ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Hubungan  Antara  Kesesuaian  Pemberian  Antibiotik Berdasarkan  Guideline  Terhadap  Clinical  Outcome  pada Pasien Dewasa Dengan Infeksi Mrsa ( Methicillin Resistant Staphylococcus  aureus) di Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Correlation Suitability of Giving Antibiotics Based on Guidelines With Clinical Outcome  in  Adult  Patients  With  MRSA  Infection  (Methicillin  Resistant Staphylococcus aureus) in Hospitalization RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Titi Ira Pangestuti 1 , Djoko Wahyono 2* , Titik Nuryastuti 3
1 Mahasiswi Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi  Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawaran,
Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Djoko Wahyono: Email: wahyono_djoko@yahoo.com Submitted: 24-07-2019 Revised: 19-09-2019 Accepted: 19-09-2019

## ABSTRAK
Antibiotik merupakan obat yang harus dapat pengawasan lebih dari tenaga kesehatan dan masyarakat. Banyak pasien yang sudah resisten terhadap golongan antibiotik dengan afinitas tinggi, sehingga  menyebabkan  terjadinya  infeksi  nosokomial,  salah  satunya  adalah  infeksi  MRSA (Methicillin  Resistant  Staphylococcus  aureus).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi antibiotik  definitif  yang  digunakan  pada  pasien  MRSA,  serta  melihat  hubungan  kesesuaian pemberian antibiotik berdasarkan guideline terhadap clinical outcome pada pasien dewasa dengan infeksi MRSA di rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Rancangan penelitian yang digunakan yaitu observasional  deskriptif-analitik,  dengan  desain cohort  retrospektif untuk  melihat  hubungan kesesuaian  penggunaan  antibiotik  berdasarkan Guideline Keputusan  Kementrian  Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI), Infection Diseases Society of America (IDSA) , dan John Hopkin terhadap  dengan clinical  outcome  pasien .  Subjek  penelitian  adalah  pasien  dewasa  dengan  infeksi MRSA di rawat inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta periode 1 Januari 2018-31 Mei 2019. Hasil akan dianalisa  dengan  uji nonparametric  test untuk  melihat  hubungan  kesesuaian  antibiotik  definitif terhadap clinical outcome. Pada penelitian ini didapatkan jumlah sampel yang masuk kriteria inklusi berjumlah 68 pasien. Karakteristik pasien diperoleh rata-rata berumur 47 tahun, pasien terbanyak berjenis  kelamin  laki-laki  yaitu  39  pasien  (57,3%)  dan  perempuan  29  (42,7%).  Dari  68  pasien, terdapat 74 kasus penyesuaian antibiotik. Jumlah kasus yang sesuai berdasarkan Guideline sebanyak 6 kasus dan ketidaksesuaian sebanyak 68 kasus. Kesimpulan yang didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan  antara  kesesuaian  pemberian  antibiotik  definitif  dengan clinical  outcome pasien, ditunjukkan dengan penghitungan berdasarkan nonparametric test (p>0,05). Kata kunci: Antibiotik; MRSA; Dewasa; Infeksi Rumah Sakit

## ABSTRACT
Antibiotics are drugs that must be given more attention to their use in the community and hospitals. Many patients are already resistant to a class of antibiotics with high affinity, causing a more severe infection commonly  called a nosocomial infection, one of them is MRSA  (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus). This study aims to evaluate definitive antibiotics used in MRSA patients, and look at the relationship of suitability of antibiotic administration based on guidelines to clinical outcomes in adult patients with MRSA infection hospitalized at Dr. RSUP Sardjito Yogyakarta. The study design used was observational descriptive-analytic, with a retrospective cohort design to look at the relationship between the suitability of antibiotic administration based on the American Society for Infectious Disease Guidelines (IDSA), the Decree of the Ministry of Health of the Republic of Indonesia (RI Ministry of Health), and John Hopkin of the patient's clinical outcome. The subjects
of  the  study  were  adult  patients  with  MRSA  infection  hospitalized  Dr.  Sardjito  General  Hospital Yogyakarta period January 1 st 2018-May 31 st 2019. The results will be analyzed by nonparametric test to see the relationship between definitive antibiotic suitability to the clinical outcome. In this study, the number of samples included in the inclusion criteria were 68 patients. Characteristics of patients obtained an average of 47 years received, most patients were male, 39 patients (57.3%) and 29 women (42.7%). Sixty eight patients be found 74 cases suitability of antibiotic. The amount of appropriate cases based on Guideline was 6 cases and mismatch as many as 68 cases. The suitability of  definitive  antibiotic  is  not  related  to  the  significant  relationship  between  definitive  antibiotic suitability to patients' clinical outcomes, using calculations based on nonparametric test (p> 0.05). Keywords : Antibiotic; MRSA; Adults; Hospital Infection
PENDAHULUAN Masalah  kesehatan  terkini  yang  sedang dihadapi  dunia  terkait  angka  yang  tinggi terhadap  morbiditas  dan  mortalitas  penduduk global adalah Methicillin-resistant Staphylococcus  aureus (MRSA)  (Andaru,  2017) Penyakit  ini  merupakan  suatu  infeksi  dari bakteri S.aureus, yang  menginfeksi  pasien ditemukan di rumah sakit pada tahun 1960-an dengan sifat resistensi terhadap antibiotik beta laktam  dan  saat  ini  sering  ditemukan  menjadi patogen  yang  tahan  terhadap  antibiotik  lain (Ray dkk., 2011).
Kejadian yang banyak perlu pengawasan tenaga  kesehatan  di  dunia  maupun  Indonesia adalah masalah serius mengenai MRSA, karena tidak sedikit bakteri patogen yang telah resisten terhadap  methicillin  dan  juga  berpotensi resisten  terhadap  antibiotik  lain,  sehingga berdampak pada tinggi biaya yang ditanggung, serta  meningkatkanya  angka  morbiditas  dan mortalitas. Antibiotik memiliki peranan penting di  lingkungan  rumah  sakit,  ruangan  seperti bangsal di rawat inap dan ruang intensif adalah tempat  paling  banyak  yang  menggunakan antibiotik,  karena  pengobatan  dan  resistensi dapat  berhasil  hanya  dengan  menggunakan antibiotik  secara  bijak.  Penggunaan  antibiotik yang tidak tepat dikhawatirkan akan membuat prognosis  buruk  bagi  pasien  (Bhargava  dkk., 2013).
RSUP  Dr.  Sardjito  pada  tahun  2014  di semester-1  memiliki  kejadian  infeksi  MRSA sebesar  13  kasus  (7,27%)  ,  dan  mengalami penurunan  pada  semester-2  2014  menjadi  3 kasus  (1,44%)  (disebutkan  menurun  berkisar 5,83% periode pelaksanaan skrining kolonisasi MRSA)  (Andaru,  2017).    Antibiotik  yang diberikan  untuk  pasien  MRSA  merupakan antibiotik  definitif,  sehingga  pemberian  jenis antibiotiknya  sudah  jelas  menurut  pedoman yang  digunakan.  Penelitian  yang  dilakukan  di rumah  sakit  China  ditemukan  infeksi  MRSA
yang  sensitif  terhadap  antibiotik  vancomycin terdiri dari 35 kasus, yaitu sebanyak 13 pasien menggunakan vancomycin tunggal, vancomycin dengan  2  antibiotik  terdapat  15  pasien  dan vancomycin  kombinasi  lebih  dari  2  antibiotik sebanyak  7  pasien.  Diantara  jumlah  kasus, 27  pasien  dinyatakan  sembuh,  dan  8 pasien  dinyatakan  gagal  sembuh  (Tang  dkk., 2015).
Penelitian ini
dilakukan terkait kesesuaian  penggunaan  antibiotik  pada  pasien dewasa  yang  terinfeksi  MRSA  dengan  clinical outcome pasien. Dalam penelitian ini juga akan dilakukan evaluasi terkait durasi dan dosis yang dapat  berpengaruh  pada  kadar  antibiotik  di dalam  tubuh,  sehingga  perlu  dilakukan  suatu penelitian terbaru untuk mendapatkan gambaran  mengenai  evaluasi  kesesuaian penggunaan  antibiotik  dan  clinical  outcome pada pasien dewasa MRSA di rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

## METODOLOGI

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  bersifat  observasional deskriptif-analitik  dengan  rancangan cohort retrospective yang  dilakukan  di  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  dengan  melihat  rekam medis  pasien  bulan  1  Januari  2018 – 31  Mei 2019.

