71

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## Tinea Inkognito – Diagnosis dan Tata Laksana
Alvina Ulfah Rusmayuni, 1 Limyanti Dwi Vicaria 2
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat, Banjarmasin, Indonesia
2 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Penyalahgunaan obat steroid tanpa resep dokter dan tanpa didahului pemeriksaan mikologi jamur, dapat menyebabkan tinea inkognito. Tinea inkognito adalah infeksi dermatofita yang telah kehilangan manifestasi khasnya, sehingga dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Gambaran klinis tinea inkognito dapat meniru diagnosis dermatologis lainnya, seperti lesi polimorfik bulat atau oval dengan batas tegas, serta adanya vesikel dan gambaran skuama. Tata laksana utama tinea inkognito adalah menghentikan penggunaan steroid disertai pemberian terapi anti- fungal topikal ataupun sistemik yang sesuai.
Kata Kunci: Dermatofitosis, penyalahgunaan steroid , tinea inkognito.

## ABSTRACT
Misuses of high potency steroids which are easily accessible without doctor’s prescription and without any fungal examination, may cause tinea incognito. The term tinea incognito refers to dermatophytoses that have lost their classic clinical appearance; it may lead to misdiagnosis. Tinea incognito may imitate other dermatological diagnoses with polymorphic manifestations, including well-circumscribed round or oval lesion, vesicles and scales. Treatment requires cessation of all steroid use and effective antifungal treatment. Alvina Ulfah Rusmayuni, Limyanti Dwi Vicaria. Tinea Incognito.
Keywords: Dermatophytosis, steroid misuses, tinea incognito.

## PENDAHULUAN
Dermatofita adalah jamur yang dapat menginvasi ke dalam keratin dan menyerang kulit, rambut, dan kuku. Dermatofita dapat membuat molekul yang berikatan dengan keratin dan akan menggunakannya sebagai sumber makanan untuk kolonisasi. 1 Tinea inkognito adalah infeksi dermatofita yang telah kehilangan manifestasi khas gambaran klinisnya, sehingga dapat menyerupai gambaran penyakit kulit lainnya. 2 Meningkatnya penyalahgunaan obat steroid seperti steroid potensi tinggi yang dijual bebas tanpa resep dokter dan tanpa pemeriksaan mikologi jamur, telah menyebabkan munculnya tinea inkognito. Hal tersebut dapat menutupi tampilan klinis khas infeksi jamur, mengakibatkan pertumbuhan dermatofita menetap tanpa tanda-tanda klinis yang jelas. 3 Hal ini mengakibatkan sulit didiagnosis dan dapat disalahartikan dengan penyakit kulit lainnya. Keterlambatan pengobatan tinea inkognito menyebabkan morbiditas tidak hanya untuk pasien, tetapi juga orang lain
yang kontak dengan pasien tersebut. 4

## Epidemiologi
Tinea inkognito pertama kali diperkenalkan oleh Ive dan Mark pada tahun 1968. Kondisi ini dilaporkan makin meningkat, terutama akibat penggunaan steroid yang tidak tepat. Beberapa laporan kasus menyampaikan bahwa tinea inkognito juga dapat disebabkan oleh penggunaan calcineurin inhibitor yang tidak tepat. 4 Prevalensi tinea inkognito dilaporkan hampir merata pada setiap usia. Beberapa studi retrospektif melaporkan kasus tinea inkognito jarang pada usia bayi ataupun lanjut usia (lansia). Tinea inkognito paling sering mengenai regio trunkus dan ekstremitas. Studi literatur melaporkan bahwa penyebab tinea inkognito tersering secara berurutan, yaitu Trichophyton rubrum , Trichophyton mentagrophytes , dan Epidermophyton floccosum, yang juga merupakan penyebab tersering tinea korporis. 5

## Faktor Risiko
Faktor risiko tinea antara lain faktor genetik, diabetes melitus, limfoma, imunodefisiensi, Cushing’s syndrome , keringat berlebih, serta usia lanjut. 5 Diagnosis tinea inkognito perlu dipertimbangkan jika ditemukan kondisi lesi kulit dengan gambaran eritematosa berskuama yang berkepanjangan, riwayat penggunaan krim steroid atau calcineurin inhibitor yang tidak memberikan respons baik, serta adanya tinea unguium bersamaan dengan tinea pedis yang mungkin memberikan gambaran reaksi id (reaksi autoeksematisasi di tempat lain yang jauh dari tempat lesi utama karena pelepasan antigen jamur). 3

