## FISIOTERAPI DENGAN NEW BOBATH CONCEPT PADA HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE ISKEMIK DI RUMAH SAKIT HERMINA JATINEGARA
Nesi 1) ; Suminarti 2) ; Cicilia Febriani Hayuningrum 3) ; Agus Wiyono 4) ; Adella Faradilla 5)
1) aureole@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
2) miminamlika1989@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
3) cicilia.hayuningrun@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
4) agust_w@yahoo.com , Rumah Sakit Hermina Grand Wisata
5) adellafaradilla53@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina

## Abstract
Background: Stroke is a disease that causes death and disability in adults worldwide. A stroke occurs when a blood vessel in the brain is blocked or ruptured which results in part of the brain not getting the blood supply that carries the oxygen it needs, causing cell or tissue death. Physiotherapy interventions that can be used to solve these problems are  using  the  bobath  method.  The  bobath  concept  is  oriented  towards  functional  activities  with  normal  movement patterns to improve the ability to control postural and selective movements. Objective:  to aims  the management of physiotherapy in ischemic stroke cases with the bobath method in improving postural control. Method: this case study with 5 sessions of physiotherapy at Hermina Jatinegara Hospital. The Bobath concept provided was in the form of stimulation, facilitation and inhibition. Research Results: It can be seen that physiotherapy treatment using the bobath method provided shows an increase in muscle strength, reduction of tightness, reduction of spasticity, improvement of posture,  increase  of  postural  control  and  control  of  balance  which  refers  to  the  patient's  walking  pattern  so  as  to increase the ability of functional activities. Conclusion: Physiotherapy management with the bobath concept given to ischemic  stroke  patients  can  improve  functional  abilities  significantly  while  at  the  same  time  preventing  other complications from occurring that can worsen the patient's condition.
Keywords: Bobath concept, Ischemic stroke, Physiotherapy

## Abstrak
Latar Belakang: Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan kematian dan disabilitas pada orang dewasa di seluruh dunia. Stroke terjadi apabila pembuluh darah otak mengalami penyumbatan atau pecah yang mengakibatkan sebagian otak tidak  mendapatkan pasokan darah yang membawa oksigen yang diperlukan sehingga  mengalami kematian sel atau  jaringan.  Intervensi  fisioterapi  yang  dapat  digunakan  untuk  menyelesaikan  permasalahan  tersebut  adalah menggunakan metode bobath. Bobath concept berorientasi pada aktifitas fungsional dengan pola gerakan normal untuk meningkatkan kemampuan kontrol postural dan gerakan-gerakan yang selektif. Tujuan: Mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada kasus stroke iskemik dengan metode bobath dalam peningkatan postural kontrol. Metode: Penelitian ini  berupa  studi kasus  dengan  pelaksanaan  terapi  menggunakan  new bobath  concept sebanyak 5  kali  pertemuan di Rumah  Sakit  Hermina  Jatinegara.  Hasil  Penelitian:  penanganan  fisioterapi  menggunakan  metode  bobath  yang diberikan  memperlihatkan  adanya  peningkatan  kekuatan  otot,  pengurangan tightness ,  pengurangan  spastisitas, perbaikan postur, meningkatkan postural kontrol dan kontrol keseimbangan yang mengacu pada pola berjalan pasien sehingga  dapat  meningkatkan  kemampuan  aktifitas  fungsional. Kesimpulan:  Penatalaksanaan  fisioterapi  dengan bobath  concept yang  diberikan pada  pasien  stroke  iskemik  dapat  meningkatkan  kemampuan  fungsional  secara signifikan sekaligus dapat mencegah terjadinya komplikasi lain yang dapat memperburuk keadaan pasien. Kata kunci : Bobath concept , Fisioterapi, Stroke iskemik

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan  penyakit  yang  menyebabkan  kematian  tertinggi  dalam  urutan  ketiga setelah  penyakit  jantung  dan  kanker  serta  penyebab  disabilitas  tertinggi  pada  orang  dewasa  di seluruh  dunia  (Kemenkes  RI,  2019). Stroke terjadi  apabila  pembuluh  darah  otak  mengalami penyumbatan atau pecah yang mengakibatkan sebagian otak tidak mendapatkan pasokan oksigen sehingga  mengalami  kematian  sel  atau  jaringan.  Selain  itu, stroke merupakan  penyebab  utama kecacatan fisik pada usia produktif dan usia lanjut (Kemenkes RI, 2019).

## Indonesian Journal of Health Science
Volume 4 No.4, 2024
Menurut World Stroke Organization dalam (Fauzia et al., 2022), setiap tahun terdapat 13,7 juta kasus stroke baru, 1 diantara 6 orang di dunia akan mengalami stroke di sepanjang hidupnya. Sedangkan data American Health Association menyebutkan bahwa setiap 40 detik terdapat 1 kasus baru stroke dengan  prevalensi  795.000.  Angka  kematian  akibat stroke ini  mencapai  1  per  20 kematian di Amerika Serikat (Mutiarasari, 2019). Di Indonesia, prevalensi stroke tahun 2018 pada usia diatas 15 tahun sebanyak 2.120.362 orang. Jumlah ini terus mengalami peningkatan, terlihat dari hasil Rikesdas pada 2018 dari 7% menjadi 10,9% (Mutiarasari, 2019).
