## FAKTOR-FAKTOR PENENTU SEBAGAI DETERMINAN ANAK STUNTING DI INDONESIA

## Sheira Indah Anjani
Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. Dr. Ir. Soematri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung, 35145, Lampung, Indonesia
E-mail: sheira.indah@gmail.com

## Abstract
The  prevalence  of  stunting  in  Indonesia  continues  to  decline  by  27.67%  based  on  the  results  of  the  2019 Indonesian  Toddler  Nutritional  Status  Study  (SSGBI)  which  also  shows  that  the  stunting  rate  in  Indonesian toddlers is quite far from the 20% standard set by WHO. The purpose of compiling this study is to identify the determinants of stunting in children due to the high prevalence of stunting in Indonesia. The method used in this study is an observational study and literature review. Searches were made with keywords in PubMed, PubMed Central (PMC), and Web of Science published from 2012 to present. Then, obtained 86 results from PubMed, 1,624 from PMC, and 69 from Web of Science and selected 15 studies deemed relevant. Proximal factors such as household factors, breastfeeding practices and complementary feeding, as well as distal factors such as infection and social environment are the determinants of stunting in Indonesia.

## Keywords: determinants, factors, Indonesia, stunting

## Abstrak
Prevalensi stunting di Indonesia terus alami penurunan hingga sebesar 27,67% berdasar hasil Studi Status Gizi Balita Indonesia (SSGBI) tahun 2019 yang juga menunjukkan bahwa angka stunting pada balita Indonesia cukup jauh  dari  standar  20%  yang  ditetapkan  oleh  WHO.  Tujuan  dari  penyusunan  studi  ini  adalah  mengidentifikasi faktor-faktor  penentu  anak  stunting  karena  masih  tingginya  prevalensi  stunting  di  Indonesia.  Metode  yang digunakan  dalam  studi  ini  adalah  studi  observasional  dan literature    review. Pencarian  dilakukan  dengan  kata kunci di  PubMed,  PubMed  Central  (PMC),  dan  Web  of  Science  yang  terbit dari  tahun 2012 hingga  sekarang. Kemudian, diperoleh 86 hasil dari PubMed, 1.624 dari PMC, dan 69 dari Web of Science dan memilih 15 studi yang dianggap relevan. Faktor proksimal seperti faktor rumah tangga, praktik menyusui dan pemberian makanan pendamping, serta faktor distal seperti infeksi dan lingkungan sosial menjadi penentu anak stunting di Indonesia.
Kata Kunci : determinan, faktor-faktor, Indonesia, stunting

## Pendahuluan
Stunting  didefinisikan  sebagai  tinggi badan  untuk  usia  kurang  dari  2  standar  deviasi dari median standar pertumbuhan anak berdasarkan Organisasi Kesehatan Dunia ( World Health Organization /WHO) (WHO, 2014). Anak stunting  memberikan  beberapa  dampak  yang bersifat langsung dan jangka panjang antara lain peningkatan morbiditas dan mortalitas, perkembangan anak yang buruk, kapasitas belajar yang  rendah,  peningkatan  risiko  infeksi  dan penyakit  tidak  menular  di  masa  dewasa,  serta mengurangi  produktivitas  dan  kemampuan ekonomi.  (Stewart, Iannotti, Dewey, Michaelse,
&  Onyango,  2013).  Selain  itu,  balita  stunting  di masa yang akan datang akan mengalami kesulitan dalam mencapai perkembangan fisik dan kognitif yang optimal (BPS dan Kemenkes RI, 2019).
Penanggulangan  anak  stunting  menjadi yang  pertama  dari  enam  tujuan  dalam Global Nutrition  Targets  for  2025 (WHO,  2012)  dan menjadi  salah  satu  tujuan  dalam Sustainable Development Goal of Zero Hunger. Selama satu dekade  terakhir  di  Indonesia,  terjadi  sedikit perubahan  pada  prevalensi  nasional  stunting anak,  yaitu  sekitar  37%  (Kemenkes,  2018). Sementara,  pada  tahun  2017  angkanya  semakin menurun dimana prevalensi stunting di Indonesia berusia  0-59  bulan  adalah  19.8%,  dimana diantaranya  terdapat  9.8%  balita  yang  sangat pendek. Namun, prevalensi stunting ini mengalami  peningkatan  dari  tahun  sebelumnya yang  berkisar  19%,  dengan  prevalensi  balita sangat  pendeknya  berkisar  8.5%.  Prevalensi tertinggi  diraih  oleh  Provinsi  Nusa  Tenggara Timur, sedangkan prevalensi terendah diraih oleh Provinsi Bali (Badan Pusat Statistik/BPS, 2017).
Balita  stunting  termasuk  masalah  gizi kronik yang disebabkan oleh banyak faktor yang selanjutnya  akan  kami  bahas  dalam  artikel  ini. Adapun  kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini diantaranya kondisi sosial ekonomi, gizi ibu saat hamil, kesakitan pada bayi, dan kurangnya asupan gizi  pada  bayi.  Di  luar  faktor-faktor  yang  telah disebutkan tersebut, namun turut mempengaruhi, akan peneliti eksklusikan, seperti pendidikan ibu, ibu  dengan  perawakan  pendek,  dan  anak  yang lahir  prematur.  Hal  ini  menunjukkan  variasi dalam  keterpaparan  populasi  terhadap  faktor- faktor penentu anak stunting dan kebutuhan untuk menargetkan dan menyesuaikan intervensi dengan yang paling rentan. Beberapa kemungkinan  penyebab  stunting  di  Indonesia, diantaranya  faktor  proksimal  seperti  status  gizi ibu,  praktik  menyusui,  praktik  pemberian makanan  pendamping, dan  paparan  infeksi  serta faktor  penentu  distal  terkait  seperti  pendidikan,
sistem  pangan,  perawatan  kesehatan,  serta infrastruktur  serta  layanan  air  dan  sanitasi (Kemenkes, 2018).
Analisis  mengenai  anak  stunting  pernah dilakukan  sebelumnya  menggunakan  kerangka kerja  WHO  untuk  menilai  faktor  penentu  anak stunting  di  Ethiopia.  Ukuran kelahiran  anak  dan penyakit  baru-baru  ini,  dan  perawakan  dan pendidikan  ibu  adalah  penentu  terkuat  yang diidentifikasi  di  Ethiopia.  Peneliti  menyarankan kekayaan rumah  tangga harus  menjadi  indikator tambahan  di  bawah  lingkungan  rumah,  tetapi mereka  tidak  mempertimbangkannya  di  bawah ekonomi politik. (Wirth, Rohner, Petry, Onyango, Matji,  Bailes,  Woodruff,  2017).  Tujuan  dari artikel ini adalah untuk meninjau literatur terbaru untuk menentukan  apa  yang  telah  dipelajari  dan dapat  disimpulkan  tentang  determinan  stunting anak di Indonesia.

