## LAPORAN KASUS
Tatalaksana  ICU  pada  Pasien  Pasca  Laminektomi  Servikal dengan Kesulitan Weaning dan Ekstubasi

## ICU  Management  in  Post-Cervical  Laminectomy  Patient  with  Difficult Weaning and Extubation
Pradana Bayu Rakhmatjati  * , Calcarina Fitriani R. W ** , Johan Arifin ***
* Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
** Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
*** Departemen  Anestesi  dan  Perawatan  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: pradanabayu@gmail.com

## ABSTRACT
Background: One of the causes of difficult weaning is neuromuscular disorders such as polyneuropathy, myopathy, and cervical spinal cord injury (SCI) above C5. Extubation remained fails in 10 – 20% of general intensive care unit (ICU) cases with a mortality rate of 25 – 50%. Long-term mechanical ventilation is often required in patients with spinal cord injury above C5 segment.
Case: We reported two patients: a 22-year-old man diagnosed with spastic tetraparesis due to a total transverse lesion of the spinal cord at C5, resulting from a spinal cord injury; and a 34-year-old man diagnosed with acute tetraplegia due to cervical stenosis at C1-3, caused by extradural masses and squamous cell carcinoma. Both patients were diagnosed with ventilator associated pneumonia (VAP) after the laminectomy procedure. Were administrated empirical antibiotics and de-escalation.
Discussion: Most of the neuromuscular disorders that complicate weaning are acquired during patient care in the ICU. The function of the respiratory system in patients with cervical spinal cord injury requires special attention, especially high-level segments due to  the  involvement  of  the  phrenic  nerve.  Early  tracheostomy  is  recommended  after intubation  to  simplify  weaning.  Postoperative  complications  should  addresed  not  to worsen the patient's outcome.
Conclusion: Weaning  and  extubation  criteria  on  neuromuscular  disorder  may  differ between  references,  but  generally  involve  vital  capacity  (VC),  respiratory  rate  (RR), minute  ventilation,  PaO 2 ,  FiO 2 ,  PaCO 2 ,  rapid  shallow  breathing  index,  positive  end- expiratory pressure (PEEP), and the clinical picture of the patient. During weaning, the ventilation support is temporarily removed and interspersed with periods of rest.
Keywords : cervical; extubation; intensive care unit; laminectomy; weaning

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Salah  satu  penyebab  kesulitan weaning adalah  gangguan neuromuskuler  seperti  polineuropati,  miopati,  dan spinal  cord  injury (SCI)  segmen servikal di atas C5. Angka kegagalan ekstubasi berkisar pada 10-20% dari keseluruhan kasus intensive  care  unit (ICU)  dengan  angka  kematian  25-50%.  Ventilasi  mekanik jangka panjang seringkali diperlukan pada pasien dengan cedera medula spinalis segmen di atas C5.
Kasus: Kami laporkan 2 pasien; seorang laki-laki 22 tahun dengan diagnosis tetraparese spastik dengan lesi transversal total medula spinalis C5 et causa spinal cord injury , dan pada pasien kedua seorang laki-laki 34 tahun dengan diagnosis tetraplegia akut et causa canal stenosis servikal setinggi C1-3 et causa massa ekstradura et causa squamous cell carcinoma .  Kedua  pasien  juga  didiagnosis  mengalami  kejadian ventilator  associated pneumonia (VAP),  pasca  prosedur  pembedahan  laminektomi.  Penatalaksanaan  berupa terapi antibiotik empiris dan de-eskalasi.
Pembahasan: Sebagian  besar  gangguan  neuromuskular  yang  mempersulit weaning diperoleh selama perawatan pasien di ICU. Fungsi sistem pernapasan pada pasien dengan cedera medula spinalis servikal memerlukan perhatian khusus, khususnya segmen level tinggi oleh karena keterlibatan saraf frenikus. Trakeostomi direkomendasikan dilakukan lebih awal setelah intubasi untuk menyederhanakan weaning . Komplikasi pascaoperasi harus diatasi agar tidak memperburuk luaran pasien.
Kesimpulan: Kriteria weaning dan  ekstubasi  pada  gangguan  neuromuskuler  dapat berbeda antar referensi, namun secara umum melibatkan vital capacity (VC), respiratory rate (RR), minute ventilation , PaO 2 , FiO 2 , PaCO 2 , rapid shallow breathing index , positive end-expiratory  pressure (PEEP),  dan  kondisi  klinis  pasien.  Selama weaning ,  bantuan ventilasi dilepas untuk sementara dan diselingi dengan periode istirahat.
Kata Kunci : ekstubasi; laminektomi; servikal; unit perawatan intensif; weaning
PENDAHULUAN
Istilah " weaning " menggambarkan proses  penghentian  bantuan  ventilator pada pasien secara bertahap. Diperkirakan  sebesar  40%  dari  durasi ventilasi  mekanik  didedikasi  untuk proses weaning .  Pada  tahun  2001, collective task force menyatakan bahwa proses  uji  coba  pernapasan  spontan spontaneous  breathing  trial (SBT)  dan weaning dimulai  dengan  menentukan apakah  penyebab  gagal  napas  sudah teratasi  berdasarkan  beberapa  kriteria. 1
Meskipun semua kriteria telah terpenuhi dan weaning berhasil dilakukan,
ekstubasi  masih  gagal  pada  10-20% kasus  unit  rawat  intensif  (ICU) umumnya  dengan  angka  kematian hingga  sebesar  25-50%. 1 Kesulitan
weaning dapat disebabkan oleh beberapa keadaan  reversibel,  dan  gangguan neuromuskuler seperti polineuropati dan miopati adalah salah satunya. 2
Komplikasi  pernapasan  sering  terjadi pada  penderita  cedera  medula  spinalis segmen  servikal,  khususnya  cedera  di atas  C3  karena  otot  inspirasi  diafragma dipersarafi oleh segmen medula spinalis C3-C5 dan otot ekspirasi dipersarafi oleh segmen  T7-L1. 2 Pada  pasien  dengan kekuatan  otot  diafragma  yang  normal sekalipun,  paralisis  otot  perut  dan  dada dapat  mengganggu  pembersihan  sekret saluran napas. Oleh karena itu, ventilasi mekanik  jangka  panjang  seringkali dibutuhkan  pada  pasien  dengan  cedera medula spinalis segmen di atas C5. 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## KASUS
KASUS 1 Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke IGD  dengan  keluhan  lemah  keempat anggota  gerak  setelah  mengalami kecelakaan  lalu  lintas  antara  motor  dan truk  sehingga  terjatuh  dari flyover dengan ketinggian  4  meter.  Pasien sempat  mengalami  tidak  sadarkan  diri setelah  kejadian.  Setelah  pasien  sadar, pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan  kedua  tangan  dan kakinya,  serta  terasa  kebas  dari ketinggian  kedua  puting  sampai  ujung- ujung  jari  tangan  dan  kaki.  Pasien  juga tidak  dapat  mengontrol  buang  air  besar dan buang air kecil.
Keadaan umum pasien tampat sakit berat dengan glasgow  coma  scale (GCS) E4M5V6,  tekanan  darah  87/51  mmHg, laju nadi  62 kali/menit,  laju  pernapasan 22 kali/menit dominan abdominal, suhu 37 o C, dan saturasi oksigen 100% dengan nasal  kanul  3  lpm.  Selain  kelemahan anggota gerak, pasien juga mengeluhkan nyeri  pada  panggul  dan  perut  bawah.
Pada  pemeriksaan  fisik  pelvis  tidak
didapatkan jejas, tes kompresi anteroposterior dan laterolateral didapatkan  kesan  stabil.  Pemeriksaan genitalia terpasang kateter urine dengan produksi  600  cc gross hematuri,  dan pemeriksaan rectal  touche didapatkan adanya floating  prostate .  Pemeriksaan status  neurologis  ditemukan  kekuatan motorik pada ektremitas atas dan bawah menurun, serta hipostesi pada ketinggian dermatom  C5-6.  Pada  pemeriksaan status  lokalis  regio  cruris  sinistra ditemukan adanya skin loss, diskontinuitascutis,  dasar  otot,  dan pedikel di bagian proximal, dan terdapat perdarahan.  Pemeriksaan  laboratorium darah  rutin  tanggal  28  Februari  2023 didapatkan  hemoglobin  11.4  g/dL, leukosit  29.000/uL,  dan  trombosit 227.000/uL.  Pasien  sempat  dilakukan pemeriksaan USG FAST dan didapatkan adanya  cairan  pada cavum  douglasi . Pasien  dilakukan  pemeriksaan  foto servikal,  torakolumbal  pada  tanggal  1 Maret  2023  didapatkan  hasil  adanya fraktur teardrop pada  vertebra  C5 disertai  spondylolistesis  posterior  C5 terhadap C6 ( Grade 2).
Grafik 1. Perbandingan harian pCO 2 dan PFR 48,7 50,2 55,4 37,9 58,0 40,5 40,6 44,3 280 260 249 397 375 352 407 432 2/03 4/03 7/03 11/03
12/03 15/03 17/03 21/03 pCO2 PFR

