DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion
ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Research Articles

## Open Access
Systematic Review Dukungan Pemberian ASI Eksklusif Selama Pandemi COVID-19:

## Pesan untuk Promosi Kesehatan
Systematic Review of Exclusive Breastfeeding Support During the COVID-19 Pandemic: Message for Health Promotion
Khairunnisaa 1* , Dian Ayubi 2
1 Departemen Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia
2 Dosen Departemen Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia *Korespondensi Penulis : Ikhairunnisaa2@gmail.com

## Abstrak
Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) menjadi kekhawatiran mengenai potensi kegagalan menyusui eksklusif. Studi ini meninjau  penelitian  sebelumnya  yang  menggambarkan  upaya  dan  dukungan  menyusui  eksklusif  baik  pada  pada  ibu  dengan COVID-19  maupun  tidak.  Pencarian  literatur  secara  sistematis  dilakukan  pada  bulan  April-Agustus  2021  menggunakan database yaitu  Pubmed  dan  Scopus  dengan  rentang  waktu  publikasi  artikel  yaitu  2020-2021  serta  memenuhi  syarat  dengan kriteria inklusi. 462 artikel yang selanjutnya masuk dalam tahap eliminasi hingga hasil akhir 30 artikel memenuhi syarat untuk full text review. Studi kualitas dinilai dengan menggunakan Skala Newcastle-Ottawa (NOS). Kami mengidentifikasi 30 studi. Upaya  melindungi  praktik  menyusui  eksklusif  dilakukan  melalui  kontak  kulit  dan  rooming-in.  Praktik  ini  menyertakan penerapan pencegahan yang ketat seperti menggunakan masker, menjaga jarak, dan menjaga kebersihan tangan serta payudara. Semua bayi yang lahir dari ibu dengan COVID-19 yang menerapkan protokol kesehatan tidak terinfeksi COVID-19. Dukungan menyusui  dari  petugas  kesehatan,  keluarga,  komunitas  dan  manajemen  layanan  kesehatan  tidak  dapat  diabaikan  dalam memastikan  menyusui  tetap  berlanjut  selama  pandemi  dan  tindakan  pencegahan  tetap  dipatuhi.  Protokol  kesehatan  perlu dipantau  untuk  keberlanjutan  menyusui  yang  aman  melalui  kontak  kulit  dan  rawat  gabung.  Dukungan  sosial  tidak  dapat diabaikan  untuk  melindungi  praktik  menyusui  eksklusif  dan  memastikan  bahwa  tindakan  pencegahan  COVID-19  tetap dipatuhi.
Kata Kunci: ASI Eksklusif; COVID-19; SARS-CoV-2

## Abstract
The  Corona  Virus  Disease  (COVID-19)  pandemi  has  raised  concerns  about  the  potential  failure  of  exclusive  breastfeeding. This study reviews previous studies that describe efforts and support for exclusive breastfeeding in both mothers with COVID- 19 and those without. A systematic literature search was carried out in April-August 2021 using databases, namely Pubmed and Scopus, with an article publication time span of 2020-2021 and met the inclusion criteria. 462 articles which are then entered in  the elimination  stage until  the final result is 30 articles that are  eligible for a full text  review.  Study quality  was assessed using the Newcastle-Ottawa Scale (NOS). We identified 30 studies. Efforts to protect the practice of exclusive breastfeeding are carried  out  through  skin  contact  and  rooming-in.  This  practice  includes  implementing  strict  precautions  such  as  wearing  a mask,  social  distancing,  and  maintaining  hand  and  breast  hygiene.  All  babies  born  to  mothers  with  COVID-19  who  apply health protocols are not infected with COVID-19. Breastfeeding support from health workers, families, communities and health care management cannot be overlooked in ensuring breastfeeding continues during the pandemi and precautions are followed. Health protocols need to be monitored for continued safe breastfeeding through skin-to-skin contact and inpatient care. Social support cannot be neglected to protect exclusive breastfeeding practices and ensure that COVID-19 precautions are adhered.
Keywords: Exclusive Breastfeeding; COVID-19; SARS-CoV-2

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4

## PENDAHULUAN
Wabah Corona Virus Disease (COVID-19) pertama kali dilaporkan di Wuhan, China, pada akhir Desember 2019. WHO melaporkan pertanggal 29 Juli 2021 total kasus COVID-19 terkonfirmasi sebesar 195.886.929 kasus, termasuk 4.189.148 kematian (1). Kondisi saat ini, menjadi tantangan baru dalam upaya peningkatan kesehatan ibu dan anak salah satunya dalam melindungi perilaku meyusui eksklusif. Selama pandemi COVID-19, ibu menyusui mengalami  keterbatasan  akses  dan  dukungan  serta  menempatkan  mereka  pada  peningkatan  risiko  masalah kesehatan  mental  dan  menyusui  (2).  Padahal,  WHO  telah  merekomendasikan  bahwa  ASI  adalah  sumber  nutrisi terbaik bagi bayi, termasuk bayi yang ibunya sudah dikonfirmasi atau dicurigai COVID-19 (3). Jika ibu menderita infeksi COVID-19 parah atau komplikasi maka dianjurkan untuk tetap memberikan ASI dengan cara diperah atau ASI donor sambil menerapkan protokol kesehatan (4).
Saat  ini,  tidak  ada  bukti  yang  cukup  tentang  transmisi  longitudinal  antara  ibu  dan  bayi.  Namun,  setelah melahirkan,  infeksi  bisa  berasal  dari  ibu  dan  pengasuh  lainnya  (3).  Oleh  karena  itu,  pemberian  ASI  harus mempertimbangkan  efek  jangka  panjang  jika  praktik  itu  dihentikan  karena  alasan  COVID-19  (3). Centers  for Disease Control and Prevention (CDC) telah melaporkan bahwa  sejak tanggal 15 Juli–20 Agustus 2020, praktik pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  yang  diterapkan  di  beberapa  rumah  sakit  di  United  States  bertentangan dengan  perawatan  berbasis  bukti  untuk  mendukung  menyusui,  dimana  terdapat  14%  rumah  sakit  tidak menyarankan praktik menyusui pada ibu yang terduga atau terkonfirmasi COVID-19, 6,5% rumah sakit melarang kontak  kulit  ke  kulit,  5,3%  melarang  praktik rooming-in ,  20,1%  rumah  sakit  tidak  mendukung  pemberian  ASI secara langsung kecuali jika ibu memilih, dan 17,9% rumah sakit melaporkan pengurangan dukungan laktasi secara langsung,  serta  72,9%  melaporkan  ibu  meninggalkan  rumah  sakit  <48  jam  setelah  bayi  lahir  (5).  Berkurangnya akses  ke  kelompok  atau  komunitas  pendukung  menyusui  dan  konseling  laktasi  juga  menjadi  tantangan  yang dihadapi  oleh  ibu  yang  terinfeksi  COVID-19  untuk  melanjutkan  praktik  menyusui  setelah  kembali  kerumah. Selama  pandemi  COVID-19,    sumber  daya  telah  dialihkan  ke  tempat  lain  yang  menyebabkan  akses  terhadap dukungan menjadi rendah (6).
Studi  ini  bertujuan  untuk  meninjau  penelitian  sebelumnya  yang  menggambarkan  upaya  dan  dukungan menyusui  eksklusif  baik  pada  ibu  dengan  COVID-19  maupun  tidak  terinfeksi  sebagai  pesan  untuk  promosi kesehatan di masa akan datang.

## METODE Strategi Pencarian
Tinjauan  ini  menggunakan  pendekatan Systematic  Review yang  dilakukan  berdasarkan Preferred panduan item  pelaporan  untuk  tinjauan  sistematis  dan  meta-analisis  (PRISMA).  Pencarian  literatur  secara  sistematis dilakukan pada bulan April-Agustus 2021, di beberapa database yaitu Pubmed dan Scopus dengan rentang waktu publikasi  artikel  yaitu  2020-2021.  Strategi  pencarian  menggunakan  judul  subjek  dan  kata  kunci  serta  hanya menggunakan  bahasa  Inggris.  Strategi  pencarian  mencakup  istilah  berikut:  “ Exclusive  Breastfeeding”  AND “COVID-19” OR “SARS-CoV-2 ”.

## Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi terdiri dari artikel yang melaporkan praktik menyusui selama COVID-19, memberi gambaran praktik perlindungan dan dukungan menyusui, open acces, full-text paper dari 2020-2021, jenis artikel merupakan orginal  research  dengan  metode  kuantitatif  pada  semua  desain  penelitian,  dan  berbahasa  Inggris.  Sedangkan kriteria eksklusi yaitu laporan kasus, seri kasus, review, laporan konferensi, kualitatif, tidak ada data hasil, dan not orginal research, tidak dapat di akses, fokus membahas deteksi COVID-19 dalam ASI, dan studi menyusui sebelum pandemi COVID-19. Artikel yang tidak memenuhi syarat untuk kriteria tersebut dikeluarkan dari penelitian.

## Seleksi Studi
Berdasarkan hasil pencarian  yang dilakukan di tiga database yaitu  Scopus dan Pubmed diperoleh total 462 artikel yang selanjutnya masuk tahapan eliminasi sehingga menghasilkan 30 artikel yang selanjutnya masuk dalam hasil review ini (Gambar 1).

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
Gambar 1. Diagram Alir PRISMA

## Ekstraksi dan pemrosesan data
Penelitian  yang telah dipilih berdasarkan kriteria  inklusi  kemudian dirangkum  ke  dalam tabel berdasarkan nama  peneliti  dan  tahun  penerbitan  jurnal,  negara,  metode  dan  desain,  sampel,  sumber  data,  hasil  dan  pesan. Artikel-artikel  tersebut  direview  berdasarkan  abstrak  dan  full-text  untuk  diurai  lebih  lanjut  dalam  mencari persamaan dan perbedaan pada masing-masing penelitian lalu menarik kesimpulan.

## Kualitas Studi
Studi  kualitas  dinilai  menggunakan Newcastle-Ottawa  Scale (NOS)  dengan  memberikan  bintang  untuk setiap item bernomor  dalam  kategori  Seleksi  dan  Paparan.  Maksimal  dua  bintang  dapat  diberikan  untuk  kategori keterbandingan.

## HASIL
Praktik Rawat Gabung ( Rooming-in ) dan Kontak Kulit ( Skin to Skin)
Kami mengidentifikasi 30 studi yang melaporkan 16.786 ibu yang melalui masa menyusui selama  pandemi COVID-19. Studi-studi ini memberi gambaran tentang upaya dan dukungan menyusui selama pandemi COVID-19. Terdapat sembilan studi (7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15) yang menggambarkan bahwa sebagian besar ibu dengan COVID-19,  berhasil  mempertahankan  praktik  menyusui  dengan  melakukan  kontak  kulit  dan  dirawat  sekamar
Scopus (n =130) PubMed (n =332) Setelah duplikat dihapus (n=419) Judul disaring (n=419) Dikecualikan dari judul (n = 202) Abstrak disaring (n =217) Dikecualikan dari teks lengkap (n = 42)
 Not open access =  9
 No outcome data = 1
 Deteksi COVID-19 dan potensi terapeutik dalam ASI = 13  Tidak menggambarkan dukungan menyusui = 13
 Sebelum pandemi = 6 Artikel teks lengkap (n =72) Duplikat dihapus (n=43) Total Artikel (n =462) Dikecualikan dari abstrak (n=145) 
Tidak relevan = 16

Laporan kasus = 6  Seri kasus = 4  Not orginal research = 39  Review = 70  Kualitatif = 10 Studi yang dimasukan dalam hasil (n = 30) Id en ti fi ca ti o n S cr ee n in g In cl u d ed E ligibil ity

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
dengan bayi.
Sebanyak  sembilan  studi  menjelaskan  bahwa  perawatan  bayi  sekamar  ( rooming-in )  tidak  berdampak  pada penularan COVID-19 jika penerapannya disertai dengan protokol kesehatan yang terpantau (7)(8)(9)(12)(13)(14)(15)(16)(17).  Studi  Conti  et  al  (2021)  justru  menjelaskan  bahwa  pemisahan  pasca  kelahiran berdampak negatif pada pemberian ASI, karena hanya 23,5% dari bayi baru lahir menerima ASI eksklusif selama bulan  pertama  kehidupan  (16).  Tingkat  pemberian  susu  formula  yang  lebih  tinggi  juga  ditemukan  di  antara pasangan yang dipisahkan (6).
Wang et al (2021) dalam studinya juga menemukan adanya dampak pemisahan terhadap status kesehatan ibu dan  bayi  dimana  ibu  mengalami  pemisahan  pasca  persalinan  dengan  durasi  rata-rata  35  hari.  Tingkat  menyusui hanya 8,8% pada 1 minggu  setelah  kelahiran, 19,3% pada usia 1 bulan, dan 36,8% pada usia 3 bulan. Hubungan negatif diidentifikasi secara signifikan (p <0,05) antara hari pemisahan ibu-bayi dan perkembangan psikologis ibu pasca melahirkan (18).
Walaupun demikian, dalam penerapan rooming-in dan skin to skin, protokol kesehatan tidak dapat diabaikan. Penerapan  protokol  kesehatan  justru  menjadi  stratgei  pencegahan  penularan  COVID-19  dari  ibu  ke  bayi.  Studi Salvatore (2021) menyebutkan tak satu pun dari bayi memiliki gejala COVID-19 setelah disusui, 62 (85%) dari 73 ibu menggunakan masker dan praktik kebersihan tangan dengan benar (10).

## Dukungan Petugas Kesehatan
Tantangan petugas kesehatan untuk melindungi praktik menyusui ekslusif selama pandemi juga berasal dari rendahnya pengetahuan ibu dan keluarga terkait rekomendasi menyusui selama pandemi COVID-19. Sahoo (2020) menjelaskan bahwa 28% peserta memahami bahwa infeksi COVID-19 dapat ditularkan ke bayi baru lahir melalui ASI. Proporsi non-petugas kesehatan lebih tinggi percaya bahwa ibu dengan infeksi COVID-19 dapat menularkan virus kepada anak mereka melalui ASI (p <0,001) (19). Rendahnya pengetahuan dapat dikaitkan dengan akses ke layanan  kesehatan  yang  menurun.  Hal  ini  berbanding  lurus  dengan  temuan    Ruwisch  &  Phillips  (2021)  yang menunjukkan bahwa selama pandemi COVID-19 kunjungan dengan profesional laktasi menurun signifikan, 27 ibu (69,2%) hanya mendapat layanan telehealth (20) .
Untuk  menunjang  keberlanjutan  kepatuhan  protokol  kesehatan  setelah  ibu  kembali  ke  rumah,  petugas kesehatan  perlu  memberikan  pemahaman  dan  melatih  ibu  sebelum  meninggalkan  rumah  sakit.  Schlomai  et  al (2021),  menemukan  bahwa  sebanyak  85%  bayi  baru  lahir  disusui  setelah  keluar  dari  rumah  sakit.  Petugas kesehatan memberitahukan kepada ibu dan keluarga terkait pelindungan saat menyusui seperti menjaga kebersihan tangan dan menggunakan masker serta perawatan bayi setelah ibu kembali kerumah (21).

## Dukungan Manajemen Rumah sakit/Pusat Persalinan
Dukungan manajemen rumah sakit dapat membantu melindungi praktik menyusui pada ibu dengan COVID- 19  dan  pencegahan  penularannya.  Studi  Geffner  (2021)  menyebutkan  semua  pusat  persalinan  dalam  studinya memiliki  pedoman  perawatan  selama  pandemi,  dan  93%  mengindikasikan  petugas  kesehatannya  telah  dilatih tentang  cara  menggunakannya,  penjepitan  tali  pusat  direkomendasikan  pada  87%, rooming-in dengan  bayi  baru lahir tanpa gejala 62%; menyusui dengan perlindungan 70%; dan ASI menggunakan botol 23% (22).
Berbeda  dengan  penelitian  Rio  et  al  (2021)  yang  menggambarkan  bahwa  beberapa  rumah  sakit  di  Brazil belum  mengadopsi  praktik  menyusui  sesuai  dengan  pedoman  menyusui  selama  pandemi  COVID-19  yang  telah direkomendasikan  oleh United  Nations  Children’s  Fund (UNICEF),  sehingga  dapat  berpotensi  menurunkan perilaku pemberian ASI eksklusif pada saat ibu meninggalkan rumah sakit (23). Ferri et al (2021) juga menjelaskan bahwa  sebagian  besar  rumah  sakit  tidak  merekomendasikan  langkah-langkah  untuk  mempromosikan  menyusui bagi  yang  terpapar COVID-19, dengan tingkat  yang  tinggi dari  kontak  kulit-ke-kulit (79,1%) dan menyusui pada jam pertama setelah kelahiran (87,5%) yang tidak direkomendasikan (24).

## Dukungan Keluarga
Dukungan keluarga juga menjadi salah satu bentuk dukungan sosial untuk menyusui. Penelitian Oncel et al (2021),  menunjukkan  sebagian  besar  bayi  baru  lahir  (n:  108,  86,4%)  dari  ibu  COVID  19  diasuh  oleh  anggota keluarga di ruang terpisah (n: 6, 4,8%) (17). Sebagian besar bayi yang dirawat terpisah diberi susu formula (n: 71, 56,8%) atau ASI perah (n: 45, 36%), lebih tinggi daripada penggunaan ASI eksklusif (n: 9, 7,2%). Vazquez   et al (2020)  juga  menjelaskan  bahwa  ibu  yang  tidak  terinfeksi  COVID-19  memperoleh  dukungan  menyusui  dari pasangan  (60%),  profesional  kesehatan  (50%)  dan  kelompok  online  (47%),  para  ibu  merasakan  bahwa  sumber dukungan  utama  menyusui  adalah  berasal  dari  pasangan/suami.  Di  antara  wanita  yang  melahirkan  sebelum lockdown , 57% melaporkan bahwa mereka mengalami penurunan dukungan dan pengasuhan anak selama pandemi

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
COVID-19,  9%  menyoroti  kurangnya  kontak/dukungan  dari  keluarga  (25).  Hal  serupa  juga  ditemukan  dalam penelitian  Rio  et  al  (2020)  yang  menemukan  bahwa  adanya  korelasi  positif  yang  kuat  pada  persentase  bayi  baru lahir yang menerima ASI eksklusif saat pulang dengan ibu yang memiliki pendamping saat kelahiran (r = 0,833).

## Dukungan Masyarakat
Penelitian  Ferri  et  al  (2021),  menyebutkan  kurangnya  komunitas  kesehatan  di  lingkungan  rumah  (83,3%) sehingga  akses  edukasi  terkait  menyusui  terbatas  dan  praktik  menyusui  berhenti  (6).  Ceulemans  et  al  (2021), menemukan  bahwa  lebih  dari  90%  ibu  membantah  bahwa  virus  corona  bertanggung  jawab  atas  penghentian menyusui.  Penghentian  justru  dikaitkan  dengan  konseling  medis  dan  dukungan  sosial  perempuan  yang  menjadi dampak negatif lockdown (26).
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  selama  pandemi  tantangan  menyusui  yang  berasal  dari  dukungan  sosial masyarakat  sangat  memerlukan  upaya  promosi  kesehatan  berbasis  komunitas.  Hal  ini  sesuai  dengan    penelitian Hull et al (2020) yang menjelaskan bahwa peran komunitas dalam peningkatan perilaku menyusui eksklusif dapat dilihat  dari Australian  Breastfeeding  Association (ABA),  dimana  komunitas  ini  memberikan  dukungan  dan menyebarkan  informasi  penting  dengan  cepat  kepada  ibu,  relawan  ABA,  dan  profesional  kesehatan  untuk mendukung ibu agar tetap menyusui (27). Selain itu, Morse dan Brown (2021) juga menjelaskan bahwa mayoritas dukungan menyusui selama pandemi berasal dari ibu lain (89,3%) dan pendukung sebaya (76,5%). Dukungan yang diperoleh berupa dukungan ketika ibu merasakan rasa sakit (45,4%) dan untuk menyusui bayi/balita yang lebih tua (49,1%).  Dukungan  ini  diberikan  melalui  kelompok Breastfeeding  Support  Facebook (BSF).  Kelompok Breastfeeding  Support  Facebook (BSF)  memungkinkan  pembentukan  jaringan  dukungan  dan  pengembangan pengetahuan  menyusui  yang  diakui  ibu  dengan  peningkatan  kesejahteraan,  motivasi,  dan  durasi  menyusui khususnya selama pandemi COVID-19 (28).

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  praktik  menyusui  tetap  berlangsung  dan  tidak  ada  penularan  COVID-19 dari ibu ke bayi. Menyusui ditunjang dengan penerapan protokol kesehatan seperti menggunakan masker, praktik kebersihan  tangan  dengan  benar,  bayi  secara  berkala  ditempatkan  di  tempat  tidur  kedua,  jaraknya  2  m,  ibu  rutin membersihkan payudara dan tangan dengan sabun (7). Penularan COVID-19 tidak terjadi jika tindakan pencegahan kebersihan yang benar dan ketat serta layanan menyusui dilakukan dengan prosedur yang aman (10).
Permisahan  ibu-bayi  menjadi  masalah  yang  perlu  mendapat  perhatian  besar  selama  pandemi  COVID-19 (12).  Ibu  yang  terinfeksi  COVID-19  yang  gagal  menyusui  eksklusif  sebagian  besar  memliki  karakteristik  dengan riwayat praktik pemisahan pasca  persalinan  (18). Padahal kondisi  ibu yang terinfeksi COVID-19 harus menjalani masa karantina yang sangat menegangkan sehingga kontak kulit, rooming-in , dan menyusui justru akan membantu mengurangi beban psikologisnya (14). Oleh karena itu, ini menjadi pesan untuk praktik promosi kesehatan dalam menghadapi tantangan perilaku menyusui eksklusif selama pandemi bahwa pendidikan kesehatan terkait menyusui, dan pemantauan kesehatan mental ibu melalui layanan laktasi dan konseling serta penegakkan penerapan protokol kesehatan yang ketat tidak dapat diabaikan.
Empat  penelitian  (9)(11)(13)(21)  dalam  tinjauan  ini  menjelaskan  bahwa  praktik  rawat  inap  dan  melarang pemisahan pada dasarnya harus mempertimbangkan pentingnya menyusui dan manfaat yang diketahui dari praktik tersebut,  bersama  dengan  rendahnya  bukti  risiko  penularan  dan  rendahnya  tingkat  keparahan  kasus  yang terdokumentasi.  Hal  ini  memerlukan  dukungan  petugas  kesehatan  dalam  memberi  informasi  pencegahan penyebaran virus ke bayi saat menyusui, kontak kulit dan rawat inap dan tidak langsung menawarkan susu formula tanpa  relaktasi  dan  memeriksa  kesehatan  ibu.  Petugas  kesehatan  memberi  petunjuk  tentang  tindakan  pencegahan untuk menghindari penyebaran virus  ke bayi saat menyusui,  kontak  kulit dan  rawat inap.  Instruksi sesuai dengan rekomendasi  yang  berlaku.  Ketika  ibu  menolak  menyusui  petugas  kesehatan  tidak  langsung  menawarkan  susu formula.  Susu  formula  hanya  diberikan  pada  ibu  dan  bayi  yang  memenuhi  kriteria  (13).  Oleh  karena  itu,  peran petugas  kesehatan  sangat  penting  dalam  memberikan  informasi  dan  melatih  ibu  untuk  menyusui  dengan menerapkan protokol kesehatan.
Gambaran dukungan kebijakan pemerintah terkait rekomendasi praktik menyusui pada ibu dengan COVID- 19  masih  jarang  ditemukan  pada  penelitian.  Namun,  hal  ini  dapat  dilihat  dari  minimnya  penerapan  praktik perlindungan  menyusui  di  beberapa  rumah  sakit.  Padahal  dukungan  manajemen  rumah  sakit  dalam  menyediakan layanan dapat menjadi dasar petugas kesehatan memberi dukungan (29). Oleh karena itu untuk pemantauan jangka panjang dari tingkat pemberian ASI eksklusif di rumah sakit, pendekatan advokasi kepada pemerintah  tidak dapat diabaikan (5).  Kebijakan terkait pedoman menyusui juga harus didasari dengan pengkajian kapasitas rumah sakit
dalam pelayanan laktasi bagi ibu dengan COVID-19. Pedoman tersebut juga harus memastikan adanya dukungan keluarga dalam keberhasilan praktiknya (8).
Penggunaan teknologi virtual atau telehealth juga dapat dimanfaatkan oleh petugas kesehatan dan komunitas untuk  upaya  edukasi  laktasi  selama  pandemi.  Kelemahan  dukungan  virtual  berupa  kesulitan  teknis  dan  logistik, tantangan  membaca  bahasa  tubuh  melalui  telepon  atau  online.  Kekuatan:  fleksibilitas,  kenyamanan  dukungan berbasis  rumah,  strategi  komunikasi  yang  diperluas,  dan  keamanan  dari  paparan  virus.  Oleh  karena  itu  intervensi promosi  kesehatan  dengan  pemanfaatan  teknologi  ini  perlu  mempersiapkan  segala  sesuatunya  dengan mempertimbangkan kemudahan akses bagi para ibu (20).
Pendekatan  keluarga  dan  sosial  media  dalam  peningkatan  pengetahuan  terkait  menyusui  tidak  dapat diabaikan,  mengingat  tantangan  menyusui  selama  pandemi  berupa  tidak  mencukupi  juga  tingginya  kekhawatiran yang  diperparah  oleh  kurangnya  akses  ke  perawatan  kesehatan  (25).  Oncel  et  al  (2021),  menjelaskan  keluarga cenderung  merekomendasikan  susu  formula  karena  kecemasan  dan  kurangnya  informasi.  Pada  studi  lain,  ibu dengan  COVID-19  berhasil  melanjutkan  praktik  menyusui  dirumah.  Petugas  kesehatan  tidak  hanya  memberikan instruksi  kepada  ibu  tetapi  juga  kepada  keluarga  terkait  pencegahan  untuk  kebersihan  tangan,  tindakan perlindungan  saat  menyusui  (kebersihan  tangan  dan  masker),  serta  perawatan  bayi  setelah  ibu  kembali  kerumah (17). Hal ini menunjukkan bahwa kebijakan dukungan keluarga harus menjadi bagian praktik promosi kesehatan di masa pandemi untuk perawatan ibu dan bayi pada kasus COVID- 19.
Dukungan  sosial  menyusui  juga  berasal  dari  teman  sebaya,  kader  kesehatan,  tetangga  ataupun  kelompok pendukung  ASI  di  masyarakat  (30).  Kurangnya  komunitas  pendukung  menyusui  di  lingkungan  rumah  menjadi tantangan  bagi  ibu  dengan  COVID-19  untuk  menyusui  setelah  kembali  ke  rumah  karena  akses  edukasi  terkait menyusui  yang  terbatas  (25)(13)(31)(32)(33).  Oleh  karena  itu  praktik  promosi  kesehatan  juga  perlu  menjangkau dukungan  berbagai  komunitas  di  masyarakat  terkait  menyusui  untuk  memastikan  ibu  dengan  COVID-19  tetap menyusui  setelah  kembali  ke  rumah.  Dukungan  ini  dapat    memastikan  mengurangi  kekhawatiran  ibu  sehingga kesehatan mental tetap terjaga (2).
Keterbatasan  tinjauan  sistematis  ini  adalah  tidak  mengkaji  hubungan  antara  upaya  dan  dukungan  dengan menyusui  eksklusif.  Selain  itu,  terdapat  heterogenitas  yang  cukup  besar  diamati  di  seluruh  studi,  yang  tidak memungkinkan  kami  untuk  melakukan  meta-analisis.  Di  sisi  lain,  kami  tidak  dapat  menjamin  bahwa  kami  dapat mengidentifikasi  semua  praktik  menyusui,  baik  pada  semua  ibu  dengan  COVID-19  maupun  tidak  terinfeksi. Mungkin ada kasus tambahan yang saat ini disajikan dalam jenis publikasi lain, seperti laporan.

## Hubungan Pendapatan Keluarga dengan Kepuasan Pasien di Poliklinik Kebidanan
Berdasarkan  tabel  3,  didapatkan  bahwa  proporsi  responden  yang  mempunyai  pendapatan  keluarga  yang tinggi dan puas sebesar 81,1% lebih besar dibandingkan responden yang mempunyai pendapatan keluarga rendah dan  puas  sebesar  51,6%,  sedangkan  proporsi  responden  yang  mempunyai  pendapatan  keluarga  rendah  dan kepuasan pasien dengan cukup+kurang puas sebesar 48,4% lebih besar dibandingkan responden yang mempunyai pendapatan keluarga tinggi dan kepuasan pasien dengan cukup+kurang puas sebesar 18,9%.
Uji  statistik  hubungan  antara  pendapatan  keluarga  dengan  kepuasan  pasien  terhadap  pelayanan  kesehatan di Poliklinik Kebidanan didapatkan p.value = 0,001 dengan demikian p-value lebih kecil dari nilai α (0,05), berarti secara  statistik  ada  hubungan  yang  bermakna  antara  pendapatan  keluarga  dengan  kepuasan  pasien  di  Poliklinik Kebidanan.
Jacobalis  (2000)  menyatakan  bahwa  penghasilan  seseorang  merupakan  salah  satu  faktor  yang mempengaruhi persepsi seseorang. Seseorang dengan penghasilan tinggi memiliki tuntutan dan harapan yang lebih besar  terhadap  pelayanan  kesehatan  yang  dibutuhkannya  karena  seseorang  dengan  penghasilan  tinggi  mampu secara  finansial,  sedangkan  responden  dengan  penghasilan  rendah  umumnya  lebih  tergantung  pada  fasilitas kesehatan yang lebih murah sehingga dengan penghasilan yang dimiliki tetap dapat menerima pelayanan kesehatan yang terjangkau. Penghasilan pasien menentukan kepuasan yang dirasakan karena bila pendapatan yang diperoleh kecil  cenderung  pelayanan  kesehatan  yang  diterima  lebih  sedikit  atau  minimal  (7).  Menurut  Kirilmaz  (2013) menyatakan  bahwa  pasien  dengan  penghasilan  yang  baik  akan  dapat  memenuhi  beberapa  kebutuhan  mereka dengan lebih baik dibandingkan mereka yang berpenghasilan rendah, sehingga orang yang berpenghasilan rendah cenderung memiliki harapan yang kurang terhadap pelayanan kesehatan (8).
Oleh  karena  itu,  seseorang  dengan  penghasilan  tinggi  akan  memiliki  tuntutan  dan  harapan  yang  tinggi terhadap  pelayanan  kesehatan  dibandingkan  dengan  seseorang  yang  berpenghasilan  rendah.  Hal  ini  dikarenakan seseorang  dengan  penghasilan  tinggi  akan  merasa  mampu  secara  finansial  dalam  pemenuhan  kebutuhannya  akan pelayanan  kesehatan,  sehingga  orang  yang  berpenghasilan  tinggi  cenderung  akan  menggunakan  penghasilannya
untuk  membayar  pelayanan  yang  dianggapnya  memenuhi  harapan  dan  memberikan  kepuasan  kepadanya. Sedangkan  seseorang  dengan  penghasilan  rendah  cenderung  bergantung  pada  pelayanan  kesehatan  yang  murah sehingga  dengan  penghasilan  yang  dimilikinya  akan  tetap  dapat  menerima  pelayanan  yang  dianggap  terjangkau dari segi biaya tanpa tuntutan dan harapan yang lebih.

## KESIMPULAN
Studi  ini  menyimpulkan  bahwa  ibu  dengan  COVID-19  berhasil  menyusui  eksklusif  dengan  melakukan rooming-in dan kontak kulit pasca persalinan. Praktik menyusui tampaknya tidak menularkan COVID-19 dari ibu ke bayi. Namun, praktik ini harus disertai dengan protokol kesehatan  dengan pemantauan yang ketat. Pesan untuk promosi  kesehatan  adalah  pendidikan  kesehatan  tidak  hanya  penting  bagi  ibu  menyusui  tetapi  juga  perlu menekankan  pada  pemahaman  keluarga,  peningkatan  kapasitas  dan  integritas  petugas  kesehatan,  menjangkau dukungan kebijakan pemerintah dan rumah sakit serta pemberdayaan masyarakat. Dimasa akan datang, strategi ini tidak hanya fokus pada peningkatan perilaku menyusui tetapi juga pada keterampilan rooming-in dan kontak kulit serta kepatuhan penerapan protokol kesehatan saat menyusui seperti menggunakan masker, menjaga jarak, praktik kebersihan tangan dan payudara yang rutin khususnya pada ibu yang terinfeksi COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. World Heal Organ. 2021;
2. Sakalidis  VS,  Rea  A,  Perrella  SL,  McEachran  J,  Collis  G,  Miraudo  J,  et  al.  Wellbeing  of  Breastfeeding Women in Australia and New Zealand during the COVID-19 Pandemi: A Cross-Sectional Study. Nutrients [Internet].  2021  May  27;13(6):1831.  Available  from:  https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2- s2.0-
85106606222&doi=10.3390%2Fnu13061831&partnerID=40&md5=6fb8d428028141db87620754f1409f88
3. WHO.  COVID-19  and  breastfeeding  Position  paper.  2020  [Internet].  2020;1.  Available  from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/437788/breastfeeding-COVID-19.pdf?ua=1
4. Martín F de la M. Covid-19 and breastfeeding. Rev Cubana Pediatr. 2020;92(May):1–5.
5. Perrine  CG,  Chiang  K  V.,  Anstey  EH,  Grossniklaus  DA,  Boundy  EO,  Sauber-Schatz  EK,  et  al. Implementation of Hospital Practices  Supportive of Breastfeeding in the Context of COVID-19 — United States, July 15–August 20, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 Nov 27;69(47):1767–70.
Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85096816486&origin=inward
6. Gonçalves-Ferri  WA,  Pereira-Cellini  FM,  Coca  K,  Aragon  DC,  Nader  P,  Lyra  JC,  et  al.  The  impact  of coronavirus outbreak on breastfeeding guidelines among Brazilian hospitals and maternity services: a cross- sectional study. Int Breastfeed J [Internet]. 2021 Dec 31;16(1):30. Available from:
https://internationalbreastfeedingjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13006-021-00377-1
7. Sánchez-Luna  M,  Fernández  Colomer  B,  de  Alba  Romero  C,  Alarcón  Allen  A,  Baña  Souto  A,  Camba Longueira  F,  et  al.  Neonates  Born  to  Mothers  With  COVID-19:  Data  From  the  Spanish  Society  of Neonatology  Registry.  Pediatrics  [Internet].  2021  Feb  21;147(2):e2020015065.  Available  from: http://pediatrics.aappublications.org/lookup/doi/10.1542/peds.2020-015065
8. Popofsky  et  al.  Impact  of  Maternal  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2  Detection  on Breastfeeding  Due  to  Infant  Separation  at  Birth.  J  Pediatr  [Internet].  2020;226:64–70.  Available  from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85090113883&origin=inward
9. Kalamdani  P,  Kalathingal  T,  Manerkar  S,  Mondkar  J.  Clinical  Profile  of  SARS-CoV-2  Infected  Neonates From  a  Tertiary  Government  Hospital  in  Mumbai,  India.  Indian  Pediatr  [Internet].  2020  Dec 12;57(12):1143–6.
Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85098531315&origin=inward
10. Salvatore, Han, Acker, Tiwari, Jin, Brandler, et al. Neonatal management and outcomes during the COVID- 19  pandemi:  an  observation  cohort  study.  Lancet  Child  Adolesc  Heal  [Internet].  2020  Oct;4(10):721–7.
Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85088938996&origin=inward
11. Solís-García  G,  Gutiérrez-Vélez  A,  Pescador  Chamorro  I,  Zamora-Flores  E,  Vigil-Vázquez  S,  Rodríguez- Corrales E, et al. Epidemiología, manejo y riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 en una cohorte de hijos de  madres  afectas  de  COVID-19.  An  Pediatría  [Internet].  2021  Mar;94(3):173–8.  Available  from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85099560106&origin=inward
12. Ronchi,  Pietrasanta,  Zavattoni,  Saruggia,  Schena,  Sinelli,  et  al.  Evaluation  of  Rooming-in  Practice  for

## MPPKI (November, 2021) Vol. 4. No. 4
Neonates  Born  to  Mothers  With  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2  Infection  in  Italy.
JAMA Pediatr [Internet]. 2021 Mar 1;175(3):260. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2773311 13. Cojocaru,  Crimmins,  Sundararajan,  Goetzinger,  Elsamadicy,  Lankford,  et  al.  An  initiative  to  evaluate  the safety of maternal bonding in patients with SARS-CoV-2 infection. J Matern Neonatal Med [Internet]. 2020 Sep 30;1–7. Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85091876373&origin=inward 14. Biasucci, Cannalire, Raymond, Capra, Benenati, Vadacca G, et al. Safe Perinatal Management of Neonates
Born  to  SARS-CoV-2  Positive  Mothers  at  the  Epicenter  of  the  Italian  Epidemic.  Front  Pediatr  [Internet].
2020 Oct 29;8. Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85095997146&origin=inward
15. Patil  UP,  Maru  S,  Krishnan  P,  Carroll-Bennett  R,  Sanchez  J,  Noble  L,  et  al.  Newborns  of  COVID-19 mothers:  short-term  outcomes  of  colocating  and  breastfeeding  from  the  pandemi’s  epicenter.  Vol.  40, Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2020. p. 1455–8.
16. Conti MG, Natale F, Stolfi I, Pedicino R, Boscarino G, Ajassa C, et al. Consequences of Early Separation of Maternal-Newborn  Dyad  in  Neonates  Born  to  SARS-CoV-2  Positive  Mothers:  An  Observational  Study. Vol. 18, International journal of environmental research and public health. 2021.
17. Oncel  MY,  Akın  IM,  Kanburoglu  MK,  Tayman  C,  Coskun  S,  Narter  F,  et  al.  A  multicenter  study  on epidemiological  and  clinical  characteristics  of  125  newborns  born  to  women  infected  with  COVID-19  by Turkish Neonatal Society. Vol. 180, European journal of pediatrics. 2021. p. 733–42.
18. Wang  Y,  Chen  L,  Wu  T,  Shi  H,  Li  Q,  Jiang  H,  et  al.  Impact  of  Covid-19  in  pregnancy  on  mother’s psychological status and infant’s neurobehavioral development: a longitudinal cohort study in China. BMC
Med [Internet]. 2020 Dec 4;18(1):347. Available from: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01825-1
19. Sahoo S, Pattnaik JI, Mehra A, Nehra R, Padhy SK, Grover S. Beliefs related to sexual intimacy, pregnancy and  breastfeeding  in  the  public  during  COVID-19  era:  a  web-based  survey  from  India.  Journal  of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2020. p. 1–8.
20. Schindler-Ruwisch  J,  Phillips  KE.  Breastfeeding  During  a  Pandemi:  The  Influence  of  COVID-19  on Lactation  Services  in  the  Northeastern  United  States.  J  Hum  Lact  [Internet].  2021  May  18;37(2):260–8.
Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0- 85103128023&doi=10.1177%2F08903344211003898&partnerID=40&md5=addc24cb52dbb179ec6d6839b 14dc76d
21. Shlomai,  Kasirer,  Strauss,  Smolkin,  Marom,  Shinwell,  et  al.  Neonatal  SARS-CoV-2  Infections  in Breastfeeding Mothers. Vol. 147, Pediatrics. 2021.
22. Geffner  SC,  Ávila  AS,  Etcharrán  ML,  Fernández  AL,  Mariani  GL,  Vain  NE.  Preparedness  strategies  in neonatology  units  during  the  COVID-19  pandemi:  A  survey  conducted  at  maternity  centers  in  Argentina. Vol. 119, Archivos argentinos de pediatria. 2021. p. 76–82.
23. Río  R,  Dip  Pérez  E,  Marín  Gabriel  MÁ.  Multi‐centre  study  showed  reduced  compliance  with  the  World Health  Organization  recommendations  on  exclusive  breastfeeding  during  COVID‐19.  Acta  Paediatr [Internet]. 2021 Mar 8;110(3):935–6. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.15642 24. Ferri, Pereira, Coca, Aragon, Nader P, Lyra JC, et al. The impact of coronavirus outbreak on breastfeeding guidelines  among  Brazilian  hospitals  and  maternity  services:  a  cross-sectional  study.  Int  Breastfeed  J [Internet]. 2021 Dec 31;16(1):30. Available from: https://internationalbreastfeedingjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13006-021-00377-1 25. Vazquez-Vazquez  A,  Rougeaux  E,  Wells  JC,  Fewtrell  MS.  The  impact  of  the  Covid-19  lockdown  on  the experiences  and  feeding  practices  of  new  mothers  in  the  UK:  Preliminary  data  from  the  COVID-19  New Mum Study. Appetite [Internet]. 2021;156(October):104985. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.appet.2020.104985
26. Ceulemans  M,  Verbakel  JY,  Van  Calsteren  K,  Eerdekens  A,  Allegaert  K,  Foulon  V.  SARS-CoV-2 Infections  and  Impact  of  the  COVID-19  Pandemi  in  Pregnancy  and  Breastfeeding:  Results  from  an Observational  Study  in  Primary  Care  in  Belgium.  Int  J  Environ  Res  Public  Health  [Internet].  2020  Sep 17;17(18):6766.
Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85091474617&origin=inward 27. Hull N, Kam RL, Gribble KD. Providing breastfeeding  support during the COVID-19 pandemi: Concerns
of  mothers  who  contacted  the  Australian  Breastfeeding  Association.  Breastfeed  Rev  [Internet].  2020 Nov;28(3):25–35.  Available  from:  https://search.proquest.com/scholarly-journals/providing-breastfeeding- support-during-covid-19/docview/2480821852/se-2?accountid=17242
28. Morse  H,  Brown  A.  Accessing  local  support  online:  Mothers’  experiences  of  local  Breastfeeding  Support Facebook groups. Matern Child Nutr [Internet]. 2021 Jun; Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0- 85107261430&doi=10.1111%2Fmcn.13227&partnerID=40&md5=abd8e58b372fbe1697539033e6fef8be
29. Río R Del, Pérez ED, Gabriel MÁM. Multi-centre study showed reduced compliance with the World Health Organization  recommendations  on  exclusive  breastfeeding  during  COVID-19.  Vol.  110,  Acta  paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2021. p. 935–6.
30. Fadjriah  R.N.  Model  KIE  Komprehensif  untuk  Kesuksesan  Perilaku  Pemberian  ASI  Eksklusif  Di  Kota Palu. Universitas Hasanuddin; 2020.
31. Adhikari SP, Pariyar J, Sapkota K, Gurung TK, Adhikari SR. Evaluation of Knowledge, Attitude, Practice and  Hospital  Experience  Regarding  COVID-19  among  Post-partum  Mothers  at  a  Tertiary  Care  Center:  A Cross-sectional Study. Vol. 18, Kathmandu University medical journal (KUMJ). 2020. p. 10–4.
32. Fry HL, Levin O, Kholina K, Bianco JL, Gallant J, Chan K, et al. Infant feeding experiences and concerns among caregivers  early in the COVID‐19 State of Emergency in Nova Scotia, Canada. Matern Child Nutr [Internet]. 2021 Jul 22;17(3). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/mcn.13154
33. Gonçalves-Ferri  WA,  Pereira-Cellini  FM,  Coca  K,  Aragon  DC,  Nader  P,  Lyra  JC,  et  al.  The  impact  of coronavirus outbreak on breastfeeding guidelines among Brazilian hospitals and maternity services: a cross- sectional study. Int Breastfeed J [Internet]. 2021 Dec 31;16(1):30. Available from: https://api.elsevier.com/content/abstract/scopus_id/85103744115
34. Gunes  AO,  Dincer  E,  Karadag  N,  Topcuoglu  S,  Karatekin  G.  Effects  of  COVID-19  pandemi  on breastfeeding rates in a neonatal intensive care unit. Journal of perinatal medicine. 2021.
35. Luna, Colomer, Romero, Allen, Souto B, Longueira C, et al. Neonates Born to Mothers  With COVID-19: Data  From  the  Spanish  Society  of  Neonatology  Registry.  Pediatrics  [Internet].  2021  Feb 21;147(2):e2020015065. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/lookup/doi/10.1542/peds.2020-015065 36. Oncel,  Akın,  Kanburoglu,  Tayman,  Coskun,  Narter  F,  et  al.  A  multicenter  study  on  epidemiological  and clinical  characteristics  of  125  newborns  born  to  women  infected  with  COVID-19  by  Turkish  Neonatal Society. Eur J Pediatr [Internet]. 2021 Mar 10;180(3):733–42. Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85089254666&origin=inward
37. Marín Gabriel MA, Cuadrado I, Álvarez Fernández B, González Carrasco E, Alonso Díaz C, Llana Martín I, et al. Multicentre Spanish study found no incidences of viral transmission in infants born to mothers with COVID-19.  Acta  Paediatr  Int  J  Paediatr  [Internet].  2020;109(11):2302–8.  Available  from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0-
85088582317&doi=10.1111%2Fapa.15474&partnerID=40&md5=408630c15c2faffbd5d47350ddd0de8c 38. García, Gutiérrez, Chamorro, Zamora, Vigil-Vázquez, Rodríguez-Corrales, et  al. Epidemiología, manejo y riesgo  de  transmisión  de  SARS-CoV-2  en  una  cohorte  de  hijos  de  madres  afectas  de  COVID-19.  An Pediatría [Internet]. 2021 Mar;94(3):173–8. Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0- 85099560106&doi=10.1016%2Fj.anpedi.2020.12.004&partnerID=40&md5=9f8ea1c882d015d91727c491c 1d19e20
39. Zanardo V, Tortora D, Guerrini P, Garani G, Severino L, Soldera G, et al. Infant feeding initiation practices in  the context of COVID-19 lockdown. Early Hum Dev  [Internet]. 2021 Jan;152:105286. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0378378220307908
40. Brown  A.  Experiences  of  breastfeeding  during  COVID-19:  Lessons  for  future  practical  and  emotional support. Matern Child Nutr [Internet]. 2021;17(1). Available from:
https://www.scopus.com/inward/record.uri?partnerID=HzOxMe3b&scp=85091376388&origin=inward 41. Latorre  G,  Martinelli  D,  Guida  P,  Masi  E,  De  Benedictis  R,  Maggio  L.  Impact  of  COVID-19  pandemi lockdown  on  exclusive  breastfeeding  in  non-infected  mothers.  Int  Breastfeed  J  [Internet].  2021  Dec 17;16(1):36. Available from: https://api.elsevier.com/content/abstract/scopus_id/85104501450