SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN

## Efek Protektif  Suplementasi Vitamin D Terhadap  Otitis Media Rekuren Pada Anak
Christopher Yovan Junardi 1* , Stephanus Junardi Sarmili 2
1 Dokter Umum, Universitas Atma Jaya Jakarta, Indonesia ; christopheryovan@gmail.com 2 Departemen Anak, Rumah Sakit Family Pluit, Indonesia ; j23sarmili@gmail.com
*(Korespondensi e-mail: christopheryovan@gmail.com )

## ABSTRAK
Pendahuluan:  Otitis  Media  (OM)  menjadi  infeksi  telinga  dengan  prevalensi  yang  tinggi  pada  anak. Regulasi sistem imun seringkali menjadi permasalahan kompleks dibalik progresivitas dan komplikasi dari OM. Akan tetapi, hingga kini terapi yang efektif dalam jangka panjang dengan efek samping yang ringan  masih  juga belum  ditemukan. Oleh karena itu, studi  ini  dilakukan untuk  merangkum berbagai bukti  terkait  peran  salah  satu  mikronutrien  yaitu  vitamin  D  dalam  mengatasi  OM.  Metode:  Tinjauan literatur terkait peran vitamin D terhadap kejadian OM dilakukan melalui database yaitu ScienceDirect, Google  Scholar, PubMed,  dan  Wiley  dengan  memprioritaskan  studi  yang  dipublikasikan  dalam  lima tahun terakhir. Hasil: Berbagai studi telah mengungkapkan peran protektif vitamin D dalam mengatur respons imun tubuh terhadap patogen infeksi. Kejadian OM pada anak telah dikaitkan secara signifikan dengan  defisiensi  vitamin  D,  sebaliknya,  suplementasi  vitamin  D  terbukti  memiliki  peran  protektif terhadap  perkembangan  OM  pada  anak.  Simpulan:  Suplementasi  vitamin  D  dapat  dipertimbangkan menjadi langkah preventif  maupun terapi yang efektif dalam pencegahan OM serta progresivitas dari OM  pada  anak.  Dosis  rekomendasi  dapat  diteliti  dan  dipertimbangkan  kembali  sebagai  acuan masyarakat luas dalam menangani OM.
Kata kunci: otitis media, vitamin D, pediatrik, pencegahan, tatalaksana

## Abstract
Introduction: Otitis Media (OM) is an ear infection with a high prevalence in children. Immune system regulation  is  often  a  complex  issue  behind  the  progression  and  the  occurrence  of  complications  in children with OM. However, until now effective therapy for the long-term protection against infection still  has  not  yet  been  determined.  Therefore,  this  research  was  conducted  to  summarize  various evidences regarding the role of vitamin D as one of the micronutrients in overcoming OM. Methods: A literature search regarding the role of vitamin D towards OM was conducted through databases namely ScienceDirect,  Google  Scholar,  PubMed,  and  Wiley  by  prioritizing  studies  published  in  the  last  five years. Results: Various studies have revealed the protective role of vitamin D in regulating the body's immune  response  towards  infectious  pathogens.  The  incidence  of  OM  in  children  is  significantly associated with vitamin D deficiency, in contrast, vitamin D supplementation has been shown to have a protective role against the development of OM in children. Conclusion: Vitamin D supplementation can be  considered  as  an  effective  preventive  measure  as  well  as  therapy  in  preventing  OM  and  the progression of OM in children. Dosage recommendations should be researched and reconsidered as a reference for the wider community in dealing with OM.
Keywords : otitis media, vitamin D, pediatric, prevention, therapy

## PENDAHULUAN
Otitis Media (OM) merupakan infeksi telinga tengah yang paling sering terjadi pada anak usia  6-24  bulan.  OM  menjadi  penyakit  yang  didiagnosis  terbanyak  kedua  pada  anak  setelah
infeksi  pernapasan  atas  (Torretta  et  al.,  2022).  Estimasi  menunjukkan  sebanyak  80%  anak mengalami OM semasa hidupnya, dan sebagian besar  mengalami OM dengan efusi sebelum menginjak usia sekolah. Studi mengungkapkan sebanyak 30% dari anak dengan OM tersebut akan mengalami infeksi berulang hingga enam atau lebih episode sebelum mencapai usia tujuh tahun  (Gaber  et  al.,  2022).  Reinfeksi  OM  pada  anak  dapat  disebut  sebagai  OM  rekuren  bila infeksi  didokumentasikan  3  episode  dalam  enam  bulan  atau  4  episode  dalam  setahun. Terlebih  lagi,  tidak  sedikit  kejadian  komplikasi  seperti  perforasi  membran  timpani  yang mengikuti OM rekuren (Zisi et al., 2019).
Hingga kini, pemberian antibiotik telah direkomendasikan sebagai terapi pilihan untuk OM, namun munculnya resistensi antibiotik mempersulit pemilihan antibiotik yang digunakan. Pengendalian faktor risiko, imuno profilaksis, dan operasi juga telah menjadi alternatif terapi untuk OM, namun terapi tersebut belum dapat diakui sebagai pengobatan yang efektif dalam mengatasi  OM  (Mahdiani  et  al.,  2021).  Beberapa  penyebab  timbulnya  OM  adalah  adanya infeksi  pada  saluran  napas  yang  mendahului,  paparan  lingkungan,  atau  riwayat  OM  pada keluarga  (Akcan  et  al.,  2018).  Akan  tetapi,  salah  satu  faktor  risiko  yang  memegang  peran penting terhadap tingginya kejadian OM adalah disregulasi pada sistem imun tubuh (Salem et al., 2019). Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi regulasi imun tubuh adalah metabolit dari vitamin D yang memiliki peran sebagai imunomodulator terhadap infeksi dan reproduksi mikroba dalam tubuh (D. Bikle & Christakos, 2020). Reseptor vitamin D telah ditemukan pada berbagai sel imun tubuh, terutama sel yang memproduksi antigen, seperti  sel limfosit B dan T. Efek  mikrobisida dari  monosit dan makrofag  juga telah ditemukan  meningkat dalam kondisi dengan kadar vitamin D tinggi (Vanneste & Page, 2019).
Berbagai studi telah berhasil menunjukkan peran krusial dari vitamin D dalam mengatasi infeksi  saluran  pernapasan.  Karena  itu,  penulis  menyusun  tinjauan  pustaka  ini  untuk merangkum hasil studi terbaru serta mengkaji pentingnya peran suplementasi vitamin D dalam mencegah serta mengatasi infeksi telinga tengah, khususnya Otitis Media rekuren yang terjadi pada anak (Thompson & McCormack, 2021).

## METODE
Penulis  mencari,  menyeleksi,  dan  memilih  jurnal  yang  berkaitan  dengan  efek  protektif vitamin  D  terhadap  Otitis  Media  Rekuren  pada  anak  melalui  beberapa database penelitian antara  lain ScienceDirect , Google  Scholar,  PubMed ,  dan Wiley .  Kata  kunci  yang  digunakan adalah  “vitamin D”, “Otitis  Media”, dan  “pediatrik”. Hasil dari pencarian  literatur sejumlah 7.865  jurnal  dengan  42  jurnal  memenuhi  kriteria.  Kami  memprioritaskan  penelitian  yang diterbitkan dalam jangka waktu lima tahun terakhir. Penulisan dimulai dengan seleksi literatur melalui  judul  dan  abstrak,  dilanjutkan  dengan  peninjauan  isi  dari  setiap  literatur  yang memenuhi kriteria dan diikuti dengan tukar pikiran antar penulis (Dominguez et al., 2021).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Gambaran Umum Otitis Media
Otitis Media (OM) merupakan kondisi inflamatorik pada telinga tengah akibat infeksi bakteri atau virus. OM dapat dibedakan menjadi Otitis Media Akut, OM efusi, OM supuratif kronik  (OMSK),  dan  OM  adhesif.  OMSK  menjelaskan  kondisi  infeksi  yang  persisten  dan berlanjut  dengan  perforasi  atau  robeknya  membran  timpani,  sementara  OM  adhesif  terjadi ketika membran timpani mengalami retraksi dan tertarik ke telinga tengah. Ketika cairan efusi menetap selama tiga bulan atau lebih, OM efusi dapat dikategorikan sebagai OM efusi kronik. Kondisi OM dapat terjadi secara berulang, terutama pada anak usia di bawah lima tahun, yang disebut sebagai OM rekuren.
Insiden  OM  umumnya  tinggi.  Telah  tercatat  dalam  satu  tahun,  10%  populasi  dunia mengalami  OM.  Pola  demografis  menunjukkan  anak  di  bawah  usia  lima  tahun  menduduki peringkat pertama insiden OM, yaitu sebanyak 51% anak mengalami OM akut dan 22,6% anak mengalami  OMSK.  Prevalensi  OM  dengan  efusi  mencapai  5.3%-9%  di  berbagai  negara. Mayoritas dari kejadian ini dapat mengalami resolusi spontan dalam beberapa minggu, namun sebanyak 30%-40% dari kasus dapat berulang dan menjadi OM rekuren. Angka kejadian OM terpantau  meningkat  pada  negara  berkembang,  khususnya  Afrika  Barat  Sub-Sahara,  Asia Tenggara, dan Oseania (Christakos et al., 2019).
Patogen  yang  paling  sering  menyebabkan  OM  adalah  Streptococcus  pneumoniae, Haemophilus  influenzae,  dan  Moraxella  catarrhalis.  Paparan  anak  terhadap  lingkungan eksternal seperti tempat penitipan anak dan lingkungan rumah yang padat menjadi faktor risiko penyebaran kuman patogen (D. D. Bikle, 2020). Tidak jarang juga infeksi saluran pernapasan atas  menjadi  awal  mula  dari  OM.  Sebanyak  35%  dari  infeksi  saluran  pernapasan  atas berkembang  menjadi  OM akut.8 Telinga tengah dihubungkan dengan kerongkongan  melalui saluran tuba eustachius. Pada anak, struktur anatomi tuba eustachius lebih mendatar dan pendek dibandingkan orang dewasa. Hal ini memudahkan penyebaran patogen infeksi saat sumbatan terbentuk  pada  tuba  eustachius  oleh  mukus.  Jika  sistem  pembersihan  mukosiliar  pada  tuba eustachius mengalami disregulasi, replikasi dari kuman patogen dengan mudah akan merambat ke telinga tengah (D. D. Bikle, 2021).
Proses patologi yang mendasari OM diduga diprakarsai oleh reaksi inflamasi dan sistem imun  tubuh  terhadap  infeksi  hidung  atau  kerongkongan.  Inflamasi  menyebabkan  produksi sitokin dan sekresi eksudat yang kaya protein dan mediator inflamasi. Vasodilatasi yang terjadi akibat pengeluaran mediator inflamasi bertanggung jawab terhadap peningkatan pertukaran gas di  telinga  tengah,  yang  menginduksi  penurunan  tekanan  endo  timpani.  Retraksi  seringkali terjadi pada  bagian pars  flaccida dari  membrane timpani akibat tipisnya  lapisan  fibrosa pada area tersebut. Jika penurunan tekanan tidak diperbaiki, atelektasis pada membran timpani dapat terjadi (Salamah et al., 2022).
Inflamasi  yang  berkepanjangan  pada  mukosa  telinga  tengah  akan  berujung  pada diferensiasi sel dan peningkatan jumlah sel mukus. Eksudat akan terbentuk dan mengisi rongga telinga  tengah.  Lendir  yang  terperangkap  dalam  tuba  eustachius  menginduksi  penurunan tekanan  di  telinga  tengah,  yang  pada  gilirannya  mencegah  pengeluaran  lendir.  Pada  kondisi kronik,  sebuah  hipotesis  menekankan  peran  penting  pembentukan  biofilm  dalam  proses patologi  infeksi.  Estimasi  menunjukkan  sebanyak  65%  dari  OM  kronik  diakibatkan  oleh pembentukan  biofilm.  Sel  yang  terjebak  pada  matriks  mampu  membentuk  biofilm  yang mengandung  sel  bakteri,  protein,  asam  nukleat,  serta  polisakarida.  Bakteri  dalam  biofilm membutuhkan kadar oksigen dan nutrien yang lebih sedikit. Diversifikasi bakteri dapat terjadi melalui mutasi adaptif yang menyebabkan terjadinya resistensi antibiotik. Biofilm ini mampu melindungi bakteri dari antibodi, proses fagositosis, bahkan antibiotik yang dikonsumsi, yang pada  akhirnya  menyebabkan  proses  inflamasi  berkelanjutan.  Studi  terbaru  telah mengungkapkan  bahwa  pemberian  antibiotik  sistemik  tidak  mampu  mengeradikasi  biofilm yang telah terbentuk (Ahmed et al., 2022).
Manifestasi  OM  pada  anak  memiliki  spektrum  yang  luas.  Gejala  yang  paling  sering dijumpai  adalah  nyeri  pada  telinga  yang  mendadak  dan  berat.  Anak  seringkali  menggosok telinga atau terbangun dari tidur akibat nyeri yang tidak tertahankan. Demam, iritabilitas, dan penurunan  nafsu  makan  menjadi gejala  non spesifik  yang  menyertai OM  (Mailhot & White, 2020).
Diagnosis  dapat  ditegakkan  melalui  pemeriksaan  otoskop  dengan  temuan  klinis membran timpani yang kemerahan, suram, atau bulging disertai gambaran air fluid level akibat

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
cairan pada telinga tengah yang mendesak membran timpani. Perforasi dan discharge pada liang telinga juga dapat ditemukan pada kondisi non akut (Guevara et al., 2020).
Beragam  tatalaksana  telah  direkomendasikan  untuk  mengatasi  gejala  OM.  Steroid sistemik  terbukti  efektif  dalam  menekan  gejala,  namun  efek  tersebut  hanya  bertahan  dalam jangka  pendek.  Antihistamin,  dekongestan,  terapi  anti  refluks,  dan  steroid  topikal  tidak memiliki  efek  jangka  panjang  yang  menguntungkan  pada  OM  dengan  efusi.12  Pemberian antibiotik telah berhasil dalam menghambat pertumbuhan bakteri dan resolusi dari OM. Akan tetapi, sebagian dari kasus OM adalah  infeksi dari patogen yang resisten terhadap antibiotik. Hal ini berujung pada gejala yang terus menerus muncul, atau timbulnya rekurensi pada anak. Alternatif  terapi  yang  telah  diusulkan  muncul  dalam  sebagai  tindakan  pemasangan  tabung timpanostomi  untuk  OM  rekuren,  namun  pemasangan  ini  dapat  menyebabkan  komplikasi jangka  panjang  seperti  perubahan  struktur  membran  timpani,  perforasi  kronik,  atau  retraksi. Berbagai  kemungkinan  ini  dapat  berakhir  pada  penurunan  performa  anak  dalam  sekolah, gangguan keseimbangan, atau gangguan perilaku (Charyulu et al., 2022). Karena itu, pencarian terapi alternatif untuk OM terus dilakukan secara kontinyu.

## Sumber dan Metabolisme Vitamin D
Vitamin D mengacu pada sekelompok senyawa yang larut dalam lemak dengan rantai utama  cincin  kolesterol.  Tubuh  tidak  dapat  memproduksi  vitamin  D  sendiri,  karena  itu, kecukupan  akan  kebutuhan  vitamin  D  harus  diperoleh  dari  sumber  eksternal  seperti  diet, paparan  matahari,  ataupun  suplementasi  tambahan.  Sumber  utama  berasal  dari  sintesis  pada kulit yang berawal dari paparan sinar matahari.

## Gambar 1. Proses Metabolisme Vitamin D
Previtamin  D3  disintesis  dari  provitamin  D  (7-dehidrokolesterol)  saat  terjadi  eksposur sinar matahari pada kulit. Akibat dari sifatnya yang tidak stabil secara termal,  previtamin D3 mengalami  perubahan  struktur  dan  isomerase  menjadi  vitamin  D3  (kolekalsiferol).  Diet menjadi  kontributor  yang  penting  terhadap  tingkat  vitamin  D  dalam  tubuh.  Ikan  berlemak, kuning telur, dan daging merah merupakan contoh dari diet yang tinggi akan vitamin D. Protein hewani  merupakan  diet  utama  yang  memiliki  bentuk  vitamin  D3,  sementara  sumber  nabati memiliki  bentuk  vitamin  D2  (ergokalsiferol).  Kedua  bentuk  vitamin  ini  berikatan  dengan protein  pengikat  vitamin  D  (DBP)  dalam  aliran  darah  dan  ditransportasikan  ke  hati  untuk mengalami aktivasi pertama (Oktaria et al., 2020).
Hidroksilasi  D2  dan  D3  terjadi  pada  hati  oleh  enzim  25-hidroksilase  menjadi  25- hidroksikolekalsiferol  [25(OH)D]  (kalsifediol  atau  kalsidiol).  Selanjutnya,  25(OH)D
mengalami  1-hidroksilasi  oleh  1-hidroksilase  menjadi  bentuk  vitamin  D  aktif  yaitu 1,25(OH)2D kalsitriol. Bentuk aktif ini dapat  berinteraksi dengan reseptor vitamin D/hormon D (VDR) untuk menjalankan fungsi fisiologisnya pada berbagai organ target (Marchisio et al., 2019).
Beberapa  faktor  seperti  usia,  kadar  melanin  kulit,  dan  pemakaian  tabir  surya  dapat mempengaruhi efisiensi dari sintesis vitamin D. Pemakaian tabir surya dan tingginya melanin dapat mengurangi sintesis  vitamin D3  hingga 90%. Karena  itu, defisiensi  vitamin D saat ini tidak jarang ditemukan. Akibat dari gaya hidup yang kurang sehat, risiko kekurangan vitamin D dapat terjadi pada semua tahap usia, terutama saat kehamilan, post-partum, dan masa kanak- kanak (Refaat et al., 2020).

## Peran Vitamin D terhadap Regulasi Sistem Imun
Berbagai studi telah mengungkapkan efek positif modulator vitamin D terhadap sistem imun  tubuh.  Peningkatan  efek  kemotaktik  dan  fagositik  dari  monosit  dan  makrofag  telah dilaporkan  dalam  kondisi  yang  kaya  akan  vitamin  D.  Vitamin  D  aktif  merangsang  sintesis peptida antimikroba, sistem pertahanan dan cathelicidin (Jolliffe et al., 2021). Terdapat protein calprotectin  dan  S100  yang  berperan  dalam  pembentukan  sistem  imun  efektif.  Kadar  kedua protein ini telah ditemukan mengalami peningkatan regulasi akibat efek vitamin D aktif. Studi menunjukkan kadar vitamin D  berkorelasi positif  dengan  imunitas. Dalam kondisi defisiensi vitamin D, respons imun seperti kemotaksis leukosit akan mengalami gangguan (Sohrabpour et al., 2021).
Ekspresi VDR ditemukan dalam berbagai sel imun, yang membuktikan peran vitamin D dalam  regulasi  pertahanan  tubuh.  Pada  sistem  imun  bawaan,  vitamin  D  dapat  memproduksi peptida  antimikroba  (AMPs)  yang  dapat  menghancurkan  mikroorganisme  dan  memodulasi jalur inflamasi (Otteson, 2022).
Respons  imun  bawaan dimulai dengan deteksi antigen terkait patogen (pola  molekuler terkait patogen; PAMPS) oleh sekelompok protein yang disebut sebagai reseptor pengenalan pola  (PRR).  Aktivasi  dan  pensinyalan  PRR  menyebabkan  produksi  peptida  antimikroba  dan jaringan respons hilir, termasuk produksi serangkaian sitokin dan kemokin, yang meneruskan sinyal  ke  komponen  lain  dari  sistem  kekebalan.  Studi  tentang  ekspresi  gen  yang  diatur 1,25(OH)2D3  dalam  sel  imun  bawaan  telah  mengungkapkan  bahwa  pensinyalan  vitamin  D berfungsi  di  hulu  dan  hilir  protein  PRR  untuk  meningkatkan  respons  imun.  Proses  yang termasuk adalah induksi ekspresi CD14, sebuah kofaktor pensinyalan toll-like receptor 4 PRR, serta NOD2 (protein domain oligomerisasi pengikat nukleotida 2). VDR yang terikat hormon juga secara langsung menstimulasi transkripsi gen yang mengkode peptida antimikroba yaitu cathelicidin  peptida  antimikroba  (CAMP/LL37)  dan  beta/defensin  2  manusia  defensin  B4 (HBD2/DEFB4).
Pada  kondisi  dengan  kadar  1,25(OH)2D3  yang  cukup,  terjadi  induksi  ekspresi  sitokin seperti interleukin 1β (IL-1β) dan kemokin neutrofil yaitu IL-8/CXCL8. Pensinyalan vitamin D  juga  mengatur  perubahan  respons  sistem  imun  bawaan  menuju  imun  adaptif  dengan menurunkan  inflamasi  sel  dendritik  yang  menyebabkan  supresi  respons  sel  T  perifer  oleh 1,25(OH)2D3 dan peningkatan pembentukan sel T regulatori (Irwin, 2022).
Pada proses sel imun bawaan, perubahan 1,25D dari 25D yang dikatalisis oleh CYP27B1 dalam  makrofag  yang  aktif  dan  sel  dendritik  diperlihatkan  pada  Gambar  1.  Induksi  ekspresi berbagai  sitokin  dan  kemokin,  PRRs  dan  peptida  antimikroba  (AMPs)  terjadi  melalui pensinyalan VDR. Pensinyalan 1,25 D pada sel dendritik mempengaruhi maturasi sel dendritik dan  supresi  produksi  sel  inflamatorik  Th1  dan  sel  Th17.  Sebaliknya,  regulasi  Th2  dan  sel  T regulatori mengalami peningkatan (Cetinkaya & Topsakal, 2022).
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## Gambar 2. Vitamin D dalam Respons Imun Bawaan
Vitamin D juga mempengaruhi aktivasi sel dendritik yang menjembatani respons antigen patogen.  Pada  respons  sistem  imun  adaptif,  ekspresi    IFN   dari  sel  T  untuk  meningkatkan autofagi, maturasi fagosom, dan peptida antimikroba pada makrofag juga terjadi karena adanya stimulasi dari vitamin D (Bayram et al., 2022).

## Potensi Vitamin D terhadap Infeksi OM
Dalam  sebuah  studi,  aktivitas  antimikroba  pada  sekret  saluran  napas  ditemukan  lebih tinggi pada pasien yang menerima suplemen vitamin D pada Randomized Control Trial (RCT) dan plasebo (Zisi et al., 2019).
Konsentrasi vitamin D serum yang tinggi telah dikaitkan dengan penurunan risiko OM kronik. Ditemukan bahwa terdapat asosiasi yang signifikan antara defisiensi vitamin D dengan OM dengan efusi pada kontrol selanjutnya. Temuan ini menunjukkan vitamin D tidak hanya mempengaruhi pembentukan efusi, namun juga mempengaruhi prognosis dari OM.
Studi  telah  menunjukkan  infeksi  telinga  pada  anak-anak  yang  berisiko  memiliki  profil imunologis yang berbeda pada anak yang sehat. Perbedaan ini diakibatkan oleh aktivasi oleh Th2 dan sel T regulatori yang lebih dominan oleh sel imun bawaan yang menyebabkan proses epitelisasi dan respons inflamasi pada mukosa nasofaring lebih rendah (Salem et al., 2019).
Anak  dengan  OM  rekuren  memiliki  kemampuan  sintesis  antibodi  yang  lebih  rendah setelah  adanya  stimulasi  dari  patogen  telinga  utama  yaitu  Streptococcus  pneumoniae,  non- typeable Haemophilus  influenzae,  dan Moraxella  catarrhalis. Selain  itu, terdapat kadar sel B memori  dan  sel  T  CD4+  yang  lebih  rendah  dibandingkan  anak  yang  tidak  mengalami  OM. Rekurensi  dari  OM  dapat  dikatakan  sebagai  tanda  peringatan  adanya  defisiensi  imun.24 Vitamin  D  menurunkan  inflamasi  melalui  penurunan  produksi  interleukin  dan  interferon- gamma.  Administrasi  vitamin  D  sebagai  tambahan  dari  tatalaksana  umum  dapat  dijadikan pilihan untuk OM (Vanneste & Page, 2019).
Studi  terbaru  mengenai  25-hidroksi  vitamin  D  (25(OH)VD)  pada  serum  menunjukkan bahwa  vitamin  D  mungkin  memainkan  peran  sebagai  imunomodulator  yang  kuat  dalam menurunkan  derajat  keparahan  dan  insiden  dari  infeksi  bakteri  maupun  virus.  Selain  itu, beberapa studi menyebutkan bahwa anak dengan kadar vitamin D yang rendah akan memiliki risiko  yang  lebih  tinggi  saat  terinfeksi.  Kurangnya  vitamin  D  dapat  meningkatkan  risiko rekurensi  dari  OM  dan  sebaliknya,  suplementasi  vitamin  D  dapat  membatasi  munculnya episode baru dari OM pada anak yang berisiko (D. Bikle & Christakos, 2020).
Vitamin  D  pada  plasma  pasien  OM  akut  maupun  kronis  ditemukan  jauh  lebih  rendah dibandingkan  pasien  tanpa  OM.  Perbedaan  kadar  vitamin  D  ini  telah  ditemukan  signifikan. Ditinjau  dari  usia  pasien,  anak  dengan  usia  ≤  5  tahun  dengan  OM  menunjukkan  asosiasi signifikan  terhadap  rendahnya  vitamin  D  pada  plasma.  Kadar  vitamin  D  yang  rendah meningkatkan  probabilitas  terjadinya  OM  dengan  efusi  hingga  dua  kali  lipat.  Studi  juga menemukan  bahwa  anak  dengan  defisiensi  vitamin  D  memiliki  durasi  infeksi  yang  lebih panjang.  Akan  tetapi,  hubungan  ini  akan  menurun  seiring  dengan  bertambahnya  usia  anak (Mehta et al., 2020).
Vitamin D menunjukkan interaksi yang positif baik dengan sel imun tubuh maupun sel patogen.  Vitamin  D  dapat  menginhibisi  pertumbuhan  streptococcus,  viabilitas,  dan  formasi biofilm, yang berperan penting dalam kolonisasi bakteri pada tubuh. Pengiriman sinyal melalui VDR  dapat  meningkatkan  fungsi  sel  imun  bawaan  seperti  fagositosis,  produksi  AMP, laktoferin,  dan  meregulasi  berkembangnya  MMPs  yang  berkontribusi  terhadap  kerusakan jaringan.  Melalui  mekanisme  tersebut,  vitamin  D  dapat  menurunkan  inflamasi  serta perkembangan penyakit (Dominguez et al., 2021).
Hal yang sangat disayangkan adalah tingginya prevalensi defisiensi vitamin D terutama pada golongan anak baru lahir, dengan satu dari tiap dua anak baru lahir mengalami defisiensi. Telah  tercatat  bahwa  sembilan  dari  sepuluh  anak  baru  lahir  di  Indonesia  dan  Thailand mengalami  defisiensi  (Della  Volpe  et  al.,  2022).  Tingginya  angka  tersebut  juga  dapat menjelaskan  kejadian  OM  yang  cukup  tinggi  di  Asia  Tenggara.  Oleh  karena  itu,  pemberian suplementasi  vitamin  D  dapat  dikaji  manfaatnya  dan  dipertimbangkan  untuk  menjadi  terapi alternatif pada OM.

## Suplementasi Vitamin D pada Anak
Suatu penelitian mengevaluasi kadar serum 25(OH)D pada 84 kasus dengan OM berulang dan  membandingkannya  dengan  108  anak  sehat.  Kadar  rata-rata  vitamin  D  pada  kelompok kasus  memiliki  serum  25(OH)D  yang  secara  signifikan  lebih  rendah  dibandingkan  dengan kelompok kontrol. Korelasi positif juga ditemukan oleh penelitian lain yang mengungkapkan adanya  defisiensi  atau  insufisiensi  vitamin  D  pada  kelompok  anak  dengan  OM  akut.  Bila dibandingkan dengan kelompok anak tanpa OM, perbedaan kadar vitamin D tersebut tergolong signifikan  (Principi  &  Esposito,  2020).  Selain  itu,  mereka  menemukan  bahwa  suplementasi vitamin  D  tambahan  pada  kasus  defisiensi  dapat  menurunkan  tingkat  OM  rekuren  selama periode  tindak  lanjut  satu  tahun.  Studi  tersebut  menyimpulkan  efek  positif  pemberian suplementasi vitamin D bersamaan dengan terapi konvensional sesuai dalam OM (Benson et al., 2023).
Asosiasi  vitamin  D  dengan  OM  juga  dibuktikan  pada  studi  oleh  Marchisio  et  al.  yang melibatkan  anak-anak  dengan  riwayat  OMA  rekuren.  Separuh  dari  anak-anak  secara  acak menerima vitamin D 1000 IU per hari, dan separuh lagi menerima plasebo selama empat bulan. Anak-anak yang menerima suplemen vitamin D mengalami peningkatan kadar serum 25(OH)D hingga  ≥  30  ng/mL  dan  secara  signifikan  mengurangi  jumlah  OM  tanpa  komplikasi dibandingkan dengan kelompok plasebo, yang juga memiliki kadar serum 25(OH)D yang jauh lebih rendah pada akhir dari periode studi  (Folino et al., 2022). Bersamaan dengan  berbagai bukti yang telah terkumpul, para penulis menyarankan perlunya suplementasi vitamin D secara periodik pada populasi tersebut, yang umumnya ditemukan dengan hipovitaminosis vitamin D hingga mencapai kadar >30 ng/mL.4 Skrinning kadar vitamin D pada anak dengan OM juga dapat  direkomendasikan  mengingat  tingginya  kejadian  defisiensi  vitamin  D  pada  kelompok usia anak (Gaber et al., 2022).
Secara keseluruhan, bukti dari berbagai studi menunjukkan bahwa ada asosiasi yang kuat antara  OM  dan  konsentrasi  serum  25(OH)D  yang  rendah.2  Pasien  dengan  OM  tampaknya
memiliki  insufisiensi  atau  defisiensi  vitamin  D  yang  dapat  menyebabkan  insiden  OM  yang lebih  tinggi,  durasi  penyakit  yang  lebih  lama,  dan  episode  infeksi  rekuren.  Oleh  karena  itu, suplementasi vitamin D berpotensi menjadi terapi tambahan yang efektif dan juga cost-effective dalam pengobatan OM. Pemberian terapi dalam jangka panjang tidak akan menimbulkan efek samping maupun beban ekonomi yang tinggi (Gaber et al., 2022).
Suplementasi  vitamin  D  telah  terbukti  meningkatkan  kemampuan  neutrofil  dalam membunuh patogen streptococcus sekaligus menurunkan apoptosis dan respons inflamasi yang berlebihan  (Amonov  &  Nazirov,  2022).  Data  dari  berbagai  penelitian  saat  ini  telah menunjukkan potensi vitamin D sebagai intervensi yang efisien dan efektif dalam memitigasi risko infeksi OM terutama oleh bakteri Streptococcus (Akcan et al., 2018).

## KESIMPULAN
Otitis Media menjadi penyakit infeksi dengan prevalensi tinggi pada kelompok usia anak. Meskipun  demikian,  terapi  jangka  panjang  yang  efektif  dan  cost-effective  masih  belum ditemukan.  Dalam  proses  perkembagnan  Otitis  Media,  regulasi  dan  respons  sistem  imun menjadi permasalahan yang juga sering dijumpai. Karena itu, suatu solusi yang efektif dalam mengatur respons imun sekaligus mengatasi  progresivitas dari penyakit perlu dicari. Vitamin D menjadi mikronutrien yang telah terbukti memiliki kedua kemampuan tersebut. Merangkum dari bukti-bukti  yang telah ada, kami  merekomendasikan pemberian suplementasi  vitamin  D terutama  pada  anak  sebagai  tindak  pencegahan  sekaligus  sebagai  terapi  tambahan  untuk mencegah komplikasi serta infeksi rekuren. Selain itu, dosis suplementasi optimal juga perlu diteliti dan ditentukan sebagai rekomendasi terapi jangka panjang yang mencakup masyarakat luas.

## Ucapan Terimakasih
Jika  perlu  berterima  kasih  kepada  pihak  tertentu,  mislnya  seponsor  penelitian,  tempat penelitian, responden, hindari pernyataan terimakasih yang berbunga-bunga

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmed, A. N. A., Mohamed, A. A., Elbegermy, M. M., Abdelghafar, M. A., & Teaima, A. A. (2022). Vitamin D level in Egyptian children with otitis media with effusion. The Egyptian Journal of Otolaryngology , 38 (1), 1. https://doi.org/10.1186/s43163-021-00188-5
Akcan, F. A., Dündar, Y., Akcan, H. B., Uluat, A., Cebeci, D., Sungur, M. A., & Ünlü, İ. (2018). Clinical role of vitamin D in prognosis of otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology , 105 , 1–5. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2017.11.030
Amonov,  S.  E.,  &  Nazirov,  F.  N.  (2022).  Tympanosclerosis  In  Children  With  Chronic Suppurative Otitis Media. KRS Journal of Medicine , 2 (4), 51–56.
Bayram,  A.,  Kantekin,  Y.,  &  Ferrara,  P.  (2022).  Supportive  Agents  for  Pediatric Otolaryngological  Infections.  In Pediatric  ENT  Infections (pp.  1091–1098).  Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-80691-0_90
Benson,  R.,  Unnikrishnan,  M.  K.,  Kurian,  S.  J.,  Velladath,  S.  U.,  Rodrigues,  G.  S., Chandrashekar  Hariharapura,  R.,  Muraleedharan,  A.,  Bangalore  Venkateshiah,  D., Banerjee, B., Mukhopadhyay, C., Johnson, A. S., Munisamy, M., Rao, M., Kochikuzhyil, B. M., & Sekhar Miraj, S. (2023). Vitamin D attenuates biofilm-associated infections via immunomodulation and cathelicidin expression: a narrative review. Expert Review of Anti- Infective Therapy , 21 (1), 15–27. https://doi.org/10.1080/14787210.2023.2151439
Bikle,  D.,  &  Christakos,  S.  (2020).  New  aspects  of  vitamin  D  metabolism  and  action  — addressing the skin as source and target. Nature Reviews Endocrinology , 16 (4), 234–252. https://doi.org/10.1038/s41574-019-0312-5
Bikle, D. D. (2020). Vitamin D: Newer Concepts of Its Metabolism and Function at the Basic and Clinical Level. Journal of the Endocrine Society , 4 (2), bvz038. https://doi.org/10.1210/jendso/bvz038
Bikle, D. D. (2021). Vitamin D: production, metabolism and mechanisms of action. Endotext [Internet] .
Cetinkaya, E. A., & Topsakal, V. (2022). Acute Otitis Media. In Pediatric ENT Infections (pp. 381–392).  Springer  International  Publishing.  https://doi.org/10.1007/978-3-030-80691- 0_33
Charyulu,  T.  P.,  Kumar,  R.,  Bansal,  S.,  Saxena,  S.,  &  Katyal,  R.  (2022).  Serum  Vitamin  D Levels Estimation In Children Under 5 Years Of Age With Respiratory Illness: A Cross Sectional Study. Int J Acad Med Pharm , 4 (5), 232–236. https://doi.org/10.47009/jamp.2022.4.5.47
Christakos,  S.,  Li,  S.,  De  La  Cruz,  J.,  &  Bikle,  D.  D.  (2019).  New  developments  in  our understanding of vitamin D metabolism, action and treatment. Metabolism , 98 , 112–120. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2019.06.010
Della Volpe, A., De Luca, P., De Lucia, A., Martines, F., Piroli, P., D’Ascanio, L., Camaioni, A., La Mantia, I., & Di Stadio, A. (2022). Single-Center-Single-Blinded Clinical Trial to Evaluate the Efficacy of a Nutraceutical Containing Boswellia Serrata, Bromelain, Zinc, Magnesium,  Honey,  Tyndallized  Lactobacillus  Acidophilus  and  Casei  to  Fight  Upper Respiratory Tract Infection and Otitis . Healthcare , 10 (8), 1526. https://doi.org/10.3390/healthcare10081526
Dominguez, L. J., Farruggia, M., Veronese, N., & Barbagallo, M. (2021). Vitamin D Sources, Metabolism,  and  Deficiency:  Available  Compounds  and  Guidelines  for  Its  Treatment. Metabolites , 11 (4), 255. https://doi.org/10.3390/metabo11040255
Folino, F., Bosi, P., Torretta, S., Gaffuri, M., & Marchisio, P. (2022). Recurrent Acute Otitis Media  Environmental  Risk  Factors:  A  Literature  Review  from  the  Microbiota  Point  of View.
Applied Microbiology , 2 (3), 594–613. https://doi.org/10.3390/applmicrobiol2030046
Gaber, Y. A., Al-Sanabani, R., Annuzaili, D. A., Al-danakh, A., & Ling, L. C. (2022). Research progress of health care in Yemeni children during the war: review. Primary Health Care Research & Development , 23 , e55. https://doi.org/10.1017/S1463423622000421
Guevara, M. A., Lu, J., Moore, R. E., Chambers, S. A., Eastman, A. J., Francis, J. D., Noble, K. N., Doster, R. S., Osteen, K. G., Damo, S. M., Manning, S. D., Aronoff, D. M., Halasa, N. B., Townsend, S. D., & Gaddy, J. A. (2020). Vitamin D and Streptococci: The Interface of Nutrition, Host Immune Response, and Antimicrobial Activity in Response to Infection. ACS Infectious Diseases , 6 (12), 3131–3140. https://doi.org/10.1021/acsinfecdis.0c00666
Irwin,  G.  (2022).  Otitis  Media  and  Externa.  In Family  Medicine (pp.  1007–1014).  Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-54441-6_79
Mahdiani, S., Lasminingrum, L., & Anugrah, D. (2021). Management evaluation of patients with  chronic  suppurative  otitis  media:  A  retrospective  study. Annals  of  Medicine  and Surgery , 67 , 102492. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102492
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Mailhot, G., & White, J. H. (2020). Vitamin D and Immunity in Infants and Children. Nutrients ,
12 (5), 1233. https://doi.org/10.3390/nu12051233
Marchisio, P., Bortone, B., Ciarcià, M., Motisi, M. A., Torretta, S., Castelli Gattinara, G., Picca, M., Di Mauro, G., Bonino, M., Mansi, N., Varricchio, A., Marseglia, G. L., Cardinale, F., Villani,  A.,  &  Chiappini,  E.  (2019).  Updated  Guidelines  for the  Management  of  Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics. Pediatric Infectious Disease Journal , 38 (12S), S22–S36. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002430
Mehta, C. H., Close, M. F., Dornhoffer, J. R., Liu, Y. F., Nguyen, S. A., McRackan, T. R., & Meyer, T. A. (2020). Vitamin D Deficiency, Hypocalcemia, and Hearing Loss in Children.
Otology & Neurotology , 41 (7), 940–947.
https://doi.org/10.1097/MAO.0000000000002676
Oktaria, V., Graham, S. M., Triasih, R., Soenarto, Y., Bines, J. E., Ponsonby, A.-L., Clarke, M. W., Dinari, R., Nirwati, H., & Danchin, M. (2020). The prevalence and determinants of vitamin  D deficiency  in Indonesian  infants at birth and six  months of age. PLOS ONE , 15 (10), e0239603. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239603
Otteson, T. (2022). Otitis Media and Tympanostomy Tubes. Pediatric Clinics , 69 (2), 203–219.
Principi, N., & Esposito, S. (2020). Unsolved problems and new medical approaches to otitis media. Expert Opinion on Biological
Therapy , 20 (7), 741–749. https://doi.org/10.1080/14712598.2020.1740677
Refaat, O., Tharwat, E. B., & El-Gamal, A. (2020). Effect of Vitamin-D Supplementation on Recurrence  of  Acute  Otitis  Media  in  Pre-School  Children. International  Journal  of Medical Arts , 2 (3), 604–610. https://doi.org/10.21608/ijma.2020.34138.1141
Salamah, M., Alghamdi, A., Mania, K., Almahyawi, R., Alsubaie, H., Alfarghal, M., & Algarni, M. (2022). Association between vitamin D and ear disease: a meta-analysis and systematic review. The Egyptian Journal of Otolaryngology , 38 (1), 27. https://doi.org/10.1186/s43163-022-00199-w
Salem, M. A. M., Abdullah, M. M., Mohamed, Z. A., Gad, M. O. A., & Gadalla, W. G. (2019). Vitamin D levels in children diagnosed with acute otitis media. The Egyptian Journal of Otolaryngology , 35 , 162–167.
Sohrabpour, S., Dehghanmarvast, A., & Meybodian, M. (2021). Effect of vitamin D on otitis media with effusion in children. Annals of the Romanian Society for Cell Biology , 2221– 2224. https://www.annalsofrscb.ro/index.php/journal/article/view/4759
Thompson, W., & McCormack, S. (2021). Interventions to Influence the Use of Antibiotics for Acute  Upper  Respiratory  Tract  Infections. Canadian  Journal  of  Health  Technologies , 1 (2). https://doi.org/10.51731/cjht.2021.37
Torretta, S., Rosazza, C., Baselli, L., Berti, C., Bosi, P., Dellepiane, R. M., Folino, F., Milani, G.  P.,  &  Marchisio,  P.  (2022).  Immunological  profiles  of  children  with  recurrent otitis media with or without spontaneous tympanic membrane perforation and of children with recurrent respiratory infections. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology , 160 , 111219. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2022.111219
Vanneste,  P.,  &  Page,  C.  (2019).  Otitis  media  with  effusion  in  children:  Pathophysiology, diagnosis,  and  treatment.  A  review. Journal  of  Otology , 14 (2),  33–39. https://doi.org/10.1016/j.joto.2019.01.005
Zisi,  D.,  Challa,  A.,  &  Makis,  A.  (2019).  The  association  between  vitamin  D  status  and infectious diseases of the respiratory system in infancy and childhood. Hormones , 18 (4), 353–363. https://doi.org/10.1007/s42000-019-00155-z