INFORMASI GIZI, JENIS KELAMIN, RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA, DAN SINDROM METABOLIK DI YOGYAKARTA
(Nutrition Information, Sex, Family Disease History And Syndrome Metabolic In Yogyakarta)

## Agil Dhiemitra Aulia Dewi dan Silvi Lailatul Mahfida
Program Studi Gizi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Aisyiyah Yogyakarta Jalan Siliwangi (Ring Road Barat) No. 63, Mlangi, Nogotirto, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta 55292
Email: a agildhiemitra@unisayogya.ac.id, b silvilailatul@unisayogya.ac.id

## ABSTRACT
Metabolic  syndrome  (MetS)  related  to  the  increasing  risks  of  cardiovascular  and  diabetes mellitus  type  2  and  also  death  at  young  age.  Nutrition,  family  disease  history,  and  sex  often  related  to MetS  prevalence.  This  study  aims  to  analyze  variables  which  related  to  metabolic  syndrome  in Yogyakarta. This case control study was carried out in August-September 2018. The sample were 33 cases and 47 controls who were selected by quota sampling in Province of Yogyakarta Special Region. The data was  taken  from    primary  health  centers  of    in  each  selected  sub  districts  from  Yogyakarta  District  and Bantul    District.    Sex  and  history  of  family  with  degenerative  diseases  were  related  to  MetS  (p<0,05). Women  have  3,77  times  higher  risk  to  experience  MetS  compared  to  men.  Individual  from  family  with history  of  degenerative  diseases  have  3,75  times  higher  risk  to  experience  metabolic  syndrome  than individuals from family without history of degenerative disease. Sex and family disease history are related to  MetS.  Women  and  individuals from family  with  history  of  degenerative  disease  have  a  higher  risk  to experience MetS.
Keywords : Metabolic Syndrome, Sex, Family Disease History

## ABSTRAK
Sindrom  metabolik  berhubungan dengan  meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular, diabetes melitus tipe 2 dan kematian muda. Informasi mengenai gizi, riwayat penyakit keluarga, dan jenis kelamin sering dikaitkan dengan kejadian sindrom metabolik.  Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui variabel- variabel  yang  berhubungan  dengan  sindrom  metabolik  di  Yogyakarta.  Penelitian case  cantrol dilaksanakan  pada  bulan  Agustus  –  September  2018  di  Provinsi  Daerah  Istimewa  Yogyakarta . Besar sample adalah 33 kasus dan 47 kontrol, yang dipilih dengan metode quota sampling . Data di ambil dari Puskesmas di setiap Kecamatan terpilih di Kabupaten Bantul dan Kotamadya Yogyakarta . Jenis kelamin dan riwayat adanya keluarga yang menderita penyakit degeneratif berhubungan signifikan dengan sindrom metabolik  (p<  0,05).  Wanita  memiliki  risiko  3,77  lebih  tinggi  untuk  mengalami  sindrom  metabolik dibanding  laki-laki.  Individu  dari  kelurga  dengan  riwayat  penyakit  degeneratif  memiliki  risiko  3,75  kali lebih tinggi untuk mengalami sindrom metabolik. Jenis kelamin dan riwayat keluarga menderita penyakit degeneratif  berhubungan dengan kejadian sindrom  metabolik. Wanita dan  individu dari keluarga dengan riwayat menderita penyakit degeneratif memiliki risiko lebih tinggi mengalami sindrom metabolik.
Kata kunci: Sindrom Metabolik, Jenis Kelamin, Riwayat Penyakit Keluarga

## PENDAHULUAN
Sindrom  metabolik  ( Metabolic
Syndrome /MetS) merupakan sekumpulan gejala dari ketidaknormalan metabolisme  dalam  tubuh,  antara  lain resistensi insulin, hiperglikemia, obesitas,  dislipidemia  aterogenik  (kadar trigliserida  >  150  mg/dL;  HDL  rendah, LDL  tinggi),  dan  hipertensi  (Huang, 2009) . Hiperlipidemia sebagai salah satu komponen  kriteria  MetS    merupakan salah  satu  faktor  risiko  penyakit kardiovaskuler  dan  salah  satunya  dapat dilihat  dari  kadar  trigliserida,  HDL, LDL  (Parikh  and  Mohan,  2012) (Nelson,  2014).  Ada  beberapa  definisi MetS  yang  dibuat  oleh  beberapa organisasi  di  dunia,  diantaranya  adalah World  Health  Organization  (WHO), Adult  Treatment  Panel  III  (ATP  III), International Diabetes Federation (IDF). Definisi  tersebut  berbeda  dalam  hal  cut off  point  kriteria  MetS  atau  pada komponen  kriteria.  Dari  ketiga  definisi tersebut,  definisi  MetS  dari  WHO  dan ATP  III  yang  tampak  berkaitan  dalam skrining  risiko  penyakit  kardiovaskuler dibandingkan  dengan  IDF  (Hadaegh et al. ,  2009).  Menurut  ATP  III,  seseorang dikategorikan mengalami sindrom
metabolik  jika  memenuhi  3  dari  5 kriteria  komponen  sindrom  metabolik yaitu Waist  Circumference ≥102  cm pada  laki-laki  atau  ≥  88  cm  pada perempuan;  Trigliserida  ≥  150  mg/dl dan  atau  HDL-C  <  40  mg/dl  pada  laki- laki  atau  <  50  mg/dl  pada  perempuan; ≥130/85  mm  Hg;  kadar  glukosa  darah puasa  >  110  mg/dl  (Grundy et  al. , 2004).
Di  Amerika  Serikat  pada  taun 1988  –  2012,  angka  kejadian  MetS semakin meningkat pada setiap kelompok  sosiodemografi,  dilihat  dari data  National  Health  and  Nutrition Examination  Survey  (NHES)  (Moore, Chaudary  and  Aldnyemiju,  2017).  Di Indonesia, prevalensi beberapa indikator MetS  pada  tahun  2010  mengalami peningkatan dari tahun 2007, antara lain obesitas  sentral  dari  18,8%  menjadi 26,6%  dan  hipertensi  (diagnose  oleh tenaga kesehatan berdasarkan wawancara)  dari  7,6%  menjadi  9,5%. Sebesar  22,9%  penduduk  Indonesia memiliki  kadar HDL di bawah normal, dan    14,7%  laki-laki  serta  10,7% perempuan  memiliki  kadar  trigliserida tinggi.  Prevalensi  diabetes  terdiagnosis dokter  atau  gejala  sebesar  2,1%  (Badan
Penelitian  dan  Pengembangan  Depkes RI, 2013) .
Sementara, prevalensi sindrom  metabolik  sendiri  dari  hasil analisis  data  sekunder  Riset  Kesehatan Dasar  2007  sebesar  21,3%  pada perempuan  dan  12,9%  pada  laki-laki (Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Depkes RI, 2007). Salah satu propinsi di Indonesia dengan ancaman MetS adalah Daerah  Istimewa  Yogyakarta  (DIY). Riskesdas  2013  menunjukkan  bahwa prevalensi  diabetes  yang  terdiagnosis dokter tertinggi terdapat di DIY (2,6%), prevalensi  hipertensi  (diagnosis  oleh nakes  berdasarkan  wawancara  pada umur  ≥18  tahun)  lebih  dari  12%  (lebih tinggi  dari  prevalensi  nasional),  dan prevalensi  obesitas  sentral  usia  >  15 tahun  sebesar  27,3  %juga  melebihi angka  nasional  sebesar  26,6%  (Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Depkes RI, 2013) .
Paparan informasi gizi mengenai pola  makan  yang  baik  dan  diet  gizi seimbang  memiliki  peranan  penting dalam perilaku makan individu.
Pengetahuan  gizi  yang  kurang  dapat menjadi penyebab pola hidup yang tidak sehat.  Sebuah  penelitian  di  Korea Selatan mengungkapkan bahwa
pemberian  edukasi  gizi  kepada  subjek dengan sindrom metabolik, dapat memperbaiki  pola  makannya  (Kim et al. , 2013) .
Riwayat keluarga yang
mengalami penyakit degenerative seperti  hipertensi/  diabetes/  jantung/ dislipidemia berperan dalam
meningkatkan risiko penyakit degeneratif  pada  keturunannya.  Sebuah penelitian  menunjukkan  bahwa  anak dari orang tua dengan sindrom metabolik memiliki kadar HDL- kolesterol  dan  apolipoprotein  (apo  E) yang lebih rendah dibandingkan dengan orang  tua  yang  tidak  mengalami sindrom  metabolik  (  matching  pada jenis kelamin dan usia) (Maumus et al. , 2005) .
Hasil penelitian mengenai faktor-faktor  risiko  yang  berkaitan dengan  kejadian  sindrom  metabolik  di Provinsi  Daerah  Istimewa  Yogyakarta masih  belum  cukup  banyak  ditemukan. Oleh  sebab  itu,  penelitian  ini  ingin mengetahui  apa  saja  variabel  yang berkaitan  dengan  kejadian  sindrom metabolik dan faktor risikonya khususnya  di  Provinsi  Daerah  Istimewa Yogyakarta, dalam hal ini kemungkinan
berkaitan  dengan  informasi  gizi  yang sehat,  riwayat  penyakit  keluarga,  dan jenis kelamin.

## METODE
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada bulan  Agustus  –  September  2018 dengan  desain case  control. Data  yang telah  diperoleh  berasal  dari  pengunjung Puskesmas  di  4  wilayah  yang  dipilih secara  cluster  random  sampling  dari Provinsi  Daerah  Istimewa  Yogyakarta yaitu  Puskesmas  Kasihan  2  dan  Jetis  2 mewakili Kabupaten Bantul, Puskesmas Pakualaman  dan  Tegalrejo  mewakili
Kotamadya Yogyakarta. Populasi adalah  warga  Provinsi  Daerah  Istimewa Yogyakarta, kemudian dipilih 2 kabupaten  secara  acak  yaitu  Kabupaten Bantul dan Kotamadya Yogyakarta, lalu dari  masing-masing  kabupaten  dipilih  2 Puskesmas  dengan  data  hipertensi tertinggi  yaitu  Puskesmas  Jetis  II  dan
Kasihan II (Kabupaten Bantul),
Puskesmas  Pakualaman  dan  Tegalrejo (Kotamadya Yogyakarta). Besar  sampel adalah 81, yang terdiri dari 37 kasus dan 44 kontrol. Subjek dipilih menggunakan metode quota sampling.  Subyek dipilih berdasarkan kriteria eksklusi dan inklusi
menurut  NCEP  ATP  III  yaitu  untuk kelompok  kasus  minimal  mengalami  3 dari  5  kriteria  sindrom  metabolik,  yaitu (1)  obesitas  sentral/abdomen  (lingkar pinggang  wanita  >88  cm;  laki-laki  > 102  cm);  (2)  kadar  trigliserida  darah  > 150  mg/dl;  (3)  kadar  kolesterol  HDL <40  mg/dl  (wanita),  <50  mg/dl  (pria); (4)  tekanan  darah  >130/85  mmHg;  (5) glukosa  darah  puasa  >110  mg/dl. Sedangkan  untuk  kelompok  kontrol memenuhi kriteria normal.
Lingkar pinggang diukur lingkar terkecil  bagian  abdomen  (sekitar  dua jari di atas pusar) menggunakan metline. Lingkar  pinggang  diambil  sebagai indikator obesitas sentral pada penelitian ini karena merupakan indikator  terbaik  dibandingkan  dengan rasio  lingkar  pinggang  panggul  pada orang  Asia  (Ahmad et  al. ,  2016). Tekanan darah diukur dengan menggunakan  spignomanometer  jarum, lingkar  pinggang  diukur  menggunakan metline,  dan  kadar  trigliserida  diukur menggunakan  alat  hometest  Multicare In.  Data  identitas  umum  meliputi  jenis kelamin,  usia,  status  merokok,  dan tingkat pendidikan, penerimaan informasi  gizi,  dan  riwayat  penyakit
keluarga  diperoleh  melalui  kuesioner. Penerimaan  informasi  gizi  dikatakan pernah jika pernah mendapatkan informasi  tentang  pengaturan  makan dalam 6 bulan terakhir. Subjek dikatakan  merokok  jika  dalam  30  hari terakhir  merokok.  Riwayat  pendidikan dikategorikan  berdasarkan  pendidikan formal > 9 tahun yaitu level pendidikan terakhir  SMA/sederajat  ke  atas,  dan pendidikan  formal  <  9  tahun  pada level SMP/sederajat  kebawah  (Pendidikan dasar)  dengan  berdasarkan  Peraturan
Pemerintah  No.  47  Tahun  2008  tentang Wajib Belajar. Riwayat penyakit keluarga  dinilai  dari  ada  keluarga  inti (ayah/ibu/kakak/adik)  yang  mengalami minimal  salah  satu  dari  diabetes, hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, hiperkolesterol.  Data  yang  diperoleh diuji normalitas menggunakan uji Shapiro  Wilk,  kemudian  data  yang terdistribusi normal diuji statistik menggunakan chi-square test dan  yang tidak terdistribusi normal diuji menggunakan fisher exact test .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Tekanan Darah, Lingkar pinggang dan Trigliserida Kelompok Kasus dan Kontrol
Variabel Mean + SD Median Minimum Maksimum Kasus Kontrol Kasus Kontrol Kasus Kontrol Kasus Kontrol Sistole 144.3 + 21.68 109.8 + 12.44 140 110 110 80 250 130 Diastole 89.38 + 8.05 73.07 + 8.43 90 73 70 55 100 90 Lingkar pinggang 101.31 + 14.58 79.78 + 7.96 97 110 88 63.7 175 100 Trigliserida 236.70 + 63.55 112.05 + 23.31 221 112.5 151 49 395 151 Tabel  2. Faktor Risiko Sindrom Metabolik Variabel Kasus Kontrol OR 95% CI p-value Jenis kelamin Perempuan Laki-laki 34 (50.75%) 3 (21.43%) 33 (49.5%) 11 (78.57%) 3,77 0.0452 Informasi Gizi Belum Pernah Pernah 17 (20,99%) 25 (30,86%) 20 (24,69%) 19 (23.46%) - 0.3293 Aktivitas Fisik Aktif 6 (54.55%) 5 (45.45%) - 0.5254
Variabel Kasus Kontrol OR 95% CI p-value Kurang Aktif 31 (44.29%) 39 (55.71%) Riwayat  Penyakit  Keluarga (DM/HT/Dislipidemia) Ada Tidak 26 (60.47%) 11 (28.95%) 17 (39.53%) 27 (71.05%) 3.75 0.0045 Tingkat Pendidikan Pendidikan formal < 9 th Pendidikan formal > 9 th 19 (55.88%) 18 (38.3%) 15 (44.12%) 29 (61.7%) - 0.117 Merokok Ya Tidak 7 (46.67%) 30 (45.45%) 8 (53.53%) 36 (54.55%) - 0.9322
Tabel  3. Jumlah subjek yang memiliki riwayat penyakit degeneratif keluarga pada kelompok kasus
dan kelompok kontrol Kasus Kontrol Riwayat Penyakit Keluarga 26 (60.46%) 17 (39.54%) Tidak Ada Riwayat Penyakit Keluarga 11 (28.95%) 27 (71.05%)
Tabel  4. Hubungan Keluarga dalam Riwayat Penyakit Keluarga Kelompok Kasus dan Kelompok Kontrol
Variabel Kasus (n) Persentase (%) Kontrol (n) Persentase (%) Riwayat Penyakit Keluarga Ayah 10 38.46 5 29.41 Ibu 10 38.46 4 23.53 Saudara Kandung 1 3.85 1 5.88 Kedua Orang Tua 4 15.38 2 11.77 Kedua Orangtua, Kakek, Nenek 1 3.85 0 0 Nenek 0 0 1 5.88 Paman 0 0 2 11.77 Bibi 0 0 1 5.88 Suami 0 0 1 5.88 Jumlah 26 100 17 100 Sindrom  metabolik  merupakan sekumpulan gejala dari ketidaknormalan metabolisme  dalam  tubuh  antara  lain resistensi insulin, hiperglikemia, obesitas,  dislipidemia  aterogenik  (kadar trigliserida  >  150  mg/dL;  HDL  rendah, LDL  tinggi),  dan  hipertensi  (Huang, 2009).  Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  wanita  memiliki  risiko  untuk
mengalami sindrom metabolik 3,77 kali lebih besar dibandingkan laki-laki (OR= 3.77;  p-value < 0,05). Hormon berperan penting  dalam  proses  metabolisme tubuh  baik  pada  wanita  maupun  pria. Namun  pada  wanita  terutama  pada  usia menjelang menopause, hormon estrogen berkurang.  Sebelum  menopause,  wanita memiliki  risiko  relatif    lebih  rendah
mengalami penyakit kardiovaskuler aterogenik dibandingkan laki-laki.
Estrogen menjadi faktor yang mempengaruhi  kadar  gula  dan  lipid dalam  tubuh  (Pradhan,  2014).  Jika jumlah estrogen cukup, akan membantu dalam  menjaga  kadar  gula  darah  dan lemak  darah  dalam  kadar  normal (Zainuddin et  al. ,  2011)(Palmisano et al. , 2018) .
Riwayat  penyakit  keluarga  yang mengalami penyakit degeneratif berhubungan signifikan dengan sindrom metabolik.  Responden  yang  memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit  degeneratif  seperti  diabetes, hipertensi,  hiperkolsterol,  dan  atau disipidemia,  memiliki risiko mengalami sindrom metabolik 3.75 kali lebih tinggi dibandingkan  yang  tidak  memiliki riwayat  penyakit  di  keluarga  tersebut (OR  =  3.75;  p  value  >  0.05).  Pada penelitian  ini,  dari  37  subjek  kelompok kasus,  26  subjek  (60.46%)  memiliki riwayat  penyakit  keluarga  dan  11 subyek (29.73%) tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.dengan rincian 38.46%  berasal  dari  ayah,  38.46%  dari ibu, 15.38% dari kedua orang tua (ayah dan  ibu),  3.85%  dari  saudara  kandung,
dan  3.85%  dari  kedua  orang  tua  serta nenek  dan  kakek  mengalami  penyakit degeneratif khususnya hipertensi, diabetes,  dan  atau  obesitas.  Sedangkan pada  kelompok  control,  meskipun terdapat  subjek  yang  memiliki  riwayat penyakit  keluarga,  jumlahnya  lebih sedikit  dan  hubungan  kekeluargaan yang  dimiliki  tampak  lebih  jauh dibandingkan  dengan  kelompok  kasus yaitu  bibi,  paman,  suami.  Seseorang dengan  riwayat  keluarga  mengalami salah satu komponen MetS diindikasikan memiliki risiko yang lebih besar  mengalami  MetS  dibandingkan dengan tidak memililiki riwayat keluarga. Sebuah studi populasi menunjukkan  bahwa  riwayat  keluarga mengalami  MetS  menjadi  tanda  sebuah predisposisi  genetik  yang  kuat  untuk mengalami komplikasi kardiometabolik. Lebih  dari  60%  subjek  dengan  riwayat keluarga  mengalami  MetS,  memiliki profil  lipid  yang  abnormal  (total kolesterol  tinggi,  kadar  LDL  tinggi, kadar  HDL    rendah,  kadar  trigliserida yang tinggi), dan subjek dengan riwayat keluarga  mengalami  MetS  terindikasi mengalami resistensi insulin lebih tinggi di  jaringan  (Lipińska et  al. ,  2014) .
Kejadian  obesitas  sentral  berkaitan
dengan riwayat keluarga yang mengalami kardiovaskuler, diabetes dan hipertensi pada semua partisipan penelitian  di  Ghana  (Yeboah et  al. ,
2017). MetS juga merupakan kontributor pada individu yang memiliki riwayat  keluarga  mengalami  penyakit kardiovaskuler
yang premature
(Dallongeville et  al. ,  2006).  Individu yang memiliki riwayat keluarga mengalami  diabetes  melitus  secara signifikan  memiliki  lingkar  pinggang, rasio  lingkar  pinggang  lingkar  panggul, Indeks  Massa  tubuh,  kadar  glukosa darah  puasa  lebih  besar  dibandingkan dengan  individu  yang  tidak  memiliki riwayat  Diabetes  Melitus  dikeluarganya (Das, Pal and Ghosh, 2012) .
Berdasarkan  hasil  penelitian diperoleh  data  bahwa  masih  sedikit masyarakat yang mendapatkan
informasi mengenai gizi terutama bagaimana  pola  makan  yang  sehat  dan seimbang  dan  bagaimana  supaya  dapat mencegah  penyakit  degeneratif  melalui pola  makan  yang  baik  (tabel  2). Pemberian konseling gizi secara
langsung ( face to face) selama tujuh kali terbukti dapat menurunkan nilai
komponen MetS dan konseling menggunakan  telepon  selama  tujuh  sesi terbukti  mampu  memperbaiki  pola makan  subjek  dengan  MetS  (Fappa et al. ,  2012) . Di  Malaysia,  pengetahuan tentang  diet  pada  subjek  lanjut  usia dengan kadar glukosa tinggi diungkapkan  cukup  kurang,  begitu halnya  dengan  penelitian  ini  (Ju et  al. , 2010) . Pada penelitian ini belum terbukti secara  signifikan  bahwa  subjek  yang pernah  mendapatkan  informasi  gizi sebelumnya lebih rendah kejadian MetS, dikarenakan  keterbatasan  data  yang diperoleh  dari  pertanyaan  sudah  pernah dan  belum  pernah  saja.  Kedepannya, perlu  dilakukan  penelitian  spesifik mengenai bagaimana intervensi informasi  gizi  dapat  memperbaiki  pola makan penderita MetS dengan komponen pertanyaan yang lebih mendetail.
Tingkat pendidikan tidak berhubungan signifikan dengan kejadian sindrom  metabolik  (p  value  >  0,05). Berkebalikan  dengan  hasil  penelitian  di United  States  tahun  1988-2012  yang menyatakan rendahnya tingkat pendidikan  memiliki  risiko  mengalami sindrom  metabolik  lebih  besar  (Moore,
Chaudary  and Aldnyemiju,  2017) .
Kemungkinan  dikarenakan  perbedaan ukuran  sampel  dan  desain  penelitian, sehingga hasilnya masih belum konsisten.
Berdasarkan  studi  meta  analisis, merokok  aktif  berkaitan  erat  dengan perkembangan sindrom metabolik  (Sun, Liu  and  Ning,  2012) . Namun  pada penelitian ini merokok tidak berhubungan signifikan dengan sindrom metabolik.  Hal  ini  dapat  disebabkan karena proporsi perokok dalam responden  penelitian  ini  cukup  sedikit yaitu 7 orang pada kelompok kasus dan 8 orang pada kelompok kontrol.

## KESIMPULAN
Sindrom metabolik berhubungan signifikan    dengan  riwayat  adanya keluarga  yang  mengalami  penyakit degeneratif  (risiko  meningkat  3.75  kali pada  individu  dari  keluarga  dengan riwayat  penyakit  denegeratif)  metabolik dan  jenis  kelamin    (risiko  meningkat 3.77  kali  pada  wanita).  Pernah  dan tidaknya  mendapatkan  informasi  gizi mengenai  sindrom  metabolik  tidak berkaitan  signifikan  dengan  kejadian sindrom metabolik pada penelitian ini.

## SARAN
Perlu  perhatian  khusus  untuk individu  dari  keluarga  yang  memiliki riwayat  penyakit  degeneratif  terutama dalam  hal  informasi  serta  edukasi  pola hidup  yang  sehat  sehingga  dapat mencegah  dampak lebih  lanjut  penyakit degeneratif,  diantaranya  dengan  deteksi dini  sindrom  metabolik.  Penelitian  ini memiliki  keterbatasan  sampling  dan lokasi  penelitian,  sehingga  diharapkan penelitian selanjutnya mampu dilaksanakan  dengan  sampel  yang  lebih besar,  metode random  sampling dan dengan  cakupan  wilayah  kabupaten yang lebih luas, supaya lebih representatif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  ucapkan  terima  kasih kepada Kementerian Riset dan Teknologi Pendidikan Tinggi yang telah membantu  mendanai  penelitian  ini dengan  bentuk  Hibah  Penelitian  Dosen Pemula,
Universitas Aisyiyah
Yogyakarta  yang  telah  mendukung kelancaran penelitian, enumerator, responden,  dan  Puskesmas  di  wilayah Kabupaten  Bantul  dan  Kotamadya Yogyakarta

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad,  N.,  Ibrahim,  S.,  Adam,  M.,  Nawi,  A. M.,  &  Hassan,  M.  R.  (2016).  Abdominal Obesity  Indicators :  Waist  Circumference or Waist-to-hip Ratio in Malaysian Adults Population. International  Journal  of Preventive Medicine , 7 , 82.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Depkes RI.  (2007). Riset  Kesehatan  Dasar Departemen Kesehatan Republik Indonesia . Riskesdas . https://doi.org/1 Desember 2013
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Depkes
RI.  (2013). Riset  Kesehatan  Dasar Departemen Kesehatan Republik Indonesia . Riset Kesehatan Dasar Departemen Kesehatan Republik Indonesia . https://doi.org/10.1007/s13398- 014-0173-7.2
Dallongeville,  J.,  Grupposo,  M.  C.,  Cottel,  D., Ferrières, J., Arveiler, D., Bingham, A., … Amouyel,  P.  (2006).  Association  between the  metabolic  syndrome  and  parental history of premature cardiovascular disease. European  Heart  Journal , 27 (6), 722–728.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi717 Das,  M.,  Pal,  S.,  &  Ghosh,  A.  (2012).  Family history  of  type  2  diabetes  and  prevalence of  metabolic  syndrome  in  adult  Asian Indians. Journal of Cardiovascular
Disease , 3 (2), 1–5. https://doi.org/10.4103/0975-3583.95362
Fappa,  E.,  Yannakoulia,  M.,  Ioannidou,  M.,
Skoumas,  Y.,  Pitsavos,  C.,  &  Stefanadis,
C. (2012). Telephone counseling intervention  improves  dietary  habits  and metabolic  parameters  of  patients  with  the metabolic syndrome: A randomized controlled  trial. Review  of  Diabetic
Studies , 9 (1), 36–45. https://doi.org/10.1900/RDS.2012.9.36 Grundy,  S.  M.,  Brewer,  H.  B.,  Cleeman,  J.  I.,
Smith,  S.  C.,  &  Lenfant,  C.  (2004).
Definition of  Metabolic Syndrome  Report of  the  National  Heart,  Lung,  and  Blood
Institute/American Heart Association
Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation , 109 (3),  433–438. https://doi.org/10.1161/01.CIR.000011124
5.75752.C6
Hadaegh, F., Zabetian, A., Tohidi, M., Ghasemi, A., Sheikholeslami, F., & Azizi, F. (2009).
Prevalence  of  metabolic  syndrome  by  the Adult  Treatment  Panel  III,  International Diabetes  Federation,  and  World  Health Organization Definitions and their association with coronary  heart disease  in an  elderly  Iranian  population. Annals  of the  Academy  of  Medicine  Singapore , 38 (2), 142–149.
Huang,  P.  L.  (2009).  A  comprehensive definition for metabolic syndrome. Disease  Models  &  Mechanisms , 2 (5–6), 231–237. https://doi.org/10.1242/dmm.001180 Ju, L., Shahar, S., Yahya, H., Ching, T., Nor, L., Chuo,  L.,  …  Mukhsan,  N.  (2010).  Tahap Pengetahuan  Pemakanan  dan  Kesedaran Kesihatan  di  Kalangan  Pesakit. Sains Malaysiana , 39 (3), 505–511.
Kim, J., Bea, W., Lee, K., Han, J., Kim, S., Kim, M.,  …  Sohn,  C.  (2013).  Effect  of  the telephone-delivered nutrition education on dietary intake and biochemical parameters in  subjects  with  metabolic  syndrome. Clinical  Nutrition  Research , 2 ,  115–124. https://doi.org/10.7762/cnr.2013.2.2.115 Lipińska,  A.,  Koczaj-Bremer,  M.,  Jankowski, K., Kaźmierczak, A., Ciurzyński, M., Ou- Pokrzewińska,  A.,  …  Pruszczyk,  P. (2014).  Does  family  history  of  metabolic syndrome  affect  the  metabolic  profile phenotype  in  young  healthy  individuals? Diabetology  and  Metabolic  Syndrome ,
6 (1),  1–6.  https://doi.org/10.1186/1758- 5996-6-75
Maumus, S., Marie, B., Gerard, S., & Visvikis- Siest,  S.  (2005).  A  Prospective  Study  on the  Prevalence  of  Metabolic  Syndrome Among Healthy French Families.
Diabetes Care , 28 (3), 675–682.
Moore,  J.  X.,  Chaudary,  N.,  &  Aldnyemiju,  T.
(2017).  Metabolic  Syndrome  Prevalence by  Race/  Ethnicity  and  Sex  in  the  United States,  National  Health  and  Nutrition Examination Survey, 1988–2012.
Preventing  Chronic  Disease , 14 (E24),  1–
16. https://doi.org/10.1016/S0026- 0576(13)70219-8
Nelson, R. H. (2014). Hyperlipidemia as a Risk Factor  for  Cardiovascular  Disease, 40 (1),
195–211. https://doi.org/10.1016/j.pop.2012.11.003. Hyperlipidemia
Palmisano,  B.  T.,  Zhu,  L.,  Eckel,  R.  H.,  &
Stafford,  J.  M.  (2018).  Sex  differences  in lipid and lipoprotein metabolism.
Molecular Metabolism , 15 , 45–55.
https://doi.org/10.1016/j.molmet.2018.05.
008 Parikh,  R.,  &  Mohan,  V.  (2012).  Changing definitions of  metabolic syndrome. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism , 16 (1), 7. https://doi.org/10.4103/2230-8210.91175 Pradhan,  A.  D.  (2014).  Sex  differences  in  the metabolic  syndrome:  Implications  for cardiovascular  health  in  women. Clinical Chemistry , 60 (1), 44–52. https://doi.org/10.1373/clinchem.2013.202 549 Sun,  K.,  Liu,  J.,  &  Ning,  G.  (2012).  Active Smoking and Risk of Metabolic Syndrome: A Meta-Analysis of
Prospective  Studies. PLoS  ONE , 7 (10). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0047 791 Yeboah, K., Dodam, K. K., Affrim, P. K., Adu- Gyamfi,  L., Bado, A. R., Owusu Mensah, R.  N.  A.,  …  Gyan,  B.  (2017).  Metabolic syndrome and parental history of cardiovascular  disease  in  young  adults  in urban  Ghana. BMC  Public  Health , 18 (1), 1–8.  https://doi.org/10.1186/s12889-017- 4652-6
Zainuddin, L. R. M., Isa, N. F., Wan Muda, W. M.,  &  Mohamed,  H.  J.  (2011).  The prevalence of metabolic syndrome according  to  various  definitions  and hypertriglyceridemic-waist  in  Malaysian adults. International Journal of Preventive Medicine , 2 (4), 229–237.