## PENGARUH RASIONALITAS TERAPI KOMBINASI ORAL DENGAN INSULIN TERHADAP KONTROL GLUKOSA DARAH PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RUMAH SAKIT MITRA BANGSA PATI
Heni Setyoningsih 1* , Oktarina Puspitasari 2 , Annis Rahmawaty 3 1-3 Institut Teknologi Kesehatan Cendekia Utama Kudus Email: heni_setyoningsih@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Diabetes melitus adalah refleksi gizi, psikis, dan fungsi endokrin dengan kadar glukosa darah yang lebih tinggi dari batas nilai normalnya, hal ini terjadi ketika sel beta pankreas menghasilkan insulin atau  mengalami  defisiensi  insulin.  Prevalensi  berkisar  150  juta  jiwa  di  Indonesia  dan berada  pada urutan ke -4 dunia sehingga diperkirakan akan terus meningkat di tahun 2025. Diabetes melitus dapat menyebabkan  komplikasi  yang  membahayakan  jiwa  seperti  gangguan  fisik, psikologis  dan  sosial. Komplikasi akibat diabetes melitus dapat diminimalisir dengan pengendalian kadar glukosa darah. Terapi  farmakologi  pada  diabetes  melitus  tipe  2  adalah  pemberian  kombinasi  oral  dan  insulin. Tingginya  angka  kejadian  serta  resiko  komplikasi  diabetes  melitus  maka  sangat  diperlukan pengobatan  yang  rasional.  Tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  mengetahui  rasionalitas  penggunaan terapi  kombinasi  oral  dengan  insulin  serta  pengaruhnya  terhadap  kadar  glukosa  darah  di  instalasi rawat jalan RS Mitra Bangsa Pati. Jenis penelitian ini menggunakan deskriptif observasional secara prospektif  dengan  metode  pengambilan  sampel  total  sampling  dan  pengambilan  data  secara purposive sampling. Responden yang terlibat sebanyak 30 pasien yang sesuai kriteria inklusi. Data dianalisis  dengan  memakai  uji  regresi  linier  untuk  mengetahui  pengaruh  rasionalitas  penggunaan terapi  kombinasi  oral  dan  insulin  terhadap kadar  glukosa  darah  pasien.  Teknik  pengumpulan  data menggunakan rekam medik pasien sebelum dan sesudah kontrol ke rumah sakit. Berdasarkan hasil penelitian rasionalitas penggunaan terapi kombinasi oral dengan insulin didapatkan 12 pasien (40%) menerima pengobatan secara rasional terdiri dari 56,7% tepat indikasi, 80% tepat pasien, 56,7% tepat dosis, 56,7% tepat obat. Hasil uji statistik dari rasionalitas terhadap kadar gula darah didapatkan nilai Sig.  0,003  (Sig.<  0,05)  maka  menunjukkan  adanya  pengaruh  yang  signifikan  antara  rasionalitas penggunaan obat terhadap kadar glukosa darah pada pasien diabetes melitus tipe 2 di instalasi rawat jalan RS Mitra Bangsa Pati.
Kata Kunci : Diabetes Melitus tipe 2, Kadar Glukosa Darah, Rasionalitas

## ABSTRACT
Diabetes  mellitus  is  a  refection  of  nutrition,  emoticon,  and  endocrine  function  with  high  blood glucose levels that exceed normal limits, this occurs when pancreatic beta cells produce insulin or
Cendekia Journal of Pharmacy
ITEKES Cendekia Utama Kudus
P-ISSN 2559 – 2163           E-ISSN 2599 – 2155
Vol. 7, No. 1, Mei 2023 http://cjp.jurnal.stikescendekiautamakudus.ac.id
experience insulin deficiency. The prevalence around 150 million people in Indonesia, rangking 4 th in the world, so it is expected to increase in 2025. DM can cause life-threatening complications such as  physical,  psychological  and  social  disorders.  Complications  due  to  diabtetes  melitus  can  be minimized by controlling blood glucose levels. Pharmalogical therapy that is often used in type 2 diabetes  melitus  is  the  use  of  oral  combination  with  insulin.  The  high  incidence  and  risk  of complicationsof  diabetes  melitus  require  rational  treatment.  This  study  aims  to  determine  the rationality of type 2 diabetes melitus patients in terms patients in terms of the use of oral combination therapy with insulin and its effect on blood sugar levels in the outpatient installation of Mitra Bangsa Hospitas Pati. This type of research is descriptive observasional prospectively, with a total sampling method that takes data purposively. Respondents involved were 30 patients who met the inclusion criteria.  Data  were  analyzed  using  a  linear  regression  test  due  to  determine  the  effect  of  the independent variables on the dependent variable. Data collection techniques used patient medical records before and after control to the hospital. Based on results of a rationality study using oral combination therapy with insulin, 12 patients (40%) received rational treatment consisting 0f 56,7% right indication, 80% right patient, 56,7% right dose, 56,7% right drug. The statistical test results of rationality  for  blood  sugar  levels  obtained  the  value  of  sign.0,003  (Sig.<0,05)  so  there  is  a significants influence between the rationality of drug use on blood sugar levels  in type 2 diabetes melitus patients at the outpatients installation at Mitra Bangsa Hospital Pati.
