## Penyulit  Penyapihan  Ventilasi  Mekanik  pada  Pasien  Sindrom  Distres Pernapasan Akut Akibat Kontusio Paru dan Pneumonia
Sandhie Prasetya 1 , Indriasari 2
1 Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Kontusio paru didapatkan pada sekitar 20% dari pasien trauma tumpul dada. Kisaran kematian dilaporkan dari 10%–25%, dan 40%–60% pasien memerlukan bantuan pernapasan dengan ventilasi mekanik. Sekitar 20%–30% pasien yang menggunakan ventilasi mekanik mengalami kesulitan dalam proses penyapihan. Pemakaian ventilasi mekanik jangka panjang akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas serta memperpanjang waktu perawatan dan menambah biaya perawatan. Laporan kasus ini membahas penyulit penyapihan ventilasi mekanik pada pasien sindrom distres pernapasan akut akibat kontusio paru dan pneumonia yang dirawat di ICU Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung selama 21 hari. Selama perawatan didapatkan pneumonia dan penyulit dalam proses penyapihan ventilasi mekanik. Keseimbangan cairan kumulatif positif dapat menjadi salah satu faktor penyulit penyapihan.
Kata Kunci: Keseimbangan cairan, kontusio paru, penyapihan, sindrom distres pernapasan akut

## Weaning Difficulty in Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome due to Pulmonary Contusion and Pneumonia

## Abstract
Pulmonary contusions were found in 20% of patients with blunt chest trauma. Deaths were reported in about 10%– 25%  cases,  where  40%–60%  of  patients  needed  respiratory  support  with  mechanical  ventilation. About  20%– 30% of patients had complications in the weaning process from mechanical ventilation. Prolonged mechanical ventilation increased mortality and morbidity, the length of stay periods and costs. This case report will discuss the difficult weaning from mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to pulmonary contusion and pneumonia who were hospitalized at the Intensive Care Unit (ICU) of Hasan Sadikin Hospital - Bandung for 21 days. Pneumonia and weaning difficulty were found during the treatment. A positive cumulative fluid balance could be one factor of weaning difficulty.
Key words: Acute respiratory distress syndrome, fluid balance, pulmonary contusion, weaning

## LAPORAN KASUS
Korespondensi:Sandhie Prasetya,dr.,SpAn , Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta 55223, Jl Babadan Gg Jeruk No B9 Perum Gedong Kuning Yogyakarta 55998 Email sandhieprast@gmail.com

## Pendahuluan
Penyulit  penyapihan  dijumpai  pada  sekitar 20%–30%  pasien  ICU  yang  menggunakan ventilasi mekanik. Pemakaian ventilasi mekanik jangka  panjang  akan  meningkatkan  mortalitas dan morbiditas serta memperpanjang waktu dan menambah biaya perawatan. 1
Penyulit penyapihan ventilasi mekanik dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, diantaranya adalah  kelemahan  otot,  peningkatan  beban respirasi,  gangguan drive ventilasi, gangguan oxygen  carrying  capacity ,  adanya  disfungsi kardiak dan gangguan bersihan sputum. Prediktor lain  penyulit  penyapihan  adalah  usia  lanjut, pemakaian  ventilasi  mekanik  lama,  riwayat penyakit  paru  obstruktif  kronik  dan  akumulasi keseimbangan cairan yang positif. Balance cairan positif  pada  pasien  kritis  akan  meningkatkan risiko  kematian  pada  saat  pasien  sudah  pindah dari  ICU.  Restriksi  cairan  dilakukan  untuk mencegah  terjadinya fluid  overload . Fluid overload pada  pasien  kritis  akan  meningkatkan mortalitas  dan  penyulit  seperti  gagal  jantung, penyembuhan luka terganggu, edema pulmo yang menyebabkan  terjadinya  gangguan  pertukaran gas,  penurunan  komplians  dan    meningkatnya WOB, memperburuk ARDS serta meningkatkan kebutuhan ventilasi mekanik. 2−4
Laporan  kasus  ini  membahas  penyulit penyapihan  ventilasi  mekanik  pada  pasien sindrom distres pernapasan akut akibat kontusio paru dan pneumonia yang dirawat di ICU Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung selama 21 hari mulai tanggal  23  April  hingga  21  Mei  2018.  Selama perawatan  didapatkan  komplikasi  pneumonia yang dalam proses perawatan membaik sehingga dapat  dilakukan  penyapihan  dari  ventilasi mekanik.  Dalam  proses  penyapihan  didapatkan penyulit yang menyebabkan pemakaian ventilasi mekanik  menjadi  lebih  lama.  Salah  satu  faktor penyulit yang mungkin menjadi penyebab adalah keseimbangan cairan positif selama perawatan.

