## PELATIHAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DI PUSKESMAS GANDAPURA KABUPATEN BIREUEN ACEH - INDONESIA
Dewi Maritalia 1 , Siti Rahmah 2
1 2 Dosen Diploma III Kebidanan, Universitas Almuslim Email: dewi.maritalia@gmail.com, siti_rahmah78@yahoo.com
Diterima 20 Februari 2018/Disetujui 29 Maret 2018

## ABSTRAK
Kondisi  pelayanan  saat  ini,  menuntut  bidan  hendaknya  bermutu  tinggi  dalam  melakukan asuhan  kebidanan  secara  komprehensif  dan  berkesinambungan  sehingga  dapat  membenahi dengan cermat, tepat dan akurat terhadap diri dan profesinya dalam bentuk pertanggunggugatan dan  pertanggungjawaban  atas  pasien  yang  dilayani  serta  dikumpulkan  dalam  dokumentasi kebidanan, yaitu sebagai dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien atas  asuhan  kebidanan  yang  telah  diberikan.  Pelatihan  ini  dilaksanakan  dalam  bentuk pengabdian masyarakat di Puskesmas Gandapura tanggal 03 s.d 04 Februari 2018 kepada bidan yang bertugas di ruang nifas, ruang bersalin, poli kebidanan dan bidan desa, yang berjumlah 40 orang. Hasil pelatihan, diharapkan bidan memiliki kemampuan dalam pendokumentasi asuhan kebidanan  yang  sangat  penting  bagi  profesi  bidan  dalam  memberikan  asuhan  kebidanan, sehingga  pelatihan  ini  berjalan  secara  berkesinambungan  dan  menopang  program pengembangan puskesmas di Kab. Bireuen.
Key words: pendokumentasian, asuhan kebidanan

## PENDAHULUAN
Kebidanan  adalah  profesi  yang  sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi  yang mandiri  oleh  masyarakat  dan  membutuhkan  upaya  aktualisasi  diri  dalam  memberikan  pelayanan profesional,  yang  dapat  dicapai  jika  bidan  menunjukkan  kemampuannya  baik  dalam  bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan atas dasar ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil  kerja  yang  telah  dilaksanakan  secara  baik  dan  benar.  Sehingga,  dokumentasi  dapat meningkatkan  kesinambungan  perawatan  pasien  dan  menguatkan  akuntabilitas  serta  tanggung jawab  bidan  dalam  mengimplementasikan  dan  mengevaluasi  pelayanan  yang  diberikan  juga membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Manajemen kebidanan adalah bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan  sehingga  tahapan  manajemen  kebidanan  menjadi  alur  pikir  bidan  dalam  pemecahan masalah  atau  pengambilan  keputusan  klinis.  Asuhan  yang  dilakukan  dicatat  secara  benar, sederhana,  jelas  dan  logis.  Dokumentasi  digunakan  sebagai  bahan  pertanggungjawaban  tindakan yang  dilakukan  dan  jika  ada  kejadian  gugatan,  maka  dokumentasi  kebidanan  dapat  membantu. Sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan, bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya  yang  dokumentasinya  harus  tersimpan  dengan  baik.  Sistem  pendokumentasian  yang dilaksanakan  dapat  memberikan  manfaat  sebagai  sarana  komunikasi  antara  tenaga  kesehatan, sarana  untuk  dapat  mengikuti  perkembangan  dan  evaluasi  pasien,  data  penelitian  dan  pendidikan yang  memiliki  nilai  hukum  itulah  dokumentasi  yang  sah.  Banyak  hal  penting  yang  harus didokumentasikan  dalam  kebidanan  yaitu  segala  asuhan  atau  tindakan  yang  diberikan  oleh  bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi dan keluarga berencana.
Kondisi  pelayanan,  menuntut  bidan  bermutu  tinggi  dalam  melakukan  asuhan  kebidanan  secara komprehensif  dan  berkesinambungan,  sehingga  profesi  ini  membenahi  dengan  cermat,  tepat  dan
akurat  akan  diri  dan  profesinya  sebagai  bentuk  pertanggunggugatan  dan  pertanggungjawaban terhadap pasien yang dilayananinya yang perlu dikumpulkan dalam dokumentasi kebidanan.
Puskesmas  Gandapura  yang  ada  di  Kabupaten  Bireuen  merupakan  pusksmas  PONEK  tempat rujukan dari bidan desa apabila mengalami kegawatdaruratan obtetri, genokologi  dari  desa yang ada  dalam  wilayah  kerjanya.  Puskesmas  Gandapura  memiliki  luas  wilayah  3740  Ha  yang  terdiri dari 40 desa, terdapat 70 bidan, dengan jumlah penduduk  22.145 jiwa laki-laki sebanyak: 10.621 jiwa dan Perempuan sebanyak : 11.524 jiwa.

## TUJUAN DAN LUARAN
Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit/puskesmas.  Selain  sebagai  dokumen  rahasia,  catatan  tentang pasien  juga  mengidentifikasi  pasien  dan  asuhan  kebidanan  yang  telah  diberikan.  Adapun  luaran dari keseluruhan pelatihan ini akan dipublikasi pada jurnal pengabdian masyarakat yang ber ISSN, baik cetak maupun online.

## METODE PELAKSANAAN
Adapun langkah-langkah pelatihan pendokementasian asuhan kebidanan, yaitu: 1) koordinasi pihak akademik dan Puskesmas Gandapura; 2) menyiapkan proposal dan materi; 3) melakukan pemetaan ( mapping ) bentuk dokumentasi pada ruang dan desa yang akan ikut pelatihan bentuk dokumentasi yang  selama  ini  dilaksanakan;  4)  menunjuk  narasumber  yang  memiliki  kompetensi  tentang dokementasi kebidanan; 5) membuat pre test ; 6) melakukan implementasi pelatihan dan rool play pada setiap ruang, persentasi peruang; dan 7) evaluasi dan post tes .

## WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan  pelatihan  ini  adalah  bentuk  pengabdian  yang  dilaksanakan  di  Puskesmas  Gandapura Kabupaten  Bireuen  pada tanggal  03-04  Februari   2018  yang  bejumlah  40  bidan,  yang  terdiri  dari ruang nifas, ruang bersalin, poli kebidanan dan bidan desa.

## HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
Bidan  mendapatkan  kemampuan  dalam  melakukan  pendokumentasian  asuhan  kebidanan  yang sangat  penting    bagi  profesinya  dalam  memberikan  asuhan  kebidanan,  dikarenakan  asuhan kebidanan  yang  diberikan  kepada  klien  membutuhkan  pencatatan  dan  pelaporan  yang  digunakan sebagai  acuan  untuk  menuntut  tanggung  jawab  dan  tanggung  gugat  dari  berbagai  permasalahan yang  mungkin  dialami  klien,  berkaitan  dengan  pelayanan  yang  diberikan  intitusi  Puskesmas Gandapura,  aspek  administrasi,  hukum,  pendidikan,  penelitian,  ekonomi  dan  aspek  manajemen pasien    digunakan  sebagai  informasi  tentang  status  kesehatan  klien  pada  semua  kegiatan  asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan di Puskesmas Gandapura Kabupaten Bireuen.

## Dokumentasi Kebidanan
Dokumen  berasal  dari  Bahasa  Inggris  yaitu: document satu/lebih  lembar  kertas  resmi  ( official ) dengan  tulisan  diatasnya,  sendangkan  dokumentasi  berisi  dokumen/pencatatan  yang  memberi bukti/kesaksian  tentang  sesuatu  atau  pencatatan  tentang  sesuatu.  Dokumentasi  adalah  proses pencatatan,  penyimpanan  informasi,  data  dan  fakta  yang  bermakna  dalam  pelaksanaan  kegiatan. Dokumentasi  dalam  bidang  kesehatan  adalah  sistem  pencatatan  dan  pelaporan  informasi  tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan kegiatan yang dilakukan petugas kesehatan.
Secara  terminologi  dalam  dokumentasi  menurut  Frances  Talaska  Fischbach  (1991),  menyatakan bahwa  tulisan  yang  berisi  komunikasi  tentang  kenyataan  yang  essensial  untuk  menjaga kemungkinan yang bisa terjadi untuk periode tertentu. Menyiapkan dan memelihara kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran, catatan/dokumen. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan  perawatan,  mengidentifikasi  masalah  pasien,  merencanakan  dan  mengevaluasi  hasil yang  dilaksanakan  tersebut.  Memonitor  catatan  professional  dan  data  dari  pasien,  kegiatan keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat/sakit dan hasil dari keperawatan. Melaksanakan kegiatan  keperawatan  misalnya:  pencegahan  penyakit,  peningkatan  kesehatan  dan  perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada penderita sekarat.

## Macam-macam Model Dokumentasi
POR  ( Problem  Oriented  Record )  merupakan  model  yang  berorientasi  pada  masalah.  Model  ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. SOR ( Source  Oriented  Record )  merupakan  model  yang  menempatkan  catatan  atas  dasar  sumber  yang mengelola  pencatatan.  Bagian  penerimaan  klien  mempunyai  lembar  isian  tersendiri,  dari  lembar untuk  mencatat  instruksi,  riwayat  penyakit,  perkembangan  penyakit,  begitu  juga  disiplin  lain mempunyai catatan tersendiri. CBE ( Charting By Exception ) ialah sistem dokumentasi yang hanya mencatat  secara narrative hasil  atau  penemuan  yang  menyimpang  dari  keadaan  normal.  PIE ( Problem Intervention & Evaluation ), ialah sistem pencatatan dengan pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan/kebidanan.  Kardeks  pelayanan  kesehatan  pendokumentasian  yang  tradisional dipergunakan  diberbagai  sumber  mengenai  informasi  pasien  yang  disusun  dalam  buku  dan  lahir model yang muthair adalah komputerisasi.

## Model Dokumentasi Manajemen Kebidanan Helen Varney
Manajemen kebidan menurut Varney, yaitu manajemen kebidanan pada proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Penemuan-penemuan,  keterampilan  dalam  rangkaian  tahapan  logis  untuk  pengambilan  keputusan yang  fokus  pada  klien.  Manajemen  kebidanan  menyangkut  pemberian  pelayanan  yang  utuh  dan menyeluruh  dari  dan  kepada  kliennya,  yaitu  proses  manajemen  kebidanan  yang  diselengarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara  sistematis  untuk  mendapatkan  data,  memberikan  pelayanan  yang  benar  sesuai  dengan keputusan  tindakan  klinik  yang  dilakukan  dengan  tepat,  efektif  dan  efisien.  Standar  7  langkah Varney,  yaitu:  Pengkajian  (pengumpulan  data  dasar,  merumuskan  diagnosa/masalah  kebidanan, mengantisipasi  diagnosa/masalah  kebidanan,  menetapkan  kebutuhan  segera,  merencana  asuhan secara menyeluruh dan evaluasi.

## Model Standar Dokumentasi Kemenkes No. 1464/MENKES/PER/X/2010
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam pengambilan keputusan yang dilakukan bidan sesuai wewenang  dan  ruang  lingkup  praktiknya  atas  ilmu  dan  kiat  kebidanan.  Langkahnya,  yaitu  mulai standar  1  pengkajian,  standar  2  perumusan  diagnosa  dan  atau  masalah  kebidanan,  standar perencanaan, standar  implementasi, stadar evaluasi dan standar pencatatan asuhan kebidanan.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  pelatihan  pendokumentasian  asuhan  kebidanan  di  Puskesmas  Gandapura  Kabupaten Bireuen diperoleh bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan kebidanan dalam usaha peningkatan pengetahuan  bidan  pada  sistem  dokumentasi  manajemen  kebidanan  bertujuan  meningkatkan
kopetensi  bidan.  Maka, para  pihak  pimpinan  Puskesmas  Gandapura Kabupaten  Bireuen  berupaya meningkatakan nilai akreditasi menjadi lebih baik dengan langkah-langkah: 1) pre test ; 2) latihan teknik pendokumentasian yang benar langsung ke pasien setiap ruang; 3) pos test pasca pelatihan. Diharapkan  pelatihan  berjalan  secara  berkesinambungan  dan  menopang  program  pengembangan puskesmas  menjadi  tipe  B +  Pendidikan    di  Kabupaten  Bireuen.  Maka  disarankan  agar  dibangun kerja  sama  yang  baik  dengan  tim  works.  Sudah  saatnya  Puskesmas  Gandapura Bireuen  berbenah mengigat menjadi tempat rujukan kabupaten lain.

## REFERENSI
Cunningham, F.Gary et.al. 2006. Obstetri William Edisi 21 Vol. 1 dan 2 . Jakarta: EGC.
POGI-JNPKKR.  2005. Buku  Acuan  Pelayanan  Obstetri  Neonatal  dan  Emergensi  Dasar . Jakarta: Depkes RI.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.
Saifuddin,  Abdul  Bari,  dkk.  2001. Buku  Acuan  Nasional  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan Neonatal . Jakarta: JNPKKR-POGI.
Saifuddin,  Abdul  Bari,  dkk.  2002. Buku  Panduan  Praktis  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan Neonatal . Jakarta: YBPSP-MNH PROGRAM.
Manuaba,  IBG.1998. Ilmu  Kebidanan  Penyakit  Kandungan  dan  KB  untuk  Pendidikan  Bidan . Jakarta: EGC.
Llewellyn-Jones, Derek. 2001. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi . Jakarta: Hipokrates.
Saefudin  AB,  dkk.  2002. Buku  Panduan  Praktis  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan  Neonatal . Jakarta: YBP-SP.
Mochtar R.  1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 . Jakarta: EGC.
Varney H. 2000. Buku Saku Bidan . Jakarta: EGC.