Online: http://bit.ly/OJSIbnuSina
Ibnu Sina: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan-Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
ISSN 1411-9986 (Print) | ISSN 2614-2996 (Online)

## Tinjauan Pustaka

## ENSEFALITIS VIRUS HERPES SIMPLEX

## HERPES SIMPLEX VIRUS ENCEPHALITIS
Tri Makmur, 1 Fazidah Aguslina Siregar 2
1 Staff Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
2 Staff Pengajar Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 9 Juli 2020 Revisi: 13 Juli 2020 Terbit: 29 Juli 2020 Ensefalitis virus herpes simpleks adalah inflamasi jaringan parenkim otak yang berat dan bersifat fatal yang disebabkan virus herpes simpleks yang termasuk virus golongan
DNA.  Penyakit  ini  merupakan  penyebab  ensefalitis  fokal  akut  sporadik  di  dunia dengan  insidensi  tahunan  1-3  kasus  per  1.000.000  penduduk.  Penyakit  ini  dapat mengenai  semua  kelompok  umur,  namun  paling  banyak  mengenai  kelompok  umur diatas 20 tahun. Penyakit ini dapat mengenai baik pria maupun wanita. Penyakit ini disebabkan  virus  herpes  simpleks  tipe  1  yang  sering  menyebabkan  ensefalitis  pada anak dan dewasa sebagai reaktivasi dari infeksi laten, dan virus herpes simpleks tipe 2 yang menyebabkan ensefalitis pada neonatus. Manifestasi klinis diawali dengan gejala menyerupai flu dan berkembang secara progresif sampai terjadinya koma. Acyclovir diberikan  sebagai  obat  pilihan  pada  pengobatannya.  Prognosa  penyakit  bergantung pada usia penderita, derajat kesadaran, kecepatan dan ketepatan pengobatan. Kata Kunci A B S T R A C T Ensefalitis,  herpes simpleks, pengobatan, prognosa Herpes  simplex  virus  encephalitis  is  a  severe  and  fatal  inflammation  of  brain parenchyma tissue caused by the herpes simplex virus,  which is a DNA group. This disease  is  a  cause  of  sporadis  acute  focal  encephalitis  in  the  world  with  an  annual incidence of 1-3 cases per 1.000.000 population. It can affect all age groups, but mostly affects age groups above 20 years old. It can affect both men and women. It is caused by herpes simplex virus type 1 which often causes encephalitis in children and adults as  reactivation  of  latent  infection,  and  herpes  simplex  virus  type-2  which  causes encephalitis  in  neonates.  Clinical  manifestations  begin  with  flu-like  symptoms  and develop  progressively  until  a  coma  occurs.  Acyclovir  is  the  drug  of  choice  in  its treatment.  The  prognosis  of  the  disease  depends  on  the  patient's  age,  level  of consciousness, time and accuracy of treatment.
Korespondensi
Telp. 081269122070
Email: tri.makmur@ fk.uisu.ac.id

