Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 4: 415-426
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Profil Skala Nyeri dan Kadar Interleukin-6 pada Pasien Ulkus Kornea Bakteri di  RS  Mata  “Dr.  YAP”  dan  RSUP  Dr.  Sardjito  Berdasarkan  Profil  Terapi:

## Prospective Case Series
Pain Scale and Interleukin-6 Concentration Profile in Bacterial Corneal Ulcer Patient Based on Therapy Profile: Prospective Case Series
Bani Adlina Shabrina 1 , Ika Puspitasari 2* , Suhardjo Pawiroranu 3 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Faramkologi & Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Corresponding author: Ika Puspitasari: Email: ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 11-06-2021 Revised: 19-07-2021 Accepted: 23-07-2021

## ABSTRAK
Ulkus kornea merupakan kondisi kegawatdaruratan mata yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Parameter klinik utama ulkus kornea bakteri adalah skala nyeri, di mana interleukin-6 (IL-6) merupakan sitokin pro-inflamasi yang berperan penting. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil skala nyeri dan kadar IL- 6 pada pasien ulkus kornea bakteri di RS Mata “Dr.YAP” dan RSUP Dr. Sardjito berdasarkan profil  terapi.  Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  deskriptif  dengan  rancangan penelitian prospective  case  series .  Subjek  penelitian  adalah  pasien  ulkus  kornea  bakteri  di  RS  Mata “Dr.YAP”  dan  RSUP  Dr.  Sardjito  selama  Agustus -Oktober  2020.  Parameter  perbaikan  klinik  dalam penelitian ini adalah penurunan skala nyeri dan kadar IL-6 sebelum subjek penelitian memperoleh terapi ( pre )  dan  setelah  kondisi  kliniknya  dinyatakan  membaik  (post).  Sebanyak  6  (enam)  subjek  penelitian diikutsertakan  dalam  penelitian  ini.  Rata-rata  penurunan  skala  nyeri  dan  kadar  IL-6  berturut-turut sebesar  3,17  dan  -4972,60  pg/mL.  Seluruh  profil  skala  nyeri  subjek  penelitian  mengalami  perbaikan. Namun,  profil  kadar  IL-6  hanya  membaik  pada  1  (satu)  subjek  penelitian  (16,67%).  Sedangkan  profil kadar IL-6 dari 5 (lima) subjek penelitian lain (83,33%) mengalami perburukan akibat beberapa faktor, antara  lain,  tidak  diberikannya  terapi  non  farmakologi  pada  tingkat  keparahan  berat,  usia lanjut,  post Laser-Assisted  In  Situ  Keratomileusis (LASIK),  dan  etiologi  berupa Staphylolcoccus  aureus .  Disarankan penelitian  lebih  lanjut  dengan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dan  desain  penelitian cohort untuk mengetahui  hubungan  karakteristik  pasien  dan  profil  terapi  terhadap  perbaikan  klinik  ulkus  kornea bakteri.
Kata kunci: ulkus kornea bakteri; kadar interleukin-6; skala nyeri; profil terapi.

## ABSTRACT
Corneal  ulcer  is  an  ophthalmologic  emergency  condition,  which  mostly  caused  by  bacterial infection. The main clinical parameter in bacterial corneal ulcer is pain scale, whose interleukin-6 (IL-6) is the main pro-inflammatory cytokine. This study aimed to know pain scale profile and IL-6 concentration in bacterial corneal ulcer patient at RS Mata “Dr.YAP” dan RSUP Dr. Sardjito based on therapy profile. This is an observational study with prospective case series study design. This study involved subjects with bacterial  corneal  ulcer  at  RS  Mata  “Dr.YAP”  dan  RSUP  Dr.  Sardjito  on  August  – October  2020.  Clinical improvement parameters are the decrease of pain scale and IL-6 concentration which measured before therapy (post) and after recovered (post). There were 6 (six) subjects involved in this study. The mean of the decrease of pain scale and IL-6 concentration are 3,17 and -4972,60 pg/mL consecutively. Pain scale profile in all subjects improved based on therapy profile. But, IL-6 concentration profile only improved in 1 (one) subject (16,67%). Interleukin-6 concentration profile in five other subjects (83,33%) worsened caused by some factors, such as, the absent of non pharmacological therapy, advanced age, and post Laser- Assisted  In  Situ  Keratomileusis  (LASIK),  Staphylolcoccus  aureus  etiology.  Further  study  with  larger sample  and  cohort  study  design  is  recommended  to  be  conducted  in  order  to  know  the  relationship between patient characteristic and therapy profile to bacterial corneal ulcer clinical improvement. Keywords: bacterial corneal ulcer; interleukin-6 concentration; pain scale; therapeutic profile.

## PENDAHULUAN
Ulkus kornea merupakan inflamasi pada kornea (keratitis) yang ditandai dengan adanya infiltrat,  defek  epitel  yang  melibatkan  stroma kornea,  dan  jaringan  nekrotik  (Shaikh  dkk., 2013).  Penyakit  ini  merupakan  kondisi kegawatdaruratan  mata  yang  sebagian  besar disebabkan  oleh  infeksi  bakteri  (Ahmed  dkk., 2015; Farahani dkk., 2017). Faktor risiko ulkus kornea  bakteri,  antara  lain,  penggunaan  lensa kontak,  riwayat  trauma  mata,  ocular  surface disease,  Diabetes  Melitus  (DM),  Human Immunodeficiency  Virus  (HIV),  dan  defisiensi vitamin A (Bowling, 2016).
Prevalensi  ulkus  kornea  bakteri  juga memerlukan  perhatian  khusus.  Berdasarkan The  Asia  Cornea  Society  Infectious  Keratitis Study,  sebuah  penelitian  multisenter  keratitis infeksius  di  Asia,  dilaporkan  bahwa  terdapat kasus  ulkus  kornea  bakteri  sebanyak  1.423 mata di Indonesia, 144 mata di Cina, 244 mata di Singapura,  185  mata  di  Filipina,  144  mata  di Jepang,  150  mata  di  Thailand,  107  mata  di Korea,  dan  144  mata  di  Taiwan  (Khor  dkk., 2018).
