Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENELITIAN
Perbandingan  Efektivitas Patient-Controlled Analgesia (PCA)  Fentanil, PCA Morfin dan Tramadol Intravena Sebagai Analgetik Pasca Operasi Modified Radical Mastectomy (MRM)

## ABSTRACT
Background: Modified Radical Mastectomy often accompanied by moderate to severe post-operative  pain.  Some  patients  who  received  intermitten  analgesic  combination  of tramadol  and  ketorolac  still  complaining  of  pain.  PCA  is  a  new  method  of  analgesic administration.  The  use  of  PCA  fentanyl  and  PCA  morphine  is  expected  to  be  more effective for post-operative pain management patient with MRM.
The  aimof  study : This study aims to determine the effectivity, side effects and patient satisfaction  level  between  intravenous  PCA  fentanyl,  PCA  morphine  and  tramadol  as ananalgesic for post-operative MRM.
Methods : Design of this study was double blind randomized control trial of 36 patients who  were  scheduled  to  undergo  MRM  fulfilled  this  study  criteria.  After  general anesthesia, the patients were divided into 3 groups of post-operative analgesic treatment: (1) PCA fentanyl group with fentanyl loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, 10 min interval  lockout,  70  mcg/hour  dose  limit,  infusion  background  30  mcg/hour;  (2)  PCA group morphine with morphine loading dose 4 mg, demand dose 1 mg, 10 minute interval lockout, 6 mg/hour limit dose, no background infusion; 3) tramadol group who received intravenous  tramadol  100  mg/8  hours.  Periodic  assessment  of  NRS  score,  RASS  score, vital signs, side effects and patient satisfaction levels during first 24 hourspost-operative. Data analyzed with Shapiro-Wilk followed by Kruskal-Wallisor One Way ANOVA, were considered significant if p<0.05.
Result : PCA fentanyl is the most effective, followed by PCA morphine then tramadol. PCA fentanyl and PCA morphine RASS score are lower than tramadol (p=0,000) . Drugs side  effects  are  nausea,vomiting  and  dizziness  which  not  statistically  significant.  PCA fentanyl  provides  the  highest  patient  satisfaction  level,  while  there  is  no  significant
Effectivity  Comparison  of  Intravenous  Patient-Controlled  Analgesia  (PCA) Fentanyl,  PCA  Morphine  and  Tramadol  as  Post-Operative  Analgetic  After Modified Radical Mastectomy (MRM )
Arie Faishal Madjan  * , Widya Istanto Nurcahyo *
* Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
 C orespondence/ Korespondensi : ariefaishal@gmail.com

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
differences between PCA morphine and tramadol (p=0,009) . Blood pressure, respiratory rate and pulse rate PCA fentanyl and PCA morphine is significantly lower than tramadol group.
Conclusion: PCA fentanyl  is the most effective compare to PCA morphine and tramadol. PCA  fentanyl  provides  the  highest  satisfaction  level?  Drugs  side  effects  were  not significant in all group treatment.
Keyword: Effectivity; fentanyl; morfin; MRM; PCA; tramadol

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Operasi  Modified  Radical  Mastectomy  menimbulkan  nyeri  derajat sedang hingga berat pasca operasi. Sebagian pasien yang mendapat kombinasi anagetik tramadol dan ketorolak secara berkala, masih mengeluh nyeri. PCA merupakan metode baru pemberian analgetik. Penggunaan PCA fentanil dan PCA morfin diharapkan dapat lebih efektif dalam mengatasi nyeri pasca operasi MRM.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbandingan  efektivitas,  efek samping dan tingkat kepuasan pasien antara penggunaan PCA fentanil, PCA morfin dan tramadol intravena sebagai analgetik pasca operasi MRM.
Metode: Dilakukan uji klinis tersamar ganda terhadap 36 pasien rencana operasi MRM yang  memenuhi  kriteria  penelitian.  Setelah  dilakukan  anestesi  umum,  pasien  dibagi dalam  3  kelompok  perlakuan  pemberian  analgetik  pasca  operasi:  (1)  kelompok  PCA fentanil dengan fentanil loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, lockout interval 10 menit, limitdose 70 mcg/jam, background infusion 30 mcg/jam; (2) kelompok PCA morfin dengan  morfin  loading  dose  4  mg,  demand  dose  1  mg,  lockout  interval  10  menit,  limit dose  6  mg/jam,  tanpa  background  infusion;  (3)kelompok  tramadol  yang  mendapat tramadol  intravena  100  mg/8jam.  Dilakukan  penilaian  berkala  skor  NRS,  RASS,  tanda vital,  efek  samping  dan  tingkat  kepuasan  pasien  selama  24  jam  pasca  operasi.  Data dianalisa  dengan  Shapiro-Wilk  dilanjutkan  Kruskal-Wallis  atau  One  way  ANOVA, dianggap bermakna bila p< 0,05.
Hasil: Efektivitas  terbaik  pada  PCA  fentanil,  diikuti  PCA  morfin  lalu  tramadol.  Skor RASS PCA fentanil dan PCA morfin lebih rendah dari tramadol (p=0,000). Terdapat efek samping  mual,  muntah  dan  dizziness  yang  secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna. Tingkat  kepuasan  pasien  tertinggi  pada  kelompok  PCA  fentanil,  sedangkan  antara kelompok PCA morfin dan tramadol tidak berbeda bermakna(p= 0,009 ). Simpulan: PCA  fentanil  dan  PCA  morfin  lebih  efektif  dibandingkan  tramadol.  PCA fentanil  memberikan  tingkat  kepuasan  pasien  yang  lebih  tinggi  dibanding  PCA  morfin dan tramadol. Terdapat efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara statistik tidak berbeda bermakna.
Kata Kunci: Efektifitas; efeksamping; fentanyl; morfin; MRM; PCA; Tramadol

