## Plasma Exchange (PE) sebagai Pilihan Pertama Terapi pada Krisis Myasthenia dengan Hemodinamik Stabil
Iman Muhamad Yusup 1 , Sobaryati 2
1 Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka Jawa Barat,
2 Depertemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Krisis myasthenia adalah suatu kelemahan otot karena myasthenia gravis yang berat sehingga memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik. Penggunanan ventilator membuat pasien berisiko mengalami komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan ventilator. Cepat lepas ventilator adalah salah satu cara untuk mencegah risiko penggunaan ventilator, oleh karena itu pertimbangan pemilihan terapi untuk krisis myasthenia adalah memastikan perbaikan klinis yang cepat sehingga cepat lepas dari ventilator. Plasma exchange bekerja dengan menghilangkan autoantibodi dan faktor-faktor protein komplemen, perbaikan yang cepat memungkinkan karena membuang sebagian fraksi antibodi yang memblok langsung asetilkolin reseptor. Dampak perbaikan klinis di hari pertama pasca plasma exchange yang dilakukan pada hari pertama perawatan ICU, ditandai dengan peningkatan rasio PaO2/FiO2, kemudian dilanjutkan plasma exchange ke-2 dan ektubasi pasca plasma exchange ke-4. Hal ini membuktikan plasma exchange efektif dan bekerja cepat membuang autoantibodi. Pertukaran sejumlah volume plasma darah dengan cairan pengganti pada plasma exchange dapat menimbulkan gejolak kardiovaskular pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, oleh  karenanya  pemakaian plasma  exchange dibatasi  pasien  pasien  dengan  hemodinamik  stabil.  IVIg  maupun plasma exchange memiliki efek samping yang hampir sama. Plasma exchange dipilih sebagai pilihan pertama terapi karena efektif membantu cepat lepas dari ventilator pada pasien dengan hemodinamik stabil.
Kata kunci: Hemodinamik stabil, krisis myasthenia, plasma exchange

## Plasma  Exchange  (PE)  as  The  First  Choice  of  Therapy  in  The  Crisis Myasthenia Patients with Stable Hemodynamics

## Abstract
The myasthenia crisis is muscle weakness due to severe myasthenia gravis that requires intubation and mechanical ventilation. The use of ventilators makes the pstient at risk of complications related to ventilator. Quick ventilator release  is  one  way  to  prevent  the  risk  of  using  a  ventilator,  therefore  consideration  of  choosing  therapy  for myasthenia crisis is to ensure rapid clinical improvement so that patient is quickly released from the ventilator. Plasma exchange or plasmapheresis works by eliminating autoantibodies and complement protein factors, making rapid improvements because it removes some of the antibody fraction that directly blocks the acetylcholine receptor. Clinical improvement on the first day after the plasma exchange was marked by an increase in PaO2/FiO2 ratio. Plasmapheresis was continued and patient was extubated after 4 th plasmapheresis. This proves that plasma exchange/ plasmapharesis was effective and worked quickly in removing autoantibodies. Exchange of plasma volume with replacement fluid on plasma exchange will cause cardiovascular turmoil in hemodynamically unstable patients, therefore the use of plasma exchange is limited to patients who are hemodynamically stable. IVIg and plasma exchange have the same side effects. Finally, plasma exchange therapy is the first choice of therapy because it effectively helps patients with stable hemodynamics to mean off the ventilator.
Key words: Stable hemodynamics, myasthenia crisis, plasma exchange
Korespondensi:Iman Muhammad Yusuf,dr.,SpAn , Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Majalengka. Blok Cikonde no 01 rt 02/02 Sukaraja Cirebon Email imanyusuf1@gmail.com

## LAPORAN KASUS

## Pendahuluan
Krisis  myasthenia  adalah  suatu  kelemahan  otot oleh karena myasthenia gravis yang berat sehingga memerlukan  intubasi  dan  ventilasi  mekanik. Myasthenia gravis adalah suatu penyakit autoimun di  mana  antibodi  IgG  mengenai  pos  sinaptik acetilkolin reseptor (AChR) pada neuromuskuler junction (NMJ).1 Myasthenia gravis dapat dibagi dalam  beberapa  subtipe  berdasarkan  perbedaan tampilan  klinis,  usia  saat  mulai  muncul  gejala, profil antibody, dan ada tidaknya patologi timus. Secara  klinis  paling  sering  diklasifikasikan menjadi  awitan  dini  myasthenia  gravis,  awitan lambat  myasthenia  gravis, associated  thymoma , oculer  myasthenia  gravis dan muscle  spesific tyrosine kinase (MuSK) myasthenia gravis .1,2 Myasthenia gravis mempunyai prevalensi 85– 125  per satu juta jiwa dan insiden per tahunnya 2–4  per satu juta jiwa.3 Puncak insiden penyakit ini  dijumpai  pada usia 20 hingga 40 tahun yang didominasi oleh wanita, dan pada usia 60 hingga 80  tahun  insidensinya  sama  antara  wanita  dan pria.4  Myasthenia  gravis  merupakan  penyakit yang  jarang,  namun  prevalensinya  meningkat dengan estimasi mencapai 20 per 100.000 orang di  Amerika.  