## Peranan  Fibrinogen  terhadap  Kejadian  Abortus  pada  Wanita Hamil Penderita Toksoplasmosis

## The Role of Fibrinogen in Abortion Incidence in Pregnant Women with Toxoplasmosis
Jessica Levina 1,2 *, Sri Wahdini 2
1 Departemen  Parasitologi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Kristen  Indonesia,  Jakarta, Indonesia
2 Prodi Sp1 Parasitologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
*Korespodensi Penulis : Jessica Levina Email: jessicalevina95@gmail.com

## Abstrak
Toxoplasma  gondii merupakan  penyebab  penyakit  toksoplasmosis.  Lebih  dari  60%    populasi  di  dunia sudah  terinfeksi T.  gondii. Prevalensi  toksoplasmosis  akut  pada  perempuan  hamil  adalah  4,8  per  1000 perempuan.  Risiko  infeksi  janin  hingga  13  minggu  kehamilan  sekitar  15%  dan  setelah  itu  risiko  infeksi meningkat serta mencapai 72% pada minggu ke 36 kehamilan. Fibrinogen merupakan salah satu protein fase  akut  terpenting  wanita  hamil.  Secara  fisiologis  terjadi  peningkatan  kadar  prokoagulan  darah (termasuk fibrinogen), namun kadar antikoagulan dalam darah berkurang selama kehamilan serta kinerja sistem  fibrinolitik  melemah.  Di  kondisi  ini,  jika  wanita  terinfeksi  toksoplasmosis  selama  kehamilan, peningkatan  faktor  koagulatif  berlebihan  dapat  meningkatkan  risiko  tromboemboli.  Infeksi T.gondii diketahui  meningkatkan  sekresi  IFN- γ  pada  hewan  coba  domba  dan  tikus  kemudian  mensekresi fibrinogen-like  protein  2 (fgl2)  yang  berperan  dalam  deposisi  fibrin  dan  trombosis.  Fgl2  sebuah protrombinase  transmembran  yang  secara  langsung  membelah  protrombin  menjadi  trombin.  Aktivitas protrombinase  dari  Fgl2  diobservasi  pada  kejadian  abortus.  Secara  keseluruhan,  sistem  koagulasi makin kuat  pada  wanita  hamil.  Namun  proses  inflamasi akibat  toksoplasmosis mengakibatkan  terjadinya  situasi prothrombic  state yang  berhubungan  dengan  peningkatan  kadar  fibrinogen.  Peningkatan  fibrinogen meningkatkan lagi inflamasi.  Peningkatan fibrinogen yang berlebihan meningkatakan risiko tromboemboli yang menyebabkan infark pada plasenta dan menyebabkan abortus.
Kata Kunci: Toksoplasmosis, Kehamilan, Fibrinogen, Abortus

## Abstract
Toxoplasma gondii is the cause of toxoplasmosis. More than 60% of the world's population is infected with T. gondii . The prevalence of acute toxoplasmosis in pregnant women is 4.8 per 1000 women. The risk of fetal  infection  until  13  weeks  of  gestation  is  about  15%  and  after  that  the  risk  of  infection  increases  and reaches  72%  at  36  weeks  of  gestation.  Fibrinogen  is  one  of  the  most  important  acute  phase  proteins  in pregnant  women.  Physiologically,  there  is  an  increase  in  blood  procoagulant  levels  (include  fibrinogen), but  anticoagulant  levels  in  the  blood  decrease  during  pregnancy  and  the  performance  of  the  fibrinolytic system  weakens.  In  this  condition,  if  the  woman  is  infected  with  toxoplasmosis  during  pregnancy,  the excessive elevation of coagulation factors may increase the risk of thromboembolism. T. gondii infection is known  to  increase  IFN- γ  secretion  in  sheep  and  rat  experimental  animals,  then  secrete  fibrinogen-like protein  2  (fgl2)  which  plays  a  role  in  fibrin  deposition  and  thrombosis.  Fgl2  is  a  transmembrane prothrombinase  that  directly  cleaves  prothrombin  to  thrombin.  The  prothrombinase  activity  of  Fgl2  was observed  in  abortion.  Overall,  the  coagulation  system  gets  stronger  in  pregnant  women.  However,  the inflammatory  process  due  to  toxoplasmosis  results  in  a  prothrombic  state  situation  associated  with increased  fibrinogen  levels.  Increased  fibrinogen  further  increases  inflammation.  Excessive  increases  in fibrinogen increase the risk of thromboembolism that causes placental infarct and causes abortion.