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Nyeri  merupakan  pengalaman sensorik  dan  emosional  yang  tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan baik  aktual  maupun  potensial  atau  yang digambarkan  dalam  bentuk  kerusakan tersebut. 1 Nyeri  dapat  menyebabkan perubahan  fisiologis,  gangguan  emosi, gangguan  tidur,  depresi  dan  kecemasan yang mengganggu kualitas hidup seseorang,  sehingga  perlu  dilakukan pengelolaan  nyeri  yang  baik. 2,3 Operasi Modified  Radical  Mastectomy (MRM) diketahui  dapat  menyebabkan  rasa  sakit derajat sedang hingga berat, terutama saat bergerak  dan  dapat  menjadi  nyeri  kronik dengan  gejala  yang  dikenal  dengan Post Mastectomy Pain Syndrome (PMPS). 4,5
PCA  merupakan  metode  baru pemberian  analgesia  yang  disesuaikan kebutuhan  pasien  dan  dikendalikan sendiri  oleh  pasien  dengan  atau  tanpa disertai infuse kontinyu. 6,7 Adanya perbedaan Minimum  Effective  Analgesic Concentration (MEAC) pada tiap individu,  merupakan  hal  yang  mendasari penggunaan  PCA.  Melalui  PCA,  kadar opioid  plasma  dapat  dipertahan  kan dengan  konstan  setelah  MEAC  tercapai, sesuai dosis yang telah diatur. 8-10 Dengan menggunakan  PCA,  dosis  obat  yang digunakan  lebih  individualistik,  sehingga efektifitas analgesia
lebih baik,
meminimalkan efek samping dan
memberi  tingkat  kepuasan  pasien  yang lebih  tinggi  dibandingkan  pemberian analgesia secara konvensional. 7,10
Morfin  merupakan  analgetik  agonis reseptor opioid µ dan κ pada sistem saraf pusat  yang  menimbulkan  efek  analgesia, sedasi, euforia dan depresi pernapasan. 14,15 Morfin
memiliki
metabolit  aktif, morphine-6-glukuronida yang  eliminasinya  bergantung  terutama pada ekskresi ginjal.
Fentanil merupakan anagetik opioid turunan phenylpiperidine yang  80-100 kali  lebih  poten  dari  morfin  dan  lebih lipofilik sehingga mempunyai onset yang lebih cepat dari morfin. Penggunaan PCA fentanil  merupakan  alternative  bagi pasien  dengan  intoleransi  morfin  dan pasien dengan gagal ginjal. 6,7
Tramadol  memberikan  efek  anal- getik  melalui  aktivasi  reseptor  µ  opioid dan meningkatkan level sinaptik neuronal sentral  dari  serotonin  dan  noradrenalin. Efek analgetiknya 10 – 15 kali lebih lemah dibandingkan  dengan  morfin,  namun efeksampingnya  juga  lebih  sedikit. Pemberian  berulang  pada  dosis  terapi tidak  menyebabkan  ketergantungan  dan jarang terjadi depresi nafas. 2,12

## METODE
Penelitian dilaksanakan pada bulan  September-November  2017  pada pasien  yang  menjalani  operasi  MRM elektif  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang setelah  mendapatkan etichal  clearance dari  Komisi  Etik  RSUP  Dr.  Kariadi. Sebanyak 36 pasien yang menjadi sampel penelitian  dikelompokkan  menjadi  3 kelompok  perlakuan  (12  pasien  tiap kelompok):  (1)  Kelompok  1  mendapat analgetik  pasca  operasi  PCA  fentanil selama 24 jam; (2) Kelompok 2 mendapat PCA  morfin;  (3)  Kelompok  3  mendapat tramadol  100  mg  intravena  tiap  8  jam selama  24  jam.  Kriteria  inklusi:  (1) Dewasa  usia  18-60  tahun;  (2)  Menjalani operasi  MRM  elektif  di  RSUP  Dr. Kariadi  Semarang;  (3) Body  Mass  Index BMI  18,5  – 30 kg/m 2 ;  (4)  status  fisik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ASA  I-II;  (5)  Tidak  sedang  hamil  atau menyusui; (6) Tidak asma atau gangguan napas  berat;  (7)  Tidak  menderita  ulkus peptikum;  (8)  Tidak  memiliki  gangguan fungsi  ginjal  dengan  serum  kreatinin>2 mg/dl;  (9)  Tidak  alergi  opioid,  NSAID atau  agen  anestesi  lain  yang  digunakan dalam  penelitian;  (10)  Tidak  sedang menggunakan opioid jangka panjang, dan mampu  menggunakan Numerical  Rating
Scales (NRS).  Kriteria  eksklusi:  (1) Keterbatasan komunikasi karena gangguan kesadaran atau kognitif lain; (2) pasien dengan tindakan operasi ulang; (3)
Syok atau komplikasi mayor anestesi atau bedah  lainnya  selama  operasi.  Selama penelitian  tidak  ada  sampel  penelitian yang di- drop out .
Pasien diberikan midazolam 3 mg intravena  sebelum  induksi.  Induksi dengan  propofol  (2-2,5  mg/kgBB), rocuronium  (0,5  mg/kgBB),  fentanil  (2 mcg/kgBB)  dan  ketorolak  30  mg intravena.  Setelah  tertidur,  dilakukan intubasi endotrakeal. Pemeliharaan anestesi  dengan  oksigen  dan  N 2 O  50:50 dan  sevofluran  dengan  2  vol%.  30  menit sebelum operasi selesai, diberikan injeksi ondansentron  4  mg  intravena.  Analgetik pasca  operasi  kelompok  perlakuan  1 menggunakan  PCA  fentanil  intravena dengan loading  dose 50  mcg, demand dose 20  mcg, lockout  interval 10  menit, limit  dose 70  mcg/jam, background infusion 30  mcg/jam  dimulai  pada  saat pasien tiba di  ruang pulih sadar (jam ke- 0);  kelompok  perlakuan  2  menggunakan PCA  morfin  intravena loading  dose 4 mg, demand  dose 1  mg, lockout  interval
10  menit, limit  dose 6  mg/jam, background  infusion tidak  diberikan dimulai  pada  saat  pasien  tiba  di  ruang pulih  sadar  (jam  ke-0);  kelompok perlakuan  3  menggunakan  tramadol  100 mg intravena tiap 8 jam, mulai diberikan 30  menit  sebelum  ekstubasi.  Seluruh kelompok  mendapat  injeksi  ketorolak  30 mg intravena setiap 8 jam, dimulai 8 jam setelah  induksi.  Skor  NRS,  tanda  vital, efek samping dinilai pada jam ke-0, 1, 6, 12 dan 24 pasca operasi.
Bila  terjadi  hipotensi  (tekanan darah  <90/60),  obat  dikurangi  dosisnya dan  injeksi  efedrin  10  mg  i.v.  Bila  mual muntah, diberikan anti emetik metokloperamid  10  mg  i.v  bila  perlu ditambah ondansentron  4 mg i.v setiap 8 jam.  Bila  terjadi  bradikardi,  diberikan injeksi  sulfasatropin  0,5  mgi.v  dan pengurangan  dosis  obat  opioid.  Bila terjadi  penurunan  kesadaran  hingga  skor RASS  lebih  rendah  dari  -3  dan  depresi napas  (RR  <8x/menit)  maka  obat  opioid dihentikan,  dan  diberikan  nalokson  i.v Analgetik  setelah  24  jam  pasca  operasi menggunakan  tramadol  50  mg  dan ketorolak  30  mg  intravena  tiap  8  jam selama 2 hari.
Data yang dihasilkan akan dilakukan uji normalitas data menggunakan  Uji Shapiro  W ilks ,  bila data  terdistribusi  normal  akan  dilakukan uji One W ay ANOV A dilanjutkan dengan uji post  hoc  Bonferroni .  Bila  data  tidak terdistribusi  normal  akan  dilakukan  Uji Kruskal  Wallis dan  uji post  hoc  Mann Whitney U .

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Variabel Fentanil Morfin Tramadol p Umur (tahun) Berat badan (kg) Tinggi badan (cm) BMI (kg/m 2 ) 48,17 ± 4,40 54,08 ± 3,65 158,33 ± 4,33 21,6 ± 1,74 49,25 ± 7,56 54,42 ± 5,10 155,42 ± 4,98 22,54 ± 2,04 49,5 ± 10,44 54,83 ± 4,76 156,58 ± 4,81 22,40 ± 2,24 0,487 ‡ 0,922 £ 0,325 £
0,480 £

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Keterangan : Data ditampilkan dengan nilai rerata ± SD; ‡ Kruskal Wallis ; £ one way ANOVA
Berdasarkan  data  pada  tabel  1, maka  secara  umum  karakteristik  subjek penelitian  pada  penelitian  ini  dari  segi umur, berat badan, tinggi badan dan BMI
tidak berbeda secara bermakna, sehingga dapat  dilakukan  uji  statistic  tahap selanjutnya.

## Tabel 2. NRS Saat Diam dan Bergerak
Variabel Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Median Mean ± SD Median Mean ± SD Median NRS D 0 NRS D 1 NRS D 6 NRS D 12 NRS D 24 NRS B 0 NRS B 1 NRS B 6 NRS B 12 NRS B 24 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 0,42 ± 0,996 0,42 ± 0,996 0,58 ±  0,793 0,00 ± 0,00 0,42 ± 0,996 2,83 ± 1,030 3,25 ± 0,622 3,08 ± 0,289 0 (0) 0 (0) 0 (0-3) 0 (0-3) 0 (0-2) 0 (0) 0 (0-3) 2,5 (2-5) 3 (3-5) 3 (3-4) 0 ± 0 0 ± 0 0,58 ± 0,996 1,67 ± 0,985 1,50 ± 0,522 0,00 ± 0,00 0,58 ± 1,084 3,25 ± 0,622 3,92 ± 0,900 3,08 ± 0,289 0 (0) 0 (0) 0 (0-3) 1,5 (0-3) 1,5 (1-2) 0 (0) 0 (0-3) 3 (3-5) 4 (3-5) 3 (3-4) 0,25 ± 0,866 0,17 ± 0,577 3,0 ± 0,00 3,0 ± 0,00 2,25 ± 0,452 0,42 ± 1,443 1,17 ± 1,801 5,17 ± 0,389 5,67 ± 0,651 4,92 ± 0,669 0 (0-3) 0 (0-2) 3 (3) 3 (3) 2 (2-3) 0 (0-5) 0 (0-5) 5 (5-6) 6 (5-7) 5 (4-6) 0,368 ‡ 0,368 ‡ 0,000 ‡ * 0,000 ‡ * 0,000 ‡ *
0,368 ‡ 0,504 ‡ 0,000 ‡ * 0,000 ‡ *
0,000 ‡ *
Keterangan  :  NRS  D  (NRS  saat  diam);  NRS  B  (NRS  saat  bergerak); ‡ Kruskal  Wallis ;  * signifikan.

## HASIL
Tabel  2  menampilkan  hasil uji Shapiro-Wilk NRS saat diam pada jam ke-0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS D 0, 1, 6, 12, 24)  pada  semua  kelompok  didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal-Wallis. NRS  D  0  dan  NRS  D  1 antar  semua  kelompok  dengan  uji Kruskal-Wallis secara  statistik  tidak berbeda  bermakna  (p=0,368).  NRS  D  6, 12  dan  24  berbeda  bermakna  (p=0,000)
kemudian  dilanjutkan  uji Mann-Whitney. Uji  normalitas  NRS  saat  bergerak  pada jam ke-0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS B 0, 1, 6 , 12, 24) pada semua kelompok didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal-Wallis. NRS  B  0  dan  NRS  B  1 dengan uji Kruskal-Wallis secara statistik tidak  berbeda  bermakna.  NRS  D  6,  12 dan  24  berbeda  bermakna  kemudian dilanjutkan uji Mann-Whitney.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Perbandingan NRS Saat Diam pada J am ke-6, 12 dan 24
Keterangan : * Signifikan
Tabel  3  menampilkan  hasil  uji Mann-Whitney untuk  perbandingan  NRS saat  diam  antara  kelompok  Fentanil- Morfin  pada  jam  ke-6  tidak  berbeda bermakna (p=0,447), sedangkan pada jam ke  12  (p=0,003)  dan  24  (p=0,006) berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok fentanil lebih rendah dari pada kelompok  morfin.  NRS  saat  diam  antara kelompok Fentanil-Tramadol pada jam ke
-6,  12  dan  24  berbeda  bermakna (p=0,000),  dengan  skor  NRS  kelompok fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol.  NRS  saat  diam  antara kelompok Morfin-Tramadol pada jam ke- 6  (p=0,000),  12  (p=0,000)  dan  24 (p=0,003)  berbeda  bermakna,  dengan skor NRS kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Kelompok Mean Rank p NRS D 6 NRS D 12 NRS D 24 Fentanil Morfin Fentanil Morfin Fentanil Morfin 11,67 13,33 8,42 16,58 8,75 16,25 0,447 0,003* 0,006* NRS D 6 NRS D 12 NRS D 24 Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol 7,00 18,00 7,00 18,00 7,25 17,75 0,000* 0,000* 0,000* NRS D 6 NRS D 12 NRS D 24 Morfine Tramadol Morfin Tramadol Morfin Tramadol 7,00 18,00 8,00 17,00 8,75
16,25
0,000*
0,000*
0,003*
Tabel 4. Perbandingan NRS Saat Bergerak pada Jam ke-6, 12 dan 24
Kelompok MeanRank p NRS B 6 NRS B 12 NRS B 24 Fentanil Morfin Fentanil Morfin Fentanil Morfin 10,46 14,54 9,96 15,04 12,00 13,00 0,119 0,041* 0,546 NRS B 6 NRS B 12 NRS B 24 Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol 6,92 18,08 6,71 18,29 6,63 18,38 0,000* 0,000* 0,000*

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Keterangan : * Signifikan
Tabel  4  menampilkan  hasil  uji Mann-Whitney untuk  perbandingan  NRS saat  bergerak  antara  kelompok  Fentanil- Morfin  pada  jam  ke-6  tidak  berbeda bermakna (p=0,119), sedangkan pada jam ke  12  (p=0,041)  dan  24  (p=0,546) berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada kelompok  morfin.  NRS  saat  bergerak
antara kelompok Fentanil-Tramadol pada jam  ke-6,  12  dan  24  berbeda  bermakna (p=0,000),  dengan  skor  NRS  kelompok fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol.  NRS  saat  bergerak  antara kelompok Morfin-Tramadol pada jam ke- 6,  12  dan  24  berbeda  bermakna  (0,000), dengan skor NRS kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel 5. Skor Richmond Agitation Sedation Scales (RASS) Skor RASS Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Median Mean ± SD Median Mean ± SD Median Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Jam ke-24 -1,58 ± 0,515 -0,17 ± 0,389 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000 0,00 ±  0,000 -2 (-2- -1) 0 (-1 - 0) 0 (-1 - 0) 0 (0) 0 (0) -1,58 ± 0,515 -0,17 ± 0,389 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000 0,00 ± 0,000 -2 (-2- -1) 0 (-1-0) 0 (-1-0) 0 (0) 0 (0) -0,5 ± 0,674 0 ± 0,426 0 ± 0,000 0 ± 0,000 0 ± 0,000 -1 (-1-1) -1(-1-1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,000 ‡ * 0,522 ‡ 0,174 ‡ 1,000 ‡ 1,000 ‡
Keterangan: ‡ Kruskal Wallis, * signifikan
Tabel  5  menampilkan  skor RASS  pada  jam  ke-0,  1,  6,  12  dan  24 (RASS  0,  1,  6,  12  dan  24).  Uji Shapiro- Wilk pada  RASS  0,  1  dan  6  didapatkan hasil  tidak  normal  (p<0,05)  sehingga dilakukan  uji Kruskal-Wallis. RASS  0
dengan uji Kruskal-Wallis secara statistik berbeda  bermakna  (p=0,000)  kemudian dilanjutkan  uji Mann-Whitney .  RASS  1 (p=0,522), 6 (p=0,174), 12 (p=1,000) dan 24  (p=1,000)  dengan  uji Kruskal-Wallis secara statistik tidak berbeda bermakna.
NRS B 6
NRS B 12 NRS B 24 Morfin Tramadol Morfin Tramadol Morfin Tramadol 6,92 18,08 7,33 17,67 6,75 18,25
0,000*
0,000* 0,000*
Tabel 6. Perbandingan Skor RASS pada jam ke-0
Keterangan : * Signifikan
Kelompok MeanRank
p RASS 0 RASS 0 RASS 0 Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Morfin Tramadol 12,50 12,50 7,96 17,04 7,96 17,04 1,000
0,001*
0,001*

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel  6  menampilkan  hasil  uji
Mann-Whitney untuk perbandingan RASS jam  ke-0  antara  kelompok  Fentanil-
Morfin tidak berbeda bermakna
(p=1,000),  sedangkan  antara  kelompok Fentanil-Tramadol  berbeda  bermakna (p=0,001),  dengan  skor  RASS  0
kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada kelompok  tramadol.  RASS  0  antara kelompok  Morfin-Tramadol  berbeda bermakna  (p=0,001),  dengan  skor  RASS 0 kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.

## Tabel 7. Resume Jawaban Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Tiap Kelompok
No Pertanyaan Tramadol Fentanil Morfin 1 Nyeri PALING RINGAN yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) 0,2 ± 0,58 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2 Nyeri PALING BERAT yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) 5,8 ± 0,58 3,3 ± 0,65 4,0 ± 0,95 3 Seberapa sering anda mengalami NYERI BERAT dalam 24 jam (0 tidak pernah, 10 selalu nyeri) 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 4 Seberapa besar rasa nyeri mempengaruhi anda untuk melakukan aktivitas berikut: (0 tidak terganggu, 10 sangat terganggu) a. Aktivitas di tempat tidur (bangun, miring kanan kiri) 2,3 ± 1,37 0,3 ± 0,78 0,8 ± 1,27 b. Aktivitas di luar tempat tidur (berjalan, duduk di kursi, berdiri) 4,2 ± 1,47 1,2 ± 1,47 2,3 ± 2,09 c. Mulai tidur 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 d. Tetap tertidur 2,3 ± 2,61 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 5 Nyeri dapat mempengaruhi mood dan emosi, nyeri yang anda rasakan membuat anda merasa: (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a. Cemas 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 b. Depresi 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 c. Takut 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 d. Putusasa 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 6 Apakah anda mengalami efek samping berikut: (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a. Mual 3,8 ± 3,01 3,6 ± 2,81 6,3 ± 2,56 b. Mengantuk 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,6 ± 2,02 c. Gatal 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 d. Pusing 0,4 ± 1,44 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 7 Selama 24 jam ini, seberapa besar nyeri hilang setelah pemberian obat? (0 tidak hilang sama sekali, 10 nyeri hilang total) 70,83 ± 14,43 93,33 ± 6,51 80,83 ± 10,84 8 Apakah anda diikutsertakan dalam memilih/menentukan pemberian obat nyeri? (0 tidak ikut, 10 diikutsertakan) 0,0 ± 0,0 10,0 ± 0,0 10,0 ± 0,0

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 8. Tingkat Kepuasan Pasien
Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Median ( range ) Mean ± SD Median ( range ) Mean ± SD Median ( range ) 8,58 ± 1,311 8,5 (6-10) 7,08 ± 0,793 7(6-8) 7,08 ± 1,379 7 (5-10) 0,009 ‡ *
Keterangan : ‡ Kruskal Wallis; * Signifikan
Hasil  uji Shapiro-Wilk untuk tingkat kepuasan pasien semua kelompok tidak  normal  dan  dilanjutkan Kruskal- Wallis .  Uji Kruskal-Wallis menunjukkan
perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien secara statistik berbeda bermakna (p=0,009)  dan  dilanjutkan  uji Mann-
Whitney .
9 Seberapa puas anda dengan pengelolaan nyeri yang anda dapatkan? (0 tidak puas, 10 sangat puas) 7,08 ± 1,379 8,58 ± 1,311 7,08 ± 0,793 10 Apakah anda diberikan informasi mengenai pemilihan terapi nyeri? Ya / Tidak Jika ya, seberapa membantu informasi tersebut untuk anda? (0 tidak membantu, 10 sangat membantu) 6,8 ± 1,80 8,7 ± 0,78 8,4 ± 0,67 11 Apakah andamennggunakan terapi selain obat untuk mengghilangkan rasa nyeri? Ya / Tidak Jika Ya, terapi apa yang anda gunakan? Ya 4 (33,3%) 1 (8,3%) 0 (0%) Tidak 8 (66,7%) 11(91,7%) 12 (100%) 12 Seberapa sering perawat atau dokter menyuruh anda menggunakan terapi di atas? Pernah 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tidak pernah 12 (100%) 12 (100%) 12 (100%)
Tabel 9. Perbandingan Tingkat Kepuasan Pasien
Keterangan : * Signifikan
Kelompok
MeanRank p
Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Morfin Tramadol 16,42 8,58
16,00 9,00 12,00 13,00 0,005*
0,013*
0,716 Tabel  9  menampilkan  hasil  uji Mann-Whitney untuk perbandingan tingkat kepuasan pasien antara kelompok Fentanil-Morfin berbeda bermakna (p=0,005)  dengan  tingkat  kepuasan
pasien  kelompok  fentanil  lebih  tinggi daripada  kelompok  morfin,  sedangkan antara kelompok Fentanil-Tramadol berbeda  bermakna  (p=0,013),  dengan tingkat kepuasan kelompok fentanil lebih
Tabel 10. Jumlah Konsumsi Obat
Tabel  10  menampilkan  jumlah konsumsi  obat  selama  24  jam  pertama pasca  operasi  untuk  tiap  kelompok.
Kelompok fentanil dan morfin menggunakan PCA sedangkan kelompok tramadol  dengan  injeksi  bolus  berkala. Total  dosis  yang  diberikan  untuk kelompok  fentanil  dengan  median  811,5 (768-888)  mcg,  kelompok  morfin  13,5 (10-20) mg, dan kelompok tramadol 300
(300) mg.
Kelompok Dosis bolus Doses Given (dose) DosesAttempted (dose) Total dosis yang diberikan mean median mean median mean median Fentanil 50 mcg 2,33 2 (0-6) 3,08 3 (0-9) 817,25 mcg 811,5 (768-888) mcg Morfin 4 mg 10,08 9,5 (6-16) 12,67 12,5 (6-20) 14,08 mg 13,5 (10-20) mg Tramadol 100 mg - - - - 300 mg 300 (300) mg tinggi  daripada  kelompok  tramadol. Perbandingan  tingkat  kepuasan  antara kelompok Morfin-Tramadol tidak berbeda  bermakna  (p=0,716).  Tingkat kepuasan pasien tertinggi pada kelompok fentanil  sedangkan  antara  kelompok tramadol-morfin tidak berbeda bermakna.
Tabel 11. Efek Samping dalam 24 jam Pasca Operasi
Efek samping Kelompok Fentanil (n=12) Kelompok Morfin (n=12) Kelompok Tramadol (n=12) p Mual 8 (67%) 8 (67%) 7 (58%) 0,887 Muntah 1 (8%) 3 (25%) 0 (0%) 0,140 Bradikardi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - Hipotensi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - Depresi napas 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - Dizziness 0 (0%) 2 (17%) 1 (8%) 0,336 Pruritus 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Efek samping yang terjadi selama 24 jam pasca operasi yakni mual, muntah dan dizziness .  Mual  terjadi  pada kelompok  fentanil  sebanyak  8  pasien, morfin  8  pasien  dan  tramadol  7  pasien. Muntah  terjadi  pada  kelompok  fentanil sebanyak  1  pasien,  morfin  3  pasien  dan
tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun secara statistik perbedaan tidak signifikan. Dizziness terjadi pada kelompok morfin 2 pasien  dan tramadol 1 pasien, secara statistik perbedaan tidak signifikan.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 12. Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik Antar Kelompok
Keterangan : ‡ Kruskal Wallis; £ ANOVA , *Signifikan
Hasil  uji  normalitas  dengan Shapiro-Wilk didapatkan  data  tekanan darah  sistolik  (TDS)  dan  tekanan  darah diastolik (TDD) jam ke-0 dan 1berdistribusi normal maka digunakan uji One  Way  ANOVA, hasilnya  berbeda signifikan,  maka  dilanjutkan  uji Post Hoc. Data  TDSjam  ke-6,  12  dan  24
berdistribusi tidak normal, maka dilanjutkan  dengan  uji Kruskal-Wallis ,
dengan  hasil  TDS  jam  ke-6  dan  12 berbeda  signifikan  sehingga  dilanjutkan Mann-Whitney ,  sedangkan  TDS  jam  ke- 24 tidak berbeda signifikan. TDD jam ke-
6,  12  dan  24  dengan Shapiro-Wilk tidak normal  maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal-Wallis . Uji Kruskal-Wallis untuk TDD  jam  ke-6  (p=0,210),  TDD  jam  ke- 12 (p=0,588), TDD jam  ke-24 (p=0,535) tidak berbeda signifikan. Tekanan Darah Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Sistolik Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Jam ke-24
Diastolik
Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Jam ke-24 108,08 ± 10,388 113,75 ± 9,697 113,33 ± 11,547 111,67 ± 10,299 113,33 ± 9,847 64,42 ± 3,423 66,92 ± 3,397 67,50 ± 6,216 69,17 ± 9,003 71,67 ± 7,177 105,08 ± 8,447 105,42 ± 8,565 105,00 ± 9,045 108,33 ± 5,774 109,17 ± 7,930 66,25 ± 5,739 67,42 ± 5,107 67,50 ± 7,538 69,17 ± 6,686 69,17 ± 5,149 122,75± 8,454 122,67 ± 7,655 119,67 ± 6,972 122,50 ± 7,538 117,33 ± 7,499 74,50 ± 9,190 73,33 ± 6,880 72,67 ± 9,623 72,17 ± 7,744 69,17 ± 6,686 0,000 £ * 0,000 £ * 0,002 ‡ 0,001 ‡ 0,113 ‡
0,001 £ * 0,009 £ * 0,210 ‡
0,588 ‡ 0,535 ‡
Tabel 13. Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik pada Jam ke-0 dan 1
Keterangan : * Signifikan
Variabel Kelompok
MeanDifference p TDS 0 TDS 0 TDS 0 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol 3,000 -14,667 -17,667 1,000 0,001* 0,000* TDS 1 TDS 1 TDS 1 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol 8,333 -8,917 -17,250 0,074 0,051 0,000* TDD 0 TDD 0 TDD 0 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol -1,883 -10,083 -8,250 1,000 0,017* 0,012* TDD 1 TDD 1 TDD 1 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol -0,500 -6,417 -5,917 1,000 0,017* 0,000*

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
TDS  dan  TDD  jam  ke-0 antara  kelompok  fentanil-tramadol  dan morfin-tramadol berbeda bermakna,
dengan TDS 0 dan TDD 0 fentanil lebih rendah  dari  tramadol  dan  TDS  0  dan TDD  0  morfin  lebih  rendah  dari
tramadol.  TDS  1  dan  TDD  1  antara kelompok morfin-tramadol berbeda bermakna dengan kelompok morfin lebih rendah.  TDD  1  kelompok  fentanil  lebih rendah dari kelompok tramadol.
Tabel 14. Perbandingan Tekanan Darah Sistolik pada Jam ke-6 dan 12
Kelompok MeanRank P TDS 6 TDS 12 Fentanil Morfin Fentanil Morfin 14,88 10,13 14,00 11,00 0,084 0,243 TDS 6 TDS 12 Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol 10,00 15,00 8,92 16,08 0,068 0,009* TDS 6 TDS 12 Morfin Tramadol Morfin Tramadol 7,75 17,25 7,54 17,46 0,001* 0,000*
Tabel  14  menampilkan  data tekanan  darah  sistolik  antara  kelompok fentanil-morfin  pada  jam  ke-6  (p=0,084) dan  12  (p=0,243)  tidak  berbeda bermakna.  Antara  kelompok  fentanil- tramadol  pada  jam  ke-6  (p=0,068)  tidak berbeda  bermakna  sedangkan  pada  jam ke-12  (p=0,009)  berbeda  bermakna
dengan  tekanan  darah  kelompok  fentanil lebih rendah daripada kelompok tramadol.  Antara  kelompok  morfin- tramadol pada jam ke-6 (p=0,001) dan 12 (p=0,000)  berbeda  bermakna  dengan tekanan  darah  sistolik  kelompok  morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.

