## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit  infeksius  yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis . TB
masih menjadi masalah kesehatan di dunia yang utama karena  merupakan  ancaman  berbahaya  karena  dapat menyebabkan  kematian.  Lebih  dari  satu  pertiga

## VALIDITAS METODE REAL TIME PCR GENEXPERT PADA SUSPEK TB PARU BTA NEGATIF DI RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Validity of the Real Time PCR GeneXpert Method for Smear Negative Suspect Pulmonary TB in RSUD dr. Doris Sylvanus
Silvani Permatasari 1*
Vani Vrenika 2
Florence Felicia 3
Malasinta 3
Ria Eriani 3
Ni Putu Saraswati 3
Mery Irayanti 3
*1 Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Indonesia
2 Mahasiswa DIII Analis Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Indonesia
3 Departemen Mikrobiologi Klinik RSUD Doris Sylvanus, Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Indonesia
*email: silvani.permatasari@med.upr.ac.id

## Abstrak
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit  infeksius  yang  disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium tuberculosis . Indonesia merupakan salah satu negara berkembang dengan  pasien  TB  tergolong  tinggi  di  dunia.  Deteksi  yang  umum  digunakan untuk diagnosis TB adalah dengan pemeriksaan sputum BTA. Hasil BTA negatif tetap memiliki resiko infeksi dan dapat berkembang menjadi aktif. Pemeriksaan molekuler GeneXpert merupakan diagnosis TB yang cepat dengan metode real time PCR. Tujuan penelitian ini adalah melakukan penilaian validitas GeneXpert pada  pasien  suspek  TB  paru  dengan  BTA  negatif  dibandingkan  dengan  kultur Loweinstein  Jensen.  Desain  penelitian  uji  diagnostik  ini  adalah  cross  sectional study.  Penelitian  dilakukan  terhadap  40  orang  pasien  suspek  TB  paru  dengan BTA negatif di RSUD dr Doris Sylvanus. Dilakukan pemeriksaan sputum dengan GeneXpert dan dibandingkan dengan kultur Loweinstein Jensen. Hasil validitas GeneXpert untuk mendiagnosis suspek TB paru dengan BTA negatif yaitu nilai sensitivitas  81,8%,  spesifisitas  96.5%,  nilai  prediksi  positif  90%,  nilai  prediksi negatif  93,3%  dan  akurasi  92,5%.  Disimpulkan  GeneXpert  memiliki  validitas yaitu  sensitivitas,  spesifisitas,  nilai  prediksi  positif,  nilai  prediksi  negatif  dan akurasi yang tinggi sebagai alat diagnostik pada suspek TB paru BTA negatif.
Kata Kunci:
Validitas
GeneXpert Suspek TB paru BTA negatif kultur Loweinstein Jensen
Keywords :
Validity
GeneXpert Pulmonary tuberculosis suspect Smear negative Loweinstein Jensen culture

## Abstract
Tuberculosis  (TB)  is  an  infectious  disease  caused  by  Mycobacterium  tuberculosis. Indonesia is one of the developing countries with high TB  patients in the world. The most common detection used for TB diagnosis is sputum smear examination. Smear negative pulmonary TB still have a risk of infection and can develop into active. The GeneXpert  molecular  examination  is  a  rapid  diagnosis  of  TB  by  the  real  time  PCR method. The purpose of this study was to assess the validity of GeneXpert in smear negative pulmonary TB compared to Loweinstein Jensen's culture. The design of this diagnostic test study is a cross sectional study. The study was conducted on 40 people with  smear  negative  pulmonary  TB  suspect  patients  in  Dr.  Doris  Sylvanus  Regional Hospital.  Sputum  examination  was  performed  with  GeneXpert  and  compared  with Loweinstein  Jensen  culture.  The  results  of  GeneXpert  validity  for  diagnosing  smear negative  pulmonary  TB  suspect  are  sensitivity  81.8%,  specificity  96.5%,  positive predictive  value  90%,  negative  predictive  value  93.3%  and  accuracy  92.5%.  It  was concluded that GeneXpert has validity that is sensitivity, specificity, positive predictive value,  negative  predictive  value  and  high  accuracy  as  a  diagnostic  tool  in  smear negative pulmonary TB suspect.
©  yearThe  Authors.  Published  by  Institute  for  Research  and  Community  Services  Universitas  Muhammadiyah Palangkaraya.  This  is  Open  Access  article  under  the  CC-BY-SA  License  (http://creativecommons.org/licenses/by- sa/4.0/). DOI: https://doi.org/10.33084/jsm.vxix.xxx .
penduduk  dunia  terinfeksi  oleh M.  tuberculosis. Kasus TB yang tidak diobati meningkatkan kematian. 1
Berdasarkan  data  WHO  tahun  2019,  Indonesia mengalami  peningkatan  dalam  kasus  TB  dan menempati  ranking  3  dunia  setelah  India  dan  China. 2
Data  kasus  TB  Paru  di  Provinsi  Kalimantan  Tengah sebanyak  3518  yang  tersebar  di  14  kabupaten/kota. Pada  tahun  2017  RSUD  dr.  Doris  Sylvanus  menjadi rumah  sakit  dengan  temuan  TB  paru  terkonfirmasi bakteriologi  dan  terdiagnosis  klinis  mencapai  297 kasus. 3 Kejadian  kasus  TB  paling  tinggi  terjadi  pada golongan sosial ekonomi lemah yang dipengaruhi oleh status  gizi  dan  kebersihan  individu  dan  kepadatan hunian lingkungan tempat tinggal. Kasus TB yang tinggi di  Indonesia  mengharuskan  perlunya  diagnosis  dan pengobatan  cepat  dan  tepat  sehingga  menekan penularan. 4
Salah  satu  cara  pengendalian  tuberculosis  (TB)  adalah mampu mendiagnosis atau mendeteksi kasus TB secara dini.  Beberapa  pasien  mendapatkan  diagnosis  TB  paru dari  keluhan  gejala  klinis  dan  kelainan  radiologisnya saja.  Diagnosis  TB  yang  tepat  adalah  dengan menemukan bakteri M. tuberculosis dalam sputum atau biakan  jaringan  paru. 1 Diagnosis  TB  paru  harus ditegakkan  melalui  pemeriksaan  mikroskopis  bakteri M.  tuberculosis ,  tes  cepat  molekuler  TB  dan  kultur biakan. Dari ketiga metode tersebut, pemeriksaan yang banyak  digunakan  adalah  dengan  pemeriksaan mikroskopis  BTA.  Pemeriksaan  ini  mudah  dan terjangkau dari segi biaya, akan tetapi, sputum dengan jumlah  sedikit  <5000  bakteri/ml  sulit  dideteksi. Sementara, jumlah minim bakteri M. tuberculosis sudah dapat menginfeksi orang. 4
Teknik  kultur  masih  merupakan gold  standar karena identifikasi dan sensitivitas yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan  mikroskopis  BTA,  Namun,  kultur membutuhkan  waktu  yang  lebih  lama  untuk pertumbuhan bakteri M. tuberculosis dengan infrastruktur yang tepat atau di laboratorium tertentu dan  tenaga  ahli  yang  profesional,  sehingga  menjadi
hambatan  besar  untuk  perlunya  diagnosis  dan pengobatan yang cepat bagi pasien. 5,6 Berbagai metode baru telah dikembangkan untuk diagnosis cepat TB dan saat ini teknik diagnostik molekuler merupakan teknik terbaik  karena  memiliki  sensitivitas  yang  cukup  tinggi untuk  mendeteksi  sampel  dengan  dengan  jumlah bakteri rendah. 7,8
Tes  cepat  molekuler  TB  dapat  dengan  cepat  dan akurat untuk mendeteksi bakteri M. tuberculosis adalah dengan pemeriksaan GeneXpert. GeneXpert MTB/RIF adalah  suatu  alat  diagnostik  molekuler  untuk mendeteksi kasus TB dan resistensi rifampisin. Metode pemeriksaaan  GeneXpert  menggunakan Real  Time Polymerase  Chain  Reaction  Assay (RT-PCR)  semi kuantitatif  dengan  menggunakan  tiga  spesifik  primer dan  lima  probe  untuk  mendeteksi  mutasi  daerah  gen rpoB  pada M.  tuberculosis yang  berkaitan  erat  dengan target  obat  rifampisin.  Pengujian  dilakukan  secara terintegrasi  dan  otomatis  mulai  dari  isolasi  DNA hingga multiplikasinya dalam catridge sekali pakai, hal ini dapat  menghindari  dari  kontaminasi 9,10 Penelitian invitro  menunjukkan batas deteksi bakteri TB dengan metode    RT-PCR  GeneXpert  minimal  131  bakteri/ml sputum dan konsentrasi sputum yang dibutuhkan hanya 1 ml. 11,12
Program  pemerintah  stop  TB  salah  satunya  adalah diagnosis cepat dan tepat dengan memberikan bantuan alat  diagnostik  RT-PCR  GeneXpert  ke  seluruh  RS pemerintah  di  Indonesia,  salah  satunya  adalah  RSUD dr. Doris Sylvanus di Palangka Raya.  Pengujian dengan pemeriksaan  mikroskopik  BTA  juga  tetap  dijalankan dan  terdapat  beberapa  laporan  pasien  suspek  TB dengan pemeriksaan mikroskopis BTA negatif di RSUD dr.  Doris  Sylvanus.  Menurut  WHO  (2011),  dari  1730 penderita suspek TB atau multi drug resistant (MDR) TB didapatkan  72,5%  menggunakan  BTA  negatif  dan meningkat  menjadi  90,2%  menggunakan  metode  RT- PCR Genexpert dengan spesifisitas 99%. 13 Oleh sebab itu,  perlu  dilakukan  penelitian  pemeriksaan  dengan metode  RT-PCR  GeneXpert  pada  kasus  suspek  TB
paru  dengan  BTA  sputum  negatif.  Hal  ini  bertujuan untuk  mengetahui  validitas  metode  RT-PCR GeneXpert  sebagai  alat  diagnostik  yang  cepat  pada suspek  TB  pemeriksaan  BTA  negatif  di  RSUD  dr. Doris Sylvanus.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  uji  diagnostik  dengan  desain cross  sectional  study  dan  dilakukan  setelah mendapatkan  rekomendasi  dari  Komite  Etik  Fakultas Kedokteran  UPR.  Penelitian  ini  dilaksanakan  pada Oktober  2019  –  Februari  2020  di  RSUD  Doris Sylvanus  Palangka  Raya.  Populasi  adalah  pasien  suspek TB paru dengan BTA negatif di RSUD Doris Sylvanus Palangka  Raya.  Sampel  adalah  penderita  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Pada  subyek yang  potensial  dilakukan  skrining  awal,  diterangkan tentang  protokol  penelitian  dan  pasien  dimintai persetujuan  untuk  mengikuti  penelitian.  Besar  sampel ditentukan menggunakan rumus:
n =
Keterangan : n :besar sampel d :presisi penelitian Z α :tingkat kemaknaan
P :proporsi Sen :sensitivitas uji
Tingkat  kemaknaan  sebesar  95%,  sensitivitas  uji  90%, presisi  penelitian  sebesar  15%  dengan  proporsi  pada populasi  menggunakan  P  =  0,4  sehingga  berdasarkan rumus diperlukan jumlah sampel 38,416 dan dibulatkan menjadi  40  orang.  Kriteria  inklusi  yaitu  pasien  suspek tuberkulosis  paru  dengan  BTA  negatif,  usia  lebih  dari 13 tahun, sedangkan kriteria eksklusi yaitu pasien yang menolak mengikuti penelitian.
Adapun alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  tabung  sputum,  GeneXpert  MTB/RIF, catridge  MTB/RIF,  sentrifuge,  inkubator,  cawan  petri, Laminar Air Flow dan sputum pasien.
Semua  penderita  suspek  tuberkulosis  paru  dilakukan pemeriksaan  BTA  sputum  sebanyak  2  kali  dengan teknik SPS. Pasien yang hasil pemeriksaan BTA negatif 2  kali  dilakukan  pemeriksaan  rontgen  torak.  Pasien yang  rontgen  torak  sesuai  gambaran  TB  menurut dokter  ahli  radiologi  dijadikan  sampel  penelitian. Identitas pasien dicatat yang meliputi nama, umur, jenis kelamin,  alamat,  anamnesis,  lama  keluhan,  dan pemeriksaan fisik.
Spesimen  sputum  diambil  kembali  pada  pasien  suspek TB  paru  secara  spontan  pada  pagi  hari.  Spesimen sputum  yang  sudah  dikumpulkan  dan  dimasukkan  ke dalam  botol  dilakukan  sentrifugasi.  Dari  deposit  hasil sentrifugasi,  sputum  diinokulasikan  untuk  penanaman pada  media  Loweinstein  Jensen  lalu  diinkubasi  pada suhu  37 0 C.  Hasil  penanaman  di  media  Lowenstein Jensen  dapat  diperoleh  setelah  6  –  8  minggu  yang dilakukan  di  Balai  Besar  Laboratorium  Kesehatan (BBLK) Surabaya. Kemudian sputum pasien yang sama diperiksa  juga  dengan  metode  RT-PCR  GeneXpert. Sputum  diinkubasi  selama  15  menit  di  suhu  kamar. Selanjutnya  sputum  diambil  dengan  pipet  khusus  dan dimasukkan  ke  dalam  cartridge.  Setelah  itu  cartridge dimasukkan  ke  dalam  alat  GeneXpert.  Sputum diproses  dan  diperiksa  oleh  GeneXpert  secara otomatis dan hasil diperoleh ±2 jam.
Data  yang  didapatkan  dilakukan  analisis  statistik deskriptif yang meliputi karakteristik penderita berupa umur,  jenis  kelamin,  dan  keterangan  pemeriksaan. Kemudian dilakukan penghitungan sensitivitas, spesifisitas,  nilai  prediksi  positif  (NPP),  nilai  prediksi positif  (NPP),  nilai  prediksi  negatif  (NPN)  dan  akurasi uji  metode  RT-PCR  GeneXpert  dibandingkan  uji standar kultur Lowenstein Jensen.

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL
Telah dilakukan penelitian uji diagnostik pada 40 orang pasien  TB  paru  BTA  negatif  di  Instalasi  Rawat  Inap Penyakit  Dalam  RSUD  Dr.  Doris  Sylvanus  kota
Palangka  Raya  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.
Tabel 1. Karakteristik dasar pasien TB paru BTA
n egatif Variabel (satuan ) n (%) SD Umur (tahun) 49 (14,8) 14 – 20 1 (2,5) 20 – 29 4 (10) 30 – 39 6 (15) 40 – 49 11 (27,5) 50 – 59 9 (22,5) ≥ 60 9 (22,5) Jenis Kelamin Laki – laki 30  (75) Perempuan 10  (25)
Pada  penelitian  ini  didapatkan  umur  rerata  pasien suspek  TB  paru  dengan  BTA  negatif  adalah  49  (14,8) tahun  dengan  umur  termuda  18  tahun  dan  umur tertua 76 tahun. Kelompok usia terbanyak adalah usia 40-49  tahun.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  yang berjenis  kelamin  laki-laki  30  orang  (75%)  sedangkan yang berjenis kelamin perempuan 10 orang (25%).
Tabel  2. Distribusi  frekuensi  TB  paru  BTA negatif berdasarkan hasil kultur
Kultur Loweinstein Jensen N % Kultur positif                            11 27.5 Kultur negatif 29 72.5 Total 40 100
Pada  tabel  2  terlihat  hasil  kultur  Loweinstein  Jensen yang  positif  sebanyak  11  orang  (27,5%),  kultur  yang negatif sebanyak 29 orang  (72,5%)  dan ada juga  hasil metode  RT  PCR  GeneXpert  negatif  tetapi  hasil kulturnya positif sebanyak 1 orang.
Tabel  3. Distribusi  frekuensi  TB  paru  BTA  negatif berdasarkan hasil metode RT PCR GeneXpert
GeneXpert N % GeneXpert positif                10 25 GeneXpert negatif 30 75 Total 40 100
Pada tabel 3 dibawah ini terlihat hasil pemeriksaan 40 sampel  dengan  metode  RT-PCR  GeneXpert, didapatkan yang positif sebanyak 10 orang (25%) dan negatif sebanyak 30 orang (75%).
Pada penelitian ini didapatkan dari 40 pasien TB paru BTA  negatif  yang  diteliti  didapatkan  pasien  positif benar menderita TB paru adalah 9 orang, positif palsu sebanyak  2  orang,  negatif  palsu  1  orang  dan  negatif benar 28 orang. Data disajikan pada tabel 4.
Tabel  4 .  Hasil  uji  diagnostik  metode  RT-PCR GeneXpert  dibandingkan  kultur  Loweinstein  Jensen pada pasien TB Paru BTA negatif
Kultur Loweinstein Jensen GeneXpert         Kultur (+)     Kultur (-)     Total GeneXpert (+) 9                 1 10 GeneXpert (-) 2                28 30 Total 11               29 40
Dari  hasil  perhitungan  uji  diagnostik  berdasarkan  data tabel  4  didapatkan  nilai  sensitivitas  81,8%,  spesifisitas 96,5%,  nilai  prediksi  positif  90%,  nilai  prediksi  negatif 93,3%, dan akurasi 92,5%.

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  terhadap  40  orang  pasien suspek  TB  paru  BTA  negatif  di  RSUD  Dr.  Doris Sylvanus  kota  Palangka  Raya  dan  didapatkan  sebagian besar  penderita  berada  pada  rentang  umur  40-49 tahun  yaitu  11  orang  (27,5%)  dan  lebih  banyak  kasus pada  pria  (75%)  daripada  perempuan  yang  hanya berjumlah  10  orang  (25%).  Peneliti  juga  tidak menemukan  adanya  kasus  MDR-TB  pada  40  pasien. Hal ini sama dengan penelitian Munoz dkk (2013) pada 50  pasien  dengan  TB  paru  BTA  negatif  di  Barcelona, Hasil  yang  didapatkan  dengan  umur  rata-rata  49,3 tahun  (20,2%)  terdeteksi  lebih  banyak  jumlah  pasien laki-laki yaitu 35 orang (70%) dibandingkan perempuan 15 orang (30%). 14
Di Indonesia laki-laki mempunyai resiko menderita TB 1,6  kali  lebih  besar  dibandingkan  perempuan.
Sedangkan  dari  data  RISKESDA  2013  menunjukkan kelompok  laki-laki  10%  lebih  banyak  ditemukan  kasus TB  daripada  perempuan. 15 Kecenderungan  angka penderita TB lebih banyak pada laki-laki usia produktif diduga  berhubungan  dengan  tingkat  aktifitas  dan pekerjaan  serta  kurangnya  kesadaran  untuk  menjaga kesehatan  agar  terhindar  dari  bakteri  TB  setiap  saat dari  penderita  lain  yang  terkena  BTA  positif  maupun yang  terkena  BTA  negatif.  Hal  ini  kemungkinan  juga disebabkan oleh faktor lain seperti perbedaan perilaku dimana  kebiasaan  merokok  pada  laki-laki  (96,3%)  dan perempuan (3,7%). 16
Pasien  suspek  TB  perlu  diketahui  mengenai  riwayat pengobatan  TB  sebelumnya.  Pentingnya  data  tentang riwayat  pasien  tersebut  berguna  untuk  waspada terhadap  pemberian  obat  TB  kategori  2  pada  pasien tersebut atau terhadap adanya MDR-TB.
Pada penelitian ini didapatkan 2 sampel dengan metode RT-PCR  GeneXpert  yang  MTB  negatif,  tetapi  hasil kultur  Loweinstein  Jensen  adalah  MTB  positif  ( false negatif ).  Kemungkinan  hal  ini  dapat  terjadi  karena jumlah M.  tuberculosis pada  sampel  berjumlah  <131 bakteri/mL, sehingga pemeriksaan dengan metode RT- PCR  GeneXpert  tidak  dapat  mendeteksinya. Sedangkan kultur Loweinstein Jensen dapat
mendeteksi M.  tuberculosis yang  jumlahnya  50-100 bakteri/mL  sputum.  Penyebab  lainya  adalah  karena kultur  Loweinstein  Jensen  selain  menumbuhkan M. tuberculosis, juga  dapat  menumbuhkan  bakteri Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) sehingga dapat menimbulkan hasil kultur positif. Tamhane A dkk (2009) mendapatkan pertumbuhan bakteri pada kultur sputum  MOTT  4  kali  lebih  banyak  dibandingkan pertumbuhan  bakteri M.tuberkulosis pada  pasien  TB- HIV dengan BTA negatif yang hasil kulturnya positif. 17
Nilai  hasil  metode  RT-PCR  GeneXpert  MTB  positif tetapi  hasil  kultur  Loweinstein  Jensen    MTB  negatif ( true negatif) menunjukkan satu sampel.  Kemungkinan hal ini terjadi karena metode RT-PCR GeneXpert yang mendeteksi  DNA  bakteri M.  tuberculosis yang  sudah
mati pada sampel sputum sehingga menyebabkan hasil deteksi MTB positif. Kemungkinan pada kultur sputum bakteri  tidak  tumbuh  karena  jumlah M.  tuberculosis yang hidup kurang dari 50-100 bakteri/mL sputum. Pada  penelitian  ini  didapatkan  nilai  sensitivitas  81,8%, spesifisitas  96,5%,  nilai  prediksi  positif  90%,  dan  nilai prediksi  negatif  93,3%.  Akurasi  pemeriksaan  dengan metode RT-PCR GeneXpert dengan kultur Loweinstein  Jensen  yaitu  92,5%.  Hasil  yang  diperoleh sesuai  dengan  apa  yang  diharapkan  yaitu  alat  uji diagnostik yang digunakan untuk menentukan ada atau tidak  adanya  suatu  penyakit  memiliki  nilai  sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi sehingga akan  lebih memastikan diagnosis pasien.
Pemeriksaan  dengan  metode  RT-PCR  GeneXpert  ini memiliki  nilai  sensitivitas  yang  tinggi,  sehingga  dapat dipergunakan  sebagai  alat  skrining  untuk  menjaring pasien  yang  menderita  TB  paru,  sedangkan  nilai spesifisitas  yang  tinggi  dapat  menentukan  seorang pasien  betul-betul  menderita  TB  paru  atau  sebaliknya tidak menderita TB paru. Metode RT-PCR GeneXpert ini  dapat  digunakan  sebagai  alat  skrining  maupun penentu  diagnosis  TB  paru  sehingga  pemberian  terapi dapat segera diberikan.

## KESIMPULAN
Metode  RT-PCR  GeneXpert  memiliki  validitas  yaitu nilai  sensitivitas,  spesifisitas,  nilai  prediksi  positif,  nilai prediksi  negatif  serta  akurasi  yang  tinggi  untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru BTA negatif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih untuk RSUD Doris Sylvanus dan FK UPR serta  semua  pihak  yang  telah  membantu  dalam penelitian ini.

## REFERENSI
1. Amin  Z,  Bahar  A. Tuberkulosis  paru.  Dalam:  Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam Jilid  I.  Edisi  ke-6.  Jakarta: Interna Publishing 2014, hlm. 863-72.
2. World  Health  Organization. Global  Tuberculosis Report 2019 , Geneva; 2019.
3. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalteng,  2014.  Profil Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Tengah, Palangka Raya.
4. Direktorat  Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan Penyehatan  Lingkungan.  2014. Pedoman  nasional pengendalian  tuberkulosis. Jakarta:  Kementerian Kesehatan.
5. Lyanda  A.  Rapid  TB  test. Jurnal  Tuberkulosis Indonesia . 2012;8:12-17.
6. Agrawal M, Bajaj A, Bhatia V, Dutt S. Comparative study  of  GeneXpert  with  ZN  stain  and  culture  in samples  of  suspected  pulmonary  tuberculosis.  J Clin Diagnostic Res. 2016;10(5): 09-12.
7. Guenaoui K, Harir N, Ouardi A, Zeggai S, Sellam F, Bekri  F,  et  al.  Use  of  GeneXpert  Mycobacterium tuberculosis/rifampicin  for  rapid  detection  of rifampicin  resistant  Mycobacterium  tuberculosis strains of clinically suspected multi-drug resistance tuberculosis cases. Ann Transl Med. 2016;4(9):168.
8. Cho SM, Shin S, Kim Y, Song  W, Hong SG, Jeong SH,  et  al.  A  novel  approach  for  tuberculosis diagnosis  using  exosomal  DNA  and  droplet  digital
PCR. Clin Microbiol Infect .
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.11.012
9. Agustina  B,  Kastasasmita  C,  Hilmanto  D. Comparison of GeneXpert MTB to Mycobacterium tuberculosis  culture  in  children  with  tuberculosis. Paediatrica Indonesiana . 2019. 59(3):113-8.
10. Okonkwo  RC,  Onwunzo  MC,  Chukwuka  CP,  Ele Pu,  Anyabolu  AE,  Onwurah  Ca,  et  al.  The  Use  of the  GeneXpert  Mycobacterium  tuberculosis/ Rifampicin  (MTB/Rif)  Assay  in  Detection  of  Multi- Drug  Resistant  Tuberculosis  (MDRTB)  in  Nnamdi Azikiwe  University  Teaching  Hospital,  Nnewi,
Nigeria J HIV Retrovirus. 2017. 3(1):1-5.
11. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh  N,  et  al.  A  systematic  review  of  rapid diagnostic  tests  for  the  detection Health  Technol
Asses of tuberculosis infection. 2007. 11:1-96
12. Wulandari  Y,  Wiqoyah  N,  Mertaniasih  NM. 2011.Nucleic acid amplification of the RPOB region of  Mycobacterium  tuberculosis  in  pulmonary tuberculosis  diagnosis. Folia  Medica  Indonesiana . 47(4):224-229.
13. World Health Organization. 2011. Automated real- time nucleic acid amplification technology for rapid and  simultaneous  detection  of  tuberculosis  and rifampicin resistance. 2011: Xpert MTB/RIF System.
14. Muñoz L, Moure R, Porta N, Gonzalez L, Guerra R, Alcaide  F.  GeneXpert®  for  smear  –  negative pulmonary tuberculosis: does it play a role in low- burden  countries?  Diagnostic  Microbiology  and Infectious Disease. 2013;75:325–6.
15. Riset  Kesehatan  Dasar.  Badan  Penelitian  dan pengembangan  kesehatan  Kementerian  RI  tahun 2013.
16. Van  Rie  A,  Page-Shipp  L,  Hanrahan  CF,  Schnippel K, Dansey H, Bassett J, et al. Point-of-care Xpert® MTB/RIF  for  smear-negative  tuberculosis  suspects at a primary care clinic in South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2013;17(3):368–72.
17. Tamhane  A,  Cheng  P,  Dobbs  T,  Mak  S,  Sar  B, Kimerling  ME.  Predictors  of  smear-negative pulmonary  tuberculosis  in  HIV-infected  patients, Battambang,  Cambodia.  Int  J  Tuberc  Lung  Dis 2009;13(3):347–54.