## Deteksi Dini Serta Evaluasi pada Anak yang Dicurigai Keganasan

## Bambang Sudarmanto
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Clinical Practice
Med Hosp 2013; vol 1 (3) : 207-212

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penatalaksanaan  kanker  anak  dan  dewasa  saat  ini berkembang  dengan  pesat.  Hal  ini  bisa  terjadi  karena berkembangnya pusat pelayanan kanker anak di rumah sakit  dengan  tersedianya  sarana  medik  dan  obat kemoterapi  serta  bertambahnya  tenaga  ahli  di  rumah sakit,  ditunjang  dengan  beberapa  hasil  riset  dengan metode yang lebih baik dibidang diagnosis dan strategi pengobatan.
Disisi  lain  jumlah  kasus  yang  selalu  bertambah dilaporkan 12.000 kasus baru kanker anak pada usia anak
1 10 tahun di Amerika Serikat (AS).  Di Indonesia belum ada data yang konkrit peningkatan jumlah kasus kanker anak setiap tahunnya, namun di pahami bersama bahwa jumlah  pasien  rawat  inap  dengan  kanker  rujukan  dari rumah sakit kabupaten meningkat.
Di Negara maju AS dikatakan bahwa kanker anak merupakan penyebab kematian tertinggi pada usia anak setelah  infeksi  dankecelakaan  lalu  lintas.  Meskipun penurunan angka kematian pada usia dibawah 14 tahun menurun  terutama  pada  kasus  limfoma  maligna (LMNH),  sarkoma  jaringan  lunak  serta  leukemia 1 limfoblastik akut.
Bahwa  anak  bukanlah  orang  dewasa  yang  kecil perlu  di  pahami  bersama,  sehingga  jenis  kanker  pada anak sangat berbeda dengan jenis kanker pada dewasa. Leukemia limfoblastik akut misalnya merupakan jumlah 2 terbesar kanker pada anak usia 0–14 tahun.
Deteksi dini kanker anak menjadi penting karena sampai  saat  ini  belum  ada  cara  yang  ampuh  untuk melakukan deteksi dengan benar dari sekian jenis kanker pada  anak,  baru  satu  jenis  kanker  anak  yang  dapat  di deteksi  dengan  benar  yaitu  jenis  Retinoblastoma.  Oleh karena itu pentingnya kewaspadaan terhadap gejala dan tanda  awal  pada  kanker  anak  kemudian  melakukan evaluasi  terhadap  gejala  dini  sangatlah  penting, meskipun disadari bahwa gejala yang timbul tumpang tindih (overlapping) antara  gejala  kanker  dan  bukan kanker maupun gejala jenis kanker satu dengan lainnya. Dengan  deteksi  dini  dan  evaluasi  yang  baik  serta
penemuan  kanker  pada  stadium  awal  sangat  berperan pada prognosis pasien.

## JENIS KANKER PADA ANAK
Jenis kanker pada anak yang dirawat SMF Anak RSUP Dr.  Kariadi  dan  jumlah  kasus  baru  tahun  2012  dapat dilihat pada tabel 1.

## Riwayat Keluarga dan Keluhan Utama
Langkah  awal  dan  merupakan  kunci  penting untuk keberhasilan proses penegakan diagnositik kanker pada anak adalah riwayat keluarga. Keluhan utama pada kanker  anak  biasanya  timbul  dari  akibat  pembesaran organ  tubuh,  adanya  invasi  disekitar  organ  atau metastase serta  adanyapengaruh terhadap fungsi organ dan  organ  disekitarnya,  adanya  penekanan  pada sumsum  tulang  serta    dampak  dari  gangguan  fungsi tulang tersebut.

