## Tantangan  Penegakkan  Diagnosis
Herpes  Associated  Erythema Multiforme melalui Teledentistry : Laporan Kasus
Challenges  of  Diagnosing  Herpes  Associated  Erythema  Multiforme through Teledentistry: Case Report

## Nurfianti
Faculty of Dentistry, Universitas YARSI Coresponding Author: nurfianti@yarsi.ac.id
KATA KUNCI Diagnosis, Herpes Associated Erythema multiforme, Teledentistry ABSTRAK Teledentistry merupakan  layanan  kedokteran  gigi  menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk menghubungkan pasien yang  bertempat  tinggal  di  daerah  dengan  jumlah  dokter  spesialis lebih  sedikit,  pada  masa  pandemi  menjadi  solusi  sebagai  layanan kesehatan gigi dan merupakan solusi sebagai layanan kesehatan gigi dalam  situasi  pandemi.  Erythema  Multiforme  (EM)  adalah  reaksi hipersensitivitas mukokutan akut dan self-limiting yang dipicu oleh infeksi dan obat-obatan tertentu. Salah satu faktor predisposisi yang paling umum untuk Erythema multiforme adalah infeksi virus herpes simpleks  (HSV).  Hubungan  antara  infeksi  HSV  dan  EM  disebut Herpes Associated Erythema Multiforme (HAEM). Seorang  perempuan  berusia  20  tahun,  berkonsultasi  secara teledentistry  dengan  keluhan  bibir  bengkak  dan  sariawan  sejak  2 minggu yang lalu yang didahului demam. Riwayat penggunaan salep herbal untuk luka bibir. Pasien merespon baik terapi, dengan adanya penyembuhan lesi. Herpes Associated Erythema Multiforme adalah penyakit kulit dan mukosa eksudatif akut yang disebabkan oleh virus herpes simpleks yang  menginfeksi.  Penegakan  diagnosis  HAEM  melalui Teledentistry memiliki banyak tantangan, kamera smartphone dapat membantu  memberikan  gambaran  sebanding  dengan  pemeriksaan klinis.  Kepatuhan  pasien  sangat  diperlukan  dalam  melakukan pemeriksaan imunoserologi, dan penggunan terapi yang diberikan. Teledentistry  menjadi  media  yang  menggantikan  pemeriksaan klinis, sehingga dapat membantu penegakkan diagnosis HAEM.
KEYWORDS Diagnosis, Herpes Associated Erythema Multiforme, Teledentistry ABSTRACT Teledentistry  is  the  use  of  information  technology  and telecommunications for dental care to connect patients who live in areas  where  the  pool  of  experts  is  smaller,  during  a  pandemic  it became a solution as a dental health service and was a solution as a dental health service in a pandemic situation. Erythema Multiforme (EM)  is  an  acute,  self-limiting  mucocutaneous  hypersensitivity reaction triggered by infection and certain drugs. One of the most common predisposing factors for Erythema multiforme is infection with the herpes simplex virus (HSV). The associated between HSV infection and EM is called Herpes Associated Erythema Multiforme (HAEM). A 20 years old female, consulted in teledentistry with complaints of swollen lips and mouth sores since 2 weeks ago which was preceded by fever. History of using herbal ointment for lip sores. The patient responded well to therapy, with healing of the lesions. Herpes Associated Erythema Multiforme is an acute exudative skin and mucosal disease caused by the infecting herpes simplex virus. The diagnosis of HAEM through Teledentistry has many challenges, smartphone  cameras  can  help  provide  an  image  comparable  to clinical examination. Patient compliance is needed in carrying out immunoserology examinations, and the use of the therapy given. Teledentistry  is  a  medium  that  replaces  clinical  examinations,  so that it can help establish the diagnosis of HAEM.

