## ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS MENURUT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT MKI 19.1 VERSI KARS 2012 DI RUMAH SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA (RSU IPI) MEDAN TAHUN 2018
¹Esraida;  ²Bintang Napitupulu
1. Dosen APIKES  Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan; 2. Alumni APIKES  Imelda
E-mail:  ¹ esraida.borjun@gmail.com

## ABSTRAK
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat  inap,jalan  dan gawat  darurat. Salah satu meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit bisa dilihat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis menurut  standar  akreditasi  KARS versi  2012  pada  MKI  19.1  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  Medan. Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Juni  2018  dengan  menggunakan  teknik  metode  random samplingdimana  populasi  dipilih  secara  acak  sebagai  sampel.  Jumlah  populasi  dalam  penelitian  ini adalah  440  berkas  rekam  medis  pasien  pulang,  dan  sampel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  81 berkas rekam medis pasien pulang dengan kelengkapan 66,67% pada fomulir dokumen pemeriksaan dan fomulir  ketidaklengkapan  69,14%  pada  identifikasi  pasien.Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien pulang yang tidak memenuhi standar MKI 19.1 terdapat pada  fomulir  mengidentifikasi  pasien  dan  saran  dalam  penelitian  ini  agar  petugas  lebih  meningkatkan evaluasi  pada  bagian  monitoring  dan  assembling  untuk  melengkapi  ketidaklengkapan  dokumen  rekam medis  pada  pasien  pulangMeningkatkan  evaluasi  pada  bagian  assembling  untuk  melengkapi ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis  pada  pasien  pulang.  Memberi  sanksi  apabila  petugas  belum lengkap  mengisi  dokumen  rekam  medis  pasien  pulang.  Memberi  Reward  kepada  petugas  yang  sudah melengkapi pengisian dokumen rekam medis dengan tepat waktu.
Kata Kunci : Kelengkapan DRM, MKI 19.1

## PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara paripurna  yang  menyediakan    pelayanan rawat  inap,  rawat  jalan  dan  gawat  darurat (PMK,No  56  Tahun  2014).  Rumah  sakit adalah  bagian  intergal  dari  suatu  organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehsip), penyembuhan penyakit
(preventif)  kepada  masyarakat.  Setiap rumah  sakit  berkewajiban  di  upayakan menyelenggarakan  rekam  medis  dengan
baik dan benar sesuai dengan  standar yang bertahap  di  upayakan  mencapai  standart internasional (UU RI 44 Tahun 2009).
Rekam  medis  adalah  berkas  berisi catatan  dan  dokumen  pengbatan  tindkan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan,rawat inap,maupun gawat darurat  baik  di  kelola  pemerintah  maupun swasta,  adapun  tujuan  dibuatnta  rekam medis  untuk  mebunjang  tercapainya  tertib administrasi  dalam  rangka  peningkatan mutu  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit (Permenkes  269/Menkes/PER/2008).Untuk mengkur  mutu  pelayanan  dirumah  sakit harus di adakannya akreditasi.
Akreditasi  adalah  pengakuan  terhadap mutu  pelayanan  rumah  sakit  setelah dilakukan  penilaian  bahwa  rumah  sakit telah  memenuhi  standar  akreditasi.  Standar akreditasi  adalah  pedoman  yang  berisi tingkat  pencapaian  yang  harus  dipenuhi oleh rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan  dan  keselamatan  pasien  (PMK, No 34 Tahun 2017).
Komisi Akerditasi Rumah Sakit (KARS,2012)  terdapat  beberapa  standar yang  berkaitan  dengan  isi  rekam  medis, yaitu  pada  kelompok  standar  manajemen rumah sakit. Di dalam kelompok
Manajemen  Rumah  Sakit  terdiri  dari  enam (6)  bab  mengenai  rekam  medis  dan  pada Manajemen  Komunikasi  dan  Informasi (MKI)  19.1  berisi  tentang  rekam  medis memuat  informasi  yang  memadai  untuk mengidentifkasi pasien, mendukung diagnosa,  justifikasi  pengobatan  dokumen pelayanan diantara tenaga penyedia
pelayanan kesehatan. Data yang diperoleh di RSUP H Adam
Malik  pada  bulan  April  berdasarkan observasi  di  bagian  rekam  medis  tentang akreditasi  rumah  sakit  bahwasannya  RSUP H Adam Malik masih menggunakan standar akreditasi KARS (Komisi Akreditasi Rumah  Sakit)  dimana  dalam  analisa dokumen  rekam  medis  terdapat  26  form rekam  medis  yang  umum  dan  33  fomulir rekam  medis  khusus.  Pegawai  di  bagian analisa memeriksa semua formulir dokumen  rekam  medis  sesuai  dengan  MKI 19.1  yang  berisi  tentang  rekam  medis memuat  informasi  yang  memadai  untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosa,  justifikasi  pengobatan  dokumen pemerikasaan  dan  hasil  pengobatan  serta meningkatkan  kesinambungan  pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan.
Berdasarkan  observasi  awal  yang dilakukan  melalui  wawancara  pada  salah satu  pegawai  rekam  medis  bagian  analisa dokumen rekam medis mengatakan bahwasannya  Rumah  Sakit  Umum  Imelda Pekerja  Indonesia  masih  menggunakan standar akreditasi
KARS (Komisi
Akreditasi  Rumah  Sakit)  yang  merupakan lembaga  pelaksana  akreditasi  yang  berasal dari  dalam  negeri  dan  data  yang  didapat penulis jumlah dokumen rekam  medis pada bulan  Mei  sebanyak  440  berkas  dan ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis terbanyak  terdapat  pada  form  identifikasi pasien dengan jumlah persen 69,14%. Maka dari  itu  penulis  tertarik  untuk  mengangkat judul “Analisis
Ketidaklengkapan
Dokumen  Rekam  Medis  Menurut  Standar Akreditasi di RSU Imelda Pekerja Indonesia  Medan 2018”.

## Permasalahan
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas penulis  merumuskan  pemasalahan  sebagai berikut “Bagaimana
Analisis
Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Menurut Standar Akreditasi di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan 2018”.

## Tujuan Penelitian
Untuk  menganalisis  ketidaklengkapan dokumen  rekam  medis  menurut  standar akreditasi  rumah  sakit  MKI  19.1  pada KARS Versi 2012.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  menggunakan metode penelitan deskriptif yaitu  diarahkan untuk  memberikan  gejala-gejala,  fakta- fakta,  atau  kejadian  kejadian  secara  sistem medis  dan  akurat,  mengenai  sifat  sifat populasi  atau  daerah  tertentu  (Saryono, 2013).  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah dokumen  rekam  medis  pasien  pulang  pada bulan Mei 2018 sebanyak 81 berkas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan peneliti tentang ketidaklengkapan dokumen  rekam  medis  menurut  standar akreditasi  rumah  sakit  di  Rumah  Sakit Umum  Imelda  pekerja  Indonesia  Medan 2018,  data  yang  diperoleh  dari  dokumen rekam  medis  pasien  pulang  sebanyak  81 berkas.
Tabel  1. Distribusi  Frekuensi  Analisis  Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Menurut Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit  Kars  2012 MKI  19.1   di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia Tahun 2018
BERKAS REKAM MEDIS KELENGKAPAN LENGKAP  TIDAK LENGKAP TOTAL F % F % F % Identitas pasien 25 30,86 56 69,14 81 100 Dokumen pemeriksaan 27 66,67 54 33,33 81 100 Diagnosa pendukung 26 32,10 55 67,90 81 100 Hasil pengobatan 43 53,08 38 46,92 81 100 Justifikasi pengobatan 30 37,04 51 62,96 81 100
Berdasarkan  tabel  di  atas  dapat  dilihat bahwa  kelengkapan  dokumen  rekam  medis yang  lengkap  terbanyak  terdapat  pada Dokumen  Pemeriksaan  sebanyak  66,67% dengan  81  berkas  rekam  medis  pasien pulang, sedangkan ketidaklengkapan terbanyak  terdapat  pada  Identitas  Paisen sebanyak    69,14  %  dengan  jumlah  81 berkas rekam medis pasien pulang.
Proses  Pemantauan  Pengisian  Lembar Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit  Umum Imelda  Pekerja  Indonesia  (RSU  IPI) Medan Tahun 2018
Pemantauan  pengisian  berkas  rekam medis  pasien  pulang  yang  dilakukan  oleh petugas  rekam  medis  dan  perawat  ruang perawatan  masih  kurang  efektif  dilakukan karena  dalam  pemantauan  tersebut  baik perawat  maupun  dokter  masih  sering  lupa untuk  mengisi  berkas  rekam  medis  secara lengkap  seperti  halnya  dalam  pengisian formuliri dentifikasi pasien karena banyaknya  pasien  yang  dirawat  dan kesibukan  dokter  serta  perawat  dalam menangani pasien .
Analisis Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Menurut Standar
Akreditasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum  Imelda  Pekerja  Indonesia  (RSU IPI) Medan Tahun 2018
Setiap  berkas  rekam  medis  yang kembali  dari  ruang  perawatan  wajib diperiksa  kelengkapannya  oleh  petugas monitoring  dan  assembling  sebelum  berkas diserahkan kepetugas pelaporan.Berkas rekam  medis dikembalikan kebagian rekam
medis  dalam  kurun  waktu  2x24  jam  sejak pasien  pulang.  Apabila  saat  dilakukan pemeriksaan kelengkapan ditemukan berkas rekam  medis  yang  tidaklengkap,  petugas wajib  mengembalikan  rekam  medis  pasien keruang  perawatan  untuk  dilengkapi  oleh dokter  dan  perawat  yang  memberikan pelayanan kesehatan.
Berkas rekam medis yang kembali dari ruang  perawat  tidak  langsung  diperiksa kelengkapannya dikarenakan petugas monitoring  dan  assembling  hanya  satu orang  jadi  perawat  yang  bertugas  diruang rawat  diminta  untuk  melengkapi  terlebih dahulu berkas rekam medis.
Identitas  pasien  merupakan  tulang punggung  dari  efektifitas  dan  efesiensi sistem  rekam  medis.  Identitas  yang  benar dibutuhkan untuk memastikan bahwa pasien  tersebut  hanya  mempunyai  satu nomor  rekam  medis.  Tanggungjawab  atas kelengkapan  identitas  pasien  terdapat  pada petugas yang mewawancari pasien ditempat penerimaan  pasien  atau  pada  bagian Admission .
Berdasarkan  data  dari  dokumen  rekam medis  merupakan  salah  satu  elemen penilaian dari standar MKI 19.1 yang berisi tentang  rekam  medis  memuat  informasi yang memadai  untuk mengidentifkasi pasien,  mendukung  diagnosa,  justifikasi pengobatan  dokumen  pelayanan  diantara tenaga  penyedia  pelayanan  kesehatan. Dokumen  rekam  medis  harus  di  lengkapi dalam  pengisiannya  karena  di  dalam dokumen  rekam  medis  memuat  segala aspek  aspek  dan  tindakan  yang  dilakukan terhadap  pasien.  Petugas  rekam  medis  di
RSU Imelda Pekerja Indonesia pada bagian assembling sudah memeriksa dan mengevaluasi  ulang  setiap  kali  dokumen rekam  medis  kembali  keruangan  rekam medis tetapi masih banyak
ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis yang  belum  lengkap  dengan  persentase 69,14% pada fomulir identifikasi pasien.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan penelitian yang berjudul “Analisis
Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Menurut Standar Akreditasi Rumah Sakit di Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia  (RSU  IPI)  Medan  Tahun  2018” maka  penulis  menyimpulkan  bahwasannya ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis yang  tidak  sesuai  dengan  standar akreditasi rumah  sakit  MKI  19.1  pada  KARS  Versi 2012  dari  81pada  berkas  rekam  medis pasien  pulang  terdapat  pada  Identifikasi Pasien  dengan jumlah 69,14%.

## SARAN
1. Meningkatkan  evaluasi  pada  bagian assembling untuk melengkapi ketidaklengkapan dokumen rekam medis pada pasien pulang.
2. Memberi  sanksi  apabila  petugas  belum lengkap  mengisi  dokumen  rekam  medis pasien pulang.

## DAFTAR PUSTAKA
Dirjen Yanmed. (2006). Tentang Pengolahan Data Rekam Medis. Hatta, Gemala. (2014). Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana  Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta: UI – Press. Kementrian Kesehatan RI. (2008). Peraturan Mentri Kesehatan RI No.269 Tahun  2008. Tentang  Rekam  Medis . Jakarta: Kemenkes RI. Kementrian Kesehatan RI. (2012). Peraturan Mentri Kesehatan RI No.012 Tahun 2012. Tentang Akreditasi Rumah Sakit . Jakarta: Kemenkes RI. Kementrian Kesehatan RI. (2014).
Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 56 Tahun  2014. Klasifikasi  dan  Perizinan
Rumah Sakit . Jakarta: Kemenkes RI.
Notoatmodjo.
(2012). Metodologi
Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka
Cipta. Rustiyanto,  Ery.  (2009). Etika  Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Graha Ilmu. Saryon dan Aggreani, Mekar Dewi.  (2013). Tentang
Metodologi Penelitian
Kualitatif  Dan  Kuantitatif  Dalam Bidang  Kesehatan .  Yogyakata:  Nusa Medika.
Undang–Undang  Republik  Indonesia  No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit .