## Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Diabetes Melitus Di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten Ciamis Tahun 2020
Vina Damayanti 1* , Andi Suhenda 2 1,2 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya *E-mail: andi.suhenda@dosen.poltekkestasikmalaya.ac.id
Info Artikel Abstrak Disubmit 03 10 2022
Direvisi 09 02 2023 Diterbitkan 31 05 2023
Kata Kunci: kelengkapan,  rekam  medis, diabetes melitus
P-ISSN : 2086-3292 E-ISSN : 2655-9900
Kelengkapan pengisian rekam medis menjadi hal penting bagi puskesmas karena  dapat  mendorong  untuk  memberikan  pelayanan  yang  lebih  baik dan  dapat  berpengaruh  terhadap  mutu  rekam  medis.  Tujuan  dari penelitian ini untuk mengetahui kelengkapan rekam medis pasien diabetes melitus.  Berdasarkan  hasil  studi  pendahuluan  didapatkan  hasil ketidaklengkapan  pada  komponen  identifikasi  pasien  dengan  presentase 100%,  ketidaklengkapan  pada  komponen  bukti  rekaman  dengan presentase  100%,  ketidaklengkapan  pada  komponen  tanda  bukti keabsahan  rekaman  dengan  presentase  100%,  ketidaklengkapan  pada komponen tata cara pencatatan terdapat pada item coretan sebesar 40%. Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian  kuantitatif  dan  desain penelitian  deskriptif.  Sampel  pada  penelitian  ini  adalah  formulir  rekam medis  rawat  jalan  triwulan  IV  yaitu  sebanyak  127  formulir  rekam  medis pasien  diabetes  melitus  dan  pengambilan  sampel  menggunakan  teknik simple  random  sampling.  Metode  pengumpulan  data  dengan  observasi menggunakan  instrument  lembar  checklist.  Analisis  data  yang  digunakan adalah  analisis  data  univariat.  Hasil  penelitian  kelengkapan  pengisian rekam medis pasien diabetes melitus, didapatkan hasil kelengkapan pada komponen  identitas  pasien  dengan  presentase  100%.  Kelengkapan komponen  bukti  rekaman  dengan  presentase  100%.  Kelengkapan komponen  tanda  bukti  keabsahan  rekaman  dengan  presentase  7,9%. Kelengkapan komponen tata cara mencatat dengan presentase 70,9%. Abstract Keywords: completeness, medical record, diabetes melitus Completeness  of  filling  in  medical  records  is  important  for  public  health centers  because  it  can  encourage  to  provide  better  service and  affect  the quality of medical records. The purpose of this study was to determine the completeness  of  filling  in  medical  records  for  diabetes  mellitus  patients.
Based  on  the  results  of  the  preliminary  study,  it  was  found  that  the incompleteness of the patient identification component with a percentage of  100%,  incompleteness  of  the  recording  evidence  component  with  a percentage  of  100%,  incompleteness  in  the  component  of  proof  of  the validity of the recording with a percentage of 100%, incompleteness in the component of recording procedures contained in the scribbled item of 40 %.  This  type  of  research  uses  quantitative  research  and  descriptive research design. The sample in this study was an outpatient medical record form  for  the  fourth  quarter,  as  many  as  127  diabetes  mellitus  medical record forms, and the sample was taken using a simple random sampling technique. Methods of data collection by observation using a checklist sheet instrument.  The  data  analysis  used  was  univariate.  The  results  of  the research on the completeness of filling in the medical records of patients with diabetes mellitus, obtained results of the completeness of the patient identity  component  with  a  percentage  of  100%.  The completeness  of  the recording  evidence  component  with  a  percentage  of  100%.  The

## MEDIA INFORMASI

## Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tasikmalaya
https://ejurnal2.poltekkestasikmalaya.ac.id/index.php/bmi
completeness  of  the  components  of  proof  of  the  validity  of  the  recording with  a  percentage  of  7.9%.  Completeness  of  the  components  of  the procedure for taking notes with a percentage of 70.9%

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  adalah  penyakit  gangguan  metabolik  yaitu  kadar  gula  darah  melebihi  batas normal.  Data  International  Diabetes  Federation  (IDF)  menyatakan  bahwa  Indonesia  menempati urutan  ke-7  (tujuh)  dari  10  (sepuluh)  sehingga  Indonesia  berstatus  waspada  diabetes.  Untuk mengurangi  bertambahnya  penderita  diabetes  melitus  maka  dibutuhkan  identifikasi  dini  penyakit diabetes melitus khususnya di Puskesmas (Pranita, 2020).
Pusat Kesehatan Masyarakat yang disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan  upaya  kesehatan  masyarakat  dan  upaya  kesehatan  perorangan  tingkat  pertama, dengan  lebih  mengutamakan  upaya  promotif  dan  preventif,  untuk  mencapai  derajat  kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya  (Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019  tentang  Pusat  Kesehatan  Masyarakat).  Puskesmas  dalam  pelaksanaan  program  kesehatan menyelenggarakan  fungsi  Upaya  Kesehatan  Masyarakat  (UKM)  dan  Upaya  Kesehatan  Perorangan (UKP) yang memiliki tugas spesifik salah satunya adalah melaksanakan pelayanan rekam medis.
Rekam medis menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Data  atau  informasi  yang  lengkap  dalam rekam  medis  dapat  menentukan  mutu  rekam  medis  karena  salah  satu  indikator  mutu  pelayanan rekam medis adalah kelengkapan pengisian rekam medis.
Mutu  rekam  medis  menjadi  hal  penting  bagi  puskesmas  karena  dapat  mendorong  untuk memberikan pelayanan yang lebih baik. Analisis mutu rekam medis bertujuan agar isi rekam medis lengkap dan dapat membantu dalam pelayanan kesehatan kepada pasien. Namun masih ada isi rekam medis  yang  belum  lengkap  dikarenakan  oleh  beberapa  faktor  seperti  dalam  penelitian  Riyantika (2018)  menyatakan  faktor  predisposisi  (sumber  daya  manusia)  yang  menjadi  penyebab  utama ketidaklengkapan pengisian rekam medis  yang menyebabkan keterlambatan dikarenakan kesibukan dokter.
Proses  pelaksanaan  analisis  mutu  rekam  medis  disebut  analisis  kuantitatif.  Menurut  Hatta (2017) analisis kuantitatif dilaksanakan untuk menilai rekam medis rawat inap dan rawat jalan dari segi  kelengkapan  dan  keakuratan  isi  rekam  medis  yang  dimiliki  oleh  sarana  pelayanan  kesehatan. Terdapat  4  (empat)  kriteria  penilaian  analisis  kuantitatif  rekam  medis  yaitu  menelaah  kelengkapan identitas pasien, menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada, menelaah bukti keabsahan rekaman, dan menelaah tata cara mencatat (Hatta, 2017).
Kelengkapan rekam medis berpengaruh kepada hal yang penting yaitu digunakan sebagai data medik dan administratif, kepentingan pasien untuk mengetahui penyakit, untuk melindungi dari segi hukum  untuk  puskesmas  dan  tenaga  kesehatan.  Rekam  medis  yang  tidak  diisi  lengkap  akan menyebabkan dampak bagi pelayanan terhadap pasien. Dampak yang akan terjadi jika anamnesis dan diagnosis  dalam  rekam  medis  tidak  terisi  lengkap  akan  menyebabkan  tenaga  kesehatan  kesulitan dalam mengenali riwayat penyakit pasien dan akan berpengaruh terhadap perawatan dan pengobatan yang diberikan. Selain itu akan berpengaruh terhadap klaim kepada pihak asuransi karena data dalam rekam medis tidak terisi lengkap.
Ruang rekam medis masih menjadi satu ruangan dengan ruang pendaftaran dan  penyimpanan rekam  medis.  Sistem  penyimpanan  rekam  medis  menggunakan  sistem  penyimpanan family  folder. Penyakit  diabetes  melitus  termasuk  pada  10  besar  penyakit  rawat  jalan  pada  tahun  2020  di Puskesmas  Cijeungjing.  Penyakit  diabetes  melitus  masuk  kedalam  penyakit  tidak  menular  dan Indonesia  menempati  urutan  ke  7  (tujuh)  dari  10  (sepuluh)  negara  dengan  jumlah  pasien  diabetes melitus tertinggi. Pengisian rekam medis pasien diabetes melitus memiliki perbedaan dengan rekam medis pasien penyakit lain yaitu terdapat pada item rencana pemeriksaan penunjang yang diisi oleh hasil pemeriksaan gula darah.
Pengisian  rekam  medis  di  Puskesmas  Cijeungjing  masih  terdapat  rekam  medis  yang  tidak lengkap.  Ketidaklengkapan  tersebut  dapat  berpengaruh  terhadap  informasi  mengenai  pasien  serta pelaporan,  seperti  jika  diagnosis  pada  rekam  medis  tidak  terisi  lengkap  maka  akan  menyulitkan petugas  dalam  penginputan  kode  diagnosis  dalam  sistem  informasi  puskesmas.  Ketidaklengkapan
pengisian  rekam  medis  dikarenakan  pasien  yang datang  tidak  membawa  kartu  identitas  serta  tidak dilaksanakannya pengecekan kelengkapan rekam medis sebelum disimpan pada rak.
Hasil  studi  pendahuluan  menggunakan  metode  observasi  yang  dilakukan  pada  bulan Februari  2021  terhadap  10  formulir  rekam  medis  rawat  jalan,  didapatkan  kelengkapan  pengisian rekam  medis  rawat  jalan  tidak  terisi  lengkap.  Komponen  identifikasi  pasien  mendapatkan  hasil ketidaklengkapan  pada  item  umur  sebesar  80%.  Komponen  bukti  rekaman  mendapatkan  hasil ketidaklengkapan  pada  item  Rencana  Pemberian  Obat  (RPO),  Riwayat  Penyakit  Keturunan  (RPK), rencana  pemeriksaan  penunjang  yaitu  sebesar  100%.  Komponen  tanda  bukti  keabsahan  rekaman mendapatkan  hasil  ketidaklengkapan  pada  item  nama  tenaga  kesehatan  yaitu  sebesar  100%. Komponen  tata  cara  pencatatan  presentase  tertinggi  terdapat  pada  item  tidak  ada  coretan  yaitu sebesar 40%.
