## LITERASI SADARI PADA PEREMPUAN KOTA DI MASYARAKAT MARGINAL
Irma 1 *, Jiarti Kusbandiyah 2 , Ayu Sri Wahyuni 1 , Sri Mulyani 3 , Aprilina 4 ( 1 Institut Kesehatan dan Bisnis St. Fatimah Mamuju, 2 Stikes Widyagama Husada Malang 3 Stikes Rajekwesi Bojonegoro, 4 Poltekkes Kemenkes Palembang) * Korespondensi dengan penulis ( irma.muhsen270890@gmail.com )

## Abstract
Literacy in self-breast examination (SADARI) still lacks attention from the community. Urban women in marginal communities even have limited access to health information. As a result, early detection of breast cancer remains a significant challenge for them. This study aims to obtain an overview of SADARI literacy among urban women in marginal communities. The study  was  conducted  using  a  descriptive  quantitative  approach  with  a  random  sampling technique.  The  respondents  were  79  women  from  the  Az  Zahra  fisherman  community  in Ujung Tanah District, Makassar. Data collection was carried out using a questionnaire sheet and  observations  consisting  of  20  questions.  The  collected  data  were  analyzed  with descriptive statistics using Excel. The early cancer detection  variables used are self-breast examination (SADARI) and clinical breast examination (SADANIS). The results of this study indicate  that  SADARI  literacy  among  urban  women  in  marginal  communities  is  still  low. There are five indicators measured in this study, with the results showing respondents who have a good understanding of the purpose of SADARI (27%), the benefits of SADARI (11%), how to perform SADARI (7%), the appropriate time to perform SADARI (13%), and the signs found  and  the  appropriate  time  to  perform  SADANIS  (23%).  This  research  can  be  a reference  for  the  government  to  promote  the  socialization  of  early  breast  cancer  detection that reaches marginal communities.
Kata kunci: breast cancer; early detection; Makassar; marginal; Woman

## Abstrak
Literasi  pemeriksaan  payudara  sendiri  (SADARI)  masih  kurang  perhatian  dari  masyarakat. Perempuan  perkotaan  pada  komunitas  marginal  bahkan  memiliki  keterbatasan  akses informasi  kesehatan.  Akibatnya  deteksi  dini  kanker  payudara  masih  menjadi  tantangan besar  bagi  mereka.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mendapatkan gambaran  literasi  SADARI pada  perempuan  perkotaan  di  komunitas  marginal.  Studi  ini  dilakukan  dengan menggunakan  pendekatan  kuantitatif  deskriptif  dengan  teknik  menggunakan  random sampling  data.  Responden  berasal  dari  79  perempuan  komunitas  nelayan  Az  Zahra  di Kecamatan  Ujung  Tanah  Makassar.  Pengumpulan  data  dilakukan menggunakan lembaran kuesioner dan  observasi  yang  terdiri  dari  20  pertanyaan.  Data  yang  terkumpul  dianalisis dengan statistik deskriptif menggunakan excel. Variabel deteksi dini kanker yang digunakan adalah  pemeriksaan  payudara  sendiri  (SADARI)  dan  Pemeriksaan  Payudara  secara  Klinis (SADANIS) Hasil studi ini menunjukkan bahwa literasi SADARI perempuan perkotaan yang berada di komunitas marginal masih rendah . Ada lima indikator yang diukur dalam penelitian ini,  dengan  hasil  responden  yang  mempunyai  pemahaman  yang  baik  tentang  tujuan SADARI  (27%), manfaat  SADARI  (11%),  cara melakukan  SADARI  (7%),  waktu yang  tepat melakukan  SADARI  (13%),  tanda  yang  ditemukan  dan  waktu yang  tepat  untuk melakukan SADANIS  (23%).  Penelitian  ini  bisa  menjadi  acuan  bagi  pemerintah  untuk  mendorong sosialisasi deteksi dini kanker payudara yang menyentuh masyarakat marginal.
Keywords: deteksi dini; kanker payudara; makassar; marjinal; perempuan

## PENDAHULUAN
Kanker payudara menempati urutan pertama terbanyak di dunia melampaui kanker paru. Kanker  payudara  sebagian  besar  dialami  oleh  wanita.  Menurut  Globocan  tahun  2020, sebanyak 2,26 juta wanita didiagnosa kanker payudara, dengan insiden sebesar 47,8% dan angka kematian mencapai 13,6%. Angka tersebut meningkat 35,3% jika dibandingkan tahun 2012 dengan angka kejadian 1,7 juta. Asia menempati urutan pertama juga sebagai benua yang  dengan  angka  kejadian  kanker  payudara  terbanyak,  disusul  Eropa,  Amerika,  Afrika dan  Oceania.  Angka kejadian  kanker  payudara di  Asia  mencapai  1,02 juta  dengan  insiden sebesar  45,5%.  Angka  insiden  sedikit  lebih  rendah  dari  global/dunia,  akan  tetapi  angka kematian  sangat  tinggi  mencapai  50,5%.  Indonesia  sebagai  bagian  dari  Asia  juga menempatkan  kanker  payudara  di  urutan  pertama  dengan  angka  kejadian  65.858  dengan insidensi 30,8% 1 .
Pasien yang terdiagnosa kanker payudara sejak tahun 1995 sampai 2014 di 40 klinik di US,  90,5%  berasal  dari  perkotaan  dan  sisanya  berasal  dari  pedesaan 2 .Penelitian  lain mencatat  132,372  (89%)  wanita  terdiagnosa  kanker  payudara,  sebanyak  118,249  berasal dari kota besar maupun kota kecil sedangkan sisanya 14,123 (11%) berasal dari pedesaan. Tingginya paparan alkohol, paparan radiasi, pola diet dan obesitas menjadi pemicu tingginya kanker payudara di perkotaan jika dibandingkan dengan pedesaan 3,4 .
Peningkatan  angka  kejadian  kanker  payudara  tentunya  akan  berdampak  ke  berbagai sektor  diantaranya  sektor  sosial  ekonomi 5 .  Beban  negara  akan  bertambah  karena pembiayaan pengobatan kanker sangat mahal 6 . Ekonomi keluarga juga akan terpuruk akibat beratnya  beban  yang  ditanggung 7 .  Biaya  pengobatan  kanker  payudara  melalui  BPJS Kesehatan dapat bervariasi tergantung pada jenis pengobatan, stadium kanker, dan kondisi kesehatan pasien. Namun, BPJS Kesehatan menyediakan jaminan kesehatan untuk pasien kanker payudara,  yang mencakup  pemeriksaan,  diagnosis,  dan pengobatan.Pasien  kanker payudara  yang  terdaftar  sebagai  peserta  BPJS  Kesehatan  dapat  mengakses  layanan kesehatan  seperti  radioterapi,  kemoterapi,  operasi,  dan  obat-obatan  dengan  biaya  yang terjangkau.
Peningkatan  jumlah  kasus  kanker  di  Indonesia  menyebabkan  pengeluaran  BPJS Kesehatan  semakin  banyak.  Layanan  JKN-KIS  khusus  untuk  orang  tidak  mampu  bahkan menghabiskan  3,5  triliun  rupiah  untuk  pengidap  kanker.  Dalam  salah  satu  webinar  yang diselenggarakan di London pada Maret 2023, Direktur Utama BPJS Kesehatan melaporkan bahkan  18%  dari  20  triliun  rupiah  pengeluaran  BPJS  digunakan  untuk  pelayanan  kanker pasien JKN-KIS.
Prevalensi kanker payudara lebih tinggi  pada wanita muda yang produktif. Sekitar 50% pasien  kanker  payudara  didiagnosis  pada  usia  30-50  tahun.  Pasca  didiagnosa  kanker
payudara,  hanya  sekitar  53%  dari  mereka  yang  tetap  melakukan  pekerjaan  yang  sama. Ketidakmampuan bekerja tersebut disebabkan karena  kelelahan, kehilangan motivasi kerja dan  stres  kerja.  Rata-rata  hari  kerja  yang  hilang  dalam  satu  tahun  adalah  79,7  hari 8 . Perkiraan  total  kerugian  ekonomi  akibat  kunjungan  rumah  sakit  untuk  perawatan  kanker mencapai $1.569 juta dengan total kerugian diperkirakan sekitar $1 miliar bagi masyarakat 9 . Dapat disimpulkan bahwa diagnosis kanker menyebabkan dampak yang sangat besar bagi sosial ekonomi akibat hilangnya pekerjaan akibat hal tersebut 10
Pasien  dengan  kanker  payudara  menderita  beberapa  konsekuensi  negatif  setelah perawatan  seperti  rasa  sakit,  kelelahan,  masalah  seksual,  masalah  penampilan  dan  citra tubuh, dengan  disfungsi  psikologis.  Hal  ini  dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien  dan kesejahteraan  psikologis 11 .  Diagnosis  kanker  payudara  juga  memiliki  dampak  negatif  pada kesehatan  mental,  pengobatan  dan  prognosis.  Kesehatan  mental  dapat  dipengaruhi setidaknya dalam empat domain  yaitu menyebabkan distres non spesifik, kecemasan, stres pasca  trauma  dan  depresi.  Diagnosis  kanker  juga  menimbulkan  tekanan  emosional  yang signifikan  pada  sebagian  besar  pasien  dan  pasangannya,  menimbulkan  banyak  tantangan bagi  kedua  anggota  pasangan.  Menghadapi  diagnosis  kanker  payudara,  pasangan  akan mengalami  tekanan  psikososial,  memicu  stres  yang  dapat  sangat  mempengaruhi penyesuaian psikososial serta fungsi individu maupun pasien dan pasangan
Deteksi  dini  kanker  payudara  dengan  SADARI  masih  mendapat  perhatian  kurang. Hanya sekitar  25%-30%  perempuan  yang  rutin  melakukan  SADARI.  Penelitian  dari  Irma  & Marlina, (2022) melaporkan hanya 11% yang melakukan SADANIS dan 8% yang mengenal mamografi sebagai alat deteksi lanjutan 12 . Kesadaran perempuan untuk melakukan deteksi dini  dikarenakan  pemahaman  yang  kurang.  Mereka  tidak  memahami  tujuan  dari  SADARI untuk  menemukan  kanker  saat  kondisinya  masih  ringan  dan  bisa  disembuhkan.  Ketika mereka  menemukan  benjolan  atau  kelainan  pada  payudara,  mereka  langsung  panik  dan stres.  Tindakan  beresiko  seperti  memijat  benjolan  sering  dilakukan.  Mereka  berharap tindakan  tersebut  akan  membuat  benjolan  tersebut  mengecil  bahkan  hilang.  Padahal tindakan  memijat  benjolan  berpotensi  mengakibatkan  kerusakan  lebih  lanjut  pada  jaringan payudara
Hingga  29% kasus  kanker  mengalami  keterlambatan diagnosis 13 .  Wanita  tidak mencari pertolongan  medis  sampai  mereka  mencapai  tahap  kritis.  Hingga  70%  pasien  kanker  di Indonesia  mendiagnosis  dirinya  sendiri  ketika  penyakitnya  sudah  lanjut 14 .  stadium  lanjut kanker  yang  hadir  dalam banyak kasus. Pengobatan  paliatif  biasanya  satu-satunya  bentuk pengobatan yang digunakan karena lebih berfokus pada peningkatan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka daripada memberikan penyembuhan.
Kanker jika sudah pada stadium 1 akhir, maka sel-sel kanker akan mulai menyebar dan sulit  untuk  diobati.  Hal  ini  akan  meningkatkan  angka  kemoterapi  dan  radiasi  yang menyebabkan kondisi tubuh pasien dengan kanker akan lemah. Dampaknya harapan hidup akan semakin  rendah.  Melakukan deteksi  dini  melalui  SADARI merupakan upaya  preventif yang  tepat  dalam  mencegah  terjadinya  kanker  payudara  pada  stadium  lanjut 15 – 17 .  Menurut Subiyanto  et  al,  (2021)  pada  penderita  kanker  payudara  stadium  III  angka  harapan  hidup lima  tahun  sebesar    57%,  sedangkan  pada  stadium  IV,  angka  harapan  hidup  lima  tahun hanya sebesar 20%, jadi makin rendah stadium nya maka makin tinggi angka harapan hidup pasien 18 .
Pengetahuan  perempuan  kota  mengenai  deteksi  dini  kanker  payudara  bisa  bervariasi tergantung  pada  banyak  faktor  seperti  tingkat  pendidikan,  akses  terhadap  informasi kesehatan,  dan  budaya  lokal.  Secara  umum,  perempuan  kota  cenderung  lebih  teredukasi dan  memiliki  akses  yang  lebih  baik  terhadap  informasi  kesehatan  dibandingkan  dengan perempuan  di  daerah  pedesaan.  Namun  berbeda  halnya  dengan  perempuan  kota  yang berada  di  komunitas  marginal.  Meskipun  berada  di  kota,  perempuan  yang  berada  di  area pemukiman  padat  mengalami  marginalisasi.  akibatnya  akses  informasi  mereka  mengenai deteksi dini kanker payudara masih terbatas. Sayangnya studi terdahulu tidak memfokuskan pada  mereka  yang  termarginalkan.  Sehingga  kita  masih  kurang  informasi  mengenai pemahaman mereka.
Perempuan kota memiliki banyak kemudahan untuk memperkaya literasi SADARI demi mencegah  kanker  payudara.  Mereka  memiliki  akses  yang  lebih  baik  ke  informasi  dan sumber daya kesehatan 19 . Gaya hidup urban yang sibuk dan stres dapat berkontribusi pada peningkatan  faktor  risiko  untuk  berbagai  kondisi  kesehatan,  termasuk  kanker  payudara 20 . Kota-kota biasanya lebih beragam secara sosial dan ekonomi 21 . Perempuan di kota mungkin memiliki  akses  yang  lebih  baik  ke  layanan  kesehatan,  tetapi  ini  tidak  selalu  berarti  bahwa mereka menggunakan layanan ini secara efektif. Perempuan di kelompok marginal mungkin kurang  memiliki  sumber  daya  finansial  untuk  mengakses  perawatan  kesehatan  yang diperlukan.  Karena  itu,  mereka  mungkin  tidak  memiliki  akses  yang  sama  ke  program pencegahan  kanker  dan  layanan  skrining.Selain  itu  Perempuan  di  kelompok  marginal mungkin  memiliki  peran  gender  yang  lebih  besar  dalam  keluarga  dan  masyarakat,  yang mengharuskan  mereka  memfokuskan  perhatian  mereka  pada  tugas-tugas  rumah  tangga dan  pekerjaan  lainnya,  sehingga  kurang  memiliki  waktu  untuk  memperoleh  pengetahuan kesehatan yang diperlukan.
Keberadaan  organisasi  kesehatan  dan  pemerintah  setempat  dalam  melakukan  upaya untuk  meningkatkan  kesadaran  perempuan  kota  mengenai  deteksi  dini  kanker  payudara belum  menyentuh  mereka.  Misalnya,  mereka  memberikan  informasi  melalui  kampanye
pencegahan  dan  penyuluhan  di  tempat  kerja,  pusat  perbelanjaan,  dan  media  sosial  saja. Meski  demikian  perempuan  di  komunitas  marginal  masih  menjadi  tantang  besar.  Adanya stigmatisasi, kesulitan akses, dan ketidaktahuan semakin memperburuk kesadarannya. Oleh karena  itu,  studi  ini  dilakukan  untuk  mendapatkan  gambaran  mengenai  literasi  SADARI perempuan  perkotaan  di  komunitas  marginal.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  mendorong upaya  organisasi  kesehatan  dan  pemerintah  meningkatkan  kesadaran  perempuan  yang termarginalkan melakukan deteksi dini kanker payudara. Dengan partisipasi aktif perempuan deteksi  dini  kanker,  kita  bisa  menekan  angka  kematian  dan  biaya  pengobatan  yang ditanggung negara.
Peningkatan literasi kesehatan akan membantu perempuan untuk mengambil keputusan tepat mengenai  kesehatan  reproduksi mereka, khususnya  yang  berkaitan  dengan  kelainan pada  payudara.  Dengan  memiliki  literasi  kesehatan  yang  memadai,  bisa  dipastikan perempuan mampu menjalankan perannya untuk menjaga kesehatan generasi penerusnya. Oleh  karena  itu  tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  mendapatkan  gambaran  literasi  SADARI pada perempuan perkotaan di komunitas marginal.

