## Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit

## Reqgi First Trasia
Latar belakang : Kondisi pandemi, kasus Covid-19 semakin meningkat, manifestasi klinis seperti demam, batuk, diare, muntah, sakit kepala, mialgia dan kelelahan, mungkin sulit untuk  membedakan  COVID-19  dari  spektrum  penyakit  dengan  manifestasi  serupa, seperti  malaria  dan  cacingan,  terutama  di  daerah  endemik.  Di  Indonesia  belum  ada artikel yang membahas Covid-19 dengan koinfeksi malaria dan cacing. Tujuan penulisan ini adalah menelaah dampak klinis infeksi Covid-19 dengan komorbid infeksi parasit yaitu malaria dan kecacingan.
Metode : Penelusuran kepustakaan 154 jurnal, terdapat 4 jurnal yang relevan. Diskusi : Manifestasi klinis malaria yang parah terjadi karena respon proinflamasi yang meningkat, hal yang sama terjadi dalam banyak kasus COVID-19. Koinfeksi Malaria dan COVID-19 dapat menyebabkan respons pro-inflamasi yang berlebihan, manifestasi klinis lebih parah dan prognosis buruk. Berdasarkan imunopatogenitas dari infeksi cacing di daerah endemis, dikhawatirkan hal tersebut akan meningkatkan keparahan gejala Covid- 19 pada pasien dengan koinfeksi cacing.
Simpulan  : Pada  kasus  Covid-19  yang  diikuti  dengan  koinfeksi  malaria  menunjukkan keparahan manifestasi klinis akibat peningkatan respon inflamasi. Diduga bahwa respon imun  hospes  terhadap  cacing akan  memberikan  dampak  klinis yang  lebih berat pada kasus Covid-19.
Kata kunci : Covid-19, koinfeksi, malaria, cacingan, penyakit parasit
Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.471
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 26 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Korespondensi Penulis: Reqgi First Trasia Jl. Raya Jkt Km 4 Jl. Pakupatan, Panancangan, Cipocok Jaya, Serang, Banten 42124 Indonesia
E-mail: reqgifirsttrasia@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 298–303
Background : The condition of the Covid-19 pandemic where the number of cases is increasing. Clinical manifestations such as fever, cough, diarrhea, vomiting, headache, myalgia and fatigue, it may be difficult to distinguish COVID-19 from the spectrum of diseases with similar manifestations, such as malaria and intestinal worms, especially in endemic areas. Indonesia there are no articles discussing Covid-19 with malaria and worm coinfection. The purpose of this article is to review the clinical impact of Covid-19 infection with comorbid parasitic infections, in this case malaria and worms.
Methods : Search the literature of 154 journals, there are 4 journals that are relevant. Discussion : The severe manifestations of malaria occur because of an increased proinflammatory response, the same thing happens in many cases of COVID-19. Malaria coinfection and COVID-19 can then cause excessive pro-inflammatory responses, severe manifestations and a poor prognosis. In addition, based on immunopathogenicity from worm infections in endemic areas, it is feared that this will increase the severity of Covid-19 symptoms in patients with worm co-infection.
Conclusion : In the case of Covid-19 followed by co-infection with malaria, it shows the severity of clinical manifestations due to increased inflammatory response. Tobe assumed that the host's immune response to worms will have a more severe clinical impact in the Covid-19 case.
