Jurnal : Jurnal Kesehatan Prima Volume
: 8, No.2, Agustus 2014, Halaman : 1336-1344
ISSN Print
: 1978 – 1334, ISSN Online : 2460 – 8661

## ___________________________________________________________________________
Yunita Marliana : Jurusan  Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram, Jl. Kesehatan V/10 Mataram

## AKURASI METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT/IVA UNTUK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

## Yunita Marliana
Abstract : Cervical cancer cancers occupy third in the world after breast and lung cancer, because the symptoms did not appear at an early stage, thus referred to as the "Silent Killer". In Indonesia, cervical cancer is the most common  malignancy  and  a  leading  cause  of  death  in  women  in  the  last  three  decades.  It  is  estimated  that  the incidence of this disease is about 100 per 100,000 population. WHO says IVA can detect pre-cancerous lesion level  (high-grade  lesions  precanceraus)  with  a  sensitivity  of  66-96%  and  a  specificity  of  64-98%.  While  the positive  predictive  value  (positive  predective  value)  and  negative  predictive  value  (predective  negative  value) each  between  10-20%  and  92-97%.  American  Cancer  Society  (ACS)  recommends  screening  ideally  begins  3 years after the start of sexual intercourse through the vagina. Method of visual inspection with acetic acid (VIA) can  be  an  option  for  people  who  are  far  from  laboratory  facilities  and  for  community  and  town  areas  with inadequate access to health services, screening with cytology method would be more appropriate.
Kata Kunci: IVA .

## PENDAHULUAN
Kanker merupakan salah satu penyakit yang termasuk  dalam  kelompok  penyakit  tidak  menular (Non-communicable  diseases  atau  NCD).  NCD merupakan  penyebab  kematian  terbesar  di  dunia. Dari  57  juta  kematian  tahun  2008,  63%  (36  juta kematian)  disebabkan  oleh  NCD,  terutama  oleh karena  penyakit  kardiovaskuler  (17  juta  kematian), kanker (7,6 juta kematian), penyakit paru kronis (4,2 juta  kematian)  dan  diabetes  (1,3  juta  kematian).  Di Indonesia,  kanker leher rahim  merupakan keganasan yang  paling  banyak  ditemukan  dan  merupakan penyebab  kematian  utama  pada  perempuan  dalam tiga  dasawarsa  terakhir.  Diperkirakan  insidens penyakit  ini  adalah  sekitar  100  per  100.000 penduduk. 1 Menurut hasil penelitian Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan tahun 2011 menunjukkan  bahwa  Nusa  Tenggara  barat  (NTB) prevalensi  kanker  sebesar  2.84%.  Jika  berdasarkan odds  ratio  dari  12  jenis  kanker  menunjukkan  bahwa
kanker  ovarium  dan  servix  uteri  mempunyai prevalensi sebesar 19.3% Kanker serviks menempati jenis  kanker  urutan  ketiga  di  dunia  setelah  kanker payudara  dan  paru,  karena  gejala  yang  tidak  terlalu kelihatan pada stadium dini, sehingga disebut sebagai “ Silent Killer ”. Perjalanan dari infeksi virus menjadi kanker  sering  tidak  disadari  karena  membutuhkan waktu sekitar 10-20 tahun sampai menjadi tahap pra- kanker  tanpa  gejala.  Penyebab  utama  kanker  serviks adalah  infeksi Human  Papilloma  Virus (HPV  atau virus papiloma manusia).
Seiring  dengan  meningkatnya  populasi, maka  insidens  kanker  leher  rahim  juga  meningkat sehingga  meningkatkan  beban  kesehatan  negara. Padahal  penyakit  ini  dapat  dicegah  dengan  deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak berlanjut  menjadi  kanker  leher  rahim.  Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di  negara-negara  maju  mengalami  penurunan  tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens
kanker  leher  rahim  turun  sekitar  70%.  Hal  tersebut dimungkinkan  karena  adanya  program  deteksi  dini dan  tatalaksana  yang  baik.  Sebaliknya,  di  negara- negara  berkembang,  angka  penderita  penyakit  ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat  akibat  populasi  yang  meningkat.  Banyak alasan  yang  menyebabkan  masih  tingginya  angka penderita diantaranya belum adanya sistem pelayanan  yang  terorganisasi  mulai  dari  deteksi  dini sampai  penanganan  kanker  leher  rahim  stadium lanjut.  Selain  itu  terbatasnya  sarana  dan  prasan termasuk  tenaga  ahli  yang  kompeten  menangani penyakit  ini  secara  merata  menjadi  tantangan tersendiri.
Deteksi  dini  kanker  leher  rahim  meliputi program  skiring  yang  terorganisasi  dengan  target pada  kelompok  usia  yang  tepat  dan  sistim  rujukan yang  efektif  di  semua  tingkat  pelayanan  kesehatan. Beberapa  metode  skrining  yang  dapat  digunakan adalah  pemeriksaan  sitologi  berupa  Pap  tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan ( Liquid Base Cytology /LBC),    pemeriksaan  DNA  HPV,  dan pemeriksaan  visual  berupa  inspeksi  visual  dengan asam  asetat  (IVA)  serta  inspeksivisual  dengan  lugol iodin  (VILI).   Metode  inspeksi  visual  dengan  asam asetat (IVA) tidak memerlukan fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat  yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat  dilakukan  secara  masal.  Sedangkan  untuk masyarakat  kota  dan  daerah-daerah  dengan  akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat.
Metode  inspeksi  visual  dengan  asam  asetat (IVA)    sudah  dikenalkan  sejak  1925  oleh  Hans Hinselman dari Jerman, tetapi baru diterapkan sekitar tahun 2005. Skrining dengan  metode IVA dilakukan dengan  cara  sangat  sederhana,  murah,  nyaman, praktis,  dan  mudah.  Sederhana,  yaitu  dengan  hanya mengoleskan  asam  asetat  (cuka)  3-5%  pada  leher rahim  lalu  mengamati  perubahannya,  dimana  lesi prakanker  dapat  terdeteksi  bila  terlihat  bercak  putih padaleher  rahim.  Murah  biayanya,  nyaman  karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan,  dan  tidak  menyakitkan.  Praktis,  artinya dapat  dilakukan  dimana  saja,  tidak  memerlukan sarana  khusus,  cukup  tempat  tidur  sederhana  yang representatif,  spekulum  dan  lampu.  Mudah,  karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih, juga  memiliki  keakuratan  sangat  tinggi  dalam mendeteksi lesi atau luka pra kanker, yaitu mencapai 90  persen.  Beberapa  karakteristik  metode  ini  sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan  ekonomi  dan  keterbatasan  sarana  serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan  metode  IVA  sebagai  cara  skrining kanker  leher  rahim  di  daerah-daerah  yang  memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan  dalam  pembuatan  kebijakan  kesehatan nasional di Indonesia.
Laporan hasil konsultasi WHO menyebutkan  bahwa  IVA  dapat  mendeteksi  lesi tingkat pra kanker ( high-grade precanceraus lesions ) dengan sensitivitas sekitar 66-96% dan spesifitas 64- 98%.  Sedangkan  nilai  prediksi  positif  ( positive predective value ) dan nilai prediksi negatif ( negative predective value ) masing-masing antara 10-20% dan
92-97%.  Inspeksi  visual  dengan  asam  asetat merupakan  cara  sederhana  untuk  mendeteksi  kanker leher  rahim  sedini  mungkin.  Inspeksi  visual  dengan asam  asetat  merupakan  pemeriksaan  leher  rahim (serviks) dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang)  leher  rahim  setelah  memulas  leher  rahim dengan larutan asam asetat 3-5%.

## Faktor Risiko
Faktor risiko kanker leher rahim antara lain.
1. Hubungan seksual pada usia muda
2. Kawin usia muda (dibawah 20 tahun)
3. Berganti-ganti pasangan seksual
4. Ibu atau saudara perempuan memiliki riwayat kanker leher rahim
5. Riwayat mengalami infeksi kelamin
6. Anak lebih dari tiga/banyak melahirkan anak
7. Kebiasaan merokok
8. Infeksi virus Herpes dan Human Papilloma
Virus /HPV tipe 16, 18,45, 56

