## INSIDENSI KHOLANGITIS KRONIK SEBAGAI MANIFESTASI EKSTRAINTESTINAL PENDERITA IBD DI RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA PUSAT
H. Syafruddin ARL 1 , Ruswhandi Martamala 2
1, 2 Departemen Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat Email: syafrudin.arl@gmail.com

## ABSTRAK
IBD  ( Inflammatory  Bowel  Disease )  adalah  penyakit  radang  kronik  usus  dimana  manifestasi  klinis intraintestinal  dominan  berupa  diare  kronik  dan  nyeri  perut.    Adapun  manifestasi  ekstraintestinal dominan  berupa  Kholitis  kronik  dalam  bentuk  Perikholangitis  atau Primary  Sclerosing  Cholangitis (PSC) yang muncul setelah beberapa tahun kemudian dari timbulnya kasus IBD dengan incidence rate 5%.  Ingin  mengetahui  angka  insidensi  ( incidence  rate )  IBD  serta  PSC  pada  semua  pasien  yang dikolonoskopi  dari  1  Maret  2016  -  28  Februari  2017  di  Pusat  Endoskopi  RSPAD  Gatot  Soebroto. Subyek  penelitian  adalah  semua  pasien  yang  dikolonoskopi  selama  satu  tahun.  Data  Kholitis  kronik (Khk)  didasarkan  atas  temuan  AST  (SGOT)  dan  bilirubin  total  serum  yang  meningkat  serta  albumin serum  yang  menurun,  dipilah  menjadi  kelompok  Khk-IBD  atau  PSC,  Khk-non-IBD,  Non-Khk-IBD, Non-Khk-non-IBD.  Insidensi  PSC  dan  korelasi  antara  PSC  dengan  IBD  diuji  dengan  uji  mutlak Fisher.  Bahan  penelitian  diambil  secara  retrospektif  deskriptif,  Data  PSC  dan  IBD  pasien  yang mengalami kolonoskopi. Angka Insidensi IBD dan PSC 18,6%, 5,4%; ada Korelasi PSC dengan IBD sebagai manifestasi ekstra intestinal (p = 0,000); Dari data demografi IBD (30 orang), laki-laki 62,4% (18 orang), rerata umur 50,6 tahun, angka kejadian terbanyak pada usia 40 - 59 tahun.
Kata Kunci : Angka Insidensi; Inflammatory Bowel Disease ; Manifestasi Ekstraintestinal Demografi; Primary Sclerosing Cholangitis __________________________________________________________________________________

## ABSTRACT
IBD  (Inflammatory  Bowel  Disease)  as  a  disease  of  inflammation  of  chronic  intestinal.  The extraintestinal manifestation is predominantly in the form Pericholangitis, chronic cholitis or primary sclerosing  cholangitis  (PSC),  which  usually  appear  after  a  few  years  later  from  the  pop-up  cases  of IBD with the incidence rate of 5%. Want to know the incidence rate of IBD and PSC in patients were undergoing colonoscopy at RSPAD GS since of March 1, 2016 until February 28, 2017. All patients were  undergoing  colonoscopy  for  one  year  included  as  a  subject  of  research.  Subjects  sorted  and selected  on  the  findings  of  the  colonoscopy  as  IBD  and  non-IBD.  Data  Cholitis  chronic  (KHK)  is based  on  the  findings  of  aspartate  aminotransferase  (AST)  and  total  bilirubin  elevated  serum  and serum  albumin  divided  into  groups  of  KHK-IBD  or  PSC,  KHK-non-IBD,  Non-KHK-IBD  and  Non- KHK-non-IBD. Correlation between the PSC and the PSC with IBD were tested statistically by Fisher, materials taken retrospective descriptive.  Data PSC and IBD patients as follows: The incidence rate of IBD  and  PSC  are  18.6%  and  5.4%;  Correlation  PSC  with  extraintestinal  manifestation  of  IBD acceptable  expectation  (p  =  0.000);  demographic  data  of  IBD  (30  patients)  with  male  62.4%  (18 people), mean age was 50.6 years and incidence between 40 - 59 years old.
Keywords : Demographic Data; Extraintestinal Manifestations; Incidence Rates, Inflammatory Bowel Disease, Primary Sclerosing Cholangitis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

## PENDAHULUAN
Angka  kejadian  dan  manifestasi klinis Inflammatory  bowel  disease (IBD) bervariasi  tergantung  pada  area  geografis
dan asal populasi. 1 Angka kejadian IBD  di negara-negara  barat  cenderung plateau , akan  tetapi  di  wilayah  Asia  justru meningkat. 2 Pada  beberapa  penelitian
menunjukkan  bahwa  manifestasi  klinis penderita  IBD  di  negara  Asia  lebih  ringan dibandingkan  negara-negara  Barat.  Salah satunya  adalah  penelitian  oleh  Li  Jiang, dkk (2006), yang menunjukkan bahwa dari 452  pasien  yang  diperiksa,  keluhan  yang paling  banyak  adalah  diare  dan  nyeri abdomen. 3 Laporan  studi  tentang  IBD, jarang mengungkapkan temuan manifestasi klinis ekstraintestinal IBD itu sendiri.
Kholangitis kronik sebagai manifestasi gangguan abnormalitas
hepatobilier,  sering  dihubungkan  serta merupakan salah satu manifestasi ekstraintestinal  IBD,  dikenal  sebagai Primary sclerosing cholangitis atau Pericholangitis . 4 Tidak  ada  perasat  yang spesifik untuk gejala yang sering menyertai manifestasi  ini,  namun  pada  umumnya adalah  nyeri  abdomen,  demam, fatique , pruritus dan kholestatik berupa peningkatan  bilirubin  direk  dan  aspartate transaminase  (AST/SGOT);  diikuti  oleh tanda-tanda hepatosplenomegali dan hiperpigmentasi. 5
Tujuan
penelitian untuk mengungkap  insidensi  dan  korelasi  antara IBD  dan  Kholangitis  kronik  dengan pendekatan  hasil  kolonoskopi  sebagai dasar  penegakan  diagnosis  IBD  serta dengan kriteria klinis diagnosis Kholangitis kronik dari semua pasien yang mengalami tindakan kolonoskopi gastrointestinal  di  Ruang  Pusat  Endoskopi RSPAD Gatot Soebroto Puskesad.

## TINJAUAN PUSTAKA
Inflammatory  bowel  disease (IBD) merupakan  kondisi  keradangan  kronik saluran cerna yang berkaitan dengan proses imun,  terdiri  dari  Kolitis  ulseratif  (KU  / Ulcerative  Colitis -  UC)  dan  Penyakit Crohn  (PC  / Crohn’s  Disease -  CD)  yang merupakan  dua  bagian  utama  IBD, disamping Indetermined    Colitis (IC) untuk  jenis colitis terduga  IBD  yang  sulit di  identifikasi  antara  kedua  sebelumnya. 1 Penanda  KU  adalah  inflamasi/peradangan mukosa  yang  luas  dan  dangkal  serta terbatas  hanya  pada  kolon.  Luasnya
peradangan  ini  dapat  dibagi  menjadi bagian  distal  dan  peradangan  yang  lebih luas  (ekstensif).  Yang  dimaksud  dengan bagian  distal  adalah  kolitis  yang  meliputi rektum  ( proctitis )  atau  rektum  dan  kolon sigmoid ( proctosigmoiditis ). 2-5 Sedangkan peradangan  yang  agak  luas  (pre-ekstensif) adalah  kolitis  sisi  kiri  (hingga  ke splenic flexure );  peradangan  yang  lebih  luas disebut kolitis ekstensif (hingga ke hepatic flexure )  dan  pankolitis  (meliputi  seluruh kolon). 6 Penyakit  Crohn  (PC)  ditandai dengan  bercak  inflamasi  transmural  yang dapat  mengenai  bagian  manapun  dari saluran  cerna.  Dapat  dibagi  berdasarkan lokasi,  yaitu  bagian  akhir  usus  halus ( ileocolitis ), kolon, serta saluran cerna atas atau  berdasarkan  pola  penyakit  (inflamasi, fistula, atau striktura).
Secara  umum,  IBD  dihubungkan dengan  gangguan  kinerja imunologik  pada jaringan  saluran  cerna  yang  mengalami radang  ( immunologic  mechanism  of  colon tissue  injury );  hal  ini  terlihat  dari  aktivasi sel-T  di lamina propria, walaupun trigger - nya  belum  diketahui  pasti.    Teori  popular respons imun berupa aktivasi sel limfoid T helper ini berbeda antara KU dan PC. Pada PC  yang  berperan  adalah  T helper 1  (Th-
1),  sedangkan  pada  KU  adalah  sel  limfoid T helper 2  (Th-2). 7 Selain  itu,  pada  KU terlihat distribusi perinuclear antineutrophil  cytoplasmic  antibodies (p- ANCA) yang meningkat sampai 60% -70% kasus,  sebaliknya  hanya  kadang-kadang ditemukan  pada  PC,  dimana  p-ANCA tidak  terlibat  dalam  pathogenesis  PC, melainkan  dikaitkan  dengan  HLA-  DR2 allele . Namun jika pada KU p-ANCA tidak terlihat  (KU  dengan  p-ANCA negative ), maka  adanya  KU  dapat  ditunjukkan dengan  HLA-DR4  yang positive. Hal  ini dapat mendukung untuk pembedaan antara PC dengan KU . 4
Gejala  yang  paling  banyak  dialami pada  KU  adalah  diare,  nyeri  perut  hebat, pendarahan rektum, tenesmus dan keluarnya  lendir  peranum.  Beratnya  gejala berhubungan  dengan  luasnya  penyakit. Meskipun  KU  dapat  muncul  secara  akut,
gejala  biasanya  telah  timbul  selama beberapa minggu hingga bulan sebelumnya. Kadangkala, diare dan perdarahan  sangat  jarang  dan  ringan sehingga pasien tidak mencari pertolongan medis.  Pasien  dengan  luas  peradangan yang  terbatas  seperti  proktitis,  biasanya mengalami  gejala  yang  ringan  namun sering  berulang,  sedangkan  pasien  dengan pankolitis  lebih  sering  mengalami  gejala yang  berat,  terutama  rasa  nyeri  pada  perut yang  membawa  pasien  sering  memerlukan perawatan  di  rumah  sakit.  Pada  proktitis, biasanya  terdapat  darah  segar  atau  lendir yang disertai darah, bisa bercampur dengan feses  atau  melapisi  permukaan  feses normal  atau  padat.  Muncul  juga  keluhan seperti  tenesmus,  atau  adanya urgency dengan  keinginan  pengeluaran  feses  yang tidak  lampias,  sedangkan  keluhan  nyeri perut  jarang  terjadi.  Apabila  kelainan terjadi jauh di atas rektum, darah biasanya bercampur  dengan  feses  atau  diare bercampur  darah  yang  sangat  banyak. Motilitas kolon dipengaruhi oleh inflamasi yaitu  isi  usus  akan  sangat  cepat  melalui bagian usus yang meradang. Pada penyakit yang berat, pasien mengeluarkan feses cair yang  bercampur  darah,  dan  nanah.  Diare seringkali  muncul  malam  hari  dan  atau setelah  makan.  Meskipun  nyeri  hebat bukan  merupakan  gejala  yang  menonjol, beberapa  pasien  dengan  penyakit  yang aktif  dapat  mengalami  rasa  tidak  nyaman pada  perut  yang  tidak  terlalu  jelas  atau kram  ringan  pada  perut  bagian  tengah. Kram  dan  nyeri  perut  hebat  dapat  terjadi pada  penyakit  yang  berat.  Beberapa  gejala lain  pada  penyakit  yang  sedang  hingga berat  meliputi  anoreksia,  mual,  muntah, demam dan turun berat badan. 2 Diagnosis PC tidak mudah ditegakkan,  oleh  karena  manifestasi  klinis yang  sangat  bervariasi,  penampakan  klinis yang  mirip  dengan  penyakit  peradangan saluran cerna yang lain, atau karena adanya presentasi  klinis  lain  (ekstraintestinal) tanpa  gejala  saluran  cerna.  Gejala  khas seperti  diare  dan  nyeri  perut  kronik  dan nokturnal, penurunan berat badan, demam,
atau  pendarahan  rektum  menggambarkan proses  peradangan  yang  terjadi.  Tanda- tanda  klinis  antara  lain  pucat,  kaheksia, dan    massa  abdominal  atau  nyeri  perut, atau  fisura  perianal,  fistula,  atau  abses. Penyakit  Crohn  (PC)  yang  terbatas  pada kolon memberikan gejala seperti pendarahan  rektum,  komplikasi  perianal dan  komplikasi  ekstraintestinal,  meliputi kulit,  mata,  sistim  hepatobilier  atau persendian  dan  sulit  dibedakan  dengan komplikasi pada kolitis ulseratif.
Manifestasi  ekstraintestinal  antara lain  melibatkan  mata  (scleritis,  uveitis), kulit  (eritema  nodosum),  atau  persendian (spondiloartritis, artritis perifer) dan hiperkoagulabilitas, serta gangguan hepato-bilier ( primary sclerosing cholangitis ), 4,5 seperti  yang  dilaporkan  di Iran 8 dan  ditekankan  dalam  Klasifikasi Montreal. 9
Pemeriksaan baku pada IBD adalah pemeriksaan endoskopi berupa kolonoskopi,  sigmoidoskopi  fleksibel  dan untuk  membedakan    antara  PC  dan  KU, perlu  dilakukan  ileokolonoskopi  dengan biopsi.  Disamping  itu  mungkin  diperlukan pemeriksaan Barium enema maupun X-ray abdomen  standar. 10,11 Endoskopi  sangat bermanfaat  tidak  hanya  untuk  memeriksa pengisian  lesi  pada  barium  enema, mengetahui  lokasi  peradangan    yang  akan menentukan  prognosis  dan  terapi,  akan tetapi  juga  sangat  berperan  penting  untuk tindakan biopsi dan menentukan keputusan untuk  dilakukan  tindakan  operasi.  Pada salah  satu  studi  prospektif,  dikatakan bahwa ileokolonoskopi memiliki keakuratan  80-90%  dalam  membedakan KU  dan  PC. 10 Disamping  itu  sesuai keperluan dapat dilakukan tes dan tindakan diagnostik  berupa  tes  darah,  pemeriksaan sampel feses. Sedangkan penanda laboratorium  seperti genetic  marker dan immunologic marker tidak begitu berpengaruh,  karena  tidak  menentukan ada-tidaknya IBD. 11
Secara  klinis,  IBD  diklasifikasikan dalam  beberapa  klasifikasi  yang  akan menentukan  prognosis  dan  terapi  yang
akan  diberikan. 9 Pada  PC,  digunakan klasifikasi Montreal yang merupakan revisi dari klasifikasi sebelumnya yaitu klasifikasi  Vienna,  lihat tabel  1 .  Pada klasifikasi  ini,  terdapat  tiga  komponen
yang  dipertimbangkan,  yaitu  usia  ( Age ) saat  munculnya  penyakit  (A),  lokasi ( location )  terjadinya  inflamasi  (L),  dan bentuk-sifat  ( behaviour )  kelainan  yang terjadi (B).
Tabel 1. Klasifikasi Montreal dan Vienna untuk penyakit Crohn (PC) 9
Untuk  KU,  klasifikasi  klinis  dibagi berdasarkan luas ( Extension -E) dan derajat berat
( Severity -S)-nya kelainan.
Berdasarkan  luasnya  kelainan  (E),  KU terbagi  dalam  tiga  kategori Proctitis (E1), KU distal (E2) dan Pancolitis (E3), lihat
Tabel  2  Sedangkan  berdasarkan severitas  (S),  aktifitas  kelainan  KU  ini terbagi  dalam  empat  kategori,  yakni  KU asimptomatik  (SO),  KU  aktif-ringan  (S1), KU aktif-sedang dan KU aktif-berat (Tabel
3).
Tabel 2.    Klasifikasi Montreal berdasarkan luasnya kelainan kolitis ulseratif 9
Kelompok  Studi  IBD  Indonesia (KSIBDI)  sebagai  badan  otonom  dalam kepengurusan Pengurus Besar Perkumpulan  Gastroenterologi  Indonesia (PB PGI) telah menyusun suatu Konsensus Nasional Penatalaksanaan IBD di
Indonesia yang disosialisasikan pada tahun 2011  (disebut  KNP  IBD  2011)    untuk menegakkan  diagnosis  IBD  per  endoskopi secara  praktis  dengan  merumuskan  acuan temuan  hasil  kolonoskopi  (Tabel  4). 12
Tabel 3.  Klasifikasi Montreal berdasarkan beratnya penyakit kolitis ulseratif 9

## Tabel 4.   Acuan Temuan Hasil Kolonoskopi Untuk Penegakan Diagnosis IBD
Keterangan :           0     =  Tidak ada; +    =  Kadang kadang/hampir sering; ++    =  Sering +++  =  Sangat sering Gambaran epidemiologi  kasus IBD
akhir-akhir ini cenderung semakin meningkat  di  negara-negara  Asia.  Salah satu  studi  di  negara  Cina  yang  melibatkan 452 pasien IBD menunjukkan bahwa rerata usia  pasien  dengan  KU  adalah  42+14,5 tahun, sedangkan pasien dengan PC adalah 32,6+12,5 tahun. 3 Studi di Iran, menunjukkan  hasil  yang  serupa  yaitu  usia rerata  pasien  KU  adalah  37,2+13,7  tahun, sedangkan  pada  PC  adalah  33,8+12,9 tahun. 8 Perbandingan  antara  laki-laki  dan perempuan  pada  PC  dan  KU  secara berurutan  adalah  0,9  dan  0,7. 5 Angka  ini lebih  rendah  dibandingkan  dengan  studi yang  dilakukan  di  Cina,  yaitu  2,32  dan 1,53. 3 Namun,  data  yang  ada  tidak menunjukkan manifestasi klinis ekstraintestinal IBD.
Di  Indonesia,  angka  insidensi  dan prevalensi  berbeda-beda  antar  tiap-tiap daerah dan umumnya berbasis rumah sakit ( Hospital  base  data ).  Dilaporkan  dalam buku Konsensus Nasional Penatalaksanaan IBD  di  Indonesia  tahun  2011  (KNP  IBD 2011)  bahwa,  Ari  FS,  dkk  (2008) menunjukkan  karakteristik  KU  dan  PC  di RSCM Jakarta selama periode 2001 - 2006 dengan  prevalensi  IBD  8,3%;  di  RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad Jakarta, Lelosutan,  dkk  (2008)  melaporkan  pula dari 532 kasus yang mengalami kolonoskopi  selama  5  tahun  (2002-2006), rerata  prevalensi  IBD  adalah  10,15%. 12
Namun  dari  data  tersebut  juga  tidak digambarkan  bagaimana  manifestasi  klinis ekstraintestinal IBD.
Presentasi  Kholangitis  sklerosing primer (PSC – primary sclerosing
cholangitis ),  berkaitan  dengan  kondisi Kolitis  kronik  pada  hampir  70%  kasus serta sering dikaitkan dengan abnormalitas proses  imun  pada  IBD  dan  merupakan manifestasi ekstraintestinal IBD.
Disamping  itu,  agen  toksin  dan virus  yang  terserap  dari inflamed  colon , termasuk  bakteri peptides seperti N- formylated  chemotactic peptides dan endotoksin  memacu  keluarnya  sitokin- sitokin  inflamasi  sehingga  menyebabkan bile  duct  injury . 4,5,13 Peran  kinerja  faktor imun Haplotypes HLA-B2  dan  HLA-DR3 sering muncul dan meningkat pada PSC.
Estimasi klinis menyebutkan bahwa pada 5% kasus KU akan ditemukan PSC  beberapa  tahun  setelah  munculan IBD. 5 Kriteria  penegakan  diagnosis  PSC terutama  didasarkan  atas  pemeriksaan abnormalitas sampel darah ( direct hyperbilirubinemia,
hypoalbuminemia,
hyperaspartate transaminasemia ) dan radiologic imaging saluran empedu. 1
Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  insidensi  Kholangitis  kronik (PSC)  dan  korelasinya  sebagai  manifestasi ekstraintestinal pada penderita IBD ( inflammatory  bowel  disease )  selama  satu tahun  di  Rumah  Sakit  Pusat  Angkatan Darat Gatot Soebroto Puskesad.
Hasil  penelitian  ini  diharapkan dapat meningkatkan kemampuan penegakan  diagnosis  klinis  pada  pasien IBD  sebelum  dilakukan  pemeriksaan kolonoskopi.  Selain  itu,  penelitian  ini diharapkan  dapat  mengetahui  insidensi manifestasi ekstraintestinal kholangitis kronik  (PSC)  pada  IBD    di  RSPAD  Gatot Soebroto Puskesad.
TEMUAN KOLONOSKOPI Kerapuhan mukosa Aphthous dan Ulkus linear Cobble stone dan Skip area Pseudo olip Kolitis Ulseratif (KU) +++ 0 0 ++ Penyakit Crohn (PC) + ++ ++/+++ + Penyakit lain (Non-IBD) 0/+/++ +++ 0/+ 0

## METODE  PENELITIAN Metodologi dan Populasi Sampel.
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif  deskriptif,  dengan  populasi terjangkau berdasarkan semua pasien yang mengalami  kolonoskopi  di  ruang  Pusat Endoskopi  Rumah  Sakit  Pusat  Angkatan Darat  (RSPAD)  Gatot  Soebroto  Puskesad selama bulan 1 Maret 2016 sampai dengan 28  Februari  2017;  dimasukkan  sebagai subyek  penelitian  dengan  kriteria  inklusi  : (1)  Pemeriksaan  kolonoskopi  dilakukan oleh operator ahli/konsultan gastroenterologi; (2) Diagnosis IBD ditegakkan  berdasarkan  hasil  pemeriksaan kolonoskopi  sesuai  Klasifikasi  Montreal dan  KNP  IBD  2011;  dan  (3)  Diagnosis PSC ditegakkan berdasarkan kriteria adanya  data  awal  pre-endoskopi  berupa hiperbilirubinemia direk, hipoalbuminemia dan  AST  ( aspartate  transaminase )  yang meningkat  pada  subyek  yang  mengalami kolonoskopi  dalam  periode  waktu  satu tahun tersebut.
Pasien dieksklusi bila tidak ditemukan  data  dasar  yang  diambil  dari rekam medis.
Rancangan cara kerja pada penelitian, sebagai berikut :
1. Data  demografi  subyek  diambil berdasarkan  data  registrasi  pasien yang masuk sebagai subyek penelitian.
2. Untuk data demografi dan
karakteristik  IBD,  subyek  dengan hasil  kolonoskopi  yang  menunjang diagnosis IBD dikumpulkan datanya  meliputi  :  (1)  usia,  (2) jenis-kelamin, (3) rumusan masalah
klinis  (dasar  indikasi)  sebelum
pemeriksaan kolonoskopi,
(4) kesimpulan hasil temuan pemeriksaan  kolonoskopi  dan  (5) hasil pemeriksaan patologi anatomi. 3. Untuk melihat korelasi PSC dengan IBD, semua subyek yang mengalami kolonoskopi dinilai kriteria  diagnosis  PSC-nya  dan dipilah dalam tabel 2x2
berdasarkan  kelompok  IBD  dan Non-IBD. Untuk uji statistik, dipakai  perhitungan  korelasi  uji mutlak  Fisher  untuk  tabel  2x2 karena  mempunyai  nilai  ekspektasi dengan  distribusi  ekstrim  (p  < 0.05). 14,15,16

## Tempat dan Waktu Penelitian.
Penelitian ini dilakukan di Departemen  Penyakit  Dalam  Rumah  Sakit Pusat  Angkatan  Darat  (RSPAD)  Gatot Soebroto Puskesad dengan persiapan sudah dimulai pada  bulan Februari 2016.
Pengambilan data sampel hasil kolonoskopi  dimulai  pada  1  Maret  2016 dan berakhir pada 28 Februari 2017

## HASIL PENELITIAN Karakteristik demografik.
Jumlah  pasien  dari  register  ruang endoskopi  gastrointestinal  Departemen Penyakit  Dalam  RSPAD  Gatot  Soebroto yang mengalami tindakan kolonoskopi dari 28  Februari  2012  sampai  dengan    1  Maret 2016  adalah  161  pasien,  dimasukkan sebagai  subyek  (n  =  161).  Selanjutnya dipilah seperti pada Gambar 1 dibawah ini :
Keterangan :  IBD = Inflammatory Bowel Disease ,  Khk = Kholangitis kronik;  Non-Khk = Bukan Kholitis kronik, n = Subyek terjangkau.
Gambar 1 . Pemilahan subyek penelitian
Seluruh  subyek  penelitian  adalah 161 orang, 30 subyek merupakan penderita IBD dengan dasar diagnosis per kolonoskopi. Berarti insidensi IBD
terhitung sebanyak 18,6%.
Dari jumlah 30 subyek IBD tampak karakteristik demografi sebagai berikut :
1. 52,8%    di  diagnosis  sebagai  Penyakit Crohn  (PC)  dan  47,2%  di  diagnosis sebagai Kolitis Ulseratif (KU).
2. Puncak  kejadian  IBD  baik  pada  PC maupun  KU  adalah  pada  usia  40 hingga  59  tahun,  dengan  rerata  umur adalah  50,6  tahun  (SD:  12,8  th),  dan umur  terendah  adalah  29  tahun  dan tertinggi 71 tahun.
3. Perbandingan  kejadian  KU  pada  laki- laki  dan  perempuan  seimbang  1:1, sedangkan  pada  PC  angka  kejadian pada laki-laki lebih banyak yaitu 2,2:1.
Tabel 5.  Karakteristik demografi IBD dari subyek Karakteristik Demografis Kolitis Ulseratif 47,2% (14) Penyakit Crohn 52,8% (16) Usia < 20 tahun 0 % 0 % 20 – 39 tahun 6,6 % (2) 17,5 % (5) 40 – 59 tahun 29,7 % (9) 19,8 % (8) > 60 tahun 9,9 % (3) 9,9 % (3) Jenis Kelamin Laki-laki 24,1 % (7) 38,3 % (11) Perempuan 24,1 % (7) 17,5 % (5)
Karakteristik Klinis. Masalah  klinis  sebagai  indikasi  – sebelum dilakukan – pemeriksaan kolonoskopi subyek IBD (30) :
1. Pada  tipe-KU  yang  paling  sering adalah  nyeri  perut  (17,5%),  diare kronik  (13,2%),  dan  hematoschezia (6,6%).
2. Pada tipe-PC adalah diare kronik (29,7%), nyeri perut (9,9%) dan hematoschezia (9,9%)   (Tabel 6).

## Tabel 6.   Karakteristik klinis
MASALAH KLINIS KU (n = 14) PC (n = 16) Diare kronik Hematemesis melena Hematokhezia Hemorrhoid Nyeri perut Fissura ani Massa rektosigmoid 13,2% (4) 3,3%  (1) 6,6%  (2) 3,3%  (1) 17,5% (5) -- 3,3%  (1) 29,7% (9) -- 9,9%  (3) -- 9,9%  (3) 3,3%  (1) -- Total persentase 47,2 52,8

## Korelasi Kholangitis kronik pada IBD.
Untuk menilai korelasi Kholangitis kronik (Khk) dengan IBD pada subyek, dilakukan penghitungan dan uji mutlak Fisher sesuai tabel 2x2 contingency , seperti pada Tabel 7.
Pasien kolonoskopi selama Februari 2012 - Maret 2016  (n = 161)
30 Subyek, di diagnosis IBD berdasarkan kolonoskopi 131 Subyek,  tidak mendukung diagnosis IBD Khk (8) Khk (3) Non-Khk (128)
Tabel 7.  Korelasi Khk dengan IBD pada Subyek KOLONOSKOPI (n = 161) Khk (11) Non-Khk (150) IBD (30) 8 22 Non-IBD (131) 3 128
Perhitungan statistik pada uji mutlak  Fisher  dengan  memakai 2x2 Contingency  Table, ditemukan  p  =
0,0000681.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa Kholitis  kronik  di  ekspektasi  diterima (tidak  ada  penolakan)  dan  berhubungan erat  dengan  IBD  (p  =  0,00007;  p  <  0,05). Insidensi  Khk  pada  IBD  terhitung    dari Subyek  terjangkau  berarti  8  Subyek mengalami  Khk  di  dalam  30  Subyek  IBD, sama dengan 8/30 dari 161 x 100%, adalah 5,37% atau 5,4%.
Seluruh  subjek  penelitian  yang dilakukan kolonoskopi, temuan IBD dengan  karakter  KU  (87,5  %)  serta  PC (57,1  %),  tidak  didukung  oleh  hasil  PA (patologi anatomi).

## PEMBAHASAN
Beberapa  parameter  klinis  penting dapat  diungkapkan  dari  penelitian  ini, antara lain adalah sebagai berikut :
Angka kejadian dan karakteristik demografis IBD
Karakteristik demografis IBD berbeda-beda sesuai dengan faktor geografis.  Insidensi  penyakit  IBD  tahun 2016  berdasarkan  kolonoskopi  (n=161)  di RSPAD  Gatot  Soebroto  Puskesad  adalah
18,6 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan  prevalensi  IBD  tahun  2011 (5  tahun  sebelumnya)    di  RSAPD  Gatot Soebroto,  yaitu  10,15%  dari  532  pasien yang dilakukan kolonoskopi. 12
Karakteristik  demografi  lainnya pada  penelitian  ini,  yakni:  62,4%  (18 orang)  dari  30  orang  IBD  adalah  laki-laki, rerata  umur  adalah    50,6  tahun  dengan angka  kejadian  paling  banyak  adalah  pada usia  antara  40  hingga  59  tahun,  serta dengan  frekuensi  52,8%  PC  dan  47,2% KU.
Penelitian sebelumnya, dengan jumlah  sampel  yang  lebih  banyak,  di Amerika  Utara  kejadian    IBD  mencapai puncak  pada  usia  15-30  tahun  dan  60-80 tahun. 2 Sedangkan di  Asia, penelitian oleh Li  Jiang  di  Cina  menunjukkan  bahwa kejadian penyakit IBD baik kolitis ulseratif dan  penyakit  Crohn  muncul  pada  usia  30 hingga  39  tahun. 3 Hasil  serupa  juga diperoleh oleh Vahidi dkk pada tahun 2009 di  Iran,  sebagian  besar  kasus  IBD  terjadi pada usia 20 hingga 39 tahun. 8
Perbandingan  antara  laki-laki  dan perempuan menunjukkan hasil yang serupa dengan  penelitian  di  Amerika  Utara,  yaitu 1:1 untuk kolitis ulseratif dan 2,2:1  untuk penyakit  Crohn. 2 Begitu  pula  dengan  hasil penelitian  di  Cina  dan  Iran  yang  tidak menunjukkan  perbandingan  yang  terlalu berbeda. 2,3

## Manifestasi klinis IBD
Manifestasi  klinis  yang  paling sering  muncul  pada  beberapa  literatur, adalah diare, pendarahan rektum, dan nyeri perut.  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  Li Jiang  yang  memperoleh  data  bahwa  pada pasien kolitis ulseratif dan penyakit Crohn sebagian  besar  pasien  mengeluh  diare  dan nyeri perut. 3 Pada penelitian sekarang ini, karakteristik  klinis  yang  paling  banyak terjadi  pada  kasus  KU  adalah  diare  kronik (13,4%),    nyeri  perut  (17,5%)  dan hematoschezia  (6,6%).  Sedangkan  pada pasien  dengan  PC  adalah  diare  kronik (29,7%),  nyeri  perut  (9,9  %)  dan hematoschezia (9,9 %).
