## PENGARUH TERAPI LATIHAN TERHADAP PENINGKATAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PADA KASUS CEREBRAL PALSY SPASTIK DIPLEGIA

## EXERCISE THERAPY EFFECT FOR INCREASE FUNCTIONAL ACTIVITIES IN CEREBRAL PALSY SPASTIC DIPLEGIA
*Didik Purnomo, **Kuswardani dan ***Rizka Novitasari

## AKADEMI FISIOTERAPI WIDYA HUSADA SEMARANG

## ABSTRAK
Latar  Belakang :.  Instansi  kesehatan  di  Indonesia  telah  mendata  diantaranya  YPAC  Cabang Semarang dengan jumlah anak terdiagnosa Cerebral Palsy pada tahun 2008 sebanyak 41 anak, tahun 2009 sebanyak 36 anak, pada tahun 2010 sebanyak 39 anak, pada tahun 2011 sebanyak 41 anak, pada tahun 2012 sebanyak 47 anak, pada tahun 2013 sebanyak 47 anak, pada tahun 2014 sebanyak  50  anak,  pada  tahun  2015  sebanyak  56  anak,  pada  tahun  2016  sebanyak  78  anak (YPAC Cabang Semarang,2016). Penelitian dilakukan di YPAC semarang pada bulan November 2017  sebanyak  8  orang  partisipan  dengan  tindakan  fisioterapi  menggunakan  konsep  bobath dengan teknik inhibisi, fasilitasi dan stimulasi. Penelitian menggunakan metode pretest-posttest dengan  quasi  eksperimen Tujuan :  Untuk  mengetahui  pengaruh  terapi  latihan  dengan  metode Bobath  Exercise dalam  meningkatkan  kemampuan  fungsional  pada  pasien Cerebral  Palsy Diplegia Spastic . Hasil : Setelah dilakukan terapi didapatkan hasil adalah tidak ada peningkatan kemampuan fungsional pasien berdasarkan hasil uji paired sample t test didapatkan nilai p (sig) sebesar 0.080 yang berada dibawah batas kritis yaitu >0,05 sehingga Ho diterima sedangkan Ha ditolak.    Maka  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terjadi  peningkatan  yang  signifikan  antara sebelum  dengan  sesudah  terapi. Kesimpulan :  Terapi  latihan  dengan  metode Bobath  Exercise seperti  inhibisi  dan  fasilitasi,  latihan  dengan easy  stand dan  latihan  berjalan  pada paralel  bar serta pemberian  edukasi  kepada  partisipan  belum  dapat  menunjukkan  hasil  yang  signifikan dalam meningkatkan  kemampuan  fungsional  partisipan,  keberhasilan  terapi  juga  membutuhkan kerja sama yang baik antara pasien, orang tua pasien dengan terapi dan durasi waktu terapi juga mempengaruhi keberhasilan dalam pelaksanaan terapi.
Kata Kunci : Cerebral Palsy, Diplegia, Spastic, Bobath Exercise, Inhibisi, Fasilitasi.

## ABSTRACT
Background : Health agencies in Indonesia have recorded among them YPAC Semarang Branch with the number of children diagnosed with Cerebral Palsy in 2008 as many as 41 children, in 2009 there were 36 children, in 2010 there were 39 children, in 2011 there were 41 children, in 2012 there were 47 children, in 2013 there were 47 children, in 2014 there were 50 children, in 2015  there  were  56  children,  in  2016  there  were  78  children  (YPAC  Branch  Semarang,  2016). The  research  was  conducted  at  YPAC  Semarang  in  November  2017  with  8  participants  taking physiotherapy  using  the  concept  of  bobath  with  inhibition,  facilitation  and  stimulation techniques.  The  study  used  the  pretest-posttest  method  with  quasi  experiment. Objective :  To know the management of exercise therapy to reduce spasticity and to increase functional ability in  Cerebral  Palsy  Diplegia  Spastic  by  the  method  of  Bobath  Exercise. Result :  After  doing  the
therapy the results are that there is no increase in the functional ability of patients based on the results of the paired sample t test obtained p value (sig) of 0.080 which is below the critical limit of>  0.05  so  Ho  is  accepted  while  Ha  is  rejected.  So  it  can  be  concluded  that  there  was  no significant increase between before and after therapy. Conclusion : Exercise therapy wih bobath exercise method such as inhibition and facilitation as well as providing education to patients has not helped improving functional abilities. The success of therapy also requires good cooperation between patients, parents and therapists. The duration of therapy also effects the success in the implementation of therapy.
Keyword : Cerebral Palsy, Diplegia, Spastic, Bobath Exercise, Inhibition, Fatilitation.

