## Perbandingan Efektivitas antara Capillary Refill Time (CRT)
dengan Kadar Laktat sebagai Alat Monitoring Keberhasilan Resusitasi pada Syok Hemoragik
Muhammad Miftachul Huda Subekti 1 *, Faisal Muchtar 1 *, Syafri K. Arif 1 *, Hisbullah 1 , Syamsul Hilal Salam 1 , Muhammad Rum 1
1.  Departemen Anestesiologi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia/Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Serum laktat telah digunakan sebagai parameter diagnostik dan penanda prognostik syok hemoragik. Capillary Refill Time (CRT) juga merupakan salah satu indikator untuk perfusi perifer yang  baik  dan  memiliki  beberapa  keuntungan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan efektivitas CRT dan kadar laktat sebagai alat monitoring keberhasilan resusitasi pada syok hemoragik. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain cross-sectional. Semua pasien yang mengalami syok hemoragik paskaoperasi dan dirawat di Intensive Care Unit (ICU) diikutsertakan dalam penelitian ini. CRT dan kadar laktat sebelum resusitasi dicatat (T0). Selama resusitasi, CRT dan kadar laktat dicatat pada interval waktu 2 jam (T1), 4 jam (T2), 6 jam (T3), dan 24 jam (T4) setelah resusitasi. Pasien dibagi menjadi kelompok yang resusitasi berhasil dan resusitasi belum berhasil untuk analisis lebih lanjut.
Hasil: Kami menyajikan perubahan CRT dan kadar laktat dari awal hingga 24 jam resusitasi. Penurunan kadar laktat dan CRT yang ditunjukkan melalui grafik terjadi secara konsisten dan tidak berbeda antarkelompok. Ada korelasi positif yang kuat antara CRT dan kadar laktat 6 jam sejak resusitasi dimulai (R = 0,772; p = 0,001). Ditemukan juga korelasi positif yang kuat antara kadar laktat dan CRT pada awal resusitasi (R = 0,777; p = 0,001).
Kesimpulan : CRT dan kadar laktat memiliki efektivitas yang sama sebagai alat monitoring keberhasilan resusitasi pada syok hemoragik.
Kata Kunci : CRT, laktat, resusitasi, syok hemoragik
82
*penulis korespondensi DOI:10.55497/majanestcricar.v40i2.260

## ABSTRACT
Background: Serum  lactate  has  been  used  as  a  diagnostic  parameter  and  prognostic  marker  of hemorrhagic shock. Capillary refill time (CRT) is also one of the indicators for favorable peripheral perfusion and has some advantages. This study aimed to compare the effectiveness of CRT with lactate level as a monitoring tool for resuscitation success in hemorrhagic shock. Materials and Methods : This was an observational analytic study with a cross-sectional design. All patients who experienced postoperative hemorrhagic shock and who were treated in the Intensive Care Unit (ICU) were included in this study. CRT and lactate levels before resuscitation were recorded (T0). After resuscitation, CRT and lactate levels were recorded at time intervals of 2 hours (T1), 4 hours (T2), 6 hours (T3), and 24 hours (T4) after resuscitation. Patients were divided into successfully resuscitated and unsuccessfully resuscitated groups for further analysis. Results: We presented lactate level and CRT changes from the start of resuscitation to 24 hours after resuscitation. The decrease in lactate levels and CRT has shown through the graph occurred consistently and did not differ between groups. There was a strong positive correlation between CRT and lactate level 6 hours since resuscitation started (R = 0.772, p = 0.001). There was also a strong positive correlation between lactate levels and CRT at the beginning of resuscitation (R = 0.777, p = 0.001). Conclusion: CRT and lactate levels have the same effectiveness as a monitoring tool for resuscitation success in hemorrhagic shock
Keywords: CRT, lactate, hemorrhagic shock, resuscitation
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Comparison of Effectiveness Between Capillary Refill Time and Serum Lactate Level As Monitoring Tool for Resuscitation Success in Hemorrhagic Shock
Muhammad Miftachul Huda Subekti 1 *, Faisal Muchtar 1 *, Syafri K. Arif 1 *, Hisbullah 1 , Syamsul Hilal Salam1, Muhammad Rum 1
1.  Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine, Hasanuddin  University,  Makassar,  Indonesia/Wahidin  Sudirohusodo  Hospital,  Makassar, Indonesia
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i2.260
Insiden  syok  per  tahun  dari  berbagai  etiologi adalah 0,3-0,7 per 1000, dimana syok hemoragik paling umum terjadi di unit perawatan intensif (ICU).  Sejauh  ini,  cedera  traumatis  adalah penyebab  paling  umum  dari  syok  hemoragik. Menurut  National  Trauma  Institute,  syok hemoragik  adalah  penyebab  utama  kedua, kematian pada orang dengan cedera traumatis. 1 Adapun  untuk  prognosis  syok,  serum  laktat telah  digunakan  sebagai  parameter  diagnostik dan  penanda  prognostik  syok  hemoragik  sejak tahun  1960-an.  Jumlah  laktat  yang  dihasilkan oleh  glikolisis  anaerobik  merupakan  penanda tidak  langsung  dari  kekurangan  oksigen, hipoperfusi  jaringan,  dan  tingkat  keparahan syok hemoragik. Satu studi menunjukkan bahwa kadar  laktat  awal  sangat  tinggi  setelah  trauma besar  dan  waktu  yang  lama  untuk  normalisasi laktat > 24 jam dikaitkan dengan perkembangan kegagalan  organ  pasca-trauma.  Pada  cedera traumatis yang berhubungan dengan konsumsi alkohol,  kadar  laktat  harus  dinilai  dengan  hati- hati,  karena  metabolisme  etanol  menginduksi konversi  piruvat  menjadi  laktat  melalui  laktat dehidrogenase, yang menyebabkan peningkatan kadar laktat darah. 2 Perfusi  perifer  dapat  digunakan  sebagai tujuan  resusitasi  alternatif  yang  potensial. Waktu  pengisian  kapiler  (CRT)  adalah  salah satu  indikator  perfusi  perifer  yang  baik.  CRT memiliki  beberapa  keuntungan,  seperti  waktu respon yang cepat terhadap terapi cairan, relatif sederhana, tersedia di fasilitas kesehatan dengan keterbatasan  sumber  daya,  dan  kapasitasnya untuk  berubah  secara  paralel  dengan  perfusi area  yang  relevan  secara  fisiologis  merupakan alasan kuat untuk mengevaluasi kegunaan CRT sebagai alat monitoring keberhasilan resusitasi. 3 Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas CRT dengan kadar laktat sebagai alat monitoring keberhasilan resusitasi pada pasien syok hemoragik pascaoperasi.

## METODOLOGI PENELITIAN
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan
penelitian observasional  analitik  dengan  desain  cross- sectional.  Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan
Agustus  2021  hingga  sampel  yang  dibutuhkan terpenuhi di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo yang berlokasi di Makassar, Indonesia.
Populasi target penelitian adalah semua pasien yang  mengalami  syok hemoragik paskaoperasi, sedangkan  populasi  terjangkau  adalah  pasien yang  mengalami  syok  hemoragik  paskaoperasi yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) selama masa  penelitian.  Sampel  penelitian  adalah seluruh  populasi  terjangkau  yang  memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk dalam kriteria eksklusi. Dalam penelitian ini penentuan jumlah sampel dilakukan dengan menggunakan metode consecutive sampling.

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi  penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria syok hemoragik pasca operasi, pasien pasca operasi yang dirawat di ICU minimal selama 24 jam, berusia 18-65 tahun, pasien yang menjalani  CRT  dan  pemeriksaan  kadar  laktat, ada  persetujuan  diperoleh  dari  dokter  primer yang merawat, dan pasien atau keluarga pasien setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kriteria  eksklusi  penelitian  ini  adalah  pasien hamil,  pasien  sepsis,  pasien  dengan  penyakit paru  obstruktif  kronik  (PPOK)  atau  sindrom gangguan  pernapasan  akut  (ARDS),  pasien dengan riwayat gangguan fungsi hati dan ginjal, pasien  dengan  riwayat  penyakit  jantung,  dan pasien atau keluarga pasien memutuskan untuk berhenti saat penelitian dilakukan.

