ANALISIS PENYEBAB PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM PASIEN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN PADA LAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUT (RJTL) DI RUMAH SAKIT PARU DR. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO TAHUN 2019
Siti Aminah 1 , Siti Khodijah Parinduri 2 , Eny Dwimawati 3 1 Konsentrasi Manajemen Pelayanan Kesehatan, Program Studi kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Ibn Khaldun Bogor Email : aminah11aam@gmail.com 2,3 Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Ibn Khaldun Bogor.

## Abstrak
Pada tahun 2018 dan 2019 terdapat berkas klaim pasien rawat jalan`yang dikembalikan oleh BPJS kesehatan kepada Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo yaitu sebanyak 892 berkas klaim pada tahun 2018 sedangkan pada tahun 2019 sebanyak 417 berkas klaim pasien yang  dikembalikan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  penyebab  pengembalian berkas  klaim  pasien  BPJS  kesehatan  rawat  jalan  dengan  menggunakan  kualitatif  deskriptif dengan  pengumpulan  data  melalui  wawancara  mendalam,  observasi  dan  telaah dokumen/data. Populasi penelitian ini  adalah 9 orang petugas klaim pasien BPJS kesehatan dipilih  secara non  probability  sampling melalui purposive  sampling dengan  sampel  adalah  5 orang petugas klaim pasien BPJS kesehatan rawat jalan. Hasil penelitian menunjukkan berkas klaim  pasien  dikembalikan  karena  salah  entri  tarif  kelas  rumah  sakit,  satu  episode  dengan rawat  inap,  diagnosa  sekudner  tidak  dientri,  tidak  adanya  laporan  penunjang,  kunjungan berulang  dan  ketidaklengkapan  persyaratan  administrasi  pasien  yang  disebabkan  karena human  error petugas,  penulisan  diagnosa  yang  tidak  terbaca,  rumah  sakit  sebagai  unit pelayanan tidak bisa menolak pasien, tidak adanya aplikasi yang berfungsi untuk memisahkan berkas  klaim  dengan  satu  episode  rawat  inap  dan  adanya  perbedaan  antara  rumah  sakit dengan  verifikator  BPJS  kesehatan  terkait  pengelompokkan  tarif  kelas  rumah  sakit.  Saran membuat  SOP  penulisan  diagnosa  dokter,  menyamakan  pengelompokkan  tarif  kelas  rumah sakit antara rumah sakit dengan verifikator BPJS.
Kata kunci : Berkas klaim, BPJS kesehatan, rawat jalan.

## PENDAHULUAN
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan  Kesehatan  yang  bertujuan  agar  peserta  memperoleh  manfaat  pemeliharaan kesehatan  dan  perlindungan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  (Permenkes  No. 71, 2013). Untuk meningkatkan  derajat  kesehatan  masyarakat,  maka  BPJS  kesehatan bekerja  sama  dengan  rumah  sakit.  Rumah  sakit  yang  telah  bekerja  sama  dengan  BPJS kesehatan  berhak  menerima  pembayaran  klaim  atas  jasa  pelayanan  yang  telah  keluarkan dengan mengirimkan berkas klaim kepada BPJS kesehatan.
Rumah Sakit Paru dr. M. Goenawan Partowidigd telah mengirimkan berkas klaim pasien pada layanan rawat jalan ke BPJS kesehatan sebanyak 6.895 berkas klaim pasien pada tahun 2019.
Akan tetapi, pada berkas klaim pasien yang dikirim oleh rumah sakit terdapat berkas klaim yang  dikembalikan  oleh  BPJS  kesehatan  dengan  jumlah  total  berkas  klaim  pasien  BPJS kesehatan  yang  dikembalikan  pada  tahun  2019  sebanyak  417  berkas  klaim.  Pengembalian berkas klaim menyebabkan pembayaran klaim ke rumah sakit tidak sesuai dengan biaya yang diajukan  kepada  BPJS  kesehatan  sehingga  akan  menimbulkan  kerugian  pada  rumah  sakit (Laporan  Proses  Verifikasi  Klaim  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  Kesehatan Tahun 2019).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo pada bulan April  2019.  Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  deskriptif.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  petugas  klaim  pasien  BPJS  kesehatan  dengan  jumlah  9  orang  dengan menggunakan teknik purposiv sampling dengan jumlah sampel 5 orang terdiri dari 2 orang petugas  pendaftaran,  petugas  koding,  petugas  entri/grouping  klaim  dan  kepala  instalasi administrasi  pasien.  Pengumpulan  data  dengan  mengguankan  data  primer  dengan  melalui wawancara mendalam dan observasi dan data sekunder melalui telaah data/dokumen.

