## MODIFIKASI PEMERIKSAAN RADIOGRAFI THORAX PADA PASIEN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
Rindayana 1 , Agung Nugroho Setiawan 1 , Siti Daryati 1 , Andrey Nino Kurniawan 1
1 Department of Radiodiagnostic and Radiotherapy Technic, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Rindayana Email: agung200912@gmail.com
Received: written by editor; Revised: written by editor; Accepted: written by editor (date of submission, 10pt)

## ABSTRACT
Background: Patients  with  an  indication  of  COVID-19  in  the  Intensive  Care  Unit  and  Emergency Department have special handling because they cannot be examined at the radiology installation, so it is necessary  to  modify  the  radiographic  procedures.  The  purpose  of  this  study  was  to  describes  the modification of procedures and the quality of the image produced from chest X-ray procedure.
Methods: This  type  of  research  is  a  qualitative  study  with  a  case  study  design  through  the  research articles from international journals.
Results: The  modification  of  the  radiographic  proedures  of  chest  X-ray  with  COVID-19  includes preparation of patients using masks, radiographers using PPE and arranging portable x-rays from outside the patient's room glass to minimize contact with the patient. Between the X-ray source and the patient there is a glass medium as a barrier, and necessary to modify 180 - 300 cm of SID, increases of 22-28% kV and maximum use of 12.5 mili Ampere second. The projection used is Antero Posterior, with patient position semi erect in the patient bed.  The image quality from the modification technique is assessed is the  aspect  of  anatomical  information,  which  is  visible  from  the  lungs  to  the  costophrenic  sinus,  good contrast  by  being  able  to  show  between  objects,  minimizing  noise  and  avoiding  artifacts  that  can  be caused by glass, and the exposure index assessment has a higher number than standard techniques due to factors the exposure used is higher.
Conclusions: Modifications  are  needed  to  ensure  the  safety  aspects  of  radiographers  from  infectious diseases and to obtain quality images for diagnosing diseases that are spreading in the world today.
Keyword: modification; chest X-ray; portable radiographs; COVID-19.

## Pendahuluan
Thorax berada  di  antara  leher  dan  abdomen, dalam thorax terdapat bony of thorax , mediastinum dan sistem pernapasan (Lampignano dan Kendrick, 2018).
Akhir 2019 di Wuhan, Provinsi Hubei, China dikejutkan  dengan  mewabahnya  pneumonia  baru yang  kemudian  menyebar  dengan  cepat  ke  lebih dari 190 negara dan teritori. Wabah ini diberi nama coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome  Coronavirus-2 (SARS-CoV-2).  (Susilo dkk . , 2020).
Menurut  Susilo  dkk  (2020).  metode  untuk mendiagnosis  penyakit  akibat  COVID  –  19  ini meliputi  pemeriksaan  laboratorium,  pencitraan baik Computed  Tomography  Scan (CT-  scan) thorax maupun  foto chest  x  -ray  ( CXR) thorax , pemeriksaan  antigen  dan  antibodi  /  rRT-PCR dengan  pengambilan  spesimen  atau  bisa  dikenal dengan swab.
Pemeriksaan  radiografi thorax merupakan pemeriksaan  yang  sering  dilakukan.  Yanti  dan Hayatun  (2020)  mengatakan  foto thorax dapat dijadikan sebagai lini pertama karena ketersediaannya  dan  mudah  untuk  dibersihkan. Selain itu foto thorax juga  bisa menjadi  pemantau perkembangan  kelainan  paru  pada  klinis  COVID-

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
19 terutama pada pasien kritis karena pemeriksaannya yang cukup sederhana.
Penggunaan foto thorax adalah salah satu cara yang  dapat  dilakukan  untuk  memutus  rantai penyebaran  dengan  melakukan  deteksi.  Pencitraan X-Ray dapat dijadikan alternatif dalam mempelajari  COVID-19.  X-Ray  dianggap  mampu menggambarkan  kondisi  paru-paru  pada  pasien COVID-19  dan  dapat menjadi alat bantu  diagnosa klinis (Hariyani dkk., 2020).
Kualitas  citra  dipengaruhi  oleh  pemberian faktor  eksposi.  Salah  satunya  yaitu  noise,  hal  ini dapat  didefinisikan  sebagai  intensitas  radiasi  yang diterima  oleh  image  receptor.  Efek  citra  noise dapat  mengurangi  batas  tegas  antara  organ  yang satu dengan organ yang lainnya. Kualitas citra juga dapat  dilihat  dari exposure  index yang  dihasilkan, biasanya  terlihat  warna  yang  menunjukan  suatu citra underexposed (noise), underexposed, optimal, overexposed  dan  overexposed  (noise)  pada  bar monitor (Irsal dkk . , 2020).
