## HUBUNGAN TONSILITIS KRONIS DENGAN KEJADIAN OTITIS MEDIA AKUT PADA ANAK USIA 1-17 TAHUN DI POLIKLINIK THT RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN TAHUN 2019 -2021
Miralza Diza 1 , Dahlan Gunawan 2 , Loviga Ferbina Putri Sirait 3
1 Fakultas Kedokteran Universitas Batam, miralzadiza@univbatam.ac.id
2 Fakultas Kedokteran Universitas Batam, dahlangunawan@univbatam.ac.id
3 Fakultas Kedokteran Universitas Batam, lovigaferbina28@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Chronic tonsilitis (CT) is a swelling or inflammation of the palatine tonsils which is particularly severe as a result of not receiving inadequate medical treatment. AOM as the result of CT happens due to hypertrophy of the tonsils causing an obstruction in the Eustachian tube.
Methods: This study employs an analytic observational approach with cross sectional design which took place at the ENT (Ear-Nose-Throat) Polyclinic of Budi Kemuliaan Hospital.The population of the research was the entire number of patients visiting the polyclinic between the period of 2019-2021. The data collecting technique employs simple random sampling by using the patients’ medical history as the instrument.The data analysis technique employs Chi-square.
Results: The Chi-square analysis further proved no significant effect on the hypothesis of correlation between chronic tonsilitis (CT) and the incidence of acute otitis media (AOM) where p-value was 0.171 (>0.05).
Conclusion: From  the  result,  this  study  confirms  no  confidence  on  the  significance  of correlation between chronic tonsilitis (CT) and the incidence of acute otitis media (AOM) in patients aged 1-17 years at the ENT Polyclinic of Budi Kemuliaan Hospital in 2019-2021. K eywords: Chronic Tonsilitis, Acute Otitis Media, Children

## ABSTRAK
Latar Belakang: Tonsilitis Kronis merupakan peradangan pada tonsil palatina yang salah satunya  dikarenakan  tidak  mendapat  terapi  yang  adekuat  yang  dapat  menyebabkan  otitis media  akut  disebabkan  oleh  tuba  eustachius  yang  mengalami  obstruksi  akibat  hipertrofi tonsil.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  dengan  rancangan penelitian cross  sectional. Penelitian  ini  dilakukan  di  Poliklinik  THT  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan. Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang berkunjung ke Poliklinik THT periode  2019-2021.  Metode  pengambilan  sampel  menggunakan Simple  Random Sampling. Peneliti  mengamati  rekam  medik  pasien  dananalisis  data  menggunakan  uji Chi- square.
Hasil: Hasil uji Chi-square diketahui tidak adanya hubungan antara tonsilitis kronis dengan kejadian otitis media akut dengan nilai p-value 0,171 (>0,05). Simpulan: Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat Hubungan Tonsilitis Kronis dengan Kejadian Otitis Media Akut pada Anak Usia 1-17 Tahun di Poliklinik THT Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2019-2021.
Kata Kunci: Tonsilitis Kronis, Otitis Media Akut, Anak

## PENDAHULUAN
Tonsil  merupakan  salah  satu pertahanan  tubuh  terdepan.  Antigen yang  berasal  dari  inhalan  maupun ingestan dengan mudah masuk ke dalam tonsil  hingga  terjadi  perlawanan  tubuh dan bisa menyebabkan peradangan oleh bakteri atau virus. Saat ini masih banyak masalah  kesehatan  yang  terjadi  di masyarakat, dari berbagai jenis penyakit infeksi  maupun  lainnya,  beberapa kelainan atau penyakit dapat terjadi pada kavum oris sebagai tempat pertama kali masuknya  makanan  ke  dalam  tubuh manusia, salah satunya yaitu peradangan pada tonsil palatina atau tonsilitis (Andre Ch., 2014). Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari semua penyakit tenggorok yang
berulang.  Tonsilitis  kronis  umumnya terjadi akibat komplikasi tonsilitis akut, terutama  yang  tidak  mendapat  terapi adekuat.  Patogen    penyebab  tonsilitis kronis  adalah haemophilus  influenzae, coxschakie, Epstein Barr, Streptokokkus haemoliticus, . pneumococcus, . streptococ cus . viridian, . dan . streptococcuspiogene. Selain dikarenakan virus maupun bakteri dan  terapi  tonsilitis  akut  yang  tidak adekuat,  faktor  predisposisi  timbulnya tonsilitis kronis lain ialah hygiene mulut yang buruk, kelelahan fisik dan beberapa jenis makanan(Andre Ch. 2014).