## Metode
Untuk mengidentifikasi faktor-faktor penentu  stunting  anak  di  Indonesia,  kami melakukan  pencarian  kata  kunci  di PubMed,
PubMed  Central (PMC),  dan Web  of  Science . Untuk  PubMed  dan  PMC,  kami  menggunakan istilah “ determinants”, “factors”, Indonesia, dan “stunting ” . Untuk WebSains, kami menggunakan kata  kunci  “stunting”  dan  “Indonesia.”  Kami membatasi  pencarian  kami  pada  materi  yang diterbitkan  pada  atau  setelah  tahun  2012  untuk memastikan  relevansi  dengan  kondisi  sosial ekonomi  dan  politik  saat  ini.  Kami  memperoleh 86  hasil  dari  PubMed,  1.624  dari  PMC,  dan  69 dari Web of Science dan memilih 15 studi.
1779 artikel diidentifikasi melalui penelusuran sumber
73 total artikel yang diulas dalam versi penuh
15 artikel dimasukkan dalam artikel
1706 artikel dieksklusi berdasarkan judul dan
abstrak
44 artikel dieksklusi seteah diulas dalam versi penuh
Gambar  1. Alur  diagram  proses  penelusuran sumber.
• Lokasi  studi:  Studi  yang  dilakukan  di Indonesia  pada  semua  level  dan  studi  di beberapa  negara,  termasuk  Indonesia— kecuali untuk analisis dan studi global yang fokus  utamanya  tidak  relevan  dengan Indonesia.
• Desain:  Uji  coba  terkontrol  acak  dan  non- acak (RCT)dan studi observasional.
• Hasil:  Stunting  atau  pertumbuhan  linier pada anak-anak pada usia berapa pun antara 0 dan 59 bulan.
• Relevansi:  Studi  yang  diterbitkan  dalam bahasa  Inggris  yang  membahas  penyebab
stunting  atau  faktor  kontekstual  yang diidentifikasi dalam kerangka WHO.
Untuk  mewakili  kekuatan  hubungan antara determinan dan stunting, kami melaporkan Relative Risk (RR), Adjusted Odds Ratios (AOR), dan Unadjusted  Odds  Ratios (UOR).  RR  hanya tersedia  dalam  kohort/  studi  desain  terkontrol. Asosiasi  statistik  yang  dilaporkan  signifikan diambil  apabila  setidaknya  nilai  p  kurang  dari atau  sama  dengan  0,05.  Sembilan  puluh  lima persen interval kepercayaan (CI) dilaporkan bila tersedia.

## Hasil
Gambar 2 . Prevalensi stunting (%) padaanak usia 0-59 bulan berdasarkan daerah pada tahun 2017 (BPS, 2017).
Prevalensi stunting di Indonesia terus alami penurunan hingga sebesar 27,67% berdasar hasil Studi Status Gizi Balita Indonesia (SSGBI) tahun 2019 yang juga menunjukkan bahwa angka stunting pada balita Indonesia cukup jauh dari standar 20% yang ditetapkan oleh WHO. Prevalensi stunting balita Indonesia sedikit lebih rendah dari rata-rata Asia Tenggara yakni 31.9% (BPS, 2019).
Kategori Balita Pendek <20% Balita Pendek 20 - <30% Balita Pendek 30 - <40% Balita Pendek  40%
Gambar 3. Determinan Anak Stunting di Indonesia berdasarkan berbagai literatur.
Kerangka konsep di atas menjelaskan mengenai faktor-faktor baik secara proksimal maupun distal yang menjadi penyebab anak stunting di Indonesia. Teks dengan tulisan normal menjelaskan determinan yang secara eksplisit dinyatakan dalam literatur. Sementara, teks dengan tulisan miring menjelaskan determinan yang tidak secara jelas dinyatakan dalam literatur. Semua faktor tersebut kemudian penulis modifikasi dalam bentuk diagram.