Pemeriksaan pneumonia proyeksi yang digunakan  yaitu  menggunakan  proyeksi  Postero Anterior  dan  Lateral.  Dalam  kasus  yang  samar proyeksi Right Lateral Decubitus dapat membantu dalam  mengklarifikasi  dugaan  tersebut.  Gambaran harus  dibuat  dengan  waktu  singkat  dan  titik  fokus besar. Pengambilan eksposi yang tepat adalah saat inspirasi  karena  dinilai  meminimalkan  artefak palsu (Long dkk . , 2016).
Modifikasi  pemeriksaan  radiografi thorax pada  klinis COVID-19 merupakan  hal  sangat penting untuk dilakukan karena proteksi radiografer  juga  dapat  mengendalikan  penyebaran virus ini. Diperlukan persiapan dan penatalaksanaan  secara  khusus  meliputi  persiapan pemeriksaan, modifikasi teknik radiografi thorax , prosedur  keselamatan  radiografer,  dan  prosedur perawatan kebersihan alat. Modifikasi ini tentunya harus  tetap  mampu  menegakkan  diagnosis  secara optimal (Moirano dkk . , 2020).
Modifikasi teknik radiografi thorax memerlukan  pengaturan  variasi  pada  faktor eksposi  dan  SID  agar  citra  yang  dihasilkan memiliki  kualitas  yang  baik.  Pedersen  dkk  (2018) menyatakan  bahwa  citra  radiograf  yang  baik adalah memiliki kualitas yang mampu memberikan informasi  secara  akurat  dengan  dosis  radiasi
serendah mungkin sesuai prinsip ALARA ( As Low As Reasonably Achievable).
Pemeriksaan radiografi dengan klinis COVID- 19  pada  ICU  dan  IGD  memerlukan  penanganan khusus,  berupa  pemeriksaan chest  x-ray  (CXR) portable. Pada  pemeriksaan  CXR portable proyeksi  postero-anterior  atau  antero-posterior (Cozzi dkk . , 2020).
Jacobi, dkk (2020) menyatakan portable x-ray thorax merupakan  pilihan  yang  tepat  dilihat  dari kemudahannya. Portable  x-ray ini  diharap  dapat memberikan  kemudahan  dengan  mengedepankan kualitas citra yang mendukung diagnosis.
Menurut  artikel Social  Distancing  with Portable  Chest  Radiographs  During  the  COVID- 19 Pandemic: Assessment of Radiograph Technique  and  Image  Quality  Obtained  at  6  Feet and  Through  Glass yang  ditulis  oleh  Gange,  dkk pada 2020 menjelaskan modifikasi teknik radiografi  yang  dilakukan  diharapkan  mampu untuk pengendalian virus dengan tetap mendapatkan  hasil  akhir  kualitas  citra  yang  baik. Pemeriksaan portable x-ray pada klinis COVID-19 menurut  Rai  dkk  (2021)    dapat  dilakukan  dengan modifikasi  sumber  sinar-x  melewati  kaca  pada ruangan.  Beberapa  hal  yang  perlu  diperhatikan yaitu posisi pasien, posisi pasien pada saat eksposi, penggunaan SID dan nilai faktor eksposi.
Brady,  dkk  (2020)  dalam  artikel  yang berjudul Technique,  radiation  safety  and  image quality for chest X-ray imaging through glass and in mobile settings during the COVID-19 pandemic , juga  menjelaskan  pemeriksaan  radiografi thorax dengan  pesawat  sinar  x  jenis  mobile  pada  pasien yang  bersifat  darurat  seperti  di  ICU  dan  IGD, pemeriksaan  ini  dilakukan  dengan  memodifikasi teknik  radiografi  dengan  mengatur  faktor  eksposi dan  SID  untuk  meminimalkan  kontak  dengan pasien dengan pembatas kaca pada ruangan.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  kualitatif  deskriptif menggunakan  desain  penelitian study  case  review dengan  pendekatan case  series .  Penelitian  ini menggunakan  mesin  pencarian  jurnal  penelitian yang  dipublikasikan  di  internet  menggunakan Radiological  Society  of  North  America, SAGE journal, serta jurnal Springer, dengan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
menggunakan  kata  kunci: modification,  chest  X- ray, portable radiographs, COVID-19 .
