## ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA ANTIBIOTIK

## SEFOTAXIME DAN GENTAMISIN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA DI RSUD KABUPATEN BOMBANA PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Musdalipah, Muh.Azdar Setiawan, Eria Santi
Akademi Farmasi Bina Husada Kendari Email : musdalipahapt@gmail.com
ABSTRAK
Pneumonia merupakan  penyakit  yang  menjadi  masalah  di  berbagai  negara berkembang termasuk Indonesia. Antibiotik merupakan terapi utama pada pengobatan pneumonia. Pneumonia pada balita membutuhkan terapi antibiotik yang tepat dan sesuai dengan risiko efek sampig yang minimal  serta biaya pelayanan kesehatan yang terjangkau. Penelitian ini bertujuan menganalisis efektivitas biaya antibiotik penderita  pneumonia  pada  balita  di  RSUD  Kab.Bombana  tahun  2016.  Metode penelitian  ialah  deskriptif  dengan  rancangan cross  sectional  study. Data  diambil secara retrospektif yang memenuhi kriteria eksklusi dan inklusi. Total biaya yang dihitug ialah biaya antibiotik, biaya rawat inap, biaya laboratorium dan biaya obat lain.  Efektivitas  terapi  dilihat  lamanya  pasien  dirawat  dan  dinyatakan  sembuh . Efektivitas  pengobatan  dianalisis  menggunakan  ACER  ( Average  Cost Effectiveness  Ratio )  yang  dihitung  berdasarkan  rasio  biaya  dan  (persen)  % outcome klinis  pada  kelompok  sefotaxime  dan  gentamisin.    Hasil  penelitian menunjukkan dari 30 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, gambaran total biaya antbiotik  cefotaxime sebesar Rp.3,000,000 dan gentamisin sebesar Rp.3,264,000. Efektivitas  terapi  penggunaan  antibiotik  cefotaxime  sebesar  81,25%    sedangkan gentamisin  sebesar  85,71%.  Nilai    ACER  cefotaxime  sebesar  36,923  dan gentamisin sebesar 38,081. Berdasarkan nilai ACER, biaya pengobatan yang cost- effective ialah cefotaxime.
Kata Kunci : Efektivitas Biaya, Antibiotik, Pneumonia, ACER.

## ABSTRACT
Pneumonia  is  a  disease  that  is  problem  in  many  developing  countries  including Indonesia.  Antibiotics  is  a  major  therapy  in  the  treatment  of  pneumonia. Pneumonia  in  infants  requires  appropriate  antibiotic  therapy  and  is  in accordance  with  the  minimal  risk  of  the  side  effects  and  the  cost  of  affordable health services. This study aims to analyze the effectiveness of antibiotic costs of patients with pneumonia in infants at RSUD Bombana city in 2016. The research method is descriptive with cross sectional study design. Data were retrospectively in  both  the  exclusion  and  inclusion  criteria.  Total  costs  are  antibiotic  costs, hospitalization costs, laboratory costs and other drug costs. The effectiveness of therapy  basede  the  length  of  patients  treated  and  declared  cured.  The effectiveness  of  treatment  analyzed  using  ACER  (Average  Cost  Effectiveness Ratio) was calculated based on the cost ratio and (percent)% of clinical outcome in  the  cefotaxime  and  gentamicin  groups.  The  results  showed  that  from  30 patients  in  the  inclusion  criteria,  the  total  cost  of  cefotaxime  antibiotics  was Rp.3,000,000  and  gentamicin  was  Rp.3,264,000.  The  effectiveness  of  cefotaxime antibiotic use was 81.25% while gentamicin was 85.71%. ACER cefotaxime value of 36.923 and gentamicin amounted to 38.081. Based on the value of ACER, the cost-effective treatment cost is cefotaxime.
Key words : cost-effective, antibotic, pneumonia, ACER

## PENDAHULUAN
Dewasa  ini  berbagai  negara khususnya  negara  Indonesia,  biaya pelayanan kesehatan dirasakan semakin meningkat, sehingga diperlukan pemikiran-pemikiran khusus  dalam  peningkatan  efisiensi
atau  penggunaan  dana  secara  lebih rasional.  Farmakoekonomi  dalam kaitan  ini  memiliki  peranan  penting
sebagai  deskripsi  dan  analisis  biaya
terapi  dalam  suatu  sistem  pelayanan kesehatan (Andayani, 2013).
Pneumonia merupakan penyakit  yang  menjadi  masalah  di berbagai negara berkembang termasuk  Indonesia.  Pneumonia  yang
terjadi  di  Indonesia  cenderung meningkat  untuk period  prevalence pneumonia  semua  umur  dari  2,1% tahun 2007 menjadi 2,7% tahun 2013, pneumonia  yang  tinggi  terjadi  pada kelompok  umur  1-4  tahun,  kemudian mulai  meningkat  pada  umur  45-54 tahun  (Kemenkes  RI,  2013).  Badan Kesehatan  Dunia  atau World  Health Organization (WHO)  pada  tahun 2013 menyebutkan dari 6,3 juta anak berusia  dibawah  5  tahun  yang meninggal  karena  penyebab  infeksi adalah sebesar 51,8% (3,257 juta).
Antibiotik merupakan
golongan  obat  yang  paling  banyak digunakan  di  dunia  terkait  dengan
banyaknya  penyakit  infeksi  bakteri.
Lebih  dari  seperempat  anggaran
rumah  sakit  dikeluarkan  untuk  biaya penggunaan antibiotik. Ketidak tepatan    terapi    antibiotik    akan menimbulkan  dampak  buruk  berupa munculnya resistensi bakteri terhadap    antibiotik    sehingga perawatan    pasien    menjadi    lebih
lama,    biaya  pengobatan    menjadi lebih  mahal,  dan  akan menurunkan kualitas    pelayanan    rumah    sakit tempat    perawatan    terhadap    pasien
(Okky, et al , 2014). Beragamnya terapi
antibiotik    pada    pasien  pneumonia,
membuat    pemilihan    terapi    perlu disesuaikan  tidak  hanya  dari  aspek terapi  namun  juga  dari  aspek  biaya. Penanganan  pada  pasien  pneumonia meliputi pengawasan durasi antibiotik yang berkaitan dengan usaha meminimalisasi  beban  biaya  dirumah
sakit  ( National  Institute  for  Health and  Care  Excellence ,2014).  Hal  ini menunjukkan  perlunya  perhatian terhadap  efektivitas  biaya  antibiotik pada pasien pneumonia.

## Cost-effectiveness  analysis
(CEA) merupakan salah satu langkah untuk  menilai  perbandingan  manfaat
kesehatan  dan  sumber  daya  yang digunakan  dalam  program  pelayanan kesehatan  dan  pembuat  kebijakan dapat memilih diantara alternatif yang ada.  CEA  membandingkan  program atau  alternatif  intervensi  dengan efikasi  dan  keamanan  yag  berbeda. Hasil  dari  CEA  digambarkan  sebagai rasio,  baik  dengan    ACER  ( Average Cost Effectiveness Ratio ) atau sebagai
ICER ( Incremental Cost Effectiveness Ratio ) (Andayani, 2013).
Pneumonia  termasuk  10 penyakit  terbesar  di  instalasi  rawat inap  di  RSUD  Kabupaten  Bombana
dengan pengobatan antibiotik cefotaxime  dan  gentamisin  yang paling  banyak  digunakan.  Untuk mengetahui  sejauh  mana  rumah  sakit berpihak pada kepentingan pasien dan tuntutan  profesi  farmasi  yang  ingin semakin  peduli  mengenai  kebutuhan yang  berkaitan  dengan  obat  dengan tujuan  peningkatan  kualitas  hidup pasien,  maka  diperlukan  evaluasi dampak peresepan antibiotik terhadap biaya  total  perawatan  yang  dibayar pasien (Donowati, 2013).
Berdasarkan parameter tersebut,  maka  peneliti  tertarik melakukan penelitian mengenai
efektivitas  biaya  total  pada  pasien
balita  penderita  pneumonia periode
tahun  2016  dengan  menggunakan parameter  lama  perawatan  dan  lama
penggunaan  antibiotik  dengan  tujuan
untuk  mengetahui  gambaran  total biaya , efektivitas  pengobatan  dan nilai  ACER  penggunaan  antibiotik cefotaxime  dan  gentamisin  pada penderita peumonia.

## METODE PENELITIAN
Penelitian    dilakukan  pada bulan  Mei  -  Juli    2017  di  RSUD kabupaten Bombana Provinsi Sulawesi Tenggara. Metode penelitian  yang  digunakan  ialah deskriptif  dengan  rancangan cross sectional  study pada  pasien  rawat inap balita (umum) penderita pneumonia dengan  pengambilan  data secara retrospektif pada tahun 2016.
Alat  penelitian  berupa  lembar pengumpul  data,  alat  tulis  dan  alat hitung.  Bahan  penelitian  mencakup rekam  medis  pasien  pneumonia,  tarif pemeriksaan  dokter  dan  perincian obat  di  bagian  instalasi  farmasi RSUD  Kab.Bombana.  Rekam  medis berisi  data  penggunaan  obat  pasien
(nama  obat,  dosis  dan  frekuensi pemberian), lama evaluasi terapi.
Populasi  target  penelitian  ialah pasien  pneumonia  yang  memenuhi kriteria  inklusi  yaitu  resep  pasien umum,  penderita  pneumonia  yang mendapatkan  Antibiotik  cefotaxime dan  gentamisin,  pasien  rawat  inap, balita  <  5  tahun.  Kriteria  eksklusi ialah  data  rekam  medik,  kuitansi  dan keuangan  tidak  lengkap.  Analisa dilakukan  pada  biaya  medik  dan  non medik  langsung  dengan  observasi dilakukan  pada  data  sekunder  berupa rekam  medik,  dan  biaya  pengobatan pasien  balita  penderita  pneumonia secara  retrospesktif.    Analisis  data dilakukan  secara  deskriptif  meliputi demografi  pasien  pneumonia,  lama
perawatan, gambaran pasien pneumonia berdasarkan gejala, penggunaan  antibiotik cefotaxime  dan gentamisin, analisis efektivitas biaya, dan nilai  ACER  ( Average  Cost  Effectivity Ratio).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Demografi Pasien Pneumonia
Berdasarkan data yang diperoleh,  pasien  dikelompokkan berdasarkan  usia,  jenis  kelamin,
lama rawat inap, ruang perawatan, penyakit  penyerta  dan  diagnosis penyakit.  Distribusi  pasien  rawat inap  RSUD  Kabupaten  Bombana periode  Januari  sampai  Desember 2016 disajikan pada tabel 1.
Tabel  1.    Distribusi  pasien  pneumonia berdasarkan  usia  dan  jenis kelamin pada pasien pneumonia  rawat  inap  di RSUD  Kabupaten  Bombana periode Januari sampai Desember 2016 Karakteristik N Persentase (%) Laki – laki 16 53,3 % 1 bulan – 4 tahun 9 30% < 5 tahun 7 23,3% Perempuan 14 46,6% 3 bulan – 4 tahun 6 20% < 5 tahun 8 26,6% Penyakit penyerta Tidak ada 28 93,3% Ada 2 10% - Tonsilo fanigitis akut 1 33,3% -Moniliasis 1 33,3% Tabel  1  menunjukkan  pasien pneumonia  paling  banyak  diderita sebanyak  16  orang  (53,3%)  berjenis kelamin  laki-laki  dan  14  orang perempuan  (46,6%).    Beberapa penelitian menemukan sejumlah penyakit  saluran  pernafasan  yang dipengaruhi  adanya  perbedaan  fisik anatomi saluran pernafasan pada anak laki-laki  dan  perempuan  (Sumiyati, 2015).
Depkes  (2004)  menyebutkan laki-laki  adalah  salah  satu  faktor
risiko  kejadian  pneumonia pada balita.  Penelitian  Yanti  (2016) penderita pneumonia di RSUD Sultan Syarif  Mohamad  Alkadrie  Pontianak periode  Juli  2014  -  Juni  2015 cenderung  banyak  terjadi  pada  balita dengan  umur  2  bulan  -  5  tahun
dengan persentase 83,3%. 2.Lama Perawatan Penderita Pneumonia Tabel  2.  Distribusi  pasien  pneumonia rawat  inap  berdasarkan  lama perawatan di RSUD Kabupaten  Bombana  periode Januari sampai Desember 2016 Lama rawat inap (Hari) N % 1-7 12 40% 8-14 10 33,3% >15 8 26,6%
Tabel  2.  Menunjukkan  lama rawat  inap  penyakit  pneumonia. Sebanyak  12    pasien  menjalani rawat  inap  1-7  hari  (40  %),  10 pasien  menjalani  rawat  inap  8-14 (33,3  %),  dan  8  pasien  menjalani rawat  inap  >  15  hari  (26,6  %). Lama  perawatan  ( Length  of  Stay) merupakan  salah  satu  indikator pengukuran efektivitas terapi yaitu lama  rawat  inap  pasien  mulai pasien  masuk  rumah  sakit  dan
jumlah  malam  yang  dihabiskan
untuk  perawatan  dirumah  sakit (Husnita, 2016). 3.Gejala Penyakit Penderita Pneumonia Tabel  3.Distribusi  pasien  pneumonia berdasarkan gejala pada pasien  pneumonia  rawat  inap di RSUD Kabupaten Bombana periode Januari sampai Desember 2016 Diagnosa/Penyakit Jumlah Persentase (%) Sindrom down 2 6,66 % Dehidrasi ringan sedang 5 16,6% Diare akut 7 23,3% Gizi buruk 8 26,6% Kejang damam kompleks 8 26,6% Berdasarkan pneumonia komuniti  (2013),  sebelum  diketahui
positif  penyakit  pneumonia  pada pasien terlebih dahulu mengambil non invasif    yaitu  membatukkan  (dahak) dan invasiv sehingga diperoleh gejala klinis pemeriksaan fisik dan laboratorium.  Penelitian  nursyafrisda (2012)  mendapatkan  gejala  yang sama  di  RSUD  Kabupaten  Bombana di  antaranya  yaitu  dehidrasi  ringan
sedang, diare akut dan kejang demam kempleks.

## 4. Penggunaan Antibiotik Penderita Pneumonia
Tabel 4. Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan pengobatan Antibiotik di RSUD Kabupaten Bombana periode Januari sampai Desember 2016
Pengobatan Pneumonia N % Pasien Pneumonia Tanpa penyakit penyerta Dengan penyakit penyerta Cefotaxime 16  53,33 14 2 Gentamisin 14  46,66 14 0
Tabel  4.  Menunjukkan  obat yang  paling  banyak  digunakan adalah  cefotaxime  yang  diresepkan
pada  16  pasien  (53,33%)  sedangkan gentamisin  sebanyak  14  pasien (46,66%). Penyakit penyerta terdapat
pada  pasien  yang  menggunakan cefotaxime    sebanyak  2  orang  yaitu tonsilo faningitis akut dan moniliasis yang  disebabkan  karena  adanya penyakit  lain.  Bouched et  al, (2008)
menyebutkan  beberapa  faktor  lain yang perlu  dipertimbangkan  dalam pemilihan  antibiotik  seperti  penyakit penyerta. Penggunaan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga  banyak  digunakan  karena antibiotik ini memiliki spektrum luas
yang dapat digunakan untuk pengobatan  pneumonia  yang  belum diketahui  penyebabnya.  Cefotaxim digunakan karena lebih aktif terhadap  bakteri  gram  negatif  dan aktif  pada  penyebab Streptococcus pneumoniae dibandingkan sefalosporin yang lainnya (Fisher dan Boyce, 2005). Penggunaan antibiotik tunggal  yang  digunakan  dalam pedoman WHO adalah ampisilin/amoksisilin, seftriakson dan  sefotaksim.  Kedua  golongan
antibiotik  ini  merupakan broad spectrum yang  memiliki  aktivitas baik  terhadap  bakteri  Gram  negatif maupun  bakteri  Gram  positif  dan
aktif  melawan S.  Pneumoniae
(Lakhanpaul et al.,2004) Gentamisin merupakan antibakteri  untuk  pengobatan  infeksi yang  disebabkan  oleh  bakteri  yang sensitif,  seperti  infeki  saluran pernapasan  (pneumonia)  (Tjay,  dkk 2007).

## 5. Analisis Efektivitas Biaya
Tabel 5. Rekapitulasi biaya medik langsung selama perawatan di di RSUD Kabupaten Bombana periode Januari sampai Desember 2016
Golongan obat Jenis obat Biaya Rawat inap (Rp) Biaya laboratorium H.O Pneumonia (Rp) H.O Lain (Rp) Total biaya (Rp) Sefalosforin Cefotaxime 2,500,000 200,000 180,000 120,000 3,000,000 Aminoglikosida Gentamisin 2,500,000 200,000 270,000 294,000 3,264,000 Tabel 5 menggambarkan biaya-biaya yang dikeluarkan pasien pneumonia  selama  perawatan  di RSUD Kabupaten Bombana meliputi,  biaya  rekam  medis,  biaya pelayanan  kamar,  konsultasi  dokter, biaya  alat  kesehatan  dan  biaya ruangan (kelas). Biaya laboratorium
merupakan  biaya  yang  digunakan
untuk tes laboratorium yang meliputi darah rutin dan lain-lain. Harga obat pneumonia merupakan  biaya  yang  dikeluarkan pasien  untuk  obat  pneumonia, sedangkan harga obat lain
merupakan  biaya  yang  dikeluarkan pasien  untuk  obat  selain  obat pneumonia.  Jenis  obat  cefotaxime
menghabiskan total biaya Rp.3.000.000  sampai  sedangkan gentamisin sebesar Rp.3.264.000. Hasil penelitian di rumah sakit Jogja mengemukakan bahwa komponen  biaya  terbesar  adalah biaya  obat  dan  biaya  alat  kesehatan sebesar  44%  (Hadning,  dkk.,2015).
Selain  biaya  obat,  komponen
terbesar  kedua  adalah  akomodasi rawat  inap  dan  komponen  ketiga ialah  alat  kesehatan  (Baroroh  dan
Fauzi, 2017).
Tabel  6.  Presentase  Efektivitas  Terapi  Pneumonia  Pasien  Rawat  Inap  di  RSUD Kabupaten Bombana Periode Januari sampai Desember 2016
Golongan obat Jenis obat Jumlah pasien Jumlah pasien yang mencapai target Efektifitas (%) Sefalosforin Cefotaxime 16 13 81,25 % Aminoglikosida Gentamisin 14 12 85,71 % Cost          Effectiveness
Analysis (CEA)  merupakan
suatu   cara   untuk   memilih   dan
menilai     program     atau     obat yang          terbaik  bila      terdapat beberapa      pilihan      dengan tujuan  yang      sama      untuk dipilih.      CEA      mengonversi biaya      dan      efektivitas      dalam bentuk      rasio  (Faridah, et al., 2016).  CEA      diekspresikan
dalam  terminologi      yang
obyektif      dan      terukur      seperti length   of   stay (LOS), length of      stay      antibiotic related
(LOSAR)   dan   angka   kematian
pasien dalam kurun waktu 28 hari (Russel, 2006). Tabel 6. menunjukan persentase efektivitas terapi dihitung berdasarkan jumlah pasien  yang  mencapai  target terapi dibandingkan dengan
keseluruhan  jumlah  pasien  yang dikelompokan  berdasarkan  jenis obat.  Pada  obat  cefotaxime menunjukan  efektivitas  paling kecil sebesar (81,25%), sedangkan gentamisin menunjukan efektifitas sebesar  (85,71%).  Jenis  obat
cefotaxime menunjukan efektivitas paling kecil dibandingkan  dengan  gentamisin

## 6. Perhitungan Efektifitas Biaya Berdasarkan ACER
Tabel 7. Perhitungan ACER Obat Pneumonia Pasien Rawat Inap di RSUD Kabupaten
Bombana periode Januari sampai Desember 2016 Golongan obat Jenis obat Total biaya (Rp) Efektifitas (%) ACER Sefalosforin Cefotaxime 3,000,000 81,25% 36,923 Aminoglikosida Gentamisin 3,264,000 85,71% 38,081 Tabel  7  menunjukan  nilai ACER    tertinggi  ditujukkan  oleh obat  gentamisin  sebesar  38,081, sedangkan obat Cefotaxime sebesar  36,923.  Maksud  dari angka-angka dalam ACER adalah setiap peningkatan outcome dibutuhkan  biaya  sebesar  ACER (Lorensia  dan  Doddy,  2016). Harga average  cost  effektivitas ratio (ACER) dihitung berdasarkan  rasio  biaya  dan efektivitas  terapi  pada  kedua
kelompok  terapi.  Semakin  kecil nilai  ACER  maka  obat  tersebut
semakin cost-effective sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  obat
yang  paling cost-effective untuk terapi pneumonia adalah cefotaxime. Penelitian  ini  sejalan  dengan nursyafrisda (2012) CER cefotaxime  lebih  kecil  dari Ceftriaxone berdasarkan hilangnya  sesak,  frekuensi  nafas dan  leukosit  normal,  hilangnya demam  dan  hari  rawat.  Penelitian
andina et  al, (2008)  tentang efektivitas biaya pengobatan
antibiotik  tunggal  dan  kombinasi pada  pasien  pneumonia  anak rawat  inap  menyimpulkan  bahwa efektivitas  pengobatan  dengan antibiotik  tunggal  lebih  besar dibandingkan  dengan  antibiotik kombinasi.

## KESIMPULAN
1. Gambaran total biaya penggunaan antiobiotik cefotaxime dan gentamisin pada penderita Pneumonia  di  RSUD  Kabupaten Bombana yaitu jenis obat cefotaxime Rp.3,000,000 dan obat gentamisin sebesar Rp.3,264,000. 2. Efektivitas  terapi  penggunaan antiobitik cefotaxime dan
gentamisin pada penderita Pneumonia  di  RSUD  Kabupaten Bombana  yaitu  obat  cefotaxime 81,25%  dan  obat  cefadroxil
85,71%.
3. Nilai  ACER  obat  cefotaxime sebesar  36,923  dan  gentamisin sebesar  38,081,  sehingga  biaya pengobatan  yang cost-effective
untuk  terapi  pneumonia  ialah
cefotaxime.
DAFTAR PUSTAKA Andayani, TM. 2013, Farmakoekonomi  :  prinsip  dan metodologi , Bursa ilmu: Yogyakarta. Andina, Doddy, Monique.,2008., Analisis Efektivitas Biaya (Cost Effectiveness) Antibiotik Tunggal  dan  Kombinasi  pada Pasien  Pneumonia  Rawat  Inap di  Rumah  Sakit  Umum  Haji Surabaya  selama  1  Januari  – 31 Desember 2006 .,Tidak diterbitkan.  Surabaya.  Fakultas Farmasi Universitas Surabaya. Baroroh,  F.,  dan  Fauzi,L,A.,2017, Analisis  Biaya  Terapi  Stroke pada  Pasien  Rawat  Inap  di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul Yogyakarta ,  Jurnal  Ilmiah  Ibnu Sina  (JIIS),  2(1),  hal.93  –  101, Maret 2017. Bochud, P,Y.,Bonten, M, Marchetti,O.,Calandra, T.,2004., Antimicrobial  Therapy for  Patients  with  severe  Sepsis
and Septic Shock : an Evidence Based  Review,  Crit  Care  Med . Vol.32 (11) : 495 – 512. Departemen Kesehatan RI, 2004., Pedoman Program Pemberantasn  Penyakit  Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)  untuk  Penanggulangan Pneumonia pada Balita , Jakarta : Depkes RI. Donowati, 2013., Analisis Farmakoekonomi Peresepan Antibiotika  Ceftriaxone  dan Ceftazidime pada Pasien Bedah Sesar di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta .,  Jurnal  Farmasi Sains dan Komunitas, November 2013,Hal.71-78, Vo.10  No.2,  ISSN  :  1693  – 5683. Faridah.,Machlaurin.,Subagijo.,2016, Analisis Efektivitas Biaya Penggunaan Antibiotik terhadap Pasien  Sepsis  Pediatrik  di Rawat  Inap  RSD  dr.  Soebandi Kabupaten  Jember  pada  Tahun 2014.,e-Jurnal Pustaka Kesehatan,  Vol.4,  No.2,  Mei 2016. Fisher  G.R.,  dan  Boyce  G.T.,2005 Pneumonia Syndromes. Pediatric Infectious Diseases. A Problem-Oriented Approach . Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. Husnita.,  2016, Analisis  Efektifitas Biaya Antibiotik Empiris Seftriakson Kombinasi Gentamisin-Cefotaxime Pada pasien  Pneumonia  Anak  di Rumah  Sakit    Paru  Jamber Tahun 2013-2015 , Skripsi tidak dipublikasikan,  Bagian  Farmasi Klinik  dan  Kominitas,  Fakultas Farmasi, Universitas Jember.
Hadning,  I.,  Ikawati,  Z.,  Andayani,
T.M.,  2015, Stroke  Treatment
Cost Analysis for Consideration on  Health  Cost  Determination Using  INA-CBGs ,  International Journal  of  Public  Health Science,  Vol.4  No.4,  pp.  288- 293.
Kemenkes RI, 2013, Riset Kesahatan Dasar  2013 ,  Badan  Penelitian dan  Pengembangan  Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, Jakarta
Lorensia, A., dan Doddy, D.Q. 2016. Farmakoekonomi  Edisi  Kedua . UBAYA, Surabaya.
Lakhanpaul  M,  M  Atkinson,  T
Stephenson.,2004., Community Acquired Pneumonia in Children. A Clinical Update . In :  Archives  of  Disease  in Childhood Education and PracticeVol.  89:  2004;  h.  100- 110 Nursyafrisda,  2012, Analisis  Efektifitas Biaya  Penggunaan  Ceftriaxone Dan  Cefotaxime  Pada  Pasien Pneumonia  Balita  Di  Rawat Inap RSU Kab.Tangerang Tahun 2010 , Tesis tidak dipublikasian, Depok : Universitas Indonesia. National Institute for Health and Care Excellence (NICE),2014., Pneumonia : Diagnosis  and  Management  of Community and Hospital- Acquired  Pneumonia  in  Adults,
UK : NICE Clinical Guideline.
Okky  SP,  Rizky  A,  Ivan  SP,  Cherry
R,  et  al,  2014 .,    Analisis minimalisasi biaya penggunaan  antibiotik  empirik pasien  sepsis  sumber    infeksi pernapasan .    JFKI.  2014.  3(1): 10-17. Pneumonia Komuniti 2003. Pedoman  Diagnosis    Dan Piñata  Laksanaan  Diindonesia . Jakarta:  Perhimpunan  Dokter
Paru Indonesia.
Russell   JA.,2006,   Management   of sepsis.      NEngk  J  Med.  2006. 355(16): 1669-1712. Sumiyati,  2015., Hubungan  Jenis
Kelamin  Status  Imunisasi  DPT Dengan  Pneumonia  Bayi  Usia 0-12  Bulan ., Jurnal  Kesehatan Metro  Sai  Wawai  Vol.VIII No.2,  Hal.63  –  69,  Edisi Desember  2015,  ISSN  :  19779 – 469X.
Tjay,  H.T,  and  Rahardja,  K.  2007, Obat-Obat Penting Edisi VI , PT Elex    Media  Komputindo, Jakarta. Yanti, 2016., Rasionalitas Penggunaan  Antibiotik  Pada Pasien  Rawat  Inap  Balita Penderita  Pneumonia  Dengan Pendekatan  Metode  Gyssens  di RSUD  Sultan  Syarif  Mohamad Alkadrie Pontianak .,Naskah Publikasi, http://jurnal.untan.ac.id/index.p hp/jmfarmasi/article/viewFile/1 5260/13442 Program  Studi Farmasi  Fakultas  Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak (Di  Unduh  26 September 2017).