Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, Halaman 285-293 Submitted: 30 Mei 2022 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/                                 Accepted: 9 Oktober 2022

## KEPATUHAN DIET, STATUS GIZI DAN KUALITAS HIDUP PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI POSBINDU PTM PUSKESMAS ULEE KARENG
Ghina Mardhatillah 1 , Teuku Mamfaluti 2 , Kurnia Fitri Jamil 2 , Iflan Nauval 3 , Husnah 3*
1 Program Studi Pendidikan Dokter , Fakultas Kedokteran, Universitas Syah Kuala, Indonesia
2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh, Indonesia
3 Bagian Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, Indonesia *Korespondensi: E-mail: dr_husnah@unsyiah.ac.id

## ABSTRACT
Background : Management of diabetes is largely determined by factors of dietary compliance and nutritional status. Objective : This  study  aims  to  determine  the  relationship  between  dietary  compliance  and  nutritional  status  with  the quality of life of type 2 DM patients at Posbindu PTM Puskesmas Ulee Kareng.
Methods : The research is an analytic observational with a cross-sectional design. The sampling technique used was non- probability sampling with accidental sampling method. The study from September 14 to October 21, 2021 , obtained a sample  of  110  respondents.  Dietary  compliance  assessed  by  using  the  Perceived  Dietary  Adherence  Questionnaire (PDAQ) questionnaire, quality of life by the Abbreviated World Health Organization Quality of Life WHOQOL-BREF questionnaire, and nutritional status with BMI.
Results : The  results  showed  that  50.9%  of  respondents  had  low  dietary  compliance  and  49.1%  had  high  dietary compliance.  The  percentage  of  obesity,  overweight,  and  underweight  were  60.9%,  11.8%,  and  5.5%,  respectively . Respondents with high quality of life (QoL) was only 3.6%, while 28.2% respondents had low QoL. The result of the bivariate analysis showed a strong relationship between dietary compliance and the quality of life ot type 2 DM patients (p-value <0.001, r=0.513). There was a moderate relationship between nutritional status and quality of life of type 2 DM patients (p-value<0.001, r=-0.332).
Conclusion : There is a relationship between dietary compliance and nutritional status with the quality of life for type 2 DM patients . It concluded that the higher the dietary compliance will cause the higher of the quality of life for type 2 DM patients, and if BMI value increases will cause the lower of the quality of life for type 2 DM patients.
Keywords : Type 2 diabetes mellitus; Dietary compliance; Quality of life; Nutritional status,.

## ABSTRAK
Latar Belakang : Penatalaksanaan diabetes sangat ditentukan oleh faktor kepatuhan diet dan status gizi. Tujuan : Mengetahui hubungan kepatuhan diet dan status gizi dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2 di Posbindu PTM Puskesmas Ulee Kareng.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan desain cross sectional. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah non-probability sampling dengan metode accidental sampling . Penelitian dilakukan dari tanggal 14 September sampai dengan 21 Oktober 2021 dan didapatkan sampel 110 responden. Kepatuhan diet dinilai menggunakan  kuesioner Perceived  Dietary  Adherence  Questionnaire (PDAQ),  kualitas  hidup  dengan  kuesioner Abbreviated World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) dan status gizi dengan pengukuran IMT. Hasil: Responden dengan kepatuhan diet rendah (50,9%) dan kepatuhan diet tinggi (49,1%). Status gizi obesitas yaitu 60,9%, status gizi lebih 11,8%, status gizi normal 21,8%, dan status gizi kurang 5,5%. Responden dengan kualitas hidup tinggi  3,6%,  kualitas  hidup  sedang  68,2%,  dan  kualitas  hidup  rendah  28,2%.  Hasil  analisis  korelasi  spearman  rank didapatkan hubungan antara kepatuhan diet dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2 (p-value<0,001, r=0,513) dengan korelasi  ku at  (0,51  ≤  r  ≤  0,75) dan  terdapat  hubungan  antara  status  gizi dengan kualitas  hidup  pasien  DM  tipe  2  (p - value<0,001, r=- 0,332) dengan korelasi cukup (0,26 ≤ r ≤ 0,5). Simpulan : Terdapat hubungan antara kepatuhan diet dan status gizi dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2. Semakin tinggi tingkat kepatuhan diet maka semakin tinggi kualitas hidup pasien DM tipe 2 dan semakin berlebih status gizi maka semakin rendah kualitas hidup pasien DM tipe 2.
Kata kunci : Diabetes melitus tipe 2; Kepatuhan diet; Kualitas hidup; Status gizi.

