Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## TAKIKARDIA REENTRI ATRIOVENTRIKULER ORTODROMIK TERKAIT SINDROM WOLFF-PARKINSON-WHITE
(Laporan Kasus)

## (ORTHODROMIC ATRIOVENTRICULAR REENTRANT TACHYCARDIA ASSOCIATED WITH WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME)
(Case Study))
Agustinus Vincent, 1 Andri Sunata 2
1 Dokter Umum, RSUD Kabupaten Bengkayang, Kalimantan Barat 2 Dokter Spesialis Penyakit Dalam, RSUD Kabupaten Bengkayang, Kalimantan Barat Email korespondensi: vincentagustinus.av@gmail.com

## ABSTRAK
Takikardia  supraventrikular  (SVT)  mewakili  serangkaian  takiaritmia  yang  berasal  dari sirkuit  atau  fokus  yang  muncul  di  atas  bundel  His  dan  mengakibatkan  denyut  jantung melebihi  100  kali/menit.  Takikardia  reentri  atrioventrikuler  (AVRT)  ortodromik  merupakan jenis SVT kedua yang paling umum dijumpai pada sekitar 55% pasien dengan sindrom Wolff- Parkinson-White (WPW).  Sindrom  WPW  merupakan  bentuk  kelainan  pre-eksitasi  ventrikel yang paling umum dijumpai. Sindrom ini ditandai dengan adanya jalur aksesori antara atrium dan  ventrikel  yang  memungkinkan  adanya  rute  alternatif  untuk  depolarisasi  ventrikel. Dilaporkan  seorang  wanita,  34  tahun  dengan  sindrom  WPW  yang  terdiagnosis  setelah terminasi  dari  takikardi  kompleks  sempit  melalui  manuver  valsava  yang  dimodifikasi. Manuver  ini  merupakan  teknik  lini  pertama  yang  biasa  digunakan  untuk  mengembalikan irama  sinus. Teknik  non-invasif  ini  berfungsi  untuk  memperpanjang  periode refrakter  nodus AV  melalui  peningkatan  tekanan  intrathorakal  dalam  waktu  singkat  sehingga  menstimulasi aktivitas  baroreseptor  di  lengkung  aorta  dan  karotis  yang  selanjutnya  meningkatkan  tonus parasimpatis.  Sebagai  kesimpulan,  dokter  perlu  menyadari  bahwa  manuver  ini  berpotensi untuk  menginduksi  takiaritmia  letal  akibat  blokade  nodus  AV  sehingga  memicu  konduksi melalui jalur aksesori pada pasien dengan sindrom pre-eksitasi.
Kata kunci: atrioventrikuler, sindrom Wolff-Parkinson-White , takikardia
DOI
DOI

## LAPORAN KASUS

## ABSTRACT
Supraventricular  tachycardia  (SVT)  represent  a  range  of  tachyarrhythmias  originating from  a  circuit  or  focus  arising  above  the  bundle of  His  and  causing  heart  rates  exceed  100 beats/minute. Orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) is the second most common  form  of  SVT  and  inducible  in  approximately  55%  of  individuals  with  Wolff- Parkinson-White (WPW) syndrome. WPW syndrome is the most common form of ventricular pre-excitation.  It  is  characterized  by  the  presence  of  an  accessory  pathway  between  the atrium  and  ventricles  which  allows  an  alternative  route  for  ventricular  depolarization.  We reported, a 34 years old female with WPW syndrome that was diagnosed following successful termination  of  narrow  complex  tachycardia  after  modified  Valsalva  maneuver.  Modified Valsalva maneuver, commonly used as first-line technique to restore the normal sinus rhythm. This non-invasive technique can increase AV nodal refractoriness by increasing intrathoracic pressure  for  a  brief  period,  thus  stimulating  baroreceptor  activity  in  the  aortic  arch  and carotid bodies, resulting in increased parasympathetic tone. In conclusion, clinicians need to be aware of  the potential for this maneuver to  induce lethal  tachyarrhythmias via  AV nodal blockade  and  preferential  conduction  down  the  accessory  pathway  in  patients  with  pre- excitation syndrome.
