Aulia Nailufar Rizki 1 , Isngadi 2
1 Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Indonesia
2 Konsultan Anestesiologi dan Terapi Intensi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Hemorrhagic  shock  or  severe  hypovolaemic  are  contraindications  to  neuraxial anesthesia.  Regional  anesthesia,  both  spinal  and  or  epidural,  is  the  first  choice  for  obstetric gynecological  surgery  with  COVID-19  to  avoid  airway  manipulation  and  aerosolization,  and  reduce the  risk  of  viral  transmission  between  patients  and  health  workers.  This  case  report  describes  the anesthesia management in a patient experiencing hemorrhagic shock with suspected COVID-19 who underwent  an  emergency  hysterectomy,  using  a  combination  of  low-dose  spinal  and  epidural anesthesia.
Case: A  38-year-old  woman  with  the  main  complaint  of  active  vaginal  bleeding,  with  a  history  of febris,  came  to  the  regular  emergency  room  in  a  state  of  hemorrhagic  shock  and  undergoing  fluid resuscitation, blood transfusions, and  vasopressors. Laboratory test show anemia, thrombocytopenia, neutrophilia,  lymphopenia,  increased  Neutrophil-Lymphocyte  Ratio  (NLR),  hypoalbuminemia, increased C-Reactive Protein (CRP), and procalcitonin. Chest X-ray shows typical pneumonia with viral impressions.  Pre-hospital  and  intra-hospital  screening  showed  suspicion  of  COVID-19  infection.  The patient was planned for an emergency hysterectomy with low-dose spinal and epidural anesthesia in the  Integrated  COVID-19  Installation  (INCOVIT)  operating  room.  Postoperatively,  the  patient  was treated in the emergency room because the inpatient room and Intensive Care Unit (ICU) were full of patients. Postoperative hemodynamics stable, vasopressor was tapered-off. After two consecutive days of a swab test, the results were negative and the patient was transferred to the regular ward.
Conclusion: Patients  with  hemorrhagic  shock  under  suspicion  of  COVID-19  with  hysterectomy  can undergo a combination of low-dose spinal and epidural anesthesia, with good results.
Keywords: combined spinal epidural anaesthesia, COVID-19, hemorrhagic shock, low dose spinal

## ABSTRAK
Latar  belakang: Syok  hemoragik  atau  kondisi  hipovolemia  berat  merupakan  kontraindikasi anestesi neuraxial . Anestesi regional baik spinal maupun epidural merupakan pilihan utama untuk operasi  obstetri  ginekologi  dengan  COVID-19,  untuk  menghindari  manipulasi  jalan  napas  dan meminimalkan tindakan aerosol serta mengurangi risiko transmisi virus antara pasien dan tenaga kesehatan. Laporan kasus ini menggambarkan manajemen anestesi pada pasien yang mengalami syok hemoragik dengan kecurigaan COVID-19 yang dilakukan histerektomi darurat, menggunakan kombinasi anestesi spinal dosis rendah dan epidural.
Korespondensi:
dr. Aulia Nailufar Rizki* Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya RSUD  Dr.  Saiful  Anwar, Malang, Indonesia E-mail: nailufar7289@gmail.com

## Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2021, Volume: 2, No.1: 48-55
https://jap.ub.ac.id E-ISSN : 2722-3205
Anestesi Low-Dose Spinal dan Epidural pada Pasien Syok Hemoragik yang akan Dilakukan Histerektomi dengan Suspek COVID-19
Low-Dose Spinal and Epidural Anesthesia in Shock Hemorrhagic Patient with Suspected of COVID-19 who underwent Hysterectomy

## PENDAHULUAN
Coronavirus  disease (COVID-19)  pertama kali  ditemukan  di  Wuhan,  Provisi  Hubei,  China, sejak  Desember  2019,  kemudian  ditetapkan pandemi  oleh World  Health  Organization (WHO) sejak  11  Maret  2020. 1 COVID-19  merupakan masalah  kesehatan  dunia  dan  juga  Indonesia. COVID-19  yang  disebabkan  oleh severe  acute respiratory  syndrome  coronavirus  2 (SARS-CoV-2) mengalami  peningkatan  jumlah  kasus  yang berlangsung cukup cepat. Laporan global hingga 2 Januari  2021  menyebutkan  sebanyak  82.579.768 orang terinfeksi dan menyebabkan 1.818.849 orang meninggal. Di Asia Tenggara, terhitung 12.023.186 kasus terkonfirmasi. Di Indonesia, terdapat 751.270 orang    kasus  konfirmasi,  dengan  jumlah  kematian 22,329  (3%  dari  kasus  konfirmasi),  menempati peringkat  ketiga  terbanyak  di  Asia. 2 Penularan penyakit  ini  dapat  terjadi  melalui  droplet,  kontak (baik langsung atau tidak langsung), dan udara. 3
Penentuan  tindakan  anestesi  di  masa  pandemi COVID-19  merupakan  tantangan  tersendiri. Anestesi  regional  merupakan  pilihan  utama  untuk menghindari  terjadinya  aerosol. 4 Anestesi  regional yang  dilakukan  pada  pasien  dengan  kecurigaan pneumonia  COVID-19  memiliki  keuntungan  baik
untuk  pasien  yaitu  mencegah  eksaserbasi  pada saluran  pernapasan  saat  intubasi  atau  ventilasi mekanik,  dan  juga  bagi  tenaga  kesehatan  dapat mengurangi  risiko  paparan  aerosol  dan  transmisi infeksi  COVID-19  saat  intubasi  dan  ekstubasi  jika dilakukan anestesi umum. 5
Hipotensi  berat  merupakan  salah  satu kontraindikasi  absolut  untuk  dilakukan  anestesi regional  karena  tindakan  ini  sendiri  dapat menyebabkan
efek samping berupa hipotensi. 6 Untuk  mengurangi  hipotensi,  dapat digunakan  bupivakain  dengan  dosis  yang  lebih rendah 7 .  Pada  laporan  kasus  sebelumnya  telah dilakukan  anestesi  spinal  dosis  rendah  dengan kombinasi  epidural  pada  pasien  seksio  sesarea dengan kelainan jantung menunjukkan hemodinamik yang stabil. 8 Laporan kasus ini menggambarkan manajemen  anestesi  pada  pasien  yang  mengalami syok hemoragik dengan kecurigaan COVID-19 yang dilakukan  histerektomi  darurat,  menggunakan kombinasi anestesi spinal dosis rendah dan epidural.
Kasus: Perempuan 38 tahun dengan keluhan utama pendarahan aktif pervaginam, dengan riwayat demam  datang  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  reguler  dalam  keadaan  syok  hemoragik  dan dilakukan  resusitasi  cairan,  transfusi  darah,  dan  vasopressor.  Pemeriksaan  laboratorium menunjukkan  anemia,  trombositopenia,  neutrofilia,  limpofenia,  peningkatan Neutrophil- Lymphocyte  Ratio ( NLR),  hipoalbuminemia;  peningkatan  CRP  dan  prokalsitonin. X-Ray thorax menunjukkan  pneumonia  tipikal  kesan  viral.  Penapisan pre-hospital dan intra-hospital menunjukkan  kecurigaan  infeksi  COVID-19.  Pasien  direncanakan  histerektomi  darurat  dengan anestesi spinal dosis rendah dan epidural di kamar operasi Instalasi COVID-19 Terpadu (INCOVIT). Pasca operasi pasien dirawat di ruang IGD dikarenakan ruang rawat dan Intensive Care Unit (ICU) penuh.  Hemodinamik  pasca  operasi  stabil, vasopressor dihentikan.  Setelah swab 2  hari  berturut- turut, didapatkan hasil negatif dan pasien dipindahkan ke ruang rawat reguler.
Kesimpulan: Pasien syok hemoragik disertai kecurigaan COVID-19 dengan tindakan histerektomi dapat dilakukan anestesi kombinasi spinal dosis rendah dan epidural, serta memberikan outcome yang baik.
Kata kunci: combined spinal epidural anaesthesia , COVID-19, low dose spinal, syok hemoragik

## KASUS
Perempuan  38  tahun,  merupakan  pasien rujukan  dengan  keluhan  perdarahan  jalan  lahir. Setiap pasien rujukan dari rumah sakit lain ke rumah sakit  kami  selalu  dilakukan  penapisan  terlebih dahulu  via hotline grup whatsapp untuk menentukan pasien akan diterima di Instalasi Gawat Darurat  (IGD)  reguler  atau  Instalasi  COVID-19 Terpadu  (INCOVIT).  Dari  pemeriksaan  laboratorium RS  sebelumnya  didapatkan  leukopenia  (leukosit 3400/µL), limfosit absolut 1000/µL,, trombositopenia (trombosit 71.000/µL), anemia (Hb 6 gr/dl), antibodi SARS-CoV-2  non  reaktif,  dan  disimpulkan  belum dapat  menyingkirkan  infeksi  covid-19.  Dari pemeriksaan x-ray thorax  didapatkan  kesan pneumonia  tipikal  oleh  karena  virus  (Gambar  1). Kesimpulan  dokter  penanggung  jawab  penerima pasien  tersebut  memutuskan  agar  pasien  diterima di IGD reguler. Pasien datang ke IGD reguler dalam kondisi  syok  hemoragik,  akral  dingin  pucat,  arteri radialis  teraba  lemah,  nadi  141  kali  per  menit, tekanan darah (TD) 75/45 mmHg, dan mulai terjadi penurunan kesadaran dengan Glasgow Coma Score (GCS) 14.
Gambar 1. X-Ray thorak pasien, menunjukkan kesan penumonia tipikal karena infeksi virus
Dari  anamnesis  didapatkan  keluhan  pendarahan jalan  lahir  sejak  1  bulan  dan  didiagnosis choriocarcinoma sejak saat itu. Pendarahan aktif dan banyak  dalam  3  jam  sebelum  masuk  rumah  sakit (SMRS),  terdapat  riwayat  demam  dan  napas  terasa berat  dalam  2  minggu  terakhir.  Selama  di  IGD, pasien  dilakukan  resusitasi  dengan  menggunakan kristaloid 2000 cc, gelofusin 1000 cc dan packed red cells (PRC)  2  labu.  Setelah  dilakukan  resusitasi, didapatkan tanda vital : frekuensi napas (RR) 32-36 kali per menit, SpO 2 100% dengan non-rebreathing mask (NRBM)  10  lpm,  nadi  104  kali  per  menit, reguler  dan  teraba  lemah,  TD  106/69  (65)  mmHg, GCS  14,  produksi  urin  100  cc  dalam  4,5  jam  (0,4 cc/kgbb/jam),  suhu  36,3 o C.  Dari  pemeriksaan laboratorium  di  RSSA  didapatkan  :  Hb  2,5  g/dl; trombosit  79.000;  faal  hemostasis  dalam  batas normal;  albumin  1,01;  CRP  9,27;  procalcitonin  8,0; Neutrofilia (Neutrofil 83,7%, neutrofil absolut 5880); limfosit absolut 960; NLR 6,13, GDS 211 mg/dl. Total antibody  SARS  COV-2  non  reaktif.  Karena hemodinamik  masih  tidak  stabil  dan  didapatkan kondisi  masih  anemis,  pasien  diposisikan shock position dan diberikan koloid 500 cc dan packed red cells (PRC)  4  labu.  Setelah  dilakukan  resusitasi, MAP<65  mmHg,  sehingga  diberikan  norepinefrin mulai  dari  dosis  0,05  µg/kgBB/menit.  Dari  hasil konsultasi  dokter  ahli  pulmonologi  didapatkan kecurigaan  pneumonia  berat  COVID-19,  sehingga diusulkan  untuk  dirawat  di  ruang  INCOVIT.  Pasien direncanakan histerektomi  oleh karena  pendarahan aktif. Pasien dinilai sebagai ASA 4, syok hemoragik, keganasan  dengan  kecurigaan  metastase  paru  dd pneumonia  viral  oleh  karena  COVID-19  probable case,  PVC  trigemini,  penurunan  kesadaran  GCS  14 curiga hypoxic  encephalopaty ,  anemia  gravis, trombositopenia,  hipoalbuminemia,  hiperglikemia state .
Dari IGD reguler, pasien dipindahkan ke IGD INCOVIT  dan  dipersiapkan  ke  kamar  operasi  (OK) INCOVIT untuk dilakukan histerektomi. IGD dan OK INCOVIT  berada  di  gedung  yang  berbeda  dengan IGD  reguler.  Transfer  pasien  menggunakan ambulans  khusus  pasien  INCOVIT  dan  didampingi oleh tenaga kesehatan (dokter anestesi dan perawat
IGD)  dengan  menggunakan  Alat  Pelindung  Diri (APD) lengkap. Saat di OK, tanda vital awal yaitu RR 26x/menit, SpO2 100% dengan NRBM 10 lpm, nadi 139x/menit,  TD  87/65  (73)  mmHg,  dan  EKG menunjukkan sinus takikardi.
Di  OK,  pasien  kami  lakukan pre-loading dengan  gelofusin  sehngga  TD  100/74  (84)  mmHg, nadi  130x/menit.  Pasien  dilakukan  anestesi menggunakan combined  spinal  epidural (CSE). Pasien  diposisikan lateral  decubitus (Gambar  2). Pemasangan  kateter  epidural  setinggi  L4-L5
menggunakan jarum Touchy, dengan anestesi spinal menggunakan  jarum  Quincke  27G.  Regimen  spinal yang digunakan yaitu bupivakain heavy 0,5% 7,5 mg dengan  adjuvan  fentanyl  25  µg.  Blok  sensorik tercapai  setinggi  T6.  Pasien  mengalami  hipotensi pasca spinal dan diberikan efedrin 10 mg, diulang 2 kali.  Hemodinamik  pasien  selama  operasi  dapat dilihat  pada  gambar  3.  Dosis  norepinefrin  (NE) dinaikkan  saat  MAP  <  65  mmHg,  dosis  maksimal yang  digunakan  hingga  0,3  µg/kgBB/menit,  dan diturunkan  jika  MAP  bertahan  >  65  mmHg.
Gambar 2. Anestesi dilakukan dalam posisi lateral decubitus. Tenaga kesehatan melakukan tindakan dengan menggunakan APD lengkap.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Hem od ina m ik Waktu induksi TDS TDD MAP
HR SpO2
Gambar 3. Hemodinamik pasien selama operasi
Pendarahan  selama  operasi  sekitar  1000cc,  pasien mendapat kristaloid 700 cc, gelofusin 500 cc, whole blood 700  cc, trombocyte  concentrate (TC)  600  cc dan fresh  frozen  plasma (FFP)  600cc.  Pasien  mulai kesakitan pada menit ke-90 setelah anestesi spinal. Epidural  dimasukkan  bertahap  dengan  regimen ropivacaine plain  0 ,75%  dengan  adjuvant  fentanyl 50 mcg total volume (TV) 10 ml. Durasi operasi 2,5 jam. Setelah operasi, pasien dirawat di IGD INCOVIT dikarenakan  ruang  rawat  baik high  care  unit (HCU) atau intensive  care  unit (ICU)  INCOVIT  penuh. Selama  perawatan  di  IGD  pasca  operasi, hemodinamik  stabil,  sehingga  vasopressor  NE dihentikan  dan  pasien  menunjukkan  perbaikan (Gambar  4).  Analgesik  pasca  operasi  diberikan epidural kontinyu menggunakan coppdech syrinjector  ( ambulatory  infusion  pump )  dengan regimen  ropivacaine  0,2%  +  fentanyl  (1µg/cc) dengan  kecepatan  4  cc/jam. Numeric  rating  scale (NRS)  pasca  operasi  0-1.  Swab  dilakukan  2  kali selama  2  hari  berturut-turut  dan  didapatkan  hasil negatif,  sehingga  pasien  dipindah  ke  ruang  rawat reguler.
