## TINJAUAN PUSTAKA

## Injuri Ginjal Akut Akibat Sepsis pada Pasien di ICU

## Sepsis-Induced Acute Kidney Injury in ICU Patients
Tinni Trihartini Maskoen  , Diki Akbar
Departemen  Anestesiologi  and  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Padjadjaran, Bandung, Indonesia
 Korespondensi: ttmaskoen@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome due to decreased renal function. AKI remains as one of the most common complication in critically ill patients. In intensive care  unit  (ICU)  patients,  50%  develops  AKI  and  13.5%  needs  a  renal  replacement therapy in ICU. AKI patients have three times increased risk of mortality, seven times risk of chronic kidney dieseses, and 22 times risk of end state renal diseases.
Diagnosis criterias of risk injury failure lost and end-stage kidney disease (RIFLE), acute kidney injury network (AKIN), and kidney disease improving global (KDIGO) are used for diagnosing AKI in ICU. These criterias use creatinine serum and urine output for the parameter. In addition, there are also several imaging test that can be used to diagnose AKI in ICU such as ultrasonography .
Management  of  AKI  in  ICU  consists  of  nondialysis  therapies  and  renal  replacement therapy. Nondialysis therapies are diuretic, maintenance of fluid balance, acid-base, and electrolyte, and nutrition. Renal replacement therapy includes several modalities which are  chronic  renal  replacement  therapy,  intermitten  hemo  dialysis,  slow  low  extended dialysis,  and  peritoneal  dialysis.  Continous  renal  replacement  therapy  is  the  main modality in ICU patients.
AKI in ICU is associated with bad prognosis that makes it one of the biggest problem in critically  ill  patients.  A  better  understanding  of  early  and  appropriate  diagnosis  and management is an important approach in improving the patients’ outcomes.
Keywords :AKI; diagnosis; intensive care unit; prognosis; sepsis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Acute  kidney  injury  (AKI) merupakan  suatu  sindroma  klinis  akibat  penurunan  fungsi ginjal. AKI merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien kritis. 50%  pasien  di intensive  care  unit (ICU)  bisa  mengalami  terjadinya  AKI  dan  13,5% memerlukan terapi pengganti ginjal.
Pasien  AKI  mempunyai  risiko  kematian  meningkat  tiga  kali  lipat,  risiko  terjadinya chronic kidney dieseses tujuh kali lipat , dan risiko terjadinya end state renal diseases 22 kali lipat.
Kriteria  diagnosis  dari risk  injury  failure  lost  and  end-stage  kidney  disease (RIFLE), acute  kidney  injury  network (AKIN), dan kidney  disease  improving  global (KDIGO) digunakan untuk mendiagnosis AKI di ICU. Ketiga kriteria ini menggunakan parameter serum  kreatinin,  dan urine  output. Selain  itu  untuk  mendiagnosis  AKI  di  ICU  juga digunakan beberapa pencitraan seperti ultrasonografi.
Pengelolaan AKI di ICU meliputi terapi nondialisis dan terapi pengganti ginjal. Terapi non dialisis adalah diuretik, mempertahankan keseimbangan cairan, asam basa, elektrolit dan  nutrisi.  Terapi  pengganti  ginjal  meliputi  beberapa  modalitas  seperti chronic  renal replacement  therapy,  intermitten  hemo  dialysis,  slow  low  extended  dialysis,  and peritoneal dialysis. Pada pasien di ICU , continous renal replacement therapy merupakan modalitas utama.
Pada  pasien  kritis  di  ICU  dengan  AKI  mempunyai  prognosis  yang  buruk  sehingga merupakan masalah besar. Pemahaman yang lebih baik dalam diagnosis dan pengelolaan secara dini dan tepat merupakan pendekatan utama untuk memperbaiki luaran pasien.
Kata Kunci : AKI; diagnosis; intensive care unit ; prognosis; sepsis

## PENDAHULUAN
Selama dekade terakhir terdapat peningkatan  kejadian  gagal  ginjal  akut atau acute  kidney  injury (AKI)  dan menimbulkan hasil jangka panjang yang merugikan. AKI adalah komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di unit  perawatan  intensif  atau intensive care  unit (ICU)  dan  berkaitan  dengan meningkatnya angka lama rawat di ICU dan  rawat  inap  di  rumah  sakit  dan peningkatan risiko kematian baik jangka pendek maupun jangka panjang. 1 Gagal ginjal  Akut  atau  AKI    merupakan komplikasi  serius  yang  sering  terjadi pada  pasien  dengan  penyakit  kritis. Insidens  AKI pada pasien yang dirawat di  ruang  perawatan  intensif  adalah sekitar  20-50%.  Data  dari  studi prospektif multinasional yang dilakukan oleh acute  kidney  injury-epidemiologic
prospective  investigation (AKI-EPI) menunjukkan  bahwa  AKI  terjadi  pada lebih  dari  setengah  pasien  ICU,  yaitu sebesar  57,3%  dengan  angka  mortalitas sebesar 26,9%. 1,2
AKI  adalah  sindrom  yang  terdiri  dari beberapa  kondisi  klinis,  akibat  adanya gangguan  fungsi  ginjal  yang  terjadi secara  mendadak,  oliguria  atau  anuria, peningkatan ureum dan serum kreatinin akibat  penurunan glomerular  filtration rate (GFR)  dari  peningkatan  serum kreatinin hingga anuria. Sistem klasifikasi risk  injury  failure  lost  and end-stage kidney disease (RIFLE), acute kidney  injury  network (AKIN),  dan kidney  disease  improving  global . Hasil luaran (KDIGO) disusun untuk membantu  diagnosis  dan  klasifikasi tingkat keparahan AKI.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Penyebab  paling  umum  terjadinya  AKI pada  pasien  dengan  penyakit  kritis adalah  sepsis  dan  syok  sepsis  terjadi lebih  dari  50%  kasus  AKI  di  ICU. Insiden  sepsis  dan  AKI  pada  pasien- pasien  kritis  meningkat  secara  bertahap dan  keduanya  menunjukkan  prognosis yang  buruk.  Dalam  berbagai  studi epidemiologi,  dikatakan  bahwa  AKI terjadi pada 11-60% pasien sepsis, 23% pasien  sepsis  berat  dan  51-64%  pada pasien syok sepsis.
Berdasarkan
European  Society  of  Intensive  Care Medicine’s  and  the  Society  of Critical Care  Medicine’s  Third  International Consensus  Definition  for  Sepsis  and Septic  Shock tahun  2016,  sepsis didefinisikan  sebagai  disfungsi  organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh  disregulasi  respons  tubuh  terhadap infeksi.  Jantung,  hati,  paru-paru  dan ginjal  adalah organ yang sering terkena selama proses ini. AKI sebagai salah satu komplikasi  sepsis  yang  paling  sering, dianggap sebagai masalah yang penting dalam praktek klinis dan terutama pada pasien rawat inap yang dirawat di  ICU, oleh karena angka mortalitas yang tetap tinggi secara signifikan. Hal ini mungkin disebabkan  oleh  pemahaman  yang terbatas  mengenai  patogenesis  sepsis
AKI,  kemampuan  menilai  fungsi  ginjal dalam  diagnosis  dini  AKI  yang  masih rendah  serta  tidak  adanya  pengobatan yang spesifik selain perawatan suportif.
Tujuan penulisan artikel ini adalah ntuk meningkatkan  pelayanan  pada  pasien sepsis dengan AKI di ICU.