## Subyek Penelitian
Subjek  penelitian  adalah  data  catatan rekam  medik  pasien  dewasa  yang  mengalami infeksi MRSA dan menjalani rawat inap. Kriteria inklusi  pasien  yaitu  pasien  dewasa  usia  ≥  18, didiagnosis  infeksi  MRSA  dengan  hasil pemeriksaan kultur sensitifitas dan data rekam medis  yang  lengkap.  Sedangkan  kriteria ekslusinya  adalah  pasien  yang  diberikan antibiotik  kurang  dari  72  jam.  Penelitian  ini sudah  mendapatkan ethical  approval dari Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah  Mada.

## Pengumpulan data
Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan teknik purposive  sampling .  Data  karakteristik pasien dikumpulkan berupa umur, berat badan, serum  kreatinin  pasien,  riwayat  penyakit, riwayat  terapi,  tanda-tanda  vital,  terapi antibiotik  yang  diterima  dan  hasil  kultur bakteri.

## Outcome Clinic
Outcome  clinic yang  diamati  pada penelitian  ini  adalah  pasien  yang  dinyatakan membaik,  belum  sembuh  dan  meninggal  pada bagian lembar resume rekam medik.
Analisis statistik Uji  statistik  penelitian  ini  menggunakan Statistical Package for the Social Science (SPSS). Data  karakteristik  pasien,  data  penggunaan antibiotik, dan kesesuaian penggunaan antibiotik defintif, digambarkan secara deskriptif. Uji Nonparametric  test dengan  uji normalitas Kolmogrov-smirnov digunakan untuk melihat  hubungan  kesesuian  penggunaan antibiotik  definitif  berdasarkan  guideline  pada pasien  dewasa  dengan  infeksi  MRSA  terhadap clinical outcome pasien.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Berdasarkan  karakteristik  pasien  MRSA pada Tabel I, paling banyak terjadi pada usia 18- 60  tahun  yaitu  53  pasien  (78%)  sedangkan untuk  usia  lebih  dari  60  tahun  sebanyak  15 pasien  (22%).  Pasien  terbanyak  MRSA  adalah umur  53  tahun,  sejumlah  5  pasien  (7,4%),
dengan rata-rata pasien ± SD yaitu 47 tahun  ± 17 dan memiliki median 49 tahun.
Usia terbanyak pasien MRSA adalah usia produktif  18  tahun  sampai  umur  60  tahun. Kerentanan  yang  lebih  besar  terhadap  suatu infeksi  lebih  dominan  terjadi  pada  orang  tua dibanding  dewasa  muda.  Hal  ini  dikaitkan dengan  sistem  kekebalan  tubuh  yang mengalami  penurunan  pada  pasien  dengan umur  yang  tergolong  sudah  tidak  muda,  dan terlebih sistem kekebalan tubuh yang dimediasi oleh  sel.  Akibat  dari  frekuensi  pasien  sering masuk rumah sakit, maka secara tidak langsung berkontribusi dengan masuknya
mikroorganisme  lain  ke  dalam  tubuh  pasien, dan ditambah dengan konsumsi sejumlah  obat yang  banyak  dari  sistem  rumah  sakit (Pomorska- Wesołowska  dkk .,  2017).  Dengan kekebalan  tubuh  yang  semakin  rendah  punya lebih dari satu jenis penyakit, ditambah dengan aktivitas yang rendah sehingga metabolisme di dalam
tubuh berkurang (Pomorska-
Wesołowska dkk., 2017) . MRSA yang dialami oleh laki-laki karena rendahnya  standar  kebersihan  di  Indonesia terutama  penduduk  laki-laki.  Kebersihan merupakan  faktor  dimana  infeksi  silang  dapat terjadi  terutama  khas  pada  strain  MRSA (Pomorska- Wesołowska dkk., 2017) .
Jenis Infeksi MRSA Berdasarkan  tabel  2,  persentase  pasien terhadap jenis MRSA dikelompokkan berdasarkan  spesimen  yang  dikultur.  Jenis MRSA tertinggi adalah infeksi pada bagian kulit dan  jaringan  halus  kulit,  yaitu  sebanyak  30 pasien dengan persentase 44,1%.