Gambar  4 .    Kondisi  pasien  dan  hemodinamik pasca operasi.

## PEMBAHASAN
Syok  hemoragik  atau  kondisi  hipovolemia berat  merupakan  kontraindikasi  absolut  untuk dilakukan anestesi neuraxial 6 Namun, pertimbangan dilakukannya  CSE  pada  pasien  ini  yaitu  adanya kecurigaan  infeksi  COVID-19  pada  pasien berdasarkan  pada  riwayat  demam,  leukopenia, limfopenia, neutrofilia, serta gambaran x-ray thoraks yang  menunjukkan  pneumonia  tipikal  oleh  karena virus 9 serta  tidak  adanya  ketersediaan  ICU  dengan ventilator  untuk  perawatan  pasca  operasi.  Anestesi regional  disebutkan  lebih  aman  dilakukan dibandingkan  anestesi  umum  karena  tidak diperlukan  manipulasi  jalan  napas  dan  intubasi endotrakeal  dimana  dapat  meningkatkan  risiko transmisi  SARS-CoV-2 10 ,  sehingga  anestesi  spinal dan  atau  epidural  merupakan  pilihan  utama  untuk operasi obstetri ginekologi dengan COVID-19. 4
Pemberian anestesi spinal dengan bupivakain  dosis  rendah  dapat  menurunkan keparahan  hipotensi  pasca  spinal.  Bupivakain  dosis rendah  membatasi  blokade  segmen  spinal  serta perluasan  blok  simpatis  sehingga  hemodinamik pasien  lebih  stabil. 11 Dosis  bupivakain  yang diberikan pada kasus ini yaitu 7,5 mg, dimana sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan ED50  dan  ED95  bupivakain  hiperbarik  intratekal dengan penambahan  opioid yaitu 7,6  mg  dan 11,2 mg. 12 Namun,  penggunaan  anestesi  lokal  dengan dosis  yang  lebih  rendah  menyebabkan  ketinggian blok  lebih  rendahdan  durasi  anestesi  dan  analgesi yang  lebih  singkat. 13,14 Penambahan adjuvant fentanyl intratekal dalam anestesi lokal dosis rendah dengan dosis 10 hingga 25 µg dapat meningkatkan efikasi  anestesi  spinal  dan  memiliki  onset  cepat dengan  durasi yang  cukup 15 Pada  kasus  ini,  pasien mulai mengeluhkan nyeri pada menit ke-90, dimana sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya,  durasi  blok sensorik  pada  bupivakain  dosis  rendah  dengan adjuvant  fentanyl  berkisar  antara  60  hingga  100 menit. 16,17 Pemasangan kateter epidural pada pasien ini dilakukan jika terjadi pemanjangan waktu operasi sekaligus  tatalaksana  nyeri  intraoperatif  hingga pasca operatif. Regimen epidural dimasukkan mulai
menit  ke-60  hingga  90  secara  titrasi,  yaitu ropivacaine plain 0,75% + fentanyl 50 µg TV 10 ml.