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  adalah  penyakit  tidak menular kronis ditandai dengan kondisi hiperglikemia  akibat  berkurangnya  massa  dan/atau fungsi  dari  sel  beta  pankreas. 1 Prevalensi  dan insidensi  DM  tipe  2  terus  meningkat.  Penelitian epidemiologi  di  Uni  Emirat  Arab  menyatakan  462 juta  orang  di  dunia  mengidap  DM  tipe  2  dan
merupakan  salah  satu  penyebab  utama  kematian 4 dengan >1 juta kematian pada tahun 2017 disebabkan diabetes. 2 Data International  Diabetes  Federation (IDF) tahun 2019 bahwa 10,7 juta orang di Indonesia mengidap diabetes menempati peringkat ke-7 dari 10 negara dengan angka kejadian diabetes terbanyak di dunia. 3 Berdasarkan  data  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDAS)  tahun  2018  bahwa  prevalensi  DM
Journal of Nutrition College, Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, 286
tipe 2 pada penduduk umur ≥ 15 Tahun di Provinsi Aceh adalah 2,4% dan peringkat ketujuh tertinggi di Indonesia.DM memerlukan penanganan komprehensif  dari  segi  non  farmakologis  dan farmakologis  dalam  jangka  waktu  lama.  Tujuan utama  penanganan  DM  menurut  Perkumpulan Endokrinologi  Indonesia  (PERKENI)  adalah memperbaiki  keluhan,  mencegah  komplikasi  dan meningkatkan kualitas hidup. 5 Pasien DM memiliki kualitas  hidup  lebih  rendah  dibandingkan  dengan individu  sehat.  Kualitas  hidup  adalah  persepsi seseorang  mengenai  kondisi  fisik,  psikologis, hubungan  sosial  dan  kesehatan  lingkungannya. Penelitian  di  Etiopia  menunjukkan  kualitas  hidup pasien  DM  rendah  dengan  skor  rata-rata  43,25. Penurunan  kualitas  hidup  terjadi  pada  domain kesehatan  fisik,  psikologis,  hubungan  sosial  dan lingkungan. 6 Penelitian  mengenai  kualitas  hidup pasien  DM  tipe  2  menyatakan  hanya  14%  yang memiliki kualitas hidup baik dan 86% kualitas hidup sedang  hingga  sangat  buruk.  Kualitas  hidup  pasien DM  dipengaruhi  berbagai  faktor  yaitu  sosial demografi, kontrol glikemik, komorbiditas, komplikasi,  durasi  mengalami  diabetes,  jenis pengobatan, dan manajemen diri. 7
Terapi  gizi  medis  adalah  salah  satu  langkah pengendalian  diabetes  yang  direkomendasikan PERKENI.  Prinsip  diet  bagi  penderita  DM  adalah makanan seimbang dan sesuai dengan kebutuhan zat gizi  masing-masing  individu.  Keteraturan  jadwal makan,  jenis  dan  jumlah  makanan,  penting  untuk disampaikan dan dipahami pasien DM. 5 Kurangnya edukasi,  pemahaman  mengenai  diet,  dan  dukungan keluarga  menyebabkan  banyak  pasien  DM  tidak mematuhi  rekomendasi  terapi  diet. 8,9 Hal  ini mempengaruhi  kontrol  glikemik  pasien  sehingga menjadi kendala dalam mencapai perbaikan kualitas hidup.  Penelitian  menunjukkan  62,5%  pasien  DM tipe  2  tidak  mematuhi  terapi  diet  yang direkomendasikan  dan  pasien  yang  mematuhi rekomendasi  diet  3,56  kali  lebih  memiliki  kontrol glikemik  yang  baik. 9 Penelitian  menunjukkan  dari 141  responden  pasien  DM,  85  orang  tidak  patuh terhadap  diet  dan  80%  dari  pasien  diabetes  dengan tingkat  kadar  gula  darah  buruk  memiliki  tingkat kepatuhan diet rendah. 8 Penatalaksanaan DM tipe 2 yang direkomendasikan  oleh  PERKENI  salah  satunya adalah  pengendalian  status  gizi.  Pasien  DM cenderung  mengalami  status  gizi  lebih  yaitu kegemukan  dan  obesitas. 5 Penelitian  mengenai komorbiditas  pasien  DM  tipe  2  menunjukkan  dari 912  responden,  166  pasien  mengalami  kegemukan dan  415  pasien  obesitas. 10 Penelitian  menunjukkan 71% pasien DM memiliki status gizi lebih. 11 Status gizi lebih berdampak pada meningkatnya kadar gula
darah sehingga kontrol glikemik menjadi buruk dan dalam waktu lama dapat memicu komplikasi DM. 12 Prevalensi  kasus  diabetes  di  Kota  Banda  Aceh tinggi yaitu 2,28% dan menempati peringkat keempat tertinggi  di  Aceh.  Profil  Puskesmas  Ulee  Kareng Tahun  2020  menunjukkan  DM  merupakan  jenis penyakit dengan jumlah kunjungan terbanyak kedua setelah  hipertensi.  Peningkatan  kualitas  hidup sebagai  target  dalam  penanganan  DM  merupakan indikator  keberhasilan  dari  talaksanaan  DM. Sehingga  pengkajian  terkait  hal-hal  yang  dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  penting  untuk  diteliti agar  menjadi  acuan  dalam  penanganan  diabetes melitus.
Penelitian  mengenai  faktor  yang  mempengaruhi kualitas  hidup  pasien  diabetes  sudah  banyak dilakukan namun dengan variabel yang berbeda dan di  Kota  Banda  Aceh  belum  ada  penelitian  yang membahas mengenai status gizi, kepatuhan diet dan kualitas  hidup  pasien  DM  Tipe  2.  Tujuan  dari penelitian  ini  adalah  mengetahui  hubungan kepatuhan diet dan status gizi dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2 di Posbindu PTM Puskesmas Ulee Kareng.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan desain cross sectional . Penelitian dilaksanakan  di  Puskesmas  Ulee  Kareng,  Banda Aceh  pada  program  Pos  Pembinaan  Terpadu Penyakit  Tidak  Menular  (Posbindu  PTM). Pengambilan  data  dari  September  sampai  dengan Oktober  tahun  2021.  Nomor ethical  clearance : 276/EA/FK-RSUDZA/2021 dikeluarkan oleh Fakultas Kedokteran dan RSUDZA.
Populasi  adalah  seluruh  pasien  DM  tipe  2  yang datang  ke  Puskesmas  Ulee  Kareng,  Banda  Aceh. Sampel  adalah  pasien  DM  tipe  2  yang  mengikuti program Posbindu PTM di Puskesmas Ulee Kareng Banda  Aceh.  Pengambilan  sampel  secara non- probability  sampling ,  dengan  metode accidental sampling .  Besar  sampel  dihitung  menggunakan rumus sehingga jumlah sampel minimal adalah 110 orang (Z α =1,64, Z β =1,28 dan r=0,3). Kriteria inklusi yaitu pasien yang sudah didiagnosis DM tipe 2 pada kartu  kontrol  biru  Posbindu  dan  dirawat  jalan  di Puskesmas  Ulee  Kareng  dan  tanpa  komplikasi, menandatangani  lembar informed  consent, mampu membaca  dan  menulis,  usia  18 – 59  tahun  dan mengisi kuesioner. Kriteria eksklusi yaitu Pasien DM dengan riwayat komplikasi berat seperti stroke, gagal ginjal,  gagal  jantung,  responden  yang  tidak kooperatif  dan  tidak  mengisi  kuesioner  secara lengkap.
Kepatuhan  diet  diukur  menggunakan Perceived
Dietary Adherence
Questionnaire (PDAQ). Kuesioner ini terdiri dari 9 pertanyaan yang menilai
Journal of Nutrition College, Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, 287
bagaimana  pola  makan  responden  dalam  seminggu terakhir meliputi ketepatan pola dan jadwal makan, konsumsi  karbohidrat,  protein,  lemak,  buah,  sayur, makanan  tinggi  serat  dan  makanan  tinggi  gula. Pertanyaan dibagi menjadi pertanyaan positif (nomor 1, 2, 3, 5, 6, 7, dan 8) dengan skor 0-7 dan pertanyaan negatif (nomor 4 dan 9) dengan skor 7-0. Skor paling tinggi  adalah  63  dan  skor  paling  rendah  adalah  0. Responden  dengan  skor  0-31  memiliki  kepatuhan diet  rendah  dan  responden  dengan  skor  32-63 memiliki kepatuhan diet tinggi.