## Protokol Penelitian
Pasien  atau  keluarga  dilakukan  anamnesis sehingga  didapat  data  responden  mencakup identitas, perjalanan penyakit, riwayat penyakit sebelumnya,  riwayat  pengobatan  sebelumnya serta  adanya  penyakit  penyerta  (seperti  yang tertera pada kriteria eksklusi). Pemeriksaan CRT dan kadar laktat dicatat untuk digunakan sebagai data awal (T0).
Pasien  kemudian  dilakukan  resusitasi  dengan cairan  Ringer  Laktat  30  ml/kgBB  dengan  jalur intravena,  dengan  maintenans  Ringer  Laktat  3 ml/kgBB/jam dan transfusi darah dilakukan jika perdarahan melebihi maximum allowable blood loss (MABL). Setelah resusitasi, pengukuran CRT dan laktat sebagai alat monitoring keberhasilan resusitasi pada pasien syok hemoragik dilakukan
dengan  interval  waktu  masing  –  masing  2  jam (T1), 4 jam (T2), 6 jam (T3), 24 jam (T4) paska resusitasi.  Pasien  kemudian  dibagi  ke  dalam dua kelompok: resusitasi berhasil dan resusitasi belum  berhasil.  Pasien  dimasukkan  dalam kelompok  resusitasi  berhasil  jika  dalam  6  jam resusitasi terpenuhi target CRT < 3 detik, tidak membutuhkan topangan vasopresor dan kadar laktat <2 mmol/L.

## Analisis Statistik
Data  yang  diperoleh  diolah  dan  hasilnya ditampilkan  dalam  bentuk  narasi,  tabel,  atau grafik untuk semua variabel yang diteliti. Semua data yang dikumpulkan dari rekam medis pasien dan catatan perjalanan pasien ditabulasi dalam tabel induk menggunakan Microsoft Excel, dan analisis  dilakukan  menggunakan  aplikasi  SPSS for Windows versi 22. Analisis dilakukan secara bertahap yang meliputi perhitungan  statistik  deskriptif  (mean,  standar deviasi/SD, frekuensi) untuk semua data meliputi jenis  kelamin,  usia,  dan  Indeks  Massa  Tubuh (IMT).  Selanjutnya  dilakukan  uji  Kolmogorov- Smirnov  untuk  menilai  normalitas  distribusi data  CRT  dan  kadar  laktat.  Perbandingan efektivitas CRT dan kadar laktat akan dianalisis menggunakan  uji  T  tidak  berpasangan  atau  uji Mann-Whitney  sesuai  dengan  uji  normalitas data.  Hubungan  antara  hasil  pemeriksaan CRT  dengan  kadar  laktat  pada  masing-masing kelompok dilakukan dengan uji korelasi Pearson atau  Spearman  yang  disesuaikan  dengan  uji normalitas data.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Sampel
Karakteristik  sampel  dari  kedua  kelompok secara  garis  besar  dapat  dilihat  pada  Tabel  1 dan 2 di bawah ini. Berdasarkan Tabel 1, tidak terdapat  perbedaan  bermakna  pada  usia (p=0,329), berat badan (p=0,861), tinggi badan (p=0,097), dan IMT (p=0,242) antara kelompok resusitasi  berhasil  dan  kelompok  resusitasi belum  berhasil.  Oleh  karena  itu,  data  dapat disimpulkan homogen. Semua data berdistribusi normal melalui uji Shapiro-Wilk (p >0,05), oleh karena  itu  perbedaan  antar  kelompok  diuji menggunakan  uji  parametrik.  Berdasarkan Tabel 2 dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat
perbedaan yang signifikan pada distribusi jenis kelamin  antar  kelompok  (p>0,05).  Oleh  karena itu, data dapat disimpulkan homogen.

