Volume 4, Nomor 2, Desember 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i2.3324

## MODIFIKASI POSTURAL DARI STANDAR MANUVER VALSALVA UNTUK PERAWATAN KEDARURATAN PADA TAKIKARDIA SUPRAVENTRIKULAR
Ii Ismail 1 , Diana Irawati 2 , Kuraesin 3
Universitas Muhammadiyah Jakarta 1,2
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita 3 iismailpjnhk1978@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektivitas  modifikasi  manuver  valsalva dalam memulihkan ritme sinus pada pasien yang datang ke emergensi RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta dengan Takikardia Supraventricular (SVT). Metode yang digunakan adalah kuantitatif dengan desain penelitian pre-experimental. Hasil penelitian menunjukan  bahwa  modifikasi  manuver  valsalva  berpengaruh  terhadap  tekanan  darah sistol dan diastol serta laju jantung, dengan perbedaan rata-rata pre dan post modifikasi manuver  valsalva  yaitu  0.399  pada  sistol;  0.075  pada  diastol;  dan  laju  jantung  0.081. Simpulan, modifikasi manuver valsalva mampu merubah gambaran EKG SVT menjadi EKG Sinus Rythem.
Kata Kunci:  Modifikasi  Manuver  Valsalva,  Perawatan  Kedaruratan,  Takikardia Supraventricular

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  effectiveness  of  the  modified  valsalva  maneuver  in restoring  sinus  rhythm  in  patients  presenting  to  the  emergency  department  of  the Harapan  Kita  National  Heart  Hospital  Jakarta  with  Supraventricular  Tachycardia (SVT).  The  method  used  is  quantitative  with  a  pre-experimental  research  design.  The results showed that the modified valsalva maneuver affected systolic and diastolic blood pressure  and  heart  rate,  with  the  average  difference  between  pre  and  post-valsalva maneuver  modification  being  0.399  in  systole;  0.075  in  diastole;  and  a  heart  rate  of 0.081.  In  conclusion,  the  valsalva  maneuver  modification  is  able  to  change  the  SVT ECG image into a Sinus Rythem ECG.
Keywords:  Modified  Valsalva  Maneuver,  Emergency  Treatment,  Supraventricular Tachycardia

