## LAPORAN KASUS
Kejadain Hiponatremia Berat Akibat Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone dan Pneumonia Aspirasi pada Makroadenoma Hipofisis
Bob Firman, Dita Aditianingsih, Indro Mulyono Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Adenoma  hipofisis  merupakan  tumor  jinak  yang  paling  sering  ditemukan  pada  kasus  tumor  intrakranial. Pembesaran  tumor  pada  daerah  sella  tursica  yang  sempit  dapat  menyebabkan  tekanan  pada  jaringan  sekitar, sehingga terjadi ganggan sekresi hormon, salah satunya adalah sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat. Seorang laki-laki berusia 70 tahun datang ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah didiagnosa makroadenoma hipofisis. Pada saat di instalasi gawat darurat pasien muntah dan tersedak sehingga terjadi desaturasi  dan kemudian dilakukan intubasi dan masuk ruang rawat intensif. Pasien mengalami hiponatremia berat dan pneumonia aspirasi. Pada hari keenam dapat dilakukan ekstubasi dan hiponatremia berat dapat dikoreksi.
Kata kunci: Hiponatremia berat, pneumonia aspirasi
Severe  Hyponatremia  Caused  by Syndrome  of  Inappropriate  Antidiuretic Hormone and Aspiration Pneumonia in Pituitary Macroadenoma

## Abstract
Pituitary adenoma is the most commonly found benign tumor in cases of intracranial tumors. Enlargement of the tumor in a narrow sella tursica area can cause pressure on the surrounding tissue, resulting in the suppression of hormonal secretions such as  syndrome of inappropriate  antidiuretic hormone (SIADH). A 70-year-old man came to the Cipto Mangunkusumo National Hospital with a major complaint of decreased consciousness since 12 hours before admission. The patient has been diagnosed with pituitary macroadenoma. At the emergency room the patient vomits and chokes so that desaturation occurs and then intubation was done and entering the intensive care unit. The patient had severe hyponatremia and aspiration pneumonia. On the sixth day extubation been done and severe hyponatremia corrected.
Key words: Severe hyponatremia, syndrome of inappropriate secretion of  antidiuretic hormone (SIADH), aspiration pneumonia.
Korespondensi:Bob Firman,dr.,SpAn , Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo. Email bob.firm4n@gmail.com

## 2

## Pendahuluan
Adenoma    hipofisis  merupakan  tumor  hipofisis yang  paling  sering  ditemukan    pada10%  kasus neoplasma  intrakranial.  Tumor  ini  bersifat jinak, tak terdeteksi sampai terjadinya gangguan hormonal.  Kadang  terdeteksi  pada  pemeriksaan MRI  secara  insidental,  dan  biasanya  kecil. Adenoma  hipofisis  bisa  terdapat  pada  seluruh kelompok  usia.  Ukuran  tumor  sangat  bervariasi dan bisa terdapat di bagian anterior atau posterior dari  hipofise  atau  terjepit  didaerah  sella  tursica. Tujuh puluh persen dari tumor ini menyebabkan gangguan sekresi hormon. (1)
Daerah  sella  tursica  merupakan  daerah yang  sempit,  pembesaran  sekitar  10  mm  akan menyebabkan  penekanan  pada  jaringan  sekitar. Gejala  yang  paling  sering  ialah  gangguan penglihatan,  karena  menekan  chiasma  opticum yang  berada  diatasnya,  rasa  sakit  kepala,  serta gejala  gejala  yang  ditimbulkan  oleh  gangguan sekresi hormonal. Terganggunya hipofise bagian posterior,  dapat  terjadi  gangguan  Anti  Diuretic Hormone  sehingga  menimbulkan  kejadian SIADH (Syndrome Inappropriate of Anti Diuretic Hormone). SIADH mengakibatkan retensi cairan tubuh  yang  selanjutnya  dapat  menyebabkan hiponatremia    ringan  atau  berat.  Hiponatremia berat  dapat  mengakibatkan  gangguan  kesadaran sampai dengan koma. (1)
Hiponatremia  adalah  suatu  kondisi    kadar natrium  dalam  darah  lebih  rendah  dari  135 mmol/L,  meskipun  sebagian  besar  pasien dengan hiponatremia bisa bersifat asimptomatik. Hiponatremia  yang  berat  dapat  menyebabkan pergerakan  cairan  akibat  perubahan  tekanan osmotik  dari  plasma  ke  dalam  sel-sel  otak, yang  akan  menyebabkan  mual,  muntah,  sakit kepala  dan  rasa  lemah.  Hiponatremia  yang memburuk  akan  menyebabkan  kebingungan, refleks  yang  menurun,  kejang  bahkan  koma. Pasien-pasien dengan hiponatremia berat dengan gejala tersebut, biasanya memiliki kadar natrium darah  yang  kurang  dari  120  mEq/L.  Penyebab dari  hiponatremia  yang  berat  adalah  termasuk intoksikasi  air  (keracunan  air)  dan    SIADH. Hiponatremia  paling  baik  diterapi  dengan  cara menaikkan secara perlahan kadar natrium darah pasien,  dan  sebagian  besar  para  ahli  sepakat
bahwa  usaha  penaikan  kadar  natrium  darah tersebut  tidak  boleh  melebihi  10-12  mEq/L  per harinya.  Peningkatan  kadar  sodium  darah  yang terlalu cepat akan menyebabkan komplikasi yang memperburuk  keadaan    berupa  myelinasi  pons. Pasien yang mengalami myelinasi pons ini akan menderita kelumpuhan, locked-in syndrome dan bahkan kematian. (2,3,4,5)
SIADH  adalah  suatu  keadaan  terjadinya peningkatan  pelepasan  ADH  dari  hipofisis posterior tanpa adanya rangsangan normal untuk melepaskan  ADH.  Pengeluaran  ADH  yang berlanjut  menyebabkan  retensi  air  dari  tubulus ginjal  dan  duktus  koligentes,  sehingga  terjadi peningkatan volume cairan ekstra seluler dengan hiponatremia.    Kondisi  hiponatremia  dapat menekan renin dan  aldosteron yang menyebabkan penurunan  natrium  diabsorbsi  oleh  tubulus proximal.  Pada  keadaan  normal ADH  mengatur osmolalitas  plasma,  bila  osmolalitas  menurun mekanisme  sebaliknya  akan  menyebabkan inhibisi ADH. Hal ini akan mengembalikan dan meningkatkan  ekskresi  cairan  oleh  ginjal  untuk meningkatkan  osmolalitas  plasma  menjadi normal.  Pada  SIADH  osmolalitas  plasma  terus berkurang  akibat  ADH  merangsang  reabsorbsi air oleh ginjal. (6,7)
ADH  bekerja  pada  sel-sel  duktus  koligentes ginjal untuk meningkatkan permeabilitas terhadap air,  sehingga  mengakibatkan  peningkatan reabsorbsi air tanpa disertai reabsorbsi elektrolit. Air yang direabsorbsi ini meningkatkan volume dan menurunkan osmolaritas cairan ekstraseluler. Pada  saat  yang  sama  keadaan  ini  menurunkan volume  dan  meningkatkan  konsentrasi  urine yang diekskresi. (8)
Pengeluaran berlebih dari ADH menyebabkan retensi air dari tubulus ginjal dan duktus koligentes. Volume  cairan  ekstra  selular  meningkat  dengan hiponatremi,  sehingga  akan  terjadi  penurunan konsentrasi air dalam urin, sedangkan kandungan natrium dalam urin tetap, akibatnya urin menjadi pekat. (6-8)
Penatalaksanaan SIADH meliputi 3 kategori, pengobatan  penyakit  yang  mendasari,  yaitu pengobatan  yang  ditunjukkan  untuk  mengatasi penyakit  yang  menyebabkan  SIADH,  misalnya berasal  dari  tumor  ektopik,  maka  terapi  yang ditunjukkan  adalah  untuk  mengatasi  tumor

## Bob Firman, Dita Aditianingsih, Indro Mulyono
tersebut , mengurangi  retensi  cairan  yang berlebihan,  dan  semua  hal  yang  diperlukan  saat pasien  mengalami  penurunan  tingkat  kesadaran (kejang, koma, dan kematian) (9,10,11)
Cental  Pontine  Myelinolysis (CPM)  adalah kelainan  neurologis  yang  paling  sering  terjadi setelah  koreksi  medis    defisiensi  natrium (hiponatremia)  yang  dilakukan  terlalu  cepat. Peningkatan yang cepat pada konsentrasi natrium disertai  dengan  pergerakan  molekul-molekul kecil dan menarik air keluar dari sel-sel otak. (12-14) Pneumonia  Aspirasi    disebabkan  oleh  aspirasi isi  lambung,  Pneumonia  yang  terjadi  sebagian bersifat  kimia  akibat  reaksi  terhadap  asam lambung,  sebagian  lagi  bersifat  bakterial  akibat organisme  yang  mendiami  mulut  dan  lambung. Aspirasi  paling  sering  terjadi  sebelum  dan sesudah  anastesia,  para  pecandu  alkohol,  atau pada  pasien  yang  refleks  muntah  dan  batuknya tertekan. (15-17)
Di  Amerika  Serikat  sedikit  studi  yang  telah dilakukan  untuk  mengetahui    perbedaan  antara pneumonia  aspirasi  dan  pneumonitis  aspirasi. Beberapa  studi  menyatakan  bahwa  5-15%  dari 4.5  juta  kasus  community-acquired  pneumonia diakibatkan  oleh  pneumonia  aspirasi,  sekitar 10% pasien yang dirawat pasca intoksikasi atau overdosis obat/racun akan menjadi  pneumonitis aspirasi (mendelson syndrome) (17-19)

## Ilustrasi Kasus
Seorang  pria  70  tahun,  datang  ke  IGD  dengan keluhan  utama  penurunan  kesadaran  sejak  12 jam  sebelum  masuk  rumah  sakit. Pasien  sulit diajak  bicara,  cenderung  mengantuk,  dan  susah dibangunkan.  Keluhan  sesak  nafas  dan  demam tidak  didapatkan.  Pada  2  hari    sebelum  masuk rumah sakit pasien  mengeluh seluruh badan terasa lemas, bahkan  sempat terjatuh dua kali dirumah. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani operasi Trans Urethal Resection of the Prostate (TURP), dan dirawat selama empat hari. Pada  saat  p  di  Instalasi  Gawat  Daruarat  (IGD) pasien  mengalami  muntah  berwarna  coklat kehitaman dan tersedak disertai sesak nafas dan kemudian  terjadi  desaturasi.  Terhadap  pasien dilakukan  suctioning  dan  selanjutnya  dilakukan
intubasi, ditemukan cairan coklat kehitaman pada pipa  endotrakeal.  Riwayat  penyakit  hipertensi, diabetes,  sakit  jantung,  sakit  ginjal  sebelumnya pada  pasien  disangkal  .  Tiga  bulan  sebelum masuk rumah sakit  pasien ada riwayat penurunan kesadaran dan dirawat di Rumah Sakit dr Cipto Mangunkusumo  (RSCM)    Jakarta  dan  dirawat 10  hari,  dan  dilakukan  CT  Scan  kepala,  MRI, dan  DSA.  Hasil  MRI  ditemukan  tumor  intra sella namun belum ada rencana tindakan. Pasien pulang dalam kondisi baik, bisa beraktivitas dan berkomunikasi.
Hasil  laboratorium  menunjukkan  adanya hiponatremi  109  mmol/L  serta  hipoklorida 82mmol/L.  Hiponatremi  dikoreksi  dengan larutan    NaCl  3%  500ml/24jam,  dan  dilakukan kultur  sputum  dan  darah.  Antibiotik  diberikan meropenem  3x1  gr,  levofloxacin  1x750mg. inhalasi ventolin bisolvon, serta omeprazole drip 200mg/24jam intravena.
Hari  kedua  Natrium  terkoreksi  menjadi  116 mmol/L. Hasil Analisa Gas Darah menunjukkan asidosis  metabolik.  Hasil  pemeriksaan  leukosit dan procalcitonin tinggi. Hasil Sequential Organ Failure Assessment  (SOFA)  menunjukkan  score 4  yaitu  sepsis.  SvO2,  pCO2  gap,  laktat  dalam batas normal, menunujukkan mikrosirkulasi baik.
Hari ketiga natrium sudah membaik menjadi 128 mmol/L. Pemberian NaCl 3% distop diganti denGAN NaCl 0.9% 500ml/24jam. Hipokalemia yang terjadi dikoreksi dengan KCl 50meq/6jam. Hasil  pemeriksaan  elektrolit  urin  dalam  batas normal.  Osmolaritas  plasma  normal,  sedangkan osmolaritas urin rendah, dan kesadaran membaik. Hari  keenam  hemodinamik  stabil,  kesadaran baik. Pasien dapat di ekstubasi. Hasil foto thorak ulangan  melihatkan  infiltrat  di  perihiller  kedua paru relatif berkurang.

## Pembahasan
Hiponatremia berat pada pasien ini kemungkinan besar disebabkan oleh terganggunya keseimbangan  ADH  yang  diproduksi  oleh kelenjar  hipofisis  akibat  tumor,  yang  lazim disebut  SIADH  ( Syndrome  Inappropriate  of Anti  Diuretic  Hormone), yaitu  sekresi  ADH yang  tidak  tepat,  dimana  kelebihan  ADH  akan
Kejadain Hiponatremia Berat Akibat Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone dan Pneumonia Aspirasi pada Makroadenoma Hipofisis
4
menyebabkan  retensi  cairan  didalam  tubuh sehingga menyebabkan dilutional hiponatremia . Hiponatremia  ini  berjalan  perlahan  hingga akhirnya menjadi hiponatremia berat. Hiponatremia akibat intoksikasi air pada operasi TURP biasanya terjadi akut dengan gejala yang berat  seperti  mendadak  gelisah,  penurunan kesadaran  sampai  dengan  kejang,  sedangkan hiponatremia  pada  SIADH  terjadinya  perlahan dalam waktu yang cukup lama.
Hiponatremia  berat  selanjutnya  menimbulkan gejala penurunan kesadaran sampai dengan koma. Pada pasien ini terjadi penurunan keasadaran yang disertai  muntah  tersedak  yang  mengakibatkan pneumonia aspirasi, sehingga terjadi sepsis.
Pneumonia  aspirasi  yang  terjadi  pada  pasien ini  terjadi  di  ruang  emergency,  dan  cepat ditangani,  yaitu  dengan  melakukan  suction aspirat  dan  intubasi.  Diberikan  antibiotik  broad spectrum  segera.  Kalau  melihat  dari  hasil  foto thorak, pneumonia terdapat diparu kanan dan kiri. Ini  tidak  menyingkirkan  kemungkinan  pasien sudah  ada  HAP  sebelumnya,  karena  riwayat  2 minggu sebelumnya pasien operasi TUR Prostat, dirawat 5 hari, pulang kerumah kelihatan lemas dan malas makan, serta cendrung mengantuk.
Pneumonia  aspirasi  pada  pasien  ini  tidak diikuti  oleh  gejala  mendelson  syndrome  yaitu peradangan akut pada paru dengan gejala spasme bronchus,  takhipneu,  wheezing,  sianosis  dan demam.
Pada  hari  ketujuh  didapatkan  penurunan procalcitonin  menjadi  1.52,  sesuai  dengan klinis  pasien,  dimana  terjadi  perbaikan  klinis dan  perbaikan  parameter  infeksi.  Hasil  kultur sputum terdapat isolat candida albicans, sehingga meropenem dan levofloxacin di stop dan diganti dengan fluconazole. Sementara hasil kultur darah negatif.
Prognosis  pasien  ini  baik  terutama  bila adenoma  hipofise  sebagai  penyebab  dibuang. Atau  bisa  juga  dengan  subsitusi  NaCl  capsul sebagai  konsumsi  harian  untuk  menjaga  level natrium  yang  normal,  dengan  kontrol  natrium rutin.

## Simpulan
Adenoma  hipofisis  merupakan  tumor  jinak daerah  hipofisis  yang  dapat  menyebabkan keadaan  hiponatremia  berat    akibat Syndrome Inappropriate  of  Secretion  of  Antidiuretic hormone (SIADH) . SIADH adalah suatu keadaan yang perlu  ditangani secara serius, karena efek hiponatremia  yang  ditimbulkannya,    dapat menyebabkan  penurunan  kesadaran,  muntah, yang  akhirnya  dapat  menyebabkan  aspirasi pneumonia  sampai  dengan  sepsis.  Tujuan  dari penatalaksaan  SIADH  adalah  normalisasi  kadar natrium dan osmolaritas plasma untuk mencegah efek lain yang ditimbulkan.

## Daftar Pustaka
1.  Famini  P,  Maya  MM,  Melmed  S.  Pituitary magnetic  resonance  imaging  for  sellar  and parasellar  masses:  ten-year  experience  in 2598 patients. Endocrin & Metabolism. 2011 ;96(6): 1633 – 41.
2.  Fenske  W,  Maier  SK,  Blechschmidt  A, Allolio  B,  Störk  S.  Utility  and  limitations of  the  traditional  diagnostic  approach to  hyponatremia:  a  diagnostic  study.
2010;123(7):652 – 7.
3.  Todd  SR.  Disorder  of  water  balance. In:  Vincent  JL,  Abraham  E,  Moore  FA, Kochanek PM, Fink MP, Textbook of critical care. Elsevier Saunders; 2011;841 – 65.
4.  Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. 2009;122(9):857 – 65.
5.  Bennani  SL,  Abouqal  R,  Zeggwagh  AA, Madani N, Abidi K, Zekraoui A, Kerkeb O. Incidence,  causes  and  prognostic  factors  of hyponatremia in intensive care. La Revue de Medecine Interne. 2003; 24(4):224 – 9.
6.  Asadollahi  K,  Beeching  N,  Gill  G. Hyponatraemia  as  a  risk  factor  for  hospital mortality. 2006; 99(12):877 – 80.
7.  Bie  P,  Damkjaer  M.  Renin  secretion  and total  body  sodium:  pathways  of  integrative control. 2010; 37(2): 92 – 6.
8.  Bennani  SL,  Abouqal  R,  Zeggwagh  AA, Madani N, Abidi K, Zekraoui A, Kerkeb O. Incidence,  causes  and  prognostic  factors  of hyponatremia in intensive care. La Revue de

## Bob Firman, Dita Aditianingsih, Indro Mulyono
Medecine Interne. 2003; 24(4):224 – 9.
9.  Sato  H,  Shoji  S,  Osamura  RY.  Syndrome of  inappropriate  secretion  of  antidiuretic hormone caused by pituitary macroadenoma with  hemangiomatous  stroma.  InPituitary 2013 Jun (pp. SAT-177). Endocrine Society.
10.  Zogheri  A,  Di  Mambro  A,  Mannelli  M, Serio M, Forti G, Peri A. Hyponatremia and pituitary  adenoma:  think  twice  about  the etiopathogenesis. 2006;29(8):750 – 3.
11.  Onitilo AA,  Kio  E,  Doi  SA.  Tumor-related hyponatremia. 2007; 5(4):228 – 37.
12.  Dave JA, Varkel L, Semple P, Levitt NS. A pituitary  macroadenoma  presenting  with hyponatraemia. 2007;12(2):74 – 6.
13.  Yee  AH,  Burns  JD,  Wijdicks  EF.  Cerebral salt wasting: pathophysiology, diagnosis, and treatment. 2010;21(2):339 – 52.
14.  Lin JJ, Lin KL, Hsia SH, Wu CT, Wang HS. Combined  central  diabetes  insipidus  and cerebral  salt  wasting  syndrome  in  children.
2009;40(2):84 – 7.
15.  Marik PE. Pulmonary aspiration syndromes. Current  opinion  in  pulmonary  medicine. 2011;17(3):148 – 54.
16.  Marik  PE.  Aspiration  pneumonitis  and aspiration pneumonia. 2001;344(9):665 – 71.
17.  Miyashita J, Shimada T, Hunter AJ, Kamiya T. Impact of hyponatremia and the syndrome of inappropriate antidiuresis on mortality in elderly  patients  with  aspiration  pneumonia. 2012;7(6):464 – 9.
18.  Tokuyasu H, Harada T, Watanabe E, Okazaki R,  Touge  H,  Kawasaki  Y,  Shimizu  E. Effectiveness of meropenem for the treatment of  aspiration  pneumonia  in  elderly  patients. 2009;48(3):129 – 35.
19.  Ebihara  S,  Sekiya  H,  Miyagi  M,  Ebihara T,  Okazaki  T.  Dysphagia,  dystussia,  and aspiration  pneumonia  in  elderly  people. 2016;8(3):632.
Kejadain Hiponatremia Berat Akibat Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone dan Pneumonia Aspirasi pada Makroadenoma Hipofisis