## Perbandingan Perubahan Hemodinamik antar Kelompok
Tabel  3  menguraikan  perbandingan  perubahan hemodinamik antar kelompok melalui Independent T-Test. Tidak ada perbedaan yang signifikan  dalam  perubahan  hemodinamik, termasuk  tekanan  darah  sistolik  (p  >  0,05), tekanan darah diastolik (p > 0,05), tekanan arteri rata-rata (MAP) (p > 0,05), dan denyut jantung (p > 0,05).

## Perubahan Kadar Laktat dan CRT
Untuk  kelompok  resusitasi  berhasil,  data kadar  laktat  semuanya  terdistribusi  normal melalui  uji  Shapiro-Wilk  (p>0,05),  sehingga uji  perbedaan  serial  waktu  dilakukan  dengan uji  parametrik,  Paired  T-Test.  Sebaliknya  data CRT  tidak  terdistribusi  normal,  sehingga  uji perbedaan  serial  waktu  dilakukan  dengan  uji non parametrik yaitu uji Wilcoxon Z. Dari Tabel 4 terdapat perbedaan laktat berdasarkan waktu
Tabel 1. Karakteristik Responden
Jenis Kelamin Kelompok p Resusitasi Berhasil Resusitasi belum berhasil n % n % Laki-laki 8 53,3 8 53,3 1,000 Perempuan 7 46,7 7 46,7 Data diuji dengan Uji Chi Square, * p< 0,05 dinyatakan ber- makna. Karakteristik Kelompok (Mean±SD) p Resusitasi Berhasil Resusitasi belum berhasil Umur (tahun) 44,13±18,57 50,47±16,30 0,329 Berat Badan (kg) 56,00±7,82 56,67±12,31 0,861 Tinggi Badan (cm) 159,27±6,87 155,00±6,75 0,097 IMT (m/kg2) 21,84±2,35 23,58±5,12 0,242 Data  terdistribusi  normal  melalui  Uji  Saphiro-Wilk  (p >0,05)
Data diuji dengan Independen Sample T Test, * p< 0,05 dinyatakan bermakna
Tabel 2. Jenis Kelamin Responden
pengukuran dengan membandingkan kadar laktat pada  saat  resusitasi  dimulai  dengan  resusitasi jam  ke-2,  dengan  jam  ke-4,  dengan  jam  ke-6, dan  jam  ke-24  (T0-T1,  T0-T2,  T0-T3,  dan  T0-T4) pada  kelompok  resusitasi  berhasil  (p  <0,05). Terdapat juga perbedaan CRT berdasarkan waktu pengukuran  dengan  membandingkan  CRT  pada awal resusitasi dimulai dengan resusitasi jam ke- 2, dengan jam ke-4, dengan jam ke-6, dan jam ke- 24 (T0-T1, T0-T2,T0-T3, dan T0-T4) pada kelompok resusitasi berhasil (p<0,05). Pada  kelompok  resusitasi  belum  berhasil,  data kadar serum laktat semuanya terdistribusi normal melalui uji Shapiro-Wilk (p>0,05), oleh karena itu dilakukan uji perbedaan serial waktu menggunakan uji parametrik, Paired T-Test. Sebaliknya data CRT tidak terdistribusi normal, oleh karena itu dilakukan uji perbedaan serial waktu dengan menggunakan uji non parametrik yaitu uji Wilcoxon Z. Dari Tabel 5  terdapat  perbedaan  laktat  berdasarkan  waktu pengukuran dengan membandingkan laktat pada awal resusitasi dimulai dengan resusitasi jam ke-2, dengan jam ke-4, dengan jam ke-6, dan jam ke-24 (T0-T1, T0-T2, T0-T3, dan T0-T4) pada kelompok resusitasi belum berhasil (p <0,05). Terdapat juga perbedaan  CRT  berdasarkan  waktu  pengukuran
dengan membandingkan CRT pada saat resusitasi dimulai dengan resusitasi jam ke-2, dengan jam ke-4, dengan jam ke-6, dan jam ke-24 (T0-T1, T0- T2,T0-T3,  dan  T0-T4)  pada  kelompok  resusitasi belum berhasil (p<0,05).

