Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.8514

## TERAPI LASER UNTUK SKAR HIPERTROFIK DAN KELOID
Ritchie Santoso 1 , Yuli Kurniawati 2 , Sarah Diba 3 , Rusmawardiana 4 , Nopriyati 5
Universitas Sriwijaya 1,2,3,4,5
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh. Hoesin, Palembang 1,2,3,4,5
rstef.md@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  keberhasilan  terapi  laser  pada  pasien  skar hipertorfik  dan  keloid  berdasarkan  karakteristik  skar.  Metode  yang  digunakan  adalah tinjauan  sistematik  dengan  menggunakan  data  dari  Pubmed,  Cochrane  Library, Clinicaltrials.gov,  dan  Mendeley  mulai  tahun  1994  sampai  Juli  2022.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  28  artikel  penelitian  yang  terdiri  dari  3  penelitian retrospektif,  5 randomized  controlled  trial (RCT),  dan  20  penelitian  prospektif  yang diikutsertakan dalam tinjauan sistematik. Studi ini mengevaluasi sebanyak 11 penelitian pulse dye laser (PDL) 585nm, 2 penelitian PDL 595nm, 3 penelitian Nd:Yag 1064 nm, 3 penelitian Er:Yag 1550nm, 3 penelitian Er:Yag 2940nm, dan 6 penelitian laser CO2 fraksional  10.600nm.  Simpulan, pulse  dye  laser 585  nm  memiliki  rerata  keberhasilan terapi  terbaik  secara  umum.  Laser  fraksional  CO2  10.600nm,  Er:YAG  2940  nm,  dan Nd:YAG  1064nm  menunjukkan  respons  terapi  terbaik  untuk  mengurangi  eritema, pigmentasi,  ketinggian,  dan  konsistensi  skar.  Penelitian  lebih  lanjut  dibutuhkan  untuk menilai keberhasilan terapi.
Kata Kunci: Keloid, Laser, Skar Hipertropik, Tinjauan Sistematik.

## ABSTRACT
This study aim to evaluate the success rate of laser therapy in hypertorphic, and keloid scar  patients  based  on  scar  characteristics.  The  research  method  used  is  systematic review  using  data  from  Pubmed,  Cochrane  Library,  Clinicaltrials.gov,  and  Mendeley from  1994  to  July  2022.  The  results  found  a  total  of  28  studies,  consisting  of  3 retrospective studies, 5 randomized controlled trials (RCT), and 20 prospective studies included  in  the  review.  This  research  evaluated  11  585nm  pulse  dye  laser  (PDL) studies, 2 595nm PDL studies, 3 1064 nm Nd:Yag studies, 3 1550nm Er:Yag studies, 3 2940nm  Er:Yag  studies,  and  6  10,600nm  fractional  CO2  laser  studies.  In  conclusion, the 585 nm pulse dye laser showed the best overall therapeutic success rate. Fractional CO2  10,600nm,  Er:YAG  2940nm,  and  Nd:YAG  1064nm  lasers  showed  the  best therapeutic response for reducing erythema, pigmentation, height, and scar consistency. Further research is needed to assess the success rate of therapy.
Keyword: Keloid , Laser, Hypertrophic scar, Systematic Review

## PENDAHULUAN
Skar hipertrofik dan keloid adalah manifestasi klinis penyembuhan luka abnormal (Wang  et  al.,  2020).  Proses  penyembuhan  luka  terjadi  melalui  proses  hemostasis, inflamasi,  proliferasi,  dan  remodeling  jaringan  (Tripathi  et  al.,  2020).  Skar  hipertrofik ditandai  dengan  lesi  eritematosa  meninggi,  pruritus,  dengan  ukuran  tidak  melampaui batas luka. Skar hipertrofik terbentuk dalam beberapa minggu hingga bulan setelah luka
dan  dapat  terjadi  penyembuhan  spontan  dalam  1-2  tahun.  Keloid  merupakan  tumor, dapat  berwarna  eritematosa  atau  sewarna  kulit  dengan  ukuran  melampaui  batas  luka. Keloid  secara  umum  dapat  timbul  dalam  1  tahun  setelah  luka  dan  bertahan  hingga  24 tahun,  dan  dan  dapat  tidak  disertai  penyembuhan  spontan  (Sahib  et  al.,  2020).  Insiden skar  hipertrofik  dan  keloid  di  seluruh  dunia  sebesar  4,6%  hingga  16%  populasi. Predileksi skar  hipertrofik  dan keloid  adalah daerah  kulit  yang  mengalami  peregangan kulit terus menerus (Limandjaja et al., 2021).
Berbagai modalitas terapi untuk mengatasi skar hipertropik dan keloid antara lain adalah injeksi kortikosteroid intralesi, tindakan bedah eksisi, bedah beku, hingga laser. Berbagai  modalitas  memiliki  tingkat  keberhasilan  yang  beragam,  namun  kejadian rekurensi,  terutama  keloid,  masih  tetap  tinggi  (Lemperle  et  al.,  2020).  Tindakan  laser merupakan  salah  satu  terapi  yang  menjanjikan  untuk  perbaikan  skar  dengan  tingkat nyeri  lebih  rendah  dan  hasil  estetika  yang  baik  (Tawaranurak  et  al.,  2022).  Jenis  laser yang  telah  digunakan  antara  lain  untuk  mengatasi  keloid  antara  lain pulse  dye laser (PDL),  neodymium  yttrium  aluminum  garnet  (Nd:YAG),  carbon  dioxide  (CO2),  dan fractional (Barone et al., 2021; Oosterhoff et al., 2021).
Berbagai  pilihan  terapi  perlu  dipertimbangkan  guna  memberikan  hsail  yang terbaik untuk perbaikan klinis pada pasien dengan keloid atau skar hipertrofik. Saat ini, belum  ditemukan  adanya  literatur  yang  menganalisis  berbagai  pilihan  terapi  laser tersebut  dalam  rentang  waktu  studi  selama  30  tahun.  Berdasarkan  latar  belakang tersebut, tinjauan sistematik ini dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi laser pada  pasien  skar  hipertrofik  dan  keloid  berdasarkan  karakteristik  skar  sehingga  dapat menjadi pertimbangan pemilihan terapi.

## METODE PENELITIAN
Pencarian data dilakukan secara komprehensif yang menilai terapi laser pada skar hipertrofik  dan  keloid  dengan  kata  kunci  " Hypertrophic  scar " AND " Keloid " AND " Laser  treatment " OR “ Laser  therapy ”  dan  sinonimnya  mulai  tahun  1994  hingga  Juli 2022  dari  beberapa  database  elektronik  termasuk Pubmed  Cental, Cochrane  Database Pusat, ClinicalTrials.gov ,  dan Mendeley .  Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  semua penelitian  yang  menggunakan  laser  untuk  terapi  skar  hipertrofik  dan  keloid  berupa serial  kasus  dengan  lebih  dari  5  kasus,  studi  kohort  prospektif  dan  retrospektif,  studi kasus kontrol, dan uji klinis. Kriteria eksklusi penelitian ini adalah penelitian yang tidak melaporkan  terapi  laser  pada  skar  hipertrofik  dan  keloid  dan  desain  penelitian  seperti artikel review ,  meta-analisis,  abstrak,  laporan  kasus  (serial  kasus  dengan  kasus  kurang dari 5) dan editorial . Luaran primer adalah tingkat keberhasilan terapi, sedangkan luaran sekunder  adalah  karakteristik  skar  seperti  eritema , pigmentasi , tinggi  skar , dan konsistensi skar
Pencarian  jurnal  publikasi  dari  cochrane,  pubmed,  clinical  trial  gov,  dan Mendeley  didapatkan  total  1593  penelitian.  Proses  pemindaian  abstrak  dan  judul didapatkan melalui 984 penelitian, mengeksklusi 609 penelitian yang tidak sesuai. Hasil akhir didapat melalui seleksi dan pemindaian secara full text article yaitu 28 penelitian terdiri  dari  3  retrospektif,  5 randomized  controlled  trial (RCT),  dan  20  prospektif (Gambar, 1). Seluruh studi yang terpilih diekstrasi meliputi data desain penelitian, data publikasi,  jumlah  pasien,  usia  rerata,  jenis  kelamin,  jenis  serta  usia  skar,  penyebab, lokasi,  dan  tipe  Fitzpatrick.  Selain  itu  dilakukan  ekstraksi  data  yang  membahas keberhasilan  dari  tindakan  laser,  jumlah  tindakan  serta  pemantauan  setelah  tindakan, vancouver scar scale (VSS) dan patient and observer scar assessment scale (POSAS), serta kondisi skar sebelum dan sesudah dilakukan tindakan (eritema , pigmentasi , tinggi lesi , dan konsistensi  skar)  melalui  beberapa tool seperti dial  caliper , ultrasonography, cutometer, spectrometer , dan 0-3 scale .

## Gambar 1.
Diagram Alur Prisma

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Systematic Review Identitas Jurnal Metode penelitian Hasil penelitian Pulse Dye Laser (PDL) 585 nm Alster  T.S.  (1994).  Improvement  of Erythematous  and  Hypertrophic  Scars by  the  585-nm  Flashlamp-pumped Pulsed Dye Laser Prospective Study Penelitian  menemukan  penurunan  tinggi dan pliability sebesar 61% pasca terapi.
Alster  T.S.,  Williams  C.M.  (1995). Treatment  of  keloid  sternotomy  scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser Prospective Study Penelitian ini menemukan perbaikan gejala eritema  dari  20,6  menjadi  14,9  pada pemeriksaan spectrometer ,  perubahan tinggi skar dari 3,62 mm menjadi 1,37 mm dan perbaikan pliabilitas dari 2,84 menjadi 1,34 (dalam skala 0-4).
Alster  T.S.,  McMeekin  T.O.  (1996).
Improvement  of  facial  acne  scars  by the  585  nm  flashlamp-pumped  pulsed dye laser Prospective Study Ditemukan  efektifitas  perbaikan  klinis sebesar 67,5% dalam 6 minggu paska laser pertama  dan  perbaikan  72,5%  pada  8 pasien yang mendapatkan laser kedua.
Alster T.S. (2003). Laser Scar Revision:  Comparison  Study  of  585- nm  Pulsed  Dye  Laser  with  and Without Intralesional Corticosteroids Prospective Study Penelitian menemukan penurunan pliability  score dalam  skala  0-4  dari  2,8
menjadi 1,4 pasca terapi.