Keywords: atrioventricular, Wolff-Parkinson-White syndrome, tachycardia

## PENDAHULUAN
Pada tahun 1930, Louis Wolff, Sir John Parkinson,  dan  Paul  Dudley  White menerbitkan sebuah artikel yang
menggamabarkan 11 pasien yang mengalami  serangan  takikardia  disertai dengan  pola  irama  elektrokardiografi (EKG) blok cabang berkas dan interval PR yang  pendek.  Temuan  ini  kemudian dikenal  sebagai  sindrom Wolff-Parkinson- White (WPW),  meskipun  sudah  ada beberapa  laporan  kasus  yang  menjelaskan temuan  serupa  sebelumnya.  Pada  tahun 1943,  fitur  EKG  dari  adanya  preeksitasi
dikorelasikan dengan bukti anatomi keberadaan  substrat  jaringan  konduksi anomali  sebagai  rute  alternatif  sistem konduksi atrioventrikuler (AV). 1
Mayoritas  pasien  yang  memiliki  pola WPW  pada  pemeriksaan  EKG  tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, populasi ini  rentan  terhadap  serangan  takiaritmia yang  dapat  mengancam  jiwa.  Sindrom WPW  mungkin  tetap  tidak  terdeteksi sampai  akhirnya  bermanifestasi  sebagai suatu  takikardia  supraventrikuler  (SVT), dan  berkontribusi  sebanyak  2,4%  sebagai pasien  yang  datang  dengan  takikardia
kompleks  sempit  pada  kunjungan  di departemen emergensi. 1
Takikardia supraventrikuler (SVT) merupakan  takiaritmia  yang  berasal  dari sirkuit  atau  fokus  yang  muncul  di  atas bundel  His  dan  mengakibatkan  denyut jantung  melebihi  100  kali/menit.  Irama yang  sangat  cepat  ini  kadang  menakutkan bagi  pasien  terutama  jika  sering  berulang atau  persisten,  dan  dapat  menyebabkan morbiditas  yang  signifikan. 2,3 Takikardia supraventrikuler  (SVT)  (tidak  termasuk atrial  fibrilasi  atau  flutter  dan  takikardia atrial  multifokal)  diperkirakan  memiliki insiden sebanyak 35 per 100.000
orang/tahun,  dengan  prevalensi  2.29/1000
orang. Takikardia reentri nodus atrioventrikuler (AVNRT) merupakan jenis  SVT  yang  paling  umum  dijumpai pada  orang  dewasa  (sekitar  50  hingga  60 persen), sedangkan takikardi reentri
atrioventrikuler (AVRT) umumnya dijumpai  pada  populasi  anak-anak  dan
pasien dengan sindrom preeksitasi (menyumbang  sekiatar  30  persen  dari semua SVT). 4
AVRT  merupakan  suatu  takikardia reentri  yang  secara  anatomis  terdiri  dari dua  jalur  konduksi  yang  berbeda,  yakni sistem  konduksi  AV  normal  dan  jalur aksesori  AV  yang  menghubungkan  atrium dan ventrikel.  Berbeda dengan aritmia lain yang  dapat  menggunakan  jalur  aksesori
sebagai sistem konduksi dari situs anatomi asal  takikardia  ke  daerah  jantung  lainnya (misalnya, atrial fibrilasi dan atrial flutter), AVRT merupakan suatu  takikardia khusus dimana  jalur  aksesori  diperlukan  sebagai sistem konduksi untuk inisiasi dan keberlangsungan dari takikardia tersebut. 5
Dalam laporan ini, kami akan mendeskripsikan  suatu  kasus  tentang  fitur khas  sindrom  preeksitasi  yang  terdeteksi pada  pemeriksaan  EKG  setelah  proses reversi  dari  suatu  SVT  melalui  manuver valsalva  yang  dimodifikasi.  Kami  juga ingin  memperingatkan  tentang  resiko penggunaan  manuver  vagal  ataupun  obat- obatan  yang  dapat  menghambat  konduksi atrioventrikuler pada pasien-pasien dengan sindrom  preeksitasi  serta  menegaskan kembali  pentingnya  pemeriksaan  EKG ulang setelah manajemen dari suatu aritmia akut.

## LAPORAN KASUS
Seorang  perempuan,  usia  34  tahun, datang  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)
RSUD Bumi Sebalo, Kabupaten Bengkayang dengan keluhan utama berupa dada  berdebar  sejak  30  menit  sebelum masuk  ke  rumah  sakit.  Pasien  juga mengeluhkan  perasaan  tidak  nyaman  di dada.  Dada  terasa  seperti  ditindih  beban berat  dan  dirasa  menembus  ke  belakang. Pasien  juga  megeluh  keringat  dingin,  dan
sakit  kepala.  Pasien  menyangkal  keluhan sesak.  Pasien  mengaku  sudah  sering mengalami  keluhan  serupa  sejak  usia  8 tahun  namun  keluhan  biasanya  membaik dengan sendirinya dalam hitungan beberapa menit. Pasien menyangkal mengkonsumsi  kafein  atau  obat-obatan sebelum keluhan muncul. Riwayat penyakit  lain  seperti  hipertensi,  diabetes mellitus, dan dislipidemia disangkal. Pasien  tidak  pernah  merokok  dan  minum alkohol.  Riwayat  keluhan  serupa  atau
kematian jantung mendadak pada keluarga juga disangkal.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan kelainan berupa takikardia dengan diaforesis.  Denyut  jantung  pasien  kurang lebih  180  kali/menit,  regular,  dengan tekanan  darah  110/70  mmHg.  Pada pemeriksaan  EKG  didapatkan  irama  SVT dengan  denyut  jantung  yang  teratur sebanyak  kurang  lebih  190  kali/menit, aksis normal, dan depresi segmen ST pada sadapan I, II, III, aVF, V3-V6 (Gambar 1).
