## PENDAHULUAN
Pada  manusia,  fungsi  kesejahteraan  dan keselamatan  untuk  mempertahankan  volume, komposisi dan distribusi cairan tubuh, sebagian besar dijalankan oleh Ginjal (Brenner, 1979 dalam Lubis, 2006).  Ginjal  berfungsi  untuk  mengatur keseimbangan air dalam tubuh, mengatur konsentrasi garam  dalam  darah  dan  keseimbangan  asam-basa darah, mengontrol sekresi hormon, serta eksresi sisa metabolisme, racun dan kelebihan garam  (Price & Wilson,  2006;  Syaifuddin,  2006).  Apabila  ginjal gagal  menjalankan  fungsinya  maka  pasien memerlukan  perawatan  dan  pengobatan  dengan segera.
Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan  jalur  akhir  yang  umum  dari  berbagai penyakit  traktus  urinarius  dan  ginjal  (Bare  & Smeltzer,  2002). Awitan gagal ginjal  dapat  terjadi secara  akut  dan  kronis.  Dikatakan  akut  apabila penyakit  berkembang  sangat  cepat,  terjadi  dalam beberapa jam atau dalam beberapa hari. Sedangkan kronis,  terjadi  dan  berkembang  secara  perlahan, sampai  beberapa  tahun    (Baradero,  Dayrit,  & Siswadi, 2009).
Gagal  Ginjal  Kronis  (GGK)  adalah  suatu sindrom klinis disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif  dan cukup lanjut, serta bersifat persisten dan irreversibel

## GAMBARAN STRES PADA PASIEN GAGAL GINJAL TERMINAL YANG MENJALANI TERAPI HEMODIALISA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
Sandra 1 , Wan Nishfa Dewi 2 , Yulia Irvani Dewi 3 Alumni Keperawatan Universitas Riau 2 , Dosen PSIK Universitas Riau 2,3 , Email : caphe_de@yahoo.co.id

## Abstrak
Stres merupakan  gangguan emosional  dan perilaku yang terjadi  dalam melakukan  respon  penyesuaian  diri  terhadap  situasi tertentu karena adanya perbedaan antara tuntutan yang dihadapi terhadap kemampuan sumber daya yang dimiliki. Terapi yang dijalani seumur hidup memberi perubahan dalam kehidupan pasien baik secara fisik, kognitif, psiko, sosial maupun spiritual. Penelitian ini dilatarbelakangi oleh hal tersebut diatas bahwa pemaparan tingkat stres pada pasien gagal ginjal terminal yang menjalani terapi hemodialisa perlu adanya, mengingat perbedaan setiap individu dalam merespon perubahan yang dialami berbeda satu sama lainnya tergantung dari kemampuan pasien melakukan penyesuaian terhadap perubahan tersebut.  Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Sampel penelitian diambil dengan cara random sampling pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa sebanyak 36 orang. Pengukuran tingkat stres menggunakan kuesioner tertutup dengan analisis Univariat dalam bentuk distribusi frekuensi. Hasil penelitian menunjukkan stres pasien pada tingkat ringan sebanyak 2 orang (6%), stres pasien tingkat sedang sebanyak 21 orang (58%),  stres pasien tingkat berat sebanyak 13 orang (36%). Berdasarkan hasil penelitian ini, menunjukkan bahwa perlunya perawat hemodialisa mengetahui tingkat stres pasien gagal ginjal terminal yang menjalani terapi hemodialisa sehingga dapat lebih berempati terhadap apa yang dialami pasien dan bukan hanya sekedar menjalankan rutinitas pemasangan alat dan perawatan semata. Peneliti lain dapat digunakan sebagai dasar melakukan penelitian lebih lanjut. Kata Kunci : Gagal ginjal terminal, Hemodialisa, Stres

## Abstrack
Stress is an emotional and behavioral disorder that occurs due to an imbalance of self adjustment between life changes experienced with the ability of its resources. Lifelong therapy gives a change in the patient’s life like physical, cognitive, psychological, social and spiritual.This study aimed to identify the level of stress in patients with hemodialysis treatment of end-stage renal disease, given the differences in each individual in response to the changes experienced are different from each other depending on the patient’s ability to adjust to such changes. The study design used is descriptive. The research sample was taken by means of random sampling in patients undergoing hemodialysis therapy as many as 36 people. The stress levels is measured using questionnaires covered and univariat analysis in the form of a frequency distribution. The results of the research shows that stress patients a mild level is 2 people (6%), moderate levels were 21 people (58%), and severe stress levels as much as 13 people (36%).This study suggested that  hemodialysis nurses need for to know the stress level  in patients with hemodialysis treatment of end-stage renal disease so it can be more empathetic to what is experienced by the patient and not just run the routine care and maintenance tool only. On the other researchers can use as the basis of further research.
Keywords: end-stage renal disease, Haemodialysis, Stress
(Mansjoer,  2000).  GGK    makin  banyak  menarik perhatian  dan  makin  banyak  dipelajari,  meskipun sudah  mencapai  tahap  gagal  ginjal  terminal, penderita  masih  dapat  bertahan  dengan  kualitas hidup yang cukup baik (Sidabutar, 1992 dalam Lubis, 2006).
Prevalensi penderita  GGK  di Amerika Serikat pada akhir tahun 2002 sekitar 345.000 orang. Pada tahun 2007 bertambah 80.000 orang dan diperkirakan pada  tahun  2010  angka  tersebut  menjadi  660.000 orang. Hampir setiap tahunnya sekitar 70.000 orang di Amerika Serikat meninggal dunia disebabkan oleh gagal ginjal (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2004). Di Indonesia, menurut  Rayadi (2010) berdasarkan data dari Indonesian Renal Registry , suatu kegiatan registrasi  dari  Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia, pada tahun 2007 penderita GGK adalah 4038 orang.
Meski demikian, angka ini tidak mencerminkan keadaan  yang  sebenarnya.  Susalit  (2007), mengatakan  penyakit  ginjal  merupakan  fenomena gunung  es,  yang  penderitanya  lebih  banyak  tidak diketahui dan tidak tercatat. Kesimpulan serupa juga datang  dari  hasil  penelitian  Roderick,  Atkins, Smeeth,  Mylne,  Nitsch,  Hubbard.,  et  al  (2008), bahwa  hampir  setengah  dari  penduduk  yang memiliki  penyakit  ginjal  tidak  mengetahui  bahwa ada yang salah dengan ginjalnya.
Pasien  yang  mengalami  GGK  akan menunjukkan  gejala  seperti  terjadinya  penurunan lemak tubuh, retensi air dalam jaringan, perubahan warna  kulit  tubuh,  gerakan  yang  melambat  serta adanya penumpukan zat yang tidak diperlukan lagi oleh  tubuh  (Lemone  &  Burke,  2004).  Gejala  ini merupakan  suatu  fenomena  universal  terjadi  pada pasien GGK yang mengalami gangguan fungsi renal progresif dan tidak dapat diperbaiki lagi.
Pada  pasien  GGK  terdapat  tiga  pilihan  untuk mengatasi  masalah  yang  ada  yaitu;  tidak  diobati, dialisis kronis (dialisis peritoneal/ hemodialisa), serta transplantasi.  Pilihan  tidak  diobati  pasti dipertimbangkan tetapi jarang dipilih, kebanyakan orang  memilih  untuk  mendapatkan  pengobatan dengan  hemodialisa  atau  transplantasi  dengan harapan dapat mempertahankan hidupnya (Hudak, Gallo, Fontaine, & Morton, 2006).
Menurut  Sinaga  (2007),  bila  pasien  telah mengalami  GGK  stadium  berat,  untuk
mempertahankan  hidupnya  diperlukan  terapi sementara  berupa  cuci  darah  (hemodialisa).  Hal serupa  disampaikan  Roesli  (2006),  sistem  dialisa bagi penderita  GGK merupakan satu-satunya  cara untuk dapat bertahan hidup. Sedangkan pengobatan lain seperti transplantasi ginjal masih terbatas karena banyak  kendala  yang  harus  dihadapi,  diantaranya ketersediaan donor ginjal, teknik operasi dan  juga perawatan pada waktu pascaoperasi.
Dalam menentukan pilihan untuk memperpan- jang usia harapan hidup bukan hal yang mudah bagi individu yang menderita GGK. Pasien mempunyai banyak pertimbangan dalam memilih terapi sesuai kemampuan  yang  dimilikinya.  Apabila  pasien memilih untuk tidak menjalani transplantasi, maka seumur hidupnya akan bergantung pada alat dialisa untuk menggantikan fungsi ginjalnya (Lubis, 2006).
Dialisa  merupakan  suatu  tindakan  terapi pengganti  ginjal  yang  telah  rusak  (Cahyaningsih, 2008). Tindakan ini dapat membantu atau mengambil alih  fungsi  normal  ginjal.  Terapi  pengganti  yang sering dilakukan adalah hemodialisa dan peritoneal dialisis (Riscmiller & Cree, 2006). Diantara kedua jenis  tersebut,  yang  menjadi  pilihan  utama  dan merupakan metode perawatan umum untuk pasien gagal ginjal adalah hemodialisa (Kartono, Darmarini & Roza, 1992 dalam Lubis, 2006).
Menurut  Sinaga  (2007),  pada  tahun  2006  ada sekitar 100.000 orang lebih penderita gagal ginjal di Indonesia.  Syafei  (2009),  mengatakan  pada  tahun 2009  sekitar  6,2  persen  penduduk  Indonesia menderita GGK. Dari jumlah tersebut diketahui lebih kurang 70.000 orang memerlukan terapi pengganti ginjal seperti Hemodialisa. Di Jakarta khususnya di RSUN  Cipto  Mangunkusumo,  menurut  Sinaga (2007) ada sebanyak 120 orang pasien gagal ginjal menjalani  pengobatan  hemodialisa.  Sedangkan  di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Arifin Achmad Pekanbaru, berdasarkan data Rekam Medik, sampai bulan Oktober tahun 2009 terdapat 100 orang pasien gagal ginjal yang menjalani pengobatan hemodialisa secara rutin.
Pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisa, membutuhkan waktu 12-15 jam untuk dialisa setiap minggunya,  atau  paling  sedikit  3-4  jam  per  kali terapi. Kegiatan ini akan berlangsung terus-menerus sepanjang hidupnya (Bare & Smeltzer, 2002).
Sandra, Wan Nishfa Dewi , Yulia Irvani Dewi, Gambaran Stres pada Pasien Gagal Ginjal Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisa
Keadaan  ketergantungan  pada  mesin  dialisa seumur  hidupnya  serta  penyesuaian  diri  terhadap kondisi sakit mengakibatkan terjadinya  perubahan dalam  kehidupan  pasien.  Perubahan  dalam kehidupan, merupakan salah satu pemicu terjadinya stres. Perubahan tersebut dapat menjadi variabel yang diidentifikasikan sebagai stressor (Rasmun, 2004). Pasien  biasanya  menghadapi  masalah  keuangan, kesulitan  dalam  mempertahankan  pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, khawatir  terhadap  perkawinan  dan  ketakutan terhadap  kematian  (Bare  &  Smeltzer,  2002). Terjadinya stres karena stressor yang dirasakan dan dipersepsikan individu, merupakan suatu ancaman yang dapat  menimbulkan kecemasan.
Perubahan  yang  dialami  pada  pasien hemodialisa,  juga  dirasakan  oleh  keluarga  seperti perubahan  gaya  hidup.  Keluarga  dan  sahabat memandang pasien sebagai orang yang mempunyai keterbatasan  dalam  kehidupannya,  karena hemodialisa akan membutuhkan waktu yang dapat mengurangi pasien dalam melakukan aktivitas sosial, dan dapat menimbulkan konflik, frustasi,  serta rasa bersalah didalam keluarga (Bare & Smeltzer, 2002).
Keterbatasan  ini  menyebabkan  pasien hemodialisa  rentan  terhadap  stres.  Hal  ini  sesuai dengan  pendapat  yang  dikemukakan  oleh  Yosep (2007),  bahwa  stres  diawali  dengan  adanya ketidakseimbangan antara tuntutan dan sumber daya yang dimiliki individu. Semakin tinggi kesenjangan terjadi semakin tinggi pula tingkat stres yang dialami individu.  Hawari  (2008),  mengatakan  bahwa keadaan stres dapat menimbulkan perubahan secara fisiologis,  psikologis,  dan  perilaku  pada  individu yang mengakibatkan berkembangnya suatu penyakit.
Perilaku lain yang sering terjadi pada pasien yang menjalani  hemodialisa  adalah  ketidakpatuhan terhadap modifikasi diet, pengobatan, uji diagnostik, dan pembatasan asupan cairan (Baradero, Dayrit, & Siswadi, 2009). Hal ini jelas menunjukkan, bahwa dampak  stres  lainnya  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisa adalah dapat memperburuk kesehatan pasien dan menurunkan kualitas hidupnya.
Di  Bandung,  Ibrahim  (2009)  melakukan penelitian untuk mengetahui tingkat kualitas hidup pasien  GGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Hasil penelitian menunjukkan dari 91 pasien hemodialisis,
52  pasien  (57.2%)  mempersepsikan  kualitas hidupnya pada tingkat rendah dan 39 pasien lainnya (42,9%)  pada  tingkat  tinggi.  Menurut  Ibrahim, kualitas  hidup  pasien  yang  optimal  menjadi  isu penting yang harus diperhatikan dalam memberikan pelayanan keperawatan yang komprehensif.
Bentuk  pelayanan  keperawatan  yang komprehensif,  dapat  terlihat  di  unit  dialisa  rumah sakit.  Pelayanan  keperawatan  dimulai  dari kedatangan  pasien,  pemasangan  alat  hemodialisa, melakukan  monitoring  pasien  dan  mengakhiri tindakan hemodialisa. Pasien yang menjalani terapi hemodialisa sebagai pasien rawat jalan, secara rutin akan mendapatkan jadwal terapi dialisa dua sampai tiga kali seminggu.
Di  Pekanbaru,  ada  lima  rumah  sakit  yang melayani  pasien  hemodialisa  rawat  jalan.  Empat diantaranya  adalah  milik  swasta,  dengan  jumlah mesin hemodialisa dan biaya pengobatan yang cukup bervariasi. RSUD Arifin Achmad, merupakan rumah sakit pemerintah yang mempunyai ruang hemodialisa dengan  12  unit  mesin  hemodialisa  terbanyak dibandingkan  dengan  rumah  sakit  lainnya. Berdasarkan  data  dari  Rekam  Medik  rumah  sakit tahun 2009, rata-rata kunjungan pasien hemodialisa perhari  sebanyak  24  orang  dengan  karakteristik pasien yang berbeda. Umumnya, biaya dialisis pasien diganti oleh perusahaan asuransi dan tidak  sedikit pula  yang  memanfaatkan  jaminan  kesehatan masyarakat miskin dari pemerintah pusat dan daerah setempat.
Walaupun  pasien  bisa  bertahan  hidup  dengan bantuan  mesin  hemodialisis,  namun  masih menyisakan  sejumlah  persoalan  penting  sebagai dampak  dari  penyakit  dan  terapi  hemodialisis (Ibrahim,  2009).  Dampak  terapi  hemodialisis berpengaruh pada keterbatasan pasien untuk bekerja, sehingga  meskipun  biaya  dialisis  dibantu,  akan menimbulkan  masalah  besar  dalam  hal  keuangan dipihak pasien dan keluarganya.
Berdasarkan  hasil  studi  pendahuluan  pada tanggal  13  Oktober  2009  di  rumah  sakit  umum daerah Arifin Achmad Pekanbaru, ditemukan 7 orang pasien  yang  sedang  menjalani  terapi  hemodialisa, didapatkan 3 dari 7 orang pasien  menerima dengan pasrah terhadap apa yang telah terjadi dan berharap dapat mempertahankan hidup lebih lama. Sedangkan
3  orang  pasien  lainnya  bersikap  mengingkari  dan marah dengan penyakit yang dideritanya, dan 1 orang pasien  bersikap  menekan  perasaan  yang  tidak menyenangkan  ke  bawah  alam  sadarnya,  seperti ungkapan berikut:
“... saya  tidak  mau  memikirkan  itu  hari  ini, besok  saja,  hidup  ini  hanya  sekali,  jadi  harus dinikmati ...”  (Komunikasi  personal,  13  Oktober 2009).
Selain itu peneliti juga menanyakan kepada dua orang  perawat  tentang  karakteristik  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa. Secara umum mereka mengatakan bahwa pasien memiliki emosi yang labil, mudah  tersinggung,  mudah  marah,  kurang kooperatif,  namun  ada  juga  pasien  yang  sudah menerima kondisi sakit  atau pasrah  terhadap sakit dan program pengobatan yang dijalani.
Menurut  Ignatavicius  (2006),  pada  minggu pertama setelah pasien menjalani terapi hemodialisa, mereka akan mengalami periode bulan madu  ( the “honeymoon” period)  yaitu  perasaan  yang menyenangkan ( euphoria ) dan kesehatan yang lebih baik ( well-being ). Pasien  merasakan tubuhnya lebih baik,  suasana  hati  ( mood )  bahagia  dan  penuh harapan.  Pada  waktu  ini  pasien  hemodialisa cenderung  melupakan  ketidaknyamanan  dan gangguan yang dialaminya sewaktu terapi dialisis.
Kondisi di atas,  menggambarkan  pasien GGK mengalami banyak perubahan dalam hidupnya secara fisik, kognitif, psikologis, dan sosial. Secara teori, perubahan tersebut dapat memicu  terjadinya stres. Namun  saat  ini  belum  banyak  penelitian  yang menggambarkan tingkat stres  yang  dialami pasien GGK dalam menjalani terapi hemodialisa, sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tersebut. Dengan demikian, penelitian ini bertujuan menjawab pertanyaan  penelitian,  bagaimana  gambaran  stres pasien GGK yang menjalani terapi hemodialisa di ruang Hemodialisa.

