## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  masalah  kesehatan masyarakat  yang  utama.  Diabetes  mellitus  mencakup sederatan  penyakit  metabolik  yang  ditandai  dengan hiperglikemia  akibat  defek  pada  aksi  insulin,  sekresi insulin  atau  keduanya.  Efek  diabetes  antara  lain
kerusakan  jangka  panjang,  disfungsi  dan  kegagalan berbagai organ terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh  darah  (Agrimon,  2014).  Diabetes  mellitus terdiri  dari  dua  kategori  utama  salah  satunya  adalah diabetes  mellitus  tipe  2  dimana  lebih  dari  90%  kasus diabetes  mellitus  adalah  diabetes  tipe  2.  Penyakit

## SISTEMATIK REVIEW : FAKTOR RESIKO OBESITAS TERHADAP DIABETES MELLITUS TIPE 2 PADA REMAJA
Systematic Review : Obesity Risk Factors fot Type 2 Diabetes Mellitus in Adolescent
Barto Mansyah 1*
1 Prodi D.III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
*email:bartomansyah@gmail.com

## Abstrak
Penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular disebabkan ileh perubahan gaya hidup, khususnya perubahan pola makan. Salah satu penyakit degenaratif adalah diabetes  mellitus  tipe  2  yang  ditandai  dengan  kelainan  sekresi  indulin  yang kurang,  resistensi  insulin  serta  kenaikan  produksi  glukosa  di  hati.  Remaja merupaka periode kritis, kebiasaan  diet yang  tidak  sehat  merupakan  salah  satu perilaku beresiko pada usia remaja serta diet yang tidak sehat pada remaja salah satunya menyebabkan terjadinya obesitas. Obesitas adalah ciri khas dari diabetes mellitus tipe 2 dan kebanyakan remaja dengan diabetes mellitus tipe 2 mengalami obesitas  saat  didiagnosis. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  sistematik review dengan  metodologi  pencarian  artikel  melalui  mesin  pencarian google scholar ,  PubMed  dan elsevier dengan kata  kunci  Obesitas  sebagai  Faktor  Resiko terjadinya    diabetes  mellitus  tipe  II  pada  remaja  dimana  terdapat  12  artikel penelitian  yang  diidentifikasi  dan  diketahui  bahwa  obsesitas  pada  remaja merupakan  faktor  resiko  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2  di  masa  dewasa. Pentingnya memberikan edukasi yang fokus terhadap perubahan gaya hidup yang bertujuan untuk mengurangi tingkat kelebidan berat badan dan obesitas dimasa anak  dan  remaja  serta  edukasi  juga  diberikan  kepada  seluruh  anggota  keluarga agar  keluarga  memahami  pentingnya  perubahan  gaya  hidup  untuk  keberhasilan manajemen diabetes mellitus tipe 2.

## Kata Kunci:
Diabetes Mellitus Tipe
Remaja
Keywords :
Type 2 diabetes Adolescents

## Abstract
Degenerative diseases or non-communicable diseases are caused by changes in lifestyle, especially  changes  in  diet.  One  of  the  degenerative  diseases  is  type 2 diabetes mellitus, which is characterized by insufficient insulin secretion, insulin resistance  and  increased  glucose  production  in  the  liver.  Adolescence  is  a critical  period,  unhealthy  dietary  habits  are  one  of  the  risky  behaviors  in adolescence and an unhealthy diet in adolescents is one of the causes of obesity. Obesity is a hallmark of type 2 diabetes mellitus and most adolescents with type 2  diabetes  mellitus  are  obese  at  diagnosis.  This  study  is  a  systematic  review study  with  article  search  methodology  through  the  search  engines Google Scholar ,  PubMed  and Elsevier with  the  keywords  Obesity  as  a  Risk  Factor  for Type  II  Diabetes  Mellitus  in  adolescents  where  there  are  12  research  articles identified and it is known that obsession in adolescents is a risk factor for the occurrence  of  diabetes  mellitus.  type  2  diabetes  mellitus  in  adulthood.  The importance of providing education that focuses on lifestyle changes that aim to reduce the level of overweight and obesity in children and adolescents as well as education  is  also  given  to  all  family  members  so  that  families  understand  the importance of lifestyle changes for the successful management of type 2 diabetes mellitus.
©  yearThe  Authors.  Published  by  Institute  for  Research  and  Community  Services  Universitas  Muhammadiyah Palangkaraya.  This  is  Open  Access  article  under  the  CC-BY-SA  License  (http://creativecommons.org/licenses/by- sa/4.0/). DOI: https://doi.org/10.33084/jsm.vxix.xxx .
diabetes  merupakan  penyakit  degeneratif  yang berbahaya dan awalnya  asimtomatik yang menyebakan orang  tidak  mencari  perhatian  medis  secara  dini sehingga  30-85%  kasus  diabetes  tipe  2  tidak terdiagnosis dan pada akhirnya sekitar 20% kasus akan mengalami komplikasi (Samson & Garber, 2018).
Hasil  Riskesdas  tahun  2007  responden  yang  diperiksa kadar  glukosanya  5,7%  menderita  diabetes  mellitus yang  terdeteksi  26,3%  yang  telah  terdiagnosis sebelumnya  dan  73,7%  tidak  terdiagnosis  sebelumnya (Kemenkes RI, 2014). Kemudian pada tahun 2013 dari 6,9%  penderita  diabetes  mellitus  yang  didapatkan 30,4%  yang  telah  terdiagnosis  sebelumnya  dan  69,6% tidak  terdiagnosis  sebelumnya  meskipun  terjadi peningkatan proporsi penderita diabetes mellitus yang terdiagnosis  namun  proporsi  yang  tidak  terdiagnosis sebelumnya masih besar (Kemenkes RI, 2019).