Gambar 1. Elektrokardiografi pasien yang menunjukkan irama SVT dengan denyut jantung 189kali/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium berupa darah  rutin,  fungsi  ginjal,  fungsi  hati,  dan elektrolit  menunjukkan  hasil  normal. Hemoglobin  13,8  g/dL,  leukosit  9.540/uL,
trombosit  217.000/uL,  ureum  36  mg/dl, kreatinin 0,97 mg/dL, SGOT 33 U/I, SGPT 30  U/I,  natrium  142  mmol/L,  kalium  3,7 mmol/L, klorida 100 mmol/L.
Gambar 2. Elektrokardiografi pasien menunjukkan irama sinus dengan denyut jantung 102 kali/menit dengan gelombang delta dan deviasi segmen ST yang diskordan di lead II, III, aVF,
V1-V4
Pilihan terapi lini pertama untuk pasien ini adalah manuver vagal. Setelah memastikan  pasien  tidak  memiliki  riwayat penyakit  serebrovaskuler  dalam  3  bulan terakhir,  dan tidak ditemukan adanya bruit pada kedua arteri karotis pasien. Pijat sinus karotis  dilakukan  pada  pasien  selama  5 menit tetapi tindakan ini gagal mengembalikan  irama  jantung  pasien menjadi  normal.  Tindakan  kemudian dilanjutkan  dengan  maneuver  valsalva yang  dimodifikasi.  Status  hemodinamik pasien  stabil  selama  prosedur  intervensi tanpa  ditemui  tanda  hipoperfusi.  Pada akhirnya, irama jantung pasien berhasil di- reversi,  dan  pemeriksaan  EKG  kembali diulang, hasil EKG menunjukkan gambaran  khas  dari  sindrom  pre-eksitasi. EKG setelah proses reversi ini menunjukkan  irama  sinus  yang  dibuktikan dengan  adanya  gelombang  P  dengan
defleksi positif yang diikuti oleh kompleks QRS  pada  sadapan  II.  Interval  PR  sangat pendek dengan gambaran gelombang delta yang  khas  atau  gelombang  bertakik  yang jelas dapat diamati pada kompleks QRS di sadapan  positif,  terutama  pada  sadapan ekstrimitas. Kompleks QRS tampak sedikit melebar  dengan  pola  blok  berkas  cabang kanan.  Dapat  juga  diamati  perubahan repolarisasi pada sadapan ekstremitas yang ditandai  dengan  deviasi  segmen  ST  yang diskordan  (Gambar  2).  Seluruh  temuan  ini mengarahkan  pasien  terhadap  sindrom WPW.  Pasien  kemudian  dirawat  di  ICU dan  diberi  terapi  berupa  oksigenasi, pemberian  cairan  rumatan,  dan  tablet amiodarone 100mg/8jam. Pasien kemudian dirujuk  ke  rumah  sakit  rujukan  Provinsi Kalimantan  Barat,  RSUD  Dr.  Soedarso, Pontianak untuk kemungkinan diperlukannya  suatu  studi  elektrofisiologi
serta  tindakan  radiofrekuensi  ablasi  untuk mencegah  berulangnya  serangan  aritmia atau kematian jantung mendadak.

## PEMBAHASAN
Pada  Tahun  1930,  Louis  Wolff,  Sir John  Parkinson,  dan  Paul  Dudley  pertama kali melaporkan 11 pasien yang menderita serangan takikardia berulang yang kemudian  dihubungkan  dengan  temuan pola EKG khas berupa blok cabang berkas yang  disertai  dengan  interval  PR  yang memendek.  Temuan  ini  kemudian  dikenal sebagai  sindrom  WPW. 1 Sindrom  WPW mungkin  tetap  tidak  terdeteksi  sampai akhirnya  bermanifestasi  sebagai  suatu takikardia  supraventrikuler  (SVT)  dan berkontribusi  sebanyak  2,4%  sebagai pasien  yang  datang  dengan  takikardia kompleks  sempit  pada  kunjungan  di departemen emergensi. 1
SVT  merupakan  suatu  penyakit  yang sering  dijumpai.  Data  dari  United  States (US) menunjukkan bahwa SVT berkontribusi  terhadap  50.000  kunjungan departemen  emergensi  setiap  tahunnya.  Di US, prevalensi dari SVT paroksismal pada populasi  umum  adalah  sebanyak  2.25  per 1000 populasi dengan insiden sebanyak 35 per 100.000 orang/tahun. 6
SVT  mewakili  serangkaian  takiaritmia yang  berasal  dari  sirkuit  atau  fokus  yang melibatkan atrium dan nodus