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pemeriksaan foto toraks tanggal 1 Maret 2023 tidak ditemukan kelainan . Pemeriksan multislice  computerized tomography (MSCT)  abdomen  dengan kontras tanggal 1 Maret 2023 ditemukan adanya  fraktur  komplit  pada  ramus supero-inferior  os  pubis  kanan, fluid collection minimal  dan  udara  minimal pada  kavum  pelvis.  Pemeriksaan  kultur darah tanggal 2 Maret 2023 menunjukkan hasil yang steril. Pasien kemudian dirawat di ICU dengan diagnosis tetraparese spastik dengan lesi transversal  total  medula  spinalis  C5 et causa spinal  cord  injury ,  syok neurogenik,  fraktur  vertebrae  C4-5, fraktur  pelvis  lateral  kompresi  tipe  II, ruptur  uretra  posterior  dan skin  loss cruris  sinistra  sisi  lateral.  Kemudan pasien  mendapatkan  terapi loading ringer lactate 20 cc/KgBB, norepinefrin 0.15 mcg/jam via syringe pump , injeksi metilprednisolon 1500 mg loading dose dilanjutkan dengan injeksi metilprednisolon 250 mg/8 jam intravena,  injeksi  vitamin  B12  500 mcg/12  jam  intravena,  midazolam  1 mg/jam  melalui syringe  pump ,  fentanil 20  mcg/jam  melalui syringe  pump , injeksi ampisilin sulbaktam 1.5 g/8 jam intravena,  injeksi  omeprazol  40  mg/12 jam  intravena,  infus  parasetamol  1000 mg/8 jam intravena, injeksi
metoklopramid  10  mg/8  jam  intravena, injeksi asam traneksamat 1000 mg/8 jam Intravena.
Pasien  direncanakan  untuk  dilakukan program anterior  cervikal  discectomy and fusion (ACDF) Kortektomi VC 5-6, repair uretra dengan endoskopi realignment dan debridemen regio cruris sinistra  oleh  dokter  bedah  ortopedi join operator urologi dan bedah plastik pada tanggal 6 Maret 2023. Setelah dilakukan tindakan,  pasien  kembali  dirawat  di ruang  ICU  dengan  terpasang  ventilator
dengan  dilakukan  intubasi  di  kamar operasi dengan video laringoskopi.
Pasien mulai dilakukan weaning ventilator  secara  bertahap  dengan metode progressive ventilator-free breathing (PVFB).  Pada  tanggal  11
Maret 2023 didapatkan hasil oksigenasi yang adekuat ditandai dengan nilai PFR 397  pada  fraksi  oksigen  sebesar  32%, pasien  kemudian  dilakukan  ekstubasi pada tanggal 12 Maret 2023 dilanjutkan dengan pemberian oksigenasi menggunakan non  rebreathing  mask (NRM)  8  lpm.  Pemeriksaan  analisa  gas darah  pada  pasien  pasca-ekstubasi menunjukkan  hasil  PaO2/FiO2 ratio
(PFR)  375  dengan  fraksi  oksigen  50%. Oksigenasi diturunkan dengan menggunakan  nasal  kanul  3  lpm,  hasil analisa  gas  darah  didapatkan  PFR  289 dengan  fraksi  oksigen  32%.  Setelah  48 jam  pasca-ekstubasi  pasien  mengalami peningkatan work  of  breathing ,  dengan tanda vital tekanan darah 137/82 mmHg, denyut  nadi  111  kali/menit,  laju pernapasan  37  kali/menit,  dan  saturasi oksigen  91%  dengan  NRM  15  lpm. Pasien  dilakukan  re-intubasi  dan dihubungkan dengan
ventilator.
Pemeriksaan  foto  toraks  didapatkan adanya peningkatan bercak infiltrat pada lapangan paru.
Pada  tanggal  15  Maret  2023  pasien dilakukan bronkoskopi dan pemeriksaan kultur bronchoalveolar  lavage (BAL) untuk  evaluasi  pemberian  antibiotik karena pasien juga mengalami peningkatan  leukosit  dari  11.000/uL menjadi  29.000/uL  dengan  pemberian injeksi ampisilin sulbaktam 1.5 mg/8 jam intravena  pada  hari  pemberian  ke-15. Hasil  kultur  sputum  19  Maret  2023 didapatkan adanya pseudomonas aeruginosa sensitif seftazidime, sehingga  pemberian  antibiotik  diganti dengan  injeksi  seftazidime  1  g  /  8  jam

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
intravena. Pasien mulai kembali dilakukan weaning ventilator  dengan metode  PVFB,  namun  pasien  memiliki refleks batuk yang lemah sehingga perlu dilakukan suction berkala.  Pasien direncanakan untuk dilakukan trakeostomi secara percutaneus dilational  tracheostomy (PDT)  pada tanggal  17  Maret  2023.  Setelah  pasien dilakukan  PDT  dengan  terpasang trakeostomi  ukuran  7.5,  pasien  kembali dilakukan weaning ventilator  dengan metode  PVFB  dengan  dibantu  program suction berkala dan chest physiotherapy. Hasil  pemeriksaan  analisa  gas  darah pasien  didapatkan  oksigenasi  yang adekuat  yaitu  PFR  407  dengan pemberian  masker  trakeostomi  6  lpm. Pada  tanggal  22  Maret  2023  kondisi
pasien  mengalami  perbaikan,  dengan laju  pernapasan  18  kali/menit  dengan saturasi  oksigen  99%  menggunakan masker  trakeostomi  6  lpm.  Dari pemeriksaan  laboratorium  hasil  analisa gas  darah  didapatkan  PFR  sebesar  432, pemeriksaan  darah  rutin  didapatkan perbaikan  kadar  leukosit  menjadi 9.000/uL,  dan  pemeriksaan  foto  toraks pada  tanggal  22  Maret  2023  tampak gambaran  bronkopneumonia  perbaikan. Dukungan nutrisi pasien selama perawatan  juga  diperhatikan  untuk pemenuhan  kalori  pasien.  Dengan kondisi  pasien  perbaikan,  pasien dipindahkan  ke  ruang  perawatan  biasa dengan  tetap  diprogramkan suction berkala dan chest physiotherapy .
Gambar 1. Hasil Foto toraks 2 Maret 2023
Gambar 2. Hasil Foto toraks 22 Maret 2023

