## Hubungan Kadar IL–23 Serum dan Skor Psoriasis Area Severity Index (PASI)
YF Rahmat Sugianto, Lewie Suryaatmadja, ES Indrayanti
Latar  belakang: Psoriasis  adalah  penyakit  peradangan  kronik residif  dengan  gambaran  klinis  plakat  eritematosa  bersisik. Psoriasis  mempengaruhi  kualitas  hidup  penderitanya.  Derajat keparahan  psoriasis  diukur  dengan  skor Psoriasis  Area  Severity Index (PASI),  suatu  metode  yang  relatif  bersifat  subyektif. Penelitian  terbaru  melaporkan  kemungkinan  peran  IL-23  dalam patogenesis psoriasis. IL-23 menstimulasi proliferasi sel Th17 yang berperan  pada  kronisitas  psoriasis.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk mengetahui korelasi kadar IL-23 serum dan skor PASI pada penderita psoriasis.
Metode: Penelitian  analitik  observasional  dengan  rancangan cross-sectional . Dua puluh enam penderita psoriasis dimasukkan dalam penelitian. Kadar IL-23 serum diukur menggunakan metode ELISA. Skor PASI diukur oleh tiga pengamat secara terpisah. Hasil: Didapatkan peningkatan kadar IL-23 serum pada 23  penderita.  Analisis  statistik  mendapatkan  korelasi  bermakna antara umur penderita dan lama sakit ( r =0,731), lama sakit dan kadar IL-23 serum ( r =0,455), kadar IL-23 serum dengan skor PASI ( r =0,992)  serta  kadar  IL-23  serum  dengan  stratifikasi  skor  PASI ( r =0,746).
Simpulan: Kadar IL-23 serum meningkat pada penderita psoriasis. Makin lama penderita sakit makin tinggi pula kadar IL-23. Kadar IL-23 berkorelasi  dengan  keparahan  penyakit.  Hasil  ini menunjukkan bahwa IL-23 berpotensi menjadi sasaran terapi yang baru bagi penderita psoriasis.
Kata kunci: psoriasis, kadar IL-23 serum, skor PASI
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Psoriasis  is  a  chronic  inflammatory  disease characterized by scaly erythematous patches. Psoriasis adversely affects  its  patients'  quality  of  life.  Its  severity  is  measured  by Psoriasis Area Severity Index Score (PASI), a relatively subjective tool. Recent studies proposed the possible important role of IL-23 in the pathogenesis of psoriasis. IL-23 promotes the proliferation of  Th17  cells  which  is  influential  in  psoriasis  chronicity.  The objective of the study was to determine the correlation of serum IL-23 level and PASI score in psoriatic patients.
Methods: Observational-analytic  study  with  cross-sectional design. Twenty six psoriatic patients were included. Serum IL-23 levels were measured by ELISA. PASI scores were assessed by three observers.
Results: Serum IL-23 levels were elevated in 23 patients. Statistical analysis found significant correlation between age and duration of ilness ( r =0.731), duration of ilness and IL-23 level ( r =0.455), and serum IL-23 level with PASI score and stratified PASI score ( r =0.992 and 0.746, respectively).
Conclusion: IL-23  is  overexpressed  in  psoriatic  patients  and correlated with disease severity. The duration of ilness is paralel with increased serum IL-23 level. These results indicate that IL-23 may be an important new therapeutic target for psoriasis.
Key words: psoriasis, serum IL-23 level, PASI score

## Abstract
The correlation between IL-23 serum level and Psoriasis Area Severity Index (PASI) score

## Original Article
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 24-29

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Psoriasis  adalah  penyakit  peradangan  kronik  yang ditandai oleh hiperproliferasi dan peradangan epidermis dengan  gambaran  klinis  berupa  plakat  eritematosa 1,2 bersisik. Winta  RD  dkk  melaporkan  di  RSUP Dr. Kariadi terdapat 198 kasus (0,97%) psoriasis selama 3 rentang  waktu  5  tahun  (2003–2007).   Psoriasis
m e m p e n g a r u h i   k u a l i t a s   h i d u p   p e n d e r i t a . P e n g o b a t a n n y a   b e l u m   m e m u a s k a n ,   s e r t a 4,5 mengakibatkan  beban  sosial  dan  ekonomi.   Berbagai penelitian  selama  beberapa  dekade  terakhir  telah menambah  pengetahuan  mengenai  patogenesis psoriasis,  dengan  tujuan  akhir  untuk  mendapatkan terapi  yang  lebih  efektif  atau  benar-benar  dapat 6-9 menyembuhkan  psoriasis.   Selama  sepuluh  tahun
terakhir,  pengetahuan  tentang  patogenesis  psoriasis mengalami  banyak  kemajuan.  Dahulu  psoriasis dianggap sebagai gangguan hiperproliferasi keratinosit disertai  diferensiasi  abnormal  epidermis,  akan  tetapi setelah  diketahui  pentingnya  sitokin  dalam imunopatogenesis  psoriasis,  pengetahuan  kita  tentang peran utama sel T sebagai penyebab penyakit ini semakin 9-11 bertambah.
