MEDIA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
p-ISSN: 1412-4920 e-ISSN: 2775-5614 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
DOI : 10.14710/mkmi.21.3.190-195 mkmi.21.3.190-195

## Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian Osteoarthritis di Poliklinik Penyakit Dalam RS Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh
Arifah Syifaa’ 1* , Zurriyani Zurriyani 1 , Zuheri Zuheri 1
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Abulyatama, Aceh Corresponding author : arifasyifa1909@gmail.com
Info Artikel : Diterima 18 Februari 2022 ; Disetujui 6 Mei 2022 ; Publikasi 1 Juni 2022

## ABSTRAK
Latar  belakang: Osteoarthritis  sering  terjadi  pada  kalangan  masyarakat  yang  dapat  menimbulkan  nyeri  dan kecacatan sehingga menggangu kegiatan sehari-hari. Satu dari beberapa faktor yang menyebabkan perkembangan osteoarthritis  yaitu  obesitas.  Obesitas  dapat  meningkatkan  perkembangan  osteoarthritis  pada  sendi  melalui dampak biomekanik dan biokimia. Tujuan dilaksanakannya penelitian ini adalah mengetahui prevalensi obesitas terhadap  kejadian  osteoarthritis  pada  pasien  osteoarthritis  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  yang  ada  di  RS Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh.
Metode: Metode  observasional  deskriptif  digunakan  di  penelitian  ini  dengan  pendekatan cross  sectional . Penelitian ini dilaksanakan pada periode Februari - April 2021 menggunakan data primer serta sekunder. Sampel secara total sampling berjumlah 70 responden. Hasil: Hasil  penelitian  berdasarkan  kategori  BMI  didapatkan  jumlah  penderita  osteoarthritis  yang  mengalami obesitas sebanyak 49 orang (70%). Penelitian ini menunjukkan bahwa penderita osteoarthritis yang mengalami obesitas, paling tinggi terjadi pada wanita yaitu 43 orang (87,8%), sebagian besar merupakan kelompok usia 50- 60 tahun berjumlah 23 orang (46,9%), mayoritas adalah ibu rumah tangga yaitu 33 orang (67,3%), sebagian besar tidak  memiliki riwayat  genetik sejumlah 31 orang (63,3%), sebagian besar tidak ada  riwayat trauma  yaitu 35 orang (71,4%), dan sebagian besar mengalami osteoarthritis pada sendi lutut yaitu 35 orang (71,4%). Simpulan: Sebagian besar responden osteoarthritis mengalami obesitas.
Kata kunci: Osteoarthritis; Obesitas

## ABSTRACT
Title: Obesity  Prevalence  on  Osteoarthritis  Incidence  in  Internal  Medicine  Polyclinic  of  Pertamedika  Ummi Rosnati Hospital Banda Aceh.
Background: Osteoarthritis often occurs in the community which can cause pain and disability so that it interferes with daily activities. One of several factors that lead to the development of osteoarthritis is obesity. Obesity can promote  the  development  of  osteoarthritis  by  increasing  the  load  on  the  joints  through  biomechanical  and biochemical impacts. The purpose of this study was to determine the prevalence of obesity on the incidence of osteoarthritis  in  osteoarthritis  patients  at  the  Internal  Medicine  Polyclinic  at  Pertamedika  Ummi  Rosnati Hospital, Banda Aceh.
Method: Descriptive observational method used in this study with a cross sectional approach. This research was conducted  during  the  period  February-April  2021  using  primary  and  secondary  data.  The  sample  in  total sampling amounted to 70 respondents.
Result: The results of the study based on the BMI category showed that the number of patients with osteoarthritis who were obese was 49 people (70%). This study shows that obese osteoarthritis sufferers, the highest occurred in women, namely 43 people (87.8%), most of them were in the 50-60 year age group totaling 23 people (46.9%), the majority were housewives, namely 33 people (67.3%), most of them did not have a genetic history of 31 people (63.3%), most of them did not have a history of trauma as many as 35 people (71.4%), and most of them had osteoarthritis in the knee joint, namely 35 people (71.4%). Conclusion : Most of osteoarthritis respondent were obese.

