## SUPLEMENTASI BESI MINGGUAN MENINGKATKAN HEMOGLOBIN SAMA EFEKTIF DENGAN KOMBINASI MINGGUAN DAN HARIAN PADA REMAJA PUTRI
( Weekly iron supplementation improve hemoglobin as effective as combination weekly and daily among adolescent girls )
Yeti Susanti 1* , Dodik Briawan 1 , Drajat Martianto 1 1 Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia (FEMA), Institut Pertanian Bogor, Bogor 16680

## ABSTRACT
The objective of this quasi experimental study was to analyze effectiveness of three iron supplementation on hemoglobin concentration of adolescent girls. Three intervention groups have received iron supplements (60 mg of  iron elemental and 0.25 mg folic acid) for 14 weeks in March-June 2015 in Tasikmalaya District. The groups received supplementation weekly (M), weekly and daily for ten days during menstruation period (M+Mens), and weekly and nutrition education (M+PG) supplementation respectively. The result showed that the mean change of hemoglobin was not significantly different among the three groups (M+PG 0.63±1.16 g/dl, M+Mens 0.48±1.04 g/dl, and M 0.44±1.13 g/dl) (p>0.05). Iron supplementation could reduce the prevalence of anaemia by 15.8% (M), 18.0% (M+Mens), and 4.9% (M+PG). Weekly iron supplementation was as effective as weekly and daily during menstruation period on hemoglobin change among  adolescent girls. Iron supplementation in adolescent is better done intermittently (weekly) with benefit addition the high compliance in supplement consumption.
Keywords: adolescent, anaemia, hemoglobin, iron supplementation

## ABSTRAK
Penelitian kuasi eksperimental ini bertujuan untuk mengkaji perbedaan efektivitas tiga cara pemberian suplementasi besi terhadap perubahan kadar hemoglobin pada remaja putri. Tiga kelompok intervensi menerima suplemen besi (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) selama 14 minggu di Kabupaten Tasikmalaya pada bulan Maret-Juni 2015. Kelompok tersebut masing-masing menerima suplemen besi secara mingguan (M), mingguan dan setiap hari selama 10 hari menstruasi (M+Mens), serta mingguan disertai pendidikan gizi (M+PG). Hasil penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kadar hemoglobin tidak berbeda nyata (p>0,05) pada semua kelompok perlakuan (M+PG 0,63±1,16 g/dl, M+Mens 0,48±1,04 g/dl, dan M 0,44±1,13 g/dl). Suplementasi besi dapat menurunkan prevalensi anemia masing- masing sebesar 15,8% (M), 18,0% (M+Mens) dan 4,9% (M+PG). Suplementasi besi secara mingguan memiliki efektivitas yang sama dengan mingguan dan selama menstruasi dalam meningkatkan kadar hemoglobin pada remaja putri. Suplementasi besi pada remaja sebaiknya diberikan secara intermittent (mingguan) dengan manfaat tambahan yaitu tingginya kepatuhan konsumsi suplemen.
Kata kunci: anemia, hemoglobin, remaja, suplementasi besi
* Korespondensi: Telp: +6285217093326, Surel: yeti.susantigz83@gmail.com
J. Gizi Pangan, Volume 11, Nomor 1, Maret 2016 27

## PENDAHULUAN
Anemia gizi besi (AGB) merupakan  ma- salah gizi mikro yang paling banyak terjadi di du- nia, diderita oleh lebih dari dua milyar atau 30% dari populasi dunia (Stoltzfus & Dreyfuss 2004). Remaja berisiko mengalami anemia dikarenakan periode remaja merupakan periode terjadinya pertumbuhan pesat kedua setelah bayi serta ter-
jadinya menstruasi (Brown 2011). Prevalensi anemia gizi pada kelompok usia remaja (15-24 tahun) secara nasional adalah 18,4% (Kemenkes 2013). Dampak AGB pada remaja antara lain terganggunya pertumbuhan dan perkembangan, kelelahan, meningkatnya kerentanan tubuh terha- dap infeksi, mengurangi kemampuan fisik serta kemampuan akademik (Stoltzfus & Dreyfuss 2004; Brown 2011).

