Indonesian of Health Information Management Journal

## Penyusunan Clinical Pathway dan Analisis Biaya Satuan Tindakan Hemodialisis di Rumah Sakit Tebet Tahun 2015
Anggun Nabila
Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jl. Arjuna Utara no 9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia
Korespondensi E-mail: anggun.nabila@esaunggul.ac.id
Submitted: 20 Agustus 2019, Revised: 29 Agustus 2019, Accepted: 27 Desember 2019

## Abstract
The research aimed to describe unit cost and develop clinical pathway of hemodialysis for Chronic Kidney Disease (CKD) patients who used hemodialysis as a therapy at Tebet Hospital in 2015. Research’s method was cross sectional with descriptive analysis. Patients with Chronic Kidney Disease was population of this research and sample was 16 data which CKD patients who used hemodialysis as a treatment in 2015. The result of this research was unit cost that calculated based on hospital perspective. Clinical Pathway was developed based on treatments that patient of Chronic Kidney Disease, from admission until discharge. The admission meant the patient came to hospital and registered themselves to get hemodialysis. After getting registration number, then followed by the other treatments until discharge. Unit cost of single use of hemodialysis was Rp 1.315.644, - Unit cost of hemodialysis for six months with two times a week of hemodialysis was Rp  41.324.355, -. Costs include screening of dialysis indication, single use dialysis, regular medical checkup, and virus marker. There are six type of services on clinical pathway of hemodialysis: Admission, Diagnose,  Pre-therapy, Therapy, Follow up, and Discharge. The implication of clinical pathway is needed for quality and cost control.
Keyword: unit cost, clinical pathway, chronic kidney disease patients, hemodialysis, hospital .

## Abstrak
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  biaya  satuan  dan  menyusun clinical  pathway tindakan hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Tebet  tahun  2015.  Metode  penelitian  ini  yaitu analisis  deskriptif  dengan menggunakan desain studi  potong lintang  ( cross sectional ) . Populasi  penelitian ini  adalah seluruh pasien gagal ginjal di Rumah Sakit Tebet, sedangkan untuk sampel penelitian ini yaitu pasien gagal ginjal kronik yang  menggunakan  tindakan-tindakan  hemodialisis.  Pengambilan  sampel  berdasarkan  jumlah  kasus penderita gagal ginjal kronik selama tahun 2015 yaitu sebanyak 16 data. Hasil penelitian berupa deskripsi biaya  dihitung  berdasarkan  perspektif  rumah  sakit,  kemudian  dilakukan  penyusunan  clinical  pathway  tindakan hemodialisis di Rumah Sakit Tebet. Clinical pathway disusun berdasarkan aktivitas pasien hemodialisis dimulai dari datang melakukan pendaftaran sampai dengan pulang. Pendaftaran agar pasien mendapatkan nomor registrasi atau rekam  medis.  Setelah  melakukan  pendaftaran,  diikuti  pula  dengan  aktivitas  pelayanan  lainnya.  Biaya  yang dikeluarkan rumah sakit untuk satu kali pelayanan hemodialisis dengan single use yaitu Rp 1.315.644, - Dengan asumsi frekuensi hemodialisis rutin 2 kali dalam satu minggu maka biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit yaitu Rp  41.324.355,  -.  Biaya  tersebut mencakup  skrinning  indikasi  dialysis,  tindakan  dialysis (single  use ), pemeriksaan lanjutan/regular, dan virus marker. Terdapat enam jenis pelayanan untuk clinical pathway: Admission , Diagnosa, Pra- terapi, Terapi, Follow up , dan Discharge . Penerapan clinical pathway diperlukan sebagai alat kendali mutu dan kendali biaya dalam pemberian pelayanan kesehatan.
Kata Kunci: biaya satuan, clinical pathway, penderita gagal ginjal kronik, hemodialisis, rumah sakit.

## Pendahuluan
Jumlah penderita gagal ginjal kronis di Indonesia semakin bertambah. Peningkatan prevalensi hipertensi dan diabetes mellitus menjadi penyumbang peningkatan penderita Chronic Kidney Disease ( CKD). Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi gagal ginjal kronis berdasarkan pernah didiagnosis  dokter  di Indonesia  sebesar  0,2  persen dan penyakit  batu ginjal  sebesar  0,6  persen. Hasil Riskesdas  (2013)  menunjukkan  bahwa  prevalensi  gagal  ginjal  usia  lebih  dari  15  tahun  (berdasarkan diagnosis dokter) sebesar 0,2% atau sebanyak 482 ribu jiwa. ( 1,2,8,10,11,14,21,25,31,34,35,37) Pilihan perawatan untuk
keadaan gagal ginjal tersebut yaitu transplantasi dan dialisis. Dialisis sendiri terdiri dari dua jenis, yaitu Hemodialisis (HD) dan Peritonial Dialysis (PD). ( 3,5,612,13)
Transplantasi disarankan untuk perawatan jangka panjang. HD membersihkan dan menyaring darah  menggunakan  mesin,  dimana  secara  sementara  membersihkan  tubuh  dari  limbah  berbahaya, kelebihan garam dan cairan. Pasien-pasien dengan hemodialisis membutuhkan penanganan lain seperti konsumsi obat, diet dan pembatasan asupan cairan. Di Indonesia, HD pertama kali diperkenalkan sebagai penanganan  gagal  ginjal  pada  tahun  1967  oleh  Departemen  Penyakit  Dalam  Fakultas  Kedokteran Universitas  Indonesia.  Prosedur  ini  kemudian  sudah  diimplementasikan  di  hampir  150-unit  HD  di seluruh Indonesia sampai dengan tahun 2006. Pada tahun 2013 jumlahnya meningkat menjadi 361 renal unit  (Indonesia  Renal  Registry,  2013).  Sementara  HD  hanya  bisa  dilaksanakan  di  fasilitas  kesehatan mengatakan bahwa continuous ambulatory  peritoneal (CAPD)  dapat dilakukan secara  mandiri  oleh  pasien sehingga CAPD sering disebut dengan istilah home dialysis. Pelaksanaan CAPD sebagai alternatif dialisis, sudah mulai  menjadi  pilihan perawatan pasien  gagal  ginjal, tetapi  di  Indonesia, penderita  gagal  ginjal cenderung memilih HD sebagai terapi fungsi ginjal. ( 16,18,19,22,23)
Penyakit  gagal  ginjal  kronik  dapat  menyebabkan  dampak  terhadap  kualitas  hidup  yang berpengaruh  terhadap  fisik,  kesehatan  mental,  status  fungsi,  kemandirian.  Penderita  gagal  ginjal dilaporkan mempunyai kualitas hidup yang buruk dan kesehatan mental yang tidak baik serta level depresi yang tinggi. ( 30, 32,33, 36) Dalam wawancara informan, salah satu penderita gagal ginjal  menyatakan bahwa ketika mendapatkan tindakan hemodialisis, penderita mengalami depresi dan stress serta rasa takut. Selain itu, rasa nyeri atau sakit ketika mendapat tindakan hemodialis mempengaruhi kualitas hidup penderita, karena penderita harus beristirahat dan tidak dapat melakukan aktivitas lain. Menurut informan, ketika mendapatkan tindakan hemodialisis, lingkungan di kamar instalasi hemodialisis, mempengaruhi kondisi psikologi atau mental penderita, sebagai contoh, jika ada pasien lain yang tiba-tiba mengalami penurunan kondisi  ataupun  meninggal  pada  saat  dilakukan  tindakan.  Tidak  diragukan  lagi end  stage  renal  disease ( ESRD)  merupakan  penyakit  yang  mempunyai  efek  yang  serius  bagi  kualitas  hidup  penderita  yang berdampak pada kondisi sosial, finansial dan phisikologis. ( 13,16,18)
