## DAFTAR ISI
Daftar Isi i Pengantar Penyunting ii Formulir Berlangganan iii
Evaluasi Penggunaan Terapi Antihipertensi Terhadap Tekanan Darah Pra-Dialisis pada Pasien Rawat Jalan dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Fitriani, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 139 - 146 Evaluasi Penggunaan Terapi Anemia pada Pasien Askes dengan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hidayati, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 147 - 152 Analisis Swot dalam Perumusan Strategi Peningkatan Kepuasan Pasien Rawat Jalan Instalasi Farmasi Rumah Sakit X Samarinda Nurias Difa’ul Husna, Lukman Hakim, Susi Ari Kristina 153 - 157 Evaluasi Dampak Kebijakan Harga Obat Generik Tahun 2010 Terhadap Harga Jual, Ketersediaan, dan Keterjangkauan Obat di Apotek Swasta Kabupaten Jember Ika Norcahyanti, Djoko Wahyono, Tri Murti Andayani 158 - 164 Pengaruh Karkteristik Merek, Karakteristik Perusahaan dan Kepercayaan Merek pada Loyalitas Merek (Studi pada Konsumen Jamu Tolak Angin Sidomuncul di Kota Yogyakarta) Prasojo Pribadi, Basu Swastha Dharmmesta 165 - 170 Analisis Internal dan Eksternal Kesiapan RSUD H. Abdul Aziz Marabahan Untuk Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Candra Wijaya, Basu Swastha Dharmmesta 171- 179 Identifikasi Drug Related Problems pada Pasien Asma Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2009 Fitria Nur Hidayah, Septimawanto Dwi Prasetyo 180 - 189 Peran Modal Insani, Kapabilitas Pembelajaran dan Inovasi Terhadap Kinerja Perusahaan Farmasi Indonesia Sampurno 190 - 198 Evaluasi Kualitas Hidup Penderita Sirosis Hati di  Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nirmala Manik, Djoko Wahyono dan I Dewa Putu Pramantara 199 - 206 Evaluasi Dosis Digoksin pada Pasien Gagal Jantung dengan Disfungsi Ginjal di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Jhonson P. Sihombing, Lukman Hakim, AM. Wara Kusharwanti 207 - 210

## EVALUASI PENGGUNAAN TERAPI ANEMIA PADA PASIEN ASKES DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS RUTIN DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

## EVALUATION ON THE ANEMIA THERAPY USAGE TOWARD CHRONIC KIDNEY DISEASE ASKES PATIENTS RECEIVING REGULAR HAEMODIALYSIS THERAPY AT PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL YOGYAKARTA
Hidayati 1 , Agung Endro Nugroho 1 , dan Inayati 2 1 Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2 RS PKU Muhammadiyah, Yogyakarta

## ABSTRAK
Anemia terjadi pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik (GGK). Anemia pada pasien GGK terjadi terutama karena kekurangan eritropoietin. Kadar hemoglobin yang rendah berhubungan dengan luaran klinik yang jelek pada pasien GGK. Terapi epoetin pada pasien GGK terbukti secara klinik dapat meningkatkan kualitas hidup, menurunkan morbiditas dan mortalitas. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil terapi anemia, profil keberhasilan terapi anemia dengan epoetin, profil kepatuhan terapi adjuvant per-oral anemia, dan pengaruh tingkat kepatuhan terapi adjuvant per-oral anemia terhadap pencapaian target terapi epoetin pada pasien Askes dengan GGK yang menjalani hemodialisis rutin  di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Penelitian  dilakukan  dengan  rancangan  studi  observasional  dengan  pengambilan  data  secara  prospektif, kemudian  dilakukan  analisis  terhadap  data  yang  diperoleh  untuk  melihat  keberhasilan  terapi  utama  anemia menggunakan  epoetin  dan  terapi  adjuvant  per-oral  anemia.  Penilaian  keberhasilan  terapi  epoetin  berdasarkan National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) tahun 2006, sedangkan penilaian kepatuhan menggunakan kuesioner Modified Morisky Scale (MMS).
Berdasarkan penelitian, jenis epoetin yang digunakan dalam terapi anemia pada pasien GGK adalah epoetin alfa dan beta, masing-masing sebesar 69,05% dan 30,95%. Terapi adjuvant per-oral anemia yang digunakan adalah kombinasi asam folat, zat besi, dan vitamin B-kompleks (82,05%); asam folat (10,26%); kombinasi asam folat dan vitamin B-kompleks (7,69%). Kelompok subdosis epoetin dengan target terapi tidak tercapai dan dosis memenuhi epoetin dengan target terapi tidak tercapai, masing-masing sebesar 64,29% dan 21,41%; kelompok subdosis epoetin dengan target terapi tercapai dan dosis memenuhi epoetin dengan target terapi tercapai, menunjukkan hasil yang sama sebesar 7,14%. Kelompok pasien yang patuh dan pasien yang tidak patuh dalam menggunakan terapi adjuvant per-oral anemia, masing-masing sebesar 69,23% dan 30,77%. Kepatuhan pasien Askes dalam menggunakan terapi adjuvant per-oral anemia pada penelitian ini, dapat membantu tercapainya target terapi epoetin.
Kata kunci :  Anemia, kepatuhan, gagal ginjal kronik, hemodialisis rutin, epoetin, adjuvant per-oral anemia.

## ABSTRACT
Anemia is mostly associated with chronic kidney disease (CKD) patients. Anemia in CKD patients occurs due to the lack of erythropoietin. Low hemoglobin concentration relates to bad clinic outcome toward CKD patients. Epoetin therapy for CKD patients has been clinically confirmed  to improve the quality of life and lower the morbidity and mortality rate. This research was intended to investigate the anemia profile therapy, adjuvant per-oral anemia therapy adherence profile and the effect of adjuvant per-oral anemia therapy adherence toward achievement target  of anemia therapy using epoetin in CKD Askes patient receiving regular haemodialysis therapy at PKU Muhammadiyah Hospital Yogyakarta.
The research was conducted using observational study design with prospective data collection, then the data were analyzed in order to know the success of anemia primary therapy via epoetin and adjuvant per-oral anemia therapy. The success of therapy were measured based on National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI), 2006, while adherence was measured via Modified Morisky Scale (MMS) questionnaire.
Based on the research, epoetin used in this research was epoetin alpha and beta, each 69.05% and 30.95%. Adjuvant per-oral anemia therapy used in this research was combined folic acid, iron and vitamin B-complex (82.05%); folic acid (10.26%); combined folic acid and vitamin B-complex (7.69%). Groups of epoetin sub dose with unachieved target and epoetin complete dose with unachieved target were 64.29% and 21.41%; Groups of epoetin sub dose with achieved target and epoetin complete dose with achieved target showed similar results 7.14%. The adherence profile of adjuvant per-oral anemia therapy were consisted of obedient patients and disobedient patients, each 69.23% and 30.77%. Askes patient adherence in using adjuvant per-oral anemia therapy, in this research, was able to assist the achievement of epoetin therapy target.
Keywords : Anemia, adherence, chronic kidney disease, regular haemodialysis, epoetin, adjuvant per-oral anemia

## METODOLOGI
Subyek  penelitian  adalah  pasien  Askes dengan  GGK  yang  menjalani  hemodialisis  rutin dengan terapi epoetin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta selama periode 1 Februari – 31 Maret 2011 yang memenuhi kriteria inklusi.
Kriteria  inklusi  pasien  pada  penelitian ini,  antara  lain  pasien  Askes  yang  menjalani hemodialisis  rutin  selama  periode  penelitian dengan frekuensi hemodialisis 2-3 kali seminggu, pasien usia ≥ 18 tahun dan < 65 tahun, pasien yang telah mendapatkan terapi epoetin rutin minimal 1 bulan, dan masih mendapatkan terapi epoetin rutin  pada  saat  periode  penelitian.  Sedangkan kriteria eksklusi pasien, antara lain pasien Askes dengan  transplantasi  ginjal,  pasien  Askes  yang mendapatkan  tranfusi  PRC  selama  periode penelitian,  pasien  Askes  dengan  kemoterapi, pasien  Askes  dengan  HIV/AIDS,  dan  pasien Askes rawat inap.
Penelitian  dilakukan  dengan  rancangan studi  observasional  dengan  pengambilan data  secara  prospektif,  kemudian  dilakukan analisis  terhadap  data  yang  diperoleh  untuk melihat  keberhasilan  terapi  utama  anemia menggunakan  epoetin  dan  terapi  adjuvant  per- oral anemia. Penilaian keberhasilan terapi epoetin berdasarkan National  Kidney  Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) tahun  2006,  sedangkan  penilaian  kepatuhan menggunakan  kuesioner Modified  Morisky  Scale (MMS).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel I. Karakteristik pasien berdasarkan jenis epoetin yang digunakan Jenis Epoetin Jumlah Pasien Persentase Alfa 29 69,05 Beta 13 30,95 Total 42 100,00

## PENDAHULUAN
Anemia  terjadi  pada  sebagian  besar pasien  gagal  ginjal  kronik  (GGK). Anemia  pada pasien GGK terjadi terutama karena kekurangan eritropoietin  (Esbach et  al., 2000). Menurut European  Best  Practice  Guidelines ,  anemia  pada pasien  GGK  terbukti  dapat  mempengaruhi kualitas  hidup,  meningkatkan  morbiditas  dan mortalitas (Jacobs et al. , 2000).
Anemia  pada  GGK,  hendaknya  diatasi berdasarkan penyebab anemia tersebut. Penurunan produksi eritropoietin harus dilakukan terapi  dengan  pemberian recombinant  human erythropoietin (epoetin).  Tetapi,  harga  epoetin (EPO) yang mahal menjadi kendala tersendiri di Indonesia.  Salah  satu  penanggulangan  anemia yang  sering  dilakukan  karena  biayanya  murah dan  mudah  diperoleh  adalah  transfusi  darah menggunakan Packed  Red  Cell  ( PRC).  Namun, tindakan ini mempunyai kelemahan karena dapat menularkan  berbagai  macam  penyakit,  seperti hepatitis B, hepatitis C, dan HIV (Anonim, 2001).
National  Kidney  Foundation-Kidney  Disease Outcomes  Quality  Initiative (NKF-K/DOQI)  di Amerika  merekomendasikan  pemberian  EPO pada  semua  tingkat  pasien  GGK,  baik  yang belum atau telah menjalani terapi dialisis. Terapi EPO pada pasien GGK telah terbukti secara klinik dapat menghilangkan gejala maupun mengurangi komplikasi  akibat  anemia  pada  pasien  GGK. Selain  itu,  terapi  EPO  dapat  mengurangi kebutuhan transfusi darah, mengurangi komplikasi transfusi, mengurangi efek sekunder anemia  terhadap  sistem  kardiovaskuler,  serta meningkatkan  kualitas  hidup  secara  umum (Anonim, 2001).
Pentingnya  pengelolaan  anemia  pada pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisis dan  belum  dilakukannya  penelitian  tentang pengelolaan  anemia  pada  pasien  GGK yang  menjalani  hemodialisis  di  RS  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta,  mendorong  untuk dilakukannya penelitian dengan judul “Evaluasi penggunaan  terapi  anemia  pada  pasien  Askes dengan  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisis  rutin  di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta.”
Pada  penelitian  ini,  jenis  epoetin  yang digunakan adalah epoetin alfa dan beta masing- masing  sebesar  69,05%  dan  30,95%.  Hal  ini disebabkan  karena  epoetin  alfa  lebih  dikenal oleh  sebagian  besar  pasien  dan  pasien  merasa lebih cocok menggunakan epoetin alfa daripada epoetin beta. Terapi adjuvant per-oral anemia yang digunakan pada penelitian ini adalah kombinasi asam  folat,  zat  besi,  dan  vitamin  B-kompleks (82,05%);  asam  folat  (10,26%);  kombinasi  asam folat dan vitamin B-kompleks (7,69%).
Untuk terapi epoetin, persentase kelompok subdosis  epoetin  dengan  target  terapi  tidak tercapai  dan  dosis  memenuhi  epoetin  dengan target  terapi  tidak  tercapai,  masing-masing sebesar 64,29% dan 21,41%, sedangkan persentase kelompok subdosis epoetin dengan target terapi tercapai  dan  dosis  memenuhi  epoetin  dengan target  terapi  tercapai,  menunjukkan  hasil  yang sama sebesar 7,14%. Hal ini terjadi karena faktor ekonomi,  sehingga  pasien  hanya  mendapatkan terapi epoetin sesuai dengan buku DPHO (Daftar Plafon dan Harga Obat) Askes berdasarkan kadar hemoglobin pasien, meskipun dosis epoetin yang diterima  pasien  kurang.  Jika  kadar  hemoglobin <  10  g/dl,  pasien  mendapatkan  terapi  epoetin  2 kali seminggu (4.000-6.000 unit/minggu) dan jika kadar hemoglobin  ≥ 10 g/dl, pasien mendapatkan terapi epoetin 1 kali seminggu (2.000-3.000 unit/ minggu).  Selain  itu,  pemberian  terapi  epoetin pada  penelitian  ini,  belum  pernah  dilakukan titrasi  dosis  epoetin.  Pencapaian  target  terapi epoetin  juga  dipengaruhi  oleh  kondisi  klinis masing-masing pasien, diet, dan modifikasi gaya hidup pasien.
Penilaian  kepatuhan  pasien  Askes  dalam menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral  anemia menggunakan  kuesioner Modified  Morisky    Scale (MMS).  Pada  penelitian  ini,  terdapat  39  pasien Askes yang mendapatkan terapi adjuvant per-oral anemia,  dengan  27  pasien  (69,23%)  yang  patuh minum obat terapi adjuvant per-oral anemia dan 12 pasien (30,77%) yang tidak patuh minum obat terapi adjuvant per-oral anemia.
Adapun pengaruh dosis epoetin terhadap  pencapaian  target  terapi  epoetin  yang dihubungkan  dengan  tingkat  kepatuhan  terapi adjuvant  per-oral  anemia  pada  penelitian  ini menunjukkan  hasil  bahwa  dari  27  pasien Askes dengan  subdosis  epoetin,  diperoleh  jumlah
pasien  terbanyak  sebesar  15  pasien  (38,46%) pada  kelompok  subdosis  epoetin  dengan  target terapi  tidak  tercapai  dan  pasien  patuh  dalam menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral  anemia. Hal  ini  disebabkan  karena  terpenuhinya  dosis epoetin  sebagai  terapi  utama  anemia  pasien GGK pada penelitian ini, sangat mempengaruhi tercapainya  target  terapi  epoetin  pada  pasien Askes  yang  patuh  dalam  menggunakan  terapi adjuvant  per-oral  anemia.  Selain  itu,  terdapat  3 pasien (7,69%) pada kelompok subdosis epoetin dengan  target  terapi  tercapai  dan  pasien  patuh dalam  menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral anemia. Hal ini terjadi karena tercapainya target terapi  epoetin  dipengaruhi  oleh  kondisi  klinis masing-masing pasien, diet, dan modifikasi gaya hidup pasien.
Dari  12  pasien  Askes  dengan  dosis memenuhi  epoetin,  diperoleh  jumlah  pasien terbanyak  sebesar  7  pasien  (17,95%)  pada kelompok  dosis  memenuhi  epoetin  dengan target  terapi  tidak  tercapai  dan  pasien  patuh dalam  menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral anemia.  Selain  itu,  terdapat  2  pasien  (5,13%) pada kelompok dosis memenuhi epoetin dengan target  terapi  tidak  tercapai  dan  pasien  tidak patuh  dalam  menggunakan  terapi  adjuvant per-oral anemia. Tidak tercapainya target terapi epoetin pada kelompok dosis memenuhi epoetin, kemungkinan  disebabkan  karena  dialisis  yang tidak adekuat, tidak adanya titrasi dosis epoetin, hiperparatiroid,  penyakit  hati,  inflamasi  kronik, dan malnutrisi.
Terdapat  1  pasien  (2,56%)  pada  kelompok dosis  memenuhi  epoetin  dengan  target terapi  tercapai  dan  pasien  tidak  patuh  dalam menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral  anemia. Hal  ini  terjadi  karena  tercapainya  target  terapi epoetin  dipengaruhi  oleh  terpenuhinya  dosis epoetin, dan kemungkinan pasien tersebut tidak mengalami defisiensi asam folat dan vitamin B 12 . Jumlah  pasien  pada  kelompok  subdosis epoetin dengan target terapi tercapai dan pasien patuh dalam menggunakan terapi adjuvant per- oral  anemia  (3  pasien  atau  7,69%)  lebih  besar daripada  jumlah  pasien  pada  kelompok  dosis memenuhi epoetin dengan target terapi tercapai dan  pasien  patuh  dalam  menggunakan  terapi adjuvant  per-oral  anemia  (2  pasien  atau  5,13%). Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tingkat  kepatuhan
pasien  dalam  menggunakan  adjuvant  per-oral anemia  dapat  membantu  tercapainya  target terapi epoetin.
Adapun kemungkinan penyebab lain tidak tercapainya target terapi epoetin pada penelitian ini, antara lain karena dialisis yang tidak adekuat, tidak adanya titrasi dosis epoetin, hiperparatiroid, penyakit hati, inflamasi kronik, dan malnutrisi.
Dialisis  yang  tidak  adekuat  dapat menyebabkan  toksin  uremia  yang  masih ada  akibat  dialisis  yang  tidak  adekuat  dapat menghambat produksi eritropoietin, menurunkan respon  sumsum  tulang  terhadap  epoetin,  dan menghambat  sintesis  heme.  Selain  itu,  keadaan uremia  juga  dapat  memperpendek  umur  sel darah  merah.  Umur  sel  darah  merah  normal adalah 120 hari, sedangkan umur sel darah merah pada  pasien  ESRD  adalah  60  hari  (Himmelfarb, 2005).
Keadaan uremia pada pasien dialisis dapat menyebabkan  mual,  muntah,  dan  penurunan nafsu  makan  pasien  (Pai  dan  Conner,  2009). Anoreksia dan malnutrisi merupakan salah satu komplikasi  GGK  (Chicella  dan  Chow,  2009). Malnutrisi  protein  menyebabkan  rendahnya kadar  transferin,  dimana  transferin  sebagai protein  pembawa  zat  besi  sampai      ke  sumsum tulang sangat sensitif terhadap perubahan status nutrisi  pasien,  sebagai  akibatnya  eritropoiesis akan terganggu jika pasien mengalami malnutrisi protein (Chicella dan Chow, 2009; Hudson, 2008).
Pasien Askes yang menjalani hemodialisis dan  mendapatkan  terapi  epoetin,  serta mendapatkan dosis epoetin yang memenuhi pada penelitian  ini,  tidak  mendapatkan  titrasi  dosis epoetin,  meskipun  target  terapi  epoetin  tidak tercapai.  Bahkan,  frekuensi  pemberian  epoetin akan dikurangi jika kadar hemoglobin mencapai 10  g/dl,  yaitu  dari  2x/minggu  (4.000-6.000  unit/ minggu)  menjadi  1x/minggu  (2.000-3.000  unit/ minggu) dengan dosis yang sama pada tiap kali pemberian (sesuai buku DPHO Askes), sehingga dosis epoetin yang diberikan berkurang.
Pada  gagal  ginjal  kronik  terjadi penurunan  laju  filtrasi  glomerulus  yang  akan mengurangi  ekskresi  fosfat  dan  mengakibatkan hiperfosfatemia. Keadaan hiperfosfatemia menyebabkan hipokalsemia,
yang akan meningkatkan  sekresi  hormon  paratiroid  (PTH) (Fukagawa et  al., 2006;  Pai  dan  Conner,  2009).
Ketidaknormalan  metabolisme  kalsium  dan fosfat,  umumnya  terjadi  pada  GGK  tahap  3 sampai  5  (Martinez et  al., 1997)  dan  memburuk pada  penurunan  GFR  yang  lebih  lanjut  (Levin et  al., 2007).  Hiperfosfatemia  yang  persistent akan  mengakibatkan  peningkatan  sekresi  PTH yang  berlebihan  (hiperparatiroid).  Keadaan hiperfosfatemia juga akan menghambat perubahan 25-hidroksi  vitamin  D menjadi 1,25-dihidroksivitamin  D (kalsitriol)  oleh  enzim 1-α-hidroksilase .  Akibatnya,  terjadi  penurunan sintesis  kalsitriol  karena  pengurangan  massa ginjal dan keadaan hiperfosfatemia (Llach, 1995; Levin et al., 2007).
Defisiensi  kalsitriol  ditemukan  lebih  dari 60% terjadi pada GFR kurang dari 30 ml/menit/1,73 m 2 , dan persentase ini lebih tinggi lagi pada pasien ESRD  (Eknoyan et  al., 2003) . Penurunan  sintesis kalsitriol  menimbulkan  hiperparatiroid.  Hal  ini disebabkan  karena  penurunan  kadar  kalsitriol pada  GGK  menyebabkan  peningkatan  kadar PTH,  gangguan  absorpsi  kalsium  dari  saluran pencernaan,  yang  menimbulkan  hipokalsemia, dan  selanjutnya  meningkatkan  produksi  dan sekresi PTH (Llach, 1995; Pai dan Conner, 2009). Hiperparatiroid  dapat  mengurangi  respon sumsum  tulang  terhadap  epoetin  (Kamaludin, 2010).  Sehingga,  dibutuhkan  dosis  epoetin  yang lebih tinggi pada keadaan hiperparatiroid untuk dapat mencapai target terapi epoetin (Johny et al., 2007).
Inflamasi  kronik  menyebabkan  lepasnya berbagai  macam  sitokin  sebagai  respon  injuri seluler  (Wibawa  dan  Bakta,  2008).  Sitokin inflamasi, seperti interferon-α (IFN-α), interferon-β (IFN-β), interferon-γ (IFN-γ), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-1 (IL-1),  dan interleukin-6 (IL-6),  diperkirakan  berperan  penting  dalam perkembangan  patogenesis  anemia  penyakit kronik melalui mekanisme yang kompleks (Weiss dan  Goodnough,  2005).    IFN-α,  IFN-β,  IFN-γ, TNF-α,  dan  IL-1  menghambat  proliferasi  dan diferensiasi burst-forming  unit  erythroid (BFUe) dan colony-forming  unit  erythroid (CFUe)  (Ganz, 2006).  IL-6  meningkatkan  feritin  dalam  sel-sel makrofag  dan  menginduksi  pelepasan  hepsidin (suatu peptida protein fase akut yang dihasilkan hepatosit) (Ganz, 2006; Wibawa dan Bakta, 2008). Hepsidin mengubah hemostasis zat besi dengan penurunan  absorpsi  zat  besi  pada  duodenum
dan  menghambat  pelepasan  cadangan  zat besi  retikuloendotelial  yang  menyebabkan hipoferemia,  sehingga  menghambat  produksi eritrosit pada sumsum tulang (Wibawa dan Bakta, 2008; O’Bryant dan Utz, 2009) dan menyebabkan tidak tercapainya target terapi epoetin.
Penyakit  hati  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya perdarahan. Perdarahan terjadi karena beberapa  sebab,  yaitu  salah  satu  fungsi  hati dalam  membentuk  faktor-faktor  yang  berperan dalam  proses  koagulasi  darah  terganggu (Guyton dan Hall, 2007; Kujovich, 2005), adanya kegagalan  penyekresian  empedu  ke  dalam saluran pencernaan, dan adanya hipertensi portal (Abraldes et  al., 2005;  Defranchis,  2005;  Guyton dan  Hall,  2007).  Sehingga,  dapat  menyebabkan penurunan  kadar  hemoglobin  dan  tidak tercapainya target terapi epoetin. Pada penelitian ini,  kemungkinan  pasien  tidak  mengalami defisiensi  zat  besi,  asam            folat,  dan  vitamin B 12 karena  pasien  sudah  pernah  mendapatkan transfusi  darah  dan  sudah  mendapatkan  terapi per-oral  asam  folat  dan  vitamin  B 12 .  Selain  itu, defisiensi kadar asam folat sel darah merah jarang terjadi  pada  pasien  hemodialisis  dengan  terapi epoetin (Bamonti et al., 1999).

## KESIMPULAN
Jenis epoetin yang digunakan dalam terapi anemia  pada  pasien  GGK  adalah  epoetin  alfa dan  beta,  masing-masing  sebesar  69,05%  dan 30,95%.  Terapi  adjuvant  per-oral  anemia  yang digunakan  adalah  kombinasi  asam  folat,  zat besi,  dan  vitamin  B-kompleks  (82,05%);  asam folat (10,26%); kombinasi asam folat dan vitamin B-kompleks (7,69%).
Profil  keberhasilan  terapi  anemia  dengan epoetin  terdiri  dari  kelompok  subdosis  epoetin dengan target terapi tidak tercapai dan kelompok dosis  memenuhi  epoetin  dengan  target  terapi tidak  tercapai,  masing-masing  sebesar  64,29% dan 21,41%; kelompok subdosis epoetin dengan target  terapi  tercapai  dan  kelompok  dosis memenuhi epoetin dengan target terapi tercapai, menunjukkan hasil yang sama sebesar 7,14%.
Profil  kepatuhan  terapi  adjuvant  per-oral anemia terdiri dari kelompok pasien yang patuh dan  pasien  yang  tidak  patuh,  masing-masing sebesar 69,23% dan 30,77%.
Kepatuhan
pasien Askes dalam
menggunakan  terapi  adjuvant  per-oral  anemia pada penelitian ini, dapat membantu tercapainya target terapi epoetin.

## DAFTAR PUSTAKA
Abraldes, J.G., Angermayr, B., Bosch, J., 2005, The Management of Portal Hypertension, Clin. Liv. Dis., 9 (4) : 685-713. Anonim, 2001, Konsensus manajemen anemia pada penderita  gagal  ginjal  kronik ,  Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI), Jakarta.
Bamonti-Catena,  F.,  Buccianti,  G.,  Porcella,  A.,
Valenti,  G.,  Como, G.,  Finazzi,  S., Maiolo, A.T., 1999, Folate Measurements in Patients on Regular Hemodialysis Treatment, Am. J. Kidney Dis., 33 (3) : 492-497.
Chicella,  M.F.  and  Chow,  J.W.,  2009,  Pediatric Nutrition,  in  Koda-Kimble,  M.A.,  Young, L.Y.,  Alldredge,  B.K.,  Corelli,  R.L., Guglielmo,  B.J.,  Kradjan,  W.A.,  Williams, B.R.  : Applied  Therapeutics  The  Clinical  Use of Drugs, 9 th edition, Lippincott Williams & Wilkins, United States of America.
Defranchis,  R.,  2005,  Evolving  Concensus  in Portal Hypertension. Report of The Baveno IV Consensus Workshop on Methodology of  Diagnosis  and  Therapy  in  Portal Hypertension, J. Hepatol., 43 (1) : 167–176.
Eknoyan, G., Levin, A., Levin, N.W., 2003, Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, Am.  J.  Kidney  Dis., 42 (Suppl  3)  :
1–201.
Esbach, J.W., 2000, Anemia in chronic renal failure, in  Johnson  RJ,  Feehally  J., Comprehensive Clinical Nephrology , 71 : 1-6.
Fukagawa,  M.,  Nakanishi,  S.,  Kazama,  J.J,  2006, Basic  and  Clinical Aspects  of  Parathyroid Hyperplasia  in  Chronic  Kidney  Disease, Kidney. Int., 70 (Suppl 102) : S3–S7.
Ganz. T., 2006, Hepcidin and Its Role in Regulating Systemic Iron Metabolism, American Society Hematology , 507 : 29-35.
Guyton  dan  Hall,  2007, Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran, Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Himmelfarb, J., 2005, Hematologic Manifestations of  Renal  Failure,  in  Greenberg, A., Primer on  Kidney  Diseases, 4 th edition,  Elsevier Saunders, Philadelphia, 465.
Hudson,  J.Q.,  2008,  Chronic  Kidney  Disease  :
Therapeutic Approach for Management of
Complications, in Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M. : Pharmacotherapy        A Pathophysiologic Approach, 7 th edition,  The  McGraw-Hill Companies Inc., USA.
Jacobs,  C.,  Horl,  W.H.,  Valderrabano,  F.,
Macdougall, I.C., Parrondo, I., Cremers, S., Abraham, I.L., 2000, European Best Practice Guidelines  1-4  :  Evaluating  Treatment Anaemia and Initiang Treatment, Nephrol. Dial. Transplant., 15 (Suppl 4) : 8-14.
Johny,  K.V.,  Puliyclil,  M.A.,  Al-Hilali,  N.,  Al- Humoud,  H.,  Ninan,  V.T.,  Nampoory, M.R.N., 2007, Does Parathyroid Hormone Affect  Erythropoietin  Therapy  in  Dialysis Patients  ?, Med.  Princ.  Pract., 16 (1)  : 63-67.
Kamaludin, A.,  2010, Laporan  Kasus  Gagal  Ginjal Kronik ,  Kepanitraan  Klinik  Ilmu  Penyakit Dalam  RS  Marinir  Cilandak,  FKUPH, Jakarta.
Kujovich,  J.L.,  2005,  Hemostatic  Defects  in  End Stage Liver Disease, Crit. Care Clin. , 21 (3)
: 563–587.
Levin, A., Bakris, G.L., Molitch, M., Smulders, M., Tian, J., Williams, L.A., Andress, D.L., 2007, Prevalence of Abnormal Serum Vitamin D, PTH, Calcium and Phosphorus in Patients with  Chronic  Kidney  Disease  :  Results of  The  Study  to  Evaluate  Early  Kidney Disease, Kidney  Int ., 71 (1) : 31.
Llach,  F.,  1995,  Secondary  Hyperparathyroidsm in Renal Failure : The Trade-off Hypothesis Revisited, Am. J. Kidney Dis., 25 (5) : 663-79. Martinez, I., Saracho, R., Montenegro, J., Llach, F.,
1997,  The  Importance  of  Dietary  Calcium and  Phosphorous  in  The  Secondary Hyperparathyroidism  of  Patients  with Early Renal Failure, Am. J. Kidney, 29 (4) : 496-502.
O’Bryant,  C.L.  and  Utz,  K.J.,  2009,  Anemias, in  Koda-Kimble,  M.A.,  Young,  L.Y., Alldredge,  B.K.,  Corelli,  R.L.,  Guglielmo, B.J., Kradjan, W.A., Williams, B.R. : Applied Therapeutics  The  Clinical  Use  of  Drugs, 9 th edition,  Lippincott  Williams  &  Wilkins, United States of America.
Pai,  A.B.  and  Conner,  T.A.,  2009,  Chronic Kidney  Disease,  in  Koda-Kimble,  M.A., Young, L.Y., Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Guglielmo,  B.J.,  Kradjan,  W.A.,  Williams, B.R.  : Applied  Therapeutics  The  Clinical  Use of Drugs, 9 th edition, Lippincott Williams & Wilkins, United States of America.
Weiss, G. and Goodnough, L.T., 2005, Anemia of Chronic Disease, N. Engl. J. Med. , 352
(10) :  1011-23.
Wibawa,  I.P.B.  dan  Bakta,  I.M.,  2008, Hubungan Kadar Interleukin-6 dengan Kadar Besi Serum Penderita  Anemia  pada  Penyakit  Kronik, Bagian/SMF  Ilmu  Penyakit  Dalam  FK Unud, RS Sanglah Denpasar, Bali.