## EFEK PEMBERIAN LATIHAN HOLD RELAX DAN PENGULURAN PASIF OTOT KUADRISEP TERHADAP PENINGKATAN LINGKUP GERAK FLEKSI SENDI LUTUT DAN PENURUNAN NYERI PADA PASIEN PASCA ORIF KARENA FRAKTUR FEMUR 1/3 BAWAH DAN TIBIA 1/3 ATAS
Yulianto Wahyono, Budi Utomo
Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Fisioterapi
Abstract:  Fracture,  Hold  Relax,  stretching  Passive,  LGS  Knee  And  Pain. Handling fracture is divided into three stages, namely (1) returns the position of the bone, (2) the installation of immobilization and (3) returns a function (rehabilitation). To restore the position  of  the  bones  in  the  anatomical  shape  /  reduction  and  installation  imibilisasi, generally carried out operative measures. As a result of operative measures will cause swelling  and  pain.  The  pain  that  there  will  be  increased  when  the  j  oints  around  the fracture  is  moved.  For  protection,  it  will  automatically  happen  increasing  muscle tension (muscle spasm). That impact will be an increase in pain and decreased range of motion/  LGS.  Postoperative  problems  can  be  minimized  by  measures  such  as physiotherapy exercises. The design of the study using two group pre test and post test design, hold group relax and passive stretching each 16 subjects, each treatment dose groups  of  10  repetitions,  three  times  a  series  of  exercises  given  2  times  /  day  for  2 consecutive  days.  Conclusion:  (1)  exercise  hold  relax  and  stretching  passive  muscle quadriceps effect on pain reduction and improvement LGS knee flexion, (2) the exercise hold relax effect is better than stretching exercises passive muscle quadriceps against a decrease in pain and improvement LGS knee flexion in patients with post ORIF because the third femur fractures or fractures of the tibia below the upper third.
Keywords: Fracture, Hold Relax, stretching Passive, LGS And Knee Pain
Abstrak:  Fraktur, Hold  Relax ,  Penguluran  Pasif,  LGS  Lutut  Dan  Nyeri . Penanganan  fraktur  terbagi  atas  tiga  tahap,  yaitu  (1)  pengembalian  posisi  tulang,  (2) pemasangan  immobilisasi  dan  (3)  pengembalian  fungsi  (rehabilitasi).  Untuk mengembalikan  posisi  tulang  pada  bentuk  anatomisnya/reduksi  dan  pemasangan imibilisasi,  umumnya  dilakukan  tindakan  operatif.  Akibat  tindakan  operatif  tersebut akan  menimbulkan  pembengkakan  dan  nyeri.  Rasa  nyeri  yang  ada  akan  bertambah bilamana sendi di sekitar perpatahan digerakan. Sebagai proteksi, maka secara otomatis akan  terjadi  peningkatkan  ketegangan  otot  ( muscle  spasm ).  Hal  itu  berdampak  akan terjadi  peningkatan  nyeri  dan  penurunan  lingkup  gerak  sendi/LGS.  Masalah  pasca operasi  tersebut  dapat  diminimalkan  dengan  tindakan  fisioterapi  berupa  latihan. Rancangan penelitian menggunakan two group pre test and post test design , kelompok hold  relax  dan  penguluran  pasif  masing-masing  16  subyek,  dosis  perlakuan  masing- masing kelompok 10 kali pengulangan, 3 kali seri latihan diberikan 2 kali/hari selama 2 hari  berturutan. Kesimpulan: (1)  latihan hold    relax maupun  penguluran  pasif  otot kuadrisep berpengaruh terhadap penurunan nyeri dan peningkatan  LGS fleksi  lutut, (2) latihan hold    relax berpengaruh  lebih  baik  daripada  latihan  penguluran  pasif    otot
kuadrisep terhadap  penurunan nyeri dan   peningkatan   LGS   fleksi  lutut   pada  pasien pasca ORIF karena fraktur femur 1/3 bawah atau fraktur tibia 1/3 atas.
