## Profil Mikosis Superfisialis Pada Pasien Dermatologi Anak

## (Profile of Superficial Mycoses in Pediatric Dermatology Patient)

## Maria Ulfa Sheilaadji, Iskandar Zulkarnain
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Mikosis  superfisialis  pada  anak  merupakan  infeksi  jamur  pada  kulit,  rambut,  dan  kuku  yang  menyerang anak  usia  di  bawah  14 tahun. Mikosis  superfisialis  yang  tersering  pada  anak  adalah  tinea  kapitis, pitiriasis  versikolor, dan diaper kandidiasis. Tujuan: Untuk mengevaluasi profil pasien baru mikosis superfisialis di Divisi Dermatologi Anak  Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Metode: Studi retrospektif dari data rekam medis pada pasien baru selama periode 1 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2015. Hasil: Dalam kurun waktu 2013- 2015  didapatkan  jumlah  pasien  baru  mikosis  superfisialis  pada  anak  sebanyak  320  pasien  dengan  persentase  pada  tahun 2013 sebesar 0,4%, tahun 2014 sebesar 0,5%, dan tahun 2015 sebesar 0,4%. Jumlah pasien laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, sedangkan kelompok umur terbanyak adalah usia 5-14 tahun sebanyak 54,6%. Keluhan utama terbanyak adalah gatal  dengan  diagnosis  terbanyak  adalah  pitiriasis  versikolor  94  pasien  (28,3%).  KOH  merupakan  pemeriksaan  tambahan yang  paling  banyak  dilakukan  sebanyak  70,3%    dan  terapi  yang  paling  banyak  digunakan  adalah  ketokonazol  oral  dan griseofulvin. Simpulan: Kasus mikosis superfisialis terutama pitiriasis versikolor  pada anak  masih cukup banyak diderita oleh penduduk Indonesia khususnya penduduk di kota Surabaya.
Kata kunci: mikosis superfisialis anak, dermatofitosis, pitiriasis versikolor, KOH.

## ABSTRACT
Background: Superficial mycoses in children is a fungal infection of the skin, hair and nails that  affected children aged 14 years and below. The superficial mycoses common in children are tinea capitis, pityriasis versicolor and diaper candidiasis. Purpose: To  evaluate  the  distribution  of  superficial  mycoses  in  pediatric  patients  in  Pediatric  Dermatology  Division  of Dermatology and Venereology Outpatient Clinic in Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. Methods: Retrospective study using new patient’s medical record during the period of January 1 2013 until December 31 2015. Results :  In  period  year 2013-2015 the total new superficial mycoses’s pediatric patients is 320 with the precentage in 2013 is 0.4%, in 2014 is 0.5%, and in 2015 is 0.4%. The proportion in male is more than female, and most frequent at aged 5-14 that 54.6%. Most common complain is itchy with the most common diagnosed is pitiriasis versicolor 28.3%.  Potasium hydroxide is the most common additional  examination  in  70.3%  and  frequent  use  therapies  are  ketoconazole  and  griseofulvin  orally. Conclusion: Superficial mycoses especially pitiriasis versicolor in pediatric is still a common issues  in Indonesia, specially in Surabaya.
Key words: pediatric superficial mycosis, dermatophytosis, pityriasis versicolor, KOH.
Alamat  korespondensi:  Maria  Ulfa  Sheilaadji,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  kulit  dan  Kelamin Fakultas Kedokteran universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Dr.Soetomo, Jl.Mayjen Prof.Dr.Moestopo N0.6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609.  Email: ella.sheilaadji@gmail.com

## PENDAHULUAN
Infeksi  jamur  diperkirakan  menyerang  20-25% populasi dunia. Infeksi jamur pada kulit, rambut, dan kuku  adalah  masalah  infeksi  yang  umum  ditemui sehari-hari.  Infeksi  jamur  sering  disebut  mikosis, dapat  dibagi  menjadi  mikosis  superfisialis,  mikosis subkutan dan mikosis sistemik. 1
Mikosis  superfisialis  pada  anak  merupakan infeksi  jamur  pada  kulit,  rambut,  dan  kuku  yang menyerang  anak  usia  dibawah  14  tahun. 2 Mikosis superfisialis  yang  tersering  pada  anak  adalah  tinea kapitis,  pitiriasis  versikolor,  dan  diaper  kandidiasis.
Dermatofitosis merupakan salah satu penyakit mikosis superfisialis yang menginvasi jaringan yang mengandung keratin seperti stratum korneum epidermis,  rambut,  dan  kuku Pitiriasis  versikolor merupakan  penyakit  infeksi  jamur  superfisial  kronis pada  kulit  yang  disebabkan  oleh Malassezia  furfur sedangkan Malassezia folikulitis juga disebabkan oleh spesies  yang  sama  namun  dengan  manifestasi  kulit berbeda.  Kandidiasis  superfisialis  merupakan  infeksi pada  kulit  dan  mukosa  dari  genus Candida, terutama dari  spesies Candida  albicans yang  dapat  menyerang kulit, kuku, dan mukosa. 3
Pada  tahun  2002  penyakit  dermatofitosis merupakan  penyakit  kulit  yang  menduduki  urutan pertama  dibandingkan  dengan  penyakit  kulit  yang lainnya  yaitu antara 4,1%-26,4%. 4 Data dari berbagai rumah  sakit  pendidikan  negeri  umum  di  Indonesia pada  tahun  2009-2011  menyebutkan  angka  proporsi mikosis  superfisialis  terendah  di  Yogyakarta  sebesar 4,06%  dan  tertinggi  di  Semarang  sebesar  26,4%.  Di RSUD  Dr.  Soetomo  terjadi  peningkatan  mikosis superfisialis  dari  tahun  2009  sebesar  7,1%  dan  pada tahun  2010  sebesar  13,2%. 1 Penelitian  oleh  Rosida  F pada  tahun  2011  sampai  dengan  2012  di  Unit  Rawat Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSU  Dr. Soetomo  Surabaya  menunjukkan  kasus  mikosis superfisialis  pada  anak  didapatkan  penurunan  dari tahun  2011  sebesar  94  pasien  dan  2012  sebesar  54 pasien.  Mikosis  superfisialis  yang  paling  banyak ditemukan  adalah  P.  versikolor  pada  tahun  2011 sebesar  24,5  %  dan  T.  kapitis  sebesar  24,1  %  pada tahun 2012. 5
Diagnosis  mikosis  superfisialis  ditegakkan berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  klinis,  dan pemeriksaan mikologi langsung dengan menggunakan kalium  hidroksida  (KOH)  20%.  Untuk  memastikan diagnosis  spesifik  pada  kasus  tertentu  atau,  dapat dilakukan pemeriksaan kultur atau biakan. 6
Penelitian  restrospektif  ini  dilakukan  untuk mengetahui gambaran mikosis superfisialis pada anak
selama  3  tahun  terakhir  di  Divisi  Dermatologi  Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  periode  tahun  2013 sampai dengan 2015.

