## FAKTOR –FAKTOR TERKAIT TINGKAT KEPARAHAN INFEKSI CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19): SEBUAH KAJIAN LITERATUR
Abiyyu Didar Haq 1 , Adli Putra Nugraha 1 , Febby Anggy 1 , Fiana Damayanti 1 , I Komang Gede Andhika Wibisana 1 , Ni Putu Visty Widhiani 1 , R.R Ditya Mutiara Syifa 1 , Cut Warnaini* 2
1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

## ABSTRAK
Pendahuluan: Pandemi  penyakit  virus  corona  (COVID-19)  yang  mulai mewabah  pada  awal  tahun   2020  memicu  ditetapkannya Public  Health Emergency of International Concern (PHEIC) oleh WHO. Disebabkan oleh SARS-CoV-2, COVID-19 utamanya menginfeksi sistem pernafasan dengan menempel pada reseptor ACE2. Infeksi COVID-19 menyebabkan beragam manifestasi klinis mulai tanpa gejala hingga gejala berat yang mengancam nyawa,  bergantung  pada  berbagai  faktor.  Berbagai  faktor  yang  mampu menentukan  berat-ringannya  manifestasi  klinis  yang  ditimbulkan  oleh infeksi  COVID-19  sangat  perlu  diperhatikan  oleh  klinisi  sehingga  mampu mengantisipasi  kondisi  pasien  sebelum  manifestasi  klinis  tersebut  muncul. Kajian  literatur  ini  bertujuan  untuk  membahas  dan  merangkum  berbagai literatur  terkait  beberapa  faktor  yang  dinilai  paling  menentukan  tingkat keparahan infeksi COVID-19.
Metode: Kajian  literatur  ini  menggunakan  berbagai  artikel  jurnal  yang didapatkan  dari  pusat  data  daring  yaitu PubMed dan Google  Scholar. Artikel  yang  dipilih  berupa  artikel  penelitian, systematic  review dan meta- analysis ,  serta narrative  review terfokus  pada  transmisi,  manifestasi  klinis, patogenesis  dan  respon  imun,  serta  faktor  risiko  tingkat  keparahan  dari COVID-19.
Pembahasan: Dari  hasil  pencarian  literatur,  didapatkan  bahwa  beberapa faktor yang paling sering diamati dan paling menentukan tingkat keparahan infeksi COVID-19 adalah usia, penyakit komorbid, defisiensi vitamin D, dan obesitas.  Keempat  faktor  ini  bukan  merupakan  faktor  yang  berdiri  sendiri dalam menentukan tingkat keparahan infeksi COVID-19 namun merupakan faktor  yang  saling  terkait  dan  saling  mempengaruhi  satu  sama  lain  dalam menentukan  tingkat  keparahan  infeksi  COVID-19  dengan  mekanismenya masing –masing.
Simpulan: Sebagian  besar  faktor  yang  menentukan  tingkat  keparahan COVID-19  merupakan  faktor  yang  bisa  dicegah.  Hal  ini  membuat pengetahuan  dan  pemahaman  klinisi  mengenai  faktor –  faktor  apa  saja yang  paling  sering  menentukan  tingkat  keparahan  infeksi  COVID-19  akan sangat membantu mencegah munculnya manifestasi klinis yang berat pada pasien COVID-19.
Kata Kunci: COVID-19, Faktor Risiko, Manifestasi Klinis
Korespondensi:
Cut Warnaini
Email author:
cut.warnaini@unram.ac.id

## Riwayat Artikel
Diterima: 19 Maret 2021 Selesai revisi: 8 Juni 2021
DOI :
10.53366/jimki.v9i1.338
e-ISSN : 2721-1924
ISSN : 2302-6391

## FACTORS RELATED TO THE SEVERITY OF CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) INFECTION: A LITERATURE REVIEW

## ABSTRACT
Background: COVID-19 pandemic that started in the early 2020 triggers the declaration of  Public  Health  Emergency  of  International  Concern  (PHEIC)  by  WHO.  Caused  by SARS-CoV-2 virus, COVID-19 mainly infects the respiratory tract by binding to the ACE2 receptor. COVID-19 infection can cause many clinical manifestations from no symptom to severe life-threatening symptom depending on many factors. Factors that can determine the severity of clinical manifestation is urgently needed to be recognized by our clinician in order to be able to anticipate patient’s condition before the severe clinical manifestation even begins. This literature review is aimed to summarize and discuss some factors that are most often showed up and determined the severity of COVID-19 infection. Methods:  This  literature  review  uses  journal  article  that  are  sourced  from  online databases  such  as  PubMed  and Google  Scholar.  The  type  of  article  that  will  be  chosen are research article, systematic review and meta-analysis, narrative review, and literature review  with  the  topic  of  transmission,  clinical  manifestation,  pathogenesis,  immune response, and severity risk factor of COVID-19 .
Discussion:  From  our  literature  search,  it  is  concluded  that  the  factors  that  are  most likely to determine the severity of COVID-19 infection is age, comorbid disease, vitamin D deficiency,  and  obesity.  These  four  factors  are  not  four  independent  factors  but  rather overlapping  and  interconnecting  factors  that  determines  the  severity  of  COVID-19 infection.
Conclusion:  Most  of  the  factors  that  determined  the  severity  of  COVID-19  mainly  are easily  preventable  factors.  Therefore,  the  knowledge  and  awareness  of  our  clinician about  these  factors  will  really  help  anticipating  the  severe  clinical  manifestation  among COVID-19 patients before the manifestation even starts to appear.

## Keywords: COVID-19, Clinical Manifestation, Risk Factors

## 1.  PENDAHULUAN
Coronavirus  Diseases-19 (COVID-19) masih  menjadi  perhatian  seluruh  dunia hingga saat  ini. Coronavirus  Diseases-19 (COVID-19)  yang  disebabkan  oleh infeksi severe acute respiratory syndrome  coronavirus 2  (SARS-CoV-2) terjadi  pertama  kali  di  Kota  Wuhan,
Provinsi  Hubei,  China  pada  akhir  tahun 2019 [1] .  Berdasarkan  data yang  dilansir oleh Johns Hopkins Coronavirus Resource Center (2021), hingga tanggal 13 Maret 2021 terdapat 20 negara yang saat ini sangat terpengaruh oleh COVID-19  di  seluruh  dunia.  Grafik batang  di  bawah  ini  menunjukkan jumlah  kematian  baik  per  100  kasus yang  terkonfirmasi  atau  per  100.000 populasi.  Persentase  kematian  tertinggi yaitu  9.0%  terdapat  di  Mexico,  4.1%  di Bulgaria,  2.7%  di  Indonesia,  hingga 1.4% di India [2] .
Coronavirus  Disease-19 ( COVID- 19 ) merupakan kondisi yang disebabkan oleh  virus  SARS-CoV-2  dengan  gejala yang  beragam.  Spektrum  penyakit  yang muncul  pada  infeksi  COVID-19  dapat dibagi menjadi infeksi asimptomatik atau presimptomatik,  gejala  ringan,  gejala sedang, gejala berat, dan gejala kritis [3] .
Infeksi asimptomatik atau presimptomatik  ditandai  dengan  hasil positif  pada  pemeriksaan  penunjang namun tidak menunjukkan gejala apapun,  gejala  ringan  ditandai  dengan demam, batuk ringan, rasa tidak nyaman  di  tenggorokan,  pusing,  lemas, mual,  muntah,  diare,  dan  kehilangan kemampuan  mengecap.  Sedangkan, gejala  sedang  ditandai  dengan  adanya bukti  infeksi  saluran  nafas  bawah dengan  saturasi  O 2 lebih  dari  94%  dan gejala  berat  ditandai  dengan  gejala sedang  namun  memiliki  saturasi  O 2 yang kurang dari 94% [4] . Seorang pasien
COVID-19  akan  dikategorikan  sebagai gejala  kritis  jika  pasien  tersebut  jika sudah terjadi Acute Respiratory Disease Syndrome (ARDS)  atau  syok  sepsis. Mayoritas  gejala  yang  dirasakan  akan berlangsung  selama  kurang  lebih  14 hari.  Pada  kebanyakan  pasien,  gejala pertama  baru  ditemukan  pada  hari  ke-4 infeksi  dengan  gejala  pertama  yang tersering adalah keluhan demam disertai  batuk  kering,  lalu  dilanjutkan dengan  gejala  lain  seperti  sesak  yang akan  muncul  setelah  empat  hari  gejala awal  muncul.  Kondisi  kegawatdaruratan ditandai  dengan  ARDS,  sepsis,  dan Acute Kidney Injury yang pada kebanyakan  pasien  akan  berlangsung pada hari ke-7 hingga hari ke-19 [4],[5] .
Perbedaan  manifestasi  klinis  dari COVID-19  merupakan  hasil  interaksi antara  kerentanan  individu  tersebut dengan kemampuan (baik kualitas maupun  kuantitas)  dari  virus  untuk menginfeksi.  Hingga  saat  ini,  telah disepakati  bahwa  penyakit  penyerta yang  diderita  oleh  seorang  individu mampu meningkatkan kerentanan seseorang  sehingga  akan  menimbulkan manifestasi klinis yang parah. Beberapa penyakit  penyerta  yang  sering  dibahas adalah penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, serta kondisi nutrisional  yang  dimiliki  oleh  seorang individu.  Namun,  hingga  saat  ini  masih belum  ada  artikel  yang  merangkum sejauh mana pemahaman dan penelitian  terkait  bukti  dari  masing masing penyakit tersebut memnpengaruhi  manifestasi  klinis  yang muncul  sebagai  akibat  dari  infeksi  virus ini [6] .
Pasar Grosir Makanan Laut Huanan di Wuhan ditengarai memiliki keterkaitan dengan  kasus-kasus  awal  penularan COVID-19 .  SARS-Cov-2  kemungkinan ditularkan  dari  hewan  ke  manusia. Namun,  studi  genom  memberikan  bukti bahwa  virus  tersebut  berasal  dari tempat lain yang asalnya belum diketahui,  lalu  ditularkan  dari  manusia ke  manusia  dan  menyebar  cepat pertama  kali  di  pasar  tersebut [1] . Penularan  dari  manusia  ke  manusia dikonfirmasi  menjadi  transmisi  utama sehingga  penularannya  menjadi  lebih agresif  dan  ditularkan  terutama  melalui
droplet dari  pasien  simtomatik  yang keluar  saat  batuk  atau  bersin [7] .  WHO memperkirakan reproductive  number (R 0 ) COVID-19 sebesar  1,4  hingga  2,5. Namun,  dalam  analisis  lebih  lanjut  dari 12  studi  ditemukan  bahwa  R 0 adalah 3,28 dan R 0 mungkin tidak stabil selama fase akut wabah atau prapandemi [1] .
SARS-CoV-2 memiliki stabilitas pada benda mati tidak jauh berbeda dari
SARS-CoV.  SARS-CoV-2  ditemukan lebih  stabil  pada  bahan plastik  dan stainless  steel (>72  jam)  daripada kardus  (24  jam)  dan  tembaga  (4  jam). Virus  dapat  dideteksi  pada  barang- barang  dengan  bahan  tersebut  namun tidak  pada  sampel  udara [7] .  Virus  ini merupakan salah satu penyebab penyakit  zoonosis  yang  mematikan. Inang perantara tentu sangat berpengaruh dalam penularan ke spesies  lainnya  karena  mereka  akan memfasilitasi  adanya  kontak  antara virus dan sel inang baru dan memungkinkan  adanya  adaptasi  lebih lanjut [1] . Pada manusia, SARS-CoV-2 terutama  menginfeksi  sel  di  saluran nafas  yang  melapisi  alveoli.  Hal  ini utamanya mengingat fakta bahwa glikoprotein yang terdapat pada
envelope  spike  virus mampu  berikatan dengan  reseptor  seluler  ACE2  pada
SARS-CoV-2. Di dalam sel epitel alveoli,
SARS-CoV-2 mereplikasi materi genetik dan
menyintesis protein yang
dibutuhkan, kemudian membentuk virion baru  yang  muncul  di  permukaan  sel [4] . Selain  itu,  identifikasi  beberapa  residu kunci (Gln493 dan Asn501) yang mengatur pengikatan domain pengikatan reseptor SARS-CoV-2 dengan  ACE2  mendukung  lebih  lanjut bahwa SARS-CoV-2 memiliki kemampuan untuk penularan dari orang ke  orang [1] .  Setelah  mengikat  reseptor- reseptornya, S ARS-CoV-2  memasuki sel inang dan akan menghadapi respons imun  bawaan  dari  tubuh  inang.  Untuk menginfeksi inang tersebut secara produktif,  SARS-CoV-2  harus  mampu menghambat  atau  menghindari  sinyal imun  bawaan  inang.  Sistem  kekebalan tubuh  akan  merespons  infeksi  virus dengan mediasi peradangan dan aktivitas antivirus seluler dengan
harapan  dapat  mampu  menghambat replikasi  dan  penyebaran  virus  baik  di dalam  tubuh  ataupun  keluar  dari  tubuh dan menularkan individu lain [1] . Memiliki  kedekatan  taksonomi  yang sangat  erat,  penderita  SARS  dan COVID-19  memiliki  pola  kerusakan inflamasi  yang  serupa.  Dalam  serum dari  pasien  yang  terdiagnosis  dengan SARS, terjadi  peningkatan  kadar  sitokin proinflamasi,  misalnya, interleukin  (IL)- 1,  IL6,  IL12,  interferon  gamma  (IFN), IFN- induced  protein 10  (IP10),  protein inflamasi  makrofag  1A  (MIP1A)  dan Monocyte  Chemoattractant  Protein-1 (MCP1)),  yang  berhubungan  dengan inflamasi  paru  dan  kerusakan  parah paru-paru [1],[3] .  Sejalan  dengan  itu, peningkatan  serupa  juga  didapatkan pada  pasien  yang  terdiagnosis  COVID-
19. Semenjak menyatakan kondisi pandemi global, WHO telah merekomendasikan  untuk  menerapkan edukasi, isolasi, pencegahan, dan pengendalian  penyebaran  virus  serta penanganan  bagi  individu  yang  telah terjangkit [8] .  Menurut  Kemenkes  RI
(2021),  pencegahan  COVID-19  dapat dilakukan  dengan  cara  menerapkan  5M (Memakai masker, Menjaga jarak, Mencuci tangan, Menghindari kerumunan,  dan  Mengurangi  mobilitas). Walaupun  sudah  memakai  masker,  kita harus  tetap  menjaga  jarak  minimal  1 meter  dengan  orang  lain  dan  tetep mencuci  tangan  dengan  benar  secara teratur [9] . Selain itu, mengingat kemampuannya  untuk  bertahan  hidup dalam  kondisi  infeksius  pada  benda mati,  direkomendasikan  juga  untuk secara rutin mensterilkan segala barang yang bersentuhan atau berpotensi berkontak dengan virus ini [8],[9] .
Hingga  saat  ini,  telah  terdapat berbagai  literatur  yang  melaporkan  dan membahas  tentang  manifestasi  klinis dari COVID-19 baik yang ringan maupun  yang  berat  dan  faktor-faktor yang  berkaitan  dengan  masing  masing manifestasi  klinis  tersebut.  Namun, masih  sangat  minim  literatur  yang meninjau secara gambaran besar mengenai  faktor –faktor  apa  saja  yang terbukti  memiliki  keterkaitan  dengan tingkat keparahan manifestasi klinis dari
COVID-19.  Oleh  karena  itu,  melalui tinjauan  pustaka  ini,  penulis  ingin meninjau  secara  gambaran  besar  faktor –  faktor  yang  berkaitan  dengan  tingkat keparahan  COVID-19  menggunakan berbagai literatur yang tersedia saat ini.

## 2.  METODE
Tinjauan  pustaka  ini  menggunakan berbagai  jenis  sumber  yang  didapatkan dari jurnal ilmiah dan pedoman – pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah  ataupun  instansi  terkait. Sumber –sumber  tersebut  dicari  melalui pusat  data  daring  atau database yaitu PubMed dan Google Scholar menggunakan  kata  kunci ( COVID-19 OR 2019-nCov OR "Coronavirus Disease")  AND  (Old  OR  Elder)  AND (Mortality OR "Death  Rate")  AND  ("Risk Factor") dengan hasil penelusuran berjumlah  43  jurnal  dari  PubMed  dan 29 jurnal dari Google Scholar.
Artikel  yang  dipilih  berupa  artikel penelitian, systematic  literature  review dan meta-analysis , serta narrative review terfokus pada transmisi, manifestasi  klinis,  patogenesis  dan respon  imun,  serta  faktor  risiko  tingkat keparahan  dari  COVID-19.  Pencarian literatur dibatasi pada publikasi berbahasa  Inggris  dan  Indonesia, free full text dengan tahun jurnal 2019-2021. Total  jurnal  yang  dimasukkan  yaitu sebanyak  dua  puluh  dua  (22)    artikel jurnal ke dalam literature review ini.

## 3.  PEMBAHASAN
Berdasarkan  dua  puluh  dua  artikel jurnal  yang  didapatkan  dari  pencarian literatur,  didapatkan  beberapa  faktor yang  terbukti  paling  sering  memiliki keterkaitan  dengan  tingkat  keparahan infeksi  COVID-19  yaitu  usia,  penyakit komorbid,  defisiensi  vitamin  D,  dan obesitas yang dimiliki oleh pasien.
Usia  sangat  memengaruhi  derajat keparahan penyakit dan mortalitas pada pasien COVID-19 [10] . Usia yang memiliki  tingkat  keparahan  yang  tinggi terjadi  pada  orang  lanjut  usia  yaitu individu  yang  berumur  60 tahun  ke  atas [1] . Hal tersebut diduga dikarenakan oleh kompetensi  sistem  imun  seseorang akan semakin berkurang seiring bertambahnya  usia [11] .  Penurunan
kompetensi  sistem  imun  ini  disebabkan oleh terjadinya degenerasi pada seluruh komponen  sistem  imun  bawaan  dan sistem  imun  adaptif [12] .  Degenerasi  ini bermanifestasi  dalam  dua  bentuk  yaitu penurunan kuantitas selular (sel neutrofil,  sel  limfosit  T,  dan  sel dendritik),  penurunan  jumlah  reseptor yang terlibat dalam respon imun (reseptor  TLR  dan  reseptor  permukaan sel  monosit  dan  makrofag),  penurunan kemampuan  untuk  berdiferensiasi  (sel limfosit  B).  Di  sisi  lain,  individu  dengan usia  15  tahun  ke  bawah  memiliki kemungkinan  yang  lebih  kecil  untuk terinfeksi  COVID-19  dikarenakan  belum terjadinya degenerasi kompetensi sistem  imun  dan  bahkan  berbagai penelitian  menunjukkan  bahwa  usia anak –anak  hingga  remaja  merupakan titik puncak dari kompetensi sistem imun [13] .  Hal  ini  didukung  dengan  suatu systematic  review yang  dipublikasikan pada akhir tahun 2020 yang merangkum berbagai  gejala  yang  muncul  pada infeksi COVID-19 di populasi anak –anak dan remaja. Artikel tersebut mendapatkan bahwa gejala yang
diderita  oleh  anak-anak  dan  remaja yang  terinfeksi  COVID-19  akan  lebih ringan dari pada orang dewasa [1],[14] .
Faktor  kedua  yang  tidak  kalah penting  adalah  penyakit  penyerta  yang dimiliki  oleh  individu  yang  terinfeksi COVID-19 terutama penyakit kardiovaskular, hipertensi, diabetes, dan gangguan hepar juga terbukti
memperparah  infeksi COVID-19 .  Artikel systematic  review yang  dipublikasikan pada  tahun  2020  yang  membahas tentang  korelasi  antara  penyakit  kronis yang  menyertai  individu  yang  terinfeksi dengan tingkat keparahan infeksi COVID-19  menunjukkan  bahwa  orang yang memiliki penyakit penyerta,
terutama  yang  merupakan  penyakit kronik,  lebih  rentan  ternfeksi  COVID-19 dan  memiliki  kemungkinan  yang  lebih tinggi  untuk  menimbulkan  manifestasi klinis  yang  berat [4],[15] .  Data  ini  diduga memiliki  keterkaitan  dengan  faktor  yang dibahas  sebelumnya  yaitu  mengenai kompetensi  sistem  imun [15] .  Hal  ini mengingat  fakta  bahwa  orang  yang memiliki penyakit penyerta yang bersifat kronik  akan  terjadi  penurunan  terhadap
respon  imun  mereka,  sehingga  lebih mudah  terinfeksi  oleh  COVID-19  dan dapat  mengalami  luaran  yang  buruk [4] . Artikel  tersebut  mendapatkan  bahwa odds  ratio seseorang  yang  memiliki hipertensi untuk memunculkan manifestasi  klinis  yang  lebih  berat adalah  sebesar  4,18 [15] .  Selain  itu, penyakit  penyerta  yang  dimiliki  oleh seseorang juga meningkatkan odds ratio untuk  dirawat  di  ICU  yang  menandakan bahwa  manifestasi  klinis  yang  muncul sebagai konsekuensi dari infeksi COVID-19 cukup berat. Peningkatan risiko keparahan COVID-19 juga berkaitan dengan defisiensi  vitamin  D  yang  dialami  oleh seseorang.  Artikel systematic  review yang  dipublikasikan  pada  tahun  2020 menyimpulkan bahwa  pasien COVID-19 yang  mengalami  defisiensi  vitamin  D, mengalami  peningkatan  kemungkinan untuk  menimbulkan  manifestasi  klinis yang berat dan membutuhkan perawatan  intensif  di  rumah  sakit  jika dibandingkan  dengan  orang  yang  tidak memiliki defisiensi vitamin D [16] . Namun, peningkatan  derajat  keparahan  ini  tidak diiringi    dengan  peningkatan infection rate yang menunjukkan bahwa defisiensi  vitamin  D  tidak  meningkatkan kerentanan  seseorang  untuk  terinfeksi COVID-19  secara  signifikan  namun hanya  terkait  dengan  manifestasi  klinis yang  ditimbulkan  oleh  infeksi  COVID-19 setelah  infeksi  tersebut  terjadi.  Namun, pada  artikel systematic  review yang berbeda,  didapatkan  bahwa  defisiensi vitamin  D  memiliki  keterkaitan  dengan kerentanan  seseorang  untuk  terjangkit COVID-19 [17] . Artikel tersebut mendapatkan bahwa odds ratio seseorang  yang  memiliiki  defisiensi vitamin  D  untuk  mengalami  manifestasi klinis  dari  COVID-19  yang  berat  adalah sebesar  1,95  yang  menandakan  bahwa adanya  peningkatan  risiko  yang  sangat signifikan. Perbedaan ini diduga dikarenakan  adanya  perbedaan  dalam metode sampling dan metode pengukuran  kadar  vitamin  D  pada berbagai  penelitian  yang  dilibatkan dalam  kedua  artikel  tersebut  yang berbeda.  Namun,  satu  hal  yang  sama- sama  didapatkan  oleh  kedua  artikel tersebut  beserta  berbagai  artikel  lain
adalah  bahwa  defisiensi  vitamin  D memiliki  korelasi  yang  sangat  kuat dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan  setelah  terjadinya  infeksi COVID-19 [16 –18] .  Mekanisme  pasti  yang mendasari  data  yang  didapatkan  ini memang  hingga  saat  ini  masih  terus diteliti.  Namun,  terdapat  satu  dugaan kuat bahwa mekanisme tersebut melibatkan fakta bahwa kadar vitamin D berkebalikan dengan kadar sitokin proinflamasi  yang  menjadi  salah  satu penyebab utama munculnya manifestasi klinis berat pada infeksi COVID-19 [16,18] . Sejalan  dengan  pembahasan  pada faktor  sebelumnya,  defisiensi  vitamin  D cenderung  lebih  sering  terjadi  pada individu  lanjut  usia,  pasien  dengan hipertensi,  diabetes,  dan  obesitas  yang semuanya berkaitan dengan peningkatan risiko dan keparahan COVID-19  sehingga  semua  faktor  yang telah terbahas sebelumnya bukan merupakan  faktor  yang  berdiri  sendiri namun  saling  berkaitan  satu  sama  lain dalam  menentukan  tingkat  keparahan infeksi COVID-19 [19] . Obesitas juga merupakan salah satu kondisi  yang  sering  dikaitkan  dengan peningkatan risiko infeksi bahkan kematian  COVID-19.  Obesitas  mampu menimbulkan  efek  buruk  pada  fungsi paru-paru  terlepas  dari  konsekuensi kardiovaskular, metabolik, dan trombotik. Obesitas memberi efek
negatif terhadap forced expiratory volume maupun forced  vital  capacity paru-paru. Pada kondisi obesitas ekstrem  (IMT>40  kg/m 2 ),  sulit  dilakukan tindakan imaging ,  ventilasi,  maupun rehabilitasi  pada  pasien-pasien  ICU [20] .
Literatur tinjauan sistematis yang dipublikasikan pada tahun 2020
mengonfirmasi  bahwa  obesitas  atau peningkatan  IMT  mampu  meningkatkan risiko seseorang yang terinfeksi COVID- 19  untuk  membutuhkan  perawatan intensif  di  rumah  sakit [21] .  Sejalan dengan  data  tersebut,  beberapa meta- analysis juga menunjukkan bahwa pasien  obesitas  dengan  COVID-19 mengalami  peningkatan  risiko  untuk menimbulkan  manifestasi  klinis  yang lebih  berat [22],[23] .  Didapatkan  terjadi peningkatan  risiko  sebesar  76%  pada orang yang mengalami obesitas
terhadap  manifestasi  berat  dari  infeksi COVID-19  dengan    peningkatan  hingga lebih  dari  dua  kali  lipat  pada  tingkat admisi  ICU.  Meskipun  mekanisme  yang mendasari  hubungan  tersebut  masih merupakan  hipotesis  potensial  yang mengaitkan pengaruh obesitas terhadap COVID-19, secara keseluruhan obesitas menurunkan reserve kardiorespirasi, mengakibatkan  disregulasi  metabolik- inflamasi  sistemik,  serta  meningkatkan risiko  terjadinya  trombosis.  Semua  hal itu  berpotensi  memperburuk  luaran COVID-19 [20] .

## 4.  KESIMPULAN
Coronavirus  Disease-19 (COVID-
19)  merupakan  suatu  penyakit  yang saat  ini  menyebabkan  pandemi  di seluruh  dunia.   Penularan  yang  cepat dan  masih  minimnya  pengetahuan mendalam tentang virus ini dan penyakit yang ditimbulkannya membuat
penanganan  pada  pasien  masih  kurang maksimal  sehingga  angka  kematian atau mortality  rate saat  ini  sangatlah tinggi.  Sebagian  besar  faktor  yang mempengaruhi tingkat keparahan infeksi COVID-19 merupakan faktor yang sangat  memungkinkan  untuk  ditangani sehingga  dapat  mencegah  munculnya manifestasi  klinis  yang  berat.  Hal tersebut  membuat  faktor –faktor  yang menentukan  tingkat  keparahan  infeksi sangat  perlu  diperhatikan  karena  akan menentukan tingkat keselamatan pasien serta  membuat  klinisi  sadar  akan  hal – hal yang perlu diperhatikan, diantisipasi, dan  ditangani  secara  dini  pada  pasien COVID-19  sebelum  manifestasi  klinis yang berat muncul mulai dari faktor usia, penyakit  komorbid,  defisiensi  vitamin  D, dan obesitas pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Harapan H, Itoh N, Yufika A,
Winardi W, Keam S, Te H, et al.
Coronavirus disease 2019 (COVID- 19): A literature review. J Infect Public Health 2020;13(5):667 –73. 2.   Noor AU, Maqbool F, Bhatti ZA, Khan AU. Epidemiology of CoViD- 19 Pandemic: Recovery and mortality ratio around the globe.
Pakistan J Med [Internet] 220AD;36(4):S79 –84. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7306958/
3.   Esakandari E, Afjadi MN, Afjadi JF, Farahmandian N, Miresmaeili SM, Bahreini E. A comprehensive review of COVID-19 characteristics. Biol
Proced Online [Internet] 2020;22(19). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7402395/
4.   Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M,
Herikurniawan H, et al. Coronavirus Disease 2019: Tinjauan Literatur Terkini. J Penyakit Dalam Indones 2020;7(1):45. 5.   Fi L, Wan B, Yuan T, Chen X, Ao Y, Fitzpatrick T, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China:
A systematic review and meta- analysis. J Infect Dis 2020;80(6):656 –65.
6.   Sanyaolu A, Okorie C, Marinkovic A, Patidar R, Younis K, Hosein Z, et al. Comorbidity and its Impact on Patients with COVID-19. SN Compr Clin Med [Internet] 2020;1 –8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7314621/#
7.   Ikawaty R. Dinamika Interaksi
Reseptor ACE2 dan SARS-CoV-2 Terhadap Manifestasi Klinis COVID- 19. KELUWIH J Kesehat dan Kedokt 2020;1(2):70 –6. 8.   Lotfi M, Hamblin MR, Rezaej N.
COVID-19: Transmission, prevention, and potential therapeutic opportunities. Clin Chim Acta [Internet] 2020;508:254 –66. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7256510/
9.   WHO. Pedoman Menggunakan Masker. 2021;
10.  Lee PI, Hu YL, Chen PY, Huang YC, Hsueh PR. Are children less susceptible to COVID-19? J
Microbiol Immunol Infect 2020;53(3):371 –2. 11.  Zheng Z, Peng F, Xu B, Zhao J, Liu H, Peng J. Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information
in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19 . The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect , the company ’ s public news and information . 2020;(January).
12.  Oh S-J, Lee JK, Shin OS. Aging and the Immune System: the Impact of Immunosenescence on Viral Infection, Immunity and Vaccine
Immunogenicity. Immune Netw [Internet] 2019;19(6):e37. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC6943173/
13.  Simon AK, Hollander GA, McMichael A. Evolution of the immune system in humans from infancy to old age. Proc Biol Sci [Internet] 2015;282(1821):20143085. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC4707740/ 14.  Viner RM, Ward JL, Hudson LD,
Ashe M, Patel SV, Hargreaves D, et al. Systematic review of reviews of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents. Arch Dis Child [Internet] 2020;archdischi. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7747494/ 15.  Liu H, Chen S, Liu M, Nie H, Li H.
Comorbid Chronic Diseases are Strongly Correlated with Disease Severity among COVID-19 Patients:
A Systematic Review and Meta- Analysis. Aging Dis [Internet] 2020;11(3):668 –78. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7220287/
16.  Pereira M, Damascena AD, Azevedo LMG, Oliveira T de A,
Santana J da M. Vitamin D deficiency aggravates COVID-19: systematic review and meta- analysis. Crit Rev Fooc Sci Nutr [Internet] 2020;4:1 –9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/331 46028/
17.  Yisak H, Ewunetei A, Kefale B, Mamuye B, Mamuye M, Teshome F, et al. Effects of Vitamin D on COVID-19 Infection and Prognosis:
A Systematic Review. Risk Manag Healthc Policy [Internet] 2021;14:31 –8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7800698/
18.  Weir EK, Thenappan T, Chen Y.
Does vitamin D deficiency increase the severity of COVID-19? Clin Med (Royal Coll Physician London) [Internet] 2020;20(4):e107 –8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7385774/
19.  Febriana L. Potensi Suplemen dalam Tatalaksana COVID-19. 2021;48(2):93 –6.
20.  Sattar N, McInnes IB, McMurray
JJV. Obesity Is a Risk Factor for Severe COVID-19 Infection: Multiple
Potential Mechanisms. Circulation
2020;4 –6.
21.  Huang Y, Lu Y, Huang Y-M, Wang M, Ling W, Sui Y, et al. Obesity in patients with COVID-19: a systematic review and meta- analysis. Metabolism [Internet] 2020;113:154378. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7521361/ 22.  Chu Y, Yang J, Shi J, Zhang P,
Wang X. Obesity is associated with
increased severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res [Internet] 2020;25:64. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7708895/ 23.  Malik VS, Ravindra K, Attri SV, Bhadada SK, Singh M. Higher body mass index is an important risk factor in COVID-19 patients: a systematic review and meta- analysis. Environ Sci Pollut Reserach Int [Internet] 2020;2020:1 –9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC7380664/