Proses  pengumpulan  data  dilakukan  dengan penyaringan  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi.  Adapun  kriteria  inklusi  pengumpulan artikel  jurnal  penelitian  yaitu  antara  lain  :  artikel mengenai  pemeriksaan  radiografi thorax dengan klinis  COVID-19  dengan  tahun  terbit  mulai  tahun
2011  sampai  dengan  tahun  2021  (10  tahun terakhir), kesesuaian keyword penulisan, keterkaitan  hasil  penulisan  dan  pembahasan, bahasa  yang  digunakan  sebagai  sumber  literature adalah bahasa Indonesia dan bahasa Inggris , bahan pustaka berupa artikel full text

## Hasil dan Pembahasan
Tabel 1. Tabel Presentasi Kasus
No Topik Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 1 Informasi Artikel : Judul Social Distancing with Portable Chest Radiographs During the COVID-19 Pandemic: Assessment of Radiograph Technique and Image Quality Obtained at 6 Feet and Through Glass Portable Chest Radiography Through Glass During COVID-19 Pandemic— Initial Experience in a Tertiary Care Center Technique, radiation safety and image quality for chest X-ray imaging through glass and in mobile settings during the COVID-19 pandemic Peneliti Christopher P. Gange, Jay K. Pahade, Isabel Cortopassi, Anna S. Bader, Jamal Bokhari, Matthew Hoerner, Kelly M. Thomas, Ami N. Rubinowitz Archana Rai, Noah Ditkofsky,  Bryce Hunt, Margaret Dubrawski, Djeven Deva, dan Shobhit Mathur Zoe Brady, Heather Scoullar, Ben Grinsted, Kyle Ewert, Helen Kavnoudias, Alexander Jarema, James Crocker, Rob Wills, Gillian Houston1, Meng Law, Dinesh Varma Tahun 2020 2020 2020 Penerbit RSNA SAGE Journal Springer Nama Jurnal Radiology: Cardiothoracic Imaging Canadian Association of Radiologists Journal Physical and Engineering Sciences in Medicine 2. Riwayat penyakit pasien COVID-19 COVID-19 COVID-19 3. Lokasi Penelitian Departemen Radiologi, Biomedical Imaging New Haven, Amerika Serikat St. Michael’s Hospital, Kanada Sandringham Hospital, Alfred Health Australia 4. Persiapan Pasien Pasien menggunakan masker jika memungkinkan Tidak disebutkan Tidak disebutkan 5. Jenis Pesawat sinar-x Tidak disebutkan Mobile Carestream DXR Revoution X-ray Mobile Carestream DXR Revoution X- ray Persiapan Alat Portable x-ray, Image receptor/ detektor , APD, kaca mata goggles, face shield Portable x-ray, Image receptor/ detektor , apron, APD, Portable x-ray, Image receptor/ detektor , grid, kaca mata, APD
JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Persiapan Bahan masker N95, desinfektan, sarung tangan, plastik untuk membungkus detektor masker medis, desinfektan, sarung tangan, plastik untuk membungkus detektor masker medis, desinfektan, sarung tangan, plastik untuk membungkus detektor 6. Teknik Radiografi Proyeksi AP tegak AP tegak AP tegak Posisi Pasien Semi erect Semi erect Semi erect CR tegak lurus tegak lurus tegak lurus CP mid sternum/ vertebra thorakal 7 mid sternum/ vertebra thorakal 7 mid sternum/ vertebra thorakal 7 SID minimal 182cm 240cm 180 cm - 300 cm Modifikasi Menggunakan media kaca untuk mengurangi kontak dengan pasien. Menggunakan media kaca untuk mengurangi kontak dengan pasien. Menggunakan media kaca untuk mengurangi kontak dengan pasien. Faktor Eksposi 106-115 kVp, 4-10 mAs 100-125 kVp, mAs dinaikan dari teknik standar. 90-120 kVp, 1,4-12,5 mAs 7. Penerapan Proteksi Radiasi pengaturan SID, melewati media kaca, jarak saat eksposi 6 feet pengaturan SID, melewati media kaca, radiografer berlindung dibalik apron pengaturan SID, melewati media kaca, penggunaan grid, radiografer berlindung dibalik apron , jarak eksposi minimal 1 meter dari sumber radiasi 8. Cara Penilaian    -EI sekitar 300 - menghasilkan kualitas diagnostik menurut ahli radiologi - posisi pasien (rotasi, lordosis, inadequate coverage) - penggunaan faktor eksposi (underexposure)
-inspirasi maksimal pasien -motion, artefak - kualitas diagnostik
- EI - kontras, sharpness - posisi pasien
- anatomi dari apex hingga sinus costophrenicus tidak terpotong -kualitas diagnostik
Gambar 1. Simulasi Radiografer sedang Memposisikan
Jarak Bed Pasien (Gange dkk., 2020)
Gambar 2. Simulasi Jarak Radiografer saat Melakukan
Pemeriksaan (Gange dkk., 2020)
Berdasarkan  hasil  review  dari  artikel  ilmiah yang peneliti gunakan untuk membahas permasalahan yang penulis ambil ialah:
1. Bagaimana  modifikasi  teknik  radiografi pemeriksaan thorax dengan klinis COVID-19?

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Pasien  dengan  klinis  suspek  atau  positif COVID-19 di IGD dan ICU memiliki penanganan pemeriksaan  radiografi thorax dengan  modifikasi yang  khusus,  pasien  biasanya  dalam  posisi  lemah sehingga  pemeriksaanya  dilakukan  pada bed . Sebelum  melakukan  pemeriksaan  pasien  harus memakai  masker  untuk  mengurangi  resiko penyebaran virus melalui droplet, Long dkk (2016) menyebutkan bahwa sebelum melakukan pemeriksaan,  pasien  diberikan  arahan  untuk melepas  benda  benda  yang  dapat  menimbulkan artefak pada citra. Ketiga artikel tidak menyebutkan  persiapan  pasien  seperti  dalam textbook ,  karena  kondisi  pasien  dan  untuk meminimalkan  kontak  dengan  pasien  maka radiografer  tidak  disarankan  untuk  membantu pasien  dalam  melepas  perhiasan  atau  baju  yang dapat  menimbulkan radioopaque. Artikel  1 menyebutkan pasien diharuskan untuk menggunakan  masker  untuk  mencegah  keluarnya droplet,  sedangkan  artikel  2  dan  3  tidak menyebutkan persiapan pasien.
Teknik  standar  dari  Long,  dkk (2016)  serta Lampignano  dan  Kendrick  (2018)  menyatakan persiapan  alat  dan  bahan  diantaranya  pesawat sinar-X  siap  pakai,  standar  kaset,  imaging  plate (kaset  dan  film)  ukuran  35  x  43  cm,  apron,  baju pasien,  grid.  Ketiga  artikel  menjelaskan  persiapan alat  dan  bahan  sesuai  kondisi  COVID-19  saat  ini. Pemeriksaan thorax dengan  klinis  COVID-19 memiliki  persiapan  khusus  yaitu  image  receptor/ detektor dengan balutan dua lembar plastik sebagai pelindung penyebaran infeksi, penggunaan portable  x  ray melalui  kaca  ruangan  merupakan salah  satu  cara  untuk  meminimalkan  kontak dengan  pasien,  dan  untuk  kemudahan  kebersihan alat.  Radiografer  menggunakan  APD  dengan standar menutup bagian kepala, masker, kacamata, apron  dan  sarung  tangan.  Desinfektan  disiapkan untuk membersihkan permukaan alat dan desinfeksi petugas.
Ketiga artikel menyebutkan bahwa pemeriksaan  ini  dilakukan  oleh  2  petugas.  Artikel 2  menyebutkan  pemeriksaan  dilakukan  oleh  2 radiografer,  radiografer  pertama  bertugas  sebagai pengatur  pesawat  sinar-x,  SID,  faktor  eksposi  dan radiografer  kedua  bertugas  untuk  memposisikan pasien.  Sedangkan  pada  artikel  1  dan  3  untuk memposisikan pasien dilakukan oleh perawat yang menggunakan  APD  lengkap  dengan  arahan  dari radiografer, tetapi pada artikel 3 lebih
menyarankan  untuk  radiografer  mengatur  posisi pasien.
Modifikasi ini
juga harus mempertimbangkan  posisi  pasien,  posisi  pasien yang  tepat  dapat  meminimalkan  terjadinya pengulangan foto yang berakibat pada dosis radiasi yang  diterima  pasien.  Kondisi  pasien  yang  akut dan  kurangnya  kerjasama  juga  dapat  menghambat penentuan  posisi  pasien  yang  optimal,  oleh  sebab itu  maka  perlu  adanya  kontak  visual  dalam pengambilan  foto  agar  inspirasi  pasien  optimal. Untuk  pasien  yang  dapat  berdiri atau  duduk tanpa sandaran dapat menggunakan proyeksi PA.