World  health  organization (WHO) tidak  mengeluarkan  data  mengenai jumlah kasus tonsilitis di dunia, namun WHO  memperkirakan  287.000  anak  di bawah 15 tahun mengalami tonsilioadenoidektomi dan tonsilektomi, dimana . yang . mengalami . tonsilioadenoi- dektomi  berjumlah  248.000  anak (86,4%)  dan  39.000  lainnya  (13,6%) hanya  menjalani  tonsilektomi  saja 6 . Dalam  penelitian  yang  dilakukan  di Inggris oleh Kraft et al (2014) ditemukan bahwa  kejadian  sakit  tenggorokan
rekuren  sebesar  100  per  1000  populasi per  tahun  dan  lebih  sering  terjadi  pada anak-anak.
Tonsilitis  kronis  mengakibatkan pembesaran  tonsil  yang  menyebabkan kesulitan  menelan  dan  menimbulkan perasaan seperti ada yang mengganjal di tenggorok.  Beberapa  kasus  pada  anak- anak  biasanya  di  temukan  keluhan seperti mengorok saat tidur atau keluhan sesak  nafas  karena  pengaruh  besarnya tonsil dapat mengganggu jalur
pernafasan.  Gejala  lain  yang  dapat ditemui pada anak berupa demam, sulit menelan,  nyeri  pada  tenggorokan, pembesaran  pada  nodus  limfatikus, mengantuk  di  siang  hari,  Tonsilitis kronis bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat mengakibatkan komplikasi  seperti  abses  peritonsillar (40%),  rhinitis  (40%),  otitis  media (10%),  dan  otitis  media  akut  (4%)
(Haidara et al, 2019).
Tonsilitis  kronis  menjadi  salah  satu penyebab yang mengakibatkan komplikasi seperti otitis media akut yaitu dengan  mekanisme  perkontinuitatum dimana virus atau bakteri dari nasofaring masuk  ke  telinga  tengah  melalui tuba eustachius dan  membentuk  kolonisasi sehingga  telinga  tengah  mengalami inflamasi. Otitis Media Akut merupakan peradangan  telinga  tengah  yang  sering disebabkan  oleh  bakteri  atau  virus  dan berhubungan erat dengan infeksi hidung serta tenggorokan(Tortora & Derrickson, 2021).
Otitis  media  akut  seringkali  terjadi pada  anak-anak.  Anak-anak  rentan terkena  otitis  media  akut  dikarenakan bentuk anatomi tuba eustachius nya yang lebih  pendek,  lebar  dan  letaknya  lebih horizontal  dan  tuba eustachius orang dewasa, sehingga sangat memungkinkan bakteri  pathogen  yang  berasal  dari nasofaring masuk kedalam tuba
eustachius lalu  membentuk  kolonisasi
dan  menyebabkan  terjadinya  infeksi pada  telinga  bagian  tengah  (Lidya  dkk, 2021).
