## STEMI Inferior dengan Bradikardi dan Hipotensi

## Bagus Fitriadi Kurnia Putra
RS Widodo Ngawi, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Sindrom koroner akut (SKA) adalah penyakit kardiovaskular yang sering menyebabkan mortalitas. Laporan Kasus: Laki-laki 51 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, dan keringat dingin sejak 1 jam sebelumnya. Didapatkan hipotensi dan bradikardi. Gambaran EKG berupa sinus bradikardi dan elevasi segmen ST di lead II, III, aVF. Simpulan: Kondisi bradikardi dan hipotensi sering menyertai kasus SKA, terutama pada kondisi infark inferoposterior dan ventrikel kanan. Kondisi ini akibat oklusi RCA, meningkatnya tonus vagal, berkurangnya kekuatan pompa ventrikel kanan, dan hipovolemi.
Kata kunci: Bradikardi, hipotensi, sindrom koroner akut

## ABSTRACT
Background: Acute coronary syndrome (ACS) is the common cause of mortality of cardiovascular disease. Case report: A 51 year-old male with heartburn, nausea, cold sweat since 1 hour ago. Examination revealed hypotension and bradycardia. The ECG showed sinus bradycardia and ST segment elevation in leads II, III, aVF. Conclusion: Bradycardia and hypotension often accompany acute coronary syndrome, especially in inferoposterior and right ventricular infarction. These conditions are caused by RCA occlusion, increased vagal tone, reduced right ventricular pump, and hypovolemia. Bagus Fitriadi Kurnia Putra. STEMI Inferior with Bradycardia and Hypotension: case report
Keywords: Acute coronary syndrome, bradycardia, hypotension.

## PENDAHULUAN
Sindrom koroner akut (SKA) adalah kumpulan gejala  klinis  akibat  tersumbatnya  arteri koroner,  yang  menyebabkan  matinya  sel-sel otot  jantung  pada  daerah  vaskularisasi  arteri koroner tersebut. 1 Arteri koroner memiliki dua cabang utama, yaitu right coronary artery (RCA) dan left coronary artery (LCA). Selanjutnya LCA bercabang  menjadi left anterior descending (LAD) dan left circumflex (LCx). 2 Penyumbatan RCA pada umumnya menimbulkan manifestasi klinis berupa sinus bradikardi dan hipotensi. 2

## KASUS
Pasien laki-laki 51 tahun datang ke IGD dengan keluhan  merasa  nyeri  ulu  hati,  dada  terasa panas, mual, disertai keringat dingin di seluruh tubuh  sejak  ±  1  jam  sebelumnya.  Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok dan kerja lembur  di  malam  hari;  riwayat  hipertensi, penyakit  jantung,  dan  diabetes  disangkal. Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  kondisi pasien  lemah,  pucat,  akral  dingin.  Tekanan darah sistolik 70 mmHg/palpasi, nadi 50 kali/ menit (reguler), laju pernapasan 24 kali/menit,
suhu  35,5 0 C.  Pada  pemeriksaan  laboratorium darah  lengkap  didapatkan  peningkatan hemoglobin,  leukositosis,  peningkatan  kadar gula darah sewaktu, serta peningkatan kadar kolesterol total dan trigliserida ( Tabel 1 ).
Tabel 1. Hasil laboratorium pasien Nama Pemeriksaan Hasil Darah Lengkap Hemoglobin 17,2 Leukosit 13.100 Eritrosit 5,2 Trombosit 355.000 Hematokrit 48 Gula Darah Sewaktu 222 Profil Lemak Kolesterol total 260 Trigliserida 535
Pada  pemeriksaan  EKG  awal  didapatkan gambaran  sinus  bradikardi  dan  elevasi segmen ST di lead II, III, aVF (Gambar 1) . Pasien didiagnosis  STEMI  inferior,  sinus  bradikardi, dan hipotensi.
Penatalaksanaan  meliputi  suplementasi  O 2 , aspirin  320  mg,  klopidogrel  300  mg,  dan
simvastatin  20  mg.  Setelah  terpasang  akses intravena,  pasien  diberi  injeksi  sulfat  atropin 0,5  mg  (iv),  fondaparinux  2,5  mg  (subkutan), dan drip dopamin 5 µg/kgBB/menit.