Psoriasis  merupakan  contoh  penyakit  di  mana sitokin  dan  kemokin  berperan  penting.  Gangguan pengaturan  sitokin  dan  kemokin  menyebabkan 12 perubahan jaringan yang kompleks pada lesi psoriasis. Hipotesis  terbaru  yang  sedang  dipelajari  menyangkut patogenesis psoriasis adalah bahwa psoriasis merupakan penyakit  otoinflamasi  yang  diperantarai  oleh  sel  Th17 (satu  tipe  sel  Th  yang  baru  ditemukan).  Hipotesis  ini menjelaskan  bahwa  IL-23  yang  diproduksi  oleh  sel dendritik  teraktivasi  adalah  molekul  pendahulu  yang berperan  penting  untuk  memicu  terbentuknya  lesi psoriasis. Sitokin ini akan menstimulasi sel Th17 untuk memproduksi  IL-17A,  IL-17F,  IL-6,  TNF-α  dan  IL-22. Sitokin  yang  dihasilkan  oleh  sel  Th17  ini  kemudian berperan  penting  pada  langkah  selanjutnya  dalam patogenesis psoriasis, termasuk aktivasi dan proliferasi keratinosit  dan  sel  endotel.  Sebuah  penelitian melaporkan  bahwa  IL-23  juga  dapat  menstimulasi proliferasi  keratinosit  secara  tak  langsung,  melalui perantaraan IL-19 dan IL-24. Mekanisme yang mendasari bagaimana IL-23 menstimulasi produksi IL-19 dan IL-24, yang  kemudian  menstimulasi  proliferasi  keratinosit masih  perlu  diteliti  lebih  lanjut.  Data  terbaru  dari berbagai  penelitian  menyatakan  bahwa  sitokin  yang diproduksi  oleh  Th17  di  atas  meningkat  pada  lesi psoriasis  dan  berperan  penting  pada  terbentuknya lingkungan proinflamasi dan kemotaktik yang menjadi ciri  khas  psoriasis.  Simpulan  yang  dapat  diambil  dari data berbagai penelitian terakhir tentang psoriasis adalah bahwa IL-23 merupakan sitokin pengatur utama (master 13,14 regulator) pada patogenesis psoriasis.
Manifestasi klinis psoriasis ditandai adanya papul atau  plakat  eritem  berbagai  ukuran,  batas  tegas  dan 15 ditutupi  skuama  tebal  warna  putih  keperakan. Predileksi  lesi  pada  kulit  kepala,  permukaan  ekstensor tungkai dan lengan, lutut, siku, umbilikus, regio sakral 15,16 serta  pada  kuku. Pada  kuku  biasanya  ditemukan pitting  nail,  oil  spot ,  onikolisis,  debris  subungual  dan 17 deformitas kuku.  Lesi kulit biasanya simetris dan dapat disertai  gejala  subyektif  seperti  gatal  serta  rasa 17,18 terbakar. Lesi  dapat  timbul  pada  tempat  trauma seperti  garukan,  lokasi sunburn atau  pembedahan. 16 Keadaan ini disebut fenomena Koebner atau isomorfik.
Pada skuama berlapis dibuktikan dengan adanya fenomena  tetesan  lilin,  yaitu  menggores  skuama  pada lesi  dengan  skapel/kuku  sehingga  tampak  garis  putih merata dan kusut. Tanda Auspitz merupakan gambaran khas  lesi  psoriasis,  dilakukan  dengan  pengelupasan
skuama lesi  hiperkeratotik  dalam  dan  didapatkan gambaran  bintik  pendarahan  kecil  yang  disebabkan 'pemenggalan' papila  dermis  dan  pelebaran  serta berkelok-keloknya pembuluh darah. Tanda Auspitz ini lebih mempunyai nilai diagnostik. Bentuk klinis psoriasi dapat  berupa:  psoriasis  vulgaris,  gutata,  plakat  kecil, inversa, eritrodermik, pustulosa, sebopsoriasis, psoriasis 19 popok, psoriasis linier.