Kelengkapan  rekam  medis  dinyatakan  lengkap  apabila  semua  komponen  review  terisi dengan sesuai. Seperti dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.  269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam  medis  menyatakan  bahwa  rekam  medis  harus  dibuat  secara  lengkap  dan  segera  dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  kuantitatif,  dan  desain  penelitian  yang digunakan  adalah  desain  penelitian  deskriptif.  Lokasi  penelitian  terletak  di  Puskesmas  Cijeungjing Kabupaten  Ciamis.  Populasi  penelitian  ini  adalah  rekam  medis  rawat  jalan  diabetes  tahun  2020 sebanyak 187 formulir. Sampel yang digunakan adalah 127 formulir rekam medis rawat jalan diabetes melitus,  dihitung  menggunakan  rumus  slovin.  Teknik  pengambilan  sampel  adalah simple  random sampling . Instrumen yang digunakan adalah lemar checklist , dan metode pengumpulan datanya adalah observasi. Analisis data yang digunakan adalah analisis data univariat. Proses pengolahan data dalam penelitian ini adalah mengumpulkan data, editing, koding, tabulasi data, dan mendeskripsikan data.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien
Tabel 1. Frekuensi Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten Ciamis Tahun
2020 Identitas Pasien Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada Jumla h f % f % f % Nomor rekam medis 127 100 0 0 0 0 127 Jenis pembayaran 125 98,4 2 2 0 0 127 Nomor kartu BPJS 116 91,3 11  8,7 0 0 127 Riwayat alergi 0 0 0 0 12 7 10 0 127 Nama 127 100 0 0 0 0 127 Nama KK 113 89 14  11 0 0 127 Jenis kelamin 79 62,2 48 37, 8 0 0 127 Umur 46 36,2 81 63, 8 0 0 127 Agama 127 100 0 0 0 0 127 Pekerjaan 126 99,2 1 0,8 0 0 127 Alamat 127 100 0 0 0 0 127 Pendidikan 90 70,9 37 29, 1 0 0 127 No telepon 56 44,1 71 55, 9 0 0 127
Kelengkapan  pengisian  identitas  pasien  pada  formulir  pasien  rawat  jalan  pasien  diabetes melitus presentase kelengkapan tertinggi yaitu terdapat pada item nomor rekam medis, nama, agama dengan  presentase  100%  (127  formulir),  sedangkan  untuk  presentase  ketidaklengkapan  tertinggi yaitu terdapat pada item umur dengan presentase 63,8% (81 formulir dari 127 formulir).
Pengisian  komponen  identitas  pasien  pada  formulir  rekam  medis  berasal  dari  kartu  identitas pasien  seperti  KTP,  KK,  dan  kartu  BPJS.  Jika  pasien  tidak  membawa  kartu  identitas  maka  pasien  di wawancara  secara  langsung  oleh  petugas.  Ketidaklengkapan  terjadi  karena  pasien  tidak  membawa kartu identitas sehingga data pada formulir rekam medis didapatkan dari hasil wawancara.

## Kelengkapan Pengisian Bukti Rekaman
Tabel 2. Frekuensi Kelengkapan Pengisian Bukti Rekaman Pada Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten Ciamis Tahun
2020 Bukti Rekaman Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada Jumlah f % f % f % Autoanamnesis 116  92,3 11 8,7 0 0 127 RPT 12 9,4 115  90,6 0 0 127 RPO 6 4,7 121  95,3 0 0 127 RPK 6 4,7 121  95,3 0 0 127 Vital sign 90  70,9 37 29,1 0 0 127 Pemeriksaan fisik 27  21,3  100  78,7 0 0 127 Diagnosa penyakit 124  97,6 3 2,4 0 0 127 Rencana terapi 101  79,5 10 7,9 16  12,6 127 Rencana pemeriksaan penunjang 70  55,1 38 29,9  19 15 127 Rencana edukasi 7 5,5 120  94,5 0 0 127 Rencana rujukan  19 15 0 0 108  85 127
Kelengkapan pengisian bukti rekaman pada formulir pasien rawat jalan pasien diabetes melitus presentase  kelengkapan  tertinggi  yaitu  terdapat  pada  item  diagnosa  penyakit  dengan  presentase 97,6% (124 formulir dari 127 formulir), sedangkan untuk presentase ketidaklengkapan tertinggi yaitu terdapat pada item RPO dan RPK dengan presentase 95,3% (121 formulir dari 127 formulir).
Pengisian komponen bukti rekaman dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bertugas. Pengisian item vital sign terdiri dari Tekanan Darah (TD), Heart Rate (HR), Respiratory Rate (RR), Temperature (T), Tinggi Badan (TB), Berat Badan (BB), lingkar perut. Jika salah satu item dari vital sign tidak diisi maka dinilai tidak lengkap. Perbedaan rekam medis pasien diabetes melitus dan pasien lain terdapat pada rencana pemeriksaan penunjang karena berisi hasil pemeriksaan gula darah dari pasien diabetes melitus.  Item  rencana  rujukan  berisikan  poliklinik  yang  dituju,  rumah  sakit,  serta  tanggal  akan berkunjung  ke  rumah  sakit.  Pasien  dengan  rencana  rujukan  dapat  dilihat  dari  autoanamnesis  yang berisi pasien meminta rujukan.

## Kelengkapan Pengisian Tanda Bukti Keabsahan Rekaman Tabel 3. Frekuensi Kelengkapan Pengisian Tanda Bukti Keabsahan Rekaman Pada Formulir
Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten
Ciamis Tahun 2020 Tanda Bukti Keabsahan Rekaman Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada Jumlah f % f % f % Nama Dokter 9 7,1 118  92, 9 0 0 127 Tanda Tangan Dokter 9 8 77, 2 29 22, 8 0 0 127
Kelengkapan pengisian tanda bukti keabsahan rekaman pada formulir pasien rawat jalan pasien diabetes  melitus  presentase  kelengkapan  tertinggi  yaitu  terdapat  pada  item  tanda  tangan  dokter dengan  presentase  72,2%  (98  formulir  dari  127  formulir),  sedangkan  untuk  presentase ketidaklengkapan  tertinggi  yaitu  terdapat  pada  item  nama  dokter  dengan  presentase  92,9%  (118 formulir dari 127 formulir).
Pengisian  tanda  bukti  keabsahan  rekaman  yaitu  dengan  memberikan  nama  dokter  dan  tanda tangan  dokter  pada  kolom  tanda  tangan.  Pengisian  tanda  bukti  keabsaha  rekaman  paa  formulir bertujuan untuk mengetahui tenaga kesehatan yang bertanggung jawab.

## Tata Cara Mencatat
Tabel 4. Frekuensi Tata Cara Mencatat Pada Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten Ciamis Tahun 2020
Tata Cara Mencatat Benar Tidak Benar Tida k Ada Jumlah f % f % f  % Tanggal 127 100 0 0 0  0 127 Tulisan terbaca jelas 111 87,4  16 12,6  0  0 127 Tidak ada coretan 104 81,9  23 18,1  0  0 127 Tidak ada tip-x 127 100 0 0 0  0 127
Tata  cara  mencatat  pada  formulir  pasien  rawat  jalan  pasien  diabetes  melitus  presentase tertinggi  untuk  tata  cara  mencatat  yang  benar  yaitu  terdapat  pada  item  tanggal  dan  tidak  ada  tip-x dengan  presentase  100%  (127  formulir),  sedangkan  untuk  presentase  tertinggi  untuk  tata  cara mencatat yang tidak benar yaitu terdapat pada item tidak ada coretan dengan presentase 18,1% (23 formulir dari 127 formulir).
Penilaian  tata  cara  mencatat  yang  benar  pada  formulir  rekam  medis  pasien  diabetes  melitus terdiri dari item tanggal, tulisan terbaca, tidak ada coretan, tidak ada tip-x. Item tanggal harus tertulis pada  formulir  rekam  medis  pasien  saat  pasien  berobat  untuk  menunjukan  kapan  pasien  datang  ke puskesmas.  Item  tulisa  terbaca  yaitu  formulir  harus  dapat  dibaca  oleh  petugas  kesehatan  lain  agar memudahkan  dalam  komunkasi  antar  tenaga  kesehatan.  Item  tidak  ada  coretan  dan  tidak  ada  tip-x yaitu  saat  proses  pembetulan  kesalahan  tidak  menggunakan  tip-x  tetapi  menggunakan  cara  sesuai dengan aturan.

## PEMBAHASAN Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien
Item nama lengkap, nomor pasien, alamat lengkap, usia, nomor yang dapat dihubungi, dan tanda tangan  persetujuan  termasuk  kedalam  komponen  identitas  (Hatta,  2017).  Item  yang  terdapat  pada formulir untuk di nilai  kelengkapan pengisian rekam medis sudah sesuai dengan teori Hatta (2017) yaitu  terdiri  dari  nomor  rekam  medis,  jenis  pembayaran,  nomor  BPJS,  riwayat  alergi,  nama,  nama kepala  keluarga,  jenis  kelamin,  umur,  agama,  pekerjaan,  alamat,  pendidikan,  nomor  telepon. Kelengkapan pengisian komponen identitas pasien di Puskesmas Cijeungjing masih belum semuanya terisi.  Hasil  penelitian  menyatakan  kelengkapan  identitas  pasien  untuk  presentase  tertinggi  yaitu pengisian  item  nomor  rekam  medis,  nama,  dan  agama  sebesar  100%  (127  formulir),  sedangkan presentase  terendah  yaitu  pengisian  item  umur  sebesar  36,2%  (46  formulir  dari  127  formulir). Ketidaklengkapan  terjadi  karena  ketidak  sesuaian  pengisian  pada  item  umur.  Berbeda  dengan penelitian Widiyanto (2018) menyatakan bahwa  pada item umur, dari 100 rekam medis rawat jalan yang diobservasi diperoleh kelengkapan sebanyak 100% dan ketidaklengkapan sebanyak 0%.
Hatta (2017) menyatakan bahwa analisis kuantitatif tidak hanya menganalisis kelengkapan data sosial dan lembar medis, tetapi harus terintegrasi dengan unsur hukum dan  administrasi sehinggan terintegrasi dengan standar pelayanan kesehatan.
Dari  13  item  yang  ada  terdapat  9  item  yang  tidak  terisi  lengkap  meliputi    Jenis  pembayaran, nomor  kartu  BPJS,  riwayat  alergi,  nama  KK,  jenis  kelamin,  umur,  pekerjaan,  pendidikan,  nomor telepon.  Ketidak  terisian  paling  banyak  terdapat  pada  umur.  Hal  ini  terjadi  karena  pasien  tidak
membawa kartu identitas seperti KTP atau KK dan proses pendaftaran yang dilakukan oleh keluarga pasien atau kerabat pasien yang tidak mengetahui umur pasien.
Item umur pada formulir rekam medis bertujuan untuk memberikan informasi mengenai umur pasien  agar  pasien  mendapat  penanganan  secara  tepat.  Pengisian  umur  pada  formulir  rekam  medis tidak  sesuai  menyebabkan  ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis.  Sesuai  dengan  penelitian Wagiran dan Pebiana (2020) menyatakan bahwa  bagian yang kosong pada rekam medis seharusnya diberi tanda strip (-). Berdasarkan hal tersebut jika pasien tidak memiliki riwayat alergi maka bagian yang kosong atau yang tidak diisi diberi tanda strip (-).

## Kelengkapan Pengisian Bukti Rekaman
Item  infomasi  kunjungan  yang  terdiri  dari  alasan,  keluhan  pasien,  riwayat  pemeriksaan, diagnosis,  dan  rujukan  (bila  dilakukan  termasuk  kedalam  komponen  bukti  rekaman  (Hatta,  2017). Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, untuk kelengkapan pengisian bukti rekaman pada rekam medis sudah sesuai denga teori Hatta (2017) karena dalam rekam medis sudah terdapat item- item  yang  termasuk  kedalam  bukti  rekaman  yang  terdiri  dari  autoanamnesis,  RPT,  RPO,  RPK,  vital sign, pemeriksaan fisik, diagnosa penyakit, rencana terapi, rencana pemeriksaan penunjang, rencana edukasi, rencana rujukan di Puskesmas Cijeungjing masih belum semua item terisi.
Bukti  rekaman  dapat  digunakan  sebagai  aspek  medis  karena  berisikan  catatan  dasar  untuk merencanakan  pengobatan/  perawatan  terhadap  pasien  dan  sebagai  aspek  hukum  karena  sebagai tanda  bukti  untuk  jaminan  kepastian  hukum  karena  berisi  identitas,  pemeriksaan,  pengobatan,  dan tindakan yang telah diberikan kepada pasien. Hatta (2017) menyatakan tersedia lembar kekurangan ( deficiency note ) baik secara manual atau elektronik digunakan jika ada informasi dalam rekam medis yang belum lengkap maka harus dilaporkan.
Hasil  kelengkapan  bukti  rekaman  untuk  presentase  tertinggi  yaitu  pengisian  item  diagnosa penyakit  sebesar  97,6%  (124  formulir  dari  127  formulir),  sedangkan  presentase  terendah  yaitu pengisian item RPO dan RPK sebesar 4,7% (6 formulir dari 127 formulir). Hal ini disebakan karena tidak terisi atau dibiarkan kosong pada item RPO dan RPK. Dari 11 item semua tidak terisi lengkap, hal ini  terjadi  karena  terlalu  banyak  pasien  yang  melakukan  pemeriksaan  sedangkan  tenaga  medis  di setiap ruangan jumlahnya terbatas.
Menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  269/MENKES/PER/III/2008  tentang  rekam medis pasal 5 ayat (2) dan (3) menyatakan bahwa:
a. Ayat  (2)  menyatakan  bahwa  rekam  medis  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1)  harus  dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
b. Ayat (3) menyatakan bahwa pembuatan rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pasien.
Apabila pendokumentasian tidak diisi lengkap maka akan berpengaruh terhadap informasi yang terdapat  dalam  rekam  medis  kurang  akurat.  Hal  tersebut  tidak  sesuai  dengan  Standar  pelayanan minimal jumlah fasilitas pelayanan kesehatan adalah 129 tahun 2008 kelengkapan rekam medis yang diisi harus lengkap 100%.

## Kelengkapan Tanda Bukti Keabsahan Rekaman
Tanda bukti keabsahan rekaman adalah bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat  persetujuan  yang  diberikan  pasien/wali  dalam  rekam  medis  diakhiri  dengan membubuhkan/mengabsahkan  tanda  tangan  (Hatta,  2017).  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan,  untuk  kelengkapan  pengisian  tanda  bukti  keabsahan  rekaman  yang  terdiri  dari  nama dokter dan tanda tangan dokter di Puskesmas Cijeungjing masih belum semua item terisi. Hal tersebut tidak sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pasal 5 ayat (4) menyatakan setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus di bubuhi nama, waktu,  dan  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang  memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Hal tersebut dapat digunakan sebagai tanda bukti otentik yang dapat  dipertanggungjawabkan  secara  hukum  serta  dapat  digunakan  sebagai  evaluasi  pelayanan sehingga tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.
Hatta  (2017)  menyatakan  bahwa  tanda  bukti  keabsahan  rekaman  dari  tenaga  kesehatan  yang mengisi rekam medis sehingga menghasilkan informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Hasil  kelengkapan  tanda  bukti  kebasahan  rekaman  untuk  presentase  tertinggi  yaitu  pengisian  item tanda tangan dokter sebesar 77,2% (98 formulir dari 127 formulir), sedangkan presentase terendah yaitu  pengisian  item  nama  dokter  sebesar  7,1%  (9  formulir  dari  127  formulir).  Hal  ini  terjadi dikarenakan  kesibukan  dokter  sehingga  hanya  mengisi  tanda tangan saja.  Sejalan  dengan  penelitian Wariyanti  dan Harjanti (2020)  menyatakan  bahwa  hasil  penelitian  pada  formulir  rawat  jalan  hanya tertulis  ttd  petugas  dengan  nilai  53,5%  yaitu  pada  komponen  review  autentikasi,  hal  tersebut menyebabkan petugas tidak mengisi nama.
Hatta  (2017)  menyatakan  dalam  laporan  harus  menyantumkan  tanda  tangan,  tanggal pemeriksaan,  nama  tenaga  kesehatan  yang  memeriksa  sesuai  peraturan  dan  kebijakan  di  fasilitas pelayanan kesehatan. Tanda tangan dokter dan nama dokter merupakan hal yang penting untuk dapat mengetahui dokter yang memberikan tindakan dan bertanggungjawab terhadap pasien. Tanda tangan dan  nama  dokter  tidak  diisi  maka  tidak  diketahui  dokter  yang  memberikan  tindakan  dan  yang bertanggungjawab terhadap pasien.

## Tata Cara Mencatat
Tata  cara  mencatat  adalah  aturan  rekaman  yang  harus  ditaati  dan  terdiri  dari  pemberian tanggal,  koreksi  (Hatta,  2017).  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan,  untuk  tata  cara mencatat sudah sesuai dengan teori Hatta (2017) yang terdiri dari tanggal, tulisan terbaca, tidak ada coretan dan tidak ada tip-x di Puskesmas Cijeungjing masih belum dicatat dengan baik.
Hasil penelitian mengenai tata cara mencatat tidak sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pasal 5 ayat (5) dan (6) menyatakan bahwa:
a. Pasal  (5)  menyatakan  bahwa  dalam  hal  terjadi  kesalahan  dalam  melakukan  pencatatan  pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
b. Ayat (6) menyatakan bahwa pembetulan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan  dengan  cara  pencoretan  tanpa  menghilangkan  catatan  yang  dibetulkan  dan  dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Hasil tata cara mencatat untuk presentase tertinggi yaitu pengisian item tanggal dan tidak ada tip-x  sebesar  100%  (127  formulir),  sedangkan  presentase  terendah  yaitu  pengisian  item  tidak  ada coretan  sebesar  81,9%  (104  formulir  dari  127  formulir).  Selaras  dengan  penelitian  Irayohana  dan Wuryanto  (2018)  hasil  penelitian  menyatakan  kelengkapan  tata  cara  mencatat  sebesar  87%.  Hal tersebut  dikarenakan  belum  terdapat  tanggal  kapan  dilakukannya  pembetulan  dan  baru  terdapat beberapa yang mencantumkan paraf. Hatta (2017) menyatakan bahwa koreksi dilakukan dengan cara mencoret  kata  yang  salah  sehingga  masih  terlihat  kata  sebelumnya  dan  mencantumkan  nama  jelas, tandatangan, tanggal melakukan pembetulan. Tidak dianjurkan untuk mencoret atau mengapus bagian yang salah sehingga tidak terlihat kata sebelumnya.

## KESIMPULAN DAN SARAN Simpulan
1. Kelengkapan  pengisian  identitas  pasien  pada  formulir  pasien  diabetes  melitus  kelengkapan tertinggi terdapat pada item nomor rekam medis, nama, dan agama dengan presentase 100% (127 formulir),  sedangkan  kelengkapan  terendah  terdapat  pada  item  umur  dengan presentase  36,2% (46 formulir dari 127 formulir). Hal tersebut terjadi karena ketidak sesuaian pengisian pada item umur.
2. Kelengkapan  pengisian  bukti  rekaman  pada  formulir  pasien  diabetes  melitus  kelengkapan tertinggi terdapat pada item diagnose penyakit dengan presentase 97,6% (124 formulir dari 127 formulir), sedangkan kelengkapan terendah terdapat pada item RPO dan RPK dengan presentase 4,7% (6 formulir dari 127 formulir). Hal ini disebakan karena tidak  terisi atau dibiarkan kosong pada item RPO dan RPK
3. Kelengkapan  pengisian  tanda  bukti  keabsahan  rekaman  pada  formulir  pasien  diabetes  melitus kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  tanda  tangan  dokter  dengan  presentase  72,2%  (98 formulir  dari  127  formulir),  sedangkan  kelengkapan  terendah  terdapat  pada  item  nama  dokter dengan  presentase  7,1%  (9  formulir  dari  127  formulir).  Hal  ini  terjadi  dikarenakan  kesibukan dokter sehingga hanya mengisi tanda tangan saja.
4. Tata cara pencatatan pada formulir pasien diabetes melitus presentase tertinggi untuk tata cara mencatat yang benar terdapat pada item tanggal dan tidak ada tip-x dengan presentase 100% (127
formulir dari 127 formulir), sedangkan presentase terendah untuk tata cara mencatat yang benar terdapat pada item tidak ada coretan dengan presentase 81,9% (104 formulir dari 127 formulir). Hal  tersebut  dikarenakan  belum  terdapat  tanggal  kapan  dilakukannya  pembetulan  dan  baru terdapat beberapa yang mencantumkan paraf.

## Saran

## a. Praktis
1) Perlu dilakukan sosialisasi kepada tenaga kesehatan yang melakukan pengisian formulir rekam medis pasien diabetes melitus agar pengisian formulir dilakukan dengan lengkap dan mengenai pengisian formulir rekam medis jika tidak perlu diisi lebih baik diberi tanda strip (-).
2) Dibuat  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP)  atau  petunjuk  teknis  mengenai  pengisian  rekam medis  yang  baik  dan  benar  sehingga  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  dapat  memenuhi standar yaitu 100%.
b. Teoritis
1. Diharapkan  hasil  Karya  Tulis  Ilmiah  (KTI)  ini  dapat  menjadi  bahan  pembelajaran  dalam  mata kuliah manajemen mutu informasi kesehatan dan refensi untuk penelitian mengenai kelengkapan pengisian rekam medis.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan terima kasih peneliti sampaikan kepada pihak RS X Tasikmalaya yang telah memberikan izin  untuk  melakukan  pengambilan  data.  Selain  itu,  disampaikan  terimakasih  juga  kepada  para responden yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi kuisioner yang telah diberikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Adamy, M. (2016). Manajemen Sumber Daya Manusia. In Kunststoffe International (Vol. 106, Issue 12). Adzima, F., & Sjahruddin, H. (2019). Pengaruh Knowledge Management Terhadap Kinerja Industri Jasa Perbankan  (BPD). Operations  Excellence:  Journal  of  Applied  Industrial  Engineering , 11 (1),  12. https://doi.org/10.22441/oe.v11.1.2019.012
Agustina,  W.,  &  Bismala,  L.  (2014).  Dampak  pengawasan  dan  kepuasan  kerja  dalam  mempengaruhi disiplin kerja karyawan pt. perkebunan nusantara iv (persero) medan. Jurnal Riset Akuntansi Dan Bisnis , 14 (1), 125–136.
Agustriyana,  D.  (2015).  Analisis  Faktor-Faktor  Penempatan  Karyawan  Terhadap  Kepuasan  Kerja Karyawan Di PT. Yuniko Asia Prima Di Kota Bandung. Jurnal Ekonomi, Bisnis & Entrepreneurship , 8 No. 2 (2), 161.
Arrazi, A. (2019). Pengaruh Gaji dan Masa Kerja Terhadap Kinerja Karyawan .
Christina, D. (2015). Pengaruh Lingkungan Kerja dan Rekan Kerja Terhadap Kepuasan Kerja Karyawan Bagian Service Pada PT. Riau Jaya Cemerlang Pekanbaru. Jom FEKON , 2 , 1–14. Ghodang,  H.,  &  Hantono.  (2020). Metode  Penelitian  Kuantitatif:  Konsep  Dasar  &  Aplikatif  Analisis Korelasi, Regresi dan Jalur dengan SPSS .
Ginanjar, U. W. (2016). Pengaruh Lingkungan Kerja dan Gaji Terhadap Kepuasan Kerja Karyawan Home Industri Cotton Buds Turiyo Desa Megulung Kidul . Haedar  et  al.  (2015).  Pengaruh  Lingkungan  Kerja  Dan  Masa  Kerja  Terhadap  Kepuasan. Journal Manajemen , 02 (01), 11–22. Hatta, G. (2017). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disaranan pelayanan kesehatan . Hertati,  D.  (2020).  Manajemen  Sumber  Daya  Manusia. Paper Knowledge . Toward a Media History of Documents , 152.
Indrasari, M. (2017). Kepuasan Kerja dan Kinerja Karyawan Tinjauan dari Dimensi Iklim Organisasi , Kreatifitas Individu, dan Karakteristik Pekerjaan. In Yogyakarta: Indomedia Pustaka (pp. 1–85). Jufrizen,  J.  (2017).  Efek  Mediasi  Kepuasan  Kerja  Pada  Pengaruh  Kompensasi  Terhadap  Kinerja Karyawan. Jurnal IImiah Manajemen Dan Bisnis , 17 (01), 34–53.
Julindrastuti, D., & Karyadi, I. (2022). Pengaruh status kepegawaian Terhadap Kinerja Karyawan dan Kepuasan Kerja. Jurnal PERKUSI : Pemasaran, Keuangan & Sumber Daya Manusia , 2 (April). Kartika,  L.  N.,  &  Sugiarto,  A.  (2016).  Pengaruh  Tingkat  Kompetensi  Terhadap  Kinerja  Pegawai
Administrasi Perkantoran. Jurnal Ekonomi Dan Bisnis , 17 (1), 73.
https://doi.org/10.24914/jeb.v17i1.240
Keputusan  Gubernur  Jawa  Barat  Nomor:  561/Kep.732-Kesra/2021  tentang  Upah  Minimum Kabupaten/Kota di Daerah Provinsi Jawa Barat tahun 2022.
Lestari,  I.  P.  (2012). HUBUNGAN  KEPUASAN  KERJA  DENGAN  KINERJA  KARYAWAN  TETAP  (  Non- Managerial ) PT ASURANSI JIWA RECAPITAL .
Maharani, S. (2020). Pengaruh Gaji dan Jam Kerja Terhadap Kepuasan Kerja Karywan UD. Hasby Mlarak dengan Kompensasi Sebagai Variabel Intervening (Vol. 2507, Issue February).
Mattone,  J.,  &  Xavier,  L.  (2012). Talent  Leadership:  A  Proven  Method  for  Identifying  and  Developing High-Potential Employees . American Management Association.
Maulida,  N.  P.  (2019). Pengaruh Budaya Organisasi, Kepuasan Kerja dan Lingkungan Kerja Terhadap Kinerja Karyawan (Vol. 45, Issue 45).
Notoatmodjo, S. (2014). Metodologi Penelitian Kesehatan . Rineka Cipta.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  nomor  269  tahun  2008  tentang  Rekam  Medis,  Permenkes  Ri  No 269/Menkes/Per/Iii/2008 7.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  3  Tahun  2020  Tentang  Klasifikasi  dan Perizinan Rumah Sakit..
Priyono. (2016). Metode Penelitian Kuantitatif . Zifatama Publisher. Pusparini, D. A., Setiani, O., & D, Y. H. (2016). Hubungan Masa Kerja dan Lama Kerj D\dengan Kadar Timbal (Pb) dalam Darah Pada Bagian Pengecatan, Industri Karoseri Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) , 4 , 758–766.
Qomusuddin,  I.  F.,  &  Romlah,  S.  (2021). Analisis Data Kuantitatif dengan Program IBM SPSS Statistic 20.0 . Deepublish.
Rachmawati, D., Farlinda, S., Sugeng, S., & ... (2021). Hubungan Kepuasan Kerja dengan Kinerja Petugas Rekam  Medis  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. …  Jurnal  Rekam  Medik  … , March . https://publikasi.polije.ac.id/index.php/j-remi/article/view/1984
Raihan. (2019). Metodologi Penelitian. In Journal of Chemical Information and Modeling (Vol. 53, Issue 9).
Ratnasari, S. L., Nasrul, H. W., Nurdin, I., Susilowati, Y., & Nora, E. (2020). Manajemen Kinerja Karyawan . Riyanti, B. P. D. (2019). Kreativitas dan Inovasi di Tempat Kerja . Penerbit Unika Atma Jaya Jakarta. Sibasopait,  A.  B.  (2018).  Pengaruh  Kecerdasan  Intelektual,  Kecerdasan  Emosional,  Dan  Kecerdasan Spiritual  Terhadap  Kinerja  Melalui  Kepuasan  Kerja  Tenaga  Kependidikan  Di  Kantor  Pusat Universitas Jember. Bisma , 12 (2), 212. https://doi.org/10.19184/bisma.v12i2.7891
Siregar, M. (2019). Hubungan Antara Pemenuhan Kebutuhan Psikologis Dengan Semangat Kerja Pada
Karyawan Bank Mandiri Cabang Balige. Jurnal Diversita , 5 (1), 33–36. https://doi.org/10.31289/diversita.v5i1.2471
Sitinjak, L. N. (2017). Pengaruh Promosi Jabatan, Pelatihan Dan Lingkungan Kerja Terhadap Kepuasan Kerja Karyawan. E-Jurnal Manajemen Universitas Udayana , 6 (2), 255224. Solahudin, M. (2021). The Essential of Human Resources Management . Bintang Visitama Publisher. Sugiyono. (2019). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D . Alfabeta. https://drive.google.com/file/d/0ByPwHcVompUhVFczOE5TTlpJMjg/view
Supatmi, M. E., Nimram, U., & Utami, H. N. (2012). Pengaruh Pelatihan, Kompensasi terhadap Kepuasan Kerja Karyawan dan Kinerja Karyawan. Jurnal Profit , 7 (1), 25–37.
Utami, N. P. (2016). Analisis Kinerja Petugas Rekam Medis Pada Era Jaminan Kesehatan Nasional di RSUD  Ungaran. Jurusan  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat,Fakultas  Ilmu  Keolahragaan,Universitas Negeri Semarang , 1–121. https://lib.unnes.ac.id/28266/1/6411412018.pdf
Wenang,  F.  P.,  Affifatusholihah,  L.,  &  Fadhilah.  (2020). Pengaruh  Keterikatan  Kerja  dan  Dukungan Rekan Kerja terhadap Kinerja Tugas . 8 , 29–33. Yunus, & Nawawi, W. (2018). Perlaku Organisasi. In Perancangan Interior Pusat Mitigasi di Jogja (Vol. 27, Issue 1989). Unit Penerbitan Universitas Majalengka.