…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
MANEJEMEN FISIOTERAPI PADA PENANGANAN THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS) DENGAN MANUAL TERAPI: CASE REPORT
Oleh Aulia Safa’ Nabila 1 , Adnan Faris Naufal 2 , Melur Belinda 3
1 , 2 Program Studi Fisioterapis, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
3 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang E-mail: 1 J130235072@student.ums.ac.id , 2 afn778@ums.ac.id ,
3 lindabahrudin@gmail.com
Article History: Received: 17-01-2024 Revised: 27-01-2024 Accepted: 20-02-2024
Abstract :Thoracic  outlet  syndrome  (TOS)  is  the compression  of  nerves  and  blood  vessels  in  one  area around the thorax. TOS is a complex group of symptoms including  nerve  disorders  in  the  upper  extremities, arterial disorders, and venous disorders. The prevalence of  TOS  according  to  the  classification  of  3  types: neurogenic TOS cases get 95-99%, venous TOS 3-5% and arterial  TOS  1-2%.  Other  factors  causing  TOS  include neck  and  shoulder  trauma,  postural  problems,  work- related  injuries,  and  repetitive  overhead  activities. Purpose :  In  this  study  to  determine  the  effect  of physiotherapy interventions, namely manual therapy in the form of scapula mobiliation, scaleni stretching, and sternoclavicular mobilization. Methods: This study was conducted  directly  on  1  respondent  with  TOS  patients for 3 therapy sessions. Result: After 3 therapy sessions, there  was  a  decrease  in  pain,  increased  ROM,  and improved  functional  abilities. Conclusion :  There  is  an effect  of  physiotherapy  management  in  the  form  of manual therapy on reducing pain, increasing ROM, and improving functional abilities.
Keywords: Thoracic Outlet Syndrome, Manual Terapi, Kemampuan Fungsional

## PENDAHULUAN
Thoracic  outlet  syndrome (TOS)  adalah  kompresi  saraf  dan  pembuluh  darah  yang berada pada satu area sekitar thoraks. TOS ini merupakan kelompok gejala yang kompleks meliputi  gangguan  saraf  pada  ekstremitas  atas,  gangguan  arteri,  dan  gangguan  vena. Terdapat 3 jenis kompresi pada TOS yaitu kompresi arteri atau vena subklavia sebagai TOS vascular,  kompresi  plexus  brachialis  (C5-T1)  didalam  segitiga  scaleni  disebut  TOS Neurogenik.    Kelainan  TOS  biasa  terjadi  pada  tiga  area  yaitu costoclavicular space , interscalene triangle , dan subcoracoid atau reptropectoral space.
Pada penelitian di Amerika Serikat mengatakan bahwa gejala TOS timbul anatara usia 20-50 tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita. Kemudian TOS neurogenic menyumbang
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
>90% dari kasus, diikuti dengan penyebab kompresi vena atau arteri subklavia. Pravelensi TOS menurut klasifikasi 3 tipe: kasus TOS neurogenic mendapatkan 95-99%, TOS vena 3-5% dan TOS arteri 1-2%.
Penyebab  TOS  secara  anatomis  terjadi  pada  tiga  area  spesifik  dengan  tanda-tanda yang berbeda:
- Scalene triangle : kompresi terjadi ketika plexus brachialis melintasi ruang antara bagian tengah dan otot scaleni anterior serta tulang rusuk pertama.
- Costoclaviculae  space :  kompresi  terjadi  pada  ruang  antara  klavikula  dan  tulang  rusuk pertama
- Subcoracoid space : adanya kompresi pada bundel neurovascular di area yang terbentuk dari oto pectoralis minor bagian anterior dan tulang rusuk dibagian belakang.
Gambar 1. Area kompresi TOS (Sumber: Jones et al, 2019)
Adapun  faktor  lain  penyebab  TOS  yaitu  trauma  leher  dan  bahu,  masalah  postural, cedera ketika bekerja, aktivitas overhead berulang.  Pasien dengan kompresi di lower plexus lebih sering terjadi dengan keluhan nyeri disepanjang sisi ulnaris lengan kemudian diserta adanya  gejala  pada  bahu  depan  dan  area  ketiak.  Efek  dari  cedera  pada lower  plexus menyebabkan radiasi nyeri ke dada depan seperti angina jantung serta mati rasa pada lengan yang dapat membangunkan pasien pada malam hari[4].
Penanganan kasus TOS dapat dilakukan dengan manual terapi, teknik yang digunakan yaitu mobilisasi scapula , stretching scaleni , dan mobilasi sternoclavicular . Peran Fisioterapi pada  kasus  TOS  dengan  melakukan  manual  terapi  bertujuan  untuk  mengatasi  rasa  nyeri, spasmme,  meningkatkan  lingkup  gerak  sendi,  memperbaiki  postur,  dan  mengembalikan kemampuan fungsional.

## METODE PENELITIAN

## 1. Deskripsi Kasus
Pasien bernama Ny. S yang berusia 55 tahun berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Pasien datang ke fisioterapi dengan mengeluhkan nyeri pada bahu sebeleh kanan kemudian terasa sakit ketika digunakan untuk aktivitas seperti mengangkat tangan, menekuk tangan
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
ke belakang, dan saat melakukan ibadah sholat. Pasien juga merasakan kesemutan pada jari- jari dan terasa nyaman ketika beristirahat. Awal terjadinya keluhan sejak 15 Oktober 2023, ia mengatakan bahwa bahu kanan selalu nyeri dan kesemutan sampai jari-jari saat bangun tidur  serta  mengangkat  benda  ke  tempat  yang  lebih  tinggi,  kemudian  keluhan  semakin memburuk  saat  pasien  melakukan  aktivitas  sehari-hari  sebagai  ibu  rumah  tangga.  Pada tahun  2021  pasien  juga  pernah  mengalami  kanker  payudara  dan  dilakukan  operasi mastektokmi. Hal ini menyebabkan pasien mengalami keterbatasan pada area tangan kanan dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari,  sehingga  pasien  memilih  untuk  melakukan  terapi konservatif di fisioterapi.
2. Pemeriksaan
Fisioterapis melakukan beberapa pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik yaitu vital sign,  IPPA  (inspeksi,  palpasi,  perkusi,  dan  auskultasi),  dan  gerak  dasar.  Saat  dilakukan inspeksi stats, didapatkan hasil bahwa pasien tampak forward head, bahu ke arah anterior dalam  posisi  protaksi  dan  depresi  dan  saat  dilakukan  inspeksi  dinamis  pasien  tampak kesakitan  dan  menahan  nyeri  saat  lengan  digerakkan  baik  aktif  maupun  pasif.  Pada pemeriksaan palpasi didapatkan hasil adanya spasme serta nyeri tekan pada m. trapezius dan m. pectoralis minor kemudian perubahan suhu pada bahu kanan karena terdapat oedema. Pasien  terbatas  pada  gerakan adduksi  horizontal,  fleksi,  eksorotasi  shoulder .  Pemeriksaan khusus  dilakukan  pada  penelitian  ini  yaitu  pemeriksaan  nyeri  dengan  VAS,  pemeriksaan lingkup  gerak  sendi  dengan  goniometer,  pemeriksaan  kekuatan  otot  dengan  MMT, pemeriksaan  kemampuan  fungsional  menggunakan Quick  DASH  Index .  Sebagai  penunjang diagnosa dilakukan test spesifik:
- Roo’s test : positif
- Milliary Bare Test : positif
- Tinel Test : negatif
3. Intervensi
a) Stretching Scaleni
Bertujuan untuk meningkatkan elastisitas otot dan mengurangi kekakuan sendi.
Tata cara stretching scaleni :
Posisi pasien berbaring atau duduk kemudian satu tangan fisioterapis menekan bahu dan tangan satunya berada di sisi kepala pasien. Pasien diberi dorongan ke arah lateral dengan perlahan untuk mengulur otot scaleni.
b) Mobilisasi Scapula
Bertujuan untuk melepaskan perlengketan jaringan sehingga terjadi rileksasi otot bahu sehingga dapat mengurangi nyeri dan meningkatan ROM. Mobilisasi ini memiliki  efek  neurofisiologis  berdasarkan  mekanoreseptor  perifer  dan penghambatan nosiseptor.
Tata cara mobilisasi scapula:
Posisi  pasien  tidur  miring  mendekati  tepi  bed  kemudian  fisioterapis  berdiri disamping  bed.  Posisi  tangan  fisioterapis  memegang  area acromion pasien  dari depan  untuk  stabilisasi  dan  tangan  yang  lainnya  sebagai  penggerak  memegang margo medialis dan lateralis scapula pasien.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)

## c) Mobilisasi Sternoclavicular
Bertujuan untuk mengurangi kompresi dan iritasi pada area sternoclavicular.
Tata cara mobilisasi sternoclavicular:
Posisi pasien berbaring di bed kemudian tangan fisioterapis stabiliasi dibagian sternum dan mobilisasi clavicula. Gerakkan ke arah caudal dan cranial . Lakukan sekitar 10-15 kali dengan teknik osilasi (gerakan bolak-balik).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Proses fisioterapi dilakukan kepada Ny. S berusia 55 tahun dengan kasus TOC selama menjlanai terapi di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Tujuan intervensi yang dilakukan pada pasien TOS ini adalah meningkatkan lingkup gerak sendi, mengurangi spasme, mengurangi nyeri,  meningkatkan  kekuatan  otot,  dan  mengoptimalkan  kemampuan  fungsional  dalam aktivitas  sehari-hari.  Berdasarkan  hasil  evaluasi  yang  dilakukan  selama  melakukan  3  kali pertemuan terapi didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Evaluasi penurunan nyeri dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS) Tabel 1. Evaluasi penurunan nyeri dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS)
Pasien  Ny.  S  sering  mengeluhkan  nyeri  saat  menggerakan  tangan  ke  atas  ketika meraih benda diatasnya dan menekuk tangan ke belakang. Timbulnya nyeri gerak dan nyeri tekan karena adanya kekakuan pada m. trapezius dan m. pectoralis minor . Dalam penelitian ini,  pasien  juga  diberikan TENS sebelum  dilakukan  manual  terapi.  Dari  hasil  awal pemeriksaan menggunakan Visual Analog Scale diperoleh skor 4 untuk nyeri diam, 6 untuk nyeri  tekan  dan  gerak.  Setelah  diberikan  intervensi  fisioterapi  berupa,  pasien  mengalami penurunan nyeri diam, tekan, dan gerak yang cukup signifikan dari awal pertemuan.

## 2. Evaluasi lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer
Tabel 2. Evaluasi lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer
Pasien  mengalami  keterbatasan  lingkup  gerak  sendi  karena  adanya  nyeri  dan kekakuan pada m. trapezius dan m. pectoralis minor . Pasien diberikan intervensi fisioterapi berupa manual terapi dengan tujuan memulihkan ekstensbilitas jaringan normal pada area
Jenis Nyeri T0 T1 T2 T3 Nyeri Diam 4 3 3 3 Nyeri Tekan 6 4 3 3 Nyeri Gerak 6 5 4 4 Regio T0 T1 T2 T3 Shoulder Dextra
S: 40 ◦ - 0 ◦ - 110 ◦ S: 50 ◦ - 0 ◦ - 130 ◦ S: 40 ◦ - 0 ◦ - 120 ◦ S: 50 ◦ - 0 ◦ - 130 ◦
T: 20 ◦ - 0 - 120 ◦ T: 30 ◦ - 0 - 120 ◦ T: 30 ◦ - 0 - 120 ◦ T: 30 ◦ - 0 - 120 ◦
R: 60 ◦ - 0 ◦ - 70 ◦ R: 70 - 0 ◦ - 70 ◦ R: 70 ◦ - 0 ◦ - 70 ◦ R: 70 ◦ - 0 ◦ - 70 ◦
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
bahu  dan  meningkatkan  lingkup  gerak  sendi[8].  Faktor  yang  mempengaruhi  peningkatan LGS salah satunya adalah penurunan nyeri sehingga pasien mampu menggerakan bahunya lebih  nyaman  sebelum  diberikan  terapi.    Berdasarkan  hasil  yang  tertera  dalam  tabel menunjukkan  T0 – T3  terdapat  peningkatan  LGS  pada  setiap  bidang  gerak  yang  diukur menggunakan goniometer.
Manual  terapi  berfungsi  dalam  meregangkan  perlengkatan  pada  jaringan  lunak  di area sendi yang menyebabkan gerak sendi terbatas, dilakukan teknik mobilasi scapula dan mobilasi sternoclavicular secara  pasif  mampu  mengulur  jaringan  di  area  sendi  yang mengalami perlengketan atau pemendekan. Hal tersebut dapat menstimulasi muscle spindle MS) dan golgi tendon organ (GTO) yang mana tugas dari MS meneruskan informasi ke system saraf  pusat  untuk  mempertahankan  peruahan  panjang  otot  kemudian  dalam  waktu  yang bersamaan GTO akan terstimulasi dan menghibisi ketagangan otot sehingga elastisitas otot meningkat.  Dilakukan stretching  scaleni karena  dapat  meningkatkan  elastisitas  otot  dan mengurangi kekakuan seingga lingkup gerak sendi juga dapat meningkat.
3. Evaluasi kemampuan fungsional dengan menggunakan Quick DASH index Berdasarkan hasil evaluasi selama 3 kali pertemuan terdapat perubahan skor yang mana terjadi pada pertemuan ke 3 dan ke 4. Hasil Quick DASH index menunjukkan beberapa item mengalami peningkatan kemampuan fungsional sehingga skor yang didapat menjadi lebih baik. Mobilisasi scapula dan sternoclavicular efektif digunakan karena menunjukkan penambahan  peningkatan  fungsi  dan  pengurangan  nyeri  sebab  mobilisasi  dengan latihan spesifik lebih focus pada stabilisator scapula dala pola tertentu. Tabel 3. Evaluasi kemampuan fungsional dengan menggunakan Quick DASH index

## KESIMPULAN
Pemberian  manual  terapi  pada  kasus Thoracic  Outlet  Syndrome (TOS)  dengan melakukan  teknik stretching  scaleni, mobilisasi scapula dan  mobilisasi sternoclavicular
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
terdapat  perubahan  yang  cukup  signifikan.  Terbukti  pada  hasil  evaluasi  selama  3  kali pertemuan terapi menunjukkan adanya penurunan nyeri, peningkatan lingkup gerak sendi, dan peningkatan kemampuan fungsional dengan melihat dari Skor Quick DASH Index .

## Acknowledgements
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmatnya saya dapat menyelesaikan artikel ini. Selanjutnya saya berterimakasih kepada Bapak Adnan Faris Naufal, S. Fis., M. Bmd selaku dosen pembimbing dan juga Ibu Melur Belinda S. Kes yang telah membimbing serta membantu saya dalam Menyusun artikel ini. Saya berterimakasih juga kepada orang tua dan teman-teman saya yang selalu mendukung dan mendoakan kelancaran saya dalam melakukan setiap kegiatan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] T. Firat et al. , “Acute effects of manual therapy on respiratory parameters in thoracic outlet syndrome,” Turkish J. Thorac. Cardiovasc. Surg. , vol. 27, no. 1, pp. 101 – 106, 2019, doi: 10.5606/TGKDC.DERGISI.2019.17375.
[2] I. Santoso, T. Karnadipa, and S. E. Putri, “The Effect of Ultrasound Therapy and Muscle Energy Technique on a Case of a Young Adult with Thoracic Outlet Syndrome,” p. 55, 2023, doi: 10.3390/proceedings2022083055.
[3] M.  R.  Jones et  al. ,  “Thoracic  Outlet  Syndrome:  A  Comprehensive  Review  of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment,” Pain Ther. , vol. 8, no. 1, pp. 5 – 18, 2019, doi: 10.1007/s40122-019-0124-2.
[4] A.  C.  Cavanna,  A.  Giovanis,  A.  Daley,  R.  Feminella,  R.  Chipman,  and  V.  Onyeukwu, “Thoracic outlet syndrome: A review for the primary care provider,” J. Osteopath. Med. , vol. 122, no. 11, pp. 587 – 599, 2022, doi: 10.1515/jom-2021-0276.
[5] M.  R.  Rosireddy  and  Y.  Muhammed,  “Effects  of  Deep  Friction  Massage  and  Static Stretching in Non- specific Neck Pain,” pp. 19– 21, 2023, doi: 10.4103/mjdrdypu.mjdrdypu.
[6] S.  A.  Pragassame,  V.  M.  Kurup,  and  A.  Kifayathunnisa,  “Effectiveness  of  Scapular Mobilisation  in  the  Management  of  Patients  with  Frozen  Shoulder-  A  Randomised Control Trial,” J. Clin. Diagnostic Res. , pp. 5 – 9, 2019, doi:
10.7860/jcdr/2019/41378.13045.
[7] U. Asif et al. , “Comparing The Effect of  Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Mobilization  with  and  without  Specific  Active  Exercises  in  Chronic  Sub  Acromial Impingement Syndrome: Randomized Control Trail,” Pakistan J. Med. Heal. Sci. , vol. 16, no. 5, pp. 939 – 941, 2022, doi: 10.53350/pjmhs22165939.
[8] L. Dueñas, M. Balasch-Bernat, M. Aguilar-Rodríguez, F. Struyf, M. Meeus, and E. Lluch, “A  manual  therapy  and  home  stretching  program  in  patients  with  primary  frozen shoulder contracture syndrome: A case series,” J. Orthop. Sports Phys. Ther. , vol. 49, no. 3, pp. 192 – 201, 2019, doi: 10.2519/jospt.2019.8194.