## HASIL PENELITIAN PERSYARATAN BERKAS KLAIM
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  berkas  persyaratan  yang  dibawa  oleh  pasien  ke tempat  pendaftaran  BPJS  kesehatan  adalah  fotocopy  kartu  BPJS,  fotocopy  KTP  dan  surat rujukan. Berikut hasil wawancara:
“Kartu BPJSnya, fotocopy KTP, surat rujukan” (Informan 1) “Surat rujukan eee KTP, BPJS itu…..”
(Informan 2)
“Eee  surat  rujukan  dan  eee  fotocopy  BPJSnya  dan  kelengkapan  yang  lainnya  eee  KTP” (Informan 3)
“…..eee secara umum itu ada fotocopy kartu BPJS, KTP, surat rujukan” (Informan 4) “Persyaratanya pertama ada kartu BPJS, yang kedua adalah eee rujukan, yang ketiga yang pendukungnya adalah eee kartu KTP….” (Informan 5)
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa berkas persyaratan klaim yang disediakan oleh petugas pendaftaran di tempat pendaftaran pasien BPJS kesehatan adalah SEP. Berikut hasil wawancara :
“Kan kita bikin SEP yaa SEP rawat jalan yang BPJS….” (Informan 1) “Kalo di pendaftaran kita bikin surat jaminan pasien itu SEP” (Informan 2)
“Berkas yang disiapkan itu adalah jaminan surat jaminan SEP” (Informan 3) “Eee itu yah surat jaminan yang disebut dengan SEP” (Informan 4)
“Oh berkas yang dibuat oleh petugas pendaftaran itu adalah SEP Surat Elegibilitas Pasien” (Informan 5)
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa berkas persyaratan klaim yang disediakan oleh petugas di instalasi administrasi pasien adalah billing dan berkas individual klaim pasien. Berikut hasil wawancara :
“…jadi yang disiapkan di instalasi administrasi pasien itu adalah billing atau rincian biaya yah dan hasil grouping tadi” (Informan 4)
“Yaa  itu  yang  tadi  billing  sama  berkas  yang  itu  e-claim  tadi  yang  udah  dicetak….” (Informan 5)

## Proses Klaim Pasien BPJS Kesehatan Pada Layanan Rawat Jalan Pelayanan Administrasi
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  proses  pelayanan  administrasi  pasien  di  tempat pendaftaran  pasien  BPJS  kesehatan  diantaranya  adalah  pasien  mengambil  nomor  antrian kemudian  patugas  memanggil  nomor  antrian  pasien,  pengecekan  kelengkapan  pasien, penginputan data untuk pencetakan SEP dan legalisasi oleh petugas kasir. Berikut hasil dari wawancara :
“Prosesnya  pasien  mengambil  nomor  antrian  trus  itu  di  sana  verifikasi  diliat kelengkapannya,  rujukannya,  lengkap  apa  tidak  masih  berlaku  apa  tidak  eee  trus eeesesuai  dengan  poli  yang  dituju  apa  tidak  kaya  gitu  kemudian  entri  data  lalu memasukkan eee apa bikin jaminan yang BPJS…” (Informan 1)
“Pertama biasa yah kalo pasiennya biasa ngambil nomor antrian setelah ngambil nomor antrian ntrakan kita panggil nomor antriannya trus kita cek kelengkapan itu pasiennya udah lengkap apa belum, rujukan yang masih berlaku, fotocopy KTP, fotocopy BPJS udah gitu  udah  dicek  lengkap  kita  buatkan  SEPnya  atau  jaminannya  setelah  dibuat  jaminan tinggal ke kasir dicap….” (Informan 2)
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  pencetakan  SEP  dengan  menggunakan software yang disebut v-claim dengan  menginput  nomor  rujukan  atau  SEP  dari  rumah  sakit  yang merujuknya dan status kecelakaan untuk pasien yang baru pertama kali menggunakan surat rujukan  tersebut. Sedangkan untuk pasien yang menggunakan surat rujukan lebih dari satu kali  atau  pasca  rawat,  yang  diinput  diantaranya  adalah  poliklinik  yang  dituju,  nomor  SKDP, nomor  rekam  medis,  dokter  yang  akan  menanganinya,  status  kecelakaan  dan  diagnosa. Berikut hasil wawancara :
“SEP itu formatnya udah ada dari BPJSnya kalo dia udah pasca rawat yah msaukin polinya poli apa, dokter yang akan menanganinya, diagnosanya apa, kecelakaan apa bukan, pake rujukan  yang  apa.  Kalo  seandainya  pake  rujukan  dari  RSUD  atau  dokter  siapa  itu  kita tinggal masukin nomor SEP lalu kita print SEPnya nomor SEPnya itu nomor dari rumah sakit yang merujuknya” (Informan 1)
“Kalo SEP itu udah ada formatnya dari BPJS namanya v-claim…..kalo rujukan itu rata-rata
kalo kita masukin nomor rujukan dia udah otomatis semuanya….jadi kita tinggal print aja kita  cuma  isi  statusnya  aja  di  status  kecelakaan.  Kalo  pasien  untuk  yang  kedua  kalinya dateng  kesini  atau  seterusnya  ada  nih  kolom-kolomnya  yang  harus  diisi  kaya  gini polikliniknya  kosong  kita  isi  sesuai  dengan  tujuan  pasiennya,  nomor  control/SKDP  trus dokternya dokter yang ditujunya apa, nomor rekam medik sama diagnosa sama ini status kecelakaan” (Informan 2)

