## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi

## ANALISIS PENGGUNAAN OBAT PADA KOMPLIKASI SIROSIS HATI

## ANALYSIS OF DRUG USE IN COMPLICATION OF LIVER CIRRHOSIS
Yeni Farida 1) , Tri Murti Andayani 1) , Neneng Ratnasari 2) 1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) SMF Penyakit Dalam, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

## ABSTRAK
Penatalaksanaan  terapi sirosis  hati  bervariasi sesuai  dengan  komplikasi  yang  menyertai.  Penelitian  ini bertujuan  untuk mengetahui gambaran penggunaan obat pada komplikasi sirosis hati dan membandingkan kesesuaiannya dengan standar pelayanan medik rumah sakit dan guideline Asia Pasific Ascociation Study for Liver (APASL).
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan  pengambilan  data  secara  retrospektif.  Subyek penelitian  diperoleh  dengan teknik purposive sampling dengan  kriteria  inklusi  pasien  dewasa  dan  rawat  inap  pada  periode  2013 . Data  diperoleh  dari  rekam  medik  kemudian  dianalisis  dengan  cara  membandingkan  kesesuaian  pemberian  obat  dengan  standar pelayanan medik rumah sakit dan guideline APASL.
Subyek penelitian berjumlah 70 pasien dengan komplikasi utama hipertensi portal (varises esofagus) sebanyak 46 kasus, perdarahan 24 kasus, ascites 36 kasus, infeksi 28 kasus dan ensefalopati hepatik 24 kasus.  Terapi utama hipertensi portal dengan propranolol, perdarahan dengan vitamin K, ascites dengan spironolakton dengan atau tanpa kombinasi furosemid, infeksi dengan sefalosporin generasi 3 dan quinolone, ensefalopati hepatik dengan laktulosa dengan atau tanpa neomisin, BCAA dan LOLA. Hasil penelitian  menunjukan  bahwa  penanganan  komplikasi  sirosis  hati  di  RSUP  Dr.  Sardjito  belum  semuanya  sesuai  dengan  standar pelayanan  medik  rumah  sakit  dan guideline APASL.  Pada  kondisi  pasien  yang  tidak  mengalami  perbaikan  dengan  terapi  standar dilakukan modifikasi terapi seperti pada kasus perdarahan dengan menambahkan proton pump inhibitor (omeprazole, lansoprazol atau pantoprazol) dan asam traneksamat.
Kata kunci: pengobatan sirosis hati, komplikasi sirosis hati, standar pelayanan medik rumah sakit,

## ABSTRACT
Management of cirrhosis liver varies according to the complications. This study aimed to determined the suitability of the drug use in liver cirrhosis patients with hospital medical service standards and APASL guidelines.
This  study  was  an  observational  analytic  study  with  retrospective  data  collection.  Subjects  were  obtained  by  using purposive sampling with the inclusion criteria, adult patients and hospitalized in the period of 2013. Data obtained from medical records and then compared the suitability of drug delivery to the hospital medical service standards and guidelines APASL.
The study subjects were 70 patients with major complications of portal hypertension (esophageal varices) of 46 cases, 24 cases  of  hemorrhage,  ascites  36  cases,  28  cases  of  infection  and  24  cases  of  hepatic  encephalopathy.  Primary  therapy  of  portal hypertension  was  propranolol,  vitamin  K  for  hemorraghe,  spironolactone  with  or  without  furosemide  for  ascites,  3rd  generation cephalosporin  and  quinolone    for,  lactulose  with  or  without  neomycin,  BCAA  and  LOLA  for  hepatic  encephalopathy.  The  results showed  that  not  all  of  the  treatment  of  complications    liver  cirrhosis  in  Dr.  Sardjito  complies  with  the  hospital  medical  service standards  and  guidelines  APASL.  In  patients  whose  condition  did  not  improve  with  standard  therapy,  modification  therapy  were done in cases of hemorrage by adding proton pump inhibitors (omeprazole, lansoprazole or pantoprazole) and tranexamic acid.
Keywords: liver cirrhosis treatment , liver cirrhosis complications , hospital medical service standards

## PENDAHULUAN
Sirosis hati banyak dihubungkan dengan  infeksi  virus  hepatitis  B  dan  C  (Perz dkk.,  2006).  Menurut  laporan  sebuah  rumah sakit  umum  pemerintah  di  Indonesia,  rata-rata prevalensi  sirosis  hati  adalah  3,5%  dari  seluruh pasien yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam (Kusumobroto,  2007).  Di  Indonesia  sirosis  hati dengan komplikasinya merupakan suatu masalah kesehatan yang masih sulit diatasi.
Korespondensi : Yeni Farida S.Farm., Apt Magister Farmasi Klinik UGM Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : yenifarida.apt@gmail.com
HP : 08565303953
Hati  merupakan    organ  yang  memiliki kemampuan regenerasi  yang cepat, akan tetapi kemampuan  tersebut  dapat  dirusak  oleh penggunaan  alkohol  jangka  panjang  maupun virus hepatitis. Dalam jangka panjang kerusakan hati  akan  berkembang  menjadi  sirosis  hati. Sirosis  hati  ditandai  dengan  peradangan, nekrosis sel hati, fibrosis difus dan nodul-nodul regenerasi  sel  hati  (Tasnif  dan  Hebert,  2013). Ketika  sel-sel  hati  sudah  mengalami  sirosis, maka  akan  timbul  berbagai  kemungkinan komplikasi  antara  lain  hipertensi  portal,  ascites, spontaneous  bacterial  peritonitis (SBP),  varises esofagus,  dan  ensefalopati  hepatik.  Antara
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
komplikasi satu dengan yang lain saling terkait. Ascites  hanya  akan  muncul  jika  pasien mengalami hipertensi portal (European Association  for  the  Study  of  the  Liver,  2010). Pasien  yang  mengalami  varises  esofagus  akan berisiko  terjadi  perdarahan  karena  ruptur esofagus,  pada  keadaan  perdarahan  akan menjadi  salah  satu  faktor  pemicu  terjadinya ensefalopati  hepatik  (Tasnif  dan  Hebert,  2013). Pengelolaan yang tepat terhadap satu komplikasi  dapat  meminimalkan  terjadinya komplikasi  yang  lain.  Berdasarkan  laporan  dari Kemenkes RI (Kemenkes, 2013) potensi inefisiensi  pelayanan  rumah  sakit  antara  lain disebabkan  oleh  penggunaan  obat  yang  tidak rasional,  alat  medik  habis  pakai,  pemeriksaan diagnostik penunjang dan lama perawatan.
Salah  satu  cara  meningkatkan  efisiensi rumah  sakit  adalah  dengan  mengurangi  variasi pelayanan  pada  setiap  diagnosis  penyakit. Dalam  sistem  INA  CBG’s  rumah  sakit  perlu menetapkan clinical pathway untuk mengurangi variasi  pelayanan.  Sampai  saat  ini,  di  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  belum  ada clinical  pathway untuk  penanganan  sirosis  hati.  Di  RSUP  Dr. Sardjito  belum  pernah  dilakukan  penelitian yang  menggambarkan  pola  penggunaan  obat pada pasien sirosis hati berdasarkan komplikasinya  sehingga  data  ini  diharapkan dapat  dijadikan  informasi  bagi  pihak  rumah sakit  sebagai  bahan  dalam  membuat clinical pathway .

## METODE Subyek Penelitian
Populasi  penelitian  adalah  seluruh pasien sirosis hati yang menjalani rawat inap di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  pada  periode 2013. Teknik sampling adalah purposive sampling dengan  kriteria  inklusi  pasien  dewasa  (≥  26 tahun)  dan  terdaftar  rawat  inap  per  1  Januari sampai  31  Desember  2013.  Kriteria  eksklusinya adalah  sirosis  hati  yang  berkembang  menjadi kanker  dan  data  pasien  rekam  medis  tidak lengkap.  Sampel  minimal  dihitung  dengan menggunakan  rumus binomunal  proportions dengan  populasi  tidak  diketahui  dan  proporsi 4%  sehingga  jumlah  sampel  minimal  adalah  60 (Riwidikdo, 2009).

## Alat dan Bahan
Penelitian dilakukan dengan pendekatan  retrospektif  dengan  bahan  rekam medik  dengan  kode  K.74.6  yaitu  diagnosis utama  sirosis  hati.  Alat  yang  digunakan  adalah lembar pengumpul data.

## Pengambilan Data
Proses  pengumpulan  data  dimulai  dari observasi  rekam  medik  kasus  sirosis  hati periode  2013.  Data  dikumpulkan  dengan mengidentifikasi pasien yang memenuhi kriteria inklusi  berdasarkan  informasi  yang  tercatat dalam  rekam  medik. Data  yang  diperoleh  dari rekam medik meliputi diagnosis, kelas perawatan, lama perawatan, tindakan, pemeriksaan laboratorium dan terapi.
Pengolahan dan analisis data .
Data  demografi  pasien  dibuat  dalam  bentuk tabel dan diagram. Data dikelompokan berdasarkan  kriteria  masing-masing  kemudian dihitung  persentasenya.  Subyek  penelitian diklasifikasikan  berdasarkan  tingkat  keparahan, komplikasi,  penyebab  sirosis  dan  penyakit penyerta.  Pengobatan  yang  diterima  pasien dikelompokan  sesuai  dengan  komplikasinya kemudian  dicocokan  kesesuaiannya  dengan standar  pelayanan  medik  rumah  sakit  dan guideline APASL.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelusuran  data  penggunaan  obat  dan biaya pasien sirosis hati rawat inap di RSUP Dr. Sarjito Yogyakarta tahun 2013 menunjukan hasil sebagai berikut :

## Gambaran Karakteristik pasien
Perbandingan  jenis  kelamin  laki-laki dan  perempuan  sebesar  1,8  :  1.  Menurut Kusumobroto  perbandingan  prevalensi  sirosis pada laki-laki lebih besar dibandingkan perempuan  yaitu  2,1:1(Kusumobroto,  2007). Usia  rata-rata  pasien  adalah  46-55  tahun,  sesuai dengan data dari suatu sumber yang menyebutkan  bahwa  kejadian  sirosis  terbanyak pada  dekade  kelima  (Tarigan,  2007).  Lama perawatan berkisar 1-28 hari, dan kondisi keluar sebagian  besar  membaik  (69%)  dan  angka kematian sebesar 24%.

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi

## Gambaran Penyakit Sirosis hati
Keparahan  penyakit  diklasifikasikan dengan Child Turcotte Score A, B dan C dengan mayoritas pasien dengan skor keparahan B yaitu 36%.  Dalam  penelitian  ini  50%  sirosis  hati disebabkan  oleh  hepatitis  B.  Komplikasi  yang terjadi  pada  pasien  sirosis  hati  meliputi hipertensi portal (varises esofagus) 46 kasus dan 24  kasus  diantaranya  mengalami  perdarahan, ascites  36  kasus,  infeksi  28  kasus  dan ensefalopati  hepatik  26  kasus.  Infeksi  yang terjadi antara lain  SBP sebanyak 13 pasien (36% dari  pasien  yang  mengalami  ascites),  ISK  9 pasien  dan  pneumonia  6  pasien.  Kematian paling  banyak  disebabkan  oleh  ensefalopati hepatik  dan  syok  septik  masing-masing  sebesar 29%.  Penyakit  penyerta  terbanyak  adalah diabetes  mellitus  sebanyak  16  kasus.  DM  juga menjadi faktor risiko terjadinya komplikasi yang menyebabkan  kematian  (Garcia  dkk.,  2009). Pada  penelitian  ini  2  diantara  17  pasien  yang meninggal  memiliki  penyakit  penyerta  diabetes melitus.

## Pola Penggunaan Obat
Terapi  yang  diberikan  pada  pasien didasarkan  pada  tingkat  keparahan  penyakit, komplikasi yang muncul serta penyakit penyerta  yang  diderita  pasien.  Propranolol diberikan pada pasien yang mengalami hipertensi  portal.  Gambaran  penggunaan  obat dapat  dilihat  pada  tabel  1.  Pasien  yang menderita  hipertensi  portal  mendapat  terapi propranolol kecuali pada 3 pasien karena terjadi perdarahan  akut.  Hal  ini  sesuai  dengan  standar pelayanan  medik  rumah  sakit  (Komite  Medik, 2005)  dan guideline Asia  Pasific  Ascociation Study  for  Liver  (APASL)  2008.  Pemberian propranolol  ditunda  jika  pasien  mengalami perdarahan  karena rupture  varises  esofagus (Tsao dkk.,  2007).  Hal  ini  telah  sesuai  dengan konsensus  persatuan  peneliti  hati  Indonesia (Widjaja dan Karjadi, 2011)
Penggunaan  proton  pump  inhibitor (PPI)  tidak  masuk  dalam  standar  pelayanan medik rumah sakit maupun guideline penanganan varises esofagus maupun perdarahan varises esofagus APASL. Modifikasi terapi  dengan  pemberian  PPI  dilakukan  untuk mengatasi  perdarahan  yang  disebabkan  oleh
varises  di  daerah  gaster  atau  terjadinya gastropati.  Hal  ini  diketahui  dari  hasil pemeriksaan  endoskopi.  Menurut  studi  RCT  di Jepang  penggunaan  PPI  jangka  panjang  dapat mengurangi  risiko  kegagalan  terapi  ligasi (Hidaka  dkk.,  2012).Selain  terapi  dengan propranolol,  8  orang  pasien  juga  mendapatkan tindakan  ligasi  untuk  mencegah  terjadinya perdarahan.  Hal  ini  telah  sesuai  dengan guideline APASL. Profilaksis direkomendasikan untuk  pasien  dengan  risiko  perdarahan  tinggi yaitu  pasien  dengan small  varises  esofagus pada penyakit  hati  stadium  lanjut  dan medium/large varises esofagus (Simonetto dkk., 2014). Pendapat berbeda dikemukakan berdasarkan studi Deshpande  dkk.,  (2013)  menyebutkan  bahwa penggunaan  obat  penekan  sekresi  asam  dapat meningkatkan terjadinya infeksi SBP sebesar 3x. Hal  ini  juga  didukung  oleh  sebuah  studi metaanalisis yang menyebutkan bahwa PPI atau H2 bloker dapat meningkatkan risiko terjadinya pneumonia (Eom dkk., 2011). Pada penelitian ini beberapa  pasien  yang  mengalami  infeksi  juga menggunakan PPI. Adanya perbedaan pendapat tentang  penggunaan  maka  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  efektivitas  dan keamanan PPI pada pasien sirosis hati.
Pada penelitian ini, perdarahan diterapi dengan  beberapa  variasi  kombinasi  obat. Diantara 24 pasien yang mengalami perdarahan, semua  mendapatkan  terapi  vitamin  K  dan  10 diantaranya  dikombinasikan  dengan  asam traneksamat. Asam traneksamat tidak tercantum dalam  standar  pelayanan  medik  rumah  sakit maupun guideline APASL.  Menurut  Senzollo dkk.,  (2006)  pasien  dengan  penyakit  hati  yang parah  mengalami  penurunan  sintesis  plasma fibrinogen  sehingga  risiko  perdarahan  akan meningkat.  Dalam  penelitian  ini,  modifikasi terapi  perdarahan  dengan  pemberian  asam traneksamat  dimungkinkan  karena  perdarahan yang tidak teratasi dengan vitamin K. Salah satu faktor  yang  berpengaruh  adalah  terjadinya fibrinolisis  sehingga  pemberian  antifibrinolisis (asam  traneksamat)  dapat  dilakukan  pada pasien  yang  tidak  mengalami  perpanjangan aPTT.
Selain  kombinasi  vitamin  K,  asam traneksamat,  dan  PPI  pada  2  orang  pasien  juga diberikan  ranitidin.  Pemberian  ranitidin  pada
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
penanganan  perdarahan  telah  sesuai  dengan standar pelayanan medik rumah sakit. Beberapa pasien  yang  mengalami  perdarahan  juga mendapatkan terapi vasoaktif yaitu somatostatin pada 3 pasien dan ocreotid (sandostatin®) pada 1  pasien.  Hal  ini  telah  sesuai  dengan  standar pelayanan medik rumah sakit maupun guideline APASL.  Menurut  studi  metaanalisis  yang dilakukan  oleh  Wells  dkk.,  (2012),  penggunaan vasoaktif (vasopressin, somatostatin,
terlipressin,  vapreotid  dan  ocreotid)  mampu menurunkan  secara  signifikan  risiko  kematian dan kebutuhan transfusi darah dan menurunkan lama  waktu  rawat  inap.  Pada  penelitian  ini, tidak  bisa  dibandingkan  risiko  kematian, kebutuhan transfusi dan lama waktu perawatan antara  pasien  yang  mendapatkan  vasoaktif  dan yang  tidak  mendapatkan  karena  adanya  faktor komplikasi  lain  yang  berpengaruh  pada  risiko kematian dan lama
rawat inap.
Tabel I. Gambaran penggunaan obat yang diberikan pada pasien sirosis hati berdasarkan komplikasi
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2013 Komplikasi N Terapi n Keterangan Hipertensi  portal (varises esofagus) 46 Propranolol 43 3 pasien belum mendapatkan propranolol. Selain terapi obat, 8 pasien mendapatkan terapi ligasi (endoskopi). Perdarahan gastroesofageal 24 PPI, Vit K, sucralfat 7 PPI, Vit K, asam traneksamat 4 PPI, Vit K, asam traneksamat, sucralfat 3 PPI, Vit K, asam traneksamat, sucralfat, ranitidine 2 PPI, Vit K, somatostatin 3 PPI, Vit K, ocreotid, sucralfat 1 Vit K, asam traneksamat 1 Ascites 36 Spironolakton 10 Selain terapi obat, 2 orang pasien mendapatkan infus albumin karena hipoalbuminemia yang menyertai ascites dan komplikasi infeksi SBP Spironolakton, Furosemid 26 SBP 13 Cefotaxim/Ceftazidim 12/1 Seorang pasien mendapatkan ceftazidim. Seorang pasien mendapatkan ciprofloxacin setelah pemberian cefotaxim selama seminggu tidak menunjukan perbaikan ISK 9 Ciprofloxacin/ Levofloxacin 8/1 Seorang pasien mendapatkan levofloxacin Pneumonia 6 Ceftriaxon 4 CAP Ceftazidim+Ciprofloxacin 2 HAP Ensefalopati hepatik 26 Laktulosa, BCAA, LOLA 8 Laktulosa, BCAA 7 Laktulosa, LOLA 8 Laktulosa, Neomisin 3
Keterangan :
N  :  pasien  yang  terdiagnosis;  n  :  pasien  yang  mendapat  terapi;  PPI  :  Proton  Pump  inhibitor  (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol); ISK : Infeksi saluran kemih; CAP : Community Aquaired Pneumonia; HAP : Hospital Aquaired Pneumonia; BCAA : Branch Chain Amino Acid; LOLA : L-Ornithin L-aspartat

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Pada penelitian ini, perdarahan diterapi dengan  beberapa  variasi  kombinasi  obat. Diantara 24 pasien yang mengalami perdarahan, semua  mendapatkan  terapi  vitamin  K  dan  10 diantaranya  dikombinasikan  dengan  asam traneksamat. Asam traneksamat tidak tercantum dalam  standar  pelayanan  medik  rumah  sakit maupun guideline APASL.  Menurut  Senzollo dkk.,  (2006)  pasien  dengan  penyakit  hati  yang parah  mengalami  penurunan  sintesis  plasma fibrinogen  sehingga  risiko  perdarahan  akan meningkat.  Dalam  penelitian  ini,  modifikasi terapi  perdarahan  dengan  pemberian  asam traneksamat  dimungkinkan  karena  perdarahan yang tidak teratasi dengan vitamin K. Salah satu faktor  yang  berpengaruh  adalah  terjadinya fibrinolisis  sehingga  pemberian  antifibrinolisis (asam  traneksamat)  dapat  dilakukan  pada pasien  yang  tidak  mengalami  perpanjangan aPTT.
Selain  kombinasi  vitamin  K,  asam traneksamat,  dan  PPI  pada  2  orang  pasien  juga diberikan  ranitidin.  Pemberian  ranitidin  pada penanganan  perdarahan  telah  sesuai  dengan standar pelayanan medik rumah sakit. Beberapa pasien  yang  mengalami  perdarahan  juga mendapatkan terapi vasoaktif yaitu somatostatin pada 3 pasien dan ocreotid (sandostatin®) pada 1  pasien.  Hal  ini  telah  sesuai  dengan  standar pelayanan medik rumah sakit maupun guideline APASL.  Menurut  studi  metaanalisis  yang dilakukan  oleh  Wells  dkk.,  (2012),  penggunaan vasoaktif (vasopressin, somatostatin, terlipressin,  vapreotid  dan  ocreotid)  mampu menurunkan  secara  signifikan  risiko  kematian dan kebutuhan transfusi darah dan menurunkan lama  waktu  rawat  inap.  Pada  penelitian  ini, tidak  bisa  dibandingkan  risiko  kematian, kebutuhan transfusi dan lama waktu perawatan antara  pasien  yang  mendapatkan  vasoaktif  dan yang  tidak  mendapatkan  karena  adanya  faktor komplikasi  lain  yang  berpengaruh  pada  risiko kematian dan lama rawat inap.
Pada  penelitian  ini,  ascites  terjadi  pada 36  pasien.    Ascites  yang  belum  bisa  teratasi dengan spironolakton maka ditambahkan diuretik furosemid. Terapi yang diberikan sesuai dengan  standar  pelayanan  medik  rumah  sakit dan guideline EASL  (European  Association  for the Study of the Liver, 2010).
Antibiotik  yang  digunakan  oleh  pasien adalah  antibiotik  sefalosporin  generasi  3  yaitu cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon serta floroquinolone yaitu ciprofloxacin dan levofloxacin.  Hampir  seluruh  pasien  yang mengalami SBP mendapatkan antibiotik cefotaxim. Hal ini juga didukung oleh guideline dari AASLD, pasien yang terdiagnosis spontaneous  bacterial  peritonitis  sebaiknya diberikan pengobatan empirik antibiotik spektrum luas sefalosporin generasi 3 (cefotaxim) dan infus albumin intravena, sambil melakukan  uji  kultur  mikroba  penyebab (Runyon, 2012). Antibiotik sefalosporin generasi tiga  merupakan  pilihan  karena  memberikan beberapa  keuntungan  antara  lain  memiliki spektrum  luas,  relatif  aman  dan  toleransi  baik, efektivitas  terbukti  dari  berbagai  penelitian dalam mengatasi SBP (Koulaouzidis dkk., 2009).
Pasien  yang  mengalami  ISK  sebanyak  9 pasien  mendapatkan  terapi  antibiotik  golongan floroquinolon yaitu ciprofloxacin dan levofloxacin.  ISK  yang  dialami  oleh  pasien dikaitkan  dengan  penggunaan  kateter,  maupun infeksi yang diperoleh saat di rumah sakit yang umumnya  disebabkan  oleh  suatu  bakteri  aerob Gram  (-)  seperti  enterococus.  Obat  golongan floroquinolon  memiliki  aktivitas  yang  baik terhadap bakteri Gram (-). Pemilihan floroquinolon  telah  sesuai  dengan guideline IDSA  untuk  pasien  yang  mendapatkan  ISK  di rumah sakit (Guglielmo, 2013).
Pneumonia  yang  dialami  pasien  adalah CAP  sebanyak  4  pasien  mendapatkan  terapi ceftriaxone  dan  HAP  sebanyak  2  pasien mendapatkan ceftazidim. Menurut IDSA guideline  selain  floroquinolon,  salah  satu  terapi CAP  pada  pasien  rawat  inap  adalah  obat-obat golongan  β  lactam  seperti  ceftriaxon  (Mandell dkk., 2007). HAP salah satu penyebabnya adalah bakteri Pseudomonas aeroginosa. Diantara obat- obat  golongan  sefalosporin  yang  memiliki aktivitas  antipseudomonas  adalah  ceftazidim, sehingga  penggunaan  ceftazidim  telah  sesuai dengan guideline IDSA,  baik  digunakan  tunggal maupun  kombinasi  dengan  floroquinolon  atau makrolida  (American  Thoracic  Society  dan Infectious Diseases Society of America, 2005).
Pasien  yang  mengalami  ensefalopati hepatik  mendapatkan  terapi  laktulosa.  Hal  ini
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
telah  sesuai  dengan  standar  terapi  rumah  sakit. Disakarida  non  absorben  merupakan  gold standar  terapi  ensefalopati  hepatik.  Pada  3 pasien pasien, laktulosa dikombinasikan dengan neomisin.  Pasien  yang  mendapatkan  neomisin mengalami  perdarahan  saluran  cerna  yang ditandai  dengan  hematemesis.  Pasien  yang mendapatkan  BCAA,  LOLA  atau  keduanya merupakan pasien yang mengalami ensefalopati hepatik  derajat  3  atau  4.  Berdasarkan  penelitian Malaguarnera dkk., (2009) yang dilakukan pada 48  pasien  dengan  ensefalopati  hepatik  derajat  3 dan  4,  kombinasi  BCAA  dan  LOLA  mampu memperbaiki  fungsi  cognitive  yang  ditunjukan dari  peningkatan  skor  GCS  setelah  diterapi  1 hari. Kombinasi
BCAA dengan LOLA memberikan keuntungan yang sangat signifikan.  Di  dalam  standar  pelayanan  medik tidak  dijelaskan  kriteria  pasien  yang  harus mendapatkan  kombinasi  laktulosa  dengan neomisin,  BCAA  serta  LOLA  sedangkan  pada kenyataanya  tidak  semua  pasien  ensefalopati hepatik medapatkan kombinasi laktulosa, neomisin, BCAA dan LOLA sehingga kedepannya perlu diperjelas tentang tatalaksana terapi ensefalopati hepatik.
Selain  terapi  utama  yang  sesuai  dengan komplikasi  sirosis  hati,  beberapa  pasien  juga mendapatkan hepatoprotektor antara lain curcuma,  Fructus  Schisandrae,  dan  injeksi SNMC  yang  berfungsi    untuk  menjaga  fungsi hati. Pemberian hepatoprotektor tidak dicantumkan pada tatalaksana terapi sirosis hati dalam  standar  pelayanan  medik  rumah  sakit. Pada  kenyataannya,  obat-obat  hepatoprotektor terutama diberikan pada pasien yang mengalami  peningkatan  nilai  SGOT  dan  SGPT. Penggunaan    Fructus  Schisandrae  dalam pengobatan  hepatitis  akut  dan  kronis  telah
memperoleh  hasil  yang  sangat  baik  (Yang  dkk., 2012).  Akan  tetapi  sampai  saat  ini  belum  ada penelitian mengenai manfaat Fructus Schisandrae  pada  pasien  sirosis  hati  sehingga pemberiannya  perlu  diteliti  lebih  lanjut  dengan analisis efektivitas biayanya.
Pada  penelitian  ini,  diantara  70  pasien, yang  mendapatkan  injeksi  SNMC  sebanyak  6 pasien.  SNMC  (Silymarin)  diberikan  pada pasien  dengan  kenaikan  SGOT  dan  SGPT  yang tinggi.  Sirosis  hati  jarang  terjadi  pada  pasien dengan  SNMC  jangka  panjang  (Kumada,  2002). Studi  lain  menyebutkan  bahwa    Silymarin dibandingkan dengan placebo terbukti memperbaiki profil SGOT dan SGPT tetapi tidak berefek  pada  perbaikan  komplikasi  penyakit hati seperti dalam perbaikan kadar albumin dan protrombin time (Shiha dkk., 2009). Berdasarkan hal  tersebut  disimpulkan  bahwa  pemberian injeksi  SNMC  bermanfaat  untuk  mencegah perburukan  fungsi  hati  agar  tidak  terjadi keparahan  lebih  lanjut  tetapi  tidak  memberikan efek perbaikan pada fungsi hati jika pasien telah mengalami  sirosis  hati.  Oleh  sebab  itu pemberian  injeksi  SNMC  pada  pasien  sirosis hati  perlu  dikaji  ulang  karena  harganya  yang mahal  akan  berpengaruh  terhadap  biaya sedangkan  efektivitasnya  terhadap  sirosis  hati belum terbukti.

## KESIMPULAN
Penggunaan
obat dalam penatalaksanaan  komplikasi  sirosis  hati  belum semuanya  sesuai  standar  pelayanan  medik RSUP  Dr.  Sardjito  dan guideline APASL.  Pada beberapa  pasien  yang  tidak  membaik  dengan terapi standar dilakukan modifikasi terapi yaitu pemberian  PPI  dan  asam  traneksamat  pada perdarahan varises esofagus.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Thoracic  Society  dan  Infectious
Diseases  Society  of  America,  2005. Guidelines  for  the  management  of adults
with hospital-acquired, ventilator-associated,  and  healthcare- associated  pneumonia. American  journal of  respiratory  and  critical  care  medicine , 171: 388–416.
Asia  Pasific  Ascociation  Study  for  Liver,  2008. Primary prophylaxis of
gastroesophageal variceal bleeding: consensus  recommendations  of  the Asian  Pacific  Association  for  the  Study of  the  Liver. Journal  of  Hepatology ,  429- 439.
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Deshpande,  A.,  Pasupuleti,  V.,  Thota,  P.,  Pant, C.,  Mapara,  S.,  Hassan,  S.,  dkk.,  2013. Acid-suppressive  therapy  is  associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic  patients:  a  meta-analysis.
Journal  of  gastroenterology  and  hepatology , 28: 235–242.
Eom,  C.-S.,  Jeon,  C.Y.,  Lim,  J.-W.,  Cho,  E.-G.,
Park,  S.M.,  dan  Lee,  K.-S.,  2011.  Use  of acid-suppressive  drugs  and  risk  of pneumonia:  a  systematic  review  and meta-analysis. CMAJ:  Canadian  Medical Association journal = journal de
l’Association  medicale  canadienne ,  183: 310–319.
European Association for the Study of the Liver,
2010.  EASL  clinical  practice  guidelines on the management of ascites, spontaneous  bacterial  peritonitis,  and hepatorenal  syndrome  in  cirrhosis  53: 397 – 417.
Garcia, D., Quintana, J., Gonzalez, J.., dan Garza, H..,  2009.  Liver  cirrhosis  and  diabetes: Risk  factors,  pathophysiology,  clinical implications  and  management. World Journal of Gastroenterology , 15: 280–288. Guglielmo,  J.,  2013.  Principles  of  Infectious Diseases,  dalam: Applied  Therapeutic  The Clinical  Use  of  Drugs .  Wolter  Kluwers, Lippincott.
Hidaka,  H.,  Nakazawa,  T.,  Wang,  G.,  Kokubu, S.,  Minamino,  T.,  Takada,  J.,  dkk.,  2012.
Long-term administration of PPI reduces treatment failures after
esophageal  variceal  band  ligation:  a randomized,  controlled  trial. Journal  of gastroenterology , 47: 118–126.
Kemenkes,  2013. Implementasi  Formularium Nasional  Dalam  Pelaksanaan  Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Rujukan . Kumada,  H.,  2002.  Long-Term  Treatment  of Chronic  Hepatitis  C  with  Glycyrrhizin [Stronger  Neo-Minophagen  C  (SNMC)] for  Preventing  Liver  Cirrhosis  and Hepatocellular Carcinoma. Oncology , 62: 94–100.
Koulaouzidis, A., Bhat, S., dan Saeed, A.A., 2009.
Spontaneous  bacterial  peritonitis. World Journal  of  Gastroenterology :  WJG ,  15: 1042–1049.
Kusumobroto,  H.,  2007.  Sirosis  Hati,  dalam: Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Hati  Edisi  I .  FK
Universitas Indonesia, Jakarta.
Mandell,  L.A.,  Wunderink,  R.G.,  Anzueto,  A.,
Bartlett, J.G., Campbell, G.D., Dean,
N.C.,  dkk.,  2007.  Infectious  Diseases Society  of  America/American  Thoracic Society  consensus  guidelines  on  the management  of  community-acquired pneumonia  in  adults. Clinical  infectious diseases:  an  official  publication  of  the Infectious  Diseases  Society  of  America ,  44
Suppl 2: S27–72.
Malaguarnera,  M.,  Risino,  C.,  Cammalleri,  L., Malaguarnera,  L.,  Astuto,  M.,  Vecchio, I.,  dkk.,  2009.  Branched  chain  amino acids supplemented with L- acetylcarnitine  versus  BCAA  treatment in  hepatic  coma:  a  randomized  and controlled  double  blind  study. European journal  of  gastroenterology  &  hepatology , 21: 762–770.
Perz, J.., Armstrong, G.., Farington, J.., Hutin, J.., dan  Bell,  B..,  2006.  The  contributions  of hepatitis  B  virus  and  hepatitis  C  virus infections to cirrhosis and  primary liver cancer  worldwide. Journal  of  Hepatology , 45: 529–538.
Riwidikdo,  H.,  2009. Statistika  Kesehatan .  Mitra Cendekia Press, Yogyakarta.
Senzollo,  M.,  Burra,  P.,  Cholongitas,  E.,  dan Burroughs,  A.,  2006.  New  insights  into the  coagulopathy  of  liver  disease  and liver  transplantation. World  Journal  of Gastroenterology , 12: 7725–7736.
Shiha,  G.,  Sarin,  S.K.,  Ibrahim,  A.E.,  Omata,  M., Kumar, A., dan Lesmana, L.., 2009. Liver fibrosis:  consensus  recommendations  of the  Asian  Pacific  Association  for  the Study of the Liver (APASL). International Journal of Hepatology , 3: 323–333.
Simonetto,  D.A.,  Shah,  V.H.,  dan  Kamath,  P.S., 2014.  Primary  Prophylaxis  of  Variceal Bleeding. Clinics  in liver disease , 18: 335– 345.
Tarigan,  P.,  2007.  Ensefalopati  Hepatik,  dalam: Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Hati  Edisi  I .  FK
Universitas Indonesia, Jakarta.
Tasnif,  Y.  dan  Hebert,  M.,  2013.  Complications of  End-Stage  Liver  Disease,  dalam:
Volume 4 Nomor 2 – Juni 2014
Applied  Therapeutic  The  Clinical  Use  of Drugs . Wolter Kluwers, Lippincott.
Tsao, G., Sanyal, A.J., Grace, N., dan Carey, W., 2007. Prevention and Management of Gastroesophageal  Varices  and  Variceal Hemorrhage  in  Cirrhosis. Journal  of Hepatology , 46: 922–938. Wells,  M.,  Chande,  N.,  Adams,  P.,  Beaton,  M., Levstik, M., Boyce, E., dkk., 2012. Meta- analysis:  vasoactive  medications  for  the management  of  acute  variceal  bleeds. Alimentary  pharmacology  &  therapeutics , 35: 1267–1278. Widjaja,  F.  dan  Karjadi,  2011.  Pencegahan Perdarahan Berulang pada
Pasien
Sirosis  Hati. J  Indon  Med  Assoc ,  61:  417–
424.
Yang,  J.M.  Xian,  Y.F.  Ip,  P.SP.P,  Wu,  J.C.Y,
Lao,L.Fong, H.H.S.dkk., 2012. Schisandra  Chinensis  Reverse  Visceral Hipersensitivity  in  a  neonatal-maternal separated  Rat  Model. Phytomedicine , 19(5): 402-408.