## TEMUAN KEBERADAAN DNA MYCOBACTERIUM LEPRAE DI UDARA SEBAGAI INDIKASI PENULARAN KUSTA MELALUI SALURAN PERNAPASAN
The Findings of Mycobacterium Leprae DNA Existence in the Air as an Indication of Leprosy Transmission From Respiratory System

## Qotrunada Alam Cendaki
Departemen Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga qotrunada.ac@gmail.com
Abstrak: Rumah  Sakit  Infeksi  Kusta  Kediri  terdapat  sebagai  sumber  penularan  kusta  dari  penderita  kusta  yang  dapat mengkontaminasi  udara  sekitar  dengan  basil  kusta,  selain  itu  terdapat  kelompok  berisiko  yaitu  tenaga  medis,  non-medis, dan  pengunjung  yang  kontak  dengan  lingkungan  penderita.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mendeskripsikan  keberadaan DNA Mycobacterium leprae di udara di ruang perawatan Rumah Sakit Infeksi Kusta Kediri. Jenis penelitian ini observasional deskriptif yang menggunakan objek penelitian seluruh ruang perawatan Rumah Sakit Infeksi Kusta Kediri yang terdiri dari 6 ruang rawat inap dan 4 ruang rawat jalan. Variabel penelitian adalah keberadaan DNA Mycobacterium leprae yang dideteksi dengan teknik PCR ( Polymerase Chain Reaction ). Temuan DNA M. leprae di ruang perawatan  laki  -  laki  kelas  2  mengindikasikan  adanya  faktor  yang  mempengaruhi  daya  hidup  bakteri Mycobacterium leprae di  udara.  Kesimpulannya  adalah  udara  berpotensi  menjadi  media  penularan  sementara Mycobacterium leprae , sehingga pihak rumah sakit masih perlu pemeriksaan lebih lanjut di ruang  yang positif DNA Mycobacterium leprae untuk memastikan agar udara relatif bersih dan aman.
Kata kunci: eksistensi DNA Mycobacterium leprae , penularan kusta, saluran pernapasan
Abstract: There are transmisions source in Infectious Leprosy Hospital Kediri from leprosy patients that can contaminate air with leprosy bacillus . There are also the risk groups, such as medical and non-medical staff, and visitors who contact with the environment. This study was to describe the existence of Mycobacterium leprae DNA in the air at nursing rooms Hospital Infections  leprosy Kediri.  The  method was  observational  descriptive with  object were  the entire  room of  hospital  treatment infections  leprosy  Kediri  which  consisted  of  6  inpatient  rooms  and  4  outpatient  rooms.  The  variable  in  this  research  was existence  of  Mycobacterium  leprae  DNA  by PCR  (Polymerase  Chain  Reaction)  technique.  The  result showed that  leprosy DNA found in nursing room that indicated there was other factors that supporting Mycobacterium leprae in the air. It can be concluded  that  air  can be the temporary potential factors of disease transmission. It’s suggested to conduct in positive of Mycobacterium leprae DNA at indoor. So that indoor air is clean and healthy.
Keywords: existence DNA Mycobacterium leprae, leprosy infected, respiratory system

## PENDAHULUAN
Penyakit kusta adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae atau disebut juga Morbus  hansen sesuai  nama  penemunya. Penyakit  ini  adalah  tipe  granulomatosa  pada  saraf tepi  dan  mukosa dari  saluran pernapasan  atas dan lesi pada kulit yang gejala klinisnya bisa diamati dari fisik. Apabila tidak terdeteksi secara dini penyebaran  kusta  sangat  progresif,  menyebabkan kerusakan  pada  kulit,  saraf-saraf,  anggota  gerak, dan mata (Depkes RI, 2006).
Penyakit  kusta  diklasifikasikan  menjadi  dua jenis  yaitu pauci  bacillair (PB)  dengan  ciri  sedikit bercak  dan Multibasiler (MB)  dengan  ciri  memiliki banyak  bercak  (WHO,  2010).  Pada  pasien  yang
memiliki tanda penyakit kusta dilakukan pemeriksaan  identifikasi  bakteri Mycobacterium leprae dengan  metode  pewarnaan Ziehl  Nelsen (ZN) untuk mencari basil tahan asam (BTA) sebagai langkah deteksi dini (Herlina dkk, 2014).
Laporan resmi dari WHO 2015 menyebutkan angka kasus kusta baru dunia sebanyak 206.107 jiwa, dibandingkan tahun sebelumnya pada 2012 sebanyak  232.857  jiwa  dan  pada  tahun  2011 sebanyak 226.626 jiwa. Penurunan angka jumlah penderita  kusta  cukup  signifikan  dibandingkan angka  kemunculan  kasus  baru  sebanyak  4,0%. Indonesia  termasuk  urutan  kelima  dalam  negara yang  wilayahnya  endemis  kusta  setelah  Brazil,
India, dan Tiongkok.
Indonesia  merupakan  negara  beriklim  tropis dengan  kelembapan  cukup  tinggi  hingga  95%. Kelembapan  tersebut  merupakan  kondisi  yang sesuai  untuk  habitat  alamiah  kusta.  Terbukti pada  angka  prevalensi  penemuan  kusta  baru atau New  Case  Detection  Rate (NCDR)  pada tahun 2011  sebesar  8,30  per  100.000  penduduk atau  sebanyak  20.023  jiwa.  Hingga  tahun  2013 terjadi penurunan angka prevalensi menjadi 6,79 per  100.000  penduduk  atau  sebanyak  16.856 jiwa (Depkes RI, 2011).
Jawa  Timur  merupakan  provinsi  dengan beban  kasus  kusta  tertinggi  di  Indonesia.  Data dari  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur selama  3  tahun  berturut-turut  menunjukkan adanya penurunan angka kejadian kusta di Jawa Timur,  yaitu  pada  tahun  2011  terdapat  6.157 kasus  kusta,  pada  tahun  2012  terdapat  5.570 kasus  kusta,  dan  pada  tahun  2013  sebanyak 4.572  kasus.  Sampai  saat  ini  kasus  kusta  di Jawa Timur tersebar di sebagian kabupaten/kota dan yang masih menduduki angka paling tinggi di wilayah Madura antara lain Sampang, Sumenep, Bangkalan, serta Jember.
Program  pemberantasan  kusta  di  Indonesia sudah  berjalan  kurang  lebih  12  tahun  dimulai sejak  tahun  2003,  namun  masih  belum  bisa menurunkan  kasus  baru  kusta  karena  sebagian besar  penderita  kusta  berasal  dari  masyarakat golongan menengah ke bawah (Zulkifli, 2003).
Rendahnya  pengetahuan  masyarakat  tentang kusta  mempengaruhi  stigma  yang  melekat  pada penyakit  kusta  dan  penderita  bahkan  keluarganya. Perlakuan diskriminatif berdampak penderita enggan  berobat  karena  takut  keadaannya diketahui masyarakat sekitarnya.
21000 20000 19000 18000 Kasus 17000 16000 15000 2011 2012 2013

## Grafik 1.
Jumlah tren kasus baru kusta tahun 2011 –2013 (Sumber: Profil Kesehatan Indonesia 2013, Pusat Data dan Informasi)
Hal ini mengakibatkan tingginya kasus kusta baru  karena  masih  terdapat  rantai  penularan kusta,  timbulnya  kecacatan  pada  penderita  yang terus menjadi masalah yang tak terselesaikan.
Penyebaran  dan  penularan  penyakit  kusta dipengaruhi  oleh  beberapa  hal  yaitu  intensitas kontak  dengan  penyakit  kusta,  pernah  tidaknya kontak,  dan  lama  kontak  dengan  penderita. Lingkungan  yang  meliputi  air,  tanah  dan  udara berperan menjadi habitat alamiah penyakit kusta. Penularan  penyakit  kusta  dapat  melalui  udara ( airbone  disease ),  air  ( waterborne  disease )  dan tanah. Penularan melalui udara ( airbone disease ) yaitu  pada  mukosa  hidung  yang  merupakan tempat  terjadinya  infeksi  primer.  Pernyataan tersebut  diperkuat  dengan  penemuan  bahwa bakteri Mycobacterium  leprae mampu  hidup untuk  beberapa  waktu  di  lingkungan  (Cree& Smith, 1998).
Bakteri Mycobacterium leprae banyak ditemukan  pada  kulit  tangan,  daun  telinga,  dan mukosa hidung juga ditemukan pada debu rumah penderita  dan  dalam  air  untuk  mandi  dan mencuci.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Arliny (2003)  menyebutkan  hasil  DNA  positif  sebesar 52,5%  sampel  hapusan  mukosa  hidung  dari penderita  baru.  Kontak  dengan  penderita  kusta memberikan  kontribusi  sebesar  24,6%  terhadap penularan  penyakit  kusta  terutama  pada  mereka yang tinggal serumah dengan penderita. Penularan  penyakit  kusta  tertinggi  melalui tetesan lendir mukosa hidung yang terdispersi ke udara  pernapasan  ( droplet  infection ).  Dimana pada  mukosa  hidung  penderita  terdapat  banyak sekali  basil  kusta  yang  mudah  terbawa  keluar melalui udara pernapasan (Warsini, 2007).
Menurut Kusumaningsih (2012) dalam penelitiannya mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal penderita kusta memiliki kelembapan lebih  buruk  dibandingkan  tempat  tinggal  bukan penderita,  hal  ini  disebabkan  pencahayaan  yang kurang  dan  tidak  memiliki  jendela  atau  ventilasi sehingga  keadaan  kamar  penderita  kusta  sangat lembab.  Pengukuran  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Noerolandra  (2005)  yang menyatakan  bahwa  kelembapan  menjadi  risiko timbulnya penyakit  kusta dimana  kelembapan  yang optimum  berkisar  40 –70% dengan  suhu ruang 22– 30˚C. Kuman kusta akan cepat mati apabila terkena sinar  matahari  langsung,  tetapi  dapat  bertahan hidup sementara selama beberapa jam di tempat yang lembab.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kartini (2004)  menyatakan  bahwa  sejumlah  34  sampel (18,2%)  dari  total  187  sampel  menunjukkan positif  basil  kusta.  Kartini  menjelaskan  bahwa lingkungan  menjadi  faktor  yang  mempengaruhi penularan  selain  tempat  kerja,  lama  kerja,  dan keeratan kontak yang menjadi sumber penularan kusta  terhadap  karyawan  rumah  sakit  khusus kusta Tugurejo.
Penelitian  yang  dilakukan  Kartini  (2004) melihat port  of  entry dalam  menganalisis  faktor risiko  penularan Mycobacterium  leprae di  rumah sakit.  Penelitian  lain  yang  dilakukan  Trisnaini (2013)  mengkaji  peran  atau  faktor  lingkungan yang menunjukkan hubungan keberadaan Mycobacterium  leprae sebagai  media  hidup  dan penularan  penyakit  kusta  di  daerah  Sampang kepulauan  Madura  yang  merupakan  endemik kusta.
Bakteri Mycobacterium leprae terbawa keluar  bersama  udara  pernapasan  atau  cipratan ludah penderita dan bercampur dengan particulate matter di udara. Sebesar 52,9% nafas yang dihembuskan  oleh  penderita  atau  pasien Mycobacterium  leprae membawa  basil  kusta melalui  pemeriksaan  basil  tahan  asam  (BTA). Bakteri  kusta  bersifat obligat  intracellular yang membutuhkan  sel  inang  untuk  bisa  hidup  dan media  sebagai  jalan  penularan.  Udara  dalam ruang  akan  menjadi  kontaminan  penyakit  dan mengandung bibit penyakit ( agent ).
Udara  ruang  berperan  sebagai  simpul  kedua yaitu  media  penularan  kusta.  Dibutuhkan  kondisi fisik  yang  optimal  agar  bakteri  kusta  mampu bertahan  hidup  di  udara,  kondisi  ini  dipengaruhi langsung  oleh  kualitas  udara  dan  sanitasi  ruang. Keberadaan  basil Mycobacterium  leprae di  udara yang  menjadi  potensi  bahaya  terhadap  manusia  di sekitar  penderita,  yaitu  tenaga  medis,  tenaga  non- medis,  karyawan,  dan  pengunjung  yang  memiliki faktor  risiko  tertular  basil Mycobacterium  leprae melalui  jalur  pernapasan  (Withington,  2009). Hingga  saat  ini  para  peneliti  kusta  menyatakan keberadaan kusta dilingkungan khususnya udara hanya  berdasar  ditemukannya  basil  kusta  pada mukosa  hidung  penderita  dan  orang  sehat carrier .
Rumah Sakit Infeksi Kusta Kediri merupakan rumah  sakit  yang  memberikan  perawatan  kuratif dan  rehabilitatif  terhadap  pasien  kusta.  Sanitasi lingkungan  rumah  sakit  harus  baik  untuk mencegah  transmisi  penularan  penyakit  kusta dari pasien ke pegawai rumah sakit. Kualitas fisik udara indoor terutama di ruang perawatan pasien
Jurnal Kesehatan Lingkungan Vol. 10, No. 2 April 2018: 181 –190
harus  sesuai  dengan  persyaratan  kesehatan lingkungan  rumah  sakit  berdasarkan  Keputusan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor: 1204/MENKES/SK/X/2004  Tentang  Persyaratan Kesehatan  Lingkungan  Rumah  Sakit  dimana  hal tersebut  dipengaruhi  oleh  kualitas  sanitasi lingkungan  yang  sangat  mempengaruhi  daya hidup bakteri Mycobacterium leprae di udara.
Rumah  sakit  infeksi  kusta  Kediri  mayoritas memiliki  ruang  perawatan  yang  pencahayaan  dan sistem ventilasinya  homogen  menyebabkan  kondisi ruangan  menjadi  panas  dan  kelembapan  tinggi yang  merupakan  faktor  pendukung  penularan penyakit kusta.
Bakteri Mycobacterium leprae dapat  hidup  di luar  tubuh  manusia  selama  7 hari  dengan  suhu 20,6˚C  dan  kelembapan  43,7%  sedangkan  pada suhu  35,7˚C  dan  kelembapan  77%  mampu  hidup hingga  10  hari  (Rees  &  Young,  1994).  Ruangan dengan  kelembapan  yang  tidak  memenuhi  syarat kesehatan akan membawa pengaruh bagi penghuninya,  ruangan  yang  lembab  akan  menjadi tempat yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme  seperti  bakteri Mycobacterium leprae .  Sehingga  sinar  matahari yang  masuk  ke dalam ruangan sangatlah penting untuk menghindari  ruangan  yang  lembab  (Zulkifli,  2003), sedangkan ventilasi mampu membebaskan ruangan  dari  bakteri  patogen  karena  terjadi  aliran udara yang terus menerus (Susanta, 2007).
Lingkungan  rumah  sakit  yang  tidak  sehat berpotensi bagi mikroorganisme patogen khususnya Mycobacterium  leprae yang  bersifat obligat  intracelular yang  tidak  dapat  hidup  di lingkungan rumah sakit dalam jangka waktu yang lama.  Sehingga  membutuhkan  sel  inang  untuk hidup  kemungkinan  terbesar  baik  tenaga  medis, tenaga  non  medis,  maupun  pengunjung  rumah sakit  merupakan  kelompok  berisiko  menjadi carrier basil kusta melalui media udara ( inhalation )  karena  memiliki  intensitas  dan  lama kontak  yang  tinggi  dengan  penderita  kusta. Belum  ada  program  pemantauan  kualitas  udara secara  rutin  di  rumah  sakit  seperti  yang  tertera dalam Kepmenkes RI no. 1204 tahun 2004 untuk langkah  pencegahan  penyebaran  dan  penularan penyakit dari dalam ke luar atau sebaliknya.
Pendekatan  4  simpul  kesehatan  lingkungan, peneliti melihat di rumah sakit infeksi (kusta) Kediri berperan  sebagai  simpul  1  yang  merupakan sumber penularan kusta dari manusia yaitu pasien di  rumah  sakit  kusta  ( host atau carrier bakteri Mycobacterium  leprae) terutama  pada  penderita kusta tipe Multibasiler (MB).
Identifikasi  bakteri Mycobacterium  leprae dengan  metode  pewarnaan  Ziehl  Nelsen  (ZN) untuk  mencari  basil  tahan  asam  (BTA)  tidak mampu  melihat  bakteri  kusta  secara  akurat. Teknik  tersebut  hanya  mampu  menunjukkan jumlah  bakteri  secara  umum,  sehingga  perlu dilakukan  pemeriksaan  pendukung  selanjutnya yang  lebih  sensitif,  spesifik,  dan  tepat  untuk mendeteksi adanya bakteri Mycobacterium leprae .
Metode  pemeriksaan polymerase  chain reaction (PCR)  atau  dalam  bahasa  Indonesia secara  umum  disebut  Reaksi  Rantai  Polimerasi (RRP). Polymerase Chain Reaction adalah suatu metode  enzimatik in  vitro yang  digunakan  untuk menghasilkan  gugus  DNA  spesifik  dalam  jumlah besar  dalam  waktu  singkat  melalui  tahap denaturation,  annealing, dan extension pada temperatur  yang  berbeda.  Proses  PCR  dapat dikerjakan dengan cepat dan mampu mendeteksi Mycobacterium  leprae secara  spesifik  meski dengan jumlah sampel sangat sedikit yaitu single helix DNA bakteri (Donoghue, 2001).
Berdasarkan  rumusan  masalah  diatas, perlu dilakukan pemeriksaan
bakteriologis
Mycobacterium  leprae pada  ruang  perawatan pasien dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk menunjukkan potensi penularan dari penderita  kusta  melalui  udara  dan  juga  untuk mengevaluasi hasil pengobatan.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah observasional deskriptif dengan  studi  desain cross  sectional .  Penelitian dilakukan  pada  bulan  Februari  hingga  bulan  April 2015.  Lokasi  penelitian  berada  di  Rumah  Sakit Infeksi kusta Kediri. Tempat pengambilan sampel di ruang  rawat  inap  dan  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit Infeksi  Kusta  Kediri  yang  digunakan  untuk melakukan  pelayanan  terhadap  pasien  penderita kusta,  dan  untuk  data  pendukung  dilakukan pemeriksaan  mukosa  hidung  perawat  dari  ruang rawat inap dan ruang rawat jalan.
Pengambilan sampel objek penelitian menggunakan  total  populasi  dengan  dua  macam jenis  ruang,  yaitu  pada  ruang  rawat  inap berdasarkan ruang yang dihuni dan untuk penelitian berdasarkan ruang yang dihuni dan digunakan oleh pasien  penderita  kusta  yaitu  sebanyak  6  ruang, sedangkan  ruang  rawat  jalan  yaitu  ruangan  yang digunakan  dalam  memberikan pelayanan terhadap pasien penderita kusta yaitu sebanyak 4 ruang.
Pengambilan  sampel  perawat  sebagai  data pendukung penelitian menggunakan data pegawai  yaitu  seluruh  perawat  yang  bekerja dibagian  ruang  perawatan  lebih  dari  10  tahun yaitu  sebanyak  30  perawat.  Dari  total  jumlah perawat  yang  masuk  kriteria  inklusi  sejumlah  27 perawat.  Dari  data  yang  sudah  homogen  dipilih secara random 4 perawat yang menjadi sampel. Pengumpulan data primer yang diperoleh hasil pemeriksaan  sampel  mikrobiologi  udara  ruang  dan mukosa  hidung  perawat  untuk  melihat  eksistensi DNA Mycobacterium  leprae .  Instrumen  penelitian berupa  lembar  pengumpulan  data  dan  lembar observasi  terhadap  variabel  yang  diteliti.  Variabel yang  diteliti  terdiri  dari  variabel  dependen  yaitu eksistensi  DNA Mycobacterium  leprae dan variabel independen  yaitu  pencahayaan  dan  keadaan ventilasi. Pemeriksaan
eksistensi DNA Mycobacterium  leprae menggunakan  teknik Polymerase Chain Reaction (PCR).
Penelitian  ini  sudah  dilakukan  uji  kelaikan etik penelitian kesehatan ( ethical clearance ) oleh Komite  Etik  di  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Airlangga nomor: 394-KEPK.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Eksistensi DNA Mycobacterium leprae
Hasil  pengambilan  sampel  udara  untuk memeriksa keberadaan mikrobakteri dalam ruang  perawatan  Rumah  Sakit  Infeksi  Kusta Kediri  melalui  alat  khusus  untuk  mengambil sampel mikroorganisme di udara yang berukuran kurang  dari  1  μm  sesuai  dengan  Kepmenkes  RI Nomor  1335  Tahun  2002  Tentang  Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel  kualitas  Udara  Ruangan  Rumah  Sakit. Terdapat  dua  jenis  alat  yaitu  MAS- 100  Eco Microbial air Sampler dan EPAM-5000. EPAM-5000 berukuran lebih  besar dan menghasilkan suara dengung yang sedikit mengganggu. Kedua alat ini efektif untuk menangkap  mikrobakteri  di  udara  karena  Secara teknis  MAS-100 Eco  Microbial  air  Sampler mempunyai kelebihan daripada EPAM-5000. Alat ini lebih fleksibel karena ukurannya yang kecil dapat di tempatkan  pada  ruang  terbatas,  bentuknya  tidak mengganggu estetika, dan mudah dibawa m enggunakan  filter  yang  kerapatannya  0,22  μm. Alat ini mampu mengalirkan udara dengan berbagai kecepatan  sesuai  ruangan  yang  diambil  sampel dengan  pengaturan flow  rate yaitu  2 –6  liter/menit.
Pengambilan sampel mikrobiologi udara media basah  yang  kemudian dilakukan pemeriksaan DNA bakteri  menggunakan  teknik Polimerase  Chain Reaction (PCR)  (Kepmenkes  RI No.1335  Tahun 2002).

## Gambar 1.
Foto Pemeriksaan Laboratorium Hasil Uji Polymerase Chain Reaction DNA Mycobacterium leprae pada Sampel Udara
Keterangan: Lane 1 –10 Sampel udara/Lane 15 DNA kontrol negatif Lane 16 DNA kontrol positif ( Mycobacterium leprae strain Thai 53) Lane 17 00bp DNA ladder
Gambar 2 .
Foto Pemeriksaan Laboratorium Hasil Uji Polymerase Chain Reaction DNA Mycobacterium leprae pada Sampel Mukosa Hidung
Teknik  PCR  yang  dilakukan  sebanyak  40 siklus  yang  dalam  tiap  siklusnya  menghasilkan X 2 double  helix DNA.  Hasil  deteksi  basil
Mycobacterium
leprae di visualisasi menggunakan kamera khusus. Hasil yang terlihat ditandai  dengan  adanya  produk fragmen DNA
dengan
ukuran 100bp. Penggunaan
elektroforesis  dalam  satu plate dikarenakan menggunakan  DNA ladder yang  sama  dan mempersingkat waktu pemeriksaan seperti Gambar 1.
Tabel 1.
Eksistensi DNA Mycobacterium leprae di Ruang Perawatan Rumah Sakit Infeksi (Kusta) Kediri Tahun 2015
Hasil Pemeriksaan DNA Ruang Mycobacterium leprae Jumlah Positif Negatif n % n % n % Rawat inap 1 16,6 5 83,3 6 100,0 Rawat jalan 0 0,0 4 100,0 4 100,0
Gambar  1  menunjukkan  baris  1  sampai  10 merupakan  hasil  uji  PCR  dari  sampel  udara ruang perawatan. Terdapat deteksi  DNA  dengan hasil  positif  pada  baris  3  dimana  terlihat  tanda berwarna  putih  seperti  tanda  pada positive control di baris 16.
Lane11 sampai 14 merupakan gambar hasil uji PCR  dari  sampel swab mukosa  hidung  perawat. Tidak  ditemukan  tanda  apapun  dari  keempat  baris yang  menunjukkan  semua  sampel  negatif  DNA Mycobacterium leprae . Baris 15 merupakan sampel kontrol  DNA Mycobacterium  leprae negatif  dan baris 16 adalah sampel kontrol DNA positif.
Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa  hasil pemeriksaan  DNA Mycobacterium  leprae di  ruang rawat  inap  sebanyak  1  (16,6%)  ruang  positif  DNA Mycobacterium  leprae dan  6  (83,3%)  ruang menunjukkan  negatif  DNA Mycobacterium  leprae . Hasil  pemeriksaan  pada  ruang  rawat  jalan  yaitu sebanyak  4  (100,0%)  ruang  menunjukkan  DNA Mycobacterium leprae negatif .

## PEMBAHASAN
Gambaran  Keberadaan  DNA Mycobacterium Leprae pada Ruang Rawat Jalan Rumah  Sakit Infeksi Kusta Kediri
Pelayanan  rawat  jalan  rumah  sakit  kusta dikhususkan  bagi  penderita  kusta  yang  baru mendapatkan  penanganan  untuk  pertama  kali, bisa  dikatakan  identifikasi  awal  atau  masih  dalam fase gejala yang memberikan tanda-tanda penyakit  kusta.  Poli  rawat  jalan  digunakan  oleh pasien  kusta  yang  melakukan check  up rutin  dan terapi.
Pasien  kusta  baru  merupakan host atau pembawa  penyakit  yang  masih  aktif.  Bakteri Mycobacterium  leprae mampu  dideteksi  melalui sekret  hidung  dari  pasien  kusta  yang  belum mendapatkan  pengobatan.  Sekret  hidung  atau mukosa  hidung  berperan  sebagai  jalur  utama keluarnya Mycobacterium  leprae yang  masih  aktif ke lingkungan.
Selain  melalui  sekret  hidung,  jalur  keluar Mycobacterium  leprae dari  dalam  tubuh  yaitu melalui  kulit.  Meskipun  terdapat  penelitian ditemukannya AFB ( Acid Fast Bacilli ) pada epitel skuamous  pada  kulit  dikatakan  bahwa  peneliti tidak  dapat  menentukan  berapa  jumlah  AFB pada  kulit,  meskipun  sudah  banyak  dilakukan pemeriksaan spesimen pada penderita (Noorden, 1994).
Banyaknya  pasien  kusta  pada  ruang  rawat jalan  diyakini  mampu  menjadi  kontaminan  bakteri Mycobacterium  leprae udara  ruang,  baik  melalui pernapasan  penderita  maupun  dari  kulit  penderita yang tergradasi bersama particulate matter di udara (Withington,  2009).  Udara  mengandung berbagai macam  partikel  termasuk  bakteri,  jamur,  dan spora dalam bentuk droplet atau bioaerosol.

## Gambar 3.
Foto Pemeriksaan Laboratorium Hasil Uji Polymerase Chain Reaction DNA Mycobacterium leprae pada Sampel Udara.
Udara  berperan  sebagai  salah  satu  unsur lingkungan terpenting yang menopang kehidupan makhluk  di  bumi.  Udara  juga  memiliki  peran lain dalam unsur kesehatan lingkungan, yaitu sebagai jalur penularan bakteri, spora, dan jamur.
Hasil  pemeriksaan  PCR  untuk  sampel  udara dari  ruang  rawat  jalan  yaitu  baris  7,  8,  9,  10  tidak menunjukkan  adanya  DNA Mycobacterium  leprae yang positif. Tidak terdeteksinya DNA kusta di rawat jalan  dipengaruhi  oleh  sirkulasi  udara  dan  sanitasi yang  baik.  Pada  ruang  pengambilan  sampel penderita yang menggunakan air conditioner sudah mampu  mengatur  sirkulasi udara  dan  membunuh bakteri  infeksius  di  dalam  ruang.  Kondisi  ruang yang  tidak  terlalu besar  dan  lama pasien  berada  di dalam  ruang  tidak  lebih  dari  20  menit  sehingga menurunkan feasibility pemeriksaan  basil  kusta  di udara ruang.
Ruang  pemeriksaan  dan  diagnosa  juga sudah  memiliki  standar  kualitas  udara  yang  baik sehingga  tidak  ditemukan  bakteri  kusta.  Pada waktu  siang  hari  posisi  ventilasi  dalam  keadaan terbuka  berpengaruh  pada  kualitas  udara  dalam ruang agar tidak pengap dan lembab yang dapat menyebabkan  berkembangnya  mikroorganisme di udara yaitu basil Mycobacterium leprae .
Semakin panas atau tinggi suhu udara maka basil kusta akan cepat mati. Pengaturan ventilasi silang  selain  sebagai  suplai  dan  buangan  udara juga  berfungsi  sebagai  pengatur  sinar  ultraviolet yang  masuk  ke  dalam  ruang  dan  membunuh kuman termasuk Mycobacterium leprae.
Tidak  terdeteksinya  DNA Mycobacterium leprae pada ruang rawat jalan dikarenakan range DNA ladder yang  menjadi  kontrol  pendeteksi keberadaan  DNA  kusta  kurang  tinggi  yaitu 100bp, sehingga masih bisa muncul kemungkinan  ditemukan  DNA Mycobacterium leprae dengan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar dan kekuatan deteksi dipertajam.
Gambaran Keberadaan DNA Mycobacterium Leprae pada  Ruang  Rawat  Inap  Rumah Sakit Infeksi Kusta Kediri
Temuan  DNA Mycobacterium  leprae seperti ditunjukkan pada baris 3 hasil pemeriksaan PCR yang  berasal  dari  sampel  ruang  rawat  inap  laki- laki  kelas  2  menjadi  indikasi  adanya  risiko penularan penyakit kusta melalui udara.
Jalur  masuk Mycobacterium  leprae belum diketahui  secara  pasti.  Akan  tetapi  jalur yang dipertimbangkan sebagai jalur masuk Mycobacterium leprae
adalah saluran pernapasan atas  dan  kulit  (Noorden,  1994). Sebuah  percobaan  pada  tikus  yang  disemprot dengan  basil  kusta,  menunjukkan  basil  kusta dapat ditemukan pada paru-paru tikus percobaan tersebut. Namun belum dapat dibuktikan bagaimana  bakteri Mycobacterium  leprae dapat mencapai saraf tepi (Agusni, 2003).
Penelitian  sebelumnya  menguatkan  adanya risiko  penularan  dari  pasien  atau  penderita  kusta yang berada di rawat inap kepada pengunjung atau perawat karena nafas dari hidung 100,0% penderita kusta membawa basil tahan asam (BTA). Rata-rata perhitungan  BTA  di  setiap  hembusan  nafas  adalah 3,3 x 104 CFU/ml.
Penularan melalui droplet infeksi ini memegang peranan  yang  cukup  besar  dalam  rantai  penularan Mycobacterium  leprae ,  dan  menunjukkan  bahwa pernapasan  merupakan  cara  transmisi  penting dalam lingkungan (Agra, 2001).
Ruang  rawat  inap  yang  dihuni  rata-rata  6 pasien  per  ruangan  dan  yang  paling  banyak  11 pasien  membuat  kontaminasi  basil  kusta  yang terbawa  melalui  nafas  bercampur  dengan particulate  matter di  udara.  Kondisi  suhu  yang tinggi tanpa ada fasilitas pendukung seperti kipas angin  untuk  menggerakkan  udara  dalam  ruang membuat pada siang hari suhunya cukup tinggi.
Kondisi demikian menyebabkan pasien kusta yang ada dalam ruang perawatan suhu tubuhnya juga  meningkat,  sehingga  ada  kemungkinan dalam  kondisi  seperti  itu  membuat  tubuh penderita  meningkat.  Peningkatan  suhu  tubuh membuat bakteri kusta di kulit maupun di mukosa hidung  akan  ikut  menguap  di  udara  ruang bersamaan dengan keluarnya keringat pasien.
Meningkatnya  suhu  tubuh  penderita  kusta selaras  dengan  kepadatan  penghuni  ruang semakin  menambah  jumlah  basil  kusta  yang terdispersi ke udara ruang. Bakteri kusta mampu bertahan  hidup  di  lingkungan  selama  tujuh  hari dengan  suhu  20,6˚C  dan  kelembapan  43,7% (Ress  RJW  &  Young  DB,  1994),  dengan  begitu Mycobacterium leprae mampu bertahan di udara tidak  hanya  karena  ada  sel  inang  yang ditumpangi  namun  juga  didukung  oleh  kualitas fisik udara ruang tersebut. Banyaknya pengunjung  rumah  sakit  yang  lalu  lalang  dan menjenguk  berisiko  menjadi carrier dari  basil kusta  dan  menjadi  media  optimal  penyebaran penyakit  kusta.  Masa  inkubasi  yang  lama menjadi  penghambat  dalam  mendeteksi  tanda kusta di tubuh manusia.
Terdapat  kasus  tenaga  kesehatan  rumah sakit  terkena  penyakit  kusta  setelah  praktek selama  beberapa  bulan  di  rumah  sakit  infeksi (kusta)  Kediri.  Diagnosa  menunjukkan  masa inkubasi  dimulai  sebelum  tenaga  kesehatan tersebut berada di rumah sakit. Daya tahan tubuh atau imunitas manusia yang dinamis mempengaruhi lama inkubasi penyakit kusta dan daya hidup bakteri dalam tubuh manusia.
Jurnal Kesehatan Lingkungan Vol. 10, No. 2 April 2018: 181 –190
Rumah sakit yang merupakan tempat penyelenggaraan  upaya  kesehatan  seharusnya bebas dari risiko penularan penyakit infeksi. Sesuai dengan  tugas  dan  fungsi  rumah  sakit  menurut Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, upaya kesehatan  atau  langkah  yang  dilakukan  melalui pendekatan  peningkatan  kesehatan  ( promotif ), pencegahan  penyakit  ( preventif ),  penyembuhan penyakit ( kuratif ), dan pemulihan ( rehabilitatif ) yang dalam  pelaksanaannya  dilakukan  secara  sinergi yaitu serasi, terpadu, dan berkesinambungan.
Eksistensi Mycobacterium  leprae di  Udara Ruang  Perawatan  Rumah  Sakit  Infeksi Kusta Kediri
Pada penelitian ini memberikan bukti bahwa dari  10  ruang  perawatan  yang  diambil  sampel udaranya  yang  kemudian  diteliti,  didapatkan  1 (10,0%)  ruang  perawatan  yang  positif  DNA Mycobacterium  leprae .  Berdasarkan  temuan tersebut  menunjukkan  bahwa  lingkungan  rumah sakit  infeksi  kusta  kediri  masih  berpotensi menjadi media penyebaran basil kusta.
Hasil  penelitian  ini  menjawab  pertanyaan dari  beberapa  penelitian  sebelumnya  yang menemukan  adanya  DNA Mycobacterium  leprae positif pada mukosa hidung narakontak penderita kusta.  Temuan  ini  membuktikan  bahwa  udara merupakan  komponen  lingkungan  yang  menjadi jembatan  antara host atau carrier basil  kusta dengan  komponen lingkungan lain  (air,  tanah)  di sekitar penderita.
Keberadaan  DNA Mycobacterium  leprae positif  pada  ruang  perawatan  yang  berarti  udara di sekitar ruang tercemari basil kusta dari pasien, ada kemungkinan yang menjadi sumber pencemar adalah pasien baru yang masih dalam tahap  awal  pengobatan.  Ada  faktor  lain  yaitu aliran  udara  dari  luar  ruangan  yang  masuk  ke dalam  ruang  perawatan  laki-laki  kelas  2  dimana saat  pengambilan  sampel,  partikel  udara  yang mengandung basil kusta ikut terhisap. Keberadaan pasien baru maupun pasien opname di  ruang  perawatan  merupakan  sumber  utama yang paling mungkin menjadi sumber kontaminan basil kusta di udara.
Hipotesa terhadap  pasien  baru  tersebut berdasar  pada  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  mukosa  hidung  penderita  adalah tempat  dimana  banyak  ditemukan  basil  kusta. Dari  mukosa  hidung  pasien  yang  berfungsi sebagai port  of  exit atau  jalur  keluar  basil  kusta kemudian  bercampur  dengan particulate  matter di udara.
Bakteri Mycobacterium  leprae bersifat obligat intracellular yang  membutuhkan  sel  inang untuk tetap hidup, kemudian bagaimana bakteri kusta bisa bertahan  untuk  hidup  sementara  di  lingkungan udara  dengan  lama  waktu  yang  dibutuhkan  untuk membelah  diri  selama  12,5  hari.  Kemungkinannya untuk bertahan di lingkungan akan sangat kecil jika bakteri  kusta  tidak  menumpang  sel  inang  yaitu kuman lain yang ada di udara ruang rawat jalan dan rawat inap.
Mikrobakteri  yang  menjadi  sel  inang  basil Mycobacterium  leprae di  udara  didukung  oleh penelitian yang dilakukan (Trisnaini, 2013) menyatakan penemuannya bahwa lebih dari 90,0% amoeba  yang  dikultur  menunjukkan  hasil  positif Mycobacterium  leprae dalam  tubuhnya.  Penelitian tersebut meyakinkan bahwa temuan DNA Mycobacterium leprae pada udara ruang perawatan pasien  diperankan  oleh  bakteri  atau  kuman  lain yang  menjadi  pengangkut  bakteri Mycobacterium leprae dalam  menginfeksi  manusia sehat  melalui lapisan kulit dan mukosa hidung.
Hasil penelitian didasarkan dari lokasi pengambilan  sampel  berada  di  rumah  sakit  infeksi (kusta) Kediri yang mana daerah tersebut bukanlah daerah  endemis  penyakit  kusta.  Sehingga  bisa dikatakan  keberadaan  kusta  bersumber  dari penderita  dan  membawanya  ke  lingkungan  rumah sakit,  dikarenakan  pada  penelitian  lain  yang menyimpulkan  adanya  temuan  basil  kusta  di lingkungan  memang  bersumber  dari  lingkungan  itu sendiri dimana lingkungan tersebut termasuk dalam daerah endemis kusta.
Keberadaan  DNA Mycobacterium  leprae di udara ruang perawatan mengindikasikan lingkungan  udara  ruang  tersebut  kontaminan basil  kusta  (Cendaki,  2015). Hasil  positif  masih belum  bisa  dinyatakan  berbahaya  atau  infeksius jika hanya berdasar pada hasil PCR DNA Mycobacterium lepra e.
Eksistensi Mycobacterium leprae pada Mukosa  Hidung  Perawat  Rumah  Sakit Infeksi (Kusta) Kediri
Hasil  pemeriksaan  PCR  sampel  mukosa hidung perawat tidak ditemukan DNA Mycobacterium leprae positif. Seluruh perawat yang menjadi  responden  sudah  bekerja  lebih  dari  10 tahun,  hal  tersebut  sesuai  teori  yang  dikemukakan Agusni  (2003)  dalam  penularan  kusta  diperlukan persyaratan  kontak  yang  lama,  intim  dan  terus menerus  dengan  sumber  penularan.  Faktor  risiko penularan  terhadap  individu  yang  kontak  langsung dengan  penderita  kusta  lebih  tinggi  dibandingkan populasi atau masyarakat sekitar penderita. Perawat  yang  setiap  hari  kontak  dengan  penderita tipe Multibasiler (MB) lebih berisiko daripada kontak dengan tipe Pausi Basiler (PB).
Intensitas  kontak  antara  perawat  dengan lingkungan  pasien  yang  tinggi  dimungkinkan perawat  memiliki  risiko  sebagai carrier basil kusta.  Pasien  rawat  inap  merupakan  penderita baru yang sedang menjalani terapi dan penderita yang  mengalami  reaksi.  Sedangkan  pada  ruang rawat  jalan  merupakan  penderita  yang  baru muncul indikasi kusta dan penderita yang periksa paska pengobatan.
Secara  teori,  manusia  yang  kontak  dengan penderita/pasien  saat  mengalami  reaksi  dan sedang  dalam  menjalani  terapi  lebih  berpotensi tertular  kusta  dibandingkan  pasien  yang  telah selesai  pengobatan  (Jifanti,  2010).  Terbukti  dari hasil pemeriksaan bahwa udara ruang rawat inap laki-laki kelas 2 positif terkontaminasi basil kusta berkaitan  dengan  keberadaan  atau  tingkat keparahan pasien kusta.
Seluruh  sampel  mukosa  perawat  hasilnya negatif,  hal  tersebut  didukung oleh beberapa  faktor yaitu  yang  pertama  penggunaan  APD  perawat berupa  masker  dan  sarung  tangan  sebagai barrier nursing sudah  mampu  menjaga  perawat  terinfeksi basil  kuman  kusta  dari  penderita  dan  didukung faktor  status  gizi  dan  asupan  nutrisi  perawat  yang menjadi  pembentuk  sistem  pertahanan  tubuh terhadap serangan penyakit (Trisnaini, 2013).

## SIMPULAN DAN SARAN
Sebanyak  1  dari  10  sampel  udara  ruang perawatan  menunjukkan  hasil  positif  bakteri Mycobacterium  leprae .  Temuan  ini  membuktikan bahwa  tidak  hanya  kontak  langsung  dengan penderita yang berperan besar dalam penyebaran  bakteri  kusta,  namun  terdapat kemungkinan  sumber  penularan  di  luar  manusia melalui lingkungan yang dipengaruhi kualitas dan sanitasi ruang tersebut.
Pada ruang perawatan laki-laki kelas 2 yang ditemukan  DNA Mycobacterium  leprae positif sebaiknya dilakukan pemeriksaan lanjutan (RNA) untuk  memastikan  bakteri  kusta  tersebut  aktif atau tidak. Sebaiknya dilakukan desinfeksi setiap satu  bulan  sekali  dengan  menggunakan  aerosol ( resorcinol,  trietylin  glikol )  atau  disaring  dengan electron  presipitator ,  dan  dilakukan  pengambilan sampel udara ruang serta pemeriksaan parameter  kualitas  udara  (kuman/mikrobakteri) minimum  2  (dua)  kali  setahun.  Sebagai  tindak lanjut  untuk  memastikan  bakteri  kusta  aktif  atau tidak, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu RNA.  jika  hasilnya  menunjukkan  positif  bakteri aktif  maka  setiap  tenaga  medis,  non-medis,  dan pengunjung  sebagai  kelompok  berisiko  dapat melakukan  pencegahan  diri  dengan  memakai APD yaitu masker dan sarung tangan.
Perlu  adanya  penelitian  lanjutan  dengan menggunakan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar dan  dilakukan outdoor maupun indoor rumah sakit, untuk mengidentifikasi sumber keberadaan basil  kusta  yang  bisa  berasal  penghuni  rumah sakit  atau  memang  sudah  ada  di  lingkungan sekitar rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Agusni.  (2003). Penyakit  Kusta  Penyakit  Tua  dengan Segudang  Misteri ,  pidato  penerimaan  guru  besar bidang Ilmu  Penyakit  dan  kelamin  Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga , Surabaya.
Agra. (2001). The research Achievement of the Central Jalma  Institute  for  Leprosy ,  ICMR  bulletin, February, vol. 31, no. 2.
Arliny,  Y.  (2003).  Deteksi Mycobacterium  leprae Menggunakan  Teknik  PCR  pada  Specimen Hapusan  Mukosa  Hidung  dan  Sayatan  Lesi  Kulit Penderita  Kusta. Tesis. Fakultas  Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.
Cendaki  Q.A.  (2015).  Hubungan  kualitas  fisik  udara dengan  eksistensi  DNA Mycobacterium  leprae di rumah  sakit  infeksi  (kusta)  Kediri  tahun  2015. Skripsi . Universitas Airlangga.
Cree  I.A.,  and  Smith  C.S.  (1998).  Leprosy  Transmission and Mucosal Immunity: Towards Eradication, Leprosy Review , vol. 69, hal. 112 –121.
Depkes RI. (2006). Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta . Direktorat
Jenderal Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan Lingkungan. Jakarta.
Depkes  RI.  (2011).  Profil  Data  Kesehatan  Indonesia Tahun  2011.  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Donoghue  H.D.,  dan  Spigelman  M.  (2001).  PCR Primers that Can Detect Low Levels of Mycobacterium Leprae DNA. Journal medical microbial, hal. 50.
Herlina S., Standy S dan Velma B. (2014). Gambaran Pemeriksaan  Mikroskopik  Basil  tahan  Asam  pada Pasien Diagnosa Klinik Lepra Di Poli Penyakit Kulit Dan  kelamin  Di  BLU  RSUP  Prof.  Dr.  D.  kandou Manado. Jurnal e-Biomedik (eBM), Vol. 2, April. Jifanti Friska. (2010). Perbandingan Eksistensi Mycobacterium leprae dimukosa Hidung
Narakontak  Serumah  dan  Tidak  Serumah  dengan Penderita  Kusta. Tesis / Karya  Akhir. Lab.  Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Unhas Makasar.
Kartini.  (2004).  Deteksi Mycobacterium  leprae pada mukosa  hidung  dengan  pemeriksaan  reaksi  rantai polymerase  dan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi, SMF  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin.  FK UNDIP, Semarang.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  1204  tahun  2004  Tentang  Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  1335  Tahun  2002  Tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit.
Kusumaningsih  H.A.  (2012).  Perbedaan  Kondisi Sanitasi  Dasar  Fisik  Rumah  dan  Perilaku  Pada Penderita  dan  Bukan  Penderita  Kusta  di  Wilayah Kerja  Puskesmas  Sumberaji  Kecamatan  Sukodadi Kabupaten  Lamongan. Tesis .  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, Surabaya.
Noerolandra  D.S.  (2005).  Perbedaan  Kondisi  Fisik Rumah  dan  Kepadatan  Rumah  antara  Penderita Kusta  Kontak  dan  Non  Kontak  di  Kabupaten Tuban. Skripi. FKM Unair.
Noordeen S.K. (1994). The epidemiology of leprosy, in RC  Hastings,  Leprosy,  Churchil  Livingstone, Edinburgh, page. 29 –43.
Ress R.J.W. and Young D.B. (1994). The Microbiology of Leprosy, Edisi 2, Churchill Livingsone, Eddinburge.
Susanta.  2007. Agar  Rumah  Tidak  Gelap  dan  Tidak Pengap . Jakarta: Niaga Swadaya.
Trisnaini  Inoy.  (2013).  Analisis  Lingkungan  Fisik Rumah dan Eksistensi DNA Mycobacterium leprae pada  Tanah  Lantai  Rumah  Penderita  Kusta  di Daerah  Endemis  Kusta  Kecamatan  Camplong kabupaten  Sampang  Madura .  Tesis .  Surabaya: Universitas Airlangga.
Undang-undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  tahun 2002 tentang rumah sakit.
Warsini.  (2007).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Penularan Kusta pada Kontak Serumah Provinsi
DIY dan Kabupaten Klaten . Tesis . Universitas Gajah Mada.
Withington  S.G.  (2009).  Leprosy  in:  Manson,  Patrick, Tropical  disease  21 st edition.  Saunder  London: Elsevier, page. 1053 –1071. WHO.  (2010). Expert  Committee  on  Leprosy  2010 ,  Eight report,  Technical  report  series  968.  World  Health
Organization, Geneva.
WHO.  (2015). Leprosy ,  diakses  dari:  http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs101/en/.
Zulkifli.  (2003). Penyakit  Kusta  dan  Masalah  yang Ditimbulkannya . [online] <http://www.library.usu. ac.id/download/fkm/fkm-zulkifli2.pdf>  accessed  on may 25, 2