## TINJAUAN PUSTAKA
Definisi  sepsis- induced  acute  kidney injury
Sepsis- induced  acute  kidney  injury adalah  sindrom  klinis  akibat  kerusakan akut  pada  fungsi  dan  organ  yang mendasarinya.  Berdasarkan European
Society of Intensive Care Medicine’s and the  Society  of  Critical  Care  Medicine’s
Third International Consensus Definition  for  Sepsis  and  Septic  Shock sepsis  didefinisikan  sebagai  disfungsi organ  yang  mengancam  jiwa  yang disebabkan  oleh  disregulasi  respons tubuh terhadap infeksi. Sehingga kriteria sepsis  harus  mencakup  ketiga  elemen tersebut yaitu, infeksi, respons tubuh dan disfungsi organ. Kriteria diagnosis sepsis ditegakkan melalui skor sequential/sepsis-related  organ  failure assessment (SOFA) ≥ 2. 3

## Tabel 1. Kriteria qSOFA skor
Kriteria qSOFA (Quick SOFA) Skor Skor Laju pernapasan ≥ 22 x/min 1 Perubahan pada status mental 1 Tekanan Darah Sistolik ≤ 100mmHg 1 Dikutip dari : Singer, dkk 3 Untuk menilai disfungsi organ
digunakan skor SOFA yang terdiri dari 6 parameter,  yaitu  fungsi  pernapasan, pemeriksaan  koagulasi,  fungsi  hati, fungsi  jantung,  sistem  saraf  pusat  dan fungsi ginjal. Untuk skrining pasien yang dicurigai sepsis direkomendasikan menggunakan skor quick SOFA
(qSOFA)  dengan  parameter  frekuensi pernapasan  ≥22 kali/menit,  gangguan status mental, dan tekanan darah sistolik ≤100  mmHg.  AKI  ditandai  dengan penurunan  fungsi  ginjal  secara  tiba-tiba selama  beberapa  jam  hingga  hari,  yang berakibat pada akumulasi kreatinin, urea dan produk sisa lainnya.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Kriteria SOFA skor
Sistem Organ SOFA Skor 0 1 2 3 4 Respirasi,PO 2 /FiO 2 mmHg (kPa) ≥400 <400 <300  <200 tanpa alat bantu napas <100 dengan alat bantu napas Koagulasi,trombosit x 10 3 /mm 3 ≥150 <150 <100 <50 <20 Liver ,Bilirubin, mg/dL <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12 Kardiovaskular Dopamin <5 atau Dobutamin Dopamin 5,1-15 atau Epinefrin atau norepinefrin ≤0,1 Dopamin 5,1-15 atau Epinefrin atau Norepinefrin ≥0,1 MAP≥70 MAP <70 Glascow Coma Scale 15 13 -14 10 - 12 6 - 9 ≤6 Ginjal, Kreatinin <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5 Urine output mL/dL <500 <200 Dikutip dari Singer dkk 3
Penilaian  SOFA  adalah  skor  sederhana dan obyektif yang memungkinkan untuk menghitung  baik  jumlah  dan  tingkat keparahan  disfungsi  organ  dalam  enam sistem  organ  (pernapasan,  koagulasi,
hati, kardiovaskular, ginjal, dan neurologis),  dan  skor  dapat  mengukur disfungsi organ individu atau agregat. 3
Definisi  AKI  berdasarkan acute  kidney injury  network (AKIN)  dan  formulasi kriteria risk , injury, failure (RIFLE), dan dua  kategori  lainnya  yaitu loss dan end stage renal disease yang didasarkan pada tingkat  kenaikan  serum  kreatinin, penurunan  laju  filtrasi  glomerulus ( glomerulus  filtration  rate =GFR),  dan volume urine .
Definisi terbaru dari kedua klasifikasi ini dirumuskan  dalam  konsensus kidney disease  improving  global (KDIGO).
Hasil  luaran  (KDIGO)  tahun  2012, dimana AKI ditegakkan apabila memenuhi  kriteria:  adanya  peningkatan kadar kreatinin serum ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L)  dalam  48  jam,  adanya
peningkatan  kreatinin  serum  setidaknya 1,5 kali 2 nilai baseline dalam waktu 7 hari sebelumnya; atau volume urine ≤0,5 ml/kgBB/jam selama 6 jam.
Epidemiologi  sepsis- induced  acute kidney injury AKI  merupakan  sindrom  dengan spektrum  etiologi  yang  luas,  dan berbagai mekanisme termasuk iskemia/hipoksia, nefrotoksik dan inflamasi berperan dalam perkembangan
AKI.  Di  antara  berbagai  etiologi  AKI, sepsis adalah salah satu penyebab utama AKI di ICU. Menurut berbagai data yang telah  dilaporkan,  45-70%  dari  semua kasus AKI terkait dengan sepsis. 6 Insiden sepsis AKI pada pasien yang dirawat di ICU bervariasi dari 13-78% bergantung pada  tingkat  keparahan  sepsis  dan kriteria  AKI  yang  digunakan.  Pada pasien  penyakit  kritis  dengan  AKI, sebanyak  20%-  67%  juga  menderita sepsis, sepsis berat maupun syok sepsis. Sepsis  AKI  berkaitan  dengan  risiko kematian  dan  angka  mortalitas  yang lebih  tinggi  di  rumah  sakit.  Bila  AKI

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
memiliki  angka  mortalitas  keseluruhan sebesar 45%, angka kematian sepsis AKI jauh  lebih  tinggi,  yaitu  lebih  dari  70%. Bagshaw,  dkk  dalam  penelitiannya menemukan bahwa angka mortalitas dari kasus sepsis AKI di rumah sakit dan unit perawatan intensif/ICU mengalami peningkatan,  masing-masing  sebesar
30%  dan  20%,  selain  itu  juga dikemukakan  bahwa  tingkat  keparahan AKI  memiliki  korelasi  positif  dengan angka  morbiditas  dan  mortalitas  pasien ICU,  dimana  semakin  tinggi  tingkat keparahan  AKI,  semakin  tinggi  pula angka mortalitasnya.

## Patofisiologi sepsis-AKI
Berdasarkan  mekanisme  penyebabnya, AKI  dapat  dibagi  menjadi  AKI pre- renal ,  renal,  dan post-renal .  Penyebab AKI pre-renal adalah hipoperfusi ginjal akibat  hipovolemia  atau  menurunnya volume  sirkulasi  yang  efektif  misalnya pada  sepsis  dan  gagal  jantung,  serta disebabkan oleh gangguan hemodinamik intrarenal  seperti  pada  pemakaian antiinflamasi  non-steroid.  AKI  renal disebabkan oleh kelainan pada komponen  vaskular  ataupun  tubuler ginjal  secara  langsung  misalnya  akibat vaskulitis, hipertensi maligna, glomerulus nefritis akut, nefritis interstitial,  zat-zat  nefrotoksik,  dan sebagainya yang menimbulkan vasokonstriksi  intrarenal,  iskemia  dan penurunan laju filtrasi ginjal. AKI post- renal biasanya  disebabkan  adanya obstruksi intrarenal dan ekstra renal yang mengganggu aliran darah ginjal. 2,4,5
Meskipun  telah  banyak  penelitian  yang dilakukan  selama  dekade  terakhir, patofisiologi  gagal  ginjal  akut  yang disebabkan  oleh  sepsis  masih  belum sepenuhnya dipahami. Patofisiologi AKI pada  sepsis  bersifat  kompleks  dan multifaktorial, meliputi perubahan hemodinamik intrarenal, disfungsi
endotel,  infiltrasi  sel  inflamasi  di parenkim ginjal, trombosis intraglomerular,  dan  obstruksi  tubulus oleh sel-sel nekrotik dan debris. Terdapat tiga komponen utama dalam patofisiologi  sepsis  AKI,  di  antaranya: inflamasi, abnormalitas aliran mikrosirkulasi,  dan  respons  adaptif  sel terhadap perubahan dan cedera jaringan. 6,7,8,9

## Kerusakan  ginjal  akibat  reaksi
inflamasi selama sepsis Terdapat  hubungan  antara  mediator inflamasi yang berasal dari patogen dan sistem imun yang teraktivasi (lipopolisakarida, sitokin, damage associated  molecular  pattern  molecules (DAMPs)/ pathogen associated molecular  patterns (PAMPs)).  Ginjal menerima  20%  dari cardiac  output dan menyaring  sekitar  120  hingga  150  ml plasma setiap menit menyebabkan ginjal sebagai  organ  terdepan  yang  berpotensi terkena  mediator-mediator  tersebut. Selama  terjadi  sepsis,  infeksi  memicu respons host mengaktifkan  mekanisme sistem imun untuk melawan infeksi dan memulihkan  cedera  jaringan.  DAMPs dan  PAMPs  dapat  dikenal  tidak  hanya oleh  sel-sel  imun  tubuh  tetapi  juga  sel epitel  dan  parenkim,  melalui  interaksi dengan  reseptor,  di  antaranya toll-like receptors (TLR), C-type lectin receptors, retinoic  acid  inducible  gene  1-like receptors ,
dan nucleotide-binding oligomerization  domain-like  receptors . Keterlibatan reseptor-reseptor ini menghasilkan upregulasi transkripsi gen inflamasi dan sistem imun bawaan/alami, menyebabkan pengeluaran  sitokin  sebagai  mediator proinflamasi. 8,9
Sitokin-sitokin  yang  dihasilkan  dalam jumlah yang sangat banyak selama fase awal sepsis ini mengaktifkan leukosit, sel endotel, dan sel epitel, yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menyebabkan  aktivasi  leukosit  dan platelet, disfungsi mikrovaskular,
hipoksia  dan  kerusakan  jaringan. 13,14
Sepsis merupakan puncak dari interaksi yang  kompleks  antara  organisme penyebab infeksi dan host imun. Kedua hal yakni respons host dan karakteristik dari  organisme  penyebab  infeksi mempengaruhi hasil luaran sepsis. Pada sepsis  diawali  dengan  aktifasi  sistem imun bawaan, sebagai  respons  terhadap infeksi,  melalui  pengenalan  terhadap benda  asing  yakni  lipopolisakarida bakteri (endotoksin atau LPS).
Mekanisme  ini  antara  lain  pelepasan sitokin,  aktifasi  neutrofil,  monosit, makrofag  dan  sel  endotel  serta  aktifasi komplemen,  koagulasi,  fibrinolitik,  dan sistem  kontak. 18,19 Toll-like  receptors (TLR) mengatur mekanisme pertahanan tubuh  dan  berperan  penting  dalam
aktifasi  imun  bawaan.  TLR  adalah reseptor  pada  permukaan  sel  yang mengenali  komponen  molekuler  dari mikroorganisme.  Pada  fase  awal  dari infeksi,  TLR  mengaktifasi  sistem  imun bawaan  dan  menghancurkan  patogen dari  makrofag, natural  killer  cells dan sistem  komplemen.  Pada  fase  kedua, TLR  mengaktifasi  sistem  imun  didapat dengan  mengaktifasi  limfosit  T  dan  B. TLR  mengenali  LPS  bakteri  gram negatif,  TLR  mengenali  peptidoglikan bakteri gram positif. Ikatan TLR dengan epitop  pada  mikroorganisme  akan mengaktifkan intracellular signal transduction pathway yang mengaktifkan cytosolic  nuclear  factor.
Sitokin  akan  mengaktifkan  sel  endotel dengan  meningkatkan  ekspresi  molekul permukaan  dan  memperkuat  adhesi neutrofil dan endotel di tempat infeksi. 8,9
Gambar 1. Mediator inflamasi yang menyebabkan sepsis. Dikutip dari : Doi K 6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kelainan  mikrosirkulasi  ginjal  pada sepsis aki Sepsis  menyebabkan  perubahan  pada makrosirkulasi  dan  mikrosirkulasi  di seluruh  tubuh  yang  ditandai  dengan penurunan  resistensi  pembuluh  darah perifer,  maldistribusi  aliran  darah  ke jaringan, dan gangguan perfusi.
Perubahan  ini  menyebabkan  penurunan densitas  kapiler  yang  signifikan,  dan peningkatan  heterogenitas  distribusi aliran  darah  regional  di  jaringan. Perubahan  mikrosirkulasi  yang  seperti ini didominasi oleh penurunan pembuluh darah  dengan  aliran  yang  kontinu sehingga  dapat  menciptakan  area hipoperfusi  dan  hipoksia. 7,8 Trombosit, fibrin,  eritrosit  dan  leukosit  bersama dengan  sel-sel  endotel  yang  mengalami kerusakan  menyebabkan  oklusi  pada kapiler. Selain itu, peningkatan permeabilitas  yang  terjadi  pada  sepsis menyebabkan  edema  interstitial  dan retensi  cairan,  serta  meningkatkan
keparahan  sepsis  dan  juga  mengganggu difusi  oksigen  ke  sel  target.  Akibatnya terjadi  gangguan  perfusi  mikrosirkulasi ginjal  yang  memberatkan  kongesti vena. 8,9
Sel-sel endotel yang mengalami kerusakan  akibat  respons  inflamasi menghasilkan  lebih  sedikit  vasodilator (misalnya  nitrit  oksida/NO),  sehingga menyebabkan vasokontriksi dan mengganggu aliran darah. Ketidakseimbangan antara vasokonstriktor,  vasodilator,  dan  stres oksidatif  pada  tingkat  endotel  diduga merupakan salah satu penyebab penting dalam  pekembangan  AKI  pada  sepsis. Vasokonstriksi,  oklusi  kapiler  karena interaksi  leukosit  dengan  sel  endotel yang  teraktivasi,  dan  aktivasi  sistem koagulasi  menyebabkan  kompensasi lokal  pada  aliran  mikrosirkulasi,  dan menyebabkan iskemia regional, sehingga mengganggu fungsi ginjal. 8,9,10
Gambar 2 . Mekanisme seluler terhadap proses sepsis. Dikutip dari: Doi K 6

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Manifestasi klinis sepsis- induced acute kidney injury
Tanda dan gejala sepsis bervariasi tidak hanya  dengan  keterlibatan  organ,  tetapi juga  dari  satu  individu  ke  individu  lain karena  karakteristik  dan  kerentanan khusus pasien dan penyakit. Tanda-tanda sepsis  mencerminkan  fase  penyakit  dan bervariasi dari gejala yang terbatas pada organ  utama  (misalnya  pneumonia) hingga  sindrom  disfungsi  multi-organ berat ( multi organ dysfunction syndrome /MODS)  dan  syok  sepsis. Petugas  pelayanan  kesehatan  harus waspada  terhadap  tanda-tanda  infeksi, sepsis atau syok sepsis ketika mengevaluasi pasien untuk gagal ginjal, dan  sebaliknya  penting  untuk  sering memantau fungsi ginjal (bersama dengan keterlibatan  organ  lainnya)  pada  pasien dengan  sepsis  yang  didokumentasikan atau dicurigai. 11
Sepsis  AKI  dianggap  sebagai  kelainan makrosirkulasi ginjal akibat dari iskemia,  kerusakan  sel  dan  nekrosis tubular  akut.  Namun,  semakin  banyak bukti dari penelitian lainnya menunjukkan  bahwa  AKI  dapat  terjadi tanpa  adanya  hipoperfusi,  bahkan  pada aliran  darah  ginjal  yang  normal  atau meningkat. Hal
ini menjelaskan
mengapa  koreksi  hemodinamik  sering gagal  dalam  penanganan  sepsis  AKI. Sel-sel  endotel  dan  tubulus  ginjal  yang terkena reaksi inflamasi dan menimbulkan  disfungsi  pada  aliran mikrosirkulasi. 12-15
Respons  adaptif  sel-sel  endotel  dan tubulus  ginjal  terhadap  perubahan lokal akibat sepsis
Sel-sel endotel dan tubulus ginjal sebagai target  utama  pada  sepsis  AKI  sangat rentan  terhadap  kerusakan  mitokondria dan  stres  oksidatif.  Stres  oksidatif  yang disebabkan  oleh  zat  atau  enzim  yang dirangsang  produksinya  oleh  mediator inflamasi  dapat  menginduksi  apoptosis sel-sel  endotel  dan  tubulus  ginjal.
Respons adaptif lainnya untuk mengurangi peradangan dilakukan dengan  cara  mengurangi  energi  melalui autodigesti organela, pencernaan, disfungsi  mitokondria  dan  berhentinya siklus sel. Respons adaptif ini sekalipun bertujuan  untuk  mengurangi  paparan terhadap reaksi inflamasi dan menyelamatkan  sel-sel  yang  sehat  dari kerusakan, namun pada dasarnya apabila berlebihan akan menyebabkan kematian sel  yang  masif  meninggalkan  daerah nekrosis  dan  menyebabkan  kerusakan organ. 13,14,16
Gambar 3. Patofisiologi sepsis AKI. Dikutip dari : Zarbock A,dkk 12

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Studi  klinis  berdasarkan  data  fisiologis dan beberapa laporan postmortem baru- baru ini telah mulai mendefinisikan AKI yang  disebabkan  oleh  sepsis  dan bagaimana  perbedaannya  dengan  jenis cedera  ginjal  lainnya.  Secara  histologi, AKI yang diinduksi oleh sepsis ditandai oleh  cedera  tubular  sel  yang  heterogen dengan vakuolisasi apikal, tetapi dengan tidak  adanya  nekrosis  tubular  atau bahkan  apoptosis  yang  luas.  Semua gambaran  ini  dapat  berkembang  dalam konteks  vasodilatasi  ginjal  danaliran darah  ginjal  ( renal  blood  flow /RBF) yang  normal  atau  meningkat  dan menggambarkan  fenotipe  klinis  yang ditandai  dengan  penurunan  tingkat filtrasi  glomerulus  (GFR),  kreatinin clearance , dan didapatkan uremia 9,14
Diagnosis  sepsis- induced  acute  kidney injury Diagnosis  AKI  yang  disebabkan  sepsis memerlukan  diagnosis  sepsis  dan kejadian selanjutnya dari AKI. Konsensus  paling  awal  yang  dicapai untuk  mendefinisikan  sepsis  dilakukan oleh American  College  of  Chest
Physicians (ACCP)  dan Society  of
Critical  Care  Medicine (SCCM)  pada tahun 1991. Dalam pertemuan ini, istilah systemic inflammatory response syndrome (SIRS)  dikembangkan  dan dari  definisi  diperlukan  setidaknya  dua dari  empat  kriteria  klinis:  hipertermia atau  hipotermia,  takipnea,  takikardia, dan leukositosis atau leukopenia dengan neutrofil yang belum matang. Definisi ini dikritik  karena  tidak  spesifik  bahwa SIRS  tidak  hanya  khusus  untuk  infeksi tetapi  dapat  disebabkan  oleh  banyak kondisi  penting  lainnya  termasuk trauma,  luka  bakar,  pankreatitis  dan cedera  iskemia.  Dalam  konferensi  yang diadakan  pada  tahun  2001,  sepsis dikelompokan  menjadi  empat  aspek: faktor predisposisi, infeksi, respons host , dan  disfungsi  organ. 12 Beberapa  aspek
penting  lainnya  dari  sepsis  dimasukkan seperti  hemodinamik  dan  disfungsi organ.
Sebuah task force 2016 yang diselenggarakan oleh masyarakat nasional termasuk SCCM dan European Society  of  Intensive  Care  Medicine (ESICM) mengusulkan definisi baru dari sepsis, yang disebut Sepsis-3. Konsensus ini  mendefinisikan  sepsis  sebagai disfungsi  organ  yang  mengancam  jiwa yang  disebabkan  oleh  disregulasi respons host terhadap  infeksi.  Definisi baru  tidak  menggunakan  kriteria  SIRS dalam identifikasi sepsis dan mengeliminasi sepsis berat. Penilaian  SOFA  adalah  skor  sederhana dan obyektif yang memungkinkan untuk menghitung  baik  jumlah  dan  tingkat keparahan  disfungsi  organ  dalam  enam sistem  organ  (pernapasan,  koagulasi,
hati, kardiovaskular, ginjal, dan neurologis),  dan  skor  dapat  mengukur disfungsi organ individu atau agregat. 13,19
Penggunaan skor SOFA dalam uji klinis sudah  umum  dilakukan  dan  merupakan komponen rutin pengumpulan data untuk uji  klinis  di  ICU.  Keterbatasan  metode ini, task  force SCCM  /  ESICM20  16 menggambarkan metode yang disederhanakan yang disebut " quickSOFA " untuk memfasilitasi identifikasi yang lebih mudah dari pasien yang  berpotensi  berisiko  meninggal akibat  sepsis.  Skor  ini  adalah  versi modifikasi dari skor Sequential (Sepsis- related)  SOFA.  Sedangkan  qSOFA hanya  terdiri  dari  tiga  komponen  yang masing-masing  dialokasikan  satu  poin. Skor  qSOFA≥2  poin  menunjukkan disfungsi organ (Tabel 1). 13,19
AKI  telah  menjadi  masalah  utama dengan  meningkatnya  insiden  yang menyebabkan  lebih  dari  empat  juta kematian  per  tahun  di  seluruh  dunia. Diagnosis  AKI  berdasarkan  pada peningkatan  kreatinin  serum  dan penurunan urine. Definisi tersebut  telah berevolusi  dari  kriteria  RIFLE  pada tahun  2004  ke  klasifikasi acute  kidney injury network (AKIN) pada tahun 2007.
Pada  tahun  2012,  keduanya  digabung dan  terbentuknya  klasifikasi kidney disease improving global (KDIGO). 13,19
Hasil kombinasi dan dengan bukti dalam uji klinis kedokteran, KDIGO
menerbitkan  pedoman  KDIGO  pada Maret  2012  dan  menetapkan  kriteria diagnostik  AKI:  peningkatan  kreatinin serum> 0,3 mg / dl (26,5 μmol / L) dalam waktu  48  jam;  atau  peningkatan  serum kreatinin menjadi 1,5 kali baseline , yang diketahui atau diduga telah terjadi dalam
7 hari; atau urine output <0,5 ml/kgBB/jam selama 6 – 12 jam. Menurut tingkat keparahannya, kondisi ini dibagi menjadi tahap 1, 2, dan 3, mirip dengan klasifikasi AKIN. 14
Pedoman  KDIGO  menyoroti  diagnosis dan  pengobatan  dini  AKI,  dan  penanda diagnostik.  tetap  pada  tingkat  kreatinin serum  dan  karena  tes  kreatinin  serum bersifat nyaman dan murah, maka dapat digunakam  sebagai  indikator  klinis praktis. Namun, ada beberapa keterbatasan.  Hipoperfusi  ginjal  karena penyebab pre-renal dapat menyebabkan peningkatan  kreatinin,  meskipun  tidak ada  gangguan  pada  parenkim  ginjal. Ketika parenkim ginjal terluka,
kompensasi  ginjal  dapat  menyebabkan lagi dalam peningkatan kreatinin. Selain itu, cedera pada 50% ginjal dapat terjadi tanpa  peningkatan  kadar  kreatinin, sehingga  diagnosis  dan  intervensi tertunda.  Dengan  demikian,  penanda baru dengan sensitivitas dan spesifisitas yang  lebih  tinggi  diharapkan  dapat membantu diagnosis awal AKI.
Saat  ini,  banyak  penelitian  yang melaporkan  adanya  penanda  diagnostik awal AKI, beberapa di antaranya adalah uji klinis yang menunjukkan sensitivitas dan  spesifisitas  yang  baik,  dengan  nilai diagnostik  awal  untuk  AKI.  Selain  itu, penanda  biologis  yang  berbeda  telah terbukti menunjukkan
berbagai mekanisme luka. 14 Terbukti, AKI terjadi melalui  mekanisme  kompleks  sering karena beberapa faktor. Mekanisme yang berbeda menyebabkan cedera di berbagai bagian ginjal. Penanda yang sama untuk mendiagnosis  cedera  pada  ginjal  yang disebabkan  oleh  semua  penyakit  sangat sulit  untuk  menetapkan  diagnosis  yang jelas dan lokalisasi cedera yang akurat.
Sekitar  45-70%  AKI  dikaitkan  dengan sepsis,  yang  merupakan  salah  satu penyebab  paling  penting  dari  AKI. Selanjutnya,  proporsi  pasien  sepsis dengan cedera ginjal sekunder adalah 16- 50%,  sedangkan  mortalitas  sepsis  yang terkait  dengan  AKI  hingga  50-60%. Dengan  demikian,  studi  terfokus  dari AKI yang diinduksi sepsis dan mencari biomarker yang terkait dengan diagnosis dini akan membantu dalam memecahkan masalah  klinis  penting  dari  sepsis  dan penyakit AKI. 14

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Diagnosis dan klasifikasi AKI
Kriteria RIFLE AKIN KDIGO Tahun diterbitkan 2004 2007 2012 Nilai Basal Kreatinin Tidak didefnisikan secara spesifik. Jika tidak tersedia, hitung serum kreatinin menggunakan eGFR 75 ml/menit/1,73m 2 dengan rumus MDRD Jendela waktu 48-jam Tidak didefnisikan secara spesifik. Jika tidak tersedia, gunakan serum kreatinin terendah selama pasien dirawat, atau hitung serum kreatinin menggunakan eGFR 75 ml/menit/1,73m 2 dengan rumus MDRD jika tidak ada CKD Interval Waktu Diagnosis  dan  Klasifikasi  stadium: dalam 1-7  hari  dan  bertahan  selama  lebih dari 24 jam Diagnosis: dalam 48 jam Klasifikasi stadium:1 minggu Diagnosis: Peningkatan  SCr  50% dalam 7 hari atau  0,3  mg/dl (26,5μmol/l) dalam 48 jam. Klasifikasi Stadium Stadium  Kreatinin Urine Output Stadium  Kreatinin (kriteria urine output sama dengan RIFLE) Kriteria  Kreatinin (kriteria urine output sama dengan RIFLE) Risk Peningkatan SCr 1,5-1,9 kali basal atau penurunan GFR >25% <0,5 ml/kg/jam selama 6- 12 jam 1 Peningkatan SCr 1,5-1,9 kali basal atau peningkatan ≥0,3 mg/dl (≥ 26,5μmol/l) 1 Peningkatan SCr 1,5-1,9 kali basal (7hari) atau peningkatan
≥0,3 mg/dl (≥ 26,5μmol/l) (48 jam) Injury 2,0-2,9 kali nilai basal atau penurunan GFR >50% <0,5 ml/kg/jam selama ≥ 12 jam 2 Sama dengan RIFLE minus kriteria eGFR 2 Sama dengan AKIN Failure 3,0  kali  nilai basal, penurunan eGFR >75%, atau SCr ≥4,0 <0,3 ml/kg/jam selama ≥ 24 jam atau anuria 3 Sama dengan RIFLE  atau dalam RRT, tanpa kriteria eGFR 3 3,0  kali basal, atau peningkatan SCr ≥ 4,0
mg/dl
(354μmol/l) atau diperlukannya terapi pengganti ginjal

## Pencegahan sepsis AKI
Prioritas  utama  untuk  pencegahan  AKI adalah identifikasi pasien yang memiliki faktor  risiko,  terutama  pada  pasien- pasien kritis di ruang perawatan intensif seperti  usia,  diabetes  melitus,  gagal jantung,  penyakit  hati,  keganasan,  dan faktor-faktor lain yang menjadi perhatian seperti urine  output dan balance cairan. 8,9 Pemahaman  terhadap  faktor risiko  yang  dimiliki  individu  dapat membantu  untuk  mencegah  terjadinya AKI,  dimana  bisa  dilakukan  penilaian faktor  risiko  terlebih  dahulu  sebelum adanya  paparan  terhadap  prosedur  atau terapi. 15 Sebagian  besar  kasus  AKI  terjadi berkaitan dengan penurunan volume dan sepsis, maka penting untuk
mengembalikan  perfusi  ginjal  yang efektif  sesegera  mungkin.  Ini  akan memungkinkan pemulihan fungsi ginjal secara  dini  dan  membantu  menghindari perkembangan  nekrosis  tubular  akut. 16 Pasien  dengan  AKI  dan  yang  memiliki risiko  lebih  besar  untuk  terkena  AKI membutuhkan  perhatian  yang  lebih terhadap pengaturan status hemodinamik.    Terutama    akibat hipotensi yang mengakibatkan penurunan  perfusi  ginjal,  yang  jika berkelanjutan  menyebabkan  kerusakan ginjal yang lebih parah, akibatnya ginjal kehilangan  kemampuan  autoregulasi aliran  darah,  untuk  mempertahankan aliran  darah.  Manajemen  cairan  dan penggunaan vasopresor memiliki tantangan  tersendiri  dalam  penanganan AKI  dan  memerlukan  evaluasi  serta monitoring yang ketat. 17