## Pembahasan
Stunting adalah keadaan gagalnya pertumbuhan  pada  balita  akibat  kurangnya  gizi yang  berlangsung  kronis  sehingga  anak  terlalu pendek  di  usianya.  Keadaan  ini  dinilai  dengan mengukur tinggi badan atau panjang badan yang apabila  hasilnya  lebih  dari  minus  dua  standar deviasi  median  standar  pertumbuhan  anak  dari WHO,  maka  dikatakan  balita  mengalami stunting.  Dibandingkan  dengan  negara-negara menengah  lainnya,  angka  stunting  yang  cukup tinggi  dialami  salah  satunya  oleh  Indonesia. Dalam  hal  ini,  pemerintah  Indonesia  telah menyusun kebijakan dan berbagai regulasi dalam rangka  menangani  dan  mengurangi  masalah kekurangan  gizi  terkhusus  stunting.  Seluruh
program yang dijalankan pemerintah diharapkan dapat memberikan kontribusi terhadap penurunan angka stunting dengan cepat (BPS dan Kemenkes RI, 2019).
Dalam  penelitian  ini,  peneliti  membagi determinan  menjadi  faktor  proksimal  dan  distal. Berdasarkan  Stewart  et  al.,  faktor  proksimal adalah faktor yang sangat dekat dengan anak dan dinilai  memiliki  pengaruh  yang  cukup  besar seperti  faktor  keluarga  dan  asupan  makanan. Sementara faktor distal adalah faktor yang tidak terlalu  dekat  dengan  anak  stunting  dan berpengaruh  cukup  sedang  seperti  infeksi  dan praktik  menyusui  (Stewart,  Iannotti,  Dewey, Michaelse, & Onyango, 2013).
Faktor Rumah Tangga dan Keluarga
Faktor Rumah Tangga dan Keluarga
• Nutrisi kurang sejak sebelum kehamilan, selama kehamilan dan laktasi
• Usia kehamilan yang tua
• PJT dan kelahiran preterm • Sanitas air dan lingkungan yang tidak adekuat
• Rendahnya pendidikan pengasuh
• Daerah pemukiman yang kumuh
Pemberian Makanan Pendamping ASI yang tidak adekuat
• Kualitas makanan yang kurang
• Pelatihan yang tidak adekuat
• Keamanan makanan dan air
Praktik Menyusui
• Inisiasi Menyusui yang Terlambat
• Menyusui tidak eksklusif
• Penghentian menyusui yang dini
Infeksi
• Infeksi enterik: diare
• Infeksi saluran pernapasan
• Demam

## Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Stunting
Pada  elemen  faktor  rumah  tangga  dan keluarga,  terdapat  subelemen  faktor  ibu  dan lingkungan rumah. Ada delapan yang teridentifikasi  faktor  ibu:  gizi  buruk  selama prakonsepsi, kehamilan, dan menyusui; perawakan  ibu  yang  pendek;  infeksi;  kehamilan remaja; kesehatan mental; pembatasan pertumbuhan  intrauterin  (IUGR)  dan  kelahiran prematur; jarak kelahiran pendek; dan hipertensi. Dari  jumlah  tersebut,  gizi  buruk  selama prakonsepsi, kehamilan, dan menyusui; perawakan ibu yang pendek; IUGR dan kelahiran prematur;  dan  kehamilan  remaja  telah  terbukti berhubungan dengan stunting anak di Indonesia. Hanya  satu  penelitian  di  Indonesia  yang menemukan  hubungan sederhana  antara  berat badan  kurang  ibu  dan  anak  stunting  (Rachmi  et al., 2016b).
Namun,  beberapa  penelitian  di  Indonesia menemukan hubungan sedang hingga kuat antara perawakan  ibu  yang  pendek  dan  anak  stunting. Sebuah  analisis  cross-sectional  dari  Sistem Surveilans  Gizi  Indonesia,  yang  mencakup sembilan  provinsi  pedesaan,  menemukan  bahwa rumah  tangga  dengan  t inggi  ibu    <145  cm dikaitkan dengan AOR 2,32 (95% CI [2,25, 2,40]) beban ganda ibu dan anak—didefinisikan sebagai rumah  tangga  yang  memiliki  anak  kerdil  (6-59 bulan) dan ibu yang kelebihan berat badan—dan ibu antara 145,0 dan 149,9 cm dengan AOR 1,63 (95% CI [1,59, 1,68]) bila dibandingkan dengan ibu 150 cm (Oddo et al., 2012).
Rachmi  dkk.  (2016b)  melakukan  analisis sekunder  dari  Survei  Kehidupan  Keluarga Indonesia  (IFLS;  1993,  1997,  2000,  dan  2007) lintas sesi berulang yang mencakup 13 provinsi, dan menemukan AOR stunting pada anak 24-59 bulan sebesar 2,21 ( 95% CI [1.76, 2.78]) pada ibu dengan tinggi-untuk-usia Z-score (HAZ) <−2 dari Referensi  Pertumbuhan  Standar  WHO  untuk  19 tahun  dibandingkan  ibu  dengan  tinggi  normal. Akhirnya,  RCT  longitudinal  dengan  data  yang dikumpulkan  di  sembilan  desa  pedesaan  di Indonesia  menemukan  bahwa  tinggi  badan  ibu yang  lebih  tinggi  sedikit  meningkatkan  panjang dan  HAZ  pada  bayi  0-12  bulan  (Rachmi  et  al.,
2016b).
Hasil dari Oddo et al. (2012) menunjukkan beban ganda ibu dan anak lebih mungkin terjadi pada wanita yang lebih tua daripada pada wanita yang  lebih  muda,  tetapi  ini  mungkin  karena indeks massa tubuh yang lebih besar pada wanita yang lebih tua, belum tentu prevalensi yang lebih besar  dari  anak  stunting  (Oddo  et  al.,  2012). IUGR  dan  kelahiran  prematur  sangat  terkait dengan stunting anak di Indonesia. Dalam analisis sekunder data yang dikumpulkan antara 1995 dan
1999  dalam  RCT  di  pedesaan  Indonesia, kelahiran  prematur  dikaitkan  dengan  RR  7,11 (95% CI [2,07, 24,48]) pengerdilan pada anak 24 bulan (Prawirohartono et al., 2016).
Rachmi  dkk.  (2016b) menemukan bahwa anak  24-59  bulan  lebih  kecil  kemungkinannya untuk  mengalami  stunting  jika  pada  saat  lahir mereka  memiliki  berat badan  antara 2,5 dan 3,9 kg.  (AOR  0,62,  95%  CI  [0,39,  0,98])  atau  4  kg (AOR 0,49, 95% CI [0,28, 0,87]), dibandingkan dengan anak-anak <2,5 kg di IFLS (Rachmi et al., 2016b).
Subelemen  lingkungan  rumah  termasuk stimulasi dan aktivitas anak yang tidak memadai, praktik perawatan yang buruk, sanitasi yang tidak memadai  dan  pasokan  air,  kerawanan  pangan, alokasi  makanan  intra-rumah  tangga  yang  tidak tepat,  dan  pendidikan  pengasuh  yang  rendah. Studi  di  Indonesia  telah  menemukan  anak stunting terkait dengan praktik pengasuhan yang buruk,  sanitasi  dan  pasokan  air  yang  tidak memadai,  kerawanan  pangan,  dan  pendidikan pengasuh yang rendah. Faktor penentu tambahan yang  tidak  secara  khusus  tercantum  di  bawah lingkungan rumah ditemukan terkait dengan anak stunting  dalam  literatur  di  Indonesia:  indikator kekayaan  rumah  tangga,  ayah  dan  ibu  merokok, perawakan pendek ayah, dan rumah tangga yang padat.
Hanya  satu  studi  cross-sectional  yang melaporkan hubungan antara praktik pengasuhan anak yang buruk dan pengerdilan pada anak-anak miskin  perkotaan  6  –  59  bulan,  tetapi  tidak mengungkapkan kekuatan hubungan (Bardosono et  al.,  2017).  Penelitian  yang  sama  juga menemukan hubungan antara sanitasi lingkungan rumah tangga yang buruk (fasilitas jamban yang tidak sesuai) dengan stunting pada anak pedesaan 6-59 bulan (Bardosono et al., 2017). Demikian  pula,  Semba  et  al.  (2012) mengamati  bahwa  anak-anak  6–59  bulan  di rumah  tangga  dengan  jamban  yang  lebih  baik cenderung  kurang  stunting  di  masyarakat pedesaan  (UOR  0,81,  95%  CI  [0,79,  0,84])  dan daerah  kumuh  perkotaan  (UOR  0,85,  95%  CI [0,81], 0,89]) dibandingkan rumah tangga dengan jamban  tidak  layak.  Dalam  penelitian  baru-baru ini,  pembelian  air  minum  yang  murah,  yang dianggap  tidak  diobati,  dikaitkan  dengan peningkatan kemungkinan stunting pada anak 0- 59 bulan di daerah kumuh perkotaan (UOR 1,32, 95% CI [1,20, 1,45]; Semba et al., 2012). Selain  itu,  Torlesse,  Cronin,  Sebayang, dan  Nandy  (2016)  menganalisis  survei cross- sectional dan menunjukkan bahwa anak-anak 0- 23 bulan yang tinggal di rumah tangga dengan air minum yang tidak diolah memiliki kemungkinan stunting yang jauh lebih tinggi jika rumah tangga
tersebut  juga  menggunakan  jamban  yang  tidak layak (AOR 3,47, 95% CI [1.73, 7.28]) (Torlesse et al., 2016).
Pendidikan pengasuh yang rendah, terutama  pendidikan  ibu,  sangat  terkait  dengan stunting  anak  dalam  berbagai  penelitian. Bardosono  dkk.  (2017)  juga  mengamati  bahwa pengetahuan  gizi  ibu  yang  tidak  tepat  dan pendidikan  ayah  yang  rendah  terkait  dengan pengerdilan pada anak-anak miskin perkotaan 6- 59  bulan  antara  1999  dan  2001-segera  setelah krisis  ekonomi  pada  tahun  1999.  Dua  studi menemukan hubungan antara pendidikan ibu dan anak  stunting  tetapi  tidak  melaporkan  atau memasukkan  pendidikan  ayah  dalam  analisis mereka (Fernald et al., 2012; Oddo et al., 2012). Satu  penelitian  melaporkan  hubungan  antara pendidikan  ayah  dan  ibu  terhadap  anak  stunting tetapi  tidak  menentukan  hubungan  mana  yang lebih  kuat  ( Semba  et  al.,  2012).  Satu  studi menemukan  hubungan  antara  pendidikan  ayah dan anak stunting tetapi hubungan yang lebih kuat antara pendidikan ibu dan anak stunting (Rachmi et al., 2016b).
Secara umum, kemungkinan stunting anak lebih  tinggi  semakin  rendah  tingkat  pendidikan orang tua, meskipun tidak bulat, dan kemungkinan  stunting  biasanya  sekitar  dua  kali lebih  tinggi  untuk  anak-anak  dari  orang  tua dengan pendidikan terendah dibandingkan dengan tertinggi.

