Rotasi Kepala dan Posisi Tubuh Mengubah Tekanan Balon Pipa Endotrakeal
Ratna Farida Soenarto 1* , Eddy Harijanto 1 , Bintang Pramodana 1 , Kustenti Prima 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Intubasi endotrakeal merupakan salah satu upaya dalam menjaga patensi jalan napas disertai dengan pengendalian oksigenasi dan ventilasi. Intubasi endotrakeal menggunakan pipa  endotrakeal,  dilengkapi  dengan  balon  yang  berfungsi  sebagai  alat  fiksasi  dan  mencegah terjadinya  aspirasi  jalan  napas.  Balon  pipa  endotrakeal  umumnya  dikembangkan  pada  tekanan sekitar 20-30 cmH 2 O. Tekanan ini dapat dipengaruhi beberapa faktor seperti diameter balon, daya regang, edema pada mukosa trakea, serta perubahan posisi kepala pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran perbedaan perubahan tekanan bola pipa endotrakeal pada beberapa posisi sehingga dapat meminimalisir komplikasi.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis  dilakukan  di  RSCM  pada  36  subjek  yang  menjalani anestesi umum dan intubasi.  Tekanan balon pipa endotrakeal ditentukan sebesar 25 cmH 2 O, pada posisi supinasi dan kepala lurus. Dilakukan perubahan posisi dari supinasi ke lateral dekubitus serta rotasi kepala 15°, 45° dan 60° dari garis tengah. Kemudian dilakukan pengukuran kembali tekanan balon pipa endotrakeal setelah perubahan posisi kepala dan tubuh pasien. Analisis dilakukan dengan melakukan uji komparatif Friedman dan hasil dianggap bermakna jika nilai p <0,05. Hasil: Terdapat perbedaan bermakna tekanan balon pipa endotrakeal antara posisi supinasi dengan rotasi kepala 15 o , 45 o , 60 o dan lateral dekubitus kanan secara statistik (p<0,001), namun secara klinis didapatkan bahwa hanya posisi lateral dekubitus kanan yang memiliki perbedaan yang bermakna dengan nilai perbedaan tekanan 7 (2 - 25) mmH 2 O. Simpulan : Perubahan posisi supinasi dengan rotasi kepala 15 o , 45 o , 60 o dan posisi lateral dekubitus kanan  menyebabkan  perubahan  tekanan  bola  pipa  endotrakeal.  Posisi  lateral  dekubitus  kanan memiliki perbedaan tekanan bola pipa endotrakeal yang bermakna secara klinis.
Kata Kunci : Lateral dekubitus, rotasi kepala, tekanan balon pipa endotrakeal
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1.236

## ABSTRACT
Background: Endotracheal  intubation  is  one  of  the  methods  to  maintain  patient’s  airway  by provide  oxygenation  and  ventilation.  It  uses  an  endotracheal  tube  equipped  with  a  balloon  that serves as a fixation device to prevent aspiration of the airway. Endotracheal Tube cuff is inflated with a recommended pressure range between 20 and 30 cmH 2 O. There are several factors affecting influencing the ETT cuff pressure such as the diameter of the cuff, tensile strength, tracheal mucosal edema, and changes in the patient’s head position. These changes in endotracheal pressure can cause mild to severe complications. This study aims to describe the differences in pressure changes of the endotracheal tube cuff in several positions and minimize complications. Methods: This study is a clinical trial conducted at RSCM from August to October 2018 in a total of 36 subjects who underwent general anesthesia and intubated. Then begins by determining the endotracheal tube balloon pressure of 25 cmH 2 O, in the supine position and straight head. Changes in position from supination to lateral decubitus, with the head rotation angel from the midline. Then measuring the endotracheal tube balloon pressure after the change of position of the head and body of the patient. The Data analysis was carried out by performing the Friedman comparative test and the results were considered significant if p value < 0.05. Results: There  were  significant  differences  between  the  endotracheal  tube  ball  pressure  supine position with the head rotation 15°, 45°, and 60° and right lateral decubitus statistically. (p<0.001) However,  clinically,  it  was  found  that  only  the  right  lateral  decubitus  position  had  a  significant difference with a pressure difference of 7 (2 - 25) mmH 2 O.
Conclusion: Changes in supine position with head rotation 15°, 45°, and 60° and right lateral decubitus position cause changes in endotracheal tube cuff pressure. The right lateral decubitus position had a clinically significant difference in endotracheal tube cuff pressure.
Keywords: Endotracheal tube cuff pressure, Head Rotation, Lateral Decubitus
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author

## Head Rotation and Lateral Decubitus Changes Endotracheal Tube Cuff Pressure
Ratna Farida Soenarto 1* , Eddy Harijanto 1 , Bintang Pramodana 1 , Kustenti Prima 1
1.  Department  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Indonesia,  Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1.236
Intubasi endotrakeal merupakan standar emas untuk menjaga jalan napas dan memberikan ventilasi.  Pipa  endotrakeal  juga  berfungsi melindungi paru-paru dan mencegah aspirasi cairan  lambung  dan  sekret  orofaring  ke  paru- paru. Pada pipa endotrakeal terdapat balon yang dikembangkan pada bagian distal pipa untuk menutupi permukaan dalam trakea. 1,2
Walaupun intubasi endotrakeal sangat bermanfaat namun memiliki potensi komplikasi, seperti  penekanan  balon  pipa  endotrakeal  di dinding trakea yang dapat menyebabkan cedera mukosa. 3,4 Tekanan balon pipa endotrakeal yang  direkomendasikan  berada  pada  rentang 20–30 cmH 2 O. 5 Tekanan udara yang kurang akan mengakibatkan  kebocoran  udara  saat  ventilasi tekanan positif dan memungkinkan mikroaspirasi ke  dalam  trakea.  Sebaliknya,  tekanan  yang berlebih pada balon pipa endotrakeal akan menyebabkan penekanan, menurunkan perfusi mukosa trakea serta dapat berlanjut pada kerusakan  ireversibel,  misalnya  ruptur  trakea atau nekrosis mukosa trakea. 4,6 Tekanan balon pipa endotrakeal dipengaruhi beberapa  faktor,  yaitu  volume  udara  dalam balon, bahan dasar balon pipa endotrakeal, proporsi ukuran balon pipa endotrakeal terhadap diameter trakea, komplians trakea dan balon pipa endotrakeal serta tekanan intratorakal. 7,8 Tekanan  ini  bersifat  dinamis  menyesuaikan dengan  kondisi  tertentu,  misalnya  perubahan pada posisi kepala pasien, edema pada mukosa trakea,  elastisitas  trakea  dan  tekanan  saat ventilasi. 3,5 Gerakan kepala dan leher, termasuk rotasi,  serta  perubahan  posisi  tubuh  seperti fleksi,  ekstensi,  lateral  dekubitus,  supinasi  dan pronasi, dapat membuat perubahan tekanan balon dari balon pipa endotrakeal pada pasien. 9,10,11 Perubahan posisi tubuh pasien dari supinasi ke lateral dekubitus diperlukan pada berbagai jenis tindakan operasi, misalnya pada operasi  transplantasi  ginjal.  Menjaga  tekanan balon pipa endotrakeal tetap dalam rentang normal  adalah  tugas  penting  ahli  anestesia untuk  menghindari  morbiditas  yang  terkait dengan intubasi pipa endotrakeal, termasuk cedera trakea dan aspirasi. Karena trakea tidak berbentuk  seperti  silinder,  perubahan  tekanan balon pipa endotrakeal dapat bervariasi,
bergantung  pada  tingkat  pergerakan  pipa endotrakeal karena perubahan posisi kepala dan tubuh pasien.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui perbedaan tekanan balon pipa endotrakeal terhadap rotasi kepala 15°, 45° dan 60° serta dari supinasi ke lateral dekubitus.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis  tersamar tunggal pada pasien 18-65 tahun dengan indeks massa tubuh <30 kg/m 2 yang menjalani anestesia umum  dengan  intubasi  endotrakeal.  Penelitian dilakukan  di  RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo Jakarta pada bulan Agustus - Oktober 2018 setelah  mendapatkan  persetujuan  komite  etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia dengan  nomor  etik  0961/UN2.F1/ETIK/2018. Penentuan  jumlah  sampel  menggunakan rumus  besar  sampel  uji  analitik  komparatif numerik berpasangan ditambahkan 10% sebagai penghitungan pengeluaran sampel, sehingga total sampel penelitian 36 orang.