## Resusitasi cairan
Pemberian  cairan  adalah  kunci  penting untuk  mengoptimalkan  hemodinamik sistemik  pada  pasien  sepsis.  Namun pemberian infus cairan yang berkelanjutan  atau  tidak  terbatas  akan
menyebabkan  edema  jaringan  yang secara signifikan berkontribusi terhadap disfungsi organ. Di sisi lain, penghilangan  cairan  yang  terlalu  cepat atau berlebihan misalnya dengan diuretik dapat menyebabkan terjadinya hipovolemia  berat  dan  cedera  ginjal berulang.  Manajemen  cairan  yang optimal  adalah  untuk  pemberian  cairan yang  seimbang  dan  tidak  berlebihan. Resusitasi cairan awal yang agresif dapat menyelamatkan  jiwa,  namun  beberapa penelitian  observasional  pada  pasien sakit  kronis  dengan  sepsis  AKI menemukan keterkaitan antara kelebihan cairan  dengan  peningkatan  mortalitas dan  penurunan  pemulihan  ginjal.  Ilmu yang berkembang sebelumnya menunjukkan bahwa terapi cairan agresif sangat  penting  untuk  keberhasilan manajemen  sepsis  dan  AKI.  Namun, seperti  yang  ditemukan  dalam  berbagai penelitian  baru,  sepsis  AKI  tidak  selalu berhubungan dengan keadaan hipoperfusi,  sehingga  pemberian  cairan agresif mungkin secara fisiologis kurang efektif, dan dapat memperparah perburukan  fungsi  ginjal.  Kristaloid versus  koloid  pada  pasien  dengan hipotensi dan hipovolemia selama sepsis dapat  menyebabkan  atau  memperburuk AKI.  Bukti  terakumulasi  menunjukkan bahwa kristaloid dan bukan koloid yang digunakan  untuk  ekspansi  volume intravaskular  awal  pada  pasien  sepsis yang berisiko untuk AKI. 8,15
Berdasarkan rekomendasi KDIGO, pada pasien tanpa syok hemoragik, penggunaan kristaloid isotonik daripada koloid  (albumin  dan  hydroxyethyl starch) lebih disarankan sebagai manajemen awal untuk ekspansi volume intravaskular  pada  pasien  yang  berisiko AKI  atau  dengan  AKI.  Pada  pasien dengan  syok  sepsis  diberikan  inisiasi resusitasi  menggunaka  cairan  kristaloid 30  ml/kg  untuk  mengatasi  hipotensi. 15

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perfusi  kristaloid  yang  seimbang (misalnya,  ringer  laktat,  Plasmalyte ® ) berhubungan  dengan  lebih  sedikit kejadian  AKI  daripada  cairan  natrium isotonik  karena  cairan  natrium  isotonik mengandung beban klorida yang terlalu tinggi  yang  dianggap  merusak  ginjal dengan  menyebabkan  vasokonstriksi  di rongga pembuluh darah ginjal dan terkait dengan  peningkatan  morbiditas  dan mortalitas.
Terapi  antimikroba  dini  dan  kontrol sumber infeksi Terapi antimikroba yang sesuai bersamaan  dengan  kontrol  sumber infeksi  berkaitan  dengan  risiko  yang lebih  rendah  untuk  terjadinya  AKI,  dan berhubungan  juga  dengan  peningkatan kemungkina pemulihan ginjal dalam 24 jam.  Rekomendasi surviving  sepsis campaign terkini untuk penanganan syok sepsis  adalah  pemberian  antibiotik intravena dalam 1 jam setelah diagnosis syok  sepsis.  Dimana  dapat  diberikan terapi  antibiotik  empirik  spektrum  luas sebagai penanganan awal sebelum hasil kultur  darah  didapatkan.  Untuk  infeksi berat saluran pernapasan, dapat diberikan  kombinasi  terapi  betalaktam ( extended spectrum ) dengan aminoglikosida  ataupun  klorokuinolon untuk Pseudomonas aeruginosa. Kombinasi betalaktam dengan makrolid dapat diberikan pada pasien syok sepsis dengan infeksi streptococcus pneumonia . 2,8

## Vasopressor dan inotropik
Pada pasien AKI yang diinduksi sepsis, obat  vasoaktif  tetap  menjadi  landasan untuk  mengatasi  hipotensi  dan  dapat mengembalikan  tekanan  perfusi  organ yang adekuat. Obat vasoaktif yang paling sering  digunakan  adalah  norepinefrin, epinefrin,  vasopressin,  dopamine,  dan fenilefrin.  Dalam  kasus  sepsis  AKI belum  diketahui  dengan  jelas  obat
vasopresor  mana  yang  memberikan perlindungan  ginjal  yang  lebih  baik daripada  yang  lain.  Namun  demikian, norepinefrin dapat  memulihkan tekanan darah  dan  meningkatkan  fungsi  ginjal sementara  dengan  efek  samping  yang lebih  sedikit  dibandingkan  dopamin,
sehingga merupakan pilihan pertama. 2,8,15 Penggunaan  vasopresor adalah  untuk  mencapai  tekanan  arteri rata- rata  (MAP)  ≥65  mmHg,  terutama apabila  tidak  ada  respons  terhadap resusitasi cairan. KDIGO merekomendasikan penggunaan vasopresor bersama dengan cairan pada pasien  dengan  syok  dengan  atau  tanpa risiko  untuk  AKI.  Vasopresin  0,03 unit/menit  dapat  digunakan  untuk menaikkan  MAP  atau  menurunka  dosis norepinefrin. Dopamin dapat digunakan sebagai vasopresor alternatif hanya pada kondisi  tertentu  seperti  pasien  dengan risiko rendah takiaritmia dan bradikardia. Dopamin dosis rendah tidak digunakan untuk proteksi ginjal. Fenilefrin tidak direkomendasikan kecuali  terdapat  aritmia  serius  dengan pemakaian  norepinefrin  dan  kombinasi obat  inotropik  /  vasopressor  gagal mencapai  target  MAP.  Penggunaan inotropik  dapat  digunakan  dobutamin dosis  sampai  dengan  20  mcg/kg/menit atau  kombinasi  dengan  vasopresor  jika terdapat disfungsi miokard dan hipoperfusi menetap. 2,17 Monitoring renal dengan ultrasonografi Ginjal  menerima  sekitar  25%  dari  total aliran  darah,  pemantauan  aliran  darah ginjal  dengan  demikian  memberikan sedikit  informasi  tentang  kecukupan suplai oksigen ke ginjal. Oleh karena itu, renal  doppler  bukan  alat  yang  dapat diandalkan untuk menilai suplai oksigen ginjal  dan  respon  akhirnya  terhadap pemuatan cairan. 15