## PENDAHULUAN
Pada  masa  pandemi  COVID-19, pelayanan  kesehatan  gigi  dan  mulut menjadi  suatu  hambatan  dengan  risiko transmisi  melalui  paparan droplet dan aerosol (Achmad H, dkk 2020; Kui A et al., 2022).  Risiko  dokter  gigi  tertular penyakit  ini  menempati  peringkat tertinggi  di  antara  semua  tenaga  medis. Alternatif  pelayanan  diperlukan  untuk penatalaksanaan  pasien  tanpa  kontak langsung  dokter  gigi. Teledentistry merupakan  layanan  kedokteran  gigi menggunakan  teknologi  informasi  dan komunikasi untuk menghubungkan pasien yang  bertempat tinggal  di  daerah dengan  jumlah  dokter  spesialis  lebih sedikit,  pada  masa  pandemi  menjadi solusi  sebagai  layanan  kesehatan  gigi (Achmad  H,  dkk  2020;  Kui  A et  al., 2022). Pada teledentistry ,  dokter  gigi mendengarkan  keluhan  pasien  dan
menentukan  diagnosis  dan  rencana perawatan (Achmad H, dkk 2020).
EM adalah reaksi hiper- sensitivitas  mukokutan  akut  dan self- limiting yang  dipicu  oleh  infeksi  dan obat-obatan  tertentu.  EM  umumnya terjadi pada usia antara dua puluh sampai empat  puluh  tahun,  sekitar  20%  pada anak-anak, biasanya berlangsung selama beberapa minggu (Kishore M et al., 2013; Glick  M et  al., 2021).  Lebih  banyak terjadi pada perempuan daripada laki-laki (Hidayat LH, 2018). EM diklasifikasikan sebagai EM minor jika keterlibatan kulit kurang  dari  10%  dan  sedikit  atau  tidak ada  keterlibatan  membran  mukosa, sedangkan EM mayor memiliki karakteristik yang lebih luas namun tetap keterlibatan kulit, dengan mukosa mulut dan  lainnya  (Kishore  M et  al., 2013). Gambaran  klinis  Eritema  multiformis ditandai  oleh  adanya  lesi  kulit  "Target"

## MELALUI TELEDENTISTRY : LAPORAN KASUS
atau  "iris"  yang  akut  dan  blister  atau vesikel.  Lesi  target  tidak  selalu  muncul dalam semua kasus (Fuoad S et al., 2019). Berbagai  faktor  telah  terlibat dalam  etio-patogenesis  dari  EM,  seperti oleh  virus,  infeksi  jamur  dan  bakteri. Infeksi  Virus  Herpes  Simpleks  (HSV) adalah  penyebab  yang  paling  sering diidentifikasi dari EM. Hubungan antara infeksi  HSV  dan  EM  disebut Herpes Associated Erythema Multiforme (HAEM).  Infeksi  HSV  memicu  Sel-T autoreaktif  dalam  patogenesis  HAEM. Lesi  kulit  HAEM  pada  ekstremitas  dan wajah.  Bibir  merupakan  lokasi  paling umum,  berupa  krusta  hemoragik.  Lesi mukusa  HAEM,  melibatkan  mukosa orofaring,  mata,  hidung,  genital,  dan saluran  pernapasan  (Kishore  M et  al., 2013; Glick M et al., 2021; Fuoad S et al., 2019).
Penegakkan  diagnosis  HAEM lebih  tepat  setelah  anamnesis  yang komprehensif  dan  pemeriksaan  klinis, pemeriksaan imunoserologi
dan histopatologi juga diperlukan (Fuoad S et al., 2019).  Pada  laporan  ini  kami  media teledentistry sebagai
penegakkan diagnosis  HAEM  diperberat  dengan pemakaian obat-obatan herbal.

