## ANALISA PENGARUH VARIASI ECHO TRAIN LENGTH (ETL) PADA SEKUEN T2 WEIGHTED IMAGE (T2WI) AXIAL PROPELLER TERHADAP KUALITAS CITRA PEMERIKSAAN BRAIN MAGNETIK RESONANCE IMAGING (MRI)
1 Yoyok Dwi Kurniarahman, 2 Gunawan Santoso, 3 Darmini
1 General Hospital Panglima Sebaya Kalimantan Timur, Indonesia
2 General Hospital dr Kariadi Semarang
3 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Written name of author e-mail: yo2dwi@gmail.com

## ABSTRACT
Backgroud: Echo Train Length (ETL) or turbo factor refers to the echo number of radiofrequency pulse refocusing 180 0 after excitation RF pulse which used in Fast Spin Echo (FSE). ETL was is the single most important parameter on the image quality. Longer ETLs result in more T2-weighting because more late echoes with longer TE’s contribute to the overall signal. Longer ETL’s also associated with a decrease in the overall signal-to-noise ratio (SNR) and contrast-to-noise ratio (CNR) because the later echoes are weaker and the image having blurring. The ETL was influence with scanning time. PROPELLER sequences can be reducing the artefact motion. The aim of this research is to known how the effect of the ETLs variation on sequences T2WI axial PROPELLER to the best image quality and the ETLs value which have best quality.
Methods: This type of study is a quantitative study conducted with an experimental approach in Radiology Installation of Santo Borromeo’s Bandung. Data is collected by the examination brain MRI in 6 (six) patients, after a brain MRI scanning with axial slice T2WI PROPELLER sequences, with variation of Echo Train Length (ETL). The variation of ETL we used are 12, 18, 24 and 30. And the estimation using Region of Interest (ROI) at the ventricle lateral, nucleus caudate, putamen, thalamus and internal capsule. The assessment results are summarized and then in a statistical test using SPSS version 23.0 with the method of Pearson correlate and linier regression.
Results: The  result  showed  that  there  is  having  effect  of  Echo  Train  Length  (ETL)  on  sequences  T2WI  axial  PROPELLER  to  the  image quality. There is a strong correlation which the result of significant value 0,000 < p value 0.05. The relation effect variation of ETL with SNR very strong is nucleus caudate and CNR very strong between nucleus caudate and ventricle lateral. The mean rank value of SNR and CNR have been showed is ETL 12 with a mean rank up to 152,57 and 121,18 Conclusion: There was the influence of the echo train length toward image quality of brain MRI on sequences T2WI axial PROPELLER. The best echo train length value of brain MRI on sequence T2WI axial PROPELLER is 12.
Keywords : Echo Train Length, ETL, T2WI, PROPELLER, brain MRI

## Pendahuluan
MRI adalah proses pencitraan medis yang menggunakan  medan  magnetik  dan  sinyal  Radio Frekuensi  (RF)  untuk  memproduksi  citra  struktur anatomi,  kehadiran  dari  suatu  penyakit  dan  fungsi biologis  lainnya  dari  tubuh  manusia  (Sprawls,  2000). Pada  MRI  dapat  dihasilkan  citra  T1 Weighted  Image (T1WI)  atau  pembobotan  citra  T1,  T2 Weighted  Image (T2WI)  atau  pembobotan  citra  T2, Proton  Density Weighted  Image (PDWI), Diffusion  Weighted  Image (DWI)  serta Susceptibility  Weighted  Image (SWI). Sehingga dihasilkan citra yang tampak dengan intensitas yang berbeda-beda. Perbedaan intensitas yang dihasilkan ini akan membantu mendifferensiasikan suatu lesi.
T2 Weighted  Image (T2WI)  merupakan  suatu pembobotan  dimana  kontras  citra  terutama  tergantung pada perbedaan waktu relaksasi T2 antara lemak dan air. Untuk  mendapatkan  kontras  citra, Time  of  Echo (TE) mengontrol  Jumlah  T2 decay yang  terjadi  sebelum sinyal  diterima.  Untuk  mencapai  T2 Weighted  Image (T2WI),  TE  pada  lemak  dan  air membutuhkan  waktu lebih panjang untuk decay . Jika TE terlalu pendek, maka lemak  dan  air  tidak  cukup  waktu  untuk  terjadi decay , sehingga perbedaan waktu relaksasi T2 tidak menimbulkan  gambar.  TE  mengontrol  jumlah  T2 Weighted
Image (T2WI),  dan  untuk  T2 Weighted  Image (T2WI), TE harus panjang (Westbrook, 2011).
Kualitas citra MRI sangat mempengaruhi kemampuan  untuk  memberikan  gambaran  kontras  pada jaringan  lunak  tubuh.  Kualitas  gambar  MRI  yang optimal  ditentukan  oleh  empat  karakteristik,  yaitu contrast to noise ratio (CNR), spatial resolution , signal to  noise  ratio (SNR),  dan scan  time . CNR  adalah perbedaan  SNR  antar  organ  yang  saling  berdekatan. CNR  yang  baik  dapat  menunjukkan  perbedaan  daerah yang terdapat patologis maupun yang sehat (Westbrook, 1998).
Echo  Train  Length (ETL)  atau turbo  factor merupakan nomer echo dari refocusing 180 0 pulsa radiofrekuensi  (RF)  setelah  eksitasi  pulsa  RF  yang digunakan  pada  sekuen Fast Spin  Echo (FSE).  ETL sangat  berperan  dalam  menentukan kualitas  citra. Semakin  panjang  ETL  akan  meningkatkan  pembobotan T2  (T2WI)  karena echo yang  lambat  dengan  TE  lebih panjang akan menambah sinyal secara keseluruhan. ETL yang  lebih  panjang  akan  menurunkan Signal  to  Noise Ratio (SNR),  sehingga akan  mempengaruhi Contrast to Noise  Ratio (CNR)  karena  perlambatan echo yang melemah  dan  gambar  akan  menjadi  kabur.  ETL  juga akan mempengaruhi waktu

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
scanning .  ETL  yang  panjang  akan  dapat  mengurangi waktu scanning .
Pada  tahun  1982-1983,  ketika  para  peneliti menemukan  bahwa  T2WI  pada  citra spin  echo menunjukkan  patologis  yang  lebih  baik,  T2WI  menjadi bagian  yang  tidak  dapat  tergantikan  pada  pencitraan klinis  MRI  (Elmağlu  dan  Çelik,  2012).  Setiap  merk pesawat MRI mempunyai identitas atau nama tersendiri untuk  melakukan  kompensasi  terhadap  sekuen  atau parameter dasar pencitraan MRI yang ada. Dikembangkan  oleh  James  G.  Pipe  pada  sekitar  tahun 1999,  sebuah  teknik  dengan  sebutan Periodically Rotated Overlapping  ParaLLel  Lines  with  Enhanced Reconstruction (PROPELLER)  sebagai  metode  untuk mengurangi  koreksi  pergerakan  di  dalam  suatu  bidang, fase yang tidak konsisten dan seluruh pergerakan (Pipe, 1999).  Setiap  merk  pesawat  MRI  mempunyai  sebutan yang berbeda-beda. Pada General Electric (GE) disebut dengan PROPELLER, Siemens dengan BLADE, Philips familiar  dengan  MultiVane,  Hitachi  dengan  sebutan RADAR, dan Toshiba menyebutnya JET. PROPELLER dapat  dimanfaatkan  untuk  sekuen  seperti Diffusion Weighted  Image (DWI), Fluid  Attenuation  Inversion Recovery (FLAIR)  dan  T2 Weighted  Image (T2WI) (mri-q.com/propellerblade.html, 2016).
Menurut Brown dan Semelka (2003) disebutkan pada sekuen Echo  Train  Spin  Echo (ETSE)  pembobotan  T2 (T2WI) Echo Train Length (ETL) yang biasa digunakan untuk pemeriksaan brain dan spine /tulang  belakang MRI  adalah  kurang  dari  10  (sepuluh).  Sedangkan  ETL sangat panjang/lebih dari 100 (seratus) dapat digunakan pada citra abdomen MRI untuk akuisisi pembobotan T2 (T2WI)  dalam  waktu  kurang  dari  1  (satu)  detik.  ETL lebih  panjang  akan  mengikuti  waktu scan yang  lebih pendek  pada  pengumpulan  data  yang  lebih  efisien. Begitu  pula  halnya  dikatakan  oleh  Elmao  dkk  (2012) ETL  atau turbo  factor tertinggi  merupakan  akuisisi Magnetic  Resonance  ( MR)  tercepat,  tertinggi  dalam pembobotan  T2  (T2WI),  jumlah  irisan  berkurang,  lebih banyak  artefak  pergerakan dan  kekaburan  citra  menjadi lebih banyak.
Sedangkan  menurut  Westbrook  (1999)  pada  sekuen Fast Spin  Echo (FSE)  dengan  pembobotan  T2  (T2WI) pada pemeriksaan brain MRI  menggunakan repetition time (TR) lebih dari 4000 (empat ribu) milidetik dengan nilai ETL lebih besar sama dengan 16 (enam belas) akan meningkatkan  kekaburan  pada  citra.  Disebutkan  pula, bahwa  ETL  yang  bisa  digunakan  dengan  menggunakan medium ETL yaitu dengan rentang 8 (delapan) hingga 16 (enam  belas),  dengan  TR  4000  (empat  ribu)  mili  detik dan Time  of  Echo (TE)  90  (sembilan  puluh)  pada pemeriksaan axial  brain MRI  sekuen  FSE  pembobotan T2  (T2WI).  Sedangkan  menurut  Elmağlu  dan  Çelik (2012),  disebutkan  bahwa  untuk  sekuen  FSE  ( Fast  Spin Echo ) pembobotan T1 (T1WI), ETL yang biasa dipilih 2 (dua) hingga 3 (tiga), 6 (enam) sampai 8 (delapan) untuk
Proton Density Weighted Image (PDWI), dan pembobotan T2 (T2WI) lebih baik menggunakan ETL 12 (dua belas) hingga 30 (tiga puluh).
Berdasarkan  pengamatan  penulis  di  beberapa  rumah sakit dengan modalitas MRI 1,5 Tesla didapatkan bahwa dalam  pelaksanaan  pemeriksaan brain MRI  khususnya pada  sekuen  T2 Weighted  Image (T2WI)  belum dianalisa  informasi  terbaik  yang  dapat  dihasilkan  oleh pesawat  MRI  yang  ada.  Biasanya  nilai  ETL  yang digunakan  pada  pemeriksaan  brain  MRI  di  beberapa rumah  sakit  bervariasi  seperti  Rumah  Sakit  Abdul Wahab  Syahranie  Samarinda  menggunakan  ETL  28 (dua  puluh  delapan),  Rumah  Sakit  Panti  Rapih Yogyakarta  ETL  yang  digunakan  adalah  32  (tiga  puluh dua), Rumah Sakit Santa Elizabeth Semarang ETL yang digunakan  sebesar  28  (dua  puluh  delapan)  dan  Rumah Sakit  Santo  Borromeus  Bandung  ETL  yang  biasa digunakan adalah 24 (dua puluh empat). Nilai ETL yang berbeda-beda  tersebut  mampu  menghasilkan  tingkat kualitas citra yang berbeda.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuanitatif dengan pendekatan eksperimen. Dilakukan dengan MRI GE  Signa  XdHT  1,5  Tesla  di  Rumah  Sakit  Santo Borromeus Bandung pada bulan November 2016 hingga Januari  2017.  Populasi  dan  sampel  penelitian  adalah  6 pasien  dengan  indikasi  klinis  tumor benign .  Masing- masing  pasien  dilakukan  4  variasi Echo  Train  Length (ETL)  dengan  varian  12,  18,  24,  dan  30.  Kemudian penilaian  dilakukan  dengan  menggunakan  Region  of Interest  (ROI)  pada  daerah ventrikel  lateral,  nucleus caudatus, putamen, thalamus dan capsula interna untuk mengukur  SNR dan  CNR.  Analisa  data  dilakukan dengan uji korelasi Pearson dan regresi linier. Data dari setiap  variasi  nilai Echo  Train Length (ETL) menghasilkan  citra  22  irisan  tiap  gambar,  dan dipilih satu citra pada pertengahan kepala.
Tabel 1. Variabel terkontrol penelitian Parameter STIR Keterangan FOV (mm) 240 Matrix 512 x 512 Flip Angle (FA) 160 0 Variabel Terkontrol NEX / NSA 2 Slice Thickness (mm) 5 ROI (cm 2 ) 0,01
Data  dari  hasil  SNR  dan  CNR  akan  diolah  dan dianalisa  program  IBM  SPSS Statistic 23.  Data  yang dihasilkan berupa data rasio. Data tersebut diuji dengan Shapiro  Wilk untuk  mengetahui  normalitas  data.  Data dikatakan  normal  apabila  nilai  signifikansi  ( p  value )  > 0,05. Selanjutnya apabila data berdistribusi normal, data diolah  dengan  uji  korelasi Pearson untuk  mengetahui hubungan  antara  variasi  ETL  dengan  SNR  dan  CNR organ.  Serta  uji regresi linier untuk mengetahui  apakah ada  pengaruh  yang  bermakna  dari  variasi  ETL.  Untuk menentukan  ETL  paling  baik  adalah  dengan  mencari nilai mean rank tiap variasi ETL terhadap nilai SNR dan CNR  yang  dihasilkan.  Nilai mean  rank tertinggi  pada SNR  dan  CNR  menunjukkan  nilai  ETL  paling  baik. Nilai  ETL  paling  baik  akan  menghasilkan  citra  yang lebih berkualitas.

## Hasil dan Pembahasan
1. Pengaruh Variasi Echo Train Length (ETL) terhadap SNR  dan  CNR  pemeriksaan brain MRI  sekuen  T2 Weighted Image (T2WI) Axial PROPELLER.
Penelitian  telah  dilaksanakan  terhadap  6  pasien dengan  karakteristik:  Laki-laki  dan  perempuan,  usia 48-65 tahun, berat badan 50-100 kg.
Tabel 2. Deskripsi sampel penelitian
Pasien Jenis Kelamin Usia Berat Badan 1 Laki – laki 65 th 100 kg 2 Laki – laki 55 th 80 kg 3 Laki – laki 62 th 59 kg 4 Laki – laki 59 th 65 kg
Tabel 4 Nilai signifikansi ( p value ) SNR dari hasil uji normalitas data SNR citra Statistic keterangan diagnostik df Sig ventrikel lateral 0,924 24 0,071 data normal thalamus 0,955 24 0,343 data normal nucleus caudatus 0,944 24 0,202 data normal putamen 0,959 24 0,416 data normal capsula interna 0,929 24 0,94 data normal Tabel 5. Hasil koefisien korelasi Pearson SNR kepala SNR R Sig. Makna 5 Perempuan 58 th 50 kg 6 Perempuan 48 th 62 kg
Hasil citra tiap variasi dipilih satu irisan yang mampu menampakkan ventrikel  lateral,  thalamus , nucleus caudatus,  putamen, dan capsula  interna yaitu  pada irisan tengah kepala.
ETL 12 ETL 18 ventrikel 0,815** 0,000
lateral
thalamus -0,925** 0,000
nucleus -0,935** 0,000 caudatus putamen -0,903** 0,000
Hubungan  “sangat  kuat”  dan bermakna  antara  ETL  dan SNR ventrikel  lateral .  Tanda positif  menyatakan  korelasi searah Hubungan  “sangat  kuat”  dan bermakna  antara  ETL  dan SNR thalamus . Tanda negatif menyatakan korelasi
berlawanan arah Hubungan “sangat kuat”  dan bermakna  antara  ETL  dan SNR nucleus caudatus . Tanda negatif  menyatakan  korelasi berlawanan arah Hubungan  “sangat  kuat”  dan bermakna  antara  ETL  dan SNR putamen . Tanda negatif menyatakan korelasi berlawanan arah
ETL 24 ETL 30
Gambar 1.  Hasil citra variasi ETL
a. SNR Tabel 3. Hasil rata - rata pengukuran SNR kepala SNR ETL Ventrikel Nucleus Putamen Thalamus Capsula lateral caudatus interna 12 243,11 144,61 129,19 134,15 112,10 18 268,05 126,78 114,43 115,96 98,43 24 323,20 101,13 88,36 93,51 77,22 30 353,11 86,35 71,07 76,16 64,30
Hasil  pengukuran  SNR  lumbal  kemudian dilakukan  uji  statistik  normalitas  data shapiro wilk  test ,  berdasarkan  hasil  uji  normalitas  data diperoleh p  value >  0,05,  sehingga  dapat dikatakan data berdistribusi normal.
Catatan : ** korelasi signifikan pada tingkat kepercayaan 95%
Berdasarkan hasil uji korelasi Pearson pada interval kepercayaan  95  %,  antara  ETL  dengan  SNR  organ ventrikel lateral, thalamus, nucleus caudatus, putamen, dan capsula interna menunjukkan p value < 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh variasi  ETL  terhadap  SNR  organ ventrikel  lateral, thalamus,  nucleus  caudatus, putamen, dan capsula interna. Nilai R berada diantara 0 (nol) sampai dengan 1 (satu). Semakin mendekati angka 1 (satu), hubungan antar  variabel  semakin  kuat,  dan  sebaliknya  semakin mendekati  angka  0  (nol)  maka  hubungan  antar variabel  makin  lemah.  Sedangkan  tanda  positif  (+) menunjukkan hubungan yang  searah  dan tanda minus (-) dan menunjukkan hubungan yang berlawanan arah. Pada  organ ventrikel  lateral,  thalamus,  nucleus caudatus,  putamen, dan capsula  interna tampak hubungan yang sangat kuat dan sangat signifikan atau bermakna dengan variasi ETL.

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
Tabel 6. Hasil uji regresi linier SNR brain MRI SNR R Square Sig. Makna R Square (R 2 ) ventrikel 0,664 0,000Ada pengaruh yang signifikan ETL lateral terhadap  SNR ventrikel  lateral, 66,4% SNR pada ventrikel lateral dipengaruhi oleh ETL , dan sisanya (35,6%)  dipengaruhi  oleh  faktor lain thalamus 0,856 0,000Ada pengaruh yang signifikan ETL terhadap  SNR  t halamus ,  85,6  %
SNR  pada thalamus dipengaruhi oleh   variasi   ETL   dan   sisanya (14,4%)  dipengaruhi  oleh  faktor lain nucleus 0,873 0,000Ada pengaruh yang signifikan ETL caudatus terhadap  SNR nucleus  caudatus , 87,3 % SNR pada nucleus caudatus dipengaruhi oleh variasi  ETL dan sisanya  (12,7%)  dipengaruhi  oleh faktor lain putamen 0,815
0,000Ada pengaruh yang signifikan ETL terhadap  SNR putamen ,  81,5  %
SNR  pada nucleus lentiformis dipengaruhi oleh variasi  ETL dan sisanya  (19,5%)  dipengaruhi  oleh faktor lain
Tabel  6  merupakan  tabel  R  square  (R 2 )  atau kuadrat dari R yang menunjukkan nilai koefisien determinasi.  Angka  ini  diubah  ke  dalam  bentuk persen,  yang  artinya  presentase  sumbangan pengaruh  variabel  independen  (variasi  ETL) terhadap variabel dependen (SNR citra organ).
Dari  hasil  uji  regresi,  dapat  diperoleh persamaan  regresi  ETL  terhadap  SNR,  yaitu persamaan Y = a + bX, dimana Y adalah SNR; a adalah  koefisien  regresi;  b  adalah  konstanta  dan X adalah ETL.
Tabel 7. Hasil persamaan regresi SNR
SNR Nilai Koefisien Persamaan regresi konstanta regresi (B) ventrikel lateral 162,064 0,815 y = 162,064 + 0,815x thalamus 173,864 -0,925 y = 173,864 – 0,925x nucleus caudatus 184,428 -0,935 y = 184,428 – 0,935x putamen 170,915 -0,903 y = 170,915 – 0,903x capsula interna 145,630 -0,885 y = 145,630 – 0,885x
Berdasarkan hasil persamaan regresi SNR pada tabel 7, akan didapatkan grafik sebagai berikut :
400 350 ventrikel lateral 300
nucleus caudatus
250 S N R 200 putamen 150
100
thalamus 50 capsula interna
0 12 18 24 30
ETL
Berdasarkan  grafik  pada  gambar  2,  dapat diketahui  bahwa  pada  organ ventrikel  lateral seiring dengan  penambahan  nilai  ETL,  SNR  yang  dihasilkan akan  semakin  meningkat.  Sedangkan  pada  organ thalamus,  nucleus caudatus,  putamen, dan capsula interna seiring  penambahan nilai  ETL,  SNR  yang dihasilkan semakin menurun.

## b. CNR
Tabel 8. Hasil rata-rata pengukuran CNR kepala
CNR venterikel ventrikel thalamus nucleus putamen ETL lateral – lateral – - caudatus – – capsula nucleus capsula capsula capsula interna caudatus interna interna interna 12 106,50 131,00 22,01 32,51 17,69
18
147,28 169,62 17,52 28,34 16,01 24 214,07 245,65 16,3 23,91 11,14
30
260,76 288,81 11,87 22,05 6,77
Hasil  pengukuran  CNR  lumbal  kemudian dilakukan uji statistik normalitas data shapiro wilk test , berdasarkan hasil uji normalitas data diperoleh p value >  0,05,  sehingga  dapat  dikatakan  data  berdistribusi normal.
Tabel 9. Nilai signifikansi ( p value ) SNR dari hasil uji normalitas data
CNR citra diagnostik Statistic df Sig keterangan ventrikel lateral – nucleus caudatus 0,919 24 0,055 data normal ventrikel lateral – capsula interna 0,923 24 0,069 data normal thalamus - capsula interna 0,926 24 0,079 data normal nucleus caudatus – capsula interna 0,946 24 0,226 data normal putamen - capsula interna 0,934 24 0,118 data normal
Tabel 10. Hasil koefisien korelasi Pearson (R) CNR kepala
CNR citra R P Makna diagnostik (Sig) SNR ventrikel 0,928** 0,000 Hubungan “sangat   kuat”   dan lateral – SNR bermakna   antara   ETL   dan   CNR nucleus ventrikel lateral dengan nucleus caudatus caudatus .  Tanda  positif  menyatakan korelasi searah SNR ventrikel 0,919** 0,000 Hubungan “sangat kuat” dan bermakna lateral – SNR antara ETL dan CNR venterikel lateral capsula interna dengan capsula interna . Tanda positif menyatakan korelasi searah SNR thalamus - -0,117 0,587 Hubungan  “sangat  lemah”  dan  tidak SNR capsula bermakna   antara   ETL   dan   CNR interna thalamus dengan capsula   interna . Tanda  negatif  menyatakan korelasi berlawanan arah SNR nucleus -0,460 0,024 Hubungan  “sedang” dan  bermakna caudatus – SNR antara ETL dan CNR nucleus caudatus capsula interna dengan capsula interna , Tanda negatif menyatakan korelasi berlawanan arah SNR putamen – -0,353 0,091 Hubungan “lemah” dan tidak SNR capsula bermakna   antara   ETL   dan   CNR interna
putamen dengan capsula   interna l, Tanda  negarif  menyatakan korelasi berlawanan arah Catatan :
** korelasi signifikan pada tingkat kepercayaan 99%
Gambar 2. Grafik hasil persamaan regresi SNR

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
Berdasarkan  tabel  10  pada  hasil  signifikansi  (p value ),  tampak  bahwa  CNR  pada thalamus  -  capsula interna, putamen  -  capsula  interna menunjukkan p value > 0,05,
Berdasarkan hasil persamaan regresi SNR pada tabel 12, akan didapatkan grafik sebagai berikut :
Gambar 3. Grafik hasil persamaan regresi CNR
yang artinya tidak ada pengaruh variasi ETL terhadap CNR  pada thalamus  -  capsula  interna,  putamen  - capsula  interna. Sedangkan  CNR  pada ventrikel lateral – nucleus caudatus, ventrikel lateral – capsula interna dan nucleus  caudatus  –  capsula  interna menunjukkan p  value <  0,05  sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  variasi  ETL terhadap  CNR  pada ventrikel  lateral – nucleus caudatus,  ventrikel lateral ,  dan nucleus  caudatus  – capsula interna.
Tabel 11. Hasil uji regresi CNR brain MRI
CNR citra R 2 Sig Makna SNR 0,861 0,000  Ada pengaruh yang signifikan variasi ETL ventrikel terhadap  CNR ventrikel  lateral dengan lateral – SNR
nucleus   caudatus .   86,1%   CNR   pada nucleus ventrikel lateral dengan nucleus caudatus caudatus dipengaruhi oleh ETL , dan sisanya (13,9%)
350
300 250
C N R 200 150 100 50 0 ETL 12 18 24 30 v.lat-n.caudatus v.lat-caps.interna thalamus- caps.intern a n.caud.-caps.interna putamen- caps.intern a
dipengaruhi oleh faktor lain SNR 0,844  0,000 Ada pengaruh yang signifikan variasi ETL ventrikel terhadap  CNR ventrikel  lateral dengan lateral – SNR capsula interna . 84,4% CNR pada ventrikel capsula
lateral dengan capsula interna dipengaruhi interna oleh  variasi  ETL  dan  sisanya  (14,6%) dipengaruhi oleh faktor lain SNR 0,014  0,587
Tidak ada pengaruh variasi ETL terhadap
thalamus - CNR thalamus  dengan  capsula  interna . SNR capsula
0,14% CNR pada thalamus dengan capsula interna interna , dipengaruhi oleh variasi ETL dan sisanya  (99,86%) dipengaruhi  oleh faktor lain. Tanda negatif berarti berlawanan arah SNR nucleus 0,211  0,024 Ada pengaruh variasi ETL terhadap CNR caudatus – nucleus caudatus dengan capsula interna . SNR capsula 21% CNR pada nucleus caudatus dengan interna capsula  interna
.  dipengaruhi  oleh  variasi
ETL dan sisanya (79%) dipengaruhi oleh faktor lain.    Tanda negatif    berarti berlawanan arah SNR 0,124  0,91 Tidak ada pengaruh variasi ETL terhadap putamen –
CNR putamen  dengan  capsula  interna. SNR capsula 1,24 % CNR pada putamen dengan capsula interna interna dipengaruhi oleh variasi ETL dan sisanya  (98,76%) dipengaruhi  oleh faktor lain. Tanda negatif berarti berlawanan arah
Tabel 12. Hasil persamaan regresi CNR brain MRI
CNR citra B Koefisien Persamaan Constant regresi ventrikel lateral - 3,198 0,928 y = 3,198 + 0,928x nucleus caudatus ventrikel lateral – 16,434 0,919 y = 16,434 + 0,919x capsula interna thalamus - capsula 18,020 -0,117 y = 18,020 - 0,117x interna nucleus caudatus - 32,751 -0,460 y = 32,751 - 0,460x capsula interna putamen – capsula interna 22,959 -0,353 y = 22,959 - 0,353x
Dari hasil uji regresi pada tabel 12, dapat diperoleh persamaan  regresi  ETL  terhadap  CNR,  yaitu persamaan  Y  =  a  +  bX,  dimana  Y  adalah  CNR;  a adalah  koefisien  regresi;  b  adalah  konstanta  dan  X adalah ETL.
Berdasarkan  grafik  pada  gambar  3,  dapat  diketahui bahwa  pada  organ ventrikel  lateral dengan nucleus caudatus ,  dan ventrikel  lateral dengan capsula interna seiring  dengan  penambahan  nilai  ETL,  CNR  yang dihasilkan  akan  semakin  meningkat.  Sedangkan  pada organ thalamus dengan capsula interna , nucleus caudatus dengan capsula interna , dan putamen dengan capsula  interna seiring  penambahan  nilai ETL,  CNR yang dihasilkan akan semakin menurun.
2. Nilai Echo  Train  Length (ETL)  paling  baik  pada Pemeriksaan brain MRI  Sekuen  T2 Weighted Image (T2WI) Axial PROPELLER
Tabel 13. Hasil uji descriptive mean rank
Nilai ETL Mean Rank SNR Mean Rank CNR 12 152,5651 121,1758 18 144,7286 104,8699 24 138,5777 77,0709 30 130,1957 61,5756
Berdasarkan  tabel  13  dapat  diketahui  bahwa mean rank tertinggi SNR dan CNR berada pada ETL 12  dengan nilai mean  rank SNR  152,57  dan mean rank CNR  121,28.  Sedangkan mean  rank terendah SNR  berada  pada  ETL  30  dengan  nilai  130,20  dan mean rank terendah CNR berada pada ETL 30 dengan nilai 61,58.

## Pembahasan
1. Pengaruh  Variasi Echo  Train  Length (ETL) terhadap  Kualitas  Citra  pemeriksaan brain MRI sekuen T2 Weighted Image (T2WI) Axial PROPELLER
a. Pengaruh variasi ETL terhadap SNR
Berdasarkan  hasil  bahwa  nilai  SNR  tertinggi tampak  pada  organ ventrikel  lateral dan  nilai
SNR  terendah  terdapat  pada  organ capsula interna .

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
Berdasarkan  hasil  uji  normalitas  data  SNR brain MRI  pada  tabel  4,  dapat  diketahui  bahwa data  berdistribusi  normal.  Uji  normalitas  data yang digunakan adalah shapiro wilk test, karena data yang dihasilkan kurang dari 50.
Menurut  Priyatno  (2012),  data  dikatakan berdistribusi  normal  jika p  value >  0,05. Berdasarkan  tabel  tersebut  dapat  diketahui bahwa  data  nilai  SNR  lumbal  yang  dihasilkan berdistribusi  normal,  yaitu p  value >  0,05.  Dari tabel  4  dapat  diketahui  bahwa data  SNR berdistribusi  normal.  Sehingga  dilanjutkan dengan uji korelasi Pearson .
Dari  hasil analisis koefisien korelasi Pearson ,  didapatkan  ada  hubungan yang  signifikan  ( p  value <  0,05)  pada  organ ventrikel  lateral,  thalamus, nucleus  caudatus, putamen, dan capsula  interna. Dari  hasil  uji regresi  linier  diperoleh  persamaan  regresi dimana  pada  organ ventrikel  lateral pada  setiap penambahan  ETL,  nilai  SNR ventrikel  lateral akan  meningkat.  Sedangkan  pada  diskus , thalamus, nucleus  caudatus,  putamen, dan capsula  interna pada setiap  penambahan  ETL, SNR akan mengalami penurunan.
Ada korelasi atau hubungan yang sangat kuat antara  variasi  ETL  dengan ventrikel  lateral, thalamus, nucleus  caudatus,  putamen dan capsula interna . Sebagaimana dapat dilihat pada tabel  5  menunjukkan  nilai  signifikan  <  0,05 yang  artinya  ada  pengaruh  dan  hubungan  yang sangat  kuat  antara  variasi  ETL  dengan  organ ventrikel  lateral,  thalamus,  nucleus  caudatus, putamen dan capsula interna .
Menurut  (Sze  et  all,  1993),  dikatakan  bahwa parameter ETL yang meningkat akan menurunkan SNR, Akan tetapi kontras meningkat  dengan  waktu  akuisisi  yang  lebih rendah  dan  artefak  pergerakan  juga  berkurang, Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  data  penelitian  ini didapatkan  bahwa  ETL  yang  tinggi  justru  akan menurunkan SNR, Hal ini juga dikatakan bahwa hasil  ETL  yang  lebih  panjang  akan  menambah pembobotan  citra  T2  karena  lebih  banyak echo yang  mengalami  perlambatan  dengan  TE  yang lebih  panjang  mengkontribusi  sinyal  secara keseluruhan  serta  ETL  yang  lebih  panjang secara  keseluruhan  akan  menurunkan  SNR karena echo-echo yang  melambat  menjadi lemah. Hal ini juga sama seperti Woodward dan Peggy (2001) keuntungan dari ETL adalah dapat mengurangi waktu scanning , sedangkan kekurangan  yang  dihasilkan  dari  penambahan ETL dapat menyebabkan gambar menjadi kabur dan juga memungkinkan pengurangan pada nilai SNR. Pemakaian parameter ETL memungkinkan dalam pembentukan citra yang cepat, echo yang panjang  memungkinkan  untuk  menghasilkan pembobotan pada T2 dengan kontras resultan.
Penurunan nilai SNR pada tiap jaringan, dapat dipengaruhi  oleh  struktur  molekul  pada  setiap jaringan.  Jika  pada  jaringan  tersebut  memiliki komposisi  atom  hidrogen  yang  banyak  akan menghasilkan  SNR  yang  tinggi.  Selain  itu, faktor  usia  juga  mempengaruhi  hasil  citra  MRI karena  komposisi  atom  hidrogen  pada  tiap jaringan  akan  berkurang  dengan  bertambahnya usia.  Sehingga  pada  penelitian  ini,  organ  yang paling  sensitif  terhadap  ETL  adalah  pada ventrikel  lateral yang  berisi  banyak  cairan  atau atom hidrogen karena terdapat cairan serebrospinal  (CSF).  Penggunaan  ETL  yang terlalu  panjang,  akan  menyebabkan  lemak/fat dan  cairan  menjadi  hiperintens  (terang).  Hal  ini terjadi,  akibat  pulsa  radiofrekuensi  (RF)  180 0 rephasing akan  mengurangi  interaksi spin pada lemak  sehingga  T2  decay meningkat  dan  lemak akan  berwarna  keabu-abuan  ( J-Coupling )  yang merupakan  keterbatasan  dari  sekuen Fast  Spin Echo (FSE). Aplikasi ETL yang berlebihan akan menyebabkan  amplitudo  sinyal  akan  menurun. Hal  ini  disebabkan  karena  dalam  aplikasi  ETL yang cukup besar dengan Echo Time (TE) yang semakin  banyak  akan  menyebabkan  proses phase  encode yang  akan  mengisi  ruang  K  atau K-space akan lebih cepat (Westbrook, 2 002).
Menurut  Liney,  2006  peningkatan Echo  Time (TE) akan menyebabkan peningkatan pembobotan  T2.  Akan  tetapi,  sinyal  menjadi lebih  lemah.  Dan  menurut  Kuperman,  2000 untuk meningkatkan citra SNR dapat ditingkatkan  dengan  menggunakan  sinyal  rata- rata,  akan  tetapi  dapat  meningkatkan  waktu scanning .  Sehingga,  meningkatkan  sinyal  rata- rata tidak menjadi efektif. SNR dapat ditingkatkan dengan mengubah variasi parameter citra seperti ukuran matriks dan waktu akuisisi. Pada penelitian ini membuktikan bahwa ETL  yang  meningkat  pada  sekuen  T2WI axial PROPELLER  akan  meningkatkan  TE,  TR,  dan secara keseluruhan SNR akan menurun.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  sudah  sesuai dengan  teori  yang  ada.  Dimana Echo  Train Length (ETL)  yang  semakin  besar  akan menurunkan  SNR.  Faktor  yang  mempengaruhi adalah karena dengan Echo Train Length (ETL) yang meningkat, sinyal echo-echo yang melambat  akan  menjadi  lemah. Meskipun dengan  menurunkan Echo  Train  Length (ETL) yang pendek akan meningkatkan waktu scanning .  Hal  tersebut  terjadi  karena  dengan Echo  Train  Length (ETL)  yang  semakin  kecil maka sinyal  akan  menjadi  lebih  lama  dalam pengisian ruang atau K-space .

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950

## Faktor  lain  yang  mempengaruhi  SNR  selain
Echo Train  Length (ETL)  yaitu  faktor  inherensi jaringan (obyek),  faktor  komponen  MRI  dan faktor  teknis.  Faktor  inherensi  jaringan  seperti densitas  proton  daerah  yang  diperiksa,  dimana semakin  tinggi  densitas  proton  maka  semakin tinggi nilai SNR yang dihasilkan, waktu relaksasi T1  dan  T2  yang  pendek  menyebabkan  SNR meningkat,  adanya  gerakan  fisiologis  seperti aliran  darah,  CSF  dan chemical  shif pada  obyek menyebabkan  SNR  menurun.  Faktor  komponen MRI seperti magnet utama, shim coil , radiofrekuensi  coil  dan  sistem  komputer.  Jika komponen  MRI  tidak  terawat  dan  terkalibrasi dengan baik akan menyebabkan kekuatan medan magnet  dan  tingkat  homogenitasnya  menurun sehingga  sinyal  menurun  dan noise meningkat.
Noise dihasilkan dari variasi sinyal yang terdapat pada substansi tubuh, disebabkan oleh inhomogenitas  medan  magnet  yang  akan menghasilkan background pada sinyal.
Kemudian  faktor  teknis,  berupa  parameter  yang digunakan  seperti  tebal  irisan  dimana  semakin besar  ukuran  ketebalan  irisan  maka  semakin tinggi  pula  nilai  SNR,  TR  yang  panjang  dapat meningkatkan  SNR  dan  TR  yang  pendek  dapat mengurangi  SNR. Flip  angle (FA)  yang  kecil dapat  menghasilkan  SNR yang  rendah,  NEX bertambah  maka  jumlah  data  yang  tersimpan pada K-space juga  bertambah,  NEX  digandakan akan  meningkatkan  SNR  sebesar  1,4.  Dan penggunaan koil yang dipasang sedekat mungkin dengan obyek akan meningkatkan SNR (Westbrook, 1998).
Menurut  Mc  Robbie  (2006)  SNR  merupakan salah  satu  aspek  yang  penting  dalam  proses optimisasi  citra  yaitu  semakin  tinggi  nilai  SNR maka  kualitas  citra  akan  semakin  baik.  Varian ETL yang disarankan.
b. Pengaruh variasi ETL terhadap CNR Berdasarkan  hasil  rata-rata  pengukuran  CNR dapat diperoleh hasil bahwa nilai CNR tertinggi tampak  antara ventrikel  lateral dengan nucleus caudatus dan nilai CNR terendah tampak antara organ thalamus dengan capsula interna .
Berdasarkan  hasil  uji  normalitas  data  CNR brain MRI  pada  tabel  9,  dapat  diketahui  bahwa data  berdistribusi  normal  dengan  uji  normalitas data shapiro-wilk  test karena  data  yang dihasilkan kurang dari 50 (lima puluh).
Dari hasil analisis koefisien korelasi Pearson , didapatkan ada hubungan yang berpengaruh atau signifikan (p value < 0,05) variasi ETL terhadap CNR ventrikel  lateral  –  nucleus  caudatus, ventrikel  lateral  –  capsula  interna,  nucleus caudatus  –  capsula  interna dan nucleus caudatus – capsula  interna .  Sedangkan  CNR pada organ thalamus  - capsula interna putamen -  capsula  interna menunjukkan  p value >  0,05, yang artinya  tidak  ada  pengaruh  variasi  ETL
terhadap CNR pada thalamus  - capsula interna, dan putamen - capsula interna.
Dari  hasil  uji  regresi  linier  pada  tabel  11, diperoleh  persamaan  regresi  yang  diperjelas dengan  grafik  hasil  persamaan  regresi  dimana setiap penambahan ETL sebanyak 6 (enam) dari semula,  nilai  CNR  akan  semakin  meningkat pada  organ  ventrikel  lateral  –  nucleus  caudatus, ventrikel  lateral  –  capsula  interna.  Sedangkan nilai  CNR  pada  organ  nucleus  caudatus  – capsula  interna,  thalamus  -  capsula  interna  dan putamen  -  capsula  interna  akan  semakin menurun.
Secara keseluruhan, CNR akan menurun pada setiap penambahan ETL. Peningkatan nilai CNR seiring  dengan  meningkatnya  SNR  pada  organ yang  memiliki  SNR  paling  tinggi  dalam penelitian  ini  adalah  ventrikel  lateral.  Hal  ini dapat diketahui bahwa hasil CNR tertinggi pada organ  ventrikel  lateral  –  capsula  interna. Sedangkan CNR terendah pada organ putamen – capsula interna.
Menurut  Elster  (2015)  dan  Simanjuntak (2014),  ETL  yang  panjang  menyebabkan penurunan pada SNR karena echo-echo selanjutnya akan lemah, sehingga akan mempengaruhi CNR dan gambar menjadi kabur, dengan  ETL  semakin  panjang  SNR  menjadi menurun.  Hal  ini  dapat  dijelaskan  bahwa,  pada FSE dilakukan pengisian lebih dari satu baris K- space  dalam  satu  Time  of  Repetition  (TR), sehingga citra  terbentuk  lebih  dari  satu  Time  of Echo  (TE).  Echo  dengan  amplitudo  tinggi  akan mengisi  pusat  K-space  dan  menentukan  kontras citra secara keseluruhan. TE yang menghasilkan echo dengan amplitudo tinggi disebut TE efektif. Pada  pembobotan  T2,  TE  efektif  diatur sepanjang  mungkin  untuk  memaksimalkan kontras  T2.  Echo  yang  menentukan  ketajaman gambar merupakan echo yang memiliki amplitudo  lebih  rendah  dan  signal  loss  lebih besar  dibanding  echo  yang  berasal  dari  TE efektif.  Signal  loss  inilah  yang  menyebabkan image  blurring  atau  citra  menjadi  kabur  pada penggunaan turbo factor (ETL).  Sehingga setiap penambahan  ETL  akan  memberikan  perbedaan nilai  pada  CNR  ventrikel  lateral-nucleus caudatus,  CNR  ventrikel  lateral-capsula  interna, CNR  nucleus  caudatus-capsula  interna,  CNR thalamus-capsula  interna,  dan  CNR  putamen- capsula interna.
Semakin  panjang  ETL,  pembobotan  T2  akan semakin  tinggi.  Hal  ini  akan  menyebabkan kekaburan citra atau blurring, sehingga memungkinkan  pengurangan  nilai  SNR  atau perbandingan  antara  besarnya  amplitudo  sinyal dengan  amplitudo  noise,  yang  berpengaruh terhadap  kontras  citra  atau  CNR.  Dari  hasil pengukuran  CNR  per  kriteria  organ,  nilai  CNR tertinggi  terdapat  pada  CNR  ventrikel  lateral
dengan  nucleus  caudatus,  karena  nucleus caudatus dan ventrikel lateral memiliki karakteristik jaringan yang berbeda, dimana nucleus  caudatus struktur  pembentuknya  tidak banyak  mengandung  hidrogen  sehingga  pada gambaran  akan hypointense (gelap)  dan jaringan ventrikel lateral struktur yang membentuknya  sangat  kaya  akan  cairan  yang mengandung  hidrogen,  dimana  sangat  peka terhadap  resonansi  frekuensi  radio  dan  akan memberikan  kontribusi  pada  citra  yang  sangat hyperintense (terang).  Sehingga,  sangat  mudah dibedakan antara organ ventrikel lateral dengan nucleus  caudatus pada  sekuen  T2WI axial PROPELLER.  Berdasarkan  hasil  penelitian maka  dapat  dikatakan  bahwa  nilai Echo  Train Length (ETL) mempengaruhi CNR.  Namun  nilai Echo  Train  Length (ETL)  hanya  berpengaruh terhadap  CNR ventrikel  lateral  dengan nucleus caudatus,  ventrikel  lateral  –  capsula  interna dan nucleus  caudatus  -  capsula  interna .  Dengan  nilai Echo Train Length (ETL) yang semakin tinggi maka CNR  yang  dihasilkan  semakin  rendah. Echo  Train Length (ETL)  dapat  mempengaruhi  CNR,  karena CNR merupakan perbedaan SNR dari jaringan organ yang berdekatan. Dimana setiap organ memiliki nilai inherensi  jaringan  yang  berbeda-beda.  Nilai  proton densitas  yang  terkandung  pada  setiap  organ memiliki  nilai  yang  berbeda-beda.  Seperti ventrikel lateral yang mengandung hidrogen tampak hiperintens  (terang), capsula  interna mengandung fibrocartilago  tampak lebih  hipointens  (gelap).
Selain  itu  waktu  relaksasi  T1  dan  T2  jaringan  serta gerakan  fisiologis  jaringan  akan  mempengaruhi CNR.  Nilai  CNR  akan  lebih  terlihat  jika menggunakan pembobotan T2. CNR yang baik akan dapat  menunjukan  perbedaan  daerah  yang  patologis dengan  daerah  yang  sehat  Faktor  lain  yang mempengaruhi  CNR  selain Echo Train  Length (ETL) yaitu  dengan  memilih magnetization  transfer dan  menghilangkan  gambaran jaringan  normal dengan spectral  pre-saturation atau  menggunakan Short  Tau  Inversion  Recovery (STIR)  dan Fluid Attenuatted  Inversion  Recovery (FLAIR)  untuk menekan jaringan tertentu (Westbrook, 1998).

## Simpulan
Ada  pengaruh  variasi  nilai Echo  Train  Length (ETL) pada sekuen T2 Weighted Image (T2WI) terhadap kualitas citra pemeriksaan brain MRI. Pengaruh variasi tersebut dilihat dari hasil SNR dan  CNR  terhadap  organ ventrikel  lateral, nucleus caudatus,  putamen,  thalamus dan capsula
Dari  hasil  mean  rank  pada  SNR  dan  CNR brain  MRI  dapat  diperoleh  nilai  mean  rank SNR  tertinggi  sebesar  152,57  dan  mean  rank CNR tertinggi sebesar 121,18 dimana keduanya berada  pada  ETL  12.  Berdasarkan  hasil  mean rank  tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  nilai ETL  pada  sekuen  T2  Weighted  Image (T2WI) paling baik pada pemeriksaan brain MRI adalah 12.

## Daftar Pustaka
Ai-Jun Ren, 2012, MR imaging of the Spine at 3.0 T with T2-weighted Ideal Fast Recovery Fast Spin  Echo  Technique ,  Korean  Journal Radiology
Bernstein,  Matt  A.  PH.  D,  Kevin  F.  King,  PH.  D, dan  Xiaohong  Joe  zhou,  PH.  D,  2004, Handbook  of  MRI  Pulse  Sequences ,  El Sevier Academic Press, USA Bitar, Richard, General Leung, Richard Perng, Alan
R.Moody,  Josee  Sarrazin,  Sameh  Tadros, Caitlin  McGregor,  Monique  Christakis, Sean  Symons,  Andrew  Nelson,  Timothy P.Roberts,  2006, MR  Pulse Sequences  : What Every Radiologist Wants to Know but Is  Afraid  to  Ask ,  Radiographics  ;  26:513- 537
Brown,  Mark  A.,  PH.  D,  dan  Richard  C.  Semelka,
M.D,  2003,  MRI  Basic  Principles  and Application  Third  Edition ,  John  Willey  & Sons Ltd, Canada
David  Cheng,  Steven  Thibodeau,  Steve  Tan,  Clare dan  Mc  Tempany,  2010, Comparison  of Fast  Recovery  Spin  Echo  for  T2  Weighted imaging of  The  Prostate  Gland ,  Magnetic Resonance Medical Magazine Edelman dan Hesselink, 1990, Clinical  Magnetic Resonance Imaging , Saunders Company: USA Elster,  Allen  D,  2015,
FSE  Parameters,
http://mriquestions.com/fse- parameters.html,  Winston-Salem,  diakses 13 Januari 2017.
Hasemi,  Ray  H.,  William  G  Bradley,  Jr,  dan Christopher  J.  Lisanti,  2004, MRI:The basics, 2nd Edition , Lippincott Williams &
Wilkins, USA
Sugiyono,  2010, Metode  Penelitian  Kuantitatif Kualitatif dan R&D , Alfabeta, Bandung.
Tamhane,  Anish  A,  dan  Konstantinos  Arfakanis,
2009, Motion  Correction  in  PROPELLER and Turboprop-MRI, NIH Public Access,
Westbrook,  Catherine,  1999, Handbook  of  MRI technique ,  Blackwell  Science  Ltd.,  United Kingdom