## Pendekatan Sepsis dengan Skor SOFA

## I Made Prema Putra
Dokter PTT Dinas Kesehatan Kabupaten Belu, Nusa Tenggara Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score saat ini digunakan dalam pendekatan sepsis. Modifikasi skor SOFA, yaitu quickSOFA (qSOFA), dapat  digunakan  untuk  identifikasi  awal  sepsis  pada  pasien  yang  curiga  infeksi  sebelum  tersedianya  hasil  pemeriksaan  penunjang.  Dalam laporan kasus ini, seorang perempuan 50 tahun datang dengan keluhan sesak napas dan lemas. Dilakukan penilaian awal qSOFA dengan skor 2 berarti curiga sepsis, kemudian diidentifikasi disfungsi organ menggunakan skor SOFA dengan total skor 7. Pasien didiagnosis syok sepsis. Meskipun dengan resusitasi cairan adekuat, diperlukan vasopressor untuk menjaga MAP ≥65 mmHg. Pemberian antibiotik broad spectrum juga menjadi terapi utama karena tidak tersedia pemeriksaan kultur darah.
Kata kunci: Sepsis, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), QuickSOFA (qSOFA),

## ABSTRACT
Sequential  Organ  Failure  Assessment  (SOFA)  score  is  currently  used  in  sepsis  approach.  Modification  of  SOFA  scores  -  quickSOFA  (qSOFA) -  can  be  used  to  identify  early  sepsis  in  suspected  patients  prior  to  the  availability  of  investigation  results.  In  this  case  report,  50-year-old woman presents with shortness of breath and weakness. An initial assessment of qSOFA with score 2 means suspected sepsis; identification of organ dysfunction with SOFA score resulted a total score of 7. Patient was diagnosed with septic shock. Despite adequate fluid resuscitation, a vasopressor was needed to keep MAP ≥65 mmHg. Broad spectrum antibiotic is also given because of the unavailability of blood culture examination. I Made Prema Putra. Sepsis Assessment with SOFA Score
Keywords: Sepsis, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), QuickSOFA (qSOFA),

## PENDAHULUAN
Lebih  dari  sepertiga  kunjungan  rumah  sakit disebabkan  oleh  sepsis  dan  hampir  50% pasien  yang  masuk intensive care unit (ICU) adalah  pasien  dengan  sepsis. 1 Hal  ini  terkait dengan  besarnya  beban  ekonomi  di  bidang kesehatan yang makin memburuk jika angka kejadian  sepsis  makin  meningkat.  Sepsis dikaitkan dengan mortalitas hingga 40% dan sekitar  sepertiga  meninggal  dalam  48  jam pertama di ICU. 1 Kondisi tersebut menegaskan perlunya  diagnosis  segera  dan  tatalaksana awal,  khususnya  antimikroba  dan  resusitasi cairan. 1
Salah  satu  penghalang  utama  penanganan awal sepsis adalah kurangnya alat diagnostik dan hal ini diperparah oleh fakta bahwa sepsis adalah  kumpulan  gejala  yang  heterogen tanpa gold standard untuk diagnosis. 1 Selama beberapa tahun, kriteria systemic inflammatory response syndrome (SIRS)  dianggap  sebagai yang  utama  dalam  mendiagnosis  sepsis, namun  terlalu  sensitif  dan  pada  saat
bersamaan menghasilkan 1 negatif palsu dari 8  kasus  infeksi  dan  kegagalan  organ. 1,2 Pada tahun  2016  muncul  definisi  sepsis  terbaru dengan rekomendasi Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring dan quick SOFA (qSOFA) sebagai alat diagnostik sepsis. 2-5