## Deskripsi Kasus
Seorang wanita usia 54 tahun datang ke Instalasi Gawat  Darurat  Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin (RSHS)  tanggal  23  April  2018  rujukan  dari
Rumah  Sakit  Daerah  (RSUD)  Cianjur  dengan diagnosis  cedera  kepala  sedang,  fraktur  costa 2,3  segemental  posterolateral  sinistra,  fraktur costa  4,5  lateral  sinistra,  kontusio  paru  sinistra, fraktur tertutup clavicula sinistra, fraktur tertutup ulna  dextra,  fraktur  terbuka  metakarpal  sinistra, fraktur  tertutup  femur  sinistra,  fraktur  tertutup cruris sinistra dan vulnus laserasi manus dextra.
Kemudian  dilakukan  tindakan  debridement dan  fiksasi  eksternal  fraktur  femur  dan  cruris sinistra  dan  selanjutnya  pasien  dirawat  di High Care  Unit  (HCU) dan  kemudian  setelah  hari perawatan ke-5, pasien dikonsulkan ke Intensive Care Unit (ICU) karena mengalami gagal napas. Sebelum  pindah  ke  ICU  dilakukan  intubasi  di HCU.
Pasien  diterima  di  ICU  dengan  kondisi sudah  terintubasi    dan  dalam  pengaruh  sedasi. Pemeriksaan fisik menunjukkan gerakan dada  simetris,  didapatkan  rhonki  pada  kedua lapangan  paru,  tekanan  darah  160/75  mmHg dengan  laju  nadi  125  kali  per  menit  dengan irama monitor elektrokardiografi sinus takikardi, tanpa  bantuan  obat-obatan  untuk  hemodinamik, dan  saturasi  oksigen  perifer  82%.  Suhu  tubuh 39,8 o C. Mode ventilasi mekanik yang digunakan adalah pressure  support  intremittent  mandatory ventilation (PSIMV) 20, respiratory rate (RR) 12, pressure support (PS) 20, positive end expiratory pressure  (PEEP) 10,  FiO 2 80%  dengan  hasil evaluasi  analisis  gas  darah  (AGD)  arteri:  pH 7,338, PCO 2 74,5 mmHg, PO 2 68,1 mmHg, HCO 3 37  mmol/L,  BE  10,9  mmol/L,  SaO 2 92,5%  dan rasio PaO 2 /FiO 2 (P/F) 85. Selanjutnya digunakan mode pressure controlled mandatory ventilation (PCMV) dengan PC 20, RR 20, PEEP 10, FiO2 80%, dengan hasil evaluasi AGD arteri: pH 7,398 PCO 2 26,9  mmHg,  PO 2 88,9  mmHg,  HCO 3 36 mmol/L,  BE  9,9  mmol/L,  SaO 2 93,5%  dengan rasio P/F 111. Pemeriksaan darah: Hb 9,8 g/dL, Ht  30,5  WBC  16.500  /mm 3 Trombosit  386.000 /mm 3 ;  ureum  37;  serum  kreatinin  0,59;  SGOT 35;  SGPT  25;  GDS  198;  natrium  139;  kalium 4,9; klorida 103; magnesium 2,2;  laktat 1,2 mg/ dL. Didapatkan sputum kuning keruh kental dari endotracheal tube (ETT).
Gambaran  radiografi  thorax  (26/4/2018): Kontusio paru kiri belum perbaikan, efusi pleura

## Sandhie Prasetya, Indriasari
Penyulit Penyapihan Ventilasi Mekanik pada Pasien Sindrom Distres Pernapasan Akut Akibat Kontusio Paru dan Pneumonia
kiri, fraktur 1/3 tengah os claviculae kiri, fraktur multiple  os  costae  2  aspek  posterior  kiri,    os costae 3 sampai 8 aspek lateral kiri, kardiomegali tanpa bendungan paru. Perkembangan gambaran radiologis paru terlihat pada gambar 1. Dilakukan
penilaian  menggunakan Clinical  Pulmonary Infection  Score  (CPIS) dengan  hasil  lebih  dari 6.  Pasien  didiagnosis  dengan  sindrom  distres pernapasan  akut  karena  kontusio  paru, hospital acquired pneumonia (HAP), closed fractur femur Gambar 1  Hasil serial pemeriksaan radiologi thorax 26/04 01/05
02/05 04/05
06/05 12/05
Ceftriaxon 1x2 gr Kultur 30/04 Sputum: Acinetobacter baumanii
Sensitif Amikasin, Tigecyclin Kultur 03/05
Sputum: Stenotrophomonas Maltophilia Sensitif: Levofloxacin Intubasi HCU 23–28 April HCU
29 April ICU 30 April–8 Mei
ICU 8 Mei–21 Mei (pindah) Amikasin 1x1 gr Levofloxacin
Stop Antibiotika
Kultur 08/05 Sputum = tidak tumbuh 23/04 26/04 01/05 02/05
04/05 06/06 12/05
Gambar 2  Pemberian Antibiotika di ICU
post OREF , cedera kepala sedang.