## Tabel 15. Perbandingan Laju Nadi Antar Kelompok
Laju nadi Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Median Mean ± SD Median Mean ± SD Median Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Jam ke-24 70,00 ± 2,796 70,92 ± 3,118 74,83 ± 4,707 73,33 ± 4,459 74,00 ± 3,516 70 (66-76) 72 (66-76) 74 (70-82) 73 (68-82) 74 (66-80) 66,58 ± 2,314 70,08 ± 3,528 72,83 ± 3,950 75,00 ± 3,861 74,00 ± 4,387 66,5 (62-70) 69 (66-78) 72 (68-80) 75 (70-82) 74 (68-80) 79,75 ± 6,240 82,58 ± 4,400 82,00 ± 3,191 83,17 ± 2,887 82,33 ± 2,387 80 (70-88) 82 (76-90) 82 (78-88) 82 (80-88) 83 (78-86) 0,000 £ * 0,000 £ * 0,000 ‡ * 0,000 £ *
0,000 £ *
Keterangan : ‡ Kruskal Wallis; £ ANOVA

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Uji Shapiro-Wilk laju  nadi  pada jam  ke-0,  1,  12  dan  24  pada  semua kelompok  didapatkan  hasil  normal sehingga  dilakukan  uji ANOVA. Laju nadi  jam  ke-0,  1,  12  dan  24  dengan  uji
ANOVA secara statistik berbeda
bermakna, kemudian dilanjutkan uji Post Hoc. Laju  nadi  pada  jam  ke-6  tidak normal,  dilanjutkan  uji Kruskal-Wallis secara  statistik  berbeda  signifikan (p=0,000) dilanjutkan uji Mann-Whitney .
Tabel 16. Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-0, 1, 12 dan 24
Keterangan : * Signifikan
Laju Nadi Kelompok MeanDifference p Jam ke-0 Jam ke-0 Jam ke-0 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol 3,417 -9,750 -13,167 0,010* 0,000* 0,000* Jam ke-1 Jam ke-1 Jam ke-1 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol 0,833 -11,667 -12,500 1,000 0,000* 0,000* Jam ke-12 Jam ke-12 Jam ke-12 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol -1,667 -9,833 -8,167 0,868 0,000* 0,000* Jam ke-24 Jam ke-24 Jam ke-24 Fentanil-Morfin Fentanil-Tramadol Morfin-Tramadol 0,167 -8,333 -8,500 1,000 0,000* 0,000*
Perbedaan  laju  nadi  kelompok fentanil-morfin  berbeda  signifikan  ada jam  ke-0,  dengan  laju  nadi  kelompok fentanil  lebih  tinggi  daripada  kelompok morfin.  Perbedaan  laju  nadi  kelompok fentanil-tramadol berbeda signifikan pada jam  ke-0,  1,  12  dan  24  dengan  laju  nadi
kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada kelompok  morfin.Perbedaan  laju  nadi kelompok morfin-tramadol berbeda signifikan  pada  jam  ke-0,  1,  12  dan  24 dengan  laju  nadi  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel 17. Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-6
Laju nadi Kelompok MeanRank p Jam ke-6 Fentanil Morfin 14,04 10,96 0,276 Jam ke-6 Fentanil Tramadol 7,96 17,04 0,001* Jam ke-6 Morfin Tramadol 6,88 18,13 0,000*
Keterangan : * Signifikan
Jurnal Anestesiologi Indonesia Hasil uji Mann-Whitney perbandingan laju nadi kelompok fentanil -morfin  pada  jam  ke-6  (p=-0,276)  tidak berbeda  bermakna,  antara  kelompok fentanil-tramadol berbeda bermakna (p=0,001)  dengan  laju  nadi  kelompok
fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol.  Antara  kelompok  morfin- tramadol  berbeda  bermakna  (p=0,000) dengan  laju  nadi  kelompok  morfin  lebih rendah dari tramadol.

## Tabel 18. Perbandingan Laju Napas Antar Kelompok
Keterangan : ‡ Kruskal Wallis, * Signifikan
Uji Shapiro-Wilk laju napas pada jam  ke-0,  1,  6,  12  dan  24  pada  semua kelompok  didapatkan  hasil  tidak  normal sehingga  dilakukan  uji Kruskal-Wallis. Laju napas jam ke-0, 1, 6, 12 dengan uji
Kruskal-Wallis secara  statistik  berbeda bermakna,  kemudian  dilanjutkan  uji Mann-Whitney. Laju napas pada jam ke- 24  dengan  uji Kruskal-Wallis secara statistiktidak berbeda signifikan.
Laju napas Fentanil Morfin Tramadol p Mean ± SD Median Mean ± SD Median Mean ± SD Median Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Jam ke-24 10,17 ± 0,937 11,42 ± 0,793 12,33 ± 0,778 12,50 ± 1,000 12,42 ± 0,996 10 (9-12) 11 (10-13) 12 (12-14) 12 (11-14) 12 (11-14) 9,92 ± 0,669 11,17 ± 0,718 11,08 ± 0,669 11,42 ± 0,900 11,83 ± 0,389 10 (9-11) 11(10-12) 11(10-12) 12 (10-12) 12 (11-12) 12,08 ± 1,165 12,58 ± 0,900 12,33 ± 0,778 12,83 ± 1,030 12,50 ± 0,905 12 (10-14) 12 (12-14) 12 (12-14) 12 (12-14) 12 (12-14) 0,000 ‡ * 0,001 ‡ * 0,000 ‡ * 0,007 ‡ *
0,097 ‡
Tabel 19. Perbandingan Laju Napas pada Jam ke-0, 1, 6 dan 12
Keterangan : * Signifikan
Laju Napas Kelompok MeanRank
P Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12
Fentanil Morfin Fentanil
Morfin Fentanil Morfin Fentanil Morfin 13,33 11,67 13,42 11,58 17,25 7,75 15,46 9,54 0,532 0,488 0,000* 0,039* Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12
Fentanil Tramadol Fentanil
Tramadol Fentanil Tramadol Fentanil Tramadol 7,71 17,29 8,54 16,46 12,50 12,50 11,50 13,50 0,000* 0,003* 1,000 0,428 Jam ke-0 Jam ke-1 Jam ke-6 Jam ke-12 Morfin Tramadol Morfin Tramadol Morfin Tramadol Morfin Tramadol 7,13 17,88 7,83 17,17 7,75 17,25 8,83 16,17 0,000* 0,001* 0,000* 0,010*

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Hasil uji Mann-Whitney
perbandingan  laju  napas  kelompok fentanil-morfin pada jam ke-0 (p=0,532) dan 1 (p=0,488) tidak berbeda bermakna, laju  napas  jam  ke-6  (p=0,000)  dan  12 (p=0,039) berbeda bermakna dengan laju napas  kelompok  morfin  lebih  rendah daripada  kelompok  fentanil.  Laju  napas kelompok fentanil-tramadol pada jam ke- 0  (p=0,000)  dan  1  (p=0,003)  berbeda bermakna  dengan  laju  napas  kelompok fentanil lebih rendah daripada kelompok tramadol, laju napas jam  ke-6 (p=1,000) dan  12  (p=0,428)  tidak  berbeda bermakna. Laju napas kelompok morfin- tramadol  pada  jam  ke-0  (p=0,000),  1 (p=0,000), 6 (p=0,000) dan 12 (p=0,010) berbeda  bermakna  dengan  laju  napas kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok tramadol.

