…………………………………………………………………………………………………..

## TINJAUAN KELENGKAPAN RINGKASAN PULANG DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOJA TAHUN 2022
Oleh Agus Karyadi 1 , Noor Yulia 2 , Lily Widjaja 3 , Wiwik Viatiningsih 4 1,2,3,4 Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas ilmu-ilmu kesehatanUniversitas Esa Unggul Jl Arjuna Utara No.9, Jakarta
Email: 1 agusueu@gmail.com , 2 noor.yulia@esaunggul.ac.id ,
3 lily.widjaja@esaunggul.ac.id , 4 wiwik.viatiningsih@ciputrahospital.com

## Abstrak
Ringkasan  pulang  adalah  rangkuman  catatan  waktu  perawatan  dan  pengobatan  dari  awal masuk  hingga  selesai  perawatan  yang  telah  diberikan  dokter  kepada  pasien  rawat  inap. Berdasarkan  kemenkes  No.129/Menkes/SK/II/2008  kelengkapan  rekam  medis  dengan standar  minimal  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit  100%.    Tujuan  penelitian  untuk mengetahui  kelengkapan  ringkasan  pulang  di  RSUD  Koja  Jakarta  Utara  tahun  2022. Mengidentifikasi standar prosedur operasional pengisian ringkasan pulang. Metode penelitian deskriptif  dengan  pendekatan  kuantitatif.  Instrumen  menggunakan  daftar  tilik,  pedoman wawancara,  daftar  pustaka.  Sampel  174  formulir  ringkasan  pulang,  melalui  metode  quota sampling.    Hasil  penelitian  terdapatnya  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  kelengkapan ringkasan pulang dengan nomor dokumen RSUD Koja/SPO/RM/44/2017 Revisi 01. Namun belum semua petugas melaksanakan sesuai SPO. Kelengkapan komponen identifikasi pasien rata-rata  98%  terisi  lengkap.  Kelengkapan komponen  catatan  yang  penting  rata-rata  86.3% lengkap,  Kelengkapan  komponen  autentifikasi  penulis  rata-rata  78.6%  dan  kelengkapan komponen  catatan  yang  baik  rata-rata  78.8%  lengkap.  Rekapitulasi  hasil  analisis  kuantitatif rata-rata  kelengkapan  ringkasan  pulang  diperoleh  sebesar  85.5%.  Kesimpulan  penelitian kelengkapan  ringkasan  pulang  di  RSUD  Koja  belum  sesuai  dengan  standar  pelayanan minimal  rumah  sakit  100%,  disarankan  untuk  mengingatkan  DPJP  untuk  mengisi  lengkap ringkasan pulang.
Kata Kunci: Ringkasan Pulang, Kelengkapan

## PENDAHULUAN
Untuk  meningkatkan  derajat  layanan kesehatan, rumah sakit sangat membutuhkan dukungan  salah  satunya  ialah  pelaksanaan rekam  medis.  Rekam  medis  adalah  catatan informasi  atau  bukti  tentang  perawatan medis pasien yang berkaitan dengan identitas,  riwayat  penyakit  pasien  serta pengobatan  yang  telah  diberikan  kepada pasien.
Berdasarkan  Menteri  Kesehatan  RI  No. 129/Menkes/SK/II/2008  standar  pelayanan rumah  sakit,  rekam  medis  yang  lengkap adalah suatu dokumen atau berkas yang telah diisi  secara  keseluruhan  oleh  dokter  dan pemberi  pelayanan  kesehatan  dalam  waktu kurang dari 24 jam setelah selesai melakukan pelayanan  atau  setelah  pasien  diperbolehkan
pulang mencakup identitas pasien, anamnesa,  rencana  asuhan,  pelaksanaan asuhan, tindak lanjut serta ringkasan pulang. Standar kelengkapan rekam medis dikatakan lengkap  mencapai  100%.  Kelengkapan rekam  medis  akan  mempermudah  tenaga kesehatan  dalam  memberikan  pelayanan kesehatan di kemudian hari. Untuk menghasilkan  rekam  medis  yang  baik  serta lengkap  sangat  dipengaruhi  oleh  kerjasama seluruh tenaga medis
Kelengkapan  ringkasan  pulang  sangat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit. Ringkasan  pulang  harus  diisi  lengkap  oleh dokter.  Dalam  Undang-Undang  praktik kedokteran  No.29  tahun  2004  pasal  46, disebutkan  bahwa  “  catatan  rekam  medis pasien harus tercatat nama, waktu, dan tanda
…………………………………………………………………………………………………..

## …………………………………………………………………………………………………..
tangan  petugas  yang  memberikan  pelayanan atau tindakan.
Tujuan  dibuatnya  ringkasan  pulang adalah memelihara kesinambungan pelayanan  medis  dengan  mutu  yang  tinggi serta  sebagai  bahan  petunjuk  untuk  dokter yang  menerima,  apabila  pasien  tersebut kembali  dirawat  di  rumah  sakit.  Bahan penilaian staf medis rumah Sakit. Memenuhi permintaan  pihak  ketiga  atau  lembaga- lembaga  resmi  tentang  perawatan  seorang pasien,  contohnya  BPJS  Kesehatan  (dengan persetujuan pimpinan). Sedangkan kegunaan ringkasan  pulang  yaitu:  Untuk  memahami secara  singkat  keluhan  utama  dan  keluhan penyakit sekarang. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang medis yang diberikan
semasa perawatan.
Untuk
mengetahui tindakan operasi dan pengobatan medis  yang  diberikan  kepada  pasien,  Untuk mengetahui  keadaan  pasien  saat  pulang  usai pelayanan  perawatan  inap.  Kelengkapan ringkasan  pulang  sangat  mempengaruhi mutu  pelayanan  rumah  sakit,  untuk  itu diperlukan tinjauan dalam pengisian formulir ringkasan  pulang.  Penilaian  kelengkapan pelaksanaan kegiatan pendokumentasian rekam  medis.  Kegiatan  pendokumentasian diantaranya yaitu analisis kuantitatif. Analisis  kuantitatif  adalah  kegiatan  yang melihat  dan  menilai  dengan  mengevaluasi kelengkapan formulir dan data yang berhubungan  dengan  pencatatan  rekam medis.
Berdasarkan  hasil  penelitian  Muhammad Khairul  Zaman  dan  Syaikhul  Wahab  2021 disimpulkan  dari  50  formulir  ringkasan pulang.  Peneliti  mengangkat  3  bagian penting yang sering terjadi ketidaklengkapan di  formulir  ringkasan  pulang.  Hasilnya didapatkan  masih  ada  ketidaklengkapan  di identitas  pasien  sebanyak  28%  dokumentasi 8% dan autentikasi sebanyak 58%.
Mayoritas ketidaklengkapan formulir dikarenakan kurang patuhnya DPJP terhadap pengisian  formulir  ringkasan  pulang,  baik dari  standar  prosedur  operasional  rumah sakit maupun peraturan menteri kesehatan
Sedangkan  menurut  penelitian  dari  Nur Pratiwi  Saud  dan  Karsimin  Umar  2017  dari 53  formulir  ringkasan  pulang,  ringkasan pulang  yang  terisi  lengkap  54%.  Serta  46% item yang tidak terisi lengkap. Ada beberapa hal  yang  mengaruhi  yaitu  kurangnya  jumlah tenaga medis serta kompetensi yang dimiliki. Angka  ketidaklengkapan  di  RSUD  Toto kabila  masih  kurang  baik,  karena  belum memenuhi  standar  yang  ditetapkan  Depkes tentang  standar  pelayanan  minimal  rumah sakit.
Berdasarkan latar belakang diatas peneliti  tertarik  untuk  mengambil  penelitian berjudul  “Tinjauan  kelengkapan  ringkasan pulang  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Koja tahun 2022”.

## LANDASAN TEORI
Menurut  Peraturan  Menteri  kesehatan RI  nomor  269/Menkes/Per/III/2008,  rekam medis  adalah  catatan  informasi  atau  bukti tentang  perawatan  medis  pasien  yang berkaitan  dengan  identitas,  riwayat  penyakit pasien serta pengobatan yang telah diberikan kepada pasien
Tujuan dari rekam  medis adalah untuk menunjang tertib manajemen guna meningkatkan  pelayanan  medis  rumah  sakit. Tanpa  dukungan  sistem  pengolahan  rekam medis  yang  baik  dan  benar.  Mustahil pengelolaan manajemen akan tercapai dengan  hasil  yang  sesuai  dengan  harapan, tertib  manajemen  ialah  faktor  dari  beberapa hal  yang  menentukan  di  dalam  upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Ringkasan  pulang  adalah  rangkuman catatan  perawatan  dan  pengobatan  dari  awal masuk  hingga  selesai  perawatan  yang  telah diberikan  dokter  dan  para  tenaga  kesehatan kepada pasien berisikan informasi pelayanan perawatan  pasien.  Ringkasan  pulang  harus dibuat  secara  singkat,  lengkap  serta  jelas, ringkasan  pulang  harus  disimpan  dalam kondisi lengkap agar kualitas informasi tetap terjaga, dengan jangka waktu 10 tahun.
Lembaran  ini  harus  di  tanda  tangani oleh  dokter  yang  memberikan  perawatan kepada  pasien.  Adapun  informasi  yang
…………………………………………………………………………………………………..
terkandung di dalam ringkasan pulang adalah identitas  pasien,  autentikasi  penulis,  jenis perawatan yang diterima pasien. Kondisi saat pulang  serta  tindakan  lanjut  pengobatan setelah  perawatan.  Ringkasan  pulang  harus dibuat secara singkat, lengkap serta jelas.
