## M K M I

## Media Kesehatan Masyarakat Indonesia
ISSN: 1412-4920 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro DOI: 10.14710/mkmi.19.5.353-362

## Praktik Menyusui yang Berhubungan dengan Kejadian Stunting pada Balita di Indonesia: Telaah Literatur
Syifa Al Janna Chairunnisa 1 *, Sri Achadi Nugraheni 1 , Apoina Kartini 1
1 Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro, Semarang * Corresponding author : chairunnisasyifa@gmail.com
Info Artikel : Diterima 11 Agustus 2020 ; Disetujui 14 Agustus 2020 ; Publikasi 1 Oktober 2020

## ABSTRAK
Latar belakang: Masih rendahnya tingkat menyusui di Indonesia bersamaan dengan cukup tingginya kejadian stunting pada balita di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi variabel faktor praktik menyusui yang berhubungan dengan kejadian stunting pada balita di Indonesia. Metode: Strategi  pencarian  literatur  dalam  database  daring  dilakukan  menggunakan  mesin  pencarian  Portal Garuda, SpringerLink, EBSCOhost, dan Google Scholar dengan kata kunci: stunting , indonesia , breastfeeding . Pembatasan ditetapkan pada artikel: artikel asli dari sumber utama dengan teks penuh, diterbitkan sepuluh tahun terakhir,  berbahasa  Indonesia  dan/atau  Inggris.  Faktor  praktik  menyusui  yang  berhubungan  dengan  kejadian stunting pada  balita  di  Indonesia  diidentifikasi.  Dari  808  artikel  didapatkan  37  artikel  memenuhi  kriteria, diidentifikasi dan menghasilkan tiga variabel besar yaitu pelaksanaan IMD, pemberian ASI eksklusif, serta durasi menyusui (lamanya pemberian ASI dalam lingkup waktu luas).
Hasil: Variabel  yang  berhubungan  positif  dengan  kejadian stunting di  Indonesia  yaitu  pelaksanaan  IMD  serta pemberian ASI eksklusif. Penundaan inisiasi menyusu atau tidak melaksanakan IMD serta tidak memberikan ASI eksklusif menjadi faktor risiko stunting pada balita di Indonesia dengan OR tertinggi masing-masing sebesar 3,69 dan  19,50.  Variabel durasi  menyusui  terhadap  kejadian stunting di  Indonesia  masih inkonklusif  dimana  durasi menyusui yang lebih lama ditemukan berhubungan positif dan negatif dengan menjadi faktor protektif dan faktor risiko kejadian stunting pada balita di Indonesia. Simpulan: Praktik  menyusui  yang  ditemukan  berhubungan  signifikan  dengan  kejadian stunting pada  balita  di Indonesia  meliputi  pelaksanaan  IMD,  pemberian  ASI  eksklusif,  serta  durasi  menyusui,  menggambarkan bagaimana pentingnya praktik menyusui berinteraksi terhadap status gizi.
Kata kunci: Stunting ; Indonesia; praktik menyusui; balita

## ABSTRACT
Title:  Breastfeeding  Practice  Factors  Associated  with  Stunting  among  Under-five  Children  in  Indonesia:  A Literature Review
Background: Low rates of breastfeeding practices in Indonesia coincide with the high incidence of childhood stunting. This review aimed to identify breastfeeding factor variables associated with stunting among under-five children in Indonesia.
Method: Online literature search strategy was conducted using Portal Garuda, SpringerLink, EBSCOhost, and Google Scholar with the following keywords: stunting, Indonesia, breastfeeding. Search limits included: original and  full  article  from  primary  sources,  published  in  the  last  ten  years,  Indonesian  and/or  English  language. Breastfeeding  practice  factors  associated  with  stunting  were  identified.  From  808  articles,  37  were  obtained fulfilling the criteria. They were identified and produced three major variables, including breastfeeding initiation, exclusive breastfeeding, and breastfeeding duration.
Result:  Variables  reported  to  be  positively  associated  with  stunting  among  under-five  in  Indonesia  were breastfeeding  initiation  and  exclusive  breastfeeding.  Delayed  breastfeeding  initiation  and  non-exclusive breastfeeding were reported to be the risk factors of stunting among under-five in Indonesia with the highest OR
of 3,69 and 19,50. The breastfeeding duration variable is still inconclusive, where prolonged breastfeeding was found positively and negatively associated by becoming the protective and risk factors of stunting among under- five children in Indonesia.
Conclusion : Breastfeeding practice factors found to be significantly associated with  stunting in Indonesia are exclusive  breastfeeding,  breastfeeding  initiation  and  breastfeeding  duration,  demonstrating  the  importance  of how breastfeeding practices interact with nutritional status.

## Keywords: Stunting; Indonesia; breastfeeding practices; under-five children

## PENDAHULUAN
Stunting merupakan keadaan gangguan pertumbuhan  linier  berupa  tubuh  yang  pendek melampaui  defisit  2  SD  di  bawah  median  panjang badan atau  tinggi  badan menurut  umur  pada populasi yang menjadi referensi standar. 1,2 Stunting menggambarkan  kondisi  kronis  yang  merefleksikan rendahnya kualitas kesehatan dan pemenuhan nutrisi. 3 Stunting berdampak  besar  terhadap  pertumbuhan  dan perkembangan  anak.  Anak-anak  yang  mengalami stunting umumnya  mengalami  hambatan  dalam perkembangan  kognitif  dan  motorik  yang  akan mempengaruhi produktivitas saat dewasa. 4 Indonesia  menjadi  negara  yang  berada  di  urutan kelima jumlah balita stunting terbanyak di dunia. Enam dari  10  negara  yang  paling  banyak  berkontribusi terhadap stunting di dunia berasal dari benua Asia dan Indonesia merupakan salah satu dari 6 negara tersebut. 5 Hasil  riset  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi stunting pada balita di Indonesia  pada  tahun  2018  sebesar  30,8%. 6 Hasil tersebut apabila dibandingkan dengan hasil sebelumnya pada tahun 2013 (37,2%) dan tahun 2010 (35,6%) sudah  menunjukkan penurunan yang signifikan. 7,8 Meskipun  sudah  menunjukkan  tren penurunan, angka prevalensi tersebut masih berada di atas ambang batas ( cut-off ) yang telah ditetapkan oleh WHO (20%).
Masalah stunting disebabkan  oleh  beberapa  faktor yang  saling  berkaitan  erat  satu  dengan  yang  lainnya. Penyebab  multifaktorial stunting secara  garis  besar meliputi  genetik,  sosial-demografis,  status  ekonomi, faktor  budaya  dan  lingkungan  serta  variabel  terkait kesehatan  lainnya. 9 Menurut  WHO,  faktor  proksimal yang menyebabkan stunting terdiri dari faktor ibu dan lingkungan  rumah,  praktik  pemberian  makanan, praktik  menyusui,  serta  infeksi  penyakit. 10,11 Faktor lain  penyebab stunting seperti  malnutrisi  ibu  saat hamil, praktik pengasuhan yang tidak memadai, ANC dan  PNC  yang  tidak  memadai,  rendahnya  akses keluarga  terhadap  makanan  bergizi  serta  kurangnya akses air bersih dan sanitasi. 12 Salah satu faktor penyebab stunting menurut WHO adalah  praktik  menyusui  yang  inadekuat  oleh  ibu. Praktik  menyusui  merupakan  salah  satu  faktor  yang memiliki  peran  penting  terhadap  kejadian stunting pada anak. Pemberian ASI merupakan dasar kehidupan bagi  seorang  anak.  ASI  merupakan  makanan  terbaik bagi  bayi  karena  adanya  faktor  nutrien  dan  protektif
yang  penting  bagi  petumbuhan  dan  perkembangan serta kesehatan anak secara optimal. Praktik menyusui dalam  kerangka  konsep  penyebab stunting menurut WHO  terbagi  dalam  tiga  sub-elemen  yakni  adanya keterlambatan inisiasi menyusu, pemberian ASI  tidak eksklusif, serta pemberhentian dini menyusui. 10,11
Tingkat menyusui di dunia secara umum tergolong rendah. Laporan Global Breastfeeding Scorecard yang dikeluarkan  oleh  UNICEF  yang  mengevaluasi  data menyusui  194  negara  menemukan  bahwa  bayi  di bawah enam bulan yang diberikan ASI eksklusif hanya memiliki  persentase  sebesar  40%  serta  hanya  ada  23 negara  dengan  presentase  pemberian  ASI  eksklusif lebih dari 60%. 13 Sementara itu, di Indonesia, praktik inisiasi  menyusu  segera  setelah  persalinan  dan pemberian  ASI  eksklusif  juga  tergolong  rendah. Berdasarkan  hasil  Riskesdas  tahun  2018,  proporsi inisiasi  menyusu  dini  (IMD)  dan  pemberian  ASI eksklusif  di  Indonesia  masing-masing  sebesar  58,2% dan 37,3%. 6 Pola dan kecenderungan pemberian ASI di Indonesia juga tidak membaik karena lama pemberian ASI  dari  tahun  ke  tahun  diduga  lebih  pendek. 14 Menurut penelitian yang ada, rata-rata durasi menyusui eksklusif  di  Indonesia hanya  2,03  bulan  dengan  50% pemberhentian  pemberian  ASI  eksklusif  terjadi  pada bulan pertama usia bayi. 15
Belum  optimalnya  praktik  menyusui  di  Indonesia bersamaan  dengan  cukup  tingginya  kejadian stunting pada balita di Indonesia. Berdasarkan fakta yang telah diuraikan  di  atas,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi  faktor-faktor  praktik  menyusui  yang berhubungan  dengan  kejadian stunting pada  balita  di Indonesia  dengan  melakukan  telaah  literatur  dari artikel-artikel penelitian yang tersedia.

