Vol. 6, No. 2, November 2023 (p. 86-95)
Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs

## Studi Kasus: Pursed Lip Breathing dan Diaphragmatic Breathing Exercise pada Pasien Congestive Heart Failure dengan Sesak Napas di IGD
Isna Widya Febyastuti 1* , Nur Hafizhah Widyaningtyas 1 , Eka Dafid Zakaria 2
1 Departemen Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Instalasi Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, Semarang, Indonesia
E-mail korespondensi: isnawidyaf2402@gmail.com

## Abstract
Dyspnea in Congestive Heart Failure (CHF) can cause death due to lack of oxygen supply to cells and organs in  the  body.  Previous research  showed  that  Pursed  Lip  Breathing  (PLB)  and Diaphragmatic Breathing  Exercise  (DBE)  are  non-pharmacological  interventions  that  can  reduce  dyspnea  in  CHF patients.  However,  research  regarding  the  combination  of  PLB  and  DBE  at  the  Emergency Department  (ED)  are  still  limited.  This  study  aimed  to  determine  the  results  of  PLB  and  DBE combination  on  respiratory  rate,  oxygen  saturation  and  dyspnea  scale  in  CHF  patients.  This  study used case study method. Participants were 5 CHF patients with dyspnea. The sampling technique was carried  out  using  purposive  sampling.  Data  were  collected  by  measuring  respiratory  rate  with stopwatch  and  observation  sheet,  oxygen  saturation  with  pulse  oximetry,  and  dyspnea  scale  with Numerical  Rating  Scale  (NRS)  were  carried  out  pre  and  post  intervention.  The  combination intervention  of  PLB  and  DBE  was  carried  out  for  5  cycles  where  each  cycle  consisted  of  5  PLB,  5 DBE  and  2  minutes  of  rest.  The  study  was  conducted  in  the  emergency  department  of  a  hospital  in Semarang  from  May  to  June  2023.  Data  were  analyzed  by  five  analytic  techniques.  After  the intervention, it can decrease average of respiratory rate from 25.2x/minute to 20.8x/minute, dyspnea scale from 5 to 4 and increased the average of oxygen saturation from 97.8% to 98.8%. It showed that PLB  and  DBE  can  be  used  as  non-pharmacological  interventions  can  reduce  dyspnea  in  CHF patients.  Further  research  is  required  with  larger  respondents  to  increase  the  accuracy  of  the intervention.

## Keywords: CHF; diaphragmatic breathing exercise; dyspnea; pursed lip breathing

## Abstrak
Sesak  napas  pada  pasien Congestive  Heart  Failure (CHF)  dapat  menyebabkan  kematian  akibat kurangnya  suplai  oksigen  pada sel-sel    dan    organ    dalam    tubuh.  Penelitian  sebelumnya menunjukkan Pursed  Lip  Breathing (PLB) dan Diaphragmatic  Breathing  Exercise (DBE) merupakan  intervensi  non  farmakologi  yang  dapat  menurunkan  sesak  napas  pasien  CHF.  Studi kombinasi  keduanya  dengan  penerapan  di  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  masih  terbatas.  Studi  ini bertujuan  untuk  mengetahui  hasil  penerapan  kombinasi  PLB  dan  DBE  terhadap  frekuensi  napas, saturasi oksigen dan skala sesak napas pada pasien CHF. Studi ini menggunakan metode studi kasus. Partisipan  merupakan  5  pasien  dengan  CHF  yang  mengalami  sesak  napas.  Teknik  pengambilan sampel  dilakukan  dengan purposive  sampling .  Pengumpulan  data  dilakukan  pengukuran  frekuensi napas  dengan  jam  tangan dan  lembar  observasi,  saturasi  oksigen  dengan pulse  oximetry ,  dan  skala sesak napas dengan Numerical Rating Scale (NRS) yang dilakukan sebelum dan sesudah intervensi.
DOI: 10.14710/hnhs.6.2.2023.86-95 Received:  25  September  2023;  Revised:  5  December  2023;  Accepted:  5  Januari  2024;  Online:  8 January 2024
Intervensi  kombinasi  PLB  dan  DBE  yang  dilakukan  selama  5  siklus dimana  setiap  siklus terdiri  dari PLB 5 kali,  dilanjutkan  DBE  5  kali  dan  istirahat  selama  2  menit.  Studi  dilakukan  di  IGD  salah  satu rumah  sakit  di  Semarang  pada  bulan  Mei  hingga  Juni  2023.  Data  dianalisis  dengan five  analytic techniques. Setelah dilakukan intervensi menunjukkan terjadinya penurunan frekuensi napas dari rata- rata 25,2x/menit menjadi 20,8x/menit, skala sesak napas dari rata-rata 5 menjadi 4, serta peningkatan saturasi  oksigen  dari  rata-rata  97,8%  menjadi  98,8%.  Hal  ini  menunjukkan  PLB  dan  DBE  dapat dijadikan  sebagai  intervensi  non  farmakologi  dalam  mengatasi  sesak  napas  pasien  CHF.  Penelitian selanjutnya  diperlukan  dengan  jumlah  responden  yang  lebih  besar  untuk  meningkatkan  keakuratan intervensi.
Kata kunci: CHF ; diaphragmatic breathing exercise; pursed lip breathing ; sesak napas