## Perbandingan Kadar Laktat dan CRT Antar Kelompok
Data perubahan kadar laktat terdistribusi normal melalui  uji  Shapiro-Wilk  (p>0,05),  oleh  karena itu  perbedaan  antar  kelompok  diuji  dengan Independent  T-Test.  Perubahan  data  CRT  tidak terdistribusi  normal  melalui  uji  Shapiro-Wilk (p<0,05).  Tabel  6  menguraikan  perbandingan ini.  Tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna pada perubahan kadar laktat antar kelompok (p >0,05), kecuali terdapat penurunan kadar laktat yang  bermakna  dari  awal  resusitasi  hingga  24 jam  setelah  resusitasi  (T0-T4)  dengan  p<0,02. Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  dalam perubahan CRT antar kelompok (p > 0,05). Pada kelompok resusitasi berhasil (Tabel 7), tidak terdapat korelasi bermakna antara kadar laktat dan CRT pada T0, T1, T2, dan T4. Sedangkan pada T3, terdapat korelasi positif kuat yang signifikan antara  CRT  dan  kadar  laktat  (p  =  0,001).  Pada
Hemodinamik Kelompok (Mean±SD) P Waktu Resusitasi Berhasil Resusitasi Belum Berhasil TD Sistole T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 7,73±5,87 14,86±5,81 19,53±6,22 23,327±5,06 7,47±6,55 15,06±7,70 22,60±11,06 21,73±4,66 0,117 0,08 0,936 0,862 TD Diastole T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 18,60±8,19 27,73±8,05 28,80±8,79 38,47±7,09 15,00±5,49 26,73±9,00 31,47±6,38 37,80±5,36 0,168 0,751 0,350 0,774 TAR T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 14,97±5,49 23,44±5,83 25,70±6,52 30,20±6,63 12,48±4,42 22,84±7,02 28,51±4,76 32,44±3,14 0,183 0,801 0,190 0,562 Laju Jantung T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 -16,66±8,68 -21,93±10,00 -28,20±9,04 -31,13±9,35 -12,06±7,46 -24,40±10,01 -26,06±12,27 -30,40±9,78 0,131 0,505 0,592 0,835 SpO2 T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 1,06±0,59 0,93±0,96 1,06±0,70 1,00±0,75 1,46±0,74 1,46±0,99 1,53±0,74 1,66±0,81 0,115 0,146 0,088 0,028
Perbandingan antara kelompok diuji dengan Independen /sample T Test, *p< 0,05 dinyatakan  bermakna.

## Tabel 3. Perbandingan perubahan hemodinamik
Tabel 4. Perbandingan perubahan kadar Laktat dan CRT kelompok resusitasi berhasil
Hemodinamik Kelompok (Mean±SD) P Waktu Resusitasi Berhasil Resusitasi Belum Berhasil TD Sistol T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 7,73±5,87 14,86±5,81 19,53±6,22 23,327±5,06 7,47±6,55 15,06±7,70 22,60±11,06 21,73±4,66 0,117 0,08 0,936 0,862 TD Diastol T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 18,60±8,19 27,73±8,05 28,80±8,79 38,47±7,09 15,00±5,49 26,73±9,00 31,47±6,38 37,80±5,36 0,168 0,751 0,350 0,774 TAR T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 14,97±5,49 23,44±5,83 25,70±6,52 30,20±6,63 12,48±4,42 22,84±7,02 28,51±4,76 32,44±3,14 0,183 0,801 0,190 0,562 Laju Jantung T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 -16,66±8,68 -21,93±10,00 -28,20±9,04 -31,13±9,35 -12,06±7,46 -24,40±10,01 -26,06±12,27 -30,40±9,78 0,131 0,505 0,592 0,835 SpO2 T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 1,06±0,59 0,93±0,96 1,06±0,70 1,00±0,75 1,46±0,74 1,46±0,99 1,53±0,74 1,66±0,81 0,115 0,146 0,088 0,028
Perbandingan antara kelompok diuji dengan Independen /sample T Test, *p< 0,05 dinyatakan  bermakna.
