## Hubungan Derajat Berat Disfagia dengan Perbaikan Derajat Stroke pada Pasien Stroke Iskemik Akut di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Ira Ristinawati 1 , OS Hartanto 1 Hari Wujoso 3 , Subandi 1
1. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2. Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Korespondensi: ira.ristinawati@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Stroke masih merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang tinggi di seluruh dunia. Pasien stroke sering mengalami disfagia terutama pada fase akut. Prosedur penilaian  yang  mudah  diterapkan  untuk  menilai  disfagia  pada  pasien  stroke  bisa  dinilai dengan  menggunakan  skor  GUSS  ( Gugging  Swalowing  Screen ).  Tujuan  penelitian  ini untuk mengetahui hubungan derajat beratnya disfagia dengan perbaikan derajat stroke pada pasien stroke iskemik akut di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Metode: Penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  analitik  observasional  dengan pendekatan cross sectional , dengan populasi sampel pasien stroke iskemik akut yang rawat inap pada periode bulan Januari-Maret 2020, didapatkan jumlah subjek penelitian 33 yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan. Uji korelasi pearson dan spearman digunakan untuk menganalisis hubungan antara skor GUSS dengan delta NIHSS pada pasien stroke iskemik akut.
Hasil: Skor  GUSS  yang  tinggi  menunjukkan  derajat  disfagia  yang  ringan,  sedangkan selisih  NIHSS  yang  tinggi  menunjukkan  perbaikan  derajat  stroke  yang  semakin  baik. Dalam  penelitian  ini  didapatkan  hubungan  yang  signifikan  secara  statistik  antara  derajat disfagia  dengan  perbaikan  derajat  stroke  pada  pasien  stroke  iskemik  akut  dengan  nilai p=0,002  (p<0.05)  yang  mempunyai  korelasi  sedang  (r=0,530)  di  RSUD  Dr.Moewardi Surakarta.  Selain  itu  juga  terdapat  hubungan  yang  signifikan  secara  statistik  antara keparahan disfagia dengan pneumonia dengan nilai p=0.001 (p<0.005) Kesimpulan: Terdapat  hubungan  antara  derajat  berat  disfagia  dengan  perbaikan  derajat stroke pada pasien stroke iskemik akut di RSUD Dr.Moewardi Surakarta.
Kata  Kunci:  stroke  iskemik  akut;  disfagia;  NIHSS;  skor  GUSS;  perbaikan  derajat stroke

## ABSTRACT
Introduction: Stroke has high mortality and morbidity rates in the world. Stroke patients often experience dysphagia, especially in the acute phase. An easy assessment procedure applied  to  assess  dysphagia  in  stroke  patients  by  using  a  GUSS  (Gugging  Swalowing Screen)  score.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  relationship  between  the severity of dysphagia and the improvement stroke degree in acute ischemic stroke patients at Moewardi Hospital Surakarta.
Methods: This study was a quantitative observational analytic study with a cross sectional design, with a sample population of acute ischemic stroke patients who were hospitalized in the period January-March 2020, obtained the number of subjects 33 in accordance with the specified inclusion and exclusion criteria. Pearson and Spearman correlation tests were used to analyze the relationship between GUSS score and delta NIHSS in acute ischemic stroke patients.
Results: High  GUSS  score  indicated  mild  severity  of  dysphagia  and  high  delta  NIHSS indicated  good  imporvement  of  stroke  degree.  There  was  a  statistically  significant relationship  between  dysphagia  and  stroke  improvement  in  patients  with  acute  ischemic stroke with p value = 0.002 (p <0.05) which had a moderate correlation (r = 0.530) in Dr.Moewardi  Hospital  Surakarta.  There  was  also  a  statistically  significant  relationship between the severity of dysphagia and pneumonia with p value = 0.001 (p <0.005) Conclusion: There is a relationship between dysphagia severity  and improvement in the degree of stroke in patients with acute ischemic stroke in RSUD Dr.Moewardi Surakarta.