## DEFINISI SEPSIS
Pada  pertemuan  internasional  tahun  2016 Society of Critical Care Medicine (SCCM)  dan European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) mengajukan definisi sepsis yang baru, dengan istilah Sepsis-3. 2-5 Pada definisi sepsis terbaru  dijelaskan  bahwa  sepsis  merupakan disfungsi  organ  yang  mengancam  nyawa ( life-threatening )  yang  disebabkan  oleh disregulasi  respons  tubuh  terhadap  adanya infeksi. 2-5 Definisi  yang  baru  meninggalkan penggunaan  kriteria systemic inflammatory response system (SIRS)  untuk  identifikasi adanya sepsis dan meninggalkan istilah sepsis berat ( severe sepsis ). 2-5
Definisi  sepsis-1,  yang  diajukan  pada
konferensi  tahun  1991  membentuk  kriteria SIRS. 1,2 Empat  kriteria  SIRS  disebutkan  yaitu: takikardi  (denyut  jantung  >90  kali/menit), takipneu  (laju  pernapasan  >20  kali/menit), demam  atau  hipotermia  (suhu  >38ºC  atau <36ºC),  dan  leukositosis  ( white blood cells / WBC >12.000/mm 3 , leukopenia (WBC <4.000/ mm 3 ),  atau  band  cells  ≥10%. 1,2 Pasien  yang memenuhi  2  kriteria  atau  lebih  disebut SIRS,  dan  sepsis-1  didefinisikan  sebagai infeksi  atau  dugaan  infeksi  yang  memicu SIRS. 1,2 Sepsis  yang  menimbulkan  komplikasi disfungsi organ disebut sepsis berat, yang bisa berkembang menjadi syok sepsis. Syok sepsis adalah  sepsis  yang  menyebabkan  hipotensi persisten  walaupun  dengan  resusitasi  cairan adekuat. 1,2
Pada  pertemuan  internasional  tahun  2001, membahas  mengenai  keterbatasan  definisi sepsis-1, namun belum ada yang menyarankan alternatif  karena  keterbatasan  bukti  ilmiah. 1,2 Akan  tetapi,  mereka  memperluas  kriteria diagnosis, dengan memperkenalkan premaputradxt@gmail.com
sepsis-2. 1,2 Untuk  diagnosis  sepsis,  harus terdapat  paling  sedikit  2  kriteria  SIRS  dan terdapat atau curiga infeksi. Pada tahun 2016, SCCM/ESICM mengevaluasi kriteria identifikasi pasien  sepsis,  dengan  membandingkan kriteria  tradisional  SIRS  dengan  metode  lain, yaitu Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) scoring . 2-5 Berdasarkan analisis direkomendasikan SOFA score untuk  menilai derajat disfungsi organ pada pasien sepsis. 2-5
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring dan quick SOFA (qSOFA) Disfungsi  organ  dapat  diidentifikasi  sebagai perubahan  akut  skor  total  SOFA  ( Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment )  ≥2 sebagai konsekuensi dari adanya infeksi. 2-5 Skor SOFA meliputi 6 fungsi organ, yaitu respirasi, koagulasi,  hepar,  kardiovaskular,  sistem  saraf pusat,  dan  ginjal  dipilih  berdasarkan  telaah literatur,  masing-masing  memiliki  nilai  0 (fungsi  normal)  sampai  4  (sangat  abnormal) yang  memberikan  kemungkinan  nilai  dari 0  sampai  24  ( Tabel 2 ). 2-5 Skoring  SOFA  tidak hanya dinilai pada satu saat saja, namun dapat dinilai  berkala  dengan  melihat  peningkatan atau penurunan skornya. 2,3
Variabel parameter  penilaian  dikatakan  ideal  untuk menggambarkan  disfungsi  atau  kegagalan organ. 2-5
Perubahan  skor  SOFA  memberikan  nilai prediktif yang tinggi. 3,6-9 Pada studi prospektif 352 pasien ICU, peningkatan skor SOFA 48 jam pertama  perawatan  memberikan  mortalitas paling  sedikit  50%,  sementara  penurunan skor  SOFA  memberikan  mortalitas  hanya 27%. 2,10 Tujuan  utama  skoring  kegagalan fungsi  organ  adalah  untuk  menggambarkan urutan komplikasi, bukan untuk memprediksi
mortalitas. Meskipun demikian, ada hubungan antara kegagalan fungsi organ dan kematian.