Keywords: Diabetes Melitus Type 2, Blood Sugar Levels, Rationality

## LATAR BELAKANG
Diabetes  melitus  adalah  refleksi  gizi,  psikis,  dan  fungsi  endokrin  dengan  kadar glukosa  darah  yang  lebih  tinggi  dari  batas  nilai  normalnya,  hal  ini  terjadi  ketika  sel  beta pankreas menghasilkan insulin atau mengalami defisiensi insulin (Widyastuti  & Suarsana, 2011). Insulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh pankreas untuk mengangkut glukosa melalui aliran darah kedalam sel-sel tubuh sebagai energi, apabila kurangnya memproduksi insulin dalam pankreas maka dapat menyebabkan hiperglikemia (IDF, 2015).
DM  juga  dapat  menimbulkan  komplikasi  yang  membahayakan  jiwa  (Hongdiyanto, Yamlean, & Supriati, 2014). Seperti mengganggu fisik serta kehidupan psikologis dan sosial (Watimena & Pawesti, 2019). Komplikasi yang terjadi akibat  DM ini dapat diminimalisir dengan pemberian terapi yang tepat serta mengendalikan kadar glukosa darah (Anggraini & Puspasari, 2019). Pada tahun 2000 terjadi pravelensi berkisar 150 juta  jiwa dan di Indonesia menduduki  peringkat  keempat  didunia  sehingga  diperkirakan  penderita  DM  akan  terus meningkat ditahun 2025. Tingginya angka kejadian tersebut maka diperlukan penanganan secara  tepat  sehingga  terapi  DM  harus  dilakukan  secara  rasional  dengan  mengevaluasi penggunaan obat yang aman, efisien, dan tepat (Hongdiyanto, Yamlean, & Supriati, 2014). Penggunaan obat yang tepat bertujuan untuk mengontrol glukosa darah (kadar gula orang sehat) agar tidak terjadinya hipoglikemia atau kadar gula darah rendah (Rismayanthi, 2010).
Meningkatnya jumlah penderita DM terutama DM tipe 2 dikarenakan sejumlah faktor seperti faktor yang berisiko mampu diubah dan tidak mampu diubah. Dengan melihat kriteria parameter yang baik seperti glukosa darah  puasa 80 sampai <100 mg/dL, glukosa darah 2 jam  setelah  makan  80  sampai  144  mg/dL,  A1C  <6,5%,  kolesterol  total  <200  mg/dL, trigliserida <150 mg/dL, Indeks Mssa Tubuh (IMT)  18,5 sampai 22,9 kg/m2 dan tekanan darah <130/80 mmHg sehingga glukosa darah dapat dikendalikan dan dikontrol dengan baik (Anggraini & Puspasari, 2019).
Penggunaan  obat  yang  tidak  sesuai  atau  tidak  rasional  akan  memberikan  dampak buruk sehingga diperlukan penggunaan obat yang rasional dan belum menjamin diagnosis yang tepat dalam pemberian obat yang benar (Isnaini, 2012). Berdasarkan hasil penelitian Perwitasari & Sari pada tahun 2013 melakukan penelitian pada 2 tempat yaitu di RSU PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan  jumlah  penggunaan obat  yang  rasional  pada  pasien  DM  tipe  2  sebesar  45,45%  dan  pengobatan  yang  tidak rasional sebesar 54,55%. Hal tersebut memperlihatkan bahwa angka ketidakrasionalan lebih tinggi sehingga mengakibatkan kerugian pada pasien. Jumlah penggunaan obat DM tipe 2 yang rasional di RSUP Dr. Sardjito sebesar 72%, dan pengobatan tidak rasional sebesar 28%.
Berdasarkan  prevalensi  angka  kejadian  diabetes  melitus  dan  ketidakrasionalan penggunaan  obat  maka  perlu  dilakukan  penelitian  lebih  mendalam  dengan  mengetahui pengaruhnya terhadap kadar glukosa darah sebagai indikator perbaikan klinis pasien dengan diabetes melitus.

## METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  bersifat  observasional  (non  eksperimental)  yang  dilakukan  secara prospektif dan dianalisis secara deskriptif dan analitik, kemudian disajikan secara sistematik.
Penelitian  diperoleh  berdasarkan  data  rekam  medik  untuk  mengetahui  rasionalitas  pasien diabetes melitus tipe 2 di instalasi rawat jalan RS Mitra Bangsa Pati.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Mitra  Bangsa  Pati  di  Instalasi  Rawat  Jalan. Penelitian dilakukan pada bulan Mei 2020.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  dalam  penelitian  ini  merupakan  semua  pasien  rawat  jalan  di  RS  Mitra Bangsa Pati yang didiagnosis diabetes melitus tipe 2  dan  mendapatkan  terapi  kombinasi oral dengan insulin.
