## LAPORAN KASUS

## Bilateral Blok Fascial  Pekto Interkosta Sebagai Ajuvan pada Operasi CABG

## Pecto-Intercosta Fascial Block Bilateral as Adjuvan on CABG Surgery
Dedi Herlambang  , Yudi Hadinata
Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: dediherlambang@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Peripheral block in cardiac surgery has been widely used as an adjunct therapy to reduce pain during intraoperative and postoperative period. Cardiac surgery was identically with high dose opioid use.  In this case, we reported a pecto-intercosta fascial (PIF) block in adult patient who underwent coronary artery bypass graft (CABG) Case: Man, 58 years old, diagnosis coronary artery disease, underwent CABG.
Discussion: We performed adjuvant PIF block on general anesthesia with bupivacaine 0,25% + epinephrine 1:200.000 with total volume 20 ml on right side and 20 ml on left side of sternum. During surgery hemodynamic was stable without the addition of opioid. Conclusion: PIF  block  was  effective  in  reducing  opioid  used  and  adequate  as  a  pain controlled technique.
Keyword: Pecto-intercosta  Fascial  block,  pain,  coronary  artery  bypass  graft,  opioid, bupivacaine.
Keywords : bupivacaine;  coronary  artery  bypass  graft;  opioid;  pain;  pecto-intercosta fascial block

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Regional  blok  sebagai  ajuvan  dalam  operasi  jantung  mulai  banyak digunakan sebagai terapi tambahan untuk mengurangi nyeri selama periode intraoperatif dan pascaoperasi, diantaranya blok  Pekto Interkosta  Fasial (PIF).  Pembedahan jantung identik dengan penggunaan opioid dosis tinggi. Pada laporan kasus ini, kami melaporkan penggunaan blok PIF pada pasien dewasa yang menjalani operasi CABG.
Kasus: Laki-laki,  usia  58 tahun,  diagnosa  penyakit  jantung  koroner,  menjalani  operasi CABG.
Pembahasan: Kami lakukan ajuvan blok PIF pada anestesi umum dengan anestesi lokal bupivakain 0,25%+ epinephrine 1:200.000 dengan volume 20ml sisi kanan dan 20ml sisi kiri. Hemodinamik terpantau stabil tanpa penambahan opioid selama periode operasi. Kesimpulan: Penggunaan teknik PIF Blok efektif menurunkan penggunaan opioid dan menjamin  pengelolaan  nyeri  yang  adekuat  pada  operasi  CABG.  Blok  ini  dapat dipergunakan  sebagai  salah  satu  alternatif  teknik  analgesia  untuk  pasien  sternotomi maupun kasus lain yang melibatkan rongga dada bagian depan.
Kata  Kunci :  blok  fasia  pekto-interkosta;  bupivakain; coronary  artery  bypass  graft; nyeri; opioid

## PENDAHULUAN
Nyeri  setelah  operasi  jantung  termasuk dalam  nyeri  berat  terutama  jika  tidak diterapi dengan baik. Terapi nyeri yang tidak adekuat akan memicu efek negatif pada  paru,  jantung  gastrointestinal, endokrin  hingga  efek  psikologis  dan nantinya  dapat  memicu  terjadinya atelektasis, pneumonia, takikardia, peningkatan konsumsi oksigen, pelemahan  otot  yang  tidak  digunakan, hiperglikemia dan depresi. 1
Regional blok pada fasia menjadi salah satu  pilihan  dalam  analgesia  tambahan untuk mengurangi nyeri selama periode intraoperatif  dan  pascaoperasi  jantung, sehingga  menghasilkan  penurunan  dari penggunaan  opioid,  mobilisasi  lebih awal  dan  perawatan  rumah    sakit  yang lebih  singkat,  risiko  infeksi  lebih  kecil serta  nilai  pembiayaan  yang  juga  akan berkurang. 2 Teknik blok PIF  merupakan salah  satu  teknik  blok  fascia  yang memberikan  analgesia  pada  dinding dada  dengan  ketinggian  dermatom torakal dua hingga torakal enam. Teknik ini  dilakukan  dengan  injeksi  anestesi lokal  antara  otot  pektoralis  mayor
dengan  fascia  interkostalis.  Blok  ini untuk  blokade  saraf  interkosta  cabang lateral kutaneus. Jika dibanding dengan blok  neuraksial  dan  blok  paravertebra, blok  PIF  adalah  teknik  yang  relatif mudah untuk dilakukan dan memberikan efek analgesia yang efektif,
salah satunya pada operasi CABG. 3,4