## METODE PENELITIAN

## Rancangan Kegiatan
Studi  ini  mengadopsi  pendekatan  kuantitatif  deskriptif  untuk  mengukur  enam  indikator terkait literasi periksa payudara sendiri (SADARI) di masyarakat. Penelitian dilakukan di tiga kecamatan,  yaitu  Tamalate,  Ujung  Tanah,  dan  Tallo,  yang  dipilih  berdasarkan  kesamaan letak  geografi  dan  ketergantungan  masyarakat  setempat  pada  perikanan  sebagai  mata pencaharian utama.

## Alat dan Bahan
Alat  utama  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  kuesioner,  yang  terdiri  dari  20 pertanyaan.  Pertanyaan-pertanyaan  ini  dibagi  menjadi  lima  indikator:  tujuan  melakukan SADARI,  manfaat  SADARI,  cara  melakukan  SADARI,  waktu  yang  tepat  untuk  melakukan SADARI, serta tanda yang ditemukan dan waktu untuk melakukan SADANIS.

## Definisi Operasional
1.  SADARI:  Periksa  payudara  sendiri  yang  dilakukan  oleh  perempuan  untuk  mendeteksi perubahan atau kelainan pada payudaranya.
2.  SADANIS:  Periksa  payudara  sendiri  yang  dilakukan  di  bawah  bimbingan  tenaga kesehatan.
3.  Responden:  Perempuan  berusia  di  atas  17  tahun  yang  berdomisili  di  kecamatan Tamalate,  Ujung  Tanah,  atau  Tallo,  dan  berada  dalam  radius  2-5  kilometer  dari  bibir pantai.

## Teknik Pengumpulan Data
Sebanyak  150  kuesioner  dibagikan  kepada  responden  yang  memenuhi  kriteria  inklusi. Responden diharapkan mengisi kuesioner secara sukarela dan memberikan informasi yang diperlukan.  Dari  jumlah  tersebut,  79  kuesioner  berhasil  dikumpulkan  kembali  untuk dianalisis.

## Metode Analisis
Data  yang  telah  dikumpulkan  melalui  kuesioner  selanjutnya  dianalisis  menggunakan perangkat lunak IBM SPSS versi 25. Analisis deskriptif akan dilakukan untuk mendapatkan gambaran umum mengenai literasi SADARI di masyarakat dan untuk mengidentifikasi pola- pola tertentu yang mungkin muncul dari data.

## HASIL PENELITIAN
Seluruh  responden  dalam  penelitian  ini  berjenis  kelamin  perempun.  Sebagian  besar 62%  berada di usia dewasa akhir (36-45) tahun dapat dilihat di tabel 1. Hanya sedikit 13% lansia (46-60) yang menjadi responden.
Tabel 1. Distribusi responden berdasarkan Karakteristik Usia, Pekerjaan,

## Status Pernikahan dan Pendidikan
Karakteristik Responden Frekuensi Persentase Usia (year) Dewasa awal (18-35) 20 25 Dewasa akhir (36-45) 49 62 Lansia (46-60) 10 13 Pekerjaan Ibu rumah tangga 27 34 Buruh Ikan 14 18 Pedagang 38 48 Status Pernikahan Lajang 9 12 Menikah 28 35 Janda 42 53 Pendidikan SD 18 23 SMP 12 15 SMA 45 57 Diploma/Sarjana 4 5
Sebagai  perempuan  kota  yang  berdomisili  sekitar  pesisir  pekerja  responden  mayoritas (48%)  pedagang.  Jenis  dagangannya  bervariasi,  ada  yang  menjual  ikan  hasil  tangkapan suami,  berjualan  kebutuhan  pokok  di  rumah  maupun  di  pasar.  namun  sebagian  kecil  juga ada  yang  membantu  suami  menjadi  buruh  ikan  (18%).  Perempuan  yang  bekerja  sebagai
tulang punggung keluarga mayoritas tidak memiliki suami atau janda (53%). Mereka bekerja untuk  menghidupi  keluarga  dan  anak-anaknya.  Masih  sangat  sedikit  (5%)  yang  telah mengecap pendidikan tinggi setingkat diploma/sarjana.
Gambar 1. Indikator Pertama

## Gambar 1. Indikator Pertama
Hasil  studi  ini  menunjukan  bahwa  pemahaman  perempuan  di  komunitas  marginal mengenai tujuan SADARI masih minim.  Mereka menganggap pemeriksaan tersebut hanya untuk mengetahui  kelainan  bentuk,  tekstur  dan ukuran  payudara  (19%). Pemahaman  lebih lanjut bahwa SADARI bertujuan  mewaspadai kanker payudara (6%) dan upaya deteksi dini (2%)  masih  sedikit.  Observasi  lapangan  menemukan  perempuan  masih  didominasi  oleh perasaan  malu.  Mereka  menganggap  menyentuh  payudara  sendiri  itu  terasa  aneh. Payudara sebagai salah satu pusat sensitivitas perempuan memiliki ribuan saraf. Sentuhan pada  payudara  memberikan  sensasi  tertentu  yang  membuat  perempuan  malu  untuk menyentuhnya.
Gambar 2. Indikator Kedua
Indikator  manfaat  SADARI  diukur  dengan  dua  pernyataan  yaitu  mencegah perKembangan  sel  kanker  lebih  lanjut  (3%)  dan  menemukan  kelainan  bentuk,  tekstur  dan ukuran payudara (8%). Keseluruhan hasil studi menunjukkan hanya 11 % responden yang mengetahui dengan baik manfaat melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
2 6 19 35 24 14 0 5 10  15  20  25  30  35  40 Sebagai deteksi dini kanker Sebagai tindakan waspada kanker payudara Untuk mengetahui kelainan bentuk, testur dan ukuran payudara Dalam Persen % T u ju a n S A D A R I Buruk Baik
Tabel 2. Indikator Ketiga Literasi SADARI Baik Buruk n % n % Cara Melakukan Sadari Tahap 1 1 1 10 13 Tahap 2 1 1 8 11 Tahap 3 1 1 18 23 Tahap 4 2 2 14 18 Tahap 5 1 1 6 8 Tahap 6 1 1 16 20 Total 7 7 72 93
Hasil  studi  ini  menunjukkan  bahwa  pengetahuan  perempuan  perkotaan  di  komunitas marginal  mengenai  cara  melakukan  SADARI  sangat  rendah.  Dari  79  responden  hanya  7 orang (7%) yang mengetahui cara melakukan sadari dengan benar
Gambar 3. Indikator Keempat
Dalam  melakukan  SADARI  hanya  1  %  yang  memahami  waktu  terbaik  adalah  hari  ketujuh hingga kesepuluh sejak hari pertama haid.
Literasi SADARI Baik Buruk n % n % Tanda yang memerlukan  SADANIS
Teraba benjolan pada payudara, ketiak dan sekitar leher
7 9 6 8 Penebalan kulit 2 3 6 8 Perubahan ukuran dan bentuk payudara 6 7 10 12 Pengerutan kulit payudara 2 2 13 17 Keluar cairan selain ASI dari puting 1 1 17 21 Pembengkakan lengan atas dan nyeri 1 1 8 11 Total 19 23 60 77
Hasil studi ini hanya sekitar 23% respon yang memahami gejala  yang mereka temukan harus segera ditindaklanjuti ke pemeriksaan medis. 77% perempuan di komunitas marginal masih bingung dalam merespons kelainan yang ditemukan di payudara. Ada 5 pertanyaan penelitian  mengenai  tanda-tanda  yang  memerlukan  pemeriksaan  medis  (SADANIS). Pertama  menemukan  benjolan  pada  payudara,  ketiak  dan  sekitar  leher  yang  hanya dipahami  9%  oleh  responden.  Kedua  penebalan  kulit  di  area  payudara  3%.  Ketiga perubahan ukuran dan bentuk payudara dipahami 7% oleh responden. Keempat pengerutan kulit  payudara  dipahami  2%.  Kelima  keluar  cairan  selain  ASI  dari  puting  dipahami  1%  dan keenam pembengkakan lengan atas dan nyeri dipahami 1% oleh responden.

## PEMBAHASAN
Perempuan  perkotaan  memegang  peranan  penting  sebagai  agen  perubahan  dalam masyarakat 22 .    Keberadaan  mereka  saat  ini  tidak  terbatas  untuk  pekerjaan  domestik  saja. Namun  lebih  lanjut  lagi  mereka mampu memberdayakan diri  untuk  menjalani  peran  ganda sebagai  pencari  nafkah.  Kondisi  khusus  seperti  perempuan  tanpa  suami  mengharuskan mereka mengambil alih tugas mencari nafkah 23 . Masyarakat marginal kota Makassar yang berada di area pantai memanfaatkan potensi alam untuk bertahan hidup. Kesibukan mencari nafkah akhirnya membuat mereka sering mengabaikan kesehatan 24,25 .
Literasi  kesehatan  bagi  masyarakat  kota  umumnya  merupakan  hal  biasa.  Namun  bagi masyarakat  marginal,  mereka  memiliki  keterbatasan  akses.  Baik  akses  informasi, pendidikan,  sosial,  ekonomi  hingga  politik.  Meski  berada  dalam  kawasan  kota  seperti Makassar,  penduduk  yang  berdomisili  di  area  pantai  masih  termarjinalkan.  Dalam pendidikan  mereka  sangat  terbantu  dengan  program  wajib  belajar  9  tahun  dengan  biaya gratis.  Hal  ini  terlihat  dari  79  responden  lebih  dari  setengahnya  42  orang  (53%) berpendidikan  SMA.  Berdasarkan  observasi  level  pendidikan  ini  belum  cukup  untuk memberikan  mereka  pekerjaan  yang  mapan.  Perempuan  di  masyarakat  marginal  belum mampu  memberdayakan  diri  secara  maksimal.  34%  dari  mereka  masih  mengurusi pekerjaan domestik saja (IRT). Desakan ekonomi memaksa mereka bekerja sebagai buruh ikan  (18%)  untuk  mencari  nafkah.  Perempuan  yang  mencari  nafkah  menghabiskan waktunya  untuk  bekerja.  Dampaknya  literasi  kesehatan  mereka  seperti  periksa  payudara sendiri (SADARI) kurang.

## Indikator Pertama
Berdasarkan  hasul  penelitian  diketahui  bawah  literasi  masyarakat  marginal  minim. Observasi lapangan menemukan perempuan masih didominasi oleh perasaan malu. Mereka menganggap  menyentuh  payudara  sendiri  itu  terasa  aneh.  Payudara  sebagai  salah  satu pusat  sensitivitas  perempuan  memiliki  ribuan  saraf.  Sentuhan  pada  payudara  memberikan sensasi tertentu yang membuat perempuan malu untuk menyentuhnya.
Studi  dari  Dadzi,  R.,  &  Adam,  A.  (2019) menemukan  ada asosiasi  antara  pengetahuan yang  renda  dengan  praktek  SADARI  pada  perempuan. 19 Studi  dari  Amoran,  O.  E.,  & Toyobo,  O.  O.  (2015)  menguatkan  bahwa  satu-satunya  prediktor  kesadaran  dan  praktik SADARI  pada  perempuan  di  negara  berkembang  adalah  pengetahuan.  Relevan  dengan studi tersebut rasa malu pada perempuan di masyarakat marginal dipicu oleh pengetahuan mereka  yang  kurang  mengenai  kesehatan  reproduksi 26 .  Perempuan  yang  kurang mengetahui  cara  menjaga  kesehatan  payudaranya  akan  sulit  mengenali  kelainan  yang terjadi. Hal ini berawal dari pendidikan seksual yang minim dari orang tua mereka 27 . Mereka yang  tumbuh  dalam  komunitas  yang  termarjinalkan  memiliki  orang  tua  yang  bekerja serabutan  seperti  buruh,  nelayan  dan  pedagang  kecil.  Pendidikan  orang  tua  yang  masih rendah  tidak  mampu  memberikan  mereka  seks  edukasi  yang  memadai.  Selain  itu  budaya malu  dalam  keluarga  suku  Bugis  Makassar  yang  kental  membuat  pembicaraan  mengenai seks  dinilai  tabuh.  Akibatnya  anak  tumbuh  dengan  paradigma  malu  tersebut.  Mereka  juga tidak mengenai organ reproduksinya seperti payudara dengan baik.

## Indikator Kedua
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  perempuan  kota  di  Masyarakat  marginal  tidak memahami dengan baik manfaat dari SADARI. Studi dari Xing, X., Fan, Z., Gao, Y., & Liu, Z. (2021)  menyebutkan  bahwa  deteksi  dini  kanker  payudara  efektif  untuk  meningkatkan harapan hidup dengan pemberian treatmen lebih awal. 28 Periksa payudara sendiri (SADARI) membantu  kita  untuk  mengetahui  kelainan  yang  terjadi  di  payudara.  Hal  akan  membantu kita  untuk  segera  melakukan  pemeriksaan  lanjutan  ke  medis.  Dengan  penanganan  yang cepat maka perkembangan sel dapat kita hambat, sehingga harapan hidup jadi lebih tinggi. Berdasarkan  hasil  observasi  perempuan  kota  belum  sepenuhnya  menyadari  manfaat  dari SADARI.  Meningkatan  kesadaran  perempuan  mengenai  kesehatan  payudara  mereka mendorong  mengurangi  stigma  negatif  masyarakat.  Issue  kanker  payudara  masih  bersifat sensitif  di  tengah  kehidupan  modern  perempuan  kota.  Dampaknya  mereka  cenderung menyembunyikan  penyakit  ini  yang  menyebabkan  perkembangan  sel  kanker  semakin meningkat.

## Indikator Ketiga
Adal  6  langkah  untuk  melakukan  SADARI  yaitu  1)  Perhatikan  dengan  teliti  payudara Anda  di  depan  cermin,  dengan  kedua  lengan  lurus  ke  bawah.  Perhatikan  bila  terdapat benjolan atau perubahan bentuk, warna, dan ukuran pada payudara (secara normal ukuran pada payudara kanan dan kiri tidak sama persis). 2) Untuk memeriksa payudara kiri, angkat tangan kiri ke atas lalu tepat siku ke arah belakang kepala. Gunakan jari telunjuk, jari tengah dan  jari  manis  tangan  kanan  untuk  merabah  payudara.  Gerakkan  jari  tersebut  dari  tepi payudara  ke  puting  dengan  memijat  lembut  membentuk  gerakan  melingkar.  Lakukan  hal
yang sama pada payudara kanan. 3) Maju dengan mengangkat kedua lengan hingga kedua tangan  berada  di  belakang  kepala.  Kemudian,  letakkan  kedua  tangan  dengan  kuat  di pinggul  dan  angkat  bahu  sambil  merentangkan  lengan  dan  siku.  Otot  dada  Anda  akan menjadi  kaku  menggunakan  teknik  ini,  membuat  perubahan  seperti  benjolan  atau  lekukan menjadi  lebih  jelas.  4)  Remas  dengan  hati-hati  daerah  di  sekitar  kedua  puting  payudara untuk memeriksa adanya cairan yang menyimpang (aneh), seperti cairan  putih kekuningan yang  terkadang  mengandung  darah.  Bedakan  dengan  ASI  pada  wanita  yang  masih menyusui.  Untuk  memudahkan  gerakan,  prosedur  ini  mungkin  dilakukan  saat  mandi.  5) Ulangi langkah kedua dengan posisi berbaring. Gunakan bantal untuk menyangga bahu  kiri saat  memeriksa  payudara  kiri.  Lalu  ulang  gerakan  kedua  pada  kedua  payudara  secara bergantian. 6) Periksa bagian ketiak dan leher untuk memastikan apakah ada benjolan atau tidak? 29 .
Hasil  studi  ini  menunjukkan  hanya  7%  responden  yang  mengetahun  cara  melakukan SADARIBerdasarkan  observasi  di  lapangan  para  responden  mayoritas  baru  pertama  kali mendengar  istilah  SADARI.  Meski  informasi  mengenai  SADARI  telah  banyak  ditemukan melalui  sosial  media,  namun mereka  tidak  berfokus  untuk mencari  informasi  tersebut.  Ada beberapa  hambatan  bagi  mereka  untuk  mengakses  informasi  tersebut.  Pertama  tidak semua  responden  memiliki  smartphone  pribadi.  Mereka  menggunakan  smartphone  secara bersama dengan pasangan. Akibatnya mereka tidak terlalu leluasa menggunakannya untuk mencari informasi. Kedua perempuan yang memiliki smartphone pribadi dibatasi oleh waktu. Sebagai  pencari  nafkah  untuk  keluarga,  waktu  mereka  terpusat  untuk  berjualan.  Jikapun memiliki  waktu  untuk  menggunakan  sosial  media,  kebanyak  dari  mereka  mencari  hiburan saja.
Relevan  dengan  hasil  studi  di  atas,  penelitian  Marfianti,  (2021)  menjelaskan  mayoritas ibu-ibu  dalam  masyarakat  masih  tidak  memahami  cara  melakukan  pemeriksaan  payudara sendiri  dengan  SADARI 30 .  Mereka  membutuhkan  pelatihan  dan  praktik  terstruktur  secara langsung  agar  bisa  meningkatkan  pengetahuan  mereka.  Perilaku  positif  dalam  melakukan SADARI berkaitan erat dengan pengetahuan. Perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan menimbulkan  kesadaran  diri  para  perempuan  sehingga  perilaku  tersebut  akan  bertahan lama.  Literasi  SADARI  yang  buruk  mengakibatkan  kesadaran  diri  untuk  memeriksa  sendiri payudara  rendah.  Akibatnya  kanker  payudara  makin  sulit  terdeteksi  lebih  cepat 31 . Kebutuhan  informasi  perempuan  berperang  penting  dalam  pengelolaan  kondisi  kesehatan dan peningkatan kualitas hidup 32 .
Petugas  kesehatan  dan  media  menjadi  sumber  informasi  utama  mengenai  kanker payudara  dan  deteksi  dini.  Mereka  yang  mendapatkan  informasi  yang  kurang memuaskan akan cenderung mencari cara terapi alternatif 33 . Literasi kesehatan terutama SADARI yang
tidak memadai akan memberikan banyak masalah. Dalam hal kepatuhan perempuan dalam melakukan  deteksi  dini  secara  rutin  perempuan  perlu  memperbanyak  literasi  kesehatan 34 . Selain itu literasi SADARI menjadi landasan bagi perempuan untuk membangun komunikasi dengan keluarga dan petugas kesehatan mengenai kelainan pada payudara 35 . Hal ini akan berdampak  pada  kenyataan  kasus  kanker  payudara  baru  akan  terdeteksi  setelah  stadium lanjut

## Indikator Kempat
Dalam  melakukan  SADARI  hanya  1  %  yang  memahami  waktu  terbaik  adalah  hari ketujuh hingga kesepuluh sejak hari pertama haid. Alasannya, pada masa menstruasi tubuh mengalami  peningkatan  hormon  yang  fluktuatif 36 .  Efeknya  selama  masa  haid  tersebut hormon  membuat  jaringan  payudara  jadi  lunak,  bengkak,  atau  membentuk  benjolan sementara 37,38 .  Kondisi  ini  mempersulit  perempuan  membedakan  benjolan  sementara karena  hormon  dengan  kelainan  lain  yang  berpotensi  kanker.  Setelah  masa  menstruasi jaringan  payudara  kembali  tidak  sensitif  dan  stabil.  Waktu  tersebut  paling  efektif  untuk mendeteksi perubahan yang terjadi pada payudara.
Studi  ini  juga  menunjukkan  sebanyak  68%  responden  yang  masih  memiliki  literasi SADARI rendah. Pengetahuan yang kurang berpotensi pada kesalahan dalam membedakan perubahan  jaringan  sementara  dengan  kelainan  jaringan.  Hal  ini  berdampak  pada  tindak lanjut yang kurang tepat. Konsisten dengan hasil tersebut observasi menemukan sebagian responden tidak nyaman membicarakan mengenai menstruasi dan cara meraba payudara. Hal ini menghambat mereka kurang mencari informasi mengenai SADARI.
Tanpa  informasi  yang  cukup,  mereka  bisa  kebingungan  menghadapi  kelainan  pada payudaranya. Sebagian mungkin mengabaikan dan sebagian lainnya akan mengikuti saran perawatan yang tidak sesuai. Perawatan yang salah akan membahayakan kesehatannya 39 . Penelitian  dari  Kugbey,  N.,  Meyer-Weitz,  A.,  &  Asante,  K.  O.  (2019)  mendukung  alasan tersebut, kesalahan memebedakan perubahan jaringan mengakibatkan  perempuan dengan keluhan pada payudara 70% telah di stadium lanjut 32 . Penanganannya pun lebih kompleks dan  membutuhkan  biaya  mahal.  Kondisi  ekonomi  perempuan  di  komunitas  marginal mempengaruhi  harapan  hidup  mereka.  Meskipun  jaminan  kesehatan  telah  ada,  namun sebagian besar obat kanker tidak ditanggung

## Indikator Kelima
Ada  5  pertanyaan  penelitian  mengenai  tanda-tanda  yang  memerlukan  pemeriksaan medis  (SADANIS).  Pertama menemukan  benjolan  pada payudara,  ketiak  dan  sekitar  leher yang  hanya  dipahami  9%  oleh  responden.  Kedua  penebalan  kulit  di  area  payudara  3%. Ketiga  perubahan  ukuran  dan  bentuk  payudara  dipahami  7%  oleh  responden.  Keempat pengerutan  kulit  payudara  dipahami  2%.  Kelima  keluar  cairan  selain  ASI  dari  puting
dipahami  1%  dan  keenam  pembengkakan  lengan  atas  dan  nyeri  dipahami  1%  oleh responden.
Benjolan  yang  pada  area  payudara,  ketiak  dan  sekitar  leher  merupakan  gejala  dari kanker  payudara.  Studi  Liu,  J.,  Chen,  D.,  &  Yin,  X.  (2023)  menyebutkan  sel  kanker  yang kehilangan  kendali  dalam  membela  akhirnya  tumbuh  di  jaringan  payudara 40 .  Akhirnya  sel kanker  ini  membentuk  massa  atau  tumor 41 .    Sel  kanker  dapat  menjalar  hingga  masuk  ke sistem  limfatik.  Ia  tidak  hanya  tumbuh  di  area  payudara  saja,  tapi  juga  menjalar  ke  area leher  dan  ketiak  melalui  limfe 42 .  Namun  perempuan  perlu  memahami  bahwa  benjolan  ini tidak bisa langsung dianggap sebagai sel kanker. Benjolan bisa juga disebabkan oleh faktor lain 43 .  Jikapun  ternyata  benjolan  tersebut  merupakan  sel  kanker,  deteksi  dini  dan pengobatan yang tepat akan meningkatkan harapan hidup perempuan.
Penebalan  dan  kulit  yang  mengkerut  pada  payudara  mengindikasikan  sel  telah berkembang  biak  di  jaringan  payudara 44 .  Akibat  dari  perkembangan  sel  tersebut  kulit  jadi menebal  dan  kencang  dari  biasanya 45 .  Ketika  sel  kanker  telah  menyebar  ke  sistem  limfa makan  kulit  dan  jaringan  di  sekitarnya  juga  terpengaruh 46 .  Namun  dalam  kasus  lain  faktor lain seperti infeksi, peradangan dan perubahan hormon juga memberikan ciri yang sama 40 . untuk  itu  dianjurkan  pada  perempuan  untuk  segera  mengunjungi  dokter  jika  menemukan kelainan  seperti  ini.  Relevan  dengan  hasil  studi  ini,  Ullah  et  al.,  (2021)  melaporkan  bahwa sebagian  besar  perempuan  memilih  pengetahuan  yang  kurang  mengenai  ciri  dari  kanker payudara seperti penebalan kulit, terjadinya benjolan dan sebagainya 47 .
Keluar cairan selain ASI dari puting berhubungan dengan efek tumor pada saluran  ASI. Cairan bisa berwarna bening, berdarah atau cairan lain 48 . Sel tumor yang terus berkembang akhir  menyumbat  saluran  tersebut.  Akhirnya  terjadi  kebocoran  saluran  dengan mengeluarkan cairan melalui putting. Jika tidak dirawat dengan baik, maka cairan akan terus keluar  dari  puting.  Biasanya  kondisi  ini  akan  disertai  gejala  lain  seperti  benjolan  dan perubahan bentuk payudara. Sejalan dengan hasil penelitian ini, studi Dadzi & Adam, (2019) menyebutkan  bahwa  perempuan  masih  sering  mengabaikan  cairan  yang  keluar  dari puting 19 .  Penyebabnya  adalah  pengetahuan  yang  kurang  sehingga  mereka  merasa  cairan yang  keluar  selain  ASI  itu  normal.  Bahkan  studi  Akter  &  Ullah,  (2022)  perempuan berpendidikan  masih  memiliki  kepedulian  terhadap  SADARI  dan  SADANIS  yang  rendah 49 . Program  pendidikan  kesehatan  di  institusi  mereka  masih  membutuhkan  pengembangan lebih lanjut untuk meningkatkan kesadaran SADARI dan SADANIS
Tanda  terakhir  yang  mengharuskan  perempuan  untuk  segera  melakukan  pemeriksaan payudara  secara  medis  adalah  pembengkakan  pada  lengan  dan  nyeri.  Kondisi  ini  disebut lymphedema  dimana  pembengkakan  terjadi  karena  sistem  limfatik  tidak  dapat  membuang kelebihan  cairan  dan  produk  limbah  tubuh 50 .  Akhirnya  sistem  limfatik  jadi  rusak 51 .  Pada
penderita  kanker payudara,  limfedema  terjadi  pada  sisi  yang  sama  payudara  yang  terkena kanker 52 . Artinya jika payudara sebelah kanan terserang kanker, maka lengan bagian kanan juga  yang  akan  membengkak  dan  nyeri.  Penyebab  lain  limfedema  ini  adalah  pengobatan kanker  payudara  dengan  pengangkatan  kelenjar  getah  beling  dan  terapi  radiasi  yang merusak sistem limfa. Terapi ini mengakibatkan sistem limfatik tidak berfungsi dengan baik. Pembengkakan  lengan  dan  rasa  nyeri  akan  menghambat  aktivitas  penderita.  Oleh  karena itu perlu untuk mendeteksi tanda-tanda awalnya seperti rasa berat atau sesak di lengan dan gerakan  yang  semakin  terbatas.  Riset  Radina  et  al,  (2015)membuktikan  bahwa  kejadian lymphedema  ini  telah  menurunkan  kualitas  hidup  penderita  kanker  dan  pasangannya 53 . Dilaporkan  bawah  pembengkakan  dan  rasa  nyeri  yang  terjadi  menurunkan  seksualitas penderita.

## SIMPULAN DAN SARAN
Gambaran  literasi  SADARI  perempuan  perkotaan  di  masyarakat  marginal  diperoleh menggunakan  lima  indikator  yang  diukur.  Hasilnya  responden  yang  mempunyai pemahaman  yang  baik  tentang  tujuan  SADARI  (27%),  manfaat  SADARI  (11%),  cara melakukan  SADARI  (7%),  waktu  yang  tepat  melakukan  SADARI  (13%),  tanda  yang ditemukan  dan  waktu  yang  tepat  untuk  melakukan  tindak  lanjut  ke  medis  (23%).  Studi  ini menunjukkan bahwa literasi pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) perempuan perkotaan yang  berada  di  komunitas  marginal  masih  rendah.  Pengetahuan  yang  kurang  menjadi prediktor utama penyebab deteksi dini kanker dengan SADARI dan SADANI masih rendah. Dampaknya kanker baru terdeteksi setelah stadium lanjut. Penelitian ini bisa menjadi acuan bagi pemerintah untuk mendorong sosialisasi deteksi dini kanker payudara yang menyentuh masyarakat marginal.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Cancer  (IARC).  Global  Cancer  Observatory  [Internet].  2021  [cited  2023  Oct  17]. Available from: https://gco.iarc.fr/
2.   Straughen JK,  Sealy-Jefferson  S, Bazydlo  M,  Helmkamp  L,  Misra  DP.  Physical  activity and  risk  of  preterm  birth  in  a  cohort  of  African  American  Women.  Womens  Health Issues. 2018;28(6):488 – 94.
3.   Dydjow- Bendek  DA,  Zagożdżon  P.  Early  alcohol  use  initiation,  obesity,  not breastfeeding,  and  residence  in  a  rural  area  as  risk  factors  for  breast  cancer:  a  case- control study. Cancers. 2021;13(16):3925.
4.   Torre  LA,  Bray  F,  Siegel  RL,  Ferlay  J,  Lortet ‐ Tieulent  J,  Jemal  A.  Global  cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015 Mar;65(2):87 – 108.
5.   Kosog  K,  Earle  M,  Stellon  E,  Nolan  C,  Wainwright  MK,  Webb  T,  et  al.  Identifying  an association between socio ‐ demographic factors and breast cancer screening adherence in  a  federally  qualified  health  centre  sample  in  the  United  States.  A  retrospective, cross ‐ sectional study. Health Soc Care Community. 2020 Sep;28(5):1772 – 9.
6.   Carrera  PM,  Kantarjian  HM,  Blinder  VS.  The  financial  burden  and  distress  of  patients with  cancer:  Understanding  and  stepping ‐ up  action  on  the  financial  toxicity  of  cancer treatment. CA Cancer J Clin. 2018 Mar;68(2):153 – 65.
7.   Mariotto AB, Enewold L, Zhao J, Zeruto CA, Yabroff KR. Medical care costs associated with  cancer  survivorship  in  the  United  States.  Cancer  Epidemiol  Biomarkers  Prev. 2020;29(7):1304 – 12.
8.   Nasrollahzadeh M, Delshad MSE, Mansour-Ghanaei R, Maleki Z, Joukar F, Hassanipour S, et al. The prevalence, epidemiology and screening results of breast cancer in women of  Guilan  province,  north  of  Iran:  A  cross-sectional  study  during  2017 – 2018.  Clin Epidemiol Glob Health. 2020;8(4):1011 – 6.
9.   Abdul-Khalek  RA,  Guo  P,  Sharp  F,  Gheorghe  A,  Shamieh  O,  Kutluk  T,  et  al.  The economic  burden  of  cancer  care  for  Syrian  refugees:  a  population-based  modelling study. Lancet Oncol. 2020;21(5):637 – 44.
10.  Chen Y, Wright N, Guo Y, Turnbull I, Kartsonaki C, Yang L, et al. Mortality and recurrent vascular events after first incident stroke: a 9-year community-based study of 0· 5 million Chinese adults. Lancet Glob Health. 2020;8(4):e580 – 90.
11.  Abu-Helalah M, Mustafa H, Alshraideh H, Alsuhail AI, Almousily OA, Al-Abdallah R, et al. Quality of  life and psychological  wellbeing of breast cancer survivors in the kingdom of Saudi Arabia. Asian Pac J Cancer Prev APJCP. 2022;23(7):2291.
12.  Irma I, marlina. Awareness of early detection of breast cancer in women. 2022.
13. Darré  T,  Tchandikou  L,  Simgban  P,  Bombone  M,  Djiwa  T,  N’Timon  B,  et  al. Factors associated with late diagnosis of breast cancer in women in Togo, Sub-Saharan Africa. BMC Womens Health. 2023 Mar 14;23(1):106.
14.  Wahyuni  AS,  Sallo  AKM.  Dukungan  Keluarga  dan  Kualitas  Hidup  Penderita  Kanker Payudara. J Midwifery Nurs Stud. 2022;4(2).
15.  Rahma A, Khairun NB. Peran Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 pada Kanker Payudara. AGROMEDICINE UNILA. 2018;5(2):644 – 7.
16.  Francis  C,  Lavanya  C.  A  Study  To  Assess  The  Knowledge  On  Breast  Cancer  Among Women In A Selected Area, Visakhapatnam. J Posit Sch Psychol. 2022;6(10):1018 – 22.
17.  Rajkumar  S,  Mouroughane  St,  Amirthayogam  G,  Rajarajan  S,  Ramesh  A.  An  Efficient Approach  for  Diagnosing  the  Breast  Cancer  Using  Deep  Learning  Technique.  Spec Ugdym. 2022;1(43):6429 – 41.
18.  Subiyanto  D,  Kadi  TA,  Ismaiyah  I,  Abdurrahman  N,  Utomo  YP,  Alifiansyah  AR,  et  al. Subtipe  molekuler  kanker  payudara  di  RSUD  Madiun  dan  Hubungannya  dengan Grading Histopatologi. Media Penelit Dan Pengemb Kesehat. 2021;31(3):193 – 202.
19.  Dadzi  R,  Adam  A.  Assessment  of  knowledge  and  practice  of  breast  self-examination among reproductive age women in Akatsi South district of Volta region of Ghana. PLoS One. 2019;14(12):e0226925.
20.  Hanson V, Adejumo O, Van Wyk B. Knowledge and Practice of Breast Self-Examination among  Rural  Women  in  South  West  Nigeria:  Implications  for  Development  of  Women Empowerment Programme. Afr J Nurs Midwifery. 2017 Jun 1;19(1):144 – 56.
21.  Peyman  N,  Abdollahi  M.  The  relationship  between  health  literacy  and  self-efficacy physical activity in postpartum women. J Health Lit. 2016;1(1):5 – 12.
22.  Gelina  M.  Pemberdayaan  perempuan  dalam  meningkatkan  kesejahteraan  keluarga melalui pekerja pengupas bawang di sentral sambu Kota Medan. 2022 [cited 2023 Oct 17]; Available from: http://repository.uhn.ac.id/handle/123456789/7367
23.  Subair  N,  Pidani  RR,  Meiyani  E,  Haris  R,  Irma  I.  Livelihood  strategies  for  widows  and divorcees of coastal fishers in  Indonesia. ETNOSIA J Etnografi Indones. 2023;8(1):12 – 23.
24.  Syaekhu A, Sau T, Handayani S, Irma I. The Relationship of Increasing Food Production to Social Welfare and Health. J Penelit Pendidik IPA. 2023 Feb 28;9(2):634 – 8.