Keterlambatan  dalam  diagnosis  dan pemberian  antimikroba  yang  tepat  dapat menyebabkan kegagalan terapi pada 50% mata (Jones,  1981).  Oleh  karena  itu,  ulkus  kornea bakteri  memerlukan  diagnosis  segera  yang meliputi pemeriksaan gram dan kultur  bakteri kornea.  Selain  itu,  kondisi  patologis  ini  juga memerlukan  terapi  yang  cepat  serta  agresif (Garg  dan  Rao,  1999;  Green  dkk.,  2008a;  Lin dkk., 2018; Mah-Sadorra dkk., 2005; Weisenthal dkk.,  2010;  World  Health  Organization,  2004). Terapi  ulkus  kornea  bakteri  terdiri  dari  terapi farmakologi  dan  non  farmakologi.  Terapi farmakologi  yang  direkomendasikan,  antara lain, antibiotik topikal, antibiotik subkonjungtiva,  antibiotik  sistemik,  dan  agen midriatikum,  dan  analgetik.  Sedangkan,  terapi non  farmakologi  yang  direkomendasikan, antara  lain,  Corneal  cross-linking  (CXL), Transplantasi  Membran  Amnion  (TMA),  dan keratoplasti (Bowling, 2016; Gokhale, 2008). Parameter  klinik  utama  pada  ulkus kornea  bakteri  adalah  skala  nyeri,  di  mana interleukin-6  (IL-6)  merupakan  sitokin  pro- inflamasi  yang  berperan  penting  di  dalamnya. Nyeri merupakan tanda dan gejala utama pada ulkus kornea bakteri, sehingga penurunan skala
nyeri  merupakan  tujuan  terapi  utama  dari kondisi  patologis  ini  (Lin  dkk.,  2018).  Metode pengukuran  skala  nyeri  pada  pasien  ulkus kornea  bakteri  adalah  Visual  Analogue  Scale (VAS)  yang  merupakan  metode  pengukuran intensitas nyeri non dimensional (Erlangga dkk., 2018;  McCormack  dkk.,  1988).  Sementara  itu, IL-6  merupakan  sitokin  pro-inflamasi  yang paling  banyak  ditemukan  dalam  ulkus  kornea bakteri (Hajihosseini dkk., 2014).
Peningkatan  kadar  IL-6  berhubungan dengan proses inflamasi, sedangkan penurunan kadar  IL-6  berhubungan  dengan  perbaikan inflamasi  dan  proses  penyembuhan  luka (Ebihara  dkk.,  2011;  Higuchi  dkk.,  2011). Metode  pengukuran  kadar  IL-6  yang  paling lazim  digunakan  adalah  Schirmer  Test  Strips (STS)  collection  (VanDerMeid  dkk.,  2011). Interleukin-6  (IL-6)  dianlisis  dari  Precorneal Tear Film (PCTF) dengan menggunakan Enzyme Linked  Immunosorbent  Assay  (ELISA)  (Acera dkk., 2008).
Terdapat penelitian beberapa penelitian sebelumnya  terkait  ulkus  kornea  bakteri, namun  belum  ada  yang  memaparkan  secara lengkap  terkait  pengaruh  faktor-faktor  (faktor pasien  (faktor  risiko  dan  riwayat  penggunaan obat),  faktor  penyakit  (durasi  dan  tingkat keparahan), dan profil terapi (terapi farmakologi  dan  non  farmakologi))  terhadap perbaikan parameter klinik utama ulkus kornea bakteri berupa penurunan skala nyeri dan kadar IL-6.  Erlangga  dkk.,  2018  meneliti  perubahan kadar  IL-6  pada  air  mata  dan  luaran  klinik pasien ulkus kornea bakteri sedang hingga berat setelah Corneal  Cross-Linking (CXL).  Asrorudin dkk.,  2015  meneliti  faktor-faktor  (trauma operasi  dan  non  operasi,  penggunaan  lensa kontak,  disfungsi  kelopak  mata  dan  air  mata, abnormalitas kornea, penggunaan obat topikal,  diabetes  melitus,  HIV/AIDS,  gangguan imunologis, serta lokasi, ukuran, dan kedalaman ulkus) yang mempengaruhi penyembuhan ulkus kornea bakteri. Sedangkan Caca dkk., 2005 meneliti pengaruh hasil kultur dan  antibiogram  pada  perbaikan  klinik  ulkus kornea  bakteri.  Berdasarkan  latar  belakang tersebut,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  profil  skala  nyeri  dan  kadar  IL-6 pada  pasien  ulkus  kornea  bakteri  di  RS  Mata “Dr.YAP”  dan  RSUP  Dr.  Sardjito  berdasarkan profil terapi.

## METODE Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  rancangan  penelitian prospective  case  series .  Pengambilan  data dilakukan  di  RS  Mata  “Dr.YAP”  dan  RSUP  “Dr.
Sardjito” pada
Agustus -Oktober 2020.
Sedangkan  pengujian  kadar  IL-6  dilakukan  di Laboratorium  Riset  Terpadu  (LRT)  Fakultas Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat,  dan Keperawatan (FKKMK) UGM.

## Subjek Penelitian
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah pasien  ulkus  kornea  bakteri  rawat  jalan  dan rawat inap di RS Mata “Dr.YAP” dan RSUP “Dr. Sardjito” selama periode bulan Agustus -Oktober 2020.  Kriteria  inklusi  sampel  antara  lain, bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian  dengan menandatangani informed consent sebagai bukti keikutsertaan  penelitian  dan  kooperatif  untuk dilakukan  corneal  scraping  dan  pemeriksaan lain  yang  diperlukan  dalam  penelitian. Sedangkan  kriteria  eksklusi  sampel  adalah pasien ulkus kornea  bakteri yang  memperoleh tindakan  eviserasi.  Besar  sampel  dalam penelitian ini adalah semua pasien ulkus kornea bakteri  di  RS  Mata  “Dr.YAP”  dan  RSUP  “Dr. Sardjito” selama periode bulan Agustus -Oktober 2020  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi, yaitu sejumlah 6 (enam) pasien. Subjek penelitian  diambil  dengan  teknik  non- probabilistik dengan jenis convenience sampling .