Hemodinamik Kelompok (Mean±SD) P Waktu Resusitasi Berhasil Resusitasi Belum Berhasil TD Sistol T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 7,73±5,87 14,86±5,81 19,53±6,22 23,327±5,06 7,47±6,55 15,06±7,70 22,60±11,06 21,73±4,66 0,117 0,08 0,936 0,862 TD Diastol T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 18,60±8,19 27,73±8,05 28,80±8,79 38,47±7,09 15,00±5,49 26,73±9,00 31,47±6,38 37,80±5,36 0,168 0,751 0,350 0,774 TAR T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 14,97±5,49 23,44±5,83 25,70±6,52 30,20±6,63 12,48±4,42 22,84±7,02 28,51±4,76 32,44±3,14 0,183 0,801 0,190 0,562 Laju Jantung T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 -16,66±8,68 -21,93±10,00 -28,20±9,04 -31,13±9,35 -12,06±7,46 -24,40±10,01 -26,06±12,27 -30,40±9,78 0,131 0,505 0,592 0,835 SpO2 T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 1,06±0,59 0,93±0,96 1,06±0,70 1,00±0,75 1,46±0,74 1,46±0,99 1,53±0,74 1,66±0,81 0,115 0,146 0,088 0,028
Perbandingan antara kelompok diuji dengan Independen /sample T Test, *p< 0,05 dinyatakan  bermakna.
Tabel 5. Perbandingan perubahan kadar laktat dan CRT kelompok resusitasi belum berhasil
kelompok  resusitasi  belum  berhasil  (Tabel  8), tidak terdapat korelasi signifikan yang ditemukan pada T1, T2, T3, dan T4. Terdapat korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar laktat dan CRT pada T0 (p = 0,001).

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna dalam perubahan hemodinamik yang  meliputi  tekanan  darah  sistol  (p  >0,05), tekanan darah diastol (p >0,05), tekanan arteri rerata /TAR (p >0,05), dan laju jantung (p >0,05) pada  T0-T1,  T0-T2,  T0-T3,  dan  T0-T4  antar kelompok  pada  semua  waktu  pengukuran.
Laktat & CRT Waktu Kelompok (Mean±SD)/ Median (min-max) p Resusitasi Berhasil Resusitasi Belum Berhasil Laktat T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 -1,65±1,72 -2,63±2,21 -4,43±2,20 -5,01±2,27 -1,36±2,11 -1,85±2,21 -2,43±2,32 -2,78±2,32 0,686 0,343 0,022* 0,013* CRT T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 -1(-2-0) -2(-3-(-1)) -2(-4-(-2)) -3(-4-(-2)) -1(-2-(-1)) -2(-2-(-1)) -2(-3-(-1)) -3(-3-(-2)) 0,539 0,436 0,074 0,148
Perbandingan antara kelompok diuji dengan Independen /sample T Test, *p< 0,05 dinyatakan  bermakna. Perbandingan antara kelompok diuji dengan Uji Mann Whitney, **p< 0,05 dinyatakan  bermakna.
Tabel 6. Perbandingan perubahan laktat dan CRT antar kelompok
Tabel 7. Korelasi antara kadar laktat dan CRT pada kelompok resusitasi berhasil
Tabel 8. Korelasi antara kadar laktat dan CRT pada kelompok resusitasi belum berhasil
Waktu Laktat
CRT R P Mean±SD Median T0 T1 T2 T3 T4 6,07±1,70 4,42±0,79 3,22±0,59 1,42±0,49 0,84±0,39 4(4-6) 4(3-5) 3(2-4) 2(1-2) 1(1-2) 0,035 -0,499 0,046 0,772 0,048 0,902 0,058 0,870 0,001** 0,865
Perbandingan antar kelompok yang diuji dengan Spearman, **p<0.05 dinyatakan bermakna
Selama  resusitasi  dilakukan,  terjadi  perbaikan parameter hemodinamik pada kedua kelompok penelitian  ini.  Hasil  ini  sejalan  dengan  studi oleh  Wise  et  al,  di  mana  mereka  melaporkan peningkatan  tekanan  darah  sistolik,  tekanan darah diastolik, dan tekanan arteri rata-rata yang terjadi  ketika  hipovolemia  teratasi.  Sementara itu,  resusitasi  berlebih  tidak  mengubah  ketiga parameter secara signifikan. 4
Pada  penelitian  ini  diperlihatkan  penurunan CRT  dan  kadar  laktat  selama  resusitasi berlangsung  pada  kedua  kelompok  penelitian. CRT mencapai titik normal pada jam ke-4 selama resusitasi  dilakukan  pada  kedua  kelompok.