## Proses Koding
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa proses koding dilakukan dimulai dari memberikan kode pada diagnosa yang telah dituliskan oleh dokter, menginput kode tersebut ke aplikasi dengan memasukkan nomor rekam medik dan kode diagnosis tersebut, kemudian dibridging  dengan  memasukkan  nomor  SEP  pasien  kemudian  menekan  menu  bridging  dan proses akhirnya adalah menekan menu grouping. Berikut hasil wawancara:
“Koding  mah  saya  cuma  ngeliat  dari  diagnosa  aja  terus  saya  koding  atau  dikasih  kode, koding itu memang udah klasifikasi yah jadi udah ketentuan dari sananya trus kita input kodenya ke aplikasi trus kita bridging dan kita grouping” (Informan 1)
“Jadi  SEP  tuh  dari  poliklinik  kembali  ke  pendaftaran  yah  setelah  kembali  kita  rapihkan SEP  itu  itu  kita  rapihkan  yang  disebut  proses  assembling  namanya  setelah  itu  baru dilakukan  pengkodingan  pemberian  kode  pada  diagnosis  sesuai  dengan  diagnosa  yang diberikan  atau  yang  ditulis  oleh  dokter  setelah  dikode  baru  diinput  dimasukkan  nomor rekam mediknya kemudian masukin kode diagnosanya sesuai dengan yang tadi kita kode di SEP kemudian dibridging kita masukin dulu nomor SEPnya udah gitu baru kita kirim bridging  ke  ini  yah  ke  e-claim  kemudian  kalo  yang  kasus  paru  kita  klik  rajal  A  trus digrouper  sekalian  ke  grouping  A  kalo  yang  kasus  non  paru  kita  klik  rajal  B  trus  kita grouping ke rajal B udah selesai prosesnya” (Informan 3)
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  pemberian  kode  pada  diagnosis  dilakukan  dengan menggunakan ketentuan dari ICD 10 dan ICD 9-CM. Berikut hasil wawancara:
“Ada ketentuannya dari sananya dari ICD 10” (Informan 1)
“....Karna  kita  rumah  sakit  paru  jadi  untuk  aplikasi  INA  CBG’snya  kita  untuk pengklaimannya  diarahkan  ke  tipe  A  gitu  yah,  tapi  kalo  kasus  umum  penyakit  dalam, bedah, kebidanan, anak yang non paru kemudian apa kulit itu nanti ke B seperti itu dan koding ini kita mengacu pada ICD 10 dan ICD 9” (Informan 3)
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa berkas yang digunakan untuk proses koding adalah SEP yang telah terisi diagnosa dokter. Berikut hasil wawancara:
“Kalo koding mah emang iyaa dari SEP nanti kan dari dokter tuh ada diagnosa itu yang dikoding sesuai dengan diagnosa yang dikasih sama dokter” (Informan 1)
“Kalau pengkodingan sudah pasti ada diagnosa dokter yah….dokter harus mencantumkan eee  diagnosa  penyakit  kalo  perlu  memang  kalo  ada  tindakan  termasuk  tindakannya dokter mengisi di SEP….” (Informan 3)

## Proses Entri/Grouping Klaim
Berdasarkan  hasil  wawancara  didapatlan  bahwa  proses  entri/grouping  klaim  pasien BPJS kesehatan rawat jalan yaitu dengan mengkroscek data yang telah diinput oleh petugas rekam medik  dan mengentri tarif pelayanan pasien yang kemudian digrouping hingga final. Berikut hasil wawancara :
“…Kita  buka  aplikasi  e-claim  dengan  memasukkan  nomor  SEP  pasienya  trus  kita  pilih tanggal  yang  akan  kita  entri/grouping  kemudian  kita  kroscek  data  yang  sudah  dientri oleh  petugas  rekam  medik….kita  disini  masukin  tarif-  tarifnya  setelah  itu  kita  grouping kan kita klik grouping untuk mengetahui biaya dari kode diagnosisnya yang udah ada di e-claim jadi diagnosa yang sudah diinput jadi keluarnya tarif dari grouping itu trus kita final kita kirim dan kita print hasil yang udah digrouping tadi” (Informan 4)
“……kita buka aplikasi e-claim karna SIMRS udah membridging ke e-claim jadi kita hanya eee  apa  namanya  menyesuaikan  aja  dari  SIMRS….trus  kalo  tarifnya  masih  kosong  kita msukin tarifnya trus kita grouping dan kita final untuk bisa kita kirim…” (Informan 5)
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa ketentuan  dalam melakukan entri/grouping klaim  dengan  menggunakan  aplikasi e-claim hanya  dengan  mengentri  tarif.  Berikut  hasil wawancara :
“Ketentuan  entri/grouping  itu  kan  eee  ketentuannya  baku  yah  jelas  karna  emang formatnya ini kan format dari BPJS ketetuannya sudah ditetakan kemudian kita panggil nomor SEP nah ketentuannya cuma gini aja kan kita kroscek nama, nomor rekam medik dan  lainnya  trus  tarifnya  kalo  ada  yang  kosong  kita  isi  sesuai  dengan  yang  di  billing” (Informan 4)
“Ketentuannya itu kita ngikutin dari aplikasi namanya e-claim kita hanya mengentri tarif- tarifnya aja karna data yang di e-claim itu udah terbridging dengan SIMRS jadi data yang dientri di SIMRS itu akan muncul di e-claim” (Informan 5)
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  berkas  yang  digunakan  dalam  proses  entri/grouping klaim adalah berkas SEP dan rincian biaya/ billing . Berikut hasil wawancara :
“Eee yang digunakan untuk entri/grouping itu adalah berkas SEPnya karna kita membuka aplikasinya itu dengan memasukkan nomor SEP dan  untuk mengkroscek data di e-claim dengan data yang di SEP kemudian billing/rincian biaya yang sudah kita print itu untuk memasukkan tarif ke e- claim yang ada di biliing” (Informan 4)
“Berkas yang digunakan itu adalah eee SEP sama billingnya kalo SEP itu untuk membuka e-claim pasien dan billingnya itu untuk memasukkan tarif atau biaya di e-claim tersebut” (Informan 5)

