Volume 1, Nomor 1, Juni 2019 e-ISSN : 2684-8988 p-ISSN : 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v1i1.492

## EFEKTIVITAS PERBANDINGAN BUERGER ALLEN EXERCISE DAN SENAM KAKI TERHADAP NILAI ABI PADA PENDERITA DM TIPE II
Awinda Sari¹, Anwar Wardy W², Yani Sofiani³ Universitas Muhammadiyah Jakarta 1,2,3
awinda_sari@ymail.com 1

## ABSTRAK
Tujuan  penelitian  ini  yaitu  didapatkan  hasil  perbandingan  efektivitas  Buerger  Allen Exercise  dan  senam  kaki  terhadap  nilai  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  pada  penderita Diabetes  Mellitus  Tipe  II.  Metode  penelitian  ini  adalah  metode  kuantitatif  dengan Desain  penelitian  Quasi  Experiment  pre  dan  post  test  two  groups.  Hasil  penelitian diperoleh ada perbedaan yang signifikan nilai  Ankle Brachial Index (ABI) sebelum dan sesudah  diberikan  perlakuan  Buerger  Allen  Exercise  dan  senam  kaki  yaitu    p  <  0,05 dengan perbedaan selisih rata-rata peningkatan nilai ABI pada kelompok Buerger Allen Exercise  sebesar  0,0820  sedangkan  pada  kelompok  senam  kaki  selisih  rata-rata peningkatan  nilai  ABI  sebesar  0,0726.  Simpulan,  buerger  allen  exercise  lebih  efektif daripada senam kaki dalam meningkatkan nilai Ankle Brachial Index (ABI).
Kata  Kunci : Ankle Brachial Index, Buerger Allen Exercise ,  Diabetes Mellitus Tipe II, Senam Kaki

## ABSTRACT
The purpose of  this study is to  obtain a comparison of  the effectiveness of  the Buerger Allen  Exercise  and  foot  exercises  on  the  value  of  the  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  in patients with Type II Diabetes Mellitus. This research method is a quantitative method with  a  research  design  Quasi  Experiment  pre  and  post  test  two  groups.  The  results showed that there was a significant difference in the value of the Ankle Brachial Index (ABI) before and after being given Buerger Allen Exercise and foot exercises, namely p <0.05 with the difference in the average difference in the increase in ABI values in the Buerger Allen Exercise group of 0.0820, while in the leg exercise group, the difference in  the  average  increase  in  the  ABI  value  was  0.0726.  In  conclusion,  Buerger  Allen exercise  is  more  effective  than  leg  exercises  in  increasing  the  value  of  the  Ankle Brachial Index (ABI).
Keywords: Ankle Brachial Index, Buerger Allen Exercise, Type II Diabetes Mellitus,

## Foot Exercise

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  adalah  kelainan    metabolisme  karbohidrat,  lemak,  dan    protein yang  di  tandai  dengan  meningkatnya  kadar  glukosa  di  dalam  darah  (hiperglikemia). Tingginya kadar glukosa dalam darah  disebabkan  karena adanya kelainan pengeluaran insulin,  kelainan  kerja  insulin  di  dalam  tubuh,  atau  kedua-duanya  (Perkeni,  2015). Insulin  adalah  hormon  yang  berfungsi  untuk  meregulasi  kadar  glukosa  dalam  darah.
Peningkatan  kadar  glukosa  dalam  darah  atau  hiperglikemia  sendiri  merupakan  gejala umum  yang  terjadi  pada  penderita  diabetes  dan  seringkali  mengakibatkan  komplikasi seperti  kerusakan-kerusakan  yang  cukup  serius  pada  tubuh,  terutama  pada  pembuluh darah ke otak, jantung, perifer,  sel saraf, mata, dan ginjal sel saraf dan pembuluh darah (Black & Hawks, 2014).
International Diabetes Federation mengungkapkan bahwa prevalensi diabetes di dunia  pada  tahun  2015  sebanyak  415  juta  jiwa,  dan  tahun  2040  jumlah  tersebut diperkirakan akan  meningkat menjadi 642  juta  jiwa. Jumlah penderita diabetes di Asia Tenggara  sebanyak  87  juta  jiwa.  Meningkatnya  prevalensi  DM  di  negara  berkembang salah satunya disebabkan karena perubahan gaya hidup dan Indonesia adalah salah satu negara berkembang dengan prevalensi diabetes yang cukup tinggi. Prevalensi penderita diabetes di Indonesia tahun  2015 sebesar  10 juta jiwa dan Indonesia menempati urutan ke 7 di dunia setelah Cina (109,6 juta jiwa) , India ( 69,2 juta jiwa), Amerika Serikat ( 29,3  juta jiwa), Brazil (14,3 juta jiwa), Rusia (12,3 juta jiwa), dan Meksiko ( 11,5 juta jiwa)  (IDF, 2015).
Diabetes mellitus menempati urutan keempat dari sepuluh penyakit tidak menular (PTM)  di  Indonesia  dengan  prevalensi  1,5%.  Penyakit  Diabetes  Mellitus  menyebar  di seluruh  provinsi  di  Indonesia  salah  satunya  provinsi  DKI  Jakarta.  Prevalensi  penderita yang terdiagnosa diabetes mellitus di DKI Jakarta dengan usia ≥ 15 tahun sebesar 2,5% dengan  jumlah perkiraan penderita sebanyak 190.232 jiwa (Riskesdas, 2013).  Menurut International  Diabetes  Federation ,  diabetes  mellitus  Tipe  II  merupakan  diabetes  yang paling  banyak  ditemui,  yaitu  sekitar  90-95%  dari  seluruh  tipe  diabetes  yang  ada  (IDF, 2015).
Diabetes  mellitus  Tipe  II  disebut  diabetes  mellitus  yang  tidak  tergantung  insulin dan  terjadi  akibat  penurunan  sensitivitas  terhadap  insulin  (resistensi  insulin)  dan gangguan  sekresi  insulin  (Black  &  Hawks,  2014).  Hal    tersebut  disebabkan  karena turunnya  kemampuan  insulin  untuk  merangsang  pengambilan  glukosa  oleh  jaringan perifer.  Sel  tidak  mampu  mengimbangi  resistensi  insulin  sepenuhnya  artinya  terjadi defisiensi  insulin  relative,  atau  dapat  dikatakan  sel  pankreas  mengalami  desentisisasi terhadap  glukosa  akibatnya  terjadilah  penumpukan  glukosa  di  dalam  darah (hiperglikemia) (Guyton, 2012).
Kondisi hiperglikemia yang tidak di kelola dengan baik dalam waktu yang cukup lama  membuat  penderita  Diabetes  Mellitus  sangat  rentan  terhadap  komplikasi  kronis vaskuler  yaitu  gangguan  aliran  pembuluh  darah  ke  kaki.  Hiperglikemia  akan mempengaruhi  fungsi  platelet  darah  yang  dapat  menyebabkan  pembekuan  darah, sehingga penderita DM akan berisiko  mengalami  penyakit arteri perifer  yang  biasanya sering menyerang ekstremitas bawah yaitu organ kaki (Kohlman & Trigoboff, 2013) . Penyakit arteri perifer merupakan penyempitan pembuluh darah arteri perifer yang disebabkan  karena  aterosklerosis  sehingga  aliran  darah  ke  ekstremitas  menjadi berkurang  (Setiati  et  al.,  2015).  Penurunan  suplai  darah  ke  ekstremitas  atau  gangguan sirkulasi  perifer  ekstremitas  bawah  merupakan    salah  satu  penyebab  terjadinya  ulkus diabetikum    pada  kaki  (Rebolledo  et  al.,  2011).  Penyakit  arteri  perifer  ekstremitas bawah  merupakan  penyebab  ulkus  diabetikum  yang  paling  sering  ditemukan.  Sekitar 15% penderita  DM akan mengalami ulkus kaki diabetes dalam  masa hidupnya (Leone et  al.,  2012).  Ulkus  inilah  yang  memicu  terjadinya  infeksi  dan  amputasi,  50%  ulkus akan  terinfeksi  dan  25%  membutuhkan  tindakan  amputasi  (Singh  et  al.,  2013).  Ulkus diabetikum merupakan  komplikasi DM yang paling sering ditemukan dan mengancam kehidupan.  Ulkus  diabetikum  adalah  penyebab  paling  umum  amputasi  kaki
nontraumatik  diseluruh  dunia. Menurut  Setiati  et  al.,  (2015)  ada  beberapa  faktor  lain yang mempengaruhi vaskularisasi perifer  diantaranya adalah  usia, merokok, hipertensi, dislipidemia serta lama menderita DM.
