## TINJAUAN PUSTAKA
Manajemen  Transfusi  Perioperatif  Pada  Pasien  Bedah  Jantung  Dewasa  Dengan

## ABSTRACT
Cardiac surgery is a common procedure in cardiac surgeries, consuming around 10-20% of total blood transfused. It is estimated that approximately 60-70% of these are  transfused  in  the  perioperative  period.  Cardiopulmonary  bypass  machine  is  an important machine that have been used for more than 60 years. This machine help a heart surgeon getting a steady and clean area for surgery. In coagulation context, the use of CPB machine caused hemodilutional anemia because the large amount of fluids used  for  priming,  which  then  increased  the  need  of  blood  transfusion.  A  few  studies showed  that  allogeneic  transfusion  are  associated  with  higher  morbidities  such  as infection,  acute  kidney  injury,  acute  hemolytic  reaction,  allergic  reaction,  acute  lung injury, fluid overload, and mortality. The use of allogeneic transfusion can be reduced by  applying  restrictive  transfusion  protocol,  autotransfusion  method,  giving errhytropoietin,  antiplatelet  and  antifibrinolytic.  An  effective  and  rational  blood transfusion management will reduce mortality and morbidity significantly.
Keywords: autotransfusion, cardiopulmonary bypass machine, hemodilutional anemia.

## ABSTRAK
Transfusi darah umum dilakukan pada pasien bedah jantung, mencakup  10-20% dari  total  transfusi  darah  yang  diberikan.  Diperkirakan  60-70%  pemberian  transfusi terjadi  selama  periode  perioperatif.  Pemintasan  jantung  paru  menggunakan  mesin pintas  jantung  paru/ cardiopulmonary  bypass (CPB) machine merupakan  teknik penting yang telah digunakan selama lebih dari 60 tahun. Mesin ini membantu dokter bedah jantung mendapatkan area kerja yang tidak bergerak dan bersih. Dalam konteks koagulasi,  pemakaian  mesin  CPB  akan  mengakibatkan  timbulnya  anemia  hemodilusi akibat priming ,  sehingga  seringkali  memerlukan  transfusi  darah.Beberapa  penelitian menunjukkan  keterkaitan  antara  transfusi  alogenik  terkait  dengan  peningkatan morbiditas seperti infeksi, cidera ginjal akut, reaksi hemolitik akut, reaksi alergi, cidera paru, kelebihan cairan, dan peningkatan mortalitas.Pemberian transfusi alogenik dapat dikurangi  dengan  protokol  transfusi  restriktif,  penggunaan  metode  autotransfusi, pemberian  eritropoetin  (EPO),  antiplatelet,  dan  antifibrinolitik.  Manajemen  transfusi yang  tepat  dan  rasional  selama  periode  perioperatif  bedah  jantung  dapat  menurunkan mortalitas dan morbiditas secara signifikan.
K a t a K u n c i : a n e m i a
* Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif Pasca Bedah RS Pusat Jantung Nasional, Harapan Kita Correspondence/ Korespondensi : ornella.wp@gmail.com
Perioperative  Transfusion  Management  in  Adult  Cardiac  Surgery  with
Ornella Widyapuspita *, Cindy Elfira Boom*
Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## PENDAHULUAN
Mesin  pintas  jantung  paru/ cardio  pulmonary  bypass (CPB) merupakan  alat  bantu  operasi  jantung yang  telah  digunakan  secara  luas selama  lebih  dari  60  tahun.  Mesin  ini menyederhanakan  operasi  jantung dengan  mewakilkan  fungsi  jantung, sehingga jantung bisa berhenti berdetak dan  kosong  tanpa  darah.  Akan  tetapi, penggunaan  mesin  ini  tentu  memiliki beberapa  efek  samping  terhadap  tubuh pasien,  salah  satunya  adalah  anemia dilusional. 1
T r a n s f u s i   d a r a h   u m u m dilakukan  pada  pasien  bedah  jantung, mencakup  10-20%  dari  total  transfusi darah yang diberikan. Diperkirakan 60- 70% pemberian transfusi terjadi selama periode  perioperatif.  Di  Amerika, kurang  lebih  14  juta  unit  PRC dikumpulkan  dan  11  juta  di  antaranya ditransfusikan  ke  3,4  juta  orang  per tahun. 2
S e l a m a   o p e r a s i   j a n t u n g , gangguan  hemostasis  dan  perdarahan paska  operasi  juga  seringkali  terjadi, sehingga  menyebabkan  anemia  paska operasi  yang  mencapai  44%  kasus. Menurut  beberapa  literatur,  penurunan
1  mg/dL  hemoglobin  terkait  dengan peningkatan  kejadian  kardiovaskular s e b e s ar   1 3 %   d a n   p e n i n gk a t a n mortalitas  sebesar  22%,  sedangkan perdarahan  besar  terkait  dengan peningkatan  mortalitas  hingga  delapan kali lipat. 3
A l a s a n   ut a m a   p em b e r i a n t r a n s f u s i   p e r i o p e r a t i f   a d a l a h
berdasarkan pengamatan bahwa anemia merupakan  faktor  risiko  independen terhadap  tingkat  kesakitan  dan kematian  paska  operasi  jantung,  dan transfusi  sel  darah  merah  dapat menguntungkan  sekelompok  pasien yang  mengalami  gejala  hipoperfusi jaringan. Akan tetapi, transfusi alogenik memiliki  kaitan  tinggi  dengan  angka kesakitan  dan  kematian  pada  pasien kritis,  dan  terdapat  peningkatan  bukti kaitan  antara  transfusi  sel  darah  merah dan  komplikasi  infeksi,  gangguan sistim  jantung  dan  pernapasan, perpanjangan  waktu  rawat  inap,  serta mortalitas paska operasi jantung. 4
Tinjauan  ini  dibuat  untuk meningkatkan  pengetahuan  pembaca mengenai  anemia  dilusional  dalam pemakaian  mesin  CPB  pada  operasi jantung,  indikasi  transfusi,  efek samping,  risiko  terkait  transfusi  darah alogenik  serta  menyediakan  pedoman klinis  singkat  dan  alternatif  yang  ada u n t u k   m e n c e g a h   a n e m i a   a k u t perioperatif  berdasarkan  literatur  yang ada.

