## ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM  BPJS KESEHATAN RAWAT INAP DI RSUD DR.RM DJOELHAM BINJAI

## ANALYSIS OF PENDING CAUSES OF BPJS HEALTH CLAIM INSTALLING IN RSUD DR. RM DJOELHAM BINJAI
Wayan Ary Santiasih 1* , Asyiah Simanjorang 2 , Beni Satria 3
1,2,3 Institut Kesehatan Helvetia, Jl. Kapten Sumarsono No. 107, Medan 20124
* Koresponding Penulis : 1 wayanary12@yahoo.com, 2 asyiahsimanjorang71@yahoo.com ,
3 beni.unpn@gmail.com ,

## ABSTRAK
RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai merupakan rumah sakit provider BPJS, di mana pada implementasi kebijakan JKN masih terdapat masalah-masalah terutama terkait pending klaim seperti adanya miss  komunikasi,  kurangnya kerja sama/komitmen (disposisi) petugas dalam menjalankan peraturan sehingga berdampak pada kelancaran klaim/besaran klaim yang dapat merugikan rumah sakit.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  Mengapa  terjadi pending klaim  BPJS kesehatan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  DR.RM  Djoelham  Binjai.  Jenis  penelitian  ini  adalah penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan  fenomenologi  dengan  menggunakan  wawancara mendalam  sebagai  cara  untuk  mengumpulkan  data.  Informan  penelitian  ini  sebanyak  7 informan terdiri dari 1 informan utama dan 6 informan pendukung.
Hasil    penelitian  menunjukkan  Pengembalian  berkas  klaim  pasien  rawat  inap    BPJS Kesehatan  di  RSUD  Dr.  R.M.  Djoelham  Binjai  terjadi  karena  ketidak  sesuaian  atau  tidak lengkapnya  pengisian  item-item  di  dalam  pengisian  rekam  medis,  kesalahan  petugas  dalam proses  penginputan,  selain  itu  perbedaan  pemahaman  mengenai  kelengkapan  berkas  klaim antara pihak Verifikator internal rumah sakit dengan pihak verifikator BPJS Kesehatan.
Berdasarkan  penelitian  ini, diharapkan kepada RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai untuk meningkatkan  kinerja  dengan  melakukan  Pelatihan,  Pengawasan  dan  evaluasi  kepatuhan petugas  secara  berkala  dalam  pengisian  lembar  syarat  yang  diajukan  pada  pihak  verifikator BPJS. Sehingga dapat meminimalisir pengembaliann berkas syarat klaim
Kata kunci : BPJS Kesehatan, pending klaim, rawat inap Daftar Pustaka
: 2 buku, 39 Jurnal

## Abstract
Hospital  Dr.  R.M.  Djoelham  Binjai  is  a  BPJS  provider  hospital,  where  in  the implementation of the JKN policy there are still problems, especially related to pending claims such  as  miss  communication,  lack  of  cooperation/commitment  (disposition)  of  officers  in implementing regulations so that it has an impact on the smoothness of claims/the amount of claims that can be made. detrimental to the hospital.
This study aims to find out why there are pending BPJS health claims for inpatients at RSUD  DR.RM  Djoelham  Binjai.  This  type  of  research  is  a  qualitative  research  with  a phenomenological approach using in-depth interviews as a way to collect data. The informants of this research were 7 informants consisting of 1 main informant and 6 supporting informants.
The results showed that the return of claim files for BPJS Health inpatients at RSUD Dr.  R.M.  Djoelham  Binjai  occurred  due  to  incompatibility  or  incomplete  filling  of  items  in filling out medical records, errors by officers in the input process, in addition to differences in
understanding  regarding  the  completeness  of  the  claim  file  between  the  hospital's  internal verifier and the BPJS Health verifier.
Based on this research, it is hoped that RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai to improve performance by conducting training, supervision and evaluation of officers' compliance on a regular basis in filling out the requirements sheet submitted to the BPJS verifier. So that it can minimize the return of the claim requirement file Keywords: BPJS Health, pending claims, hospitalization Bibliography : 2 books, 39 journals

## PENDAHULUAN
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, menyatakan bahwa setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan  negara  bertanggung  jawab  mengatur  agar  terpenuhi  hak  hidup  sehat  bagi  penduduknya termasuk  bagi  masyarakat  miskin  dan  tidak  mampu.  Upaya  mewujudkan  hak  tersebut pemerintah  harus  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan  yang  merata,  adil  dan  terjangkau bagi  seluruh lapisan masyarakat. Untuk itu pemerintah perlu melakukan  upaya-upaya untuk menjamin   akses yang merata bagi semua penduduk dalam memperoleh pelayanan kesehatan (1).
Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional  menyebutkan  bahwa  jaminan  kesehatan  adalah  jaminan  berupa  perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam mem  enuhi      kebutuhan  dasar  kesehatan  yang  diberikan  kepada  setiap  orang  yang  telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (2).
Setiap orang yang telah memiliki kartu BPJS dan membayarkan iurannya, maka biaya kebutuhan  dasar  kesehatannya  akan  ditangguhkan  oleh  BPJS  melalui  proses  klaim  yang diajukan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS (2).
Dalam Permenkes No 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya Dan Selisih Biaya Dalam  Program  Jaminan  Kesehatan,  untuk  meningkatkan  kualitas  dan  kesinambungan program jaminan kesehatan, perlu memberikan acuan dalam pengenaan urun biaya dan selisih biaya sebagai bagian upaya kendali mutu dan kendali biaya serta pencegahan penyalah gunaan pelayanan di fasilitas kesehatan (3).
Pada  pelaksanaan  klaim  JKN  proses  administrasi  klaim  dilakukan  dengan menggunakan  sistem  ( Indonesian-Case  Based  Groups )  INA-CBGs.  Dimana  dilakukan pembayaran klaim berdasarkan kelompok penyakit yang diderita (4). Pola pembayaran dengan INA-CBGs  yang  diselenggarakan  BPJS  Kesehatan  harus  melalui  tahap  verifikasi  berkas. Klaim  yang  diajukan  oleh  fasilitas  kesehatan  lebih  dahulu  diajukan  oleh  fasilitas  kesehatan terlebih dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS yang bertujuan menguji kebenaran
administrasi untuk dipertanggung jawabkan untuk menjaga mutu pelayanan dan efisien biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS kesehatan (5).
Klaim  BPJS  merupakan  pengajuan  biaya  perawatan  pasien  peserta  BPJS  oleh  pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan, dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya (6). Untuk mendapatkan biaya ini, pihak rumah sakit wajib  menyerahkan  dokumen  bukti  sebagai  syarat  pengajuan  klaim.  Kelengkapan  dokumen pengajuan klaim JKN merupakan hal yang sangat penting untuk kelancaran proses penggantian biaya  pelayanan.  Kelengkapan  dokumen  klaim  JKN  dapat  dipengaruhi  oleh  kelengkapan persyaratan  yang  berasal  dari  peserta  (seperti  fotokopi  KTP,  fotokopi  kartu  BPJS)  atau  dari asuhan medis (seperti resume pasien, laporan penunjang, laporan individu pasien) (7).
Menurut  Permenkes  Nomor  28  tahun  2014,    kelengkapan  berkas  pada  pasien  rawat  inap meliputi kelengkapan informasi rekam medis yang harus dilengkapi serta ditanda tangani oleh dokter penanggung jawab. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai seringkali disebabkan karena ketidak  sesuaian  antar  lembar  klaim  dan  resume  medis  seperti kode  diagnosis  dan  tindakan tidak sesuai dengan ICD-10 dan ICD 9 CM (5).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  dilakukan  di  RSUD  DR.  RM  Djoelham  Binjai pada  bulan  Maret  2020  dan  dilakukan  peninjauan  kembali  pada  Februari  2021,  peneliti menemukan  masalah  di  bagian  administrasi  BPJS  terkait  pengajuan  berkas  klaim  asuransi BPJS  Kesehatan  yang  dikembalikan  selama  satu  tahun  yaitu  periode  Januari  2019  sampai dengan  Desember  2019  ditemukan  2.223  jumlah  klaim  yang  diajukan  pada  rawat  inap  dan berkas klaim yang dikembalikan ke RSUD DR. R.M Djoelham yang terdiri dari 329. Hal ini karena  adanya  persyaratan  yang  belum  lengkap  atau  terdapat  resume  medis  yang  belum lengkap, kesalahan pengkodean atau koding yang tidak sesuai dengan resume medis, sehingga pihak verifikator BPJS harus terlebih dahulu mengembalikan berkas persyaratan klaim kepada petugas  verifikator  yang  berada  di  rumah  sakit  atau  dokter  yang  merawat  pasien  untuk memintakan kelengkapan pengisian dokumen persyaratan tersebut.
Kelengkapan  pengisian  berkas  yang  menyebabkan pending klaim  BPJS  kesehatan masih  menjadi  masalah  di  RSUD  DR.  RM  Djoelham  menyebabkan  pembayaran  klaim  dari BPJS  Kesehatan  ke  Rumah  Sakit  terlambat  dan  merugikan  keuangan  Rumah  Sakit  serta mengakibatkan  keterlambatan  pembayaran  jasa  medis  dokter  serta  jasa  pelayanan  tenaga kesehatan  lainnya  yang    dikhawatirkan  akan  mempengaruhi  kegiatan  pelayanan  dan pembiayaan di RSUD DR. RM Djoelham Binjai oleh karena itu penyebab klaim tidak dapat diproses  perlu  dianalisis,  diidentifikasi,  dan  diperbaiki  sehingga  peneliti  tertarik  untuk
melaksanakan penelitian mengenai Analisis Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat inap di RSUD DR. RM Djoelham Binjai.
Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui  Mengapa  berkas  persyaratan  klaim  BPJS kesehatan pasien rawat inap di RSUD DR.RM Djoelham Binjai terjadi pending .

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode  penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan fenomenologi  yang  bertujuan  agar  dapat  menggambarkan  makna  pengalaman  subjek  pada fenomena yang diteliti, supaya dapat menggali lebih dalam mengenai penyebab pengembalian berkas  klaim  BPJS  rawat  inap  sehingga  dapat  menurunkan  tingkat unclaimed berkas  BPJS rawat inap di RSUD DR. RM Djoelham Binjai. Waktu penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret 2021. Informan dalam penelitian ini sebanyak 7 kelompok informan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 4.1 Pelaksanaan Prosedur Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai
Berdasarkan hasil penelitian dengan menggunakan wawancara mendalam kepada para informan didapatkan bahwa para informan mengerti proses pelaksanaan prosedur administrasi klaim BPJS pelayanan rawat Inap, dan juga didapati bahwa prosedur administrasi klaim BPJS Kesehatan  pada  pelayanan  rawat  Inap  di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  berjalan  sesuai Standar Operasional Prosedur yang ada.
Seluruh  informan  mengetahui  alur  prosedur  proses  administrasi  klaim  BPJS,  yakni dimulai dari tempat pendaftaran, lanjut ke dokter penanggung jawab pasien rekapitulasi rekam medik  dilanjutkan  proses  billing,  selanjutnya  diperiksa  oleh  verifikator,  lalu  di  input  oleh petugas koding, dan terakhir proses scanning untuk dikirim ke pihak BPJS.
Permenkes No. 28 tahun 2014 menyebutkan bahwa prosedur pelayanan pada fasilitas kesehatan  rujukan  tingkat  lanjut  diawali  dengan  pelayanan  administrasi,  peserta  melakukan pendafataran  dibagian  pendaftara,  selanjutnya  mendapatkan  SEP  untuk  mendapatkan pelayanan. Peserta BPJS dapat memperoleh pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap sesuai dengan  indikasi  medis.    Setelah  proses  pelayanan  administrasi,  selanjutnya  dari  proses pengajuan klaim di fasilitas kesehatan berdasarkan panduan praktis administrasi klaim fasilitas kesehatan BPJS (2014) yaitu rekapitulasi pelayanan dan proses akhir adalah pemberian kode
serta  entri  data  melalui  aplikasi  INA-CBGs  menurut  Permenkes  No.  27  tahun  2014  tentang sistem INA-CBGs. Sehingga fasilitas kesehatan nantinya menghasilkan berkas dan data klaim dalam bentuk txt berdasarkan Juknis verifikasi klaim (5).
Sejalan  dengan  penelitian  Megawati  (2016)  Pasien  datang  kerumah  sakit  dengan membawa  persyaratan  yang  dibutuhkan  lalu  diserahkan  kepada  petugas  verifikator kelengkapan awal. Jika telah lengkap, petugas akan mencetak surat eligibilitas. Petugas kassa mencetak karcis piutang. Lalu pasien dapat diperikasa oleh dokter. Dokter memutuskan apakah pasien bisa pulang atau harus mendapatkan rawat inap. Lalu pasien akan diarahkan ke bagian farmasi  untuk  mendapatkan obat.  Petugas farmasi  menyerahkan daftar obat  yang digunakan pasien kepada petugas kassa. petugas kasa mengolahnya sehingga menjadi nota piutang. Lalu diserahkan  kepada  pentugas  koding  untuk  digrouping.  Dan  menghasilkan  file  txt.  File  txt diserahkan kepada verifikator BPJS. (7)

## 4.2 Penyebab Pending Klaim BPJS di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai
Hasil  dari  penelitian  dengan  menggunakan  wawancara  mendalam  didapatkan  bahwa penyebab  tersering  dari  Pengembalian  berkas  klaim  adalah  ketidak  lengkapan  berkas  klaim BPJS  Kesehatan  di  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  yaitu,  tidak  sesuainya  atau  tidak lengkapnya  pengisian  item-item  di  dalam  pengisian  rekam  medis  pasien,  seperti  ketidak sesuaian antara diagnosis  dengan resume medis, kemudian terapi  yang  yang diberikan tidak sesuai  dengan  diagnose  yang  ada  yang  telah    dibuat  oleh  dokter  penaggung  jawab  pasien (DPJP). Terdapat  juga kendala dalam pelaksanaannya masih terdapat  berkas  yang terlambat pengembaliannya  sehingga  memperlambat  proses  pengajuan  klaim  BPJS  karena  harus menunggu dan juga menyebabkan ketidak telitian petugas sehingga terjadi  kesalahan dalam proses pengkodingan dan pengentian data karena berkas yang menumpuk. Selain itu perbedaan pemahaman  mengenai  kelengkapan  berkas  klaim  antara  pihak  rumah  sakit  dengan  pihak verivikator BPJS Kesehatan juga mempengaruhi pending klaim.
Pelayanan kesehatan di Indonesia tidak lepas dari program pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN).  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  Penyelenggaraan  JKN  di rumah sakit menggunakan sistem pembayaran asuransi. Metode pembayaran yang digunakan dalam  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  pada  saat  ini  adalah  dengan  metode pembayaran  prospektif  yaitu Casemix ( case  basedpayment) atau  menggunakan  sistem Indonesia Case Base Group (INA-CBGs). Sistem pembayaran INA-CBGs menggunakan klaim yang nantinya akan mendapat penggantian biaya dari BPJS (34).
Proses pengajuan klaim dari Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan menurut petunjuk teknis  verifikasi  klaim  memiliki  tahap  verifikasi  administrasi  kepesertaan,  administrasi pelayanan,  dan  verfikasi  pelayanan  kesehatan.  Berkas  klaim  yang  ditemukan  tidak  lengkap dalam  proses  verifikasi  menyebabkan  pengembalian  berkas  oleh  BPJS  Kesehatan.  Ketidak sesuaian  administrasi  kepesertaan  yaitu  pada  data  aplikasi  INACBG's  dengan  berkas pendukung dan menjadi penyebab pengembalian berkas klaim karena sesuai Petunjuk Teknis Verifikasi  Klaim  Tahun  2014  apabila  terjadi  ketidak  sesuaian  antara  kelengkapan  dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi (34).
Dalam  era  JKN  ini  koder,  dokter,  dan  verifikator  memiliki  peranan  yang  penting. Dengan  adanya  sistem  INA  CBGs,  koder,  dokter,  dan  verifikator  memiliki  hubungan  yang saling  berkaitan.  Dari  beberapa  penyebab  pengembalian  klaim  hasil  verifikasi  BPJS  terkait konfirmasi  koding,  yang  menjadi  hambatan  terbesar  oleh  koder    adalah  kurang  lengkapnya pengisian  pemeriksaan  fisik  dan  hasil  pemeriksaan  penunjang  pada  resume  medis  serta ketidaksesuaian  penulisan  diagnosis  dengan  ICD  10  sehingga  koding  yang  sudah  dibuat dipertanyakan  kembali  karena  penegakan  diagnosis  belum  disertai  dengan  pemeriksaan pendukung.  Informasi  yang  kurang  jelas  menyebabkan  koder  salah  dalam  penentuan  kode penyakit maupun tindakan (35).
Perbedaan konsep/ persepsi terhadap diagnosis dan pengkodeannya antara dokter yang merawat di RS dan verifikator BPJS. Seperti ; untuk diagnosis anemia harus disertai tranfusi, padahal  tidak  semua  anemia  harus  di  tranfusi.  Selain  itu,  dalam  konsep  INA-CBGs,  yang menimbulkan biaya terbesar dan/atau masa rawat inap paling lama adalah diagnosis utama. Hal ini tidak selalu sejalan dengan konsep diagnosis utama bagi para klinisi dimana ada perbedaan antara ranah klinis medis dengan ranah koding administrasi klaim. Dalam ranah klinis medis, diagnosis utama merujuk pada patofisiologi kasus yang menjadi dasar dari kasus pasien dan bisa  bergerak  dinamis  sesuai  perkembangan  kondisi  pasien,  dan  berdasarkan  pemeriksaan penunjang yang tepat. Dasarnya adalah konsep ilmiah (35).
Koding adalah upaya menjembatani diagnosis dan tindakan secara klinis medis dengan kode grouper aplikasi INA-CBGs. Selanjutnya berdasarkan kode tersebut, ditentukan besaran klaim. Diagnosis utama dalam kepentingan ini didefinisikan sebagai: (a) Diagnosis yang paling berbahaya  atau  mengancam  kehidupan,  (b)  Diagnosis  yang  paling  banyak  membutuhkan sumber daya pelayanan, dan/atau (c) diagnosis yang menyebabkan masa perawatan paling lama (35).
Pada SK Menkes RI No : 268/Menkes/Per/III/ 2008 tentang rekam medis menyebutkan bahwa data dalam rekam medis dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan  langsung  kepada  pasien,  karena  dokterlah  yang  mempunyai  kewajiban,  hak  dan tanggung  jawab  untuk  menentukan  diagnosis  dan  pelayanan  yang  diberikan,  dan  oleh karenanya  tidak  boleh  diubah  oleh  pihak  lain.  Kualitas  kode  yang  dihasilkan  oleh  koder terutama ditentukan oleh data dasar yang ditulis dan ditentukan oleh tenaga medis penanggung jawab  pasien.  Oleh  karena  itu,  penting  bagi  tenaga  medis  terkait  untuk  mengetahui  dan memahami proses koding dan data dasar yang dibutuhkan, sehingga dalam proses perekaman dapat  memenuhi  beberapa  persyaratan  kelengkapan  data  guna  menjamin  keakurasian  kode. Dokter  diharapkan  dapat  menulis  dengan  lengkap  diagnosis  pasien  dan  hasil  pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis (36).
Menurut  BPJS  (2014)  tentang  petunjuk  teknis  verifikasi  klaim  program  Jaminan Kesehatan Nasional  masyarakat,  bahwa kelengkapan dokumen untuk  pengajuan klaim  yaitu surat  eligibilitas  pserta  (SEP)  Bukti  pelayanan  yang  mencantumkan  diagnosa  dan  prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung : (1) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus, (2) Resep alat kesehatan, (3) Tanda terima alat  bantu  kesehatan  (kacamata,  alat  bantu  dengar,  alat  bantu  gerak  dll).  Berdasarkan Permenkes RI Nomor 903/Menkes/Per/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Masyarakat. Apabila salah satu persyaratan tidak ada atau item-item tidak diisi dengan lengkap akan berakibat pada keberhasilan proses klaim (33).
Hasil penelitian ini dijumpai sejalan dengan penelitian Irmawati dkk (2018), dijumpai Ketidak lengkapan lembar formulir-formulir tersebut menjadi penyebab pengembalian berkas klaim rawat inap karena berdasarkan panduan praktis teknis verifikasi klaim BPJS Kesehatan tahun  2014  menjelaskan  bahwa  verifikator  BPJS  Kesehatan  berhak  melakukan  konfirmasi kepada petugas apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki. Kelengkapan dan kesesuaian administrasi kepesertaan menunjukkan kurangnya berkas penunjang. Administrasi pelayanan menunjukkan diagnosa dan dokter penanggung jawab yang tidak sesuai (34).
Penelitian  yang  dilakukan  Noviatri  (2016)  menyebutkan  Faktor  penyebab keterlambatan  klaim  berasal  dari  faktor  man  adalah  petugas  verifikator  kelengkapan  awal, dokter,  dan  petugas  pengodean.  Ketidak  lengkapan  laporan  penunjang  dapat  mempengaruhi jumlah biaya yang ditanggungkan. Faktor materials karena persyaratan yang tidak sesuai dalam
pelaksanaannya masih terdapat resume medis yang tidak terisi atau terlambat pengembaliannya sehingga memperlambat proses pengajuan klaim BPJS karena harus menunggu dokter mengisi terlebih dahulu (37).
Pada  penelitian  Muroli  (2019)  menyebutkan  Masalah  yang  dihadapi  para  petugas pelaksana  di  IPPJ,  yakni  koder  dan  verifikator,  adalah  pengisian  resume  medis  yang  belum dibuat/  tidak  lengkap  diisi  dokter  DPJP,  istilah  baru  yang  belum  familiar  dan  memerlukan konfirmasi DPJP untuk persamaan persepsi, koordinasi dengan DPJP sulit dan berkas klaim yang tidak lengkap (38).
Hasil penelitian Sophia (2017), keterlambatan pengajuan klaim tersebut karena belum ada kesepakatan atau persamaan persepsi  antara  BPJS Center Rumah Sakit, sehingga masih diperlukan dukungan surat berupa surat edaran dari BPJS Center terhadap kasus-kasus baru. Dokumen pengajuan klaim terhadap kasus-kasus baru di Rumah Sakit diperlukan persamaan persepsi  yang  dimulai  dari  verifikator  BPJS  Center,  verifikator  Rumah  Sakit,  dilanjutkan kepada BPJS Center dan Rumah Sakit untuk mendapatkan rekomendasi pengajuan klaim kasus baru (39).

## 4.3 Dampak dari Pending Klaim BPJS di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai
Dari hasil penelitian  yang dilakukan dengan cara wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan hasil bahwa, dampak dari ketidak lengkapan berkas klaim BPJS adalah terjadinya pending klaim, pending klaim sendiri berdampak pada keterlambatan pembayaran jasa medik yang berdampak pada kinarja pegawai RS sehingga mempengaruhi pada kualitas pelayanan rumah sakit. Kemudian juga aliran dana kas Rumah Sakit juga terganggu karena pembayaran yang seharusnya terklaim tidak sesuai seharusnya.
Dalam mengajukan berkas klaim, apabila ditemukan berkas persyaratan tidak lengkap besar kemungkinan terjadi pengembalian berkas klaim sehingga dapat merugikan rumah sakit karena  memperlambat  proses  pembayaran  klaim.  Aliran  kas  rumah  sakit  terganggu  akibat permasalahan dalam pembayaran klaim. Permasalahan proses klaim juga dapat mempengaruhi kegiatan operasional rumah sakit sebagai akibat dapat tidak tercukupinya data yang diperlukan (40)
Penundaan pembayaran klaim memberatkan pihak RS yang membutuhkan dana untuk operasional  dan  kompensasi  pegawai  setiap  bulan.  Keterlambatan  pembayaran  oleh  BPJS minimal 2 bulan setelah pengajuan klaim oleh pihak RS sangat mengganggu cash flow yang berdampak  pada  kualitas  pelayanan.  Keterlambatan  bayar  hingga  berbulan-bulan mengakibatkan ruang fiskal untuk kegiatan operasional menjadi terbatas. Rumah sakit harus
mengurus  sendiri  skema  pembiayaan  melalui  pihak  ketiga,  yakni  perbankan  dan  sangat membebani pihak RS (41).
Pada  penelitian  Aditama  (2019)  dampak  dari  ketidak  lengkapan  berkas  klaim  BPJS adalah terjadinya pending klaim, pending klaim berdampak terhadap pelayanan rumah sakit kepada pasien, khususnya terkait masalah ketersediaan stock obat-obatan. Pending klaim BPJS menyebabkan keterlambatan pembayaran klaim sehingga proses pembayaran obat-obatan oleh rumah  sakit  kepada  pihak  penyedia  obat  formularium  nasional  (FORNAS)  juga  dapat terganggu.  Masalah  ini  juga  berdampak  terhadap  peningkatan  beban  kerja  BPJS  itu  sendiri dikarenakan  BPJS  akan  melakukan  pengecekan  ulang  berkas  klaim  pending  yang  diajukan (42).

## 4.4 Upaya dari Rumah Sakit Terkait Masalah Pending Klaim BPJS Kesehatan
Dari hasil penelitian  yang dilakukan dengan cara wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan upaya yang dilakukan Rumah Sakit terkait masalah pengembalian berkas klaim  rawat  inap  BPJS  Kesehatan,  Rumah  Sakit  senantiasa  melakukan  evaluasi  untuk mengurangi kejadian ketidak lengkapan berkas klaim, dimulai dari selalu mengkomunikasikan segala  masalah  yang  ada  serta  berkoordinasi  dari  setiap  bagian  yang  berhubungan  serta meningkatkan kinerja masing-masing bagian, mengikuti regulasi dengan baik dan juga saling mengingatkan.
Pelaksanaan klaim yang tepat terhadap keberlangsungan pelayanan kesehatan di rumah sakit di era JKN  sangatlah penting. Sangat diperlukan sebuah pengelolaan yang baik dari setiap penyelenggara  pelayanan  tersebut.  Pengelolaan  yang  baik  selalu  dilakukan  dengan  sebuah perencanaan yang baik setiap penyelenggara pelayanan tersebut. Pengelolaan yang baik selalu dilakukan  dengan  sebuah  perencanaan  yang  baik.  Dalam  mencapai  sebuah  sasaran  (proses klaim  yang  baik)  dapat  menggunakan  planning  (Perencanaan),  organization  (Organisasi), actuating  (Pelaksanaan),  dan  controling  (Pengawasan)  melalui  pemanfaatan  sumber  daya manusia dan sumber daya lainnya. Berdasarkan pendapat tersebut sebetulnya kegiatan di dalam Rumah  Sakit  memerlukan  manajemen  yang  baik  untuk  mengendalikan  semua  sumber  daya manusia dan sumber daya lainnya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit. Salah satunya  manajemen  dibutuhkan  dalam  mengatur  semua  kegiatan  untuk  proses  era  BPJS Kesehatan (40).
Kegiatan  perencanaan  meliputi  membuat  SOP  khusus  dalam  pengisian  berkas persyaratan klaim BPJS dan peraturan seperti job description yang lebih jelas dan dibuat lebih terstruktur,  selanjutnya  mensosialisasikan  SOP  atau  peraturan  lainnya  tersebut  kesemua
petugas  yang  menangani  berkas  persyaratan  klaim  BPJS  (verifikator  BPJS  rumah  sakit,  tim dokter, tim perawat dan tim koder BPJS/rekam medis). Mengadakan rapat yang rutin minimal seminggu  sekali  untuk  setiap  petugas  yang  menangani  berkas  persyaratan  klaim  BPJS Kesehatan (40).
Selanjutnya menetapkan sasaran siapa saja organisasi yang bertanggung jawab dalam mengemban  tugas  mengenai  pengisian  berkas  persyaratan  klaim  BPJS  Kesehatan.  Sasaran tersebut  merupakan tim  pengendali  yaitu tim  perawat,  tim  dokter, Koder  atau rekam  medis, berserta verifikator BPJS rumah sakit yang memeliki keahlian masing-masing sesuai tugasnya. Melakukan identifikasi dumber daya dalam proses pengelolaan berkas persyaratan klaim BPJS pasien rawat inap seperti komputer yang terintegrasi untuk memudahkan proses INA CBG’s, lembaran berkas persyaratan klaim BPJS, hasil penunjang lainnya (40).
Pada  penelitian  Alfiansyah  (2019),  menyebutkan  kegiatan  di  dalam  Rumah  Sakit memerlukan  manajemen  yang  baik  untuk  mengendalikan  semua  sumber  daya  manusia  dan sumber  daya  lainnya  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  Rumah  Sakit.  Salah  satunya manajemen  dibutuhkan  dalam  mengatur  semua  kegiatan  untuk  proses  era  BPJS  Kesehatan. Penanganan pending klaim  dapat  dilakukan  dengan  melakukan  optimalisasi  kegiatan manajemen  yang  ada.  Asumsinya,  dengan  berkas  klaim  yang  lengkap  tidak  terjadi pengembalian (40).
Senada  dengan  penelitian  Lenti  (2016),  Upaya  dalam  mengatai  Penyebab Keterlambatan Upaya yang dilakukan untuk mengatasi Penyebab Keterlambatan pada faktor man adalah  petugas  memberikan  informasi  kepada  pasien,  petugas  pengodean  aktif berkomunikasi dan melakukan konfirmasi dengan dokter, petugas rekam medis mengupayakan untuk penambahan pegawai. Upaya dalam faktor machine adalah petugas melakukan back - up data secara rutin dan berkomunikasi dengan pihak BPJS (37).
Hal  ini  sesuai  dengan  peraturan  mentri  kesehatan  nomor  27  tahun  2014  tentang petunjuk  teknis  sistem  INA-CBG’s.  Upaya  yang  dilakukan  untuk  mengatasi  Penyebab Keterlambatan  pada  faktor  method  adalah  pihak  rumah  sakit  membentuk  tim  BPJS  yang bertugas melakukan sosialisasi dan evaluasi (4).
Petugas  membentuk  tim  BPJS  merupakan  upaya  yang  dilakukan  petugas  dalam mengatasi Penyebab Keterlambatan pada faktor methode yang terdiri dari penanggung jawab BPJS, koder, dan pihak manajemen untuk melakukan sosialisasi dan evaluasi terkait peraturan dari  pihak  BPJS.  Hal  ini  sesuai  dengan  Peraturan  Mentri  Kesehatan  27  tahun  2014  tentang Petunjuk Teknis Sistem INA-CBG’s yaitu membentuk tim case mix / tim INACBG’s rumah
sakit  akan  menjadi  penggerak  membantu  melakukan  sosialisasi,  monitoring,  dan  evaluasi implementasi INA-CBG’s di rumah sakit (37).

## 4.5 Upaya dari BPJS Kesehatan Terkait Masalah Pending Klaim BPJS Kesehatan
Dari hasil penelitian  yang dilakukan dengan cara wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan upaya dari BPJS kesehan dalam mengatasai permasalahan pending klaim BPJS Kesehatan melakukan sosialisasi terkait regulasi BPJS Kesehatan. Pihak BPJS Kesehatan terus melakukan konfirmasi dan koordinasi dalam proses klaim BPJS kesehatan terkait perbedaan pandangan dalam  proses klaim  serta melakukan sosialisasi mengenai regulasi-regulasi baru,  dan melakukan  evaluasi  ke  RS  mengenai  jalannya  program,  mengikuti  panduan  yang  ada  yaitu  sesuai dengan Kemenkes dan ICD 10 dan ICD 9.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitin yang dilakukan (Alfiansyah, 2019) dimana BPJS juga perlu melakukan kontrol dan evaluasi kerja, baik kepada pihak BPJS sendiri maupun kepada pihak rumah sakit (40).
Hasil dari penelitian Aditama (2019), menyebutkan upaya menangani masalah ketidak lengkapan berkas BPJS, pihak BPJS telah melakukan upaya-upaya untuk meminimalisir angka kejadian ketidak lengkapan berkas Klaim, dengan melakukan sosialisasi terkait regulasi BPJS dann melakukan pelatihan mengenai proses administrasi klaim kepada petugas verivikator di rumah sakit (42).

## KESIMPULAN
1. Proses  pelaksanaan  prosedur  administrasi  klaim  BPJS  Kesehatan  pada  pelayanan  rawat inap di RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai didapatkan bahwa para informan mengerti proses pelaksanaan  prosedur  administrasi  klaim  BPJS  pelayanan  rawat  Inap,  dan  juga  didapati bahwa  prosedur  administrasi  klaim  BPJS  pada  pelayanan  rawat  Inap  di  RSUD  Dr.  R.M Djoelham Binjai berjalan sesuai Standar Operasional Prosedur yang ada.
2. Pending klaim  pasien rawat  inap    BPJS Kesehatan di  RSUD Dr. R.M. Djoelham  Binjai terjadi  karena  ketidak  sesuaian  atau  tidak  lengkapnya  pengisian  item-item  di  dalam pengisian  rekam  medis  pasien,  seperti  ketidak  sesuaian  antara  diagnosis  dengan  resume medis, kemudian terapi yang yang diberikan tidak sesuai dengan diagnose yang ada yang telah  dibuat oleh dokter penaggung jawab pasien (DPJP). mengenai kelengkapan berkas klaim  antara  pihak  Verifikator  internal  rumah  sakit  dengan  pihak  verifikator  BPJS Kesehatan juga mempengaruhi pending klaim.
3. Permasalahan Pending klaim  pasien  rawat  inap  BPJS  yang  terjadi  di  RSUD  Dr.  R.M.
Djoelham  Binjai  menyebabkan    keterlambatan  pembayaran  jasa  medik  yang  berdampak pada  kinarja  pegawai  RS  sehingga  mempengaruhi  pada  kualitas  pelayanan  rumah  sakit. Kemudian  juga  aliran  dana  kas  Rumah  Sakit  juga  terganggu  karena  pembayaran  yang seharusnya terklaim tidak sesuai seharusnya.
4. Upaya  yang  dilakukan  RSUD  Dr.  R.M  Djoelham  Binjai  terkait  masalah Pending klaim BPJS Kesehatan, Rumah Sakit senantiasa melakukan evaluasi untuk mengurangi kejadian pengembalian berkas klaim, dimulai dari selalu berkomunikasi tentang segala permasalah yang  ada  serta  berkoordinasi  dari  setiap  bagian  yang  berhubungan  serta  meningkatkan kinerja  masing-masing  bagian,  mengikuti  regulasi  dengan  baik  dan  juga  saling mengingatkan.
5. Upaya dari BPJS Kesehatan terkait masalah Pending klaim melakukan sosialisasi terkait regulasi  BPJS  Kesehatan  dan  pihak  BPJS  Kesehatan  terus  melakukan  konfirmasi  dan koordinasi dalam proses klaim BPJS kesehatan terkait perbedaan pandangan dalam proses pengklaiman

## SARAN
1. Saran bagi RSUD Dr. R.M Djoelham Binjai
Dilakukan  Pengawasan  dan  mengadakan  evalasi  kinerja  pegawai  secara  berkala  dan evaluasi kepatuhan petugas dalam pengisian lembar syarat  yang diajukan pada pihak verifikator BPJS. Sehingga dapat meminimalisir pengembaliann berkas syarat klaim
2. Bagi BPJS Kesehatan
Diharapkan  pihak  BPJS  Kesehatan  memperhatikan  dan  lebih  mensosialisasikan perubahan-perubahan regulasi kepada anggotanya dan tim medis dilapangan agar tidak terjadi perbedan dan kesalahan pemahaman pada pelaksanaan, baik pihak administrasi dari BPJS kesehatan maupun petugas administrasi BPJS kesehatan di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Presiden RI. UU RI No 36 Tentang Kesehatan. UU RI No 36 2009. 2009.
2. Depkes RI, RI D. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013  Tentang  Pelayanan  Kesehatan  Pada  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Peraturan Menteri Kesehatan 2013.
3. Permenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2018 Tentang Pengenaan Urun Biaya Dan Selisih Biaya Dalam Program Jaminan Kesehatan. Director. 2018;
4. Kemenkes R.I. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBGs. 2014;
5. PERMENKES RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. 2014;
6. Ardhitya T, Perry A, Kg S, Kes M, Universitas A, Semarang DN, et al. Faktor-Faktor Yang  Melatar  Belakangi  Penolakan  Klaim  Bpjs  Oleh  Verifikator  Bpjs  Di  Rsjd  Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015. Literature. 1994;
7. Megawati  L,  Pratiwi  RD.  Faktor-Faktor  Penyebab  Pengembalian  Berkas  Persyaratan Klaim  BPJS  Pasien  Rawat  Inap  di  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta.  J  Kesehat Vokasional. 2016;
8. Putra WM. Analisis Implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah rakit  Umum  Kota  Tangetang  Selatan  Tahun  2014.  Skripsi.  Universitas  Islam  Negeri Syarif Hidayatullah. Jakarta. 2014.
9. Jamsos. Naskah Akademik SJSN. 2012;1. Available from: http://www.jamsosindonesia.com/files/NA SJSN.pdf
10. RI P. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan. J Chem Inf Model. 1989;
11. BPJS Kesehatan. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pemerintah RI. 2004;
12. BPJS  Kesehatan.  Peraturan  BPJS  Kesehatan  Nomor  1  Tahun  2014  Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehat. 2014;
13. Perpres  No 12 Tahun. Peraturan Presiden Republik  Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan. J Chem Inf Model. 2013;
14. Perpres  RI.  Perpres  Nomor  64  Tahun  2020  tentang  Jaminan  Kesehatan. 2020;(025288):3–4.
15. Perpes  RI.  Peraturan  Presiden  Nomor  75  tentang  Jaminan  Kesehatan.  Pres  Republik Indones [Internet]. 2019;(004877):2–6. Available from: https://bpjs- kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/e277a92bde56b8d855c9d8cc9cefa2ab.pdf
16. BPJS P. pedoman Umum Tata Kelola Yang Baik ( Good Governance ) Bpjs Kesehatan. pedoman umum tata kelola yang baik (good governance) BPJS Kesehat. 2014;10–34.
17. Kementrian  Kesehatan.  Rancangan  Naskah  akademik  Rancangan  Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 2005;(40):1–19.
18. Ilyas  Y.  Mengenal  asuransi  kesehatan:  review  utilitas  manajemen  klaim  and  fraud (kekurangan  asuransi  kesehatan)  2006  /  FKM  UI.  Depok  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (FKM UI) , 2006; 2006. 213 pages.
19. Anwar K. Asuransi Syariah, Halal & Maslahat. Solo: Tiga Serangkai; 2007.
20. Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Permenkes RI Nomor 903/Menkes/Per/2011 tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Masyarakat. 2011;(336).
21. Kemenkes.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  36  tahun  2015 Tentang  Pencegahan  Kecurangan  (Fraud)  Dalam  program  Jaminana  Kesehatan  Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2015;1–97. Available from: www.hukor.depkes.go.id
22. BPJS Kesehatan. Panduan praktis pelayanan kesehatan. BPJS Kesehat. 2017;
23. SAJIDAH  G.  Analisis  Penyebab  Tingginya  Beban  Kerja  Petugas  Pendaftaran  Pasien Gawat Darurat Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang Triwulan I Tahun 2015. Dok  Karya  Ilm  |  Tugas  Akhir  |  Progr  Stud  Rekam  Medis&Info  Kesehat  -  D3  |  Fak Kesehat | Univ Dian Nuswantoro Semarang | 2015. 2015;5–6.
24. Samil  RS.  Etika  kedokteran  Indonesia.  In  Jakarta:  Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo; 2016. p. 246 pages.
25. Rusdiana ED, Setyowati M. Analisis Kebutuhan Tenaga Kerja Koding / Indeksing Bpjs Dengan Metode Wisn Di Rs . Panti Wilasa “ Dr . Cipto ” Semarang. 2015;14:1–10.
26. Fallis  A.  Struktur  Organisasi  Tim  Pengendali  Mutu  Dan  Biaya  Pelayanan  Bpjs Kesehatan Penanggung. J Chem Inf Model. 2013;53(9):1689–99.
27. Ayu  Putri  NK,  Karjono  K,  Uktutias  SA.  Analisis  Faktor-Faktor  Penyebab Keterlambatan Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro. J Manaj Kesehat Yayasan RSDr Soetomo. 2019;
28. Menteri Kesehatan RI. Permenkes RI No. 269 Th. 2008 Tentang Rekam Medis. Menteri Kesehatan. 2008.
29. Al  Aufa  B.  Analisis  Faktor  Yang  Berpengaruh  Terhadap  Ketidaktepatan  Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap DI RS X BOGOR. J Vokasi Indones. 2018;
30. Lubis  S.  Analisa  Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Ketidaktepatan  Pengembalian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rsu Ipi Medan. J Ilm Perekam Dan Inf Kesehat Imelda. 2017;
31. Pengantar Administrasi Kesehatan. Binarupa Aksara, Tanggerang; 2010.
32. Sugiyono,  Republik  Indonesia.  Metode  Penelitian  Kuantitatif  &  kualitatif.  Journal  of Experimental Psychology: General 2010.
33. BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. 2014;
34. Irmawati  D.  Penyebab  Pengembalian  Berkas  Klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial  (BPJS)  Pasien  Rawat  Inap  Ditinjau  Dari  Syarat-Syarat  Pengajuan  Klaim  Di RSUD R.A Kartini Jepara. J Rekam Medis dan Inf Kesehat. 2018;Vol. 1 No.:45–51.
35. Indawati L. Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Di RSUP Fatmawati Tahun 2016. 2016;
36. PERMENKES. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Rekam Medis. Kementrian Kesehatan RI; 2008.
37. Noviatri  LW,  Sugeng.  Analisis  Faktor  Penyebab  Keterlambatan  Penyerahan  Klaim BPJS di RS Panti Nugroho. J Kesehat Vokasional. 2016;
38. Muroli CJ, Rahardjo TBW, Kodyat AG. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Pending  Klaim  Rawat  Inap  Oleh  BPJS  Di  RSAB  Harapan  Kita  Jakarta  Barat  Tahun 2019. 2020;4(2):191–7.
39. Sophia,  Darmawan  ES.  Analisis  Keterlambatan  Pengajuan  Klaim  Kepada  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Pada Rumkital Dr. Mintohardjo, DKI Jakarta. Bul Penelit Sist Kesehat. 2017;20(3):83–8.
40. Alfiansyah G, Nuraini N, Wijayanti RA, Putri F, Deharja A, Santi MW. Optimalisasi Manajemen Penanganan Klaim Pending Pasien Bpjs Rawat Inap Di Rumah Sakit Citra Husada Jember Tahun 2018. Kesmas Indones. 2019;11(1):24.
41. Djamhari EA. Defisit Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ): Mengapa dan Bagaimana Mengatasinya ? 2020;1.
42. Aditama  H  dkk.  Ketidak  Lengkapan  Berkas  Klaim  Bpjs  Di  Rumah  Sakit  Tk  Ii  Putri Hijaumedan 2018 (Studi Kasus pada Petugas Klaim BPJS). Faculty of Public Health, University of Sari Mutiara Indonesia, Medan; 2019.