Amalia Rahmadinie 1 , Rudy Vitraludyono 2
1 Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya Malang, Indonesia
2 Staf Pengajar, Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia

## 1. Definisi
Bronkospasme  adalah  bentuk  paling  sering dari reactive  airway  disease. Pasien  dengan  asma dan chronic  obstructive  pulmonary  disease (COPD) menunjukkan  adanya  hipersensitivitas  jalan  napas sebagai  respon  terhadap  iritan  mekanis  atau farmakologis.  Terdapat  kombinasi  dari  konstriksi otot polos bronkus, edeme mukosa jalan napas, dan hipersekresi  mukosa  yang  akhirnya  menyebabkan
obstruksi  jalan  napas.  Bronkospasme  perioperatif pada  pasien  dengan reactive  airway  disease sebenarnya  cukup  jarang  terjadi.  Pada  pasien dengan  asma  dan  COPD  terkontrol,  insidensinya hanya sekitar 2% sedangkan insidensi bronkospasme  selama  anestesi  umum  berkisar  0.2 %. 1

## SUMMARY
A  bronchospasm  is  an  unexpected  event  that  can  happen  during  a  general  anesthesia  procedure. Several etiologies of bronchospasm vary due to such factors as an anaphylactic process, mechanical, or pharmacological factor. The main characteristics of bronchospasm are prolonged expiration, wheeze, and  increased peak airway pressures. Early identification and treatment of suspected bronchospasm should be assessed and treated so that life-threatening complications like hypoxia, hypotension, and increased morbidity and mortality do not occur. Ongoing management should address the underlying cause.
Keywords: bronchospasm, general anaesthesia

## RANGKUMAN
Bronkospasme  selama  prosedur  anestesi  umum  merupakan  salah  satu  kejadian  yang  tidak diharapkan. Menurut beberapa literatur, etiologinya dapat disebabkan oleh proses anafilaksis, faktor mekanis, maupun farmakologis. Karakteristik utama dari bronkospasme  adalah pemanjangan waktu ekspirasi,  mengi,  dan  peningkatan peak  airway  pressure. Identifikasi  dan  penatalaksanaan  segera dari bronkospasme selama anestesi umum harus dapat segera diketahui agar tidak menyebabkan hipoksia  berkepanjangan,  hipotensi,  dan  peningkatan  angka  morbiditas  dan  mortalitas.  Penyebab utama dari bronkospasme harus diketahui segera selama penatalaksanaan yang dilakukan.
Kata kunci: bronkospasme, anestesi umum
Korespondensi:
dr. Amalia Rahmadinie * PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUB e-mail: miarahmadinie@student. ub.ac.id

## Tinjauan Pustaka
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.3: 9-17
https://jap.ub.ac.id

## Tatalaksana Bronkospasme selama Anestesi Umum
Management of Bronchospasm during General Anaesthesia Procedure
0

## 2. Manifestasi Klinik
1.  Manifestasi  dari  bronkospasme  selama anestesi  adalah wheezing ekspirasi,  waktu ekspirasi  yang  memanjang,  dan  atau peningkatan Intermittent  positive  pressure ventilation (IPPV). Wheezing biasanya terdengar  melalui  auskultasi  ataupun  tanpa auskultasi,  tapi  hanya  dapat  terdengar  jika terdapat  aliran  udara  pada  jalan  napas pasien.  Oleh  karenanya,  pada  kasus-kasus dengan bronkospasme berat, biasanya tidak terdengar  apapun  pada  auskultasi  dan diagnosis hanya berdasarkan pada peingkatan tekanan inflasi. 2
2. Bronkospasme  dapat  berefek  ringan,  berat, sampai  mengancam  nyawa.  Iritabilitas tertinggi  berada  pada  level carina. Sianosis mungkin  merupakan  tanda  pertama  pada kasus bronkospasme berat. Jika pasien masih bernapas  spontan,  mungkin  akan  terlihat bahwa  pergerakan  dari reservoir  bag menurun,  atau  dada  dan  abdomen  pasien terlihat  pergerakan see  saw atau  respirasi paradoksal  seolah-olah  pasien  mengalami obstruksi. 3

## 3. Faktor Predisposisi
Faktor  predisposisi  dari  bronkospasme  antara  lain: 4,5,6,7,8,9
 Infeksi  saluran  napas  akut  ataupun  kronik. Penyebab  dari  kasus  akut  meliputi  infeksi saluran  napas  bagian  atas  dan  bawah  yang diakibatkan  oleh  infeksi  bakterial,  yang  sering terjadi pada anak, tetapi juga dapat terjadi pada kasus  dewasa.  Penyakit  kronik  meliputi  asma, rhinitis,  bronchitis  kronis,  dan  empisema  yang lebih sering terjadi pada pasien dewasa.
 Alergi
 Udara yang kering dan dingin.
 Hiperaktivitas bronkus
 Mekanis (misalnya bronkospasme saat intubasi)
 Farmakologis  (karena  pemberian  obat-obatan yang  bersifat histamine  release ,  seperti atracurium,  rocuronium,  mivacurium, beta blockers,  Non-steroidal  Anti-Inflammatory Drugs (NSAID), dan inhibitor kolinesterase).
 Airway  soiling (misalnya  karena  peningkatan sekresi  jalan  napas,  regurgitasi  atau  aspirasi; lebih sering pada pasien dengan Laryngeal Mask Airway (LMA) daripada Endotracheal Tube (ETT).
 Ansietas  pada  pasien;  ansietas  diketahui memperparah reactive  airway  disease seperti asma  dan  penyakit  paru  obstruktif  kronik  dan dapat  menjadi  bronkospasme,  bersamaan dengan gejala seperti ekspirasi yang memanjang dan wheezing.
 Pasien  dengan  obesitas: airway  pressure dan nilai  analisis  gas  darah  pada  pasien  obesitas berbeda  jika  dibandingkan  dengan  nonobesitas dan  relatif  mirip  dengan  pasien  dengan bronkospasme,  sehingga  disimpulkan  bahwa pasien  obesitas  berhubungan  dengan  kurang relaksasinya otot polos bronkial.

## 4. Epidemiologi
Dari 4.000 insiden bronkospasme di Australia, didapatkan  sebanyak  103  insiden  bronkospasme perioperatif  (3%)  menunjukkan  bahwa  mekanisme alergi  lebih  sedikit  terjadi  (21%)  dibandingkan dengan  mekanisme  nonalergi  (79%).  Di  antara bronkospasme  non-alergi  tersebut,  sebanyak  44% terjadi  selama  proses  induksi  anestesi,  36%  pada fase maintenance, dan  20%  terjadi  pada  saat  akan dilakukan  ekstubasi.  Selama  induksi  anestesi, bronkospasme  diakibatkan  oleh  iritasi  jalan  napas (64%),  sedangkan sisanya  diakibatkan oleh intubasi esophagus  (17%),  aspirasi  (11%),  dan  edeme  paru atau  penyebab  yang  tidak  diketahui  (8%).  Selama proses maintenance anestesi,  penyebab  utama (80%)  dari  bronkospasme  adalah  alergi  (34%), malposisi  ETT  (23%),  iritasi  jalan  napas  (11%),  dan aspirasi  akibat  dari  pemakaian  LMA  (9%).  Selama induksi  atau maintenance anestesi,  bronkospasme yang disebabkan oleh iritasi jalan napas lebih sering terjadi  pada  pasien  yang  sudah  mempunyai  faktor predisposisi seperti asma, perokok berat, dan pasien dengan  bronchitis.  Pasien  dengan  riwayat  asma sebelumnya menyumbang 50%-60% kasus bronkospasme.  Oleh  karenanya,  asma  dan  COPD ikut  berperan  dalam  mekanisme  patofisiologi
bronkospasme,  baik  itu  alergi  maupun  nonalergi, tanpa memandang stadium anestesi. 10

## 5. Diagnosis Banding
Diagnosis  banding  dari  bronkospasme antara  lain  anesthesia  yang  kurang  dalam, mucous plugging pada  jalan  napas,  intubasi  esophagus, sirkuit  anestesi  yang  mengalami  obstruksi,  dan aspirasi  paru. Wheezing unilateral  mengindikasikan adanya  intubasi  endobronkial  atau  tersumbatnya ETT  karena  benda  asing.  Jika  gejala  klinis  semakin memburuk  walaupun  telah  diberikan  terapi  yang adekuat,  maka  penyebab  lain  seperti  edeme  paru dan  pneumotoraks  harus  dipertimbangkan. Latex- induced  anaphylaxis biasanya  terjadi  pada  pasien dengan  riwayat  atopi.  Karena  protein  pada  lateks diabsorbsi  secara  lambat,  maka latex-induced anaphylaxis biasanya  terjadi  30-60  menit  setelah operasi. 4,6
Masing-masing  diagnosis  banding  dapat dijabarkan sebagai berikut: 1,4,8
1. Obstruksi mekanis
ETT  yang  mengalami kingking ,  tersumbat  oleh mucous  plug ,  herniasi cuff ),  atau  malposisi  ETT
(endobronkial atau esophageal) atau penyumbatan  pada breathing  circuit dapat meniru  tanda  dan  gejala  bronkospasme  berat. Kecuali  jika  diidentifikasi  dan  dikoreksi  dengan cepat dan tepat, hal ini dapat berakibat buruk. 1
Oleh  karenanya,  penting  untuk  kita  meneliti breathing  circuit sebelum  dimulainya  anestesi dan  memastikan  adanya  alat  bantu  ventilasi seperti ambubag.

## 2. Laringospasme
Pada pasien yang tidak terintubasi, laryngospasme  akut  dapat  menuebabkan  suara tambahan  pada  jalan  napas  bagian  atas (biasanya inspirasi), penurunan suara napas, dan kesulitan  melakukan  ventilasi.  Dan  dapat  juga disertai  dengan  tanda  obstruksi  jalan  napas seperti  peningkatan  usaha  napas, tracheal  tug, dan  pergerakan  dinding  dada  dan  abdomen paradoksikal ( see-saw respiration).

## 3. Hiperaktivitas bronkial
Pada  pasien  dengan  faktor  risiko  hiperaktivitas bronkial, maka kemungkinan terjadinya bronkospasme  cukup  tinggi.  Misalnya  pada pasien  dengan  asma  yang  tidak  terkontrol  dan COPD,  juga  pada  pasien  ISPA,  perokok,  dan riwayat atopi.
4. Kedalaman anestesi yang tidak adekuat
Manipulasi jalan napas atau stimulus pembedahan  di  bawah  anestesi  yang  kurang dalam  dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya bronkospasme. Beberapa tindakan pembedahan tertentu seperti mempunyai stadium yang dapat menyebabkan  terjadinya  bronkospasme  dan laringospasme.  Contohnya  adalah  dilatasi  anal atau cervical, stripping dari vena saphena selama pembedahan  varises  vena,  dan  traksi  dari peritoneum.  Tindakan-tindakan  tersebut  dapat diprediksi  dan  dicegah  dengan  pemberian opioid bolus dan agen anestesi seperti propofol.

## 5. Farmakologikal
Beberapa  agen  anestesi  volatile  (isoflurane  dan desflurane)  jika  diberikan  secara  cepat  dapat mencetuskan  terjadinya  bronkospasme.  Agen intravena  seperti beta  blocker, inhibitor prostaglandin  (NSAIDs),  rocuronium,  dan inhibitor kolineasterase seperti neostigmine juga berpengaruh.  Begitu  juga  dengan  obat-obatan yang  bersifat histamine  release (thiopental, atracurium,  mivacurium,  morphine,  dan  d- tubocurarine) juga dapat menyebabkan bronkospasme sehingga obat-obatan yang telah disebutkan  di  atas  harus  diberikan  secara  hati- hati  pada  pasien  dengan  faktor  risiko  tinggi terjadinya bronkospasme (Tabel 1).

## 6. Airway soiling
Bronkospasme  yang  tidak  dapat  dijelaskan penyebabnya,  terutama  pada  pasien  tanpa faktor  risiko  hiperaktivitas  jalan  napas,  harus dicurigai  adanya airway  soiling karena  sekresi, regurgitasi,  dan  aspirasi.  Hal  ini  sering  terjadi pada pasien yang menggunakan LMA, tapi juga
sering  terjadi  pada  pasien  dengan  penggunaan ETT tanpa cuff atau ETT dengan cuff yang tidak dikembangkan  dengan  adekuat.  Pasien  dengan riwayat refluks gastroesofageal dan batuk ketika bernapas  spontan  dengan  LMA  meningkatkan kecurigaan adanya airway soiling ini.
Insidensi bronkospasme perioperatif dilaporkan  pada  sekitar  9%  pasien  asma  yang
menjalani  tindakan  anestesi  umum,  sebagian  besar terjadi  setelah  insersi  ETT.  Dibandingkan  dengan pasien  yang  tidak  merokok,  perokok  mempunyai insidensi  yang  lebih  tinggi  untuk  terjadinya bronkospasme  perioperatif,  terutama  pada  pasien wanita dan usia muda, juga lebih tinggi pada pasien dengan bronchitis kronik (Gambar 1). 10
(Dewachter dkk., 2012)
Gambar 1. Bagan perbandingan onset bronkospasme
Insersi endotrakeal tube Sesudah Sebelum Bronkospasme nonalergi Ya Tidak ada Bronkospasme alergi
Ya, bersamaan atau diikuti oleh bronkospasme. Biasanya tidak ada. Jika ada, onsetnya lebih lama jika disbanding onset bronkospasme.
Onset dari bronkospasme
Mekanisme patofisiologi
Gejala kardiovaskuler

## Gejala mukokutaneus

## 7. Manajemen Penanganan Bronkospasme
Manajemen penanganan bronkospasme intraanestesi dapat dijabarkan sebagai berikut: (Gambar 2) 1
Manajemen Pasien yang Mengalami Bronkospasme selama Anestesi Umum

## v
Terapi lini pertama Terapi lini kedua Salbutamol  Metered dose inhaler: 6-8 puffs, diulang jika diperlukan (dengan adaptor/spuit 60ml atau diberikan melalui ETT).
 Nebulisasi: 5mg (1ml 0.5%), diulang jika perlu.
 Intravena: 250mcg IV pelan, lalu 5mcg/menit sampai dengan 20mcg/menit.
Ipratropium bromide: nebulisasi 0.5mg per 6 jam.
Magnesium sulphate: 50mg/kgbb selama 20menit (maksimal 2gr).
Hydrocortisone: 200mg IV per 6 jam.
Ketamine: Bolus 10-20mg. infus 1-3mg/kg/jam Pada kasus berat: epinephrine Nebulisasi: 5ml 1:1000 Intravena: 10mcg (0.1ml 1:10000) sampai 100mcg (1ml 1:10000), titrasi sampai memberikan respon.
Gambar 2 . Bagan manajemen pasien yang dicurigai mengalami bronkospasme intraanestesi

## Dicurigai sebagai bronkospasme
 Oksigen dinaikkan menjadi 100%
 Ventilasi manual dengan tangan.
 Hentikan stimulus/pembedahan.
 Pikirkan kemungkinan alergi/anafilaksis, hentikan pemberian obat, koloid, atau produk darah yang dicurigai menimbulkan reaksi alergi.
Sulit ventilasi atau SpO2 turun
Panggil Bantuan
Manajemen segera; cegah hipoksia dan bronkokonstriksi.
 Dalamkan anestesi.
 Jika ventilasi melalui ETT sulit/tidak memungkinkan, cek posisi ETT dan singkirkan kemungkinan blockade/misplaced ETT.
 Jika perlu, eliminasi kemungkinan oklusi dari breathing circuit dengan menggunakan ambubag.
 Jika pasien tidak terintubasi, singkirkan kemungkinan laringospasme dan pikirkan kemungkinan aspirasi.
 Terapi obat-obatan, lihat kotak D.

## Pikirkan kemungkinan untuk ditransfer ke ICU
Manajemen sekunder:
 Optimalkan ventilasi mekanik.
 Pikirkan lagi kemungkinan alergi/anafilaksis-buka baju pasien dan periksa pasien, lihat medikasi yang sudah diberikan.
 Jika tidak ada perbaikan, pikirkan kemungkinan edeme paru/pneumothoraks/emboli paru/benda asing.
 tunda operasi jika memungkinkan.
 Cek rontgen toraks.
 Transfer ke ruang ICU untuk pemeriksaan dan terapi lebih lanjut.
Catatan untuk algoritme
penanganan bronkospasme: 1
1. Meningkatnya  konsentrasi  inspirasi  dari  semua agen  anestesi  volatil  akan  menyebabkan bronkodilatasi  (pengecualian  untuk  desflurane, karena  mempunyai  konsentrasi  alveolar  yang lebih  tinggi  maka  menunjukkan  adanya peningkatan  resistensi  jalan  napas).  Jika bronkospasme  bertambah  berat,  pengantaran yang  efektif  dari  agen  anestesi volatile menjadi lebih  sulit.  Agen  intravena  seperti  propofol menjadi  lebih  menguntungkan  karena  obat  ini menumpulkan  refleks  jalan  napas  lebih  dari thiopental.  Jika  tidak  ada  propofol,  ketamine dapat  digunakan  dan  merupakan  salah  satu bronkodilator kuat.
2. Intubasi esophagus/endobronkial harus diekslusi.  Pertimbangkan  adanya  ETT  yang kingking  atau  obstruksi  karena  sekresi,  mukus, herniasi  cuff  ETT,  atau  ETT  yang  tepat  ada  di carina.  Kateter suction harus  dimasukkan  ke dalam  ETT  untuk  menilai  patensi  dan membersihkan sumbatan karena sekresi.
3. Tabel 1 memberikan gambaran yang lebih detail mengenai  obat-obatan  yang  digunakan  untuk mengobati  bronkospasme  akut.  Terapi  pertama dengan  menggunakan  agonis  beta  seperti salbutamol.  Dapat  diberikan  berulang  kali. Pemberian  harus  berada  di  bawah heat  and moisture  exchange  filter (HMEF)  dan  dapat menggunakan in  line  adaptor, nebulizer,  atau jika  tidak  tersedia  alat  di  atas,  sebuah metered dose inhaler (MDI) dapat ditempatkan ke dalam jarum suntik 60ml, jarum suntiknya dibuang dan digantikan dengan selang infus sepanjang 15cm. Lalu  diberikan  melewati  ETT,  hal  ini  dapat menurunkan  kejadian  keluarnya  aerosol  ke  luar ETT  jika  dibandingkan  dengan  penyemprotan lansung.  Walaupun  pada  kasus  darurat  MDI  ini dapat  disemprotkan  langsung  dari  atas  ETT, dengan  catatan  banyak  aerosol  yang  tidak mencapai jalan napas pasien.
Salbutamol  dapat  diberikan  langsung secara intravena.
Antikolinergik seperti ipratropium bromide inhalasi memblok
konstriksi parasimpatik dari otot polos bronkus. Bronkospasme yang tidak respon dengan obat- obat  di  atas,  dapat  dipertimbangkan  diberikan adrenalin, MgSO 4 , aminofilin, atau ketamine.
Manajemen  sekunder  dari  bronkospasme adalah  memberikan  terapi  untuk  sesuai  kondisi pasien  saat  itu  dan  menemukan  penyebab  dari bronkospasme tersebut. Kortikosteroid dan antihistamine  (kotak  D)  mempunyai  peran  untuk terapi  sekunder  dari  bronkospasme  dan  harus diberikan sedini mungkin jika masalah utama belum teratasi. 1
Hal  utama  yang  harus  dipikirkan  adalah apakah ada alergi atau anafilaksis dan pemeriksaan kulit dan tanda-tanda  kardiovaskuler. Lihat kembali riwayat  pengobatan  pasien  dan  obat-obat  yang diberikan selama masa perioperatif. Periksa kembali pasien  dan  pikirkan  diagnosis  lain  yang berhubungan,  misalnya  edeme  paru  akut, pneumothoraks, emboli paru, dan benda asing. 1 Jika  indikasi  pembedahan  bukanlah  sesuatu yang  mengancam  nyawa,  pembedahan  mungkin dapat  ditunda,  terutama  jika  didapatkan  kesulitan ventilasi, turunnya saturasi oksigen, atau hemodinamik  yang  tidak  stabil.  Jika  pasien  yang tidak  terintubasi  mengalami  bronkospasme,  maka sangatlah penting untuk segera melakukan intubasi dan  ventilasi  mekanis  sementara  terapi  lain  tetap harus  dijalankan.  Jika  hal  ini  terjadi,  maka  obat- obatan  yang  tidak  bersifat histamine  release harus diberikan  (misalnya  rocuronium  atau  vecuronium) Jika  bronkospasme  sudah  teratasi,  dan  tidak  ada masalah  respirasi  atau  kardiovaskuler,  maka disarankan  untuk  segera  membangunkan  pasien dan terapi selanjutnya diberikan di ruang pemulihan (Tabel 1). 1
Ventilasi  mekanis  pada  pasien  dengan bronkospasme akut bertujuan untuk mencegah atau mengkoreksi  hipoksemia.  Volum  tidal  perlu dikurangi  untuk  mencegah  tingginya peak  airway pressure dan  barotrauma.  Hiperkapnia  masih  dapat ditoleransi selama oksigenasi adekuat, asalkan tidak berkembang  menjadi  asidosis  berat  dengan  pH <7.15. ventilasi harus diatur dengan waktu ekspirasi
yang  lebih  panjang  untuk  memberikan  ekshalasi yang  cukup  dan  mengurangi breath  stacking dan intrinsic PEEP. Intrinsic PEEP  dapat  meningkatkan tekanan intratorasik, mengurangi venous return, dan menyebabkan  hipotensi.  Menguranginya  adalah dengan kecepatan respirasi (RR) yang rendah, rasio ekspirasi dan inspirasi 1:2. Jika bronkospasme yang terjadi  cukup  berat,  maka  RR  3-4  kali  per  menit dapat dilakukan jika kita ingin memberikan ekspirasi penuh,  dan  akan  sangat  berguna  jika  melakukan auskultasi atau mendengarkan akhir ekspirasi lewat ETT yang tidak disambungkan ke breathing circuit. 1
Campuran  helium-oksigen  (heliox)  sering digunakan  untuk  mempertahakan  aliran laminar pada kasus bronkospasme akut, tetapi penggunaannya  pada  perioperatif  masih  terbatas. Keterbatasan mayor adalah karena campuran heliox ini  hanya  bisa  menyediakan    21–30%  oksigen. Helium memfasilitasi ventilasi tapi tidak menghilangkan  penyebab  utama  bronkospasme, heliox  dapat  digunakan  sampai  kortikosteroid menimbulkan  efek.  Nitrogliserin  juga  dilaporkan dapat  melawan  bronkospasme  akut,  kemungkinan melalui efeknya untuk merelaksasi otot polos. 6
Tabel 1. Obat-obat yang sering digunakan pada pasien bronkospasme (Looseley, 2011)
Obat Dosis Dewasa Dosis Pediatri Salbutamol Metered dose inhaler 6-8 puffs MDI 6-8 puffs. Nebulisasi 1ml 0.5% (5mg) Nebulisasi <5tahun 2.5mg, >5tahun 2.5-5mg. IV: 250mcg IV pelan lanjut 5mcg/menit sampai dengan 20mcg/menit. IV: 4mcg/kgbb IV pelan lanjut 0.1mcg/kgbb/menit. Epinefrin IV: 10mcg-100mcg (0.1-1.0ml 1:10.000) titrasi sampai berespon. IV: 0.1-1.0mcg/kgbb (0.01-0.1ml/kgbb 1:100.0000 IM: 0.5-1.0mg jika tidak ada akses IV. IM: <6bulan 50mcg, 6 bulan-6 tahun 120mcg, 6-12 tahun 250mcg, >12 tahun 500mcg. Nebulisasi: 5ml 1:1000 Nebulisasi: 0.5ml/kgbb 1:1000 (maksimal 5ml) Ipratropium bromida Nebulisasi 0.5mg per 6jam Nebulisasi 2-12 tahun 0.25mg per 6 jam Magnesium sulphate 2gr IV selama 20 menit 50mg/kgbb selama 20menit (maksimal 2 gr) Ketamine Infus: 1-3mg/kgbb/jam, bolus: 10- 20mg. Infus: 1-3mg/kgbb/jam Aminofilin 5mg/kgbb IV selama 20 tahun lalu infus 0.5mg/kgbb/jam. Hindari dosis loading jika pasien mendapatkan theophylline. 5mg/kgbb IV selama 20 tahun lalu infus 1mg/kgbb/jam (<9tahun), 0.8mg/kgbb/jam (9-16tahun). Hindari dosis loading jika pasien mendapatkan theophylline. Hydrocortisone 200mg iV per 6 jam. <1tahun 25mg, 1-5 tahun 50mg, 6-12 tahun 100mg per 6 jam. Klorfenamin 10mg IV pelan <6bulan 250mcg/kgbb IV, 6 bulan – 6 tahun 2.5mg IV, 6 tahun-12 tahun 5mg IV.
Pasien-pasien gagal napas yang diakibatkan oleh  bronkospasme  yang  memerlukan  ventilasi mekanis  seringkali  menjadi  sesuatu  yang  kompleks pada  pasien  pediatri  yang  dirawat  di  ICU.  Pasien- pasien  ini  seringkali  menjadi  refrakter  terhadap terapi bronkospasme konvensional, isoflurane dapat menjadi  bronkodilator  poten  dan  telah  dilaporkan sebagai  terapi “rescue” efektif  pada  pasien  pediatri dan  dewasa  dengan  bronkospasme  berat. Keterbatasan  penggunaan  isoflurane  di  ruang perawatan  intensif  salah  satunya  adalah  kesulitan untuk  pemberian  agen  tersebut  di  luar  kamar operasi.  Kesulitan  tersebut  antara  lain  masalah pemberian,  monitoring,  dan  sistem  pembuangan gas  yang  tidak  tersedia  di  ICU  sehingga memerlukan  ventilator  mekanik  yang  telah dimodifikasi untuk melakukan pemberian isoflurane pada setting ICU. 11
Tiga  puluh  satu  pasien  pediatri  yang mengalami  bronkospasme  menunjukkan  bahwa isoflurane  membuat  peningkatan  pH  dan  PCO 2 dalam  waktu  4  jam  setelah  mendapatkan  ventilasi mekanik.  Mayoritas  pasien  dalam  penelitian tersebut  mengalami  hipotensi,  tapi  hanya  ada insidensi  yang  rendah  untuk  komplikasi  lain  yang berkaitan  dengan  pemberian  isoflurane.  Komplikasi tersebut  bersifat self  limited dan  dapat  diterapi secara  farmakologis  tanpa  harus  menghentikan pemberian isoflurane. 11
Untuk  penanganan  postoperative,  foto rontgen  toraks  harus  dilakukan  dan  dilihat  untuk menilai apakah didapatkan adanya edeme paru dan pneumotoraks. Jika diperlukan, terapi regular seperti bronkodilator, kortikosteroid, dan chest physiotherapy dapat  dikerjakan.  Pada  pasien  yang
masih  mengalami  bronkospasme,  maka  harus dirawat  di  ruang  perawatan  intensif.  Pada  pasien dengan  reaksi  alergi  yang  serius  atau  anafilaksis, maka dapat diperiksa mast cell tryptase. Merupakan kewajiban  seorang  dokter  anestesi  untuk  merujuk pasien ke seorang imunologi untuk pemeriksaan ini, yang mana keluarga pasien dan dokter bedah juga harus disampaikan mengenai kondisi pasien. 1

## 8. Pencegahan
Pencegahan terhadap
terjadinya bronkospasme  perioperatif  meliputi  pasien  dengan faktor  risiko  bronkospasme  harus  dilakukan pemeriksaan  yang  teliti  sebelum  dilakukan pembedahan.  Eksaserbasi  asma  akut  dan  sering terjadi  merupakan  indikasi  untuk  penundaan pembedahan  elektif.  Bronkodilator,  kortikosteroid inhalasi  dan  oral  preoperatif, chest  physiotherapy, dan  konsultasi  ke  dokter  paru  mungkin  dapat dilakukan sebelum pembedahan. 4

## KESIMPULAN
Bronkospasme perioperatif mempunyai berbagai  macam  gejala,  mulai  dari complete  silent chest ketika  dilakukan  auskultasi  sampai  dengan suara  tambahan  pada  ekspirasi.  Penatalaksanaan yang  dilakukan  bukan  saja  terfokus  pada  terapi penyebab  bronkospasme,  tetapi  juga  gejala  dan tanda  yang  berkembang  pada  pasien.  Sangatlah penting  untuk  mendokumentasikan  kondisi  pasien dan  pengobatan  yang  diberikan  agar  bisa  menjadi pembelajaran  untuk  anestesiologis  lain  jika  kondisi yang  sama  terjadi,  sehingga  dapat  diberikan  terapi yang optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Looseley A. Management of bronchospasm during general anaesthesia. Updat Anaesth . 2011;27(1):17-21.
2. Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care . 2005;14(3):1-6. doi:10.1136/qshc.2002.004457
3. MR  A,  Mojibuddin,  S  A,  R  K,  KR  K,  D  P.  Bronchospasm  during  general  anaesthesia-an  alarming. KYAMC  J . 2018;8(2):27-30.
4. Sethi C, Kumar R, Shambhavi. Crisis Management of Perioperative Bronchospasm in a Neonate with Sepsis. Sch J Appl Med Sci . 2017;5(7A):2552-2554. doi:10.21276/sjams
5. Davis P, Cladis F. Smith’s Anesthesia for Infants and Children . 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
6. Stergiouda Z, Gkiouliava A, Koraki E. A case of persistent bronchospasm after anesthesia induction. Greek E- Journal Perioper Med . 2017;16(b):61-74.
7. Kocaturk  O,  Oguz  E.  The  effect  of  preoperative  anxiety  on  the  incidence  of  perioperative  bronchospasm:  a prospective observational study. Med Sci | Int Med J . 2017:1. doi:10.5455/medscience.2017.06.8654
8. De La Cruz I, Errando C, Calaforra S. Treatment of anaphylaxis to rocuronium with Sugammadex: A case report with  bronchospasm  as  the  only  symptom. Turkish  J  Anaesthesiol  Reanim .  2019;47(1):69-72. doi:10.5152/TJAR.2019.21298
9. Tassoudis  V,  Ieropoulos  H,  Karanikolas  M,  et  al.  Bronchospasm  in  obese  patients  undergoing  elective laparoscopic surgery under general anesthesia. Springerplus . 2016;5(1). doi:10.1186/s40064-016-2054-3 10. Dewachter  P,  Mouton-Faivre  C,  Emala  CW,  Beloucif  S.  Case  scenario:  Bronchospasm  during  anesthetic induction. Anesthesiology . 2011;114(5):1200-1210. doi:10.1097/ALN.0b013e3182172cd3
11. Turner DA, Heitz D, Cooper MK, Smith PB, Arnold JH, Bateman ST. Isoflurane for life-threatening bronchospasm: A 15-year single-center experience. Respir Care . 2012;57(11):1857-1864. doi:10.4187/respcare.01605
Untuk menyitir artikel ini: Rahmadinie, A. dan R Vitraludyono. Tatalaksana Bronkospasme selama Anestesi Umum. Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(3):9-17.doi:10.21776/ub.jap.2020.001.03.02