## DRUG USE REVIEW OF ARB AND DIURETIC IN INPATIENTS WITH HEART FAILURE AT BALEENDAH DISTRICT HOSPITAL WEST JAVA PROVINCE
Vina Septiani * , Eni Margayani, Linda P. Suherman, Meira Meicareena
Fakultas Farmasi, Universitas Jenderal Achmad Yani, Jl. Ters Jend Sudirman Lantai 2, Cibeber, Kec. Cimahi Sel., Kota Cimahi, Jawa Barat 40633, Indonesia
*Corresponding author: Vina Septiani ( vina.septiani@lecture.unjani.ac.id )

## ARTICLE HISTORY
Received: 29 March 2023                                  Revised: 25 January 2024                               Accepted: 25 January 2024

## Abstract
A  clinical  sign  of  heart failure  is  the  heart's  inability  to  pump  enough  blood  to meet  the demands of bodily tissues. The study's goal was to determine the suitability of ARB and diuretic therapy for  heart failure for  inpatients  at Hospital  Baleendah  District West  Java Province in 2021 to increase therapeutic reasonably. This is a non-experimental study that does descriptive research and collects retrospective data from patients' medical records. A sample from the population that met the inclusion requirements was taken by purposive sampling,  and  then  it  was  analyzed  quantitatively  and  qualitatively.  In  2021,  Hospital Baleendah District had 152 patients, 48 of whom met inclusion criteria. The quantitative data analysis of the use of heart failure drugs at the Hospital Baleendah District found that 56.25% of patients had heart failure and 47.92% of people between the ages of 56 and 65 were involved. Results of the research indicated that the most administered drugs for heart failure were a combination of 2 drugs, namely Candesartan + Furosemide, at 43.5%. The  results  of  the  analysis  of  the  use  of  drugs  for  heart  failure  patients  at  Hospital Baleendah District in 2021 showed that the patient had 100% of the right indication, 100% of the appropriate drug choice, and 98% of the right dosage.
Keywords: ARB, diuretic, heart failure, therapeutic rationality

## EVALUASI PENGGUNAAN OBAT ARB DAN DIURETIK PADA PASIEN RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG DI RUMAH SAKIT KECAMATAN BALEENDAH PROVINSI JAWA BARAT

## Abstrak
Gagal jantung adalah kondisi klinis di mana jantung tidak dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan obat golongan ARB dan diuretik mengetahui ketepatan terapi gagal jantung golongan ARB dan diuretik serta meliputi parameter tepat indikasi, tepat pemilihan obat, dan tepat dosis pada pasien rawat inap di salah satu Rumah Sakit di Provinsi Jawa Barat tahun  2021  untuk  meningkatkan  penggunaan  obat  yang  rasional.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  non  eksperimental  yang  melakukan  penelitian  deskriptif  dan mengumpulkan data dari rekam medis pasien secara retrospektif. Untuk pengambilan sampel,  digunakan  metode  purposive  sampling. Data  diambil  dari  sampel  yang memenuhi  kriteria  inklusi  kemudian  dianalisis  baik  secara  kuantitatif  dan  kualitatif.
Populasi pasien tahun 2021 sebanyak 152 pasien dan yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak  48  pasien.  Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  pasien  gagal  jantung  tahun 2021, diperoleh bahwa pasien gagal jantung lebih banyak pada pasien laki- laki sebesar 56,25%  dan  rentang  usia  yang  lebih  banyak pada  usia  56-65  tahun  sebesar  47,92%. Obat  gagal  jantung  yang  paling  banyak  diresepkan  adalah  kombinasi  2  obat  yaitu Candesartan  +  Furosemide  sebesar  43,5%.  Hasil  analisis  kualitatif  penggunaan  obat pasien  gagal  jantung  di  salah  satu  Rumah  Sakit  di  Provinsi  Jawa  Barat  tahun  2021 diperoleh bahwa pasien sudah 100% tepat indikasi, 100% tepat pemilihan obat, dan 98% tepat dosis.
Kata kunci: ARB;diuretic;gagal jantung;rasionalitas terapi