## TINJAUAN PUSTAKA RHEOLOGI DARAH
Kunci utama dalam menentukan iskemia  adalah  keseimbangan  global antara  hantaran  oksigen/ oxygen delivery (DO 2 )  dan  konsumsi  oksigen (VO 2 ).  Rasio  antara  keduanya  disebut rasio  ekstraksi  oksigen,  dan  umumnya berki s ar  ant ar a  20-30%. 5 S aat hematokrit  mencapai  level  <  25%, kompensasi  curah  jantung  untuk
anemia dilusional akan  kepayahan, dan DO 2 mulai  menurun,  tetapi  VO 2 tidak berubah.  Saat  ketersediaan  O 2 menjadi terbatas,  VO 2 menjadi  lebih  tergantung pada  DO 2 .  Akan  ada  saatnya  DO 2 sudah  tidak  sanggup  mengikuti permintaan VO 2 , hal ini dikenal sebagai DO 2 kritikal (DO 2CRIT ), dan secara tidak langsung  mengindikasikan  onset hipoksia jaringan. Level Hct<25% juga merupakan  penanda  batas  fisiologis anemia dilusional. 5,6
Perlu  diingat  bahwa  pada mayoritas pasien, terdapat margin  yang lebar  di  antara  VO 2 dan  DO 2 ,  yang berarti VO 2 tidak terpengaruh dan tetap stabil  walaupun  terdapat  penurunan DO 2 dalam  kondisi  anemia  yang bervariasi.  DO 2 merupakan  fungsi  dari curah  jantung  (CO)  dan  kandungan oksigen arteri (CaO 2 ). 5
DO 2 = CO x CaO 2 .
Oksigen  yang  dibawa  dalam darah  dari  paru  terbagi  dalam  dua bentuk, satu terikat dengan hemoglobin eritrosit  (Hb),  dan  yang  lain  terlarut dalam  plasma.  Oleh  karena  itu,  dapat disimpulkan  bahwa  pada  pasien anemia,  peningkatan  konsentrasi  Hb ([Hb] )  m el al ui  t ransfusi   dapat meningkatkan  DO 2 ,  yang  akan memastikan  terjaganya  keseimbangan antara  DO 2 dan  VO 2 ,  sehingga  dapat mencegah atau memperbaiki iskemia. 5
L o g i k a   p r o s e s   i n i mengakibatkan  tingginya  tingkat transfusi  sel  darah  merah/ packed  red cell (PRC),  akan  tetapi,  yang  terjadi pada  kenyataannya  berbeda.  Walaupun transfusi  PRC  selalu  terkait  dengan
peningkatan  [Hb]  dan  seringkali meningkatkan  DO 2 ,  VO 2 tidak  selalu m eni n gk at ,  d an  i s kem i   j a r an g membaik. 6
Darah  yang  keluar  sebaiknya digantikan  terlebih  dahulu  dengan cairan  kristaloid  dan/atau  koloid. Peningkatan  dilusi  dari  massa  eritrosit sirkulasi  akan  menurunkan  [Hb], h e m a t o k r i t   d a n   C a O 2 s e c a r a eksponensial.  Prinsip  hemodilusi normovolemik  ini  mungkin  dapat menguntungkan  karena  eritrosit  lebih mudah  masuk  ke  sirkulasi  mikro. Perbaikan  mikrosirkulasi  yang  terjadi akan  meningkatkan  aliran  balik  vena dan  curah  jantung,  utamanya  dengan meningkatkan  isi  sekuncup,  frekuensi den yut  j antung  dan  penurunan resistensi vaskuler. 6

## MESIN  PINTAS  JANTUNG-PARU (CPB)
P em i nt as a n  j an t u n g  p ar u merupakan  teknik  penting  yang  telah digunakan  selama  lebih  dari  60  tahun. 1
Mesin  CPB  membantu  dokter  bedah mendapatkan area kerja berupa jantung dalam kondisi tidak bergerak dan tanpa darah sehingga gangguan jantung dapat diperbaiki.  Mesin  ini  merupakan komponen  utama  tipe  sirkulasi ekstrakorporeal  atau  sirkulasi  yang terjadi  di  luar  tubuh.Darah  umumnya masuk ke jantung melalui atrium kanan dan  mengalir  menuju  ventrikel  kanan, lalu  keluar  dari  jantung  menuju  paru untuk menukar karbon dioksida dengan oksigen. Setelah keluar dari paru, darah dikirim kembali ke atrium kiri, menuju
ventrikel  kiri  untuk  dipompa  ke  aorta dan  di  distribusikan  ke  seluruh  tubuh. Mesin CPB melakukan  hal  yang mirip, hanya  saja  terjadi  di  luar  tubuh,  di dalam mesin. 1,7
Dalam  mesin  CPB,  darah berinteraksi  dengan  permukaan  non- e n d o t e l .   M e m b r a n  o k s i ge n a t o r m embant u  m engurangi   akti vas i koagulasi  akibat  interaksi  darah- permukaan.  Akan  tetapi,  masih  terjadi berbagai  respon  patofisiologis  luar biasa  yang  mempengaruhi  koagulasi darah  terkait  dengan  cidera  mekanik dan cidera pada jaringan. 8
Mesin  CPB  dilengkapi  dengan sebuah  reservoar,  tempat  darah  dari jantung  dialirkan,  sehingga  tercipta lapangan  operasi  bebas  darah  untuk operasi  katup  dan  aorta. 7,8 Sirkuit ekstrakorporeal  ini  perlu  dilakukan priming terlebih  dahulu  menggunakan larutan  elektrolit  seimbang  untuk menghindari  emboli  udara  sebelum dihubungkan  ke  pasien.  Volume priming umumnya  sekitar  30%  volume darah dewasa. Hemodilusi awal bersifat proporsional  terhadap  rasio  volume darah  pasien  dibanding  volume priming .  Hemodilusi  ringan  dapat mengurangi  kekentalan  darah  dan meningkatkan  aliran  darah  ke  otak. Batasan  hemodilusi  dapat  dilihat  dari kadar hematokrit (Hct). Kadar Hct yang dapat  ditoleransi  selama  CPB  berkisar antara  <18%  hingga  30%  tergantung usia dan komorbid pasien. 7
Dalam  konteks  koagulasi, t e r d a p a t   v a r i a s i   k e m u n c u l a n mekanisme  aktivasi  hemostatik.
Sebagai  contoh,  salah  satu  hal  yang paling  pertama  terjadi  saat  memakai mesin  CPB  adalah  darah  pasien  akan bercampur  dengan  cairan priming berupa  kristaloid  atau  koloid  sebesar kurang  l ebih  1  lit er.  Hal  i ni menghasilkan  efek  dilusi  yang  turut berkontribusi  pada  beberapa  masalah koagulasi,  antara  lain  trombositopenia delusional  (terjadi  penurunan  40-60% jumlah  trombosit  setelah  operasi). 8
Umumnya,  PRC  dapat  diberikan bersama  kristaloid  atau  koloid  sebagai cairan priming untuk  menurunkan risiko hemodilusi berlebihan. 9

## ANEMIA AKUT PERIOPERATIF
Anemia  normovolemia  akut pada  pasien  sadar  dapat  menyebabkan peningkatan  fisiologis  curah  jantung akibat  peningkatan  volume  sistolik  dan volume  jantung.  Pada  pasien  dalam kondisi teranestesi, curah jantung hanya m e n i n g k a t   s e b a g a i   h a s i l   d a r i peningkatan  volume  sistemik,  oleh karena itu, adanya onset takikardia pada kondisi  anemia  akut  merupakan indikator  hipovolemia,  yang  harus segera  diperbaiki  dengan  pemberian c a i r a n   k r i s t a l o i d   a t a u   k o l o i d . Pemantauan  perfusi  adekuat  dan o k s i g e n a s i   o r g a n   v i t a l   h a r u s berdasarkan  evaluasi  tekanan  darah arterial,  laju  jantung,  suhu  tubuh, saturasi  oksigen,  pH,  jumlah  urin,  dan sadapan  elektrokardiografi  (EKG), namun  pada  kondisi  tertentu,  perlu dilakukan pula evaluasi ekokardiografi, pemeriksaan  saturasi  oksigen  vena
campuran dan analisa gas darah. 10

