Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM) I SSN (Print)     : 2354-8932 Vol.11, No.1, Juni 2023, p.68-78, DOI: 10.47007/inohim.v11i1.508

## Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medis dalam Pemenuhan Standar Akreditasi di Puskesmas Kedaung Barat Kabupaten Tangerang
Nungky Nurkasih Kendrastuti, Muhammad Fahmi Nursyabani
Program Sutudi Manajemen Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul, Jakarta, Indonesia Jl. Arjuna Utara No.9, Duri Kepa, Kec. Kb. Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia Korespondensi E-mail: nungky.nurkasih@esaunggul.ac.id
Submitted: 26 Juni 2023, Revised: 28 Juni 2023, Accepted: 30 Juni 2023

## Abstract
Implementing medical record services based on accreditation standards would improve the quality and safety of patients at the Public Health Center . Public Health Center accreditation must be carried out so that the optimization of its functions can run optimally, both in terms of service performance and the resources used. The objective clicking this study was to evaluate the implementation of medical records service in meeting standard 8.4 at Chapter IV accreditation standard at Kedaung Barat Public Health Center, Tangerang District. This standard had four criteria and 13 assessment elements. This research was quantitative research with descriptive methods. The population of this study was all medical record files that were available at the time of the study. The data source is primary and secondary data, with a total sample of 30 taken by simple random sampling. The results of the study were three elements of assessment that were fully achieved (23.1%), three elements of assessment that were partially achieved (23.1%), and seven elements of assessment that were not achieved (53.8%). The total score obtained was 45 out of 130 (34.6%). The conclusion is that the implementation of medical records based on the accreditation standard 8.4 in Kedaung Public Health Centre has only been partially fulfilled and needs to be improved until 100% fulfillment.
Keywords: medical records, public health center, accreditation standards

## Abstrak
Pelayanan  rekam  medis  berdasarkan  standar  akreditasi  akan  meningkatkan  mutu  dan  keselamatan  pasien  di puskesmas.  Akreditasi  puskesmas  wajib  dijalankan  agar  optimalisasi  fungsi  puskesmas  dapat  berjalan  secara optimal, baik dari kinerja pelayanan maupuan sumber daya yang digunakan. Tujuan penelitian ini adalah melakukan evaluasi penyelenggaraan rekam medis berdasarkan standar akreditasi bab IV standar 8.4 di Puskesmas Kedaung Barat Kabupaten Tangerang. Standar ini memiliki 4 kriteria dan 13 elemen penilaian Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan metode deskriptif. Populasi penelitian ini adalah seluruh rekam medis yang ada saat waktu penelitian. Sumber data merupakan data primer dan sekunder dengan jumlah sampel 30 yang diambil dengan cara simple  random  sampling .  Hasil  dari  penelitian  ini  adalah  terdapat  tiga  elemen  penliaian  yang  tercapai  penuh (23,1%), tiga elemen penilaian tercapai sebagian (23,1%) dan tujuh elemen penilaian yang tidak tercapai (53,8%). Total  skor  yang  didapat  adalah  45  dari  130  (34,6%).  Kesimpulannya  adalah  penyelenggaraan  rekam  medis berdasarkan standar akreditasi 8.4 di Puskesmas Kedaung baru terpenuhi sebagian, dan perlu ditingkatkan lagi agar terpenuhi 100%.
Kata Kunci : rekam medis, puskesmas, standar akreditasi