## Jumlah kasus baru
2012 33 19
5 3 7 13 2
4
6 92
(Sumber : data rekam medik, RSUP Dr. Kariadi Semarang, 2012)

## TABEL 1
Jenis Kanker anak yang dirawat SMF Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang dan jumlah kasus baru tahun 2012

## Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
Jenis Kanker Leukemia Mieloblastik Akut (AML)
Limfoma Maligna Non Hodgkin's (LMNH) Neuroblastoma Nefroblastoma (Wilm's Tumor) Retinoblastoma Hepatoma dan jenis tumor hati lainnya Germinal cell carcinoma Lain lain Total kanker anak
Riwayat  keluarga  serta  adanya  predisposisi kanker,  penyakit genetic (misalnya  sindroma Down , Neurofibromatosis,  Sindroma  Beckwith  –  Widemann), riwayat  radiasi,  serta  riwayat  kanker  dalam  keluarga. Faktor lingkungan dan genetik seringkali dihubungkan dengan perkembangan kanker, khususnya faktor genetik memegang  peran  penting  sebagai  timbulnya  kanker pada anak, disamping itu faktor lingkungan yang diduga meningkatnya kejadian kanker pada anak.
Diagnosis saat ini menjadi sulit oleh karena gejala non  spesifik  dan  beragamnya  jenis  kanker.  Namun demikian  diagnosis  awal  akan  sangat  berpengaruh terhadap  peningkatan  prognosis.  Keluhan  utama  yang disampaikan oleh pasien maupun keluarganya.

## Nyeri kepala (Headache)
Nyeri kepala merupakan  keluhan utama tersering pada anak  yang  lebih  besar  yang  sebagian  besar  disebabkan oleh  non  keganasan.  Sebagian  kecil  nyeri  kepala disebabkan oleh adanya masa intracranial, tumor primer ataupun  metastase.  Nyeri  kepala  bisa  menetap  atau berulang. Lokasi nyeri kepala, gejala neurologis, muntah serta  nyeri  kepala  yang  berulang  merupakan  riwayat penting  yang  harus  diperhatikan.  Adanya  tanda  dan gejala  neurologis  seperti  keterlambatan  bicara, kelemahan  saraf  cranial,  ataksia  serta  gagal  tumbuh kembang  merupakan  tanda  dan  gejala  tumor  pada system  saraf  pusat.  Perlu  dilakukan  pemeriksaan neurologi  termasuk  evaluasi  edema  papil  sebelum pemeriksaan radiografi. Informasi lain yang juga penting seperti  perubahan  ketajaman  penglihatan,  perubahan perilaku,  dan  prestasi  belajar.  Bila  didapatkan  massa
intrakranial  pada  anak  dengan  gejala  mengarah  tumor otak  perlu  dilakukan  MRI.  Pemeriksaan  CT  dapat dilakukan  sebagai  uji  awal  bila  tidak  tersedia  MRI.  CT adalah  pemeriksaan  yang  baik,  cepat  untuk  menilai 2,3 peningkatan TIK atau perdarahan intracranial.

## Limfadenopati
Limfadenopati  merupakan  temuan  yang  sering didapatkan  pada  pemeriksaan  fisik  anak.    Pembesaran kelenjar  limfonodi  merupakan  tanda  yang  sering didapatkan  berhubungan  dengan  keganasan  atau penyakit  infeksi. Untuk  membedakan  penyebab  hal tersebut dibutuhkan pendekatan yang lebih mendalam. Kelenjar  limfe  menjadi  membesar  sebagai  respons  dari infeksi  atau  infiltrasi.  Secara  umum  kelenjar  limfe dikatakan  membesar  bila  >10  mm  sedangkan  kelenjar limfe inguinal bisa dikatakan membesar jika berukuran >15mm,  dan  kelenjar  epitroklea  juga  dikatakan membesar  jika  berukuran  >5mm.  Selain  ukuran  ada beberapa  kriteria  lain  yang  digunakan  untuk membedakan  penyebab  pembesaran  kelenjar  limfe antara  infeksi  atau  keganasan,  yakni  persistensi  atau kecepatan  pembesaran,  kualitas,  lokasi  dan  distribusi kelenjar  (contoh  pembesaran  kelenjar  limfe,  simetris terlokalisir,  menyebar  atau  pada  regio  tertentu),  dan didapatkan tanda atau gejala lain terutama akibat infeksi. Adanya  pembesaran  kelenjar  limfe  supraklavikula, akilla,  epitroklea  dikatakan  abnormal.  Pembesaran kelenjar  limfe  yang  berlangsung  lebih  dari  6  minggu dicurigai akibat keganasan walaupun unilateral. Kelenjar limfonodi yang keras, tidak dapat digerakkan, dan tidak sakit  dapat  dicurigai  akibat  keganasan.  Sedangkan
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 3, Mei 2013
Migrain, sinusitis Infeksi Infeksi, trauma
Konstipasi, kista ginjal, kandung kemih yang penuh Kista, infeksi, trauma
Infeksi, kista Infeksi
Gangguan koagulasi, kelainan trombosit, ITP
Trauma
Otitis media/eksterna Pubertas prekok
Diagnosis (kondisi non keganasan)
Tumor otak Limfoma, leukemia Tumor tulang, leukemia, neuroblastoma Tumor Wilms, neuroblastoma
Tumor tulang, sarkoma jaringan lunak Limfoma, leukemia
Leukemia
Leukemia (APL), neuroblastoma
Leukemia, limfoma, tumor SSP, perluasan tumor abdomen ke saraf spinal
Histiositosis sel langerhans Karsinoma adenokortikal, tumor otak, tumor germ sel
keganasan

## TABEL 2
Tanda dan gejala  serta diagnosis banding dari beberapa kanker anak
Nyeri kepala, muntah di pagi hari
Tanda dan gejala Limfadenopati Nyeri tulang
Massa abdominal
Massa di ekstremitas Massa mediastinum Pansitopenia
Perdarahan
Nyeri punggung
Cairan telingan kronik
Gejala feminisasi / maskulinisasi
Kemungkinan
nd
(Handbook of Pediatric Hematology and Oncology.2  ed. Wiley Blacwll. 2012. Dengan modifikasi)
kelenjar  limfonodi  yang  fluktuatif,  nyeri,  perabaan hangat  dengan  adanya  eritema  lebih  dicurigai  akibat infeksi. Bagaimanapun juga ini hanya gambaran umum saja, bisa juga ditemukan pembesaran kelenjar limfe yang nyeri  pada  keganasan  atau  lembut  dan  tidak  dapat 1–3 digerakkan pada infeksi.
Informasi  tambahan  penting  yang  harus didapatkan  untuk  menegakkan  diagnosis  diantaranya adalah  sudah  berapa  lama  pembesarannya,  adanya infeksi  yang  menyertai,  adanya  lesi  kulit,  luka  atau aberasi, bagaimana riwayat imunisasi, endemic parotitis dan  gejala  penyerta  lainnya  seprti  penurunan  berat badan, nyeri sendi dll.
Diagnosis banding dari pembesaran kelenjar limfa adalah  infeksi  (virus,  bakteri, spirochaeta ,  protozoa), penyakit  jaringan  ikat,  hipersensitifitas,  penyakit limfoproliferatif,  status  imunodefisiensi,  gangguan metabolisme  dan  keganasan.  Pada  bayi  diagnosis banding  yang  mungkin  higroma  kistik,  kista  duktus tyroglossus , kista celah arkus brankial, kista epidermoid dan torticollis neonatal. Pembesaran kelenjar limfe yang terlokalisir  kemungkinan  disebabkan  adanya  infeksi termasuk  bakteri  seperti staphylococcus  aureus , streptococcus B hemolyticus , penyakit akibat cakar kucing (bartonella henslae) dan mycobacterium tuberculosis atau non tuberculosis, dan penyebab lain selain bakteri antara lain virus HIV, EBV, CMV, Toksoplasmosis.
Pemeriksaan fisik pada anak dengan pembesaran kelenjar  limfe  diantaranya  adalah assesment ukuran, lokasi, dan kualitas limfonodi. Pemeriksaan menyeluruh termasuk jaringan kulit dan mukokutan, dan gejala dan tanda  lain  yang  berkaitan  dengan  etiologi  penyakit seperti  hepatomegali  atau  splenomegali.  Pengukuran kelenjar  limfe  dilakukan  terhadap  diameter  terbesar. Kualitas  limfonodi  dilihat  dari  mobilitas,  konsistensi, adanya  nyeri  dan  warna  kulit  pada  regio  limfonodi 3,4 tersebut.
Jika  infeksi  dipertimbangkan  sebagai  penyebab limfadenopati,  seperti  adenitis  cervical  maka  dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik selama 2 minggu, dan pemeriksaan darah lengkap, dengan hitung jenis dan gambaran darah tepi, dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab  selain  infeksi.  Banyak  kasus  pembesaran kelenjar  limfe  akibat  infeksi  mengecil  secara  spontan 2–6 minggu setelah terapi antibiotik.
Untuk limfonodi yang besar (ukuran>2,5 cm)  atau pasien  yang  tidak  respon  dengan  terapi  antibiotik, evaluasi lebih lanjut diperlukan, seperti tes mantoux, x-foto thoraks, dan pemeriksaan darah lengkap termasuk kimia  darah  seperti  LDH,  dan  asam  urat  juga pemeriksaan  serologik.  Jika  dicurigai  keganasan  maka direkomendasikan untuk dilakukan biopsi.

## Splenomegali
Splenomegaly merupakan  perabaan  tepi  lien  pada pemeriksaan  fisik,  1–2  cm  tepi  lien  dapat  diraba  pada
pemeriksaan  fisik  pada  30%  neonatus  dan  10%  anak normal.  Sedangkan  3%  remaja  didapatkan  lien  yang dapat  diraba.  Pada  anak  dengan  gejala  dan  tanda penyakit  sistemik  ukuran  lien  harus  diperiksa  pada pemeriksaan fisik.
Splenomegaly  dikaitkan  dengan  berbagai 2,3 penyakit seperti:
- Anemia  hemolitik  :  sferositosis  herediter, thalassemia, autoimunitas
- Penyakit imunologis : CVID, penyakit jaringan ikat, penyakit limfoproliferatif autoimun
- Infeksi : virus (EBV, CMV, HIV, hepatitis) , bakteri (tularemia,  abses,  tuberkulosis,  dan  endokarditis infektif), protozoa, spirochaeta, dan jamur
- Penyakit metabolisme : Gaucher, Neimann-Pick, dan penyakit mukopolisakarida.
- Keganasan : leukemia selain limfoma Hodgkin dan non-hodgkin
Riwayat  lengkap  harus  dicari  untuk  mendapatkan petunjuk  etiologi  dari  pembesaraan  limpa.  Pasien  atau keluarganya   harus ditanyakan mengenai gejala infeksi saat  ini  atau  yang  lalu,  demam  atau  kekakuan  (seperti pada  endokarditis  bacterial  subakut,  infeksi mononucleosis,  dan  malaria),  ikterik  (dengan  anemia hemolitik  atau  penyakit  hepar),  perdarahan  abnormal atau  memar  (keganasan),  bepergian  ke  area  endemis (malaria),  trauma  (hematoma  limpa),  dan  riwayat keluarga (hemoglobinopati, thalassemia, dan sferositosis herediter  dengan  splenektomi  atau  kolesistektomi sebelumnya). Pemeriksaan fisik   termasuk pengukuran ukuran  limpa  (sentimeter  di  bawah  garis  midcosta), konsistensi,  dan  lunaknya  (yang  menunjukkan pembesaran  cepat  dari  ukuran)  sebagai  tambahan  dari adanya adenopati atau hepatomegali. Tanda vital harus dipantau  untuk  kejadian  demam  dan  hipotensi  dan pemeriksaan kulit untuk perdarahan kulit. Pemeriksaan lain  diantaranya  evaluasi  stigmata  penyakit  spesifik diantaranya  ikterik,  bising  jantung,  arthritis,  temuan spesifik  endokarditis  diantaranya  bintik  Roth (perdarahan retina), lesi Janeway (lesi perdarahan tidak lunak  pada  telapak  tangan/kaki),  dan  nodul  osler 4–6 (mikroemboli lunak pada jari dan ibu jari kaki).
Pemeriksaan  laboratorium  dan  pencitraan  perlu dilakukan pada splenomegali. Perlu dipikirkan adanya efek sekunder dari hipersplenisme yaitu adanya sitopeni akibat pembesaaran limpa. Pada splenomegali persisten harus ditelusuri sebagai berikut:
• CBC  :  evaluasi  sel  darah  merah,  hitung  retikulosit, hitung  trombosit,  hitung  jenis  leukosit,  dan pemeriksaan  apusan  darah  tepi  (semuanya membantu  menyingkirkan  penyakit  hematologi seperti anemia hemolitik; penyakit membran dengan sferosit  dan  eliptosit;  peningkatan  sel  darah  merah dan  anemia  seperti  thalasemia;  limfosit  atipikal seperti EBV; blast leukemik, dan sitopenia sekunder akibat leukemia atau hipersplenisme).
• Infeksi  :  kultur  darah,  pemeriksaan  virus,  apusan tebal  dan  tipis,  dan  serologi  untuk  menyingkirkan EBV,  CMV,  HIV,histoplasmosis,  tuberculosis,  dan malaria.
• Evaluasi  hemolitik  :  CBC,  hitung  retikulosit,  tes antiglobulin  direk  (Coombs),  haptogobin,  bilirubin serum,  LDH,  pemeriksaan  enzim  sel  darah  merah (G6PD, defisiensi piruvat kinase).
• Penyakit  hepar  :  panel  metabolic  lengkap, pemeriksaan  koagulasi,  panel  hepatitis,  α-1 antitripsin, seruloplasmin (penyakit Wilson).
• Pemeriksaan MRI, CT , USG.

## Nyeri tulang
Nyeri  tulang  merupakan  keadaan  yang  tidak  normal pada  anak  dan  remaja  kecuali  berhubungan  dengan trauma.  Nyeri  yang  bertambah  sering  dikeluhkan  dan biasanya  bilateral  (80%  kasus)  pada  nyeri  ekstremitas bawah pada sore atau malam hari, mengenai anak antara usia  3–14  tahun,  seringnya  timbul  setiap  minggu  atau bulan  dan  jarang  beberapa  kali  dalam  sehari,  dan membaik dengan dipijat. Anak dengan keluhan seperti ini  memiliki  prognosis  baik.  Nyeri  biasanya  akibat tulang,  sumsum  tulang,  atau  infiltrasi  ke  syaraf.  Nyeri punggung pada anak muda adalah patologis dan dapat disebabkan tumor dari medulla spinalis atau salah satu disebabkan  kompresi  eksternal  seperti  neuroblastoma, rhambdomyosarcoma, atau chloroma leukemik. Temuan ini  harus  ditelusuri  dengan  MRI  tulang  belakang, dimanakondisi  ini  biasanya  tidak  ditemukan  kelainan 4,5 pada pemeriksaan foto polos.
Pasien  dengan  tumor  primer  tulang  sering menunjukkan  gejala  nyeri  terlokalisir,  sering berhubungan  dengan  massa  yang  membesar.  Nyeri dapat disebabkan oleh trauma ringan yang baru terjadi atau  nyeri  bertambah.Pada  beberapa  kasus,  pasien mengalami  fraktur  patologis  setelah  trauma  ringan akibat infiltrasi periosteum dan lemahnya tulang. Nyeri tulang  sering  merupakan  gejala  pada  pasien  dengan osteogenik  Histiosit  sel  Langerhans  sangat  sering menyerang tulang dan menimbulkan nyeri tulang lokal dimanapun  pada  bagian  tubuh,  sering  disertai  dengan 5,6 bengkak pada jaringan lunak diatasnya.
Nyeri tulang difus atau multifokal sering timbul dengan  gejala  pada  leukemia  akut.  Hal  ini  dilaporkan oleh lebih 25% pasien yang didiagnosis dengan leukemia limfoblastik  akut  (ALL),  tetapi  sangat  sedikit  pada leukemia  myelogenus  akut  (AML).  Hal  tersebut membuat  sumsum  tulang  yang  padat  dengan  sel leukemia.  Pasien  akan  sering  mengeluh  nyeri  tulang belakang  atau  kaki  yang  persisten  dan  intensitasnya meningkat  serta  pada  anak  yang  lebih  kecil  dapat menyebabkan iritabel dan enggan berjalan atau ikut serta dalam  aktifitas  normal.  Nyeri  muskuloskeletal  pada anak-anak sering didiagnosis sebagai artritis atau infeksi tulang atau sendi. Nyeri mungkin asimetrik dan biasanya
anak tampak dengan pincang dengan nyeri yang tidak proporsional pada temuan pemeriksaan fisik. Sebaliknya pada  anak-anak  dengan  artritis,  anak-anak  dengan leukemia  akan  menderita  nyeri  yang  memburuk  pada malam  hari,  nyeri  yang  berat  dapat  beralih  ke  lokasi lainnya, tidak adanya bengkak atau kaku pada pagi hari, dan mungkin berhubungan dengan gejala konstitusional seperti berkurangnya berat badan dan berkeringat pada malam  hari.  Hubungan  dengan  temuan  laboratorium memberi kesan malignansi, meliputi peningkatan jumlah sedimentasi eritrosit, peningkatan serum LDH, anemia, trombositopenia,  neutropenia  dan/atau  leukopenia. Apapun  temuannya  sebaiknya  dilakukan  pemeriksaan 3–5 sumsum tulang.
Nyeri  tulang  juga  dapat  merupakan  akibat langsung dari penyakit metastase tulang yang menonjol atau infiltrasi sumsum tulang sekunder terhadap tumor lain,  meliputi  neuroblastoma,  rabdimiosarkoma, sarkoma Ewing dan limfoma non-Hodgkin. Nyeri tulang lokal memerlukan evaluasi radiografi (radiografi biasa 2 sisi) untuk menilai perubahan lesi atau leukemik.
Sitopenia  dan/atau  abnormalitas  dari  apusan darah  tepi  dapat  mencurigai  proses  infiltratif  sumsum tulang, leukemia secara primer. Anemia, leukopenia atau trombositopenia  dapat  terjadi  pada  leukemia,  bahkan hanya  bisitopeni  atau  pansitopeni.  Pansitopenia  dapat juga  mengindikasikan  kurangnya  produksi  sel  darah sebagai  mana  pada  anemia  aplastik,  atau  hal  itu disebabkan oleh proliferasi dari sel malignansi sumsum tulang yang diakibatkan kepadatan sel. Anemia acapkali memiliki karakteristik sebagai salah satu penyakit kronik (misalnya  normokromik  dan  jumlah  retikulosit  yang rendah).  Jumlah  leukosit  dapat  berubah-ubah  pada tampilan leukemia akut dan mungkin normal, menurun atau  meningkat.  Diferensiasi  sel,  bagaimanapun  persis menunjukkan neutropenia dan apusan darah tepi akan tampak  persis,  namun  tidak  selalu,  menunjukkan  sel blast atau imatur. Kecuali metastasis terhadap sumsum tulang  dapat  terjadi,  leukopenia  dan  trombositopenia, jarang  berkaitan  dengan  malignansi  ekstramedular. Pasien  dengan  bi-  atau  pansitopenia  membutuhkan aspirasi sumsum tulang dan bila memungkinkan biopsi untuk diagnosis proses infiltratif sumsum tulang, seperti leukemia  akut.  Kasus  dengan  trombositopenia  berat yang dicurigai imun trombositopenia (ITP) tanpa tanda dan gejala klinis keganasan dapat diikuti secara ketat dan jika  dengan  perkembangan  dari  sitopenia  tambahan maka perlu untuk memulai terapi kortikosteroid sebagai bagian  dari  tatalaksana  ITP,  sebaiknya  dilakukan 5 aspirasi sumsum tulang meskipun masih kontroversi.
Indikasi  pemeriksaan  aspirasi/biopsy  sumsum tulang  pada  kasus  ini  adalah  1)  adanya  depresi  pada salah satu atau lebih sel darah tepi (eritrosit, leukosit atau trombosit) tanpa sebab yang jelas, 2) ditemukan sel blas pada darah tepi, 3) adanya sitopeni, limfadenopati, masa mediastinum anterior dan nyeri tulang.
Perdarahan  sebagai  tanda  dari  keganasan biasanya  berhubungan  dengan  trombositopenia  yang berat  dan  terjadi  terutama  pada  anak-anak  dengan leukemia akut. Manifestasi dengan gejala klinis meliputi petekie,  purpura,  mimisan  dan  menoragik.  Pasien dengan  leukemia  promyelosit  akut  APL,  AML,  M3,
memiliki  risiko  perdarahan  yang  berat  sebagai  tanda terjadinya  gangguan  koagulasi  serta  koagulasi intravaskuler  menyeluruh  (DIC).  Pasien  dengan keterlibatan pada sumsum tulang yang ekstensif seperti neuroblastoma stadium lanjut dapat juga menampilkan purpura  yang  hebat.  Massa  mediastinum  dapat
Evaluasi awal Pemeriksaan fisik Ukuran, lokasi, karakteristik nodul Adanya organomegali Tanda/gejala lain yang menunjukkan keganasan Evaluasi sumber infeksi
Riwayat
Durasi Gejala yang bersamaan, abrasi/lesi kulit yang baru Kontak hewan
Bepergian
Evaluasi laboratorium Hitung darah lengkap, preparat darah apus ESR atau CRP LDH, asam urat untuk tersangka keganasan CMV, EBV, dan titer lain sesuai indikasi (HIV, B. henselae, toxoplasmosis, dll) PPD atau quantiferon gold
Pertimbangkan x foto thorax untuk nodul besar yang tidak jelas Sitopeni Sel yang mencurigakan pada apusan Adenopati hilus Pertimbangkan limfoma Hodgkin, tuberculosis Biopsy eksisi nodul limfatik Pencitraan dengan CT thorax/abdomen/pelvis Diagnosis tidak jelas Nodul pada lokasi yang dicurigai (axiler, supraclavicula, epitrochlear) atau Durasi 6 minggu atau lebih lama atau
Membesar atau
Nodul ≥ 2,5cm atau Keras, tidak mobile atau Tidak ada tanda/gejala infeksi Aspirasi sumsum tulang
Terkonfirmasi atau seperti infeksi Nodul < 2,5 cm Terapi antibiotic empiris Pertimbangkan titer lain (penyakit menular seksual, mycobacterium non tuberculosis, histoplasmosis dll) apabila diperlukan
Tidak ada diagnosis
Tidak membaik dengan antibiotic dalam 2–6 minggu
Biopsy nodul eksisi
Gambar 1. Evaluasi anak dengan limfadenopati
menyebabkan  kompresi  terhadap  struktur  respirasi, vaskular  atau  lainnya  dan  sebagian  besar  massa 5 mediastinum pada anak-anak adalah suatu keganasan.

## Massa mediastinum
Massa  mediastinum  anterior  lebih  khas  terlihat  pada anak besar dan orang dewasa serta sering berhubungan dengan  limfoma, T-cell leukemia,  tumor  timus,  tumor tiroid,  dan  beberapa  tumor  jinak  (teratoma,  limfoma, danangioma).  Tumor  ganas,  khususnya  limfoma  dan leukemia, akan mengalami pertumbuhan yang cepat dan cepat  menimbulkan  kegawatan  dengan  munculnya sindroma  vena  cava  superior,  sumbatan  jalan  nafas, disfagia,  dan  gejala  peningkatan  tekanan  intracranial yang akan mengakibatkan penurunan aliran darah balik ke  otak.  Massa  akan  mengakibatkan  efusi  pericardial atau  secara  langsung  sumbatan  aliran  darah  keluar jantung.
Kemungkinan  infeksi  yang  paling  sering  adalah tuberkulosis  atau  hisptoplasmosis  disamping  adanya kista pericardial, kista bronkogenik ataupun metasatase dari kanker abdomen. Tumor ganas yang umum terjadi pada  lokasi  ini  termasuk  limfoma  Hodgkin  dan  massa noduler  dari  neuroblastoma,  rabdomiosarkoma,  dan germ cell tumor.
Masa mediastinum posterior secara umum berasal dari neurogenic dan  termasuk  tumor  jinak  dan  ganas. Diantaranya  ganglioneuroma,  neurofibroma  dan neuroblastoma. Kebanyakan bersifat asimptomatik.

## Massa Abomen
Massa abdomen merupakan temuan yang paling sering pada  tumor  padat  ganas  pada  anak.  Penyebab  non keganasan diantaranya adalah impaksifeses, intususepsi, aorta  abdominalis,  kandungkemih  yang  membesar, ginjal  hidronefrosis,  dan  kehamilan.  Massa  intra abdomen  dapat  dibagi  menjadi  intraperitoneal  dan retroperitoneal. Massa retroperitoneal yang paling sering 5,6 adalah nefroblastoma ( tumor Wilm's).

## Usia timbulnya kanker
Pada  bayi  baru  lahir,    massa  pada  abdomen  sebagian besar berupa kelainan kongenital yang berasal dari ginjal. Tumor ganas yang paling sering pada anak-anak adalah neuroblastoma  dan  tumor  Wilm's.  Anak-anak  dengan tumor  Wilm's  sering  gambaran  umum  baik  dan  massa ditemukan  secara  tidak  sengaja  oleh  anggota  keluarga
atau  pada  saat  pemeriksaan  kesehatan.  Tidak  seperti tumor  Wilm's,  neuroblastoma  sering  muncul  dengan temuan  penyebaran  dan  gejala  sistemik  termasuk penurunan berat badan, demam dan nyeri tulang. Pada pasien  yang  lebih  besar,  massa  biasanya  berhubungan dengan leukemia atau limfoma dengan pembesaran hati dan lien. Limfoma yang paling sering pada anak adalah limfoma Burkit yang akan tampak sebagai pembesaran yang  cepat  dari  massa  abdomen  yang  akan mengakibatkan  keluhan  nyeri  dan  gejala  sumbatan (saluran  pencernaan  dan  saluran  kemih)  yang berhubungan dengan gangguan metabolic akibat tumor lisis. Burkit dan limfoma-limfoma lainnya, sama halnya dengan tumor gastrointestinal primer, juga dapat terjadi pada  daerah illeocaecal dan  menjadi  titik  pemicu  dari 5,6 intususepsi.

## PENUTUP
Gejala  awal  dari  kanker  kadang  sulit  dipahami, menunjukkan  gejala  yang  tumpang  tindih  dan  tanda yang  dapat  timbul  baik  pada  penyakit  keganasan maupun  bukan  keganasan.  Banyak  dokter  anak  dan klinisi  mendapatkan  kasus  baru  kanker  pada  usia 5–7 tahun, dan masing-masing kasus dapat sangat unik. Riwayat  penyakit  adalah  langkah  awal  dalam  proses diagnostik,  dengan  petunjuk  penting  dari  keluhan utama.
Meskipun kanker merupakan penyebab kematian yang  tinggi  pada  anak,  namun  angka  harapan  hidup tampaknya  semakin  meningkat,  apabila  seorang  anak dicurigai  kanker, segera dilakukan evalusasi dan tindak lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Orkin  SH,  Fisher  DE,Look  AT,  Lux  SE,  Ginsburg  D,  Nathan DG. Oncology of Infancy and Childhood. Saunders. 2009. th 2. Lanzkowsky  P.  Pediatric  hematology  and  Oncology.  5   ed. Elsevier. 2011
3. Pizzo, Poplack. Principles and Practice of Pediatric Oncology. th 5  ed. 2011
4. Pinkerton,  Shankar,  Mathay.  Evidence  base  Pediatric Oncology. BMJ. 2010
5. Estlin EJ. Gilbertson RJ. Wynn RF. Peediatric Haematology and Oncology.  Scientific  principles  and  clinical  practice.  Wiley- Blackwell. 2010.
6. Hasting CA. Torkidson JC. Agrawal AK.Handbook of Pediatric nd
Hematology and Oncology.2  ed. Wiley Blacwll. 2012.
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 3, Mei 2013