## JURNAL RISET KESEHATAN NASIONAL
P - ISSN : 2580-6173 | E – ISSN : 2548-6144 VOL. 7 NO. 2 Oktober 2023 | DOI :https://doi.org/10.37294 Available Online https://ejournal.itekes-bali.ac.id/jrkn Publishing : LPPM ITEKES Bali

## EFEKTIVITAS TERAPI AKUPUNKTUR TERHADAP KUALITAS HIDUP PASIEN RHINITIS ALERGIKA: META ANALISIS

## THE EFFECTIVENESS OF ACUPUNCTURE THERAPY ON THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ALLERGIC RHINITIS: META ANALYSIS
I Gusti Bagus Panji Widiatmaja 1 , Setyo Sri Raharjo 2 , Vitri Widyaningsih 3 , Kadek Buja Harditya 4
1 Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia
2,3 Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia
4 Program Studi Sarjana Terapan Akupuntur dan Pengobatan Herbal, Fakultas Kesehatan, Institut Teknologi dan Kesehatan Bali, Denpasar, Indonesia
Corresponding author: guspanji13@gmail.com Received : Agustus, 2023 Accepted : September, 2023 Published : Oktober, 2023

## Abstract
Allergic rhinitis (RA) is a health condition characterized by nasal symptoms such as sneezing, runny nose, itching, and nasal congestion caused by allergens mediated by immunoglobulin E (IgE).  Acupuncture  has  been  established  in  several  studies  to  have  an  effect  on  the  immune system. This was a systematic review and meta-analysis that used PICO. Patients with allergic rhinitis  comprise  the  population.  Acupuncture  treatment  was  used  as  an  intervention. Acupuncture comparison was sham/placebo. Quality of life is the end result. A month was spent searching  databases  such  as  Google  Scholar,  MEDLINE/PubMed,  Science  Direct,  Hindawi, Europe  PMC,  and  Springer  Link.  These  items  were  gathered  over  the  course  of  one  month. These items were gathered over the course of one month. The following keywords were used to find articles: "acupuncture for allergic rhinitis" OR "acupuncture for seasonal allergic rhinitis" OR  "acupuncture  for  parental  allergic  rhinitis"  AND  "quality  of  life"  AND  "randomized controlled  trial".  This  analysis  covered  full-text  papers  with  a  randomized  controlled  trial (RCT) study design. The Rhinitis Quality of Life Quissioner (RQLQ) was used to assess quality of life. A PRISMA flow diagram was used to create the meta-analysis, which was then examined using the Review Manager 5.4 tool. Acupuncture therapy has an influence on the quality of life of patients with allergic rhinitis, according to the findings. Although not statistically significant, acupuncture can lower RQLQ scores (better quality of life). Patients with allergic rhinitis who underwent  acupuncture  had  a  0.17  unit  higher  quality  of  life  than  those  who  got  sham acupuncture  (SMD  =  -0.17;  95%  CI  =  -0.40  to  0.05;  p  =  0.120).  Acupuncture  improves  the quality of life of individuals with allergic rhinitis.
Keywords: Acupuncture, Allergic rhinitis, Quality of Life, RQLQ, Randomized Controlled Trial, Meta-analysis

## Abstrak
Rhinitis  alergika  (RA)  adalah  salah  satu  gangguan  kesehatan  sebagai  kelainan  pada  hidung disertai gejala bersin-bersin, hidung berair, rasa gatal dan tersumbat pada hidung setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE). Banyak penelitian yang
membuktikan  dampak  akupunktur  pada  sistem  imun.  Penelitian  ini  merupakan  sistematic review dan meta-analisis, dengan PICO, yaitu Population: pasien rhinitis alergika. Intervention: terapi  akupunktur.  Comparison:  sham/placebo  akupunktur.  Outcome:  kualitas  hidup.  Artikel yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  diperoleh  dari  beberapa  database  antara  lain  Google Scholar,  MEDLINE/PubMed,  Science  Direct,  Hindawi,  Europe  PMC  dan  Springer  Link. Artikel-artikel ini dikumpulkan selama 1 bulan. Kata kunci untuk mencari artikel adalah sebagai berikut: “acupuncture for allergic rhinitis” OR “acupuncture for seasonal allergic rhinitis” OR “acupuncture for parenial allergic rhinitis” AND “quality of life” AND “randomized controlled trial”.  Artikel  yang  termasuk  dalam  penelitian  ini  adalah  artikel  full  text  dengan  desain  studi randomized controlled trial (RCT). Kualitas hidup diukur dengan menggunakan Rhinitis Quality of  Life  Quissioner  (RQLQ).  Meta  analisis  ditulis  menggunakan  PRISMA  flow  diagram  dan dianalisis dengan menggunakan aplikasi Review Manager 5.4. menunjukkan terdapat pengaruh terapi  akupunktur  terhadap  kualitas  hidup  pasien  RA.  Akupunktur  mampu  menurunkan  skor RQLQ (meningkatkan kualitas hidup), meskipun secara statistik tidak signifikan. Pasien rhinitis alergika  yang  mendapatkan  akupunktur  rata-rata  memiliki  kualitas  hidup  dengan  skor  RQLQ 0.17unit lebih baik daripada mendapatkan sham akupunktur/akupunktur palsu (SMD = -0.17; CI 95%  =  -0,40  hingga  0.05;  p  =  0.120).  Terdapat  pengaruh  akupunktur  terhadap  kualitas  hidup pasien rhinitis alergika.
Kata  Kunci : Acupuncture,  Allergic  rhinitis, Kualitas  Hidup ,  RQLQ,  Randomized  Controlled Trial, Meta-analisis

## 1. LATAR BELAKANG
Salah  satu  kondisi  medis  yang  paling umum  dialami  orang  di  seluruh  dunia adalah  rhinitis  alergika  (RA).  Menurut Organisasi  Kesehatan  Dunia,  alergi  hidung dan  dampaknya  terhadap  asma.  RA  adalah kondisi  hidung  yang  menyebabkan  bersin- bersin,  hidung  berair,  rasa  gatal,  dan tersumbat.  Gejala  ini  muncul  setelah mukosa  hidung  terpapar  alergen  yang diperantarai  oleh  imunoglobulin  E  (IgE) (Soepardi,  2012;  Bosquet,  2017).  Penyakit ini ditandai dengan suatu kondisi terjadinya inflamasi  pada  mukosa  hidung  karena respon  hipersensitivitas  yang  diperantarai imunoglobulin  E  (IgE),  kemudian  dipicu oleh  adanya  paparan  alergen  inhalan  yang menyebabkan  gangguan  simtomatik  pada hidung.  Alergen  inhalan  khas  yang  dapat menyebabkan  terjadinya  RA  diantaranya tungau,  debu  rumah,  serbuk  sari  bunga, rumput,  bulu  dari  hewan  peliharaan,  dan terkadang jamur (Keith et al., 2012).
Alergi makanan,
polip hidung,
dermatitis atopik, dan asma adalah beberapa kondisi  komorbid  yang  sering  dikaitkan dengan  RA.  RA  juga  diklasifikasikan menjadi  musiman  atau  menahun,  dan serangan  dibagi  menjadi  intermitten  atau persisten. (Bosquet, 2017). Paparan alergen menyebabkan gejala alergi rhinitis,
termasuk  bersin,  pruritus  hidung,  obstruksi jalan  napas  bagian  atas,  rinore,  serta  mata terasa gatal  dan  berair.  Apabila  kondisi  ini dibiarkan  berlanjut,  maka  akan  berdampak signifikan terhadap kualitas hidup penderitanya,  seperti  gangguan  tidur, kelelahan,  suasana  hati  yang  tertekan, produktivitas  kerja,  dan  menyebabkan gangguan  pada  proses  belajar  mengajar anak di sekolah (Wallace et al. , 2008; Keith et al ., 2012). RA adalah bagian dari proses inflamasi  sistemik  yang  terkait  dengan kondisi  inflamasi  lainnya,  termasuk  asma, rinosinusitis,  dan  konjungtivitis.  Sebagian besar pasien asma (baik alergi maupun non- alergi)  juga  menderita  rhinitis,  sedangkan 10%  hingga  40%  pasien  dengan  RA memiliki  komorbiditas  asma  (Cruz et  al ., 2007).
Hingga  40%  orang  di  dunia  menderita
RA,  yang  sekarang  menjadi  masalah kesehatan global (Singh, 2010; Abdulrahman,  2012).  Menurut  temuan penelitian epidemiologi, kasus RA mempengaruhi  10%  sampai  30%  orang
Amerika  yaitu  sekitar  60  juta  orang  dan dapat menyebabkan
kehilangan produktivitas kerja sebesar 3,5 juta hari dan 2  juta  hari  absen  sekolah  setiap  tahunnya. RA  pada  orang  dewasa  di  Eropa terkonfirmasi  berkisar  antara  17%  hingga
28,5%. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa, di negara-negara yang awalnya lebih sedikit, RA telah meningkat.
(Garbo, 2013; Bosquet, 2017; Linton et a.l , 2021).  Dilaporkan  prevalensi  penduduk yang  menderita  RA  di  Thailand  sekitar 20%, di Cina sekitar 11,1-17,6%, di Jepang sekitar  10%  dan  di  New  Zealand  sekitar 25%  (Ariza,  2017;  Zheng et  al. ,  2018Di Indonesia,  RA  mencapai  40%  pada  anak- anak,  10-30%  pada  orang  dewasa,  dan paling umum pada usia 15 hingga 30 tahun. (Bosquet, 2017).
RA  adalah  masalah  kesehatan  global yang memengaruhi kualitas hidup
penderitanya,  terutama  karena  beban ekonomi  dan  sosial  yang  signifikan. Kunjungan  rumah  sakit  dan  penggunaan obat  jangka  panjang  juga  merupakan  efek samping  bagi  penderita  RA.  Sekitar  40% dari  populasi  dunia  adalah  atopik,  dan  RA adalah yang paling umum dari kecenderungan atopik ini. Insiden RA yang dilaporkan  di  negara-negara  barat  adalah 1,4-39,7%. Biaya tidak langsung akibat RA terkait ketidakhadiran kerja  ataupun mengakibatkan kerugian bagi pemberi kerja yang  melebihi  biaya  untuk  kondisi  umum lainnya seperti migrain, diabetes, dan asma (Bousquet et al ., 2006; Ramírez & Jiménez et al ., 2012).
Menurut  ASCIA  ( Australasian  Society of  Clinical  Immunology  and  Allergic ),  ada banyak  cara  untuk  mengatasi  RA,  seperti menghindari  kontak  dengan  alergen.  dan faktor pemicu yang lain, terapi farmakologis,  non  farmakologis,  terapi imun  dan  desensitisasi.  (Simoens,  2012; Seedat, 2013). Seperti yang telah diketahui, terapi  farmakologi  hanya  diberikan  untuk pengurangan  gejala  yang  cepat  dari perennial  RA  (PAR)  dan  menjadi  kurang efektif  bila  digunakan  jangka  panjang secara  berulang  karena  perkembangan toleransi terhadap  obat  tersebut.  Salah  satu jenis  pengobatan  farmakologi  antara  lain obat  antihistamin  yang  mengurangi  bersin dan  rasa  gatal  pada  hidung,  tetapi  kurang efektif  untuk  mengatasi  gejala  seperti hidung  tersumbat  (Seedat,  2013;  Curin et al. , 2018)
Akupunktur  adalah  salah  satu  terapi non  farmakologis  yang  berasal  dari  Cina.
Akupunktur merupakan
komponen
Traditional Chinese Medicine (TCM) yang pada sejarah awalnya diyakini sebagai ilmu pengobatan  yang  bekerja  berdasarkan prinsip  redistribusi Qi atau  energi kehidupan. Dalam TCM, penyakit diartikan sebagai  ketidakseimbangan  aliran Qi atau akibat Qi yang  buruk.  Akupunktur  telah lama  digunakan  di  TCM  untuk  mengobati RA  dan  penelitian  tentang  pengobatan  ini telah  menunjukkan  hasil  yang  beragam. Namun  penelitian  yang  paling  sering dilakukan  hanya  menunjukkan  manfaat klinis  akupunktur  terhadap  RA  secara sederhana  (Choi et  al .,  2013;  Shiue et  al ., 2016). Penelitian di Cina telah menunjukkan bahwa akupunktur
meredakan  gejala  perennial  RA  dan meningkatkan  kualitas  hidup  penderitanya. Dengan  demikian,  akupunktur  dapat menjadi  pilihan  yang  masuk  akal  untuk pasien dengan gejala RA yang relatif ringan yang  ingin  meminimalkan  penggunaan obat-obatan  dan  menganggap  biaya  terapi akupunktur  relatif  dapat  diterima  (Feng et al. , 2015; Seidman et al. , 2015) Beberapa penelitian untuk membuktikan efektivitas akupunktur terhadap  RA  sebelumnya  sudah  banyak dilaporkan,  salah  satunya  adalah  penelitian yang  dilakukan  oleh  Xue et  al (2015), dalam  penelitian  tersebut  dibuktikan pengaruh  signifikan  terapi  akupunktur terhadap  penurunan Total  Nasal  Symtom Score (TNSS)  dengan  efek  yang  bertahan lama. Penelitian ini tampak menjadi temuan yang  paling  signifikan  secara  klinis. Konsisten dengan temuan tersebut,
akupunktur  telah  dilaporkan  bermanfaat dalam sejumlah penelitian-penelitian sebelumnya tentang RA termasuk penelitian pada  anak-anak  dengan perennial  alergic rhinitis (PAR). Sistematic  review dan  meta-analisis akan  digunakan  untuk  menganalisis  data yang  diperoleh  dari  penelitian  ini. Sistematic  review  adalah  teknik  telaah sistematis yang digunakan untuk mensintesis temuan dari penelitian
sebelumnya.  Di  sisi  lain,  meta-analisis adalah desain penelitian epidemiologi yang digunakan untuk menilai penelitian sebelumnya secara sistematis dan
mengintegrasikan  hasil  untuk  mencapai kesimpulan  kuantitatif.  Baik  tinjauan sistematis  maupun  meta-analisis  dilakukan untuk mendapatkan hasil yang komprehensif dengan menggabungkan temuan  penelitian  awal  yang  melibatkan jumlah  sampel  yang  besar.  Dengan demikian,  penelitian  ini  dilakukan  untuk mengetahui seberapa besar efektivitas terapi akupunktur terhadap pasien RA dibandingkan  dengan  akupunktur  palsu ( sham/placebo acupuncture ).

## 2. METODE

## 2.1 Desain Studi
Data penelitian didapatkan dari beberapa database,  antara  lain:  MEDLINE/PubMed, Science  Direct,  Google  Scholar,  Hindawi, Springer  Link,  BMC,  Europe  PMC. Pencarian  literatur  dengan  mengunakan kata  kunci  pencarian:  “ acupuncture  for allergic  rhinitis ”  OR  “ acupuncture  for seasonal allergic rhinitis ” OR “ acupuncture for perennial allergic rhinitis ”  AND  “ quality  of  life”  AND
“ randomized controlled trial ”.

## 2.2 Langkah-langkah Meta-Analisis
Meta-analisis dilakukan dalam 5 langkah sebagai berikut:
1)  Merumuskan  pertanyaan  penelitian dalam format PICO ( Population, Intervention, Control/ Comparions, Outcome ) 2)  Mencari  artikel  kajian  primer  dari berbagai data elektronik dan non elektronik seperti  PubMed,  Google  Scholar,  Science Direct, SCOPUS dan sebagainya
3) Melakukan screening untuk menentukan kriteria inklusi dan eksklusi serta melakukan critical assessment
4)  Melakukan  ekstraksi  data  dari  studi utama  dan  mengestimasi  besarnya  efek menggunakan aplikasi Revman 5.4 5)  Menginterpretasikan  hasil  dan  menarik kesimpulan.

## 2.3 Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Pada penelitian ini memiliki kriteria inklusi, di  antaranya  ialah: Full  paper  article dengan  desain  studi Randomized  Control
Trial (RCT),  terdapat  nilai Mean ,  dan Standart  Deviation (SD),  Subjek  dalam penelitian  adalah  pasien  dengan Rhinitis Allergic. Sedangkan  kriteria  eksklusi,  di antaranya ialah: Studi RCT yang menggunakan  acupressure,  moxibustion, herbal,  dan  stimulasi  acupoint  listrik transkutan pada kelompok eksperimennya.

## 2.4 Instrumen Penelitian
Critical  Appraisal  Checklist  for  Case Control ,  yang  diterbitkan  oleh  CEBM University  of  Oxford  pada  tahun  2014, digunakan  untuk  menilai  kualitas  artikel penelitian.
2.5 Analisis data
Aplikasi Review Manager (RevMan 5.4) digunakan  untuk  melakukan  analisis  data penelitian  ini.  Penelitian  ini  menggunakan I 2 untuk mengkuantifikasi dispersi dan data dianalisis berdasarkan variasi antar
penelitian.  Hasil  analisis  data  ditunjukkan dalam bentuk nilai ukuran efek heterogenitas  studi.  Hasil  analisis  ini  akan diinterpetasikan  dalam  plot  hutan  dan funnel.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1 Hasil
Penelitian  dari  studi  primer  terkait pengaruh  akupunktur  terhadap  Rhinitis alergika terdapat 9 artikel yang berasal dari 3  benua  yaitu,  2  penelitian  berasal  benua Australia, 4 berasal dari benua Asia, dan 3 Penelitian berasal dari benua Eropa.
Pencarian  artikel  dilakukan  dengan menggunakan
database
berdasarkan
PRISMA  diagram flow dapat  dilihat  pada Gambar  1.  Penilaian  kualitas  studi dilakukan secara kualiatif maupun kuantitatif.  Penilaian  kualitas  penelitian menggunakan Critical  Appraisal  Checklist for  Case  Control  Study ). Pada Tabel  1 . Masing- masing dari 12 pertanyaan dijawab dengan pilihan jawaban: jika Ya, nilai 1 dan Tidak, nilai 0.  Setelah dilakukan penilaian kualitas  studi,  sebanyak  9  artikel  yang disertakan  dalam  proses  sintesis  kuantitatif meta-analisis dianalisis menggunakan RevMan 5.4
Tabel 1. Assestment Kualitas Penelitian (Critical Appraisal)
Author (Year) Question Criteria Total 1 2 3 4 5  6 7  8 9 10 11  12 Adam et al. (2018) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 1 1 1 12 Brinkhaus et al. (2008) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 1 1 1 12 Brinkhaus et al. (2013) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 1 1 1 12 Choi et al. (2012) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 0 1 1 11 Li et al. (2016) 1 1  1 1 0  1 1  1 1 1 1 1 11 Mcdonald et al. (2016) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 1 1 1 12 Mi et al. (2018) 1 1  1 1 1  1 1  1 1 1 1 1 12 Ortiz et al. (2018) 1 1  1 1 0  1 1  1 1 1 1 1 11 Xue et al. (2015) 1 1  1 1 0  1 1  1 1 1 1 1 11
Description of the question criteria:
1 =
Apakah masalah yang dibahas dalam penelitian tersebut sudah terfokus dengan jelas?
2 =
Apakah metode penelitian RCT sesuai untuk menjawab pertanyaan penelitian?
3 = Apakah pengambilan sampel untuk kelompok eksperimen dan kontrol dilakukan secara acak?
4 = Apakah kriteria inklusi dan eksklusi digunakan?
5 = Apakah ada cukup banyak  subjek penelitian  untuk  menetapkan  bahwa temuan tersebut  dilakukan tidak terjadi secara kebetulan?
6 = Apakah kedua kelompok tersebut dapat dibandingkan pada awal penelitian?
7 =
Apakah kriteria hasil yang objektif dan tidak bias digunakan?
8 = Apakah  tindakan  objektif  atau  subjek  penelitian  diterapkan  sistem  ‘ blinding ’  terhadap  intervensi  mana yang sedang diterima? Studi sangat ideal apabila menggunakan ‘ double blinded’?
9 = Apakah effect size relevan secara praktis?
10 = Seberapa tepat estimasi efeknya? Apakah terdapat confident interval (CI)? 11 = Mungkinkah ada confounding factor yang belum diperhitungkan? 12 = Apakah hasilnya dapat diterapkan dalam penelitian anda? Description of the answer score:
0 = No 1 = Yes
Table 2. Summary of randomized controlled trial (RCT) primary study articles with each PICO
(N=2542) Autho r (Year) Country  Samp le Size P (Population) I (Intervention) C (Comparison) O (Outcome) Adam et al. (2018) Jerman  308 Orang dengan usia 16- 45 tahun di Berlin (Wanita: 193, Pria: 115) Terapi Akupunktur dengan titik LI 4, LI 11, LI 20, EXHN 3 Sham Akupunktur Skor RQLQ diukur pada minggu ke-8 Brinkhau s et al. (2008) Jerman  981  Pasien asuransi kesehatan usia > 18 tahun Terapi Akupunktur sesuai diferensiasi sindrom Sham Akupunktur Skor RQLQ, QoL (SF-36), perbaikan klinis, kejadian buruk diukur pada bulan ke-3 Brinkhau s et al. (2013) Jerman 314 Pasien yang direkrut oleh dokter dari pusat percobaan di Freiburg, Jerman berusia 16-45 tahun (Wanita: 195, Pria: 119) Terapi Akupunktur pada titik LI 4, LI 11, LI 20, EX-HN 3, EX-HN 8, GB 20, LV 3, ST 36, SP 6, BL 13 Sham Akupunktur
Skor RQLQ dan RMS diukur pada minggu ke-16 Choi et al. (2012) Cina dan Korea 188 Pasien Rhinitis alergika sedang hingga berat dengan usia > 18 tahun (Wanita: 119, Pria: 69) Terapi Akupunktur pada titik LI 4, LI 20, ST 2, ST 36, EX-1, GV 23 Sham Akupunktur: jarum ditusukkan pada titik non- akupunktur yang berjarak 1–1,5 cm dari tempat akupunktur Skor RQLQ, TNSS diukur pada minggu ke-4 Li et al. (2016) Queen sland 73 Pasien dengan usia 18- 45 tahun di Australia (Wanita: 73,6% sampel) Terapi Akupunktur pada titik EX-HN 3, LI 20, LI 4, ST 36, GV 23 Sham Akupunktur, Tidak terapi akupunktur Skor RQLQ, Serum immunological indicators; iTNSS diukur pada minggu ke-12 Mcdonal d et al. (2016) Cina 61 Pasien yang menderita rhinitis alergika dipilih dari Departemen THT usia 18-65 tahun (Wanita: 28, Pria: 33) Terapi Akupunktur sesuai diferensiasi sindrom dengan sensasi De qi Sham Akupunktur   Skor RQLQ, TNSS, QoL diukur pada minggu ke-12 Mi et al. (2018) Jerman  314 Pasien rhinitis alergika usia 16–45 tahun Terapi Akupunktur pada titik LI 4, LI 11, LI 20, EX-HN 3, LU 7, ST 36 Sham Akupunktur, Kontrol, Setirizin dihidroklorida Skor RQLQ, RMS, QoL (SF-36) diukur pada minggu ke-52 Ortiz et al. (2018) Victoria  175 Orang dewasa dengan tang usia 18-70 tahun di Melbourne (Wanita: 72, Pria: 103) Terapi Akupunktur pada titik LI 20, EX-HN 3, GB 20, LU 9 Sham Akupunktur  Skor RQLQ diukur pada minggu ke-4 Xue et al. (2015) Cina 128 Pasien berusia 18-70 tahun di rumah sakit dan kampus Universitas Chengdu (Wanita: 63, Pria: 65) Terapi Akupunktur pada titik LI 20, EX-HN 3, LI 4, ST 36, LI 11 Sham Akupunktur  Skor RQLQ, VAS diukur pada minggu ke-8
Tabel 3. Ukuran Efek (Mean SD) dari masing-masing studi primer yang dimasukan dalam Meta-Analisis (N=2542)
Author (Year) Acupuncture Sham Acupuncture Mean SD Mean SD Adam et al. (2018) 2.7 1.2 2.3 1.1 Brinkhaus et al. (2008) 3.1 1.1 3.1 1.1 Brinkhaus et al. (2013) 2.7 1.2 2.3 1.1 Choi et al. (2012) -1.18 1.15 -0.99 1.01 Li et al. (2016) 73.73 10.48 79.807 6.221 Mcdonald et al. (2016) 30 17.59 38.73 19.25 Mi et al. (2018) 40.73 9.46 48.84 10.13 Ortiz et al. (2018) -1 2.2159 -0.5 1.5273 Xue et al. (2015) 6.69 5.02 8.1 5.92
Gambar 2. Forest Plot Efektifitas Terapi Akupunktur Terhadap Kualitas Hidup
Forest plot pada Gambar 2 menunjukkan terdapat  pengaruh  terapi  akupunktur terhadap  kualitas  hidup  pasien  RA. Akupunktur  mampu  menurunkan  skor RQLQ  (meningkatkan  kualitas  hidup), meskipun  secara  statistik  tidak  signifikan. Pasien  RA  yang  mendapatkan  akupunktur rata-rata  memiliki  kualitas  hidup  dengan skor  RQLQ  0,17unit  lebih  baik  daripada
mendapatkan  sham  akupunktur  atau akupunktur palsu (SMD= -0,17; CI 95% = - 0,40  hingga  0,05;  p  =  0,120).  Selain  itu, plot memperlihatkan heterogenitas estimasi efek  yang  tinggi.  (I 2 =  84%;  p  <  0,001). Oleh  karena  itu,  metode  random  effect model  digunakan  untuk  menghitung estimasi efek rata-rata.
Gambar 2. Funnel Plot Efektifitas Terapi Akupunktur Terhadap Kualitas Hidup
Funnel  plot pada  Gambar  3  menunjukkan distribusi  estimasi  efek  yang  lebih  banyak disebelah  kiri  daripada  yang  disebelah kanan  garis  vertikal  rata-rata  estimasi. Dengan  demikian funnel  plot tersebut menunjukkan  bias  publikasi.  Karena distribusi  efek  untuk  studi  primer  dengan sampel  kecil  pada  funnel  plot  terletak  di sebelah  kiri  garis  vertical  rata-rata  yang sama  dengan  letak  bentuk  diamond  pada forest  plot  yang  juga  di  sebelah  kiri  dari garis  vertical  hipotesis  0,  maka  bias publikasi  itu  cenderung  melebihkan  efek sesungguhnya ( over estimate ).

## 3.2 Pembahasan
RA  adalah  gangguan  simtomatik  pada hidung  yang  diinduksi  setelah  paparan alergen yang ditandai dengan gejala hidung tersumbat, bersin dan rasa gatal. Berdasarkan  jenisnya  RA  dibagi  menjadi intermiten  dan  persisten  yang  masing- masing  prevalensinya  berkisar  antara  1% sampai  40  %  dan  1%  sampai  13%  di seluruh dunia. (Tunis & Murat, 2012). Pada kasus RA terjadi degranulasi sel mast yang diperantarai  IgE  dan  pelepasan  mediator, kemudian  menyebabkan  respons  yang sangat  cepat  dan  mengakibatkan  orang tersebut  bersin-bersin,  gatal  pada  langit- langit  mulut,  hidung  tersumbat,  pilek  dan mungkin  berhubungan  dengan  gejala  pada mata seperti mata gatal, mata merah, berair, serta  sensasi  terbakar.  Reaksi  peradangan dengan  infiltrasi  eosinofilik  dapat  terjadi pada  tahap  selanjutnya.  Dengan  demikian gejala  yang ditimbulkan RA tersebut dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  seseorang (Meltzer, 2016).
Metode  pengobatan  RA  yang  utama sangat bergantung pada pengobatan farmakologi.  Obat  yang  paling  sering digunakan  diantaranya  kortikosteroid,  anti- histamin,  stabilisator  sel  mast,  dan  jenis obat  lainnya.  Pengobatan  farmakologi  ini dapat  meringankan  gejala  gangguan  pada hidung untuk sementara, namun tidak dapat sepenuhnya menyembuhkan RA. Selain itu penggunaan obat-obatan telah menunjukkan efek samping yang luar biasa
seperti  mengantuk,  mulut  kering,  dan toksisitas jantung, salah satunya disebabkan oleh  obat  antihistamin  (Lehman et  al ., 2010).  Selain  pengobatan  farmakologi terdapat  pengobatan  lain  yang  mungkin efektif dalam penanganan RA.
Salah  satu  pengobatan  non  farmakologi yang  digunakan  sebagai  penanganan  RA adalah  terapi  akupunktur.  Akupunktur dikembangkan  dari  ilmu  Traditional Chinese Medicine (TCM) sejak 5000 tahun yang  lalu  hingga  saat  ini.  Teknik  ini memanfaatkan  titik  akupunktur  untuk merangsang  jalur  meridian  yang  sesuai dengan  aliran  energi  tubuh.  Akupunktur juga dapat menyeimbangkan Yin dan Yang yang  dapat  meningkatkan  kualitas  fisik seseorang dengan efisiensi tinggi. Dilaporkan  dari  penelitian  sebelumnya bahwa  terapi  akupunktur  digunakan  oleh sekitar  18%  pasien  RA  (Chen,  2015;  Feng et al., 2015).
Penelitian  ini  merupakan  penelitian sistematik  review  dan  meta-analisis  yang mengambil topik efektivitas terapi akupunktur  terhadap  kualitas  tidur  pasien RA.  Variabel  independent  yang  dianalisis adalah  terapi  akupunktur,  sedangkan variabel  dependent  yang  dianalisis  adalah kualitas tidur pasien RA. Kelompok kontrol dalam  penelitian  akupunktur  biasanya menggunakan  prosedur  placebo,  seperti tusuk jarum dangkal dan sham akupunktur/akupunktur  palsu  yang  masih memberikan  efek  terapeutik  meskipun efeknya  tidak  sebaik  yang  ditunjukkan kelompok  terapi  akupunktur  yang  asli. Sehingga penelitian ini menggunakan sham akupunktur  sebagai  kelompok  kontrol. (Lund & Lundeberg, 2006).
Penelitian  sistematik review dan  meta- analisis  ini  menggunakan  penelitian  yang sudah  mengontrol confounding  factor , dapat  dilihat  dari  kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  yang  mencantumkan  hasil penelitian berupa jumlah subjek penelitian, nilai  mean  dan  nilai standard  deviation (SD). Confounding factor merupakan faktor yang tidak dapat dihindari dalam penelitian, akan tetapi dapat dikendalikan.
Confounding factor mempengaruhi hubungan  atau  efek  paparan  terhadap kejadian  suatu  penyakit  yang  diestimasi (diperkirakan) oleh studi tidak sama dengan hubungan  atau  efek  yang  sesungguhnya terjadi  pada  populasi  sasaran,  alias  hasil studi tidak valid (Murti, 2018).
Hasil  tinjauan  sistematis  dan  meta- analisis  ini  disajikan  dalam  bentuk  forest plot  dan Funnel  plot. Forest  plot menunjukkan  informasi  pada  setiap  studi yang  diteliti  dalam  meta-analisis  dan estimasi hasil keseluruhan studi. Forest plot menunjukkan  variasi  (heterogenitas)  antara setiap hasil studi (Murti, 2018). Funnel plot merupakan  diagram  dalam  meta-analisis yang  digunakan  untuk  mengidentifikasi kemungkinan bias publikasi.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  tujuan meningkatkan  generalisasi  temuan  dan mendapatkan kesimpulan yang meyakinkan dari  berbagai  hasil  penelitian  sejenis mengenai  efektivitas  terapi  akupunktur terhadap kualitas tidur pasien RA. Terdapat sejumlah  9  artikel  yang  telah  lolos  tahap penyaringan  melalui  kriteria  inklusi  dan eksklusi  dari  sejumlah  penelitian  primer yang kemudian diikutsertakan pada sistematik  review  dan  meta-analisis  ini. Kemudian  jumlah  subjek  penelitian,  nilai mean  dan  nilai  standard  deviation  (SD) digabungkan  lalu  diolah  mengunakan aplikasi RevMan 5.4 dengan menggunakan continuous  method  untuk  menganalisis standardized mean difference (SMD).
Hasil dari pengolahan data meta-analisis menggunakan aplikasi RevMan 5.4 terhadap  9  studi  primer randomized controlled  trial (RCT)  digunakan  sebagai sumber  penelitian  sistematik review dan meta-analisis  mengenai  efektivitas  terapi akupunktur  terhadap  kualitas  hidup  pasien RA.  Total  sampel  yang  didapat  dari  9 artikel tersebut adalah 2542 sampel, dengan Range  sampel terendah 61 hingga tertinggi 981.  Rentang  usia  sampel  penelitian  ini yaitu  pada  usia  16-70  tahun.  Hasil penelitian  menunjukkan  terdapat  pengaruh terapi  akupunktur  terhadap  kualitas  hidup pasien  RA.  Terapi  akupunktur  mampu untuk menurunkan
skor RQLQ
(meningkatkan  kualitas  hidup),  meskipun secara statistik tidak signifikan. Pasien RA
yang  mendapatkan  akupunktur  rata-rata memiliki kualitas hidup dengan skor RQLQ 0.17unit  lebih  baik  daripada  mendapatkan sham akupunktur /akupunktur palsu (SMD= -0.17;  CI  95%=  -0,40  hingga  0.05;  p= 0.120).
Berdasarkan forest  plot pada  Gambar  2 diketahui  bahwa  6  dari  9  penelitian  yang diteliti  menunjukkan  adanya  pengaruh terapi  akupunktur  terhadap  kualitas  hidup pasien  RA,  walaupun  hasil  akhir  dari pengolahan data Revman 5.4 menunjukkan hasil penelitian yang tidak signifikan secara statistik  (p>  0.05).  Penelitian  Liu  (2015) menjelaskan  bahwa  terapi  akupunktur berpengaruh terhadap pasien RA.
Mekanisme  efek  terapi  akupunktur  juga semakin  jelas  seiring  berjalannya  waktu. Pemberian  stimulasi  pada  titik  akupunktur dapat mengurangi imunoglobulin, mengatur kadar  Th1/Th2,  menghambat  pelepasan mediator  inflamasi,  dan  mengurangi neuropeptida inflamasi. Sehingga berdasarkan mekanisme tersebut
akupunktur  dianggap  memiliki  efek  positif terhadap pasien RA.
Penelitian  lain  dilakukan  oleh  Zhang et al. (2020). Dalam penelitian ini, akupunktur digunakan  untuk  merangsang  ganglion sphenopalatina  dengan  tujuan  mengatur keseimbangan  antara  fungsi  simpatis  dan parasimpatis.  Mekanisme  aksi  akupunktur ganglion  sphenopalatina  dalam  pengobatan RA  meliputi  1)  stimulasi  serabut  saraf simpatis di daerah distribusi ganglion yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah,  berkurangnya  aliran  darah  ke mukosa  hidung,  berkurangnya  kelenjar sekresi,  pelebaran  saluran  hidung,  dan mengurangi konka, sehingga meningkatkan ventilasi  dan  memperbaiki  gejala-gejala yang  ditimbulkan  RA,  (2)  memberi stimulasi  kontrol  otonom  saraf  pusat  yang kemudian  merangsang  saraf  bilateral, sehingga  secara  bersamaan  mengatur mukosa hidung bilateral.
Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya,  terapi  akupunktur  dinilai memiliki  pengaruh  terhadap  RA  melalui beberapa  mekanisme  kerja.  Namun  hasil tersebut  berbanding  terbalik  dengan  hasil penelitian meta-analisis ini. Hasil akhir dari pengolahan  data  Revman  5.4  pada
penelitian ini menunjukkan hasil yang tidak signifikan secara statistik (p > 0.05). Hal ini sebelumnya dijelaskan pada penelitian yang dilakukan  Adam et  al. (2018)  yang menunjukkan  bahwa  salah  satu  penyebab hasil penelitian yang tidak signifikan secara statistik  adalah  ekspektasi  dan  sugesti pasien terhadap efek dari terapi akupunktur. Kemungkinan adanya perbedaan yang tidak signifikan antara kelompok akupunktur dan sham  akupunktur.  Hal  ini  bisa  disebabkan karena pasien tidak mengetahui terapi yang diberikan tersebut adalah terapi akupunktur yang  asli  atau  yang  palsu  ( sham akupunktur).
Berdasarkan  nilai standardized  mean difference pada  penelitian  meta-analisis  ini (SMD=  -0.17)  dapat  diketahui  adanya pengaruh  terapi  akupunktur  terhadap kualitas hidup pasien rhinitis alergi dengan ukuran efek yang relatif kecil. Adam et al . (2018) juga menjelaskan adanya
kemungkinan  kelompok  yang  diberikan terapi akupunktur palsu ( sham akupunktur) memiliki ekspektasi dan sugesti lebih tinggi terhadap intervensi yang diberikan daripada kelompok  akupunktur  yang  asli,  sehingga efek  terapi  pada  kelompok  akupunktur palsu  ( sham akupunktur)  juga  memiliki signifikansi yang hampir setara atau bahkan lebih tinggi dari kelompok akupunktur asli. Selain  itu  penyebab  lain  yang  bisa menjelaskan  hal  ini  adalah  ukuran effect size dari  masing-masing  penelitian  primer yang diteliti sangat kecil dalam memberikan  pengaruh.  Jumlah  artikel penelitian  primer  relevan  pada  database yang  lolos  tahap  penyaringan  kriteria inklusi  dan  eksklusi  pada  penelitian  ini jumlahnya  juga  masih  sangat  terbatas (hanya  ditemukan  9  artikel  sejenis), sehingga sangat berpengaruh terhadap hasil akhir penelitian.
Saat  ini,  pengobatan  utama  RA  dalam praktik klinis adalah penggunaan antihistamin  dan  glukokortikoid  topikal intranasal  di  hidung.  Aplikasi  topikal glukokortikoid  topikal  intranasal  adalah pengobatan  pilihan  untuk  rhinitis  alergi sedang dan berat.
Penggunaan glukokortikoid  jangka  panjang  dapat menyebabkan hidung kering, epistaksis dan komplikasi  lainnya,  dan  kejadiannya  dapat
mencapai 20%. Selain itu, terapi obat tidak efektif  untuk  beberapa  pasien  dengan rhinitis  alergi  sedang  hingga  berat (Seidman et al , 2015).
Terapi  farmakologi  memiliki  efek  yang baik  dalam  memperbaiki  gejala  yang ditimbulkan RA, namun kondisi RA mudah berulang dan efek samping dari obat-obatan relatif  besar.  Oleh  karena  itu,  intervensi non-farmakologi  seperti  akupunktur  sangat perlu  dipromosikan  untuk  meringankan gejala  klinis  dan  mengurangi  risiko  efek samping  pada  pasien  rhinitis.  Akupunktur dapat  memodulasi  sistem  kekebalan  tubuh dan  telah  diusulkan  sebagai  pengobatan komplementer  yang  berguna  untuk  pasien rinitis alergika. Meskipun mekanisme kerja dari  terapi  akupunktur  terhadap  RA  tidak sepenuhnya  jelas  saat  ini, hasil  studi  klinis menunjukkan  bahwa  terapi  akupunktur memiliki  efek  yang  sebanding  dengan pengobatan  pada  pasien  dengan  rhinitis alergi sedang sampai berat, dan aman tanpa efek  samping  yang  berarti.  Saat  ini akupunktur berperan sebagai terapi komplementer  pada  kasus  RA,  sehingga efek yang diberikan mungkin tidak sebesar terapi farmakologi (Tan et al., 2012). Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukkan adanya  bias  publikasi.  penyebab  bias publikasi  yaitu  dalam  studi  ukuran  sampel sangat  bervariasi,  dimana  hasil  bias  dapat dilihat  dalam funnel  plot pada  gambar  3 yang  menunjukkan  distribusi  estimasi  efek yang  lebih  banyak  disebelah  kiri  daripada yang  disebelah  kanan  garis  vertikal  rata- rata estimasi. Dengan demikian funnel plot tersebut  menunjukkan  bias  publikasi. Karena  distribusi  efek  untuk  studi  primer dengan  sampel  kecil  pada  funnel  plot terletak  di  sebelah  kiri  garis  vertikal  rata- rata  yang  sama  dengan  letak  bentuk diamond  pada  forest  plot  yang  juga  di sebelah  kiri  dari  garis  vertical  hipotesis  0, maka bias publikasi itu cenderung melebih- lebihkan efek sesungguhnya ( over estimate ).
Bias  publikasi  yang  terjadi  disebabkan karena  studi  meta-analisis  ini  hanya mencakup  studi  yang  dipublikasikan, banyak  studi  yang  hasilnya  negatif  namun tidak  dipublikasi  dan  tidak  digunakan sebagai  sumber  meta-analisis.  Sehingga
kedepannya  diperlukan  penelitian  lebih lanjut mengenai efektivitas terapi akupunktur  terhadap  RA  dengan  jumlah artikel  dan  sampel  penelitian  yang  lebih besar.  Dengan  demikian  estimasi  besarnya efektivitas  terapi  akupunktur  terhadap  RA bisa lebih akurat.

## 4. KESIMPULAN
Meta  analisis  menunjukkan  terdapat pengaruh  terapi  akupunktur  terhadap kualitas  hidup  pasien  RA.  Akupunktur mampu menurunkan skor RQLQ
(meningkatkan  kualitas  hidup),  meskipun secara statistik tidak signifikan. Pasien RA yang  mendapatkan  akupunktur  rata-rata memiliki kualitas hidup dengan skor RQLQ 0.17unit  lebih  baik  daripada  mendapatkan sham  akupunktur  atau  akupunktur  palsu (SMD = -0.17; CI 95% = -0,40 hingga 0.05; p  =  0.120).  Terdapat  pengaruh  akupunktur terhadap kualitas hidup pasien RA.

## PERNYATAAN PENGHARGAAN
Peneliti mengucapkan terimakasih kepada  segala  pihak  yang  telah  membantu tersusunnya  artikel  ini  dan  juga  berterima kasih  kepada  penyedia  database Google Scholar,  MEDLINE/  PubMed,  Science Direct,  Hindawi,  Europe  PMC  dan Springer Link

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulrahman  H,  Hadi  U,  Tarraf  H, Gharagozlou  M,  Kamel  M,  Soliman A, Hamad WA, Hanna KM, Mostafa BE,  Omrani  M,  Abdelmontal  A, Moukarzel N. (2012). Nasal allergies in  the  Middle  Eastern  population: results  from the “allergies  in  Middle East  survey”. Am  J  Rhinol Allergy.;26(6): S3–S23. Adam  D,  Grabenhenrich  L,  Ortiz  M,
Binting S, Reinhold T, Brinkhaus B.
(2018).  Impact  of  acupuncture  on antihistamine use in patients suffering  seasonal  allergic  rhinitis: secondary  analysis  of  results  from  a randomised controlled trial. Acupunct  Med.  Jun;36(3):139-145. doi:  10.1136/acupmed-2017-011382. Epub  2018 Feb 10. PMID: 29440045; PMCID:PMC6029641. Astuti  YW,  Murti  B,  Prasetya  H  (2023). Meta  Analysis:  Effectiveness  of Electroacupuncture in Reducing Anxiety  and  Depression.  Indones  J Med. 08(03): 295-309. https://doi.org/10.26911/theijmed.20 23.08.- 03.07.
Bousquet  J,  Cauwenberge  P,  Khaled  N. (2006).  Pharmacologic  and  anti-IgE treatment  of  allergic  rhinitis  ARIA update (in collaboration with GA2LEN) Allergy. Vol. 61, p. 1086– 1096. doi: 10.1111/j.139899 95.2006.01144.x.
Chen  S,  Wang  J,  Bai  P,  Zhao  Q,  Tan  C,
Wang  B,  Zhang  J,  Zhao  J  (2015).
Moderate  and  severe  persistent allergic rhinitis treated with acupuncture: a randomized controlled  trial.  Zhongguo  Zhen Jiu.35(12):1209–13.
Choi  SM,  Park  JE,  Li  SS.  (2013).  A multicenter,  randomized,  controlled trial testing the effect of acupuncture on  allergic  rhinitis:  comment. Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur. 56(4):33–4.
Cruz  AA,  Popov  T,  Pawankar  R.  (2007). Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma. ARIA  update,  in  collaboration  with GA(2)LEN. Allergy. 62(suppl 84):1– 41. Curin  M.  (2018).  Next-generation  of allergen-  specific  immunotherapies: molecular  approaches.  Curr  Allergy Asthma Rep.;18(7):39.
Feng  S,  Han  M,  Fan  Y.  (2015). Acupuncture  for  the  treatment  of allergic  rhinitis:  a  systematic  review and  meta-analysis.  Am  J  Rhinol Allergy.29(1):57–62.
Garbo  G,  Tessema  B,  Brown  SM.  (2013). Complementary and integrative treatments: allergy. Otolaryngol Clin North Am 46:295 – 307. Keith  PK,  Desrosiers  M,  Laister  T, Schellenberg  RR,  Waserman  S. (2012).  The  burden  of  allergic rhinitis (AR) in Canada: perspectives
of  physicians  and  patients.  Allergy Asthma Clin Immunol. Meltzer  EO.  (2016).  Allergic  rhinitis: burden  of  illness,  quality  of  life, comorbidities,  and  control.  Immunol Allergy Clin North Am. 36:235–48. Lehman  J  M,  Blaiss  M  S.  (2010).
Pharmacotherapy of Allergic Rhinitis[M]// Allergy Frontiers: Therapy and Prevention.
Liu  Y.  (2015).  “Network  construction  and clinical  efficacy  observation  of Yingxiang  acupuncture  for  allergic rhinitis,”  Chengdu  University  of
Traditional Chinese Medicine, Chengdu, China, M.S. thesis.
Lund I, Lundeberg T (2006). Are minimal, superficial  or  sham  acupuncture procedures  acceptable  as  inert placebo  controls?  Acupuncture  in medicine.  Journal  of  the  British Medical Acupuncture Society. 24(1): 1315.https://doi.org/10.113 6/aim.24.1.13 Murti  B  (2018). Prinsip  dan  Metode  Riset Epidemiologi .  Edisi  V.  Program Studi  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat,
Program  Pascasarjana,  Universitas Sebelas  Maret.  Surakarta.  Bintang Fajar Offsite Colomadu, Karanganyar, Jawa Tengah.
Pratiwi  D,  Werdiningsih  Y,  Matea  A, Nareswari  KP,  Aryani  ND  (2022). The  Correlation  between  Allergic Diseases  and  Systemic  Lupus Erythematosus.  Indones  J  Med.
07(01): 19-27.
https://doi.org/10.26911/theijmed.20 22.07.01.03.
Putri KE, Murti B, Prasetya H (2021). The effectiveness  of  acupuncture  in insomnia  patients:  Meta  analysis. IJM. 6(1): 42–51. Doi: 10.26911/theijmed.2021.-6.01.05.
Ramírez-Jiménez  et  al.  (2012).  Allergic Rhinitis.  J  Aller  Ther  S5,  pp.  1–7. doi: 10.4172/2155-6121.S5-006.
Seedat  RY.  (2013).  ‘Treatment  of  allergic rhinitis’,  Current  Allergy  &  Clinical Immunology,  26(1),  pp.  11–16.  doi: 10.1111/j.1398-9995.1994.tb 04246.x.
Seidman  MD, et  al .  (2015).  Clinical practice  guideline:  allergic  rhinitis. Otolaryngol  Head  Neck  Surg.  152(1 Suppl): S1-43. Shiue  HS, et  al .  (2016).  Treatment  of allergic  rhinitis  with  acupoint  herbal plaster:  an  oligonucleotide  chip analysis.  BMC  Complement  Altern Med. 16(1):436. Singh K, Axelrod S, Bielory L (2010). The epidemiology  of  ocular  and  nasal allergy  in  the  United  States,  1988- 1994.  J  Allergy  Clin  Immunol. 126(4):778–783.e6. Soepardi  EA,  Iskandar  N,  Bashiruddin  J. (2012).  Buku  ajar  Ilmu  Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi Ke- 7, Jakarta: 106- 110.
Tan  G,  Ma  Y,  Li  H.  (2012).  Long-term results of bilateral endoscopic vidian neurectomy  in  the  management  of moderate to severe persistent allergic rhinitis.  Arch  Otolaryngol  Head Neck Surg;26:492–7 Tunis O. & Murat S. (2012). The burden of allergic  rhinitis  and  asthma.  Ther. Adv. Respir. Dis. 6, 11–23 Wallace  DV,  Dykewicz  MS,  Bernstein  DI et  al .  (2008).  The  diagnosis  and management  of  rhinitis:  an  updated practice  parameter.  J  Allergy  Clin Immunol. 122(suppl 2): S1–S84. Xue CC, Zhang AL, Zhang CS, DaCosta C, Story  DF,  Thien  FC.  (2015). Acupuncture  for  seasonal  allergic rhinitis:  a  randomized  controlled trial.  Annals  of  Allergy,  Asthma  & Immunology,  115(4),  317–324.e1. doi:10.1016/j.anai.2015.05.017 Zhang J, Zhang Y, Huang X, Lan K, Hu L, Chen  Y,  Yu  H.  (2020).  Different Acupuncture  Therapies  for  Allergic Rhinitis:  Overview  of  Systematic
Reviews and Network Meta- Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020, https://doi.org/ 10.1155/2020/8363027.