Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 5, No. 8, Agustus 2020

## EVALUASI PROFIL PENGOBATAN DAN OUTCOME KLINIS PENGGUNAAN INSULIN  ANALOG  PADA  PASIEN  BPJS    DM  TIPE  2  DI  RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

## Rosdaniati, Yusi Anggriani, Hesty Utami R. dan Tri Kusumaeni
Magister Farmasi Universitas Pancasila Jakarta, Indonesia Email: rosdaniati06@gmail.com, yusi1777@yahoo.com,
h.ramadaniati@graduate.curtin.edu.au dan trikusumaeni@yahoo.com

## Abstract
Insulin  is  used  to  lower  blood  glucose  and  HbA1C  levels  and  can  reduce microvascular  complications.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the profile of treatment, the factors that influence the choice of insulin therapy and to determine  the  differences  in  clinical  outcomes  of  patients  with  type  2  diabetes mellitus  who  use  insulin  at  the  Friendship  Hospital.  This  study  is  a  retrospective study,  which  was  conducted  using  a  longitudinal  time  series.  The  population  was BPJS type 2 DM patients at the Friendship Hospital for the period January 2017- December  2018  totalling  1,100  patients.  A  sample  of  285  was  taken  using  the Krecjie  Morgan  formula.  Data  comes  from  medical  records  in  the  Hospital Pharmacy  Installation  using  a  questionnaire  and  processed  and  analyzed  with SPSS version 23. The most commonly prescribed oral DM drug is a sulfonylurea. Non-DM drugs that are often prescribed are heart drugs. The insulin that is often used by type is Humalog insulin, the brand is Humalog Mix and based on its work is  intermediate-acting  analogue  insulin.  Based  on  clinical  outcomes,  clinical outcomes of GDP, GDPP and HbA1C in patients aged ≤ 60 years or> 60 years are generally uncontrolled/poor. Based on the results of the Kruskal Walls test, in the GDP  outcome,  there  was  a  significant  difference  between  insulin  groups  (at  least one pair of groups were significantly different) on the GDP outcome. In the GDPP and  HbA1C  outcomes,  there  was  no  significant  difference  between  the  insulin groups  on  the  GDPP  and  HbA1C  outcomes.  Based  on  the  results  of  the  Mann Whitney test, with 28 groups of insulin partners, the clinical outcome value of GDP was  significantly  different,  namely  the  comparison  of  therapy  between  fast-acting insulin  and  intermediate-acting  insulin  analogues,  as  well  as  between  fast-acting insulin  and  insulin  combinations,  both  combinations  using  2  types  of  insulin. analogues, or a combination of analogue insulin and ADO. In the clinical outcome test,  GDPP  was  significantly  different  in  the  comparison  of  therapy  between  fast- acting  insulin  and  long-acting  insulin  with  a  combination  of  intermediate-acting insulin and ADO. The HbA1c results showed no difference in the therapeutic use of various types of insulin.
Keywords: Insulin; DM drugs; non DM drugs; Diabetes Mellitus

## Abstrak
Insulin digunakan untuk  menurunkan glukosa darah dan kadar HbA1C serta dapat mengurangi  komplikasi  mikrovaskular.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  profil  pengobatan,  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  dalam  pemilihan terapi  insulin  dan  untuk  mengetahui  perbedaan  outcome  klinis  pasien  diabetes melitus  tipe  2  yang  menggunakan  insulin  di  RSUP  Persahabatan.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  retrospektif,  yang  dilakukan  secara  longitudinal  time  series. Populasi adalah pasien BPJS DM tipe 2 RSUP Persahabatan periode Januari 2017- Desember  2018  sejumlah  1.100  pasien.  Sampel  sebanyak  285  diambil  dengan rumus Krecjie Morgan. Data berasal dari rekam medis di Instalasi Farmasi Rumah Sakit menggunakan formulir isian dan kuesioner dan diolah serta dianalisa dengan SPSS  versi  23.  Obat  DM  oral  yang  banyak  diresepkan  adalah  Sulfonilurea.  Obat non DM yang sering diresepkan adalah obat jantung. Insulin yang sering digunakan berdasarkan  jenis  adalah  insulin  Humalog,  merk  adalah  Humalog  Mix  dan berdasarkan kerja adalah  Insulin analog intermediate acting. Berdasarkan outcome klinik,  outcome klinik GDP, GDPP dan HbA1C pada pasien usia ≤ 60 tahun atau >  60  tahun  secara  umum  termasuk  tidak  terkendali/buruk.  Berdasarkan  hasil  uji Kruskall  Walls,  pada  outcome  GDP  ada  perbedaan  yang  signifikan  diantara golongan insulin (minimal ada satu pasang golongan yang berbeda nyata) terhadap outcome  GDP.  Pada  outcome  GDPP  dan  HbA1C  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  diantara  golongan  insulin  terhadap  outcome  GDPP  dan  HbA1C. Berdasarkan  hasil  uji  Mann  Whitney,  dengan  28  kelompok  pasangan  insulin, diperoleh  hasil  nilai  outcome  klinik  GDP  berbeda  nyata  yaitu  pada  perbandingan terapi  antara  insulin  fast  acting  dengan  insulin  analog  intermediate  acting, begitupun  antara  insulin  fast  acting  dan  kombinasi  insulin,  baik  kombinasi  yang menggunakan  2  macam  insulin  analog,  maupun  kombinasi  antara  insulin  analog dan  ADO.  Pada  uji  nilai  outcome  klinik  GDPP  berbeda  nyata  pada  perbandingan terapi  antara  insulin  fast  acting  maupun  insulin  long  acting  dengan  kombinasi insulin  intermediate  acting  dan  ADO.  Pada  hasil  HbA1c  menunjukkan  tidak  ada perbedaan penggunaan terapi berbagai jenis insulin.
Kata kunci : Insulin, obat DM; obat non DM; Diabetes Mellitus

## Pendahuluan
Indonesia  mengalami  pergeseran  pola  penyakit  dari  penyakit  menular  menjadi penyakit  tidak  menular.  Hal  ini  disebabkan  oleh  meningkatnya  status  sosial  dan ekonomi, pelayanan kesehatan masyarakat, perubahan gaya hidup, bertambahnya umur harapan  hidup.  Salah  satu  jenis  penyakit  tidak  menular  yang  selalu  mengalami peningkatan dari tahun ke tahun adalah diabetes mellitus (Hastuti RT.,2008, Andayani TM.,2006). Dari pengukuran yang dilakukan Riset kesehatan dasar (RIKESDAS) tahun 2018,  rata-rata  pasien  yang  terdiagnosa  DM  pada  semua  umur  sebesar  1,5%(Widodo C,dkk,2016, Riskesdas,2018).
