Journal of Telenursing (JOTING) Volume 1, Nomor 1, Juni 2019 e-ISSN : 2684-8988 p-ISSN : 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v1i1.539

## PERBANDINGAN SLOW DEEP BREATHING DENGAN KOMBINASI BACK MASSAGE DAN SLOW DEEP BREATHING TERHADAP TEKANAN DARAH
Ramadhan Trybahari 1 , Busjra 2 , Rohman Azzam 3
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jayapura 1
Universitas Muhammadiyah Jakarta 2,3
Adhanfirady@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi kombinasi back massage dan slow  deep  breathing terhadap  perubahan  tekanan  darah  pada  pasien  hipertensi.  Studi kuantitatif non  equivalent t control  group  pretest  –  posttest  design .  Hasil  penelitian menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  bermakna  pada  tekanan  darah  antara  kelompok intervensi  kombinasi  BM  dan  SDB  dengan  kelompok  SDB  (p  =  0,000  ;  α  =  0,05) terhadap  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  pada  hari  kelima.  Simpulan,  teknik kombinasi  BM  dan  SDB  merupakan  usaha  yang  efektif  terhadap  perubahan  tekanan darah.
Kata Kunci : Back Massage, Hipertensi, Slow Deep Breathing

## ABSTRACT
This study aims to determine the effect of combination therapy back massage and slow deep  breathing  on  changes  in  blood  pressure  in  hypertensive  patients.  Quantitative study  non  equivalent  control  group  pretest  -  posttest  design.  The  results  showed  that there was a significant difference in blood pressure between the combined intervention group  BM  and  SDB  and  SDB  group  (p  =  0.000;  α  =  0.05)  on  systolic  and  diastolic blood  pressure  on  the  fifth  day.  In  conclusion,  the  combination  technique  of  BM  and SDB is an effective attempt to change blood pressure.
Keywords: Back Massage, Hypertension, Slow Deep Breathing

## PENDAHULUAN
Hipertensi  atau  tekanan  darah  tinggi  adalah  kondisi  kronis  di m mana  tekanan darah g pada  dinding  arteri m meningkat.  Hipertensi m merupakan  peningkatan  tekanan darah g sistolik  lebih  dari  140  mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik  lebih  dari  90  mmHg pada  dua  kali  pengukuran  dengan  selang  waktu  selama m lima  menit  dalam  keadaan cukup m istirahat/tenang.  Hipertensi  menempatkan  jantung  dan  arteri  dibawah ketegangan abnormal. Tekanan  berlebihan  secara  bertahap  menimpa organ tubuh  yang mendapat  nutrisi  dari  pasokan  darah.  Hasilnya  pembuluh  darah  diotak  bisa  pecah  dan menyebabkan  stroke.  Atau  kemampuan  ginjal  untuk  menyaring  sampah  terganggu. Jantung  yang h harus  bekerja n dengan  lebih  keras  untuk  memompakan m darah  agar mengimbangi peningkatan tekanan dalam arteri, mulai menegang.
World m Health m Organization (WHO)  mencatat L pada  tahun  2013  sedikitnya terdapat  972  juta g kasus n hipertensi  dan  diperkirakan  akan g menjadi  1,15  milyar  kasus tahun  2025 5 atau  sekitar r 29%  total  penduduk k di  dunia  menderita  hipertensi, d dimana 333 3 juta  dinegara  maju  dan  639 9 juta  sisanya  dinegara  berkembang g termasuk k di Indonesia.  Dari  angka  tersebut  dapat  dinyatakan  bahwa  ditahun  2025  satu  dari tiga a orang  dewasa a diseluruh h dunia  menderita a hipertensi  (WHO, 2 2013).  Jumlah penderita  hipertensi  setiap  tahun  di  seluruh  dunia  terus  meningkat.  Pada  tahun  2012 Cardiovascular  Disease  (CVD) membunuh 17,5  juta orang setara dengan setiap 3 dari 10 kematian, dari 17 juta kematian ini dalam setahun lebih dari 9,4 juta disebabkan oleh komplikasi  pada  hipertensi  yang  juga  sering  disebut  peningkatan  tekanan  darah  tinggi (IFPMA, 2016). Kawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia, dilaporkan bahwa 49,7% penyebab kematian adalah akibat penyakit tidak menular, salah satu di antaranya adalah hipertensi (Irawan, 2017; Sartika et al., 2018).
Pada astudi pendahuluan di Puskesmas Nabire Kota Kabupaten Nabire didapatkan jumlah  pasien  hipertensi  yang  berkunjung  pada  2016  sebanyak  764  pasien  dan meningkat pada tahun 2017 sebanyak 902 pasien dan terhitung setiap bulannya rata-rata mencapai 75 pasien yang datang ke Puskesmas Nabire Kota Kabupaten Nabire.
Salah  satu  penyebab  tingginya  prevalensi  hipertensi  yaitu  tingkat  stres  individu yang semakin tinggi akibat globalisasi yang menuntut persaingan di segala bidang. Stres dapat  meningkatkan  resistensi  vaskular  perifer  dan  curah  jantung,  serta  merangsang aktifitas  sistim  saraf  simpatis  sehingga  tekanan  darah  meningkat.  Dalam  mengatasi peningkatan  tekanan  darah  disinilah  peran  perawat  dibutuhkan  dengan  menerapkan berbagai  terapi  non  farmakologis,  yaitu  dengan  melakukan  manajemen  stres, diantaranya  adalah  teknik  relaksasi  yang  merupakan  tindakan  mandiri  perawat  yang cukup praktis dan dapat diimplementasikan sendiri oleh keluarga pasien atau dilakukan oleh  pasien  secara  mandiri.  sehingga  diharapkan  dapat  menurunkan  dosis  obat antihipertensi yang dikonsumsi (Majid, 2017).