Insidensi  Kholangitis  kronik  pada IBD dari semua pasien yang dikolonoskopi selama  satu  tahun  adalah  5,4%.  Angka  ini tidak  jauh  berbeda  dari  studi  kepustakaan sebelumnya.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  Insidensi  IBD  yang  terbaru  (2017) di  RSPAD  Gatot  Soebroto  Puskesad (RSPAD  GSP)  adalah  18,6%;  dengan karakteristik  demografi  pasien  IBD  –nya, sebagian  besar  pada  usia  antara  40  hingga
59  tahun  dan  lebih  banyak  pada  laki-laki. Manifestasi gejala klinis yang paling sering dikeluhkan  adalah  nyeri  abdomen  dan diare  kronik.  Kholangitis  kronik  sebagai manifestasi ekstraintestinal IBD ditemukan dengan insidensi sebesar 5,4%.
Hasil insidensi PSC sebagai manifestasi  ekstraintestinal  IBD  pada penelitian ini dapat memberikan gambaran awal  gejala  klinis  yang  mengarahkan  para klinisi  pada  diagnosis  IBD  dan  PSC  serta dapat  menjadi  data  awal  penelitian selanjutnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bonner GF. Current medical therapy for inflammatory bowel disease. South Med J. 1996; 89(6): 556-66.
2. Friedman S. Inflammatory Bowel Disease.    Harrison's  Principles  of Internal Medicine. 17 ed: The McGraw- Hill Companies. 2008.
3. Jiang  L,  Xia  B,  Li  J,  Ye  M,  Yan  W, Deng  C,  et  al.  Retrospective  survey  of 452  patients  with  inflammatory  bowel disease  in  Wuhan  city,  central  China. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(3): 212-7.
4. Willenbucher  RF.  Inflammatory  Bowel Disease.  In:  Grendel  JH,  McQuaid  KR, Friedman  SL.  (Eds.)  Current  Diagnosis and  Treatment  in  Gastroenterology, International  Edition  a  Lange  Medical Book.  Appleton  &  lange.  1996;  7:  95- 111.
5. Lindor  KD.  Primary  Disease  of  Bile Ducts.  In:  Grendel  JH,  McQuaid  KR, Friedman  SL.  (Eds.)  Current  Diagnosis and  Treatment  in  Gastroenterology, International  Edition  a  Lange  Medical Book. Appleton & lange. 1996; 51: 683- 6
6. B.otoman  VA,  Bonner  GF,  Botoman DA.  Management  of  inflammatory bowel  disease.  Am  Fam  Physician. 1998; 57(1): 57-68, 71-2.
7. Lelosutan  SAR.  Penyakit  Crohn  dan Kolitis Ulseratif. In: Rani A, Simadibrata M, Syam AF. (Eds.). Buku Ajar  Gastroenterologi,  Edisi  1.  Interna Publishing,  email:  pipfkui@yahoo.com; Cet. Pertama: Juli 2011. p. 427-39.
8. Vahedi H, Merat S, Momtahen S, Olfati G,  Kazzazi  AS,  Tabrizian  T,  et  al. Epidemiologic  characteristics  of  500 patients  with  inflammatory  bowel disease  in  Iran  studied  from  2004 through  2007.  Arch  Iran  Med.  2009; 12(5): 454-60.
9. Satsangi  J,  Silverberg  MS,  Vermeire  S, Colombel J-F. The Montreal
Classification  of  inflammatory  bowel disease  controversies,  consensus  and implications. Gut. 2006; 55: 749-53. 10. The British Soceity of
Gastroenterology.  Guidelines  for  the initial  biopsy  diagnosis  of  suspected chronic  idiopathic  inflammatory  bowel disease. BSG Guidelines
in
Gastroenterology. 1997.
11. Mayo Clinic Staff. Inflammatory Bowel Disease  -  Diagnosis  and  Treatment Option.  Available  from  :    http://  www. mayoclinic.com;  Update Aug. 2, 2011.
12. Lelosutan SAR, Djojoningrat D, Simadibrata  M.  (Eds.).  Konsensus Nasional Penatalaksanaan Inflammatory Bowel  Disease  (IBD)  di  Indonesia. Kelompok  Studi  IBD  Indonesia  PB PGI. Jakarta, Interna Publishing. 2011.
13. Lee  D,  Marks  JW.  (Eds).  Primary Sclerosing  Cholangitis.  Last  Editorial Review:11/21/2007.  Available  from  : http://www.medicinenet.com/primary_s clerosing_ cholangitis/page6.htm.
14. Azwar  A,  Prihartono  J.  Metodologi Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan Masyarakat. Binarupa Aksara. 2003.
15. Penelitian Bidang
Kesehatan Keperawatan  dan  Kebidanan.  Penerbit Fitramaya.2005.