## Patogenesis
Patogenesis dermatofitosis dipengaruhi oleh beberapa faktor lingkungan, seperti lingkungan dengan suhu yang panas, kebersihan individu, sumber penularan, penggunaan obat steroid , antibiotik, dan sitostatik, imunogenisitas, kemampuan
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
invasi organisme, lokasi infeksi, serta status imunologis pasien. 6 Patogenesis tinea dimulai saat dermatofita menempel pada kulit. Sebelum hifa tumbuh di jaringan keratin kulit, dermatofita harus terlebih dahulu melewati berbagai sistem pertahanan kulit, seperti sebum dan kolonisasi bakteri. Infeksi dermatofita terjadi melalui 3 fase: adhesi, invasi, dan munculnya host respons e. 1
Spora aseksual jatuh ke kulit dan menghasilkan enzim seperti protease dan lipase, terjadi pada fase adhesi. Enzim tersebut memperkuat proses penempelan dan invasi ke dalam kulit. Setelah berhasil menempel, spora mulai berkembang untuk berinvasi; trauma dan
erosi kulit dapat mempermudah dermatofita untuk masuk ke dalam kulit. Invasi dilakukan melalui sekresi enzim protease dan lipase oleh jamur. 7
Dermatofita memanfaatkan keratin sebagai sumber nutrisi selain menghancurkannya. Tubuh manusia sebagai inang akan merespons invasi dengan memproduksi asam lemak fungistatik, mediator inflamasi, dan peningkatan proliferasi epidermis. Keratinosit menghasilkan sitokin dan mikrobial peptida serta meningkatkan kemampuan proliferasi untuk mempercepat proses erosi kulit yang berfungsi sebagai pertahanan pertama tubuh dalam melawan infeksi dermatofita. 7 Hal tersebut menimbulkan reaksi inflamasi pada kulit, menyebabkan tampilan lesi kulit yang gatal, merah, dan edema. Penggunaan steroid dapat menekan respons imun dan mempercepat pertumbuhan jamur, membuat gambaran klinis infeksi dermatofita menjadi tidak khas dan tidak jelas. 8
KLINIS Infeksi dermatofita tipikal biasanya muncul
sebagai lesi anular dengan tepi eritematosa berskuama dan ada central healing. 3 Berbeda dengan gambaran tersebut, gambaran klinis tinea inkognito dapat bervariasi, seperti lesi polimorfik, berbentuk bulat atau oval dengan batas tegas, serta adanya vesikel dan gambaran skuama (Gambar  1  dan  2) . 9 Oleh karena itu, tinea inkognito mungkin salah didiagnosis sebagai dermatitis, psoriasis, granuloma annulare , erythema annulare centrifugum , eritema migrans, impetigo, discoid lupus erythematosus, pityriasis rosea , liken planus, atau penyakit kulit lainnya.
10,11
Karakteristik utama tinea inkognito adalah berdasarkan riwayat penyakit. Pasien biasanya memiliki riwayat penyakit kulit yang awalnya diobati dengan steroid untuk mengurangi rasa gatal dan tanda inflamasi. Aplikasi steroid pada awalnya memberikan gambaran kesembuhan, namun bila terapi dihentikan lesi akan muncul kembali dan siklusnya terus berulang, sehingga penderita datang berobat ke dokter karena lesi kulit muncul hilang timbul dan tidak pernah sembuh sempurna. 12
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
Tinea inkognito paling sering terjadi pada area wajah atau area yang sering berkeringat dan abrasi kulit. 9 Variasi gambaran klinis pada tinea tergantung beberapa keadaan, seperti kemampuan invasi jamur, sawar kulit inang, usia pasien, obesitas, dan kondisi imunosupresi. 14 ( Gambar 3 dan 4 ).

## Pemeriksaan Penunjang
Konfirmasi mikologi secara laboratorik direkomendasikan sebelum memulai terapi anti-fungal karena diagnosis klinis untuk penyakit jamur tidak akurat. 3
Diagnosis infeksi jamur penting dipertimbangkan sebagai diagnosis banding jika ditemukan lesi kulit eritematosa dengan skuama bertahan lama dan tidak responsif terhadap steroid atau calcineurin inhibitor ; pertimbangkan tes laboratorium untuk evaluasi mikologi. 3,5 Hasil kerokan kulit mungkin sulit dinilai pada pasien yang sedang dalam pengobatan krim steroid , namun jika pasien menghentikan krim steroid beberapa hari, mungkin akan terjadi peningkatan gambaran peradangan, sehingga memudahkan diagnosis klinis dermatofitosis dan melakukan scraping; pemeriksaan KOH, 12 akan menunjukkan gambaran hifa jamur ( Gambar 5 ).
Meskipun evaluasi mikroskopik dengan kalium hidroksida (KOH) tidak dapat menentukan karakteristik ataupun spesifikasi tinea inkognito, hal ini dapat dilakukan secara cepat, mudah, dan murah dalam membantu penegakan diagnosis dermatofitosis. Konfirmasi dengan kultur jamur perlu
dipertimbangkan pada setiap pengobatan sistemik. 1

## Diagnosis Banding
Diagnosis banding tinea inkognito tergantung area yang terkena. Di area wajah, lesi mungkin menyerupai neurodermatitis, dermatitis atopik, rosasea, dermatitis seboroik, lupus eritematosus, atau dermatitis kontak. Tinea inkognito fasialis sering berhubungan dengan kejadian tinea pedis atau onikomikosis pada kuku kaki, atau keduanya. Pada area tidak berambut, diagnosis banding utamanya adalah impetigo, purpura, liken planus, psoriasis, eritema migrans, erupsi obat, dermatitis kontak, lupus diskoid, dan kusta tuberkuloid. 17

## DIAGNOSIS
Diagnosis tinea inkognito dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan mikroskopik dengan KOH yang menunjukkan gambaran jamur dermatofit berupa hifa bersepta dan sebagian besar bercabang. Identifikasi spesies jamur dapat dilakukan dengan pemeriksaan kultur. 8

## TATA LAKSANA
Terapi tinea inkognito yang paling utama adalah menghentikan penggunaan steroid atau calcineurin inhibitor , dan pemberian terapi antifungal.
Tinea korporis dapat memberikan respons baik dengan terapi antifungal topikal, namun kasus tinea inkognito harus diobati dengan agen antifungal oral, terutama pada tinea
inkognito yang luas. Belum ada data bahwa satu regimen terapi oral memiliki efikasi yang lebih baik dari yang lainnya, durasi pemberian terapi juga belum pernah diteliti untuk indikasi ini. 8
Biasanya direkomendasikan pemberian terbinafine dan itraconazole . Pemberian itraconazole 200 mg-400 mg per hari selama 4-6 minggu. 18 Penghentian corticosteroid topikal disertai pemberian itraconazole 100 mg setiap hari dan clotrimazole topikal sekali per hari selama 30 hari akan menunjukkan gambaran kesembuhan total. 19 Laporan kasus lain menyatakan bahwa pemberian anti-fungal oral terbinafine 250 mg/hari dan anti-fungal topikal krim isoconazole selama 4 minggu dapat memberikan hasil resolusi sempurna. 20 Griseofulvin dan fluconazole oral juga efektif, tetapi membutuhkan durasi pengobatan yang lebih lama.

## KOMPLIKASI
Masalah lain terkait tinea inkognito adalah penyebaran infeksi jamur yang lebih luas dan berat serta efek samping steroid jangka panjang, seperti atrofi kulit, stretch mark , hipopigmentasi, atau teleangiektasis. 5

## PROGNOSIS
Terapi anti-fungal sejak awal dapat memberikan hasil pengobatan yang lebih baik dan durasi pengobatan yang lebih singkat. Menghentikan steroid serta mengontrol kondisi pemicu terjadinya tinea inkognito juga perlu diperhatikan. 18

## SIMPULAN
Tinea inkognito adalah infeksi dermatofita yang telah kehilangan manifestasi khas gambaran klinisnya, sehingga dapat menyerupai gambaran penyakit kulit lainnya. Diagnosis banding infeksi jamur perlu dipikirkan jika ditemukan lesi kulit eritematosa dengan skuama bertahan lama yang tidak responsif terhadap steroid ; pertimbangkan tes laboratorium untuk evaluasi mikologi. Tata laksana utama tinea inkognito adalah menghentikan penggunaan steroid dan pemberian terapi anti-fungal topikal ataupun sistemik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kang S, Amagai M. Superficial fungal infection. In: Craddock LN, Schieke SM, editors. Fitzpatrick’s dermatology. 9th ed. Mc Graw Hill Education; 2019. p.2925-49.
Gambar 5 . (a) Pemeriksaan mikroskopik mikologi kerokan kulit (pembesaran 20 kali) menunjukkan hifa panjang bersepta, (b) Pertumbuhan jamur pada kultur kerokan kulit. 5
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc  seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc  pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
2.  Boz J Del, Crespo V, Ruiz FR, Troya M. Tinea incognito in children: 54 cases. Mycoses 2009;54:254-8.
3.  Kim WJ, Kim TW, Mun JH, Song M, Kim HS, Ko HC, et al. Tinea incognito in Korea and its risk factors: Nine-year multicenter survey. J Korean Med Sci. 2013;28:145-51.
4.  Atzori L, Pau M, Aste N, Aste N. Dermatophyte infections mimicking other skin diseases: A 154-person case survey of tinea atypical in the District of Cagliari (Italy). Internat J Dermatol. 2012;51(4):410–5.
5.  Nowowiejska J, Baran A, Flisiak I. Tinea incognito - A great physician pitfall. J Fungi. 2022;8(3):312.
6.  Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA. Mycology. Medical microbiology. 24th ed. New York: McGraw-Hill Co.; 2007. p.764-84.
7.  Nenoff P, Krüger C, Hanselmayer G, Tietz HJ. Mycology–An update. Part 1: Dermatomycoses: Causative agents, epidemiology and pathogenesis. J Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2014;12(3):188-210.
8.  Yu C, Zhou J, Liu J. Tinea incognito due to microspurum gypseum. J Biomed Res. 2010;24(1):81-3.
9.  Polilli E, Fazii P, Ursini T, Fantini F, Di Masi F, Tontodonati M, et al. Tinea incognito caused by Microsporum gypseum in a patient with advanced HIV infection. Case Rep Dermatol. 2011;3:55-9.
10.  Rallis E, Koumantaki-Mathioudaki E. Pimecrolimus induced tinea incognito masquerading as intertriginous psoriasis. Mycoses 2008;51:71-3. 11.  Dhaher S. Tinea incognito: Clinical perspectives of a new imitator. Italy Dermatol Rep. 2020;12:8323.
12.  Griffiths CE, Baker J, Bleiker T, Chalmers S, Creamer D. Rook's textbook of dermatology. 9th edition. Oxford: Blackwell Publ.; 2016. p. 32,50. 13.  Hung YT, Huang YH, Sun PL. Tinea incognito with intrafamilial outbreak caused by Microsporum canis. J Pediatr. 2022;244:242-3.
14.  Atzori L, Pau M, Natalia A, Nicola A. Dermatophyte infections mimicking other skin diseases: A 154-person case survey of tinea atypica in the district of Cagliari (Italy). Internat J Dermatol. 2012;51:410-5.
15.  Dutta B, Rasul ES, Boro B. Clinico-epidemiological study of tinea incognito with microbiological correlation. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017;83:326-31.
16.  Dechent CN, Bajaj S, Ashfaq A, Marghoob, Marchetti MA. Rapid diagnosis of tinea incognito using handheld reflectance confocal microscopy: A paradigm shift in dermatology? Mycoses 2015;58:383–6.
17.  Arenas R, Coutiño GM, Vera L, Welsh O. Tinea incognito. Clin Dermatol. 2010;28:137-9.
18.  Rajagopalan M, Inamadar A, Mittal A, Miskeen AK, Srinivas CR, Sardana K, et al. Expert consensus on the management of dermatophytosis in India (ECTODERM India). BMC Dermatol. 2018;18(1):6
19.  Satana D, Yeğenoğlu Y, Uzun M, Erturan Z, Gürler N, Özarmağan G. A case of tinea incognito diagnosed coincidentally. JMID. 2011;1(2):84-6.
20.  Serarslan G. Pustular psoriasis-like tinea incognito due to Trichophyton rubrum. Mycoses 2007;50:523–4.