Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa di Perkotaan: Tinjauan Sistematis
The Determinants of Urban Adults’ Obesity : Systematic review
Debby Endayani Safitri (1) , Nur Setiawati Rahayu (1)
(1) Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka, Jakarta, Indonesia
Korespondensi Penulis : Debby Endayani Safitri, Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka Email : debby_endayani@uhamka.ac.id

## ABSTRAK
Obesitas dapat berdampak pada peningkatan risiko terjadinya penyakit tidak menular hingga penurunan produktivitas. Obesitas diduga dipengaruhi oleh berbagai faktor. Wilayah perkotaan memiliki beberapa perbedaan dengan wilayah pedesaan dari berbagai aspek, seperti kegiatan perekonomian maupun gaya hidup yang memungkinkan risiko yang lebih  besar  untuk  terjadinya  obesitas  dibandingkan  dengan wilayah  pedesaan.  Penelitian ini  menggunakan  metode systematic review , untuk merangkum hasil penelitian mengenai obesitas di wilayah perkotaan yang dipublikasikan pada sepuluh tahun terakhir. Determinan obesitas pada wilayah perkotaan meliputi faktor internal dan faktor eksternal. Faktor  internal  dikelompokkan  sebagai  perilaku  konsumsi  dan  aktivitas,  sikap,  serta  karakteristik  individu.  Faktor eksternal terdiri dari dukungan keluarga dan lingkungan sekitar individu.
Kata kunci : Obesitas, Dewasa, Perkotaan

## ABSTRACT
Obesity affects on increasing the risk of non-communicable diseases and reducing productivity. Obesity is thought to be  influenced  by  multifactor.  Urban  areas  have  some  differences  with  rural  areas  from  various  aspects,  such  as economic  activities  and  lifestyles  that  allow  a  higher  risk  of  obesity  compared  to  rural  areas.  This  study  uses  a systematic review method to summarize the results of research related to obesity in urban areas in the last ten years. The determinants of urban adults’ obesity consist of internal and external factors. Internal factors were categorized as consumption and activity behavior, attitude, and individual characteristics, while external factors include family support and neighborhood environment.
Keywords : Adults, Obesity, Urban

## PENDAHULUAN
Obestitas  merupakan  ketidakseimbangan antara  energi  yang  masuk  dengan  yang  keluar, ditandai  dengan  penumpukan  lemak  dalam jarigan adipose (De Onis et al ., 2010). Obesitas pada  usia  dewasa  membawa  dampak  pada kesehatan,  dimana  kenaikan  berat  badan  dan obesitas  menjadi  salah  satu  faktor  resiko  untuk meningkatkan  kejadian  penykit  tidak  menular seperti  diabetes  tipe  2,  kanker  dan  beberapa penyakit  kardiovaskular  lainnya,  bahkan  hingga menyebabkan  kematian  di  usia  muda  (Hruby et al. , 2016).
Obesitas diduga terjadi karena multifaktor seperti  kurangnya  aktivitas  fisik,  stress,  faktor genetik  dan  lain  sebagainya,  Sebagian  besar (62%)  penderita  obesitas  di  dunia  berada  di negara  berkembang,  salah  satunya  adalah Indonesia (Ng et al. , 2014). Dalam kurun waktu lima tahun insiden obesitas meningkat dari 10,9% menjadi 22,1%, 4,3% diantaranya memiliki IMT ≥ 40 (Sargowo & Andarini, 2011).
Kejadian  obesitas  lebih  banyak  terjadi  di wilayah  perkotaan  (Ghose,  2017;  Mndala  & Kudale, 2019) jika dibandingkan dengan wilayah pedesaan.  Hal  ini  dihubungkan  dengan  gaya hidup,  dimana  di  wilayah  perkotaan  menjadi pusat  perkembangan  ekonomi  sehingga  segala fasilitas  dan  kenyamanan  mudah  untuk  di dapatkan.  Kemudahan  tersebut  memberikan dampak  terhadap  penurunan  aktivitas  fisik sehingga energi yang masuk lebih besar daripada energi  yang  dikeluarkan.  Selain  gaya  hidup, lingkungan  juga  dapat  memberikan  pengaruh terhadap  obesitas  akibat  faktor  psikopatologis (Sindermann et  al. ,  2017)  dan  stress  (Geiker et al. ,  2018).  Selain  faktor  di  atas  diduga  masih terdapat  faktor-faktor  lain  yang  berhubungan dengan  kejadian  obesitas  yang  terus  meningkat setiap  tahun,  serta  dampak  lain  yang  timbul akibat  obesitas  seperti  penyakit  degeneratif  dan dampak sosial.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui determinan masalah obesitas pada orang dewasa di  wilayah  perkotaan  yang  dilakukan  dengan menelaah  publikasi  penelitian  terdahulu  di seluruh wilayah perkotaan di dunia.

## SUBYEK DAN METODE
Penelitian ini menggunakan  metode Systematic  Review (SR).  Metode  ini  digunakan
untuk mengidentifikasi, menilai dan menginterpretasikan  temuan-temuan  atau  hasil pada  suatu  topik  penelitian  untuk  menjawab pertanyaan  atau  rumusan  masalah  yang  telah ditetapkan. Literatur yang akan digunakan untuk melakukan  penelitian  ini  adalah  literatur  dalam bentuk  artikel/jurnal  yang  dipublikasikan  secara daring. Metode ini dipilih untuk mengetahui hasil dari penelitian-penelitian yang memiliki kesamaan topik, untuk mengetahui
perkembangan ilmu, serta metode yang diusulkan oleh  para  peneliti  yang  dapat  digunakan  untuk menyelesaikan masalah penelitian.
Tahapan  pertama  yang  dilakukan  pada metode  ini  adalah  merumuskan  masalah penelitian  untuk  menuntun  pencarian  literatur yang  dapat  digunakan  berdasarkan  kata  kunci yang  digunakan,  Setelah  pencarian  literatur, peneliti akan melakukan filtrasi terhadap literatur yang  didapatkan  dan  dilanjutkan  dengan  tahap sintesis  yakni  menganalisis  dan  mengevaluasi hasil  penelitian  dari  berbagai  literatur  untuk mendapatkan  metode  yang  paling  tepat  untuk mengintegrasikan  dan  interpretasi  berbagai temuan,  tahap  terakhir  adalah  pelaporan  yakni melakukan penulisan hasil yang didapatkan dari penelitian.
Populasi penelitian adalah seluruh penelitian  yang  dilakukan  dengan  menjadikan obesitas  sebagai  variabel  dependen.  Sedangkan Penentuan  sampel  penelitian  menggunakan beberapa  kriteria  inklusi,  yaitu  1)  Publikasi ditulis dengan menggunakan bahasa Inggris atau bahasa  Indonesia,  2)  Penelitian  dilaksanakan  di wilayah perkotaan di seluruh dunia, 3) Outcome penelitian  adalah  overweight  atau  obesitas dengan  berbagai  indikator  antropometri,  seperti Indeks  Massa  Tubuh,  lingkar  perut,  lingkar panggul, maupun rasio lingkar perut panggul, 4) Dipublikasikan secara daring pada rentang 2009- 2019.  Kriteria  eksklusi  pada  penentuan  sampel adalah  1)  Penelitian  menggunakan  metode review ,  dan  2)  Perkotaan  digunakan  sebagai paparan dalam penelitian.
Untuk  menemukan  populasi  dan  sampel digunakan  pangkalan  data  yang  dapat  diakses secara  daring.  Pangkalan  data  yang  digunakan adalah PubMed dan ISJD LIPI. Kata kunci yang digunakan dalam penelitian adalah “obesity” atau “obesitas”, “adult” dan “urban”.