Selain  itu,  semakin  meningkatnya  penyakit  tidak  menular  ( non-communicable  disease )  seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan jantung, serta  lain-  lainnya, juga  meningkatkan penyakit gagal  ginjal untuk  terus  terjadi.  Dengan  perubahan  teknologi  kesehatan  yang  semakin  canggih  juga  berdampak terhadap biaya yang ditanggung baik oleh pemerintah, pemberi layanan kesehatan ( provider ) seperti rumah sakit,  dan  pasien  atau  masyarakat.  Hemodialisis  sebagai  tindakan  terapi  fungsi  ginjal  yang  diperlukan seumur hidup dan membutuhkan biaya yang besar. Selain itu, tindakan tersebut memberikan dampak terhadap  kondisi  social,  finansial ( 17,19,26,28) ,  psikologis  terhadap  penderita  gagal  ginjal.  Oleh  karena  itu, perlu dilakukan studi untuk menganalisis biaya satuan ( unit cost ) dari tindakan hemodialisis dan menyusun clinical pathway untuk tindakan hemodialisis bagi penderita gagal ginjal kronik yang memilih hemodialisis sebagai  terapi  fungsi  ginjal.  Tujuan  CP  yaitu  sebagai  alat  ukur  efisiensi  dalam  pelayanan  kesehatan. ( 19,20,37,38,39) Penyusunan  CP  di  unit  pelayanan  hemodialisis  dibagi  menjadi  enam  jenis  pelayanan  yaitu admission , diagnosis, pra terapi, terapi, follow up , dan discharge .

## Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan analisis deskriptif dengan menggunakan desain studi potong lintang (cross  sectional).  Populasi  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  gagal  ginjal  di  Rumah  Sakit  Tebet, sedangkan  untuk  sampel  penelitian  ini  yaitu  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menggunakan  tindakan- tindakan  hemodialysis.  Pengambilan  sampel  berdasarkan  jumlah  kasus  penderita  gagal  ginjal  kronik selama tahun 2015 yaitu sebanyak 16 data. Kriteria Inklusi: Pasien gagal ginjal yang memerlukan terapi dialisis, tidak mengalami gangguan jiwa, dan bersedia menjadi responden. Lokasi penelitian di Instalasi Hemodialisis Rumah Sakit Tebet. Waktu penelitian dimulai bulan Januari sampai dengan bulan Juli tahun 2015. Tahapan penelitian ini yaitu penyusunan clinical pathway dan perhitungan biaya dari perspektif rumah sakit.

## Hasil dan Pembahasan
Clinical pathway disusun berdasarkan rekam medis pasien hemodialysis tahun 2015 sebanyak 16 data,  observasi  secara  langsung,  dan  wawancara  kepada  dokter  dan  suster  di  unit  hemodialisis. Penyusunan clinical pathway juga berdasarkan tabel dummy yang telah dibuat (Tabel 1).