25.  Syaekhu A, Sulanjari DJ. Risiko Pernikahan Dini Terhadap Kehidupan Sosial Keluarga. J Pengabdi Kpd Masy Sawerigading. 2022;1(2):58 – 69.
26.  Juliansyah  E,  Zulfani  S.  Upaya  Peningkatan  Pengetahuan  Remaja  Putri  Melalui Penyuluhan  Keputihan  (Flour  Albus)  Pada  Siswi  Madrasah  Aliyah  Negeri  (MAN) Sintang. Literasi J Pengabdi Masy Dan Inov. 2021;1(2):228 – 40.
27.  Pauweni  AA,  Yakob  RR.  Peran  Orang  Tua  Dalam  Pengenalan  Pendidikan  Seks  Bagi Anak Usia Dini. Jambura Early Child Educ J. 2022;4(2):157 – 71.
28.  Liu  J,  Chen  D,  Yin  X.  Effect  of  manual  lymphatic  drainage  combined  with  vacuum sealing drainage on axillary web syndrome caused by breast cancer surgery. Int Wound J. 2023 Jan;20(1):183 – 90.
29.  Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan [Internet]. [cited 2023 Oct 17]. Available from: https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/669/sadari-untuk-deteksi-dini-kanker-payudara
30.  Marfianti  E.  Peningkatan  Pengetahuan  Kanker  Payudara  dan  Ketrampilan  Periksa Payudara Sendiri (SADARI) untuk Deteksi Dini Kanker Payudara di Semutan Jatimulyo Dlingo. J Abdimas Madani Dan Lestari JAMALI. 2021;25 – 31.
31.  Sari  P,  Sayuti  S,  Ridwan  M,  Anisa  A.  Hubungan  antara  Pengetahuan  dan  Dukungan Tenaga  Kesehatan  dengan  Perilaku  Pemeriksaan  Payudara  Sendiri  (SADARI)  pada
Wanita  Pasangan  Usia  Subur  (PUS).  Perilaku  Dan  Promosi  Kesehat  Indones  J Health Promot Behav. 2020;2(2):76 – 81.
32.  Kugbey N, Meyer-Weitz A, Asante KO. Access to health information, health literacy and health-related  quality  of  life  among  women  living  with  breast  cancer:  Depression  and anxiety as mediators. Patient Educ Couns. 2019;102(7):1357 – 63.
33.  Kim K, Yang Y, Wang Z, Chen J, Barandouzi ZA, Hong H, et al. A systematic review of the association between health literacy and pain self-management. Patient Educ Couns. 2022;105(6):1427 – 40.
34.  Van  Der  Gaag  M,  Heijmans  M,  Spoiala  C,  Rademakers  J.  The  importance  of  health literacy  for  self-management:  A  scoping  review  of  reviews.  Chronic  Illn.  2022 Jun;18(2):234 – 54.
35.  McKenna  VB,  Sixsmith  J,  Barry  M.  Facilitators  and  Barriers  to  the  Development  of Health Literacy Capacities Over Time for Self-Management. HLRP Health Lit Res Pract [Internet]. 2020 Apr 9 [cited 2023 Oct 17];4(2). Available from: https://journals.healio.com/doi/10.3928/24748307-20200221-01
36.  Udeze  CN,  Ezenwa  MO,  Abamara  NC.  Effect  of  cancer  education  on  the  practice  of breast  self-examination  among  adult  women  in  Nigeria.  Monacis  L,  editor.  Cogent Psychol. 2020 Dec 31;7(1):1823616.
37. Makrariya  A,  Adlakha  N.  Thermographic  pattern’s  in  women’s  breast  due  to  uniformly perfused  tumors  and menstrual  cycle.  Commun  Math  Biol  Neurosci.  2019;2019:Article- ID.
38.  Restrepo R, Cervantes LF, Swirsky AM, Diaz A. Breast development in pediatric patients from  birth  to  puberty:  physiology,  pathology  and  imaging  correlation.  Pediatr  Radiol. 2021 Oct;51(11):1959 – 69.
39.  Krishna  A,  Thompson  TL.  Misinformation  About  Health:  A  Review  of  Health Communication  and  Misinformation  Scholarship.  Am  Behav  Sci.  2021  Feb;65(2):316 – 32.
40.  Liu  J,  Chen  D,  Yin  X.  Effect  of  manual  lymphatic  drainage  combined  with  vacuum sealing drainage on axillary web syndrome caused by breast cancer surgery. Int Wound J. 2023 Jan;20(1):183 – 90.
41.  Shaikh K, Krishnan S, Thanki R. Types, Diagnosis, and Treatment of Breast Cancer. In: Artificial  Intelligence  in  Breast  Cancer  Early  Detection  and  Diagnosis  [Internet].  Cham: Springer  International  Publishing;  2021  [cited  2023  Oct  17].  p.  21 – 35.  Available  from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-030-59208-0_2
42.  Singhal  A,  Kataria  B,  Sharma  S.  Imaging  of  tubercular  mastitis  presenting  as  recurrent breast nodules and abscesses: a rare case report. Egypt J Radiol Nucl  Med. 2023 Jan 9;54(1):7.
43.  Machado  LB,  Brody  MB,  Rotenberg  SE,  Stachelek  GC,  Fernandez  JG.  Breast  Cancer Tumor  Board:  A  Radiologist’s  Guide  to  Postmastectomy  Radiation  Therapy. RadioGraphics. 2023 Mar 1;43(3):e220086.
44.  Yadav  AR,  Mohite  SK.  Cancer-A  silent  killer:  An  overview.  Asian  J  Pharm  Res. 2020;10(3):213 – 6.
45.  Priyadarshini  P,  Sarathi  S,  Hemavathy  V.  Breast  Cancer  Screening.  Cardiometry. 2022;(24):1000 – 5.
46. Beňačka  R,  Szabóová  D,  Gul’ašová  Z,  Hertelyová  Z,  Radoňák  J.  Classic  and  new markers in diagnostics and classification of breast cancer. Cancers. 2022;14(21):5444.
47.  Ullah  Z,  Khan  MN,  Din  ZU, Afaq  S.  Breast  Cancer  Awareness  and Associated  Factors Amongst Women in Peshawar, Pakistan: A Cross-Sectional Study. Breast Cancer Basic Clin Res. 2021 Jan;15:117822342110253.
48.  Brouillard  P,  Witte  MH,  Erickson  RP,  Damstra  RJ,  Becker  C,  Quéré  I,  et  al.  Primary lymphoedema. Nat Rev Dis Primer. 2021;7(1):77.
49.  Akter MstF, Ullah MO. Awareness levels of breast cancer among female university and medical  college  students  in  Sylhet  city  of  Bangladesh.  Cancer  Rep.  2022 Nov;5(11):e1608.
50.  Kassamani  YW,  Brunelle  CL,  Gillespie  TC,  Bernstein  MC,  Bucci  LK,  Nassif  T,  et  al. Diagnostic Criteria for Breast Cancer-Related Lymphedema of the Upper Extremity: The Need for Universal Agreement. Ann Surg Oncol. 2022 Feb;29(2):989 – 1002.
51.  Yusof K, Avery-Kiejda KA, Ahmad Suhaimi S, Ahmad Zamri N, Rusli MEF, Mahmud R, et  al.  Assessment  of  potential  risk  factors  and  skin  ultrasound  presentation  associated with  breast  cancer-related  lymphedema  in  long-term  breast  cancer  survivors. Diagnostics. 2021;11(8):1303.
52.  Togawa K, Ma H, Smith AW, Neuhouser ML, George SM, Baumgartner KB, et al. Self- reported symptoms of arm lymphedema and health-related quality of life among female breast cancer survivors. Sci Rep. 2021;11(1):10701.
53.  Radina  ME,  Fu  MR,  Horstman  L,  Kang  Y.  Breast  cancer ‐ related  lymphedema  and sexual  experiences:  a  mixed ‐ method  comparison  study.  Psychooncology.  2015 Dec;24(12):1655 – 62.