2 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
HASIL Proses identifikasi dilakukan secara sistematis  dan  dilanjutkan  secara  manual menggunakan  database  yang  telah  disebutkan sebelumnya.  Database  yang  pertama  digunakan adalah  PubMed.  Kata  kunci  yang  digunakan terdiri  dari “obesity” , “adult” ,  dan “urban”. Seluruh kata kunci ini harus terdapat pada judul atau  abstrak  penelitian.  Kata  kunci  “obesity” menghasilkan 205.561 publikasi. Setelah digabungkan dengan kata kunci “adult”, sampel yang  didapatkan  adalah  10.617  publikasi.  Jika tiga  kata  kunci  digunakan  bersamaan,  sampel yang didapatkan adalah 115 publikasi. Kemudian,  pencarian  dibatasi  pada  publikasi pada  rentang  waktu  yang  ditentukan,  yaitu
Januari  2009  hingga  Desember  2019.  Jumlah publikasi yang didapatkan dengan kombinasi ini adalah  77  publikasi,  yang  kemudian  ditelaah berdasarkan  judul dan abstrak. Hasilnya sebanyak  8  artikel  tidak  diikutsertakan  karena bahasa  yang  digunakan  bukan  Bahasa  Inggris maupun  Bahasa  Indonesia.  Sebanyak  2  artikel merupakan  penelitian  dengan  metode review . Dua  puluh  dua  artikel  menjadikan  obesitas sebagai  paparan,  22  artikel  tidak  membatasi setting  penelitian  pada  wilayah  perkotaan,  3 artikel  hanya  menyajikan  prevalensi  obesitas  di wilayah  penelitian,  3  artikel  melibatkan  subjek pasien  dengan  kondisi  medis  tertentu.  Melalui pangkalan  data  PubMed  didapatkan  17  artikel penelitian.

## Identifikasi menggunakan
PubMed database dengan menggabungkan kata kunci “ obesity ”, “ adult ”, dan “ urban ”
menghasilkan 115 publikasi penelitian.
Seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Alasan penelitian tidak terpilih dan jumlahnya. Tahun penelitian : 38 Bahasa : 8 Metode : 2 Outcome : 22 Setting : 22 Paparan : 3 Subjek : 3 17 publikasi terpilih Identifikasi menggunakan e- resource PNRI database dengan menggabungkan kata kunci “ obesity ”, “ adult ”, dan “ urban ” menghasilkan 411
publikasi penelitian. Seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. 32 publikasi terpilih Total Sampel 49 publikasi
Gambar 1. Metode Pemilihan Sampel
Identifikasi sistematis kemudian dilakukan menggunakan database e-resource yang disediakan oleh Perpustakaan Nasional Republik Indonesia (PNRI). Identifikasi dilakukan menggunakan  tiga  kata-kunci  yang  disebutkan sebelumnya.  Pengaturan  yang  digunakan  dalam pencarian adalah sebagai berikut:
Expanders :  Apply equivalent subjects Limiters :  Date Published 20090101- 20191231 Source Types :  Academic Journals Language
:  English, Indonesian Dengan  menggunakan  pengaturan  ini, jumlah  publikasi  yang  didapatkan  adalah  411 publikasi.  Kemudian  sampel  ditelaah  secara terpisah oleh peneliti pertama dan peneliti kedua, menggunakan  kriteria  inklusi  dan  kriteria eksklusi  yang  telah  ditentukan.  Baik  peneliti pertama  maupun  kedua  melakukan  telaah, diawali  dari  judul  dan  abstrak.  Jika  judul  dan abstrak  dirasa  sesuai,  maka  proses  telaah dilanjutkan  pada  dokumen  lengkap  penelitian. Melalui  proses  seleksi  ini,  didapatkan  sebanyak 32  sampel  publikasi  terpilih.  Sehingga  total sampel  publikasi  keseluruhan  adalah  49  jurnal. Gambar  1  menjelaskan  proses  identifikasi  yang telah dilakukan.
Publikasi  terpilih  kemudian  di  abstraksi, berdasarkan hasil abstraksi beberapa determinan ditemukan  yang  memiliki  hubungan  dengan obesitas  di  wilayah  perkotaan  determinan tersebut  dikelompokkan  menjadi  faktor  yang tidak  dapat  diubah,  seperti  kelainan  gen, pertambahan usia, dan jenis kelamin. Faktor yang dapat  diubah  yang  menjadi  determinan  obesitas antara  lain  asupan  zat  gizi  makro  dan  mikro, kebiasaan  konsumsi  pangan  kudapan  dan minuman  berpemanis,  pendidikan,  pekerjaan, kebiasaan  berkendara,  akses  terhadap  penjual
makanan tidak sehat, aktivitas fisik, dan perilaku sedentari.

## DISKUSI
Prevalensi  obesitas  di  wilayah  perkotaan teridentifikasi lebih tinggi (K. Malik et al. , 2019). Prevalensi  paling  rendah  teridentifikasi  pada kelompok  pria  di  wilayah  perkotaan  Brazil, sebesar  11,9%  (Bezerra  &  Sichieri,  2009). Sementara,  di  waktu  yang  tidak  jauh  berbeda, prevalensi  obesitas  pada  kelompok  subjek  di wilayah  perkotaan  di  Columbia  teridentifikasi sebesar  14,4%  (Parra et  al. ,  2009)  dan  pada subjek  di  wilayah  New  Orleans  sebesar  26,5% (Bodor et al ., 2010).
Dalam  10  tahun  terakhir,  prevalensi obesitas cenderung meningkat. Pada tahun 2014, prevalensi  obesitas  pada  kelompok  subjek  di wilayah perkotaan Seattle (US), Paris (Perancis), dan Abuja (Nigeria) masing-masing sebesar 21%, 12%  (Drewnowski et  al. ,  2014),  dan  26% (Akarolo-Anthony et al ., 2014). Pada tahun 2019, prevalensi  obesitas  di  wilayah  perkotaan  pada beberapa Negara menjadi lebih tinggi. Prevalensi obesitas di wilayah perkotaan Mesir, Ezbeet saad 42%  dan  Al-Hadara  Bahary  30,6%  (Algoday  et al.,  2019).  Di  Colombo,  Sri  langka,  prevalensi obesitas mencapai 31,2% (Somasundaram et al ., 2019).
Obesitas  merupakan  masalah  dengan faktor  penyebab  dari  berbagai  aspek.  Pada penelitian ini, peneliti mengelompokkan determinan  obesitas  di  wilayah  perkotaan menjadi  faktor  dari  diri  individu  (internal)  dan faktor  dari  luar  individu  (eksternal).  Beberapa faktor  internal,  seperti  pola  konsumsi  dan aktivitas  fisik,  masih  dapat  diubah,  sedangkan faktor internal lainnya tidak. Secara lebih detail, faktor-faktor  ini  dirangkum  dalam  bagan  yang ditampilkan pada Gambar 2.
4 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
Faktor Internal
a. Faktor Internal yang Tidak Dapat

## Diubah
Faktor  internal  yang  tidak  dapat diubah  terdiri  dari  genetik,  jenis  kelamin, usia,  ras,  dan  riwayat  obesitas.  Riwayat obesitas dibedakan menjadi riwayat keluarga dan  riwayat  individu  di  masa  lalu.  Riwayat keluarga  menggambarkan  status  obesitas yang  terdapat  pada  orang  tua  dan  saudara kandung sedangkan riwayat individu di masa lalu  menjelaskan  apakah  individu  tersebut pernah mengalami obesitas atau tidak.
Faktor  pertama  yang  diperkirakan menjadi  penyebab  terjadinya  obesitas  dari diri individu adalah faktor genetik. Beberapa gen  terdeteksi  lebih  tinggi pada  orang  yang mengalami  obesitas.  Gen  Angiotensin Converting  Enzyme  (ACE)  deletion  allele (DD) Genotype secara signifikan lebih tinggi pada  kelompok  yang  mengalami  obesitas ( p =0,02;  Javaid et  al .,  2011).  ACE  dapat mengkatalis pembentukan hormon
Angiotensin II (Sabir et al ., 2019) yang dapat meningkatkan  pembentukan  Fatty  Acid
Synthase  (FAS;  Jones et  al .,  1997)  yang mengatur  sintesis  lemak  dan  pembentukan jaringan adiposa.
Gen  lain  yang  juga  dihubungkan dengan  obesitas  adalah  Gen  Peroxisome Proliferator-Activated  Receptor  (PPAR). Allele  minor  dari  rs2016520  pada  PPARδ berhubungan dengan IMT yang lebih rendah ( p <0,01)  dan  rs10865170  pada  PPARγ berhubungan  dengan  obesitas  (Luo  et  al., 2013).  PPARδ  memperbaiki  kemampuan metabolik  dengan  meningkatkan  HDL  dan menurunkan LDL, Trigliserida, and insulin. PPARγ  berperan  dalam  meningkatkan mekanisme adiposity (Luo et al ., 2013).
Faktor  internal  selanjutnya  adalah jenis  kelamin.  Prevalensi  obesitas  lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan  laki-laki  (K.  Malik et  al ., 2019;  Khusun et  al .,  2015;  Saquib et  al .,
2016; Somasundaram et al ., 2019). Seluruh penelitian  yang  mengaitkan  jenis  kelamin dengan  obesitas  menunjukkan  hal  yang sama.  Hal  ini  diduga  berkaitan  dengan perilaku aktivitas fisik perempuan yang lebih
rendah  dibandingkan  laki-laki.  Selain  itu, perempuan  lebih  banyak  menghasilkan hormon  ghrelin,  terkait  dengan  siklus mentruasi (Barkan et al. , 2003).
Pertambahan  usia  juga  merupakan faktor  risiko  terjadinya  obesitas  yang  tidak dapat  dihindari.  Penelitian  dari  berbagai wilayah di dunia menunjukkan obesitas lebih banyak  terjadi  pada  kelompok  dengan  usia yang  lebih  tua  (Akarolo-Anthony et  al ., 2014; Grammer et al ., 2010; K. Malik et al ., 2019;  Nie et  al .,  2018;  Rose et  al .,  2009; Vadera et  al .,  2010;  Ziraba et  al. ,  2009).
Sebagian  besar  menemukan  peningkatan risiko obesitas dimulai pada usia 30 tahun ke atas.
Ras  dan  riwayat  keluarga  menjadi faktor tidak dapat diubah, yang meningkatkan  risiko  obseitas.  Ras  tertentu memiliki risiko yang lebih besar mengalami obesitas.  Beberapa  suku  tersebut  adalah Suku Tamil di Sri Lanka (Somasundaram et al ., 2019), African America (Grammer et al. ,
2010; Rose et al ., 2009), dan Hispanic Black
(Li et  al .,  2009).  Kelompok  yang  memiliki orang tua yang obesitas ditemukan memiliki prevalensi obesitas yang lebih besar (Martins Holanda et al ., 2011; Wang et al., 2012). Ras dan  riwayat  keluarga  berhubungan  dengan gen.  Distribusi  gen  ACE  (I/D)  berbeda signifikan pada ras yang berbeda (Ned et al ., 2012).  Ned et  al. (2012)  mengemukakan bahwa suku kulit hitam memiliki kemunculan  gen  ACE  yang  lebih  tinggi dibandingkan suku kulit putih.
Faktor  internal  lain  yang  juga  tidak dapat  diubah  adalah  riwayat  di  masa  lalu. Kelompok  yang  mengalami  obesitas  pada usia  18  tahun  secara  signifikan  memiliki risiko  yang  lebih  besar  untuk  mengalami obesitas  (Friedenberg et  al .,  2011).  Selain itu, orang dewasa yang mengalami kelaparan di  masa  anak-anak  juga  lebih  berrisiko mengalami  obesitas  (Case  &  Menendez, 2009).
b. Faktor Internal yang Dapat Diubah Selain faktor yang tidak dapat diubah, beberapa faktor internal yang memengaruhi obesitas masih dapat diubah. Faktor internal yang  dapat  diubah  diklasifikasikan  menjadi faktor  karakteristik,  seperti  pendidikan,
sosial  ekonomi,  status  pernikahan,  dan kondisi  fisiologis  khusus,  faktor  sikap,  dan faktor  perilaku.  Faktor-faktor  yang  dapat diubah  ini  merupakan  hal  yang  perlu diperhatikan  dalam  penyusunan  program intervensi untuk menangani masalah obesitas di  wilayah  perkotaan.  Selanjutnya,  faktor- faktor  ini  akan  dijelaskan  secara  lebih terperinci.
Faktor yang secara langsung berhubungan  dengan  obesitas  adalah  faktor perilaku  yang  dibagi  menjadi  perilaku konsumsi  dan  perilaku  aktivitas.  Perilaku konsumsi  terdiri  dari  asupan  energi  dan  zat gizi,  konsumsi  minyak  dan  makanan digoreng,  konsumsi  buah  dan  sayur, kebiasaan  makan  di  luar,  konsumsi  gula tambahan,  konsumsi  minuman  ringan  dan minuman beralkohol, serta kebiasaan merokok.  Perilaku  aktivitas  terdiri  dari aktivitas  fisik,  perilaku  sedentari,  durasi tidur, screen time, serta kebiasaan berkendara.
Asupan  energi  dan  zat  gizi  makro berbanding  lurus  dengan  kejadian  obesitas (Mbochi et  al .,  2012;  Vadera et  al .,  2010). Obesitas terjadi akibat penyimpanan kelebihan  energi  dibandingkan  dengan kebutuhan.  Setiap  kelebihan  3500  kkal, tubuh  akan  menyimpan  sekitas  500  gram jaringan  adiposa.  Namun  demikian,  asupan zat gizi mikro, terutama vitamin larut lemak, berbanding terbalik dengan kejadian obesitas baik dengan indikator IMT maupun indikator lingkar  pinggang  (Zhang et  al .,  2016). Penderita obesitas memiliki jumlah jaringan adiposa  yang  lebih  banyak  dibandingkan orang  normal.  Jaringan  adiposa  adalah tempat  utama  penyimpanan  vitamin  larut lemak  di  dalam  tubuh.  Dengan  banyaknya jaringan  adiposa,  maka  vitamin  larut  lemak yang  beredar  di  dalam  darah  akan  lebih sedikit (Shea et al ., 2010).
Konsumsi minyak dan makanan yang digoreng,  meningkatkan  risiko  terjadinya obesitas (Agrawal et al ., 2013; Vadera et al .,
2010; Vora & Shelke, 2017). Pola konsumsi tinggi  lemak  hewani  juga  menyebabkan risiko obesitas yang lebih besar daripada pola konsumsi  tinggi  serat  dan  biji-bijian (Denova-Gutiérrez et al ., 2011). Lemak dan
6 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
minya  adalah  penyumbang  energi  terbesar dibandingkan  zat  gizi  lain.  Karena  asupan energi  meningkatkan  risiko  obesitas,  maka dapat dengan mudah dipahami bahwa asupan lemak  juga  meningkatkan  risiko  obesitas. Konsumsi minyak lebih dari 30 ml per hari berhubungan dengan kejadian obesitas pada orang dewasa di wilayah perkotaan (Vora & Shelke, 2017).
Konsumsi buah dan sayur menurunkan  risiko  terjadinya  obesitas (Anuradha et al ., 2011; Denova-Gutiérrez et al .,  2011;  Vadera et  al .,  2010;  Vora  & Shelke,  2017).  Sayur  dan  buah  merupakan pangan  sumber  serat  dan  zat  gizi  mikro. Asupan  zat  gizi  mikro  yang  tidak  adekuat, berhubungan dengan kejadian obesitas pada orang  dewasa.  Berbagai  zat  gizi  mikro, berperan  dalam  metabolisme  energi,  yang mencegah  terbentuknya  simpanan  energi dalam  bentuk  jaringan  adiposa.  Sayur  dan buah  juga  merupakan  pangan  dengan densitas energi yang rendah. Konsumsi lebih banyak  buah  berhubungan  dengan  asupan energi  total  yang  lebih  rendah  dan  pada akhirnya  menurunkan  risiko  terjadinya obesitas (de Oliveira et al ., 2008).
Konsumsi  gula  tambahan,  minuman ringan  (Vorster et  al .,  2014),  kudapan (Vadera et  al .,  2010),  dan  minuman beralkohol (Lourenço et al ., 2012; Nie et al .,
2018;  Wang et  al .,  2012)  berbanding  lurus dengan  kejadian  obesitas  pada  masyarakat perkotaan.  Makanan  dan  minuman  ini merupakan  pangan  dengan  energi  yang relatif  tinggi.  Konsumsi  dalam  jumlah berlebih  akan  meningkatkan  asupan  energi yang  apabila  tidak  dibarengi  dengan peningkatan aktivitas fisik akan menyebabkan pembentukan jaringan
adiposa.