## KASUS
Seorang  laki-laki,  umur  58  tahun, dengan berat badan 58 Kg, tinggi badan 159  cm, body  surface  area (BSA)  1,6 m 2 .  Dengan  keluhan  nyeri  dada  dan didiagnosa  dengan  penyakit  jantung koroner.  Pasien  memiliki  riwayat hipertensi dan merokok.
Pemeriksaan  kateterisasi  didapati left main (LM)  normal, left  anterior descending
(LAD) total oklusi
proksimal,  Lcx  mengalami  70-80% oklusi proksimal. Right coronary artery (RCA)  normal.  Hasil  ekokardiografi didapatkan left ventricle ejection fraction (LVEF)  43%.  Direncanakan akan dilakukan operasi coronary artery bypass graft (CABG).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Hasil laboratorium pra operasi
Hb   14,7 Ht        39,9 Leukosit   8.300 Trombosit  315.000 Darah        O + PT   10 APTT  28 INR          1,2 SGOT        17 SGPT        17 Alb  4,4 Glb      3,1 Bil. Tot     0,41 Bil. Dic      0,15 Bil. Indct   0,26 Na   137 K         3,7 Cl              110 Ur              16 Cr              0,78 Ca   2,3 Mg      2,0 TCM         negatif HbsAg       NR Anti HCV  NR
Pasien  masuk  ke  kamar  operasi  lalu dilakukan pemasangan monitor standar, akses  intra  vena  perifer  pada  dorsum manus  kanan,  arteri line pada  arteri radialis kanan. Tekanan darah
126/74mmHg, nadi 81x/menit, respirasi 18x/menit,  saturasi  99%,  EKG  sinus ritmis.  Kemudian  dilakukan  induksi dengan  propofol  50  mg,  sufentanil  20 mcg  dan  rocuronium  50  mg.  Setelah intubasi dilanjutkan pemasangan kateter vena  sentral  di  subklavia  kiri  dan side port pada vena jugular internal kanan.
Pasien  dalam  posisi  terlentang,  dada bagian  depan didisinfeksi  dengan chlorhexidine  dan  dengan  bantuan ultrasonografi  (USG)  ditempatkan  2- 3cm lateral sternum pada celah costa ke- 3, lalu dilakukan identifikasi, bayangan tulang  costa  ke-3  dan  ke-4  terlihat, bayangan diantaranya mulai dari atas ke bawah:  kutis,  subkutis,  otot  pektoralis mayor,  otot  interkosta  dan  lapisan pleura.  Jarum  nomor  22  G,  dimasukan dari  kaudal  ke  arah  sepalat,  dengan teknik in-line ujung  jarum  ditempatkan di  antara  otot  pektoralis  mayor  dengan otot  interkosta.  Posisi  ujung  jarum
dikonfirmasi  dengan  cara  hidrolokasi dari  obat  lokal  anestesi  yang  terlihat cairan menyebar dan mengembang dari fascia.  Pada lokasi tersebut diberikan 2 ml  dari  anestesi  lokal  untuk  hidroseksi dengan  tujuan  identifikasi  pemisahan lapisan fascia otot pektoralis mayor dari otot interkosta. Obat anestesi lokal yang diberikan  adalah  bupivakain  0,25%  + epinephrine  1:200.000  dengan  volume 20ml sisi kanan dan 20ml pada sisi kiri. Menjelang insisi dilakukan penambahan sufentanil  20mcg.  Rumatan  anestesi dengan sevofluran 1-2vol%, rocuronium 5mg/jam.  Analgetik rescue disiapkan sufentanil  0,05  mcg/Kg  bila  terjadi gejolak hemodinamik. Operasi
berlangsung  selama  5  jam.  Durante operasi  hemodinamik  stabil  (Tabel  2) tanpa  penambahan  analgetik  opioid. Setelah  kontrol  perdarahan  dan wiring , tidak  diberikan  obat  pelumpuh  otot tambahan. Pascaoperasi pasien diekstubasi di ruang operasi.
Pascaoperasi  pasien  dirawat  di  ruang rawat  intensif  dengan  hemodinamik stabil dan mendapat analgetik morfin 20 mcg/Kg/jam  sesuai  standar  pelayanan ruang intensive care unit (ICU).
Tabel 2. Hemodinamik durante operasi 0 50 100 150 TD MAP Nd CVP
Tabel 3. Perawatan di ICU
0-6 jam 7-12 jam 13-18jam Kesadaran Pengaruh obat Sadar Sadar penuh Hemodinamik Td (mmHg) N (kali/menit) FN SatO2 110/61 86 Simple mask 8Lt, 100% 108/68 72 O2 kanul 2 l/menit 100% 112/68 76 O2 kanul 2lt/menit 100% Support/ Inotrop Dobutamin (mcg/Kg/menit) 5 3 stop Lab Hb  14,1 Masalah utama Hemodinamik Perdarahan Hemodinamik Hemodinamik Skor nyeri NRS 0-1 2-3 2-3 Sedasi Analgetik Morphin (mcg/Kb/jam) 20 20 20 Rescue dose Tidak ada Tidak ada Tidak ada