Relaksasi e efektif  menurunkan n denyut  jantung  dan i tekanan darah,  menurunkan ketegangan n otot,  meningkatkan g kesejahteraan, dan  mengurangi  tekanan n gejala  pada individu y yang  mengalami b berbagai  situasi.  Teknik  relaksasi  banyak  jenisnya, diantaranya  teknik k back  massage merupakan  teknik  relaksasi  dengan  pijatan y lembut pada  jaringan  yang g bertujuan  yang  memberikan e efek  terhadap  fisiologis t terutama pada a vaskular, a muskular,  dan  sistem  saraf c pada  tubuh.  Teknik m relaksasi  pernapasan slow w deep  breathing yaitu  tindakan y yang  disadari u untuk  mengatur  pernapasan  secara dalam d dan  lambat. Back  massage t tidak  hanya  memberikan n relaksasi  secara menyeluruh,  namun n juga  bermanfaat  bagi i kesehatan  seperti  melancarkan n sirkulasi darah,  menurunkan n tekanan n darah,  menurunkan  respon  nyeri,  dan  meningkatkan kualitas s tidur (Moraska et al., 2010).
Teknik  dilakukan n 12-15  kali i pijatan  permenit  selama  3-10 i menit.  Usapan n yang panjang dan lembut memberikan n kesenangan dan n kenyamanan bagi klien, sedangkan n usapan  yang  pendek k dan  sirkuler  cenderung  bersifat  menstimulasi (Lindquis  et  al.,  2013).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Afrila  (2015)  mengenai  teknik back  massage dan n akupresur  terhadap  penurunan n tekanan  darah  pada a penderita hipertensi  hasil  teknik  kombinasi back k massage dan  akupresur r efektif f dalam menurunkan tekanan darah h pada a penderita hipertensi i dengan n p value e < α.
Mekanisme back  massage yaitu  meningkatkan  relaksasi  dengan  menurunkan aktivitas  saraf  simpatis  dan  meningkatkan  aktivitas  saraf  parasimpatis,  sehingga menyebabkan  terjadinya  pelepasan  endorfin  yang  membuat  pembuluh  darah  menjadi
vasodilatasi  (Bermen  et  al.,  2010).  Berbeda  dengan back  massage yang  merupakan teknik  relaksasi  dengan  pijatan  lembut  pada  jaringan, Slow  deep  breathing merupakan teknik  relaksasi  pernafasan  yang  dapat  memberikan  perenggangan  kardiopulmonari sehingga  stimulus  perenggangan  di  arkus s aorta  dan  sinus  karotis s diterima  lalu  di teruskan oleh h saraf vagus s ke medula oblongata a sehingga mengakibatkan peningkatan n refleks  baroreseptor.  Impuls  aferen  dari  barireseptor  mencapai  pusat jantung  yang  akan  merangsang  saraf  parasimpatis  dan  menghambat  pusat  simpatis, sehingga  menjadi i vasodilatasi  sisitemik,  penurunan  denyut  jantung,  dan n kontraksi jantung  serta  mengakibatkan  perubahan t tekanan  darah  (Sepdianto,  2008).  Sejalan dengan  penelitian  Andri  et  al.,  (2018)  yang  mengatakan  bahwa slow  deep  breathing dapat  menurunkan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  secara  bermakna  pada  pasien hipertensi.
Penelitian  sebelumnya  tentang  pengaruh  teknik back  massage dan slow  deep breathing telah dilakukan dan di ketahui hasilnya, namun belum banyak dipublikasikan jika  kedua  teknik  relaksasi  ini  dilakukan  secara  bersamaan  atau  dikombinasikan, serta belum  pernah  dilakukan  sebelumnya  di  Puskesmas  Nabire  Kota  Kabupaten  Nabire, maka  peneliti  ingin  menganalisa  perbandingan  kombinasi  teknik back  massage dan slow deep  breathing terhadap  perubahan  tekanan  darah a pada  pasien n hipertensi  di Puskesmas Nabire Kota n Kabupaten Nabire.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah  desain  penelitian  kuantitatif  dengan metode penelitian quasy experimental dengan menggunakan pendekatan non equivalent control  group  pretest  –  posttest  design untuk  mengetahui  pengaruh  teknik  gabungan Back massage dan Slow deep breathing terhadap perubahan tekanan darah pada pasien dengan  hipertensi  primer.  Subjek  penelitian  berjumlah  44  responden  yang  menderita hipertensi  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok  intervensi,  kelompok  intervensi  I  dan kolompok intervensi II.

## Participant
Populasi  responden  dalam p penelitian  ini  adalah  keseluruhan  pasien  yang menderita  hipertensi    baik  pasien  lama  atau  baru  yang  melakukan  pengobatan  diunit rawat jalan Puskesmas Nabire Kota Kabupaten Nabire. Teknik pengambilan i sampel dari populasi dalam penelitian ini dengan. Sampel dipilih dengan cara sederhana pada waktu penelitian  sesuai  dengan  kriteria inklusi yang  telah  dikehendaki  oleh  peneliti.  Untuk menentukan  besar  sampel  minimal  yang  masih  representatif  berdasarkan  desain penelitian yang dipilih, peneliti menggunakan dasar rumus besar sampel untuk variabel kontinyu dengan uji  hipotesis  beda rata-rata berpasangan. Kemudian agar  menghindari adanya  responden  yang  mengundurkan  diri  selama  penelitian  berlangsung,  peneliti menambahkan  10  %  dari  besar  sampel  yang  didapatkan.  Dari  hasil  penghitungan didapatkan jumlah sampel yaitu 22 responden yang dikelompokkan ke dalam kelompok intervensi I dan 22 responden ke dalam kelompok Intervensi II, sehingga jumlah seluruh sampel sebanyak 44 sampel responden.

## Intervention group
Pada  kelompok  intervensi  terapi  gabungan Back  massage dan Slow  deep breathing diberikan selama 1 kali sehari dan dilakukan selama 5 hari, peneliti mengukur
tekanan  darah  responden  sebelum  dilakukan  intervensi  pada  hari  pertama,  data  ini digunakan  sebagai pretest .  Kemudian  dilakukan  pengukuran  tekanan  darah  responden setelah  3  hari  pemberian  intervensi,  dan  dilakukan  pengukuran  lagi  setelah  5  hari  di lakukan intervensi, data ini digunakan sebagai posttest .

