## TINJAUAN PUSTAKA

## PERIOPERATIF EARLY GOAL DIRECTED THERAPHY PADA BEDAH

## ABSTRACT
Postoperative  care  after  cardiac  surgery  increase  morbidity  and  mortality  if occurs  haemodynamic  instability.  The  survivor  patients  have  also  been  shown  to demonstrate consistently higher postoperative cardiac output and oxygen delivery. In the  immediate  postcardiopulmonary  bypass  period,  the  recognition  and  treatment  of low  cardiac  output  produces  benefit  in  terms  of  outcome.  Early  Goal  Directed Theraphy  guiding  the  intravenous  fluid  and  inotropic  therapy  to  achieve  goal  by manipulation  of  cardiac  preload,  afterload  and  contractility  to  optimization haemodynamic.
Keyword : Afterload, contractility, early goal directed theraphy, hypoxia, preload

## ABSTRAK
Perawatan paska bedah jantung dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas apabila  terjadi  ketidakstabilan  hemodinamik.  Pasien  yang  berhasil  baik,  didapatkan nilai cardiac  output dan delivery  oxygen yang  lebih  tinggi.  Dengan  mengenali  dan mengelola  lebih  awal  terjadinya  cardiac  output  yang  rendah,  dapat  menghindari kejadian  hipoksia  jaringan.  Dengan  metode Early  Goal  Directed  Therapy, mengatur jumlah cairan dan inotropik, pengelolaan preload, afterload, dan kontraktilitas jantung dapat mempertahankan kecukupan hemodinamik.
*Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta

## PERIOPERATIVE EARLY GOAL DIRECTED THERAPHY IN CARDIAC
Langgeng Raharjo*, Zuswahyudha Syamsu*

## PENDAHULUAN
Sekitar  10%  pasien    paska operasi  bedah  jantung  membutuhkan perawatan  yang  lebih  lama  disebabkan hemodinamik  yang  tidak  stabil, disfungsi  organ  atau  kegagalan  organ. 1
Hal ini dapat menimbulkan komplikasi, m e n i n g k a t k a n   m o r b i d i t a s   d a n mortalitas  pasien,  lama  rawat  serta biaya  dan  penggunaan  sumberdaya kesehatan. Morbiditas  berupa  infark miokard,  ejeksi  fraksi  yang  buruk,
penyakit  paru  atau  disfungsi  ginjal . 2
Pada pasien yang berhasil dengan baik, didapatkan  nilai cardiac  output dan delivery  oxygen yang  lebih  tinggi. Hipoksia  jaringan  global  merupakan indikator  adanya  penyakit  yang  berat atau cardiac  output yang  rendah. Setelah  periode bypass selesai, pengenalan dan pengelolaan yang cepat terhadap cardiac  output yang  rendah menghasilkan kondisi yang lebih baik. 1

## Pada  bedah  koroner,  hipoperfusi  dan
Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
penurunan penghantaran oksigen akibat dari  hipovolemi,  depresi  miokard  dan vasokonstriksi sistemik. 3
Untuk  menghindari  hipoksia, diperlukan  perfusi  jaringan  yang  baik. Perfus i  organ  t ergantung  pada perbedaan  antara  tekanan  arteri  dan tekanan  atrium  kanan,  serta  hambatan
organ.  Tekanan  darah  adalah  hasil  dari cardiac output (CO)
BP = Blood Pressure SV = Stroke Volume HR = Heart Rate SVR = Systemic Vascular Resistance
RA = Right Atrium Pressure 4
SV  tergantung  dari  preload, k o n t r a k s i ,   a f t e r l o a d . 4 S V  d a n p e n g h a n t a r a n   o k s i g e n   o p t i m a l diperlukan  untuk  hasil  operasi  yang baik. Early  Goal  Directed  Therapy m e r u p a k a n   m e t o d e   u n t u k m e m p e r t a h a n k a n   k e c u k u p a n hemodinamik  dengan  mengatur  jumlah cairan dan inotropik, dengan mengelola preload  jantung,  afterload,  dan k o n t r a k t i l i t a s   u n t u k   m e n c a p a i keseimbangan  antara  penghantaran oksigen dan kebutuhan. 1,5 Tujuan terapi untuk memperbaiki oksigenasi jaringan meliputi CVP, MAP, ScvO2 dan kadar laktat  darah  tercapai  sesuai  protokol dalam 6 jam. 6
Preload adalah  mengukur  panjang sarkomer,  karena  kesulitan  klinis menyamakan  dengan  tekanan  ruang ventrikel  saat  diastol.  Atau  secara
langsung  dengan  mengukur  volume v e n t r i k e l   d i   a k h i r   d i a s t o l i k . 4
Berhubungan  dengan  jumlah  cairan yang akan dipompa oleh jantung. Parameter yang digunakan adalah : 1. CVP (Central Venous Pressure)
Menilai  fungsi  ventrikel  kanan d e n g a n   m e n g u k u r   t e k a n a n pengisi ann ya.  Dapat  menil ai tekanan  pengisian  ventrikel  kiri apabila tidak ada gangguan di arteri pulmonalis  dan  katup  mitral.  CVP membantu untuk terapi cairan. Nilai normal 6-15 mmHg (4,7)
2. PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure)
Polonen 2000, menggunakan standar pemberian  cairan  dengan  nilai PCWP  12-18  mmHg  sehingga  CI (Cardiac  Index) menjadi  lebih  dari 2,5  L/menit/m 2 . 8 PCWP  mengukur tekanan  pengisian  ventrikel  kiri. Pemasangan  secara  invasif  dengan PAC (Pulmonary  Artery  Catheter).
(4,8)
3. Doppler Echo
Merupakan  parameter  noninvasif, dapat  mengukur cardiac  output. Wakeling  melaporkan  penggunaan dopler  esofagus,  yang  dipasang melalui  mulut,  baik  untuk  menilai kebutuhan  cairan  selama  operasi. Pemberian  cairan  250  cc  diberikan dan  diulang  sampai  dengan  stroke volume  naik  lebih  dari  10%  (yang terlihat di monitor) dan atau CVP naik 3  mmHg  atau  lebih. 9 Tetapi  alat  ini digunakan  pada  pasien  pada  kondisi sedasi  dalam  dan  tergantung  dari keahlian pemeriksanya. 10
BP = (CO x SVR) + RA = (SV x HR x SVR) + RA

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
4. SVV ( Stroke Volume Variation ) Benes melaporkan optimalisasi cairan dengan SVV bermanfaat pada operasi risiko tinggi. Diberikan koloid 3 cc/kg setiap  10  menit  sampai  dengan  SVV lebih  dari  10%.  SVV  memiliki  nilai sensitifitas  91%  dan  nilai  spesifisitas 83%  dalam  memperkirakan  responsif cairan. SVV  berdasarkan  analisa gelombang  tekanan  arteri/ arterial pul s e  co nt ou r   ana l ys i s ya n g
dihubungkan  dengan  pengembangan paru,  merupakan  monitoring  minimal invasif  yang  bersifat  terus  menerus, arteri yang dinilai dapat dengan arteri radialis  atau  femoralis.  Benes menggunakan alat Vigileo/FloTrac. 10
5.  ITBVI  ( Intrathoracic  Blood  Volume Index )
D i u k u r   m e n g g u n a k a n S i n g l e Transpulmonary  Thermodilution (STD).  Merupakan  alat  yang  kurang invasif  dibandingkan  dengan  PAC, m oni t ori n g  b erl an gs un g  t e rus m e n e r u s .   K a t e t e r   t e r m od i l u s i dipasang  pada  arteri  femoralis  yang dihubungkan  dengan  monitor  Picco ( Pulse  index  Continuous  Cardiac O u t p u t ) ,   p e n g u k u r a n   d e n g a n menyuntikan  cairan  dekstrosa  5% dingin  (<8 0 C)  melalui  kateter  vena sentral.  STD  juga  dapat  dapat mengukur  CI  dan (Systemic  Vascular Resistance  Index) SVRI. 11 ITBVI merupakan  indikator  preload  jantung yang  lebih  baik  daripada  PAOP
( Pul monary  Ar t ery  Occl us i on
Pressure )  dan  CVP,  terutama  pada hemodinamik  tidak  stabil.  Ketika tekanan  intratorak  atau  komplian
miokard  berubah,  misalnya  ketika menggunakan  ventilator  atau  terapi k a t e k o l a m i n ,   P A O P   a k a n menghasilkan  nilai  cardiac  output yang  sangat  tinggi,  ITBVI  sebagai indikator  preload  jantung  tidak terpengaruh perubahan tersebut. Nilai normal  850-1000  cc/m 2 .  Apabila preload diatas normal diterapi dengan pemberian furosemid. 12

## Kontraktilitas
Miosit jantung akan memendek, menghasilkan  tekanan  yang  akan
mengeluarkan  darah  dari  ventrikel  dan m e n g h a s i l k a n S t r o k e   V o l u m e . P e n i n g k a t a n   k o n t r a k t i l i t a s m e ni n gk at k a n   t e k an a n   d i n di n g ventrikel  kiri  dan  meningkatkan  fraksi ejeksi  dan  CO.  Kontraktilitas  tidak diukur  variabelnya  karena  sulit d i l a k u k a n   p e n g u k u r a n   s e c a r a langsung. 4 Parameter yang digunakan : 1. Mean Arterial Pressure (MAP) Nilai normal 90-105 mmHg MAP merupakan hasil dari CO 8

## 2. Cardiac Output
Merupakan  jumlah  volume darah  yang  dikerluarkan  tiap menitnya. Nilai normal CO adalah 4- 5  L/menit.  Diukur  menggunakan monitor  invasif  PAC (pulmonary arterial cathether) (4,8)

## 3. Cardiac Index (CI)
Adalah  CO  dibagi  dengan  BSA (Body  Surface  Area) ,  nilai  normal

## MAP = (CO X SVR) + CVP
2 , 5 - 4 , 2   L / m e n i t / m 2 .   B e n e s menggunakan  parameter  CI  untuk menilai  fungsi  kontraktilitas  jantung menggunakan monitor vigileo. 4

## 4. SVI (Stroke Volume Index )
Stroke  Volume adalah  jumlah volume  darah  yang  dipompa  oleh ventrikel  kiri,  sedangkan  SVI  di dapat  dari  membagi  dengan  BSA. Nilai normal 30-65 ml/denyut/m 2 1
Kontraksi  ditingkatkan  dengan inotropik  menggunakan  adrenalin, dobutamin,  dopamin,  noradrenalin atau  milrinon, (4,8) phenylephrin, epedrin. 11

## Afterload
Atau  SVR adalah hambatan aliran  darah  menuju  organ.  Sesuai persamaan,  meningkatnya  SVR  akan
berhubungan  dengan  penurunan  CO. 4
Parameter  yang  digunakan  SVRI  nilai normal  1500-2500  dynes/s/cm 5 /m 2 . 1
Penurunan  SVR  dinaikkan  dengan pemberian  vasopresor  dan  diturunkan d e n g a n   v a s o d i l a t o r   ( s o d i u m n i t r o p r u s i d ) , 4 n i t r o g l i s e r i n   a t a u
verapamil. 11

## Hantaran Oksigen
Parameter  yang digunakan : 1.  Analisa G a s
Darah.
Kapoor  melaporkan  parameter tambahan  dengan  nilai  pH  7,35-7,45, PaO 2 lebih  dari  100  dan  PCO 2 35-45
mmHg. 1
2. Oxygen Delivery Index (DO 2 I), nilai normal 450-600 ml/menit/m 2 1
Delivery  Oxygen atau hantaran oksigen adalah  jumlah  oksigen  yang  dibawa menuju  jaringan.  Normal  900-1100 mL/menit.  Nilai  indeks  didapat  dengan membagi BSA nya.
CaO 2 = oxygen  content  of  arterial blood
Cardiac  Output adalah  hasil  perkalian dari  stroke  volume  dengan  denyut j ant ung . Norm al   5-6  L/ m enit , sedangkan oxygen content Normal 200 mL/L
Hb = konsentrasi hemoglobin Sa O 2 = saturasi oksigen arteri
PaO 2 =  Tekanan  parsial  oksigen  arteri ( 5,13,14 )
Penurunan  DO 2 diterapi  dengan transfusi darah. 11
3. Pulse Oxymetry (SpO 2 )
N i l a i   l e b i h   d a r i   9 5 % 4 m e r u p a k a n   p e r s e n t a s e   d a r i oxyhemoglobin  arteri,  berdasarkan penyerapan spektrum cahaya merah dan infra  merah  dari  hemoglobin  yang teroksigenasi dan tidak. 15

## Perfusi jaringan
1.  Parameter  dengan central  venous oximetry (ScvO 2 ),  nilai  normal  kurang dari  70%.  Penurunan  saturasi  terjadi
DO 2 = CO x CaO 2
CaO 2 = (1,34 x Hb x Sa O 2 ) + (0,003 x PaO 2 )
CO = HR x SV
VO 2 = CO x  (CaO 2 -CvO 2 ) SvO 2 = (SaO 2 – VO 2 /CO)(1/Hb x 1,34)
karena  meningkatnya  ekstraksi  oksigen oleh  jaringan  perifer. 16 Pengelolaan d e n g a n   m e n i n g k a t k a n   j u m l a h hematokrit diatas 30%. 1
2. SvO 2 (mixed vein saturation)
SvO 2 diambil  dari  arteri  pulmonalis, tergantung  dari  SaO 2 ,  VO 2 dan  Hb.
Dari persamaan Fick.
VO 2 = oxygen demand Nilai  SvO 2 dan  ScvO 2 masih  menjadi perdebatan, tetapi pada pasien hipoksia, terjadi  penurunan  nilai  tersebut.  Pada kasus shunting atau kematian sel, dapat tetap terjadi vena dengan tinggi oksigen tetapi  sel  pada  kondisi  hipoksia  akibat jaringan  tidak  dapat  memecah  oksigen. Nilai SvO 2 lebih rendah daripada ScvO 2 pada  kondisi  syok  kardiogenik  atau kegagalan ventrikel kiri. 17
3. Laktat
Meningkat  karena  tidak  adekuatnya c a r d i a c   o u t p u t d a n   v o l u m e intravaskuler. 4 Hipoperfusi  jaringan dihubungkan  dengan  asidosis  laktat akibat  metabolisme  anaerob. 18 Kadar laktat normal  ≤ 2 mmol/L 8
4. Urine Output dan serum kreatinin Indikator  dari  fungsi  ginjal.  Penurunan aliran  darah  ginjal  akan  menurunkan produksi  urin  dan  meningkatkan  kadar serum kreatinin. 4 Nilai normal produksi urin 1-2 cc/kg/jam. 1

## EGDT pada bedah jantung
Mythen  dkk,  1995,  melaporkan pemberian  volume  plasma  dengan koloid  pada  bedah  jantung,  dan mengukur  stroke  volume  sampai optimal  dengan  dopler  esofagus mengurangi  kejadian  hipoperfusi
mukosa  usus.  Diberikan  cairan  200  cc hydroxyethyl  starch  (HES)  6%  untuk mencapai  stroke  volume  maksimum dan  peningkatan  CVP  lebih  dari  3 mmHg, prosedur diulangi tiap 15 menit sampai  operasi  selesai,  kecuali  ketika dilakukan cardiopulmonary bypass . 19
Polonen  dkk,  2000,  Polonen melaporkan,  transport  oksigen  normal d a n   n o r m a l   S v O 2 d a n   l a k t at , memperbaiki  outcome  paska  bedah j a n t u n g ,   p a d a   g r u p   p r o t o k o l d i p e r t a h a n k a n   S v O 2 > 7 0 %   d a n konsentrasi  kadar  laktat≤2  mmol/L. Setelah penyapihan dari CPB : 1.  bila  CI<2,5  L/menit/m 2 diberikan c a i r a n   ( P C W P   1 2 -1 8   m m H g) , dobutamin  diberikan  sampai  15  mcg/ kg/menit 2.  MAP  dipertahankan  antara  60-90 mmHg  menggunakan  vasopressor  atau vasodilator.
3.  Hemoglobin  dijaga  ≤100g/L  dengan PRC. 8
M c K e n d r y   d k k ,   2 0 0 4 , melaporkan  pemberian    koloid  sampai stroke  volume  index ≥35  ml/m 2 menggunakan  nitrat  atau  inotropik dengan  monitoring  dopler  esofagus CardioQ. 20
Kapoor  dkk,  2008,  melaporkan EGDT  memiliki  manfaat  pada  bedah jantung.  Penggunaan  Flotrac/Vigileo dapat  menggantikan  pengukuran  CI dari  PAC.  Flotrac  merupakan  alat minimal  invasif  yang  terus  menerus, tidak  memerlukan  kalibrasi  dan mendekati  hasil  real  time. 1 Flotrac menghasilkan  data  CO,  CI,  SV,  SVI dan SVV. Saturasi oksigen vena sentral

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
di ukur  dengan  katet er  P res ep, menghasilkan  data  ScvO 2 dan  DO 2 I.
Ditambahkan  data  nilai  CVP  dapat dihasilkan nilai SVR dan SVRI. Pasien diberikan  cairan  kristaloid  500  cc/m2/ hari.  CVP  dipertahankan  antara  6-8 mmHg. MAP post CPB dikelola antara 50-70  mm Hg.  Bi l a  di perl ukan menggunakan  dopamin  0,5  mcg/kg/ menit  dan  vasodilatasi  nitrogliserin  0,5 mcg/kg/menit.  Bila  CI  kurang  dari  2,5 l/menit/m 2 ,  CVP  kurang  dari  6  mmHg atau  SVV  lebih  dari  10%,  koloid d i b e r i k a n .   In o t r o p i k   d o p a m i n , adrenalin,  noradrenalin  atau  milrinon sesuai  MAP,  SV  dan  SVRI  untuk mencapai  target.  Bila  ScVO 2 kurang dari  70%,  PRC  diberikan  sampai hematokrit lebih dari 30% dan target CI 2,5-4,2  l/menit/m 2 ,  SVI  30-65  ml/ denyut/m 2 ,  SVRI  1500-2500  dyne/ detik/cm -5 /m 2 ,  DO 2 I  450-600  ml/menit/ m 2 , ScVO 2 lebih dari 70%, SVV kurang dari  10%,  CVP  6-8  mmHg,  MAP  90- 105, pH 7,35-45, SpO 2 lebih dari 95%, hematokrit  lebih  dari  30%,  urin  output lebih  dari  1  cc/kg/jam. 1 Dengan mengatur  inotropik  untuk  optimalisasi parameter  hemodinamik  pada  periode awal  pemulihan,  akan  mempercepat pemulihan  dan  menurunkan  waktu penggunaan inotropik. 1
Smetkin dkk, 2009, melaporkan a l g o r i t m e   E G D T   b e r d a s a r k a n m o n i t o r i n g   h e m o d i n a m i k   d a n pengukuran  kontinyu  ScvO 2 dengan mengenali  dan  mengoreksinya  dengan terapi  cairan  dapat  memperbaiki outcome  pada  OP CAB.  P asi en diberikan  RL  6-7  cc/kg/jam  sebelum
dan  selama  operasi  dan  2-3  cc/kg/jam s e l a m a   6   j a m   p a s k a   o p e r a s i . Menggunakan  monitor  PiCCO plus dengan  target  yang  dinilai  ITBVI,  CI, MAP, ScvO2. 11
Algoritme  monitoring  hemodinamik pada OPCAB
Lee  S,  2015,  melaporkan menggunakan  monitoring  bioreaktan NICOM  pada  bedah  katup  jantung lebih  baik  daripada  PAC. 21 NICOM atau Noninvasive  Cardiac  Output Monitoring ,  berdasar  bioreaktan  torak yang  mengukur  perpindahan  frekuensi tinggi listrik yang melewati dada akibat dari  ejeksi  pulsasi  ventrikel  kiri, melalui  elektroda  yang  ditempel  di dada.  Pulsasi  merubah  impedan  listrik, jumlah  selama  sistol  akan  terukur  dan menghasilkan  nilai  CO.  Pengukuran akurat  juga  pada  pasien  aritmia  dan perubahan  stroke  volume  dari  PLR ( P a s s i v e   L e g   R a i s i n g ) ,   d a p a t memprediksi  kecukupan  cairan  pada pasien dengan pernapasan spontan. 21

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 1. Protokol Early Goal Directed Therapy 1
CI,2,5 CVP<6 , MAP<90 SVRI<1500, 100 ml koloid
CVP<6 , MAP<90 SVRI<1500, Vasoaktif dan inotropik ScvO2 <70%
Transfusi PRC <70% ScvO2 ≥70% Target tercapai tidak Induksi Anestesi/ ITBVI = 850-1000 rumatan anestesi/akses Hb < 8g/dl – transfusi CI < 2 - dobutamin HR>90/menit- phenilefrin HR<90/menit dan CI>2- efedrin Koloid/HAES 200 Nitrogliserin dan/atau ScvO 2 > 60% Target tercapai HR>90/menit- verapamil HR<90/menit dan CI>2- nitrogliserin MAP = 60-100 HR<90 ITBVI MAP ScvO 2
Gambar 2. Algoritme monitoring hemodinamik pada OPCAB
11.S m e t k i n A A e t a l . S i n g l e transpulmonary thermodilution and continuos  monitoring  of  central  venous oxygen  saturation  during  off-pump c o r on ar y s u r ge r y. T he A c t a
A n e s t h e s i o l o g i c a S c a n d i n a v i a Foundation.2009; 1-10.
12.Sakka  SG  et  al.  Comparison  between intrathoracic  blood  volume  and  cardiac filling  pressure  in  the  early  phase  of hemodynamic instability of patiens with sepsis  or  septic  shock.  Journal  of Critical Care. 1999; 14: 2 (June):78-83.
13.McLellan  SA,  Walsh  TS.  Oxygen delivery  and  hemoglobin. http://www.e- safe-anaesthesia.org.
14.Adler  AC,  Sharma  R,  Higgins  T, McGee  WT.  Hemodynamic  assesment and  monitoring  in  the  Intensive  Care Unit  :  An  Overview.  Enliven  :  Journal of  Anesthesiology  and  Critical  Care M e d i c i n e . h t t p : / / www.enlivenarchive.org
15.Fouzas  S  et  al.  Pediatrics.  2011; 128:740
16.Lee  J  et  al.  Central  venous  oxygen saturation  in  shock:  A  study  in  man. Anesthesiology. 1972; 36: 472-8.
17.Van Beest et al. Clinical Review : use of venous  oxygen  saturations  as  a  goal-a yet  unfinished  puzzle.  Critical  Care. 2011;15:232.
18.Shinde  SB  et  al.  Blood  Lactate  Levels During  Cardiopulmonary  Bypass  for Valvular Heart Surgery.Annals of
Cardiac Anaesthesia. 2005; 8: 39-44. 19.Mythen  MG,  Webb  AR.  Perioperative Plasma Volume Expansion Reduces the I n c i d e n c e o f G u t M u c o s a l Hypoperfusion During Cardiac Surgery.
Arch Surg. 1995;130:423-429.
20.McKendry  M  et  al.  Randomised controlled trial assessing the impact of a

## DAFTAR  PUSTAKA
1.  Kapoor  PM  et  al.  Early  goal  directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery  patients  Annals  of  Cardiac Anesthesia. 2008; vol 11:1. Jan-June.
2.  Aya  et  al.  Goal-directed  therapy  in cardiac  surgery  systematic  review  and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 2013; 10:1093.
3.  Hameed  SM,  Aird  WC,  Cohn  SM. Oxygen Delivery. Crit Care Med. 2003; 31 (Suppl. 12): S 658-67
4.  Hensley  FA.  A  Practical  Approach  to Cardiac  Anesthesia  5 th .  Lippincott Williams&Wilkins.2013 5.  Rivers  E  et  al.  Early  Goal-Directed Therapy  in  the  treatment  of  severe sepsis  and  septic  shock.  The  New England Journal of Medicine; 2001.345;19:1368-1377
6.  Cho  WH.  Update  of  Sepsis  :  Recent evidences  about  Early  Goal  Directed Theraphy.  Tuberc  Respir  Dis  2015;  78:
156-160.
7.  Wakeling  HG  et  al.  Intraoperative oesophageal doppler guided fluid
management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. British  Journal  Anaesthesia.2005;  95 (5):634-42.
8.  Polonen  P  et  al.  A  prospective, randomized  study  of  Goal-Oriented Hemodynamic  Therapy  in  Cardiac Surgical Patients. Anesthesia Analgesia. 2000; Volume 90(5) May: 1052-1059. 9.  Benes  et  al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume
variation in hihg risk surgical p a t i e nt : r es ul t s o f p r o sp e ct i ve randomized  study.  Critical  Care.  2010; 14 : R118.
10. http://www.cvphysiology.com