PERAWATAN KASUS MALOKLUSI SKELETAL KLAS III DISERTAI GIGITAN TERBUKA ANTERIOR MENGGUNAKAN PERANTI CEKAT SISTIM LIGASI PASIF (LAPORAN KASUS)
SKELETAL CLASS III MALOCCLUSION WITH ANTERIOR OPEN BITE TREATMENT USING A PASSIVE SELF-LIGATING APPLIANCE SYSTEM (CASE REPORT)
Wulandani Liza Putri 1* , Krisnawati 2
1 Program Dokter Gigi Spesialis Ortodonti, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia
2 Departemen Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia Correspondence email to : wulandanisaidani@gmail.com

## ABSTRAK
Gigitan  silang  anterior  dapat  dibedakan  menjadi  gigitan  silang  skeletal  dan  dental.  Kasus  maloklusi gigitan terbuka anterior yang disebabkan oleh faktor skeletal berhubungan dengan pola pertumbuhan mandibula ke bawah dan ke belakang. Pola skeletal vertikal hiperdivergen pada pasien gigitan terbuka anterior menuntut operator untuk menjaga dimensi vertikal agar tidak memperparah kondisi yang ada. Penggunaan peranti cekat sistem ligasi pasif memberikan keuntungan pada perawatan pasien dengan maloklusi kelas III dan gigitan terbuka anterior. Pasien perempuan berusia 17 tahun datang ke Klinik Ortodonti  RSKGM  FKG  UI  dengan  keluhan  lidah  sering  tergigit  sewaktu  tidur  dan  menyebabkan sariawan.  Pasien  memiliki  wajah  dolikofasial,  simetris,  dan  tidak  seimbang.  Hasil  analisis menunjukkan bahwa pasien memiliki pola skeletal kelas III dengan maksila dan mandibula retrognati terhadap basis kranii (SNA 77°, SNA 76°, ANB 1°) dengan pola vertikal wajah hiperdivergen yang disertai  gigitan  terbuka  anterior.  Pasien  dirawat  menggunakan  peranti  cekat passive  self  ligating. Perawatan ortodonti selesai dalam waktu 15 bulan dan keluhan utama, crowding , serta gigitan terbuka pada  regio  anterior  telah  terkoreksi.  Perawatan  gigitan  terbuka  anterior  dengan  kombinasi  ekstrusi anterior dan intrusi posterior baik dilakukan pada pasien dengan pola skeletal vertikal hiperdivergen. Kata kunci : maloklusi klas III , gigitan terbuka, sistim ligasi pasif

## ABSTRACT
Anterior crossbites can be divided into skeletal and dental crossbites. Anterior open bite malocclusion caused by skeletal factors is associated with downward and backward mandibular growth patterns. The hyperdivergent vertical skeletal pattern in anterior open bite patients requires the operator to maintain the vertical dimension so the existing condition would not aggravate. A passive self-ligating appliance system provides an advantage in treating patients with class III malocclusion with anterior open bite. The  case  described  a  17-year-old  female  patient  whose  tongue  was  often  bitten  during  sleep  and causing mouth ulcers. The patient had a dolicofacial, symmetrical, and unbalanced face. The results of the  analysis  showed  that  the  patient  had  a  class  III  skeletal  pattern  with  maxillary  and  mandibular retrognathia to the cranial base (SNA 77°, SNA 76°, ANB 1°) with a hyperdivergent facial vertical pattern  accompanied  by  an  anterior  open  bite.  The  patient  was  treated  using  a  fixed  passive self-ligating  device.  The  orthodontic  treatment  was  completed  within  15  months,  and  the  main complaints,crowding and open bite in the anterior region were corrected. Anterior open bite treatment with  anterior  extrusion  and  posterior  intrusion  is  suitable  for  patients  with  hyperdivergent  vertical skeletal pattern.
Keywords: class III malocclusion, open bite, passive ligation system

## PENDAHULUAN
Gigitan  terbuka  anterior  merupakan kondisi  tidak  terdapatnya  jarak  antar  gigi anterior dalam arah vertikal antar gigi anterior saat gigi geligi posterior beroklusi. Prevalensi terjadinya  gigitan  terbuka  anterior  adalah 2-4% pada ras kaukasian dan 5-10% pada ras negroid.  Gigitan  silang  anterior  dapat  terjadi pada berbagai klasifikasi maloklusi yaitu kelas I,  II,  dan  III,  serta  dapat  dibedakan  menjadi gigitan  silang  skeletal  dan  dental.  Pasien dengan  gigitan  terbuka  dental  memiliki karakteristik pola skeletal yang normal dengan gigi anterior yang underuption . Pasien dengan gigitan terbuka skeletal memiliki karakteristik pola  skeletal  vertikal  hiperdivergen  dengan sudut  mandibula  yang  besar,  sudut  gonion besar, dan tinggi wajah anterior besar. 1,2
Kasus maloklusi gigitan terbuka anterior yang  disebabkan  oleh  faktor  skeletal berhubungan  dengan  pola  pertumbuhan mandibula  ke  bawah  dan  ke  belakang.  Oleh karena  itu,  penanganan  pasien  dengan  gigitan terbuka skeletal perlu memperhatikan beberapa  faktor. 3,4 Pola  skeletal  vertikal hiperdivergen  pada  pasien  gigitan  terbuka anterior  menuntut  operator  untuk  menjaga dimensi  vertikal  agar  tidak  memperparah kondisi  yang  ada.  Masalah  lain  yang  sering dihadapi  oleh  pasien  gigitan  terbuka  anterior adalah relapse yang  cukup  tinggi,  oleh  sebab itu  perlu  direncanakan  retensi  yang  baik. 3,5 Laporan  kasus  berikut  ini  akan  membahas tentang  penatalaksanaan  kasus  maloklusi skeletal  kelas  III  dengan  pola  wajah hiperdivergen  menggunakan  peranti  cekat sistem ligasi pasif.

## LAPORAN KASUS
Pasien  perempuan  berusia  17  tahun datang  ke  Klinik  Spesialis  Ortodonti  Rumah Sakit  Gigi  dan  Mulut  Fakultas  Kedokteran Gigi  Universitas  Indonesia  dengan  keluhan lidah  sering  tergigit  sewaktu  tidur  dan menyebabkan  sariawan.  Pasien  merupakan seorang  pelajar  dengan  riwayat  kesehatan umum pasien baik.
Hasil pemeriksaan ekstra oral menunjukkan pasien memiliki wajah dolikofasial,  simetris,  dan  tidak  seimbang. Pemeriksaan intraoral memperlihatkan kebersihan mulut dan gingiva yang baik, serta tidak  terdapat  kegoyangan  gigi.  Pasien memiliki  kedalaman  palatum  yang  sedang,
dengan  ukuran  lidah  yang  normal  namun terdapat  indentasi  pada  tepi  lidah  karena lengkung  gigi  yang  sempit.  Observasi  saat oklusi menunjukkan jarak gigit (overjet) 1 mm dan  tumpang  gigit (overbite) 1  mm  namun terdapat gigitan terbuka antara gigi 13, 12, 43, 42 dengan 22, 23, 34, 33, 32. Hubungan molar pertama tetap kanan kelas III 4 mm, sedangkan hubungan  molar  pertama  tetap  kiri  kelas  III  2 mm. Hubungan kaninus tetap kanan kelas III 2 mm  sedangkan  hubungan  kaninus  tetap  kiri kelas I. Terdapat gigitan silang pada regio gigi 25 dan scissor bite 17 dengan 27 . Garis tengah lengkung  gigi  atas  normal  sedangkan  garis tengah lengkung gigi bawah bergeser 2 mm ke kiri.  Bentuk  lengkung  gigi  atas  omega  dan bentuk  lengkung  gigi  bawah  omega.  (Gambar 1).
Gambar 1. Foto ekstra oral dan pasien sebelum perawatan ortodonti.
Berdasarkan  pemeriksaan  fungsional tidak  ditemukan  adanya  kelainan  pada  sendi temporomandibula.  Pergerakan  buka  -  tutup mulut  normal  dan  tidak  terdapat  hambatan oklusal.  Pola  penelanan,  pernafasan,  dan pengucapan  normal  ;  pasien  tidak  memiliki kebiasaan  buruk  yang  dapat  mempengaruhi kondisi maloklusi.
Hasil analisis sefalometri lateral menunjukkan  pasien  memiliki  pola  skeletal kelas  III  dengan  maksila  dan  mandibula retrognati  terhadap  basis  kranii  (SNA  77°, SNA 76°, ANB 1°). Profil skeletal lurus (angle o  convexity  3°)  dan  pola  skeletal  vertikal
hiperdivergen  (MMPA  39°).  Inklinasi  insisif atas terhadap bidang maksila protrusif (UI-Mx 123°)  sedangkan  inklinasi  insisif  bawah terhadap  bidang  mandibula  retrusif  (LIMP 78°).  Bibir  atas  dan  bibir  bawah  berada  di belakang E-Line. Hasil  radiograf  panoramik pasien  menunjukkan  impaksi  gigi  18,28,38, dan  48.  Ketinggian  tulang  alveolar  normal, lebar  ramus  dan  tinggi  kondilus  simetris. Akar-akar gigi maksila dan mandibula terlihat tidak paralel    (Gambar 2).
Gambar 2. Foto sefalometri lateral dan panoramik pasien sebelum perawatan ortodonti.
Kebutuhan ruang dilakukan berdasarkan analisis  Lunstrum,  terdapat  kekurangan ruangan  pada  lengkung  gigi  atas  sebesar  -2 mm pada sisi kanan dan -1,5 mm pada sisi kiri. Pada  rahang  bawah,  terdapat  kekurangan ruangan  pada  lengkung  gigi  bawah  sebesar -3,5 mm pada sisi kanan dan -3 mm pada sisi kiri.  Analisis  Bolton  menunjukkan  terdapat kelebihan  ukuran  meterial  gigi  geligi  rahang bawah.  Analisis  Kesling  dilakukan  dengan pertimbangan ekspansi transversal rahang atas disertai pergeseran midline ke kanan sebesar 2 mm  pada  rahang  bawah.  Berdasarkan perhitungan  tersebut,  terdapat  kekurangan ruangan  pada  lengkung  gigi  atas  sebesar  -1 mm pada sisi kanan dan -2 mm pada sisi kiri. Pada lengkung gigi bawah, terdapat kekurangan  ruangan  -3  mm  pada  sisi  kanan dan -2 mm pada sisi kiri. Berdasarkan analisis tersebut,  disimpulkan  bahwa  kasus  ini termasuk  dalam  indikasi  rencana  perawatan ortodonti  non-ekstraksi  pada  rahang  atas  dan rahang  bawah.  Ruangan  yang  dibutuhkan
didapatkan  dengan  ekspansi  transversal menggunakan archwire pada  lengkung  gigi atas  dan  bawah,  serta interproximal reduction pada lengkung gigi bawah.
Diagnosa  kasus  ini  adalah  Maloklusi skeletal  kelas  III  dengan  maksila  dan mandibula  retrognati  terhadap  basis  kranii (SNA 77°, SNA 76°, ANB 1°) disertai gigitan terbuka  anterior.  Tipe  wajah  dolikofasial, simetris,  dan  tidak  seimbang.    Profil  skeletal dan  profil  jaringan  lunak  lurus  dengan  pola vertikal  wajah  hiperdivergen.  Inklinasi  insisif atas  terhadap  bidang  basis  kranii  dan  maksila protrusif.  Inklinasi  insisif  bawah  terhadap bidang mandibula retrusif. Bibir atas dan bibir bawah  berada  di  2  mm  di  belakang E-Line. Hubungan  molar  kanan  kelas  III  4  mm  dan molar  kiri  kelas  III  2  mm.  Hubungan  kaninus kanan kelas III 2 mm dan kaninus kiri kelas I. Overjet  1  mm  dan  overbite  1  mm.  Terdapat gigitan  terbuka  pada  regio  13,12,43,42  dan 22,23,34,33,32. Terdapat scissor bite pada gigi 17 dan 47, dan terjadi pergeseran garis tengah gigi 2 mm ke kiri.
Perawatan  ortodonti  dilakukan  dengan sistem  ligasi  pasif  braket  Damon  slot  .022. Aligning  dan  levelling dilakukan  untuk merapikan  gigi  berjejal  bersamaan  dengan ekspansi  transversal  menggunakan Damon archwire. Penggunaan box  elastic anterior direncanakan  untuk  menutup  gigitan  terbuka anterior  bersamaan  dengan  penggunaan elastik  pendek  kelas  III  untuk  mencapai  relasi kelas I. Reduksi interproksimal pada gigi geligi rahang  bawah  dilakukan  disertai  penggunaan elastik diagonal untuk mengoreksi garis tengah lengkung  gigi  bawah.  Peranti  retensi  yang direncanakan  pada  rahang  atas  adalah hawley retainer dan pada rahang bawah adalah hawley retainer dengan  peninggian  gigit  posterior umtuk  mencegah  gigitan  terbuka  kembali  dan memberi efek intrusi pada gigi posterior. Kasus ini  memiliki  prognosis  moderat  karena merupakan  kelainan  skeletal  dan  tendensi relaps yang tinggi.
Perawatan  dimulai  dengan  pemasangan braket  Damon  slot  .022  dengan  pilihan  braket low  torque gigi  insisif  sentral  atas  untuk mencegah  memperparah  inklinasinya.  Gigi molar  dipasangkan bondable  tube .  Braket anterior atas diletakkan 1 mm lebih ke servikal dengan tujuan mendapatkan penutupan anterior dengan sequence  wire selama  fase alignment dan levelling.
Tahap alignment dan levelling rahang atas  dan  bawah  diawali  dengan  kawat copper niti .013. lalu dilanjutkan hingga kawat copper niti .018x.025.  Selama  tahap alignment dan levelling ,  pasien  diminta  untuk  menggunakan elastik  di  anterior  untuk  penutupan  gigitan yang  terbuka.  Elastik  yang  digunakan  adalah box elastic yang  dipasangkan  mulai  dari  gigi 12,11,21,22  ke  gigi  33,32,31,41,42,43  dengan harapan terjadi ekstrusi dari gigi geligi rahang atas.  Pasien  juga  disarankan  memakai short elastics kelas III dari 15 dan 35 ke gigi 43 dan 33.
Empat bulan kemudian, crowding sudah teratasi  namun  masih  terdapat  gigitan  terbuka di  regio  gigi  22  dan  23.  Kawat  rahang  atas diganti  dengan  kawat  yang  lebih  kecil dibandingkan  kawat  bawah  agar  ekstrusi  atas lebih  maksimal  yaitu  menggunakan  kawat copper niti .014  x  .025  dan  kawat copper niti .018 x .025 pada rahang bawah.
4. Foto intraoral pasien pada bula
Gambar 3. Foto intraoral pasien pada bulan ke-4
Bulan  kedelapan  gigitan  terbuka  mulai terkoreksi,  kecuali  untuk  regio  kaninus  dan nampak  relasi  kaninus  kelas  II.  Reposisi dilakukan  pada  braket  13  dan  23  lebih  ke servikal  guna  mengubah  angulasi  kaninus untuk mencapai hubungan kelas I dan menutup gigitan  yang  terbuka.  Kawat  yang  digunakan pada  rahang  atas  adalah copper niti . 018  dan dilanjutkan hingga copper niti .018 x .025 dan stainless steel . 019 x .025.
Gambar 4. Foto intraoral pasien pada bulan ke-8
Penggunaan  kawat stainless  steel .019 x.025  pada  rahang  bawah  menyebabkan terbukanya  ruangan  antara  gigi  13  dan  12. Guna  mengatasi  hal  tersebut,  dilakukan penutupan  ruang  dengan powerchain dan mengganti  kawat  pada  rahang  bawah  menjadi .018.  Selanjutnya  digunakan  elastik  kelas  II dan  elastik  segitiga  untuk  mendapatkan interdigitasi yang baik.
Setelah  15  bulan  perawatan,  semua sasaran  perawatan  telah  tercapai  yaitu crowding dan  gigitan  terbuka  anterior terkoreksi,  hubungan  kaninus  menjadi  kelas  I, dan midline lengkung  gigi  bawah  segaris dengan midline lengkung  gigi  atas  dan  wajah. Setelah perawatan selesai, peranti retensi yang digunakan  adalah fixed  retainer dan hawley retainer.
Gambar 5. Foto pasien pasca perawatan
Terlihat  beberapa  perubahan  nilai sefalometri lateral setelah perawatan. Parameter skeletal arah horizontal
meperlihatkan terjadinya perubahan nilai ANB dari  1°  menjadi  3°.  Parameter  skeletal  arah vertikal  memperlihatkan  terjadinya  perubahan nilai  MMPA  dari  39°  menjadi  40°.  Parameter
dental terlihat perubahan interincisal angle dari 121°  menjadi  118°,  dan  LI-MP  dari  78° menjadi 80°. Superimposisi sefalometri lateral menujukkan  ekstrusi  anterior  atas  dan  bawah, ekstrusi  posterior  rahang  atas,  dan    rotasi mandibula ke bawah dan belakang.
Gambar 6. Sefalogram dan panoramik pasien setelah perawatan.
Gambar  7.  Superimposisi  sefalometri  lateral. Warna merah menunjukkan sefalometri setelah perawatan dan warna biru setelah perawatan.

## PEMBAHASAN
Perawatan gigitan terbuka anterior dapat dilakukan  dengan  ekstrusi  anterior,  intrusi posterior,  dan  kombinasi  keduanya.  Intrusi posterior  lebih  sulit  untuk  dilakukan,  namun merupakan  indikasi  terutama  pada  kasus gigitan terbuka anterior yang moderate hingga severe dan pasien dengan incisor display yang besar . 3 Perawatan  pada  pasien  ini  adalah dengan  ekstrusi  anterior  karena  derajat keparahan ringan.
Pasien  menggunakan  peranti  cekat dengan  sistem  ligasi  pasif  untuk  mengatasi gigitan terbalik posterior yang disebabkan oleh
bentuk  lengkung  gigi  rahang  atas  yang konstriksi.  Pemilihan  peranti  cekat  sistem passive  self-ligation sangat  menguntungkan bagi  pasien  yang  memiliki  gigitan  terbuka anterior  karena  pemasangan  elastik  dapat dilakukan  sejak  awal  perawatan.  Friksi  yang kecil  dari  peranti  ligasi  pasif  menyebabkan elastik  dapat  digunakan  pada  kawat  awal (initial wire) tanpa memberikan efek yang tidak diinginkan. 6-8
Pasien memiliki gigitan terbuka anterior yang  dirawat  dengan  memasang  braket  gigi geligi anterior 1 mm lebih ke servikal sehingga didapatkan posisi gigi geligi anterior yang lebih ke oklusal melalui fase alignment dan levelling gigi.  Selain  itu,  pasien  diinstruksikan menggunakan box elastic trapesium  pada  gigi
12,11,21,22  ke  gigi  33,32,31,41,42,43  dengan tujuan ekstrusi anterior atas. Pasien diinstruksikan  memakai  elastik  kelas  III  untuk menjaga  agar  gigi  geligi  rahang  bawah  tidak bergerak ke anterior. Penggunaan elastik kelas III  memiliki  efek  berupa  ekstrusi  gigi  molar sehingga  terjadi  pergerakan  mandibula  ke bawah  dan  ke  belakang  yang  dapat memperparah  kondisi  pasien  dengan  pola skeletal  hiperdivergen  sekaligus  memperparah gigitan  terbuka  pada  regio  anterior. 9,10 Untuk meminimalisasi efek ini, digunakan short class III elastics dari gigi premolar kedua atas ke gigi kaninus  bawah.  Pasien  memiliki  pola  skeletal kelas III dengan proklinasi anterior rahang atas dan  retroklinasi  anterior  bawah.  Guna mencegah  gigi  anterior  rahang  atas  semakin proklinasi,  digunakan  braket low torque pada gigi 11 dan 21.
Evaluasi sefalometri lateral
menunjukkan  terdapat  perubahan  pada  sudut SNA,  SNB,  dan  ANB.  Perubahan  ini disebabkan  oleh  penggunaan  elastik  kelas  III yang menyebabkan maksila menjadi lebih maju dan  mandibula  mundur.  Tidak  terdapat perbedaan signifikan pada inklinasi insisif atas terhadap bidang maksila dikarenakan penggunaan  braket low torque. Namun  terjadi perubahan  pada  inklinasi  insisif  bawah terhadap  bidang  mandibula  karena  koreksi crowding anterior  tanpa  pencabutan  gigi. Perubahan parameter vertikal yang terjadi juga tidak  signifikan,  kemungkinan  karena mesial tipping dari  molar  rahang  atas  akibat penggunaan elastik kelas III. Guna mengantisipasi  terjadinya  penambahan  tinggi vertikal wajah, perawatan
dapat
dikombinasikan  dengan  melakukan  intrusi posterior.  Selain  itu  terjadi  ekstrusi  anterior rahang  atas  dan  bawah  yang  disebabkan  oleh penggunaan box elastic anterior. Idealnya tidak hanya  dilakukan  ekstrusi  anterior  melainkan juga  intrusi  posterior  untuk  menutup  gigitan anterior,  mencegah  gigi  geligi  posterior ekstrusi, sekaligus mencegah mandibula rotasi ke bawah dan belakang. Selain itu, diperlukan reduksi  interproksimal  anterior  bawah  guna mencegah  proklinasi  anterior  bawah  yang dapat membuka gigitan.
Setelah  15  bulan  perawatan,  keluhan utama  telah  teratasi  dan  sasaran  perawatan telah  tercapai.  Oleh  karena  maloklusi  gigitan anterior  memiliki  tendensi  relaps  yang  besar, digunakan  retensi  berupa  kombinasi fixed retainer dan hawley retainer.

## SIMPULAN
Perawatan  maloklusi  gigitan  terbuka anterior  dapat  dilakukan  dengan  ekstrusi
anterior,  intrusi  posterior,  dan  kombinasi keduanya. Laporan kasus ini merupakan kasus maloklusi  kelas  III  tipe  2  pada  pasien  wanita, usia  17  tahun  dengan  gigitan  terbuka  anterior dan  pola  skeletal  hiperdivergen.  Guna mencapai  tumpang  gigit  yang  optimal, dilakukan  dengan  peletakan  braket  gigi-gigi anterior atas lebih ke servikal. Koreksi gigitan terbuka  pada  pasien  ini  juga  ditunjang  dengan penggunaan box elastic di bagian anterior sejak awal perawatan. Selain penggunaan box elastic, digunakan class III short elastic dari  premolar kedua atas ke kaninus bawah. Pasien memiliki lengkung  gigi  atas  dan  bawah  yang  konstriksi sehingga penggunaan peranti cekat passive self ligating merupakan  pilihan  yang  tepat  karena didapatkan  ekspansi  posterior  yang  lebih  baik sekaligus  elastik  yang  dapat  digunakan  sejak awal perawatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mitchell L. Canines. In: An Introdution to Orthodontics. 4th ed. Oxford: Oxford University Press; 2013:169-178.
2. Cangialosi  J.  Skeletal  morphologic open  bite  of  anterior. Am  J  Orthod
Dentofac Orthop . 1984;85(1):28-36.
3. Arora  B.  Anterior  Open  Bite :  Review and  Management. J  Dent  Med  Sci . 2016;15(6):1-6.
4. J.  Wanjau,  M.  P.  S.  Sethusa.  Etiology and Pathogenesis of Anterior Open Bite: A  Review. East  African  Medical Journal. 2010; 87(11):452-55
5. Sahil,  Soni,  S.,  &  Kaur,  G.  (2021).
Challenging malocclusion in orthodontics: The open bite. I nternational Journal of Health
Sciences , 5(S2), 125-34.
6. Badawi HM, Toogood RW, Carey JPR,
Heo  G,  Major  PW.  Three-dimensional orthodontic  force  measurements. Am J
Orthod Dentofac Orthop . 2009;136(4):518-528. 7. Harradine  N.  The  History  and Development of Self-Ligating Brackets. Seminars in Orthodontics. 2008;14(1):5-18. 8. Regina  M,  Monteiro  G,  Esmeraldo  L, Elias  CN,  Vasconcellos  O  De.
Frictional  resistance  of  self-ligating versus conventional brackets in different bracket- archwire-angle combinations. J  Appl  Oral  Sci. 2014;22(3):228-234.
9. Stewart CM, Chaconas SJ, Caputo AA. Effects of intermaxillary elastic traction on  orthodontic  tooth  movement. J oral Rehabil . 1978;5:159-167.
10.    Singh VP, Pokhrael PR, Pariekh K, Roy DK,  Singla  A,  Biswas  KP.  Elastics  in orthodontics : a review . Health Renaissance. 2012;10(1):49-56.