Keywords:  acute  ischemic  stroke;  dysphagia  severity;  NIHSS;  GUSS  score;  stroke improvemen

## PENDAHULUAN
Cardiovascular disease masih
merupakan  penyebab  kematian  nomor  1  di dunia,  salah  satunya  adalah  stroke 1 .  Stroke masih  merupakan  penyebab  mortalitas  dan morbiditas  yang  tinggi  di  seluruh  dunia 2 .  Di Amerika  Serikat, stroke  merupakan penyebab keempat  terjadinya  kematian  dan  kecacatan pada  orang  dewasa,  sementara  di  Kanada, Eropa, dan Jepang, stroke merupakan penyebab  kematian  ketiga 3 .  Di  Indonesia, menurut  data  Riset  Kesehatan  Dasar  pada tahun 2013, didapatkan 8 kejadian stroke dari setiap  1000  orang.  Stroke  juga  merupakan penyebab  utama  kematian  pada  semua  umur dengan proporsi 15,4% dari seluruh kematian 4 . Pada  tahun  2018  dikatakan  bahwa  prevalensi stroke di Indonesia sebanyak 713.783 orang 5 . Stroke  didefinisikan  sebagai  suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda  klinis  yang  berkembang  dengan  cepat yang  dapat  berupa  gangguan  fungsional  otak baik itu fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang  tidak  disebabkan  oleh  sebab  lain  selain penyakit  vaskuler.  Definisi  ini  mencakup stroke  akibat  infark  otak  (stroke  iskemik), perdarahan  intraserebral  (PIS)  non  traumatik, perdarahan intraventrikuler dan juga perdarahan subarakhnoid (PSA) 6 .
Disfagia  atau  kesulitan  menelan  cairan dan  atau  makanan  sering  terjadi  pada  pasien stroke.  Disfagia  adalah  kesulitan  menelan
cairan  dan  atau  makanan  yang  disebabkan gangguan  pada  proses  menelan.  Keadaan  ini ditandai  dengan  adanya  kesulitan  menelan, merasakan  makanan  dalam  esofagus  yang melibatkan  kerusakan  saraf  motorik  dari nervus  IX  dan  X.  Pasien  stroke  sering mengalami  disfagia  terutama  pada  fase  akut yaitu sekitar 42-67% pasien 7 .
Penderita  stroke  memiliki  keterbatasan pada penerimaan, pencernaan, dan penyerapan berbagai  zat  gizi  dalam  makanan.  Pemberian diet  (makanan)  yang  tepat  untuk  penderita stroke  perlu  mempertimbangkan  juga  faktor risiko  yang  terjadi.  Tatalaksana  nutrisi  yang diberikan bertujuan untuk mencegah malnutrisi dan mempertahankan status hidrasi yang  adekuat,  akibat  disfagia,  penurunan kesadaran dan depresi yang dapat mengurangi asupan nutrisi pasien. Penatalaksanaan dukungan nutrisi yang tepat akan memberikan beberapa manfaat. Pertama, adalah mempertahankan  status  nutrisi  agar  tidak makin  menurun.  Kedua,  mencegah  atau mengurangi kemungkinan timbulnya
komplikasi metabolik maupun infeksi, komplikasi  mekanik  serta  interaksi  obat  dan bahan  gizi  yang  pada  akhirnya  diharapkan mampu  menurunkan  angka  morbiditas  dan mortalitas.  Manfaat  lain  yang  tidak  kalah pentingnya  adalah  biaya  perawatan  yang menjadi  lebih  rendah  akibat  masa  inap  yang lebih pendek 8 .
Prosedur  penilaian  terhadap  adanya disfagia pada pasien stroke penting dilakukan
untuk  mencegah  komplikasi  yang  bisa  terjadi akibat disfagia. Penilaian bisa dilakukan secara bertahap  yang  ditujukan  untuk  mengurangi risiko aspirasi selama pemeriksaan dengan cara memulai  pemeriksaan  menggunakan  bahan makanan  dengan  tekstur  selain  cairan.  Akan tetapi, metode pemeriksaan ini tidak
menghasilkan diagnosis disfagia secara keseluruhan dan dengan demikian, diperlukan instrumen  penilaian  disfagia  untuk  pasien stroke yang bisa dilakukan di ruang perawatan secara bedside dan mudah digunakan oleh para klinisi. Instrumen ini memungkinkan penilaian bertingkat kemampuan menelan pasien, mengukur keparahan disfagia, dan memungkinkan rekomendasi diet yaitu dengan menggunakan skor GUSS ( Gugging Swalowing  Screen ). Dua  puluh  poin  adalah skor  tertinggi  yang  bisa  dicapai  oleh  pasien, dan  itu  menunjukkan  kemampuan  menelan yang normal tanpa risiko aspirasi.
Untuk  dapat  memberikan  evaluasi tentang  keparahan  gangguan  neurologis  dan perbaikan klinis pada pasien stroke, diperlukan suatu sistem penilaian yang dipahami bersama. National  Institutes  of  Health  Stroke  Scale (NIHSS)  adalah  suatu  pemeriksaan  sistematis yang  digunakan  untuk  dapat  mengetahui derajat keparahan stroke yang sedang dialami pasien dan dapat untuk melihat hasil perawatan fase  akut 9 .  Nilai  skor  NIHSS  akan  dapat digunakan  sebagai  prediksi  perawatan  pada stroke  fase  akut,  adanya  peningkatan  1  poin skor NIHSS secara signifikan akan menambah lama  rawatan  di  rumah  sakit 10 .  Penilaian dilakukan  dua  kali,  yaitu  saat  masuk  (hari pertama  perawatan)  dan  saat  keluar  dari perawatan. Perbedaan nilai NIHSS saat masuk dan  keluar  dari  rumah  sakit  dapat    dijadikan salah satu patokan keberhasilan perawatan atau gambaran  perbaikan  klinis  ( outcome )  dan prognosis pasien stroke. Selain itu NIHSS juga dapat digunakan untuk membantu menentukan penanganan stroke selanjutnya yang tepat dan memperkirakan kesembuhan pasien.
Pemeriksaan  dengan  NIHSS  membutuhkan waktu kurang dari 15 menit 11 .
Berdasarkan latar belakang tersebut, dan belum adanya penelitian sejenis  di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, peneliti ingin melakukan penelitian  tentang  hubungan  disfagia  dengan perbaikan  derajat  stroke  pada  pasien  stroke akut di RS Dr. Moewardi Surakarta.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian kuantitatif  analitik  observasional  dengan pendekatan cross sectional .
Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Moewardi  Surakarta  pada  pasien  stroke iskemik  akut  yang  rawat  inap  pada  periode bulan Januari-Maret 2020.
Pengambilan sampel penelitian dilakukan menurut metode purposive
sampling , yaitu subjek yang memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi  diambil  menjadi  subjek penelitian,  sehingga  tercapai  jumlah  sampel minimal yang diperlukan sesuai dengan rule of thumb .
Kriteria  restriksi  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  meliputi  kriteria  inklusi yaitu  laki-laki  dan  wanita  umur  >  18  tahun, onset  stroke  <  7  hari  saat  di  rawat  inap, terdiagnosis  stroke  iskemik  akut  secara  klinis atau  dengan  konfirmasi  CT-scan,  bersedia mengikuti penelitian sedangkan kriteria eksklusi  yaitu  riwayat  trauma  kepala,  pasien dengan  keganasan,  pasien  dengan  penyakit autoimun, dan pasien dengan infeksi intrakranial.
Variabel  bebas  adalah  disfagia  yang dinilai  berdasarkan  skor  GUSS  sedangkan variabel terikat adalah perbaikan derajat stroke berdasarkan delta NIHSS.
Penelitian
dilakukan melakukan pencatatan pasien dengan stroke iskemik akut di  ruang  rawat  inap  RSUD  dr  Moewardi Surakarta secara singkat mengenai nama, usia, jenis  kelamin,  pendidikan,  status  perkawinan, alamat,  dan  nomor  telepon.  Kemudian
melakukan  pemeriksaan  kesesuaian  pasien dengan kriteria inklusi dan pemeriksaan faktor- faktor  yang  membuat  pasien  tidak  dapat diikutsertakan  dalam  penelitian  (berdasarkan kriteria  eksklusi).  Selanjutnya  melakukan informed  consent .  Pasien  dianalisa  keparahan disfagia  berdasarkan  skor  GUSS  dan  dengan kuisioner  NIHSS  saat  awal  masuk  dan  saat selesai  perawatan  rawat  inap,  pada  penelitian ini penilaian NIHSS dilakukan 2 kali, yaitu saat pertama kali perawatan dan saat minimal 7 hari dari  hari  perawatan  (saat  pasien  pulang perawatan atau saat pasien kontrol pertama kali di  poliklinik  saraf  setelah  rawat  inap).  Hasil anamnesis, variabel perancu, dan pemeriksaan NIHSS  saat  masuk  dan  saat  dicatat  dalam formulir penelitian untuk kemudian di analisis.
Data  yang  diperoleh,  ditabulasi  sebagai data deskriptif, dan dianalisis untuk
mengetahui hubungan disfagia dengan perbaikan  derajat  stroke  pada  pasien  stroke
iskemik  akut  di  RS  Dr.  Moewardi  Surakarta menggunakan  uji  korelasi  pearson  dengan tingkat kepercayaan 95%, dengan alfa kurang dari 5%. Semua analisis statistik menggunakan SPSS versi 22.
Etik penelitian diajukan pada komite etik RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  dan  telah mendapat persetujuan serta diterbitkan ethical clearance dengan nomor : 007/I/HREC/2020

## HASIL
a) Hasil Penelitian
Selama  bulan  Januari-Maret  2020, tercatat  sebanyak  33  pasien  yang  dirawat inap di Rumah Sakit Dr. Moewardi dengan diagnosa  stroke  iskemik  akut  dan  sesuai dengan  kriteria  inklusi  serta  eksklusi penelitian  ini.  Didapatkan  karakteristik dasar sebagai berikut :
Tabel 1. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
Variabel Mean  SD (Min–Max) n (%) Demografi Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 20 (60,6) 13 (39,4) Riwayat Hipertensi Laki-laki Perempuan 12 (50) 12 (50) Riwayat DM Laki-laki Perempuan 2 (33,33) 4 (67,67) Riwayat Merokok/Perokok Pasif Laki-laki Perempuan 12 (92,3) 1 (7,7) Riwayat Dislipidemia Laki-laki Perempuan 2 (66,67) 1 (33,33) Riwayat Penyakit Jantung Laki-laki Perempuan 2 (66,67) 1 (33,33) Data Penelitian Usia (tahun) 58,15  7,91 (41-70) NIHSS Awal 10,94  4,24 (4-19)
Variabel Mean  SD (Min–Max) n (%) NIHSS Akhir 8,48  4,71 (1-19) BMI Skor GUSS 22,73  2,98 16,58  2,74 (20-35) (5-19)
Subyek penelitian berjumlah 33 pasien dengan rincian  20  (60,6%)  laki-laki  dan  13  (39,4%) perempuan.  Dari  data  demografi  didapatkan juga  subjek  penelitian    sebanyak  24  orang (50%  laki-laki,  50%  perempuan)  dengan riwayat hipertensi, sebanyak 6 orang (33,33% laki-laki, 67,67% perempuan) dengan riwayat DM, sebanyak 13 orang (92,3% laki-laki, 7,7% perempuan)  dengan  riwayat  merokok  atau perokok pasif, sebanyak 3 orang (66,67% laki- laki,  33,33%  perempuan)  dengan  riwayat dislipidemia, dan sebanyak 3 orang (66,67% laki-laki, 33,33% perempuan) dengan riwayat penyakit jantung.
Dari  data  penelitian  didapatkan  usia subjek  penelitian  58,15  7,91  tahun,  dengan usia  termuda  subjek  penelitian  41  tahun  dan usia  tertua  70  tahun.  NIHSS  awal  subjek penelitian  di  dapatkan  rata-rata  10,94  4,24. NIHSS  akhir  subjek  penelitian  di  dapatkan rata-rata  8,48  4,71.  BMI  subyek  penelitian didapatkan  rata-rata  22,73  2,98  dengan rentang BMI antara 20-35. Skor GUSS subyek penelitian  didapatkan  rata-rata  16,58  2,74 dengan rentang antara 5-19.
1. Analisis  usia  dengan  perbaikan  derajat stroke
Analisis  uji  statistik  antara  usia  dengan perbaikan derajat stroke disajikan dalam tabel
2 dengan uji non parametrik Spearman karena data tidak terdistribusi normal.

## Tabel 2. Uji Spearman antara usia dan delta NIHSS
Korelasi Usia Delta NIHSS Spearm an's rho Usia Koefisien korelasi 1.000 .110 Sig. (2-tailed) . .544 N 33 33 Delta NIHSS Koefisien korelasi .110 1.000 Sig. (2-tailed) .544 . N 33 33 * korelasi signifikan pada level p < 0,05
2. Analisis  BMI  dengan  perbaikan  derajat stroke
Analisis uji statistik antara BMI dengan perbaikan  derajat  stroke  tersaji  pada  tabel  3 dengan uji parametrik korelasi Pearson.

## Tabel 3. Uji Pearson antara BMI dan delta NIHSS
Korelasi
Delta NIHSS BMI Delta NIHSS Korelasi Pearson 1 -.215 Sig. (2-tailed) .229 N 33 33 BMI Korelasi Pearson -.215 1 Sig. (2-tailed) .229 N 33 33 * korelasi signifikan pada level p < 0,05 3. Analisis jenis kelamin dengan perbaikan
derajat stroke
Analisis uji statistik antara jenis kelamin dengan  perbaikan  derajat  stroke  diuji  dengan uji statistik non parametrik Man Whitney. Dari hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p=0.779 (p>0.05)
4. Analisis keparahan disfagia dengan pneumonia
Analisis  uji  statistik  antara  keparahan disfagia  berdasarkan  skor  GUSS  dengan pneumonia  diuji  dengan  uji  statistik  non parametrik  Man  Whitney.  Dari  hasil  uji statistik  didapatkan  nilai  p=0.001  sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  keparahan  disfagia dengan pneumonia.
5. Analisis disfagia dengan perbaikan derajat stroke
Selanjutnya  dilakukan  analisis  antara perbaikan  derajat  stroke  berdasarkan  selisih NIHSS  awal  dan  evaluasi  dengan  keparahan disfagia  berdasarkan  skor  GUSS  yang ditampilkan  pada  tabel  4  menggunakan  uji statistik non parametrik dengan uji Spearman.
Tabel 4. Uji Spearman antara skor GUSS dan delta
NIHSS Korelasi Skor GUSS delta NIHS S Spearm an's rho Skor GUSS Koefisien Korelasi 1.000 .530 Sig. (2- tailed) . .002 N 33 33 Delta NIHSS Koefisien korelasi .530 1.000 Sig. (2- tailed) .002 . N 33 33
* korelasi signifikan pada level p > 0,05
Tabel  di  atas  menunjukkan  adanya  hubungan perbaikan  derajat  stroke  berdasarkan  selisih NIHSS  awal  dan  evaluasi  dengan  keparahan disfagia  berdasarkan  skor  GUSS  p=0,002 (p<0,05)  yang  berarti  signifikan  secara statistik.  Dari  analisis  statistik  juga  dapat dilihat nilai koefisien korelasi (R) menyatakan kekuatan dan arah hubungan. Nilai r semakin mendekati  1  artinya  korelasi  semakin  kuat, nilai  R  positif  artinya  korelasi  berbanding
lurus.  Nilai  r=0,530  artinya  kekuatan  korelasi sedang  antara  disfagia  dan  perbaikan  derajat stroke,  dan  berbanding  lurus  antara  kedua variabel ini.

## PEMBAHASAN
NIHSS  adalah  suatu  pemeriksaan sistematis  yang  digunakan  untuk  dapat mengetahui  derajat  keparahan  stroke  yang sedang dialami pasien dan dapat untuk melihat hasil perawatan fase akut 9,11 . Dalam penelitian ini  NIHSS  saat  pasien  pertama  kali  datang disebut  sebagai  NIHSS  awal  dan  sealnjutnya juga akan dinilai NIHSS pasien saat keluar dari rumah  sakit  sebagai  NIHSS  evaluasi.  Selisih nilai NIHSS saat pasien masuk dan keluar dari rumah  sakit,  pada  penelitian  ini  digunakan untuk  mengukur  derajat  perbaikan  stroke pasien. Pemeriksaan dengan NIHSS
membutuhkan  waktu  kurang  dari  15  menit sehingga  NIHSS  merupakan  instrumen  yang praktis dalam penelitian 11 .
Kerusakan saraf kranial terutama saraf kranial  trigeminal,  fasialis,  glosofaringeal, vagal,  dan  hipoglosus  yang  dialami  pasien stroke dapat berakibat pada disfagia. Disfagia stroke merupakan kondisi klinis yang ditandai dengan  adanya  kesulitan  ataupun  rasa  tidak nyaman saat menelan sesaat setelah mengalami serangan  stroke  baik 12 .  Insidensi  terjadinya disfagia  stroke  adalah  sekitar  14%-94% 13 . Tingginya angka insidensi tersebut berdampak pada  peningkatan  risiko  aspirasi  cairan maupun makanan kedalam saluran pernafasan dan risiko pneumonia 14 . Hal tersebut didukung oleh  data National  Institute  of  Health  Stroke Scale (NIHSS)  yang  menunjukkan  bahwa sebanyak  43%-50%  pasien  stroke  mengalami pneumonia  aspirasi  dengan  tingkat  mortalitas mencapai 45% 15 . Pada penelitian ini keparahan disfagia  diperiksa  satu  kali  pada  saat  awal masuk rumah sakit yang ditentukan berdasarkan  hasil  skor  GUSS.  Dari  hasil pemeriksaan  didapatkan  rerata  skor  GUSS 16,58  2,74, sehingga dapat diketahui bahwa
sebagian besar pasien stroke iskemik fase akut yang  merupakan  subyek  penelitian  ini mengalami disfagia ringan.
1. Hubungan  usia  dengan  perbaikan  derajat stroke
Diketahui  bahwa  dari  uji  analisis  data tidak  signifikan  berhubungan  secara  statistik antara  usia  dengan  perbaikan  derajat  stroke (p=0,544). Pada penelitian ini dapat disimpulkan  bahwa  usia  tidak  berhubungan dengan perbaikan derajat stroke yang diwakili dengan  selisih  NIHSS  awal  pasien  datang dengan  NIHSS  evaluasi.  Temuan  ini  tidak sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya  tentang  hubungan  usia  dengan derajat keparahan stroke bisa diakibatkan oleh karena  jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini yang  tidak  cukup  besar  dan  juga  pada penelitian  ini  sebaran  sampel  tidak  homogen, pada uji Shapiro Wilk p<0,05. Dari penelitian lain  disebutkan  bahwa  usia  berhubungan dengan derajat keparahan stroke dan cenderung  memiliki  tingkat  mortalitas  di rumah  sakit  yang  lebih  tinggi  serta  keluaran klinis  yang  lebih  buruk 16 .  Penelitian  dari Collins et  al .,  menambahkan  bahwa  faktor usia  lanjut  (>75  tahun)  memiliki  faktor risiko yang lebih besar untuk mortalitas 30- hari 17 . Lebih  lanjut  disampaikan  juga  bahwa angka  kejadian  stroke  diproyeksikan  akan meningkat secara signifikan pada 20 tahun ke depan,  karena  bertambahnya  angka  harapan hidup.  Usia  juga  dikatakan  faktor  risiko independen penting, di mana didapatkan stroke dua  kali  lipat  setiap  dekade  setelah  usia  55 tahun 18 .
2. Hubungan  BMI  dengan  perbaikan  derajat stroke
Diketahui  bahwa  dari  uji  analisis  data tidak  signifikan  berhubungan  secara  statistik antara  usia  dengan  perbaikan  derajat  stroke (p=0,229). Pada penelitian ini dapat disimpulkan  bahwa  BMI  tidak  berhubungan dengan perbaikan derajat stroke yang diwakili dengan  selisih  NIHSS  awal  pasien  datang dengan  NIHSS  evaluasi.  Temuan  ini  tidak
sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya  tentang  hubungan  BMI  dengan derajat keparahan stroke bisa diakibatkan oleh karena  jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini yang  tidak  cukup  besar  dan  juga  pada penelitian  ini  sebaran  sampel  tidak  homogen, pada  uji  Shapiro  Wilk  p<0,05.  Studi  yang dilakukan  sebelumnya  menyatakan  bahwa semakin  tinggi  nilai  BMI  maka  linier  dengan derajat keparahan stroke yang diwakili dengan nilai  NIHSS  pasien.  BMI  yang  berlebihan dikaitkan  dengan  obesitas  yang  merupakan alah  satu  faktor  resiko  stroke.  Dari  beberapa penelitian  didapatkan  hasil  yang  bervariasi tentang hal ini. Dari literatur dikatakan bahwa obesitas  mempengaruhi  metabolisme  lipid, metabolisme gula  darah, dan regulasi tekanan darah  dalam  tubuh.  Obesitas  mempengaruhi metabolisme  lipid  dengan  menyebabkan dislipidemia dalam tubuh 19 . Selain itu, obesitas juga  ternyata  mempengaruhi  regulasi  tekanan darah  melalui  peningkatan  resistensi  vaskuler perifer,  peningkatan  sistem  saraf  simpatis, retensi natrium di ginjal, peningkatan konsentrasi  leptin,  dan  peningkatan  aktivitas angiotensin-aldosteron 20 . Obesitas menyebabkan  berbagai  mekanisme  yang menyebabkan disfungsi endotel sehingga akan mempengaruhi  tingkat  keparahan  stroke melalui  proses  inflamasi  yang  terjadi 16 . Berbeda  dengan  yang  dilaporkan  Sun et al., (2017)  dari  peneltitian ChinaQUEST (Quality  Evaluation  of  Stroke  Care  and Treatment) bahwa  tidak  ada  perbedaan bermakna antara subjek penelitian BMI normal (18,5  kg/mm 2 -<24  kg/mm 2 ),  BMI overweight (24 kg/mm 2 -<28 kg/mm 2 ) dan BMI obese (≥28 kg/mm 2 )  dalam  hal  mortalitas  dan  perbaikan klinis  pasien  stroke,  tetapi  didapatkan  lebih buruk pada subjek penelitian yang underweight (<18,5 kg/mm 2 ) 22 . 3. Hubungan jenis kelamin dengan perbaikan derajat stroke
Diketahui  bahwa  dari  uji  analisis  data tidak  signifikan  berhubungan  secara  statistik antara jenis kelamin dengan perbaikan derajat
stroke  (p=0,779).  Pada  penelitian  ini  dapat disimpulkan  bahwa  jenis  kelamin  tidak berhubungan  dengan  perbaikan  derajat  stroke yang  diwakili  dengan  selisih  NIHSS  awal pasien datang dengan NIHSS evaluasi.
Sejumlah penelitian sebelumnya menyebutkan  bahwa  jenis  kelamin  wanita memiliki  tingkat  keparahan  stroke  yang  lebih tinggi dibandingkan dengan pria akan tetapi hal ini  masih  melibatkan  usia  sebagai  faktor perancu. Setelah dilakukan penyesuaian terkait usia sebagai faktor prancu, jenis kelamin tidak berpengaruh secara signifikan terhadap derajat keparahan stroke 23 . 4. Hubungan disfagia dengan pneumonia Diketahui  bahwa  dari  uji  analisis  data terdapat  hubungan  yang  signifikan  secara statistik  antara  disfagia  dengan  kejadian pneumonia  (p=0,001).  Temuan  ini  sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya tentang  hubungan  pneumonia  dengan  derajat keparahan  stroke.  Dari  penelitian  yang  telah dilakukan  Man  G, et  al. (2005)  sebelumnya menyebutkan  bahwa  pasien  stroke  yang disertai  dengan  disfagia  berisiko  lebih  tinggi mengalami pneumonia dengan OR 1.78 (95% CI  =  1.26–2.49) 24 .  Dari  hasil  tersebut  dapat diketahui  bahwa  terdapat  hubungan  antara disfagia  dengan  kejadian  pneumonia  pada pasien stroke akut.
5. Hubungan disfagia dengan derajat
perbaikan stroke
Diketahui  bahwa  dari  uji  analisis  data terdapat  hubungan  yang  signifikan  secara statistik  antara  disfagia  dengan  perbaikan derajat  stroke  (p=0,002).  Pada  penelitian  ini dapat  disimpulkan  bahwa  keparahan  disfagia berhubungan  dengan  perbaikan  derajat  stroke yang  diwakili  dengan  selisih  NIHSS  awal pasien  datang  dengan  NIHSS  evaluasi. Semakin ringan derajat disfagia yang ditandai dengan  skor  GUSS  yang  tinggi  maka  derajat perbaikan stroke akan semakin baik ditunjukkan  dengan  delta  NIHSS  yang semakin  besar.  Temuan  ini  sesuai  dengan penelitian-penelitian sebelumnya tentang
hubungan  disfagia  dengan  derajat  keparahan stroke  yang  juga  terkait  dengan  peningkatan risiko  pneumonia  sehingga  keluaran  klinis pasca stroke menjadi lebih buruk dibandingkan dengan  pasien  stroke  tanpa  disfagia.  Dari penelitian  yang  telah  dilakukan  sebelumnya menyebutkan bahwa pneumonia berhubungan dengan  derajat  stroke  yang  lebih  buruk dibandingkan  dengan  pasien  stroke  tanpa disertai  pneumonia.  Akan  tetapi,  adanya hubungan  ini  juga  dipengaruhi  oleh  skor NIHSS  awal  pasien 24 .  Studi  lain  yang dilakukan oleh Langdon, et.al (2007) menyebutkan  bahwa  prevalensi  disfagia  pada pasien stroke iskemik akut hari kedua sebesar 62,5% dan hari ketujuh sebesar 51,25% dengan insidensi pneumonia sebesar 40% 13 .

## KESIMPULAN
a. Simpulan
1. Terdapat  hubungan  yang  signifikan secara  statistik  antara  disfagia  dengan perbaikan  derajat  stroke  pada  pasien stroke  iskemik  akut  di  RSUD  Dr.
Moewardi Surakarta.
2. Hubungan  yang  didapatkan  antara disfagia dengan perbaikan derajat stroke pada  pasien  stroke  iskemik  akut  di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta memiliki  korelasi  sedang  berdasarkan hasil uji statistik.
b. Saran
1. Penelitian selanjutnya sebaiknya dilakukan evaluasi berkala NIHSS untuk melihat  perjalanan  perbaikan  klinis (outcome) pada pasien stroke.
2. Penelitian lebih lanjut sebaiknya dilakukan evaluasi lokasi stroke iskemik dari subyek penelitian.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  ucapkan  terimakasih  kepada seluruh subyek penelitian yang telah berpartisipasi  dan  bersedia  menjadi  subyek penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  (WHO).  2017. Cardiovascular Disease (CVDs). https://www.who.int/en/news-room/fact- sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Diakses 12 Maret 2019.
2. Sujatha, Rajaragupathy dan Kavitha S. 2017. Atherogenic  Indices  in  Stroke  Patients:  A Retrospective Study. Iran J Neurol : 16(2): 78- 82.
3. Sack D, Black CM, Cognard C, Connors JJ III. 2013 . Multisociety Consensus Quality Improvement  Guidelines  for  Intraarterial Catheter-Directed Treatment of Acute Ischemic  Stroke,  from  the  American  Society of  Neuroradiology,  Canadian  Interventional Radiology  Association,  Cardiovascular  and Interventional Radiological Society of Europe, Society for Cardiovascular Angiography  and  Interventions,  Society  of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, European Society  of  Minimally  Invasive  Neurological Therapy,  and  Society  of  Vascular  and Interventional  Neurology .  J  Vasc  Interv Radiol : 24:151–63.
4. Kementerian  Kesehatan  RI.  2013. Riset Kesehatan Dasar . Jakarta.
5. Kementerian  Kesehatan  RI.  2018. Riset Kesehatan Dasar . Jakarta.
6. Hankey,  Graeme  J,  et  al.  2019.  Warlow’s Stroke:  Practical  Management.  4th  edition. London: Wiley Blackwell.
7. Boaden  E,  Doran  D,  Burnell  J,  et.al.  2017. Screening  for  aspiration  risk  associated  with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database of  Systematic  Review  2017,  Issue  6.  Art. No.:CD012679.
8. Almatsier,  Sunita.  2004.  Prinsip  Dasar  Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
9. Harris, Salim dan Kurniawan M. 2016. CODE STROKE:  Perpaduan  Implementasi  Terapi Reperfusi  Stroke  Iskemik  di  Indonesia .
Jakarta:  Departemen  Neurologi  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
10. Fonarow G.C, Jeffrey L. Saver, Eric E. Smith., et al . 2012. Relationship of National Institutes of Health Stroke Scale to 30-Day Mortality in Medicare  Beneficiaries  With  Acute  Ischemic Stroke.  Journal  of  the  American  Heart Association,  Vol.  1,  No. 1,  February  2012 .  J
Am Heart Assoc: 1:42-50.
11. PERDOSSI. 2008. Modul Induk Neurovaskuler .  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 12. Andersen  UT,  Beck  AM,  Kjaersgaard  A,
Hansen T, Poulsen, I. Systematic review and evidence  based  recommendations  on  texture modified foods and thickened fluids for adults (≥18 years) with oropharyngeal dysphagia. E- SPEN Journal . 2013; 8 :e127–e134.
13. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in  acute  ischaemic  stroke:  severity,  recovery and  relationship  to  stroke  subtype.  J  Clin Neurosci. 2007;14(7):630–4.
14. Gandolfi M, Smania N, Bisoffi G, Squaquara T,  Zuccher  P,  Mazzucco  S.  2014.  Improving Post-Stroke  Dysphagia  Outcomes  Through  a Standardized and Multidisciplinary Protocol : An Exploratory Cohort Study. 2014;704– 12.
15. Jeyaseelan K,  Lim K.Y,  Armugam,  A. 2008. Neuroprotectants  in  Stroke  Therapy.  Expert Opin. Pharmacother: 9(6):887-900.
16. Tarraga, C.S, Steinhauer E.G, Caminal M.M, et  al .  2018.  Biological  Age  is  a  Predictor  of Mortality  in  Ischemic  Stroke. Scientific Reports: 8:4148.
17. Nedeltchev  K,  Renz  N,  Karameshev  A, Haefeli T, Brekenfeld C, Meier N, et al . 2010. Predictors  of  Early  Mortality  After  Acute Ischaemic  Stroke. Swiss  Med  Wkly ;140(17- 18):254-259.
18. Gibson C.L. 2013. Cerebral Ischemic Stroke: Is  Gender  Important?  Journal  of  Cerebral Blood  Flow  and  Metabolism. Journal  of  the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism : 2013;33(9):1355–136.
19. Yang  R.Z,  Lee  M.J,  Hu  H,  Barbara, et  al .
2013.  Schematic  Diagram  of  Proposed Pathophysiological Role of Adipocyte
Derived  A-SAA  in  Human  Obesity. PLOS Medicine.
20. Vasilios  K,  Stella  S,  Soﬁa  P,  Zoe  R, et  al . 2010.  Mechanisms  of  Obesity  Induced Hypertension. Hypertension  Research :  33: 386–93.
21. Samaneh Maysami, Michael J. Haley, Natalia Gorenkova, et  al .  2015.  Prolonged  Diet- Induced  Obesity  in  Mice  Modifies  the Inflammatory  Response  and  Leads  to  Worse
Outcome After Stroke. Journal of
Neuroinflammation: 12:140.
22. Sun  W,  Huang  Y,  Xian  Y, et  al .  2017.
Association  of  Body  Mass  Index  with Mortality  and  Functional  Outcome  After Acute  Ischemic  Stroke. Scientific  RepoRts ;
7:2507.
23. Phan, H. T., C. L. Blizzard, M. J. Reeves, A. G.  Thrift,  D.  Cadilhac,  J.  Sturm,  E.  Heeley, P. Otahal, V. Konstantinos, C. Anderson, P.
Parmar, R. Krishnamurthi, S. Barker-Collo, V. Feigin, Y. Bejot, N. L. Cabral, A. Carolei, S. Sacco,  N.  Chausson,  S.  Olindo,  P.  Rothwell,
C.  Silva,  M.  Correia,  R.  Magalhaes,  P. Appelros, J. Korv, R. Vibo, C. Minelli, and S. Gall.  2017.  Sex  Differences  in  Long-Term Mortality  After  Stroke  in  the  INSTRUCT (INternational  STRoke  oUtComes  sTudy):  A Meta-Analysis of Individual Participant Data. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 10.
24. Mann  G,  McCullough  GH,  Rosenbek  JC, Wertz RT, McCoy S, McCullough K: Utility of  clinical  swallowing  examination  measures for detecting aspiration post-stroke. J Speech Lang Hear Res 2005;48:1280–1293