Berdasarkan jenisnya, stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragik atau perdarahan dan stroke iskemik yang disebabkan suplai darah ke otak tersumbat (Manurung et al., 2022). Stroke iskemik terdiri dari dua yaitu stroke trombotik dan stroke embolitik. Stroke trombotik terjadi karena adanya bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam pembuluh arteri yang mensuplai darah ke otak. Stroke embolitik yaitu bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam jantung atau pembuluh arteri besar yang terangkut menuju otak (Tugasworo et al., 2023). Sedangkan, stroke hemoragik bisa  disebabkan  karena  aterosklerosis  pada  pembuluh  darah  arteri  di  otak  sehingga  terjadi perdarahan yang dapat membahayakan fungsi neuron pada otak. Stroke hemoragik terjadi karena adanya infark di otak akibat perdarahan di intrakranial atau subaraknoid (Kemenkes RI, 2019). Dan prevalensi stroke hemoragik pada tahun 2019 yaitu sekitar 77,2 juta, perdarahan intraserebral 20,7 juta,  dan  perdarahan  subarachnoid  8,4  juta,  dengan  total  6,6  juta  kematian  akibat  penyakit serebrovaskular di seluruh dunia (Sari & Kustriyani, 2023).
Gangguan  vaskularisasi  otak  timbul  dengan  berbagai  manifestasi  klinis  seperti  kesulitan berjalan, kesulitan berbicara dan menggerakan bagian-bagian tubuh, kelemahan otot wajah, sakit kepala, gangguan pada proses  berpikir,  gangguan penglihatan, gangguan sensori, dan hilangnya kontrol terhadap gerakan motorik. Secara umum disfüngsi motorik yang dialami yaitu hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh) atau hemiparesis (kelemahan yang terjadi disatu sisi tubuh) (Theresa et al., 2022).
Salah satu intervensi fisioterapi yang dapat diberikan yaitu new bobath concept (Martha et al.,  2023). New  Bobath  concept merupakan  salah  satu  penatalaksanaan  fisioterapi  yang  efektif meningkatkan  kemampuan  fungsional  penderita stroke.  New  bobath  concept berorientasi  pada aktifitas fungsional dengan pola gerakan normal untuk meningkatkan kemampuan kontrol postural dan  gerakan-gerakan  yang  selektif.  Pada  setiap  aktifitas  gerakan,  otot  postural  menentukan efektifitas dan efisiensi gerakan yang dihasilkan (Purnamasari & Agusman, 2016). Metode bobath awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan atas inhibisi aktivitas abnormal refleks dan pembelajaran  kembali  gerak  normal,  melalui  penanganan  manual  dan  fasilitasi.  Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka metode bobath juga mengalami perkembangan yaitu new bobath concept. New Bobath concept adalah suatu pendekatan problem solving untuk melakukan suatu assessment dan treatment kepada  individu  dengan  gangguan  fungsi,  gerak  dan  postural kontrol karena adanya suatu lesi pada sistem saraf pusat dengan konsep postural kontrol dengan gerakan selektif (Imran et al., 2020).
Pengaruh  pemberian new  bobath  concept pada  pasien stroke telah  dibuktikan  oleh penelitian  terdahulu.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Martha  et  al.,  2023)  membutikan  bahwa penanganan new  bobath  concept pada  12  orang  hemiparese  pasca stroke ,  dapat  meningkatkan kemampuan berjalan dan mengurangi  spastisitas pasien stroke dengan menggunakan instrument penelitian Timed  Up  and  Go  Test dan  pengukuran asworth  Scale .  Selain  itu,  penelitian  yang dilakukan  oleh  (Kılınç  et  al.,  2016)  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang  signifikan  pada kemampuan trunk control dan kemandirian aktivitas fungsional pasien stroke iskemik.
Stroke atau  yang  biasa  dikenal  dengan Cerebral  Circulation  Disorder merupakan  suatu gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak sehingga menyebabkan disfungsi otak berupa defisit  neurologis  atau  kerusakan  saraf  (Arum,  2022). Stroke dapat  menyebabkan  seseorang mengalami  kesulitan  dalam  melakukan activity  daily  living ,  penurunan  kualitas  hidup  dan mempengaruhi dampak negatif terhadap fisik, psikologis, dan kesehatan sosial (Arum, 2022). Stroke iskemik dibagi menjadi dua berdasarkan lokasi penggumpalan darahnya yaitu stroke trombotik dan stroke embolitik. Stroke trombotik terjadi akibat adanya bekuan darah atau plak yang terbentuk  di  pembuluh  darah  arteri  yang  mensuplai  darah  ke  otak.  Sedangkan, stroke embolitik terjadi akibat adanya bekuan darah atau plak yang terbentuk didalam jantung atau pembuluh darah arteri yang kemudian terangkut menuju ke otak. Umumnya pasien stroke iskemik akan mengalami gangguan  sensorik  dan  motorik.  Gangguan  tersebut  mengakibatkan  munculnya  kelemahan  dan atrofi  otot,  gangguan  weight  bearing,  gangguan  keseimbangan,  gangguan  koordinasi,  dan gangguan postural control (Pratama, 2021).
Secara umum, permasalahan fisioterapi yang terjadi pada post stroke yaitu hemiparase atau hemiplegi  anggota  gerak  atas  dan  bawah,  postural  alignment/postural  control,  gangguan keseimbangan,  gangguan  pola  jalan,  dan  gangguan  kemampuan  fungsional  yang  disebabkan karena perubahan tonus otot dan gangguan kontrol motorik (Ni Putu Ari Meiyani Suriatha Putri, 2022). Kerusakan otak dapat terjadi pada hemisphere kanan maupun kiri. Kerusakan pada salah satu  hemisphere  dapat  menyebabkan  munculnya  hemiparesis.  Hemiparesis  adalah  suatu  kondisi dimana terjadi kelemahan otot pada salah satu sisi tubuh berdasarkan lokasi otak yang mengalami lesi  sehingga  menimbulkan  gangguan  motorik  dan  penurunan  aktivitas  fungsional  (Pratiwi  & Rahmayani,  2021).  Pasien  dengan  kondisi  hemiparesis  post  stroke  memerlukan  penanganan fisioterapi agar dapat menjalankan aktivitas secara normal (Putri et al., 2023).