Pengukuran  status  gizi  yaitu  mengukur  berat badan  dengan  timbangan  dan  tinggi  badan  dengan microtoise .  Timbangan  berat  badan  digital  merek Omron Karada Scan HBF-375 yang telah dikalibrasi dengan  kapasitas  150  kg  dan  ketelitian  0,1  kg. Microtoise skala maksimal 2 meter dengan ketelitian 0,1 cm. Menggunakan IMT dengan kategori: kurang < 18,5 kg/m 2 , normal 18,5 – 22,9 kg/m 2 , lebih 23 – 24,9 kg/m 2 dan o besitas ≥25 kg/m 2 .
Kualitas  hidup  diukur  dengan  kuesioner WHOQOL-BREF.  Kuesioner  terdiri  dari  26 pertanyaan  berdasarkan  empat  domain  yaitu kesehatan  fisik  (7  pertanyaan),  psikologis  (6 pertanyaan), sosial (3 pertanyaan) dan lingkungan (8 pertanyaan)  serta  2  pertanyaan  mengenai  persepsi responden terhadap kualitas hidup dan kesehatannya secara  keseluruhan.  Jawaban  tiap  pertanyaan menggunakan skala likert dengan skor 1−5 kemudian dilakukan  skoring  pada  tiap  domain  dan  dihitung nilai  rata-ratanya.  Selanjutnya  skor  tersebut ditransformasikan  menjadi  skala  0 –100.  Skor  ≤  45 termasuk kategori kualitas hidup rendah; skor 46−65 termasuk kategori kualitas hidup sedang; dan skor ≥ 65 kategori kualitas hidup tinggi. Analisis data secara univariat, dan bivariat dengan uji korelasi spearman rank .  Pemilihan  uji  statistik  ini  karena  variabel independen kartegorik dengan skala ukur ordinal dan variabel dependen karegorik dengan skala ukur juga ordinal.
Tabel 1. Karakteristik Umum Responden Karakteristik Frekuensi (n=110) Persentase (%) Usia 17-25 Tahun 26-35 Tahun 36-45 Tahun 46-55 Tahun 56-65 Tahun 1 5 14 43 47 0,9 4,5 12,7 39,2 42,7 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 16 94 14,5 85,5 Desa Pango Raya Pango Deah Ilie Lamglumpang Ceurih Ie Masen Ulee Kareng
Doy Lambhuk Lamteh 8 9 11 12 8 17 20 20 5 7,3 8,2
10,0 10,9 7,3 15,5 18,2 18,2 4,5 Tingkat Pendidikan SD SLTP SLTA Perguruan Tinggi 33 28 38 11 30,0 25,5 34,5 10,5 Pekerjaan Tidak Bekerja Bekerja 81 7 92,0 8,0 Lama Menderita DM 0-5 Tahun >5-10 Tahun >10 Tahun 55 44 11 50,0 40,0 10,0 Jenis Pengobatan Obat Oral Insulin 93 17 84,5 15,5 Penggunaan Obat Herbal Ya Tidak 21 89 19,1 80,9

## HASIL
Mayoritas  responden  berusia  56-65  tahun (42,7%),  berjenis  kelamin  perempuan  (85,5%), berpendidikan terakhir SLTA (34,5%), tidak bekerja (92%),  menderita  DM  selama  0-5  tahun  (50%), menggunakan  obat  oral  (84,5%),  dan  tidak menggunakan  obat  herbal  (80,9%).  Karakteristik responden disajikan pada Tabel 1.
Kepatuhan  diet,  status  gizi  dan  kualitas  hidup responden  disajikan  pada  Tabel  2.  Mayoritas
responden memiliki kepatuhan diet rendah yaitu 56 orang  (50,9%),  status  gizi  obesitas  (60,9%)  dan mengalami kualitas hidup sedang (68,2%). Kualitas hidup responden berdasarkan domain kualitas hidup disajikan  pada  Tabel  3.  Mayoritas  responden mengalami  kualitas  hidup  tinggi  pada  domain psikologis yaitu 63 orang (57,3%), hubungan sosial 73 orang (66,4%), dan lingkungan 62 orang (56,4%). Mayoritas responden memiliki kualitas hidup rendah pada domain kesehatan fisik yaitu 76 orang (69,1%).
Tabel 2. Gambaran Tingkat Kepatuhan Diet, Status Gizi dan Kualitas Hidup Responden
Variabel Frekuensi (n=110)  Persentase (%) Kepatuhan Diet Rendah Tinggi Status Gizi Kurang Normal Lebih Obesitas Kualitas Hidup Rendah Sedang Tinggi 56 54 6 24 13 67 31 75 4 50,9 49,1 5,5 21,8 11,8 60,9 28,2 68,2 3,6 Tabel 3. Gambaran Tingkat Domain Kualitas Hidup Domain Kualitas Hidup Frekuensi (n=110) Persentase (%) Kesehatan Fisik Rendah Sedang Tinggi 76 22 12 69,1 20,0 10,9 Psikologis Rendah Sedang Tinggi 6 41 63 5,5 37,3 57,3 Hubungan Sosial Rendah Sedang Tinggi 6 31 73 5,5 28,2 66,4 Lingkungan Rendah Sedang Tinggi 6 42 62 5,5 38,2 56,4
Hasil  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  dari  56 responden dengan kepatuhan diet rendah terdapat 28 responden  (50%)  memiliki  kualitas  hidup  rendah. Responden  dengan  kepatuhan  diet  tinggi  yaitu  54 orang dimana 47 responden memiliki kualitas hidup sedang (87%). Hasil uji statistik menggunakan Rank Spearman menunjukkan p - value <0,001  ( p <0,05),
terdapat  hubungan  antara  kepatuhan  diet  dengan kualitas  hidup  pasien  DM  tipe  2  di  Posbindu  PTM Puskesmas  Ulee  Kareng.  Nilai  r=0,513  artinya terdapat  korelasi  kuat  antara  kedua  variabel.  Nilai positif  bermakna  bahwa  hubungan  kedua  variabel bersifat searah, yaitu semakin tinggi kepatuhan diet, maka semakin tinggi kualitas hidup (Tabel 4).
Tabel 4. Hubungan Kepatuhan Diet dengan Kualitas Hidup
Kepatuhan Diet Kualitas Hidup Total p - value r Rendah Sedang Tinggi n %  n % n  % n % Rendah 28 50  28 50 0 0 56  100 <0,001  0,513 Tinggi 3 5,6  47 87 4  7,4  54  100
Tabel 5. Hubungan Status Gizi dengan Kualitas Hidup
Status Gizi Kualitas Hidup Total p value r Rendah Sedang Tinggi n % n % n % n % Kurang 0 0 6 100 0 0 6 100 <0,001 -0,332 Normal 2 8,3 20 83,3 2 8,3 24 100 Lebih 2 15,4 11 84,6 0 0 13 100 Obesitas 27 40,3 38 56,7 2 3 67 100
Berdasarkan  Tabel  5  dari  67  responden  dengan status  gizi obesitas terdapat  38  responden memiliki kualitas  hidup  sedang  (56,7%).  Hasil  uji  statistik menggunakan Rank Spearman menunjukkan bahwa p - value <0,001  ( p <0,05),  terdapat  hubungan  antara status gizi dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2 di Posbindu  PTM  Puskesmas  Ulee  Kareng,  Banda Aceh.  Nilai  r=-0,332  menunjukkan  korelasi  cukup antara variabel, dan nilai negatif bermakna hubungan kedua  variabel  bersifat  tidak  searah,  yaitu  semakin berlebih  status  gizi,  maka  semakin  rendah  tingkat kualitas hidup.

## PEMBAHASAN
Responden dengan kepatuhan diet rendah 50,9%, kepatuhan  diet  tinggi  49,1%.  Penelitian  di  Bogor menunjukkan  kepatuhan  diet  pasien  DM  tipe  2 tergolong  tidak  patuh  (60,2%). 8 Kepatuhan  diet adalah bentuk ketaatan dan keaktifan penderita DM dalam mengikuti
aturan
makan yang direkomendasikan. 13 Tingkat  kepatuhan  menjalani program  diet  yang  rendah  dipengaruhi  beberapa faktor yaitu pemahaman mengenai diet yang rendah, dukungan sosial keluarga, serta keyakinan dan sikap pasien. 8 Penelitian tentang tingkat kepatuhan diet dan kontrol  glikemik  pasien  DM  tipe  2  di  Etiopia menunjukkan  mayoritas  responden  memiliki kepatuhan  diet  rendah  (62,5%).  Penelitian  tersebut menganalisis  faktor  yang  melatarbelakangi  pasien sehingga tidak mematuhi diet yang direkomendasikan,  karena  kurangnya  pengetahuan dan edukasi mengenai diet menjadi faktor utama dari hal ini meskipun telah dilakasanakan konseling diet. Faktor  lain  dapat  menghalangi  pasien  untuk  patuh terhadap diet adalah kondisi tempat tinggal, tingkat pendapatan,  riwayat  keluarga,  lama  menderita  dan menjalani pengobatan DM, dan paparan pendidikan diet. 9 Kurangnya  pengetahuan  dan  pendidikan  diet merupakan  faktor  utama  yang  menghambat kepatuhan  terhadap  diet  yang  direkomendasikan. Meskipun  telah  mengikuti  penyuluhan  yang  cukup tentang pola makan, sebagian besar pasien DM tidak menerapkannya dalam kehidupan mereka. 8 Konsumsi  gula  dan  daging  berlemak  yang berlebihan  dan  kurangnya  asupan  makanan  rendah lemak,  sayuran,  dan  makanan  tinggi  serat  dapat
menyebabkan  meningkatnya  risiko  obesitas  sentral, hipertensi, kadar gula darah meningkat, kegemukan dan  obesitas.  Kepatuhan  terhadap  diet  dapat menurunkan  prevalensi  kegemukan,  obesitas, obesitas  sentral  dan  sindrom  metabolik. 14 Obesitas merupakan salah satu faktor risiko kejadian DM tipe 2  dimana  indeks  massa  tubuh  >30kg/m 2 dapat meningkatkan risiko terkena DM Tipe 2 sebesar 10 kali lipat. 5
Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  lain  dimana 62%  responden  memiliki  tingkat  kepatuhan  diet cukup  dan  20%  kepatuhan  diet  kurang.  Kepatuhan dalam  melaksanakan  diet  memerlukan  minat  dari penderita  untuk  mendapatkan  kondisi  tubuh  yang sehat. Penanganan diabetes yang berlangsung jangka panjang memerlukan minat, kesabaran dan motivasi yang tinggi dari penderita untuk mengontrol penyakit diabetesnya. Motivasi dalam menjalankan diet dapat diperoleh  dari  keluarga,  teman  dan  petugas kesehatan. 7
Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian mengenai kepatuhan diet pasien DM tipe 2 di wilaya kerja pusat kesehatan  masyarakat  di  Cimahi  Utara  Jawa  Barat dimana mayoritas responden dengan kepatuhan diet tinggi  (56,3%).  Kepatuhan  diet  yang  tinggi  dapat disebabkan  sebagian  besar  responden  sudah mendapatkan  penyuluhan  dari  puskesmas  sehingga cukup  paham  mengenai  diet  DM  dan  responden mendapat  dukungan  dari  keluarga  untuk  mematuhi diet. 15
Berdasarkan Tabel 2 mayoritas responden dengan status gizi obesitas yaitu 67 orang (60,9%). Hasil ini sejalan dengan penelitian mengenai status gizi pasien DM  Tipe  2  di  sakit  Grandmed  dimana  mayoritas responden dengan status gizi lebih (71%). 11 Hasil ini juga sejalan dengan penelitian mengenai komorbiditas  pasien  DM  tipe  2  di  India,  dimana mayoritas  responden  obesitas  (45,4%),  status  gizi normal (27,6%), kegemukan (18,2%) dan status gizi kurang (8,8%). 10
Studi menunjukkan pasien yang mengalami DM Tipe 2 berkaitan dengan pola makan yang berlebihan, kondisi  obesitas,  dan  aktifitas  fisik  kurang.  Status gizi lebih merupakan salah satu faktor risiko kejadian DM  tipe  2  dimana  indeks  massa  tubuh  lebih  dari 30kg/m 2 dapat meningkatkan risiko terkena DM Tipe
Journal of Nutrition College, Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, 290
2 sebesar 10 kali lipat. Hal ini terjadi karena pasien yang  mengalami  diabetes  memiliki  kerentanan genetik  terkait  fun gsi  sel  β  pankreas,  pengurangan massa sel,  serta kerentanan  sel  untuk  diserang  oleh zat  toksik  seperti  asam  lemak  bebas  dan  sitokin inflamasi. 16 Status gizi lebih terutama obesitas lebih sering  pada  pasien  DM  Tipe  2  karena  merupakan faktor risiko terpenting DM Tipe 2. Jaringan lemak berlebih  dapat  menganggu  proses  metabolisme sehingga  berperan  dalam  mekanisme  resistensi insulin pada patofisiologi DMT2. 12 DM  Tipe  2  bermanifestasi  secara  akut  dimana pasien  mengalami  poliuria,  rasa  haus  berlebihan (polidipsia), dan penurunan berat badan. Penurunan berat badan pada pasien DM terjadi karena penipisan cairan  dan  pemecahan  lemak  dan  otot  yang dipercepat akibat defisiensi insulin. 17 Hal ini timbul setelah  terjadi  dekompensasi  dan  kegagalan  sel akibat kondisi hiperglikemia. Kondisi hiperglikemia juga dikaitkan dengan peningkatan lipolisis. 16 Hasil penelitian  ini  menunjukkan  pasien  DM  mayoritas mengalami obesitas. Hal ini dapat disebabkan karena mayoritas responden mengalami diabetes selama 0-5 tahun sehingga proses penurunan berat badan belum terjadi.
Hasil  Tabel  2  juga  menunjukkan  mayoritas responden mengalami kualitas hidup sedang yaitu 75 orang  (68,2%).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian mengenai kualitas hidup pada penderita DM di Poli Penyakit Dalam RSUD Kertosono dimana mayoritas responden memiki kualitas hidup sedang yaitu 48%. 7 Penelitian  lain  juga  menunjukkan  hasil  sejalan dimana mayoritas responden memiliki kualitas hidup sedang  (56,9%). 18 Penelitian  lain  menunjukkan bahwa  tingkat  kualitas  hidup  pasien  DM  memiliki skor  rata-rata  yang  secara  signifikan  lebih  rendah dibandingkan  dengan  orang  tanpa  DM  (p  value  < 0,001). 6 Kualitas  hidup  adalah  pandangan  individu mengenai  posisi  dirinya  dalam  kehidupan  yang meliputi  tujuan,  harapan,  standar,  dan  perhatian. Kualitas  hidup  meliputi  aspek  kesehatan  jasmani, kondisi  psikologis,  tingkat  kemandirian,  kehidupan sosial,  dan  pandangan  individu  terhadap  dirinya. 19 Terdapat  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup seseorang,  yaitu  kontrol  perilaku,  kesempatan  yang potensial,  keterampilan,  sistem  dukungan,  dan kejadian dalam hidup seperti penyakit yang dialami pasien. 20 Pada  pasien  DM  Tipe  2  faktor  sosial demografis seperti umur dan kondisi tempat tinggal, faktor  klinis  seperti  tingkat  depresi  dan  komplikasi DM serta faktor perilaku seperti manajemen diri dan kepatuhan minum obat dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien DM. 6 Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian mengenai  kualitas  hidup  pasien  DM  tipe  2  di  RS Amelia  Pare  Kediri  dimana  mayoritas  responen memiliki kualitas hidup baik (45,95%). Faktor-faktor
yang  mempengaruhi  kualitas  hidup  adalah  jenis kelamin,  usia,  pendidikan,  pekerjaan,  status pernikahan dan hubungan dengan orang lain. 21 Pasien yang  menderita  penyakit  kronis  seperti  DM  dapat mengalami penurunan dalam kemampuannya untuk melaksanakan  aktivitas  sehari-hari  disebabkan karena  kondisi  fisik  dan  psikologis  dari  pasien. Penderita  DM  dalam  menjalankan  pengobatan  juga memerlukan  kedisiplinan  yang  tinggi  baik  dalam mengikuti anjuran diet, meningkatkan aktifitas fisik, serta mengkonsumsi obat anti diabetes. Hal ini dapat berdampak pada kualitas hidup pasien. 22 WHO  menggunakan  kualitas  hidup  sebagai indikator  untuk  menentukan  tingkat  kesejahteraan, kesehatan  dan  dampak  dari  pelayanan  kesehatan. Kualitas  hidup  meliputi  aspek  kesehatan  jasmani, kondisi  psikologis,  tingkat  kemandirian,  kehidupan sosial, lingkungan, dan pandangan individu terhadap dirinya. 19
Mayoritas  responden  memiliki  kualitas  hidup rendah pada domain kesehatan fisik yaitu 76 orang (69,1%).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  lain mengenai faktor yang mempengaruhi kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien DM Tipe 2 bahwa DM menyebabkan  penurunan  pada  keempat  domain kualitas  hidup,  namun  penurunan  paling  rendah terjadi  pada  domain  kesehatan  fisik. 6,23 Diabetes berdampak lebih banyak pada domain kesehatan fisik dibandingkan dengan domain lainnya dimana gejala dan  komplikasi  dari  DM  dapat  mempengaruhi kemampuan  fisik  dari  pasien  untuk  melakukan aktifitas  sehari-hari.  Domain  sosial,  psikologis,  dan lingkungan  berdampak  lebih  sedikit  dibandingkan dengan  domain  kesehatan  fisik.  Hal  ini  disebabkan karena  adanya  dukungan  yang  diterima  pasien  DM dari  keluarga,  teman,  dan  kondisi  lingkungan  yang baik sehingga kualitas hidup pasien DM pada ketiga domain tinggi. 6,23
Berdasarkan tabel 6 terdapat hubungan signifikan antara  kepatuhan  diet  dengan  kualitas  hidup  pasien DM tipe 2 di Posbindu PTM Puskesmas Ulee Kareng, Banda Aceh. Hasil ini sejalan dengan penelitian lain terkait  kualitas  hidup  pasien  DM  yaitu  terdapat hubungan  antara  kepatuhan  diet  dengan  kualitas hidup. Kepatuhan pasien dalam menjalani pola diet dan  pengobatan  DM  dibutuhkan  untuk  mencapai tujuan  pengelolaan  DM  yaitu  kadar  gula  darah normal  dan  kualitas  hidup  baik. 22 Penelitian  lain menunjukkan  adanya  hubungan  searah  antara kepatuhan  diet  dengan  kualitas  hidup  pasien  DM Tipe  2.  Semakin  patuh  responden  dalam  diet  maka semakin  baik  kualitas  hidup  pasien. 24 Penelitian  di Palestina  menunjukkan  kepatuhan  diet  berdampak positif terhadap seluruh domain kualitas hidup yaitu fungsi fisik, kesehatan emosional dan sosial. 25 Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian mengenai  kualitas  hidup  pasien  DM  di  Semarang
Journal of Nutrition College, Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, 291
bahwa tidak terdapat hubungan antara kepatuhan diet dengan  kualitas  hidup  pasien  DM  Tipe  2  ( p - value =0,930).  Hal  ini  disebabkan  beberapa  faktor yaitu, responden mendapat dukungan yang baik dari keluarga,  teman,  dan  orang  lain,  merasakan  puas terhadap kesehatannya, jarang merasakan kecemasan,  kesepian,  putus  asa  dan  depresi  dan responden dengan kepatuhan diet baik menunjukkan kualitas hidup pada domain kesehatan yang baik. 18 Diabetes  adalah  kondisi  kronis  yang  terus berkembang  tingkat  keparahannya  sehingga  akan berdampak  pada  aktivitas  pasien  sehari-hari  dan memerlukan perubahan gaya hidup yang berkelanjutan. Terapi nutrisi berperan penting dalam manajemen  diabetes  dan  setiap  pasien  DM  harus secara  aktif  ikut  serta  dalam  proses  edukasi  dan dalam kepatuhan menjalani pola makan yang sesuai. Edukasi mengenai pola makan harus berfokus pada poin penting seperti meningkatkan konsumsi sayuran tinggi serat, meminimalkan konsumsi gula tambahan dan  lebih  memilih whole  food daripada processed food . 1 Namun bagi individu dengan diabetes, bagian paling  menantang  dari  tata  laksana  diabetes menjalankan diet yang sesuai dengan anjuran dokter karena  pasien  harus  memperhatikan  asupan  nutrisi yang dikonsumsi dan menjalani pola tersebut setiap hari. 26
Studi  menunjukkan  bahwa  menjalankan  terapi nutrisi medis dapat memberikan dampak positif pada kontrol  glikemik  pasien.  Dampak  positif  tersebut diantaranya  perbaikan  berat  badan,  IMT,  lingkar perut,  tekanan  darah,  kadar  trigliserida,  kadar  gula darah  puasa,  kadar  insulin,  kadar  kolesterol  HDL, dan  kadar  protein  c-reaktif. 9 Konsumsi  protein dengan jumlah seimbang dapat meningkatkan respon insulin  tanpa  meningkatkan  kadar  gula  dalam plasma.  Pola  makan  tinggi  kandungan  lemak  tak jenuh dapat memperbaiki metabolisme glukosa dan menurunkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular. 1
Kontrol glikemik buruk sering terjadi pada pasien yang  tidak  mengikuti  terapi  diet.  Kontrol  glikemik buruk  dinilai  dari  hasil  pemeriksaan  gula  darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah TTGO  dan  HbA1C  yang  melebihi  kadar  normal. Kondisi  hiperglikemia  pada  pasien  menyebabkan berbagai  macam  gejala  seperti  polidipsia,  poliuria, nokturia,  dan  penurunan  berat  badan  yang  cepat, kelelahan dan malaise. Diabetes yang tidak terkontrol dapat  meningkatkan  kerentanan  terjadinya  infeksi, sepsis kulit, dan keluhan pada organ genital seperti kandidiasis, pruritus vulva dan balanitis. Sebaliknya, kontol glikemik yang baik dapat menurunkan risiko terjadinya komplikasi mikrovaskular. Studi menunjukkan  bahwa  frekuensi  dan  perkembangan komplikasi lebih rendah pada pasien dengan kontrol glikemik yang baik. 16
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  penurunan kualitas  hidup  terutama  terjadi  pada  domain kesehatan fisik. Hal ini menunjukkan aspek kualitas hidup  yang  paling  berdampak  dari  kepatuhan  diet adalah  kondisi  kesehatan  fisik  yang  meliputi beberapa  hal  seperti  kemampuan  dalam  menjalani aktivitas  sehari-hari,  ketergantungan  pada  obat  dan terapi  medis,  vitalitas,  tingkat  nyeri,  kualitas  tidur dan istirahat, dan kapasitas kerja dari pasien. Aspek ini  dapat  terganggu  atau  menurun  kualitasnya disebabkan  karena  pasien  mengalami  gejala  dari hiperglikemia  dan  komplikasi  dari  diabetes  yang mulai muncul.
Berdasarkan  tabel  7  terdapat  hubungan  antara status gizi dengan kualitas hidup pasien DM tipe 2 di Posbindu  PTM  Puskesmas  Ulee  Kareng,  Banda Aceh.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  di Blitar  dimana  terdapat  hubungan  antara  status  gizi dengan kualitas hidup lansia penderita DM tipe 2. 27 Penelitian  lain  menunjukkan  tingkat  IMT  memiliki hubungan  tidak  searah  dengan  domain  psikologis, lingkungan,  sosial  dan  kualitas  hidup  terkait kesehatan  secara  keseluruhan.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  obesitas  mengurangi  kualitas  hidup terutama  domain  kesehatan  fisik. 23 Studi  tersebut menunjukkan  IMT  yang  tinggi  berkaitan  dengan risiko penyakit kronis lebih tinggi dan menurunkan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan fisik.
Penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian lain di India dimana tidak terdapat hubungan antara IMT dengan  kualitas  hidup  terkait  kesehatan  fisik  dan mental.  Hal  ini  disebabkan  karena  kegemukan  dan obesitas berhubungan dengan banyak faktor etiologi lain seperti genetik, metabolisme, perilaku, sosial dan budaya. 10 Obesitas umumnya disertai dengan hiperinsulinemia dan resistensi insulin pada jaringan lemak,  otot  dan  hati.  Hal  ini  disebabkan berkurangnya kerja reseptor, asam lemak bebas yang mengganggu  kerja  insulin,  akumulasi  lipid intraseluler  dan  beberapa  peptida  diproduksi  oleh adiposit,  termasuk  sitokin  TNF- α  dan  IL -6,  dan adiponektin  yang  memodifikasi  kerja  insulin. Obesitas meningkatkan sekresi Non Esterified Fatty Acids (NEFAs)  dari  jaringan  adipose  yang menyebabkan  resistensi  insulin.  Sehingga  dijumpai kontrol glikemik yang buruk pada pasien DM dengan obesitas. 1,28,29
Obesitas berhubungan dengan timbulnya penyakit penyerta  yang  menurunkan  kondisi  kesehatan seseorang  baik  secara  objektif  maupun  subjektif. 30 Obesitas dapat menyebabkan banyak akibat patologis pada  seluruh  sistem  organ  tubuh  seperti  resistensi insulin, gangguan reproduksi, penyakit kardiovaskular,  paru,  hepatobilier,  kanker,  tulang, sendi, dan penyakit kulit. Obesitas merupakan faktor
Journal of Nutrition College, Volume 11, Nomor 4, Tahun 2022, 292
risiko  utama  diabetes,  dan 80% pasien  dengan  DM tipe  2  mengalami  obesitas.  Penurunan  berat  badan dan olahraga dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan memperbaiki kontrol glukosa pada diabetes. 28 Obesitas merupakan faktor penentu memburuknya  kualitas  hidup  terkait  kesehatan. Obesitas mempengaruhi aspek mobilitas, rasa nyeri dan  ketidaknyamanan,  aktivitas  sehari-hari  dan perawatan  diri.  Hubungan  antara  obesitas  dengan penurunan kualitas hidup dilatar belakangi timbulnya penyakit  lain  yang  merupakan  konsekuensi  dari kondisi obesitas dan tidak terdapat hubungan obesitas dengan masalah depresi, kecemasan, dan kesehatan mental. 30 Hal ini sejalan dengan hasil penelitian ini bahwa mayoritas responden memiliki tingkat kualitas hidup  tinggi  pada  domain  psikologis  dan  tingkat kualitas hidup rendah pada domain kesehatan fisik.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  kepatuhan  diet  dengan kualitas  hidup  pasien  DM  tipe  2  dan  terdapat hubungan  status  gizi  dengan  kualitas  hidup  pasien DM tipe 2 di Posbindu PTM Puskesmas Ulee Kareng Banda  Aceh.  Arah  hubugannya  positif  dimana semakin tinggi IMT maka kualitas hidup pasien DM tipe 2 semakin rendah.
Penderita  DM  tipe  2  agar  meningkatkan kepatuhan diet dan menjaga status gizi normal supaya dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  terutama  aspek kesehatan fisik. Instansi puskesmas agar meningkatkan promosi kesehatan dan edukasi terkait pengelolaan  DM  khususnya  pola  diet  yang  benar serta mengontrol berat badan ideal. Bagi peneliti lain yang meneliti kepatuhan dari pasien DM agar dapat menilai  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  tingkat kepatuhan dan kualitas hidup pasien DM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American  Diabetes  Association.  Standards  of Medical  Care  in  Diabetes  2020.  The  Journal  of Clinical  and  Applied  Research  and  Educaton Diabetes Care. 2020;43(1):11 – 6.
2. Khan MAB, Hashim MJ, King JK, Govender RD, Mustafa H, Kaabi J Al. Epidemiology of Type 2 diabetes  -  Global  Burden  of  Disease  and Forecasted Trends. Journal of Epidemiology and Global
Health.
2020;10(1):107 – 11.
https://doi.org/10.2991/jegh.k.191028.001
3. International  Diabetes  Federation.  IDF  Diabetes Atlas.  9th  ed.  International  Diabetes  Federation. 2019.  Available  from: https://www.idf.org/e- library/epidemiology-research/diabetes- atlas/159-idf-diabetes-atlas-ninth-edition- 2019.html
4. Balitbangkes  Kementerian  Kesehatan  RI. Laporan  Nasional  RISKESDAS  2018.  Jakarta: Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan
Kemenkes RI. 2018.
5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Pedoman Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus Tipe  2  Dewasa  di  Indonesia  2021.  Jakarta:  PB PERKENI.  2021.  118  p.  Available  from: https://pbperkeni.or.id/wp- content/uploads/2021/11/22-10-21-Website- Pedoman-Pengelolaan-dan-Pencegahan-DMT2- Ebook.pdf
6. Tusa  BS,  Geremew  BM,  Tefera  MA.  Heath related  quality  of  life  and  associated  factors among adults with and without diabetes in Adama city East Shewa, Ethiopia 2019; using generalized structural equation modeling. Health and Quality of Life Outcomes.
2020;18(1):1 – 13.
https://doi.org/10.1186/s12955-020-01337-9
7. Purwandari H, Susant SN. Hubungan  kepatuhan diet dengan kualitas hidup pada penderita DM di poli penyakit dalam RSUD Kertosono. STRADA: Jurnal  Ilmiah  Kesehatan.  2017;6(2)  :16 – 21. https://doi.org/10.30994/sjik.v6i2.3
8. Laia J.  Hubungan  tingkat kepatuhan diet makan dengan  tingkat  kadar  gula darah  pasien  diabetes melitus. Jurnal Ilmiah Wijaya. 2020;12(2) :92 – 7. Available from: https://jurnalwijaya.com/index.php/jurnal/article/ view/106
9. Mohammed  AS,  Adem  F,  Tadiwos  Y, Woldekidan NA, Degu A. Level of adherence to the dietary recommendation and glycemic control among  patients  with  type  2  diabetes  mellitus  in Eastern  Ethiopia:  A  cross-sectional  study. Diabetes,  Metabolic  Syndrome  and  Obesity: Targets and Therapy. 2020;13:2605 – 12. https://doi.org/10.2147/DMSO.S256738 10. Pati S, Pati S, Akker M Van Den, Schellevis FG, Jena  S,  Burgers  JS.  Impact  of  comorbidity  on health-related  quality  of  life  among  type  2 diabetic patients in primary care. Primary Health Care  Research  and  Development.  2020;21:1 – 8. https://doi.org/10.1017/S1463423620000055 11. Panjaitan R, Irwanto R, Cholilullah AB, Angraini S.  Hubungan  pola  makan  terhadap  status  gizi pasien  rawat  jalan  diabetes  melitus  tipe  2  di wilayah  kerja  Rumah  Sakit  Grandmed  Lubuk Pakam.  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  &  Gizi.
2021;3(2) :168 – 71. https://doi.org/10.35451/jkg.v3i2.660
12. Harsari  RH,  Fatmaningrum  W,  Prayitno  JH. Hubungan  status  gizi  dan  kadar  glukosa  darah pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2.  Jurnal Kedokteran Indonesia. 2018;6:2 – 6. https://doi.org/10.23886/ejki.6.8784
13. Purbosarito  T,  Yulistika  D.  Faktor-faktor  yang mempengaruhi kepatuhan menjalankan diet pada penderita  diabetes  melitus  tipe  II  di  Puskesmas Kalibagor. Banyumas: Universitas
Muhammadiyah Purwekerto. Skripsi. 2019. 14. Echeverría G, McGee EE, Urquiaga I, Jiménez P, D’Acuña  S,  Villarroel  L,  et  al.  Inverse associations  between  a  locally  validated Mediterranean  diet  index,  overweight/obesity, and  metabolic  syndrome  in  Chilean  adults.
Nutrients. 2017; 9(8): 1 – 15. https://doi.org/10.3390/nu9080862.
15. Bangun  AV,  Jatnika  G,  Herlina  H.  Hubungan antara dukungan keluarga dengan kepatuhan diet pada  penderita  diabetes  mellitus  tipe  2.  Jurnal Ilmu Keperawatan Medikal Bedah. 2020;3(1): 66. https://doi.org/10.32584/jikmb.v3i1.368
16. Pearson ER, McCrimmon RJ. Diabetes Mellitus. In:  Ralston  SH,  Penman  ID,  Strachan  MW, Hobson  RP,  editors.  Davidson’s  Principles  and Practice  of  Medicine.  23rd  editi.  London, England: Elsevier Health Sciences; 2018. p. 719 – 62.
17. Holt  RIG.  Diabetes  Mellitus.  In:  Feather  A, Rabdall  D,  Waterhouse  M,  editors.  Kumar  and Clark’s  Clinical  Medicine.  10th  ed.  London, England: Elsevier; 2020. p. 699 – 741. 18. Giyastuti DA. Hubungan Kepatuhan diet dengan kualitas  hidup  penderita  diabetes  mellitus  di UPTD Puskesmas Ambarawa Kabupaten Semarang. Semarang: Universitas Ngudi Waluyo. Skripsi. 2019. Available
from: http://repository2.unw.ac.id/13/
19. Trikkalinou  A,  Papazafiropoulo  AK,  Melidonis A. Diabetes and quality of life. World Journal of Diabetes. 2017;8(4): 120 – 9.
https://doi.org/10.4239/wjd.v8.i4.120
20. Ferawati  S,  Sulistyo  AAH.  Hubungan  antara kejadian  komplikasi  dengan  kualitas  hidup penderita  diabetes  mellitus  tipe  2  pada  pasien prolanis  di  wilayah  kerja  puskesmas  Dander. Jurnal Ilmiah Keperawatan. 2020;15(2): 269 – 77. https://doi.org/10.30643/jiksht.v15i2.80
21. Laili  N.  Hubungan  diabetes  self-management dengan  kualitas  hidup  pasien  diabetes  mellitus tipe  2  di  RS  Amelia  Pare  Kediri.  Jurnal  Ilmiah Keperawatan. 2019;12(1): 1077-83.
https://doi.org/10.30643/jiksht.v12i1.36
22. Purwandari H, Susanti SN. Hubungan kepatuhan diet dengan kualitas hidup pada penderita DM di poli  penyakit  dalam  RSUD  Kertosono.  Jurnal Ilmiah
Kesehatan.
2017;6(2): 16 – 21. https://doi.org/10.30994/sjik.v6i2.3
23. Gebremedhin  T,  Workicho  A,  Angaw  DA. Health-related  quality  of  life  and  its  associated factors among adult patients with type II diabetes
attending  Mizan  Tepi  University  Teaching Hospital,  Southwest  Ethiopia.  BMJ  Open Diabetes  Research  and  Care.  2019;7(1):1 – 8. https://doi/org/10.1136/bmjdrc-2018-000577 24. Chaidir.  Hubungan  kepatuhan  diet  dengan kualitas  hidup  pada  penderita  diabetes  melitus. Jurnal  Ilmu  Kese hatan  ’Afiyah.  2018;5:31– 6. Available from: http://ejournal.stikesyarsi.ac.id/index.php/JAV1 N1/article/view/170
25. Badrasawi M, Hamdan M, Al Tamimi M. Quality of life and adherence to mediterranean diet among type  2  diabetes  mellitus  patients  of  a  primary health  care  clinic  in  Hebron  city,  Palestine. Mediterranean  Journal  of  Nutrition  and Metabolism. 2021;14: 255 – 64.
https://doi.org/10.3233/MNM-200515
26. Nasser  Al  Salmi,  Cook  P,  D’Souza  MS.  Diet Adherence  among  adults  with  type  2  diabetes mellitus:  A  concept  analysis.  Oman  Medical Journal.
2022;37(2):e361. https://doi.org/10.5001/omj.2021.69
27. Setiyorini  E,  Wulandari  NA.  Hubungan  Status nutrisi  dengan  kualitas  hidup  pada  lansia penderita diabetes mellitus tipe 2 yang berobat di poli  penyakit  dalam  RSD  Mardi  Waluyo  Blitar. Jurnal Ners dan Kebidanan (Journal of Ners and Midwifery). 2017;4:125 – 33. https://doi.org/10.26699/jnk.v4i2.ART.p125-133 28. Powers AC, Stafford JM, Rickels MR. Diabetes Mellitus :  Management  and  Therapies.  In: Jameson  JL,  Kasper  DL,  Longo  DL,  Fauci  AS, Hauser  SL,  Loscalzo  J,  editors.  Harrison’s Principles  of  Internal  Medicine.  20th  ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2018. p.
2859. Available from:
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.a spx?bookid=2129&sectionid=192288412
29. Mamo  Y,  Bekele  F,  Nigussie  T,  Zewudie  A. Determinants  of  poor  glycemic  control  among adult  patients  with  type  2  diabetes  mellitus  in Jimma  University  Medical  Center,  Jimma  zone, south west Ethiopia: A case control study. BMC
Endocrine
Disorders. 2019;19(1): 1 – 11. https://doi.org/10.1186/s12902-019-0421-0 30. Busutil  R,  Espallardo  O,  Torres  A,  Martínez- Galdeano  L,  Zozaya  N,  Hidalgo-Vega  Á.  The impact of obesity on health-related quality of life in  Spain.  Health  and  Quality  of  Life  Outcomes. 2017;15(1):197. https://doi.org/10.1186/s12955- 017-0773-y