Pemeriksaan  penunjang  yang  paling  sederhana  yang  dapat  dilakukan  untuk mendeteksi gangguan sirkulasi perifer adalah dengan menilai nilai Ankle Brachial Index (ABI). Ankle  brachial  index (ABI)  merupakan    pemeriksaan  non  invasive  pembuluh darah  dan  merupakan  sebuah  metode  sederhana  yang  berfungsi  untuk  mendeteksi adanya  tanda  dan  gejala  gangguan  pembuluh  darah  perifer  seperti    iskemia  (AHA, 2012). Nilai ABI > 1.0 dikatakan  baik atau normal dan apabila < 0.9 dikatakan beresiko terjadi gangguan  sirkulasi perifer oleh karena itu tindakan untuk mendeteksi gangguan sirkulasi  perifer  yang  tepat  untuk  pasien  DM  adalah  dengan  mengukur  ABI  (Williams &  Wilkins,  2012).  Kasus  amputasi  akibat  DM  sekitar  50%  dapat  dihindari  melalui tindakan preventif  (Smeltzer & Bare, 2008). Pencegahan kaki diabetes dapat dilakukan dengan  cara  modifikasi  gaya  hidup,  mengontrol  gula  darah  dan  tekanan  darah, manajemen lipid, berhenti merokok, serta melakukan perawatan kaki (Iraj et al., 2013).
Menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sihombing  et  al.,  (2012)  menyimpulkan bahwa  perawatan  kaki  secara  teratur  dapat  mengurangi  penyakit  kaki  diabetik  sebesar 50-60%  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup.  Perawatan  kaki  merupakan  pencegahan primer  agar  tidak  terjadinya  ulkus  diabetikum  seperti  membersihkan    kaki,  memakai kaos  kaki,  pemilihan  alas  kaki  yang  tepat,  serta  melakukan  latihan  kaki  (Aalaa  et  al., 2012). Latihan  kaki  adalah  salah satu latihan fisik untuk perawatan  kaki yang dapat diberikan kepada penderita Diabetes Mellitus untuk mencegah terjadinya penyakit arteri perifer  dengan  tujuan  meningkatkan  sirkulasi  perifer  kaki.  Latihan  kaki  yang  dapat dilakukan adalah buerger allen exercise dan  senam kaki.
Buerger  allen  exercise adalah  sistem  latihan  untuk  insufisiensi  arteri  tungkai bawah  dengan  menggunakan  perubahan  gravitasi  pada  posisi  yang  diterapkan  dan muscle pump yang terdiri dari dorsofleksi dan plantarfleksi melalui gerakan aktif dari pergelangan  kaki  untuk  kelancaran  otot  pembuluh  darah. Muscle  pump dengan dorsofleksi dan plantarfleksi dapat  merangsang  endotel  untuk  mengeluarkan  atau melepaskan    nitrit  oksida  sehingga  akan  memberikan  sinyal  ke  otot  polos  vaskular untuk  relaksasi.  Pada  saat  sel  otot-otot  polos  relaksasi  maka  pembuluh  darah  akan vasodilatasi  sehingga  aliran  darah    ke  perifer  kaki  menjadi  lancar  (Purnawarman  & Nurkhalis, 2014). Sedangkan perubahan postural (gravitasi pada posisi yang diterapkan) pada buerger allen exercise akan  membantu  mengosongkan dan mengisi kolom darah secara  bergantian  sehingga  dapat  meningkatkan  transportasi  darah  melalui  pembuluh darah.  Selain buerger  allen  exercise ,  senam  kaki  juga  merupakan  latihan  kaki  untuk mencegah terjadinya penyakit arteri perifer (Sherwood, 2016).
Penelitian  Abishal  (2016)  menyatakan  bahwa Buerger  Allen  Exercise diberikan selama  5  kali/hari  dalam  kurun  waktu  5  hari  menunjukkan  hasil  terjadi  peningkatan perfusi ekstremitas bawah yaitu nilai ABI. Selain itu Priya (2016) melakukan penelitian Buerger Allen Exercise diberikan selama 2 kali/hari dengan interval 6 jam dalam kurun waktu 5 hari menunjukkan hasil bahwa terjadi peningkatan nilai ABI.
Senam  kaki  adalah    latihan  fisik  kaki  yang  dilakukan  dengan  menggerakkan seluruh  sendi  kaki  dan  pergelangan  kaki  yang  disesuaikan  dengan  kemampuan  pasien. Latihan  atau  gerakan-gerakan  yang  dilakukan  oleh  kedua  kaki  secara  bergantian  atau bersamaan  bermanfaat  untuk  melancarkan  peredaran  darah  kaki,  serta  otot-otot  di tungkai bawah menjadi lentur dan kuat, terutama pada kedua pergelangan kaki dan jari- jari  kaki  (Damayanti,  2015).  Latihan    kaki  dalam  bentuk  senam  kaki  dengan
menggerakkan  otot-otot  secara  aktif  akan  merangsang  endotel  pembuluh  darah  untuk mengeluarkan  atau  melepaskan  nitrit  oksida.  Nitrit  oksida  akan  menstimulasi soluble guanilate  cyclase  (SGC) yang  menyebabkan  peningkatan  sintesa  siklik  GMP  dari guanosin  triphosphate (GTP)  (Isral,  2014).  Peningkatan  siklik  GMP  ini  akan menyebabkan otot polos pembuluh darah tersebut relaksasi. Pada saat sel otot-otot polos relaksasi  maka pembuluh darah akan vasodilatasi  sehingga aliran darah ke perifer kaki menjadi lancar (Purnawarman & Nurkholis, 2014).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Mangiwa et al., (2017) bahwa senam kaki yang  dilakukan  dapat  meningkatkan  sirkulasi  kaki.  Hasil  dari  penelitian  tersebut menunjukkan perbedaan yang signifikan antara nilai ABI sebelum diberikan senam kaki yaitu sebanyak 15 responden (50%) dengan setelah diberikan senam kaki  sebanyak 29 responden (96,7%). Penelitian Wahyuni (2013) menyimpulkan bahwa senam kaki dapat meningkatkan nilai ABI, senam kaki diberikan selama 2 kali/ hari dalam kurun waktu 6 hari  menunjukkan  hasil  perubahan  ABI  sebelum  perlakuan  ABI  normal  sebanyak  7 responden  (46,7%)  sedangkan  sesudah  perlakuan  ABI  normal  menjadi  11  responden (73,3%).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan quasi-experimental  design dengan  pendekatan pretest-posttest  two  groups  design .  Jumlah  sampel  yang  digunakan  adalah  15 responden  yang  masuk  dalam  kelompok  intervensi  A  (diberikan  perlakuan Buerger Allen Exercise ) dan 15 responden yang masuk dalam kelompok  intervensi B (diberikan perlakuan  senam  kaki).  Tempat  penelitian  dilakukan  di  ruang  rawat  inap  Rumah  Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi dan dilaksanakan pada tanggal 23 April – 14 Mei 2018.
Alat  pengumpulan  data  pada  penelitian  ini  berupa  kuesioner  (meliputi karakteristik  responden  seperti  umur,  jenis  kelamin,  riwayat  merokok,  riwayat hipertensi,  riwayat  kolesterol,  dan  lama  menderita  DM),  Instrumen  Pengukuran Ankle Brachial Index (ABI) yaitu vascular doppler ultrasound probe dan sphygnomanometer, SOP pengukuran Ankle Brachial Index (ABI), SOP pelaksanaan buerger allen exercise , SOP  pelaksanaan senam kaki, serta lembar observasi. Selanjutnya dari data  yang telah terkumpul  dilakukan  pengolahan  data  yang  dilakukan  melalui  tahap editing (pemeriksaan  kembali),  c oding (pengkodean), entry  data (pemasukan  data)  dan cleaning (pembersihan data).
