Trakeostomi Dini pada Pasien Kritis Coronavirus Disease (COVID-19)
Dis Bima Purwaamidjaja 1* , Mayang Indah Lestari 2
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSPAD. Gatot Soebroto, Jakarta
2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya–RSUP.
Dr. Moh. Hoesin, Palembang

## ABSTRAK
Alasan utama pasien kritis coronavirus disease (COVID-19) dirawat di unit perawatan intensif ialah gagal napas yang memerlukan bantuan ventilasi mekanis invasif. Durasi pemakaian ventilasi mekanis cenderung  lama  sehingga  berisiko  menimbulkan  komplikasi  seperti  meningkatnya  mortalitas, kesulitan  penyapihan, ventilator  associated  pneumonia (VAP),  kebutuhan  sedasi,  dan  stenosis trakea. Kondisi COVID–19 diperparah dengan produksi sekret kental yang banyak dan berpotensi menyumbat endotracheal tube (ETT) sehingga terjadi gangguan oksigenasi dan ventilasi. Trakeostomi dapat menjadi salah satu alternatif jalan napas pada pasien kritis COVID–19. Teknik ini memberikan manfaat antara lain mengurangi ruang rugi dan resistensi jalan napas, work of breathing , kebutuhan obat sedasi, serta lesi orofaring dan laring. Teknik ini aman, mempermudah perawatan dan drainase sekret, meningkatkan nutrisi oral, memberikan kenyamanan pasien, serta komunikasi menjadi lebih baik. Percutaneous dilatational tracheostomy merupakan prosedur trakeostomi yang aman dan dapat dilakukan secara bedside . Pasien yang akan dilakukan trakeostomi sebaiknya memiliki prognosis baik sehingga mendapatkan manfaat yang lebih banyak mengingat trakeostomi juga termasuk prosedur yang berisiko menimbulkan aerosol dan dapat menyebabkan transmisi ke tenaga kesehatan. Telaah pustaka ini akan membahas hal-hal berkaitan dengan implikasi COVID-19, pilihan trakeostomi dan manfaat trakeostomi dini pada pasien kritis.
Kata Kunci: COVID–19; pasien kritis; percutaneous dilatational tracheostomy ; trakeostomi dini
142
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v38i2.191
The Early Tracheostomy in Critically Ill COVID–19 Patients
Dis Bima Purwaamidjaja 1* , Mayang Indah Lestari 2
RSUP. Dr. Moh. Hoesin, Palembang, Indonesia

## ABSTRACT
The main reason of critically ill COVID–19 patients being treated in intensive care unit is respiratory failure which may require invasive mechanical ventilation support. Duration of this support tends to be long which may put patients into risk of complications such as increased mortality, weaning difficulties,  ventilator  associated  pneumonia  (VAP),  sedation  requirement,  and  tracheal  stenosis. Moreover, COVID–19 condition is also aggravated by the large amounts production of thick secretions and may clot endotracheal tube (ETT) causing oxygenation and ventilation problems. Tracheostomy is an alternative airway management in critically ill COVID–19 patients. This technique provides benefits such as reducing deadspace and resistance of the airways, work of breathing, sedation requirements, and injury to oropharyng and laryng. Tracheostomy is safe and easy to be care, facilitates drainage of secretions, improves oral nutrition, provides comfort and better communication. Percutaneous dilatational tracheostomy is a safe procedure and can be performed bedside. Patients should have good prognosis and get more benefits from tracheostomy since it’s an aerosol generating procedure transmits the diseases into health workers This literature review will discuss about implications of COVID-19, choice of tracheostomy and benefits of early tracheostomy in critically ill patients.