## Keywords : Osteoarthritis; Obesity

## PENDAHULUAN
Osteoartritis (OA) ialah radang sendi degeneratif  yang  paling  umum  terjadi  di  seluruh dunia.  OA  merupakan  penyakit  yang  menyerang sendi  diarthrodial  dan  bersifat  progresif  terutama yang  merupakan  bantalan  berat  badan.  Hal  ini ditandai  dengan  hilangnya  struktur  tulang  rawan artikular  secara  progresif  disertai  pembentukan tulang  subkondral  tebal  dan  tulang  baru  di  margin sendi  (osteofit),  inflamasi  synovial,  dan  perubahan otot  yang  menyebabkan  nyeri,  kaku,  bengkak,  dan hilangnya fungsi sendi normal. 1,2 Jumlah  penderita  OA  diseluruh  dunia  pada tahun 2017 sebanyak 303 juta orang dan meningkat pada tahun 2019 sebanyak 334 juta orang. Pada tahun 2019, OA merupakan penyebab tertinggi ke-15 tahun hidup dengan disabilitas (YLDs) di seluruh dunia dan berperan  2%  dari  total  global  YLDs. 3,4 Menurut Riskedas tahun 2018, prevalensi penyakit sendi yang termasuk OA di Indonesia sebanyak 7,3 %. Provinsi dengan angka kejadian OA yang paling tinggi yaitu di  Aceh  sejumlah  13,26  %,  kemudian  Bengkulu 12,11 %, dan Bali 10,46 %. Prevalensi kelompok usia yang paling tinggi yaitu > 75 tahun sebanyak 37,97 %, 65-74 tahun yaitu 36,77%, dan 55-64 tahun yaitu 29,02%. OA lebih sering  terjadi pada jenis kelamin wanita yaitu 15,74 % dibanding pria yaitu 10,71 %. 5
Sendi  yang  menopang  berat  badan  seperti  panggul, vertebra,    pergelangan  kaki,  dan  lutut  adalah  sendi yang sangat sering terkena OA. 6 OA  dapat  terjadi  akibat  adanya  gangguan keseimbangan  metabolisme  antara  sintesis  dan degradasi  komponen  matriks  ekstraseluler  pada kerusakan  struktur  kolagen  dan  proteoglikan  yang patogenesisnya  belum  jelas.  Etiologi  OA  dapat terjadi  secara  multifaktorial  seperti  usia,  beban mekanis,  aktivitas  berlebihan,  obesitas,  humoral, genetik, cacat anatomis,dan faktor kebudayaan yang dapat membuat jejas baik mekanis maupun kimiawi pada  sinovial  sendi.  Hal  ini  dapat  menyebabkan ketidakseimbangan  antara  sintesis  kolagen  dan proteoglikan dengan degradasi pada tulang rawan. 6 Obesitas  dapat  meningkatkan  beban  mekanis (biomekanik)  di  sendi  penahan  beban  yang  dapat meningkatkan produksi sitokin pro-inflamasi sehingga memediasi proses katabolik OA. 7 Peningkatan beban mekanis dinamis selama berjalan atau  aktivitas  fisik  lainnya,  yang  disebabkan  oleh berat badan berlebih pada individu yang mengalami obesitas sangat berpengaruh terhadap perkembangan OA. 8 Obesitas tidak hanya menyebabkan peningkatan  beban  sendi,  tetapi  juga  meningkatkan produksi adipokin oleh jaringan adiposa, yang dapat meningkatkan  kadar  sitokin  pro-inflamasi  sehingga berkontribusi terhadap proses inflamasi OA. 7 Individu  yang  menderita  OA  sering  kali menimbulkan  rasa  nyeri  dan  kecacatan  pada  sendi yang  menyebabkan  kualitas  hidup  pada  pasien  OA
menurun. 7 OA  yang  terjadi  pada  panggul  dan  lutut menimbulkan  nyeri  sendi,  kekakuan,  dan  mudah lelah sehingga sangat berpengaruh terhadap keterbatasan  fungsional  seperti  kesulitan  berjalan. 9 Keterbatasan  fungsional,  lansia  dan  obesitas merupakan  faktor  resiko  yang  dapat  meningkatkan penyakit  kronis  lainnya  seperti  perkembangan obesitas,  hipertensi  dan  dislipidemia  yang  dapat menyebabkan risiko penyakit kardiovaskular (CVD), kemudian  penderita  OA  yang  mengalami  nyeri  dan diterapi  dengan  obat  antiinflamasi  non  steroid (OAINS), penggunaan OAINS ini dapat menyebabkan timbulnya beberapa efek samping dan komplikasi  seperti  pendarahan  di  gastrointestinal, gangguan fungsi ginjal, hipertensi dan edema,  hal ini dapat meningkatkan angka mortalitas. 2,10,11,12
