Ismail Hari Wahyu 1 , Dwi Pantja Wibowo 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Rumah Sakit Premier Bintaro, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Clavicle surgery is more often performed under general anesthesia. Clavicle fractures with  accompanying  small  and  asymptomatic  pneumothorax  injury  can  become  a  tension pneumothorax  when  positive  pressure  ventilation  given  after  induction  of  general  anesthesia.  We expected combined superficial cervical plexus – interscalene block can provide adequate analgesia and prevent patient from severe pulmonary complications due to general anesthesia
Case: showed a fracture of the middle third of the left clavicle. Chest computed tomography (CT) scan showed lung contusion, VIII-IX rib fractures and minimal pneumothorax in the left lung. Pulmonologist managed  pneumothorax  conservatively  because  it  was  small  and  asymptomatic.  The  patient  was planned  to  undergo  open  reduction  surgery  and  internal  fixation  of  the  left  clavicle.  We  combined superficial cervical plexus - interscalene block with ultrasound guidance to provide adequate intra and post operative analgesia.
Conclusion:  Combined  superficial  cervical  plexus  -  interscalene  block  with  ultrasound  guidance  is possible  as  a  sole  anesthesia  in  clavicle  fracture  surgery.  This  method  can  be  considered  as  an alternative to general anesthesia especially for high-risk patients.
Keywords:  Clavicle  fracture,  pneumothorax,  ultrasound,  combination  of  superficial  -interskalenus cervical plexus blocks

## ABSTRAK
Latar  belakang:  Operasi  klavikula  lebih  sering  dilakukan  dalam  anestesi  umum.  Fraktur  klavikula dengan cedera penyerta pneumothoraks yang berukuran kecil dan tidak bergejala dapat menjadi tension  pneumothoraks ketika  mendapat  ventilasi  tekanan positif  pada  paru-paru  setelah  induksi anestesi umum. Kombinasi blok pleksus servikal superfisial–interskalenus diharapkan dapat memberi analgesia  yang  cukup  dan  menghindarkan  pasien  dari  komplikasi  paru  yang  lebih  berat  akibat anestesi umum.
Kasus  :  Pasien  pria  54  tahun  mengalami  nyeri  dan  bengkak  pada  bahu  kiri  akibat  terjatuh. Pemeriksaan  rontgen  menunjukan  adanya  fraktur  sepertiga  tengah  klavikula  kiri.  Pemeriksaan computed  tomography  (CT)  scan  dada  menunjukan  adanya  kontusio  paru,  fraktur  iga  VIII-IX  dan pneumothoraks minimal pada paru kiri. Dokter spesialis paru menatalaksana pneumothoraks secara konservatif karena berukuran kecil dan tidak bergejala. Pasien direncanakan menjalani operasi
Korespondensi:
dr. Ismail Hari Wahyu,SpAn* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Rumah Sakit Premier Bintaro, Indonesia e-mail: ismailwahyu.span@gmail .com

## Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2021, Volume: 2, No.1: 32-39
https://jap.ub.ac.id E-ISSN : 2722-3205

## Kombinasi Blok Pleksus Servikal Superfisial – Interskalenus untuk Operasi Fiksasi Klavikula pada Pasien dengan Pneumothoraks
Combined Superficial Cervical Plexus – Interscalene Block for Clavicle Fixation Surgery in Patient with Pneumothorax

## PENDAHULUAN
Fraktur  pada  tulang  klavikula  adalah  cedera yang  sering  terjadi  dengan  angka  kejadian  antara 29-64  per  100.000  orang. 1,2 Fraktur  klavikula merupakan  2-5%  dari  kejadian  fraktur  pada  orang dewasa 1-5 dan 44-66%  dari seluruh  kejadian  fraktur pada  daerah  bahu. 1,3,4,6 Pasien  dengan  fraktur klavikula  akan  menyampaikan  adanya  riwayat trauma  dan  mengeluhkan  nyeri  akut  pada  daerah bahu. 6 Penyebab  terjadinya  cedera  klavikula  pada pasien muda umumnya akibat kecelakaan lalu lintas, cedera  olahraga  atau  terjatuh.  Namun  pada  pasien usia  tua,  terjatuh  merupakan  penyebab  paling banyak. 1,4
Dokter  harus  mendapatkan  informasi mekanisme  terjadinya  trauma  dan  melakukan pemeriksaan  klinis  lengkap  terhadap  pasien. 1,8
Pasien  fraktur  klavikula  juga  dapat  mengalami fraktur iga, skapula atau ekstremitas atas ipsilateral. 8 Fraktur  klavikula  dapat  menunjukan  adanya deformitas  yang  nyata,  terutama  bila  fraktur  di midshaft  atau  sepertiga  tengah  klavikula.  Hal  ini disebabkan  karena  beban  lengan  menarik  fragmen lateral ke kaudal, sementara otot sternokleidomastoid menarik bagian medial. 1
Cedera penyerta yang berhubungan dengan terjadinya  fraktur  klavikula  yaitu  pneumothoraks, hemothoraks,  cedera  saraf  dan  pembuluh  darah. 8 Pemeriksaan  dilakukan  pada  kedua  lengan  dan bahu  untuk  menyingkirkan  adanya  cedera  pada pembuluh  darah  dan  pleksus  brakialis.  Perbedaan tekanan  darah  lengan  kanan  dan  kiri  dapat
menunjukkan kemungkinan adanya cedera pembuluh darah. 1
Pneumothoraks  harus  selalu  dipikirkan terjadi  pada  pasien  yang  mendapat  trauma tumpul pada regio dada. 9 Misthos dkk, melaporkan adanya kejadian  hemothoraks  (7,4%)  dan  pneumothoraks (2%)  akibat  trauma  tumpul  torakal. 10,11 Penelitian kohort  Plourde  dkk,  pada  450  pasien  dengan trauma  tumpul  torakal  melaporkan  adanya komplikasi terhadap paru sebanyak 12%
(hemothoraks  11,8%  dan  pneumothoraks  0,9%) yang  dapat  terjadi  sampai  dengan  2  minggu  post trauma.  Kebanyakan  komplikasi  lambat  ini  terjadi dalam periode 7 hari post trauma (87%), selebihnya pada  minggu  kedua.  Faktor  resiko  yang  signifikan adalah  adanya  fraktur  iga  antara  iga  ketiga  dan kesembilan. 10,12 Pemeriksaan  rontgen  thoraks anteroposterior  harus  sudah  dilakukan  di  Instalasi Gawat Darurat 1 untuk menentukan pola dan derajat beratnya  fraktur,  serta  menyingkirkan  adanya pneumothoraks. 2
Operasi  klavikula  biasanya  dilakukan  dalam anestesi umum. 13 Bila terdapat pneumothoraks yang berukuran  kecil  dan  tidak  bergejala  dapat  menjadi tension  pneumothoraks  ketika  mendapat  ventilasi tekanan  positif  pada  paru-paru  setelah  induksi anestesi umum. 9,12,14 Tension pneumothoraks selama anestesi umum dan ventilasi mekanik bermanifestasi berupa  perubahan  compliance  paru,  peningkatan tekanan  jalan  napas,  hipoksia,  hipotensi  dan aritmia. 12
reduksi terbuka dan fiksasi internal klavikula kiri. Kami melakukan kombinasi blok pleksus servikal superfisial  -  interskalenus  dengan  panduan  ultrasound  untuk  mendapatkan  analgesia  intra  dan pasca operasi yang adekuat.
Kesimpulan:  :  Kombinasi  blok  pleksus  servikal  superfisial  –  interskalenus  dengan  panduan ultrasound  dapat  menjadi  anestesi  tunggal  pada  operasi  fraktur  klavikula.  Metode  ini  menjadi alternatif anestesi umum terutama bagi pasien yang berisiko tinggi.
Kata kunci: Fraktur klavikula, pneumothoraks, ultrasound, kombinasi blok pleksus servikal superfisial – interskalenus
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Moore  dkk,  pasien  dengan  riwayat  trauma  dada yang  mendapat  ventilasi  mekanik  memiliki  risiko tinggi mengalami terjadinya delayed pneumothoraks. Mereka mengobservasi 448 pasien yang  mengalami  trauma  tumpul  dan  teridentifikasi dengan adanya lesi di bagian dada. Pada 73 pasien yang mendapat ventilasi mekanik, 14% berkembang menjadi  pneumothoraks  saat  mendapat  ventilasi tekanan positif. 12,15
Pasien  dengan  resiko  tinggi  dapat dihindarkan  dari  komplikasi  akibat  anestesi  umum dengan  menggunakan  anestesi  regional  terutama pada  kasus  operasi  darurat.  Visualisasi  saraf menggunakan  ultrasound  berkontribusi  pada peningkatan  kesuksesan  blok  saraf  dan  membantu mengurangi  kebutuhan  jumlah  obat  anestesi  lokal. Kami menyajikan sebuah laporan kasus pasien yang mengalami  fraktur  klavikula  dengan  cedera penyerta  pneumothoraks  dan  akan  menjalani operasi  fiksasi  klavikula.  Kombinasi  blok  pleksus servikal superfisial – interskalenus dengan panduan ultrasound  diharapkan  dapat  memberikan  anestesi yang  cukup  dan  menghindarkan  komplikasi  paru akibat anestesi umum.