Waktu Laktat CRT R P Mean±SD Median T0 T1 T2 T3 T4 6,07±1,70 4,42±0,79 3,22±0,59 1,42±0,49 0,84±0,39 4(4-6) 4(3-5) 3(2-4) 2(1-2) 1(1-2) 0,035 -0,499 0,046 0,772 0,048 0,902 0,058 0,870 0,001** 0,865 Perbandingan antar kelompok yang diuji dengan Spearman, **p<0.05 dinyatakan bermakna
Terdapat juga perbedaan yang signifikan dalam perubahan CRT pada semua waktu pengukuran pada kedua kelompok. Jika dibandingkan antar kelompok, terdapat perbedaan bermakna kadar laktat yang dicapai pada T0-T3 dan T0-T4 antara kedua  kelompok.  Tidak  terdapat  perbedaan yang  signifikan  dalam  CRT  pada  semua  waktu pengukuran antara kedua kelompok. Kami  menyajikan  grafik  mengenai  perubahan kadar laktat dan CRT dari awal resusitasi hingga 24  jam  setelah  resusitasi.  Penurunan  kadar laktat  dan  CRT  yang  ditunjukkan  melalui  grafik terjadi  secara  konsisten  dan  tidak  berbeda antarkelompok.  Penurunan  kedua  parameter tersebut  sejalan  dengan  perbaikan  parameter hemodinamik yaitu peningkatan tekanan arteri rerata  dan  penurunan  laju  jantung.  Hasil  ini sejalan dengan penelitian dari Hernández et al, di  mana  mereka  melaporkan  perubahan  CRT dan  kadar  laktat  akibat  resusitasi  cairan,  dan keduanya  memiliki  kecenderungan  penurunan yang  sama. 7 Penelitian  lain  secara  konsisten menunjukkan  efek  ekspansi  volume  terhadap penurunan  CRT  disertai  dengan  perbaikan hemodinamik. 8 Kesimpulannya, resusitasi cairan menurunkan durasi CRT karena pengisian volume dan peningkatan perfusi jaringan dengan efek  yang  dapat  terjadi  lebih  cepat  daripada penurunan laktat. Sedangkan penurunan kadar laktat merupakan hasil dari perbaikan oksigenasi jaringan  dengan  mengembalikan  metabolisme sel  menjadi  aerobik  dan  meningkatkan  klirens laktat. 6
Korelasi  antara  CRT  dan  kadar  laktat  pada penelitian  ini  ditemukan  signifikan  dan berkorelasi  kuat  pada  6  jam  sejak  resusitasi dimulai pada kelompok resustasi berhasil. Hal ini diduga terjadi karena kedua parameter tersebut mencapai  nilai  normal  pada  jam  ke-6  dengan status hemodinamik normal. Berdasarkan hasil tersebut,  keberhasilan  resusitasi  dapat  dinilai pada  6  jam  sejak  resusitasi  dimulai  dengan melihat profil CRT dan penggunaan vasopresor. Apabila keduanya normal, resusitasi dinyatakan berhasil  dan  ini  dapat  dikaitkan  dengan  hasil laktat  yang  juga  kemungkinan  besar  bernilai normal.  Hal  ini  serupa  dengan  hasil  penelitian Castro et al, yang melaporkan nilai CRT normal selama resusitasi hingga 6 jam setelah resusitasi. 6
Namun,  normalisasi  laktat  terjadi  pada  jam ke-6  pada  kelompok  resusitasi  berhasil  dan tidak mencapai normal sampai jam ke-24 pada kelompok  resusitasi  belum  berhasil.  Hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kattan et al, dimana CRT mencapai nilai normal terlebih  dahulu  berdasarkan  respon  terhadap resusitasi  cairan.  Mereka  menyatakan  bahwa resusitasi bertarget CRT juga bermanfaat untuk menghindari resusitasi cairan yang berlebihan. 5 Namun,  penelitian  Castro  et  al,  menyimpulkan bahwa pemeriksaan CRT tidak lebih baik dari kadar laktat  dalam  menggambarkan  efek  resusitasi cairan  pada  syok  septik. 6 Hal  ini  kemungkinan disebabkan  oleh  perbedaan  metode  yang digunakan  pada  penelitian  Castro  dkk.  Castro dkk  membagi  subyek  menjadi  kelompok  CRT dengan laktat, sementara perbandingan CRT dan laktat sebaiknya dibandingkan pada subyek yang sama untuk menghindari bias. Terjadi penurunan kadar laktat dan CRT dari T0 sampai T4. Terdapat perbedaan yang signifikan pada  perubahan  kadar  laktat  pada  semua waktu  pengukuran  pada  kedua  kelompok.