## TRANSFUSI  DARAH  PERIOPERA - TIF

## Evaluasi Risiko Perdarahan
Evaluasi  preoperatif  yang menyeluruh  penting  dilakukan  untuk m e n ge t a h u i   r i s i k o   p e r d a r a h a n , memprediksi kebutuhan transfusi darah yang  tepat,  dan  untuk  mengevaluasi indikasi  serta  kesiapan  pasien  dalam menerima  transfusi  darah.  Evaluasi yang  dilakukan  mencakup  riwayat perdarahan  spontan,  perdarahan  setelah trauma,  penggunaan  antikoagulan  dan anti-agregasi.Pada  pasien  dengan riwayat  perdarahan  atau  dengan indikasi  yang  jelas  (misalnya  pada pasien dengan penyakit hati) diperlukan pemeriksaan  lanjutan.  Pemeriksaan  ini disesuaikan  dengan  riwayat  dan  gejala klinis  pada  pasien. Evaluasi  ini sebaiknya dilakukan dalam waktu yang memadai  (misalnya  sejak  30  hari s e b e l u m   i n t e r v e n s i )   s e h i n g g a didapatkan  informasi  diagnostik  yang cukup  sebagaipertimbangan  terapi  dan tindakan yang akan dilakukan. 10
Terdapat  sedikitnya  6  faktor risiko  perdarahan  hebat  pada  pasien yang  menjalani  operasi  jantung  dan membutuhkan  transfusi  darah  yang banyak: 1) usia tua 2) volume sel darah merah  menurun  (karena  anemia  atau massa  tubuh  yang  rendah)  3)  terapi antikoagulan atau antiplatelet 4) operasi darurat 5) durasi pemakaian mesin CPB yang  memanjang  6)  komorbid  seperti gagal  jantung  kongestif,  gagal  ginjal, dan  penyakit  paru  obstruktif  kronik.
Intervensi  preoperatif  hanya  dapat mengurangi  2  dari  faktor  risiko tersebut,  melalui  penggunaan  terapi antikoagulan  dan  penambahan  volume sel darah merah. 11

## Indikasi Transfusi
Titik  picu  transfusi  merupakan i s t i l a h   ya n g   d i g u n a k a n   u n t u k mendeskripsikan  kondisi  dimana transfusi  dianggap  rasional,  tanpa melihat  hasil  penunjang  lain.  Sebelum tahun  1980,  pasien  bedah  dianggap berada  dalam  kondisi  optimal  apabila level  hemoglobin  >  10  g/dL  dan hematokrit  >30%  (prinsip  10/30). 12
Selama  puluhan  tahun,  level  ini dipercaya  sebagai  titik  picu  yang  tepat untuk  memulai  transfusi,namun  sebuah penelitian  di  tahun  1990  merubah aturan  transfusi  secara  drastis, menghasilkan  kecenderungan  untuk m e l a k u k a n   t r a n s f u s i   d i   l e v e l hemoglobin yang lebih rendah. 3
Sebuah  penelitian  baru-baru  ini menyarankan  strategi  yang  lebih restriktif  terhadap  transfusi  PRC dengan  target  hematokrit  sebesar  24%. Tingkat  mortalitas  30  hari  dan komplikasi  berat  yang  didapatkan kurang  lebih  sebesar  10%  pada  kedua grup (liberal dan restriktif). 3
Tanda  dan  gejala  anemia  berat (dispnea  pada  aktifitas,  nyeri  dada, letargi,  hipotensi,  pucat,  takikardia, penurunan  kesadaran)  seringkali muncul  saat  kadar  hemoglobin  terlalu rendah. Gejala sesak napas saat aktifitas u m u m n y a   a k a n   m u n c u l   s a a t hemoglobin  turun  hingga  <  7  g/dL.
Pada  penelitian  lain,  didapatkan  bahwa dengan  kadar  hemoglobin  6  g/dL, hanya  54%  pasien  mengalami  gejala takikardia,  32%  mengalami  hipotensi, 35%  mengalami  penurunan  kesadaran, dan 27% mengalami sesak napas. Pada pasien  teranestesi,  tentunya  kita  tidak bisa  bergantung  pada  tanda  dan  gejala ini,  sehingga  seringkali  terjadi keterlambatan transfusi. 12
Titik  picu  yang  aman  selama p e m a k a i a n   m e s i n   C P B   d a p a t diturunkan  hingga  6  g/dl  dengan kondisi  hipotermia  sedang,  kecuali pada  pasien  dengan  riwayat  gangguan serebrovaskular,  diabetes  mellitus,  dan stenosis  karotis.  Pada  kelompok  pasien dengan  risiko  penurunan  DO 2 serebral dan  cidera  organ  akhir,  adalah  rasional untuk  menjaga  kadar  Hb  ≥  7  g/dl. Pertimbangkan  kondisi  klinis  pasien seperti  usia,  beratnya  penyakit,  iskemi organ  akhir,  fungsi  jantung,  status perdarahan dan data klinis laboratorium untuk  mengambil  keputusan  jika  nilai Hb >6 g/dl saat memakai mesin CPB. 13
Penelitian in-vitro dari  isolat jaringan dan anemia normovolemi pada hewan  menunjukkan  level  hemoglobin minimal  dimana  DO 2 jaringan  masih adekuat  adalah  3-5  g/dL.  Hemodilusi akut  normovolemi  hingga  Hb  5  g/dL dapat  ditoleransi  dengan  baik  tanpa tanda  hipoksia  jaringan.  Terdapat beberapa  mekanisme  kompensasi  yang berkontribusi  menjaga  kecukupan oksigenasi  jaringan  yang  teraktivasi sebagai  respon  terhadap  perdarahan hebat  dan  anemia.  Mekanisme  tersebut melingkupi  peningkatan  curah  jantung,
laju  jantung,  dan  volume  pompa ventrikel  kiri,  peningkatan  rasio ekstraksi  oksigen  (O 2 ER),  realokasi aliran  darah,  serta  pergeseran  ke  kanan kurva disosiasi Hb-O 2 . Jantung menjadi lebih dependen terhadap DO 2 dibanding organ  lain.  Dalam  keadaan  normal, miokardium  mengekstraksi  50% oksigen  yang  dihantarkan,  melebihi organ-organ  lain.  Peningkatan  aktifitas akan  meningkatkan  kebutuhan  DO 2 ke miokardium.  Dalam  kondisi  anemia, aliran  darah  ke  miokardium  dan  fraksi ekstraksi  oksigen  harus  ditingkatkan untuk  dapat  memenuhi  kebutuhan jaringan.  Jantung  yang  sehat  dapat mengkompensasi  hingga  batas  Hb  3 atau  4  g/dL,  di  bawah  batas  itu  akan terjadi iskemi miokard. 12