## KASUS
Pasien  pria  54  tahun  datang  ke  instalasi gawat  darurat  setelah  mengalami  kecelakaan terjatuh  saat  bersepeda.  Pasien  mengeluhkan  nyeri pada  bahu  kiri  dengan  skala  nyeri  Numeric  Rating Scale  (NRS)  5-6  terutama  saat  bergerak.  Tidak  ada keluhan  sesak  saat  bernapas.  Pasien  tidak  memiliki riwayat  penyakit  maupun  alergi.  Pemeriksaa  fisik pasien kompos mentis dengan hemodinamik stabil, tekanan  darah  pada  kedua  lengan  sama,  tidak didapatkan  deformitas  pada  bahu  kiri,  namun tampak  bengkak  dan  nyeri  saat  palpasi. Pemeriksaan  paru  didapatkan  sonor  dan  vesikular pada  kedua  paru.  Tidak  didapatkan  abnormalitas pada  hasil  laboratorium.  Pemeriksaan  penunjang rontgen  menunjukan  adanya  fraktur  sepertiga tengah  klavikula  kiri.  Pemeriksaan  CT  scan  dada menunjukan  adanya  fibrosis  dengan  konsolidasi  di segmen  5  paru  kiri  (kontuasio  paru),  diskontinuitas
kosta  VIII-IX  kiri  disertai  air  bubble  sangat  minimal pada  aspek  anterior  hemithoraks  kiri  dan diskontinuitas  klavikula  kiri.  Pasien  dikonsultasikan kepada  dokter  spesialis  ortopedi,  kemudian direncanakan  operasi  reduksi  terbuka  dan  fiksasi internal  pada  fraktur  klavikula  kiri.  Pasien  juga dikonsultasikan  kepada  dokter  spesialis  paru  atas temuan  adanya  kontusio  paru,  fraktur  iga  dan pneumothoraks  minimal  paru  kiri.  Pneumothoraks minimal dan tidak bergejala sehingga penatalaksanaan  bersifat  konservatif,  namun disebutkan pasien memiliki risiko tinggi mengalami pneumothoraks  yang  memberat  bila  dilakukan operasi  dengan  anestesi  umum.  Saat  melakukan kunjungan pra anestesi, kami mendiskusikan kepada pasien  kondisi  penyakitnya,  rencana  operasi  dan pilihan teknik anestesi yang aman bagi pasien. Kami merencanakan  anestesi  regional  kombinasi  blok pleksus  servikal  superfisial  dengan  interskalenus. Pasien  dan  keluarga  memahami  penjelasan  dan menandatangani  surat  persetujuan  tindakan anestesi setelah mendapat penjelasan tersebut.
Di  ruang  operasi,  pasien  dipasangkan  alat monitor hemodinamik di antaranya elektrokardiogafi,  pengukur  tekanan  darah  non- invasif dan oksimetri nadi. Sebuah kateter intravena perifer  berukuran  20G  telah  terpasang  pada  vena sefalika lengan kanan. Pasien mendapat premedikasi midazolam  2  mg  dan  fentanyl  0,05  mg  intravena. Oksigen  3  liter  per  menit  diberikan  melalui  nasal kanul.  Pasien  dalam  posisi  supine  dengan  kepala menghadap  ke  kanan.  Persiapan  kulit  dengan menggunakan antiseptik povidone iodine. Blok saraf dilakukan dengan panduan ultrasound menggunakan  probe  linear  12  Mhz.  Pertama dilakukan  blok  pleksus  servikal  superfisial  dengan jarum  Pajunk  PlexoLong  NanoLine  19G  50  mm. Jarum  ditempatkan  di  titik  tengah  antara  mastoid dan  klavikula  pada  bagian  batas  lateral  otot sternokleidomastoid.  Setelah  aspirasi  darah negatif, didepositkan  10  ml  ropivakain  0,375%  melapisi pleksus  serfikal  di  antara  otot  sternokleidomastoid dan  fasia  prevertebralis.  Blok  interskalenus dilakukan  dalam  posisi  pasien  yang  sama  (Gambar 1). Dengan menggunakan teknik  in-plane tip jarum
diletakkan  diantara  akar  saraf  C5  dan  C6,  15  ml anestesi  lokal  (5  ml  ropivacaine  0,75%  +  10  ml xylocaine  2%)  diberikan  ke  sekitar  akar  saraf (Gambar 2).
Gambar 1. Posisi transduser  ultrasound dan jarum saat melakukan blok saraf interskalenus
Gambar  2. Posisi  jarum  pada  layar  ultrasound  saat menuju  pleksus  brakial  di  antara  otot  skalenus anterior dan media.
Jarum  diaspirasi  setiap  injeksi  obat  5  ml. Setelah  itu  kateter  diinsersikan,  kemajuan  kateter dipantau  melalui  ultrasound  untuk  memverifikasi posisinya.  Sebelum  fiksasi  tunneling  dilakukan, konfirmasi tip kateter dilakukan dengan menginjeksikan  udara  1  ml.  Penilaian  penyebaran analgetik  pasca  blok  dinilai  adekuat  dan  tidak didapatkan  komplikasi.  Hemodinamik  di  monitor tampak  stabil  selama  operasi  yang  berlangsung  2 jam (Gambar 3).
Pasca  operasi  di  ruang  pemulihan  pasien kompos mentis, hemodinamik stabil dan skala nyeri pasca  operasi  NRS  1.  Analgetik  pasca  operasi
dengan  blok  saraf  interskalenus  kontinu  ropivakain 0,2%  5  ml  per  jam  (Gambar  4).  Pasien  pindah  ke ruangan dan akan menjalani fisioterapi. Kateter blok akan  dipertahankan  selama  24  jam.  Pasca  operasi, pasien  tidak  mengeluhkan  gangguan  motorik  dan nyeri bisa ditolerir dengan skala NRS 2.
Gambar  3. Operasi  fiksasi  klavikula,  pasien menggunakan nasal kanul.
Gambar 4. Pasien setelah operasi selesai, terpasang kateter blok interskalenus.

## PEMBAHASAN
Fraktur  pada  klavikula  dibagi  menjadi  tiga berdasarkan  letak  anatominya  yaitu  medial, midshaft dan lateral. Fraktur pada sepertiga tengah klavikla  adalah  yang  paling  sering  terjadi,  dengan insiden  mencapai  82%  dari  semua  fraktur klavikula. 1,3,4 Lokasi dan bentuk dari cedera menjadi pertimbangan  penting  dalam  menentukan  rencana tatalakasana. 1 Pembedahan sangat diindikasikan jika ada  struktur  mediastinum  yang  terganggu  oleh fragmen  fraktur,  kerusakan  jaringan  lunak,  trauma multiple atau adanya floating shoulder. 2 Sumber lain menyebutkan  fraktur  klavikula  displaced  dengan pemendekan  lebih  dari  2  cm  rekomendasi tatalaksana  saat  ini  adalah  operasi  dengan  reduksi terbuka dan fiksasi internal. 13
Tatalaksana  operasi  terutama  pada  kasus fraktur  klavikula  sepertiga  tengah  menunjukan rendahnya  angka  komplikasi  seperti  nyeri,  non- union  dan  instabilitas.  Bahkan  pasien  yang mendapatkan  tatalaksana  operasi  menunjukkan peningkatan  fungsi  yang  lebih  baik  dibandingkan dengan terapi konservatif. 1 Altimimi dkk, menunjukkan adanya peningkatan fungsional, skala nyeri  yang  lebih  rendah,  waktu  penyatuan  tulang yang lebih pendek dan kepuasan pasien yang lebih tinggi  setelah  satu  tahun  menjalani  operasi  fiksasi dengan plat. 1,16
Kami  mendiskusikan  rencana  tindakan anestesi  kepada  pasien  dan  keluarga.  Anestesi umum pada operasi klavikula beresiko memperberat  pneumothoraks,  operasi  dapat dilakukan  dengan  regional  anestesi.  Pada  praktek rutin  anestesi  regional  jarang  digunakan  untuk operasi  fraktur  klavikula  dibandingkan  dengan anestesi  umum. 13,17 Blok  saraf  lebih  umum digunakan  sebagai  analgesia  pasca  operasi klavikula. 17 Karena  anestesi  umum  memiliki kekurangan  dalam  skala  nyeri  yang  lebih  tinggi  di ruang  pemulihan  dan  lambat  waktu  keluar  rumah sakit  dibandingkan  dengan  yang  mendapat tambahan anestesi regional. 18
Blok  saraf  yang  optimal  untuk  anestesi klavikula  membutuhkan  pemahaman  terhadap inervasi  klavikula  dan  kulit  diatas  lokasi  bedah. Persarafan  sensorik  pada  klavikula  dan  kulit  di atasnya belum teridentifikasi dengan jelas. 17 Inervasi sensoris  dari  klavikula  dikaitkan  terhadap  pleksus servikal  (C1-C4)  dan  brakial  (C5-T1). 13 Pleksus servikal  superfisial  terbentuk  dari  ramus  ventral empat  saraf  pertama  tulang  belakang  servikal. Terletak di depan vertebra C1-C4, bagian dalam dan posterior  dari  otot  sternokleidomastoid.  Pleksus servikal  memberikan  4  cabang  terminal:  saraf greater  auricular  (C2,C3),  lesser  occipital  (C2,C3), transverse  cervical  (C2,C3)  dan  supraclavicular (C3,C4).  Mereka  memberikan  inervasi  sensorik  ke kulit dan struktur superfisial dari leher anterolateral, sebagian telinga dan bahu. Cabang-cabang tersebut muncul di perbatasan posterior otot
sternokleidomastoid, anterolateral bagi otot levator
skapula dan skalenus media setinggi superior tulang rawan tiroid. 13,17,19
Beberapa penulis memasukkan saraf servikal kelima  ke  dalam  pleksus  yang  berkontribusi  pada pembentukan  salah  satu  cabang  motorik  pleksus servikal  yang  disebut  saraf  frenikus. 13 Namun literatur  lain  menyebutkan  saraf  frenikus  dapat berasal dari akar saraf C3 atau C4. 18 Oleh karena itu, pleksus  servikal  juga  dapat  didefinisikan  sebagai jaringan  saraf  yang  dibentuk  oleh  ramus  ventral saraf  C1-C5  dan  mengeluarkan  cabang  motorik serta sensorik. 13
Suplai  saraf  utama  menuju  klavikula  distal selain  dari  pleksus  servikal  superfisial kemungkinan berasal  dan  akar  saraf  C5,  melalui  saraf supraskapular  dan  cabang-cabangnya. 17 Saraf supraklavikula,  subklavia,  long  thoracic  dan supraskapular, sendiri atau bersama-sama, mungkin bertanggung jawab terhadap transmisi nyeri setelah fraktur klavikula dan pasca operasi klavikula. 13,17
Berdasarkan  anatomi  saraf  dan  kajian literatur,  blok  saraf  perifer  yang  efektif  digunakan untuk  anestesi  operasi  klavikula  yaitu  blok  pleksus servikal  superfisial,  blok  interskalenus  atau kombinasi  blok  pleksus  servikal  superfisial- interskalenus. 13,17 Blok  pleksus  servikal  superfisial dengan  panduan  ultrasound  dilakukan  dengan menempatkan  ujung  jarum  di  bawah  pleksus.  Jika pleksus  tidak  mudah  terlihat,  ujung  jarum  harus ditempatkan di bawah otot sternokleidomastoid, di bidang  fasia  prevertebralis.  Sebuah  studi  anatomi menunjukkan kompartemen antara lapisan superfisial  dan  prevertebralis  dari  fasia  servikal sebagai  target  yang  sesuai  untuk  blok  pleksus servikal superfisial. 13
Choi  SD  dkk,  melaporkan  kesuksesan  blok pleksus  servikal  sebagai  analgesia  pasca  operasi setelah  reduksi  terbuka  dan  fiksasi  internal  untuk fraktur klavikula, memberikan bebas nyeri selama 14 jam  setelah  operasi. 17,20 Blok  pleksus  servikal  juga dapat  digunakan  di  instalasi  gawat  darurat  untuk tatalaksana  nyeri  bukan  hanya  fraktur  klavikula tetapi  juga  cedera  pada  cuping  telinga  dan  leher bagian lateral. 17,21
Blok  saraf  interskalenus  memiliki  kelebihan yaitu  anestesi  dan  relaksasi  otot  intraoperatif  yang baik,  skala  nyeri  ruang  pemulihan  yang  lebih  baik, angka mual muntah yang lebih rendah, lebih efektif dalam  pembiayaan  dibanding  anestesi  umum  dan lebih sedikit kebutuhan analgetik pasca operasinya. Namun  nyeri  setelah  efek  blok  saraf  habis  dapat menjadi masalah yang signifikan. Blok interskalenus tunggal  memiliki  durasi  analgesia  yang  terbatas sampai  dengan  24  jam.  Sejumlah  strategi  dapat dilakukan  untuk  meminimalisir  masalah  ini,  di antaranya adalah memperpanjang efek blok dengan menggunakan obat adjuvant diantaranya epineprin, klonidin,  ketamin,  midazolam  dan  deksametason. Strategi lainnya adalah analgesia kontinu pada blok interskalenus.  Bukti  ilmiah  menunjukkan  analgesia pasca  operasi  bahu  yang  paling  kuat  adalah  blok interskalenus  kontinu.  Meningkatkan  kepuasan pasien  dan  mengurangi  konsumsi  morfin  pasca operasi. 18
Pada  kasus  ini  ketika  dilakukan  kombinasi blok  pleksus  servikal  superfisial  –  interskalenus dengan  panduan  ultrasound  mendapatkan  hasil yang baik untuk analgesia saat operasi. Dillane dkk, telah  melaporkan  penggunaan  kombinasi  blok dengan  panduan  ultrasound  untuk  pasien  yang menjalani  operasi  pada  fraktur  klavikula. 17,22 Blok saraf  perifer  dengan  panduan  ultrasound  akan meningkatkan  keberhasilan  dan  menurunkan komplikasi. 13,18
Komplikasi  akut  blok  saraf  interskalenus adalah  kelumpuhan  saraf  frenikus  transien, kelumpuhan  saraf  laringeus  rekuren,  sindrom horner,  pneumothoraks,  hemothoraks,  menusuk arteri  atau  vena  (termasuk  arteri  vertebralis), hematom,  anestesi  spinal  dan  epidural.  Di  antara komplikasi  tersebut,  yang  paling  sering  adalah kelumpuhan  saraf  frenikus.  Blok  saraf  frenikus berhubungan  dengan  penurunan  fungsi  ventilasi secara signifikan termasuk penurunan dalam  forced vital capacity (FVC) dan forced expiratory volume in 1 second (FEV 1 ). 18
Dosis  anestesi  lokal  yang  lebih  rendah  akan menurunkan  angka  kejadian  kelumpuhan  saraf frenikus  unilateral.  Pada  penelitian  yang  dilakukan
oleh  Thackeray  dkk,  membandingkan  20  ml bupivakain  0,125%  dan  0,25%  menunjukkan  fungsi diafragma  dan  saturasi  oksigen  lebih  baik  pada pasien  yang  mendapat  bupivakain  dengan konsentrasi  lebih  rendah.  Riazi  dkk  mengacak  40 pasien  untuk  mendapatkan  5  ml  atau  20  ml ropivakain  0.5%  injeksi  tunggal  blok  interskalenus dengan  panduan  ultrasound.  Tidak  didapatkan perbedaan dalam skala nyeri atau konsumsi morfin selama  24  jam  pertama.  Blok  saraf  frenikus  lebih rendah  frekuensinya  (45%  vs  100%)  dan  oksigen saturasi  lebih  tinggi  pada  grup  volume  rendah. Kejadian komplikasi seperti paresis hemidiagfragma dapat  dikurangi  dengan  menggunakan  anestesi lokal  dosis  rendah  dan  blok  dilakukan  dengan panduan ultrasound. 18
Kemajuan  penggunaan  ultrasound  dalam bidang  blok saraf  perifer  memungkinkan  visualisasi pergerakan  jarum  dan  penyebaran  obat  anestesi lokal  dalam  jaringan  secara  real  time.  Ultrasound dapat  menurunkan  terjadinya  komplikasi  kontak langsung  jarum  dengan  saraf  yang  menyebabkan injeksi  anestesi  lokal  ke  intraneural. 18 Ultrasound memberikan  visualisasi  yang  baik  terhadap  pleksus brakialis  dan  penyebaran  anestesi  lokal  pada interskalen.  Hal  ini  dapat  mengurangi  resiko terjadinya paralisis saraf frenikus dan menghasilkan pengaruh yang baik terhadap fungsi pernapasan. 17,18 Sebelum penggunaan ultrasound, agar blok berhasil membutuhkan  dosis  anestesi  lokal  yang  tinggi, namun resiko toksisitas sistemik anestesi lokal juga meningkat. Ultrasound memungkinkan dilakukannya blok  kombinasi  secara  aman  karena  dapat  berhasil dengan  jumlah  anestesi  lokal  yang  lebih sedikit. 13,17,18 Fredrickson  dkk,  melakukan  penelitian untuk  memperkirakan  volume  dan  konsentrasi kebutuhan ropivakain pada blok interskalenus yang dibutuhkan  untuk  menghindari  nyeri  di  ruang pemulihan  setelah  pembedahan  bahu  dalam anestesi  umum  dan  mendapatkan  tidak  ada perbedaan  antara  20  ml  0,375%  dan  30  ml  0,5% ropivakain dalam hal skala nyeri. 18
Blok  kombinasi  pleksus  servikal  superfisial  - interskalenus  memberikan  analgesia  intraoperatif dan  pasca  operatif  yang  efektif  dan  sama  baik.
