Hubungan antara Kadar Soluble CD4O Ligand  (sCD4OL) dengan Kejadian Sindroma Koroner Akut (SKA)
(Correlation  between  Soluble  CD40  Ligand  (sCD40L)  and  Acute  Coronary Syndromes)
Jusak Nugrahal, Myrza Elital, M.Aminuddin2"

## ABSTRACT
Introduction: Acute coronary syndrome (ACS) is manifestation of coronary heart disease (CHD), which is the leading cause of death in Indonesia. CD40 ligand (CD4OL) stored in alpha granule of platelet  will  be translocated immediately to the surface when plaletet  is active, and then releasedji-om the surface as soluble CD40 ligand (sCD40L). Soluble CD40 ligand (sCD40L) has role in connecting the inflammatory process,  atherosclerosis, and thrombosis. The aim of this study is to study correlation between sCD40L level and ACS  in patients  with chest pain. Methods: Subject of this study was 40patients with chest pain  that came to emergency ward of RSUD dz Soetomo Surabaya. Patients were divided into two groups based on the diagnosis ACS and  non ACS,  which was  established with electrocardiography(ECG) and  Troponin-T level. Patients bera were examined sCD401 level using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kitji-om ~uantikine'.  Results: Twenty six (65%) were diagnosed as ACS, and 14 (35%) were non ACS. ACS diagnosis consists of ST-segmen elevation myocardial infarction (STEM), non- ST-segmen elevation myocardial  infarction (NSTEM),  and  unstable angina  (UA), with  the highestproportion was STEM in 15 (57%). The mean of sCD4OL level in ACSpatients  (5.45 k 3.70 ng/mL) was signijicantly higher compared with non ACS patients  (1.97 * 1.33 ng/mL) bc0.05). The sensitivity and specijcity of sCD4OL level using cut ofl2.99 ng/mL to diagnose ACS were 61.53% and  71.4%, respectively. Analysis of correlation between sCD40L level and ACS  by  Spearman test reveals  correlation  coeflcient rho  (p)=0.52 @=0.001).  Conclusion: sCD40L level hadpositive and moderate correlation with ACS in patients with chest pain.
Key words: sCD40L, ACS, chestpain

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sindroma koroner  akut  (SKA)  adalah  manifestasi penyakit jantung  koroner (PJK) yang merupakan penyebab kematian terbanyak di Indonesia.  CD40 ligand (CD40L) yang tersimpan dalam granula alfa platelet  akan ditranslokasikan secara cepat menuju permukaan saat platelet teraktivasi dan selanjutnya dilepaskan dari permukaan sebagai soluble CD40 ligand (sCD40L). Soluble CD40 Zigand (sCD40L) berperan sebagai jembatan penghubung antara proses inflamasi, atherosklerosis, clan trombosis. Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari hubungan antara kadarsCD40L dengan  kejadian  SKA pada  pasien  nyeri  dada  di  RSUD  dr.  Soetomo Surabaya. Metode: Subjek penelitian adalah 40 pasien nyeri dada yang datang ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUD dr. Soetomo  Surabaya. Pasien  dikelompokkan berdasarkan  diagnosis SKA dan non SKA yang ditegakkan dengan pemeriksaan elektrokardiograrn (EKG) dan kadar Troponin T.  Serum pasien dilakukan pemeriksaan kadar sCD40L dengan metodeenzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dari ~ u a n t i k i n e ~ . Hasil: Dua puluh  enam (65%) didiagnosis SKA  dan  14  (35%)  non  SKA.  Diagnosis  SKA meliputiST-segmen  elevation  myocardial infarction (STEMI), non-ST-segmen elevation myocardial infarction ( N S T E m ,  dan unstable angina (UA), dengan proporsi terbanyak adalah STEM pada  15 (57%). Rerata kadar sCD40L
pasien SKA (5,45% 3,70 ng/mL) lebih tinggi bermakna dibandingkan dengan pasien non SKA (1,97k  1,33 ng/mL)  (p<0,05). Kadar  sCD40L (cut o f  2,99  ng/mL)  mempunyai  sensitivitas 6 1453% dan spesifisitas 7 1,4% untuk  diagnosis SKA. Uji  korelasi Spearman kadar sCD40L dengan kejadian SKA didapatkan koefisien korelasi  rho (p) = 0,52  (p = 0,001).  Simpulan: Terdapat korelasi positif berkekuatan sedang antara kadar sCD40L dengan kejadian SKA pada pasien nyeri dada.
Kata kunci :sCD40L,  SKA, nyeri dada
Departemen Patologi Klinik, FK U n a i r W D  Dr. Soetomo Surabaya.
