## EVALUASI DAMPAK REGIMEN BERBASIS CARBOPLATIN TERHADAP KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER SERVIKS RAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER EQ-5D
Suwendar 1,4) , Achmad Fudholi 2) , Tri Murti Andayani 2) , Herri S. Sastramihardja 3)
1) Program Studi S3 Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
2) Fakultas Farmasi,  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
3) Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia
4) ProgramStudi Farmasi Fakultas MIPA Universitas Islam Bandung Indonesia Korespondensi : suwendarrronnie@yahoo.com; fudholi_apt@ugm.ac.id

## ABSTRACT
Cervical  cancer  is  the  cancer  with  high  prevalence  rates.  The  quality  of  life  in  patients  with cervical cancer will decline. Decreasing of quality of life not only caused by cervical cancer itself, but also  it  can  be  caused  by  chemotherapy.  Therefore,  measurement  of  the  quality  of  life  of  patients during chemotherapy is very important to avoid interventions ineffective. In this study, measurement of  the  quality  of  life  for  patients  receiving  chemotherapy  with  carboplatin-based  regimen  had  been evaluated. Measurements were made using the EQ-5D questionnaire. Based on the measurements, it had  been  obtained  the  informations  related  to  the  quality  of  life  that  was  the  description  of  the percentage  of  patients  who  experienced  problems  in  five  aspects  measured,  the  value  of  utility  and value  of  the  EQ-5D  VAS.  Five  aspects    included    the  ability  of  walking  /  mobility,  self-care,  usual activities,  a  sense  of  pain  /  discomfort  and  anxiety  /  depression.  The  percentage  of  patients  who experienced  a  problem  on  every  aspect  had  been  compared  before  and  after  chemotherapy.  Utility value and EQ-5D VAS had been compared statistically with a Wilcoxon signed rank test (p <0.05) on the conditions before and after chemotherapy. Results showed that after chemotherapy the percentage of patients who feel the problem in all dimensions in the questionnaire decreased. In addition, after chemotherapy, the utility value and the EQ-5D VAS of patients had increased significantly (each with a value of p = 0.00) compared to before chemotherapy condition.
Keywords : cervical cancer patients, quality of life, carboplatin, EQ-5D questionnaire

## ABSTRAK
Kanker  serviks  merupakan  penyakit  kanker  dengan  tingkat  prevalensi  tinggi.  Kualitas  hidup pada  penderita  kanker  serviks  akan  mengalami  penurunan.    Penurunan  kualitas  hidup  ini  selain disebabkan  oleh  kanker  serviks  itu  sendiri,  juga  dapat  disebabkan  oleh  kemoterapi  yang  diberikan. Oleh karena itu pengukuran kualitas hidup pasien pada saat mendapatkan kemoterapi merupakan hal yang sangat penting untuk  menghindari intervensi yang tidak efektif. Dalam penelitian ini dilakukan pengukuran  kualitas  hidup  pasien  yang  mendapatkan  kemoterapi  dengan  regimen  berbasis carboplatin.    Pengukuran  dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner  EQ-5D.    Berdasarkan pengukuran, diperoleh  informasi yang terkait dengan kualitas hidup yaitu deskripsi persentase pasien yang mengalami permasalahan pada lima aspek yang diukur, nilai utility dan nilai EQ-5D VAS. Lima aspek tersebut meliputi kemampuan berjalan/mobilitas, perawatan diri, kegiatan yang biasa dilakukan,
rasa  kesakitan/tidak  nyaman  dan  rasa  cemas  /  depresi.    Persentase  pasien  yang  mengalami  masalah pada setiap aspek tersebut dibandingkan sebelum dan setelah mendapatkan kemoterapi.  Nilai utility dan EQ-5D VAS dibandingkan secara statistik dengan uji Wilcoxon (p<0,05) pada kondisi sebelum dan setelah kemoterapi.  Hasil menunjukkan bahwa setelah kemoterapi terjadi penurunan persentase pasien  yang  merasakan  masalah  pada  seluruh  dimensi  dalam  kuesioner.  Selain  itu,  nilai utility dan EQ-5D  VAS  pasien  mengalami  peningkatan  secara  bermakna  (masing-masing  dengan  nilai  p=0,00) dibandingkan kondisi sebelum kemoterapi.
Kata kunci : penderita kanker serviks, kualitas hidup, carboplatin, kuesioner EQ-5D

## PENDAHULUAN
Di Indonesia,
berdasarkan perkiraan, kanker serviks terjadi pada  90- 100  kasus  per  100.000  penduduk.  Di antara  kanker  ginekologi  lainnya,  kanker serviks  menempati  peringkat  pertama (Rasjidi,  2009;  KPKN,  2015).  Dengan demikian pada penderita kanker serviks ini perlu  dilakukan  penanganan  yang  optimal dalam  berbagai  aspek  termasuk  kualitas hidup pasien selama menjalani terapi.
Kualitas  hidup  penderita  kanker serviks  akan  mengalami  penurunan.  Pada penderita,  penurunan  kualitas  hidup  tidak hanya  karena  faktor  penyakit  kanker serviks, namun, pemilihan regimen kemoterapi  juga  akan  mempengaruhi kualitas  hidup  yang  merupakan outcome humanistik regimen terapi tersebut. (Pandey  et  al,  2006).  Sebagaimana  telah diketahui,  kanker  serviks  merupakan penyakit yang diderita dalam kurun waktu yang panjang. Oleh karena itu pengukuran kualitas hidup pasien pada saat mendapatkan  terapi  merupakan  hal  yang sangat penting. Hal ini karena data kualitas hidup  dapat  digunakan  sebagai  informasi untuk  menentukan  terapi  yang  efektif  dan pada  sisi  lain  untuk    menghindari intervensi yang tidak efektif.
Carboplatin    merupakan  salah  satu regimen kemoterapi yang direkomendasikan  oleh  NCCN  (NCCN, 2016).    Regimen  berbasis  carboplatin terdiri  dari  regimen  berupa  carboplatin tunggal  maupun  dalam  bentuk  kombinasi. Regimen  kemoterapi  berbasis  carboplatin sendiri  dipergunakan  untuk  pasien  pada kondisi  kambuh  atau    tidak  dapat menoleransi  cisplatin    (NCCN,  2016). Penggunaan  regimen  berbasis  carboplatin
dipergunakan  untuk  mengurangi  efek samping  muntah  karena  daya  emetik carboplatin  yang    lebih  rendah  daripada cisplatin  yang  selami  ini  lebih  sering digunakan sebagai pilihan pertama (Hilarius et al, 2012: 107).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  jenis penelitian non eksperimental yang bersifat analitik menurut perspektif  pasien dengan melakukan  observasi  lapangan.  Penelitian dilakukan  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung.  Pasien  yang  diikutsertakan dalam  peneltian  ini  adalah    pasien  yang dirawat  pada    bulan  Juni    2015  sampai dengan  Maret  2016  kelas  perawatan  1,  2 dan  3  yang  memenuhi  kriteria  inklusi. Kriteria inklusi meliputi pasien rawat inap, diagnosis  utama  kanker  serviks  dengan atau  tanpa  penyakit  penyerta,  pasien dengan  kriteria  stadium  kanker  yang mendapatkan pilihan terapi dengan kemoterapi  berbasis  carboplatin  baik tunggal  maupun  kombinasi,  baik  untuk tujuan  kuratif,  kontrol,  paliatif  atau  dalam bentuk  kombinasi  dengan  terapi  lain, pasien yang menjalani tiga siklus kemoterapi dan bersedia menjadi responden. Kriteria eksklusi  adalah pasien rujukan  rumah  sakit  lain,  pasien  waktu pulang  meninggal  dunia  dan  status  pasien “keluar”  atas  permintaan  sendiri  (APS), sehingga pasien tidak sepenuhnya menjalani perawatan yang diberikan rumah sakit.
Dalam  penelitian  ini  dilakukan pengukuran  kualitas  hidup  pasien  yang mendapatkan  kemoterapi  dengan  regimen berbasis  carboplatin  selama  tiga  siklus.
Pengukuran dilakukan dengan
menggunakan kuesioner EQ-5D (EuroQoL
five dimensions questionnaire) versi Indonesia.    Berdasarkan  pengukuran diperoleh    informasi  yang  terkait  dengan kualitas  hidup  yaitu  deskripsi  persentase pasien  yang  mengalami  permasalahan pada  lima  aspek  yang  diukur,  nilai utility dan  nilai  EQ-5D  VAS (Visual  Analogue Scale). Lima  aspek  yang  diukur  yaitu kemampuan  berjalan/mobilitas,  perawatan diri,  kegiatan  yang  biasa  dilakukan,  rasa kesakitan/tidak  nyaman  dan  rasa  cemas  / depresi. Persentase pasien yang
mengalami  masalah  pada  setiap  aspek tersebut dibandingkan sebelum dan setelah mendapatkan kemoterapi (EuroQoL, 2014).    Nilai utility dan  EQ-5D  VAS dibandingkan  secara  statistik  dengan  uji Wilcoxon  (p<0,05)  pada  kondisi  sebelum dan setelah kemoterapi (Santjaka, 2011).
HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari 74 pasien kanker serviks yang ditemui selama periode penelitian, diperoleh  13  pasien  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  tidak  termasuk  ke dalam  kriteria  eksklusi.  Tabel  1  memuat data  demografi  pasien  yang  dilibatkan dalam  penelitian    ini.  Tabel  2,  3  dan  4 memuat  data  yang  diperoleh  berdasarkan pengukuran  kualitas  hidup  pasien  dengan menggunakan kuesioner EQ-5D.

## Data Demografi Pasien
Berdasarkan  data  pada  tabel  1  di atas  terlihat  bahwa  rentang  usia  pasien cukup  jauh  yaitu  antara  21  sampai  61 tahun.  Akan  tetapi  dari  segi  rata-rata,  usia pasien  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  RSUP  Dr.  Hasan    Sadikin pada  tahun  2014  yaitu  bahwa  usia  pasien kanker  serviks    sebagian  besar  adalah antara 41-50 tahun (Amanagapa, 2015).
Tabel 1 . Data Demografi Pasien Kanker Serviks yang Mendapat Kemoterapi Berbasis Carboplatin di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Karakteristik n % Umur (tahun) Kisaran 21-61 - - Rata-rata 42,8±11,9 - - Tingkat pendidikan SD 2 15,2 SMP 3 23,1 SLTA 7 54,1 Sarjana 1 7,6 Stadium kanker I 4 30,8 II 3 23,1 III 5 38,5 IV 1 7,6 Comorbid Tanpa comorbid 4 30,8 1 comorbid 5 38,5 2 comorbid 3 23,1 >2 comorbid 1 7,6 Regimen Carboplatin 2 15,4 Carboplatin-Paclitaxel 11 84,6 Keterangan : n = jumlah pasien
Sebagian  besar  pasien  yang  dilibatkan dalam  penelitian  ini  merupakan  lulusan
SLTA (54,1%). Dengan
tingkat pendidikan  pasien  yang  sebagian  besar yang cukup tinggi, seharusnya pengukuran kualitas  hidup  dapat  dilakukan  sesuai dengan  ketentuan,  yaitu  pasien  mengisi sendiri  kuesioner  tersebut.  Akan  tetapi berhubung kondisi pasien tidak memungkinkan, maka pengisian kuesioner dilakukan dengan cara pendampingan.
Berhubung  kemiripan  tata  laksana pasien  berdasarkan  FIGO  pada  stadium tingkat  A  dan  B  (Lyle,  2000:1907-1911), maka tingkat keparahan pasen dikelompokkan  menjadi  stadium  I,  II,  III dan  IV.    Berdasarkan  hasil  penelusuran, stadium kanker pasien cukup merata antara stadium  I  sampai  III.  Hal  ini  dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  pada  pasien karena makin tinggi stadium, maka tingkat keparahan  pasien  makin  tinggi  sehingga akan  mempengaruhi  kualitas  hidup  yang diamati.  Berhubung  jumlah  pasien  cukup sedikit  maka  pengamatan  dilakukan  tanpa membedakan stadium.
Sebagaimana halnya pada stadium, pada  comorbid  pun  terdapat  jumlah  yang cenderung  merata  antara  pasien  tanpa comorbid dengan pasien penderita satu dan dua  comorbid.    Hal  ini  dapat  berpengaruh pada  pengamatan  kualitas  hidup,  karena kualitas  hidup  mungkin  dapat  dipengaruhi tidak  hanya  oleh  kanker  serviks  namun juga  karena  penyakit  penyerta.  Sama halnya  dengan  stadium,  karena  jumlah pasien  cukup  sedikit  maka  pengamatan dilakukan  tanpa  membedakan  jumlah comorbid.
Pasien  yang  mendapat  regimen carboplatin  tunggal  jauh  lebih  sedikit dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan  regimen  berupa  kombinasi carboplatin  dan  paclitaxel.    Dengan demikian  pada  penelitian  ini  pengamatan dilakukan  dengan  menggabungkan  kedua regimen tersebut menjadi regimen berbasis carboplatin.

## Kualitas Hidup
Berdasarkan  Tabel  2,  sebelum mendapatkan    khemoterapi,  permasalahan yang paling sering  adalah rasa kesakitan / tidak  nyaman  (92,2%),  diikuti  oleh mobilitas/kemampuan  berjalan  (76,9%), rasa  cemas/depresi  (61,6%),    kegiatan yang  biasa  dilakukan  (61,5%),  dan perawatan diri (23,1%). Setelah mendapatkan  khemoterapi  siklus  ketiga, nilai  permasalahan  untuk  dimensi  rasa kesakitan/tidak nyaman, kemampuan berjalan/bergerak, rasa cemas/depresi, kegiatan  yang  biasa  dilakukan,  dan perawatan  diri  masing-masing  menjadi 38,5%,  61,5%,  23,1%,  38,5%,  8%  dan 7,7%.  Persentse  pasien  yang  mersakah masalah  untuk  setiap  dimensi  mengalami penurunan.  Dengan demikian  pasien mengalami perbaikan dalam masalah yang timbul  selama  menjalani  kemoterapi. Sebagai perbandingan, berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  pada  pasien kanker  di  Korea  Selatan  diperoleh  hasil bahwa kemampuan berjalan/bergerak pasien  setelah  khemoterapi  mengalami perbaikan secara signifikan namun kemampuan  melakukan  aktivitas  harian menurun  secara  bermakna  (Lee  et  al, 2014).
Tabel 2.  Respon pasien yang mendapatkan  regimen kemoterapi berbasis carboplatin terhadap tiap dimensi pada kuesioner EQ-5D
Sebelum khemoterapi Setelah khemoterapi * Dimensi TB BS BB TB BS BB n % n %
n % n % n % n % Kemampuan berjalan / bergerak 3 23, 1 8 61, 5 2 15,4 5 38, 5 8 61, 5 0 0 Perawatan diri 1 0 76, 9 2 15,
4 1 7,7 1
2 92, 3 0 0 1 7,7 Kegiatan yang biasa dilakukan 5 38, 5 5 38, 5 3 23,0 8 61, 5 4 30, 8 1 7,7 Rasa kesakitan/tidak nyaman 1 7,7 6 46, 15 6 46,15 8 61, 5 5 38, 5 0 0 Rasa cemas/depresi 5 38, 4 4 30, 8 4 30,8 1 0 76, 9 3 23, 1 0 0
Keterangan : n = jumlah pasien; *=siklus ketiga; TB= Tidak bermasalah; BS= Bermasalah sedang; BB= Bermasalah Berat
Berdasarkan  penelitian  di  Korea Selatan,  setelah  khemoterapi,  kemampuan perawatan  diri  pasien  menjadi  menurun (Lee  et  al,  2014).    Namun  pada  penelitian ini tidak terjadi penurunan.  Hal ini karena penggunaan  obat-obat  untuk  penanganan efek samping (Desen, 2013).
Rasa  kesakitan  selain  merupakan gejala dari kanker serviks juga merupakan efek  samping  dari  khemoterapi  (Desen, 2013;  Marcellusi  et  al,  2014).  Dengan demikian setelah mendapatkan khemoterapi, secara teoritis kesakitan yang dirasakan  pasien  akan  meningkat.  Hal yang berbeda diperoleh pada hasil pengamatan ini. Berdasarkan hasil pengamatan  ini,  rasa  kesakitan  cenderung mengalami  penurunan.    Penurunan    rasa kesakitan ini disebabkan penggunaan obat- obat untuk mengatasi rasa sakit, baik yang berupa  gejala  penyakit  maupun  efek
samping  dari  khemoterapi  (Verhulst  et  al, 2015). Menurunnya rasa kesakitan ini juga teramati  pada  penelitian  terhadap  pasien kanker di India (Singh et al, 2014).
Kecemasan dapat ditimbulkan akibat  efek  khemoterapi  (Setiawan,  2015; Pandey  et  al,  2006)  .  Masalah  kecemasan pada  pasien  mula-mula  tinggi  karena pasien  membayangkan  hal-hal  buruk sebagai akibat khemoterapi. Namun setelah mendapatkan khemoterapi ternyata tidak  seburuk  yang  diduga.    Penurunan kecemasan  juga  dapat  terjadi  karena pelayanan  yang  baik  selama  perawatan sebagaimana  hasil  penelitian  di  Yunani (Vrettos et al, 2016) dan Inggris (Harisson et  al,  2011).  Adanya  edukasi  yang  baik terhadap  pasien  maupun  keluarganya sebelum  terapi  juga  turut  berperan  dalam menurunkan  kecemasan.  Hal  ini  sejalan dengan  hasil  penelitian  di  Turki  (Polat  et al, 2014).
Tabel  3. Nilai utility sebelum dan setelah kemoterapi dengan regimen berbasis carboplatin Kondisi pasien Nilai utility p Rata-rata SD Sebelum kemoterapi 0,35 0,34 0,00 Setelah kemoterapi 0,83 0,19
Keterangan : uji Wilcoxon (p<0,05); SD:Standar Deviasi
Berdasarkan  data  pada  Tabel  3 dapat  dilihat  bahwa  nilai utility penderita khemoterapi  relatif  rendah.    Hal  ini menunjukkan  adanya  kehilangan health utilities setelah seseorang menderita kanker  serviks.  Berdasarkan  penelitian  di Italia,  pada    penderita  kanker  serviks terjadi  kehilangan health  utilites yang ditunjukkan  dengan  nilai  rata-rata utilities pada  orang  sehat  yaitu  lebih  rendah dibandingkan  dengan  penderita  kanker serviks  (Marcellusi,  2014).  Pada  pasien yang  mendapatkan  regimen    khemoterapi berbasis  carboplatin,  terjadi  peningkatan
nilai  utility  yang  berbeda  bermakna sebelum  dan  setelah  kemoterapi.  Nilai utility  yang  meningkat  menunjukkan bahwa  kualitas  hidup  pasien  meningkat. Hasil yang sejalan diperoleh pada penelitian  di  Rumah  Sakit  Sanglah Denpasar.
Berdasarkan penelitian terhadap pasien yang mendaptkan regiemn carboplatin-paklitaksel diperoleh kesimpulan  bahwa  set4lah  kemoterapi dengan  regimen  tersebut,  kualitas  pasien mengalami  peningkatan  secara  bermakna (Noviyani dkk, 2015).