Dalam new  bobath  concept ,  analisis  gerakan  fungsional  mempertimbangkan  pengaruh informasi sensorik pada interaksi kontrol postural, gerakan selektif, dan proses kognitif/perseptual (Vaughan‐Graham et al., 2020). Konsep kerja new bobath meliputi fasilitasi, stimulasi dan stability . Fasilitasi yaitu suatu bentuk bantuan yang diberikan untuk diberikan untuk memudahkan pasien dalam  melaksanakan  aktivitasnya  sehari  –  hari,  hal  ini  dapat  dilakukan  dengan positioning . Fasilitasi  adalah  salah  satu  cara  yang  menggunakan  kontrol  sensori  dan  proprioceptif  untuk mempermudah gerakan. Stimulasi adalah suatu bentuk memberikan rangsangan yang terdiri dari dua bentuk  yaitu  stimulasi  verbal  dengan suara  atau aba-aba dan non verbal  seperti rangsangan taktil  dan  proprioseptif. Stability merupakan  suatu  tehnik  yang  bertujuan  untuk  membentuk kestabilan postur untuk mengurangi gerakan abnormal dengan mengaktivasi postural stability dan proximal stability (Raine et al., 2009).
Pengaruh  pemberian new  bobath  concept pada  pasien stroke telah  dibuktikan  oleh penelitian  terdahulu.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Imran  et  al.,  2020)  membuktikan  bahwa penanganan new  bobath  concept pada  lansia  pasca stroke menunjukkan  peningkatkan keseimbangan  dan  aktivitas  fungsional  sehari-hari.  Selain  itu,  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Hayuningrum et al., 2023) menunjukkan bahwa new bobath concept memberikan pengaruh yang signifikan  terhadap  kemampuan  berjalan  dan  mengurangi  spastisitas  pada  pasien  pasca stroke iskemik.
Pada studi kasus kali ini intervensi yang diberikan adalah new bobath concept . Pemilihan new  bobath  concept dilakukan  karena  permasalahan  utama  pada  pasien  ini  berkaitan  dengan malalignment  postur  dan  postural  kontrol.  Sedangkan new  bobath concept  merupakan  satu- satunya intervensi fisioterapi yang mendahulukan postural kontrol. Hal ini karena postural kontrol
akan memberikan stabilitas pada tubuh yang menjadi modal utama untuk keberhasilan mobilitas yang selektif.

## METODE
Studi kasus yang dilakukan di Rumah Sakit Hermina Jatinegara pada 23 Maret 2023 – 17 Juli  2023  selama  5  kali  pertemuan.  Partisipan  dalam  penelitian  perempuan  berusia  56  tahun. Partisipan penelitian sebelumnya telah dijelaskan mengenai penelitian yang dilakukan dan sudah menandatangi dokumen inform consent, serta tidak sedang menjalani pengobatan untuk stroke di tempat lain. Intervensi fisioterapi menggunakan new bobath concept new bobath concept. Metode yang diberikan berupa stimulasi, fasilitasi dan komunikasi. Untuk mengevaluasi kondisi partisipan dilakukan  pengukuran  dengan  alat  ukur numeric  rating  scale (NRS)  untuk  mengukur  nyeri, inspeksi  postur,  pemeriksaan  spastisitas  dengan ashworth  scale ,  pemeriksaan  pola  jalan, pemeriksaan keseimbangan dengan fungctional reach test, dan pemeriksaan aktivitas fungsional dengan Modified Motor Assessment Scale (MMAS) . numeric rating scale (NRS) merupakan alat ukur untuk mengetahui skala nyeri. Skala nyeri pada angka 0 berarti tidak nyeri, angka 1-3 menunjukkan nyeri yang ringan, angka 4-6 termasuk dalam nyeri sedang, sedangkan angka 7-10 merupakan kategori nyeri berat (Paluwih et al., 2019).
Pemeriksaan postur dilakukan dengan menganalisa tubuh pasien melalui foto postur. Pasien diintruksikan untuk berdiri dengan posisi nyaman, peneliti mengambil gambar postur pasien dari 3 sisi yang berbeda, yaitu dari arah depan, samping dan belakang. Pemeriksaan postur dari bagian anterior dilihat dari shoulder dan pelvic yang simetris atau asimetris adanya associated movement, ada  atau  tidaknya  hiperekstensi  dan  semifleksi  knee,  dari  bagian  posterior  dilihat  dari  ada  atau tidaknya winging scapula, perubahan kurva vetebrae dan penilaian bagian lateral tubuh dilihat dari ada  atau  tidaknya  forward  head,  anterior/posterior  pelvic  tilt,  adanya  retraksi/protraksi  shoulder dan perubahan kurva vertebrae.
Ashworth  Scale adalah  skala  untuk  pengukuran  tonus  otot  pada  pasien  yang  mengalami kerusakan  atau  gangguan  neurologis.  Pemeriksaan Ashworth  Scale dilakukan  pada  keempat ekstremitas  pasien  untuk  mengetahui  lokasi  dan  derajat  spastik.  Pada  kasus  hemiparese  paska stroke iskemik, spastisitas akan ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah salah satu sisi tubuh (Meseguer-Henarejos  et  al.,  2018).  Cara  pemeriksaan  spastisitas  dengan  menggunakan  skala asworth adalah pasien bergerak secara pasif dengan gerakan fleksi, ekstensi, dengan gerakan yang semakin cepat.
Pemeriksaan  pola  jalan  dilakukan  dengan  teknik  observasi  dengan  mereka.  Prosedur pemeriksaan  pola  berjalan  dilakukan  tanpa  alas  kaki,  intruksikan  pasien  untuk  berjalan  santai, selama  proses  berjalan  peneliti  merekam  melalui  dua  sisi  yang  berbeda,  yaitu  sisi  samping  dan belakang pasien.