Sampel dalam penelitian ini merupakan pasien diabetes melitus tipe 2 di poli rawat jalan RS Mitra Bangsa Pati yang terpilih. Pengambilan data dengan metode total purposive sampling. Sampel yang diambil harus memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Kriteria inklusi penelitian ini antara lain:
1. Pasien  yang  terdiagnosis  DM  tipe  2  dengan  atau  tanpa penyakit komorbid
2. Pasien DM tipe 2 dengan terapi kombinasi oral insulin  minimal 1 bulan sebelumnya atau telah kontrol sebanyak minimal 1 kali
3. Pasien poli rawat jalan yang sukarela bersedia menjadi responden.

## Instrumen Penelitian
1. Data  rekam  medik  pasien poli rawat jalan dengan diagnosa  diabetes  melitus  tipe  2 untuk  melihat  nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, diagnosis, obat yang diperoleh.
2. Formulir  dalam  pengambilan  data  berkaitan  dengan  identitas  pasien,  diagnosa penyakit pasien serta pengobatan yang diperoleh.
3. Buku Acuan atau Literatur antara lain Assosiation Diabetes America, Guideline tahun 2014, Drug  Information  Handbook edisi  22,  Medscape,  2020  dan  Perkumpulan Endokrinologi  Indonesia tahun 2015

## Analisa Data
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan SPSS versi 16. Uji univariat  dipakai  untuk  mengetahui  persentase  karakteristuk  pasien  (usia,  jenis  kelamin, pekerjaan,,  Indeks  Massa Tubuh  (IMT)), penyakit  komorbid,  jumlah  dan  jenis  kombinasi obat serta rasionalitas penggunaan obat.
Uji  korelasi  dipakai  untuk  mengidentifikasi  pengaruh  atau  hubungan  antar  dua variabel  yaitu  antara  rasionalitas  penggunaan  obat  dengan  kadar  glukosa  darah  pasien diabetes  melitus  tipe  2.  Selanjutnya  diuji  menggunakan  uji  regresi  linier  ganda  untuk mengukur besarnya pengaruh dua atau lebih variabel tersebut.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Hasil penelitian diperoleh sebanyak 30 responden yang memenuhi kriteria inklusi. Karakteristik responden dijelaskan pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Responden Pasien Diabetes Melitus Tipe 2  di Poli Penyakit Rumah
Sakit Mitra Bangsa Pati Karakteristik Jumlah (N=30) Persentase (%) Jenis kelamin Pria 7 23,3% Wanita 23 76,7% Usia (tahun) 30-40 2 6,6% 41-50 9 30% 51-60 12 40% 61-70 6 20% ≥71 1 3,3% IMT Kurus (< 18,5) 0 0% Normal (18,5-22,9) 8 26,7% Gemuk (≥23) 22 73,3% Penyakit komorbid Tanpa penyakit komorbid 13 43,3% Dengan penyakit komorbid Hipertensi 11 36,7% Jantung 4 13,3% Hipertensi & Jantung Pekerjaan Pekerjaan ringan (PNS,IRT, dan Pegawai swasta) Pekerjaan Berat (Petani, pekerja pabrik, wiraswasta) 2 17 13 6,7% 56,7% 43,3%

## Sumber: Data Primer, 2020
Karakteristik responden (pasien) wanita lebih banyak dibandingkan pasien pria yaitu sebanyak 23 (76,7%), sedangkan pasien pria sebanyak 7 pasien (23,3%). Hal ini dikarenakan wanita mempunyai IMT yang lebih tinggi sehingga berisiko mengalami penyakit diabetes melitus  tipe  2.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Isnaini  tahun  2012  di  RSUD Moewardi yang menyebutkan angka kejadian  diabetes melitus tipe 2 pada wanita sebesar 68%. Penelitian lain Falufie et al. tahun 2015 menunjukkan dari total 68 pasien DM tipe 2 wanita paling banyak sebesar 53 pasien (78%).
Irawan  tahun  2010  memaparkan  wanita  lebih  berisiko  mengalami  diabetes melitus tipe 2 dikarenakan wanita memilik body mass index yang lebih besar, memiliki premenstrual syndrome pasca  menopause  yang  membuat  distribusi  lemak  tubuh  menjadi  lebih  mudah terakumulasi  akibat  proses  hormonal  pada  wanita,  sehingga  wanita  lebih  berisiko  tinggi mengalami diabetes melitus tipe 2.
Pasien dengan diabetes melitus di poli rawat jalan Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati pada bulan mei 2020 dengan rentang usia diatas 30 tahun. Rentang   usia  responden  yang paling  tinggi  pada  kelompok  usia  51-60  tahun sebesar 36,7%. Pada usia 51 keatas pasien lebih sering  mengabaikan indeks massa tubuh sehingga lebih berisiko menderita penyakit diabetes  melitus.  Hasil  yang  sama  diperoleh  Mutmainah  (2013)  usia  50-59  tahun  paling tinggi menderita diabetes.
