## Perbedaan Kualitas Hidup Pasien Hipertensi Ringan yang Melakukan Exercise dan Tidak Melakukan

## Exercise di Posyandu Lansia
Saiful Hidayat 1 , Yuliana Heri Suselo 2 , Dhoni Akbar Ghozali 3
1. Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret 2. Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret 3. Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret
Korespondensi : saifulhidayat@student.uns.ac.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: Hipertensi diderita oleh sekitar 1,13 milyar orang di seluruh dunia. Prevalensi terbanyak  pada  lansia  dan  menurunkan  kualitas  hidup  mereka. Exercise meningkatkan kualitas hidup melalui peningkatan kesehatan fisik dan mental. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan  kualitas  hidup  pasien  hipertensi  ringan  yang  melakukan exercise lebih  baik dibandingkan yang tidak melakukan exercise di Posyandu Lansia. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  quasi  dengan posttest  only control  group  design .  Subjek  adalah  wanita  berusia  45-70  tahun  dengan  hipertensi  ringan, mampu membaca dan menulis, tidak merokok, tidak rutin meminum obat anti hipertensi, dan tanpa  penyakit  terminal.  Pada  kelompok  pertama  terdapat  kriteria  tambahan  yaitu  rutin mengikuti kegiatan senam lansia selama satu tahun. Subjek berjumlah 35 orang yang dibagi dalam dua kelompok, kelompok pertama sejumlah 18 orang mendapatkan perlakuan berupa exercise berdurasi  10  menit  sebanyak  tiga  kali  seminggu  selama  empat  minggu,  kelompok kedua  sejumlah  17  orang  sebagai  kontrol.  Penelitian  dilakukan  di  Posyandu  Lansia  di wilayah  kerja  Puskesmas  Pucang  Sawit,  Surakarta,  Indonesia.  Kualitas  hidup  diukur menggunakan  kuesioner  SF-36  versi  Bahasa  Indonesia  yang  terdiri  dari  delapan  domain yaitu  fungsi  fisik,  peran  fisik,  peran  emosional,  energi,  kesehatan  emosional,  fungsi  sosial, nyeri,  dan  kesehatan  umum.  Data  dianalisis  menggunakan  uji  t independent dan Mann Whitney (α=0,05). Hasil: Kualitas  hidup  kelompok  pertama  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  kedua  pada semua  domain,  namun  hanya  tiga  domain  yang  menunjukkan  perbedaan  signifikan:  fungsi fisik  (87.59±11.63 vs 62.31±31.13;  p=0.003),  peran  fisik  (75.46±33.64 vs 47.06±35.22; p=0.013), dan energi (74.72±14.50 vs 63.42±13.76; p=0.016). Kesimpulan: Pasien  hipertensi  ringan  yang  melakukan exercise memiliki  kualitas  hidup yang lebih baik dibandingkan yang tidak melakukan exercise di posyandu lansia.
Kata kunci: exercise, hipertensi, kualitas hidup, lansia

## ABSTRACT
Introduction:  Hypertension  affects around 1.13 billion people worldwide.  The  prevalence mostly are elderly and reduce their quality of life. Exercise improves quality of life through improving  physical  and  mental  health.  This  study  aims  to  prove  the  quality  of  life  of patients with mild hypertension who exercise were better than those who do not exercise at Posyandu Lansia.
Methods:  This  study  was  a  quasi-experimental  study  with  posttest  only  control  group design.  Subjects  were  women  aged  45-70  years  with  mild  hypertension,  literate,  do  not smoke,  do  not  regularly  take  anti-hypertensive  drugs,  and  without  terminal  illness.  In  the first group there was an additional criteria, that was had been exercising regularly for one year.  Thirty-five  subjects  were  divided  into  two  groups,  the  first  group  of  18  people received treatment in the form of 10 minutes of exercise three times a week for four weeks,
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
the  second  group  of  17  people  as  controls.  The  research  was  conducted  at  Posyandu Lansia  in  the  working  area  of  Puskesmas  Pucang  Sawit,  Surakarta,  Indonesia.  Quality  of life  was  measured  using  the  Indonesian  version  of  the  SF-36  questionnaire  which  was consisted of eight domains, namely physical function, physical role, emotional role, energy, emotional  health,  social  function,  pain,  and  general  health.  Data  were  analyzed  using independent T test and Mann Whitney (α = 0.05).
Results: Quality of life in the first group was higher than the second group in all domains, but only three domains showed significant differences: physical function (87.59 ± 11.63 vs 62.31 ± 31.13; p = 0.003), physical role (75.46 ± 33.64 vs 47.06 ± 35.22; p = 0.013), and energy (74.72 ± 14.50 vs 63.42 ± 13.76; p = 0.016).
Conclusion: Patients with mild hypertension who exercise have a better quality of life than those who do not exercise at Posyandu Lansia.
Keywords: elderly, exercise, hypertension, quality of life

## PENDAHULUAN
Hipertensi  diderita  oleh  sekitar  1,13 milyar  orang  di  seluruh  dunia 1 .  Prevalensi penderita  hipertensi  lebih  banyak  pada populasi  lanjut  usia  dan  mengakibatkan penurunan  kualitas  hidup  mereka 2 .  Penderita hipertensi ringan adalah mereka yang
memiliki tekanan darah 140-159/90-99 mmHg 3 .
Penderita  hipertensi  ringan,  sedang maupun  berat  memiliki  kualitas  hidup  yang lebih  buruk  dari  pada  individu  yang  sehat 4 . Kualitas hidup penderita hipertensi
bergantung  pada  beberapa  hal  di  antaranya adalah  nilai  tekanan  darah,  ada  tidaknya kerusakan  organ,  komorbid,  dan  pengobatan yang diterima 2,5 . Beberapa
literatur menyebutkan  bahwa exercise yang  teratur mampu  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien dengan  penyakit  kronis  seperti  gagal  jantung, penyakit  paru  obstruktif  kronis  (PPOK), hipertensi  pulmonal  dan  kanker  secara signifikan 6,7,8,9 .  Peningkatan  kualitas  hidup pada  pasien  dengan  penyakit  kronis  tersebut terjadi  karena exercise mampu  meningkatkan kesehatan  fisik  dan  mental 10,11,12 . Peningkatan kesehatan  mental  dapat  terjadi  melalui mekanisme peningkatan
endorfin,
peningkatan termogenesis,
peningkatan mitokondriagenesis, aktivasi Mammalian
Target of Rapamycin (mTOR), dan memodulasi aksis Hipotalamik-Pituitari-
Adrenal  (HPA) 10,11 .  Sedangkan,  peningkatan kesehatan  fisik  diperantarai  oleh  beberapa mekanisme,  yaitu  sebagai  buffer  terhadap stress,  optimalisasi  respons  fisiologis  dan neuroendokrin terhadap
stress, mempromosikan  kondisi  anti  inflamasi,  serta meningkatkan  neuroplastisitas  dan  ekspresi
faktor-faktor pertumbuhan 12 .
Berdasarkan uraian di atas, didapatkan  informasi  bahwa exercise mampu meningkatkan  kualitas  hidup  melalui  efeknya pada  kesehatan  fisik  dan  mental.  Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan  kualitas  hidup  antara  pasien hipertensi  ringan  yang  melakukan exercise dan  tidak  melakukan exercise di  posyandu lansia.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian eksperimental  quasi  dengan posttest  only control group design . Penelitian ini dilakukan di posyandu lansia di wilayah kerja Puskesmas Pucang Sawit, Surakarta, Indonesia. Kriteria  subjek  penelitian  ini  adalah wanita  berusia  45-70  tahun  dengan  hipertensi ringan,  mampu  membaca  dan  menulis,  tidak merokok,  tidak  rutin  meminum  obat  anti hipertensi,  tidak  memiliki  penyakit  terminal, dan  telah  rutin  mengikuti  kegiatan  senam lansia  selama  satu  tahun  untuk  kelompok pertama.
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
Teknik  sampling  yang  digunakan adalah purposive  sampling. Jumlah  sampel dalam  penelitian  ini  dihitung  menggunakan software OpenEpi untuk  penghitungan mean difference dengan confidence  interval (CI) 95%, power 80%, dan rasio sampel satu. Dari hasil penghitungan, didapatkan jumlah sampel minimal  untuk  total  kedua  kelompok  dalam penelitian ini adalah 30 orang.
Subjek  kemudian  dibagi  menjadi  dua kelompok.  Kelompok  pertama  mendapatkan perlakuan  berupa exercise berdurasi  10  menit sebanyak  tiga  kali  seminggu  selama  empat minggu,  sedangkan  kelompok  kedua  sebagai kontrol 13 .
Kualitas  hidup  diukur  menggunakan kuesioner  SF-36  versi  Bahasa  Indonesia  yang terdiri  dari  delapan  domain yaitu  fungsi  fisik, peran fisik, peran emosional, energi, kesehatan emosional, fungsi sosial, nyeri, dan kesehatan umum 14 . Data
dianalisis
menggunakan  uji  t independent dan Mann Whitney dengan tingkat kemaknaan α=0,05.

## HASIL
Subjek  penelitian  adalah  warga  di wilayah  kerja  Puskesmas  Pucang  Sawit  yang berusia 45-70 tahun dengan hipertensi ringan. Pada awalnya terdapat 45 orang yang bersedia ikut  serta  menjadi  subjek  penelitian  yang semuanya  adalah  perempuan,  namun  terdapat 6  orang  dari  kelompok  pertama  dan  4  orang dari kelompok kedua yang drop out . Sehingga tersisa  18  orang  pada  kelompok  pertama  dan 17 orang pada kelompok kedua.
Tingkat  pendidikan  subjek  bervariasi dari  SD  hingga  SMA.  Dari  18  orang  yang tergabung dalam kelompok pertama terdapat 5 orang  dengan  pendidikan  terakhir  SD  (28%), 2  orang  dengan  pendidikan  terakhir  SMP (11%),  dan  11  orang  dengan  pendidikan terakhir  SMA  (61%).  Pada  kelompok  kedua, 11  orang  di  antaranya  memilliki  pendidikan terakhir SD (65%), sedangkan 6 orang sisanya memiliki pendidikan terakhir SMA (35%).
Homogenitas antar kelompok dianalisis menggunakan uji t independent dan uji Mann  Whitney dengan  tingkat  kemaknaan α=0,05.  Hasil  analisis  tersebut  ditunjukkan pada tabel di bawah:
Tabel 1. Karakteristik antar kelompok
*   Uji t independent
** Uji Mann Whitney
Dari  hasil  uji  analisis  tersebut didapatkan nilai p>0,05 untuk semua karakteristik  subjek  penelitian.  Hal  ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang  bermakna  pada  karakteristik  subjek antara kelompok pertama dan kedua, sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  sampel  dalam penelitian ini homogen.
Dari  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  rata- rata  skor  domain  kualitas  hidup  kelompok pertama  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok kedua pada semua domain.
Dari hasil uji t independent dan Mann Whitney didapatkan bahwa meskipun rata-rata skor  semua  domain  kelompok  pertama  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  rata-rata  skor semua  domain  pada  kelompok  kedua, namun hanya  tiga  domain  yang  menunjukkan perbedaan signifikan: fungsi fisik (87.59±11.63 vs 62.31±31.13; p=0.003), peran fisik  (75.46±33.64 vs 47.06±35.22;  p=0.013), dan  energi  (74.72±14.50 vs 63.42±13.76; p=0.016). Kelompok 1 (N=18) Kelompok 2 (N=17) Nilai p (CI 95%) Usia 53,61 ± 3,80 57,71 ± 5,67 0,17* Tekanan sistolik 148,29 ± 6,63 146,40 ± 8,65 0,51* Tekanan diastolik 84,71 ± 4,85 88,00 ± 8,37 0,41**
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
*   Uji t independent
** Uji Mann Whitney

## PEMBAHASAN
Kualitas hidup terdiri dari dua komponen,  yaitu  komponen  fisik  yang  terdiri dari domain fungsi fisik, peran fisik, nyeri dan kesehatan  umum;  serta  komponen  mental yang terdiri dari domain energi, fungsi sosial, peran  emosional  dan  kesehatan  mental 15 . Kualitas  hidup  pasien  hipertensi  dipengaruhi oleh beberapa faktor, di antaranya adalah usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, gaya hidup, frekuensi  meminum  obat  anti  hipertensi  dan efek  sampingnya,  nilai  tekanan  darah,  serta komorbid 2,5 .  Seiring  dengan  proses  penuaan, terjadi  perubahan-perubahan  fisiologis  yang membuat  pasien  hipertensi  lebih  rentan terhadap  penyakit  sehingga  kualitas  hidupnya menurun 2 .  Kemampuan  menoleransi  penyakit kronis pada perempuan lebih buruk dibandingkan pada laki-laki, akibatnya perempuan lebih terpengaruh secara emosional  dibandingkan  laki-laki 16 .  Pasien hipertensi  yang  memiliki  tingkat  pendidikan lebih  tinggi  memiliki  kualitas  hidup  yang lebih  baik,  karena  memengaruhi  kemampuan pasien  dalam  memahami  informasi  yang diberikan dan meningkatkan kepatuhan pasien selama pengobatan 5 .
Gaya  hidup  seperti  merokok,  konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi, serta tidak aktif secara fisik mengakibatkan kualitas hidup pasien hipertensi  semakin  rendah 5 .  Penggunaan  obat anti  hipertensi  mampu  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  hipertensi,  namun ketika  jumlah dan dosisnya ditingkatkan, efek samping yang timbul  justru  mengakibatkan  kualitas  hidup pasien  hipertensi  menurun 5 .  Semakin  tinggi tekanan  darah  pasien,  maka  risiko  terjadinya komorbid akan semakin meningkat, akibatnya kualitas hidup pasien hipertensi akan semakin turun 4,5,12 .
Faktor-faktor  yang  dapat  memengaruhi kualitas  hidup  pasien  hipertensi  seperti  usia, jenis  kelamin,  nilai  tekanan  darah,  tingkat pendidikan,  frekuensi  meminum  obat-obatan anti  hipertensi  dan  efek  sampingnya,  serta komorbid tidak dinilai dalam penelitian ini.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa kualitas  hidup  kelompok pertama  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  kedua  pada  semua domain, namun yang menunjukkan perbedaan signifikan  hanya  tiga  domain,  yaitu  fungsi fisik,  peran  fisik,  dan  energi.  Hasil  penelitian ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Arija et  al. (2018)  yang  menyebutkan bahwa  kualitas  hidup  pasien  hipertensi  yang memperoleh intervensi aktivitas fisik memiliki kualitas hidup yang lebih tinggi pada domain  fungsi  fisik,  energi  dan  persepsi No Domain Kelompok 1 (N=18) Mean ± ISD Kelompok 2 (N=17) Mean ± ISD Nilai p (CI 95%) 1 Fungsi Fisik 87,59 ± 11,63 62,31 ± 31,13 0,003** 2 Peran Fisik 75,46 ± 33,64 47,06 ± 35,22 0,013** 3 Peran Emosional 77,58 ± 36,23 52,73 ± 39,13 0,052** 4 Energi 74,72 ± 14,50 63,42 ± 13,76 0,016** 5 Kesehatan Emosional 84,22 ± 10,76 73,00 ± 17,72 0,080** 6 Fungsi Sosial 71,94 ± 20,50 63,08 ± 21,84 0,225* 7 Nyeri 70,83 ± 21,00 60,00 ± 27,04 0,193* 8 Kesehatan Umum 75,25 ± 10,44 65,58 ± 16,76 0,056** Tabel 2. Rata-Rata dan Nilai P Masing-Masing Domain pada Kedua Kelompok
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
kesehatan secara umum dibandingkan kelompok  kontrol 15 .  Begitu  pula  dengan penelitian  Kaliyaperumal et  al. (2016)  yang menyebutkan  bahwa  pasien  hipertensi  yang rutin  berolah  raga  memiliki  kualitas  hidup yang  lebih  tinggi  dibandingkan  pasien hipertensi  yang  tidak  rutin  berolah  raga  pada domain  energi 2 .  Akan  tetapi,  penelitian  ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Khalifeh et al. (2015) yang menyebutkan bahwa  olah  raga  teratur  berkorelasi  positif secara  signifikan pada semua domain kualitas hidup 5 .  Perbedaan  ini  mungkin  diakibatkan karena dalam penelitian Khalifeh et al. (2015) tidak  dijelaskan  jenis  olah  raga  teratur  yang dilakukan  oleh  subjek  penelitian,  yang mungkin  berbeda  dengan  intervensi  yang diberikan dalam penelitian ini.
Peningkatan kualitas hidup pada
domain  fungsi  fisik  mungkin  terjadi  karena exercise mampu mencegah timbulnya komorbid  melalui  efeknya  sebagai buffer terhadap stres dan penyakit yang berhubungan dengan  stres 12 .  Komorbid  pada  pasien hipertensi  menurunkan  kualitas  hidup  pasien hipertensi  pada  domain  nyeri,  energi,  fungsi sosial  dan  persepsi  kesehatan  secara  umum 2 . Selain  itu, exercise mampu  meningkatkan kesehatan  fisik,  sehingga  keterbatasan  peran yang  timbul  akibat  masalah  fisik  akan menurun,  yang  pada  akhirnya  meningkatkan kualitas  hidup  pada  domain  peran  fisik 12,17 . Sedangkan,  peningkatan  pada  domain  energi mungkin  diakibatkan  oleh  efek exercise yang meningkatkan perfusi jaringan dan
ketersediaan  oksigen  untuk  organ-organ vital, sehingga  individu  tersebut  tidak  mudah merasa lelah 2 .
Meskipun tidak berbeda secara
signifikan,  domain  kualitas  hidup  yang  lain seperti peran emosional, kesehatan emosional, fungsi  sosial,  nyeri,  dan  kesehatan  umum pasien  hipertensi  ringan  yang  melakukan exercise juga  memiliki  skor  yang  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  ini mungkin  disebabkan  karena  dalam  penelitian
ini  tidak  dilakukan  aktivitas  sosio-kultural yang  dapat  memberi  efek  peningkatan  yang signifikan pada kesehatan mental seperti yang dilakukan oleh Arija et al. (2018) 15 . Peningkatan  pada  domain  kesehatan emosional  mungkin  diakibatkan  oleh  efek exercise pada  peningkatan  neurotransmitter serotonergik  dan  adrenergik  di  otak;  serta aktivasi  mTOR  yang  mengurangi  stres, depresi, kecemasan, serta memperbaiki fungsi kognisi  dan  emosi 10,11 .  Mekanisme  di  atas mengakibatkan  keterbatasan  peran yang timbul  karena  masalah  kesehatan  emosional menurun, yang pada akhirnya akan meningkatkan  kualitas  hidup  pada  domain keterbatasan emosional 11 . Peningkatan kualitas hidup pada domain  fungsi  sosial  mungkin  terjadi  karena aktivitas  kelompok  seperti  yang  dilakukan dalam  penelitian  ini  meningkatkan  fungsi sosial antar individu melalui tukar pengalaman,  pemikiran,  dan  perasaan  yang terjadi  selama  melaksanakan  kegiatan  ini 15 . Peningkatan  kualitas  hidup  pada  domain persepsi  kesehatan  secara  umum  dan  nyeri mungkin  diakibatkan  oleh  efek exercise pada pelepasan  neurotransmiter  seperti  serotonin, dopamin,  dan  noradrenalin  yang bekerja  pada otak dengan meningkatkan persepsi kesehatan secara  umum  serta  menghambat  serabut  saraf yang menghantarkan nyeri, sehingga memberi efek  anestesi  pada  derajat  tertentu 15 .  Selain itu,  e xercise juga  dapat  meningkatkan ketahanan  terhadap  stres  fisik  dan  mental sehingga  membuat  individu  tersebut  tidak mudah  sakit,  yang  pada  akhirnya  akan meningkatkan  kualitas  hidup  pada  domain persepsi kesehatan secara umum 12 . Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan,  di  antaranya  adalah  desain penelitian ini merupakan posttest only control group  design ,  sehingga  peneliti  tidak  dapat mengetahui  perubahan  yang  terjadi  pada kelompok  pertama  sebelum  dan  sesudah intervensi.  Intervensi  yang  diberikan  juga masih  terlalu  minimal  dan  dalam  durasi  yang
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
relatif  singkat,  sehingga  manfaat exercise pada  domain  kualitas  hidup  yang  lain  seperti peran emosional, kesehatan emosional, fungsi sosial, nyeri, dan kesehatan umum belum bisa diamati pada subjek penelitian.
Keterbatasan  lainnya  adalah  peneliti tidak mengendalikan semua faktor yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien hipertensi, sehingga hasil penelitian ini mungkin terpengaruh  oleh  faktor-faktor  yang  belum dikendalikan  seperti  tingkat  pendidikan,  gaya hidup,  komorbid,  penggunaan  obat  anti hipertensi  dan  efek  sampingnya.  Peneliti  juga tidak  menanyakan  apakah  saat  dilakukan pemeriksaan  tekanan  darah  pasien  sedang meminum  obat  anti  hipertensi  atau  tidak, karena  hal  ini  akan  memengaruhi  hasil pemeriksaan  tekanan  darah  pasien.  Selain  itu, peneliti  juga  tidak  melakukan follow-up terhadap  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  oleh subjek  dalam  kelompok  kontrol  selama penelitian  ini,  di  mana  hal  tersebut  dapat memengaruhi hasil akhir penelitian ini.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  maka dapat  disimpulkan  bahwa  kualitas  hidup pasien  hipertensi  ringan  yang  melakukan exercise lebih  baik  dibandingkan  kualitas hidup  pasien  hipertensi  ringan  yang  tidak melakukan exercise di posyandu lansia.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada RAJ  Sri  Wulandari,  dr.,  M.Sc.  selaku penguji  yang  telah  berkenan  menguji  serta memberikan kritik dan saran yang membangun guna
menyempurnakan
penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  Blood  Pressure.  2018  [sitasi  Maret 2018]. Diunggah dari: URL: www.who.int
2. Kaliyaperumal  S,  Hari  SB,  Siddela  PK, Yadala  S.  Assessment  of  Quality  of  Life  in
Hypertensive  Patients.  J.  Appl.  Pharm.  Sci. 2016;6(5):143–147.
3. Soenarta  AA,  Erwinanto,  Mumpuni  ASS, Barack R, Lukito AA, Hersunarti N, Pratikto RS.  Pedoman  tatalaksana  hipertensi  pada penyakit kardiovaskular. Edisi ke 1. 2015.
4. Wang  R, Zhao  Y,  He  X,  Ma  X,  Yan  X,  Sun Y, et  al .  Impact  of  hypertension  on  health- related  quality  of  life  in  a  population-based study  in  Shanghai,  China.  Public  Health. 2009;123(8):534–539.
5. Khalifeh M, Salameh P, Hajje AA, Awada S, Rachidi  S,  Bawab  W.  Hypertension  in  the Lebanese  adults:  Impact  on  health  related quality of life. JEGH. 2015;5(4):327–336.
6. Hacker  E.  Exercise  and  quality  of  life.  Clin. J. Oncol. 2009;13(6):31–39.
7. Beauchamp  MK,  Nonoyama  M,  Goldstein RS,  Hill  K,  Dolmage  TE,  Mathur  S, et  al . Interval  versus  continuous  training  in individuals with chronic obstructive pulmonary  disease  -  a  systematic  review. Thorax. 2010;65:157-164.
8. Pandey  A,  Garg  S,  Khunger  M,  Garg  S, Kumbhani  DJ,  Chin  KM, et  al .  Efficacy  and safety  of  exercise  training  in  chronic pulmonary  hypertension:  systematic  review and meta-analysis. Circ. Heart Fail . 2015;8(6):1032–1043.
9. Palmer  K,  Bowles  KA,  Paton  M,  Jepsen  M, Lane  R.  Chronic  heart  failure  and  exercise rehabilitation: A systematic review and meta- analysis.  Arch.  Phys.  M.  2018;99(12):2570- 2582.
10. Lloyd BA, Hake HS, Ishiwata T, Farmer CE, Loetz  EC,  Fleshner  M, et  al .  Exercise increases  mTOR  signaling  in  brain  regions involved in cognition and emotional behavior. Behav. Brain Res. 2017;323:56–67.
11. Mikkelsen K, Stojanovska L, Polenakovic M, Bosevski  M.  Exercise  and  mental  health. Maturitas. 2017;106:48–56.
12. Deuster  PA,  Silverman  MN.  Biological mechanisms  underlying  the  role  of  physical fitness  in  health  and  resilience.  Interface Focus. 2014;4(5).
13. Borjesson M, Onerup A, Lundqvist S, Dahlöf B. Physical activity and exercise lower blood pressure  in  individuals  with  hypertension:
Hidayat,  et  al., Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hipertensi  Ringan  yang  Melakukan Exercise dan  Tidak Melakukan Exercise di Posyandu Lansia
Narrative  review  of  27  RCTs.  Br.  J.  Sports Med. 2016;50(6) 356–361.
14. Rachmawati  Y,  Perwitasari  DA,  Adnan. Validasi  kuesioner  SF-36  versi  indonesia terhadap  pasien  hipertensi  di  puskesmas yogyakarta. Pharmacy. 2014;11 (1): 14–25.
15. Arija  V,  Villalobos  F,  Pedret  R,  Vinuesa  A, Jovani  D,  Pascual  G, et  al .  Physical  activity, cardiovascular  health,  quality  of  life  and blood  pressure  control  in  hypertensive subjects:  Randomized  clinical  trial. Health Qual. Life Outcomes. 2018;16:184. 16. Bardage  C,  Isacson  DG.  Hypertension  and health-related quality of life: an epidemiological  study  in  Sweden.  J.  Clin. Epidemiol . 2011;54:172-181.
17. Garber  CE,  Blissmer  B,  Deschenes  MR, Franklin  BA,  Lamonte  MJ,  Lee  IM, et  al.
Quantity  and  quality  of  exercise  for developing and maintaining
cardiorespiratory, musculoskeletal, and
neuromotor  fitness  in  apparently  healthy adults:  Guidance  for  prescribing  exercise. Med  Sci  Sports  Exerc.  2011;43(7):1334– 1359.