Kata Kunci : Fraktur, Hold Relax , Penguluran Pasif, LGS Lutut Dan Nyeri

## PENDAHULUAN
Fraktur atau patah tulang merupakan bentuk gangguan kontinyuitas tulang yang disebabkan karena trauma langsung maupun tidak langsung. Penanganan fraktur  terbagi  atas  tiga  tahap,  yaitu  (1) pengembalian  posisi  tulang  pada  bentuk anatomisnya/ reduksi, (2) mempertahankan  posisi  tulang  untuk beberapa  waktu/  immobilisasi  dan  (3) pengembalian fungsi (rehabilitasi)
sehingga  seorang  penderita  akan  mampu beraktivitas  kembali  tanpa  mendapatkan hambatan  yang  berarti  (Appley,  1995). Namun,  akibat  tindakan  operatif  tetap akan  menimbulkan  masalah  antara  lain adanya  pembengkakan  dan  nyeri.  Rasa nyeri  yang  ada  akan  bertambah  bilamana sendi  di  sekitar  perpatahan  digerakan. Sebagai  proteksi,  maka  secara  otomatis akan terjadi peningkatkan ketegangan otot ( muscle  spasm ).  Hal  itu  berdampak  akan terjadi  peningkatan  nyeri  dan  penurunan lingkup  gerak  sendi  (LGS),  yang  pada akhirnya terjadi gangguan fungsi (Appley, 1995).
Fisioterapis dengan berbagai modalitas terapi latihan dapat menurunkan nyeri  dan  meningkatkan  LGS  sehingga pasien  dapat  beraktivitas  dan  produktif kembali.  Terapi  latihan  yang  biasanya diberikan untuk meningkatkan LGS adalah terapi latihan konvensional misalnya  penguluran  secara  pasif  dan terapi  latihan  metode  khusus  misalnya hold relax (Kisner dan Lynn, 1996).
Penguluran    pasif    adalah    metode untuk    memperpanjang    komponen kontraktil    atau    nonkontraktil    dari    unit
musculotendinoeus dimana    gaya    yang diberikan  dari  luar  dan  diberikan  secara manual (Kisner dan Lynn, 1996). Penguluran  unit musculotendinoeus tersebut    berakibat membangkitkan refleks  regang  atau  refleks myotatik, sehingga menyebabkan peningkatan ketegangan (spasme) otot. Itulah sebabnya mengapa penguluran secara pasif biasanya didapatkan  hasil  penambahan  LGS  yang kurang maksimal (Basmajian,  1985).
Hold relax dengan kontraksi antagonis    adalah    suatu    teknik menggunakan   kontraksi  isometrik   yang optimal    dari    kelompok  otot    antagonis yang    memendek,  kemudian  setelah melalui fase rileksasi, otot agonis dikontraksikan    secara    isotonik    untuk mengulur    otot    antagonis    yang    spasme atau  memendek    (Basmajian,    1985). Tujuan  kontraksi  isometrik  antagonis adalah  untuk  mendapatkan  rileksasi  yang optimal  setelah  otot  bekerja  secara optimal sehingga memutus reflek
myotatic .  Hal  itu  dikenal  dengan  teori autogenic inhibition (Basmajian, 1985).
Dari kedua teknik penguluran tersebut  secara  teori  penguluran  dengan hold  relax  didapat  hasil  yang  lebih menguntungkan.  Demikian  pula  dengan berbagai  penelitian  terdahulu,  misalnya penelitian Munir (2009), yang menyimpulkan  bahwa  latihan  dengan metode hold  relax berpengaruh lebih baik untuk meningkatkan LGS lutut
dibandingkan    dengan    penguluran    pasif.
Shankar  dan  Yogita  (2010)  di  Gujarat India,  mendapatkan  hasil  bahwa  teknik hold relax lebih efektif untuk
meningkatkan  fleksibilitas  otot,  dari  pada teknik  pasif stretching .  Demikian  pula dengan hasil penelitian Tannigawa (2004), menunjukkan  bahwa  efek hold  relax signifikan  terhadap  peningkatan  LGS  dan penurunan  nyeri  pada  kekakuan  sendi pergelangan kaki akibat cedera olah raga.

## METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian ini menggunakan two group pre test and post test  design ,  kelompok  I  diberi  perlakuan berupa  latihan  hold  relax,  sedangkan kelompok  II  diberi  latihan  penguluran pasif.  Dosis  perlakuan  masing-masing kelompok  adalah  (1)  frekuensi  :  10 kali/seri,  3  seri/latihan,  (2)  durasi  :    2 kali/hari selama 2 hari berturutan.