Keywords: COVID–19; critically ill; percutaneous dilatational tracheostomy; early tracheostomy
REVIEW
1. Department of Anesthesiology and Intensi ve Care RSPAD. Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia
2. Department of Anesthesiology and Intensi ve Care Faculty of Medicine Universitas Sriwijaya–
*corresponding author
Mayoritas pasien coronavirus disease 2019 (COVID–19) memiliki gejala infeksi sistem pernapasan yang sangat heterogen mulai dari gejala minimal hingga hipoksia berat akibat acute respiratory distress syndrome (ARDS). 1 Pandemi COVID–19 menyebabkan banyak pasien mengalami sakit kritis dan sebanyak 5% memerlukan  perawatan  intensif  dan  ventilasi mekanis. 2,3 Prosedur  ventilasi  mekanis  yang paling sering dilakukan di ruangan intensive care units (ICU) ini mengharuskan pemasangan endotracheal tube (ETT) atau intubasi. Namun, pasien yang diintubasi menyebabkan kesulitan dalam perawatan oral, keterbatasan komunikasi, kesulitan pemberian nutrisi, kekurangnyamanan dan  lain–lain.  Ventilasi  mekanis  dan  ETT yang dipakai cenderung lama sehingga dapat meningkatkan risiko mortalitas, ventilator– associated pneumonia (VAP), kesulitan penyapihan ( weaning ), dan perawatan ICU yang lama. 4 Data yang ada menunjukkan pasien gagal napas akibat COVID–19 membutuhkan ventilasi mekanis kurang lebih 18 hari. 5,6 Untuk  mengantisipasi  ventilasi  mekanis  yang lama,  klinisi  sering  mempertimbangkan prosedur trakeostomi. 7 Trakeostomi dapat mengurangi  komplikasi  intubasi  lama  seperti VAP,  sinusitis,  stenosis  trakea,  mempercepat weaning ventilator,  mempercepat  lepas  rawat ICU dan meningkatkan angka kesembuhan. 4,7 Trakeostomi umumnya diindikasikan pada ventilasi lama atau pada pasien yang diprediksi membutuhkan  ventilasi  mekanis  10  hari  atau lebih. 4 Trakeostomi biasanya dilakukan pada hari ke-10 hingga ke-14 selama intubasi. Keputusan untuk penggunaan trakeostomi juga bergantung dengan kondisi penyebab dan tingkat keparahan gagal napas pasien. 8,9 Waktu untuk melakukan trakeostomi masih menjadi kontroversi. Belum ada pedoman yang menyatakan  waktu  optimal  untuk  prosedur trakeostomi. Berdasarkan waktu, trakeostomi dibagi menjadi trakeostomi dini dan lambat. Hingga saat ini belum ada kategori yang jelas  terhadap  definisi  trakeostomi  dini  dan trakeostomi lambat. 10 Beberapa studi pada pasien ICU menunjukkan trakeostomi dini dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis, lama rawat ICU, mengurangi insiden VAP, dan mengurangi

## PENDAHULUAN

## IMPLIKASI COVID–19 PADA PASIEN KRITIS
Sebanyak  5%  pasien  membutuhkan  perawatan intensif  atau  ventilasi  mekanis. 14 Penyebab kematian  utama  dari  COVID–19  adalah  ARDS. Acute respiratory distress syndrome adalah kondisi imunopatologis akibat infeksi SARS– CoV2. Mekanisme utama penyebab ARDS adalah badai  sitokin,  suatu  respons  inflamasi  sistemik tidak terkontrol dari pelepasan sejumlah besar sitokin  proinflamasi  (IFN–α,  IFN–γ,  IL–1β,  IL– 6,  IL–12,  IL–18,  IL–33,  TNF–α,TGFβ,  dll)  dan kemokin  (CCL2,  CCL3,  CCL5,  CXCL8,  CXCL9, CXCL10, dll) akibat sel efektor dari infeksi SARS– CoV2. Badai sitokin akan memicu sistem imun menyerang tubuh menyebabkan ARDS, gagal napas  dan  kegagalan  organ  multipel  sehingga membutuhkan  ventilasi  mekanis  dan  bahkan dapat menyebabkan kematian pada kasus berat pasien COVID–19. 15
Selain menyerang sistem respirasi, COVID–19 diduga dapat menyerang sistem saraf pusat (SSP). Rumah sakit di Beijing melaporkan adanya  ensefalitis  virus  disebabkan  serangan coronavirus ke SSP. Hampir 40% pasien COVID–19 mengalami nyeri kepala, gangguan kesadaran dan disfungsi otak lainnya. Badai sitokin dan gangguan koagulasi juga dapat meningkatkan
mortalitas  pasien  kritis.  Akan  tetapi  ada beberapa  telaah  artikel  yang  tidak  menyetujui manfaat dari trakeostomi dini. 7,9,11
Ketika  pandemi  COVID–19  menyebar  ke  Italia dan Spanyol, ruangan ICU menjadi sangat penuh dengan pasien kritis dan banyak membutuhkan trakeostomi. Trakeostomi juga termasuk prosedur yang menimbulkan aerosolisasi meskipun dengan menggunakan alat pelindung diri (APD) yang memadai. 2 Peran trakeostomi pada pasien COVID–19 masih belum jelas. Trakeostomi dini pada pasien COVID–19 mungkin memiliki potensi manfaat. 5,6  Belum ada  indikasi  pasti  terkait  indikasi  dan  waktu trakeostomi pada pasien COVID–19. Indikasi untuk trakeostomi cenderung mengarah pada ketersediaan sarana prasarana seperti ventilator, ruang ICU, sedasi dan faktor pasien. 6,12,13 Trakeostomi dapat menjadi salah satu strategi klinis dalam manajemen epidemi berhubungan dengan gagal napas selama abad ke-20 seperti poliomielitis dan difteri. 2
