JURNAL ILMIAH MANUNTUNG, 7(1), 21-31, 2021

## POLIMORFISME CYP2C19*2 TERHADAP AGREGASI PLATELET DAN KEJADIAN KARDIOVASKULAR PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER
Submitted : 7 November 2020
Edited : 22 Mei 2020
Accepted : 29 Mei 2021
Primanitha Ria Utami 1 , Ike Dhiah Rochmawati 2 , Selly Septi Fandinata 3
1 Universitas Muhammadiyah Lamongan 2 Universitas Surabaya 3 Akademi Farmasi Surabaya Email : prima.nitha@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Coronary  Heart  Disease  (CHD)  is  a  cardiovascular  disease  that  can  caused  by  the presence of coronary artery plaque blockage. Clopidogrel  is  one of antiplatelet therapy in CHD patients. CYP2C19 *2 polymorphisms can reduce the effectiveness of clopidogrel active metabolites.  This  research  was  conducted  at  RSUD  Sidoarjo  East  Java  from  November  to December  2017continued  monitoring  of  cardiovascular  events  to  March  2018.  The  research method  used  is  a  method  Polymerase  Chain  Reaction  (PCR)  and  the  Light  Transmittance Aggregometry  (LTA)  method  for  platelet  aggregation  measurement.  From  25  sample inclusion,there are wild type alleles (bp values around 120 bp; 1 patient), homozygous alleles (bp  values  around  169  bp;  18  patients)  and  allele  heterozygotes  (bp  values  around  120bp, 169bp; 6 patients). The most common type of polymorphism is allele homozygotes. There is one patient  hyperaggregation  and  cardiovascular  events  after  being  monitored  for  3  months. Analysis  relationship  between  CYP2C19*2  genetic  polymorphisms  with  platelet  aggregation and cardiovascular events, using the kruskal wallis test. The result is no significant relationship between  CYP2C19*2  polymorphisms  with  platelet  aggregation  (p=0.512),  as  well  as cardiovascular  events  did  not  make  any  difference  which  is  also  significant  (p=0.426).  The results of the association of platelet aggregation with cardiovascular events showed significant differences (p=0.027).
Keywords : CYP2C19*2, Polymorphism, Polymerase Chain Reaction
PENDAHULUAN Penyakit  kardiovaskular  merupakan jenis penyakit kronis yang masih menduduki peringkat  tertinggi  sebagai  penyebab kematian  di  negara  maju  dan  berkembang berdasarkan  survei  dari American  Heart Association pada tahun 2016. (1) Hal tersebut juga  didukung  dari  data  WHO  yang menyebutkan  prosentase  terbesar  kematian
akibat CVD (Cardiovascular Disease) akan meningkat  hingga  tahun  2030  (mencapai 23,6 juta). (2,3)
Salah  satu  jenis  terapi  yang  dapat digunakan  untuk  pasien  Penyakit  Jantung Koroner  (PJK)  adalah  antiplatelet. Pemberian  antiplatelet  bertujuan  untuk menurunkan  agregasi  platelet,  mencegah terbentuknya trombus pada pembuluh darah,
sekaligus mencegah berkembangnya kerusakan  ventrikel  jantung  yang  dapat memicu kejadian kardiovaskular. (1)
Antiplatelet  yang  menjadi  terapi  pilihan efektif  untuk  pencegahan  penyakit kardiovaskular  pada  pasien  PJK  adalah klopidogrel. (3) Studi  dari  Udell et  al .(2016) menyatakan bahwa penggunaan klopidogrel dalam  jangka  waktu  1  tahun,  mampu mengurangi  kejadian  iskemik  sekaligus secara  signifikan  menurunkan  tingkat mortalitas  pada  penyakit  kardiovaskular. (4) Studi  lain  dari  Sorensen et  al .(2011), pemberian  terapi  klopidogrel  pada  pasien Infark  Miokard  (IM)  yang  menjalani coronary  artery  bypass  graft  surgery (CABG)  memiliki  risiko  lebih  rendah terhadap  tingkat  mortalitas  penyakit kardiovaskular. (5) Efektifitas klopidogrel sebagai antiplatelet  bergantung  pada  faktor farmakodinamik dari enzim CYP2C19 yaitu polimorfisme  genetik (6) yang  dapat menyebabkan  menurunnya  fungsi  terapetik dari  klopidogrel. (7,19,25-27) Terdapat  berbagai bentuk  polimorfisme  CYP2C19  yang berpengaruh  terhadap  proses  metabolisme klopidogrel,  diantaranya  polimorfisme CYP2C19*1  yang  berperan  menghambat proses  metabolisme  klopidogrel  sehingga metabolit  aktif  yang  dihasilkan  dapat menurunkan  tingkat  agregasi  platelet. (7) Selain itu, polimorfisme CYP2C19*17 yang menyebabkan terjadinya peningkatan biotransformasi  dari  klopidogrel  menjadi metabolit  aktif  yang  dapat  meningkatkan inhibisi  agregasi  platelet. (8) Polimorfisme CYP2C19*3  serta  CYP2C19*2  mempunyai efek  menurunkan  pembentukan  metabolit aktif  klopidogrel  ( loss-of  function  allele ) sehingga menurunkan kemampuan klopidogrel menghabisi agregasi trombosit. (28,29) Adanya polimorfisme genetik  pada  CYP2C19,  maka  pasien  yang mendapatkan  terapi  klopidogrel  dapat
menunjukkan respon terapi secara bervariasi pula.  Hal  ini  didasari  oleh  adanya variabilitas  antar  pasien  yang  substansial dalam  respon  farmakodinamik  terhadap klopidogrel.
(7,16,30-32) Tingkat kejadian polimorfisme CYP2C19 yang paling banyak ditemukan di Asia  adalah  polimorfisme  CYP2C19*2 sebesar  (45,5%).  Pada  prevalensi  tingkat kejadian di Cina, Jepang (27,4%), Thailand (29%),  Malaysia  (28%),  Filipina  (29%). Pada  ras  Caucasian  (16%),  ras  Africans (14%), ras asia (27%). (9,10)
Polimorfisme  genetik  CYP2C19*2 dapat menyebabkan konsentrasi klopidogrel dalam  plasma  menjadi  lebih  rendah.  Jika kadar klopidogrel turun, maka sisi aktif dari klopidogrel akan turun sehingga efektifitasnya  pun  akan  turun. (33,34) Hal tersebut  terlihat  pada  nilai  agregasi  platelet yang  dihasilkan,  yaitu  dapat  terjadi hiperagregasi platelet. Terjadinya hiperagregasi  platelet  inilah  dapat  memicu terjadinya  peningkatan  terhadap major adverse cardiovascular events (MACE). (8,11,31) Sebagai  contoh  pada penelitian  randomized  trial  dari  Sibbing et al .,(2009),  sejumlah  2485  pasien  PCI ( Percutaneus Coronary Intervention ) mendapatkan  terapi  klopidogrel  600  mg. Selama  30  hari  setelah  PCI,  pada  alel CYP2C19*2  secara  signifikan  mempunyai tingkat  kejadian  trombosis  lebih  tinggi dibandingkan tipe alel yang lainnya. (8,11) Studi  lain,  meta  analisis  dari  Jae  sik
Jang et  al .,(2012),  mengkaitkan  pengaruh polimorfisme CYP2C19*2 terhadap kejadian  kardiovaskular  pada  pasien  PJK. Sejumlah  20.785  pasien  PJK  mempunyai pengaruh yang signifikan pada polimorfisme genetik CYP2C19*2 sebagai loss of function (LOF) alel terhadap  peningkatan  MACE. (9)
Studi  meta  analisis  Liu  Mao et  al ,  (2013), secara kohort prospektif, dari 23.035 pasien juga  mendukung  adanya  keterkaitan polimorfisme  genetik  CYP2C19  dengan
kejadian MACE. (12) Penelitian meta analisis lainnya  yaitu  dari Zhang  et  al.,( 2014),
bahwa loss of function CYP2C19*2 dengan total 10.960 pasien menyebabkan peningkatan MACE dan kejadian kardiovaskular  yang  signifikan  pada penggunaan  dosis  tinggi  terapi  klopidogrel yang diberikan pada pasien dengan PCI. (11) Beberapa studi yang telah disebutkan menunjukkan bahwa polimorfisme CYP2C19*2  sebagai  LOF  alel  memang kerap kali terbukti telah menjadi variant alel yang  paling  sering  mengakibatkan MACE. (13) Studi  terbaru  dari  Kumari et al .,(2017) juga menyatakan adanya kejadian kardiovaskular  pada  pasien  PJK  yang mengalami thrombosis  dan  diikuti pemasangan ring ( Acute Stent Thrombosis ). Kejadian kardiovaskular tersebut juga dipicu oleh adanya polimorfisme CYP2C19*2. (14) Keterkaitan  antara  polimorfisme genetik  CYP2C19*2  dengan  tingkat terjadinya  agregasi  antiplatelet,  didukung pada  penelitian  Liu et  al (2016)  yang melakukan pengukuran dengan menggunakan Light Transmission Aggregometry ,  dikatakan  bahwa  CYP2C19 memegang peranan penting pada dua tahap proses  oksidasi  metabolit  di  hati,  sehingga dapat  mempengaruhi  seberapa  besar antiplatelet dapat bekerja. (12) Berdasarkan studi penelitian polimorfisme  genetik  terkait  bidang farmakogenomik  perlu  dilakukan  guna mengamati  adanya  perbedaan  respon  dari setiap  individu  terhadap  obat  yang diberikan.  Variasi  struktur  dan  fungsi  dari enzim  CYP2C19,  dapat  menyebabkan meningkatnya resiko kejadian kardiovaskular  dari  pemberian  terapi klopidogrel,  khususnya  pada  varian  carrier alel  *2  (loss  of  function).  Penelitian  ini melakukan pengujian aktivitas platelet untuk menganalisis  apakah  terdapat  pengaruh polimorfisme genetik CYP2C19*2 terhadap
agregasi antiplatelet dan kejadian kardiovaskular pada pasien PJK di Sidoarjo.

## METODE PENELITIAN
Subjek Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik,  observasional,  non-eksperimental dengan  pendekatan cross  sectional dengan menganalisis  polimorfisme  CYP2C19*2 terhadap  agregasi  platelet  dan  kejadian kardiovaskular  pada  pasien  PJK  yang menggunakan  terapi  klopidogrel  di  poli rawat jalan SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  Sidoarjo.  Sampel  dalam  penelitian ini  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  adalah sejumlah  25  pasien.  Kriteria  inklusi  dalam penelitian  ini  adalah  pasien  PJK  yang menggunakan  terapi  klopidogrel  minimal  1 bulan,  dan  memiliki  kepatuhan  tinggi terhadap  pengobatan  (terlihat  dari  nilai  0 yang  ditunjukkan  pada  kuisioner Morisky ). Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien  yang  sedang  menjalani  kemoterapi, pasien PJK yang baru saja  mendapat terapi klopidogrel  ketika  penelitian  berlangsung, pasien  yang  tidak  melakukan  uji laboratorium,  pasien  yang  mengalami gangguan hati dan ginjal.
Penelitian  ini  telah  mendapatkan sertifikat  Persetujuan  Etik  ( Ethical Approval ) No. 025/KE//VI/2018 dari Komisi Etik Universitas Surabaya yang ditandatangani pada tanggal 11 Juni 2018. Pengambilan Sampel Whole Blood
Penentuan polimorfisme CYP2C19*2 diawali dengan pengambilan sampel darah ( whole  blood )  sejumlah  13cc  pada tabung  berisi  EDTA.  Sejumlah  10  cc digunakan  untuk  pengecekan  Tes Agregasi  Trombosit  (TAT)  dan  sejumlah 3  cc  disimpan  pada  suhu  -20oC  sampai dilakukan purifikasi DNA. Masing-masing sampel whole  blood yang  telah  terkumpul dilakukan isolasi DNA dengan
menggunakan Wizard®  Genomic  DNA
Purification Kit (Promega).
Proses  pemeriksaan  agregasi  trombosit (TAT) Sampel  yang  dibutuhkan  untuk pemeriksaan  TAT  ini  adalah  sampel  darah pasien  ( whole  blood 10  ml)  yang  telah tercampur  dengan  antikoagulan  Na-sitrat 3.2%.  Prinsip  dari  pemeriksaan  agregasi trombosit menggunakan metode turbidimetri yang dilakukan dengan cara menambahkan  inducer  dari  luar  tubuh berupa ADP,collagen, dan epinephrine ke dalam Plasma  Rich  Platelet (PRP). Setelah  itu,  peningkatan  cahaya  yang diteruskan  akan  dicatat  sebagai  agregasi trombosit.
Proses  PCR  RFLP  untuk  Analisis Polimorfisme Gen CYP2C19*2 Tahapan Purifikasi DNA Purifikasi  DNA  memerlukan  volume sampel  300  µl  ditambah  900  μl Cell  Lysis
Solution guna  mensuspensikan  sel  darah putih.  Selanjutnya  ditambah  dengan  300  µl Nuclei  Lysis  Solution hingga  tidak  nampak lagi  gumpalan  putihnya.  Setelah  itu ditambahkan 1,5 μl RNase Solution dan 100
μl Protein  Precipitation  Solution .  Proses pencucian  DNA  dilakukan  dengan penambahan  masing-masing  300  μl Isopropanol dan Etanol 70%. Proses terakhir adalah penambahan 100 μl DNA Rehydrase
Solution.
Tahapan PCR DNA yang telah diisolasi diamplifikasi  menggunakan  GoTaq  Master Mix,  (Promega)  sesuai  instruksi  pada  kit tersebut  Pasangan  primer  yang  digunakan adalah Primer F (5'- AATTACAACCAGAGCTTGGC-3')  dan Primer R (5'TATCACTTTCCATAAAAGCAAG-3') masing-masing  2  μl.(15)(35-37)  Sebelum
dimasukkan ke dalam mesin PCR, dilakukan penyiapan  2,5  μl  DNA  template ditambahkan  dengan  pasangan  primer  yang digunakan,  lalu  ditambahkan  komponen lainnya  yaitu  GoTaq®  Green  Master  Mix, 2X sebanyak 12,5 μl dan 6μl Nuclease-Free Water, kemudian di vortex selama 20 detik dan disentrifugasi. Selanjutnya adalah proses PCR  diawali  dengan  denaturasi  awal  pada suhu 94°C selama 2 menit. Kemudian proses dilanjutkan  dengan  35  siklus  yang  terdiri dari  denaturasi  pada  suhu  94°C  (45  detik), annealing  pada  suhu  53°C  (40  detik), amplifikasi pada suhu 72 °C (30 detik), dan extension pada suhu 72 °C selama 5 menit.

## Tahapan elektoroforesis
Amplikon  DNA  CYP2C19*2  yang dihasilkan  dipotong  menggunakan  enzim restriksi  SmaI  pada  suhu  25°C  kemudian melakukan  deaktivasi  enzim  selama  20 menit  pada  suhu  65°C.  Visualisasi  hasil pemotongan dilakukan dengan elektroforesis gel  agarose  2%  menggunakan  etidium bromida dan pemendaran sinar UV. Produk hasil  digesti  yang  didapat  selanjutnya dipisahkan  dalam  larutan  gel  agarosa (elektroforesis)  2%  visualisasi  EtBr  dan sinar  UV.  Pita  yang  dihasilkan  sesuai dengan tipe polimorfisme CYP2C19*2 yaitu wild type alel (berada pada kisaran rentang 120  bp)(15),  homozigot  alel  (berada  pada kisaran rentang 169 bp)(15), dan heterozigot alel  (berada  pada  kisaran  rentang  120bp, 169bp) (15) .