Pada  kelompok  resusitasi  belum  berhasil, korelasi  signifikan  ditemukan  saat  resusitasi dimulai  (T0)  dengan  korelasi  positif  yang  kuat. Hasil ini menunjukkan bahwa kondisi awal syok terjadi  peningkatan  yang  signifikan  antara  CRT dan  kadar  laktat  disertai  tingginya  kebutuhan dukungan  vasopresor,  secara  konsisten menunjukkan  bahwa  normalisasi  laktat  tidak terjadi  dalam  24  jam  pertama.  Hal  ini  masih perlu diteliti lebih lanjut.

## SIMPULAN
CRT  dan  kadar  laktat  memiliki  efektivitas  yang sama  sebagai  alat  monitoring  keberhasilan resusitasi  pada  pasien  syok  hemoragik.  Perlu dilakukan  penelitian  serupa  dengan  jumlah sampel  yang  lebih  besar.  Selain  itu,  korelasi antara  efektivitas  CRT  sebagai  parameter hemodinamik  dapat  dikaitkan  dengan  variabel lain seperti prediksi komplikasi dan luaran paska pembedahan. Studi serupa juga dapat dilakukan pada jenis syok yang lain.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Hooper  N,  Armstrong  TJ.  Hemorrhagic Shock [Internet]. StatPearls; 2022. Available from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK470382/
2.  Kattan E, Hernández G. The role of periph- eral perfusion markers and lactate in septic shock  resuscitation.  J  Intensive  Med  [Inter- net]. 2022;2(1):17–21.
3.  Wise ES, Hocking KM, Polcz ME, Beilman GJ, Brophy CM, Sobey JH, et al. Hemodynamic Parameters in the Assessment of Fluid Status
in a Porcine Hemorrhage and Resuscitation Model. Anesthesiology. 2021;(4):607–16.
4.  Jacquet-lagrèze  M,  Bouhamri  N,  Portran P, Schweizer R, Baudin F, Lilot M, et al. Ele- vación Pasiva De Piernas Y Llenado Capilar. 2019;1–11.
5.  Hernández  G,  Ospina-Tascón  GA,  Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect  of  a  Resuscitation  Strategy  Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality among Patients with Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2019;321(7):654–64.
6.  Rossaint  R,  Bouillon  B,  Cerny  V,  Coats  TJ, Duranteau  J,  Fernández-Mondéjar  E,  et  al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Crit Care [Internet]. 2016;20(1):1–55.
7.  Hernández  G,  Cavalcanti  AB,  Ospina-Tas- cón G, Dubin A, Hurtado FJ, Damiani LP, et al. Statistical analysis plan for early goal-di- rected therapy using a physiological holistic view  -  The  andromeda-shock:  A  random- ized controlled trial. Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(3):253–63.
8.  Castro R, Kattan E, Ferri G, Pairumani R, Va- lenzuela ED, Alegría L, et al. Effects of cap- illary  refill  time-vs.  lactate-targeted  fluid resuscitation  on  regional,  microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020;10(1).