Perubahan gaya hidup, terutama dalam olahraga dan penurunan berat badan, sangatlah penting. Baik pedoman American Academy of Orthopedic
Surgeons (AAOS)  maupun American  Collage Rheumatology
of
Osteoarthritis
(ACR) merekomendasikan bahwa pengobatan non- farmakologis  pada  OA  lutut  dan  panggul,  seperti program manajemen diri dan penurunan berat badan, merupakan cara awal bagi pasien untuk mengurangi perkembangan  gejala  OA. 2,13 Oleh  karena  besarnya dampak  obesitas  terhadap  kejadian  osteoarthritis, sehingga  diperlukan  adanya  penelitian  berjudul “Prevalensi Obesitas Terhadap Kejadian
Osteoarthritis  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  RS Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh”. Untuk itu, tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui prevalensi  obesitas  terhadap  kejadian  osteoarthritis pada  pasien  osteoarthritis  di  Poliklinik  Penyakit Dalam  yang  ada  di  RS  Pertamedika  Ummi  Rosnati Banda Aceh.

## MATERI DAN METODE
Metode  observasional  deskriptif  digunakan  di penelitian  ini  dengan  pendekatan  secara cross sectional, yaitu  data  variabel  bebas  serta  variabel terikat  selama  penelitian  dikumpulkan  dalam  waktu yang  sama.  Instrumen  pada  penelitian  yaitu  data primer  serta  sekunder.  Data  primer  didapatkan  dari teknik  wawancara  dan  pengukuran  berat  dan  tinggi badan pasien, serta data sekunder yaitu rekam medis saat  kunjungan  untuk  melihat  diagnosis  pasien osteoarthritis.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Kelompok Kategori Body Mass Index Responden Osteoarthritis
Kategori BMI Jumlah (n) Persentase (%) Underweight 1 1,4 Normal 10 14,3 Overweight 10 14,3
Obesitas 49 70 Jumlah 70 100%
Hasil  penelitian    tabel  1  yaitu  kategori  BMI responden  didapatkan  dari  70  orang  penderita osteoarthritis,  kategori  BMI  paling  tinggi  yaitu obesitas sebanyak 49 orang (70%).
Tabel 2. Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA Berdasarkan Kelompok Usia
Kelompok Usia (tahun) Jumlah (n) Persentase (%) 20 - 29 2 4,1 30 - 39 3 6,1 40 - 49 5 10,2 50 - 60 23 46,9 > 60 16 32,7 Jumlah 49 100 %
Hasil  pada  tabel  2,  terdapat  49  orang  pasien osteoarthritis  yang  mengalami  obesitas,  mayoritas merupakan  kelompok  dengan  rentang  usia  50-60 tahun (23 orang atau 46,9%).

## Tabel 3 Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah (n) Persentase (%) Pria 6 12,2 Wanita 43 87,8 Jumlah 49 100%
Tabel  3  menunjukkan  dari  49  orang  pasien osteoarthritis  yang  mengalami  obesitas,  mayoritas adalah wanita (43 orang  atau 87,8%).
Tabel 4. Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA Berdasarkan Jenis Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Jumlah (n) Persentase (%) PNS 4 8,2 Wiraswasta 6 12,2 Mahasiswa 1 2 Pensiun 4 8,2 IRT 33 67,3 ART 1 2 Jumlah 49 100%
Tabel  4  menunjukkan  dari  49  pasien osteoarthritis  yang  mengalami  obesitas,  mayoritas adalah IRT (33 orang atau 67,3%).
Tabel 5. Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA Berdasarkan Riwayat Genetik
Riwayat Genetik Jumlah (n) Persentase (%) Ada 18 36,7 Tidak ada 31 63,3 Jumlah 49 100%
Hasil tabel 5, dari 49 pasien osteoarthritis yang mengalami  obesitas,  sebagian  besar  tidak  punya riwayat genetik, yaitu sebanyak 31 orang (63,3%).
