinetobacter baumanii (27%), Staphylococcus aureus (16%), Streptococcus
pneumoniae (12%), Acinobacter calcoaticus (8%), Pseudomonas aeruginosa (6%) dan Escherichia coli (2%). 1,9
Diagnosis  pneumonia  didapatkan  dari anamnesis,  pemeriksaan  fisis,  foto  toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia  komunitas  ditegakkan  jika pada  foto  toraks  terdapat  infiltrat  / air bronchogram ditambah  dengan  beberapa gejala  berikut  ini  yaitu  batuk,  perubahan karakteristik sputum/purulen, suhu tubuh > 38 0 C  (aksila)/riwayat  demam,  nyeri  dada, sesak,  pada  pemeriksaan  fisis  dapat ditemukan  tanda-tanda  konsolidasi,  suara napas  bronkial  dan  ronki,  leukosit  > 10.000  atau  <  4500.  Penilaian  derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat  dilakukan  dengan  menggunakan sistem  skor  menurut Pneumonia  Severity Index (PSI)  seperti  terlihat  pada  tabel  2
dan CURB-65 ( Confusion, Urea,
Respiratory,  Blood  pressure ,  dan  umur  >
65 tahun) seperti yang terlihat pada tabel 3 di bawah ini :
Tabel 2. Pneumonia Severity Index (PSI) Karakteristik Pasien Nilai Faktor demografi • Umur : laki-laki perempuan
• Penghuni panti wreda
• Penyakit komorbid Keganasan Penyakit hati Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskular Penyakit ginjal Pemeriksaan fisis
• Gangguan kesadaran
• Pernapasan > 30 kali/menit
• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
• Suhu tubuh < 35°C atau > 40°C
• Frekuensi nadi > 125 kali/menit
Hasil laboratorium / Radiologi
• pH < 7,35
• BUN > 30 mg/dL
• Natrium < 130 mEq/liter
• Glukosa > 250 mg/dL
• Hematokrit < 30%
• Tekanan oksigen dalam arteri < 60 mmHg
• Efusi Pleura Umur (tahun) Umur (tahun) – 10 + 10 +  30 +  20 +  10 +  10 +  10 +  20 +  20 +  20 +  15 +  10 +  30 +  20 +  20 +  10 +  10
+  10 +  10 Dikutip dari (1) Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia (PDPI)
merekomendasikan
jika
menggunakan  PSI  kriteria  yang  dipakai untuk  indikasi  rawat  inap  pneumonia komunitas adalah :
1.  Skor PSI lebih dari 70
2.  Bila  skor  PSI  kurang  dari  70,  pasien tetap  perlu  dirawat  inap  bila  dijumpai salah  satu  dari  kriteria  berikut  ini  ; frekuensi  nafas  >  30  kali/menit,
PaO2/FiO2 kurang dari 250
mmHg,foto  toraks  menunjukan  infiltrat multilobus,  tekanan  sistolik  <  90 mmhg, tekanan diastolik < 60 mmhg
3.  Pneumonia pada pengguna NAPZA Total  poin  yang  didapatkan  dari  PSI dapat digunakan untuk menentukan risiko, kelas  risiko,  angka  kematian  dan  jenis perawatan, seperti yang terlihat pada table 3.
