## PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN: STUDI OBSERVASI DI RUANG RAWAT INAP
Cut Rina Rahmayanti 1 , Mayanti Mahdarsari 2 *, Andara Maurissa 2 , Yuswardi 2 , Muhammad Yusuf 2 1 Program Studi Pendidikan Profesi Ners, Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala, Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh, Aceh 23111, Indonesia
2 Bagian Keilmuwan Keperawatan Dasar & Dasar Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala, Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh, Aceh 23111, Indonesia
*mahdarsari@usk.ac.id

## ABSTRAK
Pendokumentasian  asuhan  keperawatan  merupakan  informasi  tertulis  tentang  status,  perkembangan kondisi  pasien  dan  semua  kegiatan  asuhan  keperawatan.  Pendokumentasian  merupakan  sarana komunikasi  antar  tenaga  kesehatan  dalam  memberikan  asuhan  keperawatan.  Ketidaklengkapan pendokumentasikan  asuhan  keperawatan  dapat  menyebabkan  kesalahpahaman  memaknai  informasi yang tertulis dan dapat berdampak terhadap kualitas mutu pelayanan kesehatan. Tujuan dari studi kasus ini  adalah  untuk  mengetahui  gambaran  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  inap rumah sakit. Sampel pada studi kasus ini dokumen rekam medis sejumlah pasien yang berada di ruang tersebut selama rentang waktu 3 hari tanggal 30 September  – 2 Oktober 2023. Alat pengumpulan data pada  studi  kasus  ini  menggunakan  lembar  observasi  berdasarkan  SNARS  dan  analisis  data menggunakan  statistik  deskriptif.  Hasil  studi  kasus  menunjukkan  bahwa  pendokumentasian  asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap rumah sakit berada dalam kategori tidak lengkap (72%) dari total 25 rekam medis, pengkajian keperawatan 15 rekam medis (60%) lengkap, diagnosa keperawatan 23 rekam medis  (92%)  lengkap,  perencanaan  keperawatan  13  rekam  medis  (52%)  tidak  lengkap,  implementasi keperawatan 16 rekam medis (64%) lengkap, dan evaluasi keperawatan 16 rekam medis  (64%) tidak lengkap. Kesimpulan dari studi kasus ini menunjukan bahwa tahap diagnosis memiliki hasil yang tinggi dalam  kategori  lengkap  dan  hasil  tertinggi  dalam  kategori  tidak  lengkap  yaitu  tahap  evaluasi. Diperlukan  pengoptimalan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  melalui  pelatihan  dan  supervisi secara berkala.
Kata kunci: asuhan keperawatan; pendokumentasian; ruang rawat inap

## NURSING CARE DOCUMENTATION: OBSERVATIONAL STUDY IN WARD

## ABSTRACT
Nursing  care  documentation  is  written  information  about  the  status,  development  of  the  patient's condition  and all  nursing  care  activities.  Documentation  is  means  of  communication  between  health workers  in  providing  nursing  care.  Incomplete  nursing  care  documentation  may  cause misunderstandings in the meaning of written information and impact health service quality. This study aimed  to  describe  the  nursing  care  documentation  in  the  inpatient  ward.  The  samples  in  this  case study were patient medical record documents that were in the room for a span of 3 days on September 30  -  October  2,  2023.  This  case  study  used  observation  sheets  based  on  SNARS  and  the  data  were analyzed using descriptive statistics. The results of the study revealed that nursing care documentation in  the  Inpatient  ward  was  incomplete  (72%)  of  25  medical  records,  nursing  assessment  15  medical records (60%) complete, nursing diagnoses 23 medical records (92%) complete, nursing planning 13 medical records (52%) incomplete, nursing implementation 16 medical records (64%) complete, and nursing  evaluation  16  medical  records  (64%)  incomplete.  It  was  concluded  that  the  diagnosis  stage has high results in the complete category and the highest in the incomplete category, especially in the evaluation stage. It is necessary to optimize nursing care documentation through regular training and supervision.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional Volume 6 Nomor 4, Agustus 2024
e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Keywords: documentation; nursing care; ward

## PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu bentuk organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan asuhan  terintegrasi  yang  terdiri  dari  profesional  pemberi  asuhan  (PPA)  seperti  dokter, perawat,  ahli  gizi,  dan  farmasi  dalam  memberikan  asuhan  kepada  pasien  (KARS,  2018). Perawat sebagai bagian dari PPA memberikan asuhan keperawatan terintegrasi sesuai standar dan  mengevaluasi  kebutuhan  pasien  selama  24  jam.  Oleh  karena  itu,  dibutuhkan  sistem pendokumentasian  asuhan  keperawatan  untuk  memberikan  informasi  tentang  status, perkembangan  kondisi  pasien,  dan  semua  kegiatan  asuhan  keperawatan  yang  diberikan kepada  pasien    (  Depkes  RI,  2010;  Martin  et  al.,  2020).  Menurut  KARS  (2018),  pencatatan pendokumentasian  asuhan  keperawatan  berguna  untuk  kepentingan  pasien,  perawat  serta seluruh  tim  kesehatan  yang  bekerja  memberi  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien. Kelengkapan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  bermanfaat  untuk  kesinambungan pelayanan  kesehatan  pasien  dan  akan  berdampak  positif  terhadap  kualitas  mutu  pelayanan kesehatan.
Menurut  Fatmawati  et  al.,  (2019),  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  menjadi  masalah yang sering muncul di Indonesia. Perawat di Indonesia masih banyak yang tidak melakukan pendokumentasian  asuhan  keperawatan  dengan  optimal,  perawat  beranggapan  bahwa pelayanan  pasien  lebih  penting  dibandingkan  melakukan  pendokumentasian  asuhan keperawatan.  Berdasarkan  hasil  penelitian  Enisa  (2019)  terhadap  300  rekam  medis didapatkan bahwa 69,3% dokumentasi keperawatan tidak lengkap. Hasil dari 10 rekam medis pada tahap pengkajian 25% terisi, tahap diagnosa 50% terisi, tahap perencanaan 37,5% terisi, tahap implementasi 37,5% terisi, dan tahap evaluasi 25% terisi. Hasil penelitian  Junarti et al., (2020) di RSUD dr. Slamet Garut pada 100 rekam medis yaitu 77,24% belum optimal karena belum  mencapai  hasil  optimal  yaitu  100%,  dengan  hasil  nilai  paling  tinggi  pada  tahap evaluasi 95,65% dan paling rendah pada tahap perencanaan 61,9%.
Dampak  dari  belum  tercapainya  standar  pendokumentasian  asuhan  keperawatan,  dapat menjadikan  kualitas  asuhan  keperawatan  kurang  baik,  kurang  pertanggung  jawaban  kepada pasien,  tidak  ada  informasi  terhadap  perlindungan  individu,  tidak  ada  bukti  praktik keperawatan,    komunikasi  asuhan  keperawatan  menjadi  kurang,  ketidaksesuaian  biaya,  dan kurangnya  perancanaan  pelayanan  kesehatan  keperawatan  dimasa  yang  akan  datang. Ketidaklengkapan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  dapat  disebabkan  oleh  beberapa faktor  yaitu  kurang  pengawasan  atau  supervisi  sehingga  perawat  sulit  melakukan pendokumentasian  yang  efektif  namun  efisien,  tingkat  pendidikan,  pelatihan  terkait pendokumentasian, dan kurangnya motivasi untuk melakukan proses dokumentasi  (Kamil et al., 2018).
Pelaksanaan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  di  ruang  rawat  inap  rumah  sakit  terdiri dari  dokumentasi  pengkajian,  diagnosis,  perencanaan,  implementasi  dan  evaluasi keperawatan  menggunakan  metode  SOAP  (Subjektif,  Objektif,  Analisa  dan  Perencanaan) sesuai  dengan  Standar  Prosedur  Operasional  yang  ditetapkan  rumah  sakit  tahun  2019. Berdasarkan  hasil  observasi  dokumen  rekam  medis  didapatkan  bahwa  masih  terdapat beberapa  dokumen  yang  belum  terisi  lengkap  seperti  pada  pengkajian,  perencanaan  dan terdapat  penulisan  yang  berulang  terkait  kondisi  pasien  terutama  pada  data  subjektif  dan objektif  dalam  evaluasi  keperawatan.  Tujuan  studi  kasus  ini  untuk  mengetahui  gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit Banda Aceh.
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group

## METODE
Studi observasi ini dilakukan di ruang rawat inap rumah sakit Banda Aceh. Sampel pada studi kasus  ini  dokumen  rekam  medis  sejumlah  pasien  yang  berada  di  ruang  tersebut  selama rentang  waktu  3  hari  tanggal  30  September  –  2  Oktober  2023.  Proses  pengumpulan  data dilakukan  dengan  cara  observasi  menggunakan  lembar  observasi  SNARS  yang  disesuaikan dengan  SPO  yang  telah  ditetapkan  oleh  Rumah  Sakit  yang  terdiri  dari  42  pernyataan  yang telah ditetapkan rumah sakit.

## HASIL
Tabel 1.
Distribusi Frekuensi Data Data Demografi Perawat Pelaksana Ruang Rawat Inap (n=25)
Karakteristik f % Jenis Kelamin Laki-laki 9 36 Perempuan 16 64 Pendidikan Terakhir DIII Keperawatan 17 68 Ners 8 32 Lama Bekerja < 6 tahun 5 20 6-10 tahun 19 76 > 10 tahun 1 4 Status Kepegawaian PNS 22 88 Kontrak 3 12 Pelatihan yang pernah diikuti APAR 5 20 APAR, BHD 10 40 APAR, Pendokumentasian 3 12 BTCLS 2 8 Komunikasi Efektif 5 20
Tabel  1  menunjukkan  data  demografi  dari  keseluruhan  total  25  perawat  pelaksana,  jenis kelamin terbanyak  yaitu  perempuan  16  orang  (64%).  Pendidikan  terakhir  perawat pelaksana terbanyak  yaitu  DIII  Keperawatan  yaitu  17  orang  (68%),  sebanyak  19  orang  (76%)  sudah bekerja  selama  6-10  tahun,  dan  pelatihan  terbanyak  yang  telah  diikuti  adalah  APAR,  BHD yaitu 10 orang (40%).
Tabel 2.
Distribusi Frekuensi Pendokumentasian Proses Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap
(n=25) Kategori f % Lengkap 7 28 Tidak lengkap 18 72
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  distribusi  frekuensi  pendokumentasian  proses  asuhan keperawatan di ruang rawat inap yaitu 18 dari 25 dokumen rekam medis terisi tidak lengkap (72%).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Tabel 3.
Distribusi Frekuensi Pendokumentasian asuhan keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan, diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan,
dan evaluasi keperawatan (n=25) Variabel Lengkap Tidak Lengkap f % f % Pengkajian keperawatan 15 60 10 40 Diagnosis keperawatan 23 92 2 8 Perencanaan keperawatan 12 48 13 52 Implementasi keperawatan 16 64 9 36 Evaluasi keperawatan 9 36 16 64
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  dari  total  25  dokumen rekam  medis  pada  tahap  pengkajian  keperawatan  yaitu  15  dokumen  terisi  lengkap  (60%), tahap  diagnosis  keperawatan  yaitu  23  dokumen  terisi  lengkap  (92%),  tahap  perencanaan keperawatan  yaitu  13  dokumen terisi tidak  lengkap  (52%),  tahap  implementasi  keperawatan yaitu  16  dokumen  terisi  lengkap  (64%),  dan  tahap  evaluasi  keperawatan  yaitu  16  dokumen terisi tidak lengkap (64%).

## PEMBAHASAN Gambaran Pendokumentasian Proses Asuhan Keperawatan
Hasil studi pendokumentasian asuhan keperawatan didapatkan bahwa 18 rekam medis (72%) terisi tidak lengkap dan 7 rekam  medis (28%) terisi lengkap. Hal ini dapat disebabkan karena terdapat perawat yang tidak melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai dengan SPO  rumah  sakit  dan  dapat  dipengaruhi  oleh    kompetensi  perawat  berdasarkan  tingkat pendidikan dan pelatihan yang telah diikuti. Adapun tingkat pendidikan terbanyak yaitu  DIII Keperawatan  yaitu  17  orang  (68%)  dan  perawat  yang  pernah  mengikuti  pelatihan pendokumentasian proses keperawatan hanya 3 orang (12%) dari total perawat 25 orang.
Berdasarkan  asumsi  penulis  hal  ini  dapat  terjadi  karena  terdapat  perawat  yang  tidak melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai dengan SPO rumah sakit dan dapat dipengaruhi  kompetensi  perawat  berdasarkan  tingkat  pendidikan  dan  pelatihan  yang  diikuti perawat  pelaksana.  Tingkat  pendidikan  seseorang  akan  mencerminkan  kemampuan  individu dalam menyelesaikan suatu pekerjaan dan semakin tinggi pendidikan maka semakin matang kemampuan berpikir seseorang. Hasil penelitian ini sejalan dengan Jumali dan Usman (2017) menunjukkan  dari  22  responden  dengan  tingkat  pendidikan  D-III  terdapat  22,2% pendokumentasian keperawatan baik sedangkan dari 18 responden dengan tingkat pendidikan Ners  77,8%  pendokumentasian  keperawatan  pada  katagori  baik.    Hasil  penelitian  Suryono dan Nugroho (2020) menjelaskan bahwa mayoritas perawat yang memiliki kompetensi yang cukup  dalam  mendokumentasikan  asuhan  keperawatan  tidak  terlepas  dari  latar  belakang mereka yang seluruhnya (100%) sudah pernah mengikuti pelatihan. Hasil penelitian Amalia et al., (2018) di Instalasi Rawat Inap RSUD Lubuk Sikaping yang menunjukkan bahwa dari 27 perawat  yang  memiliki  pendidikan  rendah  melakukan  pendokumentasian  tidak  lengkap sebanyak  96,3%  sedangkan  dari  21  perawat  yang  memiliki  pengetahuan  tinggi  melakukan pendokumentasian  dengan  lengkap  sebanyak  57,1%.    Hasil  penelitian  Nellisa  et  al.,  (2022), menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit 100% tidak  lengkap,  terutama  pada  tahap  penegakan  diagnosa  keperawatan  dan  tahap evaluasi/CPPT.  Namun  hasil  ini  berbeda  dengan  penelitian  Kasim  &  Abdurrouf  (2016)  di RSUD  Sunan  Kalijaga  Demak  didapatkan  bahwa  sebagian  besar  dokumentasi  asuhan keperawatan sebanyak 78,4% dalam kategori lengkap, dan sebanyak 21,6% dokumen dalam kategori kurang lengkap.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Menurut Tandi et al., (2020) kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit masih rendah, sehingga perlu dilakukan pelatihan, pengembangan kesadaran, pengarahan dan pengendalian, kontrol berkelanjutan, mengurangi beban kerja perawat dengan menambahkan tenaga  keperawatan  dan  kebijakan  insentif  untuk  meningkatkan  kualitas  pendokumentasian keperawatan.  Sejalan  dengan  itu  maka  pelatihan  pendokumentasian  keperawatan  untuk perawat  ruang  rawat  inap  dapat  diadakan  secara  menyeluruh  agar  menciptakan pendokumentasian yang optimal, terutama pada tahap evaluasi keperawatan. Standar Prosedur Operasional  (SPO)  yang  telah  dibuat  harus  disosialisasikan  kepada  seluruh  perawat  untuk meningkatkan  pemahaman  dan  mengurangi  kebingungan  bagi  perawat  dalam  melakukan pendokumentasian  asuhan  keperawatan,  terutama  pada  tahap  perencanaan  keperawatan  dan evaluasi keperawatan.

## Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Tahap Pengkajian
Hasil  studi  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  tahap  pengkajian  menunjukkan  bahwa terdapat  15  rekam  medis  (60%)  terisi lengkap  dan  10  rekam  medis  (40) terisi  tidak  lengkap dari  total  25  rekam  medis  yang  diobservasi.  Hasil  menunjukkan  bahwa  lebih  dari  setengah pendokumentasian  tahap  pengkajian  terisi  lengkap.  hal  ini  dapat  dipengaruhi  oleh  jenis kelamin  perawat  yaitu  sebagian  besar  berjenis  kelamin  perempuan  (64%).  Biasanya  jenis kelamin  perempuan  cenderung lebih  tekun  dalam  melakukan  pekerjaan  rutin  dari pada  jenis kelamin laki-laki yang cenderung bersikap praktis dan mempercepat sesuatu yang dikerjakan.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  Furroidah  et  al.,  (2023)  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  responden  berjenis  kelamin  perempuan  (63.60%)  patuh  dalam  menerapkan pendokumentasian  dan  sebagian  besar  responden  berjenis  kelamin  laki-laki  (61.10%)  tidak patuh  dalam  menerapkan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan.  Hasil  penelitian  Damanik et  al.,  (2019)  menunjukkan  bahwa  dokumentasi  pengkajian  keperawatan  di  Instalasi  Rawat Inap  di  Sumatera  Barat  sebagian  besar  lengkap  sebanyak  76,7%,  pada  penelitiannya  format pengkajian  sudah  memuat  identitas  pasien,  namun  alasan  masuk  RS  dan  kondisi  kesehatan pasien didokumentasikan dengan tidak lengkap. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Prakosa et  al.,  (2016)  didapatkan  85,7%  dokumentasi  pengkajian  keperawatan  dilakukan  lengkap. Hasil  penelitian  Suwignjo  et  al.,  (2022)  menunjukan  hampir  seluruh  rekam  medis  86.54  % pada  dokumentasi  pengkajian  keperawatan  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUD  Kota  Bandung adalah  lengkap,  dimana  terdapat  sebanyak  37  orang  (88,1%)  lengkap  dalam pendokumentasian,  sedangkan  yang  tidak  melengkapi  pendokumentasian  sebanyak  5  orang (11,9%).  Namun, hasil ini tidak sejalan dengan penelitian Supratti dan Ashriady (2016) yang menunjukkan  sebagian  besar  pendokumentasian  pengkajian  keperawatan  kurang  lengkap sebanyak  97.8%  rekam  medis.  Hasil  penelitian  Muryani  dan  Setiawan  (2019)  yang menunjukkan  bahwa  seluruh  pendokumentasian  pengkajian  sebanyak  222  rekam  medis (100%) tidak sesuai.

## Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Tahap Diagnosis
Hasil studi pendokumentasian asuhan keperawatan tahap diagnosis didapatkan  bahwa dari 25 rekam  medis  yang  diobservasi  terdapat  23  rekam  medis  (92%)  terisi  lengkap  dan  2  rekam medis (8%)  terisi tidak lengkap. Hasil ini dapat disebabkan karena perawat menyadari bahwa perumusan  diagnosis  keperawatan  merupakan  suatu  hal  yang  penting  dalam  menentukan tindakan keperawatan yang tepat sehingga asuhan keperawatan yang diberikan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien berdasarkan prioritas urutan masalah. Namun masih terdapat 2 rekam medis tidak lengkap, hal ini dapat disebabkan karena kurangnya pemahaman perawat atau akibat kondisi pasien yang tidak kooperatif.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Menurut  Berman  et  al.,  (2016)  dalam  praktik  keperawatan  penting  bagi  perawat  untuk mengetahui  label  diagnosa  keperawatan,  karakteristik  atau  faktor  risiko  untuk  menegakkan diagnosa, faktor yang berkaitan dengan diagnosa, dan intervensi yang sesuai untuk menangani diagnosa.  Berpikir  kritis  dalam  menegakkan  diagnosa  membantu  perawat  untuk  membuat intervensi  secara  menyeluruh  dan  akurat  untuk  pasien. Selain  itu  diagnosis  keperawatan ditegakkan  untuk  memberikan  pemahaman  yang  sama  antar  pemberi  pelayanan  kesehatan dengan  menggunakan  bahasa  yang  jelas,  memberikan  evaluasi,  dan  memudahkan  ketika pergantian  shift.  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  Suwignjo  et  al.,  (2022)  di  RSUD  Kota Bandung  yang  menunjukkan  seluruh  dokumentasi  diagnosis  keperawatan  terisi  lengkap (100%) dan tidak satupun ditemui diagnosa keperawatan tidak terisi. Hasil penelitian Muryani dan  Setiawan  (2019)  menunjukkan  pada  tahap  diagnosis  keperawatan  terdapat  59%  rekam medis  sesuai  dan  41%  rekam  medis  tidak  sesuai.  Pada  proses  diagnosis  keperawatan menampilkan kejadian yang menjadi dasar diangkatnya diagnosis, namun dalam merumuskan diagnosis  terkadang  hanya  satu  diagnosis  yang  dibuat  padahal  kejadian  yang  ditemukan melebihi dari satu masalah.
Namun, hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian  Astuti et al., (2022) menunjukkan pada  tahap  diagnosis  keperawatan  terdapat  15  (83,3%)  dari  18  dokumen  rekam  medis  tidak lengkap  yaitu  terdapat  12  rekam  medis  tidak  ada  merumuskan  diagnosis/  masalah keperawatan  risiko.  Hasil  penelitian  Limbong  dan  Nugroho,  (2022)  menunjukkan  bahwa sebagian besar pendokumentasian diagnosis keperawatan 53,8% kurang baik. Hasil penelitian Heryyanoor  et  al.,  (2023)  menjelaskan  bahwa  pemahaman  perawat  terkait  dokumentasi diagnosis  keperawatan  masih  belum  optimal  karena  perawat  berpersepsi  dokumentasi diagnosis  keperawatan  dirumuskan  berdasarkan  keluhan  pasien,  padahal  kriteria  dalam menentukan  diagnosis  keperawatan  yaitu  dengan  membandingkan  standar  kesehatan  dengan kesenjangan  yang  didapat  dari  hasil  pengkajian  dan  diagnosa  keperawatan  dihubungkan dengan penyebab atau permasalahan dan pemenuhan kebutuhan pasien.

## Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Tahap Perencanaan
Hasil studi pendokumentasian asuhan keperawatan tahap perencanaan didapatkan bahwa dari 25  rekam  medis  yang  diobservasi  terdapat  13  (52%)  rekam  medis  terisi  tidak  lengkap  dan terdapat 12 (48%) rekam medis terisi lengkap, sebagian besar perawat tidak menulis rencana keperawatan  yang  menggambarkan  keterlibatan  pasien/  keluarga  dan  identifikasi  masalah tidak  disusun  menurut  urutan  prioritas  diagnosis/masalah  keperawatan.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  kurangnya  pemahaman  perawat  dalam  merumuskan  perencanaan keperawatan    yang  dapat  dipengaruhi  oleh  tingkat  pendidikan  rendah  dan  pelatihan pendokumentasian  yang  belum  merata.  Perencanaan  dilakukan  guna  merencanakan  segala tindakan  yang  akan  dilakukan  terhadap  pasien  berdasarkan  rumusan  masalah  dan  diagnosa yang  telah  ditetapkan.  Dalam  hal  ini  diperlukan  supervisi  secara  berkala  untuk  memberikan pengarahan  kepada  setiap  perawat  terutama  bagi  perawat  dengan  tingkat  pendidikan  rendah dan  belum  mendapatkan  pelatihan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  agar  dapat merumuskan perencanaan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Togubu  et  al.,  (2019),menunjukkan  bahwa  supervisi merupakan merupakan variabel yang paling dominan berhubungan dengan pendokumentasian asuhan.  Penilaian  terhadap  supervisi  dengan  kategori  baik  terdapat  38  responden  (50,7%) mendokumentasian  asuhan  keperawatan  secara  lengkap  (38,7%)  dan  12%  responden mendokumentasikan  asuhan  keperawatan  kurang  lengkap.  Penilaian  responden  terhadap supervisi  dengan  kategori  kurang  baik  terdapat  37  responden  (49,3%)  mendokumentasian asuhan keperawatan kurang lengkap sebanyak 29,3% dan 20% responden

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
mendokumentasikan asuhan keperawatan secara lengkap. Hasil ini sejalan dengan penelitian Juniarti et al., (2020) menunjukkan sebagian besar perawat tidak menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga dalam perencanaan keperawatan yaitu hanya 10% yang mengisi keterlibatan pasien/keluarga  dari  61,33%  dokumen  perencanaan  yang  terisi  lengkap.  Begitu  pula penelitian Umar (2021) didapatkan bahwa perencanaan keperawatan didokumentasikan tidak lengkap (95%).
Namun,  hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  Suhartini  et  al.,  (2023) menunjukkan  tidak  ada  hubungan  anatara  supervisi  dengan  pelaksanaan  pendokumentasian, pada  supervisi  baik  terdapat  57,1%  pendokumentasian  dalam  kategori  baik.  Penelitian  yang dilakukan oleh Kusnadi (2017) yang menunjukkan sebagian besar pendokumentasian rencana keperawatan  terisi  lengkap  (78.65%).  Hasil  penelitian  Muryani  dan  Setiawan  (2019) menunjukkan  bahwa  pendokumentasian  intervensi  keperawatan  sudah  sesuai  sebanyak  171 (77%)  rekam  medis.  Rencana  asuhan  keperawatan  harus  dibuat  secara  spesifik,  jelas, ditentukan  jangka  waktu,  dan  dapat  diukur  baik  kognitif,  afektif,  dan  psikomotor.    Jenis intervensi  keperawatan  harus  mencantumkan  terapi  keperawatan,  pendidikan  kesehatan, kolaborasi dengan tim kesehatan lain, observasi dan monitoring (Noorkasiani et al., 2015).

## Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Tahap Implementasi
Hasil studi pendokumentasian asuhan keperawatan tahap implementasi menunjukkan terdapat 16 rekam medis (64%) lengkap dan 9 rekam medis (36%) tidak lengkap dari 25 rekam medis yang diobservasi. Hasil ini menunjukkan bahwa sebagian besar pendokumentasian pada tahap implementasi  keperawatan  terisi  lengkap  sesuai  dengan  standar  prosedur  operasional  yang sudah dirancang oleh rumah sakit. Asumsi penulis masa kerja dapat mempengaruhi seseorang dalam  melaksanakan  tugasnya  karena  semakin  lama  seseorang  bekerja  maka  semakin meningkat kemampuan seseorang, adapun mayoritas masa kerja perawat di ruang rawat inap yaitu 6-10 tahun sebanyak 19 orang (76%), sehingga sebagian besar perawat dapat melakukan pendokumentasian implementasi dengan baik.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Ardenny  dan  Idayanti  (2022),  menunjukan bahwa  masa  kerja  mempengaruhi  praktik  pengisian  pendokumentasian  implementasi keperawatan,  dimana  terdapat  68,3%  pendokumentasian  terisi  lengkap  dengan  lama  kerja lebih atau sama dengan 4 tahun (51,7%). Penelitian yang dilakukan oleh Jaya et al., (2019) di Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara menunjukkan bahwa pendokumentasian implementasi keperawatan  dalam  kategori  baik  72,1%.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Limbong  dan Nugroho,  (2022)  di  ruang  perawatan  covid-19  se-kota  Kupang  didapatkan  bahwa  53.8% pendokumentasian  implemnetasi  keperawatan  dilakukan  dengan  baik.  Hasil  penelitian Elvahra  (2020)  menunjukkan  sebagian  besar  implementasi  keperawatan  yaitu  sebanyak  200 rekam medis (90%) sesuai. Hal yang di observasi yaitu tindakan keperawatan sesuai dengan rencana  keperawatan  yang  ditetapkan  sebelumnya,  tindakan  keperawatan  berisikan  tindakan mandiri  keperawatan,  dilanjutkan  tindakan  kolaboratif  jika  bersesuaian  dengan  kondisi pasien, tindakan keperawatan disesuaikan dengan respon terbaru yang didapat dari pasien atau keluarga  pasien,  tindakan  keperawatan  melibatkan  pasien  secara  mandiri  dan  atau  keluarga pasien  jika  ada/mampu,  tindakan  keperawatan  yang  dilakukan  diberi  keterangan  nama perawat  dan  paraf  serta  waktu  pelaksanaan  dan  tindakan  keperawatan  ditulis  pada  format yang  tersedia.  Namun  hasil  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  Akhu-Zaheya  et  al.,  (2017), menunjukkan  bahwa  50,2%  implementasi  keperawatan  tidak  didokumentasikan  dengan lengkap.  Hasil  penelitian  Kurniawandari  et  al.,  (2018)  menunjukkkan  54,1%  dokumentasi implementasi keperawatan tidak lengkap.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group

## Gambaran Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Tahap Evaluasi
Hasil studi pendokumentasian asuhan keperawatan tahap evaluasi didapatkan bahwa dari 25 rekam  Medis  yang  diobservasi  terdapat  16  (64%)  rekam  medis  terisi  tidak  lengkap  dan  9 (36%)  rekam medis terisi lengkap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pendokumentasian pada  tahap  evaluasi  masih  banyak  yang  tidak  terisi  secara  lengkap  terutama  pada  bagian subjektif sebagian besar perawat tidak menuliskan data ungkapan pasien, pada bagian objektif terdapat  beberapa  perawat  tidak  mencantumkan  hasil  pemeriksaan  penunjang,  dan  pada bagian planning masih  kurangnya  perencanaan  yang  menggambarkan  keterlibatan  pasien/ keluarga.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena  tingginya  beban  kerja  perawat,  sehingga  perawat kesulitan untuk mengatur antara memberikan tindakan keperawatan dan melakukan penulisan pendokumentasian.
Hasil  penelitian  Wisuda  dan  Putri  (2019)  menjelaskan  bahwa  kinerja  perawat  dalam pendokumentasian  asuhan  keperawatan  masih  rendah  yaitu  lebih  dari  setengah  kurang  baik (75%).  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena  terlalu  tingginya  beban  kerja  perawat  sehingga mempengaruhi  performa  perawat  dalam  mendokumentasikan  asuhan  keperawatan.  Beban kerja  yang  berlebih akan  membuat  perawat  tidak  fokus  melakukan  pengisian  format  asuhan keperawatan.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Etlidawati  dan  Arini  (2020) menunjukkan  adanya  beban  kerja  dapat  mempengaruhi  pendokumentasian  evaluasi keperawatan,  dimana  terdapat  70,8%  perawat  dengan  beban  kerja  berat  melakukan pendokumentasian secara tidak lengkap sebanyak 96,9%. Hasil penelitian  Jaya et al., (2019) di  Ruang  Rawat  Inap  RSUD  Buton  Utara,  menunjukkan  bahwa  pendokumentasian  evaluasi keperawatan dari 36 rekam medis didapatkan 31 rekam medis (86,1%) dalam kategori kurang. Penelitian yang dilakukan oleh Limbong dan Nugroho, (2022), menunjukkan bahwa sebagian besar perawat kurang baik 63.5% dalam mendokumentasikan evaluasi keperawatan. Namun, hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  Supratti  dan  Ashriady  (2016),  menunjukkan sebagian  besar  perawat  mengisi  dokumentasi  evaluasi  keperawatan  secara  lengkap  (63,4%). Evaluasi  keperawatan  adalah  membandingkan  hasil  dari  pengimplementasian  tindakan keperawatan  dengan  kriteria  tujuan  yang  sudah  ditentukan,  langkah  akhir  dari  proses keperawatan, menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak, menilai efektifitas intervensi  keperawatan  atau  strategi  asuhan  keperawatan,  menentukan  efektif/  tidaknya tindakan  keperawatan  dan  perkembangan  pasien  terhadap  masalah  kesehatan  (Nursalam, 2017).

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  studi  observasi  yang  telah  dilakukan  selama  tiga  hari  pada  tanggal  30 september  –  02  Oktober  2023  di  ruang  rawat  inap  rumah  sakit  Banda  Aceh  terhadap  25 dokumen  rekam  medis,  dapat  disimpulkan  bahwa  pendokumentasian  asuhan  keperawatan tidak lengkap  (72%)  dari  25  rekam  medis,  pada  tahap  pengkajian  keperawatan  15  dokumen (60%)  terisi  lengkap,  pada  tahap  diagnosis  keperawatan  23  dokumen  (92%)  lengkap,  pada tahap  perencanaan  keperawatan  13  dokumen  (52%) tidak  lengkap,  pada tahap  implementasi keperawatan 16 dokumen (64%) lengkap, dan pada tahap evaluasi keperawatan 16 dokumen (64%) tidak lengkap. Berdasarkan kesimpulan hasil studi observasi di atas disarankan kepada pihak  rumah  sakit  untuk  mengadakan  pelatihan,  seminar  dan  workshop  terkait  pelaksanaan pendokumentasian  asuhan  keperawatan  dan  kepada  kepala  ruang  agar  dapat  melakukan supervisi secara berkala terutama bagi perawat dengan tingkat pendidikan rendah, masa kerja <6 tahun, dan perawat yang belum mendapatkan pelatihan terkait pendokumentasian asuhan keperawatan, memberikan reward bagi perawat yang melakukan dokumentasi dengan lengkap dan  memberikan  punishment  bagi  perawat  yang  tidak  lengkap  melakukan  dokumentasi sehingga dapat mengoptimalkan pendokumentasian asuhan keperawatan

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group

## DAFTAR PUSTAKA
Akhu-Zaheya, L.,  Al-Maaitah,  R., &  Hani,  S.  B.  (2017).  Quality  of  nursing  documentation: Paper-based  health  records  versus  electronic-based  health  records.  Journal  Of  Clinical Nursing, 27(3–4), 578–589.
Amalia, E., Herawati, L., & Nofriadi. (2018). Faktor-Faktor Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan  Keperawatan  di  Instalasi  Rawat  Inap  RSUD  Lubuk  Sikapang.  Prosiding Seminar Kesehatan Perintis. Prosiding Seminar Kesehatan Perintis, 1(1).
Ardenny,  A.,  &  Idayanti,  I.  (2022).  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kelengkapan Pendokumentasian  Di  Ruang  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Madani.  Prosiding  Seminar Nasional Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Pontianak, 1(1), 178–186. https://openjurnal.unmuhpnk.ac.id/prosidingkesmas/article/view/4074
Astuti,  R.,  Yusuf,  M.,  &  Mayasari,  P.  (2022).  Gambaran  Pendokumentasian  Proses Keperawatan. JIM FKep, 1(3), 114–122.
Berman, A., Snyder, S. J., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concept, Process, and Practice (10th ed.). New York: Pearson Education, Inc.
Damanik,  M.,  Fahmy,  R.,  &  Merdawati,  L.  (2019).  Gambaran  Keakuratan  Dokumentasi Asuhan Keperawatan.
Jurnal
Kesehatan Andalas, 8(4), 138–144. https://doi.org/10.25077/jka.v8i4.1131
Elvahra,  Z.  (2020).  Hubungan  Karakteristik  Perawat  Pada  Proses  Pendokumentasian  Dalam Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan.
Etlidawati, & Arini, U. (2020). Hubungan beban kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Jurnal Human Care, 5(2), 588–596.
Fatmawati, D., Isnawati, & Suriawanto, N. (2019). Factors that influence the documentation of the completeness of nursing care by the implementing nurse in the emergency room at anutapura general hospital, Palu. Science Midwifery, 7(1).
Furroidah,  F.,  Maulidia,  R.,  &  Maria,  L.  (2023).  Hubungan  karakteristik  perawat  dengan tingkat  kepatuhan  dalam  menerapkan  pendokumentasian  asuhan  keperawatan.  Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada, 12(2), 26–38.
Heryyanoor,  Pertiwi,  M.  R.,  &  Hardiyanti,  D.  (2023).  Persepsi  perawat  tentang  penerapan dokumentasi keperawatan di rumah sakit A. Jurnal Ners, 7(2), 1230–1240.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2010).  Permenkes  RI  no  HK0.202/Menkes/ 148/I/2010 Tentang izin penyelenggaraan praktek keperawatan. Jakarta: DepKes RI.
Jaya, K., Mien, R., & Suramadhan. (2019). Gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rsud buton utara. Jurnal Keperawatan, 2(3), 27–36.
Jumali,  &  Usman,  S.  (2017).  Faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Fakultas Keperawatan, 2(3).
Junarti,  R.,  Somantri,  I.,  &  Nurhakim,  F.  (2020).  Gambaran  Kualitas  Dokumentasi  Asuhan Keperawatan  di  Ruang  Rawat  Inap  RSUD  Dr.Slamet  Garut.  Jurnal  Keperawatan BSI, 8(2).