Functional  Reach  Test (FRT)  adalah  instrumen  standar  yang  digunakan  untuk  menilai stabilitas  anteroposterior,  keseimbangan  dan  risiko  jatuh  pada  lansia  dan  orang  yang  menderita stroke (de Waroquier-Leroy et al., 2014). Prosedur pengukuran FRT diawali dengan fisioterapis menyiapkan  area  pengukuran  dengan  menempatkan  garis  horizontal  berupa  kayu  atau  midline dinding  dengan  nyaman  dan  tepat.  Posisi  pasien  berdiri  dengan  kedua  tungkai  selebar  bahu  di samping dinding, tidak menempel, menjulurkan tangan ke depan atau fleksi shoulder 90° dengan kepalan  tangan  tertutup  seperti  tinju.  Fisioterapis  mengamati  pergerakan  tangan  dan  mencatat posisi  awal  di  kepalan  metacarpal  ke  –  3  yang  sejajar  dengan  garis  horizontal.  Interpretasi Functional Reach Test yaitu apabila partisipan mampu meraih lebih dari dari 25 cm maka risiko
jatuh  rendah,  apabila  partisipan  mampu  meraih  15-25  cm  maka  risiko  jatuh  sedang,  sedangkan apabila partisipan hanya mampu meraih dibawah 15 cm maka risiko jatuh tinggi (Dwianto, 2021).
Modified Motor Assessment Scale (MMAS) adalah   skala penilaian untuk menilai fungsi motorik sehari – hari pada pasien stroke. MMAS menilai evaluasi kemampuan fungsional dari 8 item area fungsi motoric. Setiap item 37 memiliki nilai 6 poin (1 hingga 6). semakin tinggi skor maka semakin baik kemampuan fungsional pasien. Interpretasi MMAS yaitu apabila skor 0 maka kemampuan fungsional  buruk sedangkan apabula skor MMAS  54 makan kemampuan fungsinal baik (Vive & Bunketorp-Käll, 2024).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Studi kasus yang dilakukan kepada partisipan yang mengalami hemiparese sinistra. Hasil anamnesa  memperoleh  informasi  bahwa  partisipan  empat  tahun  lalu  tiba-tiba  merasakan kelemahan pada anggota gerak sisi tubuh sebelah kiri saat bangun tidur. Keluhan tersebut membuat partisipan  kesulitan  untuk  berdiri  dan  keluhan  semakin  memburuk  ketika  kelelahan.  Partisipan menjalani pengobatan fisioterapi di RS Hermina Jatinegara sejak Januari 2023. Saat ini partisipan sudah menjalani fisioterapi selama 3 bulan dan mengalami kemajuan dimana kaki kiri pasien sudah bisa di tekuk, pasien mampu berdiri selama 15 menit dan pasien berjalan jauh selama 30 menit. Partisipan  memiliki  riwayat  penyakit  penyerta  berupa  diabetes,  hipertensi  dan  kolesterol  dan sampai saat ini pasien rutin menkonsumsi obat-obatan tersebut.
Dari hasil data yang didapat pasien mengalami kelemahan pada salah satu sisi tubuh sebelah kiri akibat pasca stroke yang dialaminya sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan yang dirasakan pasien berupa  nyeri,  defisit  sensorik  dan  defisit  motorik.  Defisit  sensorik  yang  dirasakan  seperti kesemutan diarea betis kanan dan hiposensitif pada ektremitas bawah. Sedangkan defisit motorik yang dialami pasien berupa spastisitas pada upper dan lower body sinistra , tightness otot soleus dan otot latissimus dorsi, adanya kelemahan otot gluteus, otot quadriceps, otot tibialis anterior dan otot  core,  adanya  malalignment  postur  yang  mengakibatkan  pasien  kehilangan  kontrol keseimbangan  dan  dapat  mempengaruhi  pola  berjalan  sehingga  menyebabkan  pasien  memiliki risiko jatuh tinggi dan gangguan aktivitas fungsional.
Dari hasil assement yang dilakukan diberikan intervensi New Bobath Concept yang terdiri dari: 1. Stimulasi sensoris bertujuan untuk meningkatkan body awareness ; 2. Fasilitasi ankle dan aktivasi tibialis anterior bertujuan untuk membentuk heel strike; 3. Fasilitasi hip bertujuan untuk membentuk pola jalan (mengurangi sirkumduksi, mengurangi Internal rotasi hip dan mengurangi hiperekstensi knee); 4. Fasilitasi pelvic bertujuan untuk membentuk rotasi pelvic ke arah posterior secara aktif; 5. Aktivasi gluteus bertujuan untuk membantu mengkontraksikan otot gluteus; 6. Core stability bertujuan untuk melatih kekuatan otot postural; 7. Release otot latissimus dorsi bertujuan untuk mengurangi tightness pada otot latissimus dorsi; 8. Calf raises bertujuan untuk melatih calf muscle; dan 9. Gait training bertujuan untuk memperbaiki pola jalan.
Hasil evaluasi setelah lima kali intervensi yaitu
Evaluasi Nyeri Tabel 1. Evaluasi nyeri dengan NRS Tanggal 23-03-2023 27-03-2023 30-03-2023 04-04-2023 06-04-2023 Nyeri diam 3 3 3 2 2 Nyeri tekan 0 0 0 0 0 Nyeri gerak 4 3 3 2 2
Sumber: data diolah
Pemeriksaan  dilakukan  dengan  mengevaluasi  keluhan  nyeri  yang  dialami  pasien  setelah berdiri diam selama 15 menit memperoleh penurunan skala nyeri di area pergelangan kaki kiri yang awalnya  skala  NRS  3  menjadi  NRS  2.  Untuk  nyeri  gerak  dilakukan  evaluasi  subjektif  pasien setelah  berjalan  selama  30  menit  terhadap  terasa  pegal  di  area  betis,  awalnya  skala  NRS  4 berkurang setelah 5 kali terapi menjadi NRS 2.
Keluhan nyeri pada pasien muncul ketika berdiri terlalu lama atau >15 menit dan berjalan terlalu lama atau >30 menit. Intervensi yang diberikan adalah muscle release soleus yang sekaligus dapat  mengurangi tightness pada  otot  soleus  sinistra.  Setelah  dilakukan  terapi  selama  lima  kali pertemuan  nyeri  yang  dialami  pasien  mengalami  pengurangan  pada  nyeri  diam  dipertemuan keempat  dan  nyeri  gerak  sejak  pertemuan  kedua.  Adanya  penurunan  skala  nyeri  yang  dialami pasien  disebabkan  karena  terjadinya  kesinergisan  antara  otot  agonis  dan  antagonis  pada  kaki. Adanya penurunan tightness pada soleus juga berperan dalan mengurangi nyeri saat berdiri terlalu lama. Teraktivasinya otot soleus secara terus-menerus dengan ditambah adanya tightness sehingga menyebabkan penumpukan asam laktat yang dapat menyebabkan pegal atau nyeri dibagian betis . Release muscle soleus dengan memberikan stimulasi pada golgi tendon organ mengurangi kinerja regang otot soleus yang dapat mengurangi tightness.

## Masalah sensorik
Intervensi yang diberikan untuk permasalahan hiposensitif pada ektremitas bawah terutama di telapak  kaki  dan body  awarreness adalah  stimulasi  sensorik  dengan  mengaktivasi  otot-otot intrinsik telapak kaki. Setelah dilakukan terapi selama lima kali pertemuan hasil subjektif pasien mengalami  peningkatan  fungsi  sensorik  dimana  sensibilitas  pada  ektremitas  bawah  terutama bagian telapk kaki meningkat. Adanya peningkatan sensibilitas yang dialami pasien didapat pada pertemuan kedua. Ketika diberikan stimulasi taktil berupa two point discrimination pada telapak kaki dan pasien mampu menjawabnya dengan benar meskipun harus diuji beberapa kali. Stimulasi taktil pada ekstremitas bagian bawah kaki dapat  merangsang proprioseptor di telapak kaki yang dapat meningkatkan aktifitas otot yang melibatkan unsur kontraktil dan nonkontraktil (Daniati & Harni, 2021).

## Masalah motorik
Masalah motorik yang ditemukan berupa adanya weakness dan spastisitas yang menyebabkan munculnya  gangguan  postur,  gangguan  berjalan,  risiko  jatuh  tinggi  dan  gangguan  aktivitas fungsional. Dilakukan evaluasi terdapat masalah tersebut setelah pemberian intervensi.
Tabel 2. Evaluasi Spastisitas, Postur, Pola Jalan, Risiko Jatuh dan Aktvitas Fungsional
Tanggal 23-03-2023 27-03-2023 30-03-2023 04-04-2023 06-04-2023 Spastisitas  Upper Ext 1 Lower Ext 2 Upper Ext 1 Lower Ext 1 Upper Ext 1 Lower Ext 1 Upper Ext 1 Lower Ext 1 Upper Ext 1 Lower Ext 1 Postur a. Forward head b.Shoulder asimetris bahu kanan lebih naik dari bahu kiri c. Anterior pelvic tilt a. Forward head tidak berubah b. Terdapat perubahan pada shoulder dimana shoulder lebih simetris c. Anterior pelvic tilt tidak berubah a. Forward head tidak berubah b. Terdapat perubahan pada shoulder yaitu lebih simetris c. Anterior pelvic tilt tidak berubah a. Forward head tidak berubah b. Shoulder kembali tidak simetris, bahu kiri sedikit lebih turun c. Anterior pelvic tilt tidak berubah a. Forward head semakin buruk b. Shoulder tidak simetris, bahu kiri lebih turun c. Anterior pelvic tilt tidak berubah Pola Jalan 1.Hiperekstensi knee(+) 2.Eksternal rotasi hip (+) 3. Circumduksi (+) 4.Rotasi pelvic minimal 5. Heel strike (-) 1.Hiperekstensi knee(-) 2. Eksternal rotasi hip (+) 3.Circumduksi(+) 4.Rotasi pelvic minimal 5. Heel strike (-) 1. Hiperekstensi knee(+) 2.Eksternal rotasi hip (+) 3.Circumduksi (+) 4.Rotasi pelvic minimal 5. Heel strike (-)
6.Loading respon(+) 7. Mid stance (+) 8. Terminal stance(-)
9. Toe Off (-) 10. Initial swing (-)
11. Mis swing (-) 12. Terminal swing(-)
6. Loading respon(+) 7. Mid stance (+) 8.Terminal stance (-)
9. Toe Off (-) 10.Initial swing(-)
11. Mis swing (-) 12. Terminal swing (-) 6. Loading respon(+) 7. Mid stance (+) 8.Terminal stance(-) 9. Toe Off (-) 10.Initial swing(-) 11. Mis swing (-) 12. Terminal swing (-) FRT 7 cm 7 cm 8 cm 5 cm 11 cm MMAS 29 29 29 27 29
Sumber: data diolah
Evaluasi  spastisitas  menunjukan  terdapat  sedikit  perubahan  pada  LE  dimana  spastisitas berkurang  pada  pertemuan  kedua.  Evaluasi  postur  menunjukan  tidak  terdapat  perubahan  yang signifikan terkait postur. Perubahan terlihat pada pertemuan kedua dimana shoulder lebih simetris dan postur lebih tegak, namun pada pertemuan keempat shoulder kembali tidak simetris dimana bahu  kiri  sedikit  lebih  turun  dari  baku  kanan.  Evaluasi  berjalan  menunjukan  tidak  terdapat perubahan yang signifikan, pada pertemuan ketiga didapatkan hiperekstensi berkurang dan fleksi knee  meningkat  namun  fase  swing  masih  hilang  kembali  di  pertemuan  keempat.  Evaluasi keseimbangan menunjukan adanya sedikit peningkatan skor FRT, namun risiko jatuh masih tinggi. Sedangkan,  evaluasi  aktivitas  fungsional  menunjukan  tidak  terdapat  perubahan  yang  signifikan. Pada pertemuan keempat terdapat peningkatan skor pada point keseimbangan duduk dimana pasien mampu duduk tanpa support dan memutar kepala serta trunk untuk melihat kebelakang.
Keluhan untuk permasalahan weakness pada otot gluteus, intervensi yang di berikan adalah aktivasi gluteus. Keluhan weakness pada otot quadriceps, intervensi yang diberikan adalah fasilitasi hip dengan mengaktivasi otot quadriceps. Keluhan weakness pada otot tibialis anterior , intervensi yang diberikan adalah aktivasi tibialis anterior. Dan keluhan untuk permasalahan weakness pada otot  core,  intervensi  yang  di  berikan  adalah core  stability .  Dari  hasil  lima  kali  pertemuan didapatkan adanya sedikit perubahan pada peningkatan kekuatan otot gluteus, otot quadriceps dan otot tibialis anterior dengan adanya perubahan pada mobilitas pasien ketika berdiri dan berjalan. Pada saat berdiri pasien sudah mampu berdiri dan berjalan lebih lama dari sebelumnya. Dan ketika gerakan  dari  duduk  keberdiri  pasien  menjadi  lebih  seimbang  tanpa  bantuan  tangan  yang sebelumnya menumpu pada bed.
Adanya  perubahan  pada  malalignment  postur  dimana  shoulder  lebih  simetris  dan  postur menjadi  lebih  tegak  pada  pertemuan  kedua,  adanya  perbaikan  postur  disebabkan  karena teraktivasinya  otot  core  secara  optimal  sehingga  kerja  ektremitas  bagian  atas  menjadi  selektif. Seperti  yang  dinyatakan  pada  penelitian  yang  dilakukan  (Laufer,  2005),  adanya  stimulasi  input somatosensori  dan  proprioseptif  berkontribusi  terhadap  kontrol  postural  dan  penelitian  yang dilakukan  (LiwaMarliando  &  Sudaryanto,  2022)  yang  menyatakan  teraktivasinya core  stability dapat meningkatan postural kontrol dan keseimbangan pada pasien pasca stroke.
Keluhan  untuk  permasalahan tightness otot  latissimus  dorsi, malalignment postur  pada regio shoulder serta untuk meningkatkan kinerja pada ektremitas atas, intervensi yang diberikan adalah release muscle latissimus dorsi dan mobilisasi skapula. Setelah dilakukan terapi selama lima kali  pertemuan  pasien  mengalami  peningkatan  aktivitas  fungsional  pada  pertemuan  keempat dikarenakan adanya penurunan tightness otot latissmius dorsi. Bersama – sama dengan otot rotator cuff,  otot  latissimus  dorsi  berperan  dalam  melakukan  gerakan  fleksi  dan  abduksi  yang berkontribusi untuk  melakukan gerakan meraih  dan mengangkat  benda  dikehidupan sehari-hari. Intervensi yang diberikan untuk merelease otot latissimus dorsi diimbangi dengan memfasilitasi shoulder  pada  gerakan  meraih  dan  mengangkat  lengan  dengan  mobilisasi  skapula  ke  gerakan scapulo-rhytm sehingga gerakan pada ektremitas atas menjadi lebih fleksibel.
Intervensi yang diberikan pada pasien mulai dari release otot dan aktivasi otot-otot postural dibarengi dengan pemberian gait training bertujuan untuk memperbaiki pola berjalan pada pasien. Setelah dilakukan terapi selama lima kali pertemuan tidak terdapat perubahan pada pola berjalan pasien.  Hal  tersebut  disebabkan  karena  otak  membutuhkan  waktu  yang  lebih  lama  untuk  dapat memproses  semua  informasi  sensorik  dan  motorik.  Terlebih  lagi  pasien  yang  sudah  mengalami stroke sejak empat tahun yang lalu. Penanganan yang diberikan harus lebih keras dan lebih intensif untuk meminimalkan hilangnya fungsi dan ada upaya untuk memulihkan otak.

## PENUTUP Simpulan
Stroke  terjadi  apabila  pembuluh  darah  otak  mengalami  penyumbatan  atau  pecah  yang mengakibatkan sebagian otak tidak mendapatkan pasokan oksigen sehingga mengalami kematian sel  atau  jaringan  (Kemenkes,  2019).  Pasien  mengalami  stroke  iskemik  dengan  keluhan  berupa malalignment postur yang  cenderung  forward head, ketidaksimetrisan bahu  sebelah kanan lebih elevasi dan bahu kiri lebih depresi, pelvic anteriot tilt , kurangnya body awareness , spastisitas pada upper dan lower extremity sinistra, tightness pada otot soleus, otot latissimus dorsi, weakness otot gluteus, otot quadriceps, otot tibialis anterior dan otot core, gangguan keseimbangan non vestibular dan gangguan pola jalan yang tidak efisien. Untuk menangani keluhan tersebut diberikan intervensi dengan penanganan new bobath concept yang dilakukan sebanyak lima kali pertemuan.
New  bobath  concept adalah  salah  satu  intervensi  fisioterapi  yang  efektif  untuk meningkatkan postural kontrol dan gerakan selektif dengan hasil malalignment postur berkurang, body  awareness meningkat,  spastisitas  pada  lower  ekstremitas  berkurang, tightness pada  otot soleus  sinistra,  otot  latissimus  dorsi  sinistra  meningkat,  kekuatan  otot  gluteus  sinistra,  otot quadriceps sinistra, otot tibialis anterior sinistra dan otot core meningkat, keseimbangan meningkat, mobilitas  baik  dan  peningkatan  aktivitas  fungsional.Perubahan  tersebut  bergantung  dari  kondisi fisik pasien yang memiliki riwayat komorbid. Selama kondisi pasien sehat dan hipertensi terkontrol maka  perubahan  dapat  terlihat  jelas.  Tekanan  darah  dan  diabetes  yang  tinggi  mempengaruhi sensibilitas yang menyebabkan pemberian intervensi menjadi tidak optimal.

## Saran
Kekurangan  dalam  penelitian  ini  yaitu  pendeknya  waktu  penelitian  yang  menyebabkan manfaat dari intervensi yang diberikan tidak maksimal terlihat hasilnya. Selain itu riwayat penyakit komorbid  yang  dialami  pasien  pun  menentukan  kehadiran  pasien  yang  sangat  berpengaruh perbaikan  dan  perubahan  hasil  intervensi,  serta  kekoperatifan  pasien  juga  mempengaruhi  hasil intervensi.  Ketidakkoperatifan  pasien  membuat  tujuan  intervensi  menjadi  tidak  optimal  karena dalam new  bobath  concept intervensi  harus  dilakukan  dengan  kesadaran  dan  kefokusan  tubuh untuk menerima semua input gerakan agar otak dapat memproses dan mengingatnya dengan baik. Kelebihan  dari  penelitian  ini  adalah  bisa  mengetahui  adanya  perubahan-perubahan  yang  terjadi pada pasien setelah diberikannya penanganan new bobath concept . Meskipun hasil yang didapat tidak memiliki perubahn yang signifikan. Perubahan tersebut  sekaligus membuktikan efektifitas penanganan new bobath concept untuk pasien pasca stroke atau pasien lain yang memiliki keluhan serupa.  Karena  ini  hanya  berupa  studi  kasus  maka  dampak  yang  akan  dialami  berbeda  jika intrevensi dalam penelitian ini dilakukan kepada orang lain.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, penulis menyarankan penelitian selanjutnya untuk memeriksa tanda-tanda vital secara berkala dikarenakan partisipan dengan kondisi stroke mungkin memiliki penyakit komorbid seperti hipertensi, diabetes dan kolesterol. Peneliti juga menyarankan
pemeriksaan  yang  lebih  komprehensif  serta  pelaksanaan  terapi  dalam  jangka  waktu  yang  lebih panjang agar hasil dari intervensi new bobath consept pada kondisi stroke lebih terlihat.

## DAFTAR PUSTAKA
Arum, Y. W. (2022). Penatalaksanaan Fisioterapi pada Stroke Hemiparese e.c. Non Hemoragic Sinistra dengan Infra Red, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation dan Terapi Latihan . Daniati, M., & Harni, S. (2021). Studi Kasus Gangguan Mobilitas Fisik Pasien Stroke Stimulasi Sikat Sensori. Jurnal Keperawatan Abdurrab (JKA) , 05 (01), 8–16.
de  Waroquier-Leroy,  L.,  Bleuse,  S.,  Serafi,  R.,  Watelain,  E.,  Pardessus,  V.,  Tiffreau,  A.  V.,  & Thevenon, A. (2014). The Functional Reach Test: Strategies, performance and the influence of  age. Annals of  Physical and  Rehabilitation  Medicine , 57 (6),  452–464. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2014.03.003
Dwianto,  I.  H.  (2021).  Pengaruh  Senam  Ling  Tien  Kung  Terhadap  Peningkatan  Keseimbangan Tubuh Pada Lansia. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah , 6 (4), 91–93. Fauzia, I. E., Ahyana, & Kasih, L. C. (2022). KEPATUHAN REHABILITASI PASIEN PASCA STROKE DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH. JIM FKep , VI , 1–9.
Hayuningrum, C. F., Fuadi, D. F., Fadhil, M., Rais, Z., Fisioterapi, D., Hermina, I. K., Sakit, R., & Grand, H. (2023). Pemberian New Bobath Concept Pada Kasus Hemiparese Sinistra Et Causa Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Hermina Grand Wisata. Jurnal of Social Science Research , 3 (6), 9566–9576.
Imran, Faridah, Fithriany, Rahmadsyah, Sayed Ichwanus Shafa, & Devi Yanti. (2020). Efektifitas New  Bobath  Concept  Terhadap  Peningkatan  Fungsional  Pasien  Stroke  Iskemik  dengan Outcome  Stroke  Diukur  Menggunakan  Fungsional  Independent  Measurement  (Fim)  dan Glasgow Outcome Scale (GOS) Di RSUDZA 2018. Journal of Medical Science , 1 (1), 14–19. https://doi.org/10.55572/jms.v1i1.4
Kemenkes  RI.  (2019).  Profil  kesehatan  Indonesa  2019.  In Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia . https://pusdatin.kemkes.go.id/ Kılınç, M., Avcu, F., Onursal, O., Ayvat, E., Savcun Demirci, C., & Aksu Yildirim, S. (2016). The effects  of  Bobath-based  trunk  exercises  on  trunk  control,  functional  capacity,  balance,  and gait:  a  pilot  randomized  controlled  trial. Topics  in  Stroke  Rehabilitation , 23 (1),  50–58. https://doi.org/10.1179/1945511915Y.0000000011
Laufer, Y. (2005). Effect of age on characteristics of forward and backward gait at preferred and accelerated  walking  speed. Journals  of  Gerontology  -  Series  A  Biological  Sciences  and Medical Sciences , 60 (5), 627–632. https://doi.org/10.1093/gerona/60.5.627
LiwaMarliando,  S.,  &  Sudaryanto,  W.  T.  (2022).  Efektifitas  Core  Stability  Exercise  Dengan Metode Bobath Terhadap Keseimbangan Pada Pasien Pasca Stroke. Jurnal Kesehatan Dan Fisioterapi (Jurnal KeFis) , 2 , 121–124.
Manurung, S., Suratun, S., Wartonah, W., Ekarini, N. L. P., & Maryam, R. S. (2022). The Effect of  Multimedia-Based  Education  on  Knowledge,  Attitudes,  and  Behavior  Hypertension Patients in Stroke Prevention.
Jurnal Info Kesehatan , 20 (2), 166–175. https://doi.org/10.31965/infokes.vol20.iss2.822
Martha, A. P. A., Mariana, F. N., Wijaya, S. D., & Jekdy, R. S. (2023). Intervensi Bobath Pada Pasien  Stroke  Fase  Rehabilitasi  Lanjut  Bobath  Intervention  In  Stroke  Patients  In  The Advanced Rehabilitation Phase. Jurnal Fisioterapi Dan Rehabilitasi , 7 (2), 177–183. Meseguer-Henarejos, A. B., SǎNCHEZ-MECA, J., López-Pina, J. A., & CARLES-HERNǎNDEZ,
R.  (2018).  Inter-and  intra-rater  reliability  of  the  Modified  Ashworth  Scale:  A  systematic review and meta-analysis. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine , 54 (4), 576–590. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.17.04796-7
Mutiarasari,  D.  (2019).  ISCHEMIC  STROKE:  SYMPTOMS,  RISK  FACTORS,  AND PREVENTION. Jurnal Ilmiah Kedokteran , 6 (1).
Ni  Putu  Ari  Meiyani  Suriatha  Putri,  D.  (2022).  Perbaikan  Kemampuan  Keseimbangan  Dinamis dengan Core Stability Exercise pada Penari Hip Hop Ekstrakurikuler di SMA N 1 Sukawati. Pendidikan Kesehatan Rekreasi , 8 (1), 119–126.
Paluwih, N. A., Sihombing, R. M., & Lebdawicaksaputri, K. (2019). the Difference of Pain Scale Using  Numeric  Rating  Scale  and  Visual  Analog  Scale  in  Post-Operative  Patients. Nursing Current Jurnal Keperawatan , 7 (1), 52. https://doi.org/10.19166/nc.v7i1.2224
Pratama, A. D. (2021). Pengaruh Pemberian Dual Task Training Terhadap Penurunan Risiko Jatuh Pada  Kasus  Stroke  Iskemik. Jurnal  Sosial  Humaniora  Terapan , 3 (2),  32–40. http://journal.vokasi.ui.ac.id/index.php/jsht/article/view/130
Pratiwi, M.  D., & Rahmayani,  F. (2021). Hemiparesis Alterans:  Laporan Kasus. JIMKI:  Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kedokteran Indonesia , 9 (1), 143–148.
https://doi.org/10.53366/jimki.v9i1.329
Purnamasari,  E.  S.,  &  Agusman,  F.  (2016).  Efektivitas  Terapi  Bobath  Terhadap  Peningkatan Kemampuan  Activity  Daily  Living  (  ADL  )  Pada  Penderita  Pasca  Stroke  Iskemik  Di  Unit Rehabilitasi  Medik  RSUD  Sunan  Kalijaga  Demak. Jurnal  Smart  Keperawatan , 3 (1). https://doi.org/10.34310/jskp.v3i1.461
Putri, T. A. R. K., Puspasari, S., Harsono, H., Darimasih, Nurfazriatisya’ah, R., Oktaviani, S. T., &  Sumiati,  T.  (2023).  BADUANJIN  EXERCISE  INTERVENTION  ON  STROKE PREVENTION  IN  POPULATIONS  AT  RISK  OF  STROKE:  LITERATURE  REVIEW. Jurnal Penelitian Keperawatan , 9 (1), 24–41.
Raine, S., Meadows, L., & Lynch-Ellerington, M. (2009). Bobath Concept: Theory and Clinical Practice  in  Neurological  Rehabilitation. Bobath  Concept:  Theory  and  Clinical  Practice  in Neurological Rehabilitation , 1–216. https://doi.org/10.1002/9781444314601 Sari,  D.  M.,  &  Kustriyani,  M.  (2023). Penerapan  Genggam  Bola  Untuk  Mengatasi  Gangguan Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke Non Hemoragik . 5 (1), 163–170. https://prosiding.d3per.uwhs.ac.id/index.php/eproc/article/view/72/59
Theresa, E. L., Susyanti, D., & Pratama, M. Y. (2022). Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Fisik pada Pasien  Stroke  dengan  Range  Of  Motion  (ROM):  Terapi  Bola  Karet. Jurnal  Keperawatan Flora , 15 (2), 22–29.
Tugasworo,  D.,  Prasetyo,  A.,  Kurnianto,  A.,  Retnaningsih,  R.,  Andhitara,  Y.,  Ardhini,  R.,  & Budiman, J. (2023). Malondialdehyde (MDA) and 8-hydroxy-2′-deoxyguanosine (8-OHdG) in  ischemic  stroke:  a  systematic  review. Egyptian  Journal  of  Neurology,  Psychiatry  and Neurosurgery , 59 (1). https://doi.org/10.1186/s41983-023-00688-6
Vaughan‐Graham, J., Cheryl, C., Holland, A., Michielsen, M., Magri, A., Suzuki, M., & Brooks, D. (2020). Developing a revised definition of the Bobath concept: Phase three. Physiotherapy Research International , 25 (3). https://doi.org/10.1002/pri.1832
Vive, S., & Bunketorp-Käll, L. (2024). Absolute and relative intrarater reliability of the modified motor assessment scale according to Uppsala academic hospital -99. Physiotherapy Theory and Practice , 40 (3), 594–602. https://doi.org/10.1080/09593985.2022.2122913