## Laporan Kasus

## LOWER LEG DEFORMITY CORRECTION USING ILIZAROV DEVICE IN DR SOETOMO GENERAL HOSPITAL SURABAYA: A CASE SERIES
Jeffry Andrianus 1* , Citra Ahdi Prasetya 2
1 Senior Consultant of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga / Dr Soetomo Hospital, Surabaya
2 Resident in Department of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga / Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Jeffry  Andrianus , Department  of  Orthopaedic  and  Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga / Dr Soetomo Hospital, Surabaya, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-7, Surabaya 60286 E-mail: drjuportho@icloud.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Limb deformity , terutama lower limb merupakan kelainan yang banyak kita jumpai  dalam  praktik  sehari-hari.  Penyebab  dari limb  deformity secara  umum  dapat  kita kelompokkan  berdasarkan  penyebab  (kongenital, developmental , post trauma);  geometri (angulasi,  rotasi, shortening ); severity dan progression .  Pada  kasus-kasus  deformitas  yang kompleks  dan  berat,  pilihan  terapinya  antara  lain  adalah gradual  correction menggunakan ilizarov  system.  Keunggulan gradual  deformity  correction dengan Ilizarov  device ini  antara lain  (1)  mengurangi  risiko  cedera  neurovaskuler,  (2)  gangguan  yang  minimal  terhadap  soft tissue (3) bisa melakukan koreksi multiplanar dan multidireksional.
Kasus: Telah dilakukan 11 koreksi deformitas menggunakan ilizarov device selama periode Januari 2013 – September 2017. Data klinis evaluasi pasien didapatkan secara retrospektif dari rekam  medis  pasien.  Sembilan  pasien dilakukan  pemasangan Ilizarov  device untuk bone lengthening , dan 2 pasien dilakukan pemasangan Ilizarov device untuk bone transport . Hasil koreksi dievaluasi untuk skor kondisi tulang dan skor fungsional berdasarkan ASAMI Scoring System.
Hasil: Dari  sebelas  pasien  telah  dilakukan  pemasangan Ilizarov  device untuk  koreksi deformitas pada extremitas bawah, sembilan pasien telah selesai dilakukan koreksi dan telah dilakukan pelepasan ilizarov device . Dua pasien tidak dapat dilakukan evaluasi karena terjadi kegagalan sistem ( failure) ilizarov device dan harus diganti dengan fiksasi yang lain. Evaluasi menggunakan ASAMI score pada 9 pasien yang telah selesai dilakukan pemasangan Ilizarov, didapatkan 9 pasien dengan skor good untuk bone dan 7 dengan skor exellent untuk fungsional. Kesimpulan:  Ilizarov  system dapat  digunakan  untuk  koreksi  deformitas  ekstremitas  bawah dengan hasil yang cukup menjanjikan.
Kata kunci: lower leg deformity, Ilizarov, limb lengthening

## ABSTRACT
Background: limb deformity, especially lower leg deformity is a common case in orthopaedic practice. Limb deformity can be classified according to cause (Congenital, developmental, post trauma), geometry (angulation, rotation, shortening), severity and progression. In  severe and complex deformity, the treatment choice is gradual correction using Ilizarov system. Benefit of

## Laporan Kasus
the gradual correction using Ilizarov system are: (1) reduce the risk of neurovascular injury, (2) minimal soft tissue disturbance, (3) multiplanar and multidirectional correction.
Cases: We have performed 11 deformity correction using ilizarov device during january 2013- September  2017. Evaluation  data  was  obtained  retrospectively  from  medical  record.  Nine patients were managed by  Ilizarov device for bone lengthening indication and 2 patients for bone transport indication. The treatment result was evaluated using ASAMI scoring system for bone condition and functional condition.
Results: Elevent patients were managed by Ilizarov system for gradual deformity correction. Nine patients already finished the treatment and the frame was removed. We cannot evaluate two  patients  because the  correction  was not  finished.  The  ilizarov  device  was  changed  with other fixation because implant failure during correction phase. Evaluation using ASAMI score showed good bone score result for 9 patients and 7 excellent result for functional score.
Conclusion: Ilizarov system has a promising result to correct lower limb deformity patients in Dr Soetomo General Hospital.
Keywords: lower leg deformity, Ilizarov, limb lengthening

## PENDAHULUAN
Deformitas pada ekstremitas, terutama pada ekstermitas bawah merupakan  kelainan  yang  banyak  kita jumpai dalam praktik sehari-hari.
Deformitas  tungkai  atau  ekstremitas bawah  ( lower limb  deformity )  secara umum dapat kita kelompokkan berdasarkan penyebab ( congenital ,
developmental , post trauma); berdasarkan geometri  (angulasi,  rotasi, shortening );
severity dan progression . 1-3
Beberapa  modalitas  yang  dapat digunakan  untuk  terapi  pada  kasus deformitas  antara  lain stretching  and splinting , soft tissue procedure , dan bone correction. 2 Pada kasus-kasus deformitas yang  kompleks  dan  berat,  pilihan terapinya  antara  lain  adalah gradual
correction menggunakan Ilizarov system . 1
Keunggulan gradual  deformity correction dengan  ini  antara  lain  (1) mengurangi risiko cedera neurovaskuler,
(2) gangguan yang minimal terhadap soft tissue dan  (3)  bisa  melakukan  koreksi multiplanar. 1,2
Prinsip  dasar  koreksi  deformitas menggunakan ilizarov  device adalah adanya compression –  distraction osteogenesis pada tulang yang dilakukan koreksi  dan gradual  stretching pada jaringan lunak ( soft tissue ). Pada kondisi distraksi,  akan  terbentuk  tulang  dan soft tissue baru.  Pada  sistem  ini,  distraksi memegang peranan penting dalam proses maturasi  jaringan,  sehingga Ilizarov system ini baru dilepas setelah tulang dan
jaringan baru yang terbentuk cukup kuat untuk  secara  mandiri  menahan  beban fisiologis. 1

## Distraction Osteogenesis

## Menggunakan Ilizarov System
Ilizarov memperkenalkan metode osteogenesis  baru  yang  dikenal  sebagai distraksi/ distraction osteogenesis 4 , sebuah  metode  klinis  yang  unik  yang bertujuan merangsang pertumbuhan tulang  yang  mengalami  defisiensi  baik pada panjang, lebar maupun kelurusannya  ( alignment ),  atau  pada tulang  yang  terdapat  celah,  tulang  yang nonunion misalnya  pada bone  loss pada osteomyelitis kronik.  Disini  terjadi distraksi  mekanis  secara  gradual  dari kortikotomi/osteotomi  dengan  energi yang  rendah  yang  secara  spontan memproduksi  tulang  baru  dari  segmen tulang  yang  dilakukan  kortikotomi/ osteotomi,  yang  berasal  dari  tulang aslinya  yang  terus  menerus  secara  cepat mengalami remodelling menuju  bentuk struktur normal, meski pada tulang orang dewasa.

## Nonunion Fracture
Ilizarov  method juga  banyak digunakan  pada  kasus-kasus non  union ,
terutama pada kasus-kasus dengan
infected  non  union dengan bone  loss .
Tatalaksana infected  nonunion secara umum adalah (1) pelepasan/ removal dari semua  implan,  (2) debridement yang
agresif  dan  membuang  semua  jaringan yang  mati/ infected ,  (3)  pengambilan contoh jaringan untuk kultur, (4) aplikasi antibiotika lokal pada daerah infeksi. 5
Tindakan debridement dan pembuangan  jaringan  mati  ini  seringkali akan  meninggalkan  celah  atau gap pada tulang dan jaringan mati. Celah ini dapat dikoreksi dengan menggunakan kortikotomi  dan bone  transport dengan Ilizarov  system .  Penggunaan Ilizarov system ini memungkinkan untuk didapatkan  stabilitas  tulang  dan soft tissue yang  dibutuhkan  untuk  proses penyembuhan/ healing , early weight bearing menggunakan crutch dan bone transport untuk  mengisi bone  defect akibat  infeksi  dan debridement yang dilakukan. 5,6

## Peralatan
Perakitan  perangkat  ini  dapat dilakukan dengan banyak variasi, tergantung kebutuhan dan rencana koreksi yang diperlukan terhadap masing-masing  pasien.  Secara  umum desain Ilizarov device dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Desain standar perakitan perangkat Ilizarov 7
Untuk  mencapai  kontrol  posisi yang ideal dari fragmen tulang, perangkat eksternal fiksasi yang dipasang sebaiknya dapat memberikan ruang pergerakan pada fragmen  tulang  pada  3  bidang  ( plane ) sekaligus,  baik  pada  metode  manuver reduksi  langsung  (satu  tahap)  atau reduksi secara gradual dan progresif. 7.8

## LAPORAN KASUS
Semua  pasien  yang  dilakukan pemasangan Ilizarov device di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya selama periode Januari  2015  sampai  Agustus  2017 dilakukan evaluasi berdasarkan diagnosa awal, indikasi untuk dilakukan
pemasangan Ilizarov  device dan  kondisi pasca  dilakukan  koreksi  (Tabel  1).  Data diperoleh  secara  retrospektif  cari  rekam medis pasien. Operasi dilakukan oleh satu orang  operator  yaitu  senior  konsultan divisi lower  extremity RSUD  Dr.
Soetomo Surabaya.
Dari  11  pasien  yang  dilakukan pemasangan Ilizarov  device, 9  pasien telah selesai dilakukan koreksi deformitas, 2 pasien dilakukan penggantian  alat  karena  alasan implant failure pada Ilizarov  device yang dipasang.
Evaluasi hasil secara keseluruhan dari  pemasangan Ilizarov  device ini dilakukan  menggunakan Association  for the  Study  and  Aplication  of  Methods  of Ilizarov (ASAMI) Scoring  System yang dapat dilihat pada Gambar 2 dan 3.
Tabel 1. Daftar Pasien yang dilakukan pemasangan Iliarov device di RSUD Dr Soetomo Surabaya selama Januari 2015 – Agustus 2017. Data evaluasi pasien diambil secara retrospektif dari data rekam medis.
No Identitas Diagnosis Kondisi Awal treatment Post koreksi Komplikasi 1 A /L/13 th Malunion distal femur post traktur patologis distal femur ec Hemangioma  Post massive allograf  Post fail correction dengan Wagner  pemasangan Illizarov device
(Sept 2014 s/d april 2015)
 Angulasi dikoreksi pada awal pemasangan Ilizarov Leg length Kanan=Kiri Keluhan (-) ADL dbn  pin tract infection
 LLD 6 cm (Ka<Ki)  varus deformity  Bone lengthening selama 3 bulan (1 mm/hari) 2 A/L/37 th/ Open fraktur tibia fibula Sinistra 1/3 distal grade 3B dengan bone loss.  Bone Loss  leg length discrepancy 6 cm  pemasangan Illizarov device (Desember 2013 – Juni 2014)  bone lengthening dan bone transport selama 4 bulan LLD 0,5 cm Kiri < kanan Sol untuk koreksi LLD Keluhan (-), ADL dbn  pin tract infection 3 W/L/29 th Malunion tibia fibula  angulasi 90 O  leg length discrepancy 5 cm  pemasangan Illizarov device (Juli 2015 – Maret 2016 )  koreksi angulasi dan shortening  Interlocking nail tibia Post gradual correction : AP angulasi 1 o , lateral
angulasi 5 o .  pin tract infection 4 R/L/31 th Neglected Open fraktur Tibia Fibula Sinistra 1/3 distal  LLD 3 cm  bone loss distal tibia  pemasangan
Illizarov device (maret 2015 – Agustus 2015)  bone lengthening selama 1 bulan LLD (-) Keluhan (-), ADL dbn  pin tract infection 5 AS/L/14 th Malunion tibia post fibula pro tibia ec Bone Loss ec Osteomyelitis kronis tibia Dextra.
 LLD 10 cm  pemasangan Illizarov device (Mei  2014 – Mei
2016)  bone lengthening selama 6 bulan LLD (-) Kaku pada sendi lutut Limitasi ADL (Mild)  pin tract infection  joint stiffness 6 Z/L/32 th Infected Nonunion intercondyler femur Dextra post CBP femur  LLD 4 cm,  Varus deformity  pemasangan
Illizarov device
(Mei  2014)  lengthening 1 bulan  failed Implant failure Diganti dengan imternal fiksasi  pin tract infection  implant failure 7 GR/L/13 th Malunion femur Dextra  LLD 10 cm  pemasangan Illizarov device (April 2015 – Juli 2016) LLD (-) Keluhan (-), ADL dbn  pin tract infection  joint stiffness genu 8 IB/L/20 th Open fraktur tibia fibula Dextra post dengan Bone Los  Bone gap 8 cm  pemasangan Illizarov device untuk bone
transport (April
2015 – Juni 2016)  Interlocking nail tibia LLD (-) Keluhan (-), ADL dbn  pintract infection 9 M/P/30 th Nonunion cruris post External fiksasi ec Open fraktur tibia fibula grade IIIB  LLD 4 cm  pemasangan Illizarov device (Maret 2014 – Oktober  2014)
 bone lengthening 3 bulan LLD (-) ADL dbn Keluhan (-)  pin tract infection

## Laporan Kasus
10 S/L/20 th Infected Nonunion tibia post Open fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 distal dengan bone loss  LLD (-)  Bone gap 7 cm  pemasangan Illizarov device (Februari 2015)  bone transport selama 4 bulan LLD (-) ADL dbn Keluhan (-)  Pin Tract Infection 11 NN/P/53 th Infected Nonunion distal femur Dextra post ORIF  LLD 2 cm
 false movement (+)  pemasangan Illizarov device + fibular graft (Feb 2015 – September 2015) Implant failure. Pathologic fracture proximal dari pin insertion  pin tract infection  stiffness genu
Gambar 2. Scoring menurut Association for the Study and Aplication of Methods of Ilizarov (ASAMI), dikutip dalam bentuk asli dari website ASAMI.
Gambar 3. Grafik evaluasi hasil terapi menggunakan ASAMI skor pada 9 pasien yang telah menyelesaikan proses koreksi menggunakan Ilizarov device . Didapatkan hasil good untuk bone scoring pada 9 pasien (100%) dan hasil excellent untuk functional scoring pada 9 pasien (100%). Dua pasien tidak dilakukan evaluasi (kasus 6 dan 11) karena proses koreksi tidak selesai.
0 9 0 0 7 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 excellent good fair poor
bone result functional result

## DISKUSI
Koreksi deformitas pada
ekstremitas  bawah  dapat  menggunakan beberapa metode, salah satu pilihan adalah menggunakan Ilizarov device . Keunggulan gradual correction deformitas menggunakan Ilizarov device antara lain (1) mengurangi  risiko  cedera  neurovaskuler, (2)  gangguan  yang  minimal  terhadap soft tissue (3) bisa melakukan koreksi multiplanar dan multidirectional. 2
Pathania et  al melakukan  koreksi deformitas  menggunakan  Ilizarov  pada pasien  dengan  deformitas  ekstremitas bawah  (New  Delhi,  2001-2003).  Enam pasien dengan Congenital talipes equinovarus ,  delapan  pasien  dengan fixed flexion deformity sendi lutut, empat pasien dengan equinus  deformity  ankle ,  2  pasien dengan  malunion  fraktur  tibia.(2)  Dari  20 pasien didapatkan 16 pasien (80%)  dengan hasil excellent menurut  skor ASAMI,  4 pasien  (20%)  dengan mild  recurrency , namun  semua  pasien  mampu  melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri. 2
Shahid et al melakukan penelitian di Queen  Elizabeth  Hospital,  Birmingham (Maret 2009- Agustus 2010) pada 12 pasien dengan infected  nonunion  tibia .  Dari penelitian  ini  didapatkan  semua  pasien mengalami union dengan  rata-rata  waktu penyembuhan 46 minggu (24–70 minggu). Evaluasi  menggunakan  ASAMI score
didapatkan 10 pasien dengan hasil excellent dan 2 pasien dengan hasil scoring good . 7
Evaluasi  pada  studi  ini  didapatkan hasil  yang  serupa  dengan  studi  terdahulu. Dari  11  pasien  telah  dilakukan ilizarov procedure untuk  koreksi  deformitas  pada ekstremitas  bawah,  9  pasien  telah  selesai dilakukan  koreksi  dan  telah  dilakukan pelepasan ilizarov  device .  Dua  pasien (kasus 6 dan 11) koreksi deformitas dengan Ilizarov  device tidak  dilanjutkan  karena frame dan rod yang bengkok saat dilakukan pemanjangan  ( lengthening ).  Kondisi  ini kemungkinan  disebabkan  oleh  kekuatan metal implant yang  tidak  bagus  sehingga tidak mampu menahan gaya saat dilakukan pemanjangan.
Semua  pasien  yang  telah  selesai proses koreksinya (9 orang) atau 9 dari total 11 pasien (81,8%) berhasil mencapai target terapi  pemasangan Ilizarov  device yaitu lengthening ( discrepancy < 1 cm) dan bone transport serta  tidak  didapatkan  keluhan saat berjalan (Gambar 6-8).  Hasil evaluasi masing-masing  komponen  ASAMI  Skor dapat dilihat pada gambar grafik 4 dan 5.
Gambar 4. Grafik evaluasi komponen bone skoring pada 9 pasien. Didapatkan hasil
9 9 8 1 u n io n
in fe ct io n LL D < 2 .5 cm A n gu la si < 7o Bone result
union pada 9 pasien (100%) dan tidak didapatkan deformitas (LLD < 2.5 cm/ angulasi < 7°) pada 9 pasien (100%). Namun didapatkan hasil adanya pintract infection pada 9 pasien (100%).
Gambar 5. Grafik evaluasi komponen functional scoring pada 9 pasien. Tidak didapatkan adanya limping , reflex sympathetic distrophy dan nyeri yang signifikan pada semua pasien. Didapatkan joint stiffness pada 2 pasien (22,2 %).
Keluhan  yang  seringkali  muncul dari pasien yang dilakukan koreksi dengan
Ilizarov  device adalah  alat  yang  berat  dan tidak  praktis  untuk  melakukan  aktivitas sehari-hari  dan  adanya  infeksi  dari pin tract .
Gambar 6. Pasien 1 (Tn A/13 th) dengan shortening dan angulasi yang dilakukan koreksi menggunakan Ilizarov device (gambar atas) menunjukkan hasil yang bagus setelah koreksi selesai dan Ilizarov device dilepas (gambar bawah)
Gambar 7. Kondisi awal Pasien 3 (Tn W/29 th) dengan severe deformity (angulasi dan shortening ) sebelum dilakukan koreksi (gambar atas)
menunjukkan hasil yang bagus setelah
dilakukan  koreksi gradual dengan Ilizarov device (gambar bawah)
0 2 0 0 limp in g sti ff n e ss R SD p ai n fungsional

## Laporan Kasus
Gambar 8. Kondisi awal Pasien 5 (Tn AS/14 th) dengan severe deformity (angulasi dan shortening ) sebelum dilakukan koreksi (gambar atas) menunjukkan hasil yang bagus setelah
dilakukan koreksi gradual dengan Ilizarov device (gambar bawah)

## Komplikasi
Komplikasi
yang seringkali
didapatkan  pada  pasien  yang  diterapi menggunakan Ilizarov  system adalah pin tract  infection .  Penelitian  yang  dilakukan oleh  Jean  Claude et  al (Dunedin,  New Zealand 2000) pada 33 pasien yang diterapi menggunakan Ilizarov system , 90% mengalami pintract  infection yang  dapat diterapi  secara  poliklinis  menggunakan antibiotika oral, 4 kasus mengalami fixator problem ( broken  wire dan frame  failure ) yang  membutuhkan  koreksi frame/fixator , 2 kasus mengalami komplikasi pada tulang berupa nonunion dan premature consolidation .  Seorang  pasien  mengalami komplikasi  berupa joint  subluxation .
Seorang  pasien  mengalami  komplikasi berupa extensor hallucis
longus weakness . 2,9,10
Pada  pasien  yang  dilakukan  koreksi deformitas menggunakan Ilizarov system di RSUD Dr. Soetomo selama periode Januari 2013- Agustus 2017, dua kasus mengalami implant failure yang mengharuskan Ilizarov device diganti dengan alat lain dan 100  persen  kasus  terdapat pin  tract infection yang  semuanya  dapat  diterapi
dengan  perawatan  luka  rutin  di  poliklinik dan antibiotika oral. Terdapat 3 pasien yang mengalami joint  stiffness dan  2  pasien mengalami fixator problem . Tidak didapatkan komplikasi berupa
neurovaskuler  injury pada  seluruh  pasien yang diterapi menggunakan ilizarov device .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Koreksi deformitas pada ekstremitas  bawah  dengan  menggunakan Ilizarov  system menunjukkan  hasil  yang cukup menjanjikan pada evaluasi menggunakan ASAMI scoring . Didapatkan hasil good untuk 9 pasien untuk skor tulang, dan  7  hasil exellent untuk  skor  fungsional dari total 9 pasien yang dievaluasi.
Gradual  correction menggunakan Ilizarov  device dapat  digunakan  sebagai salah satu pilihan untuk koreksi deformitas pada  ekstremitas  bawah,  terutama  pasien dengan  deformitas  yang  berat  ( severe ) dengan hasil yang menjanjikan.

## REFERENSI
1.   Noam  Bor  RM,  Nimrod  R.  Ilizarov Method for Gradual Deformity Correction. Oper Tech Orthop.
2011;104–12.
2.   Pathania VP, Sharma  a. K, Joshi GR, John  JT.  Correction  of  lower  limb deformities using Ilizarov’s technique. Med J Armed Forces India.

## Laporan Kasus
2005;61(4):322–5.
3.   Tetsworth  KD,  Paley  D.  Deformity Correction By The Ilizarov Technique Dror Paley. In: Chapman MW, editor. Operative  Orthopaedics.  Second  edi.
Philadelphia:  JB  Lippincot;  1993.  p. 883–948.
4.   Rozbruch  SR,  Ilizarov  S.  Limb Lengthening and Reconstructive Surgery. New York: Informa; 2007.
5.   Shahid  M,  Hussain  A,  Bridgeman  P, Bose  D.  Clinical  Outcomes  of  the Ilizarov  Method  After  an  Infected Tibial  Non  Union.  Arch  Trauma  Res. 2013;2(2):71–5.
6.   Aronson  James,  Rock  Little    and  A.
Current  Concepts  Review,  Limb Lengthening,  Skeletal  Reconstruction, and  Bone  Transport  With  the  Ilizarov
Method.  J  Bone  Jt  Surgery,  Inc. 1997;79-b:1243–52.
7.  Solomin,  Leonid  N  M.  The  Basic Principles  of  External  Fixation  Using the  Ilizarov  Device.  Verlag,  Italia: Springer; 2008.
8.   Bagnoli. The Ilizarov Method. Philadelphia: BC Deckers Inc; 1990.
9.   Theis  J.  Correction  of  complex  lower limb  deformities  by  the  Ilizarov technique :  An  audit  of  complications H  Simpson  and  J  Kenwright.  Clin Orthop. 2000;8(1):67–71.
10. Yin Peng, et all. A Systematic Review and Meta-Analysis of Ilizarov Methods in the Treatment of Infected Nonunion of Tibia and Femur. Plos ONE Journal. 2015. P: 1-12.