## PEMBAHASAN
Penyakit  jantung  koroner  yang  diderita oleh masyarakat Indonesia masih cukup tinggi,  sekitar  15  dari  1000  penduduk Indonesia  (1,5%)  mengalami  penyakit jantung koroner dengan angka kematian 1,25  juta  dengan  penduduk  sebanyak 250 juta jiwa.  Penyakit jantung koroner adalah  gangguan  fungsi  jantung  akibat otot  jantung  kekurangan  suplai  oksigen karena  adanya  penyempitan  pembuluh darah  koroner.  Secara  klinis,  ditandai dengan  nyeri  dada  atau  terasa  tidak nyaman di dada atau dada terasa tertekan ketika  sedang  beraktivitas.  Penyebab penyakit jantung koroner adalah adanya plak  lipid/  kolesterol  dengan  frekuensi tidak normal sehingga menumpuk dalam pembuluh  darah  arteri  koroner.  Plak yang  menumpuk  ini  yang  mengganggu pembuluh  darah  arteri  koroner  dalam proses  mensuplai  oksigen  menuju  otot jantung. 5
Salah satu penatalaksanaan bedah untuk pasien  dengan  penyakit  jantung  dan pembuluh darah adalah CABG. Cangkok arteri koroner adalah prosedur pembedahan  yang  bertujuan  untuk menghilangkan penyumbatan arteri
koroner  dan  memaksimalkan  aliran pembuluh  darahnya. 6 Pembuluh  darah arteri atau vena dari bagian tubuh lain di cangkokkan  ke  arteri  koroner  pada daerah penyumbatan,
sehingga meningkatkan  sirkulasi  darah  di  arteri koroner  yang  menuju  ke  otot  jantung. Arteri koroner bisa mengalami sumbatan di satu atau lebih dari satu titik. Prosedur ini  dapat  pula  menurunkan  risiko kematian akibat penyakit jantung koroner. 2,7
Pada operasi CABG, analgesia intra dan pascaoperasi  penting  dalam  mencegah masalah  respirasi  dan  nyeri  kronik. Serabut saraf aferen yang terlibat dalam lokasi nyeri pada saraf intercostal T2-T6, mensarafi sternum, saraf interkostal (T7- T8) pada drain toraks, saraf vagus pada pleura  mediastinal,  saraf  frenikus  (C3- C5) pada pleura diafragma.
Nyeri pascaoperasi jantung dapat berasal dari  beberapa  sumber  termasuk  insisi (sternotomi/ torakotomi), insisi
ekstremitas  bawah,  retraksi  dan  diseksi jaringan, lokasi kanulasi vaskular, lokasi pemasangan chest tube dan lainnya. 8,9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Teknik  regional  analgesia  seperti  blok epidural  torakal,  blok  paravertebral, infiltrasi  anestesi  lokal  pada  luka operasi,  dan  blok  fasia  telah  digunakan untuk  analgesia  pascaoperasi  jantung. Blok  PIF  adalah  salah  satu  dari  blok fascia  yang  saat  ini  sering  digunakan sebagai modalitas analgesia pascaoperasi  jantung.  Prinsip  dasar mekanisme  kerjanya  adalah  melakukan injeksi anestesi lokal ke dalam interfascia otot pektoralis mayor dengan otot  interkosta.  Blok  PIF  dilakukan  di
parasternal  interkosta  3  dan  4,  dengan mengidentifikasikan  sela  iga  ketiga dengan menggunanakan USG melakukan identifikasi dari tulang kosta 3 dan 4, otot pektoralis mayor, fasia otot interkosta. Obat anestesi lokal
diinjeksikan  ke  fasia  superfisial  antara otot  pektoralis  mayor  dan  interkosta. Saraf interkostal cabang kutaneus lateral merupakan  target  dari  blok  PIF  yang menghasilkan  analgesia  dan  anestesi dengan  dermatom  torakal  2  hingga torakal 6. 10,11
Gambar 1. A injeksi anestesi lokal pada interfascia, B interfascia otot interkosta dengan otot pektoralis mayor, C interfascia otot interkosta dengan otot transversus torakalis. 12

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Blok  PIF  dapat  dilakukan  secara  aman dengan  bantuan  USG  dan  dilakukan setelah  tindakan  induksi  anestesia sehingga meminimalisasi ketidaknyamanan pasien. Jika dibandingkan dengan blok paravertebral,
blok ini relatif aman dari cedera medulla spinalis  dan  pleura,  jika  dibandingkan dengan blok neuraksial. 8,9
Gambar 2. Jaras saraf torakalis. 13
Gambar 3. Dermatom menurut jenis blok saraf. 13

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 4 . Citra ultrasonografi pada blok PIF saat hidroseksi dengan anestesi lokal. 14
Tabel 4. Jenis blok dan target saraf.
15 Block Target fascial plane Target nerve Volume of LA Pecs I Between PM and Pm Lateral and medial pectoral nerves 10 ml Pecs II Pecs I + 2 nd injection 2 nd injection: above
(between pm and SAM) or underneath SAM above 3 rd rib Lateral and medical pectoral nerves (Pecs I) Lateral branch of intercostal nerve (T2-T4) (2 nd injection) 10 ml (Pecs I) + 20 ml (2 nd injection) Serratus plane block Above (between Idm and SAM) or underneath SAM above 5 th rib Lateral cutaneous branch of intercostal nerve (T2-T9) 40 ml PIFB Underneath PM on Lateral side of sternum Anterior cutaneous branch of intercostal nerve 2-3 ml / dermatome
PIFB:  pecto-intercostal  fascial  block,  PM:  pectoralis  major  muscle,  Pm:  pectoralis  minor muscle. SAM: serratus anterior muscle, ldm: latissimus dorsi muscle, LA: local anesthetics.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Penelitian Yang Zhang dkk. menunjukkan bahwa dengan penggunaan  PIF  Blok  pada  operasi jantung terbuka dapat menurunkan dosis penggunaan  sufentanil  dan  parecoxib intraoperatif, nilai skala nyeri numerical rating  scale (NRS)  yang  lebih  rendah pada  saat  istirahat  dan  selama  batuk. Waktu ekstubasi, lama rawat di ICU dan perawatan  di  rumah  sakit  juga  lebih singkat dibanding dengan grup kontrol. 3
Victor  Liu  dkk.  melakukan  PIF  Blok pada pasien pasca CABG di ruang ICU, yang  sebelumnya  pasien  mendapatkan terapi  analgetik  hydromorphone  2,2  mg intravena,  (0,4  mg  setiap  15-20  menit) dan  midazolam  1  mg  pada  6  jam pertama. Pasien masih mengeluhkan rasa nyeri pada bagian tengah sternum tanpa ada  perubahan  gelombang  ST,  keluhan rasa nyeri saat istirahat, napas cepat dan hipertensi  (180/80  mmHg).  Skala  nyeri berat dengan skala nonverbal. Kemudian dilakukan blok PIF dengan anestesi lokal ropivacain 0,25% sebanyak 38 ml (20 ml pada sisi kiri dan 18 ml pada sisi kanan). Hasilnya dilaporkan bahwa nyeri segera berkurang dengan NRS 1-2 dalam skala 10  dan  kebutuhan  hydromorphone  juga berkurang dari 2,2 mg menjadi 0,8 mg. 5
Lo`pez-Matamala dkk. melaporkan penggunaan  PIF  Blok  pada  pasien  di ICU  yang  mengalami  trauma  dada (fraktur tulang kosta) dengan
pemasangan  drain  thorakal,  kesulitan weaning ventilator  karena  penggunaan analgetik  opioid  yang  tinggi.  Dengan melakukan  PIF  Blok,  pasien  dalam waktu  6  jam  sudah  dapat weaning ventilator. 6
Pada  pasien  ini  dilakukan  blok  PIF sebelum  dilakukan  insisi  operasi  untuk analgesia  intraoperasi  dan  pascaoperasi sehingga dapat mengurangi penggunaan opioid.
Dilihat
dari parameter
hemodinamik  selama  operasi  yang stabil,  tidak  ada  peningkatan  parameter hemodinamik  saat  insisi  dan  juga  saat pemasangan retraktor, hal ini menunjukkan  hasil  yang  baik  pada pasien  ini.  Penggunaan  sufentanil  pada pasien  selama  operasi  diberikan  pada saat  awal  induksi  dan  intubasi  yaitu sebanyak  0,4  mcg/kgbb  (total  20  mcg). Ini sejalan dengan hasil penelitian Yang Zhang  dan  juga  Victor  Liu  dkk.  terkait penggunaan  blok  PIF  sebagai  teknik analgesia.
Pascaoperasi, pasien mendapatkan  analgesia  morfin  tanpa adanya  tambahan  analgesia  yang  lain. Pasien  pindah  dari  ICU  pada  hari  ke  2 dengan  hemodinamik  stabil  dan  nilai skala nyeri visual analog scale (VAS) < 3. 3,5

## KESIMPULAN
Penggunaan  teknik  blok  PIF  efektif menurunkan  penggunaan  opioid  dan menjamin  pengelolaan  nyeri  yang adekuat
intraoperasi
hingga pascaoperasi.  Blok  ini  dapat  digunakan sebagai  salah  satu  modalitas  tambahan teknik  analgesia  untuk  pasien  bedah jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cogan  J.  Pain  Management  After Cardiac Surgery. Semin Cardiothorac asc Anesth .
2010;14(3):201-204.
2. Citra  Rachmawati,  Santi  Martini, Kurnia  DA. Analisis  Faktor  Risiko Modifikasi  Penyakit  Jantung  Koroner Di  RSU  Haji  Surabaya  Tahun  2019,
MGK Universitas Airlangga, 2021.
3. Yang  Zhang,  Haixia  Gong  et.  Al,  ,
Effect  of  bilateral  Pecto-intercostal Fascial Block for perioperative pain management in patients undergoing open cardiac surgery: a prospective randomized study, BMC Anesthesiology , (2021) 21: 175.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
4. Ashok K. Kumar, Sandeep Chauhan et.al. Pectointercostal Fascial Block (PIFB)  as  a  Novel  Technique  for Postoperative  Pain  Management  in Patient undergoing Cardiac Surgery, Journal  of  Cardiothoracic  and Vascular Anesthesia, (2020) 1-7.
5. Victor  Liu,  Edward  R,  et.al.  Pecto- intercostal  Fascial  Block  for  Acute Poststernotomy  Pain:  Case  Report. Anesthesia-Analgesia Case Report s.
6. Lopez  Matamala,  dkk.  A  new thoracic  interfascia  for  difficult weaning  due  to  ribcage  pain  in critically  ill  patients,  Elsevier Doyma, 2013.10.005
7. Slinger P.D., Campos J.H.
Anesthesia for thoracic surgery.  In: Miller's  anesthesia.  8th  ed .  Edited by  Miller  RD.  Philadelphia  (PA), Elsevier  Saunders.  2015,  pp  1942- 2006.
8. de la Torre PA, Garcia PD, Alvarez SL,  Miguel  FJ,  Perez  MF. A  novel ultrasound-guided block: a promising  alternative  for  breast analgesia. Aesthetic Surgery Journal [Internet]. 2014/01/08. 2014;34(1):198  —  200.  Available from: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/24396082
9. Del  Buono  R,  Costa  F,  Agr_o  FE. Parasternal, piecto-intercostal, pecs, and  transverse  thoracic  muscle plane  blocks:  A  rose  by  any  other name  would  smell  as  sweet.  Reg Anesth Pain Med 2016;41:791–2.
10. Chaney  M.A.,  postoperative  Pain management for The cardiac Patient.  In  : Kaplan’s  Cardiac
Anesthesia : The  Echo  Era  6th  ed.
Missouri. 2011. pp 1107-134.
11. Blanco  R.,  Parras  T.,  Mc  Donnel
J.G., Prats-Galino A. Serratus Plane block : A Novel Ultrasound-guided thoracic Wall Nerve Block.
Anaesthesia .  2013;68;  pp  1107-
1113.
12. Kim  Y,  Oh  C,  Youn  S,  et  al. Thoracic interfascial plane block for multimodal  analgesia  after  breast lumpectomy.  Anesth  Pain  Med 2019;14:222–9.
13. Kaushal  B,  Chauhan  S,  Saini  K,  et al.  Comparison  of  the  efficacy  of ultrasound-guided  serratus  anterior plane  block,  pectoral  nerves  II block,  and  intercostal  nerve  block for the management of postoperative  thoracotomy  pain after  pediatric  cardiac  surgery.  J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33:418–25. 14. Thomas  KP,  Sainudeen  S,  Jose  S, Nadhari MY, Macaire PB. Ultrasound-guided parasternal block allows optimal pain relief and ventilation  improvement  after  a sternal fracture. Pain Ther . 2016;5:115–122
15. Huang  AP,  Sakata  RK.  Pain  after sternotomy  -  review.  Braz  J Anesthesiol. 2016;66:395–401.