Volume 10, Nomor 2, Tahun 2021, Halaman 156-163 Submitted: 1 November 2020
Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 23 Juni 2021
FORTIFIKASI FE MINUMAN SUSU FERMENTASI KULIT BUAH NAGA MERAH (Hylocereus polyrhizus) MENINGKATKAN KADAR HEMOGLOBIN DAN STATUS GIZI REMAJA PUTRI

## ANEMIA
Delima Citra Dewi Gunawan * , Devillya Puspita Dewi, Kuntari Astriana
Program Studi Gizi Program Sarjana, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Respati Yogyakarta Jl. Raya Tajem Km 1.5 Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta
* Korespondensi : E-mail: emagunawan@respati.ac.id

## ABSTRACT
Background:  Adolescent  girls  are  particularly  susceptible  to  iron  deficiency  anemia.  Iron  fortification  is  easier  to accept  than  supplementation.  Probiotics  and  prebiotics  can  increase  mineral  absorption  and  optimize  nutrient absorption and have been shown to improve iron status and reduce anemia.
Objectives:  To  determine  effect  of  Fe  fortification  on  Fermented  Milk  of Red  Dragon  Fruit  (Hylocereus  polyrhizus) peel on hemoglobin levels and nutritional status in anemic adolescent girls
Methods:  This  study  was  a  randomized  controlled  trial  with  a  pre  and  post  test  design  with  a  total  of  40  anemic adolescent  girls.  Subjects  were  divided  into  2  groups,  namely  control  group  and  treatment  group.  Treatment  group was given a fermented red dragon fruit (Hylocereus polyrhizus) peel milk with iron fortification of 100 ml/day for 3 weeks.  Blood  sampling  to  determine  hemoglobin  levels  and  measurement  of  nutritional  status  before  and  after intervention.
Results:  Based  on  the  results  of  statistical  tests,  there  was  no  difference  average  on  treatment  group  and  control group  hemoglobin  levels  before  intervention  with  p-value=0.355.  There  was  a  difference  average  on  treatment  and control groups hemoglobin levels after intervention (p-value =0.000). There was a difference average on hemoglobin levels  before  and  after  treatment  in  the  treatment  group  (p<0.001)  but  not  in  the  control  group  (p-value=0.777). There was a difference average on treatment and control groups nutritional status both before and after intervention (p-value  =  0.018  and  p-value  =  0.006).  There  was  a  difference  average  of  nutritional  status  before  and  after intervention on treatment group (p<0.001), but not in control group (p-value = 0.165).
Conclusion: Fe Fortification on Fermented Milk of Red Dragon Fruit (Hylocereus polyrhizus) Peel can increase Hb levels and nutritional status in treatment group but not in control group
Keywords: Iron deficiency anemia on adolescent girls; Iron fortification; Fermented milk; Red dragon fruit peel.

## ABSTRAK
Latar Belakang : Remaja putri sangat rentan mengalami anemia defisiensi besi. Fortifikasi besi lebih mudah diterima dibandingkan  suplementasi.  Probiotik  dan  Prebiotik  dapat  meningkatkan  absorpsi  mineral  dan  mengoptimalkan penyerapan zat gizi dan terbukti dapat meningkatkan status besi serta menurunkan anemia.
Tujuan : Mengetahui  pengaruh  fortifikasi  Fe  Minuman  Susu  Fermentasi  Kulit  Buah  Naga  Merah  (Hylocereus polyrhizus) terhadap kadar Hemoglobin dan status gizi pada remaja putri anemia. Metode : Jenis penelitian ini adalah penelitian randomized controlled trial dengan rancangan pre dan post test dengan total subjek 40 remaja putri anemia. Subjek  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  kotrol  dan  kelompok  perlakuan.  Kelompo  perlakuan  diberikan Minuman  Susu  Fermentasi  Kulit  Buah  Naga  Merah  ( Hylocereus  polyrhizus )  yang  di  fortifikasi  Fe sebanyak  100 ml/hari selama 3 minggu. Pengambilan sampel darah untuk mengetahui kadar hemoglobin dan pengukuran status gizi sebelum dan sesudah dilakukan intervensi.
Hasil : Berdasarkan  hasil  uji  statistik  tidak  ada  perbedaan  rerata  kadar  hemoglobin  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol sebelum intervensi dengan p-value=0,355. Ada perbedaan rerata kadar hemoglobin pada kelompok perlakuan dan kontrol sesudah intervensi (p<0,001). Ada perbedaan rata-rata kadar hemoglobin sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan (p<0,001) namun tidak pada kelompok kontrol (p-value=0,777). Ada perbedaan rerata status gizi pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol baik sebelum dan sesudah intervensi (p-value=0,018 dan  p-value=0,006)).  Ada  perbedaan  rata-rata  status  gizi  sebelum  dan  sesudah  intervensi  pada  kelompok  perlakuan (p<0,001), namun tidak pada kelompok kontrol (p-value=0,165).
