## LAPORAN
KASUS

## Diagnosis Dan Penatalaksanaan Diare Persisten Dengan Gizi Buruk Dan Anemia
Rosi Indah Pratama 1 , Dara Marissa Widya Purnama 1 , I Made Afryan Susane L. 1 , Roro Rukmi Windi Perdani 2
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung
2 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan: Diare merupakan perubahan konsistensi tinja yang terjadi secara tiba-tiba akibat  jumlah  air  di  dalam  tinja  meningkat  melebihi  normal  dan  frekuensi  defekasi meningkat  lebih  dari  3  kali  dalam  24  jam.  Diare  merupakan  penyebab  kedua  kematian pada anak dibawah usia lima tahun di dunia. Diare persisten atau kronis merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat mempengaruhi tingkat kematian anak di dunia. Ilustrasi  Kasus: Seorang  anak  perempuan  berusia  2  tahun  dengan  keluhan  buang  air besar cair sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. 1,5 bulan sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa dan sempat di rawat di Intensive Care Unit . Pemeriksaan Fisik: Mata sedikit cekung, konjungtiva anemis, bibir kering dan pucat, serta turgor kulit kembali lambat.
Pemeriksaan Penunjang: Didapatkan albumin 2,5, Hb 8 g/dl, hematokrit 29%, trombosit 945.000/ul,  kalsium  7,5.  Kesan  hipoalbuminemia,  anemia  hipokrom  mikrositer  diagnosis banding  defisiensi  besi,  trombositosis  dan  hipokalsemia.  Hasil  kultur  feses  ditemukan bakteri  batang  gram  negatif (Enterobacter  sp) sensitif  amikasin,  meropenem  dan netilimicin.
Penatalaksanaan : Pemberian oralit, tablet zinc selama 10 hari berturut-turut, meneruskan makan, antibiotik secara selektif dan nasihat pada ibu/keluarga.
Diskusi: Diare  terjadi  sejak  2  bulan  sebelum  masuk  rumah  sakit  meskipun  telah mendapatkan  perawatan  di  rumah  sakit.  Episode  tersebut  mendukung  diagnosis  diare persisten.  Gizi  buruk  merupakan  faktor  risiko  diare  persisten.  Kurangnya  penyerapan nutrisi  termasuk  besi  dan  feses  membawa  banyak  cairan  dan  elektrolit  sehingga mengakibatkan  anemia  dan  ketidakseimbangan  elektrolit  pasien.  Kurangnya  asupan nutrisi  menyebabkan  pemecahan  protein  dan  lemak  untuk  kebutuhan  energi  sehingga dapat terjadi hipoalbumin. Pemberian antibiotik sesuai dengan hasil kultur feses.
Kata Kunci: Anemia, Diare, Gizi Buruk, Persisten

## ABSTRACT
Introduction:  Diarrhea  is  the  changing  of  feces  consistency  in  a  sudden  time  due  to amount  of  water  in  feces  increase  more  than  normal  and  the  frequency of  defecation  is more than 3 times in 24 hours. Diarrhea is second cause of mortality of children less than five  years  old  in  the  world.  Persistent  or  chronic  diarrhea  is  one  health  problems  that influence child mortality level in the world.
Ilustration case: a 2 years old girl with major complaint of watery faces 7 days before go to hospital. 1,5 months ago, had the same history and had been treated in intensive care unit.
Physical Examination: had sunken eyes, anemi conjunctiva, dry and pale lip, and turgor turn back slower.
Laboratrium Examination: albumin 2,5, Hb 8g/dl, hematocrit 29%, thrombosit 945.000/ul, Calsium 7,5. Conclusion: hypoalbuminemia, microcytic hypochromic anemiar dd deficiency of Fe, thrombocytosis dan hypocalcemia. The results of feces cultur found gram negative bacteria that sensitive with amikasin, meropenem and netilimicyn.
Management: Administration of Oralit, zinc tablets for 10 consecutive days, continuing to eat, antibiotics selectively and advice on mother / family.
Discussion:  Diarrhea  occurs  2  months  before  admission  to  hospital  despite hospitalization. The episode supports the diagnosis of persistent diarrhea. Malnutrition is a risk factor for persistent diarrhea. Lack of absorption of nutrients including iron and feces carry  a  lot  of  fluids  and  electrolytes  resulting  in  anemia  and  electrolyte  imbalances  of patients. Lack of nutrient intake causes the breakdown of protein and fat for energy needs so that hypoalbumin can occur. Provision of  antibiotics  in accordance with the results of feses culture.
Keyword: Anemia, Diarrhea, Malnutrition, Persistent

## 1. PENDAHULUAN
Diare merupakan
perubahan konsistensi tinja yang terjadi secara  tiba- tiba  akibat  jumlah  air  di  dalam  tinja meningkat  melebihi  normal  dan  jumlah frekuensi defekasi meningkat lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari untuk diare akut, 14 hari atau lebih  untuk  diare  persisten.  Faktor  risiko terjadinya  diare  persisten  adalah  usia kurang  dari  6  bulan,  lahir  prematur, kondisi  malnutrisi,  tidak  mendapatkan ASI, penyakit komorbid dan anemia. [1]
Diare  merupakan  penyebab  utama kedua kematian pada anak dibawah usia lima  tahun  di  dunia.  Jumlah  kematian yang terjadi berkisar 1,5 juta anak setiap tahun  yang  berarti  hampir  sama  dengan satu  dari  lima  kematian  anak  secara global. [1,3] Angka kejadian diare persisten atau  kronis  pada  beberapa  negara berkembang  berkisar  antara  7-15% setiap tahun dan mengakibatkan kematian  berkisar  antara  36-54%  dari keseluruhan kematian akibat diare. Keadaan tersebut memperlihatkan bahwa diare  persisten  atau  kronis  merupakan salah  satu  masalah  kesehatan  yang dapat  mempengaruhi  tingkat  kematian anak di dunia. Prevalensi diare persisten atau  kronis  di  Indonesia  adalah  sebesar 0,1% dengan kejadian terbesar pada usia 6-11 bulan. [4,5] Diare lebih banyak menjadi penyebab kematian dibandingkan dengan gabungan  AIDS,  malaria  dan  campak. [2]
Kebanyakan  anak  meninggal  karena banyak  kehilangan  cairan,  terutama terjadi  pada  anak  balita  dan  anak-anak dengan kurang gizi atau dengan gangguan  kekebalan  tubuh.  Diare  masih menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat di negara berkembang termasuk
Indonesia. [3,6]
2. ILUSTRASI KASUS
2.1  Identitas Paien Nama (Inisial)  : An. AK Umur : 2 tahun Jenis Kelamin  : Perempuan Agama : Islam Alamat : Lampung Utara Pembiayaan : BPJS
Pasien dirawat di ruang Anak RS Abdoel Moelok  (RSAM)  Provinsi  Lampung  mulai tanggal  24  Oktober  2017,  Pukul  13.00 WIB.
2.2  Anamnesis (Alloanamnesis
dengan  Ibu  Pasien,  Tanggal  30 Oktober 2017, Pukul 09.00 WIB)
2.3  Keluhan Utama Buang air besar cair

## 2.4  Riwayat Perjalanan Penyakit
7  hari  sebelum  masuk  rumah  sakit pasien  lemas,  malas  beraktivitas  dan berat badannya tidak kunjung naik (7 Kg) sehingga  orang  tua  pasien  membawa pasien  ke  bidan  untuk  kontrol  berat badan.  Kemudian  bidan  menyarankan untuk  pergi  ke  Rumah  Sakit.  5  hari sebelum  masuk  rumah  sakit  pasien mengalami  buang  air  besar  cair  >3  kali sehari.  Feses  cair  disertai  ampas  tidak ada  lendir  dan  juga  darah,  feses  berbau busuk dan berwarna kuning, feses keluar menyemprot,  perut  kembung.  Setiap buang  air  besar  banyaknya  sekitar setengah  gelas.  Selain  itu,  orang  tua pasien  mengeluhkan  bahwa  anaknya lemas,  malas beraktivitas, rewel. Selama diare  pasien  sulit  minum  dan  makan  jika diberi  minum  pasien  tidak  tampak kehausan, batuk, pilek, demam, mual dan muntah  tidak  dirasakan  pada  pasien. Orang tua pasien membawanya ke RSUD dan pasien dirawat di RS tersebut. Saat di RSUD  pasien  didiagnosa  anemia  dan diberikan  obat  tablet  tambah  darah.
Selama  dirawat  pasien  tidak  mengalami
perubahan, BAB tetap cair dengan sedikit ampas,  frekuensi  bertambah  >5  kali sehari, tidak berlendir dan tidak berdarah, pasien  tampak  lemas  dan  berat  badan tidak  naik.  Kemudian  pasien  di  rujuk  ke RSAM  untuk  mendapatkan  penanganan lebih  lanjut.  Saat  dilakukan  anamnesis dikatakan oleh orang tuanya pasien BAB dengan  frekuensi  >10  kali  per  hari, volume antara 60-120 cc, bau khas feces, warna  kuning  pucat,  darah  (-),  mual  (-), muntah (-), demam (-).

## 2.5  Riwayat Penyakit Dahulu
1,5 bulan yang lalu pasien BAB cair selama  1  bulan,  dirawat  di  RSUD  1 minggu dan dirujuk ke ICU RSAM, dirawat selama 1 minggu karena dehidrasi berat.
2.6  Riwayat Penyakit

## Keluarga/Lingkungan Sekitar
Saat  ini  tidak  ada  keluarga  yang sedang menderita diare, 1 bulan yang lalu kakak  pasien  mengalami  BAB  cair  dan sembuh setelah pergi ke bidan. Orang tua pasien  mengatakan  tinggal  di  pondok pesantren  yang  dihuni  300  santri.
Makanan didapatkan dari dapur
pesantren  yang  dimasak  bersama-sama dan minuman berasal dari galon isi ulang. Dirumahnya  sudah  memiliki  MCK  sendiri dan air berasal dari sumur bor pesantren.

## 2.7  Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Merupakan kehamilan dan kelahiran ke-2 dengan usia ibu saat melahirkan 24 tahun. Ibu pasien tidak pernah dirawat di rumah  sakit  karena  penyakit  tertentu selama  masa  kehamilan.  Tidak  ada riwayat  demam  atau  panas  tinggi, bengkak  di  kaki,  tangan,  atau  wajah disertai  sakit  kepala  atau  kejang,  batuk lama, keputihan, bercak-bercak merah di tubuh,  kontak  dengan  hewan  peliharaan dan  kotoran  hewan  semua  disangkal. Konsumsi  obat-obatan  dan  jamu-jamuan selama  kehamilan  disangkal.  Ibu  pasien tidak  memiliki  tekanan  darah  tinggi  dan diabetes melitus. Ibu pasien rajin memeriksakan  kehamilannya  ke  bidan. Pasien  lahir  di  rumah  bidan.  Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis,  pucat  (-),  biru  (-),  kuning  (-), kejang (-), BL 3500 gr, PL 50 cm.

## 2.8  Riwayat Perkembangan
Saat ini pasien sudah dapat berjalan. Pasien  bisa  mengikuti  instruksi  yang diberikan seperti membuka mulut,
mengangkat  tangan.  Pasien  juga  bisa berbicara  beberapa  patah  kata.  Kesan: Tidak ada gangguan perkembangan.

## 2.9  Riwayat Makanan
ASI  diberikan  sejak  lahir  dan  lanjut hingga  saat  ini.  Susu  formula  mulai diberikan  sejak  usia  6  bulan.  Saat  ini pasien kurang suka minum susu formula. Nasi  tim  lembek  mulai  diberikan  saat pasien  berusia  9  bulan,  sebanyak  3  kali sehari.  Makanan  sehari-hari  yang  sering dikonsumsi yaitu tempe, telur, ikan, sayur tumis.  Saat  ini  pasien  sulit  untuk  makan dan lebih suka makan biskuit atau wafer.

## 2.10 Riwayat Imunisasi
Menurut keterangan dari ibu pasien,
pasien  mendapatkan  imunisasi  dasar lengkap sesuai dengan jadwal di Puskesmas.  Saat  lahir  pasien  langsung diimunisasi di rumah bidan dan imunisasi berikutnya selalu dilakukan di Puskesmas.  Imunisasi  dasar  lengkap yang diberikan meliputi imunisasi
Hepatitis  B,  BCG,  DPT1,  HB  Combo1,
Polio1,  DPT2,  HB  Combo2  dan  Polio2. DPT3, HB Combo3, Polio3 dan
Campak dan Polio4.

## 3.  HASIL PEMERIKSAAN
3.1  Status Generalikus Keadaan umum :  tampak sakit sedang dan kurus Kesadaran : compos mentis Frekuensi nadi :  112x/menit, reguler, isi  cukup, ekual  di  keempat ekstremitas Frekuensi nafas :  25x/menit, ireguler, kedalaman cukup, tipe abdominal, Suhu :  36,8ºC aksila Berat badan awal :  10 kg Berat badan sekarang :  7 kg Tinggi badan :  75 cm Lingkar lengan :  11,5 cm Lingkar kepala :  41 cm 3.2  Status gizi BB/U :  <-3 SD PB/U :  -3SD Lingkar lengan/U :  <-3 SD BB/TB :  -3SD Kesan :  Gizi  Buruk, sangat  kurus dan perawakan pendek 3.3  Keadaan Spesifik Mata :  Sedikit cekung Telinga :  Tidak ada kelainan Hidung :  Terpasang NGT, secret minimal, hiperemis  (-),  polip  (-), cuping hidung (-) Mulut :  Bibir kering dan pucat Leher :  Tidak ada kelainan Thoraks Inspeksi :  simetris, bentuk normal, retraksi (-) Jantung :  iktus kordis tidak terlihat,  iktus  kordis teraba  di  sela  iga  V linea midklavikula sinistra,  batas  jantung sulit dinilai, bunyi
jantung  I-II  reguler, murmur (-), gallop (-) Paru :  simetris, ekspansi dada  simetris  statis- dinamis, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-), Sonor +/+ Abdomen :  cembung,  bising  usus 5x/menit, timpani, supel,  hati  dan  limpa tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat, massa (-) Genitalia :  sekret (-), OUE hiperemis (-) Ekstremitas Superior :  akral hangat deformitas  (-/-),  CRT <2 dtk, edema (-/-) Anus :  eritema natum (+) Ekstremitas Inferior :  Akral hangat, deformitas  (-/-),  CRT <2dtk,  edema  (-/-), Baggypants (-/-), muscle wasting (-/-)