Keywords : Covid-19, coinfection, malaria, intestinal worms, parasitic diseases

## Abstract

## Covid-19 and coinfection of parasitic disease

## PENDAHULUAN
Pandemi penyakit global coronavirus (COVID-19) yang disebabkan  oleh  SARS-CoV-2  telah  menyebar  dengan
1 cepat  ke  semua  benua.   Di  Indonesia,  prevalensi  kasus Covid-19  mencapai  118.753  kasus  setelah  dengan 2 5.521 angka kematian.  Kondisi ini cukup mengaburkan kewaspadaan terhadap penyakit lain, khususnya infeksi parasit.  Dengan  ragamnya  manifestasi  klinis  seperti demam, batuk, diare, muntah, sakit kepala, mialgia dan kelelahan, mungkin sulit untuk membedakan COVID-19 dari  spektrum  penyakit  dengan  presentasi  serupa, seperti  malaria  dan  cacingan,  terutama  di  daerah endemik. Risiko infeksi bersamaan (koinfeksi) juga tetap menjadi  perhatian  karena  terlalu  membebani  layanan
3 kesehatan dan kemungkinan kelangkaan sumber daya.
Kasus  malaria  dan  cacingan  di  Indonesia  cukup tinggi. Per April 2020, terdapat 34.758 kasus malaria di 294  kabupaten/kota.  Sebaran  kasus  masih  didominasi oleh  Papua  dan  Papua  Barat.  Papua  menjadi  wilayah tertinggi  malaria  dengan  25.968  kasus.  Nusa  Tenggara Timur sebanyak 3.713 kasus dan Papua Barat 1.700 kasus. Prevalensi  infeksi  kecacingan  pada  beberapa  daerah masih  tinggi  antara  60–90%,  terutama  terdapat  pada anak-anak sekolah dasar dan golongan penduduk yang
4 kurang  mampu  dengan  akses  sanitasi  yang  terbatas. Tingginya prevalensi ini disebabkan oleh kondisi iklim Indonesia yang tropis dengan kelembaban udara tinggi serta  kondisi  sanitasi  dan  higiene  yang  buruk.  Artikel koinfeksi Covid-19 dengan virus lain, bakteri, dan jamur telah  banyak  dipublikasikan.  Di  Indonesia  belum  ada artikel  yang  membahas  Covid-19  dengan  koinfeksi malaria dan cacing. Tujuan penulisan artikel ini adalah untuk menelaah dampak klinis infeksi Covid-19 dengan komorbid  infeksi  parasit,  dalam  hal  ini  malaria  dan kecacingan.

## METODE
Penulusuran dilakukan pada bulan Juni 2020 di PubMed, Proquest,  Science  Direct, dan Clinical  Key .  Kata penulusuran  adalah “Covid-19  and  parasitic  coinfection” . Kriteria inklusi artikel adalah berbahasa Inggris, terdapat informasi  Covid-19  dan  koinfeksi  penyakit  parasit, artikel dipublikasikan pada tahun 2020. Kriteria eksklusi adalah  terdapat  duplikasi  dan  tidak  dapat  diakses keseluruhan. Publikasi yang terpilih pada seleksi judul dan abstrak diekstrak menggunakan tabel format standar dan diolah menggunakan Microsoft Excel spreadsheet . Data yang diekstraksi berupa penulis, tahun publikasi, jurnal, dan  kesimpulan.  Hasil  kemudian  disampaikan  secara kualitatif.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Identifikasi: Pubmed, Clinical Key , Science Direct , Proquest
(n=154)
Data cleaning (n=16) Eksklusi : - Tidak relevan : 91 - Close access : 47 Eksklusi :
- Hanya terkait
Covid-19 saja / Parasit saja: 10
- Duplikasi: 2
Gambar 1. Skema Proses Seleksi Artikel
Eligible article
(n=4)
Hasil  penelusuran  154  artikel  didapatkan  empat artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Gambar  1  menunjukkan  alur  pemilihan  artikel.  Telaah kritis  dilakukan  terhadap  empat  artikel  terpilih  yang diterbitkan oleh jurnal kategori Q1 dan Q2 berdasarkan Scimago Journal and Country Rank . Analisis jurnal terkait karakteristik Covid-19, koinfeksi malaria dan kecacingan (Tabel 1).

## DISKUSI
Identifikasi dan manajemen klinis yang cepat di rumah sakit terkait Pandemi Covid-19 sangat diperlukan. Perlu diwaspadai  bahwa  banyak  gejala  COVID-19  seperti demam,  mialgia,  diare  dan  sakit  kepala  mirip  dengan koinfeksi  yang  dapat  terjadi  bersamaan  dengan  infeksi SARS-CoV-2. Langkah tepat harus diambil pada pasien dengan  gejala  tumpang  tindih  untuk  mengidentifikasi kasus-kasus seperti itu.

## Covid-19 dan Koinfeksi Malaria
Covid-19  dengan  koinfeksi  malaria  mungkin  tinggi  di daerah  endemis.  Penelitian  terbaru  melaporkan prevalensi infeksi sekunder dengan COVID-19 di antara
9 non-survivor  setinggi  50%.   Manifestasi  klinis  yang mirip,  kekhawatiran  tentang  wabah  ganda  COVID-19
10 dan  demam  berdarah  telah  muncul,   oleh  karena  itu, dokter  harus  waspada  untuk  mengidentifikasi  dan mengelola kasus dengan cepat dan tepat.
Manifestasi  malaria  yang  parah  terjadi  karena respon  proinflamasi  yang  meningkat,  hal  yang  sama terjadi  dalam  kasus  COVID-19.  Koinfeksi  Malaria  dan
COVID-19  dapat  menyebabkan  respons  pro-inflamasi yang  berlebihan  sehingga  menimbulkan  manifestasi
11 klinis lebih parah dan prognosis buruk.  Respon imun seluler  pada  malaria  melibatkan  kaskade  sitokin  yang harus dijaga agar mencapai respons perlindungan tanpa menyebabkan  dampak  buruk  pada  hospes.  Studi  di daerah  endemis  malaria  sudah  menemukan  bahwa penting  untuk  memiliki  keseimbangan  antara  respon pro-inflamasi hospes, respon Th1 (misalnya, TNF-alpha, IL-6,  IL-12,  dan  interferon-gamma)  dan  anti-inflamasi,
12 respons Th2 (IL-4, IL-10, dan lainnya).
Regimen  pengobatan  untuk  pandemi  COVID-19 masih belum pasti, uji klinis yang mengeksplorasi peran beberapa  obat  sebagai  obat  yang  mungkin  terus dilakukan.  Studi  terbaru  telah  membantah  manfaat hidroksi  klorokuin  atau  klorokuin  sebagai  pengobatan C O V I D - 1 9 ,   k e k h a w a t i r a n   m u n c u l   m e n g e n a i kemungkinan  konsekuensi  dari  konsumsi  massal  obat-
13 obatan  ini  dalam  pengelolaan  malaria  endemik. Artemisinin seperti artesunat menarik perhatian dalam manajemen COVID-19, karena sifat anti-virus dan anti- i n f l a m a s i ,   k e m u n g k i n a n   d i k a i t k a n   d e n g a n penghambatan,  penurunan  regulasi  Faktor  Nuklear kappa  B  (NF-kB)  dan  gangguan  akibat  replikasi  virus 14 pada fase awal.
Kasus  koinfeksi  malaria  dan  COVID-19  pertama kali  dilaporkan  di  Qatar  pada  Juni  2020.  Hal  tersebut menekankan  perlu  diwaspadai  penyebab  infeksi sekunder  lainnya  yang  secara  signifikan  dapat mengubah arah manajemen klinis dan prognosis sesuai dengan  infeksi  SARS-CoV-2.  Dokter  harus  melakukan pendekatan  kasus-kasus  secara  holistik  yang  berfokus
Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
No.