Ringkasan  pulang  harus  diisi  lengkap oleh  dokter.  Dalam  Undang-Undang  praktik kedokteran  No.29  tahun  2004  pasal  46, disebutkan  bahwa  “  catatan  rekam  medis pasien harus tercatat nama, waktu, dan tanda tangan  petugas  yang  memberikan  pelayanan atau tindakan.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam
medis.  Pasal  4  ayat  2.  Isi  ringkasan  pulang sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Diagnosis  masuk  dan  indikasi  pasien dirawat
3) Ringkasan  hasil  pemeriksaan  fisik,  dan penunjang,  diagnosis  akhir  pengobatan dan tindak lanjut pengobatan
4) Nama  dan  tanda  tangan  dokter  atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan Menurut  Widjaja  2018,  audit  analisis Kuantitatif
adalah penelaahan/review terhadap  suatu  bagian  dari  formulir  rekam medis tertentu yang bertujuan untuk mengidentifikasi kekurangan, khususnya yang  berkaitan  dengan  dokumentasi  rekam medis
Analisis  kuantitatif  mempunyai  tujuan sebagai berikut:
a) Untuk  menjamin  efektifitas  kegunaan rekam medis di kemudian hari.
b) Untuk  mengidentifikasi  ketidaklengkapan rekam  medis  sehingga  dapat  dengan segera diperbaiki atau dilengkapi.
c) Kelengkapan  rekam  medis  sesuai  standar yang berlaku.
d) Mengetahui perihal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Dalam  melakukan  audit  kuantitatif,
komponen-komponen  dasar  yang  perlu ditelaah antara lain:
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
2. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman
3. Adanya autentikasi penulis/keabsahan rekaman.
4. Terciptanya pelasanaan rekaman/
pendokumentasian yang baik Menurut  Peraturan  Menteri  kesehatan RI  No.  512  tahun  2007  Standar  Prosedur Operasional  (SPO)  adalah  suatu  perangkat instrumen yang  dibakukan  sebagai  petunjuk dan  pedoman  untuk  menyelesaikan  proses kerja  rutin  tertentu,  yang  memberikan langkah  benar  dan  terbaik  berdasarkan konsensus bersama.
Tujuan  penyusunan  Standar  Prosedur Operasional  (SPO)  ialah  agar  berbagai kegiatan  pekerjaan  rutin  terlaksana  dengan efektif  serta  konsisten  dan  efisien  untuk meningkatkan  mutu  pelayanan  melalui standar yang telah berlaku
Rekam  medis  yang  lengkap  adalah rekam  medis  yang  telah  diisi  lengkap  oleh dokter  dan  tenaga  medis  tertentu  dalam waktu  kurang  dari  24  jam  setelah  pelayanan yang  meliputi  identitas  pasien,  rencana asuhan,  tindak  lanjut  dan  ringkasan  pulang dengan standar kelengkapan 100%.
Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi Kelengkapan Pengisian     Ringkasan Pulang yaitu  terbagi  menjadi  5  unsur  managemen: Man (Manusia). Money. Methods. Materials. Machines.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian deskriptif yaitu melihat,
menjabarkan dan menggambarkan
kelengkapan  ringkasan  pulang  rawat  inap menurut  kejadian  apaadanya  dengan  cara mengobservasi  dan wawancara serta melalui bahan-bahan  dokumen  atau  objek  yang diteliti . Penelitian  ini  dilakukan,  di  bagian rekam  medis  dan  ruang  perawatan  RSUD Koja Jakarta Utara. Pada bulan Oktober 2021 sampai dengan Juni 2022
Populasi yang diteliti adalah ringkasan pulang  rawat  inap  dimana  rekam  medisnya masih terdapat diruang rawat inap dan belum dikirim  ke  assembling  RSUD  Koja  Jakarta Utara. Sampel penelitian ini adalah

## …………………………………………………………………………………………………..
ringkasan  pulang  rawat  inap  pasien  yang dinyatakanboleh pulang, pada bulan Januari- Februari  2022  sebelum  rekam  medis  di serahkan  ke  unit  rekam  medis  dari  unit keperawatan  di  RSUD  Koja  Jakarta  Utara . Penentuan  jumlah  atau  besarnya  sampel diambil dengan menggunakan rumus estimasi proporsi.