Kebiasaan  merokok  juga  ditemukan berhubungan  dengan  obesitas.  Mekanisme hubungan  antara  kebiasaan  merokok  dan obesitas  masih  diperdebatkan.  Sebagian peneliti  menemukan  kebiasaan  merokok meningkatkan  risiko  obesitas  (Martins Holanda  et  al.,  2011;  Wang et  al .,  2012), sementara  yang  lain  menemukan  hal sebaliknya  (Nie et  al .,  2018).  Perilaku merokok  meningkatkan  akumulasi  lemak
abdominal  (Chatkin et  al .,  2015).  Terlepas dari  hubungan  dengan  obesitas,  merokok merupakan  perilaku  yang  menyebabkan banyak  risiko  kesehatan,  seperti  penyakit kardiovaskular  dan  beberapa  jenis  kanker (Saha et  al .,  2007),  sehingga  kebiasaan  ini sudah seharusnya dihindari.
Perilaku konsumsi yang telah dijabarkan  sebelumnya  dipengaruhi  oleh berbagai  faktor.  Sikap  individu  merupakan faktor  internal  yang  dapat  memengaruhi perilaku  konsumsi.  Faktor  yang  termasuk dalam  domain  sikap  antara  lain, food concern, self efficacy, dan body image. Food concern digambarkan  sebagai  perasaan khawatir akan ketersediaan pangan untuknya dan keluarganya. Perasaan khawatir ini dapat muncuk akibat pendapatan dan status sosial ekonomi yang rendah dan jumlah anak lebih dari  3  orang  (Yaemsiri et  al .,  2012). Kelompok  subjek  yang  memiliki food concern berisiko 1,18 kali lebih tinggi untuk mengalami  obesitas.  Alasan  yang  paling mungkin  untuk  menjelaskan  hal  ini  adalah kemungkinan bahwa individu dengan kekhawatiran  akan  kecukupan  pangan  akan mengonsumsi  makanan  secara  berlebihan setap  kali  ada  kesempatan.  Hal  ini  pada akhirnya berdampak pada kelebihan asupan energi  yang  menjadi  faktor  langsung terjadinya obesitas.
Self  efficacy adalah  keyakinan  diri bahwa  dirinya  dapat  berperilaku  konsumsi yang baik dan sehat bagi dirinya. Keyakinan diri berbanding terbalik dengan kemunculan obesitas.  Keyakinan diri yang  rendah  untuk memunculkan perilaku konsumsi yang sehat akan  menghambat  kemunculan  perilaku yang  sehat,  sehingga  risiko  obesitas  dapat meningkat (Li et al ., 2009).
Selanjutnya, body  image atau  citra tubuh  merupakan  persepsi  diri  mengenai status gizi. Citra tubuh dapat bersifat positif maupun  negatif.  Citra  tubuh positif  terjadi apabila  persepsi  individu  sesuai  dengan indikator  status  gizi  yang  seharusnya digunakan. Pada pengukuran lain, citra tubuh juga  mengukur  persepsi  individu  mengenai dirinya sendiri. Pada pengukuran seperti ini, citra tubuh  positif  apabila persepsi  individu mengenai  status  gizinya,  sesuai  dengan
status  gizi  yang  didapatkan  berdasarkan indikator  yang  seharusnya.  Seseorang  yang memiliki  persepsi bahwa  status  gizi  normal memiliki postur yang lebih besar dibandingkan  dengan  IMT  normal  yang sesungguhnya (misalkan postur tubuh dengan  IMT  27),  maka  berisiko lebih besar mengalami  obesitas  (Case  &  Menendez,
2009).
Perilaku aktivitas yang juga merupakan  faktor  internal  yang  secara langsung  berhubungan  dengan  obesitas.
Aktivitas fisik akan meningkatkan pengeluaran  energi  yang  didapatkan  dari perilaku  konsumsi.  Berbagai  penelitian menegaskan  hasil  yang  serupa,  bahwa  aktif secara fisik menjadi faktor protektif terhadap tejadinya  obesitas  di  wilayah  perkotaan  (K. Malik et  al .,  2019;  Khusun et  al .,  2015; Mbochi et  al .,  2012).  Sebaliknya,  perilaku sedentari  menjadi  faktor  yang  mendukung terjadinya  obesitas  (Agrawal et  al .,  2013;
Mbochi et  al .,  2012).  Salah  satu  perilaku sedentari  yang  banyak  diidentifikasi  pada masyarakat  perkotaan  adalah screen  time , termasuk  didalamnya  kebiasaan  menonton televise (Agrawal et  al .,  2013;  Anuradha  et al.,  2011;  Bodor et  al .,  2010).  Menonton televisi  lebih  dari  dua  jam  per  hari meningkatkan  risiko  obesitas.  Pada  ibu rumah  tangga,  salah  satu  faktor  yang  juga mendukung aktivitas sedentari adalah adanya asisten rumah tangga yang membantu  pekerjaan  di  rumah.  Hal  ini menurunkan  beban  pekerjaan  ibu  rumah tangga,  namun  dapat  berdampak  pada meningkatnya  risiko  obesitas  (Agrawal et al ., 2013).
Durasi  tidur  merupakan  faktor  yang memiliki dampak khusus pada metabolisme yang berhubungan dengan kejadian obesitas. Durasi tidur ditemukan berhubungan dengan obesitas (Anuradha et al ., 2011; Timmermans et  al. ,  2017;  Vora  &  Shelke,
2017). Safitri dan Sudiarti (Safitri & Sudiarti,
2016) melakukan meta-analisis yang menunjukkan  bahwa  orang  dewasa  yang tidur  5-7  jam  perhari  memiliki  risiko  1,21 kali  untuk  mengalami  obesitas  (OR  1,21; 95%CI:  1,05-1,39).  Risiko  menjadi  lebih besar  apabila  durasi  tidur  lebih  pendek,
kurang  dari  lima  jam,  dengan  OR  1,73 (95%CI:  1,47-2,03).  Tidur  yang  baik  dapat memperbaiki  sistem  metabolisme,  sehingga dengan  durasi  yang  cukup,  juga  tidak berlebihan  (>9  jam  per  hari),  tidur  dapat menurunkan risiko terjadinya obesitas.
Perilaku  aktivitas  yang  juga  perlu diperhatikan  adalah  kebiasaan  berkendara. Hal  ini  berkaitan  dengan  bagaimana kebiasaan transportasi masyarakat perkotaan.  Kelompok  masyarakat  yang terbiasa  bepergian  dengan  menggunakan kendaraan  pribadi,  lebih  besar  risikonya mengalami  obesitas.  Demikian  halnya dengan  transportasi  publik  seperti  kereta maupun  bis,  walaupun  tidak  sebesar  risiko pengendara  kendaraan  pribadi,  bepergian dengan transportasi publik risikonya terhadap  kejadian  obesitas  lebih  besar dibandingkan dengan kelompok yang terbiasa  mengendarai  sepeda  atau  berjalan kaki (Algoday et al ., 2019).
Faktor  internal  yang  berhubungan dengan  obesitas  adalah  persepsi  mengenai keamanan wilayah. Kelompok yang memiliki  anggapan  bahwa  wilayahnya memiliki  lalu-lintas  yang  aman  serta minimal  tindakan  kriminalitas  memiliki prevalensi  obesitas  yang  lebih  rendah (Algoday et al ., 2019; Malambo et al ., 2018). Hal  ini  karena  perasaan  aman  dari kecelakaan  maupun  tidakan  kriminal  akan memungkinkan  masyarakat  untuk  lebih banyak beraktivitas. Aktivitas yang meningkat akan menurunkan risiko obesitas. Persepsi  seperti  ini  akan  didukung  hal-hal yang terkait dengan faktor karakteristik yang melekat  pada  masing-masing  kelompok subjek.