## Pendahuluan
Persentase penyakit gagal jantung di Indonesia pada tahun 2013 sebesar 0,13% atau sekitar 229.696 orang, dengan kasus di Jawa Barat sebesar 0,14% dan diagnosis gejala sebesar 0,3% atau sekitar 96.487 orang. Selain itu, pada tahun 2018, persentase penyakit gagal jantung kronis dengan gejala sebesar 0,3% atau sekitar 530.068 orang. 1 Data provinsi menunjukkan bahwa  0,38%, atau 713.783 orang, dengan gagal jantung kronis didiagnosa pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun; di Jawa Barat, ini adalah 0,48%, atau 131.846 orang. 2
Obat  untuk  mengobati  gagal  jantung  termasuk Angiotensin  Converting  Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), diuretik, vasodilator, bloker beta- adrenergik, dan inotropik positif. Pengobatan gagal jantung meningkatkan kontraktilitas dan mengurangi afterload dengan mengurangi preload . 3
Salah  satu  mekanisme  patologis  utama  gagal  jantung  adalah  kelebihan  cairan, yang  menyebabkan  kongesti  vaskular,  kongesti  paru,  dan  peningkatan  tekanan  vena jugularis.  Diuretik,  yang  meringankan  gejala  gagal  jantung  kongestif,  adalah  bagian penting  dari  perawatan  pasien  gagal  jantung  kongestif.  Namun,  berbagai  komplikasi seperti  kelainan  elektrolit,  penurunan  fungsi  ginjal,  dan  resistensi  diuretik  menjadi tantangan dalam penggunaan diuretik yang tepat. 4 Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan  obat  diuretik  dan  ARB  pada  pasien  gagal  jantung  kongestif  dapat mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan di rumah sakit. 5
Pedoman  gagal  jantung  nasional  menganjurkan  penggunaan  ARB  pada  pasien dengan  gagal  jantung  yang  dapat  menurunkan  fraksi  ejeksi. 6 Pedoman  PERKI  2020 menyatakan  bahwa  pasien  yang  tidak  dapat  mengkonsumsi  golongan  ACEI  harus menerima  ARB  sebagai  obat  pertama.  Ini  karena  ACEI  memiliki  efek  samping  batuk kering yang disebabkan oleh peningkatan kadar bradikinin, yang merupakan akibat dari penggunaan ACEI, 7 sehingga harus diberikan obat batuk. 8
Penelitian ini dilakukan di rumah sakit ini karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit milik pemerintah yang menerima pasien BPJS dan memiliki jumlah pasien cukup banyak, termasuk pasien dengan penyakit kardiovaskular seperti gagal jantung.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  memberikan  gambaran  tentang  pola penggunaan obat ARB dan diuretik, karena ini merupakan bagian dari studi penggunaan obat  ( Drug  Utilization  Study ).  Manfaat  penelitian  ini  adalah  untuk  meningkatkan penggunaan obat yang rasional dalam penggunaan obat ARB dan diuretik pada pasien yang  menderita  gagal  jantung,  yang  membutuhkan  penelitian  mengenai  kerasionalan ditinjau dari aspek tepat pemilihan obat.

## Metode
Penelitian  dilakukan  di  salah  satu  Rumah  Sakit  di  Kecamatan  Baleendah, Kab.Bandung,  Provinsi  Jawa  Barat.  Metode  yang  digunakan  untuk  penelitian  yaitu
Vol.15; No.1;2024 Halaman 1-13
dengan  penelitian  deskriptif  dengan  cara  pengambilan  data  secara  retrospektif  yang menggunakan data rekam medis pasien. Pengambilan sampel dilakukan menggunakan metode purposive sampling . Data diambil dari sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria inklusi adalah: (1) Rekam medis pasien dengan diagnosis utama gagal jantung dengan kode ICD-10 adalah I50.0 yang menerima dan mengkonsumsi obat golongan ACEI dan diuretic. (2) Rekam medis pasien dengan diagnosis gagal jantung usia di atas 26  tahun.  (3)  Rekam  medis  dengan  data  lengkap  meliputi  inisial  nama  pasien,  jenis kelamin, usia, diagnosis dan data obat yang diresepkan kepada pasien meliputi nama obat,  kekuatan  sediaan,  bentuk  sediaan  obat,  dan  dosis.  Sedangkan  kriteria  eksklusi adalah:  (1)  Rekam  medis  pasien  yang  datanya  tidak  lengkap  dan  tidak  terbaca.  (2) Rekam  medis  pasien  dengan  diagnosis  gagal  jantung  dengan  kondisi  khusus  yaitu wanita  hamil.  Instrumen  penelitian  terdiri  dari  lembar  pengumpulan  data  dan  laptop. Sumber  data  yang  digunakan  adalah  rekam  medis  pasien.  Sedangkan  pustaka  yang digunakan berupa jurnal penelitian, buku yaitu Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2016 dan Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition Dipiro 2015, dan guidelines terapi yaitu PERKI 2020.
Prosedur penelitian sebagai berikut (1) Diajukan surat permohonan pengantar izin penelitian, dan surat pengantar ethical clearance/approval kepada Ketua Program Studi Farmasi  Fakultas  Farmasi  Universitas  Jenderal  Achmad  Yani.  (2)  Diajukan  surat  izin penelitian  kepada kepala  Rumah  Sakit  dan ethical  clearance/approval kepada  Komisi Etik  Rumah  Sakit  tempat  penelitian  dilakukan,  dengan  nomor ethical  approval : 070/4082/KEPK-RSUD.Al.Ihsan/2022 (3)  Diambil  data  penelitian.  (4)  Diolah  data penelitian. (5) Dianalisis data secara kuantitatif dan kualitatif. (6) Ditarik kesimpulan.