Pada  penelitian  ini  pengumpulan  data dilakukan  dengan  cara  meninjau  langsung ringkasan  pulang  rawat  inap  yang  sudah dinyatakan atau diperbolehkan pulang sebelum rekam  medis  dikirim ke unit rekam medis.  Teknik  pengambilan  sampel  dalam penelitian  ini  menggunakan  quota  sampling yaitu  metode  pengambilan  sampel  dengan menentukan  sampel  tertentu  untuk  kuota yang  diinginkan.  Teknik  analisis  data menggunakan analisis kuantitatif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Identifikasi Standar Prosedur Operasional Pengisian Ringkasan
Pulang di RSUD Koja Jakarta Utara Standar  prosedur  operasional  adalah suatu  perangkat  instrumen  yang  dibakukan sebagai  petunjuk  dan  pedoman  untuk menyelesaikan  proses  kerja  rutin.  Menurut Undang-undang  RI  No.44  tahun  2009 tentang  rumah  sakit,  dalam  pasal  13  ayat  3, disebutkan  setiap  tenaga  kesehatan  yang bekerja  di  Rumah  sakit  wajib  bekerja  sesuai dengan  standar  prosedur  operasional  yang berlaku
Berdasarkan hasil
penelitian didapatkan  dan  SPO  tentang  kelengkapan ringkasan  pulang  pasien,  dengan  nomor dokumen RSUD Koja/SPO/RM/44/2017 dengan  no.  Revisi  01.  Dari  hasil  penelitian
terhadap 5 petugas assembling yang diteliti 1 orang  yang  tidak  melaksanakan  tugas  sesuai SPO  yang  berlaku.  Sebaiknya  kepala  unit terkait  melakukan  evaluasi  dan  sosialisasi secara  berkala  standar  prosedur  operasional yang berlaku  agar dapat  keseragaman dalam bekerja sehingga jika seluruh tenaga kesehatan  bekerja  sesuai  dengan  standar prosedur  operasional  yang  berlaku  maka tercipta  pelayanan  kesehatan  yang  sesuai dengan yang diharapakan 2. Hasil Perhitungan Kelengkapan Ringkasan Pulang Tahun 2022 Tabel 1. Hasil Perhitungan Kelengkapan Ringkasan Pulang 2022 KRITERIA ANALISIS TERISI TIDAK TERISI N % N % A. IDENTIFIKASI PASIEN Nama 170 98% 4 2% No. RM 170 98% 4 2% Tgl. Lahir 170 98% 4 2% Jenis Kelamin 170 98% 4 2% Avarage 170 98% 4 2% B. CATATAN YANG PENTING Tgl, masuk 170 98% 4 2% Diag, masuk 167 96% 7 4% Rwykesehatan 159 91% 15 9% Pemeriksaan fisik 152 87% 22 13% penunjang 146 84% 28 16% Terapi 155 89% 19 11% Diag. Utama 174 100% 0 0% Diag Sekunder 169 97% 5 3% Tindakan 167 96% 7 4% ICD 10/9 174 100% 0 0% Kondisi  waktu Keluar 130 75% 44 25% Pengobatan Dilanjutkan 117 67% 57 33% Tanggal Keluar 73 42% 101 58% Avarage 150 86.3% 24 13.7 % C. AUTENTIFIKASI PENULIS Tanda  tangan pasien 65 37% 109 63% Tanda  tangan dokter 174 100% 0 0% Nama dokter 172 98,9% 2 1,1% Avarage 137 78,6 % 37 21,4 % D. CATATAN YANG BAIK Tdk ada 173 99,4% 1 0,6%
…………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA ANALISIS TERISI TIDAK TERISI N % N % coretan Tdk ada tip-ex 174 100% 0 0% Tdk    ada  bag. kosong 65 37% 109 63% Avarage 137, 3 78,8 % 36,7 21,2 % Total Avarage 149 85.5% 25 14.5 % Berdasarkan hasil perhitungan
penelitian dari sampel 174 ringkasan pulang, didapat  rata-rata  kelengkapan  yang  terisi sebesar  85.5%  (149).  Dan  yang  tidak  terisi lengkap  14,5%(25)    Kelengkapan  tertinggi yag terisi terdapat pada komponen identifikasi  pasien  yaitu  sebesar  98%  (170) sedangkan  kelengkapan  terendah  yang  terisi terdapat pada komponen autentifikasi penulis yaitu sebesar 78.6% (137)
Tabel 2. Rekapitulasi Kelengkapan
Ringkasan Pulang 2022 Kriteria Analisis Terisi Tidak Terisi N % N % Identifikasi Pasien 170 98% 4 2% Catatan yang penting 150 86.3% 24 13.7% Autentifikasi 137 78.6% 37 21.4% Catatan yang baik 137.3  78.8%  36.7  21.2& Total avarage 149 85.5% 25 14.5%
Kelengkapan  Pengisian  identifikasi pasien  dari  sampel  174  ringkasan  pulang yang dianalisis, dari 4 komponen didapatkan sebagai berikut:
A. Kelengkapan komponen identifikasi pasien pada ringkasan pulang
Menurut  Widjaja  (2018),  dalam  audit kuantitatif pada kriteria data pasien/ identifikasi  pasien  meliputi:  Nama,  No.RM, tanggal  lahir/  umur  dan  jenis  kelamin,  bila terdapat  lembaran  yang  tidak  terdapat identitas  harus  di  review  untuk  menentukan milik siapa lembaran tersebut
Sejalan  dengan  penelitian  Sugiyanto, Widodo, Warijan, & Isnaeni (2018), mengungkapkan rata-rata kelengkapan tertinggi  terdapat  komponen  identifikasi pasien yaitu mencapai 82.3% terisi. Ketidaklengkapan identifikasi pasien terdapat  pada  nama,  tanggal  lahir,  jenis kelamin
Dari  hasil  penelitian  didapat  rata-rata 98%  kelengkapan  ringkasan  pulang  hal  ini belum  sesuai  dengan  standar  pelayanan minimal  rumah  sakit  100%  (PERMENKES RI  No.129/MENKES/II/2008),  sebaiknya sebelum  ringkasan  pulang  dikembalikan  ke unit  rekam  medis,  petugas  melakukan koreksi  kembali  kelengkapan  isi  ringkasan pulang dan segera menghubungi DPJP untuk melengkapi B. Kelengkapan  komponen  catatan  yang penting pada ringkasan pulang Dalam  peneliti  Lum’ah  &  Pantiawati (2021),  hasil  penelitian  pada  komponen catatan  yang  penting,  tingkat  kelengkapan item  tertinggi  pada  diagnosa  utama  100% sedangkan  terendah  pada  item  ringkasan riwayat  penyakit  84%.  Ringkasan  pulang pasien  pada  review  pelaporan  penting dianggap  sangat  bermanfaat  karena  untuk mengetahui diagnosa masuk, diagnose utama,  serta  mengetahui  kondisi  saat  pulang dari  perawatan.  Sehingga  ringkasan  pulang memuat  informasi  yang  akurat,  fakta, lengkap dan dapat dipercaya[14]
Dari  Peraturan  Menteri  kesehatan Nomor  269/MENKES/PER/2008  pada  pasal 4  ayat  (2),  isi  ringkasan  pulang  harus terdapat  ringkasan  pemeriksaan  fisik  dan penunjang, diagnose akhir dan tindak lanjut.
