## EFEK PENGGUNAAN CHLORHEXIDINE DALAM MENURUNKAN JUMLAH BAKTERI PADA ULKUS KAKI DIBETIK:  A LITERATURE REVIEW
Selviana Tawil*,  Takdir Tahir, Kadek Ayu Erika Fakultas keperawatan, Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan No.KM.10, Tamalanrea Makassar 90245, Indonesia *selvytawil94@gmail.com

## ABSTRAK
Ulkus  kaki  diabetik  merupakan  komplikasi  kronis  dan  penyebab  utama  amputasi,  umumnya  dapat dicegah  dengan  penanganan  yang  tepat.  Salah  satunya  penatalaksanaan  perawatan  luka  dengan menggunakan  antiseptik.  Klorheksidin  mengandung  antiseptik  yang  berperan  penting  dalam mengurangi  jumlah  bakteri  pada  ulkus  kaki  diabetikum.  Ulasan  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi efektivitas  penggunaan  Chlorhexidine  untuk  menurunkan  jumlah  bakteri  pada  ulkus  kaki  diabetik. Desain  yang  digunakan  dalam  studi  pustaka  ini  adalah  tinjauan  pustaka.  Pencarian  artikel menggunakan  lima  database  yaitu  PubMed,  Ebscohost,  Chocrane  Library,  dan  Science  Direct menggunakan  kata  kunci  PICO.  Ditemukan  1.032  artikel  dalam  periode  2010-2020.  Penapisan dilakukan  dengan  menghapus  artikel  yang  tidak  sesuai  dengan  kriteria  inklusi,  dan  ditemukan  empat artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi. Teridentifikasi 1.032 artikel dari tahun 2010-2020 dan lima artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Beberapa  hasil  menunjukkan  penggunaan  Chlorhexidine efektif  dalam  mengurangi  jumlah  bakteri,  serta  membantu  penyembuhan  luka  pada  ulkus  kaki diabetik.  Klorheksidin  merupakan  terapi  topikal  yang  efektif  dalam  perawatan  luka  karena Klorheksidin  dapat  menurunkan  jumlah  bakteri  pada  ulkus  kaki  diabetik  dan  dapat  mempercepat penyembuhan ulkus kaki diabetik.
Kata kunci: bakteri; klorheksidin; pasien DFU; ulkus kaki diabetik

## THE EFFECTS OF USING CHLORHEXIDINE IN REDUCING THE NUMBER OF BACTERIA IN BETTERED FOOTWELL: A LITERATURE REVIEW

## ABSTRACT
Diabetic  foot  ulcer  is  a  chronic  complication  and  a  major  cause  of  amputation,  generally  it  can  be prevented  with  proper  treatment.  One  of  them  management  of  wound  care  by  using  antiseptics. Chlorhexidine  contains  an  antiseptic  which  plays  an  important  role  in  reducing  the  number  of bacteria in diabetic foot ulcers. This review aims to identify the effectiveness of using Chlorhexidine to decrease  the  number  of  bacteria  in  diabetic  foot  ulcers.  The  design  used  in  this  literature  is  a literature review. Searching for articles using five databases, namely PubMed, Ebscohost, Chocrane Library, and Science Direct, using the keyword PICO. Found 1,032 articles in the period 2010-2020. The  screening  was  done by  removing  articles  that  did not  fit  the  inclusion  criteria,  and  it was  found that four articles matched the inclusion criteria. There were 1,032 articles identified from 2010-2020 and five articles that met the inclusion criteria. Some results show the use of Chlorhexidine is effective in  reducing  the  number  of  bacteria,  as  well  as  helping  in  wound  healing  in  diabetic  foot  ulcers. Chlorhexidine  is  an  effective  topical  therapy  in  wound  care  because  Chlorhexidine  can  reduce  the number of bacteria in diabetic foot ulcers and can accelerate wound healing.
Keywords: bacteria;  chlorhexidine; DFU patients; diabetic foot ulcers

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 1, Maret 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan

## PENDAHULUAN
Diabetes merupakan penyakit kronis serius yang memerlukan perhatian secara khusus, secara global  sekitar  415  juta  orang  menderita  diabetes,  insiden  Diabetes  Melitus  Tipe-2  (DM  2) dalam  beberapa  dekade  terakhir  mengalami  peningkatan  (Khan,  Khan,  &  Farooqui,  2017). Sementara  itu  penelitian  yang  dilakukan  (Liu  et  al.,  2018)  di  Inggris,    menyatakan  bahwa Diabetes  mellitus  adalah  kondisi  umum  dimana  kadar  glukosa  darah  (gula  darah)  tinggi, dengan sekitar 2,8 juta orang yang mengalami kondisi tersebut (sekitar 4,3% dari populasi).
Menurut  (Jeon,  Choi,  Kang,  Tak,  &  Park,  2016),  diabetes  mellitus  dapat  menyebabkan komplikasi  seperti  neuropati  diabetes  dan  kelainan  pembuluh  darah  perifer  berkaitan  erat dengan  ulkus  kaki  diabetik  (DFUs).  Dilihat  dari  Prevalensi  ulkus  kaki  diabetik,  kejadian  ini mencapai  18,1%  serta  memiliki  risiko  mengalami  ulkus  kaki  diabetik  meningkat  dengan rentang waktu diabetes lebih dari 10 tahun (Almobarak, Awadalla, Osman, & Ahmed, 2017). Bahkan di Indonesia prevelensia luka kaki diabetik  masih sangat tinggi yaitu 55,4 %  (Yusuf et al., 2016).
Pasien  dengan  diabetes  25  kali  lebih  mungkin  kehilangan  kaki  dibandingkan  mereka  yang tidak  menderita  diabetes,  dan  hingga  70%  dari  semua  amputasi  kaki  terjadi  pada  orang dengan  diabetes  (Shahi  &  Kumar,  2016).  Sedangkan  untuk  waktu  penyembuhan  Luka  kaki diabetik cukup lama yaitu  sekitar kurang lebih 6 bulan (Sørensen, Jansen, Wilbek Fabricius, Jørgensen, & Svendsen, 2019). Oleh karena itu pasien dengan luka kaki diabetik memerluka perhatian khusus. Luka kaki yang mengalami keterlambatan penyembuhan karena disebabkan oleh bakteri yang resisten akibat penggunan obat antibiotic (Mathangi, Prabhakaran, Nadu, & Nadu,  2013).  Dilihat  dari  Tingginya  kejadian  patogen  yang  resisten  terhadap  berbagai  obat pada  ulkus  kaki  diabetik.  Penting  untuk  mengevaluasi  berbagai  mikroorganisme  yang menginfeksi  luka  dan  untuk  mengetahui  pola  kerentanan  antibiotik  isolat  dari  luka  yang terinfeksi.  Penting  untuk  merencanakan  perawatan  dengan  antibiotik  yang  sesuai,  untuk mengurangi  pola  resistensi.  frekuensi  isolat  bakteri  yang  dikultur  dari  infeksi  kaki  diabetik dan menilai resistensi dan kerentanan terhadap antibiotik yang biasa digunakan (Perim et al., 2015).
Karakterisasi molekuler dari resistensi antibiotik di bakteri yang terisolasi dari DFU dari India Utara  menunjukkan  bahwa  integron    kelas-1  dan  gen  β-laktamase  berkontribusi  terhadap MDR pada bakteri (Shahi & Kumar, 2016). Sehingga Patogen bakteri yang resisten terhadap antimikroba  merupakan  ancaman  serius  bagi  pasien  diabetes  dengan  CO-BSI  (Huang  et  al., 2018).  Sabun  antibakteri  secara  efektif  mengurangi  koloni  bakteri  (Nurwahidah,  Yusuf,  & Tahir, 2018). Begitu pula penggunaan sabun antibakteri dapat menyebabkan perubahan yang pesat  pada  komunitas  mikroba  kulit,  dengan  potensi  efek  pada  kesehatan  kulit  (Yu  et  al., 2018). Sabun antibakter  dibutuhkan dalam perawatan LKD.
Beberapa  penelitian  yang  mengkonfirmasikan  bahwa  penggunakan  chlorhexidine  merupaka suatu  yang  direkomendasikan  untuk  antiseptic  (De  Bengoa  Vallejo  et  al.,  2018). Chlorhexidine efektif untuk menurunkan koloni bakteri antara lain sabun antibakteri mampu membunuh  microorganisme  (OBI,  C,  N.,  2014).  Sementara  itu  Pengguaan  sabun Chlorhexidine  efektif  dalam  menurunkan  biofilem  dan  bakteri  (Yunding,  2019).  Sabun antibakteri  yang  memiliki  kandungan  Chlorhexidine  sangat  efektif  untuk  menghilangkan bakteri.  Berdasarkan  fenomena  atau  penelitian  sebelumnya  penggunaan  sabun  pencucian Chlorhexidine  efektivitas    dalam  pencucian  luka  kaki  diabetik  karena  dapat  menurunkan jumlah  bakteri,  namun  peneliti  sebelumnya  ditemukan  mengalami  peningkatan  jumlah
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  191 - 198, Maret 2021                             Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
bakteri,  sehingga  peneliti  selanjutnya  ingin  melihat  kembali  dangan  menggunakan perbandingan antara pencucian luka tunggal dan kombinasi untuk melihat resistensi bakteri.
Organisme penyebab ulkus kaki diabetik kronis umumnya resisten multi-obat (Banu, Noorul Hassan, Rajkumar, & Srinivasa, 2015). Selain itu untuk pencegahan terjadinnya peningkatan jumlah bakteri maka diperluka adanya jenis sabun pencuci LKD sehingga dapat digunakan di rumah,  klinik  perawatan  luka,  rumah  sakit. Maka  dari  itu,  pertanyaan penelitian ini  adalah apakah  penggunaan  sabun  antibacterial  efektif  terhadap  penurunan  jumlah  bakteri  pada pasien dengan LKD ?

## METODE
Aturan dalam pembuatan ulasan sistematik ini berdasarkan PRISMA checklist 2009 (Moher, Leberati,  Tetzlaff,  Altman,  &  The  PRISMA  Group,  2009).  Pencarian  literatur  melalui PubMed, Ebscohost, Chocrane Library, dan Science Direct. Pertanyaan penelitian terstruktur menggunakan  metode  elektronik  PICO  ( patient,  intervention,  comparison  and  outcome ) (Frandsen & Eriksen, 2018, Santos, Pimenta & Nobre, 2007), adapun PICO dalam artikel ini adalah: P: Diabetic Foot Ulcers , I: Chlorhexidine, C: Comparison., O: bakteri.
Kriteria  studi  yang  dipilih,  kriteria  inklusi  (1)Penelitian  dilakukan  hanya  pada  manusia (2)Intervensi  penggunaan Chlorhexidine pada  LKD  (3)Artikel  yang  disadur  ditulis  dalam bahasa  inggris,  (4)Diterbitkan  dari  2010-2019.  Kriteria  Ekslusi,  studi  yang  dikeluarkan  jika memenuhi kriteria eksklusi sebagai berikut (1) Berupa pilot study, protocol , maupun review, (2)Topik tidak fokus pada penggunaan Chlorhexidine untuk pencucian LKD, (3)Artikel tidak full  text .  Informasi  pencarian  dalam  ulasan  sistematik  ini  adalah  beberapa  data  base International yaitu PubMed, Wiley, Proquest, Scolar, dengan rentang waktu mulai tahun  2010 sampai dengan tahun 2020  (10 tahun).
Strategi pencarian yang dilakukan dalam systematic review ini adalah dengan menggunakan beberapa kata kunci dalam pencarian di beberapa data base. Aturan dalam pembuatan ulasan sistematik ini. Pencarian literatur melalui PubMed, Ebscohost, Chocrane Library, dan Science Direct.  Pertanyaan  penelitian  terstruktur  menggunakan  metode  elektronik  PICO  (patient , intervention,  comparison  and  outcome )  (Frandsen  &  Eriksen,  2018,  Santos,  Pimenta  & Nobre,  2007),  adapun  PICO  dalam  artikel  ini  adalah:  P: Diabetic  Foot  Ulcers ,  I: Chlorhexidine, C: Comparison, O: bakter.

## HASIL
Dari 1.032 judul artikel yang diidentifikasi ditemukan 401 Double publikasi dengan 187 tidak teks  full ,  selanjutnya  yang  tidak  sesuai  dengan  pertanyaan  penelitian  sejumlah  434,  bukan hasil  penelitian  5  dan  hasil  akhir  yang  didapatkan  adalah  5  artikel  yang  akan  direview. Sebanyak  1.032  artikel  yang  diidentifikasi  dari  kelima  data  pencarian  literatur  yang diterbitkan  dari  2011-2020,  5  tahun  terakhir.  Semua  dan  berhubungan  dengan  pertanyaan penelitian.  Penulis  menilai  semua  artikel  yang  diidentifikasi  secara  independen  untuk dimasukkan. Pertanyaan penelitian dirumuskan melalui startegi PICO adalah sebagai berikut: “apakah  penggunaan Chlorhexidine efektif  terhadap  pencegahan  resistensi  bakteri  pada LKD?.
Pertanyaan  penelitian  terstruktur  menggunakan  metode  elektronik  PICO  ( patient, intervention,  comparison  and  outcome )  (Frandsen  &  Eriksen,  2018,  Santos,  Pimenta  & Nobre,  2007),  adapun  PICO  dalam  artikel  ini  adalah:  P: Diabetic  Foot  Ulcers ,  I: Chlorhexidine, C:  tidak  diberikan  pembanding,  O: Bacterial  Resistance ,  Sedangkan,  kata kunci pencarian berdasarkan database di title abstract.

## Deskripsi perawatan disfagia
Review  ini  menunjukkan  bahwa  penelitian  tentang  perawatan  DFU  pada  pasien  DM  sudah banyak dilakukan dan intervensi teraupetik yang diberikan memiliki efek, diantaranya adalah chlorhexidine membersihkan dan membunuh bakteri (Abbas et al., 2016). Chlorhexidine yang dikenal  memiliki  aktifitas  antimikroba  adalah  sabun  antiseptik  (Chaudhari,  2016  ). mengurangi  tingkat  infeksi  pada  DFU  (Goztok,  Terzi,  Egeli,  Arslan,  &  Canda,  2018). menurunkan koloni bakteri serta mampu membunuh microorganisme pada DFU (OBI, C, N., 2014).    Yunding  (2019)  menurunkan biofilm dan  jumlah  bakteri,  dan chlorhexidine dapat membantu dalam proses penyembuhan luka dari luka yang mengalami regenerasi, kemudian luka  sembuh/mengalami  penyembuhan  (Widyastuti,  2018),  serta  mempunyai  efek    tertinggi dalam  penghambatan  pembentukan biofilm pada  DFU  (R.  Santos,  Ruza,  Cunha,  Tavares,  & Oliveira, 2019).

## Outcome
Semua studi melaporkan tentang  hasil  yang menunjukkan penggunaan Chlorhexidine efektif dalam  mengurangi  jumlah  bakteri,  serta  membantu  penyembuhan  luka  dan  mampu membunuh microorganisme pada  DFU,  serta  kemajuan    tertinggi  dalam  penghambatan pembentukan biofilm.

## PEMBAHASAN
Intervensi yang diberikan, yakni penggunaan pencucian luka yang merupakan prosedur awal dalam  perawatan  luka,  dimana  pencucian  luka  merupakan  bagian  integral  dari  manajemen luka  dalam  menciptakan  kondisi  optimal  untuk  penyembuhan  luka  dan  mengontrol  infeksi (Sano & Ichioka, 2015). Pencucian luka perfungsu untuk menciptakan lingkungan luka yang optimal  dengan  cara  melepaskan  benda  asing,  mengurangi  jumlah  bakteri  dan  mencegah aktivitas biofilm pada permukaan luka. Dengan demikian pencucian luka ini merupakan salah satu  tindakan  dari  manajemen  luka  yang  dilakukan  untuk  menghilangkan  benda  asing  atau kuman  patogen  yang  dapat  menyebabkan  infeksi  pada  luka  guna  mempercepat  proses penyembuhan luka (Leonard, 2011).
Sementara itu pengguanaan pencucian luka chlorhexidine . Selain digunakan untuk pencucian luka, chlorhexidine juga merupakan antiseptik kulit yang sering digunakan sebelum prosedur klinis, perawatan luka, dalam pembalut, kemudian ini Chlorhexidine banyak digunakan dalam pengobatan dan pembedahan (Herruzo & Herruzo, 2020). Tujuan penggunaan Chlorhexidine yaitu untuk mengurangi atau menghancurkan mikroorganisme penyebab infeksi (C. N., 2014). Chlorhexidine antibakteri lebih efektif untuk mengurangi jumlah bakteri, dan meningkatkan proses penyembuhan luka (Ljubimov & Saghizadeh, 2015). chlorhexidine membersihkan dan membunuh  bakteri  (Abbas  et  al.,  2016). Chlorhexidine yang  dikenal  memiliki  aktifitas antimikroba  adalah  sabun  antiseptik  (Chaudhari,  2016)  sehingga  sabun  antiseptik  dapat direkomendasikan untuk digunakan sebagai solusi pencuci luka DFU.
Chlorhexidine sudah  banyak  digunakan  untuk  perawatan  luka  DFU,  antaranya  penggunaan antiseptic chlorhexidine kulit yang  sering digunakan pada pembalut sebelum prosedur klinis perawatan  luka,  desinfeksi  tangan,  dan  saat  memandikan  pasien  (Dingemans,  Spijkerman, Birnie,  Goslings,  &  Schepers,  2018),  serta biocides di  rumah  sakit  karena  cakupan aktivitasnya yang luas, tolerabilitas, dan aman untuk digunakan perawatan DFU (Dingemans et al., 2018).
Chlorhexidine  merupaka  suatu  yang  direkomendasikan  untuk  antiseptic  (De  Bengoa  Vallejo et al., 2018). Chlorhexidine efektif untuk menurunkan koloni bakteri yang mampu membunuh microorganisme  yang  terdapat  pada  DFU  (OBI,  C,  N.,  2014).  Dan  antiseptic  yang  dikemas dalam bentuk sabun yang mengandung Chlorhexidine juga terbukti efektif dalam menurunkan biofilem dan bakteri yang terdapat pada pasien yang menderita DFU (Yunding, 2019).
Sementara itu penggunaan Irigasi dengan kombinasi chlorhexidine memiliki efek mengurangi tingkat infeksi pada DFU dibandingkan dengan irigasi saline pada DFU (Goztok, Terzi, Egeli, Arslan,  &  Canda,  2018).  Penggunaan  sabun  antibakteri chlorhexidine efektif  untuk menurunkan koloni bakteri serta mampu membunuh microorganisme pada DFU (OBI, C, N., 2014).    Begitu  pula  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Yunding  (2019)  yang  menyatakan bahwa,  penggunaan chlorhexidine terbukti  efektif  dalam  menurunkan biofilm dan  jumlah bakteri,  dan chlorhexidine dapat  membantu  dalam  proses  penyembuhan  luka  dari  kriteria wound regeneration (luka yang mengalami regenerasi) kemudian meningkat menjadi healed (luka sembuh/mengalami penyembuhan) (Widyastuti, 2018), serta mempunyai efek  tertinggi dalam  penghambatan  pembentukan biofilm pada  DFU  (R.  Santos,  Ruza,  Cunha,  Tavares,  & Oliveira, 2019).
Implikasi  keperawatan  dari  hasil  penelititian  ini  diharapkan  dapat  menambah  pengetahuan perawat tentang pemilihan antiseptic  yang dapat digunakan untuk perawatan luka yang dapat menbantu dalam mempercepat proses penyembuhan DFU, serta dapat menjadi pilihan utama intervensi  mandiri  keperawatan  dalam  melaksanakan  manajemen  perawatanluka  khususnya DFU.
Keterbatasan  yang  diungkapkan  terkait  dengan  kurangnya  artikel  yang  ditinjau,  tidak dilakukan follow up untuk memastikan efek dari intervensi jika digunakan lebih lama. Akan tetapi  beberapa  hal  yang  menjadi  keterbatasan  utama  dari  ulasan  penelitian  ini  adalah  tidak adanya  standar  dalam  menentukan  durasi  pada  intervensi Chlorhexidine ,  sehingga  durasi Chlorhexidine dalam setiap penelitian berbeda-beda.

## S IMPULAN
Hasil  ulasan  sistematik  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  untuk  mengidentifikasi  bukti  untuk penggunaan Chlorhexidine dalam  perawatan  luka  pada  pasien  DFU  telah  tercapai  dan intervensi untuk meningkatkan manajemen perawatan luka pasien dengan DFU telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah bakteri (Santos et al., 2019).

## DAFTAR PUSTAKA
Almobarak, A. O., Awadalla, H., Osman, M., & Ahmed, M. H. (2017). Prevalence of diabetic foot  ulceration  and  associated  risk  factors :  an  old  and  still  major  public  health problem in Khartoum , Sudan ? 5 (17), 1–7. https://doi.org/10.21037/atm.2017.07.01
Banu, A., Noorul Hassan, M. M., Rajkumar, J., & Srinivasa, S. (2015). Spectrum of bacteria associated  with  diabetic  foot  ulcer  and  biofilm  formation:  A  prospective  study. Australasian Medical Journal , 8 (9), 280–285. https://doi.org/10.4066/AMJ.2015.2422
Bhatt,  R.,  Chopra,  K.,  &  Vashisht,  R.  (2019).  Impact  of  integrated  psycho-socio-economic support  on  treatment  outcome  in  drug  resistant  tuberculosis  –  A  retrospective  cohort study. Indian Journal of Tuberculosis , 66 (1), 105–110. https://doi.org/10.1016/j.ijtb.2018.05.020
CASP. (2018). CASP Randomised Controlled Trial Checklist.
Chaudhari,  V.  M.  (2016).  Studies  on  antimicrobial  activity  of  antiseptic  soaps  and  herbal soaps against selected human pathogens. Journal of Scientific and Innovative Research JSIR , 5 (56), 201–204.
Checklist,  C.,  &  How,  C.  S.  (2018). Critical  Appraisal  Skills  Programme  (2018).  CASP (insert  name  of  checklist  i.e.  Cohort  Study)  Checklist.  [online]  Available  at:  URL. Accessed: Date Accessed. 1–7.
De Bengoa Vallejo, R. B., Fernandez, D. S., Cervera, L. A., Aragón, L. M., Losa Iglesias, M. E.,  Collado  Yurrita,  L.  R.,  &  Lopez,  D.  L.  (2018).  Effectiveness  of  surgical  hand antisepsis  using  chlorhexidine  digluconate  and  parachlorometaxylenol  hand  scrub Cross-over trial.
Medicine (United States) , 97 (42), 1–6.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012831
Huang, C. H., Chiu, C. H., Chen, I. W., Hung, S. Y., Lin, C. W., Hsu, B. R. S., & Huang, Y. Y.  (2018).  Antimicrobial  resistance  and  outcomes  of  community-onset  bacterial bloodstream infections in patients with type 2 diabetes. Journal of Global Antimicrobial Resistance , 15 , 271–276. https://doi.org/10.1016/j.jgar.2018.08.008
Jeon,  B.,  Choi,  H.  J.,  Kang,  J.  S.,  Tak,  M.  S.,  &  Park,  E.  S.  (2016). Comparison  of  five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation . 1– 9. https://doi.org/10.1111/iwj.12642
Khan, Y., Khan, M. M., & Farooqui, M. R. (2017). Diabetic foot ulcers : a review of current management . 5 (11), 4683–4689.
Liu, Z., Dumville, J. C., Hinchliffe, R. J., Cullum, N., Game, F., Stubbs, N., … Peinemann, F. (2018).  Negative  pressure  wound  therapy  for  treating  foot  wounds  in  people  with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2018 (10). https://doi.org/10.1002/14651858.CD010318.pub3
Mathangi, T., Prabhakaran, P., Nadu, T., & Nadu, T. (2013). Prevalence of Bacteria Isolated from  Type  2  Diabetic  Foot  Ulcers  and  the  Antibiotic  Susceptibility  Pattern. International Journal of Current Microbiology and Applied Sciences , 2 (10), 329–337.
Nurwahidah,  Yusuf,  S.,  &  Tahir,  T.  (2018).  Study  Literatur  Penggunaan  Sabun  Antiseptik Untuk  Pencucian  Luka  Terhadap  Penurunan  Kolonisasi  Bakteri  Pada  Pasien  dengan Luka Kaki Diabetes. Jurnal Luka Indonesia , 4 (2), 108–122.
OBI, C. N. (2014). antibacterial activities of medicated soaps on selected human pathogens .
Perim, M. C., Borges, J. da C., Celeste, S. R. C., Orsolin, E. de F., Mendes, R. R., Mendes, G. O., … Da Silva Pranchevicius, M. C. (2015).  Aerobic bacterial profi le and antibiotic resistance in patients with diabetic foot infections. Revista Da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical , 48 (5), 546–554. https://doi.org/10.1590/0037-8682-0146-2015
Roukis, T. S. (2010). Bacterial skin contamination before and after surgical preparation of the foot, ankle, and lower leg in patients with diabetes and intact skin versus patients with diabetes and ulceration: A prospective controlled therapeutic study. Journal of Foot and Ankle Surgery , 49 (4), 348–356. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2010.04.022
Santos, R., Ruza, D., Cunha, E., Tavares, L., & Oliveira, M. (2019). Diabetic foot infections: Application of a nisin-biogel to complement the activity of conventional antibiotics and
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  191 - 198, Maret 2021                             Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
antiseptics  against  Staphylococcus  aureus  biofilms. PLoS  ONE , 14 (7),  1–16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220000
Shahi,  S.  K.,  &  Kumar,  A.  (2016).  Isolation  and  genetic  analysis  of  multidrug  resistant bacteria  from  diabetic  foot  ulcers. Frontiers  in  Microbiology , 6 (JAN),  1–13. https://doi.org/10.3389/fmicb.2015.01464
Skiles,  M.  P.,  Curtis,  S.  L.,  Angeles,  G.,  Mullen,  S.,  &  Senik,  T.  (2018).  Evaluating  the impact  of  social  support  services  on  tuberculosis  treatment  default  in  Ukraine. PLoS ONE , 13 (8), 1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199513
Sørensen,  M.  L.  B.,  Jansen,  R.  B.,  Wilbek  Fabricius,  T.,  Jørgensen,  B.,  &  Svendsen,  O.  L. (2019). Healing of Diabetic Foot Ulcers in Patients Treated at the Copenhagen Wound Healing  Center  in  1999/2000  and  in  2011/2012. Journal  of  Diabetes  Research , 2019 . https://doi.org/10.1155/2019/6429575
Touzel, R. E., Sutton, J. M., & Wand, M. E. (2016). Establishment of a multi-species biofilm model to evaluate chlorhexidine efficacy. Journal of Hospital Infection , 92 (2), 154–160. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.09.013
Vali,  L.,  Dashti,  A.  A.,  El-Shazly,  S.,  &  Jadaon,  M.  M.  (2015).  Klebsiella  oxytoca  with reduced  sensitivity  to  chlorhexidine  isolated  from  a  diabetic  foot  ulcer. International Journal of Infectious Diseases , 34 , 112–116. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2015.03.021
Yu, J. J., Manus, M. B., Mueller, O., Windsor, S. C.,  Horvath, J. E., & Nunn, C. L. (2018). Antibacterial soap use impacts skin microbial communities in rural Madagascar. PLoS ONE , 13 (8), 1–14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199899
Yunding, M. (2019). efektifitas sabun antibakteri terhadap penurunan biofilem, koloni bakteri dan proses penyembuhan luka kaki diabetik: randomized clinical rtial .
Yusuf, S.,  Okuwa, M.,  Irwan, M., Rassa, S.,  Laitung,  B., Thalib, A., … Sugama, J. (2016). Prevalence  and  Risk  Factor  of  Diabetic  Foot  Ulcers  in  a  Regional  Hospital,  Eastern Indonesia.
Open Journal of Nursing , 06 (01), 1–10.
https://doi.org/10.4236/ojn.2016.61001