## Hasil
Penelitian  mengenai  pola  penggunaan  obat  pada  pasien  gagal  jantung dilaksanakan di salah satu Rumah Sakit di Kecamatan Baleendah Provinsi Jawa Barat. Data rekam medik dari 48 pasien yang didiagnosis dengan penyakit gagal jantung yang memenuhi kriteria inklusi digunakan sebagai sampel. Data ini dikumpulkan dari Januari hingga November 2021.
Gambar 1. Persentase pasien berdasarkan jenis kelamin
56.25% 43.75%

## PERSENTASE JUMLAH PASIEN BERDASARKAN JENIS KELAMIN
Laki-laki Perempuan
Gambar 2. Persentase pasien berdasarkan usia
Gambar 3. Lama perawatan pasien gagal jantung
10.4 2% 12.50 % 27.0 8% 47.9 2% 2.08 % D E W A S A A W A L   ( 2 6 - 2 5
T A H U N ) D E W A S A A K H I R   ( 3 6 - 4 5 T A H U N ) L A N J U T   U S I A A W A L   ( 4 6 - 5 5 T A H U N ) L A N J U T   U S I A A K H I R   ( 5 6 - 6 5
T A H U N ) M A N U L A   ( > 6 5 T A H U N )

## PERSENTASE PASIEN BERDASARKAN USIA
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% < 6 hari ≥ 6 hari Lama Perawatan Pasien Gagal Jantung
Tabel 1 . Distribusi Pengobatan Gagal Jantung berdasarkan Kategori Pengobatan
Kategori Pengobatan Nama Obat Jumlah Persentase (%) N=48 Kombinasi 2 obat Candesartan + Furosemide 21 43,75% Candesartan + Spironolakton 18 37,5% Valsartan + Spironolakton 4 8,33% Valsartan + Furosemide 3 6,25% Kombinasi 3 Obat Candesartan + Furosemide + Spironolakton 2 4,17 % Total 48 100% Tabel 3. Distribusi Golongan Obat dan Nama Obat pada Pasien Gagal Jantung
Golongan Obat Nama Obat Frekuensi Penggunaan Obat Persentase (%) N=98 ARB Candesartan 41 41,84% Valsartan 7 7,14% Diuretik loop Furosemide 26 26,53% Diuretik hemat Kalium Spironolakton 24 24,49% Total 98 100% Tabel 4. Distribusi Penggunaan Obat Gagal Jantung berdasarkan Bentuk Sediaan
Bentuk Sediaan Nama Obat Frekuensi Penggunaan Obat Persentase (%) N=98 Tablet Candesartan 41 41,84% Valsartan 7 7,14% Spironolakton 24 24,49% Infus Furosemide 26 26,53% Total 98 100%

## Tabel 5. Distribusi Ketepatan Indikasi Obat pada Pasien Gagal Jantung
Tabel 6. Distribusi Ketepatan dalam Pemilihan Obat
Golongan Obat Nama Obat Diagnosis Pasien Indikasi Ketepatan Indikasi Obat Tepat Indikasi Tidak Tepat Indikasi ARB
Candesartan CHF Fraksi ejeksi ventrikel kiri  ≤  40 %. Sebagai pilihan alternatif pada pasien dengan gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II-IV NYHA) yang intoleran pada ACEI 41 - Valsartan 7 - Diuretik Loop Furosemide Diuretik  diberikan pada pasien gagal jantung dengan tanda  klinis  atau gejala kongesti 26 - DiuretikHe mat Kalium Spironolakton 24 - Total 98 - Persentase (%) N=98 100% - Kategori Pengobatan Nama Obat Lini Terapi Menurut PERKI 2020 Tepat Pemilihan Obat Tidak Tepat Pemilihan Obat Kombinasi 2 Obat Candesartan + Furosemide Pada  pasien  yang  tidak toleran  terhadap  ACEI, candesartan direkomendasikan sebagai  alternatif;  pada pasien  dengan  edema bergejala  sedang  hingga berat, furosemide diresepkan. 21 -

## Tabel 6. (Lanjutan)
Kategori Pengobatan Nama Obat Lini Terapi Menurut PERKI 2020 Tepat Pemilihan Obat Tidak Tepat Pemilihan Obat Kombinasi 2 Obat Candesartan + Spironolakton Pada  pasien  yang  tidak toleran  terhadap  ACEI, spironolakton diberikan untuk edema dan hipokalemia, dan prednisone direkomendasikan sebagai alternatif. 18 - Valsartan + Spironolakton Pada  pasien  yang  tidak mengkonsumsi  obat  β- blocker dan intoleran terhadap ACEI, valsartan direkomendasikan sebagai  alternatif.  Untuk pasien dengan hipokalemia  dan  edema ringan, spironolakton diresepkan. 4 - Valsartan + Furosemide Pada pasien yang intoleran  terhadap  ACEI dan tidak mengkonsumsi obat  β-blocker,  valsartan direkomendasikan sebagai  alternatif;  pada pasien  dengan  edema bergejala  sedang  hingga berat, furosemide diresepkan. 3 - Kombinasi 3 Obat Candesartan + Furosemide + Spironolakton Pada  pasien  yang  tidak toleran  terhadap  ACEI, Candesartan direkomendasikan sebagai pengganti spironolakton untuk mencegah  hipokalemia. Pasien  dengan  edema yang  bergejala  sedang hingga  berat  menerima alternatif ini. 2 - Total 48 - Persentase (%) N=48 100% -