## Output  Klaim  Pasien  BPJS  Kesehatan  Pada  Layanan  Rawat  Jalan  Gambaran  Berkas Klaim Pasien Yang Dikembalikan
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  berkas  klaim  yang  dikembalikan  ke  rumah  sakit karena  adanya  ketidaksesuaian  dan  ketidaklengkapan  pada  berks  klaim  pasien  di  mana ketidaksesuaian dan ketidaklengkapan diantaranya adalah salah entri tarif kelas rumah sakit, tidak adanya laporan penunjang dan kunjungan berulang. Berikut hasil wawancaranya :
“Setau saya berkas klaim yang dikembaliin itu biasanya karna ada salah atau ada yang engga sesuai kaya kesalahan grouping atau salah tariff kelas rumah sakit” (Informan 1) “…..Paling  banyak  dikembalikan  itu  yang  harusnya  masuk  ke  tarif  kelas  tipe  A  tapi ketagihkannya ke B seperti itu jadi adanya salah tarif kelas rumah sakit”
(Informan 4)
“Berkas klaim yang dikembalikan dari BPJS itu karna menurut BPJS ada yang tidak sesuai. Yang pertama untuk di rawat jalan kebanyakan untuk dibulan januari itu adalah masalah kunjungan berulang ada di nomor urut pertama, di urut kedua itu adalah masalah salah memasukkan tarif kelas rumah sakit” (Informan 5)

## Analisis  Penyebab  Pengembalian  Berkas  Klaim  Kesalahan  Entri  Tarif  Kelas  Rumah Sakit
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  salah  entri  tarif  kelas  rumah  sakit  diantaranya disebabkan  karena  human  error  petugas  entri,  tidak  jelasnya  tulisan  diagnosa  dokter  dan perbedaan pengelompokkan kasus antara BPJS dengan rumah sakit. Berikut hasil wawancara:
“…Salah tarif itu mah karna human error karna cepet-cepet ngerjainnya karna kita kita disini juga ngekoding ngebridging kaya gitu. Trus ada lagi eee kan diagnosanya paru eee karna  dia  poli  paru  tapi  ternyata  dari  BPJSnya  itu  harusnya  masuknya  ke  B  kaya paratipus TB itu diagnosanya kan diagnosa paru tapi ternyata dari BPJSnya dia masuknya ke B bukan ke A” (Informan 1)
“……Karna diagnsisnya paru dan polinya itu poli paru seperti A18.0 itu sebetulnya dia tuh udah eee apa mengarah ke paru seperti ada kelenjar nah ternyata setelah kita tagihkan ke BPJS  itu  masuknya  ke  B  jadilah  dikembalikan  berkasnya  padahal  dia  udah  diobatin dengan obat paru dan polinya pun pali paru” (Informan 4)
“….Nah  penyebab  dari  salah  entri  tarif  kelas  rumah  sakit  itu  adalah  dari  bridging bridgingnya itu dari SIMRS yang diisi oleh rekam medis soalnya kalo administrasi pasien itu  ngikutin  alur  yang  ada  di  SIMRSnya.  Karna  banyaknya  berkas  yang  harus dibridging…jadi salah ngeklik bridging” (Informan 5)