Tabel  4. Nilai EQ-5D VAS sebelum dan setelah keemoterapi regimen regimen berbasis carboplatin
Kondisi Nilai EQ-5D VAS p Rata-rata SD Sebelum kemoterapi 45,00 17,80 0,00 Setelah kemoterapi 80,00 14,43 Keterangan : uji Wilcoxon (p<0,05); SD: Standar deviasi Setelah  mendapatkan  kemoterapi berbasis  carboplatin  selama  tiga  siklus, nilai EQ-5D VAS meningkat dari
45,00±17,80 menjadi 80,00±14,43.
Berdasarkan  uji  statistik,  peningkatan  ini signifikan.  Berdasarkan  hasil  penelitan pada  pasien  kanker  serviks  di  Tiongkok, diperoleh  hasil  bahwa  nilai  VAS  sedikit mengalami  penurunan  satu  bulan  setelah khemoterapi  dan  selanjutnya  mengalami
peningkatan  pada  tiga  dan  enam  bulan setelah  khemoterapi  (Zhao  et  al,  2014). Tidak  adanya  penurunan  EQ-5D  yang diamati pada penelitian ini, mencerminkan bahwa  setelah  khemoterapi  siklus  ketiga, tidak  terjadi  penurunan  kualitas  hidup. Hal  ini  disebabkan  penggunaan  obat-obat untuk mengatasi efek samping khemoterapi (Desen, 2013).

## KESIMPULAN
Pemberian  regimen  kemoterapi berbasis  carboplatin  selama  tiga  siklus menyebabkan penurunan jumlah persentase pasien yang merasakan masalah pada seluruh dimensi dalam kuesioner EQ- 5D  yaitu  kemampuan  berjalan/mobilitas, perawatan  diri,  kegiatan  yang  biasa dilakukan,  rasa  kesakitan/tidak  nyaman
dan rasa cemas / depresi.  Nilai utility dan EQ-5D  VAS  pasien  setelah  kemoterapi mengalami  peningkatan  secara  bermakna (masing-masing  dengan  nilai  p=0,00) dibandingkan sebelum kemoterapi.
Dengan demikian setelah pemberian kemoterapi  berbasis  carboplatin  selama tiga  siklus  pada  penderita  kanker  serviks rawat  inap  menunjukkan  kecenderungan
terjadinya  kualitas  hidup  dibandingkan sebelum mendapatkan kemoterapi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih disampaikan kepada :
1. Direktur  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung  yang  telah  memberikan  ijin kepada  peneliti  untuk  melakukan penelitian
2. Komite  Etik  Penelitian  Medis  dan
Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas  Gadjah  Mada  yang  telah memberikan  rekomendasi  penelitian berupa ethical approval No:
KE/FK/426/EC
3. EuroQoL  Research  Foundation  yang telah memberikan Kuesioner
Kesehatan  EQ-5D-3L  versi  Bahasa Indonesia  untuk  dipergunakan  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Amanagapa  G,  2015, Insidensi  dan Gambaran Penderita Kanker Serviks
di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 2014, Tesis, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung < http://repository.maranatha.edu > diakses pada 18 Agustus 2016.
Desen  W,  2013, Buku  Ajar  Onkologi
Klinis Edisi ke-2 Penerjemah Japaries W, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia,
Jakarta.
EuroQol, 2014, Tittle of Measure: EuroQoL,  EQ-5D [diunduh  13 Desember  2014].  Tersedia  dari: http://www.euroqol.org.
Harrison SF, Watson EK, Ward AM, Khan
NF,  Turner  D,  Adams  E,  2011,
Primary Health and Supportive Care
Needs of Long-Term Cancer Survivors:  A  Questionnaire  Survey, J Clin Oncol, 29:1-9.
Hilarius  DL,  Kloeg  PH,  van  der  Wall  E, van  den  Heuvel  JJG,  Gundy  CM, Aaronson NK, 2012, Chemotherapy- induced  Nausea  and  Vomiting  in Daily Clinical Practice: A
Community  Hospital-Based  Study, Support Care Cancer , 20:107-117.
Komite  Nasional  Penanganan  Kanker (KPKN),  2015, Panduan  Pelayanan
Klinis  Kanker  Serviks. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta
Lee  JA,  Kim  SY,  Kim  Y,  Oh  J,  Kim  HJ,
Jo DY, 2014, Comparison of Health-
Related  Quality  of  Life  Between
Cancer Survivors Treated in
Digesnated  Cancer  Centers  and  the General  Public  in  Korea, Jpn  J  Clin Oncol , 44(2):142-252.
Lyle  J,  2000,  „Cervical  Cancer‟  in
Herfindal, E.T. and Gourley, D.R.(ed.), Textbook  of  Therapeutics Drug  and  Disease  Management, 7 th ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
Marcellusi  A,  Capone  A,  Favato  G,
Mennini  FS,  Baio  G,  Haeussler  K, 2014,  Health  Utilities  Lost  and`Risk Factors  Associated  With  HPV- Induced  Diseases  in  Men  and Women: The HPV Italian Collaborative  Study  Group, Clin Ther , 2(2):1-12.
National  Comprehensive  Cancer  Network (NCCN),  2016, NCCN    Clinical Practice  Guidelines  in  Oncology Cervical Cancer version 2.2063.MS-
7.
Noviyani R, Budiana  IGD, Indrayathi PA,
2015, Assessment of Life Quality of Cervical  Cancer  Patients  Delivered Bleomycin Oncovin Mitocyn Platinum  (BOMP)  Chemotherapy Regimens  in  Sanglah  Denpasar,
International  Journal    of  Bioscience and Biotechnology , II (2):54-62
Pandey  M,  Sarita  GP,  Devi  N,  Thomas
BC, Hussain BM, Krishnan R, 2006,
Distress, Anxiety, and Depression in Cancer Patients Undergoing
Chemotherapy, World J Surg Oncol,
4:1-5.
Polat  U,  Arpaci  A,  Demir  S,  Erdal  S, Yalcin  S,  2014,  Evaluation  of Quality  of  Life  and  Anxiety  and Depression Levels in Patients Receiving Chemotherapy for Colorectal Cancer: Impact of Patients Education Before Treatment
Initiation, J  Gastrointest ,  5(4):270- 275.
Rasjidi  I,  2009,  Epidemiologi  Kanker Serviks, IjoC ,3(3):103-108.
Santjaka A, 2011, Statistik untuk Penelitian  Kesehatan  (Deskriptif,
Inferensial,  Parametrik  dan  Non Parametrik), Nuha Medika, Yogyakarta
Setiawan  SD,  2015,  The  Effect  of Chemotherapy  in  Cancer  Patients  to Anxiety. J    Majority ,  2015;4(4):94-
99.
Singh  H,  Kaur  K,  Banipal  RPS,  Singh  S,
Bala  R,  2014,  Quality  of  Life  in Cancer Patients Undergoing
Chemotherapy  in  a  Tertiary  Care Center  in  Malwa  Region  of  Punjab, IJPC , 20(2):116-122. Verhulst ALJ, Savelberg HHCM, Vreugdenhil G, Mischi M, Schep G,
2015,  Whole-Body  Vibration  as  a Modality for Rehabilitation of Peripheral Neuropathies: Implications  for  Cancer  Survivors Suffering from Chemotherapy- Induced Peripheral Neuropathy, Oncol Rev , 9:263. Vrettos I, Kamposioras K,
Kontodimopoulos  N,  Pappa  E, Georgiadou  E,  Haritos  D,  2016, Comparing  Health-Related  Quality of  Life  of  Cancer  Patients  Under Chemotherapy and Their Caregivers. [diunduh  29  Januari  2016].  Tersedia dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/p mc/articles/PMC3348659.
Zhao ZM, Pan XF, Lu SH, Yao X, Zhang SK,  Qiao  YL,  2014,  Quality  of  Life in  Women  with  Cervical  Cancer Precursor  Lesions  and  Cancer:  a Prospective,  6-  Month,  Hospital- Based  in  China, Chin  J  Cancer , 33(7):339-45.