## TINJAUAN PUSTAKA

## Total  Intravenous  Anesthesia (TIVA)  pada  Bedah  Jantung Koroner

## Total Intravenous Anesthesia (TIVA) in Coronary Artery Bypass Surgery
Mefri Yulia  , Yudi Hadinata
SMF  Anestesi dan Perawatan  Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: mefri_hideya@yahoo.com

## ABSTRACT
Coronary  artery  bypass  grafting  (CABG)  is  the  most  common  cardiac  operation performed in adults. In a study conducted in 2011-2014, the mortality rate for coronary heart surgery in patients with multiple vascular lesions was 27.8%. Patients considered for coronary heart surgery require operative risk assessment, thorough examination and good  perioperative  management  by  the  anesthetist.  The  selection  of  techniques  and anesthetic agents in coronary heart surgery has grown rapidly with the availability of intravenous drugs that have a short duration and are easily titrated such as propofol and remifentanyl  which  provide  a  synergistic  effect  compared  to  the  use  of  high  doses  of opioids.  Therefore,  the  total  intravenous  anesthesia  (TIVA)  technique  is  starting  to  be widely chosen along with the development of drugs and the availability of tools such as the smart-pump infusion which allows intravenous drugs to achieve the expected clinical effects and provide better life expectancy and outcomes for several years after surgery.
Keywords : anesthesia; CABG; propofol; remifentanil; TIVA

## ABSTRAK
Bedah  jantung  koroner  merupakan  jenis  operasi  jantung  yang  paling  sering  dilakukan pada pasien dewasa. Pada penelitian yang dilakukan tahun 2011-2014 angka mortalitas bedah jantung koroner pada pasien dengan multipel lesi pembuluh darah sebesar 27,8%. Pasien  yang  dipertimbangkan  untuk  dilakukan  bedah  jantung  koroner  memerlukan penilaian risiko operatif, pemeriksaan menyeluruh dan manajemen perioperatif yang baik oleh  dokter anestesi.  Pemilihan  teknik  dan  agen  anestesia  pada  bedah jantung  koroner telah berkembang pesat dengan tersedianya obat intravena yang memiliki durasi singkat dan  mudah  dititrasi  seperti  propofol  dan  remifentanyl  yang  memberikan  efek  sinergis dibandingkan penggunaan opioid dosis tinggi. Oleh karena itu, teknik total intravenous anesthesia (TIVA)  mulai  banyak  dipilih  seiring  dengan  perkembangan  obat  dan tersedianya alat seperti smart-pump infusion yang memungkinkan obat intravena untuk mencapai efek klinis yang diharapkan dan memberikan angka harapan hidup dan luaran yang lebih baik hingga beberapa tahun pascabedah.
Kata Kunci : anestesi; bedah jantung koroner; propofol; remifentanil; TIVA

## PENDAHULUAN
Bedah jantung koroner merupakan jenis operasi  jantung  yang  paling  sering dilakukan  pada  pasien  dewasa  yang mencakup  klinis  yang  luas,  dari pembedahan elektif satu pembuluh darah pada pasien yang stabil hingga
pembedahan kompleks melibatkan
banyak  pembuluh  darah  pada  pasien dengan  syok  kardiogenik.  Pasien  yang dilakukan bedah jantung koroner memiliki  angka  mortalitas  yang  tinggi terutama  dalam  30  hari  pascabedah  dan memiliki  risiko  25  kali  lipat  kematian akibat  infark  miokard  berulang,  stroke dan  gagal  jantung  dibanding  populasi umum. 1,2
Pemilihan  teknik  dan  agen  anestesia pada  bedah  jantung  koroner  telah berkembang  pesat  dari  20  tahun  yang lalu. Dengan tersedianya obat baru yang memiliki  durasi  singkat  baik  agen intravena maupun volatile yang memberikan  efek  sinergis  lebih  dipilih dibandingkan  penggunaan  opioid  dosis tinggi. Teknik total intravenous anesthesia (TIVA) mulai banyak dipilih seiring  dengan  perkembangan  obat  dan tersedianya  alat  seperti smart-pump
infusion memungkinkan  obat  intravena
untuk  mencapai  efek  klinis  yang diharapkan dan mengurangi efek samping.  Manajemen  anestesia  yang optimal  dengan  penggunaan  teknik TIVA memberikan angka harapan hidup dan luaran yang lebih baik. 3,4

## Bedah Jantung Koroner
Bedah  jantung  koroner  dilakukan  untuk meningkatkan aliran darah miokard pada pasien dengan Penyakit Jantung Koroner (PJK) yang berat dengan
mencangkokkan  pembuluh  darah  dari organ  tubuh  lain  untuk  menggantikan fungsi arteri koroner yang terganggu. 5
Pembuluh  darah  arteri  lebih  dipilih dikarenakan patensi jangka panjang dan kemungkinan  aterosklerosis  yang  lebih lama dibadingkan vena.
Arteri mammaria interna kiri, arteri radialis dan arteri  epigastrik  inferior  merupakan pilihan  yang  dapat  digunakan.  Arteri mammaria  interna  kiri  sekarang  umum dipilih  untuk  pencangkokkan  pada left anterior  descending  artery (LAD). Walaupun  aterosklerosis  lebih  progresif pada  vena,  vena  saphena  besar  sering dipilih dikarenakan posisi, diameter dan panjangnya yang konstan dan memudahkan teknik pencangkokkan. 6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner Secara global pada tahun 2005,
diestimasikan 30% kematian disebabkan PJK  dan  stroke  dari  seluruh  penyebab kematian.  Statistik  rumah  sakit  di Indonesia menunjukkan PJK merupakan kasus  terbanyak  untuk  rawat  inap  dan rawat  jalan  dengan case  fatality  rate (CFR)  16,6%  dan  14,1%  pada  tahun 2002 dan 2003. 7
Bedah  jantung  koroner  merupakan teknik  prosedur  umum  pada  PJK  yang berat.  Pada  tahun  2011-2014  angka mortalitas  bedah  jantung  koroner  pada pasien  dengan  multipel  lesi  pembuluh darah  sebesar  27,8%.  Penyebab  utama kematian setelah bedah antara lain gagal jantung  (65%),  neurologis  (7,5%), perdarahan (7%), gagal napas (5,5%) dan disritmia  (5,5%).  Teknik  operasi  dan anestesia berkembang drastis dibandingkan  2  dekade  yang  lalu  dan terus  berkembang  dengan  tujuan  untuk luaran operasi dan angka harapan hidup yang lebih baik. 7,8,9
Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner Miokard  jantung  disuplai  oleh  2  arteri koroner  utama, the  left  main  coronary artery (LMCA)  dan right  coronary  artery (RCA).  LMCA  bercabang  menjadi  LAD dan circumflex  artery (LCX).  LAD bercabang lagi menjadi cabang diagonal dan LCX  menjadi  cabang  obtuse  marginal sedangkan RCA bercabang menjadi
posterior  descending  artery (PDA)  dan cabang marginal. 9
Hambatan  di  salah  satu  arteri  koroner menyebabkan  defek  pada  perfusi  miokard dan  iskemik.  Hal  ini  bisa  disebabkan  oleh aterosklerosis  yang  progresif  ditandai adanya  plak  lemak  pada  intima  yang menyebabkan  stenosis  kronik  sehingga menurunkan  suplai  oksigen  ke  miokard. Penumpukan  plak  ini  terdiri  dari  beberapa fase  1-5  yang  berjalan  progresif  hingga terjadi  jaringan  fibrosis  dan  ruptur  plak. Apabila tidak ditatalaksana dapat menyebabkan infark permanen dan rusaknya miokard jantung. 9
Gambar 2. Anatomi arteri koroner 9

## Indikasi Bedah Jantung Koroner
Bedah  jantung  koroner  secara  umum direkomendasikan  pada  stenosis  derajat berat di pembuluh darah koroner utama atau percutaneous  coronary  intervention (PCI)  gagal  mengembalikan  vaskularisasi optimal. 6,10
Rekomendasi Kelas I berdasarkan panduan ACCF/AHA 2011: 10 (1) Sumbatan di arteri utama  kiri  lebih  dari  50%;  (2)  3  arteri koroner  dengan  sumbatan  >70%  dengan atau  tanpa;  (3)  keterlibatan  proximal LAD; (4) 2 arteri: LAD dengan satu arteri utama;  (5)  satu  atau  lebih  stenosis  besar dari  70%  dengan  gejala  angina  yang signifikan  walaupun  terapi  dengan  obat maksimal; (6) satu pembuluh darah besar dari 70% pada pasien yang bertahan dari henti jantung dengan takikardia ventrikular.

## Teknik Bedah Jantung Koroner
Teknik  pembedahan  dapat  dilakukan dengan on-pump revascularization melalui sternotomy median dan
merupakan  teknik  paling  umum  dan lazim digunakan. Teknik lain seperti off- pump bermanfaat  pada  pasien  dengan risiko  tinggi,  terutama  komplikasi  yang berhubungan  dengan cardiopulmonary bypass (CPB) dan manipulasi aorta. 9
Teknik on-pump dengan  CPB  dapat mengosongkan  dan  memberhentikan jantung,  mengurangi  perdarahan  di lapangan operasi sehingga memudahkan prosedur  revaskularisasi.  CPB  terdiri dari  beberapa  step:  kanulasi,  sirkulasi extracorporeal , proteksi miokard, distal dengan/tanpa anastomosis proksimal dan weaning dari  CPB.  Kanulasi  dilakukan di  aorta  asenden  dan  atrium  kanan  lalu dimulai sirkulasi ekstrakorporeal. Kardioplegia darah dipilih untuk proteksi  miokard  dan  menurunkan pelepasan  asam  laktat  anaerob  selama periode henti jantung. Efek samping dari
CPB  berupa  respons  inflamasi  yang mengaktivasi neutrofil dan monosit dan bisa  merusak  sel  dan  jaringan,  mikro embolilasi,  stroke,  gangguan  respirasi, perubahan  metabolik  dan  gangguan koagulasi. 6

## Komplikasi
Komplikasi  yang  sering  terjadi  awal pada postoperasi bedah jantung koroner: 6 (1) infark miokard, munculnya gelombang  Q  baru  atau  peningkatan biomarker  jantung.  Kejadian  infark miokard  perioperatif  berkisar  2,5-5%; (2) low cardiac output syndrome, antara 4-9%.  Penggunaan  IABP  dan  bantuan sirkulasi  mekanik  bisa  dibutuhkan;  (3) defisit  neurologis  seperti  gangguan kesadaran,  penurunan  fungsi  intelektual dan  memori;  (4)  gagal  ginjal  sekitar 6,5% dengan yang membutuhkan
dialysis  dibawah  1,5%;  (5)  infeksi  luka sternum  dalam  meningkatkan  angka mortalitas.  Pasien  obesitas  dan  diabetes meningkatkan risiko mediastinitis.

