## Pengaruh Blok Pleksus Servikal Superfisialis Menggunakan Levobupivakain Isobarik 0,25% Terhadap Hemodinamik, Kebutuhan Obat Anestesi, dan Intensitas Nyeri pada Pembedahan
Regio Klavikula Anthony Hadi Wibowo 1* , Wahyudi 1 , Andi Salahuddin 2 , Hisbullah 3 , Faisal 1 , Muh. Rum 4 1.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
2.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUD Daya, Makassar, Indonesia
3.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSAD Pelamonia, Makassar, Indonesia
4.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUD Labuang Baji, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Fraktur klavikula diperkirakan berkontribusi sekitar 15% dari fraktur ekstremitas atas.  Fiksasi  pembedahan  dianjurkan  untuk  meningkatkan  fungsi  yang  lebih  baik.  Multimodal analgesia adalah salah satu komponen kunci yang dianjurkan Procedure Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) untuk mendukung program Enhanced  Recovery  After  Surgery (ERAS). Operasi regio klavikula umumnya dilakukan dalam anestesi umum atau dengan blok pleksus brachialis, namun blok seperti interscalene memiliki beberapa komplikasi berat seperti hemiparalisis diafragma, sindrom Horner, dan pneumothoraks. Blok pleksus servikalis superfisialis (PSS) terhindar dari komplikasi tersebut dan diharapkan dapat menjadi blok yang rutin dipakai untuk operasi daerah klavikula yang dikombinasi dengan anestesi umum. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek blok PSS terhadap hemodinamik, kebutuhan obat opioid, dan intensitas nyeri pada pasien operasi regio klavikula.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian prospective randomized controlled trial dengan desain eksperimental. Sampel terdiri dari 2 kelompok, yaitu kelompok K (kelompok kontrol) dan B (kelompok dengan intervensi blok PSS) dengan jumlah sampel masing-masing 15 orang yang memenuhi kriteria inklusi. Dilakukan penilaian hemodinamik, penggunaan opioid, isofluran, NRS paska bedah, waktu rescue analgesia (WRA), dan rescu e opioid paska bedah. Data dianalisis menggunakan uji statistik Mann-Whitney dan Wilcoxon , serta uji korelasi dengan uji Spearman .
Hasil: Hasil dari penelitian ini adalah hemodinamik yang lebih stabil, kebutuhan fentanil (p=0,001) dan isofluran (p<0,001) intraoperatif yang lebih rendah, NRS yang lebih rendah (p<0,001), dan tidak terdapat rescue pada kelompok blok (B). Blok PSS dapat mengurangi penggunaan obat anestesi, menurunkan intensitas nyeri, dan rescue opioid paska bedah pada pasien operasi regio klavikula. Simpulan: Blok pleksus servikalis superfisialis sangat disarankan sebagai blok rutin dalam operasi daerah klavikula sebagai multimodal analgesia.
Kata Kunci : BPSS; fentanyl; isoflurane; NRS; rescue
69
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.279

## ABSTRACT
Background: Clavicle  fractures  contribute  to  15%  of  upper  limb  fractures.  Surgical  fixation  is recommended for better function. Multimodal analgesia is one of the key components recommended by  the  Procedure  Specific  Postoperative  Pain  Management  (PROSPECT)  to  support  the  Enhanced Recovery  After  Surgery  (ERAS)  program.  Clavicle  region  surgery  is  generally  performed  under general anesthesia or with a brachial plexus block, but blocks such as interscalene have some serious complications like diaphragmatic hemiparalysis, Horner syndrome, and pneumothorax. Superficial Cervical Plexus Block (SCPB) avoids these complications and is expected to become a routine block used  for  clavicle  surgery  combined  with  general  anesthesia.  The  purpose  of  this  study  was  to determine the effect of SCPB on hemodynamics, need for opioid drugs, and pain intensity in patients with clavicle surgery.
Methods: This study is a prospective randomized controlled trial with an experimental design. The sample  consisted  of  2  groups,  namely  group  K  (control)  and  group  B  (SCPB  intervention)  with  a total sample of 15 people each who met the inclusion criteria. Hemodynamic assessment, use of opioids, isoflurane, postoperative NRS, time of rescue analgesia (WRA), and postoperative rescue opioids were performed. Statistical tests use Mann-Whitney and Wilcoxon, the correlation test with Spearman.
Results: The results of this study were more stable hemodynamics, lower intraoperative fentanyl (p=0.001) and isoflurane (p<0.001) requirement, lower NRS (p<0.001), and no rescue in the block group (B). SCPB can reduce the use of anesthetic drugs, reduce pain intensity, and rescue opioids after surgery in patients with clavicle surgery.
Conclusion: Superficial cervical plexus block is highly recommended as a routine block in clavicle surgery as multimodal analgesia.
Keywords: SCPB; fentanyl; isoflurane; NRS; rescue
*corresponding author
The Effect of Superficial Cervical Plexus Block Using 0.25% Isobaric Levobupivacaine on Hemodynamics, Anesthesia Needs, and Pain Intensity in Clavicle Region Surgery
Anthony Hadi Wibowo 1* , Wahyudi 1 , Andi Salahuddin 2 , Hisbullah 3 , Faisal 1 , Muh. Rum 4
1. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin - RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
2. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin - RSUD Daya, Makassar, Indonesia
3. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin - RSAD Pelamonia, Makassar, Indonesia
4. Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine Universitas Hasanuddin - RSUD Labuang Baji, Makassar, Indonesia DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.279
Fraktur klavikula adalah cedera yang umum terjadi dan diperkirakan berkontribusi sekitar 15% dari fraktur ekstremitas atas dan 5% dari seluruh fraktur. Fiksasi pembedahan direkomendasikan untuk fraktur klavikula yang tidak stabil karena tingginya  tingkat  lambatnya  union,  malunion ataupun nonunion dengan tatalaksana konservatif, dan fiksasi juga dapat meningkatkan fungsi yang lebih baik dan kepuasan pasien. 1,2 Saat ini, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) telah menjadi acuan yang sedapat mungkin diaplikasikan untuk semua jenis operasi. Kontrol nyeri adalah salah satu komponen kunci untuk program ini dimana kontrol nyeri yang baik setelah operasi regio klavikula meningkatkan rehabilitasi paska bedah, yang membantu pada mobilisasi dan pemulihan fungsional yang lebih dini,  termasuk range  of  motion dan kekuatan otot. Multimodal analgesia yang baik diharapkan mampu menurunkan dosis obat khususnya opioid sehingga menurunkan efek samping yang dapat mengganggu pemulihan paska bedah. Analgesia yang baik juga mengurangi stress akibat operasi dan mampu menjaga kestabilan  hemodinamik  sehingga  tidak  terjadi fase katabolik yang berlebihan dan mengganggu pemulihan. Hal ini menekankan manajemen nyeri yang lebih agresif dalam periode paska bedah dini. Procedure Specific Postoperative Pain Managemen t (PROSPECT) yang juga mendukung program ERAS, mendorong banyak studi untuk menemukan tatalaksana atau intervensi yang tepat untuk menangani nyeri dan mempercepat mobilisasi  pada  setiap  jenis  operasi  secara spesifik.