## Indikasi Kunjungan Berulang
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  indikasi  kujungan  berulang  disebabkan  karena pasien yang masuk ke IGD lebih dari satu kali dalam satu bulan di mana rumah sakit sebagai pelayanan tidak bisa menolak pasien yang masuk ke IGD. Berikut hasil waancara :
“Pasien  eee  dalam  keadaan  sakit  seperti  itu  masa  engga  diterima  kan  udah  jelas-jelas sipasiennya sakit kalo ada apa-apa nanti kan rumah sakit yang dituntut jadi yaa meskipun engga  boleh  ada  kunjungan  berulang  tapi  kalo  sipasiennya  dateng  ke  rumah  sakit  yaa harus kita layani kita engga bisa nolak pasien” (Informan 1)
“Jadi kunjungan berulang itu jadi sebetulnya psiennya pada hari ini berobat yah masuk ke IGD terus besoknya berobat lagi ke IGD lagi….kalo pasien masuk IGD….konsekuensinya ya kita sebagai rumah sakit tidak memandang lagi itu BPJS atau jaminan karna kita harus menolong  sebutnya  engga  boleh  menolak  pasien  gitu  aja  ….sekalipun  kalo  poliklinik  itu buka tapi pasiennya dateng ke IGD yaa kita harus segera tangani yaa balik ke yang tadi bahwa kita engga bisa nolak pasien….” (Informan 4)
“Kunjungan berulang itu adalah si pasien berkunjung atau masuk ke IGD lebih dari satu kali dalam satu bulan jadi ini kan kunjungan berulang itu kebanyakan dari IGD kalo dari IGD  itu  sebenernya  nerima  pasiennya  itu  yang  kegawat  daruratan  nah  sedangkan  si pasien sakitnya cuma panas diare trus besoknya ke sini lagi dengan kasus yang sama jadi yang  kebanyakan  yang  dikembalikan  lagi  karena  eee  tidak  kegawat  daruratan  dan kunjungan berulang itu diliat dari kondisi diagnosa yang tidak gawat darurat masuk ke IGD  gitu.  Sebenernya  sih  dilemma  juga  buat  rumah  sakit  soalnya  kalo  rumah  sakit  kan harus  eee  melayani  dulu  mau  itu  pasien  BPJS  atau  bukan  BPJS  harus  dilayani  dulu sedangkan  pas  udah  dilayani  ternyata  tidak  kegawat  daruratan  jadi  mau  gimana  lagi sedangkan udah dibuatkan SEP…” (Informan 5)

## Tidak Adanya Laporan Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan  hasil  wawancara  bahwa  tidak  adanya  laporan  hasil  pemeriksaan penunjang disebabkan karena waktu tunggu hasil pemeriksaan penunjang  yang cukup lama. Berikut hasil waancara:
“Jadi bukti penunjang itu untuk memperkuat bahwa ini bener-bener dilakukan tindakan, yaa  kaya  yang  tadi  si  ibu  bilang  kalo  dari  BPJS  itu  pengen  dilampirkan  pendukungnya pengen dilampirkan trus emang karna laporan penunjang itu kan nunggu hasil leb dulu yah  sedangkan  keluar  hasilnya  itu  lama  sedangkan  berkas  ini  harus  dikasiin  ke administrasi pasien untuk dientri” (Informan 1)
“Laporan  pemeriksaan  penunjang  atau  tindakan  yah  itu  jadi  dilampirkan  hasil tindakannya utuk memperkuat bahwa sipasien benar-benar melakukan tindakan seperti itu. Engga terlampirkan itu yaa karna hasilnya itu kan dari leb yaa jadi kalo dilampirkan itu  harus  menunggu  hasil  lebnya  dulu  yang  cukup  lama  kurang  lebih  2  (dua)  minggu sedangkan ini kan berkasnya harus segera kita klaim kita kirim ke BPJS kalo nunggu hasil penunjang yang ada berkas klaimnya engga bisa dibayarkan nantinya” (Informan 4) “…..Dari BPJSnya itu minta hasil laporan pungsi sedangkan hasil laporan pungsi itu dari laboratorium jadi nunggu hasilnya nunggu hasilnya itu 2 (dua) minggu jadi kalo nunggu 2 (dua)  minggi  engga  mungkin  tapi  sebenernya  bisa  aja  sih  ditunggu  tapi  kalo  nunggu  2 (dua) minggu itu udah lewat bulan berjalan” (Informan 5)

## PEMBAHASAN Persyaratan Berkas Klaim
Berdasarkan  Peraturan  BPJS  Kesehatan  No.  7  tahun  2018  mengatakn  bahwa persyaratan kelengkapan berkas klaim pada berkas persyaratan klaim di fasilitas  kesehatan rujukan  tingkat  lanjut  khususnya  pada  layanan  rawat  jalan  untuk  pengajuan  klaim diantaranya adalah Surat Elegibilitas Pasien (SEP), luaran sistem informasi pengajuan klaim yang  diunggah  ke  sistem  informasi  BPJS  Kesehatan,  bukti  pelayanan  dan  hasil  pemeriksaan penunjang  apabila  dilakukan  Persyaratan  berkas  klaim  pasien  yang  digunakan  untuk pengajuan  klaim  dalam  mendapatkan  pembayaran  klaim  pasien  terdiri  dari  persyaratan administrasi  pasien  dan  persyaratan  berkas  klaim  yang  dilengkapi  oleh  rumah  sakit. kelengkapan  persyaratan  berkas  klaim  dari  persyaratan  administrasi  yang  dibawa  oleh pasien diantaranya adalah terdiri dari fotocopy kartu BPJS, surat rujukan dan fotocopy KTP.
Sedangkan  persyaratan  berkas  klaim  yang  dilengkapi  oleh  rumah  sakit  adalah  SEP, billing/rincian biaya yang akan ditagihkan dan berkas klaim invidual pasien.

## Proses Klaim Pasien BPJS Kesehatan Pada Layanan Rawat Jalan Pelayanan Administrasi
Proses  pelayanan  administrasi  pasien  di  tempat  pendaftaran  pasien  BPJS  kesehatan rawat jalan yaitu dimulai dari pasien mengambil nomor antrian, pemanggilan nomor antrian, pengecekan  kelengkapan  administrasi  pasien,  penginputan  data  untuk  SEP  hingga  validasi SEP  oleh  petugas.  Dalam  pelayanan  administrasi  pasien,  petugas  mencetakkan  SEP  dengan menggunakan software yang disebut dengan v-claim. Dalam software tersebut petugas hanya memasukkan  nomor  rujukan  atau  nomor  SEP  yang  ada  di  surat  rujukan  pasien  dan  status kecelakaan apabila pasien melakukan pengobatan dengan menggunakan surat rujukan yang baru  atau  pertama  kali  dipakai  berobat  hal  ini  karena  data  pasien  seperti  poliklinik  yang dituju, nomor SKDP, nomor rekam medis, dokter yang akan menanganinya dan diagnosa telah terisi oleh fasilitas kesehatan yang merujuknya. Sedangkan pasien yang menggunakan surat rujukan  yang  dipakai  lebih  dari  satu  kali  maka  petugas  harus  menginput  beberapa  kolom yang  kosong  yaitu  poliklinik  yang  dituju  oleh  pasien,  nomor  SKDP,  nomor  rekam  medis, dokter yang akan menanganinya, diagnosa pasien dan status kecelakaan.
Berdasarkan buku panduan praktis pelayanan kesehatan BPJS kesehatan (2004) bahwa pelayanan  administrasi  pasien  rawat  jalan  meliputi  peserta  datang  dengan  membawa persyaratan,  pengecekan  keabsahan  persyaratan  oleh  petugas,  menginput  data  ke  dalam aplikasi SEP dan mencetak SEP kemudian petugas melakukan legalisasi SEP.

## Proses Koding
Proses  koding  dimulai  dari  merapihkan  berkas  klaim  yang  dikirim  oleh  petugas poliklinik,  kemudian  pemberian  kode  pada  diagnosis  yang  telah  diberikan  oleh  dokter  di mana dalam pemberian kode diagnosa petugas menggunakan ketentuan ICD 10 dan ICD 9-CM hal  ini  terdapat  dalam  Permenkes  No.  27  tahun  2014  bahwa  koding  atau  pengkodean  ini dilakukan dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur.
Diagnosa  yang  telah  dikode  kemudian  diinput  ke  aplikasi  lalu  dibridging  dan  sesuai dengan  diagnosis  dan  kode  diagnosis  yang  ada.  Berkas  yang  digunakan  untuk  melakukan pengkodingan adalah berkas SEP yang telah terisi diagnosa dokter. Berdasarkan Permenkes No.  76  tahun  2016  bahwa  dokter  bertugas  dan  bertanggung  jawab  menegakkan  dan menuliskan  diagnosis  utama,  diagnosis  sekunder  dan  tindakan/prosedur  yang  telah dilaksanakan.

## Proses Entri/Grouping Klaim Pasien
Proses entri/grouping klaim pasien menggunakan berkas. Proses  entri/grouping klaim dilakukan dengan membuka aplikasi dengan memasukkan nomor SEP yang ada di berkas SEP, kemudian  petugas  melakukan  kroscek  pada  data  di  aplikasi  INA  CBG’s  dan  petugas memasukkan tarif sesuai dengan tarif yang ada dibilling kemudian digrouping dan difinal.
Berdasarkan  Permenkes  No.  27  tahun  2014  bahwa  alur  entri/grouping  klaim  data  di software  INA  CBG’s  yaitu  melakukan  pengentrian  data  pasien  yang  terdiri  dari  diagnosis,
prosedur beserta dengan kode- kodenya dan data identitas pasien yang merupakan data dari rekam medis dan kemudian data tersebut digrouping di aplikasi INA CBG’s.

## Output  Klaim  Pasien  BPJS  Kesehatan  Pada  Layanan  Rawat  Jalan  Gambaran  Berkas Klaim Pasien Yang Dikembalikan
Berkas klaim yang dikembalikan karena adanya ketidaksesuaian dan ketidaklengkapan pada berkas klaim psien yang diajukan oleh rumah sakit di mana hal ini terdapat Peraturan BPJS  No.  7,  2018  bahwa  berkas  klaim  pasien  yang  diajukan  oleh  rumah  sakit  ke  BPJS kesehatan  apabila  ada  ketidaksesuaian  dan  ketidaklengkapan  pada  berkas  klaim  maka  aka dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi atau diperbaiki (Peraturan BPJS No. 7, 2018).
Pengembalian  berkas  klaim  pasien  BPJS  kesehatan  pada  layanan  rawat  jalan menunjukkan  bahwa  berkas  klaim  pasien  yang  dikembalikan  disebabkan  karena  kesalahan entri  tarif  kelas  rumah  sakit,  diagnosa  sekunder  tidak  terentri,  kelengkapan  persyaratan administrasi, kelengkapan laporan hasil pemeriksaan penunjang, indikasi kunjungan berulang dan satu episode dengan rawat inap.

## Analisis  Penyebab  Pengembalian  Berkas  Klaim  Kesalahan  Entri  Tarif  Kelas  Rumah Sakit
Salah  entri  tarif  kelas  rumah  sakit  disebabkan  karena  terjadinya  human  error  pada petugas  entri  di  mana  jumlah  berkas  klaim  yang  banyak  yang  harus  dientri  oleh  petugas selain itu dikarenakan berkas yang masuk ke petugas entri dalam waktu yang lama sehingga petugas  mengentri  dengan  cepat  dikarenakan  berkas  tersebut  harus  sampai  ke  instalasi administrasi  pasien.  Selain  itu,  tidak  jelasnya  penulisan  diagnosa  dokter  sehingga  diagnosis yang dikode tidak akurat dan memiliki risiko untuk kelsalahan dalam entri tarif elas rumah sakit.  Menurut  Feriawati  dan  Kusuma  (2015)  menagatakan  bahwa  tulisan  dokter  yang  sulit untuk  dibaca,  akan  berpengaruh  kepada  keakuratan  kode  sehingga  apakah  diagnosis  yang dimasukan kedalam aplikasi sesuai dengan diagnosis yang diberikan oleh dokter apa tidak.

## Indikasi Kunjungan Berulang
Indikasi kunjungan berulang disebabkan karena rumah sakit sebagai institusi pelayanan tidak bisa menolak pasien dan harus memberikan pelayanan kepada pasien. Hal ini terdapat dalam UU nomor 44 tahun 2009 bahwa rumah sakit rumah sakit bertugas untuk memberikan pelayanan  kesehatan  kepada  orang  yang  mencari  pelayanan  kesehtan  sesuai  dengan kewajiban  rumah  sakit  bahwa  rumah  sakit  berkewajiban  untuk  memberi  pelayanan kesehatan  yang  aman,  bermutu,  antidiskriminasi,  dan  efektif  dengan  mengutamakan kepentingan pasien.

## Tidak  Adanya  Laporan  Pemeriksaan Penunjang
Tidak terlampirkannya laporan hasil pemeriksaan penunjang disebabkan karena waktu tunggu  hasil  pemeriksaan  penunjang  sedangkan  berkas  klaim  pasien  harus  segera diklaimkan,  selain  itu  permintaaan  dari  BPJS  untuk  melampirkan  hasil  pemeriksaan penunjang padahal dalam berkas tersebut sudah dilampirkan bukti tindakannya.
Menurut Aprilianty (2018) mengatakan bahwa hasil pemeriksaan pelayanan penunjang
yang  tidak  disertakan  menyebabkan  verifikator  BPJS  mengembalikan  berkas  klaim  untuk dilengkapi atau  direvisi oleh rumah sakit karena tidak adanya hasil pemeriksaan pelayanan penunjang tidak dapat menunjang diagnosis dokter yag diberikan (Aprilianty, 2018).

## KESIMPULAN
1. Persyaratan  berkas  klaim  pasien  yang  digunakan  untuk  pengajuan  klaim  terdiri  dari persyaratan yang dibawa oleh pasien, berkas yang disiapkan oleh pendaftaran pasien BPJS kesehatan dan berkas klaim yang disiapkan oleh instalasi administrasi pasien.
2. Proses klaim pasien BPJS kesehatan rawat jalan terdiri dari pelayanan administrasi, proses koding dan proses entri/grouping klaim pasien.
3. Berkas  klaim  pasien  BPJS  kesehatan  rawat  jalan  yang  dikembalikan  karena  adanya ketidaksesuaian  dan  ketidaklengkapan  pada  berkas  klaim  diantaranya  terdiri  dari  salah entri tarif kelas rumah sakit, tidak adanya laporan penunjang dan kunjungan berulang.
4. Salah  entri  tarif  kelas  rumah  sakit  diantaranya  disebabkan  karena  human  error, pengelompokkan tarif yang berbeda antara BPJS dengan rumah sakit dan diagnosa dokter yang tidak terbaca.
5. Indikasi  kunjungan  berulang  disebabkan  karena  pasien  yang  masuk  ke  IGD  lebih  dari  1 (satu)  kali  di  mana  meskipun  dikatakan  kunjungan  berulang,  rumah  sakit  sebagai  unit pelayanan tidak bisa menolak pasien yang datang ke IGD.
6. Ketidakkelengkapan  laporan  hasil  pemeriksaan  penunjang  disebabkan  karena  waktu tunggu hasil laporan penunjang yang cukup lama.

## DAFTAR PUSTAKA
Aprilianty, Evelin. (2018). Analisis pengelolaan berkas klaim pasien rawat inap bpjs kesehatan di  rsud  tanah  abang  tahun  2018.  Skripsi  Fakultas  Kesehatan  Kesehatan  Masyarakat Universitas Indonesia Depok.
Ayuningtyas, Dumilah, Misnaniarti Misnaniarti, Siti Khodijah Parinduri, Fitria Aryani Susanti,
Ni  Nyoman  Dwi  Sutrisnawati,  and  Sayyidatul  Munawaroh.  “Local  Initiatives  In Preventing  Coronavirus  Based  On  Health  Policy  Perceptive.”  Journal  of  Indonesian Health Policy and Administration 5, no. 2 (2020).
Ayuningtyas,D., Parinduri,S. K.dan Susanti, F.  A. 2018. Integritas Kepemimpinan Antikorupsi di Sektor Kesehatan.Jurnal Integritas 4(1): 5.
Asnifatima  A,  Parinduri  SK,  Aligori  A.  (2020).  Risiko  dan  Karakteristik  Penderita Toksoplasmosis  berdasarkan  Demografi,  Keberadaan  Hewan  Peliharaan,  Hygiene  dan Sanitasi. Heart, Jurnal Kesehatan Masyarakat,8(X), 41-49.
A  Nasution,  A  Maulana,  D  Kurniawan.  (2019).  BERSAMA  MEMAJUKAN  DESA.  Abdi  Dosen:
Jurnal Pengabdian Pada Masyarakat 3 (2), 99-104
B. Rizki, D. Fitriana, R. Hidana, S.K. Parinduri, Analisis Penerapan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas  (Simpus)  dengan  Model  Human  Organization  Technology  (HOT)-Fit  di Puskesmas  Tanah  Sareal  Kota  Bogor  Tahun  2019  Pendahuluan  Metode,  PROMOTOR: Jurnal Mahasiswa Kesehatan Masyarakat 3(1) (2020) 18–27.
Dwimawati,  E.,  Yanuaringsih,  G.P.,  Pangaribuan,  R.,  ...Gurning,  F.P.,  Pratama,  M.Y.  (2021).
Smoke exposure at home to the incidence of pneumonia in children under 5 years old.
Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicologythis link is disabled, 2021, 15(1), pp. 1872–1878
Dwimawati,  E.,  &  Anisa,  N.  (2018).  Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  pengetahuan kesehatan reproduksi remaja di SMK YAK 1 bogor kecamatan tanah sareal  kota Bogor provinsi Jawa Barat tahun 2018. PROMOTOR, 1(2), 80-86.
D.N.  Afiyani,  E.  Dwimawati,  S.  Pujiati.  (2020).  Gambaran  Status  Gizi  Berdasarkan Antropometri  Pada  Mahasiswa  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat  Universitas  Ibn Khaldun Bogor. PROMOTOR 3 (1), 50-55.
E.  Dwimawati,  F.  Beliansyah,  S.A.  Zulfa.  (2019).  Pemberdayaan  Masyarakat  Melalui Pemanfaatan Teknologi Dalam Rangka Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Di Desa Gunung Menyan. Abdi Dosen: Jurnal Pengabdian Pada Masyarakat 3 (1). Keputusan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2007).  377/Menkes/SK/III/2007  Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta
Feriawati,  Puri  dan  Kusuma,  Agus  Perry.  (2015).  Faktor  –  Faktor  Keterlambatan Pengeklaiman BPJS Di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang.
Fitrianingtyas, Pertiwi, dan Rachmania, W. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kurang Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil di Puskesmas Warung Jambu Kota Bogor. HEARTY Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2018;6(2):1-8.
N. Oktaviani, I. Avianty, and E. D. Mawati, “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Merokok Pada Mahasiswa Pria Di Universitas Pakuan Bogor Provinsi Jawa Barat Tahun 2018,” Promotor, vol. 2, no. 1, p. 44, 2019, doi: 10.32832/pro.v2i1.1788.
Novitasari,  Y.,  Mawati,  E.  D.,  &  Rachmania,  W.  (2019).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan Dengan  Perilaku  Pemberian  Asi  Ekslusif  Di  Puskesmas  Tegal  Gundil  Kota  Bogor  Jawa Barat Tahun 2018. PROMOTOR Jurnal Mahasiswa Kesehatan Masyarakat, 2(4), 324-333. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.32832/pro.v2i4.2246.
P. S. Akbar, S. K. Parinduri, and R. Hidana, “Gambaran Pelaksanaan Surveilans Epidemiologi Di Rumah Sakit Umum Daerah Leuwiliang Kabupaten Bogor Tahun 2018,” PROMOTOR, vol. 2, no. 5, pp. 410–421, 2019.
Pertiwi,  F.  D.,  Hariansyah,  M.,  &  Prasetya,  E.  P.  (2019).  FAKTOR  RISIKO  STUNTING  PADA
BALITA DIKELURAHAN MULYAHARJA TAHUN 2019. PROMOTOR, 2(5). https://doi.org/10.32832/pro.v2i5.2531
Pertiwi,  F.  D.,  Rahman,  R.  M.,  &  Lestari,  D.  W.  (2018).  Pemberdayaan  masyarakat  melalui bidang  literasi  di  Desawaru  Jaya.  Jurnal  ABDI  DOSEN:  Jurnal  Pengabdian  Pada Masyarakat, 2(2), 129-137. https://doi.org/10.32832/abdidos.v2i2.170
Sari MM, Nurkamila N, Mawati ED. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Ibu Hamil dalam  Melakukan  Pemeriksaan  Kehamilan  di  Puskesmas  Cibungbulang  Kabupaten Bogor  Provinsi  Jawa  Barat  Tahun  2018.  Jurnal  Mahasiswa  Kesehatan  Masyarakat [Internet]. 2018;1(2):96–103.
Available from: http://ejournal.uika-
bogor.ac.id/index.php/PROMOTOR/article/view/1595