atrioventrikuler.  Istilah  SVT  paroksismal selanjutnya  mewakili  kejadian  SVT  yang muncul  sebagai  suatu  sindrom  klinis  yang ditandai  dengan  takikardia  regular  dengan onset  mendadak  yang  dapat  mengalami terminasi dengan sendirinya. SVT biasanya  merupakan  suatu  takikardia kompleks  sempit  dengan  interval  QRS kurang  dari  100ms  pada  pemeriksaan EKG.  Pada  kondisi  khusus,  SVT  dapat menunjukkan  gambaran  kompleks  QRS yang  lebar  apabila  terdapat  suatu  aberansi karena suatu hambatan konduksi atau pada blok  cabang  berkas.  Pemahaman  serta identifikasi  dini  dari  irama  ini  sangatlah penting  untuk  menentukan  manajemen yang  tepat  pada  kondisi  akut,  termasuk mengidentifikasi  pasien  yang  memerlukan terapi definitif dengan ablasi kateter. 3
Dalam suatu studi retorespektif tunggal yang  melibatkan  1754  pasien  yang menjalani  prosedur  ablasi  kateter  untuk SVT  paroksismal,  mekanisme  yang  paling umum  dijumpai  pada  populasi  laki-laki adalah  AVRT,  sedangkan  untuk  AVNRT dan  takikardia  atrial  lebih  umum  dijumpai pada populasi wanita. Pada kedua populasi ini,  proporsi  pasien  AVRT  menurun seiring  bertambahnya  usia  sedangkan proporsi AVNRT meningkat seiring dengan pertambahan usia. Secara keseluruhan,  mekanisme  SVT  yang  paling
umum  dijumpai  adalah  AVNRT  diikuti oleh AVRT dan takikardia atrial. 4
AVRT  merupakan  suatu  takikardia reentri  yang  terjadi  pada  pasien-pasien dengan  sindrom  WPW.  Pada  AVRT, nodus  atrioventrikuler  dan  jalur  aksesori berperan  dalam  membentuk  suatu  sirkuit antara atrium dan ventrikel yang memungkinkan  adanya  proses  reentri  dari impuls  yang  dihasilkan.  Ada  dua  bentuk AVRT:  ortodromik,  dan  antidromik.  Pada AVRT  ortodromik,  impuls  dari  atrium dikonduksikan  ke  ventrikel  melalui  nodus atrioventrikuler,  kemudian  dikonduksikan kembali  secara  retrograd  melalui  jalur aksesori  yang  memungkinkan  impuls tersebut  masuk  kembali  ke  dalam  sistem konduksi sehingga takikardia terjadi secara terus-menerus. 7
AVRT  ortodromik  menyumbang  90- 95%  kasus  dari  keseluruhan  takikardia reentri  yang  terjadi  pada  pasien  dengan sindrom WPW, aritmia ini biasa dicetuskan  oleh  suatu  denyut  ekstrasistol atrium  atau  ventrikel. 7,8 Gambaran  EKG pada AVRT ortodromik, biasanya menunjukkan  suatu  irama  teratur  dengan kecepatan ventrikel yang berkisar dari 150 hingga  250  denyut/menit.  Gelombang  P defleksi  negatif  dengan  interval  PR  yang memendek  juga  dapat  diamati.  Depresi segmen  ST  juga  dapat  ditemukan  pada AVRT  ortodromik,  perubahan  pada  tonus
sistem  saraf  otonom,  gangguan  konduksi intraventrikuler,  interval  atrioventrikuler yang  memanjang,  dan  gelombang  P retrograd yang  tumpang  tindih  dengan segmen ST berkontribusi terhadap gambaran depresi segmen ST. 9
Meskipun temuan klasik untuk menegakkan  diagnosis  sindrom  WPW adalah  ditemukannya  interval  PR  yang pendek  dan  gelombang  delta  dengan kompleks  QRS  yang  lebar,  disritmia  yang paling  umum  terjadi  adalah  takikardia kompleks  sempit.  Secara  umum,  sulit untuk membedakan SVT paroksismal yang diakibatkan  oleh  AVNRT  dengan  SVT paroksismal  yang  diakibatkan  oleh  AVRT ortodromik karena keduanya akan menghasilkan gambaran takikardia kompleks sempit pada pemeriksaan EKG. 9
Tanda khas yang dapat ditemui apabila SVT  paroksismal  diakibatkan  oleh  suatu AVRT  ortodromik,  yaitu  depresi  segmen ST,  dan  adanya  osilasi  antar  denyut  pada amplitudo  QRS.  Sebuah  aspek  yang  dapat diamati  pada  EKG  untuk  menentukan diagnosis diferensial adalah pada AVNRT, gelombang P dapat diamati pada kompleks QRS  atau  di  akhir  kompleks  QRS,  namun pada  SVT  yang  dimediasi  oleh  suatu  jalur aksesori,  gelombang  P  dapat  diamati setelah  kompleks  QRS  karena  impuls harus  berjalan  terlebih  dahulu  di  ventrikel dan jalur aksesori  sampai akhirnya sampai
di  atrium.  Ketika  irama  jantung  telah kembali  normal,  interval  PR  yang  pendek, dan  gelombang  delta  selanjutnya  dapat diamati.