Pada tahun 2014 secara global memperkirakan 422 juta orang  dewasa  dengan  diabetes  dibandingkan  dengan tahun  1980  sebesar  108  juta.  Prevalensi  diabetes  di dunia telah meningkat hampir dua kali lipat yaitu 4,7% menjadi 8,5% pada populasi orang dewasa sejak tahun 1980. Hal ini mencerminkan peningkatan faktor resiko terkait seperti kelebihan berat badan atau obesitas dan prevalensi  diabetes  meningkat  lebih  cepat  di  negara berpenghasilan  rendah  dan  menengah  dibandingkan negara  berpenghasilan  tinggi.  Diabetes  menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012. Kadar glukosa yang lebih  tinggi  dari  normal  mengakibatkan  tambahan  2,2 juta  kematian  dengan  meningkatkan  resiko  penyakit kardiovaskuler dan lainnya (Kemenkes RI, 2019).
Etiologi  bentuk  umum  diabetes  mellitus  tipe  2  adalah multifktorial  dan  melibatkan  interaksi  yang  kompleks antara  genetik,  epigenetik  dan  faktor  lingkungan  dan peran  lingkungan  yang  berpengaruh  khususnya  pola makan  dan  gaya  hidup  (Berends  et  al.,  2012).  Kajian berbagai  penelitian  menunjukkan  bahwa  penderita diabetes mellitus tipe 2 memerlukan penguatan edukasi diabetes  mellitus  termasuk  pengelolaan  pola  makan untuk  mendorong  pemahaman  pengelolaan  penyakit
dengan lebih baik untuk perawatan diri yang lebih tepat dan kualitas yang lebih baik (Sami et al., 2017). Faktor resiko  diabetes  mellitus  yang  tidak  dapat  dimodifikasi adalah  ras  dan  etnik,  umur,  jenis  kelamin,  riwayat keluarga  dengan  diabetes  mellitus,  riwayat  melahirkan bayi  dengan  berat  badan  lebih  dari  4000  gram  dan riwayat  lahir  dengan  berat  badan  lahir  rendah sedangkan  faktor  resiko  yang  dapat  dimodifikasi  erat kaitannya  dengan  perilaku  hidup  yang  kurang  sehat meliputi  kurangnya  aktivitas  fisik,  berat  badan  lebih (obesitas),  hipertensi,  dislipidemia,  diet  tidak  sehat, riwayat  toleransi  glukosa  terganggu  (TGT)  dan merokok (Kemenkes RI, 2014).
Selain  penyakit  kardiovaskuler,  diabetes  salah  satu penyebab  utama  penyakit  ginjal  dan  kebutaan  serta diabetes  menjadi  penyebab  terjadinya  amputasi  yang bukan  disebabkan  oleh  trauma.  Dampak  lain  dari diabetes adalah mengurangi usia harapan hidup sebesar 5-10 tahun dan usia harapan hidup penderita  diabetes mellitus  tipe  2  dengan  penyakit  mental  serius  bahkan 20% lebih rendah dibandingkan dengan populasi umum (Kemenkes  RI,  2019).  Remaja  dan  usia  sekolah merupakan  periode  kritis,  kebiasaan  diet  yang  tidak sehat merupakan salah satu perilaku beresiko pada usia remaja.  Diet  yang  tidak  sehat  pada  remaja  salah satunya  menyebabkan  obesitas  (Eker  et  al.,  2018). Selain  itu,  hasil  penelitian  juga  menyimpulkan  bahwa Indeks  massa  tubuh  (IMT)  yang  berada  pada  kriteria overweight dapat  berpengaruh  pada  fungsi  reproduksi remaja  salah  satunya  adalah  terjadinya  peningkatan dismenorea pada remaja (Arisani, 2019).
Obesitas  dan  diabetes  tipe  2  merupakan  masalah kesehatan masyarakat. Peningkatan prevalensi diabetes sejalan  dengan  obesitas  dimana  peningkatan  indeks massa  tubuh  (IMT)  dan  lingkar  pinggang  menunjukkan resiko  relatif  yang  lebih  tinggi  dengan  peningkatan diabetes  mellitus  tipe  2  dimana  periode  remaja merupakan  periode  dalam  perkembangan  obesitas (Cederberg & Laakso, 2014). Obesitas adalah ciri khas dari  diabetes  mellitus  tipe  2  dan  kebanyakan  remaja
dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  mengalami  obesitas atau sangat gemuk saat didiagnosis dan muncul dengan glukosuria, poliuria dan polidipsia dan sedikit atau tidak ada penurunan berat badan. Remaja penderita diabetes mellitus  tipe  2  memiliki  resiko  lebih  tinggi  untuk komplikasi dibandingkan  dengan orang  dewasa dengan diabetes  mellitus  akibatnya  berkembang  menjadi diabetes  mellitus  tipe  2  diusia  yang  lebih  muda  juga dikaitkan dengan yang jauh lebih tinggi resiko penyakit kardiovaskular  jangka  panjang  dibandingkan  mereka yang  menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  di  usia  paruh baya (Reinehr, 2016).

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  sistematik  review dengan tema Obesitas sebagai Faktor Resiko terjadinya diabetes  mellitus  tipe  II  pada  remaja.  Sumber  data penelitian  berasal  dari  literatur  berupa  artikel  jurnal bereputasi  baik  nasional  maupun  internasional  yang diperoleh  melalui  mesin  pencarian google  scholar ,
PubMed  dan elsevier dengan  kata  kunci  Obesitas sebagai Faktor Resiko terjadinya  diabetes mellitus tipe II  pada  remaja  dengan  rentang  waktu  publikasi  antara tahun 2015 sampai dengan tahun 2020.
Protokol dalam strategi pencarian literatur menggunakan  PRISMA (Preferred    Reporting  Items  for
Systematic Review and Meta Analysis) untuk menentukan penyeleksian  studi  yang  telah  ditemukan  dan disesuaikan  dengan  tema  sistematik  review,  yaitu Obesitas  sebagai  Faktor  Resiko  terjadinya  diabetes mellitus  tipe  II  pada  remaja.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  adalah  artikel  penelitian  yang  memiliki
tema  Obesitas  sebagai  Faktor  Resiko  terjadinya diabetes mellitus tipe II pada remaja dan dapat diakses secara  penuh.  Artikel  penelitian  yang  memenuhi kriteria inklusi kemudian diekstraksi menjadi beberapa bagian  meliputi  nama  penulis,  tahun  publikasi,  metode penelitian dan temuan utama penelitian.