Tabel 6. Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA
Berdasarkan Riwayat Trauma Riwayat Trauma Jumlah (n) Persentase (%) Ada 14 28,6 Tidak ada 35 71,4 Jumlah 49 100%
Tabel  6  menunjukkan  hasil  bahwa  dari  49 pasien  osteoarthritis  yang  mengalami  obesitas, mayoritas tidak memiliki riwayat trauma pada lokasi terjadinya OA (35 orang atau 71,4%).
Tabel 7. Prevalensi Obesitas terhadap Kejadian OA Berdasarkan Sendi yang Terkena
Sendi yang Terkena Jumlah (n) Persentase (%) Genu 35 71,4 Vertebra 3 6,1 >1 Sendi 11 22,4 Jumlah 49 100%
Tabel  7  menunjukkan  hasil  bahwa  dari  49 pasien  osteoarthritis  yang  mengalami  obesitas, sebagian  besar  terjadi  pada  genu  yaitu  35  orang (71,4%). Hasil penelitian berdasarkan kategori BMI didapatkan sebagian besar responden OA mengalami obesitas yaitu 49 orang (70%). Hasil yang diperoleh ini sesuai dengan penelitian (Sasono, 2017) yaitu OA paling banyak terjadi di kelompok obesitas sebanyak 50,9%. 14 Berdasarkan (Hafizh, 2015), hasil penelitiannya  di  instalasi  rehabilitasi  medik  RSUP Kariadi  Semarang  bahwa  terdapat  19  orang  (76%) penderita  OA  merupakan  obesitas,  sedangkan  6 orang  (24%)  bukan  obesitas. 15 Obesitas  dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada sendi  yang menahan beban, akibatnya sendi tersebut mengalami kerusakan,    hasil    fragmen  matriks  yang  rusak tersebut  dilepaskan  ke  dalam  rongga  sendi  dapat memicu  respons  sinoviosit  dan  makrofag  dan selanjutnya  melepaskan  mediator  pro-inflamasi  dan katabolik  lagi,  proses  ini    disebut  sebagai  inflamasi mekanik yang dapat mempengaruhi OA. 16
Obesitas tidak hanya menyebabkan peningkatan  beban  sendi,  tetapi  juga  meningkatkan produksi  adipokin  (leptin,  resistin,  chemerin,  IL-6, TNF  α,  dll)  oleh  jaringan  adiposa,  yang  dapat meningkatkan  kadar  sitokin  pro-inflamasi  sehingga berkontribusi  terhadap  inflamasi.    Hal  ini  yang menyebabkan  adipokin  berkontribusi  terhadap inflamasi sinovial, produksi matrix metaloproteinase (MMP),  degradasi  tulang  rawan,  dan  remodeling tulang selama patogenesis OA. 17
Selain itu obesitas juga dapat memicu terjadinya resistensi  insulin.  Jaringan  adiposa  merupakan jaringan  yang  responsif  terhadap  insulin.Insulin
merangsang penyimpanan trigliserida dalam jaringan adiposa  dengan  berbagai  mekanisme,  termasuk mendorong diferensiasi preadiposit menjadi adiposit, meningkatkan pengambilan glukosa dan asam lemak yang  berasal  dari  lipoprotein  yang  bersirkulasi, lipogenesis  pada  adiposit  dewasa,  dan  menghambat lipolisis. 18 Insulin  juga  mampu  mendukung  sintesis kolagen  tipe  II  dan  proteoglikan,  menghambat ekspresi enzim degradasi (MMP dan ADAMTS), dan melawan  efek  yang  berhubungan  dengan  IL- 1β. 19 Akibat terjadinya resistensi insulin sinovial pada individu  obesitas,  akan  mengurangi  kemampuan insulin  untuk  menekan  produksi  mediator  inflamasi dan katabolik yang memicu OA. 20 Berdasarkan hasil responden OA yang mengalami obesitas sebagian besar terjadi pada usia 50-60  tahun,  sejumlah  23  orang  atau  46,9%.  Hasil dari  penelitian  ini  relevan  dengan  penelitian (Nugroho, 2018) bahwa  mayoritas obesitas terdapat di  kelompok  usia  60-69  tahun  yang  berjumlah  42 orang  atau  47,19%). 21 Seiring  pertambahan  usia, terjadi  penurunan  metabolisme  dan  aktivitas  fisik yang  menjadi  faktor  penyebab  meningkatnya obesitas. 22 Selain  itu  pola  dan  asupan  makan  yang buruk    yang  dilakukan  di  masa  lalu  sehingga  dapat mempengaruhi massa tubuh pada lansia. 21
