## STUDI KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) PADA PASIEN RISIKO JATUH
Shella Adhelna 1 *, Noraliyatun Jannah 2 , Muhammad Yusuf 2 , Ardia Putra 2 , Yullyzar 2
1 Mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala, Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh, Aceh 23111, Indonesia
2 Bagian  Keilmuan Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Syiah Kuala, Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala, Banda Aceh, Aceh 23111, Indonesia *Shella.adhelna00@gmail.com

## ABSTRAK
Keselamatan pasien merupakan salah satu aspek penting yang harus diterapkan serta menjadi prioritas utama dalam setiap asuhan yang diberikan pada pasien. Pasien jatuh merupakan insiden di rumah sakit yang  paling  meresahkan  dan  berdampak  pada  cedera  pasien  bahkan  kematian  dan  menjadi  adverse event  kedua  terbanyak  dalam  perawatan  kesehatan  setelah  kesalahan  pengobatan.  Studi  kasus bertujuan untuk mengobservasi sumber masalah penyebab insiden keselamatan pasien yaitu Kejadian Nyaris  Cedera  (KNC).  Studi  kasus  ini  menggunakan  teknik  5  Why  Analysis  untuk  mencari  sumber masalah  penyebab  insiden.  Hasil  dari  5  Why  Analysis  dan  observasi  didapatkan  bahwa  kurangnyan informasi dan edukasi yang diperoleh keluarga mengenai risiko jatuh pada pasien, belum optimalnya pelaksanaan  pengkajian  risiko  jatuh  menggunakan Humpty  Dumpty  Fall  Scale (HDFS)  dan  belum optimalnya pelaksanaan implementasi risiko tinggi jatuh.

## Kata kunci: knc; risiko jatuh; rca

## A CASE STUDY ON NEAR MISSES IN PATIENTS AT RISK OF FALLS

## ABSTRACT
Patient safety is a crucial aspect that must be implemented and given top priority in all patient care. Patient falls represent one of the most concerning incidents in hospitals, with a profound impact on patient  injuries,  and  in  extreme  cases,  even  death.  They  rank  as  the  second  most  common  adverse event  in  healthcare,  following  medication  errors.  Successfully  preventing  the  risk  of  falls  in  patient rooms  is  contingent  upon  various  factors,  including  the  understanding  of  nurses,  their  educational background and motivation, and the available facilities. This case study aimed to investigate the root causes  of  patient  safety  incidents,  specifically  near-miss  events.  Employing  the  5  Why  Analysis technique, the study sought to identify the underlying issues contributing to the incidents. The analysis and observation results indicated that more information and education were needed to be provided to families regarding the risk of patient falls. Furthermore, implementing fall risk assessments using the Humpty  Dumpty  Fall  Scale  (HDFS)  appeared  suboptimal,  as  did  the  execution  of  high-risk  fall interventions.
Keywords: fall risk; near miss; rca

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  pelayanan  kesehatan  yang  mengadakan  pelayanan  individu  secara paripurna  serta  menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan,  dan  gawat  darurat (Kemenkes RI, 2020). Rumah sakit harus memperhatikan aspek keselamatan pasien di setiap pelayanan yang diberikan (Melliany, 2019). Tujuan diterapkannya sistem keselamatan pasien dirumah  sakit  adalah  untuk  mengurangi  terjadinya  insiden  keselamatan  pasien.  Hal  tersebut meliputi  penilaian  risiko,  mengenali  dan  mengelola  risiko,  melakukan  pelaporan  dan menganalisis  insiden  yang  terjadi,  mampu  belajar  dari  insiden  sebelumnya  dan  tindak