## Gambar 1 . Diagram Alur PRISMA

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  dari  hasil  pencarian  artikel  diperoleh  12 artikel  penelitian  yang  sesuai  dengan  kriteria  inklusi dengan  kata  kunci  yang  telah  ditentukan  dan  dapat diakses  secara  penuh  melalui  mesin  pencarian google scholar ,  PubMed  dan elsevier dengan  kata  kunci  faktor resiko  diabetes  mellitus  pada  remaja  dengan  rentang waktu publikasi hingga tahun 2021. Berdasarkan tujuan penelitian,  maka  hasil  disampaikan  dalam  bentuk  tabel dan  rangkuman  artikel  penelitian  pada  tabel  dibawah ini :
Tabel 1 . Ringkasan Artikel tentang Faktor Resiko terjadinya  diabetes mellitus tipe II pada remaja
No Author, Tahun Judul Metode Hasil 1 Utami et al., (2019) An Overview of Physical Activities among Family Members with Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Pekanbaru. Penelitian deksriptif. Jumlah sampel 128 responden yang diambil dengan teknik purposive sampling berdasarkan kriteria inklusi. Hasil penelitian hampir separuh responden adalah kelebihan berat badan, sebagian besar responden memiliki ibu yang menderita diabetes mellitus tipe 2 dan aktivitas fisik responden berada pada kategori aktivitas fisik sedang. Studi ini merekomendasikan untuk keluarga yang memiliki resiko diabetes mellitus tipe 2 untuk memulai hidup yang lebih sehat dengan menjaga aktivitas fisiknya terutama
dalam kegiatan olahraga dan memelihara berat badan. 2 Kolahdooz et al., (2018) Prevalence of Known Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus in Multiethnic Urban Youth in Edmonton: Finding From the WHY ACT NOW Project. Cross Sectional study dengan Kuesioner dikembangkan berdasarkan variabel
CANRISK seperti usia, etnis, jenis kelamin, riwayat keluarga diabetes, riwayat hipertensi, pengukuran antropometri, aktivitas fisik dan asupan makanan. Sampel penelitian sebanyak 557 (328 perempuan dan 229 laki-laki).
Mayoritas remaja memiliki setidaknya 2 fakto resiko diabetes mellitus tipe 2. Etnisitas merupakan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor resiko yang paling umum adalah aktivitas fisik sehari-hari, kelebihan berat badan atau obesitas dan konsumsi sayuran dan buah yang renda merupakan faktor yang dapat dimodifikasi dengan gaya hidup sehat. 3 Zimmermann et al., (2020) Childhood Body Mass Index and Development of Type 2 Diabetes Throughout Adult Life A large Scale Danis Cohort Study. Cohort study menyelidiki nilai body mass index (BMI) pada usia 7-13 tahun dikaitkan dengan diabetes tipe 2. BMI masa kanak-kanak di bawah rata-rata tidak terkait dengan diabates mellitus tipe 2 namun BMI diatas rata-rata sangat terkait dengan diabetes mellitus tipe 2 dimasa dewasa dan lebih banyak pada wanita daripada pria. Ini menambah pembenaran untuk upaya yang bertujuan untuk mengurangi tingkat kelebihan berat badan dan obesitas dimasa anak-anak. 4 Batson et al., (2014) A cross-sectional study to determine the prevalence of obesity and other risk factors for type 2 diabetes among school children inTrinidad, West Indies Cross sectional dilakukan diantara anak- anak sekolah berusia 7- 18 tahun. Sampek dipilih secara acak dari 32 sekolah. Lebih dari 40% memiliki setidaknya satu faktor resiko. Strategi yang ditujukan untuk mengurangi faktor resiko diabetes mellitus tipe 2 terutama obesitas. Peningkatan kesadaran dan intervensi gaya hidup dengan perhatian khusus pada perubahan pola makan, fisik, modifikasi aktivitas dan perilaku merupakan dasar dari setiap program. 5 Young et al., (2000) Chilhood Obesity in a Population at High Risk for Type 2 Diabetes. Cross sectional dengan total responden sebanyak 719 yang terdiri dari 354 anak perempuan dan 365 anak laki-laki yang melibatkan pengukuran antropometri, kadar glukosa dan insulin puasa. Prevalensi obesitas cukup tinggi yang terdiri dari 64% perempuan dan 60% laki- laki melebihi persentil 85 dan melebihi ersentil 95 untuk 40% perempuan dan 34% laki-laki. Indeks massa tubuh adalah prediktor signifikan dari glukosa dan insulin pada kedua jenis kelamin terlepas dari usia. Obesitas berada pada peningkatan resiko diklasifikasikan sebagai diabetes. Obesitas merupakan faktor resiko yang kuat. 6 Twig et al., (2020) Adolescent Obesity and Early Onset Type 2 Diabetes. Cohort Population- based study mengevaluasi 1.462.362 remaja (59% laki-laki dan 41% usia rata-rata 17,4 tahun) selama tahun 1996-2016. Obesitas secara signifikan meningkatkan resiko kejadian diabetes diawal amsa dewasa pada kedua jenis kelamin. Obesitas berat secara signifikan meningkatkan resiko kejadian diabetes mellitus tipe 2 di awal masa dewasa pad akedua jenis kelamin. Peningkatan obesitas parah remaja cenderung meningkatkan insiden diabetes pada orang dewasa muda. 7 Barrett et al., (2013) A Cross-sectional Study of Jamaican Adolescent Risk for Type 2 diabetes and Cardiovascular Diseases. Cross Sectional terhadap 276 remaja Jamaika berusia 14-19 tahun yang dipilih secara acak dari kelas 9 sampai dengan kelas 12 dari 10 sekolah menengah baik remaja laki-laki maupun perempuan. Lebih sepertiga responden kelebihan berat badan. Remaja putri Jamaika memiliki jumlah faktor resiko yang secara signifikan lebih tinggi dan lebih sedikit aktivitas secara fisik dibandingkan laki-laki (p<0,05). Lebih dari 80% responden melaporkan 3 faktor resiko untuk diabetes mellitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler dan responden dengan BMI 24 melaporkan 5 atau lebih faktor resiko. Remaja Jamaika beresiko terkena diabetes mellitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler. Riwayat penyekit keluarga dan antropometri merupakan tindakan mengidentifikasi lebih banyak remaja yang beresiko dibandingkan pemeriksaan darah.Langkah-langkah
