## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## Akreditasi PP IAI–2 SKP
laurencia.ardi@kalbe.co.id

## Tatalaksana Nutrisi pada Kanker Anak

## Laurencia Ardi
Departemen Medical PT Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Prevalensi malnutrisi pada kanker anak cukup tinggi. Pemberian nutrisi yang tepat dan adekuat pada pasien kanker anak dapat membantu menurunkan morbiditas dan mortalitas. Selain makronutrien dan mikronutrien, terdapat nutrisi spesifik yang bermanfaat untuk pasien kanker anak seperti omega-3, asam amino rantai cabang, dan prebiotik atau probiotik.
Kata kunci: Kanker anak, nutrisi enteral, nutrisi spesifik

## ABSTRACT
The prevalence of malnutrition in childhood cancer is quite high. Proper and adequate nutrition for pediatric cancer patients can help reduce morbidity and mortality. In addition to macronutrients and micronutrients, specific nutrients beneficial for pediatric cancer patients are omega-3, branched chain amino acids, and prebiotics or probiotics. Laurencia Ardi. Nutrition for Childhood Cancer
Keywords: Childhood cancer, enteral nutrition, specific nutrient

## PENDAHULUAN
Di  Indonesia  terdapat  berbagai  jenis kanker  pada  anak,  yang  paling  sering adalah  leukemia,  tumor  otak  dan  susunan saraf  pusat,  neuroblastoma, Wilms tumor, lymphoma ( Hodgkin dan non-Hodgkin ), rhabdomyosarcoma ,  dan  kanker  tulang. 1 Penyebab  kanker  pada  anak  sebagian  besar tidak  diketahui  (75-90%),  dapat  disebabkan karena  genetik  (5-15%)  ataupun  faktor lingkungan  baik  endogen  maupun  eksogen (<10%). 2 Kanker  merupakan  penyebab kematian  anak  kedua  terbanyak  di  dunia setelah trauma tidak disengaja. 3
Keganasan  merupakan  penyebab  utama kematian  pasien  kanker  anak,  namun komplikasi infeksi yang disebabkan neutropenia  diinduksi  kemoterapi  juga berperan  besar  terhadap  morbiditas  dan mortalitas  (dua  dari  tiga  kematian  dikaitkan dengan  terapi)  dan  hal  ini  dapat  dicegah. 4 Selain  itu,  infeksi  juga  menyebabkan keterlambatan  terapi  atau  penurunan  dosis kemoterapi, yang dapat berdampak terhadap tidak  optimalnya  terapi  dan  menurunkan harapan hidup.
Selain  komplikasi  infeksi,  kanker  pada  anak
juga  menyebabkan  malnutrisi.  Diperkirakan sekitar 6-50% pasien kanker anak mengalami malnutrisi. 5 Malnutrisi  adalah  defisiensi energi,  protein,  dan  nutrien  lain,  sehingga menyebabkan  efek  tidak  diinginkan  pada jaringan/tubuh  dan  fungsinya. 6 Malnutrisi dapat terjadi karena asupan energi berkurang sedangkan  kebutuhan  meningkat,  atau keduanya.  Faktor  lain  adalah  sitokin  yang dilepaskan  tumor  menyebabkan  hilangnya berat  badan  akibat  gangguan  metabolisme protein,  lemak,  dan  karbohidrat. 6 Malnutrisi dapat  berlanjut  menjadi  kaheksia,  yang didefinisikan  sebagai  sindrom  metabolik kompleks  yang  berkaitan  dengan  penyakit yang  mendasarinya  dan  ditandai  dengan hilangnya  massa  otot  dengan  atau  tanpa hilangnya massa lemak. 6

## EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan  Riskesdas  2013,  prevalensi kanker pada bayi 0,3‰ dan meningkat pada umur  ≥15  tahun,  sedangkan  prevalensi malnutrisinya  tidak  diketahui.  Data  lain menyebutkan  bahwa  prevalensi  malnutrisi pada kanker anak diperkirakan 6-50%. 5,7
Tabel 1 . Jenis kanker dan derajat risiko malnutrisi. 8 RISIKO TINGGI RISIKO SEDANG Tumor padat stadium lanjau Tumor padat non-metastatis Wilm tumor Leukemia limfoblastik akut tanpa komplikasi Neuroblastoma stadium 3 dan 4 Tumor stadium lanjut yang mengalami remisi Rhabdomyosarcoma Pada saat menjalani terapi Ewing sarcoma Medulloblastoma Leukemia dan limfoma yang relaps
Tumor kepala dan leher
Post transplantasi stem cell
Tumor diensefalik

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Informasi  prevalensi  malnutrisi  pada  kanker anak  sangat  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor, yaitu: teknik diagnostik penilaian status gizi, tipe histologi dan stadium keganasan saat penilaian, kerentanan anak terhadap malnutrisi dan  regimen  terapi,  definisi  malnutrisi  pada kanker  anak  yang  tidak  spesifik.  Selain  itu, jenis  kanker  juga  mempengaruhi  derajat malnutrisi. 8