## PEMBAHASAN

## Sindrom Koroner Akut
Sindrom  koroner  akut  merupakan  masalah kardiovaskular utama dengan angka perawatan  rumah  sakit  dan  angka  kematian tinggi. 3 Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  elektrokardiogram  (EKG), dan  pemeriksaan  penanda  jantung,  SKA dibagi menjadi: 4
1.  STEMI  ( ST segment Elevation Myocardial Infarction )
2.  NSTEMI ( Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction ) 3.  UAP ( Unstable Angina Pectoris )
Infark  miokard  dengan  elevasi  segmen  ST (STEMI)  akut  merupakan  indikator  kejadian oklusi  total  pembuluh  darah  arteri  koroner oleh trombus. 4 Beberapa penyebab lain yang mendasari  patofisiologi  SKA  adalah  adanya plak tidak stabil dan ruptur plak. 4

## Diagnosis
Diagnosis  STEMI  ditegakkan  jika  terdapat keluhan  angina  pektoris  tipikal  berupa rasa  tertekan/berat  di  daerah  retrosternal, menjalar  ke  lengan  kiri,  nyeri  epigastrium, disertai  keluhan  penyerta  seperti  keringat dingin, sesak napas, mual/muntah, dan pada pemeriksaan EKG didapatkan elevasi segmen ST  persisten  di  dua  sadapan  bersebelahan. Menurut  lokasi  anatomis  infark  miokard, temuan  abnormalitas  EKG  adalah  sebagai berikut ( Tabel 2 ): 4
Tabel 2. Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG Lokasi Iskemi atau Infark Sadapan dengan Deviasi ST Anterior V 1 -V 4 Lateral V 5 -V 6 , I, aVL Inferior II, III, aVF Posterior V 7 -V 9 Ventrikel kanan V 3 R-V 4 R
Kriteria  penanda  jantung  untuk  penegakan diagnosis SKA: 4
 CKMB  dan  troponin  I/T  merupakan penanda yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis infark miokard.
 Dalam  keadaan  nekrosis  miokard,  kadar CKMB  dan  troponin  I/T  normal  dalam 4-6 jam setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya  diulang  8-12  jam  setelah awitan angina.
 Pada  dua  pemeriksaan  dengan  beda waktu  minimal  4  jam,  didapatkan peningkatan CKMB lebih dari 50%.
 Pada  satu  pemeriksaan  didapatkan peningkatan  CKMB  dua  kali  lipat  nilai normal.
 Lebih  dari  72  jam  setelah  awitan, didapatkan peningkatan troponin I/T.

## Tatalaksana Awal
Penatalaksaan awal adalah terapi pada pasien dengan diagnosis kerja SKA atas dasar keluhan
angina  di  ruang  IGD,  sebelum  ada  hasil pemeriksaan EKG dan/atau penanda jantung. Terapi awal tersebut meliputi: 3
1.  Tirah baring dan suplementasi O 2. 2.  Aspirin  160-320  mg  per  oral,  diberikan dengan cara dikunyah (chewable) supaya diabsorpsi lebih cepat.
3.  Penghambat  reseptor  ADP  (klopidogrel) 300 mg per oral, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari.
4.  Nitrogliserin spray /tablet  sublingual  jika nyeri dada masih berlangsung saat tiba di IGD. Jika nitrogliserin tidak tersedia, dapat diberikan  isosorbid  dinitrat  (ISDN).  Jika
nyeri  belum  mereda,  pemberian  dapat diulang  setiap  5  menit  sampai  maksimal 3 kali.
5.  Morfin  sulfat  1-5  mg  (IV),  dapat  diulang setiap  10-30  menit  jika  pasien  tidak responsif dengan nitrogliserin.