intervensi adalah diperlukan untuk mendidik remaja Jamaika untuk mengurangi kelebihan berat badan. 8 Lim et al., (2015) Association between Obesity Indices and Insulin Resistance among Health Korean Adolescent : The JS High Scholl Study. Cross Sectional dari 817 remaja sehat berusia 15- 16 tahun tanpa diabetes. Penelitian ini menunjukkan bahwa kelebihan berat badan sedang atau obesitas berhubungan positif dengan resistensi insulin yang lebih tinggi pada remaja yang sehat. Studi prospektif lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi pengendalian berat badan [ada remaja benar-benar meningkatkan insulin sensitivitas dan mencegah timbulnya diabetes. 9 Lukács et al., (2018) Screening Risk Factors for Type 2 Diabetes in Overweight and Obese Adolescent in School Settings : A Population-Based Study. Cohort Population- based study mengeksplorasi proporsi remaja beresiko untuk perkembangan diabetes mellitus tipe 2. Sampel berjumlah 3962 remaja dengan BMI Lebih dari 85 persentil. Proporsi yang tinggi (13%) dari remaja yang kelebihan berat badan berada pada resiko tinggi untuk berkembang menjadi diabetes mellitu tipe 2. Perbedaan jenis kelamin diamati dan anak laki-laki lebih banyak menderita resiko diabetes mellitus tipe 2 yang lebih tinggi kemudian 13% remaja beresiko terkena diabetes mellitus tipe 2 dikemudian hari. 10 Qifti et al., 2020 Karakteristik Remaja SMA dengan Faktor Diabetes Mellitus di Kota Padang. Deskriptif dengan subjek penelitain adalah siswa SMA yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak
171 orang. Pengumpulan data dilakukan melalui skrining berat badan, tinggi badan serta pengisian angket data karakteristik responden.
Sebagian besar remaja berusia 16 tahun, berjenis kelamin perempuan. Berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) sebagian besar responden memiliki IMT ≥ 25 kg/m 2 dan sebagian besar remaja memiliki riwayat keluarga dengan Diabetes Mellitus. Penting bagi remaja dengan faktor resiko untuk melakukan pemeriksaan gula darah. 11 Wabitsch et al., (2004) Type 2 Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Regulation in Caucasian Children and Adolescents with Obesity Living in Germany. Cohort secara keseluruhan 520 anak- anak dan remaja asal Kaukasia (237 laki-laki dan 283 perempuan) berusia antara 8,9 tahun dan 20,3 tahun dengan rata-rata usia 14 tahun.
Semua peserta mengalami obesitas dengan BMI diatas persentil 97. Data klinis kelompok studi pasien memiliki tinggi rata-rata 165,2 cm (kisaran 131-193), berat  rata-rata  91,17  kg  (kisaran  44-164 kg) dan rata-rata BMI 33,17 kg/m 2 (kisaran 23,9-51,1  kg/m 2 ).  Gangguan  regulasi glukosa  dan  diabetes  mellitus  tipe  2  hadir dalam  jumlah  besar  dari  total  responden yang diteliti. Oleh karena itu skrining untuk diabetes pada anak dan remaja yang sangat gemuk  direkomendasikan.  Pasien  yang diidentifikasi  dengan  gangguan  regulasi glukosa  memerlukan  pengobatan  khusus untuk mencegah progresi menjadi diabetes. 12 Uçkun-Kitapçi et al., (2004) Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus : A Population Based Study of Adolescents. Cross Sectional pada 1647 remaja turki untuk menentukan prevalensi obesitas, gangguan glukosa puasa dan diabetes mellitus tipe 2. Resiko dari obesitas meningkat antara anak-anak dengan riwayat keluarga diabetes mellitus atau obesitas dan diantara responden yang memilki aktivitas fisik rendah.
Hasil  studi  kohort  menyimpulkan  bahwa  BMI  masa kanak-kanak  di  bawah  rata-rata  tidak  terkait  dengan diabates  mellitus  tipe  2  namun  BMI  diatas  rata-rata sangat  terkait  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  dimasa dewasa dan lebih banyak pada wanita daripada pria. Ini menambah  pembenaran  untuk  upaya  yang  bertujuan untuk  mengurangi  tingkat  kelebihan  berat  badan  dan obesitas dimasa anak-anak (Zimmermann et al., 2020).
Kemudian  hasil  studi  cros  sectional  menyimpulkan
bahwa strategi yang ditujukan untuk mengurangi faktor resiko  diabetes  mellitus  tipe  2  terutama  obesitas adalah  peningkatan  kesadaran  dan  intervensi  gaya hidup  dengan  perhatian  khusus  pada  perubahan  pola makan,  fisik,  modifikasi  aktivitas  dan  perilaku merupakan  dasar  dari  setiap  program  (Batson  et  al., 2014). Efek dari obesitas terhadap metabolisme glukoa telah  terbukti.  Anak  dengan  obesitas  lebih  beresiko mengalami  hiperinsulinemia.  Hal  ini  karena  terdapat
hubungan  yang  terbalik  antara  sensitivitas  insulin  dan lemak  visceral.  Pengaruh  lemak  visceral  lebih  kuat daripada  lemak  subkutan.  Jaringan  adiposa  yang berkembang  pada  kondisi  obesitas  mensintesis  dan mensekresi metabolit dan protein (Julia et al., 2015).
