.
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v9i3
Bali Medika Jurnal Vol 9 No 3, 2022: 246-253
Bali Medika Jurnal .
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. (CC BY 4.0)
Submitted 16 May 2022 Reviewed 9 December 2022 Accepted 20 December 2022

## Faktor-faktor yang memengaruhi kelengkapan rekam medis rawat inap di rumah sakit: literature review:

## Factors affecting the completeness of hospitalizationmedical records: a literature review
Ni Luh Putu Devhy 1* , Ika Setya Purwanti 2
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKes Wira Medika Bali, Indonesia
deevhy@gmail.com

## ABSTRAK
Rekam medis adalah dokumen yang berisi data pasien yang terdiri dari identitas, riwayat pemeriksaan dan pengobatan pasien. Rekam medis harus diisi dengan lengkap karena dapat digunakan sebagai landasan hukum jika terjadi hal-hal yang tidak diharapkan selama suatu tindakan kesehatan. Kelengkapan rekam medis dapat dijadikan sebagai penunjang untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, ditemukan hanya 74% kelengkapan RM dari nama indikator tindakan. Tinjauan pustaka ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medis. Metode  :  Metode  yang  digunakan  dalam  artikel  ini  adalah  literature  review,  pencarian artikel  di  LR  ini  menggunakan  google  scolar,  dengan  kata  kunci  “faktor  kelengkapan”, DAN  “rekam  medis”  DAN  “rawat  inap”.  Artikel  yang  ditemukan  dalam  pencarian sebanyak  262  artikel,  kemudian  dievaluasi  kembali  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi yang telah ditetapkan sehingga akhirnya tersedia 5 artikel yang dapat direview.
* How to Cite
Devhy, N. L. P. ., & Purwanti, I. S. . Faktor-faktor yang memengaruhi kelengkapan rekam medis rawat inap di rumah sakit: literature review: Factors affecting the completeness of hospitalizationmedical records: a literature review. Bali Medika Jurnal, 9(3), 235–253. https://doi.org/10.36376/bmj.v9i3.267
Hasil  :  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  adalah manusia,  metode,  bahan,  uang  Man,  uang  dan  metode  merupakan  faktor-faktor  yang mempengaruhi  tidak  lengkapnya  rekam  medis,  sehingga  disarankan  untuk  membuat standar  operasional  prosedur  (SPO)  dalam  melakukan  rekam  medis  kemudian  atas pemberian  motivasi  kepada  tenaga  kesehatan  dalam  pengisian  rekam  medis  dapat  kami berikan sanksi yang tegas dan jelas bagi mereka. Kesimpulan: Man, money, material, dan methode  merupakan  faktor-faktor  yang  dapat  memengaruhi  ketidaklengkapan  medis, sehingga  disarankan  untuk  membuat  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  dalam melakukan  kegiatan  medis  dan  disosialisasikan  secara  bertahap,  kemudian  untuk memotivasi petugas dalam pengisian RM bisa diberikan hadiah dan sanksi yang jelas.
Kata kunci :, Faktor kelengkapan; Rekam Medis; Rawat inap

## ABSTRACT
Medical record is a document that contains patient data consisting of identity, history of examination  and  treatment  of  patients.  Medical  records  must  be  filled  out  completely because they can be used as a legal basis if something unexpected happens during a health action. Completeness of medical records can be used as support to improve health services. Based on the results of previous studies, it was found that only 74% of the completeness of the RM from the name of the action indicator. This literature review aims to determine the factors that affect the completeness of filling out medical records. Methods: The method used in this article is a literature review, the search for articles in this LR uses a google scholar,  with  the  keywords  "completeness  factors",  AND  "medical  records"  AND "hospitalization".  The  articles  found  in  the  search  were  262  articles,  then  re-evaluated according to the inclusion and exclusion criteria that had been set so that finally 5 articles were  available  that  could  be  reviewed.  Results  showed  that  factors  affecting  the completeness of filling out medical records are man, method, material, and money. They affected  uncomplitement  of  medical  records,  so  it’s  recommended  to  make  standard operating procedure (SPO) in doing medical records and giving motivation to the health worker in filling medical records. We can give present and clear sanctions for them. It is recommended  to  make  Standard  Operating  Procedures  (SOP)  in  carrying  out  medical record activities and socialize them on ongoing basis, then to motivate health workers in filling out RMs, prizes can be given and clear sanctions.
Keywords : Literature Review, Completeness factors, medical records, Inpatien

## PENDAHULUAN
Rawat inap merupakan salah satu unit bagian dari sebuah rumah sakit. Rumah sakit memiliki peranan penting dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Mutu pelayanan suatu rumah sakit dapat dilihat dari pengelolaan rekam medisnya. Berdasarkan  Kepmenkes  RI  nomor  129  Tahun  2008,  mengatakan  bahwa  standar pelayanan minimal untuk kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis
yang  terisi  lengkap  oleh  dokter  dalam  waktu  kurang  dari  24  jam    (Kementerian Kesehatan RI, 2008).
Rekam  medis  yang  baik  adalah,  rekam  medis  yang  telah  terisi  dengan lengkap. Dikatakan lengkap jika, akurat, tepat waktu dalam pengembalian, dapat digunakan sebagai persyaratan hukum jika diperlukan dan dalam pengisian petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan) teliti dalam mengisi rekam medis pasien setelah selesai  pemeriksaan  atau  pemberian  tindakan,  jika  dilihat  dari  hasil  penelitian tentang kelengkapan dalam pengisian rekam medis rawat inap dirumah sakit masih tergolong kurang lengkap hal ini dapat dilihat dari hasil penelitian yang dilakukan di RS. Sanjiwani pada tahun 2019 didapatkan hasil terendah dalam pengisiannya yaitu pada item pembetulan sebesar 23,2%  (Devhy & Oka Widana, 2019).
Beberapa faktor  yang memengaruhi kelengkapan rekam medis berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada 5 penelitian dibawah ini yang paling banyak didapatkan adalah faktor man (petugas kesehatan) dan terkait dengan prosedural. Penelitian lain yang dilaksanakan di RSIA Bunda Aliyah Jakarta pada tahun 2019 dari 100 rekam medis yang pengisian kelengkapan pada indikator nama tindakan sebanyak 74%  (Rini, Jak, & Wiyono, 2019).
Berdasarkan fenomena diatas maka penulis ingin membuat literature riview yang  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  memengaruhi  kelengkapan dalam pengisian rekam medis.

## METODE PENELITIAN
Metode  penulisan  artikel  yang  digunakan  penulis  adalah  literature  review. Menurut  Hasibuan  literature  review  merupakan  uraian  tentang  suatu  teori,  yang dijadikan  sebagai  landasan  untuk  melakukan  suatu  penelitian    (Hasibuan,  2007). Pencarian  artikel  dalam  penulisan  ini  menggunakan google  scholar ,  dengan  kata kunci  “faktor-faktor  kelengkapan”,  AND  “rekam  medis”  AND  “rawat  inap”. Kriteria inklusi dalam penetapan artikel yang digunakan yaitu:
1. Artikel berbahasa Indonesia,
2. Artikel yang terbit dari tahun 2018-2020
3. Artikel  yang  membahas  tentang  faktor-faktor  yang  mempengaruhi ketidaklengapan dalam pengisian rekam medis rawat inap di rumah sakit.
Kriteria  eksklusi  dalam  penulisan  artikel  ini  yaitu:  Artikel  dalam  bentuk abstrak  saja.  Berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  diatas  maka  dari  itu didapatkan  hasil  untuk  artikel  yang  membahas  tentang  faktor-faktor ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  melalui  google  scholar  sebanyak  262 artikel, kemudian penulis mengurangi lagi dengan kategori artikel yang terbit dalam kurun waktu dr 2018-2020, sehingga didapatkan sebanyak 220 artikel, setelah itu artikel tersebut kemudian di seleksi kembali dengan menggunakan keterkaitan topik dan  judul  sehingga  mendapatkan  sebanyak  30  artikel,  dan  12  artikel  lainnya  di
seleksi  kembali  melalui  identifikasi  abstrak,  sehingga  didapatkanlah  jurnal  akhir yang bisa dianalisa sesuai dengan rumusan masalah dan tujuan sebanyak 5.

## HASIL DAN DISKUSI
Berdasarkan  penelusuran  jurnal  didapatkan  beberapa  faktor  yang mempengaruhi  kelengkapan  dalam  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  di  rumah sakit antara lain: faktor sumber daya manusia (SDM) sebanyak 5 artikel.
Tabel 1. Hasil Penelusuran No Author Judul dan Jurnal Metode dan Sampel Hasil Penelitian 1 Ana  Natfidatul Khoiroh, Novita Nuraini,  Maya Weka Santi Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD  Dr.  Saiful Anwar Malang M: kualitatif S: 2 Petugas rekam medis rawat inap Hasil penelitian mengatakan  bahwa  faktor penyebab utama ketidaklengkapan pengisian  dokumen  rekam medis  rawat  inap  bangsal bedah adalah dari kesadaran dan kedisiplinan dokter dalam mengisi dokumen rekam medis. 2 Dian Fadilah Ayu Lestari, Indah Muflihatin Analisis Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien  Rawat  Inap Di PUSKESMAS Kota Anyar M: Kualitatif S: 6 orang petugas rekam medis Hasil yang didapatkan bahwa  prioritas  penyebab masalah  ketidaklengkapan rekam  medis  pasien  rawat inap  yaitu  tidak  ada  SOP ( Standart Operational Procedure ). 3 Anna Anita Paulus,  Yudhy Dharmawan, Farid Agushybana Faktor  faktor  Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Dokumen Rekam medis  Rawat  Inap Di  Rumah  Sakit Tahun 2018 M: Kualitatif S:  64  orang  dan rekam medis sebanyak 562 Hasil penelitian menunjukkan  bahwa  ada hubungan antara komunikasi  dokter  dengan kelengkapan rekam medis. 4 Izha Sukma Rahmadhani, Sri Sugiarsi, antik Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap  Dalam  Batas Waktu  Pelengkapan M: Kualitatif S:  rekam  medis dan petugas kesehatan Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor ketidaklengkapan rekam medis  pasien  rawat  inap disebabkan oleh aspek
Di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Dr. Moewardi Surakarta sumber  daya  dan  aspek prosedur pelaksanaan. 5 Selvia  Juwita Swari, Gamasiano Alfiansyah, Rossalina  Adi Wijayanti, Rowinda  Dwi Kurniawati Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi Semarang M: kualitatif S: 86 rekam medis dan 2 orang petugas Hasil  yang didapatkan dari penelitian ini adalah ketidaklengkapan dari pengisian  rekam  medis rawat  inap  ada  beberapa faktor  yaitu  faktor  petugas ( man ),  faktor  prosedural
( method ), faktor alat ( material ), faktor machines dan faktor motivation.

## Diskusi
Penantaan rekam medis, pemberian coding, tabulasi, pelaporan rumah sakit, dan yang terakhir pemusnahan rekam medis merupakan beberapa hal  yang harus dilakukan  jika  ingin  tertib  admisitrasi,  sehingga  dapat  meningkatkan  pelayanan kesehatan  di  rumah  sakit    (Konsil  Kedokteran  Indonesia,  2006).  Guna  mencapai tertib administrasi maka diperlukan indikator-indkator yang harus dipenuhi, yaitu salah satunya kegiatan pengisian rekam medis pasien.
Beberapa faktor yang memengaruhi ketidak lengkapan dari pengisian rekam medis  rawat  inap  salah  satu  nya  yaitu  faktor  petugas  ( man ),  faktor  petugas  yang dimaksud    disini  adalah  petugas  kesehatan  seperti  dokter,  perawat  dan  petugas rekam medis. Penyebab petugas ( man ) tidak mengisi rekam medis dengan lengkap dipengaruhi oleh pengetahuan yang kurang baik hal ini sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Rosita  yaitu  dilihat  dari  hasil  korelasi  ada  hubungan  antara pengetahuan petugas kesehatan dengan kelengkapan dalam pengisian rekam medis (Kumalasari, Darmawan, & Winarni, 2018).  Penelitian lain yang dilakukan oleh devi  juga  mendapatkan  hasil  yang  sama  yaitu  ada  hubungan  antara  pengetahuan perawat dengan pengisian rekam medis (Sari & Siwi, 2019). Selain pengetahuan penyebab lain yang memengaruhi petugas (man) dalam pengisian rekam medis nya yaitu  kedisiplinan  dari  seorang  petugas  hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh  (Khoiroh, Nuraini, & Santi, 2020).
Faktor  lain  yang  tidak  kalah  pentingnya  dalam  memengaruhi  kelengkapan pengisian rekam medis yaitu faktor method. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Dian  dikatakan  bahwa  1  orang  informan  mengatakan  tidak  adanya Standar Prosedure Operasiona l dan (SPO) 3 orang informan ragu-ragu tentang keberadaan SPO yang berkaitan dengan aturan atau prosedur kerja sehingga dapat mendukung jalannya suatu kegiatan atau pekerjaan (Lestari & Muflihatin, 2020). Penelitian lain yang  sejalan  mengatakan  bahwa  ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis dikarenakan belum adanya sosialisasi tentang (SPO)  yang dilakukan secara terus menerus, kemudian tidak adanya punishment dan reward yang jelas, hal ini dapat mempengaruhi  kepatuhan  petugas  dalam  mengisi  resume  medis    (Apriyantini, 2016).
Faktor  material  juga  dapat  mempengaruhi  kelengkapan  dalam  pengisian rekam  medis,  berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  petugas  ruangan  yang dilakukan  oleh  Selvi  didapatkan  hasil  bahwa  tidak  ada  data  rekapitulasi  untuk kelengkapan pengisian rekam medis yaitu sarana dan prasarana  (Swari, Alfiansyah, Wijayanti, & Kurniawati, 2019)
Faktor  keuangan (money) berkaitan  dengan  penyedia  sarana  dan  prasarana sebagai  penyedia  dokumen  rekam  medis.  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan oleh Karmila dikatakan bahwa perlu ada pengalokasian dana yang akan digunakan  khusus  untuk  pelatihan  yang  berkesinambungan  sehingga  dapat menunjang tercapainya pelayanan secara optimal  (Karmila, 2020). Penelitian lain mengatakan  bahwa  perlu  adanya  pengharagaan  berupa  pujian  atau  jika memungkinkan  adanya  pemberian  hadiah  sehingga  dapat  memotivasi  petugas dalam  mengisi  rekam  medis  dengan  lengkap    (Swari,  Alfiansyah,  Wijayanti,  & Kurniawati, 2019)
Faktor machine juga  merupakan  salah  satu  faktor  dari  ketidaklengkapan rekam medis, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh selvi di RSUD Kariadi Semarang dikatakan bahwa belum adanya cheeklist yang dapat digunakan sebagai alat  untuk  melakukan  monitoring  setelah  selesai  pelayanan    (Swari,  Alfiansyah, Wijayanti, & Kurniawati, 2019).
Kegiatan  monitoring  dan  evaluasi  merupakan  salah  satu  unsur  yang berhubungan  erat  dengan  audit  medis,  maka  dari  itu  praktisi  rekam  medik  di haruskan  untuk  memiliki  pengetahuan  yang  baik  dan  luas  sehingga  dapat meninggkatkan mutu dari pelayanan. Proses monitoring dan evaluasi berpedoman pada beberapa indikator salah satunya  yaitu diagnosis harus ditulis dengan benar pada  lembaran  masuk  dan  keluar,  penulisan  identitas  pasien,  laporan  riwayat penyakit  dan  pemeriksaan  fisik  dalam  keadaan  lengkap  dan  berisi  semua  data (Yanmed, 1997).

## SIMPULAN
Bebarapa  faktor  ketidaklengkapan  rekam  medis  dipengaruhi  oleh  beberapa hal yaitu, dari faktor Man yang disebabakan oleh kedisiplinan dan tanggung jawab petugas kesehatan dalam pengisian rekam medis, faktor prosedural ( method) yaitu belum  adanya  evaluasi  SPO  dan  pelaksanaan  kegiatan  monitoring  terhadap kelengkapan  rekam  medis,  dari  faktor  alat  ( material )  lembar cheeklist untuk memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis belum spesifik, dan tidak terdapat data rekapitulasi ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. Faktor dana ( money )  tidak  adanya  penghargaan  dalam  bentuk  penambahan  gaji  (remunerasi) dan sangsi  yang tegas kepada petugas kesehatan jika tidak mengisi rekam medis dengan lengkap.
Perlu dilakukannya penetapan SPO untuk pengisian rekam medis sehingga petugas kesehatan dapat mengisi sesuai dengan standar, sebaiknya diberikan reward atau  penghargaan  untuk  petugas  kesehatan  yang  mengisi  rekam  medis  dengan lengkap, dan sebaliknya jika ada yang petugas kesehatan yang tidak mengisi dengan baik  rekam  medis  nya  makan  diberikan  hukuman.  Perlu  dilakukannya  pelatihan
terkait dengan rekam medik, mengingat masih banyak praktisi rekam medik yang belum berlatar belakang pendidikan rekam medis.

## DAFTAR PUSTAKA
Konsil Kedokteran Indonesia. (2006, November). Retrieved Desember 2021, from Manual Rekam Medis: http://119.2.50.170:9092/pormiki/asset/upload/62_MANUAL_REKAM_ MEDIS.pdf https://doi.org/10.47638/admmirasi.v5i1.69 Devhy, N. P., & Oka Widana, A. G. (2019). Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Ganesha  Di  Kota  Gianyar  Tahun  2019.  Rekam Medis dan Informasi Kesehatan , 2(2), 106-110.
https://doi.org/10.31983/jrmik.v2i2.5353
Rini, M., Jak, Y., & Wiyono, T. (2019). Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis  Rawat  Inap  Kebidanan  RSIA  Bunda  Aliyah  Jakarta  Tahun  2019  . Jurnal Manajemen dan Admisitrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI), 3 no 2 (Oktober ), 131-141. https://doi.org/10.7454/jabt.v2i2.96
Hasibuan, Z. A. (2007). Metodologi Penelitian Pada Bidang Ilmu Komputer Dan Teknologi  Informasi.  Jakarta:  Fakultas  Ilmu  Komputer  Universitas Indonesia. https://doi.org/10.52958/iftk.v17i2.3464
Khoiroh,  A.  N.,  Nuraini,  N.,  &  Santi,  M.  W.  (2020).  Faktor  Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat  Inap Di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang . J-Remi: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan , 2.No. 1 Desember , 91-98. https://doi.org/10.25047/j-remi.v2i1.2080
Sari, D. P., & Siwi, G. R. (2019, Februari). Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang  Rekam  Medis  dan  Dokumentasi  Keperawatan  Dengan Kelengkapan  Pencatatan  Dokumentasi  Keperawatan  Di  Klinik  MTA Surakarta 2019. Infokes, 9(1), 45-49. https://doi.org/10.31219/osf.io/cu6bf
Lestari,  D.  F.,  &  Muflihatin,  I.  (2020,  Desember).  Analisis  Faktor  Penyebab Ketidaklengkapan  Rekam  Medis  Pasien  rawat  Inap  Di  Puskesmas KotaAnyar. Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan, 2 No. 1, 134- 142. https://doi.org/10.25047/j-remi.v2i1.2217
Apriyantini, D. (2016, Juni). Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif INA_CBG's Instalasi Rawat Inap
Teratai RSUP Fatmawati Jakarta. ARSI, 2 No.3, 194-203. https://doi.org/10.7454/arsi.v2i3.2201
Swari,  S.  J.,  Alfiansyah,  G.,  Wijayanti,  R.  A.,  &  Kurniawati,  R.  D.  (2019, Novenmber). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi Semarang. ARTERI: Jurnal Ilmu Kesehatan, 1, 50-56. https://doi.org/10.37148/arteri.v1i1.20
Rumana,  N.  A.  (2017,  Maret).  Program  Pencatatan  Identifikasi  Kesehatan  Dan Rekam Kesehatan Personal Siswa Di SDN Duri Kepa 11 Pagi Jakarta Barat
.  Abdimas,  3  Nomor  2,  43-47.  Retrieved  from  Program  Pencatatan Identifikasi Kesehatan Dan Rekam Kesehatan Personal Siswa Di SDN Duri Kepa  11  Pagi  Jakarta  Barat:  https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU- Journal-18603-11_0914.pdf. https://doi.org/10.30874/comdev.2018.460
Karmila.  (2020,  Februari).  Faktor-Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan  Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Fishbonediagram Di  Puskesmas  Jetis  Ponorogo.  Dipetik  Desember  2021,  dari https://stikesponorogo.ac.id/ojs/index.php/cakrabuanakesehatan/article/vie w/110. https://doi.org/10.33560/jmiki.v10i1.403
Khusnawati, T. (2021, September). “Hubungan  Kelengkapan Pengisian  Formulir Rekam  Medis  Pasien  Umum  dengan  Mutu  Rekam  Medis  di  UPTD Puskesmas  Kebumen  II”.  Jurnal  Pendidikan  Tambusai,  5  (3),  6055-6060. https://doi.org/10.25047/j-remi.v3i2.2737
Kumalasari,  R.  R.,  Darmawan,  Y.,  &  Winarni,  S.  (2018,  Agustus).  Hubungan Pengetahuan,  Sikap  Dan  Usia  Dokter  Terhadap  Kelengkapan  Pengisian Berkas  Rekam  Medis  Pada  Pasien  BPJS  Di  Rumah  Sakit  Aisyiyah Bojonegoro. Jurnal Kesehatan Masyarakat , 6(4), 125-131.
https://doi.org/10.52943/jipiki.v3i1.52
Yanmed,  D.  R.  (1997).  Dirjen  Yanmed,  (1997).  Prosedur  Pengembalian  Berkas Rekam Medis Rawat Inap