## PERBEDAAN PARAMETER ERITROSIT DAN RETIKULOSIT PADA PASIEN TALASEMIA  MINOR DAN ANEMIA DEFISIENSI BESI RINGAN
Bellya Affan Roes 1) ; Delita Prihatni 2) ; Nina Tristina 3)
1) bellya.affan@gmail.com, Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
2) delitapri@yahoo.com, Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
3) ntristina10@gmail.com, Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran

## Abstract
Beta  thalassemia  and  iron  deficiency  anemia  (IDA)  are  most  common  microcytic  hypochromic  anemia.  It  is difficult to distinguish minor β thalassemia from mild iron deficiency anemia only by clinical findings and routine hematology examinations, it requires confirmatory tests which are limited in availability and relatively expensive. The presence of additional erythrocyte and reticulocyte parameters (RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He,  IRF)  in  hematology  analysers  are  expected  to  be  screening  parameters  in  differentiating  minor  β thalassemia from mild IDA. The purpose of this study was to determine the differences in the values of RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, and IRF between minor β thalassemia patients and mild IDA. This study was an observational, analytical, comparative, with a cross sectional design. Research  was conducted at RSU Kota  Tangerang  Selatan  from  July  to  October  2020.  Subjects  were  children  who  went  to  an  outpatient clinic/medical check-up, or with laboratory data of minor β thalassemia or had β thalassemia families. Samples were analysed using Sysmex XN 1000. Statistical analysis was performed by the independent t test for normally distributed data and the Mann Whitney difference test for abnormally distributed data. The RBC-He and Ret-He values were lower in minor β thalassemia than mild IDA and significantly different with p value 0.005 and 0.004, respectively.  The  %MicroR  and  %Hypo-He  values  were  higher  in  minor  β  thalassemia  than  mild  IDA  and significantly different with p values  0.000 and 0.003, respectively. The RDW-CV and IRF values were higher in minor  β  thalassemia  than  mild  IDA  but  were  not  significantly  different  with  the  p  value  0.076  and  0.528 respectively. Conclusion :  RBC-He  and  Ret-He  values  which  reflect  hemoglobin  content  in  erythrocytes  and reticulocytes were lower in minor β thalassemia patients compared to mild IDA and were significantly different. The values of %MicroR and %Hypo-He which reflect microcytic and hypochromic in erythrocyte population were higher in patients with minor β thalassemia than mild IDA and were significantly different. RDW-CV which reflects variation size of erythrocytes and IRF which reflects erythropoiesis activity and ineffective erythropoiesis were higher in patients with minor β thalassemia than mild IDA and were not significantly different.
Keywords: minor β thalassemia, mild IDA, RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, IRF
Abstrak Talasemia β dan ADB ( ADB ) merupakan anemia hipokromik mikrositik yang paling sering ditemukan. Talasemia β minor secara klinis dan pemeriksaan hematologi rutin sulit dibedakan dengan ADB ringan. Adanya parameter eritrosit dan retikulosit tambahan (RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, IRF) pada alat hematologi otomatis diharapkan dapat menjadi parameter skrining dalam membedakan talasemia β minor dengan ADB ringan. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui perbedaan nilai RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, dan IRF antara pasien talasemia β minor dengan ADB ringan. Bentuk penelitian ini adalah observasional, deskriptif, komparatif,  dengan  rancangan  potong  lintang.  Penelitian  dilakukan  di  RSU  Kota  Tangerang  Selatan  sejak  Juli 2020  sampai  Oktober  2020.  Subjek  penelitian  adalah  pasien  anak  yang  berobat  ke  poli  rawat  jalan/ medical checkup , atau memiliki data hasil laboratorium talasemia β minor, atau mempunyai keluarga talasemia β. Sampel diperiksa  menggunakan  alat  Sysmex  XN  1000. Analisis  statistik  menggunakan  independent  t  test  untuk  data berdistribusi normal dan uji beda Mann Whitney untuk data tidak berdistribusi normal. Hasil RBC-He dan Ret-He lebih rendah pada talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda bermakna dengan nilai p berturut-turut 0,005 dan 0,004. Nilai %MicroR dan %Hypo-He lebih tinggi pada talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda  bermakna  dengan  nilai  p  berturut-turut  0,000  dan  0,003.  Nilai  RDW-CV  dan  IRF  lebih  tinggi  pada talasemia β minor dibanding ADB ringan namun tidak berbeda bermakna dengan nilai p berturut-turut 0,076 dan 0,528. Simpulan: Nilai RBC-He dan Ret-He yang mencerminkan kadar hemoglobin dalam eritrosit dan retikulosit lebih rendah pada pasien talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda bermakna. Nilai %MicroR dan %Hypo-He  yang  mencerminkan  populasi  eritrosit  mikrositik  dan  hipokromik  lebih  tinggi  pada  pasien  dengan talasemia  β minor dibanding ADB ringan dan berbeda  bermakna. Nilai RDW-CV  yang mencerminkan variasi ukuran eritrosit dan IRF yang mencerminkan aktivitas eritropoiesis dan eritropoiesis inefektif lebih tinggi pada pasien talasemia β minor dibanding ADB ringan dan tidak berbeda bermakna.