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Kamil,  H.,  Rachmah,  R.,  &  Wardani,  E.  (2018).  What  is  the  problem  with  nursing documentation?  Perspective  of  Indonesian  nurses.  International  Journal  of  Africa Nursing Sciences, 9, 111–114.
Kasim, M., & Abdurrouf, M. (2016). Peningkatan kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan Metode Tim. NurseLine Journal, 1(62).
Kurniawandari,  E.,  Fatimah,  F.  S.,  &  Listiyanawati,  M.  D.  (2018).  Implementation  of Documentation of Nursing Care in Wates Hospital. Indonesian Journal of Nursing and Midwifery, 6(2), 68–75.
Limbong,  K.,  &  Nugroho,  F.  C.  (2022).  Gambaran  pelaksanaan  dokumentasi  asuhan keperawatan  di  ruang  perawatan  covid-19  se-kota  kupang.  Jurnal  Cakrawala  Ilmiah, 2(3), 1055–1064.
Martin,  B.,  Jones,  J.,  Miller,  M.,  &  Johnson-Koenke,  R.  (2020).  Health  Care  Professionals’ Perceptions  of  Pay-for-Performance  in  Practice:  A  Qualitative  Metasynthesis.  Inquiry (United States), 57.
Muryani,  P.,  &  Setiawan,  H.  (2019).  Kualitas  pendokumentasian  asuhan  keperawatan  di ruang rawat inap. Nerspedia, 2(1), 27–32.
Nellisa,  D.,  Rachmah,  &  Mahdarsari,  M.  (2022).  Pendokumentasian  keperawatan  di  ruang rawat inap rumah sakit. JIM FKep, 1(4), 8–16.
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1–8.
Nursalam.  (2017).  Proses  dan  Dokumentasi  Keperawatan  Konsep  dan  Praktik.  Salemba Jakarta: Medika.
Prakosa, M., Nursalam, & Asmoro, C. (2016). Kualitas dokumentasi keperawatan dan beban kerja  objektif  perawat  berdasarkan  time  and  motion  study  (TMS).  Quality  of  nursing documentation  and  nurse  ’  s  objective  workload  based  on  time  and  motion  study (TMS). J INJEC, 1(2), 173–179.
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  (2018). Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNAR) (1st ed.). Jakarta: KARS.
Suhartini, T.,  Washilah,  W., &  Hadi,  W.  H.  (2023).  Pendokumentasian  asuhan  keperawatan berbasis standar diagnosis keperawatan indonesia bagi motivasi, beban kerja, supervisi, model  kepemimpinan  dan  organisasi,  serta  fasilitas  layanan.  Journal  of  Telenursing (JOTING), 5(1).
Supratti, & Ashriady. (2016). Pendokumentasian standar asuhan keperawatan di rumah sakit umum daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44051.
Suryono,  &  Nugroho,  C.  (2020).  Kompetensi  Perawat  Mendokumentasikan  Diagnosis Keperawatan  Berdasarkan  Standar  Diagnosis  Keperawatan  Indonesia(SDKI).  Jurnal Ilmu Kesehatan, 11(1), 233–238.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Suwignjo,  P.,  Maidartati,  Asmara,  L.  N.,  Saputra,  A.,  &  Khasanah,  U.  (2022).  Gambaran kelengkapan  dokumentasi  asuhan  keperawatan  di  instalasi  rawat  inap  rsud  kota bandung. Jurnal Keperawatan BSI, 10(2).
Tandi,  D.,  Syahrul,  S.,  &  Erika,  K.  A.  (2020).  Kualitas  pendokumentasian  asuhan keperawatan di rumah sakit : literature review. Jurnal Ilmu Kesehatan, 9(1), 12–20.
Togubu,  F.  N.,  Korompis,    g.  E.  C.,  &  Kaunang,  W.  P.  J.  (2019).  Faktor-faktor  yang berhubungan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit daerah kota tidore kepulauan. Jurnal KESMAS, 8(3), 60–68.
Umar,  Y.  (2021).  Gambaran  kelengkapan  dokumentasi  keperawatan  di  Ruang  Rawat  Inap Rumah Sakit Umum Daerah Otanah Kota Gorontalo. PSIK Universitas Hasanuddin.
Wisuda,  A.  C.,  &  Putri,  D.  O.  (2019).  Kinerja  perawat  pelaksana  dalam  pendokumentasian asuhan keperawatan di instalasi rawat inap. Jurnal ‘Aisyiyah Medika, 4(2), 230–238.
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group