## RIWAYAT KASUS
Seorang  perempuan  berusia  20 tahun,  berkonsultasi  secara  teledentistry dengan  keluhan  bibir  bengkak  dan sariawan  sejak  2  minggu  yang  lalu. Sebelumnya  muncul  lentingan  di  bibir atas  dan  bawah  yang  didahului  dengan demam  dan  gatal,  kemudian  muncul sariawan  di  bagian  dalam  bibir  bawah. Pasien  mengobati  dengan  larutan penyegar  yang  mengandung Gypsum fibrosum dan calcitum ,  dan  mengunyah campuran  sirih,  gambir,  kapur,  cengkeh dan  lada  selama  4  hari,  tiga  kali  sehari. Bibir juga pernah dioles salep herbal yang mengandung Eucalyptus  Oil,  Camphor, Thyme  Oil,  Colophony ,  hanya  dua  kali pemakaian. Luka dan sariawan pada bibir tidak  ada  penyembuhan.  Pasien  berobat
ke  dokter  umum,  dikatakan  tidak  ada alergi,  kemudian  dirujuk  ke  dokter spesialis  kulit.  Sekarang  pasien  merasa mata  merah,  nyeri  tenggorokan  dan hidung, sehingga hanya makan makanan lunak sejak satu minggu yang lalu. Luka pada  kulit  disangkal.  Riwayat  demam tifoid 1 bulan yang lalu.
Pada  foto  klinis  menggunakan telepon  selular,  ekstra  oral  terdapat pembengkakan disertai lesi krusta kuning disertai erosif pada bibir atas dan bawah.
Pada  foto  intra  oral  terlihat  lesi  ulserasi berbentuk bulat, berjumlah 7, berdiameter 1-2mm, warna putih dikelilingi  halo  eritema,  pada  mukosa labial bawah. (Gambar 1)
Berdasarkan hasil anamnesis  dan gambaran  klinis,  didiagnosis  sementara sebagai  HAEM,  dengan  diagnosis banding  EM  Minor  dengan  predisposisi obat herbal. Pada kunjungan pertama ini dilakukan rujukan online untuk pemeriksaan  imunoserologi  Anti  HSV1 IgG dan IgM. Penatalaksanaan lesi pada bibir diberikan kompres NaCl 0,9% 3 kali sehari selama 7 hari, dan obat obat topikal racikan dengan komposisi kortikosteroid dan vaselin, sedangkan untuk lesi ulserasi diberikan obat kumur Benzydamine HCl 7,5mg/5ml,  3  kali  sehari  10ml  selama  7 hari.  Instruksi  untuk  menghentikan pemakain  obat  salep  herbal  dan  kunyah sirih, istirahat yang cukup dan menghindari  menggunakan  alat  makan dan  minum  bersamaan  dengan  anggota keluarga. Pada hari ke-4, pasien mengirimkan  foto  hasil  pemeriksaan imunoserologi melalui telepon,
menunjukkan  nilai  positif  untuk  Anti HSV1  IgG  dengan  nilai  rasio  3.64.
Berdasarkan  pemeriksaan  penunjang diagnosis  definitif pasien adalah HAEM dan  penatalaksanaan  diberikan  asiklovir 200  mg,  5  kali  sehari,  diinstruksikan untuk melanjutkan pengobatan sebelumnya. Pada konsultasi kedua (hari ke-7), pasien merasa nyeri pada bibir dan sariawan  berkurang,  obat  digunakan
secara teratur. Pasien merasa mata masih merah,  nyeri  tenggorokan  berkurang tetapi nyeri hidung masih ada. Pada foto ekstra oral  terdapat  pembengkakan bibir disertai lesi krusta kuning pada bibir atas dan  bawah.  Intra  oral  terdapat  lesi ulserasi bulat, berjumlah 2, dengan warna putih  dikelilingi  halo  eritema,  pada mukosa labial bawah. (Gambar 2)
Pada kosultasi ketiga (hari ke-30), pasien  merasa  pembengkakan  dan  luka pada bibir serta sariawan sudah tidak ada. Mata, tenggorokan dan hidung tidak ada keluhan.  Pasien  sudah  makan  makanan keras.  Obat  digunakan  secara  teratur. Pada  foto  ekstra  oral,  tidak  terdapat pembengkakan  bibir  dan  lesi  krusta. (Gambar 3).
