©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Evaluasi Pelaksanaan Kewenangan Klinis Perawat Klinis di Rumah Sakit Militer Jakarta
BELA PERTIWI 1 , Rr. TUTIK SRI HARIYATI 2 , SITI ANISAH 3
1 Fakultas Keperawatan Universitas Indonesia
2 Departemen Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar, Fakultas Keperawatan Universitas Indonesia
3 Kepala Ruangan Rawat Inap RS Militer Jakarta

## Email korespondensi: belapertiwi859@yahoo.com
Dikirimkan 27 Januari 2020, Diterima 12 Februari 2020

## Abstrak
Latar  Belakang : Kompetensi  seorang  perawat  memberikan  peranan  penting  untuk  meningkatkan  mutu  asuhan  keperawatan. Permenkes  (PMK)  No. 49  Tahun  2013  tentang  komite  perawat menjelaskan bahwa  kredensial adalah proses evaluasi  terhadap  staf perawat  mendapatkan  kewenangan  klinis.  Proses  kredensial  dan  kewenangan  klinis  dalam  suatu  organisasi  sangat  penting  untuk dilaksanakan.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk monitoring dan evaluasi pelaksanaan kewenangan klinis di RS Militer Jakarta.
Metode: Metode  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif . Penelitian  dimulai  dari  analisis  situasi  menggunakan Strengths- Weakness-Opportunity-Threats (SWOT) analysis ,  identifikasi  akar  masalah  melalui fish-bone  analysis ,  penentuan  prioritas  masalah, pembuatan rencana aksi berdasarkan fungsi manajemen, implementasi, dan evaluasi. Sampel asesmen awal melibatkan 84 perawat dan dilanjutkan dengan evaluasi pelaksanaan kewenangan klinis yang melibatkan 23 perawat dan wawancara terstruktur pada 6 orang kepala ruangan di RS Militer Jakarta.
Hasil: Hasil evaluasi menunjukkan pelaksanaan kewenangan klinis belum sepenuhnya diterapkan dikarenakan belum idealnya rasio perawat  dan  pasien.  Sebanyak  28%  tindakan  keperawatan  yang  dilakukan  perawat  Perawat  Klins  (PK)  I  adalah  kewenangan  klinis diatasnya.
Kesimpulan: Rekomendasi  yang  diberikan  yaitu  penguatan  fungsi  monitoring  dan  evaluasi  dari  manajer  dalam  pelaksanaan kewenangan klinis berdasarkan delineation of clinical privilege yang telah ditetapkan rumah sakit (RS) serta peningkatan jumlah tenaga perawat profesional di RS Militer Jakarta.
Kata kunci: evaluasi, kewenangan klinis,  pengawasan, perawat, rumah sakit

## Latar Belakang
Upaya  mewujudkan  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas sangat  membutuhkan  dukungan  manajer  keperawatan  yang mampu  menjalankan  peran  dan  fungsi  manajerialnya  dengan baik  (Marquis  &  Huston,  2015;  Nelson,  2017).  Manajemen keperawatan merupakan proses perencanaan, pengorganisasian, pengaturan staf, pengarahan, dan pengendalian  yang  saling  berkaitan  (Nurdiana  dkk.,  2017). Peran  manajer  keperawatan  tidak  terlepas  dari  proses manajemen  yang  dilakukan,  termasuk  menerapkan  perhatian kepada  sumber  daya  material  maupun  sumber  daya  manusia keperawatan.