Analisis  univariat  dilakukan  untuk  mendiskripsikan  semua  variabel  yang  diteliti. Adapun  variabel  yang  dianalisis  dengan  univariat  adalah  karakteristik  dan  variabel confounding seperti  usia,  lama  menderita  DM,  dan  variabel  dependen  nilai Ankle Brachial Index (ABI)  yang merupakan data numerik dengan menghitung mean, standar deviasi,  nilai  maksimum  dan  minimum  dengan confidence  interval 95%.  Untuk karakteristik jenis kelamin, riwayat merokok, riwayat hipertensi, dan riwayat kolesterol, dengan menghitung frekuensi dan presentase.
Analisis  bivariat dilakukan untuk membuktikan  hipotesis penelitian  yaitu dengan melihat  perbedaan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  setelah  dilakukan  latihan  pada kelompok intervensi buerger allen exercise dan nilai ABI setelah dilakukan latihan pada kelompok  intervensi  senam  kaki.  Uji  statistik  bivariat  yang  digunakan  pada  penelitian ini menggunakan uji  beda dua  mean dependen ( paired sample T-test ), dengan nilai α = 0,05.

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1
Distribusi Responden Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Riwayat Merokok, Riwayat Hipertensi, Riwayat Kolesterol, dan Lama Menderita DM pada Penderita DM (n=30)
No Variabel Kategorik (f) (%) Mean SD Min -Max 1 Usia Buerger Allen Exercise Senam Kaki -
-
15
15 100 100 58,27 60,27
7,977 5,325 45-71 48-70 2 Lama Menderita DM Buerger Allen Exercise Senam Kaki -
- 15 15 100 100 9,13 9,27
5,083 5,535 2-20 2-20 3 Jenis Kelamin Buerger Allen Exercise Senam Kaki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 8 7 8 7 53,3 46,7
53,3
46,7 - - -
- -
-
4 Riwayat Merokok Buerger Allen Exercise Senam Kaki Ya Tidak Ya Tidak 5 10
8 7 33,3 66,7
53,3
46,7 - - -
- - -
5 Riwayat Hipertensi Buerger Allen Exercise Senam Kaki Ya Tidak
Ya Tidak 9 6 12 3 60 40 80 20
-
-
-
- -
-
6 Riwayat Kolesterol Buerger Allen Exercise Senam Kaki Ya Tidak Ya Tidak 6 9
6
9 40 60
40 60
-
- -
- - -
Sumber : Data Penelitian 2018
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan hasil bahwa responden yang memiliki rata-rata usia  tertinggi  adalah    kelompok  senam  kaki yaitu  60,27  (SD=5,325)  dengan  usia responden  minimal  45  tahun  dan  maksimal  71  tahun.  Jenis  kelamin  responden terbanyak  pada  kelompok buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  adalah  laki-laki sebanyak  8  (53,3%).  Untuk  riwayat  merokok  terbanyak  adalah  kelompok  senam  kaki yaitu  sebanyak  8  (53,3%).  Riwayat  hipertensi  responden  terbanyak  adalah    kelompok senam  kaki  sebanyak  12  (80%).  Sedangkan  untuk  riwayat  kolesterol  pada  kelompok buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  terbanyak  adalah  tidak  memiliki  riwayat kolesterol  sebanyak  9  (60%).  Responden  yang  memiliki  rata-rata  lama  menderita  DM
tertinggi adalah  kelompok senam kaki yaitu 9, 27 (SD=5,535), dengan lama menderita DM minimal 2 tahun dan maksimal 20 tahun
Tabel. 2 Distribusi Rata-Rata Ankle Brachial Index (ABI) Sebelum dan Sesudah Perlakuan pada Kelompok Buerger Allen Exercise dan Senam Kaki (n=30)
Ankle Brachial Index (ABI) Kelompok Pengukuran Mean SD Min-Max 95 %CI Buerger Allen Exercise Pre Test Post Test 0,9813 1,0633 0,14643 0,08033 0,71-1,27 0,92-1,18 0,9100-1,0573 1,0247-1,1033 Senam Kaki Pre Test Post Test 0,9633 1,0360 0,12122 0,10084 0,71-1,10 0,84-1,18 0,9027-1,0247 0,9847-1,0853
Sumber : Data Penelitian 2018
Berdasarkan  tabel  2  menunjukkan  hasil  bahwa  pada  kelompok buerger  allen exercise didapatkan rata-rata nilai  ABI sebelum perlakuan  yaitu 0,9813 (SD=0,14643). Dengan  tingkat  kepercayaan  95%  rata-rata  nilai  ABI  diyakini  antara  0,9100-1,0573. Sedangkan  rata-rata  nilai  ABI  sesudah  perlakuan  yaitu  1,0633  (SD=0,08033),  dengan tingkat  kepercayaan  95%  rata-rata  nilai  ABI  diyakini  antara  1,0247-1,1033.  Pada kelompok  senam  kaki  didapatkan  rata-rata  nilai  ABI  sebelum  perlakuan  yaitu  0,9633 (SD=0,12122),  Dengan  tingkat  kepercayaan  95%  rata-rata  nilai  ABI  diyakini  antara 0,9027-1,0247.  Sedangkan  rata-rata  nilai  ABI  sesudah  perlakuan  yaitu  1,0360 (SD=0,10084),  dengan  tingkat  kepercayaan  95%  rata-rata  nilai  ABI  diyakini  antara 0,9847-1,0853.

## Tabel. 3
Perbedaan Nilai Ankle Brachial Index (ABI) Sebelum dan Sesudah Perlakuan
pada Kelompok Buerger Allen Exercise Kelompok Pengukur an n Mean Mean Difference SD SE P- value Buerger Allen Exercise Pre Test Post Test 15 15 0,9813 1,0633 0,0820 0,14643
0,08033 0,03781 0,02074 0,008
Sumber : Data Penelitian 2018
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  hasil  bahwa  pada  kelompok buerger  allen exercise rata-rata nilai ABI sebelum perlakuan adalah 0,9813 (SD=0,14643). Sedangkan rata-rata nilai ABI sesudah perlakuan adalah 1,0633 (SD=0,08033). Hasil statistik uji T berpasangan  ( paired  t-test )  untuk  nilai Ankle  Brachial  index (ABI)    didapatkan  nilai p =0,008  ( p <0,05)  maka  dapat  ditarik  kesimpulan  a)  secara  statistik  nilai  ABI  sebelum diberikan perlakuan buerger allen exercise berbeda dengan nilai ABI sesudah diberikan buerger allen exercise ; b)  ada perbedaan yang signifikan antara nilai ABI sebelum dan sesudah diberikan perlakuan buerger allen exercise.
Tabel 4
Perbedaan Nilai Ankle Brachial Index (ABI) Sebelum dan
Sesudah Perlakuan pada Kelompok Senam Kaki Kelompok Pengukuran n Mean Mean Difference SD SE P- value Senam Kaki Pre Test Post Test 15 15 0,9633 1,0360 0,0726 0,12122
0,10084 0,03130 0,02604 0,041
Sumber : Data Penelitian 2018
Berdasarkan  tabel  4  didapatkan  hasil  pada  kelompok  senam  kaki  rata-rata  nilai ABI  sebelum  perlakuan  adalah  0,9633  (SD=0,12122).  Sedangkan  rata-rata  nilai  ABI sesudah  perlakuan  adalah  1,0360  (SD=0,10084).  Hasil  statistik  uji  T  berpasangan ( paired  t-test )  untuk  nilai Ankle  Brachial  index (ABI)    didapatkan  nilai p =0,041 ( p <0,05)  maka dapat ditarik kesimpulan a) secara statistik nilai ABI sebelum diberikan perlakuan senam kaki berbeda dengan nilai ABI sesudah diberikan senam kaki ; b)  ada perbedaan  yang  signifikan  antara  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah  diberikan  perlakuan senam  kaki . Berdasarkan  hasil  dari  kedua  kelompok  pengukuran  dapat  ditarik kesimpulan bahwa intervensi buerger allen exercise dan senam kaki sama-sama efektif untuk  meningkatkan  nilai    ABI  pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  II  namun  pada kelompok buerger  allen  exercise memiliki  selisih  rata-rata  nilai  ABI  lebih  tinggi daripada kelompok senam kaki yaitu selisih rata-rata nilai ABI  pada kelompok buerger allen  exercise sebesar  0,0820  sedangkan  selisih  rata-rata  nilai  ABI  pada  kelompok senam kaki sebesar 0,0726.

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Usia  responden  minimal  dari  kedua  kelompok  yaitu  45  tahun  dan  maksimal  71 tahun. Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa usia responden dari kedua kelompok adalah usia  tua.  Menurut  ACCF/AHA  (2011)  usia  tua  adalah  faktor  resiko  utama  seseorang menderita PAP (sebuah kondisi penyempitan pembuluh darah arteri yang menyebabkan aliran darah menjadi terganggu terutama kearah tungkai bawah). Resiko PAP meningkat seiring  dengan  bertambahnya  usia,  dari  3%  pada  pasien  <60  tahun  hingga  20%  pada usia  >75  tahun  dan  didapati  pula  pada  pasien  usia  ≤50  tahun,  tetapi  jumlah  kasusnya sangat  kecil.  Hubungan  usia  dan  PAP  mencerminkan  lebih  panjangnya  lama  paparan terhadap  faktor-faktor  aterogenik  disertai  efek-efek  kumulatif  penuaan  pada  pembuluh darah.  Proses penuaan secara alami menyebabkan pembuluh darah pada usia tua lebih rentan  mengalami  aterosklerosis  sehingga  menyebabkan  gangguan  pada  sirkulasi perifer.  Sel-sel  radang,  sel  endotel  dan  sel  otot  polos  pembuluh  darah  pada  usia  tua berbeda dibandingkan sel-sel pada usia muda (Wang et al., 2012). Hal ini didukung oleh penelitian Simatupang (2013) didapatkan hasil bahwa orang dengan usia yang lebih tua berisiko 1,881 kali untuk menderita PAP.
Penuaan  menyebabkan  perubahan  dalam  potensi  proliferasi  sel,  proses  apoptosis dan  kerusakan  DNA.  Jumlah  NO  dan  respon  vaskular  terhadap  NO  menurun  seiring bertambahnya  usia.  Penurunan  NO  menyebabkan  gangguan  relaksasi  pada  pembuluh darah  (Thendria,  2014).  Sel  endotel  dan  sel  otot  pembuluh  darah  pada  usia  tua mensekresi sitokin proinflamasi yang menyebabkan inflamasi persisten pada pembuluh darah. Lapisan intima dan media pembuluh darah pada proses penuaan terus mengalami
remodeling berupa  peningkatan  deposisi  kolagen  dan  degenerasi  elastin  sehingga pembuluh  darah  kehilangan  elastisitasnya  dan  menjadi  kaku  (Wang  et  al.,  2012). Akibatnya sirkulasi darah ke perifer akan terganggu. Menurut  Smeltzer & Bare (2008) proses  penuaan  mengakibatkan  perubahan  di  dinding  pembuluh  darah  sehingga mempengaruhi  transportasi  oksigen  dan  nutrisi  ke  jaringan.  Lapisan  intima  menebal sebagai  akibat  proliferasi  seluler  dan  fibrosis.  Serabut  dilapisan  media  mengalami kalsifikasi,  tipis,  dan  terpotong,  serta  kolagen  yang  menumpuk  dilapisan  intima  dan media.  Perubahan  tersebut  menyebabkan  kekakuan  pembuluh  perifer,  dan    gangguan aliran darah. Akibatnya akan berpengaruh terhadap nilai  ABI sebagai  indikator adanya gangguan vaskularisasi perifer.
Jenis  kelamin  responden  penderita  diabetes  mellitus  tipe  II  terbanyak  pada penelitian  ini  yaitu  kelompok buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  adalah  laki-laki masing-masing  sebanyak  8  (53,3%).  Sedangkan  jenis  kelamin  perempuan  pada  kedua kelompok  masing-masing  sebanyak  7  (46,7%).  Jenis  kelamin  juga  dapat  berpengaruh terhadap  vaskularisasi  perifer.  Pada  penelitian  Thendria  (2014)  Dari  12  subjek  yang menderita PAP berdasarkan nilai ABI, 9 orang berjenis kelamin pria (75%) dan 3 orang berjenis kelamin wanita (25%).
Jenis  kelamin  pria  merupakan  salah  satu  faktor  resiko  PAP  (AHA,  2011).    Pria lebih  rentan  mengalami  proses  aterosklerosis  dibandingkan  wanita.  Hormon  estrogen pada  wanita  memiliki  vasoprotektif  yang  mencegah  proses  aterosklerosis  pada  wanita. Estrogen  mempunyai  efek  terhadap  NO,  profil  lipid  dan  efek  antiinflamasi.  Estrogen mempengaruhi  kadar  dan  aktivitas  NO.  Wanita  memilki  respon  relaksasi  dan vasodilatasi pembuluh darah yang lebih baik dibandingkan pria. Estrogen meningkatkan kerja  antioksidan,  menurunkan  kadar  LDL  dan  meningkatkan  kadar  HDL,  serta memiliki  efek  anti-inflamasi.  Estrogen  juga  memicu  pertumbuhan  endotel  baru,  dan menghambat  proliferasi  sel  otot  polos  pembuluh  darah.  Hormon  estrogen  bekerja menghambat  aterogenesis  melalui  berbagai  mekanisme  tersebut  (Villablanca  et  al., 2010).
Kelompok  senam  kaki  mempunyai  jumlah  responden  yang  mempunyai  riwayat merokok  lebih  tinggi  daripada  kelompok buerger  allen  exercise .  Hal  tersebut  dapat mempengaruhi  hasil  rata-rata  peningkatan  nilai  ABI  karena  riwayat  merokok mempunyai pengaruh terhadap penurunan nilai ABI dan menandakan adanya gangguan vaskularisasi  perifer.  Kebiasaan  merokok  juga  merupakan  salah  satu  faktor  utama penyebab  terjadinya  penyakit  penyakit  arteri  perifer.  Penyakit  arteri  perifer  biasanya menyumbat  arteri  yang  berukuran  sedang  hingga  besar  serta    menyerang  tungkai  kaki pada bagian bawah sehingga dapat meningkatkan insiden terjadinya gangrene pada kaki penderita diabetes mellitus. Radikal bebas dalam rokok akan memicu penurunan fungsi endotel.  Akibat  penurunan  fungsi  tersebut,  sel-sel  inflamasi,  trombosit,  dan  LDL  akan mudah  melekat  ke  dinding  pembuluh  darah  sehingga  dapat  membentuk  plak  pada pembuluh darah dan menyebabkan aterosklerosis. Apabila paparan radikal bebas terjadi secara  terus-menerus  akan  menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  dan  gangguan sirkulasi (Shabira et al., 2014).
Berdasarkan  penelitian  Sihombing  (2008)  didapatkan  hasil  bahwa  merokok merupakan  faktor resiko penyebab penyakit arteri perifer dengan OR  5,37 kali dengan 95%  CI  (1,90-15,32),  dan  dari  339  total  responden    didapatkan  hasil  12%  responden merokok  dan  sisanya  tidak  merokok  yaitu  masing-masing  3,5%  perokok  ringan,  5% perokok  sedang,  3,5%  perokok  berat. Persentase  responden  yang  menderita  PAP  pada perokok  ringan  sebesar  45%,  pada  perokok  sedang  92%,  dan  perokok  berat  90%,
sedangkan persentase responden yang menderita PAP namun bukan perokok didapatkan hasil lebih rendah yaitu 39%.
Beberapa  kandungan  racun  berbahaya  dalam  rokok  adalah  nikotin,  tar,  dan karbonmonoksida.  Nikotin  menyebabkan  perangsangan  katekolamin  (adrenalin)  yang bersifat  memacu  kerja  jantung  dan  tekanan  darah  yang  berakibat  timbulnya  hipertensi serta  penempelan  trombosit  ke  dinding  pembuluh  darah.  Tumpukan  ini  memicu peradangan  sehingga  semakin  banyak  sampah  yang  menumpuk  di  dinding  pembuluh darah  yang  berakibat  terjadinya  penyempitan  pembuluh  darah  (aterosklerosis).  Gas karbonmonoksida  dalam  darah  akan  mengikat  hemoglobin  lebih  cepat  sehingga  akan menurunkan penghantaran oksigen ke jaringan seluruh tubuh (Smeltzer & Bare, 2008). Gas  karbonmonoksida  akan    menganggu  pelepasan  oksigen,  meningkatkan  kekentalan darah,  dan  penggumpalan  darah  sehingga  menyebabkan    terjadinya  aterosklerosis.  Tar merupakan komponen padat asap rokok yang bersifat karsinogen. Endapan padat tar di dalam  pembuluh  darah  dapat    menyebabkan  kerusakan  dinding  pembuluh  darah  dan menyumbat    (Aryani  et  al.,  2016).  Aterosklerosis  mengakibatkan  vaskuler  insufisiensi sehingga  aliran  darah  ke  dorsalis  pedis,  popliteal,  dan  tibialis  juga  akan  menurun sehingga  akan  mempengaruhi  nilai  ABI  sebagai  indikator  adanya  gangguan vaskularisasi perifer.
Pada  penelitian  ini  riwayat  hipertensi  juga  berpengaruh  terhadap  nilai  ABI. Kelompok  senam  kaki  mempunyai  jumlah  responden  yang  mempunyai  riwayat hipertensi  lebih  tinggi  daripada  kelompok buerger  allen  exercise .  Hal  tersebut  juga dapat  mempengaruhi  hasil  rata-rata  peningkatan  nilai  ABI  karena  riwayat  hipertensi mempunyai pengaruh terhadap penurunan nilai ABI dan menandakan adanya gangguan vaskularisasi perifer. Pada penelitian ini tidak di teliti lama waktu responden menderita hipertensi,  hanya  mengetahui  apakah  responden  mempunyai  riwayat  hipertensi  atau tidak.  Hipertensi  juga  dapat  berpengaruh  terhadap  kejadian  penyakit  arteri  perifer melalui  perannya  dalam  proses  terjadinya  arteriosklerosis.  Hipertensi  dapat menyebabkan arteriosklerosis dengan berbagai mekanisme, antara lain disfungsi endotel yang  menyebabkan remodelling dinding  arteri  dan  diameter  lumen  menurun. Abnormalisasi  faktor  homeostasis  yang  menyebabkan renin  angiotensin  aldosteron system menghasilkan  ACE  dan  peningkatan  Angiotensin-II,  menyebabkan  volume darah meningkat, dan vasokonstriksi. Curah jantung dan tahanan perifer tidak seimbang sehingga  terjadi  peningkatan  masa  ventrikel  dan  proliferasi  sel  otot  polos,  maka pembuluh darah akan menebal dan tidak elastis. Dari hasil berbagai macam mekanisme di atas merupakan beberapa penyebab terjadinya aterosklerosis (Kusumawardani, 2011).
Tekanan darah yang tinggi juga dapat menyebabkan arteri berdilatasi dan teregang berlebihan  sehingga  dapat  mengakibatkan  cedera  pada  endotel.  Disfungsi  endotel menyebabkan  abnormalitas  tonus otot  polos  pembuluh  darah,  proliferasi  sel  otot  polos pembuluh  darah,  gangguan  koagulasi  dan  fibrinolisis  serta  inflamasi  persisten  (Aryani et al., 2016). Disfungsi dan kerusakan endotel serta arteriosklerosis akan mengakibatkan gangguan  vaskularisasi  perifer.  Penelitian  Thendria  (2014)  didapatkan  hasil  prevalensi PAP  hipertensi  ditemukan  sebesar  21%  (IK  95%  11-31%)  dan  sekitar  2-5%  pasien hipertensi  memiliki  resiko  menderita  PAP  dan  35-55%  pasien  dengan  PAP  diketahui menderita hipertensi. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Simatupang (2013) bahwa terdapat 34 orang (89,5%) dengan tekanan darah normal memiliki nilai ABI normal dan hanya terdapat 4 orang (10,5%) dengan ABI tidak normal, sedangkan  pada  pasien  hipertensi  terdapat  44  orang  (71,0%)  dengan  ABI normal dan 18 orang (29,0 %) dengan ABI tidak normal.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  untuk  riwayat  kolesterol  pada  kelompok buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  terbanyak  adalah  tidak  memiliki  riwayat kolesterol  masing-masing  sebanyak  9  (60%).  Sedangkan  responden  yang  memiliki riwayat  kolesterol  pada  kedua  kelompok  masing-masing sebanyak  6  (40%).  Pada penderita  DM  apabila  kadar  insulin  berkurang  di  dalam  darah,  maka  gula  darah  tidak bisa diproses menjadi energi akibatnya kadar glukosa darah akan meningkat berlebihan. Glukosa yang meningkat secara berlebihan akan merusak pembuluh darah, karena gula tidak  bisa  diproses  menjadi  energi  pada  penderita  DM.  Maka  energi  akan  dibuat  dari sumber seperti protein dan lemak. Akibatnya, kolesterol yang terbentuk di metabolisme lemak  akan  menumpuk  dan  mengancam  pembuluh  darah.  Pada  pasien  DM  Tipe  II, endapan  lemak  akan  disimpan  di  dinding  sel  dan  akan  mengurangi  jumlah  reseptor insulin sedangkan reseptor insulin sel tidak mampu menangkap gula dan mengakibatkan glukosa darah menjadi tinggi. Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme lipid  dimana  terjadi  peningkatan  maupun  penurunan  komponen  lipid  dalam  darah. Kelainan komponen lipid yang utama adalah terjadinya kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol  LDL  ( low  Density  Lipoprotein ),  TG  ( trigliserida ),  serta  menurunnya kolesterol HDL ( High Density Lipoprotein ) (Black & Hawks, 2014). Peningkatan  kolesterol  total,  kolesterol  LDL,  kolesterol very  low  density lipoprotein (VLDL),  dan  trigliserida  merupakan  faktor  risiko  independen  terjadinya PAP, walaupun kadar LDL tidak selalu meningkat, tetapi partikel LDL akan mengalami penyesuaian  perubahan  (modifikasi)  menjadi  bentuk  kecil  dan  padat  yang  bersifat aterogenik  yang  dapat  menyebabkan  ateroskerosis  dan  menghambat  fungsi  endotel dalam  vasodilatasi  (Simatupang,  2013) . Menurut  penelitian  Aryani  (2016) menunjukkan hasil  bahwa dari 30 responden  didapatkan 12 orang positif PAP (40,0%) dengan nilai ABI <0,9 dan 18 orang normal (60%). Pasien dengan PAP positif memiliki rerata  kadar  kolesterol  total  212,0  (SB=  45,8);  rerata  kadar  LDL  136,83  (SB=31,01); rerata  kadar  HDL  25,58  (SB=9,55);  dan  kadar  trigliserid  dengan  rentang  114-653. Pasien  yang  tidak  terdiagnosis  PAP  memiliki  rerata  kadar  kolesterol  total  164,33 (SB=34,08); rerata kadar LDL 104,44 (SB=30,56); rerata kadar HDL 33,67 (SB=5,07); dan kadar trigliserid dengan rentang 60 – 264. Hal ini menunjukkan pasien dengan PAP memiliki kadar kolesterol total, LDL dan trigliserid  yang  lebih tinggi dibanding pasien yang tidak terdiagnosis PAP dan  terdapat hubungan yang bermakna antara dislipidemia dengan  status  PAP.  Asam  lemak  bebas  yang  berlebih  dan  resistensi  insulin  yang menyebabkan  meningkatnya  stress  oksidatif,  menurunnya nitrit  oxide (NO), meningkatnya  endhotelin-1,  meningkatnya  angiotensin  II,  aktivasi  platelet,  dan berkurangnya fibrinolisis yang mana semua ini menyebabkan disfungsi endotel.
Lama menderita DM  responden  minimal dari kedua kelompok yaitu 2 tahun dan maksimal  20  tahun.  Lamanya  waktu  seseorang  mengalami  DM  dapat  memperberat resiko  komplikasi.  Lamanya  waktu  seseorang  mengalami  DM  dapat  memperberat resiko  komplikasi  diabetes  mellitus  salah  satunya  adalah  terhambatnya  vaskularisasi perifer  sehingga  dapat  menurunkan  nilai  ABI,  dan  berakibat  pada  terjadinya  ulkus diabetikum.  Peningkatan  kadar  gula  darah  yang  lama  mengakibatkan  rusaknya  lumen pembuluh  darah.  Kerusakan  lumen  pembuluh  darah  akan  mempengaruhi  sirkulasi perifer.  Hiperglikemia  dalam  waktu  yang  cukup  lama  akan  menyebabkan  terjadinya penumpukan  kadar  glukosa  pada  sel  dan  jaringan    tertentu  yang  kemudian  dirubah menjadi  sorbitol  yang  merupakan  penyebab  kerusakan  dan  perubahan  fungsi  sel. Sorbitol bermetabolisme lambat, kemudian ditambah terbentuknya Advanced Glycation End  Products  (AGEs).  AGEs berupa  zat  yang  tidak  dapat  dimetabolisme  lebih  lanjut
sehingga  terakumulasi  di  dinding  pembuluh  darah  dan  menyebabkan  aterosklerosis yang  menyebabkan  gangguan  vaskuler  sehingga  sikulasi  perifer  terganggu  (Black  & Hawks, 2014).