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 6 Nomor 4, Agustus 2024 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
lanjutnya,  serta  memberi  solusi  untuk  meminimalkan  insiden  terulang  kembali  (Permenkes, 2017).
Menurut  WHO  perlu  adanya  perhatian  khusus  dalam  menangani      keselamatan  pasien  di rumah  sakit.  Hal  ini  juga  dikemukakan    oleh Institute  of  Medicine (IOM)  pada  tahun  2020 melaporkan  bahwa  Amerika  Serikat  mengalami  98.000  kasus  kematian  akibat  kesalahan medis  yang  dapat  dicegah.  Beberapa  hasil  penelitian  di  rumah  sakit  terakreditasi Joint Commision  International (JCI)  menjelaskan  bahwa  ditemukan  52  insiden  pada  11  rumah sakit  di  5  negara.  Kasus  tertinggi  31%  terdapat  di  Hongkong,  25%  kasus  terdapat  di Australia,  23%  kasus  terdapat  di  India,  12%  kasus    terdapat  Amerika,  dan  10%  kasus terdapat di Kanada. Insiden Keselamatan pasien di Indonesia diketahui terdapat 7.465 kasus pada tahun 2019, yang teridiri dari kematian sebanyak 171 orang, cedera berat sebanyak 80, cedera  sedang  sebanyak  372,  cedera  ringan  sebanyak  1183,  dan  tidak  ada  cedera  sebanyak 5659.  Tahun  2015-2019  menurut  Komite  Nasional  Keselamatan  Pasien  yang  terdapat  di dalam  Sistem  Pelaporan  dan  Pembelajaran  Keselamatan  Pasien  Nasional  (SP2PKN), melaporkan  bahwa  Indonesia  terjadi  peningkatan  sekitar  11%  terkait  dengan  pelaporan insiden.
Pada  tahun  2015  terdapat  289  laporan,  tahun  2016  terdapat  668  laporan,  terdapat  1647 laporan  tahun  2017,  1489  laporan  tahun  2018  dan  7465  laporan  tahun  2019.  Persentasi berdasarkan  jenis  insiden  pada  tahun  2019,  Kejadian  Nyaris  Cedera  (KNC)  38%  dan berdasarkan  laporan  IKPRS    Tahun  2017-2018  menunjukkan  peningkatan  jumlah  insiden jenis  KNC  dari  88  insiden  menjadi  168  insiden  (Supriyanto,  2019).  Kejadian  Tidak  Cedera (KTC)  31%,  dan  Kejadian  Tidak  Diinginkan  (KTD)  31%.  Diantaranya,  meninggal    171 orang,  cedera  berat  sebanyak  80  orang,  cedera  sedang  372  orang,  cedera  ringan  1183,  dan tidak  cedera    5659  orang    (Daud,  2020).  Salah  satu  tujuan  keselamatan  pasien  yaitu meminimalisisr  terjadinya  risiko  pasien  cedera  karena  jatuh/ reduce  the  risk  of  patient  harm resulting  from  falls (WHO,  2022).  Kejadian  jatuh  merupakan  kejadian  keselamatan  pasien paling  membahayakan    yang  dapat  memberi  dampak  cedera  dan  kematian  (Gading,  2018). Pasien  jatuh  termasuk  kedalam  kejadian  yang  paling  sering  dilaporkan  di  rumah  sakit (LeLaurin & Shorr, 2019).
Setiap  tahun,  diperkirakan  684.000  kematian  yang  terjadi  akibat  insiden  jatuh.  Lebih  dari 80% penyebab kematian akibat jatuh terjadi di negara-negara berpenghasilan menengah dan rendah,  dengan  wilayah  Pasifik  Barat  dan  Asia  Tenggara  sebanyak  60%  ( World  Health Organization , 2021). Sekitar 2% kejadian jatuh  pada pasien selama menjalani rawat inap di rumah  sakit  dan  sekitar  satu  dari  empat  insiden  jatuh  mengakibatkan  cedera,  dengan  10% diantaranya  mengakibatkan  cedera  serius  (LeLaurin  &  Shor,  2019).  Anak-anak  merupakan kelompok  umur  yang  rentan  dan  berisiko  terjatuh.  Sekitar  24%  insiden  keselamatan  anak disebabkan oleh jatuh. Tingginya  kejadian jatuh pada anak disebabkan karena rasa ingin tahu dan  impulsifnya,  sedangkan  fungsi  fisik  dan  pertumbuhan  kognitifnya  masih  dalam  tahap perkembangan.  Oleh  karena  itu,  mereka  memiliki  penilaian  yang  buruk  dan  tidak  mampu melindungi diri mereka sendiri dalam situasi berbahaya. Oleh karena itu, anak-anak berisiko tinggi  mengalami  kecelakaan  tersebut,  dan    karena  tahap  perkembangan  serta  teknik penyelamatannya, risiko terjatuh sangat tinggi. (Kim et al., 2021).
Jatuh bisa berakibat fatal bagi anak. Oleh karena itu, pencegahan jatuh pada pasien rawat inap anak  sangatlah  penting.  Jatuh  dapat  menyebabkan  cedera,  dengan  perkiraan  kejadian  36% hingga  58%  terjadi  pada  anak-anak  (Chang  et  al.,  2021).  Jatuh  dapat  menyebabkan  luka

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
seperti  lecet  (12,5%),  patah  tulang  (12,5%),  hematoma  (37,5%),  dan  pada  beberapa  kasus dapat  menyebabkan  kecacatan  pada  anak  (Kim  et  al.,  2021).  Pengkajian  risiko  jatuh  pada anak  menggunakan Humpty  Dumpty  Fall  Scale (HDFS)  dikembangkan  untuk mengidentifikasi  pasien  anak  yang  berisiko  jatuh.  HDFS  dikembangkan  berdasarkan kesamaan  dari  200  kejadian  jatuh  pada  anak  yang  terjadi  di  fasilitas  aslinya  dan  dibuat berdasarkan praktik terbaik yang diidentifikasi dalam literatur. (Gonzalez et al., 2020) Studi meta analisis terkait Akurasi Tes Diagnostik Skala Penilaian Risiko Jatuh Rawat  Inap Anak yang  dilakukan  bulan  Maret  2018,    dari  9  penelitian  yang  digunakan  dalam  meta-analisis hanya empat studi yang menggunakan HDFS. Topik yang paling umum mencakup diagnosis pasien, penggunaan sedasi, dan mobilitas. Sensitivitas dan spesifisitas yang dikumpulkan dari sembilan penelitian masing-masing adalah  0,79 dan 0,36. (Kim et al., 2021).
Hasil observasi disalah satu ruangan rawat inap anak di RSUD pemerintah Aceh didapatkan ruangan  tersebut  sudah  menggunakan  format  asesmen  dan  Standar  Prosedur  Operasional (SPO)  serta  pencegahan  risiko  jatuh  dengan  menggunakan  HDFS  untuk  pasien  anak.  Akan tetapi  faktanya  kejadian  jatuh  diruangan  masih  terjadi.  Hal  ini  terjadi  akibat  implementasi terkait  pencegahan  risiko  tinggi  jatuh  pada  anak  masih  belum  optimal  seeprti  tidak  semua pasien diberika penanda risiko jatuh berwarna kuning pada gelang pasien dan segitiga kuning pada  bagian  kaki  tempat  tidur  pasien,  serta  jarangnya  dilakukan  edukasi  mengenai pencegahan  jatuh  pada  pasien  atau  pendamping.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengidentifikasi  penyebab  kejadian  nayris  cidera  (KNC)  pada  pasien  risiko  jatuh  dan melakukan root  cause  analysis (RCA)  pada  pasien  risiko  jatuh  diruang  rawat  inap  anak RSUD Pemerintah Aceh.

## METODE
Pengumpulan  data  dilakukan  pada  tanggal  24  Juni  2023.  Penelitian  ini  merupakan  jenis penelitian kualitatif dengan menggunakan metode studi kasus. Analisis yang dilakukan dalam metode ini adalah menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) berupa “ 5 why analysis ” untuk menemukan akar masalah. Akar permasalahan dapat diidentifikasi dengan mengulangi “mengapa”  sebanyak  lima  kali,  atau    hingga  Anda  mencapai  titik  di  mana  jawaban  atas pertanyaan  tersebut  menunjukkan    akar  permasalahannya  (Ohno,  1988).  Lima  adalah  aturan praktis  yang  baik,  dengan  menanyakan  “mengapa”  sebanyak  lima  kali,  sifat  masalah  serta solusi  dari  masalah  tersebut  dapat  lebih  cepat  diperoleh  dan  jelas.  Namun  seseorang  juga perlu  bertanya  “mengapa”  lebih  sedikit  atau  sebaliknya.  Hal  tersebut  terjadi  jika  jawaban sudah  tidak  relevan  dengan  masalah  atau  sudah  diluar  tanggung  jawab  (Serrat,  2017). Responden dalam studi ini adalah perawat pelaksana dan pasien rawat inap.

## HASIL
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan  pada  tanggal  24  Juni  2023  didapatkan  di  ruang  rawat inap  anak  di  salah  satu  RSUD  pemerintah  Aceh  terjadi  insiden  keselamatan  pasien  yaitu pasien jatuh pada anak usia 10 bulan dan insiden tersebut tergolong kedalam Kejadian Nyaris Cedera  (KNC).  Hal  tersebut  terjadi  karena  perawat  tidak  melakukan  tindakan  asuhan keperawatan (Ommission) sesuai  dengan  SPO  secara  optimal  yang  ditandai  dengan  dengan tidak  adanya  penanda  risiko  jatuh  berwarna  kuning  digelang  pasien,  tidak  adanya  segitiga kuning tanda peringatan risiko jatuh yang dipasang pada tempat tidur dekat kaki pasien, tidak dilakukan  pengkajian  ulang  jatuh  di  setiap  pergantian shift, serta  tidak  dilakukan  obeservasi keadaan pasien per/jam.
Berdasarkan masalah  diatas untuk  mengetahui akar penyebab dari kejadian tersebut,  penulis menggunakan metode 5 why dalam menganalisis faktor penyebab yang telah dibuat pada tabel dibawah ini:
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Tabel 1.
Metode 5 why dalam Menganalisis Faktor Penyebab terjadinya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Pertanyaan Jawaban Mengapa pasien jatuh? Pagar tempat tidur terbuka Mengapa pagar tempat tidur terbuka? Ibu pasien tidak mengetahui batasan aturan membuka pagar tempat tidur Mengapa ibu pasien membuka pagar sembarangan? Ibu pasien tidak mengetahui batasan aturan membuka pagar tempat tidur Mengapa ibu pasien tidak mengetahui terkait batasan aturan tersebut? Ibu pasien tidak mendapatkan informasi dan edukasi Mengapa ibu tidak mendapatkan informasi dan edukasi? Perawat tidak memberikan edukasi kepada ibu Mengapa perawat tidak memberikan edukasi? a. Pengkajian  risiko  jatuh  menggunakan Humpty Dumpty Fall Scale tidak dilakukan secara optimal b. Pelaksanaan  pencegahan  risiko  jatuh  berdasarkan Hupty  Dumpty  Fall  Scale  tidak  dilakukan  secara optimal
.

## PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan membahas dan menjelaskan terkait hasil studi kasus yang telah dijabarkan sebelumnya terkait dengan penyebab terjadinya insiden pasien jatuh di ruang rawat inap anak RSUD Pemerintah Aceh.

