## Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
1 2
Nuraddiyani Hidayah ,  Ria Triwardhani
Latar  belakang  : Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel. Estimasi laju filtrasi glomerolus (eLFG) merupakan indeks untuk menilai fungsi ginjal.  Stress  oksidatif  sebagai  salah  satu  penyebab  terjadinya disfungsi  renal  pada  PGK.  Bilirubin  merupakan  antioksidan  dan mempunyai  kemampuan  renoprotektif.  Tujuan  penelitian  untuk menganalisis  korelasi  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG pada penderita PGK.
Metode  : Penelitian  belah  lintang  berdasarkan  rekam  medik penderita PGK di RSUP Dr. Kariadi pada Agustus 2015 – Juli 2016. Analisis statistik untuk korelasi kadar bilirubin total serum dengan eLFG menggunakan uji korelasi Spearman . Hasil : Lima puluh dua penderita PGK dengan median (min-maks) kadar bilirubin total serum 0,55 (0,22–2,10) mg/dl dan eLFG 11,75
2 (3,4–112,60)  ml/menit/1,73m .  Uji  korelasi Spearman kadar bilirubin total serum dengan eLFG didapatkan r = 0,419; p = 0,002. Simpulan : Terdapat korelasi positif sedang yang bermakna antara kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG.  Bilirubin  mempunyai kemampuan  renoprotektif  sehingga  dengan  mengetahui  kadar bilirubin  total  serum  dapat  membantu  mengetahui  derajat progresifitas PGK.
Kata kunci : penyakit ginjal kronik, bilirubin total serum, eLFG
1 PPDS Patologi Klinik FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Instalasi Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang/Bagian Patologi Klinik FK UNDIP

## Abstrak
Background : Chronic kidney disease (CKD) is a progressive and irreversible renal dysfunction. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) is an index to assess renal function. Oxidative stress as the one of cause the renal dysfunction. Bilirubin is an antioxidant and has  renoprotective  ability.  The  aim  of  research  to  analyze  the correlation serum total bilirubin level with eGFR in chronic kidney disease patients.
Methods  : Cross  sectional  study  based  on  medical  record  of patients with CKD at Kariadi Hospital Semarang from August 2015 to July 2016. Statistical analysis to correlate serum total bilirubin level with eGFR was performed using Spearman correlation test. Results  : Fifty–two  patients  with  chronic  kidney  disease,  the median  of  serum  total  bilirubin  level  and  estimated  glomerular filtration rate were 0.55 (0.22–2.10) mg/dl and 11.75 (3.4–112.60)
2 ml/min/1,73m , respectively. Spearman correlation test between serum total bilirubin level with eGFR was r = 0.419; p = 0.002. Conclusion  : There  is  a  moderate  positive  correlation  between serum total bilirubin level with eGFR. Bilirubin has renoprotective capabilities that can help determine the degree of progression in chronic kidney disease patients.
Keywords : chronic kidney disease, serum total bilirubin, eGFR

## Abstract
Correlation of total bilirubin level and estimated glomerular filtration rate in chronic kidney disease patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 11–14

