ISSN (P) 2088-3536 ISSN (E) 2528-3375

## PREVENTIF: JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT, UNIVERSITAS TADULAKO
http://jurnal.fkm.untad.ac.id/index.php/preventif

## Hubungan Depresi, Kecemasan dan Stres dengan Kejadian Insomnia pada Remaja

## Laila Wahyuning Tyas
Departemen Epidemiologi, Biostatistika kependudukan dan promosi Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
laila.wahyuning.tyas-2017@fkm.unair.ac.id (085955161116)

## ABSTRAK
Insomnia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama yang dapat mempengaruhi kesehatan  remaja.  Prevalensi  kejadian  insomnia  pada  remaja  Indonesia  mencapai  38%  pada  kawasan urban dan 37,7% pada kawasan sub-urban. Kota Surabaya merupakan salah satu kawasan urban terbesar di  Indonesia  yang  berarti  remaja  di  Kota  Surabaya  memiliki  risiko  tinggi  untuk  mengalami insomnia.Berdasarkan  studi  terdahulu  pada  tahun  2019  jumlah  remaja  yang  mengalami  insomnia  pada salah  satu  Sekolah  Menengah  Atas  di  Kota  Surabaya  mencapai  88,6%. Kejadian  insomnia  pada  remaja dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah depresi, kecemasan dan stres. Tujuan penelitian ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  antara  depresi,  kecemasan  dan  stres  dengan  kejadian  insomnia pada remaja Sekolah Menengah Atas di Kota Surabaya. Penelitian ini menggunakan metode pendekatan cross  sectional    pada  413  siswa  SMA  Kota  Surabaya  berusia  15-18  tahun.  Penelitian  ini  menggunakan teknik  cluster  random  sampling  dan  proportional  random  sampling.  Instrumen  yang  digunakan  adalah Depression,  Anxiety  and  Stress  Scale-21  (DASS-21)  dan  Insomnia  Severity  Index  (ISI).  Hasil  analisis data  menggunakan  tabulasi  silang.  Hasil  penelitian  menunjukkan  kejadian  insomia  pada  remaja  Kota Surabaya  berhubungan  dengan  depresi  (p  =  0,000),  kecemasan  (p  =  0,000)  dan  stres  (p  =  0,000).  Pada penelitian ini menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara tingkat depresi, kecemasan dan stres dengan kejadian insomnia pada remaja Kota Surabaya.
Kata Kunci : Remaja, Insomnia, Depresi, Kecemasan, Stres
Published by: Tadulako University Address :
Jl.Soekarno Hatta KM 9. Kota Palu, Sulawesi Tengah, Indonesia.
Phone: +6282348368846 Email: Preventif.fkmuntad@gmail.com
Article history : (Will be completed by admin)
Received : 21 10 2021
Received in revised form : 25 10 2021
Accepted : 26 10 2021
Available online  30 09 2022
licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .

## ABSTRACT
Insomnia is one of the main public health problems that can affect adolescent health. The prevalence of insomnia in Indonesian adolescents reaches 38% in urban areas and 37,7% in sub-urban areas. The city of Surabaya is one of the largest urban areas in Indonesia, which means that adolescents in the city of Surabaya have a high risk of experiencing insomnia.  Based  on  previous  study  in  2019,  the  number  of  adolescents  who  experienced  insomnia  in  one  of  the  high school in the city of Surabaya reached 88,6%. The incidence of insomnia in adolescents can be caused by several factors including depression, anxiety and stress. The purpose of this study was to determine the relationship between depression, anxiety and stress with the incidence of insomnia in high school adolescents in the city of Surabaya.  This study used  a cross  sectional  approach  to  413  high  school  students  in  Surabaya,  aged  15-18  years.  This  study  used  cluster  random sampling and proportional random sampling techniques. The instruments used were the Depression, Anxiety and Stress Scale-21  (DASS-21)  and  the  Insomnia  Severity  Index  (ISI).  Data  analysis  used  chi-square  correlation  test.  The  results showed that the incidence of insomnia in adolescents in Surabaya was associated with depression (p = 0,000), anxiety (p =  0,000)  and  stress  (p  =  0,000).  This  study  shows  a  significant  relationship  between  levels  of  depression,  anxiety  and stress with the incidence of insomnia in adloscents in Surabaya.
Keywords : Adolescent, insomnia, depression, anxiety, stress

## PENDAHULUAN
Masa remaja merupakan masa transisi yang melibatkan perkembangan aspek fisik, biologis, psikologis dan sosial  yang  terjadi  secara  dramatis  dan  sekuens  (1). Masalah  kesehatan  remaja  merupakan  hal  yang  sangat penting  dan  menjadi  fokus  perhatian  (2)  sekaligus  menjadi  sebuah  tantangan  (3).  Remaja  sebagai  kelompok rentan  mengalami  berbagai  masalah  kesehatan,  terutama  kesehatan  mental.  Terdapat  berbagai  permasalahan dalam kesehatan mental remaja, salah satunya adalah insomnia (1).
Insomnia  merupakan  suatu  permasalahan  kesehatan  masyarakat  yang  utama  yang  dapat  berdampak  pada kesehatan  fisik  maupun  mental  remaja  (2).  Insomnia  adalah  gangguan  yang  kompleks  dengan  faktor  genetik serta  faktor  biologis,  lingkungan  dan  sosial  yang  semua  berkontribusi  pada  perkembangannya  (1).  Prevalensi kejadian insomnia pada remaja di dunia adalah sekitar 23,8% (4). Berdasarkan data yang diperoleh, prevalensi remaja usia 13-16 tahun yang mengalami insomnia berkisar 9,4% (1).
Prevalensi kejadian insomnia pada remaja di Indonesia adalah 38% untuk remaja di daerah urban dan 37,7% di daerah suburban (5). Kota Surabaya merupakan salah satu kawasan urban terbesar kedua di Indonesia yang berada di Provinsi Jawa Timur (6). Berdasarkan studi terdahulu pada tahun 2019, angka kejadian insomnia pada remaja di salah satu SMA di Kota Surabaya menunjukkan angka yang tinggi yaitu sebesar 88,6% (7). Selain itu, pada tahun 2019 remaja dengan kualitas tidur yang buruk di Kota Surabaya mencapai angka 70,8% (8). Hal ini menggambarkan bahwa remaja di Kota Surabaya memiliki risiko tinggi untuk mengalami insomnia. Kejadian insomnia pada remaja dapat disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya adalah depresi, kecemasan dan stres (9).  Faktor-faktor  tersebut  merupakan  faktor  yang  dapat  meningkatkan  risiko  pada  remaja  untuk  terkena insomnia (3).
Tingginya  angka  insomnia  pada  remaja  di  Kota  Surabaya  mendorong  peneliti  untuk  melakukan  analisis hubungan antara depresi, kecemasan dan stres pada remaja Kota Surabaya. Maka dari itu, tujuan dari penelitian ini  adalah  untuk  menganalisis  hubungan  antara  faktor  penyebab  insomnia  yaitu  depresi,  kecemasan  dan  stres dengan kejadian insomnia pada remaja di Kota Surabaya.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  metode  pendekatan cross  sectional yang dilakukan  di  SMA  Negeri  Kota  Surabaya  selama  bulan  Mei-Agustus  2021.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah seluruh siswa SMA Negeri di Kota Surabaya pada tahun 2020 yang berjumlah 22.474 siswa. Sampel pada penelitian ini ditentukan dengan menggunakan teknik cluster random sampling . Besar sampel ditentukan dengan  menggunakan  rumus  Slovin  dengan  tingkat  kesalahan  yang  ditolerir  sebesar  5%.  Peneliti  juga melakukan perhitungan untuk mengantisipasi adanya responden yang mengalami drop out , dengan perkiraan proporsi drop out 10% sehingga diperoleh jumlah sampel keseluruhan adalah 413 remaja yang berstatus aktif sebagai  siswa  di  SMAN  9  Surabaya  /  SMAN  12  Surabaya  /  SMAN  19  Surabaya  /  SMAN  20  Surabaya  / SMAN 21 Surabaya dengan usia 15-18 tahun.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan google  form yang  disebar  secara online kepada masing-masing  sekolah.  Data  penelitian  yang  telah  terkumpul  kemudian  dilakukan  proses editing,  coding, entry dan cleaning sebelum  dilakukan  analisis  data.  Analisis  data  yang  dilakukan  adalah  analisis  univariat untuk  mengetahui  frekuensi  masing-masing  variabel  yang  diteliti  dan  analisis  bivariat  untuk  melihat hubungan antara variabel dependen dengan variabel independen yang dianalisis menggunakan uji chi-square dimana p value < 0,05 dianggap bermakna.

## HASIL
Hasil  dari  penelitian  ini  adalah  didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak  413  remaja  yang  memenuhi kriteria inklusi. Karakteristik subjek penelitian ditunjukkan pada tabel 1 sebagai berikut:
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik Responden n % Usia 15-16 tahun 200 48,4 17-18 tahun 213 51,6
Jenis Kelamin
Laki-laki 130 31,5 Perempuan 283 68,5 Total 413 100,0

## Sumber: Data Primer, 2021
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui  bahwa  mayoritas  remaja  pada  penelitian  ini  adalah  remaja  dengan kategori  usia  17-18  tahun  yaitu  sebesar  51,6%  sedangkan  remaja  dengan  kategori  usia  15-16  tahun  sebesar 48,4%.  Mayoritas  remaja  pada  penelitian  ini  berjenis  kelamin  perempuan  yaitu  sebesar  68,5%  sedangkan remaja laki-laki hanya sebesar 31,5%.
Analisis  bivariat  dilakukan  dengan  menggunakan  tabulasi  silang  antara  variabel  depresi,  kecemasan  dan stres dengan kejadian insomnia. Hasil tabulasi silang ditunjukkan sebagai berikut:
Tabel 2.
Tabulasi Silang Tingkat Depresi dengan Insomnia pada Remaja Kota Surabaya
Depresi Insomnia Jumlah Sig Tidak Insomnia Insomnia n % n % n % Normal 77 41,8 107 58,2 184 100,0 0,000 Ringan 18 25,4 53 53 71 100,0 Sedang 12 14,3 72 72 84 100,0 Berat 8 20,5 31 31 39 100,0 Sangat Berat 1 2,9 34 34 35 100,0 Total 116 28,1 297 71,9 413 100,0

## Sumber: Data Primer, 2021
Hasil  tabulasi  silang  pada  variabel  depresi  menunjukkan  bahwa  mayoritas  remaja  Kota  Surabaya  yang mengalami insomnia selama dua minggu terakhir berada pada tingkat depresi sedang yaitu sebesar 72%. Hasil analisis bivariat menunjukkan nilai  signifikansi  0,000 ( p value < 0,05)  yang berarti terdapat  hubungan  yang signifikan antara tingkat depresi dengan kejadian insomnia pada remaja Kota Surabaya.
Tabel 3.
Tabulasi Silang Tingkat Kecemasan dengan Insomnia pada Remaja Kota Surabaya
Kecemasan Insomnia Jumlah Sig Tidak Insomnia Insomnia n % n % n % Normal 40 69 18 31 58 100,0 0,000 Ringan 9 30 21 70 30 100,0 Sedang 32 31,1 71 68,9 103 100,0 Berat 16 24,2 50 75,8 66 100,0
Sangat Berat 19 12,2 137 87,8
156 100,0 Total 116 28,1 297 71,9 413 100,0

## Sumber: Data Primer, 2021
Hasil  tabulasi  silang  pada  variabel  kecemasan  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  remaja  Kota Surabaya dengan tingkat kecemasan yang sangat berat lebih banyak mengalami insomnia dalam dua minggu terakhir  yaitu sebesar 87,8%. Hasil analisis bivariat menunjukkan adanya nilai signifikansi 0,000 ( p value < 0,05)  yang  berarti  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  kecemasan  dengan  kejadian  insomnia pada remaja di Kota Surabaya.
Tabel  4.
Tabulasi Silang Tingkat Stres dengan Insomnia pada Remaja Kota Surabaya
Stres Insomnia Jumlah Sig Tidak Insomnia Insomnia n % n % n % Normal 87 44,8 107 55,2 194 100,0 0,000 Ringan 12 19,4 50 80,6 62 100,0 Sedang 12 14 74 86 86 100,0 Berat 3 6 47 94 50 100,0 Sangat Berat 2 9,5 19 90,5 21 100,0 Total 116 28,1 297 71,9 413 100,0

## Sumber: Data Primer, 2021
Hasil  tabulasi  silang  pada  variabel  stres  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  remaja  Kota  Surabaya dengan tingkat  stres  yang berat  lebih banyak mengalami insomnia dalam dua minggu terakhir  yaitu  sebesar 94%.  Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  adanya  nilai  signifikansi  0,000  ( p  value <  0,05)  yang  berarti terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  stres  dengan  kejadian  insomnia  pada  remaja  di  Kota Surabaya.

## PEMBAHASAN

## Analisis Karakteristik Responden
Remaja  pada  jenjang  pendidikan  Sekolah  Menengah  Atas  umumnya  merupakan  remaja  dengan  usia 15-18 tahun. Pada usia ini, remaja berada pada fase middle adolescence atau remaja pertengahan. Mayoritas remaja pada penelitian ini merupakan remaja dengan berusia 17 tahun dengan range usia terbanyak adalah 17- 18 tahun  dimana  pada  range usia  ini siswa  remaja berada pada  jenjang pendidikan Sekolah Menengah  Atas tingkat  akhir.  Pada  fase  ini,  remaja  mulai  mengalami  perubahan  fisiologis  maupun  psikologis  dalam  kurun waktu  yang  singkat  (10).  Remaja  perempuan  pada  penelitian  ini  memiliki  jumlah  yang  lebih  banyak  jika
dibandingkan dengan remaja laki-laki. Hal ini dikarenakan jumlah siswa remaja perempuan memiliki jumlah yang  lebih  banyak  pada  masing-masing  sekolah  dibandingkan  dengan  jumlah  siswa  remaja  laki-laki.  Selain itu,  menurut  data  Badan  Pusat  Statistika  Kota  Surabaya  pada  tahun  2020  menunjukkan  jumlah  remaja perempuan usia 15-19 tahun memiliki jumlah yang lebih banyak yaitu sejumlah 117.814 orang dibandingkan dengan jumlah remaja laki-laki yang sejumlah 108.057 orang (11).

## Hubungan Depresi terhadap Insomnia .
Depresi merupakan salah satu faktor psikologis yang dapat menyebabkan insomnia. Berdasarkan hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara faktor depresi dengan kejadian insomnia pada remaja. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya pada tahun 2020 bahwa depresi secara signifikan  menunjukkan  hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  insomnia  pada  remaja  (9).  Hal  ini diperkuat oleh sebuah penelitian yang menghasilkan bahwa gejala insomnia sering dikaitkan dengan adanya gejala  depresi  yang  berat  (12).  Depresi  berat  yang  dialami  oleh  remaja  dapat  berdampak  pada  kesehatan remaja baik secara fisik maupun psikologis bahkan memunculkan tindakan bunuh diri pada remaja (13).
Dalam penelitian ini, mayoritas remaja merasa bahwa dirinya tidak berharga, merasa sedih dan putus asa serta tidak merasa antusias dalam melakukan apapun. Hal ini diperkuat oleh World Health Organization bahwa salah satu gejala depresi pada remaja adalah adanya perubahan kognitif seseorang seperti kepercayaan diri menurun, pesimis dan mudah putus asa, merasa bahwa dirinya tidak berharga dan sering mengeritik diri sendiri. Kemungkinan gangguan kognitif pada seseorang yang mengalami depresi muncul dikarenakan tidak cukupnya waktu tidur sehingga menjadi salah satu penyebab terjadinya insomnia pada remaja (1).

## Hubungan Kecemasan terhadap Insomnia
Kecemasan merupakan perasaan tidak menentu dan dapat menimbulkan kekhawatiran yang tidak jelas (10).  Berdasarkan  hasilnya,  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara  tingkat  kecemasan  dengan insomnia pada remaja. Hal ini selaras dengan studi terdahulu bahwa kecemasan merupakan salah satu faktor risiko pada kejadian insomnia di kalangan siswa remaja (14).
Berdasarkan hasil penelitian,  kebanyakan remaja dengan tingkat  kecemasan ini  mengalami  masalah pada  komponen  kognitif  dan  komponen  fisik.  Pada  komponen  kognitif,  kebanyakan  remaja  merasa  bahwa dirinya  mudah  panik,  sering  merasa  khawatir  dengan  situasi  yang  dapat  membuat  dirinya  panik  dan mempermalukan  diri  sendiri.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  mayoritas  remaja  merasa  bahwa  dirinya  tidak mampu  sehingga  menimbulkan  rasa  tidak  percaya  diri  dan  menganggap  situasi  tersebut  sebagai  suatu ancaman  yang  sulit  untuk  diatasi  (4).  Pada  komponen  fisik,  remaja  akan  menimbulkan  sensasi  fisiologis seperti sering merasakan bibirnya kering saat tubuhnya merasa terancam (1).

## Hubungan Stres terhadap Insomnia
Tingkat stres pada remaja usia 15-18 tahun menunjukkan hubungan  yang bermakna dengan kejadian insomnia. Salah satu hal yang mungkin menjadi penyebab terjadinya stres pada remaja adalah school stress . School stress menjadi prediktor independent  yang signifikan dari kejadian insomnia pada remaja usia 11-17 tahun  (1).  Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  terdahulu  bahwa  sebanyak  27%  remaja  di  Amerika  yang mengalami  tingkat  stres  tinggi  memiliki school  stress sebagai stressor yang  paling  banyak  dialami  yaitu sebanyak 83% (1). School stress disini meliputi konflik sekolah dan waktu belajar yang dimiliki remaja (1).
Remaja  pada  penelitian  ini  lebih  banyak  yang  merasa  bahwa  dirinya  mudah  tersinggung,  mudah gelisah  dan  merasa  sulit  untuk  beristirahat.  Kemungkinan  dalam  hal  ini  ditimbulkan  akibat  adanya distress yang  muncul  dalam  diri  individu  yang  dirasakan  sebagai  suatu  keadaan  dimana  individu  mengalami kecemasan,  gelisah,  khawatir  bahkan  ketakutan  (15).  Insomnia  yang  disertai  dengan  gejala distress pada remaja  membuat  individu  mengalami  keadaan  psikologis  yang  negatif  seperti  mudah  tersinggung  dan  sulit untuk beristirahat (1).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  sebagian  besar  responden  merupakan  remaja  Sekolah  Menengah Atas  di  Kota  Surabaya  dengan  kategori  usia  17-18  tahun  dan  mayoritas  remaja  dengan  jenis  kelamin perempuan.  Pada  penelitian  ini  menunjukkan  adanya  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat  depresi, kecemasan dan stres dengan kejadian insomnia pada remaja Kota Surabaya. Keadaan psikologis remaja sangat berpengaruh  terhadap  tingkat  kejadian  insomnia  pada  remaja  Kota  Surabaya.  Dengan  melakukan  manajemen psikologis  dan sleep  hygiene yang  baik  diharapkan  dapat  menjadi  suatu  langkah  preventif  bagi  remaja  untuk mengurangi tingkat keparahan insomnia pada remaja. Bagi peneliti selanjutnya, diharapkan dapat memperluas wilayah  penelitian  serta  memperbanyak  variabel  yang  diteliti  pada  faktor  penyebab  insomnia  pada  remaja mengingat masih terdapat beberapa faktor lain yang dapat menjadi penyebab insomnia khususnya pada remaja.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Zambotti. Insomnia disorder in adolscence: diagnosis, impact, and treatment. 2019;(650):12–24.
2.   Hedin  G,  Norell-Clarke  A,  Hagell  P,  Tønnesen  H,  Westergren  A,  Garmy  P.  Insomnia  in  relation  to academic performance, self-reported health, physical activity, and substance use among adolescents. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(17):1–9.
3.   Falch-Madsen  J,  Wichstrøm  L,  Pallesen  S,  Jensen  MR,  Bertheussen  L,  Solhaug  S,  et  al.  Predictors  of diagnostically  defined  insomnia  in  child  and  adolescent  community  samples:  a  literature  review [Internet].  Vol.  87,  Sleep  Medicine.  Elsevier  B.V.;  2021.  241–249  p.  Available  from:
https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.09.003
4.   Donskoy I, Loghmanee D. Insomnia in Adolescence. Med Sci. 2018;6(3):72.
5.   Nur’aini  N,  Sofyani  S,  Supriatmo  S,  Lubis  IZ.  Comparing  sleep  disorders  in  urban  and  suburban adolescents. Paediatr Indones. 2014;54(5):299.
6.   Virsa  Putri  T,  Setyo  Iriani  S.  Pengaruh  Gaya  Hidup  Konsumtif  dan  Promosi  Penjualan  Terhadap Pembelian Impulsif Makanan Kekinian Mahasiswa Urban Surabaya. J Ilmu Manaj. 2020;8(4):1417–28.
7.   Arifianti DA. Hubungan Penggunaan Media Sosial dan Tingkat Stres dengan Insomnia Remaja di SMA Negeri 9 Surabaya. 2019.
8.   Arnani  KDN.  Analisis  Kondisi  Kesehatan  Mental  Sebagai  Upaya  Pencegahan  Perilaku  Berisiko  pada Remaja SMA di Surabaya. Surabaya; 2020.
9.   Fazeli S, Mohammadi Zeidi I, Lin CY, Namdar P, Griffiths MD, Ahorsu DK, et al. Depression, anxiety, and  stress  mediate  the  associations  between  internet  gaming  disorder,  insomnia,  and  quality  of  life during  the  COVID-19  outbreak.  Addict  Behav  Reports  [Internet].  2020;12:100307.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.abrep.2020.100307
10.  Odgers  CL,  Jensen  MR.  Annual  Research  Review:  Adolescent  mental  health  in  the  digital  age:  facts, fears, and future directions. J Child Psychol Psychiatry Allied Discip. 2020;61(3):336–48. 11.  BPS Kota Surabaya. Proyeksi Penduduk Kota Surabaya. BPS Kota Surabaya. 2020;
12.  Asarnow  LD  and  RM.  Cognitive  Behavioral  Therapy  for  Insomnia  in  Depression.  Physiol  Behav [Internet].  2019;176(10):139–48.  Available  from:  file:///C:/Users/Carla  Carolina/Desktop/Artigos  para acrescentar na qualificação/The impact of birth weight on cardiovascular disease risk in the.pdf 13.  Mamun  MA,  Rayhan  I,  Akter  K,  Griffiths  MD.  Prevalence  and  Predisposing  Factors  of  Suicidal Ideation Among the University Students in Bangladesh: A Single-Site Survey. Int J Ment Health Addict. 2020;
14.  Dragioti  E,  Levin  LÅ,  Bernfort  L,  Larsson  B,  Gerdle  B.  Insomnia  severity  and  its  relationship  with demographics,  pain  features,  anxiety,  and  depression  in  older  adults  with  and  without  pain:  Cross- sectional population-based results from the PainS65+ cohort. Ann Gen Psychiatry. 2017;16(1):1–10.
15.  Brodar KE, La Greca AM, Hysing M, Llabre MM. Stressors, repetitive negative thinking, and insomnia symptoms in adolescents beginning high school. J Pediatr Psychol. 2020;45(9):1027–38.