## TEKNIK
dr.restunr@gmail.com
Microneedling dengan Platelet-rich Plasma (PRP) untuk Skar Akne Atrofi

## Restu Nur Rohmah
Puskesmas Sruweng, Kebumen, Jawa Tengah, Indonesia

## ABSTRAK
Skar atrofi merupakan komplikasi umum akne dan sangat memengaruhi kualitas hidup pasien. Microneedling dengan PRP untuk memperbaiki skar akne atrofi tergolong sederhana, aman, dan efektif. Teknik ini menggunakan jarum mikro untuk menusuk kulit secara superfisial dan menghancurkan kolagen rusak di lapisan atas dermis, mengaktivasi kaskade penyembuhan luka secara normal yang menstimulasi pembentukan kolagen baru sehingga memperbaiki tampilan skar. Artikel ini memaparkan microneedling dengan PRP sebagai modalitas terapi untuk skar akne atrofi.
Kata kunci : Skar akne atrofi, microneedling , platelet-rich plasma (PRP)

## ABSTRACT
Atrophic scars are common acne complication and affect patients’ quality of life. Microneedling with PRP is considered simple, safe, and effective for atrophic scars. The technique uses microneedles to puncture skin superficially and break damaged collagen in the superficial layer of dermis, resulting in activation of normal wound healing cascade which stimulates new collagen formation, thus improving scar appearance. This article describes microneedling with PRP as a treatment modality for atrophic acne scars. Restu Nur Rohmah . Microneedling with Platelet-rich Plasma (PRP) for Atrophic Acne Scars
Keywords : Atrophic acne scars, microneedling, platelet-rich plasma (PRP)

## PENDAHULUAN
Microneedling adalah modalitas terapi baru dalam dermatologi. Melalui trauma fisik dari penetrasi jarum, microneedling menginduksi kaskade penyembuhan luka dengan kerusakan minimal pada epidermis dan meningkatkan absorpsi terapi topikal melewati stratum korneum. Prosedur ini memiliki sedikit efek samping dibandingkan modalitas lain, efikasi yang baik, dan menjadi opsi skin resurfacing yang aman untuk semua warna kulit. 1
PRP (Platelet-rich Plasma) memiliki efek sinergis dengan microneedling pada skar akne atrofi. Microneedling memfasilitasi kanal-kanal untuk absorpsi PRP secara efisien. PRP memberikan platelet tambahan dan upregulasi faktor pertumbuhan untuk berkontribusi terhadap penyembuhan luka, sehingga meningkatkan hasil kosmetik dan mempercepat pemulihan pasca-terapi. 2,3

## SKAR AKNE ATROFI
Faktor genetik, derajat keparahan akne, dan
pengobatan terlambat merupakan faktor utama yang memengaruhi pembentukan skar. 4 Berdasarkan hilang atau bertambahnya kolagen, skar akne dibagi menjadi tiga kategori: atrofi, hipertrofi, dan keloid (Tabel 1). Sekitar 80-90% skar akne dikaitkan dengan hilangnya kolagen (skar atrofi); sebagian kecil membentuk skar hipertrofi dan keloid (predileksi dada dan bahu). 3-5 Skar akne atrofi diklasifikasikan lebih lanjut menjadi: ice pick , rolling , dan boxcar ( Gambar  1 ). Estimasi prevalensi masing-masing skar akne atrofi: ice pick 60-70%, rolling 15-25%, dan boxcar 20- 30%. 3-5
Klasifikasi skar penting untuk membantu menentukan pilihan terapi. Skar ice pick dapat menjangkau ke dalam dermis, sehingga cenderung resisten terhadap metode skin resurfacing konvensional. Skar rolling lebih lebar dan memiliki ikatan fibrosa ke subkutis, sehingga memerlukan terapi di tingkat subdermal. Skar boxcar yang dangkal lebih cocok untuk terapi skin resurfacing , sedangkan
skar boxcar yang dalam (≥0,5 mm) lebih resisten terhadap terapi superfisial tersebut. 3,4 Jenis skar ini sulit dibedakan secara klinis karena beberapa tipe skar mungkin ada pada seorang pasien. 3-5
Derajat keparahan skar merupakan faktor penting lain dalam manajemen skar. Skala tersebut digunakan untuk identifikasi terapi yang sesuai dan evaluasi outcome . Penilaian dapat bersifat objektif (membutuhkan alat ukur) atau subjektif (penilaian pengamat). Metode subjektif dapat berupa kuantitatif atau kualitatif, serta dapat dilakukan oleh dokter dan/atau pasien. Contoh skala penilaian antara lain: skala penilaian kuantitatif dan kualitatif Goodman dan Baron ( Tabel  2 ), Vancouver Scar Scale (VSS), Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS), Visual Analog Scale (VAS), dan Patient Satisfaction Scale (PSS). 4

## MICRONEEDLING
Pilihan terapi dapat dikategorikan menjadi energy-based dan non-energy-based . Terapi

## TEKNIK
energy-based meliputi: laser ablatif dan non- ablatif, radiofrekuensi (RF) fraksional, intense pulsed light (IPL), dan plasma skin regeneration (PSR). Terapi non-energy-based meliputi: subsisi, (mikro)dermabrasi, microneedling , dermal filler , dan chemical peeling . 4
Microneedling atau percutaneous collagen induction (PCI) adalah prosedur invasif minimal; merupakan salah satu modalitas untuk neokolagenesis, neoelastinogenesis, dan neovaskularisasi. 2,7,8 Microneedling merupakan modalitas yang efektif dalam manajemen skar akne atrofi, penuaan kulit (garis halus dan kerutan), striae ( stretch marks ), kelainan pigmen (melasma), hair loss (alopesia), keratosis aktinik, skar pasca-trauma/ luka bakar, dan hiperhidrosis. 1,8,9
Instrumen Instrumen microneedling dapat dibagi menjadi: manual ( dermaroller ), otomatis (dermapen), dan kombinasi dengan radiofrekuensi. Instrumen manual terdiri
dari drum berputar yang dipenuhi jarum statis untuk rolling di atas kulit ( Gambar 2 ). 10 Instrumen otomatis menyerupai pena dengan pegangan dan jarum sekali pakai yang panjangnya dapat disesuaikan (Gambar 3) . Perangkat tersebut bergerak naik-turun dan mempunyai presisi vertical, sehingga menghasilkan penetrasi pada kedalaman yang dibutuhkan. 11 Instrumen microneedling radiofrekuensi (RF) menciptakan zona termal dengan energi frekuensi radio, sehingga memberikan kombinasi stimulus mekanis dan termal pada dermis. 10
Dermapen merupakan perkembangan terbaru dalam terapi microneedling dan telah menggantikan dermaroller . 11 Perangkat ergonomis ini didesain agar lebih nyaman untuk menjangkau area sempit (hidung, sekitar mata, dan bibir) dan mengatasi masalah variasi aplikasi tekanan. 8
Prosedur Microneedling tidak membutuhkan pelatihan
Gambar 2. Microneedling manual (dermaroller)
Gambar 3. Microneedling otomatis (dermapen)
khusus ( minimum training ). 8 Prinsip dasar microneedling adalah aplikasi berulang instrumen dalam berbagai arah (horizontal, vertikal, dan oblik) pada skar yang diregang hingga terbentuk perdarahan pinpoint yang uniformis. 10 Sebelumnya, anestesi topikal diaplikasikan selama 45-60 menit di bawah oklusi. 12,13
Microneedling ditoleransi baik oleh pasien, tetapi eritema dan edema transien akan terlihat selama 2-3 hari setelah terapi. 8,13 Fotoproteksi yang adekuat (SPF 50+) diperlukan dalam 7 hari setelah terapi. 14 Microneedling dilakukan dengan interval 4-6 minggu. 15 Perbaikan kulit akan terlihat 3-4 minggu setelah satu sesi microneedling . 16 Namun, dibutuhkan minimal 4-6 sesi untuk mencapai perbaikan klinis yang signifikan. 8
Kolagen baru terdeposit dari kedalaman 0,6 mm ke atas menuju membran basal, jika digunakan jarum dengan panjang 1,5 mm. 16 Hasil akhir tidak dapat langsung terlihat karena kolagen baru terus terbentuk selama 3-6 bulan setelah terapi dihentikan. 8 Neokolagenesis mudah diinduksi, tetapi tidak selalu diartikan dengan pembentukan kolagen matur karena
Tabel 1. Klasifikasi skar akne berdasarkan morfologi
3-6 Tipe Deskripsi Atrofi Ice pick : berbentuk V, diameter <2 mm, sempit, berbatas tegas, hingga ke dermis dalam atau bahkan lapisan subkutan
Rolling : berbentuk W, diameter ≥4 mm, ikatan kulit dermis ke subkutis, ireguler, dengan tampilan
bergelombang Boxcar :
berbentuk U, diameter 1-4 mm, tepi tajam dan vertikal, kedalaman 0,1-0,5 mm
Hipertrofi skar menonjol, berbatas tegas, dan tetap berada dalam batas luka asli Keloid
papul dan nodul ungu kemerahan yang melampaui batas luka asli
Gambar 1. Skar akne atrofi 4
Tabel 2. Derajat keparahan skar akne secara kualitatif menurut Goodman dan Baron 4,6 Derajat Keparahan Deskripsi 1 Makular Makula eritematosa, hiperpigmentasi, atau hipopigmentasi 2 Ringan Skar atrofi atau hipertrofi ringan yang tidak terlihat pada jarak ≥50 cm dan mudah ditutupi riasan atau jenggot pada pria 3 Sedang Skar atrofi atau hipertrofi sedang yang terlihat pada jarak ≥50 cm dan tidak mudah ditutupi riasan atau jenggot pada pria, tetapi dapat diratakan dengan peregangan kulit secara manual 4 Berat Skar atrofi atau hipertrofi berat yang tidak dapat diratakan dengan peregangan kulit secara manual

## TEKNIK
prokolagen memiliki waktu paruh yang singkat dan mudah terdegradasi. 16

## Kontraindikasi
Kontraindikasi microneedling meliputi: 8,9,14,15
 Akne aktif
 Infeksi kulit seperti kutil (infeksi HPV) dan herpes labialis (infeksi HSV-1)
 Penyakit kulit inflamasi kronik seperti eksim dan psoriasis
 Riwayat kelainan darah dan terapi antikoagulan
 Kecenderungan membentuk keloid
 Pasien yang menjalani kemoterapi, radioterapi, atau terapi kortikosteroid oral
 Diabetes melitus tidak terkontrol
 Keganasan kulit
 HIV dan hepatitis
 Alergi terhadap anestesi topikal

## Mekanisme Kerja
Efektivitas microneedling didasarkan pada stimulasi reaksi inflamasi/penyembuhan yang terkontrol dan remodelling kolagen oleh pelepasan faktor pertumbuhan seperti VEGF, EGF, FGF, PDGF, dan TGF. Stimulasi tersebut penting untuk efek regeneratif microneedling dan pembentukan pola lattice fisiologis serat kolagen yang ditemukan pada kulit normal, bukan pola paralel yang ditemukan pada skar. Microneedling juga dapat meregulasi pigmentasi abnormal dengan mengubah
pola sekresi melanocyte-stimulating hormone (MSH) dan interleukin 10 (IL-10). 10
Microneedling menginduksi penyembuhan luka normal (Tabel  3), kolagen terbentuk pada dermis selama 12-18 bulan dalam fase remodelling . Terjadi peningkatan volume elastin dan serat kolagen 400-1.000% 6 bulan setelah terapi microneedling . Satu tahun setelah terapi, ketebalan epidermis meningkat 40%. 17
Microneedling meningkatkan penghantaran obat melintasi sawar kulit dengan melewati stratum korneum dan langsung mendeposit obat ke dermis yang tervaskularisasi. 8 Microneedling menciptakan jalur transpor aqueous transien dimensi mikro dan meningkatkan permeabilitas transdermal. 15 Microneedling juga menyebabkan pelebaran 47% pada infundibulum folikular sehingga meningkatkan penetrasi obat. 8

## Efikasi
Microneedling lebih efektif untuk skar rolling dan boxcar , tetapi kurang efektif untuk skar ice pick , pitted , linear, dan boxcar yang dalam. Kombinasi dengan modalitas lain dapat meningkatkan efikasinya. 8
Laser ablatif dan dermabrasi menawarkan perbaikan signifikan dengan morbiditas dan downtime yang mengganggu aktivitas harian pasien pasca-terapi. Laser non-ablatif dan mikrodermabrasi memiliki downtime minimal atau tidak ada downtime . Chemical peeling menyebabkan ablasi epidermis diikuti reepitelisasi, sehingga lebih rentan terhadap photodamage dan diskromia. 15
Microneedling meningkatkan matriks ekstraseluler (ECM) dan menciptakan lebih banyak papila dermis tanpa ablasi epidermis, sehingga meminimalkan downtime , efek samping, 13,17 serta tidak menunjukkan perubahan jumlah melanosit. 1,12 Karena melanosit tidak menjadi target, risiko hiperpigmentasi pasca-inflamasi (PIH) minimal, sehingga cocok untuk semua tipe kulit. 14 Microneedling juga tidak membutuhkan instrumen mahal jika dibandingkan dengan modalitas laser atau dermabrasi. 17
Pada penyembuhan luka pasca-terapi ablatif, epidermis rusak ( Gambar 4 ). Sintesis kolagen terinduksi, begitu pula dengan fibrosis.
Tabel 3. Microneedling menginduksi penyembuhan luka normal 13 Tahap Fase Mekanisme 1 Inflamasi Segera setelah cedera, platelet adalah responder pertama, melepaskan faktor kemotaktik yang berakhir dengan sumbatan platelet , serta migrasi neutrofil dan fibroblas. 2 Proliferasi Setelah neutrofil digantikan, monosit berubah menjadi makrofag dan melepaskan berbagai faktor pertumbuhan termasuk PDGF, FGF, TGF- α , dan TGF- β , yang menstimulasi
migrasi dan proliferasi fibroblas. Keratinosit mulai membangun kembali membran basal dengan meningkatkan produksi laminin, serta kolagen tipe IV dan VII. 3 Remodelling Tahap 3 berlanjut selama berbulan-bulan setelah cedera dan terutama diperankan oleh fibroblas. Kolagen terbentuk pada dermis atas selama ≥1 tahun. Kolagen tipe III merupakan jenis kolagen utama yang terbentuk pada awal fase penyembuhan luka dan secara gradual digantikan oleh kolagen tipe I. Kolagenase dan matriks proteinase terlibat dalam konversi gradual menjadi kolagen tipe I yang lebih elastis, serta bertahan selama 5-7 tahun.

## TEKNIK
Matriks kolagen sebagian digantikan oleh serat kolagen paralel, menyebabkan kulit kehilangan elastisitas. Pada penyembuhan luka pasca- microneedling , epidermis intak. Titik-titik tusukan jarum menutup dalam 24 jam, sehingga meminimalkan risiko infeksi atau terjadinya skar baru. Sintesis kolagen terinduksi tanpa adanya fibrosis dan epidermis menjadi lebih tebal dalam prosesnya.
PLATELET-RICH PLASMA �PRP�
Platelet-rich plasma (PRP) didefinisikan sebagai 1.000.000 platelet / μ L dalam sebagian fraksi plasma darah autologus (diambil dari tubuh pasien sendiri). Dengan konsentrasi platelet di atas rata-rata dan penuh komplemen faktor pembekuan, PRP dapat berkontribusi meningkatkan penyembuhan (jumlah platelet normal 150.000-350.000/ μ L). 7,18,19
PRP digunakan di berbagai cabang ilmu kedokteran seperti estetika, bedah plastik, ortopedi, kedokteran gigi, trauma dan penyembuhan luka, oftalmologi, serta gastroenterologi sebagai bagian dari kedokteran regeneratif. Kedokteran regeneratif merupakan bidang penelitian dan aplikasi klinis secara interdisipliner yang berfokus pada perbaikan, penggantian, atau regenerasi sel, jaringan, atau organ untuk mengembalikan fungsi yang rusak. 20
Beberapa tahun terakhir, PRP digunakan untuk sejumlah indikasi dermatologis termasuk penyembuhan luka, manajemen skar, skin resurfacing dan rejuvenasi, hair loss (alopesia), fat grafting , dan soft tissue volume augmentation . 21 PRP meningkatkan ekspresi kolagen tipe I, matriks metaloproteinase 1 (MMP-1), dan mRNA pada fibroblas. Peptida C-terminal prokolagen tipe I memiliki kadar tinggi pada sel yang ditumbuhkan dengan PRP 5%. 16 Menurut gambaran histologis, PRP yang diinjeksikan ke dermis dan subdermis menginduksi augmentasi jaringan lunak, aktivasi fibroblas, neokolagenesis, neovaskularisasi, dan pembentukan jaringan adiposa. 19
PRP dapat disiapkan secara manual atau otomatis. Pada prosedur manual, darah diambil dari pasien, dimasukkan ke dalam tabung mengandung antikoagulan, kemudian dilakukan metode double-spin dengan dua langkah sentrifugasi ( Gambar 5 ). Sentrifugasi pertama ( hard spin ) memisahkan
Tabel 4. Fungsi faktor pertumbuhan pada PRP 19 Faktor Pertumbuhan Fungsi PDGF Meningkatkan pertumbuhan rambut Vaskularisasi Stimulator angiogenesis TGF- β Menghambat pertumbuhan rambut secara in vitro Proliferasi dan regenerasi sel rambut VEGF Diekspresikan dalam sel papila dermis pada fase anagen Meregulasi angiogenesis perifolikular Meningkatkan ukuran pembuluh perifolikular selama fase anagen EGF Stimulator angiogenesis Proliferasi dan regenerasi sel rambut HGF Stimulator angiogenesis FGF Meningkatkan pertumbuhan rambut dengan menginduksi fase anagen pada folikel Meningkatkan proliferasi sel papila dermis Meningkatkan ukuran folikel Stimulator angiogenesis IGF-1 Meningkatkan pertumbuhan rambut Mempertahankan pertumbuhan folikel secara in vitro
Stimulator angiogenesis
PDGF : platelet-derived growth factor ; TGF : transforming growth factor ; VEGF : vascular endothelial growth factor ; EGF : epidermal growth factor ; HGF : hepatocyte growth factor ; FGF : fibroblast growth factor ; IGF-1 : insulin-like growth factor 1
Gambar 5. Sentrifugasi double-spin pada persiapan PRP 22
Tabel 5. Studi split-face microneedling dengan PRP 6,14,23,24 Penulis (Tahun) N Perbandingan Split- face Protokol Terapi Hasil Fabbrocini, et al. (2011) 12 Sisi kanan: Microneedling + PRP topikal Sisi kiri: Microneedling saja 10-14 kali dalam 4 arah dengan jarum 1,5 mm 2 sesi dengan interval 8 minggu Microneedling + PRP: 47% peningkatan pada skar Microneedling saja: 35% peningkatan pada skar Chawla (2014) 30 Sisi kanan: Microneedling + PRP
topikal
Sisi kiri: Microneedling + vitamin C topikal 8-10 kali dalam 4 arah dengan jarum 1,5 mm 4 sesi dengan interval 4 minggu Microneedling + PRP: respons sangat baik dan baik pada 78% pasien Microneedling + vitamin C: respons sangat baik dan baik pada 63% pasien Asif, et al. (2016) 50 Sisi kanan: Microneedling + PRP (intradermal & topikal)
Sisi kiri: Microneedling + air suling (intradermal) 6 kali dalam 4 arah dengan jarum 1,5 mm 3 sesi dengan interval 4 minggu Microneedling + PRP: 62% peningkatan pada skar
Microneedling + air suling: 46% peningkatan pada skar

## TEKNIK
eritrosit dari plasma yang mengandung platelet , leukosit, dan faktor pembekuan. Tiga lapisan yang dihasilkan dari hard spin : platelet- poor plasma (PPP) di atas, PRP di tengah, dan eritrosit di bawah. Eritrosit kemudian dibuang. Sentrifugasi kedua ( soft spin ) memisahkan PRP
di bagian bawah tabung dari PPP di bagian atas tabung dengan membuang lebih banyak eritrosit.
Selanjutnya ditambahkan trombin atau kalsium klorida sebagai aktivator platelet . 18,21
Trombin dan kalsium klorida merupakan penginduksi agregasi yang berfungsi mengaktifkan platelet dan menstimulasi degranulasi, mengakibatkan pelepasan faktor pertumbuhan. Studi terkini menemukan bahwa penggunaan agregator tersebut tidak diperlukan karena saat pemberian, platelet secara otomatis dilepaskan dan siap untuk berfungsi. 19
MICRONEEDLING DENGAN PRP
Ibrahim, et al , menyimpulkan bahwa PRP dapat meminimalkan efek samping microneedling dalam manajemen skar. Terdapat perbedaan signifikan reduksi eritema dan edema setelah tindakan pada sisi yang mendapat PRP ( ρ < 0,001). 21

## SIMPULAN
Kemajuan teknologi dan metodologi skin resurfacing telah menawarkan beberapa modalitas baru. Pemilihan modalitas yang tepat untuk setiap pasien harus mempertimbangkan sejumlah faktor seperti tipe skar, efikasi, efek samping, keahlian dokter, dan ekspektasi pasien. Microneedling dengan PRP menjadi modalitas terapi yang simpel dan ekonomis, serta memiliki outcome klinis dan profil keamanan yang menjanjikan untuk skar akne atrofi dengan meminimalkan downtime dan efek samping.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Iriarte C, Awosika O, Rengifo-Pardo M, Ehrlich A. Review of applications of microneedling in dermatology. Clin Cosmetic Investig Dermatol. 2017;10:289-98.
2.  Wang JV, Schoenberg E, Saedi N, Ibrahim O. Platelet-rich plasma, collagen peptides, and stem cells for cutaneous rejuvenation. J Clin Aesthet Dermatol. 2020;13(1):44- 9.
3.  Connolly D, Vu HL, Mariwalla K, Saedi N. Acne scarring – Pathogenesis, evaluation, and treatment options. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(9):12-23.
4.  Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Non energy-based techniques. Scars, Burns & Healing. 2017;3:1-17.
5.  Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, et al. Interventions for acne scars (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;Issue 4:1-107.
6.  Chawla S. Split face comparative study of microneedling with PRP versus microneedling with vitamin C in treating atrophic post acne scars. J Cutan Aesthet Surg. 2014;7:209-12.
7.  Loesch MM, Somani AK, Kingsley MM, Travers JB, Spandau DF. Skin resurfacing procedures: New and emerging options. Clin, Cosmetic Investig Dermatol. 2014;7:231- 41.
8.  Singh A, Yadav S. Microneedling: Advances and widening horizons. Indian Dermatol Online J. 2016;7:244-54.
9.  Ablon G. Safety and effectiveness of an automated microneedling device in improving the signs of aging skin. J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11(8):29-34.
10.  Iosifidis C, Goutos I. Percutaneous collagen induction (microneedling) for the management of non-atrophic scars: Literature review. Scars, Burns & Healing. 2019;5:1- 11.
11.  Meaike JD, Agrawal N, Chang D, Lee EI, Nigro MG. Noninvasive facial rejuvenation. Part 3: Physician-directed – Lasers, chemical peels, and other noninvasive modalities. Semin Plast Surg. 2016;30:143-50.
Gambar 6. Pra- dan pasca- microneedling dengan PRP pada wanita 23 tahun dan pria 25 tahun 24

## TEKNIK
12.  Bhargava S, Kumar U, Varma K. Subcision and microneedling as an inexpensive and safe combination to treat atrophic acne scars in dark skin: A prospective study of 45 patients at a tertiary care center. J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(8):18-22.
13.  El-Domyati M, Barakat M, Awad S, Medhat W, El-Fakahany H, Farag H. Microneedling therapy for atrophic acne scars: An objective evaluation. J Clin Aesthetic Dermatol. 2015;8(7):36-42.
14.  Fabbrocini G, De Vita V, Pastore F, Panariello L, Fardella N, Sepulveres R, et al. Combined use of skin needling and platelet-rich plasma in acne scarring treatment. Cosmetic Dermatol. 2011;24(4):177-83.
15.  Nair PA, Arora TH. Microneedling using dermaroller a means of collagen induction therapy. Gujarat Medical J. 2014;69(1):24-7.
16.  Mehta-Ambalal SR. Neocollagenesis and neoelastinogenesis: From the laboratory to the clinic. J Cutan Aesthet Surg. 2016;9:145-51.
17.  Thi Minh PP, Dang Bich D, Thi Hai VN, Nguyen Van T, Tran Cam V, Hau Khang T, et al. Microneedling therapy for atrophic acne scar: Effectiveness and safety in Vietnamese patients. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(2):293-7.
18.  Draelos ZD, Rheins LA, Wootten S, Kellar RS, Diller RB. Pilot study: Autologous plateletrich plasma used in a topical cream for facial rejuvenation. J Cosmet Dermatol. 2019;18:1348-52.
19.  Alves R, Grimalt R. A review of platelet-rich plasma: History, biology, mechanism of action, and classification. Skin Appendage Disord. 2018;4:18-24.
20.  Khunger N. Regenerative medicine in aesthetic surgery: Hope or hype?. J Cutan Aesthet Surg. 2014;7:187-8.
21.  Alser OH, Goutos I. The evidence behind the use of platelet-rich plasma (PRP) in scar management: A literature review. Scars, Burns & Healing. 2018;4:1-15.
22.  Piao L, Park H, Jo CH. Theoretical prediction and validation of cell recovery rates in preparing platelet-rich plasma through a centrifugation. PLoS ONE. 2017;12(11):1- 25.
23.  Hashim PW, Levy Z, Cohen JL, Goldenberg G. Microneedling therapy with and without platelet-rich plasma. 2017;99(4):239-42. 24.  Asif M, Kanodia S, Singh K. Combined autologous platelet-rich plasma with microneedling verses microneedling with distilled water in the treatment of atrophic acne scars: A concurrent split-face study. J Cosmetic Dermatol. 2016;15:434-43.