## Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrome Pasien Hemodialisis
Anggriyana Tri Widianti 1 , Yanti Hermayanti 2 , Titis Kurniawan 2 1 STIKes Aisiyah, Bandung, 2 Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran

## Email: anggriyana19januari@gmail.com

## Abstrak
Restless legs syndrome (RLS) adalah gangguan sensorimotor yang banyak terjadi pada pasien hemodialisis (HD). Terapi farmakologi merupakan pilihan utama penanganan RLS yang justru berisiko menimbulkan efek samping. Optimalisasi fisik pasien HD melalui latihan kekuatan dinilai berpotensi efektif memperbaiki restless legs syndrome. Belum terdapat penelitian yang mengklarifikasi pengaruh latihan kekuatan terhadap RLS. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi pengaruh latihan kekuatan terhadap skala RLS pada pasien HD di Unit Hemodialisis di RS Margono Soekardjo dan RSUD Banyumas. Metode quasi eksperimen dengan pre-post test with control group design ini menggunakan sampel sebanyak 32 pasien HD (15 pasien intervensi dan 17 pasien kontrol) dengan teknik cluster random sampling . Cluster random sampling dalam penelitian ini adalah penggunaan tempat penelitian sebagai kelas, yaitu satu rumah sakit untuk intervensi dan rumah sakit lainnya digunakan untuk kontrol. Latihan kekuatan pada ekstremitas atas dan bawah diberikan 2 minggu sekali saat proses hemodialisis berlangsung selama 8 minggu. Skala RLS diukur menggunakan IRLS Scale . Data yang terkumpul dianalisis menggunakan uji t tidak berpasangan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan antar kelompok dari usia, ureum, adekuasi, lama HD, jenis kelamin, penyakit kormobid maupun penggunaan obat. Antar kelompok memperlihatkan terdapat perbedaan nilai TIBC ( p =0,000). Skala RLS kelompok intervensi menunjukan perbaikan dengan selisih mean -1 yang menandakan penuruan skala, adapun pada kelompok kontrol justru terlihat peningkatan kondisi RLS dengan selisih mean 1,29. Analisis  antar  kelompok  terlihat  signifikansi  berbeda  ( p =0,035)  yang  menunjukkan  terdapat  pengaruh  latihan kekuatan terhadap skala RLS. Latihan kekuatan penting sebagai bagian dalam pengelolaan pasien uremik RLS.
Kata kunci: Latihan kekuatan, restless legs syndrome , skala RLS.

## Effect of Strength Training on Restless Legs Syndrome: Hemodialysis patients

## Abstrac
Restless  legs  syndrome  (RLS)  is  a  sensorimotor  disorder  that  occurs  mostly  in  hemodialysis  (HD)  patients. Pharmacological therapy is the main choice of RLS treatment that is at risk of side effects. Physical optimization of HD patients through strength training was considered as potentially effective to fix restless legs syndrome. No research has yet clarified the effect of strength training on RLS. Therefore, this study aims to identify the effect of strength training on RLS scale on HD patients in Hemodialysis Unit at Margono Soekardjo Hospital and  Banyumas  Hospital.  The  quasi  experimental  method  with  pretest  and  posttest  with  control  group  design was applied to 32 samples of HD patients (15 intervention patients and 17 control patients) by applying cluster random sampling technique. Cluster random sampling in this study is the use of research place as a class, for instance, one hospital for intervention group and the other one used for control group.  Strength training on the upper and lower extremities is given every 2 weeks when the hemodialysis process lasts for 8 weeks. The RLS scale is measured using IRLS Scale. The collected data were analyzed using unpaired test. The results showed that there were no differences between groups of age, urea, adequacy, duration of HD, gender, comorbid disease and drug use. The inter-group showed that there is a difference in TIBC value (p = 0,000). The RLS scale of the intervention group shows improvement with the mean difference of -1 indicating the scaling of the scale, while in the control group, it is seen an increase in RLS condition with a mean difference of 1.29. Inter-group analysis  showed  different  significance  (p  =  0,035)  indicating  that  there  is  a  significant  influence  of  strength training to RLS scale. Thus, strength exercise is important as part of the management of uremic RLS patients.
Keywords: Restless legs syndrome, RLS scale, strength exercise.

## Pendahuluan
Gagal  ginjal  merupakan  hasil  kerusakan fungsi  dan  struktur  ginjal  secara  progresif. Gagal ginjal kronik (GGK) akan berkembang progresif  menjadi  gagal  ginjal  terminal atau end  stage  renal  disease (ERSD)  dan membutuhkan renal  replacement  therapy seperti dialisis dan transplantasi ginjal (CDC, 2014). Berdasarkan data The Global Burden of  Disease tahun  2010,  GGK  menduduki peringkat  ke-18  dalam  daftar  penyebab mortalitas  dari  sejumlah  angka  kematian global  yaitu  16,3  per  100  ribu  (Lazano et al .,  2012).  Data  dari  Persatuan  Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) diperkirakan terdapat  70  ribu  penderita  gagal  ginjal  di Indonesia,  angka  ini  akan  terus  meningkat sekitar 10% setiap tahunnya (Tandi, Mongan, & Manopo, 2014). Berdasarkan data Pernefri (2014), jumlah pasien GGK di Jawa Tengah mencapai  1793  dan  menduduki  peringkat ke-3  setelah  Jawa  Barat  dan  Jawa  Timur. Salah  satu  upaya  penatalaksanaan  yang dilakukan  pada  pasien  GGK  adalah  dialisis (Baredero et  al. ,  2005).  Tahun  2014,  Jawa Tengah  menduduki  peringkat  ke-4  dengan jumlah  pasien  hemodialisa  sebanyak  3362 (Pernefri, 2014). Meskipun hemodialisis sangat membantu pasien GGK, namun terapi ini juga berisiko menimbulkan komplikasi yaitu salah satunya komplikasi neurologi (Özkan & Ulusoy, 2011). Komplikasi  gangguan  neurologi  penting karena  memengaruhi  pasien  hemodialisis dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien  (Rizzo et  al .,  2012).  Komplikasi gangguan  neurologi  yang  dapat  terjadi pada  pasien  hemodialisis  adalah  gangguan pergerakan  dan restless  leg  syndrom (RLS) (Brouns & Deyn, 2004). Restless leg syndrom pada pasien hemodialisis dapat menyebabkan komplikasi baru lagi bagi pasien hemodialisis seperti gangguan tidur dan depresi yang akan menurunkan  kualitias  hidup  pasien.  Angka RLS cukup tinggi pada pasien hemodialisis jika dibandingkan populasi umum (Brouns & Deyn, 2004).