## TABEL 1
Karakteristik Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
1 Malaria SARS-CoV-2 Kecacingan Karakteristik Agen infeksius Covid-19 Plasmodium vivax, P. falciparum, P. knowlesi, P. ovale, P. malariae Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuria, Ancylostoma duodenale, Necator americanus 2 Demam, batuk, 5 sesak napas Gejala klinis utama 3 Demam
Transien pneumonitis, nyeri abdomen, mual, muntah, 8 diare, anemia. 3 Sindrom distres pernapasan akut Manifestasi klinis berat Malaria cerebral, anemia berat, sindrom distres pernapasan 6 akut. Obstruksi intestinal akut, 7 anemia, kolitis, disentri. 4 Manusia ke manusia, khususnya droplet pernapasan Transmisi Vektor nyamuk Anopheles Telur cacing yang tertelan, penetrasi larva melalui kulit. 5 Dewasa Kelompok usia tersering Anak-anak Anak-anak dan wanita hamil.
pada riwayat, pemeriksaan fisik dan investigasi sambil memikirkan diagnosis banding yang luas untuk demam
3 yang relevan secara klinis.
Pria  berusia  34  tahun,  yang  sebelumnya  tidak pernah  didiagnosis  kondisi  medis  kronis,  dibawa  ke rumah  sakit  dengan  riwayat  demam  tiga  hari,  mialgia dan  muntah,  nyeri  perut  kuadran  kanan  atas.  Pasien menyangkal batuk, sesak napas, atau gejala pernapasan lainnya.  Pasien  tidak  memiliki  riwayat  diare,  sembelit atau  gejala  genitourinari.  Pasien  memiliki  riwayat melakukan  perjalanan  ke  Pakistan  tiga  bulan  sebelum muncul gejala saat ini dan demam dengan suhu 39,6°C, tekanan darah 109/72 mmHg, takikardi dengan denyut jantung  148  denyut  per  menit,  takipneu  dengan  laju pernapasan 24 napas per menit, dengan saturasi oksigen 97% di udara kamar. Pemeriksaan fisik didapatkan sakit kuning  dengan  nyeri  pada  hipokondrium  kanan. R o n t g e n   t h o r a k s   t a m p a k   a d a n y a   k e l a i n a n . Elektrokardiogram  menunjukkan  sinus  takikardia. Ultrasonografi  abdomen  menunjukkan  hati hypoechoic , traktus  periportal  yang  menonjol  dan  tidak  ada  bukti kolelitiasis. Malaria smear positif untuk Plasmodium vivax dengan parasitemia 1,2% dengan PCR nasofaring positif bersamaan SARS-CoV-2. Selama di rumah sakit, pasien tidak menunjukkan gejala gangguan pernapasan. Pasien dipulangkan ke fasilitas karantina untuk menyelesaikan isolasi 14 hari dan resep primaquine untuk pengobatan P. 3 vivax .

## Covid-19 dan Koinfeksi Cacing
Covid-19  telah  menyebar  hampir  ke  seluruh  dunia, termasuk  di  negara  berkembang.  Lebih  dari  1  miliar orang  di  seluruh  dunia  terinfeksi  cacing,  khususnya
mereka  yang  hidup  di  wilayah  tropis.  Interaksi  yang kompleks antara cacing dan hospes menghasilkan efek sistemik pada kekebalan tubuh, dengan kecenderungan
15 ke arah respons tipe 2.  Pasien dengan COVID-19 yang membutuhkan  rawat  inap  ke  unit  perawatan  intensif biasanya  mengalami  peningkatan  konsentrasi  plasma IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-17,G- CSF, CXCL10, CCL2, CCL3, CCL4, TNF dan IFNγ dibandingkan dengan mereka yang memiliki  penyakit  ringan.  Pasien  dengan  COVID-19 memiliki  peningkatan  kadar  sitokin  tipe  2  IL-4  dan 16 IL-10.  Keterlibatan respons tipe 2 dalam imunopatologi SARS dan COVID-19 adalah hal yang mengkhawatirkan ketika  mempertimbangkan  efek  potensial  koinfeksi cacing.