## Tabel 1
Clinical Pathway No.   Jenis Pelayanan Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan yang diberikan Utilisasi  Keterangan 1. Admission Pendaftaran Regstrasi Pasien 1 2. Diagnosis Skrining indikasi dialysis Konsultasi ke KGH 1 Pemeriksaan penunjang 1 Pemeriksaan awal untuk menilai dialysis diperlukan atau tidak 3. Pra Therapy Pra dialisis Amnanesa 1 Pemeriksaan fisik 1 Pemeriksaan darah lengkap 1 Dilakukan 1 kali dalam 1 bulan Pemeriksaan fungsi ginjal 1 Dilakukan 1 kali dalam 1 bulan Pemeriksaan lainnya (Virus marker) 1 Dilakukan 1 kali per 6 bulan Prescription for HD Persiapan obat dan alat kesehatan 1 Pemberian obat-obat rutin 1 4. Therapy Selama dialysis Pemeriksaan penyulit selama HD 1 Pengobatan selama HD 1 5. Follow up Post dialisis Amnanesa 1 Pemeriksaan fisik 1 Desinfektan mesin 1 Reuse dialyzer dan storage 1 Penanganan limbah 1 6. Discharge Pulang Membuat resume medis 1 Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes 1 Membuat resep untuk pulang 1 Mengembalikan sisa obat ke farmasi 1 Menyerahkan resume medis dan kartu control 1 Billing 1
Undang ‐ Undang  no  40  tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (UU  SJSN) menetapkan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) harus mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan kendali biaya. Clinical pathway merupakan salah satu alat dalam  kendali  mutu  pelayanan  dan  kendali  biaya  karena  memiliki  potensi  dalam  mengurangi  variasi
pelayanan  yang  tidak  perlu  sehingga  dapat  meningkatkan  outcome  klinik  dan  juga  penghematan pemakaian sumber daya (finansial). Tujuan clinical pathway yaitu sebagai alat ukur efisiensi dalam pelayanan kesehatan. 19,20,37,38,39 Clinical pathway didasari dengan: memilih pola praktek terbaik dari berbagai macam variasi pola praktek, menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan prosedur  klinik  yang  seharusnya,  menilai  hubungan  antara  berbagai  tahap  dan  kondisi  yang  berbeda dalam suatu proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit, memberikan informasi kepada seluruh staf yang terlibat mengenai tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut,  menyediakan  kerangka  kerja  untuk  mengumpulkan  dan  menganalisa  data  proses  pelayanan sehingga  penyedia  layanan  dapat  mengetahui  seberapa  sering  dan  mengapa  seorang  pasien  tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar,  mengurangi beban dokumentasi klinik, meningkatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan).
Penyusunan  CP  di  unit  pelayanan  hemodialisis  dibagi  menjadi  enam  jenis  pelayanan  yaitu admission , diagnosis, pra terapi, terapi, follow up , dan discharge . ( 28,29,37,38,39) Dari enam jenis pelayanan ini terbagi lagi menjadi beberapa pemeriksaan. Dimulai dengan pendaftaran pasien, selanjutnya, jika pasien baru terdiagnosis gagal ginjal kronik, maka perlu dilakukan skrining indikasi dialysis, diantaranya konsultasi ke Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH) dan pemeriksaan penunjang (darah, fungsi ginjal, virus marker). Hal ini dilakukan untuk menilai apakah dialisis perlu dilakukan atau tidak. Pelayanan dialisis yang tersedia di RS  Tebet  yaitu  pelayanan  hemodialisis.  Pasien  yang  menderita  gagal  ginjal  kronik  dan  memilih hemodialisis sebagai terapi pengganti fungsi ginjal harus menjalaninya secara rutin seperti 2 atau 3 kali dalam seminggu ( 31,34,35) Pasien yang rutin mejalani hemodialisis, alurnya dengan melakukan pendaftaran, kemudian  dilanjutkan  pemeriksaan  sebelum  dilakukan  hemodialisis  (pra  dialisis)  seperti  amnanesa, pemeriksaan fisik (berat badan, tekanan darah), dan persiapan obat dan alat kesehatan oleh tenaga medis HD. Ketika HD dilakukan, pemeriksaan selanjutnya yaitu pemeriksaan terhadap penyulit seperti mual, pusing, aergi, dan lainnya.
Pengobatan HD dilakukan dengan durasi 4-5 jam untuk satu kali kunjungan. Saat HD hampir selesai,  tenaga  medis  memeriksa  kembali  kondisi  pasien,  seperti  amnanesa,  pemeriksaan  fisik  (berat badan, tekanan darah). Kemudian, setelah HD selesai, dilakukan disinfektan mesin dengan durasi satu jam, dan penanganan limbah, seperti pembuangan bahan medis habis pakai, pergantian seprai dan sarung bantal. Tenaga medis (dokter dan suster) mengisi catatan rekam medis, memberikan resep obat rutin, dan membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alat kesehatan, mengembalikan sisa pemakaian obat ke farmasi,  dan  memberikan  catatan/  kartu  kontrol  ke  rekam  medis.  Pasien  kemudian  melakukan pembayaran di kasir sesuai tarif HD. Untuk pemeriksaan darah dan fungsi ginjal dilakukan satu kali setiap bulan, dan untuk virus marker dilakukan satu kali per enam bulan (4). Hal ini, dilakukan untuk menilai adekuasi atau kecukupan dari hemodialisis.