Terapi  hari  pertama:  Amikasin  1x1  gr  iv, (pemberian  hari  ke-2  meneruskan  program HCU),  omeprazol 1 x 40 mg iv, nebulizer NaCl 0,9%, fentanil 25 mcg/jam iv, diet cair 1500 kkal, fisioterapi  dan  direncanakan  untuk  pemasangan kateter vena sentral, evaluasi ulang AGD dan foto thorax.
Hari kedua perawatan keadaan umum pasien masih  somnolen  dangan  menggunakan  mode ventilator PCMV PC 16, PEEP 8, RR 12, FiO2 65%  dengan  keluaran  RR  32  kali  per  menit plateu  pressure (PP) 24  mmHg,  volume  tidal (VT)  325–328  mL,  saturasi  95%–97%,  masih didapatkan  ronkhi  pada  kedua  lapangan  paru, hasil  evaluasi AGD  arteri:  FiO2  0,8,  pH  7,557, PO 2 130,6 mmHg, PCO 2 35 mmHg, HCO 3 30,9 mmol/L  BE  9,4  mmol/L,  SaO2  98%  dan  rasio P/F=163.  Kemudian  dilakukan  perubahan  mode ventilator  menjadi pressure  support  intermittent mandatory  ventilation  (PSIMV) PS  12,  RR  8, PEEP 10, FiO2 60%, dengan keluaran RR 22 kali per menit plateu pressure (PP) 20–22 mmHg, VT 328–423 mL, saturasi 96%–98%, tekanan darah
100–125/60–75  mmHg  dengan  laju  nadi  82–86 kali per menit dengan irama EKG monitor sinus rithm,  suhu  38,6 o C,  nilai  CVP  17–18  cmH 2 O. Darah  rutin  :  Hb  9,3  g/dL,  Ht  28,8  AL  8320  / mm 3 AT  265000  /mm 3 .  Didapatkan  sputum kuning  kecoklatan  dari  ETT.  Gambaran  thorax (1/5/2018)  menunjukkan  kesuraman  lapangan paru kanan dan  kiri, belum berkurang dibanding dengan  foto  sebelumnya,  fraktur  multiple  os costae 2 aspek posterior kiri, os costae 3 sampai 8 aspek lateral kiri, kardiomegali tanpa bendungan paru. Skor CPIS >6.
Kesadaran  pasien  membaik  pada  hari  ketiga dengan  GCS  E3M5Vt,  dan  mode  ventilasi mekanik  spontan pressure  support  (PS) 12, PEEP 10, FiO 2 60% dengan keluaran RR 22–28 kali  per  menit,  PP  23–24  mmHg,  VT  326–453 mL.  Pemeriksaan  darah:  Hb  7  Hct  22 AL  5650 AT  241000  Na  139  K  3,8  Cl  103  Ca  7,1  Mg 4,29. Sputum putih kental. Gambaran radiografi thoraks (2/5/2018): kontusio paru bilateral, efusi pleura bilateral,fraktur multiple os costae 2 aspek posterior kiri,  os costae 3 sampai 8 aspek lateral kiri,  kardiomegali  tanpa  bendungan  paru.  Skor
Sandhie Prasetya, Indriasari
Gambar 3  Seting ventilator selama di ICU
PCVM PC= 20 RR= 20 PEEP= 10 I:E= 1:2
PSIMV
PS= 12 RR= 8 PEEP= 10 FIO 2 = 60
SPONTAN
PS= 12 RR= 8 PEEP= 10 FIO 2 = 60 SPONTAN NRM ↓ BlINASAL
Penyulit Penyapihan Ventilasi Mekanik pada Pasien Sindrom Distres Pernapasan Akut Akibat Kontusio Paru dan Pneumonia
CPIS > 6. Dilakukan tranfusi dua kantong darah PRC.