3–5  Angka  kejadian  myasthenia gravis  dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin dan usia. Angka kejadian myasthenia gravis pada wanita 3 kali lipat  lebih  tinggi  di  banding  pria  pada  usia dewasa  muda.4  Insiden  pada  pubertas  hampir sama  dengan  populasi  pada  usia  40  tahun.4
Myasthenia gravis pada anak anak di Eropa dan Amerika  Utara  cukup  jarang,  kira  kira  10%– 15%, dari keseluruhan kasus, namun lebih sering di  negara  negara  Asia,  di  mana  50%  pasien mempunyai awitan dibawah umur 15 tahun dan kebanyakan dengan manifestasi okular. 6,7
Data  Yayasan  Myasthenia  gravis  Indonesia 2010  terdapat  226  penderita  miastenia  gravis di  seluruh  Indonesia,  22  diantaranya  sudah meninggal  dunia. 8 Myasthenia  gravis  dapat berkembang  menjadi  krisis  myasthenia  gravis. Definisi  krisis  myasthenia  juga  diperluas  untuk pasien  bedah  myasthenia  yang  memerlukan lebih  dari  24  jam  intubasi  karena  kelemahan otot pernapasan. Faktor pemicu terjadinya krisis myasthenia salah satunya adalah infeksi. 9 Krisis myasthenia  gravis  disebut  eksaserbasi  bila didapatkan kelemahan umum dengan insufisiensi pernapasan  dan  terkait  dengan  kebutuhan ventilasi mekanik. Krisis myasthenia merupakan indikasi  kasus  emergensi  yang  memerlukan perawatan  di  ruang  intensif  dan  membutuhkan terapi plasma exchange atau IVIg. 8 Pertimbangan pemilihan terapi Plasma exchange (PE) atau IVIg tergantung pada kondisi klinis pasien.

## Laporan Kasus
Seorang wanita usia 24 tahun datang ke Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)    Rumah  Sakit  Hasan Sadikin  tanggal  10  Oktober  2018  rujukan  dari RS Mitra Plumbon dengan diagnosis Myasthenia
Gambar 1. Rontgen toraks tanggal 12/10/2018 Sumber: Dokumentasi pribadi
Gambar 2. Rontgen toraks tanggal 14/10/2018 Sumber : Dokumentasi pribadi
Iman Muhamad Yusup 1 , Sobaryati 2
Gravis.  Pasien  datang  dengan  keluhan  sesak, sulit menelan, batuk berdahak 4 hari sebelumnya dan  mual  muntah  setelah  minum  obat  TB (pasien  dalam  pengobatan  TB  paru  3  bulan). Dilakukan observasi di ruang perawatan, namun dalam perawatan 4 hari sesak makin memberat. Kemudian  pasien  dirawat  diruang High  Care Unit (HCU).

## Perawatan ICU
Pasien dikonsulkan ke Intensive Care Unit (ICU) setelah  hari  perawatan  ke-5  karena  mengalami gagal napas. Sebelum pindah ke ICU dilakukan intubasi di HCU. Pasien diterima di Intensive Care
Unit (ICU) pada pukul 15.30 WIB (14/10/2018) dengan kondisi sudah terintubasi dengan sedasi, gerakan  dinding  dada  simetris,  tidak  ada  ronki maupun wheezing pada  kedua  lapangan  paru, tekanan darah 100/80 mmHg dengan laju nadi 108 kali  per  menit  dengan  irama  Electrocardiografi (ECG)  sinus  takikardi,  tanpa support ,  dan saturasi 98%, suhu tubuh 37°C. Napas dikontrol dengan  mode  ventilator  PCMV,  RR  17,  PS 12,  PEEP  5,  FiO 2 50%  dengan  hasil  awal AGD arteri: pH 7,228/ pCO 2 70,8 mm Hg/ PO 2 129,4 mm  Hg/HCO 3 29,8  mmol/L/  BE  2,0  mmol/L/ SO 2 97,9% P/F 258,8. Hb 11,5 g/dL; Ht 41,3 %;
Leukosit 9.790 10 ᶺ3/uL ; Trombosit  101.174 ribu/
Gambar 3. Hubungan plasma exchange dengan perbaikan klinis selama  perawatan di ICU Sumber : Dokumentasi pribadi
Kelas I   : Myasthenia o cular (kelemahan otot kelopak mata) .
Kelas II  : Kelemahan ringan otot-otot non ocular
Kelas III : Kelemahan sedang otot-otot non ocular

## Kelas IV : Kelemahan berat otot-otot non ocular

## Kelas V  : Krisis Myasthenia memerlukan intubasi trakea +/- ventilasi mekanik
Gambar 4 Klasifikasi MG menurut Myasthenia Gravis Foundation of Amerika . Sumber : Ugan R 1
Plasma Exchange (PE) sebagai Pilihan Pertama Terapi pada Krisis Myasthenia dengan Hemodinamik Stabil
uL; ureum 9 mg/dL; serum kreatinin  0,5 mg/dL; SGOT 72 u/L; SGPT 75 u/L; GDS 149 mg/dL; natrium 131 mEq/L; kalium 3,9 mEq/L; klorida 112  mEq/L;  magnesium  1,9  mg/dL;  laktat  1,8 mg/dL; Ca 4,65 mg/dL. Endotracheal Tube (ETT) sputum jernih.
