## Aspek Laboratorium Gagal Ginjal Kronik

## Febtarini Rahmawati
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya e-mail: febtapatklin@gmail.com

## Abstrak
Penyakit ginjal kronik adalah gangguan fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung selama lebih dari  tiga  bulan,  disertai  penurunan  laju  filtrasi  glomerulus.  Pemantauan  penurunan  fungsi  ginjal dilakukan  dengan  cara  pengukuran  laju  filtrasi  glomerulus,  menentukan  kadar  urea  darah,  kreatinin, klirens  kreatinin,  elektrolit,  asam  urat,  analisis  gas  darah  dan  fungsi  tubulus.  Metode  lama  untuk mengukur  laju  filtrasi  glomerulus  menggunakan  klirens  inulin,  namun  tidak  praktis.  Selanjutnya dikembangkan  pengukuran  laju  filtrasi  glomerular  berdasarkan  kreatinin.  Pengukuran  urea,  kreatinin dan  asam  urat  darah  saat  ini  menggunakan  metode  enzimatik  spektrofotometri,  sedangkan pemeriksaan  elektrolit  dengan  metode  elektrode  ion  selektif  (ISE).  Analisis  gas  darah  menetapkan  pH, PCO 2 ,  PO 2 ,  HCO 3 - ,  CO 2 total,  base  excess  dan  SO 2 .    Pemeriksaan  protein  urine  dan  sedimen  urine membantu menegakkan diagnosis penyakit ginjal kronik.
Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, laju filtrasi ginjal, kreatinin

## Laboratory Aspect Of Chronic Kidney Disease

## Abstract
Chronic  renal  disease  is  a  disorder  of  renal  function  or  structure  that  lasts  for  more  than  three months,  accompanied  by  a  decrease  in  glomerular  filtration  rate.  Decreasing  of  renal  function monitoring  is  performed  by  measuring  glomerular  filtration  rate,  determining  blood  urea,  creatinine, creatinine clearance, electrolytes, uric acid, blood gas analysis and tubular function. The Recent method for  measuring  glomerular  filtration  rate  using  inulin  clearance,  however,  is  not  efficient.  Further measurements  of  creatinine  glomerular  filtration  rate  were  developed.  Measurements  of  urea, creatinine and uric  acid are currently using enzymatic  methods  of spectrophotometry, while electrolyte examination by selective ion electrode method. Blood gas analysis determined pH, PCO 2 , PO 2 , HCO 3 - , CO 2 total, base excess and SO 2 . Examination of urine protein and urine sediments helps establish a diagnosis of chronic kidney disease
Keywords: chronic kidney disease, Glomeruler Filtrat Rate, creatinine

## PENDAHULUAN
Sepasang  ginjal  terletak  retroperitoneal di  kiri  dan  kanan  vertebra,  di  bagian  dorsal abdomen  setinggi  torakal  12-13.  Ukuran  ginjal 11-12  cm  x  5-7,5  cm  x  2,5-3  cm,  dengan  berat 115-170  gram  pada orang  dewasa. Satuan  unit fungsional  terkecil  ginjal  adalah  nefron,  setiap ginjal  terdiri  dari  1-1,5  juta  nefron.  Nefron terdiri  dari  glomerulus,  tubulus  proksimalis, lengkung  Henle,  tubulus  distalis  dan  tubulus koligentes. Fungsi nefron adalah membersihkan
darah  dari  zat  yang  tidak  dikehendaki  oleh tubuh,  antara  lain  produk  akhir  metabolisme seperti kreatinin, ureum  dan asam urat. Proses yang  terjadi  di  nefron  adalah  filtrasi  di glomerulus, reabsorbsi dan sekresi di tubulus(1,2).
Penyakit ginjal kronik merupakan perkembangan  penyakit  ginjal  yang  progresif yang  berlangsung  lebih  dari  tiga  bulan.  Ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan  volume  dan  keseimbangan komposisi  cairan  tubuh.  Penyakit  ginjal  kronik terjadi  setelah  berbagai  macam  penyakit
merusak  massa  nefron  ginjal.  Pada  awalnya, beberapa penyakit ginjal menyerang glomerulus  dan  tubulus  ginjal,  selanjutnya mengganggu  perfusi  darah  pada  parenkim ginjal  karena  defisiensi  jumlah  nefron  yang berfungsi.  Perjalanan  klinis  penyakit  ginjal kronis  pada  mulanya  terjadi  penurunan  fungsi ginjal.  Selama  stadium  ini  kreatinin  serum  dan kadar  urea  serum  masih  normal  dan  pasien asimtomatik. Perkembangan selanjutnya adalah  insufisiensi  ginjal,  bila  lebih  dari  75% jaringan  yang  berfungsi  telah  rusak  dan  GFR 25%  dari  normal.  Pada  tahap  ini  kadar  urea serum meningkat diatas batas normal. Stadium akhir gagal  ginjal  kronik  disebut  penyakit  ginjal stadium  akhir  (ESRD/  End  stage  renal  disease) atau  uremia.  ESRD  terjadi  bila  lebih  dari  90% massa  nefron  telah  hancur  atau  sekitar  20.000 nefron  yang  masih  utuh.  Nilai  GFR  hanya  10% dari  normal,  kreatinin  serum  dan  urea  serum meningkat sebagai respons terhadap laju filtrasi glomerulus yang sedikit menurun(1,2).
Penyakit ginjal kronik merupakan keadaan  klinis  kerusakan  ginjal  yang  progresif dan  irreversible  karena  berbagai  penyebab.  (2) Penyebab gagal ginjal kronik adalah:
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial:
- Pielonefritis kronik
- Refluks nefropati
2. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis
3. Penyakit  vaskular  hipertensi:  Nefrosklerosis (benigna, maligna)
4. Gangguan jaringan ikat:
- Lupus eritematosus sistemik
- Poliarteritis nodosa
- Sklerosis sistemik progresif
5. Gangguan kongenital dan herediter:
- Penyakit ginjal polikistik
- Asidosis tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik: -Diabetes mellitus
- Gout
- Hiperparatiroid
- Amiloidosis
7. Nefropati toksik:
- Obat analgesik
- Nefropati timah
8. Nefropati obstruksi:
- Traktus  urinarius  bagian  atas:  batu, neoplasma, fibrosis, retroperitoneal
- Traktus urinarius bagian bawah: hipertropi prostat, striktura uretra, Anomali kongenital
- Pemantauan  pemeriksaan  laboratorium penyakit ginjal kronis membantu diagnosis kerusakan  ginjal pada  pasien, manajemen
pengobatan  dan  menentukan  derajat kerusakan
fungsi
ginjal, yakni
mengevaluasi  kreatinin,  urea  serum, bersihan ginjal, pemeriksaan urine, elektrolit dan cairan tubuh, keseimbangan asam  basa  darah.  Tes  laboratorium dilakukan juga untuk mengevaluasi penyakit-penyakit  lain  yang  seringkali menyertai  penyakit ginjal kronis, misalnya diabetes,  osteoporosis,  penyakit  jantung dan  pembuluh  darah.  Stadium  yang  lebih dini  dari  penyakit  ginjal  kronik  bisa diketahui melalui pemeriksaan laboratorium rutin(3). Diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan  dengan  melihat  beberapa  gejala berikut (4,5):
1. Penurunan GFR minimal tiga sampai 6 bulan
2. Azotemia lebih dari tiga bulan
3. Adanya gejala uremia
4. Gejala dan tanda renal osteodystrophy
5. Ginjal mengecil bilateral
6. Didapatkan broad casts pada sedimen urine

## PEMANTAUAN  PENURUNAN  FUNGSI GINJAL

## Laju Filtrasi Glomerulus.
Laju  filtrasi  glomerulus digunakan sebagai  ukuran  untuk  mengetahui  besarnya kerusakan  ginjal  karena  filtrasi  glomerulus merupakan  tahap  awal  dari  fungsi  nefron. Besarnya  laju  filtrasi  glomerulus  sama  dengan klirens suatu bahan yang difiltrasi secara bebas oleh  glomerulus,  tidak  direabsorbsi  dan  tidak disekresi  oleh  tubulus  ginjal.  Klirens  yaitu volume  darah  atau  plasma  yang  dibersihkan dari  bahan  tertentu  oleh  ginjal  dalam  satu satuan  waktu.  Bahan  penanda  filtrasi  adalah bahan  endogen  dan  bahan  eksogen.  Bahan endogen  berat  molekul  kecil  seperti  Kreatinin, Cystatin-c, ß-2  mikroglobulin, α -1  mikrogobulin dan  retinol  binding  protein.  Bahan  penanda filtrasi  eksogen  yakni  inulin,  PAH/  Para  amino hipurat,  iohexol,  DTPA,  99m  Tc-diethylene triamine penta acetic acid, 51- Cr-EDTA dan 125 I-iothalamate. (6)
GFR  <60  ml/menit/1,73  m 2 ≥  3  bulan diklasifikasikan  sebagai  penyakit  ginjal  kronis. Ginjal  telah  kehilangan  fungsinya ≥  50% . Derajat penurunan laju filtrasi glomerulus  pada penyakit ginjal kronik, dibagi menjadi 5 stadium (6):
1. Stadium  1:  Kerusakan  ginjal  dengan  GFR ≥ 90 ml/menit/1,73 m 2
2. Stadium  2:  Kerusakan  ginjal  dengan penurunan GFR ringan 60 – 89 ml/menit/1,73 m 2
3. Stadium  3:  Penurunan  GFR  sedang  30  –  59 ml/menit/1,73 m 2
4. Stadium  4:  Penurunan  GFR  berat  15  –  29 ml/menit/1,73 m 2
5. Stadium  5:  Gagal  ginjal,  GFR  <  15 ml/menit/1,73  m 2 atau  sudah  menjalani dialisis

## Kreatinin
Kreatinin  merupakan  zat  nonprotein nitrogen  sebagai  hasil  metabolisme  kreatin otot,  zat  endogen  yang  difiltrasi  bebas,  tidak mengalami  reabsorbsi  ditubulus  ginjal,  tetapi sejumlah  kecil  kreatinin  disekresi  oleh  sel tubulus  ginjal.  Kadarnya  di  plasma  relatif konstan  dan  klirensnya  dapat  diukur  sebagai indikator  laju  filtrasi  glomerulus.  Produksi kreatinin  berdasarkan  masa  otot,  usia,  jenis kelamin  dan  berat  badan.  Ekskresi  harian dipengaruhi  diet  kreatinin  dari  daging. Peningkatan  kadar  kreatinin  berhubungan dengan  fungsi  ginjal  terutama  glomerulus. Kadar  kreatinin  darah  memiliki  variasi  diurnal karena  asupan  makanan,  sebaiknya  darah diambil  dalam  keadaan  puasa.  Meski  demikian penilaian  fungsi  ginjal  berdasarkan  laju  filtrasi glomerulus  masih  banyak  yang  menggunakan kreatinin  karena  biaya  yang  lebih  murah, mudah  dilakukan  dan  klirens  kreatinin  adalah parameter yang baik untuk menilai fungsi ginjal (7,8).
Metode  analisis  yang  digunakan  untuk mengukur  kreatinin  adalah  metode  kimia berdasarkan reaksi Jaffe, metode enzimatik dan High  performance  liquid  chromatography (HPLC).  Nilai  kreatinin  serum  normal:  0,6  –  1,3 mg/dL.  Kreatinin  serum  >  1,5  mg/dL menunjukkan  telah  adanya  gangguan  fungsi ginjal.
Beberapa  rumus  yang  digunakan  untuk memperkirakan  laju  filtrasi  glomerulus  melalui kadar kreatinin darah adalah (9, 10, 11)
Pcr = kadar kreatinin darah (mg/dL) A = luas permukaan tubuh (m 2 ) Untuk wanita rumus tersebut  dikalikan  dengan 0,85 yang merupakan koreksi 15% dari pria.
Rumus  MDRD  (Modification  of  Diet  in  Renal Disease):
GFR  (mL  /  mnt  /  1,73  m 2 )  =  186  X (kreatinin serum) -1,154 X (umur) – 0,203 X (0,742) X (1,210)

## Bersihan suatu zat / Klirens
Klirens dari suatu zat adalah volume dari plasma  yang  dibersihkan  dari  zat  tersebut dalam  satuan  waktu.  Zat  yang  difiltrasi kemudian  tidak  direabsorbsi  maupun  disekresi adalah  inulin,  nilai  bersihannya  sesuai  dengan laju filtrasi glomerulus. Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus  dengan  menggunakan  zat  inulin kurang  praktis  sehingga  tidak  dilakukan  untuk pemeriksaan rutin(11,12).
Klirens  kreatinin  merupakan  cara  yang banyak digunakan untuk mengukur GFR. Klirens kreatinin  secara  konvensional  memerlukan pengumpulan  urine  24  jam.  Hal  ini  menjadi kendala  bila  nilai  GFR  perlu  segera  diketahui, juga  bila  ada  berbeda  pemahaman  mengenai pengumpulan  urine  24  jam  yang  benar.  Untuk menghindari kesalahan penilaian  karena pengumpulan urine,  digunakan rumus bersihan tanpa  pengukuran  kadar  kreatinin  urine  yakni rumus Cockcroft-Gault(13,14).
A= luas permukaan tubuh dengan menggunakan  nomogram  Du  Bois.Klirens kreatinin  normal  100  –  180  ml/menit.  Nilai dibawah  90  ml/menit  (dikoreksi  terhadap  luas permukaan  tubuh)  menunjukkan  penurunan laju filtrasi glomerulus.
Zat yang difiltrasi kemudian direabsorbsi dan  dikatabolisir  ditubulus  dan  secara  tidak langsung  menggambarkan  GFR  adalah  Cystatin C (CysC).

## Cystatin–C (Cys C)
Cystatin–C  suatu  proteinase  cysteine, termasuk  gen  cystatin  non  glycosylated  tipe  II terdiri  dari  122  asam  amino  dengan  berat molekul  13,3  KD  dengan  isoelectric  point  9,0 (bermuatan  positif  saat  berada  di  glomerulus), hal  ini  menyebabkan  Cystatin–C  mudah melewati  membran  basalis  yang  bermuatan negatif.  Cystatin–C  diproduksi  oleh  sel  berinti dengan  laju  relatif  tetap  dan  tidak  mengenal variasi  diurnal,  ditemukan  pada  semua  cairan tubuh, difiltrasi oleh glomerulus dan direabsorbsi ditubulus, mengalami katabolisme
Rumus Cockcroft – Gault = GFR = ( 140 – usia ) X berat badan X 1,73 72 X Pcr X A
Rumus Klirens kreatinin (mL/menit) =
Kreatinin urine (mg/dL) X volume urine (ml/menit) X 1,73 Kreatinin serum (mg/dL) X A (m 2 )
di tubulus proksimalis, sehingga tidak ada yang kembali  ke  darah  Cystatin-C  tidak  dipengaruhi usia,  luas  permukaan  tubuh  dan  jenis  kelamin. Dengan  demikian,  kadar  Cystatin–C  dalam darah  dapat  dipakai  untuk  menggambarkan GFR.  Metode  pengukuran  kadar  Cystatin–C menggunakan radioimmunoassay, enzyme immunoassay, fluorescent immunoassay, particle-enhanced  turbidimetric  assay,  Latex penia  particle-enhanced  immunonephelometric assay. Kadar Cystatin–C tertinggi pada bayi usia satu  hari,  kemudian  menurun  selama  empat bulan  pertama  karena  proses  pematangan ginjal. Setelah usia satu tahun kadar Cystatin–C menjadi  sama  dengan  usia  dewasa(15).    Nilai batas yang menunjukkan adanya gangguan GFR =  1,4  mg/L.  Dengan  cara  Latex  Penia  kadar Cystatin–C darah = 0,37 – 1,33 mg/dl.
Rumus  untuk  memperkirakan  GFR berdasarkan kadar Cystatin – C serum adalah:

## UREA
Senyawa  nitrogen  non  protein  dengan konsentrasi  tertinggi  di  dalam  darah  adalah urea. Urea  disintesis  didalam  hati dari  CO 2 dan ammonia yang dihasilkan dari proses deaminasi oleh  asam  amino  pada  siklus  urea.  Urea merupakan  hasil  ekskresi  terbesar  dari metabolisme  protein.  Setelah  disintesis  di dalam  hati,  urea  dibawa  ke  dalam  darah menuju  ginjal  dan  difiltrasi  oleh  glomerulus. Setelah  urea  difiltrasi  di  glomerulus,  urea  di reabsorbsi  di  tubulus  proksimalis.  Reabsorbsi urea  sangat  dipengaruhi  oleh  aliran  filtrat dalam  tubulus,  makin  lambat  aliran  makin banyak  urea  direabsorbsi.  Bila  dieresis  kurang dari  2  ml/menit,  nilai  klirens  urea  tidak menggambarkan  laju  filtrasi  glomerulus  lagi. Sebagian  besar  urea  di  glomerulus  di  ekskresi ke  urine,  >40%  diserap  kembali  secara  difusi pasif  dan  sebagian  kecil  <10%  diekskresikan melalui  saluran  cerna  dan  kulit.  Konsentrasi urea  dalam  plasma  ditentukan  oleh  sintesis  di hati  dan  ekskresi  melalui  urine.  Kadar  urea darah  meningkat  pada  diet  tinggi  protein, perdarahan  sistem  pencernaan,  dehidrasi, gangguan  fungsi  ginjal,  adanya  bendungan  di saluran  kemih  bagian  bawah  dan  katabolisme protein  yang  meningkat.  Urea  darah  menurun
pada  penyakit  hati  karena  amoniak  tidak diubah  menjadi  urea,  sehingga  peningkatan amoniak
mengakibatkan ensefalopati hepatik(7,8). Urea pernah digunakan untuk pengukuran  laju  filtrasi  glomerulus,  namun sekarang  tidak  digunakan  lagi  karena  kadar urea  selama  24  jam  dalam  darah  tidak  tetap, dipengaruhi  oleh  ekskresi  ginjal,  makanan  dan pembentukannya  di  hati  dan  nilai  klirens  urea lebih rendah dari nilai laju filtrasi glomerulus.
Pengukuran  urea  dilakukan  pada  filtrat bebas protein dari  serum  berdasarkan pengukuran  jumlah  nitrogen,  yang  terbanyak digunakan  adalah  metode  kinetik  yang menggabungkan  reaksi  urea  dengan  L- glutamate dehidrogenase (GLDH) dan mengukur tingkat Nikotinamide adenine dinukleotide (NADH tereduksi) pada 340 nm(7). Reaksi  enzimatik  dari  urea  adalah  sebagai berikut:
Nilai  rujukan  urea  nitrogen  pada  serum atau plasma adalah 20 – 30 mg/dL dan BUN 10 –  20  mg/dL.  Peningkatan  kadar  urea  plasma karena  retensi  nitrogen akibat gangguan  fungsi ginjal dikenal sebagai azotemia.

## ELEKTROLIT
Gangguan  keseimbangan  elektrolit  pada penyakit  ginjal  kronik  adalah  hiperkalemia, retensi natrium, hiperphosphatemia, hipokalsemia, hipermagnesemia(7, 8).

## Kalium
Kalium  sebagian  besar  disekresi  oleh nefron  bagian  bawah.  Pada  diet  tinggi  kalium, akan beradaptasi dengan meningkatkan ekskresi  di  nefron  dan  sekresi  di  usus. Hiperkalemia  pada  penyakit  ginjal  kronik karena  oliguri,  gangguan  adaptasi  nefron  serta kondisi  pH  darah  yang  cenderung  asidosis. Hipokalemia jarang  terjadi pada  penyakit ginjal kronik,  namun  dapat  terjadi  pada  diet  kurang kalium,  diare/muntah  atau  pemakaian  obat diuretika.  Metode  menentukan  kadar  kalium
80,35 GFR = -----------------------------------   – 4,32
Kadar Cystatin – C (mg/dL)
urease Urea 2NH4 + + HCO 3 -

## GLDH
NH 4 + + 2-oxoglutarate glutamate
NADH     NAD + + H +
menggunakan  elektrode  gelas  yang  hanya  bisa ditembus  oleh  ion  K + dan  dengan  metode fotometer  enzimatik.  Nilai  K  normal  =  3,5  –  5 meq/L.

## Natrium (Na)
Pada  penyakit  ginjal  kronik  terjadi kegagalan  peningkatan  ekskresi  NaCl  untuk menyesuaikan  dengan  peningkatan  dietnya.
Secara
fisik, seringkali menyebabkan penumpukan  cairan  ekstrasesuler  berupa hipertensi,  edema  perifer,  kongesti  vaskuler, kardiomegali.  Stadium  lebih  lanjut  penderita kehilangan  NaCl  karena  terjadi  kerusakan collecting  ducts  sehingga  volume  ekstraseluler menurun  dan  hipotensi.  Metode  penentuan natrium menggunakan elektrode ion selektif/ISE,  fotometri  nyala  dan  fotometri serapan.  Nilai  normal  natrium  =  136  –  146 meq/L.

## Kalsium (Ca)
Penurunan  kadar  kalsium  total  pada penyakit  ginjal  kronik  merangsang  sekresi hormon  paratiroid  dan  katabolisme  hormon paratiroid  terbanyak  di  ginjal,  sehingga  terjadi hiperparatiroid  sekunder.  Penderita  penyakit ginjal  kronik  resisten  terhadap  hormon paratiroid  untuk  menormalkan  kalsium  karena penurunan  efek  1,25  (OH)  D 3 pada  aktifitas hormon paratiroid di tulang. Penentuan klorida menggunakan  metode  titrasi,  elektrode  ion selektif  metode  kolorimetri-amperometrik  dan metode  fotometri/enzimatik.  Nilai  normal kalsium total plasma/serum: 8,8 – 10,2 mg/dl.

## Fosfat (P)
Terjadi  penurunan  ekskresi  fosfat  pada nefron  menyebabkan  peningkatan  kadar  fosfat serum.  Nilai  normal  fosfat  plasma/serum normal: 2,5 – 4,5 mg/dl.

## Magnesium
Peningkatan  Mg  serum  terjadi  saat  GFR <  20  ml/menit  karena  ekskresi  menurun  dan absorbs  di  usus  tetap  normal.  Nilai  normal magnesium serum: 0,6 – 1,1 mmol/L.

## ASAM URAT
Asam  urat merupakan  produk akhir dari metabolisme  purin.  Asam  urat  bersifat  kurang larut  air,  oleh  enzim  urikase  /  urat  oksidase
dikatabolisme  menjadi  alantoin  yang  larut  air. Adenosin  dan  guanin  (purin)  berasal  dari pemecahan  asam nukleat yang  diubah menjadi asam  urat  di  dalam  hati.  Pengangkutan  asam urat  dalam  plasma  dari  hati  menuju  ginjal  dan diginjal  di  filtrasi  oleh  glomerulus.  Reabsorbsi asam  urat  98  –  100%  terjadi  di  tubulus proksimalis.  Sebagian  kecil  asam  urat  disekresi oleh  tubulus  distal  dan  70%  diekskresikan  ke urine. Asam urat yang tidak mengalami ekskresi akan  masuk  ke  system  pencernaan  dipecah oleh enzim dari bakteri. (7, 8)
Penyakit  ginjal  kronik  menyebabkan kadar  asam  urat  serum  meningkat  karena adanya  gangguan  fungsi  filtrasi,  sekresi  ginjal dan  ekskresi  asam  urat  melalui  urine  yang menurun.    Metode  analisis  pemeriksaan  asam urat  yaitu  dengan  metode  kimia  asam fosfotungstat dan metode enzimatik spektrofotometri.
Nilai  rujukan  asam  urat  darah  dengan metode urikase adalah:
1. Wanita dewasa = 2,6 – 6 mg/dl (0,16 – 0,36 mmol/L)
2. Pria  dewasa            =  3,5  –  7,2  mg/dl  (0,21  – 0,43 mmol/L)
3. Anak – anak     = 2 – 5,5 mg/dl (0,12 – 0,33 mmol/L)

## KESEIMBANGAN ASAM BASA DARAH
Gangguan  keseimbangan  asam  basa darah  pada  penyakit  ginjal  kronik  adalah asidosis  metabolik  yang  menyebabkan  keluhan mual,  lemah,  airhunger  dan  drowsiness. Asidosis  metabolik  dapat  disebabkan  oleh karena  ekskresi  asam  yang  menurun  atau terganggu,  jumlah  produksi  asam  organik  yang melebihi  jumlah  ekskresinya.  Pemasukan  asam dari  luar  dan  produksinya  dalam  tubuh  lebih besar  dibanding  ekskresi  total  di  ginjal. Kegagalan fungsi ginjal menyebabkan penurunan pembentukan amonia dan ion  – ion hidrogen  di  dalam  tubulus  serta  kehilangan natrium  disertai  retensi  asam  yang  terikat (fosfat  dan  sulfat)  dan  asam  organik  oleh glomerulus.  Pada  asidosis  metabolik  kronik terjadi  mekanisme  penambahan  buffer  dari tulang  (kalsium  fosfat,  kalsium  karbonat) sehingga  bikarbonat  plasma  relatif  stabil. Akibat hilangnya  penyimpanan  buffer  di tulang tersebut menyebabkan renal
osteodystrophy(16).
Analisis  gas  darah  untuk  menetapkan pH,  pCO 2 ,  pO 2 ,  HCO 3 -,  CO 2 total,  BE  (base excess) dan saturasi oksigen (SO 2 ).  Nilai normal pH:  7,36  –  7,44;  PCO 2 :  38  –  42  mmHg;  HCO 3 - : 24  –  28  mmol/L.  Asidosis  metabolik  pada penyakit  ginjal  kronik  ditandai  oleh  kadar bikarbonat  plasma  yang  menurun,  pH  darah yang menurun dan peningkatan anion gap.

## PEMERIKSAAN FUNGSI TUBULUS
Respons  terhadap  tes  konsentrasi  ini menurun  pada  kerusakan  tubulus  atau  pada penyakit  ginjal  yang  berat  dengan  penurunan laju filtrasi glomerulus(13). Tes ini tidak berlaku jika pasien mendapat terapi  diuretika atau  diet rendah protein.

## Tes konsentrasi urine
Tes  penyaring  mengukur  osmolalitas sampel  urine  24  jam  dengan  aktifitas  minimal. Jika  osmolalitas  >800mmol/kg  atau  berat  jenis urine >1,020 maka aktifitas konsentrasi baik.

## Tes Vasopresin
Pasien  tidak  boleh  minum  mulai  pukul 18.00,  kemudian  pada  pukul  20.00  5  unit vasopressin
disuntikkan
subkutan.
Mengumpulkan  sampel  urine  pasien  hingga pukul  09.00  keesokan  harinya.  Cara  lain,  2  µg Desmopresin (DDAVP) intramuscular atau 40 µg intranasal pada  pukul 09.00 tanpa  pembatasan cairan  malam  harinya,  dan  pengumpulan sampel  urine  hingga  12  jam  berikutnya. Interpretasi  hasilnya,  pada  berat  jenis  urine >1,020 atau osmolalitas > 700 mmol/kg (dicapai antara  5  dan  9  jam  dalam  tes  DDAVP.  Tes  ini bisa  dikombinasikan  dengan  pengukuran osmolalitas  plasma,  yaitu  dengan  rasio osmolalitas  urine  /  plasma  =  3.  Rasio osmolalitas  urine  /  plasma  <  2  adalah abnormal.

## Tes Pemekatan urine
Pemeriksaan ini tergantung atas respons hipofise  posterior  terhadap  pemekatan  air  dan atas  respons  tubulus  ginjal  terhadap  hormon antidiuretika. Tes ini digunakan dalam diagnosis banding  polidipsi  dan  diabetes  insipidus. Caranya,  pasien  tidak  minum  sehari  sebelum tes  setelah  makan  pagi  sampai  akhir  tes  dan tamping  urine  24  jam.  Respons  ADH  normal, jika  osmolalitas  >900ml/l  dan  berat  jenis  urine >1,020.

## Tes Pengasaman urine
Pemeriksaan  ini  menilai  kemampuan tubulus  ginjal  untuk  membentuk  urine  asam dan  mengekskresi  ammonia.  Tes  ini  berguna jika  ada  keragu  –  raguan  apakah  asidosis  pada pasien  diakibatkan  oleh  sebab  pre  renal  atau kerusakan  ginjal  seperti  asidosis  tubulus  ginjal. Metodenya, pasien  puasa mulai tengah malam sampai  akhir  tes.  Pasien  mengumpulkan  urine 24  jam.  Pasien  mendapat  0,1  g  (1,9  mmol) ammonium  klorida  /  kg  berat  badan  dan minum  satu  liter  air.  Interpretasinya,  normal urine  diasamkan  hingga  Ph ≤5,3  dan  akan mengandung  >  1,5  mmol  amonia  per  jam (ammonia < 0,5 mmol/jam, ada gangguan pada kemampuan pengasaman ginjal).

## Tes  ekskresi  zat  warna  untuk  fungsi glomerulotubuler
Pengukuran  konsentrasi  zat  warna  yang diekskresikan  oleh  ginjal  dalam  urine  setelah suntika  parenteral,  bisa  digunakan  sebagai ukuran fungsi ginjal,  sebagai contoh adalah  zat warna Fenolsulfonftalein dan Indigo-karmin.
- Fenolsulfonftalein:  zat  warna  merah  fenol ini  difiltrasi  oleh  glomerulus  dan  di sekresikan oleh tubulus proksimalis. Setelah suntikan intramuskuler atau intravena 6 mg,
40  –  60  %  akan  diekskresikan  dalam  satu jam pertama dan 20-25% dalam jam kedua.
Jika  kurang  dari  50  %  diekskresi  >  2  jam adalah abnormal.
- Indigo-karmin:  Dengan  sistoskopi  kedua orifisium  ureter  diamati  setelah  suntikan intravena  100  mg  zat  warna.  Zat  warna tampak  keluar  dari  kedua  ureter  dalam konsentrasi sama selama 15 menit, ekskresi maksimal tercapai dalam 45 menit.

## PEMERIKSAAN URINE

## PROTEINURIA
Proteinuria  digunakan  sebagai  petunjuk adanya  penyakit  ginjal.  Proteinuria  terjadi karena  adanya  peningkatan  permeabilitas membran  glomerulus  (glomerular  proteinuria), gangguan reabsorbsi tubulus (tubular proteinuria), peningkatan protein yang abnormal  dalam  plasma  dan  sekresi  protein yang  abnormal  dalam  traktus  urinarius  (post renal  proteinuria).  Proteinuria  dapat  terjadi secara  fungsionil  dan  organik.  Proteinuria fungsionil  bersifat  sementara  pada  beberapa
keadaan  sebagai akibat dari peningkatan aliran darah  melalui  glomerulus  seperti  aktifitas  fisik yang  berat,  dehidrasi  berat,  intake  protein meningkat,  kedinginan,  febris,  kehamilan, ketegangan  mental.  Proteinuria  organik  dapat secara  pre  renal  proteinuria  (pre  glomerular proteinuria),  renal  proteinuria  (glomerular  dan tubular  proteinuria)  dan  post  renal  proteinuri karena  kerusakan  jaringan  saluran  kencing bagian bawah(17, 18).
Pemeriksaan protein urine dapat dilakukan  secara  kuantitatif,  semikuantitatif dan  kualitatif.  Tes  kuantitatif  protein  urine secara  turbidimetri,  metode  biuret,  metode Folin-Lowry,  Esbach  dengan  urine  tampung  24 jam  dan  carik  celup  menggunakan  fotometer refleksi.  Pemeriksaan semikuantitatif yakni tes rebus,  tes  sulfosalisilat  dan  carik  celup  visual. Pemeriksaan kualitatif dengan metode dipstick, Heller’s  nitric  acid  ring  test,  Robert  ring  test, Heat test dan Sulfosalicylic acid test.

## SEDIMEN URINE
Sedimen  urine  adalah  partikel  di  dalam urine yang  dapat  berasal  dari darah, ginjal  dan saluran  kemih  atau  merupakan  kontaminasi yang  berasal  dari  luar  saluran  kemih. Pemeriksaan  sedimen  urine  dikerjakan  dengan metode manual dan hasilnya dilaporkan secara semikuantitatif  atau  dengan  metode  manual atau  otomatik  dan  hasilnya  dilaporkan  secara kuantitatif. (17, 18)
Praanalitik Pada
tahap ini diperhatikan penampungan  urine,  cara  pengambilan  dan waktu pemeriksaan. Sebaiknya digunakan urine pekat,  segar,  pH  <  7,5  dan  mencegah kontaminasi  unsur  diluar  ginjal  dan  saluran kemih  menggunakan  porsi  tengah.  Untuk wanita,  sebaiknya  tidak  sedang  haid.  Urine dimasukkan  dalam  penampung  yang  terbuat dari  plastik,  bermulut  lebar,  kering,  bersih, bertutup  rapat  dan  sekali  pakai.  Pemeriksaan dikerjakan  dalam  waktu  tidak  lebih  dari  2  jam sejak  urine  dikumpulkan.  Bila  pemeriksaan ditunda,  urine  disimpan  pada  suhu  4 0 C  selama 8 jam atau diberi pengawet asam borat 1 g/100 mL urine atau 1 mL formaldehida 16%/100mL.

## Analitik
Mengocok urine dalam tempat penampung  dan  tuang  urine  ke  dalam  tabung
sentrifus  plastik  berujung  kerucut  dengan volume  12  mL,  kemudian  disentrifus  dengan kecepatan  450  g  selama  5  menit  bila menggunakan  metode  National  Committee  for Clinical  Laboratory  Standards  (NCCLS)  atau menggunakan  10  mL  urine  dengan  kecepatan 500  g  selama  5  menit  metode  Japanese Committee  for  Clinical  Laboratory  Standards (JCCLS).
Konversi  kecepatan  sentrifus  dari  g  ke RPM  dengan  diketahui  jari-jari  (r)  sentrifus menggunakan normogram atau rumus:
- Setelah sentrifus selesai, lapisan supernatan dibuang  dan  ditinggalkan  endapan  0,4  mL untuk  metode  NCCLS  atau  0,2  mL  untuk metode JCCLS.
- Satu  tetes  sedimen  tersebut  diletakkan diatas kaca obyek yang ditutup dengan kaca penutup  18  X  18  mm,  selanjutnya  dilihat dibawah mikroskop  dengan  pembesaran 10
X 10 (LPK) untuk unsur silinder atau 10 X 40 (LPB) untuk melihat unsur eritrosit, leukosit.

## Pasca analitik
Pelaporan sedimen urine secara semikuantitatif.  Pada  penyakit  ginjal  kronik didapatkan  bentukan  silinder  yang  merupakan cetakan  protein  yang  terjadi  pada  tubulus ginjal.  Silinder  terdiri  dari  protein  Tamm- Horsfall  yang  disekresi  oleh  tubulus  distal  dan bagian  ascending  Loop  of  Henle.  Silinder  lebih banyak  terbentuk  pada  tubulus  distal  dan tubulus  koligentes  karena  pH  urine  di  daerah tersebut  asam.  Untuk  terjadinya  silinder diperlukan  protein Tamm-Horsfall, albumin, pH urine yang asam, konsentrasi garam yang tinggi dalam  filtrat  glomerulus  dan  aliran  urine  yang lambat.  Pada  penyakit  gagal  ginjal  seringkali didapatkan  silinder  seluler  (silinder  eritrosit, silinder  leukosit  dan  silinder  epitel),  silinder berbutir (silinder granula / korel / cast), silinder lilin/waxy dan silinder lemak.
G = 118 X 10 -7 X  r  X  RPM
g 1/2
RPM = 1000 X      --------------- 11,18  X  r

## PENYAKIT  GINJAL  STADIUM  AKHIR (SINDROMA UREMIA)
Penyakit  ginjal  progresif  dengan  laju filtrasi glomerulus yang turun, kurang dari 10%, gejala  klinis  uremia  mulai  terlihat.  Gejala  klinis berupa  iritasi  traktus  gastrointestinalis  karena perubahan  urea  ke  amonia,  gangguan  mental dan neurologik (nyeri kepala, sedatif), perubahan hematologi dan perubahan vaskular,  twitching,  napas  bau  busuk  atau  bau amoniak. Berikut ini gejala sindroma urea (1,2)
1. Gangguan elektrolit dan asam basa darah - Kalium : hiperkalemia
- Natrium : retensi natrium
- Kalsium : hipokalsemia
- Fosfat
: hiperfosfatemia
- Magnesium : meningkat
- Aluminium  : meningkat
- Asidosis metabolik
2. Kelainan kardiovaskular
- Mempercepat timbulnya aterosklerosis
- Hipertensi
- Perikarditis
- Gangguan fungsi myokardia
3. Kelainan hematologi
- Anemia
- Gangguan fungsi lekosit
- Perdarahan
4. Gangguan saluran cerna
- Anoreksia, mual, muntah, gastroparesis
- Perdarahan saluran pencernaan
- Gangguan indera pengecapan
5. Renal osteodystrophy
- Osteomalacia
- Osteitis fibrosa (hiperparatiroid sekunder)
- Osteosclerosis
- Osteoporosis
6. Kelainan neurologi
- Sistem syaraf pusat: sulit tidur, kelelahan, gejala psikologi
- Neuropati perifer
7. Miopati: terutama otot-otot proksimal
8. Gangguan  toleransi  karbohidrat:  resistensi insulin di perifer, hipoglikemia
9. Gangguan endokrin dan metabolik
- Gangguan toleransi glukosa
- Gangguan fertilitas
- Hipotermi
10. Hiperurikemia
11. Pruritus,  kalsifikasi  jaringan  lunak,  bekuan uremia
Tahap  akhir  dari  penyakit  ginjal  kronik adalah  ESRD  /  End  stage  renal  disease  (GGT= gagal  ginjal  terminal),  yang  ditandai  dengan penurunan  laju  filtrasi  glomerulus  hingga kurang  dari  15%  dan  adanya  gejala  uremia berupa  iritasi  traktus  gastrointestinalis  karena perubahan urea ke ammonia, gangguan mental dan  neurologik,  perubahan  hematologi  dan perubahan  vascular,  twitching,  napas  bau busuk atau bau amoniak. Pada tahap ini pasien memerlukan terapi pengganti seperti transplantasi ginjal atau dialisis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mc Phee SJ, Lingappa V, Ganong W, 2003.
Pathophysiology of Disease An
Introduction  to  Clinical  Medicine.  Mc
Graw-Hill Companies. 4 th ed.  444-469.
2. Price  S,  Wilson  L,  2006.  Pathophysiology Clinical  Concepts  of  Disease  Processes. EGC. 6 th ed.  865 – 1004.
3. Akbari, Swedko,  Clark, et al, 2004.  Text at Archives of Internal Medicine. Arch Intern Med.  Sep; 164 (16): 1788-92.
4. A  National  Clinical  Guideline,  2008. Diagnosis  and  Management  of  Chronic Kidney Disease. 1 – 57. www.sign.ac.uk
5. John  R,  Webb  M,  Young  A,  2004. Unreferred  Chronic  Kidney  Disease.  Am  J Kidney Dis. 43 (5): 825 – 835.
6. Coresh.  J,  2003.  Prevalence  of  Chronic Kidney  Disease  and  Decreased  Kidney Function. Am J Kidney Dis.  41: 1 – 12.
7. Burtis  C,  Ashwood  E,  2001.  Fundamental of  Clinical  Chemistry.  W.B.  Saunders Company.5 th ed. 699 – 715.
8. Bishop M, Fody E, Schoeff L, 2005. Clinical Chemistry  Principles.  Lippincott  Williams & Wilkins. 5 th Ed. 219 – 230.
9. Wallach  J,  2007.  Interpretation  of Diagnostic  Tests.  Lippincott  Williams  & Wilkins. 8 th Ed. 816 – 818. 10. Schrier  R,  2005.  Manual  of  Nephrology. Lippincott  William  &  Wilkins  A  Wolter Kluwer Company. 6 th Ed. 117 – 186.
11. Levey  A.S,  Coresh  J,  Balk  E,  et  al,  2003. National  Kidney  Foundation  Practice Guidelines  for  Chronic  Kidney  Disease. Ann Intern Med. 139: 137 – 147.
12. American  Clinical  Laboratory  Association. 2007.  info  @  labresultsforlife.  org  Lab
Tesrs Online, http://Labtestsonline.org/understanding/
conditions/kidney. 13. Baron D.N, 2002. Clinical Pathology Select.
EGC. 4 th Ed.232 – 255.
14. Selvin E, Kottgen A, 2009. Kidney Function estimated from Cystatin C. Eur. Heart J.
15. Renal  tubular  Acidosis.  2007;  22:  906  – 910.
16. Fischbach  F,  Dunning  M,  2004.  A  Manual of  Laboratory  and  Diagnostic  Test.
Lippincott  Williams  and  Wilkins.  8 th .ed. 185 – 236.
17. Ringsrud  K,  Linne  JJ,  1995.  Urinalysis  and
Body Fluids. Mosby Inc. 50 – 54.