Departemen Kardiologi & Kedokteran Kardovaskuler FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN akut  (SKA),  yang  meliputi  angina pektoris
Penyakit  kardiovaskular  rnerupakan tidak  stabil (unstable anginaRIA) dan infark masalah kesehatan global  yang bertanggung lniokard  akut (1MA)m4 Data dari Ditjen Bins j awab terhadap 3 0% kematian secara global. K&irrnasian  dan A1at ICesehatan Departemen Data  pada  tahun  2005  menyebutkan  bahwa lk~ehatan  Republik hdonesia pads tahun 17 juta  kematian dari total 5 8 juta  kematian 2006 men~ebutkanbahwa SKAmenyebabkan di  seluruh  dunia  disebabkan  oleh  penyakit a*gka  Perawatan Yang sangat besar di ~ ~ m a h kardiovaskular. 'American  Heart Association sakit merupakan  manifestasi PJK Yang (AHA) menyebutkan bahwa  71,3 juta  warga Utama paling  sering Amerika  menderita  penyakit kardiovaskular kematian.5
pada  tahun  2003.  Penyakit  kardiovaskular
Tingginya  angka  kematian  SKA
bertanggung  jawab  atas  hampir  1  juta menyebabkan  perlunya  pemahaman  yang kematian pada tahun 2003, dengan 53%-nya tepat mengenai patogenesis penyakit, disebabkan  oleh  penyakit  jantung  koroner sehingga  dapat  membantu  menemmukan
(P JK).2
pemeriksaan  yang  cepat  dan  akurat untuk Tingkat  rnortalitas  &bat penyakit diagnosis. Penanda biologik yang digunakan kardiovaskular di  Indonesia juga  meningkat Saat  ini  untuk  diagnosis  addah  n~olekul- setiap tahunnya, mencapai hampir 30% pada rnOleM  Yang  dile~askan setelah  tedadin~a tahun 2004  dibandingkan dengan hanya  5% ~ekrosis miokard,  sepe*i tro~onin dan pada tahun  1975. Data dari Survei Kesehatan peptida natriuretik. Penanda tersebut berguna Nasional  Indonesia  yang  dilakukan  oleh Secara  klinis,  namun  sebenarnya  belum Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia d a ~ a t  menggambarkan  patogenesis  fase menyebutkan bahwa penyakit kardiovaskular awal  atherof~ombosis. Di~erlukan ~enanda merupakan penyebab kematian terbanyak  di alternatif yang bukan hanya dapat mm~bantu Indonesia, dengan PJK sebagai penyebab yang diagnosis,  tetapi  jugs  dapat  ~ ~ ~ b e r i k a n terutama,  yakni  sebesar  26,4%.3Manifestasi  pemahaman mengenai patogenesis SKA. PJK  adalah  terjadinya  sindroma  koroner
Konsep  yang  dikemukakan  saat  ini adalah  bahwa  penanda  inflamasi,  disfungsi endotel, dan aktivasi  platelet dapat digunakan  untuk  mengidentifikasi  aktivitas penyakit  bahkan  sebelum  terjadi  nekrosis m i ~ k a r d . ~ Salah satu konsep yang melandasi mekanisme  patogenesis  atherotrombosis melibatkan  interaksi  antara CD40dan CD40 ligand (CD40L).  CD40  merupakan reseptor protein  transmembran yang  termasuk  dalam kelompok  superfamili tumor  necrosis factor (TNF). CD40L  tersimpan  dalam  granula alfa  platelet  dan  ditranslokasikan  secara cepat menuju  permukaan  pada  saat  platelet teraktivasi.  CD4OLyang  telah  diekspresikan pada  permukaan  akan  segera  dipecah  dan dilepaskan  dari  permukaan  platelet  sebagai soluble CD40 ligand (SCD~OL).~.~
Sampai  saat  ini  peran  sCD40Ldalam proses terjadinya SKA belurn dapat dipahami sepenuhnya.  Beberapa  studi  menunjukkan bahwa  CD40dan  CD40L  merupakan  salah satu mediator inflamasi vaskular dan berperan sebagai jembatan  penghubung  antara proses inflamasi, atherosklerosis, dan thromb~sis.~.~
Penelitian tentang kadar sCD40Ldan hubungannya  dengan  kejadian  SKA  belum banyak  dilakukan  sehingga  penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar  sCD40L  dengan  kejadian  SKA  di RSUD dr. Soetomo Surabaya.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah analitik observasional  dengan  rancangan  cross sectional.

## *Penenturn cut oflpoint 2,99 ng/mL9
Gambar 1. Desain penelitian cross sectional
sCD4OL +* (a)
Populasi penelitian adalah pasien yang dr.Soetomo Surabaya yang memenuhi kriteria datang  ke  Instalasi  Rawat  Darurat  (IRD) penerimaan  sampel.  Kriteria  penerimaan RSUD dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan sampel  adalah  pasien  dengan keluhan  nyeri nyeri  dada.  Sampel penelitian  adalah pasien dada,  berusia,  usia 2 30  tahun,bersedia nyeri  dada  yang  datang  ke  IRD  RSUD mengikuti penelitian dengan menandatangani
Random
SKA + sCD40L - (b) Populasi SKA - - + Sampel
lembar persetujuan ikut serta dalam penelitian (informed  concent)  serta  memiliki  catatan medis  lengkap.  Kriteria  penolakan  sampel adalah Pasien sepsis, stroke akut, keganasan, pasien  gaga1  ginjal  serta  pasien  dengan sampel  yang  lipemik,  ikterik dan  hemolisis tidak  diikutkan  dalam  penelitian.  Sampel penelitian  dilakukan  pengambilan  dengan cara  consequtive  sampling  dengan  tehnik case finding.
Besar  sampel  dihitung  berdasarkan rumuslO:
n = [(~l-a/2)~ . P (1 -P)] / d2 Dengan Zl-a/2 = 1,960 (tingkat kemaknaan = 0,05);  d = 0,15;  dan  P = 0,3 (sumber:  kasus  di  IRD  RSUD dr.  Soetomo Surabaya), maka besar sampel minimal yang diperlukan pada penelitian ini sebanyak 36.