Menurut American  Diabetes  Association tahun  2014  menjelaskan  bahwa  pasien dengan rentang usia ≥ 45 tahun lebih beresiko mengalami diabetes melitus.   Seseorang yang mempunyai usia lebih dari 45 tahun dalam pangaturan diet glukosa yang kurang akan terjadi pengecilan  sel  β pankreas.  Sisa  sel  β  pankreas  masih  bekerja  tetapi  kemampuan  dalam mensekresi insulin berkurang. Pada usia 45 tahun ke atas menunjukkan probabilitas yang paling  tinggi  terhadap  insiden  diabetes  melitus.  Pada  usia  45  tahun  keatas  pasien  lebih mengabaikan  indeks  masa  tubuh  sehingga  lebih  berisiko  menderita  penyakit  diabetes melitus.
Karakteristik pasien DM berdasarkan indeks massa tubuh pasien terbagi menjadi 3 yaitu kelompok kurus, kelompok normal sebanyak 8 pasien dengan persentase 26,7% dan kelompok gemuk atau obesitas sebanyak 22 pasien dengan nilai persentase 73,3% . Menurut Perkeni tahun 2015 kalkulasi berat badan yang ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) dihitung  menggunakan  rumus  IMT=BB(kg)/TB  (m 2 ).    IMT  diklasifikasikan  yaitu  berat badan   kurang  dari  18,5  berat  badan  normal  18,5-22,9  dan  berat  badan  lebih  23,0.  Berat badan  lebih  dengan  resiko  obesitas  jika  nilai  IMT  23,0-24,9  sedangkan  untuk  kategori obesitas jika  nilai IMT lebih dari 25,0. Dari hasil perhitungan nila indeks massa tubuh rata- rata pasien memiliki indek massa tubuh > 23,0 yaitu sebanyak 22 responden artinya 73,3% pasien Diabetes Melitus tipe 2 di poli rawat jalan Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati tahun  2020 mengalami obesitas. Hal ini dikarenakan pasien yang mengalami  diabetes terbanyak pada kriteria wanita yang memiliki IMT obesitas kategori gemuk.
Menurut Irawan tahun 2010 secara biologis kegemukan (obesitas) merupakan faktor risiko  kuat.  Mekanisme  terjadinya  diabetes  melitus   dikarenakan pankreas melakukan kerja yang lebih keras untuk mengatur  kadar gula darah  tinggi  kembali normal yang diakibatkan dari makanan yang dikonsumsi berlebih sehingga sel β  pankreas sudah tidak mampu lagi memproduksi  insulin  dalam  jumlah  yang  cukup  untuk  menyamakan  masuknya  kalori berlebih.
Karakteristik pasien dengan penyakit penyerta dari hasil yang diperoleh  didapatkan pasien  di  instalasi  rawat  jalan  RS  Mitra  Bangsa  diperoleh  pasien  (43,3%)  tidak mempunyai  penyakit  komorbid.  Penyakit  komorbid  paling  besar  diderita  pasien  adalah hipertensi  11  pasien  (36,7%).  Kerusakan  sel endotel  yang  diakibatkan  dari  hiperglikemi menimbulkan  inflamasi  dan  reaksi imun  akibatnya  terjadi  pengendapan  trombosit  dan terjadi  arterosklerosis  pada  pembuluh  darah  yang  dalam  jangka  panjang  memicu peningkatan tekanan darah. Pada penelitian Fadilah tahun 2016 menyatakan sebanyak 54% penderita DM tipe 2 merupakan wanita dengan komorbid hipertensi. Penebalan pembuluh darah  arteri  merupakan  penyebab  dari  pengaruh  hipertensi  terhadap  kejadian  DM  tipe  2 dimana terjadi penyempitan pembuluh darah, hal ini menyebabkan proses pendistribusian glukosa pada pembuluh  darah menjadi terganggu (He et al., 2009).
Sebanyak 4 pasien (13,3%) dengan penyakit penyerta jantung. Hal ini juga berkaitan dengan  faktor  risiko  dari  obesitas. The  Global  Burden  of  Metabolik  Risk  Factors  For Chronic  Diseases  Collaboration  yang menggabungkan  sebanyak  97  penelitian  yang berlokasi tersebar diseluruh dunia menyebutkan Ketika seseorang mengalami obesitas maka sangat  berpengaruh  terhadap  kejadian  jantung  koroner  (Lu  Y et  al .,  2014).  Berdasarkan teorit  Ketika  seseorang  yang  mengalami  DM  tipe  2  maka  resiko  lebih  tinggi  memiliki komplikasi penyakit. Tetapi yang paling rentan adalah mereka yang mengalami DM dengan kadar glukosa darah tidak pada kondisi normal dan memiliki riwayat hipertensi (Yuliani,
Oenzil, & Iryani, 2014).
Karakteristik  berdasarkan  pekerjaan  responden  pada  penelitian  ini  terdapat  2 karakteristik  yaitu  responden  dengan  pekerjaan  ringan  &  pekerjaan  berat  dari  data  yang telah  diperoleh  menyatakan  bahwa  responden  dengan  pekerjaan  ringan  sebanyak  17 responden dengan persentase 56,7 %. Hal tersebut disebabkan karena hampir sebagian besar responden merupakan wanita sebagai pegawai swasta dan ibu rumah tangga yang berada dalam kelompok usia yang masih produktif. Selain  hal tersebut pekerjaan  juga dikaitkan dengan tingkat penghasilan dan kesejahteraan seseorang, sehingga ada kemungkinan pola makan  tidak terkontrol.  Seseorang  yang  tidak  bekerja  cenderung  mengabaikan  kesehatan karena  melakukan  kesibukan  pekerjaan  rumah  sehingga  melakukan  aktivitas  fisik  yang lebih banyak.
Penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian  Irawan  tahun  2010  bahwa  pasien dengan tingkat pekerjaan ringan 95% berisiko mengalami diabetes melitus dibandingkan dengan pasien  yang  mempunyai  pekerjaan  berat.  Jenis  pekerjaan dengan  aktifitas  fisik  rendah sehingga  sehingga  sangat  berisiko  terjadinya  penimbunan  lemah  dalam  tubuh  yang mengakibatkan munculnya diabetes melitus (Bosch, 2011).

## Karakteristik Penggunaan Obat
Penelitian  ini  mengelompokkan  jenis  obat  berdasarkan  golongan  obat  yang diberikan  pada  pasien  diabetes  melitus  di  RS  Mitra  Bangsa  Pati.  Pengobatan  DM  tipe  2 masih  memakai  antidiabetik  oral  bersama  insulin  sebagai  pilihan  utamanya.  Pemberian antidiabetik pada pasien DM tipe 2 di RS Mitra Bangsa Pati terlihat pada tabel 2.
Tabel 2. Karakteristik Penggunaan Obat Diabetes Melitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan
Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati Kombinasi Golongan Obat Jenis Obat Jumlah (30) Persentase (%) Insulin Insulin  Prandial  +  Aspart + 4 13,3% dengan 1 Biguandid Metformin obat oral 3,3% Insulin  Prandial  +  Aspart + 1 Tiazolidion Pioglitazone Total 5 16,7 2 insulin Insulin Basal + Glargine + dengan 1 Insulin Prandial +  Aspart + 3 10% obat oral Biguandid Metformin Insulin Basal + Glargine + Insulin Prandial +  Aspart + 1 3,3% Biguandi Metformi Insulin Basal + Insulin Prandial + Tiazolidion Glargine + Asart + Pioglitazone 1 3,3% Total 5 16,7%
Insulin Prandial + Sulfonilurea + Biguandid Asart + Glimepiride + Metformin Total 1 17 3,3% 56,7% Insulin basal + Biguandid + Glargine + Metformin + 1 3,3% Sulfonilurea + Tiazolidion Glimepiride + Pioglitazone Insulin dengan Insulin prandial + Sulfonilurea + Asart + Glimepiride + 1 3,3% 3 obat oral Biguandid + Tiazilidion Metformin + Pioglitazone Total 2 6,7% Insulin dengan 4 obat oral Sulfonilurea + Biguandid + Glimepiride + Metformin + 1 3,3% Acarbose + Tiazolidion + insulin Prandial Acarbose + Tiazolidion +
Asart
Sumber: Data Primer, 2020
Tabel 2 menunjukkan sebanyak 56,7% pasien dengan kombinasi insulin dengan 2 jenis  obat  oral.  Rata-rata  pasien  menggunakan  obat  golongan  biguanid  antara  lain metformin yang dikombinasi insulin ditambah dengan obat jenis lain. Menurut Sinaga tahun (2016) menjelaskan bahwa keuntungan dari pemberian metformin dapat mencegah naiknya berat badan yang seringkali didapatkan pada sejumlah pasien dengan terapi insulin. Selain itu pada pasien dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol ketika diberikan hipoglikemik oral maka pemberian insulin sebagai terappi DM tipe 2 cenderung lebih efektif.
Dari hasil tabel 2 dapat dilihat bahwa penggunaan obat insulin yang dikombinasi dengan  metformin  paling  banyak  hal  ini  dikarenakan  metformin  mampu  menaikkan kemampuan sensitivitas pada insulin agar insulin dapat memberikan efektivitas dengan baik (Madelina, Untari & Nansy, 2018). Penggunaan obat paling sering yaitu kombinasi 1 jenis insulin dengan 2 jenis antidiabetik oral. Kombinasi obat yang sering digunakan yaitu insulin basal yang dikombinasi dengan metformin dan tiazolidion. Kombinasi tiazolidion dengan metformin  lebih  efektif  dibandingkan  dengan  kombinasi  tiazolidion  dan  sulfonilurea utamanya pada pasien dengan obesitas. Efek yang tidak  baik pada kombinasi metformin dan sulfonilurea menggambarkan ketidakmampuan pelepasan insulin. Pemberian pioglitazone tidak efektif pada kondisi dan  pemberian insulin tidak boleh ditunda (IONI, 2008).

## Rasionalitas Penggunaan Obat kombinasi oral dan insulin
Rasionalitas  penggunaan  obat  diabetes  melitus  tipe  2  di  RS.  Mitra  Bangsa  Pati  di jelaskan pada tabel 3.
Tabel 3. Rasionalitas Penggunaan Obat pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati Rasionalitas Penggunaan Obat Jumlah Pasien (N=30) Persentase (%) Tepat Indikasi Tepat 17 56,7 Tidak Tepat 13 43,3 Tepat Pasien Tepat 24 80 Tidak Tepat 6 20 Tepat Dosis Tepat 17 56,7 Tidak Tepat 13 43,3 Tepat Obat Tepat 17 56,7 Tidak Tepat 13 43,3 Sumber: Data Primer, 2020
Pada tabel 3 menyebutkan bahwa pasien masuk dalam ketegori tepat indikasi pada pasien  DM  di instalasi  rawat  jalan  RS  Mitra  Bangsa Pati tahun 2020 sebanyak 17 pasien (56,7%). Sedangkan yang tidak memenuhi  kriteria  ketepatan  indikasi  sebanyak  13  pasien (43,3%).  Dari  13  pasien  yang  tidak  memenuhi  ketepatan  indikasi  disebabkan  hasil pengecekan  gula  darah  sewaktu  pasien  yaitu  <  200 mg/dL  maka  pasien  belum termasuk mengalami DM tipe 2. Penelitian ini hamper sama dengan penelitian Sinaga  tahun 2016 di RSU  Yarsi  Pontianak  menyebutkan  bahwa  pasien  yang  mendapatkan  tepat  indikasi sebanyak 28 pasien (87,5%) dan pasien  yang tidak masuk kategori tepat indikasi sebanyak 4 pasien (12,5%). Obat antidiabetes tidak memiliki indikasi untuk pasien dengan kadar gula darah  sewaktu <200 mg/dL  disebabkan kadar gula darah sewaktu pasien   tidak lebih  dari batas normal.
Ketepatan  indikasi  termasuk  pemberian  obat  yang  sesuai  dengan  diagnosa  dan gejala  yang  dialami  pasien  (Hongdiyanto,  Yamlean,  &Supriati,  2014).  Tepat  indikasi adalah  terapi  yang  diberikan  berdasarkan  pada indikasi  penyakit.  Gejala  DM  tipe 2  akut ditandai  dengan  mudah  lelah,  sering  minum,  nafsu  makan  bertambah  tetapi  justru  berat badan turun 5-10kg pada kurun waktu 2-4 minggu (Fatimah, 2015). Gejala lain yang dirasa adalah adanya kesemutan, panas atau perih pada kulit, kram, mengantuk dan penglihatan mulai menurun (Efmeralda, 2017).
Menurut perkeni tahun 2011 ketepatan indikasi pada pemberian obat DM tipe 2 yaitu tepat dalam pemberian obat antidiabetik yang ditegakkan berdasarkan diagnosa. Diagnosis DM dapat dilakukan dengan melalui 3 cara yaitu pertama dapat dilakukan  pemeriksaan gula darah  sewaktu  jika  >  200mg/dL  sudah  memadai  untuk  menentukan  diagnosis  diabetes melitus. Kedua dengan memeriksa kadar glukosa darah  puasa ≥ 126 mg/dL. Ketiga dengan dilakukan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), walaupun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih sensitive dan spesifik dibandingkan dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa tetapi pemeriksaan  ini  mempunyai  keterbatasan.  Tes  toleransi  glukosa  oral  banyak  kendala jika dilakukan  berulang-ulang  dan  dalam  praktek  sehari-hari  jarang  digunakan  karena  butuh persiapan tertentu.
Terlihat  pada  tabel  3  ketepatan  pasien  pada  pemberian  antidiabetik  oral  dengan insulin  pada  pasien  rawat  jalan  Rumah  Sakit  Mitra  Bangsa  Pati  tahun  2020  sebanyak  30 kasus terdapat 24 responden dengan persentase 80% tepat pasien. Sedangkan 6 responden dengan persentase 20%  termasuk tidak tepat pasien, dikarenakan terdapat pemberian  obat yang menyebabkan kontraindikasi pada penyakit komplikasi yang diderita oleh pasien yaitu pemberian metformin dan pioglitazone dengan penyakit komorbid jantung (Perkeni, 2015).
Hasil  penelitian  ini  obat  diabetik  oral  yang  sering  diberikan  metformin,  karena metformin  termasuk  obat  yang   direkomendasikan  sebagai first  line  theraphy pada  pasien DM tipe 2. Metformin sangat bermanfaat pada sistem kardiovaskular dan mempunyai resiko lebih  rendah  terhadap  hipoglikemia  kecuali  bila  pasien  kontraindikasi  dengan  pemberian metformin.
Terlihat pada tabel  3 pengobatan pasien DM tipe 2 di RS Mitra Bangsa Pati tahun 2020  dinyatakan  17  pasien  (56,7%) tepat  dosis  dan  13  pasien  (43,3%)  tidak  tepat  dosis. Penggunaan  dosis  lebih  khususnya  pada  obat  dengan  rentang  waktu  terapi  sedang  pada insulin akan sangat memberikan resiko munculnya efek samping dan sebaliknya jika dosis kurang  tidak  dapat  memberikan  efek  terapi  yang  diharapkan.  Identifikasi  ketepatan  dosis antidiabetik yang  diberikan pada pasien sesuai dengan standar Perkeni tahun 2015.
Hasil  yang  diperoleh  rata-rata  pasien  menggunakan  obat  metformin  dengan  dosis 500-850mg, untuk dosis pioglitazone hampir seluruhnya diberikan dosis 30mg. Dosis obat antidiabetik oral seluruh  pasien mendapat dosis yang tepat, sedangkan untuk pemberian dosis insulin  terdapat 13 pasien tidak menerima terapi. Pada pasien no 2 terdapat ketidak tepatan pada penggunaan insulin. Dosis yang diberikan untuk insulin golongan glargine  10 U sehari, sehingga pasien menerima dosis yang tidak sesuai dengan standar perkeni yaitu sebanyak 11 U sehari. Hal ini mengakibatkan efek terapi yang diharapkan tidak tercapai. Sebaliknya pada pasien  no  29  menerima  insulin  golongan  glargine  15  U  sehari  yang  seharusnya  11  U, sehingga pasien menerima dosis berlebih yang berisiko munculnya efek samping.
Ketepatan  obat  adalah  kesesuaian  pemilihan  obat  pada  beberapa  jenis  yang mempunyai kontraindikasi pada DM tipe 2.  Pemilihan obat antidiabetik pada pasien DM tipe 2  di  instalasi  rawat  jalan  RS  Mitra  Bangsa  pati  tahun  2020  dapat  dilihat  pada  tabel  3. Ketepatan  pemberian  antidiabetik  oral  dengan  insulin  pada  pasien DM tipe 2  di instalasi rawat  inap  RS  Mitra  Bangsa  Pati  tahun  2020   sebesar  17  pasien  (56,7%).  Kesesuaian penggunaan  obat  antidiabetik  oral  dengan  insulin  disesuaikan  menurut  algoritme Perkeni tahun 2015.
Berdasarkan  algoritme  perkeni  jika  kadar  HbA1c  dalam  3  bulan  > 7%  dilakukan terapi dengan 2 obat kombinasi. Jika HbA1c masih belum mencapai dalam waktu 3 bulan ditambah lagi obat ke 3 (kombinasi 3 obat) dan  jika  sasaran belum tercapai dalam waktu  3 bulan  maka  mulai  dilakukan  penambahan  insulin.  Bila  pada  awal  datang  pasien  dengan HbA1c  ≥ 10%  atau  glukosa  darah  sewaktu  ≥  300  mg/dL  maka  pengobatan  langsung menggunakan metformin.

## Uji Korelasi
Berdasarkan hasil nilai rasionalitas dengan kadar gula darah yaitu 0,000<0,05 artinya terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  variabel  rasional  dengan  kadar  gula  darah. Koefisien korelasi mengindikasikan bahwa  terdapat  hubungan  antara  rasionalitas  dengan kadar gula darah.
Penelitian ini ditemukan bahwa terdapat peningkatan kadar gula darah pasien diabetes melitus  tipe  2  di  RS  Mitra  Bangsa  Pati  yang  dipengaruhi  oleh  rasionalitas  dalam menggunakan obat antidiabetik oral dan insulin. Hasil nilai R interpretasi didapatkan 0,806 artinya terdapat hubungan yang kuat antara rasionalitas terhadap kadar gula darah.

## Uji Regresi Linier
Hasil  regresi  dengan  menggunakan  SPSS  16,  maka  didapatkan  koefisien  regresi analisis dengan rasionalitas sebagai X2 dengan nilai Signifikansi 0,003 <0,05 hal ini dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  pengaruh  rasionalitas  terhadap  kadar  glukosa  darah. Kerasionalan pengobatan DM tipe 2 ditinjau dari klasifikasi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis. Jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 di RS Mitra Bangsa Pati bulan Mei tahun 2020 yang menerima pengobatan secara rasional sebanyak 12 pasien (40%). Jika dilakukan pengamatan dari data pertama pasien dengan kejadian ini mungkin dikarenakan masih banyak pasien yang belum sesuai dalam menggunakan obat.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Rasionalitas penggunaan terapi kombinasi oral dengan  insulin pada pasien diabetes melitus di instalasi rawat jalan di RS Mitra Bangsa Pati meliputi tepat indikasi 56,7%, tepat pasien 80%, dan tepat dosis 53,3% dan tepat obat 56,7%.
Terdapat  hubungan  atau  pengaruh  antara  rasionalitas  penggunaan  obat  diabetes melitus terhadap kadar gula  darah pasien dengan nilai signifikan 0,003 <0,05.

## Saran
Perlu  penelitian  s e l a n j u t n y a   pada  populasi  dan  sampel  yang  lebih  besar  serta identifikasi rasionalitas penggunaan obat dilakukan secara keseluruhan untuk tiap kategori berdasarkan pengobatan yang rasional.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, T. D., & Puspasari, N. (2019). Tingkat Kepatuhan Penggunaan Obat Antidiabetik Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Apotek Sehat Kabupaten Boyolali The level of  Compliance  with  The  Use  of  Antidiabetic  Drugs  In  Type 2  Diabetes  Mellitus Patients In Apotek Sehat Regency of Boyolali . 6 (2).
Bosch,  M.V.  (2011).  Comparative  Analysis  Of  The  Demographic,  Clinical,  And  Social- Congnitive  Factors  Associated  With  Physical  Activity  Among  Middle-  Aged Women With And Without Diabetes. (Dissertation). Michigan State University.
Efmeralda, V.S. (2016). Pengaruh Drug Related Problem (DRP)  Terhadap Outcomes Klinik Pasien  Diabetes  Melitus  Di  Instalasi  Rawat  Inap  RS  X  Di  Tangerang  Periode  Juli 2014 Juni 2015. Jakarta: Universitas Islam Negri Jakarta.
Fadilah,  N.A.,  Sarswati,  L.D.,  Adi,  M.S.  (2016).  Gambaran  Karakteristik  Faktor-  Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Wanita. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 4(1).
Faludie,  M.R.,  Sulistiarini,  L.D.,  Masruhim,  M.A.  (2015).  Karakteristik  Pasien  Diabetes Melitus Tipe 2 Komplikasi Hipertensi Di RSUD Abdul Wahab Sjahrani Samarinda. Prosiding Seminar Nasional Kefarmasian .
Hongdiyanto,  A.,  Yamlean,  P.  V.  Y.,  &  Supriati,  S.  (2014).  Evaluasi  kerasionalan pengobatan  diabetes  mellitus  tipe  2  pada  pasien  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr. R. D.  Kandou Manado tahun 2013. Pharmacon  Jurnal  Ilmiah Farmasi , 3 (2), 77–87. IDF. 2015. IDF Diabetes Atlas (2015). International Diabetes Federation .
Irawan, D. (2010).  Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 di Daerah Urban Indonesia. Tesis . Fakultas esehatan Masyarakat Indonesia. Jakarta.
Isnaini,  R.D.  (2012).  Evaluasi  Kepatuhan  Dan  Rasionalitas  Penggunaan  TKOI  Serta Pengaruhnya  Terhadap  Kontrol  Gula  Darah  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Rawat Jalan  RS  X  Tahun  2012  Surakarta. Skripsi .  Fakultas  Farmasi  Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta
Lu,  Y.,  Hajifathalian,  K.,  Ezzati,  M.  Woodward,  M.  Rimm,  E.B.,  Dannaei,  G.  (2014). Metabolic Mediators Of The Effects Of Body-Mass  Index, Overweight, And Obesity On  Coronary  Gheart  Disease  And  Stroke:  A  Pooled  Analysis  Of  97  Prospective Cohorts With 1,8 Million Participants. Lancet.
Madelina  W.,  Untari,  E.K.,  Nancy,  E.  (2018).  Efek  Perseptif  Penggunaan Kombinasi Antidiabetes Oral-Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Kota  Pontianak Dan Sekitarnya. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia.
Perkeni. (2011). Konsensus DM Tipe 2 Indonesia Tahun 2011. In Perkeni . Perkeni.  (2015). Perkumpulan Endokrinologi  Indonesia  Perkeni Konsensus .
Perwita, DA., & Sari, EN. (2011).  Rasionalitas pengobatan diabetes melitus  tipe 2 di RSUP Dr.  Sardjito  dan  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta. Jurnal  Ilmiah  Ilmu  Ilmu Kefarmasian, 2 (2), 66-70
Rismayanthi,  C.  (2010). Terapi  Insulin  Sebagai  Alternatif  Oleh :  Cerika Rismayanthi Mjelueta . 29–37.
Sinaga,  C.A.  (2016).  Evaluasi  Kerasionalan  Pengobatan  Diabetes  Metilus  Tipe  2  Di Instalasi  Rawat  Inap  RSU  Yarsi  Pontianak. Skripsi .  Universitas  TanjungPura Pontianak, Pontianak.
Watimena, I., & Prawesti, G. N. (2019).  asosiasi antara situasi emosi kepatuhan pada oral diabetes dan hemoglobin teglikasi pada penyandang diabetes melitus tipe 2. Jurnal Widya Medika 5(1).
Widyastuti, S., & Suarsana, S. (2011). ekstrak air  tapak dara menurunkan  kadar gula darah dan meningkatkan sel beta pankreas kelinci hiperglikemia. Jurnal Veteran.