## PENDAHULUAN
Salah  satu  gejala  penyerta  penyakit  jantung  kronik  dari  penyakit  kardiovaskuler yang sering ditemui adalah Takikardia supraventrikular (SVT). Berdasarkan data WHO tahun  2018,  diperkirakan  sebanyak  17,9  juta  orang  meninggal  karena  penyakit kardiovaskuler  pada  tahun  2016,  mewakili  31%  dari  semua  kematian  global.  Secara global gangguan kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian. Kematian akibat penyakit  jantung  di  AS  adalah  sebanyak  836.546,  itu  artinya  dari  setiap  3  kematian  1
diantaranya  disebabkan  karena  penyakit  jantung  dan  apabila  dihitung  dalam  hari terdapat  2.300  kasus  kematian  yang  diakibatkan  penyakit  jantung  dan  kalau  dirata- ratakan dalam 38 detik ada 1 kematian karena penyakit jantung (Benjamin et al., 2018).
SVT  mewakili  serangkaian  takiaritmia  yang  berasal  dari  sirkuit  atau  fokus  yang muncul di atas bundel His dan mengakibatkan denyut  jantung melebihi 100 kali/menit (Vincent & Sunata, 2020). Pada beberapa kasus, kompleks QRS lebar (lebar QRS, 120 ms)  disebabkan  oleh  penyimpangan  yang  sama  dari  sistem  konduksi  normal,  seperti bundle  block.  Sebagai  alternatif,  SVT  dengan  kompleks  QRS  yang  lebar  dapat melibatkan  jaringan  supraventrikular  dengan  konduksi  ke  ventrikel  melalui  serat miokard yang abnormal (DeSimone et al., 2018).
Menurut  Gaudart  et  al.,  (2021)  pada  saat  ini  manuver  valsava  yang  dimodifikasi menjadi teknik yang paling efektif untuk pengobatan SVT. Teknik ini mudah dipelajari dan  dilaksanakan  serta  dapat  dengan  mudah  diajarkan  di  seluruh  dunia,  termasuk  di daerah  dengan  sedikit  sumber  daya  perawatan  kesehatan.  Selain  itu  pada  pedoman ACC/AHA/HRS dan  pedoman  ESC untuk  pengobatan  SVT  merekomendasikan  tidak hanya  penerapan  adenosin  tetapi  juga  penggunaan  manuver  vagal  untuk  membedakan diagnosis  takikardia  kompleks  sempit.  Pedoman  menyebutkan  pijat  sinus  karotis sebagai  contoh  manuver  vagal.  Namun,  pijat  sinus  karotis  dikaitkan  dengan kemungkinan  komplikasi  seperti  menyebabkan  kerusakan  neurologis  yang  serius  pada 0,2 – 1% pasien. Oleh karena itu, pengobatan ini umumnya harus dihindari pada pasien usia lanjut dan pada pasien muda yang memiliki bruit karotis atau stenosis arteri karotis serta  dengan  riwayat  iskemik  serebral  (Grautoff,  2021).  Hayes  (2018)  menyebutkan bahwa  modifikasi  manuver  valsalva  berupa  modifikasi  postural  telah  terbukti  lebih efektif  daripada  manuver  valsalva  standar  untuk  memulihkan  irama  sinus  pada  pasien dengan SVT.
RS  Pusat  Jantung  Nasional  Harapan  Kita  Jakarta  merupakan  salah  satu  RS  yang menerapkan  manuver  valsalva  yaitu  berupa  massase  karotis.  Namun  sejauh  ini  RS tersebut  belum  pernah  menggunakan  modifikasi  manuver  valsalva.  Oleh  karena  itu, peneliti  melakukan  riset  untuk  mengaplikasikan  modifikasi  manuver  valsalva  dan mengetahui  efektivitasnya  dalam  memulihkan  ritme  sinus  pada  pasien  dengan  SVT yang datang ke emergensi RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  kuantitatif  dengan desain  penelitian  pre  experimental.  Tahap  pelaksanaan/intervensi  yaitu  identifikasi pasien SVT dengan QRS sempit, kaji primer pasien termasuk takikardi stabil atau tidak (pasien yang stabil di pasang monitor defribrilator, selanjutnya lakukan pemasangan IV line ).  Selanjutnya  pasien  dan  keluarga  diberi  edukasi  rencana  tindakan  dan  kemudian dilakukan teknik manuver valsalva yang dimodifikasi selama 1 menit dan yang terakhir evaluasi gambaran EKG post manuver valsalva yang dimodifikasi.
Dalam pelaksanaan penelitian ini, peneliti juga menggunakan lembaran observasi menggunakan Google  Form yang  menggambarkan  sebelum  dan  sesudah  dilakukan tindakan  manuver  valsalva  yang  dimodifikasi  (laju  jantung,  tekanan  darah  sistolik, tekanan  darah  diastolik  dan  gambaran  EKG).  Penelitian  ini  menggunakan  analisa  data dengan  uji  statistik  menggunakan  SPSS  statistic  24  dengan  menggunakan  uji paired sample test .

## HASIL PENELITIAN
Hasil analisis terkait efektivitas  modifikasi  manuver valsalva dalam memulihkan ritme sinus pada pasien SVT disajikan pada tabel berikut ini:
Tabel. 1
Distribusi Responden Berdasarkan Gambaran EKG Sesudah Manuver Valsalva Gambaran EKG Sesudah Manuver Valsalva Frekuensi % SVT 4 36.4 Sinus Aritma 1 9.1 Sinus Takikardia 1 9.1 Sinus Ritem 5 45.5 Total 11 100%
Berdasarkan  data  pada  tabel  1,  didapatkan  hasil  bahwa sinus  rytem merupakan karakteristik  gambaran  EKG  yang  paling  banyak  ditemukan  setelah  pengaplikasian modifikasi manuver valsalva.
Tabel. 2 Distribusi Responden Berdasarkan Pemberian ATP Pemberian ATP Frekuensi % Tidak diberikan 8 72.7 Diberikan 3 27.3 Total 11 100
Data  tabel  2  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  pada  penelitian  ini tidak diberikan ATP .
Tabel. 3 Distribusi Responden Berdasarkan Kardiversi Kardiversi Frekuensi % Tidak diberikan 9 81.8 Diberikan 2 18.2 Total 11 100
Tabel  3  memperlihatkan  bahwa  mayoritas  pasien  yang  berobat  tidak  diberikan kardiversi.
Tabel. 4 Distribusi Responden Berdasarkan Obat Anti Aritmia Obat Anti Aritmia Frekuensi % Tidak diberikan 10 90.9 Diberikan 1 9.1 Total 11 100
Data hasil analisis terkait pemberian obat anti aritma menunjukkan bahwa hampir seluruh responden tidak diberikan obat anti aritma.

## Tabel. 5
Tekanan Darah Sistolik Sebelum dan Sesudah Dilakukan Modifikasi Manuver Valsalva
Variabel Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Correlation Sig. Pre-Modifikasi Manuver Valsalva 120.55  11 24.101 7.267 0.473 0.141 Post-Modifikasi Manuver Valsalva 123.82  11 14.462 4.361
Berdasarkan  data  pada  tabel  5,  hasil  uji paired  samples  statistics menunjukkan bahwa  terdapat  perubahan  pada  tekanan  darah  sistolik  pada  saat  sebelum  dan  sesudah pengaplikasian  modifikasi  manuver  valsalva.  Namun,  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  TD  sistolik  sebelum  dan  sesudah  modifikasi  tersebut.  Hal  ini dibuktikan  dari  nilai  signifikansi  yang  diperoleh  yaitu  sebesar  0.141  dengan  nilai correlation sebesar 0.473.
Tabel. 6 Tekanan Darah Diastolik Sebelum dan Sesudah Dilakukan Modifikasi Manuver Valsalva Variabel Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Correlation Sig. Pre-Modifikasi Manuver Valsalva 81.18 11 12.213 3.682 0.274 0.415 Post-Modifikasi Manuver Valsalva 75.73 11 10.622 3.203
Hasil  analisis  pada  tabel  6  memperlihatkan  bahwa  terdapat  perbedaan  pada tekanan darah diastolik saat pre dan post penerapan modifikasi manuver valsalva, tetapi tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  TD  diastolik  sebelum  dan  sesudah modifikasi  manuver  valsalva  tersebut  dikarenakan  nilai  signifikansi  yang  diperoleh adalah sebesar 0.415 dengan nilai correlation sebesar 0.274.
Tabel. 7
Laju Jantung Sebelum dan Sesudah Dilakukan Modifikasi Manuver Valsalva
Variabel Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Correlation Sig. Pre-Modifikasi Manuver Valsalva 183.36 11 19.765 5.959 0.813 0.002 Post-Modifikasi Manuver Valsalva 153.00 11 73.479 22.155
Data  hasil  uji paired  samples statistics pada  tabel  7  menunjukkan  bahwa  ada perbedaan laju jantung setelah dilakukan modifikasi manuver valsalva. Sejalan dengan hasil  tersebut,  data  memperlihatkan  bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  laju jantung  pre  dan  post  modifikasi  manuver  valsalva  (sign.  =  0.002)  dengan  nilai correlation sebesar 0.813.

## Tabel. 8
Gambaran EKG Sebelum dan Sesudah Dilakukan Modifikasi Manuver Valsalva
Analisis Sesudah_Gambaran_EKG Sebelum_Gambaran_EKG Z -2.264 b Asymp. Sig. (2-tailed) .024
Data tabel 8 menunjukkan bahwa hasil analisis gambaran EKG memperoleh nilai Asymp.Sig.(2-tailed)  sebesar  0.024.  Hal  tersebut  bermakna  bahwa  ada  perbedaan gambaran  EKG  antara  sebelum  dan  sesudah  modifikasi  manuver  valsalva.  Hasil tersebut didukung dari hasil gambaran EGK secara langsung yaitu:
Gambar. 1 SVT pada Saat Awal Sebelum Dilakukan Manuver Valsalva
Gambar. 2 Hasil EKG pada Saat Dilakukan Manuver Valsalva

## Gambar. 3 Hasil Gambaran EKG Sinus Rythm

## PEMBAHASAN
Manuver  valsalva  adalah  metode  pengobatan  yang  diakui  untuk  penanganan takikardia  supraventrikular,  tetapi  dalam  pengaturan  klinis  memiliki  peluang  rendah untuk  mencapai  keberhasilan  kardioversi.  Studi  menunjukkan  bahwa  modifikasi postural  dari  manuver  valsava  dapat  meningkatkan  tingkat  kardioversi  (Birhanu  et  al., 2021).  Modifikasi  manuver  valsava  juga  dapat  meningkatkan  tingkat  konversi  SVT. Selain  itu,  tingkat  keberhasilan  konversi  SVT  menggunakan  manuver  Valsava  yang dimodifikasi  dapat  mencapai  43%,  yang  secara  signifikan  lebih  tinggi  daripada kelompok valsalva standar (Hayes, 2018).
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  didapatkan  dari  gambaran  EKG  menunjukkan bahwa  terdapat  pengaruh  atau  efek  dari  pemberian  modifikasi  manuver  valsalva terhadap  tekanan darah sistol,  diastol  serta laju jantung pasien SVT. Hasil  serupa juga ditemukan  oleh  Chen  et  al.,  (2020)  bahwa  EKG  awal  pasien  menunjukkan  takikardia reguler dengan  QRS  halus  pada  210  bpm  dan  meperlihatkan  adanya  SVT,  kemudian kokter melakukan manuver vagal klasik (sVM dan mVM) tetapi tidak memberikan efek. Namun selanjutnya pasien dianjurkan melakukan rVM yang menghasilkan kembalinya ritme sinus. Resolusi SVT setelah melakukan rVM memungkinkan pasien untuk rawat jalan di rumah (Gaudart et al., 2021).
Manuver  valsalva seperti  pengobatan  SVT  nonfarmakologis  lainnya  bekerja dengan meningkatkan tonus vagal. Ketika pasien melakukan ekspirasi kuat, peningkatan tekanan  intratoraks  mencegah  aliran  balik  vena  perifer  ke  jantung  kanan.  Dengan pengurangan  preload,  tekanan  darah  sistemik  diturunkan.  Hal  ini  memicu  gangguan sistem  saraf  simpatik.  Dengan  pelepasan  Valsava,  tekanan  intratoraks  tiba-tiba  turun dengan  cepat  dan  meningkatkan  aliran  balik  vena.  Perubahan  postural  ini  selanjutnya mendorong  darah  perifer  mengalir  ke  jantung  kanan  secara  gravitasi.  Peningkatan preload  diterjemahkan  ke  curah  jantung  yang  lebih  tinggi,  yang  pada  gilirannya merangsang  baroreseptor  dan  meningkatkan  tonus  vagal.  Nodus  atrioventrikular  (AV) yang  ditekan  oleh  tonus  vagal  menyebabkan  terjadinya  terminasi  takikardia  yang bergantung pada nodus AV. Manuver valsalva  yang dimodifikasi secara postural dapat dilakukan  dengan  cara  pasien  dibaringkan  rata  dan  tungkai  bawah  diangkat  selama pelepasan  Valsava  untuk  meningkatkan  aliran  balik  vena  dan  meningkatkan  tonus vagal.  Manuver  valsava  yang  dimodifikasi  sederhana  hanya  membutuhkan  sofa  datar dan  jarum  suntik  10  mL  untuk  dilakukan.  Hal  ini  dapat  dengan  mudah  diajarkan  dan dilakukan dengan mudah di sebagian besar unit gawat darurat (Chen et al., 2020).
Hasil  analisis  untuk  gambaran  EKG  sebelum  dan  sesudah  dilakukan  modifikasi manuver  valsalva  juga  memperlihatkan  adanya  perubahan  sebesar  36,4%  dengan perbandingan  yaitu  3  diberikan  ATP,  1  diberikan  obat  anti  aritmia  dan  2  diberikan kardioversi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa perubahan yang terjadi setelah penerapan  modifikasi  manuver  valsalva  adalah  dapat  memberikan  efek  atau  dampak tanpa diberikan intervensi apapun. Hasil serupa juga ditemukan oleh Wang et al., (2020) bahwa  manuver  valsalva  yang  dimodifikasi  dapat  memberikan  manfaat  terapeutik  dan ekonomi dibandingkan dengan  manuver valsalva standar untuk  konversi PSVT.  Selain itu  modifikasi  manuver  valsava  juga  dapat  membuat  tingkat  konversi  SVT  ke  irama sinus lebih tinggi dari pada manuver valsava standar (Chen et al., 2020).

## SIMPULAN
Modifikasi  manuver  valsalva  memberikan  dampak  yang  sangat  signifikan  pada pasien dengan SVT karena mampu merubah gambaran EKG SVT menjadi EKG Sinus Rythem dan dalam pelaksanaannnya sangat mudah dilakukan serta dapat diajarkan atau dilatih kepada pasien secara mandiri.

## SARAN
Intervensi  modifikasi  manuver valsalva ini  diharapkan  dapat  diaplikasikan  di  RS dengan mengajarkan seluruh perawat  yang terlibat dalam penanganan SVT. Selain itu, diharapkan  pula  bahwa  peneliti  selanjutnya  dapat  melakukan  penelitian  yang  sama dengan  sampel  yang  lebih  banyak  dan  dengan  kriteria  iklusi  yang  lebih  spesifik  dari tindakan  intervensi  lainnya  serta  juga  dapat  melakukan  pendalaman  terkait  presepsi pasien dengan keberhasilan dari modifikasi manuver valsalva ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Benjamin,  E.  J.,  Virani,  S.  S.,  Callaway,  C.  W.,  Chamberlain,  A.  M.,  Chang,  A.  R., Cheng,  S.,  Chiuve,  S.  E.,  Cushman,  M.,  Delling,  F.  N.,  Deo,  R.,  De  Ferranti,  S. D.,  Ferguson,  J.  F.,  Fornage,  M.,  Gillespie,  C.,  Isasi,  C.  R.,  Jiménez,  M.  C.,
Jordan,  L.  C.,  Judd,  S.  E.,  Lackland,  D.,  Lichtman,  J.  H.,  Lisabeth,  L.,  Liu,  S.,
Longenecker, C. T., Lutsey, P. L., Mackey, J. S., Matchar, D. B., Matsushita, K., Mussolino,  M.  E.,  Nasir,  K.,  O’Flaherty,  M.,  Palaniappan,  L.  P.,  Pandey,  A., Pandey,  D.  K.,  Reeves,  M.  J.,  Ritchey,  M.  D.,  Rodriguez,  C.  J.,  Roth,  G.  A., Rosamond, W. D., Sampson, U. K. A., Satou, G. M., Shah, S. H., Spartano, N. L., Tirschwell, D. L., Tsao, C. W., Voeks, J. H., Willey, J. Z., Wilkins, J. T., Wu, J.
H. Y., Alger, H. M., Wong, S. S., & Muntner, P. (2018). Heart Disease and Stroke Statistics  -  2018  Update:  A  Report  from  the  American  Heart  Association.
Circulation, 137(12), 67-492. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000558
Birhanu,  F.,  Yitbarek,  K.,  Addis,  A.,  Alemayehu,  D.,  &  Shifera,  N.  (2021).  Patient- Centered  Care  and  Associated  Factors  at  Public  and  Private  Hospitals  of  Addis Ababa:  Patients’  Perspective. Patient  Related  Outcome  Measures , 12 ,  107-116. https://doi.org/10.2147/PROM.S301771
Chen, C., Tam, T. K., Sun, S., Guo, Y., Teng, P., Jin, D., Xu, L., & Liu, X. (2020). A Multicenter  Randomized  Controlled  Trial  of  a  Modified  Valsalva  Maneuver  for Cardioversion of Supraventricular Tachycardias. American Journal of Emergency Medicine , 38 (6), 1077–1081. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158371 DeSimone,  C.  V.,  Naksuk,  N.,  &  Asirvatham,  S.  J.  (2018).  Supraventricular Arrhythmias: Clinical Framework and Common Scenarios for the Internist. Mayo
Clinic Proceedings , 93 (12), 1825–1841. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.07.019 Gaudart,  P.,  Cazes,  N.,  Simon,  K.,  Larger,  D.,  &  Deharo,  J.  C.  (2021).  The  Reverse Vagal  Manoeuvre:  A  New  Tool  for  Treatment  of  Supraventricular  Tachycardia? American Journal of Emergency Medicine , 41 , 66–69. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.12.061
Grautoff,  S.  (2021).  REVERT  the  Diagnosis  -  Modified  Valsalva  Manoeuvre  as  a
Method  to  Differentiate  Supraventricular  Tachycardia  from  Atrial  Flutter. American Journal of Emergency Medicine , 41 , 251–254. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.105 Hayes,  D.  D.  (2018).  Teaching  the  Modified  Valsalva  Maneuver  to  Terminate  SVT. Nursing , 48 (12). https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000547735.82178.71
Vincent,  A.,  &  Sunata,  A.  (2020).  Takikardia  Reentri  Atrioventrikuler  Ortodromik
Terkait Sindrom Wolff-Parkinson-White (Laporan Kasus). Medika Kartika Jurnal Kedokteran dan Kesehatan , 3 (2), 71–84. https://dx.doi.org/10.35990/mk.v3n2.p71-84 Wang, W., Han, W. Z., Jin, L., Zhao, X. J., Jiang, T. F., & Guo, Y. (2020). Efficacy and Economic Benefits of a Modified Valsalva Maneuver in Patients with Paroxysmal Supraventricular  Tachycardia. World  Journal  of  Clinical  Cases , 8 (23),  5999– 6008. https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i23.5999