## Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis
Agustina Br. Haloho 1 , Fredi Heru Irwanto 1 , Theodorus 2 Ryan Gusnaintin 1 1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, 2 Departemen  Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya/ Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin, Palembang

## Abstrak
Beberapa biomarker telah diteliti sebagai suatu prediktor infeksi bakteri, seperti C-reactive protein, hitung jenis neutrofil, hitung jenis limfosit dan procalcitonin . Rasio neutrofil limfosit dan procalcitonin dapat membantu untuk menentukan suatu bakteremia dan/atau sepsis, namun procalcitonin tidak dapat diaplikasikan di semua rumah sakit karena mahal. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan rasio neutrofil- limfosit dibanding dengan pemeriksaan procalcitonin pada infeksi bakteri pasien sepsis.Uji diagnostik ini telah dilakukan di Ruang Unit Gawat Darurat dan HCU periode Januari–April 2017. Didapat sampel 35 pasien sepsis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dilakukan analisis univariat untuk menilai sensitifitas dan spesifitas ratio N/L dan procalcitonin menggunakan ROC curve . Nilai akurasi diukur dengan nilai Kappa. Dari 35 pasien sepsis didapatkan rata-rata usia 44 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin pria dan wanita adalah 3:1 dimana 22 subjek (62,9%) adalah pasien syok sepsis dan 13 subjek (37,1%) adalah pasien sepsis. Penyebab sepsis terbanyak adalah infeksi intra abdomen sebanyak 15 orang (42,9%) diikuti Community-Aquired Pneumonia sebanyak 10 orang (28.6%). Rata-rata Skor SOFA pada pasien sepsis 7,11±3,056 dengan rentang skor SOFA 2 sampai 14. Rata- rata ratio neutrofil/ limfosit 20,20±19,18 dengan rentang ratio N/L 1,64–95, sedangkan rata-rata PCT 11,29±14,92 dengan rentang 3,89 sampai 94,56 ng/mL. Titik potong rasio N/L 10,195 dengan sensitivitas 57,89%, spesifisitas 43,75%, positive predictive value (PPV) 0,550 dan negative predictive value (NPV)  0,467 . Rasio  neutrofil- limfosit dibanding dengan pemeriksaan procalcitonin pada infeksi bakteri pasien sepsis pada penelitian memiliki sensitivitas 57,89% dan spesifisitas 43,75%.
Kata Kunci: Procalcitonin, Rasio Neutrofil-Limfosit, Sepsis, Sensitivitas, Spesifisitas, Uji diagnostik
Diagnostic Test Using Neutrophil-Lmphocyte Ratio Compared with Procalcitonin As A Biomarker of Bacterial Infection in Sepsis Patient

## Abstract
Some biomarkers have been investigated as a predictor value of bacterial infections, such as C-reactive protein, neutrophil count, lymphocyte count and procalcitonin level. The neutrophil-lymphocytes ratio and procalcitonin level may be helpful in determining a bacteremia and / or sepsis, but procalcitonin is not applicable in all hospitals due to the high costs. This study was aimed to determine the sensitivity and specificity of neutrophil-lymphocyte ratio compared with procalcitonin level of bacterial infection in sepsis patients. Diagnostic test has been performed in the Emergency Room and High Care Unit from January to April 2017. A samples of 35 sepsis patients have meet the inclusion and exclusion criteria. The value of sensitivity and specificity will be cut off in order to know the of N / L ratio and procalcitonin using ROC curve.Value of acccuracy is measured by Kappa value. Among 35 of sepsis patients, mean age was approximately 44 years, with male and female sex ratio of 3:1, where 22 subjects (62.9%) were septic shock patients and 13 subjects (37.1%) were sepsis patients. The main cause of sepsis was intra-abdominal infection as many as 15 patients (42.9%) followed by Community-Aquired Pneumonia as many as 10 patients (28.6%). Mean score of SOFA in sepsis patient was 7,11 ± 3,056 with range of SOFA score 2 to 14. Mean ratio of neutrophil / lymphocyte was 20,20 ± 19,18 with ratio of N / L 1,64 to 95, mean procalcitonin was 11,29±14.92 with procalcitonin range 3.89 to 94.56 ng / mL. N / L ratio of 10,195 with sensitivity 57,89%, specificity 43,75%, positive predictive value (PPV) 0,550 and negative predictive value (NPV) 0,467. Neutrophils- lymphocytes ratio compared with procalcitonin level in bacterial infection of sepsis patients in RSMH Palembang has a sensitivity of 57.89% and a specificity of 43.75%.
Key words: Diagnostic test, Neutrophil-lymphocyte, Procalcitonin, Sepsis, Sensitivity, Specificity

## LAPORAN PENELITIAN

## 122

## Pendahuluan
Sepsis dan sepsis berat merupakan penyebab mayor dari morbiditas dan mortalitas. Identifikasi dini dari patogen pada sepsis sangat berperan terhadap penanganan yang adekuat, dimana tatalaksana yang tepat secara dini sangat berkaitan dengan penurunan angka mortalitas. Sebaliknya, keterlambatan diagnosis dan tatalaksana dari sepsis akan mengakibatkan perburukan yang cepat kearah gagal sirkulasi, disfungsi organ multipel dan bahkan kematian. Maka dari itu  adanya  penanda  yang  spesifik  dan  alat diagnostik molekular perlu dikembangkan untuk mempercepat penanganan klinis dari sepsis. 1 Angka kejadian sepsis masih cukup tinggi. Seorang peneliti  menyatakan bahwa secara global diperkirakan pada tahun 2013 terdapat sekitar 20–30 juta pasien sepsis tiap tahunnya. Insideni akan meningkat dari 1.060.052 kasus pada tahun 2003 hingga 1.129.816 pada tahun 2013 dengan penambahan pertahun 0,66%. 2
Beberapa penelitian menunjukan biomarker dapat digunakan suatu prediktor terhadap infeksi bakteri, seperti C-reactive protein, hitung jenis neutrofil,  hitung  jenis  limfosit  dan  PCT.  Dua biomarker yang paling umum digunakan pada diagnostik dan mengarahkan intervensi terapi adalah PCT dan C-Reaktive protein (CRP). CRP memiliki kerja yang lambat dan mencapai nilai  maksimal  setelah  48  jam.  Penelitian  yang dilakukan seorang peneliti menyatakan bahwa procalcitonin dianggap lebih akurat dalam menentukan prognosis pada infeksi bakteri berat dibanding marker yang lain seperti CRP ataupun laju endap darah (LED). 3–5 Peningkatan kadar serum CRP dihubungkan dengan adanya bakteri didalam darah baik pada pasien infeksi diluar rumah sakit maupun infeksi nosokomial. Namun parameter CRP belum dapat dipercaya secara luas sebagai biomarker yang tepat. Parameter procalcitonin pada tahun-tahun terakhir ini lebih superior (AUC 0,952) dalam penggunaannya sebagai biomarker menjadi prediktor etiologi infeksi bakteri. 6,7 Walaupun biomarker baru telah diteliti (PCT  dan  pro-adrenomedulin),  Implementasi di lapangan dikaitkan dengan biaya dan tidak dapat dilakukannya pemeriksaan terhadap
biomarker tersebut oleh beberapa laboratorium klinik. Data eksperimental menunjukkan bahwa limfositopenia pada sepsis dihubungkan dengan tingkat luaran pada pasien sepsis. Leukosit berperan  penting  dalam  respons  inflamasi sistemik (infeksi berat, trauma, syok). Respons imun terhadap endotoksin telah ditemukan dengan peningkatan  jumlah  neutrofil  dan  penurunan jumlah limfosit. Differensial hitung jenis leukosit dapat dengan mudah dihitung dan parameter yang dapat dipercaya sebagai indeks keparahan sepsis. Sebuah penelitian mendapatkan penurunan jumlah hitung limfosit dan peningkatan neutrofil setelah  4–6  jam  terpapar  endotoksinemia  pada sukarelawan yang sehat. 8 Pada suatu studi dilaporkan bahwa peranan rasio  neutrofil-limfosit  ini  berguna  dan  lebih baik dibanding dengan CRP dalam membedakan mikroorganisme penyebab pneumonia komunitas apakah disebabkan oleh bakteri atau TB paru. Seorang peneliti telah mendokumentasikan rasio neutrofil-limfosit sebagai parameter yang mudah untuk mengukur keparahan dari 90 pasien sepsis. Seorang  peneliti  menggunakan  rasio  neutrofil- limfosit sebagai parameter yang berguna untuk memprediksi  adanya  bakteremia  pada  pasien- pasien di ICU. Sebuah penelitian mengemukakan bahwa  rasio  neutrofil-limfosit  dapat  berperan sebagai biomarker untuk bakteremia dan sepsis berat di unit gawat darurat. 9–12 Sebuah penelitian pada  studinya  tentang  rasio  neutrofil-limfosit sebagai  biomarker  infeksi  bakteri  pada  45 pasien yang positif infeksi bakteri dari kultur mikrobiologi didapatkan nilai median rasio neutrofil limfosit 11,73 pada infeksi bakteri 2,86 pada pasien dengan infeksi virus dan 1,86 pada dewasa sehat, dengan nilai cut-off 6,2 dan nilai AUC 0,971 sebagai prediktor infeksi bakteri dan 0,956 untuk membedakan bakteri dan infeksi virus. 13 Seorang peneliti melakukan studi secara retrospektif  terhadap  1.468  pasien  dengan suspek bakteremia dan sepsis untuk menentukan nilai cut-off rasio  neutrofil  limfosit  dengan membandingkannya terhadap nilai PCT. Pasien dikelompokkan berdasarkan kadar procalcitonin yaitu: kadar <0,05 ng/mL(kelompok sehat), 0,05–0,5 ng/mL (kelompok infeksi lokal), 0,5–2 ng/mL (kelompok infeksi sistemik), 2–10 ng/mL
Agustina Br Haloho, Fredi Heru Irwanto, Theodorus,Ryan Gusnaintin
(kelompok sepsis), dan>10 ng/mL (kelompok syok sepsis). Mereka menemukan bahwa rasio neutrofil limfosit dan PCT dapat membantu untuk menentukan suatu bakteremia dan/atau sepsis. Namun, PCT tidak dapat diaplikasikan di semua rumah sakit oleh karena keterbatasan sarana dan  biaya.  Selanjutnya  rasio  neutrofil  limfosit diharapkan dapat digunakan sebagai penanda baru bagi bakteremia dan/atau sepsis. 14

## Subjek dan Metode
Penelitian ini merupakan desain uji diagnostik. Penelitian ini dilakukan di ruang unit gawat darurat dan high care unit (HCU) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dari bulan Januari 2017–April 2017. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien sepsis yang masuk ke Unit Gawat Darurat (UGD) atau yang dirawat di HCU RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dan telah diberi penjelasan mengenai penelitian dan bersedia ikut serta dalam penelitian ( informed consent ) dengan kriteria inklusi adalah semua pasien yang memenuhi kriteria diagnosis sepsis yang berusia 17–65 tahun. Sedangkan krteria eksklusi yaitu pasien dengan gangguan sistem imun, infeksi jamur, luka bakar, penyakit keganasan, penyakit tropikal  (seperti  malaria, d e n g u e , l e p t o s p i r a , rickettsia) dan syok kardiogenik, pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis dengan hemodialisa, pasien yang mengkonsumsi steroid jangka panjang (>1 minggu) dan pasien yang ditransfer dari bangsal atau ICU Rumah Sakit lain. Cara kerja dan teknik pengumpulan data meliputi semua pasien terdiagnosis sepsis/syok sepsis di IGD dan HCU yang memenuhi kriteria inklusi dan ekskusi kemudian menyetujui serta menandatangani informed consent ,  Identifikasi (nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan alamat) Pemeriksaan fisik seperti kesadaran, tekanan darah, laju napas, suhu dan gangguan fungsi  organ  spesifik  (jantung,  paru,  abdomen dan ekstremitas) Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi dan standard operating procedure (SOP) rumah sakit untuk membuktikan adanya syok sepsis.
Diagnosis sepsis/syok sepsis ditentukan oleh peneliti dan/atau residen anestesiologi dan terapi intensif  di  UGD  dan  HCU  semester  4−8.  Data
untuk  rasio  neutrofil-limfosit  dilihat  dari  hasil laboratorium klinik pada pasien sepsis pada hari ke-1. Data untuk PCT dapat dilihat dari hasil laboratorium klinik pada pasien sepsis pada pasien sepsis pada hari ke-1 pengambilan sampel darah dilakukan dari vena mediana cubiti atau dari central venous cateter dan terlebih dahulu dilakukan tindakan anti septik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering. Pengambilam darah sebanyak 6mL dilakukan dengan menggunakan dispossible syringe 10 mL yang dibagi atas 2 bagian. Bagian pertama dan kedua diambil sebanyak 3mL darah dengan tabung antikoagulan  EDTA. Pasien diambil dalam posisi berbaring. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dilakukan di lab RSMH. Pemeriksaan laboratorium PCT dilakukan di lab Biologi Molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Data yang didapatkan kemudian dianalisis dengan menggunakan MED Statistik.

## Hasil
Penelitian dalam bentuk uji diagnostik untuk mengetahui sensitivitas dan spesivisitas pemeriksaan  rasio  neutrofil-limfosit  dibanding dengan pemeriksaan PCT pada infeksi bakteri sepsis telah dilakukan di ruang UGD dan HCU RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode Januari–April 2017. Didapatkan sampel sebanyak 35 pasien sepsis yang memenuhi kriteria inklusi pasien-pasien di ICU. Lalu suatu penelitian mengemukakan bahwa rasio neutrofil- limfosit dapat berperan sebagai biomarker untuk bakteremia dan sepsis berat di unit gawat darurat. 9–12
Seorang peneliti pada studinya tentang rasio neutrofil-limfosit  sebagai  biomarker  infeksi bakteri pada 45 pasien yang positif infeksi bakteri dari kultur mikrobiologi didapatkan nilai median rasio neutrofil limfosit 11,73 pada infeksi bakteri, 2,86 pada pasien dengan infeksi virus dan 1,86 pada dewasa sehat, dengan nilai cut-off 6,2 dan nilai AUC 0,971 sebagai prediktor infeksi bakteri dan 0,956 untuk membedakan bakteri dan infeksi virus. 13 Seorang peneliti melakukan studi secara retrospektif  terhadap  1468  pasien  dengan
Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis
suspek bakteremia dan sepsis untuk menentukan nilai cut-off rasio  neutrofil-limfosit  dengan membandingkannya terhadap nilai procalcitonin. Pasien dikelompokkan berdasarkan kadar PCT yaitu: kadar<0,05ng/mL (kelompok sehat), 0,05– 0,5 ng/mL (kelompok infeksi lokal), 0,5–2 ng/
mL (kelompok infeksi sistemik), 2–10 ng/mL (kelompok sepsis), dan >10 ng/mL (Kelompok syok sepsis). Mereka menemukan bahwa rasio neutrofil limfosit dan PCT dapat membantu untuk menentukan suatu bakteremia dan/atau sepsis. Namun, procalcitonin tidak dapat diaplikasikan

## Tabel 1 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian
Karakteristik N = 30 Usia, tahun, rata-rata±simpangan baku 44,48±16,12 Jenis kelamin n (%) Perempuan 9 (25,7%) Laki-laki 26 (74,3%) Pendidikan n (%) SD 1 (2,9%) SMP 1 (2,9%) SMA 30 (85,7%) Sarjana 3 (8,6%) Pekerjaan n (%) Ibu rumah tangga 6 (17,1%) Pegawai negeri sipil 2 (5,7%) Swasta 3 (8,6%) Buruh 5 (14,3%) Pedagang 5 (14,3%) Mahasiswa/pelajar 5 (14,3%) Pensiunan 3 (8,6%) Petani 6(17,1%) Gambar 1 Kurva ROC Rasio Neutrofil Limfosit Pasien Sepsis
Sensitivity 0,4 ROC Curve 1,0 1-Specificity 0,0 0,2 0,6 0,8 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Gambar 2 Kurva perpotongan sensitivitas,
Spesifisitas dan Rasio Neutrofil Limfosit
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 0,64 3,41 6,1 1 7,315 9,05 9,44
Series "spesificity" point "10,195" Value: 0,769230769 47,75 96 17,15 23,125 26,75 sensitivity 38,8 10,935 10,685 9,715 20,1 specificity

## Agustina Br Haloho, Fredi Heru Irwanto, Theodorus,Ryan Gusnaintin
di semua rumah sakit oleh karena keterbatasan sarana dan biaya.
Selanjutnya rasio neutrofil limfosit diharapkan dapat digunakan sebagai penanda baru bagi bakteremia dan/atau sepsis. 14 Pada penelitian ini kadar PCT dan rasio neutrofil limfosit diperiksa kemudian  masing-masing  hasil  pemeriksaan di analisis dengan kurva receiver operating curve (ROC) untuk mencari titik potong (cut off point) sehingga didapatkan nilai sensitivitas dan spesifitas. Penentuan titik potong rasio neutrofil- limfosit, dilakukan dengan membuat kurva antara sensitivitas, spesifisitas dan rasio neutrofil limfosit.
Gambar 2 merupakan kurva titik potong rasio neutrofil  limfosit.  Dari  gambar  tersebut  didapat nilai  yang  memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas paling baik adalah pada nilai 10,95. Berdasarkan tabel 3 maka perbandingan kedua pemeriksaan
diatas mempunyai sensitivitas 57,89%, spesifisitas 43,75%, positive predictive value (PPV) 0,550 dan negative predictive value (NPV)  0,467. Akurasi  pemeriksaan  rasio  neutrofil-limfosit dengan kadar PCT pada pasien sepsis adalah 0,514 yang berarti derajat kesesuaian pengukuran (realiabilitas) adalah sedang.

## Pembahasan
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa, disebabkan oleh disregulasi respons host terhadap infeksi, dan mekanisme patobiologinya pun lebih kompleks dibanding dengan infeksi. Mencari faktor penyebab merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan kasus pasien dengan sepsis baik di ruang rawat inap maupun di ruang rawat intensif. Hal tersebut menjadi penting mengingat prevalensi (peningkatan

## Tabel 2 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian
Karakteristik n=30 Diagnosa Sepsis n(%) Syok Sepsis 22(62,9%) Sepsis 13 (37,1%) Penyebab Sepsis n (%) Infeksi Intra Abdomen 15 (42,9%) Gangren Pedis 4 (11,4%) CAP 10 (28,6%) Infected Wound 2(5,7%) Crush Injury 1 (2,9%) Selulitis 1 (2,9%) Meningoencephalitis 1 (2,9%) Abses Leher Dalam 1 (2,9%) Skor SOFA, rata-rata± SD (min-max) 7,11±3,056 (2–14) Rasio neutrofil-limfosit, rata-rata±SD (min-max) 20,20±19,18 (1,64–95) PCT, ng/mL, rata-rata±SD (min-max) 11,29±14,92 (3,89–9,456) Tabel 3 Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dan Procalcitonin Procalcitonin Total ≥7,945 <7,945 Ratio neutrofil- limfosit ≥ 10,195 11 9 20 < 10,195 8 7 15 Total 19 16 35
Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis
sebesar 9% per tahun sejak tahun 2000) dan mortalitas yang tinggi dari sepsis. Infeksi bakteri memiliki dominasi faktor penyebab sepsis dan diperlukan  identifikasi  dini  berupa  biomarker dibandingkan menunggu hasil konfirmasi kultur mikroorganisme dalam pemberian antibiotik. Kultur mikrobiologi merupakan metode definitif  dalam  konfirmasi  adanya  infeksi bakteri. Namun dikarenakan memerlukan waktu dan dipengaruhi oleh beberapa faktor (riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya, kesalahan dalam teknis pengambilan sampel kultur).  PCT saat ini menjadi parameter baku emas untuk memprediksi infeksi bakteri pada pasien sepsis. Biomarker yang ideal untuk mendiagnosa infeksi bakteri harusnya cepat, mudah dilakukan pengukuran, dan harga yang terjangkau serta tentunya dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Sampai saat ini belum ada biomarker yang dapat memenuhi seluruh persyaratan menjadi biomarker yang ideal.
Pada penelitian ini pasien sepsis memiliki rata- rata usia 44,48±16,12 (rentang usia 18–65 tahun), dengan proporsi jenis kelamin laki-laki sebanyak 26  pasien  (74,3%)  sedangkan  perempuan sebanyak 9 pasien (25,7%). Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian pada tahun 2012, dimana didapatkan rata-rata usia penderita sepsis  sebesar  47,27±13,50  tahun  (rentang  usia 18–80 tahun) namun pada penelitian proporsi jenis kelamin hampir sama banyak. 66 Sedangkan penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat
pada tahun 1979–2000 mengenai epidemiologi sepsis  mendapatkan  bahwa  rata-rata  usia  untuk pasien sepsis jenis kelamin perempuan 62,1 tahun dan  untuk  laki-laki  56,9  tahun  dengan  jumlah penderita laki-laki yang lebih banyak. 67 Penelitian yang dilakukan pada tahun 2015 menunjukkan hasil pasien sepsis dengan jenis kelamin  perempuan  (54,3%)  sedikit  lebih banyak dibanding dengan pasien dengan jenis kelamin  laki-laki  (45,7%).  Beberapa  penelitian dilakukan terkait hubungan jenis kelamin dengan sepsis mendapatkan bahwa laki-laki lebih rentan terkena  sepsis.  Laki-laki  cenderung  mengalami infeksi di paru, sedangkan perempuan cenderung mengalami infeksi saluran kencing dimana penyebab tersering untuk sepsis ialah infeksi paru. Hasil ini juga sejalan dengan penyebab sepsis pada penelitian ini yang mayoritas disebabkan oleh infeksi intra-abdomen (42,9) dan community-aquired pneumonia (28,6%). 68 Pelepasan mediator-mediator inflamasi merupakan kunci dalam patogenesis terjadinya sepsis.  Bakteri  Gram-positif  maupun  Gram- negatif akan merangsang berbagai mediator proinflamasi, meliputi sitokin, hormon, dan lain- lain. Beberapa biomarker telah diteliti sebagai suatu prediktor terhadap infeksi bakteri, seperti CRP , hitung jenis neutrofil, hitung jenis limfosit dan PCT. Salah satu biomarker yang paling umum digunakan pada diagnostik dan mengarahkan intervensi terapi adalah PCT. Penelitian yang dilakukan seorang peneliti menyatakan bahwa
Gambar 3 Kurva ROC Kadar PCT Pasien Sepsis
ROC Curve 1- Specificity 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Gambar 4 Kurva perpotongan sensitivitas spesifisitas dan kadar PCT 6,305 5,53 4,585 4,415 2,89 1 0,6 0,4 0,2 0,0 0,8 55,725 15,44 13,195 12,77 12,36 10,615 9,335 8,87 8,14 7,86 6,945 Series "Specificity" point "7,945" Value: 0,692307692 Sensitivity
Specificity 1,2
Agustina Br Haloho, Fredi Heru Irwanto, Theodorus,Ryan Gusnaintin
procalcitonin dianggap lebih akurat dalam menentukan prognosis pada infeksi bakteri berat dibanding marker yang lain seperti CRP ataupun laju endap darah (LED). 3–5
Procalcitonin (PCT) pertama kali dikenali dari sel karsinoma medula tiroid. Terdiri atas 116 asam amino dengan berat molekul 13 kDa protein, yang disandi oleh gen CALC-1 di rantai pendek kromosom 11.  PCT  dan  dihasilkan dalam sel-sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon calcitonin. Secara normal, semua PCT dipecah di dalam tiroid menjadi calcitonin. Kepekatan serum PCT sangat rendah pada orang sehat yaitu <0,1 ng/mL. 17 Pada  penelitian  ini  rata-rata  procalcitonin pasien sepsis sebesar 11,29±14,92 dengan rentang procalcitonin  3,89  sampai  94,56  ng/mL.  Rata- rata kadar procalcitonin ini sedikit lebih rendah dibanding dengan rata-rata PCT pada penelitian pada tahun 2012 yaitu sebesar 18,44±27,60 ng/ mL. Selain PCT biomarker yang telah diteliti sebagai suatu prediktor terhadap infeksi bakteri adalah  hitung  jenis  neutrofil  dan  hitung  jenis limfosit. Data eksperimental menunjukkan bahwa limfositopenia pada sepsis dihubungkan dengan tingkat luaran pada pasien sepsis. Leukosit berperan  penting  dalam  respons  inflamasi sistemik (infeksi berat, trauma, syok). Respons imun terhadap endotoksin telah ditemukan dengan  peningkatan  jumlah  neutrofil  dan penurunan jumlah limfosit. Differensial hitung jenis leukosit dapat dengan mudah dihitung dan parameter yang dapat dipercaya sebagai indeks keparahan sepsis. 8 Neutrofilia  umumnya  diikuti  suatu  keadaan limfositopenia dan dihubungkan sebagai prediktor bakteremia yang baik seperti studi kasus emergensi yang dilakukan oleh seorang peneliti  tahun  2004.  Dalam  keadaan  sepsis  dan syok sepsis terjadi suatu proses marginasi atau redistribusi sel limfosit kedalam sistem limfatik dan proses apoptosis limfosit yang sangat cepat. Apoptosis limfosit merupakan karakteristik dominan adanya sepsis dan keadaan ini terus menerus terjadi pada keadaan endotoksinemia. Pada pasien dengan syok sepsis, apoptosis limfosit sangat cepat terjadi, dan berujung pada keadaan limfositopenia berat. Pengukuran
biomarker  rasio  neutrofil-limfosit  ini  memiliki keuntungan diantaranya mudah untuk dilakukan (dilihat melalui pemeriksaan darah lengkap), tersedia di berbagai pelayanan Rumah Sakit dan biaya yang lebih murah dibanding dengan pemeriksaan serum PCT. Atas alasan ini, rasio neutrofil  limfosit  menjadi  biomarker  baru  yang diharapkan dapat memprediksi infeksi bakteri pada pasien sepsis. 3 Pada penelitian ini didapatkan rata-rata ratio neutrofil/  limfosit  sebesar  20,20±19,18  dengan rentang ratio neutrofil-limfosit 1,64–95. Hasil ini lebih tinggi dibanding dengan penelitian tahun 2014 didapatkan rata-rata ratio neutrofil/ limfosit sebesar 8,9 dengan rentang ratio neutrofil-limfosit 4,99  sampai  16,21. 69 Selain itu, pada penelitian ini didapatkan cut off point rasio  neutrofil- limfosit sebesar 10,95 dengan nilai sensitivitas 57,89%,  spesifisitas  43,75% positive predictive value (PPV) 55% dan negative predictive value (NPV) 46,7%. Hasil ini sedikit berbeda dengan penelitian pada tahun 2010 dimana didapatkan cut off point rasio  neutrofil-limfosit  yang  lebih kecil yaitu sebesar 10,00 namun dengan nilai sensitivitas 77,2%, spesifisitas 63,0%. Sedangkan pada  suatu  penelitian  didapatkan  rasio  neutrofil limfosit pasien bakterimia lebih besar dari 11,34 dengan  sensitivitas  40,91%,  spesifitas  93,22%, nilai duga positif dalam mendiagnosa bakteremia sebesar 50% dan nilai duga negatif sebesar 89,34%. 61 Penelitian yang dilakukan seorang peneliti mendapatkan cut off point rasio neutrofil- limfosit pasien sepsis sebesar 15 dengan nilai sensitivitas yang sama dengan penelitian ini yaitu 57,8%  namun  memiliki  nilai  spesifisitas  yang jauh lebih tinggi yaitu 83,9% . 12,14 Seorang peneliti memakai parameter kultur bakteri pada darah dalam menilai peran rasio NL dalam diagnostik bakteremia pada kasus emergensi,menunjukkan bahwa peran rasio NL memiliki peran yang lebih baik dibanding dengan biomarker konvensional (Leukosit, CRP) dengan menggunakan cut-off rasio NL 10 (sensitivitas 77,2  %  dan  spesifisitas  63%, AUC  0,73).  Nilai diagnostik rasio NL yang hampir sama didapatkan dalam penelitian ini. Konfirmasi data hasil kultur mikrobiologi tidak dilakukan pada penelitian kami seperti pada suatu penelitian. yang menggunakan kultur darah sebagai parameter baku emas. 12
Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis
Pasien dengan riwayat penggunaan antibiotik termasuk dalam karakteristik umum penelitian pada sebuah penelitian dan antar grup secara statistik tidak bermakna. Namun risiko yang dapat terjadi adalah hasil negatif palsu pada kultur mikrobiologi. Untuk menghindari risiko tersebut karena tingginya pemberian antibiotik saat penanganan diluar rumah sakit tempat penelitian kami, pada penelitian ini peneliti menggunakan procalcitonin disamping hasil pemeriksaannya dapat diketahui dengan cepat dibanding dengan menunggu hasil konfirmasi kultur mikrobiologi.
Menurut  seorang  peneliti  rasio  neutrofil- limfosit dapat menjadi biomarker tingkat keparahan sepsis dengan berbagai keuntungan diantaranya murah, tidak diperlukan pengambilan sampel tambahan. Dimana nilai rasio yang lebih tinggi dapat terjadi sebelum awal terjadinya sepsis berat dan syok sepsis. Namun nilai rasio yang rendah tidak menyingkirkan adanya bakteremia ataupun  sepsis  berat.  Ternyata  rasio  neutrofil limfosit memiliki peran terhadap prediktor mortalitas pada pasien gagal ginjal kronis stadium akhir dengan adanya risiko kematian yang lebih besar pada kelompok dengan rasio lebih dari 3,48. 64,65 Akurasi  pemeriksaan  ratio  neutrofil-limfosit dengan kadar procalcitonin pada pasien sepsis pada  penelitian  ini  adalah  0,514  yang  berarti derajat kesesuaian pengukuran (realiabilitas) adalah  sedang.  Nilai  sensitivitas,  spesifisitas dan akurasi yang rendah pada penelitian ini dikarenakan beberapa sampel memiliki ratio neutrofil-limfosit  yang  sangat  tinggi  namun memiliki nilai procalcitonin yang rendah. Sehingga  penggunaan  ratio  neutrofil-limfosit sebagai prediktor sepsis belum sebaik PCT.

## Simpulan
Hasil  penelitian ini dapat disimpulkan bahwa Rasio  neutrofil-limfosit  dibanding  dengan pemeriksaan PCT pada infeksi bakteri pasien sepsis di RSMH Palembang memiliki sensitivitas 57,89%,  spesifisitas  43,75%,  nilai  duga  positif 55% dan nilai duga negatif 46,7%. Cut off point dari  rasio  neutrofil-limfosit  sebagai  biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis di RSMH Palembang adalah 10,195.

## Daftar Pustaka
1.  Zhang H, Chen J, Lan Q, Ma X, Zhang S. Diagnostic values of red cell distribution width, platelet distribution width and neutrophil-lymphocyte count ratio for sepsis, Experimental And Therapeutic Medicine. 2016;  12:  2215-2219  ;  DOI:  10.3892/ etm.2016.35–83
2.  Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Hari MS, Annane D, Bauer M et al. The third  international  consensus  definitions  for sepsis  and  septic  shock  (Sepsis-3).  JAMA. 2016;315(8):801–10.
3.  Wyllie DH, Bowler IC, Peto TE: Bacteraemia prediction in emergency medical admissions: role of C reactive protein. J Clin Pathol 2005, 58:352–6.)
4. PR Newswire. New York. (Updated 2015 Apr 21; citied 2016 August 3). Epicast Report: Sepsis-  Epidemiology  Forecast  to  2023. Available from:http://www.prnewswire. com/new-releases/epicast  report:  sepsis- epidemiology forecast to 2023.html
5.  Moss M. Epidemiology of Sepsis: Race, sex, and chronic alkohol abuse. The infectious diseases society of America. 2005; 41:2.
6. Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein for intensivists. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 234–241.
7. Chalupa  P,  Beran  O,  Herwald  H,Kaspříková N, Holub M. Evaluation of potential biomarkers for the discrimination of bacterial and viral infections. Infection 2011; 39: 411–
7
8.  Jilma B, Blann A, Pernerstorfer T, Stohlawetz P. Regulation of adhesion molecules during human endotoxaemia. Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1999;159: 857–63.
9.  Yoon NB, Son C, Um SJ. Role of the Neutrophil-Lymphocyte  Count  Ratio  in  the Differential Diagnosis between Pulmonary Tuberculosis  and  Bacterial  Community- Acquired  Pneumonia.  Ann  Lab  Med.
2013;33:105–10.
10.  Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts--rapid  and  simple  parameter  of systemic inflammation and stress in critically ill. BratislLek Listy.2001;102:5–14.

## Agustina Br Haloho, Fredi Heru Irwanto, Theodorus,Ryan Gusnaintin
11.  Ljungström LL, Karlsson D, Pernestig A, Neutrophil to lymphocyte count ratio performs better than procalcitonin as a biomarker for bacteremia and severe sepsis in the emergency department. Critical Care 2015,  Volume  19  Suppl  1.  DOI:  10.1186/ cc14146
12.  De Jager CP, van Wijk PT, Mathoera RB,  de  Jongh-Leuvenink  J,  van  der  Poll T.  Lymphocytopenia  and  neutrophil- lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in anemergency care  unit.  Crit  Care 2010;14:192.
13. Holub M, Beran O, Kaspříková N, Chalupa P. Neutrophil to lymphocyte count ratio as a biomarker of bacterial infections. Cent. Eur. J.  Med.2011;  DOI:  10.2478/s11536-012- 0002–3.
14.  Gurol G, Ciftci I, Terzi H, Atasoy A, Oozbek A, Koroglu M. Are There Standardized Cutoff  Values  for  Neutrophil-Lymphocyte Ratios inBacteremia or Sepsis?. J. Microbiol. Biotechnol. 2015, 25(4), 521–5
15.  Fazakas J, Trasy D, Molnar Z. Interpreting Procalcitonin at The Bedside. In: Vincent JL. Annual update in intensive care and emergency medicine. Brussels: Spinger International Publishing, 2016. hlm. 4–7 16.  Medscape. (Updated 2015 Mar 30; citied 2016 August 3). Systemic inflammatory response syndrome. Available from: http://www. medscape.com/article/1689 43-overview#a3. html
17.  Kulkarni VN, Putta SD, Putta MV. Evaluation of  usefulness  of  quantitative  estimation  of procalcitonin in diagnosis of bacterial sepsis. International Journal of Scientific Research. 2016; 747–9.
18.  Dellinger  RP,  Levy MM,  Rhodes A.Surviving sepsis c a m p a i g n : international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580–637.
19.  Levy MM, Rhodes A, Phillips GS. Surviving sepsis campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5- year study. Crit Care Med. 2015;43:3–12.
20. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-
Induced Immunosuppression: from Cellular Dysfunctions to Immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013 Dec; 13(12): 862–74.
21. Marino P L. Inflammatory shock syndromes. in: Donnellan K, Dernoski N, editor. The ICU Book, ed ke-4.Philadelphia: Wolters Kluwers Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2014, hlm. 263–77.
22.  Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of  severe  sepsis.  Landes  Bioscience.  2014; 5(1): 1–4.
23.  Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. Vol 29.  2 0 0 1 ; 105–16.
24.  Bayram H, Tunger O, Civi M, Yuceyar MH, Ulman C, Horasan GD et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and sTREM-1  levels  in  sepsis.Turk  J  Med  Sci. 2015;45:578–86.
25.  Ryu JA, Yang JH, Lee D, Park CM, Suh GY, Jeon K et al. Clinical Usefulness of Procalcitonin  and  C-Reactive  Protein  as Outcome Predictors in Critically Ill Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Journal pone. 2015;1–12
26.  Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. The sequential organ failure assesment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidance of hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit Care Med. 2009;37(5):1649–54.
27. Vincent  JL,  Moreno  R,  Takala  J.  SOFA score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22:707–10.
28.  Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. The sequential organ failure assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit care Med. 2009:37(5):1649–54
29.  Baldy, C.M, Wilson L.M, Price S.A, Pathophysiology: clinical concepts of disease processes , 6th ed, St. Louis. Mosby : 2006. hlm. 244–7
30.  Filho  JCA,  Spiller  F,  Cunha  FQ.Neutrophil paralysis in sepsis. Shock.2010;34(1):15–21.
31.  Craig A, Mai J, CaiS ,Jeyaseelan S. Neutrophil Recruitment to the Lungsduring Bacterial  Pneumonia.Infect.Immun. 2009;
Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis
77(2):568.
32.  Marshall JC. Neutrophils in the Pathogenesis of Sepsis. Critical Care Canada Forum.2012 . Marshall JC. Neutrophils in the Pathogenesis of Sepsis. Critical Care Canada Forum.2012 .
33.  Taneja R,Parodo J, Jia SH, Kapus A, Rotstein OD, Marshal JC. Delayed neutrophil apoptosis in sepsis is associated with maintenance of mitochondrial transmembrane potential and reduced  caspase-9  activity.Crit  Care  Med. 2004;32(7):1460.
34. Fialkow L, Filho LF, Bozzetti MC, Milani AR, Filho EMR,Ladniuk RM, et.al. Neutrophil apoptosis: a marker of disease severity  in  sepsis  andsepsis-induced  acute respiratory distress syndrome.Crit Care. 2006;10(6):155–168.
35. Holub  M,  Klucˇkova  Z,  Helcl  M,Hodov JP,Rokyta  R,  Beran  O.  Lymphocyte  subset numbers depend on the bacterial origin of sepsis. ClinMicrobiol Infect 2003;9:202–11.
36.  Volk HD,  Reinke P,  Docke WD. Clinicalaspects:fromsystemic inflammationto ‘immunoparalysis’. ChemImmunol 2000;74: 162–77.
37.  Hotchkiss RS, Tinsley KW, Swanson PE.
Sepsis-induced apoptosis causes progressive profounddepletion  of  B  and  CD4þ T-lymphocytes  inhuman.  J  Immunol.  2001; 166:6952– 63.
38. Hotchkiss RS.Osmon SB,Chang KC, Wagner TH,.Coopersmith CM,. Karl IE. Accelerated Lymphocyte  Death  in  Sepsis  Occurs  by both the Death Receptor and Mitochondrial Pathways. J Immunol.2005;174:5110–8 39.  Hotchkiss RS, Tinsley KW, Karl IE. Role of apoptotic cell death in sepsis. Scand J Infect Dis.2003;35:585–92.
40. Tulzo L, Pangault YC, Gacouin A,Guilloux V, Tribut O, Amiot L,et.al. Early circulating lymphocyte apoptosis in human septic shock is associated withpoor outcome. Shock.
2002;18:487–94.
41. Felmet KA, Hall MW, Clark RS, Jaffe R, Carcillo JA. Prolonged lymphopenia, lymphoid depletion, and hypoprolactinemia in children with nosocomial sepsis and multiple organ failure. JImmunol. 2005;174: 3765–72.
42. Caims  C.  P r o c a l c i t o n i n . Department of Anesthetics. University of Kwazulu-Natal.2010;3–24.
43. Maruna P, Nedelnikova K, GurlichR. Physiology and genetic procalcitonin. Physiol Res. 2000:49;57–61.
44. Gilbert D. Use of plasma procalcitonin levels as an adjunct to clinical microbiology. Journal of Clinical Microbiology. July 2010;
2325–39.
45.  AabenhusR,JensenJ.Procalcitonin-guided antibiotik treatment of respiratory tract infection in primary care setting : are we there yet? Prim care Respir J. 2011;20:305–19.
46.  Schuetz  P,  Christ-Crain  M,    MullerB. Procalcitonin and other biomarkers to improve assesment and antiobiotic stewardship in infection-hope  for  hype?.  SWISS  MED WKLY. 2009;139:318-26.
47. Philipp S, Paula M, Punjabi V, Desai A, Amin DN, Gluck E. Procalcitonin decrease over 72 hours in UScritical care units predicts fatal outcomein sepsis patients. Crit Care. 2013; 2–8.
48. Irwin AD, Carrol ED. Procalcitonin. Arch Dis  Child  Educ  Pract.  2011;228-33  Irwin AD, Carrol ED. Procalcitonin. Arch Dis Child Educ Pract. 2011;228–33.
49. Wacker C, Pricna A, Brunkhost FM, Schiattman P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systemic review and meta-analysis.  Lancet  infection  Disease.
2013;13:426-35.
50.  Arora S, Singh P, Singh PM, Trikha A. Procalcitonin level in survivors and nonsurvivors of sepsis: systematic and meta- analysis. SHOCK, Vol. 43. 2015;212–21.
51.  Hawkins CA, Collignon P, Adams DN, Bowden FJ, Cook MC: Profound lymphopenia and bacteraemia. Intern Med J. 2006;36:385–8.
52. Wyllie  DH,  Bowler  IC,  Peto  TE  (2004) Relation between lymphopenia and bacteraemia in UK adults with medical emergencies. J Clin Pathol. 2004;57:950–5.
53.  Goodman   DA,   Goodman   CB,Monk JS:
Use of the neutrophil:lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Am Surg. 1995; 61:257–9.

## Agustina Br Haloho, Fredi Heru Irwanto, Theodorus,Ryan Gusnaintin
Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit dibanding dengan Procalcitonin sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis 54. Sarraf KM, Belcher E, Raevsky E, Nicholson AG, Goldstraw P, Lim E. Neutrophil/ lymphocyte ratio and its association with survival  after  complete  resection  in  non- small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:425–8.
55.  Halazun KJ, Hardy MA, Rana AA, Woodland DCt, Luyten EJ, Mahadev S, et al. Negative impact  of  neutrophil-lymphocyte  ratio on outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2009,
250:141–51.
56.  Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, Justin TA, Keeling  NJ:  Neutrophil-lymphocyte  ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol. 2005, 91:181–4.
57.  Gibson PH, Croal BL, Cuthbertson BH, Small GR, Ifezulike AI, Gibson G, et al. Preoperative neutrophil lymphocyte ratio and outcome from coronary artery bypass grafting. Am Heart J. 2007; 154:995–1002.
58. Yazıcı M, Özkısacık S, Öztan MO,Gürsoy H. Neutrophil/lymphocyte ratio in the diagnosis of childhood appendicitis. The Turkish Journal of Pediatrics. 2010;52:400–3.
59.  Ishizuka M, Shimizu T, Kubota K. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Has a Close Association With Gangrenous Appendicitis in Patients Undergoing Appendectomy. Int Surg 2012;97:299–304.
60.  De Jager CPC, Wever PC, Gemen EFA,
Kusters  R,  van  Gageldonk-Lafeber  AB, et  al.  The  Neutrophil-Lymphocyte  Count Ratio in Patients with Community-Acquired Pneumonia. PLoS ONE . 2012 ; doi:10.1371/ journal.pone.0046561,6.
61.  Xian Y, Goui XX, Xing T, Chen Q. Neutrophil count to lymphocyte count ratio is a potential diagnostic index for bacteremia in adult, Life Science Journal 2014;11(1).
62. Tanriverdi H, Ornek T, Erboy F, Altinsoy B, Uygur F, Figen A. Comparison of diagnostic values of procalcitonin, C-reactive protein and blood neutrophil/lymphocyte ratio levels in predicting bacterial infection in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD, Wien Klin Wochenschr. 2015;127:756–63. 63.  Terradas R, Grau S, Blanch J, Riu M,
Saballs P. Eosinophil Count and Neutrophil- Lymphocyte Count Ratio as Prognostic Markers in Patients with Bacteremia: A Retrospective  Cohort  Study.  PLoS  ONE  . 2012; doi:10.1371/journal.pone.0042860.
64. Ljungstrom LR, Jacobsson G, Andersson R.Neutrophil–lymphocyte count ratio as a biomarker of severe sepsis in Escherichia coli infections in adults.Critical Care. 2013; 17(Suppl 2):25.
65.  Erdemb E, Kayaa C, Karatasa A, Dileka M, Akpolata T. Hemodialysis patients with high NLR levels have increased risk of short term mortality. J. Exp. Clin. Med.2013; 30:129–32 66.  Martin, GS, Mannino, DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the US from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546–54.
67.  Tambajong,RN, Lalenoh, DC, Kumaat L. Profil  penderita  sepsis  di  ICU  RSUP  Prof. Dr. R. D. Kandou Manadoperiode Desember 2014  –  November  2015.  Jurnal  e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor 1, Januari-Juni 2016 68.  Salciccioli JD, Marshall DC, Pimentel MA,
Santos MD, Pollard T, Celi LA,Shalhoub J. The  association  between  the  neutrophil-to- lymphocyte ratio and mortality in critical illness: an observational cohort study. Critical Care 2015,19:13.