## Tabel 7. Distribusi Obat dalam Ketepatan Dosis

## Pembahasan
Gambar  1  menunjukkan  bahwa  penderita  gagal  jantung  kongestif,  atau  gagal jantung, terbanyak pada laki-laki, sebanyak 21 orang (56,25%), dibandingkan dengan perempuan,  sebanyak  21  orang  (43,75%).  Data  ini  sebanding  dengan  temuan  yang menunjukkan bahwa gagal jantung lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-
Golongan Obat Nama Obat Dosis menurut PERKI 2020 Tepat Dosis Tidak Tepat Dosis Keterangan Dosis Kurang Dosis Lebih
ARB
Candesartan 4  mg  atau 8  mg  1  x sehari  dan dosis target  32 mg  1  x sehari 41 - - Pasien menerima dosis  1  x  8 mg  sebanyak 36 pasien; dosis 1x16 mg  sebanyak 5 pasien Valsartan Dosis awal pemberian valsartan yaitu  dosis awal 40 mg  2  x sehari  dan dosis target  160 mg  2  x sehari 7 - - Pasien menerima dosis 2x40 mg sehari sebanyak 7 pasien Diuretik loop Furosemide Dosis awal 20 – 40 mg sehari sampai memenuhi dosis target  40- 240 mg/hari 26 - - Pasien menerima dosis  2  x  1 ampul (10 mg) sebanyak 3 pasien;  dosis 2  x  2  ampul (10 mg) sebanyak 23 Diuretik Hemat Kalium Spironolakto n kombinasi dengan ACEI/ARB dosis  yaitu 12,5  mg – 25  mg  1  x sehari 23 - 1 1 pasien menerima dosis 50 mg 1 x sehari; dosis  1x12,5 mg  sebanyak 4;  1x25  mg sebanyak  19 pasien Total 97 - 1 - Persentase (%) N=98 98.98% - 1,02% -
laki. 9 Laki-laki mengalami penyakit gagal jantung lebih sering dibandingkan perempuan karena mereka lebih aktif dibandingkan perempuan, menurut penelitian tahun 2015 oleh Medline  dan  Cinahl.  Faktor  risiko  termasuk  gaya  hidup  yang  tidak  sehat,  seperti merokok, riwayat hipertensi (yang dapat menyebabkan gagal jantung jika tidak diobati segera),  konsumsi  alkohol,  obesitas,  dan  kebiasaan  mengkonsumsi  alkohol. 10 Perempuan  memiliki  hormon  estrogen  yang  dapat  meningkatkan  kadar High  Density Lipoprotein (HDL)  dan  menurunkan kadar  Low  Density  Lipoprotein (LDL),  sehingga faktor risiko  penyakit kardiovaskuler  pada  perempuan  lebih  rendah  dibandingkan  laki- laki. Ini karena kadar LDL yang tinggi membawa kolesterol dari seluruh tubuh ke hati, sehingga darah dapat mengalir bebas di dalam arteri, mencegah akumulasi kolesterol dalam arteri. 11
Gambar 2 menunjukkan persentase pasien berdasarkan usia menurut Depkes RI, pasien yang paling banyak mengalami gagal jantung adalah di rentang usia 56-65 tahun dan rentang usia yang paling rendah adalah usia > 65 tahun.  Hasil ini sesuai dengan penelitian  Yulianti 12 yang  menunjukkan  bahwa  pasien  gagal  jantung  paling  sering ditemukan pada usia 46-55 tahun, 56-65 tahun, dan 65-74 tahun, sedangkan penurunan terjadi pada usia lebih dari 75 tahun. Hasil ini juga diperkuat oleh Riset Kesehatan Dasar tahun  2018  yang  menunjukkan  bahwa  angka  gagal  jantung  tertinggi  ditemukan  pada usia 46-55 tahun, 56-65 tahun, dan 65-74 tahun, sedangkan penurunan terjadi pada usia lebih dari 75 tahun. 2 Risiko gagal jantung meningkat pada orang yang berusia di atas 45 tahun.  Ini  adalah  hasil  dari  penurunan  kapasitas  ventrikel  kiri.  Dengan  bertambahnya usia, pembuluh darah menjadi kurang fleksibel, menghalangi darah dari jantung untuk mengalir.  Ini  terjadi  karena  plak  tumbuh  di  dinding  arteri,  menghambat  aliran  darah. 6 Namun, rekam medis yang cukup besar tentang pasien gagal jantung di atas 65 tahun di rumah sakit tersebut tidak memenuhi kriteria inklusi, seperti tidak mengkonsumsi obat diuretik karena tidak ada keluhan edema. Akibatnya, jika pasien intoleran dengan ACEI dan ARB, obat vasodilator seperti amlodipine diresepkan. 13
Gambar  3  menunjukkan Length  of  Stay (LOS)  dalam  penelitian  yaitu  lama perawatan yang dijalani pasien dari awal masuk rumah sakit hingga pasien keluar rumah sakit. Total LOS pasien yang menjalani rawat inap di instalasi rawat inap di salah satu rumah  sakit  di  provinsi  Jawa  Barat  berbeda-beda  tergantung  penyakit  penyerta  dan kondisi pasien. Rata-rata LOS pada pasien gagal jantung dengan atau tanpa penyakit penyerta  adalah  6  hari.  LOS  menurut  Depkes  RI  dalam  penelitian  ini  dikelompokkan menjadi 2 yaitu lama rawat inap < 6 hari dan ≥ 6 hari. Lama Rawat inap menurut Depkes RI merupakan rata rata lama rawat pasien di rumah sakit. Tingkat efisiensi lama rawat menurut  Depkes  RI  adalah  6  -  9  hari. 14 Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  jumlah pasien  yang  menjalani  perawatan  <  6  hari  sebanyak  28  kasus  (58,33%)  dan  yang dirawat  inap  ≥  6  hari  sebanyak  20  kasus  (41,67%).  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Yulianti, 12 yang menemukan bahwa persentase pasien dengan lama rawat inap kurang dari 6 hari, 50% lebih tinggi daripada yang memiliki lebih dari 6 hari. Tujuan penetapan LOS  ini  adalah  untuk  mengetahui  berapa  lama  rata-rata  waktu  perawatan  pasien. Kriteria  yang  mempengaruhi  lama  rawat  inap  pasien  dalam  setiap  penelitian  sangat beragam.  Menurut  penelitian  sebelumnya,  faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan komorbiditas  gagal  jantung  termasuk  faktor-faktor  seperti  etiologi  atau  penyebab penyakit pasien, tingkat keparahan penyakit, kondisi klinis pasien, fraksi ejeksi pasien, edema, dan, yang paling penting, penurunan atau hilangnya gejala dispnea. Keefektifan terapi pasien ditentukan oleh lama rawat inap dan kerasionalan terapi — tepat obat, tepat dosis, dan tepat indikasi. 15
Tabel 1 menunjukkan obat yang digunakan untuk pasien gagal jantung  instalasi rawat  inap di salah satu rumah sakit di provinsi Jawa Barat  dibagi menjadi 2 kategori pengobatan  yaitu  secara  kombinasi  dua  obat  dan  kombinasi  tiga  obat.  Sebanyak  21 pasien  (43,75%) menggunakan kombinasi  2  obat,  yang  merupakan  pengobatan  yang paling  umum.  Jika  pasien  memiliki  intoleran  terhadap  obat  golongan  ACEI,  riwayat
penggunaan  obat  golongan  ARB  harus  dipertimbangkan.  Obat  golongan  ARB  yang paling  umum  digunakan  adalah  candesartan,  sedangkan  obat  golongan  diuretik  yang paling umum adalah loop diuretik. Ini sesuai dengan tatalaksana penyakit gagal jantung PERKI, di mana obat golongan ARB dan diuretik adalah obat lini pertama yang diberikan kepada  pasien.  Namun,  obat  diuretik  tidak  dapat  mengurangi  mortalitaspasien,  jadi mereka  harus  diberikan bersama  dengan  obat  ACEI  atau  ARB.  Karena efek  samping candesartan  adalah  hiperkalemia,  pemberian  kombinasi  kedua  golongan  furosemide dan  candesartan  dianggap  cukup  baik.  ARB  menghentikan  ikatan  Ang  II  dengan reseptor karena Ang II menstimulasi SSO, yang meningkatkan aktivitas saraf simpatis. Akibatnya, sekresi aldosteron meningkat dan denyut jantung meningkat. 16
Furosemide  dapat  menyebabkan  anuria  dan  hipokalemia  jika  diberikan  kepada pasien  dengan  gangguan  elektrolit.  Ini  karena  fungsinya  menghentikan  reabsorbsi natrium klorida dengan menghentikan kotranspor Na + /K + /Cl -. 5 Hipokalemia terjadi pada 37,5% pasien, atau 18 orang, yang mengambil kedua obat diuretik hemat kalium, spironolakton dan candesartan. Ini karena spironolakton memblokade ikatan aldosteron pada reseptor sitoplasma. Akibatnya, ekskresi Na+ Cl- dan H2O meningkat sementara sekresi  K+  menurun.  Karena  itu,  pasien  yang  mengambil  kedua  obat  ini  bersamaan mengalami  edema  yang  tidak  terlalu  parah. 17 Diperlukan  pemeriksaan  fungsi  ginjal karena efek samping spironolakton memperburuk fungsi ginjal. 13 Jika pasien mengalami edema  tetapi  tidak  mengambil  obat  beta-adrenergik  seperti  atenolol,  pemberian valsartan  dan  furosemide  sekaligus  tidak  disarankan  karena  dapat  menyebabkan tekanan darah turun drastis dan detak jantung melambat. Selain itu, valsartan tidak boleh diberikan pada pasien hipokalemia. 18
Pada  pasien  dengan  gagal  jantung  yang  cukup  parah,  edema  yang  parah,  dan risiko kadar kalium yang rendah, penggunaan kombinasi candesartan, furosemide, dan spironolakton  dapat  menyebabkan  hipokalemia,  yang  menyebabkan  pasien  merasa tidak berenergi. Untuk mencegah hal ini terjadi, obat hemat kalium seperti furosemide biasanya diresepkan bersamaan dengan obat golongan diuretik dan suplemen kalium. Salah  satu  obat  hemat kalium  yang  dapat  diresepkan  bersamaan  dengan furosemide adalah spironolakton. 16
Tabel  2  menunjukkan  hasil  penelitian  obat  gagal  jantung  yang  paling  banyak diresepkan  di  di  salah  satu  rumah  sakit  di  provinsi  Jawa  Barat  adalah  golongan  ARB dengan  jenis  obat  candesartan  yaitu  48  pasien  (49%),  untuk  golongan  diuretik  kuat adalah  26  pasien  (26,53%),  dan  untuk  diuretik  hemat  kalium  berjumlah  24  pasien (24,49%).  Obat  ARB  yang  paling  sering  diresepkan  adalah  candesartan.  Pada  gagal jantung  dengan  penurunan  fraksi  ejeksi  ventrikel  kiri  kurang  dari  40%,  candesartan, dibandingkan dengan losartan dan valsartan, dikaitkan dengan risiko rawat inap ulang yang lebih rendah dan tingkat mortalitas yang lebih rendah dari obat golongan ARB. 19 Dalam penelitian yang dilakukan pada salah satu rumah sakit di Surakarta, penggunaan candesartan mencapai tingkat yang paling tinggi, mencapai 12,47%, atau sekitar 52 dari 135 pasien. 12 Tiazid juga dapat digunakan untuk gagal jantung kongesti ringan, tetapi duiretik  loop  adalah  pilihan  untuk  terapi  CHF.  Untuk  gagal  jantung,  obat  golongan diuretik  loop  yang  paling  umum  diresepkan  adalah  furosemide,  torsemide,  dan bumetanide;  namun,  jenis  lain,  seperti  bumetanide,  dapat  menyebabkan  ketulian  dan mialgia  dalam  dosis  tinggi.  Efek  samping  paling  umum  dari  diuretik  loop  dan  diuretik thiazid  adalah  hiperkalemia.  Namun,  diuretik  loop  memiliki  keuntungan  karena mengurangi  konsentrasi  kalium  lebih  sedikit  daripada  tiazid,  tetapi  tiazid  lebih  poten daripada diuretik loop, sehingga jarang digunakan dalam terapi CHF. 18 Fungsi ginjal dan kadar  kalium  dalam  darah  harus  diperiksa  secara  teratur  karena  spironolakton menyebabkan hiperkalemia. Ini karena amiloride dan triamteren lebih lemah atau kurang poten dibandingkan spironolakton. 13
Tabel 3 menunjukkan cara pemberian obat yang paling sering digunakan adalah dengan rute per oral. Obat mungkin masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan
oral. Rute oral biasanya digunakan karena lebih murah, lebih aman, dan lebih mudah digunakan. 20 Tablet, atau rute oral, adalah bentuk obat yang paling banyak digunakan (73,47%) karena bentuk tablet paling mudah digunakan, memiliki dosis yang tepat untuk setiap  tablet,  praktis,  dan  lebih  murah  daripada  bentuk  obat  lainnya. 21 Sediaan  tablet yang  digunakan  adalah  obat  candesartan,  valsartan,  dan  spironolakton.  Sedangkan sediaan infus yaitu obat furosemide. Furosemide intravena biasanya memberikan efek diuretik  pada  pasien  CHF  dalam  30  menit  atau  kurang.  Akibatnya,  efek  terapi  dapat dicapai lebih cepat dan jumlah waktu yang dihabiskan di rumah sakit dapat dikurangi. Mungkin  untuk  mengganti  furosemide  injeksi  dengan  tablet  jika  gejala  edema  pasien sudah  tidak  parah.  Oleh  karena  itu,  tekanan  pengisian  ventrikel  dikurangi,  dan  gejala pasien  CHF  meningkat.  Sebuah  jurnal  menulis  bahwa  karena  pengeluaran  urin mengontrol  pengeluaran  cairan  tubuh,  pemberian  furosemide  secara  teratur —juga dikenal sebagai infus pump —mungkin memiliki efek diuresis yang lebih baik dan risiko penurunan elektrolit yang lebih kecil. 16
Tabel  4  menunjukkan  semua  pasien  gagal  jantung  mendapatkan  terapi  sesuai diagnosis. Hal tersebut menunjukan semua obat 100% tepat indikasi. Ketepatan indikasi disesuaikan dengan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Pemilihan obat mengacu pada penegakkan diagnosis. Jika diagnosis tidak tepat, obat yang diberikan juga tidak akan  memberikan  hasil  terapi  yang  diharapkan.  Untuk  mengurangi  edema,  ARB disarankan bersama dengan diuretik pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri tidak lebih dari 40%. 13 Tanda-tanda klinis pasien, khasiat, dan efek samping obat harus dipertimbangkan saat memilih obat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemilihan obat pasien rawat inap di rumah sakit tempat penelitian telah dilakukan secara tepat secara keseluruhan.
Tabel 5 menunjukkan ketepatan pemilihan obat harus dilihat dari kondisi pasien dan kebutuhan pasien. Didapatkan hasil persentase ketepatan pemilihan obat di rumah sakit tempat penelitian sudah 100% tepat pemilihan obat. Obat pertama yang diberikan kepada pasien dengan gagal jantung adalah golongan ARB. Pasien kemudian diberikan obat  diuretik  loop  jika  mereka  tidak  toleran  terhadap  ACEI,  dan  obat  diuretik  hemat kalium  jika  mereka  mengalami  edema  atau  hipokalemia.  Pedoman American  Heart Association (AHA) tahun 2021 dan PERKI tahun 2020 merekomendasikan pemberian ACEI/ARB,  β-bloker,  dan diuretik  sesuai kebutuhan sebagai terapi  awal  untuk  pasien gagal  jantung  dengan  penurunan  fraksi  ejeksi. 22 ARB  mengurangi  kadar  aldosteron, yang  menyebabkan  retensi  kalium.  Namun,  harus  berhati-hati  saat  menggunakan kombinasi  ARB  dan  diuretik  hemat  kalium  (seperti  candesartan  dan  valsartan)  atau diuretik  hemat  kalium  (seperti  spironolakton)  karena  keduanya  dapat  menyebabkan hipotensi dan hiperkalemia. 23 Studi Formiga menemukan bahwa 56% sampel termasuk golongan NYHA II 6%, 50% NYHA III, dan 44% NYHA IV. Penemuan ini menunjukkan bahwa pasien yang menderita gagal jantung di rumah sakit berada di tingkat NYHA III- IV. 24
Tabel 6 menunjukkan bahwa pasien gagal jantung yang sudah mendapatkan obat dengan tepat dosis adalah 47 pasien (98,98%) dan 1 pasien (1,02%) yang tidak tepat dosis.  Penggunaan  furosemide  biasanya  dimulai  dari  dosis  20 –40  mg  sehari  sampai memenuhi  dosis  target  40-240  mg/hari,  obat  ini  juga  bisa  diberikan  secara  intravena maupun per oral sesuai dengan keadaan pasien. 13 Berdasarkan hasil penelitian bahwa semua  pasien  yang  mengkonsumsi  furosemide  adalah  26  pasien  sudah  100%  tepat dosis.  Pemberian  awal  untuk  spironolakton  jika  dikombinasi  dengan  ACEI/ARB  dosis yang  direkomendasikan  oleh  PERKI  yaitu  12,5  mg –25  mg  1  x  sehari  dan  untuk spironolakton tanpa kombinasi dosis awal 50 mg 1 x sehari sampai dosis target 100- 200 mg  1  x  sehari. 13 Untuk  mengurangi  atau  menghindari  hipotensi,  disarankan  untuk mengurangi  dosis  spironolakton  atau  menggunakan  dosis  awal  lebih  rendah.  Pada penelitian ini terdapat pasien yang mengkonsumsi spironolakton dengan kombinasi yaitu sebanyak 24 pasien tetapi terdapat 1 kasus dengan dosis 50 mg x 1 hari, dimana dosis
ini berlebih. Dosis awal pemberian valsartan yaitu dosis awal 40 mg 2 x sehari dan dosis target  160  mg  2  x  sehari.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tujuh  pasien  yang menerima valsartan telah memenuhi dosis yang tepat, yaitu 40 mg dua kali sehari. Dosis awal ARB adalah 4 mg atau 8 mg sekali sehari, dan dosis target adalah 32 mg sekali sehari.

## Kesimpulan
Obat  golongan  ARB  yang  paling  banyak  digunakan  adalah  candesartan  dan golongan diuretik yang paling banyak digunakan adalah diuretik loop yaitu furosemide. Dari hasil kajian ketepatan penggunaan obat ARB dan diuretik pada pasien rawat inap dengan  diagnosis  gagal  jantung  di  salah  satu  rumah  sakit  di  Kecamatan  Baleendah Provinsi  Jawa  Barat  diperoleh  hasil  100% tepat indikasi,  100% tepat  pemilihan  obat, dan  98,98%  tepat  dosis.  Untuk  penelitian  selanjutnya  disarankan  terkait  obat-obat golongan lain.

## Ucapan Terima Kasih
Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian  kepada  Masyarakat  Universitas  Jenderal Achmad Yani yang telah mendanai penelitian ini.

## Daftar Pustaka
1. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDAS) 2013. Kemenkes RI. 2013.
2. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset  kesehatan  dasar (RISKESDAS) 2018. 2018.
3. Brunton  LL,  Chabner  BA,  Knollmann  BC.  Goodman  &  Gillman  the pharmacological  basic  of  therapeutics.  Vol.  12th,  Goodman  and  Gilman’s  The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2011. 2084 p.
4. Kennelly  P,  Sapkota  R, Azhar  M,  Cheema  FH, Conway  C,  Hameed  A. Diuretic therapy in congestive heart failure. Acta Cardiol. 2022;77(2):97 –104.
5. Nurjanah  ND.  Gambaran  kepatuhan  pasien  gagal  jantung  dalam  melakukan managemen  pengobatan  di  RSUD  Dr.Moewardi  Surakarta.  Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2019.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA  guideline  for  the  management  of  heart  failure:  A  report  of  the American college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16).
7. Sukalo  A,  Deljo  D,  Krupalija  A,  Zjajo  N,  Kos  S,  Curic  A,  et  al.  Treatment  of hypertension  with  combination  of  lisinopril/hydrochlorothiazide.  Med  Arch (Sarajevo, Bosnia Herzegovina). 2016;70(4):299 –302.
8. Berlin  J,  Schatz  BR.  Monitoring  of  quality  of  life  in  congestive  heart  failure populations. Congest Hear Fail. 2001;7(1):13 –21.
9. Joseph  SM,  Cedars  AM,  Ewald  GA,  Geltman  EM,  Mann  DL.  Acute decompensated  heart  failure:  contemporary  medical  management.  Texas  Hear Inst J. 2009;36(6):510 –20.
10. Strömberg A, Mårtensson J. Gender differences in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003;2(1):7 –18.
11. Syamsudin. Buku ajar farmakoterapi kardiovaskular dan renal. Jakarta: Salemba Medika; 2011.
12. Depkes RI. Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit. Jakarta: Depkes RI; 2005.
13. Yulianti  NRA.  Identifikasi  drug  related  problems  pada  pasien  congestive  heart failure di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul  periode  Januari  sampai  Mei  2015.  Universitas  Muhammadiyah
Yogyakarta; 2016.
14. PERKI. Pedoman tatalaksana Gagal Jantung 2020. 2nd ed. Vol. 6, Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia 2020. Jakarta: PP PERKI; 2020.
15. Carter P, Reynolds J, Carter A, Potluri S, Uppal H, Chandran S, et al. The impact of  psychiatric  comorbidities  on  the  length  of  hospital  stay  in  patients  with  heart failure. Int J Cardiol. 2016;207:292 –6.
16. Kabo  P.  Bagaimana  menggunakan  obat-obat  kardiovaskular  secara  rasional. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.
17. Bielecka-Dabrowa  A,  Mikhailidis  DP,  Jones  L,  Rysz  J,  Aronow WS,  Banach  M. The meaning of hypokalemia in heart failure. Int J Cardiol. 2012;158(1):12 –7.
18. Qavi AH, Kamal R, Schrier RW. Clinical use of diuretics in heart failure, cirrhosis, and nephrotic syndrome. Int J Nephrol. 2015;2015:1 –9.
19. Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Kardiovaskular  Indonesia.  Pedoman  tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia; 2023. 23 p.
20. Nuryati. Farmakologi: bahan ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK). Kementerian Kesehatan RI. 2017.
21. Wulandari T,  Nurmainah,  Robiyanto.  Gambaran penggunaan  obat  pada pasien Gagal  Jantung  kongestif  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Sultan  Syarif  Mohamad Alkadrie Pontianak. J Farm Kalbar. 2015;3(1):1 –9.
22. Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol. 2011;3(1):67 –84.
23. Baxter  K.  Stockley’s  drug  interactions.  8th  ed.  Pharmaceutical  Press.  London: Pharmaceutical Press; 2008.
24. Haris DE, Rampengan SH, Jim EL. Gambaran pasien Gagal Jantung Akut yang menjalani  rawat  inap  di  RSUP  Prof  Dr.  R.  D.  Kandou  periode  September- November 2016. e-CliniC. 2016;4(2).