## Pemberian  Makanan  Pendamping  ASI  yang tidak adekuat
Elemen ini termasuk makanan berkualitas buruk,  praktik  pemberian  makan  yang  tidak memadai,  dan  keamanan  makanan  dan  air. Subelemen  makanan  berkualitas  buruk  meliputi kualitas  mikronutrien  yang  buruk,  keragaman makanan  yang  rendah  dan  asupan  makanan sumber  hewani,  kandungan  antinutrisi,  dan rendahnya  kandungan  energi  dari  makanan pendamping.  Subelemen  praktik  pemberian makan  yang  tidak  memadai  meliputi  pemberian makan yang jarang, pemberian makan yang tidak memadai  selama  dan  setelah  sakit,  konsistensi makanan  yang  encer,  pemberian  makan  dalam jumlah  yang  tidak  mencukupi,  dan  pemberian makan yang tidak responsif. Subelemen keamanan  makanan  dan  air  termasuk  makanan dan  air  yang  terkontaminasi,  praktik  kebersihan yang  buruk,  dan  penyimpanan  dan  persiapan makanan  yang  tidak  aman  (BPS  dan  Kemenkes RI, 2019).
Penelitian  tentang  makanan  pendamping ASI  di  Indonesia  hampir  secara  eksklusif
berfokus  pada  makanan  berkualitas  rendah (termasuk intervensi suplementasi dan fortifikasi),  kecuali  satu  penelitian  tentang  air yang  terkontaminasi  dan  satu  penelitian  yang membahas  tentang  pemberian  makan  yang jarang.  Meskipun  dampak  probiotik  pada pertumbuhan  linier  tidak  secara  khusus  dibahas dalam  kerangka  WHO,  Agustina  et  al.  (2013) menemukan  bahwa  probiotik  Lactobacillus reuteri  DSM  17938  sedikit  meningkatkan kecepatan  tinggi  dibandingkan  dengan  kontrol (0,03 cm/bulan, 95% CI [0,01, 0,05]) pada anak 1-6  tahun  yang  tinggal  di  komunitas  perkotaan miskin  di  Jakarta,  Indonesia  (Agustina  et  al., 2013).
Beberapa studi membahas kualitas mikronutrien makanan pendamping dalam beberapa  cara,  meskipun  sebagian  besar  tidak secara  langsung  menilai  asupan  makanan makanan pendamping. Sari dkk. (2013) menemukan  bahwa  rumah  tangga  di  kuintil tertinggi pengeluaran makanan hewani dikaitkan dengan  penurunan  kemungkinan  stunting  pada anak-anak miskin perkotaan (AOR 0,87, 95% CI [0,85, 0,90]) dan anak-anak pedesaan (AOR 0,78, 95%  CI  [0,74,  0,81])  0–59  bulan,  dibandingkan dengan rumah tangga di kuintil terendah (Sari et al.,  2013).  Rumah  tangga  di  kuintil  tertinggi pengeluaran  makanan  sumber  nabati  dikaitkan dengan  penurunan  kemungkinan  stunting  pada anak-anak pedesaan 0-59 bulan (AOR 0,86, 95% [0,84, 0,88])  tetapi  tidak  pada  anak-anak  miskin perkotaan, dibandingkan dengan rumah tangga di kuintil terendah (Sari et al., 2013).
Selain  itu,  anak-anak  0–59  bulan  dari rumah  tangga  dengan  kuintil  pengeluaran makanan  biji-bijian  tertinggi  di  pedesaan memiliki AOR stunting 1,21 (95% CI [1,18, 1,25) dan  di  daerah  kumuh  perkotaan  AOR  stunting 1,09  (95%).  CI  [1,09,  1,13]),  dibandingkan dengan rumah tangga di kuintil terendah (Sari et al.,  2013).  Demikian  pula,  Semba  et  al.  (2012) melaporkan penurunan kemungkinan pengerdilan dengan  pengeluaran  makanan  sumber  hewani rumah  tangga  yang  lebih  tinggi  pada  anak-anak pedesaan  (UOR  0,87,  95%  CI  [0,82,  0.92])  dan anak-anak miskin perkotaan (UOR 0,78, 95% CI [0,72,  0,85])  dan  penurunan  kemungkinan stunting  dengan  pengeluaran  makanan  sumber nabati rumah tangga yang lebih tinggi pada anak- anak pedesaan (UOR 0,79, 95% CI [0,74, 0,84]) dan anak-anak miskin perkotaan (UOR 0,86, 95% CI [0,79, 0,94]) 6–59 bulan (Semba et al., 2012). Dalam  penelitian  baru-baru  ini,  rumah tangga  tanpa  pemberian  makanan  yang  sesuai dengan  usia—yang  mencakup  diet  minimum yang  dapat  diterima  dengan  keragaman  dan frekuensi  yang  memadai—dikaitkan  dengan
peningkatan  kemungkinan  stunting  pada  anak- anak 0-23 bulan (UOR 1,39, 95% CI [1,09, 1,77]; Torlesse  et  al.,  2016).  Semba  dkk.  (2012) menemukan  bahwa  asupan  susu  yang  diperkaya dengan beberapa mikronutrien (MMN) dikaitkan dengan  penurunan  kemungkinan  stunting  pada anak 6-59 bulan di daerah pedesaan (UOR 0,87, 95% CI [0,85, 0,90]) dan daerah perkotaan (UOR 0,80, 95% CI [0,76, 0,85]), sedangkan asupan mie yang  diperkaya  MMN  dikaitkan  dengan  hanya sedikit  penurunan  kemungkinan  stunting  di daerah pedesaan (UOR 0,95, 95% CI [0,91, 0,99]) (Semba et al., 2012).
Non-RCT  baru-baru  ini  di  pedesaan Indonesia menunjukkan bahwa konsumsi suplemen nutrisi berbasis lipid (SQ-LNS) dalam jumlah  kecil,  yang  menyediakan  mikronutrien dan  makronutrien,  selama  6  bulan  sangat mengurangi  kejadian  stunting  (RR  0,35)  pada bayi 6-12 bulan dibandingkan dengan kelompok kontrol (Muslihah et al., 2016). Analisis program makanan  tambahan  yang  terjadi  setelah  krisis keuangan  1997-1998  menemukan  bahwa  anak- anak  12-24  bulan  yang  terlibat  dalam  program selama  setidaknya  12  bulan  selama  2  tahun mengalami  penurunan  7%  dalam  stunting  dan penurunan 15%. pada stunting berat dibandingkan dengan kelompok kontrol (Giles & Satriawan, 2015).
Sebuah  RCT  mengenai  suplementasi vitamin  A  dosis  tinggi  dikaitkan  dengan peningkatan  pertumbuhan  linier  pada  anak  usia prasekolah  dalam  dua  penelitian,  terutama  di antara mereka yang memiliki serum retinol yang sangat  rendah  (Semba  et  al.,  2012).  Studi  yang sama  mengamati  hubungan  yang  sedikit  lebih kuat  antara  rumah  tangga  yang  menggunakan garam  beryodium  dan  anak  stunting  di  daerah pedesaan  (UOR  0,89,  95%  CI  [0,87,  0,92])  dan daerah  kumuh  perkotaan  (UOR  0,94,  95%  CI [0.90, 0.98]; Semba et al., 2012).