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kepustakaan ( library  research )  berupa  telaah  literatur  ( literature review ).  Data  yang  digunakan  berupa  data  sekunder yang  berasal  dari  artikel  hasil  penelitian  yang dipublikasikan  dalam  database  daring  nasional  dan internasional. Strategi pencarian artikel menggunakan mesin pencarian Portal Garuda, EBSCOhost, SpringerLink dan Google Scholar, dengan kata kunci: stunting,  indonesia,  breastfeeding .  Kriteria  inklusi yang  ditetapkan  pada  artikel:  artikel  asli  dari  sumber utama  dengan  teks  penuh;  desain  penelitian observasional  ( case  control,  cross-sectional,  cohort ); diterbitkan  10  tahun  terakhir  (2010-2020);  berbahasa
Indonesia  dan/atau  Inggris;  subjek  balita  0-59  bulan; serta studi dilakukan di Indonesia pada tingkat apa saja. Kriteria praktis ( practical screen ) ditetapkan untuk jurnal  penerbit  artikel.  Jurnal  penerbit  artikel  hasil mesin pencarian nasional sekurang-kurangnya terindeks  SINTA  ( Science  and  Technology  Index )  4, sementara  jurnal  penerbit  hasil  mesin  pencarian internasional  minimal  terindeks  Scopus,  DOAJ, dan/atau  Google  Scholar.  Artikel  penelitian  yang melewati proses penyaringan dikumpulkan dan dibuat ringkasan ke dalam tabel yang diurutkan sesuai alfabet dan  tahun  terbit  jurnal.  Prosedur  telaah  artikel  yang digunakan  melalui  pendekatan  sederhana  secara sistematis  dengan  melakukan  kompilasi  masing- masing  artikel  dan  menyederhanakan  setiap  temuan. Metode naratif digunakan untuk melakukan kompilasi dengan melakukan pengelompokan data yang sejenis, sesuai  dengan  hasil  yang  diukur  untuk  menjawab tujuan.

## Gambar 1. Diagram alir pencarian artikel

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelusuran artikel pada database dengan  kata  kunci  yang  telah  ditentukan,  ditemukan sebanyak 37 artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria praktis sebagaimana dapat dilihat pada Tabel 1. yang  dikelompokkan  berdasarkan  praktik  menyusui yang  berhubungan  dengan stunting di  Indonesia
meliputi:  inisiasi  menyusu  dini,  pemberian  ASI eksklusif, serta durasi menyusui.

## IMD  berhubungan  dengan kejadian  stunting  pada balita di Indonesia
Inisiasi menyusu dini (IMD) merupakan salah satu metode yang digunakan untuk meningkatkan keberhasilan  pemberian  ASI  pada  bayi  baru  lahir. 16 Berdasarkan  Riskesdas  2018,  yang  dimaksud  dengan IMD  yaitu  kontak  antara  kulit  ibu  dengan  kulit  bayi sesegera mungkin dalam jangka waktu satu jam setelah bayi  dilahirkan. 6 Proporsi  perilaku  IMD  tertinggi  di dunia yaitu ada di Amerika Latin (58%), Afrika (50%), menyusul  di  Asia  (50%)  dan  paling  rendah  yaitu  di Eropa  Barat  (36%). 17 Di  Indonesia,  hasil  Riskesdas 2010-2018  menunjukkan  peningkatan  cakupan  IMD bayi,  yaitu  29,3%;  34,5%;  dan  58,2%. 6–8 Meskipun mengalami  peningkatan,  angka  ini  masih  sangat  jauh dari target cakupan sebesar 90%. Praktik IMD sendiri banyak dikaitkan dengan kejadian stunting pada anak. Hubungan  antara  praktik  IMD  dengan  kejadian stunting banyak terjadi di negara-negara berkembang. Dalam telaah literatur ini, ditemukan sebanyak lima penelitian  di  Indonesia  dimana  variabel  riwayat  IMD berhubungan signifikan dengan kejadian stunting pada balita. 18–22 Beberapa  penelitian  di  Indonesia  secara konsisten  melaporkan  bahwa  penundaan  IMD  atau tidak  melaksanakan  IMD  merupakan  faktor  risiko stunting pada  balita  dengan  OR  bervariasi  dari  1,50 hingga 3,69. Hasil regresi logistik penelitian dari data Pemantauan  Status  Gizi  tahun  2015  di  Jambi  dan Bengkulu  pada  2502  dan  1592  sampel  balita melaporkan  bahwa  keterlambatan  inisiasi  menyusu serta tidak diberikannya IMD merupakan faktor risiko terjadinya stunting pada  balita  dengan  AOR  masing- masing  sebesar  1,30  dan  1,55. 20,21 Hasil  yang  sama juga dilaporkan dari studi potong lintang Permadi dan Windasari di Boyolali dan Makassar pada 100 dan 124 sampel  balita  bahwa  terdapat  hubungan  signifikan antara  IMD  dengan  kejadian stunting pada  balita. 18,22 Hasil regresi logistik ganda oleh Permadi melaporkan bahwa anak yang tidak mengalami IMD berisiko 2,63 kali  mengalami stunting . 18 Sementara  itu,  penelitian kohort retrospektif di Sulawesi Tengah pada 65 balita melaporkan bahwa tidak melakukan IMD merupakan
Tabel 1. Hasil pencarian literatur artikel penelitian
Praktik Menyusui  yang Berhubungan dengan Stunting Desain Studi Sampel dan Lokasi Penelitian Hasil Temuan Referensi Inisiasi Menyusu  Dini (IMD) Cross sectional Balita  usia  6-24 bulan (n=100) di Boyolali Pelaksanaan  IMD  bermakna  secara  statistik  (p=0,006) dengan stunting . Tidak IMD meningkatkan risiko stunting
(OR=3,69; AOR=2,63; p=0,045)
Permadi dkk., 2016. 18 Retrospective cohort Balita  usia  6-23 bulan  (n=65)  di Sulawesi Tengah Pelaksanaan  IMD  bermakna  secara  statistik  (p=0,000) dengan stunting . Tidak IMD meningkatkan risiko stunting dengan OR=3,04 (2,71-3,40)
Sumiaty dkk., 2017 19 Cross sectional Balita  usia  6-59 bulan  (n=2502) di Jambi Pelaksanaan  IMD  bermakna  secara  statistik  (p=0,006) dengan stunting . Tidak IMD meningkatkan risiko stunting (OR=1,5; AOR=1,3 (1,0–1,6); p=0,024)
Muldiasman  et al., 2018 20 808 artikel (Portal Garuda, SpringerLink,
EBSCOhost, Google Scholar) hasil pencarian berdasarkan kata kunci dilakukan skrining
judul 593 artikel dieksklusi 215 artikel dinilai melalui abstrak dan/atau dilakukan review penuh 37 artikel yang memenuhi semua kriteria
178 artikel dieksklusi (tidak memenuhi kriteria praktis dan kriteria inklusi)
Praktik Menyusui  yang Berhubungan dengan Stunting Desain Studi Sampel dan Lokasi
Penelitian
Hasil Temuan Referensi Cross sectional Balita  usia  6-59 bulan  (n=1592) di Bengkulu Pelaksanaan  IMD  bermakna  secara  statistik  (p=0,000) dengan stunting . Tidak IMD meningkatkan risiko stunting dengan OR=1,73 (1,390-2,174) Simanjuntak  et al., 2018 21 Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=124) di Makassar Pelaksanaan  IMD  bermakna  secara  statistik  (p=0,014) dengan stunting . Windasari  dkk., 2020 22 Pemberian  ASI eksklusif Cross sectional Balita  usia  12- 36 bulan (n=158) di Nusa Tenggara Barat Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan risiko stunting dengan OR=4,94 (2,51-9,74)
Najahah dkk., 2013 23 Case control Balita  usia  12- 59 bulan (n=68) di Surabaya Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,025) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif
meningkatkan  risiko stunting dengan  OR= 4,643  (1,33- 16,23) Ni'mah dkk., 2015 24 Cross sectional Balita  usia  12- 36 bulan (n=64) di Bandar Lampung Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,008) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif
meningkatkan risiko stunting dengan OR=3,7 (1,49-9,4) Nugroho  dkk., 2016 25 Case control Balita  usia  6-24 bulan (n=100) di Boyolali Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting (OR=9,5;  AOR=7,86; p=0,001) Permadi dkk., 2016 18 Cross sectional Balita  usia  12- 24 bulan (n=246) di Jawa Barat Pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan  signifikan  secara independen terhadap status gizi TB/U pada balita (p<0,001) Susilowati et al., 2016 26 Cross sectional Balita  usia  0-23 bulan  (n=1366) di  NTT,  Papua, dan Klaten Terdapat  hubungan  praktik  pemberian  makan  sesuai  usia dimana  di  dalamnya  termasuk  pemberian  ASI  eksklusif pada  anak  usia  0-5  bulan  dengan  menurunnya  kejadian stunting (p=0,008) Torlesse  et  al., 2016 27 Cross sectional Balita  usia  6-36 bulan (n=120) di Kalimantan Barat Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,042) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=2,02  (1,33  – 3,69) Wahdah dkk., 2016 27 Cross sectional Balita  usia  6-24 bulan  (n=75)  di Aceh Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting Aramico dkk., 2017 28 Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=113) di Surabaya Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,001) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan risiko stunting (OR=16,5) Damayanti dkk., 2017 29 Case control Balita  usia  7-24 bulan (n=144) di Palu Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,002) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif
meningkatkan risiko stunting (OR=4,33) Rahman  et  al., 2017 30 Cross sectional Balita  usia  6-59 bulan  (n=83)  di Sumatera Selatan Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,037) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan risiko stunting dengan OR=2,81 (1,15-6,85)
Anjela  et  al., 2018 31 Case control Balita  usia  12- 24 bulan (n=58) di Malang Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan risiko stunting (OR=3,23) Larasati dkk., 2018 32 Case control Balita  usia  24- 59 bulan  (n=60) di Surakarta Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,010)  dengan stunting .    Analisis  multivariat  (regresi logistik)  menunjukkan  hubungan  signifikan  antara  tidak ASI eksklusif dengan stunting (p=0,034) dengan AOR ASI eksklusif = 0,234 (0,061 – 0,894). Pemberian ASI eksklusif menjadi faktor protektif kejadian stunting . Lestari  et  al., 2018 33 Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=166) di Bali Pemberian ASI eksklusif bermakna secara statistik (p=0,05) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif  meningkatkan risiko
stunting dengan OR=6,56 (1,49 - 28,9)
Manggala et al., 2018 34 Case control Balita  usia  12- 59 bulan (n=58) di Padang Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,016) dengan stunting ; dengan OR analisis multivariat = 0,269 Maywita  dkk., 2018 35 Case control Balita  usia  12- 48 bulan (n=150) di Lampung Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,008) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=5,70  (1,59  – 20,46)
Rahayu  et  al., 2018 36 Case control Balita  usia  6-59 bulan (n=186) di Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik
(p<0,001)  dengan stunting .  Analisis  multivariat  (regresi logistik  ganda)  menunjukkan  pemberian  ASI  eksklusif
Sajalia  et  al., 2018 37
Praktik Menyusui  yang Berhubungan dengan Stunting Desain Studi Sampel dan Lokasi Penelitian
Hasil Temuan Referensi Lombok  Timur, NTB bermakna  secara  statistik  (p=0,008)  serta  menurunkan risiko stunting dengan b= -3.24 (-5,63 s/d -0,85).
Case control Balita  usia  12- 59 bulan (n=118) di Surabaya Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,040) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=2,59;  OR multivariat = 3,70 Taufiqoh  et  al., 2018 38 Cross sectional Balita  usia  23- 59 bulan (n=111) di Jember Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting Ariati dkk., 2019 39 Case control Balita  usia  24- 36 bulan (n=200) di Jombang Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p<0,001) dengan stunting dengan OR=0,22. Analisis jalur menunjukkan  pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan langsung negatif  serta  menurunkan risiko stunting dengan logodd b= -1.09 (1,90 s/d -0,28); p=0,008. Barir et al., 2019 40 Case control Balita  usia  24- 59 bulan (n=200) di Tulungagung Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p<0,001) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=5,87.    Analisis jalur  menunjukkan pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan langsung  positif  serta  menurunkan  risiko stunting dengan
logodd b=4.78 (2,05-4,91); p<0.001 Dewi et al., 2019 41 Case control Balita  usia  12- 59 bulan (n=225) di Karawang Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p<0,001)  dengan stunting .  Analisis  jalur  menunjukkan pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan  tidak  langsung positif  terhadap stunting dengan  pemberian  MP-ASI sebagai variabel mediasi b = 1,94 (1,27 s/d 2,61); p <0,001.
Fauziyyah et al., 2019 42 Case control Balita  usia  6-59 bulan (n=116) di Bengkulu Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,001)  dengan stunting .    Tidak  ASI  eksklusif meningkatkan risiko stunting dengan OR=3,86.
Rita dkk., 2019 43 Case control Balita  usia  6-24 bulan (n=200) di Purworejo Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,001) dengan stunting . Analisis multivariat menunjukkan bahwa pemberian ASI eksklusif menurunkan risiko stunting dengan b = -2,04 (0,04 s/d 0,48); p= 0,002 Rakhmahayu  et al., 2019 44 Case control Balita  usia  6-59 bulan (n=225) di Bontang Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p<0,001) dengan stunting . Analisis multivariat menunjukkan pemberian ASI eksklusif menurunkan risiko stunting dengan b= -1.67 (-3,28 s/d -0,06); p= 0,042 Sugiyanto et al., 2019 45 Case control Balita  usia  7-24 bulan (n=159) di Bandar Lampung Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,011) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=4,03  (1,37  – 11,8) Sumardilah dkk., 2019 46 Case control Balita  usia  12- 24 bulan (n=60) di Tasikmalaya Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,046) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan risiko stunting dengan OR=1,46 (1,00-2,14).
Sumartini  et  al., 2019 47 Case control Balita  usia  12- 24 bulan (n=74) di Pekalongan Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=19,50  (5,56  – 68,36) Yuniarti dkk., 2019 48 Cross sectional Balita  usia  6 bulan (n=115) di Jember Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,045)  dengan stunting .    Analisis  jalur  menunjukkan pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan  langsung  negatif serta menurunkan risiko stunting dengan logodd b= -0,61 (-1,42  –  0,21)  namun    tidak  bermakna  secara  statistik
p=0,143. Anindya  et  al., 2020 49 Cross sectional Balita  usia  12- 59 bulan (n=205) di Bangka Belitung Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,001) dengan stunting . Tidak ASI eksklusif meningkatkan  risiko stunting dengan  OR=2,28  (1,57  –
3,32) Julianti  et  al., 2020 50 Case control Balita  usia  12- 36 bulan (n=70) di Sleman Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,000)  terhadap stunting dengan  koefisien  korelasi r=0,429. Pemberian ASI eksklusif menjadi faktor protektif stunting . Lestari dkk., 2020 51 Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=124) di Makassar Pemberian  ASI  eksklusif  bermakna  secara  statistik (p=0,001) dengan stunting . Windasari  dkk., 2020 22 Durasi menyusui Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=74) di Jambi Durasi menyusui bermakna secara statistik dengan kejadian stunting (p=0,000). Durasi menyusui yang lebih lama (≥ 2 tahun)  pada  balita,  balita  cenderung  memiliki  status  gizi yang lebih baik. Angriani  dkk., 2016 52
Praktik Menyusui  yang Berhubungan dengan Stunting Desain Studi Sampel dan Lokasi
Penelitian
Hasil Temuan Referensi Cross sectional Balita  usia  24- 59 bulan (n=4101) di Indonesia Durasi menyusui bermakna secara statistik dengan kejadian stunting (p<0,05).  Durasi  menyusui  yang  lebih  lama  (>  6 bulan) meningkatkan risiko stunting pada balita di Indoesia.
Rachmi  et  al., 2016 53 Cross sectional Balita  usia  12- 24 bulan (n=246) di Jawa Barat Nilai  rata-rata  durasi  menyusui  =  15  bulan.  Durasi menyusui  bermakna  secara  statistik  (p<0,001)  terhadap
stunting dengan koefisien korelasi pearson r=0,403. Durasi menyusui  yang  lebih  lama    berbanding  terbalik  dengan meningkatnya prevalensi stunting (faktor protektif). Susilowati et al., 2016 26
faktor  risiko stunting anak  usia  6-23  bulan  dengan OR=3,04 (2,71-3,40). 19 Selain dapat memastikan bayi mendapat kolostrum,  implementasi  IMD  dalam  satu  jam pertama  setelah  bayi  lahir  dihubungkan  dengan kemampuan  refleks  menghisap  bayi.  Selama  satu jam,  bayi  akan  mencari  puting  susu  ibu  tanpa bantuan. Hal ini yang akan membantu meningkatkan refleks  tersebut.  Sebuah  studi  deskriptif  di  sebuah rumah sakit di Indonesia pada 30 ibu dan bayi baru lahir  menilai  bahwa  100% implementasi  IMD tidak sesuai  prosedur  dan  didapatkan  86,7%  kemampuan refleks menghisap bayi tidak optimal. 54 Implementasi IMD yang tidak sesuai prosedur terutama pada durasi yang hanya berkisar 5-15 menit, sedangkan minimal waktu  yang  ideal  yaitu  setidaknya  selama  1  jam setelah  melahirkan.  Kemampuan  refleks  menghisap bayi  dihubungkan  dengan  keberhasilan  dalam menyusui. 54 Sementara  itu,  kejadian stunting oleh faktor  IMD  dihubungkan  dengan  kesempatan  bayi yang menyusu dini lebih berhasil menyusu eksklusif. Hasil  ini  menggambarkan  inisiasi  menyusu  dini sebagai bentuk perawatan ibu dan pemberian nutrisi terbaik  di  awal  kehidupan  yang  dapat  mengurangi risiko stunting .  Inisiasi  menyusui  dini  adalah  salah satu pintu masuk keberhasilan menyusui di kemudian hari  dan  memastikan  anak-anak  menerima  asupan nutrisi yang tepat. 55,56 Inisiasi menyusu setelah enam jam  kelahiran  atau  membuang  kolostrum  karena ketidaktahuan tentang manfaat kesehatannya merupakan faktor risiko terhambatnya pertumbuhan balita. 57 Mempromosikan  manfaat  inisiasi  menyusu kepada  ibu  harus  dimulai  sebelum  kelahiran. Dukungan  dari  tenaga  kesehatan,  terutama  petugas yang membantu proses kelahiran harus ditingkatkan.

## Pemberian  ASI  eksklusif  berhubungan  dengan kejadian stunting pada balita di Indonesia
ASI eksklusif merupakan praktik pemberian ASI saja  tanpa  memberikan makanan  dan minuman  lain kepada  bayi  sejak  lahir  sampai  berumur  6  bulan, kecuali obat dan vitamin. 58 Pemberian ASI eksklusif dapat  meningkatkan  kelangsungan  hidup  bayi  dan menurunkan  risiko  penyakit.  Hal  ini  sangat dianjurkan karena produksi ASI pada beberapa bulan pertama  kehidupan  tidak  terkontaminasi  dan mengandung  banyak  gizi  yang  diperlukan  oleh bayi. 16 Pemberian  ASI  sub-optimal  terutama pemberian  ASI  tidak  eksklusif  dalam  enam  bulan
pertama kehidupan, menghasilkan 1,4 juta kematian dan 10% dari beban penyakit pada balita. 56
Berdasarkan  Riskesdas  2010-2018,  terdapat kecenderungan  peningkatan  persentase  pemberian ASI  eksklusif  pada  bayi  hingga  usia  6  bulan  di Indonesia  yaitu:  15,3%;  30,2%;  dan  37,3%. 6–8 Bagaimanapun, persentase ini masih di bawah target nasional  sebesar  50%.  Pada  pembahasan  ini  akan ditelaah  berbagai  penelitian  di  Indonesia  yang meneliti hubungan variabel pemberian ASI eksklusif dengan kejadian stunting pada balita di Indonesia.
Ditemukan  sebanyak  33  artikel  penelitian  di Indonesia dimana variabel  pemberian ASI eksklusif berhubungan  signifikan  dengan  kejadian stunting pada  balita.  Berbagai  penelitian  di Indonesia  secara konsisten  melaporkan  bahwa  tidak  ASI  eksklusif menjadi  faktor  risiko stunting dengan  besar  risiko (OR)  bervariasi  dari  terendah  dan  tertinggi masing- masing 1,46 dan 19,50. 47,48 Tiga daerah di Indonesia dimana  tidak  ASI  eksklusif  menjadi  faktor  risiko tertinggi  meliputi  studi  potong  lintang  di  Boyolali (OR=9,50),  studi  potong  lintang  di  Surabaya (OR=16,50); serta studi kasus kontrol di wilayah rob di  Pekalongan  (OR=19,50).  Balita  di  Pekalongan dimana  prevalensi stunting daerah  tergolong  tinggi (41,25%)  apabila  tidak  diberikan  ASI  eksklusif berisiko  19,5  kali  lebih  besar  mengalami stunting dibanding balita yang diberikan ASI eksklusif. 48
Sebuah  penelitian  di  daerah  pedalaman  di Kalimantan  Barat  dengan  prevalensi stunting mencapai  44%  memperlihatkan  bahwa  pemberian ASI  eksklusif  secara  statistik  berhubungan  dengan stunting dimana  tidak  ASI  eksklusif  berisiko  2  kali lebih besar terhadap kejadian stunting pada balita. 59 Sebuah  studi  populasi  berskala  besar  di  berbagai wilayah  yang  masing-masing  mewakili  kondisi tipografi  di  Indonesia  juga  melaporkan  bahwa terdapat  hubungan  antara  praktik  pemberian makanan  sesuai  usia  dimana  di  dalamnya  termasuk pemberian  ASI  eksklusif  pada  anak  usia  0-5  bulan dengan menurunnya kejadian stunting . 27 Lokasi dari studi  ini  meliputi:  Nusa  Tenggara  Timur  di  daerah pesisir  pantai  dimana  angka  prevalensi stunting merupakan  salah  satu  yang  tertinggi  di  Indonesia; wilayah  Jayawijaya,  Papua  yang  berupa  daerah dataran  tinggi  terpencil;  serta  Klaten  yang  berupa daerah  padat  populasi  dengan  beban stunting yang tinggi.
Hubungan  pemberian  ASI  eksklusif  dengan kejadian stunting di Indonesia juga ditemukan dalam beberapa  penelitian  yang  melakukan  analisis  jalur ( path  analysis )  yang  mengkaji  hubungan  antar variabel  dengan  respons  dalam  bentuk  sistem. Ditemukan  sebanyak  empat  studi  di  Indonesia  (3 studi kasus kontrol dan 1 studi potong lintang) yang melakukan  analisis  jalur  dimana  di  dalamnya terdapat  variabel  pemberian  ASI  eksklusif  dengan kejadian stunting . 40–42,49 Model  analisis  jalur  sendiri memungkinkan  identifikasi  efek  langsung  antara variabel  indikator  dengan  respons  serta  efek  tidak langsung  antara  variabel  indikator  dengan  respons yang bertindak melalui variabel mediasi. 60 Dalam hal ini,  pemberian  ASI  eksklusif  merupakan  variabel indikator  sedangkan stunting berperan  sebagai respons.