Diabetes mellitus juga dapat mengganggu fungsi lapisan endotel di arteri. Lapisan ini  merupakan  organ  yang  aktif  secara  biologi,  yang  berfungsi  memproduksi  zat vasodilator yang dinamakan endothelium derived relaxing factors (EDRF) yang dikenal juga sebagai Nitric Oxide (NO). NO adalah stimulus yang penting dari vasodilatasi dan mengurangi  terjadinya  peradangan  melalui  modulasi  interaksi  leukosit  dan  dinding pembuluh darah dan lebih jauh NO membatasi migrasi dan proliferasi vascular smooth muscle  cell (VSMC)  serta  membatasi  aktivasi  dari  sel  pembekuan  darah.  Inilah sebabnya,  hilangnya  NO  akan  mengganggu  pembuluh  darah  yang  menyebabkan aterosklerosis  (Sihombing,  2008).  Oleh  karena  itu,  Peningkatan  komplikasi  vaskular pada  penderita  diabetes  bergantung  pada  lamanya  menderita  penyakit  dan  bagaimana kontrol  gula  darah  mereka  Semakin  lama  seseorang  menderita  DM,  maka  resiko terjadinya  aterosklerosis  semakin  meningkat  dan  kecenderungan  nilai  ABI  akan menurun . Berdasarkan hasil penelitian Yusra (2010) dapat disimpulkan  bahwa rata-rata lama  menderita  DM  pada  klien  DM  Tipe  II  yang  berkunjung  kepoliklinik  penyakit dalam  berkisar  antara  5,3-7,0  tahun.  Selain  itu,  penelitian  Suri  (2018)  lama  menderita menderita  DM  Tipe  II  yang  terbanyak  adalah  menderita  diabetes  di  atas  10  tahun (47,5%)  dan  paling  sedikit  menderita  di  bawah  5 tahun  (22,5%).  Selain  itu,  Penelitian Simanjuntak  (2016)  menunjukkan  bahwa  responden  yang  menderita  DM  diatas  10 tahun  mempunyai rata-rata nilai  ABI  lebih rendah dari responden  yang  menderita DM kurang dari 10 tahun.
Perbedaan  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  Sebelum  dan  Sesudah  Perlakuan pada Kelompok Buerger Allen Exercise Buerger  allen  exercise merupakan  kombinasi  antara  perubahan  postural  (elevasi kaki  45°,  penurunan  kaki,  dan  tidur  terlentang)  serta muscle  pump pada  bagian  ankle yang  terdiri  dari  dua  gerakan  yaitu dorsofleksi dan plantarfleksi (Chang  et  al.,  2015). Elevasi  kaki  45°  merupakan  pengaturan  posisi  dimana  anggota  gerak  bagian  bawah diatur  pada  posisi  lebih  tinggi  dari  pada  jantung.  Kondisi  tersebut  merupakan  suatu upaya  untuk  membuat  suatu  perbedaan  tekanan  antara  ujung  kaki  dan  jantung.  Darah dalam  pembuluh  darah  bersifat  seperti  cairan  yang  mengalir  dari  tempat  yang  lebih tinggi  ke  tempat  yang  lebih  rendah  sehingga  apabila  kaki  di  elevasikan  akan  terjadi peningkatan  aliran  balik  vena  dari  ujung  kaki  atau  tungkai  bawah  menuju  jantung sedangkan  aliran  darah  arteri  yang  akan  didistribusikan  ke  tungkai  bawah  tekanannya akan  berkurang  dan  alirannya  melambat  (Guyton,  2012).  Memposisikan  kaki  elevasi akan  menyebabkan  pengosongan  aliran  darah  di  dalam  pembuluh  darah  pada  tungkai bawah Selain itu, apabila jumlah darah yang mengalir ke jantung meningkat maka akan menyebabkan  dinding  ruang  jantung  meregang  sehingga  otot  berkontraksi  lebih  kuat lagi, oleh karena  itu semua penambahan darah  yang kembali kejantung akan di pompa masuk  lagi  ke  sirkulasi  secara  otomatis.  Pada  saat  proses  penurunan  kaki  dan  kaki menjuntai  kebawah  lebih  rendah  daripada  jantung  maka  darah  yang  dibawa  oleh pembuluh darah arteri akan  mengalir dengan cepat dari tekanan tinggi ke rendah  yaitu dari  jantung  ke  tungkai  bawah  dan  akan  mengisi  aliran  di  dalam  pembuluh  darah sehingga  aliran  darah  ke  ujung-ujung  kaki  atau  tungkai  bawah  akan  meningkat. Melakukan perubahan gravitasi akan mempengaruhi pendistribusian cairan dalam tubuh dengan  cara  membantu  secara  bergantian  untuk  mengosongkan  dan  mengisi  kolom
darah, yang dapat meningkatkan transportasi  darah melalui pembuluh darah Setelah itu posisi  terlentang  merupakan  posisi  yang  mensejajarkan  tubuh,  berperan  penting  dalam keseimbangan sirkulasi darah (Sherwood, 2016).
Muscle  pump berupa  dorsofleksi  dan  plantarfleksi  secara  aktif  dengan menggerakkan  otot  otot  rangka  secara  aktif  menyebabkan  otot-otot  menekan  dan merangsang  pembuluh  darah  (Yollanda  et  al.,  2016).  Dorsofleksi  adalah  gerakan menggerakkan  telapak  kaki  kearah  tubuh  pada  bagian  atas  sedangkan  plantarfleksi adalah  menggerakkan telapak kaki kearah  bagian bawah  sehingga  merangsang endotel pembuluh  darah  untuk  mengeluarkan  atau  melepaskan  Nitrit  Oksida  yang  berperan dalam  vasodilatasi  pembuluh  darah  yaitu  NO (Nitrit  Oksida).  Nitrit  Oksida  diproduksi melalui perubahan asam amino L-arginine menjadi L-citrulline oleh enzim NO-synthase (NOS).  Nitrit  Oksida  akan  menstimulasi soluble  guanilate  cyclase  (SGC) yang menyebabkan peningkatan sintesa siklik GMP dari guanosin triphosphate (GTP) (Isral, 2014).  Peningkatan  siklik  GMP  ini  akan  menyebabkan  otot  polos  pembuluh  darah tersebut  relaksasi.  Pada  saat  sel  otot-otot  polos  relaksasi  maka  pembuluh  darah  akan vasodilatasi  sehingga  aliran  darah  ke  perifer  kaki  menjadi  lancar  (Purnawarman  & Nurkholis, 2014) .
Penelitian  tentang buerger  allen  exercise yang  dilakukan  oleh  Jemcy  (2015)  di Chennai  India    pada  30  penderita  DM  Tipe  II    disimpulkan  bahwa Buerger  Allen Exercise diberikan 2 kali sehari dengan waktu 6 menit dalam kurun waktu 5 hari dapat meningkatkan perfusi ekstremitas bawah atau meningkatkan nilai Ankle  brachial index (ABI) dengan rata-rata pretest 0,9220 dan rata-rata posttest 0,9800, selisih rata-rata nilai ABI sebesar 0,058 didapatkan taraf signifikan p = < 0,05.
Perbedaan  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  Sebelum  dan  Sesudah  Perlakuan pada Kelompok Senam Kaki
Latihan  senam  kaki  yang  merupakan  sekumpulan  gerakan  yang  salah  satunya dorsofleksi  dan  plantarfleksi  serta  masih  banyak  lagi  gerakan  yang  lainnya  juga mempunyai efek yang sama yaitu merangsang sel endotel pembuluh darah. Senam kaki yang  dilakukan  dengan  cara  menggerakan  sendi  dan  pergelangan  kaki  akan  membuat otot-otot  akan  secara  aktif  melakukan  pergerakan.  Menggerakkan  otot  otot  rangka secara  aktif  menyebabkan  otot-otot  menekan  pembuluh  darah  (Yollanda  et  al.,  2016) sehingga  merangsang  endotel  pembuluh  darah  untuk  mengeluarkan  atau  melepaskan Nitrit  Oksida.  yang  berperan  dalam  vasodilatasi  pembuluh  darah  yaitu  NO  (Nitrit Oksida) (Sherwood, 2016).
Penelitian  terkait  senam  kaki  juga  menunjukkan  hasil  yang  signifikan  terhadap nilai  ABI  yaitu  penelitian  Tomy  (2016)  didapatkan  hasil  bahwa  senam  kaki  yang diberikan 1 kali/hari selama 5 hari terdapat pengaruh yang signifikan terhadap nilai ABI pada  kedua  kaki  dengan  rata-rata pretest kaki  kanan  0,98  dan  rata-rata posttest 1,09, selisih rata-rata ABI kaki kanan sebesar 0,11. Rata-rata pretest kaki kiri  0,98 dan rata- rata posttest 1,06  selisih  rata-rata  nilai  ABI  kaki  kiri  sebesar  0,08.  Didapatkan  taraf signifikan p =0,000.  Penelitian  Wahyuni  et  al.,  (2016)  menunjukkan  senam  kaki  yang dilakukan  selama  30  menit  perhari  dalam  waktu  3  hari  menunjukkan  hasil  adanya pengaruh  yang  signifikan  terhadap  nilai  ABI  dengan  rata-rata  nilai  ABI pretest yaitu 0,62  dan posttest 0,93,  selisih  rata-rata  nilai  ABI  sebesar  0,31,  didapatkan  taraf signifikan p =0,005.  Penelitian  tersebut  didukung  juga  oleh  hasil  penelitian  Zukhri (2016) bahwa senam kaki dilakukan 2 kali/hari selama 1 bulan juga menunjukkan hasil bahwa terdapat pengaruh yang signifikan terhadap nilai ABI dengan rata-rata nilai ABI
pretest 0,800  dan posttest 1,005,  selisih  rata-rata  nilai  ABI  sebesar  0,205  didapatkan taraf signifikan p =0,000.
Perbandingan  Hasil  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  Sebelum  dan  Sesudah Perlakuan pada Kedua Kelompok Intervensi
Berdasarkan  hasil  dari  kedua  kelompok  pengukuran  dapat  ditarik  kesimpulan bahwa  intervensi buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  sama-sama  efektif  untuk meningkatkan nilai ABI pada pasien diabetes mellitus tipe II. Menurut analisis peneliti buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  dapat  menjadi  latihan  mandiri  sebagai  upaya pencegahan  maupun  rehabilitasi  bagi  pasien  DM  Tipe  II  yang  memiliki  resiko menderita  gangguan  vaskularisasi  perifer  tungkai  bawah.  Namun, buerger  allen exercise lebih  efektif  dalam  meningkatkan  nilai  abi  daripada  senam  kaki.  Pada kelompok buerger  allen  exercise memiliki  selisih  rata-rata  nilai  ABI  lebih  tinggi daripada kelompok senam kaki yaitu selisih rata-rata nilai ABI  pada kelompok buerger allen  exercise sebesar  0,0820  sedangkan  selisih  rata-rata  nilai  ABI  pada  kelompok senam kaki sebesar 0,0726 sesuai dengan data yang didapatkan saat penelitian.
Buerger allen exercise terbukti dapat meningkatkan nilai ABI  lebih tinggi karena adanya  perbedaan  mekanisme  dari  perlakuan  yang  diberikan  dimana buerger  allen exercise merupakan  latihan gabungan dari muscle pump (dorsofleksi dan plantarfleksi ) dan perubahan gravitasi (elevasi kaki  45°, penurunan kaki, tidur terlentang) sedangkan senam  kaki  hanya  dilakukan    dengan  menggerakan  sendi  dan  pergelangan  kaki  yang membuat  otot-otot  akan  secara  aktif  melakukan  pergerakan  menekan  pembuluh  darah sehingga  dapat  merangsang  endotel  untuk  vasodilatasi  pembuluh  darah.  Selain  itu, dapat  disebabkan    juga  karena  adanya  perbedaan  karakteristik  pada  kelompok  senam kaki  berbeda  dengan  kelompok buerger  allen  exercise dimana  responden  pada kelompok senam kaki memiliki rata-rata usia, riwayat merokok, riwayat hipertensi, dan lama menderita DM lebih tinggi dibandingkan pada kelompok buerger allen exercise.

## SIMPULAN
Rata-rata  usia  responden  yaitu  60  tahun,  jenis  kelamin  terbanyak  yaitu  laki-laki, mempunyai riwayat merokok, hipertensi, dan kolesterol  serta mempunyai riwayat  lama menderita DM minimal 2 tahun dan maksimal 20 tahun. Terdapat perbedaan nilai Ankle Brachial  Index (ABI)  yang  bermakna  pada  kelompok buerger  allen  exercise sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Terdapat perbedaan nilai Ankle Brachial Index (ABI) yang bermakna pada kelompok senam kaki sebelum dan sesudah dilakukan intervensi.
Ada  perbedaan  selisih  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  kelompok buerger allen exercise dan kelompok senam kaki. Buerger allen exercise dan senam kaki sama- sama  efektif  dalam  meningkatkan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  namun buerger allen  exercise lebih  efektif  daripada  senam  kaki  karena perbedaan  selisih  rata-rata peningkatan  nilai  ABI pada  kelompok buerger  allen  exercise lebih  tinggi  daripada kelompok senam kaki.

## SARAN
Latihan buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  dapat  dijadikan  salah  satu intervensi  keperawatan  mandiri  pada  penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  II  sebagai tindakan pencegahan gangguan sirkulasi darah perifer kaki dan dapat dijadikan standar operasional prosedur dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan klien diabetes mellitus tipe ii dengan gangguan vaskularisasi perifer seperti penyakit arteri perifer yang banyak
menyerang tungkai bagian bawah.
Selain  itu,  untuk  diruang  rawat  inap  lebih  disarankan  dilakukan buerger  allen exercise daripada  senam  kaki  karena buerger  allen  exercise lebih  mudah  untuk dilakukan  dan  tidak  membuat  pasien  merasa  lelah  dalam  melakukan  latihan  tersebut karena pasien diabetes mellitus tipe II yang dirawat inap tidak hanya menderita diabetes mellitus saja tetapi mempunyai komplikasi penyakit yang lain.
Latihan buerger  allen  exercise dan  senam  kaki  dapat  dipertimbangkan  sebagai evidence based practice untuk dijadikan materi yang diajarkan kepada para mahasiswa. Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  dijadikan  sumber  ilmu  atau  referensi  baru  bagi para  pendidik  dan  mahasiswa  sehingga  dapat  menambah  wawasan  yang  lebih  luas dalam hal intervensi keperawatan mandiri.

## DAFTAR PUSTAKA
Aalaa, M., Malazy, O. T., Sanjari, M., Peimani, M., & Tehrani, M. (2012). Nurses’ Role in  Diabetic Foot Prevention  and  Care. A Review  Journal  of  Diabetes  & Metabolic Disorders, 11, 24
Abishal , A. (2016). A Study to Elevated the Effectiveness of Buerger Allen Exercise in Improving  Peripheral  Circulation  Among  Diabetes  Mellitus  Patients  in  Selected Hospital at Kanyakumari Dictrict
American  Heart  Association . (2012 ). Measurement  and  Interpretation  of  the  Ankle- Brachial  Index  A  Scientific  Statement  from  the  American  Heart  Association. http:// ahajournal.org.com. Di akses 02 Maret 2018
American  Heart  Association . (2011). Management  of  Patients  with  Peripheral  Artery Disease  (Lower  Extremity,  Renal,  Mesenteric  and  Abdominal  Aortic). http:// ahajournal.org.com. Di akses 19 Juli 2018
Aryani,  E.,  Nugroho,  H.,  &  Mangawati,  A.,  (2016)  .    Hubungan  antara  Dislipidemia dengan Status Penyakit Arteri Perifer (PAP) pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Terkontrol  Sedang,  5  (4). http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico. Diakses 07 Maret 2018.
Black , J. M., & Hawks , J. H. (2014 ). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Alih Bahasa Edisi 8. Jakarta: Salemba Medika Chang, C., Chang, C., & Chen, M. (2015). Effect of Buerger ’ s Exercises on Improving Peripheral Circulation : A Systematic Review , 120–128 Damayanti, S. (2015). Diabetes Melitus & Penatalaksanaan Keperawatan . Yogyakarta: Nuha Medika
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2012). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11 .  Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC IDF. (2015). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition. https://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster  2015_EN.pdf.s. Diakes  25
Februari 2018
Iraj,  B.,  Khorvash,  R.,  Ebneshahid,  A.,  &  Askari,  G.    (2013).  Prevention  of  Diabetic Foot Ulcer . International Journal Of Preventive Medicine, 4 (3), 373–376. Diakses 07 Maret 2018
Isral, G. N., & Sulastri, D. (2014). Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar Nitric Oxide ( NO ) Plasma pada Masyarakat di Kota Padang. Jurnal Kesehatan Andalas , 3 (2),
173–177
Jemcy, J., & Rathiga, A.  (2015 ). Effectiveness of Buerger Allen Exercise to Improve the  Lower  Extremity  Perfusion  among  Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus International Journal of Current Research and Academic Review, 3 (4), 358–366
Kohlman,  K.,  &  Tribogof,  T.  (2013).  Management  of  Lower  Extremity  Peripheral Arterial  Disease:  Interpreting  the  Latest  Guidelines  for  Nurse  Practitioners .  The Journal for Nurse Practitioner-JNP, 9(10), 653-660 Kusumawardani,  R.  P.  (2011). Konstribusi  Hipertensi  terhadap  Aterosklerosis  Arteri Karotis Interna pada Pasien Pasca Stroke Iskemik. Tesis Universitas Diponegoro Leone, S., Pascale, R., Vitale, M., Esposito, S., (2012). Epidemiology of Diabetic Foot. Infez Med, 20 (1), 8-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22982692 . Diakses 07 Maret 2018
Mangiwa I., & Katuk, M.  (2017 ). Pengaruh Senam Kaki Diabetes terhadap Nilai Ankle Brachial Index pada Pasien Diabetes Melitus. Ejournal Keperawatan (E-Kp) , 5 (1) Perkeni . (2015). Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Indonesia . Jakarta : PB Perkeni
Priya,  N.  (2016).  Effectiveness  of  Buerger  Allen  Exercise  on  Levels  of  Lower Extremity  Perfusion  among  Patients  with  Selected  Non  Communicable  Diseases Ncds Admitted at Sri Narayani Hospital and Research Centre. Vellore Purnawarman,  A.,  &  Nurkhalis,  N.  (2014).  Pengaruh  Latihan  Fisik  terhadap  Fungsi Endotel. Jurnal  Kedokteran  Universitas  Syiah  Kuala , 14 (2).  Diakses  07  Maret
2018
Rebolledo, F. A., Soto, J. M. T., & Pena, J. E. (2011). The Pathogenesis of the Diabetic Foot Ulcer: Prevention and Management. http : //www. Intechopen.com/books/global-perspective-on-diabetic-foot-ulcerations. Diakses
10 Maret 2018
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas ). (2013). Badan  Penelitian  dan  Pengembangan. Kesehatan  Kementerian  RI  tahun  2013 .  Diakses  25  Februari  2018  . http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%20
Setiati, S. (2015). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta: Interna Publishing Shabira,  D.,  Harjono,Y.,  &  Bustamam,  N.  (2014).  Hubungan  antara  Derajat  Merokok dan  Kadar  Gula  Darah  terhadap  Resiko  Terjadinya  Kaki  Diabetic  pada  Pasien Diabetes Mellitus Pria di RSUD Ciawi Bogor. Jurnal Bina Widya, 25 (4), 162-167 Sherwood,  L.  (2016.) Fisiologi  Manusia:  Dari  Sel  ke  Sistem  Edisi  8. Jakarta:  Buku
Kedokteran EGC
Sihombing,  B.  (2008).  Prevalensi  Penyakit  Arteri  Perifer  pada  Populasi  Penyakit
Diabetes Mellitus di Puskesmas Kota Medan. FK. USU.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/633/1/08E00385.pdf. Diakses  18 Juli 2018
Sihombing, D., Nursiswati, N.,  & Prawesti,  A. (2012). Gambaran Perawatan  Kaki dan Sensasi  Sensorik  Kaki  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di.  Poliklinik  DM RSUD. http:/ /journals. unpad.ac.id/ ejournal/arti cle/view/677Diakses 27 Februari 2018
Simanjuntak,  G.  V.  (2016).  Perubahan  Ankle  Brachial  Index  akibat  Merokok  dan Lamanya Menderita Diabetes Melitus Tipe II. Idea Nursing Journal, VII (2) 2016 Simatupang,  M.,  Pandelaki,  K  &  Panda,  L.  (2013).  Hubungan  antara  Penyakit  Arteri Perifer  dengan  Faktor  Resiko  Kardiovaskuler. Jurnal  e-Clinic  (Eci), 1 (1):  7-12. http://download.portalgaruda.org/article.php?article=14965&val=1001. Diakses 18 Juli 2018
Singh,  S.,  &  Dinker,  R.  (2013).  Diabetic  Foot  Ulcer  –  Diagnosis  and  Management. Clinical  Research  on  Foot  &  Ankle , 1 (3),  1–9. https://doi.org/10.4172/2329- 910X.1000120
Smeltzer,  S.,  &  Bare,  B.  G.  (2008). Brunner  &  Suddarth’s  Textbook  of  Medical Surgical Nursing (12 th ed). USA: Elsevier Inc Suri,  A.  A.  L.  (2018). Hubungan  antara  Lama  Menderita  Diabetes  Melitus  Tipe  2 dengan  Kejadian  Peripheral  Arterial  Disease  (PAD)  pada  Pasien  Diabetes Melitus  Tipe  2    di  Puskesmas  Kedaton  Kota  Bandar  Lampung. Skripsi: Universitas Lampung
Thendria,  T.,  Toruan,  I.  L.,  &  Natalia,  D.  (2014).  Hubungan  antara  Hipertensi  dan Penyakit  Arteri  Perifer  Berdasarkan  Nilai  Ankle-Brachial  Index. eJournal Kedokteran Indonesia, 2 (1), 37-44 Tomy,  I.  S.,  &  Righo,  A. (2016). Pengaruh  Senam  Kaki  terhadap  Perubahan  Ankle Brachial  Index  pada  Pasien  Diabetes  Melitus  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Purnama. Naskah publikasi: Universitas Tanjungpura Villablanca, A. C., Muthuvel, J., Carole, B. (2010). Atherosclerosis and Sex Hormone: Current Concept. Clinical Science. 119, 493-513 Wahyuni, A., & Arisfa, N. ( 2016). Senam Kaki Diabetik Efektif Meningkatkan  Ankle Brachial Index Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Ipteks Terapan Research of Applied Science and Education, 9 (I2), 155-164
Wahyuni,  T.  D.  (2013).  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  Sesudah  Senam  Kaki  Diabetes pada  Penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2. Jurnal  Keperawatan, 4(2). http://ejournalumm.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/2365 .  Diakses  02 Maret 2018
Wang, J. C., & Bennett, M. (2012). Aging and Atherosclerosis Mechanisms, Functional Consequences, and Potential Therapeutics for Cellular Senescence. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.111.261388
Williams, W., & Wilkins, W.  (2012). Ankle Brachial Index: Quick Reference Guide for Clinicans. Journals Wound Ostomy Continence Nurse, 39 (2S), S21-S29
Yollanda, A., & Widayati, N. (2016). Pengaruh Therapeutic Exercise Walking terhadap Sirkulasi Darah Perifer pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kelurahan Gebang Kecamatan  Patrang  Kabupaten  Jember.  Circulation  in  Patients  with  Type  2 Diabetes Mellitus at Gebang Village of Patrang Sub-Dist, 4 (3)
Yusra, A. (2010). Hubungan antara Dukungan Keluarga dengan  Kualitas Hidup Pasien DMT2 di Poloklinik Penyakit dalam RSUP Fatmawati Jakarta. FKUI
Zukhri,  S.    (2016). Pengaruh  Senam  Kaki  terhadap  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II. Naskah publikasi: Stikes Muhammadiyah Klaten