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## KASUS 2
Seorang laki – laki usia 34 tahun datang dengan  keluhan  kelemahan  keempat anggota  gerak.    Empat  tahun  sebelum masuk  rumah  sakit  pasien  terjatuh, kemudian pasien tidak dapat menggerakkan keempat anggota geraknya,  pasien  kemudian  dibawa  ke
Rumah  Sakit  Dokter  Kariadi  dan dikatakan  terdapat  patah  tulang  leher yang  menjepit  saraf.  Pasien  kemudian dilakukan operasi dan setelah perbaikan pasien  pulang.  Tiga  bulan  kemudian pasien  mengatakan  leher  terasa  sakit, dilakukan magnetic  resonance  imaging (MRI)  tulang  belakang  dan  dikatakan terdapat tumor yang menjepit saraf leher, pasien  kemudian  dilakukan  operasi pengambilan tumor dan pemasangan plat tulang  belakang,  4  bulan  kemudian pasien datang kembali untuk kontrol dan direncanakan untuk operasi penggantian plat di tulang leher.
Pasien  kemudian  pulang  dan  tidak  ada keluhan.  Tiga  minggu  sebelum  masuk rumah sakit pasien mengeluh leher terasa nyeri  kembali  dan  menjalar  hingga  ke bahu dan kepala belakang, bila menoleh dan berjalan terasa sakit, saat batuk dan mengejan juga dirasakan semakin nyeri,
pasien juga mengeluh keempat ekstremitas terasa berat bila digerakkan,
buang air besar dan buang air kecil tidak ada  keluhan,  pasien  juga  mengatakan kepala  belakang  dan  bahu  terasa  kebas. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan MRI  tulang  belakang  dan  dikatakan tumor  tumbuh  kembali,  dan  disarankan operasi,  pasien  kemudian  kembali kontrol ke Rumah Sakit Dokter Kariadi dan disarankan untuk rawat inap melalui
IGD. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan  rutin  mengonsumsi  amlodipine  5 mg.
Pasien  memiliki  beberapa  riwayat operasi,  operasi  pertama  pasien  pernah menjalani  prosedur  fiksasi  servikal posterior  pada  6  Januari  2017.  Operasi kedua, operasi fiksasi cervikal dan eksisi tumor pada 18 Juli 2017, dan terakhir 8 November  2017  menjalani  prosedur laminectomy  dan  fusi  cranio  cervical ( sky high ).
Pasien  sadar  GCS  E4M  (tidak  bisa dinilai, tetraplegia) vafasia, tampak sakit sedang. Tekanan darah 179/109 mmHg, denyut nadi 97 kali/menit reguler, cukup, laju  pernapasan  24  kali/menit,  suhu tubuh afebris, dan saturasi oksigen 100% on NRM 15 lpm. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pemeriksaan  lainya  didapatkan  normal. Pemeriksaan status neurologis didapatkan  pada  motorik  superior  dan inferior tidak didapatkan kekuatan pada keempat  ekstremitas,  untuk  tonus  otot didapatkan  normotonus  pada  keempat ektremitas,  dan  eutrofi  pada  keempat ekstremitas.  Refleks  fisiologis  masih dalam batas normal, sensibilitas hipesthesia  hingga  setinggi  dermatom C2,  dan  pemeriksaan  vegetatif  dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan  adanya  kesan  asidosis respiratorik.  Hasil  X  foto  toraks menunjukkan adanya gambaran pneumonia.
Grafik 2. Perbandingan harian pCO 2 dan PFR
Gambar 3. Hasil foto toraks 7 April 2022
Gambar 4. Hasil foto toraks 24 April 2022

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pasien seorang laki-laki 34 tahun dengan tetraplegia  akut,  radikular pain sesuai dermatome C2, aksial pain setinggi VC2, hipesthesia  hingga  setinggi  dermatoma C2, et  causa canal  stenosis  servikal setinggi C1-3 et causa massa ekstradura et  causa squamous  cell  carcinoma rekuren  pasca  re-laminektomi  C1-C2 evakuasi  tumor  9  Maret  2022  dengan risiko gagal napas.
Dari  pemeriksaan  analisa  gas  darah tanggal  2  April  2022  didapatkan peningkatan  pCO 2 disertai  bradipneu sehingga  dilakukan  intubasi.  Pada  7 April 2022 pasien dilakukan trakeostomi dan bronkial toilet dan didapatkan hasil analisa gas darah perbaikan, pada 8 April 2022 mulai dilakukan weaning ventilator dan breathing  exercise .  Pada  11  April 2022  pasien  mengalami  peningkatan work of breathing , dan dari hasil analisa gas darah didapatkan peningkatan pCO 2
dengan  PFR  261  dan  dari  hasil laboratorium didapatkan nilai magnesium 0,7 mg/dL, pasien kemudian diberikan  terapi  MgSO 4 20%  3  g  habis dalam  6  jam.  Nilai  magnesium  yang rendah  akan  mempengaruhi  kekuatan otot pernapasan. Pasien diberikan terapi moxifloksasin 400 mg/24 jam intravena, dilakukan  kultur  dari  sputum  dan didapatkan acinetobacter  baumannii (hanya sensitif kotrimoksazole). Pada 22 April 2022 didapatkan hasil  analisa gas darah  perbaikan,  pasien  kemudian kembali  dilakukan weaning ventilator bertahap diikuti breathing exercise . Pada 23  April  2022  kembali  mengalami peningkatan work of breathing, dari hasil analisa gas darah didapatkan peningkatan  pCO 2 dengan  PFR  227, pasien  kembali  diberikan  bantuan ventilator.  Pada  24  April  2022  kondisi pasien  semakin  menurun  dan  kemudian dinyatakan meninggal dunia.
Tabel 1. Perbandingan kasus I dan kasus II Kasus I Kasus II Lokasi Cidera Cervikal 5 Cervikal 1-3 Pencetus Trauma Tumor Kelemahan anggota gerak Terdapat kelemahan pada keempat anggota gerak Terdapat kelemahan pada keempat anggota gerak Penyakit penyerta Tidak ada Hipertensi Riwayat Operasi Tidak ada Fiksasi servikal posterior tahun 2017 Fiksasi cervikal dan eksisi tahun 2017 Laminectomy dan Fusi cranio cervical ( sky high ) tahun 2017 Kultur sputum Pseudomonas Aeruginosa (sensitif Seftazidime) Acinetobacter baumannii ( Extensively drug-resistant ,
hanya sensitif Kotrimoksazole)