Menurut  panduan Surviving Sepsis Campaign (SSC)  2017,  identifikasi  sepsis  segera  tanpa menunggu  hasil  pemeriksaan  darah  dapat menggunakan  skoring  qSOFA. 6,7 Sistem skoring  ini  merupakan  modifikasi Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA). qSOFA hanya terdapat tiga komponen penilaian  yang  masing-masing  bernilai  satu ( Tabel 3 ). 2-5 Skor  qSOFA  ≥2  mengindikasikan terdapat  disfungsi  organ.  Skor  qSOFA direkomendasikan  untuk  identifikasi  pasien berisiko  tinggi  mengalami  perburukan  dan memprediksi lama pasien dirawat baik di ICU atau  non-ICU. 2,10 Pasien  diasumsikan  berisiko tinggi  mengalami  perburukan  jika  terdapat dua  atau  lebih  dari  3  kriteria  klinis.  Untuk
mendeteksi  kecenderungan  sepsis  dapat dilakukan uji qSOFA yang dilanjutkan dengan SOFA (Gambar). 2-5,7
Tabel 3. Skor quickSOFA. 2-5,7-10 Kriteria qSOFA Poin Laju pernapasan ≥ 22x/menit 1 Perubahan status mental/kesadaran 1 Tekanan darah sistolik ≤ 100 mmHg 1

## KASUS
Seorang perempuan berusia 50 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan sesak dan lemas sejak 6 jam. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit  pasien  mengeluh  nyeri  pinggang  kiri dan demam menggigil disertai mual, namun pasien  tidak  berobat  medis  hanya  minum obat tradisional. Keluhan dirasakan memberat sehingga  dibawa  ke  rumah  sakit.  Riwayat
Tabel 2. Sequential organ failure assessment (SOFA) score . 2-5
No. Sistem Organ SOFA Score 0 1 2 3 4 1. Respiratory , PO 2 /FiO 2 , mmHg (kPa) ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) dengan bantuan respirasi <100 (13,3) dengan bantuan respirasi 2. Koagulasi, Platelet, x10 3 /mm 3 ≥150 <150 <100 <50 <20 3. Hepar, Bilirubin, mg/dL <1,2 <1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 >12,0 4. Kardiovaskular MAP ≥ 70 mmHg MAP < 70 mmHg Dopamin < 5 atau Dobutamin (dosis berapapun) Dopamin 5,1 – 15 atau Epinefrin ≤0,1 atau norepinefrin ≤0,1 µg/kg/menit Dopamin > 15 atau Epinefrin > 0,1 atau norepinefin > 0,1 µg/ kg/menit 5. Sistem saraf pusat, Glasgow Coma Scale (GCS) 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 <6 6. Renal, kreatinin, mg/dL, urine output , mL/hari <1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 <500 >5,0 <200
Ket.: Dosis katekolamin diberikan dalam µg/kg/menit paling tidak 1 jam. FiO 2 : fraksi oksigen inspirasi; MAP: mean arterial pressure ; PO 2 : tekanan parsial oksigen.
Tabel 1. Perbandingan kriteria diagnostik sepsis. 1,2
Lama Baru SIRS Takikardi (>90x/menit) Tidak ada istilah SIRS Takipnea (>20x/menit)
Temperatur (<36ºC atau >38ºC) Leukositosis >12.000 µL -1 atau leukopeni <4.000 µL -1 Sepsis
SIRS + fokal infeksi
Suspek atau dengan infeksi + 2 dari 3 tanda qSOFA Tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg Laju pernapasan ≥22x/menit Penurunan kesadaran (GCS ≤13) Atau peningkatan skor SOFA ≥ 2 Sepsis Berat Sepsis + disfungsi organ Tidak ada istilah Sepsis Berat Laktat > 2 mmol/L Kreatinin > 2 mg/dL Bilirubin > 2 mg/dL Trombosit < 100.000 µL Koagulopati (INR >1,5) Syok Sepsis Sepsis + Hipotensi Sepsis + Setelah mendapatkan cairan yang adekuat Vasopresor untuk mencapai MAP >65 mmHg + Laktat  >2  mmol/L  setelah  mendapatkan  cairan resusitasi adekuat

## LAPORAN KASUS
penyakit sebelumnya tidak diketahui. Riwayat pengobatan  dikatakan  tidak  ada.  Riwayat penyakit keluarga juga tidak diketahui.
Pasien  datang  dengan  keadaan  umum  sakit berat,  kompos  mentis,  tekanan  darah  60/40 (MAP 47) mmHg, laju pernapasan 28 kali per menit, nadi takikardia 120 kali per menit lemah reguler,  suhu  tubuh  aksila  38,4  ºC,  dengan saturasi  oksigen  90-91%.  Pada  pemeriksaan fisik  didapatkan  tidak  anemis,  tidak  ikterus, reflek  pupil  +/+  3  mm/3  mm,  pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, tekanan vena jugularis  normal,  suara  jantung  reguler  tidak ada murmur ,  suara  paru  vesikuler  tidak  ada ronkhi  ataupun wheezing ,  pada  pemerikaan abdomen  didapatkan  nyeri  ketok  CVA  kiri, akral dingin, dan tidak ada edema.