Tabel I. Karakteristik Pasien MRSA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 1 Januari 2018 -31
Mei 2019
Karakteristik Pasien (n=68) % Usia (tahun), n(%) 18-60 53 78 >60 15 22 Jenis kelamin, n(%) Laki-laki 39 57,3 Perempuan 29 42,7 LOS (hari), n(%) 3-7 > 7 hari 29 39 42,7 57,3

## Penyakit Penyerta
Penyakit penyerta infeksi yang terbanyak adalah pneumonia dengan jumlah yang diderita oleh  7  pasien  (10,2%),  dan  penyakit  penyerta non  infeksi  yang  paling  banyak  adalah  pasien dengan  diabetes  mellitus  dan  diikuti  dengan hipertensi  sebanyak  12  pasien  (17,6%). Penyakit  diabetes  mellitus  dan  hipertensi adalah penyakit dengan permasalahan fungsional  dan  struktural  dalam  sistem pembuluh  darah  arteri  maupun  kapiler,  yang spesifik lebih pada penebalan dinding membran pembuluh darah.
Pada  penebalan  membran,  terjadi kerusakan  selaput  sehingga  respon  hiperemik dan migrasi leukosit  dihambat.  Pada saat jalur sistem  pertahanan  tubuh  dihambat,  maka terjadilah  vasodilatasi  pada  bagian  luka  yang dapat  menjadi  faktor  kerentanan  terhadap penyembuhan  luka  akibat  diabetes  mellitus. Berawal dari respon neuroinflamasi yang turun, secara  tidak  langsung  pasien  diabetes  tidak memiliki  pertahanan  tubuh  yang  cukup sehingga  sangat  mudah  untuk  masuknya penyakit  infeksi  lain  di  bagian  luka  diabetes mellitus  (Lima  dkk.,  2011).  Selain  hal  diatas, banyak  pasien  adalah  pasien  pasca  bedah.  Hal ini  dipengaruhi  oleh  faktor-faktor  seperti riwayat operasi, infeksi dan riwayat pengobatan pada pasien yang dapat tersebar kepada tenaga medis dan paramedis yang terjadi lewat kontak dengan  pasien  MRSA.  Faktor  kebersihan ruangan,  kondisi  ruangan  fasilitas  di  dalam ruangan  dan  perbedaan  karakteristik  penyakit pasien  yang  masuk  ke  dalam  ruang  bedah termasuk dalam faktor-faktor dari penyebaran infeksi (Raisa Mahmudah, 2013).
Identifikasi Hubungan Kesesuaian Penggunaan  Jenis  Antibiotik  Definitif Terhadap Clinical Outcome Kasus  Pemberian  Antibiotik  Definitif  Pada Infeksi MRSA Antibiotik definitif yang direkomendasikan Guideline untuk  infeksi MRSA yang diberikan dalam kasus, diantaranya adalah antibiotik Doxycycline sebanyak 1 kasus (1,3%), Linezolid sebanyak 1 kasus (1,3%), Co- trimoxazole  sebanyak  4  kasus  (5,4%),
Vancomycin
sebanyak 3 kasus (4%),
Clindamisin  sebanyak  2  kasus  (2,7%),  serta antibiotik  Levofloxasin  i.v  5  kasus  (6,7%)  dan Levofloxasin oral 1 kasus (1,3%), Moxifloxasin sebanyak  2  kasus  (2,7%),  dan  Gentamisin  1 kasus  (1,3%)  yang  dapat  digunakan  sebagai tambahan dalam
pemberian antibiotik kombinasi. Antibiotik pilihan di Indonesia untuk kasus  MRSA  adalah  glikopeptida  Vancomycin (Endang,  2011).  Vancomycin  merupakan antibiotik  bakterisidal,  dengan  mekanisme utama  bekerja  pada  penghambatan  biosintesis dinding  sel.  Selain  itu  juga  vancomycin  dapat berpengaruh  dalam  perubahan  permeabilitas membran sel bakteri dan sintesis RNA bakteri. Vancomycin  diberikan  apabila  ada  indikasi kebutuhan  serius  hingga  infeksi  yang  sangat berat yang disebabkan oleh MRSA. Hal ini dapat diartikan  dengan  indikasi  untuk  kasus  pada pasien-pasien  yang  alergi  antibiotik  golongan penisilin,  untuk  pasien  dengan  kegagalan respon  terhadap  antibiotik  lain,  termasuk antibiotik  penisillin  atau  sefalosporin,  dan untuk infeksi yang disebabkan oleh  organisme lain yang tidak respon terhadap antibiotik lain (USP, 2015).

