CDK-289/ vol. 47 no. 8 th. 2020

## Perkembangan Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Mycoplasma genitalium

## Sylviany El Novita
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia /RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta,
Indonesia

## ABSTRAK
Mycoplasma genitalium adalah organisme penyebab infeksi menular seksual dengan prevalensi pada populasi risiko tinggi sekitar 10-41% pada laki-laki dan 7,3-14% pada perempuan. Mycoplasma genitalium menjadi penyebab sekitar 15-20% kasus uretritis non-spesifik pada laki-laki dan 30% menyebabkan uretritis persisten atau rekuren. Infeksi M. genitalium dapat asimptomatik atau dengan gejala. Pada tahun 2019, US Food and Drug Administration menetapkan Aptima Mycoplasma genitalium Assay sebagai tes amplifikasi asam nukleat pertama yang diautorisasi untuk mendeteksi M. genitalium . Tes yang akurat dan spesifik berperan penting dalam pemilihan terapi, yang dapat membantu mengurangi penggunaan antibiotik berlebihan dan membantu melawan resistensi antibiotik.
Kata kunci: Infeksi, Mycoplasma genitalium , resistensi

## ABSTRACT
Mycoplasma genitalium is a sexually transmited bacterium with 10-41% prevalence in men and 7,3-14% in women in the high risk population. Mycoplasma genitalium is responsible for 15-20% non-specific urethritis in men and cause of 30% persistent or recurrent urethritis. Aptima Mycoplasma genitalium Assay is the first FDA authorized nucleic acid amplification test to detect M. genitalium . Accurate and reliable tests to identify specific bacteria can lead to the appropriate treatment, reduce antibiotics overuse and antimicrobial resistance. Sylviany El Novita. Recent Diagnosis and Management of Mycoplasma genitalium Infection
Keywords: Infection, Mycoplasma genitalium , resistance

## PENDAHULUAN
Mycoplasma genitalium adalah bakteri yang termasuk kelas Mollicutes , berukuran sangat kecil, bersifat patogen dan tidak memiliki dinding sel. 1 Mycoplasma genitalium adalah salah satu penyebab penting infeksi menular seksual (IMS) pada laki-laki dan perempuan. 1 Pada tahun 1981, untuk pertama kali dua varian Mycoplasma diisolasi dari dua laki-laki dengan uretritis non-gonokokus. 1
Prevalensi M.genitalium pada populasi risiko rendah sekitar 1-3%, 2 sedangkan pada populasi risiko tinggi dilaporkan 10-41% pada laki-laki dan 7,3-14% pada perempuan. 3,4 Mycoplasma genitalium menjadi penyebab 15-20% kasus uretritis non-spesifik pada pria dan 30% uretritis persisten atau rekuren. 4,5 Infeksi M.genitalium juga meningkatkan risiko penularan HIV terutama pada homoseksual dan yang sebelumnya pernah diterapi dengan azitromisin. 6
Faktor risiko infeksi M.genitalium antara lain jumlah pasangan seks, merokok, usia muda saat berhubungan seks pertama kali, mempunyai pasangan yang menunjukkan gejala terinfeksi dan koinfeksi dengan patogen IMS lain, misalnya Chlamydia trachomatis . 7
Gejala klinis infeksi M. genitalium bervariasi, dapat asimptomatik atau simptomatik berupa keluarnya duh mukopurulen dari saluran kemih dan perasaan terbakar ketika berkemih. Pada laki–laki, gejala paling umum berupa nyeri saat berkemih atau keluarnya duh dari uretra. Perempuan terinfeksi dapat mengalami perdarahan setelah berhubungan seksual. 8,9 Sebuah studi meta-analisis menunjukkan bahwa infeksi M. genitalium meningkatkan risiko servisitis sampai dua kali lipat, juga untuk penyakit radang panggul, persalinan preterm , abortus spontan, dan infertilitas. 3
Berdasarkan survei British Association for Sexual
Health and HIV (BASHH) tahun 2018, 72% ahli kesehatan seksual menegaskan kemungkinan M. genitalium menjadi “ superbug ”, yang resisten terhadap antibiotik lini pertama dan kedua dalam kurun waktu sepuluh tahun. 10

## DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan klinis, dan penunjang. Secara klinis, infeksi M. genitalium dapat asimptomatik atau keluhan nyeri saat berkemih, keluar duh tubuh uretra, duh tubuh vagina, duh tubuh endoserviks mukopurulen, perdarahan antar menstruasi dan pasca-berhubungan seks atau proktitis. 11 Komplikasi pada laki–laki berupa epididimitis, sedangkan pada perempuan dapat menyebabkan penyakit radang panggul dan infertilitas karena faktor tuba. 12 Komplikasi sexually acquired reactive arthritis (SARA) dapat mengenai laki-laki dan perempuan. 13
British Association for Sexual Health and HIV

## ANALISIS
dalam National Guideline for The Management of Infection with Mycoplasma genitalium tahun 2018 menganjurkan pemeriksaan infeksi M. genitalium pada orang dengan uretritis non-gonokokus, pada orang dengan gejala sugestif penyakit radang panggul. 14 Pertimbangkan pemeriksaan infeksi M. genitalium pada orang dengan gejala servisitis mukopurulen terutama perdarahan pasca- koitus, pada epididimitis dan proktitis, yang didapat secara seksual dan pasangan seks dari orang yang terinfeksi M. genitalium . 14 Tidak dianjurkan melakukan skrining pada orang yang asimptomatik. 14
Mycoplasma genitalium membutuhkan waktu lama untuk tumbuh sehingga sulit dikultur. 15 Pada pewarnaan Gram sediaan duh tubuh genital didapati jumlah leukosit PMN ≥5/LPB pada laki – laki atau >30/LPB pada perempuan. 11
Pemeriksaan penunjang spesifik untuk mendeteksi M. genitalium adalah tes amplifikasi asam nukleat. 11 Aptima Mycoplasma genitalium Assay adalah tes amplifikasi asam nukleat pertama yang diautorisasi US Food and Drug Administration (FDA) untuk mendeteksi M. genitalium. Spesimen dapat diambil dari swab vagina, uretra, endoserviks, dan urin, juga dianjurkan pemeriksaan resistensi mutasi makrolid pada spesimen yang positif M. genitalium . 16

## TATALAKSANA
Antibiotik golongan makrolid (azitromisin) dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk infeksi M. genitalium di Indonesia, Amerika Serikat, Australia, dan Eropa. 17-19 Namun, sebuah studi meta-analisis menemukan penurunan efektivitas azitromisin dari 85% sebelum tahun 2009 menjadi 67% setelah tahun 2009, dengan tingkat resistensi tertinggi di kawasan Asia Pasifik. 20 Prevalensi resistensi mutasi makrolid sebesar 40-60% berdasarkan studi di Jerman, Australia, Kanada, dan Amerika Serikat pada tahun 2016. 21-23

## Moksifloksasin dianjurkan untuk pengobatan
M. genitalium yang resisten terhadap makrolid; tetapi resistensi mutasi fluorokuinolon yang berhubungan dengan kegagalan terapi dilaporkan sebanyak 15% di Australia dan 47% di Jepang. 12,24,25 Harga moksifloksasin cukup tinggi dan tidak dianjurkan untuk ibu hamil.
Jensen, dkk. menemukan bahwa pristinamisin menyembuhkan 75% pasien yang sebelumnya gagal diobati dengan azitromisin dan 17% dari populasi ini gagal diobati dengan moksifloksasin. 26 Pristinamisin dapat ditoleransi dengan baik dalam tubuh dan efek samping tergolong rendah (7%) tetapi dalam studi kasus yang lebih besar, efektivitas pristinamisin tidak melebihi moksifloksasin (89%) untuk infeksi M. genitalium yang resisten terhadap makrolid. 26 Pristinamisin merupakan pilihan yang dapat digunakan saat hamil dan jika terapi dengan fluorokuinolon telah gagal atau kontraindikasi. 26
Tatalaksana infeksi non-genital non-spesifik yang dianjurkan di Indonesia adalah dengan azitromisin 1 gram per oral dosis tunggal atau moksifloksasin 400 mg per hari per oral selama 7-10 hari atau doksisiklin 2 x 100 mg. 17
Regimen pengobatan infeksi M. genitalium yang direkomendasikan BASHH adalah doksisiklin 100 mg selama 7 hari, dilanjutkan azitromisin 1g per oral dosis tunggal kemudian azitromisin 1 x 500 mg selama 2 hari untuk kasus yang masih sensitif terhadap makrolid atau status resistensi tidak diketahui. 14 Untuk kasus resisten terhadap makrolid atau pengobatan azitromisin gagal, digunakan moksifloksasin 1 x 400 mg selama 10 hari. Disebut kegagalan terapi jika gejala klinis
menetap setelah pengobatan atau hasil tes lima minggu pasca-terapi masih positif. Untuk kasus infeksi urogenital kompleks (penyakit radang panggul, epididimo-orkitis) digunakan moksifloksasin 1 x 400 mg selama 14 hari. 14
Rejimen pengobatan alternatif antara lain: 14
 Doksisiklin 100 mg selama 7 hari dilanjutkan pristinamisin 1 g oral 4x sehari selama 10 hari
 Pristinamisin 1 g oral 4 x sehari selama 10 hari
 Doksisiklin 100 mg 2 x sehari selama 14 hari
 Minosiklin 100 mg oral 2 x sehari selama 14 hari
PENGOBATAN YANG SEDANG

## DIKEMBANGKAN
Sitafloksasin yang merupakan generasi keempat fluorokuinolon menunjukkan aktivitas in vitro terhadap M.genitalium serupa moksifloksasin. 27 Sitafloksasin dosis 100 mg 2x sehari selama 7-10 hari dapat menyembuhkan >95% pasien uretritis dan servisitis di Jepang yang disebabkan oleh M. genitalium , termasuk pasien dengan riwayat gagal terapi dengan antibiotik lain. 27 Spektinomisin berpotensi sebagai pilihan untuk multidrug resistant M. genitalium atau dalam kehamilan, tetapi pemberian secara parenteral setiap hari selama minimal satu minggu cukup menjadi
kendala. Selain itu, dosis optimal pengobatan belum ditetapkan dan secara global ketersediaannya masih terbatas. 28 Sebuah studi menunjukkan keberhasilan terapi spektinomisin 2 g intramuskular 1x sehari selama 7 hari pada infeksi M.genitalium yang resisten terhadap makrolid. 28 Studi in vitro menunjukkan bahwa antibiotik solithromisin dapat digunakan untuk pengobatan infeksi Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoae . 29 Secara teoritis antibiotik ini berpotensi melawan infeksi M. genitalium
karena mampu mencapai konsentrasi intraselular yang tinggi. Namun, pada tahun 2006 solithromisin tidak disetujui FDA karena potensi hepatotoksik. 29 Zoliflodasin, suatu spiropyrimidinetrione DNA gyrase / inhibitor topoisomerase, juga berpotensi sebagai alternatif pengobatan melawan infeksi M. genitalium karena menunjukkan aktivitas in vitro yang tinggi serta rendahnya risiko resistensi silang terhadap fluorokuinolon dan makrolid. 30 Zoliflodacin oral (dosis 200 mg-4
g) menunjukkan bioavailabilitas, keamanan,
serta penetrasi jaringan yang baik . 30

## SIMPULAN
Deteksi infeksi M. genitalium sulit karena dapat asimptomatis dan skrining tidak dianjurkan pada orang yang tidak bergejala. Tes deteksi M.genitalium spesifik, yaitu tes amplifikasi asam nukleat, dapat membantu diagnosis dan tatalaksana yang tepat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menemukan potensi medikamentosa baru yang dapat mengatasi masalah resistensi M. genitalium .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Taylor-Robinson D, Tully JG, Furr PM, Cole RM, Rose DL, Hanna NF. Urogenital mycoplasma infections of man: A review with observations on a recently discovered mycoplasma. Isr J Med Sci. 1981; 17:524-30.
2.  Jensen JS, Bradshaw C. Management of Mycoplasma genitalium infections - can we hit a moving target? BMC Infect Dis. 2015; 15:343.
3.  Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: A meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015. 61:418-26.
4.  Hilton J, Azariah S, Reid M. A case-control study of men with non-gonococcal urethritis at Auckland Sexual Health Service: rates of detection of Mycoplasma genitalium. Sex Health. 2010; 7:77-81.
5.  Wikström A, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: A common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline.Sex Transm Infect.2016; 82:276-9.
6.  Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium - An up-date. Int J STD & AIDS.. 2012; 13:145-51.
7.  Hamasuna R, Imai H, Tsukino H, Jensen JS, Osada Y. Prevalence of Mycoplasma genitalium among female students in vocational schools in Japan. Sex Transm Infect. 2011; 84:303-5
8.  Wiesenfeld HC, Manhart LE. Mycoplasma genitalium in women: current knowledge and research priorities for this recently emerged pathogen. J Infect Dis. 2017; 216:389-93.
9.  Manhart LE. Mycoplasma genitalium: An emergent sexually transmitted disease? Infect Dis Clin N Am. 2013; 27:779-92.
10.  British Association of Sexual Health and HIV. BASHH launches new nice accredited guidelines to help prevent mycoplasma genitalium becoming the next superbug, but funding cuts may hinder implementation. Tersedia dalam https://www.bashh.org/news/news/bashh-launches-new-nice-accredited-guidelines-to- help-prevent-mycoplasma-genitalium-becoming-the-next-superbug-but-funding-cuts-may-hinder-implementation/. 2018. Diakses pada 29 Februari 2020.
11.  Widaty S, Soebono H, Nilasari H, Listiawan Y, Siswati A, Triwahyudi D, dkk, editor. Panduan Praktik Klinis. Jakarta: PP PERDOSKI. 2017; 359-60.
12.  Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:1650-6.
13.  Chrisment D, Machelart I, Wirth G, Lazaro E, Greib C, Pellegrin J, Peuchant O. reactive arthritis associated with Mycoplasma genitalium urethritis. Diagn Micr Infec Dis J. 2013;77:278-9.
14.  Soni S, Horner P, Rayment M, Pinto-Sander N, Naous N, Parkhouse A, dkk. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of infection with Mycoplasma genitalium. Int J STD & AIDS. 2019; 30:202-9.
15.  Gaydos CA. Mycoplasma genitalium: accurate diagnosis is necessary for adequate treatment. J Infect Dis. 2017;216:406-11.
16.  FDA permits marketing of first test to aid in the diagnosis of a sexually-transmitted infection known as Mycoplasma genitalium | FDA [Internet]. [cited 2019 Sep
9]. Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-first-test-aid-diagnosis-sexually-transmitted-infection-known- mycoplasma
17.  Daili S, Nilasari H, Indriatmi W, Zubier F, Rowawi R, Pudjiati SR. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2017; 359–60.
18.  Antibiotic Expert Groups. Genital and sexually transmitted infections. Dalam: Therapeutic Guidelines : Antibiotic. 15th ed. Melbourne(Australia): Therapeutic Guidelines Limited. 2014; 439–67.
19.  Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Reports. 2015;64:137.
20.  Lau A, Bradshaw CS, Lewis D, Fairley CK, Chen MY, Kong FYS, dkk. The efficacy of azithromycin for the treatment of genital mycoplasma genitalium: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015;61:1389-99.
21.  Dumke R, Thürmer A, Jacobs E. Emergence of Mycoplasma genitalium strains showing mutations associated with macrolide and fluoroquinolone resistance in the region Dresden, Germany. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;86:221-3.
22.  Gesink D, Sarai Racey C, Seah C, Zittermann S, Mitterni L, Juzkiw J, dkk. Mycoplasma genitalium in Toronto, Ontario: Estimates of prevalence and macrolide resistance. Can Fam Physician. 2016;62:96-101.
23.  Getman D, Jiang A, O’Donnell M, Cohen S. Mycoplasma genitalium prevalence, coinfection, and macrolide antibiotic resistance frequency in a multicenter clinical study cohort in the United States. J Clin Microbiol. 2016; 54:2278-83.
24.  Couldwell DL, Tagg KA, Jeoffreys NJ, Gilbert GL. Failure of moxifloxacin treatment in Mycoplasma genitalium infections due to macrolide and fluoroquinolone resistance. Int J STD & AIDS. 2013; 24:822-8.
25.  Kikuchi M, Ito S, Yasuda M, Tsuchiya T, Hatazaki K, Takanashi M, dkk. Remarkable increase in fluoroquinolone-resistant Mycoplasma genitalium in Japan. J Antimicrob Chemother. 2014; 69:2376-82.
26.  Read TRH, Jensen JS, Fairley CK, Grant M, Danielewski JA, Su J, dkk. Use of pristinamycin for macrolide-resistant Mycoplasma genitalium infection. Emerg Infect Dis. 2018; 24: 344-7.

## ANALISIS
27.  Takahashi S, Hamasuna R, Yasuda M, Ito S, Ito K, Kawai S, dkk. Clinical efficacy of sitafloxacin 100 mg twice daily for 7 days for patients with non-gonococcal urethritis. J Infect Chemother. 2013; 19:941-5.
28.  Falk L, Jensen JS. Successful outcome of macrolide resistant Mycoplasma genitalium urethritis after spectinomycin treatment: A case report. J Antimicrob Chemother. 2017;72:624-5
29.  Hook EW, Golden M, Jamieson BD, Dixon PB, Harbison HS, Lowens S, dkk. A phase 2 trial of oral solithromycin 1200 mg or 1000 mg as single-dose oral therapy for uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2015; 61:1043-8.
30.  Damiao AC, Unema M, Jensen JS. In vitro activity of zoliflodacin (ETX0914) against macrolide resistant, fluoroquinolone-resistant and antimicrobial-susceptible Mycoplasma genitalium strains. J Antimicrob Chemother. 2018;73:1291-4.