Dari  hasil  penelitian  didapat  86.3% kelengkapan ringkasan pulang pada komponen  catatan  yang  penting,  persentase tertinggi  yaitu  pada  item  diagnosis  utama dan  ICD  10/ICD  9  CM  sebesar  100%, sedangkan  persentase  terendah  pada  item tanggal  keluar  42%.  Hal  ini  belum  sesuai dengan  Standar  pelayanan  minimal  rumah sakit 100% (PERMENKES RI
No.129/MENKES/II/2008), walau ada bagian  yang  sudah  lengkap  100%  yaitu pengisian diagnosis utama dan ICD 10 dan 9 CM.
Sebaiknya  sebelum  ringkasan  pulang dikembalikan  ke  unit  rekam  medis,  petugas keuangan  dan  perawat  melakukan  koreksi kembali,  apabila  ada  kekurangan  dalam pengisisan  kelengkapan  ringkasan  pulang dapat  dengan  segera  mengingatkan  DPJP agar  segera  melengkapi,  mengingat  bahwa
…………………………………………………………………………………………………..

## …………………………………………………………………………………………………..
catatan pada komponen catatan yang penting sangat  bernilai  guna  sebagai  informasi kesehatan dan rujukan bagi pasien yang akan berobat dikemudian hari. Apabila kelengkapan ringkasan pulang tidak lengkap khususnya  pada  komponen  catatan  yang penting  sulit  bagi  petugas  kesehatan  untuk mengetahui  prosedur  serta  tindakan  yang diberikan  selain  itu  dapat  menghambat proses pengklaiman BPJS kesehatan.
C. Kelengkapan  komponen  autentifikasi penulis pada ringkasan pulang Dari  Peraturan  Menteri  kesehatan Nomor  269/MENKES/PER/2008  pada  pasal 5 ayat (4), setiap pencatatan ke dalam rekam medis  harus  dibubuhi  nama,  waktu  serta tanda  tangan  dokter  atau  tenaga  kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. sedangkan menurut  UU RI No.29 Tahun 2004 pasal  46 ayat  (3)  “setiap  catatan  rekam  medis  harus dibubuhi  nama,  waktu  dan  tanda  tangan petugas yang memberikan pelayanan kesehatan
Sependapat  dengan  penelitian  Erminia &  Pratama  (2018)  persentase  tertinggi  pada komponen autentifikasi penulis terdapat pada item  tanda  tangan  dokter  sebesar  93%, sedangkan  terendah  pada  item  nama  jelas dokter sebesar 89.5%.
Kelengkapan autentifikasi sangat penting karena
merupakan  bukti  absah  dan  tanggung  jawab tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan tindakan kepada pasien
Dari  hasil  penelitian  didapat  rata-rata 78.6%  kelengkapan  ringkasan  pulang  pada komponen  autentikasi,  persentase  tertinggi yaitu  pada  item  tanda  tangan  dokter  sebesar 100% sedangkan persentase terendah terdapat  pada tanda tangan pasien 37%.   hal ini  belum  sesuai  dengan  standar  pelayanan minimal  rumah  sakit  100%  (Permenkes  No. 129  tahun  2008),  dan  hanya  item  tanda tangan dokter yang sudah sesuai (100%).
Menurut  peneliti  hal  ini  disebabkan karena  kurang  sosialisasi  tentang  pengisian kelengkapan ringkasan pulang kepada tenaga kesehatan  khususnya  DPJP  dan  perawat, yang menyebabkan terdapatnya kolom
kosong pada tanda tangan pasien. Semestinya  setiap  prosedur  dan  tindakan yang  dilakukan  wajib  mencantumkan  nama, waktu,  tanda  tangan  serta  gelar  penanggung jawab  pasien,  serta  tugas  dari  DPJP  dan perawat  untuk  menginformasikan  tentang kondisi    pasien,  agar  pasien  atau  keluarga pasien  mengetahui  tindakan  serta  prosedur yang  di  berikan,  hal  ini  sangat  penting sebagai bukti pelayanan kesehatan.