Subyek penelitian ini adalah seluruh pasien  pasca  ORIF  karena  fraktur  femur 1/3 bawah atau fraktur tibia 1/3 atas yang telah  dilakukan  tindakan  pemasangan internal  immobilisasi  di  RSUI  Kustati Surakarta, yang memenuhi kriteria inklusi sebagai  berikut  (1)  fraktur  tunggal tertutup,  (2)  pasca  ORIF  hari  ke  2,  (3) mampu  berkomunikasi  dengan  baik. Jumlah  subyek  32  orang  9masing-masing kelompok sejumlah 16 orang.
Alat  ukur  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  (1)  VAS  untuk mengetahui  derajat  nyeri  yang  dirasakan subyek. Pengisiannya dengan  cara subyek diminta  menunjuk  tingkat  nyeri  yang dialami  pada  suatu  garis  horisontal  yang panjangnya  100  mm,  dimana  0  (ujung kiri)  merupakan  titik  tidak  ada  rasa  nyeri dan 100 (ujung kanan) menunjukkan nyeri hebat,  (2)  goniometer  untuk  mengukur LGS  fleksi  sendi  lutut.  Analisis  data menggunakan uji regresi.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Subyek
Distribusi karakteristik subyek penelitian berdasarkan jenis  kelamin  pada kedua kelompok adalah sama,  yaitu laki- laki  11  orang  (68,8  %)  dan  perempuan  5 orang  (31,3  %).  Sedangkan  karakteristik subyek  penelitian  berdasarkan  rerata  usia juga relatif sama,  yakni  kelompok  I umur rata-rata  37,8  tahun  (13-63  tahun)  dan kelompok  II  rata-rata  umur  40,3  tahun (12-71 tahun). Adapun karakteristik subyek penelitian berdasarkan jenis implant pada kedua kelompok juga relatif sama (tabel 1).
Tabel 1 Karakteristik Jenis Implan Jenis Implan Kel. I Kel. II org % Org % plate & screw 8 50 11 68.75 intra medulare nail (IMN) 7 43.75 4 25 nail 1 6.25 1 6.25
Keadaan  awal  rerata  nyeri  dan  LGS fleksi  lutut  pada  kedua  kelompok  relative sama  yakni  (1)  Nyeri,  kelompok  I  rerata 6,5, kelompok II rerata 6,6. (2) LGS fleksi lutut,  Kelompok  I  rerata  57,5 0 ,  kelompok II rerata 57,80 (tabel 2).
Tabel 2 Keadaan Awal Nyeri dan LGS Fleksi Lutut Karakteristik Pok I Pok II 1.Nyeri - - Rerata - - Range - - SD 6,5 5 – 8 0,96 6,6 5 – 8 0,95 2. LGS - - Rerata - - Range - - SD 57,5 15 – 80 17,1 57,8 15 – 80 17,3

## Hasil Uji Beda
Uji beda nyeri sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok  I menggunakan uji Wilcoxon, diperoleh nilai p = 0,000 (< 0,05).  Hal  itu  menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  nyeri  yang  bermakna antara  sebelum  dan  setelah  perlakuan. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa hold relax berpengaruh  terhadap  penurunan nyeri.
Uji  beda  LGS  fleksi  sendi  lutut sebelum  dan  setelah  perlakuan    pada kelompok  I  menggunakan  uji  Wilcoxon, diperoleh  nilai  p  =  0,000  (p  <  0,05).  Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan  LGS  fleksi  sendi  lutut  yang bermakna  antara  sebelum  perlakuan  dan setelah perlakuan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa hold relax
berpengaruh  terhadap  peningkatan  LGS fleksi lutut.
Uji beda nyeri sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok II menggunakan uji Wilcoxon, diperoleh nilai p = 0,000 (< 0,05).  Hal  itu  menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  nyeri  yang  bermakna antara  sebelum  dan  setelah  perlakuan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa penguluran  pasif  berpengaruh  terhadap penurunan nyeri.