risiko penyakit cerebrovaskular. 16 Coronavirus menginfeksi neuron pada batang otak yang berhubungan dengan kontrol kardiorespirasi. Kerusakan area ini dapat memperparah atau menyebabkan gagal napas. 17 Gangguan  pada kesadaran dan kontrol pernapasan ini dapat membuat pasien COVID–19 membutuhkan ventilasi mekanis yang lama. Data sebelumnya menunjukkan pasien gagal napas akibat COVID–19 membutuhkan ventilasi mekanis dengan durasi rata–rata 18 hari. 5,6 Durasi  ventilasi  mekanis  yang  lama  ini  akan meningkatkan kebutuhan sedasi dan sering diberikan  beragam  jenis  obat  sedatif,  hal  ini dapat menimbulkan keterbatasan persediaan pada  obat  pasien  kritis  dimasa  pandemi sehingga dibutuhkan solusi untuk mengurangi kebutuhan sedasi pada pasien COVID–19 yang membutuhkan ventilasi mekanis. 18 Sebagai tambahan, biopsi dari pasien COVID–19 memperlihatkan  eksudat  fibromiksoid  dan pembentukan sumbatan sekret mukus yang tebal. Otopsi pertama menemukan banyak jumlah sekret kental yang keluar dari alveoli. Temuan ini dapat memberikan implikasi terhadap terapi klinis. Bila komponen mukus tidak dibersihkan, maka pemberian oksigen tidak akan optimal dan dapat meningkatkan hipoksia pada pasien. 19–21
Trakeostomi adalah prosedur invasif dengan komplikasi  seperti  perdarahan,  ulserasi, parut,  gangguan  kosmetik,  infeksi,  emfisema subkutan, pneumotoraks dan stenosis trakea. Akan tetapi, dibandingkan dengan intubasi ETT jangka panjang, trakeostomi memiliki beberapa keuntungan seperti lebih sedikit dead space jalan napas dan resistensi jalan napas yang rendah, mengurangi work of breathing, meminimalkan lesi orofaring dan laring, meningkatkan nutrisi oral, kenyamanan pasien, komunikasi lebih baik, perawatan yang lebih mudah dan aman, dan mengurangi sekret jalan napas. 9–11,22
Percutaneous  dilatational  tracheostomy adalah prosedur standar manajemen jalan napas untuk pasien ICU yang membutuhkan ventilasi jangka panjang. Teknik ini memiliki beberapa keunggulan seperti  prosedur  yang  dapat  dilakukan  di bedside , metode yang aman dengan angka mortalitas  rendah  dan  memiliki  hasil  kosmetik yg lebih baik setelah perawatan. Indikasi PDT di ICU antara lain untuk memfasilitasi kesulitan weaning, meningkatkan higiene trakeobronkial, melindungi  risiko  aspirasi,  mengantisipasi ventilasi  lama  dan  meminimalkan  kebutuhan sedasi. Meskipun demikian, prosedur ini juga memiliki  kelemahan  seperti  membutuhkan operator berpengalaman. 23–25
TRAKEOSTOMI TRAKEOSTOMI PADA PASIEN KRITIS COVID–19 Sebanyak 8–13% pasien rawat ICU membutuhkan ventilasi mekanis dilanjutkan dengan trakeostomi. 2 Indikasi utama trakeostomi adalah pada  pasien  yang  membutuhkan  ventilasi mekanis lama, akses untuk mengurangi sekret jalan napas, obstruksi jalan napas atas dan mengurangi ruang rugi ( dead space ) serta untuk memfasilitasi weaning ventilator. 8 Trakeostomi adalah prosedur membuka dinding anterior trakea dan diikuti dengan fiksasi trakea terhadap kulit di leher. Terdapat dua teknik trakeostomi yaitu surgical tracheostomy (ST) dan percutaneous  dilatational  tracheostomy (PDT). Surgical tracheostomy meliputi diseksi jaringan pratrakea dan memasukan kanul trakeostomi dengan melihat trakea secara langsung. PDT dilakukan dengan memasukkan kanul trakea dengan melakukan diseksi tumpul pada jaringan pratrakea menggunakan teknik Seldinger. 8,10
Peran trakeostomi pada pasien COVID–19 masih belum diketahui secara jelas. Trakeostomi dini pada COVID–19 mungkin berpotensi memiliki manfaat terhadap pasien. 5,6 Belum ada indikasi jelas trakeostomi pada pasien COVID–19. Indikasi trakeostomi mungkin berdasarkan ketersediaan sarana–prasarana, seperti  ketersediaan  ventilator,  bed  ICU  dan ketersediaan obat sedasi. Trakeostomi tergolong suatu prosedur menimbulkan aerosol yang berimplikasi terhadap transmisi infeksi kepada petugas kesehatan. 6,12,13 Risiko prosedur ini harus dipertimbangkan  mengingat  terdapat  risiko pasien terhadap intubasi lama, stenosis trakea dan kerusakan mukosa. 26
