## PROGRAM PERAWATAN MULTIDISIPLIN DAN TERINTEGRASI UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PERAWATAN PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
Ratna W. Rosyida 1 , M.G.A Putra 2 , Sa’bani N. A 3 , Ruly A. S 4
1,2,3,4 Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Email: 1 ratna.w.r@mail.ugm.ac.id,
2 muhammadputraga1805@gmail.com, 3 sabani.nur.a@mail.ugm.ac.id,
4 ruly_anita@yahoo.com

## ABSTRAK
Prevalensi  penyakit  ginjal  kronis  atau  Chronic  Kidney  Disease (CKD)  terus  meningkat  sepanjang  tahun.  Diperlukan  suatu perawatan  multidisiplin  dan  terintegrasi  untuk  meningkatkan outcome kesehatan pada pasien CKD. Studi ini bertujuan untuk mencari  berbagai  bukti  terkait  manfaat  perawatan  multidisiplin dan  terintegrasi  terhadap  kualitas  perawatan  pada  pasien  pada pasien  CKD.  Pencarian  literatur  mengikuti  flowchart  PRISMA dan menggunakan  3 database  yaitu Sciencedirect,  Pubmed, dan SAGE. Artikel dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang sudah ditentukan  dan  eligibilitas  artikel  dianalisis  menggunakan  JBI Critical  Appraisal  Tools.  Didapatkan  sebanyak  5  artikel  yang membahas  mengenai  perawatan  multidisiplin  atau  perawatan terintegrasi pada pasien dengan CKD. Dari hasil studi didapatan kesimpulan  bahwa  perawatan  secara  multidisiplin  dan terintegrasi meningkatkan outcome kesehatan berupa penurunan progresivitas  CKD,  penurunan  RRT,  cost  effectiveness, penurunan  kadar  HbA1c,  hospitalisasi,  meningkatkan  kesiapan dialisis  dan  survival  pasien,  namun  tidak  memberikan  manfaat besar terhadap kontrol metabolik mineral pada pasien
Kata  kunci :  Integrasi,  Multidisiplin,  Penyakit  ginjal  kronis, Perawatan

## ABSTRACT
Prevalence  of  Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  increased throughout  the  year.  Multidisciplinary  and  integrated  care  was needed  to  improve  the  health  outcomes  of  CKD  patients.  This study  aims  to  find  evidence  related  to  the  benefits  of multidisciplinary  and  integrated  care  for  the  quality  of  care  in CKD  patients.  The  literature  search  followed  the  PRISMA flowchart  and  used  3  databases  ie  ScienceDirect,  Pubmed,  and SAGE. Articles were selected according to predefined inclusion criteria  and  articles  eligibility  were  analyzed  using  JBI  Critical
Appraisal Tools. There were 5 articles covering multidisciplinary  care  or  integrated  care  in  patients  with  CKD. The results of the study, it was concluded that multidisciplinary and  integrated  care  decreased  progression  of  CKD,  decreased RRT, cost-effectiveness, decreased HbA1c levels, hospitalization,  improved  dialysis  and  patient  survival,  but  did not  provide  substantial  benefit  to  the  metabolic  control  of minerals in patients.
Keywords : Care, chronic kidney disease, integrated, multidisciplinary

## PENDAHULUAN
Chronic  Kidney  Disease  (CKD) merupakan masalah kesehatan masyarakat global  dengan  tingkat  prevalensi  dan insidensi  yang  terus  meningkat,  Diabetes dan  hipertensi  menjadi  penyebab  utama CKD di semua negara yang berpenghasilan tinggi, menengah, maupun rendah. Insiden, prevalensi, dan perkembangan CKD juga  bervariasi  di berbagai  negara  (Webster  dkk.,  2017). Menurut  WHO,  864.226  kematian  (1%- 5%)  di  seluruh  dunia  disebabkan  oleh CKD pada  tahun  2012.  Selain  itu CKD menduduki  peringkat  keempat  belas dalam  daftar  penyebab  utama  kematian dimana CKD menyumbang 12.2 kematian per  100.000  orang.  Proyeksi  angka kematian  dari CKD akan  terus  meningkat hingga  mencapai  14  per  100.000  orang pada tahun 2030. (World Health
Organization, 2015). Prevalensi CKD akan  meningkat seiring  dengan  bertambahnya  umur.    Di Indonesia,  provinsi  dengan  prevalensi tertinggi  adalah  Sulawesi  Tengah  sebesar 0,5%,  diikuti  Aceh,  Gorontalo,  dan Sulawesi  Utara  masing-masing  0,4  % (Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan, 2013). Berdasarkan hal tersebut, perlu perawatan yang
komprehensif  pada  pasien  dengan CKD salah  satunya  dengan  program  perawatan multidisiplin dan terintegrasi.