## Risiko Transfusi Alogenik
Komplikasi  yang  berkaitan dengan  transfusi  dapat  dikategorikan menjadi  akut  atau  lambat,  serta  infeksi dan  non  infeksi.  Reaksi  transfusi  akut terjadi dalam hitungan menit hingga 24 jam  paska  transfusi.  Sementara  reaksi lambat  dapat  terjadi  dalam  hitungan hari,  bulan,  bahkan  beberapa  tahun kemudian.  Kejadian  infeksi  paska transfusi  semakin  sedikit  terjadi  karena teknologi  skrining  yang  semakin canggih. Namun tidak demikian dengan kejadian  berbahaya  non  infeksi,  yang tetap tinggi meskipun uji skrining yang semakin  maju.  Oleh  karena  itu  pasien lebih  mungkin  mengalami  reaksi  non infeksi  dibandingkan  dengan  infeksi paska transfusi. 14

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Infeksi
Infeksi  yang  berhubungan dengan transfusi semakin jarang terjadi karena  teknologi  skirining  darah  yang semakin  maju. 14 Meskipun  transmisi agen  infeksi  secara  langsung  melalui transfusi  darah  alogenik  cukup  rendah, namun  transfusi  berhubungan  dengan i m u n o m o d u l a s i   y a n g   d a p a t mempengaruhi  risiko  infeksi.  Ketika pasien  menerima  darah  dari  donor, sistem  imun  mereka  dapat  bereaksi terhadap substansi  yang terdapat dalam darah  donor.  Risiko healthcare associated  infection (HAI)  meningkat menjadi 17% ketika transfusi diberikan secara  liberal,  dan  turun  menjadi  12% ketika  transfusi  diberikan  secara restriktif.  Namun  hal  ini  bergantung pada  klinis  pasien.  Risiko  infeksi menjadi kurang lebih sama pada pasien yang  menjalani  operasi  jantung,  kritis, memiliki  perdarahan  saluran  cerna  atas akut, atau bayi dengan berat badan lahir rendah. 15

## Cidera ginjal akut
Risiko  cidera  ginjal  akut menurut  criteria  RIFLE  adalah penurunan  mendadak  dari  fungsi  ginjal yang  ditandai  dengan  peningkatan >50%  dari  kreatinin  serum  atau penurunan  >25%  dari  laju  filtrasi glomerulus.  Komplikasi  ini  umum terjadi  pada  pasien  yang  menjalani operasi  jantung  dengan  mesin  pintas jantung.  Identifikasi  terhadap  faktor risiko  cidera  ginjal  akut  pada  operasi jantung  telah  banyak  diteliti,  namun kebanyakan  tidak  mempertimbangkan
transfusi  darah  perioperatif  sebagai salah satu faktor risiko. 16
Satu  unit  sel  darah  merah  dapat disimpan  selama  42  hari  sebelum ditransfusi. Selama masa penyimpanan, terjadi  perubahan  biokimia  dan morfologi  yang  diduga  menyebabkan kerusakan organ paska transfusi. Hal ini m e l i p u t i   p e n u r u n a n a d e n o s i n e diphosphate (ADP)  dan  2,3-DPG, peningkatan  lipid  peroksidase,  serta p e n u r u n a n   m e k a n i s m e   y a n g diperantarai  oleh nitric  oxide (NO). Semakin  lama  disimpan,  membran eritrosit  akan  mengalami  perubahan ireversibel  dan  menjadi  lebih  rapuh. Selanjutnya  akan  terjadi  hemolisis progresif,  formasi  mikrovesikel,  serta akumulasi  molekul  pro  inflamasi, hemoglobin bebas, dan besi. Ketahanan hidup paska transfusi juga terpengaruh. Dalam  1  jam  paska  transfusi,  sampai 30%  sel  darah  merah  yang  ditransfusi mengalami hemolisis atau dibuang dari sirkulasi  oleh  makrofag.  Ketika  terjadi hemolisis,  jumlah  ikatan  hemoglobin- besi  bebas  sirkulasi  akan  melebihi kapasitas  pengikatan  besi  oleh transferin.  Ikatan  hemoglobin-besi bebas  sangat  toksik  bagi  ginjal  dan organ  lain  karena  menyebabkan disfungsi  mikrosirkulasi  dengan “mengambil”  NO.  Besi  bebas  juga merupakan  pro-oksidan  kuat.  Operasi jantung  dengan  mesin  CPB  sendiri merupakan  sebuah  faktor  yang memperberat  karena  sirkulasi  pada sirkuit  di  luar  tubuh  merusak  eritrosit secara  progresif  sehingga  semakin banyak  ikatan  hemoglobin-besi  bebas
di sirkulasi. 16

## Reaksi hemolitik akut
Hal  ini  terjadi  karena  sistem imun  yang  menghancurkan  sel  darah merah  donor  dalam  24  jam  paska transfusi.  Antibodi  tersebut  dibentuk oleh  transfusi  sebelumnya  atau kehamilan.  Hemolisis  yang  terjadi dapat  bersifat  intravaskular  atau ekstravaskular,  namun  yang  umum terjadi  adalah  jenis  ekstravaskular. Hemolisis ekstravaskular terjadi karena sel  darah  merah  donor  yang  dilapisi oleh  IgG  atau  komplemen  diserang  di limfa  atau  hati,  sementara  hemolisis intravaskular  merupakan  bentuk hemolisis  berat  yang  disebabkan  oleh antibodi ABO. 14

## Reaksi alergi
Reaksi  alergi  bervariasi  mulai da ri   ri n ga n  (u rt i k a ri a)  hi n gg a mengancam nyawa (reaksi anafilaktik). Reaksi  alergi  terjadi  pada  1-3%  dari transfusi  darah.  Reaksi  anafilaktik t e r j a d i   s e b a g a i   r e s p o n   d a r i presensitisasi  terhadap  berbagai  jenis protein  di  plasma  donor.  Reaksi  ini umumnya  ditandai  dengan  reaksi urtikaria,  namun  disertai  beberapa g e j a l a   l a i n   s e p e r t i   h i p o t e n s i , bronkospasme,  stridor  dan  gejala gastrointestinal. Anti-human  leukocyte antigen (HLA) antibody dan  antibodi antikomplemen sering dikaitkan dengan reaksi  ini,  yang  diperkirakan  terjadi dalam  1:20.000-50.000  transfusi  darah. Pencegahan terhadap reaksi alergi dapat dilakukan dengan mencuci darah merah
endap  untuk  membuang  plasma  dan menghindari  transfusi  plasma  dengan IgA  pada  pada  pasien  yang  diketahui memiliki  defisiensi  IgA.  Reaksi  alergi sebaiknya  dipantau  dalam  15  menit pertama transfusi darah. 14

## Transfusion-related  acute  lung  injury (TRALI)
TRALI  merupakan  edema  paru non  kardiogenik  yang  menyebabkan hipoksemia  akut  dan  terjadi  dalam  6 jam  sejak  dilakukan  transfusi.  Pasien dengan  TRALI  tidak  memiliki  faktor risiko  lain  terhadap  cidera  paru  akut. Edema disebabkan oleh aktivasi system imun penerima donor terhadap antibodi anti-HLA.  Netrofil  yang  teraktivasi juga  mengeluarkan  enzim  proteolitik yang  mengakibatkan  cidera  jaringan lebih  jauh.  Produk  donor  dengan kandungan  plasma  yang  banyak  dari perempuan  multipara  diduga  berkaitan dengan  TRALI,  hal  ini  diperkuat dengan fakta bahwa mortalitas menurun secara  signifikan  ketika  donor  plasma pria diberikan secara eksklusif. 14

## Reaksi  demam  non  hemolitik  paska transfusi
Reaksi  demam  non  hemolitik paska  transfusi/ febrile  nonhemolytic transfusion  reactions (FNHTR)  adalah kenaikan temperatur tubuh minimal 1 o C di  atas  37 o C  dalam  24  jam  paska transfusi.  Demam  terjadi  lebih  sering pada  pasien  dengan  transfusi  berulang dan  pada  pasien  hamil.  FNHTR merupakan  diagnosa  ekslusi  yang ditetapkan  setelah  mengeliminasi
penyebab lain yang dapat menyebabkan demam,  seperti  sepsis  dan  hemolisis. B e b e r a p a   m e k a n i s m e   d i d u g a menyebabkan  FNHTR:  pelepasan pirogen endogenik dan sitokin. Sitokin- sitokin  yang  terlibat  adalah  IL-1,  IL-6, I L - 8 ,   d a n   T N F .   D e w a s a   i n i , penggunaan  leukoreduksi  (filtrasi leukosit  dari  darah  donor)  telah menurunkan insidensi FNHTR. 14

## Kelebihan Cairan Terkait Transfusi
K e l e b i h a n   c a i r a n   y a n g berhubungan  dengan  transfusi  ini merupaka akibat transfusi dalam waktu yang  cepat  dan  melebihi  kapasitas sirkulasi penerima donor. Mereka  yang berisiko  mengalami  kelebihan  cairan adalah  pasien  dengan  penyakit kardiopulmonal,  gagal  ginjal,  anemia kronis,  bayi  atau  orang  tua.  Tanda  dan gejala  yang menyertai adalah takikardi, batuk, sesak nafas, hipertensi, kenaikan tekanan  vena  sentral,  dan  pulsasi  yang melebar.  Pada  rontgen  thoraks  dapat terlihat  kardiomegali  dan  edema pulmoner.  Peptida  natriuretik  otak dapat membantu menetapkan diagnosa. Kadar  peptida  natriuretik  otak  akan meningkat  secara  signifikan  sebagai respon  t erh adap  t e kanan  yan g meningkat. Terapi yang perlu dilakukan adalah  diuresis  untuk  menurunkan volume cairan. 14

## Reaksi transfusi tipe lambat

## Graft versus host reaction
Hal  ini  terjadi  akibat  proliferasi limfosit  donor  menyebabkan  serangan pada  organ  dan  jaringan  penerima
donor.  Pasien  yang  rentan  terhadap k o n d i s i   i n i   a d a l a h   p a s i e n i m u n o k o m p r o m i s   a t a u   p a s i e n imunokompeten  yang  menerima transfusi  dengan  haplotipe  HLA  yang sama,  misalnya  donor  yang  merupakan anggota  keluarga  pasien.  Gejala meliputi  kemerahan,  demam,  diare, disfungsi  hati,  dan  pansitopenia  yang terjadi 1-6 minggu paska transfusi. 14

## ALGORITMA TRANSFUSI
Terdapat sebuah penelitian yang menyusun  suatu  algoritma  pemberian transfusi  berdasarkan  pemeriksaan koagulasi  pada  pasien  yang  akan menjalani  operasi  jantung  dengan mesin  CPB.  Melalui  penggunaan algoritma tersebut, dapat dilihat adanya penurunan  rasio  transfusi,  kecuali  pada kriopresipitat. Algoritma ini diharapkan d a p a t   m e n i n g k a t k a n   k u a l i t a s pe na n gan an   p ad a  pas i e n  ya n g m e n g a l a m i   p e r d a r a h a n   a k i b a t koagulopati setelah operasi jantung. 16

## TRANSFUSI  AUTOLOG  /  AUTO– TRANSFUSI
A u t o t r a n s f u s i   m e r u p a k a n alternatif  dari  donor  transfusi  darah alogenik,  dimana  donor  dan  penerima ialah  individu  yang  sama.  Umumnya kriteria  pengumpulan  darah  autolog sama  dengan  pengumpulan  darah a l o g e n i k ,   y a i t u   m e n c a k u p pengumpulan,  penyimpanan,  dan kebutuhan pengolahan darah. 17
A u t o t r a n s f u s i   m e m i l i k i beberapa  keuntungan  seperti  darah memiliki pH yang relatif normal, risiko
penyakit  menular  lebih  rendah,  cepat tersedia,  suhu  normal,  kadar  kalium lebih rendah, dan dapat digunakan pada pasien  yang  menolak  transfusi  darah alogen  karena  keyakinan  agama. Kerugian autotransfusi yaitu biaya yang lebih  mahal  daripada  darah  alogenik a t a u   h o m o l o g ,   p e n i n g k a t a n kompleksitas  dari  pemberian  transfusi, pengelolaan  yang  cermat,  serta kemungkinan  adanya  kehilangan  darah yang  tidak  perlu  jika  operasi  ditunda atau transfusi tidak diperlukan. 17
Pengolahan  autotransfusi  terdiri tiga  fase,  yaitu:  fase  pertama  yang mengaplikasikan gaya sentrifugal untuk memisahkan  komponen  darah  dari c a i r a n ;   f a s e   p e n c u c i a n   y a n g mengeluarkan  stomata  selular,  plasma, trombosit,  larutan  antikoagulan,  sel darah  putih,  faktor  pembekuan  yang diaktifkan;  dan  fase  terakhir  yaitu  fase kosong  (darah  akan  dipompa  ke  dalam kantong reinfusi). 18
Pengumpulan  sel  darah  merah dari  lapangan  operasi  membutuhkan alat suction berlumen  dua.  Lumen pertama  menyedot  darah  dan  lumen yang  lain  menambahkan  salin  yang mengandung  heparin  ke  darah  yang dikumpulkan. 17,19 Terdapat  2  sistem pada  metode  ini,  yaitu  ‘ washed ’  dan ‘ unwashed ’.  Pada  sistim unwashed , darah  ditransfusi  dari  penampungan yang  terhubung  dengan  drain  ke  set infus  dan  ditransfusi  tanpa  menjalani proses.  Darah  akan  mengalir  melalui  2 filter,  yang  pertama  berupa  mesh dengan  ukuran  pori  100-200  µ  untuk menahan  fibrin  dan  makroagregat.
Filter  kedua  berupa  mesh  dengan ukuran  pori  40  µ  untuk  menahan mikroagregat.  Tidak  diperlukan penggunaan  antikoagulan  karena  darah tidak  mengandung  fibrinogen  Pada sistim washed diperlukan perlengkapan khusus  untuk  pengendapan  darah  yang t e l a h   di ku m p ul k a n,  m e m b u an g supernatant,  mencuci  sel  darah  merah dan  merendamnya  kembali  di  cairan garam fisiologis. Sistim ini lebih mahal dan  membutuhkan  tenaga  ahli  yang terlatih. 20 Pencampuran  dengan  cairan garam  fisiologis  akan  menghasilkan hematokrit  sekitar  50-80%.  Produk darah  yang  dihasilkan  harus  segera ditransfusi dalam 6 jam. 19
P e n g g u n a a n   m e t o d e   i n i menghemat rata-rata 0.65 unit darah per p a s i e n .   M e t o d e   a u t o t r a n s f u s i mempertahankan  bentuk  bikonkaf, meningkatkan  viabilitas  sel  darah merah, 2,3-DPG, serta kadar adenosine triphosphate (ATP) dalam darah. 19
Terdapat  beberapa  potensi komplikasi  yang  berhubungan  dengan autotransfusi,  seperti  hemolisis,  emboli udara,  reaksi  demam,  koagulopati, kontaminasi  dengan  zat  seperti  obat, cairan  pencuci,  agen  infeksi,  dan pembersihan  yang  tidak  sempurna. Hemolisis  masif  dapat  terjadi  apabila secara  keliru  menggunakan  aqua  bides untuk  pencucian.  Risiko  komplikasi telah  semakin  berkurang  dengan kemajuan  teknologi.  Autotransfusi mengeliminasi  platelet  dan  faktor koagulasi sehingga dapat menyebabkan koagulopati.  Pada  kondisi  kehilangan
darah < 3 liter, pembekuan darah pasien akan tetap normal. 19
Penggunaan  autotransfusi  pada operasi  jantung  menurunkan  angka transfusi produk darah hingga 37% dan sel  darah  merah  hingga  40%.  Metode autotransfusi tidak meningkatkan risiko mortalitas,  stroke  postoperatif,  infark miokard,  fibrilasi  atrial,  disfungsi ginjal,  infeksi,  dan  perdarahan. P e n u r u n a n   k a d a r   l i p i d   d a n mikropartikel  dalam  darah  akan m e n u r u n k a n   r i s k o   d i s f u n g s i neurokognitif  pasca  operasi.  Metode autotransfusi  juga  mengurangi  cidera pada  membran  kapiler  alveolus  dan mengurangi  waktu  pemakaian  ventilasi mekanik. 19

## Donasi autolog pre-operatif
P a d a   m e t o d e   i n i ,   d a r a h dikumpulkan dan disimpan sebagai unit dari seluruh darah yang belum diproses, tetapi  lebih  umum  untuk  memroses donasi  ke  unit  plasma  dan  sel  darah merah.  Darah  yang  dikumpulkan  dapat disimpan  hingga  42  hari.  Teknik  ini diindikasikan  untuk  prosedur  bedah e l e k t i f   y a n g   m e m b u t u h k a n autotransfusi  dan  tersedia  cukup  waktu untuk mendapatkan satu atau lebih unit darah  dengan  risiko  yang  minimum tanpa  mengakibatkan  penurunan hemoglobin  yang  bermakna  pada pasien  donor.  Sebagai  contoh  yaitu bedah  ortopedik,  bedah  plastik  dan rekonstruktif,  serta  bedah  jantung. Kontraindikasi  teknik  ini  yaitu bakteriemia  dan  infeksi  lokal  akut, infark  miokard  dalam  enam  bulan
terakhir,  angina  yang  tidak  stabil, stenosis  aorta,  gagal  jantung  kongestif, serta hipertensi yang tidak terkontrol. 17

## Intra-operative Blood Salvage (IOBS)
Metode ini berupa pengumpulan dan  reinfusi  darah  yang  hilang  selama dan  segera  setelah  pembedahan. Metode  ini  telah  umum  digunakan untuk operasi bedah kardiovaskular dan ortopedik,  transplantasi  organ  padat, dan  kasus-kasus  trauma.  Metode  ini hanya  dapat  digunakan  pada  luka  yang bersih, dan tidak boleh digunakan pada pasien  dengan  keganasan  serta  adanya atau  dicurigai  adanya  kontaminasi b a k t e r i .   D a r a h   y a n g   k e l u a r dikumpulkan dari lapangan operasi dan diberi  antikoagulan.  Darah  ini  dibuat terkonsentrasi,  kemudian  dicuci  atau disaring  sebelum  direinfusi  untuk menghindari  peningkatan  risiko koagulopati  dan  reaksi  autoimun,  dan dikembalikan  ke  pasien.  Darah  tidak boleh  dikeluarkan  dari  ruang  operasi, harus diberi label  yang jelas, dan harus ditransfusikan  segera  dan  optimal dalam  waktu  empat  jam  dari  akhir pengumpulan.  Jika  tidak  dapat  segera digunakan,  maka  darah  tersebut  harus segera  disimpan.  Teknik  ini  digunakan dalam  berbagai  prosedur  bedah  yaitu kardiovaskular,  ortopedik,  transplantasi hati,  kehamilan  ektopik  yang  tergaggu, dan trauma. 17

## Post-operative Blood Salvage (POBS)
Teknik  ini  yang  paling  banyak digunakan pada prosedur bedah jantung dan ortopedik. Pengumpulan umumnya dari  area  mediastinum  serta  rongga
dada,  dan  ditransfusikan  tanpa  dicuci terlebih  dahulu.  Teknik  ini  ditujukan untuk  mengumpulkan  pengeluaran darah  paska  pembedahan,  biasanya dalam waktu 24-48 jam setelah operasi p a d a   p a s i e n   ya n g   m e n g a l a m i p e r d a r a h a n   a k t i f .   T e k n i k   i n i dikontraindikasikan  bila  terdapat  bukti infeksi  atau  sel-sel  tumor  ganas  dari tempat  keluarnya  darah  atau  dalam darah  yang  disimpan;  atau  bila kehilangan  darah  kurang  dari  50  mL/ jam.  Darah  harus  disaring  sebelum dikembalikan  pada  pasien  dan  harus direinfusi  dalam  waktu  enam  jam  dari a w a l   p e n g u m p u l a n   u n t u k meminimalisasi proliferasi dari bakteri. Kantong  darah  harus  diberi  label  nama pasien dan nomor identifikasi. 17

## Acute  normovolaemic  haemodilution
(ANH)
J e n i s   a u t o t r a n s f u s i   i n i m e r u p a k a n   t e k n i k   u n t u k mempertahankan  volume  dalam vaskular  sebelum  kehilangan  darah. Hemodilusi  ialah  pilihan  transfusi unt uk  pas i en  ya n g  m en gal am i penurunan  konsentrasi  hemoglobin yang  akut  yang  besar.  Teknik  ini mengurangi kehilangan sel darah merah karena  darah  yang  hilang  selama operasi  memiliki  hematokrit  yang rendah.  Teknik  ini   melibat kan pengumpulan  darah  pasien  sekitar  dua sampai  empat  unit  dalam  kantong penyimpanan  yang  mengandung antikoagulan  pada  awal  pembedahan, disertai  pengganti  intravena  dengan k r i s t a l o i d   a t a u   k o l o i d   u n t u k mem pert ahankan  normovol em ia.
Seluruh  darah  pasien  dapat  di- transfusikan jika diperlukan. Teknik ini diindikasikan  pada  prosedur  bedah yang  diduga  kehilangan  darah  lebih dari  satu  liter,  sebagai  contoh  bedah kardiovaskular, bedah vaskular, operasi tulang  belakang  untuk  skoliosis,  dan penggantian  sendi  lutut  atau  pinggul total.  Sebagai  kontraindikasi  yaitu pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal yang  tidak  apat  mengekskresikan sebagian besar cairan infus, bakteremia, kehamilan  dengan  anemia,  penyakit dengan  defisiensi  faktor  koagulasi,  dan hemoglobin  yang  kurang  dari  11  g/dL karena  hemodilusi  ini  akan  segera menurunkan  hemoglobin  1  g/dL  untuk setiap unit darah yang dikeluarkan. 17

