## MEMBRAN GUIDED TISSUE REGENERATION UNTUK REGENERASI PERIODONTAL
(GUIDED TISSUE REGENERATION MEMBRANE FOR PERIODONTAL REGENERATION)
Agus Susanto*, Susi Susanah**, Bambang Pontjo***, Mieke Hemiawati Satari****
*Bagian  Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran **Bagian ILmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran ***Bagian Patologi Fakultas Kedokteran Hewan, Institut Pertanian Bogor ****Bagian Biologi Oral
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran
Jl. Sekeloa Selatan I, Bandung 40132 E-mail: agus.susanto@fkg.unpad.ac.id

## Abstract
Various  surgical  techniques  and  materials  continue  to  be  developed  to  improve  periodontal  regeneration.  One  surgical method that is often used in periodontal defects is to use barrier membrane guided tissue regeneration (GTR) or guided bone regeneration (GBR). The principle of GTR/ GBR consists of placing barrier membrane to cover the bone and periodontal ligament, thus temporarily separating them from the gingival epitheluim. Barrier membrane can also help to stabilize the clot and  to  act  as  a  scaffold  for  cell  attachment  and  proliferation.  There  are  two  types  of  membrane:  non-resorbable  and resorbable membrane. Non-resorbable membrane is generally made of polytetrafluroethylene, they are stable, nondegradable and biocompatible, but it needs a second surgery to take out the membrane. Resorbable membrane derived from synthetic materials such as polyglycolic, polylactic acid and natural materials such as collagen and laminar bone. Manufacture of ideal membranes still being developed, collagen membrane are most popular due to their optimal biocompatibility although the rate of resorption of the membrane is difficult to predict.
Key words: resorbable membrane, non-resorbable membrane, guided tissue regeneration

## Abstrak
Berbagai teknik bedah dan bahan terus dikembangkan untuk meningkatkan regenerasi periodontal. Salah satu metode bedah yang sering digunakan pada defek periodontal adalah menggunakan barrier membran guided tissue regeneration (GTR) atau guided bone regeneration (GBR). Prinsip GTR/GBR adalah menggunakan barrier membran untuk  menutupi tulang dan ligamen periodontal, kemudian memisahkannya sementara dari epitel gusi. Fungsi membran ini meningkatkan dan menjaga bekuan  darah  dan  bertindak  sebagai scaffold untuk  perlekatan  dan  proliferasi  sel.  Terdapat  dua  jenis  membran  yaitu membran non resorbable dan resorbable . Membran non resorbable pada umumnya terbuat dari polytetrafluoroethylene, membran  ini  sifatnya  stabil, nondegradable dan  biokompatibel,  tetapi  penggunaannya  memerlukan  bedah  kedua  untuk mengambil membran. Membran resorbable berasal dari bahan sintetis seperti polyglycolic, polylactic acid dan bahan alami seperti kolagen dan laminar bone. Pembuatan membran yang ideal masih terus dikembangkan, membran kolagen saat ini lebih sering digunakan karena mempunyai biocompatibility yang optimal walaupun tingkat resorpsi membran sulit untuk diprediksi.
Kata kunci : membran resorbable, membran non resorbable, guided tissue regeneration

## PENDAHULUAN
Periodontitis adalah inflamasi jaringan periodontal yang menyebabkan kerusakan perlekatan jaringan di
sekitar gigi, ditandai dengan pembentukan poket pe- riodontal,  resesi  gusi,  kehilangan  perlekatan  klinis ( clinical  attachment  loss /CAL),  dan  kerusakan  tu- lang  alveolar. 1 Apabila  sudah  sampai  menyebabkan
kerusakan tulang alveolar di sekitar gigi dan kego- yangan,  diperlukan  perawatan  komprehensif  dan  me- tode tertentu, meliputi perawatan non bedah maupun bedah periodontal. 2
Perbaikan  klinis  hasil  perawatan  non  bedah  dan bedah  periodontal  dapat  diamati  dengan  mengeva- luasi berkurangnya inflamasi dan  kedalaman poket serta penambahan perlekatan klinis.Setelah perawat- an  umumnya  terbentuk long  junctional  ephitelium, bukan  merupakan  perlekatan  baru  ( new  attach- ment) . 3 Perlekatan baru terjadi apabila terdapat pem- bentukan  sementum  baru  disertai  dengan  adanya ikatan dengan fiber kolagen, pembentukan ligamen periodontal,  dan  tulang  alveolar  baru.  Pada  pem- bentukan long junctional ephitelium bakteri dan pro- duknya dapat dengan mudah masuk dan menyebab- kan kerusakan jaringan sehingga berisiko untuk re- kurensi penyakit periodontal. Berbagai bahan cang- kok tulang dan metode bedah periodontal dikembang- kan untuk mengatasi masalah long junctional ephi- telium . 3,4
Berbagai  perawatan  bedah  regeneratif  telah  di- gunakan dalam perawatan penyakit periodontal, dan terus dikembangkan dalam hal berbagai pendekatan bedahnya  maupun  penggunaan  bahan-bahan  yang dapat  membantu  regenerasi  jaringan,  seperti  peng- gunaan barrier membran, bone  graft (cangkok  tu- lang), bahan osteoconductive/osteoinductive , dan growth factor . Salah satu pendekatan bedah yang sering di- gunakan  dan  telah  terbukti  berhasil  meningkatkan regenerasi jaringan yaitu metode atau cara guided tis- sue regeneration (GTR) dan guided bone regenera- tion (GBR). 5 Pada  metode  GTR  dan  GBR  digunakan barrier membran  yang  tersusun  dari  bahan  material  yang biokompatibel . Kriteria  atau  syarat  suatu barrier membran  GTR  atau  GBR  adalah biocompatibility, cell exclusion , mampu memertahankan ruang, inte- grasi  jaringan  dan  mudah  digunakan. 5,6 Biocompa- tibility artinya  bahan  tersebut  aman  dan  tidak  me- nimbulkan  kerusakan  jaringan. Cell  exclusion ada- lah  bahan  membran  dapat  memisahkan  koagulum pada  daerah  luka  dengan  epitelium  gingiva.  Selain syarat-syarat  tersebut,  sekarang  ini  suatu  membran diharapkan  mempunyai  aktivitas  biologis  ( biologi- cal  activity )  yaitu  bahan  tersebut  mampu  merang- sang sel- sel regenerasi jaringan. 6,7
Secara  umum,  membrane  dikelompokan  menjadi 2  yaitu  membrane non  resorbable dan resorbable . Membran nonresorbable adalah  membran  yang  ti- dak dapat diserap tubuh sehingga membran ini harus dilepaskan setelah 3-6 minggu pascabedah. Semen- tara itu penggunaan membran resorbable tidak me- merlukan bedah kedua untuk mengangkat membran karena  membran  ini  diserap  oleh  tubuh.  Berbagai
studi  klinis  menunjukkan  pengurangan  kedalaman poket dan peningkatan perolehan tingkat perlekatan klinis dengan terapi GTR yang menggunakan mem- bran resorbable dan non  resorbable . 6,7,8 Tujuan  pe- nulisan  artikel  ini  yaitu  menjelaskan  penggunaan berbagai  jenis barrier membran,  karakteristik,  dan perannya dalam regenerasi jaringan.
PRINSIP GUIDED  TISSUE  REGENERATION (GTR) DAN GUIDED BONE REGENERATION (GBR)
Penelitian  yang  pertama  kali tentang potensi bio- logis metode GTR dilakukan oleh Gottlow dkk.. pe- nelitiannya  memperlihatkan  regenerasi  perlekatan  ja- ringan  ikat  dan  tulang  alveolar  dengan  mengguna- kan  membran non  resorbableexpanded  polytetra- fluroethylene (ePTFE). Prinsip biologis metode GTR/ GBR  adalah  menggunakan  membran  untuk  men- cegah masuknya sel sel jaringan epitel dan jaringan ikat  masuk  ke  permukaan  akar  atau  defek  tulang, dengan kata lain mencegah jaringan yang tidak di- inginkan, yaitu sel-sel non osteogenik berproliferasi pada defek tulang. 9,10
Metode  GTR  adalah  penggunaan barrier mem- bran untuk memisahkan jaringan epitel gingiva dan jaringan ikat dengan ligamen periodontal atau tulang alveolar untuk meningkatkan regenerasi jaringan pe- riodontal  (Gambar  1). Sel-sel  progenitor  yang  ber- asal  dari  ligamen  periodontal,  tulang  alveolar  dan darah, dapat berdiferensiasi menjadi jaringan pendu- kung  periodontal  baru,  terjadi  pembentukan  tulang alveolar  baru,  ligamen  periodontal  dan  sementum. Indikasi penggunaan membran dengan metode GTR antara lain: perawatan defek infrabony, keterlibatan furkasi ( furcation involment ) dan resesi  gusi. Apli- kasi membran lainnya yang penting, pada kasus un- tuk mempertahankan lebar tulang alveolar untuk pe- nempatan  implant  ( ridge  preservation ),  konsep  ini dinamakan guided  bone  regeneration (GBR). 5,11,12 (Gambar 2).
Gambar 1.  Penyembuhan setelah metode GTR. (G) sete- lah dilakukan bedah flep. (T) Membran (war- na  biru)  memisahkan  jaringan  epitel  dan  ja- ringan ikat dari permukaan gigi, ligament pe- riodontal dan tulang. Ligament periodontal (3), dan tulang (4) dapat melakukan regenerasi tan- pa  adanya  gangguan.  (R)  penyembuhan/  re- generasi jaringan 12
Gambar 2. Skematik metode Guided Bone Regeneration 7

## BARRIER MEMBRAN
Pada  tahun  1994,  Hardwick  dkk.  merumuskan daftar  kriteria barrier jaringan  untukGTR,  hal  ini juga  bisa  diaplikasikan  untuk barrier yang dipakai untuk  GBR.Kriteria  dan  syarat  membran  tersebut adalah adalah biocompatibility, cell exclusion, space maintenance, integrasi dengan jaringan dan  mudah digunakan. Membran harus dapat diterima jaringan sekitarnya,  tidak  menyebabkan  toksisitas  terhadap jaringan, dapat  memisahkan  jaringan lunak dengan tulang,  mampu  mempertahankan  ruang  untuk  per- tumbuhan  tulang  baru  dan  dapat  berinteraksi  atau menyatu  dengan jaringan.  Persyaratan  tambahan lain perlu dipenuhi yaitu bahwa reaksi jaringan yang di- sebabkan  resorpsi  membran  dan  produk  samping- nya haruslah minimal. 6,7
Ada  sejumlah  faktor  yang  penting  untuk  keber- hasilan GTR/GBR, di antaranya stabilitas membran, lama fungsi barrier, akses yang baik untuk sel yang berasal  dari tulang dan sumsum tulang  ke ruangan tersebut,  suplai  darah  pada  daerah  regenerasi  dan pencegahan  dehisensi  jaringan  melalui  membran. Barrier membran jaringan bisa diklasifikasikan me- nurut beberapa kriteria, dibagi menjadi dua kelom- pok utama yaitumembran nonresorbable dan resor- bable. 13

## MEMBRAN NON RESORBABLE
Membran nonresorbable dibuat dari bahan lembar- an  tipis,  terutama  polimer.  Sifatnya  stabil, nonde- gradable dan  biokompatibel.  Membran nonresor- bable yang  paling  awal  dipasarkan  dan  paling  ter- kenal  adalah  membran expanded  polytetrafluoro- ethylene (ePTFE), bahan ini menjadi standar untuk regenerasi tulang tak lama setelah GBR dikenal dan diterima dalam terapi kedokteran gigi. Keterbatasan utama  membran nonresorbable adalah  kebutuhan akan  bedah  tambahan  untuk  mengambil  membran. Penggunaan membran polytetrafluoroethylene pada suatu  penelitian  klinis  menunjukan  penurunan  ke- dalaman  poket  dan  perbaikan  tingkat  perlekatan yang secara statistik signifikan setelah 6 bulan pada perawatan kelainan furkasi molar bawah, tetapi per- baikan  tulang  tidak  menunjukan  bukti yang cukup kuat. 6,10
Komplikasi  yang  sering  terjadi  yang  berkaitan dengan  membran nonresorbable adalah  dehisensi jaringan dan terbukanya membran, hal tersebut bisa diikuti oleh infeksi. Percobaan pada binatang mem- perlihatkan bahwa paparan membran yang prematur dan  luka  dehisensi  merusak  regenerasi  tulang.  De- ngan perkembangan membran resorbable , dan me- ningkatkanya bukti berkaitan dengan efektifitiasnya, pemakaian membran nonresorbable menjadi terba- tas dan indikasinya hanya kasus tertentu saja. 7

## MEMBRAN RESORBABLE
Membran resorbable memiliki banyak keunggul- an dibandingkan dengan bahan nonresorbable . Ter- lepas  dari  fakta  bahwa  tidak  ada  keharusan  untuk pembedahan kedua untuk mengangkat bahan mem- bran,  bahan  ini  memperlihatkan  penyembuhan  ja- ringan yang baik, integrasi membran dengan jaring- an dan cepat teresorpsi jika terdapat luka yang ter- buka  karena  adanya  kontaminasi  bakteri.  Bahan pembuatan  membran  yang  digunakan  berasal  dari polimer alami atau sintetik. Kelompok yang paling sering digunakan untuk tujuan medis adalah alipha- ticpolyester dan kolagen. Kualitas dari berbagai mem- bran resorbable telah  diteliti  secara  eksperimental dan  klinis  pada  umumnya  para  peneliti  dan  klinisi setuju  bila  dibandingkan  dengan  membran non- resorbable ,  tempat  yang  dirawat  dengan  membran resorbable memperlihatkan  komplikasi  lebih  ren- dah,  sehingga  menjadi  standar  untuk  berbagai  ke- adaan  klinis  dan  menjadi  pengganti  membran  e- PTFE non resorbable. 6
Jenis  membran resorbable yang  banyak  diguna- kan adalah membran kolagen yang diambil dari ko- lagen kulit, tendon, usus hewan (sapi atau babi). Ko- lagen telah banyak digunakan pada kedokteran gigi karena dapat diterima oleh tubuh, tidak menimbul- kan  reaksi  yang  membahayakan  bagi  tubuh,  dan berperan  pada  penyembuhan.Kolagen  juga  mem- punyai aktivitas biologis seperti berperan pada pem- bentukan  koagulum,  kemotaksis  dan  mengaktifkan netrofil dan sel sel fibroblas ligamen periodontal dan gingiva,  serta  mempunyai  imunogenesis  yang  ren- dah. Alasan inilah mengapa kolagen dipilih sebagai salah  satu  bahan  dalam  pembuatan  membran re- sorbable. Fungsi  membran  kolagen ini  adalah  me- ningkatkan  dan  menjaga  pembentukan  bekuan  da- rah dan bertindak sebagai scaffold untuk adhesi dan pertumbuhan sel. 10,11 Membran kolagen resorbable harus memfasilitasi perlekatan dan proliferasi sel pada permukaan mem- bran  dan  menutupi  defek  tulang  dari  flora  mulut. Perlekatan  sel  pada  permukaan  membran  merang- sang regenerasi jaringan dan perlekatan tersebut da-
pat menstabilkan bekuan darah dan integrasi mem- bran dengan jaringan.Penelitian Kasaj dkk. Menyebut- kan bahwa proliferasi sel fibroblas dan osteoblas le- bih  banyak  dengan  menggunakan  membran  yang berasal dari kolagen. Penggunaan membran kolagen pada prosedur GTR/GBR dapat mempengaruhi pro- liferasi sel dalam proses regenerasi jaringan dan tu- lang. 5
Membran kolagen yang berasal dari kolagen sapi (BioGide®)  teresorpsi  dalam  8  minggu,  membran tersebut dapat meningkatkan regenerasi periodontal. Membran kolagen tipe I dari  tendonsapi (BioMend®), membran ini adalah semi-oklusif (ukuran pori 0.004 µm)  dan  resorbs  dalam  4  sampai  8  minggu.  Studi klinis  menunjukkan  efektivitas  membran  tersebut dipengaruhi  oleh  bentuk  dan  ukuran  defek.  Jenis lain  membran kolagen tipe I yang berasal dari  peri- cardium  dan cross-linked oleh diphenolphosphory- lazide telah  dievaluasi  untuk  membran  GTR,  per- cobaan pada hewan anjing menunjukkan potensi le- mah regeneratif , namun studi klinismenunjukan ha- sil yang efektif. 6

## FAKTOR      YANG      MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PERAWATAN
Faktor yang mempengaruhi regenerasi periodontal seperti yang telah dibahas pada World workshop in Periodontics pada tahun 1996, berbagai faktor yang mempunyai  implikasi  atau  menunjukan  pengaruh yang merugikan pada terapi regeneratif periodontal adalah kontrol plak yang buruk, merokok, faktor de- fek  tulang  atau  gigi,  dan  penatalaksanaan  bedah. Kontrol  plak  dan  kemampuan  pasien  untuk  mem- bersihkan  gigi  merupakan  hal  yang  penting  untuk memperoleh hasil perawatan yang maksimal. Moti- vasi dan pemeliharaan kebersihan mulut setelah be- dah  harus  terus  ditingkatkan.Merokok  merupakan faktor resiko yang tidak hanya menyebabkan prog- resifitas  penyakit,  tetapi  juga  mempengaruhi  hasil perawatan.  Merokok  mempunyai  pengaruh  yang mengganggu  penyembuhan  luka  periodontal  dan berhubungan  dengan  respon  penyembuhan  yang tidak  baik  pada  perawatan guided  tissue  regenera- tion. 3
Seringkali  defek  endo-perio  yang  kronis  mem- perlihatkan gambaran yang sama sebagai defek in- trabony . Perawatan defek endo-perio tanpa melaku- kan perawatan endodontik terlebih dahulu akan me- nyebabkan kegagalan terapi. Karakteristik defek se- perti  lebar,  kedalaman  defek  dan  dinding  tulang yang  tersisa  dapat  mempengaruhi  respon  hasil  pe- rawatan klinis pada bedah regeneratif.Semakin lebar defek  tulang  berhubungan  dengan  penurunan  per- baikan  tulang  dan  respon  penyembuhan  klinis.
Karakteristik defek intrabony dengan tiga atau dua dinding  mempunyai  respon  yang  positif  pada  pro- sedur  bedah  regeneratif.  Selain itu,  pada  bedah  re- generatif  yang  harus  diperhatikan  saat  penatalak- sanaan  bedah,  hal  yang  penting  untuk  memastikan sebelum bedah  yaitu tersedianya jaringan  yang cu- kup untuk  melakukan  penutupan luka secara  kom- plit. 3

## PEMBAHASAN
Membran  kolagen  merupakan jenis  membran re- sorbable yang sering digunakan. Kolagen telah ba- nyak  digunakan  dibidang  kedokteran  gigi  karena dapat diterima oleh tubuh, tidak menimbulkan reak- si  yang  membahayakan  bagi  tubuh,  dan  berperan pada penyembuhan. 10,11 Kekurangan  kolagen adalah cepat  mengalami  degradasi  dalam  beberapa  hari sampai  beberapa  minggu,  padahal  untuk  berfungsi sebagai barrier ,  membran  tersebut  harus  bertahan dalam periode waktu tertentu. Lamanya fungsi bar- rier membran merupakan hal penting untuk keber- hasilan perawatan. Hilangnya struktur integritas mem- bran kolagen disebabkan oleh biodegradasi kolagen yang  cepat  oleh  makrofag  dan  polimorphonuclear leukosit  melalui  aktivitas enzimatik  menjadi  masalah utama pada tipe membran kolagen resorbable. Ber- bagai cara dilakukan untuk meningkatkan stabilitas membrankolagen, secara kimia dengan memperkuat struktur kolagen pada proses pembuatan membran. Penggunaan multilayer membran,  imersi  membran dengan  antobiotik  tetrasiklin  merupakan  usaha  un- tuk meningkatkan stabilitas membran. 5,7 Fungsi bar- rier  dari  membran  pada  prosedur  GTR  untuk  re- generasi  periodontal  dalam  waktu  4-6  minggu,  se- mentara  untuk  prosedur  GBR  memerlukan  waktu yang lebih panjang (˃ 6 bulan). 7,11
Beberapa  studi  klinis,  Vourus  dkk.  menunjukkan pengurangan  kedalaman  poket  dan  perolehan  per- lekatan  klinis  dengan  metode  GTR  menggunakan barrier membran resorbable. 8,14 Penelitian histologis pada  subjek  manusia  oleh  Aurer,  dkk.  Mengindi- kasikan bahwa membran ini dapat meningkatkan re- generasi jaringan periodontal setelah 3 bulan wak-tu penyembuhan. 6 Walaupun demikian Khoshkhoonejad dkk. menyimpulkan penggunaan membran kolagen tidak memiliki keuntungan dalam regenerasi jaring- an  pada  defek  tulang  intrabony. 14 Efektivitas  mem- bran resorbable menunjukan beberapa keterbatasan dalam regenerasi jaringan dan penelitian klinis lebih lanjut diperlukan untuk menilai perannya dalam re- generasi tulang. 14.15
Pendekatan  baru  regenerasi  jaringan  untuk  rege- nerasi  periodontal  terfokus  pada  dua  pendekatan utama, dengan menggunakan mediator biologis un-
tuk meningkatkan populasi sel pada luka/defek pe- riodontal.  Pendekatan  pertama  dengan  mengguna- kan berbagai peptides, preparasi protein dan growth factor untuk regenerasi jaringan, seperti penggunaan enamel  matriks, platelet  rich  plasma dan growth factor (Platelet derived growth factor) . Pendekatan kedua dengan menggunakan faktor diferensiasi per- tumbuhan  untuk  meningkatkan  regenerasi  perio- dontal. Bone morphogenic protein (BMP) dan trans- forming growth factor (TGF-β1) merupakan faktor diferensiasi  yang  telah  secara  luasdigunakan  untuk regenerasi  periodontal  dan  tulang. 3,6 Penggunaan membran  GTR/GBR  dapat  meningkatkan  regene- rasi  jaringan  periodontal,  walaupun  regenerasi  se- cara komplit sulit untuk dicapai. Keuntungan mem- bran resorbable tidak memerlukan bedah untuk me- ngambil membran karena membran terabsorbsi da- lam jangka waktu tertentu. Membran kolagen mem- punyai keuntungan tambahan yang berhubungan de- ngan aktivitas biologis dari kolagen itu sendiri. Akti- vitas biologis kolagen yaitu: bersifat hemostatis, me- narik dan mengaktifkan sel fibroblas gingiva dan li- gamen periodontal, berpotensi menambah ketebalan jaringan, mempercepat penyembuhan luka. 10,15

## Daftar Pustaka
1. Hinrich JE, Novak MJ. Classification of diseases and condition  affecting  the  periodontium.  In:  Newman MG,  Takei  N,  Klokkevold  P,  Carranza  FA,  eds. Carranza’s  clinical  periodontology  11 th ed.  St. Missouri: Elsevier Saunders, 2012: 34-64.
2. Haghighati  F,  Saaveh  G.  Essentials  in  periodontal regeneration. J Dent 2007; 4(2): 78-88.
3. Richard  T.  Kao,  Greg  C,  Dee  N,  Scott  D.  Tissue engineering  for  periodontal  regeneration.  J  CDA 2005; 33(3): 205-15.
4. Alhaezaimi  K,  Al-shalan,  O’Neil  R,  Shapurian  T, Naghshabandi J, Leni P et al . Connective tissue-ce- mentum  regeneration.  A  New  histologic  regenera- tion following the use of enamel matrix derivative in dehiscence  type  defects.  The  Int  J  Periodontic  & Restorative Dentistry 2009. 29(4):  425-33.
5. Bottino  MC,  Thomas  V,  Schmidt  G,  Vohra  YK, Gabriel Chu, Kowolik MJ, et al. Recent advances in the development of GTR/GBR membranes  for pe- riodontal regeneration. Dental Material 2012: 703-21.
6. Aurer  A,  Jorgic  K.  Membrane  for  periodontal  re- generation. Acta Stomatol Croat. 2005; 39(1): 107-12.
7. Haim  T,  Moses  O,  Avital  K,  Carlos  N.  Bio- absorbable  Collagen  Membrane  for  Guided  Bone Regeneration. Bone regeneration. 2012: 111-38.
8. Vourus I, Aristodimou E, Konstantinidis A. Guidded tissue  regeneration  in  intrabony  periodontal  defect following  treatment  with  two  bioabsorbable  mem- branes  in  combination  with  bovine  bone  mineral graft. J Clin Periodontol 2004; 31: 908-17.
9. Hagi TT, Oliver Laugisch, A Ivanovic, A Sculean. Regenerative  periodontal  therapy.  Quintessence International  Periodontology.  March  2014;  45(3): 185-91.
10. Khan R, Khan MH, Bey A. Use of collagen as an implantable material in the reconstructive procedure – an  overview.  Biology  and  medicine.  2011;3  (4): 25-32.
11. Behring J, Junker R, Walboomers XF, Chessnut B, Jansen  JA.  Toward  guided  tissue  and  bone  rege- neration: morphology, attachment, proliferation and migration of cells cultured on collagen barrier mem- brane. A Systematic review. Odontology. 2008; 96: 1-11.
12. Wolf  HF,  Rateitschak  KH,  Hassell  TM.  Regene- rative  method.  In:  Rateitschak  KH,  Wolf  HF  eds. Colour Atlas of Dental Hygiene-Periodontology.3 rd . New York:Thieme Stuttgart, 2006: 323-54.
13. Rothamel D, Benner M, Fienitz, Happe A, Kreppel M, Joachim H, Biodegradation pattern and tissue in- tegration of native and cross linked porcine collagen soft tissue augmentation matrices – an experimental study in the rat. Head and Face Medicine. 2014; 10: 10.
14. Khoshkhoonejad  AA,  Miremandi  A,  Rokn  AR, Eslami B, Dehghan M, Kalbasi H. Effect of GBR in combination  with  deproteinized  bovine  bone  mi- neral on the healing of calvarial defects in rabbit. J Dent 2006; 3(2): 77-86.
15. Kyun lee C, Tae Koo K, Il Kim T, Jo Seol Y, Moo Lee  Y,  Chul  Rhyu  I, et  al. Biological  effect  of porcine-derived  collagen  membrane  on  intrabony defects. J Periodontal Implant Sci 2010; 40: 232-8.