Kesimpulan : Fortifikasi  Fe  Minuman  Susu  Fermentasi  Kulit  Buah  Naga  Merah  (Hylocereus  polyrhizus)  dapat meningkatkan kadar Hb dan Status Gizi pada kelompok kasus tetapi tidak pada kelompok control
Kata Kunci : Anemia defisiensi besi pada remaja putri; Fortifikasi Fe; Susu fermentasi; Kulit buah naga merah.

## PENDAHULUAN
Anemia masih merupakan masalah kesehatan  global  yang  dialami  baik  oleh  negara berkembang  maupun  negara  maju.  Sebanyak  50% kasus anemia disebabkan karena defisiensi besi atau sering  disebut  anemia  defisiensi  besi. 1 Prevalensi anemia  defisiensi  besi  di  Indonesia  berdasarkan Kemenkes  RI  (2013)  adalah  21,70%.  Prevalensi anemia defisiensi besi pada perempuan relatif lebih tinggi  (23,90%)  dibanding  laki-laki  (18,40%). Prevalensi  anemia  pada  perempuan  usia  15  tahun atau  lebih  adalah  sebesar  22,70%.  Berdasarkan angka  anemia  pada  remaja  putri  pada  tahun  2013 angka anemia pada remaja putri di Daerah Istimewa Yogyakarta  (DIY)  sebesar  34%. 2 Masalah  anemia yang  terjadi  pada  remaja  putri  harus  diatasi dikarenakan  remaja  merupakan  fase  dimana  terjadi percepatan  pertumbuhan  daan  mengalami  puncak pertumbuhan  ( peak  growth  velocity )  berupa perubahan  ukuran,  bentuk  dan  komposisi  tubuh, oleh karena  itu zat gizi yang diperlukan pada masa ini meningkat. 3,4 Dampak anemia pada remaja yaitu dapat  menurunkan  konsentrasi  dan  prestasi  belajar, serta  mempengaruhi  produktivitas  di  kalangan remaja.  Akibat  dari  jangka  panjang  penderita anemia  gizi  besi  pada  remaja  putri  yang  nantinya akan hamil, maka remaja putri tersebut tidak mampu memenuhi  zat-zat  gizi  pada  dirinya  dan  pada janinnya sehingga jika tidak tertangani dengan baik akan  berlanjut  hingga  dewasa  dan  berkontribusi besar  terhadap  angka  kematian  ibu  (AKI), meningkatkan  terjadinya  resiko  kematian  maternal, prematur,  BBLR,  dan  kematian  perinatal.  Zat  besi sangat berperan penting dalam menunjang pertumbuhan.  Pengangkutan  oksigen  ke  jaringan tubuh,  oksidasi  lipid  dan  protein  dan  pertumbuhan sel  merupakan  beberapa  fungsi  dari  zat  besi. Keterlibatan  zat  besi  juga  terjadi  dalam  transport elektron  dalam  sel,  sebagai  kofaktor  pada  reaksi enzim  esensial,  sintesis  hormon  steroid  dan neurotransmisi. 5 Oleh sebab itu, diperlukan penanganan anemia agar tidak mempengaruhi status gizi. Melihat begitu banyak angka kejadian anemia pada  remaja  putri,  dan  dampaknya  yang  sangat besar maka setiap remaja harus menjaga pengaturan pola  makan  yang  benar  dan  mengkonsumsi makanan yang tinggi zat besi.
Suplementasi  tablet  tambah  darah  (TTD) pada  remaja  putri  dan  WUS  merupakan  salah  satu upaya  pemerintah  Indonesia  untuk  memenuhi kebutuhan  zat  besi.  Akan  tetapi,  program penanggulangan  anemia  yang  sudah  ada  belum
efektif  mencapai  strategi  yang  luas  untuk menanggulangi anemia. Suplementasi untuk mengatasi  anemia  pada  remaja  putri  dan  WUS memiliki  banyak  kekurangan  yaitu  kepatuhan  yang rendah.  Untuk  memperbaiki  ketidakpatuhan  maka dikembangkan  pendekatan  baru  salah  satunya berupa  fortifikasi  besi.  Fortifikasi  merupakan metode  penambahan  zat  gizi mikro  ke dalam  suatu bahan  pangan  makanan  yang  bertujuan  untuk memenuhi kecukupan zat gizi mikro tersebut dalam tubuh. 6 Fortifikasi  pangan merupakan  strategi yang efektif  untuk  menanggulangi  anemia  karena mempunyai  unit  cost  yang  lebih  rendah  dari suplementasi.  Dibandingkan  dengan  strategi  lain yang  digunakan  untuk  perbaikan  anemia  defisiensi zat  gizi  besi,  fortifikasi  zat  besi  dipandang  oleh beberapa  peneliti  merupakan  strategi  termurah untuk memulai, mempertahankan, mencapai/mencakup  jumlah  populasi  yang  besar, dan menjamin pendekatan jangka panjang. Program fortifikasi  besi  lebih  mudah  diterima  dibandingkan suplementasi  oleh  anak  yang  mengalami  anemia dan  terbukti  dapat  meningkatkan  status  besi  serta menurunkan anemia. 7 NaFeEDTA merupakan jenis fortifikasi  besi  yang  lebih  direkomendasikan.  Hal ini  terkait  dengan  kemampuannya  yang  dapat meningkatkan  absorbsi  besi.  NaFeEDTA  memiliki tingkat  absorbsi  dua  hingga  empat  kali  lebih  baik. 8 Fortifikasi  zat  besi  menjadi  salah  satu  sumber  zat besi  yang  mampu  digunakan  sebagai  faktor pertumbuhan  dan  mempengaruhi  metabolisme energi  protein  sehingga  baik  untuk  memperbaiki status  gizi. 9 Salah  satu  media  fortifikasi  yang  tepat adalah  susu  karena  dapat  dikonsumsi  secara  luas pada semua kelompok umur. 10
Susu fermentasi merupakan salah satu contoh pangan  fungsional  yang  sangat  digemari  oleh remaja.  Susu  Fementasi  oleh  bakteri  asam  laktat (BAL)  adalah  salah  satu  pangan  probiotik  yang telah  lama  dikenal.  Selain  rasa  yang  enak, mempunyai nilai nutrisi yang baik, produk tersebut dianggap memberi manfaat kesehatan dan terapeutik. 11 Bakteri yang digunakan sebagai bakteri probiotik adalah strain bifidobacterium, lactobacillus atau  kombinasi  keduanya.  Probiotik memproduksi  asam  laktat  saat  fermentasi  glukosa, produksi  asam  laktat  ini  menyebabkan  pH  kolon turun,  sehingga  menurunkan  jumlah  bakteri  yang kurang  menguntungkan  ataupun  bakteri  yang menyebabkan  penyakit.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  mikrofora  usus  dengan  jumlah  probiotik tinggi  akan  memberikan  manfaat  pada  kondisi
anemia, disebabkan ketersediaan Fe akan meningkat  dengan  turunnya  jumlah  patogen. 12 Prebiotik  seperti  inulin  dan  frukto-oligosakarida (FOS)  merupakan  senyawa  alami  yang  diperlukan oleh  pencernaan  untuk  mendorong  pertumbuhan mikroorganisme  baik  dalam  sistem  pencernaan. 13 Kulit  buah  naga  mengandung  inulin  dan  frukto- oligosakarida  (FOS)  sebagai  prebiotik  alami. Sedikitnya  pemanfaatan  kulit  buah  naga  ini  sangat disayangkan  karena  selain  mengandung  inulin  dan FOS  kulit  buah  naga  memiliki  kandungan  nutrisi seperti  karbohidrat,  lemak,  protein  dan  serat pangan. 14 Kulit  buah  naga merah  ditemukan positif mengandung  antosianin,  senyawa  alkaloid,  steroid, saponin,  tannin  dan  vitamin  C. 15 Sinbiotik merupakan kombinasi antara probiotik dan prebiotik 16 ,  dimana  kombinasi  ini  dapat  lebih mengoptimalkan  penyerapan  zat  gizi  mikro  dan makro  dengan  cara  menurunkan  pH  pada  saluran cerna  dan  menurunkan  bakteri  pathogen  sehingga dapat meningkat ketersediaan zat besi. 17,18 Berdasarkan pernyataan tersebut dapat disimpulkan bahwa  susu  fermentasi  menjadi  media  yang  tepat sebagai  media  fortifikasi  dan  diharapkan  dapat menurunkan  kejadian  anemia  pada  remaja  putri. Penelitian ini bertujuan untuk melihat pengaruh dari konsumsi  susu  fermentasi  kulit  buah  naga  yang  di fortifikasi Fe terhadap kadar hemoglobin dan status gizi remaja putri anemia.

## METODE
Penelitian ini merupakan randomized controlled trial dengan rancangan pre dan post test . Kelompok  perlakuan  akan  mendapatkan  minuman susu fermentasi kulit buah naga merah ( Hylocereus polyrhizus ) dengan fortifikan NaFeEDTA sedangkan  kontrol  akan  diberikan  jus  buah  naga yang akan diberikan sebanyak 100 ml/hari selama 3 minggu. 19 Tempat  penelitian  dilaksanakan  di  Prodi Gizi  Program  Sarjana  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas  Respati  Yogyakarta  dan  Pembuatan produk  susu  fermentasi  kulit  buah  naga  yang  di fortifikasi  Fe  dilakukan  di  Laboratorium  Kulinari dan  Dietetik  Universitas  Respati  Yogyakarta. Populasi merupakan keseluruhan dari unit di dalam pengamatan  yang  dilakukan.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  mahasiswi  Prodi  Gizi  yang mengalami  anemia  yaitu  sebesar  104  orang.  Besar sampel  ditentukan  α=0,05;  kekuatan  uji=80% diperoleh  besar  sampel  20  remaja  putri  anemia untuk  setiap  kelompok.  Dengan  demikian,  jumlah remaja  putri  anemia  yang  diperlukan  pada penelitian ini adalah 40 orang. Dalam penelitian ini subjek  dibagi  dalam  dua  kelompok  secara  random. Memilih dan mengkelompokan ( random allocation )
subjek  dalam  penelitian  ini  dilakukan  untuk menghindari  pembagian  kelompok  yang  tidak seimbang  dan  supaya  pembagian  subjek  ke  dalam kedua  kelompok  benar-benar  sebanding  dalam semua  hal  terutama  variable  luar  ( confounding variables )  yang  berpotensi  menganggu  hasil. Kelompok  yang  mendapat  minuman  fermentasi kulit  buah  naga  merah  ( Hylocereus  polyrhizus ) dengan fortifikan Fe (NaFeEDTA) disebut kelompok  perlakuan  sedangkan  kelompok  yang mendapat placebo (jus  buah  naga  merah)  disebut kelompok  kontrol.  Kedua  kelompok  diikuti  sejak awal  untuk  mengetahui  apakah  efek  yang  terjadi berbeda.  Saat  mereka  masuk  penelitian  dapat dianggap  sebagai  waktu  yaitu  waktu  nol  atau base line. Teknik  randomisasi  dalam  mengurutkan sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode acak  pada  komputer  ( a  computerized  random number  generator ).  Kriteria  inklusi  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol antara lain remaja putri yang anemia dan telah mengalami menstruasi. Sedangkan  kriteria  eksklusi  pada  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  adalah  remaja putri anemia yang mengalami penyakit infeksi atau degeneratif. Kelaikan etika penelitian diperoleh dari Komisi  Etik,  Fakultas  Ilmu  Kesehatan,  Universitas Respati  Yogyakarta  No  205.3/  FIKES/PL/IX/2020. Kelompok  perlakuan  akan  mendapatkan  Minuman susu  fermentasi  kulit  buah  naga  merah  yang terfortifikasi  Fe  sebanyak  100  ml/hari  selama  3 minggu. Minuman susu fermentasi adalah minuman susu low fat yang ditambahkan gula pasir sebanyak 6%  yang  selanjutnya  difermentasi  dengan  starter Lactobacillus bulgaricus,
Lactobacillus acidophilus, Streptococcus
thermophillus,
Bifidobacterium sebanyak  10 6 -10 8 cfu/ml  yang ditambahkan  kulit  buah  naga  merah  yang  telah dihaluskan  sebanyak  6%  dan  di  fortifikasi  dengan Fe  (NaFeEDTA)  sebanyak  20  mg. 19 Sodium    Iron Etilen    Diamin    Tetraacetic    Acid (NaFeEDTA) adalah  jenis  fortifikan yang stabil, memiliki masa simpan lama dan  bioavaibilitasnya  2-3  kali  lebih tinggi  dari  besi  sulfat  &  besi  fumarate  sehingga. 20 Kelompok  kontrol  akan  mendapat  jus  buah  naga merah  sebanyak  100  ml/hari.  Sebelum  penelitian dimulai, pengambilan data dimulai dengan menjelaskan  garis  besar  penelitian  dan  meminta subjek  untuk  menandatangani informed  consent . Sebelum intervensi dimulai terlebih dahulu dilakukan  pengukuran  kadar  Hb  dan  status  gizi. Setelah itu kemudian dilanjutkan dengan intervensi selama  3  minggu.  Kadar  hemoglobin  dikumpulkan dengan metode finger test stick menggunakan Easy Touch Strip Hemoglobin, sejalan dengan penelitian yang  mengatakan  bahwa  metode finger  test  stik
dianggap  penduga  yang  berguna  untuk  melihat Kadar Hb. 21 Prosedur ini dilakukan oleh enumerator lapangan  yang  terlatih.  Konsentrasi  hemoglobin yang rendah dipertimbangkan jika nilai hemoglobin di  bawah  12  g/dl.  Status  gizi  diukur  dengan menggunakan  ukuran  z-score  Indeks  Massa  Tubuh berdasarkan umur (IMT/U). Analisis data dilakukan dengan  menggunakan  analisis  statistik  yang dilakukan  dengan  perangkat  lunak  SPSS.  Variabel yang  termasuk  dalam  penelitian  ini  adalah  kadar hemoglobin  dan  status  gizi.  Pengaruh  Minuman susu  fermentasi  kulit  buah  naga  merah  yang terfortifikasi  Fe  pada  konsentrasi  hemoglobin  dan status gizi sebelum dan sesudah intervensi dianalisis menggunakan uji-t berpasangan sedangkan perbedaan  konsentrasi  hemoglobin  dan  status  gizi antara kelompok menggunakan uji-t tidak berpasangan  dikarenakan  data  terdistribusi  normal setelah  di  analisis  dengan  menggunakan  uji kolmogorov-smirnov.

## HASIL
Skrining  anemia  dilakukan  berdasarkan  data yang  ada  di  bagian  administrasi.  Dari  data tersebut
didapat 47 subject yang terindikasi anemia dari total 104  mahasiswi.  Selanjutnya,  dari  47  subject terdapat  7  subject  yang  tidak  memenuhi  kriteria inkusi  sehingga  subjek  yang  memenuhi  kriteria inklusi  adalah  40  subjek.  Setelah  itu  dilanjutkan dengan randomisasi untuk menjadi kelompok kasus dimana  akan  diberikan  susu  fermentasi  kulit  buah naga  merah  yang  telah  di  fortifikasi  Fe  sebanyak 100 ml/hari selama 3 minggu dan kelompok kontrol yang  akan  diberikan  placebo  dengan  total  subjek masing-masing adalah 20 subjek. Periode penelitian dilakukan  selama  31  hari,  dimana  10  hari  sebelum konsumsi  berguna  untuk  mengetahui  kondisi  awal dari  saluran  cerna  subjek  dan  mengkondisikan subjek  agar  tidak  mengkonsumsi  produk-produk yang mengandung probiotik yang dapat menjadikan bias. Usia termuda dari subjek adalah 18 tahun dan yang tertua adalah 23 tahun. Status gizi kurus lebih sering  terjadi  pada  kelompok  perlakuan  (30%) daripada  kelompok  kontrol  (5%).  Tidak  terlihat perbedaan  baik  pada  kelompok  perlakuan  maupun kelompok control (p-value>0,05) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik Perlakuan (n=22) Kontrol (n=22) p-value n % n % Usia 18-19 Tahun 20-21 Tahun 22-24 Tahun 2 6 12 10 30 69 2 5 13 10 25 65 0.937* Status Gizi (IMT/U) Kurus Normal 6 14 30 70 1
19 5 95 0.377* *Uji Independent t-test, signifikan jika p-value < 0.05
Subjek sebelum mengkonsumsi susu fermentasi  kulit  buah  naga  yang  difermentasi  fe dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin dan status gizi  kedua  kelompok.  Pengukuran  juga  dilakukan juga  di  akhir  masa  konsumsi  untuk  mengetahui pengaruh konsumsi susu fermentasi kulit buah naga merah  terfortifikasi  Fe  terhadap  kadar  hemoglobin dan  status  gizi  dari  subjek.  Data  mengenai  kadar hemoglobin  dan  status  gizi  (IMT/U)  dapat  dilihat pada  Tabel  2  dibawah  ini.  Pada  kelompok  kontrol data  kadar  hemoglobin  sebelum  mengkonsumsi produk  memiliki  rata-rata  sebesar  10,79±0,94  dan setelah mengkonsumsi produk menjadi 10,85±0,82. Untuk  data  tersebut  terjadi  peningkatan  kadar hemoglobin,  tetapi  tidak  cukup  signifikan  ditandai dengan  hasil  analisis  statistic  dengan p >0,05.
Untuk  data  status  gizi  sebelum  mengkonsumsi produk  memiliki  rata-rata  22,87±3,52  dan  setelah mengkonsumsi  produk  menjadi  23,16±3,69.  Dari data tersebut terjadi kenaikan status gizi, tetapi tidak cukup  signifikan  ditandai  dengan  hasil  analisis statistic  dengan  p-value=0,165  (>0,05).  Dari  data tersebut  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  konsumsi produk placebo dapat meningkatkan kadar hemoglobin  dan  status  gizi  namun  tidak  secara signifikan.
Pada kelompok perlakuan data kadar hemoglobin sebelum mengkonsumsi produk memiliki  rata-rata  sebesar  11,04±0,82  dan  setelah mengkonsumsi  produk  menjadi  12,27±1,24.  Data tersebut terjadi peningkatan kadar hemoglobin yang cukup  signifikan  ditandai  dengan  hasil  analisis
statistic  dengan  p<0,001.    Data  status  gizi  sebelum mengkonsumsi produk memiliki rata-rata 20,25±2,63  dan  setelah  mengkonsumsi  produk menjadi  21,23±2,69.  Untuk  data  tersebut  terjadi peningkatan  status  gizi  yang  cukup  signifikan ditandai  dengan  hasil  analisis  statistic  dengan p<0,001.  Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa konsumsi  susu  fermentasi  kulit  buah  naga  merah yang  di  fortifikasi  dengan  Fe  dapat  meningkatkan kadar hemoglobin dan status gizi. Berdasarkan hasil
uji  statistik  tidak  ada  perbedaan  kadar  hemoglobin pada  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol sebelum  intervensi  dengan  p-value=0,355.  Ada perbedaan  rerata  kadar  hemoglobin  pada  kelompok perlakuan dan kontrol sesudah intervensi (p<0,001). Ada  perbedaan  rerata  status  gizi  pada  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  baik  sebelum  dan sesudah intervensi (p-value=0,018 dan p- value=0,006).