## Susanti dkk.
Salah satu upaya yang telah dilakukan pemerintah untuk menanggulangi masalah ane- mia pada remaja adalah melalui pemberian su- plemen tablet tambah darah (TTD) berupa zat besi (60 mg FeSO 4 ) dan asam folat (0,25 mg). WHO telah merekomendasikan konsumsi tablet besi untuk Wanita Usia Subur (WUS) menstruasi adalah secara intermittent (1 kali/minggu), de- ngan dosis TTD 60 mg elemental besi dan 2,8 mg asam folat selama 12 minggu/3 bulan dengan jeda tiga bulan.  Jadi suplementasi diberikan dua kali setahun selama tiga bulan, sehingga jumlah total tablet yang diberikan selama suplementasi adalah 24 tablet/tahun (WHO 2011). Akan tetapi saat ini Kemenkes telah menetapkan dosis suple- mentasi besi pada WUS (termasuk remaja) adalah 1 tablet/minggu dan ketika menstruasi diberikan setiap hari selama 10 hari dengan lama pembe- rian empat bulan. Dengan demikian, jumlah total tablet yang diberikan selama suplementasi adalah 52 tablet/tahun dengan TTD yang tersedia sama dengan ibu hamil (Depkes 2003). Berbagai penelitian menunjukkan bahwa suplementasi mingguan menghasilkan peningkat- an hemoglobin yang sama dengan suplementasi harian (Sungthong 2002; Ahmed 2005; Risonar 2008; Leenstra et al. ; 2009; Sen & Kanani 2012; Joshi & Gumastha 2013). Peningkatan hemo- globin juga terjadi ketika suplementasi besi di- lakukan secara mingguan dan selama menstruasi (Februhartanty et al . 2002; Bani et al. 2014). Di sisi lain diketahui saat ini program suplementasi besi remaja putri belum disertai dengan edukasi, padahal keberhasilan program suplementasi besi perlu didukung oleh strategi komunikasi infor- masi dan edukasi (KIE) yang efektif. Oleh karena itu, diperlukan pengembangan model suplemen- tasi tablet besi untuk remaja putri di sekolah anta- ra lain dengan disertai pendidikan gizi (Zavaleta et al. 2008; Zulaekah & Widajanti 2010; Kaur et al. 2011; Dwiriani et al . 2011; Susanti et al. 2012; Jannah 2013). Penelitian ini secara umum bertujuan un- tuk mengkaji perbedaan efektivitas tiga cara pemberian suplemen besi terhadap perubahan kadar hemoglobin pada remaja putri. Hasil pene- litian ini diharapkan dapat menjadi salah satu al- ternatif model program pencegahan anemia pada remaja putri.

## METODE
Desain, tempat, dan waktu Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuasi eksperimental. Penelitian di- lakukan di tiga SMA/sederajat di Kecamatan
Cigalontang, Leuwisari, dan Sariwangi, Kabu- paten Tasikmalaya dari bulan Desember 2014- Juli 2015, dengan periode intervensi pada bulan Maret-Juni 2015.
Jumlah dan cara pengambilan subjek Subjek dalam penelitian ini adalah remaja putri di tiga SMA/sederajat terpilih yang bersedia dijadikan subjek penelitian. Pemilihan sekolah dilakukan secara purposif dengan pertimbangan 1) memiliki prevalensi anemia remaja tinggi ber- dasarkan survei cepat anemia remaja Kabupaten Tasikmalaya tahun 2013, yaitu Kecamatan Ci- galontang (28,3%), Leuwisari (21,7%), dan Sari- wangi (20,0%), 2) murid-murid di ketiga sekolah tersebut memiliki keadaan sosial ekonomi bu- daya yang relatif sama. Alokasi perlakuan pada sekolah dilakukan secara acak sederhana. Kriteria inklusi subjek antara lain mempu- nyai siklus menstruasi teratur, tidak sedang me- ngonsumsi suplemen vitamin dan besi dalam tiga bulan terakhir, tidak menderita penyakit hati, ti- dak sedang menderita penyakit kronis, tidak men- derita penyakit kelainan darah seperti thalasemia dan hemofilia, tidak mengalami kecelakaan yang mengeluarkan banyak darah selama tiga bulan terakhir, tidak melakukan donor darah dalam tiga bulan terakhir, serta memiliki minimal salah satu dari dua kriteria berikut 1) didiagnosis anemia hasil pemeriksaan klinis oleh dokter (pemerik- saan mata, kulit, dan kuku), 2) frekuensi kon- sumsi pangan hewani kurang dari 2 kali/minggu. Subjek dikelompokkan dalam tiga per- lakuan yaitu 1) mingguan (M), 2) mingguan dan setiap hari selama menstruasi (M+Mens), serta 3) mingguan disertai pendidikan gizi (M+PG). Jumlah subjek minimum adalah 58 orang per per- lakuan. Setelah skrining diperoleh masing-ma- sing 63 subjek yang dilibatkan pada penelitian ini, dan pada saat endline terdapat masing-ma- sing sebanyak 58 subjek pada kelompok M, 59 subjek pada kelompok M+Mens dan 58 subjek pada kelompok M+PG yang bersedia mengikuti kegiatan sampai akhir.