Kata Kunci : Talasemia β minor, ADB ringan, RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, IRF

## PENDAHULUAN
Talasemia merupakan masalah serius dalam kesehatan masyarakat di dunia (Ansari et al., 2014). Pembawa sifat talasemia β di dunia mencapai 1,5% dari populasi dunia atau sekitar 80–90  juta  penduduk,  dengan  sejumlah  50%  atau  sekitar  40  juta  pembawa  sifat  talasemia  β berada di Asia Tenggara (Origa, 2017). Indonesia adalah salah satu negara yang berada dalam daerah  sabuk  talasemia,  yaitu  negara  dengan  jumlah  pembawa  sifat  talasemia  yang  tinggi. Sekitar  10.531  penderita  talasemia  β  berada  di  Indonesia,  dan  diperkirakan  2500  bayi  lahir dengan talasemia setiap tahunnya (Kemenkes RI, 2018).
Pembawa  sifat  talasemia  β  atau  disebut  juga  talasemia  β  minor  merupakan  bentuk talasemia  β  yang  paling  ringan,  biasanya  memberikan  gejala  ringan  atau  bahkan  tidak memberikan gejala sehingga sering kali tidak disadari oleh penderitanya (Hoffbrand et al, 2001; Hoffbrand  &  Steensma,  2019;  McPherson  &  Pincus,  2021).  Gejala  klinis  yang  sama  juga ditemukan pada ADB ringan. Selain dari gejala klinis, talasemia β minor dan ADB ringan juga memiliki  kesamaan  dalam  hasil  pemeriksaan  laboratorium  hematologi  rutin,  gambaran morfologi darah tepi, dan keduanya merupakan penyebab anemia hipokrom mikrositik yang paling sering dijumpai. Adanya kesamaan pada gejala klinis, hasil pemeriksaan laboratorium hematologi rutin dan gambaran morfologi darah tepi menyebabkan keduanya sulit dibedakan dan memungkinkan pasien dengan talasemia β minor mendapatkan protokol terapi besi yang sesungguhnya  tidak  mempunyai  nilai  terapeutik  (Ciesla,  2007;  Ntaios  et  al.,  2007;  Miri- Moghaddam  &  Sargolzaie,  2014).  Selain  itu  penting  untuk  mengetahui  seseorang  menderita talsemia β minor, karena berisiko untuk mendapatkan keturunan dengan talasemia β mayor bila menikah dengan sesama talasemia β minor (Ciesla, 2007; Soliman et al., 2014).
Kesamaan pemeriksaan laboratorium yang didapat pada pasien talasemia β minor dan ADB ringan antara lain adalah kadar hemoglobin (Hb) yang sedikit menurun (anemia ringan), nilai hematokrit (Ht) normal atau sedikit menurun, dengan penurunan nilai mean corpuscular volume (MCV)  dan mean  corpuscular  hemoglobin (MCH),  dan  morfologi  darah  tepi menunjukkan gambaran eritrosit yang hipokromik dan mikrositik (Ciesla, 2007; Ntaios et al., 2007; Miri-Moghaddam & Sargolzaie, 2014). Hal ini karena pada talasemia β minor dan ADB sama-sama  terjadi  gangguan  pada  pembentukan  hemoglobin.  Walau  demikian  patogenesis antara talasemia β minor dan ADB ringan berbeda. Talasemia β minor terjadi akibat mutasi gen yang menyebabkan berkurangnya sintesis rantai globin β sehingga terjadi kelebihan rantai globin α. Kurangnya rantai globin β akan menyebabkan defek pada hemoglobin, sedangkan kelebihan  rantai  globin  α  akan  memicu  apoptosis  prekursor  eritrosit  sehingga  terjadi eritropoiesis inefektif, hemolisis eritrosit di sirkulasi darah, dan fagositosis eritrosit di limpa. ADB terjadi akibat kurangnya zat  besi  dalam tubuh  untuk  eritropoiesis. Zat  besi  diperlukan untuk membentuk hemoglobin yang merupakan komponen utama eritrosit. Kurangnya zat besi dalam  tubuh  akan  menghambat  pembentukan  hemoglobin  sehingga  konsentrasi  hemoglobin dalam  eritrosit  menjadi  berkurang.  Adanya  gangguan  dalam  pembentukan  hemoglobin menyebabkan anemia hipokromik mikrositik pada talasemia β dan ADB. Adanya perbedaan patogenesis antara talasemia β minor dengan ADB ringan menyebabkan respons eritropoiesis keduanya  berbeda,  sehingga  walaupun  secara  klinis,  pemeriksaan  hematologi  rutin,  dan gambaran morfologi darah tepi keduanya memberikan gambaran yang hampir sama, namun adanya  perbedaan  respons  eritropoiesis  antara  keduanya  diharapkan  dapat  memberikan perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan parameter eritrosit dan retikulosit (Ciesla, 2007; Iolascon et al., 2009; Ribeil et al., 2013).
Pemeriksaan laboratorium  yang secara efektif dapat  membedakan  antara  talasemia β minor dan ADB adalah kadar feritin (menurun pada defisiensi besi), serum besi (menurun pada defisiensi besi), dan kadar hemoglobin A2 (HbA 2 ) >3,5% meningkat pada talasemia β minor) ,
dengan atau tanpa disertai kadar hemoglobin F (HbF) 0,5−4% pada anak di atas 1 tahun sampai dengan dewasa (Ciesla, 2007; McPherson & Pincus, 2021). Ketersediaan pemeriksaan untuk menegakkan  diagnosis  ADB  dan  talasemia  β  masih  terbatas  dan  harganya  relatif  mahal, sehingga  diperlukan  pemeriksaan  skrining  yang  efektif  dalam  menentukan  arah  diagnosis pasien dengan anemia hipokromik mikrositik serta dalam menjaring pasien dengan talasemia β minor (Ntaios et al., 2007; Jameel et al., 2017).
Alat  pemeriksaan  hematologi  terus  mengalami  perkembangan.  Alat  hematologi otomatis  dengan  prinsip flow  cytometry menggunakan  antibodi  monoklonal  spesifik  dan pewarnaan fluoresen serta teknik hydrodynamic focusing memungkinkan didapatnya informasi karakteristik  sel  secara  lebih  spesifik  sehingga  mampu  mengidentifikasi  maturitas  sel, mengukur  kandungan  hemoglobin  baik  dalam  eritrosit  maupun  retikulosit,  dan  kuantifikasi populasi sel mikrositik dan hipokromik pada eritrosit. 13 Adanya penambahan parameter eritrosit seperti red  cell  distribution  width-coefficient  variation (RDW-CV),  yang  menggambarkan variasi  ukuran  eritrosit. red  blood  cell  hemoglobin  content (RBC-He)  yang  mengukur  kadar hemoglobin  pada  eritrosit,  %MicroR  yang  mengukur  persentase  eritrosit  mikrositik  dengan volume  <60  fL,  %Hypo-He  yaitu  persentase  eritrosit  hipokromik  dengan  kandungan hemoglobin ≤17 pg, dan parameter retikulosit seperti reticulocyte hemoglobin content (Ret-He) yang mengukur kandungan hemoglobin dalam retikulosit, dan immature reticulocyte fraction (IRF) yang menggambarkan efektivitas eritropoiesis sumsum tulang. membuka peluang untuk mendapatkan  suatu  pemeriksaan  yang  dapat  dipakai  sebagai  pemeriksaan  skrining  dalam membedakan talasemia β minor dengan ADB ringan pada pasien dengan anemia hipokromik mikrositik,  sehingga  dapat  lebih  efektif  dalam  menentukan  pemeriksaan  konfirmasi selanjutnya. 14,15 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya perbedaan antara nilai parameter eritrosit (RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He) dan retikulosit (Ret-He, IRF) pada pasien talasemia β minor dengan ADB ringan.

## METODE
Metode penelitian yang digunakan adalah observasional, deskriptif, komparatif, dengan rancangan potong lintang. Penelitian dilakukan di RSU Kota Tangerang Selatan sejak Juli 2020 sampai Oktober 2020. Subjek penelitian adalah pasien anak yang datang ke laboratorium RSU Kota Tangerang Selatan, yang berasal dari rawat jalan maupun poli medical checkup dengan pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan hasil Hb dalam batas normal atau anemia ringan, MCV <80 fL dan MCH <26 pg, atau yang mempunyai data pemeriksaan analisis Hb dengan hasil  menunjukkan  talasemia  β  minor,  atau  yang  mempunyai  keluarga  dengan  talasemia  β. Subjek  atau  keluarga  subjek  menyatakan  bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian  dengan menandatangani  lembar  informed  consent  setelah  mendapat  penjelasan  dan  memahami penjelasan yang diberikan. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah Pasien dengan talasemia β minor bersamaan dengan ADB, hemoglobinopati lain selain talasemia β, menerima transfusi darah dalam 3 bulan terakhir, menjalani kemoterapi, sedang dalam terapi zat besi, dan pasien dengan demam/infeksi.
Pemeriksaan  parameter  eritrosit  (RDW-CV,  RBC-He,  %MicroR,  %HypoHe)  dan retikulosit  (Ret-He,  IRF)  dilakukan  menggunakan  Sysmex  XN  1000  dan  pemeriksaan elektroforesis  Hb  dilakukan  dengan  menggunakan  alat  Sebia  Minicap  dengan  bahan  darah EDTA. Pemeriksaan besi serum dan ferritin dilakukan dengan menggunakan bahan serum.
Analisis  statistik  menggunakan  program Statistical  Product  and  Service  Solution (SPSS)  for  windows  versi  2.    Data  numerik  yang  berdistribusi  norma  dianalisis  dengan menggunakan independent t test , sedangkan yang tidak berdistribusi normal dianalisis dengan uji beda Mann Whitney. Nilai kemaknaan hasil uji statistik ditentukan pada nilai p <0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Subjek penelitian adalah pasien anak yang datang ke laboratorium RSU Kota Tangerang Selatan  (pasien  rawat  jalan  maupun  pasien  MCU)  dengan  hasil  laboratorium  menunjukkan kadar Hb dalam batas normal atau anemia ringan dengan MCV <80 fL, MCH <26 pg, anak dengan riwayat talasemia β minor atau anak dengan keluarga menderita talasemia β. Dari 163 anak yang memenuhi kriteria inklusi, hanya 127 anak yang bersedia mengikuti penelitian dan tidak  memenuhi  kriteria  eksklusi  berdasarkan  anamnesis  (menerima  transfusi  darah  dalam  3 bulan  terakhir,  sedang  mendapat  kemoterapi,  sedang  dalam  terapi  besi,  sedang  mengalami demam/infeksi)  dan  selanjutnya  dilakukan  pengambilan  darah  sebanyak  6  mL  untuk diperiksakan parameter RDW-CV, Ret-He, IRF, %MicroR, %Hypo-He, RBC-He, feritin, besi serum, dan elektroforesis Hb.
Berdasarkan pemeriksaan status besi dan elektroforesis Hb didapatkan 40 anak dengan talasemia β minor (HbA 2 >3,5% dengan atau tanpa HbF 0,5–4%, SI dan  feritin  dalam batas normal), 40 anak dengan ADB ringan (anemia ringan, feritin <15 µg/dL, dan elektroforesis Hb normal), 31 anak tidak talasemia β minor maupun ADB ringan (Hasil elektroforesis Hb normal dengan  SI  dalam  batas  normal  atau  meningkat,  dan  feritin  ≥15  µg/dL),  14  anak  dengan hemoglobin E (Elektroforesis Hb didapatkan varian HbE), 2 anak dengan talasemia β minor dan ADB (HbA 2 > 3,5% dengan SI atau feritin di bawah nilai rujukan). Sehingga total subjek yang  diikutsertakan  dalam  penelitian  ini  menjadi  80  subjek  (40  subjek  dengan  talasemia  β minor  dan  40  subjek  dengan  ADB  ringan.  Jumlah  subjek  sudah  memenuhi  syarat  jumlah minimal subjek yang harus terpenuhi, yaitu 78 subjek dengan 39 subjek talasemia β minor dan 39 subjek ADB ringan. Penelitian dilakukan sejak bulan Juli 2020 sampai dengan Oktober 2020 di  laboratorium  RSU  Kota  Tangerang  Selatan.  Hasil  pengumpulan  subjek  penelitian  dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1.  Hasil Pengumpulan Subjek Penelitian
Semua anak yang memenuhi kriteria inklusi
Jumlah anak (n) = 163
Bersedia ikut penelitian dan tidak memenuhi kriteria eksklusi berdasarkan anamnesis n =127
- Tidak bersedia ikut penelitian. n = 36 - Menerima transfusi darah dalam 3 bulan terakhir. n = 0 - Sedang dalam kemoterapi. n = 0 - Sedang dalam terapi besi. n = 0
- Sedang demam/infeksi. n = 0
Talasemia β minor (HbA2 >3,5% dengan atau tanpa HbF 0,5-4%, SI dan feritin dalam batas normal). n = 40 ADB ringan (anemia ringan, feritin <15 µg/dL, dan elektroforesis Hb normal). n = 40
Tidak talasemia β minor dan tidak ADB ringan (elektroforesis Hb normal, SI dan feritin keduanya/salah satunya dalam batas normal atau meningkat).
n = 31
Elektroforesis Hb didapat varian HbE
n = 14
Talasemia β minor dan ADB (HbA 2 > 3,5% dengan SI atau feritin di bawah nilai rujukan). n = 2
Sebelum  dilakukan  uji  statistik,  terlebih  dahulu  dilakukan  uji  normalitas  data  dengan menggunakan Shapiro-Wilk  test .  Hasil  uji  normalitas  data  pada  subjek  dengan  talasemia  β minor menunjukkan variabel  Hb, MCH, MCHC, Ret-He, dan RBC-He berdistribusi normal, sedangkan variabel umur, RBC, MCV, RDW-CV, %MicroR, %Hypo-He, dan IRF berdistribusi tidak normal. Hasil uji normalitas data pada subjek ADB ringan menunjukkan variabel RBC, MCV, MCH, MCHC, dan Ret-He berdistribusi normal, sedangkan variabel umur, Hb, RDW- CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, dan IRF berdistribusi tidak normal.  Variabel dengan data yang  berdistribusi  normal  akan  disajikan  dalam  bentuk  rerata  ±  simpangan  baku  (SB), sedangkan  yang  tidak  berdistribusi  normal  akan  disajikan  dalam  bentuk  median,  nilai minimum, dan nilai maksimum. Hasil uji normalitas data dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 Hasil  Uji  Normalitas  Data  Umur,  Hb,  RBC,  MCV,  MCH,  MCHC,  RDW-CV,  RBC-He,
%MicroR, %Hypo-He, Ret-He, dan IRF Variabel Kelompok Subjek Nilai p* Distribusi Data Umur Talasemia β minor 0,000 Tidak normal ADB ringan 0,001 Tidak normal Hb Talasemia β minor 0,116 Normal ADB ringan 0,041 Tidak normal RBC Talasemia β minor 0,018 Tidak normal ADB ringan 0,212 Normal MCV Talasemia β minor 0,022 Tidak normal ADB ringan 0,191 Normal MCH Talasemia β minor 0,182 Normal ADB ringan 0,501 Normal MCHC Talasemia β minor 0,793 Normal ADB ringan 0,876 Normal RDW-CV Talasemia β minor 0,000 Tidak normal ADB ringan 0,000 Tidak normal RBC-He Talasemia β minor 0,075 Normal ADB ringan 0,006 Tidak normal %MicroR Talasemia β minor 0,006 Tidak normal ADB ringan 0,026 Tidak normal %Hypo-He Talasemia β minor 0,001 Tidak normal ADB ringan 0,000 Tidak normal Ret-He Talasemia β minor 0,130 Normal ADB ringan 0,589 Normal IRF Talasemia β minor 0,000 Tidak normal ADB ringan 0,000 Tidak normal
*Saphiro Wilk test (p≥0,05 = distribusi normal)
Rentang umur subjek baik untuk kelompok talasemia β minor dan ADB ringan adalah 2–17  tahun  yang  sebagian  besar  terdiri  dari  subjek  perempuan  (55%  pada  subjek  dengan talasemia β minor dan 57,5% pada subjek dengan ADB ringan). Nilai median Hb didapat lebih rendah    (10,8  g/dL))  pada  pasien  talasemia  β  minor  dibanding  ADB  ringan  (11,2  g/dL)  dan berbeda bermakna (p = 0,030). Nilai median RBC didapatkan lebih tinggi pada pasien talasemia β minor (5,2 10 6 u/L) dibanding ADB ringan (4,9 10 6 u/L) dan berbeda bermakna (p = 0,007), sedangkan  nilai  median  MCV  (63,2  fL)  dan  nilai  rerata  MCH  lebih  rendah  (21,1  pg)  pada
talasemia β minor dibandingkan dengan ADB ringan berturut-turut adalah (70,3 fL dan 23,22 pg) dan berbeda bermakna dengan nilai   p = 0,000 untuk MCV dan p = 0,001 untuk MCH. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2 Karakteristik Subjek Penelitian  (n = 40)
Karakteristik Talasemia β minor ADB Ringan Nilai p Umur (tahun) Median (Min-Maks) 11,5 (2–17) 11,5 (2–17) 0,926 Jenis Kelamin Laki-laki n (%) Perempuan n (%)
18(45) 22(55) 17(42,5)
23(57,5) 0,823 Hb (g/dL) Rerata ± SB Median (Min-Maks) 10,9± 1 10,8 (9,2–12,6) - 11,2 (10–11,9) 0,030* RBC (10 6 u/L) Rerata ± SB Median (Min-Maks) - 5,2 (3,4–6,3) 4,8 ± 0,4 4,9 (3,7–6) 0,007* MCV (fL) Rerata ± SB Median (Min-Maks) - 63,2 (52,4–77) 69,9 ± 5,6 70,3 (56,9–78,8) 0,000* MCH (pg) Rerata ± SB 21,1 ± 3,1 23,2 ± 2,3 0,001* MCHC (g/dL) Rerata ± SB 33,1 ± 1,4 33,2 ± 1,3 0,628
Keterangan : SB = simpangan baku, Min = minimimal, Maks = maksimum
Untuk  data  numerik  nilai  p  diuji  dengan  uji  T  tidak  berpasangan  apabila  data  berdsitribusi  normal  dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.
Hasil analisis data pada subjek dengan talasemia β minor didapat nilai median RDW- CV sebesar 15,7% dan pada subjek dengan ADB ringan adalah 14,8%. Nilai median RBC-He pada subjek dengan talasemia β minor  adalah 19,8  pg sedangkan pada ADB ringan sebesar 22,7 pg. Nilai median %MicroR, %Hypo-He, dan IRF berturut-turut adalah 55,6%, 13,4%, dan 10,7% sedangkan pada ADB ringan nilai median %MicroR, %Hypo-He, dan IRF berturut-turut adalah 25,2%, 4,6%, dan 9,1%. Nilai rerata Ret-He pada subjek talasemia β minor sebesar 21,9 pg dan pada ADB ringan sebesar 24,7 pg.
Analisis uji beda parameter Ret-He dikerjakan menggunakan uji T tidak berpasangan karena  data  berdistribusi  normal,  sedangkan  uji  beda  pada  parameter  RDW-CV,  RBC-He, %MicroR, %Hypo-He dan IRF dikerjakan menggunakan uji Mann Whitney , karena data tidak berdistribusi normal . Hasil uji beda pada parameter RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, dan Ret- He diperoleh nilai p < 0,05, sedangkan hasil uji beda parameter RDW-CV dan IRF diperoleh nilai p > 0,05.  perbedaan nilai RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, dan IRF pada subjek dengan talasemia β minor dan ADB ringan dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3 Perbedaan Nilai RDW-CV, RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, Ret-He, IRF
pada Pasien Talasemia β minor dan ADB Ringan
Parameter Kelompok Nilai p Talasemia β minor ADB Ringan n = 40 n = 40 RDW-CV (%) 0,076 Median 15,7 14,8 Min–Maks 12,40–24,90 12,7–28,6 RBC-He (pg) 0,005* Rerata ± SD 20,3 ± 3,2 - Median 19,8 22,7
Min–Maks 14,4–26,4 12,1–26,2 %MicroR (%) 0,000* Median 55,6 25,2 Min–Maks 4,1–83,9 6,6–72,9 %Hypo-He (%) 0,003* Median 13,4 4,5 Min–Maks 0,4–78,7 0,5–65,8 Ret-He (pg) 0,004* Rerata ± SD 21,9 ± 4,3 24,7 ± 3,5 IRF (%) 0,528 Median 10,7 9,1 Min–Maks 3,1-37,3 3,1-32,2
Keterangan:    Untuk  data  numerik  nilai  p  diuji  dengan  uji  T  tidak  berpasangan  apabila  data  berdsitribusi  normal  dengan alternatif  uji  Mann  Whitney  apabila  data  tidak  berdistribusi  normal.  Nilai  kemaknaan  berdasarkan  nilai p<0,05. Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik.
Subjek  yang  dianalisis  pada  penelitian  ini  berjumlah  80  subjek,  yang  terdiri  dari  40 subjek dengan talasemia β minor dan 40 subjek dengan ADB ringan. Subjek yang dipilih pada penelitian ini adalah anak umur 1–18 tahun, dan didapat rentang umur pada kedua kelompok subjek  dalam  penelitian  ini  adalah  sama  yaitu  umur  2–17  tahun.  Penyakit  talasemia  β merupakan penyakit herediter yang diturunkan secara autosomal resesif, sehingga risiko untuk terkena  penyakit  ini  sama  antara  laki-laki  dan  perempuan.  Jenis  kelamin  subjek  dengan talasemia β minor pada penelitian ini tidak jauh berbeda antara laki-laki (45%) dan perempuan (55%).  ADB  pada  anak  terutama  disebabkan  kebutuhan  besi  yang  meningkat  untuk pertumbuhan,  sehingga  tidak  berbeda  antara  laki-laki  dan  perempuan,  namun  adanya  anak perempuan  yang  mengalami  menstruasi  dapat  meningkatkan  kejadian  ADB  pada  anak perempuan.  Penelitian  Fatima  et  al.  (2017)  dan  Javaid  et  al.  (2007)  menunjukkan  bahwa kehilangan darah selama menstruasi akan berdampak pada berkurangnya zat besi dalam tubuh dan meningkatkan risiko terjadinya ADB.
Nilai Hb lebih rendah pada pasien dengan talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda bermakna, hal ini dapat dikarenakan gangguan eritropoiesis yang terjadi pada talasemia β minor tidak hanya dalam sintesis hemoglobin, namun juga terjadi akumulasi rantai α yang dapat  memicu  apoptosis  prekursor  eritrosit,  hemolisis  dan  fagositosis  eritrosit,  sehingga memungkinkan nilai Hb menjadi lebih rendah. Selain itu talasemia β minor merupakan kelainan yang  konstan,  keadaan  anemia  hanya  dapat  diperbaiki  dengan  transfusi,  berbeda  dengan defisiensi besi,  anemia pada defisiensi besi  dapat dipengaruhi dengan asupan makanan yang mengandung zat besi (Ribeil et al., 2013; Aslan et al., 2002).
Mean  corpuscular  volume dan  MCH  berturut-turut  merupakan  parameter  yang menunjukkan  ukuran  dan  kromasi  sel,  sedangkan  %MicroR  dan  %Hypo-He  berturut-turut merupakan  parameter  yang  menunjukkan  banyaknya  populasi  eritrosit  yang  mikrositik  dan hipokromik. Adanya gangguan dalam pembentukan hemoglobin pada talasemia β minor dan ADB  ringan  akan  menyebabkan  kandungan  hemoglobin  dalam  sel  darah  merah  berkurang sehingga  eritrosit  menjadi  mikrositik  hipokromik  (Urrechaga  et  al.,  2011a).  Hal  ini  akan menyebabkan nilai MCV dan MCH akan menurun sedangkan nilai %MicroR dan %Hypo-He akan meningkat pada pasien talasemia β minor dan ADB ringan.
Adanya nilai MCV dan MCH yang lebih rendah dan nilai %MicroR dan    %Hypo-He yang  lebih  tinggi  pada  talasemia  β  minor  dibanding  ADB  ringan  dengan  hasil  uji  statistik berbeda bermakna menunjukkan bahwa eritrosit lebih mikrositik dan hipokromik dan populasi eritrosit  mikrositik  dan  hipokromik  lebih  banyak  pada  talasemia  β  minor  dibanding  ADB ringan.  Lebih  banyaknya  ukuran  eritrosit  yang  hipokromik  dan  mikrositik  pada  talasemia  β
minor dibanding ADB ringan dapat  disebabkan beberapa hal,  (1) akumulasi  rantai globin  α pada talasemia β minor menyebabkan perubahan, ketidakstabilan, dan kerusakan oksidatif pada membran  eritrosit  yang    diduga  turut  berkontribusi  dalam  menyebabkan  eritrosit  mikrositik pada  talasemia  β  minor,  (2)  proses  yang  konstan  dan  tidak  dapat  diperbaiki  dengan  asupan makanan, (3) meningkatnya eritropoiesis sehingga terbentuk lebih banyak eritrosit abnormal, (4) Mikrositosis dan hipokromasi diketahui paralel terhadap beratnya anemia (Urrechaga et al., 2011a; Urrechaga et al., 2011b).
Pasien  talasemia  β  minor  umumnya  mengalami  eritrositosis  yang  tidak  umum ditemukan  pada  ADB  ringan.  Eritrositosis  diketahui  merupakan  karakteristik  dari  suatu penyakit talasemia β. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang menunjukkan nilai median jumlah eritrosit pada subjek dengan talasemia β minor lebih tinggi dibanding subjek dengan ADB ringan. Terjadinya peningkatan aktivitas eritropoiesis pada talasemia β minor merupakan upaya  kompensasi  terhadap  hipoksia  jaringan  akibat  terjadinya  anemia  yang  berlangsung kronis. Adanya eritrosit yang masih dalam batas normal pada talasemia β minor mungkin terjadi akibat  adanya  resistensi  eritropoietin  terhadap  hipoksia  yang  dapat  terjadi  akibat  sensitisasi hipoksia yang terus-menerus (Keohane et al., 2015).
Nilai  RDW-CV  meningkat  pada  pasien  talasemia  β  minor  dan  ADB  ringan,  hal  ini mengindikasikan  adanya  perbedaan  ukuran  sel  pada  populasi  eritrosit  (anisositosis). Anisositosis pada pasien talasemia β minor dan ADB ringan dapat terjadi karena terbentuknya eritrosit  yang  mikrositik  pada  populasi  eritrosit  normositik  sehingga  didapat  variasi  ukuran eritrosit yang terlihat dengan meningkatnya nilai RDW-CV (Aslan et al., 2002).
Nilai median RDW-CV pada penelitian ini didapatkan tidak berbeda bermakna antara pasien talasemia β minor dan ADB ringan. Sampai saat ini penggunaan parameter RDW-CV untuk  membedakan  talasemia  β  minor  dengan  ADB  masih  menjadi  perdebatan.  Walaupun penelitian  Urrechaga  et  al.  (2011a)  dan  Matos  et  al.  (2015)  menunjukkan  perbedaan  yang bermakna antara nilai RDW-CV pada talasemia β minor dan ADB, namun penelitian Aslan et al.  (2002) menunjukkan  hasil sebaliknya, yaitu tidak didapatkan perbedaan bermakna antara nilai  RDW-CV  pada  pasien  talasemia  β  minor  dengan  pasien  ADB.  Selain  itu,  salah  satu literatur  juga  menyatakan  bahwa  nilai  RDW-CV  dapat  normal  atau  meningkat  pada  pasien dengan talasemia β minor maupun ADB, dengan nilai yang hampir sama ( overlap ) (Keohane et al., 2015).
Red  blood  cell  hemoglobin  content mencerminkan  kandungan  hemoglobin  dalam eritrosit  sedangkan  Ret-He  mencerminkan  kandungan  hemoglobin  dalam  retikulosit.  Nilai RBC-He  dan  Ret-He  pada  talasemia  β  minor  dan  ADB  ringan  akan  mengalami  penurunan akibat  terjadinya  gangguan  pembentukan  hemoglobin  yang  menyebabkan  kandungan hemoglobin dalam eritrosit dan retikulosit menjadi lebih rendah dari seharusnya. Rendahnya kandungan hemoglobin dalam eritrosit telah disebutkan menyebabkan eritrosit mikrositik dan hipokromik,  dan  berhubungan  dengan  beratnya  anemia  (Urrechaga  et  al.,  2011a).  Hal  ini berlaku  juga  untuk  retikulosit.  Rendahnya  kandungan  hemoglobin  dalam  eritrosit  dan retikulosit  pada  talasemia  β  minor  dapat  terjadi  akibat  gangguan  sintesis  hemoglobin  yang terjadi  secara  terus  menerus  dan  relatif  konstan,  sedangkan  kandungan  hemoglobin  dalam eritrosit pada ADB tergantung pada ketersediaan besi. Asupan makanan yang cukup zat besi diketahui  dapat  memperbaiki  keadaan  ADB  ringan  jika  penyebab  defisiensi  besi  teratasi. Selama kekurangan besi untuk eritropoiesis, selain mengambil besi dari cadangan besi dalam tubuh, sumsum tulang juga diketahui akan meningkatkan konsumsi besi sampai dengan 10 kali lipat dari asupan makanan untuk mempertahankan eritropoiesis (Abbaspour et al., 2014; Kim &  Nemeth,  2015).  Penelitian  Urrechaga  et  al.  (2011a) menunjukkan  bahwa  kandungan hemoglobin dalam eritrosit dan retikulosit pada talasemia β minor setara dengan ADB berat, sehingga nilai RBC-He dan Ret-He pada talasemia β minor akan lebih rendah dibanding ADB
ringan. Hal ini sesuai dengan didapatkannya nilai RBC-He dan Ret-He yang lebih rendah pada talasemia β minor dibanding ADB ringan dalam penelitian ini.
Parameter  IRF  dapat  menjadi  indikator  klinis  aktivitas  eritropoiesis  dan  eritropoiesis inefektif  yang  merupakan  salah  satu  patofisiologi  pada  talasemia  β. Immature  reticulocyte fraction merupakan rasio jumlah retikulosit imatur dengan retikulosit matur. Meningkatnya IRF pada pasien dengan talasemia β terjadi karena terjadinya ekspansi eritroid yang menyebabkan meningkatnya pelepasan retikulosit imatur ke darah perifer. Besarnya jumlah retikulosit imatur yang dilepaskan ke darah perifer bergantung pada akitivitas eritropoiesis ekstramedular, laju kematian sel eritroid prematur, kerusakan struktur membran prekursor eritroid yang terjadi, dan beratnya anemia (Cortellazzi et al, 2003; Ribeil et al., 2013).
Eritropoiesis ekstramedular mungkin tidak terjadi pada talasemia β minor, namun tetap terjadi  ekspansi  eritroid  di  sumsum  tulang  sebagai  upaya  kompensasi  adanya  anemia  dan kematian  sel  prematur,  sehingga  memungkinkan  nilai  IRF  meningkat  pada  pasien  dengan talasemia β minor. Adanya beberapa subjek talasemia β minor dengan nilai IRF yang normal mungkin disebabkan karena adanya pasien talasemia β minor tanpa disertai anemia sehingga oksigenasi jaringan masih tercukupi. Selain itu adanya kematian sel prekursor eritroid prematur juga dapat menyebabkan jumlah retikulosit imatur tetap dalam batas normal walaupun terjadi peningkatan aktivitas eritropoiesis di sumsum tulang. Penelitian Urrechaga et al. (2011a) juga menunjukkan nilai IRF dalam batas normal pada subjek dengan talasemia β minor.

## PENUTUP Simpulan
Nilai RBC-He dan Ret-He lebih rendah pada pasien talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda bermakna. Nilai %MicroR dan %Hypo-He lebih tinggi pada pasien dengan talasemia β minor dibanding ADB ringan dan berbeda bermakna. Nilai RDW-CV dan IRF lebih tinggi pada pasien talasemia β minor dibanding ADB ringan dan tidak berbeda bermakna.

## Saran
Diperlukan penelitian lanjutan untuk mencari nilai cut off dan menguji sensitivitas dan spesifisitas nilai RBC-He, %MicroR, %Hypo-He, dan Ret-He sebagai panel pemeriksaan dalam membedakan talasemia β minor dengan ADB ringan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbaspour,  N.,  Hurrell,  R.,  &  Kelishadi,  R.  (2014).  Review  on  iron  and  its  importance  for human health. Journal  of research in  medical  sciences:  the official  journal of Isfahan University of Medical Sciences, 19(2), 164.