Penelitian  ini  hanya  menggambarkan  biaya  satuan  untuk  prosedur  pelayanan  hemodialisis. Keterbatasan  dalam  ketersediaan  data,  peneliti  hanya  menggunakan  data  sekunder  dalam  melakukan penggambaran  biaya  untuk  perosedur  layanan  hemodialisis.  Sumber  daya  terbatas  namun  kebutuhan tidak terbatas menuntut untuk membuat prioritas dalam menentukan pilihan. Biaya merupakan semua pengorbanan yang dikeluarkan untuk memproduksi atau memperoleh suatu komoditas. Pengorbanan bisa berupa uang, barang, tenaga, waktu, atau kesempatan ( opportunity cost ). Pada umumnya terdapat tiga jenis  biaya,  yaitu  biaya  langsung,  biaya  tidak  langsung  (produktivitas)  dan  biaya  tak  terukur.  Biaya langsung merupakan biaya yang dikeluarkan seluruhnya berasal dari penggunaan intervensi perawatan kesehatan  yang  bersangkutan.  Dalam  menganalisis  biaya  perlu  diperhatikan  sudut  pandang  atau perspektif siapa dalam menganalisis biaya tersebut sebab sangat penting untuk menentukan perspektif sebab  ada  banyak  perspektif  dan  setiap  perspektif  akan  mempunyai  komponen  biaya  yang  berbeda. Perspektif dapat dilihat dari sisi societal , sistem pelayanan kesehatan, pihak ketiga, provider atau penyedia pelayanan kesehatan, dan pasien. ( 4,6,7,20,26,27,29)
Rumah Sakit Tebet  menyediakan layanan hemodialisis dengan dua  jenis yaitu single dan reuse , namun dalam penelitian ini hanya menggambarkan biaya satuan prosedur pelayanan hemodialisis yang single.  Perhitungan  untuk  tindakan  hemodialisis single  use dilakukan  karena  hanya  untuk  satu  kali
pemakaian  saja.  Dari  Tabel  2  di  bawah  diketahui  besaran  biaya  untuk  satu  kali  tindakan dialysis (hemodialisis) single yaitu Rp 832.950, -.
Tabel 2 Biaya Satuan Prosedur Pelayanan Hemodialisis Single Use dan Reuse per satu kali Pelayanan No. Jenis Pemeriksaan Biaya Satuan Single Use Biaya Satuan Reuse 1. Skrining Indikasi dialisis Rp. 343.125 Rp. 343.125 2. Tindakan Dialisis Rp. 832.950 Rp. 404.320 3. Pemeriksaan Lanjutan/ Reguler Rp. 407.120 Rp. 407.120 4. Virus Marker Rp. 185.390 Rp. 185.390 Total Biaya utk 1 kali pelayanan Rp. 1.768.585 Rp. 1.339.955
Pasien baru yang teridentifikasi gagal ginjal kronik harus skrining untuk kebutuhan dilakukan dialysis seperti konsultasi dokter KGH dan pemeriksaan penunjang (4),(9). Biaya satuan yang dikeluarkan rumah sakit untuk skrining indikasi dialysis yaitu Rp 343.125,-. Pasien yang menggunakan hemodialisis sebagai  terapi  pengganti  fungsi  ginjal  perlu  mendapatkan  pemeriksaan  penunjang  (lab)  secara  rutin berkala, seperti ureum dan juga kreatinin. Biaya yang dikeluarkan rumah sakit untuk satu kali pemeriksaan penunjang yaitu Rp 407.120,-. Total biaya untuk satu kali pelayanan yaitu Rp. 1.315.644. Dari tabel di bawah diketahui bahwa total biaya yang harus dikeluarkan oleh Rumah Sakit Tebet dalam waktu enam bulan  untuk  menyediakan  pelayanan  hemodialisis  berdasarkan  jenis  pemeriksaan  yaitu  sebesar  Rp 41.324.355,- (Tabel 3).
Tabel 3
Biaya Satuan Prosedur Pelayanan Hemodialisis Single Use Dalam 6 Bulan
No.   Jenis Pemeriksaan Utilisasi (per bulan)   Biaya Satuan   Total Biaya (6 bulan) 1. Skrining indikasi dialisis 1* Rp. 343.125 Rp. 343.125 2. Tindakan dialysis (Single Use) 8** Rp. 832.950 Rp. 39.981.600 3. Pemeriksaan Lanjutan/ Reguler   1 Rp. 407.120 Rp. 814.240 4. Virus Marker 1*** Rp. 185.390 Rp. 185.390 Total Rp. 41.324.355
(*: dilakukan saat awal terdiagnosis GGK) (**: frekuensi HD 2xseminggu) (***: hanya dilakukan per 6 bulan)
Dari Tabel 4 diketahui bahwa biaya satuan prosedur pelayanan hemodialisis reuse dalam jangka waktu enam bulan Rp 20.750.115, - Tindakan hemodialysis dapat di- reuse sampai dengan empat kali. Di mana satu kali tindakan hemodialisis reuse yaitu sebesar Rp 404.320, -.
Tabel 4 Biaya Satuan Prosedur Pelayanan Hemodialisis Reuse dalam 6 Bulan No. Jenis Pemeriksaan Utilisasi (per bulan)   Biaya Satuan   Total Biaya (6 bulan) 1. Skrining indikasi dialisis 1* Rp. 343.125 Rp. 343.125 2. Tindakan dialysis (reuse) 8** Rp. 404.320 Rp. 19.407.360 3.   Pemeriksaan Lanjutan/ Reguler 1 Rp. 407.120 Rp. 814.240 4. Virus Marker 1*** Rp. 185.390 Rp. 185.390 Total Rp. 20.750.115
(*: dilakukan saat awal terdiagnosis GGK) (**: frekuensi HD 2xseminggu)
(***: hanya dilakukan per 6 bulan)

## Kesimpulan
Penyusunan CP di unit pelayanan hemodialisis dibagi menjadi 6 jenis pelayanan yaitu admission , diagnosis, pra therapy, therapy, follow up , dan discharge . Dari enam jenis pelayanan ini terbagi lagi menjadi beberapa  pemeriksaan. Dimulai  dengan pendaftaran pasien, selanjutnya, jika  pasien  baru  terdiagnosis gagal  ginjal  kronik,  maka  perlu  dilakukan  skrining  indikasi  dialysis,  diantaranya  konsultasi  ke  KGH (Konsulen  Ginjal  Hipertensi)  dan  pemeriksaan  penunjang  (darah,  fungsi  ginjal,  virus  marker).  Biaya satuan prosedur pelayanan hemodialisis untuk single use satu kali pelayanan yaitu Rp 1.768.585 dan untuk reuse yaitu Rp 1.339.955, -, Biaya satuan prosedur pelayanan hemodialisis untuk single use dalam waktu enam bulan yaitu Rp 41.324.355, -. dan untuk reuse yaitu sebesar Rp 20.750.115, -. Biaya satuan prosedur pelayanan  hemodialisis  mencakup  skrining  indikasi  dialisis,  tindakan  dialisis,  pemeriksaan lanjutan/regular, virus marker . Dapat disimpulkan bahwa biaya satuan pelayanan hemodialisis reuse lebih rendah dibandingkan single use , namun pasien yang memilih menggunakan reuse , harus diperiksa secara ketat penyakit penyerta/ menular seperti hepatitis B dan C ataupun HIV. Saran dari penelitian ini yaitu derajat  kesehatan  tidak  cukup  hanya  mengukur  tingkat  kesakitan  (morbiditas)  dan  tingkat  kematian (mortalitas)  yang  cenderung  bersifat  statis,  namun  perlu  dilakukan  pengukuran  yang  lebih  dinamis, seperti  mengukur  kualitas  hidup.  Selain itu,  memberikan  edukasi  atau  seminar  secara  berkala  kepada penderita gagal ginjal kronik, agar dapat meningkatkan kualitas hidup penderita, membuat, menerapkan, dan mensosialisasikan SOP dan clinical pathway di rumah sakit untuk mencapai kendali mutu dan kendali biaya,  menyediakan  lebih  banyak  mesin  hemodialysis  dan  bekerja  sama  dengan  BPJS  kesehatan  dan asuransi kesehatan swasta lainnya, membentuk tim unit cost untuk melakukan perhitungan ulang tentang unit cost tindakan hemodialisis berdasarkan activity based costing (ABC), untuk mendapatkan real cost .
Daftar Pustaka 1.  AIHW  Web  Page. End-Stage  Kidney  Disease [ Internet ] .  Web  Page. 2015.  Available  from: http://www.aihw.gov.au/ckd/end-stage-kidney-disease/ [Accessed 1 Juni 2015 ]
2.    Clauhan,V, and Vaid. Dyslipidemiain Chronic Kidney Disease Managing a High Risk Combination . Journal for Physicians. 2009 Nov;56(2):381.
3.   Bamgboye, Ebun L. 2003. Hemodialysis, Management Problems in Developing Countries with Nigeria as a Surrogate . Journal of Kidney International, 2003 Apr;63(2):142.
4.    Bingefors, Kerstin, Chris L. Pashos, Marilyn Dix Smith. Health Care Cost, Quality and Outcome . ISPOR; 2003.
5.    Chonchol, M Spiegel DM. The Patient with Chronic Kidney Disease ( Philadelphia: In Schrier ). RW 6 the Manual of Neurology; 2005.
6.       Coccossis, MGinieri,P Theofilou, CSynodinou,V Tomaras,andCSoldatos. 2008. Quality of Life, Mental Health and Health Beliefs in Haemodialysis and Peritoneal Dyalysis Patients: Investigating Differencesin Early and Later Years of Current Treatment. Journal of BMC Neprhology, 2008 Sept; 9(3):14.
7.      Drummond, Michael. Methods for the Economics Evaluation of Health Care Programmes . Oxford University Press; 2005.
8.     FKMUI. National Kidney and Urologic Disease Information Clearinghouse (NKUDIC) in 2013 .
9.    Harvard Stem Cell Institute Web Page. Kidney Disease Program [Internet] . Web Page 2011. Available from: htp://www.hsci.harvard.edu/node/905. [Accessed 3th June 2015] .
10.   Indonesia Renal Registry Web Page. List Renal yang Terdaftar [Internet] . Web Page 2013. Available from: http://www.indonesianrenalregistry.org/renal_tabel.php. [Accessed 3th June 2015] . 11.   Mungrue K, S Ramdial,et all. The epidemiology of End Stage Renal Disease at a Center in Trinidad. West Indian Medical Journal. 2011 Oct;60(5):211.
12.   Medscpae Web Page. Cost of Peritoneal Dialysis and Haemodialysis across the World [Internet] . Web Page. 2013 . Available  from: http://www.medscape.com/viewarticle/812610_1 . [Accessed  4th  June 2015] .
13.   KeiLo, Wai. Peritoneal Dialysis Utilization and Outcome. International Society for Peritoneal; 2007. 14.   KemenKes RI. Profil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013 .
15.   Lee, Robert. Economics for Healthcare Manager, Second Edition . Foundation of the American College of Healthcare; 2009.