Berdasarkan  hasil  penelitian  Nugraha  (2014), responden  OA  yang  mengalami  obesitas  sebagian besar terjadi pada jenis kelamin wanita yaitu sebesar 43  orang  (87,8%).  Hasil  ini  relavan  dengan  hasil penelitian  yaitu  penderita  osteoarthritis  yang mengalami  obesitas  terdiri  dari  12  orang  wanita sedangkan pria yaitu 2 orang. 23 Pada saat menopause terjadi  penurunan  hormon  estrogen,  dimana  fungsi hormone estrogen ini  seperti meningkatkan lipolisis lemak, meningkatkanoksidasilemak pada ototrangka dan menghambat lipogenesis hati danotot, hal inilah yang berkontribusi terhadap perkembangan obesitas. 24 Berdasarkan hasil responden OA yang mengalami obesitas sebagian besar terjadi pada IRT yaitu  sejumlah  33  orang  (67,3%).  Hasil  senada dengan  penelitian  Nugroho  Tahun  2018  yang menyatakan  bahwa  sebagian  besar  lansia  yang mengalami  obesitas  merupakan  IRT  yaitu  sebanyak 28  orang  (31,46%). 21 Aktivitas  fisik  yang  kurang serta asupan energi yang tinggi karbohidrat dan serat adalah  penyebab  obesitas  pada  IRT.  Aktivitas  fisik yang  kurang  pada  ibu  rumah  tangga  dapat memunculkan  resiko  5,5  kali  terjadi  obesitas dibanding  ibu  rumah  tangga  dengan  aktivitas  fisik tinggi. 25 Berdasarkan hasil responden OA yang obesitas, mayoritas  tidak  mempunyai  riwayat  genetik  (31 orang atau 63,3%) dari 49 responden. Hasil ini tidak senada  dengan  penelitian  (F.  Pan,  dkk)  yang melaporkan  bahwa  dari  hasil  radiologi  kartilago didapatkan  reponden  OA  yang  mengalami  obesitas dan  memiliki  riwayat  genetik  terjadi  kerusakan kartilago lebih parah dibanding yang tidak memiliki
riwayat  genetik. 26 Responden  OA  yang  sudah memiliki  riwayat  genetik  OA  disertai  obesitas  akan meningkatkan perkembangan OA. Obesitas memiliki dampak peningkatan beban sendi dan adipokin yang tinggi sehingga dapat mempercepat degradasi tulang rawan sendi yang telah memiliki resiko genetik OA. 2
Berdasarkan hasil responden OA yang obesitas, mayoritas  tidak  ada  riwayat  trauma  berjumlah  35 orang  atau  71,  4%.  Hasil  ini  tidak  selaras  dengan penelitian  Whittaker  Tahun  2015  yang  menyatakan bahwa  responden  yang  memiliki  riwayat  OA  pasca trauma  lebih  cepat  meningkatkan  BMI  dan memperburuk  kejadian  OA  dibanding  yang  tidak pernah  memiliki  riwayat  trauma  sebelumnya. 27
Responden  yang  memiliki  riwayat  trauma  akan mengalami  keterbatasan  aktivitas  fisik.  Penelitian Bradbury  menyatakan  jika  responden  dengan aktivitas  yang  sedikit  memiliki  BMI  yang  lebih tinggi. 28
Berdasarkan hasil responden OA yang mengalami obesitas sebagian besar terjadi pada sendi lutut yaitu sebesar 35 orang (71,4%). Penelitian yang dilakukan  oleh  (Suari,  2015)  senada  dengan  hasil tersebut bahwa  sendi lutut merupakan tempat paling sering  berdampak  OA  dengan  responden  sejumlah 165  orang  atau  83,3%. 29 OA  dapat  terjadi  di  sendi yang menjadi penopang berat badan seperti panggul, vetebra lumbal, dan lutut. 6 Sendi lutut sebagai sendi yang paling sering digunakan saat beraktivitas sehari- hari,  seperti  berjalan  serta  penopang    massa  tubuh oleh  sebab  itu  OA  lebih  sering  menyerang  sendi lutut. 30

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian prevalensi obesitas terhadap  kejadian  osteoarthritis  di  Poliklinik Penyakit  Dalam  RS  Pertamedika  Ummi  Rosnati, dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Prevalensi obesitas terhadap kejadian osteoarthritis berjumlah 49 orang atau 70% dari 70 orang penderita osteoarthritis.