Restless legs syndrome (RLS) merupakan gangguan  sensorimotor  yang  ditandai dengan  keinginan  untuk  menggerakkan kaki dan diklasifikasikan kedalam gangguan pergerakan  neurologi  yang  menimbulkan
ketidaknyamanan  rasa  nyeri,  gatal,  seperti ada  yang  merayap  di  bagian  yang  terkena (Symvoulakis, Anyfantakis, & Lionis, 2010; RLS  Foundation,  2008).  Jaber et  al .  (2011) melaporkan  jumlah  pasien  hemodialisis yang  mengalami  RLS  sebanyak  40%  dari 235  responden.  Munculnya  RLS  pada pasien  hemodialisis  menurunkan  kualitas hidup. Sebagai konsekuensinya, kebanyakan pasien  dengan  RLS  mengalami  gangguan tidur,  kecemasan,  dan  gejala  depresi.  RLS juga  teridentifikasi  sebagai  salah  satu penyebab pemberhentian proses hemodialisis serta  meningkatkan  risiko  gangguan kardiovaskuler (RLS Fondation, 2008). Beberapa  studi  juga  merekomendasikan penatalaksanaan  RLS  menggunakan  terapi nonfarmakologi.  Penatalaksanaan  RLS yang  telah  dilakukan  belum  sepenuhnya mengurangi  keparahan  RLS.  Penelitian menunjukan latihan fisik terbukti aman, dan low-cost dalam menurunkan skala keparahan RLS  (Giannaki et  al. ,  2010).  Efek  latihan fisik  pada  RLS  sebanyak  34%  menurunkan gejala RLS, juga menjadi pendekatan terapi nonfarmakologi yang mengadaptasikan fisik dalam peningkatan kualitas hidup (Johansen, 2012). Meskipun
hemodialisis
dapat meningkatkan  survival  pasien  GGK, penatalaksanaan  hemodialisis  tersebut  tidak dapat  berdiri  sendiri  dalam  meningkatkan kualitas  hidup  pasien.  Beberapa  penelitian menunjukan  berkurangnya  kualitas  hidup pasien setelah lama menjalani hemodialisis. Hal ini dihubungkan dengan efek hemodialisis pada  penurunan  struktur  dan  fungsi  otot yang merupakan hasil dari uremia. Sehingga menyebabkan  berkurangnya  aktivitas  fisik, atrofi  otot,  dan  kesulitan  dalam  berjalan, kemampuan  kerja  fisik,  dan  fungsi  yang lemah (da-Silva, 2013). Karena keterbatasan pasien dalam melakukan aktivitas harian dan inaktivitas sehingga dibutuhkan pengelolaan berupa  peningkatan  aktivitas  fisik  pasien seperti program latihan fisik. Exercise atau  latihan  fisik  pernah dilaporkan  sebelumnya,  dapat  menurunkan keparahan  RLS. Aerobic  exercise terbukti dapat  mengurangi  gejala  RLS.  Hal  ini dilakukan  oleh  Mortazavi et  al .  (2013)  dan Sakkas et al. (2008).  Pasien diberikan latihan intradialitik  berupa  mengayuh  sepeda  statis
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
30–45  menit  selama  empat  sampai  enam bulan.  Hasil  penelitian  menunjukan  a erobic exercise dapat menurunkan skala RLS. Latihan  kekuatan  merupakan  salah  satu jenis  latihan  fisik  yang  dibutuhkan  pasien hemodialisis regular (da-Silva et al ., 2013). Latihan  kekuatan  membuat  otot  lebih  kuat dan  bekerja  lebih  keras  dengan  melawan gaya  resistensi.  Kekuatan  otot  dibutuhkan dan  merupakan  dasar  untuk  melakukan kemampuan fisik yang lain. Penelitian yang dilakukan de-Lima et al . (2013) melaporkan dalam penelitiannya, streghthening exercise dapat  meningkatkan  kekuatan  otot pernapasan, kapasitas fungsional, dan kualitas hidup  pada  pasien  hemodialisis.  Johansen (2000)  merekomendasikan  latihan  kekuatan ( strength traning ) sebaiknya menjadi bagian rutin dari perawatan terapi hemodialisis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dialisis. Selain  itu, Agency  of  Healthcare  Research and  Quality (2007)  merekomendasikan pemberian latihan kekuatan pada ekstremitas bawah  membantu  mengurangi  gejala  RLS. Namun berdasarkan review literatur, latihan kekuatan  belum  dilakukan  penelitian untuk  mengetahui  pengaruhnya  dalam memperbaiki  kondisi  RLS.  Berdasarkan temuan  tersebut,  latihan  kekuatan  memiliki potensi memperbaiki gejala RLS Perawat memiliki peran dalam meningkatkan kualitas hidup pasien dengan mencegah  komplikasi  RLS  pada  pasien hemodialisis.  Selain  itu,  perawat  memiliki tugas  dalam  mendorong  keberkelanjutan latihan fisik yang menjadi dasar pasien dalam melakukan aktifitas fisik (Bennett et al. , 2013). Namun pelaksanaan program latihan di unit hemodialisis di Indonensia belum diterapkan. Program latihan fisik belum menjadi program protokol  rutin  bagi  pasien  hemodialisis  di Indonesia.  Latihan  kekuatan  sebagai  salah satu  jenis  latihan  fisik  dalam  penelitian sebelumnya berpengaruh positif bagi pasien hemodialisis dan merupakan salah satu bentuk intervensi keperawatan yang terdapat dalam standar Nursing  Intervention  Classification (2014)  untuk  meningkatkan  aktivitas  fisik pasien hemodialisis, namun belum diketahui pengaruh latihan kekuatan tersebut terhadap pasien  hemodialisis  yang  mengalami  RLS. Berdasarkan  temuan  literatur  mengenai kekurangan  penatalaksaan  RLS  yang
telah  dilakukan  sebelumnya,  pentingnya latihan  fisik  bagi  pasien  hemodialisis  yang mengalami RLS dan studi pendahuluan yang dilakukan, dengan demikian menjadi penting untuk diteliti lebih lanjut mengenai pengaruh latihan  kekuatan  terhadap  RLS  pada  pasien hemodialisis  dan  dapat  dijadikan  sebagai evidence based.

## Metode Penelitian
Penelitian  yang  dilakukan  menggunakan desain  penelitian  quasi  eksperimen  dengan pre-post  test  with  control  group  design. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini  menggunakan  metode cluster  random sampling dengan  kriteria  pasien  yang  telah menjalani  hemodialisis  rutin  >  3  bulan dan  memiliki  kriteria  RLS,  tidak  memiliki riwayat fraktur ekstremitas bawah, dan tidak terpasang akses femoral. Sejumlah 32 pasien menjadi  responden,  yang  terbagi  menjadi kelompok intervensi sebanyak 15 responden dan kontrol 17 responden. Pengukuran skala RLS  menggunakan International  Restless Leg Syndrom (IRLS). International Restless Legs Scale berupa kuisioner yang terdiri dari 10  pertanyaan  yang  mencakup  gejala  dan efek terhadap perasaan dan kehidupan pasien. Setiap  pertanyaan  terdiri  dari  5  poin.  Skala yang  terdapat  pada  IRLS  terbagi  menjadi  4 interval,  yaitu  sangat  parah  (31–40  poin), parah  (21–30  poin),  sedang  (11–20),  cukup (1–10 poin), tidak parah (0 poin) (IRLSSG, 2003).  Data  sekunder  yang  diambil  adalah ureum,  TIBC,  adekuasi  hemodialisis, terapi  farmakologi,  dan  lamanya  menjalani hemodialisis.  Latihan  kekuatan  diberikan selama 8 minggu, 1 minggu sebanyak 2 kali saat proses hemodialisis. Gerakan terdiri dari penguatan  otot  lengan  depan,  ekstensi  kaki dengan  mengangkat  kaki,  menekuk  lutut, serta penggunaan gelang beban  pergelangan kaki  dan tangan seberat 0,5 kg.

## Hasil Penelitian
Berdasarkan  karekteristik  umur  dari  32 pasien,  sebagian  berada  pada  rentang dewasa akhir (43–65 tahun) yaitu sebanyak 80%  pada  kelompok  intervensi    dan  58,8%
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
pada  kelompok  kontrol  l.  Ureum  berada pada  rentang  124,43±32,41  di  kelompok intervensi  dan  139,39±59,  82  di  kelompok kontrol.  Responden  dalam  kelompok kontrol  lebih  lama  menjalani  hemodialisis (222±109,03) dibanding kelompok intervensi (208±122,6).  kelompok  intervensi  memiliki nilai  TIBC  kurang  dari  normal  sebanyak 15  pasien  (100%),  sedangkan  kelompok kontrol  sebanyak  5,9%.  Responden di  kelompok  intervensi  lebih  adekuat hemodialisis  sebanyak  67%,  sedangkan kelompok kontrol hanya 58,8%. Berdasarkan karekteristik  jenis  kelamin,  sebagian  besar pasien  berjenis  kelamin  laki-laki  yaitu sebanyak 20 orang (63%). Kedua kelompok memiliki  penyakit  kormobid  yang  sama, yaitu  hipertensi  sebanyak  32  orang  (100%) dan  diabetes  sebanyak  4  orang  (12,5%). Obat  yang  diberikan  kedua  kelompok  yaitu antihipertensi,  asam  folat  dan  erytopoeitin stimulating agent (ESA). Pengaruh  latihan  kekuatan  terhadap  skala RLS pasien hemodialisis Gambaran kondisi RLS di Unit Hemodialisis RSUD  setelah  dilakukan  latihan  kekuatan dapat dilihat pada tabel 1. Gambaran  pengaruh  dan  perbedaan  skala keparahan RLS di Unit Hemodialisis RSUD sebelum  dan  setelah  dilakukan  latihan kekuatan  pada  kelompok  intervensi  dapat
dilihat pada tabel 2.

## Pembahasan
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan, menunjukkan  terdapat  perbedaan  yang bermakna  secara  statistik  skala  RLS  pada kelompok intervensi dan kontrol ( p =0,035). Latihan  kekuatan  yang  diberikan  pada kelompok  intervensi  selama  8  minggu, menunjukkan adanya perbaikan dan mampu mempertahankan  kondisi  RLS  di  kelompok intervensi  sebanyak  67%  responden sedangkan  pada  kelompok  kontrol  73%. Peningkatan  kondisi  RLS  menggambarkan semakin  tidak  baiknya  RLS  yang  pasien alami.  Hal  ini  menunjukkan  terdapat penurunan  skala  setelah  latihan  kekuatan pada kelompok intervensi.
Temuan  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya.  Hasil  dalam  penelitian  ini didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan Esteves,  de  Mello,  Benedito-Silva,  Tufik (2011);  Christoforos et  al .  (2010);  dan Aukerman et al . (2006). Meskipun terdapat perbedaan  dengan  penelitian  sebelumnya. Perbedaan  penelitian  tersebut  dengan penelitian  ini  terdapat  pada  jenis  latihan fisik  yang  diberikan  dan  durasi  waktu pemberiannya.  Latihan  fisik  yang  diberikan
Tabel 1 Kondisi RLS di Unit Hemodialisis RS Margono Soekardjo dan RSUD Banyumas setelah Dilakukan Latihan Kekuatan (N = 32)
Kelompok Kondisi RLS Perbaikan Tetap Peningkatan Kondisi Intervensi (N = 15) 7 (47%) 3 (20%) 5 (33%) Kontrol (N = 17) 4 (22%) 1 (5%) 12 (73%) Tabel 2 Hasil Uji Statistik Skala RLS di Unit Hemodialisis RS Margono Soekardjo dan RS Banyumas Sebelum dan Setelah Dilakukan Latihan Kekuatan (N = 32) Variabel Intervensi (N = 15) Kontrol (N = 17) p- Value mean ±SD mean ±SD Skala RLS Pre intervensi 21,13±5,97 22,03±4,47 0,035 Post Intervensi 20,13±6,30 23,29±5,25 Δ mean -1±3,38 1,29±2,20 p valuec 0,271 0,028
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
berupa latihan aerobik sepeda ergometrik dan latihan  tahanan  ( resistence )  yang  ternyata terbukti  efektif  mengurangi  gejala  RLS (Esteves et  al .,  2011,  Christoforos et  al. , 2010; & Aukerman et al ., 2006). Perbaikan  pasien  RLS  pada  kelompok intervensi  dalam  penelitian  ini  diperkuat dengan  penjelasan  bahwa  aktivitas  fisik berupa  latihan  kekuatan  merupakan stimulus  adaptasi  fungsional  dan  metabolik pada  neuromuskular.  Latihan  kekuatan memberikan  hasil  pada  penguatan  otot rangka  dan  peningatan  kekuatan  maksimal (Schiffer,  Schulte,  Hollmann,  Bloch,  & Strüder,  2009).  Latihan  kekuatan  juga  telah terbukti  memengaruhi  fungsi  kontrol  motor (Graef,  Michaelsen,  Dadalt,  Rodrigues,  & Pereira,  2014).  Selama  latihan  fisik  terjadi peningkatan  aliran  darah  otak  (Carvalho et al .,  2015).  Latihan  kekuatan  ini  juga  dapat menyeimbangkan produksi dopamin (Seifer, Brassard,  Wissenberg,  Rasmussen,  Nordby, & Stallknecht, 2010). Sedangkan pada pasien RLS  memiliki  karekteristik  difisit  dopamin yang  menyebabkan  gangguan  motorik. Melalui  ketrampilan  motorik  berupa skill exercise membantu dalam melakukan kontrol motor. Mayoritas responden di kedua kelompok menunjukkan  rentang  skala  kondisi  RLS yang  sedang  sampai  parah.  Hal  tersebut dapat  ditunjukan  dengan  nilai mean 20,13 pada  kelompok  intervensi  dan  23,29  pada kelompok  kontrol. Review yang  dilakukan Giannaki et  al .  (2013)  menjelaskan  faktor yang  memengaruhi  keparahan  RLS  yaitu hipertensi,  jenis  kelamin  perempuan, peningkatan  berat  badan,  lama  melakukan hemodialisis, usia, dan diabetes mellitus. Dalam  penelitian  ini  menunjukkan data  semua  responden  di  kedua  kelompok mengalami  hipertensi,  berada  pada  rentang usia dewasa akhir yang dapat memengaruhi peningkatan kondisi RLS selain disebabkan tingginya  ureum.  Pasien  yang  mengalami diabetes  dikedua  kelompok  menunjukan peningkatan  kondisi  RLS.  Hal  tersebut sesuai dengan penjelasan Katsi et al . (2-14) dan Winter et al (2013). Winter et al . (2013) menjelaskan bahwa riwayat diabetes menjadi faktor risiko tinggi pasien mengalami RLS di Amerika.  Berbeda dengan Pavan dan Satish (2013)  yang  melaporkan  tingginya  level
BUN  tidak  signifikan  terhadap  keparahan RLS. Adapun dalam penelitian ini, responden wanita  di  kelompok  intervensi  lebih menunjukkan perbaikan kondisi RLS karena rentang ureum yang lebih rendah. Responden wanita  di  kelompok  kontrol  menunjukan peningkatan  kondisi  RLS  yang  disebabkan kadar ureum yang tinggi.
Protokol latihan kekuatan pada penelitian ini  merupakan  salah  satu  yang  mendukung keberhasilan  intervensi.  Gerakan  latihan kekuatan yang diberikan dalam penelitian ini merujuk pada penelitian yang dilakukan oleh de Lima et al. (2013). Gerakan dalam latihan kekuatan  yang  diberikan  dalam  penelitian de Lima et al . (2013) terdiri dari 3 gerakan, dimana gerakan tersebut juga terdapat dalam prosedur  latihan  kekuatan  Painter  (2000). Meskipun  RLS  lebih  sering  terjadi  pada tangan, namun gerakan pada tangan tersebut tetap  diberikan.  Hal  ini  ditujukan  untuk mencegah  peningkatan  kondisi  RLS  yang dapat menyebar  sampai ke  area ekstremitas atas  (Winkelman,  2006).  Selama  penelitian, peneliti  tidak  menemukan  responden  yang mengalami  RLS  pada  ekstremitas  atas. Selama  responden  diberikan  intervensi, tidak  terdapat  responden  yang  mengalami proses  pemberhentian  hemodialisis,  namun 2  responden  mengalami  kram  kaki.  Hal tersebut terjadi disebabkan oleh peningkatan QB pada mesin hemodialisis yang dinaikkan. Pemantauan  tanda-tanda  vital  selalu dilakukan  peneliti  sebelum  dan  setelah intervensi  diberikan.  Pengukuran  saturasi oksigen selalu termonitor selama melakukan intervensi.  Selama  diberikan  intervensi, tidak  terdapat  nilai  saturasi  oksigen  yang menurun  dibawah  normal  dan  pasien  rata- rata  menunjukkan  tekanan  darah  setelah diberikan perlakuan.