Saat  melakukan  penilaian  pada  pasien dengan  kecurigaan  SVT,  penting  untuk mengevaluasi  status  hemodinamik  pasien dengan  cepat.  SVT  jarang  berakibat  fatal tetapi  resiko  kematian  jantung  mendadak tahunan,  kasus  ini  mencapai  0,02%-0,15% pada pasien-pasien dengan sindrom WPW. 3 Meskipun  demikian,  pada  pasien- pasien tertentu dengan komorbiditas jantung  mungkin  tidak  dapat  mentolerir laju  ventrikel  yang  terlalu  cepat,  yang selanjutnya dapat mengakibatkan ketidakstabilan  hemodinamik,  eksaserbasi gagal  jantung  kongestif,  atau  angina. Apabila pasien dianggap tidak stabil akibat SVT,  dan  percobaan  manuver  vagal maupun  pemberian  adenosine  intravena tidak efektif atau tidak tersedia, kardioversi listrik tersinkronasi harus segera dilakukan pada pasien-pasien tersebut. 3
Pada  pasien  dengan  SVT,  EKG  12- sadapan  berfungsi  untuk  mengidentifikasi mekanisme aritmia yang terjadi (Gambar3).  Takikardia  tersebut  pertama- tama  harus  diklasifikasikan  berdasarkan teratur  atau  tidaknya  laju  ventrikel.  Laju ventrikel yang tidak teratur mengindikasikan suatu atrial fibrilasi (AF), takikardi  atrial  multifokal  (MAT),  atau
flutter  atrium  dengan  konduksi  AV  yang bervariasi. Perhatian lebih harus ditekankan  pada  kasus  AF  dengan  respon ventrikuler  cepat,  ketidakteraturan  dari respon  ventrikel  terkadang  sulit  untuk dideteksi dan bisa salah didagnosis sebagai suatu SVT. 3
Apabila  ditemukan  SVT  yang  reguler, temuan  ini  dapat  mewakili  AT  dengan konduksi  1:1  atau  SVT  yang  melibatkan nodus  AV.  Suatu  takikardia  junctional, yang  berasal  dari  simpang  AV  (termasuk bundle His),  bisa  regular  atau  ireguler, dengan  konduksi  yang  bervariasi  ke atrium.  SVT  yang  melibatkan  nodus  AV sebagai  komponen  yang  diperlukan  dalam sirkuit takikardia reentri mencakup AVNRT,  dan  AVRT.  Dalam  takikardi reentri ini, gelombang P yang dikonduksikan secara retrograd  sulit  untuk dapat diamati, terutama jika ada suatu blok cabang  berkas.  Pada  AVNRT  tipikal, aktivasi  atrium  hampir  terjadi  bersamaan dengan  QRS,  sehingga  bagian  akhir  dari gelombang  P  biasanya  terletak  di  ujung kompleks QRS, muncul sebagai gelombang  P  yang  sempit  dengan  defleksi negatif  pada  sadapan  inferior  (gelombang pseudo  S)  dan  defleksi  positif  pada  akhir kompleks  QRS  pada  sadapan  V1  (pseudo R’).  Pada  AVRT  ortodromik  (dengan konduksi  anterograd  melalui  nodus  AV), gelombang  P  biasanya  dapat  dilihat  pada
bagian  awal  segmen  ST-T.  Dalam  bentuk AVNRT  dan  AVRT  yang  tipikal  karena gelombang  P  terletak  dekat  dengan kompleks  QRS  sebelum  dan  sesudahnya. Takikardi  ini  sering  disebut  takikardi dengan  segmen  PR  yang  pendek  yang memiliki  hubungan  1:1  antara  gelombang P  dan  kompleks  QRS,  kecuali  pada beberapa  kasus  AVNRT  langka  dimana dapat  terjadi  blok  AV  2:1  atau  AV  blok lainnya dengan berbagai derajat blok. Pada beberapa  kasus  AVNRT  yang  tidak  biasa
(seperti  pada  cepat-lambat),  gelombang  P terletak  lebih  dekat  ke  kompleks  QRS berikutnya. Interval PR yang panjang dapat ditemui  pada  kasus  AVRT  yang  tidak biasa,  dikenal  sebagai  takikardi  reentri junctional permanen (PJRT), yang terdapat jalur  aksesori  tidak  biasa  yang  bertindak sebagai  jalur  pintas  untuk  konduksi retrograd yang lambat dari AVRT ortodromik sehingga menghasilkan penundaan aktivasi atrium dan menghasilkan interval PR yang panjang. 3