Uji  beda  LGS  fleksi  sendi  lutut sebelum  dan  setelah  perlakuan    pada kelompok  II  menggunakan  uji  Wilcoxon, diperoleh  nilai  p  =  0,000  (p  <  0,05).  Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan  LGS  fleksi  sendi  lutut  yang bermakna  antara  sebelum  perlakuan  dan setelah perlakuan. Sehingga dapat disimpulkan  bahwa  penguluran  pasif berpengaruh  terhadap  peningkatan  LGS fleksi lutut.
Uji  beda  nyeri  setelah  perlakuan antara  kelompok  I  dengan  kelompok  II menggunakan  uji Mann-Whitney didapat
nilai p = 0,017 (p < 0,05). Sedangkan hasil uji beda LGS fleksi sendi lutut menggunakan uji Mann-Whitney diperoleh  nilai  p = 0,023  (p < 0,05). Hal ini  berarti  ada  perbedaan  nyeri  dan  LGS fleksi  sendi  lutut  setelah  perlakuan  antara kelompok I dengan kelompok II.
Untuk  mengetahui  mana  yang lebih  baik  antara hold  relax dan penguluran  pasif,  maka  digunakan  selisih rerata  nyeri  dan  LGS  fleksi  sendi  lutut pada kelompok I dan kelompok II. Selisih nyeri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok I adalah 4,562  dan kelompok II 4,06  (tabel  5.4).  Perubahan  nyeri  pada kelompok  I  lebih  banyak  daripada kelompok  II  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  pengaruh  penurunan  nyeri  pada hold  relax lebih  baik  dari  penguluran pasif.
Sedangkan  selisih  LGS  fleksi sendi lutut sebelum dan sesudah perlakuan pada  kelompok  I  adalah  41,2 o dan kelompok  II  sebesar  31,57 o (tabel  3), berarti peningkatan LGS fleksi sendi lutut pada  kelompok  I  lebih  banyak  daripada kelompok  II.  Sehingga dapat  disimpulkan bahwa  pengaruh  peningkatan  LGS  sendi lutut  pada hold  relax lebih  baik  dari penguluran pasif.
Tabel  3 Selisih Nyeri dan LGS Fleksi Sendi Lutut Data Pok I Pok II 1. Nyeri - Sebelum 6,50 6,62 - Setelah 1,93 2,56 - Selisih 4,56 4,06 2. LGS - Sebelum 57,50 57,80 - Setelah 98,75 89,37 - Selisih 41,20 31,57

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  (1) Shankar  dan  Yogita  (2010),  dengan  hasil bahwa  untuk  meningkatkan  fleksibilitas otot  hamstring,  teknik hold  relax lebih baik  dibanding  teknik  terapi  latihan penguluran  pasif , (2)  Munir  (2009),  yang menyimpulkan  bahwa  terapi hold  relax lebih baik hasilnya untuk menambah LGS pada  persendian  leher  dibanding    teknik penguluran pasif dengan penahanan.
Pengaruh hold  relax yang  lebih baik  dibanding  penguluran  pasif  terhadap peningkatan  LGS  fleksi  sendi  lutut tersebut  sesuai  pula  dengan  mekanisme yang  terjadi  pada muscle  spindle organs (MSO)  dan golgi  tendo  organs (GTO). MSO  sangat  sensitif  terhadap  perubahan panjang  ( length )  otot,  yang  mana  ketika otot diulur responnya berupa
mempertahankan panjang ( tonic response ) untuk  memelihara  posisi  /  posture  atau mengubah  panjang  ( phasic  response )  saat bergerak.  Pergerakan  aktif  maupun  pasif dapat  terjadi  bilamana  otot  antagonis rilek/  kendor.  Rilek  atau  kendornya  otot antagonis  tersebut  sangat  tergantung  pada ada  tidaknya  stimulus  pada  MSO-nya. Bilamana  terjadi  kontraksi  yang  tidak mengakibatkan  bertambah  panjangnya otot,  maka  MSO  tidak  terstimulus. Sebaliknya,  bilamana  ada  kontraksi  yang mengakibatkan  bertambah  panjangnya otot,  maka  MSO  terstimulus  sehingga antagonis merespon dengan meningkatkan tonusnya  untuk  mempertahankan  panjang otot  tersebut. Hold  relax merupakan teknik  penguluran  yang  diawali  dengan kontraksi isometrik otot antagonis. Kontraksi  isometrik  berarti  tidak  terjadi perubahan  panjang  otot,  sehingga  tidak menstimulus  MSO  otot  antagonis,  yang pada  akhirnya  pergerakan  ke  arah  agonis
menjadi  lebih mudah dan lebih luas.  Lain halnya  dengan  penguluran  pasif  yang langsung  berdampak  pada  peningkatan panjang otot antagonis, sehingga meningkatkan  ketegangan  otot  antagonis yang pada akhirnya menghambat pergerakan ke arah agonis. Golgi tendo organs (GTO) merupakan  reseptor  yang  ada  di  antara tendo otot dan serabut otot yang berfungsi membangkitkan inhibitory (hambatan) kekuatan  impuls  motorik  yg  menuju  otot, sehingga  mengurangi  kekuatan  kontraksi otot.  GTO  distimulasi  oleh  adanya ketegangan  yang  dihasilkan  oleh    serabut otot.  Bilamana  GTO  terstimulus  maka GTO  akan  melepaskan  impuls  yang diteruskan ke medulla spinalis. Di medulla spinalis, impuls GTO akan membangkitkan  mekanisme inhibitory sehingga  akan  menghambat  kekuatan impulse  motorik  yg  menuju  otot.  Teknik hold  relax diawali  dengan  kontraksi isometrik  otot  antagonis.  Dengan  adanya kontraksi  otot  antagonis  akan  berdampak terstimulusnya GTO sehingga membangkitkan  mekanisme inhibitory, akibatnya  menghambat  kekuatan  impuls motorik  yg  menuju  otot  antagonis. Penurunan  impuls  motorik  pada  otot antagonis tersebut
berdampak melemahnya  kontraksi  otot  antagonis sehingga  hambatan  kinerja  otot  agonis menjadi  turun,  akibatnya  gerakan  ke agonis  menjadi  lebih  mudah  dan  lebih luas. Di samping itu, penurunan kontraksi antagonis  berarti  penurunan  ketegangan otot  sehingga    stimulus  pada  nociseptor (organ  penerima  rangsang  nyeri)  juga menurun, akibatnya tidak membangkitkan nyeri.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan (1) latihan hold  relax maupun  latihan    penguluran    pasif    otot kuadrisep berpengaruh terhadap
penurunan  nyeri  dan  peningkatan    LGS fleksi    lutut,  (2)  latihan hold    relax berpengaruh  lebih  baik  daripada  latihan penguluran pasif  otot  kuadrisep terhadap penurunan  nyeri  dan    peningkatan    LGS fleksi lutut. Disarankan agar dilakukan penelitian lanjutan dengan mempertimbangkan  (1)  bekerja  sama dengan  dokter  bedah  yang  menangani subyek  untuk  dapat  menggunakan  obat anti  nyeri  dan  anti  inflamasi  yang  sama merek  dan  dosisnya,  (2)  bekerjasama dengan  perawat  bangsal  agar  dapat mengendalikan  aktifitas  subyek  di  luar perlakuan.

## DAFTAR RUJUKAN
Appley,    G.  A.,  dan  Solomon,    1995; Orthopedi    and    Fraktur    Sistem Appley;    edisi  ketujuh;  Widya Medika. Jakarta. Basmajian,    J.  V.,    1985;    Therapeutic
Exercise;  3rd  Edition;    The
William    and  Wilkins  Baltimore.
Ontario.
Kisner, C., dan Lynn, C., 1996;
Theurapetic  Exercise  Foundation and  Techniques;  3rd  edition,  F.A Davis Company. Philadelphia. Munir,  R.,  2009;  Perbandingan  Hold Relax  dengan  Strain  Counter Strain (SCS) Terhadap Penambahan  Range  Of  Motion (ROM) dan Penurunan Nyeri Pada Gangguan Fungsi Cervikal; Diakses  tanggal  18-2-2014  dari http://fisiocentre.blogspot.com/200 9/04/perbandingan-hold-relax-
denganstrain19.html.
Shankar G. dan Yogita, 2010;
Efectiveness  of  passive  stretching versus  hold  relax  technique  in fleksibility  of  hamstring  muscle;
OJHAS. Gujarat, India.
Tannigawa M., 2004; Comparasion of the Hold Relax Procedure and Passive Mobilization on Increasing Muscle Length. Tokyo