## HASIL PENELITIAN
Analisis Univariat Karakteristik Responden

## Tabel. 1
Distribusi Responden Berdasarkan Umur
Berdasarkan  tabel  1  hasil  analisis  didapatkan  rata-rata  umur  responden  kedua kelompok  intervensi  adalah  48,18  tahun,  dengan  standar  deviasi  7,206.  Umur termuda 39  tahun  dan  umur  tertua  67  tahun.  Dari  hasil  estimasi  interval  dapat  disimpulkan bahwa  95%  diyakini  umur  responden  penelitian  kedua  kelompok  intervensi  diantara 46,18 sampai dengan 50,34 tahun.

## Tabel. 2
Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Riwayat Keluarga Menderita Hipertensi,
Riwayat Merokok dan Terapi Standar Variabel Intervensi 1 Intervensi 2 Total % n=22 n=22 n % N % Jenis Kelamin Laki-laki 8 36,4 7 31,8 15 34,1 Perempuan 14 63,6 15 68,2 29 65,9 44 100 Riwayat Keluarga Hipertensi Ya 16 72,7 15 68,2 31 70,45 Tidak 6 27,3 7 31,8 13 29,55 44 100 Riwayat Merokok Ya 8 36,4 7 31,8 15 34,1 Tidak 14 63,6 15 68,2 29 65,9 44 100 Terapi Standar Satu jenis obat 15 68,2 11 50 26 59,1 Kombinasi obat 7 31,8 11 50 18 40,9 44 100
Berdasarkan  tabel  2  hasil  analisis  didapatkan  sebagian  besar  (65,9%)  responden penelitian adalah perempuan pada total kelompok intervensi 1 dan kelompok intervensi 2. Sebagian  besar (70,43%) responden penelitian  memiliki riwayat keluarga  menderita hipertensi pada total kelompok intervensi 1 dan kelompok  intervensi 2. Sebagian besar (65,9%)  responden  penelitian  tidak  memiliki  riwayat  merokok  pada  total  kelompok intervensi  1  dan  kelompok  intervensi  2.  Sebagian  besar  (59,1%)  responden  penelitian mendapatkan satu jenis obat standar antihipertensi pada total kelompok intervensi 1 dan
Variabel Rata-rata SD N Min-Maks 95% CI Umur 48,18 7,206 44 39-67 46,18-50,34
kelompok  intervensi  2.  Sedangkan  yang  mendapatkan  dua  jenis  obat  standar antihipertensi  atau  kombinasi  sebanyak  40,9%  total  kelompok  intervensi  1  dan kelompok intervensi 2.

## Perubahan Rata-rata Tekanan Darah
Grafik. 1 Perbandingan Rata-Rata Perubahan Tekanan Darah Sistolik menurut Periode Pengukuran pada Kelompok Intervensi 1 dan 2
Hasil analisis menunjukkan rata-rata tekanan darah sistolik hari pertama sebelum dilakukan  intervensi  pada  kelompok  intervensi  adalah  157,29  mmHg  dengan  standar deviasi  sebesar  8,604.  Rata-rata  tekanan  darah  sistolik  pengukuran  kedua  setelah mendapatkan  intervensi  sampai  ketiga  yaitu  pada  hari  ke-5  terjadi  penurunan  rata-rata tekanan darah sistolik menjadi 151,54 mmHg dengan standar deviasi 8,063.
9… 9…9… 9… 9… 9… 9095 100 S… S… S… T Periode … Grafik. 2
Perbandingan Rata-Rata Perubahan Tekanan Darah Diastolik menurut Periode Pengukuran pada Kelompok Intervensi 1 dan 2
Hasil  analisis  didapatkan  rata-rata  tekanan  darah  diastolik  pengukuran  pertama pada kelompok intervensi 1 adalah 99,06 mmHg dengan standar deviasi sebesar 1,897. Pada pengukuran kedua terjadi penurunan menjadi 95,75 dengan standar deviasi 1,260. Pada  pengukuran  ketiga  yaitu  hari  ke-5  terjadi  penurunan  lagi  menjadi  96,27  mmHg dengan standar deviasi 1,461.

## Analisis Bivariat
Tabel. 3
Hasil Uji Repeated ANOVA dengan Post Hoc Paired Wise Comparison Tekanan Darah
Sistolik dan Diastolik pada Responden yang Diberikan Intervensi Kelompok 1
Periode Pengukuran Variabel Sisitolik Diastolik Selisih Mean IK95% P value Selisih Mean IK95% P value Sebelum vs Setelah Hari Ke 3 (n=22), mmHg 3,136 1,32- 4,94 0,000 1,318 0,49- 2,13 0,000 Sebelum vs Setelah Hari Ke 5 (n=22), mmHg 5,750 3,80- 7,69 0,000 2,795 1,94- 3,65 0,000 Setelah Hari Ke 3 vs Setelah Hari Ke 5 (n=22), mmHg 2,614 1,96- 3,26 0,000 1,477 0,82- 2,12 0,000
Uji pairwise comparison (Bonferroni)
Berdasarkan tabel 3 diperoleh nilai p=0,000 untuk perbandingan semua kelompok tekanan  darah  sistolik.  Selisih  antar  pengukuran  sebelum  hingga  5  hari  sesudah diberikan terapi yaitu 5,75 mmHg. Sehingga dapat ditarik kesimpulan a) secara statistik dan  klinis,  tekanan  darah  sistolik  sebelum  diberikan  intervensi  kombinasi  tehnik Back massage dan slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah diberikan  terapi  3  hari;  b)  secara  statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  sistolik  sebelum diberikan  intervensi  kombinasi tehnik Back massage dan slow deep breathing berbeda dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah  diberikan  terapi  5  hari;  c)  secara  statistik  dan klinis, tekanan darah sistolik sesudah 3 hari diberikan intervensi kombinasi tehnik Back massage dan slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah diberikan terapi selama 5 hari.