Penilaian keparahan psoriasis yang akurat sangat penting dalam klinik dan penelitian. Salah satu alat ukur untuk  menilai  keparahan  lesi  psoriasis  adalah  PASI (Psoriasis Area Severity Index) . Penilaian PASI pertama kali dirumuskan  oleh  Fredricksson  dan  Pettersson  dan merupakan  metode  yang  paling  banyak  dipakai  untuk mengukur keparahan psoriasis dalam uji klinis. Metode ini praktis dan cepat, namun memiliki variabilitas intra- dan  antar-pengamat  yang  tinggi.  Skor  PASI  berkisar 20,21 antara 0,0 – 72,0 dengan peningkatan sebesar 0,1 unit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi kadar  IL-23  serum  dan  skor  PASI  pada  penderita psoriasis.

## METODE
Rancangan  penelitian  adalah  analitik  observasional dengan  pendekatan cross-sectional .  Sampel  penelitian adalah  penderita  psoriasis  yang  berobat  ke  Instalasi Rawat  Jalan  (IRJA)  Kulit  dan  Kelamin  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang,  dengan  periode  pengumpulan sampel antara 1 Januari 2009 hingga 31 Mei 2009. Kriteria inklusi  yang  dipergunakan  adalah:  subyek  berusia >14 tahun dan memenuhi diagnosis psoriasis gutata atau psoriasis  vulgaris  secara  klinis.  Kriteria  eksklusi  yang dipergunakan adalah: sedang menderita penyakit infeksi (disingkirkan melalui anamnesis saat pemilihan sampel dan  pengukuran  hitung  leukosit  darah),  sedang menderita  penyakit  inflamasi  lain  selain  psoriasis (disingkirkan melalui anamnesis saat pemilihan sampel), dan mendapatkan pengobatan sistemik imunosupresan, penghambat beta, penghambat ACE, anti malaria, atau litium kurang dari 2 minggu sebelum penelitian dan atau imunosupresan  topikal  di  kulit  kurang  dari  1  minggu sebelum penelitian (disingkirkan melalui anamnesis saat pemilihan  sampel).  Pengambilan  sampel  dilakukan secara consecutive  sampling ,  dan  besar  sampel  dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk uji korelasi.
Variabel  yang  diteliti  adalah  derajat  keparahan psoriasis (skor PASI dari 0-72), kadar IL-23 serum, jenis kelamin,  umur,  jenis  psoriasis  dan  lama  sakit.  Sampel penelitian  menjalani  wawancara  oleh  peneliti menggunakan  kuesioner  yang  telah  dipersiapkan sebelumnya  untuk  mendapatkan  data  demografik. Diagnosis  psoriasis  dan  penentuan  tipe  klinisnya dilakukan  berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan dermatologik.  Penilaian  keparahan  psoriasis menggunakan skor PASI dilakukan oleh tiga pengamat
secara terpisah dalam satu hari yang sama. Sampel darah diambil  sebanyak  1  mL  dari  vena  mediana  cubiti,  lalu dimasukkan ke dalam tabung vacuntainer dan dibawa ke Laboratorium  GAKY  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sampel darah disentrifugasi untuk  memisahkan  sel  darah  dengan plasma darah. Plasma disimpan dalam deep freezer (-700°C) dan bila telah terkumpul semua sampel plasma maka dilakukan pengukuran kadar IL-23. Pemeriksaan IL-23 dilakukan sesuai dengan metoda yang tercantum dalam kit  Human IL-23  ELISA  produksi Bender Medsystems GmBH , Wina, Austria.
Data yang terkumpul diperiksa, diberi kode dan dimasukkan  ke  dalam  komputer.  Data  tentang karakteristik  sampel  penelitian,  meliputi  umur,  jenis kelamin, jenis psoriasis, dan lama sakit diuji normalitas distribusinya  dengan  uji Shapiro-Wilk .  Jika  data-data tersebut terdistribusi normal maka dilakukan analisis uji beda kadar IL-23 serum berdasarkan umur, jenis kelamin, jenis  psoriasis  dan  lama  sakit  menggunakan  uji parametrik,  bila  distribusinya  tidak  normal  maka dilakukan analisis dengan uji non-parametrik. Data skor PASI  dari  ketiga  pengamat  diukur  kesesuaian  antar pengamatnya  dengan  menggunakan  koefisien  Kappa. Data  kadar  IL-23  dan  skor  PASI  dinilai  normalitas distribusi datanya dengan uji Shapiro Wilk . Uji korelasi dilakukan  menggunakan  uji Rank  Spearman .  Korelasi kadar  IL-23  serum  dan  skor  PASI  dianggap  bermakna apabila  koefisien  korelasi  (r)  mendekati  1.  Uji  statistik dilakukan dengan program Statistical Programs for Social Science (SPSS) versi 15.0 (SPSS Inc., USA). Penelitian ini telah  mendapat ethical  clearance dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  dan  RS  Dr.  Kariadi  Semarang dengan no. 72/EC/FK/RSDK/2009.

## HASIL
Selama  periode  pengumpulan  sampel  didapatkan 26  subyek  penderita  psoriasis  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  dengan  rentang  usia  19–70  tahun (rerata + simpang baku = 44,19 ± 13,691). Semua subyek penelitian telah menandatangani lembar informed consent . Karakteristik  sampel  penelitian  berdasarkan  jenis kelamin (Tabel 1), jenis psoriasis (Tabel 2), skor PASI dan kadar IL-23 serum (Tabel 3) adalah sebagai berikut:
Lama sakit subyek penelitian bervariasi, dengan rentang 0,5 hingga 12 tahun (rerata ± simpang baku = 5,16 ± 3,79). Pada penelitian ini skor PASI dihitung oleh tiga pengamat  secara  terpisah  dalam  hari  yang  sama.  Hasil penilaian  kesesuaian  skor  PASI  antar  pengamat menggunakan  koefisien  Kappa  adalah  0,918  (>0,8),
22 sehingga  kesesuaiannya  sangat  bermakna.   Skor  PASI pada sampel penelitian yang dikumpulkan pada periode kedua ini berkisar dari 6,3 hingga 49,5. Berdasarkan skor PASI,  didapatkan  3  (11,5%)  subyek  penelitian  yang menderita  psoriasis  ringan  (skor  PASI  <8),  4  (15,4%) subyek  yang  menderita  psoriasis  sedang  (skor  PASI 8–12),  dan  19  (73,1%)  subyek  yang  menderita  psoriasis berat (skor PASI > 12). Kadar IL-23 serum pada subyek penelitian  berkisar  dari  26,267  pg/mL  hingga  982,92 pg/mL (kadar normal: 32 ± 33 pg/mL). Hanya ada tiga subyek dengan kadar IL-23 serum dalam batas normal. Analisis statistik mendapatkan korelasi bermakna antara umur penderita dan lama sakit (koefisien korelasi [r] = 0,713), lama sakit dan kadar IL-23 serum ( r =0,455), lama sakit dan keparahan psoriasis ( r =0,460) dan  antara kadar IL-23 serum dengan skor PASI maupun stratifikasi skor PASI ( r masing-masing = 0,992 dan 0,746).

## PEMBAHASAN
Subyek  penelitian  terdiri  dari  14  laki-laki  dan 12 perempuan, hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa insidensi psoriasis seimbang antara 19 pria  dan  wanita.   Hampir  seluruh  subyek  penelitian (92,3%)  menderita  psoriasis  vulgaris,  sehingga  sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa psoriasis vulgaris adalah bentuk klinis psoriasis yang paling sering 19,23 ditemukan. Lama sakit subyek penelitian bervariasi, namun sebagian besar subyek menderita psoriasis lebih dari 1 tahun sehingga sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan  bahwa  psoriasis  adalah  penyakit  kronik- residif  dengan  berbagai  macam  kemungkinan  faktor 19 pencetus.   Analisis  korelasi  umur  penderita  dan  lama sakit  menunjukkan  korelasi  yang  bermakna,  sehingga dapat disimpulkan bahwa semakin tua umur penderita maka semakin lama pula psoriasis yang dideritanya. Uji korelasi  juga  mendapatkan  korelasi  bermakna  antara lama  sakit  dengan  kadar  IL-23  serum,  sehingga  dapat disimpulkan bahwa semakin kronik psoriasisnya maka
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, November 2013

## TABEL 1
Jenis kelamin subyek penelitian
Laki-laki Jenis kelamin Perempuan Total 14 Frekuensi
12
26 53,8 Persentase (%) 46,2 100

## TABEL 2
Jenis psoriasis
Psoriasis gutata
Jenis psoriasis
Psoriasis vulgaris Total 2 Frekuensi
24 26
7,7 Persentase (%)
92,3
100

## TABEL 3
Data kadar IL-23 serum dan skor PASI subyek penelitian
1
No.
