## ANALISIS EFEKTIVITAS DAN BIAYA PENGGUNAAN SITIKOLIN DAN PIRASETAM   PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI BANGSAL RAWAT INAP RUMAH SAKIT

## EFFECTIVENESS   AND COST ANALYSIS   USE OF CITICOLINE AND PIRACETAM IN ISCHEMIC STROKE PATIENS IN THE WARDS INPATIENT HOSPITAL
Nur Santi 1) , Zullies Ikawati 2) , Satibi 2) 1) Program Pascasarjana Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Salah  satu  terapi yang diberikan  dalam  penanganan  pasien  stroke  iskemik adalah neuroprotektan yaitu sitikolin dan pirasetam dengan jumlah pemakaian yang sangat besar. Biaya obat - obatan tersebut paling besar diantara biaya obat lainnya dalam pengobatan   stroke,  sedangkan   efektivitas   kedua  obat  tersebut   terhadap perbaikan kondisi neurologis pasien stroke iskemik masih kontroversial. Penelitian ini   bertujuan   untuk   mengetahui   perbandingan   efektivitas   antara   sitikolin   dan pirasetam terhadap perbaikan fungsi neurologis dan mengetahui perbandingan biaya penggunaan sitikolin dan pirasetam pada pasien stroke iskemik. Penelitian ini menggunakan metode non-eksperimental dengan rancangan kohort perspektif. Data diambil secara prospektif terhadap  pasien stroke iskemik di bangsal rawat inap RSUD Undata Palu selama November 2012-Februari 2013 dengan total sampel 48 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Efektivitas terapi sitikolin dan pirasetam  terhadap  perbaikan   fungsi  neurologis  dinilai berdasarkan      skor    GCS  (Glasgow  Coma  Scale)  kemudian  dilakukan  analisis  biaya  perawatan  dengan  menghitung  biaya  medis langsung  (direct  medical  cost).  Hasil    penelitian    menunjukan    bahwa    pasien    stroke    iskemik    yang    mendapat  terapi  sitikolin dibandingkan pirasetam tidak menunjukan adanya perbaikan fungsi neurologis dengan nilai signifikasi 0,295 (p > 0,05). Rata-rata biaya  obat, rata-rata biaya  non  obat,  dan rata-rata biaya  total  perawatan  pasien stroke iskemik  kelompok  sitikolin   dibandingkan pirasetam  berututan  adalah  Rp  423.123  dan  Rp  616.548, Rp 2.200.208 dan Rp 2.580.287, Rp 2.623.331 dan  Rp 3.196.835.
Kata kunci: efektivitas, biaya, biaya medis langsung, sitikolin, pirasetam

## ABSTRACT
Given one therapy in the treatment of ischemic  stroke patients  is neuroprotektan ie sitikolin and pirasetam with a very large amount of usage. Cost of drugs  - the drugs most in the treatment of stroke, while the effectiveness of the two drugs against neurological improvement ischemic stroke patients is still controversial. This study aims to determine the comparative effectiveness between sitikolin and pirasetam  to  repair  neurological  function  and  compare  the  costs  and  pirasetam sitikolin use in patients with ischemic stroke. This study used a non-experimental cohort design perspective. Data captured prospectively  studied  ischemic stroke  patients  in  inpatient  wards  Undata  Palu Hospital during November 2012-February 2013 the number of 48 patients who met the inclusion criteria. Sitikolin therapeutic effectiveness and pirasetam to repair neurological function assessed by GCS (Glasgow Coma  Scale)  and  then  analyzed  by  calculating  the  cost  of  care  of  medical  costs  (direct  medical  costs).  The  results  showed  that patients who received therapy for ischemic stroke compared pirasetam sitikolin showed no improvement of neurological function with a value of 0.295 significance (p> 0,05). The average total cost of the drug , the average cost of non-drug, and the average total cost of care for ischemic stroke patient group sitikolin compared pirasetam sequence is Rp 423,123 and Rp 616,548,  Rp 2,200,208 and Rp 2,580,287,  Rp 2,623.331 and Rp 3,196,835.
Keywords: effectiveness, costs, direct medical costs, sitikolin, pirasetam

## PENDAHULUAN
Perubahan  pola  hidup  manusia  akibat modernisasi dan globalisasi dewasa ini cenderung    meningkatkan    resiko    terjadinya berbagai   penyakit   vaskuler   termasuk jantung koroner,    stroke,    dan  penyakit    arteri    perifer. Selain    faktor perubahan    pola  hidup, meningkatnya    angka harapan    hidup menyebabkan    bertambahnya    penduduk  usia lanjut    yang    juga    memberikan    kontribusi terhadap    besarnya    kejadian    stroke  (Nufus, 2012).    Stroke    merupakan    urutan    ketiga terbesar    penyebab    kematian    di  Amerika serikat.  Selain  akibat  perubahan   pola  hidup,
peningkatan angka harapan hidup menyebabkan  bertambahnya  jumlah penduduk usia  lanjut  juga memberikan  kontribusi terhadap  besarnya  kejadian  stroke.  Dari  sekitar 700.000  kasus  yang  terjadi  tiap  tahun,  550.000 diantaranya merupakan kejadian stroke serangan  pertama,  dan  400.000  diantaranya adalah stroke iskemik. Di Indonesia menunjukan kecenderungan peningkatan kasus,    baik  dalam    hal    kematian,    kejadian, maupun    kecacatan.  Angka  kematian  akibat stroke  berdasarkan  usia  yaitu  26,8  %  pada usia  55-64  tahun, 23,5  %  pada  usia  >  65  tahun, dan  15,9  %  pada  usia  45-55  tahun.  Data
tersebut  menunjukan  bahwa  stroke  saat  ini tidak  hanya  menyerang  populasi  usia  lanjut tetapi  juga  pada  usia  produktif.  Dari  berbagai laporan  rumah  sakit,  sebanyak  80  %  penyakit serebrovaskuler akut merupakan stroke iskemik,  selebihnya  adalah  stroke  hemoragik. Berbagai    faktor    resiko    berkaitan    dengan timbulnya    stroke    antara    lain    diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, dislipidemia, dan hiperkoagulasi darah (Nufus,2012).
Pada  umumnya  tujuan  pengobatan stroke  akut  adalah  secara  terus  menerus mengurangi gejala-gejala neurologis, menurunkan    mortalitas    dan    morbiditas, mencegah      terjadinya      komplikasi      sekunder pada      anggota      gerak      dan      disfungsi neurologi  serta  mencegah  kekambuhan  stroke (Dipiro,  2005).  Terapi  untuk  memulihkan fungsi  neurologis salah  satunya  dengan pemberian  neuroprotektan  yang  bertujuan meningkatkan    kemampuan    kognitif    dengan meningkatkan    kewaspadaan  dan    mood, meningkatkan fungsi memori, menghilangkan    kelesuan    dan    pening. Contoh  neuroprotektan  yang  sering  digunakan antara  lain  sitikolin  dan  pirasetam  (Ikawati, 2011).
Dampak    ekonomi    langsung    terjadi pada   kasus   stroke   adalah    biaya  pengobatan. Beban    ekonomi    stroke    dapat    didefinisikan antara    lain    biaya    medis  langsung  ( direct medical  cost )  untuk  pasien  dan  biaya  tidak langsung ( non direct medical   cost )   berhubungan dengan    kehilangan    produktivitas.    Beragam guideline untuk pengobatan stroke menyebabkan  beragam  pula  biaya  yang  harus dibayar  oleh  penderita    stroke    atau    pihak asuransi.    Bila  pemilihan    obat    tidak    tepat maka  dapat  menyebabkan  waktu  tinggal  di rumah sakit menjadi lebih lama, sehingga dapat menimbulkan  komplikasi  penyakit lainnya dan akhirnya  terjadi  peningkatan  biaya  perawatan. Pertimbangan  penggunaan  suatu  obat  dalam pengobataan  suatu  penyakit  selain  memenuhi syarat efektifitas, keamanan juga memperhitungkan  aspek farmakoekomi.
Salah  satu  terapi  yang  diberikan dalam  penanganan  pasien  stroke  iskemik  di
RSUD    Undata    Palu    adalah    neuroprotektan yaitu   sitikolin   dan   pirasetam   dengan jumlah pemakaian  yang  sangat  besar.  Berdasarkan data  pada  bagian  logistik  Instalasi  Farmasi tahun  2011,  pemakaian  pirasetam  10.650 kapsul,  6.248  ampul,  dan  132  botol  sediaan infus,  pemakaian  sitikolin  yaitu  4.140  tablet dan  4.845  ampul.  Biaya  obat    -    obatan tersebut    paling    besar    dalam    pengobatan stroke,   sehingga      perlu  dilakukan  penelitian analisis  efektivitas  dan  biaya  penggunaan sitikolin  dan  pirasetam  pada  pasien  stroke iskemik  di  bangsal  rawat  inap  RSUD  Undata Palu.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah non eksperimental analitik dengan rancangan penelitian      kohort      menurut      perspektif rumah      sakit.      Metode      pengambilan      data dilakukan  secara  prospektif  yaitu  melakukan pengamatan  pasien  stroke  iskemik  yang menerima    terapi    sitikolin    atau    pirasetam untuk    mengetahui    efektivitas    dengan outcome perbaikan fungsi neurologis berdasarkan  skor Glasgow  Coma  Scale (GCS), selanjutnya  dilakukan  analisis  biaya  dengan menghitung  seluruh  biaya  medis  langsung ( direct medical cost )selama pasien dirawat.
Analisis  data  yang  digunakan  untuk karakteristik  umum  pasien  menggunakan  uji Chi-square (umur,  jenis  kelamin,  tingkat keparahan,  komorbid,  kelas  perawatan,  jenis pembiayaan)  dan  uji Mann-whitney (  lama  hari rawat), uji hipotesis  menentukan perbandingan efektivitas  sitikolin  dan  pirasetam  dengan analisis statistik Uji Mann- Whitney .

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien
Ditinjau    dari    karakteristik    pasien stroke    iskemik    dalam    penelitian    ini dikelompokan  berdasarkan   usia, jenis kelamin, tingkat keparahan, lama hari rawat (LHR),  jenis komorbid,  kelas/ruang  perawatan,  serta  jenis pembiayaan.  Rata-rata  umur  pada  kelompok sitikolin  58,6±  8,35  dan  kelompok  pirasetam 57,5  ±  10,17, jenis  kelamin  kelompok  sitikolin laki-laki  13(54,16  %)  perempuan  11(45,88%),
kelompok pirasetam laki-laki 14(58,33%) perempuan 10(41,67%). Jenis komorbid terbesar yaitu hipertensi, sebanyak 9(37,5%)pada kelompok  sitikolin  dan  8  (33,33)  pada kelompok pirasetam. Jenis pembiayaan jamkesmas    sebanyak    17    (70,8%),  askes  7 (29,2%)  pada  kelompok  sitikolin,  Jamkesmas  8 (33,33%) dan askes 16 (66,67%)  pada  kelompok pirasetam.  Tingkat  keparahan  dengan  nilai GCS  awal  9-12   sebanyak   7(29,16%),   GCS13- 15      sebanyak      17(70,83%)      untuk      kelompok sitikolin,  GCS  awal  9-12  sebanyak  2(8,33%), GCS  13-15  sebanyak  22  (%)  untuk  kelompok pirasetam.

## Efektivitas  Sitikolin  dan  Pirasetam  pada Pasien Stroke Iskemik
Analisis efektivitas sitikolin dan pirasetam  pada  pasien  stroke  iskemik  dapat diketahui  dengan  adanya  perbaikan  fungsi neurologi  berdasarkan  penilaian  GCS  pasien yang  dilakukan  saat  masuk  rumah  sakit  (MRS) dengan  batas  awal  24  jam,  dilanjutkan  pada hari  ke  3  dan  hari  ke  7  setelah  terapi  seperti yang  tercantum  dalam  tabel  I.  Adapun pengukuran  akhir  dilakukan  sebelum  pasien keluar rumah sakit (KRS).
Data  pada  tabel  I  menunjukkan  bahwa pada  hari  ke  3  setelah  terapi  nilai  rata-rata GCS  pada  kelompok  pirasetam  lebih  tinggi dibanding  kelompok sitikolin tetapi   perbedaan tersebut    tidak    bermakna      ( p =    0,220), penilaian   berikutnya dilakukan   pada hari ke 7 setelah  terapi  dan  skor  GCS  meningkat  pada
kedua kelompok   terapi   yaitu   nilai   rata-rata kelompok      sitikolin      14,33±1,090      dan kelompok  pirasetam  14,58±  0,776.  Dari  hasil perhitungan  statistik  menggunakan  uji Mann- Whitney menujukan  nilai signifikasi  0,542   (p  > 0,05)  artinya  tidak  ada  perbedaan  bermakna rata-rata  skor  GCS  pada  kedua  kelompok setelah  mendapat  terapi  hari  ke  7.  Dalam penelitian  ini  penilaian  hanya  dilakukan sampai  hari  ke  7 karena  rata-rata  pasien  keluar rumah  sakit  (KRS)  setelah  menjalani  perawatan selama  seminggu  yaitu  setelah  melewati  masa akut antara 4-7 hari, hanya sebagian kecil  pasien yang menjalani perawatan sampai fase pemulihan  yaitu  antara  10-21  hari,  sehingga tidak  dapat  dilakukan  penilaian  terhadap  skor GCS  pasien  sampai  fase  pemulihan  setelah serangan stroke.
Berikut  akan  dijabarkan  delta  GCS setelah menerima terapi.
Berdasarkan  tabel  II,  hasil  perhitungan statistik  menggunakan  uji Mann-  Whitney menunjukan  nilai  signifikasi  0,295  (p  >  0,05), artinya tidak ada perbedaan bermakna efektivitas  antara  sitikolin  dengan  pirasetam terhadap  perbaikan  fungsi  neurologis      pasien stroke      iskemik.    Secara    keseluruhan,      hasil tersebut    dapat  dikatakan    bahwa    pasien stroke    iskemik    baik    yang    mendapat    terapi sitikolin  maupun  pirasetam  tidak  menunjukan adanya  perbaikan  kondisi  neurologis  yang semakin  membaik  yaitu  dari kategori  gangguan neurologi  sedang  ( moderate )  menjadi  gangguan neurologi ringan ( mild) .
Tabel  I.  Perubahan  Rata-Rata  Skor  GCS  Pasien  Kelompok  Sitikolin  dan  Pirasetam pada  Hari  ke- 3  dan ke- 7  di  Bangsal  Rawat  Inap  RSUD  Undata  Palu  Periode November 2012-Februari 2013
Hari ke- Sitikolin (n=24) Pirasetam(n=24) P* Rata-rata SB Rata-rata SB 3 7 13,88 14,33 ±1,393 ±1,090 14,33 14,58 ±1,090 ±0,776 0,220 0,542
Keterangan  : * Uji Mann-Whitney , SB = simpang baku
Tabel  II.  Delta  GCS  Pasien  Setelah  Diberikan  Terapi  Sitikolin  dan  Pirasetam  di Bangsal Rawat Inap RSUD Undata Palu Periode November 2012-Februari 2013
Delta GCS Sitikolin (n=24) Pirasetam(n=24) P * Rata-rata SB Rata-rata SB 0,46 ±0,72 0,25 ±0,53 0,295
Keterangan  :   *Uji Mann Whitney, SB=simpang  baku
Analisis Biaya Terapi Pasien Stroke Iskemik Analisis biaya dilakukan dengan menghitung  keseluruhan  biaya  yang  digunakan untuk    perawatan    pasien    stroke    iskemik selama  di  rawat  di  bangsal rawat  inap  RSUD Undata  Palu.  Penelitian  ini  dilihat  dari  sudut pandang rumah sakit dengan memperhitungkan    biaya    medis    langsung ( direct   medical   cost ).  Adapun  identifikasi  biaya meliputi  biaya  obat,  biaya  non  obat,  dan  biaya total perawatan pasien stroke iskemik.
1. Biaya Obat
Biaya   obat    merupakan   biaya  seluruh obat    yang    digunakan    selama    pasien  stroke iskemik  dirawat  di  rumah  sakit  berdasarkan harga  obat  di  instalasi  farmasi  RSUD  Undata Palu. Biaya obat terdiri dari biaya neuroprotektor  dan  biaya  obat  lainnya  yang
diterima  pasien  selama  perawatan.  Obat  lain yang dimaksud dalam penelitian ini yaitu obat - obat  selain  sitikolin  dan  pirasetam  yang diberikan  untuk  mengatasi  penyakit  penyerta pada  pasien  stroke  dan terapi penunjang yang diperlukan untuk mengobati pasien.
Berdasarkan  tabel  III  terlihat  bahwa persentase  penggunaan  neuroprotektor  >45  % dari  biaya total pemakaian obat,    hal  ini berarti bahwa  hampir  sebagian  besar  biaya  obat  yang harus  dibayarkan  oleh  pasien  stroke  iskemik adalah  biaya  neuroprotektor.  Dalam  penelitian ini rata-rata  biaya penggunaan   obat   lain   pada kelompok  sitikolin  dengan   persentase   sebesar 51,2%  lebih  besar  dibandingkan      pada kelompok  pirasetam  dengan  persentase  sebesar 30,85 %.
Tabel III. Daftar Rata-Rata Biaya Obat Total Pasien Stroke Iskemik di Bangsal Rawat Inap RSUD Undata
Palu Periode November 2012-Februari 2013 Rata-rata biaya obat Komponen Biaya Sitikolin Pirasetam Rerata (Rp) SB % Rerata(Rp) SB % Neuroprotektor 206.517 ±90.811 48,80 426.402 ±122.601 69,15 Obat lain 216.606 ±153.613 51,2 190.146 ±106.194 30,85 Total 423.123 - 100 616.548 - 100
Tabel  IV.  Daftar  rata-rata  biaya  non  obat  pasien  stroke  iskemik  berdasarkan kelompok terapi di bangsal rawat inap RSUD Undata Palu  periode  November 2012-Februari 2013
Rata-rata biaya obat Komponen Biaya sitikolin pirasetam Rerata(Rp) SB % Rerata(Rp) SB % Biaya konsul 29.411 ±17.175 1,3 28.125 ±16.991 1,1 Labor/ penunjang 759.817 ±89.458 34,5 733.412 ±68.452 28,4 Tindakan  medis 127.939 ±69.656 5,8 167.394 ±147.448 6,5 Biaya  ICU 90.000 - 4,09 90.000 - 3,5 Biaya rawat inap 1.044.583 ±568.827 47,5 1.435.208 ±812.076 55,6 Biaya Alkes 148.458 ±74.563 6,7 126.148 ±51.495 4,9 Total 2.200.208 100 3.196.835 100
Tabel V. Total biaya perawatan  pasien  stroke  iskemik berdasarkan  kelompok terapi dibangsal rawat inap RSUD Undata Palu periode November 2012- Februari 2013
Biaya Perawatan Komponen Biaya sitikolin pirasetam Jumlah(Rp) % Jumlah(Rp) % Biaya Obat Biaya Non Obat Total 423.123 2.200.208 2.623.331 16,13 83,87 100 616.548 2.580.027 3.196.835 19,3 80,7 100
2. Biaya Non Obat
Biaya non obat adalah sejumlah biaya selain obat yang  digunakan untuk menunjang perawatan  pasien  stroke  iskemik  selama dirumah  sakit.  Dalam  penelitian  ini  biaya  non obat  terbagi  menjadi  beberapa  kelompok  yaitu biaya konsul
dokter, biaya laboratorium/penunjang,    biaya    tindakan medis,    biaya  ICU,  biaya  alat  kesehatan  habis pakai,  dan  biaya  perawatan.  Berikut  dijelaskan perincian  biaya-biaya  tersebut  sesuai  tarif  yang ditetapkan  oleh  RSUD  Undata  Palu    pada pasien stroke iskemik (tabel IV). 3. Biaya total perawatan Dalam  penelitian  ini,  biaya  pengobatan merupakan jumlah keseluruhan dari komponen  biaya  obat  dan  non  obat.  Total biaya  perawatan  merupakan hasil penjumlahan seluruh  komponen  biaya  yang  dikeluarkan
pasien stroke  iskemik selama menjalani perawatan  dirumah  sakit  diperoleh  dengan menghitung  jumlah  keseluruhan  biaya  medis langsung  ( direct  medical  cost ).  Total  biaya perawatan  pasien  stroke  iskemik  digambarkan pada tabel V.

## KESIMPULAN
Pasien    stroke      iskemik    yang mendapat      terapi    sitikolin      dibandingkan pirasetam  tidak  menunjukan  adanya  perbaikan fungsi  neurologis    dengan  nilai  signifikasi 0,295  ( p >  0,05).  Rata-rata  biaya  obat,  rata-rata biaya  non  obat,  dan  rata-rata  biaya  total perawatan  pasien  stroke  iskemik pada kelompok  sitikolin  dibandingkan  pirasetam berurutan  adalah  Rp  423.123  dan  Rp  616.548, Rp  2.200.208 dan Rp 2.580.287, Rp 2.623.331 dan Rp 3.196.835.

## DAFTAR PUSTAKA
Adams,    J.R.,    Harold,    P.,Gregory,D.Z.,Mark,
J.A.,Deepak,L.B.,Lawrence.B., et      al .  2007, Gudlines  for  the  Early  Management  of Adult  with  Ischemic  Stroke, American Heart Association , 38 : 1655-1711. Adams,J.R., Larry,B.G., Mark,J.A., Lawrence,J.A., Lawrence,M.B., Cheryl,D.B., et.al ,  2006,  Primary  Prevention
of Ischemic Stroke, American Heart Association , 37 : 1583-1633.
Alan,  S.G.,  Mozzafarian,  D.,  Roger,  L.V.,
Benjamin,  E.J.,  Berry,  D.J.,  Borden,  W.B., et, al ,  2013,  Heart  Deseases  and  Stroke Statistics, Circulation American Heart Association, 127 : e6-e245.
Bruhwyler,  J.,  Dorpe,  V.  J.,  Geczy,  J.,  1997, Multicenter  Open-Label  Study  of  The Efficacy and Tolerability of Citicoline in The Treatment  of  Acute  Cerebral  Infraction, Current Therapeutic Research , 58 : 5.
Casado, A., Secades, J.J, Ibarz,  R., Herdman, M., Brosa,  M.,  2008,  Cost  Effectiveness  of Citicoline  Versus  Conventional  Treatment in  Acute  Ischemic  Stroke, Expert  Reviews , 8
(2) : 151-157.
Davalos,  A., Castillo,  J., Sabin, J.A.,  Secadel,  J.J., Mercadal,  J.,  Lopez,  S., et  al ,  2002,  Oral
Citicolin  in  Acut  Ischemic  Stroke, American
Heart Association , 33 : 2850-2857.
Dipiro,  J.T.,  Talbret,  L.R.,  Yee,  G.C.,  Matzke, J.R.,  Wels,  B.G.,  Posey,  L.M.,  2005, Pharmacotherapy      A    Pathophysiologic Approach,    7    th    edition ,    Mc    Graw    Hill Medical, New York.
Dostovic,  Z.,  Smajlovic,  D.,  Dostovic,  E.,
Ibrahimagic,  O.  C.,  2012,  Stroke  and Disorder  of  Consciousness,  Volume  2012, Cardiovasculer  Pscychiatri  and Neurology, Hindawy Publishing, Bosnia Herzegovina.
Ginsberg,  M.  D.,  2008,  Neuroprotection    for Ischemic  Stroke  : Past, Present, and Future, Neuropharmacology  Pubmed  PMC,  55  (3)  : 363-389.
Gofir,  A.,  2011,  Manajemen  Stroke,  2  th  edition, Cendekia Press, Yogyakarta.
Gualtieri,  F.,  Manetti,  D.,  Romanelli,  M.  N., Ghelardini,  C.,  2002,  Design  and  Study  of Piracetam-like  Nootropics,  Controversial Members  of  The  Problematic  Class  of Cognition- Enhancing
Drugs, Curr Pharmaceutical Design, 8 : 125-138.
Hamidon, B., Raymond, A.A., 2003, Predictors of In-  Hospital  Mortality  After  an  Acute Ischemic  Stroke,  Neuro  Journal  Southeas Asia, 8 : 5-8.
Hillen, T., Dundas, R., Lawrence, E., Stewart, A.
J.,  Rudd,  G.  A.,  Charles,  D.  A.,  et.  al,  2000, Antithrombotic And
Antihypertensive Management 3 Month After Ischemic Stroke,
American Hearth Association, 31: 469-475.
Ikawati, Z., 2011, Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, Bursa Ilmu, Yogyakarta.
Jennet, B., 2005, Development of Glasgow Coma and  Outcome  Scale,  Nepal  Journal  of Neuroscience, 2 : 24-28.
Junaidi,  I.,  Tandung,  D.,(ed).  2011,  Stroke
Waspadai Ancamannya, Andi Offset, Yogyakarta.
Kessler,  J.,  Karbe,  H.  T.,  Heiss,  W.  D.,  2000,
Piracetam  Improves  Activated  Blood  Flow and  Facilities  Rehabilitation  of  Poststroke Aphasic Patiens, American Heart Association, 31 : 2112-2116.
Kim,    Y.    J.,    Cho,    H.    J.,    2009,    Efficacy    and Safety    of  Oral    Citicholine    in    Acute Ischemic Stroke, Pubmed PMC, 3 : 171-176.
Kornbluth, J, Bhardwajh, A., 2010, Evaluation of Coma  :  A  Critical  Appraisal  of  Popular Scoring  System,  Neurocritical  Care  Society, Boston.
Leng,  C.,  Lin,  M.  D.,  Yang,  J.T.,  Weng,  H.H., Hsiao,  C.T.,  Lai,  L.S.,  et.  al,  2011,  Predictors of  Early  Clinical  Deterioration  After  Acute Ischemic  Stroke,  The  American  Journal  of Emegency Medicine, 29 : 557-581.
Misbach,  J.,  Tobing,  L.,  Ranakusuma,  T.  A.  S., Suryamiharja,  A.,  Harris,  S.,  Bustami,  M., 2007,  Guidelines  Stroke  2007,  Kelompok Studi  Serebrovascular  Perhimpunan  Dokter Spesialis  Saraf  Indonesia  (PERDOSSI),  Hal  : 85-87.
Nufus,  H.,  2012      Peran  Citicolin  untuk Tatalaksana  Stroke  Iskemik  Akut,  Majalah Fokus,       38       (1)       :       1       diakses pada              12              September 2012,<www.webicina.com/personalized/rece nt/?source =2873&cat=0&page=1.
Orion,  1997,  Pharmacoeconomics  Primer  and Guide    Introduction    to    Economic Evaluation, Hoesch Marrion Rousell,
Virginia  Qureshi,  I.,  Endres,  R.J.,  2010, Citicoline : A Novel Therapeutic Agent With Neuroprotective Neuromodulatory, and Neuoregenerative    Propertise,    Natural Medicine Journal, 2 (6) : 1-11.
Reeder, C.
E., 1995, Overview of
Pharmacoeconomics  and  Pharmaceutical Outcomes  Evaluation,  American  Journal  of
Health System Pharmacy.
Ricci,  S.,  Celani,  M.  G.,  Cantissani,  T.  A.,
Righetti,  E.,2012,      Piracetam  For  Acute
Ischemic Stroke, The Chocrane
Collaboration.
Rosjidi, C., dan  Nurhidayat,  S., 2008, Buku  Ajar Perawatan    Cedera    Kepala  dan  Stroke, Ardana Media, Yogyakarta, Hal : 143-188.
Saka,  O.,  McGuire,  A.,  Wolfe,  C.,  2009,  Cost  of Stroke  in  The  United  Kingdom,  Age  and Ageing, 38 : 27-32.
Shiddique, N. A., Nur, Z., Mahbub, S., Alam, B., 2009, Clinical Presentation And
Epidemiology  of  Stroke  –  A  Study  of  100 Cases, Journal Medicine, 10 : 86-89.
Small,  L.  S.,  Liano,  D.  A.,  2009,  Biological Approaches  To  Aphasia  Treatment,  Curr Neuronal Neurosci, 9 (6) : 443-450.
Sternbach,    G.    L,    2000,    The    Glasgow    Coma Scale,  The  Journal  of  Emergency Medicine, 19 : 67-71.
Tjiptoherijanto, P. S.B., 1994, Ekonomi Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta. Ustrell,   R.   X.,   2007,   Stroke,   Diagnosis   and Therapeutic Management of
Cerebrovascular  Desease,  Puesta  Al  Dia, Spain.
Vogenberg,  F.  (2001).  Introduction  To  Applied Pharmacoeconomics.  USA:  McGraw-  Hill Companies.
Wayne,    M.    C.,    Bejamin,   J.    W.,    Kenneth,    A. S.,  Richard,  M. Z.,  LuAnn,  A.  S., Richard, E. G., 1999, A Randomized  Efficacy Trial of Citicholine  in  Patient  with  Acute  Ischemic Stroke,  American  Heart  Association,  30  : 2592- 2597.
Weir,  C.  J.,  Bradford,  A.  V.  J.,  Lees,  K.  R.,  2003, The Prognostic  Value of The Components of Glasgow  Coma  Scale  Following  Acute Stroke, Q J Med, 96 : 67-74.
Wolfe, C. D. (2000). The Impact of Stroke. British Medical  Journal,  departement  of  Public Health Sciences .
Zalfonte, R., Friedewald, W. T., Lee, S. M., Levin, B., Arrazia, R. D., Ansel, B., et. al, 2009, The Citicholin  Brain  Injury  Treatment  (CORBIT) Trial  :  Design  and  Methodes,  Journal  of Neurotrauma, 26 : 2207-2216.