Gambar 1 . Gambaran klinis ekstra oral pada kunjungan pertama, terdapat pembengkakan dan lesi krusta kuning disertai erosif pada bibir atas dan bawah. Intra oral terdapat lesi ulserasi multiple
Gambar 2 . Gambaran klinis pada hari ketujuh konsultasi, terdapat pembengkakan dan lesi krusta kuning pada bibir atas dan bawah.
Intra oral terdapat lesi ulserasi multiple
Gambar 3 . Gambaran klinis setelah 1 bulan
PEMBAHASAN Erythema multiforme adalah reaksi hipersensitivitas yang melibatkan mukokutan akut, terkadang berulang,
dengan etiopatogenesis yang tidak pasti, seperti obat-obatan atau infeksi (Osterne R et  al., 2009;  Molina  J et  al., 2013). Obat- obatan dan infeksi khususnya virus herpes simpleks telah diidentifikasi pada 70% kasus EM (Tabel 1)  (Osterne  R et al., 2009).  Infeksi HSV adalah yang paling umum dalam perkembangan EM minor. Herpes Associated Erythema Multiforme dapat ditemukan beberapa hari atau minggu setelah infeksi HSV. Infeksi HSV telah terdeteksi pada 60%

## MELALUI TELEDENTISTRY : LAPORAN KASUS
pasien yang didiagnosis secara klinis dengan HAEM berulang dan pada 50% pasien dengan EM idiopatik meng- gunakan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR). Lesi EM (minor atau mayor) biasanya muncul 10-14 hari setelah gejala klinis dari infeksi HSV. Bibir adalah lokasi paling umum dari
infeksi HSV (Osterne R et al., 2009). Lesi EM berulang biasanya sembuh dalam 1-2 minggu, bila pada HAEM durasi penyembuhan dapat bervariasi ber- hubungan langsung dengan ekspresi gen virus pada intralesi  (Molina  J et  al., 2013).
Tabel 1. Etiologi EM (Osterne R et al., 2009) Obat-obatan Antibakteri; Sulfonamid, Penisilin, Sefalosporin,Kuinolon; Antikonvulsan; Analgesik; Obat Antiinflamasi Nonsteroid; Antijamur Agen Infeksi Virus  Herpes  Simpleks;  Virus  Epstein- Barr;  Sitomegalovirus;  Virus  Varisela- Zoster; Mycoplasma Pneumoniae; Virus Hepatitis; Mycobacterium; Streptokokus; Agen Jamur; Parasit Pada kasus ini kemunculan lesi HSV berupa vesikel pada bibir dan ulserasi oral multipel yang didahului
demam, kemudian pada minggu kedua munculnya gejala dari EM minor, berupa mata merah, nyeri tenggorokan. Pada konsultasi teledentistry penegakkan diagnosis sementara HAEM berdasarkan pada anamnesis dan foto klinis, yang diambil oleh pasien melalui kamera smartphone. Diagnosis banding EM minor dipilih berdasarkan anamnesis pasien dengan riwayat pemakaian larutan penyegar, mengunyah campuran sirih,
gambir, kapur, cengkeh dan salep herbal. Gambaran klinis lesi menyerupai EM minor dengan diikuti berbagai gejala yang muncul. Penegakkan diagnosis definitif, setelah dilakukan immuno-serologi untuk HSV positif, mengkonfirmasikan bahwa EM dikaitkan dengan infeksi HSV. Patogenensis HAEM, merupakan reaksi hipersensitivitas lambat, dimulai dengan transportasi fragmen DNA HSV melalui sirkulasi darah tepi sel CD34+ mononuklear (prekursor sel Langerhans) ke keratinosit, terjadi perekrutan Sel CD4+ TH1 spesifik HSV. Kaskade inflamasi diinisiasi oleh interferon- γ (IFN- γ), yang dilepaskan dari
sel CD4+ sebagai respons terhadap antigen virus. Jumlah sel T meningkat, dikarenakan adanya interferon- γ. Sel T sitotoksik, sel pembunuh alami, akan menghancurkan sel epitel. Deteksi DNA HSV pada lesi dan jaringan HAEM, dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan PCR. atau imuno-histokimia menggunakan antibodi untuk gen virus tertentu. Pemeriksaan imunoserologi dilakukan untuk untuk mendeteksi antibodi IgM dan IgG spesifik HSV-1 dan HSV-2, sehingga dapat dikonfirmasi dugaan riwayat infeksi HSV  (Osterne  R et  al., 2009). Diagnosis HAEM berdasarkan gambaran klinis lebih mudah apabila terdapat lesi target atau adanya infeksi HSV secara bersamaan.