Instrumen Penelitian Alat yang digunakan dalam penelitian ini berupa lembar pengumpul data yang berfungsi untuk mempermudah dalam pengambilan data penelitian.  Lembar  pengumpul  data  memuat identitas  pasien,  tanggal  pengobatan,  nomor rekam medik (RM), usia, jenis kelamin, riwayat penyakit,  diagnosis,  durasi  penyakit,  tingkat keparahan  penyakit,  terapi,  hasil  uji  kultur bakteri  dan  sensitivitas  antibiotik,  kadar  IL-6, dan  skala  nyeri.  Sedangkan  bahan  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  berupa  rekam medik pasien.

## Tahapan Penelitian
Pengambilan  data  dilaksanakan  pada bulan  Agustus-Oktober  2020.  Sebelumnya, peneliti harus menyiapkan instrumen penelitian
berupa  lembar  pengumpul  data.  Kemudian peneliti  meminta  persetujuan  pasien  untuk menjadi  subjek  penelitian  melalui  pengisian informed  consent .  Setelah  itu,  dilakukan pengambilan data dengan menggunakan lembar pengumpul data. Data yang diambil dari rekam medis  pasien  pada  setiap  kunjungan  subjek penelitian ke rumah sakit, antara lain, identitas pasien, tanggal pengobatan, nomor rekam medis (RM),  usia,  jenis  kelamin,  diagnosis,  tingkat keparahan, durasi penyakit, penyebab penyakit, penyakit penyerta, skala nyeri (VAS), terapi non farmakologi,  terapi  farmakologi  (antibiotik topikal,  antibiotik  subkonjungtiva,  antibiotik sistemik,  agen  midriatikum,  analgetik,  terapi lain-lain),  dan  hasil  uji  kultur  bakteri  serta kultur sensitivitas. Sedangkan data yang diambil dari  hasil  laboratorium  pada  akhir  penelitian adalah kadar IL-6.
Parameter  penurunan  skala  nyeri  dan kadar  IL-6,  diukur  dari  skala  nyeri  dan  kadar IL-6  sebelum  subjek  penelitian  memperoleh terapi  ( pre )  dan  setelah  kondisi  klinik dinyatakan membaik oleh dokter spesialis mata ( post ).  Metode  pengukuran  skala  nyeri  yang digunakan adalah Visual Analogue Scale (VAS). Sedangkan,  metode  pengukuran  kadar  IL-6 yang digunakan
adalah Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).

## Analisis Data
Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik  subjek  penelitian  meliputi usia,  jenis  kelamin,  faktor  risiko,  riwayat penggunaan  obat,  etiologi,  durasi,  dan  tingkat keparahan  penyakit.  Seluruh  data  tersebut disajikan dalam bentuk tabulasi. Selain itu, usia juga  disajikan  dalam  bentuk  mean  ±  Standar Deviasi  (SD).  Sedangkan,  jenis  kelamin,  faktor risiko,  riwayat  penggunaan  obat,  etiologi, durasi,  dan  tingkat  keparahan  penyakit disajikan  dalam  bentuk  jumlah  (n)  dan presentase (%).
Profil Terapi Profil terapi terdiri dari terapi farmakologi dan terapi non farmakologi. Terapi farmakologi  ini,  antara  lain,  antibiotik  topikal, antibiotik  subkonjungtiva,  antibiotik  sistemik, dan  agen  midriatikum,  dan  analgetik. Sedangkan,  terapi  non  farmakologi  yang dimaksud  antara  lain, Corneal  cross-linking (CXL),  Transplantasi  Membran  Amnion  (TMA),
dan  keratoplasti.  Seluruh  data  tersebut disajikan dalam bentuk tabulasi, jumlah (n) dan presentase (%).
Profil  Skala  Nyeri  dan  Kadar  Interleukin-6 (IL-6) Profil skala nyeri dan kadar IL-6 disajikan dalam  bentuk  tabulasi,  grafik  dan  mean  ± Standar Deviasi (SD)

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik  pasien  meliputi  usia,  jenis kelamin, faktor risiko, riwayat penggunaan obat, etiologi, durasi, dan tingkat keparahan penyakit. Seluruh  data  tersebut  disajikan  dalam  bentuk tabulasi.  Selain  itu,  usia  juga  disajikan  dalam bentuk mean ± Standar Deviasi (SD). Sedangkan, jenis kelamin, faktor risiko, riwayat penggunaan obat,  etiologi,  durasi,  dan  tingkat  keparahan penyakit disajikan dalam bentuk jumlah (n) dan presentase  (%).  Tabulasi  karakteristik  subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Sedangkan Hasil  analisis  deskriptif  karakteristik  subjek penelitian dapat dilihat pada tabel II.
Berdasarkan  tabel  I  (satu)  dan  tabel  II (dua) tersebut dapat diketahui bahwa rata-rata usia  subjek  penelitian  adalah  sebesar  37,83 tahun, yang terdiri dari 83,33% pria dan 16,67% wanita.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian Parmar dkk., 2006, yang melaporkan bahwa  pada  penelitiannya  di  Joseph  Eye Hospital,  India  Selatan  pada  1  Januari-31 Desember 2003, rata-rata usia subjek penelitian kelompok kontrol (17-64 tahun) adalah sebesar 39,5  tahun,  yang  terdiri  dari  62,8%  pria  dan 37,2%  wanita.  kornea  bakteri  laki-laki  lebih besar (83,33%) daripada perempuan (16,67%). Dengan demikian, sebaran ulkus kornea bakteri terdapat pada usia produktif hingga lanjut usia dengan  presentase  penderita  terbesar  adalah laki-laki.  Hal  ini  disebabkan  karena  populasi laki-laki usia produktif hingga lansia masih aktif bekerja  di  luar  rumah,  sehingga  lebih  rentan terkena infeksi bakteri pada mata.
Selain  itu,  sebagian  besar  subjek penelitian memiliki faktor risiko berupa trauma, yaitu  sebanyak  5  subjek  penelitian  (83,33%). Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Putri dkk., 2015 di National Eye Center, Rumah Sakit  Mata  Cicendo,  Bandung  pada  Januari- Desember 2011, yang melaporkan bahwa faktor risiko paling banyak adalah trauma mata (74%).