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Penatalaksanaan  sepsis- induced  acute kidney injury Tujuan  pengelolaan  AKI  yang  utama adalah mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut dan mempertahankan pasien tetap hidup  sampai faal  ginjalnya kembali  ke fungsi normal. Sampai saat ini belum ada terapi  spesifik  dalam  penanganan  AKI, penatalaksanaan  yang  diberikan  hanya berupa  terapi  konservatif  (suportif)  dan terapi pengganti ginjal ( renal replacement therapy /RRT). Terapi
suportif  dilakukan  dengan  obat-obatan atau  pemberian  cairan  dengan  tujuan mencegah atau mengurangi progresivitas penurunan fungsi ginjal, morbiditas, dan mortalitas  akibat  komplikasi  AKI.  Jika terapi  koservatif  gagal,  maka  perlu dipertimbangkan terapi pengganti ginjal (dialisis). 2
Terapi pengganti ginjal ( renal replacement therapy =RRT)
Penggunaan  dosis  CRRT  yang  tinggi tidak memberikan bukti dalam
menurunkan  angka  mortalitas  sepsis AKI.  Pedoman  KDIGO  yang  saat  ini digunakan  berdasarkan  penelitian  uji coba terhadap subpopulasi dengan sepsis merekomendasikan dosis CRRT sebesar 20-25 ml/kg/jam. Dosis 25 – 30
ml/kg/jam  mungkin  diperlukan  pada pasien sepsis AKI, tetapi tidak ada data kuat yang mendukung rekomendasi ini. 14 CRRT sebaiknya dipertimbangkan ketika  kelebihan  cairan  yang  diberikan ditoleransi  dengan  buruk,  dan  hanya sebagian atau tidak lagi responsif dengan pemberian  diuretik.  Meskipun  begitu, belum  ada  penelitian  yang  dapat menetapkan  waktu  yang  paling  baik untuk  inisiasi  CRRT.  Penelitian  Prowle dan  Bellomo  melaporkan  bahwa  pasien sepsis  AKI  dengan  hemodinamik  tidak stabil  yang  diobati  dengan  CRRT  lebih baik dibandingkan mereka yang menerima hemodialisis intermiten (IHD).  Namun,  saat  ini,  tidak  ada
argumen  yang  cukup  kuat  untuk menentukan pemilihan CRRT atau IHD sebagai  pengobatan  utama  untuk  sepsis AKI,  kecuali  mungkin  pada  pasien dengan hemodinamik yang sangat tidak stabil. 15
Kriteria  RRT pada  pasien  kritis  dengan AKI di antaranya: (1) oligouria: produksi urine <2000 ml dalam 12 jam; (2) anuria: produksi urine <50 ml dalam 12 jam; (3) hiperkalemia:  kadar  kalium  >6,5 mmol/L; (4) asidemia (keracunan asam) yang berat: pH <7,0; (5) azotemia: kadar urea  >30  mmol/L  -  ensefalopati uremikum - neuropati/miopati uremikum; (6) perikarditis uremikum (7) abnormalitas konsentrasi natrium plasma >155  mmol/L  atau  <120  mmol/L;  (8) hipertemia; (9) keracunan obat.

## Diuretik
Penggunaan diuretik untuk menginduksi atau meningkatkan produksi urine tanpa adanya  hipervolemia  dikaitkan  dengan peningkatan  mortalitas.  KDIGO  tidak merekomendasikan penggunaan diuretik dalam  pencegahan  maupun  penanganan AKI. Sebaliknya, diuretik dapat digunakan  untuk  memperbaiki  hasil luaran ketika keseimbangan cairan tetap positif atau dalam kasus kelebihan cairan ( volume  overload ).  Penelitian  oleh  Ho dan  Power  meninjau  penggunaan furosemide  pada pasien   AKI dan tidak menemukan efek menguntungkan dalam penurunan angka mortalitas. 15

## Dosis antimikroba selama CRRT
CRRT  secara  signifikan  mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik dari sebagian besar agen antimikroba. Hal ini tidak  cukup  diantisipasi  oleh  pedoman pemberian dosis yang direkomendasikan saat  ini.  Pasien  sangat  berisiko  untuk menerima  dosis  yang  lebih  rendah ( under dosing ) yang dapat menyebabkan kegagalan pengobatan dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
meningkatkan  resistensi.  Rekomendasi dosis  berdasarkan  literatur  untuk beberapa  obat  antibiotik  dan  antijamur utama  selama  terapi continuous  veno- venous  hemofiltration (CVVH)  dengan dosis 25 ml/kg/jam.

## Modalitas terapi pengganti ginjal
Terdapat beberapa modalitas RRT yang dapat  digunakan  yaitu  RRT  kontinu (CRRT), hemodialisis intermiten (IHD), dialisis  efisiensi  rendah  menetap (SLED),  dan  dialisis  peritoneal  (PD). CRRT  merupakan  modalitas  awal  yang paling sering digunakan pada pasien AKI (80%), diikuti oleh IHD (16,9%), dan PD dan SLED (3,2%). Karakteristik masing- masing modalitas dapat dilihat di Tabel 5. 20
CRRT  paling  sering  digunakan  di  ICU karena  memiliki  kontrol  volume  yang akurat, koreksi asam-basa dan elektrolit yang  stabil,  dan  dapat  menjaga hemodinamika  pasien  tetap  stabil. Namun,  beberapa  penelitian  RCT  dan meta-analisis menunjukkan bahwa tidak ada  perbedaan  mortalitas  pada  pasien yang menerima CRRT dan IHD. Namun,
beberapa penelitian menunjukkan terdapat  tingkat  ketergantungan  dialisis yang  lebih  tinggi  pada  kelompok  IHD sehingga  CRRT  dinilai  lebih  efektif dalam segi biaya. 4
SLED adalah teknologi hybrid baru yang menggabungkan  modalitas  IHD  dan
CRRT  yaitu  dialisis  intermiten  dengan dialisata  dan  laju  aliran  darah  yang rendah  dan  durasi  yang  lebih  panjang. Meta-analisis menemukan bahwa terdapat  perbaikan  keberlangsungan hidup  pasien AKI dengan terapi  SLED.
SLED  dapat  mempercepat  mobilisasi pasien, mempersingkat lama rawat ICU, dan  mempercepat  penyembuhan.  Selain itu, durasi terapi SLED yang singkat dan fleksibel  dapat  mengurangi  komplikasi. RRT  yang  biasa  ditemukan  pada  IHD yaitu perdarahan, hipotensi, dan kelebihan  beban  cairan.  Durasi  terapi yang  singkat  juga  dapat  menurunkan tingkat kontaminasi dari sirkuit RRT. 4
Dialisis  peritoneal  tidak  menjadi  RRT pilihan  pertama  pada  pasien  dewasa dengan  AKI  karena  memiliki  efisiensi klirens  larutan  yang  rendah.  Namun, penelitian  terbaru  menemukan  bahwa dialisis  peritoneal  memiliki  tingkat mortalitas  dan  pemulihan  ginjal  yang serupa  dibandingkan  dengan  IHD, CRRT,  maupun  SLED.  Penggunaan dialisis peritoneal di negara berkembang masih  jarang  dan  data  yang  tersedia masih  sedikit  sehingga  dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai dialisis peritoneal. 4
Tabel 4. Karakteristik CRRT, SLED, dan IHD CRRT SLED IHD Modalitas CVVH/CVVHDF/ CVVHD SLED/SLED-f IHD/IHD-f Durasi per sesi 24 jam 6 – 12 jam 4 jam Frekuensi 24 jam/hari 3 – 6/minggu 3/minggu Aliran darah (ml/menit) 100 – 200 100 – 200 250 – 350 Dosis dialisat 20 – 25 ml/kg/jam 100 – 300 ml/menit 500 – 800 ml/menit Status hemodinamik Stabil Memungkinkan jika stabil Tidak stabil Kontrol volum +++ ++ + Dosis heparin Tinggi Sedang Rendah Dikutip dari: Bellomo dkk. 20 CRRT : continues renal replacement therapy, SLED: sustained low-efficiency dialysis, IHD: intermittent hemodyalisis, CVVH: continuous  venovenous  hemofiltration, CVVHDF: continuous  venovenous  hemodiafiltration, CVVHD: continuous  venovenous  hemodialysis, SLED-f: sustained  low-efficiency  hemodiafiltration, IHD-f: intermittent hemodiafiltration.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Prognosis  sepsis- induced  acute  kidney injury Bila  dibandingkan  dengan  etiologi  AKI lainnya,  sepsis  AKI  mungkin  memiliki implikasi prognosis spesifik. Hal ini terkait dengan  tingkat  kematian  jangka  pendek yang  lebih  tinggi.  Dalam  analisis subkelompok  percobaan  BESTKidney, kemungkinan  kematian  di  rumah  sakit adalah  50%  lebih  tinggi  pada  sepsis  AKI dibandingkan dengan non-sepsis AKI.
Prognosis  yang  berbeda  antara  sepsis  AKI dan  non-sepsis  AKI  sebagian  besar dipengaruhi oleh komposisi kelompok non- sepsis dan proporsinya dari kondisi dengan prognosis buruk (seperti syok kardiogenik). Selain  itu,  peran confounding dalam hubungan antara sepsis AKI dan mortalitas perlu diatasi karena semua penelitian secara konsisten  melaporkan  keparahan  penyakit yang lebih tinggi saat onset dan lebih sering membutuhkan  RRT  pada  pasien  tersebut. 7 Sebaliknya,  untuk  pasien  yang  bertahan hidup  di  rumah  sakit,  sepsis  AKI  telah dikaitkan  dengan  perbaikan  ginjal  yang membaik  dibandingkan  dengan  etiologi AKI lainnya. Dalam studi BEST Kidney ada kecenderungan untuk kreatinin serum yang lebih  rendah  dan  ketergantungan  RRT  (9 vs.14%, P = 0,052). Jelas, banyak faktor lain yang  mungkin  memainkan  peran  dalam pemulihan  ginjal  seperti  modalitas  RRT, waktu  RRT,  dan  lebih  lanjut  nefrotoksik atau  penghambatan  iskemik.  Pemulihan ginjal juga sangat dipengaruhi oleh kondisi premorbid  seperti  yang  diilustrasikan  oleh penelitian observasional multisentris Prancis,  yang  menunjukkan  bahwa  pasien diabetes dengan sepsis AKI yang selamat ke rumah sakit cenderung lebih membutuhkan RRT  jangka  panjang  dan  memiliki  tingkat serum kreatinin yang lebih tinggi. Terlepas dari pemulihan jangka pendek, bagaimanapun,  sekarang  jelas  bahwa bahkan satu episode AKI dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari CKD berikutnya dan bahkan penyakit ginjal stadium akhir. 8

## RINGKASAN
Sepsis- induced  acute  kidney  injury adalah  sindrom  klinis  akibat  kerusakan akut  pada  fungsi  dan  kerusakan  organ yang  berhubungan  dengan  hasil  luaran jangka panjang yang merugikan tergantung  pada  tingkat  keparahan  dari kerusakan  organ  yang  mendasarinya. Umumnya  manifestasi  klinis  AKI  lebih didominasi oleh faktor-faktor presipitasi atau penyakit utamanya. Tujuan pengelolaan  AKI  yang  utama  adalah mencegah  kerusakan  ginjal  lebih  lanjut dan mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya kembali ke fungsi normal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo  R,  Cely  CM,  Colman  R, Cruz  DN,  et  al. Epidemiology  of acute  kidney  injury  in  critically  ill patients: the multinational AKI- EPI study.  Intensive  Care  Med.  2015; 41(7): 15p 2. Melyda. Diagnosis dan Tatalaksana  Acute  Kidney  Injury (AKI)  pada  Syok Sepsis.CKD259. 2017; 44(17): 907-11 3. Markum  HMS.  Gagal  Ginjal Akut.  Dalam:  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam.  Jakarta:  Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK
UI. 2015; 585-9
4. Bilgili  B,  Haliloglu  M,  Cinel  I. Sepsis  and  Acute  Kidney  Injury.
Turk J Anaesth  Reanim. 2014; 42:
294-301 5. Doi  K.  Role  of  kidney  injury  in sepsis.  Journal  of  Intensive  Care. 2016; 4:17. 10 6. Poukkanen M. Acute Kidney Injury in Severe Sepsis and Sepsis Shock. Department of Anaesthesiology and Intensive  Care  Medicine  Helsinki University  Central  Hospital.  2015: 108 p

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7. Rajapakse S, Rodrigo C, Wijewickrema  E.  Management  of Sepsis-Induced Acute Kidney Injury.SLJCC. 2009; 1(1): 3-14 8. Zarbock  A, Gomez H,  Kellum  JA. Sepsis-induced acute kidney injury revisited: pathophysiology, prevention  and  future  therapies. Curr  Opin  Crit  Care.  2014;  20(6): 58895
9. Mohsenin V. Practical  approach to detection and management of acute kidney injury in critically ill patient.
Journal of Intensive Care. 2017; 5: 57 10. Rajapakse S, Rodrigo C, Wijewickrema  E.  Management  of Sepsis-Induced Acute Kidney Injury.SLJCC. 2009; 1(1): 3-14 11. Zarbock  A, Gomez H,  Kellum  JA. Sepsis-induced acute kidney injury revisited: pathophysiology, prevention  and  future  therapies. Curr  Opin  Crit  Care.  2014;  20(6): 58895.
12. Gomez  H,  Ince  C,  Backer  B,
Pickkers  P,  Payen  D,  Hotchkiss, Kellum  JA.  A  Unified  theory  of sepsis-induced acute kidney injury:
inflammation, microcirculatory dysfunction,  bioenergetics,  and  the tubular  cell  adaptation  to  injury. Shock. 2014; 41(1) : 3-11. 13. Singer,  Mervyn  et  al.  2016.The Third International Consensus Definitionsfor  Sepsis  and  Septic
Shock (Sepsis-3). J Am Med Assoc 315(8):801-10. 14. Godin  M,  Murray  P,  Mehta  R.L. Clinical  Approach  to  the  Patient with AKI and Sepsis. SeminNephrol. 2015; 35(1): 12-22 15. Ostermann  M,  Joannidis  M.  Acute kidney  injury  2016:  diagnosis  and diagnostic  workup.  Critical  Care. 2016; 20(299): 1-13 16. Kidney  Disease  Improving  Global Outcomes. KDIGO Clinical Practice  Guideline  for  Acute Kidney  Injury.  KDIGO.2012:  132 p. 17. Harty J. Prevention and Management  of  Acute  Kidney Injury.  Ulster  Med  J.  2014;  83(3): 149-157 18. McCullough PA, Shaw AD, Haase M, et al. Diagnosis of acute kidney injury  using  functional  and  injury biomarkers:  workgroup  statements from the tenth acute dialysis quality initiative  consensus  conference. Contrib Nephrol 2013;182:13-29 19. Marik  P.E,  Taeb  A.M.  SIRS, qSOFA  and  new  sepsis  definition.
J Thorac Dis. 2017; 9(4): 943-5
20. Bellomo  R,  Ronco  C,  Mehta  RL, Asfar  P,  Boisramé-Helms  J, Darmon  M,  et  al.  Acute  kidney injury  in  the  ICU:  from  injury  to recovery: reports from the 5th Paris International  Conference.  Ann Intensive Care. 2017;7:49