SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN
Skrining Disfagia Pada Pasien Post Stroke : Tinjauan Sistematis
Siti Robiatus Sholiha 1 , Yurike Septianingrum 2 , Raden Khairiyatul Afiyah 3 , Imamatul Faizah 4
1 Master of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Indonesia; 1110021001@student.unusa.ac.id
2 Bachelor of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Indonesia; yurikesepti1209@unusa.ac.id
3 Master of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Indonesia; eer@unusa.ac.id
4 Bachelor of Nursing, Faculty of Nursing and Midwifery, Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Indonesia; imamafaizah@unusa.ac.id
*(Korespondensi e-mail: 1110021001@student.unusa.ac.id )

## ABSTRAK
Latar  Belakang  :  Protokol  skrining  disfagia  telah  direkomendasikan  untuk  mengidentifikasi  pasien yang  berisiko  mengalami  aspirasi.    Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  Untuk  menentukan  validitas berbasis  bukti  dari  item  skrining  disfagia  menggunakan  evaluasi  instrumental  sebagai  standar referensi. Metode Ada empat data base yang digunakan, Science Direct, SAGE journal, ProQuest dan PubMed  untuk  pe  carian  skrining  disfagia  dan  post  stroke.  Kriteria  inklusi  yang  digunakan  adalah untuk  publikasi  dalam  5  tahun  terakhir  dari  2017-2022,  artikel  teks  lengkap  dan  berbicara  bahasa Inggris,  sesuai judul,  dan  penelitian  retrospective  cohort  studies.  Hasil : Total  artikel  yang  diperoleh dari data base berjumlah 476 artikel.  7 artikel ditinjau secara lengkap dan  memenuhi kriteria inklusi. Kualitas  studi  adalah  variabel    Pengujian  menelan,  umumnya  dengan  air,  adalah  item  yang  paling umum  diberikan  di  seluruh  studi. Keduanya  Item  menelan  dan  nonswallowing  diidentifikasi  sebagai prediktif  aspirasi.  Baik  protokol  menelan  maupun  validitas  konsisten  di  seluruh  studi  Kesimpulan: Kombinasi terbaik dari nonswalloing dan menelan barang serta protokol menelan terbaik masih belum jelas. Temuan ulasan ini akan membantu dalam pengembangan instrumen skrining klinis yang valid.
Kata kunci: Skrining Disfagia, Pasien, Post Stroke

## Abstract
Background:  A  dysphagia  screening  protocol  has  been  recommended  to  identify  patients  at  risk  of aspiration.  Purpose:  to  decide  the  evidence-based  legitimacy  of  dysphagia  screening  items  using instrumental assessment as the reference standard. Methods: There are four data bases used, Science Direct, SAGE journal, ProQuest and PubMed for dysphagia and post stroke screening searches. The inclusion  criteria  used  are  for  publications  in  the  last  5  years  from  2017-2022,  full-text  and  English speaking  articles,  as  titled,  and  retrospective  cohort  studies  research.  Result:  The  total  number  of articles obtained from the data base is 476 articles.  7 articles are fully reviewed and meet the inclusion criteria.  The  quality  of  the  study  is  variable.  Swallow  testing,  generally  with  water,  was  the  most common  item  given  throughout the  study.  Both  ingestion and  nonswallowing  items  are  identified  as predictive  aspirations.  Both  ingestion  protocol  and  validity  were  consistent  throughout  the  study Conclusion:  The  best  combination  of  nonswallowing  and  swallowing  stuff  as  well  as  the  best swallowing  protocol  remains  unclear.  The  findings  of  this  review  will  help  in  the  development  of  a valid clinical screening instrument.
Keywords : Dysphagia Screening, Patients, Post Stroke

## PENDAHULUAN
Disfagia  mungkin  merupakan  akibat  umum  dari  stroke  dan  angka  risiko  untuk pneumonia  tujuan,  yang  terkait  dengan  tingkat  kelulusan  dan  ketidakmampuan  yang  lebih tinggi  (Oladeji  et  al.,  2022;Fahriza  &  Huzaifah,  2021).  Strategi  untuk  evaluasi  bahaya kerinduan  menggabungkan  fluoroskopi  video,  penilaian  endoskopi  fiberoptik,  dan  penilaian patologi wacana  yang komprehensif. Bagaimanapun, evaluasi ini membutuhkan  (Ristinawati et al., 2019;Winandari et al., 2022).
Konvensi skrining disfagia telah disarankan untuk pasien stroke. Bagaimanapun, karena jumlah  konvensi  penyaringan  yang  dibatasi  telah  disetujui  terhadap  evaluasi  stan  dard  emas dari  risiko  keinginan  (Chaidir  et  al.,  2020).  Ada  variasi  yang  signifikan  dalam  konvensi penyaringan  disfagia  di  atas  lokal,  dan  aturan  serta  langkah-langkah  pelaksanaan  untuk penyaringan  tidak  menunjukkan  konvensi  mana  yang  terbaik  (Normal,  2022;Insyira  et  al., 2022).  Selain  itu,  meragukan  apakah  evaluasi  gulping  yang  beragam  mengurangi  peluang (Kusuma et al., 2021;de Jesus Oliveira et al., 2019). Evaluasi klinis memiliki bagian penting dalam  penilaian  pasien  dengan  disfagia  dan  titik-titik  untuk  memutuskan  kedekatan,  tingkat keparahan,  perubahan  yang  mungkin  ditimbulkannya,  dan  rencana  pemulihan  (Hani  & Rahayu, 2022;Masitha et al., 2020). Sama sekali tidak seperti konvensi penilaian, tes skrining umumnya  direncanakan  lebih  cepat  (15-20  menit),  umumnya  noninvasif,  dan  postur  kecil untuk gigih, sedangkan mengenali tanda-tanda dan / atau indikasi yang diperlukan  (A. M. K. Dewi et al., 2022;N. S. Dewi et al., 2022).
Skrining  menelan  sebelum  pemberian  makanan,cairan,  atau  obat  pada  pasien  dengan stroke  adalah  langkah  awal  pedoman  American  Heart  Association/American  Stroke Association untuk manajemen stroke dini (Wardhani, 2022;Lengkong et al., 2021). Baru-baru ini,Komisi Bersama mengecualikan skrining menelan sebagai ukuran kinerja untuk sertifikasi Primary Stroke Center karenakurangnya standar yang ditentukan secara sistematis untuk apa yang  merupakan  alat  skrining  menelan  yang  valid  (SST)  Skrining  menelan  setelah  stroke tetap  penting  untuk  memastikan  keselamatan  pasien  dan  perawatan  berkualitas (Sulistiyaningsih  et  al.,  2022;Sari  et  al.,  2020).  Tujuan  dari  tinjauan  sistematis  adalah  untuk menentukan  validitas  berbasis  bukti  dari  item  skrining  disfagia  menggunakan  evaluasi instrumental sebagai standar referensi (Hariyogik et al., 2022;Hamsah, 2020).

## METODE
Metode  yang  digunakan  dalam  analisis  praktik  berbasis  bukti  ini  adalah  tinjauan sistematis dengan memilih artikel menggunakan panduan PICOS. Pencarian artikel dilakukan pada  database  elektronik  termasuk:  SAGE  Journal,  Science  Direct,  ProQuest  dan  PubMed. Kriteria inklusi artikel terpilih 1) diterbitkan pada 2017-2022 2) teks lengkap3) artikel dalam bahasa Inggris 4) sesuai dengan judul 5) penelitian Retrospective cohort studies  (Phan et al., 2019). kata kunci  yang digunakan adalah "post-stroke patient" AND "skrining disfagia" kata kunci  ini  membantu  dalam  mencari  database  dengan  menggunakan  Bolemians  untuk memaksimalkan  pengambilan  artikel  yang  paling  relevan  dengan  menggunakan  dan menampilkan melalui diagram PRISMA (Benfield et al., 2020).
Table 1.   Search Terms Used to Identify Relevant Articles
PICOS Related keywords Population Post-Stroke Patient Intervention Dysphagia Screening Comparison - Outcome Decrease in the level of pneumonia Study Design Retrospective cohort studies

## HASIL
Pencarian  literatur  awal  menghasilkan  476  artikel  (14  dari  PubMed,  53  dari  SAGE Journal,  60  dari  Science  Direct,  349  dari  ProQuest).  Setelah  ditinjau  dari  sisi  penelitian, artikel  yang  dipilih  adalah  5  tahun  terakhir  (2017-2022)  berjumlah  250  artikel  terpilih  Ada 226  artikel  yang  harus  dikecualikan  karena  tidak  memenuhi  kriteria.  Jenis  artikel  yang termasuk  jenis  artikel  Artikel  penelitian  teks  lengkap  ada  160  yang  dipilih  sedangkan  yang dikeluarkan  ada  347.  Kesesuaian  judul  artikel  yang  dipilih  adalah  130,  pilihan  teks  lengkap tersedia  dipilih  129  artikel  dan  Studi  kohort  retrospektif  ada  7  artikel  untuk  ditinjau,  seperti yang ditunjukkan pada gambar 1 .

## Gambar 1: Hasil Pencarian data base menggunakan PRISMA

## Informasi Ekstraksi
Ekstraksi  data  dirancang  untuk  memandu  informasi  dari  catatan  sesuai  dengan  tujuan penelitian. Data yang diekstraksi pada setiap studi inklusif meliputi: Publikasi 5 tahun terakhir dari 2017 hingga 2022, artikel teks lengkap dalam bahasa Inggris, sesuai judul, dan penelitian Studi  kohort  retrospektif.  Selanjutnya,  data  yang  akan  digali  pada  hasil  bagian  adalah: publikasi 5 tahun terakhir dari 2017 hingga 2022, artikel teks lengkap dalam bahasa Inggris, sebagaimana mestinya, dan studi kohort Retrospektif (Matsuo & Matsuyama, 2021).

## Informasi Tambahan Penulis
Penelitian  ini  dilakukan  secara  subyektif  oleh  pencipta  dan  3  pendamping  pencipta dengan  membicarakan  untuk  menganalisis  renungan  yang  dipilih.  Hasil  sintesis  ditunjukkan pada tabel 2.
Table 2: Characteristics of included-studies
N o Stud y Sa mpl e Outcome examined Predictor variables con- sidered 1  Calv o et al. 139 Total recuperation of verbal bolstering a t release characterized as expulsion of enteral bolstering back Sex Age  FIM  cognitive  score FIM engine scores  Time  from stroke to confirmation Stroke area BL B  swallow  trigger  BLB  signs of yearning Expenses goal/ penetra- tion Expenses buildup 2  Crisa n et al. 34 Recuperation of swallow work taking after PEG arrangement characterized as c essation of PEG reliance Age Side of stroke 3  Icke nstei n et al. 114  Forecast of 90-day outcome Age Sexual  orientation Stroke category Stroke area ASHA NOMS  level  1–3 inside 72  h PAS 5–8 inside 72 h 4  Kum ar et al 323  Nearness of dysphagia at release from intense clinic, characterized as any gulping disability driving to ≥ 2 dietary alteration Sex Intubation Respective infar cts  Stroke  Treatment  NIHSS  ≥ 12  Dysarthria  Nil yearning on VFSS Positive yearning on VFSS 5  Lin et al. 16 5 Early advancement of dys- phagia characterized as posi- tive esteem of: release FOIS—admission FOIS Sex  Age Old wounds on  MRI Comorbidities In-hospital pneumonia Certification FOIS Talk treatment intervals Days of recuperating center stay Eac h thing of the NIHSS 6  Man n et al. 15 Diverse slim down at 6 months after stroke Age  Sex  Stroke  category Stroke disorder Barthel record Anomaly on CSE Variation from the norm on VFSS Communication abnor- mality 7  Oh et al 206  Expanded hazard of nil per verbal status at 3 months Age  Stroke area NIHSS  score Tracheostomy inclusion Singl e-nucleotide  poly-  morphisms related to an expanding hazard of dysphagia within the elderly or  related  to influence post- stroke engine recuperation
Kualitas Studi yang Dievaluasi
Analisis  kualitas  yang  diterapkan  pada  7  artikel  adalah:  Tak  satu  pun  dari  7  artikel memenuhi  semua  14  ukuran.  Tidak  ada  penelitian  yang  melaporkan  hasil  yang  tidak  dapat diinterpretasikan  dan  hanya  2  membahas  penarikan  pasien.  Dengan  pemikiran  ini,  2  studi mencapai skor tinggi dan 1 memiliki skor terendah (Dziewas et al., 2021).

## Validitas  item untuk 7 studi
Tabel 2 merinci ukuran hasil validitas untuk masing-masing barang. Hanya 1 penelitian yang menggunakan disfagia sebagai ukuran hasil Aspirasi atau risiko aspirasi (penetrasi laring dengan  residu)  adalah  ukuran  hasil  dalam  studi  yang  tersisa  (Park  et  al.,  2020).  Item umumnya  mencapai  spesifisitas  tinggi  atau  tinggi  sensitivitas  (80%)  (Omura  et  al.,  2019). Hanya  1  item,  tes  menelan  air  (WST)  diberikan  dalam  10  volume  5-mL,32  mencapai keduanya sensitivitas dan spesifisitas tinggi; Namun, penelitian ini tidak mencapai skor tinggi untuk  kekakuan  metodologis.  Kebanyakan  studi  melaporkan  hanya  validitas  untuk  item tunggal;  Namun,  1  studi  melaporkan  bahwa  adanya  2  dari  6  item  klinis  (batuk  kehendak abnormal, refleks muntah abnormal, disartria, disfonia, batuk atau tenggorokan bersih setelah menelan,  suara  berubah  setelah  menelan)  meningkatkan  validitas  atas  item  tunggal (sensitivitas 92%, spesifisitas 67%) dalam menentukan risiko.  Studi lain menemukan bahwa kombinasi  dari  4  fitur  yang  sama  ini  mencapai  validitas  yang  lebih  baik.27  Menggunakan logistik  regresi  (Ouyang  et  al.,  2020),  kelemahan  rahang  unilateral,  disfonia,  dan  global penilaian  aspirasi  pada  3-oz  WST  diidentifikasi  sebagai  kombinasi  fitur  terbaik  untuk mengidentifikasi aspirasi.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kualitas  studi  ini  bervariasi;  namun,  banyak  yang  memberlakukan  kontrol  yang memadai.  Sebuah  WST  tampaknya  merupakan  bagian  penting  dari  penyaringan;  namun, protokol  yang  paling  valid  tetap  harus  ditentukan.  Diberikan  validitas  yang  tidak  konsisten untuk  sebagian  besar  item,  tampaknya  sekelompok  menelan  dan  fitur  nonswallowing  dapat mencapai kedua sensitivitas tinggi dan spesifisitas.

## Ucapan Terimakasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas  Keperawatan  dan  Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya atas fasilitas dan dukungan dana dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Benfield,  J.  K.,  Everton,  L.  F.,  Bath,  P.  M.,  &  England,  T.  J.  (2020).  Accuracy  and  clinical utility of comprehensive dysphagia screening assessments in acute stroke: A systematic review  and  meta‐analysis. Journal  of  Clinical  Nursing , 29 (9–10),  1527–1538. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jocn.15192
Chaidir,  R.,  Anggraini,  D.,  &  Busral,  K.  (2020).  Pengaruh  latihan  menelan  terhadap kemampuan  menelan  pasien  stroke  dengan  disfagia. Prosiding  Seminar  Kesehatan Perintis ,
3 (2),
8–11. https://doi.org/http://www.jurnal.stikesperintis.ac.id/index.php/PSKP/article/view/628
De Jesus  Oliveira,  I., da Mota,  L. A. N., Freitas, S. V., & Ferreira, P.  L. (2019). Dysphagia screening  tools  for  acute  stroke  patients  available  for  nurses:  A  systematic  review.
Nursing Practice Today , 6 (3), 103–115.
https://doi.org/https://doi.org/10.18502/npt.v6i3.1253
Dewi,  A.  M.  K.,  Santosa,  Y.  I.,  Antono,  D.,  Minuljo,  T.  T.,  &  Budiarti,  R.  (2022).  Faktor Risiko  Disfagia  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus:  Risk  Factors  of  Dysphagia  in  Patients

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
with Diabetes Mellitus. Medica Hospitalia: Journal of Clinical Medicine , 9 (2), 194–198. https://doi.org/https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.759
Dewi,  N.  S.,  Budiarti,  R.,  &  Muyassaroh,  M.  (2022).  Satu  Kasus  Diagnostik  Disfagia  pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing: A case of  dysphagia  diagnostic  in  baby  with  FEES  (Flexible  endoscopy  evaluation  of swallowing). Medica  Hospitalia:  Journal  of  Clinical  Medicine , 9 (2),  242–250. https://doi.org/https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.781
Dziewas, R., Michou, E., Trapl-Grundschober, M., Lal, A., Arsava, E. M., Bath, P. M., Clavé, P.,  Glahn,  J.,  Hamdy,  S.,  &  Pownall,  S.  (2021).  European  Stroke  Organisation  and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. European Stroke Journal , 6 (3), LXXXIX–CXV. https://doi.org/https://doi.org/10.1177/23969873211039721
Fahriza,  E.,  &  Huzaifah,  Z.  (2021).  The  Effect  of  Swallowing  Exercises  on  Stroke  Patients with Dysphagia. JNHS (Journal of Nursing and Health Sciences) , 1 (2), 102–104.
Hamsah,  I.  A.  (2020).  Gambaran  Nutrisi  Lansia  Di  Desa  Banua  Baru. Jurnal  Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 9 (1), 1–7. https://doi.org/https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.193
Hani,  A.,  &  Rahayu,  M.  (2022).  The  Effect  of  Dysphagia  Education  Through  Video  on  the Level  of Knowledge and Screening of Dysphagia and Self-Efficacy of Nurses. Journal of
Education
Research and Evaluation , 6 (2). https://doi.org/https://doi.org/10.23887/jere.v6i2.37383
Hariyogik,  Y., Hariyono, R., & Sudarsih, S. (2022). Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Gangguan  Mobilitas  Fisik  Pada  Pasien  Stroke  Non  Hemoragik  di  RSUD  Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan . Perpustakaan Universitas Bina Sehat. https://repositori.stikes-ppni.ac.id/handle/123456789/989
Insyira, A. R., Mahendra, I. G. B. S., Yasa, N. K. A. T., Resti, N., Sari, N. A. R., & Budyono, C.  (2022).  Gerd-Q  Score  As  Outcome  Parameter  Of  Anterior  vs.  Posterior  Peroral Endoscopical Myotomy in Acalasia Patient. The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy , 23 (2), 144–149. https://doi.org/https://doi.org/10.24871/2322022244-249
Kusuma,  L.  T.,  Antono,  D.,  &  Muyassaroh,  M.  (2021).  Hubungan  Lama  Waktu  Pasca Kemoradiasi dengan Derajat Disfagia Orofaringeal pada Karsinoma Nasofaring. Medica Hospitalia: Journal
of Clinical Medicine , 8 (1), 7–14. https://doi.org/https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.400
Lengkong, E., Warouw, F., & Kembuan, M. A. H. N. (2021). Penanganan stroke iskemik akut di masa pandemi COVID-19. E-CliniC , 9 (1). https://doi.org/https://doi.org/10.35790/ecl.v9i1.32421
Masitha, D., Nugrohowati, A. K., Candra, A., Subagio, H. W., & Murbawani, E.  A. (2019). Kejadian  Disfagia,  Kesesuaian  Diet,  Dan  Kejadian  Malnutrisi  Pada  Pasien  Stroke  Usia Muda Di Rsup Dr Kariadi Semarang. JNH (Journal of Nutrition and Health) , 9 (1), 1–14. https://doi.org/https://doi.org/10.14710/jnh.9.1.2021.1-14
Matsuo, T., & Matsuyama, M. (2021). Detection of poststroke oropharyngeal dysphagia with swallowing screening by ultrasonography. Plos One , 16 (3), e0248770. https://doi.org/https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248770
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Normal,  P.  M.  (2022).  Penatalaksanaan  Disfagia  pada  Pasien  Karsinoma  Nasofaring Pascaradioterapi. Paradigma  Dan  Manajemen  Terkini  Pada  Kasus  Onkologi  THT-KL , 95.
Oladeji, E. O., Ezeme, C., & Bamigbola, A. S. (2022). The Use of Art-Based Interventions in the Care of Patients in Health-Care Institutions in Nigeria: A Review. Nigerian Journal of Medicine , 31 (4), 371–373. https://doi.org/https://doi.org/10.4103/NJM.NJM_32_22
Omura,  K.,  Komine,  A.,  Yanagigawa,  M.,  Chiba,  N.,  &  Osada,  M.  (2019).  Frequency  and outcome  of  post‐extubation  dysphagia  using  nurse‐performed  swallowing  screening protocol.
Nursing in Critical Care , 24 (2), 70–75.
https://doi.org/https://doi.org/10.1111/nicc.12359
Ouyang, M., Boaden, E., Arima, H., Lavados, P. M., Billot, L., Hackett, M. L., Olavarría, V. V, Muñoz-Venturelli, P., Song, L., & Rogers, K. (2020). Dysphagia screening and risks of  pneumonia  and  adverse  outcomes  after  acute  stroke:  an  international  multicenter study. International Journal
of
Stroke , 15 (2), 206–215. https://doi.org/https://doi.org/10.1177/1747493019858778
Park, K. D., Kim, T. H., & Lee, S. H. (2020). The Gugging Swallowing Screen in dysphagia screening for patients with stroke: A systematic review. International Journal of Nursing Studies , 107 , 103588. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103588
Phan, T. G., Kooblal, T., Matley, C., Singhal, S., Clissold, B., Ly, J., Thrift, A. G., Srikanth, V.,  &  Ma,  H.  (2019).  Stroke  severity  versus  dysphagia  screen  as  driver  for  post-stroke pneumonia.
Frontiers in Neurology , 10 , 16.
https://doi.org/https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00016
Ristinawati,  I.,  Tedjo,  R.  A.  A.,  Mirawati,  D.  K.,  Subandi,  S.,  Danuaji,  R.,  Budianto,  P., Prabaningtyas,  H.  R.,  Hafizhan,  M.,  &  Putra,  S.  E.  (2020).  Efektivitas  Pelatihan Manajemen  Disfagia  terhadap  Pengetahuan  Tenaga  Kesehatan  RSUD  Dr.  Moewardi.
Smart Society Empowerment Journal , 2 (3), 86–91. https://doi.org/https://doi.org/10.20961/ssej.v2i3.67279
Sari,  C.  B.,  Subagio,  H.  W.,  &  Murbawani,  E.  A.  (2020).  Hubungan  Derajat  Keparahan Stroke Dengan Perubahan Status Gizi Pasien Di Unit Stroke. Ijcnp (Indonesian Journal
Of Clinical Nutrition Physician) , 3 (1), 65–79. https://doi.org/https://doi.org/10.54773/ijcnp.v3i1.20
Sulistiyaningsih,  S.,  Wiboworini,  B.,  &  Nurwati,  I.  (2022).  Efektifitas  Formula “Supromin”(Makanan  Enteral  Dari  Tempe)  Terhadap  Perbaikan  Kadar  Albumin  Dan Kolesterol
Pasien Strok. Gizi Indonesia , 45 (2), 129–138. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.36457/gizindo.v45i2.704
Wardhani,  A.  D.  (2022). Systematic  Review:  Cost  of  Illness  Stroke  dan  Faktor  yang Memengaruhi . Universitas Gadjah Mada.
Winandari, F., Ismoyowati, T. W., Nugraha, C. T., Wahyuning, L. E., & Rosari, M. R. (2022). Efektifitas  Shaker  Exercise  terhadap  Disfagia  pada  Pasien  Stroke:  The  Integrative Literature Review. Jurnal  Penelitian Kesehatan"  SUARA FORIKES"(Journal of  Health Research"
Forikes Voice") , 13 (2), 290–297.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.33846/sf13206