## Acute Respiratory Distress Syndrome ( ARDS)
Aldreyn Asman Aboet 1 , Tinni Trihartini Maskoen 2
1 Fellow  Intensive  Care,  Departemen  Anesthesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung
2 Senior  Consultant  Intensive  Care,  Departemen  Anesthesiology  &  Intensive  Therapy,  Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung

## Abstrak
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah cedera paru akut difus inflamasi yang terjadi peningkatan permeabilitas vaskular paru dan kehilangan pengisian udara pada jaringan paru. Faktor predisposisi ARDS berupa pneumonia, sindrom sepsis (septicemia, sepsis berat, dan syok sepsis), gastric aspiration dan trauma multisistem. Tampilan klinis ARDS seperti onset akut, hipoksemia berat, dan infiltrate paru bilateral tanpa bukti-bukti kegagalan jantung kiri atau kelebihan cairan. Ventilasi mekanik dengan low tidal – volume ventilation berfungsi mengurangi cedera paru pada pasien dengan ARDS yang dikenal sebagai lung protective ventilation yaitu memberikan volume tidal yang rendah (6mL/kgBB) dan penggunaan positive end-expiratory pressure (PEEP). Ventilasi non mekanik adalah  manajemen  cairan  dan  kortikosteroid  dosis  tinggi. Lung  protective  ventilation pada  ARDS  berfungsi mengurangi kerusakan organ akibat ventilasi mekanik. Acute Respiratory Distress Syndrome akan tetap menjadi sumber utama dari morbiditas dan mortalitas di ICU.
Kata Kunci : Acute Respiratoy Distress Syndrome (ARDS), Kortikosteroid, Lung Protective Ventilation, Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), Ventilasi non mekanik.

## Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

## Abstract
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is an Acute Diffuse Inflamatory Lung Injury, leading to increased pulmonary vascular permeability and loss of aerated lung tissue. Predisposing factors of ARDS such as pneumonia, sepsis syndrome, gastric aspiration adn multisystem trauma. Clinical features of ARDS such as acute onset, severe hypoxemia, bilateral lung infiltrate with no evidence left heart failure or fluid overload. Mechanical ventilation with low tidal -  volume ventilation beneficial to reduce lung injury in ARDS’ patients is known as “lung protective ventilation” with provides a low tidal volume (6mL/kgBB) and usage positive end-expiratory pressure (PEEP). Non mechanical ventilation are fluid management and high dose of corticosteroid. Lung protective ventilation in ARDS serves to reduce organ damage due to mechanical ventilation. Acute Respiratory Distress Syndrome will remain a major source of morbidity and mortality in Intensive Care Unit.
Keywords : Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Corticosteroid, Lung Protective Ventilation, Non Mechanical Ventilation,  Positive End-Expiratory Pressure (PEEP).

## TINJAUAN PUSTAKA
Korespondensi:Aldreyn Asmat Aboet,dr.,SpAn Rumah Sakit Haji Medan ,Komplek Citra Garden Blok C10/22 Medan , Email aldreyn72@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  (ARDS) adalah  cedera  paru  akut  difus  inflamasi  yang terjadi  peningkatan  permeabilitas  vaskular  paru dan kehilangan udara pada jaringan paru. Faktor risiko ARDS  mempunyai  kondisi  atau  penyakit yang  secara  langsung  atau  tidak  langsung mencederai  paru-parunya. 1 Adapun  cedera langsung  pada  paru  berupa  pneumonia,  aspirasi dari  isi  lambung  dan  komplikasi  penggunaan ventilasi  mekanik.  Cedera  tidak  langsung  pada paru-paru diakibatkan oleh kondisi sepsis, kondisi perdarahan hebat, kondisi transfusi masif, cedera pada  dada  atau  kepala  akibat  hantaman  keras, pankreatitis dan emboli lemak. 1
Salah  satu  komplikasi ARDS  adalah  infeksi, hal  ini  terjadi  ketika  pasien  berada  di  RS  dan berbaring  dalam  waktu  yang  lama,  sehingga dapat  meningkatkan  kejadian  infeksi,  seperti pneumonia,  selain  itu  penggunaan  ventilasi mekanik juga dapat meningkatkan  risiko terjadinya infeksi paru. Penggunaan ventilasi mekanik juga dapat  menimbulkan  komplikasi  pneumothoraks, dimana  udara  atau  gas  berkumpul  di  rongga diantara  paru-paru,  sehingga  menyebabkan satu  atau  kedua  paru  kolaps.  Komplikasi  lain penggunaan ventilasi mekanik adalah terjadinya paru  kaku  (parut),  yang  menyebabkan  sulitnya paru  mengembang  dan  terisi  udara.  Saat  pasien berbaring  lama  dapat  meningkatkan  risiko terbentuknya sumbatan darah di vena yang dalam di  tubuh,  kondisi  ini  disebut  thrombosis  vena dalam ( deep vein thrombosis ). Thrombosis pada DVT  dapat  terlepas  dan  berjalan  melalui  aliran darah  sehingga  menyumbat  aliran  darah  paru, keadaan ini disebut emboli paru. 1
Pemeriksaan  penunjang  ARDS  terdiri  dari pemeriksaan  initial  seperti  analisa  gas  darah arteri  (penurunan  PO 2 ,  penurunan  P/F  rasio),  X ray  dada  (adanya  penumpukan  cairan  di  paru- paru), kultur darah, kultur sputum. Pemeriksaan lainnya  seperti CT-Scan  dada  (adanya  tumor), pemeriksaan  echocardiografi  (kondisi  gagal jantung  dapat  menyebabkan  edema  paru  yang menyerupai ARDS). 1