Pemeriksaan  laboratorium  tidak  dapat dikerjakan  langsung,  dilakukan  pemeriksaan rekam  jantung  dengan  hasil  normal  ritme sinus  dan  pemeriksaan  gula  darah  acak menggunakan rapid test 92  g/dL. Assessment awal  yaitu  suspek  syok  sepsis  dengan diagnosis banding syok hipovolemik. Dilakukan  resusitasi  awal  dengan  oksigen  4 liter per menit per nasal kanul, cairan RL 1500 mL,  dan ceftriaxone 1  g  intravena  setiap  12 jam. Pemeriksaan tanda vital dilakukan berkala setiap 15 menit di UGD, cairan 1500 mL telah diberikan,  tekanan  darah  masih  60/40  (MAP 47) mmHg; diberikan dopamine mulai dosis 3 mcg/kgBB/menit  untuk  mencapai  MAP  ≥65 mmHg. Pasien juga diberi ranitidine 2 x 50 mg iv dan paracetamol oral 3 x 500 mg.
Pemeriksaan  laboratorium  setelah  3  jam resusitasi dengan hasil leukositosis 13.700/mL, trombositopenia  76.000/mL,  kreatinin  3,80 mg/dL, ureum 89,2 mg/dL, bilirubin total 0,42 mg/dL,  bilirubin  direk  0,21  mg/dL,  bilirubin indirek  0,21  mg/dL.  Elektrolit  kalium  3,47 mmol/L, natrium 131,36 mmol/L, klorida 96,14 mmol/L.  Pemeriksaan  urin  lengkap:  leukosit +2, protein +1, pH 5.5, bilirubin +2. Penilaian skor  SOFA  awal  yaitu  7  (tanpa  pemeriksaan analisis gas darah fraksi oksigen).
Tekanan  darah  mencapai  100/60  (MAP  70) mmHg dengan dopamine dosis 5 mcg/kgBB/ menit. Pasien menolak dirujuk ke Rumah Sakit Umum  Daerah  untuk  dirawat  di Intensive Care Unit (ICU)  karena  kendala  biaya,  pasien dipindahkan  ke  ruang  perawatan  biasa  dan diobservasi  setiap  30  menit.  Selama  3  jam
tekanan  darah  stabil  dengan  tekanan  darah terakhir  110/70  (83)  mmHg,  dosis dopamine diturunkan  menjadi  3  mcg/kgBB/menit. Tanda vital dipantau setiap 30 menit, tekanan darah  sempat  turun  hingga  80/50  mmHg (60)  mmHg  namun  kembali  stabil  dengan dopamine 3  mcg/kgBB/menit,  pasien  masih sesak  dengan  laju  pernapasan  24-28  per menit.
Pada  hari  ke-2  perawatan  pasien  sesak napas  berkurang.  Tekanan  darah  berkisar 90/60mmHg  –  110/80  mmHg  dengan dopamine 3 mcg/kgBB/menit, laju pernapasan 24-26  kali/menit,  suhu  aksila  37,9ºC. Pemeriksaan  laboratorium  ulang  leukositosis 16.800/mL,  Hb  8,8  g/dL,  trombositopenia 39.000/mL, kreatinin 4,80 mg/dL, ureum 184,6 mg/dL,  bilirubin  total  0,38  mg/dL,  bilirubin direk  0,22  mg/dL,  bilirubin  indirek  0,16  mg/ dL.  Skor  SOFA  yaitu  8.  Terapi  ditambah dengan ciprofloxacin 2 x 200 mg iv, dopamine dihentikan, dilakukan observasi tiap 2 jam.
Pada hari ke-3 perawatan demam naik turun, pinggang  kiri  sedikit  nyeri,  sesak  tidak  ada. Tekanan darah stabil 100/70 (80) mmHg, laju pernapasan  22  kali  per  menit,  suhu  tubuh aksila  38,0ºC.  Pemeriksaan  laboratorium ulang  leukositosis  19.000/mL,  Hb  9,2  g/dL, trombositopenia  63.000/mL,  kreatinin  5,02 mg/dL, ureum 223,0 mg/dL, bilirubin total 0,38 mg/dL,  bilirubin  direk  0,20  mg/dL,  bilirubin indirek  0,18  mg/dL.  Dilakukan  penilaian  skor SOFA 6. Terapi dilanjutkan.
Pada  hari  ke-5  perawatan  pasien  mengeluh lemas.  Tekanan  darah  stabil  110/70  (83) mmHg,  laju  pernapasan  20  kali  per  menit, suhu aksila 36,8ºC. Pemeriksaan laboratorium ulang  leukositosis  12.500/mL,  Hb  9,0  g/ dL,  trombositopenia  124.000/mL,  kreatinin 2,91  mg/dL,  ureum  82,0  mg/dL,  bilirubin total  0,40  mg/dL,  bilirubin  direk  0,22  mg/dL, bilirubin indirek 0,18 mg/dL. Skor SOFA yaitu 3.  Antibiotik  diganti  dengan levofloxacin oral 1x500  mg,  terapi  lain  dilanjutkan.  Pada  hari ke-6  perawatan  pasien  tidak  ada  keluhan lagi,  tanda  vital  dalam  batas  normal,  pasien diperbolehkan  pulang  dengan  obat  oral levofloxacin 1  x  500mg, paracetamol 3  x  500 mg.

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  dicurigai  adanya  infeksi  dengan kesadaran  kompos  mentis,  tekanan  darah
60/40  (MAP  47)  mmHg,  laju  pernapasan  28 kali per menit, skor qSOFA 2. Skor SOFA awal 7  (tanpa  pemeriksaan  fraksi  oksigen  karena keterbatasan  fasilitas).  pasien  didiagnosis sepsis, dengan dugaan syok sepsis; diagnosis banding syok hipovolemik. Diberikan resusitasi  cairan  1500  mL  RL,  namun  MAP masih <65 mmHg, diberikan drip dopamine 3 mcg/kgBB/menit  sampai  5  mcg/kgBB/menit MAP mencapai 65 mmHg. Pasien didiagnosis Syok Sepsis sesuai kriteria klinis ( Gambar 1 ).
Syok  sepsis  dinilai  secara  klinis  berdasarkan kebutuhan  vasopressor  untuk  menjaga  MAP ≥65  mmHg  dan  serum  laktat  >2  mmol/L walaupun  sudah  dengan  resusitasi  cairan adekuat. 2-7 Pada kasus ini diagnosis syok sepsis dilihat  dari  kebutuhan  vasopressor  untuk menjaga  MAP  ≥65  mmHg,  walaupun  tidak dilakukan  pemeriksaan  serum  laktat  karena keterbatasan fasilitas.
Resusitasi  cairan  awal  masih  sama  seperti panduan tahun 2012 dengan cairan kristaloid 30 mL/kg IV pada 3 jam pertama teridentifikasi sepsis. 6,7 Penilaian  status  cairan  statis  (CVP, ScVO 2) tidak  direkomendasikan  lagi. 6,7 Pada panduan  tahun  2017  direkomendasikan penggunaan  variabel  yang  dinamis  untuk memprediksi  respons  cairan  seperti passive leg raise , tekanan nadi, stroke volume . 6,7 Pasien diberi cairan RL 1500 mL, dilakukan penilaian status  cairan  dengan  tekanan  nadi  secara berkala.
Prioritas  utama  adalah  kendali  sumber infeksi  dan  melakukan  kultur. 2,6,7 Kultur harus  segera  dilakukan  apabila  mungkin untuk  mendapatkan  antibiotik  yang  tepat. Pemberian  antibiotik  dalam  1  jam  pertama setelah  teridentifikasi  sepsis.  Regimen antibiotik  dimulai  dengan  antibiotik broad spectrum sebelum patogen ditemukan, seperti vancomycin intravena loading dose 25-30 mg/ kg, β -lactam , fluoroquinolone . 6,7 Pada sebagian besar  pasien  direkomendasikan  rata-rata durasi  pemberian  7-10  hari.  Pertimbangkan penggunaan procalcitonin untuk  de-eskalasi antibiotik. 6,7 Pada  kasus  tersebut  diberikan antibiotik broad spectrum yaitu ceftriaxone 1  gram  setiap  12  jam  ditambahkan  dengan ciprofloxacin 200  mg  tiap  12  jam  secara intravena. Kultur tidak dapat dilakukan karena keterbatasan fasilitas.
Penggunaan  vasopressor  sangat  membantu
pada  hipotensi  menetap  walaupun  dengan resusitasi  cairan  adekuat,  dengan  target MAP  ≥65  mmHg. 6,7 Vasopressor  lini  pertama adalah norepinephrine 2-12  mcg/menit (tidak  ada  panduan  dosis  maksimum). 6,7 Pemberian  vasopressin  dan epinephrine dapat  dipertimbangkan  jika  target  MAP belum tercapai atau untuk menurunkan dosis norepinephrine . 6,7 Pertimbangkan penggunaan inotropik  jika cardiac output rendah  seperti pada septic cardiomyopathy . 6,7 Pada  kasus  ini diberikan  drip dopamine mulai  dosis  3  mcg/ kgBB/menit untuk mencapai MAP ≥65 mmHg.
Steroid  diindikasikan  pada  pasien  syok sepsis jika pemberian cairan dan vasopressor gagal  mencapai  hemodinamik  stabil. 6,7 Transfusi  darah  diindikasikan  hanya  jika  Hb <7  g/dL. 6,7 Ventilasi  mekanis  (ventilator) direkomendasikan  dengan  target  volume tidal 6  mL/kgBB  ideal.  Direkomendasikan posisi prone pada pasien sepsis-induced ARDS dan  rasio  Pa/FiO 2 <  150. 6,7,9,10 SSC  2017  juga merekomendasikan  ventilasi  osilasi  frekuensi tinggi/ventilasi protektif paru. 6,7,9,10

## SIMPULAN
Sepsis-3  ( new sepsis definition )  merupakan disfungsi organ yang mengancam nyawa ( life- threatening ) yang disebabkan oleh disregulasi dari  respons  tubuh  terhadap  adanya  infeksi. Diagnosis  dini  dan  penanganan  segera akan  memberikan  hasil  yang  baik.  Pada definisi  terbaru  istilah  SIRS  dan  sepsis  berat sudah  ditinggalkan,  dan  direkomendasikan Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring dan quick SOFA (qSOFA) sebagai  alat
diagnostik  sepsis.  Disfungsi  organ  dapat diidentifikasi  sebagai  perubahan  akut  pada skor  total  SOFA  ( Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment )  ≥2  sebagai konsekuensi  dari  adanya  infeksi.  Skor  SOFA meliputi  6  fungsi  organ,  yaitu  respirasi, koagulasi,  liver,  kardiovaskuler,  sistem  saraf pusat,  dan  ginjal.  Pada Surviving Sepsis
Campaign (SSC) 2016, identifikasi sepsis segera tanpa  menunggu  adanya  hasil  pemeriksaan darah  dapat  menggunakan  skoring  qSOFA. Sistem  skoring  ini  merupakan  modifikasi dari Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA). qSOFA hanya terdapat tiga komponen,  yaitu  pernapasan,  tekanan  darah sistolik, dan status mental.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  McLymont N, Glover GW. Scoring systems for the characterization of sepsis and associated outcomes. Ann Transl Med. 2016;4(24):527. doi: 10.21037/atm.2016.12.53
2.  Marik PE, Taeb AM. SIRS, qSOFA and new sepsis definition. J Thorac Dis. 2017;9(4):943-5. doi: 10.21037/jtd.2017.03.125
3.  Singer  M,  Deutschman  CS,  Seymour  CW,  Shankar-Hari  M,  Annane  D,  Bauer  M,  et  al.  The  third  international  consensus  definitions  for  sepsis  and  septic  shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-10.
4.  Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a new definition and assessing new clinical kriteria for septic shock: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315:775-87.
5.  Seymour CW, Liu VX, Iwashyana TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical kriteria for sepsis: For the third internasional consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315:762-74
6.  Wang B. Surviving sepsis 2017 guidelines overview. Core EM [Internet]. 2017. Available from: https://coreem.net/core/srviving-sepsis-2017/
7.  Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.
8.  Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, Chu K, Brown AFT, Lipman J, et al. SIRS, qSOFA and organ dysfunction: Insights from a prospective database of emergency department patients with infections. Chest. 2017;151:586-96
9.  Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, Van Laer M, Claessens YE, Avondo A, et al. Prognostic accuracy of sepsis-3 kriteria for in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting to the emergency department. JAMA. 2017;317:301-8
10.  Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, MacIsaac C, Bellomo R, et al. Prognostic accuracy of the sofa score, sirs kriteria, and qsofa score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA. 2017;317:290-300
Gambar. Kriteria klinis pasien sepsis dan syok sepsis. 2-5,7