## Manajemen  Anestesia  pada  Bedah Jantung Koroner
Pasien  yang  dipertimbangkan  untuk dilakukan bedah jantung koroner memerlukan  penilaian  risiko  operatif, pemeriksaan menyeluruh dan manajemen  perioperatif  yang  baik  oleh dokter  anestesi. Pemberian  anestesia untuk bedah jantung koroner memerlukan  pengetahuan  komprehensif mengenai fisiologi kardiovaskular, farmakologi, awareness, komunikasi efektif  antara  dokter  bedah  jantung  dan anestesi. 2,3 Preoperatif evaluasi mencakup penilaian kondisi jantung baik anatomi  dan  fisiologi  (termasuk  data EKG, echocardiography dan
kateterisasi), komorbid utama
(serebrovaskular,  diabetes,  hipertensi, ginjal  dan  penyakit  vaskular)  dan  obat atau terapi yang sedang dijalankan. 9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Prinsip manajemen anestesia pada bedah jantung  koroner  adalah  balans  antara oxygen supply dan demand miokard untuk  mencegah  kerusakan  miokard. Penggunaan  opioid  dosis  tinggi  umum digunakan pada tahun 1970 hingga 1980. Selanjutnya  diketahui  bahwa  agen inhalasi  memproteksi  miokard  dan reperfusi.  Penggunaan  agen  intravena juga berkembang terutama propofol dan tidak menunjukkan perbedaan atau efek samping bermakna dengan agen lainnya. 10 Teknik  yang  umum  digunakan  antara lain  kombinasi  agen  inhalasi  dengan opioid,
benzodiazepin sebagai
premedikasi,  propofol  atau  etomidate sebagai  agen  induksi  dan muscle relaxant. Teknik alternatif lainnya yaitu TIVA  dengan  propofol  dan  opioid infusion dengan  atau  tanpa  epidural torakal. 9,10
Anestesia  optimal  pada  bedah  jantung koroner  termasuk  transisi  yang  mulus pada  periode  postoperatif  awal,  dengan target early  extubation dan  mencegah atau  meminimalisir  efek  hemodinamik yang dapat mencetuskan iskemik miokard. 10

## Agen Anestesi Intravena
Target  saat  induksi  adalah  mencegah hipertensi  dan  takikardia  saat  intubasi yang  sering  terjadi  pada  pasien  dengan fungsi ventrikel yang normal, hipertensi dan hipertrofi ventrikel dan menghindari hipotensi dan depresi miokard berlebihan pada pasien dengan penurunan fungsi miokard. 9
Thiopental  lazim  digunakan  sebagai agen induksi. Efek hemodinamik utama dari  thiopental  termasuk  penurunan mean  arterial  pressure (MAP)  dan cardiac  output (CO)  juga  disertai peningkatan denyut jantung. Ini
diperkirakan  karena  efeknya  yang bekerja  mendepresi  miokard  secara langsung,  venodilatasi,  dan  penurunan simpatis  sentral.  Penggunaan  thiopental mulai  menurun  dikarenakan  munculnya propofol.  Efek  samping  resistensi  jalan napas,  bronkospasme  dan postoperative nausea and vomiting (PONV) termasuk faktor lainnya. 9
Benzodiazepine  digunakan  bersamaan agen  lainnya  sebagai  premedikasi. Midazolam  lebih  dipilih  dibandingkan diazepam  dikarenakan  solubilitas  air, durasi  lebih  singkat  dan  tidak  adanya metabolit yang bisa mengakibatkan efek prolong sedasi. 9
Propofol bekerja dengan cara memfasilitasi  neurotransmitter  inhibisi oleh reseptor GABA A dan mengakibatkan hiperpolarisasi dari membran  saraf.  Efek  klinis  propofol secara  umum  sama  dengan  thiopental namun memiliki keuntungan yang lebih banyak  dari  thiopental  dikarenakan farmakokinetik  dan  dinamik  yang  lebih dapat diprediksi. Efek pada CO dan laju jantung  bersifat  sementara  dan  terjadi singkat. Propofol sering jadi agen pilihan utama  termasuk  penggunannya  dengan alat smart-pump  infusion dan  sebagai agen sedasi di ICU setelah bedah jantung koroner. 9,11
Ketamin  memiliki  efek  disosiasi  dan juga  analgetik  poten  pada  konsentrasi plasma  sub-anestetik  dan  juga  bisa digunakan  sebagai  agan  premedikasi. Namun ketamin memiliki efek peningkatan  tekanan  arteri,  tekanan arteri  pulomal  dan  denyut  jantung dikarenakan  stimulasi  simpatis.  Belum ada konsensus yang jelas mengenai efek penggunaan ketamin pada pasien dengan bedah jantung koroner. 12

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Agen  lainnya  yaitu  etomidate  memiliki efek yang minimal terhadap kardiovaskular. Penurunan systemic
vascular resistance (SVR) ringan
mengakibatkan  penurunan  dari  tekanan darah.  Kontraktilitas  miokard  dan  CO biasanya tidak berubah. Namun penggunaan  etomidate  walau  dengan dosis yang besar apabila tidak dikombinasi  menghasilkan  anestesia yang  dangkal  untuk  laringoskopi  dan menyebabkan  peningkatan  laju  jantung dan tekanan darah signifikan. 11
Opioid  digunakan  untuk  mencegah respons  stress  akibat  tindakan  anestesia dan  pembedahan.  Untuk  menghasilkan anestesia  yang  adekuat  walau  dengan penggunaan dosis tinggi, biasanya tetap diberikan tambahan dengan agen inhalasi  atau  intravena  lainnya  untuk mencapai  anestesia yang adekuat.
Penambahan agen lainnya juga
mengurangi  dosis  total  opioid  yang digunakan dan kembalinya napas spontan  yang  lebih  cepat  untuk  target early extubation. 9
Manajemen TIVA pada Bedah Jantung Koroner Agen anestesi kombinasi intravena yang umum  digunakan  pada  bedah  jantung koroner yaitu midazolam sebagai premedikasi,  propofol  sebagai  agen induksi dan pemeliharaan disertai kombinasi  dengan  agen  opioid  seperti fentanyl,  sufentanyl  dan  remifentanil.
Dosis yang biasa digunakan pada TIVA dengan  propofol  adalah  3-6  mg/kg/jam atau 50-100 mcg/kg/menit.
Dikombinasikan  dengan  fentanyl  3-5 mcg/kg/jam  atau  0,15  mcg/kg/menit.
Pilihan opioid lainnya seperti sufentanyl 0,015/mcg/kg/menit  dan  alfentanyl  1,5 mcg/kg/menit. Perkembangan ilmu
farmakokinetik dari propofol dan opioid lainnya  mencetuskan  teknik  TIVA
sebagai pilihan oleh banyak anestesiologis di Eropa. 3 Pada tahun 1996, penemuan remifentanyl  yang  bekerja  cepat  dan dapat dititrasi dengan mudah dibandingkan opioid lainnya menjadikan pilihan  tambahan  penggunaannya  pada TIVA  pasien  bedah  jantung  koroner. Remifentanyl  memiliki  farmakokinetik yang  unik,  dihidrolisis  ekstrahepatik oleh  jaringan  dan  esterase  non-spesifik. Dosis remifentanyl yang bisa digunakan 0,2 – 0,4 mcg/kg/menit. 13
Penggunaan  agen  propofol  dan  opioid seperti  remifentanyl  menjadi  semakin mudah  dengan  adanya  alat target- controlled  infusion (TCI)  yang  dapat mentargetkan  konsentrasi  plasma  yang lebih tepat. 3
Pada  meta-analisis  yang  dilakukan  oleh Xue-feng, dkk. tahun 2019 menunjukkan penggunaan  anestesi  inhalasi  selama bedah jantung koroner tidak berhubungan  dengan  penurunan  risiko mortalitas atau luaran postoperatif  yang lebih baik dibandingkan TIVA.
Diperlukan  penelitian  yang  lebih  lanjut dan lebih luas untuk menilai efektifitasnya. 15