## METODE
Desain  yang  digunakan  adalah  deskriptif kuantitatif    yang  dilakukan  untuk  mengetahui gambaran stres pada  pasien  yang  menjalani terapi hemodialisa.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  pasien  rawat  jalan  yang  menjalani  terapi hemodialisa  di  ruang  hemodialisa  RSUD  Arifin
Achmad pada bulan Desember tahun 2009 berjumlah 80 orang.
Pengambilan  sampel  menggunakan  metode random  sampling, berdasarkan  pada  suatu  per- timbangan  bahwa  anggota  populasi  homogen  dan sampel diambil secara acak (Hidayat, 2007). Peneliti melakukan observasi terhadap 80 orang pasien yang ada, didapatkan 67 orang sesuai kriteria inklusi yaitu pasien  telah  menjalankan  terapi  hemodialisa sedikitnya  2  kali.  Mengingat  karakteristik  pasien sama dan waktu penelitian yang cukup terbatas setiap harinya, maka  pengambilan data pasien dilakukan secara acak hanya selama 3 hari berturut-turut pada pagi dan sore, dengan jumlah responden 12 orang perhari.  Sehingga  36  responden  yang  didapat mewakili jumlah dari keseluruhan responden yang diinginkan.
Pengumpulan  data  menggunakan  kuesioner dengan jenis pertanyaan tertutup yang dikembangkan oleh peneliti sendiri berdasarkan teori Potter & Perry (2005)  dan  Rasmun  (2004).  Kuesioner  yang digunakan  telah valid dan realible melalui  uji korelasi pada tabel signifikansi nilai Pearson Product Moment ( r) dengan  nilai  alpha  sebesar  0,05, diperoleh r tabel 0,444.
Kuesioner terdiri dari 2 bagian, bagian pertama berisi tentang pertanyaan demografi (inisial, umur, jenis  kelamin,  pendidikan,  status  perkawinan, pekerjaan,  penjamin  biaya  perawatan  dan  lama menjalani terapi hemodialisa), bagian kedua berisi pertanyaan  untuk  menilai  tingkat  stres  responden berbentuk  skala  likert  sebanyak  20  pertanyaan, mewakili perubahan yang terjadi yaitu manifestasi fisik (sebanyak 3 pertanyaan), manifestasi kognitif (sebanyak  3  pertanyaan),  manifestasi  psikologis/ emosional (sebanyak 12 pertanyaan), dan manifestasi sosial  (sebanyak  2  pertanyaan).  Keseluruhan pertanyaan terdiri dari 16 pertanyaan positif dan 4 pertanyaan  negatif.  Skor  untuk  pertanyaan  positif adalah  3  untuk  Selalu  dirasakan  (hampir  setiap waktu),  2  untuk  Sering  dirasakan  (pada  sebagian waktu),  1  untuk  Kadang-kadang  dirasakan,  dan  0 untuk Tidak pernah dirasakan. Skor untuk pertanyaan negatif  adalah  0  untuk  Selalu  dirasakan  (hampir setiap  waktu),  1  untuk  Sering  dirasakan  (pada sebagian waktu), 2 untuk Kadang-kadang dirasakan, dan 3 untuk Tidak pernah dirasakan.
Sandra, Wan Nishfa Dewi , Yulia Irvani Dewi, Gambaran Stres pada Pasien Gagal Ginjal Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisa
Analisa data adalah analisa univariabel dengan menggunakan program statistik komputer SPSS 16.0 yang disajikan dalam bentuk distribusi frekuensi (df) dan persentase (%) yaitu: gambaran stres pasien yang menjalani terapi hemodialisa, meliputi karakteristik responden  untuk  variabel  umur,  jenis  pekerjaan, status perkawinan, pendidikan terakhir,  pekerjaan, penjamin biaya, lama menjalani terapi hemodialisa, dan  gambaran  stres  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisa.