Keywords: Toxoplasmosis, Pregnancy, Fibrinogen, Abortion

## Pendahuluan
Toksoplasmosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh parasit
Toxoplasma gondii yang bersifat obligat intraselular. 1 Infeksi  menahun T.gondii terjadi pada  sepertiga  penduduk dunia. 2 Prevalensi  toksoplasmosis  di berbagai daerah Indonesia yaitu antara 2  -  51%. 3 Penelitian  di  Iran  terhadap 240  wanita  hamil  yang  mengalami abortus,  terdeteksi  47,5%  positif  anti- toxoplasma  IgG    dan  3,3%  positif  anti- toxoplasma  IgM. 4 Penelitian  di  Brazil menunjukkan bahwa prevalensi
toksoplasmosis  akut  pada  perempuan hamil  adalah  4,8  per  1000  perempuan, sedangkan prevalensi bayi yang dilahirkan dengan toksoplasmosis kongenital adalah sebesar 0,6 per 1000 bayi. 5) Risiko  infeksi  janin  hingga  13 minggu  kehamilan  sekitar  15%  dan setelah itu risiko infeksi meningkat serta mencapai  72%  pada  minggu  ke  36 kehamilan. 2
Fibrinogen  merupakan  salah  satu protein  fase  akut  terpenting. 6-7 Pada wanita  hamil,  secara  fisiologis  terjadi peningkatan  kadar  prokoagulan  darah, termasuk  fibrinogen  namun  kadar antikoagulan  dalam  darah  berkurang selama  kehamilan  serta  kinerja  sistem fibrinolitik  melemah.  Di  kondisi  ini,  jika wanita terinfeksi toksoplasmosis
selama  kehamilan,  peningkatan  faktor koagulatif
berlebihan dapat
meningkatkan risiko tromboemboli. Jika trombosis  terjadi  di  pembuluh  darah plasenta,  maka  berisiko  terjadinya infark di daerah ini, sehingga menyebabkan abortus. Dengan
demikian, ibu  dan  janin  berisiko mengalami tromboemboli. 6
Kajian  literatur  ini  bertujuan  untuk memberikan  informasi  mengenai  peran fibrinogen  terhadap  kejadian  abortus pada wanita hamil penderita toksoplasmosis. Dalam tulisan ini dibahas mengenai respons imun
terhadap toksoplasmosis pada kehamilan  yang  berkaitan  dengan kadar fibrinogen dan kejadian abortus.

## Kajian Literatur
Toxoplasma gondii merupakan penyebab penyakit toksoplasmosis.
Lebih  dari  60%    populasi  di  dunia sudah  terinfeksi T.  gondii. Infeksi  lebih tinggi  pada  iklim  lembab  dan  dataran rendah  karena  ookista  dapat  bertahan pada  lingkungan  tersebut. 8 Hospes definitif T.gondii adalah  famili  Felidae (misalnya kucing). Ookista imatur keluar  bersama  feses  kucing.  Ookista imatur  memakan  waktu  1 –  5  hari menjadi  matur  (infektif)  di  lingkungan. Hospes  perantara  di  alam  (termasuk burung  dan  tikus)  menjadi  terinfeksi setelah  menelan  tanah,  air  atau tanaman  yang  terkontaminasi  ookista. Ookista  kemudian  menjadi  takizoit
setelah  tertelan.  Takizoit  terlokalisir  di jaringan saraf dan otot serta berkembang  menjadi  kista  jaringan (bradizoit).  Kucing  menjadi  terinfeksi setelah mengonsumsi hospes perantara  yang  mengandung  kista jaringan. 1,9
Toksoplasmosis  ditularkan  melalui makanan,  transmisi  dari  hewan  ke manusia,  transmisi ibu  ke  janin, menerima  transfusi  darah,  menerima transplantasi  organ,  dan  kecelakaan kerja  di  laboratorium  saat  menangani spesimen.  Penularan  melalui  makanan dapat terjadi ketika manusia mengonsumsi  daging  kurang  matang yang mengandung kista jaringan
T.gondii (terutama daging babi, domba, dan rusa) atau kerang. Selain itu alat – alat  yang  digunakan  untuk  mengolah daging  atau  kerang  terkontaminasi T.gondii (misalnya  pisau,  talenan) kemudian kontak dengan makanan lain dapat  juga  mengontaminasi  makanan tersebut. Meminum susu kambing yang tidak dipasteurisasi dapat juga mentransmisikan  takizoit T.gondii pada manusia. 1,8
Penularan  melalui  hewan  yaitu kucing  (famili  Felidae)  yang  terinfeksi T.gondii, ookista  dikeluarkan  bersama dengan  feses  kucing.  Kucing  dapat mengeluarkan jutaan ookista dari feses selama  3  minggu  setelah  infeksi. Manusia  dapat  terinfeksi  ketika  tidak
sengaja tertelan ookista setelah membersihkan  wadah  kotoran  kucing peliharaan  yang mengandung T.gondii.
Ookista  yang  mengontaminasi  tanah dapat juga tertelan ketika manusia tidak mencuci  tangan  setelah  berkebun  atau memakan  sayur  /  buah  tanpa  dicuci dahulu. 8
Penularan  melalui  transmisi  dari ibu  ke  janin  dapat  terjadi  saat  infeksi primer terjadi saat kehamilan. 1 Ibu yang terinfeksi biasanya asimtomatik, namun takizoit T.gondii dapat  ditransmisikan ke janin. Pada individu imunokompeten, infeksi T.gondii kebanyakan  bersifat asimtomatik  yang  merupakan  infeksi laten  dengan  adanya  kista  jaringan pada  manusia,  tetapi  10 –  20% mengalami  korioretinitis,  limfadenitis, miokarditis atau polimiositis. 10
Toksoplasmosis  simtomatik  biasanya terjadi  pada  kelompok  tertentu  seperti infeksi  kongenital  pada  janin  dan  pada gangguan imunologi. 10
Toksoplasmosis  pada  kehamilan dapat  mengakibatkan  abortus  ataupun infeksi  kongenital  di  susunan  saraf pusat dan mata janin. 8,11 Risiko transmisi  makin  rendah  ketika  infeksi maternal  terjadi  pada  awal  kehamilan tetapi meningkat lebih dari 70% di akhir kehamilan.  Kebalikkannya,  keparahan infeksi    kongenital  terjadi  paling  tinggi pada  awal  kehamilan  dibandingkan akhir  kehamilan.    Beberapa  infeksi
kongenital terjadi ketika seorang wanita terinfeksi T.gondi sebelum  konsepsi. Mayoritas  kasus    infeksi  tersebut merupakan    reaktivasi  pada  infeksi lampau  selama  kehamilan  pada  ibu yang imunokompromais. 11
Diagnosis toksoplasmosis
dibutuhkan  untuk  membedakan  infeksi akut  dan  kronik.  Pentingnya  diagnosis toksoplasmosis yaitu
untuk menentukan  waktu  mulainya  terapi. Pada individu imunosupresi atau wanita hamil,  diagnosis  toksoplasmosis  akut
memerlukan  pengobatan  secepatnya. Beberapa  metode  sudah  diterapkan seperti  pemeriksaan  mikroskopis  serta isolasi  parasit  dari  spesimen  klinis ( liquor  cerebrospinal, cairan  amnion,
aqueous humor , dan darah). Pemeriksaan  serologi  dilakukan  untuk deteksi  serum  IgM  dan  IgG  anti- Toxoplasma maupun
antigen.
Identifikasi  DNA T.  gondii dapat dilakukan dengan pemeriksaan molekuler  dengan polymerase  chain
reaction (PCR). 12 Respons Imun terhadap Toksoplasmosis pada Kehamilan Infeksi T.gondii pada individu imunokompeten biasanya akan sembuh
sendiri  dengan  respon  imun  sistemik yang dikendalikan tetapi tidak mengeliminasi infeksi sehingga
terbentuk  kista jaringan.  Namun,  ketika
Gambar 1. Respon  imun  pada  infeksi  akut Toxoplasma  gondii (hijau);    Perubahan  respons imun  selama  kehamilan  berkerja  antagonis  (merah);    Perubahan  fisiologi  (abu – abu). 13
Infeksi T.gondii Makrofag, sel dendritik, & netrofil Takizoit           Kista Jaringan Monosit & sel dendritik Kehamilan Progesteron
individu  tersebut  mengalami  penyakit imunodefisiensi,  akan  terjadi  reaktivasi kista  jaringan.  Selain  itu,  kelainan kongenital  dan  abortus  dapat  terjadi pada  wanita  yang  terinfeksi T.gondii pertama kali saat kehamilan. 13
Gambar 1. menjelaskan (A)
T.gondii memiliki  sejumlah pathogen- associated molecular patterns (PAMPs) yaitu heat  shock  protein 70  (HSP70), glycosylphosphatidylinositol  -anchored proteins (GIPLS)  dan  profilin  yang  bisa berligasi  dengan toll-like  receptors (TLRs)  di  sel host dan cyclophilin 18
(suatu chemokine mimic ) yang berikatan  dengan C-C chemokine
receptor type 5 (CCR5) untuk mengindukasi  aktivasi  netrofil,  sel dendritik, dan makrofag; (B) Sel netrofil, sel dendritik, dan makrofag
menghasilnya  IL-12  yang  berperan  di sel natural killer (NK) sehingga memproduksi IFN- γ; (C) IL-12 bersama IFN- γ menginduksi perubahan sel – sel Th1; (D) Sel Th1 mensekresi IFN- γ dan mengaktivasi makrofag M1; (E) Sel Th2 dan sel Treg memainkan peran penting dalam  menurunkan  inflamasi  selama infeksi T.gondii ; (F) Kehamilan berhubungan dengan peningkatan produksi progesteron
yang
menstimulasi  sel  NK  dan  sel  T  untuk memproduksi progesterone-induced blocking  factor (PIBF).  Aktivitas  sel  NK dan  ekspansi  sel  Th2  dihambat  oleh
PIBF; (G) Interaksi sel NK dengan HLA atipikal (HLA-C, E dan G) di permukaan maternal –  fetus  menghambat  aktivasi
sel NK; (H) Indoleamine-2,3- dioxygenase (IDO) menginduksi
monosit  dan  mengakibatkan  degradasi triptofan  dan  produksi kynurenine yang mengembangkan sel  Treg; (I) Sel  Treg memproduksi  IL-4  dan  IL-13  yang mengaktivasi  makrofag  M2; (J) Kadar progesteron diketahui mengalami
downregulate selama  infeksi T.gondii walaupun tidak diketahui apakah melalui  efek  langsung  atau  tidak langsung dari inflamasi. Interaksi antara kehamilan  dan  perkembangan  respon imun terhadap infeksi T.gondii tergantung  kapan  infeksi  terjadi  saat kehamilan. 13 Fibrinogen, Inflamasi dan Toksoplasmosis Fibrinogen adalah glikoprotein yang  disintesis  oleh  sel  hepar  dan merupakan  salah  satu  dari  13  faktor koagulasi yang berfungsi dalam pembekuan darah normal. Berat molekul  fibrinogen  yaitu  340-kDa  dan larut  dalam  air.  Pada  fase  akut, fibrinogen  dihasilkan  sebagai  respon terhadap sitokin proinflamasi . Peningkatan fibrinogen yang bersirkulasi  menggambarkan  adanya inflamasi lokal atau sistemik. Mekanisme selular dan molekular untuk
fungsi fibrinogen pada jaringan diidentifikasi  secara  luas  termasuk menyebabkan  trombosis,  koagulasi, perlindungan  terhadap  infeksi  dan peradangan yang luas. 14-15
Aktivasi  koagulasi  darah  dalam keadaan  normal  yaitu  trombin  yang berperan dalam pengubahan fibrinogen menjadi serat polimer fibrin. Serat fibrin tersebut mudah lepas dengan mekanisme  fibrinolitik.  Namun  dalam keadaan kadar fibrinogen yang meningkat,  pembekuan  darah  menjadi abnormal  yang  membentuk  endapan kusut  yang  padat  dan  tidak  dapat dilepaskan dengan fibrinolisis sehingga membutuhkan antikoagulan. Pada proses  inflamasi,  terjadi prothrombic