## TIVA selama periode CPB
CPB  meningkatkan  respon  inflamasi berupa  sekresi  dari  hormone  stress  dan citokin.  Respons  stress  ditandai  dengan aktivasi simpatis, diikuti dengan respons endokrin  seperti  peningkatan  sekresi kelenjar  di  hipofisis  dan  resistensi insulin.  Aktivasi  dari  respons  stress menyebabkan peningkatan demand oksigen miokard diikuti dengan peningkatan SVR dan konsumsi oksigen yang berujung dengan iskemik miokard yang lebih berat. 14

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
TIVA  dapat  diberikan  selama  CPB dengan menggunakan kombinasi opioid dan agen sedatif, dengan bolus
intermitten  atau  secara infusion. Untuk propofol, kecepatan infusan 3-6
mg/kg/jam  atau  target  konsentrasi plasma  2-4  mcg/ml  bergantung  pada adanya agen intravena lainnya. Manfaat
TIVA  antara  lain  simpel,  depresi miokard lebih kecil, dan tidak membutuhkan oxygen scavenging . Namun memastikan kedalaman anestesia  juga  sulit,  sebaiknya  disertai dengan  monitor  kedalaman  anestesia seperti entropy atau bispectral  index. Niai bispectral index diharapkan adekuat dengan kisaran 40-60. 13
Propofol  memiliki  efek  vasodilator minimal  dan  menurunkan  konsumsi oksigen selama periode hipotermia CPB. Tidak  seperti  agen  inhalasi,  propofol mempertahankan  kontraktilitas  miokard dan tidak mencetuskan aritmia. Propofol juga
mempengaruhi
ischemia- reperfusion  injury ,  yang  menurunkan stress oksidatif fase intra dan postoperatif.  Perubahan  farmakokinetik propofol  berupa  penurunan  konsentrasi selama CPB dikarenakan hemodilusi dan peningkatan  fraksi  bebas.  Penurunan ekstraksi  hepar  dengan  hupotermia dikarenakan aliran darah hepas berkurang  sekitar  20%  setelah  CPB dijalankan. 3,15
Remifentanyl dan sufentanyl merupakan agen opioid pilihan pada bedah jantung. Sufentanyl  merupakan  obat  lipofilik dengan kurva dosis-respons yang dangkal  dan  memerlukan  penyesuaian dosis selama CPB. Penurunan
konsentrasi  sekitar  17%  selama  inisiasi CPB terjadi. Remifentanyl menunjukkan volume  distribusi  yang  meningkat selama CPB hingga akhir CPB. Eliminasi  obat  terlihat  menurun  sesuai dengan  level  hipotermia.  Penggunaan
remifentanyl dengan dosis 1-3 mcg/kg/min kombinasi dengan propofol memberikan  anestesia  yang  adekuat untuk  mencegah  respons  terhadap stimulus pembedahan. 16

