Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 2, 2024 |pp: 1592-1596 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i2.3047
Analisis r Penyebab b Ketidaklengkapan n Rekam m
Medis s Rawat t Jalan di UPTD Puskesmas s Resak Kabupaten Kutai Barat Tahun 2023
1) Mellyana, 2) Nurhasanah, 3) M. Ardan
1,2,3) Administrasi Rumah Sakit, STIKES Mutiara Mahakam Samarinda, Kota Samarinda, Indonesia Email Corresponding: mellyanaakhy@gmail.com

## INFORMASI ARTIKEL ABSTRAK
Kata Kunci:
Ketidaklengkapan Rekam Medis Assembling Rawat Jalan Puskesmas
Rekam  medis  adalah  dokumen  penting  bagi  fasilitas  pelayanan  kesehatan  karena  berisikan catatan  riwayat  kesehatan  individu  yang  harus  berisikan  informasi  yang  akurat.  Untuk memastikan bahwa rekam medis adalah dokumen yang lengkap dan akurat maka penting untuk melakukan  analisis  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis  melalui  kegiatan assembling . Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis di  UPTD  Puskesmas  Resak  melalui  metode  kualitatif  deskriptif  analitik  yaitu  dengan mengamati fenomena yang terjadi dilapangan secara langsung. Berdasarkan hasil identifikasi masalah didapati hasil bahwa persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis yaitu sebesar 60% dari standar 100%. Setelah dilakukan analisis menggunakan metode fishbone diketahui bahwa penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis dilihat dari segi man yaitu sumber daya manusia yang belum diberikan pelatihan dan kurangnya kedisiplinan petugas medis dalam mengisi rekam medis, method standar operasional prosedur assembling yang belum ada dan kegiatan  evaluasi  monitoring, material belum  adanya  prasarana  penunjang  kegiatan assembling  dan machine belum  ada  ruang  khusus  assembling.  Berdasarkan  pembahasan tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  penyebab  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis dipengaruhi  faktor-faktor man,  method,  material dan machine. Peneliti  memberikan rekomendasi dalam bentuk tabel plan of action, oleh karena itu kegiatan assembling penting dilakukan karena akan berpengaruh pada proses pengobatan pasien dan klaim asuransi.

## ABSTRACT
Keywords: Incompleteness Medical Records Assembling Outpatient Health Center
Medical records are important documents for health care facilities because they contain records of  an  individual's  health  history  which  must  contain  accurate  information.  To  ensure  that medical  records  are  complete  and  accurate  documents,  it  is  important  to  analyze  the incompleteness of medical record documents through assembling activities. This research aims to analyze the causes of incomplete medical record documents at the Resak Health Center UPTD through a descriptive analytical qualitative method, namely by observing phenomena that occur in  the  field  directly.  Based  on  the  results  of  problem  identification,  it  was  found  that  the percentage of incomplete medical record documents was 60% from the standard of 100%. After carrying  out  an  analysis  using  the  fishbone  method,  it  was  discovered  that  the  causes  of incomplete  medical  record  documents  were  seen  from  a  human  perspective,  namely  human resources that had not been given training and lack of discipline of medical officers in filling out medical records, standard operational methods for assembling procedures that did not yet exist  and  monitoring  evaluation  activities,  materials  that  were  not  yet  available.  There  is  no infrastructure  to  support  assembling  and  machine  activities.  There  is  no  special  assembling room. Based on this discussion, it can be concluded that the causes of incomplete medical record documents are influenced by man, method, material and machine factors. Researchers provide recommendations  in  the  form  of  a  plan  of  action  table,  therefore  assembling  activities  are important because they will affect the patient treatment process and insurance claims.
This is an open access article under the CC–BY-SA license.

## I. PENDAHULUAN
Fasilitas kesehatan adalah tempat dan/atau alat yang digunakan untuk menyediakan pelayanan kesehatan kepada individu dan masyarakat dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif. Pusat  kesehatan  masyarakat  juga  dikenal  sebagai  puskesmas  adalah  faskes  tingkat  pertama  yang menyelenggarakan  dan  mengoordinasikan  pelayanan  kesehatan  promotif,  preventif,  kuratif,  rehabilitatif, dan/atau paliatif kepada individu dan masyarakat dengan lebih mengutamakan upaya promotive dan preventif (Kemenkes  RI,  2023).  Seperti  yang  dinyatakan  oleh  Irfan  dkk.  (2023),  setiap  fasilitas  kesehatan,  termasuk puskesmas, harus memiliki rekam medis. Rekam medis terdiri dari informasi  tentang identitas pasien, hasil laboratorium, diagnosis dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan yang diberikan kepada pasien selama rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis harus ditulis oleh dokter yang membantu pasien (Irfan dkk., 2023).
Rekam g medis g adalah g catatan g dan  dokumen g yang g mencatat g identitas,  pemeriksaan,  pengobatan, tindakan,  dan g layanan  lain g yang g diberikan g kepada g pasien  (Permenkes  RI,  2022).  Rekam g medis g adalah data g yang sangat pribadi dan penting yang harus menyertai pasien selama perawatan kesehatan (Astika dkk., 2023).  Tujuan  rekam  medis  yaitu  jika g tidak g ada g sistem g pengelolaan g rekam g medis g yang g baik  dan  akurat, tertib g administrasi g puskesmas  tidak g akan g berhasil g untuk  meningkatkan  pelayanan g kesehatan.  Rekam medis g berfungsi  sebagai  sumber g informasi g untuk  penelitian  dan  pendidikan  karena  berfungsi  sebagai Q bukti Q perjalanan Q penyakit Q pasien Q dan Q pengobatan Q yang Q telah Q diberikan.(Ritonga dkk., 2023). Menurut  Rika  dkk  (2021),  mutu  rekam  medis  mencakup  beberapa  komponen,  seperti  kelengkapan, kecepatan, dan keakuratan informasi yang diberikan kepada pasien. Ini sangat penting untuk meningkatkan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan.Selama satu kali 24 jam setelah perawatan, kelengkapan rekam medis harus mencapai 100%. (Rika dkk., 2021). Penjelasan dari Widowati dkk (2023) Dalam hal ketidaklengkapan rekam medis, ada dua jenis ketidaklengkapan. Incomplete Medical Record rekam medis yang tidak lengkap terjadi ketika rekam medis kembali dari unit pelayanan dan belum lengkap. Delinquent Medical Record rekam medis  yang  tidak  lengkap  terjadi  ketika  tenaga  kesehatan  yang  memberikan  layanan  kepada  pasien  telah meminta kelengkapannya setelah rekam tersebut diambil dan diolah. Dalam situasi seperti ini, sangat penting bagi  petugas  kesehatan  untuk  memastikan  bahwa  semua  rekam  medis  lengkap  untuk  memastikan  bahwa layanan kesehatan beroperasi dengan baik dan sesuai dengan standar akreditasi (Widowati dkk., 2023).
Menurut Damayanti dan Suhenda (2023), faktor-faktor penting seperti penggunaan data administrasi dan medis, kebutuhan pasien untuk mengetahui penyakitnya, serta perlindungan hukum bagi puskesmas dan tenaga kesehatan, sangat dipengaruhi oleh kelengkapan rekam medis. Pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat terpengaruh oleh rekam medis yang tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini dapat menyulitkan tenaga kesehatan dalam mengetahui riwayat kesehatan pasien dan memberikan perawatan serta pengobatan jika diagnosis dan riwayat tidak tercantum secara lengkap. Selain itu, ketidaklengkapan informasi dalam rekam medis juga dapat berdampak  pada  klaim  asuransi  (Damayanti  &  Suhenda,  2023).Assembling  rekam  medis  adalah  proses mengurutkan  dokumen  rekam  medis  dari  rawat  jalan,  gawat  darurat,  hingga  rawat  inap  sesuai  dengan kronologi penyakit pasien. Proses ini juga harus memeriksa kelengkapan dan akurasi data tentang penyakit pasien.(Hakim dkk., 2022).
Rekam  medis  harus  diisi  dalam  jangka  waktu  1x24  jam  setelah  perawatan  diberikan.  Tenaga  medis, seperti dokter, perawat, bidan, dan tenaga medis lainnya, mengisi rekam medis, dan setiap pasien memiliki dokter penanggungajawab (DPJP). Setiap orang yang memberikan layanan medis harus mengisi rekam medis dengan cara ditulis dan ditandatangani. Jika rekam medis belum lengkap maka harus dilengkapi dalam waktu 2x24  jam.  Penulisan  dokter  residen  harus  diketahui oleh  dokter  pembimbingnya.  Dalam  rekam  medis, kesalahan  penulisan  dapat  diperbaiki  dengan  mencoret  satu  kalli,  sehingga  tulisan  yang  salah  dapat  dibaca bahkan setelah diganti dengan tulisan yang benar di paraf atau tanda tangan. Dengan tipe-x, penghapusan tidak boleh dilakukan. (Pratama, 2021).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang  dilakukan  oleh  Widowati  dkk  (2023)  di  Puskesmas s Sleman didapati i hasil l jumlah h sampel l yang g digunakan n yaitu  98  rekam  medis  pasien  umum.  dari  jumlah  sampel tersebut persentase e kelengkapan n formulir r rekam m medis s pasien n umum m diperoleh h kelengkapan identifikasi 96%,  kelengkapan n laporan n penting g 58%,  kelengkapan n autentikasi i 91%,  dan n pendokumentasian n yang benar 82%. Hal ini tidak sejalan dengan Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam  medis  menyatakan  bahwa rekam    medis    harus    dibuat    secara    lengkap    dan    segera    dilengkapi  setelah  pasien  menerima  pelayanan (Widowati dkk., 2023).
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 2, 2024 |pp: 1592-1596 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i2.3047
Hasil observasi yang telah dilakukan di UPTD Puskesmas Resak didapati hasil bahwa dokumen rekam medis yang terisi lengkap dalam waktu ≤ 1x24 jam yaitu 60 dokumen rekam medis dari 175 sampel dokumen rekam medis yang digunakan. Dokumen rekam medis yang tidak terisi kelengkapannya selama ≥ 1x24 jam yaitu sebanyak 115 dokumen rekam medis dari 175 sampel dokumen rekam medis, hal inimenjadi perhatian karena angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis cukup tinggi.
Berdasarkan permasalahan diatas, maka peneliti tertarik untuk menganalisis penyebab ketidaklengkapan pengisian  dokumen  rekam  medis  di  UPTD  Puskesmas  Resak.  Tujuan  dari  penelitian  ini  ialah  untuk mengetahui  penyebab  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis  yang  akan  digambarkan  melalui  metode fishbone.

## II. MASALAH
Berdasarkan  hasil  observasi  yang  telah  peneliti  lakukan,  masalah  yang  terjadi  dilapangan  yaitu ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  yang  terdiri  dari  identitas,  isi  dan  autentikasi. Ketidaklengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis  menjadi  hal  yang  perlu  diperhatikan  oleh  Puskesmas dalam  meningkatkan  mutu  pelayanannya.  Ketidaklengkapan  pengisian  dokumennrekam n medis n disebabkan oleh petugas  rekam  medis dan  petugas medis  kurang  mengetahui  standar  kelengkapan  rekam  medis  karena belum adanya kegiatan assembling di UPTD Puskesmas Resak. Adapun hasil rekapan data ketidaklengkapan rekam medis rawat jalan ≥ 1x24 jam yaitu sebanyak 115 rekam medis dari 175 rekam medis rawat jalan dan kelengkapan rekam medis ≤ 1x24 jam yaitu sebanyak 60 rekam medis dari 175 rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Rekapitulasi Kelengkapan Rekam Medis ≤ 1x24 Jam Bulan Desember Tahun 2023
No  Keterangan Desember 1 Berkas Rekam Medis Lengkap 60 2 Jumlah Rekam Medis 175 3 Persentase (%) 34% 4 Standar (%) 100%
Tabel 1. Menjelaskan bahwa persentase kelengkapan rekam medis rawat jalan di UPTD Puskesmas Resak pada bulan desember yaitu sebanyak 34%
Tabel 2. Rekapitulasi Ketidaklengkapan Rekam Medis ≥ 1x24 Jam Bulan Desember Tahun 2023
No Keterangan Desember 1 Berkas Rekam Medis Tidak Lengkap 115 2 Jumlah Rekam Medis 175 3 Persentase (%) 66% 4 Standar (%) 100%
Tabel 2. Menunjukkan bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat jalan di UPTD Puskesmas Resak sebanyak 66%
UPTD  Puskesmas  Resak  berada  di  Jalan  Poros  Trans  Kalimantan  Jurusan  Samarinda  –  Melak  RT.4 Kampung Resak Kecamatan Bongan Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur. UPTD Puskesmas Resak  menyediakan  pelayanan  rawat  jalan,  rawat  inap,  gawat  darurat  dan  Pelayanan  Obstetric  Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Gambar 1.  UPTD Puskesmas Resak

## III. METODE
Metode g yang g digunakan g pada g penelitian g ini g untuk menentukan permasalahan, peneliti menggunakan data  primer  observasi  pada  kelengkapan  rekam  medis,  dan  data  sekunder  berupa  data  kelengkapan  rekam medis  di  UPTD  Puskesmas  Resak.  Peneliti  melakukan  analisis  masalah  menggunakan fishbone, analisis fishbone digunakan untuk mengetahui  “mengapa  permasalahan  ini  terjadi)  untuk mengeksplorasi  penyebab yang  mendasari  masalah  sehingga  diperoleh  kesimpulan.  Untuk  memecahkan  permasalahan  peneliti menggunakan tabel plan of action

## IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambar r 2. Analisis g fishbone g
Berdasarkan g hasil g analisis g fishbone diatas g dapat dijelaskan bahwa g penyebab g ketidaklengkapan rekam medis  dari  segi man yaitu  belum  adanya  petugas  khusus assembling ,  belum  adanya  pelatihan assembling , petugas kurang memahami standar kelengkapan rekam medis, dan petugas lupa mengisi kelengkapan rekam medis.  Dari  segi method yaitu  belum  adanya  SOP  (Standar  Operasional  Prosedur) assembling dan belum m adanya a monitoring g dan g evaluasi g kelengkapan g rekam g medis.  Dari  segi material belum  adanya  checklist kelengkapan  rekam  medis,  belum  adanya  urutan  formulir  rekam  medis  dan  belum  adanya  kartu  kendali kelengkapan rekam medis. Dari segi machine yaitu belum tersedianya ruang khusus assembling . Berdasarkan g hasil g analisis g diatas g maka  peneliti  dapat  memberikan  rekomendasi  dalam  bentuk  tabel plan of action sebagai berikut:
Method Man Machine Material Petugas  kurang  memahami standar kelengkapan  rekam  medis Petugas lupa mengisi kelengkapan  rekam  medis Belum  ada SOP assembling Belum  ada monitoring  dan evaluasi kelengkapan  rm Belum  ada form  urutan formulir  rekam medis Belum  ada Kartu kendali kelengkapan  rekam  medis Belum  ada laporan Checklist  kelengkapan  RM Belum tersedia ruang khusus assembling F AKT OR PE NY E BAB KE T IDA KL E N GK AP A N RE KAM ME DIS Belum ada pelatihan assembling Belum ada petugas khusus assembling
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat Nusantara (JPkMN)                                                              e-ISSN : 2745 4053 Vol. 5 No. 2, 2024 |pp: 1592-1596 | DOI : http://doi.org/10.55338/jpkmn.v5i2.3047
Tabel 3. Plan Of Action

## V. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pembahasan diatas didapati kesimpulan yaitu permasalahan ketidaklengkapan rekam medis  dikarenakan  UPTD  Puskesmas  Resak  belum  menyelenggarakan  kegiatan assembling .  Penyebab ketidaklengkapan  rekam  medis  juga  dianalisis  menggunakan  fishbone  yang  terdiri  dari  aspek man,  method material dan machine. Hasil  permasalahan  dianalisis  menggunakan fishbone dan  ditentukan  pemecahan masalahnya menggunakan plan of action.

## DAFTAR PUSTAKA
Astika, F., Sari, T. P., Trisna, W. V., & Azlina. (2023). Peningkatan Kualitas Penyimpanan Rekam Medis Di RSIA “X”, Pekanbaru. Community Engagement & Emergence Journal , 4 (1), 7–11.
Damayanti,  V.,  &  Suhenda,  A.  (2023).  Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Rekam  Medis  Pasien  Diabetes  Melitus  Di Puskesmas Cijeungjing Kabupaten Ciamis Tahun 2020. Media Informasi , 19 (1), 80–88. https://doi.org/10.37160/bmi.v19i1.37 Hakim, L., Ulfa, H. M., & Hamid, N. A. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Tidak Terlaksananya Assembling Di Rumah Sakit Pekanbaru Medical Center (PMC). Jurnal Rekam Medis (Medical Record Journal) , 02 (03), 322– 332. https://jom.htp.ac.id/index.php/rmik/article/download/498/272/4037
Irfan, A., Rachmat, Z., Wahyuddin, S., Hasyim, A., Lamappapoleonro, U., & Soppeng, S. A. (2023). Sistem Informasi Rekam Medis Pada Unit Pelaksana Teknis Daerah ( UPTD ) Puskesmas Cabbenge . 12 , 1894–1906. Kemenkes RI. (2023). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan. Undang-Undang , 187315 , 1–300.
Permenkes RI. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis. In Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (Vol. 151, Nomor 2, hal. 10–17). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pratama, T. W. Y. (2021). Buku Ajar Manajemen Rekam Medis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan . Indomedia Pustaka. Rika, S., Nisa, K., Wulandari, I., & Pramono, A. (2021). Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Gondanglegi. Health Care Media , 5 (10), 88–95. https://stikeswch-malang.e- journal.id/Health/article/view/178
Ritonga, Z. A., Hasibuan, A. S., & Putri, T. A. (2023). Analisis Kualitatif Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten  Aceh Tamiang Tahun  2022. Jurnal  Ilmiah  Perekam  dan  Informasi  Kesehatan Imelda (JIPIKI) , 8 (1), 112–123. https://doi.org/10.52943/jipiki.v8i1.1228 Widowati,  V.,  Kristiana,  M.,  Kesehatan,  P.,  &  Setya,  B.  (2023).  Rekam  Medis  Pasien  Umum  Di  Puskesmas  Mlati  I Sleman. Prosiding Seminar Informasi Kesehatan Nasional (SIKesNas) , 93–101.