Trakeostomi adalah salah satu metode untuk mempercepat lepas rawat ICU dan pindah ke ruang rawat biasa sehingga dapat menjadi solusi penuhnya kapasitas ruang ICU yang saat ini dialami saat pandemi COVID-19. 12 Trakeostomi
juga memungkinkan manajemen sekret yang lebih baik karena kemudahan saat suction dan kemampuan  untuk  mengganti  kanula  sehingga masalah banyaknya sekret pada pasien COVID-19 bisa diatasi. Penggunaan obat paralisis dan sedasi juga dapat dikurangi pada penggunaan trakeostomi. Manfaat potensial lainnya adalah menurunkan insidensi stenosis trakea serta menurunkan resistensi jalan napas. Tidak kalah pentingnya,  trakeostomi  juga  memudahkan untuk melakukan terapi rehabilitasi respirasi, fisik  dan  pasien  dapat  duduk  sehingga mempercepat fase penyembuhan. 5,6 Terlepas dari  segala  manfaat,  terdapat  risiko  timbulnya aerosolisasi  ketika  pasien  batuk  atau  sedang dilakukan suction . 6 Meskipun trakeostomi memiliki manfaat pada pasien,  prosedur  ini  tidak  direkomendasikan pada pasien yang masih membutuhkan fraksi oksigen  tinggi,  kebutuhan  ventilator  tinggi  dan membutuhkan posisi prone . Pasien dengan trakeostomi dapat dilakukan posisi prone, namun  jalan  napas  tidak  dapat  dilihat  secara jelas sehingga berisiko pergeseran posisi dan  kerusakan  akibat  tekanan.  McGrath  dkk. menyarankan penggunaan trakeostomi ditunda hingga  10  hari  penggunaan  ventilasi  mekanis dan hanya pada pasien yang menunjukkan gejala perbaikan klinis. 2 Lokasi melakukan prosedur sebaiknya dilakukan secara bedside di ruangan ICU untuk meminimalkan  transportasi  pasien  yang  tidak dibutuhkan. Trakeostomi sebaiknya dilakukan didalam  ruangan  tekanan  negatif  untuk meminimalkan kontaminasi. Operator sebaiknya menggunakan  APD  yang  memadai  meliputi pelindung wajah, powered  air–purifying respirators (PAPRs), google, gown, dan sarung tangan. Suction dengan sistem tertutup lebih disarankan. 6,27,28 Belum ada teknik trakeostomi yang direkomendasikan, teknik PDT dan ST dapat digunakan. Surgical tracheostomy diindikasikan pada pasien obesitas, leher pendek dan riwayat hipertrofi  kelenjar  tiroid. 12 Teknik  PDT  meliputi manipulasi  jalan  napas  yang  luas  seperti bronkoskopi dan/atau dilatasi pada trakea. Pasien juga membutuhkan koneksi dan pemutusan koneksi berulang dari sirkuit ventilator. Sehingga PDT  memiliki  risiko  aerosolisasi  lebih  tinggi
secara  teoritis.  Teknik  ST  lebih  digunakan dibanding PDT saat wabah SARS. Akan tetapi, teknik PDT telah sangat maju dan belum ada data menunjukkan kelebihan satu teknik terhadap teknik lainnya dalam hal mengurangi risiko transmisi penyakit. 2,27 Prosedur PDT dapat dipertimbangkan  pada  pasien  dengan  anatomi yang memungkinkan. Penggunaan perlengkapan PDT yang sekali pakai lebih direkomendasikan. 28 Teknik ini juga dapat meminimalisir perpindahan pasien sehingga meminimalkan penyebaran transmisi. Angel dkk. menerapkan teknik PDT baru dengan menempatkan bronkoskopi disamping ETT, bukan didalamnya. Hal ini memberikan  mitigasi  risiko  aerosolisasi  virus selama prosedur. Seluruh tenaga medis yang berpartisipasi  dengan  teknik  PDT  ini  tidak terinfeksi  coronavirus  yang  dibuktikan  dengan negatif  pada  saat  pemeriksaan  dan  tidak  ada gejala COVID-19. 5 Sejalan dengan hasil diatas, penelitian dari Takhar dkk. melakukan PDT pada 51  pasien  COVID-19.  Mereka  menggunakan PDT menggunakan ultrasound dan bronkoskopi untuk  mengurangi  risiko  aerosolisasi  dan  tidak ada  tenaga  klinis  yang  terbukti  PCR  positif terhadap COVID-19. 29
Berikut  beberapa  rekomendasi  pertimbangan langkah mengurangi aerosolisasi dalam melakukan PDT : 30–32 1. Penggunaan  bronkoskopi  tidak  selalu dibutuhkan, tetapi penggunaan mount kateter  (konektor  tube  fleksibel)  dengan port tertutup pada bronkoskopi dapat meminimalisir aerosolisasi 2.  Prosedur dilakukan dalam sedasi dalam dan blokade neuromuskular penuh. Sedasi disarankan mencapai Richmond  agitation sedation  scale -2 hingga +1. Penggunaan blokade neuromuskular dalam mencapai train-of-four ratio 0 sangat direkomendasikan untuk mencegah pergerakan pasien dan batuk.