Analisa Data Analisa  data  berupa  deskripsi  jenis polimorfisme CYP2C19*2 yang ditunjukkan dari  rentang  pasangan  basa  (bp)  yang dihasilkan,  dan  keterkaitan  tingkat  agregasi platelet  dengan  kejadian  kardiovaskular yang muncul beserta analisis statistik dengan uji kruskal Wallis .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Sampel Penelitian
Dari  25  sampel  yang  memenuhi inklusi, didapatkan data pasien seperti pada (tabel  1).  Hasil  Pemeriksaan  agregasi platelet diperoleh bahwa sejumlah 14 sampel dengan tingkat agregasi berupa hipoagregasi memiliki tipe polimorfisme Homozygot alel, pada  tipe  heterozigot  alel  juga  tingkat
agregasinya hipoagregasi sejumlah 4 sampel serta  wild  type  alel  dengan  hipoagregasi sejumlah  9  pasien  (tabel  1.).  Pada pemeriksaan  polimorfisme  CYP2C19*2 akan  diperoleh  nilai  base  pairs  (bp)  dari masing-masing  sampel,  lalu  dari  nilai  (bp) tersebut  akan  dapat  ditentukan  jenis polimorfismenya (Gambar 1,2,3).
Tabel 1. Data Demografi Sampel Penelitian Demografi pasien Jumlah pasien n (%) Agregasi Platelet CV event Hipoagregasi n (%) Normoagregasi n (%) Hiperagregasi n (%) Ya (%)  Tidak (%) Usia Pertengahan masa  dewasa (45-51 tahun) 7 (28%) 16(84%) 3(60%) 1(100%) 2(40%)  16(80%) Pertengahan masa  dewasa (52-58 tahun) 13 (52%) 1(20%) 1 (5%) - 2(40%)  3(15%) Pertengahan masa  dewasa (59-65 tahun) 5 (20%) 2 (11%) 1(20%) - 1 (20%)  1(5%) Jenis Kelamin Laki-laki 14 (56%) 13 (65%) 1 (25%) - 1 (20%)  13 (65%) Perempuan 11 (44%) 7 (35%) 3 (75%) 1 (100%) 4 (80%)  7(35%) Body Mass Indeks (BMI) Normal  (18,5- 22,9) 9 (36%) 9 (41%) - - - 9(45%) Obesitas tingkat I (25-29,9) 11 (44%) 11 (50%) - - 5 (100%)  11 (55%) Obesitas tingkat II (≥30) 5 (20%) 2 (9%) 2 (100%) - - - Penyakit Penyerta Ya (sindrom metabolik) 20 (80%) 15 (75%) 4 (100%) 1 (100%) 5 (100%)  15 (75%) Tidak 5 (20%) 5 (25%) - - - 5 (25%) Polimorfisme CYP2C19*2 Homozygot alel  18 (72%) 14 (70%) 4 (75%) - 4(80%)  14(65%) Wild Type alel 1 (4%) 1 (10%) - - - 1 (10%) Heterozygot alel 6 (24%) 4 (20%) 1 (25%) 1 (100%)
Gambar 1. Hasil elektroforesis polimorfisme CYP2C19*2 oleh enzim restriksi SmaI. Sampel no. 2,3,6-17 menunjukkan pita dengan nilai bp antara 100-200bp.
*Keterangan : (Std)= Standar (marker 100bp)
Gambar 2. Hasil elektroforesis polimorfisme CYP2C19*2 oleh enzim restriksi SmaI. Sampel no. 1,3-5,11-13,22-25,18-20 menunjukkan pita dengan nilai bp antara 100-200bp. *Keterangan : (Std)= Standar (marker 100bp)
Gambar 3. Hasil elektroforesis polimorfisme CYP2C19*2 oleh enzim restriksi SmaI. Sampel no. 2,7,9,11-13,21,3,6,8,10,16,4-5 menunjukkan pita dengan nilai bp antara 100- 200 bp.
*Keterangan : (Std)= Standar (marker 100bp)
Secara statistik, polimorfisme CYP2C19*2 terhadap agregasi platelet tidak menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna
(p=0.512)  begitu  juga  terhadap  kejadian kardiovaskular  tidak  memberikan  perbedaan yang  bermakna  pula  (p=0.426).  Tingkat agregasi  platelet  dengan  inducer  epinefrin, yang  dihasilkan  pada  25  pasien,  paling banyak  berada  pada  tingkat  hipoagregasi sejumlah 20 pasien (80%). Agregasi platelet dikaitkan  dengan  terjadinya  CV  event  yang diamati  selama  periode  3  bulan  terakhir setelah  pasien  rutin  mengkonsumsi klopidogrel,  terdapat  2  pasien  yang  masih mengalami serangan (CV event) pada tingkat hipoagregasi,  lalu  2  pasien  yang  juga mengalami  CV  event  nilai  agregasinya berada  pada  tingkat  normoagregasi,  dan  1 pasien sisanya memiliki tingkat agregasi yang tinggi  (hiperagregasi).  Pada  analisis  statistik keterkaitan agregasi platelet dengan kejadian kardiovaskular menunjukkan perbedaan yang signifikan (p=0.027).
Terdapat sejumlah 25 pasien memiliki polimorfisme  CYP2C19*2  dengan  3  alel yang  berbeda.  Homozigot  alel  merupakan alel polimorf yang paling banyak nampak (18 pasien), untuk heterozigot alel (6 pasien), dan wild type alel (1 pasien). Penelitian Zhong et
al 2017  menunjukkan  perbedaan  hasil polimorfisme  alel  yang  dihasilkan  dengan penelitian ini, bahwa alel CYP2C19 *2 paling banyak  membawa  tipe  polimorfisme heterozigot,  sedangkan  pada  penelitian  ini, yang dominan adalah tipe homozigot. (16,38,39) Tingkat  agregasi  yang  dominan dimiliki oleh pasien pada penelitian ini adalah hipoagregasi  dengan  tipe  polimorfismenya homozigot alel (14 pasien;70%). Analisis uji statistik  polimorfisme  CYP2C19*2  terhadap agregasi platelet memberikan hasil yang tidak bermakna  (p=0.512).  Hal  ini  berarti  pada penelitian  ini  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  polimorfisme  CYP2C19*2 terhadap agregasi platelet.
Polimorfisme  CYP2C19*2  memiliki efek  penurunan  metabolit  aktif  klopidogrel dan  kemampuan  anti  agregasi  platelet.  Oleh karena itulah, disebutkan pada penelitian Jia et al 2013 dan Yamamoto et al 2010, bahwa adanya  pasien  yang  membawa  alel CYP2C19*2,  berdampak  pada  fungsi agregasi plateletnya berupa penurunan fungsi sebagai antiagregasi. (17,18,40) Kemampuan antiagregasi yang menurun  akibat  polimorfisme  CYP2C19*2, memicu peningkatan kejadian kardiovaskular.  Terdapat  5  pasien  yang mengalami  kejadian  kardiovaskular  pada penelitian ini, diantaranya 4 pasien pada tipe polimorfisme  homozigot  alel,  dan  1  pasien heterozigot  alel.  Hasil  analisis  statistik  data polimorfisme CYP2C19*2 terhadap kejadian kardiovaskular  memberikan  hasil  yang  tidak signifikan  (p=0.426).  Hal  ini  berarti  pada penelitian  ini  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  polimorfisme  CYP2C19*2 terhadap kejadian kardiovaskular. Tipe  homozigot  alel  yang  terhitung dominan  pada  penelitian  ini,  memberikan dampak  berupa  peningkatan  resiko kardiovaskular,  seperti  pada  penelitian  meta analisis  dari  Scott et  al (2011) . Penelitian tersebut  menyebutkan  bahwa  pasien  PJK yang  diterapi  dengan  klopidogrel  diikuti dengan  tindakan  PCI,  memberikan  hasil peningkatan  resiko  terhadap  kejadian kardiovaskular dan stent thrombosis pada tipe homozigot. (19) Pada studi lain, yang dilakukan di  Korea,  juga  memberikan  hasil  bahwa polimorfisme  CYP2C19*2  dengan  tipe homozigot  memiliki  daya  inhibisi  agregasi platelet 37% lebih rendah dibandingkan tipe heterozigot.  Sehingga  dapat  terlihat  bahwa CYP2C19*2  memiliki  pengaruh loss  of function. (20) Pengaruh loss  of  function allel CYP2C19*2 pada pasien PJK yang memiliki tipe  homozigot  dapat  meningkatkan  resiko kejadian kardiovaskular. (43)
Subyek  penelitian  yang  memiliki  tipe heterozigot  ada  6  pasien,  1  diantaranya
memiliki  tingkat  agregasi  tinggi  yaitu hiperagregasi (persentase agregasinya: 102.9%).  Setelah  dilihat  data  lengkap  dari faktor  individualnya,  pasien  tersebut  juga memiliki  faktor  resiko  kardiovaskular  yang lain  seperti:  obesitas,  sindrom  metabolik dengan hipertensi dan Diabetes Melitus. Tingkat  agregasi  berupa  hipergaregasi yang dimiliki oleh pasien tersebut, juga dapat disebabkan  faktor  klopidogrel  yang  dapat mengalami  resistensi  atau  kegagalan  terapi yang  berujung  kepada reccurent trombotik. Sesuai dengan efek dari CYP2C19*2 adalah variant  genetik  yang  paling  dikenal mempunyai  efek reduced  function (RF). Carrier  dari  *2,  juga  dikenal  sebagai intermediete  metabolizer  atau  poor metabolizer (menghasilkan  metabolit  aktif yang  rendah  dan  mempunyai  respon hambatan terhadap platelet yang lemah). Alel CYP2C19 * 2 dikaitkan dengan peningkatan level  ADP  yang  menginduksi  agregasi platelet  dan  konsekuensinya,  akan  terjadi peningkatan  risiko  MACE  termasuk recurrence  stent  thrombosis (ST)  kematian, MI,  atau  stroke.  Karier  alel  2  ini,  dapat mengalami
peningkatan
resiko kardiovaskular  1,8  kali  lipat (7)(21)  (22).
Penelitian  dari  Sofi et  al (2011)  juga menyatakan  bahwa  adanya  pengaruh  dari polimorfisme CYP2C19*2 dapat meningkatkan resiko kejadian kardiovaskular berupa atherotrombosis dan Stent trombosis. (41) Pasien  yang  memiliki  tingkat hiperagregasi,  bisa  disarankan  untuk mengganti terapi dengan alternatif pengobatan  antiplatelet  lainnya,  seperti ticagrelor atau prasugrel. Penelitian dari Tang et al (2018) juga menyatakan bahwa adanya polimorfisme  CYP2C19*2  meningkatkan resiko  adanya  resistensi  klopidogrel .(42) Ticagrelor  merupakan  inhibitor  P2Y 12 yang bekerja  secara  langsung  dan  reversibel. Sebuah  studi  farmakologi  menunjukkan bahwa  ticagrelor  memiliki  mula  kerja  yang
lebih  cepat  serta  hambatan  terhadap  platelet yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan klopidogrel. (16)(23)-(24) Selain  itu  pada  studi Kumari et  al (2017),  menyebutkan  bahwa terdapat  penggantian  obat  klopidogrel sebanyak  50%  pada  tipe  homozigot, digantikan ke prasugrel akibat ditemukannya resistensi klopidogrel. (14)
SIMPULAN Jenis  polimorfisme  CYP2C19*2  yang paling  banyak  muncul  pada  penelitian  ini yaitu  homozigot  alel.  Tingkat  agregasi  yang dominan dimiliki oleh pasien pada penelitian ini  adalah  hipoagregasi  dengan  tipe polimorfismenya  homozigot  alel  (14 pasien;70%).  Secara  statistik,  polimorfisme CYP2C19*2 terhadap agregasi platelet tidak menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna (p=0.512),  begitu  juga  terhadap  kejadian kardiovaskular  tidak  memberikan  perbedaan yang  bermakna  pula  (p=0.426),  tetapi  pada keterkaitan agregasi platelet dengan kejadian kardiovaskular menunjukkan perbedaan yang signifikan  (p=0.027).  Pada  heterozigot  alel terdapat  satu  pasien  yang  memiliki  agregasi platelet  yang  tinggi  (hiperagregasi)  serta mengalami  kejadian  kardiovaskular  setelah dimonitoring selama 3 bulan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Binti  M,  Shomad  A,  Rahman  NAA, Rahman NIA, Haque M. The Prevalence of Cardiovascular  Disease  Risk  Factors among Students of International Islamic University  Malaysia,  Kuantan  Campus. Appl  Pharm  Sci.  2016;6  (03)  :  051- 057.doi:10.7324/JAPS.2016.60309. 2.   World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs). 2015. 3.   Werf F Van De, Bax J, Falk V, Uk KF, Germany  AK,  France  PGS,  et  al.
Management  of  acute  myocardial infarction  in  patients  presenting  with persistent  ST-segment  elevation  The Task  Force  on  the  management  of  ST-
segment  elevation  acute  myocardial infarction  of  the  European  Society  of Cardiology : Eur Heart J.2008; 29:2909– 2945. doi:10.1093/eurheartj/ehn416 4.   Udell JA, Bonaca MP, Collet J, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F, et al. Long- term  dual  antiplatelet  therapy  for secondary  prevention  of  cardiovascular events  in  the  subgroup  of patients  with previous  myocardial  infarction :  a collaborative meta-analysis of randomized  trials.  Eur  Heart  J. 2016;37:390– 399.doi:10.1093/eurheartj/ehv443.
5.   Sorensen R.Abildstrom S. HP. Efficacy of  post-operative  clopidogrel  treatment in patients revascularized with coronary artery  bypass  grafting  after  myocardial infarction. j am coll cardiol.2011;57(10):1202-9.doi: 10.1016/j.jacc.2010.09.069 6.   Lopes  RD.  Antiplatelet  agents  in cardiovascular  disease.  J  Thromb Thrombolysis. 2011;31:306–309.doi 10.1007/s11239-011-0558-9. 7.   Sibbing D, Gebhard D, Koch W, Braun S,  Stegherr  J,  Morath  T.  Isolated  and interactive impact of common CYP2C19 genetic variants on the antiplatelet effect of chronic clopidogrel  therapy. Thromb Haemost.2010;8(8):1685- 93.doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03921. 8.   Sibbing D, Stegherr J, Latz W, Koch W, Mehilli J, Morath T, et  al. Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism  and  stent  thrombosis following percutaneous coronary intervention.2009;30:916– 922.doi:10.1093/eurheartj/ehp041. 9.   Jang J, Cho K, Jin H. Meta-Analysis of Cytochrome  P450  2C19  Polymorphism and Risk of Adverse Clinical Outcomes Among  Coronary  Artery  Disease Patients  of  Different  Ethnic  Groups Treated  With  Clopidogrel.  Am  J Cardiol. 2012;110:502–8. doi:10.1016/j.amjcard.2012.04.020. 10.   Mao  L,  Jian  C,  Changzhi  L,  Dan  H, Suihua  H,  Wenyi  T,  et  al.  Cytochrome CYP2C19  polymorphism  and  risk  of adverse  clinical  events  in  clopidogrel- treated  patients :  A  meta-analysis  based on  23  ,  035  subjects.  Arch  Cardiovasc Dis. 2013;(1):1- 11.doi:10.1016/j.acvd.2013.06.055. 11.   Zhang L, Yang J, Zhu X, Wang X, Peng L,  Li  X,  et  al.  Effect  of  high-dose clopidogrel  according  to  CYP2C19  *2 genotype  in  patients  undergoing percutaneous  coronary  intervention  –  a systematic  review  and  meta-analysis. Thromb Res.2014;1–10. doi:10.1016/j.thromres.2014.12.007. 12.   Liu  R,  Zhou  Z,  Chen  Y,  Li  J,  Yu  W, Chen X, et al. P2RY12 polymorphisms with  clopidogrel  resistance  in  Chinese patients  with  ischemic  stroke.  Nat  Publ Gr. 2016;37(7):882–8. doi: 10.1038/aps.2016.41. 13.   Pereillo  J,  Maftouh  M,  Andrieu  A, Uzabiaga  M,  Fedeli  O,  Savi  P,  et  al. Structure  and  stereochemistry  of  the active  metabolite  of  clopidogrel ABSTRACT :  Drug  Metab  Dispos. 2002;30(11):1288–95. 14.   Kumari  NR,  Keerthika  R,  Kumar  MN, Basha  J,  Kumaraswami  K.  Association of Polymorphisms in CYP2C19 with the Efficacy  of  Clopidogrel  Therapy  in
South  Indian  Patients  Undergoing Percutaneous  Coronary  Intervention.  J Cardiovasc  Dis  Res.  2017;8(3):78–82. doi : 10.5530/jcdr.2017.3.19. 15.   Satam  SS,  Pokharkar  O  V,  Thapar  A, Zalawadia  A.  Association  of  genetic polymorphism  of  CYP2C19  ,  P2Y12 and  response  to  Clopidogrel  in  healthy participants  .  Biolife  J.  2016;4(1):1–12. doi:10.17812/blj.2016.411.
16.   Zhong Z, Hou J, Zhang Q, Li B, Li C,
Liu Z, et al. Effect of cytochrome P450 2C19  polymorphism  on  adverse
cardiovascular  events  after  drug-eluting stent  implantation  in  a  large  Hakka population  with  acute  coronary syndrome  receiving  clopidogrel  in southern  China.  Eur  J  Clin  Pharmacol. 2017; 23: 6186-6192. doi:10.12659/MSM.905337. 17.   Jia D, Chen Z, Zhang M, Yang W, Jin J. CYP2C19 Polymorphisms and Antiplatelet  Effects  of.  Stroke  AHA. 2013;44:1717-1719.doi: 10.1161/STROKEAHA.113.000823. 18.   Yamamoto  K,  Hokimoto  S,  Chitose  T. Impact  of  CYP2C19  polymorphism  on residual  platelet  reactivity  in  patients with  coronary  heart  disease  during antiplatelet  therapy.  J  Cardiol.
2011;57(2):194–201.
doi:10.1016/j.jjcc.2010.10.007. 19.   Brown  S.  Pharmacogenomic  Impact  of CYP2C19  Variation  on  Clopidogrel Therapy  in  Precision  Cardiovascular Medicine.J  Pers  Med.  2018;8:1–31. doi:10.3390/jpm8010008. 20.   Kim  KA,  Park  PW,  Hong  SJ,  Park  J. The Effect of CYP2C19 Polymorphism on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics  of  Clopidogrel :  A Possible  Mechanism  for  Clopidogrel Resistance. Nat Publ Gr. 2008;84(2):236– 41.doi:10.1038/clpt.2008.20. 21.   Voora  D,  Ginsburg  GS,  Carolina  N. Clinical  Application  of  Cardiovascular Pharmacogenetics.  JAC.  2012;60(1):9– 20. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.067. 22.   Connor  SAO,  Hulot  J,  Silvain  J,  Cayla G,  Montalescot  G,  Collet  P. Pharmacogenetics of Clopidogrel initiation  Integrin  activation  Platelet aggregation  Rap1b.  Curr  Pharm  Des. 2012;18(33):5309–27. 23.   Paul  R,  Banerjee  AK,  Guha  S, Chaudhuri U, Ghosh S, Mondal J, et al. Study  of  platelet  aggregation  in  acute coronary  syndrome  with  special
reference  to  metabolic  syndrome.  Int  J Appl Basic Med Res. 2013;3(2).doi:10.4103/2229- 516X.117086. 24.   Rehman  KUR,  Akhtar  T.  Allele frequency  distribution  of  CYP2C19  *2 allelic  variants  associated  with clopidogrel  resistance  in  cardiac patients.  Exp  Ther  Med.  2015;10:309– 315. doi: 10.3892/etm.2015.2493 25.   Hasan  MS,  Hamidon  B,  Lim  PH, Johnson S. Genetic Polymorphisms and Drug Interactions Leading to Clopidogrel Resistance: Why the Asian Population  Requires  Special  Attention. Int  J  of  Neuroscience.2013;  123(3): 143–154. 26.  Huber,Kurt.  Genetic  variability  in response to clopidogrel therapy: clinical implications. Europ Heart Journal. 2010 (31), 2974–2976. doi:10.1093/eurheartj/ehq329. 27  Wirth  F,  Graziella  Z,  Robert  G,et  al. CYP2C19  genetic  polymorphisms  in Maltese patients on clopidogrel therapy. Malta Med Journal. 2018(30):14-20. 28.   Lada MK, Dorota D, dan Franciszek G. Genetic and non genetic factors affecting the  response  to  clopidogrel  therapy. Expert Opin. Pharmacoter. 2012;13(5):663-83. doi: 10.1517/14656566.2012.666524. 29.   Mega JL, Sandra LC, Stephen DW, et al. Cytochrome  P-450  Polymorphisms  and Response to Clopidogrel. N Engl J Med. 2009.360;4. doi:10.1056/nejmoa0809171. 30.  Lanham KJ, Oestreich JH, et al. Impact of  genetic  polymorphisms  on  clinical response to antithrombotics. Pharmacogenomics  and  Personalized Medicine 2010:3 87–99.doi:10.2147/pgpm.s9597.
31.  Simmon  T,  Celine  V,et  al.  Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events. N  Engl  J  Med.  2009;360:363-75. doi:10.1056/NEJMoa0808227. 32.  Strisciuglio T, Danilo F, et al. Impact of genetic  polymorphisms  on  platelet function  and  response  to  anti  platelet drugs. Cardiovasc Diagn Ther. 2018;8(5):610-620. doi: 10.21037/cdt.2018.05.06. 33.  Holmes  MV,  Pablo  P,et  al.  CYP2C19 Genotype,Clopidogrel Metabolism, Platelet  Function,and  Cardiovascular Events A Systematic Review and Meta- analysis. 2011.JAMA.2011;306(24):2704-2714. doi: 10.1001/jama.2011.1880. 34.  Saab  YB,  Rony  Z,  dan  Wijdan  HR. Optimizing clopidogrel dose response: a new  clinical  algorithm  comprising
CYP2C19  pharmacogenetics  and  drug interactions.  2015.  Therapeutics  and Clinical  Risk  Management  2015:11 1421–1427.doi:10.2147/TCRM.S83293. 35.   Gulati  S,  Yadav  A,  Kumar  N,  et  al. Frequency distribution of high risk allels of CYP2C19, CYP2E1, CYP3A4 genes in  Haryana  population.  Environmental ToxicologyAndPharmacology.2014;37:1 186- 1193.doi:10.1016/j.etap.2014.03.013 36.  Bhat  IA,  Pandith  AA,  Yaqoob  I,  et  al. Genetic  Determinants  of  CYP2C19 Gene *2 and *3 Loss of Function Alleles and  Response  to  Anti  Platelet  Therapy (Clopidogrel)  and Cardiovascular Events.  (A  Study  in  Kashmir,  North India). Biol Med (Aligarh).2015, 7(5):1- 6.doi: 10.4172/0974-8369.1000258. 37.  Hsu Haui-Ling, Woad KJ, Woodfield G, dan  Helsby  NA.A  high  incidence  of polymorphic  CYP2C19  variants  in archival blood samples from Papua New
Guinea.Human Genomic.2008;3:17-23. 38.   Dehbozorgi  M.,  Kamalidehghan  B., Hosseini  I.,et  al.  Prevalence  of  the
CYP2C19 ∗ 2 (681 G>A), ∗ 3 (636 G>A) and ∗ 17  (-806  C>T)  alleles  among  an Iranian  population  of  different ethnicities.Molecular Medicine Report.2018;17: 4195-4202.doi: 10.3892/mmr.2018.8377 39.   K.Shalia,  V.Shah,  P.Pawar  et  al. Polymorphisms  of  MDR1  ,  CYP2C19 and P2Y 12 genes in Indian population : Effects  on  clopidogrel  response.  Indian Heart  Journal.2012;  65  (2):  158-167. doi: 10.1016/j.ihj.2013.02.012.
40.   Wang  Xia-qin,  Shen  Chen-lin,  Wang Bang-ning et al. Genetic polymorphism of  CYP2C19*2  and  ABCB1  C3435T affect  the  pharmacokinetic  and pharmacodynamics responses to clopidogrel  in  401  patients  with  acute coronary  syndrome.  2015;558(2):  200- 207. doi:10.1016/j.gene.2014.12.051. 41.   Sofi  F.,  Giusti  B.,Marcucci  R.,  et  al. Cytochrome  P450  2C19  *  2 polymorphism  and  cardiovascular recurrences in patients taking clopidogrel  :  a  meta-analysis.  The Pharmacogenomics  Journal.  2011; 11:199-206. doi:10.1038/tpj.2010.21. 42.  Tang  Y.,  Yang  Y.,Wu  R.,  et  al. Polymorphism  of  CYP2C19  gene polymorphism in Patients with Coronary Heart Disease in Chongqing. Arch Clin Biomed  Res 2018; 2 (3): 093-098. doi:
10.26502/acbr.5017046.
43.  Rothenbacher  D.,  Hoffmann  M., Breitling  L.,  et  al.  Cytochrome  P450
2C19 * 2 polymorphism in patients with stable coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular disease events
: results of a long-term follow-up study in  routine  clinical  care.  BMC Cardiovascular  Disorders  2013,  13(61) :1-11.doi: /1471-2261/13/61.