Kemudian  untuk  perbandingan  semua  kelompok  tekanan  darah  diastolik  dengan Uji pairwise  comparison ,  diperoleh  nilai  p=0,000  untuk  tekanan  darah  diastolik sebelum  diberikan  terapi Back  massage dan slow  deep  breathing ,  nilai  p=0,000  untuk tekanan  darah  diastolik  sesudah  3  hari  diberikan  terapi Back  massage dan slow  deep breathing dan  nilai  p=0,000  untuk  tekanan  darah  diastolik  sesudah  5  hari  diberikan terapi Back massage dan slow deep breathing . Selisih antar pengukuran sebelum hingga 5 hari sesudah diberikan terapi yaitu 2,79 mmHg. Sehingga dapat di tarik kesimpulan a) secara  statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  diastolik  sebelum  diberikan  intervensi Back massage dan slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  diastolik  sesudah diberikan  terapi  3  hari;  b)  secara  statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  diastolik  sebelum diberikan  intervensi Back  massage dan slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan darah  diastolik  sesudah  diberikan  terapi  5  hari;  c)  secara  statistik  dan  klinis,  tekanan darah  diastolik  sesudah  3  hari  diberikan  intervensi back  massage dan slow  deep breathing berbeda dengan tekanan darah diastolik sesudah diberikan terapi 5 hari.
Tabel. 4 Hasil Uji Repeated ANOVA dengan Post Hoc Paired Comparison Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik pada Responden yang Diberikan Intervensi Kelompok 2
Periode Pengukuran Variabel Sisitolik Diastolik Selisih Mean IK95% P value Selisih Mean IK95% P value Sebelum vs Setelah Hari Ke 3 (n=22), mmHg 1,955 1,02- 2,88 0,000 -0,159 -1,02- 0,70 1,000 Sebelum vs Setelah Hari Ke 5 (n=22), mmHg 3,795 2,59- 4,99 0,000 1,386 0,30- 2,46 0,006 Setelah Hari Ke 3 vs Setelah Hari Ke 5 (n=22), mmHg 1,841 1,21- 2,47 0,000 1,545 0,84- 2,25 0,000
Uji pairwise comparison (Bonferroni)
Berdasarkan  tabel  4  di  diperoleh  nilai  p=0,000  untuk  tekanan  darah  sistolik sebelum  diberikan  terapi slow  deep  breathing ,  nilai  p=0,000  untuk  tekanan  darah sistolik  sesudah  3  hari  diberikan  terapi  dan  nilai  p=0,000  untuk tekanan  darah  sistolik sesudah  5  hari  di  berikan  terapi.  Selisih  antar  pengukuran  sebelum  hingga  5  hari sesudah diberikan terapi  yaitu  3,8 mmHg. Sehingga dapat  ditarik kesimpulan a) secara statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  sistolik  sebelum  diberikan  intervensi slow  deep breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah  diberikan  terapi  3  hari;  b) secara statistik dan klinis, tekanan darah sistolik sebelum diberikan intervensi slow deep breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah  diberikan  terapi  5  hari;  c) secara  statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  sistolik  sesudah  3  hari  diberikan  intervensi slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  sistolik  sesudah  diberikan  terapi  5 hari.
Pada  tekanan  darah  diastolik  dengan  uji pairwise  comparison diperoleh  nilai p=1,000  ;  p=0,006  ;  dan  p=0,000  untuk  perbandingan  semua  kelompok  didapatkan selisih  antar  pengukuran  sebelum  hingga  5  hari  sesudah  diberikan  terapi  yaitu  1,39 mmHg. Sehingga perbandingan semua kelompok tekanan darah diastolik dapat di tarik kesimpulan  a)  secara  statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  diastolik  sebelum  diberikan intervensi slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  diastolik  sesudah diberikan  terapi  3  hari  mengalami  peningkatan  0,16  mmHg;  b)  secara  statistik  dan klinis,  tekanan  darah  diastolik  sebelum  diberikan  intervensi slow  deep  breathing berbeda  dengan  tekanan  darah  diastolik  sesudah  diberikan  terapi  5  hari;  c)  secara statistik  dan  klinis,  tekanan  darah  diastolik  sesudah  3  hari  diberikan  intervensi slow deep breathing berbeda dengan tekanan darah diastolik sesudah diberikan terapi 5 hari.

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Pasien  hipertensi  yang  menjadi  responden  penelitian  baik  pada  kelompok intervensi  1  dan  kelompok  intervensi  2  di  Puskesmas  Nabire  Kota  Kabupaten  Nabire mempunyai umur antara 39 tahun sampai dengan 67 tahun. Dari hasil penelitian ini usia responden  masuk  dalam  kategori  usia  pertengahan  (middle  age).  Penelitian  ini  juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Moeini (2011) pada 19.661 orang dewasa dengan  usia  >  18  tahun  didapatkan  hasil  sebagian  besar  subyek  yang  mengalami hipertensi (74%) berusia ≥ 50 tahun. Penelitian ini sesuai dengan pendapat dari Lewis
(2007)  bahwa  hipertensi  dimulai  pada  usia  30  –  50  tahun.  Perubahan  fungsi  endotel pembuluh darah berkontribusi terhadap proses terjadinya aterosklerosis dan hipertensi.
Responden  penelitian  baik  pada  kelompok  intervensi  1  maupun  kelompok intervensi  2,  sebagian  besar  (65,9%)  berjenis  kelamin  perempuan.  Hasil  penelitian  ini berbeda  dengan  penelitian  Jarky  et  al.,  (2005)  pada  860  responden  usia  21-70  tahun didapatkan  prevalensi  hipertensi  pada  laki-laki  sedikit  lebih  banyak  (6,4%) dibandingkan dengan perempuan (6,1%). Penelitian Schein (2001) juga berbeda dengan hasil penelitian, dimana dari 131 responden yang berusia 50-60 tahun lebih banyak laki- laki  yang  mengalami  hipertensi  dibandingkan  dengan  perempuan.  Orshal  &  Kahlil (2004)  menyatakan  bahwa  insiden  hipertensi  pada  laki-laki  dan  perempuan  post menopause  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  wanita  premenopause.  Perbedaan  jenis kelamin  ini  berkaitan  dengan  perbedaan  tonus  pembuluh  darah  dan  kemungkinan  efek proteksi dari hormon seks wanita yaitu estrogen dan progesteron.