D. Kelengkapan  komponen  catatan  yang baik pada ringkasan pulang
Dari  hasil  penelitian  didapat  rata-rata 78.8%  kelengkapan  ringkasan  pulang  pada komponen  catatan  yang  baik,  item  tidak  ada coretan  terdapat  99.4%,  item  tidak  ada bagian kosong terdapat 37%. Pada item tidak ada  tip-ex  terdapat  100%,  hal  ini  belum sesuai  dengan  standar  pelayanan  minimal rumah sakit 100% Permenkes No. 129 tahun 2008,  dan  hanya  pada  item  tidak  ada  tip-ex yang sudah sesuai 100%.
Pembetulan  kesalahan  yang  belum sesuai  seperti  di  coret  tanpa  ada  paraf  serta tanggal,  hal  ini  tidak  sesusai  dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/2008 pada  pasal  5  ayat  (5)  dan  (6),  jika  terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam  medis  dapat  dilakukan  pembetulan. Pembetulan  hanya  dapat  dilakukan  dengan cara  mencoret  tanpa  menghilangkan  catatan yang  dibetulkan  dan  dibubuhi  paraf  dokter yang bersangkutan
3. Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Ringkasan Pulang RSUD Koja a) Man (Manusia) Faktor yang mempengaruhi
kelengkapan  pengisian  ringkasan  terdapat juga  dari  sumber  daya  manusia,  terutama sumber  daya  yang  sepenuhnya  bertanggung jawab mengisi ringkasan pulang ialah dokter penanggung  jawab  pasien.  Hal  ini  sejalan dengan pernyataan penanggung jawab rekam medis di RSUD Koja “ kurangnya kelengkapan  ringkasan  pulang  dikarenakan kurangnya kesadaran dokter untuk pengisian ringkasan pulang”.
…………………………………………………………………………………………………..
ISSN 2798-3641 (Online)
Senada  dengan  pernyataan  Riyantika (2018),  dokter  mengetahui  bahwa  ringkasan pulang  adalah  catatan  yang  penting  dan harus  terisi  lengkap  namun  kurangnya kesadaran  dari  dokter  akan  pentingnya kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis dan  ketidak  disiplinan  dari  dokter  yang bertanggung  jawab  merawat  pasien.  Namun hal  tersebut  tidak  dapat  dijadikan  alasan untuk  tidak  mengisi  secara  lengkap  rekam medis  khususnya  ringkasan  pulang  pasien karena merupakan tanggung jawab dokter.
Menurut peneliti perlunya evaluasi dan sosialisasi  secara  berkala  tentang  standar prosedur operasional  yang berlaku di  RSUD Koja  dan  peran  serta  perawat  pendamping untuk  mengingatkan  kembali  DPJP  agar segera  mengisi  ringkasan  pulang  dengan lengkap  sebelum  pasien  diperbolehkan pulang.  Selain  itu  peran  aktif  petugas  rekam medis  untuk  memisahkan  ringkasan  pulang yang  kurang  lengkap,    agar  mempermudah DPJP  untuk  mengisi  kembali.  Sehingga sesuai  dengan  standar  pelayanan  minimal rumah sakit. Pengisian lengkap juga berpengaruh  terhadap  informasi  pelayanan apabila pasien datang berobat kembali.
b) Money (uang)
Berdasarkan hasil wawancara terhadap penanggung  jawab  rekam  medis  bahwa dalam  pengisian  rekam  medis  khususnya pada  ringkasan  pulang  adanya  pengaruh kelengkapan ringkasan pulang dengan pembayaran klaim BPJS Kesehatan.