Kadar IL-23 serum (pg/mL) 114,75 Lama sakit (tahun) 2 Skor PASI pengamat 1 10,4 Skor PASI pengamat 2 12,9 Skor PASI pengamat 3 12 Usia (tahun) 34 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 231,11 982,92 26,26 433,49 433,49 114,75 26,267 231,11 114,75 173,05 317,94 433,49 462,35 289,02 606,69 231,11 26,267 114,75 548,95 317,94 433,49 173,05 202,10 114,75 85,449 1 5 5 8 12 0,8 2 10 10 6 7 8 6 2 5 2 3 10 3 5 8 0,8 4 0,6 0,6 15,9 44 7,1 27,6 26,7 10,6 7,4 16,5 12,1 13,2 22,2 33,8 38,5 20,8 38,7 15,9 7 10,7 30,7 22,8 30,7 14,1 15,1 16,5 9,3 13,2 49,5 6,7 25,6 22,8 11,9 6,5 13,8 9 15 21,1 34,2 38,2 18,9 43,5 13,2 8,6 12,1 28,5 23,7 28,5 12,5 15,1 16,5 9,6 13,8 47,6 6,5 26,4 27 9,7 6,3 15,1 10,4 13,2 18,6 34,5 36,5 19 40,2 18,9 6,4 10,9 27,9 25,2 27,9 12,4 15,1 14,4 10,5 58 45 51 49 59 27 60 65 55 47 60 70 48 35 40 32 37 50 19 39 51 26 37
21 34
semakin tinggi pula kadar IL-23 serumnya. Uji korelasi antara  lama  sakit  dengan  keparahan  psoriasis berdasarkan  stratifikasi  skor  PASI  juga  mendapatkan korelasi bermakna, sehingga dapat disimpulkan bahwa makin kronik psoriasisnya maka makin berat pula derajat keparahan psoriasisnya.
Psoriasis  adalah  penyakit  inflamasi  kulit  yang kompleks  dan  diduga  diperantarai  oleh  sel  Th1. Perkembangan  terakhir  melalui  penelitian  imunologi seluler menunjukkan bahwa satu jenis sel Th yang baru, yaitu Th17, berperan penting pada patogenesis psoriasis. Sitokin  yang  berperan  penting  dalam  pembentukan,
proliferasi, dan kelangsungan hidup sel Th17 adalah IL-23. Jika psoriasis memang benar-benar suatu penyakit yang  diperantarai  oleh  sel  Th17,  bukan  sel  Th1,  maka sitokin  tadi  akan  menjadi  sasaran  yang  menarik  untuk 23 terapi di masa mendatang bagi penderita psoriasis.
IL-23 diproduksi oleh sel dendritik dan makrofag yang teraktivasi. IL-23 menstimulasi proliferasi sel T naif menjadi sel Th17. Sel Th17 ini berbeda dari sel Th1 dan Th2 karena mensekresi serangkaian sitokin proinflamasi yang spesifik, yaitu IL-17A, IL-17F, IL-6, TNF-α dan IL-22.  Sitokin  sel  Th17  tadi  akan  meningkatkan proliferasi  epidermis  dan  keratinosit,  menimbulkan
inflamasi  dan  neovaskularisasi.  IL-23  juga  dapat meningkatkan  produksi  IL-19  dan  IL-24  yang meningkatkan proliferasi keratinosit, kesemuanya akan 14,24 menentukan  keparahan  psoriasis. IL-23  berperan penting  pada  respon  imun  terhadap  infeksi  akut  serta penyakit  inflamasi,  terutama  inflamasi  otoimun.  Kadar IL-23  pada  orang  normal  yang  diukur  menggunakan 25 metode ELISA adalah 32 ± 33 pg/mL.
Pada penelitian ini didapatkan bahwa 23 dari 26 sampel penelitian (88,5%) pada periode pengumpulan sampel kedua memiliki kadar IL-23 serum di atas kadar normal. Fakta ini sesuai dengan penelitian oleh Lee dkk (2004)  dan  Priskin  G  dkk  (2006)  yang  menemukan peningkatan  ekspresi  IL-23  pada  kulit  penderita 26,27 psoriasis. Hal menarik yang perlu diteliti lebih lanjut adalah apakah ada korelasi antara kadar IL-23 serum dan kadar  IL-23  pada  lesi  kulit  penderita  psoriasis.  Uji korelasi  antara  kadar  IL-23  serum  dan  skor  PASI  pada penderita  psoriasis  mendapatkan  korelasi  yang  kuat dengan koefisien korelasi (r) = 0,992. Uji korelasi antara kadar  IL-23  serum  dan  stratifikasi  skor  PASI  (psoriasis ringan/sedang/berat)  juga  menemukan  korelasi  yang kuat dengan r = 0,746. Fakta ini mirip dengan penelitian Arican  O  dkk  (2005)  yang  menunjukkan  bahwa peningkatan  kadar  IFN-γ,  IL-12  dan  IL-18  pada  serum 28 penderita psoriasis berkorelasi dengan keparahannya.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  dapat disimpulkan bahwa pada penderita psoriasis didapatkan peningkatan  kadar  IL-23  serum  dan  terdapat  korelasi antara  peningkatan  kadar  IL-23  serum  dengan  derajat keparahan  yang  dihitung  menggunakan  skor  PASI. Semakin  tua  usia  penderita  makin  lama  pula  ia  telah menderita psoriasis. Semakin lama menderita psoriasis makin tinggi pula kadar IL-23 serumnya. Semakin lama menderita  psoriasis,  semakin  berat  pula  derajat keparahannya.  IL-23  dapat  menjadi  sasaran  terapi psoriasis yang penting di masa depan.
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk menetapkan apakah kadar IL-23 serum dapat digunakan sebagai  petanda  keparahan  psoriasis  dengan menggunakan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dan menyingkirkan  kemungkinan  faktor  perancu  berupa infeksi  akut  dengan  melakukan  perhitungan  kadar protein  C-reaktif  (CRP)  pada  subyek  penelitian  dan analisis sitogenetik untuk menentukan tipe HLA subyek penelitian. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan  apakah  ada  korelasi  antara  kadar  IL-23 serum dan kadar IL-23 pada lesi kulit penderita psoriasis. Perlu  dilakukan  perbandingan  dengan  sitokin-sitokin lainnya  yang  berperan  dalam  patogenesis  psoriasis untuk  mengetahui  rangkaian  panel  sitokin  mana  yang dapat digunakan untuk mengukur keparahan psoriasis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Prinz JC. The role of T cells in Psoriasis. European Academy of Dermatology and Venereology 2003; 17:257–70.
2. Dogra  A,  Sachdeva  S.  Biologic  Therapy  in  Psoriasis.  Indian  J Dermatol Venerol Leprol 2006;72:256–65.
3. Winta RD, Mulistyarini S, Budiastuti A, Indrayanti S. Psoriasis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kumpulan naskah karya ilmiah kongres nasional XI PERDOSKI Palembang 2008.
4. Smith CH, Anstey CV, Barker JNWN, Burden AN, Chalmers RJG, Chandler D, et al. British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis 2005. Br J Dermatol 2005; 153: 486–97.
5. Greaves MW, Weinstein GD. Treatment of psoriasis. In: Wood AJJ, editor. Drug therapy. N Engl J Med 1995; 332: 581–8.
6. Grove  T,  Mulfinger  L.  The  pathogenesis  of  psoriasis: biochemical  aspects.  J  Young  Invest  [serial  online]  2001  [last update  31  Oktober  2005];  4(1).  Available  in:  URL: http://www.jyi.org/volumes/volume4/issue1/articles/gro ve. html
7. Nickoloff BJ, von den Driesch P, Raychaudhuri SP, Boehncke W-H,  Morhenn  VB,  Farber  EM,  Holick  MF,  Schröder  JM.  Is psoriasis a T-cell disease? Exp Dermatol 2000; 9: 359–75.
8. Bos  JD,  de  Rie  MA,  Teunissen  MBM,  Piskin  G.  Psoriasis: dysregulation  of  innate  immunity.  Br  J  Dermatol  2005;  152: 1098–107.
9. Krueger  JG.  The  immunologic  basis  for  the  treatment  of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 1–23.
10. Gottlieb Ab. Psoriasis: imunopathology and imunomodulation. Dermatol Clin 2001;19:649–57.
11. Nickoloff BJ. The immunologic and genetic basis of psoriasis. Arch Dermatol 1999;135:1104–9.
12. Schon  MP,  Henning  Boenchke  W.  Psoriasis.  N  Engl  J  Med 2005;352:1899–912.
13. Langrish CL, Chen Y, Blumenschein WM, Mattson J, Basham B, Sedgwick JD, et al. IL-23 drives a pathogenic T cell population that  induces  autoimmune  inflammation.  J  Exp  Med  2005; 201:(2):233–40.
14. Blauvelt A. New concepts in the pathogenesis and treatment of psoriasis: key roles for IL-23, IL-17A, and TGF-β1. Expert Rev Dermatol 2007;2:(1):69–78.
15. Braun-Falco  O,  Plewig  G,  Wolff  HH,  Burgdorf  WHC. nd Erythemato-Papulo-Squamosa Disease. In: Dermatology. 2 , completely. Revised. Berlin: Springer-Verlag. 2000: 585–608.
16. Griffiths CEM, Camp RDR, Barker JNWN. Psoriasis. In: Burns T,  Breathnach  S,  Cox  N,  Griffiths  C,  eds.  Rook's  Textbook  of th Dermatology.  7   ed.  UK:  Blackwell  Publishing  Co,  2004: 35.1–35.50.
17. Habif TP. Clinical Dermatology. A color guide to diagnosis and therapy, 4th ed. London: Mosby, 2004: 209–39.
18. Berger  TG,  Odom  RB,  James  WD.  Psoriasis.  In:  Andrew's th Diseases of The Skin, 8  ed. Philidelphia: WB Saunders, 2000: 218–34.
19. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller A, Leffell DJ et al, eds. Fitzpatrick's th Dermatology in General Medicine. 7  ed. New York: McGraw- Hill Inc; 2008. p.169–93
20. Wiryadi BE. Evaluasi Psoriasis. Media Dermato-venerologica Indosiana, Jakarta: 1997;24/4:203–09.
21. Langley RG, Ellis CN. Evaluating Psoriasis with Psoriasis Area and Severity Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physician's Global Assessment. J Am Acad Dermatol 2004; 51(4): 563–9.
22. Anonim.  Cohen's  Kappa.  Tersedia  on-line  pada  laman: http://www.wikipedia.org
23. Krueger  G,  Ellis  CN.  Psoriasis  –  recent  advances  in understanding  its  pathogenesis  and  treatment.  J  Am  Acad Dermatol 2005;53:S94–100.
24. Bettelli E, Kuchroo VK. IL-12- and IL-23-induced T helper cell subsets:  birds  of  the  same  feather  flock  together.  J  Exp  Med 2005;201:(2):169–171.
25. Anonim.  Product  Information  and  Manual,  Human  IL-23 ELISA  BMS  2023/2  and  BMS  2023/2-TEN.  Bender MedSystems  GmBH,  Viena,  Austria.  Available  on  line  at: http://www.BenderMedSystems.com
26. Lee  E,  Trepicchio  W,  Oestreicher  JL,  Pittman  D,  Wang  F, Chamian F, et al. Increased Expression of Interleukin 23 p19 and p40 in Lesional Skin of Patients with Psoriasis Vulgaris. J Exp Med 2004;199:(1):125–30.
27. Piskin G, Regien MR , Steenland S, Bos JD and Teunissen BM. In Vitro  and  In  Situ  Expression  of  IL-23  by  Keratinocytes  in Healthy  Skin  and  Psoriasis  Lesions:  Enhanced  Expression  in Psoriatic Skin. Journal of Immunology 2006;176:1908–1915.
28. Arican O, Aral M, Sasmaz S, Ciragil P. Serum Levels of TNF-α, IFN-γ, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, and IL-18 in Patients With Active Psoriasis and Correlation With Disease Severity. Mediators of Inflammation 2005;5:273–9.