2. Berdasarkan gambaran
resikopasien
osteoarthritis yang mengalami obesitas, sebagian besar merupakan kelompok usia 50-60 tahun  berjumlah  23  orang  atau  46,  9%. Sebagian  besar  adalah  wanita  yang  berjumlah 43 orang atau 87,8%. Mayoritas dari penderita OA  adalah  IRT  yang  berjumlah  33  orang  atau 67,3%.  Sebagian  besar  tidak  terdapat  riwayat genetik yaitu 31 orang (63,3%). Sebagian besar tidak  mempunyai  riwayat  trauma  yaitu sebanyak  35  orang  (71,4%).  Sebagian  besar terjadi  pada  sendi  lutut  sebanyak  35  orang (71,4%).

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Danning  CL.  Pathophysiology  6th  Edition.  In: Elsevier . 6th ed. ; 2018:916-918.
2.   Doherty  M,  Bijlsma  J,  Arden  N,  Hunter  D, Dalbeth N. Osteoarthritis and Crystal
Arthropathy . Oxford University Press; 2016.
3.   James  SL,  Abate  D,  Abate  KH,  et  al.  Global, regional,  and  national  incidence,  prevalence, and years lived with disability for 354 Diseases and  Injuries  for  195  countries  and  territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden  of  Disease  Study  2017. Lancet . 2018;392(10159):1789-1858.
4.   Cieza A, Causey K, Kamenov K, et al. Global estimates of the need for rehabilitation based on the  Global  Burden  of  Disease  study  2019 :  a systematic  analysis  for  the  Global  Burden  of
Disease Study 2019. Lancet . 2020;396(10267):2006-2017. 5.   Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.LaporanNasionalRKD2018FINAL. pdf. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan . Published online 2018:198.
6.   Soeroso  J,  Isbagio  H,  Kalim  H,  Broto  R, Pramud R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi  B,  Syam  AF,  eds. PAPDI .  6th  ed. Interna Publishing; 2017:3197.
7.   Barr  AJ,  Conaghan  PG. Oxford  Textbook  of Medicine .  Vol  3.  6th  ed.  Oxford  University Press; 2020.
8.   Harding  GT,  Dunbar  MJ,  Hubley-Kozey  CL, Stanish  WD,  Astephen  Wilson  JL.  Obesity  is associated  with  higher  absolute  tibiofemoral contact and muscle forces during gait with and without knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics . 2016;31:79-86.
9.   Hawker  GA,  Croxford  R,  Bierman  AS,  et  al. Osteoarthritis-related  difficulty  walking  and risk  for  diabetes  complications. Osteoarthritis and Cartillage . 2017;25(1):67-75.
10.   Hawker GA. Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol . 2019;37(5):3-6.
11.   Veronese  N,  Cereda  E,  Maggi  S,  et  al. Osteoarthritis  and  mortality:  A  prospective cohort study and systematic review with meta- analysis.
Semin Arthritis Rheum . 2016;46(2):160-167.
12.   Cleveland RJ, Nelson1 AE, Callahan LF. Knee and hip osteoarthritis as predictors of premature death:  a  review  of  the  evidence. Clin  Exp Rheumatol . 2019;37:24–30.
13.   American Academy of Orthophaedic Surgeons. Orthopaedic  Knowledge  Update .  12th  ed. (N.Grauer  J,  ed.).  American  Academy  of Orthopaedic Surgeons; 2017.
14.   Sasono  B,  Amanda  NA,  Dewi  DNSS.  Faktor Dominan  Pada  Penderita  Osteoarthritis  di RSUD  dr.  Mohamad  Soewandhie,  Surabaya, indonesia. Jurnal Medika Udayana . 2020;9(11):3-8.