3. Langkah  pertama  untuk  mengempiskan cuff ETT dan menarik ETT dengan panduan laringoskop hingga cuff terlihat pada ketinggian  pita  suara.  Direkomendasikan untuk mengembangkan cuff untuk memastikan  tidak  ada  kebocoran  saat prosedur
4.  Direkomendasikan melakukan klem terhadap
ETT dan menghentikan ventilasi (pada akhir ekspirasi)  selama  langkah  penting  yang dapat meningkatkan risiko aerosolisasi: ganti mount kateter, reposisi cuff ETT pada ketinggian  pita  suara,  dan  buang  dilator rhino besar.
5.  Lokasi  pungsi  trakea  harus  dilapisi  dengan swab selama prosedur untuk mengurangi penyebaran aerosol.
Paralisis dengan menggunakan obat penghambat neuromuskular dapat mengurangi pergerakan pasien dan batuk, tetapi takifilaksis akibat respons obat dapat terjadi pada pasien kritis. Monitoring neuromuskular penting untuk memastikan paralisis adekuat selama prosedur trakeostomi. 2
Menghentikan  ventilasi  ketika  memasukkan selang trakeostomi dapat meminimalisir penyebaran  aerosol.  Manuver  ajuvan  seperti menempatkan cuff ETT dibawah daerah trakeostomi pada ST dapat meminimalisir durasi apnea. Apnea dapat menimbulkan hipoksia cepat pada pasien kritis dan dependen terhadap ventilator,  sehingga  disarankan  melakukan preoksigenasi, diikuti dengan percobaan apnea di  ICU  dengan  FiO 2 1.0  dan  PEEP  5  cm  H 2 O pada pasien dengan posisi supinasi sebelum trakeostomi. Desaturasi cepat pada percobaan ini dapat memprediksi respons yang mirip ketika memasang trakeostomi dan trakeostomi dapat ditunda. Kemampuan untuk mentoleransi percobaan  apnea  tidak  dapat  menggantikan sepenuhnya  keputusan  klinis  multidisiplin berdasarkan risiko dan manfaat terhadap trakeostomi. 2

## MANFAAT TRAKEOSTOMI DINI
Waktu dilakukannya trakeostomi mungkin memiliki pengaruh terhadap kondisi pasien kritis. 9 Hingga saat ini belum ada literatur yang  mendefinisikan  trakeostomi  dini  atau tertunda. Sebuah meta–analisis dari Huang dkk,  mendefinisikan  trakeostomi  dini  adalah trakeostomi yang dilakukan 48 jam hingga 3 minggu setelah dilakukan intubasi. 9 Beberapa penelitian  lain  menyatakan  trakeostomi  dini apabila dilakukan trakeostomi dalam 7 hari dan ada penelitian lain yang mengatakan dalam 10 hari setelah dilakukan pemasangan ETT. 10,33,34
Saat  ini,  mayoritas  klinisi  mendefinisikan
trakeostomi dini dilakukan dalam 1 hingga 2 minggu  setelah  intubasi.  Oleh  karena  definisi yang  inkonsisten  ini,  hasil  penelitian  sejauh  ini sangat bervariasi dan belum dapat digunakan sebagai referensi. 8,9
Penelitian retrospektif dari Taiwan mendapatkan trakeostomi setelah 21 hari intubasi berhubungan dengan tingkat kesulitan weaning , mortalitas ICU dan durasi rawat yang lebih tinggi. Menunda trakeostomi atau intubasi lama dapat merusak lapisan pelindung bronkus dan higine bronkial, serta meningkatkan risiko kolonisasi bakteri. 35 Sebuah review dari Cochrane tahun 2015 dari 8 penelitian randomized control trial (RCT)  menyimpulkan  bahwa  tingkat  mortalitas pada jangka pengawasan terpanjang pada kelompok trakeostomi dini lebih rendah, namun untuk mortalitas dalam 28 hari, 60 hari, 90 hari dan  satu  atau  dua  tahun  tidak  ada  hubungan signifikan.  Empat  penelitian  juga  menemukan trakeostomi dini dapat mengurangi durasi penggunaan  ventilasi  mekanis  dan  lama  rawat ICU. 10,36 Trakeostomi dini juga dapat membantu rehabilitasi  aktif,  meningkatkan  kekuatan  otot, fungsi fisik dan kualitas hidup. 7