Chan H.H., Wong D.S., Ho W.S., Lam
L.K.,  Wei  W.  (2004).  The  Use  of Pulsed  Dye  Laser  for  the  Prevention Prospective Study Penelitian ini menemukan penurunan skor eritema  dari  5,68  menjadi  4,8  (evaluasi dengan spektrofotometer), penurunan
Semua penelitian diidentifikasi dari beberapa database (n= 1593): Cochrane (n=80) Pubmed (n=567)
Clinical Trial (n=268)
Mendeley (n=678) Ide nti fikasi Skrining judul dan abstrak (n=984) Pengurangan penelitian yang telah terduplikasi (n=377) Naskah lengkap yang dinilai untuk eligibilitasnya (n=86) Jurnal publikasi yang didapat (n=28) S kr ini ng Eligi bil it as Ha si l akhir Eksklusi abstrak (n=609)  Tidak membahas skar hipertrofik dan keloid pada judul (n=313)
 Study design tidak tepat (n=235)
 Penelitian selain bahasa inggris (n=34)
 Letter to editor (n=27)
Eksklusi naskah lengkap (n=58)  Hanya abstrak
 Laporan kasus
 Review article
and  Treatment  of  Hypertrophic  Scars in Chinese Persons tinggi  skar  dari  3,54  menjadi  3,20 (evaluasi  dengan  USG)  dan  perubahan skor  pliabilitas  dari  0,23  menjadi  0,33 (evaluasi dengan cutometer). Goldman M.P., Fitzpatrick R.E. (1995). Laser Treatment of Scars Prospective Study Penelitian  ini  melaporkan  efektivitas perbaikan klinis sebesar 75% pada subjek. Kuo Y.R., Jeng S.F., Wang F.S., Chen T.H.,  Huang  H.C.,  Chang  P.R.,  Yang
K.D.  (2004).  Flashlamp  pulsed  dye laser  (PDL)  suppression  of  keloid proliferation  through  down-regulation of TGF-β1 expression and extracellular matrix expression Prospective Study Penelitian  ini  melaporkan  keberhasilan klinis sebesar 86.7% berupa regresi keloid lebih dari 50%. Penelitian juga melaporkan  perbaikan  klinis  sebanding dengan  jumlah  aplikasi  laser  yang dilakukan.
Manuskiatti  W.,  Fitzpatrick  R.E., Goldman  M.P.  (2001).  Energy  density and  numbers  of  treatment  affect response  of  keloidal  and  hypertrophic sternotomy  scars  to  the  585-nm flashlamp-pumped  pulsed-dye  laser Energy  density  and  numbers  of treatment  affect  response  of  keloidal and  hypertrophic  sternotomy  scars  to the 585-nm flashlamp-pumped pulsed- dye laser Prospective Study Penelitian menemukan keberhasilan terapi sebesar  76,7%.  Penurunan  skar  eritema dari  6,9  menjadi  6,2  pasca  perlakuan (penilaian  dengan calorimeter) dan penurunan  tinggi  skar  (penilaian  dengan VSS) dari 3,1 menjadi 2,2 Manuskiatti W., Fitzpatrick P.E. (2002). Treatment Response of Keloidal and Hypertrophic Sternotomy Scars: Comparison Among Intralesional Corticosteroid, 5- Fluorouracil,  and  585-nm  Flashlamp- Pumped Pulsed-Dye Laser Treatments Prospective Study Penelitian  ini  melaporkan  keberhasilan terapi  secara  umum  sebesar  80%.  Pada pemeriksaan colorimeter ditemukan penurunan  skor  dari  6,5  menjadi  6,2; perbaikan  tinggi  lesi  dari  1,62  menjadi 1,04 dan perbaikan skor pliabilitas dari 2,9 menjadi 2,1 (penilaian dengan VSS).
Omranifard  M.,  Rasti  M.  (2007). Comparing the  effects of conventional method,  pulse  dye  laser  and  erbium laser  for  the  treatment  of  hypertrophic scars in Iranian patients Randomized Controlled Trial Pada  kelompok  pasien  yang  mendapatkan terapi  PDL  ditemukan  angka  keberhasilan terapi  mencapai  70%  dengan  perubahan skor eritema dari 2,3 menjadi 1,1 (evaluasi dengan  VSS)  dan  perubahan  ketinggian skar  dari  2,16  menjadi  1,32  (evaluasi dengan VSS). Paquet    P.,  Hermanns  J.F.,  Pierard G.E.  (2001).  Effect  of  the  585  nm Flashlamp-Pumped  Pulsed  Dye  Laser for the Treatment of Keloids Prospective Study Penelitian ini menemukan perbaikan klinis pada pemeriksaan spektrofotometer berupa perubahan  eritema  dari  60  menjadi  52,5 dan pigmentasi dari -17 menjadi -19.
Pulse Dye Laser (PDL) 595nm Manuskiatti  W.,  Wanitphakdeedecha R.,  Fitzpatrick  R.E.  (2007).  Effect  of Pulse  Width  of  a  595-nm  Flashlamp- Pumped  Pulsed  Dye  Laser  on  the Treatment  Response  of  Keloidal  and
Hypertrophic Sternotomy Scars Prospective Study Penelitian ini melaporkan perbaikan klinis berupa  perubahan  skor  eritema  pada pemeriksaan  spektrofotometer  dari  15,9 menjadi  14,1  dan  perubahan  tinggi  lesi dari 2,6 menjadi 2,1 pada pemeriksaan dial caliper.
Yang  Q.,  Ma  Y.,  Zhu  R.,  Huang  G., Guan M., Avram M.M., Lu Z. (2012). The  effect  of  flashlamp  pulsed  dye laser  on  the  expression  of  connective tissue growth factor in keloids Randomized Controlled Trial Penelitian  ini  menemukan  efektivitas terapi  sebesar  44%.  Terjadi  penurunan skor  VSS  dari  7,59  menjadi  4,11.  Selain itu, ditemukan pula perbaikan skor POSAS baik  skor  P  dari  38,2  menjadi  25,1  dan skor O dari 28,7 menjadi 16,4
Nd:Yag 1064 nm, long pulsed Kumar K., Kapoor B.S., Rai P., Shulda H.S.  (2000).  In-situ  irradiation  of keloid scars with Nd:YAG laser Prospective Study Penelitian ini menemukan bahwa sebanyak 10  dari  17  pasien  (58,8%)  mengalami bebas keloid pasca terapi laser tunggal. Ramadan  H.,  Saber  M.,  Salah  M., Samy  N.  (2021).  The  effectiveness  of Prospective Study Penelitian  menemukan  perbaikan  klinis ditandai  dengan  penurunan  skor VSS  dari
long  Pulsed  Nd:YAG  Laser  alone  for treatment  of  keloids  and  hypertrophic scars  versus  its  combination  with bleomycin 11,05  menjadi  4,95.  Perbaikan  klinis  juga ditemukan  di  semua  komponen  penilaian VSS  yakni  perbaikan  eritema  dari  2,25 menjadi 0,5, perbaikan pigmentasi dari 0,9 menjadi  0,8,  penurunan  tinggi  lesi  dari
1,95 menjadi 1,1, dan perbaikan pliabilitas dari 3,8 menjadi 1,25.
Rossi A., Lu R., Frey M.K., Kubota T.,
Smith  L.A.,  Perez  M.  (2013).  The  use of  the  300  microsecond  1064  nm Nd:YAG  laser  in  the  treatment  of keloids Retrospective study Pada  kelompok  pasien  yang  mendapatkan laser  Nd:Yag  ditemukan  efektivitas perbaikan klinis sebesar 36%.
Er:Yag 1550 nm, fractional nonablative Gokalp  H.  (2017).  Evaluation  of nonablative  fractional  laser  treatment in scar reduction Retrospective study Penelitian  ini  melaporkan  efektivitas perbaikan  klinis  sebesar  25%  pada  subjek penelitian.
Lin  J.Y.,  Warger  W.C.,  Izikson  L.,
Anderson  R.R.,  Tannous  Z.  (2011).  A prospective,  randomized  controlled trial  on  the  efficacy  of  fractional photothermolysis on scar remodeling Randomized Controlled Trial Penelitian  menemukan  adanya  efektivitas perbaikan klinis pada 25% subjek. Subjek melaporkan  perbaikan  klinis  yang  secara subjektif  lebih  baik  pada  yang  menerima laser  Er:Yag low  density .  Secara  umum ditemukan  perbaikan  skor  eritma  dari  2,2 menjadi  1,2  dan  skor  pigmentasi  dari  1,5 menjadi 0,93 dalam skala 0-3 Niwa  A.B.M.,  Mello  A.P.F.,  Torezan L.A.,  Osorio  N.  (2009).  Fractional Photothermolysis  for  the  Treatment  of Hypertrophic Scars: Clinical Experience of Eight Cases Retrospective study Penelitian  ini  menemukan  bahwa  terjadi efektivitas  perbaikan  klinis  pada  37,5% subjek yang diberikan perlakuan.
Er:Yag 2940 nm, fractional nonablative and pulsed Choi  J.E.,  Oh  G.N.,  Kim  J.Y.,  Seo S.H.,  Ahn  H.H.,  Kye  Y.C.  (2014). Ablative  fractional  laser  treatment  for hypertrophic scars: comparison between  Er:YAG  and  CO2  fractional lasers Prospective Study Penelitian menemukan bahwa keberhasilan  terapi  sebesar  25%  dengan penurunan Vancouver scar scale dari 6,38 menjadi 4,69; perubahan skor eritema dari
2,4  menjadi  1,15  dan  tinggi  skar  dari  2,8 menjadi 1,39 Kwon S.D., Kye Y.C. (2000). Treatment  of  scars  with  a  pulsed Er:YAG laser Prospective Study Penelitian  ini  menemukan  bahwa  angka keberhasilan terapi laser Er:Yag pada skar hipertrofik adalah 75% Wagner  J.A.,  Paasch  U.,  Bodendorf M.,  Simon  J.C.,  Grunewald  S.  (2011).
Treatment  of keloids  and hypertrophic scars  with  the  triple-mode  Er:YAG laser: A pilot study Randomized Controlled Trial Penelitian  menemukan  bahwa  terjadi perbaikan klinis ditandai dengan
penurunan  VSS  dari  4,4  menjadi  1,2; penurunan  skor  eritema  dari  1,6  menjadi 0,4 (dalam skor 0-3 S), skor tinggi lesi dari 1,2  menjadi  0,2  (dalam  skor  0-3  S)  dan perubahan  pliabilitas  dari  1,6  menjadi  0,6
(dalam skor 0-3 S). Laser CO 2 10600 nm, fractional Makboul  M., Makboul  R., Abdelhafez A.H.K.,  Hassan  S.S.,  Youssif  S.M. (2014).  Evaluation  of  the  effect  of fractional
CO 2 laser on histopathological  picture  and  TGF-β1 expression in hypertrophic scar Prospective Study Penelitian ini menemukan perbaikan klinis ditandai  dengan  perubahan  skor VSS  dari 7,75 menjadi 5,28
Lei  Y.,  Li  S.F., Yu Y.L., Tan J., Gold M.H.  (2017).  Clinical  efficacy  of utilizing  Ultrapulse  CO 2 combined with  fractional  CO 2 laser  for  the treatment  of  hypertrophic  scars  in
Asians—A prospective clinical evaluation. Prospective Study Penelitian  ini  menemukan  bahwa  terjadi perbaikan  klinis  pada  pasien  bila dibandingkan  dengan  sebelum  perlakuan ditandai  dengan  penurunan  skor VSS  dari 9,35  menjadi  3,12  pada  pemantauan terakhir.
Tawfic S.O., El-Tawdy A., Shalaby S., Foad  A.,  Shaker  O.,  Syaed  S.S., Metwally  D.  (2020).  Evaluation  of Fractional  CO2  Versus  Long  Pulsed
Nd:YAG  Lasers  in  Treatment  of Hypertrophic  Scars  and  Keloids:  A Randomized Clinical Trial Randomized Controlled Trial Penelitian  ini  melaporkan  keberhasilan terapi  sebesar  51%  pada  subjek  yang mendapatkan laser CO 2 Poetschke J., Dornseifer U., Clementoni M.T., Reinholz M., Schwaiger  H.,  Steckmeier  S.,  Ruzicka T.,  Gauglitz  G.G.  (2017).  Ultrapulsed fractional ablative carbon dioxide laser treatment  of  hypertrophic  burn  scars: evaluation  of  an  in-patient  controlled,
standardized treatment approach. Prospective Study Penelitian ini menemukan perbaikan klinis ditandai  dengan  penurunan  skor VSS  dari 6,8  menjadi  2,2  dan  komponen  VSS (eritema: dari 1,1 menjadi 0,1; pigmentasi: dari  1,2  menjadi  0,3;  tinggi  lesi  dari  1,3 menjadi  0,5;  dan  pliabilitas  dari  3,2 menjadi 1,3). Penelitian ini juga menemukan  perbaikan  skor  POSAS  baik skor  P  (dari  35,2  menjadi  26)  dan  skor  O (dari 23,6 menjadi 13,3).
Qu  L.,  Liu  A.,  Zhou  L.,  He  C.,
Grossman  P.H.,  Moy  R.I.,  Mi  Q.S.,
Ozog D. (2012). Clinical and molecular effects on mature burn scars after  treatment  with  a  fractional  CO 2 laser Prospective Study Penelitian ini melaporkan perbaikan klinis yang ditandai dengan penurunan skor VSS dari  8,6  menjadi  5.  Selain  itu,  penelitian ini  juga  melaporkan  perbaikan  skor POSAS  yakni  penurunan skor P dari  41,2 menjadi 24,1 dan skor O dari 33,8 menjadi 19,4
Żądkowski  T.,  Nachulewicz  P., Mazgaj  M.,  Wozniak  M.,  Cielecki  C., Wieczorek  A.P.,  Ben-Skowronek  I. (2016). A new CO 2 laser technique for the treatment of pediatric hypertrophic burn scars: An observational study Prospective Study Penelitian ini menemukan perbaikan klinis ditandai  dengan  perbaikan  skor  VSS  dari 7,17  menjadi  3,26.  Perbaikan  juga ditemukan  pada  semua  komponen  VSS yakni  eritema  (dari  0,57  menjadi  0,17), pigmentasi (dari 2,32 menjadi 1,56), tinggi lesi  (dari  1,82  menjadi  1),  dan  pliabilitas (dari 2 menjadi 1.06)
Berdasarkan  Tabel  1,  total  populasi  adalah  779  subjek,  dengan  perempuan  60% lebih banyak dibanding laki-laki, rentang usia 27-53 tahun. Etiologi skar hipertrofik dan keloid yang terbanyak pada penelitian adalah akibat trauma dan pembedahan, selain itu akne  dan  luka  bakar.  Penelitian  dengan  PDL  585nm  diterima  hasil  berupa  rata-rata angka  keberhasilan  75%  dengan  22%  perbaikan  eritema , 12%  perburukan  pigmentasi, pengurangan tinggi lesi 37%, dan perbaikan konsistensi skar 41%. Pada penelitian yang menggunakan  laser  PDL  595nm  dilaporkan  rerata  angka  keberhasilan 44%  disertai perbaikan  eritema 11% dan  pengurangan  tinggi  lesi 19%.  Pada  penelitian  yang menggunakan laser Nd:Yag 1064 nm, long pulsed ditemukan rerata angka keberhasilan 47,4%  disertai  perbaikan eritema 77% , pigmentasi 11% , pengurangan tinggi lesi 43% , dan  perbaikan  konsistensi  skar 67%.  Pada  penelitian  yang  menggunakan  laser  Er:Yag 1550  nm, fractional  nonablative dilaporkan  rerata  angka  keberhasilan 29,1%  disertai perbaikan  eritema 45%  dan  pigmentasi  38%.  Sedangkan  pada  penelitian  yang menggunakan laser Er:Yag 2940 nm, fraction nonablative and pulsed dilaporkan rerata angka  keberhasilan 50%  disertai  perbaikan  eritema 63%, pengurangan tinggi  lesi 66% dan  perbaikan  konsistensi  skar 62%.  Dari  6  penelitian  dengan  laser  CO 2 ditemukan rerata  angka  keberhasilan 51%  disertai  perbaikan  eritema 80% , pigmentasi 54% , pengurangan tinggi lesi 54% , dan perbaikan konsistensi skar 53%.

## PEMBAHASAN
Penyembuhan luka merupakan proses yang kompleks, terdiri dari 3 fase yaitu fase inflamasi,  proliferatif,  dan remodeling (Limandjaja  et  al.,  2021).  Interaksi  dari  fase tersebut  menghasilkan  sintesis  kolagen  untuk  penyembuhan  luka.  Skar  hipertrofik  dan
keloid  merupakan  abnormalitas  penyembuhan  luka  akibat  gangguan  keseimbangan deposisi dan degradasi protein maktriks ekstraselular, serta hipervaskularisasi (Tripathi et  al.,  2020). Keduanya  memiliki  dampak  negatif  psikososial  pasien  akibat  gangguan estetik dan fungsi sehingga menurunkan kualitas hidup pasien (Grabowski et al., 2020).
Prevalensi keloid tinggi pada populasi Afrika, Afrika-Amerika, Spanyol, dan Asia dengan  insiden  berkisar  4-16%  (Elsaie,  2021).  Insiden  skar  hipertrofik  lebih  tinggi dibanding  keloid,  namun  belum  terdapat  data  epidemiologi  skar  hipertrofik.  Insiden skar  hipertrofik  hanya  didapatkan  berkisar  40%-70%  pasca  bedah  dan  hingga  91% pasca  luka  bakar.  Prevalensi  skar  hipertrofik  dan  keloid  sama  antara  laki-laki  dan perempuan.  Pada  tinjauan  sistematik  ini  ditemukan  bahwa  keloid  dan  skar  hipertrofik lebih  banyak  ditemukan  pada  perempuan  dibanding  laki-laki  (60%  berbanding  40%). Temuan  ini  berbeda  dengan  dengan  temuan  pada  populasi  di  China  yang  menemukan bahwa skar hipertrofik lebih banyak ditemukan pada pria dibanding wanita (Liu  et al., 2023).  Sebuah  sistematik  review  oleh  Elsaie  menyimpulkan  bahwa  tidak  ada predominasi  jenis  kelamin  tertentu  pada  kasus  skar  hipertrofik  atau  keloid  (Elsaie, 2021).
Strategi  terbaik  dalam  terapi  skar  hipertrofik  dan  keloid  adalah  pencegahan. Pencegahan  skar  hipertrofik  dan  keloid  dengan  menghindari  faktor  risiko  yaitu mengurangi inflamasi memanjang yang menimbulkan abnormalitas proses penyembuhan luka. Terapi skar hipertrofik dan keloid mengacu pada aspek patogenesis, mulai dari fase inflamasi hingga remodelling pada proses penyembuhan luka. Beragam modalitas  tersedia  sebagai  terapi  skar  hipertrofik  dan  keloid,  namun  hingga  saat  ini belum  terdapat standar baku  emas  (Nischwitz et al.,  2020).  Tindakan laser  merupakan salah  satu  cara  mengobati  skar  hipertrofik  dan  keloid  (Oosterhoff  et  al.,  2021).  Jenis laser  yang semakin beragam memerlukan adanya panduan klinis pada penatalaksanaan skar  hipertropik  dan  keloid.  Pada  tinjauan  sistematik,  laser  CO 2 fraksional  disarankan digunakan untuk semua karakteristik skar, sedangkan laser Er YAG 2940nm disarankan untuk perbaikan eritema, ketebalan, dan konsistensi skar. Laser Nd YAG 1064nm lebih disarankan  untuk  perbaikan  eritema  dan  memiliki  hasil  moderat  dalam  perbaikan konsistensi skar. Pulse dye laser (PDL) 585nm memiliki hasil moderat untuk perbaikan eritema, ketebalan, dan konsistensi skar.
Berdasarkan karakteristik skar, laser fraksional CO 2 10600, Er:YAG 2940 nm dan Nd YAG 1064nm menunjukkan hasil lebih baik untuk mengurangi kondisi eritema pada skar  hipertrofik  dan  keloid.  Penelitian  Manuskitatti  dkk  tahun  2001, Pulse  dye  laser (PDL)  memiliki  target  spesifik  berupa  oksihemoglobin  sehingga  dapat  mengurangi eritema pada skar hipertrofik dan keloid (Nischwitz et al., 2020).
Pulse  dye  laser (PDL)  bekerja  mendestruksi  pembuluh  darah  kecil  pada  kulit sehingga mengurangi asupan oksigen dan terjadi hipoksemia jaringan (Nischwitz et al., 2020).  PDL  terutama  dimanfaatkan  untuk  skar  eritematosa  untuk  mengurangi pertumbuhan skar. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Deng et al., ditemukan bahwa walaupun  tidak  terjadi  penurunan  ketebalan  skar  pada  kelompok  yang  mendapatkan terapi PDL, tidak terjadi peningkatan ukuran sebagaimana yang terjadi pada kelompok kontrol  (Deng  et  al.,  2021).  Pada  tinjauan  sistematik,  eritema  juga  berkurang  dengan PDL  585nm  dengan  rerata  empat  sampai  lima  sesi.  Laser  fraksional  CO 2 10600  nm menunjukkan  efek  pengurangan  pigmentasi  terbaik  dibanding  laser  lain.  Studi menemukan bahwa penggunaan laser CO 2 menunjukkan hasil pengurangan pigmentasi secara signifikan. Pada tinjauan sistematik, terjadi pengurangan pigmentasi sebesar 38% dilihat  dari  perhitungan  karakteristik  skar.  Tinggi  skar  atau  ketebalan  pada  skar hipertrofik dan keloid sangat berkurang pada semua kelompok penelitian, dengan laser Er:YAG 2940nm dan laser fraksional CO 2 menunjukkan pengurangan terbaik. Berbagai alat  digunakan  untuk  mengukur  tinggi  skar,  yaitu  skala  0–3, dial  caliper, dan
ultrasonografi.  Konsistensi  skar  hipertrofik  dan  keloid  menjadi  lebih  lunak  pada sebagian  besar  kelompok  penelitian,  dengan  laser  Er:YAG  2940nm,  CO 2 10.600  nm. Vancouver  scar  scale (VSS),  skala  0-3,  skala  0-4  dan cutometer digunakan  untuk mengukur konsistensi skar.
Laser Nd:YAG 1064 nm long pulsed bekerja cukup baik mengurangi eritema dan konsistensi skar. Laser Nd:YAG memiliki daya absorpsi terhadap oksihemoglobin  dan mengurangi vaskularisasi sehingga  menurunkan kadar sitokin atau faktor pertumbuhan jaringan,  kemudian  meningkatkan  deposisi  kolagen  (Ogawa,  2020).  Penelitian menemukan  bahwa  laser  Nd:YAG  1064nm long  pulsed kurang  efektif  pada  skar hipertrofik  dan  keloid  di  lokasi  tubuh  yang  mengalami  peregangan  terus  menerus (Ogawa,  2020).  Penelitian  Ramadan  dkk  tahun  2021  menggunakan  Nd:Yag  1064  nm terdapat 45% rekurensi dalam 6 bulan (Ramadan et al., 2021). Pada tinjauan sistematik ini lokasi skar hipertofik dan keloid terdapat pada wajah, tubuh, ekstremitas, dan daun telinga sehingga rerata keberhasilan terapi hanya mencapai 47%.
Laser  Er:Yag  1550nm  memiliki  hasil  cukup  baik  mengurangi  eritema  dan pigmentasi  walaupun  tidak  sebaik  laser  lain.  Laser  Er:Yag  1550nm  ditemukan  secara signifikan  mengurangi  eritema  dan  pigmentasi  pada  skar  hipertrofik  dan  keloid.  Laser Er: YAG 1550nm bekerja serupa dengan laser ablatif fractional. Laser Er:YAG bekerja dengan menarget pada molekul air yang menyebabkan perubahan jaringan secara local, termasuk  diantaranya  remodeling  kolagen,  peningkatan  faktor  pertumbuhan  fibroblast dan penurunan TGF-β (Betarbet & Blalock, 2020).
Laser  ablatif  CO 2 10.600  nm fractional memiliki  hasil  yang  baik  untuk mengurangi  eritema,  pigmentasi,  ketebalan,  dan  konsistensi  pada  skar  hipertrofik  dan keloid.  Penggunaan  laser  Er:YAG  2940nm  ditemukan  dapat  mengurangi  eritema, ketebalan  dan  perbaikan  konsistensi  skar  hipertrofik  dan  keloid  namun  tidak memperbaiki  pigmentasi  yang  terjadi.  Pada  tinjauan  sistematik,  laser  Er:Yag  2940nm disarankan  untuk  mengurangi  eritema,  tinggi  dan  konsistensi  skar.  Laser  ablatif  CO 2 10.600 nm fractional dan Er:YAG 2940 nm bekerja dengan menghancurkan area kecil pada kulit dengan energi panas sehingga terbentuk microthermal zone (MTZ) (Betarbet & Blalock, 2020).
Perbedaan utama antara laser CO 2 dan laser Er:YAG adalah kecepatan koagulasi dan  hemostasis,  laser  CO 2 10  kali  lebih  efektif.  Laser  ablatif fractional terbukti menyebabkan  penurunan  pada  prokolagen  tipe  I  dan  III,  matriks metalloproteinase (MMP)-1,  TGF-β  dan  ekspresi  miRNA  yang  berperan  pada  pembentukan  skar hipertofik  dan  keloid  (Clementoni  &  Azzopardi,  2020).  Penggunaan  laser  ablatif fractional dapat  membentuk  MAZ,  berperan  sebagai laser  assisted  drug  delivery (LADD)  untuk  meningkatkan  potensi  penetrasi  agen  topical  (Truong  et  al.,  2022). Penelitian  terbaru  menunjukan  efektivitas  terapi  kombinasi  menggunakan  laser  dan triamsinolon  lebih  baik  dibanding  monoterapi  untuk  terapi  skar  hipertrofik  dan  keloid (Wang et al., 2020)
Pada tinjauan ini kami tidak melakukan meta analisis antara modalitas terapi tidak dapat  dilakukan  karena  heterogenitas  yang  besar  baik  jenis  laser,  karakteristik  pasien, dan  alat  ukur  yang  digunakan.  Respons  terapi  memiliki  hasil  bervariasi  akibat perbedaan  waktu  pemantauan.  Tinjauan  sistematik  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi efek  karakteristik  skar  tertentu,  tetapi  tidak  semua  data  terlampir  di  dalam  penelitian. Sebagian besar penelitian  dalam  tinjauan  sistematik  menilai skar  hanya  memanfaatkan perbaikan klinis subjektif secara keseluruhan menggunakan kategori perbaikan 0-25%, 26-50%, 51-75%, dan 76-100%.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menemukan  sebanyak  28  penelitian  yang  membahas  penggunaan
laser pada skar hipertorfik dan keloid. Sebagai simpulan, Pulse Dye laser (PDL) 585 nm memiliki hasil rerata keberhasilan terapi terbesar secara umum sebagai tatalaksana skar hipertrofik  dan  keloid.  Laser  fraksional  CO 2 10.600  nm,  laser  Er:YAG  2940  nm,  dan Nd:YAG 1064nm menghasilkan perbaikan terbesar di semua karakteristik skar(eritema, pigmentasi, ketebalan dan konsistensi).

## SARAN
Penelitian RCT, studi prospektif, karakteristik tentang skar hipertrofik dan keloid lanjutan  diperlukan  untuk  mengkonfirmasi  penelitian  ini.  Tinjauan  sistematik  ini merekomendasikan  pengukuran  subjektif  berupa  VSS  dan  POSAS.  Pengukuran objektif,  direkomendasikan spectrometer untuk  mengukur  eritema  dan  pigmentasi, ketinggian/ketebalan dengan dial caliper dan cutometer untuk konsistensi.

## DAFTAR PUSTAKA
Barone, N., Safran, T., Vorstenbosch, J., Davison, P. G., Cugno, S., & Murphy, A. M. (2021). Current  Advances  in  Hypertrophic  Scar  and  Keloid  Management. Seminars  in  Plastic Surgery , 35 (3), 145–152. https://doi.org/10.1055/s-0041-1731461
Betarbet,  U.,  &  Blalock,  T.  W.  (2020).  Keloids:  A  Review  of  Etiology,  Prevention,  and Treatment. The  Journal  of  Clinical  and  Aesthetic  Dermatology , 13 (2),  33–43. https://jcadonline.com/keloids-scars-treatment-review/
Clementoni, M. T., & Azzopardi, E. (2020). Minimally Invasive Technologies for Treatment of HTS  and  Keloids:  Fractional  Laser.  In Textbook  on  Scar  Management (pp.  279–285).
Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-44766-3_33 Deng, H., Tan, T., Luo, G., Tan, J., & Li‐Tsang, C. W. P. (2021).  Vascularity and Thickness Changes  in  Immature  Hypertrophic  Scars  Treated  with  a  Pulsed  Dye  Laser. Lasers  in Surgery and Medicine , 53 (7), 914–921. https://doi.org/10.1002/lsm.23366 Elsaie,  M.  L.  (2021).  Update  on  Management  of  Keloid  and  Hypertrophic  Scars:  A  systemic review. Journal of Cosmetic Dermatology , 20 (9), 2729–2738.
https://doi.org/10.1111/jocd.14310 Grabowski,  G.,  Pacana,  M.  J.,  &  Chen,  E.  (2020).  Keloid  and  Hypertrophic  Scar  Formation,
Prevention,  and  Management:  Standard  Review  of  Abnormal  Scarring  in  Orthopaedic Surgery. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons , 28 (10), e408–e414. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-19-00690
Lemperle,  G.,  Schierle,  J.,  Kitoga,  K.  E.,  Kassem-Trautmann,  K.,  Sachs,  C.,  &  Dimmler,  A.
(2020).  Keloids:  Which  Types  Can  Be  Excised  without  Risk  of  Recurrence?  A  New Clinical  Classification. Plastic  and  Reconstructive  Surgery  -  Global  Open , 8 (3),  e2582. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002582
Limandjaja, G. C., Niessen, F. B., Scheper, R. J., & Gibbs, S. (2021).  Hypertrophic Scars and Keloids:  Overview  of  the  Evidence  and  Practical  Guide  for  Differentiating  between These Abnormal scars. Experimental Dermatology , 30 (1), 146–161.
https://doi.org/10.1111/exd.14121
Liu,  A.-H.,  Sun,  X.-L.,  Liu,  D.-Z.,  Xu,  F.,  Feng,  S.-J.,  Zhang,  S.-Y.,  Li,  L.-Z.,  Zhou,  J.-L.,
Wang, Y.-T., Zhang, L., Lin, X., Gao, S.-B., Yue, X., Liu, X.-M., Jin, G.-H., & Xu, B. (2023).  Epidemiological  and  Clinical  Features  of  Hypertrophic  Scar  and  Keloid  in Chinese  College  Students:  A  University-Based  Cross-Sectional  Survey. Heliyon , 9 (4),
e15345. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e15345
Nischwitz,  S.  P.,  Lumenta,  D.  B.,  Spendel,  S.,  &  Kamolz,  L.-P.  (2020).  Minimally  Invasive Technologies for Treatment of HTS and Keloids: Pulsed-Dye Laser. In Textbook on Scar Management (pp. 263–269). Springer International Publishing.
https://doi.org/10.1007/978-3-030-44766-3_31
Ogawa,  R.  (2020).  Long-Pulsed  1064  nm  Nd:YAG  Laser  Treatment  for  Keloids  and Hypertrophic  Scars.  In Textbook  on  Scar  Management (pp.  271–278).  Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-44766-3_32 Oosterhoff,  T.  C.  H.,  Beekman,  V.  K.,  van  der  List,  J.  P.,  &  Niessen,  F.  B.  (2021).  Laser Treatment  of  Specific  Scar  Characteristics  in  Hypertrophic  Scars  and  Keloid:  A
Systematic Review. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery , 74 (1), 48– 64. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2020.08.108
Ramadan,  H.,  Saber,  M.,  Salah,  M.,  &  Samy,  N.  (2021).  The  Effectiveness  of  Long  Pulsed Nd:YAG  Laser  Alone  for  Treatment  of  Keloids  and  Hypertrophic  Scars  versus  Its Combination  with  Bleomycin. Journal  of  Cosmetic  Dermatology , 20 (12),  3899–3906. https://doi.org/10.1111/jocd.14509
Sahib,  N.  H.,  Al-hattab,  M.  K.,  Ahmed  Fakhry,  F.,  &  Jara  Atiyah,  I.  (2020).  The  Role  of Fractional CO 2 Laser in Treatment of Keloid and Hypertrophic Scar used Alone and in Combination  with  Intralesional  Steroids. Indian  Journal  of  Forensic  Medicine  & Toxicology , 14 (3), 1576–1581. https://doi.org/10.37506/ijfmt.v14i3.10638 Tawaranurak,  N.,  Pliensiri,  P.,  &  Tawaranurak,  K.  (2022).  Combination  of  Fractional  Carbon Dioxide  Laser  and  Topical  Triamcinolone  vs  Intralesional  Triamcinolone  for  Keloid Treatment:  A  Randomised  Clinical  Trial. International  Wound  Journal , 19 (7),  1729– 1735. https://doi.org/10.1111/iwj.13775
Tripathi, S., Soni, K., Agrawal, P., Gour, V., Mondal, R., & Soni, V. (2020). Hypertrophic Scars and Keloids: a Review and Current Treatment Modalities. Biomedical Dermatology , 4 (1). https://doi.org/10.1186/s41702-020-00063-8
Truong,  K.,  Prasidha, I.,  &  Wain,  T. (2022).  A  Systematic  Review  of  Randomised  Controlled Trials  Investigating  Laser  Assisted  Drug  Delivery  for  The  Treatment  of  Keloid  and Hypertrophic Scars. Lasers in Medical Science , 37 (1), 47–59.
https://doi.org/10.1007/s10103-021-03296-z Wang,  J.,  Wu,  J.,  Xu,  M.,  Gao,  Q.,  Chen,  B.,  Wang,  F.,  &  Song,  H.  (2020).  Combination Therapy  of  Refractory  Keloid  with  Ultrapulse  Fractional  Carbon  Dioxide  (CO2)  Laser and  Topical  Triamcinolone  in  Asians--Long‐Term  Prevention  of  Keloid  Recurrence.
Dermatologic Therapy , 33 (6). https://doi.org/10.1111/dth.14359