Keempat  studi  tersebut  menemukan  hubungan baik  langsung  maupun  tidak  langsung  antara pemberian  ASI  eksklusif  dengan  kejadian stunting pada balita di Indonesia. Hubungan langsung dengan arah baik positif dan negatif dilaporkan dalam 3 studi yang  mengkaji  efek  pemberian  ASI  eksklusif terhadap stunting . 40,41,49 Hubungan  tidak  langsung antara  pemberian  ASI  ekslusif  terhadap stunting dimediasi oleh variabel pemberian MP-ASI dilaporkan  oleh  penelitian  kasus  kontrol  di Karawang. 42 Balita di Karawang yang diberikan ASI eksklusif 1,94 kali lebih mungkin untuk mendapatkan MP-ASI di usia yang tepat dibandingkan  balita  yang  tidak  diberikan  ASI eksklusif.  Balita  di  Karawang  yang  menerima  MP- ASI  pertama  tepat  waktu  (pada  usia  6  bulan)  akan mengurangi  risiko stunting sebesar  1,80  kali dibandingkan dengan balita yang tidak mendapatkan MP-ASI pertama tepat waktu.
Efek  pemberian  ASI  eksklusif terhadap  kejadian stunting dapat dijelaskan dalam beberapa pembahasan. ASI merupakan sumber asam lemak tak jenuh  majemuk  rantai  atom  karbon  panjang  (LC- PUFA, long-chain  polyunsaturated  fatty  acids ), seperti  AA  dan  DHA  yang  merupakan  komponen struktural  membran  sel. 1 Suplai  adekuat  dari  asam lemak  ini  pada  6  bulan  pertama  usia  bayi menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan bayi menjadi  optimal. 61 Selama  dua  dekade  terakhir, lemak  terbukti  menjadi  komponen  ASI  sangat penting yang merupakan kunci untuk pengembangan sistem saraf pusat  yang tidak dapat disintesis secara de novo oleh bayi. 62
Selain itu, ASI mengandung hormon pertumbuhan ( growth hormone ) yang dapat meningkatkan proses pertumbuhan sistem pencernaan  bayi  serta  melindungi  bayi  dari  bakteri dan  virus. 63 Hal  ini  yang  menyebabkan  tidak diberikannya  ASI  secara  eksklusif  pada  6  bulan pertama usia bayi berisiko terhadap stunting dimana para  peneliti  menghubungkannya  dengan  kejadian penyakit  infeksi  pada  bayi.  Bayi  di  bawah  6  bulan yang  tidak diberikan  ASI  eksklusif  cenderung lebih
sering menderita penyakit infeksi seperti diare. 64 Di sisi  lain,  bayi  tanpa  ASI  eksklusif  lebih  berisiko terhadap  paparan  mikroba  yang  terkandung  dalam makanan  atau  minuman  yang  diberikan,  sedangkan sistem  kekebalan  dalam  pencernaan  bayi  belum sepenuhnya  sempurna.  Penyakit  infeksi  pada  bayi memiliki  dampak  yang  besar  diantaranya  dapat menurunkan  nafsu  makan,  menurunkan  penyerapan zat gizi, dan meningkatkan katabolisme sehingga zat gizi tidak cukup untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan. 65,66
Penelitian di berbagai wilayah di Indonesia telah menunjukkan  bahwa  terhambatnya  pertumbuhan yang  ditandai  dengan stunting secara  signifikan berhubungan  dengan  pemberian  ASI  eksklusif. Analisis  model  regresi  menunjukkan  bahwa pertumbuhan linier akan menjadi normal apabila ASI eksklusif  dilakukan  secara  optimal. 26 Anak-anak yang  tidak  diberikan  ASI  eksklusif  hingga  6  bulan dari kelahiran dimungkinkan mengalami pertumbuhan yang terhambat. Hal ini mengimplikasikan  bahwa  pola  pertumbuhan  dapat dipengaruhi oleh praktik menyusui.
Rendahnya  cakupan  ASI  eksklusif  di  Indonesia menyiratkan  bahwa  probabilitas  menyelesaikan menyusui  eksklusif  di  kalangan  ibu  di  Indonesia tergolong  rendah.  Sejalan  dengan  hasil  analisis survival data The  Indonesian  Family  Life  Survey 5
(IFLS5),  sebagian  besar  penghentian  menyusui eksklusif  di  Indonesia  terjadi  pada  akhir  bulan pertama  menyusui  bayi. 15 Hal  ini  mengindikasikan bahwa  para  ibu  di  Indonesia  telah  terlebih  dahulu memperkenalkan  makanan  lain  kepada  sang  anak. Oleh  karena  itu,  promosi  kesehatan  dan  intervensi kesehatan  masyarakat  lainnya  di  Indonesia  harus ditingkatkan  untuk  mendorong  praktik  pemberian ASI  eksklusif  setidaknya  hingga  enam  bulan kelahiran.

## Durasi  menyusui  berhubungan  dengan  kejadian stunting pada balita di Indonesia
Durasi  menyusui  dapat  diartikan  sebagai  lama pemberian  ASI  dalam  satu  sesi  menyusui  (menit hingga jam) atau lama pemberian ASI kepada balita dalam  lingkup  waktu  yang  lebih  luas  yaitu  dalam hitungan bulan hingga tahun. Variabel yang dibahas dalam  penelitian  ini  yaitu  durasi  menyusui  dalam lingkup waktu yang lebih luas. Sesuai dengan Global Strategy for Infant and Young Child Feeding , WHO merekomendasikan  pola  pemberian  makan  kepada anak  salah  satunya  yaitu  melanjutkan  menyusui hingga anak berusia 2 tahun atau lebih. 67
Dalam  telaah  literatur  ini  ditemukan  tiga penelitian dimana variabel durasi menyusui berhubungan dengan kejadian stunting pada balita di Indonesia. 26,52,53 Dua studi potong lintang di provinsi Jawa Barat dan Jambi menemukan hubungan positif antara durasi menyusui dengan kejadian stunting . 26,52
Studi di sebuah desa di Jawa Barat pada anak usia 12- 24  bulan  meneliti  246  sampel  sedangkan  studi  di
wilayah  kerja  sebuah  puskesmas  di  Provinsi  Jambi meneliti  74  sampel  balita  usia  24-59  bulan.  Durasi menyusui berhubungan signifikan (p < 0,01) dengan kejadian stunting dimana  balita  yang  diberikan  ASI dengan  durasi  lebih  lama  (≥  2  tahun)  cenderung memiliki status gizi yang lebih baik dan lebih sedikit menderita stunting . Hasil analisis statistik menunjukkan  pola  positif  antara  lama  durasi menyusui dengan status gizi stunting . Semakin lama durasi menyusui maka akan semakin baik status gizi balita.
Hasil  penelitian  ini  menguatkan  teori  dan penelitian sebelumnya bahwa durasi menyusui yang lebih lama mendukung pertumbuhan linier, khususnya  pada  populasi  dengan  tingkat  ekonomi menengah ke bawah. Sebuah penelitian di Peru pada subjek  balita  dengan  asupan  makanan  hewani  yang rendah menemukan bahwa pemberian ASI berhubungan positif (p < 0,05) dengan pertumbuhan linier dimana terdapat perbedaan 0,5 cm per 3 bulan dalam pertumbuhan linier antara balita yang disapih dengan  balita  yang  mengonsumsi  jumlah  rata-rata pemberian  ASI. 68 Peneliti  mengungkapkan  bahwa ketika  makanan  keluarga  berkualitas  rendah,  ASI menjadi  sumber  energi,  protein,  dan  mikronutrien pendukung pada balita. Dengan demikian, pemberian ASI lanjutan setelah usia 1 tahun bersamaan dengan pemberian  makanan  pendamping  harus  didorong terlebih pada balita yang hidup dengan kondisi yang kurang baik.