Pasien  yang  menjalani  operasi  klavikula  merasa nyaman  dan  mengurangi  penggunaan  analgetik lainnya  seperti  Non-Steroidal  Anti-Inflammatory Drug (NSAID) dan opioid. Shrestha dkk, melaporkan dua  kasus  fraktur  klavikula  yang  dioperasi  dengan anestesi  kombinasi  blok  pleksus  servikal  superfisial dan  brakial  interskalenus.  Pada  kedua  kasus tersebut  digunakan  kombinasi  ropivakain  dan dexmedetomidine.  Kedua  pasien  menunjukan  rasa nyaman  dan  tidak  ada  permintaan  analgesi tambahan. 17

## KESIMPULAN
Pada  kasus  ini,  kombinasi  blok  pleksus servikal  superfisial  dan  interskalenus  dengan panduan ultrasound memberikan anestesi pembedahan  dan  analgesia  pasca  operasi  yang cukup  pada  pasien  yang  menjalani  operasi  fraktur klavikula  dengan  cedera  penyerta  pneumothoraks. Pasien  terhindar  dari  komplikasi  pernapasan  akibat
anestesi  umum.  Kami  tidak  mendapatkan  pasien mengalami  komplikasi  pernapasan  dan  penurunan saturasi  oksigen  akibat  kelumpuhan  saraf  frenikus. Ultrasound  memberi  panduan  yang  lebih  akurat dalam  hal  penempatan  jarum  dan  penyebaran anestesi  lokal  pada  lokasi  yang  tepat  disekeliling target  saraf.  Selain  itu  meminimalkan  komplikasi dengan menggunakan anestesi lokal yang dosisnya lebih rendah.
Pengalaman  kami  ini  menunjukkan  bahwa kombinasi  blok  pleksus  servikal  superfisial  – interskalenus  dapat  menjadi  anestesi  tunggal  pada pasien  yang  menjalani  operasi  fraktur  klavikula. Dalam  kasus  ini  anestesi  regional  berhasil,  efektif dan  dapat  ditoleransi  dengan  baik  oleh  pasien. Metode  ini  dapat  dianggap  sebagai  alternatif anestesi  umum,  terutama  pada  pasien  yang  akan mendapat  hasil  yang  baik  dengan  terhindar  dari anestesi umum.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Donnelly  TD,  MacFarlane  RJ,  Nagy  MT,  Ralte  P,  Waseem  M.  Fractures  of  the  clavicle:  An  overview.  Open Orthop. 2013; 7 (Suppl 3: M6): 329-33. doi: 10.2174/1874325001307010329
2. Paladini  P,  Pellegrini  A,  Merolla  G,  Campi  F,  Porcellini  G.  Treatment  of  clavicle  fractures.  Transl  Med  UniSa. 2012; 2: 47-58.
3. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80(3); 476-84. doi: 10.1302/0301-620x.80b3.8079
4. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11(5): 452-6. doi: 10.1067/mse.2002.126613
5. Van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg. 2012; 21(3): 423-9. doi: 10.1016/j.jse.2011.08.053
6. Toogood  P,  Horst  P,  Samagh  S,  Feeley  BT.  Clavicle  fractures:  a  review  of  the  literature  and  update  on treatment. Phys Sportsmed. 2011; 39 (3): 142-50. doi: 10.3810/psm.2011.09.1930
7. Stanley D, Norris SH. Recovery following fractures of the clavicle treated conservatively. Injury.1988; 19(3): 162- 4. doi: 10.1016/0020-1383(88)90006-x
8. Jeray  KJ.  Acute  midshaft  clavicular  fracture.  J  Am  Acad  Orthop  Surg.  2007;  15(4):  239-48. doi: 10.5435/00124635-200704000-00007
9. Bacon  AK,  Paix  AD,  Wiliamson  JA,  Webb  RK,  Chapman  MJ.  Chrisis  management  during  anaesthesia: Pneumothorax. Qual Saf Health Care. 2005; 14(3): e18. doi: 10.1136/qshc.2002.004424
10. Plourde M, Emond M, Lavoi A, et al. Cohort study on the prevalence and risk factors for delayed pulmonary complications  in  adults  following  minor  blunt  thoracic  trauma.  CJEM.  2014;  16(2):136-43. doi: 10.2310/8000.2013.131043
11. Misthos  P,  Kakaris  S,  Sepsas  E,  Athanassiadi  K,  Skottis  I.  A  prospective  analysis  of  occult  pneumothorax, delayed pneumothorax  and delayed hemothorax  after  minor  blunt  thoracic  trauma.  Eur J  Cardiothorac  Surg. 2004; 25(5): 859-64. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.01.044
12. Martinez  AM,  Soghomonyan  S,  Sandhu  G,  Rankin  D. Case report:  Intraoperative  tension  pneumothorax  in a patient with remote trauma and previous tracheostomy. J Investig Med High Impact Case Rep. 2016; 4(1): 1-4. doi: 10.1177/2324709616636397
13. Balaban  O,  Dulgeroglu  TC,  Aydin  T.  Ultrasound-guided  combined  interscalene-cervical  plexus  block  for surgical anesthesia in clavicular fractures: A Retrospective observational study. Anesthesiol Res Pract. 2018: 1-6. doi: 10.1155/2018/7842128.
14. Fossard JP, Samet A, Meistelman C, Longrois D. Life-threatening pneumothorax of the ventilated lung during thoracoscopic pleurectomy. Can J Anaesth. 2001; 48(5): 493-6. doi: 10.1007/BF03028316
15. Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, et al. Blunt traumatic occult pneumothorax: is observation safe? Results of a prospective, AAST multicenter study. J Trauma. 2011; 70(5): 1019-25. doi: 10.1097/TA.0b013e318213f727 16. Altamimi SA, McKee MD, Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90 (suppl 2: Pt 1): 1-8. doi: 10.2106/JBJS.G.01336
17. Shrestha BR, Sharma P. Regional anaesthesia in clavicle surgery. J Nepal Med Assoc. 2017; 56 (206): 265-7.
18. Balaban  O,  Dulgeroglu  TC,  Acar  S,  Balaban  A,  Bayhan  NA.  Ultrasound  guided  interscalene  block  for  major shoulder  surgery  in  a  high  risk  patient:  A  case  report.  Eur  J  Med  Sci.  2014;  1(3):  109-14. doi: 10.12973/ejms.2014.122p
19. Kim  JS,  Ko  JS,  Bang  S,  Kim  H,  Lee  SY.  Cervical  plexus  block.  Korean  J  Anesthesiol.  2018;  71(4):  274-88. doi: 10.4097/kja.d.18.00143
20. Choi  DS,  Atchabahian  A,  Brown  AR.  Cervical  plexus  block  provides  postoperative  analgesia  after  clavicle surgery. Anesth Analg. 2005; 100(5): 1542-3. doi: 10.1213/01.ANE.0000149049.08815.00
21. Herring AA, Stone MB, Frenkel O, Chipman A, Nagdev AD. The ultrasound-guided superficial cervical plexus block  for  anesthesia  and  analgesia  in  emergency  care  settings.  Am  J  Emerg  Med.  2012;  30(7):  1263-7. doi: 10.1016/j.ajem.2011.06.023
22. Dillane  D,  Ozelsel  T,  Gadbois  K.  Anesthesia  for  clavicular  fracture  and  surgery.  Reg  Anesth  Pain  Med.  2014; 39(3): 256. doi: 10.1097/AAP.0000000000000061
Untuk  menyitir  artikel  ini:  Wahyu,  IH  dan  DP Wibowo.  Kombinasi Blok  Pleksus  Servikal  Superfisial  –  Interskalenus untuk Operasi  Fiksasi  Klavikula  pada  Pasien  dengan  Pneumothoraks.  Journal  of  Anaesthesia  and  Pain.2021;2(1):32-39.  doi. 10.21776/ub.jap.2021.002.01.04