## Proteksi Miokard pada TIVA
Anestesi inhalasi sering disebut memiliki  efek  proteksi  miokard  dengan adanya ischaemic  preconditioning dan mengurangi efek dari reperfusion injury . Pada  penelitian  yang  dilakukan  Didem, kelompok  pasien  dengan  teknik  TIVA memiliki  hemodinamik,  metabolik  dan marker  hormon  stress  yang  lebih  baik dibandingkan  kelompok  dengan  agen inhalasi  desflurane  kombinasi  dengan propofol dosis sub-anestetik yang memberikan  kesimpulan  bahwa  TIVA memberikan  pencegahan  lebih  baik terhadap respons stress pada pasien yang menjalani  bedah  jantung  dengan  CPB. Episode iskemik miokard singkat berulang  memproteksi  jantung  terhadap iskemik yang lanjut. Mekanisme proteksi  ini  memicu reactive  oxygen species (ROS) dan proses yang menurunkan  aktivitas  mitochondrial permeability transition pores (mPTP). 3,14
Studi  lainnya  menunjukkan  1  tahun survival yang lebih baik pada sevoflurane dibandingkan TIVA.
Namun,  statistik  dari  meta-analisis  ini juga masih dipertanyakan. Studi terbaru lainnya dalam skala besar juga tidak bisa meyakinkan  keuntungan  klinis  yang lebih  baik  diantara  TIVA  dan  gen inhalasi. 3
Propofol  sebagai  agen  yang  digunakan pada TIVA merupakan potent scavenger dari  ROS  dan  mempengaruhi  derajat kerusakan miokard dan respons inflamasi  dengan  cara  yang  berbeda.
Corcoran,  dkk.  menunjukkan  efek  yang menguntungkan  dari  propofol  terhadap
fungsi  neutrofil,  lipid  peroksidasi  dan respons  inflamasi  setelah  pelepasan cross-clamp dan  reperfusi  pada  pasien dengan gangguan fungsi ventrikel. Data menunjukkan  tidak  ada  perbedaan pengurangan biomarker kerusakan miokard  bermakna  antara  TIVA  dana gen anestesi inhalasi isoflurane. 3,13
Opioid  juga  memiliki  peran  penting dalam  proteksi  miokard  pada  TIVA dengan efek mirip seperti ischemic pre- dan post-conditioning .  Remifentanyl memiliki  efek  kardioprotektif  dengan mengurangi  ukuran  infark  miokard. Meta-analysis  yang  membandingkan remifentanyl dan opioid lainnya menunjukkan penurunan troponin, durasi  ventilator  mekanik  dan  lama rawatan pada bedah jantung koroner. 13

## Proteksi Otak dan Saraf pada TIVA
Salah  satu  komplikasi  tersering  adalah penurunan fungsi otak, terutama neurokognitif  setelah  CPB.  Disfungsi kognitif  dengan  derajat  yang  bervariasi lebih sering terjadi dibandingkan operasi bedah non-jantung. Terdapat perdebatan diantara  agen  TIVA  dan  inhalasi  yang mana  menyebabkan  gangguan  kognitif pascabedah  lebih  banyak.  Berdasarkan penelitian,  terdapat  kemungkinan  agen inhalasi  mengakibatkan  mikrosirkulasi serebral  dan  berkontribusi  terhadap penurunan  fungsi  kognitif.  Propofol disisi  lain  memberikan  neruoproteksi dengan mempengaruhi respons inflamasi selama  CPB  dengan  membuang  radikal hidroksil yang terbentuk oleh kerusakan otak.  Namun  dari  penelitian  yang dilakukan
Feng Chen, dkk.,
menunjukkan  agen  anestesi  inhalasi memberikan proteksi serebral yang lebih baik  dengan  nilai  serum  S100B  lebih rendah  pada  pasien  bedah  jantung koroner dengan CPB. 3,17

## RINGKASAN
Teknik  TIVA  merupakan  salah  satu alternatif  dari  teknik  dengan  anestesia inhalasi yang telah banyak digunakan di seluruh dunia pada kasus bedah jantung koroner. Dari berbagai macam penelitian dan  meta-analysis  yang  dilakukan menunjukkan bahwa luaran dari penggunaan TIVA tidak berbeda dengan penggunaan  teknik  anestesia  inhalasi.
Selain  itu  penggunaan  TIVA  seperti propofol  dan  remifentanyl  aman  dan efektif  digunakan  dan  dipilih  oleh banyak kardiak anestesiologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Luxford J., Bassin L. Anesthesia for Coronary  Artery  Bypass  Graft (CABG). In: Anesthesiology. Aglio L.,  Urman  R.  ed.  Springer; 2017.p.73-85. 2. Adelborg,  K  et  al.  Thirty-Year Mortality  After  Coronary  Artery Bypasss Graft Surgery.In: Circulation: Cardiovascular Quality and  Outcomes.  AHA;  2017;  10: 2708. 3. Schraag,  S.  TIVA  for  Cardiac Surgery. Total Intravenous Anesthesia  ad  Target  Controlled Infusions . Springer  International Publishing AG 2017; 579-88.
4. Oh, TK, Song IA. Total Intravenous
Anesthesia  was  associated  with better  Survival  Outcomes  After Coronary Artery Bypass Grafting: A Restrospective Cohort Study with 3- year Follow-Up in South Korea. J of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2020; 1-7. 5. Barbato,  E  et  al.  Coronary-Artery Bypass Grafting. New England J Of
Medicine 2016; 375(10): e22. 6. Kirali  K,  Sacli  H.  Coronary  Artery Bypass Surgery.In: Coronary Artery Disease  –  Assessment,  Surgery, Prevention.1 st ed.  In  Tech;  2015.p 147-78.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7. Kementerian  Kesehatan  RI.  Data Informasi  Kesehatan;  Gambaran Penyakit  Tidak  Menular  di  Rumah Sakit  di  Indonesia  tahun  2009  dan 2010. 2012; 2-21. 8. Manurung, Hasiholan JHM. Mortalitas  Bedah  Pintas  Arteri Koroner  dibandingkan  Intervensi Koroner  Perkutan  pada  Stenosis
Multipel Multivessel Disease Paska Intervensi Koroner Perkutan Primer. Universitas Indonesia 2016.
9. Mittnacht  A,  London  M,  Puskas  J, Kaplan J. Anesthesia for Myocardial
Revascularization.  In:  Kaplan  K, Cronin B, Maus T, editors. Kaplan’s Essentials of Cardiac Anesthesia for Cardiac Surgery.2ne ed. Philadelphia:  Elsevier;  2018.p.294- 306. 10. Hillis DL, Smith PK, Anderso LJ et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary  Artery  Bypass  Graft Surgery. AHA 2011; e655-8.
11. Butterworth  JF,  Mackey  DC, Wasnick  JD.  Airway  management. In:  Morgan  &  Mikhail’s  Clinical anesthesiology. 6th Ed. New York:
McGraw-Hill  Education;  2013.  p. 175-82.
12. Elif  BM,  Goren  S,  Korfali  G  et  al. Induction of anesthesia in coronary artery  bypasss  graft  surgery:  the hemodynamice and analgesic effects  of  ketamine.  Sao  Paulo Clinics 2010; 65(2): 133-8. 13. Kim  JY,  Ramsay  J,  Licina  MG, Mehta AR. In: Hensley F, Martin D,
Gravlee  G,  editors.  A  Practical
Approach to Cardiac Anesthesia. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams  &  Wilkins;  2019.p.324- 32. 14. Onk  D,  Ayazoglu  TA,  et  al. Comparison of TIVA and Desflurane added to a Subanesthetic Dose  of  Propofol  in  Patients Undergoing Coronary Artery Bypass  Surgery:  Evaluation  of Haemodynamic and Stress Hormone Changes. Biomed Research Int 2016; 4-5. 15. Iao  XF,  Lin  XM,  Ni  XF,  et  al.
Volatile  anesthetics  versus  total intravenous  anesthesia  in  patients undergoing  coronary  artery  bypass grafting:  An  updated  meta-analysis and  trial  sequential  analysis  of randomized  controlled  trials.  Plos
One 14(10): e0224562. 16. Ferd EA, Lange SM, Royston D, et al. Efficacy and safety of remifentanyl  in  coronary  artery bypass  surgery:  A  randomized, double-blind dose comparison study.  J  of  Cardiothoracic  and Vascular  Anesthesia  2003;  17(1): 60-8. 17. Chen F, Duan G, Wu Z. Comparison of  the  cerebroprotective  effect  of inhalation  anaesthesia  and  total intravenous  anaesthesia  in  patients undergoing  cardiac  surgery  with cardiopulmonary bypass: a systematic  review  and  meta- analysis. BMJ 2017; 7(10): e014629.