JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Faktor Risiko Mual dan Muntah Pascaoperasi Pada Anestesi Umum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Risk Factors of Postoperative Nausea and Vomiting on General Anesthesia in RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Christopher Kevin Susanto 1 , Eva Rachmi 1,2* , Muhammad Rizqan Khalidi 1,3
1 Medical Program, Faculty of Medicine, Universitas Mulawarman, Samarinda
2 Department of Anatomy, Faculty of Medicine, Universitas Mulawarman, Samarinda
3 Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, Universitas Mulawarman, Samarinda

## Article Info
Article History: Received: February 09, 2022 Accepted: April 25, 2022
Published: June 26, 2022
*)Corresponding author: E-mail:   eva_rachmi@yahoo.com

## How to cite this article:
Susanto,  C.K.,  Rachmi,  E.,  Khalidi,  M.R. (2022).  Risk  Factors  of  Postoperative Nausea  and  Vomiting  on  General Anesthesia  in  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda. Journal  of Agromedicine    and    Medical    Sciences , 8(2), 96-101 https://doi.org/10.19184/ams.v8i2.2922 7

## Abstrak
Mual dan muntah pascaoperasi adalah sebuah perasaan mual dan muntah yang dialami dalam  rentang  waktu  24  jam  setelah  operasi.  Mual  dan  muntah  pascaoperasi  dapat menimbulkan  gangguan  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit,  luka  operasi  terbuka kembali,  dan  aspirasi  cairan  lambung.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis pengaruh  pemberian  opioid  paska  operasi,  durasi  anestesi,  jenis  operasi,  dan  indeks massa  tubuh  (IMT)  terhadap  kejadian  mual  muntah  setelah  operasi  dengan  anestesi umum,  di  RS  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda.  Desain  penelitian  yang  digunakan adalah metode kohort dengan pendekatan retrospektif. Jumlah sampel adalah 92 pasien. Hasil analisis menunjukkan peningkatan risiko terjadinya mual dan muntah pascaoperasi, yaitu pada pasien dengan IMT underweight – normal lebih berisiko 1,45 kali (p=0,035), pasien yang mendapat opioid pascaoperasi lebih berisiko 1,64 kali (p=0,005), pasien yang menjalani operasi berpotensi lebih berisiko 1,52 kali (p=0,02), dan pasien dengan durasi anestesi lebih dari 2 jam lebih berisiko 1,93 kali (p=0,007).  Oleh karena itu, disimpulkan terdapat  pengaruh  faktor  IMT,  pemberian  opioid  pascaoperasi,  jenis  operasi,  durasi anestesi terhadap mual dan muntah pascaoperasi pada penggunaan anestesi umum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie, Samarinda.
Kata  Kunci :  mual  dan  muntah  pascaoperasi,  IMT,  opioid  pascaoperasi,  jenis  operasi, durasi anestesi

## Abstract
Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) is the nauseous feeling within 24 hours after surgery.  PONV  increases  the  risk  of  fluid  and  electrolyte  imbalance,  re-opening  of  the surgical wound, and aspiration of gastric fluid. This study aimed to analyze the effect of postoperative opioid administration, duration of anesthesia, type of surgery, and BMI on the incidence of nausea and vomiting after surgery under general anesthesia, at Abdul Wahab Sjahranie Hospital, Samarinda. The research design employed in this research was a retrospective cohort study. The number of samples was 92 patients. The results of the analysis showed an increased risk of PONV in underweight – normal BMI patients (1.45 times  higher  risk;  p=0.035),  patients  who  received  postoperative  opioids  (1.64  times higher risk; p=0.005), patients who underwent surgery that was potentially stimulating the  vagus  nerve  (1.52  times  riskier;  p=0.02),  and  patients  with  anesthetic  duration  of more than 2 hours (1.93 times greater risk; p=0.007). Therefore,  it could be concluded that BMI, postoperative opioid use, type of surgery, and duration of anesthesia influenced PONV  incident  on  the  use  of  general  anesthesia  at  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie,

## Pendahuluan
Postoperative  nausea  and  vomiting (PONV)  atau  mual  dan muntah  pascaoperasi  adalah  sebuah  perasaan  mual  dan muntah  yang  dialami  dalam  rentang  waktu  24  jam  setelah operasi.  Prevalensi  mual  dan  muntah  pascaoperasi  berkisar 27,7% sampai 59,3% (Amirshahi et al ., 2020; Torabi Khah et al. , 2020). Kejadian ini ditemukan pada 30% pasien rawat inap yang tidak berisiko dan 70% pada pasien rawat inap dengan risiko tinggi selama 24 jam setelah tindakan anestesi (Gan et al ., 2014). Mual dan muntah pascaoperasi merupakan salah satu efek samping yang umum terjadi pascaoperasi dan yang paling  ingin  dihindari  oleh  pasien  pascaoperasi  (Look et  al. , 2018).
Mual dan muntah pascaoperasi dapat menimbulkan berbagai komplikasi  yang  merugikan  pasien.  Mual  dan  muntah  yang berlangsung  terus  menerus  dapat  menyebabkan  gangguan cairan, dan ketidakseimbangan elektrolit, terbukanya kembali luka  operasi,  perdarahan, dan  terhambatnya  penyembuhan luka  (Silbernagl  &  Lang,  2009;  Sudjito et  al .,  2018).  Pada pasien pascaoperasi yang masih dalam pengaruh sedasi atau anestesi, mual dan muntah pascaoperasi dapat meningkatkan risiko  aspirasi  isi  lambung.  Hal  ini  dapat  memperpanjang masa perawatan serta peningkatan biaya perawatan  (Gan et al .,  2014;  Sudjito et  al .,  2018).  Penelitian  terhadap  faktor risikonya  bermanfaat  secara  klinis  dalam  memprediksi kejadian mual dan muntah pascaoperasi pada pasien bedah, sehingga tatalaksana profilaktik bisa dioptimalkan (Gan et al ., 2014).
Dari faktor risiko mual dan muntah pascaoperasi yang telah diidentifikasi,  sebagian  faktor  menunjukkan  hubungan  yang tidak  konsisten  dengan  kejadian  mual  dan  muntah pascaoperasi,  yaitu  durasi  anestesi,  pemberian  opioid pascaoperasi, jenis operasi yang dilakukan (Apfel et al ., 2012; Morino et  al .,  2013),  dan  indeks  massa  tubuh    (IMT) (Hendrickx et al ., 2020; Kim et al ., 2020).  Selain itu, mual dan muntah  pascaoperasi  ditengarai  lebih  sering  terjadi  pada etnis  dan  ras  tertentu  (Alli et  al .,  2017;  Leong et  al .,  2015), sehingga  demografi  yang  berbeda  mungkin  memiliki  faktor risiko berbeda. Oleh karena itu, penelitian tentang hubungan faktor  tersebut  terhadap  kejadian  mual  dan  muntah pascaoperasi di Kalimantan Timur, perlu dilakukan. Penelitian ini  dilakukan  di  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda sebagai  rumah  sakit  rujukan  tertinggi  di  Kalimantan  Timur. Tindakan  operasi  dengan  anestesi  umum  di  RSUD  Abdul Wahab Sjahraie mencapai  kurang lebih 200 kasus perbulan, sehingga  dapat  mewakili  kejadian  mual  dan  muntah pascaoperasi pada anestesi umum di Kalimantan Timur.

## Metode Penelitian
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah kohort  retrospektif.  Penelitian  dilakukan  di  RSUD  Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Responden penelitian
merupakan  pasien  yang  menjalani  operasi  elektif  pada periode bulan Agustus sampai Oktober 2020. Kriteria inklusi dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  mendapat  anestesi umum dan berusia 18-60 tahun. Penelitian ini mengeksklusi rekam medis yang tidak lengkap. Pemilihan sampel dilakukan secara  acak  sederhana,  dengan  jumlah  sampel  akhir  92 pasien.  Variabel  yang  diteliti  adalah  IMT,  pemberian  opioid pascaoperasi,  jenis  operasi,  dan  durasi  anestesi  sebagai variabel bebas, serta mual dan muntah pascaoperasi sebagai variabel  terikat.  Data  yang  digunakan  merupakan  data sekunder dengan sumber data dari rekam medik pasien.
Analisis data bivariat dilakukan terhadap dua kelompok tidak berpasangan  dengan  uji  chi-square.  Analisis  statistik menggunakan interval kepercayaan 95% dengan nilai p <0,05 dianggap  bermakna,  dan  dilanjutkan  dengan  analisis  risiko relatif  dan confidence  interval .  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan  kelayakan  etik  dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  (No. 272/KEPK-AWS/I/2021).

## Hasil Penelitian
Sebagian  besar  pasien  pada  penelitian  ini  memiliki  IMT normal (38,4%) dan obesitas (36,96%). Medikamentosa yang diberikan  pascaoperasi  lebih sering  berupa  obat  non  opioid (63,05%)  baik  jenis  analgesik  maupun  hemostatik.  Jenis operasi yang dilakukan antara yang berpotensi dan yang tidak berpotensi  merangsang  nervus  vagus  tidak  berbeda  banyak yaitu 48,91% dan 51,09% berturutan. Sebagian besar operasi yang dijalani pasien berdurasi lebih dari 2 jam (50%) (Tabel 1).
Analisis  bivariat  terhadap  hasil  penelitian  menunjukkan semua  variabel  bebas  berpengaruh  terhadap  mual  dan muntah  pascaoperasi  pada  anestesi  umum,  yaitu  IMT (p=0,035),  pemberian  opioid  pascaoperasi  (nilai  p=0,005), jenis  operasi  (p=0,02),  dan  durasi  anestesi  (nilai  p=0,007). Analisis lebih lanjut terhadap risiko relatif (RR) mengidentifikasi  faktor  yang  meningkatkan  risiko  mual  dan muntah pascaoperasi yaitu pasien dengan IMT underweight - normal  (RR=1,45),  pemberian  obat  opioid  pascaoperasi (RR=1,64), jenis operasi yang berpotensi merangsang nervus vagus (RR 1,52), dan durasi anestesi lebih dari 2 jam (RR=1,93) (Tabel 2).

## Pembahasan
Pasien  dengan  IMT underweight -  normal  memiliki kecenderungan  untuk  mengalami  mual  dan  muntah pascaoperasi.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Kim et al . (2020) di Korea Selatan terkait dengan IMT di atas normal menurunkan kejadian mual dan muntah pascaoperasi. Eliminasi dari beberapa anestesi volatil, opioid, dan  beberapa  benzodiazepin  yang  merupakan  obat  pemicu mual  dan  muntah  pascaoperasi,  lebih  cepat  pada  pasien
Keywords : postoperative nausea and vomiting, BMI, opioid after surgery, type of surgery, anesthesia duration
dengan  obesitas  (Hanley et  al .,  2010).  Kemampuan  ini berhubungan  dengan  peningkatan  dari  sitokrom  P450  dan konjugasi  tahap  2  yang  berperan  pada  metabolisme  obat yang  dapat  memicu  mual  dan  muntah  pascaoperasi (DiLorenzo & Schell, 2014; Hanley et al. , 2010).
Aktivitas  reseptor  dopamin,  terutama  D2  dan  D3, menunjukan  peran  yang  penting  dalam  menginduksi  mual dan muntah (Iqbal & Spencer, 2012; Shaikh et al. , 2016). Mual dan  muntah  pascaoperasi  dapat  terjadi  karena  terdapat peningkatan stres pada tubuh saat dilakukan tindakan operasi sehingga  meningkatkan  kadar  dopamin  dan  aktivasi  dari sistem  dopaminergik.  Pasien  dengan  IMT  obesitas  memiliki kadar  reseptor  dopamin  yang  lebih  sedikit  dibandingkan pasien  dengan  IMT  normal,  sehingga  pasien  dengan  IMT obesitas  memiliki  dampak  yang  kurang  dari  peningkatan kadar dopamin dan aktivasi sistem dopaminergik yang dapat memicu mual dan muntah pascaoperasi (Kim et al ., 2020).
Penelitian Eberhart et al. (1998) di Jerman memberi hasil yang sebaliknya yaitu IMT obesitas lebih berisiko mengalami mual dan  muntah  pascaoperasi  (Kim et  al .,  2020).  Pasien  dengan IMT  obesitas  dikaitkan  dengan  reservoir  lemak  yang  lebih banyak, sehingga paparan dan eliminasi dari anestesi volatil, opioid,  dan  beberapa  benzodiazepin  menjadi  lebih  panjang
(Seyni-Boureima et al ., 2022). Penggunaan fentanil di RS AW Syahranie  yang  bersifat  sangat  larut  lemak  menyebabkan peningkatan volume distribusi pada pasien obesitas (Vaughns et  al .,  2017),  sehingga  berhubungan  dengan  peningkatan risiko  mual  dan  muntah  pascaoperasi  (Mauermann et  al ., 2019).
Pemberian  opioid  pascaoperasi  menjadi  pemicu  mual  dan muntah  pascaoperasi  dibuktikan  pada  penelitian  ini,  dan sejalan  dengan  penelitian  terdahulu  (Apfel et  al. ,  2012; Apipan et  al .,  2016;  Gan et  al .,  2014;  Morino et  al .,  2013). Pada  RS AW Syahranie,  gas anestesi yang digunakan adalah sevofluran.  Analgesik  opioid  melibatkan  3  jenis  reseptor opioid  yang  berada  di  korteks  cingulata  anterior,  yaitu reseptor opioid yaitu mu (μ), delta (δ), dan kappa (κ ) (Katzung et al ., 2014; Pasternak, 2014). Aktivitas opioid pada reseptor mu  (μ)  yang  berada  di  usus  menghambat  pelepasan asetilkolin dari pleksus mesenterika dapat mengurangi tonus otot  dan  aktivitas  peristaltik.  Akibatnya,  pengosongan lambung menjadi tertunda dan terjadi distensi pada lambung yang mengaktifkan mekanoreseptor viseral dan kemoreseptor,  yang  kemudian  memicu  pusat  mual  dan muntah  di  otak  melalui  jaras α  serotonergik (Apfel et  al ., 2012).
Tabel 1. Karakteristik pasien mual dan muntah pascaoperasi Karakteristik Pasien Frekuensi % IMT Obesitas 34 36,96 Overweight 18 19,57 Normal 35 38,04 Underweight 5 5,43 Pemberian Opioid Pascaoperasi Opioid 34 36,95 Morfin 6 6,52 Tramadol 19 20,65 Kodein 4 4,35 Fentanil 5 5,43 Non Opioid 56 63.05 Ketorolac 30 32,6 Santagesik 23 25 Asam Traneksamat 5 5,45 Jenis Operasi Berpotensi 45 48,91 Laparoskopi 45 48,91 Kurang Berpotensi 47 51.09 Laparotomi 22 23,91 Open Reduction Internal Fixation (ORIF) 9 9,78 Debridement 3 3,26 Debridement + ORIF 4 4,35 Hemiarthroplasty 2 2,17 Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) 1 1,09 Kolonoskopi 1 1,09 Spinal stabilisasi 1 1,09 Hernioplasty 1 1,09 Removal implant 1 1,09 Stabilisasi pelvis 1 1,09 Reduksi 1 1,09 Durasi anestesi 30 - 59 menit 12 13,04 1 jam - 1 jam 29 menit 22 23,91 1 jam 30 menit - 2 jam 12 13,04 > 2 jam 46 50,00
Tabel 2. Pengaruh IMT terhadap mual dan muntah pascaoperasi
Mual dan Muntah Pascaoperasi Nilai P RR CI Ya % Tidak % IMT Overweight -Obesitas 25 27,17 27 29,35 0,035* 1,45 1,02-2,02 Underweight - Normal 28 30,43 12 13,04 Pemberian Opioid Non Opioid 27 29,35 31 33,70 0,005* 1,64 1,17 - 2,29 Opioid 26 28,26 8 8,70 Jenis Operasi Tidak berpotensi 21 22,83 25 27,17 0,02* 1,52 1,05 - 2,2 Berpotensi 32 34,78 14 15,22 Durasi Anestesi 30 – 59 menit 7 7,61 5 5,43 0,007* 1 1 1 – 1 jam 29 menit 6 6,52 16 17,39 1,26 1,1 - 2,38 1 jam 30 menit – 2 jam 7 7,61 5 5,43 0,85 0,41 - 0,95 >2 jam 33 35,87 13 14,13 1,93 1,47 – 1,84 Keterangan: *bermakna, RR =risiko relatif; CI = confidence interval
Operasi  yang  berpotensi  merangsang  nervus  vagus, terutama  laparoskopi,  meningkatkan  risiko  mual  dan muntah  pascaoperasi  dalam  penelitian  ini.  Pada laparoskopi,  gas  digunakan  untuk  mengembangkan ruang intraabdominal untuk menciptakan ruang kerja bagi  instrumen.  Hal  ini  menyebabkan  tekanan  pada saraf vagus, yang memiliki koneksi langsung ke pusat mual  dan  muntah  yang  berada  di  otak  yang  dapat memicu mual dan muntah pascaoperasi (Bhakta et al ., 2016;  Chatterjee et  al .,  2011).  Hasil  penelitian  ini konsisten  dengan  penelitian  Morino et  al .  (2013)  di Pusat  Kanker  Jepang,  tetapi  penelitian  Apfel et  al . (2012) di Inggris mendapati bahwa tidak terdapat jenis operasi  yang  signifikan  dapat  digunakan  sebagai prediktor  independen  dari  mual  dan  muntah pascaoperasi.
Penelitian ini juga membuktikan bahwa durasi anestesi juga  berpengaruh  terhadap  peningkatan  mual  dan muntah pasca operasi, yang sejalan dengan penelitian terdahulu  (Apfel et  al. ,  2012;  Apipan et  al .,  2016; Morino et al. , 2013). Durasi anestesi sebanding dengan lamanya paparan zat anestesi, sehingga semakin lama paparan  menyebabkan  semakin  banyak  serotonin yang  dilepaskan  di  saluran  digestif.  Peningkatan serotonin  akan  meningkatkan  aktivasi  reseptor serotonin  pada  jaras  vagal,  sehingga  menstimulasi c hemoreceptor  trigger  zone pada  area  postrema  di dinding  lateral  ventrikel  keempat  dan  akan merangsang  pusat  muntah  (MacDougall  &  Sharma, 2021). Tetapi penelitian Stadler et al . (2003) di Belgia, durasi  anestesi  tidak  berhubungan  dengan  kejadian mual dan muntah pascaoperasi, dan lebih bergantung dengan  zat  anestesi  yang  digunakan  pada  saat tindakan operasi.
Penelitian ini memiliki keterbatasan yaitu tidak dilakukan analisis  terhadap  jam  kejadian  mual  dan  muntah pascaoperasi  lebih  detil.  Hasil  penelitian  ini  dapat digunakan  untuk  mengevaluasi  tingkat  risiko  mual  dan muntah  pascaoperasi  pada  seorang  pasien.  Profilaksis diberikan pada  pasien  dengan risiko  sedang atau  tinggi, melalui  pemberian  terapi  tunggal  atau  kombinasi  baik
berupa  penurunan  risiko,  pendekatan  nonfarmakologis, dan  antiemetik  (Gan et  al .,  2014).  Pendekatan  multi- modalitas  untuk  profilaksis  mual  muntah  pascaoperasi terdiri dari anxiolysis preoperatif (midazolam), antiemetik profilaktik (droperidol pada awal dan ondansentron pada akhir pembedahan). Total intravenous anaesthesia (TIVA) dengan  propofol,  dan  ketorolac  tanpa nitrous  oxide menghasilkan  respons  lengkap  hingga  80%  dibanding respons  pemberian  obat  inhalasi  (Look et  al .,  2018).
Pemilihan  strategi  profilaksis  bersifat  individual  untuk tiap  pasien,  dengan  mempertimbangkan  pilihan  pasien, efisiensi biaya, tingkat risiko mual muntah pascaoperasi, dan  penyakit  penyerta  pasien  (Shaikh et  al .,  2016). Strategi  ini  akan  lebih  lengkap  bila  dikembangkan penelitian  multivariat  terhadap  berbagai  faktor  risiko mual  dan  muntah  pascaoperasi  sehingga  didapatkan sistem skoring yang sesuai dengan pasien di Indonesia.

## Kesimpulan
Berdasar  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat pengaruh IMT, pemberian opioid pascaoperasi, jenis  operasi,  dan  durasi  anestesi  terhadap  mual  dan muntah  pascaoperasi  dengan  penggunaan  anestesi umum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

## Konflik Kepentingan
Peneliti  menyatakan  tidak  terdapat  konflik  kepentingan pada penelitian ini.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti menyampaikan terima  kasih kepada pihak RSUD Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda  yang  telah memfasilitasi terlaksananya penelitian ini.

## Kontribusi Penulis
Christopher  Kevin  Susanto  berkontribusi  dalam  desain
penelitian,  koleksi,  analisis,  dan  interpretasi  data,  serta penyusunan manuskrip publikasi. Eva Rachmi berkontribusi dalam desain  penelitian,  interpretasi data, penyusunan manuskrip, dan persetujuan akhir publikasi. M. Rizqan Khalidi berkontribusi dalam desain  penelitian, interpretasi data, dan persetujuan akhir publikasi.

## Daftar Pustaka
Alli, A., Omar, S., Tsang, S., & Naik, B. I. (2017). The Effect f Ethnicity on the Incidence of Postoperative Nausea and  Vomiting  in  Moderate  to  High  Risk  Patients undergoing  general  Anesthesia  in  South  Africa,  A Controlles  Observational  Study. Middle  East  J Anaesthesiol. , 24 (2), 119 – 129.
Amirshahi, M., Behnamfar, N., Badakhsh, M., Rafiemanesh, H., Keikhaie, K., Sheyback, M., & Sari, M. (2020). Prevalence of postoperative nausea and vomiting:  A  systematic  review  and  meta-analysis.
Saudi  Journal  of  Anaesthesia , 14 (1),  48 – 56. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_401_19
Apfel,  C.  C.,  Heidrich,  F.  M.,  Jukar-Rao,  S.,  Jalota,  L., Hornuss, C., Whelan, R. P., Zhang, K., & Cakmakkaya, O. S. (2012). Evidence-based analysis of risk factors for  postoperative  nausea  and  vomiting. British
Journal of Anaesthesia , 109 (5), 742 – 753. https://doi.org/10.1093/bja/aes276
Apipan,  B.,  Rummasak,  D.,  &  Wongsirichat,  N.  (2016). Postoperative  nausea  and  vomiting  after  general anesthesia for oral and maxillofacial surgery. Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine , 16 (4), 273. https://doi.org/10.17245/jdapm.2016.16.4.273
Bhakta, P., Ghosh, B. R., Singh, U., Govind, P. S., Gupta, A., Kapoor, K. S., Jain, R. K., Nag, T., Mitra, D., Ray, M., Singh,  V.,  &  Mukherjee,  G.  (2016).  Incidence  of postoperative  nausea  and  vomiting  following gynecological  laparoscopy:  A  comparison  of standard  anesthetic  technique  and  propofol infusion. Acta  Anaesthesiologica  Taiwanica , 54 (4),
108 – 113. https://doi.org/10.1016/j.aat.2016.10.002
Chatterjee,  S.,  Rudra,  A.,  &  Sengupta,  S.  (2011).  Current concepts  in  the  management  of  postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology Research and Practice , 2011 . https://doi.org/10.1155/2011/748031
DiLorenzo,  A.  N.,  &  Schell,  R.  M.  (2014).  Morgan  &
Mikhail’s  Clinical  Anesthesiology,  5th  Edition. Anesthesia & Analgesia , 119 (2), 495 – 496. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000298
Gan,  T.  J.,  Habib,  A.  S.,  Miller,  T.  E.,  White,  W.,  & Apfelbaum,  J.  L.  (2014).  Incidence,  patient satisfaction,  and  perceptions  of  post-surgical  pain:
Results from a US national survey. Current Medical
Research and Opinion , 30 (1), 149 – 160. https://doi.org/10.1185/03007995.2013.860019
Hanley, M. J., Abernethy, D. R., & Greenblatt, D. J. (2010).
Effect of Obesity on the Pharmacokinetics of Drugs in Humans. Clinical Pharmacokinetics , 49 (2), 71 – 87.
Hendrickx,  J.  F.  A.,  Van  Zundert,  T.,  &  De  Wolf,  A.  M.
(2020). End of year summary 2019: anaesthesia and airway management. Journal of Clinical Monitoring and Computing , 34 (1), 3 – 7.
https://doi.org/10.1007/s10877-019-00453-2
Iqbal,  I.  M.,  &  Spencer,  R.  (2012).  Postoperative  nausea and  vomiting. Anaesthesia  and  Intensive  Care
Medicine , 13 (12), 613 – 616.
https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2012.09.012
Katzung,  B.  G.,  Masters,  S.  B.,  &  Trevor,  A.  J.  (2014). Farmakologi dasar dan klinik. In EGC (12th ed., Vol. 1).
Kim, J. H., Hong, M., Kim, Y. J., Lee, H. S., Kwon, Y. S., & Lee,  J.  J.  (2020).  Effect  of  body  mass  index  on postoperative  nausea  and  vomiting:  Propensity analysis. Journal  of  Clinical  Medicine , 9 (6),  17 – 19.
https://doi.org/10.3390/jcm9061612
Kranke, P., Apfel, C. C., Papenfuss, T., Rauch, S., Löbmann, U., Rübsam, B., Greim, C. A., & Roewer, N. (2001). An  increased  body  mass  index  is  no  risk  factor  for postoperative  nausea  and  vomiting.  A  systematic review  and  results  of  original  data. Acta Anaesthesiologica  Scandinavica , 45 (2),  160 – 166. https://doi.org/10.1034/j.1399- 6576.2001.450205.x
Leong, X. Y. A., Kwa, X. W. C., Ng, S. H. E., & Koh, L. K. D. (2015).  Singapore  General  Hospital  Experience  on Ethnicity and the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting after Elective Orthopaedic Surgeries. Journal of
Anesthesiology , 2015 , 1 – 7. https://doi.org/10.1155/2015/952302
Look, X., Mok, M. U. S., Tay, Y. S., & Abdullah, H. R. (2018). How  do  Singapore  patients  view  post-anaesthesia adverse  outcomes?  A  single-centre  willingness-to- pay  study. Singapore  Medical  Journal , 59 (5),  264 – 270. https://doi.org/10.11622/smedj.2017078
MacDougall,  M.  R.,  &  Sharma,  S.  (2021). Chemoreceptor Trigger Zone. 2021 Aug 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure  Island  (FL). StatPearls  Publishing;  2022 Jan – . PMID: 30725818.
Mauermann, E., Clamer, D., Ruppen, W., & Bandschapp, O.  (2019).  Association  between  intra-operative fentanyl dosing and postoperative nausea/vomiting and  pain:  A  prospective  cohort  study. European Journal  of  Anaesthesiology , 36 (11),  871 – 880. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001081
Morino,  R.,  Ozaki,  M.,  Nagata,  O.,  &  Yokota,  M.  (2013).
Incidence  of  and  risk  factors  for  postoperative nausea and vomiting at a Japanese Cancer Center:
First  large-scale  study  in  Japan. Journal  of Anesthesia , 27 (1), 18 – 24. https://doi.org/10.1007/s00540-012-1468-5
Pasternak, G. W. (2014). Opiate pharmacology and relief of pain. Journal of Clinical Oncology , 32 (16), 1655 – 1661. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.53.1079
Seyni-Boureima,  R.,  Zhang,  Z.,  Antoine,  M.  M.  L.  K.,  &
Antoine-Frank,  C.  D.  (2022).  A  review  on  the anesthetic  management  of  obese  patients undergoing surgery. BMC Anesthesiology , 22 (1), 1 – 13. https://doi.org/10.1186/s12871-022-01579-8
Shaikh, S., Nagarekha, D., Hegade, G., & Marutheesh, M.
(2016).  Postoperative  nausea  and  vomiting:  A simple yet complex problem. Anesthesia: Essays and Researches , 10 (3), 388. https://doi.org/10.4103/0259-1162.179310 Silbernagl,  S.,  &  Lang,  F.  (2009). Color  Atlas Pathophysiology . Thieme Flexibook. http://corporate.arcelormittal.com/who-we-
are/at-a-glance
Stadler, M., Bardiau, F., Seidel, L., Albert, A., & Boogaerts, J.  G.  (2003).  Difference  in  risk  factors  for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology , 98 (1),  46 – 52.  https://doi.org/10.1097/00000542-
200301000-00011
Sudjito, M. H., Mulyata, & Setyawati, T. (2018). Kejadian Mual  Muntah  Pasca-Laparatomi  (  PONV  )  setelah
Pemberian  Granisetron  Dibandingkan  setelah Pemberian Kombinasi Ondansetron - Deksametason. Cermin  Dunia  Kedokteran , 45 (3),
172 – 175.
Torabi  Khah,  M.,  Yousefi,  H.,  Monazami  Ansari,  A.  H.,  & Musarezaie, A. (2020). Prevalence of Postoperative Nausea  and  Vomiting  and  Pain  in  Patients Undergoing  Elective  Orthopaedic  Surgery  in  Iran. Journal  of  Perianesthesia  Nursing , 35 (3),  294 – 297. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.07.006
Vaughns, J. D., Ziesenitz, V. C., Williams, E. F., Mushtaq, A.,
Bachmann,  R.,  Skopp,  G.,  Weiss,  J.,  Mikus,  G.,  & Anker,  J.  N.  van  den.  (2017).  Use  of  Fentanyl  in Adolescents with Clinically Severe Obesity Undergoing  Bariatric  Surgery  -  a  Pilot  Study. Paediatric Drugs , 19 (3), 251 – 257.
https://doi.org/10.1007/s40272-017-0216-6.Use