Tabel 3. Derajat skor risiko PSI Total Poin Risiko Kelas Risiko Angka Kematian Perawatan Tidak diprediksi Rendah I 0.1% Rawat jalan <70 II 0.6% Rawat jalan 71-90 III 2.8% Rawat inap/jalan 91-130 Sedang IV 8.2% Rawat inap >130 Berat V 29.2% Rawat inap Dikutip dari (1) Skor CURB-65 adalah penilaian terhadap setiap faktor risiko yang diukur. Sistem  skor  pada  CURB-65  lebih  ideal digunakan  untuk  mengidentifikasi  pasien dengan  tingkat  angka  kematian  tinggi. Setiap nilai faktor risiko dinilai satu, faktor tersebut  yaitu Confusion yaitu  tingkat kesadaran berdasarkan uji mental, Urea, frekuensi  napas,  tekanan  darah  dan umur  >  65  tahun.  Tingkat  kesadaran dinilai  berdasarkan Abbreviation  Mental Test (uji mental), terdapat 10 pertanyaan yg  tiap  pertanyaan  bernilai  1.  Setelah didapatkan  nilai  untuk confusion maka kemudian dinilai yang lainnya yaitu urea, frekuensi  napas,  tekanan  darah  dan umur.  Mengingat  keterbatasan  BUN ( Blood  Urea  Nitrogen )  maka  digunakan pemeriksaan ureum yang dengan mengkonversikan  nilai  ureum  dengan membagi 2,14. Bila nilai urea >19 mg /dL maka  diberi  nilai  1  dan  nilai  urea  <  19 mg/dL  dibei  nilai  0.  Total  nilai  dari  faktor risiko  digunakan  untuk  menentukan apakah  pasien  dapat  berobat  jalan  atau rawat inap, dirawat di ruangan biasa atau ruang  intensif.  Skor  CURB-65  terlihat pada tabel 4.
Tabel 4. Skor CURB-65 Confusion
- Uji mental < nilai 8 skor 1
- Uji mental > nilai 8 skor 0
Urea
- Urea > 19 mg/dL skor 1
- Urea < 19 mg/dL skor 0
Respiratory rate (frekuensi nafas)
- RR > 30x/mnt skor 1
- RRS30x/mnt skor 0
Blood pressure (tekanan darah)
- Tekanan darah < 90/60 mmhg skor 1
- Tekanan darah > 90/60 mmhg skor 0
Umur
- Umur > 65 tahun skor 1
- Umur < 65 tahun skor 0
Penilaian      berat      pnumonia      dengan menggunakan      sistem      skor      CURB-65 adalah sebagai berikut :
Skor  0-1  :  risiko  kematian  rendah,  pasien dapat berobat jalan
Skor 2  : risiko    kematian    sedang,    dapat dipertimbangkan    rawat jalan Skor 3  :  risiko    kematian    tinggi    dan dirawat    harus    di    tatalaksana  sebagai pneumonia berat
Skor  4  atau  5  :  harus  dipertimbangkan perawatan intensif

## PROKALSITONIN
Prokalsitonin  pertama  kali  dikenali  dari sel  karsinoma  medula  tiroid  yang  terdiri dari  116  asam  amino  yang  memiliki susunan yang identik dengan pro- hormone kalsitonin  dengan  berat  molekul 13  kDa  protein,  yang  disandi  oleh  gen CALC-1  di  lengan  pendek  kromosom  11. Urutan asam amino prokalsitonin pertama kali  ditemukan  oleh  Moullec  et  al.  tahun 1984.  Secara  normal  proklsitonin  akan dipecah  oleh  sel  neuroendokrin  yang terdapat  pada  kelenjar  tiroid,  paru  dan pankreas  sehingga  menghasilkan  3  jenis molekul  yaitu  kalsitonin, katacalcin dan amino-procalcitonin yang      terlihat      pada gambar   1.   Kepekatan serum PCT sangat rendah  pada  orang  sehat  yaitu  <  0.1 ng/mL 5,12-14
Gambar 1. Strktur primer polipeptida 116 prekusor kalsitonin
