## Hiperkalemia yang Disebabkan oleh Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS)
1 1 2
Winda Dwi Puspitasari , Ratih Ayu Felista , Santosa
Latar  belakang  : Siklosporin  merupakan calcineurin  inhibitor yang  dapat  digunakan sebagai  imunosupresan  pada myelodysplastic  syndrome (MDS).  Hiperkalemia  adalah salah satu efek samping siklosporin. Kejadian hiperkalemia dari penggunaan siklosporin belum banyak dilaporkan. Meskipun jarang disertai dengan gejala, hiperkalemia sedang dan  berat  dapat  menjadi  fatal  dan  mengancam  jiwa.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menjelaskan secara rinci mengenai hiperkalemia yang disebabkan oleh siklosporin pada pasien MDS serta penatalaksanaannya.
Kasus  : Seorang  laki-laki  (74  tahun)  datang  dengan  keluhan  melena,  lemas,  batuk berdahak. Pasien memiliki riwayat MDS, hipertensi, Chronic Kidney Disease (CKD), dan diabetes  mellitus  dan  rutin  minum  obat  siklosporin,  irbesartan,  dan  spironolakton. Pasien  mengalami  hiperkalemia  sejak  awal  masuk  rumah  sakit  (kalium  7,8  mmol/L). Selama  rawat  inap,  spironolakton  dihentikan,  irbesartan  dan  siklosporin  dilanjutkan. Untuk  terapi  hiperkalemia,  pasien  menerima  infus  insulin-dekstrose  dan  kalsium polistirenasulfonat namun kadar kalium masih tinggi. Kalium turun ke nilai normal (4,4 mmol/L) setelah siklosporin dihentikan pada hari ke-8.
Diskusi  : Beberapa  faktor  pemicu  hiperkalemia  (CKD,  diabetes  mellitus,  penggunaan bersama  obat  siklosporin,  spironolakton,  dan  irbesartan)  menyebabkan  penanganan hiperkalemia  cukup  sulit.  Siklosporin  menyebabkan  hiperkalemia  melalui  beberapa mekanisme yang berbeda sehingga pengaruhnya cukup kuat. Strategi penatalaksanaan hiperkalemia pada pasien ini meliputi penghentian spironolakton, pemberian insulin- dekstrose dan kalsium polistirenasulfonat, diikuti penghentian obat siklosporin. Simpulan  : Siklosporin  dapat  menyebabkan  hiperkalemia,  sehingga  penting  untuk melakukan pemantauan kadar kalium secara rutin terutama bila siklosporin diberikan bersama dengan obat lain atau pada kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Kata kunci : siklosporin, hiperkalemia, myelodysplastic syndrome
1 Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Divisi Hematologi Onkologi Medik / Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 93–98 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.706
Diajukan: 25 Januari 2019 Diterima: 04 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Korespondensi Penulis:
Winda Dwi Puspitasari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: winda.dpuspita@gmail.com
Background : Cyclosporine is a calcineurin inhibitor that can be used as an immunosuppressant in myelodysplastic syndrome (MDS). Hyperkalemia is one of cyclosporine side effects. The incidence of hyperkalemia from cyclosporine use has not been widely reported. Although rarely accompanied by symptoms, moderate and severe hyperkalemia can be fatal and life-threatening. The objectives of this study was to explain in detail about cyclosporine-induced hyperkalemia in an MDS patient and its management.
