## EFEKTIVITAS KOMBINASI VISUAL CUE TRAINING DAN CORE STABILITY EXERCISE UNTUK MENCEGAH RISIKO JATUH PADA INSAN PASCA STROKE

## THE EFFECTIVENESS OF COMBINED VISUAL CUE TRAINING AND CORE STABILITY EXERCISE TO PREVENT RISK OF FALLS  IN POST STROKE-INDIVIDUALS

## Ilham Fatria
Program Studi Sarjana Fisioterapi , Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Medika Suherman, Indonesia *Email: ilhamfatria@medikasuherman.ac.id
Diterima: 27 Mei 2023. Disetujui: 30 Juli 2023. Dipublikasikan: 09 Agustus 2023
Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas kombinasi Visual Cue Training (VCT) dengan Core Stability  Exercise (CSE)  untuk  mencegah  risiko  jatuh  pada  insan  pasca  stroke.  Jenis  penelitian  ini  adalah  kuasi ekperimental  dengan  menggunakan  desain randomized  control  pre–post  test .  Kelompok  perlakuan  I  berjumlah  8 orang yang diberikan VCT dengan kombinasi CSE, sedangkan  pada kelompok perlakuan II berjumlah 8 orang yang diberikan CSE saja. Penelitian ini dilakukan di Klinik Fisioterapi Sri Mulyani selama 4 minggu pada bulan Februari sampai April 2023. Instrumen pengukuran risiko jatuh menggunakan Dynamic Gait Index (DGI). Hasil penelitian menggunakan instrumen DGI menunjukkan hasil pengukuran pada kelompok perlakuan I terdapat penurunan risiko jatuh  pada  insan  pasca  stroke  yang  signifikan  (p<0,05  atau  p=0,0004***)  dan  hasil  pengukuran  pada  kelompok perlakuan  II  terdapat  penurunan  risiko  jatuh  yang  signifikan  (p<0,05  atau  p=0,0011**).  Kesimpulan dari  hasil penelitian ini menunjukkan bahwa VCT dan CSE dapat menjadi rekomendasi untuk menurunkan risiko jatuh pada insan pasca stroke. Namun dari hasil secara statistik terlihat bahwa kombinasi keduanya akan lebih efektif.
Kata Kunci : Stroke, Mencegah Risiko Jatuh, Visual Cue Training, Core Stability Exercise
Abstract: This study aims to determine the effectiveness of the combination of Visual Cue Training (VCT) with Core  Stability  Exercise  (CSE)  to  prevent  the  risk  of  falling  in  post-stroke  individuals . This  research  is  quasi- experiment using a pre–post test randomized control design. The treatment group I consisted of 8 people who were given combined  VCT with CSE,  while in the treatment  group II there were 8 people  who  were given CSE. This research was conducted at the Sri Mulyani Physiotherapy Clinic for 4 weeks from February to April 2023. The fall risk measurement instrument uses the Dynamic Gait Index (DGI). The results of the study using the DGI instrument showed that in the treatment group I there was a significant reduction in the risk of falling in post-stroke individuals (p<0.05  or  p=0.0004***)  and  in  the  treatment  group  II  there  was  a  significant  reduction  in  the  risk  of  falling (p<0.05  or  p=0.0011**).  The  conclusions  from  the  results  of  this  study  indicate  that  VCT  and  CSE  can  be recommendations for reducing the risk of falling in post-stroke individuals. However, from the statistical results it appears that the combination of the two will be more effective.
Keywords : Stroke, Prevent Risks of Fall, Visual Cue Training, Core Stability Exercise

## PENDAHULUAN
Stroke  adalah  salah  satu  penyakit  tidak menular  teratas  di  dunia  [1].  Tingkat  prevalensi tertinggi serangan  stroke baik yang iskemik ataupun hemoragik  terjadi  pada  usia  50-64  tahun  [2]. Serangan  stroke  merupakan  penyebab  utama gangguan  fisik  dan  disabilitas  sehingga  menjadi penyintas  stroke  adalah  salah  satu  masalah  utama kesehatan yang terjadi di masyarakat [3 – 5].
Berbagai  studi  telah  menjelaslan  bahwa gangguan  fisik  dan  disabilitas  pasca  stroke  akan menyebabkan gangguan mobilitas dan meningkatkan risiko  jatuh  [6,7].  Jatuh  merupakan  komplikasi sekunder  yang  paling  umum  pasca  serangan  stroke. Peristiwa  jatuh  yang  dialami  insan  pasca  stroke menunjukkan  kejadian  7%  pada  minggu  pertama setelah serangan. Angka kejadian antara satu sampai enam  bulan  pasca  serangan  stroke  bervariasi  dari 25%  hingga  37%.  Sebuah  studi  mengevaluasi  insan pasca  stroke  antara  enam  dan  12  bulan  setelah serangan  melaporkan  prevalensi  40%  menjadi  50%.
Angka  tersebut  terus  meningkat  setelah  satu  tahun serangan,  kejadian  yang  dilaporkan  mencapai  55% sampai 73% [8].
Kendati tidak semua jatuh cukup serius untuk memerlukan  perhatian  medis,  akan  tetapi  kejadian jatuh adalah prediktor untuk jatuh berulang dan akan menimbulkan  perasaan  takut  jatuh  sehingga  dapat membatasi  aktivitas  sehari-hari  seseorang  [9]. Konsekuensi  jatuh  pada  insan  pasca  stroke  sangat buruk  karena  dapat  menyebabkan  berkurangnya partisipasi  sosial,  perasaan  takut,  cedera  otak traumatis,  fraktur,  defisit  fungsi,  morbiditas,  dan bahkan kematian [10-13]. Beberapa gangguan terkait gejala  pada  insan  stroke  yang  menyebabkan  defisit keseimbangan dan akan memiliki risiko jatuh adalah kelemahan  otot,  kehilangan  kemampuan  sensorik, berkurangnya  perhatian,  gangguan  penglihatan  dan kesadaran spasial [14].
Dalam  beberapa  dekade  terakhir,  berbagai intervensi  dari  berbagai  disiplin  ilmu  terus mengalami perkembangan guna mencegah jatuh pada
insan  pasca    stroke  termasuk  ilmu  Fisioterapi. Dengan  skill  dan  kewenangannya  Fisioterapis  dapat memberikan  intervensi  untuk  mencegah  risiko  jatuh pada  insan  pasca  stroke  [15].  Fisioterapi  adalah bentuk  pelayanan  kesehatan  yang  ditujukan  kepada individu  dan/atau  kelompok  untuk  mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang  rentang  kehidupan  dengan  menggunakan penanganan  secara  manual,  peningkatan  gerak, peralatan  (fisik,  elektroterapeutis  dan  mekanis) pelatihan fungsi, komunikasi [16].
Dalam  penelitian  ini  bentuk  intervensi Fisioterapi  yang  diberikan  adalah  latihan  berjalan dengan  bantuan  isyarat  visual.  Pemahaman  saat  ini tentang  kontrol  motorik  lokomosi  menunjukkan bahwa informasi visual merupakan salah satu sumber informasi  yang  paling  penting  digunakan  selama berjalan  [17].  Pada  insan  pasca  stroke  peran informasi  visual  lebih  dominan,  apabila  ada gangguan  informasi  visual  maka  akan  mengganggu keseimbangan  dan  kemampuan  berjalan  [18]  karena ketergantungan  insan  pasca  stroke  pada  penglihatan dalam  menjaga  stabilitas  dinamis  ketika  berjalan [19]. Dengan tingkat keseimbangan  yang baik  maka akan sangat berhubungan dengan risiko jatuh [20].
Salah  satu  pelatihan  yang  digunakan  dengan melibatkan  sistem  visual  adalah  dengan  pendekatan Visual  Cue  Training (VCT).  Pelatihan  ini  dikenal sebagai  pelatihan  untuk  memulihkan  keseimbangan dan  gangguan  berjalan  pada  insan  pasca  stroke. Ketika  kemampuan  gaya  berjalan  normal  dan keseimbangan  membaik  maka  akan  berimplikasi pada  risiko  jatuh  [18].  VCT  memfasilitasi  insan pasca  stroke  untuk  melakukan  adaptasi  penglihatan agar  dapat  meningkatkan  kontrol  motorik  selama berjalan  dengan  melakukan  penyesuaian  panjang langkah  sesuai  dengan  informasi  sensorik  visual yang  telah  disediakan  [21].  Isyarat  dalam  pelatihan VCT  menyediakan  informasi  spasial,  sehingga membantu  insan  pasca  stroke  berjalan  dengan panjang  langkah  yang  ideal  dengan  kecepatan  dan cadence  yang  rendah  [22].  Posisi  spasial  untuk menentukan  posisi  kaki  ketika  berjalan  merupakan elemen  kunci  untuk  memahami  mengapa  adaptasi gait  lebih  efektif  dalam  respon  terhadap  visual stepping stones [21].
Selain  pelatihan  dengan  isyarat  visual intervensi  yang  dapat  dilakukan  adalah  dengan memberikan Core  Stability  Exercise (CSE).  CSE merupakan  kemampuan  untuk  menstabilkan  tulang belakang sebagai akibat dari aktivitas otot lokal [23]. Otot  Core  mencakup  banyak  otot  yang  menopang kompleks  lumbo-panggul-pinggul.  Jadi  CSE  bekerja untuk  mengaktivasi  otot  batang  dalam  melalui gerakan  panggul  selektif  dan  kontraksi  perut  karena karena  otot-otot daerah ini memainkan peran penting dalam  stabilitas  dan  pengendalian  postur  tubuh  [24, 25].  CSE  akan  berpengaruh    pada  pengembangan kerja  otot dynamic  muscular  corset [26].  Hasil penelitian  yang  dilakukan  pada  lansia  menunjukkan
bahwa  program    CSE  dapat  mencegah  risiko  jatuh dan mempertahankan keseimbangan [27].
Berdasarkan  uraian  latar  belakang  diatas, maka  penulis  telah  melakukan  penelitian  dan membahas  topik  tersebut  untuk  melihat  pengaruh efektifitas kombinasi VCT dan CSE dalam mencegah risiko jatuh pada insan pasca stroke.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  yang  dilakukan  bersifat  kuasi eksperimental  yang  bertujuan  untuk  mengetahui perbaikan  keseimbangan  sehingga  dapat  mencegah risiko  jatuh  pada  insan  pasca  stroke.  Insan  pasca stroke  sebanyak  16  (6  pria,  10  wanita)  orang  yang sedang menjalani fase recovery di Klinik Fisioterapi Sri  Mulyani,  Jakarta  Barat  dipilih  melalui pemeriksaan  Fisioterapi  untuk  mengikuti  penelitian yang  diberikan  program  latihan  dan  bertujuan meningkatkan  keseimbangan  untuk  mencegah  risiko jatuh  pada  insan  pasca  stroke.  Program  dilakukan selama 4 minggu dengan frekuensi 3 kali per minggu pada bulan Februari sampai April 2023.  Pembagian kelompok  dilakukan  secara ramdomized  allocation untuk kelompok perlakuan I (n = 8; 3 pria, 5 wanita) dan kelompok kelompok perlakuan II (n = 8 ; 3 pria, 5 wanita).
Kriteria  inklusi  pasien  yang  termasuk  dalam penelitian  ini  adalah    sebagai  berikut:  (a)  Laki-laki maupun  perempuan  dengan  umur  50-75  tahun,  (b) Pasca  stroke  iskemik  atau  hemoragik  ≥3  bulan,  (c) Tanda-tanda vital stabil: denyut nadi 60-100x/menit, tekanan  darah  sistol  >150  mmHg  dan  diastole  >100 mmHg,  (d)  Memiliki  resiko  jatuh  sedang  atau  berat yang diukur dengan Time up and go test dengan nilai ≥10  detik,  (e)  Mampu  berjalan  tanpa  alat  bantu  (f) Pasien  bersedia  untuk  bekerja  sama  dan  mengikuti program  latihan  yang  diberikan,  (g)  Tidak  memiliki gangguan  kognitif  dengan  nilai Mini  Mental  State Examination  ( MMSE)  kurang  dari  19,  (h)  Tidak memiliki  riwayat  penyakit  neurologis  lainnya dan/atau gangguan psikiatri. Adapun Kriteria ekslusi pada  penelitian  ini  adalah  (a)  Pasien  memiliki gangguan  jantung  seperti  hipertensi  yang  tidak terkontrol,  (b)  Sedang  mengalami  patah  tulang dianggota  gerak  atas  atau  bawah,  (c)  kondisi gangguan  visual,  kardiopulmonal,  pendengaran, proprioseptif,  muskuloskeletal  yang  mempengaruhi keseimbangan serta  gangguan   koordinasi,  (d) nilai Modified  Rankin  Scale (MRS)  <2  atau  >3,  (e) Serangan  stroke  iskemik  atau  hemoragik  atau perdarahan  subarachnoid  dengan  tanpa  gejala hemispher,  (f)  Disfungsi  serebral,  (g)  Gangguan neurologis  selain  stroke  seperti  demensia  atau parkinson,  (h)  Memiliki  kondisi  lain  yang  dapat mempengaruhi  berjalan  seperti  mengalami  bengkak, radang atau nyeri sendi lutut.
Instrumen pengukuran yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah Dynamic  Gait  Index (DGI) untuk melihat tingkat keseimbangan dengan indikasi risiko jatuh pada insan pasca stroke [28].

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan pengukuran yang dilakukan pada kelompok perlakuan I dan perlakuan II untuk melihat risiko  jatuh  pada  insan  pasca  stroke.  Pada  masing- masing  kelompok  dilakukan  uji  normalitas  data dengan menggunakan
Saphiro
Wilk test menunjukkan data berdistribusi normal pada pre-test dan post-test pada kedua kelompok perlakuan.
Tabel 1. Uji Normalitas Data Kelompok Saphiro Wilk Test Keterangan pretest posttest Perlakuan I 0,8006 0,3657 Normal Perlakuan II 0,8568 0,1199 Normal
* Berdasarkan  uji  normalitas  data  dengan  menggunakan Saphiro Wilk Test p>0,005 maka data berdistribusi normal
Pengukuran risiko  jatuh  menggunakan  DGI pada kedua kelompok perlakuan dengan menggunakan  uji T-test menunjukkan  hasil pengukuran  pada  kelompok  perlakuan  I  terdapat penurunan  risiko  jatuh  yang  signifikan  (p>0,05  atau p=0,0004***)  dan  hasil  pengukuran  pada  kelompok perlakuan  II  terdapat  penurunan  risiko  jatuh  yang signifikan (p>0,05 atau p=0,0011**).
Tabel 2. Uji Hipotesis pengukuran DGI Kelompok Uji Hipotesis P value DGI Perlakuan I T – test 0,0004*** Perlakuan II T - test 0,0011** Perbedaan selisih antar kelompok Mann – Whitney test 0,0145*
*Berdasarkan  Uji  Hipotesis  pengukuran  DGI  pada kelompok perlakuan I dengan menggunakan T – test nilai p<0,05, pada kelompok perlakuan II dengan menggunakan T – test nilai p < 0,05 *Berdasarkan  Uji  Hipotesis  perbedaan  selisih  antar kelompok dengan menggunakan Mann-Whitney test nilai p < 0,05
V C T +

## C or e St ab il
it y E xe rc is e ✱✱✱ Gambar 1. Hasil Uji Hipotesis kelompok Perlakuan
I
✱✱
Gambar 2. Hasil Uji Hipotesis kelompok Perlakuan

## II
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang dilakukan  menunjukkan  bahwa  risiko  jatuh  pada insan  pasca  stroke  setelah  diberikan  latihan  VCT yang  diukur  menggunakan  instrumen  pengukuran DGI  terdapat  penurunan  yang  signifikan.  Hal  ini karena  informasi  visual  merupakan  elemen  penting dalam  sistem  sensorik.  Keseimbangan  tubuh  akan terus berubah sepanjang daur kehidupan, input visual akan  terus  membantu  agar  tetap  fokus  pada  titik dimana  hal  tersebut  akan  melakukan  mediasi  dan monitoring  pada  tubuh  untuk  mempertahankan keseimbangan selama melakukan gerakan baik statik ataupun dinamis  yang akan berimplikasi pada risiko jatuh  [29].  Informasi  sensorik  visual  akan  dikirim dari retina setidaknya ke dua tempat yang berbeda di otak  dengan  tujuan  yang  berbeda  yaitu  ke  sistem fokal  untuk  identifikasi  obyek  dan ambient-system untuk  mengontrol  gerakan  yang  kemudian  hal  ini akan  berpengaruh  terhadap  kestabilan  serta keseimbangan  tubuh.  Visual  sangat  penting  untuk kontrol  postural  melalui  reaksi  untuk  bergerak sejalan  dengan  pergeseran  gambaran  relatif  pada retina,  dan  juga  memicu  aktivasi  otot  yang diperlukan untuk mengkoreksi postur [30].
Penelitian  dengan  menggunakan  pendekatan VCT subjek diminta untuk berjalan diatas garis-garis untuk menormalkan stride length mereka. Garis-garis yang  ditempelkan  pada  lantai  dapat  memberikan gambaran  perhatian  terhadap  proses  melangkah  dan dapat  juga  meningkatkan  aliran  optikal  sehingga meningkatkan  kemampuan  fungsional  berjalan  [31]. Penelitian  lain  mengevaluasi  bahwa  penggunaan informasi  eksternal  membantu  subjek  untuk mengatur  ulang  gerakan  mereka  secara  efisien  dan menghasilkan  tingkat  kemampuan  gerakan  yang lebih tinggi daripada tekad mereka sendiri, meskipun memiliki gangguan pada sistem motorik dan sensorik
[32].  Temuan  ini  konsisten  dengan  hasil  studi sebelumnya  yang  telah  menyelidiki  efek  dari informasi  eksternal  pada  pasien  dengan  penyakit Parkinson,  stroke  dan  subjek  normal  [33,  34,  35]. Selain  itu,  menggunakan  isyarat  visual  juga  akan menyediakan  target  gerakan,  mengaktivasi  jalur cerebellar  visual-motor .  Dengan  menggunakan isyarat  visual  jangka  panjang  akan  memicu terjadinya perubahan untuk melakukan kontrol ketika berjalan dari jalur cortical-motor ke jalur cerebellar visual  motor .  Perubahan  ini  yang  mendukung peningkatan  pola  jalan  untuk  setidaknya  1  bulan setelah isyarat visual tersebut dihilangkan [36].
Pada  penelitian  ini  juga  diberikan  kombinasi intervensi dengan pendekatan CSE. Pengukuran DGI menunjukkan  hasil  statistik  yang  signifikan  dalam menurunkan  risiko  jatuh  pada  insan  pasca  stroke. CSE  adalah  bentuk  latihan  yang  mengacu  pada pengendalian kondisi otot yang stabil pada pelvis dan trunk  selama  latihan,  menciptakan  tumpuan  untuk pergerakan tungkai atas dan bawah, dan mengoordinasikan  kekuatan  tungkai  atas  dan  bawah untuk  mengoptimalkan  gerakan,  transmisi,  dan mengontrol  tenaga.  Oleh  sebab  itu,  CSE  dapat meningkatkan  kemampuan  tubuh  untuk  mengontrol, mempertahankan  keseimbangan,  mengartikulasikan, mentransmisikan,  dan  mengintegrasikan output  daya dari  setiap  kelompok  otot  [37].  CSE  juga  mampu meningkatkan kemampuan individu dalam melakukan kontrol keseimbangan melalui penguatan  pada  otot  intersegmental  di  multifidus, transversus      abdominis,  dan  rotator  yang  bekerja secara  harmonis  dengan  merangsang  proprioseptif. CSE  difokuskan  untuk  mengatasi  stabilitas  antar- segme dengan  memfasilitasi kontrol  neuromuskular di tulang belakang lumbar [38].
Hasil  penelitian  ini  mendukung  suatu  kajian yang  dilakukan  pada  20  insan  pasca  stroke  bahwa keseimbangan  berjalan  sebelum  diberikan  CSE sebagian besar pasien berada pada risiko jatuh tinggi dan  setelah  diberikan  CSE  dengan  frekuensi  3  kali seminggu selama 4 minggu yaitu berada pada resiko jatuh  sedang  [39].  Penelitian  lain  menunjukkan bahwa  kelompok  intervensi  yang  diberikan  latihan CSE  pada  insan  pasca  stroke  menunjukkan  hasil peningkatan kemampuan keseimbangan yang signifikan  dengan  pengukuran Berg  Balance  Scale. Dengan  kata  lain  bahwa  CSE  dapat  secara  efektif meningkatkan  fungsi  keseimbangan  dan  kecepatan berjalan  pada  insan  pasca  stroke,  hal  tersebut mungkin  karena  adanya  peningkatan  ketebalan  otot transversal abdominis [40].
Namun,  untuk  mengkonfirmasi  efek  dari penelitian ini, ada kebutuhan untuk menyelidiki lebih lanjut  tentang  potensial  dari  intervensi  yang digunakan  dengan  jumlah  insan  pasca  stroke  yang lebih  banyak.  Selain  itu,  hasil  penelitian  ini  berasal dari  subjek  dengan  berbagai  kendala  individu, sehingga  perlu  dilakukan  pemeriksaan  lebih  lanjut pada  kelompok  insan  pasca  stroke  yang  lebih
homogen,  dapat  mengontrol  home  program  dan aktivitas sehari-harinya.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  temuan  dari  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  pemberian  CSE  meningkatkan keseimbangan  berjalan  sehingga  dapat  mencegah risiko  jatuh  pada  insan  pasca  stroke.  Peningkatan keseimbangan  tersebut  karena  insan  pasca  stroke dapat menstabilkan postural karena aktivasi otot-otot ketika  mendapatkan  latihan  penguatan  CSE  dan mempertahankan tubuh ketika berjalan.
Dengan  memberikan  kombinasi  intervensi VCT terlihat  bahwa  terdapat  efektifitas  dalam mencegah risiko jatuh pada insan pasca stroke lebih baik.  Hal  ini  karena  ketika  insan  pasca  stroke mendapatkan  input  sensorik  dari  VCT  akan memperbaiki gaya berjalan, pola berjalan serta insan pasca  stroke  dapat  mengatur  panjang  langkah, kecepatan  waktu,  cadence  dan  posisi  kaki  sehingga akan menurunkan risiko jatuh ketika berjalan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1]  Venketasubramhanian N, Yoon BW, Pandian J, Navarro  JC.  (2017).  Stroke  epidemiology  in South-East  and  South-East  Asia:  a  review. J Stroke. 19:286–94. doi:
10.5853/jos.2017.00234.
[2]  Krishnamurthi  V,  Moran  A,  Feigin  V,  Barker- Collo  S,  Norrving  B  et  al.  (2015).  Stroke prevalence,  mortality  and  disability-adjusted life years in adults aged 20– 64 years in 1990– 2013:  data  from  the  global  burden  of  disease 2013  study. Neuroepidemiology. 45:190–202. doi: 10.1159/000441098.
[3]  Feigin  V,  Roth  G,  Naghavi  M,  Parmar  P, Krishnamurthi R, Chugh S, et al. (2016). Global burden  of  stroke  and  risk  factors  in  188 countries,  during  1990–2013:  a  systematic analysis for the global burden of diseases study 2013. Lancet  Neurol. 15:913–24.  doi: 10.1016/S1474-4422(16)30073-4.
[4]  Gue’niat  J,  Brenie‘re  C,  Graber  M,  Garnier  L, Mohr  S,  Giroud  M,  et  al.  (2018).  Increasing burden  of  stroke.  The  dijon  stroke  registry (1987–2012). Neuroepidemiology. 50:47–56. doi: 10.1159/000486397.
[5]  Lecoffre  C,  Peretti  Cd,  Gabet  A,  Grimaud  O, Woimant F, Giroud M, et al. (2017). L’accident vasculaire  ce’re’bral  en  France  :  patients hospitalise’s  pour  AVC  en  2014  et  e’volutions 2008– 2014. BEH. 7:84–94.
[6]  Joyce  WL,  Zukri  IM,  Ching  S,  Devaraj  N. (2020). Factors associated with falls among the elderly  attending  a  government  clinic  in  Kuala Lumpur. Mal J Med Health Sci. 16:183–90.
[7]  Chang  V,  Do  M.  (2015).  Risk  factors  for  falls among  seniors:  implications  of  gender. Am  J Epidemiol.
1817:521–31. doi: 10.1093/aje/kwu268.
[8]  Denissen  S,  Staring  W,  Kunkel  D,  Pickering RM,  Lennon  S,  Geurts  ACH,  Weerdesteyn  V, Verheyden  GSAF.  (2019).  Interventions  for preventing falls in people aer stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 10. Art. No. : CD008728. DOI:
10.1002/14651858.CD008728.pub3.
[9]  Andersson  AG,  Kamwendo  K,  Appelros  P. (2008).  Fear  of  falling  in  stroke  patients: relationship  with  previous  falls  and  functional characteristics. International
Journal of Rehabilitation Research.
Internationale Zeitschri2 fur Rehabilitations for schung. Revue Internationale  de  Recherches  de  Readaptation. 31(3):261-4.
[10]  Weerdesteyn  V,  deNiet  M,  vanDuijnhoven  H, Geurts  A.  (2008).  Falls  in  individuals  with stroke. J  Rehabil  Res  Dev. 45:1195-213.  doi: 10.1682/JRRD.2007.09.0145
[11]  Pouwels  S,  Lalmohamed  A,  Leufkens  B,  Boer AD,  Cooper C, Staa TV, et al. (2009). Risk of hip/femur  fracture  after  stroke.  A  population- based  case-control  study. Stroke. 40:3281–5. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.554055
[12]  Simpson  L, Miller W, Eng J. (2011). Effect of stroke  on  fall  rate,  location  and  predictors:  a prospective comparison of older adults with and without  stroke. PLoS  ONE. 6:e19431.  doi: 10.1371/journal.pone.0019431
[13]  Tilson  J,  Wu  S,  Cen  S,  Feng  Q,  Rose  D, Behrman  A,  et  al.  (2012).  Characterizing  and identifying risk for falls in the LEAPS study: a randomized  clinical  trial  of  interventions  to improve  walking  poststroke. Stroke. 43:446– 52. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.636258
[14]  Weerdesteyn  V,  De  Niet  M,  Van  Duijnhoven HJ, Geurts AC. (2008). Falls in individuals with stroke. Journal of  Rehabilitation  Research and Development. 45(8):1195-213
[15]  Purnamasari,  N.,  Bachtiar,  F.,  &  Puspitha,  A. (2019). The Effectiveness of Motoric Cognitive Dual-Task  Training  in  Reducing  Risk  of  Falls on Elderly. Jurnal Mkmi. 284–291. [16]  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  Nomor  65  Tahun  2015  Tentang. Standar Pelayanan Fisioterapi.
[17]  Hollands  et  al.  (2013).  Visual  cue  training  to improve  walking  and  turning  after  stroke:  a study  protocol  for  a  multi-centre,  single  blind randomised pilot trial. Trials. 14:276.
[18]  Nam,  S.-M.;  Lee,  D.-Y.  (2022).  Effects  of Visual  Cue  Deprivation  Balance  Training  with Head  Control on Balance and  Gait  Function in Stroke Patients. Medicina. 58, 629. https://doi.org/10.3390/ medicina58050629
[19]  Bonan  IV,  Yelnik  AP,  Colle  FM,  Michaud  C, Normand  E,  Panigot  B,  Roth  P,  Guichard  JP, Vicaut  E.  (2004).  Reliance  on  visual information  after  stroke.  Part  II:  Effectiveness of a balance rehabilitation program  with visual cue  deprivation  after  stroke:  a  randomized
controlled  trial. Arch  Phys  Med  Rehabil. 85(2):274–278
[20]  Noorratri, E. D., Mei Leni, A. S., & Kardi, I. S. (2020). Deteksi Dini Resiko Jatuh Pada Lansia Di  Posyandu  Lansia  Kentingan,  Kecamatan Jebres,  Surakarta. GEMASSIKA :  Jurnal Pengabdian  Kepada  Masyarakat. 4(2),  128. https://doi.org/10.30787/gemassika.v4i2.636 [21]  Maratis J., Fatria I., Meidian A.C.,
Abdurrasyid., Syah. (2020). Pelatihan Rhythmic Auditory  Stimulation  (RAS)  dan  Visual  Cue Training  (VCT)  Memperbaiki  Kemampuan Berjalan  Pasien  Stroke. Fisiomu. Vol  1(2):68- 75 DOI : 10.23917/fisiomu.v%vi%i.11428
[22]  Amatachaya,  S.,  Keawsutthi,  M.,  Amatachaya, P.,  &  Manimmanakorn,  N.  (2009).  Effects  of external  cues  on  gait  performance  in independent ambulatory incomplete spinal cord injury  patients. Spinal  Cord. 47(9),  668–673. https://doi.org/10.1038/sc.2008.168.
[23]  Faries  MD,  Greenwood  M.  92007).  Core training:  stabilizing  the  confusion. Strength Cond  J. 29:10–25.  doi:  10.1519/1533- 4295200729[10:CTSTC]2.0.CO2
[24]  Haruyama K,  Kawakami  M,  Otsuka T. (2017). Effect  of  core  stability  training  on  trunk function,  standing  balance,  and  mobility  in stroke  patients. Neurorehabil  Neural  Repair. 31:240–9. doi: 10.1177/1545968316675431
[25]  Key  J.  (2013).  ‘The  core’  Understanding  it retraining  its  dysfunction. J  Bodyw  Mov  Ther. 17:541–59. doi: 10.1016/j.jbmt.2013.03.012
[26]  Kisner,  Carolyn  and  Colby  Lynn  A.  (2013). Theraupetic Exercise Fuundation and
Techniques  Six  Edition. Philadelphia  :  F.A. Davis Company .
[27]  Reid  Trombetti  and  R.  A.  Fielding.  (2016). Age-associated  declines  in  muscle  mass, strength,  power,  and  physical  performance: impact on fear  of  falling  and  quality  of  life. PMC Osteoporos Int. 27(2): 463–471.
[28]  Ryan, S. (2020). Dynamic-Gait-Index. Retrieved from
https://www.sralab.org/rehabilitation measures /dynamic-gait-index.
[29]  Irfan, M. (2010). Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu.
[30] Cooper,  Kejonen  L,  et  al.  (2009).  A Randomised Controlled Trial  of Proprioceptive and Balance Training After Surgical Recontruction  of  The  Anterior  Cruciate Ligament. Research in Sport Medicine, 3: 217- 230.
[31]  Azulay,  J.  P.,  Mesure,  S.,  Blin,  O.  2006. Influence of Visual Cues on Gait in Parkinson’s Disease:  Contribution  to  Attention  or  Sensory Dependence. Journal  of  the  Neurological Science. 248 :192-95
[32]  Amatachaya,  S.,  Keawsutthi,  M.,  Amatachaya, P.,  &  Manimmanakorn,  N.  (2009).  Effects  of external  cues  on  gait  performance  in
independent ambulatory incomplete spinal cord injury  patients. Spinal  Cord. 47(9),  668–673. https://doi.org/10.1038/sc.2008.168.
[33]  Jiang Y, Normam KE. (2006). Effects of visual and  auditory  cues  on  gait  initiation  in  people with  Parkinson’s  disease. Clin  Rehab. 20:  36–
45
[34]  Van  Hedel  HJ,  Dietz  V,  Curt  A.  (2007). Assessment  of  walking  speed  and  distance  in subjects  with an  incomplete spinal cord injury. Neurorehabil Neural Repair. 21: 295–301
[35]  Reynolds RF, Day BL. (2005). Visual guidance of the human foot during a step. J Physiol. 569: 677–684.
[36]  Sidaway,  B.,  Anderson,  J.,  Danielson,  G., Martin,  L.,  Smith,  G.  (2006).  Effects  of  Long- Term  Gait  Training  Using  Visual  Cues  in  An Individual  with  Parkinson  disease. PHYS
THER. 86(2): 186-94
[37]  Vasseljen O, Fladmark AM. (2010). Abdominal muscle contraction thickness and function after specific  and  general  exercises:  a  randomized controlled  trial  in  chronic  low  back  pain patients. Man  Ther. 15(5):482-489.  doi:
10.1016/j. math.2010.04.004
[38]  Ko  Dae-Sik,  Dae-In  Jung  and  Mi-Ae  Jeong. (2014).  Analysis  of  Core  Stability  Exercise Effect  on  the    Physical    and    Psychological Function    of  Elderly    Women    Vulnerable    to Falls  during Obstacle  Negotiation. Journal  of
Physical Therapy Science. 26(11): 1697-1700
[39]  Sumakul,  Vione  D.  O.  et  al.  (2023).  Pengaruh
Core Stability Exercise Terhadap Keseimbangan Berjalan Pasien Pasca Stroke di RSU  Gunung  Maria  Tomohon.  AKSARA:
Jurnal  Ilmu  Pendidikan  Nonformal. DOI: http://dx.doi.org/10.37905/aksara.9.1.303- 312.2023
[40]  Chen X, Gan Z, Tian W, Lv Y. (2020). Effects of  rehabilitation  training  of  core  muscle stability on stroke patients with hemiplegia . Pak J
Med
Sci.
36(3):461-466.
doi: https://doi.org/10.12669/pjms.36.3.1466