Pemberian  berat  beban  yang  diikatkan pada  pergelangan  tangan  dan  kaki, diberikan  peneliti  seberat  0,5  kg.  Peneliti mempertimbangkan  untuk  memberikan beban  ringan  0,5  kg  dan  tidak  menambah beban.  Beberapa  faktor  yang  memengaruhi kondisi  pasien  seperti  kadar  ureum  yang tinggi,  anemia  di  kedua  kelompok  sangat memengaruhi kondisi pasien hemodialisis. Penelitian yang dilakukan de-Lima et al . (2013) pun memberikan efek positif terhadap kekuatan  otot.  Kekuatan  otot  responden
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
setelah  perlakuan  tidak  diobservasi  oleh peneliti,  namun  berdasarkan  studi  literatur bahwa  kekuatan  otot  yang  meningkat berpotensi memperbaiki kondisi RLS karena dengan  peningkatan  kekuatan  otot  akan berpengaruh  terhadap  kestabilan  kontrol motor (Griffin & Cafarelli, 2005). Sehingga berdasarkan hasil penelitian tersebut, peneliti mengambil gerakan minimal dalam prosedur latihan  kekuatan  namun  tetap  memberikan pengaruh terhadap RLS dalam penelitian ini. Durasi atau lamanya pemberian intervensi,  menentukan  keoptimalan  dari latihan  kekuatan  yang  diberikan.  Lamanya waktu sesi gerakan dan durasi penelitian ini mengacu  pada  penelitian  yang  dilakukan oleh Giannaki et al . (2010).
Latihan  kekuatan  dalam  penelitian  ini diberikan  selama  8  minggu,  sesuai  dengan review penelitian-penelitian  sebelumnya yang  telah  dilakukan.  Pemilihan  waktu selama  8  minggu  sesuai  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Giannaki et al . (2010). Penelitian  lain  melaporkan  penurunan skala  RLS  setelah exercise terjadi  setelah pemberian  perlakuan  dengan  durasi  waktu yang  lebih  lama  yaitu  16  minggu  yang dilakukan oleh Sakkas et al . (2008), 6 bulan oleh Mortazavi et al . (2013), dan Giannaki et al . (2013). Sehingga berdasarkan keefektifan waktu exercise tersebut,  peneliti  memilih waktu  selama  8  minggu  untuk  dilakukan dalam penelitian ini Smart  dan  Stelee  (2013)  melakukan review dosis  pemberian  latihan  fisik  bagi pasien gagal ginjal kronis yaitu 3 kali dalam seminggu. Dosis hemodialisis yang diberikan di  Indonesia  umumnya  2  kali  seminggu. Smart dan Stelee (2013) merekomendasikan latihan  fisik  dalam  jangka  waktu  lama yaitu  5  bulan  baru  dapat  memberikan  efek yang  menguntungkan.  Pedersen  dan  Saltin (2006) melakukan review dosis latihan fisik pada  penyait  kronis.  Gagal  ginjal  kronis yang  memiliki  karekteristik  pasien  hampir sama  dengan  pasien  gagal  jantung  kronik, akan  didapatkan  efek  positif  pada  pasien jika  melakukan  latihan  kekuatan  selama  10 minggu  sampai  5  bulan.  Perbedaan  rentang waktu dan dosis latihan fisik yang diberikan memengaruhi  hasil  dalam  penelitian  ini. Namun,  dalam  penelitian  ini  menunjukkan
perbaikan pada kelompok intervensi selama 8 minggu perlakuan. Karekteristik  responden  yang  turut memengaruhi  keoptimalan  latihan  kekuatan yang  diberikan  salah  satunya  adalah ureum.  Berdasarkan  data,  responden  yang mengalami perbaikan RLS dan kondisi tetap, memiliki  kadar  ureum  kurang  dari mean meskipun ureum menunjukan tidak berbeda antar kelompok. Peran ureum terhadap RLS dijelaskan  melalui  adanya  toksisitas  sistem saraf  akibat  tosksisitas  uremik.  Terdapat komplikasi  peningkatan  ureum  terhadap perambatan  neuron.  Komplikasi  tersebut yaitu polyneuropathy yang  memengaruhi motorik, sensorik, saraf otonom, dan kranial. Hal  ini  memunculkan  konduksi  saraf  yang abnormal  sehingga  mengakibatkan  RLS (Brouns & Deyna, 2004). Uremik neuropati berhubungan  dengan  proses demyelinating sekunder pada saraf tulang belakang sehingga memengaruhi  refleks  sensorik  dan  motorik yang  melibatkan  gerakan  ekstremitas  atas dan bawah (Rizzo et al ., 2012). Myoklonus uremik  yang  muncul  menimbulkan  tipe gerakan seperti sindrom dengan kedutan dan kejang otot (Brouns & Deyna, 2004).
Pada  data  hasil  penelitian,  telihat  jelas dalam penelitian ini di kelompok intervensi memiliki  TIBC  kurang  dari  normal,  namun mengalami  perbaikan  RLS.  Sedangkan  di kelompok  kontrol,  mayoritas  nilai  TIBC normal namun memiliki peningkatan kondisi RLS.  Hasil  dalam  penelitian  ini  berbeda dengan  studi  yang  dilakukan  oleh  Schultz (2011).  Schultz  (2011)  melaporkan  bahwa TIBC  memiliki  hubungan  lemah  terhadap RLS. Mizuno et al . (2005) menemukan bahwa zat  besi  di  cairan  serebrospinal,  substansia nigra dan putamen, lebih rendah pada  pasien RLS. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa  pasien  RLS  memiliki  disfungsi produksi  dopamin  yang  disebabkan  oleh kekurangan  zat  besi  di  area  dopamin  yang terkait tertentu dari otak. Zat besi dibutuhkan sebagai  kofaktor  tirosin  hidroksilase  yang merupakan  tingkat  pembatas  produksi dopamin  (Kavanagh,  Siddiqui,  &  Geddes, 2004). Yazdi et al . (2015) melaporkan tidak terdapat  perbedaan  kadar  TIBC  kelompok RLS  dan  non  RLS.  Sehingga  perbedaan TIBC  di  masing-masing  kelompok  dalam
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
penelitian  ini  belum  dapat  menggambarkan pengaruhnya  terhadap  perbaikan  dan perburukan RLS. Foley,  Curtis,  dan  Parfley  (2008) merekomendasikan target hemoglobin pasien hemodialisis  pada  rentang  10-12  g/dl  yang menunjukan  bahwa  pasien  hemodialisis memiliki  kondisi  yang  baik.  Rentang hemoglobin  tersebut  juga  menunjukkan toleransi  pasien  terhadap exercise dan kemampuan fungsional.
Responden  di  kedua  kelompok  pada penelitian  ini  memiliki  hipertensi  sebagai penyakit  kormobid  yang  umum  dialami. Penyakit  kormobid  yang  terdapat  di kelompok  kontrol,  yaitu  hipertensi  (100%), diabetes  (11%),  stroke  (5,8%),  dan kardiomegali  (5,8%).  Adapun  responden di  kelompok  intervensi  hanya  memiliki penyakit  kormobid  berupa  hipertensi (100%) dan diabetes (13,3%). Temuan pada penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Winter et al. (2013). Winter et al . (2013) melakukan penelitian di Amerika, melaporkan  diabetes  secara  signifikan meningkatkan kemungkinan terjadinya RLS. Tidak terkontrol gula darah tinggi pada pasien diabetes dapat menyebabkan kerusakan saraf yang dapat menyebabkan diabetik neuropati perifer.
Pasien  yang  mengalami  RLS  dapat disertai dengan penyakit kardiovaskuler dan stroke.  Aktivasi  otonom  terjadi  beberapa detik untuk memulai gerakan pada RLS yang menyebabkan peningkatan aktivasi simpatik melebihi  ambang  batas  tertentu  yang menstimulasi RLS. Hal ini merupakan alasan rasional  terjadinya  pengulangan  perubahan tekanan  darah  malam  hari  dan  dilanjutkan peningkatan  tekanan  darah  siang  harinya, inilah  yang  menyebabkan  peningkatan aktivitas simpatik yang dihubungkan dengan hipertensi dan penyakit kardiovaskuler (Katsi et  al., 2014).  Peningkatan  tekanan  darah dapat meningkatkan koagulabilitas dan risiko pembentukan plak aterosklerosis dan pecah, hal inilah yang dihubungkan dengan kejadian Stroke. Selain itu, RLS dapat menyebabkan apnea  saat  tidur  yang  menyebabkan  stroke dan penyakit kardiovaskular lainnya (Katsi et al. , 2014).
Responden  dalam penelitian ini berkisar pada
usia 27 tahun sampai 64 tahun. Berdasarkan data  penelitian  ini,  mayoritas  uremik  RLS dialami  pada  usia  dewasa  akhir.  Hal  ini dijelaskan  bahwa  kejadian  RLS  meningkat seiring  dengan  semakin  meningkatnya  usia. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian  sebelumnya.  Meningkatnya  usia sebagai  faktor  risiko  terjadinya  uremik RLS. Çurgunlu et al . (2012) dalam studinya melaporkan  RLS  lebih  parah  dan  seiring meningkatnya disebabkan oleh defisiensi besi yang terlihat dari rendahnya level ferritin. Keoptimalan  latihan  kekuatan  yang diberikan dapat dipengaruhi faktor adekuasi hemodialisis meskipun antar kelompok tidak memiliki perbedaan bermakna secara statistik. Data  dalam  penelitian  ini  menunjukan kelompok  intervensi  memiliki  keadekuatan hemodialisis. Adekuasi hemodialisis merupakan  faktor  yang  tidak  berhubungan dengan  RLS  namun  berkaitan  dengan kualitas  hidup  pasien  hemodialisis  terhadap komplikasi  yang  dapat  terjadi.  Haider, Anees, dan Shahid (2014) yang menyebutkan penyebab  tingginya  frekuensi  RLS  salah satunya  adalah  inadekuat  hemodialisis. Menyediakan  dialisis  yang  adekuat  pada pasien  gagal  ginjal  kronis  penting  dalam pemenuhan  dialisis  inadekuat  yang  dapat meurunkan morbiditas dan mortalitas.
Kelompok  intervensi  dan  kontrol  tidak memiliki  perbedaan  durasi  lama  menjalani hemodialisis.  Kelompok  kontrol  memiliki durasi  hemodialisis  yang  lebih  lama.  Hal ini  dapat  menguatkan  semakin  lamanya durasi  hemodialisis  dapat  memperburuk keadaan RLS. Beladi-Mousavi et al. (2015) menemukan hubungan antara durasi dialisis dan munculnya RLS. Hubungan ini dikaitkan dengan risiko berkembangnya RLS. Hal ini berhubungan  dengan  makin  progresifnya gejala  dan  penyakit  yang  mendasari  terapi dialisis  pada  penderita  yang  menjalani hemodialisis dalam waktu yang lama.
Terdapat  responden  di  kedua  kelompok yang  mengalami  peningkatan  kondisi  RLS. Peningkatan  kondisi  RLS  ini  berada  pada katagori skala RLS yang parah. Peningkatan kondisi RLS tersebut oleh peneliti dilakukan monitor  tanda-tanda  vital  berupa  tekanan darah,  RR,  nadi  dan  saturasi  oksigen.  Hal ini  ditujukan  untuk  memastikan  keamanan
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
latihan  kekuatan  yang  diberikan  terhadap kondisi pasien.

## Simpulan
Kelompok  intervensi  menunjukan  skala RLS posttest lebih rendah dari skala pretest dibandingkan  kelompok  kontrol,  hal  ini menunjukan  terdapat  perbaikan  RLS  di kelompok intervensi setelah diberikan latihan kekuatan  skala  RLS posttest di  kelompok kontrol terlihat lebih meningkat dari pretest dan  menunjukan  peningkatan  kondisi. Hal  ini  menunjukkan  kelompok  intervensi terlihat  membaik  setelah  diberikan  latihan kekuatan  selama  8  minggu.  Sedangkan kelompok  kontrol  terjadi  peningkatan kondisi RLS karena terjadi peningkatan skala RLS.  Hal  tersebut  menyimpukan  bahwa latihan  kekuatan  memberikan  pengaruh terhadap perbaikan kondisi RLS pada pasien hemodialisis.

## Daftar Pustaka
Agency of Healthcare Research and Quality. (2007). National Healthcare Quality Report. U.S. Department  of  Health  and  Human Service.
Aukerman,  M.M.,  Aukerman,  D.,  Bayard, M.,  Tudiver,  F.,  Thorp,  L.,  &  Bailey,  B. (2006). Exercise and restless legs syndrome: A  randomized  controlled  trial. J  Am  Board Fam Med, 19 , 487–93.
Baradero, M. (2005). Klien gangguan ginjal: seri asuhan keperawatan . Jakarta: EGC.
Beladi-Mousavi,  S.S.,  Jafarizade,  M., Shayanpour, S., Bahadoram, M.,  Moosavian, S.S.M.,  &  Houshmand,  G.  (2015).  Restless legs  syndrome:  Associated  risk  factors  in hemodialysis  patients.  Nephro Urol  Mon, 7 (6), e31967.
Bennett, P.N., Breugelmans, L., Barnard, R., Agius, M., Chan, D., Fraser, D., . . . Potter, L. (2013). Sustaining a hemodialysis exercise program: A review. Seminars in Dialysis, 23 . doi: 10.1111/j.1525-139X.2009.00652.x.
Brouns,  R.,  &  Deyn,  P.P.D.  (2004). Neurological  complications  in  renal failure:  A  review. Clinical  Neurology  and Neurosurgery, 107 .
Carvalho,  A.,  Barbirato,  D.,  Araujo,  A., Martins, J.V., Cavalcanti, J.J.S., Santos, J.M., ...,  Deslandes,  A.C.  (2015).  Comparison of  strength  training,  aerobic  training,  and additional physical therapy as supplementary treatments  for  Parkinson’s  disease:  Pilot study. Clinical  Interventions  in  Aging,  10 , 183–191.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).  (2014). National  chronic  kidney disease fact sheet: General information and national estimates on chronic kidney disease in the united states, 2014 . Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2014.
Christoforos, D.G., Georgios, M.H., Christina, K., Maria, D.M., Yiannis K., Paraskevi, F., ..., Ioannis, S. (2010). A single-blind randomized controlled  trial  to  evaluate  the  effect  of  6 months  of  progressive  aerobic  exercise training in patients with uraemic restless legs syndrome. ASAIO  Journal,  56 ,  538–542. DOI: 10.1097/MAT.0b013e3181f1cc04.
Çurgunlu,  A.,  Döventaş,  A.,  Karadeniz, D.,  Erdinçler,  D.S.,  Oztürk,  A.K.,  Karter, Y.,  &  Beğer,  T.  (2012).  Prevalence  and characteristics  of  restless  legs  syndrome (RLS) in the elderly and the relation of serum ferritin levels with disease severity: hospital- based  study  from  Istanbul,  Turkey. Arch Gerontol Geriatr, 55 (1), 73-6. doi: 10.1016/j. archger.2011.06.002.
de-Lima, M.C., Cicotoste, C., Cardoso, K.D., Junior, L.G.F., Monteiro, M.B., & Dias AS. (2013). Effect of exercise performed during hemodialysis: Strength versus Aerobic. Renal Failure, 35 (5), 697–704.
da-Silva, S.F., Pereira, A.A., Aparecido, W., Silva,  H.,  d.,  Simôes,  R.,  Barros,  J.,  d.  R., &  Neto.  (2013).  Physical  therapy  during hemodialyse in patients with chronic kidney disease. J Bras Nefrol, 35 . doi: 10.5935/0101-
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
2800.20130028.
Esteves,  E.M.,  de  Mello,  M.T.,  Benedito- Silva, A.A.,  & Tufik,  S.  (2011).    Impact  of aerobic  physical  exercise  on  Restless  Legs Syndrome. Sleep Sci, 4 (2), 45–48.
Foley,  R.N.,  Curtis,  B.M.,  &  Parfrey,  P.S. (2008).  Hemoglobin  targets  and  blood transfusions in hemodialysis patients without symptomatic  cardiac  disease  receiving erythropoietin  therapy.  Clin J  Am  Soc Nephrol,  3 (6),  1669–1675.  Doi:    10.2215/ CJN.02100508.
Giannaki,  C.D.,  Sakkas,  G.K.,  Karatzaferi, C.,  Hadjigeorgiou,  G.M.,  &  Lavdas,  E. (2010) Evidence of increased muscle atrophy and  impaired  quality  of  life  parameters  in patients with uremic restless legs syndrome. PLoS  ONE,  6 (10),  e25180.  doi:10.1371/ journal.pone.0025180.
Giannaki,  C.D.,  Zigoulis,  P.,  &  Karatzaferi C.  (2013).  Periodic  limb  movements  in sleep  contribute  to  further  cardiac  structure abnormalities  in  hemodialysis  patients  with restless legs syndrome. J Clin Sleep Med, 9 , 147–153.
Giannaki, C.D., Sakkas, G.K., Hadjigeorgiou, G.M.,  Karatzaferi,  K.,  Patramani,  G.,  & Lavdas,  E.  2010).  Non-pharmacological management  of  periodic  limb  movements during  hemodialysis  session  in  patients with  uremic  restless  legs  syndrome. ASAIO Journal, 56 , 538–542.
Graef, P., Michaelsen, S.M., Dadalt, M.L.R., Rodrigues,  D.A.M.S.,  &  Pereira,  F.  (2014). Effects of functional and analytical strength training  on  upper-extremity  activity  after stroke: A randomized controlled trial. Braz J Phys Ther, 1–3
Griffin,L.,  Cafarelli,  E.  (2005).  Resistence training:  cortical,  spinal  and  motor  unit adaptation. Can.J.Appl.Phsiol.30 (3):328-340.
Haider, I., Anees, M., & Shahid, S.A.H.(2014). Restless  legs  syndrome  in  end  stage  renal disease  patients  on  haemodialysis. Pak  J Med Sci, 30 (6), 1209-1212. doi: http://dx.doi.
org/10.12669/pjms.306.5691.
The  International  Restless  Legs  Syndrome Study  Group.(2003).  Validation  of  the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Medicine, 4 , 121–132.
Jaber,  B.  L.,  Schiller,  B.,  Burkart,  J.  M., Daoui,  R.,  Kraus,  M.  A.,  Lee,  Y.,  ..., Finkelstein, F.O. (2011). Impact of short daily hemodialysis on restless legs symptoms and sleep disturbances. Clin J Am Soc Nephrol, 6 . doi: 10.2215/CJN.10451110.
Johansen, K.L., & Painter, P. (2012). Exercise in individuals with CKD. Am J Kidney Dis, 59 , 126–134.
Katsi, V., Katsimichas, T., Kallistratos, M.S., Tsekoura,  D.,  Makris,  T.,  Manolis,  A.J., Tousoulis,  ...,  Kallikazaros,  I.  (2014).  The association of Restless Legs Syndrome with hypertension  and  cardiovascular  disease. Med Sci Monit, 20, 654–659.
Kavanagh, D., Siddiqui, S., & Geddes, C.C. (2004). Restless legs syndrome in patients on dialysis. Am J Kidney Dis, 43 , 763–771.
Lazano,  R.,  Naghavi,  M.,  Foreman,  K., Lim, S., Shibuya, K., Aboyans, ..., Adair, I. (2012). Global  and  regional  mortality  from 235  causes  of  death  for  20  age  groups  in 1990 and2010: A systematic analysis for the Global Burden.
Mizuno S., Mihara T., Miyaoka T., Inagaki T., & Horiguchi J. (2005). CSF iron, ferritin and transferrin levels in restless legs syndrome. J. Sleep Res, 14 , 43–47.
Mortazavi,  M.,Vahdatpour,  B.,Ghasempour, A.,Taheri,  D.,  Shahidi,  S.,  &  Moeinzadeh, F.  (2013).  Aerobic  exercise  improves signs  of  restless  leg  syndrome  in  end  stage renal  disease  patients  suffering  chronic hemodialysis. The  Scientific  World  Journal, 1–4.
Özkan,  G.,  &  Ulusoy,  S.  (2011).  A cute complications  of  hemodialysis,  technical problems  in  patients  on  hemodialysis,  Prof.
Anggriyana Tri Widianti : : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom
Maria Goretti Penido (Ed.). ISBN: 978-953- 307-403-0, InTech.
Painter,  P.  (2000). Exercise,  a  guide  for the  people  on  dialysis .  Medical  Education Institute, Inc
Pavan,  M.,  Sathish,  J.(2013).  Restless  legs syndrome in patients on chronic hemodialysis. Dial Traspl. 35 (1):3–6.
Pedersen, B.K., & Saltin, B.(2006). Review: Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports, 16 (Suppl. 1), 3–63.
Perkumpulan Nefrologi Indonesia
(PERNEFRI).  (2014). 7th  Report  Of Indonesian Renal Registry .
Rizzo,  M.A.,  Frediani,  F.,  Granata,  A., Ravasi., B., Cusi, D., & Gallieni, M. (2012). Neurological complications of hemodialysis: State  of  the  art. JNEPHROL,  25 (02),  170- 182. DOI: 10.5301/jn.5000087.
Restless Legs Syndrome Foundation. (2008). Restless  legs  syndrome  2008. The  RLS Foundation.
Sakkas,  G.S.,  Hadjigeorgiou,  G.M., Karatzaferi,  K.,  Maridaki,  M.D.,  Giannaki, C.D.,  &  Mertens,  P.R.  (2008).  Intradialytic aerobic  exercise  training  ameliorates symptoms  of  restless  legs  syndrome  and improves  functional  capacity  In  patients  on hemodialysis. ASAIO Journal, 54 , 185–190.
Schiffer,  T.,  Schulte,  S.,  Hollmann,  W., Bloch,  W.,  &  Strüder,  H.K.  (2009).  Effects of strength and endurance training on brain- derived  neurotrophic  factor  and  insulin-like growth factor 1 in humans. Horm Metab Res, 41 , 250–254.
Schultz.  (2011). Determinants  of  periodic
limb  movements  in  sleep  within  patients with restless legs syndrome (Thesis). Rollins School of Public Health of Emory University.
Seifer,  T.,  Brassard,  P.,  Wissenberg,  M., Rasmussen,  P.,  Nordby,  P.,  Stallknecht,  B., ..., Secher, N.H. (2010). Endurance training enhances  BDNF  release  from  the  human brain. Am  J  Physiol  Regul  Integr  Comp Physiol, 298 , R372–R377.
Smart,  N.,  &  Stelee,  M.  (2011).  Exercise training  in  haemodialysis  patients:  A systematic  review  and  meta-analysis. Nephrology,  16 ,  626–632.  doi:10.1111/ j.1440-1797.2011.01471.x.
Symvoulakis,  E.,  Anyfantakis,  D.,  & Lionis, I.C. (2010). Restless legs syndrome: Literature review. Sao Paulo Med J, 128 .
Tandi,  M.,  Mongan,  A.,  &  Manoppo,  F. (2014).  Hubungan  antara  derajat  penyakit ginjal kronik dengan nilai agregasi trombosit di  rsup  prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  manado. J urnal e-Biomedik (eBM), 2 .
Winkelmann, J. (2006). Complex segregation analysis  of  restless  legs  syndrome  provides evidence for an autosomal dominant mode of inheritance in early age at onset families. Ann Neurol, 52 , 297–302.
Winter, A.C., Berger, K., Glynn, R.J., Buring, J.E., Gaziano, M., Schürks, M.S., & Kurth, T. (2013). Vascular risk factors, cardiovascular disease and restless legs syndrome in men. Am J  Med.,  126 (3),  228–235.e2.  doi:10.1016/j. amjmed.2012.06.039.
Yazdi,  Z.,  Sadeghniiat-Haghighi,  K., Kazemifar, A.M., Kordi, A., & Naghipour, S. (2015). Restless leg syndrome in hemodialysis patients: A  disorder  that  should  be  noticed. Saudi J Kidney Dis Transpl, 26 (3), 625–630.
Anggriyana Tri Widianti : Pengaruh Latihan Kekuatan terhadap Restless Legs Syndrom