Adanya  penggunaan  media  kaca  maka terjadi  pertambahan  SID.  SID  normal  menurut Long  dkk (2016)  adalah  150-182  cm,  adanya penambahan  jarak  maka  faktor  eksposi  juga ditingkatkan.  Artikel  1  menyebutkan  SID  yang digunakan  minimal  182  cm  dan  faktor  eksposi digunakan  yaitu  106-115  kVp,  4-10  mAs.  Faktor eksposi    dipilih  sesuai  dengan  besar  tubuh  pasien ukuran  pasien  kecil  menggunakan  105  kVp,  4 mAs, pasien sedang 110 kVp, 6.3 mAs dan pasien besar  115  kVp,  10  mAs.  Artikel  2  menyebutkan modifikasi teknik radiografi thorax dalam pemeriksaan  pasien  dengan  klinis  COVID-19 menggunakan  modifikasi  dengan  SID  yang  rata- rata  digunakan  adalah  240  cm  dan  faktor  eksposi 100-125 kVp, mAs lebih tinggi dari teknik standar, tetapi  pada  artikel  2  tidak  disebutkan  faktor eksposi  standarnya.  Artikel  3  juga  menyatakan bahwa  perlu  adanya  kenaikan  SID  dan  faktor eksposi  dari  teknik  standar  (90  kV  1,4  mAs). Faktor eksposi yang digunakan adalah 90 kV- 120 kV dengan rata rata penggunaan adalah 110 kV, 4- 12,5  mAs  dan  SID  yang  digunakan  180  cm  -  300 cm.
Adanya  pembatas  kaca  maka  perlu  adanya modifikasi  SID  yang  digunakan  yaitu  minimal adalah  180  cm,  untuk  menembus  kaca  dan  SID yang  lebih  panjang  maka  perlu  adanya  perubahan faktor  eksposi,  faktor  eksposi  kVp  diatur  lebih tinggi  dengan  mAs  dinaikkan  karena  untuk mengurangi foton yang lemah. Alasan digunakannya  faktor  eksposi  yang  tinggi  adalah penggunaan  pembatas  media  kaca  sehingga  jarak menjadi  lebih  panjang  dan  harus  mampu menembus  kerapatan  kaca  sehingga  citra  yang dihasilkan  tetap  memiliki  kualitas  citra  yang  baik untuk  diagnostik,  selain  itu  penggunaan  faktor
eksposi  juga  harus  sesuai  dengan  ukuran  tubuh pasien.
Ketiga  artikel  tidak  menyebutkan  cara perhitungan  kenaikan  faktor  eksposi  dari  teknik standar ke teknik modifikasi, jika digunakan rumus square  law  hasil  yang  dihasilkan  dari  teknik standar  dengan  modifikasi  memiliki  nilai  yang berbeda.  Untuk  itu  penulis  hanya  menghitung kenaikan  persentase  dari  penggunaan  kVp  dengan rumus kenaikan persen :
Persentase Kenaikan (%) = (Akhir-Awal) / awal x 100%
Rentan kenaikan kVp dari ketiga artikel sekitar 22-28%. Menurut Moirano dkk . , (2020) penggunaan  modifikasi  faktor  eksposi  untuk  mAs yaitu  maksimal  12  mAs,  hal  ini  tentunya disesuaikan dengan jenis pesawat yang digunakan, dengan kenaikan faktor eksposi akan mempengaruhi  kontras  tulang  dan  mediastinum berkurang  sehingga  visibilitas  jaringan  paru-  paru meningkat.  Eksposur  yang  tinggi  akan  difiltrasi oleh  kaca  sehingga  paparan  yang  diterima  pasien sedikit berkurang, hal ini tentunya akan berpengaruh pada kualitas citra.
Gambar  3.  Diagram  Alur  Modifikasi  Teknik Radiografi Thorax dengan Klinis COVID-19
2. Bagaimana  kualitas  citra  yang  dihasilkan dari  modifikasi  teknik  radiografi thorax dalam penegakkan diagnosis COVID-19?