Sebuah  telaah  sistematis  oleh  Meng  dkk.  dan Hosokawa dkk. mendapatkan trakeostomi dini juga berpotensi dapat mengurangi durasi sedasi. 11,37 Herrit dkk. juga menemukan trakeostomi dini (<10 hari intubasi) dapat mengurangi biaya rumah sakit selama perawatan di ICU. 38 Penelitian terhadap pasien cedera kepala yang membutuhkan trakeostomi oleh Robba dkk, mendapatkan bahwa trakeostomi dini (≤7  hari  admisi)  dapat  mengurangi  lama  rawat rumah sakit dan perbaikan fungsi neurologis pasien. Keterlambatan 2 hari trakeostomi dapat meningkatkan lama rawat di ICU sebanyak 1 hari dan lama rawat rumah sakit selama 2 hari. 39 Hal ini menunjukkan bahwa modifikasi pada waktu trakeostomi dapat memperbaiki hasil perawatan pada pasien.
Berlawanan dengan hasil diatas, beberapa penelitian  dan review yang menyatakan trakeostomi  dini  tidak  secara  signifikan menurunkan mortalitas, risiko VAP, durasi ventilasi  mekanis  dan  lama  rawat  ICU. 4,8,9,37 Perbedaan ini disebabkan karena heterogenitas dari  definisi  trakeostomi  dini  sehingga memengaruhi hasil penelitian.

## TRAKEOSTOMI DINI PADA PASIEN COVID-19

## SIMPULAN
Gambar1. Pertimbangan trakeostomi setelah intubasi pada pasien COVID-19 Keterangan: Jendela Trakeostomi 10-21 hari setelah intubasi. ICU = intensive care unit (telah diterjemahkan). 2
Waktu terbaik melakukan trakeostomi masih dalam  kontroversi  dan  butuh  penelitian lebih lanjut. Sebuah panduan dari COVID–19 tracheostomy task force dari Universitas Pennsylvania dan rekomendasi dari New York Head and Neck Society merekomendasikan trakeostomi dapat digunakan pada pasien COVID–19 dengan intubasi lebih dari 21 hari untuk menghindari risiko paparan pada tenaga medis. 26,28 Bukti  terbaru  saat  ini  menunjukkan sebaiknya menunda trakeostomi paling tidak 14 hari setelah intubasi. 30 Menunda trakeostomi pada pasien COVID–19 dapat mengurangi risiko pada tenaga medis, namun  perlu  dipertimbangkan  durasi  yang lama  dari  intubasi  translaring,  ventilasi mekanis, sedasi dan lama rawat ICU juga dapat menimbulkan komplikasi. Trakeostomi dini dapat dipertimbangkan untuk memperbaiki kebersihan atau pembersihan sekret, mengurangi kebutuhan sedasi,  mengurangi  infeksi  dan  inflamasi,  pada kondisi mengancam nyawa, dan meningkatkan prognosis pasien. Pertimbangan terhadap waktu terbaik melakukan prosedur trakeostomi dapat dilihat pada gambar 1. Hindari trakeostomi pada
pasien dengan risiko mortalitas tinggi dan hindari juga trakeostomi emergensi bila memungkinkan untuk meminimalisir risiko transmisi penyakit. Trakeostomi pada pasien COVID–19 sebaiknya dipertimbangkan  kasus  per  kasus  dan  belum bisa digeneralisir. 2,6,26,28,30 Melihat manfaat trakeostomi dini yang lebih banyak, disarankan untuk melakukan trakeostomi secepat mungkin kecuali pada pasien dengan prognosis jelek dan dapat membahayakan tenaga medis.
Pasien COVID–19 cenderung membutuhkan ventilasi mekanis dalam jangka panjang. Ventilasi mekanis jangka panjang dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Trakeostomi memiliki banyak manfaat pada pasien yang membutuhkan ventilasi  mekanis  jangka  panjang  seperti COVID–19. Perhatian terhadap produksi aerosol harus dilakukan untuk pencegahan transmisi ke tenaga medis dengan menggunakan teknik dan APD yang tepat. Trakeostomi dini berisiko terjadinya penularan terhadap tenaga medis namun trakeostomi dini dapat memperbaiki higiene atau pembersihan sekret, mengurangi kebutuhan sedasi, mengurangi infeksi dan inflamasi,  memperbaiki  fungsi  neurologis,

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  World  Health  Organization. Global Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: a review. Clin Immunol. 2020;215(108427):1–7.
2. McGrath  BA,  Brenner  MJ,  Warrillow  SJ, Pandian V, Arora A, Cameron TS, et al. Tracheostomy in the COVID-19 era: global and  multidisciplinary  guidance. Lancet Respir. 2020;2600(20):1–8.
3.  Baker T, Schell CO, Petersen DB, Sawe H, Khalid K, Mndolo S, et al. Essential care of critical illness must not be forgotten in the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;6736(20):19–20.
4. Koch T, Hecker B, Hecker A, Brenck F, Preuß
M. Early tracheostomy decreases ventilation time  but  has  no  impact  on  mortality  of intensive care patients : a randomized study. Springer. 2012;397:1001–8.
5.  Angel L, Kon ZN, Chang SH, Rafeq S, Shekar PS, Mitzman B, et al. Novel percutaneous tracheostomy  for  critically  ill  patients  with COVID-19. Ann Thorac Surg. 2020;1–17.
6. Heyd CP, Desiato VM, Nguyen SA, Rourke AKO, Clemmens CS, Awad MI, et al. T racheostomy protocols during COVID-19 pandemic. Head Neck. 2020;42(6):1–18.
7.  Mccredie VA, Adhikari NKJ. Early tracheostomy in critically ill patients : still too fast . Lancet Respir. 2015;3(2):95–6.
8.  Raimondi N, Vial MR, Calleja J, Quintero A, Cortés A, Celis E, et al. Evidence-based guidelines for the use of tracheostomy in
critically ill patients. J Crit Care. 2017;38:304– 18.
9. Huang H, Li Y, Ariani F, Chen X, Lin J. Timing of  tracheostomy  in  critically  ill  patients :  a meta- analysis. PLoS One. 2014;9(3):1–11. 10. Bng A, Rb A, Saconato H, Án A, Valente O. Early  versus  late  tracheostomy  for  critically ill  patients  (  review  ) . Cochrane Collab. 2018;(12):1–55.
11. Hosokawa K, Nishimura M, Egi M, Vincent J. T iming of tracheotomy in ICU patients : a systematic review of randomized controlled trials . Crit Care. 2015;19(424):1–12.
12. Mattioli  F,  Fermi  M,  Ghirelli  M,  Molteni  G, Sgarbi N, Bertellini E, et al. Tracheostomy in the COVID - 19 pandemic. Eur Arch Oto- Rhino-Laryngology. 2020;1–3.
13. Pichi B, Mazzola F, Bonsembiante A, Petruzzi G, Zocchi J, Moretto S, et al. CORONA-steps for  tracheotomy  in  COVID-19  patients:  a staff-safe  method  for  airway  management.
Oral Oncol. 2020;105:1–3.
14. Baker T, Schell CO, Petersen DB, Sawe H, Khalid K, Mndolo S, et al. Essential care of critical illness must not be forgotten in the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;395:1253–4.
15. Li X, Geng M, Peng Y, Meng L, Lu S. Molecular immune pathogenesis and diagnosis of COVID-19 . J Pharm Anal. 2020;10(2):102–8. 16. Wu Y, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses.
Brain, Behav Immun. 2020;30(40):1–5.
17. Steardo  L,  Jr  LS,  Zorec  R,  Verkhratsky  A. Neuroinfection may potentially contribute to pathophysiology and clinical manifestations of COVID-19. Acta Physiol. 2020;1–4.
18. Madhok  J,  Mihm  FG. Rethinking  sedation during prolonged mechanical ventilation for COVID-19 respiratory failure. Anesth Analg. 2020;1–2.
19. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, et al. Pathological  findings  of  COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. 2020;8(4):420–2. 20. Mao  Y,  Lin  W,  Wen  J,  Chen  G. Clinical and  pathological  characteristics  of  2019 novel  coronavirus  disease  (  COVID-19  ):  a systematic reviews. medRxiv. 2020;1–31. 21. Tian  S,  Hu  W,  Niu  L,  Liu  H,  Xu  H,  Xiao  S.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
mengurangi lama rawat dan meningkatkan prognosis pasien. PDT dapat meminimalisir risiko penularan dalam rumah sakit karena dapat dilakukan secara bedside. Trakeostomi dini dengan teknik PDT lebih disarankan karena memiliki lebih banyak manfaat dengan tetap mempertimbangkan  risiko  transmisi  virus kepada tenaga medis dan prognosis pasien.