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  pertama,  pasien  dirawat  di ICU dengan diagnosis tetraparese spastik dengan  lesi  transversal  total  medula spinalis C5 et causa spinal cord injury , syok neurogenik, fraktur vertebrae C4-5, fraktur  pelvis  lateral  kompresi  tipe  II, ruptur  uretra  posterior  dan skin  loss cruris  sinistra  sisi  lateral.  Pasien dilakukan  program  ACDF  kortektomi VC 5-6, repair uretra dengan endoskopi realignment dan debridemen regio cruris sinistra.  Pasien  dirawat  di  ruang perawatan  ICU  dengan  terpasang ventilator.  Pasien  diintubasi  dengan video  laringoskop,  yang  merupakan pilihan sangat  baik  karena angulasi dan sifat  tidak  langsungnya  membutuhkan lebih  sedikit  upaya  untuk  melihat  area laringoskopi dan penempatan endotrakeal tube , serta blade yang relatif ramping membutuhkan sedikit pembukaan  mulut.  Tidak  ada  aturan khusus  mengenai  penggunaan  obat anestesi  untuk  induksi.  Yang  harus diperhatikan selama induksi bila menggunakan  propofol,  benzodiazepin,
atau  barbiturat,  karena  obat  ini  dapat menyebabkan  hipotensi  parah  pada pasien  dengan  hipovolemia.  Ketamine dapat  meningkatkan  tekanan  aksial, tetapi  efek  ini  dapat  diseimbangkan dengan penggunaan obat hipnotik seperti propofol. 5
Pasien  kemudian  dilakukan weaning ventilator  secara  bertahap  dengan metode  PVFB  dan  didapatkan  hasil oksigenasi yang adekuat ditandai dengan nilai  PFR  397  pada  fraksi  oksigen sebesar  32%,  pasien  sempat  dilakukan ekstubasi  kemudian  dilanjutkan  dengan pemberian  oksigenasi  menggunakan NRM  8  lpm.  48  jam  pasca-ekstubasi pasien  mengalami  sesak,  peningkatan work  of  breathing sehingga  pasien dilakukan re-intubasi.
Pasien  dilakukan  pemeriksaan  foto toraks  didapatkan  adanya  peningkatan bercak  infiltrat  pada  lapangan  paru sehingga  pasien  dilakukan  bronkoskopi dan  pemeriksaan  kultur  BAL  untuk evaluasi pemberian antibiotik.
Gambar 5. Patofisiologi spinal cord injury 4
Hasil  kultur  sputum  pasien  didapatkan adanya pseudomonas aeruginosa sensitif seftazidime, sehingga pemberian antibiotik diganti dengan injeksi seftazidime  1  g  /  8  jam  IV.  Pasien dilakukan trakeostomi secara percutaneus  dilational  tracheostomy
(PDT).  Hasil  pemeriksaan  analisa  gas darah pasien didapatkan oksigenasi yang adekuat  yaitu  PFR  407  dengan pemberian  masker  trakeostomi  6  lpm. Pasien  mengalami  perbaikan  sehingga pasien  dapat  dipindahkan  ke  ruang perawatan biasa.
Pasien  pada  kasus  pertama  dapat merespons baik dengan terapi antibiotik
yang  disesuaikan  dengan  hasil  kultur sehingga  terdapat  perbaikan  pada gambaran foto toraks. Pasien juga lebih kooperatif untuk dilakukan weaning dan melakukan chest physiotheraphy dengan baik.  Proporsi  pasien  yang  dilakukan weaning di  ICU  sangat  bervariasi  di antara penelitian, mulai dari 16% hingga lebih  dari  97%.  Faktor-faktor  yang mungkin berdampak pada variabilitas ini seperti  tingkat  SCI  dan  komplit  atau tidaknya  cedera,  apakah  terdapat beberapa  lesi  sumsum  tulang  belakang, dan  cedera  otak  traumatis  yang  terjadi bersamaan.  Keberhasilan weaning pada pasien  kasus  pertama  juga  disebabkan lokasi lesi SCI yang lebih rendah dari C3.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Dalam  SCI  traumatis,  mekanisme utamanya yaitu merusak sel dan memulai kaskade cedera sekunder yang kompleks,
yang secara siklis menyebabkan kematian  neuron  dan  sel  glial,  iskemia dan  inflamasi.  Kaskade  ini  diikuti  oleh perubahan  struktural  sumsum  tulang belakang,  termasuk  pembentukan scar glial dan  rongga  kistik. Scar  glial dan rongga  kistik,  dalam  kombinasi  dengan remielinasi  endogen  yang  buruk  dan pertumbuhan kembali aksonal, menyebabkan  sumsum  tulang  belakang memiliki  potensi  pemulihan  intrinsik yang buruk, sehingga SCI menyebabkan defisit neurologis permanen. 4
Diagnosis  dari  SCI  dapat  ditegakkan dengan  pemeriksaan  neurologis  (yang mencakup  motorik  volunter)  dan pemeriksaan  sensorik  dari  setiap ekstremitas serta menggunakan
pencitraan  tulang  belakang  ( X-ray atau CT imaging ) jika dicurigai terdapat SCI. Meskipun sangat sensitif untuk mendiagnosis  fraktur  atau  dislokasi tulang belakang, CT scan kurang efektif dalam  mengevaluasi  struktur  jaringan lunak,  seperti  diskus  intervertebralis, ligamen, spinal cord , dan akar saraf, oleh karena  itu  disarankan  menggunakan MRI  untuk  menilai  struktur  ini.  MRI dapat  mengidentifikasi  transeksi  spinal
cord  dan  dapat  mengevaluasi  adanya edema  dan/atau  perdarahan. X-ray cervical walaupun kurang sensitif namun dapat  mendeteksi  adanya  fraktur  tulang vertebra  yang  mungkin  berhubungan dengan SCI. 4
Peran  faktor-faktor  ini  juga  konsisten dengan pengecualian pasien dengan SCI multipel dan cedera otak traumatis, pada pasien  dengan  cedera  servikal  lebih rendah dari C3 memiliki hasil yang lebih baik  pada  proses weaning dan  hari perawatan  dengan  ventilator  yang  lebih singkat.  Analisis  regresi  univariat  dan multivariat  yang  dilakukan  dalam beberapa studi juga menunjukkan peran keparahan  lesi  /  trauma  (tercermin dengan adanya lesi komplit, lesi tingkat tinggi  dan  skor  keparahan  cedera  yang tinggi), dari akhir transfer ke pusat SCI akut  khusus,  dari  kondisi  klinis  saat masuk ICU (peningkatan denyut jantung, volume  tidal  rendah  dan  nilai  tekanan akhir ekspirasi positif yang tinggi — dua yang  terakhir  mungkin  mencerminkan strategi  ventilasi  yang  lebih  protektif), dari  kondisi  klinis  yang  sudah  ada sebelumnya  (sejumlah  komorbiditas), dan adanya trakeostomi dalam mengurangi  kemungkinan  penyapihan atau meningkatkan waktu yang dibutuhkan untuk mencapainya. 14

## Keterangan :
bis in die (BID), dua kali sehari; ter in die (TID), tiga kali sehari
Gambar 6. Protokol progressive ventilator-free breathing (PVFB) 23

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Weaning ventilator  secara  bertahap dengan metode PVFB terdiri dari waktu bebas  ventilator  yang  meningkat  secara bertahap  dan  mencapai  peningkatan kekuatan otot pada pasien dengan cedera servikal tinggi dan rendah. Prosedurnya dimulai  dengan  FiO2  10%  di  atas baseline respirator  dan  dengan  5  menit pemutusan ventilator per jam, yang mana secara  bertahap  waktu  bebas  ventilator meningkat  sepanjang  hari  tergantung pada  tingkat  toleransi  pasien,  sehingga menghindari kelelahan. Oleh karena itu, interval  penyambungan  ventilator  ke pernapasan harus cukup untuk
pemulihan  diafragma  sebelum  dimulai tes  berikutnya  (sekitar  2  jam). Penghentian  ventilasi  mekanik  dapat diusulkan ketika pasien dapat mentolerir 48 jam tanpa dukungan ventilator. 9
Ventilasi pasien dengan  SCI akut  harus mempertimbangkan  efek  yang    dapat mempengaruhi  pasien.  Pada  cedera serviks dan toraks yang tinggi, ventilasi akan bergantung hampir secara eksklusif pada  fungsi  diafragma,  yang  akan bertanggung  jawab  untuk  menyediakan 90% volume tidal. Selanjutnya, hilangnya  otot  ekspirasi  menyebabkan gangguan  pada  kemampuan  untuk menghasilkan  batuk  yang  efektif,  yang mengarah ke akumulasi sekresi, sehingga  peningkatan  produksi  sekresi sekunder akibat disfungsi otonom dapat berkontribusi terjadinya atelektasi. 9
Semua pasien dengan SCI akut, terutama dengan cervical  spinal  cord  injury (CSCI)  berat,  harus  dikelola  di  unit perawatan  intensif  untuk  pemantauan neurologis,  jantung,  hemodinamik,  dan pernapasan yang memadai. Ketidakstabilan  kardiovaskular  yang mengancam  jiwa  dan  insufisiensi pernapasan  bersifat  sementara  dan episodik, dan dapat kambuh dalam 7-10 hari pertama setelah cedera. Ahli anestesi
harus mempertimbangkan luasnya operasi, komplikasi bedah, seperti cedera saraf  laring  berulang,  durasi  operasi, posisi  tengkurap,  tingkat  kehilangan darah  dan  resusitasi  cairan  selanjutnya, dan  kemudahan  intubasi  saat  akan melakukan  ekstubasi.  Untuk  pasien CSCI,  insufisiensi  pernapasan  dapat terjadi  tidak  hanya  segera  setelah operasi,  tetapi  juga  dapat  tertunda. Pasien-pasien  ini  memiliki  risiko komplikasi  tromboemboli  yang  sangat tinggi.  Dengan  demikian,  profilaksis aktif  direkomendasikan  selama  tiga bulan, menggunakan kombinasi heparin berat  molekul  rendah  dan  tempat  tidur berputar,  stoking  kompresi  elastis  atau pneumatik, atau stimulasi listrik. Pasien akan mengalami peningkatan kebutuhan kalori  setelah  SCI.  Oleh  karena  itu, dukungan  nutrisi  yang  tepat  harus diberikan. Aman bagi pasien SCI untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nitrogen, dan dukungan nutrisi semacam itu bahkan dapat mengurangi efek buruk dari proses konsumsi. Nutrisi enteral dini (dalam  72  jam)  aman,  tetapi  tidak mempengaruhi  hasil  neurologis.  Pasien CSCI  memiliki  peningkatan  risiko infeksi  saluran  pernapasan  dan/atau saluran kemih, terutama dengan penggunaan metilprednisolon.
Komplikasi  lain  seperti  peritonitis okultisme,  juga  dapat  terjadi  dan memerlukan perhatian. 15
Pada  pasien  kedua  dengan  diagnosis tetraplegia  akut, radicular  pain sesuai dermatome C2, axial pain setinggi VC2, hipesthesia hingga  setinggi  dermatoma C2,  ec canal  stenosis servikal  setinggi C1-3  ec  massa  ekstradural et  causa squamous cell carcinoma rekuren pasca relaminektomi  C1-C2  evakuasi  tumor dengan  risiko  gagal  napas.  Pasien dilakukan weaning ventilator  dan dilakukan  pemasangan  T- piece ,  serta dilakukan  tracheostomi  dan bronkial

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
toliet , namun pasien mengalami peningkatan work  of  breathing. Dari pemeriksaan  kultur  sputum  didapatkan acinetobacter baumannii . Pasien kemudian  dilakukan weaning ventilator bertahap dan dilakukan trakeostomi serta breathing  exercise namun  pasien kembali mengalami peningkatan work of breathing ,  dari  analisa  gas  darah didapatkan  peningkatan  kesan  asidosis respiratorik.  Kondisi  pasien  mengalami penurunan  dan  dinyatakan  meninggal dunia. Cedera diatas cervikalis 3 menyebabkan kelumpuhan  otot  pernapasan  yang hampir  komplit  sehingga  memerlukan bantuan napas untuk mencegah hiperkapnia dan hipoksemia, sedangkan pada cedera dibawah cervikalis 3, beban kerja pernapasan sangat tergantung pada kontribusi efektif dari diafragma.  Tidak adanya fungsi otot interkostal yang terus- menerus dan otot-otot perut yang lumpuh dapat membatasi ekspirasi dan membatasi  kemampuan  batuk  secara efektif. 5
Gambar 7. Fungsi sistem respirasi sesuai level cedera vertebra 4 Medulla spinalis level servikal merupakan  daerah  yang  sangat  rentan terhadap  trauma.  Hal  ini  disebabkan karena  vertebra  servikal  merupakan bagian yang paling mobile . Spinal cord injury level  servikal  pun  membutuhkan
airway definitive yaitu intubasi endotrakea  dan  bantuan  ventilator mekanik. 6 Komplikasi  pernapasan  merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas  pada  pasien  SCI  dengan kejadian  yang  dilaporkan  hingga  83% pada pasien dengan cedera tingkat (C1- C4). Pada sebuah studi prospektif selama 5  tahun,  dari  261  pasien  mengalami komplikasi respiratori berupa atelektasis (36,4%),  pneumonia  (31,4%),  dan
kegagalan ventilasi (22,6%). Dilaporkan bahwa  kegagalan  ventilasi  dan  aspirasi terjadi  lebih  awal  setelah  cedera  (rata- rata  4,5  hari).  Studi  tersebut  juga menunjukkan bahwa komplikasi pernapasan  berkorelasi  dengan  tingkat cedera yang lebih besar dan durasi yang lebih lama ketika cedera terjadi di daerah servikal (C1-C4). 6
Seringkali, SCI segera diikuti oleh spinal syok  yang  mengakibatkan  kelumpuhan otot  di  bawah  level  cedera.  Fase  syok akut ini, yang dapat berlangsung selama beberapa  hari  hingga  beberapa  bulan, menyebabkan  gangguan  pernapasan yang  signifikan,  termasuk  batuk, kemampuan  yang  terbatas  untuk membersihkan sekret paru, dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
penurunan kapasitas vital serta kapasitas inspirasi.  Lebih  lanjut,  pasien  dengan
SCI servikal dapat mengalami hipersekresi mukus pada bronkus akibat hilangnya kontrol simpatik atas kelenjar lendir bronkial. 7
Karena  gangguan  kapasitas  inspirasi, paralisis otot pernapasan, regurgitasi isi perut, dan penurunan pembersihan sekret bronkus, pasien SCI berada pada risiko yang signifikan untuk terjadi atelektasis. Peterson  et  al,  mengamati  bahwa  60% pasien  berventilasi  dengan  cedera  C3 atau  C4  pada  saat  transfer  ke  fasilitas perawatan  tersier  telah  mengalami atelektasis. 6
Penyebab  kematian  pada  pasien  kedua mungkin  disebabkan  karena  berbagai faktor.  Pertama,  pasien  mengalami sepsis  dan  diikuti  dengan  syok  sepsis dengan  hasil  kultur  pasien  ditemukan adanya acinetobacter baumannii . Infeksi yang  didapat  di  rumah  sakit  / hospital acquired infections (HAIs) adalah salah satu  penyebab  utama  morbiditas  dan mortalitas  yang  berat  di  antara  unit perawatan intensif, di mana pasien kritis dikelola. Salah satu HAIs ini disebabkan oleh acinetobacter  baumannii yang merupakan bakteri gram negatif aerobik oportunistik  yang  ada  di  mana-mana dengan  metabolisme  non-fermentatif yang  ditemukan  di  habitat  lembab  dan banyak  ditemukan  hingga  10%  pasien yang  mendapatkan  perawatan  ICU  di negara  barat,  sedangkan  di  negara berkembang  tingkat  kejadian  infeksi tetap  hingga  60  %.  HAIs  berbasis A. baumannii telah  menunjukkan  angka kematian  mulai  dari  5%  di  bangsal rumah sakit umum hingga 54% di ICU. Di lingkungan yang lembab, A. baumanii menampilkan  beberapa  profil  resistensi antimikroba,  yang  bertanggung  jawab atas  kematian  yang  signifikan.  Bakteri ini  adalah  penyebab  umum  sepsis,
pneumonia,  dan  infeksi  saluran  kemih setelah  rawat  inap  pasien  yang  sakit parah.  Karena  terapi  non-empiris  dan penggunaan  antibiotik  yang  berlebihan, infeksi  ini  menjadi  resisten  terhadap banyak antimikroba. 7 Menurut Sentry Antimicrobial Surveillance  Program ,  resistensi A.
baumannii masing-masing  dilaporkan dalam  kisaran  68%,  65%,  dan  48% terhadap ceftazidime, ciprofloxacin, dan ampisilin  sulbaktam.  Sebagian  besar penelitian yang berfokus pada resistensi terhadap  beberapa  kelas  antibiotik menunjukkan  adanya  hubungan  dengan kematian.  Al  Jarousha  el  menemukan angka  kematian  sebesar  37,5%  pada pasien neonatal  intensive  care  unit (NICU)  yang  terinfeksi multi  drug resistance (MDR) Acinetobacter spp . dibandingkan  dengan  hanya  12%  pada kontrol. Namun, kontrol tidak terinfeksi, sehingga  hasilnya  mungkin  lebih disebabkan  oleh  infeksi  itu  sendiri daripada yang resisten antibiotik . Folgori et  al  menemukan  tingkat  kematian  30 hari  sebesar  19%  pada  pasien  dengan HAI yang disebabkan oleh strain MDR dibandingkan  dengan  13%  pada strain yang rentan (p = 0,06) pada neonatus dan anak-anak.  Lainnya  melaporkan  hasil yang  serupa  dengan  tingkat  kematian 16%  pada  pasien  dengan  sepsis  yang disebabkan oleh bakteri MDR dibandingkan dengan 12% pada mereka dengan strain yang rentan dan 8% pada kontrol  dengan  kultur  sepsis  negatif. 20 Kedua, penyebab kematian pada pasien kedua adalah adanya riwayat lokasi lesi hingga setinggi dermatoma C2, et causa canal stenosis servikal setinggi C1-1 C2- 3 et  causa massa  ekstradural et  causa squamous cell carcinoma rekuren pasca relaminektomi  C1-C2  evakuasi  tumor dengan risiko gagal napas. Tingkat SCI servikal  yang  lebih  tinggi  sebelumnya telah dikaitkan dengan mortalitas dini. 7

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Temuan  kami  sesuai  dengan  yang dilaporkan  sebelumnya.  SCI  servikal komplit pada level C3 atau di atas level C3  dapat  mengganggu  persarafan  ke diafragma  dan  otot  interkostal.  Pasien- pasien ini memerlukan ventilasi mekanis segera  dan  sering  meninggal  segera setelah SCI sekunder akibat gagal napas dan/atau disfungsi kardiovaskular. Pada pasien  dengan  SCI  servial  komplit  di bawah level C4, kejadian kematian dini menurun secara signifikan dibandingkan dengan level di atas C3. Namun, karena ada beberapa neuron motorik atas saraf frenikus  di  sumsum  tulang  belakang leher  pada  tingkat  C4,  SCI  servikal komplit  pada  tingkat  ini  dapat memengaruhi fungsi motorik diafragma sampai  batas  tertentu,  dan  pasien mungkin  masih  rentan  terhadapnya. kematian  dini  akibat  gagal  napas. Tingkat kematian terus menurun karena tingkat  tulang  belakang  leher  yang terlibat  menurun.  Pada  pasien  dengan SCI  servikal  di  bawah  level  C4,  fungsi diafragma  tetap  utuh  meskipun  otot interkostal  telah  kehilangan  fungsi sepenuhnya.  Sebagian  besar  pasien masih  dapat  mempertahankan  ventilasi paru  yang  adekuat  melalui  kompensasi diafragma. 16
Kesulitan weaning didefinisikan sebagai kegagalan weaning awal yang
memerlukan  hingga  3  SBT  atau kebutuhan interval waktu selama 7 hari dari  SBT  pertama  untuk  mencapai weaning yang  sukses.  Kondisi  ini menandakan bahwa percobaan weaning lebih  lanjut  harus  ditunda  dan  patologi yang  memungkinkan  perlu  diselidiki secara  menyeluruh  dan  sistematis.
Sebagian besar kasus kesulitan weaning disebabkan oleh gangguan kardiopulmoner, dimana disfungsi jantung menyebabkan penurunan komplians paru dan meningkatkan beban kerja  pernapasan.  Setelah  etiologi
kardiopulmoner disingkirkan, gangguan neuromuscular harus dipertimbangkan. 17
Sebagian besar gangguan neuromuskular mempersulit weaning yang  didapatkan selama perawatan pasien di ICU. Paresis akibat  krisis  miopati  atau  polineuropati yang  didapat  di  ICU  adalah  prediktor independen weaning yang  sulit  dan berkepanjangan.  Paresis  yang  diperoleh di  ICU  2-3  kali  lebih  sering  ditemukan dibandingkan  gangguan  neuromuskular primer  seperti  sindrom Guillain-Barré , miopati,  atau  penyakit  motor  neuron. 2 Paresis saraf segmen C5 setelah operasi medula  spinalis  servikal  dapat  terjadi pada  30%  kasus.  Komplikasi  tersebut berkaitan  dengan  pendekatan  anterior dan  posterior,  serta  teknik  laminektomi dan fusi. 18
Malnutrisi dapat mengakibatkan hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalsemia  dan  hipokalemia  yang dapat  menyebabkan  kelemahan  pada otot  pernapasan.  Hal  ini  dapat mengakibatkan  terjadinya  kegagalan pernapasan  serta  menghambat  proses weaning ventilator.  Kekurangan  kalori dan protein tubuh juga dapat mengakibatkan  penurunan  massa  otot diagfragma,  hal  ini  mengakibatkan pemberian  kalori  tambahan  harus dilakukan.  Pasien  dengan  status  nutrisi kurang  baik  mungkin  dapat  dilakukan weaning ventilator dengan cepat, namun mereka  tidak  memiliki  daya  tahan, sehingga  sangat  besar  kemungkinan dilakukan  reintubasi  sebelum  24  jam. 19 Otot utama yang menghasilkan tekanan intratoraks  negatif  selama  inspirasi berlangsung  adalah  diafragma  yang dipersarafi oleh nervus frenikus (C3-5). Usaha  tambahan  dihasilkan  oleh  otot- otot interkostal eksternal yang dipersarafi  oleh  saraf  interkostal  T1-12 dan otot aksesoris, yaitu otot sternokleidomastoid (saraf aksesori, C1-
2),  trapezius  (C1-4),  skalene,  dan pektoralis  (C4-8).  Inspirasi  melibatkan kontraksi diafragma dan otot interkostal eksterna sehingga dinding dada mengembang. Otot-otot aksesori direkrut untuk membantu proses ini pada aktivitas  berat.  Otot-otot  ekspirasi meliputi otot oblik internal dan eksternal (T7-12),  abdominus  transversus  (T7- L1), rektus abdominus (T7-L1), dan otot interkostal  lateral  (T1-12).  Sebagian besar  proses  ekspirasi  bersifat  pasif, tetapi dapat diperkuat oleh otot perut. 3,4 Oleh  karena  itu,  pasien  dengan  cedera medula  spinalis  di  atas  C3  mengalami kehilangan  kapasitas  inspirasi  dan ekspirasi secara total. Selain itu, paralisis otot  perut  juga  akan  menyebabkan penurunan  kemampuan  batuk  dan pengeluaran  sekret  yang  berujung  pada insufisiensi pernapasan. Hal ini mencerminkan  bahwa  level  cedera medula spinalis menentukan keberhasilan weaning dari  ventilator. Keberhasilan weaning lebih  dari  85% pada  level  C4  dan  di  bawahnya,  60% pada  C3,  28%  pada  C2,  dan  15%  pada C1. 24
Terdapat  beberapa  penelitian  terkait prediktor weaning ventilator  pada individu dengan cedera medula spinalis servikal  tingkat  tinggi.  Sebuah  tinjauan retrospektif menemukan bahwa 7 dari 33 pasien  dengan  cedera  medula  spinalis segmen  C1-4  dan  paralisis  diafragma menjalani weaning ventilator dalam 40 – 292 hari. Dalam penelitian tersebut, data seperti pemeriksaan fluoroskopi diafragma dan hasil spirometri digunakan  secara  prospektif  dalam evaluasi  pasien  yang  bergantung  pada ventilator. 8 Dalam studi terbaru, ultrasonografi  diafragma  menggunakan M-mode dapat  mengidentifikasi  pasien yang berisiko tinggi mengalami kesulitan weaning . Disfungsi diafragma yang  ditandai  dengan  penyimpangan
vertikal kurang dari 10 mm atau gerakan paradoks merupakan prediktor kegagalan weaning dini dan tertunda. 20
Fungsi  sistem  pernapasan  pada  pasien dengan  cedera  medula  spinalis  pada segmen  leher  memerlukan  perhatian khusus.  Pada  sebagian  besar  kasus, kontrol  jalan  napas  definitif,  intubasi dini, trakeostomi, dan ventilator sangatlah  dibutuhkan. 3 Studi  oleh Claxton  et  al  menunjukkan  bahwa kebutuhan akan ventilasi mekanik dapat diprediksi  pada  cedera  medula  spinalis segmen C5 dan di atasnya. 10 Harrop dkk. menunjukkan bahwa sebesar 79% kasus cedera  medula  spinalis  komplit  yang melibatkan  segmen  C5  dan  di  atasnya memerlukan  trakeostomi. 11 Laporan kasus  oleh  Andrew  et  al  menyajikan pasien yang mengeluhkan sesak napas 3 minggu  setelah  operasi  medula  spinalis servikal  akibat  cedera  saraf  frenikus hingga menyebabkan paralisis diafragma unilateral.  Pasien  tersebut  menerima suplementasi  oksigen  sebanyak  3  lpm dan  ventilasi  tekanan  positif  dengan BiPAP sebagai dukungan ventilasi. 25
Respiratory  information  on  spinal  cord injury (RISCI) merekomendasikan trakeostomi  segera  setelah  pasien diintubasi. 12 International  Symposium on  Intensive  Care  and  Emergency Medicine ke-26  pada  tahun  2006  juga menitikberatkan korelasi yang signifikan antara  cedera  medula  spinalis  servikal level  tinggi  dan  gangguan  pernapasan yang  memerlukan  trakeostomi,  dengan rasio  risiko  relatif  >1,0. 13 Trakeostomi menyederhanakan weaning ,  menekan kebutuhan sedasi, meningkatkan kemampuan  berbicara  pasien,  dan memungkinkan  pembersihan  sekresi yang lebih efisien. Tidak ada preferensi untuk  melakukan  trakeostomi  perkutan dibandingkan  bedah  kecuali  pada penderita  fraktur  servikal  tidak  stabil,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dimana  pergerakan  tulang  belakang lebih  jarang  terjadi  pada  teknik  bedah.
Penggantian  selang  untuk  pasien  yang membutuhkan trakeostomi jangka panjang  lebih  mudah  dilakukan  pada teknik  bedah.  Selang  dengan  diameter internal 8 mm adalah pilihan yang paling sesuai  untuk  orang  dewasa.  Kanula dalam yang dapat dilepas direkomendasikan  pada  tahap  dini.
Tabung hisap subglotis mungkin sangat bermanfaat.  Tidak  terdapat  bukti manfaat  tabung fenestrated ,  namun  ada bukti  bahwa  itu  berkaitan  dengan overgranulasi . 21
Tidak ada penelitian atau pedoman yang jelas  mengenai  kriteria weaning dan ekstubasi  pasca  cedera  medula  spinalis servikal  tingkat  tinggi.  Kapasitas  vital (VC)  lebih  dari  10  mL/kg,  laju pernapasan  12 – 20  kali/menit, minute ventilation kurang dari 10 L/menit, PaO 2 lebih  dari  80  mmHg  dengan  FiO 2 0,4, PaCO 2 kurang dari 45 mmHg, dan rapid shallow breathing index kurang dari 105 denyut/menit/L  merupakan  parameter weaning populasi  umum  yang  sering direkomendasikan. 3 Menurut  RISCI, syarat weaning meliputi komplians paru lebih  dari  50  mL/cmH 2 O,  FiO 2 kurang dari 0,4, positive end-expiratory pressure (PEEP) 5 cmH 2 O, serta pasien dalam  kondisi  sadar  dan  kooperatif, opiat minimal, tidak menderita delirium atau  sepsis,  dan  menunjukkan  aktivitas napas  spontan. Weaning juga akan berlangsung  lebih  efisien  jika  terdapat tim khusus yang bertanggung jawab atas proses  tersebut.  Dasar  pemikiran weaning adalah bahwa terdapat beberapa aktivitas  pernapasan  namun  tidak adekuat, dan diperlukan pelatihan ulang otot  pernapasan.  Untuk  menilai  hal tersebut,  parameter  fungsi  paru  yang paling  praktis  adalah  VC.  Pada  kondisi dengan  laju  aliran  dan  volume  udara yang rendah, spirometer Wright mekanis
cenderung bekerja lebih baik dibandingkan  spirometer  elektronik. Manuver  VC  dilakukan  oleh  pasien kooperatif  yang  sepenuhnya  bebas  dari dukungan  ventilasi.  Jika  pasien  masih pada  PEEP  yang  relatif  tinggi,  maka disarankan  untuk  mengambil  beberapa usaha  napas  sebelum  pengukuran dilakukan. Ambang VC sebesar 150 ml dianggap cukup untuk memulai weaning . Vital  capacity (VC)  yang mendekati  1000  ml  memprediksi weaning secara  langsung.  Pada  kasus cedera medula spinalis segmen C4 dan di atasnya, uji apnea di bawah sedasi dapat dilakukan  jika  terdapat  keraguan mengenai  aktivitas  diafragma.  Hal  ini mencerminkan  aktivitas  otot  aksesoris ketika  PaCO 2 naik  di  atas  6  KPa  tanpa aktivitas  diafragma  apabila  cedera medula  spinalis  melibatkan  saraf frenikus. 21 Dalam weaning ,  semua dukungan ventilasi dilepas untuk waktu tertentu sehingga pasien dapat bernapas spontan  / ventilator  free  breathing (VFB)  sebelum  kemudian  ventilator dipasang  kembali  sebagai  periode istirahat.  Waktu  VFB  yang  disarankan berbeda-beda  tergantung  pada  VC pasien.  Jika  VC  kurang  dari  250  mL, weaning dimulai  dengan  VFB  5  menit. Jika  VC  kurang  dari  500  mL, weaning dimulai dengan VFB 15 menit. Jika VC lebih  besar  dari  750  mL, weaning dimulai VFB dengan 30 menit. Periode istirahat di ventilator setidaknya berlangsung  selama  1-2  jam.  Uji  coba
VFB dapat diulang pada siang hari sesuai dengan  status  pasien.  Perkembangan weaning dicapai  dengan  meningkatkan waktu  VFB  dalam  jumlah  tertentu tergantung pada hasil di hari sebelumnya.  Pasien  perlu  dipastikan agar tidak mengalami kelelahan dengan mengukur ulang VC pada akhir periode VFB.  Jika  VC  pasca weaning kurang dari  70%  VC  pra- weaning ,  periode

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
istirahat  perlu  diperpanjang  atau  waktu VFB dikurangi. 21
Selama  prosedur weaning ,  parameter biokimia  dan  status  gizi  pasien  perlu diperhatikan. Gastrostomi direkomendasikan untuk penderita cedera  medula  spinalis  servikal  dan kandidat  kesulitan weaning .  Nebulisasi salbutamol secara teratur dapat meningkatkan  fungsi  otot  napas. Ventilator  free  breathing (VFB)  harus dilakukan dengan posisi pasien terlentang dan bukan duduk oleh karena adanya  penurunan  VC  hingga  sebesar 20%  dalam  posisi  duduk.  Sekret dibersihkan  sebelum  periode  VFB. Dahak  yang  kental  dapat  ditangani dengan  karboksistein  oral  atau  nebulasi asetilsistein.  Terdapat  beberapa  bukti bahwa  saat  periode  istirahat,  ventilasi volume  tidal  yang  tinggi  sembari mempertahankan normokarbia mempercepat weaning karena  dapat mengurangi atelektasis. 21
Pasien  yang  telah  berhasil  menjalani weaning atau  yang  bebas  ventilator masih berisiko mengalami dekompensasi pernapasan. Setelah weaning , terdapat  penurunan  kapasitas residual  fungsional  dan  kekuatan  otot inspirasi. Intermittent  positive  pressure breathing (IPPB)  atau  hiperinflasi manual  bermanfaat  untuk  mengurangi atelektasis. 21
Teknik  dekompresi  dan  fusi  servikal posterior / posterior cervical decompression  and  fusion (PCF) berisiko meningkatkan berbagai komplikasi  yang  memperburuk  luaran pasien. Tingkat komplikasi keseluruhan PCF  diperkirakan  berkisar  dari  sekitar 15% sampai 25% dalam literatur saat ini. Komplikasi langsung yang paling umum termasuk  anemia  akibat  kehilangan darah  akut,  infeksi  lokasi  bedah,
kelumpuhan  medula  spinalis  level  C5, dan  durotomi  insidental.  Sementara  itu, komplikasi  jangka  panjang  yang  paling umum meliputi degenerasi segmen yang berdekatan,  kifosis junctional ,  dan pseudoartrosis. Terdapat tiga mekanisme yang  berkontribusi  pada  terjadinya komplikasi  di  atas.  Pertama,  jumlah tingkat  fusi  yang  lebih  tinggi,  obesitas, dan  patologi  yang  lebih  kompleks meningkatkan invasi dari prosedur yang direncanakan,  sehingga  meningkatkan komplikasi.  Kedua,  penyembuhan  luka dan arthrodesis dapat  terganggu  akibat aliran darah yang buruk karena berbagai faktor,  seperti  merokok,  diabetes melitus,  penggunaan  steroid,  dan komorbid  lain.  Ketiga,  peningkatan tekanan  biomekanik  pada upper dan lowest  instrumented  vertebra dapat berujung pada degenerasi kronis hingga mengenai  segmen  yang  berdekatan. Mengurangi  faktor  risiko  yang  dapat dimodifikasi  sebelum  operasi  dapat menurunkan  tingkat  komplikasi  secara keseluruhan. Defisit neurologis dikurangi  dengan  dekompresi  elemen saraf  intraoperatif  yang  memadai.
Infeksi  lokasi  operasi  dikurangi  dengan penutupan  luka  yang  teliti  yang meminimalkan  ruang  mati,  penempatan drainase,  dan  penggunaan  antibiotik. Desain  fusi  yang  cermat  dengan mempertimbangkan  keselarasan  tulang belakang dan biomekanik dapat membantu  mengurangi  tingkat  masalah junctional .  Ahli  bedah  tulang  belakang harus menyadari komplikasi yang terkait dengan  PCF  dan  strategi  pencegahan yang  sesuai  mengoptimalkan  hasil pasien. 22

## KESIMPULAN
Kesulitan weaning dan  ekstubasi mencerminkan  adanya  suatu  patologi mendasar  yang  perlu  diselidiki  lebih lanjut.  Salah  satu  penyebabnya  adalah gangguan neuromuskular, seperti akibat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
cedera  medula  spinalis.  Cedera  medula spinalis di atas segmen C5 menyebabkan paralisis  otot  diafragma  dan  otot  perut yang berujung pada hilangnya kapasitas pernapasan serta kemampuan batuk dan pengeluaran  sekret  saluran  napas.  Oleh sebab  itu,  sebagian  besar  kasus  cedera medula  spinalis  servikal  memerlukan kontrol  jalan  napas  definitif,  intubasi, trakeostomi,  dan  ventilator.  Terdapat sedikit  perbedaan  kriteria weaning dan ekstubasi  dari  beberapa  referensi  untuk cedera  medula  spinalis  servikal  tingkat tinggi,  namun  secara  umum  dapat melibatkan VC, RR, minute ventilation , PaO 2 ,  FiO 2 ,  PaCO 2 , rapid  shallow breathing  index ,  PEEP,  dan  kondisi klinis  pasien.  Saat weaning ,  dukungan ventilasi dilepas untuk sementara waktu dan  diselingi  dengan  periode  istirahat. Parameter  biokimia,  status  nutrisi,  dan fungsi  pernapasan  pasien  juga  perlu dipantau,  baik  selama  maupun  sesudah weaning .  Pasien  akan  mengalami peningkatan  kebutuhan  kalori  setelah SCI,  oleh  karena  itu  dukungan  nutrisi yang  tepat  harus  diberikan.  SCI menyebabkan  komplikasi  utama  pada sistem  pernapasan,  dimana  pada  SCI dapat  mengakibatkan  infeksi  sekunder berupa  pneumonia.  Pasien  SCI  dengan infeksi sekunder berupa pneumonia yang bersifat extensively drug-resistant ataupun pan  drug-resistant akan memperberat komplikasi sistem pernapasan  dan  merupakan  penyebab utama  kematian.  Infeksi  akibat A.
Baumannii telah  menunjukkan  angka kematian yang bermakna baik perawatan bangsal rumah sakit, maupun perawatan di ICU.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sengupta  S,  Chakravarty  C,  Rudra A.  Evidence-Based  Practice  of Weaning  from  Ventilator :  A Review. World Fed Soc Anesthesiol. 2018;(February):1–6. 2. Sanfilippo  F,  Di  Falco  D,  Noto  A, Santonocito C, Morelli A, Bignami E,  et  al.  Association  of  weaning failure from mechanical  ventilation with transthoracic echocardiography  parameters:  a systematic  review  and  meta- analysis.  Br  J  Anaesth  [Internet]. 2021;126(1):319–30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.0 7.059 3. Jhou HJ, Chen PH, Ou-Yang LJ, Lin C,  Tang  SE,  Lee  CH.  Methods  of Weaning From Mechanical Ventilation  in  Adult:  A  Network Meta-Analysis. Front Med. 2021;8(October):1–11. 4. Surya  Atmadja  A,  Sekeon  SAS,
Ngantung  DJ.  Diagnosis  and
Treatment of Traumatic Spinal Cord Injury  Diagnosis  Dan  Tatalaksana
Cedera Medula Spinalis Traumatik.
J Sinaps. 2021;4(1):25–35. 5. Bao  FP,  Zhang  HG,  Zhu  SM. Anesthetic considerations for patients  with  acute  cervical  spinal cord  injury.  Neural  Regen  Res. 2018;12(3):499–504. doi:10.4103/1673-5374.202916 6. Alonso AR, Rodríguez EO. Traumatic  spinal  cord  injury  in Asturias: clinical features, complications  and  patient  support. Enferm Glob. 2020;19(4):336–48. 7. Wang  TY,  Park  C,  Zhang  H, Rahimpour S, Murphy KR, Goodwin CR, et al. Management of Acute  Traumatic  Spinal  Cord Injury: A Review of the Literature. Vol. 8, Frontiers in Surgery. 2021. 8. Berlowitz DJ, Wadsworth B, Ross J. Respiratory problems and management  in  people  with  spinal cord injury. Breathe. 2016;12(4):328–40. 9. Liu J, Liu HW, Gao F, Li J, Li JJ. Epidemiological features of

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
traumatic  spinal  cord  injury  in Beijing, China. J Spinal Cord Med. 2022;45(2):214–20.
10. Hendershot  KA,  O’Phelan  KH. Respiratory  Complications  and Weaning Considerations for Patients  with  Spinal  Cord  Injuries: A  Narrative  Review.  J  Pers  Med. 2023;13(1).
11. Montoto-Marqués  A,  Trillo-Dono N, Ferreiro-Velasco ME, Salvador- De La Barrera S, Rodriguez-Sotillo A,  Mourelo-Fariña  M,  et  al.  Risks factors of mechanical ventilation in acute traumatic cervical spinal cord injured  patients.  Spinal  Cord [Internet]. 2018;56(3):206–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41393- 017-0005-7 12. Schreiber AF, Garlasco J, Vieira F, Lau YH, Stavi D, Lightfoot D, et al. Separation from mechanical ventilation and survival after spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis.  Ann  Intensive  Care
[Internet].  2021;11(1).  Available from: https://doi.org/10.1186/s13613- 021-00938-x 13. Lippi  L,  D’Abrosca  F,  Folli  A, Turco A, Curci C, Ammendolia A, et  al.  Rehabilitation  interventions for  weaning  from  mechanical ventilation  in  patients  with  spinal cord injury: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2023;1:1–17. 14. Sandoval  Moreno  LM,  Casas
Quiroga  IC,  Wilches  Luna  EC, García  AF.  Efficacy  of  respiratory muscle  training  in  weaning  of mechanical  ventilation  in  patients with  mechanical  ventilation  for  48 hours  or  more:  A  Randomized
Controlled  Clinical  Trial.  Med Intensiva. 2019;43(2):79–89.
15. Okereke I, Mmerem K, Balasubramanian D. The management  of  cervical  spine injuries – a literature review. Orthop Res Rev. 2021;13:151–62. 16. Kamp  O,  Jansen  O,  Lefering  R, Aach M, Waydhas C, Dudda M, et al.  Survival  among  patients  with severe high cervical spine injuries – a  TraumaRegister  DGU®  database study.  Scand  J  Trauma  Resusc Emerg Med. 2021;29(1):4–11.
17. Riascos  LE,  García-Perdomo  HA. Risk  factors  associated  with  failed weaning from mechanical ventilation  in  septic  patients admitted to an intensive care unit: a case-control  study.  Rev  Fac  Med. 2022;70(4):1–11.
18. Moon AS, Pearson JM, Pittman JL. Phrenic  Nerve  Palsy  after  Cervical Laminectomy  and  Fusion.  North Am Spine Soc J. 2020 Dec;4:100022. 19. Osman  Elew  ANE,  Abd  Alrahman AAH,  El  Khayat  HMH,  Badawy
FA.  Weaning  from  Mechanical Ventilation: Review Article. Egypt J Hosp Med. 2022;87(1):1000–5.
20. Yildirim F, Karabacak H, Kaya IO. Factors affecting weaning failure in critically-ill  patients  undergoing emergency gastrointestinal  surgery.
J Crit Intensive Care. 2020;11(1):8– 14.
21. Magalhães  PAF,  Camillo  CA, Langer  D,  Andrade  LB,  Duarte  M do  CMB,  Gosselink  R.  Weaning failure  and  respiratory  muscle function:  What  has  been  done  and what can be improved? Respir Med [Internet]. 2018;134:54–61. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017 .11.023

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
22. Badiee RK, Mayer R, Pennicooke B, Chou D, Mummaneni P V., Tan LA. Complications  following  Posterior Cervical Decompression and Fusion:  A  Review  of  Incidence, Risk  Factors,  and  Prevention Strategies. Vol. 6, Journal of Spine Surgery. AME Publishing Company; 2020. p. 323–33. 23. Fenton JJ, Warner ML A Comparison  of  High  vs  Standard Tidal Volumes in Ventilator eaning for  Individuals  with  Sub-acute
Spinal Cord Injuries : a Site- specific Randomized  Clinical  Trial.  2016. Spinal  Cord  (54).  National  Jewish Health.