Meningkatnya  adipositas  yang  tercermin  dari  tingkat indeks massa tubuh (IMT) yang lebih tinggi adalah satu- satunya  faktor  resiko  yang  paling  penting  untuk diabetes mellitus tipe 2. Kurangnya aktivitas fisik adalah faktor resiko utama selain itu merokok merupakan hal yang  signifikan  meningkatkan  resiko  diabetes  mellitus tipe  2.  Kemudian  faktor  genetik  merupakan  faktor relatif  resiko  dimana  saudara  kandung  dari  pasien dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  berkembang  menjadi penyakit  dibandingkan  dengan  keluarga  dimana  tidak ada saudara kandung yang menderita penyakit diabetes mellitus  (DeFronzo  et  al.,  2015).  Hasil  penelitian hampir  separuh  responden  adalah  kelebihan  berat badan,  sebagian  besar  responden  memiliki  ibu  yang menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  dan  aktivitas  fisik responden berada pada kategori aktivitas fisik  sedang. Studi  ini  merekomendasikan  untuk  keluarga  yang memiliki resiko diabetes mellitus tipe 2 untuk memulai hidup yang lebih sehat dengan menjaga aktivitas fisiknya terutama  dalam  kegiatan  olahraga  dan  memelihara berat badan (Utami et al., 2019).
Menurut  data  dari Global  Burden  of  Disease pandemi global  kelebihan  berat  badan  dan  obesitas  sekarang mempengaruhi  37%  pria,  38%  wanita  pada  dewasa  ≥ 20  tahun  kemudian  24%  pria  dan  23%  wanita  pada anak-anak  <  20  tahun  (Lascar  et  al.,  2018).  Obesitas berkorelasi  dengan  kadar  glukosa  darah  dan  pada derajat  kriteria  indeks  massa  tubuh  (IMT)  >  23  dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200  mg%  (Fatimah,  2015).  Hasil  studi  cross  sectional menyimpulkan  bahwa  Prevalensi  obesitas  cukup  tinggi yang  terdiri  dari  64%  perempuan  dan  60%  laki-laki melebihi  persentil  85  dan  melebihi  ersentil  95  untuk 40% perempuan dan 34% laki-laki. Indeks massa tubuh adalah  prediktor  signifikan  dari  glukosa  dan  insulin
pada  kedua  jenis  kelamin  terlepas  dari  usia.  Obesitas berada pada peningkatan resiko diklasifikasikan sebagai diabetes  dan  obesitas  merupakan  faktor  resiko  yang kuat  (Young  et  al.,  2000).  Dikalangan  remaja  dan dewasa muda yang pernah didiganosis dengan diabetes selama  masa  anak-anak  atau  remaja,  prevalensi komplikasi dan komorbiditas lebih tinggi diatara  anak- anak  dan  remaja  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2 dibandingkan  diabetes  mellitus  tipe  1  (Dabelea  et  al., 2017) dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes,  pasien  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2 memiliki  peningkatan  resiko  sebesar  15%  semua penyebab kematian yang 2 kali lebih tinggi pada  orang muda (Chatterjee et al., 2017). Population-based study mengevaluasi 1.462.362 remaja (59% laki-laki dan 41% usia  rata-rata  17,4  tahun)  selama  tahun  1996-2016 menyimpulkan  bahwa  obesitas  secara  signifikan meningkatkan  resiko  kejadian  diabetes  diawal  masa dewasa  pada  kedua  jenis  kelamin.  Obesitas  berat secara signifikan meningkatkan resiko kejadian diabetes mellitus  tipe  2  di  awal  masa  dewasa  pada  kedua  jenis kelamin. Peningkatan obesitas parah remaja cenderung meningkatkan  insiden  diabetes  pada  orang  dewasa muda  (Twig  et  al.,  2020)  dan  hasil  studi  Population- based study mengeksplorasi proporsi remaja beresiko untuk  perkembangan  diabetes  mellitus  tipe  2  denga responden rjumlah 3962 remaja dengan BMI Lebih dari 85  persentil  menemukan  hasil  bahwa  Proporsi  yang tinggi  (13%)  dari  remaja  yang  kelebihan  berat  badan berada  pada  resiko  tinggi  untuk  berkembang  menjadi diabetes mellitu tipe 2 (Lukács et al., 2018).
Hasil Cross Sectional terhadap 276 remaja berusia 14- 19  menyimpulkan  bahwa  Lebih  sepertiga  responden kelebihan  berat  badan.  Remaja  putri  Jamaika  memiliki jumlah faktor resiko yang secara signifikan lebih  tinggi dan lebih sedikit aktivitas secara fisik dibandingkan laki- laki (p<0,05). Lebih dari 80% responden melaporkan 3 faktor  resiko  untuk  diabetes  mellitus  tipe  2  dan penyakit kardiovaskuler dan responden dengan BMI 24 melaporkan 5 atau lebih faktor resiko. Langkah-langkah
intervensi  adalah  diperlukan  untuk  mendidik  remaja Jamaika  untuk  mengurangi  kelebihan  berat  badan (Barrett  et  al.,  2013).  Diabetes  mellitus  tipe  2  lebih sering  terjadi  pada  wanita  dan  remaja  wanita dibandingkan  pria  dan  remaja  laki-laki.  Dalam  studi (usia  10-19  tahun)  kejadian  diabetes  mellitus  tipe  2 pada  wanita  hampir  2  kali  lipat  dari  individu  laki-laki.
Resiko  diabetes  mellitus  tipe  2  secara  substansial meningkat pada remaja wanita yang didiagnosis dengan polycystic ovarian syndrome (PCOS) dan mungkin terkait dengan  insulin  resistensi  pada polycystic  ovarian syndrome (PCOS)  sehingga  kejadian  diabetes  mellitus tipe  2  pada  wanita  dengan polycystic  ovarian  syndrome (PCOS)  3  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  populasi umum (Lascar et al., 2018). Pubertas berperan penting dalam  perkembangan  diabetes  mellitus  tipe  2  pada anak.  Selama  pubertas  terdapat  peningkatan  resistensi terhadap aksi insulin sehingga menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia. Sesudah pubertas respon insulin basal dan  terstimulasi  menurun.  Peningkatan  hormon pertumbuhan  pada  masa  pubertas  diduga  juga berperan  terhadap  terjadinya  resistensi  insulin  selama pubertas.  Oleh  karena  itu,  tidak  mengherankan  jika munculnya  diabetes  mellitus tipe  2  bersamaan  dengan usia pertengahan pubertas (Julia et al., 2015).
Faktor  yang  juga  memegang  peranan  penting  dalam terjadinya  penyakit  diabetes  mellitus  tipe  2  adalah faktor lingkungan yang meliputi obesitas, makan banyak dan  kurangnya  aktivitas  fisik.  Obesitas  adalah  faktor resiko  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2  (Decroli, 2019).  Kemudian  kelompok  yang  beresiko  tinggi menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  adalah  anak  atau remaja  dengan  obesitas,  ada  keluarga  dekat  yang menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  atau  penyakit kardiovaskuler dan ada tanda resistensi insulin (Julia et al.,  2015).  Hasil  studi  deskriptif  dengan  subjek penelitain  adalah  siswa  SMA  yang  memenuhi  kriteria inklusi  sebanyak  171  orang.  Pengumpulan  data dilakukan  melalui  skrining  berat  badan,  tinggi  badan serta  pengisian  angket  data  karakteristik  responden
diperoleh  hasil  bahwa  sebagian  besar  responden memiliki  IMT ≥ 25  kg/m 2 dan  sebagian  besar  remaja memiliki  riwayat  keluarga  dengan  Diabetes  Mellitus sehingga  penting  bagi  remaja  dengan  faktor  resiko untuk  melakukan  pemeriksaan  gula  darah  (Qifti et  al., 2020).
Studi epidemiologi menyimpulkan bahwa perilaku, gaya hidup  dan  biologis  merupakan  faktor  resiko  diabetes mellitus  tipe  2  (DeFronzo  et  al.,  2015).  Faktor  yang juga  memegang  peranan  penting  dalam  terjadinya penyakit  diabetes  mellitus  tipe  2  adalah  faktor lingkungan  yang  meliputi  obesitas,  makan  banyak  dan kurangnya aktivitas fisik. Obesitas adalah faktor resiko terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2  (Decroli,  2019). Observasional study menggunakan kueioner dikembangkan  berdasarkan  variabel  CANRISK  seperti usia,  etnis,  jenis  kelamin,  riwayat  keluarga  diabetes, riwayat hipertensi, pengukuran antropometri, aktivitas fisik  dan  asupan  makanan  dengan  Sampel  penelitian sebanyak  557  (328  perempuan  dan  229  laki-laki) menyimpulkan  bahwa  Mayoritas  remaja  memiliki setidaknya  2  faktor  resiko  diabetes  mellitus  tipe  2.
Etnisitas  merupakan  faktor  resiko  yang  tidak  dapat dimodifikasi.  Faktor  resiko  yang  paling  umum  adalah aktivitas  fisik  sehari-hari,  kelebihan  berat  badan  atau obesitas  dan  konsumsi  sayuran  dan  buah  yang  rendah merupakan faktor yang dapat dimodifikasi dengan gaya hidup sehat (Kolahdooz et al., 2018).
Diabetes  melliktus  tipe  2  adalah  penyakit  metabolik kronis yang kompleks dengan  etiologi yang heterogen dengan  faktor  resiko  pada  tingkat  sosial  dan kerentanan  perilaku,  lingkungan  dan  genetik.  Pada anak-anak  dan  remaja  diamati  khususnya  peningkatan prevalensi  diabetes  mellitus  tipe  2  bersamaan  dengan obesitas  yang  berhubungan  dengan  resistensi  insulin sehingga pendidikan pasien dan keluarga untuk remaja dengan diabetes mellitu tipe 2 sangat penting dan akan fokus  pada  perubahan  perilaku  (diet  dan  aktivitas) (Temneanu  et  al.,  2016).  Hasil  studi  Cross  Sectional dari  817  remaja  sehat  berusia  15-16  tahun  tanpa
diabetes  menunjukkan  bahwa  kelebihan  berat  badan sedang  atau  obesitas  berhubungan  positif  dengan resistensi  insulin  yang  lebih  tinggi  pada  remaja  yang sehat.  Studi  prospektif  lebih  lanjut  diperlukan  untuk mengevaluasi  pengendalian  berat  badan  ada  remaja benar-benar  meningkatkan  insulin  sensitivitas  dan mencegah  timbulnya  diabetes  (Lim  et  al.,  2015).  Hasil studi  Kohort  secara  keseluruhan  520  anak-anak  dan remaja asal Kaukasia (237 laki-laki dan 283 perempuan) berusia  antara  8,9  tahun  dan  20,3  tahun  dengan  rata- rata  usia  14  tahun  dan  semua  responden  mengalami obesitas  dengan  BMI  diatas  persentil  97  bahwa gangguan regulasi glukosa  dan diabetes mellitus tipe 2 hadir  dalam  jumlah  besar  dari  total  responden  yang diteliti.  Oleh  karena  itu  skrining  untuk  diabetes  pada anak dan remaja yang sangat gemuk direkomendasikan.
Pasien  yang  diidentifikasi  dengan  gangguan  regulasi glukosa  memerlukan  pengobatan  khusus  untuk mencegah  progresi  menjadi  diabetes  (Wabitsch  et  al., 2004).
Terdapat  10  jenis  penelitian  yang  diidentifikasi  dan diketahui  bahwa  obsesitas  pada  remaja  merupakan faktor  resiko  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2  di masa  dewasa.  Pentingnya  memberikan  edukasi  yang fokus  terhadap  perubahan  gaya  hidup  yang  bertujuan untuk  mengurangi  tingkat  kelebidan  berat  badan  dan obesitas  dimasa  anak  dan  remaja  serta  edukasi  juga diberikan  kepada  seluruh  anggota  keluarga  agar keluarga  memahami  pentingnya  perubahan  gaya  hidup untuk keberhasilan manajemen diabetes mellitus tipe 2.
Hasil  penelitian  terkait  upaya  preventif  adalah pendidikan kesehatan berupa audio visual efektif dalam meningkatkan  pengetahuan  dan  sikap  tentang  pola makan terhadap pencegahan penyakit diabetes mellitus tipe  2  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  media pendidikankesehatan  audio  visual  efektif  dalam meningkatkan  pengetahuan  dan  sikap  remaja  tentang pola  makan  dalam  pencegahan  penyakit  diabetes mellitus tipe 2(Mansyah & Rahmawati, 2021).