Responden  penelitian  baik  pada  kelompok  intervensi  maupun  kelompok  kontrol sebagian  besar  (70,45%)  mempunyai  riwayat  keluarga  menderita  hipertensi.  Hasil penelitian ini sesuai dengan yang dilakukan oleh Wang et al., (2008) tentang perubahan tekanan darah dan risiko hipertensi berhubungan dengan orang tua menderita hipertensi. Nash  (2003)  menambahkan  bahwa  hipertensi  juga  berhubungan  dengan  abnormalitas sistem saraf simpatis  yang diwariskan. Sistem saraf simpatis adalah bagian dari sistem saraf  otonom  yang  berfungsi  untuk  mengontrol  denyut  jantung,  tekanan  darah  dan diameter pembuluh darah.
Responden  penelitian  baik  pada  kelompok  intervensi  1  maupun  kelompok intervensi 2 sebagian besar (65,9%) tidak mempunyai riwayat merokok. Pada penelitian ini  juga  ditemukan  sebagian  kecil  (34,1%)  responden  mempunyai  riwayat  merokok. Penelitian  dari  Gropelli  et  al.,  (1992)  pada  10  orang  perokok  normotensi  didapatkan hasil  perokok  mempunyai  tekanan  darah  yang  lebih  tinggi  dan  variabilitas  tekanan darah  yang  meningkat.  Merokok  dapat  menjadi  faktor  risiko  terjadinya  penyakit kardiovaskuler. Merokok sudah diketahui sebagai faktor resiko penyakit kardiovaskuler termasuk  hipertensi  dan  penyakit  jantung  iskemik.  Di  dalam  rokok  terdapat  beberapa bahan kimia termasuk nikotin, tar dan komponen gas termasuk karbon monoksida (CO). Nikotin  mempunyai  efek  akut  dan  kronik  dalam  meningkatkan  aktivitas  simpatis. Mekanisme utama karbon monoksida sebagai penyebab penyakit kardiovaskuler akibat dari  efek  hipoksia.  Karbon  monoksida  juga  berkontribusi  terhadap  terjadinya aterosklerosis akibat kerusakan endotel pembuluh darah (Zevin et al., 2011).
Responden  penelitian  baik  pada  kelompok  intervensi  1  maupun  kelompok intervensi 2 sebagian besar (59,1%) mendapatkan satu jenis obat standar antihipertensi. Pemberian  satu  jenis  obat  antihipertensi  (monoterapi)  pada  responden  sudah  sesuai dengan  pedoman  managemen  hipertensi  yang  direkomendasikan  oleh  JNC  7  ( The Seventh  Report  of  the  Joint  National  Committee  on  Detection,  Evaluation  and Treatment  of  High  Blood  Pressure ).  Terapi  anti  hipertensi  diawali  dengan  modifikasi gaya  hidup  pada  pasien  pre  hipertensi  dan  dimulai  dengan  pengobatan  antihipertensi bila tekanan darahnya > 140/90 mmHg (Chobanian et al., 2013).
Pengaruh  Kombinasi Back  Massage dan Slow  Deep  Breathing terhadap  Tekanan Darah
Rata-rata  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  setelah  latihan back  massage dan slow deep breathing berbeda secara signifikan antara kelompok yang melakukan latihan back  massage dan Slow  deep  breathing dengan  kelompok  yang  hanya  melakukan
latihan slow  deep  breathing (α  <  0,05).  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hipotesis penelitian yaitu rata-rata tekanan darah setelah melakukan back massage dan slow deep breathing berbeda antara kelompok yang melakukan kombinasi back massage dan Slow deep  breathing dengan  kelompok  yang  hanya  melakukan slow  deep  breathing .  Dari hasil  penelitian  ini  dapat  diketahui  bahwa  latihan back  massage dan Slow  deep breathing pada pasien hipertensi  dapat menurunkan tekanan darah sistolik 5,75 mmHg dan  tekanan  darah  diastolik  2,79  mmHg,  sedangkan  yang  hanya  melakukan slow  deep breathing pada  pasien  hipertensi    dapat  menurunkan  tekanan  darah  sistolik  3,8  mmHg dan tekanan darah diastolik 1,39 mmHg.
Intervensi  ini  berpengaruh  dikarenakan back  massage (pijat  punggung)  dapat meningkatkan relaksasi dengan  menurunkan aktivitas saraf  simpatis dan  meningkatkan aktivitas  saraf  parasimpatis  sehingga  terjadi  vasodilatasi  diameter  arteriol  (Orshal, 2004).  Sistem  saraf  parasimpatis  melepaskan  neurotransmiter  asetilkolin  untuk menghambat  aktifitas  saraf  simpatis  dengan  menurunkan  kontraktilitas  otot  jantung, volume  sekuncup,  vasodilatasi  arteriol  dan  vena  kemudian  menurunkan  tekanan  darah (Muttaqin, 2009).
Hasil penelitian oleh Mohebbi et al., (2014) menunjukkan bahwa setelah intervensi back  massage ,  terjadi  penurunan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  masing-masing 6.44  mmHg  dan  4.77  mmHg  (p=0.001)  pada  kelompok  intervensi  dan  2,31  dan  1,51 mmHg  pada  kelompok  kontrol  (p=0.001). Slow  deep  breathing salah  satu  intervensi dalam  penelitian  ini  yang  bertujuan  meningkatkan  aktivitas  vagal  dan  karena  itu menurunkan dasar denyut jantung dan tekanan darah.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Battegay et al., (2005) yang dilakukan pada 20 responden dengan hipertensi  (usia 56,4 ± 1,9 tahun) dan 26 kontrol (usia 52 ± 1,4 tahun)  dengan  kedua  kelompok  melakukan  intervensi  dengan  bernafas  normal  dan kontrol pernafasan lambat (6x/menit) dan cepat (15x/menit). Tekanan darah dan interval pernafasan  diukur  dalam  posisi  duduk  selama  melakukan  intervensi.  Sensitivitas barorefleks  diukur  dengan  autoregressive  spectral  analysis  dan  alpha  angle.  Dari  hasil penelitian pernafasan lambat (slow breathing) dapat menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien hipertensi  (dari 147,7 ± 3,7 mmHg menjadi 141 ± 4 mmHg, p<0,05 dan dari 82,7 ± 3 mmHg  menjadi 77,8 ± 3,7 mmHg, p<0,01). Pada pernafasan lambat juga meningkatkan sensitivitas barorefleks pada pasien hipertensi (dari 5,5 ± 3,7 ms/mmHg menjadi 10,3 ± 2,0 ms/mmHg).