## Tabel II. Jenis Infeksi Pasien MRSA
Jenis Infeksi MRSA Pasien (n=68) % Jenis infeksi Methicillin Resistant Staphylococcus aureus , n(%) Infeksi kulit dan jaringan lunak 30 44,1 Bakterimia dan endokarditis 17 25 Tulang dan sendi (osteomyelitis) 10 14,7 Pneumonia 4 5,9 Sepsis 6 8,8 Sistem saraf pusat 1 1,47
Evaluasi  Kesesuaian  Pemberian  Antibiotik Definitif Pada Kasus Infeksi MRSA.
Hasil  evaluasi  kesesuaian  penggunaan antibiotik  definitif  berdasarkan  guideline  pada kasus infeksi MRSA (gambar 1), Dari 68 pasien didapatkan  74  kasus,  antibiotik  yang  sesuai menurut    guideline  dilihat  dari  jenis,  dosis, frekuensi,  dan  durasi  antibiotik,  didapatkan kesesuaian sebanyak 6 kasus dan 68 kasus tidak sesuai.  Kesesuaian  berdasar  hasil  kultur sejumlah  26  kasus.  MRSA  banyak  dinyatakan resistensi  terhadap  antibiotik  beta-laktam – penisillin,  sefalosporin  dan  beberapa  juga resisten terhadap golongan makrolida, aminoglikosida,  dan  quinolon,  tetapi  antibiotik tersebut  masih  digunakan  dan  berpengaruh baik  pada clinical  outcome pasien.  Antibiotik beta  laktam  adalah  antibiotik  yang  umumnya bersifat  bakterisid.  Antibiotik  beta  laktam menganggu sintesis dinding sel bakteri, dengan menghambat  sintesis  peptidoglikan  yaitu heteropolimer  yang berfungsi  stabilizer mekanik  pada  dinding  sel  bakteri  (Endang, 2011).
Pada pemberian dosis, terdapat 10 kasus yang  sesuai  dan  6  kasus  tidak  sesuai. Ketidaksesuaian  pemberian  dosis  ini  terdapat antara  lain  dari  2  kasus  yang  diberikan antibiotik vancomycin dengan dosis 500 mg tiap 12 jam, sedangkan dosis terapetik vancomycin adalah  15-20  mg/kg  tiap  8-12  jam  (Liu  dkk., 2011). Pemberian dosis yang tidak sesuai dapat dikarenakan  beberapa  faktor,  diantaranya pasien sudah hampir berusia lanjut, faktor yang kedua  dapat  dilihat  dari  ClCr  pasien,  apabila mendekati  angka  40-60  ml/menit  maka  dosis pemeliharaan  dapat  diturunkan  hingga  50%. Selain itu pasien dengan penyakit penyerta yang lebih  dari  1,  sehingga  kewaspadaan  terhadap pemberian  dosis  juga  perlu  diperhatikan (Endang, 2011).
Pada  evaluasi  frekuensi  pemberian antibiotik, pemberian yang tidak sesuai adalah antibiotik  Doxycyclin.  Doxycycline  merupakan antibiotik  dengan  spektrum  luas  dan  dapat diabsorbsi  dengan  cepat.  Waktu  paruh Doxycycline  sekitar  5  jam  dan  waktu  yang dibutuhkan  untuk  mencapai  puncak  berkisar
Tabel III. Penyakit Penyerta MRSA Penyakit Penyerta Pasien (n=68) % Infeksi, n (%) Pneumonia 7 10,2 Infeksi Saluran Kemih 5 7,3 TB 4 5,8 Selulitis 2 3 Diare 2 3 Candidiasis 1 1,4 Hepatitis C 1 1,4 Total 22 32,1 Non Infeksi, n(%) Diabetes Mellitus 12 17,6 Hipertensi 12 17,6 Moderate or several renal disease 6 8,8 Heart disease 3 4,4 Cerebrovascular disease 2 3 Metastase tumour 2 3 Peptic ulcer disease/dispepsia 2 3 Bone pain 1 1,4 Delerium 1 1,4 HNP (Hernia nulkolus pulposus) 1 1,4 SLE (Systemic lupus erythematosus) 1 1,4 Status epileptikus 1 1,4 Traumatic brain 1 1,4 Total 45 65,8
2 – 3  jam.  Oleh  karena  itu  alasan  pemberian antibiotik  Doxycycline  sebaiknya  tiap  12  jam agar dapat tercapai kadar minimum hambatnya pada bakteri (Meijer dkk., 2011).
Hubungan  Kesesuaian  Antibiotik  Definitif Dengan Clinical Outcome Pasien
Hasil analisis
Nonparametric test terhadap  kesesuaian  penggunan  antibiotik definitif  pada  pasien  dewasa  dengan  infeksi MRSA  di  rawat  inap  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta  periode  1  Januari  2018 – 31  Mei 2019 adalah 1,000 (p > 0,05).
Antibiotik yang digunakan dari 74 kasus, sebanyak  6  kasus  dinyatakan  sesuai  dan  68 kasus  tidak  sesuai, clinical  outcome dibagi  3 kelompok dan jumlah masing-masing sebanyak 66  membaik,  2  belum  membaik  dan  6  kasus meninggal.
Kasus  meninggal  sebanyak  6  kasus, terdiri  dari  4  kasus  meninggal  diakibatkan sepsis  dan  2  kasus  disebabkan cardiac  arrest. Sepsis merupakan respon sistem kekebalan tubuh yang  sudah  tidak  terkendali  terhadap  suatu infeksi.  Sepsis  bisa  terjadi  pada  saat  pasien berada  di  dalam  rumah  sakit (NICE,  2016). Cardiac  arrest  atau  henti  jantung  mendadak dapat  disebabkan  permasalahan  terkait  paru- paru  yaitu  27%  thrombosis/pulmonal  emboli dan 27% hipoksia (Bergum dkk., 2015) . Antibiotik  definitif  adalah  pemberian antibiotik  yang  dilakukan  setelah  keluarnya
kultur, sehingga harus diberikan antibiotik yang sama  dengan  hasil  kultur  antibiotik  sensitif. Pemberian antibiotik definitif yang tidak sesuai hasil  kultur  dan  sensitivitas,  karena  dengan antibiotik  empiris  sudah  memberikan  clinical outcome  yang  baik  terhadap  pasien  dewasa dengan  infeksi  MRSA.  Penyembuhan  klinis pasien  dinyatakan  oleh  klinisi  dengan  tanda- tada  klinis  dan  didukung  pemeriksaan mikrobiologi.  Apabila  tanda-tanda  clinical outcome  terhadap  pasien  bagus,  maka antibiotik  definitif  tidak  perlu  dilakukan pergantian, meski pada hasil kultur dinyatakan bahwa  pasien  tersebut  resisten  terhadap antibiotik yang digunakan (Yanuar dkk., 2016).
Farmakokinetik Terhadap Kesesuaian
Antibiotik
Jumlah  kasus  sesuai  sebanyak  6  kasus yang  terdiri  dari  4  pasien.  Cotrimoxazole diberikan secara oral terhadap 2 pasien dengan dosis 960 mg tiap 12 jam. Cotrimoxazole adalah antibiotik  yang  terdiri  dari  Trimetoprim  dan Sulfametoxazole.  Trimetoprim  sendiri  dapat terdistribusi dengan baik pada jaringan di dalam tubuh  dan  juga  cairan  tubuh.  Absorbsi  obat Cotrimoxazole ini berkisar 90% - 100%. Dapat terikat  dengan  protein  sebesar  Trimetoprim (TMP)  45%  dan  Sulfametoxazol  (SMX)  68%. Waktu paruh TMP adalah 6 – 17 jam, sedangkan SMX yaitu 9 jam. Waktu kadar puncak sekitar 1 – 4 jam (Judith A. Aberg, MD dkk., 2009).

## Gambar 1. Bagan Evaluasi Kesesuaian Antibiotik Kasus Infeksi MRSA Terhadap pasien
Antibiotik  Linezolid  yang  digunakan secara  intravena  diberikan  kepada  pasien dengan kode P11 dan didapatkan Cmax pasien adalah 26,77 mg/L dan Cmin pasien adalah 4,92 mg/L.  Hasil  Cmin  pasien  telah  masuk  rentang MIC Linezolid pada pasien MRSA (≤ 4 mcg/mL) (CLSI, 2001).
Pasien kedua dengan kode p51 diberikan terapi dengan antibiotik Moxifloxasin.
Antibiotik Moxifloxasin didapatkan Cmax pasien adalah 13,52 mg/L dan Cmin pasien adalah 5,1 mg/L.  Hasil  Cmin  pasien  masuk  rentang  MIC Moxifloxasin pada pasien MRSA (≤ 0,5 mcg/mL) (CLSI, 2001).

## KESIMPULAN
Perencanaan  obat  dengan  metode konsumsi dan  mordibitas, terdapat TPOT untuk mengalisa  kebutuhan  obat,  tetapi  proses perencanaan belum berjalan dengan optimal; 2) Pengadaan  dilakukan  sekali  setahun  dengan metode e-purchasing dengan e-catalogue,  e- tendering dan  pengadaan  langsung  oleh  tim pengadaan  ;  3)  Manajemen  support  meliputi struktur  organisasi  merupakan  bagian  dari seksi  kefarmasian  dan  alkes,  jumlah  SDM Apoteker  di  Puskesmas  dan  bersertifikat pengadaan terbatas, Pendanaan obat meningkat setiap  tahun,  Sistem  informasi  belum  berjalan optimal;  4)  Faktor-faktor  yang  menghambat perencanaan  dan  pengadaan  obat  adalah kegagalan  suplai  obat,  keterbatasan  apoteker dan  staf  yang  memiliki  serifikat  pengadaan, belum optimalnya sistem informasi e-logistik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Pada penelitian ini Antibiotik MRSA yang digunakan  kepada  pasien  dengan  kesesuaian berupa  jenis,  dosis,  frekuensi,  dan  durasi antibiotik  sebanyak  6  kasus  yang  sesuai berdasarkan Guideline Kemenkes,  IDSA,  dan John  Hopkin  dan  68  kasus  dinyatakan  tidak sesuai. Tidak terdapat hubungan positif antara kesesuaian  antibiotik  definitif  berdasarkan Guideline terhadap clinical  outcome pasien, secara statistik (p> 0,05).
DAFTAR PUSTAKA Dahesihdewi, A., 2017. Analisis Efektivitas Biaya
Pilot Project Skrining Kolonisasi Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus  (MRSA)  Pada  Pasien  Ruang Intensif RSUP Dr Sardjito Yogyakarta 13.
Bergum,  D.,  Nordseth,  T.,  Mjølstad,  O.C.,
Skogvoll,  E.,  Dan  Haugen,  B.O.,  2015. Causes  Of  In-Hospital  Cardiac  Arrest – Incidences  And  Rate  Of  Recognition. Resuscitation , 87 : 63 – 68. Bhargava,  D.,  Deshpande,  A.,  Sreekumar,  K., Koneru,  G.,  Dan  Rastogi,  S.,  2013.
Guidelines  Of  The  Infectious  Diseases Society Of America For The Treatment Of Methicillin-Resistant Staphylococcus
Aureus  Infections:  As  Applied  To  Oral And  Maxillofacial  Clinical  Practice.
Journal Of Maxillofacial And Oral Surgery , 12 : 354 – 358.
CLSI,  2001.  Performance  Standards  For Antimicrobial  Susceptibility  Testing.
Clinical Microbiology Newsletter , 23 : 49. Endang Rahayu Sedyaningsih,  2011. Peraturan
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta FDA, 2011. 'Methicillin-Resistant Staphylococcus  Aureus.  Therapy:  Past, Present, And Future | Oxford Academic',s. URL:  Https://Academic.Oup.Com/View- Large/97958349 (Diakses Tanggal 27/11/2018).