Tahapan penelitian Intervensi dalam penelitian ini berupa su- plementasi tablet besi (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) selama 14 minggu. Lama periode pemberian berkurang dari desain awal penelitian (4 bulan/16 minggu) dikarenakan pada minggu ke-15 dan ke-16 siswa sudah melak- sanakan ujian akhir semester, sehingga tidak akan efektif jika pemberian suplemen besi diteruskan. Suplemen didistribusikan setiap minggu di seko- lah oleh peneliti dibantu guru sekolah, sedangkan
Efektivitas suplementasi besi pada remaja putri
suplemen untuk periode menstruasi dibekalkan pulang ke rumah. Pendidikan gizi yang diberikan berupa penyuluhan gizi mengenai anemia dan su- plementasi tablet besi. Metode penyuluhan yang dilakukan yaitu metode ceramah, diskusi, dan tanya jawab serta pemberian leaflet. Selanjutnya petugas yang memberikan pendidikan gizi adalah petugas kesehatan terdiri dari peneliti yang juga merupakan tenaga pelaksana gizi puskesmas, dokter puskesmas, dan bidan puskesmas.
Jenis dan cara pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara menggunakan kuesioner, pengukuran langsung dan analisis laboratorium. Data karak- teristik subjek meliputi umur, uang saku, dan riwayat menstruasi (lama menstruasi dan siklus menstruasi) dikumpulkan melalui wawancara menggunakan kuesioner. Berat badan subjek diukur menggunakan timbangan Seca dengan ketelitian 0,1 kg dan tinggi badan diukur meng- gunakan microtoise dengan ketelitian 0,1 cm. Untuk menjaga kepatuhan konsumsi suplemen besi ( compliance ), dilakukan berbagai upaya di- antaranya sosialisasi pada awal kegiatan, suple- men besi langsung diminum di depan petugas, diingatkan melalui pesan singkat terutama untuk konsumsi tablet selama menstruasi pada kelom- pok M+Mens dan subjek yang membawa pulang suplemen ke rumah karena sedang berpuasa, verifikasi kepada teman sekelas, serta monitoring dilakukan seminggu sekali melalui pengisian for- mulir kepatuhan konsumsi suplemen besi yang diisi secara self reported. Kadar hemoglobin di- ukur dengan metode cyanmethemoglobin meng- gunakan spektrofotometer oleh petugas laborato- rium RSUD Kabupaten Tasikmalaya.
Pengolahan dan analisis data Data z-score IMT/U diperoleh dengan mengolah data antropometri berat badan dan tinggi badan menggunakan WHO AnthroPlus. Kepatuhan konsumsi suplemen dikategorikan ke
dalam patuh (jumlah suplemen besi yang dikon- sumsi ≥80%) dan tidak patuh (jumlah suplemen besi yang dikonsumsi <80%). Status anemia di- tentukan berdasarkan hasil pengukuran kadar hemoglobin, yang dikategorikan menjadi anemia (kadar hemoglobin <12 g/dl) dan tidak anemia (kadar hemoglobin ≥12 g/dl) (WHO 2011). Uji statistik digunakan untuk mengetahui perbedaan variabel antara ketiga kelompok per- lakuan dan antar peubah sebelum dan setelah intervensi ( baseline dan endline ). Uji paired- sample t-test digunakan untuk membandingkan signifikansi  peubah  parametrik  sebelum  dan sesudah intervensi. Uji Kruskal Wallis digunakan untuk membandingkan perbedaan peubah non parametrik pada ketiga kelompok perlakuan. Uji Anova digunakan untuk membandingkan perbedaan peubah parametrik pada ketiga ke- lompok perlakuan. Untuk itu dilakukan terlebih dahulu uji normalitas data menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov, sedangkan uji homogeni- tas varian menggunakan Levene. Uji Ancova digunakan untuk mengoreksi ( adjusted ) peubah perancu ( confounder ). Pengolahan dan analisis data dilakukan menggunakan software Microsoft Excel 2010 dan SPSS 17.0 for Windows. Peneli- tian ini telah mendapatkan Persetujuan Etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Ke- dokteran Universitas Indonesia No.166/UN2.F1/ ETIK/2015.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik subjek Hasil analisis menunjukkan bahwa karak- teristik subjek tidak berbeda nyata pada semua kelompok perlakuan (p>0,05), artinya sebelum suplementasi karakteristik subjek bersifat ho- mogen (Tabel 1). Rata-rata umur subjek adalah 16,7±0,7 tahun. Sebagian besar subjek berada pada batasan usia remaja pertengahan ( middle adolescence ) yaitu antara 15-17 tahun (96,4%) (Brown 2011). Tabel 1. Karakteristik subjek menurut kelompok perlakuan Karakteristik subjek Kelompok p M M+Mens M+PG Umur (tahun) 16,7±0,8 a 16,7±0,8 a 16,7±0,7 a 0,933 2 Uang saku 5.301±2.580 a 4.555±1.864 a 4.846±1.305 a 0,105 1 Zscore IMT/U -0,12±0,80 a -0,02±1,02 a -0,17±0,80 a 0,644 2 Lama menstruasi 6,7±1,6 a 6,6±1,0 a 6,5±1,1 a 0,852 1 Lama siklus (hari) 26,5±2,2 a 26,8±3,3 a 25,4±4,7 a 0,098 1
a,b Pada baris yang sama, angka dengan huruf berbeda menunjukkan terdapat perbedaan yang nyata antar kelompok (p<0,05); 1 Uji Kruskal Wallis ; 2 Uji Anova
Rata-rata uang saku subjek per hari adalah
Rp. 4.846±2.003. Hasil uji Kruskal-Wallis juga menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaaan nyata dalam hal uang saku subjek antar kelom- pok perlakuan (p=0,105). Adapun status gizi subjek sebelum suplementasi sebagian besar ter- masuk kategori normal (88,4%). Rata-rata lama menstruasi subjek adalah 6,6±1,3 hari dengan ra- ta-rata siklus menstruasi 26,5±4,1 hari. Hasil uji Kruskal-Wallis menunjukkan tidak terdapat per- bedaan nyata lama menstruasi (p=0,852) dan sik- lus menstruasi (p=0,098) diantara ketiga kelom- pok perlakuan. Oleh karena itu, dapat dinyatakan bahwa pengeluaran zat besi pada masing-masing sampel adalah sama.