## PEMBAHASAN
Untuk  menilai  efektivitas  obat, dinilai  perbandingan  skala  nyeri  antara kelompok perlakuan dengan menggunakan  NRS  saat  diam  dan bergerak.  Pada  jam  ke-0  dan  1,  tidak terdapat  perbedaan  bermakna  skor  NRS baik saat diam maupun bergerak, namun terdapat  perbedaan  bermakna  skor  NRS saat  diam  antara  kelompok  fentanil- morfin  pada  jam  ke-6  dan  12  dengan skor  NRS  kelompok  fentanil  lebih rendah  daripada  kelompok  morfin.  Skor NRS  diam  kelompok  fentanil  lebih rendah daripada kelompok tramadol pada jam ke-6, 12 dan 24. Skor NRS saat diam kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok  tramadol  pada  jam  ke-6,  12 dan  24.  Skor  NRS  saat  bergerak kelompok fentanil  lebih rendah daripada kelompok morfin dan tramadol pada jam
ke-6, 12 dan 24. Skor NRS saat bergerak kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok tramadol ada jam ke-6, 12 dan 24. Hal ini menunjukkan efektivitas obat tertinggi  secara  berturut-turut:  fentanil, morfin lalu tramadol.
Skor  NRS  saat  diam  maupun bergerak  pada  jam  ke-0  dan  1  tidak terdapat  perbedaan  bermakna,  pasien masih  dalam  kondisi  tidak  nyeri, dikarenakan kadar plasma obat analgetik yang  diberikan  masih  tinggi  dan  masih terdapat pengaruh obat anestesi sebelumnya.  Pada  jam  ke-6,  12  dan  24 mulai terdapat perbedaan bermakna skor NRS  baik  saat  diam  maupun  bergerak. Pasien  yang  mendapat  analgetik  PCA fentanil  atau  PCA  morfin  lebih  tidak nyeri dibandingkan yang mendapat bolus tramadol intermitten karena  pemakaian PCA  akan  memberikan  penanganan nyeri yang lebih baik karena terapi  yang lebih bersifat individualistik, disesuaikan kebutuhan/permintaan  pasien  dan  kadar opioid  plasma  dapat  dipertahankan dengan  konstan  setelah  MEAC  tercapai. 13-15 Efektivitas  PCA  fentanil  lebih  baik daripada
PCA morfin. Secara farmakologis dibandingkan morfin, fentanil  lebih  poten  dan  160  kali  lebih bersifat  lipofilik  sehingga  mempunyai onset  yang lebih cepat.  Pemberian bolus fentanil  (saat  pasien  menekan  tombol permintaan dosis pada PCA ketika pasien merasa  nyeri)  memberikan  respon analgetik  yang  lebih  cepat  daripada morfin.  Pemberian  PCA  morfin  tanpa disertai background infusion menyebabkan  titrasi  kadar  obat  tidak sepenuhnya  cukup  mengatasi  nyeri dibandingkan  PCA  fentanil  yang  diberi backgroundinfusion, hal  ini  terkait