Sementara  itu,  sebuah  penelitian  lain  berskala besar  di  Indonesia  justru  menemukan  hasil  yang bertentangan dengan hasil sebelumnya. Sebuah studi populasi  berskala  besar  dengan  sampel  4101  balita dari  data  survei  keluarga  yang  berasal  dari  empat tahun  berbeda  di  Indonesia  menemukan  bahwa variabel durasi menyusui yang lebih lama merupakan faktor  risiko stunting ,  dimana  bayi  yang  disusui selama  6  bulan  atau  lebih  akan  lebih  berisiko terhadap stunting . 53 Hasil  serupa  juga  ditunjukkan oleh penelitian di  beberapa negara berkembang lain seperti  Nepal,  Nigeria,  Pakistan,  dan  Thailand dimana durasi menyusui yang lebih lama dihubungkan  dengan  kerentanan  status  gizi  berupa stunting . 69–72
Hasil yang bertentangan ini menimbulkan dilema apakah  kebijakan  durasi  menyusui  yang  semakin lama  semakin  baik  perlu  dikaji  ulang  di  negara- negara  berkembang  khususnya  di  Indonesia. Pertanyaan  yang  muncul  adalah  apakah  para  ibu perlu diedukasi terkait risiko menyusui dalam waktu yang lebih lama untuk mengurangi beban stunting di negara  berkembang.  Terlebih  lagi,  hasil  penelitian dari data demografi dan survei kesehatan di 14 dari 19  negara  juga  menunjukkan  adanya  pola  yang serupa  bahwa  balita  yang  masih  disusui  cenderung lebih  pendek  dari  balita  yang  sudah  tidak  disusui. 73 Hasil ini mencapai signifikan secara statistik pada 10 negara serta tetap menunjukkan pola dasar yang sama meskipun telah dikontrol pada variabel karakteristik
sosial  demografi  keluarga,  pemanfaatan  pelayanan kesehatan,  dan infeksi penyakit.
Meskipun banyak menunjukkan hubungan negatif, hubungan durasi menyusui terhadap kejadian stunting di negara berkembang seringkali inkonsisten.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  kehati- hatian  dalam  menafsirkan  hasil  temuan  yang bertentangan  mengingat  masih  banyak  faktor  yang mempengaruhi status gizi anak. Adapun penelitian di atas  yang melaporkan  bahwa  durasi menyusui  yang lebih  lama  berhubungan  negatif  dengan stunting memiliki  persamaan  yaitu  merupakan  analisis  data sekunder  dengan  desain  studi  potong  lintang, sehingga  para  peneliti  hanya  dapat  melaporkan faktor-faktor  risiko  potensial  yang  tersedia  dari kumpulan data tanpa dapat melihat arah kausalitas. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa hubungan negatif  ini  disebabkan  oleh  kausalitas  terbalik ( reverse causality ) dimana bukanlah lamanya durasi menyusui yang menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, melainkan balita yang telah mengalami pertumbuhan yang terhambat di awal usia cenderung disusui oleh ibu dalam waktu yang lebih lama. 74,75 Selain  itu,  kelemahan  dari  penelitian tersebut yaitu adanya kealpaan variabel ( omission of variables )  berupa tidak  dinilainya  berbagai  variabel lain  yang  dapat  berpengaruh  terhadap  status  gizi anak,  seperti  keputusan  ibu  dalam  menyapih  anak, perilaku makan anak, kualitas dan kuantitas makanan tambahan,  penggunaan  susu  formula,  ketahanan pangan, higien dan sanitasi lingkungan, dan lain-lain. Meskipun  beberapa  penelitian  tetap  menunjukkan hasil  dan  pola  yang  sama  dengan  mengontrol beberapa  variabel,  variabel  kecukupan  makanan pendamping (dari segi kualitas, kuantitas, dan waktu penyediaan)  masih  menjadi  sebuah  tantangan  dan kelemahan tersendiri karena seringkali data di negara berkembang  tidak  dapat  menyediakan  informasi untuk mengontrol variabel tersebut.
Dari  sini  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa hubungan  antara  durasi  menyusui  yang  lebih  lama (pada  umumnya  >  1  tahun)  dengan  status antropometri  dapat  bervariasi  antar  dan  dalam populasi, tidak terkecuali di Indonesia. Secara teori, pemberian ASI dapat mendukung pertumbuhan linier anak sebagai penyedia zat gizi pendukung, di sisi lain tidak  sedikit  penelitian  yang  membuktikan  bahwa balita  yang  disusui  dengan  durasi  yang  lebih  lama dikaitkan  dengan  kejadian stunting .  Hal  ini disebabkan  karena  belum  tersedianya  penjelasan yang  pasti  mengenai  hubungan  sebab  akibat  antara lama  durasi  menyusui  dengan  pertumbuhan,  serta besarnya  kemungkinan  variabel  lain  yang  tidak dinilai  yang  dapat  berperan  dalam  hubungan  sebab akibat  tersebut,  misalnya  variabel  kecukupan makanan tambahan.
Untuk  itu, hingga  saat  ini,  para ibu  di  Indonesia dan di negara berkembang lain sebaiknya tetap perlu didorong  dan  dianjurkan  untuk  melanjutkan menyusui  selama  2  tahun  atau  lebih.  Perubahan
mengenai  rekomendasi  ini  dapat  dilakukan  apabila penelitian lebih lanjut dapat mengklarifikasi dengan jelas hubungan  sebab  akibat  antara  lama  pemberian ASI dengan pertumbuhan pada balita. Terlebih lagi, tidak dapat dipungkiri bahwa durasi pemberian ASI yang lebih lama terbukti secara statistik meningkatkan  ketahanan  hidup  dan  mengurangi mortalitas  pada  bayi  dan  balita  di  Indonesia. 76 Ditambah  lagi,  rata-rata  durasi  menyusui  di Indonesia  hanya  10,31  bulan,  yang  berarti  rata-rata baduta  di  Indonesia  masih  disusui  tidak  mencapai satu tahun usia mereka. 77

## SIMPULAN
Penelitian di Indonesia secara konsisten menemukan  bahwa  pelaksanaan  IMD,  pemberian ASI  eksklusif,  serta  durasi  menyusui  berhubungan signifikan  terhadap  kejadian stunting pada  balita. Penundaan inisiasi menyusu atau tidak melaksanakan IMD serta tidak memberikan ASI eksklusif menjadi faktor risiko stunting pada balita di Indonesia dengan besar  risiko  (OR)  tertinggi  3,69  dan  19,50.  Durasi menyusui yang lebih lama terhadap kejadian stunting di  Indonesia  ditemukan  dalam  penelitian  yang terbatas  serta  melaporkan  hasil  yang  bertentangan dengan  menjadi  faktor  protektif  dan  faktor  risiko stunting sebagaimana pada negara berkembang lain. Telaah  literatur  ini  menggambarkan  bagaimana pentingnya  praktik  menyusui  dalam  berinteraksi terhadap status gizi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Gibney  MJ,  Margetts  BM,  Kearney  JM,  Arab  L.  Gizi Kesehatan Masyarakat (Public Health Nutrition). Hartono A. Jakarta: EGC; 2008.
2.   Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman  Gizi Seimbang. Jakarta: Direktorat Bina Gizi dan KIA; 2011. 2 hal.
3.   Ramli,  Agho  KE,  Inder  KJ,  Bowe  SJ,  Jacobs  J,  Dibley  MJ. Prevalence  and  risk  factors  for  stunting  and  severe  stunting among  under-fives  in  North  Maluku  province  of  Indonesia. BMC Pediatr. 2009;9(1):64.
4.   UNICEF. Tracking Progress on Child and Maternal Nutrition - A survival and development priority. 2009.
5.   UNICEF.  Improving  Child  Nutrition:  The  achievable imperative for global progress. UNICEF; 2013. 124 hal.
6.   Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset Kesehatan Dasar 2018. Jakarta; 2018.
7.   Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset Kesehatan Dasar 2010. Jakarta; 2010.
8.   Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta; 2013.
9.   UNICEF. The State of The World’s Children 1998.
10.  World Health Organization. Stunted Growth and Development: Context, Causes and Consequences [framework leaflet]. 2017.