Menurut  peraturan  BPJS  Kesehatan No.7 tahun 2018, dalam persyarat pengajuan klaim  pelayanan  harus  didukung  oleh kelengkapan ringkasan pulang yang mencantumkan  diagnosa  dan  prosedur  yang telah ditandatangani oleh DPJP
Senada  dengan  penelitian  Sakinah  dan Yunengsih  (2021),  dalam  pengajuan  klaim BPJS  Kesehatan  ada  beberapa  hal  yang menjadi  persyaratan antara lain kelengkapan berkas  pengajuan  klaim  yang  salah  satu diantaranya  yaitu  ringkasan  pulang  yang harus  terisi  lengkap  diagnosa  dan  prosedur serta  tandatangan  DPJP.  Oleh  sebab  itu kelengkapan ringkasan pulang penting adanya
Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan  ringkasan  pulang  di  RSUD Koja  rata-rata  85.5%.  petugas  mengetahui bahwa  ringkasan  pulang  adalah  persyaratan klaim  BPJS  Kesehatan,  namun  masih terdapatnya  ketidaklengkapan  di  ringkasan pulang, menurut peneliti ini dapat mengakibatkan pendingan atau terhambatnya pembayaran klaim pelayanan BPJS
Kesehatan.  Sehingga  dapat  berpengaruh terhadap pembayaran salary DPJP. Sebaiknya dilakukan sosialisasi dan evaluasi kembali  untuk  menjamin  mutu  ringkasan pulang  sehingga  meminimalisir  penundaan pembayaran klaim BPJS Kesehatan
c) Methods
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di  RSUD  Koja  terdapat  SPO  tentang kelengkapan ringkasan pulang pasien. Standar prosedur operasional nomor dokumen RSUD Koja/SPO/RM/44/2017 dengan  no.  Revisi  01.  Sudah  dilakukan sosialisasi ke pihak terkait
Namun belum semua petugas menjalankan  tugas  sesuai  SPO.  Tidak  ada evaluasi terkait pelaksanaan tugas berdasarkan  SPO.  Oleh  karena  itu  menurut peneliti.  Sebaiknya  setiap  unit  terkait melakukan  evaluasi  dan  sosialisasi  secara berkala tentang standar prosedur operasional yang  berlaku  di  RSUD  Koja  agar  dapat keseragaman dalam bekerja sehingga membuat lebih tepat dan sesuai. Jika seluruh tenaga  kesehatan  bekerja  sesuai  dengan standar  prosedur  operasional  yang  berlaku maka  terciptanya  pelayanan  mutu  kesehatan yang  bernilai  guna,  sesuai  dengan  yang diharapakan,  dan  bagi  petugas  yang  tidak melaksanakan  tugas  sesuai  peraturan  yang ada perlu adanya sanksi yang tegas sehingga meminimalkan  ketidaklengkapan  pengisian ringkasan pulang.
d) Materials (bahan baku)
Formulir  ringkasan  pulang  adalah selembar  kertas/ringkasan  dengan  format kolom  yang  berisikan  informasi  yang  telah ditentukan.  Untuk  mencatat  dan  merekam terjadinya  suatu  peristiwa  atau  transaksi dalam  pelayanan  medis.  Formulir  ringkasan pulang  sudah  mencakup  isi  penting  yang

## …………………………………………………………………………………………………..
harus dibuat rekam jejaknya, isi dan struktur dalam  ringkasan  pulang  merupakan  hal sangat  penting  dalam  pelaksanaan  rekam medis  dimana  isi  dan  struktur  tergambarkan dalam PERMENKES No.269/PER MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis yang memuat tentang data administrasi dan data klinis.
Berdasarkan  hasil  penelitian  RSUD Koja  Jakarta  Utara  ada  formulir  ringkasan pulang,  akan  tetapi  masih  menggunakan istilah resume medis ,  namun  isi dan struktur yang  terdapat  pada  resume  medis  sama dengan  ringkasan  pulang  yang  memuat  data administrasi dan data klinis.
Menurut  peneliti  sebaiknya  dilakukan revisi  nama  formulir  resume  medis  menjadi formulir  ringkasan  pulang  agar  sesuai dengan  PERMENKES  No.269  tahun  2008 tentang rekam medis
e) Machines
Menurut  PERMENKES  RI  Nomor  82 tahun  2013  pasal  3  tentang  SIMRS.  Setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan SIMRS, penyelenggaraan dapat menggunakan  aplikasi  dengan  kode  sumber terbuka (open source).
Sesuai  dengan      PERMENKES  RI No.269  tahun  2008  pasal  2  tentang  rekam medis  menyebutkan  rekam  medis  harus dibuat  secara  tertulis,  lengkap  dan  jelas  atau secara elektronik
Dari  hasil  penelitian  dan  wawancara, RSUD Koja dalam ketersediaan material dan machines  masih  secara  manual.  Dalam pengisian  ringkasan  pulang  yaitu  dokter menulis  langsung  formulir  ringkasan  pulang dengan  bolpoin  sehingga  tulisan  kurang jelas,  dan  bila  terdapat  kesalahan  penulisan akan  dilakukan  coretan  pada  tulisan  yang salah.  Perlu  di  informasi  kepada  dokter dalam  pengisian  ringkasan  pulang  agar menggunakan  bolpoin  dengan  tinta  cair sehingga  penulisan  dapat  terlihat  dengan jelas  sehingga  mudah  dibaca  dan  di mengerti.
KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan di RSUD Koja Jakarta Utara dapat disimpulkan bahwa:
1. Standar prosedur operasional sudah ada,
akan tetapi dalam pelaksanaannya masih terdapat ketidak sesuaian dengan pelaksanaan di lapangan
2. Secara  umum  kelengkapan  ringkasan pulang di RSUD Koja baru terisi 85.5%, sehingga belum sesuai dengan PERMENKES RI No.129/MENKES/II/2008 tentang standar  pelayanan  minimal  rumah  sakit yaitu 100%
3. Faktor yang mempengaruhi kelengkapan
Ringkasan pulang RSUD Koja, terutama adalah kesadaran DPJP untuk melengkapi, dan kegiatan belum dilaksanakan secara elektronik
Saran
Saran peneliti agar pengisian ringkasan pulang  lengkap.  Sebaiknya  menggunakan electronic  medical  record (EMR),  untuk efisiensi  dan meningkatkan  mutu  pelayanan pendokumentasian rekam medis. Perlu dilakukan sosialisasi serta evaluasi mengenai pengisian  kelengkapan  ringkasan  pulang untuk semua unit khususnya kepada perawat pendamping DPJP agar dapat ikut membantu mengingatkan DPJP untuk segera melengkapi ringkasan pulang.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Depkes  RI,  “Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia NO.269/MENKES/PER/2008 Tentang Rekam Medis.” p. 7, 2008. [2] Depkes  RI,  “Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah Sakit.” pp. 1–55, 2008. [3] UU  RI,  “Undang-Undang  Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran,” Praktik Kedokteran . pp. 157–180, 2004. [4] Depkes  RI,  “Rekam  Medis  Rumah Sakit,”  in Pedoman  Penyelenggaraan dan  Prosedur  Rekam  Medis  Rumah
…………………………………………………………………………………………………..
Sakit  Indonesia  Revisi  II ,  Jakarta:
Departemen  Kesehatan  RI,  2006,  p. 203.
[5] L. Widjaja,
Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III Pendokumentasian  Rekam  Medis ,  1st ed.  Jakarta:  Pusat  Pendidikan  Sumber Daya Manusia Kesehatan, 2018.
[6] M.  K.  Zaman  and  S.  Wahab, “Tinjauan  Kelengkapan  Ringkasan Pulang  Pasien  Rawat  Inap  Di  Rsud Cililin,” J. Kesehat. Tambusai , vol. 2, no.  3,  pp.  69–74,  2021,  doi:  2774- 5848.
[7] N.  pratiwi  Saud  and  K.  Umar, “Tinjauan  Ringkasan  Pulang  Pada Berkas  Rekam  medis  Pasien  Rawat
Inap  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (Rsud)  Toto  Kabila  Kabupaten  Bone Bolango  Provinsi  Gorontalo  2017  1,” Pros.  Nas.  SMIKNAS  2018  APIKES Citra  Med.  Surakarta ,  p.  10,  2017,
[Online]. Available:
https://smiknas.apikescm.ac.id/file/file
_prosiding/Nur Pratiwi Saud_nurpratiwi.pdf. [8] G.  R.  Hatta, Pedoman  Manajemen Informasi Kesehatan disarana pelayanan kesehatan . Jakarta:
Penerbit  Universitas  Indonesia  (UI- Press), 2017.
[9] Depkes  RI,  “Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  No. 512  Tahun  2007  Tentang  Izin  Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.” p. 19, 2007.
[10]  Kemenkes  RI, Pedoman  Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP) . Jakarta, 2015. [11]  P.  Fannya,  “Modul  Dasar-Dasar Managemen,”  in Konsep Dasar Manajemen ,  Jakarta:  Universitas  Esa Unggul, 2020, pp. 0–14.
[12]  UU  RI,  “Undang-Undang  Republik Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009 Tentang Rumah Sakit.” p. 65, 2009.
[13]  Sugiyanto,  Widodo,  Warijan,  and  I.
Isnaeni, “Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Formulir
Ringkasan  pulang  Pasien  Rawat  Inap Tahun  2015  Di  Rsud  R.A  Kartini Jepara,” J.  Rekam  Medis  dan  Inf. Kesehat. ,  vol.  1,  no.  1,  p.  4,  2018, [Online]. Available: http://ejournal.poltekkes-
smg.ac.id/ojs/index.php/RMIK/article/
view/3572/890.
[14]  R.  S.  Lum’ah  and  I.  Pantiawati,
“Analisis  Kuantitatif  Resume  Medis Pasien Rawat Inap Bangsal Perinatologi di Rs PKU Muhammadiyah Mayong Tahun 2020,” J. Bidan Prada , vol. 12, no. 2, pp.  74–83,  2021,  [Online].  Available: https://ojs.stikesylpp.ac.id/index.php/P rada/article/view/546.
[15]  E.  Erminia  and  R.  Y.  Pratama, “Tinjauan  Kelengkapan  Pengisian Lembar Ringkasan Pulang Unit Rawat Inap,” J.  Perekam  Medis  Dan  Inf.
Kesehat. ,  vol.  1,  no.  2,  pp.  46–51, 2018,
[Online].
Available:
http://journal.stikes-
kapuasraya.ac.id/index.php/JUPERMI K/article/view/102.
[16]  D.  Riyantika,  “Analisis  Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Pengisian  Lembar  Resume  Medis Pasien  Rawat  Inap,” Str.  J.  Ilm. Kesehat. ,  vol.  7,  no.  1,  pp.  69–73,
2018, doi: 10.30994/sjik.v7i1.153. [17]  P. BPJS, “Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No. 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan,” p. 30, 2018. [18]  A.  Sakinah  and  Y.  Yunengsih, “Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap BPJS Terhadap
Kelancaran Klaim BPJS Kesehatan Di Rumah  Sakit  Melania  Bogor,”  vol.  2, pp. 70–77, 2021.
[19]  Kemenkes  RI,  “Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  82  tentang Sistem  Informasi  Manajemen  Rumah Sakit,” Peratur. Menteri Kesehat. , no.
87, pp. 1–36, 2013.

## HALAMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN