Analisis Penyebab Kematian Maternal Di Kabupaten Garut (Studi Epidemiologi dalam Upaya Menurunkan Kematian Maternal
di Provinsi Jawa Barat)
Dhita Aulia Octaviani¹ Farid Husin 2 Firman F. Wirakusumah 3 Hadi Susiarno 4 Hadyana Sukandar 5 Dadan Susandi 6 1 Poltekkes Kemenkes Semarang
2-5 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
6 RSUD Dr. Slamet Kabupaten Garut
Corresponding author: Dhita Aulia Octaviani
Email: dhitaaulia@poltekkes-smg.ac.id
Received : February 21 th , 2019; Revised: March 18 th , 2019; Accepted: April 19 th , 2019

## ABSTRACT
Maternal  mortality  is  still  a  problem  globally  and  especially  occur  in  developing  countries, including Indonesia. The maternal mortality rate is one indicator of the health status of a country. Garut is one part of West Java province with the count of maternal mortality case was 45 deaths in 2015. Most of the  causes  of  maternal  death  is  preventable,  ie  factors  of  patients,  healthcare  workers,  facilities,  and referral. Recording and reporting of maternal deaths has not to be going well yet, so that intervention can not  be  set  to  decrease  maternal  mortality  significantly.  Research  carried  out  by  sequential  explanatary mixed method. The first phase, data collection and analysis is done quantitatively, followed by collection of  qualitative  data  in  the  second  phase  which  aims  to  strengthen  the  results  of  quantitative  research. Quantitative  research  using  cross  sectional  and  qualitative  study  using  in-depth  interviews  and  focus group discussions. The study was conducted in October-November, 2016. Based on the research showed that  96%  of  maternal  deaths  occur  in  Garut  regency  are  preventable  maternal  deaths  that  caused  by multifactorial, a combination of healthcare workers factors, patient factors, and referral factors. Maternal deaths  are  also  caused  by  the  referral  process  has  been  delayed.  Besides  that,  recording  and  reporting have  not been able to run  well,  with the availability  of human resources, but the  existing policy  has not been  adequate.  Patient  factors  such  as  age,  parity,  and  birth  spacing  is  at  risk,  as  well  as  negative perceptions of mothers and families to health facilities contributed to preventable maternal deaths. Health workers  factor  prefer  to  unqualified  health  workers  in  conducting  effective  communication  and counseling.  Access,  financing,  and  poor  communication  between  health  professionals  and  patients  have contributed to the occurrence of resistance in the referral process.

## Keyword: preventable maternal mortality, delay in referral process, recording and reporting

## Pendahuluan
Kematian maternal masih menjadi salah satu permasalahan  global  dan  terutama  terjadi  pada negara-negara berkembang (Ansariadi, 2014). Data WHO  mengemukakan  bahwa  kematian  maternal yang  disebabkan  oleh  penyebab  langsung,  seperti komplikasi kehamilan dan persalinan secara global mengalami  penurunan  sebesar  44%  dalam  25 tahun  terakhir,  yaitu  menjadi  216  kematian  per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 dari 385 kematian  per  100.000  kelahiran  hidup  pada  tahun 1990 (WHO, 2015).
Berdasarkan  data  Survei  Demografi  dan Kesehatan  Indonesia  (SDKI),  AKI  di  Indonesia pada  tahun  2012  adalah  359/100.000  kelahiran hidup.  Angka  ini  meningkat  jika  dibandingkan AKI  tahun  2007  yang  berada  pada  angka 228/100.000 kelahiran hidup dan  mengindikasikan bahwa target ke-5 Millennium Development Goals (MDGs)  yaitu  menjadikan  AKI  di  Indonesia sebesar  102/100.000  kelahiran  hidup  pada  tahun 2015  yang  lalu  tidak  tercapai  (Pusdatin  Kemenkes RI, 2013 dan BPS, 2013)
Lima  penyebab  utama  kematian  maternal  di dunia  merupakan  penyebab  langsung,  yaitu perdarahan,  hipertensi  dalam  kehamilan  (HDK),
infeksi,  partus  lama/macet,  dan  abortus.  Di Indonesia,  penyebab  kematian  maternal  masih didominasi  oleh  perdarahan,  HDK,  dan  infeksi, namun proporsi ketiga penyebab kematian maternal  telah  berubah,  di  mana  perdarahan  dan infeksi  mengalami  penurunan,  sedangkan  HDK mengalami  peningkatan.  Pada  tahun  2010,  lebih dari  30%  kematian  maternal  di  Indonesia disebabkan oleh HDK (Kemenkes RI, 2013).
Kematian  maternal  diperkirakan  sebesar 99%  terjadi  di  negara  berkembang  dan  37−90% dari kematian tersebut dapat dicegah, yang artinya jika  ibu  mendapat  pertolongan  atau  datang  ke fasilitas  kesehatan  pada  saat  yang  tepat  dan langsung  mendapatkan  perawatan  yang  memadai, maka kematian tersebut dapat dihindari. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Merali,  dinyatakan  bahwa  terdapat  42  faktor penyebab  kematian  maternal  yang  dapat  dicegah, yang dikategorikan  menjadi empat kategori: faktor yang  berkaitan  dengan  petugas  kesehatan  menjadi faktor  utama  (66,7%),  faktor  yang  berhubungan dengan  pasien  (14,3%),  faktor  administrasi/sarana prasarana  (11,9%),  dan  faktor  transportasi/rujukan (7,1%) (Merali, 2014).
Faktor  yang  berkaitan  dengan  petugas kesehatan  terutama  disebabkan  oleh  perawatan  di bawah  standar  yang  diberikan  dan  diperkirakan berkontribusi  sebanyak  28,5%  terhadap  kematian maternal;  faktor  pasien  meliputi  karakteristik pasien,  seperti:  usia,  jarak  kelahiran,  paritas, pendidikan, perilaku sehat seperti kunjungan  ANC dan  penggunaan  alat  kontrasepsi;  dan  ketepatan dalam  mengenali  tanda  bahaya  dan  mengambil keputusan;  faktor  sarana  prasarana/administrasi lebih kepada kurangnya persediaan darah, kekurangan  obat  dan  peralatan  medis;  dan  faktor rujukan  sangat  berkaitan  dengan  kurangnya transportasi  menuju  fasilitas  kesehatan  yang dipengaruhi  oleh  wilayah  tempat  tinggal,  letak geografis,  serta  akses  menuju  fasilitas  kesehatan (Merali, 2014).
Rujukan  kesehatan  merupakan  salah  satu bagian  penting  dalam  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan.  Pelaksanaan  rujukan  yang  tidak  cepat dan  tepat  dapat  berkontribusi  terhadap  terjadinya kematian  maternal.  Sistem  rujukan  mengatur  dari mana  dan  harus  kemana  seseorang  dengan gangguan kesehatan tertentu memeriksakan penyakitnya.  Namun,  di  Indonesia  sering  terjadi ketimpangan  di  masyarakat  di  mana  pemahaman masyarakat mengenai alur rujukan  masih terbilang rendah  sehingga  sebagian  dari  mereka  terlambat
dalam  menerima  pelayanan  kesehatan.  Thaddeus dan  Maine  mengaitkan  penyebab  kematian maternal  dengan  Tiga  Terlambat,  yaitu  terlambat dalam  mengenali  tanda  bahaya  dan  terlambat mengambil  keputusan  untuk  mencari  pertolongan, terlambat  dalam  mencapai  fasilitas  kesehatan,  dan terlambat  menerima  pelayanan  kesehatan  yang memadai  setibanya  di  tempat  rujukan  (Lim,  2016 dan Pacagnella, 2012).
Pemerintah  Indonesia  telah  melakukan berbagai  upaya  untuk  menurunkan  kematian maternal,  di  antaranya  Gerakan  Sayang  Ibu, Making  Pregnancy  Safer ,  Desa  Siaga,  Jampersal, PONED,  PONEK,  dan  terakhir  adalah  program EMAS (2012-2016) yang berfokus pada penguatan sistem  rujukan  yang  efektif  dan  efisien  di  rumah sakit  dan  puskesmas,  namun  program-program tersebut  belum  mampu  menurunkan  kematian maternal secara signifikan (USAID, 2016).
Kasus  kematian  maternal  juga  masih menjadi  permasalahan  di  Jawa  Barat.  Pada  tahun 2014,  kasus  kematian  maternal  berada  pada peringkat  ketiga  teratas  di  Indonesia,  yaitu sebanyak  748  kasus  dan  mengalami  peningkatan pada  tahun  2015  menjadi  823  kasus.  Penyebab tertinggi  masih  disebabkan  oleh  HDK  (31%), perdarahan  (30%),  dan  infeksi  (6%)  (Dinkes  Prov Jabar, 2014).
Semua kematian maternal seharusnya dicatat dan  dilaporkan  secara  lengkap  oleh  sistem registrasi  vital/sipil.  Dari  sistem  yang  sudah  ada, belum  ada  yang  dapat  mengidentifikasi  faktor- faktor  yang  potensial  dapat  dicegah.  Jika  faktor- faktor  yang  berkontribusi  terhadap  kematian maternal  dapat diidentifikasi, seharusnya kematian maternal dapat terhindarkan. Faktor yang menyebabkan tidak tercatat/terlaporkannya kematian  maternal  di  antaranya  adalah  faktor kebijakan,  faktor  sumber  daya  manusia  (SDM), dan  faktor  biaya/honor  (McCaw-Binns,  2014  dan Jentoft, 2014).
Kabupaten  Garut  merupakan  salah  satu kabupaten  yang  pada  tahun  2014  lalu  menduduki peringkat ke-6 sebagai penyumbang kasus kematian maternal tertinggi di Provinsi Jawa Barat dengan  jumlah  45  kasus  kematian.  Berdasarkan studi pendahuluan, pada tahun 2014 masih terdapat 6  kasus  kematian  yang  terjadi  di  rumah  dan  7 kasus  terjadi  di  perjalanan  serta  lebih  dari  50% kasus  terjadi  di  rumah  sakit,  yang  menunjukkan bahwa proses rujukan belum berjalan dengan baik. Pada  tahun  2015,  dari  45  kasus  kematian,  10 persalinan  masih  ditolong  oleh  paraji.  Hal  ini  juga
dikontribusi  oleh  tingkat  pengetahuan  ibu  yang rendah,  khususnya  di  bidang  kesehatan  dan permasalahan  sosial  ekonomi  yang  rata-rata memang berada pada sosial ekonomi menengah ke bawah.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis faktor-faktor  penyebab  kematian  maternal  yang seharusnya  dapat  dicegah  di  Kabupaten  Garut, menganalisis  faktor-faktor  yang  menghambat proses  rujukan,  serta  menganalisis  faktor-faktor yang  berkaitan  dengan  pencatatan  dan  pelaporan kematian maternal di Kabupaten Garut.

## Metode Penelitian
Rancangan  penelitian  ini  menggunakan desain  penelitian sequential  explanatory  mixed method . Tahap pertama dilakukan secara kuantitatif  menggunakan  metode  deskriptif  pada 45  dokumen  OVM  (Otopsi  Verbal  Maternal)  dan RMMP  (Rekam  Medis  Maternal  Perantara), dilanjutkan dengan tahap kualitatif dengan melakukan in  depth  interview dan Focus  Group Discussion (FGD) pada keluarga, tenaga kesehatan,  dan  petugas  pencatatan  pelaporan kematian  maternal.  Penelitian  ini  dilakukan  di Kabupaten  Garut  pada  bulan  Oktober−November 2016.

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan  peta  sebaran  kasus  kematian maternal,  dapat  terlihat  bahwa  kematian  maternal yang  terjadi  di  Kabupaten  Garut  pada  tahun  2015 menyebar,  tidak  mengelompok  di  suatu  wilayah. Dari  42  kecamatan  yang  terdapat  di  Kabupaten
Garut,  kasus  kematian  maternal  terjadi  di  26 kecamatan.  Dari  26  kecamatan  ini,  hampir seluruhnya  merupakan  daerah  dataran  tinggi  (22 kecamatan),  dengan  ketinggian  wilayah  500-1000 mdpl, yang sebagian besar berada pada Kabupaten Garut yang berbatasan dengan Kabupaten Bandung,  Kabupaten  Sumedang,  dan  Kabupaten Tasikmalaya,  sedangkan  empat  kecamatan  lainnya merupakan  dataran  rendah  dengan  ketinggian  0- 500 mdpl yang terletak di Kabupaten Garut bagian selatan  yaitu  Kecamatan  Caringin,  Kecamatan Mekarmukti,  Kecamatan  Cikelet,  dan  Kecamatan Cibalong.  Kecamatan  Karangpawitan  merupakan kecamatan  di  mana  kasus  kematian  maternal paling  banyak  terjadi,  yaitu  sebesar  4  kasus.  Jika dilihat  secara  geografis,  kecamatan  ini  merupakan kecamatan  yang  masih  berada  di  wilayah  kota  di mana kondisi jalan sudah baik dan tidak sulit untuk mendapatkan  transportasi  dari  rumah  menuju fasilitas kesehatan primer ataupun sekunder.

## Tabel 1
Kematian Maternal Berdasarkan Karakteristik Ibu
Variabel Jumlah Persentase n % Usia <20 tahun 4 8,9 20−35 tahun 28 62,2 >35 tahun 13 28,9 Paritas 1 10 22,2 2−4 20 44,4 >4 12 26,7 Jarak kelahiran ≤ 2 tahun 4 8,9 ≥ 2-5 tahun 27 60 Penyakit penyerta Ada 19 42,2 Tidak ada 26 57,8 Kunjungan ANC < 4 kali 13 28,9 ≥ 4 kali 32 71,1 Pendidikan SD 23 51,1 SMP 16 35,6 SMA 5 11,1 Perguruan Tinggi 1 2,2 Periode Kematian Hamil 11 24,4 Bersalin 15 33,3 Nifas 19 42,2 Tempat Kematian Rumah 5 11,1
Perjalanan 5 11,1 PONED 1 2,2 Rumah Sakit 33 73,3
Dari  tabel  1  terlihat  bahwa  kematian maternal  lebih  banyak  terjadi  pada  rentang  usia reproduksi sehat (20−35 tahun), yaitu sebanyak 28 kasus  (62,2%);  dari  segi  paritas  juga  lebih  banyak terjadi  pada  rentang  paritas  yang  aman  (2−4) sebanyak  20  kasus  (44,4%)  di  mana  1  kasus merupakan abortus, dan 2 kasus lainnya data tidak tersedia; dilihat dari jarak kelahiran, 60% kematian maternal  terjadi  pada  jarak  kelahiran  berisiko rendah (> 2 tahun); lebih dari 50% kasus kematian maternal  justru  terjadi  pada  ibu  dengan  tanpa penyakit  penyerta  (57,8%)  dan  dengan  kunjungan ANC  ≥  4  kali  (71,1%);  sebesar  23  kasus merupakan  ibu  dengan  pendidikan  dasar/SD (51,1%);  periode  kematian  terbanyak  terjadi  pada masa    nifas  (42,2%)  dan  kematian  terbanyak terjadi  di  rumah  sakit,  yaitu  sebanyak  33  kasus (73,3%).
Kematian  maternal  di  Kabupaten  Garut masih didominasi akibat perdarahan yang mayoritas disebabkan  karena retensio plasenta dan atonia  uteri  yang  tidak  tertangani  akibat  tidak tersedianya  pasokan  darah.  Penyebab  kedua diakibatkan oleh hipertensi dalam kehamilan/HDK (preeklamsi  dan  eklamsi),  seperti  yang  diutarakan oleh responden:
“ Ya  darah....itu  permasalahan  kita  di sana...yang  kedua  emang  kasus-kasusnya  yang lebih  populer  itu  hipertensi  dalam  kehamilan, eklamsi ya...”
Kondisi  yang terjadi  di Kabupaten Garut ini tidak  sesuai  dengan  literatur  yang  menyatakan bahwa  penyebab  kematian  maternal  tertinggi  di dunia  saat  ini  adalah  HDK  (preeklamsi  dan eklamsi).
Tabel 2 Kematian  Maternal  di  Kabupaten  Garut  Tahun 2015
Kategori Jumlah Persentase Kematian dapat dicegah 43 96% Kematian tidak dapat dicegah 2 4%
Dari  tabel  2  dapat  diketahui  bahwa  dari  45 kasus kematian maternal di Kabupaten Garut, 96% merupakan  kematian  maternal  yang  seharusnya
dapat  dicegah.  Terdapat  dua  kematian  yang  tidak dapat  dicegah  yang  disebabkan  oleh  emboli  air ketuban  dan  anemia  aplastik.  Hal  ini  didukung dengan pernyataan responden:
“Sebenernya  sebagian  besar  dapat  dicegah, pertama  dari  ANC,  kemudian  yang  kedua  dari persalinan  juga  ya  harus  udah  nakes,  dan  stiker, kalo P4K nya berjalan insya Allah...”
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Faktor-faktor Penyebab Kematian  Maternal  yang  Dapat  Dicegah  di Kabupaten Garut Tahun 2015 Faktor-Faktor Jumlah Persentase Pasien dan nakes 9 20,9% Pasien, nakes, dan rujukan 10 23,3% Pasien, nakes, sarpras, dan rujukan 3 6,9% Nakes dan rujukan 2 4,7% Pasien dan sarpras 2 4,7% Pasien 3 6,9% Sarpras dan rujukan 2 4,7% Pasien, sarpras, dan rujukan 2 4,7% Pasien, nakes, dan sarpras 3 6,9% Nakes, sarpras, dan rujukan 2 4,7% Nakes dan sarpras 1 2,3% Pasien dan rujukan 2 4,7% Nakes 2 4,7% Jumlah 43 100%
Dari  tabel  3  terlihat  bahwa  kematian maternal  yang  dapat  dicegah  bukan  berasal  dari faktor  tunggal,  namun  sebagian  besar  disebabkan oleh multifaktor,. Faktor pasien meliputi karakteristik  pasien  itu  sendiri,  seperti:  usia, paritas,  jarak  kelahiran,  dan  adanya  penyakit penyerta;  faktor  tenaga  kesehatan  lebih  kepada konseling  yang  kurang  efektif,  baik  itu  mengenai KB, tanda bahaya, serta persalinan yang bersih dan aman;  faktor  sarana  prasarana  berasal  dari ketidaktersediaan  obat,  ruangan,  peralatan,  stok darah, dan juga SDM; dan faktor rujukan berkaitan dengan faktor keterlambatan yang disebabkan oleh letak  geografis,  wilayah  tempat  tinggal,  akses menuju  fasilitas  kesehatan,  dan  pembiayaan.  Jika diakumulasikan  per  satu  faktor,  faktor  pasien menjadi  penyebab  utama  kematian  maternal  di
Kabupaten  Garut,  yaitu  sebesar  85%,  disusul dengan faktor tenaga kesehatan sebesar 74,4%.
Tabel 4
Faktor-faktor yang Menyebabkan Hambatan dalam Proses Rujukan Variabel Rujukan Terhambat Jumlah % Geografis tempat tinggal Dataran tinggi 23 95,8 Dataran rendah 1 4,2 Akses - Jarak tempuh >5 km 18 75 ≤5 km 6 25 - Waktu tempuh >2 jam 5 20,8 ≤2jam 19 79,2 - Transportasi Tidak tersedia 11 45,8 Tersedia 13 54,2 Wilayah tempat tinggal Perdesaan 15 62,5 Perkotaan 9 37,5 Pembiayaan Mandiri 21 87,5 Jaminan kesehatan 3 12,5 Dari 45 kasus kematian, 24 kasus merupakan  kasus  rujukan  yang mengalami keterlambatan.  Berdasarkan  tabel  4,  hampir seluruh  kematian  maternal  yang  dapat  dicegah terjadi  pada  ibu  yang  bermukim  pada  dataran tinggi (95,8%). Hal ini disebabkan karena memang hampir  seluruh  wilayah  di  Kabupaten  Garut merupakan  daerah  dataran  tinggi  dengan  kondisi perbukitan  dan  pegunungan  sehingga  di  beberapa tempat letak geografis memang menjadi masalah.
“... kondisi dari sini ke Polindes jauh...yang tadi  pas  itu,  digotong  pakai  tandu...makanya  di sini letak geografisnya yang jadi bermasalah...”
Dari  24  kematian  maternal  yang  mengalami hambatan  rujukan,  18  di  antaranya  merupakan wilayah  yang  berjarak  tempuh  lebih  dari  5  km, namun  untuk  waktu  tempuh,  hanya  5  dari  24 kematian  maternal  tersebut  yang  memerlukan waktu  ≥2  jam  untuk  mencapai  ke  fasilitas kesehatan  dasar,  baik  bidan  maupun  puskesmas sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  jarak  tempuh tidak  menyebabkan  kematian,  namun  kesulitan
untuk  mencapai  fasilitas  kesehatan  akibat  letak geografis  menyebabkan  waktu  tempuh  menjadi lebih lama sehingga dapat mengakibatkan keterlambatan dalam proses rujukan.
“Letak geografisnya Bu...dari kalau merujuk  dari  Limbangan  ke  Garut  kan  butuh waktu lama itu Bu...”
Ketidaktersediaan  transportasi  berkontribusi terhadap 11 kematian maternal yang dapat dicegah. Jarak  dan  waktu  tempuh  serta  transportasi berkaitan dengan akses dari rumah menuju fasilitas kesehatan  yang  sulit,  yang  bahkan  kendaraan roda dua (sepeda motor) saja sulit untuk melewatinya.
“...ditandu  neng...sampe  bawah,  sampai bawah di situ, baru pake motor ke puskesmasnya...”
“Puskesmas  kan  dari  Cisarua  susah transportasinya...”
“...kendaraannya  sangat  misalkan  kalau tidak  ada  ambulans,  kendaraan  sangat  minim kalau malam...”
Kematian  maternal  yang  dapat  dicegah sebagian  besar  terjadi  pada  wilayah  pedesaan, yaitu sebesar 62,5%. Hal ini sesuai dengan literatur yang  menyatakan  bahwa  kematian  maternal banyak  terjadi  di  pedesaan  berkaitan  dengan pernikahan usia dini yang masih banyak terjadi dan rendahnya tingkat pendidikan di pedesaan.
Faktor  pembiayaan  pada  kematian  maternal yang dapat dicegah, hampir seluruhnya merupakan pembiayaan mandiri (87,5%). Rata-rata masyarakat  berpikiran  bahwa  kalau  tidak  sakit, tidak usah mengurus BPJS. Biaya untuk persalinan,  bahkan  untuk  sekadar  transportasi ambulance pun bisa dikatakan menjadi permasalahan,  di  mana  memang  sebagian  besar kasus  kematian  maternal  di  Kabupaten  Garut berasal dari sosial ekonomi menengah ke bawah.
“...  di  sini mah susah  neng,  memang  di lingkungan  seperti  itu.  Jadi  kalau  masuk  rumah sakit, eh sebelum masuk rumah sakit teh baru bikin gitu...”  nah  sekarang  kan  aturannya  BPJS  harus satu  keluarga  semua,  ...itu  kan  kalau  punya anaknya 4 atau 5 tambah orangtuanya 2, meskipun 25 ribu satu orang, tapi kan kalau untuk sekaligus, duit dari mananya Ibu teh?...” (Indepth Ny S) “ Iya, kan kakak  mah  warung  kecil-kecilan, suaminya  juga  dagang  kecil-kecilan  jadi  ya mungkin nggak tahulah, nggak tahu pikirannya ke sana,  mungkin  dana  gitu.  Dana  sih  yang  itu  mah, kalau  ke  rumah  sakit  teh  cuma  bawa  uang  100 ribu.”
“...pas sampai di  sini  baru  bilang  udah nggak  ada  buat  biaya  ambulance...” (indepth  Ny H)
Tabel 5 Faktor-faktor  Pencatatan  Pelaporan  Kematian Maternal Faktor Keterangan SDM Ada Kebijakan Tidak Ada Biaya/Honor Tidak Ada
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  SDM  yang melakukan  pencatatan  dan  pelaporan  kematian maternal  tersedia  meskipun  berganti-ganti,  namun demikian  penunjukan  SDM  tersebut  tidak  disertai dengan  Surat  Keputusan  (SK)  atau  Surat  Tugas, hanya  penunjukan  secara  lisan  yang  dilakukan berdasarkan  diskusi  internal.  Tidak  ada  honor tambahan  untuk  petugas  yang  mendapat  tugas untuk  melakukan  pencatatan  dan  pelaporan kematian maternal.
“Ada yang bertanggung  jawab  terhadap pencatatan  dan  pelaporan  kematian,  tapi  dia  ya gak kepegang juga....kita kan merangkap rangkap, kalo yang sekarang merangkap sebagai bendahara pengeluaran juga...”
“Surat tugasnya tidak ada, tapi secara lisan pembagian tugas kita aja di seksi gitu”
“Nggak,  nggak  ada  honor  tambahan,  sama aja kaya staf yang lain gitu...”
Pengisian  data  pada  OVM  ditemukan banyak yang tidak lengkap, terutama di bagian alur rujukan.  Untuk  kematian  yang  terjadi  di  RS, disebutkan  kesulitan  untuk  meminjam  rekam medisnya,  sehingga  terkadang  apa  yang  ditulis  di OVM hanya sampai kondisi saat merujuk.
“Kalo  yang  meninggal  di  RS  kadang  susah minta  datanya,  bertele-tele  birokrasinya.  Jadi kadang  yang  ditulis  di  OVM  cuma  sampe  saat terakhir  kondisi  dirujuk.  Udah  sampai  di  rumah sakit kadang kita gak tau gimana-gimananya lagi. Kalo dulu sih masih bisa...”
Ditemukan  pula  teknik  pengisian  yang berbeda-beda  pada  lembar  OVM.  Dari  hasil kualitatif  didapatkan  sudah  pernah  dilakukan pelatihan  pengisian  OVM,  namun  diberlakukan hanya  untuk  bidan  koordinator,  sedangkan  OVM terkadang  dilakukan  oleh  bidan  desa/bidan  yang menangani kasus kematian.
Di  Kabupaten  Garut,  berdasarkan  pemetaan kematian  maternal,  didapatkan  kematian  maternal menyebar,  tidak  mengelompok  di  suatu  daerah. Dari  42  kecamatan  yang  ada  di  Kabupaten  Garut, 26  di  antaranya  terdapat  kematian  maternal. Hampir seluruh kecamatan yang terdapat kematian merupakan  daerah  dataran  tinggi.  Seiring  dengan perkembangan  teknologi,  untuk  pencatatan  dan pelaporan  sudah  mulai  berkembang  ke  arah  yang lebih  baik  dengan  dibentuk  grup WhatsApp yang berjudul Konsultasi  Ahli ,  bekerja  sama  antara Dinas  Kesehatan,  RSU,  dokter  spesialis  obstetri ginekologi, dan bidan-bidan, baik bidan puskesmas maupun bidan desa.
Kecamatan
Karangpawitan merupakan
kecamatan dengan kematian terbanyak dibandingkan  dengan  kecamatan  lainnya.  Jika dilihat  dari  geografis,  kecamatan  ini  masih  berada di sekitar wilayah kota. Kondisi jalan bagus, akses untuk  menuju  ke  fasilitas  kesehatan  juga  terbilang mudah,  dan  lokasi-lokasi  yang  terdapat  kematian maternal  pun  tidak  jauh  dari  fasilitas  kesehatan. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  semua  kejadian kehamilan  berisiko  dan  bisa  terjadi  tanpa terprediksi  meskipun  berada  di  lokasi  yang menjangkau fasilitas kesehatan.

## Penyebab  kematian  maternal  yang  tidak  dapat dicegah
Berdasarkan  data  kuantitatif  dan  kualitatif yang  diperoleh,  dari  45  kematian  maternal  yang terjadi,  terdapat  dua  kematian  yang  merupakan kematian  maternal  yang tidak  dapat dicegah,  yaitu dikarenakan  oleh  emboli  air  ketuban  dan  anemia aplastik.

## Penyebab  kematian  maternal  yang  dapat dicegah di Kabupaten Garut

## Faktor pasien/faktor ibu
Berdasarkan  tabel  1,  kematian  maternal  di Kabupaten  Garut  sebagian  besar  terjadi  pada rentang  usia  reproduktif  (20-34  tahun),  yaitu  28 dari 45 kasus kematian. Banyak yang merencanakan  kehamilan  pada  rentang  usia  ini karena  dianggap  paling  aman.  Namun  demikian, seperti  kita  ketahui  bahwa  kejadian  kehamilan merupakan risiko, sehingga meskipun rentang usia ini  merupakan  rentang  usia  yang  aman  untuk hamil,  dengan  meningkatnya  kejadian  kehamilan, maka akan semakin meningkatkan risiko terjadinya kematian maternal.
Selain usia, paritas dikatakan juga memengaruhi  kematian  maternal.  Berdasarkan literatur,  paritas  1  atau  lebih  dari  4  merupakan keadaan  yang  berisiko  untuk  terjadinya  kematian maternal. Berdasarkan tabel 1, di Kabupaten Garut, kematian  maternal  yang  dapat  dicegah  paling banyak terjadi pada paritas yang tidak berisiko (2- 4)  yaitu  sebesar  44,4%.  Namun  demikian,  masih didapatkan  paritas  lebih  dari  4  ( grandemultipara ), yaitu  sebanyak  12  kasus.  Paritas  yang  tinggi  di Kabupaten Garut salah satunya dikarenakan karena program  KB  yang  kurang  disambut  antusias  oleh masyarakat.  Permasalahan  lainnya  adalah  belum optimalnya pelayanan KB khususnya bagi keluarga miskin,  masyarakat  di  daerah  terpencil  dan  daerah perbatasan akibat terbatasnya kemampuan masyarakat  dan  pemerintah  daerah  baik  sarana prasarana  pelayanan  serta  petugas  medis  dan penyuluh KB.
Hal ini pun dikeluhkan oleh responden yang menyatakan  bahwa  memang  sangat  sulit  untuk mengajak  warga  ber-KB.  Selain  dari  segi pendidikan  yang  rendah,  kemauan  masyarakat untuk  bisa  hidup  lebih  sehat  dan  sejahtera  pun terbilang  rendah.  Di  samping  itu,  penyuluh  KB tidak  menjalankan  tugas  sebagaimana  mestinya. Penyuluhan,  pemberian  informasi  mengenai  apa itu KB, jenis, manfaat, indikasi dan kontra indikasi tidak  dijelaskan  secara  gamblang,  sehingga kebanyakan  warga  hanya  ber-KB  “ikut-ikutan”. Itupun  hanya  terbatas  pada  penggunaan  KB  jenis pil dan suntik. Untuk penggunaan implan dan IUD masih  sedikit,  dengan  alasan  takut  gemuk  atau takut  saat  berhubungan  akan  terganggu  karena harus memasukkan sesuatu ke dalam tubuh.
Jarak kelahiran di bawah 18 bulan atau lebih dari  59  bulan  berhubungan  secara  signifikan terhadap  peningkatan  risiko  terjadinya  keluaran perinatal  yang  kurang  baik,  seperti  persalinan prematur, BBLR, dan IUGR. Jarak kelahiran yang dekat  juga  berhubungan  dengan  meningkatnya risiko  terjadinya  ketuban  pecah  dini,  abruptio plasenta  dan  plasenta  previa,  serta  kemungkinan terjadinya  ruptur  uteri  pada  wanita  yang  berusaha untuk  melahirkan  per  vaginam  setelah  persalinan secara  caesar  sebelumnya.  Sedangkan  jarak kelahiran  lebih  dari  lima  tahun  berhubungan dengan  peningkatan  risiko  preklamsi  (Conde- Agudelo, 2012).
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui  bahwa jarak  kelahiran  yang  terjadi  pada  kematian maternal  yang  dapat  dicegah  di  Kabupaten  Garut berasal  dari  jarak  kelahiran  berisiko  rendah,  yaitu
jarak kelahiran ≥ 2 tahun, yaitu sebanyak 27 kasus dari  keseluruhan  kematian.  Untuk  jarak  kelahiran, 13  dari  45  kasus  tidak  mempunyai  data dikarenakan  ibu  melahirkan  anak  pertama  (paritas satu)  dan  1  kasus  ibu  belum  pernah  melahirkan (G2P0A2).  Namun  demikian,  masih  terdapat  4 kasus  di  mana  jarak  kelahiran  <  2 tahun.  Keadaan ini  menggambarkan  bahwa  program  KB  belum sepenuhnya  berjalan  dengan  baik  di  Kabupaten Garut.  Jika  dilihat  dari  tingkat  pendidikan  dan sosial  ekonomi  yang  menengah  ke  bawah  serta sulitnya memotivasi masyarakat mengenai penggunaan  alat  kontrasepsi,  maka  penggunaan alat  kontrasepsi  post  plasenta  merupakan  solusi tepat  untuk  menekan  angka  kelahiran  yang  tinggi di  Kabupaten  Garut.  Kontrasepsi  yang  dapat digunakan  pada  pasca  persalinan  dan  paling potensi  untuk  mencegah mis  opportunity berKB adalah  Alat  Kontrasepsi  dalam  Rahim  (AKDR) atau Intra  Uterine  Device (IUD)  post  plasental, yaitu pemasangan  dalam 10 menit pertama sampai 48 jam setelah plasenta lahir.
KB  IUD  post  plasenta  sangat  tepat  jika diterapkan  di  Kabupaten  Garut,  melihat  jumlah kelahiran tinggi dan masih banyak ibu dengan usia > 35 tahun, paritas ≥4 kali, serta jarak kelahiran di bawah 2 tahun serta di atas 5 tahun yang hamil dan melahirkan di sana.
Penggunaan IUD post plasental dikontraindikasikan  pada  ibu  yang  mengalami infeksi  saat  persalinan,  perdarahan  post  partum, dan  sepsis.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan di  India  (2016)  dan  berdasarkan  rekomendasi  dari American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), IUD post plasental merupakan metode kontrasepsi unggulan, terutama di  daerah  dengan  tingkat  kesadaran  terbatas  dan akses mengenai  perawatan  postpartum  dan keluarga berencana terbatas (Soni, 2016)
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  di Kabupaten Garut, rata-rata masyarakatnya berpendidikan Sekolah Dasar (SD) sebesar 51,1%. Pendidikan  yang  rendah  ini  berdampak  pada banyak hal, di antaranya pengetahuan yang rendah, khususnya di bidang kesehatan; tingginya pernikahan  usia  dini  akibat  putus  sekolah/tidak melanjutkan sekolah.
Berdasarkan temuan kuantitatif yang digambarkan  pada  tabel  1,  didapatkan  bahwa sebagian  besar  kematian  maternal  yang  dapat dicegah  berasal  dari  ibu  yang  memeriksakan kehamilannya  lebih  dari  empat  kali.  Hal  ini bertolak belakang dengan literatur yang
menyatakan  semakin  sering  ibu  memeriksakan kehamilannya, maka kemungkinan untuk terjadinya  kematian  maternal  akan  menjadi  lebih rendah.  Tetap  terjadinya  kematian  dimungkinkan pada  saat  ANC,  ibu  tidak  mendapatkan  pelayanan antenatal  yang  berkualitas,  meskipun  dari  segi frekuensi  sudah  sesuai  standar  WHO.  Pelayanan antenatal berkualitas seharusnya memenuhi kriteria 10  T.  Penapisan  untuk  segera  merujuk  ke PONED/RS mungkin juga belum dipahami dengan baik  oleh  para  tenaga  kesehatan  atau  kalaupun petugas  kesehatan  sudah  akan  merujuk  pasien, pasien dan keluarganya menolak sehingga terlambat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang mumpuni.
Beberapa  hal  yang  sering  kali  sulit dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  dalam  pemberian pelayanan  adalah  temu  wicara/konseling  terhadap ibu dan keluarganya, terutama tentang pengambilan  keputusan  saat  kegawatdaruratan. Pengambilan  keputusan  biasanya  dilakukan  oleh suami, namun pada saat ibu melakukan  kunjungan ANC, sering kali suami tidak mendampingi dengan alasan harus bekerja. Padahal pada saat kegawatdaruratan  terjadi  ibu  tidak  mungkin  untuk berpikir jernih dalam mengambil keputusan karena mungkin  saja  pada  saat  itu  ibu  sedang  mengalami kesakitan.  Upaya  yang  mungkin  bisa  dilakukan adalah  tenaga  kesehatan  mengadakan  posyandu pada saat para suami tidak bekerja, misal pada hari Sabtu  atau  di  hari  di  mana  biasanya  para  suami sedang  berada  di  rumah  atau  dengan  melakukan jemput  bola  dengan  mendatangi  rumah-rumah yang dirasa perlu untuk mendapatkan kunjungan.
Keberadaan  Posyandu  juga  perlu  diaktifkan lagi,  jangan  hanya  ada  tempat,  tapi  tidak  ada pelayanan yang diberikan. Seperti yang disampaikan  oleh  beberapa  responden,  Posyandu ada,  tapi  tidak  ada  pelayanan,  hanya  sebatas timbang, tensi, dan “diraba-raba.”
SDM  yang  berganti,  khususnya  bidan  pun menjadi  kendala,  di  mana  ada  beberapa  desa  yang mengeluhkan  kinerja  bidan  desa  yang  dirasa kurang  mampu  mengambil  hati  masyarakat sehingga motivasi masyarakat untuk memeriksakan kehamilannya menurun.
Dari  temuan  kuantitatif  yang  dicantumkan dalam  tabel  1,  diketahui  kematian  maternal  yang dapat dicegah justru lebih banyak terjadi pada ibu- ibu  yang  tidak  mempunyai  penyakit  penyerta.  Hal ini bertolak belakang dari literatur yang menyatakan ibu dengan penyakit penyerta memiliki  risiko  yang  lebih  besar  untuk  terjadinya
kematian.  Dari  data  kuantitatif  didapatkan  bahwa ibu  yang  mempunyai  penyakit  penyerta,  seperti jantung  (4  dari  45  kematian),  hamil  lebih  dari  dua atau tiga kali. Ibu dengan riwayat penyakit jantung seharusnya  tidak  diperkenankan    untuk  hamil  lagi karena dengan hamil dikhawatirkan akan memperberat  penyakit  jantungnya  dan  berakibat komplikasi yang pada akhirnya dapat menyebabkan  kematian.  Satu  di  antara  empat kasus kematian tersebut bahkan si ibu sudah hamil delapan  kali.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  suami dan keluarga kurang aware terhadap kesehatan ibu. Di  Kabupaten  Garut,  di  beberapa  tempat masih  mempercayai paraji sebagai  penolong persalinan.  Bahkan  ada  yang  sudah  hamil  delapan kali  dan  sudah  diinformasikan  bahwa  ibu  harus bersalin  pada  petugas  kesehatan  namun  pada akhirnya  tetap  memilih  bersalin  di paraji dan akhirnya  meninggal  karena  plasenta  tidak  lahir satu  setengah  jam  setelah  persalinan.  Setelah dikonfirmasi,  jawaban  yang  diberikan  adalah bahwa  dulu-dulu  juga  melahirkan  di  paraji  tidak ada  masalah,  sudah  biasa,  jadi  ya  yang  ini  pun tidak  apa-apa.  Meskipun  paraji  sudah  bermitra dengan  bidan,  namun  ada  kalanya  paraji  yang digunakan  berasal  dari  daerah  lain,  yang  belum bermitra  dengan  bidan  setempat.  Kepercayaan terhadap  paraji  ini  dikaitkan  dengan  beberapa sebab,  di  antaranya  adalah  jika  dengan  paraji  ibu merasa  lebih  nyaman  karena  mungkin  paraji bersifat kekeluargaan dan lebih ramah dibandingkan  bidan  setempat  atau  di  rumah  sakit, di  mana  ibu  harus  berada  di  ruangan  yang  asing sendirian  dan  menimbulkan  ketakutan  tersendiri bagi ibu; dari segi biaya, persalinan di paraji lebih terjangkau  jika  dibandingkan  di  bidan  atau  di rumah  sakit.  Jika  bersalin  di  paraji  hanya  berkisar 100-300  ribu,  sedangkan  di  bidan  lebih  dari  600 ribu  bahkan  lebih.  Beberapa  dari  kasus  kematian juga  masih  ada  yang  menganggap  bahwa persalinan  di  bidan  hanya  untuk  yang  sulit-sulit saja, jadi bidan dipanggil apabila sudah mengalami komplikasi  sehingga  terkadang  bidan  terlambat untuk memberikan pertolongan.
Dari  45  kasus  kematian  maternal,  10  di antaranya  disebabkan  oleh  eklampsia.  Pada eklampsia  ditemukan  kejang-kejang,  yang  bagi sebagian  orang  awam  merupakan  kondisi  di  mana ibu  dirasuki  oleh  roh  halus/kesurupan.  Ada beberapa  kasus  yang  saat  terjadi  kejang,  karena pengetahuan  yang  minim  dan  masih  percaya dengan  hal-hal  yang  berbau  mistis,  ibu  tidak dibawa  mencari  pertolongan  ke  tenaga  kesehatan,
tapi  justru  dibawa  ke  “orang  pintar”  atau  dukun. Salah satunya adalah kasus di mana seorang wanita berusia  18  tahun  mengalami  kejang  pada  periode kehamilan, namun dari keluarga menolak pengobatan  karena  ayahnya  seorang  dukun  dan menganggap kejang yang dialami anaknya merupakan gangguan roh halus, sehingga akhirnya ibu meninggal di rumah tanpa mendapat pertolongan tenaga kesehatan.

## Faktor tenaga kesehatan
Dari  45  kasus  kematian  maternal  yang terjadi  di  Kabupaten  Garut,  lebih  dari  50% persalinan  ditolong  oleh  tenaga  kesehatan.  Hal  ini menunjukkan  mulai  tumbuhnya  kesadaran  dan pemahaman  di  masyarakat  tentang  arti  bidan sebagai penolong persalinan yang bersih dan aman. Namun  demikian  masih  terdapat  juga  yang bersalin  dengan  bantuan  dukun  beranak/paraji, yaitu  10  dari  45  kasus  kematian.  Masih  ada masyarakat yang beranggapan bahwa jika melahirkan  di  bidan  itu  untuk  persalinan  yang susah, sedangkan yang  mudah tidak apa-apa kalau melahirkan  di  rumah.  Mereka  yang  memilih bersalin  di  dukun  mempunyai  persepsi  bahwa  jika melahirkan  di  fasilitas  kesehatan  justru  akan membahayakan, berdasarkan pengalaman- pengalaman  tetangga  atau  kerabat  yang  mungkin pada  saat  dibawa  ke  fasilitas  kesehatan  malah meninggal.  Padahal  beberapa  dari  mereka  yang bersalin  pada  paraji  pernah  kontak  dengan  bidan melalui  kunjungan  ANC.  Hal  ini  menunjukkan kurangnya follow  up atau  mungkin  komunikasi yang  kurang  baik  antara  bidan  dan  ibu  beserta keluarganya sehingga ibu lebih memilih melahirkan di paraji.
Berkaitan  dengan  kompetensi  penolong persalinan,  berdasarkan  data  kualitatif,  didapatkan bahwa  belum  semua  bidan  mengikuti  pelatihan APN  (Asuhan  Persalinan  Normal)  dan  PPGDON. Pelatihan  ini  penting  karena  dalam  keadaan  gawat darurat  bidan  harus  bisa  menentukan  tindakan yang  tepat  untuk  menyelamatkan  nyawa  ibu  dan bayi.

## Faktor Sarana Prasarana
Berdasarkan  data  kuantitatif,  71,1%  kematian maternal  terjadi  di  RSUD  sebagai  rumah  sakit pusat  rujukan  di  Kabupaten  Garut.  Faktor  sarana prasarana  berkontribusi  terhadap  11,9%  kematian maternal  yang  dapat  dicegah.  Dari  hasil  kualitatif didapatkan  bahwa  sarana  prasarana  berkontribusi banyak  terhadap  kematian  maternal,  khususnya
yang  terjadi  di  rumah  sakit.  Ketidaktersediaan darah,  tabung  oksigen,  keterbatasan bed di  ruang ICU,  dan  peralatan sectio  saecarea (SC)  maupun curretage yang  terbatas  menjadi  kendala.  Darah memegang  peran  utama  dalam  penyelamatan  ibu yang mengalami perdarahan, khususnya perdarahan postpartum. Namun minimnya ketersediaan darah mengakibatkan nyawa ibu tidak tertolong  di  rumah  sakit.  Kurangnya  komunikasi antara tenaga kesehatan dan keluarga juga menjadi penyebab  terlambatnya  keluarga  mendapatkan darah,  di  mana  berdasarkan  kesaksian  keluarga, pihak tenaga kesehatan (dokter) tidak memberitahu bahwa ibu membutuhkan transfusi darah.
Keterbatasan ruang ICU juga menjadi kendala, di  mana  RSUD  yang  ada  sebagai  tempat  rujukan utama  dengan  jumlah  persalinan  lebih  dari  3000 (untuk  periode  Januari-April  2016),  sehingga terkadang  pihak  RS  harus  menolak  pasien  karena memang tidak tersedia tempat di RS. Saat ini pihak RSUD  sedang  mengembangkan  ruang  HCU sebagai  alternatif  ruang  ICU,  meskipun  tidak seketat  ICU,  paling  tidak  pasien  tetap  mendapat observasi  ketat  persiapan  sebelum  atau  sesudah operasi.  Kadangkala  pasien  yang  merupakan pasien rujukan sudah berada pada kondisi terminal, sehingga meskipun dilakukan upaya penyelamatan tidak akan efektif lagi.
Di  Kabupaten  Garut  bagian  selatan,  terdapat RS yang rencananya akan diakuisisi oleh Pemprov Jawa  Barat.  Di  Kabupaten  Garut  bagian  selatan, RS  ini  merupakan  satu-satunya  pusat  rujukan  bagi warga  di  16  kecamatan  sekitar  yang  berjumlah ±507.089 jiwa. Namun demikian, sarana prasarana yang  dimiliki  oleh  RS  ini  masih  jauh  dari  ideal  di mana  RS  ini  hanya  memiliki  47  tempat  tidur  dan baru  ditambah  32  tempat  tidur  pada  2016  yang lalu. RS ini juga belum memiliki ruang operasi dan ICU,  sehingga  beberapa  pasien  yang  memerlukan pengobatan khusus masih harus dirujuk ke RSUD. Selain itu, dari segi SDM, RS ini juga masih sangat kekurangan tenaga, dengan  hanya adanya 3 dokter umum  dan  4  dokter  spesialis  yang  belum  mampu menangani  untuk  jumlah  kunjungan  150−200 pasien per harinya. Untuk  itu diharapkan Pemprov Jabar  dapat  segera  mengambil  alih  RS  ini  untuk dapat  ditingkatkan  menjadi  RS  tipe  B  sehingga dapat  melayani  kebutuhan  masyarakat,  khususnya di  Kabupaten  Garut  bagian  selatan,  di  bidang kesehatan secara optimal dan memperpendek jarak rujukan  sehingga  dapat  menurunkan  angka kematian akibat keterlambatan pelayanan.

## Faktor Rujukan
Faktor  rujukan  meliputi  3  Terlambat, wilayah  tempat  tinggal,  letak  geografis,  jarak  dan waktu tempuh, transportasi, serta pembiayaan. 1. Faktor Tiga Terlambat (3T) a. Terlambat mengenali tanda bahaya dan pengambilan keputusan untuk mencari pertolongan
Tanda bahaya kehamilan, persalinan, maupun  nifas  hendaknya  diketahui  oleh  ibu  dan keluarga  yang  didapatkan  dari  buku  KIA  maupun informasi  langsung  dari  tenaga  kesehatan  saat kunjungan  ANC.  Hendaknya  ibu  dan  keluarga memahami  bahwa  semua  kehamilan  itu  berisiko, karena  meskipun  pada  awalnya  tidak  terdapat penyakit  atau  sesuatu  yang  membahayakan, dengan  adanya  kehamilan  komplikasi  yang  tidak terprediksi  bisa  saja  terjadi.  Oleh  karena  itu dibutuhkan  komunikasi  yang  baik  antara  ibu maupun  keluarga  dengan  tenaga  kesehatan pemberi  layanan  sehingga  memudahkan  ketika terjadi  komplikasi  atau  keadaan  yang  tidak diinginkan.
Di Kabupaten Garut, rata-rata latar belakang pendidikan ibu maupun suami adalah SD, sehingga terkadang sulit untuk mengenali tanda kegawatdaruratan yang terjadi pada ibu, baik pada saat  hamil,  bersalin,  maupun  nifas.  Pengambilan keputusan  masih  terpusat  pada  suami,  sehingga jika  suami  terlambat  berpikir  cepat  dan  tepat  akan berdampak pada keselamatan ibu. Pada saat terjadi kegawatdaruratan  ibu  cenderung  tidak  bisa memutuskan  karena  mungkin  sedang  kesakitan, sehingga  diperlukan  pemberian  edukasi  terhadap suami  dan  keluarga  mengenai  tanda  bahaya  dan pengambilan  keputusan  yang  cepat  dan  tepat. Cepat  dan  tepatnya  respon  keluarga  dalam pengambilan  keputusan  juga  dipengaruhi  oleh pandangan  keluarga  mengenai  keseriusan  kondisi, ketersediaan  biaya  untuk  merujuk  dan  biaya selama  perawatan  dan  pandangan  tentang  kualitas pelayanan di fasilitas kesehatan. Selain dari pasien dan  keluarga,  pengambilan  keputusan  untuk merujuk  pun  harus  dilakukan  oleh  tenaga kesehatan  sesuai  dengan  wewenangnya.  Tenaga kesehatan,  khususnya  bidan, harus  mampu mengenali tanda-tanda Ada Potensi Gawat Obstetri (APGO),  Ada  Gawat  Obstetri  (AGO),  dan  Ada Gawat Darurat Obstetri (AGDO) sehingga rujukan dapat  dilakukan  tepat  waktu  sehingga  diharapkan dapat  menurunkan  kasus  kematian  ibu  akibat keterlambatan dalam melakukan rujukan. b. Terlambat mencapai fasilitas kesehatan
Kondisi  geografis  di  Kabupaten  Garut sebagian  besar  merupakan  dataran  tinggi  dengan wilayah  berbukit-bukit  dan  pegunungan.  Kondisi ini  memengaruhi  dalam  akses  menuju  ke  fasilitas kesehatan.  Beberapa  wilayah  justru  tidak  bisa dilalui  oleh  kendaraan  roda  empat  (mobil) sehingga  mempersulit  pada  saat  harus  dilakukan rujukan.  Beberapa  kasus  kematian  maternal  yang terjadi  di  Kabupaten  Garut  dilandasi  oleh keterlambatan  dalam  mencari  transportasi.  Belum berjalannya  Desa  Siaga  Aktif  menjadi  salah  satu permasalahan,  di  mana  berarti  belum  tersedianya transportasi  desa  untuk  melakukan  rujukan. Keterlambatan  dalam  mencari  transportasi  juga tidak  lepas  dari  keterlambatan  dalam  pengambilan keputusan,  yang  biasanya  dilandasi  oleh  faktor ketidaktersediaan biaya untuk transportasi. c. Terlambat mendapatkan penanganan adekuat di fasilitas kesehatan
Keterlambatan dalam penanganan adekuat di fasilitas  kesehatan  terjadi  pada  beberapa  kasus,  di antaranya  karena  ketidaktersediaan  darah  dan  bed di  ruangan  ICU  yang  terbatas,  serta  akibat  sikap dan  perilaku  tenaga  kesehatan  yang  kurang aware terhadap  kondisi  pasien..  Permasalahan  ini  sudah disampaikan  ke  manajemen  rumah  sakit,  namun belum  menemui  titik  terang  karena  pihak manajemen  rumah  sakit  mempunyai  prioritas tersendiri.  Minimnya  sarana  prasarana  di  ruang operasi  membuat  penanganan  terhadap  pasien tidak  bisa  dilakukan  secara  cepat  sehingga mungkin  diperlukan  pengembangan  rumah  sakit terutama dari segi sarana prasarana.
Keterlambatan  penanganan  di  rumah  sakit juga  terkendala  dari  kondisi  pasien  pada  saat  tiba di  rumah  sakit.  Ketika  pasien,  terutama  yang merupakan  pasien  rujukan,  sampai  di  rumah  sakit dalam kondisi sudah parah, maka penanganan yang dilakukan di rumah sakit pun menjadi tidak efisien lagi.
2. Faktor Wilayah Tempat Tinggal Dari hasil data kuantitatif didapatkan bahwa sebagian  besar  kematian  maternal  di  Kabupaten Garut  berasal  dari  wilayah  perdesaan.  Hasil  ini sejalan  dengan  literarur  yang  menyatakan  bahwa ibu  yang  tinggal  di  kota  atau  daerah  pesisir, memiliki  risiko  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan  ibu  yang  tinggal  di  desa  atau  daerah pedalaman  atau  terpencil.(Ronsman,  2009  dan Liang, 2011)
Ibu  yang  tinggal  di  desa  cenderung berpendidikan  rendah  dan  menikah  usia  dini,  di mana  kedua  faktor  ini  merupakan  faktor  risiko
untuk  terjadinya  kematian.  Di  daerah  pedesaan, akses  menuju  ke  fasilitas  kesehatan  pun  terbilang sulit,  meskipun  sudah  ada  bidan  desa  di  masing- masing  tempat,  namun  jika  terjadi  komplikasi, fasilitas  kesehatan  dengan  sarana  prasarana  yang memadai sulit terjangkau.
3. Faktor Letak Geografis
Kematian  maternal  di  Kabupaten  Garut hampir seluruhnya terjadi di dataran tinggi. Hal ini dikarenakan  karena  memang  sebagian  besar wilayah  Kabupaten  Garut  merupakan  dataran tinggi dengan kondisi berbukit-bukit dan pegunungan.  Kondisi  geografis  ini  kerap  menjadi masalah saat akan melakukan rujukan pada kondisi yang gawat darurat. Rumah-rumah yang terletak di perbukitan  dan  di  kaki  gunung  berkaitan  dengan akses  menuju ke fasilitas kesehatan. Bahkan untuk menuju ke Polindes pun sulit karena rumah berada pada  geografis  yang  untuk  dilewati  kendaraaan roda  dua  pun  sulit.  Jika  musim  penghujan  tiba, kondisi  akan  semakin  sulit  di  mana  jalan-jalan tergenang  air  yang  mengakibatkan  jalan  menjadi licin  dan  becek  serta  beberapa  tempat  merupakan daerah  rawan  longsor.  Untuk  membawa  pasien menggunakan  tandu  sampai  ke  daerah  yang  bisa dilalui motor. Hal inilah yang terkadang menyebabkan keterlambatan mendapatkan penanganan  kesehatan  pada  pasien.  Ada  baiknya dengan  kondisi  pemukiman  yang  seperti  itu, pemerintah  bekerjasama  dengan  warga  setempat menyediakan “rumah singgah” bagi ibu, khususnya  bagi  ibu-ibu  yang  mempunyai  faktor risiko tinggi terjadi komplikasi.
4. Faktor  Akses  (transportasi,  waktu,  dan  jarak tempuh)
Jika dilihat dari jarak tempuh dari rumah  ke fasilitas  kesehatan  terdekat,  di  Kabupaten  Garut sebagian  besar  berjarak  lebih  dari  lima  kilometer. Namun jika dikaitkan dengan waktu tempuh, jarak tersebut dapat ditempuh dengan waktu kurang dari dua  jam.  Namun  demikian,  di  beberapa  tempat, jarak dan waktu tempuh menjadi masalah, di mana jarak  18  km  harus  ditempuh  dalam  waktu  120 menit.  Hal  ini  berkaitan  pula  dengan  letak geografis dan transportasi yang tersedia. Seperti di Desa  Cisarua,  Kecamatan  Samarang,  sebenarnya tidak  terlalu  jauh  dari  pusat  kota.  Namun  dengan kondisi  jalan  yang  sempit,  berbatu-batu,  belum sepenuhnya  aspal,  bahkan  masih  terdapat  jalan setapak  yang  berlumpur,  hal  itu  menyebabkan sulitnya membawa pasien secara cepat. Belum lagi tidak  semua  rumah  dapat  dilalui  kendaraan  roda dua,  sehingga  masih  harus  melanjutkan  perjalanan
dengan  berjalan  kaki  yang  tentunya  menyebabkan keterlambatan  dalam  membawa  pasien  ke  fasilitas kesehatan.
Beberapa dari kematian maternal yang dapat dicegah  didasari  karena  keterlambatan  dalam mencari  transportasi.  Keterlambatan  mencari transportasi  ini  juga  dipengaruhi  oleh  terlambat dalam  mengenali  tanda  bahaya  dan  pengambilan keputusan  untuk  mencari  pertolongan  serta  faktor biaya.  Beberapa  suami  memikirkan  biaya  untuk membayar  transportasi  sehingga  hal  itu  yang membuat  lama  dalam  mengambil  keputusan.  Desa Siaga  Aktif  tidak  berjalan  sehingga  transportasi masih menjadi kendala di Kabupaten Garut. Untuk angkutan umum juga terbatas, tidak sampai malam hari.  Hanya  sebatas  jam  18.00  WIB,  sehingga apabila  kegawatan  terjadi  di  malam  hari  dan keluarga  tidak  mempunyai  kendaraan,  akan menambah  sulit  untuk  merujuk.  Di  beberapa  desa ada  kendaraan  milik  tetangga  yang  dapat digunakan,  namun  ada  kalanya  hubungan  antar tetangga  yang  kurang  baik  menjadi  kendala  untuk meminjam kendaraan tersebut.
5. Faktor Pembiayaan Berdasarkan data kuantitatif, faktor pembiayaan tidak menyebabkan kematian maternal yang  dapat  dicegah  secara  langsung,  namun berhubungan  dengan  hambatan  rujukan  yang akhirnya  menyebabkan  kematian  maternal  yang dapat  dicegah.  Sebagian  besar  keterlambatan dalam  merujuk  disebabkan  faktor  biaya.  Untuk pembiayaan  kesehatan,  belum  semua  warga memiliki  BPJS  ataupun  KIS  (Kartu  Indonesia Sehat), padahal KIS ada yang ditujukan bagi warga miskin  atau  tidak  mampu  yang  iurannya  dibayar oleh  pemerintah.  Persyaratannya  pun  cukup mudah,  yaitu:  1)  KK  dan  KTP  seluruh  anggota keluarga;  2)  Surat  keterangan  tidak  mampu  dari RT  dan  kelurahan;  dan  3)  Surat  pengantar  dari puskesmas.  Kurangnya  kesadaran  dari  warga ataupun  mungkin  kurangnya  sosialisasi  dan informasi  mengenai  hal  ini  menyebabkan  banyak warga  tidak  mampu  di  Kabupaten  Garut  yang belum  memiliki  KIS  ini.    Ketidaktersediaan  biaya memengaruhi pengambilan keputusan suami untuk merujuk  istrinya  ke  fasilitas  kesehatan.  Ketakutan tidak  bisa  membayar  biaya  persalinan,  ketakutan istrinya  tidak  mendapat  penanganan  yang  baik  di fasilitas  kesehatan,  ketakutan  untuk  biaya  selama menjaga di rumah sakit, dan beberapa terpengaruh dari  berita  di  media  tentang  permasalahan  pasien BPJS yang  mendapatkan perlakuan kurang baik  di fasilitas  kesehatan.  Bahkan  terkadang  untuk
sekadar  membayar  biaya ambulance  yang  berkisar 100-150  ribu  pun  butuh  pemikiran  dan  diskusi panjang,  sehingga  pada  saat  ibu  akan  dibawa  ke fasilitas  kesehatan,  ibu  sudah  dalam  kondisi  koma atau bahkan meninggal di perjalanan.
Tidak tersedianya tabulin (tabungan persalinan)  dan  tidak  adanya  dana  bersalin  yang dikoordinir  dari  desa  juga  menjadi  salah  satu permasalahan  di  beberapa  desa.  Dari  hasil kualitatif  didapatkan  para  kader  desa  sudah semangat  untuk  mengumpulkan  dana  dan  sudah memberi  masukan  kepada  kepala  desa,  namun aparat  desa  yang  baru  saja  diganti  dan  kurangnya perhatian  dari  kepala  desa  mengenai  kematian  ibu di desa tersebut membuat hal ini sulit terlaksana.
Ketidaktersediaan pembiayaan untuk persalinan  dan  perawatan  ini  juga  menyebabkan adanya  “peminjaman”  BPJS  milik  tetangga  atau kerabat yang menyebabkan banyak data yang tidak sinkron  antara  rekam  medis  rumah  sakit  dengan data  di  OVM.  Peminjaman  BPJS  ini  disebabkan oleh kurangnya kesadaran warga terhadap kesehatan,  di  mana  banyak  warga  beranggapan bahwa jika tidak sakit, tidak usah mengurus BPJS.

## Pencatatan dan Pelaporan
Di  Kabupaten  Garut,  berdasarkan  data  dari Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, kasus kematian maternal terlapor dan tercatat seluruhnya. Berbeda dengan perinatal yang memang banyak sekali yang tidak  terdapat  dokumen/OVP  nya,  untuk  dokumen OVM  lengkap  dan  terisi  semua  meskipun  di beberapa  bagian  masih  ada  yang  tidak  terisi sempurna.  Untuk  pelaporan  dilakukan  segera setelah terjadi kasus kematian melalui media sosial WhatsApp yang  dibentuk  oleh  kerjasama  antara Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Garut,  Dokter Spesialis  Obstetri  Ginekologi,  dan  para  bidan. Grup  ini  dibentuk  untuk  memudahkan  konsultasi, baik  untuk  kasus-kasus  kegawatdaruratan  maupun untuk  pelaporan  kematian  maternal.  Namun demikian  grup WhatsApp yang  dibentuk  hanya efektif untuk pelaporan tapi tidak untuk pencatatan.  Jika  kematian  terjadi  tengah  malam, mungkin  memang  bisa  langsung  dilaporkan  tapi tidak  bisa  untuk  langsung  dicatat  di  buku  register kematian  Dinas  Kesehatan,  sehingga  masih diperlukan aplikasi/sistem yang dapat memudahkan  pencatatan  dan  pelaporan  karena dapat digunakan setiap saat setiap waktu.
Idealnya  semua  kematian  maternal  yang terjadi dilakukan  Audit Maternal Perinatal (AMP). Namun  di  Kabupaten  Garut,  tidak  semua  kasus
dilakukan  AMP  disebabkan  oleh  beberapa  hal,  di antaranya dana, waktu, dan tenaga. Beberapa kasus yang sama dikelompokkan untuk kemudian dipilih salah  satu  kasus  untuk  pembelajaran  dengan harapan kasus serupa tidak terjadi lagi di kemudian hari.
Peneliti  juga  telah  mengklarifikasi  data kematian  ke  Disdukcapil  namun  ternyata  di  sana yang tercatat adalah kematian secara global,  mulai dari anak-anak hingga dewasa, tidak diklasifikasikan berdasarkan usia maupun penyebab.  Data  yang  ada  di  Disdukcapil  hanya berupa  angka,  yang  didapatkan  dari  masing- masing kecamatan.
Selain di Disdukcapil, peneliti juga berusaha mencari  data  ke  RSUD.  Dari  33  kematian  yang terjadi  di  RSUD,  hanya  10  yang  ada  bentuk  fisik rekam mediknya.  Penyimpanan  pun  belum berjalan  dengan  baik,  di  mana  tidak  ada penyimpanan  khusus  untuk  kasus-kasus  kematian di  RS,  sehingga  dibutuhkan  waktu  lama  untuk mencari  dokumen  tersebut.  Alasan  lain  yang digunakan  adalah  bahwa  beberapa  data  rusak akibat  banjir  yang  memang  menerpa  Kabupaten Garut  beberapa  waktu  lalu.  Dari  hasil  kualitatif, ditemukan bahwa laporan kematian dari RSUD ke Dinas  Kesehatan  dilakukan  segera  melalui  WA, namun  bentuk  fisik  (OVM  dan  RMM)  baru diserahkan  per  bulan.  Idealnya  RMM  diserahkan ke  Dinas  Kesehatan  dalam  waktu  3  hari  setelah kematian terjadi.
Pengisian OVM pun baru dapat dilaksanakan setelah tujuh hari kematian, mengingat  kemungkinan  keluarga  masih  dalam keadaan berduka.
Pengisian  lembar  OVM  masih  belum sempurna,  masih  terdapat  beberapa  bagian  yang tidak  diisi  sesuai  pedoman.  Pelatihan  pengisian OVM sudah pernah dilakukan, namun tidak semua bidan mendapatkannya, hanya pada bidan koordinator  saja,  sedangkan  yang  mengisi  OVM terkadang adalah bidan desa yang mungkin kurang paham mengenai pengisiannya

## Simpulan
Penyebab  kematian  maternal  di  Kabupaten Garut  adalah  penyebab  yang  dapat  dicegah,  yaitu sebesar  96%,  disebabkan  oleh  multifaktor,  yang didominasi  oleh  faktor  pasien  dan  faktor  tenaga kesehatan. Faktor pasien disebabkan oleh karakteristik  ibu  yang  berisiko  serta  adanya persepsi  negatif  terhadap  fasilitas  kesehatan,
sedangkan  faktor  pasien  lebih  kepada  kurangnya konseling  yang  efektif  dan  tingkat  kepatuhan tenaga  kesehatan  terhadap  kewenangan  yang dimiliki dalam memberikan asuhan.

## Daftar Pustaka
Agudelo  AC.  2012.  ‘Effects  of  Birth  Spacing  on Maternal,  Perinatal,  Infant,  and  Child Health:  A  Systematic  Review  of  Causal
Mechanisms.’ Studies
in Family Planning;43(2):93-114. Ansariadi,  2014.  ‘ Epidemiologi  Kematian  Ibu  di Sulawesi  Selatan  2008-2013:  Apa  yang telah  berubah? ’  Padang:  Disajikan  dalam
Mukernas Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia.
Badan Pusat Statistik. 2013. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2012 . Jakarta. Dinkes  Provinsi  Jawa  Barat.  2014. Profil Kesehatan  Provinsi  Jawa  Barat .  Bandung:
Dinkes Prov Jawa Barat
Jentoft S, Nielsen  VO. 2014. ‘Adjusting Maternal
Mortality Data for International Comparisons: The Case of Vital
Registration  Systems’ Statistics  Norway Research Department;773 .
Kemenkes  RI.  2014. Profil  Kesehatan  Indonesia Tahun 2013 . Jakarta: Kementerian
Kesehatan.
Liang J, Dai L, Zhu J, Li X, Zeng W, Wang H,  et al.  2011.  ‘Preventable  Maternal  Mortality:
Geographic/Rural-Urban  Differences  and associated  Factors  from  The  Population- Based  Maternal  Mortality  Surveillance
System
in China.
BMC Public
Health;11(243): hal 1-9.
Lim  J.  2016.  ‘The  “three  delays”  at  the  root  of maternal  mortality.’ International  Journal of Gynecology dan Obstetrics 128, hal 62  –
7.
McCaw-Binns,  Mullings,  Holder  Y.  2014.  Vital Registration  and  Under  Reporting  of Maternal Mortality in Jamaica. International
Journal  of  Gynecology  and  Obstetrics. 128:62-7 .
Merali  HS,  Lipsitz  S,  Hevelone  N,  Gawande  AA, et  al.  2014.  ‘Audit-identified  avoidable factors  in  maternal  and  perinatal  deaths  in low  resource  settings:  a  systematic  review’
BMC Pregnancy and Childbirth: 14(280)
Pacagnella  RP,  Cecatti  JG,  Osis  MJ,  et  al.  2012. ‘The  role  of  delays  in  severe  maternal
morbidity  and  mortality:  expanding  the conceptual framework.’ Reproductive Health Matters; 20(39) hal 155-163 . Practice.2016.  ‘Immediate  Postpartum  Long- Acting  Reversible  Contraception.’ The American  College  of  Obstetricians  and Gynecologist:  Women’s  Health  Care Physicians.
Pusat  Data  dan  Informasi  Kesehatan  (Pusdatin). 2013. Ringkasan  Eksekutif  Data  dan Informasi  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Barat .
Jakarta: Kementerian Kesehatan.
Ronsmans  C,  Scott  S,  Qomariyah  SN,  Achadi  E, Braunholtz  A,  Marshal  T,  et  al.  2009. ‘Professional  Assistance  During  Birth  and Maternal  Mortality  in  Two  Indonesian Districts. Bulletin World Health Organization;87: 416-23. Soni  M,  Sharma  V.  2016.  ‘Post-placental postpartum intrauterine contraceptive devices insertion: our scenario’ . International Journal Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology;5(3): 766-769
UNICEF  Indonesia.  2012. Ringkasan  Kajian Kesehatan Ibu dan Anak Jakarta: UNICEF USAID.2016. Referral System Strenghtening 2016 .
EMAS, USAID.
WHO,  2015. Saving  Mothers’s  Live .  Geneva,
Swiss: WHO