Pada hari ke-4 didapatkan hasil kultur sputum yang  telah  diambil  sebelumnya  menunjukkan
adanya  kuman Acinetobacter  baumanii ,  yang sensitif  terhadap  antibiotika  amikasin  dan tigecyclin.    Terapi  amikasin  dilanjutkan  an analgetik fentanil diganti dengan parasetamol 3 x
2000
Gambar 4  Penyulit pada proses penyapihan ventilasi mekanik Pneumonia perbaikan Monitoring kriteria penyapihan setiap hari Pasien memenuhi kriteria Spontaneuos breathing trial
Respon pasien baik Kembali ke setting awal
Memenuhi kriteria Ekstubasi Ya HARI PERA W A TAN 18 17 16 15 14 Ya Tidak Ekstubasi Tidak 13
Grafik 1  Monitoring keseimbangan cairan selama perawatan di ICU 4000 3000 2000 1000 0 -1000 1
Balance Komulatif Balance Urine Outpu t Oral Input 11
10
9 8
7
6
5
4 3 2
1 gr iv.  Gambaran radiografi thoraks (4/5/2018): kontusio  paru  bilateral,  efusi  pleura  bilateral, fraktur multiple os costae 2 aspek posterior kiri, os costae 3 sampai 8 aspek lateral kiri, kardiomegali tanpa bendungan paru. Skor CPIS 6.
Kesadaran  pasien  pada  hari  ketujuh komposmentis,  dengan  mode  ventilasi  mekanik PS  10,    PEEP  5,  FIO2  60%  dengan  keluaran RR  20–28  kali  per  menit  PP  18–20  mmHg, VT  350–448  mL,  saturasi  96%–98%,  ronki minimal  pada  kedua  lapangan  paru,  tekanan darah  110–120  /68–72mmHg  dengan  laju  nadi 76–86  kali  per  menit  dengan  irama  EKG  sinus ritme,  suhu  36,8–37,4 o C  nilai  CVP  17–18 cmH 2 O,  hasil AGD  dengan  FiO 2 0,6  pH  7,518, PO 2 199,6  mmHg,  PCO 2 mmHg,  37,8  HCO 3 30,9  mmol/L,  BE  8,3  mmol/L  SaO2  98,6  p/f  = 323,  kemudian  FiO2  diturunkan  menjadi  45%. Pemeriksaan  hemoglobin  9,2  g/dL.  Didapatkan sputum  jernih  dari  ETT.  Hasil  radiografi  thorax (6/5/2018):  kontusio  paru  bilateral  perbaikan, Efusi  pleura  bilateral  perbaikan,  kardiomegali tanpa bendungan paru.  Skor CPIS <6.
Hari ke-13 perawatan, mode ventilasi PS 12, PEEP  8,  FIO 2 40%  dengan  keluaran  RR  20–26
kali  per  menit    PP  16–20  mmHg,  VT  355–490 mL,  saturasi  96%–100%,  tidak  didapatkan ronkhi, hemodinamik membaik, suhu 36,6−37,4 o C  nilai  CVP  17−18  cmH 2 O,  hasil  AGD  FiO 2 0,4  pH  7,529,  PO 2 127,8  mmHg,  PCO 2 33,9 mmHg  HCO 3 mmol/L,  29,4  BE  7,1  SaO 2 98,5 P/F=286,  kemudian setting dirubah  sesuai respons pasien menjadi PS 8  PEEP 8 FiO 2 40%. Dalam  observasi  pasien  terlihat  tidak  nyaman, frekuensi  napas  meningkat,  takikardi  sehingga dinilai  bahwa  pasien  belum  bisa  mentoleransi perubahan setting .  Kemudian  setting  ventilasi dikembalikan ke PS 12,  PEEP 8, FIO2 40%. Hasil radiografi  thorax  (12/05/2018):  kontusio  paru bilateral  perbaikan,  efusi  pleura  kiri  perbaikan, kardiomegali  tanpa  bendungan  paru.  Terapi antibiotika amikasin diganti dengan levofloxacin 1  x  750  mg  (pemberian  hari  ke-5,  sesuai  kultur sputum  yang  telah  diambil  sebelumnya  dengan kuman Stenotrophomonas malthophilia ).
