……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………... ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)

## ANALISIS KUALITATIF KEKONSISTENSIAN PENCATATAN DAN JUSTIFIKASI PENGOBATAN PADA REKAM MEDIS KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE DI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI BEKASI TAHUN 2021
Oleh
Jeillia Jihan Swaradwibhagia 1 , Lily Widjaja 2 , Laela Indawati 3 , Muniroh 4 1,2,3,4 Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jl. Arjuna Utara No.9 Jakarta Email: 1 jillyjihan.0904@gmail.com , 2 lily.widjaja@esaunggul.ac.id ,
3 laela.indawati@esaunggul.ac.id , 4 muniroh@esaunggul.ac.id

## Abstrak
Kelengkapan  rekam  medis  dapat  diukur  secara  analisis  kuantitatif  maupun  kualitatif.  Namun untuk  melihat  kekonsistensian  pendokumentasian  dilakukan  secara  analisis  kualitatif. Permasalahan  terjadi  pada  rendahnya  kekonsistensian  pencatatan  dan  justfikasi  pengobatan. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  kekonsistensian  pencatatan  dan  justifikasi pengobatan  di  Rumah  Sakit  Mekar  Sari  Bekasi  tahun  2021.  Metode  penelitian  ini  deskriptif dengan pendekatan kuantitatif dan teknik pengumpulan data melalui observasi  dan  wawancara. Populasi penelitian ini adalah 343 rekam medis dan sampel sebanyak 85 rekam medis. Hasil dari penelitian  ini  adalah  ketidak-konsistensian  pada  subkomponen  skrining  risiko  cedera/jatuh sebesar  91,76%,  instruksi  pemberian  obat  dalam  pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan dosis obat  serta waktu pemberian obat sebesar 94,11%, instruksi penghentian/penggantian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan dosis obat serta waktu pemberhentian/penghentian  obat  sebesar  61,17%  dan  instruksi  pemeriksaan  penunjang  sebesar 89,41%.  Belum  ada  standar  prosedur  operasional  kegiatan  analisis  kualitatif,  faktor-faktor penyebab  ketidak-konsistensian  ditinjau  dari  unsur  sumber  daya  antara  lain  petugas  analisis bukan  lulusan  rekam  medis,  tenaga  kesehatan  yang  tidak  melakukan  autentikasi  dengan  baik serta desain formulir skrinning risiko jatuh dan formulir pemberian obat pasien yang tidak sesuai standar.  Kekonsistensian  rekam  medis  dari  awal  pasien  masuk,  dalam  perawatan  hingga diperbolehkan  pulang  menjadi  penting  untuk  diperhatikan  agar  terjalin  kesinambungan  dalam pelayanan kesehatan yang diberikan.
Kata Kunci: Analisis Kualitatif, Kekonsistensian, Rekam Medis Rawat Inap

## PENDAHULUAN
Menjadi  sehat  baik  secara  fisik,  mental, spiritual  maupun  sosial  memberi  kesempatan seseorang  untuk  dapat  menjalani  kehidupan sosial ekonomisnya secara produktif. Kesehatan  juga  merupakan  satu  diantara nikmat  karunia  yang  diberikan  kepada manusia.  Begitupun  dengan  derajat  kesehatan masyarakat adalah hal yang harus diupayakan. Untuk mendukung upaya kesehatan masyarakat sepatutnya ada ketersediaan sarana layanan  kesehatan  maupun  pelayanan  umum
lainnya  seperti  misalnya  rumah  sakit  yang menjadi  bagian  sumber  daya  kesehatan  yang dimaksud.  Sebagai  badan  yang  menaungi pelaksanaan  kesehatan  perseorangan  yang menyeluruh, rumah sakit wajib menyelenggarakan  pelayanan  meliputi  rawat inap, rawat jalan serta gawat darurat. Di dalam rumah sakit terdapat karakteristik dan organisasi  yang  beragam  serta  ditunjang dengan  tenaga  kesehatan  sesuai  keilmuan  dan kompetensinya  masing-masing.  Rekam  medis merupakan satu diantaranya dan telah
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
sepatutnya  ada  penyelenggaraan  rekam  medis di  rumah  sakit.  Catatan  dan  dokumen  yang terdapat  didalam  rekam  medis  meliputi identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  diberikan kepada pasien. Hasil penanganan medis dicatat dalam rekam medis kemudian dilihat kelengkapan pencatatannya agar dapat dianalisis  baik  secara  kuantitatif  maupun kualitatif.
Kelengkapan  rekam  medis  dapat  diukur dengan analisis kuantitatif dan kualitatif, tetapi untuk melihat kekonsistensian pendokumentasian  dilakukan  secara  analisis kualitatif.  Analisis  kualitatif  rekam  medis adalah  suatu  analisis  rekam  medis  mengenai kekonsistensian  sebagai  bukti  rekam  medis tersebut  akurat  dan  lengkap.  Komponen  yang dianalisis antara lain:  review kelengkapan dan kekonsistensian  diagnosa  dan  atau  tindakan, review  kekonsistensian  pencatatan,  review kekonsistensian  pencatatan  dan  justifikasi pengobatan, review pencatatan persetujuan/penolakan  tindakan  kedokteran, review kekonsistensian praktik pencatatan, dan review kejadian penting yang bisa menyebabkan tuntutan ganti rugi. Pada review kekonsistensian  pencatatan  dan  justifikasi pengobatan,  subkomponen  yang  dianalisis antara  lain  komponen  yang  berkaitan  dengan keselamatan  pasien  yaitu  skrining  risiko cedera/jatuh:  apakah  ada  skor  dan  kategori ketergantungan,  sedangkan  yang  berkaitan dengan  tata  laksana  medis  yaitu  instruksi pemberian  obat  dalam  pencatatan  waktu instruksi,  nama,  jenis  dan  dosis  obat  serta waktu pemberian obat, instruksi penghentian/penggantian obat dalam pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan dosis obat
serta waktu penghentian/penggantian  obat,  dan  instruksi pemeriksaan  penunjang:  dalam  pencatatan waktu instruksi, nama, jenis pemeriksaan serta waktu  pelaksanaan  pemeriksaan.  Adapun tujuan yang ingin dicapai agar isi rekam medis terhindar  dari  masukan  yang  tidak  ajeg  atau
taat  asas  (konsisten)  maupun  pelanggaran terhadap  rekaman  yang  bisa  berdampak  pada hasil  yang  tidak  akurat  dan  tidak  lengkap. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Irmania  Citrawati  yang  berjudul  “Analisa Kuantitatif  Dan  Kualitatif  Dokumen  Rekam Medis  Rawat  Inap  Kasus  Gastroenteritis  Di Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah  Cepu Periode  Triwulan  I  Tahun  2014”  dengan perolehan  hasil  penelitian  antara  lain  :  review kelengkapan  dan  kekonsistensian  diagnosa 89,53%  konsisten,  review  kekonsistensian pencatatan  mendapat  hasil  82,56%  konsisten, review  pencatatan  yang  dilakukan  pada  saat perawatan serta pengobatan 77,91% konsisten, review  praktek  pencatatan  hasilnya  32,56% konsisten,  review  hal  yang  dapat  berpotensi ganti  rugi  98,48%  konsisten.  Sedangkan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Duwi  Lidia Rani  dan  Dyah  Ernawati  dengan  judul “Analisa  Kuantitatif  Dan  Kualitatif  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Dengue Haemorrhagic Fever Di  Rumah Sakit Permata Medika  Semarang  Periode  Triwulan  I  Tahun 2015” diperoleh hasil: review kelengkapan dan kekonsistensian  diagnosa  70%  konsisten, review  kelengkapan  dan  kekonsistensian pencatatan  diagnosa  100%  konsisten,  dalam review pencatatan saat perawatan dan pengobatan 55% konsisten.
Rumah  Sakit  Mekar  Sari  Bekasi  yang didirikan  pada  9  Februari  1977  beralamat  di Jalan  Mekar  Sari  No.1  RT/RW  001/010 Kelurahan  Bekasi  Jaya,  Kecamatan  Bekasi Timur,  Kota  Bekasi.  Sebagai  rumah  sakit  tipe C, Rumah Sakit Mekar Sari memiliki kapasitas 106  tempat tidur.  Pelaksanaan analisis kelengkapan  rekam  medis  rawat  inap  secara kuantitatif  dilakukan  setiap  bulan  dengan sampel  sebanyak  20%  dari  total  pasien  rawat inap.  Sedangkan  untuk  pelaksanaan  analisis kualitatif  belum  pernah  dilakukan  di  Rumah Sakit  Mekar  Sari.  Dampak  apabila  rekam medis tidak lengkap dan tidak konsisten maka akan  dapat  menghambat  pelayanan  khususnya ketersediaan  berkas  untuk  pengklaiman  BPJS
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………... ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)
bahkan  dapat  mengakibatkan  klaim  pending. Hal  ini  yang  menjadi  dasar  peneliti  untuk mengetahui  lebih  lanjut  tentang  “ Bagaimana
Analisis Kualitatif Kekonsistensian Pencatatan  Dan  Justifikasi  Pengobatan Pada Rekam Medis Kasus Demam
Berdarah  Dengue  Di  Rumah  Sakit  Mekar Sari Bekasi Tahun 2021”

## LANDASAN TEORI Rekam Medis
Rekam  medis  merupakan  catatan  dan dokumen  meliputi  tentang  identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan  lain  yang  diberikan  kepada  pasien. Hasil  penanganan  medis  yang  dicatat  dalam rekam  medis  kemudian  dilihat  kelengkapan pencatatannya agar dapat dianalisis baik secara kuantatif maupun kualitatif.
Standar Prosedur Operasional
Standar prosedur operasional
merupakan  instruksi  atau  langkah-langkah yang dibuat untuk  menyelesaikan proses kerja rutin.  Seluruh  pekerjaan  khususnya  yang terkait  dengan  tugas  pelayanan  rekam  medis dan  informasi  kesehatan  dibuatkan  standar prosedur  operasional  oleh  sarana  pelayanan kesehatan  yang  ada  dengan  langkah-langkah yang  benar  dan  terbaik,  dibuat  berdasarkan kesepakatan  bersama  untuk  melaksanakan berbagai  kegiatan  dan  fungsi  pelayanan  yang dimaksud  serta  disesuaikan  dengan  standar keprofesian.

## Analisis Kualitatif
Analisis  kualitatif  adalah  suatu  telaah rekam medis untuk mengidentifikasi pengisian rekam  medis  terkait  kekonsistenan  dan  isi rekam medis tersebut sebagai bukti akurat dan lengkap. Pada review kekonsistensian pencatatan dan justifikasi pengobatan, subkomponen  yang  dianalisis  antara  lain komponen yang berkaitan dengan keselamatan pasien  yaitu  skrining  risiko  cedera/jatuh: apakah  ada  skor  dan  kategori  ketergantungan, sedangkan yang berkaitan dengan tata laksana medis  yaitu  instruksi  pemberian  obat  dalam
pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan dosis  obat  serta  waktu  pemberian  obat, instruksi penghentian/ penggantian obat dalam pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan dosis obat serta waktu penghentian/  obat, dan instruksi pemeriksaan penunjang: dalam pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis pemeriksaan serta waktu pelaksanaan pemeriksaan.

## Pengelolaan Sumber Daya
Pengelolaan  sumber  daya  yang  ada dikelompokkannya  menjadi  5  (lima)  unsur agar  dapat  beroperasi  secara  maksimal  antara lain: man /manusia, money /uang, method /metode, machine /fasilitas, dan material /alat. Keseluruhan sumber daya tersebut  menjadi  pendukung  operasional  kerja dalam suatu organisasi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode analisis deskriptif dengan pendekatan kuantitatif  yaitu  menggambarkan  analisis kualitatif rekam medis rawat inap.

## Populasi dan Sampel
Dalam penelitian ini populasi merupakan jumlah  keseluruhan  obyek  penelitian.  Jumlah populasinya  adalah  pasien  rawat  inap  dengan kasus  demam  berdarah  dengue  pada  periode bulan Januari – Desember 2021.
Sedangkan  sampel  adalah  sebagian  dari keseluruhan  populasi.  Sampel  merupakan sebagian  dari  jumlah  populasi  sebagai  wakil dari  populasi  yang  akan  diteliti.  Penentuan besaran  sampel  dalam  penelitian  ini  dihitung menggunakan rumus slovin, sehingga didapatkan  keseluruhan  sampel  yang  akan diteliti sebanyak 85 rekam medis.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Lokasi  penelitian  ini  bertempat  di  Unit Rekam Medis Rumah Sakit Mekar Sari Bekasi yang beralamat di Jl. Mekar Sari No.1 RT/RW 001/010  Kelurahan  Bekasi  Jaya,  Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi. Periode pelaksanaan penelitian dilakukan dari
September  –  Desember  2021,  sedangkan
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
pelaksanaan pengumpulan data dilakukan pada bulan Februari – Juli 2022.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Standar Prosedur Operasional (SPO) Mengenai Analisis Kualitatif Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan  peneliti  melalui  wawancara  dengan kepala  rekam  medis  diperoleh  informasi bahwa  walaupun  Rumah  Sakit  Mekar  Sari telah  melakukan  analisis  kuantitatif  dan  ada standar prosedur operasional terkait pelaksanaannya, namun belum memiliki standar prosedur operasional untuk penyelenggaraan analisis kualitatif. Hal
tersebut  tentunya  belum  sesuai  dengan Undang-Undang  RI  No.36  Tahun  2014  pasal
66 ayat (4) bahwa standar prosedur operasional  (SPO)  ditetapkan  oleh  fasilitas pelayanan kesehatan.
Kekonsistensian Pencatatan Dan  Justifikasi Pengobatan  Pada  Rekam  Medis  Kasus Demam Berdarah Dengue
Tabel  1  Penyajian  Data  Hasil  Penilaian Kekonsistensian  Pencatatan  dan  Justifikasi Pengobatan di Rumah Sakit Mekar Sari Bekasi
No Subkomponen Analisis Konsistensi Jumlah Persentase Kekonsistensian Pencatatan A.Keselamatan Pasien 1 Skrining risiko cedera/jatuh:  apakah ada skor dan kategori ketergantungan 78 91,76% B.Tata Laksana Medis 2 Instruksi  pemberian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan  dosis  obat  serta waktu pemberian obat 80 94,11%
No Subkomponen Analisis Konsistensi Jumlah Persentase 3 Instruksi penghentian /penggantian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan dosis obat serta waktu pemberhentian/peng hentian obat 52 61,17% 4 Instruksi pemeriksaan penunjang: dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis pemeriksaan serta waktu pelaksanaan pemeriksaan 76 89,41% Average 71,5 84,11% Tabel diatas menunjukkan hasil perolehan subkomponen yang berkaitan dengan  keselamatan  pasien  yaitu:  skrining risiko  cedera/jatuh:  apakah  ada  skor  dan kategori  ketergantungan  perolehan  hasilnya yaitu  91,76%.  Skrining  risiko  cedera/jatuh digunakan  untuk mengidentifikasi risiko cedera/jatuh  pada  pasien  dengan  perhitungan skor  penilaian  risiko  cedera/jatuh  serta kategori  ketergantungan  meliputi  risiko  tinggi atau  rendah.  Penilaian  ini  dilakukan  perawat pada  setiap  shift  sebagai  upaya  pencegahan risiko cedera/jatuh sesuai skor yang diperoleh.