## 4.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan  penunjang  secara  berkala. Pada  hasil  pemeriksaan  penunjang  hari Sabtu tanggal 28 Oktober 2017 didapatkan hasil albumin 2,5gr/dl, natrium 141, kalium 4,6 mEq/L, kalsium 6,8 mg/dl dan  klorida  110  mEq/L.  Hasil  tersebut memberikan kesan hipoalbuminemia, hipokalsemia. Pemeriksaan feses maksroskopis didapatkan warna abu-abu, konsistensi  cair,  bau  khas,  lendir  (+), darah  (-),  dan  mikroskopis  didapatkan eritrosit 4-7, leukosit 10-15, epitel 4-8 dan sisa tumbuhan (+).
Hari  Selasa  tanggal  31  Oktober 2017, Hasil kultur feses Ditemukan bakteri batang  gram  negatif (Enterobacter  sp)
yang sensitif terhadap amikasin, meropenem dan netilimicin.
Pada  hasil  pemeriksaan  penunjang hari Senin, 6 November 2017 didapatkan Hb  8  g/dl,  Leukosit  4.900/Ul  (4800- 10.800),  Eritrosit  4,3  juta/ul,  Hematokrit 29%,  Trombosit  945.000/ul  (150.000- 450.000),  MCV  67  (79-99),  MCH  19  (27-
31), MCHC 28 (26-34), Basofil/eosinofil/batang/segmen/limfosit/ monosit/LED:  0/3/0/60/25/12/15,  Natrium
140  (135-145),  Kalium  5,0  (3,5-5,0), kalsium  7,5  (8,6-10),  klorida  106    (96- 106).  Hasil  tersebut  memberikan  kesan anemia  hipokrom  mikrositer  diagnosis banding  defisiensi  besi,  trombositosis, dan  hipokalsemia.  Hasil  pemeriksaan darah lengkap pada hari Selasa tanggal 7 November 2017 dalam batas normal.
Hasil  kultur  feses  ditemukan  bakteri batang  gram  negatif  ( Enterobacter sp) dan  dilakukan  uji  resistensi  bakteri terhadap  antibiotika  didapatkan  hasil sensitif  terhadap  amikasin,  meropenem dan netilmisin serta intermediate terhadap sulbactam/ cefoperazone.

## 5. TATALAKSANA
Medikamentosa: IVFD Kaen 3B + KCL 1 ml (2 mEq) / tetes per menit makro Injeksi Amikasin 100 mg/24 jam Probiotik 1 saset/8 jam Zinc 1 cth/24 jam Oralit 50-100 ml/BAB Non-medikamentosa:
1. Memberikan informasi kepada keluarga  pasien  bahwa  penyakit yang  diderita  merupakan  penyakit infeksi  yang  lama  dan  dibutuhkan kesabaran dalam perawatan
2. Memberikan informasi kepada keluarga  pasien  bahwa  penyakit yang diderita dapat kambuh jika tidak merubah pola hidup bersih dan sehat serta  tidak  memperhatikan  asupan nutrisi pasien
3. Diet makanan lembek dan berserat 5.1  Prognosis Quo Ad vitam : ad bonam Quo Ad fungsionam : ad bonam Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

## 5.2  Diagnosis Kerja
1. Diare  Persisten  Dengan  Gizi  Buruk Dan Anemia
2. Diare  Persisten  dengan  dehidrasi ringan.
3. Diare Persisten perbaikan
4. Gizi buruk
5. Anemia
6. Hipoalbuminemia
7. Elektrolit imbalance perbaikan (Hipokalsemia) 6. PEMBAHASAN
Diare merupakan perubahan konsistensi  tinja  menjadi  lebih  lembek atau cair diikuti dengan frekuensi defekasi yang  meningkat.  Tinja  yang  keluar tersebut  dapat  atau  tanpa  disertai  lendir dan darah. [2,3] WHO mendefinisikan diare sebagai  keluarnya  tinja  encer  dengan frekuensi  3  atau  lebih  dalam  periode  24 jam. [5] Episode  diare  dibedakan  menjadi akut dan persisten berdasarkan durasinya. Diare akut terjadi secara tiba- tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Diare  persisten  didefinisikan  sebagai diare akut dengan  atau  tanpa  darah dan berlangsungi  lebih  dari  14  hari. [1] Pada kasus ini, pasien sudah mengalami diare sejak  2  bulan  SMRS,  meskipun  diare hilang  timbul  dikarenakan  pasien  sudah berobat  ke  rumah  sakit.  Sehingga berdasarkan  episode  diare  yang  terjadi mendukung untuk menegakkan diagnosis diare persisten.
Terkait dengan faktor risiko, Malnutrisi,  defiensi  mikronutrien  dan defiensi  status  imun  pasca  infeksi  atau trauma menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus, sehingga menjadi kontribusi utama terjadinya diare persisten. Kejadian diare persisten sangat terkait dengan pemberian ASI dan makanan. Penderita diare persisten rata- rata  tidak  mendapatkan  ASI  eksklusif. Pemberian  makan  pendamping  terlalu dini juga meningkatkan risiko kontaminasi.  Oleh  karena  itu,  kejadian diare  persisten  dapat  dicegahan  dengan pemberian  ASI  ekslusif  selama  6  bulan,
pemberian  makanan  tambahan  yang higienis, dan manajemen yang tepat pada diare  akut  sehingga  kejadian  diare  tidak berkepanjangan.  Manajemen  diare  akut yang tepat meliputi pemberian manajemen  nutrisi  dan  suplementasi zink. [1,3] Berdasarkan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar. Saat ini tidak  ada  keluarga  yang  sedang  diare,
namun  1  bulan  yang  lalu  kakak  pasien mengalami BAB cair dan sembuh setelah pergi berobat. Orang tua pasien mengatakan tinggal di pondok pesantren yang dihuni 300 santri. Makanan didapatkan  dari  dapur  pesantren  yang dimasak  bersama-sama  dan  minuman berasal  dari  galon isi  ulang.  Dirumahnya sudah  memiliki  MCK  sendiri  dan  air
berasal  dari  sumur  bor  pesantren. Keadaan  tersebut  menjadi  kemungkinan faktor  risiko  terjadinya  diare  persisten pada pasien.
Pada saat pertama kali dilakukan pemeriksaan  didapatkan  keadaan  umum dengan  sakit  sedang  dan  kurus,  tingkat kesadaran compos  mentis atau  dalam tingkat  kesadaran  penuh,  tidak  terlihat ada  tanda-tanda  penurunan  kesadaran seperti  mengantuk  atau  tertidur,  pasien juga  tampak  lemas  namun  rewel.  Pada pemeriksaan kepala didapatkan
konjungtiva  anemis,  disertai  mata  sedikit cekung, mukosa mulut baik dengan lidah pucat. Lalu dilakukan pemeriksaan turgor kulit  didapatkan  turgor  kembali  lambat. Dari  pemeriksaan  diatas  didapatkan keadaan  diare  dengan  dehidrasi  ringan- sedang  dikarenakan  adanya  kelainan pada  bagian  mata  yang  tampak  sedikit cekung  dan  turgor  kulit  yang  kembali lambat saat ditarik.
Dari hasil pemeriksaan anatropometri didapatkan pasien memiliki gizi  buruk,  yaitu  dengan  lingkar  lengan atas  11,5cm  dan  BB/U  <-3  SD. [7] Pasien tidak  tampak  edema  dan  juga  sangat kurus. Gizi buruk yang terjadi pada pasien diakibatkan  karena  kurangnya  asupan nutrisi  yang  dibutuhkan,  menurunnya nafsu makan, makanan yang selalu keluar bersamaan  dengan  feses,  peningkatan katabolisme  dan  kehilangan  cairan  serta elektrolit  yang  cukup  banyak  menjadi faktor utama kurangnya nutrisi. Malnutrisi dan diare memiliki hubungan timbal balik, diare  dapat  menyebabkan  malnutrisi, sementara malnutrisi dapat juga menyebabkan  diare.  Diare  merupakan faktor risiko  terjadinya  malnutrisi.  Karena kurangnya asupan nutrisi sementara tetap dibutuhkannya energi sehingga menyebabkan terjadinya pemecahan protein  dan  lemak  untuk  memenuhi kebutuhan  energi,  oleh  sebab  itu  dapat menyebabkan terjadinya hipoalbumin pada darah, hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan  albumin  yang  memberikan hasil hipoalbuminemia. [8,9,10] Dari anamnesis, pasien
mengalami  diare  selama  1,5  bulan  dan sempat  dirawat  di  ICU.  Pada  proses terjadinya  pengeluaran  feses  secara berlebih  dengan  konsistensi  cair  akan terjadinya  pengeluaran  elektrolit,  ampas makanan  dan  berbagai  macam  zat-zat yang  berfungsi  untuk  pertumbuhan  dan
perkembangan  anak.  Selain  itu,  pada keadaan  diare  akan  terjadi  hipermotilitas usus  dan  peningkatan  sekresi  mucus yang akan menghambat absorbsi makanan sehingga menyebabkan gangguan suplai nutrisi ke organ terutama zat besi. Pada keadaan normal besi akan diserap  secara  optimal  dalam  saluran pencernaan.  Akan  tetapi  karena  terjadi inflamasi  dalam  saluran  pencernaan maka  penyerapan  zat  besi  menjadi  tidak efisien sehingga kadar zat besi menurun. Zat besi merupakan komponen pembentuk  sel  darah  yang  berfungsi mengantarkan oksigen ke jaringan sebagai fungsi pertumbuhan dan metabolisme energi. Diare menyebabkan jumlah  zat  besi  dalam  sirkulasi  menjadi menurun, sehingga menimbulkan anemia dengan  keluhan  lemas,  letih,  lesu  dan rewel. [11]
Pemeriksaan laboratorium dikerjakan secara rutin pada kasus diare, untuk mengevaluasi gangguan darah dan elektrolit pada pasien yang dapat
memperberat kondisi pasien. Pada pemeriksaan darah rutin hanya didapatkan anemia normokromik normositer namun tidak ditemukan adanya  leukositosis.  Pada  pemeriksaan elektrolit didapatkan natrium dalam batas normal  (137  mmol/L),  hipokalemia  (2,1 mmol/L),  hipokalsemia  (6,7  mg/dL), hiperklorida  (110  mmol/dL).  Pada  pasien diare  akan  terjadi  pengeluaran  berlebih feses dengan konsistensi cair, feses yang keluar  saat  diare  cair  akan  banyak mengandung elektrolit penting bagi tubuh. Pada keadaan ini semakin banyak cairan yang  keluar  dari  tubuh  pada  saat  diare akan  menimbulkan  penurunan  jumlah cairan dan elektrolit dalam tubuh sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan  yang  berpotensi  tinggi  untuk terjdinya dehidrasi.