## HASIL

## 1. Karakteristik Pasien Hemodialisa

## Tabel 1
Distribusi  berdasarkan  karakteristik  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa
Berdasarkan tabel 1, terlihat jelas bahwa pasien yang menjalani terapi hemodialisa terbanyak adalah laki- laki dengan usia diatas 35 tahun dan sudah menikah. Lama terapi >12 bulan dengan biaya bantuan dari pemerintah daerah.
2. Tingkat  stres  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa

## Tabel 2
Distribusi  berdasarkan  tingkat  stres  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa terhadap manifestasi fisik, psikologis, kognitif dan sosial
Dari  tabel  2,  gambaran  tingkat  stres  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa dari seluruh manifestasi terbanyak adalah sedang yaitu 58%.

## Tabel 3
Distribusi berdasarkan tingkat stres fisik pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa
Dari tabel 3, didapatkan  hasil penelitian tingkat stres fisik pasien yang menjalani terapi hemodialisa sedikit lebih banyak adalah stres sedang yaitu 47%.

## Tabel 4
Distribusi berdasarkan  tingkat stres kognitif  pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa
Ò± Ê¿®·¿¾»´
Ì·²¹µ¿¬ Í¬®»- Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» ï î í Î·²¹¿² Í»¼¿²¹ Þ»®¿¬ î îï ïí êû ëèû íêû Ö«³´¿¸ íê ïððû Ò±  Ê¿®·¿¾»´ Í¬®»- Ú·-·µ Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» ï î í Î·²¹¿² Í»¼¿²¹ Þ»®¿¬ ì ïé ïë ïïû ìéû ìîû Ö«³´¿¸ íê ïððû
Ò± Ê¿®·¿¾»´ Í¬®»-
Õ±¹²·¬·º Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» ï î í Î·²¹¿² Í»¼¿²¹ Þ»®¿¬ ê ïé ïí ïéû ìéû íêû Ö«³´¿¸ íê ïððû Ò±  Õ¿®¿µ¬»®·-¬·µ  Ð¿-·»² Ø»³±¼·¿´·-¿ Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» øû÷ ï Ë³«® ó  îðóíë ¬¿¸«² ì ïïôï ó  âíë ¬¿¸«² íî èèôç î Ö»²·- Õ»´¿³·² ó Ô¿µ·ó´¿µ· îî êïôï ó Ð»®»³°«¿² ïì
íèôç
í Í¬¿¬«- Ð»®µ¿©·²¿² ó Ó»²·µ¿¸ íï èêôï
ó Ö¿²¼¿ í èôí
ó Þ»´«³ ³»²·µ¿¸ î ëôê
ì Ð»²¼·¼·µ¿² Ð»®¹«®«¿² ¬·²¹¹· ïë
ìïôé
ó ÍÓß ó ÍÓÐ ó ÍÜ ïï ì ê íðôê ïïôï ïêôé ë Ð»µ»®¶¿¿² ó ÐÒÍ ïí íêôï
ó Í©¿-¬¿
ó Ü¿¹¿²¹ ó Ì·¼¿µ Þ»µ»®¶¿ é î ïì ïçôì ëôê íèôç ê Ð»²¶¿³·² Þ·¿§¿ ó ß-µ»- ó ß-µ»-µ·² ïé ïç ìéôî ëîôè é Ô¿³¿ ³»²¶¿´¿²· ¬»®¿°· ¸»³±¼·¿´·-¿ ó  ï¾«´¿²óïî ¾«´¿² ó  âïî ¾«´¿² ïê îð ììôì ëëôê
Dari tabel 4, didapatkan tingkat stres kognitif pasien yang menjalani terapi hemodialisa terbanyak adalah stres sedang yaitu 47%.

## Tabel 5
Distribusi berdasarkan tingkat stres psikologis pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa
Dari  tabel  5,  didapatkan    bahwa  tingkat  stres psikologis pasien yang menjalani terapi hemodialisa terbanyak adalah stres sedang yaitu 47%.

## Tabel 6
Distribusi  berdasarkan  tingkat  stres  sosial  pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa
Dari tabel 6, didapatkan  hasil penelitian tingkat stres sosial  pasien  yang  menjalani  terapi  hemodialisa terbanyak adalah berat sebanyak 58%.

## PEMBAHASAN

## A. Karakteristik Responden
Hasil penelitian  didapatkan  umur  pasien yang menjalani  terapi  hemodialisa  >  35  tahun  sebesar 88,9%, dengan rata-rata rentang umur pasien berkisar antara 46 sampai 53 tahun.  Menurut Bare & Smeltzer (2002) dan Ignatavicius (2006), peningkatan umur akan  menyebabkan  perubahan  struktur  fungsional dari pembuluh perifer yang bertanggungjawab pada perubahan  tekanan  darah.  Perubahan  tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat,  dan  penurunan  dalam  relaksasi  otot  polos pembuluh  darah  yang  akhirnya  akan  menurunkan distensi  dan  daya  regang  pembuluh  darah. Konsekuensinya  sirkulasi  darah  ke  organ  lain terganggu,  terutama  pada  ginjal.  Ginjal  secara signifikan akan mengalami penurunan fungsi filtrasi
dan dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan kerusakan fungsi ginjal.
Penyakit GGK, secara medis dapat menyerang siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.  Namun hasil penelitian menemukan bahwa pasien laki-laki lebih banyak menjalani terapi hemodialisa daripada perempuan sebesar 61,1%. Dalam hal ini,  peneliti berpendapat bahwa perempuan cenderung lebih baik berperilaku sehat karena tanggung jawab mendidik anak,  melayani  suami  dan  perannya  sebagai  Ibu Rumah  Tangga.  Sedangkan  laki-laki  cenderung mempunyai gaya hidup yang bersifat negatif seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol, hal ini menurut Lemone  &  Burke  (2004)  toksin  dari  rokok  dan alkohol merupakan salah satu penyebab timbulnya berbagai penyakit diantaranya GGK pada fase post renal .
Status perkawinan pasien sebagian besar sudah menikah  yaitu  86,1%,  hasil  penelitian  ini  sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Lubis (2006),  bahwa  dengan  sudah  menikahnya  pasien yang menjalani terapi hemodialisa, tingkat stres akan menurun seiring dengan dukungan sosial yang akan diberikan  dari  keluarga  terutama  pasangan  hidup. Sebaliknya jika belum menikah ada kecenderungan pasien memiliki tingkat stres yang tinggi.
Pekerjaan  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa  dalam  penelitian  ini  paling  banyak adalah mereka yang berprofesi sebagai Ibu Rumah Tangga atau yang tidak bekerja sebesar 38,9%. Hasil penelitian  responden  yang  tidak  bekerja  sebagian besar  merupakan  pernyataan  pasien  setelah didiagnosa  menderita  GGK  dan  harus  menjalani terapi  hemodialisa  seumur  hidupnya.  Sebelumnya pasien  bekerja  sebagai  karyawan  swasta  ataupun buruh.
Pasien  yang  berprofesi  sebagai  karyawan, Pegawai Negeri Sipil dan pensiunan sebesar 47,2% menyatakan bahwa perawatan mereka dibiayai oleh pihak lain, dalam hal ini asuransi kesehatan baik dari perusahaan  maupun  dari  instansi  dimana  pasien bekerja.  Sementara  52,8%,  pasien  yang berwiraswasta  ataupun  tidak  bekerja  menyatakan bahwa mereka mendapatkan keringanan biaya dari pemerintah dengan meminta surat keterangan tidak mampu  dari  kelurahan  setempat.  Dampak  terapi hemodialisis berpengaruh pada keterbatasan pasien
Ò± Ê¿®·¿¾»´ Í¬®»- Ð-·µ±´±¹·- Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» ï î í Î·²¹¿² Í»¼¿²¹ Þ»®¿¬ ë ïé ïì ïìû ìéû íçû Ö«³´¿¸ íê ïððû Ò± Ê¿®·¿¾»´ Í¬®»- Í±-·¿´ Ö«³´¿¸ Ð»®-»²¬¿-» ï î í Î·²¹¿² Í»¼¿²¹ Þ»®¿¬ é è îï ïçû îîû ëèû Ö«³´¿¸ íê
ïððû
Sandra, Wan Nishfa Dewi , Yulia Irvani Dewi, Gambaran Stres pada Pasien Gagal Ginjal Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisa
untuk  bekerja,  sehingga  meskipun  biaya  dialisis dibantu, akan menimbulkan masalah besar dalam hal keuangan dipihak pasien dan keluarganya, sehingga masih  menyisakan  sejumlah  persoalan  penting sebagai dampak dari penyakit dan terapi hemodialisis (Ibrahim, 2009).
Sebagian  besar  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa  dalam  penelitian  ini,  telah  menjalani terapi hemodialisa lebih dari satu kali. Didapatkan hasil lama terapi terbanyak adalah >12 bulan, sebesar 55,6%. Lama terapi paling cepat adalah dua bulan atau sekitar 16 kali terapi dan yang terlama 48 bulan atau  192  kali  terapi.  Rata-rata  lama  terapi  yang dijalani pasien antara 16 sampai 26 perbulan.  Terapi hemodialisa merupakan stressor bagi pasien GGK, menurut Rasmun (2004), ada beberapa faktor yang mempengaruhi  individu  dalam  merespon  stressor, berbeda-beda  antara  individu  yang  satu  dengan lainnya. Memanjangnya stressor, dapat menyebabkan menurunnya kemampuan individu mengatasi stres, karena  individu  telah  berada  pada  fase  kelelahan, individu sudah kehabisan tenaga untuk menghadapi stressor tersebut.

## B. Tingkat  stres  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa  terhadap  manifestasi  fisik, psikologis, kognitif dan sosial
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan terhadap  36  orang  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa  di  ruang  hemodialisa  RSUD Arifin Achmad  Pekanbaru,  didapatkan  hasil  bahwa kecenderungan  keluhan  fisik,  psikologis,  kognitif dan  sosial  yang  dirasakan  pada  pasien  terbanyak adalah sedang sebesar 58%, keluhan dirasakan berat sebesar 36% dan ringan 6%.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  Rasmun (2004), tentang bagaimana individu mempersepsikan stressor. Keluhan dirasakan berat, dipengaruhi oleh persepsi pasien tentang stressor yang dapat berakibat buruk  bagi  dirinya.  Sebaliknya  keluhan  dirasakan ringan,  hal  ini  dipengaruhi  oleh  persepsi  pasien terhadap  stressor  tidak  mengancam  dan  pasien merasa mampu mengatasinya.
Pembenaran  lain  didapat  dari  penelitian  yang dilakukan oleh Novvida (2007), tentang penerimaan diri  dan  stres  pada  penderita  diabetes  mellitus, Novvida menyimpulkan bahwa semakin tinggi stres, maka semakin rendah penerimaan diri.  Sebaliknya,
semakin  rendah  stres,  maka  semakin  tinggi penerimaan  diri.  Jadi  menurut  peneliti,  penelitian Novvida juga dapat dijadikan sebagai pembanding untuk  stres  yang  dialami  oleh  pasien  GGK  yang menjalani  terapi  hemodialisa.  Pasien  yang berpartisipasi  pada  penelitian  ini,  mengeluh  stres pada  fisik,  psikologis,  kognitif  dan  kehidupan sosialnya.

## C. Tingkat  stres  fisik  pada  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan terhadap  36  orang  pasien  yang  menjalani  terapi hemodialisa  di  ruang  hemodialisa  RSUD  Arifin Achmad  Pekanbaru,  didapatkan  hasil  bahwa kecenderungan  keluhan  fisik yang dirasakan  pada pasien terbanyak adalah sedang sebesar 47%.
Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini, lebih dari 50% mengeluhkan terjadi perubahan pada warna kulitnya. Hal ini dipengaruhi pula oleh terapi hemodialisa  yang  dijalani  oleh  pasien,  karena menurut Rahardjo (1992 dalam Lubis, 2006), pasien yang menjalani terapi hemodialisa, hanya 48-52% saja toksin uremik dapat dikeluarkan.
Penelitian ini sesuai dengan pernyataan Lemone &  Burke  (2004),  bahwa  pasien  yang  mengalami GGK akan menunjukkan gejala terjadinya perubahan warna kulit tubuh, sebagai akibat dari penumpukan sisa metabolisme seperti kristal deposit ( uremic frost ) di pori-pori kulit.
Selain  terjadi  penumpukan  sisa  metabolisme, menurut Price & Wilson (2006),  pasien GGK juga mengalami  peningkatan  fungsi  kelenjar  paratiroid dan pengendapan kalsium di dalam kulit, akibatnya pasien  GGK  mengalami  gatal-gatal  pada  kulitnya (pruritus).  Hal  ini  dapat  menimbulkan ketidaknyamanan  pada  pasien  sehingga  dapat mengganggu kualitas tidurnya.
D. Tingkat  stres  kognitif  pada  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa.
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan terhadap  36  orang  pasien  hemodialisa  di  ruang hemodialisa  RSUD  Arifin Achmad  Pekanbaru, didapatkan hasil  bahwa pasien merasakan keluhan pada aspek kognitif terbanyak adalah sedang sebesar 47%.
Penelitian ini sejalan dengan pernyataan Crider (1983, dalam Novvida 2007), yang mengungkapkan
stres  dapat  menurunkan  konsentrasi  dan menghambat penampilan kerja seseorang. Dari hasil penelitian  masalah  konsentrasi,  didapatkan  83,4% pasien  mengalami  penurunan  konsentrasi,  dan kemampuan  menyelesaikan  pekerjaan  sederhana dengan baik sebanyak 50%.
Adapun faktor yang mempengaruhinya menurut Keliat (1999), yaitu faktor endogen atau faktor dari dalam diri individu seperti  keadaan fisik dan pikiran. Pasien  yang  menjalani  terapi  hemodialisa,  dapat mengartikan  penyakitnya  sebagai  penyebab ketidakmampuan  dirinya  dalam  bekerja,  sehingga berpengaruh  pada  reaksi  pasien  dalam berkonsentrasi, kemampuan menyelesaikan masalah, dan  ketidakmampuan  menyelesaikan  pekerjaan sederhana dan ringan. Sementara penelitian ini juga sependapat  dengan  Rasmun  (2004),  bahwa  yang menjadi penyebab seseorang mampu menyelesaikan pekerjaan  sederhana  dengan  baik,  jika  tidak  ada stressor  yang  harus  dihadapi  pada  waktu  yang bersamaan.

## E. Tingkat  stres  psikologis  pada  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa.
Berdasarkan penelitian, didapatkan hasil  yang hampir mendekati pada aspek stres psikologis berat dan  sedang.  Pasien  merasakan  stres  psikologis sedang  sebesar  47%,  dan  stres  psikologis  berat sebesar 39%. Pernyataan Bare & Smeltzer (2002), sejalan  dengan  penelitian  ini  bahwa    pasien  yang menjalani terapi hemodialisa biasanya menghadapi masalah kesulitan dalam mempertahankan apa yang telah  menjadi  miliknya,  seperti  pekerjaan, perkawinan, dan keuangan. Sebagian  besar pasien yang berpartisipasi  dalam  penelitian mengeluhkan masalah  ini.  Kecemasan  akan  terapi  yang  dijalani serta kekhawatiran terhadap penyakit yang diderita hanya 8,3% yang tidak mengatakannya.
Di dalam penelitian ini dapat dikatakan, bahwa stres psikologis bergantung pada kemampuan pasien beradaptasi  dengan  stres  itu  sendiri.  Pernyataan Rasmun  (2004),  berikut  juga  sesuai  dengan penelitian  ini  yaitu  jika  intensitas  serangan  stres tinggi,  maka  kemungkinan  kekuatan  mental  tidak mampu mengatasinya, begitu sebaliknya.

## F. Tingkat  stres  sosial  pada  pasien  yang menjalani terapi hemodialisa.
Hasil  penelitian menemukan, aspek stres sosial pada  pasien  yang  menjalani  terapi  hemodialisa terbanyak  adalah  berat  yaitu  sebesar  58%.  Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  pendapat  Bare  & Smeltzer  (2002),  yang  mengatakan  pasien hemodialisa  mempunyai  keterbatasan  dalam kehidupannya di keluarga dan di masyarakat. Terapi hemodialisa akan mengurangi waktu aktivitas pasien, sehingga  dapat  menimbulkan  konflik    pada  diri pasien.
Didapatkan  sebagian  besar  pasien  mengeluh kegiatan rutin hemodialisa mengganggu pekerjaan dan  aktivitasnya  sehari-hari.  Penelitian  ini  juga sependapat  dengan  pernyataan Andersen,  (1988 dalam Lubis 2006), bahwa penyesuaian diri dalam hal perilaku berhubungan dengan aspek keterbatasan dari penyakit dan perawatan. Peneliti berpendapat bahwa  kemampuan  bersosialisasi  dirasakan  berat oleh  pasien  yang  menjalani  terapi  hemodialisa, dipengaruhi  oleh  aspek  keterbatasan  meliputi kapasitas fisik, yang dapat mengganggu pekerjaan dan aktivitas pasien di masyarakat.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian tentang distribusi karakteristik  pasien  GGK  yang  menjalani  terapi hemodialisa, dapat diketahui bahwa mayoritas pasien yang menjalani terapi berumur diatas 35 tahun dan berjenis kelamin laki-laki, dengan status perkawinan sudah  menikah,  sebagian  besar  berpendidikan perguruan tinggi dan untuk pekerjaan, hampir sama antara  PNS dengan  tidak bekerja.  Penjamin  biaya terbanyak adalah Askeskin.
Hasil penelitian tentang tingkat stres pada pasien yang  menjalani  terapi  hemodialisa,  berdasarkan manifestasi  yang  diperlihatkan  secara  fisik, psikologis,  kognitif  dan  sosial  didapatkan  bahwa sebagian besar pasien mengalami stres tingkat sedang sebesar 58%, hal ini disebabkan oleh persepsi pasien tentang stressor yang dirasakan mengancam, namun pasien  mampu  untuk  menghadapinya  dan  waktu menjalani terapi seumur hidupnya membuat pasien GGK  memperlihatkan  penerimaan  diri  terhadap stressor mulai meningkat.
Sandra, Wan Nishfa Dewi , Yulia Irvani Dewi, Gambaran Stres pada Pasien Gagal Ginjal Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisa
Dengan  terbukti  adanya  keluhan  yang memperlihatkan  stres  pada  pasien  GGK  yang menjalani  terapi  hemodialisa,  maka  sebaiknya intervensi  dalam  mengatasi  masalah  stres  pada pasien hemodialisa perlu diterapkan baik secara fisik, kognitif, psikologis, sosial dan spiritual.
Upaya  perawat  dalam  pelaksanaan  terapi hemodialisa  sudah  sangat  baik,  namun  perlu mendapat  perhatian  guna  peningkatan  asuhan keperawatan  di  masa  yang  akan  datang,  dengan meningkatkan pengetahuan tentang stres pada pasien hemodialisa.  Upaya  ini  pada  dasarnya  untuk memenuhi  kebutuhan  dasar  manusia  yang merupakan salah satu hak pasien. Selain itu, stressor yang tidak dapat diadaptasi oleh pasien GGK akan berdampak pada kemampuannya menghadapi stres.
Mengingat penelitian ini hanya menggambarkan stres  pada  pasien  GGK  yang  menjalani  terapi hemodialisa, dan merupakan penelitian dasar yang hanya menggambarkan atau mendeskripsikan suatu variabel tanpa menghubungkan atau membandingkan    dengan  variabel  lain  maka berdasarkan pengalaman dari peneliti, perlu adanya penelitian lebih lanjut tentang hubungan antara lama terapi  yang  dijalani  pasien  hemodialisa  dengan tingkat stres dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.