Program  perawatan  multidisiplin melibatkan berbagai macam profesi kesehatan, sehingga dibutuhkan koordinasi serta keterlibatan antar anggota tim dalam pelaksanaannya untuk memberikan  kualitas  pelayanan  yang maksimal pada pasien. Salah satu penelitian  besar  yang  melibatkan  pasien usia  lanjut  dengan CKD menunjukkan hasil  adanya  penurunan  sebesar  50% dalam  penyebab  kematian  yang  dirawat oleh  tim  multidisipliner  dibandingkan dengan pasien
non-multidisipliner (Hemmelgarn  dkk.,  2007).  Tujuan  dari perawatan  multidisiplin  antara  lain  dapat mengurangi  tingkat  penurunan  fungsi ginjal  yang  tersisa,  mengelola  sekuel biokimia  dan  klinis CKD ,  serta  mendidik pasien (Friedman dan Goldstein, 2008).
Perawatan  terintegrasi  merupakan bentuk asuhan komprehensif yang melibatkan  multidisiplin  dan  beberapa setting pelayanan.  Salah  satu  penelitian menunjukkan hasil bahwa perawatan yang dilakukan secara terintegrasi atau komprehensif  oleh  praktisi  perawat  yang diawasi oleh ahli nefrologi dapat mengurangi  penurunan  fungsi  ginjal  dan meningkatkan  kondisi  ginjal  pada  pasien CKD  (Peeters  dkk.,  2014).    Pada literature review ini, kami ingin mengetahui dampak perawatan multidisiplin  dan  terintegrasi  terhadap kualitas perawatan pada pasien CKD .

## METODE PENELITIAN
Desain  studi  ini  adalah literature review dengan  prosedur   tahapan  studi pustaka  untuk  praktisi . Pertanyaan  studi dirumuskan  untuk  mengetahui  pengaruh perawatan  multidisiplin  terhadap outcome pada  pasien CKD. Kata  kunci  yang digunakan adalah ‘Chronic  Kidney Disease  ‘AND  ‘Multidisciplinary  ‘AND’ Care ‘AND’ Outcome’. Telusur dilakukan pada   3 databaseonline yaitu: SAGE, Pubmed,  dan  Sciencedirect .  Kriteria inklusi dalam studi ini adalah artikel yang dipublikasi  dalam  rentang  2008-2018, tertulis dalam bahasa inggris, tersedia dan dapat diakses keseluruhan artikel, merupakan original  research dengan berbagai  desain  penelitian.  Artikel  akan
diekslusi apabila artikel tidak menggunakan bahasa inggris, tidak sesuai dengan  tujuan  dan  rumusan  masalah . Fokus studi menitikberatkan pada perawatan  multidisiplin  dan  terintegrasi terhadap pasien usia dewasa hingga lansia yang  disebabkan  oleh Chronic  Kidney Disease.
Pengkajian kualitas evidence untuk menentukan  eligibilitas  konten  dilakukan critical  appraisal dengan  menggunakan The  Joanna  Briggs  Institute  Critical Appraisal  Tools  (2016) .   Seleksi  artikel sesuai  dengan  tahapan  ditampilkan  dalam PRISMA flowcart pada Gambar 1. Adapun ekstraksi  menghasilkan  rangkuman  yang mencakup  penulis  dan  tahun  penelitian, intervensi, outcome , desain dan partisipan.
Gambar 1. Flowchart PRISMA.
Id en tifik asi Artikel duplikat dihilangkan (n=0) Artikel setelah duplikat dihilangkan
(n = 1344)
Sk rin n in g Eksklusi setelah skrinning judul dan abstrak
(n=1338) Artikel setelah skrinning judul dan abstrak (n = 6) E lig ib ilit as Artikel full-text dikaji eligibilitas (n = 5) In clu d ed Artikel sesuai keriteria inklusi (n=5)
Artikel full-text articles dieksklusi (n=1)
Bukan artikel penelitian atau review
Artikel diidentifikasi melalui pencarian database: (N=1344)  Science Direct (n=816)
 Pubmed (n=13)
 SAGE (n=515)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  tiga database yang  digunakan, ditemukan  6  artikel  yang  sesuai  dengan pertanyaan  penelitian  (1  artikel  dari SAGE , 4 artikel dari Pubmed dan 1 artikel dari Sciencedirect ).  Berdasarkan  kriteria inklusi,  peneliti  memilih  5  jurnal  yang memenuhi  kriteria.  Satu  artikel  dieksklusi karena bukan merupakan artikel penelitian original. Ekstrasi data artikel dapat dilihat pada Tabel 1.
Artikel-artikel  tersebut  juga  telah memenuhi  kriteria  berdasarkan critical appraisal menggunakan Joana  Briggs
Institute  Critical  Appraisal  Tools 2016.
Kelima artikel penelitian tersebut berlokasi  penelitian  di  negara  Kanada, Swedia,  Thailand,  Taiwan  dan  Inggris. Populasi  yang  dipilih  pada  kelima  artikel merupakan  pasien  penyakit  ginjal  kronis. Dua  diantara  5  artikel  menggunakan populasi  pasien  yang  menjalani  program terapi  hemodialisis,  sedangkan  3  artikel menggunakan populasi pasien yang menjalani  terapi  rawat  jalan.  Jenis intervensi  yang  digunakan  pada  kelima artikel tersebut berbasis perawatan multidisipliner.  Dua  dari  kelima  artikel meneliti  perawatan  dalam setting klinik multidisipliner  yang  telah  tersedia  di rumahsakit  seperti  pada  artikel  Friedman dkk. (2008) dan Fenton dkk. (2010).
Ketiga artikel lainnya secara terprogram mengadakan
perawatan multidisiplin  khusus  untuk  penelitiannya seperti  pada  artikel  Pagels  dkk . (2015), Jiamjariyapon  dkk . (2017),  Chen  dkk .
(2015).  Tenaga  kesehatan  yang  dilibatkan dalam kelima penelitian tersebut
diantaranya diabetologis, nefrologis,
perawat  edukator,  perawat  spesialis  pre dialisis,  ahli  gizi,  apoteker,  pekerja  sosial dan fisioterapis. Tindakan yang dilakukan selama perawatan multidisipliner diantaranya  edukasi,  diskusi  kelompok, pengaturan  gejala  klinis,  pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
konseling gizi, latihan perawatan diri, dan konseling  pre-dialisis  (Chen  dkk.,  2015; Fenton  dkk.,  2010;  Jiamjariyapon  dkk., 2017;  Pagels  dkk.,  2015).  Namun,  untuk tingkat  kontrol  metabolik  mineral  belum dapat  mengalami  perubahan  (Friedman dan Goldstein., 2008).
Program  perawatan  multidisiplin memberikan banyak manfaat dalam meningkatkan outcome kesehatan  pada pasien dengan kidney disease . Jiamjariyapon  dkk.  (2017)  membuktikan bahwa perawatan multidisiplin terintegrasi dapat  memperlambat  progresivitas CKD . Tim  multidisplin  klinik  meliputi  dokter spesialis,  perawat,  farmasi,  ahli  gizi,  dan fisioterapi, sedangkan
multidisiplin komunitas melibatkan perawat komunitas,
volunteer ,  dan  keluarga  pasien.  Namun hasil  penelitian  ini  dapat  diaplikasikan dengan  baik  jika  sistem  pelayanan kesehatan  sudah  terintegrasi  dengan  baik antara  sistem  pelayanan  klinis  dan komunitas.
Chen dkk. (2015)menyatakan bahwa pemberian intervensi dengan melibatkan tim multidisiplin dapat menurunkan tingkat kejadian Renal Replacement Therapy pada pasien dengan Advanced Chronic Kidney Disease sekaligus  menurunkan  biaya  perawatan bagi  pasien  melalui  penurunan  masa hospitalisasi,  kebutuhan emergency ,  dan kebutuhan  dialisis.  Tim  multidisiplin pelayanan klinik meliputi spesialis nefrologi,  perawat,  ahli  gizi,  dan  farmasi yang  bekerjasama  memberikan  perawatan untuk  meningkatkan outcome kesehatan pasien.
Pagels  dkk.  (2015)  membuktikan bahwa multidimensional  support program (MSP) dengan  pendekatan  multidisiplin pada  pasien  dengan Diabetic  Kidney Disease efektif  menurunkan HbA1c . Tim multidisiplin meliputi perawat (ahli diabetes dan endokrin),  spesialis diabetes, spesialis nefrologi, ahli gizi, dan fisioterapi. Pasien diberikan edukasi, skill

## Tabel 1. Ekstraksi Data Artikel
Author Outcome Design Population & Sample Intervention Friedman dkk. (2008) Kontrol metabolisme mineral  pada saat inisiasi dialisis dan pada tahun pertama sesudahnya Retrospecti ve Cohort Study 151  pasien  diklasifikasikan berdasarkan penerimaan MDC  sebelum  memulai dialisis. 67  pasien  menerima  MDC dan 84 pasien menerima perawatan konvensional. Klinik Multidiciplinary Predialysis  Care (MDC) dilakukan  oleh  ahli  gizi, nefrologis, perawat edukator, apoteker dan pekerja sosial. Pagels dkk. (2015) Pengetahuan, keterampilan dan  motivasi pasien  dengan penyakit ginjal diabetes. Non- randimized Quasi Experimen tal Design 58 pasien CKD yang dirawat di klinik rawat jalan ginjal Multi-dimensional  Support Programme (MSP) dipimpin  oleh  perawat  dan memiliki pendekatan multidisiplin, melibatkan seorang diabetologist, nephrologist,  ahli  gizi  dan fisioterapis. Jiamjariy apon dkk . (2017) Progesi  CKD dari nilai eGFR, HbA1c, urin sodium 24 jam dan protein. Cluster Randomize d Control Trial Sebanyak  586  yang  dikaji untuk eligibiltas, 442 partisipan  secara  random dipilih dalam penelitian. Kelompok control menerima perawatan standar, medikasi, dan program edukasi. Kelompok intervensi menerima perawatan standar, medikasi, dan program edukasi, serta menerima  perawatan  CKD terintegrasi (Multidiciplinary Care Team). Chen dkk . (2015) Outcome ginjal (nilai eGFR,  fosfat) dan survival pasien (mulainya dialisis, biaya) Retrospecti ve Observatio nal Cohort without Randomiza tion Sebanyak 1382 pasien CKD dilibatkan  dalam  penelitian. 592 pasien menerima perawatan  multidisiplin  dan 614  pasien  tidak  menerima perawatan multidisiplin. Program multidisiplin: Perawatan  yang  dilakukan secara terintegrasi oleh spesialis nefrologi, perawat, ahli  gizi,  dan  farmasi. Perawat berperan melakukan  edukasi,  ahli gizi  melakukan  konsultasi gizi. Fenton dkk. (2010) Outcome pasien  dengan CKD (Hb, serum albumin, kalsium, fosfat, tekanan darah, mulainya dialisis, admisi) Retrospecti ve Case Control Study Kelompok  MDC  sebanyak 171 pasien, sedangkan kelompok nefrologi sebanyak 194 pasien. Kelompok nefrologi mendapatkan edukasi tentang  gagal  ginjal  pada tahap pre-dialisis oleh perawat  spesialis  dan  di follow up oleh dokter nefrologi  umum  dengan didampingi konsultan nefrologi. Kelompok  MDC  menerima edukasi dari perawat spesialis pre dialysis kemudian ditransfer kepimpinan klinik multidisiplin untuk melanjutkan follow up hingga memulai dialisis.
training dan  motivasi  sebagai  upaya promosi  kesehatan  dan self  management , namun follow  up dalam  penelitian  ini dilakukan  dalam  waktu  singkat  yaitu  4 bulan.
Fenton  dkk.  (2010)  menyatakan bahwa tim multidisiplin (perawat, spesialis  nefrologi,  ahli  gizi, social worker ,  dan  ahli  terapi  okupasi  ginjal)
memberikan efek yang signifikan terhadap kesiapan pasien
untuk
dialisis, hospitalisasi  lebih  sedikit  setelah  dialisis, dan  tingkat  survival  pasien  lebih  tinggi dibandingkan pemberian
perawatan tradisional  di  klinik  nefrologi.  Program perawatan multidisplin tidak selalu memberikan  dampak  yang  signifikan terhadap outcome kesehatan  pasien CKD . Hasil  yang  berbeda  didapatkan  dari Friedman  dkk.  (2008)  yang  menyatakan bahwa  perawatan  multidisiplin  (spesialis nefrologi,  perawat,  ahli  gizi,  farmasi, social  worker ,  dan volunteer )  tidak memberikan  dampak  yang  signifikan terhadap  kontrol  metabolik  mineral  pada pasien  yang  akan  menjalani  dialisis hingga  1  tahun  setelahnya.  Penelitian  ini dilakukan  secara  retrospektif  sehingga confounding factor sulit diminimalkan.
Literature  review ini  memiliki beberapa keterbatasan yaitu sumber artikel
yang  digunakan  berjumlah  sedikit  karena keterbatasan  penelitian  yang  membahas mengenai  perawatan  multidisiplin  dan terintegrasi  pada  penyakit  gagal  ginjal kronis, database yang  digunakan  terbatas hanya  berjumlah  3,  dan  desain  penelitian berbeda-beda  setiap  artikel  sehingga  data yang diperoleh tidak homogen.

## KESIMPULAN
Perawatan multidisiplin dan terintegrasi  akan  memperbaiki outcome pada pasien dengan CKD . Tim multidisiplin  yang  dapat  dilibatkan  yaitu dokter,  perawat,  farmasi,  ahli  gizi,  dan fisioterapi  yang  akan  berintegrasi  dengan tim  di  komunitas  yang  meliputi  perawat komunitas, volunteer ,  pekerja  sosial,  dan keluarga  pasien.  Manfaat  yang  diperoleh dengan perawatan multidisiplin dan terintegrasi  yaitu  dapat  memperlambat progresivitas CKD, menurunkan RRT, cost effectiveness ,  menurunkan  kadar  HbA1c, menurunkan  hospitalisasi,  meningkatkan kesiapan  dialisis  dan  survival  pasien, namun  tidak  memberikan  manfaat  besar terhadap  kontrol  metabolik  mineral  pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  (2013).  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDAS) 2013. Laporan Nasional 2013 , 1–384. https://doi.org/ diakses 1 Desember 2013.
Chen, P. M., Lai, T. S., Chen, P. Y., Lai, C. F., Yang, S. Y., Wu, V. C., … Tsai, T. J. (2015). Multidisciplinary care program for advanced chronic kidney disease: Reduces renal replacement and medical costs. American Journal of Medicine , 128 (1), 68–76. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.07.042. Fenton,  A.,  Sayar,  Z.,  Dodds,  A.,  &  Dasgupta,  I.  (2010).  Multidisciplinary  care improves outcome of patients with stage 5 chronic kidney disease. Nephron - Clinical Practice , 115 (4). https://doi.org/10.1159/000313487.
Friedman,  O.,  &  Goldstein,  M.  B.  (2008).  The  Impact  of  Prior  Multidisciplinary Predialysis Care on Mineral Metabolic Control among Chronic Hemodialysis Patients. Nephron Clin Pract. https://doi.org/10.1159/000167870. Hemmelgarn, B. R., Manns, B. J., Zhang, J., Tonelli, M., Klarenbach, S., Walsh, M., &
Culleton,  B.  F.  (2007).  Association  between  Multidisciplinary  Care  and Survival  for  Elderly  Patients  with  Chronic  Kidney  Disease. Journal  of  the American Society of Nephrology , 18 (3), 993–999. https://doi.org/10.1681/ASN.2006080860. Jiamjariyapon,  T.,  Ingsathit,  A.,  Pongpirul,  K.,  Vipattawat,  K.,  Kanchanakorn,  S.,
Saetie,  A.,  …  Tungsanga,  K.  (2017).  Effectiveness  of  Integrated  Care  on Delaying  Progression  of  stage  3-4  Chronic  Kidney  Disease  in  Rural Communities of Thailand (ESCORT study): A cluster randomized controlled trial. BMC  Nephrology , 18 (1),  1–10.  https://doi.org/10.1186/s12882-016- 0414-4.
Pagels,  A.  A.,  Hylander,  B.,  &  Alvarsson,  M.  (2015).  A  Multi-Dimensional  Support Programme  for  Patients  with  Diabetic  Kidney  Disease. Journal  of  Renal Care , 41 (3), 187–194. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/jorc.12114.
Peeters, M. J., van Zuilen, A. D., van den Brand, J. A. J. G., Bots, M. L., van Buren, M., ten Dam,  M. A. G. J., … Wetzels, J. F. M. (2014). Nurse Practitioner  Care
Improves  Renal  Outcome  in  Patients  with  CKD. Journal  of  the  American Society of Nephrology , 25 (2), 390–398.
https://doi.org/10.1681/ASN.2012121222.
The  Joanna  Briggs  Institute.  (2016). Checklist  for  Systematic  Reviews  and  Research Syntheses.  The  Joanna  Briggs  Institute. Retrieved  May  3,  2018  from http://joannabriggs.org/research/critical-appraisal-tools.html  diakses  3  Mei 2018.
Webster,  A.  C.,  Nagler,  E.  V.,  Morton,  R.  L.,  &  Masson,  P.  (2017).  Chronic  Kidney Disease. The Lancet , 389 (10075), 1238–1252. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(16)32064-5.
World  Health  Organization.  (2015). Mortality  and  global  health  estimates:  Causes  of death; Projections for 2015–2030; Projection of death rates. Retrieved May 9, 2018, from http://apps.who.int/gho/data/node.main. PROJRATEWORLD?lang=en diakses 9 Mei 2018.