## Sinus Bradikardi
Sinus bradikardi sering terjadi pada kasus SKA, terutama  pada  infark  inferior  dan  posterior. 5 Oklusi  bagian  proksimal right coronary artery (RCA)  menyebabkan  infark  inferior,  tetapi dapat  juga  melibatkan  dinding  posterior, ventrikel  kanan,  dan  sistem  konduksi, sehingga  sering  menimbulkan  manifestasi klinis sinus bradikardi. 5 Sinus bradikardi dapat juga terjadi akibat respons vasovagal terhadap nyeri dada berat atau akibat refleks iskemi dari arteri sinoatrial yang 60% vaskularisasinya dari RCA.  Penyebab  lain  bradikardi  pada  pasien SKA disebabkan oleh AV blok karena stimulasi vagal atau iskemi AV node. 6
Sinus bradikardi sering tidak perlu pengobatan. Apabila disertai hipotensi berat, sinus bradikardi perlu diterapi dengan atropin sulfat.  Berikut  adalah  algoritma  penanganan
Gambar 1. Gambaran EKG pasien: STEMI Inferior dan bradikardi.
bradikardi  berdasarkan guideline ACLS 2010 7 (Gambar 2) .

## Hipotensi
Kondisi  hipotensi  sering  ditemukan  pada infark miokard akut yang melibatkan dinding inferior,  posterior,  dan  ventrikel  kanan.  Infark ventrikel  kanan  sering  ditandai  dengan gejala hipotensi, meningkatnya tekanan vena jugularis, dan syok. Pasien dengan kondisi ini juga  cenderung  bradiaritmia. 2 Secara  klinis, infark  ventrikel  kanan  sering  terjadi  pada STEMI  inferior;  infark  ventrikel  kanan  terbatas (isolated) dan jarang terjadi. 8
Sama  halnya  dengan  bradikardi,  penyebab hipotensi  pada  kasus  infark  miokard  yang melibatkan  dinding  inferior,  posterior,  dan ventrikel  kanan  adalah  oklusi right coronary artery (RCA).  Beberapa  kondisi  lain  yang berperan mencetuskan hipotensi pada pasien STEMI inferoposterior antara lain: 2
 Meningkatnya tonus vagal
 Keterlibatan ventrikel kanan, terjadi >40% kasus  STEMI  inferoposterior.  Kondisi  ini menyebabkan  berkurangnya  kekuatan pompa ventikel kanan.
 Keterlibatan  subklinis  atrium.  Kondisi  ini mencetuskan  sekresi atrial natriuretic
peptide (ANP),  yang  bekerja  sebagai hormon pembuang cairan.
 Kehilangan  cairan  melalui  keringat dingin  berlebihan  dan  muntah  dapat mencetuskan hipotensi hipovolemik.
Tatalaksana: 9-10  Koreksi  hipovolemia  dengan  cairan isotonik.
 Fluid challenge pada  infark  ventrikel kanan  akan  meningkatkan preload dan memperbaiki gejala hipotensi.  Pemberian  obat-obatan  vasopressor setelah melakukan fluid challenge .
 Pemasangan temporary pacing ,  bila tekanan darah gagal naik akibat bradikardi berat. 10  Tindakan  revaskularisasi  segera  dengan percutaneous coronary intervention (PCI).
Pada  kasus  STEMI  dengan  keterlibatan ventrikel  kanan,  nitrat  dan/atau  diuretik merupakan  kontraindikasi,  karena  kedua obat  ini  dapat  menurunkan preload dan membuang  cairan  yang  akan  memperburuk kondisi hipotensi.
Berikut  adalah  pemilihan  obat-obatan vasopressor pada  kasus  hipotensi/syok
menurut guideline ACLS 2010 7 (Gambar 3) .

## SIMPULAN
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu kegawatan  kardiovaskular  yang  berpotensi fatal. Diagnosis harus ditegakkan secara cepat dan  tepat  untuk  mencegah  mortalitas  dan morbiditas,  meliputi  anamnesis  nyeri  dada tipikal,  pemeriksaan  EKG,  dan  pemeriksaan penanda jantung. 3
Kondisi  bradikardi  dan  hipotensi  sering menyertai  kasus  SKA,  terutama  pada  kondisi infark  inferoposterior  dan  ventrikel  kanan 6 akibat  beberapa  faktor,  yaitu  oklusi  RCA, meningkatnya  tonus  vagal,  berkurangnya kekuatan  pompa  ventrikel  kanan,  dan hipovolemi. 2
Terapi  awal  SKA  meliputi:  suplementasi O 2 ,  aspirin,  klopidogrel,  nitrat,  dan  morfin untuk  mengurangi  nyeri  (jika  tidak  ada kontraindikasi),  dan  terapi  reperfusi  definitif, baik  dengan  fibrinolisis  maupun  dengan terapi  invasif  (PCI). 3 Tatalaksana  hipotensi dan  bradikardi  meliputi fluid challenge, 9 atropin  sulfat, vasopressor, 7 dan  jika  perlu pemasangan temporary pacing. 10 Nitrat  dan diuretik  merupakan  kontraindikasi  pada infark  ventrikel  kanan,  terlebih  pada  kondisi hipotensi dan bradikardi. 7

## SARAN
Pada  kasus  STEMI  inferior  dengan  gambaran ST elevasi di lead II, III, aVF seperti pada kasus ini, seharusnya dikerjakan perekaman lead V 3 R- V 4 R (right side precordial lead). Apabila terdapat gambaran ST elevasi di lead tersebut, diagnosis infark  ventrikel  kanan  dapat  ditegakkan.  Jika ditemukan ST depresi di lead V 1 -V 3 , seharusnya dilakukan  perekaman lead V 7 -V 9 (posterior lead). Apabila terdapat gambaran ST elevasi di lead tersebut, diagnosis infark posterior dapat ditegakkan. 11-13

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Boyle AJ, Jaffe AS. Acute myocardial infarction. In: Crawford MH, editor. Current diagnosis & treatment cardiology. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill; 2009 .p. 51-72 2.  Goldstein J. Pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol. 2002;40:841-53
3.  ESC Guideline for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Europe Heart Journal 2012;33:2569-619 4.  Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. PERKI. 2015;3:43-70
5.  Third degree heart block [Internet]. 2017. Available from: http//www.emedicine.medscape.com/article/758454.htm.
6.  Braunwalds E, Lilly LS. Heart disease-review and assessment. 10 th ed. Elsevier: 2016 .p. 1:49
7.  Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Buku panduan kursus bantuan hidup lanjut (ACLS) Indonesia. FKK UMJ: 2015 .p. 41-74
Prinsip resusitasi: Airway
control, Breathing control,
Circulation , Lihat tekanan darah TD <70 mmHg Tanda/gejala syok (+) Norepinefrin 0,5 – 30 µ/menit IV TD 70 – 100 mmHg Tanda/gejala syok (-) Dobutamin 2-20 µg/kg/menit IV TD 70 – 100 mmHg Tanda/gejala syok (+) Dopamin 2-20 µg/kg/menit IV Hipotensi/Syok
Gambar 3. Alur penatalaksanaan hipotensi/syok
8.  Kahn JK, Bernstein M, Bengtson JR. Isolated right ventricular myocardial infarction. Ann Intern Med. 2013;118:708-11
9.  Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med. 2014;330:1211-7
10.  Love  JC,  Haffajee  CI,  Gore  JM,  Alpert  JS.  Reversibility  of  hypotension  and  shock  by  atrial  or  atrioventricular  sequential  pacing  in  patient  with  right  ventricular infarction. Am Heart J. 2014;108:5-13
11.  Erhardt LR, Sjogren A, Wahlberg I. Single right-sided precordial lead in the diagnosis of right ventricular involvement in inferior myocardial infarction. Am Heart J. 2006;91:571-6
12.  Klein HO, Tordjiman T, Ninio R, et al. Right ventricular infarction: diagnostic accuracy of electrocardiographic V4R lead. Circulation 2013; 67:558-65
13.  Chou TC, Van der Bel-Kahn J, Allen J, et al. Electrocardiographic diagnosis of right ventricular infarction. Am J Med. 2011;70:1175-80