Kepatuhan konsumsi suplemen Pada penelitian ini terdapat subjek drop out sebanyak 14 orang (7,4%), yaitu masing-ma- sing sebanyak  lima orang kelompok M,  empat orang M+Mens, dan lima orang M+PG. Alasan peserta droup out antara lain pindah sekolah se- banyak dua orang, menolak melanjutkan minum suplemen sebanyak delapan orang, serta meno- lak diambil darah ketika endline sebanyak empat orang. Kelompok M dan M+PG menerima suple- men 1 kali/minggu, sehingga selama suplementa- si subjek mendapatkan 14 tablet besi. Sedangkan untuk kelompok M+Mens ada tambahan suple- men yang harus diminum selama masa mens- truasi. Jadi setiap bulan subjek dibekali 10 tab- let untuk dibawa pulang ke rumah dan diminum selama menstruasi, sehingga jumlah total suple- men selama intervensi adalah 40 tablet. Kategori
kepatuhan minum suplemen ditetapkan batas minimal sebesar 80%. Rata-rata jumlah suple- men yang dikonsumsi subjek pada kelompok M dan M+PG hampir sama yaitu 11.02 ±2.23 dan 11.2±2.3, sedangkan kelompok M+Mens adalah 17.1±8.4 (Gambar 1). Pada studi ini diketahui rata-rata kepatuh- an paling tinggi ke paling rendah adalah kelom- pok M+PG (81,9±12,8%), M (79,3±15,9%),  dan M+Mens (48,8±31,2). Pada studi ini kepatuhan konsumsi suplemen kelompok M dan M+PG ti- dak berbeda nyata, meskipun kelompok M+PG mendapatkan intervensi tambahan pendidikan gizi. Hal ini dikarenakan kepatuhan konsumsi su- plemen merupakan variabel yang dikontrol oleh peneliti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa suplementasi intermittent lebih dapat diterima oleh wanita dan meningkatkan tingkat kepatuh- an (Casey et al . 2010; Joshi & Gumastha 2013). Sejalan dengan penelitian Zavaleta et al. (2008) yang menyimpulkan bahwa tingkat kepatuhan konsumsi tablet besi tinggi setelah adanya moti- vasi yang kuat di sekolah, terlebih ketika suple- mentasi tersebut dikombinasi dengan sesi pen- didikan gizi/konseling bulanan (Vir et al. 2008). Beberapa alasan suplemen tidak diminum yang disampaikan subjek antara lain malas/bosan (29,1%), tablet rusak/hilang (20,0%) dan lupa (19,4%). Keluhan yang paling banyak disam- paikan oleh subjek setelah konsumsi suplemen adalah pusing (38,8%), mual/eneg (34,3%) dan mudah mengantuk (21,1%). Hal ini sejalan de- ngan studi sebelumnya (Angeles-Agdeppa et al. 1997; Briawan 2008; Marudut 2012).
Susanti dkk.
Gambar 1. Rata-rata konsumsi suplemen besi menurut kelompok perlakuan
14 40 14 11,02 17,1 11,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 M M+Mens M+PG
Suplemen yang harus dikonsumsi Suplemen yang dikonsumsi
Efektivitas suplementasi besi pada remaja putri
Pengaruh suplementasi besi terhadap kadar hemoglobin Sebelum suplementasi rata-rata kadar hemoglobin pada seluruh kelompok adalah 11,46±1,19 g/dl dengan selang antara 6,9-13,5 g/dl. Uji Anova menghasilkan kadar hemoglo- bin sebelum suplementasi tidak berbeda nyata (p=0,063) pada ketiga kelompok perlakuan (Ta- bel 2). Setelah suplementasi rata-rata kadar he- moglobin pada ketiga kelompok meningkat men- jadi secara berurutan kelompok M, M+Mens, dan M+PG adalah 12,10±1,08 g/dl, 12,03±1,23 g/dl, dan 11,79±1,16 g/dl. Uji Anova kadar he- moglobin sesudah suplementasi antara ketiga ke- lompok perlakuan tidak berbeda nyata (p=0,326). Berdasarkan uji Anova diketahui rata-rata pe- ningkatan kadar hemoglobin tidak berbeda nyata (p=0,617) pada ketiga kelompok perlakuan. Uji paired sampel t-test sebelum dan setelah suple- mentasi berbeda nyata antara ketiga kelompok perlakuan (p<0,05).
Rata-rata peningkatan kadar hemoglobin pada studi ini hampir sama dengan hasil peneli- tian sebelumnya (Bani et al . 2014; Indriani et al. 2011). Bani et al. (2014) menyatakan bahwa ti- dak terdapat perbedaan nyata pada perubahan ka- dar hemoglobin antar kedua kelompok perlakuan intermittent 1 tablet/minggu (0,6±0,9 g/dl) dan kelompok menstruasi (0,7±1,1 g/dl). Hal ini menunjukkan bahwa pemberian suplemen besi secara mingguan dan selama menstruasi mem- punyai efek yang sama pada peningkatan kadar hemoglobin.
Terdapat studi lain yang menghasilkan nilai peningkatan hemoglobin setelah suple- mentasi yang lebih tinggi dibandingkan de- ngan studi ini, yaitu studi Februhartanty et al. (2002).  Studi  Februhartanty  menyatakan  terdapat peningkatan kadar Hb yang lebih tinggi pada
subjek  yang  diberi  suplementasi  besi  secara mingguan (1,34±1,21 g/dl) dibandingkan dengan menstruasi (0,35±0,45 g/dl). Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa suplementasi besi secara mingguan  secara  signifikan  dapat  meningkat - kan status besi pada remaja putri dengan me- ningkatnya kadar hemoglobin secara signifikan. Rendahnya hasil studi ini dibandingkan studi Februhartanty et al. (2002) dimungkinkan karena perbedaan metode pemberian, lama waktu suple- mentasi sehingga berbeda pula jumlah suplemen yang dikonsumsi, serta perbedaan tingkat kepa- tuhan konsumsi suplemen. Selain itu pada studi Februhartanty et al. (2002) diketahui rata-rata kadar hemoglobin dan prevalensi anemia sebe- lum suplementasi berbeda nyata antara kelompok mingguan  dan  menstruasi  (p<0,05).  Sedangkan pada studi ini diketahui kadar hemoglobin sebe- lum suplementasi tidak berbeda nyata antar ke- lompok perlakuan (p>0,05).
Pendidikan gizi yang diberikan pada studi ini harapannya dapat memengaruhi pola kon- sumsi pangan subjek yang akan berdampak pada peningkatan kadar hemoglobin. Akan tetapi ha- sil studi menunjukkan bahwa pendidikan gizi belum dapat meningkatkan kadar hemoglobin, terlihat dari perubahan hemoglobin yang tidak berbeda nyata pada semua kelompok perlakuan termasuk kelompok M+PG (p<0,05). Hal ini sejalan dengan beberapa studi sebelumnya (Zu- laekah & Widajanti 2010, Yusoff et al. 2012). Studi Zulaekah dan Widajanti (2010) menemu- kan bahwa peningkatan kadar hemoglobin tidak berbeda signifikan antara kelompok suplementasi besi+vitamin C yang diberi intervensi pendidikan gizi (2,89 g/dl) dengan kelompok suplementasi besi+vitamin C tanpa pendidikan gizi (2.48 g/dl) (p>0,05). Begitu juga dengan studi Yusoff et al. (2012) ditemukan tidak terdapat perbedaan yang signifikan  pada  peningkatan  kadar  hemoglobin
Tabel 2. Rata-rata kadar hemoglobin menurut kelompok perlakuan sebelum dan sesudah suple- mentasi
Kadar hemoglobin (g/dl) Kelompok P 2 M M+Mens M+PG Sebelum 11,68±1,08 a 11,51±1,16 a 11,19±1,28 a 0,063 Sesudah 12,10±1,08 a,* 12,03±1,23 a,* 11,79±1,16 a,* 0,326 Selisih 0,44±1,13 0,48±1,04 0,63±1,16 0,617 (0,52) (0,60) (0,43) a Pada baris yang sama, angka dengan huruf sama menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang nyata antar kelompok (p>0,05) (Uji Anova antar kelompok perlakuan)
* Pada kelompok  yang sama terdapat perbedaan yang nyata sebelum dan sesudah suplementasi (uji paired sample t-test , p<0,05)
( ) Nilai selisih adjusted dengan uji Ancova
Secara statistik diketahui tidak terdapat perbedaan signifikan pada peningkatan kadar he - moglobin antar semua kelompok perlakuan.  Hal ini dimungkinkan karena periode lama suple- mentasi (14 minggu) yang kurang dari desain seharusnya (16 minggu), sehingga menyebabkan dosis dan jumlah suplemen besi yang seharusnya dikonsumsi pun menjadi kurang. Dosis suple- men besi yang digunakan pada studi ini (60 mg elemental besi dan 0,25 mg asam folat) sedikit berbeda dengan dosis yang dianjurkan WHO (60 mg elemental besi dan 2,8 mg asam folat), yaitu dalam dosis asam folat nya.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa suplementasi besi pada remaja lebih baik di- berikan secara intermittent dengan manfaat tambahan yaitu tingginya kepatuhan konsumsi suplemen. Studi Tee et al. (1999) menunjukkan bahwa penggunaan dosis Fe 60 mg (dibanding 120 mg) dapat menurunkan keluhan efek sam- ping dan meningkatkan penerimaan suplemen, namun  masih  memberikan  efikasi  yang  sama terhadap peningkatan hemoglobin. Suplementasi besi secara intermittent pada wanita menstruasi telah diusulkan sebagai alternatif intervensi yang efektif dibandingkan suplementasi harian dalam menanggulangi anemia besi. Hal ini secara ra- sional karena turn over sel usus setiap 5-6 hari, serta sel usus mempunyai keterbatasan kapasi- tas absorpsi zat besi. Suplementasi besi secara intermittent lebih  efisien  dalam  penyerapan  zat besi (Wright & Southon 1990; Viteri et al. 1995). Wright dan Southon (1990) menemukan bahwa tikus yang diberi suplementasi besi 3 hari sekali (total suplemen 12 mg) mempunyai status Fe yang sama dengan tikus yang diberi suplementasi besi setiap hari (total suplemen 28 mg). Studi Viteri et al. (1995) juga menunjukkan bahwa rata-rata kehilangan zat besi secara signifikan lebih cepat terjadi pada tikus yang diberi suplementasi besi harian dibandingkan secara intermittent . Pada ti- kus yang diberi suplementasi harian, penyerapan besi menurun secara tajam, sedangkan pada tikus yang diberi suplementasi secara intermittent pe- nyerapan besi menurun secara perlahan. Lama suplementasi pada penelitian ini ti- dak dapat dilakukan sesuai desain awal (16 ming- gu) sebagaimana yang diterapkan Kemenkes. Disamping itu, kapatuhan konsumsi suplemen kelompok M+Mens selama menstruasi belum dapat dikontrol secara penuh oleh peneliti, meng- ingat beragamnya waktu menstruasi antar sub- jek.  Oleh karena itu, penelitian selanjutnya di- perlukan dengan lama suplementasi dan kontrol kepatuhan konsumsi suplemen yang benar.
antara kelompok suplementasi besi yang diberi pendidikan gizi dengan kelompok suplementasi besi tanpa pendidikan gizi (p>0,05). Tidak ter- jadinya peningkatan kadar hemoglobin secara signifikan pada kelompok M+PG dimungkinkan karena 1) frekuensi pendidikan gizi hanya dilaku- kan sebulan sekali (3 kali selama intervensi), 2) pendidikan gizi belum melibatkan guru sekolah karena yang melakukan pendidikan gizi pada studi ini adalah petugas kesehatan, serta 3) pendi- dikan gizi yang diberikan belum dapat mengubah konsumsi pangan subjek terlebih sebagian besar subjek masih tinggal bersama orangtua sehingga keputusan pemilihan pangan juga masih bergan- tung kepada orangtua.
Pada semua kelompok, kadar hemoglo- bin  subjek  anemia  meningkat  secara  signifikan dibandingkan subjek tidak anemia. Banyak studi yang menunjukkan bahwa subjek yang anemia lebih responsif dalam peningkatan kadar he- moglobin (Februhartanty et al. 2002; Lannotti 2006; Gera et al. 2007; Briawan 2008; Candra et al. 2013). Hasil studi ini dapat memberikan kesimpulan bahwa pada subjek anemia, kondisi defisiensi zat besi dapat mempercepat penyerap- an zat besi. Besi yang terserap pertama-tama di- gunakan untuk menormalkan konsentrasi hemo- globin plasma, sehingga dapat berperan penting dalam suplai oksigen pada jaringan/sel. Menurut Almatsier (2003) pada kondisi tubuh mengalami kekurangan zat besi, transferin pada sel mukosa berada pada kondisi tidak jenuh sehingga dapat lebih banyak mengikat besi untuk disalurkan ke dalam tubuh.
Analisis Ancova dengan memasukkan peubah kovariat yang memungkinkan memenga- ruhi hasil selisih Hb ( confounder ), yaitu z-score IMT/U dan Hb pada saat baseline ; serta kepatuh- an konsumsi suplemen. Hasilnya menunjukkan bahwa selisih Hb selama suplementasi dipe- ngaruhi oleh Hb sebelum suplementasi (p<0,05), sedangkan peubah lainnya tidak berpengaruh (p>0,05). Hasil studi ini hampir sama dengan Briawan (2008) yang menyatakan bahwa selisih Hb selama suplementasi dipengaruhi oleh kon- sentrasi hemoglobin awal, sedangkan peubah lainnya  tidak  berpengaruh  signifikan.  Dengan memasukkan seluruh peubah tersebut pada anali- sis Ancova, nilai Hb ( adjusted ) terhadap besaran peningkatan estimasi hemoglobin yaitu 0,52 g/ dl kelompok M, 0,60 g/dl kelompok M+Mens, dan 0,43 g/dl kelompok M+PG. Namun koreksi terhadap peningkatan hemoglobin tersebut tetap tidak berbeda nyata diantara ketiga kelompok perlakuan (p>0,05).
Susanti dkk.

## KESIMPULAN
Rata-rata kepatuhan konsumsi suplemen sangat rendah pada kelompok M+Mens diban- dingkan kelompok M dan M+PG. Peningkat- an kadar hemoglobin tidak berbeda nyata pada ketiga kelompok perlakuan. Suplementasi besi secara intermittent (M  dan  M+PG)  memiliki efektivitas yang sama dengan kombinasi ming- guan dan selama menstruasi (M+Mens) yang diterapkan Kemenkes selama ini dalam mening- katkan kadar hemoglobin. Penelitian serupa perlu dilakukan dengan lama suplementasi 16 minggu agar dapat membuktikan rekomendasi suplemen- tasi besi Kemenkes dengan dosis yang sesuai, juga dengan pengontrolan kepatuhan konsumsi suplemen (terutama selama menstruasi) yang lebih akurat. Hasil penelitian ini menunjukkan suplementasi besi pada remaja lebih baik dilaku- kan secara intermittent (M dan M+PG) dengan tambahan manfaat yaitu tingginya kepatuhan konsumsi suplemen.

## DAFTAR PUSTAKA
Angeles-Agdeppa I, Schultink W, Sastroamidjojo S, Gross R, Karyadi D. 1997. Weekly mi- cronutrient supplementation to build iron stores in female Indonesian adolescent. Am J Clin Nutr 66:177-183.
Ahmed F, Khan MR, Akhtaruzzaman M, Kaim R,  Marks  GC,  Banu  CP.  2005.  Efficacy of twice weekly multiple micronutrient supplementation for improving the hemo- globin and micronutrient status of anemic adolescent schoolgirls in Bangladesh. Am J Clin Nutr 82:829-835. Almatsier S. 2003. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Ja- karta: PT. Gramedia Pustaka Utama. Bani S, Hassanpour SA, Hassanpour SH, Mom- mad AC, Mirghafouvand M, Javadzadeh Y. 2014. Comparison of two iron supple- mentation method on hemoglobin level and menstrual bleeding in tabriz students. Iranian J Pediatric Hem Oncology  4(1):11- 16.
Briawan D. 2008. Efikasi suplementasi besi-mul - tivitamin terhadap perbaikan status besi remaja wanita [Disertasi]. Bogor: Sekolah
Pasca Sarjana Institut Pertanian Bogor. Brown JE. 2011. Nutrition through the life cy- cle, Fourth edition. Wadsworth: Cengage Learning.
Candra AA, Setiawan B, Damanik MRM. 2013. Pengaruh pemberian makanan jajanan,
pendidikan gizi dan suplementasi besi ter- hadap status gizi, pengetahuan gizi, dan status anemia pada siswa sekolah dasar. J Gizi Pangan 8(2):103-108. Casey GJ, Jolley D, Phuc TQ, Tinh TT, Tho DH, Monstresor A, Biggs BA. 2010. Long-term weekly iron-folic acid and de-worming is associated with stabilised haemoglobin and increasing iron stores in non-preg- nant women in Vietnam. PLoS One 5(12):e15691.
[Depkes] Departemen Kesehatan RI.  2003. Buku program penanggulangan anemia gizi pada Wanita Usia Subur (WUS). Jakarta: Direk- torat Bina Gizi Departemen Kesehatan Re- publik Indonesia.
Dwiriani CM, Rimbawan, Hardinsyah, Riyadi H, Martianto D. 2011. Pengaruh pemberian zat multigizi mikro dan pendidikan gizi terhadap pengetahuan gizi, pemenuhan zat gizi dan status besi remaja putri. J Gizi Pangan 6(3):171-177.
