## PENILAIAN FUNGSI TERHADAP PEMBEDAHAN PADA SPINAL MYELOMA SEBUAH SERIAL KASUS STUDI JANGKA PENDEK
Anggi Fauziani 1 , Ahmad Ramdan 2
Orthopedic and Traumatology Department, Universitas Padjadjaran/Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung Jl. Pasteur No. 38, Bandung, 40161 Mobile : +6281270218486 E-mail: giefauzia@gmail.com

## 1,2 Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUP Hasan Sadikin/ Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung

## Abstrak
Latar  belakang:  Multiple  myeloma  (MM)  spinal  menimbulkan  nyeri,  fraktur  patologis  dan  kompresi  medula spinalis sehingga menimbulkan defisit neurologis. Terapi standar untuk myeloma adalah radioterapi, tetapi terapi operatif semakin sering dilakukan terutama jika terjadi kompresi medula spinalis. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektifitas terapi operatif pada 9 pasien multiple myeloma.
Metode : studi ini merupakan studi kohort rerospketif terhadap terapi operatif pada 7 pasien Multiple Myeloma spinal.  Di  RSUP  Hasan  Sadikin  Bandung.  Gejala  neurologis  dinilai  dengan  klasifikasi  Frankle,  nyeri  dinilai dengan Visual  analogue  scale ,  status  fungsional  pasien  dinilai  dengan Kernofsky  score dilakukan  analisa  pada karakteristik populasi, teknik rekonstruksi dan komplikasi operasi, dilakukan follow up pasca operasi selama satu tahun.
Hasil : Pada 7 pasien spinal MM terdiri dari 5 pria dan 2 wanita, berusia 56- 70 tahun. 4 pasien lesi di thorakal, 5 pasien lesi di lumbar. Skala nyeri rata-rata preoperatif 7.86 dan membaik postoperatif 2.14. Frankle meningkat pada  pasien  dengan  teknik  operasi  dekompresi.  Simpulan  penelitian  ini  adalah  terapi  operatif  pada  spinal multiple myeloma meningkatkan kualitas hidup pasien spinal multiple myeloma dengan berkurangnya nyeri dan perbaikan defisit neurologis.
Kata kunci : Multiple Myeloma, Spinal, Operatif

## Latar belakang
Multiple
Mieloma adalah keganasan  sel  plasma  yang  ditandai  oleh infiltrasi  sel  immunoglobulin  monoklonal dan  akumulasi  sel  plasma  abnormal  di dalam  kompartemen  sum-sum  tulang, kerusakan  end-organ  seperti  lesi  litik  pada tulang,  gangguan  ginjal  hipercalcemia  dan anemia. 1,2 Hampir  70%  gejala  pertama
Multiple  Myeloma    berupa  nyeri  skeletal, destructive  skeletal-related  events  (SREs) adalah  gejala  klinis  utama  pasien  Multiple Myeloma. 3 Kelainan tulang berupa destruksi osteolitik progresif yag memgakibatkan nyeri berat, fraktur patologis,  dan  osteoporosis.  Distribusi  sel hematopoietik mengakibatkan tulang belakang  tulang  belakang  menjadi  tempat
tersering  lesi  Multiple  Myeloma. 2 Lesi Pada  tulang  belakang  diperkirakan  70-100 %. Spinal Multiple
Myeloma menyebabkan  penurunan  kualitas  hidup penderitanya. Pasien mengalami  nyri akut, mobilitas menurun, dan kelumpuhan. 3
Terapi utama spinal Multiple Myeloma  adalah  kombinasi  kemoterapi dan  radioterapi.  Tujuan  terapi  spinal  MM adalah  menghilangkan  nyeri,  mencegah perburukan gejala neurologis. Pada banyak kasus,  sel  tumor  mempunyai  respon  pada kemoterapi  dan  radioterapi  dan  dapat rekonstruksi  pembentukan  tulang  baru. Tetapi pada pasien fraktur patologis terjadi instabilitas pada tulang belakang membutuhkan  tatalaksana  operasi.  Pada kasus kompresi medula spinalis, radioterapi  dapat  meningkatkan  gejala neurologis  jika  kompresi  diakibatkan  oleh massa  tumor,  tetapi  tidak  efektif  jika kompresi disebabkan oleh fragment tulang. 4
Indikasi  operasi adalah  untuk memperkuat  vertebra  dan  mengurangi nyeri  dan  meningkatkan  kualitas  hidup. Terapi  operatif  untuk  spinal  Multiple Myeloma masih kontroversial, mempunyai keuntungan  dan  kerugian.  Pada  pasien Multiple  Myeloma,  stabilisasi  mekanik tulang  belakang  menurun  karena  kualitas jaringan  tulang  kurang.  Berkurangnya reaksi  penyembuhan. Bony  union setelah
pasca  operasi  tidak  akan  tercapai.  Terapi operatif hanya dilakukan pada pasien untuk dekompresi segera dan struktural tergganggu. 5,6

## Metode
Sebanyak 7 pasien dengan diagnosa spinal  Myeloma  yang  dioperasi  pada periode agustus 2014- juli 2017, terdiri dari 5  pria  dan  2  wanita,  usia  40-70  tahun  di RSUP  Hasan  Sadikin  Bandung.  Semua pasien  dinilai  gejala  klinis  peroperatif  dan pascaoperasi berdasaarkan gangguan neurologis dan nyeri. Gangguan neurologis dinilai berdasarkan skala menurut  Frankle  (tabel  1)    nyeri  dinilai berdasarkan Visual analogue scale ( gambar  1 ) ,  status  fungsional  dinilai dengan skala Karnofsky (tabel 2). Dilakukan  penilaian  preoperatif  berupa radiografi
thrakolumbal proyeksi Anteroposterior, lateral dan MRI. (Gambar 2)
Prosedur operasi dilakukan berdasarkan  gejala,  dan  penilaian  dari dokter spesialis konsultan tulang belakang. Kriteria  inklusi  adalah  pasien  spinal  MM yang  dengan  pertimbangan  anestesi  dan evaluasi  penyakit  dalam  hemato  onkologi dapat  dilakukan  opersi,  semua  pasien memiliki gangguan neurologis atau fraktur patologis  atau  instabilitas  mekanik  yang dinilai  oleh  konsultan  tulang  belakang. Pasien  yang  tidak  dapat  dioperasi  dinilai
oleh  tim  penyakit  dalam  dan  anestesi dengan kemungkinan hidup kuranga dari 6 bulan yang dinilai oleh konsultan hematoonkologi. Metode pembedahan dilakukan  dengan posterior  approach , dekompresi laminektomi posterior instrumentsi dengan pedicle screw, stabilisasi dilakukan 2 level proximal dan 2 level distal lesi. (gambar 2) Pasien dengan lesi  pada  satu  segmen  vertebra  dilakukan stabilisasi  short  segment,  postoperatif dilakukan  terapi  radiasi  dan  kemoterapi. Mobilisasi  dilakakukan  3  hari  postoperatif dengan orthotik lumbar brace.

## Hasil
7  pasien  terdiri  dari  5  pria  dan  2 wanita, follow  up rata-rata  8,71  bulan, follow  up paling  lama  12  bulan,  paling singkat  6  bulan.  Semua  pasien  mengalami gangguan  neurologis  disebabkan  oleh fraktur  kompresi  akibat  fragmen  fraktur retropulsi  menekan  spinal  cord  atau  nerve root  membutuhkan  pembedahan  segera. Pada  pasien  lain  terdapat  pasien  gagal radiasi dan kemoerapi dengan lesi epidural, mengalami perburukan menjadi
myelopathi.
Semua  pasien  dilakukan approach posterior ,  dilakukan  dekompresi  pada pasien yang mengalami gangguan neurologis.  Semua pasien menderita nyeri berat  dengan  nilai  VAS    preoperatif  rata-
rata  7,86.  Pasien  mengalami  penurunan nyeri dengan rata-rata 2,14.  1 pasien tidak mengalami  perbaikan.  Tidak  ada  pasien yang  mengalami  perburukan  skala  nyeri. Defisit  neurologis  meningkat  2  tingkat pada sebagian besar pasien yang mengalami  dekompresi.  Pada  2  pasien diagnosis  myeloma  didapat  pasca  operasi. Klasifikasi  neurologis  menurut  frankle  pre dan  pasca  operasi  dapat  dilihat  di  tabel  3, terdapat perbaikan gejala neurulogis 6 dari 7  pasien  preoperatif  adalah  pasien  non ambulatory dengan frankle  A, B dan C,  4 pasien kembali menjadi ambulatory dengan frankle D atau E.  Kernofsky score preopreasi  30-40  ada  dalam  kriteria  tidak mampu merawat diri sendiri, membutuhakan  homecare  atau  perawatan rumah sakit, penyakit mengalami progresifitas cepat. Post operasi mengalami perbaikan  menajdi  kategori  pasien  dapat tinggal  dirumah,  merawat  diri  untuk kebutuhan pribadi tetapi tetap membutuhkan bantuan. Klasifikasi neurologis  menurut  Kernofsky  pre  dan pasca operasi dapat dilihat di tabel 3.

## Diskusi
Multiple
Myeloma adalah keganasan  dibidang  hematologi  yang disebabkan oleh prolifersi sel plasma yang tidak  terkontrol  didalam  sumsum  tulang, mengakibatkan area osteolitik. Diperkirakan  lebih  dari  60%  lesi Multiple
Myeloma meliputi  lesi  spine,  hal  ini disebabkan  korpus  terdiri  dari  sumsum tulang yang mengandung sel hematopopietic dari sumsum tulang.
Lokasi  paling  banyak  adalah  regio  torakal bawah dan lumbar. Manifestasi klinis nyeri tulang  fraktur  patologis,  kompresi  medula spinal  yang  mengakibatkan  penurnan kualitas hidup akbibat disabilitas. 2
Multiple  Myeloma adalah  tumor primer paling banyak pada tulang belakang, pendekatan terapi berupa radioterapi,  kemoterapi,  bifosfonat  dan terapi  suportif.  Pada  beberapa  pusat keseharan  MM  seperti metastatic  bone disease (MBD) . Terdapat karena perbedaan terapi  onkologi,  MM  merupakan  tumor yang  sensistif  terhadap  radio  terapi. Sedangkan  MBD  tergantung  dari  tumor primer.    Penelitian  oleh  shen  et  al,  bahwa prognosis  pasca  operasi  pasien  MM  lebih baik  daripada  pasien  MBD.  Tujuan  utama operasi  adalah membuang tumor sebanyak mungkin,  dekompresi,  rekonstruksi  tulang belakang  dan  stabilisasi  dengan  fiksasi internal. 3,7
Intervensi pembedahan pada pasien dengan  multiple  myeloma  dilandasi  oleh beberapa  indikasi,  yaitu:  pasien  yang mengalami  sensasi  rasa  nyeri  yang  tidak tertahankan,  pertumbuhan  tumor  yang terus  terjadi  meskipun  telah  di  berikan terapi  radiasi  atau  pun  terapi  medis,
terdapat  instabilitas  tulang  belakang  yang ditandai dengan fraktur patologis, deformitas  yang  progresif  atau  defisit neurologis. 8 Denaro  et  al  mengemukakan penggunaan approach posterior  efektif untuk dekompresi neurologis dan stabilisasi  dan  fiksasi  pada  instabilitas segment  tulang  belakang.  Guzik  et  al menganjurkan  stabilisasi  multi  segment pada vertebra sehingga pasien dapat segera melakukan  rehabilitasi  Semua  pasien approach posterior.  Dengan  laminektomi dan  stabilisasi  dilakukan  2  level  proximal dan 2 level  distal lesi. Beberapa penelitian mengemukakan terepi yang minimal invasif  untuk  spinal  MM  seperti  dengan vertebroplasty  dan  kypophalsty,  tetapi vertebroplasty mempunyai komplikasi kebocoran semen, sedangkan teknik kyphoplasty  belum  pernah  dilakukan  di  rs kami  karena  faktor  pembiayaan  yang mahal. Pasien pada penelitian ini merupakan  indikasi  utntuk  pembedahan terbuka yang lebih invasif karena mempunyai  instabilias  berat  dan  defisit neurolgis.  Pada  penelitian  ini  5  pasien mempunyai gejala defisit neurologis akibat penekanan  massa  tumor  ke  spinal  cord yang terlihat dari MRI.  dan 1 pasien tidak mempunyai defisit neurologis teatpi mengalami  nyeri  hebat  karena  fraktur patologis. 4,9 Pada  penelitian  ini  terdapat  7 pasien  berusia  49-73  tahun,  pria  sebanyak 5 orang dan wanita 2 orang. Hal ini sesuai
dengan epidemiologi MM yang usia 40-70 tahun lebih banyak pria daripada wanita.
Nyeri  merupakan  gejala  pertama yang pertama dan paling sering pada MM, 70-80%  pasien  menderita  nyeri  yang merupakan  keluhan  utama  pada  waktu diagnosis.  Beberapa  penyebab  diataranya nyeri  mekanikal;  pertama  yang  bersifat terlokalisir, tajam dan bertambah nyeri jika berdiri dan berkurang jika memakai korset. Nyeri  ini  disebabkan  oleh  infiltrasi  tumor ke  periosteum,instabilitas  pada  kolum vertebra.  Kedua,  nyeri  biologi  dirasakan terus-menerus,  tidak  tergantung  posisis tubuh  dan  tidak  berespon  dengan  obat obatan  dan  lebih  nyeri  pada  malam  hari. Ketiga  nyeri  radikular,  disebabkan  oleh kompresi  radiks  saraf  dengan  distribusi sesuai  dengan  dermatom.  Terapi  radiologi dan  kemoterapi  dapat  mengatasi,nyeri biologi  dan  neuropatik,  tetapi  tidak  dapat mengatasi  nyeri  yang  disebabkan  oleh instabilitas.  Semua  subjek  pada  penellitian ini  mengalami  nyeri  hebat  dengan  skala nyeri  pre  operatif  lebih  dari  7  Pada penelitian  ini  terjadi  penuruan  skala  nyeri pada  semua  pasien  dengan  nilai  rata-rata pasca  operasi  2,14.  Beberapa  penelitin melaporkan penurunan nyeri pasca operasi MM  dan  meningkatnya  kualitas  hidup, Zaifang  et  al  dan  Rompi  et  al  melaporkan 80%  perbaikan  pada  nyeri  dan  gejala neurologis  pasca  operasi.  Penelitian  Gazik
et  al  melaporkan hilangnya nyeri pada 76- 100%. 7-10
Dalam  kasus  defisit  neurolgis, radiasi dan kemoterapi dapat menghilangkan  lesi  tumor.  Tetapi  tidak dapat menghilangkan instabilitas, sehingga tujuan terapi MM adalah restorasi instabilitas  tulang  belakang. 80%  semua pasien  megalami  defisit  neurologis,  2 pasien  dengan  frankle  A,  B  dan  C.  A dengan paralisis, semua pasien tidak dapat berjalan  1  pasien  tidak  mempunyai  defisit neurologis  hanya  mengeluh  nyeri.  Defisit neurologis  pada  spinal  MM  disebabkan oleh Kompresi pada spinal cord disebabkan oleh fraktur patologis, infiltrasi sel  myeloma  pada  epidural;  yang  dapat hanya  dapat  diidentifikasi  oleh  MRI. Massa  tumor  yang  besar  dapat  menekan struktur  saraf  dan  kerusakasn  pada  korpus anterior  dan  kanalis  vertebralis  dan instabilitas  tulang  belakang.  Dekompreasi dilakukan  dengan approach posteroir, laminektomi dan stabilisasi dengan pedicle screw  dan  rod.  Dekompresi  pada  struktur saraf  dapat  mengembalikan  gangguan neurologis. Pasca operasi defisit neurologis meningkat,  pada  semua  level.  hasil  ini sesuai dengan penelitian oleh Denaro et al, mengemukakan  pembedahan  pada  spinal MM dengan gangguan neurologis menghasilkan outcome yang  baik.  Operasi merupakan  tindakan  yang  penting  untuk
mengatasi  dekompresi  spinal  cord  dan vertebra yang kolaps. 9,11,12
Kernofsky  score  preopreasi  30-40 berada  dalam  kriteria  tidak  mampu merawat diri sendiri,  membutuhakan homecare  atau  perawatan  rumah  sakit, penyakit  mengalami  progresifitas  cepat. Pasca oprerasi mengalami perbaikan menajdi  kategori  pasien  dapat  tinggal dirumah,  merawat  diri  untuk  kebutuhan pribadi tetapi tetap membutuhkan bantuan.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian oleh Liu et al yang menyimpulkan  terapi  pembedahan  pada pasien  MM  efektif  untuk  meningkatkan kualitas hidup pasien. 11
Simpulan :
Terapi  operatif  dengan  stabilisasi posterior  dengan  pedicle  screw  dan  rod merupakan  terapi  efektif  pada  spinal  MM yang  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup pasien.

## Referensi
1. Tosi  P.  Diagnosis  and  treatment  of bone  disease  in  multiple  myeloma: spotlight on spinal involvement.
Scientifica (Cairo). 2013;2013:104546.
2. Hameed  A,  Brady  JJ,  Dowling  P,
Clynes  M,  O'Gorman  P.  Bone  disease in multiple myeloma: pathophysiology and  management.  Cancer  Growth Metastasis. 2014;7:33-42.
3. Shen  J,  Du  X,  Zhao  L,  Luo  H,  Xu  Z.
Comparative  analysis  of  the  surgical treatment results for multiple myeloma bone disease of the spine and the long bone/soft  tissue.  Oncol  Lett.  2018 Jun;15(6):10017-25.
4. Guzik  G.  Oncological  and  functional results  of  the  surgical  treatment  of vertebral  metastases  in  patients  with multiple  myeloma".  BMC  Surg.  2017 Aug 23;17(1):92.
5. Patel  MS,  Ghasem  A,  Greif  DN,
Huntley  SR,  Conway  SA,  Al  Maaieh M. Evaluating Treatment Strategies for Spinal  Lesions  in  Multiple  Myeloma: A Review of the Literature. Int J Spine Surg. 2018 Oct;12(5):571-81.
6. Durr  HR,  Wegener  B,  Krodel  A,
Muller  PE,  Jansson  V,  Refior  HJ. Multiple  myeloma:  surgery  of  the spine:  retrospective  analysis  of  27 patients.  Spine  (Phila  Pa  1976).  2002 Feb 1;27(3):320-4; discussion 5-6.
7. Zeifang  F,  Zahlten-Hinguranage  A,
Goldschmidt  H,  Cremer  F,  Bernd  L, Sabo  D.  Long-term  survival  after surgical  intervention  for  bone  disease in  multiple  myeloma.  Ann  Oncol. 2005 Feb;16(2):222-7.
8. Austin  HK,  Ung  KC,  Ho  SG,  Sang MY, Chang HR., The Role of Surgery in the Treatment of Spinal Myeloma, J Korean  Neurosurg  Soc  37  :  187-192, 2005
9. Denaro  V,  Denaro  L,  Albo  E,
Papapietro  N,  Piccioli  A,  Di  Martino
A.  Surgical  management  of  spinal fractures and neurological involvement in patients with myeloma. Injury. 2016 Oct;47 Suppl 4:S49-S53.
10. Syrimpeis  VN  KP,  Zikos  P,  Peter  F.
Surgery  Improves  Pain  and  Quality  of Life  in  Multiple  Myeloma  Patients with  Symptomatic  Osteolytic  Spinal Lesions.  Austin  Orthop  2016;  1(1): 1002. 2016.
11. Liu WF, Li B, Yang FJ, Hao L, Li Y,
Niu  XH.  [Outcome  and  prognosis  of
spinal  myeloma  surgery].  Zhonghua Zhong  Liu  Za  Zhi.  2018  Feb 23;40(2):141-6.
12. Jandial  R,  Kelly  B,  Chen  MY. Posterior-only approach for  lumbar vertebral column resection and expandable  cage  reconstruction  for spinal  metastases.  J  Neurosurg  Spine. 2013 Jul;19(1):27-33.
Gambar 1: Skala nyeri berdasarkan Visual Analogue Score
Gambar 2: X-ray dan MRI wanita 73 tahun diagnosa Multiple Myeloma
.Gambar 3: Mass removal dan posterior stabilisasi
Tabel 1 : Skala neurologis berdasarkan Frankle
Skala Frankle A Tidak ada fungsi motorik dan sensorik distal dari lesi B Tidak ada fungsi motorik, tetapi beberapa fungsi sensorik normal distal dari lesi. C beberapa  fungsi  motorik  tidak  terganggu,  dengan  kekuatan  2  atau  3,  sensorik normal D fungsi motorik 4, dengan sensorik normal E fungsi motorik dan sensorik normal,

## Tabel 2 : Status fungsional berdasarkan Karnofsky score
Kondisi Persentase Penjelasan A: Mampu melakukan aktifitas normal dan bekerja. Tidak memerlukan perawatan khusus. 100 Normal, tidak ada keluham, tidak ada gejala penyakit B. Tidak dapat bekerja, dapat merawat diri dengan berbagai bantuan 90 Mampu  melakukan  aktivitas  normal,  gejala  penyakit minor 80 Mampu  melakukan  aktiftas  normal  dengan  upaya, terdapat beberapa gejala penyakit 70 Tidak  mampu  melakukan  aktifitas  normal  atau bekerja. Mampu merawat diri sendiri tanpa bantuan 60 Sesekali membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan  sendiri  sebagian  besar  keperluan  merawat diri 50 Sering membutuhkan bantuan dan mengalami masalah medis yang membutuhkan perawatan C. Tidak dapat merawat diri, membutuhkan perawatan rumah sakit, perburukan penyakit berjalan cepat 40 Mengalami  disabilitas,  sebagian  besar  membutuhkan bantuan  untuk  merawaat  diri.  50%  waktu  terbaring ditempat tidur 30 Disabilitas  berat,  dibutuhkan  perawatan  rumah  sakit tetapi  tidak  mengancam  nyawa.  Sepanjang  hari terbaring ditempat tidur. 20 Sakit  berat,  membutuhkan  perawatan  rumah  sakit intensif, terapi paliatif. 10 Kondisi  umum  sangat  buruk,  perburukan  penyakit hingga kematian. Kondisi tidak sadar atau koma
Kematian
Tabel 3 : Skala Nyeri, Skala Neurologis dan Status Fungsional Responden Sebelum dan

## Setelah Operasi
No Sex/age Operation methode Time follow up (months) Vas Score Frankle Kernofsky Pre Post Pre Post Pre Post 1 M/56 y.o Decompression posterior fixation 12 8 4 A C 40 60 2 F/ 63 y.o Fixation 8 9 3 D E 40 70 3 M/ 49 y.o Decompression posterior fixation 7 7 2 B D 30 60 4 M/ 57 y.o Decompression posterior fixation 9 8 2 B D 30 50 5 M/ 67 y.o Decompression posterior fixation 14 7 1 B E 30 70 6 F/ 73 y.o Decompression posterior fixation 6 8 1 C D 30 50 7 M/ 59 y.o Posterior stabilisation 5 8 2 E E 40 70 Average score berfore and after intervention 8.71 7.86 2.14 B/C D/E 34.29 52.86