Meski  menjadi  penyebab  obesitas  pada  anak  dan remaja  itu  kompleks,  obesitas  jelas  merupakan  suatau pendorong penting untuk peningkatan prevalensi tipe 2 diabetes  mellitus  pada  orang  muda  serta  perubahan gaya  hidup  menjadi  salah  satu  faktor  terhadap banyaknya  peningkatan  prevalensi  obesitas  dan diabetes  mellitus  tipe  2.  Kurangnya  aktivitas  fisik dikaitkan  dengan  peningkatan  resiko  kegemukan. Kurangnya  aktivitas  fisik  diantara  remaja  dikaitkan dengan  peningkatan  resiko  sindrom  metabolik, resistensi insulin dan diabetes mellitus tipe 2 (Lascar et al.,  2018).  Kondisi  pra-diabetes  sering  dialami penderita  sebelum  terjadinya  diabetes  mellitus  tipe  2 dimana  pada  remaja  obesitas  kondisi  pra  diabetes dapat  bersifat  transien  namun  bila  berat  badan  sulit dikendalikan  sangat  beresiko  mengalami  progesivitas menjadi diabetes mellitus tipe 2 (Julia et al., 2015)

## KESIMPULAN
Peningkatan prevalensi kejadian diabetes mellitus pada remaja  yang  menunjukkan  peningkatan  prevalensi obesitas pada remaja. Hal ini semakin jelas bahwa anak dan  remaja  yang  mengalami  obesitas  dengan  tanda klinis  resistensi  insulin  atau  kerabat  dengan  diabetes mellitus tipe 2 diskrining untuk diabetes mellitus tipe 2. Diabetes Mellitus tipe 2 merupakan penyakit metabolik yang  dapat  dicegah  melalui  modifikasi  gaya  hidup, kontrol  diet  dan  kontrol  kelebihan  berat  badan  dan obesitas.  Pentingnya  memberikan  edukasi  yang  fokus terhadap  perubahan  gaya  hidup  daan  edukasi  juga diberikan  kepada  seluruh  anggota  keluarga  agar keluarga  memahami  pentingnya  perubahan  gaya  hidup untuk keberhasilan manajemen diabetes mellitus tipe 2.

## REFERENSI
1. Agrimon, O. H. (2014). Exploring the Feasibility of Implementing  Self-Management  and  Patient Empowerment  through  a  Structured  Diabetes Education  Programme  in  Yogyakarta  City Indonesia: A Pilot Cluster Randomised Controlled Trial. The  University  of  Adelaide , July ,  1–24.
https://digital.library.adelaide.edu.au/dspace/bitstre am/2440/87696/8/02whole.pdf
2. Samson,  S.  L.,  &  Garber,  A.  J.  (2018).  Type  2 diabetes.  In Encyclopedia  of  Endocrine  Diseases (Issue January). https://doi.org/10.1016/B978-0-12- 801238-3.95795-7
3. Kemenkes RI. (2014). infodatin : Situasi dan Analisis Diabetes .
4. Kemenkes  RI.  (2019).  Hari  Diabetes  Sedunia Tahun  2018. Pusat  Data  Dan  Informasi  Kementrian Kesehatan RI , 1–8.
5. Berends, L. M., Hons, B. S., Phil, M., Ozanne, S. E.,
&  Hons,  B.  S.  (2012).  Best  Practice  &  Research Clinical  Endocrinology  &  Metabolism  Early determinants  of  type-2  diabetes. Best  Practice  &
Research Clinical Endocrinology & Metabolism , 26 (5),
569–580. https://doi.org/10.1016/j.beem.2012.03.002
6. Sami,  W.,  Ansari,  T.,  Butt,  N.  S.,  Rashid,  M.,  & Hamid, A. (2017). Effect of diet  on type 2  diabetes mellitus : A review . 11 (2).
7. Eker, H. H., Taşdemir, M., Mercan, S., Mucaz, M., Bektemur,  G.,  Sahinoz,  S.,  &  Ozkaya,  E.  (2018). Obesity  in  adolescents  and  the  risk  factors.
Turkish  Journal  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation , 64 (1), 37–45. https://doi.org/10.5606/tftrd.2018.1402
8. Arisani, G. (2019). Hubungan Indeks Massa Tubuh ( IMT  ),  Kadar  Hemoglobin  dan  Paparan  Asap  Rokok dengan Kejadian Dismenore . 5 (November), 1–8.
9. Cederberg, H., & Laakso, M. (2014). Obesity and type 2 diabetes. Handbook of Obesity: Epidemiology,
Etiology,  and  Physiopathology,  Third  Edition , 1 (4), 539–548. https://doi.org/10.4236/jdm.2011.14012
10. Reinehr,  T.  (2016).  Type  2  diabetes  mellitus  in children  and  adolescents. Australian  Family
Physician , 45 (6), 401–406. https://doi.org/10.4239/wjd.v4.i6.270
11. Utami,  G.  T.,  Woferst,  R.,  &  Lubis,  S.  L.  (2019). An  overview  of  physical  activities  among  family members  with  risk  of  type  2  diabetes  mellitus  in Pekanbaru. Enfermeria  Clinica , 29 ,  26–29.
https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.11.012
12. Kolahdooz,  F.,  Nader,  F.,  Daemi,  M.,  Jang,  S.  L., Ma,  N.  J.,  &  Sharma,  S.  (2018).  Prevalence  of Known Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus in  Multiethnic  Urban  Youth  in  Edmonton :
Findings  From  the  WHY  ACT  NOW  Project.