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  merupakan  gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana tubuh gagal  untuk  mempertahankan  metabolisme  serta
keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  sehingga
1,2 menyebabkan  uremia.   Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menyebutkan bahwa prevalensi gagal  ginjal  kronik  di  Indonesia  berdasarkan  diagnosis
3 dokter  sebesar  0,2%.   Beberapa  penelitian  sebelumnya
telah  menunjukkan  bahwa  pada  PGK  terjadi  inflamasi dan  stres  oksidatif  karena  ketidakseimbangan  yang signifikan  antara  pro-oksidan  dan  antioksidan  pada pasien dengan disfungsi ginjal. Stres oksidatif pada PGK 4,5 berbanding terbalik dengan laju filtrasi glomerolus.
Estimasi  laju  filtrasi  glomerolus  (eLFG) berdasarkan  kreatinin  serum  merupakan  pemeriksaan 6,7 laboratorium untuk menilai fungsi ginjal.  Perhitungan eLFG dengan formula Cokcroft–Gault sangat dipengaruhi oleh  indeks  massa  tubuh  yang  dapat  menyebabkan 8 inakurasi  pada  pasien  dengan  obese  atau  edema. Penelitian  oleh  Levey  AS, et  al .  (2011)  menunjukkan bahwa formula CKD–EPI mempunyai bias lebih rendah 9 dan akurasi lebih baik dibandingkan MDRD.
Bilirubin  merupakan  produk  utama  pemecahan sel darah merah oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin 10 terbentuk akibat terbukanya cincin karbon-α dari heme . Beberapa  tahun  terakhir  ini  telah  dilakukan  penelitian yang menunjukkan bilirubin dapat melindungi terhadap 4,11 inflamasi  pada  penyakit  kardiovaskuler  dan  PGK. Hasil  penelitian  oleh  Moolchandani  K, et  al .  (2015) menunjukkan  terdapat  korelasi  positif  yang  bermakna antara  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eGFR  pada
4 penderita PGK.  Penelitian yang dilakukan oleh Lee AT, et  al .  (2015)  menunjukkan  peningkatan  ringan  kadar bilirubin  dapat  memberikan  sifat  antioksidan,  terkait dengan  kemampuannya  untuk  menghambat  oksidasi 11 oleh LDL.
Penyakit ginjal kronik terjadi inflamasi dan stres oksidatif, di mana saat ini penilaian laboratorium fungsi ginjal dengan menggunakan perhitungan formula eLFG. Bilirubin  dapat  bersifat  antioksidan  dan  mempunyai kemampuan renoprotektif. Bilirubin total serum sebagai parameter laboratorium yang kadarnya diketahui secara langsung  dari  alat  kimia  klinik  tanpa  menggunakan formula  perhitungan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui korelasi kadar bilirubin total serum dengan estimasi  laju  filtrasi  glomerolus  (eLFG)  pada  penderita penyakit ginjal kronik.

## METODE
12
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  cross  sectional. Penelitian  dilakukan  berdasarkan  data  rekam  medik subjek  penelitian  yang  merupakan  penderita  PGK  di RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Agustus 2015 – Juli 2016.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah  penderita penyakit ginjal kronik, pria dan wanita, berusia lebih dari 18  tahun,  suhu  tubuh  normal  (36,4–37,2ºC).  Pasien dengan penyakit hepar kronik, keganasan atau kelainan hematologi lainnya, pengobatan kemoterapi, infeksi atau penyakit  lain  yang  mengganggu  fungsi  hepar  tidak diikutsertakan dalam penelitian.
Data  yang  diambil  dari  rekam  medik  pasien berupa  data  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan laboratorium.  Pemeriksaan  hitung  darah  lengkap  dari
spesimen  darah  vena  dengan  antikoagulan  EDTA menggunakan  alat  hematologi  otomatik.  Pemeriksaan kimia  klinik  meliputi  kreatinin,  ureum,  bilirubin  total, bilirubin  direk,  SGOT  dan  SGPT  menggunakan  serum dengan  alat  kimia  klinik  otomatik.  Pemeriksaan  SGOT dan  SGPT  untuk  menyingkirkan  kelainan  hepar. Pemeriksaan  urinalisis  dengan  urin analyzer untuk mengetahui  petanda  kerusakan  ginjal.  Nilai  kreatinin serum selanjutnya digunakan untuk mendapatkan eLFG dengan  formula  CKD–EPI  yang  dinyatakan  dalam
2 satuan ml/menit/1,73 m .
Uji  normalitas  data  menggunakan Kolmogorov Smirnov . Data disajikan dalam bentuk rerata ± simpang baku  untuk  data  dengan  distribusi  normal,  median (min–maks) untuk data dengan distribusi tidak normal serta  persen  untuk  data  kategorikal.  Variabel  dengan distribusi  data  yang  tidak  normal  setelah  dilakukan transformasi  atau  syarat  uji  korelasi Pearson tidak 13 terpenuhi  dilakukan  uji  alternatif  korelasi Spearman . Korelasi  kadar  bilirubin  total  serum  dengan  eLFG menggunakan  uji  korelasi Spearman .  Analisis  statistik diolah  dengan  menggunakan  program  komputer  SPSS 22.  Korelasi  bermakna  secara  statistik  apabila p <0,05. Penelitian  ini  telah  mendapatkan ethical  clearance dari Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro–RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  No.  908/ EC/FK–RSDK/IX/2016.

## HASIL
Penelitian ini mengikutsertakan lima puluh dua subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Subjek terdiri dari 30 pria (57,69%) dan 22 wanita (42,31%)  dengan  rerata  umur  50,79  ±  12,49  tahun  serta rentang  umur  20–77  tahun.  Rerata  nilai  kreatinin  pada subjek  penelitian  adalah  5,31  ±  3,88  mg/dl.  Pada  uji normalitas  dihasilkan  kadar  bilirubin  total  serum  dan nilai eLFG tidak berdistribusi normal sehingga disajikan dalam  median  (min–maks)  berturut-turut  yaitu  0,55 ( 0 , 2 2 – 2 , 1 0 )   m g / d l   d a n   1 1 , 7 5 ( 3 , 4 – 1 1 2 , 6 0 ) ml/menit/1,73m2.  Nilai  eLFG  subjek  penelitian menunjukkan  jumlah  penderita  PGK  dengan  eLFG
2 >60ml/menit/1,73 m  yang disertai dengan proteinuria adalah  9  orang  (17,30%),  sedangkan  jumlah  penderita
2 PGK  dengan  eLFG  <  60  ml/menit/1,73  m   adalah  43 orang (82,70%).
Tabel  2  menunjukkan  hasil  dari  penelitian  ini yaitu  terdapat  korelasi  positif  sedang  yang  bermakna antara kadar bilirubin total serum dengan eLFG (r =0,419; p = 0,002).
Gambar  1  menunjukkan  kemiringan  garis merupakan  kekuatan  hubungan  yaitu  semakin  miring garis bearti semakin kuat korelasi antara kadar bilirubin total serum dengan eLFG. Data tersebar yang mendekati
garis juga menunjukkan kekuatan hubungan.

## DISKUSI
Korelasi  positif  yang  bermakna  antara  kadar  bilirubin total  serum  dengan  eLFG  pada  penelitian  ini  sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa 4,11 bilirubin  mempunyai  efek  renoprotektif. Beberapa mekanisme  yang  dapat  menjelaskan  yaitu  bilirubin merupakan  produk  akhir  dari  katabolisme heme oleh heme oxygenase (HO) dan telah dikatakan bahwa bilirubin sebagai  antioksidan  endogen  dalam  tubuh  manusia. Berkurangnya  kadar  HO–1  dapat  menyebabkan peningkatan  produksi Reactive  Oxygen  Species (ROS). Stres  oksidatif  terjadi  pada  disfungsi  ginjal  dan berpengaruh  terhadap  progresifitas  PGK.  Peningkatan ringan kadar bilirubin serum dapat mencegah terjadinya PGK.
Abnormalitas  lipoprotein  merupakan  faktor predisposisi  aterosklerosis  dan  dapat  menyebabkan perkembangan PGK. Bilirubin berkorelasi positif dengan HDL,  namun  berkorelasi  negatif  dengan  peningkatan trigliserida  dan small  dense–LDL dengan  demikian bilirubin  mempunyai  kemampuan  protektif  terhadap ginjal.  Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah  satu faktor  risiko  penting  terjadinya  PGK.  Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kadar bilirubin serum yang  lebih  tinggi  memberikan  efek  perlindungan terhadap  DM  dan  memprediksi  risiko  penurunan  DM tipe 2 dan nefropati diabetik.
Beberapa  penelitian  epidemiologis  telah
Korelasi Kadar Bilirubin Total dengan Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
Parameter
Bilirubin total serum
eLFG TABEL 2 Korelasi bilirubin total serum dengan eLFG 0,419 0,002* r p
Uji korelasi Spearman ,*) signifikan p < 0,05