## Patogenesis
Patologi  dasar  ARDS  berhubungan  dengan
beberapa  proses  imunologi  yang  melibatkan neutrofil,  makrofag  dan  sel-sel  dendrit  yang mengakibatkan  cedera  jaringan  paru.  Inflamasi yang  terjadi  baik  dari  intraparu  maupun ekstraparu  akan  memengaruhi  epitel  bronchial, makrofag  alveolar  dan  endotel  vaskular  yang menyebabkan  peningkatan  cairan  kaya  protein dan  masuk  ke  dalam  alveoli  sehingga  terjadi hipoksemia  karena  gangguan  pertukaran  gas. Makrofag  alveolar  memegang  peran  penting untuk  terjadinya  inflamasi  dari  ARDS.  Saat makrofag  alveolar  di  rangsang  maka  akan menarik netrofil dan makrofag akan bergerak ke bagian paru yang cedera, sel-sel ini bergerak luas ke mediator mediator bioaktif, termasuk protease, oksigen reaktif, eicosanoid, fosfolipid dan sitokin yang menyebabkan respons inflamasi yang terus menerus. 2
Efek  dari  mediator-mediator  ini  adalah merusak  atau  menyebabkan  kematian  sel  distal khususnya  sel  epitel  alviolar  tipe  2.  Sel-sel  ini berfungsi  untuk  sintesis  dan  sekresi  surfaktan paru  yang  merupakan  zat  penting  yang  berguna melapisi permukaan dalam paru sampai tekanan permukaan alveolar bagian dalam. Sel-sel tipe 2 juga aktif dalam transport ion untuk mengontrol cairan  paru.  Terjadinya  inflamasi  menyebabkan perubahan khas dari histologi fase eksudatif akut, hal  ini  menyebabkan  terjadinya  gangguan  yang signifikan  pada  mekanik  paru  dan  pertukaran gas. 2

## Faktor Predisposisi dan Faktor Risiko
Faktor predisposisi ARDS dari beberapa penelitian berupa  pneumonia,  sindrom  sepsis  (septikemia, sepsis berat, dan syok sepsis), aspirasi lambung dan  trauma  multisistem. 3,4 Faktor  predisposisi dari ARDS ada yang langsung mencederai paru dan  tidak  langsung  mencederai  paru. 5 Faktor risiko ARDS berupa riwayat penggunaan alkohol berlebih, obesitas dan adanya penyakit-penyakit kronis. Pasien yang menderita diabetes cenderung berisiko  ARDS  dibanding  dengan  yang  tidak diabetes.  Penentuan  faktor  risiko  berguna  untuk perkembangan penatalaksanaan ARDS. 5

## Angka Kematian
Angka  kematian  pada  pasien  yang  dirawat di  rumah  sakit  dengan  ARDS±40%,  hal  ini
Aldreyn Asman Aboet, Tinni Trihartini Maskoen
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
berhubungan  dengan  derajat  beratnya  kondisi kekurangan  oksigen.  Meskipun  kekurangan oksigen  merupakan  faktor  risiko  terjadinya kematian  pada  ARDS  tetapi  secara  umum kematian  disebabkan  oleh  kegagalan  organ multisistem  dan  beratnya  penyakit  penyerta. Hanya  sebagian  kecil  pasien  ARDS  yang meninggal akibat kegagalan pernafasan berat. 5,6