## Praktik Menyusui
Di  bawah  praktik  menyusui  yang  tidak memadai,  kerangka  kerja  WHO  mencakup inisiasi  menyusui  yang  tertunda,  menyusui noneksklusif,  dan  penghentian  menyusui  dini. Satu  studi  tidak  menemukan  hubungan  antara anak  0-23  bulan  yang  mulai  menyusui  dalam waktu 1 jam setelah lahir dan penurunan stunting (Torlesse et al., 2016). Dua analisis terbaru oleh Rachmi  et  al.  (2016b);  Rachmi  et  al.  (2016a) menunjukkan bahwa anak yang disapih sebelum 6  bulan  memiliki  kemungkinan  stunting  yang jauh lebih tinggi (AOR 3,16, 95% CI [1,91, 523] dan AOR 2,98, 95% CI [1,20, 7,41]) (Rachmi et al., 2016a; Rachmi et al., 2016b).
Studi  yang  sama  juga  mengamati  bahwa menyusui  berkepanjangan  dikaitkan  dengan prevalensi  yang  lebih  tinggi  dari  anak  stunting, tetapi  tidak  ada  bukti  yang  cukup  dalam  studi cross-sectional  ini  untuk  menentukan  hubungan sebab  akibat  dan  cukup  menjelaskan  faktor perancu.  Seperti  disebutkan  di  bawah  makanan pendamping ASI yang tidak memadai, Torlesse et al. (2016) menemukan hubungan moderat antara pemberian  makanan  sesuai  usia—yang  juga mencakup pemberian ASI eksklusif pada anak 0- 5  bulan—dan  penurunan  stunting  pada  anak (Torlesse et al., 2016).

## Infeksi
Di  bawah  infeksi  klinis  dan  subklinis, kerangka  WHO  mencakup  infeksi  enterik (penyakit  diare,  enteropati  lingkungan,  dan cacing),  infeksi  saluran  pernapasan,  malaria, nafsu  makan  berkurang  karena  infeksi,  dan peradangan.  Dari  jumlah  tersebut,  hanya  infeksi pernapasan dan satu jenis infeksi usus (penyakit diare) yang dibahas dalam literatur dan ditemukan terkait  dengan  anak  stunting.  Namun,  literatur mengungkapkan faktor penentu yang tidak secara khusus tercantum dalam kerangka WHO, demam dan  sebagian  atau  tidak  ada  penerimaan  vaksin, yang terkait dengan anak stunting.
Bardosono dkk. (2017) melaporkan bahwa penyakit  menular—termasuk  penyakit  diare, infeksi  saluran  pernapasan,  dan  demam— berhubungan  denganstunting  pada  anak  6-59 bulan  yang  tinggal  di  daerah  miskin  perkotaan dan  pedesaan.  Meskipun  mereka  tidak  merinci besarnya  hubungan  ini,  prevalensi  infeksi pernapasan tertinggi di semua populasi penelitian, diikuti oleh demam dan penyakit diare. Semba  dkk.  (2012)  menemukan  hubungan  yang cukup kuat antara diare dalam 7 hari terakhir dan stunting pada anak 6-59 bulan, terutama di daerah pedesaan (UOR 1,30, 95% CI [1.22, 1.37]).

## Faktor Sosial dan Masyarakat
Masyarakat dan faktor sosial adalah satu- satunya  elemen  di  bawah  penentu  kontekstual anak  stunting  dalam  kerangka  kerja  WHO. Subelemen termasuk ekonomi politik, kesehatan dan perawatan kesehatan, pendidikan, masyarakat  dan  budaya,  pertanian  dan  sistem pangan,  dan  air,  sanitasi,  dan  lingkungan.  Dari jumlah  tersebut,  penelitian  telah  menemukan anak  stunting  dikaitkan  dengan  banyak  faktor penentu  ekonomi  politik  dan  kesehatan  dan perawatan kesehatan, dan salah satu penentu air, sanitasi, dan lingkungan. Karena kami melaporkan indikator kekayaan rumah tangga di
bawah lingkungan rumah, kami tidak menyatakannya  kembali  di  sini,  meskipun mereka  tumpang  tindih  dengan  determinan  di bawah  ekonomi  politik  (yaitu,  kemiskinan, pendapatan,  dan  kekayaan;  dan  pekerjaan  dan mata  pencaharian).  Ekonomi  politik  mencakup harga  pangan  dan  kebijakan  perdagangan; pemasaranperaturan; stabilitas politik; kemiskinan,  pendapatan,  dan  kekayaan;  jasa keuangan;  dan  pekerjaan  dan  mata  pencaharian. Kesehatan  dan  perawatan  kesehatan  mencakup akses ke perawatan kesehatan, penyedia perawatan kesehatan yang berkualitas, ketersediaan  pasokan,  infrastruktur,  dan  sistem dan kebijakan perawatan kesehatan.
Pendidikan mencakup akses ke pendidikan yang berkualitas, guru yang berkualitas, pendidik kesehatan yang berkualitas, dan infrastruktur (sekolah dan lembaga pelatihan).  Masyarakat  dan  budaya  mencakup kepercayaan  dan  norma,  jaringan  dukungan sosial,  pengasuh  anak  (orang  tua  dan  nonorang tua), dan status perempuan. Pertanian dan sistem pangan  mencakup  produksi  dan  pengolahan pangan,  ketersediaan  pangan  yang  kaya  zat  gizi mikro,  serta  keamanan  dan  kualitas  pangan. Terakhir, air, sanitasi, dan lingkungan mencakup infrastruktur  dan  layanan  air  dan  sanitasi; kepadatan penduduk; perubahan iklim; urbanisasi;  dan  bencana  alam  dan  buatan manusia.  Studi  di  Indonesia  telah  membahas semua  faktor  penentu  kesehatan  dan  perawatan kesehatan  kecuali  ketersediaan  pasokan.  Tidak mengherankan,  akses  yang  tidak  memadai  ke perawatan kesehatan telah dikaitkan dengan anak stunting dalam beberapa penelitian (Bardosono et al., 2017; Torlesse et al., 2016).
Bardosono  dkk.  (2017)  menemukan hubungan antara akses ke layanan kesehatan dan HAZ,  meskipun  model  jalurnya  kurang  pas. Dalam studi lain, ibu yang memiliki kurang dari empat  kunjungan  antenatal  care  (ANC)  selama kehamilan  lebih  mungkin  untuk  memiliki  anak stunting  0-23  bulan  (UOR  1.70,  95%  CI  [1.12, 2.60])  dibandingkan  dengan  empat  atau  lebih kunjungan  (UOR  1.70,  95%  CI  [1.12,  2.60]) Torlesse et al., 2016).
Suatu  penelitian  menunjukkan  hubungan antara  penyedia  layanan  kesehatan  yang  tidak memenuhi  syarat  (terutama  tidak  adanya  dokter medis [MDs]) dan anak stunting (Torlesse et al., 2016). Torlesse dkk. (2016) melaporkan kemungkinan stunting pada anak 0-23 bulan lebih dari  dua  kali  lipat  jika  dokter  atau  bidan  tidak memberikan  ANC  (UOR  2,07,  95%  CI  [1,29, 3,33]).  Hanya  Torlesse  dkk.  (2016)  menemukan hubungan antara infrastruktur dan anak stunting: Peluang stunting pada anak 0–23 bulan lebih dari
dua kali lebih tinggi ketika ANC tidak diperoleh di fasilitas kesehatan (UOR 2.12, 95% CI [1.16, 3.87]),  dan  bahkan  lebih  tinggi  untuk  stunting parah (AOR 2,58, 95% CI [1,19, 5,58]).
Dalam  subelemen  air,  sanitasi,  dan lingkungan, satu-satunya komponen yang dipelajari  dan  ditemukan  terkait  dengan  anak stunting adalah urbanisasi, dengan sebagian besar penelitian  mengamati  bahwa  daerah  pedesaan memiliki  prevalensi  anak  stunting  yang  lebih tinggi daripada daerah perkotaan, bahkan daerah perkotaan  yang  miskin.  Rachmi  dkk.  (2016b) memperkirakan prevalensi stunting pada anak 24- 59 bulan adalah 53,3% (95% CI [51,2, 55,4]) di daerah  pedesaan  dibandingkan  dengan  34,9% (95%  CI  [32,9,  37,0])  di  daerah  perkotaan, dengan AOR stunting 1,55 (95% CI [1,22, 1,97]) di daerah pedesaan versus perkotaan (Rachmi et al., 2016b).
Sandjaja  dkk.  (2013) menganalisis  survei cross-sectional  dan  menemukan  perbedaan  yang sama  dalam  prevalensi  pengerdilan  pada kelompok  usia  yang  sama-pedesaan  47,3%  dan perkotaan  28,5%.  Faktor  masyarakat  dan masyarakat  yang  tidak  dinilai  terkait  dengan stunting  anak  atau  pertumbuhan  linier  di Indonesia termasuk ketersediaan pasokan kesehatan,  infrastruktur  dan  layanan  air  dan sanitasi,  kepadatan  penduduk,  perubahan  iklim, harga  pangan  dan  kebijakan  perdagangan, peraturan  pemasaran,  stabilitas  politik,  layanan keuangan,  dan  semuanya  determinan  dalam subelemen  pendidikan,  masyarakat  dan  budaya, serta sistem pertanian dan pangan.

## Kesimpulan
Bukti  di  Indonesia  terutama  sejalan  dengan penyebab umum stunting anak yang diidentifikasi dalam  literatur  yang  lebih  luas:  tinggi  ibu  dan pendidikan ibu, kelahiran prematur, ASI eksklusif selama 6 bulan, dan status sosial ekonomi rumah tangga. Selain ibu dengan perawakan pendek dan pendidikan yang buruk, anak yang lahir prematur, dan  rumah  tangga  miskin,  anak-anak  dari masyarakat  miskin  perkotaan  dan  terutama pedesaan  sangat  rentan  terhadap  stunting. Intervensi  untuk  mencegah  stunting  anak  harus dimulai  sebelum  konsepsi  untuk  memperbaiki status gizi selama masa remaja dan kehamilan dan memfasilitasi  pertumbuhan  kehamilan  yang memadai,  dan  berlanjut  setidaknya  sampai  anak berusia  24  bulan.  Oleh  karena  itu,  faktor proksimal  seperti  faktor  rumah  tangga,  praktik menyusui dan pemberian  makanan pendamping, serta faktor distal seperti infeksi dan lingkungan
sosial  menjadi  penentu  anak  stunting  di Indonesia.