Diabetes mellitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan penurunan  kualitas  sumber  daya  manusia  dan  berdampak  pada  produktivitas. Berdasarkan penyebabnya penyakit kronis ini dibagi menjadi dua tipe, yaitu DM tipe 1 dan  DM  tipe  2.  Diabetes  tipe  2  adalah  bentuk  diabetes  yang  paling  umum  dan  paling
banyak prevalensinya. Hampir 200 juta orang dengan diabetes tidak terdiagnosis. Oleh karena  itu,  lebih  berisiko  mengembangkan  komplikasi,  yang  termasuk  gagal  ginjal, kebutaan,  amputasi,  penyakit  jantung  dan  stroke,  sehingga  berpotensi  meningkatkan biaya perawatan dan menurunkan kualitas hidup (Baroroh F,dkk,2016, IDF,2017).
Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien DM, dilakukan terapi non farmakologi dan  farmakologi.  Terapi  farmakologi  yang  diberikan  untuk  pengobatan  DM  tipe  2 terdiri  dari  obat  oral  dan  bentuk  suntikan.  Obat  antihiperglikemik  oral  antara  lain: pemicu  sekresi  insulin  (sulfonilurea,  glinid),  peningkat  sensitivitas  terhadap  insulin (meformin,  TZD),  penghambat  absorpsi  glukosa  di  saluran  pencernaan  (penghambat alfa  glukosidase,  penghambat  DPP  IV,  penghambat  SGLT-2).  Obat  antihiperglikemik suntik  antara  lain  insulin,  agonis  GLP-1,  dan  kombinasi  insulin  dan  agonis  GLP-1 (Ndraha S.,2014) .
Insulin digunakan untuk pengobatan DM tipe 1 dan DM tipe 2, pada pasien DM tipe  2  terapi  insulin  digunakan  untuk  menurunkan  glukosa  darah  dan  bisa  digunakan untuk menurunkan kadar HbA1C sesuai target yang diinginkan, serta dapat mengurangi komplikasi  mikrovaskular.  Saat  ini  di  Indonesia  terdapat  beberapa  jenis  insulin, Berdasarkan  onset  kerjanya,  insulin  dapat  dibedakan  menjadi empat  tipe,  yaitu  insulin kerja cepat  ( rapid  acting ),  insulin  kerja  pendek  ( short  acting ),  insulin  kerja  menengah ( intermediate acting ) dan insulin kerja panjang ( long acting ) (Rosdiana D.,2014) .
Dari uraian tersebut, dalam terapi pasien DM tipe 2, jenis insulin yang digunakan akan  berpengaruh  terhadap  biaya  dan  hasil  terapi.  Salah  satu  tolak  ukur  dalam pencapaian terapi adalah outcome klinis, yaitu gambaran suatu keberhasilan terapi yang dapat  dilihat  pada  pasien  setelah  mendapatkan  perawatan  atau  pengobatan.  Menurut Food and Drug Administration (FDA), penilaian Outcome klinis dilakukan berdasarkan gejala, kondisi mental, dan pengaruh penyakit terhadap aktivitas pasien (FDA, 2013) . Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Persahabatan  (disingkat  RSUP  Persahabatan) merupakan rumah sakit tipe A yang terletak di Jakarta Timur dengan jumlah pasien DM di  Rumah  sakit  ini  cukup  tinggi,  sehingga  perlu  dilakukan  penelitian  tentang  Analisis Penggunaan Insulin Pada Pasien Umum dan BPJS DM Tipe 2 di RSUP Persahabatan. Tujuan  dilakukan  penelitian  ini  adalah  Untuk  mengetahui  penggunaan    insulin  analog pada  pasien  DM  type  2,  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  dalam pemilihan terapi insulin dan untuk mengetahui perbedaan outcome klinis pasien diabetes melitus tipe 2 yang menggunakan insulin di RSUP Persahabatan.

## Metode Penelitian
Penelitian  yang  dilaksanakan  merupakan  penelitian  retrospektif,  yang  dilakukan secara longitudinal time series yaitu pengumpulan data yang memerlukan lebih dari satu tahap  pengumpulan  data  pada  saat  yang  berbeda  dan  data  penelitian  berupa  rentetan waktu. Pengambilan data  dari rekam medis yang berasal dari Instalasi Farmasi Rumah Sakit.  Populasi  dalam  penelitian  ini  merupakan  pasien  umum  dan  BPJS  DM  tipe  2 RSUP  Persahabatan  periode  Januari  2016-Desember  2017  berjumlah  1.100  pasien. Pengambilan  sampel  dilakukan  pada  pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi
menggunakan rumus Krecjie Morgan dan diperoleh sampel sebanyak 285 pasien. Data yang dikumpulkan berupa data demografi pasien, profil pengobatan, dan outcome klinis dengan  menggunakan  formulir  yang  diadopsi  dari  CRF  Kementerian  Kesehatan Direktorat Pelayanan Kefarmasian dan lembar kuesioner untuk wawancara para dokter spesialis  penyakit  dalam.  Data  kemudian  diolah  dan  dianalisa  secara  deskriptif  dan statistic  dengan  bantuan  SPSS  versi  23.  Penelitian  ini  juga  merupakan  penelitian kualitatif  yang  dilakukan  dengan  mewawancarai  dokter  spesialis  penyakit  dalam  yang meresepkan insulin.

## Hasil dan Pembahasan
1. Karakteristik Pasien
Data demografi  pasien DM Tipe 2 rawat jalan pengguna insulin, menunjukkan bahwa berdasarkan jenis kelamin terbanyak adalah berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 52,63% (2017) dan 50,40% (2018). Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil Riset  Kesehatan  Dasar    yang  menyebutkan  bahwa  jumlah  penderita  Diabetes terbanyak diderita oleh perempuan (Riskesdas,2013). Juga sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  Inayah,  dkk  bahwa  sampel  pasien  DM  type  2  di  Rumah  Sakit  X Pekan  Baru  sebagian  besar  adalah  perempuan  yaitu  55,6%  dan  laki-laki  sebanyak 44,4%  (Sari,  Inayah,  &  Hamidy,  2016).  Penelitian  berikutnya  yaitu  Ratnasari  dan Bargah bahwa jenis kelamin sampel pasien DM type 2 dari RSU Negara sebagiaan besar  perempuan  (50,8%)  (Ratnasari  &  Bhargah,  2018).  Perbedaan  jenis  kelamin dalam  distribusi  lemak  tubuh  berkaitan  erat  dengan  resistensi  insulin,  hal  ini disebabkan  karena  perempuan  memiliki  lebih  banyak  lemak  subkutaneus  yang berhubungan  dengan  peningkatan  sensitifitas  terhadap  insulin.  (Eliza  B  Geer WS.,2010)    Sedangkan  bentuk  anatomis,  fisiologis  dan  sistem  hormonal  yang berbeda  juga  dapat  menimbulkan  terjadinya  perbedaan  insiden  penyakit.  Selain  itu dapat disebabkan oleh perbedaan jenis pekerjaan, kebiasaan dan pola makan. (Noor N.,2008).
Berdasarkan  usia  pasien,  yang  paling  banyak  pada  usia  55-64  tahun,  sebesar 31,10% (2017) dan 34,40% (2018), hal ini sesuai dengan hasil dari Riskesdas tahun 2018  dimana  jumlah  penderita  DM  terbanyak  pada  usia  55-64  tahun (Riskesdas,2013). Sejalan juga dengan penelitian Ayu nindi dkk yang menyebutkan bahwa  jumlah  kasus  terbanyak  penderita DM  tipe  2    pada  usia  55-64  tahun.  dalam hal  ini  tidak  hanya  faktor  fisiologis  saja  yang  mempengaruhi  kelompok  usia  tua mengidap penyakit DM tipe 2, faktor lingkungan juga mempengaruhi kejadian  DM tipe 2 (Kistianita AN,Gayatri RW.,2018) Hal ini didukung juga oleh penelitian yang dilakukan  oleh  Emma  &  Idris  bahwa  serangan  dari  DM  tipe  2  pada  orang  dewasa lebih  di-karenakan  individu  tersebut  obesitas,  mempunyai  riwayat  keturunan  DM tipe 2, pola hidup yang tidak seha. (Emma,Wilmot & Idris I.,2014).
Pada  variabel  diagnosa  pasin  DM  tipe  2  diperoleh  hasil  yang  paling  banyak terjadi adalah dengan kode ICD-10 E11.8 (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus with  Unspecified  Complications), dengan  kejadian  komplikasi  terbanyak pada
neuropati DM, yaitu sebesar 4,78 % pada tahun 2017 dan sebanyak 2,4% pada tahun 2018.  Sedangkan  untuk  penyakit  penyerta  yang  dialami  oleh  pasien  DM  pada penelitian  ini  adalah  hipertensi,  yaitu  sebesar  13.9%  pada  tahun  2017  dan  16.0  % pada tahun 2018. Hasil penelitian sejalan dengan penelitian Stanifer et.al. dimana ada keterkaitan  antara  riwayat  hipertensi  dengan  neuropati  diabetic.  Hipertensi  dapat menyebabkan  penebalan  pembuluh  darah  arteri  menyebabkan  diameter  pembuluh darah menyempit. Penyempitan pembuluh darah akan mempengaruhi pengangkutan metabolisme  dalam  darah,  sehingga  kadar  glukosa  dalam  darah  akan  terganggu (Stanifer, J.W.,et.all,2016).
Dari  karakteristik  pendidikan  pasien,  yang  paling  banyak  adalah  pendidikan SMA  yaitu  sebesar  77,99  %  (2017)  dan  77,60%  (2018),  dan  pekerjan  pasien umumnya  swasta.  Pendidikan  merupakan  dasar  utama  keberhasilan  pengobatan, sehingga kemampuan serta pemahaman tentang managemen DM dinilai rendah. (Cai Le,,et.all.,2011)    Sedangkan  untuk  pasien  DM  pekerja  memiliki  jam  kerja  tinggi dengan  jadwal  yang  tidak  teratur  sehingga  menjadi  faktor  penting  dalam meningkatnya  penyakit  DM.    Selain  itu  lingkungan  kerja  yang  kurang  sehat  dalam hal  ini  dapat  mengakibatkan  terganggunya  jadwal  makan  dan  tidur  sehingga  akan mengakibatkan  kenaikan  berat  badan  dan  beresiko  besar  terkena  DM.  (Frank H.,2008).
Jumlah kunjungan terbanyak pasien DM type 2 adalah 3-5 kali kunjungan yaitu pada tahun 2017 sebesar 43,54 % dan tahun 2018 sebesar 35,20%, jumlah kunjungan 9-11  kali  pada  tahun  2017  sebesar  36,84%  sedangkan  tahun  2018  sebesar  32,00%. Dilihat  dari  banyaknya  jumlah  kunjungan  mengindikasikan  bahwa  kondisi  pasien DM  belum  mengalami  kestabilan,  sehingga  diperlukan  kontrol  setiap  bulannya, menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Valentina  dkk,  bahwa  banyak  faktor  yang mempengaruhi  kestabilan  kondisi  penyakit  DM,  yaitu  kesibukan  juga  dapat mengakibatkan  pasien  lupa  minum  obat.  Selain  itu,  pasien  mengaku  lupa dikarenakan bepergian dan lupa membawa obat, atau kondisi dimana pasien merasa sehat dan saat merasa tidak ada keluhan (Srikart,Ika VM,dkk.,2011).
Sesuai  data  yang  diambil  dari  Rekam  medik  pasien  penggunaan  insulin  di RSUP Persahabatan terbanyak ada pada golongan insulin intermediate acting (insulin analog  premix)  dari  tahun  2017  dan  2018.  Penggunaan  selanjutnya  disusul  oleh insulin  kerja  panjang  (insulin  analog  long  acting)  dan  insulin  kerja  cepat  (insulin analog fast acting). Hasil ini berbeda dengan penelitian Luh Putu,dkk bahwa insulin yang  paling  banyak  digunakan  pada  pasien  DM  type  2  di  Kota  Denparar  adalah golongan  rapid  acting  (Riskesdas,2018).  Berbeda  pula  penelitian  Inayah,dkk  yang banyak  digunakan  pada  pasien  di  RS  X  Pekan  Baru  adalah  insulin  golongan  Short Acting (Hastuti RT.,2008). Namun sejalan dengan penelitian Vitriana G.,dkk bahwa rata-rata  dosis  insulin  yang  diguanakn  paing  banyak  adalah  golongan  premixed insulin (Ratnasari & Bhargah, 2018).
Menurut American  Diabetes  Association (ADA)  pada  tahun  2018, pertimbangkan untuk memulai terapi insulin (dengan atau tanpa obat tambahan) pada
pasien  DM  tipe  2  baru  terdiagnosis  yang  disertai  gejala  dan/atau  memiliki  kadar HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) dan/atau kadar gula darah ≥300 mg/dL (16,7 mmol/L) atau pada pasien yang sudah terdiagnosis DM tipe 2, bila target HbA1c tidak tercapai dalam  3  bulan  penggunaan  3  obat  antihiperglikemik  oral.  Sasaran  pertama  terapi hiperglikemia  adalah  mengendalikan  glukosa  darah  basal  (puasa,  sebelum  makan). Insulin  yang  dipergunakan  untuk  mencapai  sasaran  glukosa  darah  basal  adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang). Insulin basal biasanya disuntikkan di  malam  hari,  dikombinasikan  dengan  metformin  atau  terkadang  agen  non  insulin lainnya (Ratnasari & Bhargah, 2018)
2. Evaluasi Profil Pasien
a) Jumlah Kunjungan
Berdasarkan  hasil  jumlah  kunjungan  pasien  diabetes  melitus  tipe  2 pengguna insulin pada tabel 1, persentase  kunjungan tertinggi yakni pada tahun 2017  sebanyak  3-5  kali  kunjungan  sebesar  54,55  %  dengan  total  pasien  114 orang.  Pada  tahun  2018 terbanyak  kunjungan  3-5  kali juga  dengan  total  pasien 64 orang atau 51,20%.
Tabel 1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Pasien DM tipe 2 Pengguna
Insulin Periode 2017-2018 di RSUP Persahabatan Variabel Tahun 2017 Tahun 2018 Jumlah % Jumlah % Kunjungan <3 kali 7 3.35 21 16.80 Kunjungan 3-5 kali 114 54.55 64 51.20 Kunjungan 6-8 kali 48 22.97 28 22.40 Kunjungan 9-11 kali 28 13.88 12 9.60 Kunjungan ≥ 12 kali 12 5.26 0 0.00
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  masih  belum  stabilnya  kondisi  pasien  DM yang  melakukan  rawat  jalan  di  RSUP  Persahabatan,  karena  masih  tingginya jumlah kunjungan yang terjadi. Pasien yang melakukan kunjungan kurang dari 3 kali selama tahun 2017 dapat masuk kedalam kriteria inklusi dan tetap dijadikan sampel pada penelitian ini, karena pasien tersebut melakukan kunjungan juga di tahun 2018.  Dari jumlah kunjungan yang masih tinggi, mengindikasikan bahwa pasien DM masih rutin dalam melakukan kontrol penyakitnya. Kondisi penyakit DM nya pun belum stabil, sehingga diperlukan pemeriksaan rutin tiap bulan oleh dokter  penyakit  dalam.  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  Vitriana  G.,dkk bahwa rata-rata pasien menderita DM type2 adalah 6,3±4,36 tahun (Ratnasari & Bhargah,  2018),  artinya  bahwa  semakin  lama  seorang  pasien  menderita  DM typ2,  maka  kunjungannya  semakin  meningkat.  Apabila  kondisi  gula  darah pasien  DM  ini  sudah  stabil  maka  bisa  dirujuk  ke  FKTP  (Fasilitas  Kesehatan Tingkat Pertama) untuk melanjutkan pengobatannya. (Dirut BPJS Kesehatan).
b) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1) Hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan psien yang menggunakan insulin Setiap  kali  melakukan  kunjungan  rawat  jalan,  pasien  DM  dilakukan pemeriksaan  GDP  (Gula  darah  puasa)  dan  GDPP  (Gula  darah  2  jam  setelah makan)  serta  pemeriksaan  HbA1c  meskipun  tidak  rutin  diperiksa  3  bulan sekali. Gambar 1 dan 2  menunjukan hasil rata-rata dan rentang pemeriksaan GDP,GDPP dan HbA1c penggunaan insulin pasien DM tipe 2 periode tahun 2017-2018.  Nilai  HbA1c  rata-rata  yang  diperoleh  pada  penelitian  ini  diatas 9%, maka pasien memerlukan terapi insulin untuk pengobatan DM nya. Hal ini  sesuai  dengan  PERKENI  tahun  2015  bahwa  untuk  pasien  DM  tipe  2 dengan  HbA1c  ˃  9,  maka  diperlukan  terapi  insulin  (Perkumpuan Endrokinologi  Indonesia,  2015).  Untuk  pasien  yang  kadar  HbA1c  nya  ˂  9 merupakan  pasien  yang  sudah  lama  berobat  atau  pasien  yang  melakukan kontrol  setelah  rawat  inap.  Rata-rata  kadar  GDP  yang  paling  tinggi  187,62 mg/dL  sedangkan  rata-rata  GDP  yang  paling  rendah  138,53  mg/dl.  Hal  ini masih  menunjukan  tingginya  kadar  gula  darah  pasien,  sehingga diperlukannya insulin sebagai terapi pengobatan. Kadar rata-rata GDPP yang paling  tinggi  290,39  mg/dl  sedangkan  rata-rata  GDPP  yang  paling  rendah 211,88  mg/dl,  hal  ini  menunjukkan  bahwa  kadar  gula  darah  pasien  2  jam sesudah  makan  masih  belum  stabil,  sehingga  masih  diperlukan  kontrol  rutin setiap bulannya ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.  Hasil ini sejalan dengan penelitian  Vitriana  G.,  dkk  bahwa  kadar GDP  dan  GDPP  pasien  DM  type  2 masih  dalam  katagori  buruk  (GDP  72%  dan  GDPP  75%).  Hal  ini berhubungan  dengan  adanya  beberapa  faktor  yang  mempengaruhi penggunaan  insulin  pada  pasien  diantaranya,  tingkat  pendidikan,  tingkat pengetahuan  terhadap  penyakit,  kepatuhan  berobat,  dan  pengaturan  dosis insulin  yang  belum  maksimal.  Salah  satu  penyebab  utama  pengaturan  dosis yang  tidak  optimal  dikarenakan  adanya  komplikasi  akut  berupa  hipoglikemi yang dapat menyebabkan kematian (Ratnasari & Bhargah, 2018).
2) Hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis insulin Kadar GDP dan GDPP serta hasil perhitungan HbA1C pasien DM type 2 dikatagorikan menurut jenis insulin yang digunakan disajikan pada gambar 3 dan gambar 4.