Pemeriksaan imunoserologi untuk mengidentifikasi HSV-1 dan HSV-2 dan untuk mendeteksi antibodi IgM dan IgG spesifik dapat mengkonfirmasi adanya riwayat infeksi HSV yang dicurigai. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) dapat mendeteksi DNA HSV
sekitar 36% dan 81% pada HAEM
(Kishore M et al., 2013; Osterne R et al.,
2009).  Tantangan penegakkan diagnosis
HAEM pada kasus ini tidak terdapat lesi target dan untuk memastikan adanya
infeksi HSV dengan pemeriksaan imunoserologi. Pada konsultasi teledentistry , kepatuhan pasien dalam melakukan instruksi sangat penting (Achmad  H  dkk.,  2020).  Pasien melakukan instruksi melakukan pemeriksaan imunoserologi dengan hasil positif, dan penatalaksaaan pemberian antiviral diberikan. Penatalaksanaan EM tergantung pada keparahan gejala klinis. Bentuk ringan biasanya sembuh dalam 2-6 minggu, dengan pemberian analgesik topikal atau anestesi untuk mengontrol rasa sakit dan diet lunak. Pada kasus yng lebih parah, manajemen terapi cairan intravena mungkin diperlukan. Antihistamin oral dan steroid topikal juga diberikan untuk meredakan gejala. Kortikosteroid sistemik telah berhasil digunakan dalam beberapa pasien, tetapi bukti yang mendukung penggunaannya untuk EM terbatas. Kekambuhan EM
sekitar 20% -25%. Meskipun penyakitnya sembuh spontan dalam 10-20 hari, pasien mungkin mengalami 2-24 episode setahun. Durasi rata-rata dari penyakit adalah 10 tahun (kisaran 2-36 tahun) (Kishore M et al., 2013; Osterne R et al., 2009; Mitri A et al., 2021). Pencegahan rekurensi HAEM, menggunakan tabir surya atau lip balm yang mengandung zinc oxide pada bibir saat beraktifitas di luar ruangan. Hindari kontak langsung dengan luka herpes. Selalu mencuci tangan, dan tidak berbagi peralatan makan, minum, dan alat mandi dengan orang lain (Studahl M et al., 2006). Penatalaksanaan HAEM tergantung dari keparahan dari gambaran klinis yang muncul. Pemberian asiklovir sangat efektif (200 mg, 5 kali sehari selama 5 hari), pada HAEM, tetapi jika rekurensi pemberian dosis lebih rendah.
Pada kasus ini pasien baru pertama kali HAEM, sehingga pemberian Asiklovir 200mg 5 kali sehari dapat mengurangi gejala dan penyembuhan lesi. Asiklovir oral telah terbukti efektif dalam mencegah HAEM berulang, dengan dosis
200-800 mg/hari untuk 26 minggu. Jika pengobatan asiklovir gagal, valasiklovir juga dapat diresepkan (500 mg dua kali sehari), memiliki bioavailabilitas oral yang lebih besar dan lebih efektif dalam menekan rekurensi HAEM  (Kishore  M
2013; Osterne R et al., 2009). Pasien diberikan salep yang mengandung kortikosteroid, sebagai antiinflamasi atau immunosupresi. Pemberian obat kumur Benzydamine HCl merupakan obat antiinflamasi termasuk golongan n onsteroid anti-inflamatory drug (NSAID) berbentuk topikal. Selain sebagai anti-inflamasi, benzydamine HCl
juga mempunyai efek analgesia sebagai anestetik lokal, bahkan dapat berperan sebagai protektor mukosa sehingga akan mengurangi nyeri tenggorok akibat
kerusakan mukosa  (Karavan  S et  al., 2011).

## KESIMPULAN
Masa pandemi menyebabkan krisis kesehatan, sehingga menjadikan tantangan baru bagi dokter gigi, untuk meningkatkan efisiensi pengobatan. Pada penegakkan diagnosis HAEM, memerlukan anamnesis yang komprehensif dan pemeriksaan penunjang. Teledentistry dapat menjadi media yang menggantikan pemeriksan klinis, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pasien dengan memberikan rujukan secara online. Teledentistry dapat dikembangkan sebagai metode umum untuk mengoptimalkan praktik kedokteran gigi di masa depan,
DAFTAR PUSTAKA Achmad H, Tanumihardja M, Ramadhany Y 2020. Teledentistry as A Solution in Dentistry During The Covid-19  Pandemic  Period:  A
Systematic  Review.  International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2); 272-8.

## MELALUI TELEDENTISTRY : LAPORAN KASUS
Fuoad S, Kusairy F, Al-Sayed W, Prabhu M,  Adtani  P  2019.  Erythema Multiforme  Versus  Herpes  Simplex Virus,  What  is  the  Diagnosis?  A Review and a Case Report. Biomed. & Pharmacol. J. 2019;12(4);2123-32 Glick  M,  Greenberg  M,  Lockhart  P,
Challacombe S 2021 . Burket’s Oral
Medicine:  13 th ed  2021;  Chapter 3;35-80 Hidayat  LH  2018.  Herpes  Associated- Erythema  Multiforme  (HAEM)  In
Young  Adult.  ODONTO  Dental Journal. 2018;5(2);152-6 Karavan  S,  Sezer  B,  Guneri  P,  Veral  A 2011. Efficacy of topical benzydamine  hydrochloride  gel  on oral  mucosal  ulcers:  An  in  vivo animal  study.  International  Journal of  Oral  and  Maxillofacial  Surgery.
2011; 40(9):973-8. Kishore  M,  Panat  S,  Aggarwal  A, Upadhyay N 2013. Herpes Associated  Erythema  Multiforme-A Diagnostic  Dilemma.  International Journal of Scientific Study. 2013;01(02);82-5 Kui A, Popescu C, Labunet A, Almas O, Petrut A, Pacurar M, Buduru S 2022. Is  Teledentistry  a  Method  for
Optimizing  Dental  Practice,  Evenin the  Post-Pandemic  Period?  An Integrative  Review.  Int.  J.  Environ. Res. Public Health. 2022;19(7609);1-13 Molina  J,  Santiago  S  2013.  Erythema multiforme  associated  with  herpes labialis. CMAJ. 2013;185(16);1428
Mtiri A, Bouslama G, Messouad N, Abidi
I, Youssef S 2021. Sriha B. Erythema
Multiforme  Attributable  to  Herpes Simplex Virus: Clinical Aspects and Treatment. Hindawi Case Reports in Dentistry. 2021;1-4 Osterne R, Brito R, Pacheco I, Alves A,
Sousa  F  2009.  Management  of Erythema  Multiforme  Associated with  Recurrent  Herpes  Infection:  A Case Report. JCDA. 2009;75(8);597-601 Studahl M, Cinque P, Bergstom T 2006. Herpes Simplex Viruses. Taylor&Francais Group. 2006. Yandi  S,  Surya  L,  Sari  W,  Fauziah  S 2022.  Kepuasan  Pasien  Terhadap Teledentistry  Pada  Saat  Pandemi COVID-19 (Scoping Review). MENARA  Ilmu.  2022;  16(01);  78- 84.