## Penyebab terjadinya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pada Pasien Risiko Jatuh
Hasil  observasi  mengenai  penyebab  terjadinya  KNC  pada  pasien  risiko  jatuh  didapatkan perawat  tidak  melakukan  tindakan asuhan  keperawatan (Ommission) secara  optimal  yang ditandai  dengan  tidak  adanya  penanda  risiko  jatuh  berwarna  kuning  digelang  pasien,  tidak adanya  segitiga  kuning  tanda  peringatan  risiko  jatuh  yang  dipasang  pada  tempat  tidur  dekat kaki  pasien,  tidak  dilakukan  pengkajian  ulang  jatuh  di  setiap  pergantian shift, serta  tidak dilakukan  obeservasi  keadaan  pasien  per/jam.  Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Mustikawati, 2011) didapatkan perawat yang bekerja tidak sesuai alur pekerjaan  atau tidak patuh terhadap SOP menimbulkan KNC sebesar 73.5%.  Data menunjukkan semakin banyak perawat  yang tidak mengikuti  SOP  atau  bekerja  sesuai  alur kerja yang  ada, maka semakin besar  pula  risiko  terjadinya  komplikasi  dini.  Temuan  ini  sejalan  dengan  pendapat  yang dikemukakan  oleh  Perrov  dalam  IOM  (2000)  bahwa  upaya  keamanan  harus  didukung  oleh sistem  yang  baik  dengan  standar  dan  prosedur  yang  harus  diikuti.Peran  perawat  dalam keselamatan pasien adalah menerapkan standar pelayanan yang berlaku.
Dengan  menerapkan  dan  mematuhi  standar  yang  ditetapkan,  frekuensi  kesalahan  akan berkurang.  Selama  intervensi  medis  dan  keperawatan  (proses  kerja),  terdapat  risiko  cedera pada pasien.Desain pekerjaan mengacu pada proses yang diterapkan untuk menentukan tugas, pekerjaan, dan hak istimewa (Lo & Gelinas, 2004). Pengembangan dan ketersediaan standar dan pedoman protokol mendukung program keselamatan pasien. Tujuan standardisasi adalah untuk  menetapkan  tingkat  kinerja  minimum  yang  harus  dipenuhi  seseorang.  Setiap  proses, setiap gerakan, setiap keterampilan klinis, setiap penampilan, setiap lingkungan kerja, setiap kondisi  peralatan  harus  terstandarisasi (Cahyono,  2008).  Hal  ini  didukung  oleh  Wood  yang mengembangkan  teori “blunt  end  and  sharp  end” untuk  menjelaskan  bagaimana  interaksi manusia  dengan  sistem    menyebabkan  terjadinya  KNC  dan  KTD (Ketring,  2006  dalam Cahyono, 2008). Ujung tumpul (blunt side) melambangkan penampilan organisasi, dalam hal ini  prosedur  dan  standar  atau  proses  kerja  yang  berperan  sebagai  penjaga  atau  pencegah kesalahan. Ujung yang tajam melambangkan petugas kesehatan, dalam hal  ini perawat  yang

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
bertugas.  Interaksi  ujung  tumpul  dan  tajam  harus  seimbang  agar  KNC  dan  KTD  dapat dihindari.

## Root Cause Analysis (RCA) pada pasien risiko jatuh
Hasil pengkajian menggunakan Root Case Analysis (RCA) dengan metode 5 Why didapatkan akar masalah yang menyebabkan pasien jatuh adalah keluarga kurang mendapatkan informasi dan  edukasi  mengenai  risiko  jatuh  pada  anak,  pelaksanaan  pengkajian  risiko  jatuh menggunakan Humpty  Dumpty  Fall  Scale pada  anak  kurang  optimal,  dan  pelaksanaan pencegahan risiko tinggi jatuh berdasarkan Humpty Dumpty Fall Scale kurang optimal.
Belum optimalnya pelaksanaan pengkajian risiko jatuh Hasil  observasi  mengenai  pengkajian  risiko  jatuh  menggunakan The  Humpty  Dumpty  Fall Scale di dapatkan bahwasanya tidak semua perawat mengkaji humpty dumpty fall scale segera pada  anak  ketika  awal  masuk  ruang  rawat,  hanya  sebagian  kecil  perawat  melakukan pengkajian humpty dumpty fall scale saat melakukan pengkajian awal. Selanjutnya, juga tidak dilakukan  pengkajian  ulang  terhadap  pasien  yang  berisiko  tinggi  jatuh  di  setiap  pergantian shift.
Pengkajian humpty  dumpty merupakan  salah  satu  pengkajian  penting  pada  pasien  anak. Humpty  Dumpty  Falls  Scale  (HDFS) merupakan pengukuran/alat  untuk  menilai risiko  jatuh pada pasien anak dengan  tujuh item: usia, jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif, faktor lingkungan, respon  terhadap pembedahan/sedasi,  dan penggunaan obat. Skala Jatuh  Humpty Dumpty  (HDFS)  dikembangkan  berdasarkan  kesamaan    200  kasus  jatuh  anak  di  rumah  dan berdasarkan  praktik  terbaik  yang  diidentifikasi  dalam  literatur  (Gonzalez  et  al.,  2020). Penilaian  risiko  jatuh  adalah  langkah  pertama  dalam  program  pengurangan  risiko  jatuh pasien. Penilaian risiko jatuh pasien adalah suatu metode untuk mengukur risiko jatuh pasien dan  dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  profesional  pada  semua  pasien  yang  dirawat  di  rumah sakit . Hal  ini dilakukan untuk  meminimalkan atau mencegah  angka jatuh dan cedera pasien dengan memberikan perhatian khusus pada pasien yang berisiko  jatuh dibandingkan dengan pasien  yang  tidak  berisiko  jatuh.  Penilaian  risiko  jatuh  pasien  dilakukan  pada    saat  pasien pertama kali masuk   rumah sakit dan pada saat  terjadi perubahan status  klinis  pasien (Putri, 2018).
Mencegah    jatuh  pada  pasien,  dengan  atau  tanpa  cedera,  melibatkan  melakukan  penilaian awal dan kemudian menilai kebutuhan pasien, termasuk potensi risiko terkait dengan jadwal pengobatan  dan  mengidentifikasi  tindakan  untuk  mengurangi    risiko  yang  ada.  Risiko  jatuh harus  dinilai  ulang  secara  berkala.Penilaian  risiko  jatuh  ini  telah  dilakukan  dengan menggunakan  skala  jatuh  sejak  awal  pendaftaran  pasien  (Budi  &  Wijaya,  2020).  Upaya pencegahan pasien jatuh dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit, dan tidak dilakukan penyampaian  informasi  kepada  keluarga  pasien  (Dewi  &  Noprianty,  2018).  Penilaian  ulang risiko jatuh didefinisikan sebagai proses penilaian yang dilakukan staf perawat selama setiap pengangkutan  atau  perawatan    pasien.  Hal  ini  untuk  mendeteksi  perubahan    kondisi  pasien, baik  berupa    perburukan  maupun  perbaikan.  Perbedaan  praktik  penilaian  ulang  risiko  jatuh adalah  indikasi  atau  kriteria  penilaian  ulang  pasien  (Nur  et  al.,  2017).  Akar  permasalahan jatuh adalah belum optimalnya perencanaan standar operasional prosedur penanganan pasien jatuh di suatu fasilitas. Selain itu, kepatuhan staf perawat dalam menerapkan prosedur operasi standar  dapat menjadi salah satu faktor risiko terjadinya kecelakaan jatuh (Sari & Bambang, 2017).

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Berdasarkan  temuan  Suparna  dan  beberapa  penelitian  mengenai  tindakan  untuk  melakukan prosedur  bedah  standar  pada  pasien  jatuh,  jelas  bahwa  tindakan    pencegahan  jatuh  belum dilaksanakan sepenuhnya , penelitian Suparna (2015) menemukan bahwa penerapan prosedur operasi  standar  keselamatan  pasien  belum  diterapkan  100%.  Langkah-langkah  dokumentasi telah  selesai  100%,  50%  menyelesaikan  penilaian  risiko  jatuh,  dan  51%  menyelesaikan penilaian  gejala  risiko  jatuh.  Hasil  penelitian  Faisal    (2014)  mengungkapkan  bahwa  sistem keselamatan  pasien (patient  safety) belum 100%  terlaksana dan hanya dua dari  enam  tujuan keselamatan  pasien  yang  terlaksana  dengan  baik.  Jika  standar  operasional  terpenuhi  Jika langkah-langkah  keselamatan  tidak  diterapkan  dengan  benar,  pasien  mungkin  berisiko  lebih tinggi untuk terjatuh.
Penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad pada 30 responden didapatkan mayoritas perawat  kurang  optimal  dalam  pelaksanaan  pengkajian  risiko  jatuh humpty  dumpty yaitu sebanyak 25 perawat (83.3%), dan pada item tertentu didapatkan bahwa perawat tidak pernah melakukan observasi 2 jam sekali pada pasien yang berisiko jatuh yakni sebanyak 12 perawat (40%)  (Simanjuntak  et  al.,  2022).  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Nurhayati  (2020) yang dilakukan  di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama  menemukan bahwa meskipun rumah sakit  telah  mempunyai  penilaian  risiko  jatuh,  namun  belum  seluruhnya  lengkap,  hanya  15 penilaian  risiko  jatuh  pemeriksaan  awal  berkas  46,67%  sudah  lengkap  dan  53,33%  tidak lengkap.  Penilaian  risiko  jatuh    yang  tidak  lengkap  disebabkan  karena  tidak  menjawab pertanyaan  penilaian  sehingga  informasi  yang  diperoleh  tidak  lengkap.  Penelitian  lain  yang dilakukan  di  RSU  Setia  Budi  medan  di  dapatkan  dari  32  perawat  yang  diteliti  terdapat  12 perawat  (29.5%) yang tidak patuh  dalam pelaksanaan standar operasional pencegahan risiko jatuh  pada  pasien  (Sari  &  Bambang,  2017).  Menurut  Nur  et  al.,  (2017)  faktor  penghambat pelaksanaan  asesmen  risiko  jatuh  yaitu  faktor  kondisi  pasien  (pasien  berontak;  pasien  tidak stabil; pasien ngamuk; perubahan GCS; kejang), faktor keluarga yaitu tidak adanya keluarga pasien,  faktor  perawat  (kesibukan  perawat;  beban  kerja  yang  tinggi;  SDM  yang  kurang memadai;  pasien  penuh  dan  banyak  pengawasan),  faktor  kepemimpinan  dan  manajemen (kurangnya supervisi, kurangnya reward dan punishment).

## Belum optimalnya implementasi tindakan pencegahan risiko tinggi jatuh
Berdasarkan  hasil  observasi  didapatkan  bahwa  implementasi  tindakan  pencegahan  risiko tinggi  jatuh  tergolong  belum  optimal.  Tidak  semua  komponen  tindakan  pencegahan  risiko tinggi  jatuh  dilakukan  kepada  pasien  seperti  memberi  tulisan  ‘Pencegahan  Jatuh’  di  depan kamar  pasien,  memakaikan  penanda  risiko  jatuh  bewarna  kuning  pada  gelang  pasien, memasang  tanda  risiko  jatuh  segitiga  warna  kuning  pada  tempat  yang  mudah  terlihat, memberi  pemahaman  pada  pasien  dan  keluarga  mengenai  pemberian  tanda  risiko  jatuh, menempatkan  pasien  dekat  dengan nurse  station bila  memungkinkan,  serta  mengobservasi keadaan pasien per jam.Kepatuhan perawat dalam melakukan pemasangan gelang risiko jatuh sangat  penting untuk  dilakukan karena tindakan  ini dapat  mencegah terjadinya insiden jatuh pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Oleh itu perawat harus selalu mematuhi SPO untuk memasang tanda risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Rumah sakit juga wajib secara terus menerus mensosialisasikan SPO pemasangan tanda risiko jatuh tersebut terutama kepada para perawat baru (Noorhasanah, Amaliah dan Iswantoro, 2020).
Penelitian  Nugraheni  et  al.  (2017)  menyatakan  bahwasanya  pengawasan  oleh  kepala  ruang berhubungan  dengan  pelaksanaan  pencegahan  jatuh  di  ruang  rawat.  Pengawasan  yang dilakukan dengan baik akan dapat meningkatkan disiplin kerja dan tanggung jawab terhadap pekerjaan yang dilaksanakan. Bentuk pengawasan dan bimbingan terkait keselamatan pasien dapat  berupa  komunikasi  dan  pengawasan  pada  fungsi  administratif  dan  audit  keselamatan

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
pasien.  Keberhasilan  dalam  peran  ini  bergantung  pada  komitmen  staf  perawat  untuk memberikan layanan berkualitas kepada pasien agar dapat menerapkan tindakan pencegahan jatuh  pasien    dengan  lebih  baik.Hal  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  Sahpitra,  Yulia  dan Triwijayanti  (2019)  mengenai  penurunan  risiko  jatuh  pasien  melalui  supervisi  kepala  ruang perawatan  yang  menyatakan  bahwasanya  ada  hubungan  antara  supervisi  kepala  ruangan dengan  pengurangan  risiko  jatuh.  Pengawasan  adalah  sebuah  proses  atau  kegiatan  yang bertujuan  untuk  memberikan  motivasi  dalam  rangka  meningkatkan  kesadaran  diri, perkembangan profesionalisme dan perkembangan diri dalam melakukan pekerjaan (Marquis & Huston, 2012).
Penerapan  prosedur  pasien  dengan  risiko  jatuh  di  rumah  sakit  yang  diikuti  supervisi  dan monitoring lebih  menjamin  keterlaksanaan  program.  Perawat  yang  mendapatkan  supervisi menunjukkan produktivitas kerja yang lebih tinggi dari pada yang tidak mendapat dukungan dari  supervisor,  serta  pengurangan  risiko  jatuh  secara  optimal  untuk  meningkatkan  kualitas perawatan, keselamatan pasien dan meningkatan kepuasan perawat dalam bekerja (Budiono et al., 2014). Hasil observasi penulis juga didapatkan, bahwasanya tidak ada aturan tegas terkait dengan aturan membuka pagar tempat tidur pasien. Hal ini menjadi masalah penting, dikarena salah  satu  penyebab  terjadinya  insiden  jatuh  pada  pasien  disebabkan  karena  pagar  terbuka. Namun, aturan mengenai pagar tempat tidur pasien tidak terdapat di dalam SPO, sehingga hal itu  menyebabkan  tidak  adanya  aturan  tegas  dan  edukasi  khusus  mengenai  aturan  membuka pagar  tempat  tidur  pasien.  Namun  hal  ini  bisa  dicegah  dengan  kesadaran  dan  kemampuan perawat dalam memberikan edukasi secara detail kepada keluarga.
Penelitian yang dilakukan oleh (Mutrika & Hutahaean, 2022) mengenai edukasi pencegahan resiko  jatuh  menyebutkan  bahwa  pemberian  edukasi  mengenai  pencegahan  jatuh  kepada pasien  dan  keluarga  mempunyai  dampak  yang  berarti.  Pemberian  edukasi  kepada  pasien mengenai risiko jatuh dapat meningkatkkan pengetahuan, kesadaran serta praktik pasien dan keluarga  dalam  mencegah  jatuh.  Oleh  itu,  edukasi  mengenai  pencegahan  jatuh  memiliki potensi  dalam  menurunkan  angka  kejadian  jatuh  di  rumah  sakit.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Nurhasanah  &  Nurdahlia,  2020)  bahwasanya  pendidikan kesehatan  lebih  baik  daripada  pendekatan  koersif  dalam  hal  membina  dan  meningkatkan perilaku kesehatan seseorang, karena melalui edukasi akan terjadi penambahan pengetahuan.
Penelitian  lain  menyebutkan  terdapat  banyak  faktor  yang  menyebabkan  perawat  tidak melakukan tindakan pencegahan risiko jatuh. Dalam menerapkan tindakan pencegahan risiko jatuh  seorang  perawat  harus  memiliki  pengetahuan  dan  keterampilan  dalam  meningkatkan keamanan  dan  perlindungan  keperawatan.  Selain  itu  fasilitas  yang  memadai  yang  diberikan oleh  rumah  sakit  dapat  membantu  perawat  dalam  melakukan  tindakan  pencegahan  risiko jatuh. Seperti tidak adanya bel pada setiap pasien menjadi hal yang menyulitkan bagi perawat untuk  mengetahui  apabila  terdapat  pasin  yang  terjatuh.  Selain  itu,  masing-masing  pasien memiliki  kondisi  yang  harus  diprioritaskan  sehingga  perawat  tidak  melakukan  tindakan pencegahan  jatuh.  Oleh  itu,  manajemen  rumah  sakit  perlu  mengatur  agar  perawat  dapat melakukan  tindakan  pencegahan  serta  dapat  memonitor  pasien  yang  menjadi tanggungjawabnya (Zarah & Djunawan, 2022).Penelitian yang dilakukan oleh (Mappanganro et  al.,  2020)  mengenai  faktor yang berhubungan dengan upaya pencegahan risiko  jatuh oleh perawat  dalam patient  safety mengungkapkan  bahwa  pengetahuan,  fasilitas  dan  motivasi berhubungan dengan upaya pencegahan risiko jatuh oleh perawat. Semakin baik pengetahuan seseorang  maka  akan  berdampak  baik  pula  pada  upaya  pencegahan  pasien  jatuh  yang dilakukan di rumah sakit.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Begitu  pula  hal  nya  dengan  fasilitas  yang  memadai  akan  memudahkan  perawat  dalam mengupayakan  pencegahan  risiko  jatuh  sehingga  perawat  diharapkan  mampu  membantu mempertahankan  lingkungan  yang  aman  bagi  pasien  dan  mengambil  tindakan  untuk mencegah  terjadinya  kecelakaan  serta  melindungi  pasien  dari  kemungkinan  yang  tidak diinginkan. Sedangkan motivasi digambarkan sebagai perasaan atau pikiran yang mendorong individu menjalankan suatu pekerjaan dan melakukan perilaku tertentu (Renoningsih, 2016).

## SIMPULAN
Hasil  dari  5  Why  Analysis  dan  observasi  didapatkan  bahwa  kurangnyan  informasi  dan edukasi  yang  diperoleh  keluarga  mengenai  risiko  jatuh  pada  pasien,  belum  optimalnya pelaksanaan  pengkajian  risiko  jatuh  menggunakan Humpty  Dumpty  Fall  Scale (HDFS)  dan belum optimalnya pelaksanaan implementasi risiko tinggi jatuh.

## DAFTAR PUSTAKA
Budi, H. S., & Wijaya, L. (2020). Literatur Review: Pengetahuan Perawat Terhadap Pelaksanaan Program Manajemen Pasien Dengan Resiko Jatuh. Babul Ilmi Jurnal Ilmiah Multi Science Kesehatan, 12(2), 11–23. https://doi.org/10.36729/bi.v12i2.934
Cahyono, J. B. . (2008). Membangun Budaya Keselamatan Pasien. Kanisius.
Chang, C. M., Wen, C. F., & Lin, H. F. (2021). Reliability and Validity of a Pediatric Fall Risk Assessment  Scale  for  Hospitalized  Patients  in  Taiwan.  Quality  Management  in  Health Care, 30(2), 121–126. https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000305
Daud, A. (2020). Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien nasional (sp2kpn). 38.
Dewi, T., & Noprianty, R. (2018). Phenomenology Study: Risk Factors Related to Fall Incidence in Hospitalized Pediatric Patients with Theory Faye G. Abdellah. NurseLine Journal, 3(2), 81. https://doi.org/10.19184/nlj.v3i2.8249
Gading, P. W. (2018). Barriers to fall risk assessment and prevention implementation in a hospital setting. Jambi Medical Journal, 6(2), 204–216.
Gonzalez,  J.,  Hill-Rodriguez,  D.,  Hernandez,  L.  M.,  Cordo,  J.  A.,  Esteves,  J.,  Wang,  W., Salyakina,  D.,  &  Sarik,  D.  A.  (2020).  Evaluating  the  Humpty  Dumpty  Fall  Scale:  An International,  Multisite  Study.  Journal  of  Nursing  Care  Quality,  35(4),  301–308. https://doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000458
Institute  Of  Medicine.  (2016).  To  err  IS  human.  Nursing  Critical  Care,  11(5),  4. https://doi.org/10.1097/01.CCN.0000490961.44977.8d
Kemenkes  RI.  (2020).  Permenkes  No  3  Tahun  2020  Tentang  Klasifikasi  dan  Perizinan  Rumah Sakit. Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit, 3, 1–80. http://bppsdmk.kemkes.go.id/web/filesa/peraturan/119.pdf
LeLaurin,  J.  H.,  &  Shorr,  R.  I.  (2019).  Preventing  Falls  in  Hospitalized  Patients:  State  of  the Science. Clinics in
Geriatric
Medicine,
35(2), 273–283.
https://doi.org/10.1016/j.cger.2019.01.007
Mappanganro,  A.,  Hidayat,  R.,  &  Reski,  E.  (2020).  Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Upaya Pencegahan  Risiko  Jatuh  Oleh  Perawat  Dalam  Patient  Safetydi  Ruang  Perawatan  Anak Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Jurnal Medika Hutama, 1, No. 2(02), 63–70.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group
Melliany, O. (2019). Penerapan Keselamatan Pasien Dalam Peningkatan Akreditasi Rumah Sakit. 181101080. https://osf.io/preprints/5fgyc/%0Ahttps://osf.io/5fgyc/download
Mustikawati, Y. H. (2011). Analisis Determinan..., Yully Harta Mustikawati, FIK UI, 2011.
Mutrika,  R.,  &  Hutahaean,  S.  (2022).  Penerapan  Edukasi  Pencegahan  Risiko  Jatuh  Terhadap Peningkatan  Pengetahuan  Dan  Persepsi  Pasien  Dalam  Mencegah  Jatuh  Di  Ruang  Rawat Inap  Rumah  Sakit  X.  Jurnal  Keperawatan  Muhammadiyah,  7(4),  107–111. https://doi.org/10.30651/jkm.v7i4.14536
Nur, H. A., Dharmana, E., & Santoso, A. (2017). Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh di Rumah Sakit.
Jurnal Ners
Dan Kebidanan
Indonesia, 5(2), 123.
https://doi.org/10.21927/jnki.2017.5(2).123-133
Nurhasanah,  A.,  &  Nurdahlia,  N.  (2020).  Edukasi  Kesehatan  Meningkatkan  Pengetahuan  Dan Keterampilan  Keluarga  Dalam  Pencegahan  Jatuh  Pada  Lansia.  Jkep,  5(1),  84–100. https://doi.org/10.32668/jkep.v5i1.359
Nurhayati,  S.,  Rahmadiyanti,  M.,  &  Hapsari,  S.  (2020).  Kepatuhan  Perawat  Melakukan Assessment Resiko Jatuh Dengan Pelaksanaan Intervensi Pada Pasien Resiko Jatuh. Jurnal Ilmiah Keperawatan Stikes Hang Tuah Surbaya, 15(2), 278–284. https://doi.org/10.30643/jiksht.v15i2.97
Ohno, T. (1988). Toyota Production System (1st ed.).
Permenkes.  (2017).  Permenkes  No  11  Tahun  2017  Tentang  Keselamatan  Pasien.  BMC  Public Health,
5(1), 1–8.
https://ejournal.poltektegal.ac.id/index.php/siklus/article/view/298%0Ahttp://repositorio.un an.edu.ni/2986/1/5624.pdf%0Ahttp://dx.doi.org/10.1016/j.jana.2015.10.005%0Ahttp://ww w.biomedcentral.com/1471-2458/12/58%0Ahttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&P
Putri, D. P. (2018). Analisa Pelaksanaan Asesmen Pencegahan Risiko Jatuh Pasien Oleh Perawat Di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Jurnal ProNers, 3(1), 12–13.
Sari,  Y.,  &  Bambang.  (2017).  Hubungan  Pengetahuan  Dengan  Kepatuhan  Perawat  Dalam Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Pencegahan Resiko Jatuh pada Pasien di RSU Setia Budi. Journal of Vocational Health Science, 2(1), 13–22. http://eprints.uhb.ac.id/id/eprint/1422/
Serrat,  O.  (2017b).  The  Five  Whys  Technique.  Knowledge  Solutions,  February,  307–310. https://doi.org/10.1007/978-981-10-0983-9_32
Simanjuntak,  I.,  Erwin,  &  Novayelinda,  R.  (2022).  Gambaran  Penerapan  Patient  Safety  Oleh Perawat Pada Toddler Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau. Jurnal Medika Hutama, 03(02), 402–406.
World Health Organization. (2021). Towards eliminating avoidable harm health care. In Global patient  safety  action  plan  2021–2030.  https://www.who.int/teams/integrated-health- services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan
Zarah, M., & Djunawan, A. (2022). Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Di Rawat Inap Jurnal Kesehatan Masyarakat (Undip), 10(1), 43–49. https://doi.org/10.14710/jkm.v10i1.31625
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 4, Agustus 2024 Global Health Science Group