Semua  subjek  diintubasi  dengan  pipa endotrakeal non kinking. Setelah intubasi, balon pipa endotrakeal dikembangkan dengan tekanan 25 cmH 2 O pada posisi supinasi dan kepala lurus. Selanjutnya dilakukan perubahan posisi setiap 10 detik berupa rotasi kepala sebesar 15°, 45°, 60° dan perubahan posisi menjadi lateral dekubitus kanan. Pada setiap perubahan posisi dilakukan pengukuran ulang besar tekanan balon pipa endotrakeal.
Data  yang  didapat  dianalisis  menggunakan program Statistical  Package  for  Social  Scientist (SPSS) 20.  Uji normalitas terhadap data numerik dilakukan  menggunakan  uji  Shapiro-Wilk.  Uji kemaknaan dilakukan dengan uji Friedman. Nilai p <0,05 dianggap bermakna.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Terdapat  empat  variabel  penelitian  yang diteliti  pada  penelitian  ini,  yaitu  tekanan  bola pipa endotrakeal pada posisi supinasi, lateral dekubitus, rotasi kepala 15°, 45°, dan 60°. Uji  komparatif  dengan  uji  Friedman  antara tekanan bola pipa endotrakeal posisi supinasi
dengan posisi rotasi 15°, 45°, 60° dan lateral dekubitus kanan dapat dilihat pada Tabel 2. Berdasarkan hasil uji Friedman didapatkan nilai p<0,001 yang menunjukkan terdapat perbedaan bermakna antara tekanan bola pipa endotrakeal pada posisi supinasi dengan posisi rotasi kepala 15°,  45°,  60°  dan  lateral  dekubitus  kanan. Berdasarkan hasil uji post-hoc didapatkan nilai p<0,001 untuk tiap perbedaan tekanan bola pipa endotrakeal antara posisi supinasi dengan rotasi kepala 15°, 45°, 60° dan lateral dekubitus kanan.
Berdasarkan hasil tersebut, dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan tekanan bola pipa endotrakeal  yang  bermakna  antara  posisi supinasi dengan seluruh posisi rotasi kepala, baik rotasi kepala 15°, 45°, 60° dan lateral dekubitus kanan.  Secara  klinis,  hanya  posisi  lateral dekubitus kanan yang memiliki perbedaan yang bermakna dengan nilai perbedaan tekanan 7 (2 - 25) mmH 2 0. Hal ini didasarkan pada perbedaan tekanan  bermakna  yang  sudah  ditentukan sebelumnya yaitu sebesar 6 mmH 2 O.
Karakteristik Jumlah Subjek (n=36) Usia a (tahun) 40 ± 12,40 Jenis Kelamin Laki-laki b 17 (47,2%) Perempuan b 19 (52,8%) Berat Badan a (kg) 59,83 ± 10,74 Tinggi Badan a (cm) 159,75 ± 7,47
Indeks Massa Tubuh a (kg/m 2 ) 23,38 ± 3,31 Status Fisik ASA I b 12 (33,3%) ASA II b 21 (58,3%) ASA III b 3   (8,3%) a Nilai disajikan dalam rerata ± SD dan n (%).
b nilai disajikan dalam n (%)
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Variabel (n = 36)
Tekanan Tekanan dengan posisi supinasi Nilai p* Supinasi 25 ± 0 <0.001* Rotasi 15 o a 25 (25-29) 0 (0-4) <0.001** Rotasi 45 o a 27 (22-32) 2 (0-7) <0.001** Rotasi 60 o b 29 ± 2.73 4 ± 2 <0.001** Lateral decubitus kanan a 32 (27-30) 7 (2-25) <0.001** a = Disajikan dalam median (nilai minimum-nilai maksimum) b = Disajikan dalam rerata ± simpang baku * = Nilai p Uji Friedman
** = Uji post-hoc terhadap posisi supinasi

## Tabel 2. Uji Komparatif antara Tekanan Bola Pipa Endotrakeal dengan Posisi

## PEMBAHASAN
Uji  post-hoc  yang  mendapatkan  nilai  p<0,001 untuk  setiap  perbedaan  tekanan  bola  pipa endotrakeal antara posisi supinasi dengan rotasi kepala 15°, 45°, 60° dan lateral dekubitus kanan,  menyimpulkan  bahwa  tekanan  bola pipa endotrakeal berubah secara bermakna jika kepala atau tubuh pasien berubah dari
posisi  supinasi  dengan  kepala  lurus.  Secara klinis, perubahan posisi dari supinasi ke lateral dekubitus  memiliki  perbedaan  yang  bermakna dengan  nilai  perbedaan  tekanan  7  (2  -  25) mmH 2 0. Berdasarkan data ini, anestesiologis perlu berhati-hati  terhadap  perubahan  posisi  kepala dan tubuh dari posisi supinasi pada semua pasien  yang  menjalani  anestesi  umum  dengan intubasi  endotrakeal.  Pada  pembedahan yang  berlangsung  lama  dengan  posisi  tidak konvensional,  yaitu  rotasi  kepala  maupun posisi lateral dekubitus, harus dipertimbangkan peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal yang berpotensi mencederai mukosa trakea. Meskipun  beberapa  penelitian  telah  dilakukan pada  populasi  di  luar  negeri  yang  semua membuktikan  hal  yang  serupa  dengan  hasil penelitian  ini  namun  belum  ada  penjelasan ilmiah  yang  pasti  mengenai  mekanisme terjadinya  peningkatan  tekanan  balon  pipa endotrakeal.  Dapat  diduga  perubahan  posisi ini  menyebabkan  pipa  tidak  tepat  berada  di tengah lumen trakea dan sebagian permukaan balon  pipa  mengalami  penekanan.  Mekanisme pasti  meningkatnya  tekanan  ini  memerlukan penelitian lebih seksama. Peningkatan tekanan balon pipa endotrakeal dalam waktu lama dapat menekan kapiler-kapiler mukosa, menyebabkan gangguan  perfusi  pada  daerah  tersebut  dan berpotensi  mencederai  mukosa  trakea.4 Kemungkinan ini sesuai dengan fakta seringnya terjadi  cedera  jalan  napas  pada  pasien  kritis yang lama terintubasi.
Dari  beberapa  penelitian  dinyatakan  bahwa perubahan tekanan ini lebih besar pada posisi pronasi, kemungkinan dipengaruhi peningkatan tekanan  intratorakal  dan  relatif  terjadi bendungan  pembuluh  darah  sekitar  leher. 10,12
Patut dipertimbangkan pada semua pasien yang terintubasi  dengan  posisi  tidak  konvensional, terutama dalam waktu lama, untuk secara berkala mengukur tekanan balon pipa endotrakeal.  Di  sisi  lain,  menurunkan  tekanan balon pipa endotrakeal secara blind dapat menyebabkan terlalu rendahnya tekanan balon sehingga meningkatkan risiko aspirasi. Tekanan balon pipa endotrakeal sebaiknya dipertahankan dalam rentang 25-30 cmH 2 O. Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah
pengukuran tekanan balon pipa endotrakeal dalam penelitian ini dilakukan setelah 10 detik perubahan  posisi.  Berdasarkan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Sole  dkk,  didapatkan  bahwa perubahan tekanan bola pipa endotrakeal menjadi  stabil  kembali  dalam  waktu  15  menit. Berdasarkan hal tersebut, interval waktu selama 15 menit antara perubahan posisi kepala dan pengukuran tekanan bola pipa endotrakeal mungkin  perlu  diterapkan  di  penelitian- penelitian serupa selanjutnya. 13

## SIMPULAN
Dari  penelitian  ini    dapat  disimpulkan  bahwa tekanan balon pipa endotrakeal berubah pada setiap  perubahan  posisi  kepala  dan  tubuh. Pengukuran  berkala  tekanan  balon  dianjurkan untuk dilakukan terutama pada prosedur yang  lama  dan  dianjurkan  mempertahankan tekanan dalam rentang 20-30 cmH 2 O untuk meminimalisasi komplikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Baker  PA,  Timmermann  A.  Indication  for Endotracheal  Intubation.  In  Hagberg  CA, editors.  Benumof  and  Hagberg’s  Airway Management.  3th  ed.  Philadelphia: Saunders; 2013. pp.340-45.
2.  Harberg CA, Artime CA. Airway management in  adult.  Miller’s  Anesthesia.  In:  Miller  RD, Eriksson  LI,  Wiener-  Kronisch  JP,  Young WL,  editors.  Miller’s  Anesthesia.  8th  ed. Philadelphia:  Elsevier  Saunders;  2015. pp.1647-81.
3.  Abdallah  M.  Endotracheal  Tubes  Cuffs. Durban,  South  Africa:  Departement  of Anaesthetics,  University  of  Kwazulu-Natal. 2011.
4.  Sultan  P,  Carvalho  B,  Rose  BO,  Cregg  R. Endotracheal tube cuff pressure monitoring: a  review  of  the  evidence. J Perioper Pract. 2011;21(11):379-86.
5.  Mort  TC,  Keck  Jr  JP,  Meisterling  L. Endotracheal Tube and Respiratory care. In: Hagberg CA, editors. Benumof and Hagberg’s Airway  Management.  3th  ed.  Philadelphia: Saunders. 2013; pp.957-80.
6.  Ozer  AB,  Demirel  I,  Gunduz  G,  erhan  OL. Effects  of  user  experience  and  method  in
the  inflation  of  endotracheal  tube  pilot balloon on cuff pressure. Niger J Clin Pract. 2013;16(2):253-7.
7.  Efrati S, Deutsch I, Gurman GM. Endotracheal tube-small  important  part of a big issue. J Clin Monit Comput. 2012;26(1):53-60.
8.  Butterworth  JF,  Mackey  DC,  Wasnick  JD. Airway management. Dalam : Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & mikhail’s Clinical  anesthesiology.  5th  ed.  New  York: McGraw Hill Companies. 2013; pp.309–401. 9.  Choi E, Park Y, Jeon Y. Comparison of the cuff pressure of a TaperGuard endotracheal tube and  a  cylindrical  endotracheal  tube  after lateral  rotation  of  head  during  middle  ear surgery:  A  single-blind,  randomized  clinical consort  study.  Medicine.  2017;96(10)  :  57- 62.
10. Kim D, Jeon B, Son JS, Lee JR, Ko S, Lim H. The changes of endotracheal tube cuff pressure by  the  position  changes  from  supine  to
prone and the flexion and extension of head. Korean J Anesthesiol. 2015;68: 27-31. 11. Komasawa N, Mihara R, Imagawa K, Hattori K, Minami T. Comparison of Pressure Changes by  Head  and  Neck  Position  between  High- Volume  Low-Pressure  and  Taper-Shaped Cuffs: A Randomized Controlled Trial. BioMed Research International. 2015;(10) :1-6. 12. Minonishi  T,  Kinoshita  H,  Hirayama  M, Kawahito S, Azma T, Hatakeyama N, et al. The supine-to-prone  position  change  induces modification  of  endotracheal  tube  cuff pressure accompanied by tube displacement. J Clin Anesth. 2013 Feb;25(1):28–31. 13. Sole M, Penoyer D, Su X, Jimenez E, Kalita S, Poalillo E, et al. Assessment of Endotracheal Cuff  Pressure  by  Continuous  Monitoring:  A Pilot Study. American journal of critical care : an official publication, American Association of Critical-Care Nurses. 2009 Apr 1;18:133– 43.