Tabel 2. Kadar Hemoglobin dan Status Gizi (IMT/U) Sebelum dan Sesudah Intervensi pada
Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Variabel Perlakuan (Rerata±SD) Kontrol (Rerata±SD) p-value Kadar Hemoglobin (gr/dl) Sebelum 11,04±0,82 10,79±0,94 0,355 Sesudah 12,27±1,24 10,85±0,82 <0,001 * ∆Sebelum-Sesudah 1,22±0,76 0,06±0,93 p-value <0,001 * 0,777 Status Gizi (IMT/U Sebelum 20,,25±2,63 22,87±3,52 0,018 * Sesudah 21,23±2,69 23,16±3,69 0,006 * ∆Sebelum-Sesudah 0,98±0,92 0,26±0,81 p-value <0,001 * 0,165

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  pemberian  susu  fermentasi  kulit  buah naga  merah  yang  di  fortifikasi  dengan  Fe  terhadap kadar hemoglobin dan status gizi pada remaja putri yang  mengalami  anemia.  Dilihat  dari  Tabel  1 menunjukkan  karakteristik  subjek  kedua  kelompok pada  baseline  sama.  Hal  ini  ditunjukkan  oleh  nilai p>0,05  pada  setiap  variable  di  kedua  kelompok. Data awal diketahui bahwa dari 40 subjek memiliki kadar  hemoglobin  <12  gr/dl  dan  dari  40  subjek, 17,5%  memiliki  status  gizi  kategori  kurus. Kekurangan  gizi  dapat  menyebabkan  anemia, dikarenakan  kekurangan  gizi  dapat  mengganggu sintesis  hemoglobin. 21 Jumlah  konsumsi  baik  pada kelompok perlakuan maupun pada kelompok kontol adalah 100% dikarenakan subjek langsung mengambil produk setiap harinya selama 3 minggu dan mengkonsumsinya secara langsung.
Kadar hemoglobin meningkat setelah mendapatkan  intervensi  pada  baik  pada  kelompok perlakuan  maupun  kelompok  kontrol,  tetapi  secara statistik  menunjukkan  bahwa  hanya  kelompok perlakuan  yang  menunjukkan  perubahan  kadar hemoglobin  yang  signifikan.  Berbagai  hasil penelitian telah menunjukkan bahwa baik suplementasi  maupun  fortifikasi  zat  besi  mampu meningkatkan  kadar  hemoglobin. 22 Probiotik  dan prebiotik  ternyata  mampu  meningkatkan  absorbsi
mineral  dan  dapat  meningkatkan  bioavailabilitas besi  sehingga  absorbsi  besi  dapat  meningkat. 23 Manfaat ini diperoleh melalui beberapa mekanisme, yaitu 1) fermentasi prebiotik oleh mikroflora dalam usus  dapat  menurunkan  pH  sehingga  absorpsi mineral  meningkat,  2)  mampu  merubah  Fe  (III) menjadi  Fe  (II),  3)  menstimulasi  proliferasi  sel epitel  sehingga  meningkatkan  luas  permukaan absorpsi, dan 4) meningkatkan calbindin-D9k, yaitu sebuah kolekalsiferolinduced calcium-binding protein  yang  berkaitan  dengan  transport  kalsium dalam usus. 24
Status gizi berdasarkan IMT/U meningkat secara  signifikan  pada  kelompok  intervensi setelah  mengkonsumsi  susu  fermentasi  kulit buah  naga  terfortifikasi  Fe.  Peningkatan  ini dapat  terjadi  akibat  pengaruh  dari  sinbiotik yang  terkandung  dalam  susu  fermentasi. Mekanisme  sinbiotik  dalam  meningkatkan status  gizi  adalah  dengan  adanya  peranan  dari prebiotik  dan  probiotik.  Probiotik  dapat mencegah malnutrisi dan meningkatkan pertumbuhan  anak.  Mekanismenya  adalah probiotik  mengurangi  resiko  infeksi  dengan cara  memproduksi  asam  laktat,  risin,  renfisin dan bakteriosin. Produksi ini mampu mencegah pertumbuhan  bakteri  patogen  yang  dapat berkompetisi  dalam  penyerapan  zat  gizi
sehingga penyerapan zat gizi menjadi maksimal. 25 Probiotik dapat melakukan fermentasi  dan  menghasilkan short  chain  fatty acid (SCFA)  dalam  saluran  cerna  dan membantu  menyeimbangkan  bakteri  baik  dan mencegah  pertumbuhan  bakteri  patogen  serta menurunkan  pH  saluran  cerna  sehingga penyerapan  zat  gizi  meningkat. 26 Lactobacillus merupakan bakteri penghasil hidrogen tertinggi pada  hidrogen  peroksida  (H 2 O 2 )  yang  dapat menghambat mikrobia patogen, sehingga keseimbangan antara jumlah bakteri menguntungkan  dan  bakteri  patogen  di  dalam saluran  cerna  tetap  terjaga. 27 Hal  ini  juga didukung  oleh  penelitian  yang  menyebutkan bahwa  bakteri e.  coli pada  kelompok  yang diberi  susu  tempe  terfermentasi  sinbiotik  yang difortifikasi  zat  besi  mengalami  penurunan yang signifikan. 28
Probiotik berperan penting dalam menjaga kesehatan saluran cerna agar komunikasi  antara  saluran  cerna  dengan  otak ( gut-brain  axis )  normal.  Komunikasi  ini berperan dalam menjaga nafsu makan. Mekanismenya adalah hormon yang diproduksi pada  saluran  cerna  seperti cholecystokinin (CCK), peptide  YY (PYY)  dan  hormon  ghrelin stabil  mempengaruhi  asupan  makan  sehingga berdampak  pada  status  gizi. 29 Prebiotik merupakan  substrat  yang  digunakan  probiotik untuk menghasilkan SCFA, membantu menstabilkan  mikroflora  saluran  cerna  dan mukosa  usus. 30 Penelitian  menyebutkan  bahwa susu  dengan penambahan inulin  sebanyak 1,02 gram, FOS sebanyak 2,38 gram dan dikombinasikan dengan Bifidobacterium longum sebanyak 1x10 7 cfu/gram dan Lactobacillus rhamnosus  sebanyak  2x10 7 cfu/gram  dapat  meningkatkan  berat  badan sebanyak  7,57  gram/hari  dan  z-score  berat badan  menurut  umur  sebanyak  0,11  poin  pada balita. 31 Hal  ini  juga  didukung  penelitian  lain yang  menyebutkan  bahwa  sinbiotik  antara b. lactis HNO19  sebanyak  1,9  x  10 7 cfu/hari dengan  oligosakarida  sebanyak  2,4  gram/hari juga  mampu  meningkatkan  berat  badan sebanyak 0,13 kg/tahun pada balita. 32

## SIMPULAN
Konsumsi  Minuman  susu  fermentasi  kulit buah  naga  merah  ( Hylocereus  polyrhizus )  dengan fortifikan  fe  (NaFeEDTA)  sebanyak  100  ml/hari selama  3  minggu  dapat  meningkatkan  kadar Hemoglobin  dan  status  gizi  secara  signifikan  pada kelompok  perlakukan  namun  tidak  pada  kelompok kontrol.
Fortifikasi Fe minuman susu fermentasi kulit buah nagamerah dapat menjadi makanan fungsional yang  baik  dikonsumsi  pada  saat  menstruasi  dan dapat  digunakan  sebagai  alternatif  pencegahan anemia  serta  dapat  membantu  memperbaiki  status gizi pada remaja putri.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kami  ucapkan  atas  dana  Hibah Penelitian  Dosen  Pemula  Kemenristek  Dikti  tahun 2020 . Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada Yuyun Nawang Sari dan Sukmaningrum yang telah membantu dalam pengumpulan data sehingga dapat terkumpul dengan tepat waktu

## DAFTAR PUSTAKA
1. Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R. Guidelines on  Food  Fortification  With  Micronutrients.  Geneva: World Health Organization and Food and Agriculture Organization of The United Nations. 2006.
2. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Kulon  Progo. Profil  Kesehatan  Kabupaten  Kulon  Progo Tahun 2014 (Data 2013). 2014.
3. Rogol, A. D., Clark, P. A., & Roemmich, J. N. Growth  and  Pubertal  Development  in  children and  adolescents  :  effects  of  diet  and  physical activity. Am J Clin Nutr, 2000; 72 , 521S–528S.
4. Briawan  D,  Sulaeman  A,  Syamsir  E,  Herawati D.  Efikasi  fortifikasi cookies ubi  jalar  untuk perbaikan  status  anemia  siswi  sekolah.  MKB. 2013; 45(4).
5. Perng,  W.,  Mora-Plazas,  M.,  Marin,  C.,  & Villamor,  E.  Iron  status  and    linear  growth :  a prospective  study  in  school-age  children. European  Journal  of  Clinical  Nutrition,  2013; 67 (6), 646–651.
6. Widyastuti  Y,  Rohmatussolihat,  Febrisiantosa A.  The  role  of  lactic  acid  bacteria  in  milk fermentation.  Food  and  Nutrition  Sciences. 2014; 5: 435-442.
7. Martorell R, Ascencio M, Tacsan L, Alfaro T,  Young  MF,  Addo  OY,  Dary  O,  Ayala  RF. Effectiveness evaluation of the food fortification  program  of  costa  rica:  impact  on anemia prevalence
and hemoglobin
concentrations  in  women  and  children.  The
American  Journal  of    Clinical  Nutrition.  2015; 101: 210-217.
8. Hurrell RF, Burri J, Cook JD. An evaluation of EDTA  compounds  for  iron  fortification  of cereal-based foods. Food Sci Hum Nutr. 2000.
9. Ryan,  A.  S.  Iron-Deficiency  Anemia  in  infant development  :  implications  for  growth  , cognitive development , resistance to infection , and iron supplementation. Yearbook of Physical Anthropology, 1997; 40 , 25–62.
10. Arora  S,  Shree  S,  Gupta  C.  Fortification  of Milk  and  Milk  Products  for  Value  Addition. Dairy Year Book. 2014. p. 105-109.
11. Yuni S. Pengembangan produk yang berpotensi sebagai  minuman  fungsional  untuk  penderita prahipertensi.  J  Gizi  Pangan.  2016;11(2):135- 142.
12. Helmyati S, Pamungkas NP, Lestari LA, Hend- arta NY. Sensory and organoleptic characteristic, zinc and iron content of fortified chips  from  cassava  flour.  Journal  of  food science and engineering 2013; 3: 47-54. 13. Susanti I.,Hartanto E S.,N.I.A Wardayani. Studi kandungan  oligosakarida  berbagai  jenis  ubi jalar dan aplikasinya sebagai minuman fungsional. Warta IHP. 2012; 29(2): 23-33.
14. Waladi,  Johan  VS,  Hamzah  F.  Pemanfaatan kulit buah naga merah (hylocereus polyrhizus) sebagai  bahan  tambahan  dalam  pembuatan  es krim. Jom Faperta. 2015; 2(1).
15. Handayani, A.P dan A. Rahmawati.
Pemanfaatan  kulit  buah  naga  (Dragon  fruit) sebagai  pewarna  alami  makanan  pengganti pewarna sintesis. Jurnal Bahan Alam Terbarukan. 2012; 1: 19-24.
16. Malpeli, A., González, S., Vicentin, D., Apás, A.,  &  González,  H.  F.  Randomised,  double- blind  and  placebo-controlled  study  of  the effect of a synbiotic dairy product on orocecal transit  time  in  healthy  adult  women,  2012; 27 (4), 1314–1319.
17. Patterson  JK,  Rutzke  MA,  Fubini  SL,  Glahn RP,Welch  RM,  Lei  X,  Miller  DD.  Dietary inulin  supplementation  does  not  promote colonic  iron  absorption  in  a  porcine  model. Journal  Agricultural  and  Food  Chemistry. 2009;57: 5250-5256.
18. Cadieux  P,  Wind  A,  Sommer  P,  Schaefer  L, Crowley K, Britton RA, Reid G. Evaluation of reuterin  production  in  urogenital  probiotic lactobacillus  reuteri  RC-14.  Applied  and Enviromental  Microbiology.  2008;  74:  4645- 4649.
19. Marciano  R,  Santamarina  AB,  Santana  AAd, Silva  MsdLC,  Amancio  OMSr,  Nascimento
CMdPOd,  Oyama  LM,  Morais  MBd.  Effects of prebiotic supplementation on the expression of  proteins  regulating  iron  absorption  in anaemic  growing  rats.  British  Journal  of Nutrition. 2015; 113
20. World  Health  Organization.  Guidelines  on Food  Fortification  with  Micronutrients.  US: WHO. 2006.
21. Wibowo CDT, Notoatmojo H, Rohmani A. Hubungan  antara  status  gizi  dengan anemia  pada  remaja  putri  di  sekolah menengah  pertama  muhammadiyah  3
Semarang. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah. 2012; 2(1): 3–7.
22. Thuy  PV,  Berger  J,  Nakanishi  Y,  Khan NC,  Lynch  S,  &  Dixon  P.  2005.  The  Use of  EDTA-Fortified  fish  sauce  is  an effective tool for controlling iron deficiency  in  women  of  childbearing  age in rural vietnam. J. Nutr. 135: 2596 –2601.
23. Rastall,  R.A.  Functional  oligosaccharides: applicati  application  and  manufacture. Annu.  Rev.  Food  Sci.  Technol.  2010; 1:305–39
24. Yeung  CK,  Glahn  RP,  Welch  RM  &
Miller DD.
Prebiotics and iron bioavailabilityis there a connection?
Journal of Food Science. 2005; 70(5).
25. Onubi OJ, Poobalan AS, Dineen B, Marais D  &  Mcneill  G.  Effects  of  probiotics  on child growth: a systematic review. Journal of Health, Population and Nutrition, 2015; 34: 1–15.
26. Sekhon,  B.  S.,  &  Jairath,  S.  Prebiotics, probiotics  and  synbiotics:  an  overview.  J Pharm Educ Res, 2010; 1(2).
27. Sunarlim, R. Potensi Lactobacillus, sp asal dari  dadih  sebagai  starter  pada  pembuatan susu  fermentasi  khas  indonesia.  Buletin Teknologi  Pasca  Pertanian,  2009;  5:  69– 76.
28. Atmaka,  D.  Pengaruh  pemberian  susu tempe fermentasi sinbiotik dengan fortifikasi  zat  besi  terhadap  populasi  total lactobacillus  dan  E.coli  pada  remaja perempuan  anemia  di  Kulon  Progo. Universitas Gadjah Mada. Skripsi. 2016
29. Bravo  JA,  Julio-Pieper  M,  Forsythe  P, Kunze  W,  Dinan  TG,  Bienenstock  J  & Cryan JF. Communication between gastrointestinal  bacteria  and  the  nervous
system. Current Opinion in Pharmacology. 2012; 12(6): 667–672.
30. Scholz-ahrens  KE,  Ade  P,  Marten  B, Weber  P,  Timm  W,  Yahya  A  &  Glu  C. Prebiotics,  Probiotics,  and  Synbiotics Affect  Mineral  Absorption,  Bone  Mineral Content  and  Bone  Structure.  The  Journal of Nutrition. 2007; 137(4): 838S–846S.
31. Firmansyah  A,  Dwipoerwantoro  PG, Kadim M, Alatas S, Conus N, Lestarina L, Bouisset F, Steenhout P. Improved growth of  toddlers  fed  a  milk  containing synbiotics.  Asia  Pac  J  Clin  Nutr.  2011;
20(6): 69– 76.
32. Sazawal S, Dhingra U, Hiremath G, Sarkar A, Dhingra  P,  Dutta A,  Menon VP, Black RE.  Effects  of  bifidobacterium  lactis hn019 and prebiotic oligosaccharide added to milk on iron status, anemia, and growth among  children  1  to  4  years  old.  JPN. 2010; 51(3): 341–346.