Gambar 1. Rata-rata hasil Laboratorium Pasien DM Type 2
Pengguna Insulin Periode 2017-2018
Gambar 2. Rata-rata hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM Type 2 Pengguna Insulin Periode 2017-2018
Gambar 3. Rata-rata hasil Laboratorium Pasien DM Type 2 Pengguna Insulin Tunggal dan Kombinasi Periode 2017-2018
Gambar 4. Rata-rata hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM Type 2 Pengguna Insulin Tunggal dan Kombinasi Periode 2017-2018
Berdasarkan  gambar  3.  hasil  pemeriksaan  laboratorium  GDP  dan GDPP  berdasarkan  jenis  insulin  diperoleh  bahwa  pada  tahun  2017,  rata-rata nilai  GDP  sebesar  165  mg/dL  pada  insulin  analog  tunggal  dan  169  mg/dL pada  insulin  analog  kombinasi.  Rata-rata  nilai  GDP  tertinggi  pada  insulin analog tunggal pada bulan Februari 2017 yaitu 183 mg/dL dan terendah pada bulan  Desember  2017  yaitu  151  mg/dL.  Untuk  jenis  insulin  analog kombinasi,  rata-rata  nilai  GDP  tertinggi  pada  bulan  Februari  2017  sebesar 204 mg/dL dan terendah pada bulan Juni 2017 sebesar 139 mg/dL. Rata-rata Nilai GDPP tahun 2017 sebesar 250 mg/dL pada insulin analog tunggal dan 251  mg/dL  pada  insulin  analog  kombinasi.  Rata-rata  nilai  GDPP  tertinggi pada  insulin  analog  tunggal  pada  bulan  Januari  2017  yaitu  287  mg/dL  dan terendah  pada  bulan  Desember  2017  yaitu  230  mg/dL.  Untuk  jenis  insulin analog  kombinasi,  rata-rata  nilai  GDPP  tertinggi  pada  bulan  Januari  2017 sebesar 307 mg/dL dan terendah pada bulan Mei 2017 sebesar 218 mg/dL.
Pada  tahun  2018,  rata-rata  nilai  GDP  sebesar  160  mg/dL  pada  insulin analog tunggal dan 157 mg/dL pada insulin analog kombinasi. Rata-rata nilai GDP tertinggi pada insulin analog tunggal pada bulan Januari 2018 yaitu 172 mg/dL dan terendah pada bulan Desember 2018 yaitu 142 mg/dL. Untuk jenis insulin analog kombinasi, rata-rata nilai GDP tertinggi pada bulan November 2018  sebesar  177  mg/dL  dan  terendah  pada  bulan  Desember  2018  sebesar 139  mg/dL.  Rata-rata  Nilai  GDPP  tahun  2018  sebesar  240  mg/dL  pada insulin  analog tunggal  dan  239  mg/dL  pada  insulin  analog  kombinasi.  Rata- rata  nilai  GDPP  tertinggi  pada  insulin  analog  tunggal  pada  bulan  Agustus 2018  yaitu  263  mg/dL  dan  terendah  pada  bulan  Desember  2018  yaitu  214 mg/dL.  Untuk jenis  insulin  analog  kombinasi,  rata-rata  nilai  GDPP  tertinggi pada  bulan  November  2018  sebesar  272  mg/dL  dan  terendah  pada  bulan Desember 2018 sebesar 212 mg/dL
Berdasarkan  gambar  4.  hasil  perhitungan  HbA1C  berdasarkan  jenis insulin  diperoleh  bahwa  pada  tahun  2017,  rata-rata  nilai  HbA1C  sebesar  9,0 pada insulin analog tunggal dan 9,0 pada insulin analog kombinasi. Rata-rata nilai  HbA1C  tertinggi  pada  insulin  analog  tunggal  pada  bulan  November 2017  yaitu  12,5  dan  terendah  pada  bulan  September  2017  yaitu  7,15.  Untuk jenis  insulin  analog  kombinasi,  rata-rata  nilai  HbA1C  tertinggi  pada  bulan November 2017 sebesar 11 dan terendah pada bulan Juni 2017 sebesar 7,7.
Pada tahun 2018, rata-rata nilai HbA1C sebesar 9,0 pada insulin analog tunggal  dan  7,0  pada  insulin  analog  kombinasi.  Rata-rata  nilai  HbA1C tertinggi  pada  insulin  analog  tunggal  pada  bulan  April  2018  yaitu  12,0  dan terendah  pada  bulan  Maret  2018  yaitu  7,2.  Untuk  jenis  insulin  analog kombinasi,  rata-rata  nilai  HbA1C  tertinggi  pada  bulan  Juni  2018  sebesar 10,77 dan terendah pada bulan Agustus 2018 sebesar 6,8.
3. Evaluasi Penggunaan Obat
a) Jumlah Obat
1) Jumlah rata-rata obat per pasien
Hasil  penelitian  tentang  jumlah  rata-rata  item  obat  yang  diterima pasien DM tipe 2 di poli rawat jalan RSUP Persahabatan pada tahun 2017- 2018 didapat rata-rata obat yang diperoleh pasien DM tipe 2 paling banyak 9 obat untuk obat non DM. Untuk obat DM, jumlah rata-rata terbanyak 1 obat.  Makin  banyak  obat  yang  diterima  menunjukkan  bahwa  pasien  DM type 2 memiliki penyakit penyerta. Hasil ini juga dapat ditafsirkan bahwa pasien DM Type 2 RSU Persahabatan sebagian  besar mendapatkan terapi dengan insulin.
2) Jumlah Obat Berdasarkan Penyakit Penyerta
Perbandingan  jumlah  obat  yang  diterima pasien  secara  umum  sama dengan  jumlah  penyakit  penyerta  yang  diderita.  Adapun  rata-rata  jumlah obat  yang  diterima  berdasarkan  jumlah  penyakit  penyerta  disajikan  pada gambar  5.    Pada  gambar  5.  terlihat  bahwa  apabila  pasien  mengalami peningkatan penyakit penyerta, maka jumlah obat yang akan diterima oleh pasien  menjadi  lebih  banyak.  Pasien  yang  tidak  memiliki  penyakit penyerta menerima 4 item obat yang terdiri dari insulin analog 1 item dan obat non DM 3 item obat.
Gambar 5. Jumlah rata-rata item obat pasien DM tipe2 pengguna insulin berdasarkan penyakit penyerta
Pasien  yang  memiliki  1  penyakit  penyerta  menerima  5  item  obat yang  terdiri  dari  1  item    insulin  dan  4  item  obat  non  DM.  Sedangkan pasien dengan 2 penyakit penyerta menerima 5 item obat yang terdiri dari 2  item  insulin  dan  3  item  obat  non  DM.  Komplikasi  yang  dialami mengakibatkan  kerusakan  jangka  panjang  termasuk  disfungsi  dan kegagalan  berbagai  organ  tubuh,  keterbatasan  baik  dari  segi  fisik, psikologis  bahkan  sosial,  penyakit  penyerta  yang    diderita  antara  lain TBC,  Neuropati,  gangguan  sistem  kardiovaskuler  seperti  hipertensi  dan penyakit jantung (Wahyu Ningtyas D,dkk,2013).
Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  Vitriana  G,dkk  bahwa  sebagian besar  subyek  pasien  DM  type  2  menderita  komplikasi.  Komplikasi  yang terjadi  pada  sampel  dibagi  menjadi  komplikasi  mikroangiopati  dan makroangiopati.  Komplikasi  mikroangiopati  terbanyak  adalah  neuropati diabetik  (37  orang,  20,9%)  dan  komplikasi  makroangiopati  terbanyak adalah penyakit jantung koroner (51 orang, 28,8%) (Ratnasari & Bhargah, 2018).
3) Proporsi Obat DM dan Obat Non DM
Proporsi penggunaan obat DM maupun non DM dalam penelitian ini menunjukkan  bahwa  rata-rata  peresepan  untuk  insulin  58,75%,  obat  oral DM  sebesar  5,53  %,  dan  obat  oral  non  DM  sebesar  35,72%.  Dari  data tersebut  pasien  DM  tipe  2  rawat  jalan  mendapatkan  terapi  obat  oral  non DM  lebih  banyak  dari  obat  oral  DM.  Hal  ini  berkaitan  dengan  penyakit penyerta  ataupun  komplikasi  yang  diderita  oleh  pasien  tersebut.  Obat- obatan  non  DM  yang  paling  sering  diresepkan  adalah  obat-obat  jantung, obat  kolesterol,  dan  obat  hipertensi  sebagaimana  disajikan  tabel  2.  dan Gambar  6.Hal  ini  sesuai  dengan  ADA  2010  dimana  penyakit  DM  dapat mengakibatkan  kegagalan  organ  tubuh  seperti  jantung,  pembuluh  darah, sistem saraf, ginjal (Melitus D.,dkk,2017).
Tabel 2  Prosentase Jenis Obat Non DM yang digunakan pada pasien DM tipe 2 Pengguna Insulin tahun 2017- 2018 Jenis Obat Proporsi Anti fungi 0,57% Anti koagulan 0,68% Anti Parkinson 0,68% Anxiolitik 0,68% Tiroid 0,90% Antihistamin 2,71% Neurotropik 2,71% Obat saluran pencernaan 2,71% Urin alkali 2,71% Antibiotik 3,05% Obat TBC 3,39% Gout 4,30% Analgetik/antipiretik 4,41% Obat pencernaan 9,84% Vitamin 9,95% Obat kolesterol 11,20% Hipertensi 16,06% Obat jantung 23,42%
Gambar 6 Proporsi Jenis Obat non DM Pasien Type 2 yang Menggunakan insulin Periode 2017-2018
4) Golongan Obat Anti Diabetik Oral
Untuk  terapi  pengobatan  pasien  DM  tipe  2  menurut  Perkeni  2015
menyebutkan  bahwa  jenis  obat  anti  diabetes  oral  yang  digunakan  adalah golongan  glucosidase  inhibitor,  sulfonylurea,  biguanid  Prosentase  jenis
obat diabetes oral yang digunakan pada pasien DM tipe 2 tahun 2017-2018 dapat  dilihat  pada  tabel  3.  Dalam  penelitian  ini  obat  diabetes  oral  yang penggunaannya  dikombinasi  dengan  insulin  adalah  golongan  glucosidase inhibitor,  sulfonilurea,  dan  biguanid..  Golongan  obat  yang  paling  banyak digunakan adalah Sulfonilurea yaitu sebesar 42,9%.
Tabel 3 Prosentase obat Diabetes Oral yang digunakan pasien DM tipe 2 pengguna insulin tahun 2017-2018 .
5) Proporsi penggunaan insulin
a) Peresepan insulin berdasarkan jenis insulin
Insulin  yang  digunakan  sebagai  terapi  dalam  penelitian  ini  hanya insulin analog, tidak ditemukan data insulin manusia sebagai terapi, dari tahun  2014  baik  data  di  medical  record  maupun  di  instalasi  farmasi. Penggunaan jenis insulin berdasarkan jenis insulin di RSUP Persahabatan dapat dilihat pada tabel 4.

## Tabel 4 Penggunaan jenis insulin di RSUP Persahabatan berdasarkan
Jenis Insulin Jenis Insulin Tahun 2017 Tahun 2018 N % K % N % K % Apidra 1 1% 13 1% 1 1% 6 1% Humalog 45  46%  537  46% 22 45%  262  45% Lantus 5 5% 64 5% 1 2% 14 2% Levemir 6 6% 76 6% 3 7% 41 7% Novo rapid 5 5% 64 5% 0 0% 0 0% Novomix 14  14%  164  14% 10 20%  116  20% Humalog dan Lantus 4 4% 50 4% 2 3% 19 3% Humalog dan Levemir 2 2% 27 2% 3 5% 30 5% Humalog dan Novomix 1 1% 7 1% 0 0% 0 0% Lantus dan Apidra 3 3% 37 3% 1 2% 14 2% Lantus dan Novorapid 5 5% 59 5% 3 5% 30 5% Levemir dan Novorapid 5 5% 59 5% 3 5% 32 5% Novomix dan Lantus 1 1% 6 1% 1 3% 16 3% Novomix dan Levemir 1 1% 6 1% 0 1% 5 1% Humalog dan Glimepiride 0 0% 3 0% 0 0% 0 0% Novomix dan Acarbose 0 0% 5 0% 0 0% 0 0% Golongan Nama Obat Prosentase 1. Glucosidase inhibitor Acarbose 21,4% 2. Sulfonilurea Glibenclamid 3,6% Glimepiride 25,0% Gliquidone 14,3% 3. Biguanid Metformin 35,7%
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa jenis insulin yang sering digunakan pada pasien DM type 2 adalah insulin Humalog sebesar 46%
dari  total  pasien  atau  46%  dari  total  kunjungan  di  tahun  2017  dan  45% dari total pasien atau 45% dari total kunjungan pasien.
b) Peresepan jenis insulin berdasarkan trend merk
Peresepan  insulin  berdasarkan  merk  yang  digunakan  di  RSUP
Persahabatn  pada  tahun  2017  maupun  tahun  2018  yang  paling  banyak digunakan  adalah  merk  Humalog  Mix  yaitu  pada  tahun  2017  sebesar 45,62%  dan  pada  tahun  2018  44,79%.  Merk  insulin  ini  merupakan insulin  analog  intermediate  acting  yang  diproduksi  oleh  perusahaan  di Indonesia,  banyaknya  jumlah  pemakaian insulin  ini  karena  lebih  mudah dalam hal penggunaannya.
c) Peresepan jenis insulin berdasarkan lama kerja
Peresepan insulin berdasarkan lama kerja yang digunakan di RSUP
Persahabatn dari tahun 2017 sampai tahun 2018, dapat dilihat pada tabel 6.  Berdasarkan  lama  kerja  insulin  seperti  yang  disajikan tabel  6  terlihat bahwa  insulin  analoh  intermediate  acting  adalah  insulin  yang  paling banyak digunakan. Pada tahun 2017 sebanyak 59% dari total pasien atau 61% dari total kunjungan dan pada tahun 2018 sebanyak 62% dari total pasien atau 62% dari total kunjungan.
4. Outcome Klinik
Tujuan dari pengobatan DM tipe 2 yaitu mencapai kendali glukosa yang baik, dalam  hal  ini  kondisinya  stabil  sesuai  dengan  yang  diharapkan.  Parameter  untuk menilai  kestabilan  penyakit  DM  dilakukan  pemeriksaan  GDP  (gula  darah  puasa), GDPP (gula darah post prandial) dan HbA1C.   Rata-rata hasil  outcome klinik GDP untuk  pasien  usia  ≤60  tahun  untuk  yang  terkendali  baik  adalah  8,3%,  untuk  yang terkendali  sedang  adalah  13,6%,  dan  yang  tidak  terkendali  buruk  47,7%.  Untuk outcome  klinik  GDP  pasien  >60  tahun  yang  terkendali  baik  sebesar  3,6%,  untuk terkendali  sedang  sebesar  5,9%,  dan  untuk  tidak  terkendali  buruk  sebesar  20,5%. Untuk  rata-rata  outcome  GDPP  pasien  usia  <60  tahun  untuk  yang  terkendali  baik adalah 4,5%, yang terkendali sedang sebesar 11,6%, dan untuk yang tidak terkendali buruk  sebesar  53,7%.  Untuk  outcome  klinik  rata-rata  pasien  usia  >  60  tahun  yang terkendali baik sebesar 2,0%, yang terkendali sedang sebesar 5,0%, dan untuk yang tidak terkendali buruk sebesar 23,0%.
Untuk  rata-rata  outcome  HbA1c,  pasien usia  <60  tahun  untuk  terkendali  baik adalah  0,2  %,  terkendali  sedang  1,1%,  dan  yang  tidak  terkendali  buruk  sebesar 11,2%. Untuk outcome rata-rata pasien usia >60 tahun yang terkendali baik sebesar 0,1%, terkendali sedang 0,5%, dan untuk yang tidak terkendali buruk sebesar 4,8%.
5. Uji Beda Outcome Klinik
Hasil  perhitungan  Uji  beda  outcome  klinik  menggunakan  Uji  Beda  Kruskal Wallis  menggunakan  SPSS  versi  23.  Berdasarkan  uji  Kruskall  Walls  pada  outcome GDP, nilai P value (Sig.) sebesar 0,05 (sig.  0,05) artinya Ho ditolak sehingga dapat
disimpulkan  bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  diantara  golongan  insulin (minimal  ada  satu  pasang  golongan  yang  berbeda  nyata)  terhadap  outcome  GDP pasien  DM  type  2  di  RSU  Persahabatan.  Berdasarkan  analisis  uji  Kruskall  Walls pada  outcome  GDPP  diperoleh  nilai  P  value  (Sig.)  sebesar  0.282  (Sig.  >0.005) artinya  Ho  diterima  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan diantara golongan insulin. terhadap outcome GDPP pasien DM type 2  di RSU  Persahabatan.  Berdasarkan  analisis  uji  Kruskall  Wallis  pada  outcome  HbA1c diperoleh  nilai  P  value  (Sig.)  sebesar  0.672  (Sig.  <0.005)  artinya  Ho  diterima sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  diantara golongan insulin terhadap outcome HbA1c pasien DM type 2 di RSU Persahabatan.

## Tabel 6 Penggunaan jenis insulin di RSUP Persahabatan berdasarkan Lama
Kerja No . Golongan Insulin Tahun 2017 Tahun 2018 N % K % N % K %
1. Insulin Analog a. Insulin analog fast acting 13 6% 59 5% 2 2% 3 1% b. Insulin analog intermediate acting 12 7 59% 723 61 % 80 62% 36 2 62 % c. Insulin analog long acting 15 7% 68 6% 11 8% 47 8% 2. Kombinasi Insulin analog a. Kombinasi Insulin analog intermediate acting dan ADO 7 3% 35 3% 3 2% 20 3% b. Kombinasi Insulin analog long acting dan ADO 6 3% 39 3% 2 2% 7 1% c. Kombinasi insulin analog long acting dan fast acting 28 13% 160 14 % 17 13% 78 13 % d. kombinasi insulin analog long acting dan intermediate acting 16 7% 86 7% 15 12% 69 12 % e. Kombinasi insulin analog long acting, fast acting dan ADO 2 1% 7 1% 0 0% 0 0%
N = Jumlah pasien dan K= Jumlah Kunjungan
Uji  Mann  Whitney  adalah  uji  lanjut  dari  Uji  Kruskaal  Wallis.  Berdasarkan hasil uji Mann Whitney, dengan 28 kelompok pasangan insulin, diperoleh hasil nilai outcome klinik GDP berbeda nyata yaitu pada perbandingan terapi antara insulin fast acting dengan insulin analog intermediate acting, begitupun antara insulin fast acting
dan kombinasi insulin, baik kombinasi yang menggunakan 2 macam insulin analog, maupun  kombinasi  antara  insulin  analog  dan  ADO.  Pada  uji  nilai  outcome  klinik GDPP  berbeda  nyata  pada  perbandingan  terapi  antara  insulin  fast  acting  maupun insulin  long  acting  dengan  kombinasi  insulin  intermediate  acting  dan  ADO.  Pada hasil  HbA1c  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  penggunaan  terapi  berbagai  jenis insulin.

## Kesimpulan
Obat  DM  oral  yang  banyak  diresepkan  adalah  Sulfonilurea  sebesar  42,9%.  Obat non  DM  yang  sering  diresepkan  adalah  obat  jantung  (23,42%).  Insulin  yang  sering digunakan  berdasarkan  jenis  adalah  insulin  Humalog,  berdasarkan  merk  adalah Humalog  Mix  dan  berdasarkan  lama  kerja  adalah  Insulin  analog  intermediate  acting. Berdasarkan outcome klinik,  outcome klinik GDP, GDPP dan HbA1C pada pasien usia ≤  60  tahun  atau    >  60  tahun  secara  umum  termasuk  tidak  terkendali/buruk.  Ada perbedaan yang signifikan diantara golongan insulin (minimal ada satu pasang golongan yang  berbeda  nyata)  terhadap  outcome  GDP.  Namun  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan diantara golongan insulin terhadap outcome GDPP dan HbA1C. Berdasarkan hasil  uji  Mann  Whitney,  dengan  28  kelompok  pasangan  insulin,  diperoleh  hasil  nilai outcome  klinik  GDP  berbeda  nyata  yaitu  pada  perbandingan  terapi  antara  insulin  fast acting  dengan  insulin  analog  intermediate  acting,  begitupun  antara  insulin  fast  acting dan  kombinasi  insulin,  baik  kombinasi  yang  menggunakan  2  macam  insulin  analog, maupun kombinasi antara insulin analog dan ADO. Pada uji nilai outcome klinik GDPP berbeda nyata pada perbandingan terapi antara insulin fast acting maupun insulin long acting  dengan  kombinasi  insulin  intermediate  acting  dan  ADO.  Pada  hasil  HbA1c menunjukkan tidak ada perbedaan penggunaan terapi berbagai jenis insulin.

## BIBLIOGRAFI
Andayani, Tri Murti. (2006). Analisis biaya terapi Diabetes mellitus Rumah Sakit Dr . Sardjito Yogyakarta. Majalah Farmasi Indonesia , 17 (3), 130–135.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  RI.  (2013).
Riset Kesehatan Dasar .
Baroroh,  Faridah,  Solikah,  Wahyu  Yuliana,  &  Urfiyya,  Qarriy  Aina.  (2016).  Analisis biaya terapi Diabetes Melitus tipe 2 Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Bantul Yogyakarta. Jurnal Farmasi Sains Dan Praktis , I (2), 11–22.
Cai  Le,  Dong  Jun,  Shuzhankun,  Lu  Yichun  and  Tao  Jie.  (2011).  Socioeconomic Difference  In  Diabetes  Prevalence,  Awarness,  and  Treatment  in  Rurel  Southwest China. Tropical Medicine and International Health , 16 .
Direktur  Utama  BPJS  Kesehatan.  (n.d.). Panduan  Praktis  Program  Rujuk  Balik  Bagi Peserta JKN .
Eliza  B  Geer,  Wei  Shen.  (2010).  Gender  Differences  in  insulin  Resistance,  Body Composition and Energy, Supplemen 1. NIH .
Emma,Wilmot  &  Idris,  Iskandar.  (2014).  Early  Onset  Type  2  Diabetes:  Risk  Factor, Clinical Impact, and Management. Therapeutic Advance in Chronic Disease , 234– 244.
FDA. (2013). Clinical Outcome Assesment Qualification Program .
Frank, HU. (2008). Nutrisi & Epidemiologi. Harvard School of Public Health .
IDF  clinical  practice  recommendations  for  managing  type  2  diabetes  in  primary  care.
(2017). In International Diabetes Federation (Vol. 132).
Kementerian Kesehatan Badan Penelitian dan pengembangan Kesehatan. (2018). Hasil Utama Laporan Riskesdas 2018 .
Kistianita, Ayu Nindhi, & Gayatri, Rara Warih. (2018). Analisis Faktor Risiko Diabetes Mellitus  Tipe  2  Pada  Usia  Produktif  Dengan  Pendekatan  Who  Stepwise  Step  1 (Core / Inti) di Puskesmas Kendalkerep Kota Malang. Preventia: The Indonesian J of Public Health , 3 (1), 1–14.
Melitus,  Diabetes,  Di,  Tipe,  Wahidin,  Rsup,  &  Oryza,  Rori.  (2017). Sudirohusodo Makassar  Profile  of  Antihypertension  Treatment  in  Diabetes  Melitus  Type  2 Patients At Rsup Dr . Wahidin Sudirohusodo Makassar .
Ndraha,  Suzanna.  (2014).  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Dan  Tatalaksana  Terkini. Jurnal Keperawatan Klinis , 27 (2), 1–8.
Noor, N. .. (2008). Epidemiologi Konsep Penyebab Penyakit dan Hubungan Asosiasi .
Perkumpuan  Endrokinologi  Indonesia.  (2015). Pengelolaan  dan  pencegahan  Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia .
Ratnasari,  Ni  Luh  Made  Novi,  &  Bhargah,  Agha.  (2018). Pola  penggunaan  insulin pada  pasien  diabetes  mellitus tipe  2  di  poli  penyakit  dalam  RSU  Negara  Periode Juli–Agustus 2018 .
Rosdiana, Dani.  (2014). Penggunaan insulin basal dalam praktek sehari-hari : Panduan praktis untuk dokter Umum. JIK , 2 , 53–57.
Sari,  Firni  Dwi,  Inayah,  Inayah,  &  Hamidy,  Muhammad  Yulis.  (2016). Pola penggunaan obat anti hiperglikemik oral pada pasien diabetes melitus tipe 2 rawat inap di Rumah Sakit X Pekanbaru tahun 2014 . Riau University.
Srikart,  Ika,  Valentina  Meta,  Cahya,  Annisa  Dwi,  Suci,  Ratna,  Hardiati,  Wahyu,  & Srikartika, Valentina Meta. (2015). Analisis Faktor Yang Memengaruhi Kepatuhan Penggunaan  Obat  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  the  Analysis  of  the  Factors Affecting  Medication  Adherence  in  Patients. Jurnal  Manajemen  Dan  Pelayanan Farmasi , 206 Volume (2011), 205–212.
Stanifer, J.W., Cleland, C.R., Makuka, G.J.,Egger, R., Maro, V., Maro, H., Barengo, C. (2016). Prevalence,risk factors,  and  complications  of  diabetes  in the  Kilimanjaro Region . 1–13.
Tri  Hastuti,  Rini.  (2008). Faktor-faktor  Risiko  Ulkus  Diabetika  Pada  Penderita Diabetes Mellitus (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta) . Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro.
Wahyu  Ningtyas,  Dwi,  Pudjo  Wahyudi,  Dr,  Prasetyowati,  Irma,  Fakultas  Kesehatan Masyarakat,  MKes,  &  Jember  Jln  Kalimantan,  Universitas  I.  (2013). Analisis Kualitas Hidup Pasien Diabetes Melitus Tipe II di RSUD Bangil .
Widodo,  Cahyono,  Tamtomo,  Didik,  &  Prabandari,  Ari  Natalia.  (2016).  Hubungan aktifitas  fisik  ,  kepatuhan  mengkonsumsi  obat  anti  diabetik  dengan  kadar  gula darah  pasien  Diabetes  Mellitus  di  Fasyankes  primer  Klaten. Jurnal  Sistem Kesehatan , 2 (36), 63–69.