## LAPORAN KASUS
Epidural Labor Analgesia pada Ibu Hamil dengan Blok Total Atrioventrikuler  yang  Terinfeksi Coronavisrus  Disease–19 (COVID-19)
Epidural Labor Analgesia in Pregnant Woman with Total Atrioventricular Block Infected with Coronavirus Disease–19 (COVID-19)
Oktavian Rizki Ilahi  * , Juni Kurniawati ** , Ratih Kumala Fajar Apsari **
* Anestesiologi dan Terapi Intensif, Rumah Sakit Akademik UGM, Yogyakarta, Indonesia
** Departemen Anestesiologi dan terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
 Korespondensi: oktavianri@mail.ugm.ac.id

## ABSTRACT
Background: Painless  labor  is  every  pregnant  woman’s  right.  The  decision  to  take epidural analgesia in labor will be one of the best choices to minimalize pain in labor, especially in patients with cardiovascular comorbidity, in order to reduce stress during labor.
Case: We  report  that  29-year-old  G1P0A0  40  weeks  pregnant  women  with  total atrioventricular  block  have  had  a  labor  initiated.  When  labor  started,  we  did  the polymerase  chain  reaction  (PCR)  swab  examination,  and  the  result  was  positive  for coronavirus-19  (COVID-19)  infection.  The  patient  was  planned  for  epidural  labor analgesia and monitored with an arterial line in an isolated intensive care room. The pain is controlled with continuous epidural infusion, there is no delay in the labor phase, the hemodynamic parameters are stable, and the baby was born with a 9 in appearance, pulse, grimace, activity, respiration (APGAR) score.
Discussion: Neuraxial technique, especially epidural, is the primary choice for analgesia and  anesthesia  in  patient  with  cardiovascular  comorbidity,  including  total atrioventricular  block,  because  it  has  a  potent  analgesic  effect  in  labor  and  used  as anticipation if the caesarean procedure is necessary.
Conclusion: The  utility  of  an  epidural  catheter  could  be  needed  during  labor  in  this special case (infected with COVID-19) could be used either with a continuous epidural protocol or a patient-controlled epidural analgesia protocol in an isolated intensive care room. A permanent pacemaker in this asymptomatic patient was not required, but  the cardiologist should stand by in case a temporary pacemaker is required.
Keywords : coronavirus  infection  dissease;  COVID-19;  critical  care;  epidural  labor analgesia; obstetric anesthesia; total atrioventricular block

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Melahirkan tanpa rasa sakit merupakan salah satu hak dari ibu hamil. Pemilihan persalinan dengan epidural tentu akan menjadi pilihan untuk meminimalisir nyeri  persalinan,  terutama  ditujukan  pada  pasien  dengan  problem  jantung  untuk meminimalisir stres selama persalinan.
Kasus: Kami  laporkan  pasien  wanita  29  tahun  dengan  G1P0A0,  usia  kehamilan  40 minggu  dengan  riwayat  total  AV  blok  yang  sedang  mengalami  persalinan  yang direncanakan  melahirkan  bayi  pervaginam,  saat  hari  admisi  pasien  diskrining  swab polymerase  chain  reaction (PCR)  dan  dinyatakan  terkonfirmasi  infeksi coronavirus disease-19 (COVID-19). Pasien kemudian dipasang epidural, monitor invasif artery line , dan dirawat di ruang isolasi intensif. Nyeri terkontrol dengan epidural kontinyu, tidak ada keterlambatan maju pada persalinan, dan kondisi  hemodinamik ibu  stabil  sampai bayi dilahirkan dengan penilaian appearance, pulse, grimace, activity, respiration (APGAR) skor 9.
Pembahasan: Teknik  neuraksial  terutama  epidural  merupakan  pilihan  utama  analgesi maupun anestesi pada pasien dengan total AV blok dikarenakan memiliki analgetik poten serta meminimalisir gejolak hemodinamik apabila akan segera dilakukan operasi sesar. Kesimpulan: Penggunaan permanent  pacemaker tidak  direkomendasikan  pada  pasien asimtomatik  namun  kardiolog  harus  dilibatkan  untuk  sewaktu – waktu  memasang temporary  pacemaker seperti  pada  pasien  ini.  Selain  itu  penggunaan  epidural memungkinkan untuk diberi dosis kontinyu ataupun patient controlled epidural analgesia pada pasien isolasi intensif dengan infeksi COVID-19.