Tidak tampak pneumonia, tidak  tampak TB paru aktif,  tidak  tampak  kardiomegali.  Dilakukan penilaian  menggunakan Clinical  Pulmonary Infection  Score (CPIS)  dengan  hasil  1.  Pasien didiagnosis  gagal  napas  akut  oleh  karena  krisis myasthenia  gravis,  TB  paru  dalam  terapi  obat anti tuberkulosis (OAT). Terapi pada hari pertama difokuskan  pada support respirasi  dan plasma exchange ke 1 dari rencana 6x plasma exchange : Penarikan ( exchange ) 1200–1300 (BB= 35 Kg), sebelumnya loading NaCl 0,9% 200 ml, volume substitusi; Plasmanat 1000  mL, koloid 200–300 ml.  Terapi  hari  pertama:  MetilPrednisolon  1 x  31,25  mg,  Prostigmin  :  Sulfat Atropin  10  :  5 tiap 24 jam, Omeprazol 1 x 40 mg,  Midazolam 3mg/jam,  INH  1  x  300  mg  peroral,  Rifampicin 1  x  450mg  peroral,  Ethambutol  1  x  750mg, MgSO4  1000mg  IV,  direncanakan  pemeriksan kultur sputum dan BTA, diet cair peptisol 600 ml (  tes feeding ),  Fisioterapi,  direncanakan  untuk pemasangan kateter vena sentral, evaluasi ulang Analisa Gas Darah (AGD) dan foto toraks.
Hari kedua perawatan keadaan umum pasien sadar  dangan  menggunakan  mode  ventilator SIMV PS PS 15 PEEP 5 RR 14 FiO2 40%, dengan keluaran RR 20 kali per menit Peak Pressure 19 TV  280–320,  saturasi  97%–99%,  hasil  evaluasi Analisa Gas darah (AGD) arteri: AGD FiO2  0,4 pH 7,505 pO2 145,8 pCO2 30,9 HCO3 24,2 BE 2,3 SaO2 99,4 P/F = 364.5, kemudian dilakukan perubahan  mode  ventilator  menjadi  PSV  PS  15 PEEP 5 FiO2 40% dengan keluaran RR 20–26 kali per menit Peak Pressure 21, TV 250–349, saturasi 97%–99% tekanan darah 100–125/6 –75 mmHg dengan  laju  nadi  82–86  kali  per  menit  dengan irama  ECG  monitor  irama  sinus,  didapatkan sputum  jernih  tidak  produktif  dari endotracheal tube (ETT).
Gambaran  thoraks  (14/10/2018):  terpasang CDL  dengan  ujung  setinggi  corpus  vertebrae Th 8, tidak tampak pneumothorax, tidak tampak kardiomegali.
Dilakukan  penilaian  menggunakan Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) dengan hasil 1 pasien kemungkinan tidak mengalami pneumonia. Terapi hari kedua ditargetkan weaning ventilator sampai PS bila memungkinkan, dilakukan plasma exchange kedua dengan target 1300–1500 cc. Hari keenam kesadaran pasien E4M6Vt, dengan mode ventilator PS 10 PEEP 5 FIO2 40% dengan keluaran  RR  21–26 Peak  Pressure 16–18    TV 329–395,  saturasi  100%,  hemodinamik  stabil, hasil AGD FiO2 0,4 pH 7,552 pO2 165,6 pCO2 33,7  HCO3  30,1  BE  7,4  SaO2 99,4 P/F = 414, kemudian PS diturunkan menjadi 5. Didapatkan sputum jernih jumlah sedikit dari ETT, dilakukan plasma exchange keempat.
Hari ke-9 kesadaran pasien composmentis dan kooperatif, dengan T-Piece O2 6 lt/menit, batuk kuat, slem sedikit, kemudian dilakukan ekstubasi. Pascaekstubasi hemodinamik stabil, SpO2 96%– 100%.  Pasien  dilakukan plasma  exchange yang ke 5, pindah keruangan hari kesebelas.

## Pembahasan
Penatalaksanaan  Pre-ICU,  Pasien  datang  ke IGD rujukan dari RS  luar  kemudian didiagnosis impending krisis myasthenia gravis dan TB paru dalam  terapi.  Perawatan  pre-ICU  dilakukan di  HCU  di  mana  diagnosis impending krisis myasthenia  dibuat  berdasarkan  keluhan  sesak napas  sejak  4  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit disertai  sulit  menelan  dan  suara  melemah. Krisis  myasthenia  ditandai  gejala  gagal  napas yaitu  keluhan  sesak  makin  berat  yang  diikuti peningkatan  frekuensi  napas  dan  retraksi dinding  dada,  kemudian  dilakukan  intubasi  dan pasien dirawat di ICU. Tujuan perawatan pasien di  HCU  adalah  pengawasan  kemungkinan perburukan  dari impending myasthenia  menjadi krisis  myasthenia  gravis.  Dalam  perjalanannya pada  hari  ke-4  pasien  mengalami  gagal  napas kemudian  dilakukan  intubasi  dan  dikonsulkan ke  ICU.  Pasien  baru  bisa  pindah  ke  ICU  kira- kira 10 jam setelah intubasi dan selama di HCU menggunakan Jackson-reese .
Perawatan  di  ICU  hari  pertama  pasien pindah  ke  ICU  dan  didiagnosis  sebagai  krisis
Iman Muhamad Yusup 1 , Sobaryati 2
myasthenia  gravis  dan  TB  paru  dalam  terapi. Diagnosis krisis myasthenia berdasarkan adanya riwayat  myasthenia  gravis  sejak  5  tahun  yang lalu dan gagal napas. 1,8 Krisis myasthenia gravis adalah gagal napas yang membutuhkan ventilasi mekanik. Sesak napas, batuk yang tidak efektif, tersedak,  dan  penurunan  motorik  yang  cepat adalah situasi yang mengancam jiwa, oleh karena itu pasien memerlukan perawatan di ICU. 8 Selama perawatan di ICU terjadi perbaikan klinis bermakna pasca plasma exchange yang pertama yang  dilakukan  di  hari  pertama  perawatan  ICU ditandai dengan kenaikan P/F rasio.
Hari  pertama  pasien  dilakukan  kontrol ventilator  dengan  mode Pressure  Control Mechanical Ventilation (PCMV) dan
plasmaparesis  yang  pertama.  Hari  kedua terjadi  perbaikan  respirasi  dan  P/F  ratio, support ventilator  diturunkan  menjadi Pressure Synchronize  Intermitten  Mandatory  Ventilation (PSIMV), dilanjutkan plasmapheresis kedua. Hari  ke  3  sampai  ke  8  dilakukan plasmapheresis ke  3  dan  4,  respirasi  dan  P/F makin  membaik support  ventilator diturunkan ke Pressure Support Ventilation (PSV) kemudian Continue Positive Airway Pressure (CPAP). Hari ke 9 pasien dilakukan ekstubasi dan hari kesebelas pasien  pindah  ke  ruangan  dengan  O2  binasal kanul 3L/mnt dalam kondisi hemodinamik stabil. Gambaran  khas  myasthenia  gravis  adalah kelelahan  dan  kelemahan  yang  mengenai  grup otot yang berfluktuasi setiap hari selama beberapa bulan.  Gejala  sering  memburuk  pada  malam hari  dan  setelah  aktivitas,  kemudian  perbaikan setelah  periode  istirahat.  Kelemahan  okuler menyebabkan  ptosis  dan  diplopia  merupakan gambaran  umum  yang  muncul  dan  mengenai 90%  pasien  myasthenia  gravis.  Sejumlah  15% pasien  hanya  terbatas  pada  mata,  tetapi  sisanya berkembang  progresif  menjadi  penyakit  umum, biasanya dalam kurun waktu 2 tahun. Kelemahan bulbar umum terjadi dan menyebabkan disphagia, disarthria dan kesulitan mengunyah. Kelemahan bulbar  yang  berat  sering  berhubungan  dengan atropi otot  bulbar,  hal  ini  merupakan  gambaran yang  menonjol  pada  grup  Myasthenia  Gravis anti Muscle  spasifik  Tyrosine  Kinase (MuSK). Kelemahan  otot  pernapasan  sering  menyertai keterlibatan  bulbar.  Kelemahan  anggota  gerak
pada  myasthenia  gravis  lebih  jelas  pada  lengan dari pada kaki, juga lebih jelas pada otot proksimal dari  pada  distal.  Tingkat  keparahan  myasthenia gravis  diklasifikasikan  oleh myasthenia  gravis foundation of America seperti berikut.
Berdasarkan  klasifikasi  pada  Gambar  4 diatas, myasthenia gravis pada pasien ini masuk pada  kelas  V  yaitu  krisis  myasthenia  yang membutuhkan  intubasi  dan  ventilasi  mekanik, oleh  karena  itu  perlu  perawatan  di  ICU.  Secara patogenesis, 85%–90%pasien dengan myasthenia gravis yang didapat ( acquired myasthenia gravis)) terdeteksi level anti asetilkolin reseptor (AChR) antibodi  ( seropositive  MG )  yang  bertanggung jawab sebagai perusak reseptor asetilkolin (ACh) pasca  sinaps.  Autoantibodi  ini  menyebabkan penurunan densitas AChR melalui 3 mekanisme.
Mekanisme  pertama  adalah  adanya  suatu komplemen  mediator  yang  lisis  pada  membran pasca sinaps yang menyebabkan distorsi morfologi yang  biasanya  berat.  Kedua,  mata  rantai  ikatan antibodi  AChR  yang  berdekatan  menyebabkan peningkatan degradasi reseptor. Ketiga, mungkin ada  beberapa  rantai  molekul  ACh  diblok langsung oleh autoantibodi. Efek mendasar dari penurunan  antibodi-mediator  ini  pada  densitas AChR  adalah  kehilangan  margin  aman  dilihat dengan transmisi neuromuskular normal. Hal ini menyebabkan penurunan pembentukan potensial aksi pasca sinaps, yang mana akan menimbulkan kelemahan  kontraksi  otot.  Sekitar  10%–15% pasien  myasthenia  gravis  memiliki  antibodi AChR yang tidak terdeteksi ( seronegative MG). Sekitar  60%  pasien  telah  ditemukan  memiliki antibodi neuromuscular  junction (NMJ)  protein pasca  sinaps  lain  yang  disebut  MUSK,  protein ini  penting  untuk  pengelompokan  semua  NMJ dan  kehilangan  protein  tersebut  menyebabkan penurunan jumlah AChR yang berfungsi. 10 Pasien dengan  myasthenia  gravis  tanpa  anti  AChR atau  antibodi  MUSK,  baru  baru  ini  ditemukan memiliki afinitas antibodi IgG yang rendah.
Meskipun mekanisme yang tepat belum jelas, kelenjar timus tampak terlibat dalam pembentukan antibodi  AChR,  khususnya  MG  awitan  dini. 11 Operasi  pengambilan  timus  yang  hiperplasi sering  memunculkan  remisi  komplit  maupun parsial  pada  sebagian  besar  pasien.  Thymoma juga  terlihat  pada  MG.  Operasi  tidak  berkaitan
Plasma Exchange (PE) sebagai Pilihan Pertama Terapi pada Krisis Myasthenia dengan Hemodinamik Stabil
dengan  tingginya  derajat  remisi,  namun  tetap penting karena tumor dapat menyebabkan invasi lokal. 1 Pada  kasus  ini,  pasien  telah  dilakukan timektomi  2  tahun  sebelumnya  namun  tetap terjadi eksaserbasi. Hal ini menunjukkan bahwa timektomi  tidak  berkaitan  dengan  pencegahan kekambuhan MG, namun tetap diperlukan untuk mencegah efek invasi lokal.
Diagnosis myasthenia gravis selain berdasarkan  pemeriksaan  klinis,  juga  ditunjang uji farmakologi, uji elektrofisiologi dan terdeteksi adanya  anti–AchR  antibodi.  Uji  tensilon  terdiri dari  pemberian  antikolinesterase  edroponium intravena  kerja  pendek  dan  dinilai  perbaikan klinis  kekuatan  otot.  Kekurangan  tes  ini  adalah keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas diagnosa MG. Suatu alternatif tes bedside yang relatif non invasi  yaitu  menempatkan icepack di  atas  mata dan  memantau  perbaikan  ptosis.  Tes  andalan MG  adalah  uji  elektrofisiologi  yaitu  stimulasi syaraf  berulang,  pada  rata-rata  2–5  Hz  akan memperlihatkan  penurunan  progresif  potensial aksi  gabungan  otot  berturut-turut.  Di  tangan yang  ahli,  tes  ini  abnormal  pada  80%  pasien MG general dan 50% pada pasien MG okuler. 12
Fiber  tunggal  elektromiografi  dapat  menaikkan sensitivitasnya sampai 95%. Adanya anti AChR atau  anti  MUSK  antibodi  dilakukan  untuk konfirmasi  diagnosis.  Setelah  terkonfirmasi, selanjutnya  harus  dilakukan  CT/MRI  toraks untuk mendeteksi adanya masa timus.
Terapi  myasthenia  gravis  pada  kasus  ini ditujukan langsung untuk meningkatkan transmisi neuromuskular.  Pemberian  antikolinesterase dengan  masa  kerja  panjang  (pyridostigmin) dan  pemberian  immunosupresi  jangka  panjang dengan  kortikosteroid  (prednison)  sedangkan steroid sparing (azathioprin) belum diberikan saat di ICU. Pasien dengan krisis MG  mungkin juga memerlukan  immunomodulasi  jangka  pendek baik itu dengan plasma  exchange maupun  IVIg (imunoglobulin  intravena). 1 Untuk  kasus  ini diberikan plasma  exchange sebanyak  5  kali dengan hasil perbaikan klinis yang baik.
Indikasi  dan  Risiko  Penggunaan  Ventilator pada Krisis Myasthenia
Kejadian  krisis  myasthenia  pada  myasthenia gravis awitan dini adalah 15–29% dan biasanya
terjadi  dalam  waktu  1  tahun  setelah  diagnosis. Terapi  menghasilkan  respon  yang  relatif  cepat dan tingkat kekambuhan rendah. Berbeda dengan krisis  myasthenia  awitan  lambat  yang  terjadi pada 50% pasien Myasthenia Gravis, sering sulit diterapi  dan  tingkat  kekambuhan  tinggi. 9 Krisis MG umumnya dipicu oleh dua sebab yaitu infeksi dan inisiasi terapi kortikosteroid. Pada kasus ini krisis  MG  diduga  lebih  karena  infeksi  TB  paru yang  diderita  pasien.  Untuk  memastikannya memang masih perlu penelitian lebih lanjut.
Pengelolaan  utama  krisis  miastenia  pada pasien ini adalah mengenali secara dini ancaman gagal napas atau gagal bulbar, dan cepat dilakukan intubasi  diikuti  pemasangan  ventilator  seperti yang  telah  dilakukan  pada  pasien  ini.  Tanda- tanda  yang  makin  memberat  seperti  agitasi, takipneu,  penggunaan  otot-otot  tambahan, pergerakan  otot  abdomen  yang  paradok  saat istirahat,  dan  ketidakmampuan  menelan  sekret, juga pengukuran bedside kekuatan kapasitas vital paru < 20mL/kg mendukung keputusan intubasi, namun  pengukuran  ini  sulit  dilakukan  dalam kondisi agitasi, sehingga tidak kami lakukan pada pasien ini.
Ventilator  non  invasif  telah  digunakan  pada krisis  myasthenia  untuk  mencegah  intubasi, namun  sedikit  manfaatnya  karena  kegagalan bulbar  hampir  selalu  menyertai  kegagalan respirasi. Intubasi diperlukan untuk proteksi jalan napas dari aspirasi. Setelah intubasi dan ventilasi mekanik,  terapi  antikolinesterase  biasanya dihentikan  karena  dapat  memperburuk  fungsi neuromuskular. 1 Pada  pasien  ini  pemberian antikolinesterase tetap dilanjutkan pasca intubasi dan  ventilasi  mekanik  dengan  pertimbangan antikolinesterase memiliki peran mencegah atau memblok autoantibodi yang mungkin masih ada selama proses terapi PE.
Percobaan Randomize  Control  Trial (RCT) membandingkan plasma exchange (PE) dan IVIg pada  krisis  myasthenia  menunjukkan  bahwa keduanya  sama  efektif  tetapi  sebagian  besar lebih  memilih  PE  karena  lebih  cepat  aksinya. 14 Efek  ini  menguntungkan  pasien  untuk  cepat lepas dari ventilator, sehingga menghindari risiko komplikasi  yang  terjadi  terkait  penggunaan ventilator. 15 Penggunaan ventilator sendiri, dapat berisiko  terjadi ventilator-associated  events
Iman Muhamad Yusup 1 , Sobaryati 2
(VAE) . VAE  adalah  suatu  keadaan  penurunan oksigenasi yang berkelanjutan setelah stabilisasi dengan  ventilator  minimal  2  hari  berturut-turut atau lebih. VAE terdiri dari ventilator associated conditions dan infection-related  ventilator– associated  complications termasuk  didalamnya ventilator associated pneumonia (VAP). Penelitian  terbaru  menunjukkan  peningkatan mortalitas  pada  pasien  dengan  diagnosa  VAE dibanding dengan yang bukan VAE. 15
Plasma  Exchange (PE)  menghasilkan perbaikan  sementara,  maka  terapinya  ditambah dengan  obat  immunosuppresi  kerja  panjang, paling  umum  adalah  prednisolon  1  mg/kg berat  badan  (BB)/hari.  Plasma  Exchange  (PE) dikontraindikasikan  pada  pasien  sepsis  berat, gagal jantung, hipotensi dan kehamilan, dan IVIg digunakan pada  situasi tersebut  diatas.  Ektubasi hanya  boleh  dipertimbangkan  bila  infeksi penyerta telah berhasil diatasi, kekuatan kapasitas vital  >  30  ml/kg  dan  fungsi  bulbar  telah  dinilai adekuat.  Lebih  dari  30%  pasien  myasthenia memerlukan  reintubasi,  paling  banyak  pasien usia tua, adanya atelektasis, dan pada pasien yang memerlukan perawatan ICU lama. 16 Penggunaan mode ventilator Bilevel Positive End Expiratory Pressure  (BIPEP)  dengan  pemberian  tekanan positif  di  akhir  ekspirasi  dan  inspirasi  mungkin dapat  membantu  menghindari  reintubasi. 17 Bila  dikelola  di  unit  spesialis,  mortalitas  krisis myasthenia  adalah  5%,  paling  banyak  kematian disebabkan komplikasi jantung atau sepsis.
Kebanyakan pasien myasthenia yang dilakukan  timektomi  aman  dilakukan  ektubasi di  akhir  prosedur.  Hanya  sebagian  kecil  yang membutuhkan bantuan ventilator lanjutan. Faktor prediksi  yang  membutuhkan  ventilator  lanjutan adalah myasthenia gravis yang berat, kelemahan fungsi  bulbar,  adanya  krisis  myasthenia sebelumnya  dan  penurunan  fungsi  kapasitas vital  paru.  Semua  pasien  butuh  perawatan di  unit  perawatan  intensif  dengan  kerjasama antara  anestesiologis,  intensivis  dan  neurologis. Analgetik  adekuat  penting  diberikan  selama dan  sesudah  operasi  dengan  analgetik  epidural torakal  sebagai  pilihan  memuaskan.  Terapi antikolinesterase dimulai kembali setelah operasi, tetapi diturunkan selama 48 jam pertama. 1

## Plasma Exchange (PE)
Ada  dua  teknik  terapi plasma  exchange yaitu memisahkan dengan alat pemisah sel (centrifugal) atau  dengan  filtrasi  membran.  Protokol plasma exchange : 4 sampai 5 kali exchange dengan dosis 40–50 mL/Kg berat badan selama 1 minggu atau lebih,  sampai  pasien  memperlihatkan  perbaikan yang bermakna.
Plasma  Exchange (PE)  bertujuan  untuk membuang antibodi patogen. Efek klinis dini dari PE kadang tampak kurang dari 24 jam. Perbaikan yang  cepat  dapat  terjadi  karena  sebagian  fraksi antibodi  yang  memblok  langsung  reseptor asetilkolin akan terbuang. Efek PE dapat tertunda atau tampak lebih jelas setelah 2 hari atau lebih. Hal ini terjadi karena aksi pembuangan antibodi terjadi  tidak  langsung,  contoh  adanya  kenaikan pergantian  reseptor  atau  adanya  lisis  ikatan komplemen-mediator  pada  membran  pasca sinaps.  Meskipun  pada  prakteknya  sekarang tidak ada pembatasan usia untuk terapi ini, tetapi pada usia tua dengan kelainan multi organ akan meningkatkan  risiko  komplikasi  yang  makin berat;  reaksi  sistem  kardiovaskular,  gangguan elektrolit,  sepsis,  trombosis  dan  tromboplebitis, emboli  paru,  dan  endokarditis  bakteri  subakut dapat terjadi. Pada kondisi ini perlu pertimbangan untuk  meningkatkan  efisiensi  dan  selektifitas PE,  atau  PE  dikombinasi  dengan  semi  selektif immunoadsorption tryptophan  polyvinylalcohol gels  atau  protein-A-columns.  Prosedur  lebih selektif  ini  setidaknya  sama  efektif  dengan  PE standar. Absorsi albumin dapat diabaikan dengan kolom  imunoabsorsi,  sehingga  tidak  diperlukan substitusi protein.
Berdasarkan  penelitian  serial  72  pasien dengan  krisis  Myasthenia  yang  diterapi  dengan PE, immunoadsorption , atau kombinasi. Menyimpulkan  bahwa plasma  exchange adalah terapi  terbaik  untuk  krisis  miasthenia. 18 Meski kebanyakan  memerlukan  terapi  kombinasi dengan imunnoadsorption . Imunoglobulin intravena adalah alternatif yang masuk akal, tetapi kurang  persediaan  dan  harga  tinggi  membatasi penggunaannya. 18
Plasma  exchange (PE)  bekerja  dengan menghilangkan  autoantibodi  dan  faktor-faktor seperti  protein-protein  komplemen.  PE  adalah terapi yang terdiri dari 4 sampai 6 kali exchange ,
Plasma Exchange (PE) sebagai Pilihan Pertama Terapi pada Krisis Myasthenia dengan Hemodinamik Stabil
masing  masing  dibuang  3–5  L  plasma.  Dapat dilakukan  tiap  hari  atau  selang  sehari. Plasma Exchange (PE)  merupakan  terapi  yang  penting dan  efektif  bekerja  dan  efek  terapi  cepat  pada mysthenia  kambuh  maupun  krisis.  Perbaikan terlihat dalam waktu 48 jam pasca plasmapheresis yang pertama atau kedua. 19
Dua  terapi  utama  yang  tersedia  adalah imunoglobulin  intravena  (IVIg)  dan plasma exchange .  Dosis  dari  IVIg  yaitu  400  mg/kg perhari  selama  5  hari.  Pasien  harus  diseleksi adanya  defisiensi  IgA  untuk  menghindari  reaksi anafilaktik dari IVIg. Efek samping paling banyak dengan  IVIg  adalah  sakit  kepala.  Komplikasi yang  lain;  panas,  mual,  tempat  penyuntikan  intra vena  tidak  nyaman,  ruam,  malaise.  Efek  buruk yang lebih serius; aseptik meningitis, hipertensi, aritmia  jantung,  trombositopeni  dan  trombosis, stroke, infak miokard dan emboli paru. PE dapat diberikan 5 kali exchange ( 1 volume plasma atau 3–4 L per exchange ) biasa dilakukan setiap hari selama 10 hari. Cairan pengganti umumnya NaCl 0,9% atau albumin 5%. Akses vena didapat melalui kateter vena sentral. Infeksi dan perdarahan dari akses vena sentral kurang dari 2%. 19 Komplikasi umum  dari  PE  ;  febris,  gejala  hipokalsemia (terutama  parestesi),  penurunan  tekanan  darah sementara,  dan  takikardi.  Efek  serius  lain tetapi jarang  terjadi  adalah  aritmia,  infark  miokard, dan  hemolisis.  Respons  terapi  umumnya  2  hari setelah PE dan 4–5 hari setelah IVIg. Kedua terapi efeknya  dapat  terlihat  dalam  beberapa  minggu. Bila  hasil  terapi  kurang  respons  atau  tidak  ada respon, PE dapat diberikan setelah IVIg atau IVIg dapat diberikan setelah PE. American academy of neurology (AAN) merekomendasikan pemberian terapi tunggal saja dengan memilih salah satu dari plasma exchange atau IVIg. Keduanya dikatakan sama efektif, namun dalam butir rekomendasinya AAN  juga  mengatakan  PE  bekerja  lebih  cepat dibanding IVIg. 14
Beberapa  bukti  yang  ada  menunjukkan  PE dapat  lebih  efektif  dari  IVIg  untuk  terapi krisis myasthenia.  Suatu  studi restropektif  multisenter pasien-pasien yang mengalami krisis myasthenia membandingkan  penggunanan  5  atau  6  siklus PE  lengkap  setiap  hari  dengan  400  mg/kg/ hari  IVIg  yang  diberikan  setiap  hari  selama  5 hari  ditemukan  PE  lebih  efektif.  Pasien  yang
mulai  diberikan  PE  didapatkan  perbaikan klinis yang  lebih  baik  dan  lebih  cepat,  status respirasi lebih  baik  dalam 2  minggu,  lebih  baik outcome functional organ  dalam  1  bulan.  Komplikasi instabilitas  kardiovaskular  lebih  tinggi  pada PE.  Sebaliknya  dari  studi  prospektif  random, penelitian pada pasien-pasien MG kambuh yang diterapi 3 siklus PE dengan pasien yang di berikan IVIg 400 mg/kg/hari selam 3–5  hari didapatkan tidak  ada  perbedaan  antara  keduanya. 20 Hal ini  mungkin  disebabkan  karena  studi  ini  tidak membatasi subyek penelitian pasien-pasien krisis myasthenia  gravis  saja,  melainkan  subyeknya digabung  antara  MG  dengan  krisis  myasthenia maupun MG kambuh.
Berdasarkan bukti-bukti diatas meskipun ada keuntungan efek terapi PE lebih cepat dari IVIg namun  lebih  sering  menyebabkan  gangguan kardiovaskuler, sehingga dipertimbangkan penggunaan terapi PE adalah pada pasien-pasien krisis myasthenia dengan hemodinamik stabil.

## Simpulan
Krisis  myasthenia  adalah  kondisi  mengancam jiwa  yang  membutuhkan  intubasi  dan  bantuan ventilator,  sedangkan  penggunaan  ventilator berisiko  terjadinya  komplikasi  infeksi  dan keadaan  lain  yang  berkaitan  dengan  ventilator. Terapi plasma  exchange terbukti  efektif  cepat memperbaiki  kondisi  klinis,  membantu  cepat lepas  dari  ventilator  sehingga  mencegah komplikasi  lebih  lanjut  akibat  penggunaan ventilator  pada  pasien  krisis  myasthenia  yang hemodinamiknya stabil.

## Daftar Pustaka
1.  Ugan R, Nicholas H. Diagnosis, assessment, and  management  of  myasthenia  gravis  and paramyasthenia syndromes. Oxford Textbook of Critical Care 2 th ed. 2016: 1220–17.
2.  Meriggioli  MN  and  Saunders  DB. Autoimmune  myasthenia  gravis:  emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet: Neurology. 2009;8:475–90.
3.  Khadilkar SV, Sahni AO, patil SG. Miastenia gravis JAPI 2004;53:89–905.
Iman Muhamad Yusup 1 , Sobaryati 2
4.  Romi  F,  Gilhus  NE,  Aarli  JA.  Miastenia gravis: clinical, immunological, and therapeutic  advances.  Acta  Neurol  Scand. 2005;111:134–141.
5.  Beekman R, Kuks JBM, Oostherhius HJGH. Miastenia  gravis:  diagnosis  and  follow- up  of  100  consecutive  patients.  J  Neurol. 2007;244:112–8.
6.    Brainin  M,  Barnes  M,  Baron  J.C,  dkk. Guidance for the preparation of neurological management  guidlines  by  EFNS  scientific task  forces-revised  recommendations,2004 Eur J Neurol.2004;11: 577–81.
7.    Vincent  A.  Unravelling  the  pathogenesis of  miastenia  gravis.  Nat  Rev  Immunol. 2002;2:797–804.
8.    Shahdevi  Nandar  Kurniawan.  Update neurological  disease  on  clinical  practice: Kegawatan  pada  neuromskular.  Continuing Neurological Education 2015;4:1–34.
9.    Chaudhuri  A  and  Behan  PO.  Myasthenic crisis.  Quarterly  Journal  of  Medicine. 2009;102:97–107.
10.  Shiraishi  H,  Motomura  M,  Yoshimura T,  Fukudome  T,  Fukuda  T,  Nakao  Y, dkk.  Acetylcholine  receptor  loss  and postsynaptic  damage  in  MuSK  antibody positive  myasthenia  gravis.  Annals  Neurol. 2005;57:289–93.
11.  Roxanis I, Micklem K, and Wilcox N. True epithelial  hyperplasia  in  the  thymus  of early-onset  myasthenia  gravis:  implications for  immunopathogenesis.  Neuroimmunol. 2001;112:163–73.
12.  Meriggioli MN and Saunders DB. Advances in the diagnosis of neuromuscular disorders.
Am  J  Physi  Med  Rehabilitat.  2005;84:627– 37.
13.  Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy  for  autoimmune  myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the  Quality  Standards  Subcommittee  of  the Am Academy  Neurol. 2000;55:7–15.
14.  Sander  DB,  Wolfe  GI,  Benatar  M,  Evoli A, Gilhus  NE,  Illa  I,  dkk.  View  and  reviews: International consensus  guidance for management  of  myasthenia  gravis.  Am Academy Neurol. 2016;87:350–8.
15.  Kobayashi H, Uchino S, Takinami M, Uezono S.  The  Impact  of  Ventilator-  Associated Events  in  Critically  Ill  Subjects  With Prolonged  Mechanical  Ventilation.  Respirat Care. 2017;62(11):1379-86.
16.  Seneviratne  J,  Mandrekar  J,  Wijdicks  EF, Rabinstein  AA.  Predictors  of  extubation failure  in  myasthenic  crisis. Archiv  Neurol. 2008;65:929–33.
17.    Rabinstein  AA,  Wijdicks  EF.  BiPAP  in acute  respiratory  failure  due  to  myasthenic crisis  may  prevent  intubation.  Neurology. 2002;59:1647–9.
18.  Gold  R,  Schneider-Gold  C.  Current  and future  standards  in  treatment  of  myasthenia gravis. Neurotherapeutics. 2008;5:535–41.
19.  Ahmed A,  Milind  Kothari  DO.  Myasthenia Gravis:  An  Updated  Review.  Austin  J Musculoskelet Disord. 2016;3(2):1032.
20.  Linda  C,  Wendell,  Joshua  M,  Levine. Myasthenia  Crisis.  The  Neurohospitalist. 2011;1:16–22.
Plasma Exchange (PE) sebagai Pilihan Pertama Terapi pada Krisis Myasthenia dengan Hemodinamik Stabil