Studi epidemiologi OMA di negara- negara  berkembang  sangat  jarang.  Di Thailand, Prasansuk dikutip dari Bermen melaporkan  bahwa  prevalensi  OMA pada  anak-anak  yang  berumur  kurang dari  16  tahun  pada  tahun  1986  sampai 1991  sebesar  0,8%.  Sebuah  penelitian oleh  Waseem,  (2014),  menunjukkan bahwa  kurang  lebih  20  juta  anak-anak terkena  otitis  media  akut  setiap tahunnya.  Di  Asia  Tenggara,  Indonesia merupakan  negara  urutan  keempat tertinggi  sebesar  (4,6%).  Tiga  negara lainnya  adalah  Sri  Langka  (8,8%), Myanmar  (8,4%)  dan  India  (6,3%).  Di Indonesia  sendiri  belum  ada  baku tentang  prevalensi  otitis  media  akut. Berdasarkan  survey  kesehatan  indra pendengaran  tahun  1993-1996  pada  7 provinsi  di  Indonesia  didapatkan prevalensi  penyakit  telinga  tengah populasi  segala  umur  di  Indonesia sebesar 3,9% (Bukhari et al, 2019).
Faktor resiko terjadinya otitis media akut  yaitu  paling  banyak  dialami  oleh perempuan (74%), riwayat rhinitis alergi (24%),  infeksi  saluran  pernapasan  atas (37%),  paparan  asap  rokok  (95%), ekonomi  rendah  (19,6%),  usia  6  bulan sampai  5  tahun  (39%).  Faktor  lainnya yang  berpengaruh  seperti  predisposisi genetik,  pemberian  ASI,  kondisi imunodefisiensi, alergi, gangguan anatomi, dan lingkungan yang kumuh(Lidya dkk, 2021).
Menurut  penelitian  yang  dilakukan oleh Pusparani dan Adhe (2013) dengan judul “Hubungan tonsilitis dengan otitis media supuratif akut (OMSA) di RSUD Jombang  Periode  1  Januari  –  31 Desember  2011”  mengatakan  terdapat hubungan antara tonsilitis kronis dengan otitis media dikarenakan semakin sering
anak  mengalami  infeksi  saluran  nafas atas,  makin  besar  kemungkinan  anak mengalami  otitis  media.  Penelitian  lain yang  dilakukan  oleh  Anggraini  D. (2013)  dengan  judul  “Otitis  media supuratif  kronis  dan  tonsilitis  kronis serta  karies  dentis  dan  perilaku  kuratif ibu”  juga  terdapat  hubungan  tonsilitis kronis  dengan  otitis  media  dikarenakan faktor  predisposisi  yaitu  infeksi  fokal seperti tonsilitis kronis yang mengakibatkan  infeksi  kronis  pada saluran  pernafasan  atas  dan  udem  serta obstruksi pada tuba eustachius sehingga dapat terjadi otitis media. Penelitian lain juga  dilakukan  oleh  Fachir,  FS  dkk. (2016)  dengan  judul  “Hubungan tonsilitis kronis dengan otitis media efusi di bagian THT RSUD Ulin Banjarmasin tahun  2014”  mengatakan  tidak  terdapat hubungan antara tonsilitis kronis dengan otitis media efusi melalui obstruksi tuba, tetapi  dapat  terjadi  melalui  mekanisme perkontinuitatum(Shauma  Fachir  et  al. 2016).