Faktor  karakteristik  yang  dimaksud terdiri dari tingkat pendidikan dan pengetahuan, sosial ekonomi, status pernikahan, riwayat melahirkan, dan penyakit tidak menular. Tingkat pendidikan berhubungan  dengan  obesitas,  meskipun arah hubungannya berbeda-beda pada masing-masing wilayah. Tingkat pendidikan berbanding lurus dengan risiko obesitas pada wilayah  India  (Rai,  2012),  Sri  Lanka (Somasundaram et  al .,  2019),  Indonesia (Khusun et al ., 2015) dan beberapa negara di
8 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
Afrika  (Ziraba et  al .,  2009),  namun, berbanding  terbalik  di  wilayah-wilayah  di Amerika  dan  Perancis  (Drewnowski et  al ., 2014; Rose et al ., 2009). Hal ini diperkirakan karena  perbedaan  Indeks  Pembangunan Manusia  (IPM)  di  negara-negara  tersebut. Asosiasi  positif  antara  tingkat  pendidikan dan obesitas terjadi pada negara berkembang sedangkan pada negara maju, asosiasi antara tingkat  pendidikan  dan  obesitas  berlaku terbalik.
Sosial ekonomi dapat meliputi pekerjaan, pendapatan (individu dan keluarga),  besar  pengeluaran  pangan,  dan kepemilikan  kendaraan.  Fenomena  yang sama  terjadi  seperti  halnya  faktor  tingkat pendidikan. Di wilayah negara-negara maju seperti  Amerika  dan  Eropa,  status  sosial ekonomi berbanding terbalik dengan terjadinya obesitas. Sedangkan pada negara- negara  di  wilayah  Asia  dan  Afrika,  status sosial  ekonomi  berbanding  lurus  dengan terjadinya obesitas. Rose, et al. dan Parra, et al. pada tahun yang sama (2009) mengemukakan  bahwa  kelompok  subjek yang  memiliki  kendaraan,  baik  mobil maupun  sepeda  motor,  memiliki  prevalensi obesitas yang lebih besar.
Status pernikahan dan paritas memiliki  dampak  yang  serupa  terhadap obesitas. Kelompok subjek yang sudah atau pernah  menikah  lebih  berisiko  mengalami obesitas  dengan  indikator  IMT,  Lemak Tubuh  maupun  Lingkar  Pinggang  (Mbochi et  al .,  2012).  Demikian  pula  paritas  yang meningkatkan risiko terjadinya obesitas baik pada  indikator  IMT,  Lingkar  Pinggang, maupun Lingkar Panggul (Gupta & Kapoor, 2012). Di samping paritas, jumlah kehamilan dan kehamilan pendek yang meliputi aborsi, keguguran, maupun kelahiran prematur, juga berhubungan dengan kejadian obesitas.
Penyakit tidak menular yang dimaksud pada penelitian ini adalah kondisi fisiologis  khusus  yang  diduga  berhubungan dengan obsitas pada orang dewasa. Kondisi- kondisi  yang  dimaksud  antara  lain  asma (Grammer et al ., 2010), hipertensi (K. Malik et al. , 2019), hiperurisemia, dan hiperkolesterolemia  (Wahab et  al .,  2011).
Kondisi-kondisi  ini  meningkatkan  risiko
terjadinya  obesitas  pada  orang  dewasa  di wilayah perkotaan.

## Faktor Eksternal
Faktor  eksternal  dapat  memengaruhi munculnya  obesitas  melalui  domain  perilaku konsumsi  maupun  perilaku  aktivitas.  Faktor eksternal  seperti  dukungan  keluarga  dan food environment memengaruhi  perilaku  konsumsi. Faktor eksternal yang lain, seperti densitas area, infrastruktur, dan perubahan lingkungan memengaruhi  risiko  obesitas  melalui  perilaku aktivitas.
Dukungan  keluarga  memengaruhi  sikap individu  terhadap  obesitas.  Individu  yang memiliki  orang-orang,  misalnya  ibu,  yang memberikan  dukungan  positif  akan  memiliki sikap  yang  positif.  Sikap  yang  positif  akan mendukung  kemunculan  perilaku  konsumsi maupun  perilaku  aktivitas  yang  lebih  baik. Sehingga, dukungan keluarga dapat memengaruhi  kejadian  obesitas  (Assari et  al ., 2015).
Food environment menggambarkan situasi lingkungan  yang  berkaitan  dengan  pangan. Faktor  ini  dapat  mendukung  atau  menghambat kemunculan  perilaku  konsumsi  individu  di lingkungan tersebut. Pennjualan makanan jajanan  menunjukkan  ketersediaan  pangan jajanan di suatu wilayah. Ketersediaan makanan akan  memengaruhi  pemilihan  makanan  oleh masyarakat  di  suatu  wilayah.  Ketersediaan pangan  jajanan  atau  kudapan  tinggi  energi meningkatkan  risiko  obesitas  bagi  kelompok yang  tinggal  di  wilayah  tersebut  (Rose et  al ., 2009).  Secara  kualitatif,  adanya  took  makanan menjadi hambatan terbesar bagi mesyarakat yang menginginksn  berat  badan  ideal  (Oates et  al ., 2018).
Akses terhadap restoran maupun minimarket dapat dijelaskan melalui dua domain yang  berbeda.  Pertama,  domain  perilaku,  yang menunjukkan kebiasaan individu memanfaatkan keberadaan  restoran  maupun  minimarket  untuk memenuhi kebutuhan pangannya. Kedua, adalah jumlah  restoran  maupun  minimarket  pada wilayah  tertentu,  yang  menunjukkan  jarak  yang perlu ditempuh untuk mencapai restoran ataupun minimarket terdekat. Keduanya secara konsisten meningkatkan  risiko  terjadinya  obesitas  (Bodor et al ., 2010; Gibson, 2011; Li et al ., 2009; Vadera et al ., 2010).
Seperti halnya perilaku konsumsi, perilaku aktivitas juga dipengaruhi beberapa hal, termasuk di dalamnya faktor internal dan faktor eksternal. Faktor eksternal yang secara nyata berhubungan dengan  obesitas  adalah  densitas  area  tempat tinggal (Lakerveld et al ., 2015), area pejalan kaki (Creatore et al ., 2016), infrastruktur transportasi (Algoday et  al .,  2019),  dan  sarana  yang mendukung  untuk  melakukan  aktivitas  fisik, seperti gelanggang olahraga (Black & MacInko, 2010). Faktor-faktor ini didukung oleh kemajuan teknologi  di  wilayah  tinggal  dan  besar pendapatan daerah pada wilayah tersebut (Black & MacInko, 2010).
Perubahan lingkungan, seperti migrasi dan urbanisasi  juga  diketahui  berhbungan  dengan obesitas  melalui  pengaruhnya  terhadap food environment serta sarana dan prasarana pendukung  perilaku  aktivitas.  Kelompok  yang pada  mulanya  tinggal  di  wilayah  pedesaan kemudian  pindah  ke  wilayah  perkotaan  lebih besar risikonya mengalami obesitas dibandingkan  kelompok  yang  menetap  di pedesaan. Studi yang dilakukan oleh Isasi et al .,
(2015)  di  kota-kota  besar  di  Amerika  Serikat menunjukkan  bahwa  perpindahan  ke  wilayah perkotaan pada usia yang lebih muda menyebabkan risiko obesitas menjadi lebih besar. Bukan  hanya  itu,  wilayah  pedesaan  yang berkembang dan mengalami kemajuan sehingga menyerupai  wilayah  perkotaan,  menyebabkan peningkatan prevalensi obesitas pada penduduknya.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  ditemukan  bahwa kejadian  obesitas  di  perkotaan  disebabkan  oleh banyak  faktor,  faktor  tersebut  dikelompokan menjadi  faktor  internal  dan  faktor  eksternal. Faktor  internal  yang  tidak  dapat  dirubah  adalah gen,  pertambahan  usia  dan  jenis  kelamin, sedangkan  faktor  internal  yang  dapat  diubah adalah  perilaku  konsumsi  dan  aktivitas  fisik. Faktor eksternal meliputi dukungan keluarga dan lingkungan  sekitar.  Faktor-faktor  baik  internal maupun  eksternal  ini,  dapat  digunakan  sebagai dasar untuk melakukan intervensi pada penelitian selanjutnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Agrawal,  P.,  Gupta,  K.,  Mishra,  V.,  &
Agrawal,  S.  (2013).  Effects  of  sedentary lifestyle and dietary habits on body mass index  change  among  adult  women  in India: findings from a follow-up study. Ecology of food and nutrition , 52(5): 387–406. https://doi.org/10.1080/03670244.2012.71
9346
Ajayi,  I.  O.,  Adebamowo,  C.,  Adami,  H.  O., Dalal, S., Diamond, M. B., Bajunirwe, F., et  al . (2016).  Urban-rural and  geographic differences  in  overweight  and  obesity  in four sub-Saharan African adult populations: a multi-country cross- sectional study. BMC public health , 16 (1),
1126. https://doi.org/10.1186/s12889-016- 3789-z. Akarolo-Anthony, S.N., Willett, W.C., Spiegelman,  D., et  al. (2014). Obesity epidemic has emerged among Nigerians. BMC  Public  Health, 14: 455. https://doi.org/10.1186/1471-2458-14- 455.