Pemeriksaan  feses  digunakan untuk  diare  tanpa  penyebab  yang  jelas dan  tidak  mengalami  perubahan  setelah pemberian  antibiotik.  Tes  pemeriksaan feses dilakukan untuk mengetahui patogen  penyebab  diare  pada  pasien.
Pemeriksaan feses makroskopis
didapatkan  warna  abu-abu,  konsistensi cair,  bau  khas,  lendir  (+),  darah  (-),  dan mikroskopis  didapatkan  eritrosit  4-7, leukosit  10-15,  epitel  4-8  dan  sisa tumbuhan (+).
Pada pemeriksaan didapatkan feses berwarna  abu-abu,  hal  ini  menandakan adanya lendir pada feses yang
menyebabkan  hilangnya  warna  feses pada  anak-anak  yang  mengalami  diare persisten. Lalu ditemukan konsistensi cair dengan  adanya  lendir,  keadaan  ini mengindikasikan  adanya  diare  dengan infeksi  namun  tidak  disertai  dengan perdarahan  yang  berarti  tidak  disertai kerusakan dari mukosa usus pada pasien. Selain  itu  dilakukan  pemeriksaan  ronsen toraks.  Pada  keadaan  ini  sesuai  dengan keadaan  diare  persisten  yang  diderita pasien Pada pasien diberikan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa. Pada terapi medikamentosa yang diberikan  adalah  pertama,  pemberian cairan.  Terapi  cairan  yang  diberikan pasien ini menggunakan ka-en 3B. Ka-en 3B  merupakan  larutan  rumatan  untuk menyalurkan atau memelihara keseimbangan  air  dan  elektrolit  untuk mengganti ekskresi harian pada keadaan asupan  makanan  per  oral  yang  tidak mencukupi atau tidak mungkin diberikan. Pada 1L ka-en 3B terdapat Na 50 mEq, K 20  mEq,  Cl  50  mEq,  laktat  20  mEq,  dan glukosa  27  gr. [12] Pada  kasus  ini  sudah tepat  dalam  pemberian  ka-en  3B  karena pada kasus diare terjadi kehilangan cairan yang  banyak  melalui  feses  dan  akan mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. Berdasarkan perhitungan kebutuhan  cairan  dengan  rumus Holiday Segar, pada kasus ini dengan berat badan pasien 7 kg sehingga kebutuhan cairan/hari  7  kg  x  100  ml/kgBB  =  700 ml/hari,  sehingga  tetesan  permenit  yang dibutuhkan pasien adalah 10 tetes makro. Pada  kasus  sudah  diberikan  IVFD  ka-en 3B X tetes permenit makro dan itu sesuai dengan perhitungan berdasarkan teori.
Kedua,  diberikan  tambahan  KCL  1 ml  (2  meq).  Tiap  1  ml  mengandung  KCl 74,6 mg, dosis KCL pada anak adalah 1- 2  meq/BB  dan  1  meq  =  39.10  mg. Sehingga  dosis  yang  dibutuhkan  adalah antara  39,1-78,2  mg.  Sehingga,  dosis yang diberikan pada pasien sudah sesuai. Ketiga,  diberikan  terapi  injeksi  Amikasin 100mg/24  jam. Tidak semua kasus diare memerlukan  antibiotik.  Antibiotik  hanya diberikan jika terdapat indikasi gejala dan tanda diare infeksi, seperti demam, feses berdarah,
leukosit pada feses, mengurangi  ekskresi  dan  kontaminasi
lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa  pada  diare  infeksi,  diare  pada pelancong dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik  dapat  secara  empiris,  tetapi antibiotik  spesifik  diberikan  berdasarkan kultur  dan  resistensi  kuman. [13] Seperti yang  telah  dilakukan  pada  pasien, berdasarkan  hasil  kultur  dan  resistensi kuman diputuskan penggunaan amikasin sebagai antibiotik spesifik. Dosis Amikasin 15 mg/KgBB/hari. Dengan BB 7 kg  maka  amikasin  dapat  diberikan 105mg/hari.  Pada  kasus  ini  diberikan 100mg/hari. Amikasin berfungsi menghambat sintesis protein atau merusak dinding bakteri. [12]
Defiensi  zinc  pada  diare  persisten atau  kronis  diakibatkan  karena  asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi yang berlebihan. WHO
merekomendasikan  suplementasi  zinc untuk  anak  berusia  <6  bulan  sebesar  10 mg (1/2 tablet) dan untuk anak berusia >6 bulan  sebesar  20  mg  (1  tablet),  dengan masa  pemberian  10-14  hari.  Pemberian zinc menurunkan
probablitas pemanjangan  diare  akut  dan  mencegah kegagalan  terapi  diare  persisten.  Zinc berperan  dalam  penguatan  sistem  imun,
menjaga keutuhan epitel usus, menghambat  sintesis nitrite  oxide dan sebagai  anti  oksidan. [5,14] Pada  kasus  ini usia  pasien  adalah  2  tahun.  Sehingga dosis  yang digunakan  adalah  20  mg/hari diberikan selama 10 hari. Medikamentosa keempat  yang  diberikan  pada  pasien adalah zinc sirup dengan dosis 1 cth/hari, dalam 1 cth atau 5 ml terdapat 20mg zinc.
Kelima, pemberian probiotik. Probiotik  merupakan  bakteri  hidup  yang berbentuk suplemen makanan dan berguna dalam menyeimbangkan
mikroflora di dalam usus. Bakteri tersebut digolongkan kedalam mikroba asam laktat dan  bekerja  dengan  mempertahankan kesehatan inang. Bakteri probiotik berasal dari  manusia,  tidak  bersifat  patogen, tahan  kepada  kerusakan  waktu  proses pencernan, tahan terhadap asam lambung dan empedu, mampu melakukan kolonisasi  pada  saluran  pencernaan, dapat  melekat  pada  epitel  usus  dan melakukan kolonisasi serta memproduksi substansi antimikrobial. [15,16] Probiotik berfungsi  sebagai  pelindung  saluran cerna, sekresi IgA dan deskuamasi epitel,
serta  memiliki  pengaruh  penting  dalam perlekatan patogen. [17] Keenam,  pemberian  oralit.  Oralit merupakan  campuran  garam  elektrolit, seperti  natrium  klorida  (NaCl),  Kalium klorida  (KCl)  dan  trisodium  sitrat  hidrat, serta  glukosa  anhidrat.  Oralit  diperlukan untuk  mengganti  cairan  dan  elektrolit yang hilang bersama dengan feses yang keluar.  Campuran  glukosa  dan  garam yang terdapat pada oralit mampu diserap dengan  baik  oleh  usus  penderita  diare. Cara  pemberian  oralit  adalah  pada  anak <1th  diberi  20-100  cc  cairan  oralit  setiap kali buang air besar, anak >1th diberi 100- 200  cc  cairan  oralit  setiap  kali  buang  air besar. [18] Pada  kasus  ini  usia  pasien  2 tahun, sehingga pemberian oralit 100-200 cc  setiap  kali  BAB.  Pada  kasus  ini pemberiannya 50-100 cc setiap kali BAB.
Terapi non-medikamentosa dilakukan  konseling  dan  pemberian informasi mengenai penyakit yang diderita kepada keluarga pasien.

## 7. SIMPULAN
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat negara berkembang termasuk di Indonesia. Diare persisten  menjadi  salah  satu  masalah kesehatan  yang  dapat  mempengaruhi tingkat kematian anak di dunia. Penyebab kematian  pada  diare  adalah  karena hilangnya banyak cairan dalam tubuh dan menyebabkan  dehidrasi  hingga  keadaan syok pada pasien. Penegakan diagnosis perlu dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan penunjang.  Mencari  faktor  risiko  yang mengakibatkan diare pada pasien, sehingga bisa menghilangkan atau meminimalkan  hal –  hal  yang  tidak diinginkan. Pemeriksaan fisik dan penunjang mendukung juga dalam terapi yang akan diberikan. Faktor  risiko  terbesar  yang  masih dapat menyebabkan diare adalah higienitas  lingkungan  dan  asupan  nutrisi pada sebagian besar anak-anak.
Keadaan  malnutrisi  dan  kejadian  diare merupakan sebuah lingkaran yang harus dihentikan  dengan  cara  memberikan kecukupan nutrisi dan menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal. Terapi utama dalam diare adalah dengan
terapi cairan. Menggantikan cairan hilang
yang dibawa bersama dengan feses. Terapi tersebut diberikan untuk menghindari terjadinya dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit yang dapat merusak organ dalam tubuh. Pemberian antibiotik lebih baik diberikan berdasarkan hasil kultur feses dan sensitivitas

## DAFTAR PUSTAKA

## 1. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti
S,  Idris  NS,  Gandaputra  EP,  Harmoniati ED,  Penyunting.  Pedoman  pelayanan medis  Ikatan  dokter  anak  Indonesia (IDAI).  Jakarta:  Badan  Penerbit  IDAI;
2011. 2. World Health Organization. Diarrhoea Disease Fact Sheet.  Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheet s/fs330/en/index.html#. Geneva, 2009. 3. Wyllie  R.  Clinical  manifestations of gastrointestinal disease. Dalam:
Kliegman  RM,  Behrman  RE,  Stanton BMD,  Geme  JS,  Schor  N,  penyunting. Nelson’s textbook of pediatrics. Edisi 19. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
4. Walker-smith J, Barnard J, Bhutta Z et al. Chronic diarrhea and malabsorption  Working  Group  Report  Of the  first  World  Congress  of  pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. 5. Journal of Pediatric Gastroenterology and nutrition. 2002; 33. 6. Juffie  M,  Arief  S,  Rosalina  I. Gastroenterohepatologi. Dalam: Yati Soenarto.  Buku  Ajar  Gatroenterologi- Hepatologi. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Penerbit IDAI. Jilid 1. 2010. Hal 121-132. 7. Sastroasmoro S, penyunting.
Panduan  Pelayanan  Medis  departemen Ilmu  Kesehatan  Anak  RSCM.  Jakarta:
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007.
8. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Gizi  dan Kesehatan Ibu dan Anak.Standar
Antropometri  Penilaian  Status  Gizi  Anak.
2011
9. Yudith SE, Dwi P, Lesje MS, Yati
S. A Correlational study between Nutritional Status and Severity of Rotavirus  Diarrhea  in  children  under  five years in Bandung, Indonesia. gastroenterology and hepatology
research J. 2017;6(6):P2490-4
10. Faruque ASG, Das SK, Chisti MJ,
Afroze  F,  Ashraf  H,  Hossain  MI,  Islam
MM,  Ahmed  T.  Childhood  Diarrhea  and
Severe  Malnutrition.  2014.  Chapter  13. Diakses tanggal 28 Mei 2018 https://www.researchgate.net/publication/ 275770896 11. Aslam N.Protein-Losing Enteropathy.  Editor  Cagir  B.  2017. Diakses tanggal 28 Mei 2018. https://emedicine.medscape.com/article/1 82565-overview
12. Gulec S, Anerson GJ, Collins JF. Mechanistic  and  regulatory  aspects  of intestinal  iron  absorption. American journal  of  physiology.  2014;(307)4:p397- 409
13. Djuanda  A,  Azwar  A,  Ismael  S,
Almatser  M,  Firmansyah  R,  Sani  A, Handaya,
editor. Mims petunjuk konsultasi. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer.
2014
14. Amin LZ. Tatalaksana diare akut.
Continuing medical education.
2015;(42)7:p504-508
15. Bajait C, Thawani V. Role of zinc in  pediatric  diarrhea.  Indian  journal  of pharmacology. 2011;(43)3:p232-235
16. Sudarmo  SM,  Ranuh  RG,  Djupri LS,  Suparto  P.  Peranan  prebiotik  dan probiotik dalam  upaya  pencegahan  diare pada anak. Dalam: Soegijanto S. Pediatri Pencegahan    Mutakhir  I,  Continuing Education Ilmu
Kesehatan Anak. Surabaya: FK Unair: 2000. Hlm.45-55.
17. Sudarmo SM. Peranan Probiotik
dan  Prebiotik  Dalam  Upaya  Pencegahan dan  Pengobatan  Diare  Pada  Anak. Dalam:  Kongres  Nasional  II  BKGAI. Bandung: BKGAI, 2003. Hlm.115-131.
18. Canani  RB,  Cirillo  P,  dan  Terrin
G.  Probiotics  for  treatment  of  acute diarrhea  in  children:  randomized  clinical trial of five different preparations. BMJ.2007;335(1):340-5.
19. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal pengendalian penyakit  dan  penyehatan  Lingkungan. Buku  Saku  Petugas  Kesehatan  Lintas
Diare. 2011