Dari  penjelasan  di  atas  dapat  di simpulkan  bahwasanya  tonsilitis  kronis dapat  memiliki  hubungan  dengan kejadian  otitis  media  akut.  Diketahui juga  usia  anak-anak  rentan  mengalami otitis  media  akut.  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan  merupakan  lokasi  dimana dilakukan  nya  penelitian  ini  karena berdasarkan  survey  pendahuluan  yang dilakukan oleh peneliti, 5 dari 10 pasien anak  usia  1  –  17  tahun  menderita tonsilitis kronis dengan otitis media akut. Oleh  karena  itu  peneliti  tertarik  untuk mengetahui  tentang  hubungan  tonsilitis kronis dengan kejadian otitis media akut pada anak usia 1 – 17 tahun di Poliklinik THT  Rumah  Sakit  Budi  Kemuliaan periode Januari 2019 – Desember 2021.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian observasional  analitik,  dengan  tujuan
meneliti  hubungan  antar  variabel  tanpa melakukan  manipulasi  apapun,  dengan pendekatan cross sectional yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Budi
Kemuliaan  Kota  Batam  dan  Waktu penelitian  dilaksanakan  pada  tanggal  4 sampai dengan tanggal 11 Februari 2023 pada seluruh pasien yang berkunjung ke Poliklinik  THT  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan  periode  2019-2021.  Sampel yang  digunakan  pada  penelitian  ini berjumlah  70  sampel  dengan  Teknik pengambilan simple  random  sampling pada  responden  yang  sesuai  dengan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  penelitian. Kriteria inklusi penelitian adalah seluruh pasien  anak  1  –  17  tahun  yang berkunjung ke poliklinik THT di Rumah Sakit  Budi  Kemuliaan  tahun  2019  – 2021.  Kriteria  eksklusi  penelitian  ini adalah pasien dengan data rekam medik tidak lengkap. Jenis data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder yang  dperoleh  melalui  rekam  medik. Data  dianalisis  secara  unvariat  dan bivariat  dengan  aplikasi  program  SPSS menggunakan uji statistik Chi Square.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Analisis Univariat
1. Distribusi  Frekuensi  Tonsilitis Kronis Adapun distribusi frekuensi tonsillitis kronis pada anak 1 – 17 Tahun di  Poliklinik  THT  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan  Tahun  2019-2021  dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Distribusi Frekuensi Tonsilitis Kronis Variabel N % Tidak Tonsilitis Kronis Tonsilitis Kronis 45 25 64,3 35,7 Total 70 100,0 Berdasarkan Tabel 1 diatas
menunjukkan  dari  70  pasien  yang menderita  tonsilitis  kronis  dan  tidak tonsilitis  kronis  di  poliklinik  THT Rumah Sakit Budi Kemuliaan, sebanyak 25  pasien  (35,7%)  menderita  tonsilitis kronis.  Sedangkan  lebih  dari  setengah pasien tidak menderita penyakit tonsilitis kronis sebanyak 45 pasien (64,3%).
Tonsilitis  kronis  adalah  penyakit yang  sangat  umum  pada  anak-anak. Aktivitas  imunologi  terbesar  dari  tonsil ditemukan  antara  usia  tiga  sampai  10 tahun,  sehingga  meningkatkan  resiko terjadinya  infeksi(Haidara  et  al.,  2019). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa dari 70 pasien anak sebagian besar tidak mengalami  tonsilitis  kronis.  Penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Shauma  et  al.  yang menyatakan dari 434 responden didapatkan 64 pasien tonsilitis kronis(Shauma Fachir et al., 2016). Tonsilitis merupakan masalah kesehatan  masyarakat  karena  frekuensi, kekambuhan  dan  dampak  sosial- pekerjaan  dan  ekonomi.  Penyakit  ini adalah  patologi  THT  menular  ke-3 setelah rinofaringitis dan otitis. Tonsilitis  ini  dapat  menimbulkan komplikasi yang dapat bersifat lokoregional  atau  umum(Bukhari  et  al., 2019).  Organisme  aerobik  penyebab yang  umum  adalah Streptococcus viridans,  grup  A,  Streptococci  β- hemolitik,  Streptococcus  pneumoniae, Staphylococcus  aureus,  Haemophilus influenzae  tipe  B,  Streptococci  β- hemolitik  grup  B ,  dan  spesies  difteri. Spesies  anaerob  fakultatif  yang  umum adalah Staphylococci koagulase-negatif,
Streptococci  alfa-hemolitik,  dan  basil Diphtheroid , sedangkan spesies Neisseria menggantikan basil Diphtheroid pada anak di bawah delapan tahun.  Di  sisi  lain,  spesies  anaerob obligat  terisolasi  yang  paling  umum adalah Propionibacterium acnes,
Prevotella melaninogenica, dan Peptostreptococcus anaerobius (Kalaiarasi et al., 2018). 2. Distribusi  Frekuensi  Otitis  Media Akut
Adapun  distribusi  frekuensi  Otitis
Media Akut pada anak 1 – 17 Tahun di Poliklinik  THT  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan  Tahun  2019-2021  dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Otitis Media Akut Variabel N % Tidak Otitis Media Akut Otitis Media Akut 40 30 57,1 42,9 Total 70 100,0 Berdasarkan  Tabel  2  dari  70  pasien yang  menderita  otitis  media  akut  dan tidak otitis media akut di poliklinik THT Rumah  Sakit  Budi  Kemuliaan,  kurang dari  setengah  pasien  yang  menderita penyakit  otitis  media  akut  sebanyak  30 pasien (42,9%). Sedangkan pasien yang tidak  menderita  penyakit  otitis  media akutsebanyak 40 pasien (57,1%).
Otitis  media  akut  (OMA)  adalah salah  satu  infeksi  yang  paling  umum pada  masa  kanak-kanak,  kira-kira  60% anak-anak  telah  mengalami  setidaknya satu  episode  pada  usia  4  tahun.  Otitis media akut biasanya merupakan komplikasi  disfungsi  tuba  esutachius yang terjadi selama infeksi virus saluran pernapasan atas termasuk tonsilitis(Suzuki et al., 2020). Prevalensi  OMA  bervariasi  di berbagai  negara,  berkisar  antara  2,3  -
20%  Anak  kecil  lebih  rentan  terhadap otitis  media  akut  karena  fungsi  sistem kekebalan  mereka  yang  belum  matang. Anak  memiliki  tuba  Eustachius  yang lebih  pendek,  lebih  lebar,  lebih horizontal,  dan  terkulai  daripada  orang dewasa, yang meningkatkan kemungkinan  infeksi  telinga  tengah.
Faktor risiko meliputi jenis kelamin laki- laki, keturunan pribumi (misalnya, anak- anak  Pribumi  Australia),  riwayat keluarga  otitis  media  akut,  otitis  media dengan efusi, hipertrofi adenoid, langit- langit  mulut  sumbing,  imunodefisiensi, status  sosial  ekonomi  rendah,  paparan tembakau  merokok,  memiliki  kakak, penitipan  anak,  dan  penggunaan    dot (Venekamp et al., 2020).

## B. Analisis Bivariat
1. Hubungan Tonsilitis Kronis dengan Otitis Media Akut
Tabel 3. Hubungan Tonsilitis Kronis dengan Kejadian Otitis Media Akut
Berdasarkan Tabel 3 dapat dijelaskan  bahwa  dari  total  45  pasien yang tidak tonsilitis kronis, sebanyak 23 pasien  (32,9%)  tidak  mengalami  otitis media  akut  dan  22  pasien  mengalami otitis  media  akut  (31,4%).  Sedangkan Otitis Media Akut Nilai p chi- square Tidak Ya Total N % n % n  % Tonsilitis Kronis Tidak 23  32,9  22 31,4  45  64,3 0,171 Ya 17  24,3  8 11,4  25  34,7 Total 40  57,1  30 42,9  70  100,0
dari  total  25  pasien  yang  mengalami tonsilitis  kronis,  sebanyak  17  pasien
(24,5%)  tidak  otitis  media  akut  dan  8 pasien  (11,4%)  mengalami  otitis  media akut.Berdasarkan uji Chi-square,
didapatkan  nilai  p-value  0,171  (>0,05) yang  berarti  tidak  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara kejadian  otitis media akut dengan tonsilitis kronis.Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian Shauma et al. (2016) yaitu tidak terdapat hubungan  antara  tonsilitis  kronis  dan otitis  media  (p=0,245)(Shauma  Fachir, 2016)..
Hal ini dapat disebabkan oleh karena tonsil  tidak selalu  mengalami hipertrofi dan  bisa  mengalami  tonsil  artrofi.Pada tonsilitis  kronis  terjadi  perubahan  pada tonsil  mencakup  hiperplasia    parenkim atau  degenerasi    fibrinoid  serta    atrofi tonsil.  Atrofi  pada  tonsil  dapat  terjadi oleh  karena  terjadinya  apoptosis  pada germinal  sentral  tonsil. Oleh karena itu, pasien    dengan  tonsilitis    kronis    tidak selalu menyebabkan sumbatan pada tuba eustachius  terkait  dengan  proses patogenesis  penyakit  ini.    Di  sisi  lain, rangsangan  berulang  oleh  agen patogen akan mengaktivasi monosit dan
makrofag.  Sel-sel  ini  pada  gilirannya dapat  mensekresikan  sitokin  yang menyebabkan proliferasi  sel  endotelial dan    fibroblas  disamping    merangsang imunitas  sehingga  jaringan  aktif  akan tergantikan  oleh    jaringan    ikat.    Hal inilah  yang  memperantarai  terjadinya penurunan  ukuran  tonsil  atau  sclerosis (Onal et al, 2015)
Pada  tonsiltis  kronis  juga  dapat terjadi  penyebaran  mikroorganisme secara  perkontinuitatum  dari  rongga mulut  ke  rongga  telinga melalui  tuba eustachius yang dapat menjadi
patogenesis  terjadinya  OMA.  Akan tetapi,  tingkat  imunitas  individu  juga mempengaruhi  terjadinya  infeksi  yang merupakan  patogenesis  OMA.  Oleh karena  itu,  kejadian  otitis  media  akut
tidak  selalu  terjadi  pada  pasien  dengan tonsilitis kronis(Shauma Fachir, 2016).
Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian  ini.  Penelitian  ini  merupakan penelitian  dengan  pendekatan  cross sectional sehingga tidak dapat mengetahui  hubungan  secara  langsung antar  variabel  dan  tidak  dapat mengontrol  variabel  lain  serta  terdapat faktor  –  faktor  resiko  lain  yang  dapat mempengaruhi  hasil  penelitian  yang tidak  di  teliti  pada  penelitian  ini. Penelitian  ini  menggunakan  rekam medis  sebagai  sumber  data,  sehingga kelengkapan  data  rekam  medis  sangat mempengaruhi  hasil  penelitian  ini.
Rekam  medis  yang  tidak  memuat  data pasien dengan lengkap dapat mempengaruhi proses pengambilan data dan hasil penelitian.

## KESIMPULAN
Penelitian mengenai kejadian Otitis Media Akut dengan Tonsilitis Kronis di Poliklinik  THT  Rumah  Sakit  Budi Kemuliaan  ini  dapat  menunjukkan bahwa  kurang  dari  setengah  (35,7%) pasien  Tonsilitis  Kronis  dan  lebih  dari setengah  (64,3%)  pasien  yang  tidak Tonsilitis  Kronis  serta  kurang  dari setengah  (42,9%)  pasien  Otitis  Media Akut  dan  lebih  dari  setengah  (57,1%) pasien yang tidak Otitis Media Akut. Di sisi  lain,  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  Tonsilitis  Kronis dengan  kejadian  Otitis  Media  Akut ( p= 0,171).

## SARAN
Untuk  memperoleh  hasil  penelitian yang  lebih  baik,  maka  perlu  dilakukan penelitian lanjutan dengan menggunakan  sampel  yang  diambil secara prospektif, menggunakan batasan umur  yang  berbeda,  desain  penelitian yang berbeda, dan diharapkan pengisian status pasien lengkap.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih juga kepada Rumah Sakit Budi Kemuliaan Kota Batam yang telah  memberikan  izin  penulis  untuk melakukan penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Andre  Ch.  T.  Palendeng,  R.  E.  (2014 ). Penderita Tonsilitis di Poliklinik THT-KL BLU RSUP Prof. Dr. R.
D.  Kandou  Manado  Januari 2010-Desember  2012 .  Jurnal  e-
CliniC (eCL, Volume 2, Nomor 2.
Bukhari, H., Madloul, M., Alorinan, B.,
Albarrak,  N.,  Alotiabi,  W.,  & Sayed,  S.  (2019).  Prevalence study  of  acute  tonsillitis  among pediatrics age groups. International Journal of Medical Reviews and Case Reports , 0 , 1. https://doi.org/10.5455/ijmrcr.ac ute-tonsilitis-pediatrics
Calatayud-Sáez, F. M., Calatayud, B., &
Calatayud, A. (2022). Recurrent Acute  Otitis  Media  Could  Be
Related to the Pro-Inflammatory State  That  Causes  an  Incorrect Diet. Sinusitis , 6 (2),  36–48. https://doi.org/10.3390/sinusitis
6020006
Haidara, A. W., Sidibé, Y., Samaké, D.,
Coulibaly,  A.,  Touré,  M.  K., Coulibaly, B. B., Soumaoro, S., Guindo, B., Diarra, K., Coulibaly, K., Sanogo, B., Kéïta, M., & Mohamed, A. A. (2019). Tonsillitis and Their Complications:Epidemiological, Clinical and Therapeutic Profiles. International  Journal of  Otolaryngology  and  Head &amp;  Neck  Surgery , 08 (03),
98–105.
https://doi.org/10.4236/ijohns.2
019.83011
Lidya  Angelina  Purba,  M.  I.  (2021).
Hubungan  Otitis  Media  Akut Dengan Riwayat Infeksi Saluran
Pernapasan  Atas  Pada  Anak.
Medula  Volume  10  Nomor  4, 671-673.
Ramadhan, F., Sahrudin, & Ibrahim, K.
(2018).  Analisis  Faktor  Risiko Kejadian Tonsilitis Kronis Pada Anak  Usia  5-11  Tahun  Di Wilayah Kerja Puskesmas Puuwatu  Kota  Kendari  Tahun 2017. Jurnal Ilmiah Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat , 2 (6).
Jamal, A., Alsabea, A., Tarakmeh, M., & Safar,  A.  (2022).  Etiology, Diagnosis,  Complications,  and Management  of  Acute  Otitis Media  in  Children. Cureus . https://doi.org/10.7759/cureus.2 8019 Kalaiarasi,  R.,  Subramanian,  K.  S., Vijayakumar, C., & Venkataramanan,  R.  (2018). Microbiological Profile of Chronic  Tonsillitis  in  the Pediatric  Age  Group. Cureus . https://doi.org/10.7759/cureus.3 343
Onal  M,  Yilmaz  T,  Bilgic  E,  et  al.
Apoptosis  in  chronic  tonsillitis and tonsilar hypertrophy. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology.  2015;  79:
191-195.
Shauma  Fachir,  F.,  Qamariah,  N.,  & Marisa,  D.  (2016).  Hubungan Tonsilitis  Kronis  Dan  Otitis Media Efusi Di Bagian Tht Rsud Ulin  Banjarmasin  Tahun  2014. Berkala Kedokteran , 12 (1), 27– 32.
Suzuki, H. G., Dewez, J. E., Nijman, R. G., & Yeung, S. (2020). Clinical practice  guidelines  for  acute
otitis  media  in  children:  A systematic review and appraisal of European national guidelines.
In BMJ Open (Vol. 10, Issue 5). BMJ Publishing Group. https://doi.org/10.1136/bmjopen -2019-035343
Tortora, G. J., & Derrikson, B. (2021).
Principles  of   ANATOMY  & PHYSIOLOGY (16th ed., Vol. 1). John Wiley & Sons, Inc.
Venekamp, R. P., Schilder, A. G. M., van den  Heuvel,  M.,  &  Hay,  A.  D. (2020).  Acute  otitis  media  in children. In The BMJ (Vol. 371). BMJ Publishing Group. https://doi.org/10.1136/bmj.m42 38