Al-Sharbatti,  S.,  Shaikh,  R.,  Mathew,  E., Sreedharan,  J.,  Muttappallymyalil,  J.,  & Basha,  S.  (2011).  The  Use  of  Obesity Indicators for the Prediction of Hypertension  Risk  among  Youth  in  the United  Arab  Emirates. Iranian  journal  of public health , 40 (3), 33–40. Algoday,  A.,  Ayad,  H.M.,  &  Saadallah,  D. (2019).  Investigating  the  relationship between attributes of the built environment and  adult  obesity  in  Alexandria,  Egypt. Alexandria  Engineering  Journal, 58:
1089–1097.
Anuradha,  R.  &  Ravivarman,  G.  &  Jain,  T. (2011). The prevalence of overweight and obesity among women in an urban slum of Chennai. Journal of Clinical and Diagnostic Research , 5(5): 957-960.
Assari, S., Caldwell, C. H., & Zimmerman, M. A.  (2015).  Low  parental  support  in  late adolescence  predicts  obesity  in  young adulthood; Gender differences in a 12-year cohort  of  African  Americans. Journal  of diabetes  and  metabolic  disorders , 14,  47.
10 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
https://doi.org/10.1186/s40200-015-0176- 8 Awede,  B.,  Lawani,  S.,  Adehan,  G., et  al. (2017). Glucose tolerance in non-diabetic adult  subjects  of  an  urban  West-African population. Niger J Physiol Sci , 32(2):159- 164.
Barkan,  AL.,  Dimaraki,  EV.,  Jessup,  SK., Symons, KV., Ermolenko, M., Jaffe, CA. (2003).  Ghrelin  secretion  in  humans  is sexually dimorphic, suppressed by somatostatin,  and  not  affected  by  the ambient  growth  hormone  levels. The Journal  of  Clinical  Endocrinology  &
Metabolism , 88(5): 2180–
2184, https://doi.org/10.1210/jc.2002-
021169.
Bezerra, I. & Sichieri, R. (2009). Eating out of home and obesity: A Brazilian nationwide survey.  Public  health  nutrition.  12:  2037- 43. 10.1017/S1368980009005710.
Black, JL. & Macinko, J. (2010). The changing distribution and determinants of obesity in the  neighborhoods  of  New  York  City, 2003–2007, American
Journal of Epidemiology , 171(7): 765–
775, https://doi.org/10.1093/aje/kwp458
Bodor, J. N., Rice, J. C., Farley, T. A., Swalm,
C. M., & Rose, D. (2010). The association between obesity and urban food
environments. Journal  of  urban  health  : bulletin  of  the  New  York  Academy  of Medicine, 87(5), 771–781.
https://doi.org/10.1007/s11524-010-9460- 6
Case,  Anne  &  Menendez,  Alicia.  (2009).  Sex Differences  in  Obesity  Rates  in  Poor Countries:  Evidence  from  South  Africa.
Economics and human biology. 7: 271-82. 10.1016/j.ehb.2009.07.002.
Chatkin,  R.,  Chatkin,  J.  M.,  Spanemberg,  L., Casagrande, D., Wagner, M., & Mottin, C. (2015).  Smoking  is  associated  with  more abdominal fat in morbidly obese patients. PloS one, 10(5): e0126146.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0126
146
Creatore, M., Glazier, R., Moineddin, R., Fazli,
G.,  Johns,  A.,  Gozdyra,  P.,  et  al.  (2016). Association  of  neighborhood  walkability
with  change  in  overweight,  obesity,  and diabetes.
JAMA. 315: 2211. 10.1001/jama.2016.5898.
De  Oliveira,  MC.,  Sichieri,  R.,  Mozer,  RV.
(2008). A  low-energy-dense  diet adding fruit reduces weight and energy intake in women. Appetite, 51(2): 291-295.
Denova-Gutiérrez,  E.,  Castañón,  S.,  Talavera, J.,  Rodriguez-Ramirez,  S.,  Flores,  Y., Salmeron, J. (2011). Dietary Patterns Are Associated  with  Different  Indexes  of Adiposity  and  Obesity  in  an  Urban Mexican  Population.  The  Journal  of nutrition, 141: 921-7. 10.3945/jn.110.132332. Drewnowski,  A.,  Moudon,  A.  V.,  Jiao,  J., Aggarwal, A., Charreire, H., & Chaix, B.
(2014). Food environment and socioeconomic  status  influence  obesity rates in Seattle and in Paris. International journal of obesity , 38(2): 306–314. https://doi.org/10.1038/ijo.2013.97
Elifson, K. W., Klein, H., & Sterk, C. E. (2016).
The  value  of  using  a  syndemics  theory conceptual model to understand the factors associated  with  obesity  in  a  southern, urban community sample of disadvantaged african-american adults. Journal of National  Black  Nurses'  Association: JNBNA, 27(1), 1–10.
Fadheel,  Q.  J.  (2018).  Prevalence  and determination  of  obesity  and  overweight among employees women in Iraq. Journal of Pharmaceutical Sciences and Research; Cuddalore, 10(3): 540-543. Flórez  Pregonero,  A.,  Gómez,  L.,  Parra,  D., Cohen, D., Arango, C., Lobelo, F. (2012). Time spent traveling in motor vehicles and its  association  with  overweight  and abdominal  obesity  in  Colombian  adults who  do  not  own  a  car.  Preventive medicine, 54: 402-4. 10.1016/j.ypmed.2012.04.002. Friedenberg, F. K., Tang, D. M., Vanar, V., &
Mendonca, T. (2011). Predictive value of body  mass  index  at  age  18  on  adulthood obesity: results of a prospective survey of an urban population. The American journal  of  the  medical  sciences, 342(5): 371–382.
https://doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3182 12127c Geiker, NRW., Astrup, A., Hjorth, MF., et al.
( 2018)  Does  stress  influence  sleep patterns,  food  intake,  weight  gain, abdominal  obesity  and  weight  loss interventions  and  vice  versa?.  Obesity Reviews, 19: 81– 97.
Ghose B. (2017). Frequency of TV viewing and prevalence  of  overweight  and  obesity among  adult  women  in  Bangladesh:  a cross-sectional study.
BMJ
Open, 7:e014399. doi: 10.1136/bmjopen- 2016-014399. Gibson  D.  M.  (2011).  The  neighborhood  food environment  and  adult  weight  status:
estimates from longitudinal
data. American journal of public health, 101(1): 71–78. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.18756
7
Gupta,  Shilpi  &  Kapoor,  Satwanti.  (2012). Independent  and  combined  association  of parity  and  short  pregnancy  with  obesity and weight change among Indian women. Health. 4. 271-27645044. 10.4236/health.2012.45044.
Grammer, L. C., Weiss, K. B., Pedicano, J. B., Kimmel, L. G., Curtis, L. S., Catrambone, C.  D.,  et  al.  (2010).  Obesity  and  asthma morbidity  in  a  community-based  adult cohort  in a  large  urban area:  the  Chicago Initiative  to  Raise  Asthma  Health  Equity (CHIRAH). The Journal of asthma:official journal of the Association for the Care of Asthma, 47(5):
491–495. https://doi.org/10.3109/027709010038019
80.
Holanda,  L.G.M.,  Martins,  M.C.C.,  Souza Filho,  M.D.,  Carvalho,  C.M.R.G.,  Assis, R.C.,  Leal,  L.M.M.,  et  al.  (2011).
Overweight  and  abdominal  fat  in  adult population  of  Teresina,  PI. Revista  da Associação  Médica  Brasileira, 57(1),  50- 55. https://doi.org/10.1590/S0104- 42302011000100016
Hruby, A., Manson, J. E., Qi, L., et al. (2016). Determinants and Consequences of Obesity.  American  journal  of  public
health, 106(9), 1656–1662. doi:10.2105/AJPH.2016.303326.
Isasi,  CR.  Ayala,  GX.  Sotres-Alvarez,  D.
Madanat, H. Penedo, F. Loria, C., et al. (2015).  Is  Acculturation  Related  to Obesity  in  Hispanic/Latino  Adults?
Results  from  the  Hispanic  Community Health  Study/Study  of  Latinos.  Journal of obesity. S186276.
10.1155/2015/186276.
Javaid,  A.  Mansoor,  Q.  Bilal,  N.  Bilal,  A.
Shaukat,  U.  &  Ismail,  M.  (2011).  ACE Gene  DD  Genotype  association  with obesity  in  Pakistani  population.  Int.  J. Bioautomation,  2011,  15(1),  49-56.  15. 49-56.
Jayamani,  V.,  Gopichandran,  V.,  Lee,  P., Alexander, G., Christopher, S., & Prasad, J.  H.  (2013).  Diet  and  physical  activity among women in urban and rural areas in South India: A community based comparative  survey.  Journal  of  family medicine and primary care, 2(4): 334–338. https://doi.org/10.4103/2249- 4863.123782 Jones BH, Standridge MK, Moustaid N. (1997).
Angiotensin  II  increases  lipogenesis  in 3T3-L1 and human adipose cells. Endocrinology,  138: 1512–1519.
Khusun,  H.,  Wiradnyani,  L.  &  Siagian,  N.
(2016). factors associated with overweight/obesity among adults in urban Indonesia.  Penelitian  Gizi  dan  Makanan (The  Journal  of  Nutrition  and  Food Research), 38.
10.22435/pgm.v38i2.5539.95-110.
Lakerveld,  J.,  Ben  Rebah,  M.,  Mackenbach,  J.
D., Charreire, H., Compernolle, S., Glonti, K., et al. (2015). Obesity-related behaviours and BMI in five urban regions across Europe: sampling design and results from  the  SPOTLIGHT  cross-sectional survey. BMJ open , 5 (10), e008505. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015- 008505
Lesser, L. I., Zimmerman, F. J., & Cohen, D. A.
(2013).  Outdoor  advertising,  obesity,  and soda  consumption:  a  cross-sectional study. BMC public health , 13: 20. https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-20
12 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
Li, F., Harmer, P., Cardinal, B. J., Bosworth, M.,
&  Johnson-Shelton,  D.  (2009).  Obesity and the built environment: does the density of neighborhood fast-food outlets matter?. American  journal of health promotion: AJHP, 23(3), 203–209. https://doi.org/10.4278/ajhp.071214133
Liu,  W.,  Liu,  W.,  Lin,  R.  et  al.  (2016). Socioeconomic determinants of childhood obesity among primary school children in Guangzhou,  China.  BMC  Public  Health 16, 482 doi:10.1186/s12889-016-3171-1.
Lourenço, S., Oliveira, A. & Lopes, C. (2012). The effect of current and lifetime alcohol consumption  on  overall  and  central obesity. Eur  J  Clin  Nutr, 66: 813–818. https://doi.org/10.1038/ejcn.2012.20
Luo,  W.,  Guo,  Z.,  Wu,  M.,  Hao,  C.,  Hu,  X.,
Zhou,  Z.,  et  al.  (2013).  Association  of peroxisome proliferator-activated receptor α/δ/γ  with  obesity,  and  gene-gene interaction, in the Chinese Han
population. Journal of epidemiology, 23(3), 187–194. https://doi.org/10.2188/jea.je20120110 Mackenbach,  J.D.,  Rutter,  H.,  Compernolle, S., et al. (2014). Obesogenic
environments:  a  systematic  review  of  the association between the physical environment  and  adult  weight  status,  the
SPOTLIGHT project. BMC Public Health, 14: 233.
Malambo,  P.,  De  Villiers,  A.,  Lambert,  E.  V.,
Puoane,  T.,  &  Kengne,  A.  P.  (2018). Associations  of  perceived  neighbourhood safety  from  traffic  and  crime  with overweight/obesity  among  South  African adults  of  low-socioeconomic  status. PloS one, 13(10), e0206408.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206
408
Malik, S. K., Kouame, J., Gbane, M., Coulibaly, M.,  Ake,  M.  D.,  &  Ake,  O.  (2019).
Prevalence  of  abdominal  obesity  and  its correlates  among  adults  in  a  peri-urban population  of  West  Africa. AIMS  public health, 6(3):
334–344.
https://doi.org/10.3934/publichealth.2019.
3.334.
Marie  Ng,  Fleming,  T.,  Robinson,  M.,  et  al.
(2014)  Global,  regional,  and  national
prevalence  of  overweight  and  obesity  in children  and  adults  during  1980–2013:  A systematic  analysis  for  the  global  burden of disease study 2013”. Lancet 2014; 384: 766–81.
Mbochi, R. W., Kuria, E., Kimiywe, J., Ochola, S.,  &  Steyn,  N.  P.  (2012).  Predictors  of overweight and obesity in adult women in Nairobi  Province,  Kenya. BMC  public health, 12: 823. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12- 823. Mowafi, M., Khadr, Z., Kawachi, I., Subramanian,  S.V.,  Hill,  A.,  Bennett,  G. (2014). Socioeconomic status and obesity in  Cairo,  Egypt:  A  heavy  burden  for  all. Journal of epidemiology and global health. 4. 13-21. 10.1016/j.jegh.2013.09.001.
Mndala,  L.,  &  Kudale,  A.  (2019).  Distribution and social determinants of overweight and obesity:  a  cross-sectional  study  of  non- pregnant  adult  women  from  the  Malawi Demographic  and  Health  Survey  (2015- 2016). Epidemiology and health, 41,
e2019039. https://doi.org/10.4178/epih.e2019039
Nantel,  J.,  Mathieu,  ME.,  Prince,  F.  (2011).
Physical activity and obesity: biomechanical  and  physiological  key concepts.  Journal  of  Obesity,  ID  650230, 10 pages.
Ned-Sykes,  R.,  Yesupriya,  A.,  Imperatore,  G.,
Smelser,  D.,  Moonesinghe,  R.,  Chang, Man-Huei  &  Dowling,  N.  (2012).  The ACE  I/D  polymorphism  in  US  adults: Limited  evidence  of  association  with hypertension-related traits and sex-specific effects by race/ethnicity. American journal of hypertension, 25: 209-15. 10.1038/ajh.2011.182.
Nie,  Peng  &  León,  Alina  &  Díaz,  María  &
Sousa-Poza,  Alfonso.  (2017).  The  rise  in obesity  in  Cuba  from  2001  to  2010:  An analysis  of  National  Survey  on  Risk Factors  and  Chronic  Diseases  data. Economics  &  Human  Biology.  28. 10.1016/j.ehb.2017.11.003.
Oates,  G.  R.,  Phillips,  J.  M.,  Bateman,  L.  B., Baskin, M. L., Fouad, M. N., & Scarinci, I. C. (2018). Determinants of obesity in two urban  communities:  Perceptions  and
community-driven  solutions. Ethnicity  & disease, 28(1), 33–42. https://doi.org/10.18865/ed.28.1.33 Onis M, Bloonser M, Borghi E. (2008). Global prevalence  and  trends  of  overweight  and obesity  among  preschool  children.  Am  J Clin Nutr, 92: 1257–1264.
