## HUBUNGAN KONSUMSI BUAH DAN SAYUR TERHADAP DUGAAN INFEKSI SALURAN KEMIH

## THE ASSOCIATION BETWEEN EATING FRUIT AND VEGETABLES WITH URINARY TRACT INFECTIONS
Ivan Citra Selima 1 , Felicia Kurniawan 2, *, Vetinly 2 , Prisillia Nanny Djaya 2 , Sheella Rima Bororing 3
1 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  No.  2, Jakarta, 14440
2 Departemen  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat  dan  Gizi,  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta, 14440
3 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia  Atma Jaya, Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: felicia.kurniawan@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Urinary Tract Infection (UTI) attacks both organs and the urinary tract. This is the second most common disease in children, and it can undoubtedly cause a burden on the country’s economy and must be fixed immediately. Around 56,6% of school-age children do not consume sufficient fruits and vegetables. This should  be  a  supporting  factor  that  causes  the  high  number  of  UTI  cases  in  Indonesia.  This  study  aims  to analyze the relationship between fruit and vegetable consumption and UTIs.
Methods: This study is an observational cross-sectional study using secondary data analysis. As samples, there  were  331  grades  4-6  students  from  two  primary  schools  in  North  Jakarta.  Data  on  eating  fruits  and vegetable  habits  was  obtained  using  questionnaires,  and  the  suspicion  of  UTI  was  based  on  urinalysis (macroscopic, chemistry, microscopic tests).
Results:  154  students  consumed  less  fruit  and  vegetables,  and  9  were  suspected  of  UTI.  No  significant relationship  was  found  between  the  adequacy  of  fruits  and  vegetables  and  UTI  (fruit  and  vegetable consumption p=0.378). Although the result did not show a significant relationship, respondents who consume enough  fruit  and  vegetables  have  a  smaller  percentage  of  getting  suspected  UTI  than  respondents  that consume less fruit and vegetables.
Conclusion: Consumption of fruits and vegetables does not significantly affect the number of suspected UTIs in children. Based on the percentage of suspected UTIs, children who consume enough fruit and vegetables have a lower percentage of getting suspected UTIs rather than those who consume less fruit and vegetables. Key Words: urinalysis, eating fruits and vegetable habit, urinary tract infection.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyakit yang menyerang sistem kemih, baik organ maupun  salurannya.  Penyakit  ini  merupakan  penyakit  infeksi  dengan  angka  tersering  kedua  pada  anak, setelah penyakit infeksi saluran pernafasan dan dapat menimbulkan beban ekonomi negara sehingga harus segera diatasi. Sekitar 56,6% anak usia sekolah tidak mengonsumsi buah dan sayur yang cukup. Hal ini dapat menjadi faktor pendukung tingginya angka kasus ISK di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan kecukupan makan buah dan sayur dengan kejadian suspek ISK pada anak.
Metode: Desain  penelitian  ini  adalah  studi  observasional  potong  lintang yang  menggunakan  analisis  data sekunder (ADS). Jumlah sampel sebanyak 331 murid kelas 4-6 dari dua Sekolah Dasar di Jakarta Utara. Data kecukupan  konsumsi  buah  dan  sayur  didapatkan  melalui  pengisian  kuesioner,  sedangkan  dugaan  ISK diperoleh dari pemeriksaan urinalisis (makroskopik, kimiawi, dan mikroskopik).
Hasil: Terdapat 154 murid kurang mengonsumsi buah dan sayur, serta 9 murid diduga ISK. Tidak ditemukan hubungan  bermakna  antara  kecukupan  konsumsi  buah  dan  sayur  dengan  kejadian  ISK  (p=0,378),  namun pada responden yang mengonsumsi cukup buah dan sayur memiliki persentase suspek ISK yang lebih kecil dibandingkan dengan responden yang kurang mengonsumsi buah dan sayur.

## ARTIKEL PENELITIAN
Simpulan: Konsumsi buah dan sayur tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan suspek ISK pada anak. tetapi  berdasarkan  persentase  suspek  ISK,  anak  yang  cukup  mengonsumsi  buah  dan  sayur  memiliki persentase suspek ISK yang lebih rendah.
Kata Kunci: urinalisis, pola kebiasaan makan buah dan sayur, infeksi saluran kemih.

## PENDAHULUAN
Sistem kemih merupakan gabungan or- gan yang memiliki fungsi ekskresi, yaitu ginjal, ureter,  kandung  kemih,  dan  uretra.  Ekskresi merupakan proses pembuangan zat sisa me- tabolisme yang sudah tidak dipakai atau dibu- tuhkan lagi oleh tubuh. Sistem ini sangat pen- ting dalam menjaga keseimbangan cairan dan zat di dalam tubuh. 1
Salah  satu  penyakit  yang  sering  terjadi pada organ dan saluran kemih adalah infeksi. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang  mendeskripsikan  adanya  infeksi  pada organ  maupun  salurannya.  Infeksi  ini  dapat disebabkan oleh virus, bakteri maupun jamur. Sebagian  besar  kasus  ISK  disebabkan  oleh bakteri Escherichia  coli yang  berasal  dari usus. 1-3 Jumlah kasus ISK di Indonesia  pada tahun  2014  mencapai  90-100  kasus  per 100.000  penduduk  pertahunnya. 4 Tingginya jumlah  kasus  ISK  dan  adanya  resistensi  ter- hadap beberapa pengobatan membuat biaya perawatan  pasien  dengan  ISK  cukup  tinggi. Bila ISK tidak segera diobati akan dapat me- nyebabkan  gangguan  ginjal  permanen  dan sepsis. 2 Infeksi  saluran  kemih  merupakan penyakit infeksi pada anak terbanyak kedua di Indonesia  setelah  infeksi  saluran  perna- fasan. 5,6
Diagnosis  ISK  ditegakkan  dengan  pe- meriksaan  urinalisis  yang  disertai  peme- riksaan  kultur  urin  sebagai  baku  emas. 1,7-9
Dugaan  ISK  dapat  diperoleh  dari  uji  tapis ( screening test ), yaitu urinalisis. Pemeriksaan
urinalisis  ini  terdiri  dari  pemeriksaan  makros- kopik, kimiawi dengan carik celup, dan mikros- kopik.  Pemeriksaan  kimiawi  menggunakan strip  ( reagent  paper )  yang  dimasukkan  ke dalam sampel urin. 1,7,8
Infeksi saluran kemih disebabkan oleh banyak  faktor,  meliputi  konsumsi  makanan, usia,  jenis  kelamin,  lingkungan,  higiene  dan konsumsi air. 1,10,11 Faktor yang bisa memban- tu pencegahan ISK antara lain konsumsi buah dan  sayur  dan juga  konsumsi  air. 7 Penelitian pada  para  vegetarian  di  Yayasan Tzu  Chi menunjukkan  bahwa  adanya  pengaruh  ber- makna antara kebiasaan konsumsi buah dan sayur  terhadap  risiko  menderita  ISK.  Pene- litian lain mengenai konsumsi beberapa jenis buah,  terutama  dari  famili Ericacea mampu mengurangi risiko terkenanya ISK dan infeksi berulang. 12,13
Penelitian Anggraeni , et al. pada murid kelas 4 dan 5 menunjukkan 52% murid kurang mengonsumsi buah dan sayur. 14 Hasil Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  pada  tahun 2018, sebanyak 82,7% anak usia 10-14 tahun mengonsumsi buah dan sayur paling banyak 1-2  porsi  dalam  seminggu. 15 Kurangnya kebiasaan  mengonsumsi  buah  dan  sayur  di Indonesia    tentunya  akan  berdampak  buruk bagi kesehatan karena buah dan sayur memi- liki banyak khasiat, antara lain mampu mence- gah  risiko  ISK. 16 Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  hubungan  kecukupan makan  buah  dan  sayur  dengan  kejadian suspek ISK pada anak.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain observasional  potong  lintang  dengan  meng- gunakan  data  sekunder.  Pengambilan  data dilakukan  pada  Juli –  Agustus  2019.  Res- ponden pada penelitian ini adalah murid-murid kelas  4,  5,  dan  6  dari  dua  Sekolah  Dasar Negeri (SDN) yang berlokasi di Jakarta Utara. Alasan  dipilihnya  responden  kelas  4-6  SD, karena mereka sudah dapat memahami perta- nyaan  dan  mengisi  sendiri  jawaban  pada kuesioner dengan baik.
Alat  pengambil  data  pada  penelitian  ini adalah kuesioner yang berisi pertanyaan me- ngenai  kebiasaan  makan  buah  dan  sayur dalam waktu 1 minggu. Sebelum mengisi kue- sioner,  para  murid  dijelaskan  dan  diberikan contoh satuan Ukuran Rumah Tangga (URT) yang  lazim  digunakan  sehari-hari,  seperti piring, mangkok, dan gelas, sedangkan untuk buah  digunakan  satuan  potong  dan  buah. Hasil  yang  didapatkan  dari  pengisian  kue- sioner akan dicek kembali dan dihitung dalam satuan  gram  dengan  cara  mengalikan  URT dengan  jumlah  per  kali  makan  dalam  sehari.
Konsumsi  buah  dan  sayur  pada  anak-anak kurang  dari  300  dalam  1  minggu  dinyatakan kurang mengonsumsi buah dan sayur. 17
Semua  murid  diberikan  pot  plastik  be- ning  50  cc  untuk  tempat  menampung  urin. Sebelumnya  mereka  dijelaskan  cara  meng- ambil  urin  tengah. 8 Urin  yang  ditampung  se- gera  dikirimkan  ke  laboratorium  untuk  dipe- riksa.  Data dugaan ISK diperoleh melalui pe- meriksaan  makroskopik,  kimia  dengan  carik celup,  dan  mikroskopik  (urinalisis)  terhadap sampel  urin  para  murid.  Pada  pemeriksaan
makroskopik  dinilai  warna,  kejernihan,  dan bau  urin.  Pemeriksaan  kimia  yang  meng- gunakan carik celup terdiri dari parameter pH, berat  jenis  (BJ),  protein,  glukosa,  keton, bilirubin, urobilinogen, nitrit, leukosit esterase, dan eritrosit.  Pelaporan pemeriksaan mikros- kopik urin meliputi penilaian sel epitel, leukosit, eritrosit,  silinder,  atau  kristal  yang  ditemukan dalam  sampel  urin  tersebut.  Pemeriksaan makroskopik,  kimia,  dan  mikroskopik  dari sampel  urin  merupakan  komponen  dalam penilaian dugaan ISK. 18
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah semua  murid  kelas  4-6  SD  dari  2  SDN  di Jakarta  Utara,  sedangkan  kriteria  eksklusi adalah  murid  yang  tidak  mengisi  kuesioner dengan  lengkap  dan/atau  mengumpulkan sampel urin.
Analisis  data  penelitian  ini  meng- gunakan SPSS versi 22. Penelitian ini meng- gunakan  uji Chi-Square dengan  meng- gunakan  analisis Fisher  Exact untuk  melihat hubungan  kecukupan  konsumsi  buah  dan sayur terhadap jumlah suspek ISK.

## HASIL
Jumlah seluruh responden penelitian ini sebanyak 331 murid yang berasal dari 2 SDN di Jakarta Utara dan memenuhi kriteria inklusi maupun  eksklusi.  Berdasarkan  asal  sekolah, sebesar  173 responden  (52,3%)  berasal  dari SDN  A  dan  158  responden  (47,7%)  berasal dari  SDN  B.  Sebagian  besar  responden berjenis  kelamin  laki-laki  dengan  jumlah  193 murid  (58,3%)  dan  paling  banyak  responden berasal  dari  kelas  5  sebanyak  117  murid (35,3%).
Hasil analisis univariat untuk kecukupan makan buah dan sayur, sebanyak 177 murid (53,5%) mengonsumsi cukup buah dan sayur. Hasil  pemeriksaan  urin  menunjukkan  seba- nyak  322  murid  (97,3%)  memperoleh  hasil negatif  (tidak  menunjukkan  dugaan  ISK),
sedangkan  sebanyak  9  murid  diduga  ISK (2,7%).  Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan tidak  ada  hubungan  bermakna  antara kecukupan  makan  buah  dan  sayur  dengan jumlah dugaan ISK (p >0,05).
Tabel 1. Karakteristik Responden
Variabel Jumlah n % Asal sekolah SDN A 173 52,3 SDN B 158 47,7 Jenis kelamin Laki-laki 193 58,3 Perempuan 138 41,7 Tingkatan kelas Kelas 4 104 31,4 Kelas 5 117 35,3 Kelas 6 110 33,2
Tabel 2. Distribusi Responden Berdasarkan Kecukupan Makan Buah dan Sayur dalam 1 Minggu Terakhir
Variabel Jumlah n % Konsumsi buah dan sayur dalam 1 minggu terakhir Cukup 177 53,5 Kurang 154 46,5 Dugaan ISK Positif 9 2,7 Negatif 322 97,3 Tabel 3. Distribusi Responden Berdasarkan Pola Kebiasaan Makan Buah dan Sayur terhadap Jumlah Dugaan ISK Makan Buah dan Sayur Dugaan ISK Total p Positif Negatif n % n % n % Cukup 4 2,3 173 97,7 177 100 0,738 Kurang 5 3,2 149 96,8 154 100

## DISKUSI
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menge- tahui  hubungan  kebiasaan  makan  buah  dan sayur terhadap jumlah dugaan ISK. Terdapat 331  murid  yang  berpartisipasi  dalam  pene- litian ini dan mengisi data secara lengkap.
Hasil penelitian ini menunjukkan hampir
sebagian  murid  (46,5%)  memiliki  kebiasaan makan buah dan sayur yang kurang. Hasil ini tidak  berbeda  jauh  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Anggraeni , et al. pada 69 murid kelas  4  dan  5  SDN  Ketabang  1  Surabaya. Hasil penelitian Anggraeni , et al. menunjukkan 52%  murid  kurang  mengonsumsi  buah  dan
sayur. 14 Data  Riskesdas  2018  menyatakan hanya  17,3%  anak  usia  10-14  tahun  yang mengonsumsi  buah/  sayur  minimal  3-4  porsi dalam  seminggu.  Sebagian  besar  responden mengonsumsi buah/sayur 1-2 porsi seminggu (67,4%). 15 Data  di  atas  menunjukkan  masih kurangnya  konsumsi  buah  dan  sayur  pada anak.  Pada  kenyataannya  buah  dan  sayur dalam  jumlah  cukup  dibutuhkan  untuk  per- tumbuhan dan perkembangan, serta imunitas tubuh  anak.  Sedini  mungkin  orangtua  perlu membiasakan  anak-anaknya  untuk  mengon- sumsi buah dan sayur.
Penelitian ini mendapatkan 9 orang mu- rid  (2,7%)  yang  diduga  ISK.  Jumlah  ini  lebih kecil  dibandingkan  dengan  penelitian  Purba , et  al. di  Yogyakarta.  Penelitian  Purba ,  et  al. dilakukan  pada  tahun  2008  dan  hasilnya menunjukkan  8%  murid  menderita  ISK  dari 300 murid SD kelas 4-6 di Kabupaten Sleman, Jawa Tengah. 6
Analisis  data  penelitian  tidak  menun- jukkan adanya hubungan yang bermakna se- cara  statistik  antara  kecukupan  makan  buah dan sayur terhadap jumlah suspek ISK. Hal ini bisa disebabkan oleh banyaknya faktor penye- bab  ISK  lainnya,  seperti  usia,  jenis  kelamin, penggunaan  obat  tertentu  seperti  imunosu- presan dan steroid, kebiasaan menahan ber- kemih,  arah  membersihkan  organ  genitalia setelah  buang  air  kecil  (pada  anak  perem- puan), sirkumsisi (anak laki), usia, dan riwayat penyakit sebelumnya. 1,6,10,11
Penelitian  pada  para  vegetarian  di  Ya- yasan Tzu  Chi ,  Taiwan  menunjukkan  bahwa adanya perbedaan bermakna antara kebiasa-
an  konsumsi  buah  dan  sayur  terhadap  risiko terkena  ISK. 12 Perbedaan  penelitian  ini  de- ngan  penelitian  yang  dilakukan  pada  komu- nitas  Yayasan  Tzu  Chi  tersebut  adalah  cara mendapatkan  hasil  dugaan  ISK.  Penelitian tersebut  menggunakan  tes  carik  celup  untuk mendapatkan dugaan ISK. Penelitian ini juga menggunakan  murid  kelas  4-6  SD  sebagai sampel  yang  tidak  dibagi  menjadi  kelompok vegan dan non vegan.
Buah  dan  sayur  merupakan  makanan nabati yang mengandung banyak nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh. Buah dan sayur memi- liki  kandungan Phytochemical ( terpenoids, phenolics,  alkaloids )  yang  dapat  digunakan untuk mencegah infeksi saluran kemih. Suatu studi  yang meneliti mengenai phytochemical , antioksidan,  dan  antimikroba  pada  variasi tanaman  Ammilum  Ampeloprasium  menun- jukkan  bahwa phytochemical menginhibisi secara kuat pertumbuhan dari patogen Esche- richia coli , Klebsiella pneumoniae , Salmonella typhirum , dan Staphylococcus aureus . Selain phytochemical ,  buah  juga  mengandung  kan- dungan D-Mannose yang  terbukti  mampu memberikan  efek  antimikroba  yang  bisa digunakan juga sebagai terapi adjuvant infeksi saluran kemih. 12, 19-22
Hasil  analisis  data  pada  penelitian  ini masih  banyak  kekurangan  namun  ada  ke- mungkinan jika jumlah sampel pada penelitian ini  ditambahkan  dan  adanya  penambahan faktor  risiko  akan  memberikan  hasil  analisis yang  lebih  baik  dalam  menilai  antara hubungan  kebiasaan  makan  buah  dan  sayur dengan dugaan ISK.

## SIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan murid- murid kelas 4-6 di 2 SDN di Jakarta Utara yang memiliki  kebiasaan  makan  buah  dan  sayur yang kurang sebanyak 46,5% dan dugaan ISK sebesar 2,7%.  Selain itu tidak ada hubungan yang bermakna antara kebiasaan makan buah dan  sayur  dengan  jumlah  dugaan  ISK, meskipun  demikian  data  menunjukkan  murid yang  cukup  mengonsumsi  buah  dan  sayur memiliki  persentase  dugaan  ISK  yang  lebih kecil dibandingkan dengan murid yang kurang mengonsumsi  buah  dan  sayur.  Hal  ini disebabkan  oleh  adanya  beberapa  faktor risiko  lain  yang  tidak  dimasukkan  ke  dalam penelitian  ini,  seperti  penggunaan  obat tertentu  (immunosupresan dan steroid), kebiasaan menahan kemih, arah membersihkan organ genitalia setelah buang air  kecil  (pada  anak  perempuan),  sirkumsisi, usia, dan riwayat penyakit sebelumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar  CA,  Noegroho  BS.  Infeksi  saluran  kemih (ISK)  non  komplikata  pada  dewasa  dalam  Guide- line  penatalaksanaan  infeksi  saluran  kemih  dan genitalia pria. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2015.
2. Leung  AKC,  Wong  AHC,  Leung  AAM,  Hon  KL. Urinary  tract  infection  in  children.  Recent  Patents on  Inflammation  &  Allergy  Drug  Discovery. 2019;13: 2-18
3. Pardede, SO. Infeksi pada ginjal dan saluran kemih anak:  manifestasi  klinis  dan  tata  laksana.  Sari Pediatri 2018;19(6):364-74
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia. 2014. Jakarta. Depkes RI.
5. Tusino  A,  Widyaningsih  N.  Karakteristik  infeksi saluran kemih pada anak usia 0-12 tahun di RS X Kebumen Jawa Tengah. Biomedika. 2018;9(2):39- 46. doi:10.23917/biomedika.v9i2.5842
6. Purba AA, Ardhani P, Yudha Patria S, Sadjimin T. The  risk  factors  of  urinary  tract  infection  among elementary  school  students  in  Sleman  District, Yogyakarta Special Region. J Med Sci. 2012;44(2):212-221.
7. Calderón-Jaimes E, Casanova-Román G, Galindo- Fraga  A,  Gutiérrez-Escoto  P,  Landa-Juárez  S, Moreno-Espinosa S, et al. Diagnosis and treatment of urinary tract infections: Approach for uncomplicated  cases.  Bol  Med  Hosp  Infant  Mex. 2013;70(1):3-10.
8. Ayazi  P,  Daneshi  M.  Comparison  of  urine  culture and urine dipstick nitrite test in diagnosis of Urinary Tract Infection. Rwanda Med J. 2015;72(1):5-7.
9. Lee H, Le J. Urinary tract infections. PSAP 2018 B 1- Infect Dis. Published online 2018:7-28.
10.  Soraya  IR,  Anggraini  H,  Aryadi  T.  Perbedaan ketonuria  metode  Rothera  dan  metode  dipstick. Muhammadiyah Univ Semarang. Published online 2017.  http://etd.lib.metu.edu.tr/upload/12620012/ index.pdf
11.  Sutarman  RH.  Evaluasi  penggunaan  antibiotik pada pasien infeksi saluran kemih rawat inap di RS X  Kabupaten  Sukoharjo  tahun  2014.  Univ Muhammaditah Surakarta. Published online 2016. http://eprints.ums.ac.id/44652/
12.  Chen  YC,  Chang  CC,  Chiu  THT,  Lin  MN,  Lin  CL.
The risk of urinary tract infection in vegetarians and non-vegetarians:  a  prospective  study.  Sci  Rep. 2020;10(1):1-9. doi:10.1038/s41598-020-58006-6
13.  Hisano  M,  Bruschini  H,  Nicodemo  AC,  Srougi  M.
Cranberries  and  lower  urinary  tract  infection  pre- vention. Clin. 2012;67:661 –668. doi: 10.6061/ clinics/2012(06)18.
14.  Anggraeni  AS,  Sukartini  T,  Kristiawati  K. Consumption of fruit and vegetable with risk of obe- sity in school-age children. J Ners. 2017;12(1):27. doi:10.20473/jn.v12i1.3448.
15.  Kementerian Kesehatan RI. Badan Penelitian dan Pengembangan  Kesehatan.  Laporan  Nasional Riskesdas  2018.  Lembaga  Penerbit  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2019.
16.  Lupiana M, Sadiman S. Faktor-faktor yang berhu- bungan  dengan  konsumsi  sayur  dan  buah  pada siswa sekolah dasar. J Kesehat Metro Sai Wawai. 2017;10(2):75. doi:10.26630/jkm.v10i2.1729
17.  Kementerian  Kesehatan  RI.  Direktorat  Jenderal
Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak.  Pedoman gizi  seimbang  (Pedoman  teknis  bagi  petugas  da- lam memberikan penyuluhan gizi seimbang). 2014 18.  Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A comprehensive  review.  Am  Fam  Physician.2005; 71:1153-62
19.  Añides  JA,  Dapar  MLG,  Aranas  AT,  Mindo  RAR,
Manting  MME,  Torres  MAJ,  Demayo  CG.  Phyto- chemical,  antioxidant  and  antimicrobial  properties of  the  white  variety  of  “Sibujing”  (Allium  ampe- loprasum).  Pharmacophore.  2019,  10(1),  1 –12. http://www.pharmacophorejournal.com
20.  Wang P, Zheng Y, Li Y, Shen J, Dan M, Wang D.
Recent  advances  in  biotransformation,  extraction and  green  production  of  D-mannose.  Current
Research  in  Food  Science,  5  (September  2021), 49 –56. https://doi.org/10.1016/j.crfs.2021.12.002 21.  Zhang D, Chia C, Jiao X, Jin W, Kasagi S, Wu R,
Konkel JE, Nakatsukasa H, Zanvit P, Goldberg N, Chen  Q,  Sun  L,  Chen  ZJ,  Chen  W.  D-mannose induces  regulatory  T  cells  and  suppresses immunopathology.  Nature  Medicine.  2017.  23(9), 1036 –1045. https://doi.org/10.1038/nm.4375
22.  Lenger SM, Bradley MS, Thomas DA, Bertolet MH,
Lowder JL, Sutcliffe S. D-mannose vs other agents for  recurrent  urinary  tract  infection  prevention  in adult  women:  a  systematic  review  and  meta- analysis.  American  Journal  of  Obstetrics  and Gynecology. 2020, 223(2), 265.e1-265.e13.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.048