## PENDAHULUAN
Cerebral Palsy merupakan suatu keadaan  dimana  terjadi  kelumpuhan  otak yang  menghambat  tumbuh  kembang  anak. Brunner  dan  Suddart  mengartikan  kata cerebral itu  sendiri  adalah  otak,  sedangkan palsy adalah  kelumpuhan,  kelemahan  atau kurangnya  pengendalian  otot  dalam  setiap pergerakan  atau  bahkan  tidak  terkontrol. Kerusakan  otak  tersebut  mempengaruhi sistem  dan  penyebab  anak  mempunyai koordinasi  yang  buruk,  keseimbangan  yang buruk, pola-pola gerakan yang abnormal tau kombinasi  dari  karakter-karakter  tersebut (Hidayat,2010).
Cerebral  Palsy sering  diklasifikasikan sesuai  dengan  sifat  dari  gangguan  gerakan yaitu spastic, athetoid, ataxic , dan campuran (Soetjiningsih,2012).  Masing-masing  tipe Cerebral  Palsy sering  dikaitkan  dengan tingkah  laku  anak  sehingga  mempengaruhi tingkat  kooperatif  anak  tersebut.  Gangguan
motorik  lainnya  pada  anak Cerebral  Palsy sering  disertai  dengan  gangguan  sensasi, komunikasi, persepsi, perilaku dan gangguan  seperti  kejang-kejang.  Gangguan intelektual  juga  terjadi  pada  sekitar  dua pertiga pasien Cerebral Palsy (Maimunah,2013).
Sedangkan spastic  diplegia adalah kekakuan otot yang terjadi pada ekstremitas bawah  sangat  terlibat  dan  lengan  sedikit terlibat.  Kecerdasan  biasanya  normal  dan epilepsi  kurang  umum  (Nadire  dan  Selim, 2010).
Menurut  hasil  laporan  Oktaviari  Dwi Saputri  pada  tahun  2015  ditemukan  hasil evaluasi  penderita cerebral  palsy yaitu selama  melakukan  terapi  sebanyak  6  kali pasien belum mengalami penurunan spastisitas dan ditemukan adanya peningkatan  kemampuan  fungsional  pada terapi  hari  ke-6.  Menurut  Bell  2  Katherine, Ounpuu Sylvia, DeLuca Peter, dan Romness Mark  2008  ditemukan  bahwa  anak  dengan
Cerebral  Palsy memiliki  efek  pertumbuhan dengan  tiga  dimensi  kinematika  yang  salah satunya  dengan  parameter  langkah.  Hasil keseluruhanya  menunjukan  bahwa  fungsi gait pada  individu  dengan Cerebral  Palsy menurun secara longitudinal.
Masalah  utama  pada  anak Cerebral Palsy  Diplegi  Spastik adalah  kesulitan berjalan. Gangguan keseimbangan, kelemahan  otot,  spastisitas,  dan  kelainan bentuk  mengakibatkan  pola  jalan  tidak normal  yang  khas  pada  anak  anak Cerebral Palsy Diplegi Spastic (Nadire dan Selim,2010).
Angka  kejadian  penderita Cerebral Palsy menurut  studi  kasus  yang  dilakukan para peneliti, terjadi pada 3,6 per 1.000 anak atau  sekitar  278  anak.  Studi  kasus  yang dilakukan  di  negara  Georgia  dan  Wisconsin menyebutkan  angka  yang  cukup  sama  yaitu 3,3 per 1.000 anak di Wisconsin dan 3,8 per 1.000 anak di Georgia (CDC,2009). Sedangkan angka kejadian Cerebral Palsy di Indonesia belum dapat diketahui kesuluruhan namun beberapa instansi kesehatan  di  Indonesia  yang  telah  mendata diantaranya YPAC Cabang Semarang dengan  jumlah  anak  terdiagnosa Cerebral Palsy pada  tahun  2008  sebanyak  41  anak, tahun  2009  sebanyak  36  anak,  pada  tahun 2010  sebanyak  39  anak,  pada  tahun  2011
sebanyak  41  anak,  pada  tahun  2012 sebanyak  47  anak,  pada  tahun  2013 sebanyak  47  anak,  pada  tahun  2014 sebanyak  50  anak,  pada  tahun  2015 sebanyak  56  anak,  pada  tahun  2016 sebanyak 78 anak (YPAC Cabang Semarang,2016).
Pada  kasus  diatas,  modalitas  fisioterapi yang digunakan adalah terapi latihan metode Bobath yaitu  inhibisi  dan  fasilitasi  yang dianggap  efektif  dalam  penanganan  kasus Cerebral  Palsy  Diplegi  Spastic dengan kondisi  gangguan  fungsional  berdiri  dan berjalan.  Metode  Bobath  dapat  membantu mengajarkan  postur  dan  pola  gerak  yang normal,  serta  memelihara  kualitas  tonus normal.
Fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan  yang  ditujukan  kepada  individu atau  kelompok  untuk  mengembangkan, memelihara,  dan  memulihkan  gerak  dan fungsi  tubuh  sepanjang  rentang  kehidupan dengan  menggunakan  penanganan  secara manual, peningkatan gerak, peralatan, pelatihan  fungsi,  komunikasi  (Permenkes No.80  Tahun  2013),  maka  dari  itu  peran fisioterapi  sangat  penting  pada  kasus Cerebral Palsy dalam membantu pasien agar dapat  beraktifitas  secara  mandiri  melalui latihan  dan  penanaman  pola  gerak  yang fungsional dengan baik dan benar.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan di YPAC semarang pada  bulan  November  2017  sebanyak  8 orang  partisipan  dengan  tindakan  fisioterapi menggunakan  konsep  bobath  dengan  teknik inhibisi,  fasilitasi  dan  stimulasi.  Penelitian menggunakan metode pretest-posttest dengan  quasi  eksperimen  dengan  intervensi latihan  dasar  bobath  yang  dibagi  menjadi  : latihan  mengontrol  kepala  dan  lengan, latihan  mengontrol  badan  untuk  duduk, latihan  untuk  mengontrol  tungkai  untuk berdiri  dan  berjalan,  edukasi  keluarga. Tindakan  lainnya  adalah  easy  stand  dan latihan  jalan  di paralel  bar .  Penilaian  yang digunakan untuk mengevaluasi hasil tindakan  fisioterapi  menggunakan  GMFM (gross motor function measure)
Pendekatan Bobath  Concept adalah proses problem solving dan clinical reasoning dari  serangkaian  teknik  terapi untuk  memungkinkan  pola  pergerakan  yang lebih efisien (IBITA,2008). Menurut (Raine,2009)  metode Bobath pada  awalnya memiliki konsep perlakuan  yang didasarkan atas  inhibisi  aktivitas  abnormal  refleks ( Inhibition  of  abnormal  reflex  activity )  dan pembelajaran  kembali  gerak  normal  ( The relearning  of  normal  movement ),  melalui penanganan  manual  dan  fasilitasi.  Dengan