11.  Stewart CP, Iannotti L, Dewey KG, Michaelsen KF, Onyango AW.  Contextualising  complementary  feeding  in  a  broader framework  for  stunting  prevention.  Matern  Child  Nutr. September 2013;9:27–45.
12.  Tim  Nasional  Percepatan  Penanggulangan  Kemiskinan.  100 Kabupaten/Kota  Prioritas  untuk  Intervensi  Anak  Kerdil (Stunting). Jakarta; 2017.
13.  UNICEF.  Tracking  Progress  for  Breastfeeding  Policies  and Programmes. 2017.
14.  Wilopo  SA.  Pola,  tren,  dan  perbedaan  praktik  menyusui  di Indonesia:  analisis  deskriptif  peran  modernisasi  dan  budaya tradisional  dari  data  Survei  Demografi  Kesehatan  Indonesia
2007. J Gizi Klin Indones. 2009;6(1):42.
15.  Tama TD, Astutik E. Exclusive Breastfeeding  Survival  And Factors Related to Early Breastfeeding Cessation in Indonesia. Adv Helath Sci Res. 2019;7:183–6.
16.  Kementerian  Perlindungan  Perempuan  dan  Pemberdayaan Anak. Profil Anak Indonesia 2019. Jakarta; 2019.
17.  Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis  M,  et  al.  Maternal  and  child  undernutrition  and overweight  in  low-income  and  middle-income  countries. Lancet. 2013;382(9890):427–51.
18.  Permadi  MR,  Hanim  D,  Kusnandar  K,  Indarto  D.  Risiko Inisiasi  Menyusu  Dini  dan  Praktek  ASI  Eksklusif  terhadap Kejadian  Stunting  pada  Anak  6-24  Bulan.  Penelit  Gizi  dan Makanan. 2016;39(1):9–14.
19.  Sumiaty S. Pengaruh Faktor Ibu dan Pola Menyusui terhadap Stunting Baduta 6-23 Bulan. J Ilm Bidan. 2017;2(2):1–8.
20.  Muldiasman M, Kusharisupeni K, Laksminingsih E, Besral B. Can early initiation to breastfeeding prevent stunting in 6–59 months old children? J Heal Res. 2018;32(5):334–41.
21.  Simanjuntak  BY,  Haya  M,  Suryani  D,  Ahmad  CA.  Early inititation  of  breastfeeding  and  Vitamin  A  supplementation with nutritional status of children aged 6-59 months. Kesmas Natl Public Heal J. 2018;12(3):107–13.
22.  Windasari DP, Syam I,  Kamal LS.  Faktor  hubungan  dengan kejadian  stunting  di  Puskesmas  Tamalate  Kota  Makassar. AcTion Aceh Nutr J. 2020;5(1):27.
23.  Najahah  I,  Adhi  KT,  Pinatih  GNI.  Faktor  Risiko  Balita Stunting  Usia  12-36  Bulan  di  Puskesmas  Dasan  Agung, Mataram,  Provinsi  Nusa  Tenggara  Barat.  Public  Heal  Prev Med Arch. 2013;1(2):103.
24.  Ni’mah  K,  Nadhiroh  SR.  Faktor  yang  Berhubungan  dengan Kejadian  Stunting  pada  Balita.  Media  Gizi  Indones. 2015;10(1):13–9.
25.  Nugroho A. Determinan Growth Failure (Stunting) pada Anak Umur  1  S/D  3  Tahun  (Studi  di  Kecamatan  Tanjungkarang Barat Kota Bandar Lampung). J Kesehat. 2016;7(3):470.
26.  Susilowati  S,  Kusharisupeni  K,  Fikawati  S,  Achmad  K. Breast-feeding duration and children’s nutritional status at age 12-24 months. Paediatr Indones. 2016;50(1):56.
27.  Torlesse  H,  Cronin  AA,  Sebayang  SK,  Nandy  R. Determinants  of  stunting  in  Indonesian  children:  evidence from a cross-sectional survey indicate a prominent role for the water,  sanitation  and  hygiene  sector  in  stunting  reduction. BMC Public Health. 2016;16(669).
28.  Aramico  B,  Husna  Z.  Analisis  determinan  stunting  pada baduta di  Wilayah  Kerja Puskesmas tahun 2016. J  Gizi dan Diet Indones (Indonesian J Nutr Diet. 2017;4(3):154.
29.  Damayanti  RA,  Muniroh  L,  Farapti  F.  Perbedaan  Tingkat Kecukupan  Zat  Gizi  dan  Riwayat  Pemberian  ASI  Eksklusif pada Balita Stunting dan Non Stunting. Media Gizi Indones. 2017;11(1):61.
30.  Rahman N, Napirah MR, Nadila D, Bohari. Determinants of stunting among children in urban families in palu, Indonesia. Pakistan J Nutr. 2017;16(10):750–6.
31.  Anjela P, Hidayat R, Harahap DH. Risk Factors for Stunting Children  Aged  6-59  Months  In  Pulau  Panggung  District, South Sumatera, Indonesia. Biosci Med  J Biomed Transl Res. 2018;2(2):61–7.
32.  Larasati  DA,  Nindya  TS,  Arief  YS.  Hubungan  antara Kehamilan  Remaja  dan  Riwayat  Pemberian  ASI  Dengan Kejadian  Stunting  pada  Balita  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Pujon Kabupaten Malang. Amerta Nutr. 2018;2(4):392.
33.  Lestari  ED,  Hasanah  F,  Nugroho  NA.  Correlation  between non-exclusive breastfeeding and low birth weight to stunting in children. Paediatr Indones. 2018;58(3):123–7.
34.  Manggala AK, Kenwa KWM, Kenwa MML, Sakti AAGDPJ, Sawitri AAS. Risk factors of stunting in children aged 24-59 months. Paediatr Indones. 2018;58(5):205–12.
35.  Maywita E. Faktor Risiko Penyebab Terjadinya Stunting pada Balita Umur 12-59 Bulan di Kelurahan Kampung Baru Kec. Lubuk  Begalung  Tahun  2015.  J  Ris  Hesti  Medan  Akper Kesdam I/BB Medan. 2018;3(1):56.
36.  Rahayu  RM,  Pamungkasari  EP,  Wekadigunawan  C.  The Biopsychosocial  Determinants  of  Stunting  and  Wasting  in Children  Aged  12-48  Months.  J  Matern  Child  Heal.
2018;3(2):105–18.
37.  Sajalia H, Dewi YLR, Murti B. Life Course Epidemiology on the Determinants of Stunting in Children Under Five in East Lombok,  West  Nusa  Tenggara.  J  Matern  Child  Heal. 2018;03(04):242–51.
38.  Taufiqoh S, Suryantoro P, Kurniawati HF. Maternal parity and exclusive  breastfeeding  history  are  significantly  associated with  stunting  in  children  aged  12-59  months.  Maj  Obstet Ginekol. 2018;25(2):66.
39.  Ariati  LIP.  Faktor-Faktor  Resiko  Penyebab  Terjadinya Stunting  pada  Balita  Usia  23-59  Bulan.  Oksitosin  J  Ilm Kebidanan. 2019;6(1):28–37.
40.  Barir  B,  Murti  B,  Pamungkasari  EP.  The  Associations between  Exclusive  Breastfeeding,  Complementary  Feeding, and the Risk of Stunting in Children Under Five Years of Age: A Path Analysis Evidence from Jombang East Java. J Matern Child Heal. 2019;4(6):486–98.
41.  Dewi  AR,  Dewi  YLR,  Murti  B.  Life  Course  Factors Associated with Stunting in Children Aged 2-5 Years: A Path Analysis. J Matern Child Heal. 2019;4(5):348–57.
42.  Fauziyyah RL, Dewi YLR, Wekadigunawan C, Adriani RB.
Path Analysis on the Life-Course Biopsychosocial Determinants  of  Stunting  in  Children  Under  Five  Years  of Age  in  Karawang,  West  Java.  J  Matern  Child  Heal. 2019;04(01):25–35.
43.  Rita W, Anita B, Hidayah N, Podesta F, Ardiansyah S, Subeqi AT,  et  al.  Hubungan  pola  asuh  dengan  kejadian  stunting (rekomendasi pengendaliannya di Kabupaten Lebong). Ris Inf Kesehat. 2019;8(2):140.
44.  Rakhmahayu  A,  Dewi  YLR,  Murti  B.  Logistic  Regression Analysis  on  the  Determinants  of  Stunting  among  Children Aged  6-24  Months  in  Purworejo  Regency,  Central  Java.  J Matern Child Heal. 2019;4(3):158–69.
45.  Sugiyanto J, Raharjo SS, Dewi YLR. The Effects of Exclusive Breastfeeding and Contextual Factor of Village on Stunting in Bontang,  East  Kalimantan,  Indonesia.  J  Epidemiol  Public Heal. 2019;4(3):222–33.
46.  Sumardilah DS, Rahmadi A. Risiko Stunting Anak Baduta (7- 24 bulan). J Kesehat. 2019;10(1):93.
47.  Sumartini E, Gurnida DA, Fadlyana E, Susiarno H, Rusmil K, Effendi  JS.  Stunting  Determinant  on  Toddler  Age  of  12–24 Months  in  Singaparna  Public  Health  Center  Tasikmalaya Regency. Glob Med Heal Commun. 2019;7(3):224–31.
48.  Yuniarti  TS,  Margawati  A,  Nuryanto  N.  Faktor  Risiko Kejadian Stunting Anak Usia 1-2 Tahun Di Daerah Rob Kota Pekalongan. J Ris Gizi. 2019;7(2):83–90.
49.  Anindya IG, Salimo H, Dewi YRR. The Association between Exclusive  Breastfeeding,  Maternal  Nutritional  Status, Maternal Zinc Intake, and Stunting in Infants Aged 6 Months. J Matern Child Heal. 2020;5(1):37–49.
50.  Julianti E, Elni E. Determinants of Stunting in Children Aged 12-59 Months. Nurse Media J Nurs. 2020;10(1):36–45.
51.  Lestari  EF,  Dwihestie  LK.  ASI  Eksklusif  Berhubungan dengan  Kejadian  Stunting  pada  Balita.  J  Ilm  Permas  J  Ilm STIKES Kendal. 2020;10(2):129–36.
52.  Angriani S, Merita M, Jambi AA. Hubungan Lama Pemberian ASI dan Berat Lahir dengan Kejadian Stunting pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Siulak Mukai. J Akad Baiturrahim Jambi. 2016;4(3):154–60.
53.  Rachmi CN,  Agho  KE,  Li  M,  Baur  LA. Stunting  coexisting with  overweight  in  2·0-4·9-year-old  Indonesian  children:
Prevalence,  trends and associated risk  factors  from repeated cross-sectional surveys. Public Health Nutr. 2016;19(15):2698–707.
54.  E E, Widiasih R, Setyawati A. The Implementation of Early Initiation  of  Breastfeeding  and  The  Sucking  Reflex  in Newborns. J Matern Care Reprod Heal. 2018;1(1).
55.  World  Health  Organization.  Global  Nutrition  Targets  2025: Stunting  Policy  Brief.  Geneva:  World  Health  Organization; 2014.
56.  Black  RE,  Allen  LH,  Bhutta  ZA,  Caulfield  LE,  de  Onis  M,
Ezzati M, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional  exposures  and  health  consequences.  Vol.  371,  The
Lancet. Elsevier; 2008. hal. 243–60.
57.  Kumar D, Goel NK, Mittal PC, Misra P. Influence of infant-
feeding practices on nutritional status of under-five children. Indian J Pediatr. 2006;73(5):417–21.
58.  World  Health  Organization.  Indicators  for  assessing  infant and young child feeding practices. Geneva; 2007.
59.  Wahdah  S,  Juffrie  M,  Huriyati  E.  Faktor  risiko  kejadian stunting  pada  anak  umur  6-36  bulan  di  Wilayah  Pedalaman Kecamatan Silat Hulu, Kapuas Hulu, Kalimantan Barat. J Gizi dan Diet Indones (Indonesian J Nutr Diet. 2016;3(2):119.
60.  Edwards JR, Lambert LS. Methods for integrating moderation and  mediation:  A  general  analytical  framework  using moderated path analysis. Psychol Methods. 2007;12(1):1–22.
61.  Glaser C, Lattka E, Rzehak P, Steer C, Koletzko B. Genetic variation  in  polyunsaturated  fatty  acid  metabolism  and  its potential relevance for human development and health. Vol. 7, Maternal and Child Nutrition. Matern Child Nutr; 2011. hal. 27–40.
62.  Lauritzen  L,  Carlson  SE.  Maternal  fatty  acid  status  during pregnancy  and  lactation  and  relation  to  newborn  and  infant status. Vol. 7, Maternal and Child Nutrition. Wiley-Blackwell; 2011. hal. 41–58.
63.  Kismul H, Acharya P, Mapatano MA, Hatløy A. Determinants of childhood stunting in the Democratic Republic of Congo: Further analysis of Demographic and Health Survey 2013-14. Vol. 18, BMC Public Health. BioMed Central Ltd.; 2017. hal. 74.
64.  Khan  MN,  Islam  MM.  Effect  of  exclusive  breastfeeding  on selected adverse health and nutritional outcomes: a nationally representative study. BMC Public Health. 2017;17(1):889.
65.  Al-Rahmad AH, Miko A, Hadi A. Kajian Stunting Pada Anak Balita  Ditinjau  Dari  Pemberian  ASI  Eksklusif,  MP-ASI, Status Imunisasi Dan Karakteristik Keluarga Di Kota Banda Aceh. J Kesehat Ilm Nasuwakes. 2013;6(2):169–84.
66.  Lestari DAA, Martianto D. Pengembangan Indeks Ketahanan Pangan  dan Gizi Tingkat  Kabupaten  di  Kabupaten  Bandung Barat. J Ekon Pertan dan Agribisnis. 2018;2(1):62–76.
67.  World  Health  Organization.  Global  Strategy  for  Infant  and Young Child Feeding. Geneva; 2003.
68.  Marquis  GS,  Habicht  JP,  Lanata  CF,  Black  RE,  Ramussen KM.  Breast  milk  or  animal-product  foods  improve  linear growth of Peruvian toddlers consuming marginal diets. Am J Clin Nutr. 1997;66(5):1102–9.
69.  Tiwari R,  Ausman LM,  Agho  KE. Determinants  of  stunting and  severe  stunting  among  under-fives:  Evidence  from  the 2011 Nepal Demographic and Health  Survey. BMC  Pediatr. 27 September 2014;14(1):239.
70.  Akombi  BJ,  Agho  KE,  Hall  JJ,  Merom  D,  Astell-Burt  T, Renzaho AMN. Stunting and severe stunting among children under-5 years in Nigeria: A multilevel analysis. BMC Pediatr. 13 Januari 2017;17(1):15.
71.  Syeda  B,  Agho  K,  Wilson  L,  Maheshwari  GK,  Raza  MQ. Relationship between breastfeeding duration and undernutrition conditions among children aged 0–3 Years in Pakistan. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;
72.  Cetthakrikul  N,  Topothai  C,  Suphanchaimat  R,  Tisayaticom K,  Limwattananon  S,  Tangcharoensathien  V.  Childhood stunting in Thailand: When prolonged breastfeeding interacts with household poverty. BMC Pediatr. 2018;18(1):395.
73.  Caulfield  LE,  Bentley  ME,  Ahmed  S.  Is  Prolonged Breastfeeding  Associated  with  Malnutrition?  Evidence  from Nineteen Demographic and Health Surveys. Int J Epidemiol. 1996;25(4):693–703.
74.  Kramer  MS,  Moodie  EEM,  Dahhou  M,  Platt  RW. Breastfeeding and infant  size:  evidence  of reverse  causality. Am J Epidemiol. 2011;173(9):978–83.
75.  Simondon KB, Simondon F, Costes R, Delaunay V, Diallo A. Breast-feeding is associated with improved growth in length, but not weight, in rural senegalese toddlers. Am J Clin Nutr. 1 Mei 2001;73(5):959–67.
76.  Nurmiati  N,  Besral  B.  Durasi  Pemberian  ASI  terhadap Ketahanan  Hidup  Bayi  di  Indonesia.  J  Makara  Kesehat. 2008;12(2):47–52.
77.  Badan Pusat Statistik. Statistik Kesejahteraan Rakyat. 2019.