Keberhasilan  sumber  daya  keperawatan  harus  didukung oleh  profesionalisme  perawat  (Hariyati  dkk.,  2017).  Salah  satu bentuk  dukungan  untuk  profesionalisme  perawat  adalah
melalui pengembangan karir keperawatan. Kebijakan mengenai jenjang  karir  di  Indonesia  diatur  dalam  PMK  No.  40  Tahun 2017  yang  menyatakan  bahwa  tingkatan  kompetensi  pada jenjang  karir  memberikan  akuntabilitas  dan  nilai  etik  sesuai dengan batas kewenangan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.  Hal  ini  juga  tertuang  dalam  Standar  Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  bahwa  dalam  pemberian asuhan  keperawatan  kepada  pasien  dibutuhkan  persyaratan pengetahuan, pendidikan, keterampilan, pengalaman, kewenangan,  dan  kompetensi  staf  ditetapkan  oleh  pimpinan unit  layanan  (KARS,  2017).  Kompetensi  seorang  perawat memberikan  peranan  penting  untuk  meningkatkan  mutu asuhan keperawatan (Ezeukuw, 2011; Wihardja dkk., 2017)
Kewenangan  klinis  yang  diberikan  kepada  perawat menjamin  adanya  kompetensi  dan  batasan  kewenangan  klinis yang  jelas  sehingga  dapat  melindungi  keselamatan  pasien
(Lestari,  2015). Implementasi  kewenangan  klinis  diberikan melalui  suatu proses yang disebut dengan kredensial (Hariyati dkk.,  2018).  PMK  No.  49  tahun  2013  tentang  komite keperawatan  menjelaskan  kredensial adalah  proses  evaluasi terhadap  tenaga keperawatan untuk  menentukan  kelayakan pemberian  kewenangan  klinis. Kredensial  dan  kewenangan klinis dalam suatu organisasi sangat penting untuk memastikan kompetensi dan akuntabilitas. Proses kredensial dan pemberian kewenangan  klinis  yang  efektif  dapat  melindungi  klien  dan organisasi  (Hittle,  2010).  Hasil  penelitian  Saputro  dan  Ardani (2018) pada perawat klinik IGD di sebuah RS di Jawa Tengah, sebanyak 100% kewenangan klinis yang dilakukan oleh perawat tidak  sesuai  dengan  berdasarkan  Rincian  Kewenangan  Klinis (RKK)  yang  telah  diberikan  oleh  RS.  Perawat  melakukan kewenangan  klinis  yang  bukan  miliknya.  Penelitian  ini menyimpulkan  bahwa  praktik  asuhan  keperawatan  yang dilakukan  baik  tindakan  mandiri  maupun  kolaborasi  belum sesuai dengan kewenangan klinis yang dimiliki oleh perawat.
Berdasar  hasil  observasi  dan  wawancara  yang  dilakukan penulis selama masa residensi di RS, pelaksanaan kewenangan klinis  yang  sesuai  dengan  level  karir  belum  mampu  berjalan optimal.  Rumah  sakit  ini telah  meraih  akreditasi  nasional  dan JCI pada tahun 2018, Bed Occupancy Rate (BOR) 80,7%,  dan Average  Length  of  Stay (LOS)  5,69  hari.  BOR  yang  cukup tinggi  tersebut  memerlukan  kekuatan  sumber  daya  manusia (SDM)  kesehatan  yang  handal  untuk  melaksanakan  pelayanan yang bermutu. Jumlah tenaga keperawatan 1227 perawat yang terdiri dari pra PK 220 orang, PK I 142 orang, PK II 203 orang, PK  III  616  orang,  PK  IV  29  orang,  dan  PK  V  1  orang  yang tersebar di beberapa instalasi dan unit. Selain itu perawat telah dua  kali  melaksanakan  asesmen  kompetensi  kewenangan klinik.  Asesmen  yang  dilakukan  memfasilitasi  perawat  agar dapat  meningkatkan  level  jenjang  karir  sehingga  dapat meningkatkan kompetensi kewenangan klinis.
Peningkatan  kompetensi  kewenangan  klinis  belum berbanding lurus dengan peningkatan reward yang signifikan. Selain  itu,  belum  idealnya  rasio  perawat  dan  pasien  serta metode  penugasan  yang  dilakukan  pada  saat  diluar  jam  kerja kepala  ruangan  kembali  kepada  metode  fungsional,  sehingga pelaksanaan  kewenangan  klinis  belum  dapat  diterapkan sepenuhnya  oleh  perawat.  Dari  hasil  asesmen  awal  yang dilakukan  penulis  dengan  memberikan  kuesioner  kepada  84 orang  perawat  ditemukan  bahwa  60%  perawat  di  RS  tersebut belum  mengetahui  tentang  kewenangan  klinis  ( clinical privilege )  tenaga  perawat.  Perawat  belum  mengetahui  dengan jelas batasan tindakan yang harus dilakukan dalam melakukan implementasi keperawatan yang sesuai  dengan RKK yang ada. Selain itu, penetapan kewenangan klinis perawat yang disusun dalam  rangka  memenuhi  kebutuhan  akreditasi  RS  juga  baru dilaksanakan sejak tahun 2012 sehingga penerapannya saat ini belum optimal. Berdasarkan fenomena tersebut penulis merasa sangat  penting  untuk  melakukan  suatu  penelitian  deskriptif dalam mengoptimalisasikan penerapan pelaksanaan kewenangan klinis yang sesuai dengan level karir perawat.

## Metode
Penelitian dilakukan pada 22 Oktober – 13 Desember 2018. Metode  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  yang
dimulai  dari  pengkajian,  analisis  data, planning  of  Action (PoA),  implementasi  dan  evaluasi  terkait  optimalisasi pelaksanaan  kewenangan  klinis  sesuai  level  jenjang  karir profesional  PK.  Pada  saat  pengkajian,  penulis  menggunakan teknik  observasi  dokumen,  wawancara,  dan kuesioner.  Penulis melakukan  observasi  dengan  melakukan  telaah  dokumen terkait  pedoman,  panduan,  SOP,  SPK  dan  RKK.  Wawancara dilakukan dengan kepala ruangan dengan pedoman wawancara yang terstruktur.
Selanjutnya dilakukan pengumpulan data melalui kuesioner kepada seluruh perawat di 4 ruangan perawatan menggunakan total  sampling sebanyak  84  orang  perawat.  Kuesioner  terdiri dari tiga bagian yaitu kuesioner A mengenai pernyataan tentang jenjang  karir  perawat,  kuesioner  B  mengenai  kepuasan  kerja, dan  kuesioner  C  mengenai  kinerja  perawat.  Wawancara  juga dilakukan  kepada  6  orang  kepala  ruang  menggunakan instrumen  panduan  wawancara  yang  dibuat  berdasarkan pendekatan  fungsi  manajemen Planning  –  Organizing  – Staffing – Actuating – Controlling (POSAC).
Bentuk  pertimbangan  etik  dari  penelitian  deskriptif  ini adalah: instrumen yang digunakan terlebih dahulu dikonsultasikan  kepada  pembimbing  dan  melalui  proses perijinan di Bagian Keperawatan RS sebelum disebarkan. Data responden  dalam  setiap  instumen  menggunakan  inisial,  dan tidak  dimunculkan  dalam  penyajian  hasil  analisis.  Hasil pengkajian kemudian dianalisis dengan menggunakan diagram fishbone untuk  menetapkan  masalah  utama  di  RS  tersebut. Masalah  utama  yang  diangkat  kemudian  diselesaikan  melalui pendekatan Plan – Do – Study – Action (PDSA).
Observasi  penilaian  terhadap  kewenangan  klinis  dilakukan terhadap  seluruh  perawat  pelaksana  yang  ada  di  ruangan perawatan. Observer melaksanakan penilaian dengan mengikuti  kegiatan  yang  dilakukan  perawat  dari shift dimulai hingga shift berakhir.  Ketentuan  kegiatan  yang  dilakukan adalah  dengan  kriteria  inklusi  perawat  yang  akan  diobservasi dalam penelitian ini adalah perawat pelaksana dengan level PK I dan II, pengalaman bekerja di RS yang bersangkutan minimal satu  tahun,  tidak  sedang  cuti  hamil/  melahirkan/  cuti melahirkan, tidak dalam masa mengikuti pendidikan/ pelatihan dan  bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini.  Sampel  pada penelitian  ini  adalah  seluruh  perawat  di  ruangan  lantai  6  PU. Jumlah  perawat  sebanyak  27  orang  dengan  rincian  pra  PK  2 orang,  PK  I  12  orang,  PK  II  2  orang,  PK  III  11  orang.  Pada penelitian  ini  penulis  memilih  perawat  PK  I  –  PK  III.  Dalam kelompok PK I – III ini, 1 orang perawat sedang pelatihan ICU dan  1  orang  cuti  bersalin  sehingga  jumlah  sampel  dalam  studi ini adalah 23 orang perawat. Evaluasi dilaksanakan bersamaan dengan  sosialisasi  RKK  yang  telah  ditetapkan  RS.  Program inovasi  dibuat  secara  rinci  dalam  bentuk  instrumen  penilaian pelaksanaan kewenangan klinis.

## Hasil
Pengkajian  dilakukan  untuk  mengetahui  permasalahan yang  ada  di  ruangan.  Observer  kemudian  melakukan  analisis kuesioner  menggambarkan  persepsi  perawat  pelaksana terhadap  implementasi  jenjang  karir.  Sampel  yang  terlibat dalam asesmen melalui kuesioner adalah 84 perawat pelaksana. Analisis kuesioner yang didapatkan adalah sebagai berikut:
Grafik 1. Pengkajian awal jenjang karir di ruang rawat inap (A, B, C, dan D) (N=84)
Hasil  pengkajian  awal  (Grafik.  1)  yang  dilakukan  oleh  penulis terhadap  84  orang  perawat  pelaksana  didapatkan  65%  (55 orang) PK menjawab baik pada persepsi, 71% (60 orang) pada pengembangan  karir,  57%  (48  orang)  pada  penghargaan,  dan 57% (48 orang) pada tantangan terhadap jenjang karir. Namun, pada  pengakuan  dan  promosi  belum  memiliki  dampak  yang baik  bagi  perawat  pelaksana,  sebanyak  55%  (46  orang)  PK menjawab  kurang  pada  pengakuan.  Hasil  yang  hampir  sama terdapat pada penilaian terhadap promosi yaitu 49% (41 orang) menjawab  kurang  dan 51%  (43  orang)  menjawab  baik.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  PK  belum  merasakan  dampak  yang signifikan terhadap pengakuan dan promosi dari atasan terkait implementasi  jenjang  karir  maupun  kewenangan  klinis  yang ditetapkan oleh RS.
Pengkajian  juga  dilakukan  dengan  wawancara terstruktur  kepada  6  orang  kepala  ruangan.  Tema  yang didapatkan  dari  hasil  analisis  wawancara  antara  lain  jumlah tenaga  perawat  yang  belum  ideal  dengan  jumlah  pasien  yang dirawat  sehingga  batasan  tugas  antara  PK  belum  dapat diterapkan  secara  optimal,  selain  itu  minimnya  sosialisasi maupun monitoring dan evaluasi dari RS terhadap pelaksanaan kewenangan  klinis  berdasarkan  jenjang  karir.  Berdasarkan hasil  wawancara  tersebut  penulis  mendapatkan  kesimpulan bahwa  pelaksanaan  kewenangan  klinis  belum  optimal dilaksanakan  karena  rasio  antar  perawat  dan  pasien  yang belum  ideal  serta  kurangnya  evaluasi  dari  atasan  dalam pelaksaaan kewenangan klinis di ruangan.
Gambar 1. Penetapan akar masalah ketidaksesuaian pelaksanaan kewenangan klinis berdasarkan level karir perawat menggunakan fish bone analysis
Hasil pengkajian dianalisis menggunakan diagram fishbone seperti  yang  terlihat  pada  gambar  1.  Masalah  utama  yang didapatkan  yaitu  belum  optimalnya  pelaksanaan  kewenangan klinis  berdasarkan  level  karir  profesional  PK.  Berbagai penyebab  dari  masalah  utama  ini  yaitu  rasio  perawat  dan pasien  yang  tidak  ideal,  kurangnya  sosialisasi  kewenangan klinis  dari  atasan,  penyebab  lain  terkait  masalah  utama  yaitu kurangnya reward yang  signifikan  terhadap  kenaikan  level
karir.  Hasil  analisis fishbone ini menjadi  dasar  dalam menyusun  rencana  tindak  lanjut  dengan  menggunakan kerangka  fungsi  manajemen  POSAC  yang  dimulai  dari perencanaan,  pengorganisasian,  ketenagaan,  pengarahan,  dan pengendalian/pengontrolan.
Observer  melanjutkan  penelitian  deskriptif  ini  dengan melakukan observasi dengan menilai implementasi
keperawatan  menggunakan Microsoft  Excel yang  dimodifikasi dari  intervensi  keperawatan  berdasarkan  buku  kredensial  dan rekredensial  sesuai  SNARS.  Hal  ini  memudahkan  observer
dalam melakukan evaluasi pelaksanaan implementasi kewenangan  klinis  yang  dilakukan  oleh  perawat  pelaksana  di masing-masing PK.
Gambar 2. Tampilan layar (screen shoot) sistem penilaian intervensi kewenangan klinis berdasarkan level PK
Gambar  2  menunjukkan  tampilan  layar  ( screen  shoot ) sistem  evaluasi  pelaksanaan  kewenangan  klinis  yang dikembangkan  oleh  observer.  Observer  akan  melakukan input setiap  kegiatan  yang  telah  dilakukan  pada  tabel  pertama  yang berisikan rincian intervensi keperawatan berdasarkan level PK. Warna hijau menunjukkan kewenangan klinis milik PK I, warna
kuning menunjukkan kewenangan klinis milik PK II, dan warna merah  menunjukkan  kewenangan  klinis  milik  PK  III.  Tabel sebelah  kanan  adalah  tabel  jumlah  yang  telah  diformat  akan menujukkan  secara  otomatis  kegiatan  yang  dilakukan  perawat primer berdasarkan level PK.
Gambar 3. Tampilan layar (screen shoot) hasil analisis penilaian intervensi kewenangan klinis berdasarkan level PK
Gambar  3  merupakan  hasil  analisis  dari  gambar 2  dalam bentuk  rekapitulasi  kegiatan  yang  dilakukan  oleh  setiap perawat  yang  dikelompokkan  berdasarkan  level  PK  yang  sama sehingga  observer  mendapatkan  hasil  akhir  intervensi  yang dilakukan  oleh  PK  secara  keseluruhan  pada  setiap  level  PK. Hasil rekapitulasi kemudian akan disajikan dalam diagram pie yang  menunjukkan  pelaksanaan  kewenangan  klinis  yang  telah
dilakukan.
Pada  saat  penilaian  pelaksanaan  kewenangan  klinis  di ruangan,  observer  turut  begabung  dengan  tim  perawat  dalam kegiatan  proses  pemberian  asuhan  keperawatan  agar mengetahui  implementasi  keperawatan  yang  dilakukan  oleh setiap  perawat  di  ruangan  mulai  dari  kegiatan  perawatan langsung  maupun  kegiatan  perawatan  tidak  langsung.
Observasi  dilakukan  beberapa  hari  hingga  mendapatkan pengamatan  pelaksanaan  kewenangan  klinis  dari  seluruh
jumlah  perawat  yang  ada  di  ruangan  tersebut.  Hasil  yang didapatkan observer adalah sebagai berikut:
Grafik 2. Distribusi pelaksanaan kewenangan klinis oleh PK di ruang rawat inap (N=23)
Grafik 2 menunjukkan pelaksanaan kewenangan klinis yang dilakukan oleh PK. Sebesar 72% perawat PK I telah melakukan kewenangan  klinis  yang  sesuai  kompetensi  yang  seharusnya. Ada beberapa tindakan yang masih dilakukan diluar penugasan klinisnya  yaitu  7%  kewenangan  klinis  PK  II,  20%  penugasan klinis  PK  III,  dan  1%  kewenangan  klinis  PK  IV.  Beberapa intervensi  keperawatan  yang  sering  dilaksanakan  diluar penugasan  klinis  PK  I  diantaranya;  pemberian  analgesik  dan antipiretik  (PK  II),  pemberian  oksigen  sungkup  dan pemasangan NGT (PK III).
Perawat  PK  II  juga  masih  melakukan  beberapa  intervensi keperawatan  PK  III  sebanyak  13%.  Perawat  PK  III  juga melakukan  tindakan  intervensi  yang  dilakukan  oleh  PK  IV sebanyak 4% hal ini dikarenakan memang tidak ada perawat PK IV yang ada di ruangan tersebut namun jumlah tindakan yang dilakukan  oleh  PK  III  lebih  sedikit  dibandingkan  intervensi keperawatan yang dilakukan oleh PK  I hal ini dikarenakan PK III memang lebih banyak melakukan kegiatan perawatan tidak langsung  dibandingkan  dengan  PK  I.  Pelaksanan  kewenangan klinis  di  salah  satu  RS  militer  sejauh  ini  sudah  dilaksanakan secara  baik  namun  belum  optimal.  Metode  penugasan  yang digunakan  adalah  metode  tim.  Namun,  menurut  penulis, metode  tim  yang  digunakan  belum  maksimal.  Adapun  metode penugasan yang dilaksanakan di luar jam kerja kepala ruangan adalah metode fungsional.

## Pembahasan
Kewenangan  klinis  salah  satu  unsur  penting  dalam menciptakan  lingkungan  kerja  yang  mendorong  otonomi profesional untuk meningkatkan kepuasan pasien, mengurangi kelelahan  dan  beban  kerja.  Hasil  pengamatan  yang  dilakukan oleh Wiharja (2017) 61.3% beban kerja mental dan 66.1% beban kerja  fisik    yang  perawat  rasakan  termasuk  ke  dalam  kategori tinggi. Penerapan kewenangan klinis berdasarkan jenjang karir merupakan  salah  satu  cara  untuk  mereduksi  kelebihan  beban kerja  yang  akan  berpotensi  menimbulkan burnout pada perawat.  Manajer  memiliki  tugas  penting  dalam  menjaga keseimbangan beban kerja, kepuasan kerja, serta pertumbuhan karir  perawat  agar  tercipta  pelayanan  keperawatan  yang optimal.
Hasil  identifikasi  masalah  keperawatan  yang  ditemukan dalam  penelitian  di  RS  militer  ini  adalah  adanya  belum optimalnya pelaksanaan kewenangan klinis sesuai dengan RKK yang  telah  ditetapkan.  Hasil  observasi  yang  memperkuat temuan  ini  adalah  perawat  pelaksana  yang  lebih  junior  sering kali lebih banyak dibebankan tugas keperawatan langsung. Hal ini  disebabkan  metode  penugasan  yang  dilakukan  dengan menggunakan metode tim. Falk dan Wallin (2016) menyatakan metode tim memiliki kelemahan yaitu ketidakadilan pembagian beban  tugas  antar  perawat  sehingga  timbul  rasa  terbebani ataupun  stres  terhadap  pekerjaan  yang  menjadi  tanggung jawabnya.
Pelaksanaan kewenangan klinis di RS Militer Jakarta sejauh ini  sudah  berjalan,  pada  perawat  PK  I  mengerjakan kewenangan klinis  yang  bukan  miliknya  sebanyak  28%.  Selain itu  seluruh  berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  kepala ruangan  dan  perawat  pelaksana  menyatakan  belum  adanya sosialisasi  yang  dilakukan  oleh  komite  keperawatan  mengenai kewenangan  klinis  yang  mereka  miliki  berdasarkan  jenjang karir.  Penelitian  di  luar  negeri  juga  menyebutkan  adanya hubungan antara lama pengalaman dengan risiko keselamatan pasien (Jewell, 2013).
UU  Keperawatan  No  38  tahun  2014  menyatakan  bahwa perawat  yang  memiliki  kompetensi,  kewenangan,  etik,  dan moral  tinggi  menyelenggarakan  pelayanan  keperawatan  yang dilakukan  secara  bertanggung  jawab,  akuntabel,  bermutu, aman,  dan  terjangkau.  Kewenangan  klinis  perawat  sangat penting  dalam  meningkatkan  kepuasan  pasien  dan  respons terhadap  pengobatan  serta  mengurangi  rawat  inap  kembali (Kerzman et  al .,  2015).  Di  Indonesia  untuk  mendapatkan kewenangan  klinis  perawat  harus  mealui  suatu  proses  yang disebut  kredensial  yang  diselenggarakan  oleh  komite keperawatan.  Kredensial  bertujuan  untuk  meningkatkan  mutu dan  standar  pelayanan,  melindungi  keselamatan  pasien, meningkatkan  kepuasan  pasien,  memberikan  perlindungan kepada  SDM  dan    keluarga  pasien  berdasarkan  kompetensi kewenangan  klinis  yang  diberikan.  SNARS  pada  Kompetensi dan  Kewenangan  Staf  (KKS)  14  menyatakan  bahwa  RS menyelenggarakan  pengumpulan  dokumen  kredensial  dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien  secara  mandiri.  Hasil  wawancara  terhadap  manajer keperawatan menyatakan bahwa seluruh perawat telah melalui proses  kredensial  sehingga  telah  mendapatkan  kewenangan
klinis  secara  resmi  melalui  Surat  Penugasan  Klinis  (SPK)  dan RKK yang telah ditandatangani oleh direktur. Namun dokumen SPK dan RKK belum disosialisasikan dengan optimal sehingga PK  belum  sepenuhnya  memahami  mengeni  batasan kewenangan klinis yang mereka miliki.
Permenkes  No.  49  tahun  2013  menjelaskan  bahwa kewenangan  klinis  merupakan  uraian  intervensi  keperawatan yang  dilakukan  oleh  tenaga  keperawatan  berdasarkan  area praktiknya.  Sedangkan  penugasan  klinis  adalah  penugasan direktur  RS  kepada  tenaga  keperawatan  untuk  melakukan asuhan keperawatan di RS berdasarkan kewenangan klinisnya. Menurut The Joint Comisssion International (JCI) kewenangan klinik  adalah  proses  penetapan  keterampilan  profesional  dan kompetensi  untuk  melaksanakan  prosedur  diagnostik  atau terapeutik  tertentu.  Kewenangan  klinis  diberikan  berdasarkan beberapa  faktor,  termasuk  tindakan  keperawatan,  hubungan kolaborasi,  pengalaman  profesional,  sumber  daya  dan peraturan (NAPNAP, 2016).
Hasil  asesmen  awal  melalui  kuesioner  didapatkan  55% perawat menyatakan pengakuan terhadap jenjang karir perawat belum  optimal.  Beberapa  manajer  keperawatan  melalui wawancara  terstruktur  juga  menyatakan  bahwa  dukungan terhadap  penugasan  dan  kewenangan  klinis  meningkat  ketika penilaian  akreditasi  dan  JCI.  Padahal  dukungan  dari  para pemimpin  dan  teman  sebaya  dianggap  cukup  baik  untuk meningkatkan  persepsi  perawat  tentang  pelaksanaan  jenjang karier (Afriani dkk., 2017).

## Kesimpulan
Pelaksanaan kewenangan klinis perawat harus dilaksanakan dengan  optimal  untuk  memastikan  keselamatan  pasien  serta potensi  risiko  yang  ada  pada pasien.  Rumah  sakit  harus dapat memastikan  bahwa  perawat  tidak  melakukan  praktik  di  luar kualifikasinya  tanpa  supervisi  berjenjang.  Persepsi  yang  baik dari  perawat  tentang  pentingnya  jenjang  karir  menjadi  modal awal  yang  baik  untuk  melakukan  perubahan  dan  perbaikan dalam  melaksanakan  kewenangan  klinis  yang  sesuai  dengan jenjang  karir.  Implikasi  dari  kegiatan  residensi  ini  mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kewenangan klinis  sehingga  dapat  memberikan  kontribusi  nyata  bagi  RS dalam  melakukan  fungsi  monitoring  dan  evaluasi.  Hasil residensi  ini  dapat  digunakan  sebagai  referensi  bagi  peneliti selanjutnya  dalam  mengidentifikasi  pengaruh  pelaksanaan kewenangan  klinis  terhadap  mutu  pelayanan  asuhan keperawatan.  Selain  itu  hasil  residensi  berupa  instrumen  ini dapat  digunakan sebagai  alat  evaluasi kewenangan  klinis  pada PK  yang  akan  memberikan  kemudahan  dalam  pelaksanaan evaluasi kewenangan klinis sesuai SNARS.
Perlu  adanya  penguatan  dukungan  dan  komitmen  oleh pihak RS dalam evaluasi ini, salah satu bentuk komitmen yang dapat  dilakukan  adalah  dengan  adanya  penguatan  regulasi berupa  pengesahan  panduan  dan  SPO  yang  telah  disusun. Komite  keperawatan  sebagai  pihak  yang  merekomendasikan pemberian  kewenangan  klinis  pada  PK  perlu  melakukan monitoring  dan  evaluasi  agar  perawat  melaksanakan  asuhan keperawatan  sesuai  dengan  kewenangannya  masing-masing. Selain  itu  panduan  kredensial  yang  telah  disusun  hendaknya dan disosialisasikan kepada perawat di setiap ruangan.

## Referensi
Afriani, T., Hariyati, R.T.S., dan Gayatri, D. (2017). Dukungan Atasan dan  Teman  Sejawat  Memengaruhi  Ekspektasi  Perawat  Dalam Penerapan  Jenjang  Karir. Jurnal Keperawatan  Indonesia. 20(2). Doi: 10.7454/jki.v20i2.516.
Ezeukwu,  D.  N.  (2012).  Nurse  leader  competencies  and  their relationship to quality of nursing care: A case study Capella University. Tersedia dari ProQuest Dissertation and Theses.
Falk,  A.C.,  dan  Wallin,  E.M.  (2016).  Quality  of  Patient  Care  in  the Critical  Care  Unit  in  Relation  to  Nurse  Patient  Ratio:  A  Descriptive Study. Intensive  and  Critical  Care  Nursing. 35.  74–79. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2016.01.002.
Hariyati  R.T.S.,  Irawaty,  dan  Sutoto.  (2018).  Kredensial  Dan Rekredensial Sesuai SNARS. Yogyakarta: Pesona Ilmu.
Hariyati,  R.T.S.,  Igarashi,  K.,  Fujinami,  Y.,  Susilaningsih,  SF.,  dan Prayenti.  (2017).  Correlation  between  Career  Ladder,  Continuing Professional  Development  and  Nurse  Satisfaction:  A  Case  Study  in Indonesia. International Journal of Caring Sciences. 10(3). 1490–97. Hittle,  K.  (2010).  Understanding  Certification,  Licensure,  and Credentialing :  A  Guide  For  the  New  Nurse  Practitioner. Journal  of Pediatric Health Care . 24(3). 203–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.pedhc. 2009.09.006.
Jewell, A. (2013). Nurse Education in Practice Supporting the Novice Nurse to Fly: A Literature Review. Nurse Education in Practice. 13(4).
323–27. http://dx.doi.org/10.1016/j.nepr.2013.04.006.
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS).  (2017).  Standar  Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  (1 st ed).  Jakarta  Selatan:  Komisi  Akreditasi Rumah Sakit.
Kerzman,  H.,  Dijk,  D.V.,  Eizenberg,  L.,  Khaikin,  R.,  Phridman,  S., Siman-Tov,  M.,  dan  Goldberg,  S.  (2015).  Attitudes  toward  Expanding Nurses’  Authority. Israel  Journal  of  Health  Policy  Research . 4(19). https://doi.org/10.1186/s13584-015-0005-z.
Lestari,  NNR.  (2015).  Hubungan  Komunikasi,  Sumber  Daya,  Sikap Dan Struktur Birokrasi Terhadap Penerapan Clinical Privilege Perawat Di  Instalasi  Rawat  Inap  Dan  Instalasi  Gawat  Darurat. Community  of Publishing in Nursing . 3(1).
Marquis,  Bessie  L.,  dan  Carol  J.  Huston.  (2015).  Leadership  Roles and  Management  Functions  in  Nursing:  Theory  and  Application  (8 th ed). China: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Willkins.
Nelson,  Kenneth  E.  (2017).  Nurse  Manager  Perceptions  of  Work Overload  and  Strategies  to  Address  It. Nurse  Leader. 15(6).  406–8. https://doi.org/10.1016/j.mnl.2017.09.009.
Nurdiana, Hariyati, R.T.S., dan Anisah, S.. (2017). Penerapan Fungsi Manajemen Kepala Ruangan Dalam Pengendalian Mutu Keperawatan. Journal  of  Indonesia  National  Nurse  Association. 2(3).  1–13. http://dx.doi.org/10.32419/jppni.v2i3.93.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  49  Tahun  2013  tentang  Komite Keperawatan
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  40  tahun  2017  tentang  Jenjang Karir profesional Perawat Klinis
The National Association of Pediatric Nurse Practitioners (NAPNAP). (2016).  Position  Statement  on  Credentialing  and  Privileging for  Nurse Practitioners. Journal  of  Pediatric  Health  Care .  30(2).  A20–1. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2015.11.006.
Saputro,  A.I.A.,  dan  Ardani,  M.H.  (2018).  Gambaran  pelaksanaan praktik  keperawatan  profesional  perawat  klinik  berdasarkan kewenangan  klinis  di  instalasi  gawat  darurat.  Tersedia  dari  repositori Disertasi Doktoral Universitas Diponegoro.
Undang-Undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan Wihardja,  H.,  Hariyati,  R.S.T.,  dan  Fitri  D.  (2017).  Optimization  of Team Method as Efficiency Strategy of Nurses’s Workload: Mini Project at Military Hospital in Jakarta. International Journal of Medicine and Pharmaceutical Science (IJMPS). 8(1). 67-76.