Prokalsitonin  diinduksi  oleh  endotoksin yang  dihasilkan  bakteri  selama  infeksi sistemik.  Infeksi  yang  disebabkan  oleh protozoa,  infeksi  non  bakteri  (virus)  dan penyakit  autoimun  tidak  menginduksi PCT. Produksi plasma PCT dapat diinduksi  dari  manusia  sehat  dengan injeksi lipopolisakarida (LPS) dalam kadar yang  kecil.  Kadar  PCT  meningkat  cepat dalam 2 jam setelah rangsangan, puncaknya  setelah  12-48  jam  dan  secara perlahan  menurun  dalam  48-72  jam. Induksi  yang  spesifik  dan  cepat  oleh stimulus yang adekuat akan menimbulkan produksi  PCT  pada  pasien  infeksi  berat atau  sepsis,  sedangkan  CRP  tidak terdapat  dalam  6  jam. 5,18 Prokalsitonin termasuk  kelompok  yang  terkait  protein termasuk kalsitonin, amylin , adrenomodulin ( CAPA  peptide  family ). Prokalsitonin secara normal diproduksi sel C kelenjar tiroid. Kondisi normal PCT tidak dilepas  ke  dalam  darah  dan  kadar  PCT serum  sangat  rendah  pada  individu  yang sehat  yaitu  <  0,1  ng/ml.  Selama  infeksi sistemis, PCT diproduksi oleh jaringan lain dan  kadarnya  meningkat  pada  kondisi infeksi  berat,  infeksi  bakteri  dan  infeksi jamur.  Saat  ini  PCT  merupakan  petanda sepsis  walaupun  demikian  beberapa penelitian  menemukan  peningkatan  PCT juga  pada  kasus  pembedahan,  trauma, syok kardiogenik dan kondisi lain. 5,13
Prokalsitonin  pada  orang  sehat  diubah dan  tidak  ada  sisa  yang  bebas  ke  aliran darah,  sehingga  kadar  PCT  tidak  dapat
terdeteksi  (<0.1ng/ml).  Pada  keadaan infeksi berat yang bermanifestasi sistemik, kadar PCT meningkat hingga melebihi 100 ng/ml. Waktu paruh PCT terjadi antara 25- 30  jam  yang  secara  signifikan  tidak berubah  pada  gagal  ginjal,  sehingga kepekatan  serum  dapat  digunakan  untuk tujuan  diagnostik  pada  penderita  dengan fungsi  ginjal  yang  rusak.  Hal  ini  berbeda dengan  waktu  paruh calsitonin yang hanya  10  menit.  Pada  keadaan  inflamasi akibat bakteri, kadar PCT selalu > 2ng/ml. Kasus  akibat  infeksi  virus,  kadar  PCT >0.05 ng/ml tetapi biasanya <1ng/ml. 5,15,16
Prokalsitonin diukur pada serum dengan menggunakan pemeriksaan iunoluminometrik.
Pemeriksaan menggunakan  dua  antibodi  monoklonal antigen  spesifik,  satu  diarahkan  ke calcitonin
(menggunakan
label luminescence)  dan  yang  lainnya  ke katacalcin. Batas untuk mengetahui pemeriksaan  adalah  0.1  ng/ml  dan koefisien  variasinya  5  sampai  dengan 10%  dengan  rentang  1  sampai  dengan 1000  ng/ml.  Pemeriksaan  juga  tidak dipengaruhi  antibiotika,  sedatif  dan  agen vasoaktif  yang  secara  umum  digunakan dalam unit perawatan intensif. Interpretasi PCT setelah pemberian antibiotika menunjukkan keberhasilan bila kadar PCT turun  50%,  tetapi  bila  tetap  atau  kadar PCT meningkat, berarti tidak ada perubahan  dengan  pengobatan.  Kadar PCT  pada  berbagai  keadaan  inflamasi dapat terlihat pada tabel 3. 5
Tabel 3. Kadar PCT pada berbagai keadaan inflamasi
Kondisi Kadar PCT (ng/ml) Normal Inflamasi kronik  dan penyakit autoimun Infeksi Virus SIRS, multiple trauma, luka bakar Infeksi berat, sepsis, kegagalan beberapa organ < 0.5 < 0.5 < 0.5 0.5-2 > 2 (paling sering 10-100) Dikutip dari (5) Prokalsitonin dibandingkan dengan petanda inflamasi lain
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa  PCT  lebih  sensitif  dan  spesifik untuk  mendiagnosis  infeksi  dibandingan dengan  CRP,  interleukin  (IL)-6  dan  IL-8 pada beberapa situasi klinis. Prokalsitonin akan  meningkat  dengan  cepat  pada  fase awal  terjadi  infeksi  dan  cepat  menurun setelah infeksi tertangani dengan penggunaan  antibiotik.  Stimulus  untuk transkripsi  gen  dan  sekresi  PCT  baik secara  langsung  melalui  racun  mikroba dan  tidak  langsung  melalui  mediator inflamasi,  seperti Interleukin (IL)-1,  IL-6 dan  faktor- α  nekrosis  tumor  (TNF-α). 5
Sitokin  seperti  TNF- α  dan  IL-6  akan meningkat 1-3 jam pertama setelah proses inflamasi  dan  tetap  tinggi  hingga  8  jam. Hiperprokalsitoninemia  pada  peradangan sistemik  atau  infeksi  terjadi  selama  2-4 jam  dan  mencapai  konsentrasi  puncak dalam 8-24 jam selama proses peradangan  berlanjut.  Waktu  paruh  PCT adalah sekitar 24 jam, sehingga konsentrasi  mencapai  normal  secara cepat  dengan  pemulihan  pasien. C- reactive  protein adalah  reaktan  fase  akut yang pengukurannya seringkali digunakan untuk  diagnosis  infeksi  bakteri.  Hati mensintesis CRP sebagai respons terhadap  IL-6  saat  infeksi  atau  inflamasi dengan  cara  mengikat  lipopolisakarida patogen. 12,17 Peningkatan  kadar  CRP membutuhkan  waktu  12-24  jam      dan menetap  selama  3-7  hari  dengan cut  off point 6mg/l. 13,16

## Peranan Prokalsitonin pada pneumonia komunitas
Penilaian  derajat  keparahan  penyakit pneumonia komunitas dengan menggunakan  PIS  dan  CURB-65  telah diakui  peranannya  dan  dianggap  tepat sebagai  sarana  prognostik  oleh  berbagai pedoman  bagian  infeksi  respirasi.  Skor
untuk  menilai  risiko  klinis  ini  mempunyai keterbatasan dalam penggunaannya secara praktis dan dapat terjadi kesalahan dalam  perhitungan  pada  pasien  dengan populasi  berbeda.  Prokalsitonin  dianggap sebagai sarana prognostik tambahan yang baru      dan      menarik      sebagai      biomarker yang      objektif      dan      pengukurannya dilakukan secara cepat dan respons yang cepat terhadap penyembuhan yang signifikan, reliable dengan  informasi  yang yang  dapat  diketaui  langsung  setelah pemeriksaan.  Suatu  penelitian  di  Amerika secara  kohort  pada  pasien  CAP  yang diperiksa  kadar  PCT  memberikan  hasil yang baik , pada pasien yang diklasifikasikan  risiko  tinggi  menggunakan skor  PSI  dengan  nilai  PCT  <  0,1  ngr/L pada dasarnya mengeksklusi risio kematian  terhadap  pasien  dengan  risiko tinggi tersebut. 2
Suatu  penelitian  serupa  di  Jerman terhadap  pasien  CAP  dengan  risiko rendah,  menemukan  bahwa  PCT  dapat dijadikan  alat  prediksi  kematian  dan kesakitan  yang  akurat  serta  secara signifikan  dapat  menilai  perbaikan  dari skor  derajat  keparahan  penyakit  CAP. Kadar  di  dalam  serum  akan  meningkat secara  cepat  pada  infeksi  bakteri  tapi lambat  pada  penyakit  virus.  Beberapa penelitian  menyebutkan  bahwa  PCT  lebih tinggi pada bakteri gram negatif dibadingkan  dengan  bakteri  gram  positif. 2,3 Penelitian yang dilakukan di India pada tahun 2011-2013 yang bertujuan membandingkan kegunaan PCT, CRP dan jumlah  total  leukosit  dengan  nilai  derajat keparahan  penyakit  PSI  dan  CURB65, mendapatkan hasil bahwa PCT merupakan  prediktor  yang  lebih  baik dalam  memprediksa  kematian  daripada PSI  dan  CURB65  pada  pasien  dengan risiko  tinggi.  Pasien  dengan  PCT  <  0,25 ngr/L  mempunyai  risiko  rendah  pada kematian dalam 30 hari. 8
Prokalsitonin  akan  menjadi  meningkat selama  infeksi  bakteri  dan  menurun sejalan  dengan  perbaikan  klinis  pasien. Hal  ini  dapat  membantu  menentukan kepentingan pemberian AB dan durasinya. Terdapat 14 penelitian yang mengevaluasi efikasi  dan  keamanan  penggunaan  PCT untuk  keputusan  pemberian  antibiotik berdasarkan  nilai  PCT.  Semua  penelitian tersebut  menggunakan  protokol  yang serupa  untuk  memulai  dan  menghentikan terapi  antibiotik  berdasarkan  nilai  PCT. Beberapa  batasan  titik  potong  PCT digunakan pada penelitian yang menggambarkan  peningkatan  kadar  PCT pada  penyakit  yang  disebabkan  bakteri. Protokol pada penelitian tersebut menggambarkan cutt  off berdasarkan keadaan  klinis  dan  tingkat  akut  atau tidaknya  keadaan  pasien.  Pada  keadaan pasien  dengan  derajat  akut  yang  rendah, (misalnya  pada  pelayanan  kesehatan primer dan pada bronkitis), PCT utamanya digunakan untuk menilai keputusan pemberian    antibiotik    atau    menundanya, sebaliknya    pada    keadaan infeksi saluran napas  yang  berat  (misalnya  pneumonia yang dirawat inap di RS) atau derajat akut yang  lebih  berat  (misalnya  sepsis  atau syok sepsis di ICU), PCT digunakan untuk tidak  menentukan  mulainya  pemberian antibiotik,  namun  untuk  menghentikan antibiotik.
Semua pasien akan dinilai ulang dalam hal  penghentian  antibiotik  atau  apabila kondisi klinis tidak ada perbaikan dalam 1- 2 hari. Pada penelitian tersebut strategi itu terbukti  sangat  efektif  untuk  mengurangi penggunaan  antibiotik.  Pada  derajat  akut yang  rendah,  petunjuk  PCT  menunjukkan 40%-75%  pada  pasien  pelayanan  primer dengan  infeksi  saluran  napas  atas  dan bawah,  60%-75%  pada  pasien  bronkhitis, 30%-45% pada pasien PPOK eksaserbasi.  Pada  keadaan  derajat  akut yang  lanjut,  petunjuk  PCT  mengurangi durasi  terapi  35%-55%  pada  pasien  CAP dan 35% pasien VAP. 2,3
Penelitian Simon dkk. 14 dilakukan untuk membedakan antara infeksi bakteri dengan inflamasi non bakterial.
Prokalsitonin  mempunyai  sensitifitas  yang lebih tinggi (88% vs. 75%) dan spesifisitas yang  juga  lebih  tinggi  (81%  vs.  67%) dibandingkan  dengan  CRP.  Selain  itu,
penelitian  dilakukan  untuk  membedakan antara infeksi bakteri dan virus prokalsitonin menunjukkan sensitifitas yang lebih tinggi (92% vs. 86%) sedangkan spesifisitasnya sebanding (73%  vs.70%). 16 Hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Polzin  dkk. 26 menunjukkan prokalsitonin  pada  pasien  dengan  CAP atau  HAP  dan  pasien  yang  dirawat dengan  PPOK  eksaserbasi  dibanding kontrol orang sehat. Nilai median prokalsitonin  lebih  rendah  dari cutt-off point 0,5  ng/ml  sedangkan  Hedlund  dan Hansson  memperlihatkan  dengan  nilai cutt-off point 0,5 ng/ml dapat membedakan etiologi  bakteri  atau  atipik  pada  pasien dewasa yang dirawat dengan CAP. 18
Schleicher  GK  dkk. 19 mendapatkan pada pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif dengan  CAP  memiliki  peningkatan  kadar PCT  dan  CRP  dibanding  dengan  pasien yang menderita tuberkulosis. Peningkatan level  prokalsitonin  merupakan  penanda spesifik  sepsis  disebabkan  bakteri  pada pasien  HIV  positif.  Berbeda  dengan  CRP, PCT tidak spesifik meningkat pada pasien tuberkulosis paru, sehingga dapat digunakan  sebagai  alat  diagnostik  cepat dalam membedakan infeksi bakteri dengan mycobacterial.
Kadar
prokalsitonin >3ng.ml -1 dan CRP >246 mg.L -1 merupakan  tanda  infeksi  pneumonia  dan dapat menuntun diagnosis yang tepat. 15 Crain  C  dkk. 20 mengungkapkan  bahwa PCT  dapat  digunakan  sebagai  pedoman strategi  terapi  dan  berfungsi  mengurangi penggunaan antibiotik pada infeksi saluran napas bawah, karena PCT dapat membedakan  pasien  dengan  atau  tanpa gejala  klinis  infeksi  bakteri.  Penelitian  ini melibatkan 243 pasien pneumonia, bronkitis  akut,  asma  atau  gangguan penyakit  pernapasan  yang  dibagi  menjadi 2 kelompok. Kelompok pertama mendapat pengobatan  standar  sebanyak  119  orang dan  kelompok  yang  menggunakan  PCT sebagai acuan terapi sebanyak  124 orang kemudian dari kelompok yang menggunakan  PCT  sebagai  acuan  dibagi lagi  menjadi  kelompok  yang  mendapat antibiotik  bila  kadar  PCT > 0,25ng/ml  dan kelompok  yang  tidak  mendapat  antibiotik bila  kadar  PCT < 0,25  ng/ml.  Hasil penelitian  ini  menyatakan  tidak  ada
perbedaan  hasil  pengobatan  secara  klinis dan  laboratorium  antara  2  kelompok  dan ditemukan pengurangan penggunaan antibiotik sebanyak 39%. 20,21

## KESIMPULAN
1.  Prokalsitonin adalah prekursor kalsitonin  yang  berfungsi  sebagai pro hormone dan  berperan  pada  proses inflamasi. 2.  Prokalsitonin tidak dapat mengidentifikasi secara
spesifik
penyebab infeksi, namun bakteri patogen akan meningkat secara signifikan  dengan  peningkatan  nilai PCT.
3.  Kadar  prokalsitonin  serum  sangat rendah  pada  individu  sehat  dan kadarnya  meningkat  pada  kondisi infeksi berat dan infeksi bakteri.
4.  Prokalsitonin  dapat  digunakan  sebagai petanda  prognostik  dan  pedoman strategi terapi, sehingga dapat mengurangi penggunaan antibiotik pada  infeksi  saluran  napas  bawah khususnya pneumonia. 5.  Prokalsitonin dapat
mengeksklusi penyebab infeksi dan sebagai informasi tambahan
dalam perkembangan perbaikan  klinis  pasien  dan  terkait dengan hasil biakan darah pasien.
6.  Prokalsitonin merupakan petanda yang akurat  untuk  menentukan  infeksi  yang disebabkan oleh bakteri.
7.  Pada  infeksi  pernapasan  akut  akan terjadi  peningkatan  kadar  prokalsitonin secara signifikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Soepandi  PZ,  Burhan  E,  Nawas  A, Giriputro  S,  Isbaniah  F,  Agustin  H,  et al.  Pneumonia  komunitas.  Jakarta  : PDPI;2014:1-19.
2.  Schuetz  P,  Amin  DN,  Greenwald  JL, Role  of  procalcitonin  in  managing adult  patient  with  respiratory  tract infection.  Chest.  2012;141(4):1063- 73.
3.  Schuetz  P,  Litke  A,  Albrich  WC, Mueller  B.  Blood  biomarker  for personalized management  decisionsb
in  community  acquired  pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2013;26:159-67.
4.  Sudoyo  AW,  Setiyohadi  B,  Alwi  I. Pneumonia.  Ilmu  Penyakit  Dalam. Jakarta : Penerbit; IPD FKUI;2006:965-71. 5.  Buchori,  Prihartini.  Diagnosis  sepsis menggunakan prokalsitonin. Indonesian Journal of linical Pathology  and  Medical  Laboratory. 2006;12(3):131-7.
6.  Masia  M,  Gutiérrez  F,  Shum  C, Padilla S, Navarro JC, Flores E, et al. Usefulness  of  procalcitonin  levels  in community acquired pneumonia according  to  the  patients  outcomes research  team  pneumonia  severity index. Chest. 2005;128:2223-9.
7.  Mandell  LA,  Wunderink  RG,  Azueto A.  Infectious  Diseases  Society  of America/American  Thoracic  Society consensus guidelines on the management  of  community-acquired pneumonia  in  adults:  Clin  Infect  Dis. 2007;44:s27-72.
8.  Agarwal S, Meena M, Misra A, Meena L,  Singh  M.  A  study  to  compare prognostic  utility  of  procalcitonin  with existing  biomarkers  (CRP  and  TLC) and  clinical  risk  score  (PSI  and CURB65)  in  community  acquired pneumonia. National Journal of Physiology, Pharmacy & Pharmacology. 2015;5:28-32.
9.  Mandell  L,  Marrie  T,  Grossman  R. Canadian  guidelines  for  the  initial management  of  community  acquired pneumonia: an evidence based update  by  the  Canadian  Infectious Disease  Society  and  the  Canadian Thoracic  Society.  Clin  Infect  Dis. 2000;31:383-421.
10. Dasaraju  PV,  Liu  C.  Infections  in respiratory system. [cited on January, 1st 2009]. Available from :.
11. Wunderink http://gsbs.utmb.edu/ microbook/ch093.htm  RG.  A  CAP  on antibiotic  duration.  Am  J  Respir  Crit Care Med. 2006;174:3-5.
12. Becker  KL,  Nyle’n  ES,  White  JC, Muller  B,  Snider  RH.  Procalcitonin and  the  calcitonin  gene  family  of peptides  in  inflammation,  infection and sepsis : a journey from calcitonin
back  to  its  precursors.  J  Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1512-25.
13. Kristopher AM, Baumann NA. Clinical laboratory news: procalcitonin. AACC. 2009; 35(7).
14. Kibe  S,  Adams  K,  Barlow  G, Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in clinical care. J.Antimicrob
Chemoter. 2011;66(suppl 2):i33-40. 15. Vienna.  Procalcitonin:  a  new  marker of the systemic inflammatory response to infections.
Clinic Anesthestiology  and  Intensive  Care.
Germany. April. 2000. 16. Korppi M, Remes S. Serum prokalsitonin in
pneumococcal pneumonia  in  children.  Eur  Respir J.2001;17:623-7.
17. Kiriyama  Y,  Nomura  Y,  Tokumitsu  Y. Calcitonin  gene  expression  induced by  lipopolysaccharide  in  the  rat pituitary.  Am  J  Physiology  Endocrinol
Metab. 2002;282:1380-4. 18. Polzin A, Pletz M, Erbes R, Raffenberg M, Mauch H, Wagner S et al. Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory tract infections and,tuberculosis. Eur Respir J.
2003;939-4. 19. Schleicher  GK.  Procalcitonin  and  c-
reactive  protein  levels  in  HIVpositive subject with tuberculosis
and pneumonia. Eur Respir J.2005;25:688-92. 20. Crain  C,  Stolz  DJ,  Bingisser  R,
Gencay  MM,  Huber  PR,  Tamm  M  et al.  Effect  of  procalcitonin-guided treatment  on  antibiotic  use  and outcome  in  lower  respiratory  tract infections:cluster- randomised,singleblinded interventional  trial.  Lancet.  2004; 363:600-7. 21. Crain  MC.  Procalcitonin  guidance  of antibiotic therapy in community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93