Kualitas  citra  yang  baik  menurut  Bushong (2017)adalah  gambar  yang  mampu  memberikan informasi  yang  jelas  mengenai  objek  atau  organ yang  diperiksa.  Dalam  kualitas  citra  terdapat beberapa aspek yang dinilai yaitu . berupa kualitas citra  yang  baik  harus  dapat  dilihat  dari spatial resolution, noise , kontras dan artefak.
Aspek  kualitas  citra  yang  dinilai  dari  ketiga artikel  berbeda-beda.  Artikel  1  menyebutkan kualitas citra dilihat dari exposure index, noise dan kontas.  Artikel  2  menilai  kualitas  citra  dari  posisi pasien,  anatomi, noise dan  artefak.  Artikel  3 menilai  kualitas  citra  dari exposure  index,  noise , kontas, artefak posisi pasien dan anatomi.
Aspek  kualitas  citra  yang  pertama  yaitu  posisi pasien yang akan menentukan informasi anatomis. Artikel  1  tidak  disebutkan  kualitas  citra  dari  segi posisi  pasien  atau  anatomi.  Artikel  ke  2 menyebutkan  bahwa  kualitas  citra  dapat  dilihat dari  posisi  pasien,  posisi  pasien  mempengaruhi anatomi  yang  dituju  untuk  penegakan  diagnosis, posisi  pasien  yang  dimaksud  dalam  artikel  ini adalah  posisi  saat  tahan  nafas,  pergerakan  pasien dan anatomi yang dituju. Sedangkan pada artikel 3 posisi  pasien  yang  baik  dapat  memperlihatkan kualitas citra berupa anatomi dari keseluruhan area thorax , batas kolimasi memperlihatkan keseluruhan thorax dan  tidak  terpotong,  posisi pasien  berupa  vertebra  thoracal  7  berada  pada pertengahan  lapangan  dan  jarak  serta    ukuran sternoclavicular joint sama, pergerakan pasien.
Menurut  Long,  dkk (2016)    citra  yang  baik adalah citra yang sesuai dengan kriteria radiografi. Untuk proyeksi AP dijelaskan bahwa luas lapangan paru  dari  apex  hingga  sinus  costophrenicus  harus tampak  dan  tidak  ada  rotasi  pasien  ditandai dengan    Bagian  medial  pada  clavicula  berjarak sama  dari  columna  vertebra.  Citra  radiografi thorax pada klinis COVID-19 menurut Cozzi, dkk (2020)  memiliki  kriteria  tampak  area  paru  dari apex sampai sinus costophrenicus, terlihat airspace opacities berupa  konsolidasi,  bercak  putih  yang disebut Ground      Glass      Opacity (GGO). Gambaran  tersebut  biasanya  ditemukan  pada subpleural  di  lobus  bawah  dan  biasanya  terdapat pulmonary nodules dan reticular nodular opacities. Ketiga artikel hanya menyebutkan batas pengambilan  gambar  yaitu  dari  apex  hingga  sinus costophrenicus, tidak menjelaskan kriteria lainya.
Aspek  kualitas  citra  salah  satunya  kontras, kontras dijelaskan dalam Lampignano dan Kendrick  (2018)  yaitu  kontras  dan  densitas  yang baik  mampu  menampilkan  costae,  paru  dan bayangan  jantung  atau  dapat  menampilkan  organ abdomen bagian bawah diafragma, untuk ketajaman  dapat  dilihat  dari  batas  tulang  terlihat tegas.  Kontras  memiliki  keterkaitan  dengan penggunaan  faktor  eksposi  dan  detail.  Artikel  1 tertulis  penggunaan software  smart  grid dapat digunakan untuk mengatur kontras dan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
mengurangi noise yang ada. Artikel 3 menyatakan bahwa kontras yang baik yaitu mampu menampakan  batas  batas/sharpness,  penilaian kontras  dibagi  menjadi  tiga  yaitu  diterima,ditolak dan  terbatas.  Sedangkan  pada  artikel  2  tidak menyebutkan ketentuan kontras.
Noise merupakan  faktor  yang  dinilai  dari kualitas  citra,  noise  merupakan  gambaran  yang tidak diharapkan dalam kehitaman optik pada citra. Pada  artikel  1  kualitas  citra  noise  dapat  diatur dengan  penggunaan software  smart  grid , noise juga  dapat  dilihat  dari eksposure  index yang ditampilkan pada monitor, tidak menggunakan grid konvensional dengan alasan meminimalkan kesalahan  dalam  meletakkan  grid. Software ini dapat memberikan kualitas gambar yang sebanding ketika  menggunakan  grid  konvensional  karena dapat  mengatur  kontras  dan noise .  Artikel  2 menyebutkan noise disebabkan  oleh  kaca  yang berpotensi  sebagai  filter  dan  menyebabkan penipisan  foton  yang  menyebabkan  peningkatan quantum  mottle  (noise)  pada  radiografi.  Artikel  3 menyebutkan noise dapat  dilihat  dari exposure index , noise yang berlebihan akan dipertimbangkan untuk pengulangan foto.