Operasi regio klavikula umumnya dilakukan dalam anestesi umum saja ataupun anestesi umum dengan kombinasi blok pleksus brachialis untuk  kontrol  nyeri  yang  baik.  Perhatian  pada penggunaan anestesi regional untuk fraktur klavikula ditekankan pada inervasi yang kompleks pada area ini baik dari persarafan servikal maupun brakial, dan mungkin berbeda diantara pasien sehingga keberhasilan blok saraf tidak selalu berjalan dengan baik. 1 Blok interscalene tunggal dan kombinasi antara blok interscalene dengan blok pleksus servikal superfisialis  (PSS)  telah  banyak  dilakukan untuk  operasi  regio  klavikula,  namun  memiliki
beberapa komplikasi berat dari blok interscalene seperti hemiparalisis diafragma, sindrom Horner, dan pneumothoraks. 3 Fraktur klavikula yang sering disertai dengan kejadian cedera thorakal lainnya membatasi penggunaan blok yang memiliki  risiko  tinggi  penurunan  kemampuan respirasi. Penggunaan blok pleksus servikal superfisialis tunggal adalah blok yang aman dan terhindar dari komplikasi tersebut. Yao et  al. telah menunjukkan keberhasilan blok PSS dalam meningkatkan  kualitas  pemulihan,  analgesia paska  bedah,  kepuasan  pasien,  menurunkan insiden  mual  muntah  paska  bedah,  dan menurunkan lama waktu di ruangan pemulihan pada  pasien  yang  menjalani  operasi  tiroid. 4 Kanthan et  al . menunjukkan hasil yang baik terhadap penggunaan blok PSS untuk operasi daerah oral dan maksilofasial dimana dapat menjadi alternatif anestesi umum. 5
Penggunaan tunggal blok PSS yang dikombinasi dengan anestesi umum untuk operasi regio klavikula khususnya perbaikan fraktur klavikula dan pelepasan implan belum pernah diteliti baik untuk  analgesia  maupun  anestesi.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengamati  pengaruh pemberian  blok  pleksus  servikal  superfisialis tunggal  preventif  dengan  menggunakan levobupivakain isobarik 0,25% yang dikombinasi dengan anestesi umum terhadap kestabilan hemodinamik dan kebutuhan opioid intraoperatif pada pembedahan regio klavikula.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan desain  eksperimental,  dengan  rancangan  acak tersamar ganda yang dilakukan di Rumah Sakit jejaring pendidikan mulai bulan Juni 2022 hingga sampel terpenuhi.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  yang  termasuk  dalam  penelitian  ini adalah pasien orthopedi yang menjalani operasi perbaikan fraktur klavikula dan pelepasan implan regio klavikula di ruangan bedah sentral RS jejaring pendidikan Makassar yang ditangani oleh operator tunggal dengan metode consecutive sampling . Sampel sebanyak 30 pasien dibagi menjadi dua kelompok yang memenuhi kriteria
inklusi  yaitu  usia  18-65  tahun,  pasien  yang menjalani pembedahan elektif perbaikan fraktur klavikula dan pelepasan implan regio klavikula dengan teknik anestesi umum, status fisik ASA 1-2,  IMT  18,5-29,99  kg/cm 2 ,  ada  persetujuan dari pasien dan dokter primer yang merawatnya. Kriteria  eksklusi  dalam  penelitian  ini  adalah adanya  kontraindikasi  tindakan  blok  pleksus servikal  superfisialis,  riwayat  alergi  terhadap obat yang digunakan, dan pasien dengan riwayat penggunaan  golongan  narkotika,  antikonvulsi, antikoagulan,  penghambat  reseptor  beta,  dan pacemaker . Kriteria drop  out dalam  penelitian ini adalah terjadi komplikasi berat yang sangat mempengaruhi status hemodinamik selama pembedahan, timbul alergi berat terhadap alat dan bahan penelitian, pasien meninggal dunia di meja operasi.

## Ijin Penelitian dan Kelayakan Etik
Penelitian ini mendapat rekomendasi kelayakan etik ( ethical clearance ) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis  pada  manusia  dengan  (Nomor:  288/ UN4.6.4.5.31/PP36/2022), dan  nomor  protokol UH22050240  Fakultas  Kedokteran  Universitas Hasanuddin. Semua penderita diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela.

