## LAPORAN KASUS

## Acute Kidney Injury (AKI) Prerenal pada Dengue Shock Syndrome
I.B. Aditya Nugraha, 1 Wayan Sudhana 2 Program Studi Ilmu Penyakit Dalam, 1 Divisi Ginjal-Hipertensi 2 Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Dilaporkan satu kasus pasien laki-laki usia 12 tahun dengan diagnosis awal severe dengue syndrome dengan acute kidney injury (AKI) stadium II pre-renal. Diduga ada kaitan antara DBD dan kejadian AKI.
Kata kunci : AKI, DSS

## ABSTRACT
A case of 12 year-old boy diagnosed as Severe Dengue Syndrome with acute kidney injury (AKI) pre-renal stage II was reported. Relationship of dengue and AKI was discussed. IB. Aditya Nugraha, Wayan Sudhana. Prerenal Acute Kidney Injury (AKI) in Dengue Shock Syndrome Keywords : AKI, DSS

## PENDAHULUAN
Acute kidney injury (AKI) telah menjadi masalah kesehatan global di seluruh dunia. 1 Penyebab AKI secara umum dibagi menjadi tiga, yaitu prerenal, renal, dan postrenal. Faktor prerenal merupakan penyebab 21% AKI pada dewasa, 45% pada anak-anak, salah satu di antaranya adalah gangguan perfusi (syok), hipoksia, atau hipoksemia jaringan, disregulasi akibat proses inflamasi. 2
Terdapat beberapa laporan kaitan antara kejadian AKI dengan DBD, di Kolombia dilaporkan pada 1,6% dari 617 anak penderita dengue, pada pasien lebih dewasa dilaporkan angka prevalensi 3,3%. 3
Berikut laporan kasus tatalaksana AKI pada Dengue Shock Syndrome untuk memperbaiki luaran klinis.

## KASUS
Pasien laki-laki 12 tahun 1 bulan, datang dengan keluhan utama demam sejak 5 hari. Pasien juga mengalami penurunan jumlah urin, satu hari sebelum dirawat dikatakan tidak berkemih. Nafsu makan turun, minum sedikit sejak 5 hari terakhir. Tidak ada riwayat muntah
ataupun diare.Tidak ada riwayat gusi berdarah, ataupun mimisan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit berat, GCS E3V4M5, tekanan darah serta denyut nadi tidak teraba, laju respirasi 26x/ menit, suhu axilla 37,0 0 C. Berat badan 30 kg, tinggi badan 140 cm, indeks massa tubuh (BMI): 11,71 kg/m 2 . Mata tidak anemis, tidak ikterik, refleks pupil dalam batas normal, tidak ada edema palpebra, THT dalam batas normal, suara nafas vesikular, tidak ada ronkhi, ataupun wheezing . Didapatkan asites, tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas atas dan bawah kesan dingin. Hasil pemeriksaan penunjang dapat dibaca di lampiran
Penderita didiagnosis awal Severe Dengue Syndrome hari ke-6, dengan observasi transaminitis diduga viral, AKI stadium II pre- renal, hiponatremia isoosmolar simptomatik hipervolemik, hipoalbumin dengue related . Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria DBD menurut WHO 1997 4 disertai kegagalan sirkulasi. Sindrom syok dengue biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke-3 sampai hari sakit ke-7. Syok merupakan tanda kegawatan yang dapat
menyebabkan kematian. Pasien dapat dengan cepat masuk ke dalam fase kritis yaitu syok berat ( profound shock ) , tekanan darah dan nadi tidak terukur, meskipun kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Diagnosis Acute Kidney Injury (AKI) stadium II 5 didasarkan pada kenaikan serum kreatinin 2 kali lipat serta menurunnya produksi urin, yaitu sekitar 200 mL/24 jam, dengan berat badan 30 kg (0,2 mL/kgBB/jam). Peningkatan kadar SGOT dan SGPT menjadi dasar diagnosis transaminitis. 6
Penanganan awal di ruang HCU (High Care Unit) dengan IVFD ( Intra Venous Fluid Drip) 2 lines - Ringer Laktat 30 tetes per menit, dan Gelatin 10 tetes per menit, parasetamol tablet 500 mg bila suhu di atas 37,8 0 C, diet bebas 1350 kilokalori . Diberikan NaCl 3% 8 tpm untuk koreksi hiponatermia. Pemantauan urin setiap 6 jam untuk mengamati balance cairan, pemantauan darah lengkap setiap 6 jam, pemeriksaan fungsi ginjal (BUN, serum kreatinin) setiap hari, pemantauan natrium setiap 6 jam.
Pada hari ke-7 pasca-demam atau hari perawatan ke-2 di ICU, kondisi pasien
membaik. Hasil laboratorium menunjukkan perbaikan ( Tabel ) .Cairan IVFD NS 3% diganti NaCl 0,9% 20 tetes per menit, serta Gelafusin® 10 tetes per menit. USG abdomen mendapatkan peningkatan echoparenkim hepar, nefritis bilateral, asites, serta kesan efusi pleura kanan.
Pada hari ke-8 pasca-demam atau hari perawatan ke-3 di ICU, kesadaran membaik, BUN turun menjadi 60,2 mg/dL, dan serum kreatinin menjadi 2,57 ( Tabel ). Terapi cairan IVFD NaCl 0,9% 10 tetes per menit, IVFD Gelafusin® dihentikan. Total cairan masuk 1105 mL/24 jam serta urin 850 mL/24 jam. Hari ke-9 pasca-demam atau hari perawatan ke-4 di ICU, kesadaran baik, E4V5M6, vital sign stabil, BUN 51,7 mg/dL, serum kreatinin 2,32 mg/dL ( Tabel ). Cairan masuk 960 mL/24 jam, cairan keluar 900 mL/24 jam, pembatasan untuk menghindari overload cairan.
Hari ke-5 di ICU, pasien dipindahkan ke ruang biasa dengan rencana pemantauan cairan masuk dan keluar dalam 24 jam. Kadar albumin 2,6 g/dL, SGOT=162,6 IU/L, SGPT=202,80 IU/L. Kadar Na 139 mmol/L, kalium 4,4 mmol/L, BUN= 32,9 mg/dL, serta serum kreatinin 2,0 mg/dL ( Tabel ). Cairan masuk 1000 mL/24 jam, serta cairan keluar 700 mL/24 jam. Rata-rata kadar BUN 25,0-27,0 dengan serum kreatinin 2,0. Asupan oral baik, rata-rata urin 1000 mL/24 jam ( Tabel ).

## PEMBAHASAN
Acute kidney injury ialah kehilangan mendadak fungsi ginjal yang terjadi dalam beberapa jam hingga beberapa hari yang menyebabkan retensi produk sisa metabolisme, disregulasi cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa. 6 Definisi AKI ialah salah satu dari kondisi berikut: 7
1.  Peningkatan serum kreatinin ≥0,3 mg/dL dalam 48 jam; atau
2.  Peningkatan serum kreatinin ≥1,5 kali baseline , baik yang diketahui maupun diasumsikan terjadi dalam 7 hari; atau
3.  Volume urin <0,5 mL/kg/jam selama 6 jam
4.  Stadium AKI ditentukan dengan kriteria acute kidney injury network (AKIN) 5 sesuai stadium II, yaitu kenaikan serum kreatinin 2 kali lipat nilai dasar, menurunnya produksi urin sekitar 0,2 mL/kgBB/ jam.
Infeksi dengue melibatkan berbagai organ antara lain ginjal, mungkin terkait dengan efek
langsung virus terhadap sel glomerular dan sel tubular. Bagian protein virus memiliki efek imunologis meningkatkan pelepasan sitokin proinflamasi. Selain itu pada pasien terjadi instabilitas hemodinamik, menyebabkan aktivasi sistem komplemen, perlukaan endotel, menyebabkan gangguan permeabilitas vaskular, sehingga menyebabkan kehilangan cairan intravaskular, mengakibatkan penurunan perfusi ginjal dan kerusakan tubulus. Pada kasus ini tidak dilakukan biopsi ginjal, namun dicurigai AKI karena infeksi dengue. 8
Tatalaksana AKI bersifat suportif, berdasarkan stadium dan penyebabnya ( Tabel  5 dan 6 ).
Prinsipnya terdiri dari terapi konservatif dan terapi aktif dengan renal replacement therapy (RRT). Beberapa prinsip terapi konservatif ialah: hati-hati dengan pemberian obat nefrotoksik, hindari keadaan yang menyebabkan deplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi, hindari gangguan keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolik, hindari instrumentasi (kateterisasi dan sistoskopi) tanpa indikasi medis yang kuat, hindari pemeriksaan radiologi dengan media kontras tanpa indikasi medis yang kuat, kendalikan hipertensi sistemik, kendalikan keadaan hiperglikemia dan ISK, serta diet protein proporsional. 9 Pada AKI prerenal disebabkan dehidrasi, segera dilakukan rehidrasi.
Penatalaksanaan AKI pada dengue tidak berbeda dengan tatalaksana AKI umum.
Penilaian awal yang tepat dan balans cairan sangat penting. Pemberian cairan tidak boleh agresif dan berusaha mempertahankan permeabilitas vaskular. 8
Diagnosis demam berdarah dengue (DBD) ditegakkan jika semua hal di bawah ini dipenuhi: 4
 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, dan biasanya bifasik.
 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
 Uji Torniquet positif.
 Petekie, ekimosis, atau purpura.
 Perdarahan mukosa (seperti epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan dari tempat lain.
 Hematemesis atau melena.
 Trombositopenia (jumlah trombosit<100.000/µL)
 Terdapat minimal satu dari tanda-tanda kebocoran plasma :
 Peningkatan hematokrit >20 % dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.
 Penurunan hematokrit >20 % setelah mendapat terapi cairan.
 Tanda kebocoran plasma lain seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.
Perbedaan demam dengue dari demam berdarah dengue adalah pada ada atau tidaknya kebocoran plasma ( plasma leakage ).
Parameters Stable circulation Compensated shock Hypotensive shock Hypotensive shock Clear and lucid Clear and lucid {shock can be missed if you do not touch the patient) Change of mental stare (restless, combative) Capillary refill lime Brisk (<2 sec) Prolonged |>2 sec) prolonged, mottled skin Extremities Warm and pink extremities Cool peripheries Cold, clammy extremities Peripheral pulse volume Good volume Weak and thready Feeble or absent Heart rate Normal lor age Tachycardia Severe tachycardia with bradycardia in late shock Blood pressure Normal for age Normal pulse pressure for age Normal systolic pressure but rising diastolic pressure Narrowing puke pressure Postural hypotension Narrowed pulse pressure (1<20 mmHg) Hypotension (see definition below) Unrecordable blood pressure Respiratory rate Normal for age Tachypnoea Metabolic acidosis hyperpnoea/ Kussmaul’s breathing Definition of hypotension:
Sytiotic blood pressure of <90 mm Hg or mean arterial pressure <70mm Hg in adults or a systolic blodd pressure decrease of >40 ,, Hg or <2 SD below normal for age.
In children upto 10 years of age, the 5th centile for systolic blood pressure can be determined by the formula: 70 + (age in years x 2) mm Hg

## LAPORAN KASUS
Pada kasus ini penyebab AKI adalah faktor pre-renal, karena sindrom syok dengue. Penanganan awal kondisi syok dengan resusitasi cairan adekuat; pada hari ke-6 sampai hari ke-9 pasca-demam dilakukan pemantauan ketat balans cairan agar tidak terjadi overload ; penanganan AKI pada kondisi ini menjadi tantangan.
Pemberian cairan diperhitungkan berdasarkan insensible water loss (IWL) + jumlah urin per hari sebelumnya ditambah cairan yang keluar bersama muntah, feses, selang nasogastrik, dan lainnya, dengan koreksi kenaikan suhu tubuh setiap 10° C sebanyak 12% berat badan. Perhitungan IWL didasarkan pada caloric
expenditure, yaitu: berat badan 0-10 kg: 100 kal/kgBB/hari, berat badan 12-20 kg: 1000 kal+50 kal/kgBB/hari di atas 10 kgBB, berat badan 20 kg: 1500 kal+20 kal/kgBB/hari di atas 20kg/BB. Jumlah IWL=25mL per 100 kal.
Pada pasien ini berat badan 30 kg dengan perhitungan kebutuhan kalori 1700 kilokalori, serta perhitungan IWL= 25 mL/kgBB/24 jam, maintenance kebutuhan cairan 1000-1500 mL/24 jam memberikan hasil baik, dengan peningkatan produksi urin, serta penurunan serum kreatinin bermakna. 9,10
Hiponatremia juga dapat ditemukan pada demam dengue. Beberapa hipotesis di
antaranya deplesi salt (garam), meningkatnya jumlah air karena meningkatnya proses metabolisme, penurunan fungsi ginjal, ketidakcukupan Anti-Diuretic Hormone , atau influks Natrium ke dalam sel akibat tidak berfungsinya pompa Kalium. 11 Terapi kasus ini dengan IVFD Na 3% dilanjutkan dengan IVFD Na 0.9%. Kondisi awal hiponatremia (123 mmol/L), telah dikoreksi menjadi 129 mmol/L.

## RINGKASAN
Seorang laki-laki 12 tahun, dengan DSS dan AKI stadium II pre-renal. Penanganan tepat dan lebih dini, khususnya terapi cairan memberikan hasil lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Lattanzio MR, Kopyt NP. Acute kidney injury: New concepts in definition, diagnosis, pathophysiology, and treatment. JAQA. 2009;109(1):13-9.
2.  Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. JAMSoc Nephrol. 2005;16: 3365-70
3.  Naqvi R. Dengue infection causing acute kidney injury. Trop Med Surg J. 2016;4(issue 2):1-4
4.  Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control 2009. WHO Guidelines.
5.  Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG. Acute kidney injury network. Acute kidney injury network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:31.
6.  Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, Chawla LS, Parikh C, Thakar CV, et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):649-72.
7.  Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Internat. 2012; Suppl; 2: 1–138.
8.  Oliviera JP, Burdmann EA. Dengue-associated acute kidney injury. Clin Kidney J. 2015; 8(6):681–5
9.  Mak RH. Acute kidney injury in children: The dawn of a new era. Pediatr Nephrol. 2008.;23(12):2147-9. doi: 10.1007/s00467-008-1014-8.
10.  Myjak BL. Serum and urinary biomarkers of acute kidney injury. Blood Purif. 2010;29: 357-65. DOI: 10.1159/000309421
11.  Reddy AA, Reddy TP, Pranam GM, Pranam U, Manjunathe GA. Serum sodium as a prognostic marker in dengue fever cases admitted to PICU in Navodaya hospital, Raichur, India. Int J Contemp Pediatr. 2017;4:222-5.
12.  Osterman M, Chang R. Acute kidney injury in the Intensive Care Unit amlording to RIFLE. Crit Care Med. 2007; 35:1837-43.
13.  HosteE, Clermont G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality incritically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006;10:73.

## LAMPIRAN
Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah lengkap selama perawatan
DL 17/01 17.00 (d-5) 17/01 18.30 (d-5) 18/01 12.00 (D-6) 18/01 18.00 (D-6) 18/01 24.00 (D-6) 19/01 07.00 (D-7) 19/01 19.00 (D-7) 20/01 10.00 (D-8) 20/01 21.00 (D-8) 21/01 10.00 (D-9) 23/01 (D-11) 25/01 (D-14) 26/01 (D-15) 27/01 (D-16) 30/01 (D-19) WBC 10.76 5.35 10.54 9.41 8.09 7.93 8.03 10.96 13.62 14.30 13.38 3.26 7.59 7.13 6.23 HB 21.78 15.61 13.20 11.55 10.32 10.09 8.46 9.26 8.75 9.01 9.03 7.54 7.47 7.54 9.57 HCT 57.00 41.78 36.51 32.64 29.61 26.92 22.92 25.45 23.61 24.47 26.35 21.03 21.52 22.37 28.54 MCV 76.84 74.07 74.62 76.25 75.55 74.57 73.94 75.43 77.48 75.65 77.90 78.17 79.42 79.37 77.81 MCH 26.10 27.96 26.98 26.98 26.34 27.95 27.39 27.44 28.72 27.86 26.70 28.01 27.57 26.73 26.10 PLT 15.16 12.87 14.58 21.12 24.22 51.21 19.13 38.40 72.94 100.0 159.50 21.94 213.10 252.50 350.90 Tabel 2. Kadar BUN dan SC 22 18/01 19/01 20/01 21/01 22/01 24/01 25/01 27/01 BUN n : 8,0-23,0 41 62 60,2 51,7 32,9 27,0 25,8 25,0 Kreatinin Serum n : 0,70-1,2 2,47 2,63 2,57 2,32 2,00 2,04 2,00 2,03
Tabel 3. Balans cairan 24 jam
Tgl Cairan Masuk (mL) (24 jam) Cairan Keluar (mL) (24 jam) Balans Cairan (24 jam) (mL) IWL 25 mL /kgBB/24jam 17-01 2000 mL 200 mL +1050 mL 750 mL 18-01 3225 mL 1100 mL +1365 mL 750 mL 19-01 1681 mL 900 mL +150 mL 750 mL 20-01 1105 mL 850 mL +100 mL 750 mL 21-01 969 mL 900 mL +150 mL 750 mL 22-01 1028 mL 800 mL + 50 mL 750 mL 23-01 1000 mL 700 mL -450 mL 750 mL 24-01 1300 mL 1100 mL -500 mL 750 mL 25-01 1050 mL 1450 mL -1050 mL 750 mL 26-01 1000 mL 1150 mL -900 mL 750 mL 27-01 1000 mL 1100 mL -850 mL 750 mL 28-01 1200 mL 1100 mL -850 mL 750 mL Tabel 4. Stadium AKI berdasarkan AKIN. 8 Stadium Kriteria Kreatinin Serum Kriteria Produksi Urin 1 Kenaikan ≥0,3 mg/dL atau kenaikan 1,5-2 kali lipat dari nilai dasar Kurang dari 0,5 mL/kg per jam selama lebih dari 6 jam 2 Kenaikan 2-3 kali lipat dari nilai dasar Kurang dari 0,5 mL/kg per jam selama lebih dari 12 jam 3 Kenaikan > 3 kali lipat dari nilai dasar atau kreatinin serum ≥4 mg/dL dengan peningkatan akut minimal 0,5 mg/dL atau bila dilakukan RRT Kurang dari 0,3 mL/kg per jam selama lebih dari 24 jam atau anuria 12 jam
Tabel 5. Tatalaksana AKI berdasarkan stadium 7 Stadium AKI Risiko tinggi Hentikan semua bahan/obat bersifat nefrotoksik Pastikan status volume dan tekanan perfusi Pertimbangkan monitor hemodinamik fungsional Monitor serum kreatinin dan produksi urin
Hindari hiperglikemia Pertimbangkan prosedur diagnosis selain radiocontrast Stadium 1 Semua langkah seperti pada kelompok risiko tinggi ditambah : Diagnosis non-invasif Pertimbangkan diagnosis invasif Stadium 2 Semua langkah pada stadium 2 ditambah: Pertimbangkan mengubah dosis obat Pertimbangkan renal replacement therapy Pertimbangkan rawat di ICU Stadium 3 Semua langkah pada stadium 2 ditambah:
Hindari pemasangan kateter subclavia jika mungkin.