## METODE
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  dari catatan  medis  elektronik  pasien  baru  mikosis superfisialis  anak  di  Unit  Rawat  Jalan  (URJ) Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  periode  1  Januari  2013  sampai  dengan  31 Desember  2015.  Catatan  medik  meliputi  data  dasar (jumlah  pasien,  distribusi  pasien,  distribusi  umur, jenis  kelamin,  dan  berat  badan),  anamnesis  (keluhan pasien,  lama  keluhan,  kumat-kumatan,  keluarga dengan keluhan serupa, dan pengobatan sebelumnya), serta  penatalaksanaan  pasien  mikosis  superfisialis (jenis terapi, lama pemberian, dan kontrol).

## HASIL
Jumlah  seluruh  pasien  baru  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  periode  2013  –  2015  adalah sebanyak 43.073 pasien. Dari seluruh pasien tersebut, jumlah  pasien  di  Divisi  Dermatologi  Anak  adalah sebanyak 3.185 pasien (7,3%), sedangkan pasien baru mikosis  superfisialis  pada  anak  adalah  sebanyak  320 pasien (0,7%).
Tabel 1. Distribusi jumlah kasus baru mikosis superfisialis di Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2013 - 2015
Kasus baru Tahun Jumlah (%) 2013 (%) 2014 (%) 2015 (%) Mikosis Superfisialis Divisi Dermatologi Anak 118(0,4) 1.262(4,6) 121(0,5) 1.056(4,5) 81(0,4) 868(4,8) 320(0,7) 3.185(7,3) Unit Rawat Jalan (URJ) Kulit & Kelamin 27.156 (100) 23.046 (100) 17.871 (100) 43.073 (100)
Dari  Tabel  2  diagnosis  pasien  baru  mikosis superfisialis  pada  anak  di  Divisi  Dermatologi  Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  periode  2013-2015 yang  terbanyak  adalah  diagnosis  Pitiriasis  versikolor sebanyak  94  pasien  (28,3%),  sedangkan  yang jumlahnya paling kecil adalah diagnosis Tinea kapitis tipe favosa sebanyak 1 pasien (0,3%).
Berdasarkan kelompok umur terbanyak didapatkan  kelompok  umur  5-14  tahun,  yaitu sebanyak 175 pasien (54,6%). Berdasarkan kelompok jenis  kelamin  didapatkan  jenis  kelamin  terbanyak adalah  laki-laki,  yaitu  sebanyak  182  pasien  (56,8%), sedangkan  perempuan  sebanyak  138  pasien  (43,1%) seperti tampak pada Tabel 3.
Tabel  2. Distribusi  diagnosis  pasien  baru  mikosis  superfisialis  di  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode 2013-2015
Diagnosis Tahun Jumlah(%) n=332 2013 (%) n=120 2014 (%) n=127 2015 (%) n=85 Dermatofitosis Infeksi Malassezia Kandidiasis 48(40) 41(34,2) 31(25,8) 60(47,2) 36(22,8) 31(5,5) 36(42,3) 26(28,2) 23(27,1) 144(43,4) 103(31,0) 85(25,6) Keterangan: Setiap pasien dapat memiliki lebih dari 1 Diagnosis Tahun Jumlah(%) n=332 2013 (%) n=120 2014 (%) n=127 2015 (%) n=85 P.versikolor T.kapitis
T.kapitis gray patch
T.kapitis kerion T.kapitis favosa T.fasiei T.korporis
T.kruris T.pedis T.Inkognito K.intertrigo K.kutis K.diaper K.oris K.onikia POF 41(34,2) 1(0,8) 3(2,5) 6(5,0) 0 0 24(20,0) 12(10,0) 1(0,8) 1(0,8) 4(3,3) 21(17,5) 4(3,3) 1(0,8) 1(0,8) 0 29(22,8) 7(5,5) 7(5,5) 1(0,8) 0 3(2,3) 32(25,2) 10(7,9) 0 0 12(9,4) 14(11,0) 3(2,3) 2(1,6) 0 7(5,5) 24(28,2) 5(5,9) 5(5,9) 1(1,2) 1(1,2) 3(3,5) 14(16,5) 6(7,0) 0 1(1,2) 10(11,8) 10(11,8) 1(1,2) 1(1,2) 1(1,2) 2(2,3) 94(28,3) 13(3,9) 15(4,5) 8(2,4) 1(0,3) 6(1,8) 70(21,1) 28(8,4) 1(0,3) 2(0,6) 26(7,8) 45(13,5) 8(2,4) 4(1,2) 2(0,6) 9(2,7)
Keterangan: Setiap pasien dapat memiliki diagnosis lebih dari 1
Berdasarkan
distribusi riwayat terapi sebelumnya  pasien  baru  mikosis  superfisialis  pada anak  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  periode  2013  –  2015,  yang terbanyak  adalah  tidak  ada  data  sebanyak  165  pasien (47,5%) kemudian yang mendapatkan terapi kortikosteroid  sebanyak  47  pasien  (13,5%)  seperti tampak pada Tabel 4.