Pemeriksaan kadar  s  C  D  4  0 L serum  dilakukan  dengan  metode  enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA)
dari~uantikinb. Data dalam bentuk rasio (ngl mL).
Data karakteristik pasien SKA, distribusi dan fi-ekuensi SKA disajikan secara deskriptif. Nilai diagnostik dari pemeriksaan kadar  sCD40Lsebagai  penanda  SKA  di RSUD dr. Soetomo Surabaya didapatkan dari perhitungan  rumus  dengan  menggunakan tabel  2x2  untuk  menghitung  sensitivitas, spesifisitas,  nilai  ramal  positif,  dan  nilai ramal negatif,. Analisis inferensial hubungan antara  kadar  sCD40L dengan kejadian SKA dilakukan dengan uji korelasi Pearson.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Subjek Penelitian
Sampel  diambil  satu  kali  yaitu  pada saat pasien nyeri dada datang ke IRD RSUD dr.  Soetomo Surabaya. Pengumpulan sampel mulai  bulan  Juni  sampai  dengan  September 20 1 5. Sebanyak 40 dari 68 sarnpel dinyatakan memenuhi kriteria sampel dan diikutsertakan sebagai subjek penelitian.
Jumlah pasien nyeri  dada yang  diteliti sebanyak  40,  sebagian  besar  adalah  laki- laki  yaitu  sebanyak  27  (67,5%)  sedangkan 1 3  (3 2,5%)  adalah perempuan. Rentang usia pasien nyeri dada adalah 36-79 tahun dengan rerata  56,73 k 9,95  tahun.  Dua puluh enam (65 %) pasien didiagnosis sebagai SKA dan 14 (3 5%) merupakan pasien non SKA. Diagnosis SKA terdiri dari STEMI, NSTEMI, dan UA, dengan  proporsi  terbanyak  adalah  STEMI yang didapatkan pada  15 (57%) dari seluruh pasien SKA(Tabe1 1).
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian Karakteristik Jumlah (n = 40) Jenis kelamin Laki-laki 27 (67,5%) Perempuan 13 (32,5%) Rentang usia 36-79 tahm Mean k SD 56,73 k 9,95 Diagnosis Non SKA 14 (35%) SKA UA 3 (73%) NSTEMI 8 (20%) STEM1 15 (373%)
Subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok besar berdasarkan diagnosis, yaitu pasien dengan SKA dan non  SKA.  Karakteristik subjek pada  masing-masing  kelompok  diagnosis selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan kelompok diagnosis
Hasil  pemeriksaan  kadar  sCD40L
Tabel 3. Kadar sCD40L pada pasien SKA
pasien  nyeri  dada  terendah  adalah  0,07  ngl
dan non SKA (Mean * SD) Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
Usia (tahun) Merokok Riwayat diabetes Riwayat hipertensi
Glukosa darah acak (mgldl) Kreatinin serum (mg/dl) Kolesterol total (mgldl)
Trigliserida (mgldl)
Kolesterol HDL (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl) Jumlah trombosit (/PI)
mL  didapatkan  pada  pasien  Stable  Angina sedangkan kadar  tertinggi  adalah  12,39 ng/ mL didapatkan pada pasien dengan diagnosis NSTEMI.  Rerata kadar sCD40Lpasien nyeri dada  adalah  4,23 5 3,49  ng/mL.  Pasien SKA mempunyai rerata kadar  sCD40L 5,45 * 3,70  ng/mL,  sedangkan pasien  non SKA mempunyai rerata kadar sCD40L  1,97 k 1,33 ng/mL. Rerata kadar pasien dengan diagnosis SKA  lebih  tinggi  bermakna  dibandingkan dengan rerata kadar pasien dengan diagnosis non  SKA  (p<0,05),  sedangkan rerata  kadar sCD40L  pada  sub  kelompok  SKA  tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (Tabel
Kelompok n  Kadar sCD40L(ng/ml) *p<O,OOl; **p <0,05 Kelompok
Non SKA 14 1,97 k 1,33* SKA 26 5,45 * 3,70* UA 3 6,02 k 3,3 1 NSTEM 8 5,60 * 4,52 STEM 15 5,26  335 *PC 0,001

## Nilai Diagnostik Kadar sCD40L
Kadar  sCD40L pasien  SKA  sebanyak 16  (61,53%)  berada  di  atas  cut 08 (>2,99 ng/mL)  sedangkan  10 (3 8,47%)  didapatkan kadar yang  lebih rendah dari  cut  o8(<2,99 ng/mL).  Sebagian  besar  pasien  non  SKA
Non SKA (n = 14) 7 (50%) 7 (50%) 59,14 * 11,88 5 (35,71%) 2 (14,28%) 7 (50%)
109,85 k 23,00* 0,768  0,41 181,79 * 18,36 161,07 5 54,80 37,93 5 6,94** 140,57 k 22,91 280.857,14 k 76.800,29
SKA (n = 26) 20 (76,92%) 6  (23,07%) 55,42 * 8,73 13 (50%) 10 (3 8,46%) 15 (57,69%) 155,98 * 65,57* 1,026 k 0,26 192,88 * 41,27 182,35 * 64,19 3 1,08 k 9,99** 132,73 * 35,58 281.076,92 * 14.741,04
di  bawah cut OH (<2,99  ngImL),  sedangkan Tabel  2x2  untuk  perhitungan  sensitivitas, sisanya  sebanyak  4  (0,28%)  mempunyai spesifisitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal kadar sCD40L di atas cut off(>2,99 ng/mL). negatif dapat dilihat pada Tabel 4.
I Tabel 4. Tabel 2x2 kadar sCD40L dan kelompok diagnosis
Kelompok
SKA
Total Non SKA
- - - - - - - - - - - Total 26 14 40
Perhitungan  nilai  diagnostik  kadar
ramal  positif  80%;  dan  nilai  ramal  negatif sCD40Lberdasarkan  tabel 2x2  didapatkan 50% (Tabel 5).
sensitivitas 6 1,53%;  spesifisitas 7 1,4%; nilai Tabel 5. Nilai diagnostik kadars CD40L untuk diagnosis SKA Nilai diagnostik Hasil Sensitivitas diagnostik 61,53% Spesifisitas diagnostik 7 1,42% Nilai ramal positif 80% Nilai ramal negatif 50% Rasio kemungkinan positif 2,15 Rasio kemungkinan negatif 0,54 Hubungan  antara Kadar sCD40L dengan hubungan  tersebut  bersifat  searah,  yaitu Kejadian SKA kadar  sCD40L  yang  semakin  tinggi  akan
Analisis  korelasi  bertujuan  untuk meningkatkan kejadian SKA. mengetahui  pola  dan  keeratan  hubungan antara 2 variabel atau lebih. Analisis statistik PEMBAHASAN
untuk  mengetahui  hubungan  antara  kadar Tingkat  mortalitas  akibat  penyakit
sCD40L dengan kejadian SKA menggunakan
kardiovaskular di Indonesia meningkat setiap uji Spearman karena data kadar sCD40L tidak tahunnya, mencapai hampir 30% pada tahun berdistribusi normal.  Hasil  analisis  statistik 2004  dibandingkan  dengan hanya 5%  pada didapatkan koefisien korelasi rho (p) = 0,52 tahun  1975.  Data  dari  Survei  Kesehatan dengan nilai p = 0,001. Hal ini berarti kadar Nasional  Indonesia  yang  dilakukan  oleh sCD40L berkorelasi  sedang dengan kejadian Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia ~ SKA  dan  korelasi  ini  bermakna.  Koefisien
menyebutkan bahwa penyakit kardiovaskular 1 korelasi  yang  positif  menunjukkan  bahwa merupakan  penyebab  kematian  terbanyak
di  Indonesia,  dengan PJK  sebagai penyebab yang terutama, yakni sebesar 26,4%.3
Beberapa  faktor  risiko  dihubungkan dengan  terjadinya PJK,  yaitu  usia  dan jenis kelamin,  riwayat  penyakit  keluarga,  dan riwayat penyakit lain seperti diabetes melitus, hipertensi,  dan  dislipidemia.  Rerata  urnur subjek penelitian ini yaitu 56,73 * 9,95 tahun dengan jenis  kelamin terbanyak  adalah  laki- laki  sebanyak  67,5%.  Tidak  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  usia  pasien SKA maupun non  SKA. Pasien SKA sendiri didapatkan lebih  banyak  jenis  kelamin  pria dibanding dengan  wanita.  Risiko terjadinya SKA pada pria meningkat setiap pertambahan dekade usia dan perbandingan antara wanita dan  pria  menunjukkan  bahwa  risiko  pada wanita  pra  menopause  setara  dengan  pria pada usia  10 tahun lebih muda.ll
Pasien  SKA  pada  penelitian  ini mempunyai rerata kadar glukosa darah  acak yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan pasien non  SKA. Studi menyebutkan bahwa hiperglikemia  akut  terjadi  pada  sekitar 50%  pasien  SKA.  Stres  kardiovaskular akanrnemicu pelepasan katekolamin, kortisol,  dan  glukagon  yang  menyebabkan peningkatan  glukosa  dan  asam  lemak bebas, peningkatkanglukoneogenesis hepatik, dan p e n m a n  pengambilan glukosa perifer.
non  SKA. Rerata kadar kolesterol HDLpada pasien  SKA  (31,08 9,99  mg/dL)  lebih rendah  bermakna  dibandingkan  dengan rerata  kadar  kolesterol  HDL  pada  pasien non  SKA  (37,93 k 6,94  mg/dL),  p<0,05. Studi  menunjukkan  bahwa  peningkatan kadar  kolesterol  LDL  berhubungan  dengan atherogenesis.  Penurunan  kolesterol  total dan  kolesterol  LDL  berhubungan  dengan p e n m a n  atherogenesis. Peningkatan kadar kolesterol-HDL  merupakan  faktor  protektif, sedangkan rendahnya  kadar  kolesterol-HDL akan meningkatkan risiko atherogenesis."

## Hasil Pemeriksaan Kadar sCD40L
CD40L  merupakan  protein  yang tersimpan  dalam  granula  alfa  platelet  dan ditranslokasikan secara cepat menuju perrnukaan platelet dan berikutnya
segera  dipecah  menjadi  sCD40L.  Platelet menyumbang  sekitar  95%  kadar  sCD40L di  sirkulasi.  lkatan  antara  sCD40L  dengan reseptornya menyebabkan beberapa mekanisme yang berperan dalam atherogenesis, yaitu ekspresi sitokin, kemokin, growth factor,  regulasi  molekul  adhesi,  dan sintesis matriks metalloproteinase dan faktor- faktor prokoagulan. sCD40L berperan sebagai mediator antara platelet, endotel vaskular, dan berbagai jenis sel lain.13
Hiperglikemia  akut  akan  memperburuk
Penggunaan  kadar  sCD40L  sebagai prognosis dan meningkatkan mortalitas pasien suan, penanda klinis terutama digunakan pada SKA dengan  atau  tanpa  riwayat  diabetes keadaan yang umum terdapat aktivasi platelet, sebelumnya. l2
seperti  SKA.I4  Penelitian ini  menunjukkan hasil pemeriksaan kadar sCD40Lpada pasien Penelitian ini tidak didaptkan perbedaan nyeri dada dengan diagnosis SKA lebih tinggi antara  kadar  kolesterol  total,  trigliserida, bermakna dibandingkan dengan pasien nyeri dan  kolesterol  LDL  pada  pasien  SKA  dan
I I dada dengan diagnosis non  SKA (Tabel 5.4).
Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Gururajan dan Heeschen d l ~ k . ~ , ' ~ Peningkatan sCD40L dapat digunakan sebagai  penanda  untuk  aktivitas  inflamasi trombotik  pada  pasien  SKA.  Peningkatan kadarsCD40Lpada  pasien  SKA  sendiri tidak  dapat  digunakan  untuk  membedakan STEMI,  NSTEMI,  maupun  UAkarena tidak didapatkan perbedaan yang bermaknan antara ketiga sub kelompok tersebut.
Aktivasi  platelet  merupakan  salah satu  kunci  penting  dalam  terjadinya  SKA. Paparan  kolagen  subendotelial pada  platelet menyebabkan terjadinya aktivasi dan sekresi  beberapa  molekul  trombotik  dan proinflamasi selama fase akut infark miokard. sCD40Lmerupakan  salah  satu  molekul proinflamasi yang disekresi oleh platelet yang aktif  dan  terlibat  dalam  proses  destabilisasi plak dan pembentukan thrombus.16
Peningkatan kadarsCD40Ldapat juga  merupakan  suatu  konsekuensi  selain penyebab  dari  SKA,  memungkinkan  siklus yang berlanjut pada pasien SKA. Fakta bahwa ruptur plak  dapat menyebabkan peningkatan kadarsCD40Llebih lanjut tidak dapat mengeksklusi peran CD40Lpada patogenesis terjadinya  ruptur  plak  tersebut.  Beberapa ruptur plak minor mungkin telah mendahului onsetkejadian koroner akut dan peningkatan CD40Ldapat  berperan dalam  progresi penyakit dan menyebabkan destabilisasi plak koroner.17

## Nilai Diagnostik Kadar sCD40L
Penggunaan  kadars  CD40L  sebagai salah satu penanda untuk membantu diagnosis SKA masih banyak diperdebatkan. Penelitian sebelumnya menyebutkan penggunaan kadar sCD40L  untuk  diagnosis  SKA pada  pasien nyeri  dada mempunyai  sensitivitas 90% dan spesifisitas  86%.9 Penelitian  ini  didapatkan sensitivitas 6 1 3 3 %   dan  spesifisitas  7 1,4%.
Hal  ini  lebih  rendah  dibandingkan  dengan penelitian sebelumnya.
Perbedaan hasil sensitivitas  dan spesifisitas pada penelitian ini dan penelitian sebelumnya dapat disebabkan oleh perbedaan  jumlah  sampel  yang  digunakan. Penelitian  sebelumnya  oleh  Gururajan clW menggunakan  hampir  500  sampel,  jauh lebih  banyak  dibandingkan  dengan  jumlah sampel yang  digunakan  pada  penelitian  ini. Sensitivitas dan  spesifisitas yang  didapatkan pada  penelitian  sebelumnya  merupakan hasil  yang  diperoleh  dengan kurva Receiver qf Characteristic (ROC). Penelitian  ini menggunakan nilai cut offyang diperoleh dari penelitian tersebut.
Hal  lain  yang  dapat  berpengaruh adalah  faktor  risiko  yang  dimiliki  oleh pasien  sebelumnya.  Beberapa  pasien  SKA dan  non  SKA mempunyai riwayat  merokok sebelumnya.  Studi  menyebutkan  bahwa perokok mempunyaikadarsCD40Lyang lebih tinggi  dibandingkan dengan bukan perokok. Ekspresi  CD40Lpada  platelet  meningkat pada  perokok  dibandingkan  dengan  bukan perokok.18
Terdapatnya riwayat penyakit sebelurnnya  seperti  diabetes,  hipertensi, dan  dislipidemia  dapat  mempengaruhi kadarsCD40Lpasien.  Platelet  pada  pasien diabetes  mengandung  CD40Lintraseluler yang  lebih  tinggi  dan  adanya  stimulasi trombin akan  menyebabkan  pelepasan sCD40Lyang lebih tinggi ke  sirkulasi. Studi lain menyebutkan bahwa glukosa yang tinggi dan advanced glycation end products (AGES) akan  menginduksi  ekspresi dan  pelepasan sCD40Lpada megakariosit tikus.19
Hubungan antara hipertensi dan sistem  CD40/CD40Ltelah  dipelajari  oleh beberapa  studi  sebelumnya.  Sistem  CD40/ CD40Lmenjadi  lebih  reaktif  pada  pasien
obatan  seperti  Aspirin  dan  Simvastatin. Studi menunjukkan bahwa tidak  didapatkan hubungan antara penggunaan Aspirin dengan kadars  CD40L  serum.  Aspirin  seringkali digunakan  pada  pasien  angina  dan  dapat menghambat  beberapa h g s i   platelet, namun  penghambatan  pelepasan  sCD40L membutuhkan  suatu  inhibitor  platelet  yang lebih kuat, seperti inhibitor GP IIb/IIIa.17Lebih lanjut diketahui bahwa pemberian Clopidogrel bersama  dengan  Aspirin  akan  menghambat pelepasan  sCD4OLsebanyak 17%  setelah
terapi  selama 8 mingg~.~~Penggunaan obat untuk  terapi  dislipidemia dan  hipertensi seperti Simvastatin, Losartan, atau kombinasi keduanya selama 2 bulan  dapat menurunkan
kadar sCD40L. 24
hipertensi, menyebabkan kadar sCD40Lyang lebih tinggi.20>21 Peningkatan kadar Hubungan antara Kadar sCD40L dengan
sCD40Ldidapatkan juga  pada pasien dengan
Kejadian SKA di~lipidemia.~~
Keadaan  lain  yang  terdapat peningkatan  kadar  sCD40Ladalah  penyakit
Kadar  sCD40L  berkorelasi  sedang
autoimun,  multiple  sclerosis,  inflammatory
dengan  kejadian  SKA  (koefisien  korelasi bowel disease, dan stroke.21
rho  (p) = 0,52;  p = 0,001).  Semakin tinggi Beberapa  ha1  lain  diketahui  dapat mempengaruhi kadarsCD40Lawal (baseline) dari  subjek  penelitian.  Adhesi  platelet pada  kolagen  subendotelial pada  saat  SKA diperantarai  oleh  reseptor  spesifi  pada permukaannya,  yaitu  GP  IaAIa.  Studi  in vitro  menunjukkan  bahwa  polimofisme C807T pada gen GP Ia dihubungkan dengan peningkatan reaktivitas platelet yang menyebabkan kadar sCD40Lyang lebih tinggi pada  fase akut infark miokard  dibandingkan dengan polimorfisme G1 648A.16
Beberapa  pasien  SKA pada  penelitian
kadarsCD40Lsesuai dengan semakin tingginya  kejadian  SKA.  Studi  oleh  Varo menyebutkan  bahwa  peningkatan kadar  sCD40Lmerupakan  faktor  risiko independen  terjadinya  kematian  dan  infark miokard berulang  pada  pasien  SKA.25 Studi lain  menyebutkan bahwa  peningkatan  kadar sCD40L akan  meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular ikutan, seperti IMA, kematian mendadak,  angina  berulang  pada  pasien PJK.26Peningkatan kadar sCD40L merupakan cerminan  dari  terdapatnya  suatu  status protrombotik,  dan berguna  sebagai petunjuk penggunaan terapi anti tr~mbotik.~'
ini  mempunyai  riwayat  penggunaan  obat-
Kekuatan  hubungan  antara  kadar pasien  pada  penelitian  ini  dengan  demikian sCD40L  dengan  kejadian SKA  pada dapat mempengaruhi hubungan antara kadar penelitian  ini adalah sedang. Studi terdahulu sCD40Ldengan kejadian SKA. telah  menyebutkan  bahwa  kejadian  SKA dapat  dipengaruhi  oleh  terdapatnya  banyak Keterbatasan Penelitian faktor risiko lain seperti usia, jenis  kelamin, riwayat penyakit keluarga, riwayat merokok, penyakit  diabetes  mellitus,  hipertensi,  dan dislipidemia. Perokok mempunyai risiko 3-4 kali untuk terjadi SKA dibandingkan dengan bukan perokok. Merokok akan memperberat atherosklerosis  karena  terjadi  kerusakan endotel. Merokok juga  dihubungkan dengan respon prointlamasi dan protrombotik. l8
Beberapa keadaan telah diketahui dapat mempengaruhi  kadarsCD40Lpada  manusia, seperti  penyakit  autoimun  dan  kencing manis. Pemeriksaan laboratorium  seperti tes ANA(Antinuc1ear  Antibody)  yang  berguna untuk  menyingkirkan  adanya  penyakit autoimun  dan  HbA 1 cuntuk  menyingkirkan kencing  manis  tidak  dapat  dilakukan  pada penelitian  ini.  Riwayat  penggunaan  obat-
Disfungsi endotel telah diketahui te rjadi obatan yang kemungkinan dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan sebelumnya juga pada pasien hipertensi dan merupakan faktor tidak semuanya diketahui. risiko  terjadinya  kejadian  kardiovaskular, termasuk  SKA.  Tekanan  darah  yang  tinggi akan menyebabkan inflamasi vaskular, yang
SIMPULAN DAN SARAN I berperan  pada  te rjadinya  atheroskler~sis.~~ Simpulan Pasien diabetes dihubungkan dengan keadaan Penelitian  ini  dapat  disimpulkan  beberapa proinflamasi  dan  protrombotik.  Glikosilasi hal: akibat  kadar  glukosa  yang  tinggi  dapat menyebabkan  peningkatan  stres  oksidatif 1. Kadar sCD4OL pada pasien nyeri dada dan  kerusakan  fungsi  endotel,  sehingga dengan  diagnosis  SKA  lebih  tinggi
meningkatkan  reaktivitas  dan  aktivitas
bermakna dibandingkan dengan pr~koagulan.~~ pasien dengan diagnosis non SKA. Peningkatan kadar kolesterol LDLpada 2.  Penggunaan  kadar  sCD40Luntuk di-
pasien  dengan  dislipidemia  dihubungkan
agnosis SKA pada pasien nyeri dada
dengan disfungsi endotel dan inflamasi yang
didapatkan  sensitivitas  6 133%  dan
ditandai dengan peningkatan kadar P-selectin,
spesifisitas 7 1,4%. sedangkan kolesterol HDL mempunyai efek protektif  dan  berkorelasi  negatif  dengan kadar  P-selectin  dan  ~sCRP.~O Oksidasi LDL merupakan penyebab utama jejas  pada endotel  dan  menginduksi  ekspresi  molekul- molekul  proinflamasi  pada  sel  end~tel.~' Heterogenitas faktor risiko SKA yang dimiliki
3.  Terdapat korelasi positif berkekuatan sedang antara kadar sCD40L dengan kejadian SKA pada pasien nyeri dada.

## Saran
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
untuk  mengetahui  kegunaan  pemeriksaan kadar sCD40L bersama-sama dengan penanda jantung  lain seperti kadar Troponin untuk diagnosis SKA, pemantauan terapi, dan penentuan prognosisnya.

## DAFTAR PUSTAKA

## 1.  Mendis  S, Thygesen K,  Kuulasmaa
K,  Giampaoli  S,  Mahonen  M, Blackett KN,  et  al.  "World  Health Organization definition ofmyocardial infarction:  2008-09  revision".  Int  J Epidemiol,2011; 40(1): 139-1 46.
2.  Kleinschmidt  KC.  "Epidemiology
and patophysiology of acute coronary syndrome".  Adv  Stud  Med,2006; 6(6B):S477-S482.
3. Dharma  S,  Juzar  DA,  Firdaus  I, Soerianata  S,  Wardeh  AJ,  Jukema JW.  "Acute  myocardial  infarction system  of  care  in  the  third  world".
Neth Heart J, 20 12;20:254-259.
4.  Overbaugh KJ. "Acute coronary syndrome". AJN2009; 109(5):42-52.
5. Ditjen  Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
"Pharmaceutical  care  untuk  pasien penyakit  jantung  koroner:  fokus sindrom  koroner  akut".  Available online  at  http://www.binfar.depkes. go.id/bmsimages/l36 135 15 16.pdf, 2006.
6. Ferroni  P,  Riondio  S,  Vazzana  N, Santoro  N,  Guadagni  F,  Davi G.
"Biomarkers  of  platelet  activation in  acute  coronary syndrome".
Thrombosis  and  Haemostasis,20 12;
108(6):1109-1123. 7. Anand SX, Viles-Gonzales JF, Badimon JJ, Cavusoglu E, Marmw JD. "Membrane-
associated  CD40L  and  sCD40L  in atherothrombotic  disease".  Thromb
Haemost,2003;90:377-384.
8. Antoniades  C,  Bakogiannis  C,
Tousoulis  D,  Antonopoulos  AS,
Stefanadis  C.  "The  CD40lCD40 ligand system: linking inflammation with atherothrombosis".  JACC2009; 54(8):669-677.
9. Gururajan  P,  Gurumurthy P, Nayar P,  Babu  S,  Sarasbharati A,  Victor D,  Cherian ISM.  "Increased  serum concentrations  of  soluble  CD40 ligand  as  a  prognostic  marker in  patiens  with  acute  coronary syndrome". Indian Journal of Clinical Biochemistry2009; 24(3):229-233.
10. Lemeshow S,  Hosmer Jr.  DW,  Klar
J, Lwanga  SK. Adequacy of sample in  health  study.A practical  Manual, World  Health  Organisation  199 1 : 1-
3.
11. Hamm CW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute  coronary  syndromes: pathophysiology, diagnosis, and risk stratification. In: Camm AJ, Luscher TF,  Sermys P. The ESC textbook of cardiovascular  medicine.  Blackwell Publishing,  Oxford  London, UK, Wiley, 2006; pp 333-366..
12. Undas A, Wiek I, Stepien E, Zmudka K,  Tracz  W.  "Hyperglicemia  is associated with thrombin formation, platelet  activation,  and  fibrin  clot
resistance  to  lysis  in  patients  with acute coronary syndrome".  Diabetes Care,2008; 3 1 : 1590- 1595.
I
13. Tousoulis D, Androulakis, Nikolaos
P,  Briasoulis A, siasos G, Antoniades
C,  et al.  "From  atherosclerosis to acute  coronary  syndromes: the  role of  soluble  CD40  ligand".  Trends Cardiovasc Med, 20 10;20: 153- 164.
14. de Lemos JA, Zirlik A, Schonbeck U,
Varo  N,  Murphy  SA, Khera A,  dkk.
"Associations between soluble CD40 ligand,  atherosclerosis  risk  factors, and subclinical atherosclerosis:
results  from  the  Dallas  heart study".  Arterioscler  Thromb  Vasc
I Bio1,2005;25:2 192-2 196. I
I
15. Heeschen  C,  Dimmeler  S,  Hamm
CW,  van  den  Brand  MJ,  Boersma
E, Zeiher AM  et al. "Soluble  CD40 ligand in acute coronary syndrome".
N  Engl J Med2003;  348(12):  1104- 1111.
16. Antoniades C, Tousoulis D, Vasilidou
C, Stefanadi E, MarinouK, Stefanadis C.  "Genetic  polymorphisms  of platelet glycoprotein Ia  and the risk for premature myocardial infarction". JACC2006;47(10): 1959-1966.
17. Aukrust  P,  Muller  F,  Ueland T, Berget T,  Aaser  E,  Brunsvig  A
et al.  "Enhanced  level  of  soluble and membrane-bound CD40 ligand  in  patients  with  unstable angina:  posiible  reflection  of T lymphocyte and platelet involvement in  the  pathogenesis  of  acute coronary  syndrome".  Circulation, I I 1999; 100:6 14-620.
18. Kayrak M, Bacaksiz A,  Ulgen  MS, Vatankulu MA,  Zengin  K,  Ayhan SS, et al. "Plasma  concentrations of soluble CD40 ligand in smokers with acute  myocardial  infarction:  a  pilot study".  Heart Vessels,  201 1;26: 13 1- 137.
19. Varo  N,  Libby P,  Nuzzo R,  Italiano
J, Doria A,  Schonbeck U.  "Elevated release  of  sCD40Lfiom  platelets of  diabetic  patients  by  thrombin, glucose and advanced glycation end products".  Diabetes  Vasc  Dis  Res, 2005;2:8 1-87.
20. Alioglu E, Turk UO, Bicak F, Tengiz I, Atila D, Barisik V,  et al. "Vascular endothelial hctions, carotid intima- media  thickness, and  soluble CD40 ligand levels in dipper and non dipper essential hypertensive patients".  Clin Res Cardiol, 2008;97:457-462.
21. Nagesh  CM,  Roy  A.  "Role  of biomarkers  in  risk  stratification  of acute  coronary  syndrome".  Indian J
Med Res,2009;  123: 627-633.
22. Filozof C, Gomez-Garre D, Reinares L, Gonzalez-Rubio  ML, Munoz-Pacheo P,  Rueda  A,  et al. "Relationship between plasma levels of soluble CD40L and insulin sensitivity  and  insulin  secretion status  in  non-diabetic  dyslipidemic patients". Diabetes  research  and clinical practice,2008; 79:48-55.
23. Azar RR,  Kassab  R,  Zoghbi  A,
Aboujaoude  S,  El-Osta H, Ghorra P,  et al. "Effects  of  clopidogrel on soluble  CD40  ligand  and  on  high- sensitivity  C-reactive  protein  in
patients with  stable coronary  artery
28. Yan  JC,  Ma  GS,  Wu ZG,  Kong  XT,
disease". Am Heart J, 2006; 15 1 :52 1. zong RQ, Zhan  LZ.  "Increased  level el-521 .e4. of  CD40-CD40  ligand  system  in 24. Han  SH,  Koh KK, Quon  MJ, patients with essential hypertension".
Lee Y, Shin EK. "The  effects  of Clinica Chimica Acta2005;  355: 19 1- simvastatin, losartan, and  combined 196. therapy  on  soluble  CD40  ligand  in 29.  FusterV,FarkouhME."Acutecoronary hypercholesterolemic,  hypertensive syndrome  and  diabetes  mellitus". patients". Atherosclerosis,2OO7; Circulation2008; 11 8: 1607-1608. 190:205-211. 30. Blaha  V,  Andrys  C,  Smahelova A, 25. Varo N, de  Lemos  JA,  Libby P, Knizek  J,  Hyspler  R,  Solichova Morrow DA, Murphy SA, Nuzzo R, D,  et  al. "Effect  of  atorvastatin on et al. "Soluble CD40L risk prediction soluble CD 1 4, CD40 ligand, sE- and afier  acute  coronary  syndrome". sP-selectins and  MCP-1  in  patients Circulation,2003; 108: 1049-1052. with  type  2  diabetes  mellitus: 26. Yan  J, Wu Z, Huang Z, Li L, Zhong Relationship to cholesterol turnover".
R, Kong X. "Clinical  implications Pharmacological Research,2006; of  increased  expression  of  CD40L 54:42 1-428. in  patients  with  acute  coronary 31. Altman R. "Risk  factors in coronary syndromes". Chin Med J (Eng1)2002; atherosclerosis athero-inflammation: 225:491-3. the  meeting  point".  Thrombosis 27. Malarstig  A,  Lindahl  B,  Wallentin Journa1,2003;  1 : 1-1 1.
L,  Siegbahn  A.  "Soluble  CD40L levels  are  regulated  by  the  -3459 A>G  polymorphism  and  predict myocardial  infarction  and  the efficacy of  antithrombotic treatment in  non-ST  elevation acute  coronary syndrome".  Arterioscler  Thromb Vasc Bio1,2006,26: 1667-1 673.