KOMORBIDITAS PADA PENYANDANG CEREBRAL PALSY (CP) DI SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)
Hazna Nadya Nurfadilla, Uni Gamayani, dan Gita Tiara Dewi Nasution Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran Bandung, Indonesia E-mail: haznadilla@gmail.com
ABSTRAK. Cerebral palsy merupakan sekelompok gangguan neurologis yang timbul pada masa bayi atau kanak-kanak dan secara permanen mempengaruhi gerakan tubuh dan koordinasi otot. Cerebral palsy merupakan gangguan motorik pada anak yang paling sering terjadi. Sebagian besar anak cerebral palsy memiliki setidaknya satu kelainan penyerta atau komorbiditas. Berbagai komorbiditas yang sering menyertai anak cerebral palsy akan berdampak negatif terhadap kualitas hidup anak tersebut dan juga masyarakat luas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran komorbiditas pada penyandang cerebral palsy di sekolah luar biasa. Penelitian dilakukan dari bulan Agustus-September 2018 di Sekolah Luar Biasa Negeri Cileunyi, Sekolah Luar Biasa D Yayasan Pembinaan Anak Cacat Bandung, dan Sekolah Luar Biasa Pusat Pengembangan Potensi Anak Suryakanti dengan metode deskriptif potong lintang. Data yang digunakan adalah data primer berupa hasil anamnesis pada orang tua/wali dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter spesialis saraf. Dari 43 anak, 22 anak adalah laki-laki dan 21 anak adalah perempuan. Usia paling banyak berada pada rentang usia 13-18 tahun. Tipe cerebral palsy sebagian besar adalah tipe spastik tetraplegia.Tingkat Gross Motor Function Classification System yang paling banyak ditemukan adalah tingkat IV. Sebagian besar (90,70%) anak cerebral palsy di sekolah luar biasa mengalami retardasi mental. Jumlah komorbiditas lebih dari tiga paling banyak ditemukan pada tipe spastik tetraplegia dan pada tingkat Gross Motor Function Classification System IV.
Kata kunci: cerebral palsy ; komorbiditas; sekolah luar biasa
ABSTRACT. Cerebral palsy is a group of neurological disorders that appear during infancy or childhood and permanently affect body movements and muscle coordination. Cerebral palsy is the most common motor disorder in children. Most cerebral palsy children have at least one comorbidity. Various comorbidities that often accompany cerebral palsy children will have a negative impact on the quality of life of the child and the wider community. This study aims to find out the description of comorbidities in children with cerebral palsy at special needs schools. The study was conducted from August to September 2018 at Sekolah Luar Biasa Negeri Cileunyi, Sekolah Luar Biasa D Yayasan Pembinaan Anak Cacat Bandung, and Sekolah Luar Biasa Pusat Pengembangan Potensi Anak Suryakanti with descriptive cross-sectional method. The data used in this study are primary data in the form of anamnesis results on parents / guardians and the results of physical examinations performed by neurologists. Of the 43 children, 22 were boys and 21 were girls. The most age is in the age range of 13-18 years. Most types of cerebral palsy are spastic tetraplegia. The level of Gross Motor Function Classification System that is most commonly found is level IV. Most (90,70%) of cerebral palsy children in special needs school have mental retardation. The number of comorbidities that are more than three is most commonly found in the spastic tetraplegia type and at the Gross Motor Function Classification System level IV.
Key words: cerebral palsy; comorbidities; special needs school
PENDAHULUAN
Cerebral palsy (CP) merupakan istilah deskriptif klinis untuk serangkaian gangguan perkembangan gerak, postur, dan koordinasi yang disebabkan oleh gangguan otak yang bersifat tidak progresif yang berpengaruh pada masa  awal  perkembangan  otak  (McInerny  TK,  2016) . CP merupakan gangguan motorik pada anak yang paling sering  terjadi.  (Tessier,  2014).  Kerusakan  otak  yang menyebabkan CP dapat terjadi saat prenatal, perinatal, atau bahkan postnatal (Fidan & Baysal, 2014).
Selama dua puluh tahun terakhir, kejadian CP relatif stabil, berkisar antara 2 sampai 2,5 kasus per 1.000 kelahiran. Sebuah studi yang dilakukan oleh Autism  and  Developmental  Disability  Monitoring (ADDM)  Cerebral  Palsy  Network dan Disease Control  and  Prevention  (CDC) melaporkan bahwa rata-rata prevalensi CP adalah 3,3 per 1.000 kelahiran (Pakula, 2009). Insidensi CP lebih tinggi pada laki- laki dibandingkan dengan perempuan. Surveillance of  Cerebral  Palsy  in  Europe  (SCPE) melaporkan perbandingan  laki-laki  :  perempuan  yaitu  1,33  :  1 (Kumari, 2012).