## Daftar Pustaka
Agustina,  R.,  Bovee‐Oudenhoven,  I.  M.  J., Lukito, W., Fahmida, U., van de Rest, O., et al.  (2013).  Probiotics  Lactobacillus  reuteri DSM 17938 and Lactobacillus casei CRL 431 modestly  increase  growth,  but  not  iron  and zinc  status,  among  Indonesian  children  aged 1–6  years. The  Journal  of  Nutrition ,  143(7),
1184–1193.
https://doi.org/10.3945/jn.112.166397
Badan Pusat Statistik. (2017). Statistik Kesejahteraan  Rakyat  Tahun  2017 .  Jakarta: BPS.
Badan  Pusat  Statistik  (BPS)  dan  Kementrian Kesehatan  Republik  Indonesia  (Kemenkes
RI).  (2019). Laporan  Pelaksanaan  Integrasi Susenas  Maret  2019  dan  SGBI  Tahun  2019. Jakarta: BPS
Bardosono, S., Sastroamidjojo, S., & Lukito, W.
(2017).  Determinants  of  child  malnutrition during  the  1999  economic  crisis  in  selected poor areas of Indonesia. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition , 16(3), 512–526.
Fernald,  L.  C.  H.,  Kariger,  P.,  Hidrobo,  M.,  & Gertler, P. J. (2012). Socioeconomic gradients in child development in very young children: Evidence  from  India,  Indonesia,  Peru,  and Senegal. Proceedings  of  the  National Academy  of  Sciences  of  the  United  States  of America ,  109  (Suppl  2),  17273–17280. https://doi.org/10.1073/pnas.1121241109
Kemenkes  RI  (Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia). (2018). Buletin Jendela Data dan Informasi  Kesehatan  (Semester  I)  Situasi Balita  Pendek  (Stunting)  di  Indonesia.
Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI.
Muslihah,  N.,  Khomsan,  A.,  Briawan,  D.,  &
Riyadi,  H.  (2016).  Complementary  food supplementation  with  a  small‐quantity  of lipid‐based  nutrient  supplements  prevents stunting  in  6‐12‐month‐old  infants  in  rural West  Madura  Island,  Indonesia. Asia  Pacific Journal  of  Clinical  Nutrition ,  25  (Suppl  1), S36–S42
Oddo, V. M., Rah, J. H., Semba, R. D., Sun, K., Akhter, N., Sari,  M., …Kraemer, K. (2012).
Predictors  of  maternal  and  child  double burden of malnutrition in rural Indonesia and Bangladesh. The  American  Journal  of
Clinical Nutrition , 95(4), 951–958. https://doi.org/10.3945/ajcn.111.026070
Prawirohartono, E. P., Nurdiati, D. S., & Hakimi, M.  (2016).  Prognostic  factors  at  birth  for stunting  at  24  months  of  age  in  rural Indonesia. Paediatrica  Indonesiana ,  56(1), 48–56.
Rachmi, C. N., Agho, K. E., Li, M., & Baur, L. A. (2016a). Stunting coexisting with overweight in  2·0–4·9‐year‐old  Indonesian  children: Prevalence, trends and associated risk factors from repeated cross‐sectional surveys. Public Health
Nutrition , 19(15), 2698–2707. https://doi.org/10.1017/S1368980016000926
Rachmi, C. N., Agho, K. E., Li, M., & Baur, L. A. (2016b). Stunting, underweight and overweight in children aged 2.0–4.9 years in Indonesia:  Prevalence  trends  and  associated risk  factors. PLoS  ONE, 11  (5),  e0154756. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154756
Sandjaja, S., Budiman, B., Harahap, H., Ernawati, F.,  Soekatri,  M.,  et  al.  (2013).  Food consumption and nutritional and biochemical status of 0·5–12‐year‐old Indonesian children: The  SEANUTS  study. British  Journal  of
Nutrition , 110(S3), S11–S20.
https://doi.org/10.1017/S0007114513002109
Sari,  M.,  de  Pee,  S.,  Bloem,  M.  W.,  Sun,  K., Thorne‐Lyman,  A.  L.,  et  al.  (2013).  Higher household expenditure on animal‐source and nongrain  foods  lowers  the  risk  of  stunting among children 0–59 months old in Indonesia: Implications  of  rising  food  prices. The Journal  of  Nutrition ,  140(1),  195S–200S. https://doi.org/10.3945/jn.109.110858
Semba, R. D., Moench‐Pfanner, R., Sun, K., de Pee, S., Akhter, et al. (2012). Consumption of micronutrient‐fortified  milk  and  noodles  is associated  with  lower  risk  of  stunting  in preschool‐aged  children  in  Indonesia. Food and  Nutrition  Bulletin ,  32(4),  347–353. https://doi.org/10.1177/15648265110320040 6
Stewart,  C.  P.,  Iannotti,  L.,  Dewey,  K.  G., Michaelsen, K. F., & Onyango, A. W. (2013). Contextualising  complementary  feeding  in  a broader  framework  for  stunting  prevention.
Maternal  &  Child  Nutrition ,  9,  27–45.
https://doi.org/10.1111/mcn.12088
Torlesse, H., Cronin, A. A., Sebayang, S. K., & Nandy, R. (2016). Determinants of stunting in Indonesian  children:  Evidence  from  a  cross‐ sectional survey indicate a prominent role for the  water,  sanitation  and  hygiene  sector  in stunting  reduction. BMC  Public  Health ,  16,
669. https://doi.org/10.1186/s12889‐016‐
3339‐8
Wirth,  J.  P.,  Rohner,  F.,  Petry,  N.,  Onyango,  A. W.,  Matji,  J.,  Bailes,  A.,  Woodruff,  B.  A. (2017).  Assessment  of  the  WHO  stunting framework  using  Ethiopia  as  a  case  study.
Maternal & Child Nutrition,13 (2). https://doi.org/10.1111/mcn.12310
WHO. (2012). Maternal, infant and young child nutrition .  Geneva,  Switzerland:  The  sixty‐ fifth world health assembly WHA65.6
WHO.  2014. WHO  Global  Nutrition  Target: Stunting Policy Brief . Geneva