## TERAPI FARMAKOLOGI Eritropoetin (EPO)
Eritropoetin  adalah  glikoprotein endogen  yang  menstimulasi  produksi sel  darah  merah  sebagai  respon terhadap hipoksia jaringan dan  anemia. Produsen  EPO  utama  adalah  ginjal, sehingga pada pasien dengan gangguan ginjal  produksi  EPO  akan  menurun drastis.  Pemberian  EPO  preoperatif (ditambah dengan besi) dapat dilakukan beberapa  hari  sebelum  operasi  jantung pada  pasien  dengan  anemia,  menolak transfusi  darah  (seperti  saksi  Yehova), atau  memiliki  risiko  tinggi  terhadap anemia  paska  operasi.  Penggunaan terapi  kombinasi human  recombinant EPO  dan  besi  sebelum  operasi  jantung pada  pasien  yang  anemia  terbukti memberikan  perkembangan  yang  baik pada  observasi  setelah  operasi  dan
secara  signifikan  mengurangi  transfusi sel darah merah. 21,22
Terdapat beberapa kekhawatiran akan  efek  samping  EPO  seperti hipertensi  dan  trombus  kardiovaskular pada  penggunaan  dalam  jangka  waktu yang  lama.  Namun  pada  beberapa penelitian tidak ditemukan peningkatan risiko  trombosis  setelah  operasi  pada pasien  yang  menj alani  operasi penggantian  katup  jantung.  EPO memiliki  masa  kerja  antara  4–6 hari. 21,22
Belum  banyak  penelitian  yang mendukung  penggunaan  EPO  pada pasien  yang  diperkirakan  akan kehilangan  darah  cukup  banyak. Beberapa  pertimbangan  lain  adalah situasi  di  mana  produksi  EPO  endogen menurun,  misalnya  pada  pasien  yang mengonsumsi  penghambat  beta. Penghambat  beta  mensupresi  produksi EPO  endogen.  Sebagai  tambahan, sitokin  yang  distimulasi  sebagai  reaksi inflamasi akibat pemakaian mesin CPB akan  mengurangi  produksi  EPO endogen.  Demikian  pula  dengan iskemia renal. Penurunan EPO endogen perioperatif  mendukung  penggunaan EPO  tambahan  beberapa  hari  sebelum operasi pada pasien tertentu. 11

## Antiplatelet
Antiplatelet  atau  penghambat platelet P2Y12 adalah obat yang sering digunakan oleh pasien dengan sindroma koroner akut/ acute coronary syndrome (ACS).  Penggunaan  antiplatelet khususnya  klopidogrel  berhubungan dengan  perdarahan  hebat  pada  pasien yang  menjalani  CABG,  dan  tindakan
off  pump tidak  mengurangi  risiko tersebut.  Oleh  karena  itu,  obat  yang menginhibisi  kerja  reseptor  P2Y12 pada  platelet  sebaiknya  dihentikan sebelum  menjalani  CABG  baik on pump maupun off pump. 11
Rekomendasi  umum  untuk penghentian  klopidogrel  sebelum menjalani  CABG  adalah  5–7  hari, namun  terdapat  dua  studi  yang menyatakan bahwa penghentian selama 3  hari  dapat  menjadi  alternatif  untuk mengurangi risiko perdarahan. 23,24
Respon  terhadap  terapi  platelet cukup bervariasi. Pasien yang memiliki kadar  reaktivitas  platelet  yang  lebih tinggi  setelah  konsumsi  obat  berisiko lebih tinggimengalami kejadian iskemia rekuren.  Sebanyak  30%  pasien  resisten terhadap  klopidogrel  dan  10–12% memiliki  resistensi  terhadap  kombinasi aspirin  dan  klopidogrel.  Tes  terhadap responsivitas  ADP  secara point-of-care pada  platelet  mungkin  dibutuhkan untuk  mengidentifikasi  pasien  yang tidak  responsif  terhadap  terapi  platelet sehingga  tidak  perlu  menunggu  dan dapat  langsung  menjalani  operasi.  Tes t e r s e b u t   d a p a t   m e m p e r k i r a k a n resistensi  P2Y12  dengan  spesifisitas 85%.  Terdapat  tes  yang  lebih  akurat namun  tidak  dapat  dilakukan  secara point-of-care . 11

## Antifibrinolitik
Terkait  dengan  penarikan  masal ap rot i n i n  d a ri   p er ed ar an  pa d a November  2007,  saat  ini  hanya  analog lisin/  asam  epsilon-aminokaproat (EACA)  dan  asam  traneksamat  yang
Tabel 1 . Parameter klinis hipoksia pada pasien anemia normovolemik. 10

## Parameter hipoksia pada anemia normovolemik
Gejala Kardiovaskular Takikardia,  hipotensi,  hipotensi  akut  dengan  sebab  tidak  jelas, sesak napas Gambaran EKG tipikal iskemia Elevasi atau depresi segmen ST yang baru terjadi Onset aritmia

## Gangguan kontraktilitas lokal miokardium yang baru terjadi
Indikasi  umum  pelepasan  O2  inadekuat  melalui  metode invasif Peningkatan ekstraksi O 2 secara global >50% Penurunan ambilan O 2 >10% nilai awal Penurunan saturasi O 2 vena campuran <50% Penurunan pO 2 vena campuran <32 mmHg Penurunan saturasi vena sentral < 60% Asidosis laktat (laktat >2mmol/L + asidosis)
Tabel 2 . Titik picu transfusi selama operasi jantung 13 Kondisi klinis Titik picu Anjuran Pedoman Praktik Keterangan Periode pre-operasi Hb < 6g/dl Transfusi PRC untuk menyelamatkan nyawa Transfusi tidak memperbaiki transport oksigen saat Hb > 10 dan tidak direkomendasi Selama CPB dgn hipotermia sedang Transfusi PRC rasional Indikasi transfusi PRC jika Hb < 6g/dl didukung faktor pasien, kondisi klinis dan data laboratorium Tanpa risiko penurunan hantaran oksigen otak Hb ≤ 6 g/dl Dengan risiko iskemi/ cidera organ akhir yang kritis Hb < 7 g/dl Periode paska operasi Hb ≤ 7 g/dl Transfusi PRC diindikasikan Transfusi PRC mungkin diperlukan pada pasien dengan iskemi organ akhir kritis non jantung dengan Hb >10 g/dl Hemodilusi normovolemik akut Dapat digunakan sebagai strategi konservasi darah multimodal Kontraindikasi pada pasien tidak stabil, terutama pada infark miokard yang sedang berlangsung, syok kardiogenik, anemia pre- operatif, sepsis dan fraksi ejeksi rendah (<30%) Residu darah pompa Proses dengan pengendapan dan reinfusi kembali ke pasien Rasional menggunakan sisa darah di pompa pada akhir operasi
Operasi Jantung SIRS CARS MODS Pemulihan Infeksi Mortalitas SIRS ßàCARS γ γ γ γ γ γ
Gambar 1. Mekanisme transfusi darah dan komplikasi inflamasi setelah operasi jantung 3 γ :  transfusi  darah;  CARS: Compensatory  Anti-inflammatory  Response  Syndrome ;  SIRS: Systemic inflammatory Response Syndrome ; MODS: Multi Organ Dysfunction Syndrome
Gambar 2. Algoritma Transfusi
*Tidak  berlaku  untuk  transfusi  PRC  yang  berdasarkan  level  hemoglobin.  ACT  = activated  clotting  time ;  CPB  = cardiopulmonary bypass ; PCC = prothrombin complexconcentrate ; RBC = red blood cell ; RV = right ventricle
Gambar 3 . Skema Intraoperative Blood Salvage 18
Anesth 2014;18:161-76
8.  Levy  JH.  Kessler  CM  (editor)  The effects  of  cardiopulmonary  bypass  on coagulation.  Clin  Adv  Hematol  Oncol 2013;11:589-91
9.  Wilkinson  KL,  Brunskill  SJ,  Doree  C,
Trivella  M,  Gill  R,  Murphy  MF.Red cell transfusion management for patients  undergoing  cardiac  surgery  for congenital heart disease.Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD009752 10. Liumbruno GM, Bennardello F,
Lattanzio  A,  Piccoli  P,  Rossetti  G. Recommendations  for  the  transfusion management  of  patients  in  the  peri- operative  period.  I.  The  pre-operative period. Blood Transfus. 2011; 9: 19–40 11. Ferraris  et  al.  2011  Update  of  The Society  of  Thoracic  Surgeons  and  the S o c i e t y o f C a r d i o v a s c u l a r Anesthesiologists  Blood  Conservation Clinical Practice Guidelines. The Annal s of T hor acic Sur ger y 2011;91:944-82 12. Farland JG. Perioperative blood transfusions:  indications  and  options. Chest 1999; 115: (suppl)113S–21S
13. Mangu  HR,  Samantaray  A,  Anakapalli M.  Blood  transfusion  practices  in cardiac  anaesthesia.  Indian  J  Anaesth 2014;58:616-21
14. Sharma  S,  Sharma  P,  Tyler  LN. Transfusion  of  blood  and  blood products:  indication  and  complication.
Am Fam Physician 2011;83(6):719-24
15. Rohde JM,  Dimcheff  DE, Blumberg  N,
Saint  S,  Langa  KM,  Kuhn  L,  et  al. Health  care-associated  infection  after red blood cell transfusion: A systematic review and meta-analysis.JAMA 2014;311:1317-26
16. Karkouti  K.  Transfusion  and  Risk  of Acute  Kidney  Injury  in  Cardiac

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Steidl  S.  The  adverse  effect  of  the cardiopulmonary bypass machine [Senior's  thesis].  Lynchburg  (VA): Liberty University; 2011.35p 2.  D.  Gavish,  T.  Ezri,  A.  Klepfish,  A.  A.
Weinbroum,  A.  Izakso,n  S.  Evron. Perioperative  blood  transfusion:  a  brief review  ofpros  and  cons  .J  Rom  Anest Terap Int 2010; 17: 134-139 3.  Bi l gi n YM, Wat er i ng LMG.
Complications after cardiac surgery due to  allogeneic  blood  transfusions.  J  Clin Exp Cardiolog 2013; S7: 005 4.  Galas  FRBG,  ALmeida  JP,  Fukushima JT,  Osawa  EA,  Nakamura  RE,  Silva CMPDC,  et  al.  Blood  ransfusion  in cardiac  surgery  is  a  risk  factor  for increased hospital length of stay in adult patients.J Cardiothorac Surg 2013;8:54 5.  Simon  TL,  Alverson  DC,  AuBuchon  J,
Cooper  ES,  DeChristopher  PJ,  Glenn GC et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions:
developed  by  the  Red  Blood  Cell Administration Practice Guideline
Development Task Force of the College American Pathologists. Arch Pathol Lab
Med 1998; 122:130-8
6.  Practice  guidelines  for  perioperative
blood transfusion and adjuvant therapies:  an  updated  report  by  the American  Society  of  Anesthesiologist Task  Force  on  Perioperative  Blood Transfusion  and  Adjuvant  Therapies. Anesthesiology 2015; 122:241-75 7.  Esper SA, Subramaniam K, Tanaka KA.
Pathophysiology  of  cardiopulmonary bypass:  current  strategies  for  the prevention  and  treatment  of  anemia, c o a g u l o p a t h y , a n d o r g a n dysfunction.Semin  Cardiothorac  Vasc
transfusions  after  off-pump  coronary artery  bypass  graft  surgery:  impact  of discontinuation  prior  to  surgery.  Eur  J Cardiothorac Surg 2008;34:127-31
25. Liumbruno GM, Bennardello F,
Lattanzio  A,  Piccoli  P,  Rossetti  G.
Recommendations  for  the  transfusion management  of  patients  in  the  peri- operative period. II. The intra-operative period. Blood Transfus 2011;9:189–217 Surgery. Br J Anaesth 2012;109 (Suppl
1):i29-i38
17. Tjutanto  R,  Wuwungan  AA,  Lalenoh
HJ.  Autotransfusi  perioperatif.  Jurnal Biomedik 2013;5:17-20
18. Ashworth A, Klein AA. Cell salvage as part  of  a  blood  conservation  strategy  in anaesthesia.Br J Anaesth 2010;105:401-
16
19. Engels  GE,  van  Klarenbosch  J,  Gu  YJ, van  Oeveren  W,  de  Vries  AJ.
Intraoperative  Cell  Salvage  during
Cardiac  Surgery  is  Assoiated  with
Reduced  Postoperative  Lung  Injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22:298-304 20. Liumbruno GM, Bennardello F,
Lattanzio  A,  Piccoli  P,  Rossetti  G. Recommendations  for  the  transfusion management  of  patients  in  the  peri- operative period. III. The post-operative period.Blood Transfus. 2011;9:320-35 21. Weltert L, Rondinelli B, Bello R, Falco M,  Bellisario  A,  Maselli  D,  et  al.  A single  dose  of  erythropoietin  reduces perioperative  transfusions  in  cardiac surgery: results of a prospective single – blind randomized controlled trial.
Transfusion 2015;55:1644-54 22. Cladellas  M,  Farré  N,  Comín-Colet  J, Gómez M, Meroño O, Bosch MA, et al.
Effects  of  preoperative  intravenous erythropoietin  plus  iron  on  outcome  in anemic  patients  after  cardiac  valve r e p l a c e m e n t . A m J C a r d i o l
2012;110:1021-6
23. Haydar  AA,  Abchee  AB,  El-Hajj  II,
Hujairi  NMA,  Tfaili  AS,Hatoum  T,  et al. Bleeding post coronary artery bypass surgery,  clopidogrel  –  cure  of  culprit?
Leb Med J 2006; 54: 11-16
24. Maltais  S,  Perrault  LP,  Do  QB.  Effect
of clopidogrel on bleeding and