perkembangan  ilmu  dan  teknologi,  maka konsep Bobath juga mengalami
perkembangan dimana menggunakan pendekatan problem  solving dengan  cara pemeriksaan  dan  tindakan  secara  individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat  lesi  pada  sistem  saraf  pusat.  Tujuan intervensi  dengan  metode Bobath adalah optomalisasi  fungsi  dengan  peningkatan kontrol postural dan gerakan selektif melalui fasilitasi, sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA  tahun  1995.  Dalam  konsep  bobath ada  3  teknik  terapi  yang  digunakan  antara lain :
Inhibisi  yaitu  usaha  untuk  menghambat dan menurunkan tonus otot dan mengurangi tingkat  spastisitas  pada  pasien.  Tekniknya disebut Reflex  Inhibitory  Paternt ,  dilakukan dengan  cara  bergerak  dari  distal  ke proksimal.
Fasilitasi yaitu usaha untuk mempermudah gerak motorik yang sempurna pada tonus otot normal. Tekniknya  disebut Key  Point  of  Control , dilakukan  dengan  cara  bergerak  dari proksimal  ke  distal.  Tujuanya  yaitu  untuk memperbaiki  tonus  postural  yang  normal, memelihara  dan  mengembalikan  kualitas tonus  normal,  serta  memudahkan  gerakan yang disengaja.
Stimulasi yaitu usaha untuk memperkuat  dan  meningkatkan  tonus  otot melalui propioseptif dan taktil .  Berguna untuk  meningkatkan  reasi  pada  anak, memelihara  posisi  dan  pola  gerak  yan dipengaruhi  oleh  gaya  gravitasi  secara automatic . Stimulasi sendiri memiliki teknik yaitu Tapping yang ditujukan pada grup otot antagonis  dari  otot  yang spastic,  Placcing dan Holding yang berguna sebagai penempatan  pegangan ,  Placcing  Weight Bearing sebagai penumpukan berat badan. Latihan  dasar  bobath  yang  dibagi menjadi 4 tahapan :
Latihan  mengontrol  kepala  dan  lengan sangat  penting  sebagai  tahap  awal  dari latihan selanjutnya. Mengangkat dan menahan  kepala  serta  badan  melalui penumpuan tangan berguna untuk persiapan berguling, merangkak, dan duduk.
Latihan mengontrol badan untuk duduk, pada  tahap  ini,  anak  diajarkan  untuk mempertahankan  badannya  tetap  tegak sewaktu ia bergerak bersandar pada tanganya.  Posisi  duduk  akan  membuat  anak mampu  melihat  kedua  tangannya  dan mempergunakannya.  Tujuan  latihan  pada tahap  ini  yaitu  agar  anak  dapat  beraktivitas ke segala arah pada saat duduk, mempersiapkan  diri  untuk  berdiri  dan
jongkok  dari  posisi  duduk  dan  beraktivitas dari posisi duduk ke merangkak.
Latihan untuk mengontrol tungkai untuk berdiri  dan  berjalan  yang  bertujuan  yang ingin dicapai pada tahap ini yaitu agar anak dapat mempersiapkan tungkainya dari duduk berlutut untuk selanjutnya berdiri.
Edukasi  diperlukan  untuk  mengajarkan dan  menginformasikan  kepada  keluarga untuk  melatih  anak  dengan  teratur  dan penuh kasih sayang di rumah agar anak lebih cepat  mandiri.  Keluarga  atau  orang  tua diajarkan  untuk  menggerakkan  sendiri secara  penuh  setiap  hari  sekitar  3  kali persendi  tanpa  disertai  dengan  gerakan paksaan.  Hal  ini  untuk  memelihara  jarak gerak  sendi  anak  dan  untuk  mencegah kekakuan.
Latihan  berdiri  dengan  menggunakan easy stand Easy Stand adalah salah satu alat yang  ditujukan  untuk  penderita Cerebral Palsy yang  berguna  untuk  memperbaiki postur  tubuh  pasien.  Prinsip  terapi  nya pasien  diberdirikan  di Easy  Stand sesuai prosedur  yang berlaku dan terapis berada di dekat pasien untuk mengawasi pasien.
Latihan jalan di paralel bar . Paralel bar adalah  alat  bantu  latihan  jalan  untuk penderita Cerebral  Palsy yang  berguna untuk meningkatkan kemampuan fungsional pasien  khususnya  berjalan. Paralel  bar
sendiri  terbuat  dari  besi  stainless  steel  anti karat,  tebal  dan  kokoh.  Tahapan  terapi  ini pasien  berjalan  di paralel  bar dengan pengawasan terapis di belakangnya.
Gross Motor Function Measure merupakan salah satu sarana atau instrumen pemeriksaan  yang  sudah  distandarisasi untuk  mengukur  perubahan  fungsi  motorik kasar  pada  anak-anak Cerebral  Palsy .
Spectrum/dimensi  penilaian  nya meliputi Lying  &  rolling,  sitting,  crawling  & kneeling, standing, walking, running, jumping (Trisnowiyanto, 2012).
Penilaian GMFM menggunakan kriteria sebagai berikut: 0 = tidak memiliki inisiatif
1 = inisiatif
2 = sebagian dilengkapi 3 = dilengkapi NT = Not Tested
Penghitungan Score Dimensi
1). Berbaring & Berguling Total dimensi A = x 100% = % Jml Item x nilai max (51) 51 2). Duduk Total dimensi B = x 100% = %
Jml Item x nilai max (60) 60 3). Merangkak & Berlutut
Total dimensi C = x 100% = %
Jml Item x nilai max (42) 42
4). Berdiri
Total dimensi D
= x 100% = %
Jml Item x nilai max (39) 39 5). Berjalan, Berlari, Melompat
Total dimensi E = x 100% = %
Jml Item x nilai max (72) 72
Total Score GMFM
%A + %B + %C + %D + %D + %E = ... %
Total # Dimensi 5
Analisa data berupa deskriptif kuantitatif,  yaitu  menjelaskan  data  kualitatif dan data kuantitatif yang menggunakan uji t untuk  membuktikan  adanya  pengaruh  tiap- tiap  variabel.  Variabel  terikat  berupa  terapi latihan dengan menggunakan konsep bobath, latihan  jalan  di paralel  bar ,  latihan  berdiri dengan easy stand, sedangkan variabel bebas berupa  pemeriksaan  kemampuan  motorik kasar.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel  1  merupakan  hasil  penilaian GMFM dengan mencantumkan skor keseluruhan  dimensi  penilaian  partisipan, karena  jumlah  pasien  <30  sample  maka dalam  menghitung  uji  normalitas  data menggunakan shapiro wilk test dengan hasil yang tampak pada tabel 2.