## PENDAHULUAN
Ensefalitis  virus  herpes  simplex  adalah penyakit  radang  jaringan  otak  yang  merupakan infeksi susunan saraf pusat yang paling berat dan sering  berakibat  fatal.  Penyakit  ini  disebabkan virus  herpes  simpleks  yang  termasuk  kedalam golongan virus  DNA  dan merupakan  penyebab paling  sering  non  epidemik,  ensefalitis  fokal akut sporadik di dunia dengan insidensi tahunan 1-3 kasus per 1.000.000 penduduk. Di Amerika Serikat  dijumpai  2000  kasus  ensefalitis  herpes simpleks  per-tahun  atau  sekitar  10  %  dari seluruh kasus ensefalitis dengan angka kejadian 1  dalam  250.000-500.000  penduduk  pertahun dan 30-70 kasus bersifat fatal. 1–5
Penyakit  ini  dapat  mengenai  semua kelompok  umur  baik  pria  maupun  wanita, hampir 30 % pada usia < 20 tahun namun paling sering  pada  kelompok  umur  diatas  20  tahun (>50%).  Penyakit  disebabkan  virus  herpes simpleks tipe  1 dan tipe  2 dan  termasuk  dalam kelompok  ensefalitis  primer.  Virus  herpes simpleks tipe 1 bertanggung jawab pada hampir seluruh  kasus  ensefalitis  herpes  simpleks  pada anak dan dewasa yang menyebabkan terjadinya lesi herpes pada mukosa mulut (herpes labialis). Virus  herpes  simpleks  tipe  2  biasanya menyebabkan infeksi pada neonatus yang terjadi saat melalui jalan lahir dari ibu yang menderita herpes genital aktif. Pada orang dewasa, herpes simpleks  virus  tipe  2  ditularkan  melalui hubungan  seksual  dan  dapat  menyebabkan aseptic meningitis . 1,2,5–7
Data  statistik  menunjukkan  bahwa sebanyak  31  %  dari  214  kasus  ensefalitis disebabkan oleh virus herpes simpleks.
Gambaran  penyakit  ensefalitis  herpes  simpleks
tidak banyak berbeda dengan ensefalitis primer lainnya.  dan  yang  menjadi  ciri  khas  adalah progresivitas perjalanan penyakitnya mulai dari sakit kepala, demam dan muntah-muntah, diikuti timbulnya acute  organic  brain syndrome yang cepat memburuk hingga terjadi koma. Hemiparese dan afasia dapat ditemukan sebelum terjadi koma. Kejang epileptik juga dapat timbul sejak awal perjalanan penyakit. 7
Prognosis  penderita  bergantung  pada kecepatan  dan  ketepatan  penanganan  penyakit. Pengobatan  dengan  antivirus  seperti  acyclovir harus diberikan sedini mungkin untuk memperbaiki  prognosis  dan  memperoleh  hasil yang  memuaskan.  Oleh  karena  itu,  penegakan diagnosa  sedini  mungkin  diperlukan  atas  dasar yang  kuat. 1,8 Artikel  ini  membahas  ensefalitis yang  disebabkan  virus  herpes  simpleks  dan mengetahui peranan virus tersebut pada susunan saraf  pusat  dan  sistem  organ  lainnya  serta pengobatannya dengan acyclovir.

## DEFINISI
Ensefalitis adalah suatu proses inflamasi jaringan  parenkim  otak,  dapat  menimbulkan gangguan kesadaran, tanda neurologik fokal dan kejang.  Ensefalitis  dapat  disebabkan  berbagai mikrorganisme seperti bakteri, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta, dan virus. 2,4
Human herpes simplex virus encephalitis (HSVE)  adafah  suatu  penyakit inflamasi pada jaringan parenkim otak yang non epidemik  viral  yang  bisa  melibatkan  anak  dan dewasa. Penyakit ini disebabkan virus golongan DNA, yang biasanya 70 % kasus bisa fatal jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat. 2,4,9

## EPIDEMIOLOGI
Infeksi  susunan  saraf  pusat  (SSP)  pada
kebanyakan kasus jarang menimbulkan komplikasi  sistemik.  Virus  biasanya  masuk  ke tubuh manusia melalui membran mukosa saluran pernafasan, saluran pencernaan, saluran genital, dan saluran kemih. Beberapa virus masuk secara tranplsenta dan inokulasi ke kulit melalui gigitan binatang,  serangga  atau  tusukan  jarum  suntik. 4
Virus  herpes  simpleks  (VSH)  merupakan penyebab  ensefalitis  termasuk  virus  golongan DNA virus yang terdiri dari virus herpes tipe 1 dan tipe 2. Infeksi primer VHS tipe 1 biasanya pada  usia  anak-anak,  sedangkan  infeksi  VHS tipe 2 biasanya terjadi pada dekade II dan III dan berhubungan  dengan  peningkatan  aktivitas seksual. 3,103,10
Ensefalitis virus herpes simpleks merupakan penyebab  paling sering non epidemik  ensefalitis  didunia  dengan  insidensi tahunan  1-3 kasus  per  1 juta  penduduk.  Semua kelompok  umur  dapat  terkena,  termasuk  bayi baru  lahir  yang  terinfeksi  selama  melalui  jalan lahir  dari  ibu  yang  menderita  herpes  genitalis aktif.  Baik  pria  maupun  wanita  dapat  terkena dengan frekuensi yang tidak berbeda. 3,10

## ETIOLOGI
Virus  penyebab  ensefalitis  herpes simpleks  adalah  virus  herpes  simpleks  yang termasuk virus golongan DNA. Berikut ini tabel 1  menggambarkan  virus  penyebab  infeksi susunan saraf pusat. 7.11
Tabel 1. Infeksi virus pada susunan saraf 7 Virus Representative   Viruses Responsible For   Neurologic Diseases RNA Virus Enterovirus (Picornavirus) Poliovirus, coxackievirus, Echovirus, Enterovirus 70 dan 71, Hepatitis A Togavirus, alphavirus (arbovirus) Equineencephalitis (Eastern, Western, Venezuela) Falvivirus (Arbovirus) St Lous, Japanese and Tick borne encephalitis Reovirus (Arbovirus) Colorado Tick fever Bunyavirus (Arbovirus) California encephalitis Togavirus: rubivirus Rubella Orthomyxovirus Influenza A dan B virus Paramyxovirus Measles dan SSPE, Mumps Arenavirus Lymphocytic choriomeningitis Rhabdovirus Rabies Retrovirus HIV, HLTV DNA Virus Herpesvirus HSV, VZV.CMV.EBV Papovavirus PML Poxvirus Vaccinia Adenovirus Adenovirus serotype
Dengan  pemeriksaan  serologi  dibedakan  2 tipe antigenic virus herpes simpleks:
a. Virus  herpes  simpleks  strain  tipe  1 bertanggung  jawab  pada  ensefalitis  herpes simpleks  pada  anak  dan  dewasa  yang menyebabkan herpes labialis. Virus mempunyai  ukuran  besar,  termasuk  DNA virus,  menyebar  ke  otak  melalui  ganglion trigeminal  atau  tempat  lain  dan  bersifat latent. 1,5,7,11
b. Virus  herpes  simpleks  strain  tipe  2  yang menyebabkan  penyakit  genital.  Virus  ini umumnya  menyebabkan  ensefalitis  pada neonatus yang dapat terjadi selama melalui jalan  lahir  dari  ibu  yang  menderita  herpes genital  aktif.  Pada  orang  dewasa  virus
herpes  simpleks  type-2  apat  menyebabkan aseptic meningitis . 5,7,11

## KLASIFIKASI
Berdasarkan  penyebab  ensefalitis  herpes simpleks dibagi atas 2 yaitu:
a. Ensefalitis Herpes Simpleks Tipe 1
Ensefalitis  herpes  simpleks  tipe  1  adalah ensefalitis  yang  bersifat  akut,  bersifat merusak  jaringan  dan  sering  fatal,  dengan predileksi  pada  daerah  lobus  frontalis orbital  dan  temporal  otak.  Penyakit  ini disebabkan  virus  herpes  tipe  1  dan umumnya mengenai anak-anak dan dewasa. Virus ini menyebabkan herpes labialis dan pada  kebanyakan  orang,  virus  dijumpai pada  pemeriksaan  serologis  pada  dekade kedua kehidupan. 5,6,11
b. Ensefalitis Herpes Simpleks Tipe 2
Ensefalitis  herpes  simpleks  tipe  2  adalah infeksi  SSP  yang  disebabkan  virus  herpes simpleks  tipe  2  dan  dijumpai  4-6  %  dari seluruh ensefalitis herpes simpleks.
Ensefalitis tipe ini umumnya dijumpai pada neonatus  dan  terjadi  selama  melalui  jalan lahir dari ibu yang menderita herpes genital aktif. 2,5,7,11

## PATOGENESA
Infeksi virus herpes tipe 1 pada manusia ditandai  dengan  infeksi  primer  pada  host  yang rentan  melalui portal  of  entry membrana mukosa.  Pada  anak  kebanyakan  infeksi  primer bersifat asimptomatik, tetapi pada orang dewasa Infeksi primer dalam bentuk ginggivostomatitis, keratitis,  atau  herpes  genitalis  biasanya  sakit yang sangat hebat dengan manifestasi sistemik.
Pada portal of entry virus mengadakan replikasi.
Virus  mengadakan  migrasi  sepanjang  serabut axons  saraf  menuju  ganglia  sensorik.  Virus menjadi  laten  pada  neuron  sensorik  terutama dalam  ganglia  trigeminal ,  sympathetic  cervical superior dan jugular vagus ganglia sebagaimana pada sacral ganglia. 1,3
Ensefalitis herpes simpleks pada neonatus  biasanya  karena  infeksi  virus  herpes simpleks  tipe  2  selama  melalui  jalan  lahir  ibu yang menderita herpes genital aktif. Kebanyakan menyebabkan meningitis. 1,11

