## ANALISIS FAKTOR YANG  BERHUBUNGAN DENGAN  PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KLIEN GAGAL JANTUNG DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK I RADEN SAID SUKANTO
Erlin Ifadah 1 , Agustina Randungan 2 dan Boys Rusinar 3
1) Dosen Program Studi Keperawatan 2) Mahasiswa Program Studi Keperawatan
Ilmu Keperawatan Universitas  Respati Indonesia, Kampus FIKes URINDO, Jl. Bambu Apus I No.3 Cipayung, Jakarta Timur – 13890 E-mail: urindo@indo.net.id

## Abstrak
Gagal jantung adalah kerusakan pompa jantung yang dimanifestasikan dengan  pernafasan yang cepat, sesak pada saat  beraktivitas, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea dan adanya  edema  perifer  atau edema  paru. Hal ini menyebabkan tingginya  mortalitas dan morbiditas  serta  seringnya  klien gagal jantung  berulangkali keluar masuk rumah  sakit.  Pemenuhan  kebutuhan  pada  klien  gagal  jantung  bukan  hanya  berorientasi  pada  pemenuhan kebutuhan  fisik  atau  psikologik,  tetapi  juga  pemenuhan  kebutuhan  spiritualnya.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan spiritual klien gagal jantung di rawat inap  yang  meliputi  faktor  fungsi  keluarga,  kegiatan  keagamaan,  derajat  gagal  jantung,  kecemasan  dan  depresi. Desain  penelitian    Cross  Sectional  dengan  uji  statistik  Chi  Square    dilakukan  untuk  melihat  hubungan    tersebut. Pemodelan  regresi  logistik  ganda  digunakan  untuk  menentukan  faktor  yang  paling  berhubungan  dengan pemenuhan  kebutuhan  spiritual.  Hasil  penelitian  menunjukkan  adanya  hubungan  antara  fungsi  keluarga (OR=5,700 dan nilai p =0,001), kegiatan keagamaan (OR=5,750 dan nilai p=0,001), derajat gagal jantung (OR 4,167 dan nilai p= 0,016) dan depresi (OR=3,692 dan nilai p= 0,011) dengan pemenuhan kebutuhan spiritual klien gagal jantung.  Fungsi  keluarga  merupakan  faktor  dominan  yang  paling  berhubungan  dengan  pemenuhan  kebutuhan spiritual  (OR=0,229).  Hasil  penelitian    menunjukkan  fungsi  keluarga  mempunyai  peranan  penting  dalam pemenuhan kebutuhan spiritual klien gagal jantung, oleh sebab itu keluarga harus dilibatkan pada setiap asuhan keperawatan yang akan diberikan pada klien gagal jantung.
Kata kunci : gagal jantung, klien gagal jantung, kebutuhan spiritual, rawat inap, fungsi keluarga.
Heart failure is a heart pump damage manifested by rapid breathing, shortness on exertion, paroxysmal nocturnal dyspnea,  orthopnea  and  peripheral  edema  or  pulmonary  edema.  This  leads  to  high  mortality  and  morbidity  of heart  failure  and  frequent  client  repeatedly  in  and  out  of the  hospital.  Meeting  the  needs  of  the clients  of  heart failure is not only oriented to the physical or psychological needs, but also their spiritual needs. This study aims to analyze  the  factors  related  to  the  spiritual  needs  of  clients  in  heart  failure  hospitalization  factors  include  family functions, religious activities, the class of heart  failure, anxiety and depression. Design Cross-sectional study with Chi  Square  statistical  test  conducted  to  see  the  relationship.  Multiple  logistic  regression  modeling  used  to determine  the  factors  most  related  to  spiritual  fulfillment.  The  results  showed  an  association  between  family functioning (OR = 5.700 and p = 0.001), religious activities (OR = 5.750 and p = 0.001), the class of heart failure (OR 4.167  and  p  =  0.016)  and  depression  (OR  =  3.692  and  p-value  =  0.011)  with  the  spiritual  needs  of  heart  failure clients. Family function is the most dominant factor related to spiritual fulfillment (OR = 0.229). The results showed a family function has an important role in meeting the spiritual needs of the client with heart failure, therefore the family should be involved in any nursing care that will be given to clients of heart failure.
Key words : heart failure, heart failure client, spiritual needs, hospitalization, family function

## Pendahuluan
Gagal  jantung  adalah  ketidakmampuan  jantung untuk  memompa  darah  sehingga  tidak  dapat mempertahankan  curah  jantung  ( Cardiac  Output  = CO ) dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi metabolisme jaringan tubuh. PenurunanCO mengakibatkan  volume  darah  efektif  berkurang, untuk  mempertahankan  sirkulasi  yang  adekuat  di dalam tubuh terjadi suatu refleks homeostasis atau
mekanisme kompensasi melalui perubahan- perubahan  neurohumoral.  Salah  satu  respon hemodinamik tidak normal adalah tekanan pengisian ( filling pressure ) dari jantung atau preload . Tekanan pengisian  yang  meningkat  akan  mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena, keadaan ini disebut gagal jantung kongestif (Price, S. A, 2005)
Hasil  pencatatan  dan  pelaporan  rumah  sakit  (SIRS, Sistem  Informasi  Rumah  Sakit)  di  Indonesia  pada tahun  2007  menunjukkan  bahwa  gagal  jantung merupakan  kasus  ketiga  terbanyak  dari  seluruh penyakit dengan jumlah kasus baru kunjungan rawat jalan  sebanyak  38.438  jiwa  dengan  proporsi  9.88%, kunjungan rawat inap sebanyak 18.585 jiwa  dengan proporsi 18.23% sedangkan Case Fatality Rate (CFR) 13.420 per 100.000 jiwa.
Rumah  Sakit  Bhayangkara  Tk  I  Raden  Said  Sukanto merupakan  rumah  sakit  rujukan  tertinggi  untuk kepolisian,  Berdasarkan  data  yang  didapat,    jumlah klien gagal jantung di rawat inap pada bulan Januari sampai dengan bulan Desember 2014 sebanyak 165 klien gagal jantung.
Keperawatan  holistik  salah  satunya  ditinjau  dari aspek  spiritual,    theorist  Jean  Watson  mencetuskan teori “human  caring” danmenyatakan  bahwa  ruh manusia  merupakan  sumber  kekuatan  yang mendorong  manusia  untuk  tetap  hidup  dengan berbagai  masalah  kesehatan  yang  dihadapinya, termasuk  situasi  krisis  pada  klien  gagal  jantung (Toughy, 2001). Teori “ humancaring” berisi tentang 10 carative Jean  Watson  dimana carative ke-3  dan ke-10 mempunyai hubungan erat dengan kebutuhan spiritual. Carative ke-3  merupakan  keyakinan  klien gagal  jantung  untuk  tetap  melakukan  interaksi dengan  keluarga,  sahabat  dan  orang  lain  serta menjalankan  kewajiban  sebagai  inividu  untuk berhubungan dengan Tuhan melalui praktik spiritual yang  dilakukan  dengan  cara  berdoa,  sembahyang, berdzikir dan lainnya. Praktik spiritual yang dilakukan merupakan  cara  bersyukur  atas  apa  yang  diberikan oleh  Tuhan  dan  berpasrah  diri  atas  masalah  yang sedang  dihadapi  klien  gagal  jantung. Carative ke-10 menjelaskan  bahwa  kekuatan  spiritual  mampu membuka  hati  klien  gagal  jantung  untuk  menerima kejadian yang dialaminya sebagai cobaan dan sebab akibat  yang  timbul  dari  penyakitnya,  setelah  klien menjalani  pengobatan  dan  perawatan  serta mengetahui kondisi penyakitnya, klien mempercayai adanya  keajaiban  yang  akan  terjadi  antara  rentang hidup dan mati (Alligood & Tomey, 2006)
Kekuatan  spiritual  terlihat  dari  bagaimana  klien gagal  jantung  menghadapi  situasi    krisis  dalam hidupnya.  Situasi  krisis  menyebabkan  klien  gagal jantung  mengalami  spiritual  distress  sebagai  respon normal  untuk  melakukan  perubahan,  perubahan dalam  aktifitas  spiritual  tidak  menghalangi  klien untuk berinteraksi dengan sesama dan berhubungan dengan  zat  yang  Maha  Tinggi  (Tuhan),  keyakinan akan  adanya  kekuatan  diluar  batas  kekuatan manusia  menghasilkan  harapan,  kesadaran  diri
bahwa  setiap  manusia  akan  mengalami  kematian, serta memahami tujuan dan makna hidup. Semua ini merupakan  kebutuhan  yang  sangat  mendasar  dan termasuk dalam kebutuhan spiritual (Susan, 2009).
Penelitian  terkait  yang  sudah  dilakukan  Westlake (2001)  tentang  kebutuhan  spiritual  pada  61  klien gagal  jantung  yang  sudah  dilakukan  transplantasi dengan  umur  rata-rata  57  tahun,  sebagian  besar klien  (85%)  masuk  kedalam  kategori  gagal  jantung derajat  II  atau  III,  dan  12%  derajat  IV.  Penelitian  ini menunjukkan kebutuhan spiritual yang rendah pada klien  dengan  gagal  jantung  yang  sudah  di transplantasi. Klien wanita lebih spiritual dibandingkan  dengan  pria,  dan  tidak  ada  hubungan yang  sangat  mempengaruhi  antara  spiritualitas dengan kualitas hidup klien gagal jantung yang sudah dilakukan transplantasi.