Hari  ke-14  dan  15  perawatan,  pasien  masih dengan mode ventilator PS 10−12,  PEEP 8, FIO2 40%  dengan  keluaran  RR  20–28  kali  per  menit PP  16–20  mmHg,  VT  350–488  mL,  saturasi 96%–100%, hasil AGD FiO 2 0,40 pH 7,490, PO 2

## Sandhie Prasetya, Indriasari
Grafik 2  Perkembangan rasio PaO2/FiO2 dengan restriksi cairan
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 -500 -1000 1 2 3 5 7 13 14 15 16 18 19 50 100 150 200 250 300 350 0 Balance Komultif P/F Ratio
Penyulit Penyapihan Ventilasi Mekanik pada Pasien Sindrom Distres Pernapasan Akut Akibat Kontusio Paru dan Pneumonia
121,9 mmHg, PCO 2 34,7 mmHg HCO 3 mmol/L, 27,5 BE 7,2 SaO 2 98,6 P/F = 286, dicoba kembali menurunkan setting ventilator menjadi PS 8  PEEP 8 FiO 2 40%. Dalam observasi pasien terlihat tidak nyaman,  frekuensi  napas  meningkat,  takikardi, berkeringat sehingga dinilai bahwa pasien belum bisa  menoleransi  perubahan setting .  Kemudian setting ventilasi  dikembalikan  ke  PS  10,    PEEP 8, FIO2 40%.
Hari  ke-16  perawatan,  pasien  dengan  mode ventilator PS 10  PEEP 8 FIO 2 40 dengan keluaran RR 22−25 PP 16−20 TV 320−500, saturasi 96%– 100%,  tidak  didapatkan  ronkhi,  hemodinamik tekanan  darah  112−120/70−73  mmHg  dengan laju nadi 67–85 kali per menit dengan irama ECG monitor sinus ritme, suhu 36,6−37,2 o C nilai CVP 12−18  cmH2O,  hasil  AGD  FiO 2 0,4  pH  7,517 PO2 118 PCO 2 33,2 HCO 3 36,4 BE 4,1 SaO 2 99
P/F 295, kemudian setting dirubah menjadi PS 8 PEEP 8 FIO 2 40%, dalam observasi pasien terlihat dapat mentolerir perubahan setting. Hasil kultur sputum tidak tumbuh kuman, terapi levofloxacin dihentikan (Gambar 2).
Hari  ke-17  perawatan,  pasien  dengan  mode ventilator  PS  8,    PEEP  8,  FIO2  40%  dengan keluaran  RR  20–28  kali  per  menit    PP  16–20 mmHg,  VT  350–488  mL,  saturasi  96%–100%, hasil AGD FiO 2 0,4 pH 7,540, PO 2 126,9 mmHg, PCO 2 33,7  mmHg  HCO 3 mmol/L,  29,5  BE  7,1 SaO 2 98,3 P/F = 286, dicoba menurunkan setting ventilator menjadi PS 5  PEEP 5 FiO 2 40%. Dalam observasi  hemodinamik  pasien  baik.  Gambar 3  menunjukkan setting ventilasi  mekanik  yang dilakukan selama perawatan di ICU.
Hari ke-18 perawatan, dicoba dilakukan SBT dengan t-piece ,  dan  selama  evaluasi  120  menit baik,  kemudian  dilakukan  ekstubasi.  Pasca ekstubasi hemodinamik pasien stabil, RR 20 – 24 kali  per  menit,  tidak  didapatkan  retraksi,  SpO 2 96%–99%. Alur proses penyapihan dapat dilihat pada gambar 4.
Selama perawatan diberikan input cairan oral (diet,  minum)  dengan    sekitar  1300  mL/24  jam dan  cairan  parenteral  (infus,  obat)  1300–1500 mL/24  jam  dengan output rata-rata  2500  mL (1500–2000  mL urine )  dengan  kecenderungan balance cairan menjadi positif.Kebutuhan cairan pasien  ini  dengan  BB  50  kg  adalah  1500–2000 mL/24 jam. Input enteral (diet cair) pada pasien
ini  dapat  ditolelir  dengan  baik.  Urine  output pasien  dengan  kisaran  600–1200  mL/24  jam (target 0,5–1 mL/kg/jam). Selanjutnya dilakukan restriksi cairan yang masuk dengan target balance cairan  harian  bisa  negatif,  dengan  memonitor hemodinamik  dan urine  output pasien.  Grafik  1 menunjukkan  monitoring  keseimbangan  cairan selama perawatan di ICU.