Food  And  Drug  Administration,  2013. Meropenem For Injection.
Gonzales, P.R., Pesesky, M.W., Bouley, R., Ballard,
A., Biddy, B.A., Suckow, M.A., Dkk., 2015. Synergistic,  Collaterally  Sensitive  Β - Lactam Combinations Suppress Resistance  In  MRSA. Nature  Chemical
Biology , 11 : 855 – 861.
Judith  A.  Aberg,  MD,  William  Alvarez  Jr.,  BS, Pharmd,  Rph,  Lora  Armstrong,  Rph, Pharmd,  BCPS,  Kenneth  A.  Bachmann, Phd,  FCP,  Dan  Verna  L.  Baughman,  MD,
2009. Drug Information Handbook, 17th Edition.Chm. Lima, A.F., Costa, L.B., Silva, J.L. Da, Maia, M.B.S., Dan Ximenes, E.C.P.A., 2011. Interventions For Wound Healing Among Diabetic Patients Infected With Staphylococcus  Aureus:  A  Systematic Review. Sao  Paulo Medical Journal , 129 : 165 – 170. Liu,  C.,  Bayer,  A.,  Cosgrove,  S.E.,  Daum,  R.S., Fridkin,  S.K.,  Gorwitz,  R.J.,  Dkk.,  2011. Clinical  Practice  Guidelines  By  The Infectious  Diseases  Society  Of  America For The Treatment Of Methicillin-
Resistant Staphylococcus Aureus Infections In Adults And Children. Clinical Infectious Diseases , 52 : E18 – E55. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
NICE, 2016. Sepsis : Recognition, Diagnosis And
Early Management. England. 5
Pomorska- Wesołowska,  M.,  Różańska,  A.,
Natkaniec, J., Gryglewska, B., Szczypta, A., Dzikowska, M., Dkk., 2017. Longevity And Gender  As  The  Risk  Factors  Of Methicillin-Resistant Staphylococcus
Aureus  Infections  In  Southern  Poland.
BMC Geriatrics , 17 Raisa Mahmudah, 2013. Identifikasi Methicillin- Resistant  Staphylococcus  Aureus  (Mrsa) Pada  Tenaga  Medis  Dan  Paramedis  Di Ruang  Intensivecare  Unit  (Icu)  Dan Ruang  Perawatan  Bedah  Rumah  Sakit
Umum Daerah Abdul Moeloek.
Raisa  Mahmudah,  Dr.  Tri  Umiana  Soleha,  Dan
Dra.  CN  Ekowati,  2013.  'Identifikasi Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus  (Mrsa)  Pada  Tenaga  Medis  Dan Paramedis  Di  Ruang  Intensivecare  Unit (Icu)  Dan  Ruang  Perawatan  Bedah Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Abdul
Moeloek | Mahmudah | Jurnal Majority',.
URL: (Diakses Tanggal 11/11/2018).
Ray,  P.,  Gautam,  V.,  Dan  Singh,  R.,  2011. Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus  (MRSA)  In  Developing  And Developed  Countries:  Implications  And
Solutions 15 : 9.
Tang, J., Hu, J., Kang, L., Deng, Z., Wu, J., Dan Pan,
J.,  2015.  The  Use  Of  Vancomycin  In  The Treatment  Of  Adult  Patients  With Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection: A Survey  In A Tertiary Hospital In China 6.
USP, 2015. Vancomycin Injection, USP 2.Pdf. Wirapakorn  C,  Singkham  U-In,  Sujittra  T, Surawut  S,  Visitchanakun  P,  Chatsuwan,
Dkk.,  2019.  The  Cooperation  Of Pharmacologic-Dose  Ascorbate  With Ceftriaxone Against Staphylococcus Aureus  Through  Bactericidal  Synergy And  Enhanced  Macrophage  Killing
Activity. Asian  Pacific  Journal  Of  Allergy And Immunology , . Yanuar,  W.,  Puspitasari,  I.,  Dan  Nuryastuti,  T., 2016.  Evaluasi  Kesesuaian  Antibiotik Definitif Terhadap Clinical Outcome Pada Pasien Anak Dengan Meningitis Bakterial Di  Bangsal  Rawat  Inap  Rumas  Sakit Umum Pusat 6 : 18. .