## Perbandingan Patient Controlled Analgesia
Morfin dengan Patient Controlled Analgesia Morfin Kombinasi Blokade Saraf Pectoralis

## Pascaoperasi Simple Mastectomy
Kirman Krismantana, Dedi Fitri Yadi, Erwin Pradian
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Blokade saraf pectoralis tipe I dan II (pecs) adalah teknik terbaru penanganan nyeri pascaoperasi simple mastectomy . Teknik ini dilakukan dengan  menyuntikkan anestetik lokal pada fascia antara otot pectoralis mayor dan minor (tipe I) serta antara pectoralis minor dan serratus anterior (tipe II).  Penggunaan patient controlled analgesia (PCA) morfin telah menjadi gold standard untuk penanganan nyeri akut. Tujuan penelitian ini untuk membandingkan PCA morfin (kelompok PCA) dengan PCA morfin kombinasi blokade pecs (kelompok PCA + pecs) terhadap waktu kebutuhan pertama morfin dan total kebutuhan morfin pascaoperasi simple mastectomy . Penelitian ini menggunakan metode uji acak terkontrol buta tunggal melibatkan 26 pasien dengan operasi simple mastectomy di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober–November 2017. Hasil penelitian didapatkan waktu pertama kebutuhan morfin kelompok PCA+pecs lebih lama dibanding kelompok PCA. Tiga subjek penelitian dari kelompok PCA+pecs tidak melakukan penekanan PCA selama 24 jam. Total kebutuhan kelompok PCA+pecs lebih sedikit dibanding kelompok PCA. Kedua variabel menunjukkan nilai p<0,05 yang berarti bermakna secara statistik. Kesimpulan penelitian ini adalah pemberian PCA morfin kombinasi blokade pecs memberikan waktu kebutuhan pertama morfin lebih lama dan total kebutuhan morfin lebih sedikit dibanding dengan pemberian PCA morfin untuk nyeri pascaoperasi simpel mastectomy .
Kata kunci: Blokade saraf pektoralis, morfin , patient controlled analgesia, simple mastectomy
Simple Mastectomy Postoperative Comparison between Patient Controlled Analgesia  Morphine  and  Patient  Controlled  Analgesia  Morphine  in Combination with Pectoralis Nerve Block

## Abstract
The latest postoperative pain management technique for simple mastectomy was pectoralis nerve block type I and II (pecs). Local anesthetic drug in this technique was injected in the fascial surface between pectoralis major and pectoralis minor (type I) with pectoralis minor and serratus anterior (type II). Patient Controlled Analgesia (PCA) morphine has been used as gold standard for acute pain management. The objective of this study was to compare time of first morphine demand and total morphine requirement for simple mastectomy patients which were given PCA morphine (PCA group) and PCA morphine combination with Pecs block (PCA+pecs group). This was randomized controlled trial study involving 26 patients who were undergo simple mastectomy operation at Dr. Hasan Sadikin General Hospital in October–November 2017. This study showed that time of first demand of morphine was longer in PCA+pecs group. Three study subjects from PCA+pecs group didn’t push the PCA for 24 hours. Total morphine requirement was less in PCA+pecs group. Both variables showed p<0.05 which means statistically significant. In conclussion, this study showed longer time to the first demand of morphine and less total morphine requirement for simple mastectomy postoperative pain in PCA morphine combination with pecs block compared with PCA morphine.
Key words: Morphine, patient controlled analgesia, pectoralis nerve block, simple mastectomy

## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Kirman Krismantana,dr.,SpAn Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jl. Enur No 23. Rt 006/005 Kel. Braga Kec Sumur Bandung, Bandung 40111, Email krismantana@gmail.com

## Pendahuluan
Prosedur simple mastectomy merupakan modifikasi  dari modified  radical  mastectomy yaitu mempertahankan otot-otot pectoralis tetapi memotong nodus limfatikus aksilar sampai nodus spence atau tingkat I. 1 Skor nyeri visual analogue scale (VAS)    pada  operasi simple mastectomy adalah  4  sampai  6.  Nyeri  akut  pascaoperasi merupakan faktor risiko yang tidak terpisahkan untuk berkembangnya nyeri kronis. Nyeri akut berat akan dialami oleh 40% pasien pascaoperasi mastektomi,  50%  dari  pasien  tersebut  akan berkembang menjadi nyeri kronis yang akan mengganggu kualitas hidup. 2,3
Opioid menjadi obat utama dalam pencegahan nyeri akut pascaoperasi dan pilihan yang baik untuk mengatasi nyeri lainnya namun terdapat efek samping terkait dengan dosis yang diberikan seperti mual dan muntah, depresi napas, sedasi dan pruritus. 2,4 Tingkat kepuasan pasien dan kualitas pemulihan menjadi perhatian utama dalam manajemen nyeri pascaoperasi. 5 Aplikasi pemakaian patient controlled analgesia (PCA) untuk penanganan nyeri akut telah menjadi gold standard dan manfaatnya telah dibahas pada banyak penelitian. 6 Sampai saat ini pemberian opioid pascaoperasi paling sering digunakan untuk manajemen nyeri pascaoperasi. Morfin masih menjadi gold standard untuk PCA intravena sebagai obat yang paling banyak diteliti dan paling umum digunakan karena relatif murah dan durasi kerja yang sedang. Penggunaan opioid untuk penanganan nyeri akut pascamastektomi secara infus intravena atau menggunakan PCA dapat mengakibatkan efek analgesik yang tidak memadai juga meningkatkan kejadian efek samping. 5 Penggunaan dua atau lebih obat yang bekerja dalam mekanisme berbeda untuk memberikan efek pengurangan nyeri termasuk ke dalam teknik analgesik multimodal. Obat-obatan tersebut bisa diberikan dalam rute yang sama atau berbeda. Berbagai penelitian metaanalisis menyebutkan teknik analgesik multimodal menggunakan perpaduan opioid dengan anestetik lokal dapat menurunkan skor nyeri dan menurunkan efek samping yang diakibatkan oleh pemberian opioid. Dengan alasan tersebut analgesik multimodal
direkomendasikan oleh para ahli anestesi untuk manajemen nyeri. 7 Salah satu teknik dalam dalam pemberian analgesik multimodal adalah mengombinasikan pemberian PCA dengan teknik anestesi regional. Blokade anestesi yang dilakukan untuk mengurangi kejadian nyeri pascaoperasi mastektomi adalah blokade saraf pectoralis tipe I dan II (pecs). 3,5,8,9 Blokade  pecs  merupakan teknik anestesi regional terbaru untuk blokade saraf pectoralis , intercostobrachial , intercostal ketiga sampai keenam dan thoracicus longus . 2 Perbedaan dari kedua tipe blokade pecs adalah lokasi tempat penyuntikan. Blokade tipe I dilakukan di antara otot pectoralis mayor dan minor, sedangkan tipe II dilakukan di antara otot pectoralis minor dan otot serratus anterior. 8 Tujuan dari tindakan ini adalah untuk memblokade nyeri pada daerah dinding dada dan aksila. 3,5
Beberapa penelitian menyatakan pemberian opioid yang ditambah blokade pecs memberikan efek analgesik pascaoperasi yang lebih baik dibanding pemberian opioid saja karena penggunaan dan efek samping opioid yang lebih sedikit serta waktu perawatan di rumah sakit yang lebih singkat. 3,5
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan  antara  PCA  morfin  dengan  PCA morfin  kombinasi  blokade  pecs  terhadap  waktu kebutuhan  pertama  morfin  dan  total  kebutuhan morfin pascaoperasi simple mastectomy .

## Subjek dan Metode
Penelitian ini menggunakan metode single blind randomized control trial mengenai perbandingan waktu  kebutuhan  pertama  morfin  dan  total kebutuhan  morfin  antara  PCA  morfin  dengan PCA morfin kombinasi blokade pecs pada pasien pascaoperasi simple mastectomy . Penelitian dilakukan pada bulan Oktober sampai November 2017 di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS).
Kriteria inklusi dari subjek penelitian ini adalah pasien berjenis kelamin perempuan yang menjalani pembedahan simple mastectomy unilateral dengan anestesi umum, pasien berusia 20  sampai  60  tahun,  status  fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) kelas I atau
Perbandingan Patient Controlled Analgesia Morfin dengan Patient   Controlled Analgesia Morfin Kombinasi Blokade Saraf Pectoralis Pascaoperasi Simple Mastectomy
II, dan berat badan pasien di atas 40 kg. Kriteria eksklusi yaitu pasien menolak dilakukan blokade pecs, riwayat alergi terhadap obat anestesi yang digunakan, infeksi kulit dinding dada, riwayat pengobatan nyeri kronik, gangguan fungsi ginjal dan koagulasi, rutin mengonsumsi obat pengencer darah, body mass index (BMI) lebih dari 35 kg/ m 2 , dan lokasi tumor payudara berada di kuadran lateral atas. Kriteria pengeluaran yaitu terjadi perubahan tindakan operasi simple mastectomy menjadi prosedur operasi payudara lainnya, dan terjadi komplikasi tindakan yaitu pneumotoraks atau tanda-tanda toksisitas obat anestetik lokal. Penentuan besar sampel dilakukan berdasarkan perhitungan statistik dengan menetapkan taraf kepercayaan  95%  dan  uji  kuasa  ( power test ) 80%.  Penentuan  besar  sampel  menggunakan rumus untuk penelitian analisis kategorik numerik tidak berpasangan sehingga didapat 26 subjek penelitian. Pemilihan subjek penelitian berdasarkan consecutive sampling, yaitu mengambil setiap subjek penelitian berdasarkan urutan kedatangan subjek. Subjek dibagi menjadi 2  kelompok  yaitu  kelompok  PCA  morfin  (grup PC, n=13) dan kelompok PCA morfin kombinasi blokade pecs (grup PP, n=13). Alokasi subjek ke dalam kelompok perlakuan dilakukan dengan randomisasi blok permutasi ( Permuted Block Randomization ). Penelitian dilakukan setelah mendapatkan persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSHS. Subjek penelitian dilakukan informed consent tentang penelitian yang akan dilakukan, edukasi pemberian blokade pecs setelah induksi anestesi, penanganan nyeri, cara menggunakan stopwatch , dan cara menggunakan alat PCA morfin.  Seluruh  pasien  diberikan  premedikasi lorazepam tablet 1 mg 8 jam sebelum operasi. Semua pasien dibawa ke kamar operasi dan dilakukan  monitoring tekanan darah non invasif, elektrokardiografi,  laju  nadi,  laju  napas  dan oksimeter. Seluruh pasien dilakukan anestesi umum lalu dilakukan intubasi endotrakeal. Rumatan anestesi berupa gas inhalasi dalam 50  %  oksigen  dan  udara  dengan  tambahan atrakurium sesuai kebutuhan anestesi. Pasien pada kelompok PC dilakukan prosedur tindakan operasi, sedangkan pasien pada kelompok PP
mendapatkan blokade pecs dengan bupivacaine 0,25% 10 mL (tipe I) dan 20 mL (tipe II) kemudian dilanjutkan prosedur tindakan operasi. Pelaksanaan blokade PECS dilakukan oleh dokter anestesi ahli blok saraf perifer. Setelah membersihkan regio infraklavikula dan aksila dengan povidone iodine 10%, probe ultrasonografi ditempatkan di bawah 1/3 lateral klavikula. Setelah struktur anatomi yang tepat didapatkan kemudian blok dilakukan menggunakan jarum stimuplex 22 G. Jarum kemudian diarahkan pada bidang jaringan antara pectoralis mayor dan pectoralis minor di sekitar cabang pektoral dari arteri acromiothoraxic kemudian diberikan bupivacaine 0,25%  10  mL.  Menggunakan  cara yang sama diberikan sebanyak 20 mL pada permukaaan tulang rusuk ketiga di atas otot serratus anterior dengan maksud menyebarkan suntikan ke aksila. Bolus tambahan fentanyl diberikan untuk mengedalikan nyeri intraoperasi. Menjelang selesainya tindakan operasi diberikan ketorolak 0,5 mg/kgBB bolus intravena dan gas inhalasi dihentikan. Setelah pasien memberikan respons terhadap perintah verbal kemudian diekstubasi dan dipindahkan ke ruang pemulihan. Seluruh  pasien dipasang monitor, PCA morfin, dan stopwatch di ruang pemulihan. Pompa PCA diisi  oleh  morfin  0,2  mg/mL  dan  diatur  untuk memberikan bolus dengan dosis 1 mg sesuai permintaan dengan lockout period 5 menit tanpa pengaturan dosis infus basal kontinu dan lockout 1 jam atau 4 jam. Total pemberian morfin diatur sehingga memberikan dosis 6 mg/jam. Waktu permintaan  pertama  PCA  morfin  dan  jumlah total  morfin  yang  disuntikkan  selama  24  jam dilakukan pencatatan. Dexamethasone 0,15 mg/ kgBB bolus intravena diberikan bila pasien mengeluh mual dan muntah. Pengambilan data dilakukan oleh personil yang tidak mengetahui kelompok yang diberikan PCA morfin atau PCA morfin kombinasi blokade pecs. Personil tersebut sebelumnya dibekali pengetahuan tentang penggunaan stopwatch dan pengoperasian alat PCA. Data yang dikumpulkan yaitu waktu kebutuhan  pertama  PCA  morfin  dan  penilaian kebutuhan total morfin dengan PCA di jam ke-0 sampai 4, 4 sampai 12 dan 12 sampai 24. Waktu kebutuhan pertama morfin didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan oleh subjek
Kirman Krismantana, Dedi Fitri Yadi, Erwin Pradian
penelitian untuk menekan PCA sehingga mendapatkan morfin pertama kali dihitung sejak dilakukan pemasangan PCA di ruang pemulihan. Kebutuhan  total  morfin  adalah  jumlah  total morfin yang diperlukan subjek penelitian selama 24  jam  untuk  mengurangi  nyeri  pascaoperasi simple mastectomy .
Analisis data meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Data disajikan dalam bentuk persentase  (%)  untuk  variabel  kategorik  dan rerata, median, dan rentang untuk variabel numerik. Uji statistik dilakukan dengan uji Chi- Square dan Uji Kolmogorov Smirnov sebagai alternatif apabila uji Chi-Square tidak terpenuhi untuk variabel kategorik. Uji statistik dilakukan dengan uji T tidak berpasangan apabila data berdistribusi normal dan uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal untuk variabel numerik. Data dinyatakan bermakna secara statisitik apabila nilai p<0,05.  Data diolah dengan program statistical product and service solutions (SPSS) versi 24.0 for Windows.
Hasil
Dua puluh enam pasien yang dibagi menjadi dua kelompok mengikuti penelitian ini. Tidak ada data yang dikeluarkan. Data karakteristik dari kedua kelompok subjek penelitian memberikan hasil  yang  tidak  signifikan  (p  ≥0,05;  Tabel  1). Waktu kebutuhan pertama morfin pada kelompok PP lebih lama dengan rata-rata selama 255,30 ±201,74  menit  dibanding  dengan  kelompok  PC dengan rata-rata selama 51,69±17,93 menit yang menunjukkan perbedaan bermakna (p=0,003). Berdasarkan hasil pengamatan didapatkan 3 dari 13 subjek penelitian kelompok PP tidak melakukan penekanan PCA sama sekali sampai 24 jam pascaoperasi.
Total  kebutuhan  morfin  kelompok  PP  pada pengukuran jam ke-0 sampai   ke-4, ke-4 sampai ke-12, dan ke-12 sampai ke-24 memberikan nilai median yang lebih sedikit dibanding dengan kelompok PC karena data tidak berdistribusi normal. Pada pengukuran total kebutuhan morfin dalam 24 jam, rata-rata jumlah kebutuhan morfin pada kelompok PP lebih sedikit dibanding dengan kelompok PC karena data berdistribusi normal. Terdapat perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok (p<0,05;Tabel 2).

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Kelompok Nilai p PC (n=13) PP (n=13) Usia 0,291 Rata-rata (SD) 44,84±7,73 47,69±5,51 Rentang 30–60 40–58 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) 0,877 Rata-rata 24,99±2,69 25,18±3,53 Rentang 20,00–31,30 20,60–34,10 Pendidikan 0,879 SD 0 (0,0%) 2(15,4%) SLTP 2 (15,4%) 3(23,1%) SLTA 11 (84,6%) 8(61,5%) ASA 1,000 I 0 (0%) 0 (0%) II 13 (100%) 13(100%)
Keterangan: Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan. Data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square dengan alternative uji Kolmogorov Smirnov. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik Kelompok PC: pemberian  PCA pascaoperasi; Kelompok PP : pemberian  PCA kombinasi PECS pascaoperasi.
Perbandingan Patient Controlled Analgesia Morfin dengan Patient Controlled Analgesia Morfin Kombinasi Blokade Saraf Pectoralis Pascaoperasi Simple Mastectomy

## Pembahasan
Tujuan pemberian analgesik pascaoperasi adalah untuk menghambat perkembangan nyeri yang berlarut-larut. Beberapa prinsip penting harus dipenuhi agar berhasilnya tindakan analgesik yaitu kedalaman analgesik harus cukup untuk menghambat semua input nociceptive selama operasi, teknik analgesik cukup luas untuk melingkupi seluruh lapang operasi, dan durasi analgesik harus mencukupi kebutuhan penanganan nyeri saat operasi sampai periode pascaoperasi. 10 Nyeri pascaoperasi mastektomi sebagian  besar  terjadi  pada  24  jam  pertama setelah prosedur operasi. 5 Proses nyeri terdiri dari empat elemen yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi adalah suatu keadaan rangsangan termal, kimiawi, atau mekanis yang diubah menjadi aksi potensial. Transmisi terjadi ketika aksi potensial dihantarkan melalui neuron pertama, kedua, dan ketiga dengan badan sel yang berlokasi di ganglion dorsal root , dorsal horn , dan thalamus . Modulasi melibatkan perubahan transmisi neural aferen sepanjang
jalur nyeri. Lokasi paling umum untuk terjadinya modulasi terletak pada dorsal horn dari saraf tulang belakang dan dapat terjadi penghambatan atau penguatan sinyal nyeri. Persepsi adalah jaras nyeri terakhir yang dihasilkan dari penggabungan input nyeri di korteks somatosensory dan limbic . 10 Reseptor opioid terletak di tiga area dari jaras nyeri yaitu di perifer atau transduksi pada proses  inflamasi,  di dorsal horn dari saraf tulang belakang pada proses modulasi, dan di supraspinal yaitu pada batang otak, thalamus , dan korteks pada proses persepsi. Blokade saraf perifer menggunakan anestetik lokal bekerja pada elemen transmisi dari nyeri. Teknik analgesik multimodal yang baik harus meliputi seluruh elemen proses nyeri tersebut. 10
Titrasi morfin dapat diberikan secara mudah, efisien,  dan  menjadi  metode  yang  aman  untuk meringankan nyeri di ruang pemulihan, namun seringkali ditemukan skor nyeri VAS awal yang tinggi  sebelum  diberikan  titrasi  morfin  yang menandakan nyeri hebat sementara dibutuhkan waktu yang cukup untuk  mengurangi nyeri. Kegagalan tindakan akan ditemukan ketika efek samping yang muncul sementara efek pengendalian nyeri yang diharapkan belum

## Tabel 2 Total Kebutuhan Morfin
Kebutuhan Morfin (mg) Kelompok Nilai p* PC (n=13) PP (n=13) Jam ke 0–4 0,000** Median 3 0 Rentang 2–4 0–1 Jam ke 4–12 0,000** Median 2 0–2 Rentang 1–5 Jam ke 12–24 0,000** Median 2 0 Rentang 1–3 0–1 Total kebutuhan morfin dalam 24 jam: 0,000** Rata-rata (SD) 7,07±1,03 1,46±1,04 Rentang 5–9 0–3 Keterangan: Data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan. Data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square dengan alternative uji Kolmogorov Smirnov. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik Kelompok PC: pemberian  PCA pascaoperasi; Kelompok PP : pemberian  PCA kombinasi pecs pascaoperasi.

## Kirman Krismantana, Dedi Fitri Yadi, Erwin Pradian
tercapai. 6 Keuntungan dari tindakan pemberian morfin dapat dicapai apabila dilakukan kombinasi dengan analgesik non opioid, NSAIDs, dan anestesi lokal. 4,6 Anestesi regional memberikan efek analgesik yang lebih superior dibanding dengan pemberian analgesik opioid. 11 Blokade saraf perifer sekali suntik atau kontinu dapat memberikan analgesik yang baik dan mengurangi kejadian efek samping dibanding dengan analgesik parenteral. 12
Penyuntikan tunggal blokade saraf perifer mengurangi  skor  nyeri  VAS  pascaoperasi,  total kebutuhan opioid, kejadian mual dan muntah pascaoperasi,  waktu  kebutuhan  pertama  morfin, dan waktu perawatan di rumah sakit. 10 Blokade PECS menghasilkan analgesik yang efektif dan mengurangi konsumsi opioid perioperative dibanding dengan kelompok kontrol tanpa anestesi regional atau dengan teknik anestesi regional lainnya. 13 Penelitian ini menunjukkan waktu kebutuhan pertama  morfin  pada  kelompok  PCA  morfin kombinasi blokade PECS lebih lama dibanding dengan  kelompok  PCA  morfin.  Hal  ini dapat  disebabkan  karena  onset  kerja  morfin membutuhkan waktu untuk dapat mengatasi nyeri. Waktu  rata-rata  yang  dibutuhkan  morfin  untuk pengendalian nyeri seluruhnya adalah 15 menit dengan rentang waktu antara 5 sampai 60 menit sehingga pemberian titrasi morfin membutuhkan banyak waktu. 4 Tindakan blokade PECS pada penelitian ini dilakukan sebelum dilakukan insisi. Dosis bupivacaine yang digunakan pada blokade saraf perifer umumnya menggunakan konsentrasi 0,25%  sampai  0,5%,  dengan  volume  5–20  mL, dengan mula kerja obat antara 15 sampai 20 menit. 14 Penggunaan bupivacaine sebagai anestetik lokal pada blokade saraf perifer memiliki durasi kerja yang panjang dengan rentang 3 sampai 30 jam. 15 Berdasarkan literatur tersebut maka onset kerja anestetik lokal telah tercapai pada periode intraoperasi dan terus bekerja sampai pada periode pascaoperasi sesuai durasinya. Selain itu, blokade saraf perifer menggunakan anestetik lokal yang dilakukan sebelum insisi operasi mencegah input nociceptive dengan cara merubah eksitasi sistem saraf pusat dengan memblokade N-methyl-D-Aspartate (NMDA) dan pelepasan
mediator  inflamasi  sehingga  mengoptimalkan efek analgesik yang ditimbulkan. 16 Hal yang sama juga diperlihatkan pada beberapa penelitian menunjukkan waktu kebutuhan pertama morfin  lebih  lama  pada  grup  yang  diberikan blokade PECS menggunakan bupivacaine yang dibandingkan dengan yang dilakukan blokade paravertebral dan blokade pecs menggunakan larutan saline . 3,17,18
Penelitian ini menunjukkan total kebutuhan morfin  pada  kelompok  PCA  morfin  kombinasi blokade pecs lebih sedikit dibanding dengan kelompok PCA morfin. Hal ini dapat disebabkan karena  morfin  memiliki  waktu  paruh  dalam plasma kurang lebih 2 jam dan durasi kerja morfin antara 78 sampai 96 menit. 4
Pemberian opioid intravena harus memperhatikan konsentrasi plasma untuk mencapai target terapi. Oleh karena itu, perlu diberikan secara berkelanjutan sebelum durasi kerja obat tersebut habis untuk dapat memberikan efek analgesik yang diinginkan. Hal ini akan menyebabkan  kebutuhan  morfin  akan  lebih banyak. 4 Nilai durasi bupivacaine untuk blok saraf perifer bervariasi yaitu antara 3 sampai 30 jam untuk membuat pasien tidak nyeri selama durasi obat berlangsung, sehingga kebutuhan morfin  sebagai  analgesik  akan  lebih  sedikit . 15 Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian lain  yang  menunjukkan  total  kebutuhan  morfin pada kelompok yang mendapatkan blokade pecs lebih sedikit dibanding dengan yang hanya  mendapatkan  morfin  sebagai  analgesik pascaoperasi. 3,5,19
Keterbatasan penelitian ini adalah peneliti hanya melakukan blokade pada satu kelompok subjek penelitian dan tidak melakukan sham block atau blokade menggunakan larutan garam  fisiologis  pada  kelompok  lainnya  untuk mengurangi bias pada penelitian.

## Simpulan
Pemberian tindakan PCA morfin kombinasi PECS menunjukkan  waktu  kebutuhan  pertama  morfin lebih lama dan total kebutuhan morfin yang lebih sedikit dibanding dengan pemberian PCA morfin pada pasien pascaoperasi simple mastectomy .
Penelitian lebih lanjut mengenai penanganan
Perbandingan Patient Controlled Analgesia Morfin dengan Patient Controlled Analgesia Morfin Kombinasi Blokade Saraf Pectoralis Pascaoperasi Simple Mastectomy
nyeri menggunakan sham block pada salah satu kelompok subjek penelitian perlu dilakukan untuk  untuk mengurangi bias. Perlu dilakukan penelitian yang berkaitan dengan upaya untuk menangani nyeri pascaoperasi pada prosedur operasi dinding dada lainnya.

## Daftar Pustaka
1. Kaur K. Simple Mastectomy. Medscape; 2017 [diunduh 20 Juli 2017]. Tersedia dari: http:// emedicine.medscape.com/article/1830124- overview .
2. Guzzetti L, Danelli G, Ricci EB, Torrano V, Russo G, Fusco P, dkk. An Observational Analysis about Novel Chest Wall Blocks (PECS and SERRATUS) During Breast Surgery. Austin J Surg. 2016;3(1):1–5.
3.  Mohammad G, Bashandy N, Abbas DN. Pectoral Nerves I and II Blocks in Multimodal Analgesia for Breast Cancer Surgery A Randomized Clinical Trial. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:68–74.
4. Aubrun F, Mazoit J-X, Riou B. Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2012;108(2):193–201.
5.  Wang K, Zhang X, Zhang T, Yue H, Sun S,
Zhao  H,  dkk.  The  efficacy  of  ultrasound- guided type II pectoral nerve blocks in perioperative pain management for immediate reconstruction  after  modified  radical mastectomy. A prospective, randomized study. Clin J Pain. 2017:1–21.
6.  Lehmann KA. Recent Developments in Patient-Controlled Analgesia. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5S):72–89.
7.  Apfelbaum JL, Ashburn MA, Connis RT, Gan TJ, Nickinovich DG, Caplan RA. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. Anesthesiology. 2012;116(2):248–73.
8.  Bolin ED, Harvey NR, Wilson SH. Regional Anesthesia for Breast Surgery: Techniques and  Benefit.  Curr  Anesthesiol  Rep. 2015;5:217–24.
9. Saleem M, Irvine V. A Novel Approach for Pain-Free Breast Surgery : Modified Pecs 2 Block. Friarage Hospital, Northallerton2014.
10.  Macres SM, Moore PG, Fishman SM. Acute
Pain Management. dalam: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC, Ortega R, penyunting. Clinical anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Lipincott Williams
& Wilkins; 2013. hlm. 1611–44.
11.  Kettner SC, Willschke H, Marhofer P. Does regional anaesthesia really improve outcome? Br J Anaesth. 2011;107:90–5.
12.  Tsui BCH, Rosenquist RW. Peripheral Nerve Blockade. dalam: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC, Ortega R, penyunting. Clinical Anesthesia. Edisi ke-7. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2013. hlm. 937–95.
13. Versyck  B,  Houwe  PV,  Geffen  GJV, Velde  MVD,  Slappendel  R.  A  Qualitative Systematic Review of the Pectoral Nerves Block Type I and II. Acta Anaesth Belg. 2017;68:49–62.
14. Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics. dalam: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, penyunting. Miller’s Anesthesia. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders; 2015. hlm. 1028–54. 15.  Gadsden J. Local Anesthetics: Clinical Pharmacology and Rational Selection. The New  York  School  of  Regional  Anesthesia;
2013. Tersedia dari: http://www.nysora.com/ local-anesthetics-clinical-pharmacology- and-rational-selection .
16.  White PF. The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. Anesth Analg. 2005;101:5–22.
17.  Wahba SS, Kamal SM. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Eg J Anaesth. 2014;30:129–35.
18.  Hassn AMA, Zanfaly HE, Biomy TA. Pre- emptive analgesia of ultrasound-guided pectoral nerve block II with dexmedetomidine– bupivacaine for controlling chronic pain after modified radical mastectomy. Res Opin Anesth Intensive Care. 2016;3:6–13.
19.  El-Sheikh SM, Fouad A, Bashandy GN, Al- Azzb MA, Gamal RM. The Role of Modified PECs Block in Control of Perioperative Pain in Breast Surgeries. Med J Cairo Univ. 2017;85(3):961–6.

## Kirman Krismantana, Dedi Fitri Yadi, Erwin Pradian