Pemberian nonsteroidal  anti-inflammatory drugs (NSAIDs)  sebagai  analgetik  kami  hindari karena diduga dapat memperburuk gambaran klinis dari  infeksi  COVID-19 5 ,  sehingga  pilihan  analgetik pada  pasien  ini  menggunakan  epidural  intermitten selama operasi dan epidural kontinyu pasca operasi. Resusitasi  dan  penatalaksanaan  awal  syok hemoragik  sangat  penting.  Pasien  dalam  keadaan syok  hipovolemik  lama  yang  tidak  ditangani  dapat mengakibatkan kerusakan jaringan akibat hipoksemia,  berkembang  menjadi  gagal  organ, hingga  kematian.  Jika  pendarahan  masih  belum terkontrol,  pemberian  oksigen  harus  dipertahankan untuk  mencegah  terjadinya  hipoksia  jaringan, inflamasi, dan disfungsi organ. Tatalaksana meliputi resusitasi  cairan,  vasopressor,  dan  transfusi  darah. Saat  di  IGD  pasien  datang  dalam  kondisi  syok hemoragik  kelas  III-IV,  kemudian  dilakukan resusitasi  dengan  kristaloid  sebanyak  2000  cc  dan koloid  1000  cc.  Dari  literatur  disebutkan  pasien dengan  syok  hemoragik  dapat  diberikan  resusitasi cairan  sebanyak  60-80  mL/kgBB/jam  serta mempertahankan tekanan darah sistolik (TDS) 80-90 mmHg  (MAP  40-60  mmHg)  dengan  target permissive  hypotension .  Pemberian  kristaloid  yang disarankan  yaitu ringer  lactate atau ringer  acetate dimana  menunjukkan  efek  yang  tidak  berbahaya untuk  berbagai  tipe  pasien,  sedangkan  pemberian cairan  NaCl  0,9%  dalam  jumlah  banyak  diduga dapat menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik.  Pemberian  gelatin  menjadi  pilihan karena disebutkan berhubungan dengan rendahnya risiko  kejadian  gangguan  ginjal  dan dilutional coagulopathy. 18,19 Total  pemberian  transfusi  pada pasien  ini yaitu PRC 4  labu,  WB 700cc,  TC 600  ccc, FFP 600 cc. Berdasarkan literatur sebaiknya transfusi diberikan  secara  seimbang  antara  plasma,  platelet, dan  PRC  dengan  perbandingan  1:1:1  atau  1:1:2 sehingga  memberikan outcome yang  lebih  baik. 20
Norepinefrin  merupakan  salah  satu vasopressor
yang dapat digunakan pada kasus syok hemoragik. Selain  itu  juga,  norepinefrin  merupakan  salah  satu vasopressor  alternatif  yang  dapat  digunakan  untuk mencegah  hipotensi  pasca  spinal.  Dari  penelitian sebelumnya  disebutkan  ED 90 norepinefrin  sekitar 5,49-5,8 µg bolus intravena (IV) atau infus kontinyu 0-5  µg/menit  dapat  mencegah  hipotensi  pasca spinal. 21 Sebelum dilakukan pemberian vasopressor, harus  dipastikan  volume  intravaskuler  dalam keadaan cukup.
Pada masa pandemi COVID-19, pencegahan tenaga medis agar tidak terpapar infeksi virus SARS- CoV-2  sangatlah  penting.  Di  rumah  sakit  kami, penapisan  pasien  telah  dilakukan  sejak  sebelum masuk rumah sakit ( pre-hospital ) oleh berbagai ahli baik  itu Dokter  Penanggung  Jawab  Pelayanan ( DPJP) rujukan, ahli pulmonologi, ahli patologi klinik, ahli  radiologi.  Jika  didapatkan  pemeriksaan  klinis maupun  penunjang  yang  mendukung  ke  arah infeksi  COVID-19  saat  masuk  rumah  sakit  ( intra- hospital ),  penapisan  dapat  dilakukan  kembali  dan pasien  dapat  dipindahkan  ke  gedung  INCOVIT  jika diperlukan.  Lokasi  ruang  rawat  dan  kamar  operasi INCOVIT berbeda gedung dengan ruang rawat dan kamar  operasi  reguler.  Semua  tenaga  kesehatan yang  kontak  dan  melakukan  perawatan  atau tindakan  pada  pasien  yang  dicurigai  atau terkonfirmasi  infeksi  COVID-19  menggunakan  APD yang lengkap.