## PATOLOGI
Pada  kebanyakan  kasus  ensefalitis herpes  simpleks  terjadi  perubahan  pada parenkim otak. Lesi biasanya fokal, lokalisasi di lobus  temporalis  medial  dan  inferior,  lobus frontal  medial  dan  jarang  pada  brainstem.  Lesi dapat  menyebar  sepanjang  gyrus  cingulata terkadang  sampai  lobus  temporalis  lateral  atau ke midbrain. Lesi  pada  lobus  temporalis biasanya bilateral dan tidak simetris. 2,3,7
Pada gambaran patologi dapat dijumpai lesi inflamasi, cerebral oedema yang diikuti lesi necrosis  pada  subtansia  alba  dan  grisea  serta infark  iskemik,  perdarahan  yang  asymetris  dan perivascular  cuffing serta  infiltrat  parenkim yang  mengandung  limfosit  T  (T 4 + ,  T 8 + ), macrophage dan granulocyte disekitar pembuluh  darah  intra  serebral.  Selain  itu  dapat dijumpai inflamasi meningeal. Didalam nucleus sel  saraf  dijumpai “Eosinophilic  intranuclear inclusion body”(Crowdy type A inclusion) yang merupakan ciri khas ensefalitis herpes simpleks. Inklusi  ini  mengandung  partikel  virus  herpes yang dapat dilihat dengan pemeriksaan
mikroskop  elektron.  Pada  stadium  akut  dari penyakit,  “ Eosinophilic  intranuclear  inclusion body” berada  disekeliling  neuron dan  sel glia. 2,3,5,7,8
Pada  herpes  simpleks  tipe  1  pada gambaran patologi terlihat suatu area perdarahan yang  asimetris  dan  area  necrosis,  infiltrasi mononuclear  diffuse ,  hilangnya  sel  neuron  dan adanya eosinophilic intranuclear inclusion pada sekeliling  neuron.  Hal  ini  biasanya  ditandai dengan  adanya  edema  cerebral  yang  mengenai satu  lobus  temporalis  atau  satu  hemisfer  yang
menyebakan pembengkakan asimetris pada otak (gambar 1). 11
Lokasi  yang  unik  dari  penyakit  dapat diterangkan  melaiui  rute  perjalanan  virus  ke susunan saraf pusat. Ada 2 rute perjalanan virus yaitu  virus  yang  latent  pada  ganglia  trigeminal dengan  reaktivasi  melalui  infeksi  pada  hidung, virus  akan  mencapai  tractus  olfactorius. Alternatif  lain  adalah  virus  pada  ganglia trigeminal  dengan  reaktivasi,  infeksi  menjalar sepanjang serabut saraf yang mempersarafi fossa medial dan anterior leptomeninges. 2
Gambar 1. (A) Gambaran patologi anatomi otak post-mortem pada penderita ensefalitis herpes simpleks. Tampak  pembengkakan  pada  lobus  frontalis  ipsilateral  (panah  putih)  dan  perdarahan  lobus  frontal, temporal  kontralateral  (panah  hitam). (B)  Potongan  koronal  setentang foramen Monro.  Tampak  area fokal perdarahan pada lobus frontal ipsilateral supra-Sylvian (tanda panah). Area perdarahan yang lebih kecil tampak pada lobus frontal, temporal, kontralateral (anak panah). 12

## GAMBARAN KLINIS
Gambaran  penyakit  ensefalitis  herpes simpleks tidak banyak berbeda dengan ensefalitis  primer  lainnya.  Manifestasi  klinis awal yang paling sering dijumpai menyerupai flu like  symptom seperti  demam,  sakit  kepala, malaise,  muntah-muntah  yang  diikuti  dengan gangguan kepribadian, gangguan daya ingat, dan gangguan kesadaran (tabel 2).
Kesadaran  menurun  sampai  koma  dan letargi,  pembengkakan  dan  hemiasi  pada  satu atau  dua  lobus  temporalis  melalui  tentorium dapat  terjadi  dan  menyebabkan  koma  yang dalam dan respiratory arrest selama 24 - 72 jam pertama.  Koma  merupakan  prognosa  yang buruk, pada pasien yang mengalami koma sering meninggal  dalam  2  minggu  pertama  atau sembuh  dengan  gejala  sisa  yang  berat.  Gejala sisa  yang  paling  sering  pada  pasien  ensefalitis
yang bertahan hidup adalah gangguan daya ingat dan  gangguan  perilaku  yang  menggambarkan predileksi proses pada struktur limbic. 1,2,5,9
Tabel 2. Manifestasi klinis ensefalitis herpes simpleks 7
NIAID Collaborative Study* Swedish Study Symptoms Altered consciousness  97% (109/112) 100% (53/53) Fever 90% (101/112) 100% (53/53) Headache 81% (89/110) 74% (39/53) Seizures 67% (73/1 09) - Vomiting 46% (51/1 11) 38% (20/53) Hemiparesis 33% (33/100) - Memory loss 24% (14/59) - Signs Fever 92% (101/110) - Personality alteration 85% (69/81) 57% (30/53) (confusion, disorientation) Dysphasia 76% (58/76) 36% (19/53) Autonomic dysfunction  60% (54/88) - Ataxia 40% (22/55) - Hemiparesis 38% (41/107) 40% (21/33) Seizures 38% (43/1 12) 62% (33/53) Focal (28/43) - Generalized (10/43) - Both (5/43) - Cranial nerves deficits 32% (34/105) - Papilledema 14% (16/111) -
“Data  from  Whitley,  et  al.  Herpes  simplex  encephalitis: vidarabine  versus  acyclov lr therapy. N  Engl  J  Med 1986;314:144-149 'Data from Skoldenberg, et al. Acyclovir vs. vidarobine in herpes simplex encephalnis: randomised multicentre  study  in  consecutive  Swedish  Datients. ianceM984;2:707-711.

## DIAGNOSA
Karena angka kematian ensefalitis tinggi dan  efek  pengobatan  dipengaruhi  oleh  derajat kesadaran  dan  defisit  neurologi,  maka  perlu penegakan  diagnosa  sedini  mungkin.  Diagnosa ensefalitis  herpes  simpleks  sulit.  Ensefalitis harus  dibedakan  dari  ensefalitis  viral  lainnya, leukoencephalitis  hemorrage  akut,  cerebral abses, septic embolism, thrombosis. 2,7
Diagnosa  ensefalitis  herpes  simpleks ditegakkan  diawali  dengan  anamnese  yang cermat  dan  kemudian  diteruskan  dengan pemeriksaan  neurologik  yang  sistemik  dan beberapa pemeriksaan meliputi;

## A. Pemeriksaan cairan cerebrospinal
Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya abnormal  dengan  peninggian  tekanan  cairan cerebrospinal.  Dijumpai  pleocytosis  pada  CSF bervariasi  antara  10-500  sel/mm 3 ,  biasanya  < 200 sel/mm 3 terutama sel limfosit dan pada awal infeksi biasanya leukosit PMN. Pada 11% kasus tidak  dijumpai  pleocytosis,  pada  3-5  %  kasus dijumpai  CSF  normal  pada  pemeriksaan  hari pertama  sakit  kadar  protein  meningkat  pada kebanyakan  kasus,  kadar  glukosa  rendah  pada 5%  pasien  yaitu  <40  mg/dl.  Kadang-kadang dijumpai  xanthochromia  yang  menggambarkan adanya  lesi  perdarahan  tetapi  lebih  sering  sel darah merah. 2,3,5,7

## B. Pemeriksaan serologi
Pada pemeriksaan serologi dijumpai peningkatan  titer  antibody  terhadap  HSV, namun  belum  dapat  membuktikan  bahwa ensefalitis  disebabkan  VMS  karena  kenaikan titer antibody terhadap HSV 4 kali dapat terjadi pada  pasien  ensefalitis  dengan  penyebab  lain. Tes  ini  tidak  teruji  sebagai  tes  diagnostik  yang cepat dan sensitivitasnya rendah.

## C. Pemeriksaan EEG
Pada  pemeriksaan  EEG  dapat  ditemukan periodic  lateralizing high  voltage  sharp  wave dan slow  wave  complex pada  daerah  temporal dengan interval regular 2-3 per detik. 2,11,13
Gambar  2.  Gambaran  EEG  pada  penderita  ensefalitis  herpes  simpleks  menunjukkan  karakteristik gelombang tajam periodik pada lobus temporalis unilateral. Pada gambar berikut tampak gelombang tajam periodik pada area midtemporal dextra. 14
Gambar 3. Head-CT Scan pasien laki-laki, usia 30 tahun dengan diagnosa ensefalitis herpes simpleks. Tampak  adanya  lesi low-density yang  luas  pada  lobus  temporalis  dextra.  Edema  meluas  ke  lobus occipital, posterofrontal dan posteroparietal dextra. 15
Gambar 4. MRI Axial T2 Fluid-attenuated inversion recovery ( FLAIR) seorang pria usia 78 tahun yang diambil saat diagnosis ensefalitis virus herpes simplex (A) dan 4 bulan setelah diagnosis (B). Tampak hiperintensitas lobus temporal anterior dan medial yang mengindikasikan peradangan karena ensefalitis (daerah yang dilingkari). Jaringan parut sel-sel glial meluas ke struktur limbik termasuk hippocampus sinistra (tanda panah). Atrofi pada otak juga tampak di lobus temporal. 16

## D. Pemeriksaan MRI atau CT Scan
Pemeriksaan MRI dan CT Scan menunjukkan  adanya  kelainan  pada  satu  atau dua  lobus  temporalis  dengan  perubahan  BBB berupa adanya pembengkakan, edema, perdarahan  (gambar  2). 2,3,11 MRI  lebih  sensitif daripada  CT  Scan.  CT  Scan  menunjukkan hypodens pada area yang tertibat pada 50 - 60% kasus,  sedangkan  MRI  pada  kebanyakan  kasus (gambar 3). 2,3,10

## E. Pemeriksaan biopsi otak
Biopsi  merupakan  prosedur  yang  dipakai dalam  menegakkan  diagnosa  ensefaiitis  herpes simpleks.  Pilihan  lokasi  daerah  yang  akan dibiopsi  dipantau  dengan  EEG,  CT  Scan  dan MRI. 5,11

## F. Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan PCR pada cairan serebrospinal  bertujuan  untuk  mendeteksi virus DNA  pada  CSF  atau  otak  atau  menemukan antigen virus pada otak. Pemeriksaan ini berguna
dalam menegakkan diagnosa pada beberapa hari pertama  sakit.  Pemeriksaan  PCR  mempunyai sensitivitas  95  %  dan  tidak  memberikan  hasil positif  palsu  pada  3  minggu  pertama  sakit. Pemeriksaan lebih cepat dan risiko lebih kecil. 1,2

## DIAGNOSA BANDING
Diagnosa  banding  dan  ensefaiitis  herpes simpleks adalah :
1. Abses otak dan subdural empyema
Dijumpai  sakit  kepala  sesisi  sesuai  defisit neurology  fokal  disertai  kejang.  Pemeriksaan head CT Scan menunjang diagnosa pasti. 11,17

## 2. Meningitis fungal
Mulainya subakut terjadinya demam, nyeri kepala, confuse sampai  beberapa  hari.  Pada lumbal  punksi  dijumpai  gambaran  likuor serebrospinalis  berupa  pleositosis  mononuclear dan kadar protein meningkat, glukosa menurun. Dengan pewarnaan tampak cryptococus.
Diagnosa  berdasarkan  kultur  walaupun  tumbuh lambat. 11,17

## 3. Meningitis Tuberkulosa
Pada  anamnese  dijumpai  demam  tidak terlalu  tinggi,  sakit  kepala,  mual,  muntah  dan kejang.  Perubahan  perilaku  tampak  selama  2-6 minggu. Pada foto thoraks kemungkinan adanya penyebaran  dan  infiltrat  pada  apeks  paru.  Pada lumbal  punksi  dijumpai  pleositosis  antara  100- 500/mm 3 ,  pada  beberapa  kasus  melebihi  3000- 4000/  mm 3 .  protein  biasanya  antara  100-500 mg/dl tetapi dapat saja normal dan kadar glukosa rendah dibawah 40mg/dl. 11,17

## 4. Toksoplasmosis
Gambaran  klinis  bervariasi  meliputi  sakit kepala, meningismus, confuse, defisit neurologi fokal  dan  kejang.  Diagnosa  pasti  ditegakkan dengan pemeriksaan biopsi jaringan. 11,17

## 5. Bacterial meningitis
Bersifat  fulminan,  dengan  gejala  sakit kepala, demam, lethargi, defisit neurology fokal dan  kejang.  Penyakit  bersifat  progressif  cepat, dapat  dijumpai  meningismus,  kernig  sign  (+), atau Brudzinki sign (+). Pada pemeriksaan CSF dijumpai  peningkatan  protein,  kadar  glukosa rendah,  set  darah  putih  meningkat  dengan granulocytic .  Pewarnaan  dengan  pewarnaan Gram biasanya positif. 11,17 11,17

## PENGOBATAN
Obat yang paling efektif dan merupakan pilihan untuk ensefalitis herpes simpleks adalah acyclovir,  yang  harus  diberikan  sesegera mungkin  sebelum  terjadi  koma.  Pemberian
acyclovir  secara  intravena  dengan  dosis  10 mg/kg BB per 8 jam atau diberikan melalui infus selama 1 jam. Pemberian acyclovir direkomendasikan  selama  10-14  hari.  Pada pengobatan infeksi HSV yang resisten terhadap acyclovir  diberikan  foskarnet  dengan  dosis  40 mg /kg BB per 8 jam. 7,11,17–19
Pada  penelitian  oleh institue  of  allergy and  infectious  disease didapat  bahwa  dengan pemberian  acyclovir  mortalitas  berkurang menjadi  28%,  sedangkan  dengan  vidarabine mortalitas sebesar 55% pada pemberian selama 18 bulan. Untuk mencegah nephrotoxicity akibat presipitasi  kristal  acyclovir  dianjurkan  hidrasi yang adekuat untuk mempertahankan pengeluaran urin yang baik. 7,11
Pada  penderita  dengan  peninggian tekanan intrakranial diberikan infus manitol 20% sebanyak  500  ml  sehari  atau  4  kali  125  ml diberikan  dalam  waktu  10  sampai  15  menit. Selain  itu  dapat  diberikan  furosemid  atau korticosteroid. 7,11 Pada  penderita  dengan serangan  kejang  diberikan  obat  antikonvulsan misalnya  diazepam,  diphenilhidantoin  secara parenteral.  Tidak  jarang  serangan  kejang  pada ensefalitis sulit dikendalikan. 3,11
Algoritma  pendekatan  klinis  dan terapeutik  pada  kasus  relaps  setelah herpes simplex  encephalitis (HSE)  tampak  pada gambar  5.  Pengobatan  dengan  asiklovir harus segera dimulai. Pengobatan selanjutnya  berdasarkan  kombinasi  data klinis, radiologis, dan laboratorium. 20
Gambar  5.  Algoritma  pendekatan  klinis  dan  terapeutik  pada  kasus  relaps  setelah herpes  simplex encephalitis (HSE). 20

## PROGNOSA
Prognosa  tergantung  pada  kecepatan dan  ketepatan  pertolongan.  Tanpa  pengobatan penyakit bersifat fatal pada 70-80% pasien dan pada  pasien  yang  selamat  biasanya  disertai dengan  gejala  sisa  yang  berat.  Mortalitas penderita yang mendapat acyclovir lebih rendah daripada  yang  mendapat  vidarabine  dengan perbandingan persentase 28% : 55 %. 5,11
Umur  penderita  dan  derajat  kesadaran juga  mempengaruhi  prognosa.  Kematian  pada penderita  koma  sebesar  70  %  dan  jika  selamat mengalami  defisit  neurologi  yang  berat. Penderita usia <30 tahun dan hanya letargi pada saat  pengobatan  dimulai  lebih  sering  selamat daripada  penderita  usia  tua  dan  mengalami koma. 5,11 Disamping itu perlu mempertimbangkan kemungkinan penyulit yang timbul  selama  dalam  perawatan.  Edema  otak dapat sangat mengancam kehidupan penderita. 9

## KESIMPULAN
Ensefalitis  herpes  simpleks  adalah inflamasi jaringan parenkim otak yang disebabkan virus herpes simpleks dan menimbulkan gangguan kesadaran, tanda neurology  fokal  dan  kejang.  Penyakit  dapat mengenai  semua  kelompok  umur,  pria  dan wanita, namun paling sering pada kelompok usia >20 tahun. Penyakit ini disebabkan virus herpes tipe  1  yang  menyebabkan  ensefalitis  herpes simpleks  pada  anak  dan  dewasa,  dan  virus herpes tipe 2 yang menyebabkan ensefalitis pada neonatus  melalui  jalan  lahir  dari  ibu  yang menderita  herpes  genitalis  aktif.  Manifestasi awal penyakit berupa demam, sakit kepala, dan muntah  yang  menyerupai flu  like  symptom, secara  progresif  diikuti  dengan  gangguan kepribadian,  penurunan  kesadaran  dan  kejang. Kejang  merupakan  prognosa  yang  buruk. Prognosa  penderita  tergantung  usia  penderita, derajat kesadaran dan kecepatan serta ketepatan pertolongan selain mempertimbangkan
kemungkinan  timbul  penyulit  selama  dalam perawatan.

## DAFTAR REFERENSI

## 1. Soetomenggolo  T.  Ensefalitis  Herpes
Simpleks. In: Soetomenggolo TS, Ismael S,  ed. Buku  ajar  neurologi  anak .  2  ed. Jakarta: BP IDAI; 1999:376–380.
2. Adam  RD,  Victor  M,  Ropper  AH. Principles  of  neurology .  Vol  1.  6  ed.; 1997.
3. Roman  GC.  Viral  Encephalitidies.  In:
Shakir RA, Newman PK, Roser CM, ed.
Tropical Neurology . London: WB
Saunders Company; 1996:8–17.
4. Johnson R. Infection: Viral Encephalitis. In: Educational  Course  Literature . London: World Congress of Neurology; 2001.
5. Simon RP, Greenberg DA, Aminoff MJ. Clinical  neurology .  America:  Appleton
& Lange; 1999.
6. A.D.A.M.  Encephalitis.  In: Health Encyclopedia .
7. Jubelt  B,  Miller  J.  Viral  Infection.  In: Rowland  LP,  ed. Merrits  Neurology . Philadelphia:  Lippincott  Williams  and Wilkins; 2000.
8. Mardjono  M,  Shidarta  P. Neurologi Klinis  Dasar .  Jakarta:  Dian  Rakyat;
2000.
9. Agamanolis Dimitri P. Viral Diseases on The Nervous System-General Principles. https://neuropathology- web.org/chapter5/chapter5dViruses.html #hsv.
10. Handoko  R.  Herpes  Simpleks.  In:
Djuanda  Adhi,  M  H,  Aisah  S,  ed. lmu penyakit  kulit  dan  kelamin .  Jakarta:  FK
UI; 1999:359–361.
11. Gilroy  J. Basic  Neurology .  3  ed.  New York: Mc Graw Hill; 2000.
12. Zimmerman RD, Russell EJ, Leeds NE, Kaufman D. CT in the Early Diagnosis of Herpes  Simplex  Encephalitis. AJR . 1980;134:61–66.
13. Lüders  HO,  Noachtar  S. Atlas  of Electroencephalography .  Philadelphia:
WB Saunders Company; 2000. 14. Lai C-W, Gragasin ME. Electroencephalograpghy in Herpes Simplex Encephalitis. J Clin Neurophysiol . 1988;5(1):87–103.
15. Dutt  MK,  Johnston  IDA.  Computed Tomography  and  EEG  in  Herpes Simplex  Encephalitis:  Their  Value  in Diagnosis  and  Prognosis. Arch  Neurol . 1982;39(2):99–102.
doi:10.1001/archneur.1982.0051014003
3008
16. Croll  BJ,  Dillon  ZM,  Weaver  KR,
Greenberg MR. MRI diagnosis of herpes simplex  encephalitis  in  an  elderly  man with nonspecific symptoms. Radiol Case Reports .
2017;12(1):159–160. doi:10.1016/j.radcr.2016.11.021
17. Devinsky  O,  Feldman  E,  Weinreb  JH, Wilterdink. The  Resident’s  Neurology Book . Philadelphia: FA Davis Company;
1997.
18. Irani ON. Viral Encephalitis. In: Current Therapy  Neurologic  Disease .  6  ed. Philadelphia: Mosby; 2001:121–124.
19. Daili  SF,  Indriatni  W. Penatalaksanaan
Kelompok Penyakit Herpes di Indonesia . Jakarta: Kelompok Studi Herpes
Indonesia; 2000. 20. Nosadini M, Mohammad SS, Corazza F,
et al. Herpes simplex virus-induced anti-
N-methyl-d-aspartate
receptor encephalitis:  a  systematic  literature review  with  analysis  of  43  cases. Dev Med Child Neurol . 2017;59(8):796–805. doi:10.1111/dmcn.13448