## Prosedur Penelitian
Pasien dibagi menjadi dua kelompok secara acak dengan mengambil satu dari 30 amplop yang berisi masing–masing 15 kontrol dan 15 blok,  kelompok  blok  (B)  yakni  kelompok  yang dilakukan blok PSS dengan levobupivacain 0,25% 15 ml dan kelompok kontrol (K) yakni kelompok yang dilakukan blok PSS dengan plasebo (NaCl 0,9%)  15  ml.  Malam  sebelum  operasi  pasien diberikan  premedikasi  ranitidin  tablet  150  mg, pagi  hari  diberikan  metamizol  15  mg/kgBB (maksimal  1  gram),  parasetamol  15  mg/kgBB (maksimal 1 gram), ondansentron 1,5 mg/kgBB (maksimal 8 mg), dexamethasone 0,1 mg/kgBB, dan ranitidin 50 mg intravena, 30 menit sebelum jadwal pembedahan. Mengukur tekanan darah, rerata  tekanan  arteri  dan  laju  jantung  basal, Numeric  Rating  Scale (NRS),  serta  analgetik yang diberikan pada kedua kelompok sebelum dilakukan anestesi bila ada. Dilakukan desinfeksi menggunakan alkohol 70% dan povidone
iodin10% pada daerah insersi jarum. Identifikasi pleksus  servikalis  superfisialis  ipsilateral  dari regio klavikula yang akan dilakukan operasi dengan teknik landmark .  Pada  kelompok  blok, dilakukan  blok  pleksus  servikalis  superfisialis dengan  menginjeksikan  levobupivakain  0,25% 15  ml,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol dilakukan injeksi dengan NaCl 0,9% 15 ml sebagai plasebo.  Premedikasi  dengan  fentanil  2  mcg/ kgBB intravena. Induksi menggunakan propofol 1-2,5 mg/kgBB intravena, dosis titrasi. Sebelum intubasi  diberikan  rocuronium  1  mg/kgBB  dan lidocain 1% 1 mg/kgBB intravena lalu dilakukan intubasi. Pemeliharaan anestesi dimulai dengan isofluran 1,2 volume % dalam oksigen 2 liter per menit  +  udara  2  liter  per  menit  dan  analgetik fentanil  kontinyu  0,5  μg/kgBB/jam  intravena. Selama  operasi,  dilakukan  pencatatan  tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri  rerata  dan  laju  jantung  setiap  5  menit hingga operasi selesai atau bila ada perubahan yang  signifikan.  Bila  tekanan  darah,  tekanan arteri rerata, dan laju jantung >25% nilai basal dan nilai Pupillary  Pain  Index (PPI)  ≥  7  maka diberikan  tambahan  analgetik  fentanil  0,5  μg/ kgBB bolus intravena. Bila belum terkontrol akibat  nyeri,  maka  dapat  diberikan  kembali tambahan analgetik fentanil 0,5 μg/kgBB bolus intravena dan seterusnya. Bila tekanan darah dan  tekanan  arteri  rerata  menurun  >25%  nilai basal  dan  PPI  ≤  3,  maka  fentanil  diturunkan 0,1 μg/kgbb/jam. Isofluran disesuaikan dengan perubahan  tekanan  darah,  tekanan  arteri rerata,  laju  jantung  dan  nilai Bispectral  Index (BIS).  Bila  meningkat  >25%  nilai  basal  dan  BIS di  atas  nilai  60,  isofluran  dinaikkan  hingga  1,5 vol%. Bila tekanan darah dan tekanan arteri rerata menurun >25% nilai basal dan BIS < 40, isofluran diturunkan hingga terendah 0,8 vol%. Bila  tekanan  arteri  rerata  menurun  >25%  nilai basal  dan  nilai  BIS  tidak  <  40,  maka  diberikan loading cairan kristaloid 500 ml. Bila tekanan arteri  rerata  masih  menurun  >25%  nilai  basal, diberikan efedrin 5–10 mg intravena. Setelah operasi berakhir dan dilakukan ekstubasi, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Dihitung kebutuhan obat dari kedua kelompok. Dinilai waktu rescue analgesia,  jumlah  opioid  untuk rescue ,  dan  NRS  pada  kedua  kelompok  hingga 24 jam pertama.
Analisis Data Data ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan SPSS. Data numerik ditampilkan dalam nilai rata-rata + SD (standar deviasi) dan median  (minimal-maksimal),  dan  means  ranks. Sedangkan data kategorik ditampilkan dalam jumlah (persentase). Uji normalitas data menggunakan uji normalitas Shapiro-Wilk. Uji perbedaan antar kelompok dengan data numerik menggunakan uji T-independen jika data berdistribusi normal, dan jika data tidak berdistribusi normal menggunakan uji Mann-Whitney . Uji perbedaan antar kelompok dengan data kategorik menggunakan Chi-Square . Uji perbedaan sebelum dan sesudah perlakuan dengan data numerik menggunakan uji T-dependen jika data berdistribusi normal, dan jika data tidak berdistribusi normal menggunakan uji Wilcoxon .

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Sampel
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna berdasarkan umur, berat badan, tinggi badan, IMT dan lama pembedahan antara kelompok kontrol dan blok, dimana menunjukkan data tersebut adalah homogen. Namun terdapat perbedaan yang bermakna  pada  lama  pembedahan  (p  <  0,05) antara kelompok kontrol dan blok pada pasien yang menjalani pembedahan regio klavikula.
Untuk uji korelasi non-parametrik menggunakan uji Spearman . Interval kepercayaan 95% dengan nilai  p  ≤  0,05  dianggap  bermakna  secara signifikan.