## Tampilan Klinis
Tampilan  klinis  ARDS  berdasarkan  kriteria Berlin adalah proses akut yang terjadi dibawah 7 hari dimana pasien menderita sepsis, pneumonia,
atau adanya perburukan dari gangguan respirasi. Pemeriksaan  CT-Scan  dan  X-Ray  paru  dapat dijumpai  gambaran  opasitas  konsisten  dengan edema paru pada kedua lapang paru, tidak harus selalu disertai dengan efusi pleura,  kolaps paru, atau  adanya  nodul  paru.  Pemeriksaan  yang objektif  dilakukan  dengan  ekokardiografi  pada pasien  yang  tidak  memiliki  faktor  risiko  seperti trauma dan sepsis. 5–7

## Kriteria Diagnosis
Diagnosis  ARDS  masih  menjadi  tantangan hingga  saat  ini  karena  gambaran  klinis  ARDS

## Tabel 1 Faktor Predisposisi ARDS
Cedera Paru Langsung Cedera Paru Tidak Langsung Pneumonia Sepsis Berat Aspirasi Gaster Tranfusi Darah Trauma Paru Trauma Inhalasi Racun Kardiopulmonari bypass Hampir Tenggelam Pankreatitis
Keterangan : Faktor predisposisi ARDS yang langsung dan tidak langsung mencederai paru Sumber : Allan J Walkey, Ross Summer, Vu Ho and Philip Alkana. Acute Respiratory Distress Syndrome : epidemiology and management approaches.  Clin epidemiol 2012 ; 4 : 159–69

## Tabel 2 Proporsi Terjadinya ARDS Berdasarkan Faktor Predisposisi dan Risiko
Faktor Predisposisi dan Risiko Proporsi terjadinya ARDS Syok 18% Aspirasi 17% Operasi Aorta 17% Operasi Emergensi 17% Operasi Jantung 10% Abdomen Akut 9% Trauma Kepala 9% Pneumonia 8% Obesitas (body mass index > 30) 1,75 Diabetes 0,5 Hipoalbuminemia 1,58 FIO 2 > 0,35 2,77 pH < 7,35 1,73 Tachypnea 1,99
Keterangan : Proporsi ARDS  berdasarkan faktor predisposisi dan risiko
Sumber : Allan J Walkey, Ross Summer, Vu Ho and Philip Alkana. Acute Respiratory Distress Syndrome: epidemiology and management approaches.  Clin epidemiol 2012 ; 4 : 159–69
biasanya tidak spesifik. Salah satu metode yang dilakukan untuk membedakan ARDS dan edema paru kardiogenik adalah bronchoalveolar lavage (BAL). Bronchoalveolar  lavage (BAL)  adalah metode yang dapat diandalkan untuk membedakan ARDS dari edema paru kardiogenik. Prosedur ini menggunakan  bronkoskopi  serat  optic  fleksibel yang  dimasukkan  ke  dalam  salah  satu  segmen paru  yang  terlibat.  Segmen  paru  dibilas  dengan saline isotonic , cairan bilasan kemudian diperiksa untuk  melihat  keberadaan  neutrofil  dan  protein. Neutrofil  pada  subjek  normal  hanya  terdapat sebanyak  kurang  dari  5%  dari  seluruh  sel  yang terdapat pada cairan bilasan, dimana pada pasien ARDS dapat ditemukan hingga 80% sel neutrofil. Jumlah neutrofil yang rendah pada cairan bilasan
bisa  digunakan  untuk  mengekslusi  diagnosis ARDS,  sementara  dapatan  neutrofil  yang  tinggi dapat  menyokong  diagnosis  ARDS.  Cairan bilasan paru yang tinggi protein merupakan bukti terjadinya kondisi ARDS. 5,8

## Penatalaksanaan Ventilasi Mekanik
Sebagian  besar  pasien  ARDS  akan  terjadi kegagalan  pernapasan  yang  cukup  berat sehingga membutuhkan penatalaksanaan dengan menggunakan  ventilasi  mekanik.  Namun kegunaan ventilasi mekanik dapat menyebabkan terjadinya cedera paru. Prinsip utama penatalaksanaan ARDS adalah untuk mengurangi

## Tabel 3 Hubungann Derajat ARDS dengan Angka Kematian
Derajat ARDS PaO 2 /FiO 2 * Angka Kematian Ringan 200–300 (27–40) 27% Sedang 100–200 (13–27) 32% Berat <100 (<13) 45% *on PEEP 5+
Keterangan : Derajat ARDS dengan kematian
Sumber        : Guidelines for managing ARDS. Guidelie on the management of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in Adult ICU. JAMA, June 2012 – Vol 307, no 23

## Tabel 4 Tampilan Klinis ARDS Berdasarkan Kriteria Berlin
Tampilan Klinis Kriteria Berlin 2012 Onset ≤ 7 hari dari timbulnya gejala klinis Kelainan Radiografi Bilateral opasitas dari radiografi atau CT Scan, tidak sepenuhnya menjelaskan adanya efusi, atelektasis, atau nodul Edema Paru yang disebabkan Non-Kardiogenik Kegagalan respiratori tidak sepenuhnya menjelaskan adanya edema kardiogenik pulmonal atau kelebihan volume Oxigenasi PaO 2 /FiO 2 dengan rasio ≥ 5 cm H 2 O PEEP ARDS Ringan : 201 – 300  ARDS Sedang : 101– 200 ARDS Berat :<100 Kondisi Predisposisi Jika tidak teridentifikasi maka dikeluarkan edema kardiogenik dengan pemeriksaan tambahan seperti ekokardiografi
Keterangan : Tampilan klinis ARDS berdasarkan kriteria berlin
Sumber : Allan J Walkey, Ross Summer, Vu Ho and Philip Alkana. Acute Respiratory Distress Syndrome : epidemiology and management approaches.  Clin epidemiol 2012 ; 4 : 159–69
Aldreyn Asman Aboet, Tinni Trihartini Maskoen
ventilato-asociated  lung  injury  (VALI) seperti low tidal – volume ventilation dan positive end – expiratory pressure (PEEP) 5 Low tidal – volume ventilation berfungsi untuk mengurangi  cedera  paru.  Pasien  yang  diberikan low  lung  volume menghasilkan    level  plasma proinflamasi (sitokin dan interleukin) yang lebih rendah  sehingga  menyebabkan  gangguan  organ yang  lebih  sedikit.  Keuntungan  lain  dari Low tidal–volume  ventilation dapat  meminimalisir kerusakan  lokal  maupun  jaringan  yang  jauh. Saat  ini, lung  protective  ventilation dengan menggunakan low  tidal–volume merupakan pilihan  utama  untuk  mengatasi  pasien  dengan ARDS. 5 Lung  protective  ventilation memberikan volume  tidal  yang  rendah  (6  mL/kg  BB)  untuk membatasi risiko volutrauma dan biotrauma, dan penggunaan Positive  End-Expiratory  Pressure (PEEP) untuk  membatasi  risiko  atelektrauma. Protokol  untuk lung  protective  ventilation telah terbukti  bermanfaat  untuk  menurunkan  angka mortalitas  pada  ARDS.  Volume  tidal  pada protokol  ini  adalah  6  mL/kgBB,  didasarkan pada predictive  body  weight ,  yang  mana  adalah berat badan yang dikaitkan dengan volume paru normal.  Hal  penting  yang  perlu  diperhatikan adalah nilai end-inspiratory plateu pressure (Ppl) ≤30 cmH 2 O. 8
Positive  end  –  expiratory  pressure  (PEEP) paling sedikit 5 cmH 2 O bertujuan untuk mencegah kolapsnya saluran udara kecil di akhir ekspirasi. Tujuannya untuk mencegah pembukaan dan dan penutupan berulang dari saluran udara kecil dan mengurangi risiko terjadinya atelektrauma. Nilai PEEP  tinggi  (≥15  cmH 2 O),  dikaitkan  dengan berkurangnya  durasi  ventilasi  mekanik  dan peningkatan borderline  survival pada  ARDS, tetapi hanya pada rasio PaO 2 /FiO 2 ≤200 mmHg. Tetapi, nilai PEEP diatas 10 cmH 2 O tidak selalu digunakan kecuali adanya permasalahan sulitnya mempertahankan  tekanan  oksigen  arteri.  Situasi dimana  kadar  toksik  O2  yang  diinhalasi  (FiO 2 ≥  50%)  dibutuhkan  untuk  menjaga  target  SpO 2 88%–95%,  kadar  PEEP  diatas  5  cm  H 2 O  dapat digunakan untuk memperbaiki oksigenasi arterial dan untuk mengurangi FiO 2 ke kadar yang lebih aman.  Namun  perlu  diperhatikan  bahwa  nilai PEEP  yang  tinggi  dapat  menurunkan cardiac output , sehingga dapat mengurangi penghantaran O 2 ke sistemik. 5,9

## Ventilasi Non-Mekanik
Saat  ini  telah  dipertimbangkan  terapi  ventilasi non-mekanik  untuk  penatalaksanaan  ARDS. Manajemen  cairan  restriktif  untuk  mencegah akumulasi  cairan  di  paru  dan  penggunaan
Tabel 5 Protokol untuk Lung Protective Ventilation pada ARDS Stadium Protokol Terapi Stadium 1 1.Menghitung prediksi berat badan pasien (PBW) Pria : PBW = 50 + [2,3 x (tinggi dalam inchi – 60)] Perempuan : PBW = 45,5 + [2,3 x (tinggi dalam inchi – 60)] 2. Setting initial tidal volume (V T ) pada 8 mL/kg PBW 3. Tambahkan PEEP 5 cm H 2 O 4. Pilih FiO 2 terendah yang mencapai SpO 2 88 – 95% 5. Kurangi V T 1 mL/kg  setiap 2 jam sampai V T = 6 mL/kg Stadium 2 1.Ketika V T = 6 mL/kg ukur tekanan plateau (Ppl) 2. Jika Ppl > 30 cm H 2 O , turunkan V T 1 mL/kg hingga mencapai Ppl < 30 cm H 2 O atau V T = 4 mL/kg Stadium 3 1.Monitor gas darah arteri pada asidosis respiratori 2. Jika pH = 7,15 – 7,30 tingkatkan RR sampai pH > 7,30  atau RR = 35 bpm 3. Jika pH < 7,15, tingkatkan RR sampai 35 bpm. Jika pH masih < 7,15 tingkatkan V T 1 mL/kg hingga mencapai pH > 7,15 Target Optimal V T = 6 mL/kg, Ppl ≤ 30 cm H 2 O, SpO 2 = 88%–95% pH = 7,30 – 7,45
Keterangan : Protokol penggunaan lung protective ventilation Sumber : www.ardsnet.org
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
kortikosteroid  dosis  tinggi  pada  ARDS  yang retraktiv  dilaporkan  memberi  keuntungan  klinis pada beberapa penelitian yang telah dilakukan. 5,10 Manajemen cairan dibutuhkan untuk mengurangi waktu  penggunaan  ventilasi  mekanik  dan meningkatkan  fungsi  paru  tanpa  meningkatkan efek  samping.  Konsolidasi  paru  pada  ARDS adalah  eksudat  inflamasi,  dan  seharusnya tidak  terpengaruh  oleh  keseimbangan  cairan (peningkatan  diuresis  tidak  akan  mengurangi infiltrat  yang  diakibatkan  oleh  pneumonia). Tetapi,  mencegah  keseimbangan  cairan  yang positif,  akan  mencegah  penumpukan  yang tidak  diinginkan  dari  cairan  dalam  paru,  yang bisa  memperberat  insufisiensi  napas  pada ARDS.  Studi  klinis  telah  menunjukkan  bahwa menghindari  keseimbangan  cairan  positif  pada pasien ARDS bisa menurunkan waktu pemakaian ventilasi mekanik dan menurunkan mortalitas. 5,10
Terapi kortikosteroid berguna untuk menurunkan  marker  inflamasi  (baik  inflamasi paru maupun inflamasi sistemik), pertukaran gas yang  membaik,  durasi  ventilasi  mekanik  yang lebih pendek, dan lama rawat ICU lebih singkat. Terapi  steroid  saat  ini  hanya  direkomendasikan pada kasus akut dan berat dari ARDS, dan ARDS retraktiv. Kasus ARDS akut dan berat, didefinisikan sebagai PaO 2 /FiO 2 <200 mmHg dengan PEEP 10 cmH 2 O.  Pemberian  methylprednisolone  dimulai dengan dosis loading IV 1mg/kgBB ( ideal body weight )  selama  30  menit,  kemudian  diinfuskan sebanyak  1  mg/kgBB/hari  selama  14  hari  dan dosis diturunkan secara bertahap selama 14 hari berikutnya  sampai  akhirnya  terapi  dihentikan. Lima  hari  setelah  pasien  dapat  diberikan  obat- obatan  secara  peroral,    dosis  bisa  diberikan secara  tunggal  peroral  (sebagai  prednisone  atau prednisolone). 5,11
Kondisi ARDS
mempunyai fase
fibrinoproliferatif  yang  mulai  terjadi  7–14  hari setelah mulai onset dan akhirnya akan berakibat fibrosis  paru  yang  irreversible. 17 Terapi  steroid dosis  tinggi  yang  dimulai  pada  awal  fase perkembangan fibrinoproliferatik bisa membantu mencegat  progresifitas  menuju  fibrosis  paru. Kasus  dimana  ARDS  tidak  membaik  setelah  7 hari direkomendasikan untuk menggunakan terapi steroid dosis tinggi, tetapi sebaiknya tidak mulai diberikan setelah 14 hari dari onset awal ARDS.
Jenis  kortikostreoid  yang  direkomendasikan adalah methylprednisolone yang dimulai dengan dosis loading IV 2mg/kgBB ( ideal body weight ) selama 30 menit, kemudian diinfuskan sebanyak 2  mg/kgBB/hari  selama  14  hari,  dan  1  mg/ kgBB/hari selama 7 hari berikutnya. Setelahnya, turunkan  dosis  secara  bertahap  dan  hentikan setelah  2  minggu  pasien  ekstubasi.  Lima  hari setelah pasien dapat diberikan obat-obatan secara peroral,    dosis  bisa  diberikan  secara  tunggal peroral  (sebagai  prednisone  atau  prednisolone) sebagai  dosis  harian. Risiko  dari  terapi  steroid dosis  tinggi  diantaranya  adalah  kadar  glukosa darah yang meningkat dan kelemahan otot yang memanjang  bila  diberikan  bersamaan  dengan agen  pelumpuh  otot.  Tidak  terdapat  bukti meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial bila diberikan regimen terapi seperti ini. 5,11

## Simpulan
Keuntungan  menggunakan lung  protective ventilation pada  ARDS  berfungsi  mengurangi kerusakan organ akibat ventilasi mekanik. Kondisi ARDS merupakan penyumbang tingginya angka morbiditas dan mortalitas di ICU.

## Daftar Pustaka
1.  National Heart, Lung, Blood Institute (US) Acute respiratory distress syndrome network [Internet]. 2010. Tersedia dari: www.ardsnet. org/public/faqs
2.  SeungHye  Han,  Rama  K,  Mallampalli.  The acute  respiratory  distress  syndrome  from mechanism  to  translation.  J  Immunol.2015; 194(11):5569.
3.  Matthay  MA,  Ware  LB,  Zimmerman  GA. The  acute  respiratory  distress  syndrome.  J Clin Invest.2012;122:2731–40.
4.  Villar  J,  Blanco  J,  Anon  JM,  Blanch  L, Ambros  A,  Kacmarek  RM.  The  ALIEN study:  incidence  and  outcome  of  acute respiratory  distress  syndrome  in  the  era  of lung  protective  ventilation.  Intensif  Care Med.2011:37:1932–41.
5.  Walkey  AJ,  Summer  R,  Ho  V,  Alkana  P. Acute  respiratory  distress  syndrome  :

## Aldreyn Asman Aboet, Tinni Trihartini Maskoen
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
epidemiology  and  management  approaches. Clin epidemiol.2012;4:159–69.
6.  Guidelines  for  managing  ARDS.  Guidelie on  the  management  of  acute  respiratory distress  syndrome  (ARDS)  in  Adult  ICU. JAMA.2012;307(23):1–4.
7. The  ARDS  Definition  Task  Force.  Acute respiratory  distress  syndrome.  The  Berlin definition. JAMA.2012;307:2526–33.
8.  Younsuck  K.  Update  in  acute  respiratory distress syndrome Intensif Care.2014;2:2.
9.  Briel  M,  Meade  M,  Mercat A,  Brower  RG, Talmor D, Walter SD, dkk. Higher vs. lower
positive  end-expiratory  pressure  in  patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA.2010; 303:865–73. 10.  Murphy  CV,  Schramm  GE,  Doherty  JA,
Reichley  RM,  Gajic  O, Afessa  B,  dkk. The importance  of  fluid  management  in  acute lung  injury  secondary  to  septic  shock. Chest.2009;136:102–9.
11.  Marik  PE,  Meduri  GU,  Rocco  PRM, Annane D. Glucocorticoid treatment in acute lung  injury  and  acute  respiratory  distress syndrome. Crit Care Clin.2011;27:589–607.