Hardin  et  al(2003)  meneliti  29  klien  gagal  jantung untuk  menentukan  hubungan  antara  pemenuhan kebutuhan  spiritual  dengan  kategori  derajat  gagal jantung  I-IV  menurut NewYork  Heart  Association . Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  klien  dengan gagal  jantung  derajat  akhir  mempunyai  keyakinan dan kegiatan spiritual yang lebih rendah dibandingkan  dengan  klien  gagal  jantung  derajat awal atau ringan. Responden yang mengalami gagal jantung  derajat  akhir  menyatakan  bahwa  beribadah atau  berdoa  tidak  dapat  mengubah  apapun  yang sudah terjadi. Klien lebih memperhatikan kebutuhan fisik  dibandingkan  dengan  kebutuhan  spiritual. Kebutuhan  spiritual  ternyata  tidak  selamanya dibutuhkan  oleh  klien  gagal  jantung.  Namun terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan spiritual tersebut.
Menurut  Hidayat  (2012),  beberapa  faktor    yang mempengaruhi  kebutuhan  spiritual  klien  gagal jantung meliputi ; perkembangan spiritual, keluarga, ras  atau  suku,  agama  dan  kegiatan  keagamaan. Sedangkan  menurut  O,brien  (2011)  kebutuhan spiritual  tergantung  pada  usia,  tradisi  keagamaan dan serius atau tidaknya penyakit yang dialami oleh klien gagal jantung..
Perkembangan  spiritual  pada  klien  gagal  jantung memasuki tahap usia lansia, disini klien gagal jantung dituntut  untuk  dapat  menyelesaikan  masalah  yang dihadapi  dengan  arif  dan  bijaksana.  Pengambilan keputusan  yang  dilakukan  klien  gagal  jantung bedasarkan  pemikiran  dan  kedewasaan  untuk melanjutkan  hidup  dan  mempunyai  keyakinan  yang tetap  dalam  pengambilan  keputusan  tersebut (Hidayat, 2012).
Keluarga merupakan faktor kedua dalam pemenuhan  kebutuhan  spiritual.  Keluarga  memiliki fungsi  penting  dalam  pemenuhan  kebutuhan spiritual  karena  memiliki  ikatan  emosional    serta melakukan  interaksi  yang  terus  menerus  dengan anggota keluarga lainnya. Keluarga merupakan dunia pertama yang dilihat oleh individu untuk mendapatkan  pandangan  dan  pengalaman,  selain menyediakan  dan  memberikan  lingkungan  yang kondusif  bagi  pertumbuhan  fisik  dan  kesehatan, keluarga menciptakan lingkungan yang mempengaruhi  kognitif,  psikososial  dan  spiritual anggotanya,  termasuk  aktifitas  spiritual  yang  biasa dilakukan  pada  keluarga  dan  diikuti  oleh  anggota keluarga lainnya (Potter & Perry, 2005).
Penelitian  yang  berhubungan  dengan  keluarga  akan pemenuhan kebutuhan spiritual  klien gagal jantung, dilakukan  Formiga  et  al  (2004)  pada  61  klien  gagal jantung, hasil penelitian menunjukkan sebanyak 76% klien menghendaki keluarga atau kawan  menemani mereka pada saat menghadapi situasi krisis, dan 24% klien  lebih  menyukai  menghabiskan  sisa  waktu hidupnya seorang diri.
Hidayat  (2012)  menyatakan,  faktor  ketiga  dalam pemenuhan  kebutuhan  spiritual  adalah  ras  atau suku.  Pembedaan  variasi  penduduk  berdasarkan tampilan  fisik  (bentuk  dan  warna  rambut,  warna kulit,  bentuk  mata  dan  bentuk  tubuh),  ras  juga digunakan  untuk  memperlihatkan  suatu  kelompok manusia  yang  mempunyai  ciri  kebudayaan  yang sama,  seperti  bahasa  atau  agama,  ada  beberapa macam  ras  di  dunia  yang  memiliki  keyakinan  atau kepercayaan  berbeda  antara  ras  yang  satu  dengan ras  yang  lain,  sehingga  proses  pemenuhan kebutuhan  spiritual  pun  berbeda  sesuai  dengan keyakinan yang dimiliki.
Agama  merupakan  faktor  ke  empat    yang mempengaruhi  pemenuhan  kebutuhan  spiritual, agama mempengaruhi keyakinan tentang kesehatan. Islam  mengajarkan  klien  gagal  jantung  untuk berserah diri pada Tuhan, tenang dalam menghadapi permasalahan  dan  berdoa  sebagai  salah  satu  cara untuk  memohon  pertolongan  zat  yang  maha  tinggi setelah  semua  usaha  untuk  kesembuhan  penyakit klien  sudah  dilakukan.  Klien  meyakini  apa  yang sudah  direncanakan  Tuhan  adalah  hal  yang  terbaik untuk dirinya (Hidayat, 2012).
Kegiatan keagamaan merupakan faktor terakhir yang mempengaruhi  pemenuhan  kebutuahn  spiritual klien  gagal  jantung.  Keterlibatan  klien  gagal  jantung dalam  kegiatan  keagamaan  memberikan  gambaran bahwa pemenuhan kebutuhan spiritual penting bagi
dirinya  disamping  kegiatan  dunia  yang  dijalaninya, klien membutuhkan interaksi yang dapat menenangkan dirinya secara rohani dan memberikan  kepuasan  batin  walaupun  kondisi fisiknya mengalami penurunan (Hidayat, 2012).
Penelitian  terkait  tentang  pemenuhan  kebutuhan spiritual  yang  berhubungan  dengan  aktivitas keagamaan  dilakukan  pada  80  klien  gagal  jantung, hasilnya  menunjukkan,  sebanyak  30  klien  (41%) menghendaki adanya dukungan keagamaan, 38 klien (48%)  menyatakan  tidak  menghendaki  adanya dukungan keagamaan dan 9 klien (11%) menyatakan tidak  membutuhkan  dukungan  keagamaan,  dapat dilihat  pada  penelitian  ini  bahwa  tidak  semua  klien gagal  jantung  memerlukan  adanya  dukungan keagamaan  pada  saat  menghadapi  masalah kesehatan (Formiga et al, 2004).
Kecemasan dan depresi merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan spiritual  klien  gagal  jantung.  Dengan  adanya keterbatasan  fisik  klien  gagal  jantung  dalam memenuhi  kebutuhan  sehari-hari,  menuntut  orang lain  khususnya  keluarga  untuk  memenuhinya. Perasaan tidak mampu dan tidak berdaya umumnya terjadi pada klien gagal jantung sehingga mempengaruhi psikologis klien dan dapat menimbulkan  terjadinya  kecemasan  sampai  dengan depresi  ( New  York  Heart,  Lung  and  Blood Institute ,2006)
Kecemasan  seringkali  muncul  bersamaan  dengan terjadinya  depresi,  dan  mungkin  merupakan  salah satu manifestasi dari terjadinya depresi.Wei Jiang et al (2004) dalam penelitiannyamenjelaskan, walaupun  kecemasan  dan  depresi  mempunyai hubungan  yang  erat  dengan  klien  gagal  jantung, tetapi depresi mempunyai gejala yang lebih jelasdan dapat memperburuk prognosis klien  gagal jantung.
Menurut  penelitian  yang  dilakukan  Bekelman  et  al (2007),  depresi  umum  terjadi  pada  klien  dengan gagal jantung,  di Amerika Serikat  angka kejadiannya berkisar  antara  13.9  %  sampai  dengan  36.5%, dengan  tanda-tanda  depresi  yang  meliputi  : perasaan  besalah  dan  tidak  berdaya,  merasa  sedih, sering  menangis  tanpa  alasan  yang  jelas,  iritabilitas, marah  dan  terkadang  agresif.  Depresi  pada  klien gagal  jantung  juga  berhubungan  dengan    kualitas hidup,  prognosis  yang  memburuk,  fungsi  fisik  dan sosial  yang  sangat  menurun,  dan  meningkatnya angka  kematian.  Penelitian  ini  juga  menunjukkan bahwa  nilai  kesejahteraan  spiritual  yang  tinggi mempunyai  hubungan  yang  sangat  erat  dengan penurunan tingkat depresi pada klien gagal jantung,
begitu  juga  dengan  nilai  kebutuhan  spiritual  pada makna  hidup  atau  harapan,  sedangkan  pada  nilai keyakinan hubungannya tidak begitu kuat, responden wanita lebih mudah depresi dibandingkan dengan pria pada penelitian ini.
Uraian  diatas  menggambarkan  bahwa  kebutuhan spiritual  bukan  hanya  dibutuhkan  pada  klien  yang mengalami  penyakit  kronis  seperti  kanker  dan  HIV AIDS  saja,  klien  dengan  gagal  jantung  juga memerlukannya  dalam  menghadapi  krisis  yang sedang  dihadapi,  walaupun  berdasarkan  beberapa penelitian,  tidak  semua  klien  gagal  jantung membutuhkannya.  Banyak  faktor-faktor  berkaitan dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  yang disebutkan  pada  beberapa  penelitian  di  atas, diantaranya :  perkembangan spiritual, keluarga, ras atau  suku,  agama,  kegiatan  keagamaan,  usia,  jenis kelamin,  kecemasan,  depresi  serta  derajat  penyakit gagal jantung,. Tetapi penelitian yang dilakukan pada faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan  pemenuhan kebutuhan spiritual belum banyak dilakukan.

## Metode penelitian
Desain  penelitian  ini  menggunakan descriptive analytic dengan  pendekatan cross  sectional ,  biasa disebut  dengan  studi  prevalensi  atau  survey,  yaitu peneliti  melakukan  pengukuran  dalam  satu  waktu. Dalam  melakukan  penelitian  ini,  peneliti  hanya melakukan  pengukuran  sesaat  untuk  menemukan hubungan  antara  variabel  independen  dengan variabel  dependen.  Variabel  independen  dalam penelitian  ini  adalah  fungsi  keluarga,  kegiatan keagamaan,  derajat  gagal  jantung,  kecemasan  dan depresi.  Sedangkan  variabel  independennya  adalah pemenuhan  kebutuhan  spiritual.  Populasi  dalam penelitian ini adalah seluruh klien gagal jantung yang di rawat inap di RS Bhayangkara tingkat I Raden Said Sukanto  pada  bulan  januari  –  Desember  2014 sebanyak  165  klien.  Pengambilan  sampel  dalam penelitian ini menggunakan teknik non probabilitysampling dengan  pendekatan purposive sampling yaitu pengambilan sampel yang didasarkan atas  pertimbangan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yang telah ditetapkan.

## HASIL
Analisis Univariat 1. Karakteristik Variabel Perancu
Tabel 5.1 Distribusi responden menurut karakteristik usia,
jenis kelamin, pendidikan dan lama rawat diRS. Bhayangkara Tk.I Raden Said Sukanto Tahun 2015 Variabel Kategori n=69 Prosentase Usia Middle age Elderly Old Very old 42 22 5 60,9% 30,9% 7,2% Jenis Kelamin Laki – laki Perempuan 47 22 68,1% 31,9% Pendidik an SD SMP SLTA S-1 19 24 24 2 27,5 % 34,8 % 34,8 % 2,9 % Lama Rawat Lama Tidak lama 31 38 55,1 % 44,9 %

## 2. Karakteristik Variabel Independen
Tabel 5.2
Distribusi responden menurut karakteristik fungsi keluarga, kegiatan keagamaan, derajat gagal jantung, kecemasan dan depresi
diR.S Bhayangkara TK I Raden Said Sukanto Tahun 2015 Variabel Kategori n=96 Prosentase Fungsi Keluarga Kurang baik Baik 29 40 42 % 58 % Kegiatan Keagamaan Tidak aktif Aktif 39 30 56,5% 43,5% Derajat gagal Jantung Berat Ringan 49 20 71% 29% Kecemasan Cemas Tidak cemas 30 39 43,5% 56,5% Depresi Depresi Tidak depresi 26 43 37,7% 62,3%
3. Karakteristik Variabel Dependen Tabel 5.3 Distribusi responden menurut karakteristik pemenuhan kebutuhan spiritual diR.S Bhayangkara TK I Raden Said Sukanto Tahun 2015 Variabel Kategori n=69  Prosentase Pemenuhan Kebutuhan Spiritual Rendah Tinggi 29 40 42 % 58% Analisis Bivariat 1. Analisis Hubungan Variabel Independen dengan Variabel Dependen
Tabel 5.4
Distribusi hubungan variabel independen dengan variabel dependen di R.S Bhayangkara TK I Raden Said Sukanto Jakarta Tahun 2015 (n=69) Variabel Pemenuhan kebutuhan spiritual 95% CI OR p value Rendah Tinggi % % Min Max Fungsi Keluarga  Kurang Baik  Baik 65,5% 25% 34,5% 75% 1,9 16,2 5,7 0,001 Kegiatan Keagamaan  Tidak Aktif  Aktif 59% 20% 41% 80% 1,9 17,2 5,75 0,001 Derajat  gagal jantung  Berat  Ringan 51% 20% 49% 80% 1,2 14,2 4,16 7 0,016 Kecemasan  Cemas  Tidak Cemas 36,7% 46,2% 63,3% 53,8% 0,2 1,7 0,67 5 0,293 Depresi  Depresi  Tidak depresi 61,5% 30,2% 38,5% 69,8% 1,3 10,2 3,69 2 0,011
a. Hubungan  antara  fungsi  keluarga  dengan pemenuhan kebutuhan spiritual
Berdasarkan  tabel  5.4  hasil  analisis  hubungan antara  fungsi  keluarga  dengan  pemenuhan kebutuhan  spiritual  responden  gagal  jantung diperoleh bahwa ada sebanyak 10 (34,5%) fungsi keluarga yang kurang baik pada responden gagal jantung terhadap pemenuhan kebutuhan spritual tinggi,  sedangkan  fungsi  keluarga  baik  ada  30 (75%)  terhadap  pemenuhan  kebutuhan  spritual tinggi. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,001, maka  dapat  disimpulkan  ada  hubungan  proporsi
kebutuhan  spiritual  dengan  fungsi  keluarga  (ada hubungan  yang  signifikan  antara  fungsi  keluarga dengan  pemenuhan  kebutuhan  spritual).  Hasil OR  diperoleh  5,700,  artinya  fungsi  keluarga  baik mempunyai  peluang  5,7  kali  untuk  pemenuhan kebutuhan  spiritual  dibanding  dengan  fungsi keluarga kurang baik.
b. Hubungan  antara  kegiatan  keagamaan  dengan pemenuhan kebutuhan spiritual Menurut hasil analisis hubungan antara kegiatan keagamaan  dengan  pemenuhan  kebutuhan spiritual klien gagal jantung diperoleh bahwa ada sebanyak  16  responden  (41%)  yang  tidak  aktif dalam kegiatan keagamaan terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual tinggi, sedangkan responden yang  aktif  dalam  kegiatan  keagamaan    sebanyak 24  responden  (80%)  pada  kebutuhan  spiritual tinggi. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,001, maka  dapat  disimpulkan  ada  hubungan  proporsi pemenuhan kebutuhan spiritual dengan kegiatan keagamaan (ada hubungan yang signifikan antara kegiatan keagamaan dengan pemenuhan kebutuhan  spiritual).  Hasil  OR  diperoleh  5,750 artinya  kegiatan  keagamaan  aktif  mempunyai peluang  5,75  kali  untuk  pemenuhan  kebutuhan spritual  dibanding  dengan  kegiatan  keagamaan tidak aktif.
c. Hubungan  antara  derajat  gagal  jantung  dengan pemenuhan kebutuhan spiritual
Hasil  analisis  hubungan  antara  derajat  gagal jantung  dengan  pemenuhan  kebutuhan  spritual diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  24  responden (49%)  dengan  derajat  gagal  jantung  berat terhadap  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  tinggi, derajat gagal jantung ringan 16 responden (80%) padapemenuhan  kebutuhan  spritual  tinggi.  Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,016, maka dapat disimpulkan  ada  hubungan  proporsi  pemenuhan kebutuhan spritual dengan derajat gagal jantung (ada  hubungan  yang  signifikan  antara  derajat gagal  jantung  dengan  pemenuhan  kebutuhan spritual).  Hasil  OR  diperoleh  4,167artinya responden  dengan  derajat  gagal  jantung  ringan mempunyai  peluang  4,2  kali  untuk  kebutuhan spiritual  dibanding  responden  dengan  derajat gagal jantung berat.
d. Hubungan antara kecemasan dengan pemenuhan kebutuhan spiritual Menurut hasil analisis hubungan antara kecemasan  dengan  pemenuhan  kebutuhan spritual diperoleh bahwa ada sebanyak 19responden (63,3%) cemas terhadap pemenuhan  kebutuhan  spritual  tinggi,  tidak cemas21  responden  (53,8%)  padapemenuhan kebutuhan  spritual  tinggi.  Hasil  uji  statistik diperoleh  nilai  p  =  0,293,  maka  dapat
disimpulkan  tidak  ada  hubungan  proporsi pemenuhan
kebutuhan spiritual
dengan
kecemasan   (tidak ada  hubungan yang signifikan antara kecemasan dengan
pemenuhan kebutuhan spritual).
e. Hubungan  antara  depresi  dengan  pemenuhan kebutuhan spiritual Berdasarkan  hasil  analisis  hubungan  antara depresi  dengan  pemenuhan  kebutuhan  spritual diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  10responden (38,5%) depresi terhadap pemenuhan kebutuhan spritual  yang  tinggi,  tidak  depresi30responden (69,8%)  terhadappemenuhan  kebutuhan  spritual tinggi. Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0,011, maka  dapat  disimpulkan  ada  hubungan  proporsi pemenuhan  kebutuhan  spritual  dengan  depresi (ada  hubungan  yang  signifikan  antara  depresi dengan  pemenuhan  kebutuhan  spritual).  Hasil OR  diperoleh  3,692  artinya  klien  tidak  depresi mempunyai  peluang  3,7  kali  untuk  kebutuhan spritual dibanding dengan klien depresi.
2. Analisa  Hubungan  Variabel  Perancu  dengan Variabel Dependen Tabel 5.5
Distribusi hubungan variabel perancu dengan variabel dependen di R.S Bhayangkara TK I Raden Said Sukanto Jakarta Tahun 2015 (n=69) Variabel Pemenuhan kebutuhan spiritual 95% CI OR p valu e Rendah Tinggi % % Min Max Usia  Middle age  Elderly
 Old  Very old 51,7% 37,9 % 10,3% 67,5% 30,0% 2,5% - - - 0,1 11 Jenis Kelamin  Laki - laki  Perempua n 62,1 % 37,9 % 72,5 % 27,5 % 0,2 23 1,72 0,6 21 0,2 55 Pendidikan  SD  SLTP  SLTA  S-1 34,5 % 34,5 % 27,6 % 3,4 % 22,5 % 35,0 % 40,0 % 2,5 % - - - 0,6 43 Lama Rawat  ≥ 6 hari  < 6 hari 48,3% 51,7% 42,5% 57,5% - - - 0,8 07
Setelah  dilakukan  analisis  hubungan  antara  variabel perancu  dengan  variabel  dependen,  terlihat  tidak ada  satupun  faktor  variabel  perancu  yang mempunyai  hubungan  yang  signifikan  dengan pemenuhan  kebutuhan  spiritual  pada  klien  dengan gagal  jantung,  karena  semua  faktor  perancu mempunyai  nilai  >  p  value.  Variabel  perancu  juga tidak  dapat  dimasukkan  dalam  analisis  multivariat karena  hanya  ada  satu faktor yang mempunyai nilai p < 0,25 yaitu faktor usia.

## Analisis Multivariat
Analisis  multivariat  pada  penelitian  ini  dengan menggunakan  metode  analisis  regresi  logistik. Karena  variabel  dependennya  berupa  variabel kategorik.
1. Analisa Multivariat Variabel Independen
a. Seleksi Bivariat Variabel Independen
Seleksi  bivariat  masing-masing  variabel  independen dengan  variabel  dependen.  Variabel  yang  dapat masuk  model  multivariat  adalah  variabel  yang analisa bivariatnya mempunyai nilai p < 0,25. Dari  Tabel  5.4hasil  dari  analisa  bivariatdidapatkan nilai  p  untuk  variabel  fungsi  keluarga  (p=0,001), kegiatan  keagamaan  (p=  0,001),  derajat  gagal jantung (p=0,016), kecemasan (p=(0,293)dan depresi (p=0,011).
Dari  hasil  tersebut  maka  dapat  disimpulkan  bahwa variabel  fungsi  keluarga,  kegiatan  keagamaan, derajat  gagal  jantung  dan  depresi  mempunyai  p  < 0,25,  dengan  demikian  keempat  variabel  tersebut dapat  masuk  ke  dalam  pemodelan  multivariat. Sedangkan  variabel  kecemasan  tidak  diikutsertakan dalam  pemodelan  multivariat  karena  nilai  p  value  > 0,25 (p = 0,293).
b. Analisis Multivariat Regresi Logistik

## Variabel Independen
Setelah  dilakukan  analisis  seleksi  bivariat,  maka tahap  berikutnya  melakukan  analisis  multivariat secara  bersama-sama  dengan  metode  backward. Pemilihan  metode  backward  karena  metode  ini secara  otomatis  akan  memasukan  semua  variabel yang  paling  berpengaruh  kemudian  memasukan variabel berikutnya yang berpengaruh tetapi ukuran kekuatannya  lebih  rendah  dari  pada  variabel sebelumnya.  Pada  metode  backward,  software secara  otomatis  akan  memasukan  semua  variabel yang terseleksi untuk dimasukan kedalam multivariat.  Secara  bertahap,  variabel  yang  tidak berpengaruh  akan  dikeluarkan  dari  analisis.  Proses otomatis akan berhenti ketika tidak ada lagi variabel yang dapat dimasukan kedalam analisis
Tabel 5.6 Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik Metode Backward Langkah Variabel Koefisien  p value OR (95% CI) Langkah -1 Fungsi Keluarga Kegiatan Keagamaan Derajat gagal jantung Depresi Konstanta -1,093 -1,837 -2,716 -0,977 4,335 0,123 0,010 0,002 0,247 <0,001 0,335 (0,084 – 1,343) 0,159 (0,040 – 0,640) 0,066 (0,112 – 0,380) 0,377 (0,072 – 1,970) 76,316 Langkah- 2 Fungsi Keluarga Kegiatan Keagamaan Derajat gagal jantung Konstanta -1,472 -2,018 -2,351 3,938 0,021 0,003 0,003 <0,001 0,229 (0,066 – 0,797) 0,133 (0,035 – 0,510) 0,095 (0,020 – 0,448) 51,316
Dari  hasil  analisis  multivariat  pada  tabel  5.6  dengan metode  backward,  terdapat  dua  langkah  untuk sampai  pada  hasil  akhir.  Pada  langkah  pertama, dimasukan  semua  variabel.  Pada  langkah  pertama ini,  variabel  depresi  mempunyai  nilai  p  value  paling besar  atau  mempunyai  nilai  OR  paling  mendekati  1 sehingga  variabel  depresi  tidak  lagi  tercantum  pada langkah ke-2.
Variabel  yang  berpengaruh  terhadap  kebutuhan spiritual adalah fungsi keluarga, kegiatan keagamaan dan  derajat  gagal  jantung.  Dengan  kekuatan hubungan dari yang terbesar ke yang terkecil adalah fungsi  keluarga  (OR  =  0,229),  kegiatan  keagamaan (OR = 0,133) dan derajat gagal jantung (OR = 0,095).

## Pembahasan
Karakteristik  usia,  jenis  kelamin,  pendidikan,  lama rawat dan pemenuhan kebutuhan spiritual Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di ruang rawat inap R.S Bhayangkara TK I Raden Said Sukanto Jakarta  pada  klien  gagal  jantung  didapatkan responden  terbanyak berusia  antara 45  – 59 tahun ( middle  age ).  Rata  rata  umur  responden  adalah  57 tahun  dan  termasuk  kategori  usia  dewasa pertengahan (middle age).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan,  responden  yang berjenis  kelamin  laki  laki  lebih  banyak  (47  orang) dibandingkan  dengan  responden  yang  berjenis kelamin perempuan (22 orang).
Hasil  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Westlake  and  colleagues  (2002),  61 responden  gagal  jantung  yang  terlibat  dalam penelitiannya, 74% responnden berjenis kelamin laki –  laki.  Haworth  et  al  (2005)  menunjukkan  dalam penelitian    yang  melibatkan  221  responden  gagal jantung,  terdapat  165  responden  berjenis  kelamin laki  –  laki  (83%),  dan  responden  perempuan sebanyak  56  orang  (17%).  Beery  et  al  (2002), melakukan penelitian tentang spiritualitas pada klien dengan  gagal  jantung,  dimana  responden  yang terlibat kebanyakan berjenis kelamin laki laki.
Hsich  (2009)  dalam journal  of  the  american  college of cardiology menyebutkan bahwa perburukan yang terjadi  pada  klien  gagal  jantung  laki-laki  disebabkan karena  adanya  coronary  artery  disease  (CAD), berhubungan  dengan  prilaku  merokok  dan  makan yang  tidak  sehat,  sedangkan  pada  perempuan disebabkan  oleh  kecendrungan  kualitas  hidup rendah dengan adanya obesitas.
Merokok merupakan kebiasaan yang dapat memperburuk
kesehatan jantung, rokok mengandung  karbon  monoksida  yang  dapat mengganggu  kemampuan  darah  membawa  oksigen dalam  tubuh,  selain  itu  rokok  juga  mengandung nikotin  yang  bekerja  pada  horomon  adrenal  untuk merangsang sistem hormon menyebabkan peningkatan  tekanan  darah  dengan  tiba  tiba. Merokok  dapat  mengakibatkan  jantung  bekerja berlebihan  sehingga  menurunkan  kadar  oksigen pada sirkulasi darah jantung sehingga mempersempit  pembuluh  darah  yang  membawa darah,  membuat  jantung  bekerja  melawan  tekanan yang  meningkat,  racun  dalam  kandungan  rokok meningkatkan  penebalan  pembuluh  darah  pada trombosit yang menyebabkan terjadinya aterosklerosis. Merokok dapat menyebabkan terjadinya  gagal  jantung  dikarenakan  jantung memompa  terlalu  berat  yang  mengakibatkan kerusakan pada otot otot jantung (Marshal, 1997).
Kejadian  gagal  jantung  meningkat  pada  orang  yang obesitas  atau  mempunyai  nilai Basal  Metabolisme Index (BMI)  >  25,  obesitas  berkaitan  dengan peningkatan trigliserida dalam darah dan penurunan kolesterol  HDL (hight  density  lipoprotein) .  Obesitas diketahui  sebagai  salah  satu  sebab  terjadinya gangguan  pada  fungsi  jantung.  Obesitas  dini  dapat menyebabkan terjadinya peningkaan volume intravaskular  sehingga  terjadi  peningkatan  preload. Perubahan  ini  menjadi  faktor  utama  terjadinya kelainan  berupa  hipertropi  ventrikel  kiri  dan kecendrungan  terjadinya  kelainan  irama  jantung yang  kompleks  pada  ventrikel.  Penurunan  berat
badan sangat dianjurkan untuk mencegah terjadinya hal ini (Wright, 2003).
Teori tersebut bertentangan dengan penelitian yang dilakukan oleh Levie et al (2005) yang menyebutkan, penemuan  hubungan  antara  obesitas  dan  gagal jantung semakin kompleks. Penelitian yang dilakukan oleh framingham heart study menjelaskan indikasi  bahwa  obesitas  dan  kelebihan  berat  badan mengindikasikan  adanya  prediksi  yang  kuat  tentang akibat  klinis  dari  gagal  jantung.  Walaupun  obesitas dapat  menyebabkan  ketidaknormalan  pada  fungsi sistolik  dan  diastolik  dan  menjadi  salah  satu  faktor penyebab  terjadinya  gagal  jantung,  klien  obesitas dengan gagal jantung mempunyai hasil bertentangan  dengan  beberapa  penelitian  karena obesitas  justru  memberikan  keuntungan  dalam  hal prognosis klinis.
Menurut    penelitian  Levie  et  al  (2009),  sebagian besar  responden  dalam  penelitiannya  menderita gagal jantung derajat II dan III, dan mempunyai nilai BMI serta kadar lemak yang tinggi, kondisi ini justru menunjukkan  kelanggsungan  hidup  yang  lebih  lama selama  2  tahun  melakukan  kunjungan  ulang  pada klien  gagal  jantung.    Menurut  Kalantar  Zadeh  et  al (2005),  dari  6  penelitian  yang  dilakukan  pada  klien dengan  obesitas  yang  menderita  gagal  jantung menunjukkan,  obesitas  yang  muncul  berhubungan dengan catatan prognosis klinis yang lebih baik, klien gagal jantung derajat berat cenderung memiliki BMI lebih  rendah  dari  usia  dan  jenis  kelamin  yang seharusnya.  Horwich  et  al  (2005),  menemukan  nilai BMI  yang  tinggi  pada  klien  yang  sebagian  besar menderita gagal jantung derajat IV, kondisi ini justru memperpanjang nilai rata-rata kehidupan klien gagal jantung tersebut.
Berdasarkan  pada  pendidikan  responden  yang berpartisipasi dalam penelitian ini, hasilnya menunjukkan  sebagian  besar    responden  memiliki pendidikan  terakhir  Sekolah  Menengah  Pertama (SMP) dan Sekolah Lanjut Menengah Atas (SLTA). Hasil  penelitian  ini  tidak  berbeda  jauh  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bekelman  et  al (2007), dimana sejumlah 60 responden yang terlibat dalam  penelitian  tentang  kesejahteraan  spiritual pada  klien  dengan  gagal  jantung,  di  dapatkan sebagian  besar  mempunyai  pendidikan  terakhir Sekolah Lanjut Menengah Atas (58%).
Lamanya  responden  yang  di  rawat  inap  dalam penelitian  ini  menunjukkan  hasil,  responden  yang sudah menjalani rawat inap kurang dari 6 hari lebih bnyak  dibandingkan  dengan  responden  yang  sudah menjalani rawat inap lebih dari 6 hari.
Hasil  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Wright et al (2002). Rawat inap yang diperlukan  pada  klien  gagal  jantung  kurang  lebih adalah  6  hari,  dan  tidak  membedakan  antara  klien gagal jantung yang baru dirawat pertama kali dengan klien gagal jantung yang sudah dirawat berulangkali. Lamanya perawatan pada klien gagal jantung dilihat dari  lamanya  pemberian  obat  yang  harus  diberikan, kemudian  adanya  penyakit  penyerta  yang  lain  serta tindakan  pemeriksaan  penunjang  yang  harus dilakukan pada klien karena sebab tertentu (Wright, 2002)
Penelitian  yang  dilakukan  Wright  et  al  (2002) menujukkan  faktor  –  faktor    yang  mempengaruhi lamanya  rawat  inap  pada  klien  gagal  jantung meliputi  faktor  sosio  demografi,  pengobatan  yang perlu  dilakukan,  keparahan  dari  gagal  jantung  yang terjadi,  perkembangan  komplikasi  yang  terjadi  pada klien  gagal  jantung  dan  derajat  gagal  jantung  yang terjadi  pada  klien.  Rawat  inap  yang  terpendek dilaporkan dari sebuah rumah sakit di Oregon, USA, dimana  rata  –  rata  lamanya  rawat  inap  pada  klien gagal jantung adalah selama 5 hari pada tahun 1991, dan lebih pendek lagi pada tahun 1995, dimana klien gagal jantung hanya memerlukan rawat inap selama 4 hari
Hasil  penelitian    menunjukkanproporsi  responden dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  tinggi  lebih banyakdibandingkan dengan pemenuhan kebutuhan spiritual rendah.
Hardin et al (2003) pada penelitiannya menyebutkan ilmu  pengobatan  gagal  dalam  hal  memasukkan elemen  vital  dalam  hal  pengalaman  spiritual  atau religius  pada  98%  klien  dengan  masalah  jantung khususnya  gagal  jantung  yang  dirawat  inap mengenai  keyakinan  adanya  Tuhan  atau  suatu kekuatan  tertinggi  diluar  kekuatan  manusia,  96% klien  yang  mempunyai  masalah  pada  jantung  tanpa diketahui  secara  pribadi  menggunakan  berdoa  atau melakukan  praktek  ritual  ibadah  untuk  membantu proses  pengobatan  dan  penyembuhan.  Sebagai tambahan  untuk  melengkapi  perawatan,  sebanyak 77%  keluarga  yang  anggota  keluarganya  sakit menginginkan tenaga kesehatan
untuk
memperhatikan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual pada klien dan keluarga. Bertolak belakang dari hasil yang diinginkan, 32% tenaga kesehatan mendiskusikan kebutuhan spiritual hanya pada klien saja.  Keluarga  klien  meyakini  bahwa  kekuatan penyembuhan  berasal  dari  keyakinan  spiritual, mereka  meyakini  bahwa  berdoa  dan  sejenisnya dapat meningkatkan proses penyembuhan klien.
Newberg  (2001)  pada  penelitiannya  menjelaskan bahwa religiusitas dan spiritualitasakan meningkatkan  aliran  darah  bilateral  pada  korteks frontal dan thalamus serta menurunkan aliran darah di korteks parietal superior pada saat dilakukkannya meditasi  keagamaan  dan  senbahyang.  Korteks parietal merupakan bagian yang berisi somatosensori  primer,  garis  jaringan  syaraf  yang bertanggungjawab untuk representasi tubuh. Newberg  dan  D’Aquili  (2001)  memperkirakan  reflek kehilangan  adalah  “  bersih,  kesadaran  penuh  akan keterbatasan  diri  yang  menghasilkan  datadata subyektif  tentang  keesaan  dan  kesatuan”  dengan Tuhan  atau  Dzat  tertinggi  yang  di  ekspresikan melalui pengalaman religius. Meditasi juga menghasilkan  peningkatan  di  GABA,  peningkatan melatonin,  serotonin  dan  lainnya  (contoh  LSD, psylocibin,  mescaline)  yang  berefek  pada  kesadaran spiritual  dengan  memproduksi  ilusi,  pengalaman mistik  dan  kegembiraan  religius  yang  diakibatkan adanya perubahan serotonin di otak (Roberts, 2006) Penelitian  Pesinger  (1997)  menjelaskan  bahwa pengalaman  spiritual  diakibatkan  oleh  adanya rangsangan  pada  lobus  temporal.  Lobus  temporal berkaitan  erat  dengan  sistem  limbik,  pusat  emosi dan  memori  otak.  Persinger  menunjukkan  bahwa ketika  pusat  emosi  di  dalam  otak  ini  dirangsang, terjadi  peningkatan  aktivitas  di  lobus  temporal. Sebaliknya, meningkatnya aktivitas di lobus temporal akan  menimbulkan  pengaruh  emosional  yang  kuat. Berkat  peran  hipokampus  berkaitan  erat  dengan memori  pengalaman  spiritual  di  bagian  lobus temporal  yang  berlangsung  beberapa  detik  saja dapat  memiliki  pengaruh  emosional  yang  lama  dan kuat  di  sepanjang  hidup  pelakunya.  Pengalaman  ini dapat merubah arah hidup pelakunya. Peran sistem limbik  juga  menunjukkan  arti  penting  faktor  emosi dalam pengalaman spiritual atau religius, dibandingkan dengan faktor keyakinan (belief) , yang bisa saja hanya bersifat intelektual.
Konsep  teori  yang  telah  disebutkan  menjelaskan bahwa  kebutuhan  fisik  bukan  satu  satunya kebutuhan  yang  harus  dipenuhi  pada  klien  gagal jantung,  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  juga  harus diperhatikan  dan  menjadi  bagian  dari  pemberian pelayanan  bail  dalam  bentuk  program  pengobatan maupun  perawatan  klien  dengan  gagal  jantung khususnya.
6.1.2 Hubungan antara pemenuhan kebutuhan spiritual dengan  fungsi keluarga
Berdasarkan  hasil  analisa  bivariat  hubungan  antara fungsi keluarga dengan kebutuhan spiritual responden  gagal  jantung  diperoleh  bahwa  ada sebanyak  10  (34,5%)  fungsi  keluarga  kurang  baik
pada  responden  gagal  jantung  terhadap  kebutuhan spritual  yang  tinggi,  sedangkan  fungsi  keluarga  baik ada 30 (75%) dengan kebutuhan spritual tinggi. Hasil uji  statistik  diperoleh  nilai  p  =  0,001,  maka  dapat disimpulkan  ada  hubungan  proporsi  kebutuhan spritual dengan fungsi keluarga (ada hubungan yang signifikan  antara  fungsi  keluarga  dengan  kebutuhan spritual).  Hasil  OR  menunjukkan  nilai  5,700,  artinya fungsi  keluarga  baik  mempunyai  peluang  5,7  kali untuk  kebutuhan  spiritual  dibanding  dengan  fungsi keluarga kurang baik.
Hasil  tersebut  memperkuat  penelitian  yang  telah dilakukan  Dunbar  et  al  (2008)  yang    menjelaskan bahwa  keluarga  merupakan  faktor  yang  sangat mempengaruhi kemajuan atau kemunduran perawatan  kesehatan  pada  individu  dalam  keluarga yang  mengalami  sakit  kronis  seperti  gagal  jantung. Manajemen  perawatan  klien  dapat  berjalan  dengan baik  bila  fungsi  keluarga  berjalan  sebagaimana mestinya.  Manajemen  perawatan  pada  klien  gagal jantung  yang  dilakukan  keluarga  seperti  menjaga makanan  sehat  pada  klien  dan  manajemen  terapi pengobatan yang harus dilakukan sangat mempengaruhi  untuk  mendapatkan  hasil  yang  baik. Pada  saat  fungsi  keluarga  tidak  berjalan  dengan optimal,  maka  perawatan yang diberikan pada  klien dengan  gagal  jantung  tidak  akan  efektif.  Dan biasanya ini berhubungan dengan program pengobatan  dan  perawatan  diri  klien  gagal  jantung yang terabaikan.
Hasil penelitian ini diperkuat kembali oleh penelitian yang  dilakukan  Chung  and  colleagues  (2008),  yang meneliti  tentang  program  pengobatan  serta perawatan  diri  pada  klien  gagal  jantung  yang mempunyai  pasangan  hidup  dengan  yang  tidak mempunyai pasangan hidup. Penelitian ini menemukan  90  %  klien  yang  mempunyai  pasangan hidup mematuhi program pengobatan sesuai dengan resep  yang  diberikan,  sedangkan  yang  tidak mempunyai pasangan hidup hanya sekitar 80% yang mematuhi program pengobatan. Klien gagal jantung yang mempunyai pasangan hidup minum obat sesuai dengan  dosis  dan  waktu  yang  telah  ditentukan dibandingkan dengan klien gagal jantung yang tidak mempunyai pasangan hidup.
Keluarga  merupakan  unit  terkecil  dari  masyarakat. Fungsi  keluarga  salah  satunya  adalah  melindungi kesehatan  fisik  anggota  keluarganya  dengan memberikan  nutrisi  dan  layanan  kesehatan  yang adekuat.  Pada  saat  salah  satu  anggota  keluarga mengalami  masalah  kesehatan,  dukungan  keluarga sangat dibutuhkan oleh anggota keluarga  yang sakit tersebut.  Dukungan  keluarga  dapat  memberikan
dampak  positif  pada  proses  penyembuhan  penyakit (Kozier, 2008)
Menurut Polikandrioti dan Ntokou (2011), berkenaan  dengan  dukungan  keluarga,  menyatakan bahwa  klien  gagal  jantung  membutuhkan  dukungan penuh  dari  keluarga  untuk  menghadapi  masalah yang  dihadapi,  dan  ini  berhubungan  dengan beberapa  adaptasi  yang  harus  dilakukan  oleh  klien gagal  jantung  yang  meliputi  adanya  perubahan fungsi  pada  fisik,  emosional  dan  psikologik  akibat dari  penyakit  yang  dialami.  Pada  saat  klien didiagnosa  gagal  jantung,  ada  ketidakinginan  klien untuk  menerima  keterbatasan  yang  akan  dialami akibat  penyakit  gagal  jantung  yang  diderita. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa mempertahankan  komunikasi  dan  meningkatkan dukungan  pada  klien  dapat  berdampak  positif  pada proses  perawatan  dan  penyembuhan  klien  gagal jantung.
Beberapa penjelasan konsep keluarga dan penelitian yang  sudah  disebutkan  memperlihatkan  pentingnya fungsi  keluarga  dalam  penanganan  klien  gagal jantung.  Dukungan  keluarga  sangat  mempengaruhi hasil  positif  dari  proses  keperawatan  dan  program pengobatan pada klien dengan gagal jantung.
6.1.3 Hubungan  antara  pemenuhan  kebutuhan spiritual dengankegiatan keagamaan
Hasil  analisa  bivariat  hubungan  antara  kegiatan keagamaan  dengan  kebutuhan  spritual  klien  gagal jantung  diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  16 responden  (41%)  yang  tidak  aktif  dalam  kegiatan kegiatan keagamaan terhadap pemenuhan kebutuhan spritual yang tinggi, sedangkan responden  yang  aktif  dalam  kegiatan  keagamaan sebanyak 24 responden (80%) terhadap pemenuhan kebutuhan  spritual  yang  tinggi.  Hasil  uji  statistik diperoleh  nilai  p  =  0,001,  maka  dapat  disimpulkan ada  hubungan  proporsi  pemenuhan  kebutuhan spritual dengan kegiatan keagamaan (ada hubungan yang  signifikan  antara  kegiatan  keagamaan  dengan pemenuhan kebutuhan spritual).
Hasil OR
menunjukkan nilai 5,750 artinya kegiatan keagamaan aktif mempunyai peluang 5,75 kali untuk pemenuhan  kebutuhan  spritual  dibanding  dengan kegiatan keagamaan tidak aktif.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Aviles  et  al  (2001),  bahwa  efek  kegiatan keagamaan  seperti  meditasi  dan  berdoa  akan mempunyai  respon  relaksasi  yang  positif  dan menunjukkan  hasil  yang  baik  untuk  kenyamanan klien  gagal  jantung.  Berdasarkan  penelitian  acak didapatkan  bahwa  setiap  klien  gagal  jantung menghendaki  diadakannya  berdoa  dan  kegiatan
meditasi  lebih  sering,  sedangkan  pada  penelitian  ini hanya dilakukan satu minggu sebanyak satu kali. Salah  satu  kegiatan  keagamaan  yang  dilakukan adalah  meditasi,  dalam  agama  islam  dapat  disebut praktek  keagamaan  seperti  melakukan  shalat  5 waktu.  Meditasi  memberikan  relaksasi  yang mendalam  sehingga  menimbulkan  ketenangan dalam  fikiran.  Proses  ini  berhubungan  dengan adanya  proses  zat-zat  kimia  yang  ada  dalam  tubuh dan  pengaruh  sistem  hormonal  yang  menyadarkan kembali pada sistem keseimbangan (Kabbani, 2004) Pada  aspek  spiritual,  kesehatan  yang  baik berhubungan  dengan  kesabaran  dan  perubahan kepribadian  seseorang.  Perubahan  kepribadian menumbuhkan  kesabaran,  kepuasan  hati,  rasa bersyukur,  kebahagiaan,  kesenangan,  cinta,  rasa berbagi,  keteguhan  hati,  memahami  arti  kebaikan, menahan  nafsu  dan  sopan  santun  yang  akan meningkatkan  tingkat  spiritual  dan  energi  yang mengalir.  Tanpa  adanya  perubahan  kepribadian energi  yang  mengalir  dalam  tubuh  akan  mengalami masalah  yang  akan  menyebabkan  terjadinya penyakit, salah satunya masalah pada sistem jantung (Kabbani,2004).
Penelitian  yang  dilakukan  Hardin  et  all  (2003) mempunyai  hasil  yang  bertolak  belakang  dengan penelitian ini. Penelitianmenunjukkan bahwa responden  dengan  gagal  jantung  derajat  akhir mempunyai  keyakinan  dan  kegiatan  keagamaan yang lebih rendah  dibandingkan dengan klien gagal jantung  derajat    awal  atau  ringan.  Responden  yang mengalami  gagal  jantung  derajat  akhir  menyatakan bahwa  beribadah  atau  berdoa  tidak  dapat mengubah  apapun  yang  sudah  terjadi.  Klien  lebih memperhatikan  kebutuhan  fisik  dibandingkan dengan kebutuhan spiritual.
6.1.4 Hubungan  antara  pemenuhan  kebutuhan spiritual dengan derajat gagal jantung
Hasilanalisa  bivariat  hubungan  antara  derajat  gagal jantung  dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  24  responden(49%) ada  pada  derajat  gagal  jantung  berat  terhadap kebutuhan spritual yang tinggi, derajat gagal jantung ringan  sebanyak  16  responden  (80%)  pada pemenuhan  kebutuhan  spritual  tinggi.  Hasil  uji statistik  diperoleh  nilai  p  =  0,016,  maka  dapat disimpulkan  ada  hubungan  proporsi  pemenuhan kebutuhan  spritual  dengan  derajat  gagal  jantung (ada  hubungan  yang  signifikan  antara  derajat  gagal jantung  dengan  pemenuhan  kebutuhan  spritual). Hasil  OR  menunjukkan  nilai  4,167artinya  responden dengan  derajat  gagal  jantung  ringan  mempunyai peluang 4,2 kali untuk kebutuhan spritual dibanding responden dengan derajat gagal jantung berat.
Perbedaan  hasil  penelitian  ini  terlihat  pada penelitian yang dilakukan Hardin et all (2003),penelitian  dilakukan  pada  29  klien  gagal jantung  untuk  menentukan  hubungan  antara pemenuhan  kebutuhan  spiritual  dengan  kategori derajat  gagal  jantung  I-IV  menurut NewYork  Heart Association . Penelitian ini menunjukkan bahwa klien dengan  gagal  jantung  derajat  akhir  mempunyai keyakinan  dan  kegiatan  keagamaan  yang  lebih rendah    dibandingkan  dengan  klien  gagal  jantung derajat    awal  atau  ringan.  Responden  yang mengalami  gagal  jantung  derajat  akhir  menyatakan bahwa  beribadah  atau  berdoa  tidak  dapat mengubah  apapun  yang  sudah  terjadi.  Klien  lebih memperhatikan  kebutuhan  fisik  dibandingkan dengan  kebutuhan  spiritual.  Pemenuhan  kebutuhan spiritual  ternyata  tidak  selamanya  dibutuhkan  oleh klien gagal jantung.
Penelitian  Adler  et  al  (2009),  menunjukkan  bahwa klien dengan derajat gagal jantung berat mempunyai efek  penurunan  kualitas  hidup  berkaitan  dengan derajat gagal jantung yang memperlihatkan semakin memburuknya  prognosis  penyakit  klien.  Klien  yang hidup  dengan  penyakit  kronis  seperti  halnya  gagal jantung  memiliki  kebutuhan  prioritas  dari  sitem pelayanan  kesehatan  yang  ada.  Kebutuhan  prioritas pada klien dengan derajat gagal jantung  yang berat meliputi  kebutuhan  fisik  tentang  penanganan  nyeri secara  adekuat,  sesak  nafas,  edema,  kelemahan, anoreksia  termasuk  kecemasan  dan  depresi.  Hal yang dominan sering terjadi adalah adanya nyeri dan depresi  akibat  keterbatasan  fisik  yang  dialami  oleh klien gagal jantung.
Nyeri merupakan hal yang umum dialami oleh klien dengan  derajat  gagal  jantung  yang  berat,  untuk mengatasinya  digunakan  obat  obatan  yang  sesui dengan  keluhan  klien.  Ketergantungan  pada  obat obat  penghilang  rasa  sakit  kemungkinan  dapat  saja terjadi,  terkadang  klien  menggunakan  perilaku manipulasi untuk mendapatkan obat penghilang rasa sakit  ini.  Adanya  edema  juga  merupakan  tanda ketidaknyamanan  pada  klien  gagal  jantung  karena menimbulkan  adanya  periode  dipsnea,  dan  prinsip penatalaksanaan untuk mengatasinya adalah dengan pemberian diuretik.
6.1.5 Hubungan  antara  pemenuhan  kebutuhan spiritual dengan kecemasan
Hasilanalisa  bivariat    hubungan  antara  kecemasan dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  diperoleh bahwa  ada  sebanyak  19  responden  (63,3%)  cemas terhadap  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  yang tinggi,  tidak  cemas21  responden  (53,8%)  terhadap pemenuhan  kebutuhan  spritual  tinggi.  Hasil  uji
statistik  di    peroleh  nilai  p  =  0,293,  maka  dapat disimpulkan tidak ada hubungan proporsi pemenuhan  kebutuhan  spritual  dengan  kecemasan (tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara kecemasan dengan kebutuhan spiritual).
Hasil penelitian ini diperkuat dengan penelitian yang dilakukan  oleh    Riedinger  (2010)  yang  menjelaskan bahwa beberapa penelitian yang dilakukan berhubungan  dengan  terjadinya  kecemasan  pada klien  dengan  gagal  jantung  tidak  konsisten,  karena ada  beberapa  penelitian  lain  membuktikan  bahwa prognosis  yang  memburuk  dan  rawat  inap  berulang pada  klien  gagal  jantung  lebih  disebabkan  karena adanya depresi bukan karena kecemasan.
Berbeda  dengan  hasil  penelitian  di  atas,  kecemasan merupakan  faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi pemenuhan kebutuhan spiritual klien gagal jantung. Dengan adanya keterbatasan fisik klien gagal jantung dalam  memenuhi  kebutuhan  sehari-hari,  menuntut orang lain khususnya keluarga untuk memenuhinya. Perasaan tidak mampu dan tidak berdaya umumnya terjadi pada klien gagal jantung sehingga mempengaruhi psikologis klien dan dapat menimbulkan  terjadinya  kecemasan  sampai  dengan depresi ( Newyork Heart, Lung and Blood Institute ,2006) Beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan  bahwa  38  –  70%  klien  gagal  jantung mempunyai  indikasi  menagalami  kecemasan,  pada klien  yang  lebih  lanjut  usianya  tingkat  kecemasan diperkirakan  60%  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan klien  dewasa  dan  menyebabkan  tingkat  kesakitan dan  kematian  yang  semakin  bertambah  dari  tahun ke tahun (Olafiranye, 2010).
Kecemasan  merupakan  perasaan  yang  tidak menyenangkan,  berhubungan  erat  dengan  emosi yang  terjadi  karena  adanya  faktor  pencetus  yang merupakan  proses  antisipasi  dalam  melihat  masa depan atau  mengingat peristiwa pada masa lampau, bisa  terlihat  dari  gambaran  klien  yang  panik, ketakutan akan sesuatu hal yang belum tentu terjadi atau  sudah  terjadi  menghadapi  situasi  krisis  pada klien dengan gagal jantung (Olafiranye, 2010).
Kecemasan  seringkali  muncul  bersamaan  dengan terjadinya  depresi,  dan  mungkin  merupakan  salah satu  manifestasi  dari  terjadinya  depresi.  Jiang  et  al (2004)  dalam  penelitiannyamenjelaskan,  walaupun kecemasan  dan  depresi  mempunyai  hubungan  yang erat  dengan  klien  gagal  jantung,  tetapi  depresi mempunyai  gejala    yang  lebih  jelasdan  dapat memperburuk prognosis klien  gagal jantung Gejala dan tanda kecemasan yang terjadi pada klien dengan  gagal  jantung  biasanya  tersamar  dengan adanya gejala dan tanda depresi. Depresi merupakan hal  yang  umum  terjadi  pada  klien  dengan  gagal
jantung dan merupakan penyebab yang mempunyai tanda  dan  gejala  tersendiri  serta  menunjukkan peningkatan  morbiditas  dan  mortalitas  pada  klien dengan gagal jantung.
6.1.6 Hubungan  antara  pemenuhan  kebutuhan spiritual dengan depresi
Hasil  analisa  bivariat  hubungan  antara  depresi dengan  kebutuhan  spritual  diperoleh  bahwa  ada sebanyak  10  responden  (38,5%)  depresi  terhadap kebutuhan  spritual  yang  tinggi,  tidak  depresi30 (69,8%)  terhadap  pemenuhan  kebutuhan  spiritual tinggi.  Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai  p  =  0,011, maka  dapat  disimpulkan  ada  hubungan  proporsi pemenuhan kebutuhan spritual dengan depresi (ada hubungan  yang  signifikan  antara  depresi  dengan pemenuhan kebutuhan spritual). Hasil OR menunjukkan nilai  3,692 artinya  klien tidak depresi mempunyai  peluang  3,7  kali  untuk  pemenuhan kebutuhan spritual dibanding dengan klien depresi. Sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Bekelman et al (2007), depresi umum terjadi pada klien dengan gagal jantung,  di Amerika Serikat  angka kejadiannya berkisar  antara  13.9  %  sampai  dengan  36.5%, dengan  tanda-tanda  depresi  yang  meliputi  : perasaan  besalah  dan  tidak  berdaya,  merasa  sedih, sering  menangis  tanpa  alasan  yang  jelas,  iritabilitas, marah  dan  terkadang  agresif.  Depresi  pada  klien gagal  jantung  juga  berhubungan  dengan    kualitas hidup,  prognosis  yang  memburuk,  fungsi  fisik  dan sosial  yang  sangat  menurun,  dan  meningkatnya angka  kematian.  Penelitian  ini  juga  menunjukkan bahwa  nilai  kesejahteraan  spiritual  yang  tinggi mempunyai  hubungan  yang  sangat  erat  dengan penurunan tingkat depresi pada klien gagal jantung, begitu  juga  dengan  nilai  kebutuhan  spiritual  pada makna  hidup  atau  harapan,  sedangkan  pada  nilai keyakinan hubungannya tidak begitu kuat, responden wanita lebih mudah depresi dibandingkan dengan pria pada penelitian ini.
Beberapa  peneliti  menemukan  terjadinya  depresi pada  klien  dengan  gagal  jantung.  Gejala-gejala depresi  ditemukan  sebanyak  42%  pada  klien  gagal jantung  yang  masih  dapat  berjalan  (Skotzo  et  al, 2000). Peneliti juga menemukan bahwa depresi pada klien  gagal  jantung  mempunyai  resiko  mortalitas yang lebih tinggi berhubungan dengan ketidakmampuan  untuk  mengatasi  gejala-gejala depresi  pada  saat  menghadapi  kondisi  penyakit gagal jantungnya (Rozzini, et al 2002).Depresi terjadi pada 21% - 36% klien dengan gagal jantung,  derajat gagal  jantung  yang  berat  sangat  berhubungan dengan  kejadian  depresi.  Klien  gagal  jantung  yang mengalami depresi mempunyai gambaran klinis yang semakin  memburuk  dan      berulangkali  kembali  di rawat  inap.  Angka  kematian  semakin  meningkat
pada  klien  gagal  jantung  yang  mengalami  depresi (Adler  et  al,  2009).  Depresi  merupakan  hal  yang umum  terjadi  pada  klien  dengan  gagal  jantung,  dan dapat terjadi secara bersamaan dengan memburuknya kondisi klien. Hal yang sangat penting adalah mengenali adanya perasaan sedih yang amat mendalam  disebabkan  karena  adanya  akibat  dari penyakit  gagal  jantung.  Gejala  depresi  yang  jelas dapat  terlihat  pada  kurang  lebih  20%  kematian dimana  terdapat  peningkatan  yang  signifikan  pada klien yang mengalami depresi (Jarsma et al, 2009) Gejala depresi meliputi penurunan mood, penurunan  minat  melakukan  kegiatan,  perubahan berat badan, perubahan tidur, perubahan psikomotor,    keletihan,  merasa  diri  tidak  berharga atau  bersalah  serta  adanya  penurunan  konsentrasi. Gejala  depresi  pada  lansia  tidak  begitu  tampak dikarenakan  adanya  perubahan  normal  pada  lansia atau kondisi penyakit. Penyebab depresi pada lansia sangat  kompleks  karena  melibatkan  banyak kehilangan,  salah  satunya  kehilangan  fungsi  fisik dikarenakan  adanya  penyakit  kronis  seperti  gagal jantung ( Morton,2008)
Pengobatan  anti  depresan  tidak    selalu  dapat diandalkan  untuk  menghilangkan  adanya  depresi yang  dialami  oleh  klien  gagal  jantung,  pemenuhan kebutuhan spiritual sangat penting untuk menguragi tingkat depresi yang terjadi pada klien gagal jantung usia  lanjut.  Sangat  penting  untuk  menanyakan kebutuhan dan keperluan klien gagal jantung dalam pemenuhan kebutuhan spiritualnya tanpa menanyakan  keyakinan  mereka,  dan  memberikan kesempatan pada klien untuk menemukan ketenangan dalam menghadapi kematian (Jarsma et al, 2009) 6.1.7
Faktor  yang  paling  dominan  berhubungan dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual pada klien dengan gagal jantung
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat  diperoleh variabel  nilai  OR  yang  paling  tinggi  adalah  variabel fungsi keluarga dengan nilai OR 0,299, artinya fungsi keluarga merupakan faktor yang paling berhubungan dengan  pemenuhan  kebutuhan  spiritual  pada  klien gagal jantung.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  berbeda  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh    Polikandrioti  dan Ntokou  (2011),  berkenaan  dengan  dukungan keluarga,  menyatakan  bahwa  klien  gagal  jantung membutuhkan dukungan penuh dari keluarga untuk menghadapi  masalah  yang  dihadapi,  dan  ini berhubungan dengan beberapa  adaptasi yang harus dilakukan  oleh  klien  gagal  jantung  yang  meliputi adanya  perubahan  fungsi  pada  fisik,  emosional  dan psikologik  akibat  dari  penyakit  yang  dialami.  Pada saat klien didiagnosa gagal jantung, ada ketidakinginan  klien  untuk  menerima  keterbatasan
yang akan dialami akibat penyakit gagal jantung yang diderita.  Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa mempertahankan  komunikasi  dan  meningkatkan dukungan  pada  klien  dapat  berdampak  positif  pada proses  perawatan  dan  penyembuhan  klien  gagal jantung.
6.2 Keterbatasan Penelitian
6.2.1 Kesulitan memperoleh sampel penelitian
Kesulitan memperoleh sampel penelitian dikarenakan  proses  perijinan  yang  terlalu  lama  dan tidak  banyak  klien  gagal  jantung  yang  dirawat  inap pada  bulan  juni  ini,  banyaknya  klien  gagal  jantung yang  dirawat  tidak  dapat  diprediksi  jumlahnya.  Di tambah  lagi  dengan  beberapa  klien  gagal  jantung yang  tidak  dapat  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini dikarenakan  adanya  kondisi  klien  yang  tidak memungkinkan,  diantaranya  kondisi  haemodinamik yang  tidak  stabil,  penggunaan  oksigenasi  tekanan tinggi,  adanya  penurunan  kesadaran  dan  kondisi klien  yang  terlalu  lemah  sehingga  tidak  fokus  pada pertanyaan yang diajukan.

## 6.3 Implikasi dalam keperawatan
6.3.1  Hasil  penelitian  yang  sudah  dilakukan  dapat dijadikan  bahan  rujukan  dalam  pengembangan  ilmu keperawatan,  termasuk  dalam  mengembangkan faktor  –  faktor  lain  yang  berhubungan  dengan pemenuhan kebutuhan spiritual klien gagal jantung. 6.3.2      Hasil  penelitian  ini  juga  dapat  digunakan sebagi  rujukan  dalam  pelayanan  keperawatan khususnya  dalam  memenuhi  kebutuhan  spiritual pada klien dengan gagal jantung, dalam memberikan asuhan  keperawatan    perawat  tidak  hanya  fokus pada kebutuhan fisik klien, tetapi juga memperhatikan kebutuhan spiritual yang diperlukan klien khususnya klien gagal jantung, sehingga asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik.
6.3.3  Melakukan  sosialisasi  hasil  penelitian  untuk memberikan  gambaran  pemenuhan  kebutuhan spiritual  yang  dibutuhkan  klien  gagal  jantung  pada perawat  pelaksana  yang  langsung  bersinggungan dengan  klien,  sehingga  asuhan  keperawatan  yang diberikan  dapat  dilakukan  secara  holistik  atau menyeluruh dan memberikan rasa nyaman khusunya pada klien gagal jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
Abu-Rash,W  (2011). Muslim  Chaplain’s  Role  As Perceived  By  Directors  And  Chaplain Of New York City Hospitals And Health Care  Setting .  Journal  Of  Muslim
Mental Health. Adelphi University
Barber et al (2008). Nursing students’ perception of spiritual awareness after
participating  in  a  spirituality  project.
Dissertation, faculty of college of Saint Mary. Omaha. Nebraska.
Chang,  E  (2009). Patofisiologi  :  Aplikasi  pada praktik keperawatan . EGC Clark  et  al  (2002). Patient  centeredness : Addressing  patients’  emotional  and spiritual needs. Joint Comission Journal on Quality and Safety http://www.permanente.net/ho mepage/kaiser/pdf/51472.pdf
Creswell, J (2010). Research design : pendekatan kualitatif, kuantitatif dan mixed . Pustaka pelajar
Dewit,  C  (2009). Medical  surgical  nursing  :
concept and practice . Saunders
Elsevier
Dahlan, M (2008). Statistik untuk kedokteran dan kesehatan  :  deskriptif,  bivariat  dan multivariat . Salemba medika Galek  et  al  (2005). Assesing  a  patient’s  spiritual needs  :  a  comprehensive  instrument . Holistic Nursing Practice ; 19(2);62-69 Hastono (2007). Analisis data kesehatan . Fakultas Imu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Ijeoma et al (2011 ). Helpless patients’ satisfaction with  quality  of  nursing  care  in  federal tertiary  hospitals .  Enugu.  Southeast. Nigeria.  International  journal  of nursing and midwivery vol.3(1), pp. 6- 13. Januari 2011
Jeon  et  al  (2010). The  experience  of  living  with chronic  heart  failure  :  a  narrative review  of  qualitative  studies .  BMC Health Services Research 2010 Kemenkes  (2007). Riset  kesehatan  dasar  2007 . Kementerian kesehatan RI Koenig  et  al  (2010). Spiritual  needs  of  patients with  chronic  diseases. Religions  ISSN 2077-1444.18-27;doi: 10.3390/rel1010018 www.mdpi.com/journal/religion
Latorra,  M    (2005).  Trans-Spirit  :  Religion, spirituality and transhumanisme.
Journal of  evolution and technology. New mexico state university Lovering,  S  (2008). Arab  muslim  nurse’s experience  of  the  meaning  of  caring .
Thesis.  The  university  of  Sidney, faculty of health sciences.
Morton  et  al  (2005). Critical  care  nursing  :  a holistic  approach .  Edisi  8.  Lippincot
William and Wilkins Miller, W (2011). The Present State of Workplace Spirituality: A literature review considering  context,  theory,  and measurement  assessment .  Princeton university
Mowat,  H  (2008). The  potential  for  efficacy  of healthcare  chaplaincy  and  spiritual care provision. Mowat research.
Muttaqin,  A  (2009). Asuhan  keperawatan  klien dengan  gangguan  kardiovaskular . Salemba Medika Nursalam (2009). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan . Edisi 2. Salemba Medika Nursalam  (2011). Manajemen  keperawatan  :
Aplikasi  dalam  praktik  keperawatan profesional . Salemba medika Notoatmodjo  (2010). Metodologi  penelitian kesehatan . Edisi revisi. Rineka cipta Polit  ,  Beck  (2004). Nursing  research  :  principle and  method .  Philadelphia  :  J.B
Lippincot
Price,  S.  A.  (2005). Patophysiology,  clinical concept  of  disease  processes .  Wiley
Blackwell Company Rex,  amy  (2005). Using  the  synergy  modelto provide spiritual nursing care in critical care settings. Clinical article RCN  spirituality  survey  (2010). Spirituality  and
spiritual care in nursing . Royal College of Nursing Sastroasmoro, Ismael (2011). Dasar-dasar metodologi  penelitian  klinis.  Edisi  ke-
4. Sagung seto.
Kozier,  Erb  (2010).  Buku  ajar  fundamentak keperawatan  :  Konsep,  Proses  dan Praktik.  Edisi  7  volume  1.  Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta
Kozier,  Erb  (2010).  Buku  ajar  fundamentak keperawatan  :  Konsep,  Proses  dan Praktik.  Edisi  7  volume  2.  Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta
Potter,  Perry  (2005).  Buku  ajar  fundamental keperawatan  :  Konsep,  Prose  dan Praktik.  Edisi  4  volume  1.  Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta Hidayat,  Uliyah  (2012).  Buku  ajar  kebutuhan dasar  manusia  :  Kurikulum  berbasis kompetensi (KBK). Health Book Publishing.
Alligood,  Tomey  (2006).  Nursing  Theorist  and their work. Edisi ke 6. Mosby Elsevier. Bekelman  et  al  (2007).  Spiritual  well  being  and depression  in  patient  with  heart failure.  Society  of  general  Internal medicine 2007;22:470-477
Nayak et al (2012). Socio-Cultural Perspectives on
Health  and  Ilnesses.  Nitte  university Journal of Health Science. NUJJHS Vol 2. ISSN 2249-7110
Seybold  S  (2007).  Physiological  Mechanism involved  in  religiosity/spirituality  and health.  J  Behav  Med  30:303-309.  DOI 10.1007/s10865-007-9115-6
Touro  Institute  (2007).  Spiritual  assessment  and care.  Touro  institute  in  conjunction with the university of Minnesota.
Leeuwen, cusveller (2004). Nursing competencies for spiritual care. Journal of advanced nursing, 48 (3):234-246
Noor El (2012). Spiritual care for cardiac patients admitted  to  coronary  care  units  in Gaza strip : cardiac patient perception. IUG  Journal  of    Natural  and Engineering  Studies.  Vol  20,  no  2,  pp 73-98.ISSN 1726-6807
Formiga  et  al  (2004).  End  of  life  preferences  in eledelry patients for herat failure. DOI
10.1093/qjmed/hch193.QJ  Med  2004
;97:803-80