Hasil penelitian  ini  juga sejalan dengan penelitian  Grosman et al., (2001) tentang kontrol nafas dalam menurunkan tekanan darah. Penelitian ini dilakukan pada 33 pasien hipertensi yang dibagi menjadi dua kelompok, yaitu 18 pasien melakukan nafas lambat dengan  dibantu  musik  interaktif  yang  mampu  menurunkan  frekuensi  nafas  dan  15 pasien  kontrol  dengan  walkman.  Intervensi  dilakukan  selama  10  menit  selama  8 minggu. Dari  hasil penelitian  menunjukkan  nafas  lambat dengan panduan  musik dapat menurunkan tekanan darah sistolik 7,5 mmHg dan tekanan darah diastolik 4 mmHg.
Penelitian  lain  yang  mendukung  adalah  penelitian randomized  double-blind controlled study oleh Grossman et al., (2001) yang dilakukan pada 61 orang hipertensi, 32 pasien melakukan nafas lambat selama 10 menit/hari dalam waktu 8 minggu dengan bantuan  musik  yang  mampu  menurunkan  frekuensi  nafas  dan  29  pasien  hanya menggunakan walkman . Hasil penelitian menunjukkan nafas lambat dapat menurunkan tekanan  darah  sistolik  15,2  mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik  10  mmHg. Slow  deep breathing berpengaruh  pada  modulasi  sistem  kardiovaskuler. Slow  deep  breathing mempunyai efek meningkatkan fluktuasi dari interval RR (rate of respiration). Fluktuasi
peningkatan  interval  RR  (relatif  terhadap  perubahan  tekanan  darah)  berdampak  pada peningkatan efektifitas barorefleks dan dapat berkontribusi terhadap penurunan tekanan darah. Slow  deep  breathing juga  menurunkan  aktivitas  simpatis  dengan  meningkatkan central  inhibitory  rhythms  yang  akhirnya  berdampak  pada  penurunan  tekanan  darah ketika  barorefleks  diaktivasi. Slow  deep  breathing juga  berpengaruh  terhadap peningkatan volume tidal sehingga mengaktifkan Hering-Breuer reflex yang berdampak pada  penurunan  aktivitas  kemorefleks  dan  akhirnya  meningkatkan  sensitivitas barorefleks.  Mekanisme  ini  dapat  menurunkan  aktivitas  simpatis  dan  tekanan  darah (Battegay et al., 2005).
Latihan  nafas  lambat  dapat  meningkatkan  tonus  parasimpatis,  menurunkan aktivitas  simpatis,  meningkatkan  fungsi  kardiovaskuler  dan  pernafasan  serta menurunkan efek stress. Pinheiro et al., (2007) memperkuat hasil penelitian ini dengan hasil  penelitiannya  bahwa  teknik slow  breathing dapat  meningkatkan  sistem  modulasi kardiorespirasi  pada  pasien  hipertensi  dengan  meningkatkan  barorefleks,  variabilitas denyut jantung dan menurunkan tekanan darah. Slow breathing dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada penyakit kardiovaskuler. Pernyataan ini dikuatkan oleh Anderson et  al.,  (2010)  yang  menyebutkan  bahwa  teknik  SDB  akan  menghasilkan  sinyal  yang mengaktifkan reflek baroreseptor melalui peningkatan tekanan darah arteri di pembuluh darah  karena  peningkatan  volume  stroke  dan  bulk  heart  di  jantung  kiri.  Sebagai akibatnya  akan  ada  penurunan  tekanan  darah  dari  aktivasi  reflek  baroreseptor  yang mengirimkan sinyal ke pusat kardiovaskular (Anderson, 2015; Andri et al., 2018).
Berdasarkan hasil penelitian dan berbagai penelitian dan teori yang terkait, peneliti berasumsi  bahwa  latihan back  massage dan slow  deep  breathing dapat  digunakan sebagai terapi nonfarmakologi pada pasien hipertensi, baik dalam  bentuk terapi mandiri atau terapi tambahan bersama obat antihipertensi. Latihan back massage dan slow deep breathing mudah  untuk  dilakukan  di  rumah  dan  tidak  mempunyai  efek  samping  serta menurunkan  biaya  pengobatan  bagi  pasien  hipertensi.  Dengan  pemberian  terapi nonfarmakologis berupa kombinasi gabungan terapi BM dan SDB memberikan dampak yang  sama  yaitu  mengstimulasi  respons  saraf  otonom  melalui  pengeluaran neurotransmitter  endorphin  yang  berefek  pada  penurunan  respon  saraf  simpatis  dan peningkatan  respon  parasimpatis.  Stimulasi  saraf  simpatis  meningkatkan  aktivitas tubuh,  sedangkan  respons  parasimpatis  lebih  banyak  menurunkan  aktivitas  tubuh  atau relaksasi sehingga dapat  menurunkan aktivitas  metabolik  yang  berdampak pada  fungsi jantung,  tekanan  darah  dan  pernafasan.  Kondisi  ini  akan  meningkatkan  adaptasi fisiologis dan rasa nyaman pada individu.

## SIMPULAN
Ada perbedaan penurunan yang signifikan rata-rata tekanan darah sistolik setelah latihan Back massage dan slow deep breathing antara kedua kelompok. Ada perbedaan penurunan  yang  signifikan  rata-rata  tekanan  darah  diastolik  setelah  latihan slow  deep breathing antara kedua kelompok.