Tabel 1. Karakteristik  sampel  menurut  umur,  berat  badan,  tinggi  badan, indeks masa tubuh dan lama pembedahan
Karakteristik Kontrol (n=15) Blok (n=15) p Mean ± SD Mean ± SD Umur (tahun) 35,6 ± 15,29 36,3 ± 13,86 0,892 BB (kg) 62,4 ± 11,19 62,66 ± 8,49 0,956 TB (cm) 165,46 ± 7,29 165,93 ± 6,4 0,854 IMT (kg/m 2 ) 22,66 ± 2,52 22,76 ± 2,56 0,917 Lama Pembedahan (menit) 92 ± 32,33 67,33 ± 29,69 0,038*
Data diuji dengan Uji T tidak berpasangan, p < 0,05, berbeda secara bermakna
Tabel 2. Perbandingan tekanan darah, TAR, laju jantung saat insisi kulit dan manipulasi periosteum
Variabel Kelompok Mean ± SD Median (Min – Max) Mean Ranks Nilai p Sistol Dasar (mmHg) Kontrol 119,13 ± 6,59 120 (102 – 128) 14,6 0,572 Blok 121,86 ± 7,80 123 (108 – 137) 16,4 Sistol Insisi (mmHg) Kontrol 127,06  ± 10,74 126 (112 – 156) 19,83 0,007* Blok 119,53 ± 4,01 120 (110 – 128) 11,17 Sistol Periosteum (mmHg) Kontrol 128,20 ± 14,33 121 (109 – 147) 16,37 0,588 Blok 122,6 ± 6,73 121 (116 – 140) 14,63 Diastol Dasar (mmHg) Kontrol 75,33 ± 2,91 76 (68 – 78) 16 0,752 Blok 74,6 ± 4,38 76 (64 – 80) 15 Diastol Insisi (mmHg) Kontrol 73,4 ± 9,04 72 (65 – 97) 12,37 0,048* Blok 74 ± 5,83 74 (65 – 92) 18,63 Diastol Periosteum (mmHg) Kontrol 82 ± 11,27 84 (65 – 95) 17,03 0,336 Blok 76,33 ± 4,35 76 (69 – 89) 13,97 TAR Dasar (mmHg) Kontrol 89 ± 4,35 90 (77 – 93 13,37 0,181 Blok 91,13 ± 4,74 91 (78 – 98) 17,63 TAR Insisi (mmHg) Kontrol 88,64 ± 10,4 87 (78 – 116) 12,13 0,035* Blok 89,8 ± 4,37 89 (84 – 103) 18,87 TAR Periosteum (mmHg) Kontrol 96,7 ± 12.1 102 (78 – 112) 16,87 0,394 Blok 90,86 ± 5,19 90 (84 – 106) 14,13 Laju Jantung Dasar (kali/menit) Kontrol 74,2 ± 3,64 74 (64 – 80) 15,43 0,967 Blok 74,86 ± 5,50 74 (65 – 84) 15,57 Laju Jantung Insisi (kali/menit) Kontrol 84,33 ± 10,04 80 (74 – 105) 19,60 0,010* Blok 76,60 ±9,88 76 (66 – 108) 11,40 Laju Jantung Periosteum (kali/menit) Kontrol 89,33 ± 16,91 87 (60 – 112) 19,37 0,016* Blok 73,73 ± 6,41 76 (63 – 82) 11,63 Data dianalisa dengan uji Mann-Whitney. *: p < 0,05, berbeda secara bermakna.
Karakteristik Tekanan Darah, TAR, Laju Jantung Pada  tabel  2  menunjukkan  perbedaan  yang bermakna  pada  sistol  insisi,  diastol  insisi,  TAR insisi,  laju  jantung  insisi,  dan  laju  jantung  saat manipulasi periosteum antara kelompok kontrol dengan kelompok blok (p < 0,05).
Namun  pada  sistol  dasar,  sistol  periosteum, diastol  dasar,  diastol  periosteum,  TAR  dasar, TAR  periosteum,  dan  laju  jantung  dasar  tidak ditemukan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok.
Pada tabel 3 menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam kelompok kontrol pada variabel perubahan antara sistol dasar terhadap sistol insisi,  sistol  dasar  terhadap  sistol  periosteum, diastol dasar terhadap diastol periosteum, TAR dasar  terhadap  TAR  periosteum,  laju  jantung dasar  terhadap  laju  jantung  insisi,  dan  laju jantung dasar terhadap laju jantung periosteum
Tabel 3. Perbandingan  perubahan  tekanan  darah,  TAR,  dan  laju  jantung  pada kelompok kontrol dan kelompok blok
Variabel Kontrol Median (Min – Max) Nilai p Blok Median (Min – Max) Nilai p Sistol Dasar 120 (102 – 128) 0,013* 123 (108 – 137) 0,220 Sistol Insisi (mmHg) 126 (112 – 156) 120 (110 – 128) Sistol Dasar 120 (102 – 128) 0,046* 123 (108 – 137) 0,798 Sistol Periosteum (mmHg) 121 (109 – 147) 121 (116 – 140) Diastol Dasar 76 (68 – 78) 0,145 76 (64 – 80)) 0,944 Diastol Insisi (mmHg) 72 (65 – 97) 74 (65 – 92) Diastol Dasar 76 (68 – 78) 0,042* 76 (64 – 80) 0,285 Diastol Periosteum (mmHg) 84 (65 – 95) 76 (69 – 89) TAR Dasar 90 (77 – 93) 0,190 91 (78 – 98) 0,213 TAR Insisi (mmHg) 87 (78 – 116) 89 (84 – 103) TAR Dasar 90 (77 – 93) 0,033* 91 (78 – 98) 0,580 TAR Periosteum (mmHg) 102 (78 – 112) 90 (84 – 106) Laju Jantung Dasar 74 (64 – 80) 0,001* 74 (65 – 84) 1 Laju Jantung Insisi (kali/menit) 80 (74 – 105) 76 (66 – 108) Laju Jantung Dasar 74 (64 – 80) 0,008* 74 (65 – 84) 0,283 Laju Jantung Periosteum (kali/menit) 87 (60 – 112) 76 (63 – 82)
Data dianalisa dengan uji Wilcoxon . *: p < 0,05, berbeda secara bermakna
(p < 0,05). Sedangkan pada kelompok blok tidak ditemukan perubahan yang bermakna pada semua variabel.
Kebutuhan Fentanyl dan Isoflurane Intraoperatif Pada tabel 4 menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kelompok kontrol dan blok (p < 0,05).

## MajAnestCriCare Vol. 41 No.2
Tabel 4. Perbandingan jumlah fentanil intraoperatif antara kelompok kontrol dan blok
Kelompok Frekuensi Injeksi Mean ± SD Median (Min – Max) M e a n Ranks Nilai p Δ Persentase (%)
0 1 2 3 4 Fentanil (mcg) Kontrol 5 7 1 1 1 34,75 ± 34,5 30 (0 - 120) 20,03 0,001* 93,78 Blok 0 (0 - 32,5) 10,97 Isofluran (vol%) Kontrol 1,25 ± 0,08 1,2 (1,14 – 1,39) 22,53 < 0,001* 14,4 Blok 1,07 ± 0,06 1,08 (0,95 – 1,2) 8,47 Data dianalisa dengan uji Mann-Whitney. *: p < 0,05, berbeda secara bermakna.
Tabel 5. Perbandingan NRS diam dan gerak paska bedah antara kelompok kontrol dan blok
NRS W a k t u Pengukuran Kelompok Mean ± SD M e d i a n (Min – Max) M e a n Rank Nilai p Diam 2 jam Kontrol 3 ± 1 3 (2 – 5) 21,1 < 0,001* Blok 1,67 ± 0,61 2 (1 – 3) 9,9 4 jam Kontrol 2,87± 0,74 3 (2 – 4) 20,93 < 0,001* Blok 1,73 ± 0,59 2 (1 – 3) 10,07 6 jam Kontrol 2,67 ± 0,48 3 (2 – 3) 20,33 0,001* Blok 1,93 ± 0,45 2 (1 – 3) 10,67 12 jam Kontrol 2,33 ± 0,48 2 (2 – 3) 17 0,203 Blok 2,13 ± 0,35 2 (2 – 3) 14 24 jam Kontrol 2,26 ± 0,45 2 (2 – 3) 17,23 0,163 Blok 2 ± 0,53 2 (1 – 3) 13,77 Gerak 2 jam Kontrol 3,9 ± 1,16 4 (3 – 6) 21,37 < 0,001* Blok 2,46 ± 0,51 2 ( 2 – 3) 9,63 4 jam Kontrol 3,8 ± 0,77 4 (3 – 5) 21,60 < 0,001* Blok 2,46 ± 0,51 2 (2 – 3) 9,40 6 jam Kontrol 3,06 ± 0,45 3 (2 – 4) 17,73 0,06 Blok 2,73 ± 0,45 3 (2 – 3) 13,27 12 jam Kontrol 2,80 ± 0,41 3 (2 – 3) 15 0,630 Blok 2,86 ± 0,35 3 ( 2 – 3) 16 24 jam Kontrol 2,73 ± 0,46 3 (2 – 3) 16 0,695 Blok 2,67 ± 0,48 3 ( 2 – 3) 15 Data dianalisa dengan uji Mann-Whitney . *: p < 0,05, berbeda secara bermakna.

## Perbandingan NRS Paska Bedah
Pada tabel 5 menunjukkan perbedaan yang bermakna pada NRS diam jam ke-2, 4, 6 dan NRS gerak jam ke-2, 4 antara kelompok kontrol dan blok (p < 0,05).
Sedangkan  pada  NRS  diam  jam  ke-12,  24  dan NRS gerak jam ke-6, 12, dan 24 tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara kelompok kontrol dan blok.

## PEMBAHASAN
Perbandingan  Waktu  Rescue  Analgesia  dan Opioid Paska Bedah Pada kelompok kontrol terdapat 4 pasien yang dilakukan rescue opioid  pada  jam  ke-2  paska bedah dan terdapat 3 pasien yang dilakukan rescue opioid  pada  jam  ke  -  4  paska  bedah, sedangkan pada kelompok blok tidak ada yang diberikan rescue opioid. Perbandingan rescue fentanil diantara kedua kelompok memiliki perbedaan yang bermakna secara statistik (p < 0,05).

## Karakteristik Sampel
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada jenis kelamin,  umur,  berat  badan,  tinggi  badan, dan  IMT  antara  kelompok  kontrol  dan  blok, dimana menunjukkan data tersebut adalah homogen dan layak untuk dibandingkan. Namun terdapat perbedaan yang bermakna pada lama pembedahan (p < 0,05) antara kelompok kontrol dan blok pada pasien yang menjalani pembedahan regio klavikula. Perbandingan nilai hemodinamik  intraoperatif  diukur  saat  insisi kulit dan periosteum sehingga tidak dipengaruhi oleh durasi operasi. Sedangkan penggunaan sedasi menggunakan rata-rata dan frekuensi analgesia intraoperatif sebagian besar diberikan saat insisi periosteum. Satu hal yang tampaknya terpengaruh dengan durasi adalah nyeri paska bedah. Hal ini dibuktikan melalui statistik untuk melihat korelasi antara lama operasi dan nyeri paska bedah.
Karakteristik Tekanan Darah, TAR, Laju Jantun g Dari perbandingan tersebut menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna pada perubahan nilai antara sistol dasar terhadap sistol insisi, diastol dasar terhadap diastol insisi, TAR dasar terhadap TAR insisi, laju jantung dasar terhadap  laju  jantung  insisi,  dan  laju  jantung dasar terhadap laju jantung saat manipulasi periosteum antara kelompok kontrol dengan kelompok  blok  (p<0,05).  Hal  ini  membuktikan kemampuan analgesia yang diberikan dari blok pleksus servikalis superfisialis terhadap stimulasi nyeri pada kulit. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kanthan et al . menyatakan
bahwa penggunaan blok PSS pada operasi oral dan  maksilofasial  sebagai  alternatif  terhadap anestesi umum memberikan analgesia yang baik pada insisi kulit daerah yang dipersarafi dan diseksi jaringan yang diperlukan. 5
Hasil penelitian ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan Pryambodho et  al . dalam penelitiannya  mengenai  peran  blok  servikalis superfisialis pada timpanomastoidektomi dalam anestesi umum dimana didapatkan perbedaan yang signifikan dalam respon hemodinamik saat insisi kulit antara kelompok yang mendapatkan blok  pleksus  servikalis  superfisialis  sebelum induksi dan kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan kemampuan blok pleksus servikalis superfisialis dalam menghambat transmisi nyeri pada kulit yang dipersarafinya. 6 Penelitian yang dilakukan Arjun et al . mengenai kombinasi blok interscalene dan blok pleksus servikalis intermediate untuk operasi klavikula yang menyatakan bahwa untuk anestesi operasi klavikula, blokade yang optimal terhadap nervus supraklavikular sangatlah diperlukan dimana nervus supraklavikular memegang peranan penting  dalam  inervasi  sensoris  kulit  daerah klavikula.  Namun  dari  penelitian  kombinasi tersebut didapatkan keberhasilan blok lebih tinggi  pada  kombinasi  blok  interscalene dengan blok pleksus servikalis intermediate dibandingkan dengan superfisialis. 7
Untuk manipulasi pada periosteum hanya laju jantung yang menunjukkan perbedaan yang bermakna. Hal ini dapat terjadi karena terjadi juga peningkatan tekanan darah saat manipulasi periosteum pada kelompok blok walaupun tidak signifikan  bila  dibandingkan  dengan  tekanan darah  dasarnya,  sedangkan  relatif  stabil  pada laju jantung. Peningkatan tekanan darah pada kelompok blok saat manipulasi periosteum ini  dapat  saja  terjadi  karena  tingkat  nyeri yang berbeda pada saat manipulasi daerah periosteum. Variasi dan kompleksitas persarafan pada daerah periosteum klavikula juga dapat mempengaruhi keberhasilan dan efektivitas blok PSS untuk menahan rasa nyeri dari stimulasi ini. Tampak  peningkatan  yang  signifikan  pada  saat manipulasi periosteum dalam kelompok kontrol menandakan respon nyeri yang lebih hebat pada periode ini.
Menurut Tyler et  al .  mengenai  penelitiannya mengenai anatomi nervus supraklavikular selama  pembedahan  pada  tulang  klavikula, didapatkan  bahwa  97%  nervus  supraklavikula memiliki  3  cabang  yang  mempersarafi  daerah tulang klavikula. Temuan ini mendukung bahwa  blok  pleksus  servikal  superfisialis  dapat membantu sebagai analgesia untuk operasi fraktur  klavikula,  termasuk  dalam  manipulasi periosteum.  Hal  ini  terbukti  dari  parameter laju jantung yang stabil pada kelompok blok dibandingkan dengan kelompok kontrol pada penelitian ini. 8 Hal  ini  membuktikan  bahwa  nervus supraklavikular  berperan  penting  dalam persarafan pada tulang. Namun berbagai variasi persarafan pada tulang klavikula ini tampaknya membuat  blok  PSS  tidak  dapat  berdiri  sendiri tanpa kombinasi dengan anestesi umum atau blok lainnya seperti blok interscalene.
Kebutuhan Fentanyl dan Isoflurane Intraoperatif Hasil pengukuran perbandingan jumlah fentanil intraoperatif antara kelompok kontrol dan blok yang menjalani pembedahan regio klavikula menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kelompok  kontrol  dan  blok  (p  <  0,05). Rescue fentanil pada kelompok kontrol sebagian besar diberikan saat peningkatan hemodinamik karena  stimulasi  pada  periosteum.  Terdapat penurunan penggunaan fentanil sebesar 93,78%  pada  kelompok  blok  dibandingkan dari kelompok kontrol. Hal ini sesuai dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Pryambodho et al. mengenai  peran  blok  servikal  superfisialis pada  timpanomastoidektomi  dalam  anestesi umum dimana didapatkan penurunan konsumsi fentanil  intraoperatif  pada  pasien  yang mendapatkan blok pleksus servikalis superfisialis sebelum induksi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Walaupun berbeda jenis operasi,  namun  hasil  dari  kedua  penelitian  ini memperlihatkan kekuatan blok pleksus servikalis superfisialis dalam menghambat transmisi nyeri pada persarafan yang diblok sehingga mampu mengurangi analgesia intravena. 6 Shanthanna et a l. pada laporan kasus mengenai blok akar saraf servikal dan blok pleksus servikalis  superfisialis  untuk  operasi  daerah klavikula yang dikombinasi dengan anestesi
umum juga memberikan hasil bahwa kedua kasus  mendapatkan  blok  regional  yang  efektif dan menggunakan suplementasi analgesia yang minimal. 9
Uji korelasi menunjukkan adanya hubungan antara lama operasi dan penggunaan fentanil intraoperatif  dengan  nilai  koefisien  korelasi 0,584  yang  mengartikan  kekuatan  korelasi yang cukup kuat. Hal ini dapat menjadi bias dalam perbandingan peningkatan penggunaan fentanil pada kelompok kontrol. Namun rescue fentanil yang diberikan sebagian besar diberikan saat insisi kulit dan manipulasi periosteum dapat menjadi dasar bahwa memang terdapat perbedaan  penggunaan  fentanil  intraoperatif diantara kedua kelompok.
Hasil pengukuran perbandingan jumlah kebutuhan  rata-rata  volume  %  isofluran intraoperatif antara kelompok kontrol dan blok yang menjalani pembedahan regio klavikula menunjukkan perbedaan yang bermakna antara  kelompok  kontrol  dan  blok  (p<0,05). Kebutuhan  isofluran  dihitung  berdasarkan rata – rata penggunaannya selama operasi dengan  flow  oksigen  yang  sama  sehingga cenderung  tidak  terbiaskan  dengan  durasi operasi yang lebih panjang pada kelompok kontrol.  Penggunaan  isofluran  masih  di  atas  1 volume % pada kelompok blok pada penelitian ini. Didapatkan sekitar 14% penurunan isofluran dari kelompok kontrol terhadap kelompok blok. Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Casati et al. mengenai  penggunaan  isofluran  selama anestesi kombinasi epidural dan umum untuk operasi abdomen mayor ditemukan bahwa terdapat  penurunan  isofluran  sebanyak  35%. Penurunan ini berbeda jauh dengan yang terjadi pada kombinasi dengan epidural yang mungkin menandakan  blok  PSS  tidak  seefektif  epidural dalam memblok transmisi nyeri. 10 Komponen  trias  anestesi  terdiri  dari  analgesia, hipnotik, dan relaksasi otot. Untuk mendapatkan trias anestesi dapat menggunakan berbagai macam  obat  dengan  cara  kerja  yang  spesifik dengan dosis yang lebih rendah sehingga terjadi efek sinergis dan potensiasi di antara obat tersebut dengan efek samping yang lebih rendah. Efek analgesia yang diberikan oleh blok PSS membuat stimulasi nyeri berkurang sehingga selain mengurangi kebutuhan opioid intravena
juga mengurangi sedasi intraoperatif. 11
Namun dari studi yang dilakukan oleh Pandit et al. mengenai penyebaran injeksi menyatakan bahwa  injeksi  subkutan  tidak  terlalu  efektif dibanding  melewati  lapisan investing . Hal ini dapat terjadi karena penyebaran obat anestesi lokal yang lebih baik apabila menembus lapisan investing sehingga dapat membanjiri pleksus servikalis,  namun  diperkirakan  dapat  melewati fascia dalam sehingga memblok nervus vagus dan menyebabkan paralisis diafragma. 12
Perbandingan NRS Paska Bedah Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  perbedaan yang  bermakna  pada  NRS  diam  jam  ke-2,  4,  6 dan  NRS  gerak  jam  ke-2,  4  antara  kelompok kontrol dan blok (p < 0,05). Sedangkan pada NRS diam jam ke-12, 24 dan NRS gerak jam ke-6, 12, dan 24 tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara kelompok kontrol dan blok. Namun adanya perbedaan yang bermakna pada lama operasi antara kelompok kontrol dan blok dapat menjadi suatu bias pada hasil perbedaan bermakna  pada  nilai  NRS  paska  bedah,  oleh karena itu perlu dilakukan uji korelasi. Hasil pengukuran korelasi antara lama operasi terhadap NRS diam paska bedah pada kelompok kontrol dan blok didapatkan nilai p < 0,05 pada korelasi antara lama operasi terhadap NRS jam ke-6 pada kelompok kontrol yang menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang bermakna antara lama operasi terhadap skor NRS diam 6 jam paska bedah. Nilai koefisien korelasi adalah 0,608 yang menunjukkan kekuatan korelasi yang cukup kuat. Sedangkan antara lama operasi terhadap NRS  diam  2  jam  dan  4  jam  paska  bedah  tidak menunjukkan adanya korelasi yang bermakna. Demikian juga antara lama operasi terhadap NRS gerak 2 jam dan 4 jam paska bedah tidak menunjukkan adanya korelasi yang bermakna. Salah satu alasan hal ini dapat terjadi mungkin karena  pada  jam  ke-6,  pemberian  analgesia Obat  Anti  Inflamasi  Non  steroid  (OAINS)  dan paracetamol  sebagai  multimodal  analgesia paska bedah tidak tepat pada waktunya sehingga kadar obat sudah rendah dalam darah yang tidak  mampu  memberikan  efek analgesia  yang adekuat. Lamanya operasi dan variasi teknik operasi dari berbagai operator juga mungkin mempengaruhi  perlukaan  dan  faktor  inflamasi yang dihasilkan pada jaringan yang rusak.
Hasil  penelitian  ini  didukung  dengan  laporan kasus oleh Hannadige et  al .  mengenai komplikasi  blok  pleksus  servikalis  superfisialis untuk  tiroidektomi,  dimana  ditemukan  bahwa blok PSS bilateral menurunkan kebutuhan obat anestesi umum selama operasi dan menurunkan nyeri  paska  bedah  secara  signifikan  selama  24 jam  pertama,  serta  lama  perawatan  di  rumah sakit. 13 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shih et al. mengenai blok PSS bilateral yang dikombinasi dengan anestesi umum untuk operasi tiroid  menyatakan  bahwa  secara  signifikan menurunkan nyeri paska operasi selama 24 jam pertama dan mengurangi lama perawatan di rumah sakit. 14 Studi yang dilakukan oleh Yao et al. mengenai blok PSS pada operasi thyroidectomy menyatakan bahwa blok PSS membantu dalam penanganan nyeri pada periode paska operasi thyroidectomy namun tidak lebih dari 24 jam. 4 Suatu  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Urbanek et al. mengenai onset, kualitas blok, dan durasi dari levobupivacain dan bupivacain menyatakan bahwa durasi blok secara signifikan lebih singkat pada  levobupivacain  0,25%  (551-863  menit) dibandingkan dengan bupivacain 0,5%  (802- 1304 menit) dan le vobupivacain 0,5% (844-1158 menit).15 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian kami dimana efek blok yang mampu membuat perbedaan intensitas nyeri hanya pada jam ke 2, 4, dan 6.
Namun hasil ini bertentangan dengan hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Eti et al . mengenai blok  pleksus  servikalis  superfisialis  bilateral terhadap penurunan analgesia setelah operasi tiroid,  dimana  tidak  didapatkan  penurunan kebutuhan opioid atau skor nyeri setelah operasi tiroid. 16 Dalam  penelitian  tersebut,  agen  yang digunakan  adalah  bupivacain  0,25%  sebanyak 15  ml  setiap  sisinya  untuk  blok  PSS  bilateral untuk kelompok pertama dan bupivacain 0,25% sebanyak  20  ml  untuk  infiltrasi  di  sekitar  luka, dan  kelompok  ketiga  adalah  kelompok  kontrol yang tidak mendapatkan blok.
Hal ini dapat terjadi kemungkinan karena adanya kompleksitas dan variasi anatomi pada persarafan daerah klavikula. Hingga saat ini persarafan tersebut masih menjadi suatu kontroversial. Kompleksitas dan variasi anatomi inilah yang menjadi dasar perbedaan efektivitas setiap  blok  dari  berbagai  studi  yang  telah dilakukan.

## SIMPULAN

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
Perbandingan  Waktu  Rescue  Analgesia  dan Opioid Paska Bedah Waktu rescue analgesia dilakukan pada jam ke-2 dan ke-4 paska bedah pada kelompok kontrol. Hasil pengukuran perbandingan WRA jam ke-2 dan jam ke-4 antara kelompok kontrol dan blok yang menjalani pembedahan regio klavikula menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kelompok kontrol dan blok (p < 0,05). Hal ini dapat terjadi karena pada kelompok kontrol yang tidak mendapatkan blok PSS hanya mengandalkan efek analgesia intravena sehingga pasien dapat mengalami nyeri breakthrough saat penilaian pertama nyeri paska bedah. Hal ini menunjukkan bahwa dibutuhkan lebih banyak komponen multimodal analgesia lainnya, yang dalam kasus ini dapat dibantu dengan memblokade proses transmisi terutama pada proses  nyeri  akut  yang  dapat  bekerja  efektif hingga  6  -  12  jam  sejak  blok  PSS  dilakukan. Johnson et  al. dalam kajiannya mengenai manajemen nyeri akut menyatakan bahwa aktivasi  jalur  nyeri  menyebabkan  pelepasan hormon  dan  substansi  vasoaktif  seperti kortisol,  vasopressin,  dan  katekolamin  dengan puncak pada beberapa jam awal periode paska bedah. Dibutuhkan kombinasi modalitas untuk mengurangi  persepsi  nyeri  seperti  blok  saraf dikombinasi dengan modalitas lain seperti agen anti  inflamasi  untuk  mengurangi  risiko  nyeri kronik,  meningkatkan  kepuasan,  mengurangi biaya, dan menurunkan angka morbiditas. 17 Hasil pengukuran perbandingan rescue opioid paska bedah yang dilakukan paska bedah antara kelompok kontrol dan blok yang menjalani pembedahan regio klavikula menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kelompok kontrol dan blok (p < 0,05). Hal ini menunjukkan adanya pengaruh dari blok nervus supraklavikular terhadap nyeri yang ditimbulkan  dari  operasi  daerah  klavikula  yang berperan  dalam  jaras  transmisi.  Multimodal analgesia pada berbagai jaras nyeri sangatlah penting dalam mempertahankan analgesia yang adekuat.
Hemodinamik intraoperatif pada kelompok blok lebih stabil daripada kelompok kontrol saat insisi kulit dan manipulasi periosteum. Kebutuhan opioid dan isofluran intraoperatif pada kelompok blok lebih rendah daripada kelompok kontrol. NRS diam pada 6 jam pertama dan gerak pada 4 jam pertama paska bedah pada kelompok kontrol  lebih  tinggi  daripada  kelompok  blok. Terdapat rescue analgesia paska bedah dengan menggunakan  opioid  pada  kelompok  kontrol, sedangkan  pada  kelompok  blok  tidak  terdapat rescue ,  dengan  waktu rescue analgesia pada kelompok kontrol berada pada jam ke – 2 dan ke – 4. Terdapat korelasi antara lama operasi dengan kebutuhan opioid intraoperatif dan skor NRS diam jam ke – 6 pada kelompok kontrol. Blok pleksus servikalis superfisialis sangat disarankan sebagai blok rutin dalam operasi daerah klavikula sebagai multimodal analgesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ryan DJ, Iofin N, Furgiuele D, Johnson J, Egol K. Regional anesthesia for clavicle fracture surgery  is  safe  and  effective.  J  Shoulder Elbow Surg. 2021;30(7):e356-60.
2.  Githens  MF,  Lowe  JA.  Clavicle  fracture (broken  collarbone).  OrthoInfo.  Published 2016.  Accessed  January  12,  2022.  https:// orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/ clavicle-fracture-broken-collarbone
3. Euroespa.  Superficial  (and  Intermediate) Cervical  Plexus  Block.  Published  online 2014.  Accessed  January  12,  2022.  https:// w w w. e u r o e s p a . c o m / w p - c o n t e n t / uploads/2014/10/SCPB-article-1.pdf
4. Yao  Y,  Lin  C,  He  Q,  Gao  H,  Jin  L,  Zheng  X. Ultrasound-guided  bilateral  superficial cervical  plexus  blocks  enhance  the  quality of  recovery  in  patients  undergoing  thyroid
cancer surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2020;61:109651.
5. Kanthan  Rk.  The  use  of  superficial  cervical plexus  block  in  oral  and  maxillofacial surgical practice as an alternative to general anesthesia in selective cases. Ann Maxillofac Surg. 2016;6(1):4.
6. Pryambodho  P,  Margaretha  RE,  Tantri  AR, Priyono  H.  Peran  blok  servikal  superfisialis pada timpanomastoidektomi dalam anestesia umum. Oto Rhino Laryngol Indones. 2015;45(1):1.
7. Arjun BK, Vinod CN, Puneeth J, Narendrababu MC. Ultrasound-guided interscalene block combined  with  intermediate  or  superficial cervical  plexus  block  for  clavicle  surgery: A randomised double blind study. Eur J Anaesthesiol. 2020;37(11):979-83.
8. Nathe  T,  Tseng  S,  Yoo  B.  The  Anatomy  of the Supraclavicular Nerve During Surgical Approach to the Clavicular Shaft. Clin Orthop. 2011;469(3):890-4.
9.  Shanthanna  H.  Ultrasound  guided  selective cervical  nerve  root  block  and  superficial cervical  plexus  block  for  surgeries  on  the clavicle. Indian J Anaesth. 2014;58(3):327.
10. Casati L, Fernández-Galinski S, Barrera E, Pol O, Puig MM. Isoflurane Requirements During Combined  General/Epidural  Anesthesia  for Major Abdominal Surgery. Anesth Analg. 2002;94(5):1331-7.
11. Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 6th ed. Mcgraw Hill; 2018.p.187-471.
12. Pandit  JJ,  Dutta  D,  Morris  JF.  Spread  of injectate with superficial cervical plexus block in humans: an anatomical study † †Presented in part at the Anaesthetic Research Society Meeting, Leeds, July 6, 2001. Br J Anaesth. 2003;91(5):733-5.
13. Hannadige H, Somaweera S. A complication of superficial cervical plexus block used for thyroidectomy. Sri Lankan J Anaesthesiol. 2015;23(2):74.
14. Shih  ML,  Duh  QY,  Hsieh  CB,  et  al.  Bilateral Superficial  Cervical  Plexus  Block  Combined with General Anesthesia Administered in  Thyroid  Operations.  World  J  Surg. 2010;34(10):2338-43.
15. Urbanek B, Duma A, Kimberger O, et al. Onset Time, Quality of Blockade, and Duration of Three-in-One Blocks with Levobupivacaine and Bupivacaine: Anesth Analg. Published online September 2003:888-92.
16. Eti  Z,  Irmak  P,  Gulluoglu  BM,  Manukyan MN,  Gogus  FY.  Does  Bilateral  Superficial Cervical  Plexus  Block  Decrease  Analgesic Requirement After Thyroid Surgery? Anesth Analg. 2006;102(4):1174-6.
17. Johnson  Q,  Borsheski  RR,  Reeves-Viets  JL. A review of management of acute pain. Mo Med. 2013;110(1):74-9.