state yang berhubungan dengan peningkatan kadar fibrinogen. Peningkatan  fibrinogen  meningkatkan
lagi inflamasi. 16-17
Metode pengukuran fibrinogen yang  sering  digunakan  adalah  metode von  Clauss dengan  menggunakan plasma  yang  dilakukan  dilusi  10  kali. Selanjutnya, trombin ditambahkan sampel  dan  waktu  untuk  pembentukan bekuan ( clot) diukur (waktu pembekuan berhubungan dengan konsentrasi fibrinogen). Thrombelastograph mengukur  viskositas  bekuan.  Sampel darah  (360  μl)  yang  diletakkan  pada cangkir  plastik  dimasukkan  ke  dalam pin lalu disuspensi. Cangkir dipanaskan
pada  suhu  37°C,  diletakkan  pada cekungan  dengan  sudut  4°  selama  45 menit. Pin ditempelkan  pada  kawat yang  dipantau  gerakkannya.  Ketika darah sepenuhnya cair, gerakkan cangkir  tidak  memengaruhi  pin.  Ketika bekuan  mulai  terbentuk,  viskositas darah  meningkat  dan pin menjadi terikat  dengan  gerakan  cangkir  dan puntiran  kawat  menimbulkan  sinyal elektrik.  Setelah  proses  komputerisasi terbentuk  kurva  penelusuran  (kurva thromboelastographic ). 18
Pada  hewan  coba  mencit,  respon terhadap  sitokin  proinflamasi  seperti IFN- γ terhadap trofoblas akan mensekresi fibrinogen-like  protein  2 (fgl2)  yaitu  faktor  protrombik  yang berperan  dalam  deposisi  fibrin  dan thrombosis. 19 Fgl2 sebuah protrombinase transmembran yang secara  langsung membelah  protrombin menjadi  thrombin. 20 Diketahui  bahwa inokulasi excreted-secreted  antigens (ESA)  dari T.gondii menyebabkan peningkatan  kadar  IFN- γ  serum  dan abortus pada tikus, tanpa perlu adanya replikasi  parasit.  Hipotesis  menyatakan bahwa  fgl2  memainkan  peran  dalam terjadinya  trombosis  plasenta  dan ditemukan  pada  fase  akut  abortus, serta memiliki hubungan dengan peningkatan  IFN- γ  karena  infeksi. 19
Aktivitas protrombinase dari fgl2
diobservasi  pada  kejadian  abortus  di
mencit.  Ekspresi  fgl2  yang  bergantung pada  sel  T  menjelaskan  terjadinya abortus  spontan  pada  mencit  yang dapat  menggambarkan  juga  proses abortus  yang  terjadi  pada  seorang wanita. 21
Permatahayyu et  al, melakukan penelitian  potong  lintang  pada  subyek ibu  hamil  yang  mengalami missed abortion . Diagnosis klinis missed abortion ditetapkan  berdasarkan  tidak adanya  tanda-tanda  kehidupan  janin (aktifitas  jantung  janin)  pada  usia kehamilan  lebih  dari  6  minggu  dan kurang dari 20 minggu.  Usia kehamilan dihitung  dari  hari  pertama  haid  terakhir (HPHT)  dan  pengukuran Crown  Rump Length (CRL) / biometri sonografi trans- abdomen atau trans-vaginal. Kemudian darah  ibu  diambil  sebanyak  3  ml  dan jaringan  plasentanya  1  ml  dikirim masing –  masing  ke  laboratorium
Patologi  Klinik  (mengukur  fibrinogen plasma) dan Patologi Anatomi
(memeriksa  infark  plasenta).  Hasil penelitian  tersebut  didapatkan  24  ibu hamil  yang  memiliki  kadar  fibrinogen plasma meningkat (≥375mg/dL) dan 19 diantaranya mengalami abortus. 22 Peranan Fibrinogen terhadap Kejadian Abortus Secara fisiologi, kadar prokoagulan, termasuk fibrinogen meningkat  dan  kadar  antikoagulan
menurun  di  darah  selama  kehamilan. Secara  keseluruhan,  sistem  koagulasi makin kuat pada wanita hamil. Namun, peningkatan fibrinogen yang berlebihan meningkatakan risiko tromboemboli
yang menyebabkan infark pada plasenta  dan  menyebabkan  abortus. Abortus  imminens  (AI)  adalah  adanya perdarahan/bercak  dari  vagina  tanpa adanya  dilatasi  dan  atau  penipisan serviks  sebelum  20  minggu.  Sering terjadi  selama  12  minggu  pertama kehamilan  (trimester  pertama).  Abortus imminens  berhubungan  juga  dengan abortus spontan pada minggu – minggu kehamilan berikutnya.
Walaupun penting  secara  klinis,  patofisiologi  AI masih belum diketahui. 14,23
Penelitian  yang  dilakukan  Usta et al, membandingkan  antara  kelompok:
(1)  kontrol,  (2)  abortus  imminens  (AI) tanpa  abortus  spontan  (SA),  dan  (3) abortus  imminens  (AI)  dengan  abortus spontan (SA). Abortus imminens dinyatakan dengan adanya perdarahan pervaginam  yang  dikonfirmasi  dengan pemeriksaan  spekulum  serta  dengan USG  transvaginal  didapatkan  ostium servikal  internal  dan  eksternal  tertutup. Subyek  penelitan  diambil  darah  vena antecubiti sebanyak 5ml yang dikumpulkan  pada  saat  didiagnosis abortus  imminens  (kelompok  AI)  dan darah  diambil  pada  kelompok  kontrol saat  pemeriksaan  antenatal.  Sampel
darah  yang  diperiksakan  sebanyak
2,5ml  yang  diletakkan  di  tabung  biru muda  dengan  buffer  sodium  sitrat
0,109M (3,2%) untuk pengukuran fibrinogen (mg/dL). Sampel disentrifugasi dengan kecepatan 4000rpm selama 10 menit dan
disimpan  pada  suhu  -80°C  sampai waktunya dianalisis. 14 Kadar fibrinogen darah
menggunakan  metode Clauss dengan mengukur  fibrinogen clotting  time .
Sampel  plasma  dilakukan  dilusi  1/10 dan  larutan  thrombin  ditambahkan. Clotting time sampel didokumentasikan dan  konsentrasi  fibrinogen  plasma  dari seluruh  sampel  dihitung  dengan  grafik standar. Kadar fibrinogen plasma normal antara 200 – 400 mg/dL. 14
Fibrinogen  yang  merupakan  suatu penanda inflamasi dan faktor pembekuan yang dapat dipertimbangkan  menjadi  marker  pada ibu hamil akan risiko terjadinya abortus akibat  infeksi.  Infeksi T.gondii selama kehamilan penting untuk dicegah mengingat  respon  inflamasi  terhadap infeksi tersebut. 14-15 Karena
kebanyakan keluhan ibu bersifat asimtomatik, sehingga untuk mengetahui status infeksi toksoplamosis dilakukan skrining
sebelum kehamilan dan selama kehamilan. 24 Pemeriksaan  rutin  yang dapat  dilakukan  yaitu  pemeriksaan
serologi IgG, IgM antitoksoplasma serta aviditas  IgG  untuk  mengetahui  apakah infeksi  bersifat  akut  atau  kronik.  IgG dan  IgM  sebaiknya  dilakukan  pada masa  prakonsepsi  dan  kunjungan prenatal  pertama  (seawal  mungkin pada  trimester  pertama  kehamilan) supaya  apabila  terjadi  infeksi  primer atau  infeksi  akut  (reaktivasi)  dapat diprediksi waktu infeksinya serta menetapkan  terapi  untuk  mencegah komplikasi terutama pada janin. 24
Pada  analisis  subgrup  penelitian Usta et  al menunjukkan  fibrinogen plasma  lebih  tinggi  pada  kelompok  AI yang  mengalami  SA  dibandingkan    AI yang  tidak  mengalami  SA  ( p =0.001).
Penelitian ini mengindikasikan perdarahan pada kehamilan awal berhubungan dengan peningkatan kadar  fibrinogen.  Pada  kehamilan normal, terdapat respon inflamasi sistemik  ringan  yang  mengakibatkan progresifisitas kehamilan dan
puncaknya pada trimester ketiga. Respons inflamasi fisiologis ini ditandai oleh  peningkatan  konsentrasi  sitokin yang  bersirkulasi  seperti  aktivasi  sel darah  putih:  netrofil,  limfosit,  monosit, granulosit.  Di  kehamilan,  intensitas respons  inflamasi  sistemik  lebih  kuat daripada  kehamilan  normal  selama peningkatan sitokin proinflamsi di sirkulasi maternal sehingga
menyebabkan  abortus  atau  ancaman abortus. 14

## Kesimpulan
Secara  fisiologi  kadar  fibrinogen meningkat  dan  kadar  antikoagulan menurun  di  darah  selama  kehamilan. Secara  keseluruhan,  sistem  koagulasi makin  kuat  pada  wanita  hamil.  Tetapi, adanya  infeksi T.  gondii memicu inflamasi yang mengakibatkan
terjadinya  situasi prothrombic  state
yang berhubungan dengan peningkatan kadar fibrinogen. Peningkatan fibrinogen yang berlebihan meningkatakan risiko tromboemboli yang menyebabkan infark pada plasenta dan menyebabkan abortus.

## Daftar Pustaka
1.   Susanto  L,  Gandahusada  S.  Buku
Ajar  Parasitologi  Kedokteran  -
Toxoplasma gondii. 4th ed. Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia; 2011. 162 –170 p. 2.   Jones JL, Kruszon-Moran D,
Wilson  M,  McQuillan  G,  Navin  T, McAuley  JB.  Toxoplasma  gondii infection  in  the  United  States:
Seroprevalence  and  risk  factors. Am  J  Epidemiol  [Internet].  2001 Aug 15 [cited 2020 Oct 21];154(4):357 –65.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11 495859/
3.   Dharmana  E.  Toksoplasma  gondii
musuh dalam selimut. Pidato pengukuhan Guru Besar Parasitologi. Semarang; 2007. 4.   Kheirandish  F,  Ezatpour  B,  Fallahi S, Tarahi MJ, Hosseini P, Rouzbahani AK, et al.  Toxoplasma serology status and risk of miscarriage,  a  case-control  study among  women  with  a  history  of spontaneous  abortion.  Int  J  Fertil Steril. 2019 Oct 1;13(3):184 –9.
5.   Varella  IS,  Canti  ICT,  Santos  BR,
Coppini  AZ,  Argondizzo  LC,  Tonin C,  et  al.  Prevalence  of  acute toxoplasmosis infection among
41,112  pregnant  women  and  the mother-to-child transmission rate in a  public  hospital  in  South  Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2009;104(2):383 –8.
6.   Sadeghi  M,  Akhlaghi  L,  Rahimi-
Esboei B, Tabatabaie F. Evaluation of  the  Plasma  Level  of  Fibrinogen in  the  First  Trimester  in  Mothers with  Toxoplasmosis.  J  Arch  Mil Med. 2018 Mar 31;6(1).
7.   Egorov AI, Converse R, Griffin SM,
Styles  J,  Klein  E,  Sams  E,  et  al. Environmental risk  factors  for Toxoplasma  gondii  infections  and the  impact  of  latent  infections  on allostatic  load  in  residents  of Central North Carolina. BMC Infect Dis. 2018 Aug 23;18(1).
8.   CDC - Toxoplasmosis - Epidemiology  &  Risk  Factors. 2019;
9.   CDC  -  DPDx  -  Toxoplasmosis
[Internet].  [cited  2021  Jul  4].
Available  from:  https://www.cdc. gov/dpdx/toxoplasmosis/index.html 10.  Weiss LM, Dubey JP. Toxoplasmosis: A history of clinical observations. Int J Parasitol [Internet]. 2009;39(8):895 –901. Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ijpara.2009.02.004 11.  Simon  L,  Trastour  C,  Soler  A, Jeannet F, Durieux MF, Passebosc-Faure  K,  et  al.  A  case of congenital toxoplasmosis- associated miscarriage with maternal infection four months prior
to conception. Parasitol Int
[Internet].  2020;79(June):102165. Available  from:  https://doi.org/10. 1016/j.parint.2020.102165 12.  Ramírez M de  la LG, Orozco LVS,
Ramírez  CGT.  The  Laboratory Diagnosis in Toxoplasma Infection. Toxoplasmosis. 2017; 13.  Borges M, Magalhães Silva T, Brito C,  Teixeira  N,  Roberts  CW.  How does  toxoplasmosis  affect  the maternal-foetal  immune  interface and pregnancy? Parasite Immunol. 2019;41(3):1 –11.
14.  Usta  CS,  Atik  TK,  Ozcaglayan  R,
Bulbul  CB,  Camili  FE,  Adali  E.
Does  the  fibrinogen/albumin  ratio predict the prognosis of pregnancies with abortus imminens? Saudi Med J. 2021;42(3):255 –63. 15.  Davalos D, Akassoglou K.
Fibrinogen  as  a  key  regulator  of inflammation  in  disease.  Semin Immunopathol. 2012;34(1):43 –62. 16.  Pretorius  E,  Kell  DB.  Diagnostic morphology:  Biophysical  indicators for iron-driven inflammatory diseases. Integr Biol (United Kingdom). 2014;6(5):486 –510. 17.  Shojaie M, Pourahmad M, Eshraghian A, Izadi HR,
Naghshvar  F.  Fibrinogen  as  a  risk factor  for  premature  myocardial infarction  in  Iranian  patients:  A case  control  study.  Vasc  Health Risk Manag. 2009;5(May 2014):673 –6.
18.  Fluger  I,  Maderova  K,  Simek  M,
Hajek  R,  Zapletalova  J,  Lonsky  V.
Comparison of functional fibrinogen assessment using thromboelastography with the
standard von clauss method.
Biomed  Pap.  2012;156(SUPPL.
3):260 –1.
19.  Castaño  P,  Fuertes  M,  Ferre  I,
Fernández  M,  Ferreras  MDC, Moreno-Gonzalo  J,  et  al.  Placental thrombosis in acute phase abortions during experimental
Toxoplasma  gondii  infection  in sheep. Vet Res. 2014 Jan
29;45(1). 20.  Rabizadeh  E,  Cherny  I,  Lederfein
D,  Sherman  S,  Binkovsky  N,
Rosenblat  Y,  et  al.  The  cell- membrane prothrombinase, fibrinogen-like  protein  2,  promotes angiogenesis and tumor development. Thromb Res [Internet]. 2015;136(1):118 –24. Available  from:  http://dx.doi.org/
10.1016/j.thromres.2014.11.023 21.  Hu  J,  Yan  J,  Rao  G,  Latha  K.  The
Duality  of  Fgl2  -  Secreted  Immune Checkpoint  Regulator  The  Duality of Fgl2 - Secreted Immune Checkpoint Regulator Versus Membrane-Associated Procoagulant : Therapeutic
Potential  and.  2015  ;(September
2014).
22.  Permatahay D, Lukas E, Tahir AM.
Correlation  Between  Fibrinogen Level  with  Placenta  Infarct  to Missed  Abortion.  Res  J  Obstet Gynecol. 2019 Jan 1;12(1):11 –6.
23.  Craven CM, Chedwick LR, Ward K.
Placental  basal  plate  formation  is associated  with  fibrin  deposition  in decidual veins at sites of trophoblast  cell  invasion.  Am  J
Obstet  Gynecol.  2002;186(2):291 – 6.
24.  Peyron  F,  L ’ollivier  C,  Mandelbrot
L, Wallon  M, Piarroux R, Kieffer F, et  al.  Maternal  and  congenital toxoplasmosis: Diagnosis and treatment  recommendations  of  a French  multidisciplinary  working group. Pathogens. 2019;8(1):1 –15.