Manusia  yang  terinfeksi  SARS-CoV,  durasi penyakit  yang  dihasilkan  pada  fibrosis  paru  disertai dengan perivaskular infiltrasi dan akumulasi makrofag yang teraktivasi melalui jalur alternatif (AAM), biasanya terkait  dengan  respons  tipe  2  pada  infeksi  cacing. Respons  tipe  2  ini  menekan  Sel  T  helper  1  (TH1)  dan kecenderungan profil respons sitokin menuju IL-4, IL-5,
17 IL-9 dan IL-13, yang diproduksi oleh sel TH2 dan AAM. Hal tersebut menunjukkan bahwa koinfeksi cacing dapat mempengaruhi  tingkat  keparahan  infeksi  virus  pada manusia.
Belum  terdapat  laporan  yang  terpublikasi mengenai  kejadian  Covid-19  dan  koinfeksi  penyakit cacing,  sehingga  belum  dapat  ditentukan  apakah  jenis cacing yang berbeda (cacing gelang, cacing tambang, dll) akan  memberikan  dampak  klinis  yang  berbeda  pada pasien  yang  terkonfirmasi  positif  Covid-19.  Namun, dugaan  gejala  klinis  yang  akan  terjadi  pada  Covid-19
17 dengan koinfeksi kecacingan dijelaskan pada tabel 2.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No.

## TABEL 2
Karakteristik Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
1 Transmisi Spesies Parasit Ascaris lumbricoides Manifestasi Koinfeksi Obstruksi intestinal akut dan peritonitis Menelan telur cacing Trichuris trichuria Hookworm (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) Schistosoma mansoni dan S.japonicum Schistosoma haematobium
Trypanosoma cruzi
2
Anemia dan transien pneumonitis Sirosis, hipertensi porta, demam,
batuk, nyeri perut, diare, hepatosplenomegali,
eosinofilia
Hematuria, lesi sistem saraf,
dan Squamous cell carcinome pada kandung kemih Demam, edema, malaise, limfadenopati, hepatosplenomegali, chagoma, megacolon, dan megaesofagus Nyeri perut, mual, muntah, disentri, restriksi pertumbuhan pada anak Menelan telur cacing 3 Penetrasi larva melalui kulit 4 Paparan air yang mengandung larva parasit yang menginfiltrasi kulit 5 Paparan air yang mengandung larva parasit yang menginfiltrasi kulit 6 Vektor triatomine
Infeksi  kecacingan,  termasuk  cacing  yang ditularkan melalui tinja, skistosoma, dan filaria, biasanya mendorong sistem kekebalan menuju jalur anti-inflamasi Th2 melalui berbagai mekanisme regulasi. Namun, ada banyak  hal  yang  perlu  jadi  pertimbangan.  Beberapa cacing menyebabkan respon Th1 dalam sebagian tahap siklus  hidup  (misalnya,  mikrofilaria  dari  parasit  filaria atau  telur  skistosoma),  mengakibatkan  munculnya gejala, tetapi respons Th2 pada tahap lain (misalnya, baik parasit filaria dan skistosoma dewasa) yang menurunkan gejala. Jadi, koinfeksi kecacingan dapat mengakibatkan risiko  dan  tingkat  keparahan  yang  berubah  terhadap manifestasi  klinis  infeksi  SARS-CoV-2,  dengan  potensi penurunan respon imunitas terhadap peningkatan viral load sesuai dengan siklus hidup cacing di dalam tubuh
18 hospes.