Sedangkan subkomponen yang berkaitan pada tata laksana medis antara lain:
a.  Instruksi  pemberian  obat  dalam  pencatatan waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan  dosis  obat serta  waktu  pemberian  obat  yaitu  94,11%. Instruksi  pemberian  obat  merupakan  suatu proses pengobatan selama pasien di rawat di rumah  sakit.  Penyediaan  obat  yang  tepat, baik  dalam dosis maupun sediaannya dapat memberikan  hasil  yang  baik  dan  efektif bagi  kesembuhan  pasien.  Sebaliknya  jika tidak  dilakukan  dengan  baik  maka  akan menimbulkan kontraindikasi bagi kesehatan pasien.
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………... ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)
b.  Instruksi  penghentian  /penggantian  obat dalam  pencatatan  waktu  instruksi,  nama, jenis dan dosis obat serta waktu pemberhentian/penghentian obat yaitu 61,17%. Instruksi penghentian/penggantian obat  penting  untuk  diperhatikan  agar pengobatan yang diberikan untuk mengatasi  gejala  penyakit  menggunakan dosis yang  tepat. Kesalahan  dalam penghentian/penggantian obat dapat
berdampak  buruk  bagi  kesehatan  maupun keselamatan pasien.
c.  Instruksi  pemeriksaan  penunjang:  dalam pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis pemeriksaan  serta  waktu  pelaksanaan pemeriksaan yaitu 89,41%. Instruksi pemeriksaan  penunjang  dilakukan  untuk menentukan diagnosis. Dengan
pemeriksaan  penunjang  yang  memadai maka  dapat  diambil  keputusan  yang  tepat bagi pengobatan pasien.
Dan  hasil  persentase  kekonsistensian pencatatan  dan  justifikasi  pengobatan  dari  85 rekam medis rawat inap yaitu 84,11%. Adapun subkomponen tertinggi pada instruksi pemberian  obat  dalam  pencatatan  waktu instruksi,  nama,  jenis  dan  dosis  obat  serta waktu  pemberian  obat  yaitu  94,11%  dan subkomponen terendah adalah instruksi penghentian/penggantian obat dalam pencatatan  waktu  instruksi,  nama,  jenis  dan dosis obat serta waktu pemberhentian/penghentian obat
yaitu 61,17%.  Hal  ini  dapat  menimbulkan  efek samping pada tubuh yang tidak kita kehendaki. Misalnya  saja  timbul  alergi,  resisten  atau bahkan  kelebihan  dosis  obat.  Hal  tersebut tentunya membahayakan dan dapat merugikan pasien  maupun  pihak  manajemen  rumah  sakit karena dapat  menimbulkan tutuntan ganti rugi yang tidak diinginkan.
Faktor-Faktor  Yang  Menjadi  Penyebab Terjadinya Ketidak-Konsistensian

## Pendokumentasian Rekam Medis
Dari  hasil  wawancara  yang  diperoleh dari  kepala  rekam  medis  dan  petugas assembling  didapatkan  beberapa  informasi yang  menjadi  faktor  penyebab  terjadinya ketidak–konsistensian pendokumentasian rekam medis, diantaranya:
1. Man/manusia
Petugas  assembling  berjumlah  2  orang dengan  pembagian  dinas,  1  orang  shift  pagi dan  1  orang  shift  siang.  Keduanya  bukan lulusan  Diploma  III  Rekam  Medis  dan Informasi  Kesehatan  serta  belum  pernah mengikuti  pelatihan  yang  berkaitan  dengan rekam medis, sehingga petugas tidak mengetahui  cara  melakukan  analisis  rekam medis untuk melihat kekonsistensian pencatatan.
Ini  tidak  sesuai  bahwa  kompetensi tenaga perekam medis dan informasi kesehatan  dibuktikan  dengan  Surat  Tanda Registrasi  (STR)  dan  Surat  Izin  Kerja  (SIK) yang  masih  berlaku  agar  penyelesaian  tugas dilakukan dengan terampil dan kompeten.
Faktor  lain  adalah  tulisan  dokter  yang tidak  terbaca  dapat  menimbulkan  salah  tafsir pada  instruksi  yang  diberikan.  Dokter  juga tidak mencantumkan tandatangan pada formulir  catatan  pemberian  obat  pasien.  Hal ini sebagai bukti penanggung jawab pelayanan yang  melakukan  asuhan.  Hal  ini  belum  sesuai seperti  yang  tercantum  juga  dalam  Manual Rekam  Medis  bahwa  setiap  catatan  dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda  tangan  petugas  yang  memberikan pelayanan atau tindakan.
Perawat  juga  tidak  menandatangani formulir pemberian obat pasien atas permintaan  obat  yang  diterima.  Seharusnya perawat  menandatanganinya  sebagai  bukti konfirmasi  bahwa  obat  yang  diterima  telah sesuai  dengan yang diresepkan. Hal  ini belum sesuai  dengan  teori  bahwa  3  hal  yang  harus
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat.
Selain  itu  faktor  penyebab  lainnya adalah  apoteker  tidak  memberikan  tanda tangan  pada  formulir  pemberian  obat  pasien yang  seharusnya  dilakukan  sebagai  bukti bahwa  pendistribusian  obat  sesuai  dengan yang  diresepkan  dokter.  Secara  umum  rekam medis bernilai guna apabila ada kesinambungan pelayanan antar tenaga kesehatan yang terlibat.
2. Money/uang
Menurut  hasil  wawancara  dengan kepala  rekam  medis  tidak  ada  kendala  terkait pendanaan  dalam  hal  ketidak-konsistensian pendokumentasian rekam medis.
3. Method/metode
Dari  hasil  wawancara  yang  didapat, belum  ada  prosedur  kerja  yang  mengatur tentang  kegiatan  analisis  kualitatif  rekam medis. Standar prosedur operasional merupakan satu di antara kebijakan lokal yang ada  di  unit  kerja  dalam  suatu  organisasi  agar kualitas kerja sesuai hasil yang diharapkan.
4. Machine /fasilitas
Dari  hasil  wawancara  dengan  kepala rekam  medis  didapatkan  informasi  bahwa ruangan nurse station yang memadai merupakan  fasilitas  pendukung  bagi  dokter sebagai  penanggung  jawab  pelayanan  saat melakukan  kunjungan  di  ruang  perawatan rawat  inap.  Sehingga  dapat  dikatakan  bahwa fasilitas  tidak  menjadi  kendala  dalam  ketidak- konsistensian pendokumentasian rekam medis. 5. Material /alat Dari hasil pengamatan, terdapat kekurangan  pada  disain  formulir  pemberian obat  pasien  dan  formulir  skrining  risiko cedera/jatuh, antara lain:
Pada  formulir  pemberian  obat  pasien, dilihat  dari  aspek  anatominya  jarak  antar kolom  sempit  menyebabkan  tulisan  tidak terbaca.  Batas  tepi  kiri  formulir  juga  tidak sesuai  dengan  ukuran  batas  tepi  yang dianjurkan  yaitu  2  cm.  Ini  menyebabkan tulisan yang ada di kolom paling kiri terpotong
lubang tempat pengait map saat di assembling . Prinsip umum dalam disain formulir, body/badan  merupakan  bagian  dari  formulir yang  dikhususkan  untuk  pekerjaan  substansi formulir  tersebut.  Dalam  penyusunan  urutan datanya  harus  logis,  sistematis,  konsisten  agar mudah dibaca dan dipahami.
Pada formulir skrining risiko cedera/jatuh,  petugas  melakukan  autentikasi hanya  dengan  paraf  saja  tanpa  mencantumkan nama.  Hal  ini  menyebabkan  tidak  dapat dikenali  petugas  yang  melakukan  asuhan pelayanan.  Hal  tersebut  belum  sesuai  karena keabsahan  suatu  rekaman  berupa  nama,  tanda tangan,  kode  seseorang  untuk  rekam  medis elektronik serta gelar profesonal.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Mekar  Sari  Bekasi dapat ditarik kesimpulan :
1. Rumah  Sakit  Mekar  Sari  Bekasi  belum memiliki  SPO  tentang  analisis  kualitatif rekam medis
2. Dari  85  rekam  medis,  hasil  analisis kualitatif  pada  kekonsistensian  pencatatan dan  justifikasi  pengobatan  diperoleh  hasil persentase kekonsistensiannya sebesar 84,11%.
Sedangkan hasil dari subkomponen  yang  berkaitan  dengan keselamatan  pasien  yaitu:  skrining  risiko cedera/jatuh: apakah ada skor dan kategori ketergantungan yaitu 91,76%. Subkomponen  yang  berkaitan  dengan  tata laksana medis antara lain:
a. Instruksi pemberian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan  dosis  obat  serta  waktu  pemberian obat yaitu 94,11%.
b. Instruksi penghentian/penggantian obat dalam  pencatatan  waktu  instruksi, nama, jenis dan dosis obat  serta waktu pemberhentian/penghentian  obat  yaitu 61,17%.
c. Instruksi pemeriksaan penunjang: dalam  pencatatan  waktu  instruksi,
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………... ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)
nama,  jenis  pemeriksaan  serta  waktu pelaksanaan pemeriksaan yaitu
89,41%.
3. Faktor-faktor  yang  menyebabkan  ketidak- konsistensian  pendokumentasian  rekam medis sebagai berikut:
1. Man /manusia
a. Petugas assembling yang ada bukan merupakan lulusan D3 RMIK
b. Dokter  tulisannya  tidak  terbaca ketika  menulis  instruksi  dalam rekam medis serta tidak menandatangani pada formulir pemberian  obat  pasien  sebagai bukti  validasi  penanggung  jawab pelayanan. c. Perawat tidak menandatangani formulir  pemberian  obat  pasien sebagai  tanda  validasi  penerimaan obat.
d. Apoteker  tidak  menandatangani formulir  pemberian  obat  pasien untuk memvalidasi bahwa pendistribusian  obat  telah  sesuai dengan yang diresepkan.
2. Money /uang
Pendanaan  bukan  merupakan  kendala ketidak-konsistensian rekam medis. 3. 3 . Method /metode Belum  memiliki  SPO  terkait  analisis kualitatif rekam medis. 4. 4. Machine /fasilitas Ruangan nurse  station yang      memadai bagi dokter penanggung jawab pelayanan  (DPJP)  saat  melakukan kunjungan  di  ruang  perawatan  rawat inap,  sehingga  hal  ini  tidak  menjadi kendala  dalam  ketidak-konsistensian rekam medis.
5. Material /alat
a.  Pada  formulir  pemberian  obat pasien,  jarak  antar  kolom  sempit menyebabkan tulisan tidak terbaca.  Batas  tepi  kiri  formulir tidak  sesuai  dengan  ukuran  batas tepi  yang  dianjurkan  yaitu  2  cm.
Ini  menyebabkan tulisan yang ada di  kolom  paling  kiri  terpotong lubang tempat pengait map saat di assembling. b.  Pada  formulir  skrining  risiko cedera/jatuh di bagian
close/penutup,  petugas  melakukan autentikasi menggunakan paraf saja tanpa mencantumkan nama. Hal ini menyebabkan  tidak  dapat  dikenali petugas  yang  melakukan  asuhan pelayanan.

## Saran
Beberapa  saran  diberikan  peneliti sebagai  upaya  peningkatan  kekonsistensian rekam  medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit Mekar Sari Bekasi diantaranya:
1. Membuat  standar  prosedur  operasional analisis kualitatif rekam medis sesuai draft SPO yang disarankan.
2. Terkait  hasil  kekonsistensian  pencatatan dan  justifikasi  pengobatan  maka  perlu diadakan  sosialisasi  kembali  oleh  komite rekam  medis  agar  lebih  mengingatkan pemberi pelayanan kesehatan terkait kekonsistensian  pencatatan  pada  rekam medis dalam hal: a. Melakukan skrining risiko cedera/jatuh setiap shift sebagai upaya pencegahan cedera/jatuh. b. Melakukan kekonsistensian pencatatan  instruksi  pemberian  obat sesuai dengan catatan pemberian obat. c. Melakukan kekonsistensian pencatatan instruksi penghentian/penggantian  obat  agar tidak  terjadi  kesalahan  instruksi penghentian/penggantian  obat  pada rekam medis.
d. Melakukan  kekonsistensian  instruksi pemeriksaan penunjang dengan pencatatan dalam rekam medis.
3. Terkait  faktor-faktor  ketidak-konsistensian pendokumentasian  rekam  medis  antara lain:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
a. Man/manusia a) Mengusulkan  kepada  manajemen untuk mengadakan pelatihan
terkait rekam medis untuk meningkatkan pengetahuan petugas  yang  bukan  lulusan  D3 RMIK. b) Mensosialisasikan kembali kepada DPJP terkait pentingnya autentikasi  dan  keterbacaan  pada rekam medis. c) Mensosialisasikan kembali kepada perawat terkait pentingnya autentikasi pada rekam medis.
d) Mengusulkan pertemuan rutin antar lintas unit kerja agar terjalin koordinasi yang baik demi peningkatan kualitas layanan.
b. Membuat  SPO  analisis  kualitatif seperti pada draft yang disarankan
c. Melakukan  revisi  formulir  pemberian obat  pasien  dan  mensosialisasikan kelengkapan dan kekonsistensian pengisiannya kepada pemberi asuhan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] UU RI. Undang-Undang Republik Indonesia  Nomor  36  Tahun  2009 Tentang  Kesehatan  [Internet].  Vol.  2. 2009. 255 p. Available from: https://jdih.kemenkeu.go.id/fulltext/2009 /36tahun2009uu.htm
[2] UU RI. Undang-Undang Republik Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009 Tentang Rumah Sakit [Internet]. 2009 p. hal.2. Available from: https://jdih.bumn.go.id/lihat/UU  Nomor 44 Tahun 2009 [3] Depkes. Permenkes NO.269/MENKES/PER/III/2008. Vol. 2008, Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008.  2008.  p.  hal.2- 6. [4] Susanto E, Sugiharto. Manajemen Informasi  Kesehatan  IV :  Etika  Profesi Dan  Hukum  Kesehatan  [Internet].  2017. Available
from: http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdm k/wp-
content/uploads/2017/11/Manajemen-
Informasi-Kesehatan- IV_SC_26_10_2017.pdf
[5] Hatta.  Pedoman  Manajemen  Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan  [Internet].  edisi  Revi.  Hatta GR,  editor.  Universitas  Indonesia;  2017. Available from: https://scholar.google.com/scholar?cluste r=9701834801864086699&hl=en&oi=sc holarr
[6] Siswati.  Manajemen  Unit  Kerja  II
Perencanaan  SDM  Unit  Kerja  RMIK [Internet].  Cetakan  Pe.  2018.  17  p. Available from: http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdm k/wp- content/uploads/2018/09/Manajemen-
Unit-Kerja-II_SC.pdf
[7] Depkes.  Manual  Rekam  Medis  -  Konsil Kedokteran  Indonesia  [Internet].  Vol. Depkes. (2, Buku Manual Rekam Medis.
2006. 23 p. Available from:
http://www.kki.go.id/assets/data/menu/M
anual_Rekam_Medis.pdf
[8] Widjaja  L.  Manajemen  Mutu  Informasi Kesehatan  III  Pendokumentasian  Rekam Medis  [Internet].  2018th  ed.  Universitas Esa  Unggul.;  2018.  Available  from: http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdm k/wp- content/uploads/2018/09/Manajemen- Mutu-Informasi-Kesehatan-III_SC.pdf
[9] Viatiningsih W. PPT-UEU-Desain- Formulir-Dasar-Elektronik-Pertemuan-3. Universitas Esa Unggul; 2021. 29 p.
[10] Widjaja  L.  Audit  Dokumentasi  Klinis  1. 2017.