## KESIMPULAN
Low dose spinal dan epidural dapat menjadi pilihan  manajemen  anestesi  pada  pasien  dengan syok  hemoragik  yang  disertai  kecurigaan  infeksi COVID-19 dan memberikan outcome yang baik bagi pasien.  Resusitasi  dan  penatalaksanaan  awal  syok hemoragik  yang  tepat  juga  menjadi  penentu keberhasilan manajemen ini. Anestesi regional pada pasien  dengan  suspek  COVID-19  akan  mencegah tindakan  aerosol  dan  mencegah  transmisi  virus antara pasien dan tenaga kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lie  SA,  Sook  M,  Wong  W,  Loong  M,  Wong  T.  Practical  considerations  for  performing  regional  anesthesia : lessons learned from the COVID-19 pandemic ´ rations pratiques pour lare ´ alisation de l ’ anesthe Conside ´
gionale :  les  lec  ´  es  de  la  pande  ´  mie  de  COVID-19  re  ¸  ons  tire. Can  J  Anesth  Can  d’anesthésie .  Published online 2020. doi:10.1007/s12630-020-01637-0
2. WHO  coronavirus  disease  (COVID-19)  dashboard.  Geneva:  World  Health  Organization.  Published  2020. Accessed January 3, 2021. https://covid19.who.int/
3. Kementrian  Kesehatan  RI. Pedoman  Pencegahan  Dan  Pengendalian  Corona  Virus  Deases  (Covid-19) .  5th  ed. (Aziza  L,  Aqmarina  A,  Ihsan  M,  eds.).;  2020. https://covid19.go.id/storage/app/media/Protokol/REV- 05_Pedoman_P2_COVID-19_13_Juli_2020.pdf
4. Isngadi  I,  Septica  RI,  Chandra  S.  Tatalaksana  Anestesi  pada  Operasi  Obstetri  dengan  Covid-19  Anesthesia Management  for  obstetric  surgery  with  COVID-19  infected. J  Anestesi  Obstet  Indones .  Published  online 2019:35-46.
5. Bauer  ME,  Bernstein  K,  Dinges  E,  et  al.  Obstetric  Anesthesia  during  the  COVID-19  Pandemic. Anesth  Analg . 2020;131(1):7-15. doi:10.1213/ANE.0000000000004856
6. Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD.  Spinal,  Epidural,  &  Caudal  Blocks.  In: Morgan  &  Mikhail’s  Clinical Anesthesiology . sixth. McGraw-Hill Education; 2018.
7. White SM, Moppett IK, Griffiths R, et al. Secondary analysis of outcomes after 11,085 hip fracture operations from  the  prospective  UK  Anaesthesia  Sprint  Audit  of  Practice  (ASAP-2). Anaest .  2016;71(January):506-514. doi:10.1111/anae.13415
8. Ariani D, Isngadi. Low Dose Spinal dan Epidural untuk Seksio Sesarea Pasien dengan Patent Ductus Arteriosus Low-dose Spinal and Epidural Patients for Caesarean Section Patients with Patent Ductus Arteriosus. J Anestesi Obstet Indones . 2019;2:18-23.
9. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  et  al.  Clinical  features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in  Wuhan, China. Lancet . 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5 10. Gómez  NPKE,  Bédard  BM,  Epinette  SDJA,  Hirschmann  BGMT.  Resuming  elective  hip  and  knee  arthroplasty after the first phase of the SARS ‑ CoV ‑ 2 pandemic : the European Hip Society and European Knee Associates recommendations. Knee  Surgery,  Sport  Traumatol  Arthrosc .  2020;(0123456789). doi:10.1007/s00167-020- 06233-9
11. Venkata HG, Pasupuleti S, Pabba UG, Porika S, Talari G. A randomized controlled prospective study comparing a low dose bupivacaine and fentanyl mixture to a conventional dose of hyperbaric bupivacaine for cesarean section. Saudi J Anaesth . 2015;9(2):122-127. doi:10.4103/1658-354X.152827
12. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED 50 and ED 95 of Intrathecal Hyperbaric Bupivacaine Coadministered with Opioids for Cesarean Delivery. Anesthesiology .2004;100(3):676-682. doi:10.1097/00000542-200403000-00031
13. Huang  B,  Huang  Q,  Hai  C,  Zheng  Z,  Li  Y,  Zhang  Z.  Height-based  dosing  algorithm  of  bupivacaine  in  spinal anaesthesia for decreasing maternal hypotension in caesarean section without prophylactic  fluid preloading and  vasopressors:  Study  protocol  for  a  randomised  controlled  non-inferiority  trial. BMJ  Open .  2019;9(5):1-8. doi:10.1136/bmjopen-2018-024912
14. Hadzic A. The New York School of Regional Anesthesia Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management . Second. McGraw-Hill Education; 2017.
15. Wong CA. Spinal and Epidural Anesthesia . (Rusko J, Sheinis LA, eds.). McGraw Hill; 2007.
16. Nayagam  HA,  Ratan  Singh  N,  Shanti  Singh  H.  A  prospective  randomised  double  blind  study  of  intrathecal fentanyl  and  dexmedetomidine  added  to  low  dose  bupivacaine  for  spinal  anesthesia  for  lower  abdominal surgeries. Indian J Anaesth . 2014;58(4):430-435. doi:10.4103/0019-5049.138979
17. Al-ghanem  SM,  Massad  IM,  Al-mustafa  MM,  et  al.  Effect  of  Adding  Dexmedetomidine  versus  Fentanyl  to Intrathecal Bupivacaine on Spinal Block Characteristics in Gynecological Procedures : A Double Blind Controlled Study Department of Anesthesia and Intensive Care , Faculty of Medicine , University of Jor. 2009;6(5):882-887.
18. Mandal  M.  Ideal  resuscitation  fluid  in  hypovolemia:  The  quest  is  on  and  miles  to  go! Int  J  Crit  Illn  Inj  Sci .
2016;6(2):54-55. doi:10.4103/2229-5151.183020
19. Ramesh  GH, Uma JC, Farhath S. Fluid resuscitation in trauma: What are the best strategies and fluids? Int  J
Emerg Med . 2019;12(1):10-15. doi:10.1186/s12245-019-0253-8
20. Taghavi  S,  Askari  R. Hypovolemic  Shock .  StatPearls  Publishing;  2020.  Accessed  January  5,  2021.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/
21. Onwochei  DN,  Ngan  Kee  WD,  Fung  L,  Downey  K,  Ye  XY,  Carvalho  JCA.  Norepinephrine  Intermittent Intravenous  Boluses  to  Prevent  Hypotension  During  Spinal  Anesthesia  for  Cesarean  Delivery:  A  Sequential Allocation Dose-Finding Study. Anesth An . 2017;125(1):212-218. doi:10.1213/ANE.0000000000001846
Untuk menyitir artikel ini : Rizki, AN dan Isngadi. Anestesi Low-Dose Spinal dan Epidural pada Pasien Syok Hemoragik yang akan  Dilakukan  Histerektomi  dengan  Suspek  COVID-19. Journal  of  Anaesthesia  and  Pain. 2021;2(1):  48-55. doi:10.21776/ub.jap.2021.002.01.06