## Karakteristik subjek
Umur (tahun) Jenis kelamin n (%) Median (Min–Maks)
Pria
Wanita
30 (57,69) Hipertensi
Hemoglobin (g/dl)
22 (42,31) TABEL 1 Karakteristik dasar subjek penelitian 11,1 38 (73,07) Rerata ± SB 9,74 ± 2,07 50,79 ± 12,49 3 Jumlah leukosit (x10 /µl) 3 Jumlah trombosit (x10 /µl)
Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) 106 (14–305)
2 eLFG (ml/menit/1,73m )
Bilirubin total (mg/dl)
0,55 (0,22–2,10) 11,75 (3,4–112,60) 245,39 ± 123,57 5,31 ± 3,88 8,50 ± 2,55 Bilirubin direk (mg/dl) 0,23 (0,03–1,61) 120,00 eL FG Bilirubin total 60,00 20,00 100,00 80,00 40,00 0,00 ,00 ,50
1,00 1,50 2,00 2,50
Gambar 1. Diagram sebar hubungan bilirubin total serum dengan eLFG
menemukan bahwa inflamasi mempunyai peran dalam patogenesis  PGK.  Beberapa  biomarker  inflamasi, termasuk CRP dan sitokin pro-inflamasi, terbukti terkait 11 dengan kelainan fungsi ginjal.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  membuktikan  terdapat  korelasi  positif sedang yang bermakna antara kadar bilirubin total serum dengan  eLFG.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  bilirubin sebagai  antioksidan  dan  mempunyai  kemampuan renoprotektif.  Pemeriksaan  kadar  bilirubin  total  serum dapat membantu mengetahui derajat progresifitas PGK. Peneliti  menyarankan  adanya  penelitian  lebih  lanjut mengenai  kemampuan  bilirubin  sebagai  prediktor terhadap kejadian PGK.

## DAFTAR ISI
1. Vallet M, Metzger M, Haymann JP, Flamant M, Gauci C, Thervet E, et al . Pathogenesis, consequences, and treatment of metabolic acidosis  in  chronic  kidney  disease.  Kidney  Int.  2015;  88(1): 137–45.
2. K a s i s k e   B .   G u i d e l i n e   o n   C K D .   D i u n d u h   d a r i   : http://www.kdigo.org/Clinical%20Practice%20Conferences/ Philippines%202014/KDIGO%20CKD%20Guideline%20Manila _Kasiske.pdf. tanggal 5 September 2016.
3. Badan  Penelitian  Dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  2013. Diunduh  dari  :  http://terbitan.litbang.depkes.go.id/ penerbitan/index.php/blp/catalog/book/64.  tanggal  26  Juli 2016.
4. Moolchandani K, Priyadarssini M, Rajappa M, Parameswaran S, Revathy G. Serum bilirubin : a simple routine surrogate marker of the progression of chronic kidney disease. British Journal of Biomedical Science 2016; 73(4): 188–93.
5. Kao MP, Ang DS, Pall A, Struthers AD. Oxidative stres in renal dysfunction:  mechanisms,  clinical  sequelae  and  therapeutic options. J Hum Hypertens 2010; 24: 1–8.
6. Carroll  LE.  The  Stage  of  Chronic  Kidney  Disease  and  the Estimated Glomerular Filtration Rate. The Journal of Lancaster General Hospital, 2006; 1(2) : 64–9.
7. Afiatin,  Roesli  RMA.  Laju  Filtrasi  Glomerolus  dengan  Metode eGFR.  Diunduh  dari  :  http://www.pustaka.unpad.ac.id/ wpcontent/uploads/2009/10/laju_filtrasi_  glomerulus.pdf. tanggal 26 Juli 2016.
8. Dewi PY. Performa Formula Cockcroft-Gault, MDRD dan CKD EPI.  Diunduh  dari  :  https://www.researchgate.net/ publication/277006881. tanggal 26 Juli 2016.
9. Levey  AS,  Stevens  LA,  Schmid  CH,  Zhang  YL,  Castro  AF, Feldman  HI.  A  new  equation  to  estimate  glomerular  filtration rate. Ann Intern Med. 2011; 155(6): 408.
10. Bakta  IM.  Hematologi  Klinik  Ringkas.  Jakarta  :  Penerbit  Buku Kedokteran EGC 2006 : 50–80.
11. Lee  AT,  Wang  YY,  Lin  SY,  Liang  JT,  Sheu  WH,  Song  Y, et  al . Higher  serum  total  bilirubin  concentration  is  associated  with lower risk of renal insufficiency in an adult population. Int J. Clin Exp Med 2015; 8(10): 19211–2.

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018