For complete information author guidelines please check

## The Effectiveness of Tripod Position And Pursed Lips Breathing to Enhance Oxygen Saturation in Patients With COPD
Hilma Wahidati 1 , Sri Utami Dwiningsih 1 , Putrono 1
1 Nursing Department, Semarang Health Polytechnic Corresponding author: iffahhanifah14@gmail.com

## ABSTRACT
Background: COPD  is  a  pulmonary  disease  characterized  by  air  obstruction  in respiratory  tract  from  bronchi  to  the  bronchioles,  which  continuously  occur progressively, and irreversible, and related with the inflammatory response due to toxic gases  (cigarette  smoke,  factory  pollution  and  vehicle  pollution)  so  it  can  cause  a desaturation  oxygen  (SpO2).  This  impact  will  caused  in  concentration  decreased, functional activity reduction , hypoxemia , hypoxia until cyanosis . To prevent this impact, there  are  two  non-pharmacological  methods  that  can  be  applied,  a tripod  position and pursed lips breathing exercise.
Purpose: To determine the effectiveness of tripod position and pursed lips breathing to enhance oxygen saturation in patients with COPD.
Methods: The  research  used  queasy  experimental  with  pre-posttest  design.  This research  used  total  sampling  that  have  34  samples  COPD  patient  which  is  include  in inclusion criteria in working area of Puskesmas Padangsari Semarang. The samples are divided  into  2  treatment  groups  ( tripod  position groups  and pursed  lips  breathing groups) that gives 15 minutes therapy 3 times within 3 continuous days. This research will begins from February until March 2019. Statistical test to determine the affectivity of each groups using non-parametric test ( Mann-Whitney test). Results: the  result  of  this  research  shows  differences  effectiveness  between tripod position and pursed  lips  breathing with p  value 0.00  with  mean  deviation  before  and after therapy of tripod position 0.29 and pursed lips breathing 1.23. Conclusion: in  this  research  shows  that pursed  lips  breathing is  most  effective  to enhance oxygen saturation in COPD patient compare with tripod position .

## Keywords:
Tripod Position; Pursed Lips Breathing; COPD; Oxygen saturation

## LATAR BELAKANG
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK)  menurut  perkembangannya  akan  menjadi penyakit yang mematikan nomor tiga di dunia karena gejala awal yang tidak dirasakan oleh  penderita.  Di  Indonesia  pada  tahun  2013  tercatat  sebanyak  3,7  persen  per  mil penderita PPOK dengan frekuensi lebih tinggi pada laki-laki (WHO, 2015).
PPOK merupakan penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas (paru-paru) yang tidak sepenuhnya reversibel (WHO, 2015), yang terjadi terus-menerus

## Jendela Nursing Journal, 3(2), 2019,
yang bersifat progresif, serta berhubungan dengan respons inflamasi kronis pada saluran pernapasan  dan  paru-paru  terhadap  partikel  atau  gas  yang  beracun  sehingga  dapat menyebabkan  penurunan  saturasi  oksigen  pada  tubuh  (Global  Initiative  for  Chronic Lung Disease, 2015).
Penurunan  saturasi  oksigen  yang  terjadi  pada  pasien  PPOK  terjadi  pada  saat  serangan sesak nafas yang dialami. Sehingga jumlah oksigen dalam sel darah merah yang dibawa hemoglobin menuju jantung kiri dan dialirkan menuju kapiler perifer sedikit, gangguan suplai  oksigen  dalam  darah  pada  arteri  akan  meyebabkan  penurunan  nilai  saturasi oksigen yang akan berdampak buruk bagi tubuh penderita (Muttaqin, 2008).
Dampak  yang  sering  terjadi  pada  pasien  PPOK  dengan  nilai  saturasi  yang  mengalami penurunan  terus  menerus  akan  mengakibatkan  terjadinya  hipoksemia  dan  berlanjut menjadi hipoksia yang akan mengakibatkan pada penurunan aktivitas fungsional sehari- hari,  penurunan  konsentrasi  dan  perubahan  mood  pada  pasien  PPOK.  Keadaan  sesak nafas  yang  dibiarkan  terus  menerus  tanpa  disadari  akan  menurunkan  saturasi  oksigen yang selanjutnya dapat menyebabkan sianosis pada penderita PPOK (Somantri, 2012). Penanganan penurunan saturasi  oksigen  agar tidak menyebabkan  hipoksemia, hipoksia dan  sianosis  dapat  dilakukan  dengan  pemberian  terapi  non-farmakoligis  yaitu pengaturan  posisi  dan  latihan  pernafasan.  Pengaturan  posisi  yang  dapat  meringankan sesak nafas pada pasien PPOK adalah tripod position dan latihan pernafasan yang dapat mempengaruhi  saturasi  oksigen  yaitu pursed  lips  breathing  exercise (Somantri,  2012). Berdasarkan  literatur  yang  meneliti  tentang  peningkatan  saturasi  oksigen  pada  pasien PPOK  dengan  pemberian  metode  baik  dengan tripod  position maupun pursed  lips breathing , menunjukkan hasil bahwa dengan tripod position dan pursed lips breathing exercise dapat secara efektif meningkatkan saturasi oksigen pada pasien PPOK dengan serangan sesak nafas (Somantri, 2009).
Penelitian tentang tripod position yang telah dilakukan oleh Suyanti (2016), dan Bhatt et  al  (2009)  menunjukkan  bahwa tripod  position dapat  berpengaruh  pada  proses pernafasan serta dapat meningkatkan saturasi oksigen pada penderita PPOK. Penelitian yang dilakukan oleh Istiyani (2015) menyatakan bahwa dari 20 pasien PPOK, terdapat 19 pasien mengalami penurunan saturasi oksigen dan setelah diberikan intervensi tripod position terjadi peningkatan persentasi saturasi oksigen (> 95%). Serangkaian penelitian tentang pursed  lips  breathing yang  telah  dilakukan  oleh    Bianchi  (2007),  Ambrosino dan  Serradori  (2006),  Ramos  et  al  (2009),  dan  Kim  et  al  (2012)  menunjukkan  bahwa pursed  lips  breathing dapat  menigkatkan  kondisi  pernafasan  pasien  PPOK,  yaitu meningkatkan  saturasi  oksigen.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Budiono  (2017), menyatakan  bahwa  dari  24  pasien  PPOK,  sebesar  58%  mengalami  penurunan  saturasi oksigen di bawah normal (<95%) dan setelah diberikan intervensi pursed lips breathing terjadi peningkatan saturasi oksigen dengan nilai normal (>95%) .
Berdasarkan  uraian  diatas,  karena  adanya  2  terapi  non-farmakologis  yang  dapat meningkatkan  persentase  saturasi  oksigen  dalam  tubuh  penderita  PPOK,  penelitian mengenai  perbedaan  efektivitas  pemberian tripod  position dan  terapi pursed  lips breathing exercise terhadap kenaikan saturasi oksigen pada pasien dengan PPOK.

## Jendela Nursing Journal, 3(2), 2019,
For complete information author guidelines please check

## TUJUAN
Mengetahui  perbedaan  efektifitas  pemberian tripod  position dan  terapi pursed  lips breathing exercise terhadap peningkatan saturasi oksigen pada pasien dengan PPOK.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian quasi  eksperimental dengan  rancangan pre  test-post  test  design untuk  mempelajari  efektifitas  pemberian tripod  position dan pursed  lips  breathing  exercise terhadap  peningkatakn  saturasi  oksigen  pada  pasien PPOK.  Dalam  penelitian  ini  teknik  memilih  sampel  yang  digunakan  adalah non- probability  sampling yaitu  mengambil  sampel  yang  sesuai  dengan  ketentuan  atau persyaratan sampel dari  populasi  tertentu. Teknik  pengambilan sampel  yang dilakukan dalam penelitian ini adalah total sampling dengan jumlah sampel 34 responden.
Pada penelitian ini, analisis univariat data jenis numerik (jenis kelamin, usia, kebiasaan merokok,  kontrol  periksa  puskesmas,  sesak  nafas  yang  dirasakan,  lama  menderita PPOK,  konsumsi  obat  PPOK)  penyajiannya  menggunakan  distribusi  frekuensi  mean, median, standar deviasi, minimal-maksimal dan.). Kemudian dilanjutkan dengan analisa bivariat yaitu menggunakan uji Wilcoxon dikarenakan data berdistribusi tidak normal.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  didapatkan  sampel  sebanyak  34  responden  yang  sudah  memenuhi kriteria  inklusi,  dimana  responden  ini  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  17  responden sebagai  kelompok  1  dengan  perlakuan tripod  position dan  17  responden  sebagai kelompok 2 dengan perlakuan pursed lip breathing exercise .
Tabel 1 Distribusi responden (n=34) berdasarkan usia dan jenis kelamin
Karakteristik Jumlah Responden Frekuensi (n) Persentase (%) 1 Usia 45 – 55 tahun 5 14,7 56 – 65 tahun 11 32,4 66 – 75 tahun 17 50,0 76 – 85 tahun 1 2,9 2 Jenis Kelamin Laki-laki 23 62,6 Perempuan 11 37,4
Berdasarkan  tabel  1  menunjukan  karakteristik  usia  bahwa  sebanyak  82,4%  penderita PPOK  ada  pada  kategori  usia  66-  75  tahun  yaitu  sebesar  17  responden  (50,0%), responden  dengan  usia  56-65  tahun  sebanyak  11  responden  (32,4%),  selanjutnya  pada rentang  usia  76-85  tahun  jumlah  responden  hanya  1  responden  (2,9%).  Karakteristik jenis  kelamin  bahwa  sebanyak  23  sampel  (62,6%)  penderita  PPOK  berjenis  kelamin laki-laki.
Tabel 2 distribusi karakteristik kebiasaa merokok pada masing-masing kelompok
Berdasarkan  hasil  distribusi  karakteristik  kebiasaan  merokok  pada  masing-masing kelompok,  sebanyak  masing  masing  11  (50%)  orang  perokok  aktif  berdistribusi  pada kelompok tripod osition dan pursed lips breathing.
Tabel 3 Distribusi responden (n=34) berdasarkan kebiasaan kontrol ke puskesmas
Pada tabel 3 menunjukan karakteristik kebiasaan kontrol ke puskesmas bahwa sebanyak 28 (82,4%) sampel hanya periksa ke puskesmas jika sakit yang dirasakan kambuh dan kondisi tubuh yang semakin memburuk.
Tabel 4 Distribusi responden (n=34) berdasarkan sesak napas yang dirasakan
Kebiasaan Merokok Kelompok Tripod Position Pursed Lips Breathing Frekuensi (n) Presentase (%) Frekuensi (n) Persentase (%) Aktif 11 50 11 50 Pasif 6 50 6 50 Kontrol Periksa Puskesmas Jumlah Responden Frekuensi (n) Persentase (%) Saat kambuh 16 47,1 Saat keadaan semakin memburuk 12 35,3 Rutin periksa 6 17,6 Sesak Napas Yang Dirasakan Jumlah Responden Frekuensi (n) Persentase (%) Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat 17 50,0 Sesak jika berjalan cepat atau naik 1 lantai 9 26,5 Berjalan lebih lambat karena sesak 7 20,6 Sesak timbul jika berjalan 100 meter 1 2,9
For complete information author guidelines please check
Hasil dari tabel 4 menunjukan karakteristik sesak napas yang dirasakan bahwa sebanyak 17 (50,0%) sampel tidak mengalami sesak napas kecuali saat aktivitas berat sedangkan hanya 1 (2,9%) sampel yang mengalami sesak napas saat berjalan 100 meter.
Tabel 5 Distribusi responden (n=34) berdasarkan lama menderita PPOK
Berdasarkan  tabel  5  menunjukan  karakteristik  lama  menderita  PPOK  bahwa  sebanyak 24 (70,8%) sampel sudah menderita PPOK lebih dari 7 bulan lamanya.
Tabel 6 Distribusi saturasi oksigen sebelum diberikan perlakuan tripod position dan pursed lips breathing
Tabel  6  menunjukkan  karakteristik  responden  berdasarkan  saturasi  oksigen  sebelum diberikan  perlakuan tripod  position dan  saturasi  oksigen  sebelum  diberikan  perlakuan pursed  lips  breathing .  Rata-rata  saturasi  oksigen  responden  pada  kelompok  1  sebelum dilakukan  intervensi tripod  position menunjukkan  sebesar  94,47%  sedangkan  pada kelompok  2  sebelum  dilakukan  intervensi pursed  lips  breathing menunjukkan  sebesar 94,0%.  Saturasi  oksigen  perifer  terendah  pada  kelompok  1  dengan  intervensi tripod position sebesar  93%  sedangkan  pada  kelompok  2  dengan  intervensi pursed  lips breathing sebesar  92%.  Nilai  saturasi  oksigen  perifer  tertinggi  pada  kelompok  1 intervensi tripod  position sebesar  95%  dan  pada  kelompok  2  intervensi pursed  lips breathing sebesar 95%.
Lama Menderita PPOK Jumlah Responden Frekuensi (n) Persentase (%) 1-3 bulan 5 14,7 4 - 6 bulan 5 14,7 7 - 12 bulan 11 32,4 >1 tahun 13 38,2 Variabel
Mean SD Min-Max CI Saturasi Oksigen Sebelum tripod position 94,47 0,71 93-95 94,10-94,83 Saturasi  Oksigen  Sebelum pursed lips breathing 94,0 1,0 92-95 93,48-94,51

## Jendela Nursing Journal, 3(2), 2019,
For complete information author guidelines please check
Tabel 7 hasil uji wilcoxon tindakan tripod position. Perbedaan saturasi oksigen sebelum
dan sesudah dilakukan tripod position Kelompok Intervensi Mean Δmean SD Nilai p Tripod Position Pre test 94,47 0,29 0,71 0,25 Post test 94,76 0,75
Berdasarkan  tabel  7  menunjukkan  selisih  rata-rata  saturasi  oksigen  pada  kelompok  1 dengan perlakuan tripod position adalah 0,29 . Hasil uji wilcoxon menunjukkan p- value pada  kelompok  kontrol  sebesar  0,25  (p  >  0,05)  yang  secara  statistik  meiliki  arti  tidak ada  perbedaan  saturasi  oskigen  yang  bermakna  antara  sebelum  dan  setelah  dilakukan tripod position pada kelompok perlakuan 1.
Tabel 8 hasil uji paired sample T test tindakan pursed lips breathing.  Perbedaan saturasi oksigen sebelum dan setelah dilakukan Pursed Lip Breathing Exercise
Kelompok Variabel Mean Δmean SD Nilai p Pursed lips breathing Pre test 94,00 1,23 1,00 0,000 Post test 95,23 1,03
Hasil  tabel  8  menunjukkan  selisih  rata-rata  saturasi  oksigen  perifer  pada pre  test dan post  test kelompok  2  dengan  perlakuan pursed  lips  breathing adalah    1,23.  Hasil  uji paired  sample  T  test menunjukkan  p- value pada  kelompok  kontrol  sebesar  0,000  (p  < 0,05) yang menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada hasil pre test dan post test saturasi oksigen kelompok 2 dengan perlakuan pursed lips breathing.
Tabel 9 perbedaan selisih nilai saturasi oksigen (SpO 2 ) sebelum dan sesudah dilakukan tindakan tripod position dan pursed lips breathing
Variabel saturasi oksigen (SpO 2 ) Kelompok p value Tripod position Pursed lips breathing Sebelum Mean ±SD 94.47±0.71 94.00±1.00 Setelah Mean ±SD 94.76±0.75 95,23±1.03 Rerata selisih Mean 0.29 1.23 0.00
Tabel  9  menunjukkan  hasil  bahwa  ada  perbedaan  hasil  selisih  rerata  pada  sebelum tindakan  dan  setelah  tindakan  pada  kedua  kelompok  sampel.    Rata-rata  selisish
For complete information author guidelines please check
peningkatan  saturasi  oksigen  (SpO 2 )  pada  kelompok  1  dengan tripod  position adalah 0.29,  sedangkan  rata-rata  selisih  peningkatan  pada  kelompok  2  dengan pursed  lips breathing adalah 1.23. Hasil p value pada uji analisis menggunakan uji Mann-Whitney dapat  disimpulkan  bahwa  ada  perbedaan  yang  bermakna  pada  rata-rata  selisish peningkatan  saturasi  oksigen  (SpO 2 )  antara  kelompok tripod  position dan pursed  lips breathing diperoleh sig.(2-tailed) 0.00 (<0.05).

## PEMBAHASAN
Saturasi oksigen pada penderita PPOK sebelum dilakukan tindakan menunjukkan nilai saturasi  oksigen  kurang  dari  nilai  normal  yaitu  ≤  95%  hingga  92%.  Saturasi  oksigen bagi  penderita PPOK akan mengalami penurunan hingga < 85%, hal  ini terjadi karena adanya sumbatan jalan napas, penurunan fungsi otot diafragma dan udara yang terjebak dalam paru, sehingga pertukaran udara dalam paru tidak terjadi (Wikim, 2007).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa berdasarkan karakteristik usia pada responden sebesar 82,4% penderita PPOK dengan penurunan saturasi oksigen berada pada usia 56- 75  tahun.  Resiko  untuk  terkena  PPOK  meningkat  seiring  dengan  bertambahnya  usia. Sistem  kardivaskuler  dan  respirasi  akan  mengalami  penurunan  daya  tahan  dan fungsinya pada usia > 50 tahun (Fajrin dan Baharudi,  2015).
Berdasarkan  kebiasaan  merokok  menunjukkan  sebesar  22  orang  (64,7%)  penderita PPOK  memiliki  riwayat  merokok.  Penelitian  yang  dilakukan  Firdausi  (2014) menunjukkan  sebanyak  84,3%  responden  PPOK  memiliki  riwayat  perokok.  Rokok adalah  penyebab  utama  timbulnya  PPOK,  dengan  resiko  30  kali  lebih  besar  pada perokok  beresiko  menderita  PPOK  dibandingkan  dengan  yang  bukan  perokok  dan merupakan penyebab dari 85-90% kasus PPOK (WHO Commite on Smoking Control, 2015).
Hasil penelitian yang menunjukkan berdasarkan karakteristik kepatuhan kontrol periksa di  Puskesmas  yaitu  sebanyak  28  responden  (82,4%)  pergi  berobat  ke  puskesmas  saat sedang  kambuh  dan  kondisinya  semakin  memburuk.  Hasil  yang  sama  dinyatakan  oleh penelitian Anita Mursiany (2013) bahwa semakin tinggi rutinitas kontrol periksa, maka hasil terapi akan semakin membaik dan menurunkan komplikasi pada penderita PPOK. Karakteristik  responden  berdasarkan  derajat  sesak  napas  memiliki  hasil  bahwa  17 responden  (50,0%)  mengalami  sesak  napas  derajat  1  yaitu  hanya  sesak  nafas  saat beraktivitas  berat.  Hasil  penelitian  yang  sama  dilakukan  oleh  Mahler  DA  (2012) menunjukkan bahwa penderita PPOK paling banyak menderita sesak napas pada derajat 1 yaitu sebesar 37,6%. Semakin tinggi derajat sesak napas, semakin tinggi pula derajat PPOK.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  rata  –  rata  nilai  saturasi  oksigen  pada  pasien PPOK sebelum dilakukan tripod position adalah 94,47 dengan standar deviasi 0,71 dan setelah  dilakukan  intervensi tripod  position selama  3  hari  berturut  –  turut  salam  15 menit, rata – rata  nilai saturasi oksigen adalah 94,76 dengan standar deviasi 0,75. Hasil uji wilcoxon menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh  yang signifikan pada pemberian tripod position terhadap peningkatan nilai saturasi oksigen dengan nilai p 0,25 (> 0,05). Dapat  diartikan  bahwa  pemberian tripod  positon tidak  memberikan  pengaruh  yang bermakna terhadap peningkatan nilai saturasi oksigen (SpO 2 ). Hasil penelitian ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Ki-Song Kim (2012) yang menunjukkan bahwa hasil  pemberian tripod  position lebih  efektif  dalam  meningkatkan  aktivitas  otot pernapasan  dibandingkan  dengan  pengaruhnya  terhadap  peningkatan  saturasi  oksigen. Kera  dan  Maruyama  (2008)  menuliskan  hasil  penelitian  yang  sama  yaitu  pada pemberian  terapi  condong  ke  depan  dengan  siku  sebagai  tumpuan  pada  lutut  ( tripod position ) tidak memberikan perbedaan yang signifikan antara saturasi oksigen dan tidal volume.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  rata  –  rata  nilai  saturasi  oksigen pada pasien PPOK sebelum  dilakukan pursed lips  breathing dengan full  fowler adalah 94,00  dengan  standar  deviasi  1,00  dan  setelah  dilakukan  intervensi pursed  lips breathing selama  3  hari  berturut  –  turut  salam  15  menit,  rata  –  rata    nilai  saturasi oksigen  adalah  95,23  dengan  standar  deviasi  1,03.  Hasil  uji  paired  sample  t  test menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  pada  pemberian pursed  lips breathing terhadap peningkatan nilai saturasi oksigen dengan nilai p 0,00 (< 0,05). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Budiono  et al (2017) bahwa ada pengaruh  yang signifikan tehadap peningkatan saturasi oksigen (SpO 2 ) sebelum dan setelah dilakukan pursed lips breathing dengan p value 0.00 (<0.05). Khasanah S (2017) juga menyatakan hasil  penelitian  yang  sama  bahwa pursed  lips  breathing secara  efektif  menurunkan frekuensi pernapasan dan meningkatkan saturasi oksigen (SpO 2 ).
Hasil analisa uji keefektifitasan menggunakan Mann-Whitney diperoleh p value sig. (2- tailed) 0,00  (<0,05)  yang  menunjukkan  Ha  diterima  dan  ada  perbedaan  efektifitas penggunaan tripod  postion dan pursed  lips  breathing exercise terhadap  peningkatan saturasi  oksigen  pada  pasien  PPOK.  Rerata  selisih  peningkatan  saturasi  oksigen  pada kelompok dengan tripod position adalah 0,29 sedangkan rerata selisih peningkatan pada kelompok pursed  lips  breathing adalah  1,23.  Berdasarkan  hasil  selisih  rerata, pursed lips breathing lebih efektif terhadap peningkatan saturasi oksigen (SpO 2 ) pada penderita PPOK debandingkan dengan tripod position. Hasil penelitian ini sesuai dengan Budiono (2017)  bahwa  ada  perbedaaan  statistik  yang  signifikan  pada  saturasi  oksigen  sebelum dan  setelah  dilakukan pursed  lips  breathing pada  penderita  PPOK    dan  dapat disimpulkan  bahwa pursed  lips  breathing efektif  untuk  meningkatkan  saturasi  oksigen dengan p value 0.00 (<0,05). Berdasarkan teori Faager (2008) bahwa melalui kuat dan dalamnya  mekanisme  inspirasi, pursed  lips  breathing membantu  meningkatkan masuknya oksigen ke alveoli.

## SIMPULAN
Hasil analisis dengan menggunakan uji Mann-Whitney test menunjukkan ada perbedaan efektifitas yang signifikan terhadap kelompok tripod position dan pursed lips breathing terhadap peningkatan saturasi oksigen yang menunjukkan bahwa pursed lips breathing lebih efektif dibandingkan dengan tripod position.

## REFERENSI
Ambrosino,  N  &  Serradori,  N.  (2006). Comprehensive  Treatment  of  Dyspnoea  in Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease  Patients. University  Hospital  of  Pisa: Long Termhealth Care.
For complete information author guidelines please check
Bhatt, Guleria,  Luqman, Gupta, Mohan, A., Nanda, S. & Stoltzfus, J.C. (2009). Effect Of  Tripod  Position  On  Objective  Parameters  Of  Respiratory  Function  In  Stable Chronoc Obstructive Pulmonary Disease. Indian J Chest Dis Allied Sci . 51:83-85 Bianchi,  R.  (2007). Pattern  of  chest  wall  kinematics  during  volitional  pursed-lips breathing  in  COPD  at  rest.  Elsevier  Respiratory  medicine .  diakses  15  November 2018. doi:10.1016/j.rmed.2007.01.021
Budiono. (2017). The Effect Of Pursed Lips Breathing In Increasing Oxygen Saturation In  Patients  With  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease  In  Internal  Ward  2  Of The  General  Hospital  Of  DR.  R.  Soedarsono  Pasuruan .  Diakses  tanggal  20 Oktober 2018. http://stikbar.org/vcabpublisher/index.php/PHI/index
Fajrin,  O  &  Baharuddin,  L.  (2015). Gambaran  Status  Pernapasan  Dan  Fungsi  Paru Pada  Penderita  PPOK  Di  Poli  Paru  RSUD  Arifin  Achmad .  Hom  FK  Volume  2 No.2. Diakses pada tanggal 28 Desember 2018.
Global  Initiative  for  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease  (GOLD).  (2015). Global Strategy  for  The  Diagnosis,  Management  and  Prevention  of  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease. USA:MCR VISION,Inc. Ki-Song,  K.,  Min-Kwang,  B. , Won-Hwee,  L.,  Heon-Seok,  C.,  Oh-Yun,  K  &  Chung- Hwi  Y.  (2012). Effects  Of  Breathing  Menuever  And  Sitting  Posture  On  Muscle Activity  In  Inspiratoryaccessory  Muscle  In  Patients  With  Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease, Multidisciplinary  Respiratory  Medicine .  diakses  25  Oktober 2018 dari http:/www.mrmjournal.com/content/7/1/9
Kim.  (2012). Effects  Of  Balloon-Blowing  Exercise On Lung Function Of  Young Adult Smokers . J. Phys.
Mahler,  D.A.,  Gifford,  A.H.,  Wateman,  L.A.,  Ward,  J.,  Machala,  S  &  Baird,  J.C. (2012). Mechanism  Od  Greater  Oxygen  Desaturation  During  Walking  Compared With Cycling In COPD . Chest Jornal. DOI 10.1378/chest.10-2415. Diakses tanggal 28 September 2018.
Mursiany,  A  .  (2013). Gambaran  Penggunaan  Obat  Dan  Kepatuhan  Mengkonsumsi Obat  Pada  Penyakit  PPOK  Di  Instalasi  Rawat  Jalan  RSUD  Kraton  Pekalongan . Program Studi Farmasi Universitas Pekalongan.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan . Jakarta: Salemba medika.
Ramos.  (2009). Influence  of  pursed-lips  breathing  on  heart  rate  variability  and cardiorespiratory  parameters  in  subjects  with  chronic  obstructive  pulmonary disease (COPD) . Rev Bras fisioter, Sao Carlos. V.13,n. 4, p. 288-93