Intervensi terapi back massage dan slow deep breathing diimplementasikan dalam penelitian ini, mengeksplorasi dampak pada perubahan tekanan darah pasien hipertensi. Peneliti menyimpulkan bahwa intervensi latihan back massage dan slow deep breathing secara klinis  berkhasiat, yang dapat  menurunkan  tekanan  darah. Ini  memerlukan  peran perawat  medikal  bedah  dalam  membantu  pasien  hipertensi  untuk  menurunkan  tekanan darah.  Sementara  itu,  peneliti  menganggap  intervensi  ini  sebagai  pendekatan  baru khususnya  perawat  medikal  bedah  untuk  menyediakan  perawatan  holistik  pada  pasien
hipertensi . Namun, intervensi latihan back massage dan slow deep breathing pada hasil tekanan  darah  masih  terlihat  tinggi,  faktor  lain  juga  harus  diperhatikan  dan  perlu dieksplorasi  lebih  lanjut.  Kompetensi  perawat  terhadap Back  massage dan slow  deep breathing perlu  dikembangkan  dan  dievaluasi  sebelum  peneliti  menerapkan  intervensi ini lebih luas.

## SARAN
Bagi pelayanan kesehatan di harapkan mampu meningkatkan kemampuan perawat dalam  melakukan  latihan back  massage dan Slow  deep  breathing sebagai  salah  satu intervensi  keperawatan  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  pada  pasien  hipertensi melalui  diseminasi  dan  pelatihan  dan  meningkatkan  kemandirian  pasien  hipertensi dalam  melakukan  latihan back  massage dan slow  deep  breathing melalui  pendidikan kesehatan  yang  terprogram  dengan  dilengkapi  leaflet  tentang  hipertensi,  latihan slow deep breathing serta pedoman nutrisi pada pasien hipertensi.
Bagi  pendidikan  keperawatan  diharapkan  emfasilitasi  mahasiswa  keperawatan untuk  meningkatkan  pemahaman  dan  mengembangkan  manajemen  non  farmakologi khususnya latihan back massage dan slow deep breathing dengan mengadakan seminar ilmiah.
Bagi Penelitian Berikutnya perlu diteliti lebih lanjut tentang latihan back massage dan slow  deep  breathing untuk  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien  hipertensi dengan  mempertimbangkan  asupan  total  natrium  setiap  hari,  perubahan  frekuensi pernafasan dan  nadi,  variasi usia  yang  lebih  lebar, jumlah responden  yang  lebih  besar, waktu  latihan  yang  lebih  lama  dan  kondisi  pasien  yang  lebih  kompleks  seperti  pasien hipertensi    dengan  komplikasi.  Penelitian  yang  sudah  dilakukan  sudah  sesuai  dengan proposal  yang  telah  dibuat  tetapi  masih  ada  beberapa  keterbatasan  baik  dalam pelaksanaan  pengumpulan  data.  Pelaksanaan  pengumpulan  data  tidak  dilakukan  pada jam  yang  sama  untuk  setiap  responden  baik  kelompok  intervensi  1  dan  kelompok intervensi 2. Peneliti mengatasi masalah tersebut untuk meminimalkan pengaruh variasi diurnal  tekanan  darah  dengan  melakukan  pengukuran  tekanan  darah  hanya  pada  pagi hari antara pukul 07.00 sampai dengan pukul 10.00. Pengontrolan dalam mengkonsumsi obat  antihipertensi  responden  baik  kelompok  intervensi  1  dan  kelompok  intervensi  2 menjadi  keterbatasan  peneliti  karena  peneliti  tidak  dapat  mengontrol  konsumsi  obat responden mulai dari tipe obat, kepatuhan minum obat, waktu minum obat, dan berapa lama responden telah mengkonsumsi obat anti hipertensi.

## DAFTAR PUSTAKA
Afrila,  D.  E.  (2015).  Efektifitas  Kombinasi  Terapi  Slow  Stroke  Back  Massage  dan Akupresur  terhadap  Penurunan  Tekanan  Darah  pada  Penderita  Hipertensi. JOM,
2 (2)
Anderson,  D. E.,  McNeely,  J.  D.,  &  Windham,  B.  G.  (2010).  Regular  Slow-Breathing Exercise  Effects  on  Blood  Pressure  and  Breathing  Patterns  at  Rest. Journal  of Human Hypertension , 24 (12), 807–813. https://doi.org/10.1038/jhh.2010.18
Anderson, E. (2015). Effect of Slow Deep Breathing to Blood Pressure and Heart Rate Hypertensive Patients at Adventist Hospital in Bandar Lampung, Indonesia
Andri,  J.,  Waluyo,  A.,  Jumaiyah,  W.,  &  Nastashia,  D.  (2018).  Efektivitas  Isometric Handgrip  Exercise  dan  Slow  Deep  Breathing  Exercise  terhadap  Perubahan Tekanan  Darah  pada  Penderita  Hipertensi. Jurnal  Keperawatan  Silampari,  2 (1), 371–384. doi:10.31539/jks.v2i1.382
Battegay,  E.  J.,  Gregory,  Y.  H.,  &  George  L.  B.  (2005). Hypertension  Principles and Practice, USA: Taylor & Francis Group
Bisht,  R.,  Katiyar.  A.,  Singh,  R.,  &  Mittal,  P.  (2009).  Antibiotic  Resistance-A  Global Issue of  Concern. Asian  Journal  of Pharmaceutical  and Clinical Research,  2 (2), 189
Carlson, W. (2016) . Mengatasi Hipertensi . Vols. pp:13-48. Bandung: Nuansa. Cendekia Chobanian, A. V., Bakris, G. L., & Black, H. R. (2013). The Sevent Report of the Joint Nation  Committee  on  Prevention,  Detection,  Evaluation,  and  Treatment  of  High Blood Pressure, http:jama.ama-assn.org/cgi/reprint/ 289.19.2560v1
Groppelli,  A.,  Giorgi,  D.  M.  A.,  Omboni,  S.,  &  Parati,  G.  (1992).  Persisten  Blood Pressure  Increase  Induced  by  Heavy  Smoking. Journal  of  Hypertension,  10 (5), 495. DOI: 10.1097/00004872-199205000-00014
Grossman,  E.,  Grossman,  A.,  Schein,  M.  H.,  Zimlichman,  R.,  &  Gavish,  B.  (2001). Breathing-Control  Lower  Blood  Pressure. http:www.nature.com/jhh/journal/ v15/n4/pdf/1001147a.pdf
IFPMA.  (2016). Hypertension:  Putting  the  Pressure  on  the  Silent  Killer.  Retrieved Maret  18,  2018  From  Https://Www.Ifpma.Org/Resource-Centre/Hypertension- Putting-The- Pressure-On-The-Silent-Killer/. Published on: 17 May 2016 Irawan,  O.  (2017). Pengaruh  Terapi  Rendam  Air  Hangat  pada  Kaki  Sambil Mendengarkan  Musik  Klasik  terhadap  Penurunan  Tekanan  Darah  pada Penderita  Hipertensi  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Basuki  Rahmad  Kota Bengkulu . Poltekkes Kemenkes BKL Jarky,  F.,  Awadhi.  N.,  Fadli,  H.,  Tawfic,  A.  S.,  Sebai,  A.  R.,  &  Mousawi,  M.  (2005). Prevalence  of  Hypertension  in  Young  and  Middle  Aged  Kuwaiti  Citizens  in Primary Health Care. Kuwait Medical Journal , 37 (2), 116–119 Kozier,  E.  B.,  &  Snyder,  S.  (2010). Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan  :  Konsep, Proses & Praktek (7 ed., Vol I). Jakarta: EGC Lewis,  P.  (2007). Medical  Surgical  Nursing  Assesment  and  Management  of  Clinical Problems . Seventh Edition. Mosby Elsevier
Lindquist , L., Snyder , S., & Tracy, T. ( 2013). Complementary & Alternative Therapies in Nursing: Seventh Edition Ruth , Limited Preview Majid,  A.  (2017). Asuhan  Keperawatan  pada  Pasien  dengan  Gangguan  Sistem Kardiovaskuler . Yogyakarta: Pustaka Baru Press Moeini, M. (2011). The Effect  of  Massage Therapy  on  Blood Pressure  of  Women  with Pre-Hypertension . Theses. University of Medical Sciences Mohebbi,  Z.,  Moghadasi,  M.,  Homayouni,  K.,  &  Nikou,  M.  H.  (2014).  The  Effect  of Back  Massage  on  Blood  Pressure  in  the  Patients  with  Primary  Hypertension  in 2012-2013:  A  Randomized  Clinical  Trial. Int  J  Community  Based  Nurs Midwifery, 2 (4), 251-258. http :// ijcbnm.sums.ac.ir
Moraska,  A.,  Pollini,  R.  A.,  Boulanger,  K.,  Brooks,  M.  Z.,  &  Teitlebaum,  L.  (2010). Physiological  Adjustments  to  Stress  Measures  Following  Massage  Therapy:  a Review of the Literature. Evid Based Complement Alternat Med, 7 (4), 409-418 Muttaqin,  M.  (2009) . Asuhan  Keperawatan  Klien  dengan  Gangguan  Sistem. Kardiovaskular dan Hematologi . Jakarta: Salemba Medika Nash, N. (2003). Blood Lead, Blood Pressure, and Hypertension in Perimenopausal and Postmenopausal Women. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289/12/ 1523
Orshal, J., M., & Khalil, R. A. (2004). Gender, Sex Hormones, and Vascular Tone. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 286 (2), R2349. DOI: 10.1152/ajpregu.00338.2003
Pinheiro, C. H. J., Medeiros, R. A. R., Pinheiro, D. G. M., & Marinho, M. J. F. (2006). Spontaneous  Respiratory  Modulation  Improves  Cardiovascular  Control  in Essential  Hypertension .  Arquivos  Brasileiros  de  Cardiologia,  88 (6),  651-9. http:www.scielo.br/pdfabc/v88 n6/en_v88n6a05.pdf
Sartika, A., Wardi, A., & Sofiani, Y. (2018). Perbedaan Efektivitas Progressive Muscle Relaxation  (PMR)  dengan  Slow  Deep  Breathing  Exercise  (SDBE)  terhadap Tekanan  Darah  Penderita  Hipertensi. Jurnal  Keperawatan  Silampari , 2 (1),  356- 370. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.380
Schein,  S.  (2001).  Treating  Hypertension  with  a  Device  that  Slow  and  Regularises Breathing  :  A  Randomised,  Double-Blind  Controlled  Study .  http:www.nature. com/jhh/journal/v15/n4/pdf/1001148a.pdf
Sepdianto, T. C. (2008). Pengaruh  Latihan Slow Deep Breathing  terhadap Penurunan Tekanan  Darah  pada  Pasien  Hipertensi  di  Kota  Blitar .  Program  Pasca  Sarjana FIK-UI. Tesis. Tidak dipublikasikan
Wang,  N.  Y.,  Young,  J.  H.,  Meoni,  L.  A.,  Ford, D.  E., Erlinger,  T. P.,  &  Klag,  M.  J. (2008).  Blood  Pressure  Change  and    Risk  of  Hypertension  Associated  with
Parental Hypertension. Arch Intern Med, 168 (6), 643-8. DOI: 10.1001/archinte.168.6.643
World  Health  Organization  (WHO).  (2013). A  global  Brief  on  Hypertension:  Silent Killer . Global Public Health Crisis Zevin,  S.,  Saunders,  S.,  Gourlay,  S.  G.,  Jacob,  P.,  &  Benowitz,  N.  L.  (2011). Cardiovascular  Effect  of  Carbon  Monoxide  and  Cigarette  Smoking. J  Am  Coll Cardiol, 38 (6), 1633-8. DOI: 10.1016/s0735-1097(01)01616-3