## Skrining dan Interval Skrining
a. WHO  mengindikasikan  skrining  dilakukan  pada kelompok berikut:
1. Setiap  perempuan  yang  berusia  antara  25-35 tahun,  yang  belum  pernah  menjalani  tes  Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.
2. Perempuan  yang  ditemukan  lesi  abnormal pada pemeriksaan tes Papsebelumnya
3. Perempuan  yang  mengalami  perdarahan abnormal  pervaginam,  perdarahan  pasca sanggama  atau  perdarahan  pasca  menopause
atau  mengalami  tanda  dan  gejala  abnormal lainnya
4. Perempuan  yang  ditemukan  ketidaknormalan pada leher rahimnya
b. Interval skrining American Cancer Society (ACS)
merekomendasikan  idealnya  skrining  dimulai  3 tahun  setelah  dimulainya  hubungan  seksual melalui vagina. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa  risiko  munculnya  lesi  prakanker  baru terjadi  setelah  3-5  tahun  setelah  paparan  HPV yang  pertama.  Interval  ideal  untuk  dilakukan skrining  adalah  3  tahun.  Skrining  3  tahun  sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun  sekali  bila  menggunakan  pemeriksaan sitologi  cairan  ( liquid-based cytology ),  setelah skrining  yang  pertama.  Perempuan  berusia  30 tahun,  atau  setelah  3  kali  berturut-turut  skrining dengan hasil negatif, skrining cukup dilakukan 2- 3 tahun  sekali. Bila dana  terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. WHO merekomendasikan:
1. Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun.
2. Untuk  perempuan  usia  25-49  tahun,  bila sumber daya memungkinkan, skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali.
3. Untuk  perempuan  dengan  usia  diatas  50 tahun, cukup dilakukan 5 tahun sekali
4. Bila  2  kali  berturut-turut  hasil  skrining sebelumnya negatif, perempuan usia diatas 65 tahun, tidak perlu menjalani skrining.
5. Tidak  semua  perempuan  direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali

## Kelebihan Metode Skrining IVA Test
Beberapa kelebihan dari metode IVA yaitu:
1. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana
2. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah
3. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi
4. Dapat  dilakukan  oleh  bidan  di  setiap  tempat pemeriksaan  kesehatan  ibu  atau  dilakukan  oleh semua tenaga medis terlatih
5. Alat-alat yang dibutuhkan dan teknik pemeriksaan sangat sederhana
6. Metode  skrining  IVA  sesuai  untuk  pusat pelayanan sederhana
7. Kinerja tes sama dengan tes lain
8. Memberikan  hasil  segera  sehingga  dapat  diambil keputusan mengenai penatalaksanaannya.

## Syarat Melakukan Skrining IVA Test
1. Perempuan telah menikah atau pernah melakukan hubungan seksual
2. Tidak sedang datang bulan/haid
3. Tidak sedang hamil
4. Tidak  melakukan  hubungan  seksual  24  jam sebelumnya

## Perbedaan Beberapa Metode Skrining
Perbedaan metode skrining kanker leher rahim dapat dilihat pada tabel  berikut:

## Tabel 1 Perbedaan metode skrining kanker leher rahim
Metode Prosedur Kelebihan Kekurangan Status Sitologi konvensional (Tes Pap) Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sititeknisi dilaboratorium  Metode telah lama dipakai  Diterima secara luas
 Pencatatan hasil pemeriksaan permanen
 Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku
 Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan  Spesifisitas tinggi  Hasil tes tidak didapat segera
 Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan
 Diperlukan transport bahan sediaan dari
tempat pemeriksaan ke laboratorium
 Sensitifitas sedang Telah lama digunakan dibanyak Negara sejak tahun 1950 Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan,
dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk proses
pemeriksaan di laboratorium  Jarang diperlukan pengambilan sampel ulang bila bahan sediaan tidak adekuat  Waktu untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi
berpengalaman
 Sampel juga dapat digunakan untuk  tes molekuler (misalnya HPV tes)  Hasil tes tidak didapat segera
 Fasilitas
laboratorium lebih mahal dan canggih Tes DNA HPV Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita  Pengambilan sampel lebih mudah
 Proses pembacaan otomatis 
Hasil tes tidak didapat segera

Biaya lebih mahal Digunakan secara komersial dinegara- negara maju sebagai
dan dibawa kelaboratorium oleh alat khusus  Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas  Spesifisitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun  Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih
 Perlu reagen khusus
 Spesifisitas rendah pada perempuan usia 35 tahun tambahan pemeriksaan sitologi Metode visual (IVA dan VILI) Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan, dokter dan perawat)  Mudah dan murah  Hasil didapat dengan segera
 Sarana yang dibutuhkan sederhana  Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach)  Spesifitas rendah, sehingga berisiko overtreatment  Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan
 Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause  Belum ada standarisasi  Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan
 Belum cukup data dan penelitian yang mendukung,
terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim
 Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek

## Sumber WHO, 2006
Temuan  Beberapa  Penelitian  Tentang  Metode IVA
Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical  cancer  project yang  melibatkan 2.203  perempuan  di  Zimbabwe  melaporkan  bahwa skrining  dengan  metode  IVA  dapat  mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap)  berturut-turut  adalah  76,7%  dan  44,3%. Meskipun  begitu,  dilaporkan  juga  bahwa  metode IVA  kurang  spesifik,  angkas  pesifisitas  IVA  64,1% dibanding sitologi 90,6%. Penelitian lainnya mengambil  sampel  1997  perempuan  di  daerah pedesaan  Cina,  dilakukan  oleh  Belinson  JL  dkk untuk  menilai  sensitivitas  metode  IVA  pada  lesi prakanker  tahap  NIS  2  atau  yang  lebih  tinggi, dikonfirmasi  dengan  kolposkopi  dan  biopsi  leher rahim.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  angka sensitivitas  IVA  untuk  NIS  2  atau  yang  lebih  tinggi 71%, sementara angka spesifisitas 74%.
Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas  IVA  lebih  baik  dari  pada  sitologi.  Claey et  al  melaporkan  penelitiannya  di  Nikaragua,  bahwa metode  IVA  dapat  mendeteksi  kasus  LDT  (Lesi Derajat  Tinggi)  dan  kanker  invasif  2  kali  lebih banyak  dari  pada  Tes  Pap.  Demikian  juga  laporan dari  Basu  et  al.  Beberapa  penelitian  terbaru  tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan  IVA  sebagai  alternatif  metode  skrining secara luas di negara-negara berkembang. Ghaemmaghami  et  al.  (2004)  melaporkan  angka sensitivitas  IVA  dibandingkan  dengan  Tes  Pap berturut-turut  adalah  74.3%  dan  72%,  sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.2%. Penelitian dilakukan  terhadap  1200  perempuan  yang  menjalani skrining  dengan  metode  IVA  dan  Tes  Pap  dan dikonfirmasi  dengan  kolposkopi  dan  biopsi.  Hasil positif  dari  kedua  pemeriksaan  tersebut  berjumlah 308  orang,  191  orang  diantaranya  terdeteksi  positif melalui  metode  IVA.  Hasil  konfirmasi  histology menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan
kriteria NIS I atau yang lebih berat), dari 175 sampel tersebut,  130  diantaranya  terdeteksi  melalui  metode IVA.
Sementara  Doh  et  al.  (2005)  melaporkan hasil  penelitian  di Kamerun  terhadap  4813 perempuan  yang  menjalani  skrining  dengan  metode IVA  dan  Tes  Pap.  Hasil  penelitian  menunjukkan sensitivitas  IVA  dibanding  Tes  Pap  70.4%  dan 47.7%,  sedangkan  spesifitas  IVA  dan  Tes  Pap berturut-turut  77.6%  dan  94.2%,  nilai  prediksi negatif  (NPV/ Negative  Predictive  Value )  untuk  VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.3% dan 87.8%.
Suatu  penelitian  meta-analisis  atas  11 penelitian  potong  lintang  (cross-sectional studies ) yang  dilakukan  di  India  dan  beberapa  negara  di Afrika  (2008)  yang  dilakukan  Arbyn  et  al. membandingkan  penggunaan  metode  IVA,  VILI, IVA  dengan  pembesaran(VIAM/ Visual  Inspection with  Acetoacetat  with  a  Magnifying  device ),  tes  Pap dan  HC2( Hybrid  Capture-2  assay )  Penelitian  ini melibatkan  lebih  dari  58.679  perempuan  usia  25-64 tahun. 13 Hasil  penelitian  meta-analisis  ini  untuk angka  sensitivitas  IVA,Vili,  tes  Pap  danHC2 berturut-turut adalah sebagai berikut :
Tabel 2 Sensitifitas, spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2.1
Metode Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) IVA 79.2 84.7 VILI 91.2 84.5 Tes Pap 57 93 HC2 62 94 Sumber Arbyn, Marc et al, 2008

## Tabel 3 Hasil Temuan Beberapa penelitian metode IVA
Penulis (tahun) Negara Jumlah responden Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Tingkat petugas Derajat lesi Arbyn et al (2008) India dan Afrika 58.000 79.2 84.7 Perawat, bidan, sitoteknisi NIS 1 atau lebih berat Doh et al (2005) Kamerun 4.813 70.4 77.6 - - Ghaemaghami (2001) Iran 1.200 74.3 94 Residen obgyn NIS 1 atau lebih berat Bellinson et al (2001) Cina 1.997 71 74 Ginekologi onkologi NIS 2 atau lebih berat Universitas Zimbabwe JHPIEGO (1999) Zimbabwe 2.203 77 64 Perawat, bidan LISDT dan lebih berat Denny et al (2000) Afrika selatan 2.944 67 83 Perawat LISDT dan lebih berat Sankaranarayan  et al (1998) India 3.000 90 92 Sitoteknisi Dysplasia sedang, berat atau lebih berat Sankaranarayan  et al (1998) India 1.351 96 68 Perawat Dysplasia sedang, berat atau lebih berat Londhe et al (1997) India 372 72 54 Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Megevand  et  al (1996) Afrika 2.426 65 98 Perawat LISDT dan lebih berat Cecchini et al (1993) Italia 2.105 88 83 Bidan NIS 2 dan lebih berat
Slawson et al (1992) USA 2.827 29 97 Klinikus NIS 2 dan lebih berat Ottaviano  M.  La Torrep (1982) Italia 2.400 Tidak diuraikan jelas Kolposkopis, postgrand train NIS 1-2 dan berat
Ket:
LISDT: Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi Sumber Nuranna, 2005

## Tabel 4 Perbandingan beberapa hasil penelitian metode IVA di Indonesia
Peneliti Jumlah subjek Hasil tes IVA positif (%) prevalensi lesi prakenker (%) Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Nilai prediksi positif (%) Baku emas Hanafi dkk (2002) 1.000 1.2 1.3 (LDR+LDT) 0.5 (LDT) 90.9 99.8 83.3 16.7 Tes pap kolp- biopsi Nuranna L (2005) 1.260 1.98 0.92 (LISDR+DT) 0.2 (LISDR) 92.3 98.8 48 Tes pap Octaviyanti D (2006) 1.250 10.4 5.4 (LDR+LDT) 0.2 (LDT) - - 51.5 Kolposkopi (biopsi) Program  female cancer (unpublished) 22.035 4.5% (LDR+LDT) 98.19 59.89 59.9 Biopsi- histopatologi

## Sumber Ocviyanti D, 2006

## Tabel 5 perbandingan skrining Tes Pap dan metode IVA
Uraian/metode skrining Tes Pap IVA Petugas kesehatan Sampel takers (bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis) Bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis Sensitivitas 70%-80% 65%-96% Spesifisitas 90%-95% 54%-98% Sarana Spekulum, lampu sorot, kaca benda (slide),  laboratorium Spekulum, lampu sorot, asam asetat Biaya Rp. 15.000-75.000 Rp. 3.000 Dokumentasi Ada (dapat dinilai ulang) Tidak ada
Sumber Nuranna, 2005

## KESIMPULAN
Kanker  serviks  menempati  jenis  kanker urutan  ketiga  di  dunia  setelah  kanker  payudara  dan paru, karena  gejala  yang tidak terlalu kelihatan pada stadium  dini,  sehingga  disebut  sebagai  “ Silent Killer ”. Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan  yang  paling  banyak  ditemukan  dan merupakan penyebab kematian utama pada
perempuan dalam tiga dasawarsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.
WHO  menyebutkan  IVA  dapat  mendeteksi lesi  tingkat  pra  kanker  ( high-grade  precanceraus lesions )  dengan  sensitivitas    66-96%  dan  spesifitas 64-98%.  Sedangkan  nilai  prediksi  positif  ( positive predective value ) dan nilai prediksi negatif ( negative predective value ) masing-masing antara 10-20% dan
92-97%.  Inspeksi  visual  dengan  asam  asetat merupakan  cara  sederhana  untuk  mendeteksi  kanker leher  rahim  sedini  mungkin  karena  beberapa keuntungannya antara lain: murah biayanya, nyaman karena  prosedurnya  tidak  rumit,  tidak  memerlukan persiapan,  dan  tidak  menyakitkan.  Praktis  karena dapat  dilakukan  dimana  saja,  tidak  memerlukan sarana  khusus,  mudah,  karena  dapat  dilakukan  oleh bidan  dan  perawat  yang  terlatih,  juga  memiliki keakuratan  sangat  tinggi  dalam  mendeteksi  lesi  atau luka pra kanker, yaitu mencapai 90 persen.
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa  risiko munculnya  lesi  prakanker  baru  terjadi  setelah  3-5 tahun  setelah  paparan  HPV  yang  pertama.  Interval ideal  untuk  dilakukan  skrining  adalah  3  tahun. Metode  inspeksi  visual  dengan  asam  asetat  (IVA) tidak  memerlukan  fasilitas  laboratorium,  sehingga dapat  dijadikan  pilihan  untuk  masyarakat  yang  jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah- daerah  dengan  akses  pelayanan  kesehatan  yang memadai,  metode  skrining  dengan  pemeriksaan sitologi akan lebih tepat.

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes.  RI.  Skrining  Kanker  Leher  Rahim  dengan Metode  Inspeksi  Visual  dengan  Asam Asetat (IVA). Jakarta. 2008
Siti  Aiyah,  Siti  Wathaniah,  Pengaruh  Faktor  Risiko
Tinggi Terhadap Kejadian Kanker Serviks.  Poltekkes  Kemenkes  Jurusan Kebidanan. 2012
Sankaranarayanan  R,  Budukh  AM,  Rajkumar  R. Effective  Screening  Programmes  for Cervical  Cancer  in  Low  and  Middle Income developing countries. Bullentin of The World Health Organization. 2001
World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer  Control.  A  Guide  to  Essential Practice. Geneva. WHO. 2006
Petigant  P,  Roy  M.  Diagnosis  and  Management  of Cervical Cancer. BMJ. 2007
Andrijono.  Kanker  Leher  Rahim.  Divisi  Onkologi Dep. Obstetri-Gynekologi. FKUI. 2007
Aziz  M.F.  Masalah  Pada  Kanker  Serviks.  Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta. 2001
Benedet  JL.  Ngan  HYS.  Hacer  NF.  Staging
Clasification and Clinical Practic Guidelines og Gyneecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer. 2000
Nuranna  L.  Penanggulangan  Kanker  Leher  Rahim yang  Sahih  dan  Andal  dengan  Metode Proaktif-VO (Proaktif, Koordinatif dengan Skrining  IVA  dan  Terapi  Krio)  Desertasi Program Doktor. FKUI. Jakarta. 2005
Sapto  W.  inspeksi  Visual  Asam  Asetat  Untuk Deteksi  Dini  Lesi  Prakanker  Serviks. Tesis. Universitas Diponogoro. Semarang. 2004
Novi  DY.  Gambaran  Pengetahuan  WUS  Tentang Kanker Serviks di Lingkungan V Kelurahan Tanjung Gusta Helvetia
Medan. KTI. Universitas Prima Indonesia.
Medan. 2013
Jeronimo J. et al. Visual Inspection with Acetic Acid for  Cervical  Cancer  Screening  Outside  of Low  Resource  Setting.  Pan  Am  J  Public Health. 2005
Arbyn Marc, et al. Pooled analysis of The Accuracy of  Five  Cervical  Cancer  Screening  Test Assessed  in  Eleven  Studies  in  Africa  and India. Int J Cancer. 2008
Ocviyanti  D.  Tes  Pap,  Tes  HPV,  dan  Servikografi Sebagai  Pemerksaan  Triase  Untuk  Tes IVA Positif: Upaya Tindak Lanjut Deteksi Dini  Kanker  Serviks  Pada  Fasilitas Kesehatan  dengan  Sumber  Daya  Terbatas
Beserta  Analisis  Sederhana  Efektifitas Biayanya.  Ringkasan  Disertasi.  Program
Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. Jakarta. 2006 Doh  AS.  Nkele  NN.  Achu  P.  Essimbi  F.  Essame  O. Nkeogum  B.  Visual  Inspection  With Acitic  Acid  and  Cytology  as  Screening
Methods for Cervical Lesion in Cameroon. Int J of Gynecology and Obstetrics. 2005
F. Bethash N. Modares Gilani M. et al. Visual Inspection Whit Acetic Acid as a Feasible
Screening Test for Cervical Neoplasma in
Iran. Int J Gynecological Cancer. 2004