## Pembahasan
Hari  pertama  pasien  pindah  ke  ICU  dan didiagnosis  sebagai  gagal  napas  karena  ARDS akibat  kontusio  paru  dan  HAP.  Kontusio  paru harusnya dapat sembuh sendiri dalam waktu 3–5 hari,  namun  dalam  perkembangannya  terjadi penyulit  gangguan  napas  yang  bersifat  akut  (< 1minggu),  P/F  ratio  85%,  gambaran  opasitas bilateral  yang  bertambah  di  radiografi  thorax mendukung severe ARDS  sesuai  dengan  Berlin definition 2012. 5,6
Intubasi di HCU hari ke-5 karena perburukan respirasi  (peningkatan  RR,  rhonki  bilateral, penurunan  PaO 2 /FiO 2 (82,5  mmHg)  yang menunjukkan  adanya severe  acute  respiratory distress  syndrome (ARDS).  Komplikasi  ARDS dikatakan  berkaitan  dengan  volume  kontusi  > 20% dari total paru paru. Support ventilasi pada ARDS bertujuan untuk memperbaiki hipoksemia dan  eliminasi  CO 2 ,  dengan  cara  suportif  dan farmakologis untuk mencegah cedera paru lebih lanjut. Setting ventilator dimulai dengan pressure control dengan PC 20 RR 20 PEEP 8 FIO 2 80% kemudian diturunkan sesuai respon pasien dengan target  tidal volume 6mL/kgBB, PP ≤ 30 cm H 2 O, SpO 2 88%–92%  (Gambar  3).  Didapatkannya tanda-tanda  infeksi  berupa  febris,  pernapasan yang  memburuk,  leukositosis,  sputum  yang purulen  dan  kemudian  pemeriksaan  kultur  dari material  sputum  menunjukkan  adanya  kuman Acinetobacter  baumanii ,  yang  dinilai  dengan skor  CPIS  >6,  mendukung  adanya  pneumonia. Pneumonia  yang  terjadi  <48  jam  setelah terhubung  dengan  ventilasi  mekanik  termasuk dalam  kategori  HAP . Antibiotika  diberikan sesuai dengan hasil kultur sputum dan kemudian dihentikan  setelah  hari  ke-7  pemberian,  dengan kondisi  klinis  yang  membaik  dan  kultur  ulang sputum yang hasilnya negatif (Gambar 2). 5,7,8
Pasien dengan penyakit dasar (kontusio paru, ARDS  dan  pneumonia)  yang  membaik  secara klinis  dengan  kebutuhan  ventilasi  mekanik minimal,  seharusnya  sudah  memenuhi  syarat untuk  dilakukan  SBT  (Gambar  4).  Penyapihan pada  pasien  ini  mulai  dilakukan  pada  hari perawatan  ke-13  dimana  fungsi  respirasi  dinilai sudah membaik dengan setting ventilasi mekanik sudah  minimal  (PS  8,  PEEP  5  FiO2  40%). Penilaian rapid  shallow  breathing  index (RSBI) <105 (66 b/m/L) kemudian dilakukan percobaan SBT dengan mode PS 5 PEEP 5 FiO 2 40% namun pasien  belum  bisa  mentoleransi.  SBT  diulang pada hari berikutnya sambil menganalisis faktor- faktor lain yang mungkin menjadi penyebab sulit disapih. Antara lain penyebab sulit weaning yang berkaitan  dengan  kelemahan  otot,  kemungkinan meningkatnya  beban  respirasi,  gangguan drive ventilasi, oxygen  carrying  capacity ,  adanya disfungsi kardiak dan bersihan sputum. Prediktor lain  penyulit  penyapihan  adalah  usia  lanjut, pemakaian  ventilasi  mekanik  lama,  riwayat penyakit  paru  obstruktif  kronik  dan  akumulasi keseimbangan cairan yang positif. 4,9,10
Pasien  kontusio  paru  dan  multitrauma membutuhkan  manajemen  nyeri  yang  adekuat. Nyeri  berhubungan  dengan  kemampuan  untuk membersihkan  jalan  napas,  dan  dapat  menjadi salah  satu  penyebab  penyulit  penyapihan dari  ventilasi  mekanik.  Nyeri  pada  pasien  ini dimonitor dengan critical care pain observational tool (CPOT) dan diberikan terapi fentanil kontinu selama perawatan. Skor nyeri tertinggi adalah 2, dan yang kemudian diganti dengan paracetamol 3x1gr iv sebagai analgesia. Evaluasi nilai CPOT harian. 6,11
Fisioterapi  dilakukan  untuk  optimalisasi kekuatan  otot  pernapasan  setelah  imobilisasi akibat  tirah  baring.  Koreksi  anemia  dilakukan untuk  memperbaiki oxygen  carrying  capacity . Cairan tubuh sebaiknya dipertahankan euvolemia,  karena  hipervolemia  memperberat gangguan respirasi, sementara hipovolemia dapat menyebabkan  hipoperfusi  yang  dalam  jangka lama  akan  mengaktivasi  reaksi  inflamasi  dan terjadinya ARDS. 4,12 Balance cairan positif pada pasien kritis akan meningkatkan  risiko  kematian  pada  saat  pasien sudah pindah dari ICU. Restriksi cairan dilakukan
untuk mencegah terjadinya fluid overload . Fluid overload pada  pasien  kritis  akan  meningkatkan mortalitas  dan  penyulit  seperti  gagal  jantung, penyembuhan  luka  terganggu  dan  edema pulmo  yang  menyebabkan  terjadinya  gangguan pertukaran  gas,  penurunan  komplians  dan meningkatnya  WOB.  Prosentase fluid  overload yang  terlihat  dari  kenaikan  berat  badan  >  10  % dikatakan akan dapat meningkatkan risiko gagal napas  dan  kebutuhan  ventilasi  mekanik  yang meningkat. Formula yang dapat digunakan untuk mengitung fluid overload adalah: 2,3
% Fluid overload = (total fluid in−total fluid out)
/ admission body weight x 100
Fluid  overload pada  pasien  ini  dihitung dengan  perhitungan balance kumulatif  positif dan  hasilnya<10%. Balance cairan  positif  pada pasien ini didapatkan dari input parenteral yang berlebihan  sementara  input  enteral  (diet  cair) pada pasien ini baik. Urine output pasien sudah melebihi  target  0,5–1  mL/kg/jam  (600–1200 mL/24  jam)  sehingga  tidak  digunakan  diuretik namun  dilakukan  restriksi  cairan  yang  masuk dengan target balance cairan harian bisa negatif, dengan  memonitor  hemodinamik  dan urine output pasien.
Penyapihan  dari  ventilasi  mekanik  pada  hari ke-14 hingga ke-16 mengalami penyulit dan baru terlihat mulai berhasil pada hari ke-17 (Gambar 4).  Pascarestriksi  cairan  dengan  target balance kumulatif  negatif  didapatkan  kecenderungan perbaikan  P/F  ratio  dan  pasien  dapat  melewati SBT (Grafik 2). Pasien bisa diekstubasi pada hari perawatan  ke-18  kemudian  pindah  ke  ruangan rawat inap di bangsal.
Pendekatan skrining faktor penyebab penyulit penyapihan harus difokuskan pada perkembangan penyakit atau infeksi yang mendasari, kemungkinan  adanya  disfungsi  kardiovaskular, fluid  overload dan  kelemahan  otot  repirasi maupun keseluruhan. 13 Beberapa hasil studi yang menilai  bahwa  faktor  berlebihnya  cairan  tubuh menjadi penyebab penyulit penyapihan memang masih  menjadi  kontroversi.  Namun  sebagian besar  praktisi  di  ruang  intensif  menyatakan bahwa  kelebihan  cairan  tetap  harus  dihindari dan  merupakan  faktor  yang  harus  disingkirkan sebelum melakukan penyapihan dan ekstubasi. 14 Keseimbangan  cairan  positif  ( input > output )
Sandhie Prasetya, Indriasari
pada 24, 48 dan 72 jam dan kumulatif mulai dari awal  dirawatnya  pasien,  lebih  besar  bermakna pada  pasien  yang  mengalami  penyulit  pada proses penyapihan. Hal ini menunjukkan bahwa keseimbangan  cairan  merupakan  salah  satu faktor  yang  berhubungan  dengan  keberhasilan penyapihan yang masih dapat dimodifikasi. 15 Keseimbangan  cairan  positif  pada  48  jam pertama juga secara signifikan menjadi prediktor keberhasilan  penyapihan  pada  pasien-pasien dengan  penyakit  paru  obstruktif  menahun. 16 Keseimbangan  cairan  positif  bersama  dengan hipoalbumin  dan  fungsi  ginjal  yang  buruk  juga berhubungan  dengan  kegagalan  SBT  yang berulang,  hal  ini  berkaitan  dengan  terjadinya edema yang dapat memperburuk perfusi organ. 17 Perbaikan  fungsi  respirasi  serta  berhasilnya penyapihan  pada  pasien  ini  terlihat  setelah dilakukan restriksi cairan. Akumulasi cairan yang positif  meskipun  penghitungan fluid  overload berdasarkan balance cairan  masih  berada  di bawah  5  persen  mungkin  menjadi  penyulit penyapihan  pada  pasien  kontusio  pulmo  yang mengalami ARDS dan pneumonia.

## Simpulan
Penyulit  pada  penyapihan  ventilasi  mekanik merupakan  masalah  yang  sering  dijumpai  pada pasien  yang  menggunakan  ventilator  dalam jangka waktu lama. Keseimbangan cairan positif dapat menyebabkan akumulasi cairan tubuh yang dapat menjadi penyulit penyapihan. Pada pasien ini  restriksi  cairan  dapat  memperbaiki  fungsi respirasi dan membantu dalam proses penyapihan ventilasi mekanik.

## Daftar  Pustaka
1.  Nickson  C.Weaning  from  mechanical ventilation.  Life  in  the  fast  lane  [diunduh 3  Juni  2017].  Tersedia  dari:  https:// lifeinthefastlane.com/ccc/weaning-from- mechanical-ventilation/.
2.  Lee J, Louw E,  Niemi M, Nelson R, Mark RG,  Celi A,  dkk. Association  between  fluid balance and survival in critically ill patients. J Inter Med. 2015;277:468–77.
3.  G ranado  RC,  Mehta  RL. Fluid  overload in  the  ICU:  evaluation  management.  BMC Nephrology.2016:17:109.
4.  Osler  SW.  Discontinuing  mechanical ventilation.  Dalam:  Brown  B,  penyunting. Marino The ICU’s Book 4 th ed. 2014:30.
5. The  ARDS  definition  task  force.  Acute respiratory  distress  syndrome  the  berlin definition  [diunduh  17  Juni  2012].  Tersedia dari: http://jama.jamanetwork.com/ on 06/17/2012.
6.  Farooq  AG,  Lone  H.  Lung  contusion:  a clinico-pathological entity with unpredictable clinical  course.  Bulletin  Emerg  Trauma. 2013;1(1):7–16.
7.  Witt  CE,  Bulger  EM.  Comprehensive approach  to  the  management  of  the  patient with  multiple  rib  fractures:  a  review  and introduction  of  a  bundled  rib  fracture management  protocol.  Trauma  Surg  Acute Care Open. 2017;2:1–2.
8.  Prunet  B,  Bourenne  J,  David  JS,  Bouzat  P, Boutonnet  M,  Cordier  PY,  dkk.  Patterns  of invasive  mechanical  ventilation  in  patients with  severe  blunt  chest  trauma  and  lung contusion:  a  French  multicentric  evaluation of practices. J Intens Care Soc.2018;0(0):1–8 9.  Haas CF, Loik SF. Ventilator discontinuation protocols. Respiratory Care. 2012(57)10:1649.
10.  Boles  J,  Bion A. Weaning  from  mechanical ventilation.  European  Respiratory  Journal. 2007;29(5):1033–55.
11.  Galvaglo  SM,  Smith  EC.  Pain  management for  blunt  thoracic  trauma:  a  joint  practice management  guideline  from  the  eastern association  for  the  surgery  of  trauma  and trauma  anesthesiology  society.  J  Trauma Acute Care Surg. 2016;81(5)936–51.
12.  Bakowitz  M,  Bruns  B,  McCunn  M.  Acute lung  injury  and  the  acute  respiratory distress  syndrome  in  the  injured  patient. Scandinavian J Trauma, Resuscitation Emerg Med. 2012;20:54.
13.  Perren A, Brochard L. Managing the apparent and  hidden  difficulties  of  weaning  from mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2013;39(11)1885–95.
14.  Subira  C,  Fernandez  R.  Weakness  and
Penyulit Penyapihan Ventilasi Mekanik pada Pasien Sindrom Distres Pernapasan Akut Akibat Kontusio Paru dan Pneumonia
fluid  overload  hinder  weaning.  or  do  they?. Respirat Care. 2015;60(8):1213–14.
15.  Upadya  A,  Tilluckdharry  L,  Muralidharan V,  Amoateng-Adjepong  Y,  Manthous  CA. Fluid  balance  and  weaning  outcomes. Intensive Care Med. 2005;31(12):1643–7.
16.  Antonio AC, Gazzana MB, Castro PS, Knorst M. Fluid  balance  predicts  weaning  failure
in  chronic  obstructive  pulmonary  disease patients. Crit Care. 2014;18(1): 299.
17.  Jackson  M,  Strang  T,  Rajalingam  Y.  A practical  approach  to  the  difficult-to-  wean patient. JICS. 2012;13(4):327–31
Sandhie Prasetya, Indriasari