©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada

## Praktik Peningkatan Mutu

## Sistem Pengingat Klinis Untuk Meningkatkan Kepatuhan Peresepan Berdasarkan Formularium di RS Bethesda
RIZALDY TASLIM PINZON 1 , LOURY PRISKILA 2
1 Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
2 Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Yogyakarta

## Email korespondensi: drpinzon17@gmail.com
Dikirimkan 14 Desember 2018, Diterima 28 Januari 2019

## Abstrak
Masalah  Mutu :  Penggunaan  obat  yang  tidak  rasional  menjadi  salah  satu  penyebab  utama  cedera  dan  bahaya  dalam pelayanan  kesehatan.  Dalam  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional,  pemberian  obat  menjadi  sangat  selektif  mengingat  hal  ini mempengaruhi biaya yang dikeluarkan rumah sakit dalam pelayanan kesehatan.
Pilihan  Solusi :  Sistem  pengingat  klinis  merupakan  salah  satu  alat  yang  digunakan  untuk  mengingatkan  tenaga  kesehatan khususnya  dokter,  untuk  meningkatkan  kepatuhan  peresepan  obat  sesuai  formularium.  Pada  sistem  ini  setiap  dokter  akan memberikan resep, dengan pengingat yang terkait kriteria pemberian obat.
Implementasi :  Dengan  sistem  pengingat  klinis  ini  kepatuhan  peresepan  obat  sesuai  formularium  pada  bulan  Januari-Mei secara  berturutan  adalah  sebesar  99,81%  (97.058  resep  dari  total  97.240  pasien),  99,39%  (82.947  resep  dari  total  83.453 pasien), 99,78%  (87.653 resep dari total 87.848 pasien), 99,72% (81.866 resep dari total 82.092 pasien), dan 99,67%  (83.748 resep dari total 84.023 pasien).
Evaluasi  dan  Pembelajaran :  Dengan  sistem  pengingat  klinis,  dokter  menunjukkan  kepatuhan  yang  tinggi  dalam  melakukan peresepan sesuai Formularium RS Bethesda. Diharapkan sistem ini dapat membantu mengendalikan biaya operasional rumah sakit terkait peresepan obat.
Kata kunci: sistem pengingat klinis, formularium nasional, kepatuhan pengobatan rasional

## Masalah Mutu
Pelayanan  kefarmasian  adalah  pelayanan  langsung  dan bertanggung  jawab  kepada  pasien  yang  berkaitan  dengan sediaan  farmasi  dan  alat  kesehatan,  untuk  meningkatkan mutu  kehidupan  pasien.  Tujuan  pelayanan  kefarmasian diantaranya  melindungi  dari  penggunaan  obat  yang  tidak rasional,  menjamin  sistem  pelayanan  kefarmasian  dan penggunaan  obat  yang  lebih  aman  ( medicational  safety ) serta  menurunkan  angka  kesalahan  penggunaan  obat. Pelayanan  kefarmasian  dan  penggunaan  obat  merupakan komponen  penting  dalam  pengobatan  simptomatik, preventif,  kuratif,  paliatif  dan  rehabilitatif  terhadap penyakit dan berbagai kondisi pasien (KARS, 2017).
Penggunaan obat yang tidak rasional menjadi salah satu penyebab  utama  cedera  dan  bahaya  dalam  pelayanan kesehatan.  Penggunaan  obat  yang  tidak  rasional  disini
adalah penggunaan obat yang berlebihan/kurang, kesalahan dalam penggunaan resep atau tanpa resep, polifarmasi dan swamedikasi (Kemenkes RI, 2011). Tidak jarang hal ini juga dilakukan oleh tenaga kesehatan. Untuk itu, perlu dilakukan pemantauan  penggunaan  obat  di  rumah  sakit  melalui penggunaan electronic  medical  record dalam  Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Kesalahan medis dapat terjadi  dalam  tahap  diagnostik,  seperti  misalnya  kesalahan atau keterlambatan diagnosis, tidak menerapkan pemeriksaan  yang  sesuai,  menggunakan  cara  pemeriksaan yang  sudah  tidak  dipakai  atau  tidak  bertindak  atas  hasil pemeriksaan  atau  observasi.  Sedangkan  kesalahan  medis pada  tahap  pengobatan  dapat  berupa  kesalahan  pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan  obat  dan  keterlambatan  merespon  hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak (Hakam, 2017).
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, pemberian obat menjadi  sangat  selektif  mengingat  hal  ini  mempengaruhi biaya  yang  dikeluarkan  Rumah  Sakit  dalam  pelayanan kesehatan.  Oleh  karena  itu,  rumah  sakit  menyusun  suatu Formularium  Obat  yang  digunakan  di  rumah  sakit  dengan berpedoman  pada  Formularium  Nasional.  Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah muktakhir dan dianggap paling berkhasiat, aman dan harganya terjangkau sehingga dapat dijadikan acuan dalam pemberian resep (Kemenkes RI, 2013).
Sistem  Pengingat  Klinis  merupakan  salah  satu  alat pengingat  bagi  tenaga  kesehatan  khususnya  dokter,  untuk meningkatkan kepatuhan peresepan obat sesuai formularium.  Sistem  ini  juga  menjadi  tolak  ukur  atau perhitungan  obat  yang  digunakan  dalam  sebuah  pelayanan kesehatan. Sistem pengingat klinis di Rumah Sakit Bethesda merupakan  bagian  dari e-prescription .  Dalam  sistem  ini, tenaga  kesehatan  dapat  melihat  restriksi  dan  kriteria  obat yang akan digunakan (Gambar 1).
Gambar 1. Sistem Pengingat Klinis yang Terintegrasi di Rekam Medis Elektronik RS Bethesda
Sebagai contoh, seorang pasien inisial Bp. ES, usia 76 tahun mendapat  peresepan  obat  Simvastatin,  Ondansetron, Irbesartan  dan  Bisoprolol.  Dalam  setiap  pemilihan  obat, terdapat  boks  pengingat  bagi  dokter  untuk  restriksi terhadap  obat-obat  tersebut.  Misalnya  pada  saat  pemilihan obat  Simvastatin,  pada  sistem  informasi  ( e-prescription ) akan  terdapat  tulisan  ‘ Restriksi:  sebagai  terapi  tambahan terhadap  terapi  diet  pada  pasien  hiperlipidemia…. ’ (Gambar  1).  Hal  ini  akan  membantu  tenaga  medis khususnya  dalam  memilih  terapi  yang  sesuai  dengan kondisi  pasien.  Pembatasan  yang  ditekankan  dalam  sistem ini  antara  lain  nilai  laboratorium  yang  menjadi  batas penggunaan  suatu  obat,  kondisi  khusus  yang  harus diperhatikan  dalam  pemilihan  obat  seperti  tekanan  darah, usia  maupun  terapi  atau  tindakan  tertentu  yang  sedang dijalankan  pasien.  Diharapkan  sistem  ini  membantu mengendalikan  biaya  operasional  rumah  sakit  khususnya dalam  pemilihan  terapi  yang  sesuai  dengan  formularium nasional.

## Pilihan Solusi
RS Bethesda telah menggunakan peresepan elektronik di rawat jalan. Untuk meningkatkan kepatuhan, dikembangkan  intervensi  berupa  sistem  pengingat  klinis yang  terintegrasi  dengan  batasan  restriksi  obat  disesuaikan formularium  nasional  (Fornas)  dan  formularium  RS Bethesda.

## Implementasi
Kegiatan  peningkatan  mutu  ini  merupakan  bagian  dari penelitian  kuasi-eksperimental  dengan  desain one  group post-test  design  only .  Intervensi  berupa  sistem  pengingat klinis  yang  dikembangkan  terintegrasi  dengan software vb.net dan asp.net  2015 .  Penelitian  ini  berada  di  bawah gugus tugas Komite Farmasi dan Terapi RS Bethesda.
Formularium  RS  Bethesda  mengacu  pada  formularium nasional  dan  diperbaiki  secara  periodik  setiap  tahunnya. Formularium  ini  terdiri  dari  satu  obat  originator,  obat  ‘ me
too ’  dan  obat  generik.  Sistem  pengingat  klinis  ini terintegrasi  dengan  data  laboratorium,  rekam  medik  dan radiologi.  Indikator  utama  dalam  penelitian  ini  adalah jumlah  resep  sesuai  formularium  dibandingkan  jumlah seluruh  resep  tiap  bulan  dengan  target  di  atas  95%  setiap bulannya. Kepatuhan terhadap penggunaan obat disesuaikan  dengan  formularium  nasional  berdasarkan Permenkes 137 tahun 2016. Tingkat kepatuhan berdasarkan indikator kunci dievaluasi setiap minggunya.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Setelah  pelaksanaan  sistem  pengingat  klinis,  diperoleh  hasil angka kepatuhan dokter dalam melakukan peresepan untuk seluruh jenis  pasien  sesuai  dengan  formularium  RS  Bethesda  pada  bulan Januari-Juli  2018  melebihi  99%  setiap  bulannya  (Tabel  1). Sedangkan  kepatuhan  dokter  untuk  pasien  JKN  sesuai  dengan Fornas  pada  bulan  Juni-Juli  2018  sedikit  lebih  rendah,  namun masih melebihi 95% (Tabel 2)
Tabel 1. Kepatuhan terhadap Formularium RS Bethesda untuk seluruh
pasien RS Bethesda Bulan (2018) Resep Sesuai Formularium Jumlah Pasien Target Kepatuhan Januari 97058 97240 95% 99,81% Februari 82947 83453 95% 99,39% Maret 87653 87848 95% 99,78% April 81866 82092 95% 99,72% Mei 83748 84023 95% 99,67% Juni 81398 81562 95% 99,84% Juli 82307 82472 95% 99,83% Tabel 2. Kepatuhan terhadap Formularium Nasional untuk Pasien JKN Minggu (2018) Resep Sesuai Fornas Jumlah Pasien JKN Kepatuhan (%) Minggu 1 Juni 10209 10627 96,07% Minggu 2Juni 7585 7868 96,40% Minggu 3 Juni 9217 9547 96,04% Minggu 4 Juni 8061 8395 96,02% Minggu 1 Juli 9547 9969 95,77% Minggu 2 Juli 10177 10634 95,70% Minggu 3 Juli 10186 10708 95,13% Minggu 4 Juli 9678 10112 95,71%
Tabel 1-2 menunjukkan bahwa setelah penerapan sistem pengingat  klinis,  hampir  seluruh  peresepan  dokter  telah mematuhi  formularium  RS  Bethesda  dan  Fornas.  Hal  ini menunjukkan bahwa dokter sebenarnya bersedia mematuhi formularium  rumah  sakit,  namun  membutuhkan  fasilitas berupa  sistem  pendukung  yang  tepat.  Dengan  komunikasi dan  kerja  sama  yang  baik  antara  klinisi  dan  manajemen, maka  sistem  pengingat  klinis  yang  dikembangkan  dapat diterima  dan  dimanfaatkan  secara  optimal  oleh  klinisi.
Namun demikian, diperlukan evaluasi yang membandingkan  data  sebelum  dan  sesudah  penerapan sistem pengingat klinis.
Pada  studi  sebelumnya,  sistem  pengingat  klinis  bahkan dapat bermanfaat untuk menurunkan kesalahan medis pada tahap  pengobatan.  Pemecahan  masalah  terkait medical errors memang tidak mudah, namun harus ada upaya nyata untuk  meminimalkan medical  errors dan  mendukung pelaksanaan patient  safety di  rumah  sakit  (Jensen,  2015). Pemecahan  masalah  melibatkan  sumber  data  yang kemudian  diolah  menjadi  informasi,  serta  dirangkum menjadi  sarana  untuk  mengambil  keputusan.  Sistem Pengingat  Klinis  di  RS  Bethesda  merupakan  suatu  sistem elektronik  yang  didesain  untuk  membantu  klinisi  secara langsung  dalam  mengambil  keputusan  klinik  ketika memberikan pelayanan kepada pasien. Studi oleh Youssef et al. (2015)  lebih  lanjut  menunjukkan  penghematan  30% biaya pengobatan dari penggunaan Sistem Pengingat Klinis untuk  peresepan  obat,  dan  penurunan  sampai  50% medication error yang terjadi di rumah sakit.
Kolaborasi  dan  sikap  saling  mendukung  antara  klinisi dan  komite  farmasi  dan  terapi  sangat  penting  dan merupakan indikator kesuksesan dalam mencari solusi atas permasalahan  kepatuhan  terhadap  formularium  rumah sakit  melalui  penerapan  sistem  pengingat  klinik.  Upaya untuk  meningkatkan  kepatuhan  ini  perlu  dipertahankan dan pengembangan sistem perlu memastikan bahwa sistem mudah digunakan dan dapat memfasilitasi evaluasi dampak terhadap  peningkatan  keselamatan  pasien  serta  penurunan biaya operasional rumah sakit.

## Referensi
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  (2017).  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: KARS.
Kementerian Kesehatan RI. (2011). Modul Penggunaan Obat Rasional. Jakarta:  Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian.
Fahmi  H.  (2017).  Pemanfaatan Clinical  Decision  Support  System (CDSS)  Untuk  Mencegah  Terjadinya Medical  Errors dan  Mendukung Implementasi Patient Safety Di Rumah Sakit. Malang.
Kemenkes  RI.  (2013).  Formularium  Nasional  Kendalikan  Mutu  dan Biaya  Pengobatan.  Pusat  Komunikasi  Publik  Sekretariat  Kementerian Kesehatan RI. http://www. kemenkes.go.id.
Jensen, S., Kushniruk, A.W. & Nøhr, C. (2015). Clinical simulation: A method  for  development  and  evaluation  of  clinical  information  systems. Journal of Biomedical Informatics , 54, 65–76. http: //dx.doi.org/ 10.1016/ j.jbi.2015.02.002.
Youssef, A. Almubarak, A. Alnuaimi, M. Alshehri, B. Ghayda, A. Akkari, K.  &  Sager,  M.  (2015). Contraindicated  medications  administered  to inpatients with renal insufficiency in a Saudi Arabian hospital that has a computerized  clinical  decision  support  system . Journal  of  Taibah University  Medical  Sciences ,  April,  1–7.  http:  //dx.doi.org/  10.1016/ j.jtumed.2015.02.012.