Case : A man (74 years old) came with a complaint of melena, weakness, coughing up phlegm. Patient had a history of MDS, hypertension, CKD, and diabetes mellitus and was currently on cyclosporine, irbesartan, and spironolactone therapy. The patient had hyperkalemia since the  initial  admission  (potassium  7.8  mmol/L).  During  hospitalization,  spironolactone  was  stopped,  irbesartan  and  cyclosporine  were continued. For treatment of hyperkalemia, patient receives insulin-dextrose and calcium polystyrene sulfonate but potassium levels are still th high. Potassium decreases to normal value (4.4 mmol/L) after cyclosporine was discontinued on the 8  day. Discussion : The presence of several triggers for hyperkalemia (CKD, diabetes mellitus, concomitant use of cyclosporine, spironolactone, and irbesartan) causes the treatment of hyperkalemia to be quite difficult. Cyclosporine causes hyperkalemia through several different mechanisms so that the effect is quite strong. The treatment strategy for hyperkalemia in these patients includes discontinuation of spironolactone, administration of insulin-dextrose and calcium polystyrene sulfonate, followed by discontinuation of cyclosporine. Conclusion : Cyclosporine can cause hyperkalemia, soit is important to monitor potassium levels regularly, especially if cyclosporine is given along with other drugs or in conditions that can increase potassium levels.
Keywords : cyclosporin, hyperkalemia, myelodysplastic syndrome

## Abstract

## Cyclosporine-induced Hyperkalemia in a Myelodysplastic Syndrome Patient

## PENDAHULUAN
Siklosporin  adalah  agen  imunosupresan  golongan calcineurin inhibitor yang bekerja menghambat produksi dan  pelepasan  interleukin  II  yang  kemudian menghambat aktivasi limfosit T. Siklosporin digunakan pada  pasien post transplantasi  organ,  transplantasi sumsum  tulang, rheumatoid  arthritis ,  psoriasis,  dan sindrom nefrotik. Obat ini juga digunakan secara off-label pada penyakit autoimun, seperti myelodysplastic syndrome (MDS). Salah satu efek samping yang ditimbulkan oleh siklosporin adalah hiperkalemia. Kejadian hiperkalemia dari penggunaan siklosporin belum banyak dilaporkan. Frekuensi terjadinya efek samping ini sebanyak kurang 1 dari  10%.   Laporan  efek  samping  hiperkalemia  oleh siklosporin didapatkan dari data post marketing dan case 2 report .   Hingga  saat  ini,  belum  terdapat  laporan  efek samping  hiperkalemia  yang  ditimbulkan  akibat penggunaan  siklosporin  di  Indonesia,  khususnya  di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi.
Kalium  merupakan  kation  intrasel  terbesar  dan sangat penting untuk banyak fungsi fisiologis. Gangguan dalam distribusi dan ekskresi kalium sedikit saja dapat menyebabkan perubahan kadar kalium yang signifikan. Kondisi  hiperkalemia  jarang  disertai  dengan  gejala. Hiperkalemia sedang (6,5–7,5 mmol/L) dan berat (>7,5 mmol/L) dapat memicu gangguan irama jantung, 3 yang  dapat  menjadi  fatal  dan  mengancam  jiwa. Diperlukan  kewaspadaan  dan  pemantauan  yang  ketat terhadap pasien yang menerima pengobatan yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  menjelaskan secara  rinci  mengenai  hiperkalemia  yang  disebabkan oleh penggunaan obat siklosporin pada pasien MDS serta
penatalaksanaannya.  Dengan  dibuatnya  laporan  kasus ini diharapkan dapat memberikan gambaran terjadinya efek  samping  hiperkalemia  oleh  obat  siklosporin, mengetahui faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risikonya,  dan  selanjutnya  dapat  dibuat  strategi pencegahan dan penanganan yang lebih baik.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  (suku  Jawa)  usia  74  tahun  datang  ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan utama buang air besar berwarna hitam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, feses hitam lengket seperti petis. Pasien juga mengeluh lemas dirasakan 1 hari terakhir dan batuk berdahak sudah berlangsung 3 hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi, gagal ginjal, dan  diabetes  mellitus  selama  ±  20  tahun.  Pasien  rutin minum obat irbesartan 300 mg/24 jam dan spironolakton 50  mg/24  jam.  Pada  Februari  2016,  pasien  didiagnosis MDS  dan  diberikan  terapi  siklosporin  50  mg/12  jam. Berdasarkan informasi dari keluarga, pasien juga sering minum  jamu  pegel  linu  yang  dibeli  di  warung.  Pasien sering menjalani rawat inap di RSUP Dr. Kariadi karena melena disertai hiperkalemia.
Hasil  pemeriksaan  fisik  pasien  didapatkan kondisi composmentis ,  tampak  lemah,  dengan  tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, pernapasan 20  kali/menit,  dan  suhu  37°C.  Hasil  pemeriksaan laboratorium  awal  menunjukkan  pasien  mengalami anemia,  peningkatan  leukosit,  hiperglikemia, peningkatan  kreatinin,  hiperkalemia,  pemanjangan APTT,  dan  peningkatan  retikulosit  (Tabel  1).  Pasien kemudian  didiagnosis  CKD  stage  IV  dengan hiperkalemia,  anemia  normositik  normokromik,  CAP
(Community–acquired  Pneumonia) CURB  65  2,  HF  ( Heart Failure) stage B, hipertensi stage II, dan Diabetes Mellitus tipe 2.
Selama  perawatan  di  rumah  sakit,  penggunaan irbesartan  dan  siklosporin  dilanjutkan,  sedangkan spironolakton  dihentikan.  Pasien  juga  diberikan  terapi injeksi  omeprazol  40  mg/12  jam,  injeksi  ampisilin sulbaktam 1500 mg/8 jam, natrium bikarbonat 500 mg/ 8 jam, asam folat 1 mg/24 jam, amlodipin 10 mg/24 jam, serta transfusi PRC (packed red cell) sebanyak 500 cc. Untuk koreksi hiperkalemia, pasien menerima infus Dekstrose 40%  50 cc  dan  Regular  Human  Insulin  kerja  pendek (Humulin  R®)  sebanyak  10  unit  dengan  kecepatan 12,5 cc/jam pada hari ke-2 dan kadar kalium masih tetap tinggi (7,8 mmol/L). Pada hari ke-3, ditambahkan terapi kalsium polistirenasulfonate (Kalitake®) 5 gram/8 jam, kadar kalium turun 0,1 mmol/L. Sampai hari ke-6, kadar kalium masih di atas normal yaitu 6,3 mmol/L. Pada hari ke-7, pasien kembali diberikan infus Dekstrose 40% 50 cc dan Humulin R® 10 unit dengan kecepatan 12,5 cc/jam, Kalitake®  tetap  dilanjutkan.  Kemudian  pada  hari  ke-8 dokter menghentikan penggunaan siklosporin, dan hasil pemeriksaan laboratorium pada hari ke-9 menunjukkan
kalium  berada  pada  rentang  nilai  normal  yaitu 4,4  mmol/L  (Gambar  1).  Selama  terjadi  peningkatan kadar kalium ini, pasien tidak menunjukkan gejala-gejala hiperkalemia seperti palpitasi, mual, muntah, nyeri otot, atau  paresthesia.  Tidak  dilakukan  pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) pada pasien ini. Pasien pulang rawat  inap  setelah  13  hari  perawatan,  dan  dokter memulai  kembali  pemberian  siklosporin  dengan  dosis lebih  rendah  yaitu  25  mg/24  jam.  Belum  dilakukan pemeriksaan kalium setelah dilakukan penurunan dosis siklosporin.

## DISKUSI
Laporan  efek  samping  hiperkalemia  yang  disebabkan oleh siklosporin masih terbatas. Terdapat 12 kasus telah dilaporkan  sebelumnya.  Empat  kasus  pada  pasien leukemia post transplantasi  sel  punca,  2  kasus  pada pasien leukemia post transplantasi sumsum tulang, 2 kasus pada pasien kanker ginjal post transplantasi sel punca,  dan  4  kasus  pada  pasien post transplantasi 4–7 ginjal.  Saat ini belum ditemukan laporan kasus serupa pada pasien MDS.
Hiperkalemia yang Disebabkan oleh Siklosporin pada Pasien Myelodysplastic Syndrome (MDS)
Pemeriksaan TABEL 1 Hasil pemeriksaan laboratorium awal Hemoglobin Nilai Normal Hematokrit Trombosit Glukosa sewaktu Albumin Kreatinin Leukosit 13–16 g/dL 40–54 % 150.000–400.000/µL 80–160 mg/dL 15–39 mg/dL 3,4–5,0 g/dL 0,60–1,30 mg/dL 3.800–10.600/µL Ureum Hasil 5,4 g/dL
17,4 %
385.000/ µL 169 mg/dL 3,4 g/dL 3,4 mg/dL 19500/µL 189 mg/dL Natrium Kalium Waktu Prothrombin Waktu Tromboplastin Retikulosit HbA1c Chlorida 136–145 mmol/L 3,5–5,1 mmol/L 9,4–11,3 detik 27,7–40,2 detik 250–450 µg/dL 0,5–1,5 % 6,0–8,0 % 98–107 mmol/L TIBC 138 mmol/L 7,8 mmol/L 10,9 detik 40,8 detik 7,3 % 6,9 % 119 mmol/L 291 µg/dL Serum Iron/Fe 50–175 µg/dL
17 µg/dL Phosphat anorganik 2,4–5,1 mg/dL 5,3 mg/dL
Kalium  adalah  ion  intraseluler  utama  dalam tubuh dengan distribusi 98% di intrasel dan 2% ekstrasel. Perubahan  yang  sedikit  saja  dalam  distribusi  ini  dapat
8 menyebabkan  hipokalemia  atau  hiperkalemia. Hiperkalemia  terjadi  karena  peningkatan  kalium  total d a l a m   t u b u h   y a n g   d a p a t   d i s e b a b k a n   o l e h ketidakseimbangan  antara  asupan  dan  ekskresi.  Pasien pada  kasus  ini  mengalami  gangguan  fungsi  ginjal, asupan kalium dalam jumlah sedikit saja dapat memicu hiperkalemia karena terjadi penurunan ekskresi kalium oleh  tubulus  distal.  Berbeda  dengan  pada  fungsi  ginjal normal, dibutuhkan asupan kalium dalam jumlah besar untuk  mencapai  kondisi  hiperkalemia.  Obat-obat tertentu  dapat  mempengaruhi  ekskresi  kalium  dan memicu hiperkalemia. Pasien ini memiliki riwayat rutin mengkonsumsi  diuretik  hemat  kalium  (spironolakton), siklosporin,  dan  obat  golongan  A ngiotensin  Receptor Blocker (ARB)  yaitu  irbesartan.  Ketiga  obat  tersebut relevan  secara  klinis  dapat  menyebabkan  hiperkalemia melalui  penghambatan  terhadap  kerja  aldosteron  dan penurunan GFR (Glomerular Filtration Rate) . Penggunaan bersama obat-obatan tersebut, terutama pada penderita 3,4 gangguan ginjal berisiko tinggi terjadi hiperkalemia.
Peningkatan  kalium  juga  dapat  disebabkan karena gangguan distribusi antara ruang intraseluler dan ekstraseluler.  Hal  ini  dapat  dipengaruhi  oleh  kondisi penyakit  maupun  obat-obatan.  Pasien  pada  kasus  ini menderita  diabetes  mellitus.  Adanya  penurunan  kadar insulin dalam tubuh menyebabkan terjadinya akumulasi
kalium  di  ruang  ekstraseluler.  Kondisi  hiperglikemia juga menyebabkan peningkatan osmolalitas plasma yang dapat  memicu  keluarnya  kalium  dari  dalam  sel.  Obat yang  berpengaruh  terhadap  distribusi  kalium  pada kasus ini adalah siklosporin. Selain melalui penurunan ekskresi  kalium,  siklosporin  juga  menyebabkan hiperkalemia  melalui  peningkatan  efluks  kalium  dari
3 dalam sel.