Pulmonary  pathology  of  early  phase  2019 novel  coronavirus  (COVID-19)  pneumonia in  two  patients  with  lung  cancer. J Thorac Oncol. 2020;1–14.
22. Hyde GA, Savage SA, Zarzaur BL, Hart-hyde JE, Schaefer CB, Croce MA, et al. Early tracheostomy in trauma patients saves time and money. Injury. 2015;46(1):110–4.
23. Mehta  C,  Mehta  Y. Percutaneous tracheostomy. Ann Card Anaesth.
2017;20(5):S19-25.
24. Cho Y. Percutaneous
dilatational tracheostomy. Tuberc Respir Dis (Seoul).
2012;72(3):261–74.
25. Suzuki Y, Suzuki T, Yamamoto Y, Teshigawara A, Okuda J, Suhara T, et al. Evaluation of  the  safety  of  percutaneous  dilational tracheostomy compared with surgical tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Res Pract. 2019;2019:1–5.
26. Miles  BA, Schiff  B, Ganly  I, Ow  T, Cohen  E, Genden E, et al. Tracheostomy during the COV- SARS-CoV-2  pandemic:  recommendations from the New York Head and Neck Society. Head Neck. 2020;42(6):1–14.
27. Tay  JK,  Khoo  MLC,  Loh  WS. Surgical considerations  for  tracheostomy  during  the COVID-19 pandemic lessons learned from the severe acute respiratory syndrome outbreak. JAMA Otolaryngol Neck Surg. 2020;1–2. 28. Chao  TN,  Braslow  BM,  Martin  ND,  Chalian AA, Atkins JH, Haas AR, et al. Tracheostomy in  ventilated  patients  with  COVID-19. Ann Surg. 2020;1–7.
29. Takhar  A,  Tornari  C,  Amin  N,  Wyncoll  DL, Tricklebank S, Arora A, et al. Percutaneous tracheostomy  in  COVID-19  pneumonitis patients  requiring  prolonged  mechanical ventilation: Initial experience in 51 patients and preliminary outcomes. Researchgate.
2020;1–7.
30. Takhar A, Walker A, Tricklebank S, Wyncoll D, Hart N, Jacob T, et al. Recommendation of a  practical  guideline  for  safe  tracheostomy during the COVID - 19 pandemic. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2020;1–12.
31. Gosling AF, Bose S, Gomez E, Cook C, Shaefi S, Leibowitz A. Perioperative considerations for tracheostomies in the era of COVID-19. Crit Care Resusc. 2020;XXX(Xxx):1–9.
32. Payen  J-F,  Chanques  G,  Futier  E,  Velly  L, Jaber S, Constantin J. Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anesth Crit Care Pain Med. 2020;39(January):341–3.
33. Griffiths  J,  Barber  VS,  Morgan  L,  Young  JD. Systematic  review  and  meta-analysis  of studies of the timing of tracheostomy in adult patients  undergoing  artificial  ventilation. BMJ. 2005;1–5.
34. Wang F, Wu Y, Bo L, Lou J, Zhu J, Chen F, et al. A  systematic  review  and  meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2011;140(6):1456–65.
35. Hsu  C,  Chen  K,  Chang  C,  Jerng  J,  Yu  C.
Timing of tracheostomy as a determinant of weaning  success  in  critically  ill  patients :  a retrospective study. Crit Care. 2005;9(1):46– 52.
36. Keeping A. Early versus late tracheostomy for  critically  ill  patients :  a  clinical  evidence synopsis of a recent Cochrane Review. Can J Respir Ther. 2016;52(1):27–8.
37. Meng L, Wang C, Li J, Zhang J. E arly vs late tracheostomy  in  critically  ill  patients :  a systematic  review  and  meta-analysis. Clin Respir J. 2016;684–92.
38. Herritt B, Chaudhuri D, Thavorn K, Kubelik D, Kyeremanteng K. Early vs. late tracheostomy in intensive care settings: impact on ICU and hospital costs . J Crit Care. 2017;44:285–8.
39. Robba  C,  Galimberti  S,  Graziano  F, Wiegers  EJA,  Lingsma  HF,  Iaquaniello  C, et al. Tracheostomy  practice  and  timing in  traumatic  brain  -  injured  patients :  a CENTER - TBI study. Intensive Care Med. 2020;46(5):983–94.