15.   Hafizh  M,  K  TA.  Medik  Rsup  Dr  .  Kariadi Semarang.  Gambaran  Kualitas  Hidup  dan Tingkat Kecemasan Pasien Osteoarthr Lutut di Instal  Rehabil  Med  RSUP  Dr  Kariadi
Semarang. 2015;4(4):1252-1260. 16.   Berenbaum  F,  Wallace  IJ,  Lieberman  DE,
Felson DT. Modern-day environmental factors in  the  pathogenesis  of  osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology . 2018;14(11):674-681.
17.   Xie C, Chen Q.  Adipokines:  New Therapeutic Target for Osteoarthritis? Curr Rheumatol Rep . 2020;21(12).
18.   Jung  UJ,  Choi  MS.  Obesity  and  its  metabolic complications:  The  role  of  adipokines  and  the relationship  between  obesity,  inflammation, insulin resistance, dyslipidemia and nonalcoholic  fatty  liver  disease. International Journal of Molecular Sciences . 2014;15(4):6184-6223.
19.   Rosa  SC,  Rufino  AT,  Judas  F,  Tenreiro  C, Lopes  MC,  Mendes  AF.  Expression  and function  of  the  insulin  receptor  in  normal  and osteoarthritic human chondrocytes: Modulation of  anabolic  gene  expression,  glucose  transport and GLUT-1 content by insulin. Osteoarthritis and
Cartilage . 2011;19(6):719-727.
doi:10.1016/j.joca.2011.02.004
20.   Tchetina  E  V.,  Markova  GA,  Sharapova  EP. Insulin  Resistance  in  Osteoarthritis:  Similar Mechanisms  to  Type  2  Diabetes  Mellitus. Journal of Nutrittion and Metabolism . 2020;2020.
21.   Nugroho KPA, Triandhini RLNKR, Haika SM. Identifikasi  Kejadian  Obesitas  Pada  Lansia  Di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Sidorejo  Kidul. Media Ilmu Kesehatan . 2019;7(3):213-222.
22.   Johannsen  DL,  Ravussin  E.  Obesity  in  the elderly:  is  faulty  metabolism  to  blame? NIH Public Access . 2011;6(2):159-167.
23.   Nugraha  AS,  Widyatmoko  S,  Jatmiko  SW. Hubungan obesitas dengan terjadinya osteoartritis  lutut  pada  lansia  kecamatan laweyan surakarta. 2015;7:15-18.
24.   Kozakowski J, Gietka-Czernel M, Leszczynska D,  Majos  A.  Obesity  in  menopause  -  Our negligence or an unfortunate inevitability? Prz Menopauzalny . 2017;16(2):61-65.
25.   Apriaty L, Nuryanto N. Faktor Risiko Obesitas Ibu  Rumah  Tangga  Di  Kelurahan  Bendungan Kecamatan  Gajahmungkur  Kota  Semarang. Journal  of  Nutrition  College .  2015;4(4):443- 449.
26.   Pan F, Blizzard L, Tian J, et al. The interaction between weight and family history of total knee replacement  with  knee  cartilage:  a  10-year prospective study. Osteoarthritis and Cartilage . 2017;25(2):227-233.
27.   Whittaker  JL,  Woodhouse  LJ,  Nettel-Aguirre A, Emery CA. Outcomes associated with early post-traumatic osteoarthritis and other negative health consequences 3-10 years following knee joint  injury  in  youth  sport. Osteoarthritis  and Cartilage . 2015;23(7):1122-1129.
28.   Bradbury  KE,  Guo  W,  Cairns  BJ,  Armstrong
MEG,  Key  TJ.  Association  between  physical activity  and  body  fat  percentage,  with adjustment  for  BMI:  A  large  cross-sectional analysis  of  UK  Biobank. BMJ  Open . 2017;7(3):1-9. doi:10.1136/bmjopen-2016-
011843
29.   Suari BA, Ihsan M, Burhanuddin L. Gambaran Penderita Osteoarthritis Di Bagian Bedah Rsud Arifin  Achmad  Periode  Januari  2011  -
Desember 2013. 2015;2(2):1-10.
30.   Stitik TP, Kaplan RJ, Kamen LB, Vo AN, Bitar AA, Shih VC. Rehabilitation of orthopedic and rheumatologic  disorders.  2.  Osteoarthritis assessment,  treatment,  and  rehabilitation. American  Academy  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation. 2005;86(3 SUPPL. 2):48-55.