Tingkat  keparahan  COVID-19  telah  dikaitkan dengan  kondisi  kesehatan  mendasar  yang  biasanya terjadi  seiring  bertambahnya  usia.  Beberapa  infeksi kecacingan, jika tidak diobati, dapat menyebabkan gejala sisa  kronis  pada  populasi  yang  jauh  lebih  muda.  Pada orang-orang ini, koinfeksi SARS-CoV-2 bisa mengancam nyawa.  Selain  itu,  infeksi  kecacingan  dapat menyebabkan anemia; sehingga memengaruhi individu untuk  menderita  gejala  yang  lebih  parah,  termasuk koinfeksi  cacing  dan  SARS-CoV-2  pada  anak-anak  dan 19 wanita  hamil.   Infeksi  kecacingan  secara  umum  akan mengatur  sitokin  IL-4  dan  IL-10  yang  mengakibatkan peningkatan  diferensiasi  Th2  dan  penurunan  regulasi
20 respon inflamasi IFNγ, TNFα, IL-6, dan IL-17.  Cacing akan  didorong  untuk  down-regulation  oleh  mediator pro-inflamasi  sehingga  patogen  ini  berpotensi  untuk diblokir  secara  lokal  dan  sistematis.  Namun,  badai sitokin yang diamati pada kasus COVID-19 diduga akan
20 mencegah  pemblokiran  tersebut.   Secara  keseluruhan, skenario seperti itu mungkin terjadi pada individu yang terinfeksi parasit dan tinggal di wilayah terbatas sumber daya  di  mana  pengobatan  cacingan  tidak  dilakukan secara  teratur.  Untuk  itu,  sebaiknya  kasus  COVID-19 pada  individu  tersebut  harus  dicegah  karena  sistem kekebalan  mereka  tidak  kompeten  untuk  bebas  dari penyakit kronis.
Berdasarkan imunopatogenitas dari infeksi cacing di  daerah  endemis,  dikhawatirkan  akan  meningkatkan keparahan gejala Covid-19 pada pasien dengan koinfeksi cacing.  Studi  tambahan  masih  diperlukan  untuk menyelidiki  apakah  pasien  dengan  infeksi  bersamaan (koinfeksi)  memiliki  prognosis  yang  lebih  buruk dibandingkan dengan yang hanya memiliki SARS-CoV-2 sebagai satu-satunya patogen yang terdeteksi.

## SIMPULAN
Identifikasi  kemungkinan  infeksi  penyerta  yang mendasari  bersamaan  dengan  SARS-CoV-2  sangat penting di tengah-tengah pandemi COVID-19. Dampak
klinis  yang  terjadi  pada  Covid-19  dengan  koinfeksi malaria  adalah  kondisi  yang  dapat  meningkatkan keparahan  gejala  karena  peningkatan  sitokin proinflamasi.  Koinfeksi  kecacingan,  secara  imunologi dapat diduga bahwa imun hospes kecacingan cenderung pada respon Th2 akan memperparah manifestasi klinis dari  infeksi  Covid-19.  Disarankan  perlu  dipikirkan adanya koinfeksi dengan patogen lain ketika COVID-19 dikonfirmasi.  Studi  selanjutnya  yang  penting  adalah untuk  mengeksplorasi  faktor  risiko,  hasil  klinis, tantangan  dalam  manajemen,  dan  prognosis  kasus COVID-19 dan koinfeksi dengan patogen lain.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Public health round-up WHO. Bull World Health Organ 2020a;98(3):155–6,  Available  at:  http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.20.010320
2. Kemenkes  RI.  Info  Infeksi  Emerging:  Laporan  Gugus  Tugas C o v i d - 1 9   2 0 2 0 .   J a k a r t a .   A v a i l a b l e   a t : https://covid19.kemkes.go.id/category/situasi-infeksi- emerging/info-corona-virus/#.XyyzkEExc3Y
3. Sundus  sardar,  Rohit  Sharma,  Tariq  YMA,  Mohamed Aboukamar.  Covid-19  and  Plasmodium  vivax  Malaria  Co- infection.  2020.  Elsevier.  Available  at:  https://doi.org/ 10.1016/j.idcr.2020.e00879
4. Ummamah  N.  Mengatasi  ancaman  malaria:  Antara  News. 2 0 2 0 .   A v a i l a b l e   a t :   h t t p : / / m . h a r n a s . c o / 2 0 2 0 / 05/01/mengatasi-ancaman-malaria
5. Wu Z, McGoogan JM,. Characteristics of and important lessons from  the  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  outbreak  in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center  for  Disease  Control  and  Prevention.  2020.  JAMA323: 1239–1242.
6. CDC.  Parasites.  2020.  Available  at:  https://www.cdc.gov/ parasites/.
7. American Academy of Pediatrics, 2018. Red Book: 2018 Report st of  the  Committee  on  Infectious  Diseases,  31   edition.  Itasca, IL:American Academy of Pediatrics.
8. Richard S., David P, Andrew G, Siddharta M. Will helminth co- infection  modulate  Covid-19  severity  in  endemic  regions?. 2020. Available at: https://doi.org/10.1038/s41577-020-0330-5
9. Huang C. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. 2020. Lancet 395, 497–506
10. Brosschot, T. P. & Reynolds, L. A. The impact of a helminth- modified  microbiome  on  host  immunity.  2018.  Mucosal Immunol. 11, 1039–1046
11. Lai  CC,  Wang  CY,  Hsueh  PR.  Co-infections  among  patients with COVID-19: the need for combination therapy with non- anti-SARS-CoV-2  agents?  [published  online  ahead  of  print, 2020 May 23]. J Microbiol Immunol Infect 2020(20), Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2020.05.013  S1684-S1182 30127-4.
12. Lam LTM Chua YX, Tan DHY. Roles and challenges of primary care  physicians  facing  a  dual  outbreak  of  COVID-19  and dengue  in  Singapore.  Fam  Pract  2020,  Available  at  doi: http://dx.doi.org/10.1093/fampra/cmaa047
13. Akanmori BD, Kurtzhals JA, Goka BQ, Adabayeri V, Ofori MF, Nkrumah FK et all. Distinct patterns of cytokine regulation in discrete clinical forms of Plasmodium falciparum malaria. Eur Cytokine Netw 11: 2017; 113–118
14. Gutman  JR,  Lucchi  NW,  Cantey  PT.  Malaria  and  Parasitic Neglected  Tropical  Diseases:  potential  Syndemics  with
COVID-19? [published online ahead of print, 2020 jun 1]. Am J T r o p   M e d   H y g   2 0 2 0 ; 1 0 : ,   A v a i l a b l e   a t :   d o i : http://dx.doi.org/10.4269/ajtmh.20-0516 4269/ajtmh.20-0516 15. Mvumbi  DM.  Mass  intake  of  hydroxychloroquine  or chloroquine in the present context of the Covid-19 outbreak: possible  consequences  in  endemic  malaria  settings.  Med H y p o t h e s e s   2 0 2 0 ; 1 4 3 : 1 0 9 9 1 2 ,   A v a i l a b l e   a t   : http://dx.doi.org/10.1016/j. mehy.2020.109912
16. Uzun T, Artesunate Toptas O. could be an alternative drug to chloroquine  in  COVID-19  treatment?  Chin  Med  2020;15:54, Available at http://dx.doi.org/10.1186/s13020-020-00336-8
17. Maizels  RM,  McSorley  HJ.  Regulation  of  the  host  immune system  by  helminth  parasites.  J  Allergy  Clin  Immunol  138: 2016; 666–75.
18. Campbell SJ. Complexities and perplexities: a critical appraisal of the evidence for soil-transmitted helminth infection related morbidity. PLoS Negl Trop Dis 10: 2016 e0004566.
19. Moreels T, Nieuwendijk R, De Man J, Winter D, Herman A, Van Marck E, et al . Concurrent infection with Schistosoma mansoni attenuates  inflammation  induced  changes  in  colonic morphology, cytokine levels, and smooth muscle contractility of trinitrobenzene sulphonic acid induced colitis in rats. Gut. 2016;53(1):99–107.
20. Epidemiology NCPER. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China.  Zhonghua  Liu  Xing  Bing  Xue  Za  Zhi.  2020  Feb 10;41(2):145–151.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19