## Pendahuluan
Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian wilayah kecamatan. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat  Kesehatan  Masyarakat  dinyatakan  bahwa  Puskesmas  berfungsi  menyelenggarakan  Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama (1).
Akreditasi  Puskesmas  Menurut  Permenkes  No  74  Tahun  2014  adalah  pengakuan  terhadap Puskesmas  yang  diberikan  oleh  lembaga  independen  penyelenggara  akreditasi  yang  ditetapkan  oleh
Menteri  setelah  dinilai  bahwa  Puskesmas  telah  memenuhi  standar  pelayanan  Puskesmas  yang  telah ditetapkan oleh Menteri untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas secara berkesinambungan (1).
Berdasarkan  Permenkes  No.46  tahun  2015  Akreditasi  Puskesmas  wajib  dilaksanakan  oleh Puskesmas  dan  Pemerintah  Daerah  wajib  mendukung,  memotivasi,  mendorong  dan  memperlancar proses  Akreditasi  Puskesmas.  Agar  Puskesmas  dapat  menjalankan  fungsinya  secara  optimal  perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan. Masyarakat  menghendaki  pelayanan  kesehatan  yang  aman  dan  bermutu,  serta  dapat  menjawab kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien perlu  diterapkan  dalam  pengelolaan  Puskesmas  (2).  Melalui  proses  akreditasi  peningkatan  mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat ditingkatkan.
Manajemen informasi rekam medis merupakan salah satu indikator dalam melakukan akreditasi puskesmas.  Rekam  medis  merupakan  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti  dalam  proses  penegakan  hukum,  keperluan  pendidikan  dan  praktik  belajar  lapanagn,  dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan (3).
Menurut Calongesi (1995)  dalam Wulan (2017) mengatakan evaluasi adalah suatu keputusan tentang nilai berdasarkan hasil pengukuran. evaluasi adalah pemberian nilai terhadap kualitas sesuatu. Selain  dari  itu,  evaluasi  juga  dapat  dipandang  sebagai  proses  merencanakan,  memperoleh,  dan menyediakan informasi yang sangat diperlukan untuk membuat alternatif- alternatif keputusan (4).
Berdasarkan data yang didapatkan oleh Komisi  Akreditasi Nasional Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia,  pada  tahun  2017  Puskesmas  Kedaung  Barat  terakreditasi  dasar  (5).  Untuk memenuhi  elemen  penilaian  manajemen  informai  rekam  medis  yang  belum  tercapai  pada  akreditasi sebelumnya, maka perlu dilakukan evaluasi penyelenggaraan rekam medis dalam pemenuhan  standar akreditasi  puskesmas  (6).  Dari  latar  belakang  diatas  maka  peneliti  ingin  mengetahui  penyelenggaraan manajemen  informasi  rekam  medis  pasien  di  Puskesmas  Kedaung  Barat  dalam  pemenuhan  standar akreditasi puskesmas.

## Metode Penelitian

## Desain dan Data Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan metode deskriptif. Populasi penelitian ini adalah seluruh rekam medis yang ada saat waktu penelitian. Sumber data merupakan data primer dengan jumlah sampel 30 yang diambil dengan cara simple random sampling . Tempat pelaksanaan penelitian ini adalah di Puskesmas Kedaung Barat. Penelitian dilaksanakan selama 20 (dua puluh) hari kerja. Waktu pelaksanaan dimulai pada tanggal 30 Desember 2019 sampai dengan 27 Januari 2020. Sumber data yang digunakan dalam penelitian ini yaitu data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh dari hasil observasi dan telaah dokumen di Puskesmas Kedaung Barat. Jumlah sampel yang diambil sebanyak 30 sampel, menggunakan simple random sampling, di mana pengambilan sampel dilakukan secara acak dan setiap  elemen  atau  anggota  populasi  memiliki  kesempatan  yang  sama  untuk  terpilih  menjadi sample. Peneitian ini juga menggunakan data sekunder. Data sekunder yang penulis peroleh yaitu bersumber dari profil kesehatan Puskesmas Kedaung Barat tahun 2018.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  cara  observasi  dan  telaah  dokumen.  Pengamatan  atau observasi  yang  dilakukan  penulis  yakni  mengindentifikasi  pelaksanaan  penyelenggaraan  rekam  medis oleh petugas puskesmas Kedaung Barat. Kemudian membandingkan hasil temuan yang ada dilapangan dengan standar rekam medis dalam akreditasi puskesmas. Telaah dokumen yaitu pengambilan data yang diperoleh  melalui  dokumen-dokumen  yang  terdapat  di  Puskemas  Kedaung  Barat.  Pengolahan  dan analisis data yang dilakukan dengan metode deskriptif untuk memperoleh hasil evaluasi penyelenggaraan rekam medis dalam pemenuhan standar akreditasi puskesmas.

## Landasan Teori Struktur Standar Akreditasi Puskesmas
Stuktur  standar  akreditasi  Puskesmas  terdiri  dari  9  Bab,  dengan  total  776  Elemen  Penilaian, setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria tersebut (13).
Tabel 1. Standar Akreditasi Puskesmas BAB Judul Jumlah Standar Jumlah Kriteria Jumlah EP I Penyelenggaraan  Pelayanan  puskesmas (PPP) 3 13 59 II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 6 29 121 III Peningkatan  Mutu  dan  Manajemen Resiko (PMMR) 1 7 32 IV Upaya  Kesehatan  Masyarakat  yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 3 10 53 V Kepemimpinan  dan  Manajemen  Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 7 22 101 VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 1 6 29 VII Layanan  Klinis  yang  Berorientasi  Pasien (LKBP) 10 33 151 VIII  Manajemen  Penunjang  Layanan  Klinis (MPLK) 7 36 172 IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 4 12 58
Dalam standar akreditasi puskesmas, pelayanan rekam medis masuk kedalam bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS), standar 8.4 dengan judul ‘Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. Standar 8.4 memiliki empat kriteria dan 13 EP yaitu:
Kriteria 8.4.1. Ada  pembakuan  kode  klasifikasi  diagnosis,  kode  prosedur,  simbol,  dan  istilah  yang dipakai. Elemen Penilaian:
1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat  standardisasi  kode  klasifikasi  diagnosis  dan  terminology  yang  disusun  oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard nasional atau lokal.
Kriteria 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai  dengan  tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses  informasi  tersebut  mempertimbangkan  tingkat  kerahasiaan  dan keamanan informasi
Kriteria 8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis. Elemen Penilaian:
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan  petugas  untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
3. Ada  kebijakan  dan  prosedur  penyimpanan  rekam  medis  dengan    kejelasan    masa  retensi  sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Kriteria 8.4.4. Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
Elemen Penilaian:
1. Isi rekam  medis  mencakup  diagnosis,  pengobatan,  hasil  pengobatan,  dan  kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.
Penilaian  akreditasi  dilakukan  dengan  menilai  tiap  elemen  penilaian  pada  tiap  kriteria. Pencapaian  terhadap  elemen-elemen  penilaian  pada  setiap  kriteria  diukur  dengan  tingkatan  sebagai berikut: 1) Terpenuhi : bila pencapaian elemen ≥ 80 % dengan nilai 10, 2) Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan nilai 5, 3) Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0. Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I
Jumlah elemen penilaian Bab 1 X 10 𝑥 100% ..................(1)
Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah:
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 % dan Bab IV, V, VII< 60 %, III, VI, IX <20 %.
b. Terakreditasi Dasar:  jika pencapaian nilai Bab I, II  ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII  ≥ 60 %, Bab III, VI,VIII, IX ≥ 20 %.
c. Terakreditasi Madya:  jika pencapaian nilai Bab I, II,  IV, V  ≥ 75 %, Bab  VII,VIII ≥ 60 % , Bab III , VI,  IX ≥ 40 %.
d. Terakreditasi Utama:  jika  pencapaian nilai Bab I, II, IV,  V,  VII, VIII  ≥  80 %, Bab  III, VI, IX ≥ 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

## Hasil dan Pembahasan

## Penilaian Standar Akreditasi Puskesmas Standar 8.4.1
Dalam peraturan mentri kesehatan No 55 tahun 2013 disebutkan bahwa Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter  klinik,  asuransi  kesehatan,  fasilitas  pelayanan  kesehatan  dan  lainnya  yang  menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga rekaman (7).
Pemerintah, mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis dalam suatu peraturan menteri kesehatan  agar  jelas  rambu-rambunya  (14).  Secara  garis  besar  penyelenggaraan  Rekam  Medis  dalam Permenkes diatur sebagai berikut (Peraturan mentri kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/ 2008). Rekam Medis pasien harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain  sebagai  bukti  pelayanan  yang  telah  diberikan  oleh  rumah  sakit.  Peneliti  juga  melakukan  analisa kualitatif dan kuantitatif dari kelengkapan pengisian data rekam medis rawat inap pasien (15). Penilaian kelengkapan dari rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian dari pasien pertama datang sampai dengan pasien tersebut dinyatakan pulang (16).
Hasil penelitian terkait standar 8.4.1 dapat diuraikan bahwa pembakuan singkatan dimaksudkan untuk menyamakan presepsi atas suatu istilah atau kata yang disingkat dan juga untuk tujuan efisiensi sehingga komunikasi secara tertulis dapat baik dan dimengerti. Puskesmas Kedaung Barat tidak memiliki regulasi  terkait  standard  nasional  atau  lokal  mengenai  pembakuan  singkatan  dan  dalam  pelaksanaan rekam medis di Puskesmas Kedaung Barat pembakuan singkatan belum dilakukan (nilai 8.4.1 EP 1: 0).
Setiap kondisi kesehatan diberikan kategori dan kode. Kode mencakup identifikasi gejala yang harus dievaluasi, peringatan kepada tenaga kesehatan tentang alergi penderita, informasi pelayanan yang telah  diberikan  untuk  keperluan  pembayaran,  dan  untuk  administrasi  pelayanan  (10).  Sesuai  dengan standar  internasional  sistem  kode  klasifikasi  diagnosis  harus  menggunakan  ICD-10  terdiri  dari  tiga volume yaitu, volume 1 berisiklasifikasi utama, volume 2 memberikan bimbingan untuk pengguna ICD dan volume 3 adalah Indeks Alfabet pada klasifikasi (11), serta ICD-9 CM berisi 2 bagian yaitu: Bagian 1 : (Tabular List) Daftar Classification of Procedures dan Bagian 2 : Index to Procedure, Alfabet A – Y. Adapun tujuan penggunaan ICD-9 CM adalah: 1) Informasi klasifikasi morbiditas dan mortalitas untuk statistic,  2)ndeks  penyakit  dan  operasi,  3)  Laporan  diagnosis  oleh  dokter,  4)  Penyimpanan  dan pengambilan data, 5) Laporan nasional morbiditas dan mortalitas, 6) Untuk pengelompokan penyakit (CBG), 7) Membantu kompilasi dan pelaporan data sebagai evaluasi pelayanan dan 8) Pola pelayanan kesehatan (12).
Puskesmas  Kedaung  Barat  sudah  memiliki  standarisasi  kode  klasifikasi  diagnosis  dan terminology terhadap 10 besar penyakit (Tabel 2) dan telah sesuai dengan ICD-10 (nilai 8.4.1 EP 2: 10). Kode pada rekam medis digunakan untuk perawatan klinik, praktik belajar lapangan dan pendidikan. Kode klasifikasi tindakan (ICD 9CM) dan standar kodifikasi lain belum ada. Petugas yang melakukan kegiatan pengkodean adalah dokter dan perawat. Namun masih terdapat beberapa rekam medis yang tidak dikoding (nilai 8.4.1 EP 3: 5). Monitoring evaluasi kepatuhan petugas dalam mengisi rekam medis terhadap kebijakan yang ada harus dilakukan oleh kepala rekam medis agar rekam medis terisi dengan lengkap.
Tabel 2. 10 Besar Penyakit Puskesmas Kedaung Barat Desember 2019 No Penyakit Kode 1 Pregnancy confirmed Z32.1 2 Cough R05 3 Acute Upper Respiratory Infection, Unspecified J06.9 4 Gastritis, Unspecified K29.7 5 Headache R51 6 Essential (Primary) Hypertension I10 7 Dermatitis, Unspecified L30.9 8 Myalgia M79.1 9 Fever, Unspecified R50.9 10 Respiratory Tuberculosis Unspecified, Without Mention Of Bacteriological Or Histological A16.9 Confirmation

## Penilaian Standar Akreditasi Puskesmas Standar 8.4.2
Hasil Penilaian Standar Akreditasi Puskesmas Standar 8.4.2 tentang kebijakan akses petugas ke ruang  penyimpanan  dinyatakan  dalam  Tabel  3.  Puskesmas  Kedaung  Barat  belum  memiliki  regulasi (kebijakan dan prosedur) hak akses petugas terhadap informasi medis dan regualasi terkait kerahasiaan dan  keamanan  informasi  rekam  medis  (nilai  8.4.2  EP  1:  0),  sehingga  kesesuaian  implementasi  akses dengan  regulasi  tidak  dapat  dinilai.  Surat  keputusan  kepala  puskesmas  nomor  824/087/PKM- KDB/III/2018 tentang uraian tugas staf belum tertera tugas dan tanggung jawab unit rekam medis (nilai 8.4.2 EP 2: 0).
Tabel 3. Hasil Observasi Akses Petugas Keruang Penyimpanan Rekam Medis Hari / Tanggal Nama Petugas* Uraian Tugas Sesuai / Tidak Sesuai
Selasa/ 21-01-2020
MM Loket BPJS
Tidak dapat dinilai karena tidak ada regulasi terkait hak akses ke ruang rekam medis ADJ Administrasi PL P’CARE
S OB Rabu/ 22-01-2020 MM Loket BPJS ADJ Administrasi PL P’CARE RD OB Kamis/ 23-01-2020 MM Loket BPJS ADJ Administrasi PL P’CARE Jumat/ 24-01-2020 MM Loket BPJS ADJ Administrasi PL P’CARE JJ Bidan Pelaksana
*Nama petugas disingkat terkait hak privasi
Di Puskesmas Kedaung Barat belum terdapat kebijakan kerahasiaan dan keamanan informasi medis (nilai 8.4.2 EP 3: 0). Untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi medis setiap petugas di Puskesmas Kedaung Barat memiliki user name sendiri untuk masuk ke sistem informasi puskesmas. Akses masuk ke tempat penyimpanan rekam medis memiliki dua pintu akses, yaitu pintu utama yang dapat dikunci namun tidak dikunci dan pintu samping yang terkunci (nilai 8.4.2 EP 4: 5).

## Penilaian Standar Akreditasi Puskesmas Standar 8.4.3
Hasil  penilaian  terhadap  Standar  Akreditasi  Puskesmas  8.4.3  tentang  sistem  yang  memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis diuraikan sebagai berikut. Puskesmas Kedaung Barat belum memiliki kebijakan mengenai metode identifikasi pasien, dokumentasi dan penyimpanan rekam medis. Setiap pasien baru yang datang berobat di Puskesmas Kedaung Barat mendapatkan satu rekam medis untuk satu orang, namun ada beberapa pasien yang tidak mendapat rekam medis seperi pasien yang ingin membuat surat keterangan sehat (nilai 8.4.3 EP 1: 5). Puskesmas Kedaung Barat menggunakan sistem identifikasi Unit Numbering System, dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada setiap pasien saat pertama kali pasien datang berobat dan digunalan selamanya pada kunjunga berikutnya.
Identifikasi catatan dapat berupa abjad atau numerik, dan sistem pengarsipan yang digunakan tergantung pada jenis identifikasi sistem rekam medis yang digunakan. Rekam medis tidak memiliki nilai jika tidak bisa ditemukan setelah disimpan di suatu tempat di area file. (9) Ada dua cara penyimpanan berkas di dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu sistem sentralisasi dan system desentralisasi. Sistem penyimpanan  di  Puskesmas  Kedaung  Barat  menggunakan  sistem  desentralisasi  dimana  rekam  medis pasien BPJS dan rekam medis pasien umum dipisah. Hal ini dapat menyebabkan duplikasi rekam medis, seperti  apabila  pasien  BPJS  yang  ingin  berobat  kemudian  lupa  membawa  kartu  BPJS  lalu  mendaftar sebagai pasien umum dan mendapatkan nomor dan rekam medis baru.
Untuk mempermudah petugas dalam mencari rekam medis pasien, setiap dokumen rekam medis dituliskan identitas pasien dan nomor rekam medis pasien namun dalam formulir rekam medis pasien tidak terdapat identitas dan nomor rekam medis pasien. Setiap pasien baru yang mendaptar diberikan kartu  Indeks  Utama  Pasien  (KIUP)  yang  dituliskan  nomor  rekam  medis  pasien  dan  identitas  pasien. Untuk kunjungan berikutnya maka pasien hanya perlu membawa KIUP tersebut untuk berobat. Dalam penomoran rekam medis di Puskesmas kedaung Barat menggunakan sistem angka langsung atau straight numerical  filing (SNF).  Pada  sistem  angka  langsung  atau straight  numerical  filing (SNF)  ini  rekam  medis dijajarkan secara urut menurut urutan nomor rekam medisnya sebagaimana urutan angka. Berkas yang
74
disimpan  setelah  nomor  001-9836  adalah  001-9837,  lalu  001-9838  dan  kemudian  001-9839,  dan seterusnya seperti pada ilustrasi pada Gambar 1.

## Gambar 1 Sistem penomoran RM di Puskesmas Kedaung Barat
Hasil observasi, sistem pengkodean, penyimpanan dan pendokumentasian rekam medis yang ada saat ini  memudahkan petugas untuk  menemukan rekam medis pasien dan memudahkan petugas dalam mencatat pelayanan yang sudah diberikan kepada paien (nilai 8.4.3. EP 3: 10). Permenkes No. 269 tahun 2008 menyebutkan bahwa rekam medis pasien wajib disimpan sekurang kurangnya 5 tahun sejak pasien  terakhir  kali  berobat  atau  pulang  dari  berobat.  Setelah  5  tahun  maka  rekam  medis  dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis (3). Puskesmas Kedaung Barat belum memiliki kebijakan dan prosedur mengenai penyimpanan  rekam medis dengan kejelasan masa retensi (nilai 8.4.3 EP 3: 0).

## Penilaian Standar Akreditasi Puskesmas Standar 8.4.4
Hasil Penilaian Standar 8.4.4 Akreditasi Puskesmas bahwa isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan adalah sebagai berikut.  Dari 30 rekam medis diperoleh hasil penilaian sebesar 81.6% seperti tertera pada Tabel 4 (nilai 8.4.4. EP 1: 10). Agar isi rekam medis lengkap dan sesuai dengan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien  perlu  dilakukan  penilainan  dan  tindak  lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Menurut Mathioudakis, 2016 (8), dalam setiap mengisi rekam medis  harus  diberi  tanggal,  waktunya  (24  jam)  dan  dapat  dibaca.  Proses  penilaian  dan  tindak  lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis belum dilakukan oleh petugas puskesmas (nilai 8.4.4. EP 2: 0).  Kerahasiaan  isi  rekam  medis  yang  berupa  identitas,  diagnosis,  riwayat  pemeriksaan  dan  riwayat pengobatan harus dijaga oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana  pelayanan  kesehatan.(3)  Namun,  Puskesmas  Kedaung  Barat  belum  memiliki  kebijakan  dan prosedur untuk menjaga kerahasiaan rekam medis (nilai 8.4.4. EP 3: 0).
Tabel 4.
Hasil Observasi RM  Mencakup  Diagnosis,  Pengobatan,  Hasil  Pengobatan, dan  Kontinuitas Asuhan yang Diberikan No RM Dx Tx Hasil Pengobatan SOAP Persentase 000 1xxx √ √ √ ─ 75% 000 4xxx √ √ √ ─ 75% 001 1 xxx √ √ √ √ 100% 000 6 xxx √ √ √ ─ 75% 000 5 xxx √ √ √ ─ 75% 001 9 xxx √ √ √ ─ 75% 002 0 xxx √ √ √ √ 100% 001 6 xxx √ √ √ √ 100% 001 4 xxx √ √ √ √ 100% 001 2 xxx √ √ √ ─ 75% 000 6 xxx √ √ √ √ 100% 000 2 xxx √ √ √ ─ 75% 002 0 xxx √ √ √ ─ 75% 000 0 xxx √ √ √ ─ 75% 001 2 xxx √ √ √ ─ 75% 001 2 xxx √ √ √ √ 100% 001 4 xxx √ √ √ ─ 75% 000 3 xxx √ √ √ ─ 75% 001 8 xxx √ √ √ ─ 75% 001 6 xxx √ √ √ ─ 75% 001 0 xxx √ √ √ ─ 75% 002 0 xxx √ √ √ ─ 75% 002 0 xxx √ √ √ ─ 75% 001 5 xxx √ √ √ ─ 75% 000 6 xxx √ √ √ ─ 75% 000 3 xxx √ √ √ ─ 75% 000 0 xxx √ √ √ √ 100% 002 0 xxx √ √ √ √ 100% 002 0 xxx √ √ √ ─ 75% 002 0 xxx √ √ √ ─ 75% Rata-Rata Total 81.60%

## Analisis Penyelenggaraan Rekam Medis Dalam Pemenuhan Standar Akreditasi Puskesmas
Evaluasi  penyelenggaraan  rekam  medis  dalam  pemenuhan  standar  akreditasi  Puskesmas  di Puskesmas  kedaung  Barat  didapatkan  dari  hasil  observasi  pada  bagian  rekam  medis  di  Puskesmas Kedaung Barat dan chek listinstrument penilaian akreditasi Puskesmas yang mengacu pada peraturan mentri kesehatan nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas. Elemen penilaian Tercapai Penuh apa bila nilai tercapai ≥ 80 % dengan skor 10, Elemen penilaian Tercapai Sebagian apa bila nilai tercapai 20 % - 79 % dengan skor 5, dan Elemen penilaian Tidak Tercapai apa bila nilai tercapai < 20 % dengan
skor 0. Cara penilaian dilakukan dengan menjumlahkan nilai tiap elemen penilaian pada masing masing kriteria yang ada pada bab tersebut dibagi jumlah penilaian bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 % (13). Dari analisis penyelenggaraan rekam medis dalam pemenuhan standar Akreditasi Puskesmas didapatkan hasil seperti pada Tabel 5.

## Tabel 5
Gambaran Penyelenggaraan RM Sesuai Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Kedaung Barat Standar Jumlah Elemen Penilaian Hasil Tercapai Penuh (TP) Tercapai Sebagian (TS) Tidak Tercapai (TT) 8.4.1 3 1 1 1 8.4.2 4 0 1 3 8.4.3 3 1 1 1 8.4.4 3 1 0 2 Jumlah 13 3 3 7
Pencapaian  penyelenggaraan  rekam  medis  di  Puskesmas  Kedaung  Barat  dilihat  dari  hasil observasi dari 13 elemen penilaian manajemen informasi rekam medis standar akreditasi puskesmas yang di teliti, 3 elemen penilaian dari 13 elemen penilaian tercapai penuh (23.1 %), 3 elemen penilaian dari 13 elemen  penilaian  tercapai  sebagian  (23.1  %)  dan  7  elemen  penilaian  dari  13  elemen  penilaian  tidak tercapai (53.8 %).
Elemen penilaian tidak tercapai terbanyak terdapat pada elemen penilaian standar 8.4.2 tentang hak  akses  informasi,  dimana  kebijakan  dan  prosedur  akses  petugas  terhadap  informasi  medis  belum ditetapkan. Puskesmas wajib membuat kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi petugas apa saja yang mempunyai akses ke rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Tabel 7.
Skor Penyelenggaraan RM dalam Pemenuhan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Kedaung Barat Standar Elemen Penilaian Skor 8.4.1 8.4.1.1 5 8.4.1.2 10 8.4.1.3 0 8.4.2 8.4.2.1 0 8.4.2.2 0 8.4.2.3 0 8.4.2.4 5 8.4.3 8.4.3.1 5 8.4.3.2 10 8.4.3.3 0 8.4.4 8.4.4.1 10 8.4.4.2 0 8.4.4.3 0 Jumlah 45 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 8.4  = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐸𝑃 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐸𝑃 ×10 𝑥 100% ...........................................(2) 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 8.4  = 45 13 ×10 𝑥 100% = 34.6% .....................................(3)
Hasil total skor penyelenggaraan rekam medis dalam pemenuhan standar akreditasi puskesmas standar 8.4 yang didapatkan Puskesmas Kedaung Barat adalah 45 dari total skor yang semestinya 130 (34.6%.) Hasil tersebut menggambarkan perolehan skpr di standar 8.4 dan belum dapat menggambarkan penilaian akreditasi Bab IV secara keseluruhn karena standar 8.4 hanya salah satu dari standar di dalam Bab IV.

## Kesimpulan
Penyelenggaraan rekam medis dalam pemenuhan Standar Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Kedaung Barat  dari  4  kriteria  dalam  standar  8.4  dengan  13  elemen,  ketercapaian  penuh  hanya  terdapat  pada  3  elemen penilaian (23.1 %), tercapai sebagian pada 3 elemen penilaian (23.1 %) dan terdapat 7 elemen penilaian yang tidak tercapai  (53.8  %).  Total  skor  yang  diperoleh  adalah  45  dari  hasil  yang  semestinya  yaitu  130  (34.6%).  Hasil  ini menggambarkan  pencapaian  standar  8.4  dan  belum  menggambarkan  penilaian  akreditasi  Bab  IV  secara keseluruhan.  Penilaian  terhadap  standar  terkait  implementasi  menghasilkan  skor  yang  rendah  karena  ketiadaan regulasi  (kebijakan,  pedoman,  panduan,  SPO)  yang  menjadi  dasar  implementasi  penyelenggaraan  rekam  medis tersebut.  Regulasi  mengenai  hak  akses  informasi,  penyimpanan  rekam  medis,  kelengkapan  rekam  medis  dan kerahasian rekam medis belum dibuat oleh pimpinan. Hal ini menyebabkan implementasi penyelenggaraan rekam medis tidak tertata dengan baik. Kelengkapan pengisisan rekam medis belum berjalan dengan maksimal. Masih banyak rekam medis yang belum dilakukan pengkodingan dan terisi dengan lengkap. Penyimpanan rekam medis sudah berjalan dengan baik meski belum terdapat regulasi mengenai hal ini. Sistem penyimpanan menggunakan sistem desentralisai dan menggunakan sistem penomoran sistem angka langsung atau Straight Numerical Filing (SNF) . Kerahasiaan rekam medis juga belum terlaksana dengan maksimal terkait bebasnya petugas mengakses ruang rekam medis. Sarannya perlu dibuat langkah-langkah terkait pemenuhan ketenagaan perekam medis dan mulai membuat regulasi terkait penyelenggaraan rekam medis yang baik, mensosialisasikannya, dan memantau serta mengevaluasi implementasinya.

## Daftar Pustaka
1. Kemenkes RI. Permenkes RI No.75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat . Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
2. Kemenkes RI. Permenkes RI No. 46 tahun 2015 Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Umum . Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2015.
3. Kemenkes RI. Permenkes RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis . Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008.
4. Wulan AR. Pengertian dan Esensi Konsep Evaluasi, Asesmen, Tes, dan Pengukuran . 2017;1 – 12.
5. Dinkes. Profil kesehatan Kab. Tangerang tahun 2017 6. Prihatin. Evaluasi  Penyelenggaraan  Rekam  Medis  Pasien  dalam  Pemenuhan  Standar  Akreditasi  Rumah Sakit di Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri . 2013.
7. Kemenkes RI. Permenkes RI No.55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis . Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2013.
8. Mathioudakis A, Rousalova I, Gagnat AA, Saad N, Hardavella G. How to keep good clinical records . Breathe. 2016;12(4):371 – 5.
9. IFHIMA. Module 4 – Filing, Tracking and Retention of Health Records . 2018;1 – 25.
10. AHIMA. Documentation For Medical Records . Chicago: AHIMA; 2009.
11. WHO. International Classification Of Diseases and Related Health Problems - Volume 2 Instruction Manual . Geneva; 2005. 156 p.
12. Garmelia.  No  Title. Pengenalan  Kodifiksasi  dan  Modifiksasi  Prosedur  melalui  ICD-9  CM.  Kumpulan Makalah Pelatihan Optimalisasi Pengelolaan dan Implementasi Standar Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit . Jakarta; 2010.
13. Dinkes. Pedoman Survei Akreditasi . 2015;1 – 34.
14. Nuraini N. Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis RS “ X ” Tangerang Periode April-Mei 2015 . J Adm Rumah Sakit. 2015;1(2):147 – 58.
15. Rahmawati AR. Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah
78
Pada Tindakan Hernioraphy di RSUD Tugurejo Semarang Pada Triwulan I Tahun 2014 . 2014.
16. Utomo  HD. Analisis  Kuantitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  Hypertensi  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Kabupaten Karanganyar . 2009;(2):64 – 72.