Riwayat  penggunaan  obat  subjek penelitian terbanyak berupa antibiotik topikal, yaitu  sebanyak  2  subjek  penelitian  (33,33%). Subjek penelitian tersebut adalah pasien dengan kode  S-06  dan  S-08,  di  mana  frekuensi penggunaan  tetes  mata  antibiotiknya  kurang dari  4  (empat)  kali  sehari.  Menurut  American Academy  of  Ophthalmology,  penggunaan  tetes mata antibiotik yang kurang dari 4 (empat) kali sehari  belum  mencapai  kadar  efektif  minimal dalam jaringan, sehingga berisiko menyebabkan resistensi bakteri.
Etiologi  ulkus  kornea  bakteri  pada penelitian ini mayoritas disebabkan oleh bakteri gram  positif,  yaitu  sebanyak  5  (lima)  subjek penelitian  (83,33%).  Hal  ini  sejalan  dengan systematic  review  yang  berjudul  Geographic Variations in Microbial Keratitis: An analysis of the Peer-Reviewed Literature yang melaporkan bahwa di India terdapat sebanyak 2037 pasien ulkus  kornea  bakteri  yang  disebabkan  oleh bakteri  gram  positif  dan  788  pasien  ulkus kornea  bakteri  yang  disebabkan  oleh  bakteri gram negatif (Shah dkk., 2011).
Rata-rata durasi penyakit subjek penelitian  adalah  sebesar  20,17  hari,  dengan range 3 – 30 hari. Sedangkan tingkat keparahan penyakit  subjek  penelitian  terdiri  dari  tingkat keparahan  ringan  sebanyak  1  (satu)  subjek penelitian  (16,67%)  dan  tingkat  keparahan berat  sebanyak  5  (lima)  subjek  penelitian (83,33%).  Semakin  tinggi  durasi  penyakit menunjukkan bahwa subjek penelitian semakin lama  memperoleh  penanganan  yang  tepat  di rumah  sakit  tempat  penelitian,  sehingga memperburuk  tingkat  keparahan  penyakitnya. Namun,  tingkat  keparahan  pada  subjek penelitian  S-08  yang  memiliki  durasi  penyakit pendek (7 hari) adalah berat. Hal ini disebabkan karena  etiologi  subjek  penelitian  ini  adalah Kochuria  christinae.  Menurut  penelitian  yang dilakukan  oleh  Videkar,  2019  dalam  jurnalnya yang  berjudul Kocuria  varians – An  emerging cause  of  ocular  infections ,  patogen  ini  berisiko menimbulkan komplikasi dari Kocuria konjungtivitis  menjadi  Kocuria  keratitis  yang berisiko  menimbulkan  kebutaan.  Kasus  pada subjek  penelitian  S-08  ini  sejalan  dengan  S-15 yang  juga  memiliki  durasi  penyakit  pendek (3  hari)  dengan  tingkat  keparahan  berat. Etiologi pada subjek penelitian S-15 ini adalah Staphylococcus  aureus.  Patogen  ini  berisiko menimbulkan       kebutaan       karena       mempu
mensekresikan  protein-protein  seperti, alpha- toxin,  beta-toxin,  gamma-toxin,  dan  Panton- Valentine  leukocidin yang  memperantarai kerusakan  jaringan,  sehingga  menginduksi respon inflamasi (O’Callaghan, 2018). Berlawanan  dengan  kasus  pada  subjek penelitian  S-08  dan  S-15,  tingkat  keparahan pada  subjek  penelitian  S-13  yang  memiliki durasi  penyakit  lama  (30  hari)  adalah  ringan. Hal ini disebabkan karena subjek penelitian ini memiliki riwayat penggunaan obat rutin berupa antibiotik topikal dan steroid topikal, sehingga mampu  memperlambat  perburukan  tingkat keparahan penyakitnya.

## Profil Terapi
Profil  terapi  ulkus  kornea  bakteri  yang diamati dalam penelitian ini terdiri dari, terapi farmakologi dan  non  farmakologi. Profil terapi subjek penelitian dapat dilihat pada tabel III.
Berdasarkan  tabel  III  dapat  diketahui penggunaan antibiotik topikal subjek penelitian berupa single  therapy,  duo  therapy,  dan  triple therapy
. Prinsip pendosisannya adalah ketika  terjadi  perbaikan  klinik,  dosis  obat diturunkan  atau  jumlah  obat  dikurangi. Prinsip  ini  juga  diterapkan  untuk  penggunaan antibiotik  sistemik.  Selain  itu,  juga  terdapat penggunaan
antibiotik subkonjungtiva. Tabel I. Tabulasi karakteristik subjek penelitian Kode Pasien Usia/Jenis Kelamin Faktor Risiko Riwayat Penggunaan Obat Etiologi Durasi Penyakit Tingkat Keparahan Penyakit S-06 32 tahun/ pria Riwayat trauma mata (percikan gerinda) Levofloxacin dan gentamycin tetes mata Staphylococcus sp. coagulase negative (bakteri gram positif coccus ) 30 hari Berat S-08 25 tahun/ pria Riwayat trauma mata (patahan Patahan cutter) Gatifloxacin tetes mata dan gentamycin salep mata Kochuria christinae (bakteri gram postif coccus ) 7 hari Berat S-12 61 tahun/ pria Riwayat trauma mata (asap) Natamycin dan SA 1% tetes mata dan parasetamol tablet Bacillus subtillus (bakteri gram postif coccus ) 21 hari Berat S-13 22 tahun/ wanita Riwayat trauma mata ( post Laser- Assisted In Situ Keratomileusi s (LASIK)) Gatifloxacin dan flumetholone tetes mata Staphylococcus hominis (bakteri gram postif coccus ) 30 hari Ringan S-14 54 tahun/ pria Riwayat trauma mata (air semen bangunan) Levofloxacin, moxifloxacin, ceftazidime, natamycin, dan timol tetes mata Acinetobacter baumanii (bakeri gram negatif batang) 30 hari Berat S-15 33 tahun/ pria Tidak diketahui Tetrahydrozoli ne HCl tetes mata Staphyloccus aureus (bakteri gram positif coccus )
3 hari Berat
Antibiotik  subkonjungtiva  diindikasikan  untuk pasien ulkus kornea bakteri dengan lokasi ulkus yang  telah  melebar  mendekati  sklera  atau terjadi  perforasi.  Terdapat  pula  penggunaan agen midriatikum dan analgetik yang ditujukan untuk  mengurangi nyeri dan digunakan sesuai dengan  kebutuhan.  Selain  terapi  farmakologi, terdapat  pula  terapi  non  farmakologi  berupa Corneal  Cross-linking (CXL), conjunctival  flap, Transplantasi  Membran  Amnion  (TMA),  dan keratoplasty. Corneal  Cross-linking (CXL), merupakan  pilihan  terapi  untuk  ulkus  kornea bakteri yang belum teratasi hanya dengan terapi farmakologi (Chan dkk., 2016; Skaat dkk., 2014;
Sorkhabi  dkk.,  2013).  Sedangkan, conjunctival flap
bermanfaat
untuk menstabilkan permukaan  mata  dan  menekan  inflamasi  pada kornea  (Zemba  dkk.,  2020).  Selain  itu, Transplantasi  membran  amnion  (TMA)  dapat dipertimbangkan untuk menurunkan inflamasi dan  menstabilkan  permukaan  bola  mata  guna mencegah keratoplasti emergensi dan meningkatkan  prognosis  keratoplasti  elektif (Abdulhalim  dkk.,  2015;  Altay  dkk.,  2016; Hoffmann  dkk.,  2013;  Kheirkhah  dkk., 2012;  Tabatabaei  dkk.,  2017).  Sementara  itu, keratoplasti merupakan pilihan terapi untuk penipisan stroma kornea progresif
Tabel II. Hasil analisis deskriptif karakteristik subjek penelitian Karakteristik Subjek Penelitian n (%) Usia (tahun) Mean ±SD 37,83±15,94 Range ( min-max ) 22-61 Jenis kelamin Laki-laki 5 (83,33) Perempuan 1 (16,67) Faktor risiko Penggunaan lensa kontak 0 (0) Riwayat trauma mata 5 (83,33) Ocular surface disease 0 (0) Diabetes Melitus (DM) 0 (0) Human Immunodeficiency Virus (HIV) 0 (0) Defisiensi vitamin A 0 (0) Tidak diketahui 1 (16,67) Riwayat penggunaan obat Antibiotik topikal 2 (33,33) Antibiotik topikal dan steroid topikal 1 (16,67) Antibiotik topikal, antijamur topikal, dan penghambat beta topikal 1 (16,67) Antijamur topikal, midriatikum, dan analgetik tablet 1 (16,67) Dekongestan topikal 1 (16,67) Etiologi Bakteri gram postif 5 (83,33) Bakteri gram negatif 1 (16,67) Bakteri Tahan Asam (BTA) 0 (0) Durasi (hari) Mean ±SD 20,17±12,32 Range ( min-max ) 3-30 Tingkat keparahan Ringan 1 (16,67) Sedang 0 (0) Berat 5 (83,33)
Ta bel III a. P rof il te ra p i su bjek p eneliti an K ode Pa sie n Ter ap i F ar m ako log i Ter ap i N on F ar ma ko lo gi Ant ibio tik To p ika l Anti bio tik S ist em ik Ant ibio tik
Su bko nju n
gt iv a Ag en Mid ri at iku m Ana lge tik CX L Co n ju n cti val fl ap TM A K er at o p la st i
S- 06 Ce fazo lin da n m ox ifl ox aci n / 30 me nit; Ce fazo lin da n m ox iflox aci n / 2
ja m; G en ta m yci n da n m ox iflox aci n / 1 j am; G en ta m yci n da n ga ti flo xa ci n / 1 ja m Ci profl ox aci n 750mg/ 12 ja m p. o; Ci profl ox aci n 500m g/ 12 j am p.o
- SA 1% / 4ja m A na ls ik (dia ze pa m 2mg da n me tha mpyr on e 500mg) 1 ta bl et/ 12 ja m p.o - - - - S- 08 Ce fazo lin da n m ox ifl ox aci n / 30 me nit; M ox ifl ox aci n / 2 ja m;
M ox ifl ox aci n / 2 ja m,
tob ra m yci n da n ce fta zi di m e / 30 m en it;
M ox ifl ox aci n da n ce fta zi di m e / 30 m en it;
Mox iflo xaci n , cef tazi di m e , da n am ik aci n / 30 me nit;
Ce fazo lin da n va nco m yci n/
30 me nit Ci profl ox aci n 750mg/
12 ja m p. o; Ci profl ox aci n 500m g/
12 j am p.o;
Ci profl ox aci n 750mg/ 12 ja m da n dox yx ycli ne 100m g/ 12 j am p.o;
Cli nd amy icn 300 mg / 8
ja m da n do xy xycl in e 100mg/ 12 ja m p.o; D ox yx ycl in e 100m g/ 12 ja m da n az it hromy ci n 500m g/
24 j am p.o Ce fazo lin da n am ik aci n ; Ce fta zi di m e
da n am ik aci n SA 1% / 4 ja m SA 1% / 2 ja m A sa m me fe na ma t
500mg/ 8 ja m p.o - - √ √ S- 12 M ox ifl ox aci n da n am ik aci n/ 30 m en it ; D ibek aci n da n m ox ifl ox aci n/ 2 jam ; D ibek aci n da n ga ti flox aci n/ 4
ja m
Ci profl ox aci n 750 m g/ 12 ja m p. o da n ceft az id im e 1g/ 12 ja m
i.v ; Ci profl ox aci n 500 m g/
12 ja m d an d ox yx ycl in e
10 0mg / 12 ja m p .o - SA 1% / 4 ja m A na ls ik (dia ze pa m 2mg da n metha mp yr on e 500mg) 1 ta bl et/ 12 ja m p.o - √ - -
Ta bel IIIb. Pr of il t er ap i su bjek p eneliti an K ode Pa sie n Ter ap i F ar m ako log i
Ter ap i N on F ar ma ko lo gi Ant ibio tik To p ika l Anti bio tik S ist em ik Ant ibio tik
Su bko nju n gt iv a
Ag en Mid ri at iku m Ana lge tik CX L Co n ju n cti val fl ap TM A K er at o p la st i S- 13 M oxif loxa cin da n ce fta zidi m e/ 2 j am; M oxif loxa cin da n ce fta zidi m e/ 3 j am; Ci profl ox aci n 500m g/ 12 j am p.o - - - - - - - S- 14 M ox ifl ox aci n da n am ik aci n / 30
me nit;
M ox ifl ox aci n , am ik aci n , da n tob ra m yci n / 30 me nit;
M ox ifl ox aci n , am ik aci n , da n tob ra m yci n / 15 me nit;
M ox ifl ox aci n, am ik aci n , da n tob ra m yci n / 1 j am Ci profl ox aci n 750m g/ 12 j am p.o Ami ka ci n da n m ox ifl ox aci n SA 1%/ 4 ja m A sa m me fe na ma t
500mg/ 8 ja m p.o √ - - -
S- 15 M ox ifl ox aci n, am ik aci n , da n tob ra m yci n / 15 me nit;
Ami ka ci
n / 2 ja
m;
Ami ka ci n / 2 ja m da n m ox ifl ox aci n / 30 m en it; Ami ka ci n da n m ox ifl ox aci n / 2 ja m Ci profl ox aci n 750m g/ 12 ja m da n
dox yx ycli ne p.o - SA 1%/ 2 ja m A sa m me fe na ma t 500mg/ 8 ja m p.o √ - - - Ke te ra nga n: ta nda titi k kom a (;) pa da k ol om an tib ioti k to pik al , a ntib ioti k siste mik da n an tib io tik s ubk on jungt iva m en an da ka n sik lu s pe mbe ria n te ra pi pa da k unjun ga n ra wa t ja la n ata u r awa t i na p ya ng b er be da
Gambar 1. Profil skala nyeri subjek penelitian
Gambar 2. Profil kadar IL-6 subjek penelitian Tabel IV. Profil skala nyeri dan kadar interleukin-6 (IL-6) subjek penelitian
Kode Pasien/ waktu follow up (hari) Profil Skala Nyeri (VAS) Profil Kadar IL-6 (pg/mL) Pre Post Penurunan Skala Nyeri Pre Post Penurunan Kadar IL-6 S-06/ 37 8 2 6 664,32 7522,94 -6858,62 S-08/ 35 8 6 2 2186,41 342,27 1844,14 S-12/ 28 7 2 5 1324,03 5642,32 -4318,29 S-13/ 15 3 2 1 374,27 615,11 -240,84 S-14/ 35 5 2 3 3598,08 23750,23 -20152,15 S-15/ 35 5 3 2 508,72 618,56 -109,84
1 2 3 4 5 6 Skala nyeri pre 8 8 3 5 7 5 Skala nyeri post 2 6 2 3 2 2 Penurunan skala nyeri 6 2 1 2 5 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Skala N ye ri (V A S) Subjek Penelitian Profil Skala Nyeri Subjek Penelitian 1 2 3
4 5 6 Kadar IL-6 pre 664,32 2186,41 374,27 508,72 1324,03 3598,08 Kadar IL-6 post 7522,94 342,27 615,11 618,56 5642,32 23750,23 Penurunan kadar IL-6 -6858,62 1844,14 -240,84
-109,84 -4318,29 -20152,15 -25000,00 -20000,00 -15000,00 -10000,00 -5000,00 0,00 5000,00 10000,00 15000,00 20000,00 25000,00 30000,00 Kada r IL -6 (p g/m L) Subjek Penelitian Profil Kadar IL-6 Subjek Penelitian
(Abdulhalim  dkk.,  2015;  Altay  dkk.,  2016; Hoffmann  dkk.,  2013;  Kheirkhah  dkk.,  2012; Tabatabaei dkk., 2017).
Profil  Skala  Nyeri  dan  Kadar  Interleukin-6 (IL-6) Parameter perbaikan klinik yang diukur dalam  penelitian  ini  adalah  berupa  penurunan skala nyeri dan kadar IL-6 yang diukur sebelum subjek penelitian memperoleh terapi (pre) dan setelah  kondisi  kliniknya  dinyatakan  membaik oleh  dokter  spesialis  mata  (post).  Skala  nyeri diukur  menggunakan Visual  Analogue  Scale (VAS), sedangkan kadar IL-6 diukur menggunakan Enzyme-Linked  Immunosorbent Assay (ELISA)  di  Laboratorium  Riset  Terpadu (LRT) Fakultas Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat  dan  Keperawatan  (FKKMK)  UGM. Tabulasi  profil  skala  nyeri  dan  kadar interleukin-6  (IL-6)  subjek  penelitian  dapat dilihat pada tabel IV, grafik profil skala nyeri dan kadar  interleukin-6  (IL-6)  subjek  penelitian dapat  dilihat  pada  gambar  1  dan  2,  serta  hasil analisis  deskriptif  profil  skala  nyeri  dan  kadar interleukin-6  (IL-6)  subjek  penelitian  dapat dilihat pada tabel V.
Berdasarkan tabel IV, gambar 1, dan tabel V,  diketahui  bahwa  seluruh  profil  skala  nyeri subjek penelitian mengalami perbaikan berdasarkan  profil  terapi.  Hal  ini  dapat  dilihat dari  skala  nyeri  post  ¬yang  lebih  rendah daripada  skala  nyeri  pre  pada  semua  subjek penelitian.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa profil terapi yang diberikan, baik terapi farmakologi  maupun  non  farmakologi  sudah mampu  memperbaiki  parameter  perbaikan klinik  ulkus  kornea  bakteri  berupa  penurunan skala nyeri. Namun, belum ditemukan penelitian sebelumnya yang sejenis.
Selain itu, berdasarkan tabel  IV, gambar 2, dan tabel V, diketahui bahwa hanya 1 (satu) profil  kadar  IL-6  subjek  penelitian  yang mengalami perbaikan berdasarkan profil terapi yang  sesuai  dengan  etiologi  dan  tingkat keparahan  penyakitnya,  yaitu  S-08.  Hal  ini dikarenakan,  subjek  penelitian  dengan  tingkat keparahan  berat  ini  memperoleh  terapi  non farmakologi  berupa  TMA  dan  keratoplasti. Transplantasi  membran  amnion  (TMA)  dapat dipertimbangkan untuk menurunkan inflamasi dan  menstabilkan  permukaan  bola  mata  guna mencegah keratoplasti emergensi dan meningkatkan  prognosis  keratoplasti  elektif (Abdulhalim  dkk.,  2015;  Altay  dkk.,  2016;
Hoffmann  dkk.,  2013;  Kheirkhah  dkk.,  2012; Tabatabaei dkk., 2017). Sedangkan keratoplasti merupakan  pilihan  terapi  untuk  penipisan stroma  kornea      progresif  (Abdulhalim  dkk., 2015;  Altay  dkk.,  2016;  Hoffmann  dkk.,  2013; Kheirkhah dkk., 2012; Tabatabaei dkk., 2017). Sementara  itu  kadar  IL-6  mengalami kenaikan  pada  subjek  penelitian  S-06,  karena tidak  diberikan  terapi  non  farmakologi  pada tingkat keparahan berat, sehingga inflamasinya belum dapat berkurang. Subjek penelitian S-12 dan  S-14  juga  mengalami  kenaikan  kadar  IL-6 post, karena faktor usia lanjut, yaitu 61 tahun (S- 12)  dan  54  tahun  (S-14),  sehingga  berisiko mengalami  mata  kering  yang  berpengaruh terhadap  luka  epitel  pada  kornea.  Kondisi  ini mampu menambah inflamasi pada ulkus kornea yang dideritanya (Gipson, 2013). Sejalan dengan subjek  penelitian  S-06,  S-12,  dan  S-14,  subjek penelitian S-13 juga mengalami kenaikan kadar IL-6 post, karena memiliki faktor risiko trauma berupa post Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (LASIK).  Menurut  Herani,  dkk.,  2016,  pasca Photorefractive  Keratectomy  (PRK)  selama  7 (tujuh) hari didapatkan peningkatan kadar IL-6 yang  bermakna  pada  kedua  kelompok (inflamasi  ringan  p=0,001,  inflamasi  berat p=0,006). Subyek dengan kadar IL-6 praoperasi rendah (28 subyek) mengalami inflamasi ringan (11/28)  dan  berat  (17/28)  demikian  pula subyek  dengan  kadar  IL-6  tinggi  (8  subyek); mengalami  inflamasi  ringan  (7/8)  dan  berat (1/8). Penelitian selanjutnya diperlukan untuk mengevaluasi  peran  IL-6  sebagai  biomarker keparahan inflamasi pasca PRK. Sementara itu, sejalan pula dengan subjek penelitian S-06, S-12, S-13,  S-14,  subjek  penelitian  S-15  juga mengalami  peningkatan  kadar  IL-6.  Hal  ini dikarenakan  etiologi  subjek  penelitian  S-15 berupa  Staphylococcus  aureus.  Patogen  ini berisiko menimbulkan kebutaan karena mempu mensekresikan  protein-protein  seperti, alpha- toxin,  beta-toxin,  gamma-toxin,  dan  Panton- Valentine  leukocidin yang  memperantarai kerusakan  jaringan,  sehingga  menginduksi respon inflamasi (O’Callaghan, 2018).

## KESIMPULAN
Seluruh  profil  skala  nyeri  subjek penelitian  mengalami  perbaikan  berdasarkan profil  terapi.  Namun,  profil  kadar  IL-6  hanya membaik  pada  1  (satu)  subjek  penelitian (16,67%).  Sedangkan  profil  kadar  IL-6  dari  5 (lima)  subjek  penelitian  lain  (83,33%)
mengalami perburukan akibat beberapa faktor, antara  lain,  tidak  diberikannya  terapi  non farmakologi pada tingkat keparahan berat, usia lanjut, post
Laser-Assisted
in
Situ
Keratomileusis  (LASIK),  dan  etiologi  berupa Staphylolcoccus aureus.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis
mengucapkan terimakasih kepada  Lembaga  Pengelola  Dana  Pendidikan (LPDP)  sebagai  penyandang  dana  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulhalim,  B.-E.H.,  Wagih,  M.M.,  Gad,  A.A.M., Boghdadi,  G.,  dan  Nagy,  R.R.S.,  2015. Amniotic membrane graft to conjunctival flap  in  treatment  of  non-viral  resistant infectious keratitis: a randomised clinical study.  British Journal of Ophthalmology, 99: 59 – 63.
Acera,  A.,  Rocha,  G.,  Vecino,  E.,  Lema,  I.,  dan Durán, J.A., 2008. Inflammatory markers in  the  tears  of  patients  with  ocular surface  disease.  Ophthalmic  Research, 40: 315 – 321.
Ahmed, F., House, R.J., dan Feldman, B.H., 2015. Corneal  Abrasions  and  Corneal  Foreign Bodies.  Primary  Care:  Clinics  in  Office Practice, 42: 363 – 375.
Altay, Y., Tamer, S., Burcu, A., dan Balta, Ö., 2016. Amniotic  membrane  transplantation  in bacterial  and  herpetic  stromal  keratitis. Turk J Med Sci, 7. Asroruddin, M., Nora, R.L.D., Edwar, L., Sjamsoe, S., dan Susiyanti, M., 2015. Various factors affecting  the  bacterial  corneal  ulcer healing:  a  4-years  study  in  referral tertiary     eye     hospital     in     Indonesia.
Medical Journal of Indonesia, 24: 150 – 5. Bowling, B., 2016. Kanskis Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. Çaça, I., Ünlü, K., Ari, S., dan Sakalar, Y.B., 2005. Therapeutic  Effect  of  Culture  and Antibiogram in Bacterial Corneal Ulcers. Annals Of Ophthalmology, 37: 191 – 194. Chan,  T.C.Y.,  Agarwal,  T.,  Vajpayee,  R.B.,  dan Jhanji,  V.,  2016.  Cross-linking  for microbial  keratitis.  Current  Opinion  in Ophthalmology, 27: 348 – 352. Erlangga, M.D., Mahayana, I.T., Fachiroh, J., Agni,
A.N.,  Supartoto,  A.,  dan  Pawiroranu,  S., 2018.  Changes  in  interleukin-6  tear concentration  and  clinical  outcome  in moderate-to-severe  bacterial  corneal ulcers  after  corneal  collagen  cross- linking.
International Journal of
Ophthalmology, 11: 1421 – 1424.
Farahani,  M.,  Patel,  R.,  dan  Dwarakanathan,  S.,
2017. Infectious corneal ulcers. Disease- a-Month, 63: 33 – 37. Garg,  P.  dan  Rao,  G.N.,  1999.  Corneal  Ulcer: Diagnosis and Management 12: 3.
Gipson,  I.K.,  2013.  Age-Related  Changes  and Diseases  of  the  Ocular  Surface  and Cornea.  Investigative  Opthalmology  & Visual Science, 54: ORSF48.
Gokhale,  N.S.,  2008.  Medical  management approach  to  infectious  keratitis.  Indian Journal of Ophthalmology, 56: 215 – 220. Green,  M.,  Apel,  A.,  dan  Stapleton,  F.,  2008b.  A Longitudinal Study of Trends in Keratitis in Australia: Cornea, 27: 33 – 39. Hajihosseini, R., Shohrati, M., Naderi, M., Azimi, N., Esfandiari, M.A., dan Najafian, B., 2014. Evaluation of IL-6 and IL-8 in Tear Fluid of  Sulfur  Mustard  Gas-Exposed  Patients with Eye Lesions. Advances in Bioscience
Tabel V. Hasil analisis deskriptif profil skala nyeri dan kadar interleukin-6 (IL-6)
subjek penelitian Karakteristik Subjek Penelitian n (%) Penurunan skala nyeri (VAS) Mean ± SD 3,17±1,94 Range ( min-max ) 1-5 Penurunan Kadar IL-6 (pg/mL) Mean ± SD (-)4972,60± 8085,89 Range ( min-max ) (-)20152,15-1844,14
Keterangan: IL-6: Interleukin-6; VAS: Visual Analogue Scale
and Biotechnology, 05: 790 – 795. Herani, D. N., Suhardjo, Agni, A. N., Fachiroh, J., 2016, Hubungan Kadar Interleukin 6 (Il- 6)  Pada  Air  Mata  Dengan  Derajat Inflamasi Pasca Photorefractive Keratectomy (PRK), Karya Akhir Spesialis Ilmu Penyakit Mata FKKMK UGM. Hoffmann, S., Szentmáry, N., dan Seitz, B., 2013. Amniotic Membrane Transplantation for the  Treatment  of  Infectious  Ulcerative Keratitis  Before  Elective  Penetrating Keratoplasty: Cornea, 32: 1321 – 1325. Jones,  D.B.,  1981.  Decision-making  in  the Management  of  Microbial  Keratitis. Ophthalmology, 88: 814 – 820. Kheirkhah,  A.,  Tabatabaei,  A.,  Zavareh,  M.K., Khodabandeh,  A.,  Mohammadpour,  M., dan Raju, V.K., 2012. A controlled study of amniotic  membrane  transplantation  for acute  Pseudomonas  keratitis.  Canadian Journal of Ophthalmology, 47: 305 – 311.
Khor, W.-B., Prajna, V.N., Garg, P., Mehta, J.S., Xie, L.,  Liu,  Z.,  dkk.,  2018.  The  Asia  Cornea Society  Infectious  Keratitis  Study:  A Prospective Multicenter Study of Infectious  Keratitis  in  Asia.  American Journal of Ophthalmology, 195: 161 – 170. Lin,  A.,  Rhee,  M.K.,  Akpek,  E.K.,  Amescua,  G., Farid,  M.,  Garcia-Ferrer,  F.J.,  dkk.,  2018. 'Bacterial Keratitis PPP - 2018', American Academy  of  Ophthalmology.  URL: https://www.aao.org/preferred- practice-pattern/bacterial-keratitis-ppp- 2018 (diakses tanggal 10/5/2020). Mah-Sadorra,  J.H.,  Yavuz,  S.G.A.,  Najjar,  D.M., Laibson,  P.R.,  Rapuano,  C.J.,  dan  Cohen, E.J.,  2005.  Trends  in  Contact  Lens – Related Corneal Ulcers 24: 8. McCormack, H.M., Horne, D.J., dan Sheather,  S.,
1988.  Clinical  applications  of  visual analogue  scales:  a  critical  review. Psychological Medicine, 18: 1007 – 1019.
O’Callaghan,  R.,  2018.  The  Pathogenesis  of Staphylococcus  aureus  Eye  Infections. Pathogens, 7: 9.
Putri,  A.M.,  Heryati,  S.,  dan  Nasution,  N., 2015.
Characteristics and Predisposing Factors of Bacterial Corneal Ulcer in the National Eye  Center,  Cicendo  Eye  Hospital, Bandung  from  January  to  December 2011. Althea Medical Journal, 2:.
Shah, A., Sachdev, A., Coggon, D., dan Hossain, P., 2011. Geographic variations in microbial keratitis:  an  analysis  of  the  peer- reviewed  literature.  British  Journal  of Ophthalmology, 95: 762 – 767. Shaikh,  F.,  Lohano,  M.K.,  dan  Memon,  I.,  2013. Pattern  of  Microbes  Associated  to Keratitis in Patients Presenting at Liaquat University Hospital 12: 6.
Skaat,  A.,  Zadok,  D.,  Goldich,  Y.,  Varssano,  D.,
Berger,  Y.,  Ezra-Nimni,  O.,  dkk.,  2014. Riboflavin/UVA  Photochemical  Therapy for Severe Infectious Keratitis. European Journal of Ophthalmology, 24: 21 – 28. Sorkhabi, R., Sedgipoor, M., dan Mahdavifard, A., 2013. Collagen cross-linking for resistant corneal ulcer. International Ophthalmology, 33: 61 – 66. Tabatabaei,  S.A.,  Soleimani,  M.,  Behrouz,  M.J., Torkashvand,  A.,  Anvari,  P.,  dan  Yaseri, M.,  2017.  A  randomized  clinical  trial  to evaluate  the  usefulness  of  amniotic membrane  transplantation  in  bacterial keratitis healing. The Ocular Surface, 15:
218 – 226.
Weisenthal,  R.W.,  Daly,  M.K.,  Feder,  R.S.,  Orlin, S.E., Tu, E.Y., Van Meter, W.S., dkk., 2010. Basic  and  Clinical  Science  Course, External Eye Disease. American Academy of Ophthalmology, San Fransisco.
World  Health  Organization,  R.O.  for  S.-E.A., 2004. Guidelines for the Management of Corneal Ulcer at Primary, Secondary and Tertiary  Care  Health  Facilities  in  the South-East Asia Region.
Zemba,  M.,  Stamate,  A.-C.,  Tataru,  C., Branisteanu,  D.,  dan  Balta,  F.,  2020. Conjunctival  flap  surgery  in  the management  of  ocular  surface  disease (Review). Experimental and Therapeutic Medicine.