Februhartanty J, Dillon D, Khusun H. 2002. Will iron supplementation given during mens- truation improve iron status better than weekly supplementation?. Asia Pac J Clin Nutr 11(1):36–41.
Gera T, Sachdev HPS, Nestel P, Sachdev SS. 2007. Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: system- atic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastr Nutr 44:468-486.
Indriani Y, Khomsan A, Sukandar D, Riyadi H, Zuraida R. 2011. Peningkatan status besi dan  kebugaran  fisik  pekerja  wanita  usia subur. J Gizi Pangan 6(3):178-185.
Jannah M. 2013. Pengaruh pendidikan gizi ter- hadap kadar hemoglobin mahasiswa putri TPB IPB yang diberi suplementasi multi- vitamin mineral [Skripsi]. Bogor: Departe- men Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB.
Joshi M, Gumastha R. 2013. Weekly iron folate supplementation in adolescent girls–an effective nutritional measure for the ma- nagement  of  iron  deficiency  anaemia. Global J health science 5(3):188-194.
Kaur M, Bassi R, Sharma S. 2011. Impact of nutritional education in reducing iron de- ficiency anemia in adolescent girls. Ind J Fund Appl Life Sci 1(4):222-228.
[Kemenkes] Kementrian Kesehatan RI. 2013. Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakar- ta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Lannotti LL, Tielsch JM, Black MM, Black RE. 2006. Iron supplementation in early child- hood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr 84:1261-76. Leenstra T, Kariuki SK, Kurtis JD, Aloo AJ, Kager PA, Kuile FO. 2009. The effect of weekly iron and vitamin a supplementa- tion on hemoglobin levels and iron status in adolescent schoolgirls in Western Ke- nya. Eur J Clin Nutr 63:173-182. Marudut.  2012.  Efikasi  bubuk  tabur  gizi  terha - dap status zat besi remaja putri di pondok pesantren [Disertasi]. Bogor: Sekolah Pas- ca Sarjana Institut Pertanian Bogor. Risonar MGD, Tengco LW, Rayco SP, Solon FS. 2008. The effect of school-based weekly iron supplementation delivery system among anemic school children in Phili- pines. Eur J Clin Nutr 62:991-996. Sen A, Kanani S. 2012. Intermittent iron folate supplementation: Impact on hematinic sta- tus and growth of school girls. ISRN He- matology 482153,6p. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. 2004. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington: ILSI.
Sungthong R, Mo-suwan L, Chongsuvivatwong V, Geater AF. 2002. Once weekly is superi- or to daily iron supplementation on height gain but not on hematological improve- ment among schoolchildren in Thailand. J. Nutr 132:418-422. Susanti N, Hadi H, Fuad A. 2012. Pengaruh pen- didikan gizi dan pesan melalui short mes- sage service (SMS) terhadap peningkatan kadar hemoglobin ibu hamil di Kabupaten Bantul. J Berita Kedokteran Masyarakat 28(1):20. Tee ES, Kandiah M, Awin N, Chong SM, Sat- gunasingam N, Kamarudin L, Milani S,
Dugdale AE, Viteri FE. 1999. School-ad- ministered weekly iron-folate supplements improve hemoglobin and ferritin concen- trations in Malaysian adolescent girls. Am J Clin Nutr 69:1249-1256.
Vir SC, Singh N, Nigam AK, Jain R. 2008. Week- ly iron and folic acid supplementation with counseling reduces anemia in adolescent girls: a large-scale effectiveness study in Uttar Pradesh, India. Food Nutr Bull 29(3):186-194.
Viteri FE, Liu X, Tolomei K, Martin A. 1995. True absorption and retention of supple- mental iron is more efficient when iron is administered every three days rather than daily  to  iron-normal  and  iron-deficient rats. J Nutr 125:82-91.
[WHO] World Health Organization. 2011. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in menstruating women. Geneva (CH): World Health Organization.
Wright AJ, Southon S. 1990. The effectiveness of various iron supplementation regimens in improving the Fe status of anemic rats.
British J Nutri 63:579-585.
Yusoff H, Daud WNW, Ahmad Z. 2012. Nutri- tion education and knowledge, attitude and hemoglobin status of Malaysian ado- lescent. Southeast Asian J Trop Med Pub Health 43(1):192-200.
Zavaleta N, Respicio G, Garcia T. 2008. Efficacy and acceptability of two iron supplementa- tion schedules in adolescent school girls in Lima, Peru. J Nutr 130:462S-464S. Zulaekah S, Widajanti L. 2010. Pengetahuan gizi dan kadar hemoglobin anak sekolah dasar penderita anemia setelah mendapatkan su- plementasi besi dan pendidikan gizi. J Ke- sehatan Masyarakat Nasional 5(1):35-41.
Susanti dkk.