## Tabel 1 penilaian skor GMFM
Waktu Terapi n = partisipan n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 n 7 n 8
Sebelum 53,4 54,6 46,3 60,3 50,7 75,7 67,6 70,5
Sesudah 53,4 54,8 46,3 60,3 50,7 75,7 67,8 70,7

## Tabel 2 uji normalitas GMFM
Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk
Stat df Sig. Stat df Sig.
sebelum  .194 8 .200 * .948 8 .687 sesudah  .189 8 .200 * .947 8 .682
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Berdasarkan hasil uji normalitas GMFM yang  tampak  pada  Tabel  2  menunjukkan bahwa  nilai  p(sig)  sebelum  terapi  0,687 sedangkan  sesudah  terapi  0,682,  keduanya berada diatas batas kritis >0,05 sehingga Ho diterima dan Ha ditolak berarti data tersebut memiliki distribusi yang normal.
Berdasarkan  data  pada  Tabel  2  maka untuk  penghitungan  uji  hipotesis  dapat digunakan  metode paired  sample  t  test dengan hasilnya dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3 hasil uji paired sample t test
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed) Mean Std. Dev Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference
Lower  Upper sebelum -
sesudah -.750  .1035  .0366  -.1615  -.0115  -2.049  7 .080
Berdasarkan  hasil  uji paired  sample  t test didapatkan  nilai  p  ( sig. )  sebesar  0.080 yang berada dibawah batas kritis yaitu >0,05 sehingga Ho diterima sedangkan Ha ditolak. Maka dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi peningkatan yang signifikan umtuk penilaian  skor  GMFM  antara  sebelum dengan sesudah terapi.
Peningkatan  yang  signifikan  antara sebelum  dengan  sesudah  terapi  yang  tidak terlihat  dapat  disebabkan  karena  gangguan terjadi  pada  sistem  saraf  pusat  yang membutuhkan jumlah pertemuan terapi yang lebih banyak serta membutuhkan kerja sama yang  baik  antara  pasien,  orang  tua  pasien dengan terapi.

## KESIMPULAN
Terapi  latihan  dengan  konsep  bobath, latihan  berdiri  menggunakan easy  stand serta  latihan  berjalan  di paralel  bar pada penelitian  kali  ini  tidak  menunjukkan peningkatan kemampuan motorik kasar yang signifikan. Hal ini dapat dikarenakan jumlah pertemuan  yang  kurang,  kerjasama  yang kurang  optimal  antara  partisipan,  pihak keluarga partisipan dengan terapi.

## DAFTAR PUSTAKA
Berker,Nadire  and  Yalcin,Selim.(2010). The HELP Guide To Cerebral Palsy Second Edition .Merrill Corporation.Washington Brust  M.D  &  John.C.M.(2008). Current Diagnosis  &  Treatment  In  Neurology . McGraw-Hill Education.Singapore Dr.  Anurogo,Dito  dan  Dr.  Usman,  Fritz Sumantri.(2014). 45 Penyakit dan Gangguan  Saraf .  Rapha  Publishing.
Yogyakarta
Helmi,Zairin Noor.(2012). Buku Ajar Gangguan  Muskuloskeletal .  Salemba
Medika.Jakarta Selatan
Katharine,Bell  J.M.S  et  al.(2008).Natural
Progression  Of  Gait  In  Children  With Cerebral  Palsy. Journal  Of  Pediatric
Orthopaedics .(22),677-682
Laswati,Hening  dkk.(2015). Buku  Ajar  Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Edisi
ke-3 .CV Sagung Seto.Jakarta
Rainee,Sue  et  al.(2009). Bobath  Concept Theory  And  Clinical  Practice  In
Neurological  Rehabilitation. Wiley-
Blackwell. Washington
Saputri, Dwi
Oktaviari. (2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Untuk
Penderita
Cerebral  Palsy  Spastik  Diplegi  Di  PNTC Karanganyar. Umiversitas Muhammadiyah Surakarta Trisnowiyanto,Bambang.(2012). Instrumen Pemeriksaan Fisioterapi dan Penelitian Kesehatan .Nuha Medika.Yogyakarta Werner, David. (2015). Developmental Aids . Diakses  pada  Agustus  2018.Available From  :  URL  :  http  ://www.dinf.ne.jp/ doc/english/global/david/dwe002/dwe0 0264.html
YPAC.  (2017). Data  Penderita  Cerebral Palsy Pertahun .Semarang