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  data  World  Health  Organization  (WHO)  (2020)  menyatakan  jumlah kasus Congestive Heart Failure (CHF) di dunia mencapai 64,34 juta kasus dengan 9,91 juta kematian  (WHO,  2020).  Sedangkan  di  Indonesia,  pada  tahun  2018  CHF  menjadi  penyebab kematian  kedua  setelah  penyakit  stroke  dengan  prevalensi  sebesar  1,5%  atau  sekitar 1.017.290  penduduk  mengalami  CHF  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2021). Berdasarkan data rekam medis RSUP Dr. Kariadi, dalam 1 tahun terakhir terdapat 477 pasien dengan CHF.
Penatalaksanaan  sesak  napas  pada  pasien  CHF  dapat  dilakukan  secara  farmakologis dan  non  farmakalogis  Bentuk  latihan  pernapasan  yang  terbukti  efektif  untuk  mengatur  pola napas  dan  menurunkan  sesak  napas  pada  CHF  yaitu pursed  lip  breathing (PLB) dan diaphragmatic  breathing  exercise (DBE).  PLB  merupakan  latihan  pernapasan  dengan menghirup udara melalui hidung dan mengeluarkan udara dengan cara bibir lebih dirapatkan atau  dimonyongkan  dengan  waktu  ekshalasi  lebih  diperpanjang  (Smeltzer  &  Bare,  2016). DBE  merupakan  latihan  pernapasan  yang  dapat  meningkatkan  aktivitas  saraf  frenikus  yang mengoordinasi  otot  diafragma  melakukan  inspirasi  dan  ekspirasi  bekerja  lebih  optimal. Inspirasi  yang  panjang,  dalam,  dan  perlahan  pada  DBE  dapat  meningkatkan  kekuatan  otot inspirasi sehingga pengembangan paru dapat meningkat dan mencegah kolapsnya alveoli (Lee et al., 2017) .
Penelitian  yang  dilakukan  Srimookda  et  al.  (2021)  menunjukkan  PLB dapat menurunkan  sesak  napas  pada  pasien  dengan Acute  Heart  Failure yang  datang  ke  IGD dengan  skor dyspnea dari  8,85  menjadi  3,63    (Srimookda  et  al.,  2021).  DBE efektif  untuk menurunkan sesak napas pada pasien CHF  (Sepdianto, 2013). Akan tetapi,  pada PLB hanya berfokus pada pernapasan panjang untuk memaksimalkan pengeluaran CO 2 . Sedangkan DBE berfokus pada pernapasan untuk meningkatkan inspirasi dan ekspirasi.   Penelitian kombinasi keduanya  masih  terbatas.  Oleh  karena  itu,  studi  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hasil penerapan  kombinasi  PLB  dan  DBE  terhadap  frekuensi  napas,  saturasi  oksigen  dan  skala sesak napas pada pasien CHF di IGD.

## METODE
Studi ini menggunakan metode studi kasus dengan melibatkan lima pasien di Instalasi Gawat Darurat. Studi kasus merupakan penelitian yang dilakukan secara intensif, terinci dan mendalam  terhadap  suatu  kasus  tertentu  baik  dalam  tingkat  perorangan  maupun  kelompok (Susanto, 2020). Kasus spesifik dalam penelitian ini yaitu pasien CHF dengan sesak napas di IGD salah satu rumah sakit di Semarang. Variabel outcome dalam penelitian yaitu frekuensi
napas,  saturasi  oksigen  dan  skala  sesak  napas.  Frekuensi  napas  merupakan  jumlah  napas selama  1  menit  dengan  nilai  normal  pada  orang  dewasa  12-20  x/menit.  Saturasi  oksigen merupakan presentasi hemoglobin yang berikatan dengan oksigen dalam darah arteri dengan nilai normal 95%-100%. Sedangkan skala sesak napas merupakan  tingkatan  intensitas  sesak napas pada pasien yang dapat dinilai dengan instrumen tertentu (Srimookda et al., 2021).
Teknik  pengambilan  sampel  pada  penelitian  dilakukan  dengan purposive  sampling yaitu  teknik  pemilihan  sampel  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  (Sugiyono,  2018). Kriteria  inklusi  meliputi  pasien  dengan  CHF  yang  mengalami  sesak  napas,  mengalami hipoksia  ringan  (saturasi  oksigen  91-95%)  dan  mengalami  peningkatan  frekuensi  napas  (> 22x/menit).  Sedangkan  kriteria  eksklusi  meliputi  pasien  dengan  CHF  yang  mengalami penurunan  kesadaran  (nilai Glasgow  Coma  Scale [GCS]  <13),  memiliki  kontra  indikasi seperti  mengalami  peningkatan  tekanan  intrakranial,  mengalami  cedera  kepala  atau  tulang belakang,  mengalami flail  chest dan  mengalami  perdarahan  dengan  ketidakstabilan hemodinamik (Babu et al., 2016) serta menolak diberikan intervensi.
Pasien  telah  memberikan  persetujuan  penerapan  intervensi  dan  publikasi  hasil penerapan intervensi yang dapat menjadi jaminan etik pada studi kasus ini. Studi kasus tidak termasuk  riset  yang  direncanakan  karena  menjelaskan  hal  unik  yang  sudah  terjadi.  Oleh karena itu, informed consent yang diberikan kepada partisipan cukup  menjadi bukti jaminan etik pada studi kasus (Shevell, 2004).  Selain itu, penulis melakukan pertimbangan etik yaitu non  maleficence (tidak  membahayakan)  dimana  penerapan  intervensi  dilakukan  pada  pasien dengan  hipoksia  ringan  (saturasi  oksigen  91-95%)  dan  kelima  pasien  menggunakan  oksigen nasal kanul 3 lpm selama pemberian intervensi PLB dan DBE.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  beberapa  tahapan,  meliputi:  1)  mengkaji  data pasien berdasarkan rekam  medis, seperti riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan penunjang; 2)  mengkaji  frekuensi  napas,  saturasi  oksigen,  dan  skala  sesak  napas  pasien;  3) mendokumentasikan  hasil  pengkajian  dan  menentukan  sampel  sesuai  dengan  kriteria  inklusi dan  eksklusi;  4)  memposisikan  pasien semi  fowler dan  memandu  pasien  untuk  menerapkan PLB  dan  DBE  kepada  pasien  selama  5  siklus  dimana  setiap  siklus  PLB  sebanyak  5  kali, kemudian melakukan DBE sebanyak 5 kali dan istirahat selama 2 menit. Lalu melanjutkannya sampai  5  siklus;  dan  5)  mengkaji  ulang  dan  mendokumentasikan  frekuensi  napas,  saturasi oksigen,  dan  skala  sesak  setelah  intervensi.  Selama  penerapan  intervensi  PLB  dan  DBE, kelima  pasien  menggunakan  oksigen  nasal  kanul  3  liter/  menit.  Intervensi  PLB  dan  DBE merupakan terapi non farmakologi yang tidak memiliki efek negatif.
Instrumen  yang  digunakan  dalam  studi  ini  yaitu  alat  tulis,  jam  tangan,  pengukuran pulse oximetry dan Numerical Rating Scale (NRS) dengan skala 1-10. NRS terbagi menjadi 4 tingkat  dimana  skala  0  berarti  tidak  ada  sesak  napas,  skala  1-4  berarti  sesak  napas  ringan, skala 5-6 berarti sesak napas sedang dan skala 7-10 berarti sesak napas berat (Wysham et al., 2015).
Analisa  data  dilakukan  dengan five  analytic  techniques (Yin,  2014) . Tahap  pertama dilakukan  dengan  mempelajari  teori  dari  CHF,  intervensi  DBE  dan  PLB  untuk  memastikan validitas  intervensi  yang  diberikan  kepada  pasien.  Selanjutnya  melakukan  pengkajian, menerapkan  intervensi  kombinasi  PLB  dan  DBE  serta  mendokumentasikan  respon  pasien pada lembar observasi. Kemudian, peneliti melakukan analisis data yang meliputi interpretasi data  klinis  pasien  dan  hasil  penerapan  kombinasi  PLB  dan  DBE  pada  pasien.  Lalu,  peneliti melakukan  penelusuran  teori  terkait  respon  dan  luaran  yang  ditunjukkan  pasien  sehingga dapat mengetahui proses intervensi PLB dan DBE dalam mempengaruhi respon pasien. Pada
tahap  akhir  dilakukan  sintesis  teori  yang  relevan  dengan  hasil  studi  serta  menguatkan rasionalisasi dengan studi terdahulu terkait keefektifan intervensi kombinasi PLB dan DBE.

## HASIL

## Kondisi Klinis Pasien
Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien dan rekam medis didapatkan beberapa data kondisi klinis pasien yang ditampilkan pada tabel 1.
Tabel 1. Kondisi Klinis Pasien Hasil Pengkajian Kondisi Klinis Pasien Kasus I Kasus II Kasus III Kasus IV Kasus V Usia 84 tahun 69 tahun 70 tahun 47 tahun 56 tahun Jenis Kelamin Laki – laki Laki - laki Perempuan Laki – laki Perempuan Diagnosis medis CHF NYHA III CHF NYHA II CHF NYHA IV CHF NYHA III CHF NYHA III Airway Jalan napas paten,  tidak  ada suara napas tambahan Jalan napas paten,  tidak  ada suara napas tambahan Jalan napas paten,  tidak  ada suara napas tambahan Jalan  napas  paten, tidak ada suara napas tambahan Jalan napas paten,  tidak  ada suara napas tambahan Breathing Tampak penggunaan  otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, pernapasan  cepat dan  dangkal,  RR
24x/menit,  SpO 2
99% ( nasal canul 3  lpm),  tidak  ada suara ronki Tampak penggunaan  otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, pernapasan  cepat dan  dangkal,  RR 28x/menit,  SpO 2 97% ( nasal canul 3  lpm),  tidak  ada suara ronki Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, pernapasan cepat dan dangkal, RR 26x/menit, SpO 2 97% ( nasal canul 3  lpm), ada  suara  ronki halus Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, pernapasan cepat dan  dangkal,  RR 24x/menit, SpO 2
98%  ( nasal  canul 3 lpm), ada suara ronki halus Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, pernapasan cepat dan dangkal, RR 24x/menit, SpO 2 98% ( nasal canul 3  lpm), ada suara ronki Circulation TD 148/92 mmHg, HR 73x/menit, capillary refill time <  3  detik, akral teraba hangat, tidak terdapat pitting edema, suhu 36,5°C, JPV  5±2 TD 145/78 mmHg, HR 85x/menit, capillary refill time <  3  detik, akral teraba hangat, tidak terdapat pitting edema, suhu 36,8°C, JVP 5±3 TD 155/98 mmHg, HR 94x/menit, capillary  refill time <  3  detik, akral teraba hangat,  terdapat pitting edema derajat  dengan kedalaman ±2mm, suhu 36,2°C, JVP 5±2 TD  95/63  mmHg, HR 98x/menit, capillary  refill  time <  3  detik,  akral teraba hangat, terdapat pitting edema derajat 2 dengan  kedalaman ±3  mm  di  kedua ekstremitas  bawah, suhu  36,2°C,  JVP 5±4 TD 105/77 mmHg, HR 87x/menit, capillary  refill time <  3  detik, akral teraba hangat, tidak terdapat pitting edema, suhu 36,8°C, JVP 5±3 Disability Kesadaran compomentis, GCS: 15 (E 4 V 6 M 5 ),  pupil isokor  2/2  mm, reflek cahaya +/+ Kesadaran compomentis, GCS: 15
(E 4 V 6 M 5 ),  pupil isokor  2/2  mm, reflek cahaya +/+
Kesadaran compomentis, GCS: 15
(E 4 V 6 M 5 ),  pupil isokor  2/2  mm, reflek cahaya +/+ Kesadaran compomentis, GCS: 15  (E 4 V 6 M 5 ),  pupil isokor 2/2 mm, reflek cahaya +/+ Kesadaran compomentis, GCS: 15
(E 4 V 6 M 5 ),  pupil isokor  2/2  mm, reflek cahaya
+/+
Tabel 1. Kondisi Klinis Pasien
(lanjutan) Hasil Pengkajian Kondisi Klinis Pasien Kasus I Kasus II Kasus III Kasus IV Kasus V Hasil Pemeriksa- an  Analisa Gas Darah - - FiO 2 32% pH 7,456 ( High ) PCO 2 37,0 mmHg PO 2 100,8 mmHg HCO 3 - 25,6 mmol/L TCO 2 26,7 mmol/L Beecf 1,6 mmol/L BE (B) 1,8 mmol/L SO 2 c 97,9% A-aDO 2 4,3 mmHg RI 0.0 FiO 2 32% pH 7,438 PCO 2 39,2 mmHg
PO 2 156,0  mmHg ( High ) HCO 3 - 26,0 mmol/L TCO 2 27,2  mmol/L
( High ) Beecf 1,7 mmol/L BE (B) 1,6 mmol/L SO 2 c 99,1 % A-aDO 2 11,6 mmHg RI 0,2
FiO 2 32% pH 7,449 PCO 2 46,0 mmHg ( High ) PO 2 100,6 mmHg HCO 3 - 31,3
mmol/L ( High ) TCO 2 32,8 mmol/L ( High ) Beecf 7,2 mmol/L ( High ) BE (B) 6,1
mmol/L ( High ) SO 2 c 99,1%
A-aDO 2 49,5 mmHg RI 0,1
Keterangan: NYHA = New York Heart Association Classification, LV = Left Ventricular , LA = Left Antricular , MR = Mitral Regurgitation , LVH = Left Ventricular Hyperthrophy , LVEF = Left Ventricular Ejection Fraction , RV  = Right  Ventricular, TAPSE  = Tricuspid  Annular  Plane Systolic  Exursion, TR = Tricuspid  Regurgitation , PR = Pumonary Regurgitation .
Tabel  1  menunjukkan  rata-rata  usia  pasien  yaitu  65,2  tahun  dengan  40%  pasien berusia  <  60  tahun  dan  60%  pasien  berusia  >  60  tahun.  Distribusi  pasien  berdasarkan  jenis kelamin  yaitu  40%  perempuan  dan  60%  laki-laki  dengan  mayoritas  responden  (60%) termasuk  dalam  klasifikasi  CHF  NYHA  III.  Berdasarkan  penyakit  penyerta,  60%  memiliki riwayat penyakit hipertensi dan 40% memiliki riwayat Diabetes Melitus (DM) tipe 2. Selain itu, 100% pasien mengalami cardiomegaly dan penurunan LVEF. Hasil pemeriksaan analisis gas  darah  menunjukkan  seorang  pasien  mengalami  alkalosis  metabolik  terkompensasi sempurna.

## Penerapan Intervensi Kombinasi PLB dan DBE terhadap Frekuensi Napas, Skala Sesak Napas, dan Saturasi Oksigen pada Pasien CHF
Partisipan  melakukan  PLB  dan  DBE  selama  lima  siklus.  Selanjutnya  dilakukan pengkajian  kembali  pada  frekuensi  napas,  skala  sesak  napas,  dan  saturasi  oksigen  yang ditampilkan  pada  Tabel  2  yang  menunjukkan  terjadi  penurunan  frekuensi  napas  dan  skala sesak  napas  serta  peningkatan  saturasi  oksigen  setelah  diberikan  intervensi  kombinasi  PLB dan  DBE.  Penurunan  frekuensi  napas  paling  sedikit  terjadi  pada  kasus  V  dengan  frekuensi napas  menurun  dari  24x/menit  menjadi  22x/menit.  Rata-rata  frekuensi  napas  pasien  CHF sebelum  intervensi  yaitu  25,2x/menit.  Sedangkan  rata-rata  frekuensi  napas  pasien  CHF setelah  dilakukan  intervensi  kombinasi  PLB  dan  DBE  yaitu  20,8  x/menit.  Selain  itu,  terjadi penurunan skala sesak napas pada kelima pasien setelah dilakukan intervensi kombinasi PLB dan  DBE.  Rata-rata  skala  sesak  napas  pasien  CHF  sebelum  intervensi  yaitu  5  (kategori sedang).  Sedangkan  rata-rata  skala  sesak  napas  pasien  CHF  sesudah  intervensi  kombinasi PLB dan DBE yaitu 4 (kategori ringan). Selain itu, terjadi peningkatan saturasi oksigen pada
empat pasien, sedangkan pada kasus V memiliki saturasi oksigen yang sama antara sebelum dan sesudah intervensi yaitu dengan saturasi oksigen 98%. Rata-rata saturasi oksigen pasien CHF  sebelum  intervensi  yaitu  97,8%.  Sedangkan  rata-rata  saturasi  oksigen  pasien  CHF sesudah intervensi kombinasi PLB dan DBE yaitu 98,8%.
Tabel 2. Hasil Penerapan Intervensi PLB dan DBE terhadap Frekuensi Napas, Skala Sesak Napas, dan
Saturasi Oksigen pada Pasien CHF Variabel Keterangan Partisipan Kasus I Kasus II Kasus III Kasus IV Kasus V Frekuensi Napas (x/menit) Sebelum Intervensi 24 28 26 24 24 Sesudah Intervensi 20 22 22 18 22 Skala Sesak Napas Sebelum Intervensi 6 5 5 4 5 Sesudah Intervensi 5 4 4 3 4 Saturasi Oksigen (%) Sebelum Intervensi 99 97 98 97 98 Sesudah Intervensi 100 99 99 99 98

## PEMBAHASAN

## Penerapan Intervensi Kombinasi PLB dan DBE terhadap Frekuensi Napas
Pada kelima pasien mengalami penurunan frekuensi napas setelah diberikan intervensi kombinasi  PLB  dan  DBE.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  Mulyadi  et  al.  (2022) menunjukkan  intervensi  PLB  dan  DBE  dapat  menurunkan  frekuensi  napas. Kombinasi  PLB dan  DBE  tersebut  dapat  meningkatkan  fungsi  paru-paru  dan  menginduksi  pola  penapasan yang  halus  dan  lambat.  Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena  selama  PLB  dapat  terjadi peningkatan  tekanan  rongga  mulut  dan  peningkatan  intratrakheal  sehingga  memaksimalkan pengeluaran CO 2 (Sakhaei et al., 2018). Selanjutnya pasien akan melakukan pernapasan DBE, dimana  saat  inspirasi  otot  diafragma  akan  tertekan  ke  bawah  sehingga  paru-paru  dapat mengembang  secara  maksimal.  Hal  tersebut  menyebabkan  tekanan  udara  di  paru-paru  lebih rendah daripada udara luar sehingga udara yang mengandung oksigen akan masuk ke dalam paru-paru.  Sedangkan  pada  saat  ekspirasi,  otot  diafragma  akan  mengembang  dan  menekan paru-paru  sehingga  paru-paru  akan  menyempit  dan  memiliki  tekanan  yang  lebih  besar  dari pada  udara  luar.  Hal  tersebut  dapat  menyebabkan  udara  yang  mengandung  karbon  dioksida keluar  secara  maksimal  dari  paru-paru  ke  luar  tubuh  (Sepdianto,  2013).  Apabila  oksigen dalam  tubuh  tercukupi  maka  frekuensi  pernapasan  dapat  menurun  dalam  rentang  normal (Srimookda  et  al.,  2021).  Oleh  karena  pada  kelima  pasien  menunjukkan  adanya  penurunan frekuensi pernapasan setelah intervensi kombinasi PLB dan DBE.
Berdasarkan hasil pengkajian, mayoritas pasien dengan CHF NYHA III. Akan tetapi, pada masing-masing pasien dengan CHF NYHA III memiliki outcome frekuensi pernapasan yang  berbeda.  Hal  tersebut  dapat  dipengaruhi  oleh  usia,  dan  kondisi  pasien.  Penurunan frekuensi  napas  paling  sedikit  terjadi  pada  kasus  V.  Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena  pada kasus  V  mengalami  edema  pulmo.  Edema  paru  menunjukkan  adanya  akumulasi  cairan  di interstial paru dan alveoli ketika vena pulmonalis dan aliran balik vena di atrium kiri melebihi keluaran  dari  ventrikel  kiri  (Yulianti  &  Chanif,  2021).  Akibatnya  terjadi  gangguan  proses ventilasi di alveoli dan perfusi di kapiler.
Selain  kondisi  pasien,  usia  juga  dapat  mempengaruhi  keefektifan  intervensi.  Pada kasus  I  dengan  usia  84  tahun,  dimana  bertambahnya  usia  berhubungan  dengan  penurunan fungsi  paru-paru.  Sedangkan  kasus  IV  berusia  47  tahun.  Hal  tersebut  sejalan  dengan
penelitian  Mulyadi  et  al.  (2022)  yang  menunjukkan  intervensi  PLB  dan  DBE  lebih  efektif diterapkan  pada  responden  dewasa  awal  dan  dewasa  akhir  dibandingkan  pada  responden lansia.  Pada  lansia  dapat  terjadi  atrofi  otot  pernafasan  dan  penurunan  kekuatan  otot pernafasan.  Kedua  hal  ini  menyebabkan  pengembangan  paru  tidak  terjadi  sebagai  mestinya sehingga pasien mengalami kekurangan suplai O 2 dan hal ini dapat menyebabkan kompensasi peningkatan  frekuensi  napas  yang  dapat  menyebabkan  kelelahan  otot-otot  pernafasan  pada lansia (Junaidin, 2021).

## Penerapan Intervensi Kombinasi PLB dan DBE terhadap Saturasi Oksigen
Keempat  pasien  mengalami  peningkatan  saturasi  oksigen,  sedangkan  pada  kasus  V memiliki  saturasi  oksigen  yang  sama  antara  sebelum  dan  sesudah  intervensi  yaitu  dengan saturasi  oksigen  98%.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  Sakhaei  et  al.  (2018)  yang menunjukkan PLB dapat meningkatkan saturasi oksigen 2,05% pada pasien PPOK. Sepdianto (2013) menunjukkan DBE mampu meningkatkan saturasi oksigen pada pasien dengan gagal jantung  sebesar  0,8%.  Intervensi  PLB  pada  saat  tahap  mengerucutkan  bibir  ini  dapat memperpanjang ekshalasi, hal ini akan mengurangi  udara yang terjebak di  jalan napas, serta meningkatan  pengeluaran  CO 2 dan  menurunkan  kadar  CO 2 dalam  darah  arteri  serta  dapat meningkatkan O 2 (Smeltzer & Bare, 2016). Setelah melakukan PLB, pasien akan melakukan DBE  dimana  akan  memaksimalkan  fungsi  paru  dalam  menghirup  udara  yang  mengandung oksigen  sehingga  jumlah  dalam  alveolus  akan  meningkat  (Sepdianto,  2013).  Saat  oksigen memasuki alveolus dan berdifusi ke kapiler darah maka oksigen akan diikat oleh hemoglobin dan membentuk oksihemoglobin dan diedarkan ke seluruh tubuh sehingga terjadi peningkatan saturasi oksigen (Hamasaki, 2020).
Kasus V menunjukkan saturasi yang sama sebelum dan sesudah intervensi kombinasi PLB dan DBE yaitu dengan saturasi 98%. Hal tersebut dapat terjadi karena Ny. S mengalami edema  pulmo.  Edema  paru  menunjukkan  adanya  akumulasi  cairan  di  interstial  paru  dan alveoli  ketika  vena  pulmonalis  dan  aliran  balik  vena  di  atrium  kiri  melebihi  keluaran  dari ventrikel  kiri  (Yulianti  &  Chanif,  2021).  Akibatnya  terjadi  gangguan  proses  ventilasi  di alveoli dan perfusi di kapiler. Pada penilaian BGA kasus V diketahui terjadi peningkatan nilai AaDO 2 ( Alveolar-arterial  Oxygen  Difference )  dengan  nilai  49,5  mmHg  sedangkan  nilai normal AaDO 2 pada usia 50-60 tahun yaitu < 31 mmHg. AaDO 2 merupakan perbedaan antara PaO 2 dan  PaO 2 .  Peningkatan  AaDO 2 merupakan  salah  satu  penanda  pertukaran  O 2 yang abnormal (Morosin et al., 2016).
Hal  tersebut  dapat  menyebabkan  tidak  adanya  peningkatan  saturasi  oksigen  setelah pemberian intervensi kombinasi PLB dan DBE. Sedangkan pada dua pasien yaitu pada kasus III    berdasarkan  pemeriksaan X-Ray  Thorax menunjukkan  adanya  suspek  efusi  pleura  dan pada  kasus  V  menunjukkan  adanya  efusi  pleura,  tetapi  masih  memiliki  nilai  AaDO 2 dalam batas  normal  sehingga  tidak  terjadi  penurunan  yang  signifikan  pada  proses  difusi  oksigen. Selain  itu,  pada  dua  pasien  lainnya  tidak  mengalami  edema  pulmo  sehingga  proses  difusi oksigen tidak terganggu dan saturasi dapat meningkat setelah intervensi kombinasi PLB dan DBE.
Intervensi  paling  efektif  diterapkan  pada  Kasus  II  pasien  dengan  CHF  NYHA  II, dimana  setelah  dilakukan  intervensi  PLB  dan  DBE  saturasi  oksigen  meningkat  dari  97% menjadi  99%.  Hal  tersebut  dapat  sejalan  dengan  penelitian  Alkan  (2017)  menunjukkan intervensi DBE dan PLB paling efektif diterapkan pada pasien dengan CHF NYHA II (Alkan Oz  et  al.,  2017).  Hal  tersebut  karena  semakin  tinggi  klasifikasi  NYHA  maka  gejala  sesak napas  yang  dirasakan  akan  semakin  memberat.  Selain  itu,  pada  kasus  IV  tidak  mengalami
efusi  pleura  dan  edema  pulmo  sehingga  pasien  tidak  mengalami  gangguan  proses  difusi oksigen  dan  keefektifan  intervensi  kombinasi  PLB  dan  DBE  dapat  didapatkan  secara maksimal.

## Penerapan Intervensi Kombinasi PLB dan DBE terhadap Skala Sesak Napas
Pada  kelima  pasien  terjadi  penurunan  skala  sesak  napas  setelah  dilakukan  intervensi kombinasi  PLB  dan  DBE.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  Yang  et  al.  (2022)  yang menunjukkan  adanya  pengaruh  kombinasi  PLB  dan  DBE  dalam  menurunkan  derajat  sesak napas.  Saat  PLB,  pasien  akan  menghirup  napas  melalui  hidung  dan  mengeluarkan  melalui bibir  yang  dikerucutkan  yang  bermanfaat  untuk  meningkatkan  pertukaran  gas,  menurunkan tingkat  pernapasan,  meningkat  volume  tidal,  dan  meningkatkan  aktivitas  otot  inspirasi  dan ekspirasi.  PLB  dapat  memperpanjang  waktu  ekspirasi  dan  meningkatkan  resistensi  saluran napas  eksternal  sehingga  dapat  memaksimalkan  pengeluaran  udara  di  paru-paru.  Latihan respirasi ini dapat mengurangi sesak napas karena aktivitas maupun karena kecemasan (Alkan Oz et al., 2017).  Selanjutnya pasien akan melakukan DBE yang dapat meningkatkan efisiensi kontraksi  diafragma  sehingga  mencegah  terjadinya  kontradiksi  gerakan  inspirasi  dada  dan perut.  Kombinasi  kedua  efek  tersebut  dapat  memberikan  efek  sinergis  dan  mendorong peningkatan  fungsi  paru  (Yang  et  al.,  2022).  Peningkatan  fungsi  paru  yang  maksimal  dapat menurunkan skala sesak napas.

## Keterbatasan Penelitian
Evaluasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan skala sesak napas dilakukan  satu kali setelah pelaksanaan intervensi. Hal tersebut dapat meningkatkan bias karena frekuensi napas, saturasi  oksigen,  dan  skala  sesak  napas  dapat  bersifat  fluktuatif.  Oleh  karena  itu,  penelitian selanjutnya  diharapkan  dapat  melakukan  evaluasi  setelah  intervensi  dalam  beberapa  waktu sehingga dapat mengurangi terjadinya bias penelitian.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kombinasi PLB dan DBE dapat menurunkan frekuensi napas, meningkatkan saturasi oksigen,  dan  menurunkan  skala  sesak  napas  pada  pasien  dengan  CHF.  Kombinasi  PLB  dan DBE  paling  efektif  diterapkan  pada  pasien  CHF  NYHA  II.  Peneliti  selanjutnya  diharapkan dapat  menggunakan  jumlah  responden  yang  lebih  banyak  untuk  meningkatkan  keakuratan penelitian terkait pengaruh PLB dan DBE pada pasien CHF dengan sesak napas.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih penulis ucapkan kepada civitas akademik Universitas Diponegoro, Departemen Ilmu Keperawatan, RSUP dr. Kariadi dan kepada semua pihak  terkait yang telah  membantu proses studi ini dari awal sampai akhir.

## KONTRIBUSI PENULIS
Semua penulis mempunyai kontribusi dalam merancang penelitian, pengambilan data, analisis data, penulisan manuskrip, dan revisi.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Dalam artikel ini, semua penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

## DAFTAR PUSTAKA
Babu,  B.,  Ealias,  J.,  &  Venunathan,  A.  (2016).  Pursed  lip  breathing  exercise  –  a  self- management approach anveshana international journalof research in pharmacy and life sciences pursed lip breathing exercise – a self-management approach towards shortness of breath. Anveshana International Journal of Research in Pharmacy and Life Sciences , 1 (1), 41–45.
Hamasaki,  H.  (2020).  Effects  of  diaphragmatic  breathing  on  health:  A  narrative  review. Medicines , 7 (10), 65. https://doi.org/10.3390/medicines7100065
Junaidin,  J.  (2021).  Perbandingan  latihan  pursed  lip  breathing  dan  meniup  balon  terhadap kekuatan  otot  napas  pada  pasien  penyakit  paru  obstruksi  kronis  di  Balai  Besar Kesehatan  Paru  Masyarakat  Makassar. An  Idea  Health  Journal , 1 (1),  62-66. https://doi.org/10.53690/ihj.v1i1.40
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2021). Hasil  utama  Riskesdas  2020 . https://www.kemkes.go.id/app_asset/file_content_download/Profil-Kesehatan- Indonesia-2020.pdf
Lee,  H.  Y.,  Cheon,  S.  H.,  &  Yong,  M.  S.  (2017).  Effect  of  diaphragm  breathing  exercise applied on the basis of overload principle. Journal of Physical Therapy Science , 29 (6), 1054–56. https://doi.org/10.1589/jpts.29.1054
Morosin, M., Vignati, C., Novi, A., Salvioni, E., Veglia, F., Alimento, M., … & Agostoni, P. (2016).  The  alveolar  to  arterial  oxygen  partial  pressure  difference  is  associated  with pulmonary  diffusing  capacity  in  heart  failure  patients. Respiratory  Physiology  and Neurobiology , 233 , 1-6. https://doi.org/10.1016/j.resp.2016.06.004
Mulyadi, Junita, I. M., Zulfikar, T., Yusuf, N., Azhary, M., & Salim, H. M. (2022). The effect of pursed-lips breathing and diaphragm exercises on the quality of life of COPD patient assessed  by  six-minutes  walk  test. Bali  Medical  Journal , 11 (3),  1116-20. https://doi.org/10.15562/bmj.v11i3.3474
Oz  Alkan,  H.,  Uysal,  H.,  Enç,  N.,  &  Yigit,  Z.  (2017).  Influence  of  breathing  exercise education  applied  on  patients  with  heart  failure  on  dyspnoea  and  quality  of  sleep:  A randomized  controlled  study. International  Journal  of  Medical  Research  &  Health Sciences , 107-113.
Sakhaei, S., Sadagheyani, H. E., Zinalpoor, S., Markani, A. K., & Motaarefi, H. (2018). The impact  of  pursed-lips  breathing  maneuver  on  cardiac,  respiratory,  and  oxygenation parameters  in  COPD  patients. Open  Access  Macedonian  Journal  of  Medical  Sciences , 6 (10), 1851-6. https://doi.org/10.3889/oamjms.2018.407
Sepdianto, T. C. (2013). Peningkatan saturasi oksigen melalui latihan diphragmatic breathing pada  pasien  gagal  jantung. Jurnal  Keperawatan  dan  Kebidanan , 1 ,  477-84. http://www.archives-pmr.org/article/0003-9993(92)90204-A/pdf
Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. (2016). Keperawatan medikal bedah (Handbook for Brunner &
Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing) (Edisi 12). EGC.
Srimookda,  N.,  Saensom,  D.,  Mitsungnern,  T.,  Kotruchin,  P.,  &  Ruaisungnoen,  W.  (2021). The  effects  of  breathing  training  on  dyspnea  and  anxiety  among  patients  with  acute heart failure at emergency department. International Emergency Nursing , 56 (February), 101008. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2021.101008
Sugiyono. (2018). Metode penelitian kuantitatif, kualitatif, R & B . Alfabeta.
Susanto, T. D. (2020). Metode penelitian studi kasus (case study) . https://notes.its.ac.id/tonydwisusanto/2020/08/30/metode-penelitian-studi-kasus-case- study/
WHO.  (2020). WHO  reveals  leading  causes  of  death  and  disability  worldwide:  2000-2019 . World  Health  Organization  (WHO).  https://www.who.int/news/item/09-12-2020-who- reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019
Wysham, N. G., Miriovsky, B. J., Currow, D. C., Herndon, J. E., Samsa, G. P., Wilcock, A., & Abernethy, A. P. (2015). Practical dyspnea assessment: Relationship between the 0- 10  numerical  rating  scale  and  the  four-level  categorical  verbal  descriptor  scale  of dyspnea  intensity. Journal  of  Pain  and  Symptom  Management , 50 (4),  480-7. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.04.015
Yang, Y., Wei, L., Wang, S., Ke, L., Zhao, H., Mao, J., Li, J., & Mao, Z. (2022). The effects of pursed lip breathing combined with diaphragmatic breathing on pulmonary function and  exercise  capacity  in  patients  with  COPD:  A  systematic  review  and  meta-analysis.
Physiotherapy Theory and Practice , 38 (7), 847–857.
https://doi.org/10.1080/09593985.2020.1805834
Yin.  (2014).  Case  study  research  design  and  methods. Canadian  Journal  of  Program Evaluation , 30 (1), 108-10. https://doi.org/10.3138/cjpe.30.1.108
Yulianti,  Y.,  &  Chanif,  C.  (2021).  Penerapan  perubahan  posisi  terhadap  perubahan hemodinamik  pada  asuhan  keperawatan  pasien  congestive  heart  failure. Ners  Muda , 2 (2), 82. https://doi.org/10.26714/nm.v2i2.6275