Ansari, S. H., Baghersalimi, A., Azarkeivan, A., Nojomi, M., & Rad, A. H. (2014). Quality of life  in  patients  with  thalassemia  major.  Iranian  journal  of  pediatric  hematology  and oncology, 4(2), 57.
Aslan, D. E. N. İ. Z., Gümrük, F., Gürgey, A., & Altay, C. (2002). Importance of RDW value in  differential  diagnosis  of  hypochrome  anemias.  American  journal  of  hematology, 69(1), 31-33.
Ciesla,  B.  (2007).  The  microcytic  anemias.  Hematology  in  practice’,  Ed  Ciesla  BFA  Davis Company, Philadelphia, USA, 65-83.
Cortellazzi, L. C., Teixeira, S. M., Borba, R., Gervásio, S., Cintra, C. S., & Grotto, H. Z. (2003). Reticulocyte  parameters  in  hemoglobinopathies  and  iron  deficiency  anemia.  Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 25, 97-102.
Fatima,  S.,  Kamal,  R.  B.,  Bajpai,  M.,  Gupta,  P.,  &  Chawla,  K.  (2017).  Variation  of Haemoglobin level during Follicular and Luteal Phases of menstrual cycle. IJAR, 3(7), 973-975.
Hoffbrand, V., & Steensma, D. P. (2019). Hoffbrand's essential haematology. John Wiley & Sons.
Hoffbrand, A. V., Pettit, J.  E., &  Moss, P. A. H. (2001). Genetic disorders of haemoglobin. Dalam: Hoffbrand AV, Pettit JE, penyunting. Color atlas of clinical hematology. Edisi ketiga. London: Mosby, 85-98.
Iolascon, A.,  De  Falco,  L., &  Beaumont, C. (2009). Molecular basis of inherited microcytic anemia due to defects in iron acquisition or heme synthesis. haematologica, 94(3), 395. Jameel,  T.,  Baig,  M.,  Ahmed,  I.,  Hussain,  M.  B.,  &  bin  Doghaim  Alkhamaly,  M.  (2017). Differentiation of beta thalassemia trait from iron deficiency anemia by hematological indices. Pakistan journal of medical sciences, 33(3), 665.
Javaid, A., Hasan, R., & Naim, T. (2007). A comparative study of body weight, hemoglobin concentration and hematocrit during follicular and luteal phases of menstrual cycle. J. Med. sci, 7(1), 146-9.
Kemenkes RI. (2018). Hari Thalasemia Sedunia 2018: Bersama untuk Masa Depan yang Lebih Baik. Kemenkes RI.
Keohane, E. M., Smith, L., & Walenga, J. M. (2015). Rodak's hematology: clinical principles and applications. Elsevier Health Sciences.
Kim, A., & Nemeth, E. (2015). New insights into iron regulation and erythropoiesis. Current opinion in hematology, 22(3), 199-205.
Matos,  J. F., Borges,  K.  B., Fernandes, A. P. S., Faria, J. R., &  Carvalho, M. D. G. (2015). RDW as differential parameter between microcytic anemias in" pure" and concomitant forms. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 51, 22-27.
McPherson,  R.  A.,  &  Pincus,  M.  R.  (2021).  Henry's  clinical  diagnosis  and  management  by laboratory methods E-book. Elsevier Health Sciences.
Miri-Moghaddam, E., & Sargolzaie, N. (2014). Cut off determination of discrimination indices in  differential  diagnosis  between  iron  deficiency  anemia  and  β-thalassemia  minor. International journal of hematology-oncology and stem cell research, 8(2), 27.
Ntaios,  G.,  Chatzinikolaou,  A.,  Saouli,  Z.,  Girtovitis,  F.,  Tsapanidou,  M.,  Kaiafa,  G.,  ...  & Alexiou-Daniel, S. (2007). Discrimination indices as screening tests for β-thalassemic trait. Annals of hematology, 86, 487-491.
Origa, R. (2017). β-Thalassemia. Genetics in Medicine, 19(6), 609-619.
Priya, P. P. (2014). Role of absolute reticulocyte count in evaluation of pancytopenia-a hospital based study. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR, 8(8), FC01-3.
Ribeil,  J. A., Arlet, J.  B., Dussiot, M., Cruz Moura,  I., Courtois,  G., &  Hermine, O. (2013). Ineffective erythropoiesis in β-thalassemia. The Scientific World Journal, 2013.
Scherer,  P.  S.,  Moraes,  D.,  Munhoz,  T.  P.,  &  Sgnaolin,  V.  (2015).  New  red  blood  cell  and reticulocyte  parameters  and  reference  values  for  healthy  individuals  and  in  chronic kidney disease. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 51, 77-84.
Soliman, A. R., Kamal, G., & Mohamed, T. S. (2014). Blood indices to differentiate between β-thalassemia trait and iron deficiency anemia in adult healthy Egyptian blood donors. The Egyptian Journal of Haematology, 39(3), 91-97.
Urrechaga, E., Borque, L., & Escanero, J. F. (2011). Erythrocyte and reticulocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. Journal of clinical laboratory analysis, 25(3), 223- 228.
Urrechaga, E., Borque, L., & Escanero, J. F. (2011). The role of automated measurement of red cell  subpopulations  on  the  Sysmex  XE  5000  analyzer  in  the  differential  diagnosis  of microcytic anemia. International Journal of Laboratory Hematology, 33(1), 30-36.