## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENELITIAN
Perbandingan  Luaran  Penggunaan  Protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) dengan Perawatan Perioperatif Konvensional  pada  Pembedahan  Umum  di  RSUP  H.  Adam Malik Medan
Outcomes  Comparison  Between  Enhanced  Recovery  After  Surgery (ERAS)  Protocols  with  Conventional  Postoperative  Care  in  General Surgery at H. Adam Malik Hospital Medan
Moch. Iqbal Saputra  , Qadri Fauzi Tanjung, Tasrif Hamdi
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik, Medan
 Korespondensi: ibalsaputra@gmail.com

## ABSTRACT
Background: The Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol is a condition for faster recovery after surgery and anesthesia. All elements of ERAS separately have been shown to improve patient outcomes. In Indonesia, several educational centers have used ERAS as a protocol in perioperative management.
Objective: This  study  aims  to  assess  the  outcome  comparison  between  application  of ERAS protocol and conventional perioperative care in general surgery.
Methods: This is an analytic prospective study with case control methods. Conducted in H. Adam Malik General Hospital Medan from August to November 2022. Samples are patient  ages  between  18  to  65  years  old  who  undergoing  elective  digestive  and gynecology  surgery  under  general  anesthesia.  Intensive  care  unit  (ICU)-admitted patients  and  relaparotomy  patients  were  excluded  from  this  study.  Subjects  were randomly divided into 2 groups: research subjects in the ERAS group would receive the ERAS  protocol  treatment  in  the  perioperative  period,  while  the  conventional  group underwent perioperative preparation as usual. The outcomes assessed in this study were the  postoperative  pain  scale,  post  operative  nausea  and  vomiting  (PONV)  events, mobilization time, flatus time, and length of stay.
Results : This study consisted of 2 groups with a total sample size of 23 patients for each group. Based on the type of surgery, 29 (63%) samples underwent digestive surgery, and 17 (37%) samples underwent gynecology surgery. There was a significant difference in postoperative pain scale, with mean VAS score of 1.9 ± 0.7 (ERAS group) compared to 2.5 ± 0.8 (conventional group), p = 0.034. The output of mobilization time required for patients to be able to sit up in bed was 26.17 ± 4.05 hours in the ERAS group and 38.91 ± 16.53 hours in conventional group (p = 0.01). Furthermore, the length of stay shorter in ERAS Protocol group, 7.25 ± 2.2 days versus 10.5 ± 3.6 days in conventional group (p = 0.0001).

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Conclusion : Implementation of ERAS protocol provides better postoperative outcomes than conventional care in patients undergoing digestive and gynecology surgery.
Keywords : conventional care; digestive; ERAS; gynecology; length of stay; PONV; VAS score
ABSTRAK Latar Belakang: Protokol enhanced recovery after surgery (ERAS) merupakan kondisi pemulihan yang  lebih cepat setelah operasi dan  anestesi. Semua elemen ERAS  secara terpisah  telah  terbukti  meningkatkan  luaran  pasien.  Di  Indonesia,  beberapa  pusat pendidikan  telah  menggunakan  ERAS  sebagai  protokol  dalam  penatalaksanaan perioperatif.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  perbandingan  luaran  antara  penerapan protokol ERAS dengan perawatan perioperatif konvensional pada pembedahan umum. Metode: Penelitian  prospektif  analitik  dengan  metode case  control ini  dilakukan  di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik Medan pada bulan Agustus sampai November 2022. Sampel adalah pasien berusia antara 18 sampai 65 tahun yang menjalani operasi  elektif  digestif  dan  ginekologi  dengan  anestesi  umum.  Pasien  yang  dirawat  di intensive  care  unit (ICU)  dan  pasien  relaparotomi  dieksklusi  dari  penelitian.  Subjek secara acak dibagi menjadi 2 kelompok: subjek pada kelompok ERAS akan menerima perlakuan protokol ERAS pada periode perioperatif, sedangkan kelompok konvensional menjalani persiapan perioperatif seperti biasa. Luaran yang dinilai dalam penelitian ini adalah skala nyeri pascaoperasi, kejadian post operative nausea and vomiting (PONV), waktu mobilisasi, waktu flatus, dan lama rawat.
Hasil: Penelitian ini terdiri dari 2 kelompok dengan jumlah sampel sebanyak 23 pasien pada masing-masing kelompok. Berdasarkan jenis operasi, 29 (63%) sampel menjalani operasi  pencernaan,  dan  17  (37%)  sampel  menjalani  operasi  ginekologi.  Terdapat perbedaan yang signifikan pada skala nyeri pascaoperasi, dengan rata-rata skor VAS 1,9 ± 0,7 (kelompok ERAS) dibandingkan dengan 2,5 ± 0,8 (kelompok konvensional), p = 0,034.  Luaran  waktu  mobilisasi  yang  dibutuhkan  pasien  untuk  dapat  duduk  di  tempat tidur  adalah  26,17  ±  4,05  jam  pada  kelompok  ERAS  dan  38,91  ±  16,53  jam  pada kelompok konvensional (p = 0,01). Selanjutnya, lama rawat lebih pendek pada kelompok protokol  ERAS,  7,25  ±  2,2  hari  dibandingkan  10,5  ±  3,6  hari  pada  kelompok konvensional (p = 0,0001).
Kesimpulan: Implementasi protokol ERAS memberikan hasil pascaoperasi yang lebih baik daripada perawatan konvensional pada pasien yang menjalani operasi pencernaan dan ginekologi.
Kata Kunci : digestif; ERAS; ginekologi; lama rawat; perawatan konvensional; PONV; VAS

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## PENDAHULUAN
Pembedahan merupakan prosedur medis yang paling sering dilakukan di seluruh dunia.  Pembedahan  mayor  sering menimbulkan  komplikasi  pascaoperasi yang dapat memperburuk kondisi pasien dan  meningkatkan  angka  mortalitas, serta menambah beban biaya dan tenaga dari  klinisi  dan  pasien. 1 Protokol enhanced  recovery  after  surgery (ERAS) adalah suatu kondisi pemulihan lebih cepat setelah operasi pembedahan dan  anestesi. 2 Protokol  ini  bertujuan mengurangi  stress  respons  akibat pembedahan,  optimalisasi  pemulihan, dan  mengurangi  lama  rawat  di  rumah sakit. 3 Pasien yang mengalami komplikasi  pascaoperasi  mengalami peningkatan  risiko  morbiditas  dan mortalitas  jangka  pendek  dan  jangka panjang.    Sebuah  penelitian  oleh Teeuwen  dkk,  menunjukkan  bahwa ERAS menurunkan morbiditas dan lama rawat  pada  pasien  yang  menjalani pembedahan kolorektal bila dibandingkan dengan perawatan konvensional. 4 Penelitian  lain  oleh Wifanto  dkk,  bahwa  dalam  penerapan protokol  ERAS  pada  pasien  yang menjalani  pembedahan  kolorektal  di Rumah  Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  dr. Cipto Mangunkusumo, didapatkan lama rawat yang lebih singkat. 5
Penelitian  bertujuan  untuk  menilai perbandingan  luaran  antara  penerapan protokol  ERAS  dengan  perawatan perioperatif konvensional
pada pembedahan umum.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik prospektif, dengan metode studi kohort  yang  dilaksanakan  di  Instalasi Bedah Pusat (IBP) Rumah Sakit Umum Pusat  (RSUP)  H.  Adam  Malik  Medan. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus hingga  November  2022  pada  pasien
yang akan menjalani pembedahan elektif digestif  dan  ginekologi  dengan  general anestesi.  Sampel  merupakan  pasien berusia 18-65 tahun dengan penilaian PS ASA  1-3.  Pasien  rawatan  ICU  dan relaparotomi dieksklusikan dari penelitian.  Dilakukan  randomisasi  lalu dibagi  menjadi  2  kelompok,  yaitu kelompok  yang  menerima  perlakuan (kelompok) ERAS dan kontrol (perawatan perioperatif konvensional).
Subjek penelitian pada kelompok ERAS akan  menerima  perlakuan  protokol ERAS  pada  periode  perioperatif, sedangkan  kelompok  konvensional dilakukan  persiapan  perioperatif  seperti biasa.
Pada periode praoperasi, kelompok perlakuan dipersiapkan puasa makanan  solid  6  jam,  dengan  tetap diperbolehkan minum air putih hingga 2 jam  sebelum  pembedahan.  Pada  2  jam sebelum  pembedahan,  subjek  diberikan cairan  glukosa  50  gr  dalam  100  cc  air.
Sementara, pada kelompok konvensional  subjek  dipuasakan  makan solid  dan  minum  6-8  jam  sebelum pembedahan.  Pasien  pada  kedua kelompok diberikan antibiotik profilaksis  2 cefazolin gr  saat  30  menit sebelum  pembedahan.  Pada  periode intraoperatif,  Pada  kelompok  ERAS dilakukan  pemasangan  kateter  epidural pada  vertebra  lumbal  2-3  dengan pemberian  analgetik  lokal  ropivacaine 0,75%.  Luaran  yang  dinilai  pada penelitian  ini  adalah  lama  rawat,  skala nyeri  pascaoperasi,  kejadian  PONV, waktu mobilisasi, waktu flatus.

## HASIL
Penelitian  ini  terdiri  dari  2  kelompok, dengan  jumlah  sampel  sebanyak  23 pasien  untuk  masing-masing  kelompok (Tabel  1).  Jumlah  sampel  perempuan lebih  dominan  dengan  31  sampel (67,4%).  Berdasarkan  jenis  operasi, terdapat  29  (63%)  sampel  yang

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
menjalani operasi digestif dan 17 sampel (37%) yang menjalani operasi ginekologi (Tabel 1).
Skala  nyeri  pascaoperasi  yang  dinilai menggunakan VAS memiliki perbedaan antara kedua kelompok. Pada kelompok
ERAS didapatkan rerata VAS yaitu 1,9 ± 0,7  berbanding  dengan  2,5  ±  0,8  pada kelompok perawatan konvensional (p=0,034). Dari Tabel 2 diketahui luaran waktu mobilisasi yang diperlukan pasien untuk bisa duduk di tempat tidur adalah 26,17 ± 4,05 jam pada kelompok ERAS dan  38,91  ±  16,53  jam  pada  kelompok perawatan konvensional (p=0,01). Luaran  terakhir  yang  dinilai  dalam penelitian  ini  adalah  lama  rawat  pasien yang  menjalani  pembedahan.  Pada penelitian  ini  didapatkan  lama  rawat yang lebih singkat pada kelompok yang mendapatkan perlakuan protokol ERAS, yaitu  7,25  ±  2,2  hari  dibandingkan dengan  10,5  ±  3,6  hari  pada  kelompok perawatan konvensional, dengan p=0,0001 (Tabel 2). Tabel 1. Tabel karakteristik Variabel Total (n=46) Kontrol (n=23) Perlakuan (n=23) Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 15 (32,6) 7 (30,4) 8 (34,8) Perempuan 31 (67,4) 16 (69,6) 15 (65,2) Usia, Rerata  SD 46,3  8,2 44,3   Jenis Operasi, n (%) Digestif 29 (63) 15 (65,2) 14 (60,9) Kolorektal 14 Common Bile duct 8 Gastrectomy 4 Tumor intraabdomen 3 Ginekologi 17 (37) 8 (34,8) 9 (39,1) Laparotomy surgical staging 13 Total Abdominal Histerectomy 4 PS ASA, n (%) 1 8 (17,4) 5 (21,7) 3 (13) 2 26 (56,5) 14 (60,9) 12 (52,2) 3 12 (26,1) 4 (17,4) 8 (34,8)

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Tabel 2. Perbandingan luaran ERAS dan konvensional Perlakuan 95%CI P value* kontrol Perlakuan PONV 0,8   0,2   -4,59 (-0,82 s/d -0,31) 0,001 VAS 2,5   1,9   -2,26 (-1,08 s/d -0,04) 0,034 Waktu flatus (jam) 27,36  12,99  18,72   -2,29 (-14,97 s/d -2,29) 0,10 Waktu Mobilisasi (jam) Sitting in bedside 38,91   26,17   -3,71 (-19,85 s/d -5,62) 0,01 Length of Stay (hari) 10,5   7,25   -4,25 (-118,24 s/d -40,8) 0.0001

## PEMBAHASAN
Implementasi  ERAS  membutuhkan koordinasi  oleh  beberapa  multidisiplin yang  mencakup  keseluruhan  perawatan mulai  dari  konseling  preoperasi  hingga kembali  ke  fungsi  normal. 6 Pada pembedahan elektif terjadi respons stress akibat  trauma  pembedahan  yang  akan mengakibatkan pelepasan hormon stress dan sitokin inflamasi. Hal ini menginduksi  produksi  glukosa  melalui glukoneogenesis  dan  glikogenolisis sehingga menyebabkan resistensi insulin yang  ditandai  dengan  hiperglikemia. Resistensi  insulin  bukan  hanya  terjadi pada  individu  dengan  diabetes  tetapi juga pada individu normal. 7
Pada  pasien  yang  dilakukan  penerapan protokol  ERAS  dilakukan  pemberian karbohidrat  oral  dan  puasa  minimal.
Pemberian karbohidrat praoperasi bertujuan  memaksimalkan  cadangan glikogen  tubuh  sebagai  sumber  energi serta  mengurangi  resistensi  insulin. Beberapa  studi  menunjukkan  bahwa pemberian  karbohidrat  praoperasi  tidak mempengaruhi  residu  lambung  dan mengurangi  ketidaknyamanan  pasien, berdasarkan  ulasan  Cochrane  terbaru didapatkan bahwa pemberian karbohidrat  praoperasi  berhubungan
dengan  penurunan  resistensi  insulin, fungsi pencernaan pulih lebih cepat, dan mengurangi lama rawat tanpa meningkatkan kejadian komplikasi. 8,9
Pada  penelitian  ini  didapatkan  skala nyeri  pascaoperasi  yang  lebih  rendah pada  kelompok  yang  mendapatkan perlakuan protokol ERAS, hal ini dapat disebabkan  oleh  penggunaan  analgesia multimodal  yang  mengkombinasikan epidural analgesia dengan golongan non- steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) atau  parasetamol  yang memiliki  efek  kerja  yang  berbeda. Dunkman dkk, pada penelitiannya yang menilai efek ERAS pada pasien radikal sistektomi medapatkan nyeri pascaoperasi  yang  lebih  rendah  (skor VAS  3,91  3,13  vs  5,16  3,23)  dan kebutuhan  opioid  intravena  yang  lebih sedikit  pada  hari  pertama  pascaoperasi (POD) dibandingkan kelompok kontrol. 10
Mobilisasi  dini  pascaoperasi  abdomen dianggap  sebagai  komponen  penting pada  perawatan  perioperatif  untuk mempercepat  pemulihan.  Istirahat  yang panjang berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi pulmonal, penurunan  kekukatan  otot,  terjadinya

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
tromboemboli, dan resistensi insulin. 11,12
Selain itu, waktu ileus pascaoperasi yang memanjang  juga  menjadi  faktor  utama terhadap ketidaknyamanan pasien, rawatan yang memanjang, dan
peningkatan  biaya.  Elemen  penting dalam protokol ini adalah: (1) membatasi penggunaan  opioid  dengan  teknik multimodal  analgesia,  (2)  pembedahan minimal  invasif,  (3)  pelepasan  selang nasogastrik, dan (4)
menjaga keseimbangan  cairan. 13 Pembedahan minimal  invasif  dalam  penelitian  ini adalah  prosedur  laparoskopi.  Menjaga keseimbangan  cairan  dalam  penelitian ini  adalah  dengan  cara  puasa  minimal, pemberian  cairan  karbohidrat  pra- operasi  dan  diet  awal  pascaoperasi. Beberapa studi randomized control trial (RCT)  mencoba  mengevaluasi  efikasi penggunaan  permen  karet  dalam mengurangi waktu ileus, namun buktinya masih terbatas dan kualitasnya kurang baik. 14
Lama  rawat  merupakan  komponen penilaian  penting  dalam  penerapan ERAS.  Waktu  rawatan  yang  singkat menggambarkan  pemulihan  yang  lebih cepat  dan  waktu  pulang  yang  lebih dini. 15 Selain  itu,  Teeuwen  dkk,  dalam penelitiannya  mengenai  perbandingan ERAS  dan  perawatan  pascaoperasi konvensional  pada  pasien  pembedahan kolorektal  juga  mendapati  hasil  yang serupa, kelompok ERAS dengan median lama  rawat  6  (3-50)  berbanding  9  (3- 138) hari, dengan angka mortalitas yang lebih rendah. 3
Pada  penelitian  ini,  terdapat  beberapa keterbatasan. Pertama, terdapat beberapa luaran  yang  tidak  diukur  selama penelitian,  seperti  jumlah  kebutuhan opioid  yang  digunakan  pada  kedua kelompok, waktu yang dibutuhkan untuk pelepasan kateter urine, serta komplikasi yang  timbul  selama  perawatan  yang
dapat mempengaruhi lama rawat pasien. Kedua,  penelitian  ini  merupakan  studi kohort, sehingga tidak dilakukan follow- up untuk  menilai  angka  kejadian  re- admisi dan mortalitas pada pasien yang mengikuti  penelitian.  Ketiga,  epidural analgesia  yang  dilakukan  adalah epidural  lumbalis, dimana obat anestesi lokal  yang  digunakan  volume-nya  akan lebih  banyak,  sehingga  mempengaruhi fungsi motorik pasien dan menjadi bias pada  saat  melakukan  penilaian  waktu mobilisasi.

## KESIMPULAN
Penerapan  protokol  ERAS  memberikan luaran  pascaoperasi  yang  lebih  baik dibandingkan  perawatan  konvensional pada pasien yang menjalani pembedahan digestif  dan  ginekologi.  Dimana  pasien memerlukan  waktu  pemulihan  dan perawatan yang lebih singkat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Scott,  MJ.  Baldini,G.  K.  C.  H.
Fearon,  A.  Feldheiser,  L.  S.
Feldman, T. J. Gan, O. Ljungqvist. Enhanced  Recovery  After  Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015;59:1212–1231. DOI: https://doi.org/10.1111/aas.12601 2. Ban,  Kristen  A.;  Berian,  Julia  R.; Ko, Clifford Y. Does implementation of enhanced recovery  after  surgery  (ERAS) protocols  in  colorectal  surgery improve patient outcomes?. Clinics in  colon  and  rectal  surgery,  2019, 32.02: 109-113. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038- 1676475

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
3. Solmaz,  Filiz  Alkaya;  Kirdemir, Pakize.  Enhanced  recovery  after surgery  (ERAS)  and  anesthesia. Acta Medica Alanya, 2020, 4.1: 95- 101. DOI: https://doi.org/10.30565/medalanya .587027 4. Teeuwen, P. Bleichrodt, R. Strik, C. et  al.  Enhanced  recovery  after surgery (ERAS) versus conventional  postoperative  care  in colorectal  surgery.  J  Gastrointest Surg. 2010;14:88-95. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605- 009-1037-x
5. Jeo  WS,  Mazni  Y,  Suryadi  AS.
Evaluation of the Implementation of ERAS Protocol in colorectal surgery at dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta. The New Ropanasuri  Journal  of  Surgery. 2020;5(1):16-19. DOI: https://doi.org/10.7454/nrjs.v5i1.10 73 6. Gustafsson  UO,  Scott  MJ,  Hubner M,  Nygren  J,  Demartines  N,  et  al.
Guidelines for perioperative care in elective  colonic  surgery:  Enhanced Recovery  After  Surgery  (ERAS) Society  recommendations.  World  J Surg. 2019:43:659–695. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268- 018-4844-y 7. Gillis  C,  Carli  F.  Promoting perioperative metabolic and nutritional  care.  Anesthesiology. 2015;123:1455-1472. DOI: https://doi.org/10.1097/aln.0000000 000000795 8. Son  KH,  Kim  SY,  Cho  YA,  et  al. Preoperative  oral  carbohydrate loading in pancreaticoduodenectomy. Clin Nutr Res. 2016;5(3):213-218. DOI: https://doi.org/10.7762/cnr.2016.5. 3.213 9. Smith MD, McCall J, Plank L, et al. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery.  Cochrane  Database  Syst
Rev.  2014  CD009161.  DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.c
d009161 10. Dunkman J, Manning M, Whittle J, et  al.  Impact  of  an  enhanced recovery pathway on length of stay and complications in elective radical cystectomy:  a  before  and  after cohort study. Perioperative medicine. 2019;8:9. DOI: https://doi.org/10.1186/s13741- 019-0120-4 11. Brower  RG.  Consequences  of  bed rest. Crit Care Med.2009; 37:S422– S428. DOI: https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e 3181b6e30a 12. Lipshutz,  Angela  KM,  et  al. Perioperative  glycemic  control:  an evidence-based review. The Journal of  the  American  Society  of Anesthesiologists,  2009,  110.2: 408-421. DOI: https://doi.org/10.1097/aln.0b013e3 181948a80 13. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Guidelines for perioperative care  in  elective  colonic  surgery: Enhanced  Recovery  After  Surgery (ERAS®) Society recommendations.  World  J  Surg. 2013; 37:259–284. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268- 012-1772-0 14. Short  V,  Herbert  G,  Perry  R  et  al. Chewing  gum  for  postoperative recovery of gastrointestinal function.  Cochrane  Database  Syst Rev.2015. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.c d006506.pub3

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
15. Meng X, Chen K, Yang C, Li H and Wang X. The Clinical Efficacy and Safety of Enhanced Recovery After
Surgery  for  Cesarean  Section:  A Systematic  Review  and  Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials  and  Observational  Studies. Front.  Med.  2021;  8:694385.  DOI: https://doi.org/10.3389/fmed.2021. 694385