Di Indonesia, menurut Riset Kesehatan Dasar yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2010, persentasi anak-anak berusia 24-59  bulan  dengan  CP adalah  0,09%  (WHO,  2013). National  Survey  of  Children’s  Health (NSCH) pada tahun 2012-2013 dan National Healtth Interview Survey (NHIS) pada tahun 2011-2013 menentukan prevalensi CP melalui laporan orang tua di kalangan anak-anak berusia 2-17 tahun. Survey ini menemukan prevalensi per 1000 kelahiran hidup yang berkisar dari 2,6 di NSCH sampai 2,9 di NHIS (Stavsky, 2017) . Berdasarkan data dari Profil Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012, angka kelahiran hidup di Kota Bandung adalah 39.442. Dari data tersebut dapat diperkirakan rata-rata insidensi CP di Kota Bandung adalah 102 sampai 114 kasus pada tahun 2012 (Depkes, 2012).
Walaupun CP merupakan kelainan yang bersifat tidak progresif, namun ekspresi klinisnya dapat berubah seiring dengan berjalannya proses pematangan otak (Stavsky, 2017). Gejala CP dan tingkat keparahannya berbeda, tergantung bagian otak yang mengalami kerusakan, dan bahkan mungkin berubah pada satu individu dari waktu ke waktu (NINDS, 2013).
Sebagian besar anak CP paling sedikit memiliki satu kelainan penyerta atau komorbiditas (CDC,  2016). Gangguan motorik pada anak CP sering disertai dengan gangguan sensasi, persepsi, kognisi, komunikasi dan perilaku, epilepsi, dan masalah muskuloskeletal sekunder (Das, 2016). Menurut data dari SCPE, komorbiditas yang paling umum ditemukan adalah gangguan berbahasa (71%), diikuti oleh gangguan intelektual (62%), epilepsi (39%),  dan  gangguan  penglihatan  (22%).  Gangguan pendengaran merupakan komplikasi paling umum yang memperburuk gangguan berbahasa (Gabis, 2015). Berbagai komorbiditas yang sering menyertai anak CP berdampak negatif terhadap kualitas hidup anak tersebut juga keluarga dan masyarakat (Gabis, 2015). Tingkat  keparahan  dan  prognosis  CP  bergantung  pada bentuk klinis dan adanya komorbiditas yang terkait (Minciu, 2012). Walaupun tidak ada penanganan khusus untuk kerusakan otak yang menyebabkan disfungsi motorik pada CP, intervensi klinis yang berfokus pada pengurangan komorbiditas CP bisa berdampak positif pada kualitas hidup para penyandang CP (Tessier, 2014).
Sebagai gangguan motorik yang paling sering terjadi pada anak, data mengenai CP di Indonesia masih terbatas terutama data mengenai gambaran komorbiditas pada penyandang CP dan lebih spesifik lagi yang berbasis pada anak-anak yang bersekolah di sekolah khusus. Berdasarkan uraian di atas peneliti tertarik untuk meneliti dan mengetahui gambaran komorbiditas pada penyandang CP di sekolah luar biasa (SLB).

## METODE
Penelitian ini dilakukan dari bulan Agustus– September 2018 di SLB Negeri Cileunyi, SLB D Yayasan Pembinaan Anak Cacat (YPAC) Bandung, dan SLB Pusat Pengembangan Potensi Anak (PUSPPA) Suryakanti dengan menggunakan metode deskriptif potong lintang. Subjek penelitian adalah seluruh siswa/i SLB yang didiagnosis CP dengan kriteria inklusi yaitu siswa/i penyandang CP di SLB serta orang tua/wali bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent dan kriteria eksklusi berupa orang tua/wali atau anak yang tidak hadir saat pemeriksaan. Jumlah subjek yang didapatkan dalam penelitian ini sebanyak 43 orang yang diambil menggunakan metode total sampling.
Pengambilan data dilakukan setelah adanya surat  persetujuan  etik  No.45/UN6.KEP/EC/2018  dan surat izin penelitian yang selanjutnya diberikan kepada pihak yayasan dan pihak sekolah. Setelah orang tua/ wali mendapatkan penjelasan mengenai penelitian dan menandatangani informed  consent , siswa/i yang terdiagnosis  CP  akan  melalui  pemeriksaan  fisik  oleh dokter  spesialis  saraf  dan  diklasifikasikan  berdasarkan tipe CP dan tingkat Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Anamnesis mengenai komorbiditas yang ada pada peyandang CP dilakukan kepada orang
tua/wali siswa.  Data yang digunakan adalah data primer berupa jawaban dari hasil anamnesis yang dilakukan kepada orang tua/wali murid SLB dan hasil pemeriksaan neurologis yang dilakukan oleh dokter spesialis saraf.
Dari  sudut  pandang  klinis,  CP  diklasifikasikan menurut  klasifikasi  dari  SCPE  2002  menjadi  tipe spastik,  diskinetik,  dan  ataksik.  Tipe  spastik  kemudian diklasifikasikan  lagi  berdasarkan  topografinya  menjadi spastik hemiplegia, spastik diplegia, dan spastik tetraplegia. Tingkat  keparahan  gangguan  motorik  diklasifikasikan menurut GMFCS yang pertama kali dipublikasikan oleh Palisano pada tahun 1997. Klasifikasi  ini  terdiri  dari  5 tingkat : Tingkat I - berjalan tanpa keterbatasan, Tingkat II - berjalan dengan keterbatasan, Tingkat III - berjalan dengan alat bantu, Tingkat IV - mobilitas diri mengalami keterbatasan namun kontrol kepala dan batang tubuh masih baik, anak dapat mengoperasikan kursi roda secara manual, Tingkat V - mobilitas diri sangat terbatas begitupun dengan kontrol kepala dan batang tubuh, anak didorong di kursi roda.
Data yang telah didapatkan kemudian dianalisis secara deskriptif dengan menghitung jumlah presentase setiap komorbiditas dan melihat persebarannya berdasar- kan tipe CP dan tingkat GMFCS. Variabel pada penelitian ini adalah usia, jenis kelamin, tipe CP, tingkat GMFCS, banyaknya komorbiditas, gangguan berbahasa, epilepsi, gangguan tidur, gangguan makan, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, retardasi mental, dan gangguan buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini didapat 43 anak penyandang CP di SLB Negeri Cileunyi, SLB D YPAC Bandung, dan SLB PUSPPA Suryakanti yang telah melalui proses  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  serta  telah disetujui oleh orang tua/wali untuk menjadi subjek penelitian dengan menandatangani informed consent .
Tabel 1. Karakteristik umum
Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 22 51,16 Perempuan 21 48,84 Usia (tahun) 6-12 15 34,88 13-18 19 44,19 >18 9 20,93
Tabel 1 menggambarkan karakteristik umum dari subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan usia. Jumlah anak laki-laki dan perempuan relatif sama yaitu 22  (51,16%)  laki-laki  dan  21  (48,84%)  perempuan. Sebagian besar anak CP yang bersekolah di SLB adalah usia 13-18 tahun yaitu 19 (44,19%).
Tabel 2. Klasifikasi CP Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Tipe CP CP Spastik 32 74,42 Spastik hemiplegia 9 20,93 Spastik diplegia 10 23,26 Spastik tetraplegia 13 30,23 CP Diskinetik 9 20,93 CP Ataksik 2 4,65 Tingkat GMFCS Tingkat I 7 16,28 Tingkat II 14 32,56 Tingkat III 4 9,30 Tingkat IV 18 41,86 Tingkat V 0 0
Tabel 2 menggambarkan klasifikasi CP berdasarkan tipe CP dan tingkat GMFCS. Berdasarkan tipenya, sebagian  besar  anak  yaitu  32  (74,42%)  mengalami  CP spastik  dengan  tipe  spastik  tetraplegia  sebanyak  13 (30,23%).  Sedangkan  berdasarkan  tingkat  GMFCS, sebanyak 18 (41,86%) anak ditemukan pada tingkat IV.

## Tabel 3. Komorbiditas CP
Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Gangguan berbahasa 30 69,77 Gangguan bahasa ekspresif 27 62,79 Gangguan bahasa reseptif 1 2,33 Gangguan bahasa ekspresif dan reseptif 2 4,65 Epilepsi 24 55,81 Gangguan tidur 10 23,26 Gangguan makan 28 65,12 Gangguan pendengaran 8 18,60 Gangguan penglihatan 22 51,16 Retardasi mental 39 90,70 Gangguan BAB & BAK 24 55,81
Tabel 3 menggambarkan komorbiditas pada penyan- dang CP. Komorbiditas yang paling banyak ditemukan adalah retardasi mental yaitu sebanyak 39 (90,70%) anak.
Tabel 4. Gambaran banyaknya komorbiditas berdasarkan
tipe CP Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Spastik hemiplegia Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 2 4,65 Lebih dari tiga komorbiditas 6 13,95 Spastik diplegia Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 2 4,65 Tiga komorbiditas 1 2,33 Lebih dari tiga komorbiditas 7 16,28 Spastik tetraplegia Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 2 4,65 Lebih dari tiga komorbiditas 10 23,26
Tabel 5. Gambaran banyaknya komorbiditas berdasarkan tipe CP Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Diskinetik Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 1 2,33 Lebih dari tiga komorbiditas 7 16,28 Ataksik Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 1 2,33 Lebih dari tiga komorbiditas 0 0
Tabel  4  menggambarkan  distribusi  komorbiditas berdasarkan tipe CP. Data yang didapatkan menunjukkan bahwa komorbiditas lebih dari tiga ditemukan paling banyak pada tipe spastik tetraplegia (23,26%).
Tabel 6. Gambaran banyaknya komorbiditasi berdasarkan tingkat GMFCS Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Tingkat I Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 2 4,65 Tiga komorbiditas 1 2,33 Lebih dari tiga komorbiditas 4 9,30 Tingkat II Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 5 11,63 Lebih dari tiga komorbiditas 8 18,60 Tingkat III Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 1 2,33 Tiga komorbiditas 0 0 Lebih dari tiga komorbiditas 3 6,98 Tabel 7. Gambaran banyaknya komorbiditasi berdasarkan tingkat GMFCS Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Tingkat IV Satu komorbiditas 0 0 Dua komorbiditas 2 4,65 Tiga komorbiditas 3 6,98 Lebih dari tiga komorbiditas 13 30,23
Tabel  5  menggambarkan  distribusi  komorbiditas berdasarkan tingkat GMFCS. Dari data yang didapatkan dapat dilihat bahwa komorbiditas lebih dari tiga ditemukan paling banyak di tingkat IV (30,23%).
CP dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan. Namun, sebagian penelitian melaporkan bahwa kejadian CP pada laki-laki sedikit lebih tinggi dibandingkan
dengan perempuan (Romeo, 2016). Dari hasil penelitian ini didapatkan dari 43 anak CP, sebanyak 22 anak adalah laki-laki dan 21 anak adalah perempuan. Penelitian serupa pernah dilakukan di Bandung pada tahun 2011- 2012,  hasilnya  menunjukkan  dari  31  anak  CP,  terdapat 16  anak  laki-laki  dan  15  anak  perempuan  (Puspitasari, 2014). SCPE melaporkan insidensi CP lebih tinggi pada laki-laki dengan perbandingan laki-laki : perempuan yaitu 1,33  :  1.  Teori  Johnston  dan  Hagberg  menyatakan  CP lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan karena adanya hormon seperti estrogen yang memberikan proteksi terhadap kerusakan hipoksik-iskemik pada perempuan (Johnston & Hagberg, 2007). Pada penelitian ini perbandingan antara laki-laki dan perempuan hampir sama. Hal tersebut tidak dapat menggambarkan teori yang ada karena penelitian tidak mencakup seluruh populasi CP.
Berdasarkan distribusi usia, sebagian besar anak CP yang bersekolah di sekolah-sekolah ini ada pada rentang usia 13-18 tahun yaitu 19 (44,19%) anak. Selain itu terdapat 9 (20,93%) anak yang berada di usia lebih dari 18 tahun. Fidan dan Baysal melakukan penelitian serupa terhadap anak-anak yang terdaftar di klinik rawat jalan dan rawat inap di Turki dan melaporkan kasus terbanyak berada di rentang usia 2-5 tahun (Fidan & Baysal, 2014). Penelitian lain yang dilakukan di Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado menunjukkan bahwa kasus terbanyak terjadi pada usia 1-5 tahun (Sitorus, 2015). Perbedaan distribusi usia ini bisa terjadi karena adanya perbedaan latar belakang tempat penelitian. Penelitian ini dilakukan di SLB, subjek penelitian berada pada usia sekolah dan gejala-gejala pada anak CP disini sebagian besar sudah dapat terkendali dengan baik. Adanya gangguan kognisi yang sering terjadi pada anak CP dapat menjadi salah satu penyebab terlambatnya usia sekolah anak CP dibandingkan dengan anak-anak seusia mereka pada umumnya, sehingga masih ditemukan anak- anak dengan usia diatas 18 tahun yang masih bersekolah di SLB.
Pada hasil penelitian di tabel 2 didapatkan bahwa sebagian  besar  anak  yaitu  32  (74,42%)  mengalami CP  spastik  dengan  13  (30,23%)  anak  termasuk  dalam tipe  spastik  tetraplegia,  10  (23,26%)  spastik  diplegia,  9 (20,93%) spastik hemiplegia, 9 (20,93%) diskinetik, dan ataksik sebanyak 2 (4,65%). Penelitian berbasis populasi yang dilakukan oleh Shevel dkk juga menunjukkan bahwa  86%  anak  CP  memiliki  tipe  spastik  dengan tetraplegia sebanyak 35% (Shevel, 2009). Demikian juga dengan penelitian Gabis dkk yang menyebutkan dalam penelitiannya  terdapat  62,4%  kasus  tetraplegia,  15% diplegia, 12% hemiplegia, dan 11% diskinetik (Gabis, 2015). Hendriana dkk melaporkan dari empat tipe CP yang diteliti di YPAC Cabang Semarang pada tahun 2006,  tipe  spastik  merupakan  tipe  yang  paling  banyak ditemukan yaitu sebanyak 82%, diikuti tipe campuran 12%,  tipe  ataksik  4%,  dan  tipe  diskinetik  2%  (Selina, 2012).  CP  biasanya  diklasifikasikan  menjadi  beberapa
tipe  berdasarkan  topografi  sebagai  hasil  dari  berbagai macam kerusakan yang terjadi pada berbagai area dalam sistem  saraf  yang  masih  berkembang  (Graham,  2016). Kerentanan struktur otak yang berbeda dan jenis kerusakan yang terkait sangat dipengaruhi oleh usia kehamilan saat perkembangan otak terganggu (Marret, 2013). Cleves dkk menyatakan bahwa spastik tetraplegia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan cukup bulan dengan cedera hipoksik-iskemik (Cleves, 2011).
Berdasarkan tingkat GMFCS, terdapat 18 (41,86%) anak pada tingkat IV, 14 (32,56%) anak pada tingkat II, 7 (16,28%) anak pada tingkat I, dan 4 (9,30%) anak pada tingkat III. Hal ini berbeda dengan beberapa penelitian lain. Majnemer dkk melaporkan dari 95 anak, 47% termasuk ke dalam tingkat I, 18% ada pada tingkat II-III, dan 34% ada pada tingkat IV-V (Majnemer, 2010). Sementara itu Shevel dkk melaporkan tingkat GMFCS yang paling banyak ditemukan dalam penelitiannya adalah GMFCS tingkat 1 yaitu 44%  (Shevel, 2009). GMFCS menggambarkan karakteristik fungsional morotik kasar dalam lima tingkat, dari I sampai V, dengan tingkat I merupakan tingkat yang paling ringan. Semakin tinggi tingkat GMFCS semakin berat pula keterbatasan fungsional yang dialami oleh anak tersebut (Rethlefson, 2010). Hal tersebut mungkin dapat menjelaskan mengapa lebih banyak anak pada GMFCS tingkat IV yang bersekolah di SLB.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak  39 (90,70%) anak mengalami retardasi mental, 30 (69,77%) anak  memiliki  gangguan  berbahasa,  28  (65,12%) anak  memiliki  gangguan  makan,  24  (55,81%)  anak memiliki epilepsi, 24 (55,81%) anak memiliki gangguan BAB&BAK,  22  (51,16%)  anak  memiliki  gangguan penglihatan, 10 (23,26%) anak memiliki gangguan tidur, dan  8  (18,60%)  anak  memiliki  gangguan  pendengaran. Penelitian mengenai komorbiditas pada penyandang CP juga dilakukan oleh Ioana Minciu di Romania pada tahun 2010 dan hasilnya menunjukkan sebanyak 80,2% anak mengalami retardasi mental, 49,9% mengalami epilepsi, 49,6% mengalami gangguan penglihatan, 8,7% mengalami gangguan  berbahasa,  2,6%  mengalami  gang-guan pendengaran, dan 10% mengalami gangguan menelan (Minciu, 2012). Penelitian meta-analisis melaporkan pada semua anak-anak (lahir cukup bulan dan prematur) dengan CP  75%  memiliki  komorbiditas  nyeri,  49%  memiliki gangguan kognisi, 16% memiliki keterbatasan gerak, 23% gangguan berbahasa, 28% mengalami hip displacement , 26% memiliki gangguan perilaku, 24% memiliki epilepsi, 24% memiliki gangguan tidur, 23%  mengalami masalah dengan kontinuitas, 22% drooling , 11% mengalami gangguan  penglihatan,  6%  gangguan  makan,  dan  4% mengalami gangguan pendengaran (Spittle, 2014).
Menurut  literatur,  sebanyak  30%-50%  anak  CP diperkirakan memiliki retardasi mental. Penurunan kemampuan kognitif ini lebih sering terlihat pada tipe spastik  tetraplegia  (Pruitt,  2009).  Tingginya  angka retardasi mental pada anak CP sesuai dengan literatur
yang menyebutkan, selain gangguan motorik, satu dari dua orang anak CP memiliki gangguan intelektual (Novak, 2012). Hasil penelitian Mejnemer dkk juga mengindikasikan bahwa penyandang CP dengan tingkat GMFCS IV-V memiliki kemampuan kognitif yang lebih rendah (Mejnemer, 2010). Anak CP tanpa retardasi mental mungkin masih dapat disekolahkan di sekolah umum karena tidak adanya gangguan kognisi yang dapat memperngaruhi proses belajar. Hal ini menjelaskan mengapa retardasi mental merupakan komorbiditas yang paling banyak ditemukan pada anak penyandang CP di SLB.
Gangguan  berbahasa  ditemukan  pada  69,77% anak CP dalam penelitian ini. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitan SCPE yang menunjukkan 71% anak CP memiliki gangguan berbahasa (Gabis, 2015). Gangguan berbahasa merupakan komorbiditas yang sering terjadi pada anak CP (Pennington, 2012). Gangguan ini merupakan hasil interaksi yang kompleks antara gangguan motorik, menelan, drooling , gangguan intelektual, gangguan penglihatan dan pendengaran yang selanjutnya dapat membatasi kemampuan anak (Parkes, 2010).
Gangguan  makan  juga  ditemukan  pada  65,12% anak CP. Berdasarkan literatur, gangguan makan juga merupakan salah satu komorbiditas yang erat kaitannya dengan CP. Gangguan makan yang terjadi biasanya dapat menyebabkan masalah nutrisi dan pertumbuhan. Gangguan ini biasanya berkaitan dengan disebabkan adanya gangguan pada saraf kranial yang mempersarafi berbagai otot yang berfungsi dalam pembentukan bolus dan proses menelan makanan (Pruitt, 2009). Gangguan pada perkembangan dan koordinasi otot wajah, terutama otot perioral menyebabkan memburuknya kemampuan mengisap, menelan, dan artikulasi (Fidan & Baysal, 2014).
Dalam penelitian ini epilepsi ditemukan pada 55,81% anak CP. Epilepsi sering terjadi pada individu dengan CP. Prevalensi yang dilaporkan pada literatur sangat bervariasi tergantung pada tipe CP, jenis kejang, dan ada atau tidaknya retardasi mental. Secara keseluruhan, prevalensi kejang pada anak-anak dan orang dewasa dengan CP telah dilaporkan antara 15% dan 55% (Pruitt, 2009). Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa gangguan neurologis seperti CP akan meningkatkan risiko terjadinya epilepsi, dan mekanisme terjadinya epilepsi pada CP sama dengan mekanisme pada populasi umum (Sankar, 2006).
Gangguan BAB&BAK juga ditemukan pada 55,81% anak CP. Gangguan pencernaan dan nutrisi merupakan masalah yang sering ditemukan pada anak CP. Hal ini biasanya terjadi akibat kerusakan pada sistem saraf enterik yang mengakibatkan gangguan motilitas. Anak CP juga beresiko memiliki masalah yang berkaitan dengan saluran  kemih.  Spastisitas  dan  hiperrefleksia  dari  otot skeletal dapat diikuti dengan spastisitas pada otot detrusor yang menyebabkan kapasitas kandung kemih menurun (Pruitt, 2009).
Komorbiditas lain juga ditemukan dalam penelitian ini, diantaranya gangguan penglihatan (51,16%), gangguan tidur  (23,26%),  dan  gangguan  pendengaran  (18,60%). Anak CP memiliki abnormalitas visual yang lebih banyak dibandingkan anak normal. Penelitian menunjukkan abnormalitas visual pada anak CP bervariasi mulai dari 10%-100% (Pruitt, 2009). Selain itu, gangguan tidur juga banyak ditemukan pada anak CP. Gangguan tidur yang terjadi pada anak CP dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Kejang otot, nyeri, penurunan kemampuan untuk mengubah posisi pada malam hari, epilepsi, dan gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah beberapa dari banyak masalah terkait yang dapat menyebabkan gangguan tidur pada anak CP. Komorbiditas lain yang juga ditemukan pada anak CP adalah gangguan pendengaran. Gangguan  pendengaran  terjadi  pada  sekitar  30%-40% anak CP (Pruitt, 2009). Hasil penelitian Venkateswaran dkk menyebutkan bahwa gangguan pendengaran ditemukan pada 22% anak CP (Venkateswaran, 2008). Gangguan pendengaran merupakan komplikasi paling umum yang dapat memperburuk gangguan berbahasa (Gabis, 2015).
Tipe  CP  spastik  tetraplegia  memiliki  komorbiditas lebih dari tiga paling banyak diantara tipe lainnya yaitu sebanyak 10 (23,26%) pada spastik tetraplegia. Banyaknya komorbiditas yang ada pada anak CP menunjukkan tingkat keparahan dan prognosis dari anak tersebut (Minciu, 2012). Berdasarkan  topografinya,  spastik  tetraplegia  memiliki komorbiditas yang lebih banyak dibandingkan dengan yang lainnya. Hal ini juga sesuai dengan penelitian Wong dkk yang melaporkan bahwa anak dengan tetraplegia memiliki keterbatasan fungsional yang lebih berat dibandingkan dengan anak dengan diplegia atau hemiplegia (Wong, 2004). Sianturi dkk juga melaporkan bahwa spastik tetraplegia adalah tipe spastik yang memiliki disabilitas lebih parah (Sianturi, 2002). Penelitian lain juga menyebutkan bahwa anak CP spastik tetrplegia memiliki frekuensi komorbiditas yang tinggi. Adanya komorbiditas ini dapat menambah beban penyakit dan mempengaruhi kualitas hidup anak maupun keluarganya (Venkateswaran, 2008).
Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa pada tingkat GMFCS I anak dengan komorbiditas lebih dari tiga ada 4 (9,30%) anak, pada tingkat II ada 8 (18,60%) anak, pada tingkat III ada 3 (6,98%) anak, dan pada tingkat IV ada 13 (30,23%) anak. Komorbiditas lebih dari tiga paling banyak ditemukan pada GMFCS tingkat IV. Penelitian dari University  of  Medicine  and  Pharmacy,  Romania menyatakan bahwa tidak adanya komorbiditas sangat berkaitan  secara  signifikan  dari  sudut  pandang  statistik dengan GMFCS I. Sedangkan komorbiditas yang lebih banyak erat kaitannya dengan tingkat GMFCS yang lebih tinggi (Minciu, 2012). Majnemer dkk juga menyatakan bahwa keterbatasan fungsional lebih mungkin terjadi pada anak dengan tetraplegia dan anak yang berada pada tingkat IV-V GMFCS (Majnemer, 2010). Hal ini dapat dikaitkan dengan tingkat keparahan dari kerusakan atau lesi serebral yang terjadi pada anak CP (Gabis, 2015).
Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini yaitu adanya recall bias pada saat anamnesis sehingga beberapa pertanyaan tidak dapat terjawab secara pasti. Selain itu, penelitian ini melibatkan subjek yang relatif sedikit dan hanya melibatkan beberapa SLB di Bandung. Penelitian lebih lanjut dengan jumlah subjek yang lebih banyak dan cakupan daerah yang lebih luas diperlukan untuk memberikan hasil yang lebih akurat.

## SIMPULAN
Komorbiditas yang paling banyak ditemukan pada anak penyandang CP di SLB adalah retardasi mental. Jumlah komorbiditas yang dialami terlihat lebih banyak pada anak dengan tipe spastik tetraplegia. Sedangkan dilihat dari tingkat GMFCS, komorbiditas lebih banyak ditemukan pada tingkat GMFCS IV.

## DAFTAR PUSTAKA
Centers for Disease Control and Prevention. (2016).  Data and Statistics for Cerebral Palsy.
Cleves, Catalina., Lee, Jung Woo., Kabongo, L. Martin.
(2011). Cerebral palsy. Medicina , 67 (6  Pt  1), 586–592.
Das, N., Bezboruah, G., & Das, I. (2016). Study on the Clinical  Profile  of  Patients  with  Cerebral  Palsy. International Organization of Scientific Research Journal of Dental and Medical Sciences , 15 (07),
54–58.
Departemen  Kesehatan  Jawa  Barat.  (2012).  Profil Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun 2012 , 34– 36.
Fidan,  F.,  &  Baysal,  O.  (2014).  Epidemiologic Characteristics of Patients with Cerebral Palsy.
Journal of Therapy and Rehabilitation , 2 (August), 126–132.
Gabis,  L. V., Tsubary,  N.  M.,  Leon,  O., Ashkenasi, A., & Shefer, S. (2015). Assessment of Abilities and Comorbidities in Children With Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology , 30 (12), 1640–1645.
Graham, H. K., Rosenbaum, P., Paneth, N., Dan, B., Lin, J.
P., Damiano, Di. L., Lieber, R. L. (2016). Cerebral palsy. Nature Reviews Disease Primers , 2 .
Johnston, M. V., & Hagberg, H. (2007). Sex and the pathogenesis of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology , 49 (1), 74–78.
Kumari, a, & Yadav, S. (2012). Cerebral Palsy: a Mini Review. Internation  Journal  of  Theurapetic Applications , 3 , 15–24.
Majnemer, A., Shevell, M., Hall, N., Poulin, C., & Law, M. (2010). Developmental and Functional Abilities in Children With Cerebral Palsy as Related to Pattern and Level of Motor Function. Journal of Child Neurology , 25 (10), 1236–1241.
Marret,  S.,  Vanhulle,  C.,  &  Laquerriere,  A.  (2013).
Pathophysiology of cerebral palsy. Handbook of Clinical Neurology , 111 , 169–176.
McInerny, T. K., Adam, H. M., DeWitt, T. G., & Campbell, D.  E.  (2016).  American  Academy  of  Pediatrics Textbook  of  Pediatric  Care  (2nd  Edition).
American Academy of Pediatrics.
Minciu, I. (2012). Clinical correlations in cerebral palsy. Mædica , 7 (4), 319–324.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). (2013). Cerebral Palsy: Hope Through Research. National Institutes of Health , 13–159.
Novak, I., Hines, M., Goldsmith, S., Barclay, R., (2012).
Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics 130, e1285– e1312
Pakula, A. T., & Braun, K. V. N. (2009). Cerebral Palsy : Classification  and  Epidemiology. Physical
Medicine  and  Rehabilitation  Clinics  of  North America , 20 (3), 425–452.
Palisano, R., Rodenbaum, P., Bartlett, D., Livingston,
M.  (2007).  Gross  Motor  Function  Classification System Expanded and Revised. CanChild Center for Childhood Disability Research, McMaster University.
Parkes, J., Hill, N., Platt, M. J., & Donnelly, C. (2010). Oromotor dysfunction and communication impairments in children with cerebral palsy: A register study. Developmental Medicine and Child Neurology , 52 (12), 1113–1119.
Pennington, L. (2012). Speech and communication in cerebral palsy. Eastern Journal of Medicine , 17 (4),
171–177.
Pruitt,  D.  W.,  &  Tsai,  T.  (2009).  Common  Medical Comorbidities Associated with Cerebral Palsy. Physical  Medicine  and  Rehabilitation  Clinics  of North America , 20 (3), 453–467.
Puspitasari, M., Rusmil, K., & Gurnida, D. (2014). The Relationship Between Gross Motor Function and Quality of Life Among Children with Cerebral Palsy. Disability, CBR & Inclusive Development Journal , 24 (4), 57–68.
Rethlefsen SA, Ryan DD, Kay RM. (2010). Classification systems in cerebral palsy. Orthopedic  Clinics  of North America , 41 (4), 457–467.
Romeo, D. M., Sini, F., Brogna, C., Albamonte, E., Ricci, D.,  &  Mercuri,  E.  (2016).  Sex  differences  in cerebral palsy on neuromotor outcome: a critical review. Developmental  Medicine  and  Child Neurology , 58 (8), 809–813.
Sankar R, Koh S, Wu J, Menkes JH. (2006) Paroxysmal disorders. Dalam: Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL, penyunting. Child Neurology. Edisi ke-7. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia;. h. 858-943.
Selina, Hendriana., Priambodo, Winres., Sakundarno,M.
(2012). Gangguan Tidur pada Anak Palsi Serebral. Medica Hositalia , 1 (1), 16–19.
Shevell,  M.  I.,  Dagenais,  L.,  &  Hall,  N.  (2009).  The relationship of cerebral palsy subtype and functional motor impairment: A population- based study. Developmental Medicine and Child Neurology , 51 (11), 872–877.
Sitorus,  F.  S.  A.  B.,  Mogi,  T.  I.,  &  Gessal,  J.  (2016). Prevalensi Anak Cerebral Palsy Di Instalasi Rehabilitasi Medik Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal Kedokteran Klinik , 1 (1), 14–19.
Spittle  AJ,  Orton  J.(2014)  Cerebral  palsy  and developmental coordination disorder in children born preterm. Seminars  in  Fetal  &  Neonatal Medicine . Elsevier, 19(2):84–9.
Stavsky, M., Mor, O., Mastrolia, S. A., Greenbaum, S., Than, N. G., & Erez, O. (2017). Cerebral Palsy— Trends in Epidemiology and Recent Development in  Prenatal  Mechanisms  of  Disease,  Treatment, and Prevention. Frontiers in Pediatrics , 5 , 21.
Tessier,  D. W.,  Hefner,  J.  L.,  &  Newmeyer, A.  (2014).
Factors Related to Psychosocial Quality of Life for Children with Cerebral Palsy. International Journal of Pediatrics , 2014 , 1–6.
Venkateswaran, S., & Shevell, M. I. (2008). Comorbidities and clinical determinants of outcome in children with spastic quadriplegic cerebral palsy.
Developmental  Medicine  and  Child  Neurology ,
50 (3), 216–222.
WHO. (2013). Birth Defects In South-east Asia A Public
Health Challenge. World  Health  Organization: Regional  Office  for  South-East-Asia , SEA - CAH - 13 , 63–70.
Wong  V,  Chung  B,  Hui  S,  et  al.  (2004).  Cerebral palsy: correlation of risk factors and functional performance using the functional independence measure for children. Journal of Child Neurology ,19:87-89.