Gambar 3 . Alogaritme diagnosis banding untuk suatu takikardia kompleks sempit pada pasien dewasa. AV, atrioventrikuler; AVNRT, takikardi reentri nodus atrioventrikuler; AVRT, takikardi reentri atrioventrikuler; ECG, elektrokardiografi; MAT, takikardi atrial multifocal; dan PJRT, takikardi reentri junctional permanen. 3
Interval  PR  yang  panjang  merupakan temuan  khas  yang  dapat  ditemui  pada  AT karena  irama  ini  dicetuskan  oleh  atrium dan  mengikuti  jalur  konduksi  normal  ke ventrikel.  Pada  AT,  EKG  biasa  akan menunjukkan gelombang P dengan morfologi  yang  berbeda  dari  sinus, gelombang  P  ini  dapat  diamati  pada  akhir kompleks QRS atau segera setelah gelombang T. pada takiakardi reentri  yang melewati  nodus  sinus,  suatu  bentuk  AT yang  fokal,  morfologi  gelombang  P  bisa identik  dengan  gelombang  P  pada  irama sinus. 3
Pada  pasien  SVT  dengan  status hemodinamik  yang  stabil,  begitu  hasil EKG  diperoleh,  uji  coba  manuver  vagal direkomendasikan untuk dilakukan dibawah  pemantauan  EKG. 3 Pada  pasien dengan  AVRT  atau  AVNRT,  manuver vagal  dapat  memutus  sirkuit  reentri  dan mengembalikan  irama  sinus.  Baik  pijat sinus  karotis  dan  manuver  valsalva  dapat meningkatkan  tonus  saraf  vagus.  Sebelum melakukan  pijat  sinus  karotis,  auskultasi untuk  identifikasi  bruit  arteri  karotis  harus dilakukan  untuk  menghindari  kompresi pada  plak  aterosklerotik  yang  dapat memicu  suatu  kejadian  emboli.  Apabila tidak  terdengar  adanya  bruit,  pasien selanjutnya diminta untuk mengahadap sisi yang  berlawanan  dari  arteri  karotis  yang akan  dipijat.  Dengan  menggunakan  dua
jari,  lakukanlah  kompresi  pada  arteri karotis  sejajar  dengan  sudut  rahang. Manuver  ini  harus  dilakukan  pada  kedua sisi  arteri  karotis  karena  beberapa  pasien terkadang  merespon  lebih  baik  pada  salah satu  sisi  dibanding  dengan  sisi  lainnya. Kedua arteri karotis tidak boleh dikompresi dalam waktu bersamaan. Kontraindikasi  dari  pijat  sinus  karotis adalah bruit pada arteri karotis, takiaritmia ventrikuler,  dan  riwayat  stroke  atau  infark miokard dalam tiga bulan terakhir. 10
Manuver Valsalva pertama kali diterbitkan  oleh  Antonio  Maria  Valsalva pada  tahun  1704  dalam  karyanya  yang berjudul De Aura Humana Tractatus , yang didefinisikan sebagai  suatu  prosedur untuk mengeluarkan  eksudat  nanah  dari  telinga tengah  seorang  pasien.  Prosedur  ini selanjutnya  terus  berkembang  dan  dapat beradaptasi  dengan  relevansi  kebutuhan perkembangan dunia kedokteran di berbagai  disiplin  ilmu.  Meskipun  tidak diketahui  dengan  pasti  mengenai  kapan manuver ini pertama kali diterapkan untuk terminasi  SVT  (baik  dalam  bentuk  AVRT atau AVNRT) pada pasien dengan hemodinamik  stabil,  namun  hal  ini diperkirakan bertepatan dengan munculnya elektrokardiografi. Manuver Valsalva mencakup  3  elemen  spesifik  yang  harus dipenuhi  untuk  menghasilkan  efek  yang maksimal, yakni:
a. Postur pasien (terlentang),
b. Manuver  untuk  menghasilkan  tekanan intratorakal (40mmHg),
c. Mempertahankan  durasi  strain  (15 detik).
Apabila  seluruh  prosedur  elemen  ini dipenuhi,  manuver  ini  dapat  menghasilkan respon parasimpatis (vagal) yang maksimal dan  dapat  mereversi  aritmia  pasien.  Pada tahun  1936,  Hamilton  menjelaskan  bahwa manuver Valsalva terdiri dari 4 fase utama, yakni:
- Fase  1. Pada  fase  ini  terjadi peningkatan  tekanan  intratorakal dalam  waktu  singkat,  sehingga menstimulasi  aktivitas  baroreseptor di  lengkung  aorta  dan  karotis  yang selanjutnya  meningkatkan  tonus parasimpatis  dan  mengurangi  laju denyut  jantung.  Tekanan  yang dihasilkan pada fase ini diakibatkan oleh  efek  kompresi  dari  tekanan intratorakal pada aorta torakalis.
- Fase 2. Periode ini ditandai dengan
berakhirnya peningkatan intratorakal yang selanjutnya mengakibatkan  penurunan  tekanan pada  aorta  dan  meningkatnya denyut jantung.
- Fase  3. Fase  ini  terjadi  pada  akhir periode strain dari manuver Valsalva  yang  selanjutnya  juga mengakibatkan  penurunan  tekanan
aorta dalam waktu singkat dan juga berkontribusi  terhadap  peningkatan denyut jantung pasien.
- Fase  4. Fase  ini  terjadi  sebagai akibat  peningkatan  aliran  vena balik  dan  peningkatan  volume preload  jantung  yang  selanjutnya meningkatkan  tekanan  aorta,  dan curah  jantung,  tubuh  selanjutnya akan  melakukan  kompensasi  untuk menurunkan denyut jantung pasien. Pada pasien dengan status hemodinamik stabil  seperti pada kasus ini, pijat  sinus  karotis  merupakan  terapi  lini pertama karena tindakan ini dapat memutus sirkuit AVRT dan mengembalikan irama sinus. Setelah upaya percobaan  pijat  sinus  karotis  selama  5 menit,  AVRT  masih  tetap  berlangsung. Berdasarkan  sebuah  studi  kasus  prospektif acak berskala kecil, konversi  terjadi hanya pada 9 (10,5%) dari 86 pasien dengan SVT yang  menerima  pijat  sinus  karotis.  Pasien kemudian  dipersiapkan  untuk  dilakukan maneuver  Valsalva  termodifikasi  yang pada  akhirnya  berhasil  mereversi  irama jantung  pasien.  Sebuah  ulasan  dari Cochrane menjelaskan tingkat
keberhasilan reversi dari manuver Valsalva yang  bervariasi  antara  19,4%  hingga 54,3%. 11 Appelboam,
dkk. membandingkan manuver Valsalva standar dengan  manuver  Valsalva  termodifikasi
yang  mencakup  manuver  Valsalva  yang sama-sama  dilakukan  dalam  posisi  semi- telentang  namun  segera  setelah  pasien meniup syringe , pasien kemudian diarahkan untuk berbaring sambil menaikkan  kakinya  sebesar  45 o selama  15 detik.  Manuver  Valsalva  termodifikasi terbukti  lebih  efektif  dalam  terminasi irama  SVT  dibanding  dengan  manuver Valsalva standar (43% v. 17%). 12
Kasus  ini  merupakan  sebuah  kasus tipikal  SVT  yang  berhasil  dikelola dengan manuver  Valsalva  termodifikasi  dimana setelahnya,  gelombang  delta  dapat  diamati pada  EKG  yang  mengindikasikan  adanya suatu  pre-eksitasi  pada  sindrom  WPW. Pada  kasus  ini,  tidak  ada  kepentingan secara  klinis  bagi  kita  untuk  membedakan apakah  SVT  yang  terjadi  mengikuti mekanisme  AVNRT  atau  AVRT  karena keduanya  dapat  diterapi  dengan  manuver atau  obat-obatan  yang  dapat  menghambat nodus  AV.  Akan  tetapi,  penting  bagi  kita untuk  mengamati  bahwa  pada  kasus-kasus tertentu  dimana  pasien  memiliki  sindrom pre-eksitasi,  manuver  vagal  berpotensi memicu  potensi  AF  yang  telah  ada sebelumnya, kejadian ini selanjutnya dapat berakibat fatal apabila laju ventrikel terlalu cepat.  Tingginya  insiden  atrial  fibrilasi pada pasien dengan jalur aksesori dibandingkan dengan pasien-pasien dengan AVNRT disebabkan oleh
penurunan  periode  refrakter  atrium  akibat manuver  vagal  dan  aktivasi  impuls  listrik pada  substrat  anatomis  AVRT  akibat arborisasi yang terjadi pada jalur aksesori. 9
Pada  pasien  AF  terkait  sindrom  WPW yang  tidak  stabil  harus  segera  mendapat terapi  kardioversi  tersinkronisasi.  Obat- obatan yang dapat menghambat nodus AV harus  senantiasa  dihindari  penggunaannya pada  semua  kondisi.  Agen-agen  ini termasuk  agen  penghambat  beta,  agen penghambat kanal kalsium, adenosine, dan digoksin. Agen tersebut dapat meningkatkan  konduksi  melalui  jalur aksesori  yang  menghasilkan  konduksi preferensial  pada  jalur  aksesori  yang selanjutnya akan mempercepat laju ventrikel, dan mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. 13 Adenosine  merupakan agen  yang  banyak  digunakan  sebagai  lini pertama  manajemen  akut,  secara  umum dianggap  aman  dan  efektif  sebagai  agen diagnostic,  dan  terapeutik.  Efek  samping yang  umum  terjadi  pada  penggunaan adenosine  adalah  bronkospasme,  nyeri dada,  bradikardia,  dan  takiaritmia  letal terutama  pada  pasien  dengan  pre-eksitasi. Oleh  karena  itu,  mengingat  takiaritmia yang dapat terjadi berpotensi letal, pemberian  adenosine  ataupun  manuver vagal  hanya  boleh  dilakukan  apabila defibrilasi dan obat antiaritmia tersedia dan dapat diakses dengan cepat.

## KESIMPULAN
SVT merupakan kasus takiaritmia yang sering  dijumpai  di  departemen  emergensi setiap  tahunnya.  SVT  mewakili  mewakili serangkaian  takiaritmia  yang  berasal  dari sirkuit  atau  fokus  yang  melibatkan  atrium dan nodus atrioventrikuler. Secara keseluruhan,  mekanisme  SVT  yang  paling umum  dijumpai  adalah  AVNRT  diikuti oleh  AVRT  dan  takikardia  atrial. AVRT merupakan  suatu  takikardia  reentri  yang terjadi pada pasien-pasien dengan sindrom WPW.  Ketika  seluruh  riwayat  pasien  dan status hemodinamik pasien telah dievaluasi,  manuver  vagal  tetap  menjadi agen lini pertama pada takikardia kompleks  sempit  yang  reguler,  namun perlu  untuk  selalu  diingat  bahwa  manuver ini berpotensi memicu kolaps kardiovaskular  pada  kasus-kasus  tertentu. Kasus  ini  juga  menekankan  pentingnya menilai  kembali  EKG  dan  kondisi  pasien setelah manajemen suatu SVT.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wolff  L,  Parkinson  J,  White  PD.
Bundle-branch  block  with  short  P- R  interval  in  healthy  young  people prone  to  paroxysmal  tachycardia. 1930. Ann Noninvasive
Electrocardiol. 2006; 11:340.
2. Fuster  V,  Rydén  LE,  Cannom  DS, et al. ACC/AHA/ESC 2007
guidelines  for  the  management  of patients  with  atrial  fibrillation:  a report  of  the  American  College  of Cardiology/American
Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society  of  Cardiology  Committee for  Practice  Guidelines  (writing committee  to  revise  the  2001 guidelines  for  the  management  of patients  with  atrial  fibrillation): developed in collaboration with the European  Heart  Rhythm  Associa- tion  and  Heart  Rhythm  Society [published  correction  appears  in Circulation . 2007;116(6):e138].
Circulation . 2006;114(7):e257- e354.
3. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NAM  3rd,  Field  ME,  Goldberger ZD,  Hammill  SC,  Indik  JH, Lindsay  BD,  Olshansky  B,  Russo AM,  Shen  W-K,  Tracy  CM,  Al- Khatib  SM.  2015  ACC/AHA/HRS guideline  for  the  management  of adult patients with  supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association  Task Force on Clinical Practice  Guidelines  and  the  Heart
Rhythm  Society.  Heart  Rhythm 2016;13;e136–e221
4. Porter  MJ,  Morton  JB,  Denman  R,
et  al.  Influence  of  age  and  gender on the mechanism
of supraventricular  tachycardia. Heart Rhythm . 2004;1(4):393-396.
5. Josephson ME. Preexcitation
syndromes.  In:  Clinical  cardiac electrophysiology,  4th,  Lippincot
Williams  &  Wilkins,  Philadelphia .2008. p.339
6. Murman DH, McDonald AJ,
Pelletier  AJ,  et  al.  U.S.  emergency department visits for supraventricular tachycardia, 1993– 2003. Acad Emerg Med 2007;14:578-81. 7. Josephson ME. Preexcitation syndromes.  In:  Clinical  cardiac electrophysiology,  4th,  Lippincot Williams  &  Wilkins,  Philadelphia
2008. p. 339.
8. Chugh
A, Morady F. Atrioventricular reentry and
variants.  In:  Cardiac  electrophysi- ology  from  cell  to  bedside,  5th edition,  Zipes  DP,  Jalife  J.  (Eds), Saunders/Elsevier, Philadelphia 2009;p. 605-614.
9. Yong  CC,  Jian  GA.  A  Case  of supraventricular tachycardia
associated  with  Wolff-Parkinson- White  Syndrome.  J  Med  Cases. 2018;9(2):54-57
10. Mann  DL,  Zipes  DP,  Libby  P,  et al.,  editors. Braunwald’s  heart
disease: a textbook of cardiovascular  medicine .  10th  ed.
Philadelphia: Saunders; 2014.
11. Smith  GD,  Fry  MM,  Taylor  D,  et al.  Effectiveness  of  the  Valsalva Maneuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD009502.
12. Appelboam A, Reuben A, Mann C, et  al.  Postural  modification  to  the standard  Valsalva  manoeuvre  for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet
2015;386:1747-53.
13. Camm  AJ,  Kirchhof  P,  Lip  GY, Schotten  U,  Savelieva  I,  Ernst  S, Van Gelder IC, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management  of  Atrial  Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12(10):1360-1420.