Parra,  D.,  Lobelo,  F.,  Gómez,  L.,  Rutt,  C., Schmid,  T.,  Brownson,  R.,  Pratt,  M. (2009). Household motor vehicle use and weight  status  among  Colombian  adults:
Are we driving our way towards obesity?. Preventive medicine, 49: 179-83. 10.1016/j.ypmed.2009.07.010.
Rai,  R.  K.  (2015).  Factors  associated  with nutritional  status  among  adult  women  in urban  India,  1998-2006. Asia  Pacific Journal of Public Health, 27(2), NP1241– NP1252.
Rivas‐Marino, G., Negin, J., Salinas‐Rodríguez, A., Manrique‐Espinoza, B., Sterner, K.N., Snodgrass,  J.  and  Kowal,  P.  (2015), Prevalence  of  overweight  and  obesity  in older  Mexican  adults  and  its  association with physical  activity  and related  factors:
An analysis of the study on global ageing and  adult  health.  Am.  J.  Hum.  Biol.,  27: 326-333. doi: 10.1002/ajhb.22642.
Rose,  D.,  Hutchinson,  P.  L.,  Bodor,  J.  N., Swalm, C. M., Farley, T. A., Cohen, D. A., &  Rice,  J.  C. (2009).  Neighborhood food environments  and  Body  Mass  Index:  the importance of in-store contents. American journal  of  preventive  medicine, 37(3), 214–219. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2009.0
4.024
Sabir,  J.,  Omri,  A.  E.,  Ali  Khan,  I.,
Banaganapalli,  B.,  Hajrah,  N.  H.,  Zrelli, H.,  et  al.  (2019). ACE insertion/deletion genetic  polymorphism,  serum ACE levels and  high  dietary  salt  intake  influence  the risk  of  obesity  development  among  the Saudi  adult  population. Journal  of  the
Renin-Angiotensin-Aldosterone System:
JRAAS , 20(3), 1470320319870945. https://doi.org/10.1177/147032031987094
5 Safitri,  DE. &  Sudiarti,  T.  (2016).  Perbedaan durasi  tidur  malam  pada  orang  dewasa obesitas  dan  non-obesitas:  Meta-analisis
studi cross-sectional 2005-2012. Penelitian Gizi dan Makanan (The Journal of  Nutrition  and  Food  Research).  38. 10.22435/pgm.v38i2.5541.121-132. Saha, S. P., Bhalla, D. K., Whayne, T. F., Jr, &
Gairola,  C.  (2007).  Cigarette  smoke  and adverse  health  effects:  An  overview  of research  trends  and  future  needs. The International journal of angiology : official publication of the International College of Angiology, Inc, 16(3): 77–83. https://doi.org/10.1055/s-0031-1278254
Sargowo  D.,  &  Andarini  S.  (2011).  Pengaruh komposisi asupan makan terhadap komponen sindrom metabolik pada remaja. J Kardiol Indones, 32:14-23 ISSN 0126/3773.
Saquib,  J.,  Saquib,  N.,  Stefanick,  M.  L., Khanam, M.  A.,  Anand,  S.,  Rahman,  M., et  al.  (2016).  Sex  differences  in  obesity, dietary habits, and physical activity among urban
middle-class
Bangladeshis. International journal of health sciences, 10(3), 363–372.
Shea,  M.  K.,  Booth,  S.  L.,  Gundberg,  C.  M.,
Peterson,  J.  W.,  Waddell,  C.,  Dawson- Hughes,  B.,  &  Saltzman,  E.  (2010). Adulthood obesity is positively associated with  adipose  tissue  concentrations  of vitamin  K  and  inversely  associated  with circulating  indicators  of  vitamin  K  status in  men  and  women. The  Journal  of nutrition, 140(5):
1029–1034.
https://doi.org/10.3945/jn.109.118380 Sichieri, R., Dos Santos Barbosa, F., & Moura,
E.  (2010).  Relationship  between  short stature and obesity in Brazil: A multilevel analysis. British Journal of Nutrition, 103(10): 1534-1538.
doi:10.1017/S0007114509993448 Sindermann,  C.,  Kendrick,  K.  M.,  Becker,  B.,
Li, M., Li, S., & Montag, C. (2017). Does growing  up  in  urban  compared  to  rural areas  shape  primary  emotional  traits?. Behavioral  sciences  (Basel,  Switzerland) ,
7 (3), 60. doi:10.3390/bs7030060.
Somasundaram, N., Ranathunga, I., Gunawardana, K., Ahamed, M.,
Ediriweera,  D.,  Antonypillai,  C.  N.,  & Kalupahana,  N.  (2019).  High  prevalence of overweight/obesity in urban Sri Lanka:
14 ~ Debby Endayani Safitri, Nur Setiawati Rahayu Determinan Status Gizi Obesitas pada Orang Dewasa…
Findings  from  the  Colombo  Urban Study. Journal of diabetes research , 2019 , 2046428. https://doi.org/10.1155/2019/2046428. Timmermans,  M.,  Mackenbach,  J.,  Charreire,
H., Bárdos, H., Compernolle, S., Bourdeaudhuij, I., et al . (2017). Exploring the  mediating  role  of  energy  balance- related  behaviours  in  the  association between  sleep  duration  and  obesity  in European adults. The SPOTLIGHT project. Preventive medicine, 100. 10.1016/j.ypmed.2017.03.021.
Vadera,  B.  N.,  Yadav,  S.  B.,  Yadav,  B.  S.,
Parmar,  D.  V.,  &  Unadkat,  S.  V.  (2010). Study on obesity and influence of dietary factors  on  the  weight  status  of  an  adult population in  Jamnagar  city  of  Gujarat:  a cross-sectional  analytical  study. Indian journal  of  community  medicine:  official publication  of  Indian  Association  of Preventive & Social Medicine, 35(4), 482– 486. https://doi.org/10.4103/0970-
0218.74346
Vora,  D.  P.  &  Shelke,  P.S.  (2017).  Effects  of health education tool on select epidemiological  factors  associated  with adult  obese  urban  slum  women.  Indian Journal  of  Public  Health,  61:  254. 10.4103/ijph.IJPH_99_16. Vorster, H., Kruger, A., & Wentzel-Viljoen, E., Kruger,  H.,  Margetts,  B.  (2014).  Added sugar  intake  in  South  Africa:  Findings from  the  Adult  Prospective  Urban  and Rural  Epidemiology  cohort  study.  The American journal of clinical nutrition. 99. 10.3945/ajcn.113.069005. Wahab,  K.  W.,  Sani,  M.  U.,  Yusuf,  B.  O., Gbadamosi,  M.,  Gbadamosi,  A.,  &
Yandutse,  M.  I.  (2011).  Prevalence  and determinants of obesity - a cross-sectional study  of  an  adult  Northern  Nigerian population. International archives of medicine, 4(1):
10.
https://doi.org/10.1186/1755-7682-4-10 Wang, H., Wang, J., Liu, M. M., Wang, D., Liu, Y.  Q.,  Zhao,  Y.,  et  al.  (2012). Epidemiology of general obesity,
abdominal obesity and related risk factors in  urban  adults  from  33  communities  of
Northeast China:
the CHPSNE
study. BMC public health, 12: 967. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12- 967.
Yaemsiri,  S.,  Olson,  E.,  He,  K.,  &  Kerker,  B.
(2012). Food concern and its associations with  obesity  and  diabetes  among  lower- income  New  Yorkers. Public  Health Nutrition, 15(1): 39-47. doi:10.1017/S1368980011001674
Zhang,  Y.,  Zhang,  X.,  Wang,  F.,  Zhang,  W.,
Wang,  C.,  Yu,  C.,  et  al.  (2016).  The relationship  between  obesity  indices  and serum  vitamin  D levels in Chinese  adults from urban settings. Asia Pacific journal of clinical nutrition, 25: 333-339. 10.6133/apjcn.2016.25.2.15.
Ziraba, A. K., Fotso, J. C., & Ochako, R. (2009).
Overweight and obesity in urban Africa: A problem  of  the  rich  or  the  poor?. BMC public health , 9: 465. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-465.