16.  Learning.  Muhaimin,T. DampakHIV/AIDSdalamKeluargaTerhadapKualitasHidupAnak .  Penerbit Salemba; 2009.
17.   Mankiw, Gregory. Principles of Economics SixthEdition . SouthWesternCengage; 2011.
18.   North Bristol Web Page. Why do I Have to come to Dyalisis 3 Times Weekly, Exeptional healthcare, NHS Trust [Internet] .  Web  Page.  2015.  Available  from:  http://www.nbt.nhs.uk/our-services/a-z- services/renal-kidney/renal-faqs [Accessed 1 th June 2015] .
19.   Noshad, Sadreddini S, Nezami N, Salekzamani Y, and Ardalan M R. Comparison of Outcome and Quality of Life: Hemodialysis vs Peritoneal Dialysis Patients. Singapore Med Journal. 2009;50(2):185-192. 20.   Novelia, Elsa. Cost Effectiveness Analysis (CEA) Penanganan Gagal Ginjal Terminal dengan Hemodialisis dan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), FKMUI; 2014.
21.   Okezone Web Page. Populasi Penderita Gagal Ginjal Terus Meningkat di Tahun 2013 [Internet] . Web Page 2013.  Available  from:  http://health.  okezone.com/read/2013/06/28/482/829210/populasi- penderita-gagal-ginjal-terus-meningkat-di-2013. [Accessed 15 th January 2013] .
22.   PERNEFRI. Konsensus Peritoneal Dialisis pada Penyakit Ginjal Kronik.
23.    Perovic,  Sasa.  Renal  Transplantation  vs  Hemodialysis:  Cost  Efectiveness  Analysis.  Journal  of Medicine, 2009 Aug;66(2):200.
24.    Philip. The Cost Barrier to Peritoneal Dialysis in the Developing World-an Asian Perpective . Peritoneal Dialysis International, 2001 June; 21(3)180-189.
25.    Prodjosudjadi,  and  W  Suharjono. End  Stage  Renal  Disease  in  Indonesia .  Treatment  Development. Ethnicity and Disease, 2009 Dec; 19(1);1-33.
26.    Rascati. Essentials of Pharmacoeconomics . Lippincot Wiliams & Wilkins; 2009.
27.   Sachs, Jeffrey D. Macroeconomics and Health: Investating in Health for Economic Development. Cambridge; 2001.
28.    Segel, Joel. Cost of Ilness- A Primer. RTI International; 2006.
29.   Sennfalt, Karin, Martin Magnusson, and Per Carlsson. Comparison of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis- A Cost Utility Analysis . Peritoneal Dialysis International; 2002.
30.   Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.
31.   Soeparman. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI;1998
32.   Thong, Mel lisa SY, and Adrian a Kaptein. Quality of Life in Patients on Peritoneal Dialysis . Springer; 2008.
33.   Undang ‐ Undang no 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN 34.   USRDS. Annual DataReport 2013; Atlas of Chronic Kidney Disease in the United Stated . 35.   USRDS. Annual Data Report 2013; Chronic Kidney Disease (CKD) in the General Population .
36.   WebMD Web Page. Hemodialysis compared to Peritoneal Dialysis [Internet] . Web Page 2011 . Available from:    36http:/www.webmd.com/a-to-zguides/hemodialysis-compared-to-peritoneal-dialysis- topic- overview. [Accessed 20th Feb 2015].
37.     Wilian  G  Couser,Guiseppe  Remuzi,  Shanthi  Mendis,  Marcelo  Toneli. The Contribution of Chronic Kidney  Disease  to  the  Global  Burden  of  Major  Non  communicable  Diseases .  International  Society  of nephrology; 2011.
38.    Wonderling. Introduction to Health Economic. London: School of Hygine & Tropical Medicine ; 2005. 39.    World Health Organization. WHOQOL-SPRB:User Manual in 2002.