Artefak  merupakan  suatu  gambaran  yang  tidak diinginkan, artefak dalam artikel 1 tidak disebutkan  sebagai  kualitas  citra.  Artikel  2  dan  3 menyebutkan  bahwa  artefak  dapat  mempengaruhi hasil radiograf, artefak sebaiknya dihindari dengan memastikan  kondisi  pasien,  kondisi  media  kaca. Menurut  artikel  lain  yang  ditulis  oleh  (Moirano dkk . ,  2020)  menyebutkan  jika  artefak  dapat ditimbulkan oleh oleh pergerakan pasien dikarenakan  penggunaan  mAs,  desain,  jenis  kaca dan ukuran kaca
Gambar 4. Artefak pada Portable CXR (Moirano dkk., 2020)
Menurut  Bushong,  (2017)  adanya  pertambahan jarak  tidak  mempengaruhi  kualitas  radiasi,  tetapi mempengaruhi  faktor  eksposi  yang  digunakan. Faktor  eksposi  bertambah  sebanding  dengan pertambahan  SID.  Perubahan  faktor  eksposi  dapat mempengaruhi  kualitas  citra,  sinar  x-ray  yang
dipaparkan melalui media kaca, adanya media kaca juga dapat menimbulkan artefak.
Exposure  index menurut  Lampignano  dan Kendrick, (2018) merupakan ukuran paparan yang diterima  detektor/  reseptor,  setiap  pabrikan memiliki nilai rentan nilai EI yang berbeda. Artikel 1 menyebutkan bahwa nilai EI ini dapat membantu untuk mengetahui apakah faktor eksposi menerapkan  prinsip  ALARA  dan  sesuai  dengan ukuran  tubuh  pasien.  Standar  portable  CXR  pada pemeriksaan  sehari  hari  adalah  EI  200,  tetapi dengan  adanya  modifikai  ini  EI  memiliki  target 300. Eksposure  index dalam  modifikasi  ini  sedikit lebih  tinggi  dibanding  teknik  standarnya,  EI  yang dihasilkan  memiliki  rata-rata  316.  Artikel  2  tidak menyebutkan nilai exposure index , tetapi ditegaskan  dalam  melakukan  modifikasi  perlu adanya  kenaikan  faktor  eksposi  agar  tidak  terjadi underexposes . Artikel  3 exsposure  index yang digunakan  adalah Carastream dengan  rentang  EI 1000-1200,  dari  penelitian  EI  yang  dihasilkan adalah  966  sampai  1645  dengan  rata-rata  1335, lebih tinggi dibandingkan dengan teknik standar.
Eksposure index yang dihasilkan dari modifikasi  teknik  ini  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  eksposi  pada  radiograf  normal.  Artikel  1 dan  3  menyebutkan  bahwa  nilai Exposure  Index cenderung  lebih  tinggi  dibanding  teknik  standar, dikarenakan  adanya  pertambahan  faktor  eksposi. Artikel  2  menyebutkan  jika  modifikasi  teknik  ini memang perlu adanya  pertambahan faktor  eksposi karena  jika  menggunakan  faktor  eksposi  standar maka  akan  menyebabkan underexposure sehingga kualitas citra menurun.

## Gambar 5. Diagram Kualitas Citra Modifikasi
Teknik Radiografi Thorax dengan Klinis COVID-19

## Simpulan
Pemeriksaan  thorax  dengan  klinis  COVID-19 pada pasien ICU dan IGD dapat dilakukan dengan modifikasi  teknik  radiografi  dengan  sumber melewati kaca ruangan, penambahan SID, penambahan  kV  dan  mAs.  SID  yang  digunakan 180 cm – 300 cm, kenaikan kV 22-28% dan 4-12,5 mAs.
Modifikasi  teknik  radiografi  thorax  dengan klinis  COVID-19  ini  menilai  kualitas  citra  dari aspek  informasi  anatomi  yaitu  tampak  dari  apex paru  hingga  sinus  costophrenicus,  kontras  yang baik  dengan  mampu  memperlihatkan  antar  objek, meminimalkan noise dan menghindari artefak yang dapat  disebabkan  oleh  kaca,  serta  penilaian exposure  index  memiliki  angka  lebih  tinggi dibandingkan teknik standar  karena  faktor  eksposi yang  digunakan  lebih  tinggi.  Modifikasi  ini diperlukan  untuk  memastikan  bahwa  aspek keselamatan radiografer terpenuhi serta memperoleh citra yang berkualitas dalam mendiagnosis  penyakit  yang  saat  ini  sedang menjangkiti dunia.

## Daftar Pustaka
Brady,  Z. dkk. (2020)  “Technique,  radiation  safety  and image quality for chest X-ray imaging through glass and  in  mobile  settings  during  the  COVID-19 pandemic,” Physical  and  Engineering  Sciences  in
Medicine , 43(3), hal. 765–779. doi: 10.1007/s13246-
020-00899-8.
Bushong,  S.  C.  (2017) Radiologic  Science  for
Technologist .  11  ed.  Canada:  Elsevier.  Tersedia pada:
http://evolve.elsevier.com/Bushong/radiologic/.
Cozzi, D. dkk. (2020) “Chest X-ray in new Coronavirus Disease  2019  (COVID-19)  infection:  findings  and correlation  with  clinical  outcome,” Radiologia Medica , 125(8), hal. 730–737. doi: 10.1007/s11547- 020-01232-9.
Hariyani,  Y.  S.,  Hadiyoso,  S.  dan  Siadari,  T.  S.  (2020) “Deteksi  Penyakit  Covid-19  Berdasarkan  Citra  X- Ray  Menggunakan  Deep  Residual  Network,” ELKOMIKA:  Jurnal  Teknik  Energi  Elektrik,  Teknik Telekomunikasi,  &  Teknik  Elektronika ,  8(2),  hal. 443–453. doi: 10.26760/elkomika.v8i2.443.
Irsal,  M. dkk. (2020)  “Analysis  Exposure  Index  As  an Optimization Effort on Examination Chest Posterior Anterior,” Journal  of  Vocational  Health  Studies , 4(2), hal. 50. doi: 10.20473/jvhs.v4.i2.2020.50-54.
Jacobi,  A. dkk. (2020)  “Portable  chest  X-ray  in coronavirus  disease-19  (COVID-19):  A  pictorial review,” Cardiothoracic  Imaging ,  64,  hal.  35–42. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.04.001.
Lampignano,  J.  P.  dan  Kendrick,  L.  E.  (2018) Bontrager’s  Radiographic  Positioning  and  Related Anatomy . 9 ed. USA: ELSEVIER.
Long,  B.  W. dkk. (2016) Merrill  ’  S  Atlas  of Radiographic  Positioning  and  Procedures .  13  ed. USA: ELSEVIER.
Moirano, J. M. dkk. (2020) “Through the Glass Portable Radiography  of  Patients  in  Isolation  Units: Experience During the Coronavirus Disease (COVID-19)  Pandemic,” American  Journal  of Roentgenology . doi: 10.2214/ajr.20.23367.
Pedersen,  C.  C.  E.,  Hardy,  M.  dan  Blankholm,  A.  D. (2018)  “An  Evaluation  of  Image  Acquisition Techniques,  Radiographic  Practice,  and  Technical Quality in Neonatal Chest Radiography,” Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences , 49(3), hal. 257–264. doi: 10.1016/j.jmir.2018.05.006.
Rai,  A. dkk. (2021)  “Portable  Chest  Radiography Through  Glass  During  COVID-19  Pandemic— Initial Experience in a Tertiary Care Center,” SAGE journals , 72(1), hal. 175–179. doi: 10.1177/0846537120942885.
JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  e-ISSN 2807-7415, p-ISSN 2620-9950
Susilo,  A. dkk. (2020)  “Coronavirus  Disease  2019: Tinjauan Literatur Terkini,” Jurnal  Penyakit  Dalam Indonesia , 7(1), hal. 45. doi: 10.7454/jpdi.v7i1.415.
Yanti,  B.  dan  Hayatun,  U.  (2020)  “Peran  pemeriksaan radiologis  pada  diagnosis  Coronavirus  disease 2019,” Jurnal  Kedokteran  Syiah  Kuala  Volume , 20(1),
hal. 53–57. doi:
https://doi.org/10.24815/jks.v20i1.18300.