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kekhawatiran  efek  depresi  napas  dan sedasi  yang  mungkin  timbul  pada pemberian  morfin  kontinyu  di  ruangan. Dibandingkan  tramadol,  PCA  morfin lebih  efektif    dikarenakan  secara farmakologis  morfin  10-15x  lebih  poten dibandingkan
tramadol, melalui pemberian  dengan  alat  PCA,  pasien mendapat analgetik sesuai kebutuhannya, sedangkan  dengan  pemberian  bolus tramadol intermitten ,  sebagian  pasien masih  nyeri,  karena  ambang  nyeri  setiap pasien dapat berbeda.
Untuk  menilai  kedalaman  sedasi digunakan  skala  sedasi  RASS.  Terdapat perbedaan  bermakna  skor  RASS  pada jam ke-0, di  mana skor RASS kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok  tramadol.  Tidak  terdapat perbedaan  bermakna  skor  RASS  antara kelompok fentanil-morfin.
Secara farmakologis  efek  sedasi  akibat  fentanil dan  morfin  lebih  tinggi  daripada tramadol.  Efek  sedasi  tersebut  timbul  di pada  jam  ke-0  setelah  pemberian loadingdose ,  di  mana  kadar  opioid mencapai puncaknya. Hal ini dipengaruhi pula  oleh  sisa  efek  obat  anestesi  umum sebelumnya.
Total  dosis  obat  yang  diberikan dalam  24  jam  pertama  pasca  operasi MRM  untuk  kelompok  fentanil  yaitu mean 817,25 mcg dan median 811,5 (768 -888) mcg, kelompok morfin  yaitu mean 14,08  mg  dan  median  13,5  (10-20)  mg, dan kelompok tramadol dengan mean 300 dan  median  (300)  mg.  Untuk  kelompok PCA fentanyl yang
mendapat
backgroundinfusion 30 mcg/jam, sebanyak  10  pasien  (83%)  masih menekan  tombol  permintaan  dosis  yang ditunjukkan dengan doseattempted
dengan  range  1-9  dosis.  Sebanyak  2 pasien  (17%)  tidak  menekan  tombol permintaan  dosis.  Hal  ini  menunjukkan sebagian besar pasien masih
membutuhkan  dosis  tambahan  di  luar pemberian dosis kontinyu. Hal ini terkait dengan  perbedaan  ambang  nyeri  pada pasien.
Penggunaan opioid diketahui dapat  mengakibatkan  efek samping mual muntah,  mengantuk, dizziness ,  pruritus, bradikardi  dan  hipotensi.  Pada  penelitian ini  efek  samping  yang  terjadi  selama  24 jam  pasca  operasi  yakni  mual,  muntah dan nyeri kepala. Tidak terjadi hipotensi, bradikardi, depresi napas ataupun prutitus.  Mual  terjadi  pada  kelompok fentanil  sebanyak  8  pasien,  morfin  8 pasien    dan  tramadol  7  pasien  secara statistik  perbedaan  tidak  signifikan. Muntah  terjadi  pada  kelompok  fentanil sebanyak  1  pasien,  morfin  3  pasiendan tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun secara statistik perbedaan tidak signifikan. Opioid-Induced  Nausea  and Vomitting (OINV)  dapat  terjadi  akibat stimulasi langsung reseptor µ dan δ pada chemoreceptortriggerzone (CTZ)  di  area postrema medula oblongata,
melambatnya  pengosongan  isi  lambung dan  peningkatan  sensivitas  vestibular yang  diduga  akibat  rangsang  pada reseptor  opioid  u,  ĸ  dan δ. Dizziness terjadi  pada  kelompok  morfin  2  pasien dan  tramadol  1  pasien,  secara  statistik perbedaan tidak signifikan.
Tingkat  kepuasan  pasien  tertinggi pada kelompok fentanil sedangkan antara kelompok tramadol-morfin  tidak berbeda bermakna.  Tingkat  kepuasan  pasien dipengaruhi oleh rasa nyeri, rasa nyaman dan  efek  samping  yang  timbul  pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pemberian obat. Dibandingkan kelompok
PCA morfin maupun tramadol, penggunaan  PCA  fentanil  paling  efektif dalam  penanganan  nyeri  ditandai  dengan rendahnya  skor  NRS  saat  diam  dan bergerak  serta  efek  samping  minimal. Penggunaan  PCA  morfin  lebih  efektif dalam  mengatasi  nyeri  dibandingkan tramadol,  namun  efek  samping  mual muntah  dan  nyeri  kepala  yang  timbul, walaupun  secara  statistik  tidak  berbeda bermakna,  namun  menurunkan  tingkat kepuasan pasien, pasien yang mengalami mual  muntah  dan  nyeri  kepala  memberi skor tingkat kepuasan yang rendah.
Tidak  terjadi  hipotensi  (tekanan darah  <90/60  mmHg)  pada  setiap kelompok perlakuan selama 24 jam pasca operasi MRM. Namun terdapat perbedaan bermakna  tekanan  darah  sistolik  dan diastolik pada jam ke-0, 1 dan 12 di mana tekanan  darah  kelompok  fentanil  dan morfin  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol,  sedangkan  antara  kelompok fentanil-morfin  tidak  berbeda  signifikan. Hal ini menunjukkan fentanil dan morfin lebih  menyebabkan  penurunan  tekanan darah  dibandingkan  tramadol.  Secara farmakologis tramadol tidak
mempengaruhi  hemodinamik  sedangkan fentanil  dan  morfin  dapat  menyebabkan vasodilatasi  dan  depresi  kardiak  akibat stimulasi  parasimpatis,  dengan  efek fentanil  terhadap  hemodinamik  lebih rendah daripada morfin.
Tidak terjadi bradikardi (laju nadi <60  kali/menit)  pada  setiap  kelompok perlakuan  selama  24  jam  pasca  operasi MRM. Namun terjadi perbedaan
bermakna  laju  nadi  kelompok  morfin lebih  rendah  daripada  fentanil  pada  jam ke-0.  Laju  nadi  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol pada jam  ke-0,  1,  6,  12  dan  24.  Laju  nadi kelompok  fentanil  lebih  rendah  dari kelompok tramadol pada  jam ke-0, 1, 6, 12 dan 24. Hal  ini sesuai  kepustakaan di mana  secara  farmakologis  efek  morfin terhadap  penurunan  laju  nadi  lebih  besar daripada fentanil dan tramadol. Tramadol tidak  berpengaruh  terhadap  hemodinamik. Hal  lain  yang  mempengaruhi  laju  nadi adalah rasa nyeri. Nyeri dapat meningkatkan  laju  nadi.  Efek  analgetik morfin  dan  fentanil  lebih  baik  dari tramadol  sehingga  laju  nadi  pasien  lebih rendah  daripada  kelompok  tramadol. Pada  penelitian  ini  sesuai  dengan  skor NRS kelompok fentanil dan morfin  yang lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tidak  terjadi  depresi  napas  (laju napas  <8  kali/menit)  pada  setiap kelompok perlakuan selama 24 jam pasca operasi  MRM.  Namun  terjadi  perbedaan bermakna  laju  napas  kelompok  morfin lebih  rendah  daripada  kelompok  fentanil pada  jam  ke-6  dan  12.  Laju  napas kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok  tramadol  pada  jam  ke-0,  1,  6 dan  12.  Laju  napas  kelompok  fentanil lebih rendah daripada kelompok tramadol pada  jam  ke-0  dan  1.  Efek  depresi pernapasan  morfin  secara  farmakologis lebih  besar  dibandingkan  fentanil  dan tramadol, sedangkan efek depresi pernapasan  fentanil  lebih  besar  daripada tramadol.  Efek  depresi  napas  meningkat dengan peningkatan dosis.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## SIMPULAN
Efektivitas  analgetik  pasca  operasi MRM  secara  berurutan  mulai  dari  yang terbaik:  PCA  fentanil,  PCA  morfin  lalu tramadol.  Tingkat  kepuasan  pasien tertinggi  pada  kelompok  PCA  fentanil. Perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien antara  kelompok  PCA  morfin  dan tramadol  tidak  berbeda  bermakna. Penggunaan  PCA  fentanil  dan  PCA morfin  aman  ditandai  dengan  tidak terjadinya  efek  samping  hipotensi, bradikardi ataupun depresi napas. Terjadi efek samping mual, muntah dan dizziness namun  secara  statistik  tidak  berbeda bermakna.  Perbandingan  efek  sedasi antar  kelompok  tidak  berbeda  bermakna, kecuali  pada  jam  ke-0  di  mana  skala sedasi  PCA  fentanil  dan  PCA  morfin lebih  dalam  daripada  tramadol.  Tekanan darah, laju napas dan laju nadi kelompok PCA  fentanil  dan  PCA  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Witjacksono,  Villyastuti,  Sutiyono
D.  Masalah  Nyeri.  In:  Soenarjo, Jatmiko  HD,  ed.  Anestesiologi.  2 ed.                        Semarang:  Bagian Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif FK UNDIP; 2013:309-21
2. Carli  F,  Baldini  G.  Perioperative
Pain  Management  and  Enchanced Outcomes.  In:  Butterworth  JF, Mackey DC, Wasnick JD, ed. Mor- gan &      Mikhail's Clinical Anes- thesiology.  Fifth  ed.  New  York: McGraw-Hill; 2013:1102.
3. Holdcroft A, Jaggar S. Core topic in pain. New York: Cambridge University Press, 2005:188 4. Joseph A S, Kiluk J V. Breast Can- cer Treatment Protocols: Localized Dis- ease,  Adjuvant  Chemotherapy,
HER2/neu+ Localized Disease, Ad- juvant     Chemotherapy, HER2/neu -  Localized  Disease  [Internet]. Available
from:http:// emedicine.medscape.com/ article/2006464-overview 5. Cheng GS,  Ilfeld  BM. A review of postoperative  analgesia  for  breast cancer  surgery  [Internet].  Vol.  6, Pain Management. 2016. p. 603 – 18.
Available from: http:// www.futuremedicine.com/ doi/10.2217/pmt-2015-0008 6. Hudcova J, McNicol ED, Quah CS,
Lau  J,  Carr  DB.  Patient  controlled opioid analgesia versus convention- al  opioid  analgesia  for  postopera- tive pain. The Cochrane Collabora- tion 2012; 6: 1-11.
7. Brian  M,  Winnie  N,  Rodney  H, Josh G, Jeff S. The Rate and Costs Attributable to Intravenous Patient-Controlled  Analgesia  Er- rors.  Hosp  Pharm.  2009;44:312-
324.
8. Igor  K.  Patient-controlled  Analge- sia Analgesimetry and Its Problems. AnesthAnalg2009;108:1945– 9.
9. Horlocker TT. Pain management in total  joint  arthroplasty:  a  historical review.  Orthopedics  [Internet]. 2010;33(9  Suppl):14– 9. Available from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20839717Cheung  CW  et al.  An  audit  of  postoperative  intra- venous  patient-controlledanalgesia with          morphine:  Evolution  over the  last    decade.  European  Journal of Pain 2009;13:464 – 471.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
10.  Panigoro S, Hernowo BS, Purwanto
H, Handojo, Haryono SJ, Arif W, et al. Panduan Penatalaksanaan KankerPayudar.Kementeri  Kesehat Republik Indonesia Kom Penanggulangan  Kanker  Nasional [Internet]. 2008;1, 12 – 4, 24 – 6, 45. 11.  Morgan GE. Pain Manage- ment.Dalam: Clinical Anesthesiolo- gy  3rded.  Stanford:  Appleton  and Lange, 2002, 274-316.
12.  San  Diego  Patient  Safety  Council. Patient  controlled  analgesia  (PCA)
guidelines  of  care.  2014;2014 (December):6– 7. Available  from: http://www.hqinstitute.org/post/ patient-controlled-analgesia-pca- guidelines-careStoneham MD, Cooper  R,  Quiney  NF,  Walters
FJM.  Pain  following  craniotomy:  a preliminary  study  comparing  PCA morphine  with  intramuscular  co- deine phosphate. Anaesthesia. 1996; 51(12): 1176 – 8.