## Pencegahan  Phlebitis  dengan  Tindakan  Flushing:  Literature

## Review

## Preventing Phlebitis with Flushing Procedure: Literature Review

## Nuraidah*, Atika Rahmawani, Dilda
RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
*Korespondensi Penulis: Nuraidah E-mail: nuraidah@rspisuliantisaroso.co.id

## Abstrak
Latar  Belakang :  Penggunaan  kateter  intravena  perifer  (PIVC)  adalah  praktik  invasif  yang  umum  dalam pengaturan  perawatan  kesehatan.  Diperkirakan  sekitar  70%  orang  dengan  PIVC  akan  mengalami komplikasi seperti infeksi. Infeksi pada area kateter intravena yang sering terjadi adalah phlebitis, dimana terjadinya  peradangan  pada  tunika  intima  vena,  yang  dapat  terjadi  akibat  kateterisasi  vena.  Untuk mengurangi  adanya  oklusi  pada  kateter  instravena  yang  menyebabkan  phlebitis  adalah  dengan dilakukannya flushing. Tujuan: meninjau bukti ilmiah ( evidence base) tindakan flushing. Metode : Artikel ini dibuat berdasarkan telaah  jurnal yang berkaitan dengan flushing yaitu 2017-2022 dengan s trategi pencarian melibatkan basis data Science Direct, ProQuest, Springer link. Kriteria inklusi dalam penelusuran literatur ini  adalah  artikel  yang  terkait  dengan  flushin,  artikel  penelitian  kuantitatif,  artikel  fulltext  dan  berbahasa Inggris yang publish tahun 2015-2022. Sementara kriteria eksklusi dalam penelusuran literatur adalah jenis artikel literature review atau sistematik review. Hasil : Flushing  dengan menggunakan NaCl 0,9% terbukti dapat  mempertahankan  kepatenan  kateter  intravena  perifer . Kesimpulan :  Flushing  dapat  mencegah terjadinya phlebitis pada pasien yang dipasang infus perifer.
Kata Kunci : Flushing, Phlebitis, kateter intravena perifer (PIVC)

## Abstract
Background:  The  use  of  peripheral  intravenous  catheters  (PIVC)  is  a  common  invasive  practice  in healthcare  settings.  It  is  estimated  that  approximately  70%  of  individuals  with  PIVCs  will  experience complications,  such  as  infections.  Infections  in  the  intravenous  catheter  area  commonly  manifest  as phlebitis, characterized by inflammation of the intima of the vein, often resulting from venous catheterization. Flushing is a preventive measure employed to reduce occlusion in intravenous catheters, which can lead to phlebitis. Objective: This study aimed to review the scientific evidence-based flushing procedure. Method: This article is based on a review of journals related to flushing from 2017 to 2022, with a search strategy involving databases such as Science Direct, ProQuest, and Springer Link. Inclusion criteria for this literature search are articles related to flushing, quantitative research articles, and full-text articles in English published from 2015 to 2022. Exclusion criteria are literature review or systematic review articles.  Results: Flushing with 0.9% NaCl has been proven effective in maintaining the patency of peripheral intravenous catheters. Conclusion:  Flushing  can  prevent  the  occurrence  of  phlebitis  in  patients  with  peripheral  intravenous infusions.
Keywords: Flushing, Phlebitis, Intravenous Catheter

## Pendahuluan
Penggunaan kateter intravena perifer  (PIVC)  adalah  praktik  invasif yang umum dalam pengaturan perawatan kesehatan. 1 Data
menunjukkan  bahwa  58,7%  hingga
86,7% pasien
dipasang kateter intravena  selama  di  rawat  inap. 2
Masalah  yang  mungkin  timbul  karena pemasangan infus adalah flebitis  yang merupakan  peradangan  akut  pada dinding  pembuluh  darah,  dengan  iritasi pada endotel vena di sekitar area yang terpasang  kateter intravena. 3
Diperkirakan  sekitar  70%  orang dengan PIVC akan
mengalami komplikasi  terkait,  seperti  infeksi. 1
Infeksi pada area kateter intravena yang sering  terjadi  adalah  phlebitis,  dimana terjadinya  peradangan  pada  tunika intima  vena,  yang  dapat  terjadi  akibat kateterisasi vena 4 yang disebabkan oleh faktor  kimia,  mekanik,  atau  bakteri. 5
Faktor  yang  berkontribusi  terhadap phlebitis  adalah  hal  yang  berhubungan dengan  pasien,  infus,  Jenis  kateter, tempat  insersi,  metode  preparasi  kulit yang  digunakan,  balutan  yang  dipilih untuk menutupi lokasi, metode pemasangan,  waktu  lama  terpasang kateter intravena, frekuensi penggantian. 6 Ada faktor
risiko yang
menyebabkan  terjadinya  phlebitis  yaitu pasien  yang  memiliki  kualitas  vena
perifer  yang  buruk,  pemasangan  di ekstremitas bawah, atau adanya kondisi medis  yang  mendasarinya,  termasuk kanker dan imunodefisiensi, pemasangan kateter intravena di sekitar vena  perifer  siku  dan  insersi  kateter pada ekstremitas bawah. 4
Phlebitis terdiri dari phlebitis mekanik  dan  kimia.  Phlebitis  mekanik disebabkan  oleh  pergerakan  kateter  di dalam  vena  sedangkan  phlebitis  kimia terjadi ketika obat atau cairan intravena mengiritasi tunika intima, lapisan dalam vena.  Hal  itu  dapat  menyebabkan mikroorganisme  berkoloni  pada  kateter dan  memulai  proses  infeksi. 7 Phlebitis dapat menyebabkan gangguan fungsional  anggota  yang  terkena  pada pasien  dengan  nyeri,  bengkak,  panas. 6
Eritema,  memerah  dan  teraba  keras pada vena. 2
Berdasarkan  data    Pada  tahun 2020, telah dilakukan tinjauan sistematis dan studi meta-analisis yang menunjukkan  komplikasi  paling  umum terkait  PIVC  adalah  flebitis  (dengan definisi)  19,3%,  flebitis  (tanpa  definisi) 4,5%, infiltrasi/ekstravasasi 13,7%, oklusi 8% , kebocoran 7,3%, nyeri 6,4% dan  terlepas  6,0% 8 .  Untuk  mengurangi adanya  oklusi  pada  kateter  instravena yang  menyebabkan  phlebitis  adalah dengan dilakukannya flushing. 9 Flushing adalah  tindakan  injeksi  yang  berisi cairan natrium klorida 0,9% atau disebut
normal saline (NS) untuk membersihkan cateter  intraveva. 10 Tujuan  dilakukan flushing adalah untuk mencegah kolonisasi  bakteri  pada  alat  kateter intravena  yang  menjadi  akses  akses vaskular. 11 Flushing  dapat  dipengaruhi oleh  banyak  faktor  seperti  pendidikan dari  profesional  kesehatan  yang  dapat mempengaruhi
teknik
mereka melakukan  flushing,  dan  juga  sistem vena pasien serta penyakit penyerta dari pasien. 11
Salah  satu  peran  utama  perawat adalah    menjaga  kepatenan  kanula intravena  dengan  cara  melakukan flushing yang benar. 9 Meskipun flushing banyak direkomendasikan untuk
menjaga  kepatenan  infus,  tetapi  masih banyak
perawat yang belum melakukannnya  atau  sudah  melakukan tetapi  belum  tepat.  Berdasarkan  hal  itu penulis tertarik untuk melakukan
literature review tindakan flushing untuk pencegahan phlebitis. Adapun
tujuannya  adalah  untuk  meninjau  bukti ilmiah (evidence base)
tindakan flushing.

## Metode
Pencarian  artikel  dilakukan  pada  1 Oktober  2022 –  14  Oktober  2022 dengan  penelusuran  data  elektronik. Penelusuran  dilakukan  pada  database Science  Direct,  Scopus  dan  ProQuest dan  google  scholar  untuk  artikel  dalam
bahasa  Inggris  dengan  menggunakan kata  kunci Flushing,  Phlebitis .  Artikel dengan penelitian tentang flushing untuk mencegah  phlebitis  saja  yang  akan ditelaah. Batasan waktu terbitnya artikel ditentukan  8  tahun  terakhir  yaitu  2015- 2022. Kriteria inklusi dalam penelusuran literatur  ini  adalah  artikel  yang  terkait dengan flushing, artikel penelitian kuantitatif  dan  artikel  full  text  dan berbahasa  Inggris  yang  publish  tahun 2015-2022.  Sementara kriteria eksklusi dalam penelusuran literatur adalah jenis artikel literature  review atau systematic review .
Berdasarkan hasil penelusuran dengan  memasukan  kata  kunci  yang didapatkan dari Science Direct
sebanyak  918  artikel,  SpringerLink sebanyak  694,  Scopus  sebanyak  206 dan Proquest 1000 sehingga total 2818 artikel. Setelah dilakukan skrining berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi didapatkan  284  artikel  dan  setelah ditelaah  dengan  seksama  didapatkan artikel  yang  sesuai  dengan  tujuan peneliti  sebanyak  8  artikel.  Strategi pencarian  literatur  ditampilkan  dalam bentuk bagan dalam gambar 1.
Gambar 1. Bagan Alur Review Artikel Tabel 1 : Tabel Review Artikel Penelitian Tujuan Penelitian Desain Sampel Prosedur Hasil Pérez- Granda et al,2020 Membandingkan tingkat  flebitis  dan kolonisasi pada ujung kateter intravena antara yang dikunci dengan  Nacl  0,9% dan  yang  dikunci dengan heparin Kuantitatif Randomized clinical study 241 pasien Kelompok pasien dibagi  menjadi  2 kelompok A menggunakan normal saline dengan  flushing 3cc NaCl 0,9 % kelompok B menggunakan heparin untuk perifer intravenous lock dengan 60unit heparin  pada  setiap infus. Data klinis dan mikrobiologi dipantau untuk menyelidiki frekuensi flebitis, kolonisasi ujung kateter,  dan  infeksi aliran  darah  terkait kateter (C-RBSI) Tidak  ada  perbedaan yang  signifikan  secara statistik dalam frekuensi  flebitis  dan kolonisasi ujung kateter  antara  PIVC yang  dikunci  dengan NaCl  dan  PIVC  yang dikunci dengan heparin.  PIVC  dapat dipertahankan  dengan larutan NaCl 0,9%, karena lebih aman dan lebih  murah  daripada heparin Uma, Thingujam et al,2016 Untuk  menentukan patensi kanula intravena setelah pembilasan salin normal intermiten pada kelompok eksperimen dan Kuantitatf quasi- experimental 60 pasien Dari  hari  pertama kanulasi  intravena, normal saline flushing dengan 2ml normal saline diberikan secara intermiten  dua  kali 83,33% pada kelompok  eksperimen memiliki kanula intravena paten selama 72 jam dan pada kelompok control 23,33%. Flushing dengan NaCl 0,9%
Artikel yang diidentifikasi melalui pencarian data based (n=2818)
Artikel yang didapat (n=284) Total artikel full-text (n=29)
1734 di eklusi dengan pembatasan : -Publis 2015-2022
-Full text article - English 155 artikel dieklusi melalui skrining judul dan abstrak S e leksi E lig a b ility Databases Strategi pencarian
Springer Link Flushing AND  Phlebitis  AND Intravenous Catheter Proquest Flushing AND  Phlebitis  AND Intravenous Catheter Science Direct Flushing AND  Phlebitis  AND Intravenous Catheter Scopus
Flushing AND Phlebitis Id e n tifika si 21 artikel dieklusi setelah dibaca teks lengkap In klusi Total artikel yang dianalisis (n=8 )
untuk mengetahui hubungan antara patensi kanula intravena dengan variabel  asing  yang dipilih  (jenis  obat, ukuran kanula, tempat pemasangan kanula) sehari setelah pemberian obat intravena  dua  kali sehari  selama  72 jam  untuk  kelompok eksperimen sedangkan pada kelompok kontrol, obat intravena diberikan secara rutin  dan  tidak  ada pembilasan  saline. Status  patensi  IV Cannula diamati dua kali  sehari  untuk kedua kelompok sampai 72 jam melalui observasi checklist dapat digunakan dalam mempertahankan patensi kanula IV Keogh, Samantha et al,2015 Meningkatkan pemahaman kita tentang praktik pembilasan  saat  ini untuk perangkat akses vaskular melalui survei praktik Kuantitatif Crossectional study 1178 perawat dan bidan Peserta diminta untuk menyelesaikan survei secara  online melalui  link  web  di website yang didistribusikan secara elektronik. 95 % flushing dilakukan  pada  kateter intra  vena  perifer  60% responden  melakukan flushing  menggunakan spuit  dengan  10  ml nacl pada dewasa. Pada anak menggunakan spuit dengan  Nacl  5ml  atau 2 ml. Flushing dilakukan sebelum dan sesudah  memberikan obat Keogh, Samantha  et al, 2016 menguji pengaruh volume dan frekuensi flushing pada kegagalan PIVC, Kuantitatif single-centre, pilot, non- masked, factorial randomised controlled trial 160 pasien Pasien dibagi menjadi empat kelompok studi berikut: 1.  Volume  tinggi, frekuensi  tinggi  (10 mL setiap 6 jam) 2.  Volume  tinggi,
frekuensi rendah (10
mL setiap 24 jam) 3.  Volume  rendah, frekuensi  tinggi  (3 mL setiap 6 jam) 4.  Volume  rendah, frekuensi rendah (3ml setiap 24 jam) Perawat secara visual memeriksa PIVC setiap hari dan menilai flebitis mengumpulkan data pada formulir laporan kasus. Meningkatan volume flushing maupun frekuensi  tidak  secara signifikan mengubah risiko kegagalan PIVC. Varalakshmi, E. Usharani, S.2018 Untuk menilai efektivitas pembilasan intermiten normal Kuantitatif Quasi experimental 60 pasien Ada  perbedaan  yang signifikan dalam status kepatenan kanula intravena antara
saline untuk mempertahankan patensi kanulasi intravena  di  antara pasien rawat inap kelompok  eksperimen dan  kontrol  (t  =  2,278 pada tingkat signifikansi 0,05). Hosseini, Seyed Javad  et  al, 2021 membandingkan efek  dari pulsatile flushing (PF)  dan continuous  flushing (CF)  pada  waktu dan jenis paten Peripheral intravenous catheters (PICs) Kuantitatif double-blind randomized clinical trial 70 pasien Observasi menggunakan daftar periksa kepatenan infus setiap  12  jam  (jam) hingga 96 jam Tidak  ada  perbedaan antara  CF  dan  PF mengenai  waktu  dan jenis  kepatenan  PIC. Dengan demikian, kedua teknik dapat digunakan untuk mempertahankan patensi kteter IV Keogh, Samantha et al,2020 Untuk mengevaluasi dampak  intervensi multifaset yang berpusat pada pemeliharaan Peripheral intravenous catheters (PIVCs) singkat pada pasien Kuantitatif single-centre, sequential, incomplete, stepped wedge,  cross- sectional cluster randomised trial (SWCRT) 619 pasien Kelompok control dilakukan perawatan biasa tidak dilakukan flushing,  kelompok intervensi  dilakukan flushing  nacl  0,9  % sesuai dengan pedoman pembilasan PIVC berdasarkan Standar praktik Infusion Nurses Society (INS) Intervensi multifaset yang menggabung kan pendidikan klinis, penguatan pedoman pembilasan  PIVC,  dan penggunaan produk pelengkap dengan jarum suntik yang telah diisi  sebelumnya  dari pabrik mengurangi proporsi dan risiko kegagalan PIVC Parreira, Pedro et al,2020 Untuk mengidentifikasi praktik keperawatan yang  berhubungan dengan prosedur pembilasan (flushing), yaitu: momen pembilasan; ukuran  jarum  suntik yang digunakan; larutan pembilas, volume  dan  teknik; pengetahuan dan pencapaian  standar yang direkomendasikan tentang  pembilasan oleh perawat. Quantitative A cross- sectional study 76 perawat Pengumpulan  data dengan Kuesioner Sebagian besar perawat (84,2%) melakukan pembilasan: teknik yang paling umum digunakan adalah tekanan  jarum  suntik terus menerus (31,2%), dengan teknik push-pause dilakukan oleh  23,4%  perawat. Meskipun mayoritas melakukan pembilasan pada  empat  saat  yang berbeda (setelah penyisipan PIVC, sebelum,  antara  dan setelah pemberian obat), ada inkonsistensi dalam larutan  flush,  volume, dan ukuran jarum suntik.  Volume  yang paling banyak digunakan untuk melakukan pembilasan adalah  5  mL,  diisi menggunakan  normal saline

## Hasil
Studi  literatur  ini  membahas  8 artikel yang telah dipilih untuk menggali informasi tentang flushing yang dilakukan pada kateter intravena perifer. Dari  kajian  literatur  penulis  akan membahasnya sebagai berikut : Jenis dan Volume cairan  Flusing
Prosedur  pembilasan  dilakukan pada  empat  cara  (setelah  penusukan infus  kateter,  sebelum  pemberian  obat, di  antara  pemberian  obat  dan  setelah pemberian    obat). 11 Sebagian  besar responden melakukan
flushing
menggunakan spuit dengan 10 ml NaCl pada  dewasa  dan  spuit  dengan  NaCl 5ml  atau  2  ml  pada  anak  anak. 12
Flushing    dengan  menggunakan  NaCl 0,9%  terbukti  dapat  mempertahankan kepatenan kateter intravena perifer. 13,14

## Frekuensi flushing
Menurut  penelitian  yang  dilakukan oleh  Keogh  et  al. flushing dilakukan  2 kali  sebelum  dan  setelah  pemberian obat. Fl ushing  pertama  menjadikan permukaan  intraluminal  yang  bersih untuk  menghindari  perlekatan  deposit obat  atau  fibrin  dan  flushing  setelah pemberian  obat  mencegah  akumulasi oleh deposit obat intraluminal atau fibrin dan  permukaan  yang  bersih  sehingga menghalangi perlekatan mikro organisme ke dinding bagian dalam. 10

## Teknik yang dilakukan
Tekanan  saat  dilakukan  flushing tergantung  pada  ukuran  jarum  suntik. 11
Dalam  melakukan  flushing  spuit  yang digunakan  menurut  pedoman  adalah spuit  10cc,  agar  tekanannya  rendah sehingga mencegah terjadinya tekanan yang lebih besar pada pembuluh darah dan  menyebabkan  kerusakan. 11 Pada pelaksanaan  flushing  ada  beberapa teknik  yang  dilakukan  yaitu pulsatile flushing (PF)  dan continuous  flushing (CF). 15

## Pembahasan

## Jenis dan volume cairan Flushing
Sebagian
besar responden melakukan flushing menggunakan spuit dengan 10 ml NaCl 0,9% pada dewasa dan spuit dengan Nacl 0,9% 5ml atau 2 ml  pada  anak  anak. 12 Flusing    dengan menggunakan Nacl 0,9% terbukti dapat mempertahankan  kepatenan  kateter intravena  perifer. 13,14 Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Goossens  menyatakan  bahwa  volume pembilasan  setidaknya  harus  10  mL NaCl  0,9%  untuk  membilas  kateter intravena  agar  cukup  adekuat. 10 Hal  ini diperkuat  oleh  penelitian  Parreira  et  al. menyatakan  bahwa flushing kateter dengan  natrium  klorida  0,9%  tindakan yang paling penting untuk mempertahankan patensi kateter
intravena. 11 Cairan  NaCl  0,9%  menjadi
cairan  pilihan  untuk  flushing  karena NaCl  0,9%  merupakan  jenis  cairan isotonis  yang  mudah  ditemukan  dan harganya  murah. 14 Selain  itu  menurut penelitian Schreiber et al., larutan NaCl setara dengan heparin
dalam mempertahankan
patensi dengan keuntungan  mengurangi  efek  samping dan komplikasi akibat overdosis.1 6

## Frekuensi flushing
Penelitian Uma et al.,  menyatakan bahwa  flushing  dengan  cairan  salin normal yang dilakukan secara intermiten  dua  kali  sehari  efektif  dalam mempertahankan patensi kanula intravena.  Pemberian  flushing  dengan NaCl    0,9    %  setiap    8    jam    atau sebelum,    diantara    dan    sesudah pemberian  obat      pada  pasien    yang terpasang      PIVlock  dapat    dijadikan prosedur  tetap  untuk mempertahankan kepatenan    PIVlock. 17

## Teknik yang dilakukan
Teknik CF terdiri dari menyuntikkan 10  mL  N/S  dalam  satu gerakan  tangan ke  dalam  kateter,  sedangnkan  PF dilakukan  dengan  menyuntikkan  1  mL N/S  dalam  sepersepuluh  detik  dengan jeda  0,9  detik  hingga  injeksi  10  mL selesai. 18 Flushing  pulsatif setidaknya dua kali lebih efektif daripada pembilasan terus menerus dalam mengurangi  jumlah  Salmonela  aureus.
dan mengurangi kontaminasi
endoluminal. Pembilasan pulsatif
adalah  teknik  sederhana,  efektif,  dan murah  untuk  mengurangi  kolonisasi bakteri kateter. 18
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Zhu  et  al., yang  mengatakan  teknik pulsatile  flushing dapat  memfasilitasi pembilasan  intra  dan  ekstraluminal darikan  flushing  karena  volume  yang tidak  mencukupi  dapat  menyebabkan pembilasan  menjadi  tidak  efisien,  dan kelebihan tekanan dapat menyebabkan cedera  endotel  mekanis. 19 Penelitian Ribeiro, Campos, & Silva,  memperkuat penemuen  bahwa  flushing  tidak  hanya memperhatikan  jenis cairan, tetapi juga interval  waktu  antara  dua  bolus. Sepuluh  milliliter  cairan  di  bolus  dan setiap 1 ml dilakukan jeda singkat, hal ini lebih efektif dalam menghilangkan fibrin, endapan  obat,  bakteri  intraluminal dibandingkan dengan teknik aliran yang langsung sekaligus dibolus. 20

## Kesimpulan
Flushing  adalah  tindakan  injeksi yang berisi cairan natrium  klorida 0,9% atau  disebut  normal  saline  (NS)  yang mempunyai  tujuan  untuk  mencegah kolonisasi  bakteri  pada  alat  kateter intravena yang menjadi akses vascular. Berdasarkan  artikel  yang  didapatkan flushing  dengan  natrium  klorida  0,9% merupakan  faktor  yang  paling  penting dalam pencegahan phlebitis.

## Daftar Pustaka
1.  Catarino  F,  Lourenço  C,  Correia  C,
Dória  J,  Dixe  M,  Santos  C,  et  al.
Nursing Care in Peripheral Intravenous Catheter (PIVC): Protocol of a Best Practice Implementation Project. Nurs Reports. 2022;12(3):515 –9.
2.  Braga LM, Parreira PM, Oliveira A de
SS, Mónico L dos SM, Arreguy-Sena
C,  Henriques  MA.  Phlebitis  and
infiltration: Vascular trauma associated with the peripheral venous  catheter.  Rev  Lat  Am Enfermagem. 2018;26.
3.  Guanche-Sicilia A, Sánchez-Gómez
MB,  Castro-Peraza  ME,  Rodríguez- Gómez  JÁ,  Gómez-Salgado  J, Duarte-Clíments  G.  Prevention  and treatment  of  phlebitis  secondary  to the  insertion  of  a  peripheral  venous catheter:  A  scoping  review  from  a nursing perspective. Healthc.
2021;9(5):1 –24.
4.  Nyika ML, Mukona D, Zvinavashe M.
Factors  Contributing  to  Phlebitis among  Adult  Patients  Admitted  in the  Medical-Surgical  Units  of  a Central Hospital in Harare, Zimbabwe. J Infus Nurs.
2018;41(2):96 –102.
5.  Ying  CX,  Yusuf  A,  Keng  SL.
Perceptions  of  risk  factors  for phlebitis  among  Malaysian  nurses. Br J Nurs. 2020;29(2):S18 –23.
6.  Anand  L,  Lyngdoh  V,  Chishi  L, Chyne ID, Borgohain U. Risk factors of phlebitis in adult patients of tertiary teaching  hospital  of  North-Eastern India.  IOSR  J  Nurs  Heal  Sci [Internet].2020;9(2):27 –39.Available from: www.iosrjournals.org
7.  Ray-Barruel G, Polit DF, Murfield JE,
Rickard CM. Infusion phlebitis assessment measures: A systematic review. J Eval Clin Pract.
2014;20(2):191 –202.
8.  Marsh  N,  Webster  J,  Ullman  AJ, Mihala G, Cooke M, Chopra V, et al. Peripheral intravenous catheter non- infectious complications in adults: A systematic review and meta- analysis. J Adv Nurs.
2020;76(12):3346 –62.
9.  Varalakshmi E, Usharani S. A study to  assess  the  effectiveness  of intermittent flushing of normal saline to maintain a patency of intravenous cannulation among hospitalized patient in Saveetha Medical College and Hospital. Res J Pharm Technol. 2018;11(10):4211 –4.
10. Goossens GA. Flushing and Locking of  Venous  Catheters :  Available Evidence  and  Evidence  Deficit. 2015;2015.
11. Parreira  P,  Vicente  R,  Bernardes
RA,  Sousa  LB,  Serambeque  B, Costa  P,  et  al.  The  flushing procedure  in  nursing  practices :  A
cross-sectional study
with Portuguese  and  Brazilian  nurses. 2020;6(March).
12. Keogh S, Flynn J, Marsh N, Higgins N,  Davies  K,  Rickard  CM.  Nursing and midwifery practice for maintenance  of  vascular  access device  patency.  A  cross-sectional survey.  Int  J  Nurs  Stud  [Internet]. 2015;52(11):1678 –85.
13. Uma  T,  Devi  MB,  Mary  Anthony.
Effectiveness  of  intermittent  normal saline  flushing  in  maintaining  the patency  of  intravenous  cannula. Manipal J Nurs Heal Sci.
2016;2(January):0 –4.
14. Pérez-Granda  MJ,  Bouza  E,  Pinilla B, Cruces R, González A, Millán J, et al. Randomized clinical
trial
analyzing maintenance of peripheral venous  catheters  in  an  internal medicine  unit:  Heparin  vs.  saline. PLoS One. 2020;15(1):1 –14.
15. Hosseini  SJ,  Eidy  F,  Kianmehr  M,
Firouzian AA, Hajiabadi F, Marhamati  M,  et  al.  Comparing  the
Effects  of  Pulsatile  and  Continuous
Flushing  on  Time  and  Type  of
Peripheral  Intravenous  Catheters Patency:  A  Randomized  Clinical Trial. J Caring Sci. 2021;10(2):84 –8.
16. Schreiber  S,  Zanchi  C,  Ronfani  L,
Delise A, Corbelli A, Bortoluzzi R, et al.  Normal  saline flushes  performed once daily maintain peripheral
intravenous  catheter  patency:  A randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2015;100(7):700 –3.
17. Ramdhanie  GG,  Arum  E,  Bambang
R,  Nugraha  A.  Prosedur  Flushing Untuk  Mempertahankan  Kepatenan Akses  Peripheral  Intravenous  Lock Pada  Anak  -  Tinjauan  Literatur. 2021;21:333 –43.
18. Ferroni  A,  Gaudin  F,  Guiffant  G,
Flaud P, Durussel JJ, Descamps P, et al. Pulsative flushing as a strategy to  prevent  bacterial  colonization  of vascular access devices. Med Devices Evid Res. 2014;7 (November):379 –83.
19. Zhu L, Liu H, Wang R, Yu Y, Zheng F,  Yin  J.  Mechanism  of  pulsatile flushing technique for saline injection via a peripheral intravenous catheter.  Clin  Biomech  [Internet].
2020;80(July):105103. Available from: https://doi.org/10. 1016/j.
clinbiomech.2020.105103
20. Ribeiro G da SR, Campos JF, Silva
RC  da.  What  do  we  know  about flushing  for  intravenous  catheter maintenance in hospitalized adults? Rev Bras Enferm. 2022;75(5):e20210418.