P e n a t a l a k s a n a a n   h i p e r k a l e m i a   d a p a t menggunakan  beberapa  agen  antara  lain  pemberian kombinasi  insulin  dan  dekstrose,  resin  penukar  ion (kalsium  polistirena  sulfonat),  agonis  beta  adrenergik (salbutamol),  natrium  bikarbonat  intravena,  dan furosemid. Pada kasus ini, hiperkalemia diatasi dengan insulin-dekstrose  dan  kalsium  polistirena  sulfonat. Insulin  mengatasi  hiperkalemia  dengan  menstimulasi pompa  Na+/K+-ATPase  yang  kemudian  memicu
3 masuknya kalium ke dalam kompartemen intraseluler. Dekstrose  diberikan  untuk  mencegah  efek  samping hipoglikemia  akibat  pemberian  insulin.  Kalsium polistirena sulfonat merupakan suatu resin penukar ion yang  bekerja  mengikat  ion  kalium  di  usus  besar  yang kemudian  ditukar  dengan  ion  kalsium.  Selanjutnya
9 kalium akan dikeluarkan dari tubuh melalui feses.  Obat ini  tidak  diabsorpsi  dan  hanya  bekerja  di  saluran gastrointestinal.
Insulin  yang  diberikan  pada  kasus  ini  adalah regular  human insulin  kerja  pendek,  dengan  dosis 10 unit, dicampur dengan dekstrose 40% 50 cc, diberikan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
K ad ar K al iu m ( m m o l/ L) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Perawatan hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rentang nilai normal (3,5–5,1 mmol/L) 4,4 7,8 7,2 7,7 7,8 7 6,3 Humulin R® 10 IU + D40% 50cc Kalitake® 5 gram/8 jam
Kalitake® 5 gram/8 jam +
Humulin R® 10 IU + D40% 50cc
Kalitake® 5 gram/8 jam Kalitake® 5 gram/8 jam +
Humulin R® 10 IU + D40% 50cc
Kalitake®
5 gram/8 jam
Siklosporin STOP
Gambar 1. Tren kadar kalium selama rawat inap
secara intravena dengan kecepatan 12,5 jam. Pemilihan jenis,  dosis,  dan  rute  pemberian  insulin  pada  kasus  ini sesuai  dengan  rekomendasi  Harel  dan  Kamel  dalam sebuah studi systematic review . Di dalam artikel tersebut juga  disampaikan  bahwa  insulin-dekstrose  dapat diberikan  secara  bolus  atau continuous  infusion .  Kedua cara  pemberian  ini  tidak  berbeda  signifikan  dalam 10 menurunkan kadar kalium.
Pemilihan insulin untuk mengatasi hiperkalemia sudah  tepat,  hal  ini  sudah  sesuai  menurut systematic review yang dilakukan oleh Batterink dkk. (2015) bahwa insulin-dekstrose  merupakan  agen  yang  paling  efektif 11 dalam menurunkan kadar kalium darah . Insulin lebih cepat  mengatasi  hiperkalemia  dibandingkan  kalsium
3 polistirena sulfonat.  Saat ini belum ada studi Randomized Controlled  Trial (RCT)  yang  menguji  efektivitas  dan keamanan  kalsium  polistirena  sulfonat  pada  kasus 11,12 hiperkalemia.
Siklosporin  bukan  satu-satunya  penyebab hiperkalemia  pada  pasien  ini.  Pasien  juga  memiliki beberapa  faktor  lain  yang  memicu  hiperkalemia  yaitu adanya  penyakit  CKD  dan  diabetes  mellitus,  serta penggunaan  obat  spironolakton  dan  irbesartan. Banyaknya  faktor  risiko  ini  menyebabkan  penanganan hiperkalemia  pada  pasien  ini  cukup  sulit.  Sejak  hari pertama  perawatan,  spironolakton  sudah  dihentikan penggunaannya  namun  kadar  kalium  masih  tinggi. Pasien juga telah diberikan kombinasi insulin-dekstrose dan  kalsium  polistirena  sulfonat  namun  kadar  kalium pasien  tidak  juga  turun  ke  rentang  normal.  Setelah siklosporin dihentikan pada hari ke-8 perawatan, terjadi penurunan  kadar  kalium  yang  cukup  signifikan meskipun  pasien  masih  dalam  pengobatan  dengan irbesartan.  Selain  itu,  pada  hari  ke-8  pasien  juga mengalami  perbaikan  fungsi  ginjal  ditandai  dengan menurunnya  nilai  kreatinin  dari  3,4  mmol/L  menjadi 2,6  mmol/L.  Perbaikan  fungsi  ginjal  ini  ikut  berperan dalam menurunkan kadar kalium.
Pada kasus ini, pengaruh siklosporin cukup besar terhadap  terjadinya  hiperkalemia  dibandingkan spironolakton  dan  irbesartan.  Hal  ini  mungkin dikarenakan  siklosporin  menyebabkan  hiperkalemia melalui  beberapa  mekanisme  yang  berbeda,  yaitu m e n g h a m b a t   p r o d u k s i   a l d o s t e r o n ,   m e m i c u vasokontriksi  arteriola  feren  dan  eferen  di  glomerolus sehingga  menurunkan  GFR,  menghambat  aktivitas pompa  Na+/K+ATP-ase  di  nefron,  menghambat  kanal sekresi  kalium  dari  duktus  pengumpul  kortikal, menginduksi  kanal  klorida,  dan  memicu  pengeluaran 3,4 (efluks)  kalium  dari  dalam  sel.   Irbesartan  memicu hiperkalemia  melalui  penghambatan  aldosteron  dan penurunan  GFR,  sedangkan  spironolakton  hanya melalui penghambatan aldosteron.
Pada  beberapa  kasus  yang  telah  dilaporkan, penatalaksanaan  hiperkalemia  yang  disebabkan  oleh obat  siklosporin  tidak  jauh  berbeda  dengan  kasus  ini.
Langkah pertama yaitu mengidentifikasi adanya faktor lain baik kondisi klinis maupun obat-obatan yang dapat memicu hiperkalemia. Bila memungkinkan secara klinis, suplemen  kalium  (baik  oral  maupun  parenteral)  dan obat-obatan  yang  dapat  memicu  atau  memperberat hiperkalemia  dapat  dihentikan.  Kemudian,  dapat dilakukan modifikasi diet rendah kalium. Strategi terapi disesuaikan  dengan  derajat  keparahan  hiperkalemia. Pada  kasus  hiperkalemia  ringan  cukup  diatasi  dengan penurunan  dosis  siklosporin.  Pada  kasus  hiperkalemia sedang hingga berat, untuk mencapai penurunan kalium yang  agresif  dapat  diberikan  tambahan  terapi  seperti kombinasi  insulin-dekstrose,  resin  penukar  ion, salbutamol,  furosemid,  dan  natrium  bikarbonat 3,5–7 intravena.
Salah  satu  laporan  kasus  merekomendasikan pemberian  fludrokortison  sebagai  alternatif  untuk pencegahan dan terapi hiperkalemia pada kasus pasien post  transplantasi  ginjal  yang  menerima  siklosporin. Keberhasilan  terapi  fludokortison  ini  menguatkan hipotesis  pseudo  hipoaldosteronisme  sebagai  efek nefrotoksik  dari  siklosporin.  Belum  ditemukan  kasus p e n g g u n a a n   f l u d o k o r t i s o n   u n t u k   m e n g a t a s i hiperkalemia  yang  disebabkan  oleh  siklosporin  pada
4 pasien MDS.

## SIMPULAN
Penggunaan  Siklosporin  dapat  menyebabkan hiperkalemia,  sehingga  penting  untuk  melakukan pemantauan  kadar  kalium  secara  rutin  terutama  bila siklosporin  diberikan  bersama  dengan  obat  lain  atau pada kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalium.
Perlu  dilakukan  monitor  kadar  kalium  secara berkala  pada  pasien  yang  menggunakan  siklosporin jangka panjang, serta perlu diwaspadai penggunaannya bersamaan  dengan  obat  lain  atau  pada  kondisi  yang dapat berpotensi meningkatkan kadar kalium.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Medscape.com.  Cyclosporine  [Internet].  Medscape.com.  2019 [ d i k u t i p   1   M a r e t   2 0 1 9 ] .   T e r s e d i a   p a d a : https://reference.medscape.com/drug/neoral-sandimmune- cyclosporine-343196#4
2. American  Pharmacists  Association.  Drug  Information Handbook, A Clinically Relevant Resource for All Healthcare th Professionals. 25  ed. United States: Wolters Kluwer Clinical Drug Information; 2016. halaman 2035.
3. Lehnhardt  A,  Kemper  MJ.  Pathogenesis,  Diagnosis,  and Management  of  Hyperkalemia.  Pediatric  Nephrology.  22 Desember 2010;26(3):377–84.
4. Pavleska-Kuzmanovska S, Popov Z, Ivanovski O, Ristovska V, Masin-Spasovska J, Rambabova-Busljetic I, dkk.. Cyclosporine Nephrotoxicity  and  Early  Posttransplant  Hyperkalemia  in Living-Donor  Renal  Recipients:  Report  of  4  Cases. Experimental and Clinical Transplantation. 2014;5:479–83.
5. Takami A, Asakura H, Takamatsu H, Yamazaki H, Arahata M,
Hayashi  T,dkk..  Isolated  Hyperkalemia  Associated  with Cyclosporine  Administration  in  Allogeneic  Stem  Cell Transplantation  for  Renal  Cell  Carcinoma.  International Journal of Hematology. 1 Februari 2005;81(2):159–61.
6. Caliskan  Y,  Kalayoglu-Besisik  S,  Sargin  D,  Ecder  T. Cyclosporine-Associated  Hyperkalemia:  Report  of  Four Allogeneic Blood Stem-Cell Transplant Cases. Transplantation. 2003;75(7):1069–72.
7. Fleming  DR,  Ouseph  R,  Herrington  J.  Hyperkalemia Associated  with  Cyclosporine  (CSA)  Use  in  Bone  Marrow T r a n s p l a n t a t i o n .   B o n e   M a r r o w   T r a n s p l a n t a t i o n . 1997;19:289–91.
8. Sandala  GA,  Mongan  AE,  Memah  MF.  Gambaran  Kadar Kalium Serum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Non Dialisis di Manado. eBm. 2016;4(1):1–6.
9. Yu  M-Y,  Yeo  JH,  Park  J-S,  Lee  CH,  Kim  G-H.  Long-Term Efficacy  of  Oral  Calcium  Polystyrene  Sulfonate  for Hyperkalemia  in  CKD  Patients.  Shimosawa  T,  editor.  PLOS ONE. 22 Maret 2017;12(3):e0173542.
10.  Harel  Z,  Kamel  KS.  Optimal  Dose  and  Method  of Administration of Intravenous Insulin in the Management of Emergency  Hyperkalemia:  A  Systematic  Review.  Barretti  P, editor. PLOS ONE. 5 Mei 2016;11(5):e0154963.
11.  Batterink  J,  Cessford  TA,  Taylor  RA.  Pharmacological Interventions for the Acute Management of Hyperkalaemia in Adults.  Cochrane  Kidney  and  Transplant  Group,  editor. Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews  [Internet].  27 Oktober  2015  [dikutip  1  Maret  2019];  Tersedia  pada: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010344.pub2
12.  Kovesdy  CP.  Updates  in  Hyperkalemia:  Outcomes  and Therapeutic  Strategies.  Reviews  in  Endocrine  and  Metabolic Disorders. Maret 2017;18(1):41–7.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022