Tabel  5  menunjukan  distribusi  keluhan  utama pasien  baru  mikosis  superfisialis,  pada  satu  pasien dapat  mempunyai  keluhan  yang  lebih  dari  satu.  Pada pasien  pitiriasis  versikolor  keluhan  yang  terbanyak adalah bercak putih sebanyak 89 pasien (88,1%), pada tinea  korporis  (T.korporis)  keluhan  paling  banyak adalah  gatal  sebanyak  52  pasien  (38,5%)  dan  pada kandidiasis  kutis  keluhan  terbanyak  adalah  bercak merah  sebanyak  25  pasien  (20,8%)  diikuti  keluhan gatal pada 20 pasien (14,8%).
Tabel  3. Distribusi  kelompok  umur  dan  jenis  kelamin  pasien  baru  mikosis  superfisialis  pada  anak  Divisi Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya periode 2013-2015
Kelompok Umur (thn) Tahun Jumlah (%) Jumlah (%) n=320 2013 2014 2015 Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr 0-< 1 8 17 8 16 5 5 21(6,5) 38(11,8) 59(18,4) 1  -    4 17 17 17 14 14 7 48(15) 38(11,8) 86(26,8) 5  -  14 41 18 42 24 30 20 113(35,3) 62(19,3) 175(54,6) Jumlah 66 52 67 54 49 32 182(56,8) 138(43,1) 320(100) Keterangan: Lk = Laki-laki
Pr = Perempuan
Tabel  4. Distribusi  riwayat  terapi  sebelumnya  pasien  baru  mikosis  superfisialis  di  Divisi  Dermatologi  Anak Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode 2013-2015
Terapi sebelumnya Tahun Jumlah(%) n=347 2013 (%) n=130 2014 (%) n=126 2015 (%) n=91 Bedak Antibiotik Kortikosteroid Antijamur
Permetrin
Asiklovir Obat tradisional Tidak tahu namanya Tidak ada data 7(5,4) 9(6,9) 13(10,0) 11(8,5) 1(0,7) 0 8(6,1) 11(8,5) 70(53,8) 10(7,9) 7(5,4) 20(15,4) 11(8,4) 0 0 11(8,4) 16(20,0) 51(39,2) 2(2,2) 3(2,3) 14(15,4) 16(17,6) 0 2(2,2) 4(4,4) 6(6,6) 44(48,3) 19(5,5) 19(5,5) 47(13,5) 38(10,9) 1(0,3) 2(0,6) 23(6,6) 33(9,5) 165(47,5)
Keterangan: Setiap pasien dapat menggunakan lebih dari 1 terapi
Berdasarkan  distribusi  gambaran  klinis  pasien baru  mikosis  superfisialis  pada  anak  didapatkan efloresensi  terbanyak  adalah  skuama  sebanyak  191 pasien  yang  terdiri  dari  71  pasien  (37,2%)  dengan diagnosis  pitiriasis  versikolor,  50  pasien  (26,2%) dengan  diagnosis  tinea  korporis  dan  19  pasien  (10,0) dengan  diagnosis  kandidiasis  kutis.  Urutan  kedua gambaran  klinis  terbanyak  adalah  makula  eritematus sebanyak  149  pasien  pada  pasien  dengan  tinea korporis  sebanyak  58  pasien  (38,9%)  dan  pasien kandidiasis kutis sebanyak 32 pasien (21,5%).
Dari  hasil  pemeriksaan  KOH  pasien  baru mikosis  superfisialis  didapatkan  hasil  terbanyak  pada pasien pitiriasis versikolor berupa gambaran “ spaghetti and meatball” sebanyak 58 pasien (100%),
pasien  tinea  kapitis  berupa  arthokonidia  ektotrik (18,2%),  pasien  tinea  korporis  berupa  hifa  sebanyak 30  pasein  (26,5%),  pasien  kandidiasis  kutis  berupa blastospora  sebanyak  25  pasien  (31,6%)  dan  pasien POF yang juga berupa blastospora (3,8%).
Berdasarkan distribusi terapi pasien baru mikosis superfisialis  yang  terbanyak  adalah  ketokonazol  oral sebanyak  191  pasien  yang  diberikan  pada  pasien dengan  diagnosis  terbanyak  P.versikolor  49,2%  dan kandidiasis kutis 22,0%. Terapi terbanyak kedua yang digunakan  adalah  griseovulvin  sebanyak  90  pasien yang  digunakan  pada  pasien  dengan  diagnosis terbanyak  T.korporis  54,4%  dan  tinea  kruris (T.Kruris) 21,1%.
Tabel 5. Distribusi keluhan utama pasien baru mikosis superfisialis di Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2013 – 2015
Diagnosis Keluhan Utama Jumlah % n=427 Gatal % n=135 Bercak merah % n=120 Bercak putih % n=101 Plentingan % n=3 Luka % n=2 Rambut rontok- Botak % n=27 Kuku rusak % n= 2 Bintil % n=30 Sisik % n=7 Pitiriasis versikolor 25(18,5) 5(4,2) 89(88,1) 0 0 0 0 0 0 119(27,9) Tinea kapitis 8(5,9) 1(0,8) 2(1,9) 0 0 9(33,3) 0 0 3(42,9) 23(5,4) Tinea kapitis gray patch 6(4,4) 0 2(1,9) 0 0 12(44,4) 0 0 2()28,6 22(5,2) Tinea kapitis kerion 3(2,2) 0 1(0,9) 1(33,3) 1(50) 6(22,2) 0 0 0 12(2,8) Tinea kapitis favosa 1(0,7) 1(0,8) 0(0) 0 0 0 0 0 0 2(0,5) Tinea fasiei 5(3,7) 6(0,05) 1(0,9) 0 0 0 0 0 0 12(2,8) Tinea korporis 52(38,5) 48(0,4) 3(2,9) 0 1(50) 0 0 1(3,3) 0 105(24,6) Tinea kruris 20(14,8) 12(0,1) 0 0 0 0 0 0 1(14,3) 33(7,7) Tinea pedis 1(0,7) 0 0 0 0 0 0 0 0 1(0,2) Tinea inkognito 0 2(1,7) 0 0 0 0 0 0 0 2(0,5) Kandidiasis intertrigo 11(8,1) 16(13,3) 0 1(33,3) 0 0 0 4(13,3) 0 32(7,5) Kandidiasis kutis 20(14,8) 25(20,8) 1(0,9) 1(33,3) 0 0 0 18(0,6) 1(14,3) 66(15,5) Kandidiasis diaper 1(0,7) 4(3,3) 0 0 0 0 0 0 0 5(1,2) Kandidiasis oris 1(0,7) 0 2(1,9) 0 0 0 0 (13,3) 0 4(0,9) Kandidiasis onikia 10(7,4) 0 0 0 0 0 2(100) 0 0 12(2,8) Pitirosporum folikulitis (POF) 3(2,2) 0 0 0 0 0 0 6(0,2) 0 9(2,1)
Keterangan: Setiap pasien dapat memiliki lebih dari 1
Tabel  6. Distribusi  gambaran  klinis  pasien  baru  mikosis  superfisialis  di  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya periode 2013-2015
Diagnosis Gambaran Klinis Jumlah % n=539 Makula eritematus % n=149 Makula hipopigmentasi % n=116 Makula Hiperpigmentasi % n=15 Papul % n=80 Pustul % n=7 Skuama % n=191 Krusta % n=5 Alopesia % n=18 Onikolisis % n= 2 Nodul % n= 3 Erosi % n=7 Pitiriasis versikolor 1(0,7) 94(81,0) 1() 0 0 71(37,2) 0 0 0 0 0 167(31) Tinea kapitis 2(1,3) 3(2,6) 1() 1(1,2) 0 9(4,7) 0 6(33,3) 0 0 2(28,6) 22(4,1) Tinea kapitis gray patch 1(0,7) 1(0,8) 1() 0 0 9(4,7) 0 8(44,4) 0 0 0 20(3,7) Tinea kapitis kerion 5(3,4) 1(0,8) 1() 1(1,2) 4(57,1) 0 1(20,0) 3(16,7) 0 2(66,7) 0 18(33,4) Tinea kapitis favosa 0 0 0 0 0 0 1(20,0) 1(5,6) 0 0 0 2(0,4) Tinea fasiei 6(4,0) 1(0,8) 0 1(1,2) 0 5(2,6) 0 0 0 0 0 13(2,4) Tinea korporis 58(38,9) 4(3,4) 8() 10(12,5) 0 50(26,2) 2(40,0) 0 0 0 3(42,9) 135(25,1) Tinea kruris 17(11,4) 4(3,4) 2() 3(3,8) 1(14,3) 11(5,8) 0 0 0 0 0 38(7,1) Tinea pedis 1(0,7) 0 0 0 0 1(0,5) 0 0 0 0 0 2(0,4) Tinea inkognito  1(0,7) 1(0,8) 0 0 0 2(1,0) 0 0 0 0 0 4(0,7) Kandidiasis intertrigo 22(14,8) 1(0,8) 0 19(23,8) 0 10(5,2) 0 0 0 0 0 52(9,7) Kandidiasis kutis 32(21,5) 2(1,7) 0 37(46,2) 2(28,6) 19(10,0) 1(20,0) 0 0 0 2(28,6) 95(17,6) Kandidiasis diaper 3(2,0) 1(0,8) 0 1(1,2) 0 2(1,0) 0 0 0 0 0 7(1,3) Kandidiasis oris 0 3(2,6) 0 0 0 0 0 0 0 1(33,3) 0 4(0,7) Kandidiasis onikia 0 0 1() 0 0 1(0,5) 0 0 2(100) 0 0 4(0,7) Pitirosporum folikulitis (POF) 0 0 0 7(8,7) 0 1() 0 0 0 0 0 8(1,5)
Keterangan: Setiap pasien dapat memiliki lebih dari 1
Tabel  7. Hasil  pemeriksan  laboratorium  KOH  pada  pasien  baru  mikosis  superfisialis  di  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2013 – 2015
Diagnosis Hasil KOH Jumlah % n=416 Spaghetti  & meatball % n=58 Hifa % n=113 Pseudohifa % n=36 Blastospora % n=79 Arthokonidia % n=4 Buddding Yeast % n=3 Arthokonidia ektotrik % n=11 Negatif % n=37 Tidak ada data % n=75 Pitiriasis versikolor 58(100) 9(7,9) 3(8,3) 20(25,3) 0 0 0 2(5,4) 14(18,7) 106(25,5) Tinea kapitis 0 1(0,9) 0 0 2(50) 0 2(18,2) 3(8,1) 5(6,7) 13(3,1) Tinea kapitis gray patch 0 2(1,8) 0 4(5,1) 0 0 6(54,5) 0 5(6,7) 17(4,1) Tinea kapitis kerion 0 2(1,8) 0 1(1,3) 0 0 3(27,3) 0 5(6,7) 11(2,6) Tinea kapitis favosa 0 0 0 0 0 0 0 0 1(1,3) 1(0,2) Tinea fasiei 0 2(1,8) 0 0 0 0 0 0 2(2,7) 4(1,0) Tinea korporis 0 30(26,5) 0 5(6,3) 2(50) 0 0 15(40,5) 17(22,7) 69(16,6) Tinea kruris 0 8(7,1) 0 2(2,5) 0 0 0 5(13,5) 5(6,7) 20(4,8) Tinea pedis 0 0 0 0 0 0 0 0 1(1,3) 1(0,2) Tinea inkognito 0 0 0 0 0 0 0 2(5,4) 0 2(0,5) Kandidiasis intertrigo 0 0 11(30,6) 16(20,2) 0 0 0 2(5,4) 5(5,7) 34(8,2) Kandidiasis kutis 0 0 21(58,3) 25(31,6) 0 3(100) 0 6(16,2) 10(13,3) 65(15,6) Kandidiasis diaper 0 0 0 0 0 0 0 2(5,4) 2(2,7) 4(1,0) Kandidiasis  oris 0 0 1(2,8) 2(2,5) 0 0 0 0 2(2,7) 5(1,2) Kandidiasis onikia 0 0 0 1(1,3) 0 0 0 0 1(1,3) 2(0,5) Pitirosporum folikulitis (POF) 0 1(0,9) 0 3(3,8) 0 0 0 0 1(1,3) 5(1,2)
Tabel  8. Distribusi  terapi  pasien  mikosis  superfisialis  di  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)    Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Periode 2013 – 2015
Diagnosis Terapi Jumlah % n=346 Ketokonazol shampoo % n= 10 Ketokonazol oral % n=191 Ketokonazol topikal % n=36 Griseofulvin % n=90 Nistatin % n=3 Antibiotik oral % n=3 Antibiotik topikal % n=2 Antihistamin % n=7 MRS % n=4 Pitiriasis versikolor 1(10) 94(49,2) 9(25) 0 0 0 0 0 0 104(30,1) Tinea kapitis 3(30) 0 0 12(13,3) 0 0 0 0 1(25) 16(46,2) Tinea kapitis gray patch 2(20) 0 0 5(5,6) 0 0 0 3(42,9) 1(25) 11(3,2) Tinea kapitis kerion 3(30) 0 0 8(8,9) 0 1(33,3) 1(50) 2(28,6) 0 15(4,3) Tinea kapitis favosa 0 0 0 1(1,1) 0 0 1(50) 1(14,3) 0 3(0,9) Tinea fasiei 0 1(0,5) 2(5,6) 4(4,4) 0 0 0 0 0 7(2,0) Tinea korporis 1(10) 22(11,5) 3(8,3) 49(54,4) 0 1(33,3) 0 1(14,3) 0 76(22,0) Tinea kruris 0 4(2,1) 0 19(21,1) 0 0 0 0 0 23(6,6) Tinea pedis 0 0 0 1(1,1) 0 0 0 0 0 1(0,3) Tinea inkognito 0 0 1(2,8) 1(1,1) 0 0 0 0 0 2(0,6) Kandidiasis intertrigo 0 18(9,4) 8(22,2) 0 0 0 0 1(14,3) 0 27(7,8) Kandidiasis kutis 0 42(22,0) 7(19,4) 0 0 1(33,3) 0 0 1(25) 51(14,7) Kandidiasis diaper 0 1(0,5) 5(13,9) 0 0 0 0 0 0 6(1,7) Kandidiasis oris 0 1(0,5) 0 0 3(100) 0 0 0 1(25) 5(1,4) Kandidiasis onikia 0 1(0,5) 0 0 0 0 0 0 0 1(0,3) Pitirosporum folikulitis (POF) 0 7(3,7) 0 0 0 0 0 0 0 7(2,0)
Keterangan: Setiap pasien dapat mendapatkan lebih dari 1 terapi

## PEMBAHASAN
Pada  tahun  2013  jumlah  kunjungan  pasien mikosis  superfisialis  pada  anak  adalah  sebesar  118 pasien  (0,4%),  tahun  2014  sebanyak  121  pasien (0,5%),  dan  tahun  2015  sebanyak  81  pasien  (0,4%) menunjukkan  bahwa  kasus  mikosis  superfisialis secara umum relatif  masih cukup banyak, tetapi pada tahun  2015  mengalami  penurunan.  Dapat  dilihat bahwa  jumlah  kunjungan  ke  Unit  Rawat  Jalan  (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin selama 3 tahun terakhir juga  mengalami  penurunan.  Pada  penelitian  oleh Rosida  F  pada  tahun  2011  sampai  dengan  2012  di Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya  menunjukkan  kasus mikosis superfisialis pada anak didapatkan penurunan dari  tahun  2011  sebesar  94  pasien  dan  2012  sebesar 54  pasien. 5 Hal  itu  yang  kemungkinan  menyebabkan data  tampak  meningkat  namun  sebenarnya  terjadi penurunan pada jumlah kunjungan pasien ke poli kulit yang  dikarenakan  pasien  harus  tertangani  terlebih dahulu  di  pusat  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama sebelum  datang  ke  pusat  pelayanan  kesehatan  utama. Adanya  penurunan  jumlah  kasus  tersebut  bisa disebabkan  oleh  beberapa  faktor,  yaitu  pelayanan kesehatan  berupa  asuransi  kesehatan  dari  pemerintah Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosisal  (BPJS), dimana  pelayanan  harus  berjenjang  dari  Puskesmas, Rumah  sakit  tipe  C,    Rumah  sakit  tipe  B,  baru kemudian Rumah sakit tipe A.
Kasus  mikosis  superfisialis  pada  anak  di  Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya paling  banyak  ditemukan  pada  tahun      2013-2015 adalah pitiriasis versikolor sebanyak 94 kasus (28,3%) dan  tinea  korporis  pada  70  pasien  (21,1%).  Namun pada tabel ini tidak dapat dijumlahkan karena seorang pasien  bisa  mempunyai  diagnosis  lebih  dari  satu. Namun  data  ini  tidak  sesuai  dengan  data  sebaran  3 jenis  dermatomikosis  di  Rumah  Sakit  Pendidikan Kedokteran  Negeri  utama  di  Indonesia  tahun  2009 sampai  dengan  2011,  menunjukkan  bahwa  proporsi infeksi dermatofitosis tertinggi di antara dermatomikosis  lainnya,  disusul  oleh  pitiriasis versikolor dan kandidiasis kutis. 1
Kasus  mikosis  superfisialis  pada  anak  secara keseluruhan  yang  paling  banyak  dijumpai  pada penelitian  ini  adalah  pitiriasis  versikolor,  hanya  saja pada  tahun  2014  kasus  terbanyak  adalah  tinea korporis  dengan  selisih  3  kasus  lebih  banyak dibandingkan  dengan  pitiriasis  versikolor.  Pitiriasis versikolor  umumnya  tampak  bercak  berwarna  putih atau  kecoklatan.  Lesi  awal  pitiriasis  versikolor berupa makula berbatas tegas, tertutup skuama  halus yang  terkadang  tidak  tampak  jelas. 3 Pitiriasis
versikolor  disebabkan  oleh Malasezzia  furfur yang merupakan  ragi  saprofitik,  dimorfik,  dan  lipofilik yang  hidup  komesal  pada  kulit,  terutama  di  daerah badan, kepala dan leher yang cenderung mengandung lemak  permukaan. 7 Beberapa  faktor  yang  dapat mempengaruhi antara lain lingkungan panas dan suhu lembab,  higiene  yang  buruk,  sebum  pada  dewasa muda, hiperhidrosis, kondisi imunosupresif, malnutrisi, dan genetik. 7 Prevalensi pitiriasis versikolor  di  daerah  tropis  dapat  mencapai  60%. Infeksi ini banyak dijumpai pada laki-laki. 8
Pada  urutan  kedua  kasus  mikosis  superfisialis pada anak yang sering dijumpai di Divisi Dermatologi Anak  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya ditempati oleh tinea korporis merupakan infeksi mikosis superfisialis pada  kulit  yang  disebabkan  oleh  genus Tricophyton, Microsporum , dan Epidermophyton . Namun penyebab terseringnya adalah Tricophyton rubrum dan Tricophyton  mentagrophytes .  Infeksi  ini  dapat  terjadi pada semua usia, dan seringkali dijumpai pada daerah tropis  dan  subtropis,  pada  musim  kemarau  dengan kelembapan udara tinggi dan juga daerah pemukiman padat. 9
Berdasarkan distribusi jenis kelamin pasien baru mikosis superfisialis pada anak di Divisi Pediatri Unit Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  secara  umum  jumlah pasien anak laki-laki lebih banyak sebesar 182 pasien (56,8%) dibandingkan  pasien  perempuan  sebesar  138 pasien  (43,1%). Insidensi  berdasarkan  jenis  kelamin cukup  bervariasi  pada  beberapa  negara.  Verma  dan kawan-kawan  menyebutkan  bahwa  pada  infeksi dermatofit  prevalensi  laki-laki  lima  kali  lebih  banyak daripada wanita. 6,10 Hasil penelitian King dan kawan- kawan  di  Hongkong  juga  menunjukkan  prevalensi laki-laki  lebih  dominan  menderita  infeksi  dermatofit dibandingkan  wanita  dengan  rasio  1,12:1. 11 Pada penelitian  ini  didapatkan  anak  laki-laki  lebih  banyak menderita  mikosis  superfisialis  dibandingkan  anak perempuan, hal itu dapat disebabkan karena pada laki- laki  sering  didapatkan  hipermetabolisme,  sehingga menyebabkan  keringat  berlebih  dan hygiene yang kurang baik dibanding dengan wanita.
Dalam  penelitian  ini  pengelompokan  umur didasarkan  pada  pengelompokan  umur  oleh Centers for  Disease  Control  and  Prevention (CDC)  yang dibagi menjadi kelompok umur 0-1 tahun ( infant ), 2-4 tahun  ( toodler ),  5-14  tahun  ( preschool  dan  young teen ). 2 Dari  data  keseluruhan  didapatkan  kelompok umur  5-14  tahun  yang  tercatat  lebih  banyak  sebesar 175  pasien  (54,6%)  dibandingkan  kelompok  umur yang  lain,  kelompok  umur  0<1  didapatkan  59  pasien (18,4%) dan kelompok umur 1-4 tahun didapatkan 86
pasien  (26,8%).  Hasil  yang  sama  didapat  dari  data tahun 2013, 2014, dan 2015 yang juga didapat jumlah pasien  terbanyak  pada  masing-masing  kelompok  usia 5-14  tahun.  Pada  kedua  kelompok  umur  tersebut, merupakan  kelompok  usia  anak  yang  sudah  mulai aktif,  yang  pada  kelompok  umur  tersebut  merupakan kelompok  umur  yang  memiliki  faktor  predisposisi seperti  aktivitas  yang  menimbulkan  banyak  keringat, basah atau lembab, dan trauma, sehingga risiko untuk menderita  mikosis  superfisialis  juga  semakin  besar dibanding kelompok umur lainnya. 3
Berdasarkan distribusi riwayat terapi sebelumnya  pasien  baru  mikosis  superfisialis  pada anak  di  Divisi  Dermatologi  Anak  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  periode  2013  –  2015,  yang terbanyak  adalah  tidak  ada  data  sebanyak  165  pasien (47,5%) kemudian yang mendapatkan terapi kortikosteroid sebanyak 47 pasien (13,5%). Tingginya riwayat penggunaan terapi kortikosteroid sebelumnya dapat dikarenakan orang tua pasien langsung membeli dan  mengobati  sendiri  anaknya  yang  sakit,  tanpa memeriksakan  ke  dokter.  Pemberian  kortikosteroid pada infeksi jamur dapat mengaburkan gambaran khas infeksi  jamur  sehingga  dapat  menjadi  lebih  sulit terdiagnosis. 3,6
Keluhan  terbanyak  pasien  mikosis  superfisialis pada  umumnya  adalah  gatal  dan  diikuti  bercak kemerahan kemudian keluhan bercak putih dan bintil. Keluhan  gatal  pada  infeksi  dermatofitosis  dapat disebabkan  karena  terjadinya  degranulasi  sel  mast akibat  inflamasi  yang  terjadi  pada  lapisan  epidermal dan inflamasi sendiri tersebut yang dapat menyebabkan  terjadinya  bercak  merah  pada  kulit. 7 Pasien  dengan  pitiriasis  versikolor  memiliki  keluhan utama  terbanyak  bercak  putih,  hal  ini  sesuai  dengan teori  yang  menyatakan  bahwa  metabolit  yang dihasilkan  oleh Malassezia adalah  asam  azeleat  yang mampu  menghambat  enzim  tirosinase  yang  berperan dalam produksi melanin dan dapat merusak melanosit sehingga menyebabkan bercak putih. 12,15
Berdasarkan  distribusi  gambaran  klinis  pasien baru  mikosis  superfisialis  pada  anak  di  Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya periode  2013-2015,  didapatkan  gambaran  klinis terbanyak  adalah  skuama,  makula  eritematus,  dan makula hipopigmentasi. Gambaran klinis yang terjadi pada  infeksi  jamur  superfisial  sesuai  dengan  literatur yang  mengatakan  pada  dermatofitosis  (tinea  korporis dan  kruris)  klinis  berupa  makula  eritematus  batas tegas  tepi  meninggi  polisiklis central  healing dan tertutup skuama. Makula eritematus dihasilkan karena proses inflamasi yang diakibatkan oleh antigen jamur
yang  memicu  respon  imun  baik  melalui  tipe  cepat maupun  tipe  lambat. 6,19 Lesi  makula  hipopigmentasi pada  pitiriasis  versikolor  selain  adanya  metabolit asam azeleat juga karena adanya pitiriasin yang dapat menyaring  pajanan  sinar  matahari  dan  mengganggu proses tanning yang normal. 8 Pada infeksi kandidiasis terbanyak  manifestasi  klinis  berupa  papul  yang  juga sesuai  dengan  literatur  yang  menyatakan  efloresensi berupa makula eritematus dengan satelit papul. 3,4
Berdasarkan  distribusi  hasil  pemeriksaan  KOH pasien  baru  mikosis  superfisialis  pada  anak  di  Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya periode  2013  –  2015  didapatkan  hasil  pada  pasien pitiriasis  versikolor  sebanyak  58  pasien  (100%) didapatkan  hasil  berupa  “ spaghetti  and  meatball” , pasien  tinea  kapitis  berupa  arthokonidia  ektotrik, pasien  tinea  korporis  berupa  hifa  sebanyak  30  pasein (26,5%),  pasien  kandidiasis  kutis  berupa  blastospora sebanyak  25  pasien  (31,6%)  dan  pasien  POF  yang juga  berupa  blastospora.  Elemen  jamur  dermatofita yang  dijumpai  pada  pemeriksaan  langsung  dengan KOH  tampak  sebagai  dua  garis  lurus  sejajar  yang transparan  ( double  contour )  tersusun  atas  hifa  di antara  sel-sel  epitel,  bersepta  dan  bercabang  dua. Anyaman  hifa  atau  hifa  ang  banyak  sekali  dalam lapangan pandang mikrospkop disebut miselium. Hifa yang  mengandung  banyak  septa  dan  berdekatan disebut    artrospora/arthokonidia,  gambaran  ini menandakan penyakit telah berlangsung kronis. 13,18,20
Pada  pemeriksaan  KOH  pitiriasis  versikolor akan  menunjukkan  gambaran  hifa/miselia  jamur  yg berbentuk  pendek-pendek  menyerupai  huruf  I,  J,  dan V,  serta  spora  pada  kasus  pitiriasis  versikolor menunjukkan  hasil  positif  paling  besar  bulat  dengan jumlah  banyak  dan  bergerombol  ( spaghetti  and meatball ).  Kadang-kadang  dapat  juga  ditemukan spora  oval.  Temuan  miselium  (hifa)  yang  terkadang lebih  dominan  daripada  spora  dapat  menegakkan diagnosis.  Pengecatan  dengan  larutan  KOH  10-20% dan tinta Parker biru-hitam akan  memberi  warna biru pada  jamur  yang  mempermudah  pemeriksaan. 3,13,16
Pada  pemeriksaan  KOH  kandidiasis  terlihat  sebagai spora/konidia  yang  bulat  atau  lonjong,  bergerombol (blastrospora/  blastokonidia),  terkadang  ada  yang menonjol  di  dinding  spora  seperti  angka  8  ( budding yeast ).  Juga  terlihat  seperti  pseudohifa.  Bila  tampak hifa menandakan infeksi telah kronis atau pemeriksaan  sediaan  basah  tidak  segera  dilakukan (telah  didiamkan  lebih  dari  6  jam). 13,14,17 Hasil pemeriksaan  yang  negatif  tersebut  kemungkinan disebabkan  karena  pasien  sudah  mengobati  sendiri dengan  obat-obatan  topikal  seperti  antijamur  topikal maupun kortikosteroid topikal atau kemungkinan lain
pengambilan  bahan  pemeriksaan  yang  tidak  pada daerah yang mengandung elemen jamur atau mungkin karena  pada  satu  pasien  bisa  terdapat  lebih  dari  satu diagnosis mikosis superfisialis, namun pada pemeriksaan  elemen  jamurnya  dilakukan  hanya  pada salah satu diagnosis saja.
Penatalaksaan  atau  terapi  yang  diberikan  pada kasus  mikosis    superfisialis  pada  anak  di  Divisi Dermatologi Anak Unit Rawat Jalan (URJ) Kesehatan Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo.  Dari  data tersebut  dapat  dilihat  pada  tahun  2011  dan  2013, ketokonazol  adalah  pilihan  terapi  terbanyak  yang diberikan Pada tahun 2013-2015 sebanyak 191 kasus. Griseofulvin  menempati  urutan  kedua  terapi  yang banyak digunakan terutama untuk dermatofitosis pada sebanyak  90  kasus.  Namun  pada  penelitian  ini  tidak dapat mencerminkan penggunaan terapi yang sesungguhnya  pada  kasus  mikosis  superfisialis  pada anak  di  Divisi  Pediatri  Unit  Rawat  Jalan  (URJ) Kesehatan Kulit dan Kelamin dikarenakan dalam satu kasus terkadang pasien lebih dari satu terapi baik oral maupun topikal. Secara keseluruhan pemberian terapi pada  mikosis  superfisialis  sudah  sesuai  dengan Panduan  Praktik  Klinis  (PPK)  yang  berlaku  di  RSU Dr.  Soetomo  Surabaya.  Asuransi  kesehatan  BPJS merupakan  hambatan  dalam  pemberian  terapi  yang sesuai  dengan  pilihan  utama  diagnosis  mikosis superfisialis  karena  obat  griseovulfin  tidak  masuk dalam  formularium  BPJS  sehingga  beberapa  pasien dengan diagnosis tinea terpaksa diberikan ketoconazol sebagai terapi utama.

## KEPUSTAKAAN
1. Adiguna  MS.  Epidemiologi  dermatomikosis  di Indonesia.  Dalam:  Budimulya  U,  Kuswadji, Bramono  K,  Menaldi  SL,  Dwihastuti  P,  Widati S,  editor.  Dermatomikosis  superfisialis.  Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. h. 1– 6.
2. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention. Parent  information  children  approximate  ages.; 2015. Available
from:
http://www.cdc.gov/parents/children/index.html.
( Accessed: 23 Februari 2016) .
3. Rippon  JW.  Medical  mycology  the  pathogenic fungi.  The  pathogenic  fungi  and  the  pathogenic actinomycetes.  3rd  ed.  Philadelphia:  WB Saunders Company; 1988.
4. Clayton  Y,  Moore  M.  Superficial  fungal infections.  In:  Harper  J,  Oranje  A,  Prose  N. Textbook  of  pediatric  dermatology.  2 nd edition.
Massachusetts:  Blackwell  Publishing;  2006.  p. 542-69.
5. Citrashanty I, Suyoso S. Mikosis Superfisialis di Divisi  Mikologi  Unit  Rawat  Jalan  Kulit  dan Kelamin  RSUD  dr.  Soetomo  Surabaya  periode tahun 2008-2010. Berkala Ilmu Kesehatan  Kulit dan Kelamin. 2011;23:200-6.
6. Kurniati,  Prakoeswa  CRS.  Etiopatogenesis dermatofitosis.  Berkala  Ilmu  Kesehatan  Kulit dan Kelamin. 2008;20(3): 243-50.
7. Grover C, Arora P, Manchanda V. Tinea capitis in  the  pediatric  population:  A  study  from  north India.  Indian  J  Dermatol  Venereol  Leprol 2010;76:527-32.
8. Radiono  S,  Suyoso  S,  Bramono  K.  Pitiriasis versikolor. Dalam: Ervianti E, Suyoso S, Widaty S, Indriatmi W, Bramono K, Ramali LM, editor. Dermatomikosis  superfisialis.  Edisi  kedua. Jakarta:  Balai  Penerbit  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia; 2013. h. 24-34.
9. Hawkins  D,  Simdt  A.  Superficial  fungal infections  in  children.  Pediatr  Clin  N  Am  2014; 61: 443–55.
10. Verma  S,  Hefferman  MP.  Superficial  fungal infection: dermatophytosis, onichomycosis, tinea nigra, piedra. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest  B,  Paller  A,  Leffell  O,  editors. Fitzpatrick’s Dermatology in  General  Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 1807– 21.
11. Man  K,  Cheng  T.  Common  superficial  fungal infections  a  short  review.  Hongkong  medical bulletin 2010; 15:23-9.
12. Shi  V,  Lui  P.  Diagnosis  of  pityriasis  versicolor in  paediatrics:  the  evoked  scale  sign.  Arch  Dis Child  2011;  96: 392-5.
13. Nugroho  SA.  Pemeriksaan  penujang  diagnosis mikosis superfisialis. Dalam: Ervianti E, Suyoso S,  Widaty  S,  Indriatmi  W,  Bramono  K,  Ramali LM,  editor.  Dermatomikosis  superfisialis.  Edisi kedua. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia;  2013.  h.154- 66.
14. Richardson
DM, Warnock DW. Dermatophytosis. fungal infection diagnosis and management. 3 rd ed. London: Blackwell Scientific Publication;2003.
15. Brendaan  P,  Kelly  M.  Superficial  fungal infections. Peadtr Rev 2012; 33: 22-40.
16. Michaels  B,  Rosso  d,  Faocd  D.  Tinea  capitis  in infants recognition, evaluation, and management suggestions. J Clin Aesthet Dermatol 2012;2:49– 59.
17. Greenberg L, Benjamin K. Neonatal candidiasis: Diagnosis,  prevention,  and  treatment.  J    Infect dis 2014; 69: 519-22.
18. Millikan  N.  Current  concepts  in  systemic  and topical  therapy  for  superficial  mycoses  J  Clin Dermatol 2009; 12: 212-7.
19. Kumar  K,  Kindo  AJ,  Kalyani  J,  Anandan  S. Clinico  –  mycological  profile  of  dermatophytic
skin infections in a tertiary care center  – a cross sectional study. J Med 2007; 2 (1): 12-15.
20. Ashbee  HR,  Evans  EGV.  Immunology  of disease associated with Malassezia species. Clin Microbiol Rev 2002; 15(1):24-41.