## STIMULASI KUTANEUS (FOOT MASSAGE)MENURUNKAN SKALA NYERI PASIEN LANSIA DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS

## CUTANEOUS STIMULATION (FOOT MASSAGE) ON PAIN SCALES IN ELDERLY WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Rizki Muliani¹, Tuti Suprapti², Siti Nurkhotimah³ ¹ ² ³ Sekolah Tinggi Kesehatan Bhakti Kencana Bandung e-mail : tutisuprapti12@yahoo.com

## ABSTRAK
Rheumatoid Arthritis (RA) merupakan salah satu penyakit kronis yang dapat menimbulkan sensasi nyeri pada lansia. Salah  satu  upaya  menangani  nyeri  non  farmakologis  adalah  dengan  stimulasi  kutaneus  yaitu  metode  noninvasif dalam  mengatasi  nyeri  pada  lansia,stimulasi  kutaneus  dapat  menurunkan  nyeri  dengan  cara  mendorong  pelepasan endorphin ,  sehingga  memblok  transmisi  stimulus  nyeri  serta    memberikan block pada  transmisi  nyeri,  serta mengaktifkan endorphine ,  memperlancar  peredaran  darah  dan  membuat  relaksasi  otot  sehinga    nyeri  berkurang. Penelitianini  bertujuan    untuk  mengetahui  pengaruh  stimulasi  kutaneus( foot  massage) terhadap  skala  nyeri  pada lansia  dengan rheumatoid  arthritis .Metode  penelitian  menggunakan Pre  Experimen dengan  pendekatan one grouppretest  posttest dengan  sampel  menggunakan purposive  sampling sebanyak  22  orang  lansia.  Teknik pengumpulan data menggunakan skala nyeri numeric rating scale dan prosedur kerja foot massage dilakukan 1 kali sehariselama  20  menit  dalam  waktu  5  hari.  Analisa  data  menngunakan Wilcoxon  Sign  Rank  Test. Hasil  penelitian menunjukan sebagian kecil lansia mengalami skala nyeri 5 sebelum dilakukan stimulasi kutaneus : foot massage dan sebagian lansia mengalami  skala nyeri  3 sesudah  dilakukan pemberian stimulasi  kutaneus :  foot massage. Hasiluji Wilcoxon menunjukan  P- value 0.000  (P<  0.05)  sehingga  disimpulkan  ada  pengaruh  stimulasi  kutaneus( foot massage )  terhadap  skala  nyeri  pada  lansia  dengan rheumatoid  arthritis .  Oleh  karena  itu,  diharapkan    pihak  panti untuk membuat SOP foot massage dan perawat dapat menerapkan foot massage sebagai terapi komplementer untuk mengurangi nyeri pada lansia dengan rheumatoid arthritis.

## Kata kunci :foot massage,Nyeri,Lansia,rheumatoid arthritis

## ABSTRACT
Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic disease that can cause a sensation of pain in the elderly.One effort to deal with non-pharmacological  pain is by cutaneous stimulation, which is a noninvasive method  in overcoming pain  in the elderly, cutaneous stimulation can reduce pain by encouraging the release of endorphins, thereby blocking the transmission of pain stimulus and blocking the transmission of pain, and activating endorphins, accelerating blood circulation.and  makes  muscle  relaxation  so  that  pain  is  reduced.    The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the effect of cutaneous stimulation: foot massage on pain scale in the elderly with rheumatoid arthritis.This study used a Pre Experiment with one group pretest-posttest.  Add a hypen. approach with samples using purposive sampling as many as 22 elderly people.Data collection techniques used a numerical rating scale and the foot massage procedure was performed 1 time a day for 20 minutes in 5 days.Analysis of data using the Wilcoxon Sign Rank Test.Wilcoxon test  results  showed  a  P-value  of  0.000  (P  <0.05)  so  that  it  was  concluded  there  was  an  effect  of  cutaneous stimulation: foot massage on the pain scale in the elderly with rheumatoid arthritis.Therefore, it is expected that the institution  to  make  SOP  foot  massage  and  nurses  can  apply  foot  massage  as  a  complementary  therapy  to  reduce pain in the elderly with rheumatoid arthritis.
Keywords: foot massage;  pain; elderly; rheumatoid arthritis

## PENDAHULUAN
Lanjut  usia  merupakan  bagian  dari  proses tumbuh kembang, di mana manusia tidak secara tiba-tiba  menjadi  tua,  tetapi  berkembang  dari bayi,  anak-anak,  dewasa,  dan  akhirnya  menjadi tua 1 .  Berdasarkan  data  proyeksi  penduduk, diprediksi  jumlah  penduduk  lansia  tahun  2020 (27,08 juta), tahun2025 (33,69 juta), tahun 2030 (40,95  juta)  dan  tahun  2035  (48,19  juta) 2 .
Berdasarkan  usia  kronologis/biologisnya,  lanjut usia  dibagi  menjadi  4  kelompok,  yaitu  usia pertengahan  ( middle  age )  antara  usia  45-59 tahun,  lanjut  usia  ( elderly )  berusia  antara  60-74 tahun, lanjut usia tua ( old ) usia 75-90 tahun, dan usia sangat tua ( very old ) di atas 90 tahun 2
Perubahan  fisik  yang  terjadi  pada  lansia  dan merupakan  penyakit  dengan  prevalensi  yang cukup besar terdapat pada penyakit muskuloskeletal 3 . Administration  Of  Aging (AOA)  menemukan  bahwa  lansia  yang  hidup  di masyarakat  mengalami  masalah  kronis  pada sistem muskuloskeletal, 17%sarcopenia, osteopenia, sedangkan 40 % pada lansia tersebut mengalami artritis 4 .Sistem muskuloskeletal yang terjadi pada lansia menyebabkan penyakit kronik yang  multipel,  perubahan  fungsi  tubuh,  dan kelemahan  fisik 5 .  Perubahan  ini  terjadi  karena jaringan  penghubung  (kolagen  dan  elastin), kartilago,  otot,  dan  sendi 1. Gangguan  persendian merupakan  keluhan  yang  sering  dikeluhkan lansia  dan  menempati  urutan  ke  dua  (14,5  %) setelah  penyakit  kardiovaskuler  dalam  pola penyakit  masyarakat  usia  >  55  tahun 2 Prevalensi penyakit  sendi  di  Indonesia  juga  cukup  tinggi,
sebesar  24,  7  %.  Pada  usia  45-54  prevalensinya sebesar  37,2%,  usia  55-64  sebesar  45,0  %,  usia 65-74  sebesar  51,9%  dan  usia  lebih  dari  75 sebesar 54,8 % 6 .
Salah satu penyakit  kronis  yang dapat menimbulkan  sensasi  nyeri  pada  lansia  adalah Rheumatoid  Arthritis (RA) merupakan  penyakit inflamasi  kronis  yang  dapat  mengakibatkan kerusakan  pada  tulang  serta  menimbulkan kecacatan, Rheumatoid  arthritis menyerang  0,5- 1%  populasi  dunia  dan  merupakan  penyebab utama  kecacatan 6 .  Gejala  yang  paling  sering adalah  nyeri,  pembengkakan  dan  kekakuan sendi-sendi  kecil  pada  tangan,  dan  secara progresif nyeri sering dirasakan di lutut 7
Rasa  nyeri  pada  penderita  RA  dirasakan  pada bagian  synovial  sendi,  sarung  tendon, dan  bursa akan  mengalami  penebalan  akibat  radang  yang diikuti  oleh  erosi  tulang  dan  destruksi  tulang sekitar  sendi 8 .  Nyeri  sendi  yang  ditimbulkan mulai  dari  skala  ringan  hingga berat  yang  dapat mengganggu aktivitas lansia 9 . Tindakan farmakologi  untuk  menurunkan  nyeri    menurut dibagi  menjadi  tiga  kategori  umum,  yaitu anestesi  lokal,  agen  analgesik  opioid,  dan Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs).Pemberian  obat  sebagai  penurun nyeri,  dengan  pemberian  obat-obat  analgesik seperti  pemberian    obat    anti inflamasi  non steroid (OAINS) 10 .
Sedangkan  tindakan  nonfarmakologis  untuk menurunkan  nyeri  dapat  digolongkan  menjadi dua  kategori,  yaitu  intervensi  stimulasi  kutan dan  intervensi  perilaku  kognitif.  Intervensi
stimulasi  kutan  mempunyai  keuntungan  yaitu intervensi  ini  dapat  dilakukan  pada  beragam area,  sangat  efektif  dilakukan  pada  area  distal, proksimal,  atau  kontralateral  terhadap  area pemicu  nyeri.  Sedangkan  penerapan  intervensi perilaku  kognitif  pada  lansia  kurang  efektif, karena  pada  lansia  terdapat  faktor-faktor  yang dapat  mengganggu  seperti  defisit  kognitif, depresi berat 9 .
Terapi  alternatif  untuk  mengurangi  nyeri  pada rheumatoid arthritis dilakukan stimulasi kutaneus  yang  merupakan  metode  noninvasif dalam  mengatasi  nyeri  pada  lansia 9 .  Stimulasi kutaneus  merupakan  stimulasi  kulit  yang dilakukan  untuk  menghilangkan  nyeri,  bekerja dengan  cara  mendorong  pelepasan  endorphin, sehingga  memblok  transmisi  stimulus  nyeri. Cara  lainnya  adalah  dengan  mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A-beta yang lebih besar dan cepat, sehingga menurunkan transmisi nyeri  melalui  serabut  saraf  C  dan  A-delta berdiameter  kecil  sehingga  menutup  gerbang sinap untuk transmisi impuls nyeri 11 .
Sentuhan  dan Massage merupakan  teknik integrasi  sensori  yang  mempengaruhi  aktifitas sistem saraf otonom. Apabila individu mempersepsikan  sentuhan  sebagai  stimulus untuk  relaks,  maka  akan  muncul  respon relaksasi.  Relaksasi  sangat  penting  dalam membantu klien untuk meningkatkan kenyamanan dan nyeri yang tak berkesudahan 11 .
Massage kaki  ( foot  massage )  pada  kaki membantu dalam pembangunan kembali keseimbangan  pada  tubuh,  hal  ini  juga
membantu  dalam  meningkatkan  aliran  darah, mengurangi  tekanan  darah  dan  kolesterol  serta dapat  mengurangi  nyeri.  Beberapa  penelitian menggambarkan  bahwa foot  massage adalah salah satu metode yang paling umum dari terapi komplementer  yang  dapat  menurunkan  nyeri 12 . Manfaat footmassage dapat  memberikan  block pada transmisi nyeri, dan mengaktifkan endorphine atau  senyawa  penawar  alamiah dalam  sistem  kontrol  desenden  dan  membuat relaksasi otot sehinga  nyeripun berkurang.

## METODE
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  metode pre-eksperimental dengan  pendekatan One  Group  Pretest-Posttest Design tanpa kelompok kontrol. Populasi dalam penelitian ini adalahadalah lansia yang mengalami Rheumatoid  Arthritis di  Panti  Sosial Rehabilitasi  Lanjut  Usia  dan  Pemeliharaan Makam Pahlawan berjumlah 150 orang. Sampel penelitian  dari  bulan  januari-  februari  2018 sebanyak  38  orang.  Pengambilan  sampel  pada penelitian  ini  menggunakan  teknik purposive sampling ,  Adapun  kriteria  yang  ditentukan dalam  penelitian  ini  adalah  Lansia  dengan tingkat  nyeri  ringan  dan  sedang,  belum mengkonsumsi  obat  analgesik  dan  yang  sudah mengkonsumsi  obat  analgesik  setelah  2  jam, usia  >  60  tahun,  tidak  mengalami  penurunan fungsi  kognitif  dan  mental,  tidak  memiliki  luka terbuka  atau  kerusakan  pada  kaki.  Sehingga sampel dalam penelitian ini berjumlah 22 lansia. Instrument  yang  digunakan  untuk  mengukur nyeri  menggunakan  kuesioner  skala Numeric
Rating  Scale (NRS)  dan  untuk  massage menggunakan  prosedur  kerja Foot  Massage Pengukuran  skala  nyeri  dilakukan  sebelum dilakukan  massage,  kemudian  dilakukan foot massage 1  kali  sehari  pada  pagi  hari  dengan durasi  20  menit  selama  5  hari  berturut-turut. Setelah foot  massage hari  ke  5  dilakukan  post test  untuk  mengukur  skala  nyeri  setelah dilakukan foot massage .
Analisa  data  menggunakan Wilcoxon  sign  rank test , karena hasil uji normalitas data menggunakan Shapiro wilk, didapatkan hasil pre test 0.000  dan post  test 0.000  yang  artinya  data tidak berdistrusi normal.

## HASIL
Hasil  penelitian  dapat  dilihat  melalui  tabel dibawah ini :
Tabel 1 Skala Nyeri Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Tindakan Foot Massage, n= 22 Skala Nyeri Sebelum Sesudah F % F % 0 0 0 8 36,4 1 1 4,5 0 0 2 5 22,7 3 13,6 3 3 13,6 10 45,5 4 5 22,7 1 4,5 5 6 27,3 0 0 6 2 9,1 0 0 7 0 0 0 0 8 0 0 0 0 9 0 0 0 0 10 0 0 0 0 Total 22 100,0 22 100,0

## Sumber data primer, 2018
Berdasarkan  tabel  1    dapat  diketahui bahwa  sebagian  kecil  (27,3  %)  lansia  yang
mengalami rheumatoid arthritis sebelum dilakukan foot  massage memiliki  skala  nyeri  5, dan  sesudah  dilakukan foot  massage sebagian (45,5 %) lansia memiliki skala nyeri 3.
Tabel 2 Tingkat Nyeri Sebelum Dan Sesudah
Dilakukan Tindakan Foot Massage n = 22 Tingkat Nyeri Sebelum Sesudah F % F % Tidak nyeri 0 0,0 8 36,4 Nyeri ringan 9 40,9 13 59,1 Nyeri sedang 13 59,1 1 4,5 Nyeri berat 0 0,0 0 0 Total 22 100,0 22 100,0 Sumber data primer, 2018
Berdasarkan  tabel  2  dapat  diketahui  bahwa lansia  yang  mengalami  rheumatoid  arthritis sebelum  dilakukan foot  massage mengalami nyeri  sedang  (59,1%),  dan  sesudah  dilakukan foot  massage sebagian  (59,1  %)  lansia mengalami nyeri ringan.
Hasil uji Wilcoxon untuk melihat pengaruhi didapat hasil sebagai berikut :
Tabel 3 Pengaruh Stimulasi Kutaneus (Foot Massage) Terhadap Skala Nyeri Pada Lansia
Dengan Rheumatoid Arthritis n = 22 Tindakan terapi Mean rank Mean Z P- value Sebelum 3.73 -1,909 -4.030 0.000 Sesudah 1.82
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa  diperoleh p-value  (0.000)  <  0.05  artinya  ada  pengaruh skala  nyeri  sebelum  dan  sesudah  dilakukan foot massage.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  tabel  2  dapat diketahui  bahwa  sebelum  dilakukan  tindakan foot massage terhadap nyeri rheumatoid arthritis pada  lansia  sebagian  (59,1  %)  responden mengalami  nyeri  sedang  dan  (40.9  %)  lainnya mengalami  nyeri  ringan.  Dari  hasil  penelitian yang  dilakukan  sebelum  tindakan foot  massage didapatkan  bahwa  lansia  mengalami  nyeri  sendi lutut.  Sifat  nyeri  adalah  subyektif,  nyeri  yang dirasakan  individu  berbeda-beda  dan  hanya dapat digambarkan oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.
Rheumatoid arthritis merupakan peradangan akibat  reaksi  autoimun  dalam  jaringan  sinovial yang  melibatkan  proses  fagositosis.  Dalam prosesnya, dihasilkan enzim-enzim dalam sendi, yang  selanjutnya  akan  memecah  kolagen sehingga  terjadi  edema,  proliferasi  membran sinovial  dan  akhirnya  terjadi  pembentukan pannus. Pannus yang meradang akan menghancurkan  tulang  rawan  dan  menimbulkan erosi tulang, menimbulkan gambaran klinis nyeri dan  kekauan  yang  diikuti  pembengkakan, instabilitas  dan  dekstruksi  sendi.  Akibatnya adalah  menghilangnya  permukaan  sendi  yang akan  mengganggu  gerak  sendi,  otot  akan merasakan  nyeri  akibat  serabut  otot  mengalami
perubahan  degeneratif  dengan  menghilangnya kemampuan elastisitas otot 4 .
Nyeri  merupakan  akibat  dari  proses  inflamasi dan  peningkatan  tekanan  didalam  sendi  yang menekan  ujung  syaraf.  Menurut 11 gejala  nyeri sendi  terjadi  karena  44%  lansia  mengalami radang  sendi,  Adapun  faktor-faktor  yang mempengaruhi  nyeri  adalah  usia,  jenis  kelamin, budaya,  ansietas,  pengalaman  masa  lalu  tentang nyeri, efek placebo, keluarga, pola koping. Dalam  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  lansia berusia  di  75-90  tahun  ( old )  yang  mengalami nyeri  rheumatoid  arthritis.  Hasil  penelitian  ini menunjukan  bahwa  semakin  bertambah  usia seseorang  akan  mengalami  beberapa  perubahan dalam diri mereka secara psikologis. Sedangkan jenis  kelamin  didapatkan  bahwa  sebagian  besar lansia perempuan mengalami rheumatoid arthritis  ini  sebagai  akibat  dari  keterlibatan hormon  estrogen.  Hormon  ini  merangsang autoimun,  sehingga  menimbulkan  rheumatoid arthritis
Sesudah  dilakukan  tindakan foot  massage terhadap  nyeri rheumatoid  arthritis pada  lansia, 8  orang  responden  tidak  nyeri  (36,4  %),  13 orang  responden  nyeri  ringan  (59,1  %),  dan  1 orang  responden  nyeri  sedang  (4,5  %).  Artinya ada  perbedaan  skala  nyeri  sebelum  dan  sesudah diberikan tindakan foot massage .
Massage yang  dilakukan  pada  kaki  bagian bawah,  dimulai  dari  pemijatan  pada  kaki  yang diakhiri  pada  telapak  kaki,    diawali  dengan memberikan gosokan pada permukaan punggung kaki, dimana gosokan yang berulang
menimbulkan peningkatan suhu di area gosokan yang  mengaktifkan  sensor  syaraf  kaki  sehingga terjadi  vasodilatasi  pembuluh  darah  dan  getah bening  yang  mempengaruhi  aliran  darah meningkat,  sirkulasi  darah  menjadi  lancar, pasokan  oksigen  ke  jaringan  yang  inflamasi menjadi  adekuat  sehingga  dapat  menurunkan nyeri. Foot  massage memperbaiki  sirkulasi darah  pada  otot  sehingga  mengurangi  nyeri  dan inflamasi.
Perubahan  nyeri  yang  terjadi  pada  responden dalam penelitian ini menunjukan  bahwa penurunan nyeri sangat bervariasi. Hasil evaluasi menyatakan  bahwa  lansia  mengatakan  lebih nyaman  setelah  di  pijat,  nyeri  dan  kaku berkurang.  Pijat  kaki  adalah  sebuah  teknik dimana  kedua  kaki  orang  yang  akan  dipijit dipegang  dengan  beberapa  posisi  berbeda, dipijat-pijat  dengan  lembut  dan  beraturan  untuk mengetahui respon relaksasinya.
Foot massage mampu  memberikan efek relaksasi yang mendalam, mengurangi rasa sakit, ketidaknyamanan secara fisik, dan meningkatkan  tidur  pada  seseseorang. Foot massage dapat memberikan efek untuk mengurangi  rasa  nyeri  karena  pijatan  yang diberikan  menghasilkan  stimulus  yang  lebih cepat  sampai  ke  otak  dibandingkan  dengan  rasa sakit  yang  dirasakan,  sehingga  meningkatan sekresi  serotonin  dan  dopamin.  Sedangkan  efek pijatan merangsang pengeluaran endorfin, sehingga  membuat  tubuh  terasa  rileks  karena aktifitas saraf simpatis menurun.
Hal  ini  sebagaimana  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh 13 dalam  penelitiannya  tentang efektifitas foot  massage terhadap  nyeri  pada pasien  dengan  masalah  musculoskeletal  hasil penelitian menunjukan bahwa terdapat pengaruh foot massage terhadap nyeri . Penelitian tersebut membuktikan  bahwa  terapi foot  massage dapat digunakan  untuk  menurunkan  nyeri,  termasuk nyeri  kronis  seperti  nyeri  punggung  dan  sendi lutut.
Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 3 diatas, dapat diketahui bahwa ada pengaruh skala nyeri sebelum  dan  sesudah  dilakukan foot  massage. Diperoleh mean sebelum dilakukan foot massage 3.73  sedangkan  setelah  dilakukan foot massage didapatkan  hasil  mean  1.82,  dengan nilai  z  -4.030  artinya  terdapat  penurunan  yang signifikan.
Mekanisme foot  massage yang  dilakukan  pada kaki  bagian  bawah  dimulai  dari  pemijatan  pada kaki  yang  diakhiri  pada  telapak  kaki  diawali dengan  memberikan  gosokan  pada  permukaan punggung  kaki,  dimana  gosokan  yang  berulang menimbulkan  peningkatan  suhu  diarea  gosokan yang  mengaktifkan  sensor  syaraf  kaki  sehingga terjadi  vasodilatasi  pembuluh  darah  dan  getah bening  yang  mempengaruhi  aliran  darah meningkat,  sirkulasi  darah  menjadi  lancar 14 . Foot massage memperbaiki sirkulasi darah pada otot  sehingga  mengurangi  nyeri  dan  inflamasi. Hal  ini  sejalan  dengan  patofisiologi  nyeri rheumatoid  arthritis, dimana  nyeri  rheumatoid arthritis timbul karena adanya inflamasi.
Foot
massage mengaktifkan aktifitas parasimpatik  kemudian  memberikan  sinyal neurotransmiter ke otak, organ dalam tubuh, dan bioelektrik  ke  seluruh  tubuh.  Sinyal  yang  di kirim  ke otak  akan  mengalirkan  gelombang  alfa yang  ada  di  dalam  otak.  Impuls  saraf  yang dihasilkan saat melakukan foot massage diteruskan menuju hipotalamus untuk menghasilkan Corticotropin  Releasing  Factor (CRF).  CRF  merangsang  kelenjar  pituitary untuk meningkatkan produksi Proopioidmelanocortin (POMC) sehingga medulla adrenal memproduksi endorfin.
Endorfin  yang  disekresikan  ke  dalam  peredaran darah  dapat  memberikan  efek  analgesic  alami terhadap jaringan yang mengalami peradangan. Saat  evaluasi  hari  terakhir,  lansia  mengatakan bahwa  pada  saat  bangun  pagi  mereka  tidak merasakan  kaku  dan  nyeri  pada  daerah  sendi, terutama  sendi  lutut.  Sebanyak  dua  orang  lansia yang masih memiliki skala nyeri tetap pada saat post  test ,  mereka  tidak  mengalami  penurunan skala nyeri, hal ini disebabkan karena usia lansia tersebut  sudah  tua  dibandingkan  dengan  lansia yang  lain  serta  mereka  sudah  menderita rheumatoid  arthritis  sejak  lama  (>  1  tahun), dimana  usia  yang  lebih  tua  rentan  dengan  nyeri kronis  yang  dirasakan.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan 14 bahwa  orang  yang lebih tua rentan terhadap rasa nyeri yang kronis, yang berlangsung lebih dari 3 bulan, dimana rasa sakit  ini  salah  satunya  timbul  karena  gangguan muskuloskeletal.
Pada saat penelitian, terdapat 5 lansia mengalami nyeri sedang dan 1 lansia mengalami nyeri ringan yang mengkonsumsi obat analgesik (piroxicam)  sebelum  dilakukan  tindakan foot massage .  Didapatkan  hasil  skala  nyeri pre dan post mengalami  penurunan  yang  signifikan,  hal ini  dikarenakan  fungsi  obat  analgesik  yang mampu  menurunkan  nyeri  serta  kombinasi  dari foot  massage yang  dilakukan  dapat  melengkapi proses  penurunan  skala  nyeri  pada  lansia.  Oleh karena  itu  terapi  farmakologi  memang  tidak dapat  dipisahkan,  namun  untuk  penggunaan dosisnya  dapat  disesuaikan  dengan  kondisi fisiologis  lansia  dan foot  massage ini  dapat dijadikan  sebagi  terapi  komplementer  untuk menurunkan rasa nyeri pada lansia.

## KESIMPULAN
Stimulasi  kutaneus  ( foot  massage) ada  pengaruh terhadap  skala  nyeri  pada  lansia  dengan rheumatoid  arthritis. Diharapkan  pihak  panti dapat  membuat  SOP foot  massage sebagai tindakan  non  farmakologi  untuk  menurunkan nyeri,serta  mengadakan  pelatihan  bagi  perawat tentang foot  massage , diharapkan perawat  dapat mengikuti pelatihan foot massage serta menerapkan foot  massage sebagai  tindakan terapi  komplementer  untuk  mengurangi  nyeri pada lansia dengan rheumatoid arthritis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Azizah,  2011, Keperawatan  Lanjut  Usia , Graha Ilmu, Yogyakarta
2. WHO, 2018, Musculoskeletal conditions . http://www.thelancet.com/pdfs/jo urnals/lancet/PIIS0140- 6736%2817%2932154-2.pdf .  Diakses  pada 24 Maret 2018.
3. Kemenkes  RI,  2017, Pusat  Data  Dan Informasi , www.depkes.go.id.
4. Alcaras. Gualilo. Pernaute, 2013, Musculoskeletal Disorders, Http://www.Thelancet.com . Diakses pada 20 April 2018.
5. Kneale,  Julia  D,  2011, Keperawatan Ortopedi  &  Trauma .  Alih  Bahasa  Egi Komara Yudha Et Al Ed 2, EGC, Jakarta.
6. Rastoogi  &  Meek,  2013, Management  Of Chronic  Pain  In  Elderly,  Frail  Patient: Finding A Suitable, Personalized Method Of
Control Dove Medical Press Ltd, 37:46
7. Smolen,  Josef  S.  Aletaha,  Daniel.  Mcinnes, Iain  B,  2016, Rheumatoid  Arthritis. Lancet;
388: 2023-38. Diakses Pada 24 Maret 2018.
8. Riskesdas, 2013, Badan Penelitian Kesehatan  RI  Tahun  2013 .  Diakses  Pada April 2018 Depkes.go.id.
9. Mass,  L.  Meridean, et  al. Alih  Bahasa
Renata  Komalasari, et  al, 2011, Asuhan Keperawatan  Geriatric:  Diagnosis  Nanda, Kriteria  Hasil  Noc,  &  Intervensi  Nic,  EGC,
Jakart 10. Smeltzer  &  Bare,  2010, Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta
11. Syamsyuhidajat R, Karnadiharja W, Prasetyono T O H., Rudiman R, 2010, Buku Ajar  Ilmu  Bedah  Syamsyuhidajat  De  Jong Ed 2 , EGC, Jakarta.
12. Potter,  P.  A.,  &  Perry,  A,  G,  2010, Fundamental  Of  Nursing  :  Fundamental Keperawatan  buku  3  edisi7 ,  Salemba
Medika, Jakarta.
13. Kaur, J.., Kaur, S., Dan Bhardwaj, N, 2012, Effect Of Foot Massage And Reflexologi On Phisiological  Parameters  Of  Critically  Ill Patients .  Nursing  and  Midwifery  Research
Journal,  8(3),  223-233.  Diakses  Pada  10 April 2018.
14. Swales,  Catherine  &  Christopher  Bulstrode, 2015, At  a  Glance  Rheumatologi,  Ortopedi, dan  TraumaEdisi  Kedua .  Alih  Bahasa Huriawati  Hartanto,  dkk, Penerbit  Erlangga, Jakarta.
15. Kristanto,  T,  2011, Pengaruh  Terapi  Back Massage Terhadap Intensitas Nyeri Reumatik Pada Lansia Diwilayah Puskesmas Pembantu Karang Asem
16. Cooney,  Law.  Matschke,  Lenmey,  Moore, Ahmad, Et  All .,  2011, Benefits  Of  Exercise In  Rheumatoid  Arthritis ,  Sage-  Hindawi Acces To Research.