Canadian Journal of Diabetes , 5–10. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2018.10.002
13. Zimmermann, E., Bjerregaard, L. G., Gamborg, M., Vaag,  A.  A.,  Sørensen,  T.  I.  A.,  &  Baker,  J.  L. (2020). Childhood Body Mass Index and Development of Type 2 Diabetes Throughout Adult Life — A Large- Scale  Danish  Cohort  Study . 00 (00),  1–7. https://doi.org/10.1002/oby.21820
14. Batson,  Y.  A.,  Teelucksingh,  S.,  Maharaj,  R.  G.,  & Cockburn,  B.  N.  (2014).  A  cross-sectional  study to determine the prevalence of obesity and other risk  factors  for  type  2  diabetes  among  school children  in  Trinidad,  West  Indies. Paediatrics  and International  Child  Health , 34 (3),  178–183. https://doi.org/10.1179/2046905514Y.0000000116
15. Young,  T.  K.,  Dean,  H.  J.,  Flett,  B.,  &  Wood- Steiman,  P.  (2000).  Childhood  obesity  in  a population at high risk for type 2 diabetes. Journal of Pediatrics , 136 (3), 365–369. https://doi.org/10.1067/mpd.2000.103504
16. Twig, G., Zucker, I., Afek, A., Cukierman-Yaffe, T., Bendor, C. D., Derazne, E., Lutski, M., Shohat, T., Mosenzon,  O.,  Tzur,  D.,  Pinhas-Hamiel,  O., Tiosano,  S.,  Raz,  I.,  Gerstein,  H.  C.,  &  Tirosh,  A. (2020). Adolescent obesity and early-onset type 2 diabetes. Diabetes  Care , 43 (7),  1487–1495. https://doi.org/10.2337/dc19-1988
17. Barrett, S. C., Huffman, F. G., Johnson, P., Campa, A.,  Magnus,  M.,  &  Ragoobirsingh,  D.  (2013).  A cross-sectional study of Jamaican adolescents’ risk for  type  2  diabetes  and  cardiovascular  diseases. BMJ  Open , 3 (7). https://doi.org/10.1136/bmjopen- 2013-002817
18. Lim,  S.  M.,  Choi,  D.  P.,  Rhee,  Y.,  &  Kim,  H.  C. (2015).  Association  between  obesity  indices  and insulin  resistance  among  healthy  Korean adolescents: The JS High School study. PLoS ONE , 10 (5),
1–12. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0125238
19. Lukács,  A.,  Kiss-Tóth,  E.,  Csordás,  Á.,  Sasvári,  P.,
& Barkai, L. (2018). Screening risk factors for type 2 diabetes in overweight and obese adolescents in school  settings  of  Hungary:  A  population-based study. Journal  of  King  Saud  University  -  Science ,
30 (2),
176–179. https://doi.org/10.1016/j.jksus.2017.01.006
20. Qifti,  F.,  Malini,  H.,  &  Yetti,  H.  (2020). Karakteristik  Remaja  SMA  dengan  Faktor  Risiko
Diabetes  Melitus  di  Kota  Padang. Jurnal  Ilmiah
Universitas Batanghari Jambi , 20 (2), 560. https://doi.org/10.33087/jiubj.v20i2.950
21. Wabitsch, M., Hauner, H., Hertrampf, M., Muche, R.,  Hay,  B.,  Mayer,  H.,  Kratzer,  W.,  Debatin,  K. M., & Heinze, E. (2004). Type II diabetes mellitus and  impaired  glucose  regulation  in  Caucasian children  and  adolescents  with  obesity  living  in Germany. International  Journal  of  Obesity , 28 (2), 307–313. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0802555
22. Julia,  M.,  Utari,  A.,  Moelyo,  A.,  &  Rochmah,  N. (2015). Konsensus  Nasional  Pengelolaan  Diabetes Mellitus Tipe 2 pada Anak dan Remaja .
23. DeFronzo, R. A., Ferrannini, E., Groop, L., Henry, R. R., Herman, W. H., Holst, J. J., Hu, F. B., Kahn, C.  R.,  Raz,  I.,  Shulman,  G.  I.,  Simonson,  D.  C., Testa, M. A., & Weiss, R. (2015). Type 2 diabetes mellitus. Nature  Reviews  Disease  Primers , 1 (July). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.19
24. Lascar, N., Brown, J., Pattison, H., Barnett, A. H., Bailey, C. J., & Bellary, S. (2018). Type 2 diabetes in  adolescents  and  young  adults. The  Lancet Diabetes and Endocrinology , 6 (1), 69–80.
https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30186-9
25. Dabelea,  D.,  Stafford,  J.  M.,  Mayer-Davis,  E.  J., D’Agostino, R., Dolan, L., Imperatore, G., Linder, B., Lawrence, J. M., Marcovina, S. M., Mottl, A. K., Black,  M.  H.,  Pop-Busui,  R.,  Saydah,  S.,  Hamman, R.  F.,  Pihoker,  C.,  Koebnick,  C.,  Reynolds,  K., Holmquist,  K.,  Li,  X.,  …  Pierce,  J.  (2017). Association of type 1 diabetes vs type 2 diabetes diagnosed during childhood and adolescence with complications  during  teenage  years  and  young adulthood. JAMA  -  Journal  of  the  American  Medical Association ,
317 (8),
825–835. https://doi.org/10.1001/jama.2017.0686
26. Chatterjee,  S., Khunti,  K.,  & Davies,  M.  J.  (2017). Type  2  diabetes. The  Lancet , 389 (10085),  2239– 2251. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(17)30058-2
27. Decroli,  E.  (2019). Diabetes  Mellitus  Tipe  2 .  Pusat Penerbitan  Bagian  Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
28. Temneanu,  O.,  Trandafir,  L.,  &  Purcarea,  M. (2016). Type  2  diabetes  mellitus  in  children  and adolescents :  a  relatively  new  clinical  problem  within pediatric practice . 9 (3), 235–239.
29. Mansyah,  B.,  &  Rahmawati,  F.  (2021).  The Effectiveness  of  Audio-Visual  Health  Education Media  on  Diet  on  The  Level  of  Knowledge  and Attitude of Adolescent in the Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus. Media Keperawatan Indonesia , 4 (1), 1. https://doi.org/10.26714/mki.4.1.2021.1-8
30. Fatimah,  R.  N.  (2015).  Diabetes  Melitus  Tipe  2. DIABETES  MELITUS  TIPE  2,  4(5),  93–101. Restyana  Noor  Fatimah  Medical  Faculty,  Lampung University Abstract , Vol 4 , 93–101.