Kata Kunci : analgesi persalinan epidural; anestesi obstetrik; blok atrioventricular total; COVID-19; infeksi Coronavirus; perawatan kritis

## PENDAHULUAN
Persalinan adalah salah satu pengalaman paling  menyakitkan  yang  bisa  dialami seorang  wanita  selama  hidupnya. Mekanisme fisiologis, durasi persalinan, dan berat janin merupakan faktor utama yang  mempengaruhi  persepsi  nyeri  saat persalinan. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  menyebutkan  bahwa  dalam keadaan  apa  pun,  seorang  wanita diperbolehkan  untuk  tidak  merasakan sakit. 1,2,3 Analgesi  neuraksial  telah dikenal  luas  sebagai  salah  satu  teknik dalam manajemen nyeri. 4,5
Pada beberapa  institusi  dengan  layanan anestesi obstetri yang telah berkembang,
termasuk rumah sakit Prentice Women di Chicago, penggunaan analgesia neuraksial  mencapai  lebih  dari  90%.
Jumlah  persalinan  dengan  analgesia epidural  intrapartum  dilaporkan  lebih dari 50% di berbagai institusi di Amerika Serikat.  Di  Inggris  25%  dari  seluruh persalinan  mendapatkan  fasilitas  bebas nyeri  anestesi  epidural  dengan  alasan banyak wanita menderita nyeri hebat saat persalinan.
Penggunaan  analgesia  epidural  untuk persalinan telah meningkat pesat dan saat ini diberikan pada sekitar 80% persalinan di  Prancis.  Di  Indonesia  analgesi epidural  untuk  nyeri  persalinan  mulai diperkenalkan  pada  tahun  1977  yang kemudian  dikenal  dengan epidural labour  analgesia (ELA).  Dengan dikendalikannya rasa nyeri saat persalinan  maka  akan  membantu  ibu yang  melahirkan  sehingga  persalinan menjadi lebih nyaman. 4,6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Anestesi epidural mengurangi rasa sakit pada  kontraksi  rahim,  mengontrol peningkatan  tekanan  darah.  Selain  itu, pembuluh  darah  perifer  diperkuat  oleh blokade simpatis, dan penyebab aritmia berkurang.  Selain  itu,  blokade  simpatis menyebabkan  vasodilatasi  perifer.  Pada kasus pasien dengan total atrioventricular  blockade (TAVB), risiko  pada  ibu  hamil  meliputi bradikardia,  hipotensi,  aritmia,  bahkan henti  jantung.  Untuk  itu  penting dilakukan  manajemen  nyeri  untuk mengurangi  respons  nyeri  dan  menjaga stabilitas  hemodinamik  pada  pasien dengan  TAVB.  Pemilihan  analgesi neuraksial  menjadi  pilihan  utama dikarenakan dapat secara efektif mengurangi nyeri, mencegah rangsangan simpatis  berlebihan,  dan  menjaga hemodinamik lebih stabil selama proses persalinan. 7,8,9 Terlebih  lagi  dengan adanya modalitas penggunaan continuous epidural infusion (CEI) yang memungkinkan diberikan pada ibu hamil dengan  kebutuhan  perawatan  intensif isolasi  seperti  pada  kasus  infeksi coronavirus  disease  -  19 (COVID-19) dalam kasus yang kami laporkan ini.
Pada sejumlah studi, umumnya regimen yang digunakan untuk anestesi neuraksial pada persalinan pasien TAVB mencakup  bupivakain,  fentanil,  dan morfin. 10,11 Salah satu studi membuktikan bahwa pemberian regimen tersebut  dengan  dukungan pacemaker pada  pasien    mampu  mempertahankan stabilitas hemodinamik pasien, sehingga perlu  diperlukan  studi  apakah  tanpa pemasangan pacemaker belum  perlu dilakukan seperti di studi ini yang hanya dipersiapkan  bila  sewaktu – waktu diperlukan. 10 Sementara itu, studi kasus
lain  berhasil  menata  laksana  TAVB bergejala  pada  persalinan  dengan mengombinasikan  anestesia  neuraksial dengan pemasangan temporary pacemaker (TPM). 11,12 Namun, temuan- temuan  ini  masih  memerlukan  tinjauan lebih lanjut terkait dengan kelebihan dan kekurangannya  terlebih  jika  diterapkan pada  pasien  dengan  komorbiditas  lain, misalnya infeksi COVID-19 seperti pada kasus terlampir. Oleh sebab itu, studi ini disusun  untuk  meneliti  lebih  lanjut penerapan  anestesi  neuraksial  pada persalinan ibu hamil dengan COVID-19 dengan  harapan  tindakan  yang  paling sesuai  dapat  dikemukakan  melalui laporan  kasus  ini.  Sehingga  laporan  ini bertujuan  membahas  apakah  ibu  hamil dengan  COVID-19  tetap  dilakukan persalinan  bebas  nyeri  menggunakan epidural  terutama  dengan  komorbid aritmia  bradikardi  pada  jantung,  faktor apa  saja  yang  mempengaruhi,  dan bagaimana kerjasama multidisiplin dapat mempengaruhi  keselamatan  ibu  hamil dengan komorbid pada pandemi ini.

## KASUS
Peneliti  melaporkan  pasien  perempuan 27  Tahun  G1P0A0  usia  kehamilan  40 minggu  dengan  keluhan  perut  terasa kencang  sejak  7  jam  sebelum  masuk rumah  sakit,  pasien  menyatakan  sudah keluar  lendir  beserta  darah  sehingga pasien  ditangani  dengan in  partu pada fase  1  kala  laten.  Pasien  memiliki riwayat  TAVB  sejak  5  tahun  sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah dirawat oleh ahli kardiovaskular dengan direncanakan  pemasangan temporary pacemakers apabila  pasien  mengalami perberatan gejala dari yang sebelumnya asimtomatik.
Gambar 1. Monitor tanda vital pasien
Pada hari admisi pasien segera diperiksa klinis dan laboratorium lengkap dengan skrining  swab  PCR  COVID-19.  Pasien segera dipasang monitor invasive artery line dan ditatakelola analgesi menggunakan  intervensi  regional  yaitu pemasangan  kateter  epidural  pada ketinggian  lumbal  3-4  dengan  ujung kateter  pada  lumbal  1.  Setelah  epidural terpasang  pasien  diinjeksi  dengan bupivakain isobarik 0,125% dan fentanil 25 mcg volume 10 cc dilanjutkan dengan titrasi  4  cc/jam.  Selama  periode persalinan  yang  berlangsung  selama  10
jam kondisi hemodinamik stabil dengan tekanan  darah  sistol  130 – 140  mmHg, frekuensi nadi 40 kali per menit. Keluhan nyeri  dirasakan  minimal  dengan  skala nyeri numerik 3-4. Selain itu kesejahteraan  janin  dinilai  selama persalinan berkisar di 140 kali per menit tanpa  diikuti  periode  deselerasi.  Pada persalinan kala 2, bayi dilahirkan dengan bantuan  ekstraksi  vakum  mekanik. Kemudian  bayi  lahir  menangis  kuat dengan  skor  APGAR  9,  tanpa  adanya komplikasi yang berarti.
Tabel 1. Hasil laboratorium post operasi Parameter Hasil Nilai Rujukan Hb 13,1 12 - 15 Ht 37,9 35 - 49 AL 20,69 4,5 – 11,5 AT 420 150 - 450 PPT / k 16,2/14,3 14 – 15,8 APTT / k 38,8/32,5 31,4 – 40,8 INR 1,28 0,9 – 1,1 Na 135 136 - 145 K 4,08 3,5 – 5,1 Cl 104 98 - 107 GDS 94 80 - 140 Alb 3,58 3,97 – 4,94 OT/PT 18/13 <32/<32 Bun 10,7 6 - 20 Cr 0,65 0,5 – 0,96 D - dimer 808 <500 IL -6 22,76 < 7

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Analisa gas darah FiO 2 30% pH 7,36 paCO2 33,6 pO2 166 BE -6 HCO3 19,4 SO2 99 Lac 2,16 AaDO2 5.9 P/F 553
Gambar 2. Rontgen toraks pasien setelah pemasangan kateter epidural
Setelah  proses  persalinan  ibu  dan  bayi dirawat  secara  terspisah,  ibu  dirawat  di bangsal  intensif  isolasi,  sampai  dengan hari  kedua  kateter  epidural  kemudian dilepas dan dilanjutkan analgesi per oral. Sampai  dengan  perawatan  hari  ke-8, pasien dinyatakan siap untuk pulang.

## PEMBAHASAN
Nyeri  selama  kala  satu  persalinan terutama  berasal  dari  perubahan  pada segmen bawah rahim dan serviks. Nyeri dihantarkan  oleh  serabut  saraf  aferen visceral  yang  menyertai  saraf  simpatis dan  masuk  ke  sumsum  tulang  belakang di  T10  ke  Segmen  L1.  Selama  tahap pertama  akhir  dan  tahap  kedua persalinan,  nyeri  akibat  distensi  dasar
panggul,  vagina,  dan  perineum.  Nyeri panggul  dihantarkan  oleh  saraf  somatic serabut,  yang  masuk  ke  sumsum  tulang belakang  pada  segmen  S2  hingga  S4. Selama  bedah  sesar,  jalur  nosiseptif tambahan terlibat dalam transmisi nyeri, dari T6 - T4 diperlukan tingkat anestesi sensorik yang adekuat, hal ini tergantung pada  modalitas  yang  digunakan  untuk menguji sensorik tingkat (yaitu,
sentuhan,  tusuk  jarum,  atau  suhu). Kebanyakan  bedah  sesar  dilakukan dengan  sayatan  kulit  horizontal,  yang melibatkan  infraumbilical  T11  -  T12 dermatom.  Selama  operasi,  peregangan kulit  bisa  terjadi  melibatkan  dermatom dua  sampai  empat  tingkat  lebih  tinggi.
Hal tersebut karena manipulasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
intraperitoneal  dan  diseksi  melibatkan organ  viseral  yang  tidak  terlokalisasi dengan  baik  melalui  jalur  nyeri.  Nyeri viseral  dapat  dihantarkan  melalui  jalur setinggi pleksus  celiac .  Impuls  nyeri somatik  tambahan  dapat  terjadi  karena rangsangan  diafragma  karena  saraf interkostal mempersarafi sebagian perifer  diafragma. 1 Selain  nyeri  kondisi peripartum tersendiri dapat memperparah kondisi kehamilan dengan masalah  kardiovaskular,  dimana  nyeri dan kecemasan dapat memicu peningkatan  katekolalmin  yang  dapat meningkatkan  risiko  aritmia,  sehingga dibutuhkan penanganan nyeri menggunakan  modalitas  neuraksial untuk  mencegah  peningkatan  frekuensi beserta ritme jantung secara mendadak. 2
Intralabor  analgesia (ILA)  merupakan teknik persalinan dengan meminimalisir rasa sakit, seperti yang dinyatakan pada salah  satu    meta  analisis  bahwa  pilihan ILA  yang  direkomendasikan  adalah dengan menggunakan epidural merupakan  salah  satu  teknik  paling efektif  sehingga  menjadi  baku  emas dalam menangani nyeri selama persalinan. 3 Pemberian  infus  epidural berkelanjutan dari larutan encer anestesi lokal  dikombinasikan  dengan  opioid adalah  teknik  yang  populer  untuk pemeliharaan  analgesia  epidural  selama persalinan. Manfaat  potensial dari infus epidural berkelanjutan termasuk
pemeliharaan  tingkat  analgesia  yang stabil  dan  kebutuhan  yang  lebih  jarang untuk  dosis  bolus  dari  anestesi  lokal, yang dapat mengurangi  risiko toksisitas anestesi  lokal  sistemik.  Keuntungan tambahannya  adalah  penurunan  beban kerja  untuk  penyedia  anestesi. 1 Seperti pada  pasien  dengan  kasus  ini  di  mana penggunaan epidural merupakan pilihan yang  diambil  oleh  tim  multidisiplin dalam upaya pencegahan major adverse cardiac event (MACE) yang ditakutkan
pada kasus ini adalah bradiaritmia letal. Pilihan  lokal  anestesi  pada  kasus  ini adalah dengan bupivakain, di mana dosis minimal  yang direkomendasikan adalah 0,0625%,  maka  dipilih  konsentrasi 0,125%  pada  kasus  ini  dimana konsentrasi  tersebut  masih  dalam  batas aman, dan meminimalkan kontak apabila terjadi breakthrough pain selama proses persalinan. Regimen pemberian epidural secara  kontinyu  adalah  6-12  cc/jam dimana  pada  kasus  ini  pemberian  4 cc/jam  dinilai  masih  adekuat  tanpa  ada peningkatan visual  analog  scale (VAS) di  atas  3  selama  proses  persalinan berlangsung. 4
Studi yang dipublikasikan telah menyarankan  bahwa  infus  epidural kontinyu  dan  teknik  injeksi  bolus intermiten  memiliki  catatan  keamanan yang sebanding. Studi yang membandingkan suntikan bolus intermiten atau programmed intermittent epidural  bolus (PIEB)  dengan  infus kontinyu  atau continous  epidural infusion (CEI)  dilakukan  sebelum  era administrasi  opioid  neuraksial;  dengan demikian, studi menggunakan konsentrasi  bupivakain  (0,125%  hingga 0,25%)  lebih  tinggi  daripada  yang biasanya  digunakan  dalam  praktik kontemporer. Secara teori, pemeliharaan tingkat  anestesi  yang  konstan  akan meningkatkan  stabilitas  hemodinamik ibu  dan  meningkatkan  hasil  akhir  janin dan  neonatal.  Hanya  satu  studi  yang diterbitkan menunjukkan kecenderungan ke arah hipotensi yang lebih jarang dan insiden  pola  detak  jantung  janin  (DJJ) abnormal yang lebih rendah selama infus epidural bupivakain secara terus menerus dibandingkan  dengan  injeksi  bolus bupivakain intermiten; namun, hasil dari luaran  bayi  sama  dengan  kedua  teknik tersebut. 5,6 Meskipun demikian, pemberian  metode  CEI  pada  kasus  ini tidak  memperlama  persalinan  terutama

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kala  sehingga  tidak  menggunakan peralatan  bantu  mekanik  baik  forceps maupun vakum selama kala 2, selain itu penggunakan  PIEB  masih  belum memungkinkan  pada  ruang  isolasi COVID-19  di  rumah  sakit  RSUP  dr Sardjito, Yogyakarta.
Pada  penggunaan  epidural  analgesia secara continuous cukup  efektif  untuk menangani nyeri persalinan pada pasien kelainan  kardiovaskular.  Peningkatan aliran  balik  vena  yang  terkait  dengan kontraksi uterus dapat dikontrol dengan anestesi  epidural.  Dan  juga,  aktivasi saraf simpatis dapat dikendalikan dengan mengurangi  nyeri  kontraksi  uterus,  dan peningkatan tekanan darah serta aritmia yang diinduksi dapat dikontrol. Fluktuasi ekstrim  dalam  tekanan  darah  dapat menyebabkan gangguan status hemodinamik,  dimana  hal  ini  dapat diminimalisir  menggunakan  analgesi epidural.  Analgesia  epidural  juga  dapat menurunkan  kejadian  kardiovaskular yang  berhubungan  dengan  aritmia selama persalinan, dan secara signifikan menurunkan  tekanan  darah  selama persalinan.  Dalam  kasus  kehamilan dengan penyakit kardiovaskular, anestesi epidural terbukti efektif selama persalinan, terlebih, komplikasi anestesi epidural  yang signifikan  jarang terjadi. 7
Hemodinamik  pada  pasien  ini  juga memiliki  nilai  stabil  dengan  rerata sistolik berkisar pada 130 – 140 mmHg dengan  frekuensi  jantung  40  kali  per menit,  sehingga  penggunaan  epidural dinilai  memiliki  efek  positif  pada persalinan ini, dikarenakan meminimalisir nyeri dan tidak menyebabkan MACE. Meskipun demikian sesuai kesepakatan konferensi klinis  multidisiplin,  ahli kardiolog tetap bersiaga  selama  proses  persalinan dengan mempersiapkan temporary pacemaker apabila komplikasi terjadi.
Pada  pasien  dengan  TAVB,  problem selama  persalinan  dapat  meliputi bradikardi,  hipotensi,  aritmia,  bahkan henti  jantung  mendadak.  Maka  dari  itu penting  untuk  menjaga  hemodinamik supaya  pasien  tidak  nyeri,  menurunkan tonus  simpatis  dengan  analgesi  yang adekuat sehingga blok epidural menjadi salah satu pilihan utama untuk menjaga stabilitas  hemodinamik  selama  proses persalinan. 8
Apabila  pasien  hamil  dengan  TAVB penentuan  akan  kebutuhan cardiac implantable  electronic  device (CIED) ditentukan  oleh  ahli  kardiovaskular. Apabila  pasien  sudah  terpasang  CIED maka  diperlukan  pemantauan  setiap  6 bulan  untuk  evaluasi  fungsi  alat  yang sudah  dipasang. 3 Pada  kasus  ini pemasangan  CIED tidak  dilakukan, namun  seorang  kardiologis  akan  ikut memonitor  proses  persalinan  dengan mempersiapkan temporary  pacemaker apabila  diperlukan  sesuai  dengan kesepakatan konferensi klinis sebelumnya, meskipun menurut panduan dari European  Society  of  Cardiology tahun 2021 menyebutkan bahwa seharusnya  pemasangan pacing tetap dilakukan  pada  blok  atrioventrikuler derajat  3  apapun  gejala  yang  dirasakan oleh pasien. 9 Salah satu alasan klinis dari pemasangan temporary pacemaker
(TPM)  sebelum  dilakukan  tindakan operasi dapat direfleksikan oleh laporan kasus  oleh  Shigematsu-locatelli et  al .
Pada  tahun  2017  yang  menyebutkan bahwa pasien dengan blok atrioventrikuler  derajat  2  dengan perbandingan  2  :  1  pada  gelombang  P yang  diikuti  QRS  dapat  berkembang menjadi  blok  atrioventrikuler  derajat  3 sebelum  tindakan  dilakukan  yang membuat  tim  medis  harus  menunda operasi  untuk  pemasangan  TPM. 10 Meskipun  demikian  juga  terdapat laporan  kasus  bahwa  ibu  hamil  dengan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
TAVB  dapat  melahirkan  per  vaginal dengan  aman,  meskipun  akhirnya dipasang  CIED  permanen  saat  nifas. 11 Sehingga  apabila  diadaptasi  pada  kasus ini  menjadi  hal  yang  rasional  apabila TPM  tetap  dipersiapkan  selama  proses persalinan. Terdapat  pula laporan kasus yang menunjukan bahwa terdapat kaitan penggunaan  steroid  antenatal  dapat mengkonverrsi  TAVB  meskipun  hanya sesaat,  dan  terbatas  pada  ibu  hamil dengan  antibodi  anti-SS-A,  sehingga penggunaan  steroid  secara  dini  sulit diaplikasikan pada kasus ini. 12 Pemilihan analgesi neuraksial merupakan  pemilihan  analgesi  utama pada kasus infeksi COVID-19
dikarenakan  apabila  proses  ELA berlanjut  menjadi  pembedahan  sesar, jalur epidural dapat dimanfaatkan untuk anestesi  regional  sehingga  mengurangi proses  aerosol.  Hal  yang  perlu diperhatikan  pada  pasien  dengan
COVID-19  adalah  koagulopati  yang terjadi dimana beberapa pasien mengalami  kondisi  trombositopenia, atau  bahkan  kondisi  hiperkoagulabilitas yang  menentukan  pemberian  agen antikoagulan dan dapat menjadi konsiderasi  terkait timing dilakukan
pemasangan  atau  pencabutan  kateter epidural. 13 Selain itu dengan menggunakan  kateter  epidural  dapat diberikan rumatan dosis baik menggunakan  PIEB  maupun  CEI  yang meminimalkan  kontak  tenaga  medis dengan  pasien  COVID-19.  Berdasarkan penelitian yang sudah ada, tidak terdapat perbedaan luaran pada neonatus dari ibu yang  melahirkan  dengan  metode  ELA dibandingkan  kontrol,  meskipun  perlu diperhatikan  bahwa  penelitian  tersebut menunjukkan bahwa penurunan hemodinamik  lebih  signifikan  pada  ibu hamil dengan COVID-19 yang menerima analgesi neuraksial dibandingkan  dengan    kontrol. 14 Maka
dari itu penting untuk memantau secara ketat  melalu  monitor  invasif  seperti kateter arteri untuk memonitor hemodinamik seperti pada kasus ini. KESIMPULAN Pasien  ibu  hamil  dengan  TAVB memerlukan penanganan tim multidisiplin untuk mencegah mortalitas. Selain  melibatkan  kardiovaskular  untuk pengambilan  keputusan  pemasangan CIED, ahli kandungan untuk menentukan  jenis  persalinan,  anestesi memegang fungsi vital untuk mempertahankan  kondisi  ibu  hamil dengan  mencegah  respons  akibat  nyeri pada ibu hamil dengan gangguan jantung termasuk  TAVB.  Pemilihan  analgesi regional menggunakan epidural menjadi pemilihan yang tepat dikarenakan dapat menentukan target analgesi yang adekuat tanpa mencegah penurunan nilai hemodinamik.  Selain  itu  epidural bermanfaat  apabila  sewaktu  –  waktu diambil  keputusan  untuk  pembedahan sesar.  Pada  kasus  infeksi  COVID  -19 penggunaan kateter epidural untuk ELA juga dapat dilangsungkan baik menggunakan  teknik  pemberian  titrasi kontinyu, PIEB, maupun PCEA.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chestnut  D.  Chestnut’s  Obstetric
Anesthesia: Principles and Practice 6th  Edition.  6th  ed.  Philadelphia:
Elsevier; 2019. 2. Meng  ML,  Arendt  KW.  Obstetric Anesthesia  and  Heart  Disease: Practical  Clinical  Considerations. Anesthesiology. 2021;(1):164–83. 3. Ashagrie HE, Fentie DY, Kassahun HG. A review article on epidural  analgesia  for  labor  pain management: A systematic review.
Int  J  Surg  Open  [Internet]. 2020;24:100–4.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.ijso.2020. 04.007

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
4. Callahan  EC,  Lim  S,  George  RB. Neuraxial labor analgesia: Maintenance  techniques.  Best Pract  Res  Clin  Anaesthesiol [Internet]. 2022;36(1):17–30. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpa.2022. 03.001 5. Fidkowski  CW,  Shah  S,  Alsaden M  rida.  Christina  W.  Fidkowski, Sonalee Shah, and Mohamed-Rida Alsaden. 2019;72(5):472–8.
6. Onuoha  OC.  Epidural  Analgesia for  Labor:  Continuous  Infusion Versus  Programmed  Intermittent Bolus. Anesthesiol Clin [Internet].
2017;35(1):1–14.  Available  from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin. 2016.09.003
7. Tanaka H, Kamiya C, Katsuragi S, Tanaka K, Yoshimatsu J, Ikeda T. Effect  of  epidural  anesthesia  in labor; pregnancy with cardiovascular  disease.  Taiwan  J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;57(2):190–3. Available from: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2018 .02.004 8. Sundararaman  L,  Hochman  Cohn J,  Ranasinghe  JS.  Complete  heart block  in  pregnancy:  Case  report, analysis,  and  review  of  anesthetic management.  J  Clin  Anesth [Internet].  2016;33(2016):58–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinan e.2016.01.021 9. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB,  Michowitz  Y,  Auricchio  A, Barbash  IM,  et  al.  2021  ESC Guidelines  on  cardiac  pacing  and cardiac resynchronization therapy. Eur  Heart  J.  2021;42(35):3427– 520.
10. Shigematsu-Locatelli  M,  Kawano T,  Nishigaki  A,  Yamanaka  D,
Aoyama  B,  Tateiwa  H,  et  al.
General anesthesia in a patient with asymptomatic second-degree two- to-one  atrioventricular  block.  JA Clin Reports. 2017;3(1):3–7.
11. Batallanos M, López B. Pregnancy and  complete  atrioventricular block:  A  case  report.  Ann  Med
Surg.  2023;Publish  Ahead  of Print:2093–6. 12. Ishii  K,  Horikoshi  T,  Kanai  M, Ishiguro A, Iwamoto Y, Ishido H, et  al.  Transient  Recovery  of Complete  Atrioventricular  Block Due  to  Maternal  Anti-SS-A Antibody Through Antenatal Steroid  Administration  After  27 Weeks  of  Gestation.  Cureus. 2023;15(3):27–30. 13. Ganesh  V,  Bhatia  R,  Trikha  A. COVID-19:  Considerations  for obstetric anesthesia and analgesia. J  Obstet  Anaesth  Crit  Care.
2020;10(2):69.
14. Abdalla  EOI,  Nahid  S,  Valappil SS,  Gudavalli  S,  Sellami  S, Korichi  N,  et  al.  Impact  of COVID-19  status  on  patients receiving neuraxial analgesia during labor: A national retrospective-controlled study. Qatar Med J. 2022;2022(3):1–10.