## DAFTAR PUSTAKA
Baradero, M., Dayrit, M.W., Siswadi, Y. (2009). Seri asuhan  keperawatan:  Klien  gangguan  ginjal.
Jakarta: EGC.
Bare,  B.G.  &  Smeltzer,  S.C.  (2002). Buku  ajar: Keperawatan  medikal  bedah .  Brunner  & Suddarth . Edisi ke-8, (H.Y. Kuncara., dkk, Terj.). Jakarta: EGC. (Naskah asli dipublikasikan tahun 1996).
Cahyaningsih,  N.D.  (2008). Hemodialisis  (cuci darah):  Panduan  praktis  perawatan  gagal ginjal . Jogjakarta: Mitra Cendikia.
Hawari,  D.  (2008). Manajemen  stres  cemas  dan depresi . Jakarta: FKUI Hidayat, A.A (2007). Metode penelitian keperawatan dan  teknik  analisa  data .  Jakarta:  Salemba Medika
Hudak,  C.M.,  Gallo,  B.M.,  Fontaine,  D.K.,  & Morton,  P.G.  (2006). Critical  care  nursing : A holistic approach. (8 th ed). Lippincott: Williams & Wilkins.
Ibrahim,  K.  (2009).  Kualitas  hidup  pasien  gagal ginjal  kronis  yang  menjalani  hemodialisis. Diperoleh tanggal 25 Oktober 2009 dari http:// www.mkb-online.org .
Ignatavicius, D.D & Workman, M.L. (2006). Medical surgical  nursing : Critical  thinking for collaborative  care (5 th ed).  Philadelphia: Elsevier, Inc.
Isaacs, A. (2005). Panduan belajar: Keperawatan kesehatan    jiwa  dan  psikiatrik .  (Dean  Praty Rahayuningsih  &  Sari  Kurnianingsih,  Terj.). Jakarta: EGC. (Naskah asli dipublikasikan tahun 2001).
Jalowiec, A.,  Power,  M.,  &  Murphy,  S.  (2009) Psychometric  evaluation  of  the  hemodialysis stressor  scale. Nursing  research Vol.  34. Diperoleh tanggal 5 November 2009 dari http:/ /journal.lww.com/nursingresearchonline Keliat, B.A. (1999). Penatalaksanaan stres . Jakarta: EGC Lemone, P. & Burke, K. (2004). Medical surgical nursing . (3 rd ed). New jersey: Pearson Education, Inc.
Lewis,  S.M.,  Heitkemper,  M.M.,  &  Dirksen,  S.R. (2004). Medical  surgical  nursing : Assessment and management of clinical problems. (6 th ed). Mosby: Elsevier, Inc.
Little, J., Irwin, A., Marshall, T., Rayner, H., & Smith, S. (2000). Predicting a patient’s choice of dialysis modality: Experience in a United Kingdom renal department. American  Journal  of  Kidney Diseases Vol.  37,  981-986.  Diperoleh  tanggal 31  Oktober  2009  dari http://www.ajkd.org/ issue.html .
Lubis, A.J.  (2006).  Dukungan  sosial  pada  pasien gagal ginjal terminal. Skripsi diperoleh tanggal 16 Oktober 2009
dari http://
www.library.usu.ac.id.pdf . Mansjoer, A. (2000). Kapita selekta kedokteran . (Ed. Ke-3). Jakarta: EGC
National Safety Council (2004). Manajemen stres . (Palupi  Widyastuti  &  Devi  yulianti,  Terj.). Jakarta: EGC. (Naskah asli dipublikasikan tahun 1994).
Nursalam.  (2008). Konsep  dan  penerapan metodologi  penelitian  ilmu  keperawatan: Pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan . Jakarta: Salemba Medika.
Notoatmodjo,  S.  (2005). Metodologi  penelitian kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta.
Novvida, K. (2007). Penerimaan diri dan stres pada penderita  diabetes  mellitus.  Skripsi  diperoleh tanggal  16  November  2009  dari http:// rac.uii.ac.id/server/document/public
Potter,  P.A.  &  Perry,  A.G.  (2005). Buku  ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik . Edisi ke-4. (Yasmin Asih., dkk, Terj.). Jakarta: EGC. (Naskah asli dipublikasikan tahun 1997).
Price, S.A.  & Wilson,  L.M.  (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit . Edisi ke- 6.  (Brahm  U.  Pendit  &  Huriawati  Hartanto, Terj.). Jakarta: EGC. (Naskah asli dipublikasikan tahun 2002).
Rayadi, R. (2010). Pengaruh penarikan cairan tubuh terhadap tekanan  darah  klien  yang  menjalani hemodialisis  di  instalasi  hemodialisis  rumah sakit umum daerah kabupaten Sumedang tahun 2010 . Skripsi diperoleh tanggal 09 Oktober 2012 dari http://www.rudialyst-hemodialisis.com Rasmun. (2004). Stres, koping dan adaptasi: Teori dan  pohon  masalah  keperawatan .  Jakarta:
Sagung Seto.
Rekam  Medik  RSUD Arifin Achmad  Pekanbaru.
(2009).  Data  Pasien  Hemodialisa.  Tidak dipublikasikan.
Roderick, P.J., Atkins, R.J., Smeeth, L., Mylne, A.,
Nitsch,  D.D.M., Hubbard,  R.B.,  et  al.  (2008). CKD  and  mortality  risk  in  older  people:  A community-based population study in the United Kingdom. American Journal of Kidney Diseases Vol. 53, 950-960. Diperoleh tanggal 31 Oktober 2009 dari http://www.ajkd.org/issue.html .
Roesli,  R.MA.  (2006).  Gagal  ginjal.  Diperoleh tanggal  15  Oktober  2009  dari http:// www.pikiranrakyatonline/infokesehatan.com Sinaga,  U.M.  (28  Juli  2007).  Peran  dan  tanggung jawab  masyarakat  dalam  masalah  pengadaan donor  organ  manusia.  Diperoleh  tanggal  25 Oktober  2009  dari http://www.usulmajadi- sinaga.pdf .
Susalit.  (2007). Hari  Ginjal  Sedunia .  Diperoleh tanggal  18  Oktober  2009  dari http:// www.majalah-farmacia.com . Syaifudin.  (2006). Anatomi  fisiologi .  (Ed.  Ke-3). Jakarta: EGC.
Yeh, S-C.J., Huang, C.H & Chou, H.C (5 Juni 2008).
Relationships among coping, comorbidity  and stress in patients having haemodialysis. Journal of  Advanced  Nursing. Vol.  63,  166-174. Diperoleh tanggal 31 Oktober 2009 dari http:// www3.interscience.wiley.com/journal.home . Yosep,  I.  (2007). Keperawatan  jiwa .  Bandung: Refika Aditama.
Sandra, Wan Nishfa Dewi , Yulia Irvani Dewi, Gambaran Stres pada Pasien Gagal Ginjal Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisa