## Gambaran Elektromiografi Nervus Medianus pada

## Pasien Tension-type Headache dengan Hipereksitabilitas Saraf
Maria Belladonna, Widiastuti Samekto, Muhammad Naharuddin Jenie
Latar belakang: Tension-type headache (TTH) memiliki prevalensi tinggi dan dampak sosioekonomi besar. Patogenesisnya kompleks, salah  satunya  hipereksitabilitas  saraf.  Diagnosis  pasti hipereksitabilitas  saraf  dibuktikan  dengan  pemeriksaan elektromiografi  (EMG).  Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis hubungan  parameter  EMG  motorik nervus  medianus dengan derajat hipereksitabilitas saraf pada TTH.
Metode: Penelitian  observasional  belah  lintang  pada  32  pasien TTH episodik frequent dan kronik umur 18–50 tahun di klinik saraf RSUP  Dr.  Kariadi  Juli–Agustus  2012.  Dilakukan  anamnesis, pemeriksaan fisik, skoring BDI dan Taylor. Pemeriksaan EMG tes provokasi  iskemik  ( Medtronic®,  Dantec ,  Denmark,  2004)  untuk mengukur  derajat  hipereksitabilitas  saraf  dan  pemeriksaan konduksi motorik untuk mengukur latensi distal, amplitudo, dan kecepatan  hantar  motorik nervus  medianus .  Uji  beda  antara latensi  distal,  amplitudo,  KHST  dengan  nilai  batas  rujukan menggunakan one  sample  t-test .  Uji  korelasi  Pearson  untuk menghitung korelasi antara derajat hipereksitabilitas saraf dengan latensi distal dan KHST; korelasi Spearman untuk amplitudo. Hasil: Rerata latensi distal motorik nervus medianus lebih rendah pada  kelompok  hipereksitabilitas  saraf  dibanding  nilai  batas rujukan,  sedangkan  rerata  amplitudo  dan  kecepatan  hantar sarafnya  lebih  tinggi  secara  bermakna  (semua p <  0,001).  Tidak terdapat hubungan antara latensi distal motorik nervus medianus , amplitudo,  dan  kecepatan  hantar  motorik nervus  medianus dengan derajat hipereksitabilitas saraf (berurutan p =0,17; p =0,50; p =0,12).
Simpulan: Tidak  terdapat  hubungan  antara  latensi  distal, amplitudo, dan kecepatan hantar saraf motorik nervus medianus dengan derajat hipereksitabilitas saraf pada pasien TTH.
Kata kunci : tension-type headache , hipereksitabilitas saraf, nervus medianus ,  elektromiografi,  latensi  distal,  amplitudo,  kecepatan hantar saraf

## Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Tension-type  headache  (TTH)  has  high  prevalence and  socioeconomic  burden.  One  of  the  pathogenesis  is  nerve hy p e rexc i t a b i l i t y.   E xa c t   d i a g n o s i s   i s   p ro v e n   w i t h electromyographic (EMG) examination. Study was conducted to analyze  relationship  between  parameters  of  median  motor conduction study and nerve hyperexcitability in patients with TTH. Methods: An  observational  cross-sectional  study of  32  patients with  frequent  episodic  or  chronic  TTH  patients  who  came  to Neurology outpatient clinic in Dr. Kariadi Hospital on July–August 2012, age 18–50 years. History taking, physical examination, BDI and Taylor scoring were done. EMG examination using ischemic provocation test (Medtronic®, Dantec, Denmark, 2004) to assess degree of nerve hyperexcitability and motoric nerve conduction study of right median nerve were done. One sample t-test was used  to  analyze  difference  between  the  EMG  parameters  and reference  value.  Relations  between  distal  latency,  motor conduction  velocity  and  degree  of  nerve  hyperexcitability  was analyzed  using  Pearson  correlation,  whether  Spearman correlation was used for the amplitude.
Results: Mean  of  distal  latency  was  faster  in  nerve hyperexcitability  patients  than  reference  value,  mean  of amplitude  and  motoric  conduction  velocity  was  higher  than reference (all p =0.000). There was no relationship between distal latency, amplitude, motoric conduction velocity of median nerve and  degree  of  nerve  hyperexcitability  ( p =0.17; p =0.50; p =0.12 respectively).
Conclusion: There  is  no  relationship  between  distal  latency, amplitude,  motoric  conduction  velocity  of  median  nerve  and degree of nerve hyperexcitability.
Keywords: tension-type  headache,  nerve  hyperexcitability, median nerve, motor conduction study, distal latency, amplitude, motor conduction velocity

## Abstract

## Median Motor Conduction Study in
Tension-type Headache Patients with Nerve Hyperexcitability

## Original Article
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 44-49

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Tension-type  headache (TTH)  terutama  tipe  episodik frequent  dan  kronis  merupakan  problem  kesehatan global  karena  berdampak  pada  roda  perekonomian 1-3 dengan menurunkan produktivitas kerja sebesar 64%. Patofisiologi yang mendasari kekambuhan dari TTH ini 4 adalah hipereksitabilitas saraf.
Diagnosis pasti hipereksitabilitas saraf ditegakkan dengan  pemeriksaan  elektromiografi  (EMG). Pemeriksaan  EMG  yang  biasa  dilakukan  adalah  tes p r o v o k a s i   i s k e m i k   u n t u k   m e n i l a i   d e r a j a t hipereksitabilitas saraf. Pemeriksaan gelombang M oleh Steidl  dan  Kasparek  menunjukkan  pasien  dengan  tes provokasi positif memiliki eksitabilitas saraf yang lebih 5 tinggi.
Faktor  lain  yang  mungkin  mempengaruhi hipereksitabilitas  saraf  adalah  jenis  kelamin  dan  umur. Penelitian  Alamsyah  menunjukkan  perempuan  lebih 6 prevalen  dibandingkan  laki-laki.   Semakin  tua  umur,
7 hipereksitabilitas  saraf  cenderung  menurun. Ansietas dan depresi juga dapat mempengaruhi hipereksitabilitas saraf. Penelitian Wang dkk. menunjukkan ansietas dan depresi  dapat  menyebabkan  supresi  gelombang  EMG pada  otot  temporalis.  Mekanismenya  diperkirakan 8 akibat kontrol inhibisi desenden dari korteks.
Diagnosis  yang  tepat  dapat  mengarahkan  pada terapi  yang  sukses,  sehingga  mencegah  penanganan medis  yang  lama  dan  menguras  biaya.  Tes  EMG provokasi  iskemik  memiliki  keterbatasan  bagi  pasien- pasien asma atau pasien yang tidak bisa hiperventilasi. Diperlukan  metoda  lain  yang  tidak  membutuhkan hiperventilasi.  Penelitian  Mangunsong  yang  tidak dipublikasikan (tahun 1992) menunjukkan dari 70 pasien dengan  sindroma  klinis  hipereksitabilitas  saraf (spasmofilia)  memiliki  amplitudo  gelombang  sensorik nervus medianus yang direkam dari jari kedua (stimulasi supramaksimal  pada  pergelangan  tangan)  lebih  tinggi 7 secara  bermakna  daripada  orang  normal  ( p <0,001). Belum  ada  penelitian  mengenai  hubungan  parameter EMG motorik nervus medianus dengan hipereksitabilitas saraf pada pasien TTH.
Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  hubungan antara parameter EMG motorik nervus medianus dengan hipereksitabilitas saraf pada pasien TTH.

## METODE
Penelitian  observasional  belah  lintang,  dilakukan  di klinik  Saraf  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  untuk pengambilan  sampel  dan  PRU (Preventive  Rehabilitation Unit) RSUP dr. Kariadi untuk pemeriksaan EMG. Waktu penelitian Juli–Agustus 2012.
Jumlah subyek penelitian 32 orang dengan kriteria inklusi  :  pasien  TTH  episodik frequent dan  TTH  kronis (memenuhi  kriteria  IHS  edisi  ke-2  revisi  I  tahun  2005),
usia  18–50  tahun,  setuju  mengikuti  penelitian.  Kriteria eksklusi : hipertensi berat, spondilosis servikalis, riwayat trauma  kapitis  dalam  kurun  waktu  1–6  bulan sebelumnya,  tidak  mampu  melakukan  hiperventilasi (pasien sakit berat, tidak kooperatif).
Subyek diminta bukti persetujuan secara tertulis dengan  membubuhkan  tanda  tangan  pada  lembaran informed  consent .  Dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan neurologis di Klinik Saraf RSUP Dr.  Kariadi,  kemudian  dilakukan  pemeriksaan  EMG ( Medtronic®, Dantec , Denmark, 2004 ) di PRU (Preventive Rehabilitation  Unit) RSUP  dr.  Kariadi  dengan  metoda provokasi  iskemik  untuk  mengetahui  derajat hipereksitabilitas  saraf  dan  konduksi  motorik nervus medianus kanan untuk menilai latensi distal, amplitudo, dan kecepatan hantar saraf (KHST).
Data  dilakukan  analisis  deskriptif  dan  uji hipotesis  dengan  program  komputer.  Pada  analisis deskriptif,  data  yang  berskala  numerik  seperti  umur, latensi  distal,  amplitudo,  dan  KHST  dideskripsikan sebagai  rerata  dan  simpang  baku.  Variabel  berskala kategorikal  (jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan, pekerjaan, status depresi, status ansietas) dideskripsikan sebagai distribusi frekuensi (n) dan persentase (%).
Analisis  bivariat  untuk  uji    beda  antara  latensi distal,  amplitudo,  KHST  dengan  nilai  batas  rujukan menggunakan one  sample  t-test .  Hubungan  antara variabel berskala nominal (jenis kelamin, status depresi, status  ansietas)  dengan  derajat  hipereksitabilitas  saraf dianalisis dengan Fischer exact test . Uji korelasi Pearson u n t u k   m e n g h i t u n g   k o r e l a s i   a n t a r a   d e r a j a t hipereksitabilitas  saraf  dengan  variabel  berskala  rasio berdistribusi  normal  (latensi  distal  dan  KHST)  dan dengan  korelasi  Spearman  untuk  distribusi  data  tidak normal (amplitudo).
Analisis  faktor  perancu  berskala  rasio  (umur) terhadap  parameter  EMG  menggunakan  korelasi Pearson (latensi distal dan KHST) dan korelasi Spearman (amplitudo).  Analisis  faktor  perancu  berskala  nominal (jenis  kelamin,  status  ansietas, status  depresi) menggunakan independent t-test (latensi distal dan KHST) dan Mann-Whitney (amplitudo).  Nilai p dianggap bermakna  apabila p <0,05 dengan  interval  kepercayaan 95%.
Penelitian ini merupakan payung dari penelitian “Hubungan  Kadar  Magnesium  Intraeritrosit  dengan Hipereksitabilitas Saraf pada TTH” yang telah mendapat ethical  clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran U N D I P / R S U P   D r .   K a r i a d i   S e m a r a n g   n o m o r 285/EC/FK/RSDK/2012.  Kesediaan  pasien  untuk diikutsertakan dalam penelitian dilakukan secara tertulis (informed  consent) .  Seluruh  biaya  yang  berhubungan dengan penelitian merupakan tanggung jawab peneliti. Penelitian  ini  didanai  oleh  Hibah  Penelitian  Dosen UNDIP tahun 2012.
Gambaran Elektromiografi Nervus Medianus pada Pasien Tension-type Headache dengan Hipereksitabilitas Saraf

## HASIL PENELITIAN
Jumlah  sampel  pada  penelitian  ini  adalah  32  subyek, terdiri dari 9 laki-laki (28,1 %) dan 23 perempuan (71,9%). Rerata umur 33,66 tahun (+ 11,72). Pemeriksaan EMG tes provokasi iskemik menunjukkan 1 subyek negatif, 4 subyek derajat +1 (12,5%), 4 subyek derajat +2 (12,5%), 23  subyek  derajat  +3  (71,9%),  dan  tidak  ada  yang  +4. Gambaran  karakteristik  subyek  menurut  faktor demografis ditampilkan pada Tabel 1.
Tabel 1 menunjukkan rerata umur subyek dengan derajat hipereksitabilitas berat (32,65±11,67) lebih muda dibanding  rerata  umur  subyek  dengan  derajat  ringan (36,22±12,15)  namun  secara  statistik  tidak  bermakna ( p =0,401).  Tidak  ada  hubungan  antara  jenis  kelamin dengan derajat hipereksitabilitas saraf ( p =0,226). Tingkat pendidikan  sebagian  besar  universitas  dan  pekerjaan mayoritas pelajar/mahasiswa.
Pemeriksaan EMG didapatkan rerata latensi distal motorik nervus  medianus sebesar  3,54  mdet  (SD=0,44), rerata  amplitudo  10,65mV  (SD=2,98),  rerata  KHST 59,92 m/det (SD=3,81). One sample t-test digunakan untuk membandingkan  nilai  masing-masing  parameter terhadap  nilai  batas  rujukan,  didapatkan  latensi  distal lebih  singkat  secara  bermakna  dibanding  nilai  batas rujukan  ( p =0,000),  amplitudo  dan  KHST  lebih  tinggi secara bermakna dibanding nilai batas rujukan ( p =0,000). Hasilnya ditampilkan pada Tabel 2.

## TABEL 1
Karakteristik faktor demografis subyekdan uji interdependensi berdasarkan derajat hipereksitabilitas saraf
Umur Variabel Jenis kelamin Tingkat Pekerjaan § # Uji Mann–Whitney, Fisher exact test
Derajat hipereksitabilitas saraf
Rasio prevalens (95% Cl) 2,88 (0,55–14,94) 36,22 ± 12,15 Berat Ringan n/Rerata + SB % n/Rerata + SB % n = 23 n = 9 p § 0,401 18 5 2 1 3 Perempuan Laki-laki SD SLTP
SLTA
Tidak bekerja Pelajar/mahasiswa PNS
Pegawai swasta
2 9 5 7 Universitas 17 # 0,226 # 1,000 # 0,810 32,65 ± 11,67 5 4 1
0 1
2 3 2 2 7 56,3 15,6 6,3 3,1
9,4
6,3 28,1 15,6 21,9 53,1 9,4 6,3 6,3 6,3 0 3,1 21,9 3,1 15,6 12,5
Gambar 1. Gambaran EMG hipereksitabilitas saraf derajat 2 (ringan)
Gambar 2. Gambaran EMG hipereksitabilitas saraf derajat 3 (berat)
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, November 2013
Latensi distal (mdet)
Amplitudo (mV) KHST
# one sample t-test

## TABEL 2
Uji beda parameter EMG motorik nervus medianus terhadap nilai rujukan
Variabel p 3,54 ± 0,44 Rerata + SB Nilai Rujukan n = 32 10,65 ± 2,98 59,92 ± 3,81 4,20 4,00 50,00 # 0,000 # 0,000
# 0,000 Latensi distal (mdet) Amplitudo (mV)
KHST
¥ §
Uji t tidak berpasangan,  Uji Mann-Whitney

## TABEL 3
Uji beda parameter EMG motorik nervus medianus berdasarkan derajat hipereksitabilitas saraf
Variabel
3,47 ± 0,49 Rerata + SB n = 23 p 10,99 ± 3,03 60,58 ± 3,25 ¥ 0,17 § 0,49 ¥ 0,12 Berat 3,71 ± 0,23 Rerata + SB n = 9 9,78 ± 2,84 58,23 ± 4,76 Ringan Derajat hipereksitabilitas saraf 15,6 12,5 9,4 18,8

## TABEL 4
Karakteristik depresi dan ansietas serta uji interdependensi dengan derajat hipereksitabilitas saraf
Status Variabel
depresi Status
ansietas
# Fisher exact test 1,07 (0,21–5,44) 0,87 (0,19–4,11) Derajat hipereksitabilitas saraf Rasio prevalens (95% Cl) 8 Berat Ringan n/Rerata + SB % n/Rerata + SB % (n = 23) (n = 9) p 15
12 11 Tidak depresi Ansietas
Tidak ansietas
Depresi
25,0 46,9 37,5 34,4 3 6 5 4 # 1,00
# 1,00 Latensi distal (mdet)
Amplitudo (mV) KHST α β korelasi Pearson,  korelasi Spearman

## TABEL 5
Korelasi parameter EMG motorik nervus medianus dengan derajat hipereksitabilitas saraf
Variabel 0,25 -0,12 -0,28
β 0,50 α 0,12 Derajat hipereksitabilitas saraf p α 0,17 Koefisien korelasi α β korelasi Pearson,  korelasi Spearman TABEL 6
Korelasi parameter EMG motorik nervus medianus dengan umur
Latensi distal (mdet)
Amplitudo (mV) KHST Variabel
-0,04 0,13
-0,549 β 0,49 α 0,01 Umur p α 0,82 Koefisien korelasi
Gambaran Elektromiografi Nervus Medianus pada Pasien Tension-type Headache dengan Hipereksitabilitas Saraf
Uji beda parameter EMG motorik nervus medianus berdasarkan  derajat  hipereksitabilitas  saraf  disajikan dalam  Tabel  3.  Secara  statistik  tidak  ada  perbedaan parameter EMG motorik nervus medianus yang bermakna antara  kelompok  hipereksitabilitas  berat  dengan kelompok hipereksitabilitas ringan.
Uji  korelasi  menunjukkan  tidak  ada  korelasi antara  latensi  distal,  amplitudo,  dan  KHST  motorik nervus  medianus dengan  derajat  hipereksitabilitas  saraf (Tabel 5).
Terdapat  korelasi  negatif  yang  bermakna  antara umur  dan  KHST  motorik nervus  medianus ( r =-0,549; p =0,01),  sedangkan  latensi  distal  dan  amplitudo  tidak didapatkan korelasi dengan umur (Tabel 6).
Tidak  ada  perbedaan  bermakna  secara  statistik latensi distal, amplitudo, dan KHST antara laki-laki dan perempuan. Hasil analisis disajikan pada Tabel 7.
Tidak  ada  perbedaan  bermakna  secara  statistik latensi  distal,  amplitudo,  dan  KHST  antara  kelompok ansietas  dan  tidak  ansietas,  serta  depresi  dan  tidak
Latensi distal (mdet)
Amplitudo (mV)
KHST
¥
§
Uji t tidak berpasangan,  Uji Mann-Whitney

## TABEL 7
Parameter EMG motorik nervus medianus berdasarkan jenis kelamin
Variabel
3,69 ± 0,38 Rerata + SD
(n = 9)
p
10,24 ± 2,43
58,97 ± 3,97
¥ 0,23 § 0,75 ¥ 0,38 Laki-laki 3,48 ± 0,46 Rerata + SD (n = 23) 10,80 ± 3,21 60,30 ± 3,77 Perempuan Jenis kelamin Latensi distal Amplitudo KHST ¥
§
Uji t tidak berpasangan,  Uji Mann-Whitney

## TABEL 8
Parameter EMG motorik nervus medianus berdasarkan status ansietas
Variabel
3,51 ± 0,31 Rerata + SD (n = 9) p 10,27 ± 3,58 58,69 ± 4,23
¥ 0,51 § 0,53 ¥ 0,41 Ansietas 3,55 ± 0,51 Rerata + SD (n = 23) 11,08 ± 2,16 60,57 ± 3,50 Tidak ansietas Status Ansietas Latensi distal Amplitudo KHST ¥
§
Uji t tidak berpasangan,  Uji Mann-Whitney

## TABEL 9
Parameter EMG motorik nervus medianus berdasarkan status depresi
Variabel
3,49 ± 0,28 Rerata + SD (n = 9) p 9,42 ± 3,58 59,39 ± 3,62 ¥ 0,78 § 0,21 ¥ 0,19 Depresi 3,59 ± 0,58 Rerata + SD (n = 23) 11,29 ± 2,47 60,53 ± 4,05 Tidak depresi Status Depresi Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, November 2013
depresi. Hasil analisis disajikan pada Tabel 8 dan Tabel 9.

## PEMBAHASAN
Karakteristik  jenis  kelaminpada  penelitian  ini  kurang 6 lebih sama dengan penelitian sebelumnya.  Perempuan lebih  prevalen  menderita  hipereksitabilitas  saraf dibanding  laki-laki,  namun  secara  statistik  tidak  ada hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan  derajat hipereksitabilitas saraf. Rerata umur pada penelitian ini
6 33,6  tahun  sesuai  dengan  penelitian  Alamsyah. Rerata umur  kelompok  hipereksitabilitas  berat  lebih  muda dibanding  kelompok  hipereksitabilitas  ringan,  namun secara statistik tidak berbeda bermakna ( p =0,401).
Subyek  yang  mengalami  depresi  sekaligus ansietas  sebanyak  10  orang  (31,25%),  yang  mengalami depresi saja 1 orang, dan yang mengalami ansietas saja 7 orang. Hal ini sesuai dengan penelitian Mazzotta yang menyatakan ansietas dan depresi berhubungan dengan
9 kronisitas TTH.  Tidak didapatkan perbedaan bermakna derajat hipereksitabilitas saraf antara kelompok dengan dan  tanpa  depresi,  serta  antara  kelompok  dengan  dan tanpa ansietas. Hal ini mungkin disebabkan karena skala BDI  dan  Taylor  hanya  merupakan  skrining  adanya depresi dan ansietas, berupa kuesioner yang diisi sendiri oleh subyek sehingga bersifat subyektif.
Pemeriksaan  EMG  menunjukkan  rerata  latensi distal  motorik nervus  medianus sebesar  3,54  m/det (SD=0,44), rerata amplitudo 10,65 mV (SD=2,98), rerata KHST  59,92  m/det  (SD=3,81).  Nilai  masing-masing parameter  terhadap  nilai  batas  rujukan  didapatkan latensi  distal  lebih  singkat  secara  bermakna  dibanding nilai batas rujukan ( p =0,000), amplitudo dan KHST lebih tinggi  secara  bermakna  dibanding  nilai  batas  rujukan ( p =0,000).  Perbandingan  nilai  latensi  distal,  amplitudo, dan  KHST  antara  kelompok  derajat  hipereksitabilitas saraf  berat  dan  ringan  tidak  berbeda  bermakna  secara statistik.  Tidak  ada  korelasi  antara  latensi  distal, amplitudo, dan KHST dengan derajat hipereksitabilitas saraf.  Hasil  ini  menunjukkan  pada  hipereksitabilitas saraf  didapatkan  latensi  distal  yang  lebih  cepat  serta amplitudo dan KHST yang lebih tinggi, namun derajat (berat/ringannya)  hipereksitabilitas  saraf  tidak menentukan  nilai  latensi  distal,  amplitudo,  dan  KHST tersebut.
Faktor  perancu  yang  berpengaruh  yaitu  umur terhadap  KHST,  makin  tua  umur  makin  lambat  KHST motorik nervus medianus .
Keterbatasan penelitian inimerupakan penelitian observasional  belah  lintang  yang  tidak  dapat menjelaskan hubungan sebab. Jumlah subyek penelitian terbatas hanya 32 orang. Waktu pemeriksaan EMG tiap subyek  berbeda-beda  (saat  serangan  atau  bebas serangan).

## SIMPULAN
Rerata latensi distal motorik nervus medianus pada pasien TTH  dengan  hipereksitabilitas  saraf  lebih  cepat  secara bermakna  dibanding  nilai  rujukan,  sedangkan  rerata amplitudo  dan  KHST  motorik nervus  medianus lebih tinggi  secara  bermakna  dibanding  nilai  rujukan.  Tidak terdapat hubungan antara latensi distal, amplitudo, dan KHST  motorik nervus  medianus dengan  derajat hipereksitabilitas  saraf  pada  pasien  TTH.  Perlu penelitian lebih lanjut dengan waktu pemeriksaan EMG yang seragam (pada saat serangan nyeri kepala).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sjahrir  H.  Tension  type  headache  &  Neurobiologi  depresi. Nyeri Kepala. Medan: USU Press; 2004. p. 57–76.
2. Jensen R, Symon D. Epidemiology of tension-type headache. In: Olesen  J,  Goadsby  PJ,  Ramadan  NM,  Tfelt-Hansen  P,  Welch rd KMA, editors. The Headaches. 3  ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 621–4.
3. Jensen  R,  Stovner  L.  Epidemiology  and  comorbidity  of headache. Lancet Neurology. 2008;7:354–61.
4. Singh M. Muscle Contraction Tension Headache [cited 2011 Jun 3].
5. Mangunsong  M,  Sinardja  AMG,  Hadinoto  S.  Spasmofilia, aspek  klinis  dan  elektromiografi.  In:  Hadinoto  S,  Soetedjo, Jonatan  T,  editors.  Kejang  otot.  Semarang:  Badan  Penerbit Universitas Diponegoro; 1995. p. 39–47.
6. Alamsyah R. Spasmofili sebagai faktor risiko nyeri kepala tipe tegang [tesis]. Semarang: Universitas Diponegoro; 1999.
7. Widiastuti  MI.  Simple  clinical  symptoms  and  sign  for diagnosing  spasmophilia  [thesis].  Yogyakarta:  Gajah  Mada University; 1995.
8. Wang  W,  Fu  XM,  Wang  YH.  Temporalis  exteroceptive suppression  in  generalized  anxiety  disorder  and  major depression. Psychiat Res. 2000;96(2):149–55.
9. Mazzotta  G,  Sarchielli  P,  Alberti  A,  Cittadini  E,  Gallai  V. Electromyographical ischemic test, clinical symptoms related to  neuromuscular  hyperexcitability,  and  intra-  and extracellular  Mg++  levels  in  headache  patients.  J  Headache Pain. 2003;4:24–30.
Gambaran Elektromiografi Nervus Medianus pada Pasien Tension-type Headache dengan Hipereksitabilitas Saraf