## PATOFISIOLOGI MALNUTRISI PADA KANKER ANAK
Malnutrisi merupakan istilah tidak spesifik untuk mendefinisikan  kondisi  nutrisi  tidak  adekuat. Malnutrisi  ditandai  dengan  kekurangan  atau kelebihan  energi  yang  berdampak  negatif terhadap  klinis. 8 Malnutrisi  menggambarkan konsekuensi dari asupan energi-protein yang tidak  adekuat;  sedangkan  keseimbangan energi-protein  adekuat  merupakan  salah satu  syarat  tumbuh  kembang  sesuai  usia serta untuk pemeliharaan jaringan. Malnutrisi juga  diartikan  sebagai  kondisi  asupan  energi meningkat,  sehingga  terjadi  kelebihan  gizi disertai peningkatan jumlah jaringan adiposa. 8
Tidak  ada  konsensus  khusus  yang  dapat mengidentifikasi  risiko  malnutrisi  pada  anak; WHO 9 merekomendasikan indeks berat badan terhadap  tinggi  badan  untuk  menilai  status nutrisi  anak  dan  remaja.  Kehilangan  berat badan  ≥5%  dikategorikan  sebagai  malnutrisi akut, sedangkan nilai tinggi badan berdasarkan usia di bawah 5 persentil dapat dikategorikan sebagai  kurang  gizi  kronik  pada  anak.  Akan tetapi,  pasien  kanker  anak  tidak  dapat menggunakan kriteria tersebut, misalnya pada pasien  dengan  masa solid abdomen  (seperti neuroblastoma,  hepatoblastoma,  atau Wilms tumor)  dapat  menunjukkan  berat  badan normal meskipun mengalami malnutrisi berat. Hilangnya nutrisi juga dapat tersamarkan pada edema atau terapi kortikosteroid. 8
Sejumlah  mekanisme  berkontribusi  terhadap terjadinya malnutrisi dan gagal tumbuh pada anak  dengan  kanker.  Penyebab  malnutrisi ini  bersifat  multifaktorial,  seperti  interaksi kompleks  antara  metabolisme  energi  dan senyawanya,  komponen  hormonal  dan inflamasi,  serta  gangguan  metabolisme. 8 Hal  ini  menyebabkan  percepatan  mobilisasi, oksidasi  senyawa  energi,  dan  hilangnya protein tubuh. 10,11 Diduga ada beberapa faktor yang  menyebabkan  kaheksia.  Faktor-faktor tersebut antara lain: 8

## 1. Peranan sitokin
Dua  faktor  utama  tubuh  pejamu  yang berkaitan  dengan  terjadinya  kaheksia  adalah faktor  sitokin  pro-inflamasi  dan  faktor  terapi pasien. 8 Tubuh  penderita  kanker  akan mengalami aktivasi respons imunitas dengan meningkatkan  produksi  sitokin  untuk  upaya eradikasi  jaringan  tumor.  Di  sisi  lain,  jaringan tumor  juga  menghasilkan  sejumlah  sitokin untuk  mempengaruhi  proses  replikasi  dan pertumbuhan sel, sehingga sel normal dapat mengalami  transformasi  menjadi  ganas, dan  replikasi  serta  pertumbuhannya  akan mengikuti pola replikasi dan pertumbuhan sel kanker. 10 Jenis sitokin yang berperan antara lain tumor necrosis factor (TNF)- α , interleukin (IL)-1, IL-6,  dan  interferon  (IFN)- γ . 8 Kondisi  inflamasi kronis akibat produksi sitokin yang meningkat persisten ini menyebabkan sejumlah perubahan  metabolisme.  Kebutuhan  energi basal pasien akan meningkat. Selain itu akan terjadi  intoleransi  glukosa,  meskipun  kadar glukosa  darah  tidak  berubah. 8 Metabolisme lemak  dan  protein  terganggu,  jaringan lemak  tubuh  akan  dihancurkan  (lipolisis) dan  katabolisme  otot  rangka  juga  akan meningkat. 8

## 2. Defisit energi dan abnormalitas metabolisme
Defisit  energi  mempunyai  peranan  penting dalam terjadinya wasting syndrome pada anak dengan  neoplasma  yang  berkaitan  dengan meningkatnya  kebutuhan  energi,  hilangnya energi  karena  disfungsi  saluran  cerna  akibat toksisitas  terapi  kanker,  penggunaan  sumber energi meningkat akibat terapi kanker agresif, gangguan  metabolisme  dan  hormonal, nyeri  atau  stres  yang  tidak  terkontrol,  dan gangguan nafsu makan atau perubahan indra pengecap. 8, 12

## DAMPAK MALNUTRISI PADA KANKER ANAK PEDOMAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA KANKER ANAK
Hingga  saat  ini  belum  ada  panduan  khusus
yang  mengatur  kebutuhan  nutrisi  pasien kanker anak. 12 Tujuan pemberian nutrisi pada kanker  anak  untuk  menurunkan  morbiditas dan  mortalitas,  meningkatkan  sistem  imun, meningkatkan respons terapi, memaksimalkan tumbuh-kembang  pada  anak,  meningkatkan kualitas  hidup,  dan  mencegah  malnutrisi berulang. 13
Beberapa  cara  dapat  digunakan  untuk memperkirakan  kebutuhan  energi  dan nutrien  pasien  kanker  anak,  seperti  angka kecukupan gizi (AKG) berdasarkan usia, rumus WHO untuk menghitung basal metabolic rate . Kebutuhan energi pada anak sulit diperkirakan karena  luasnya  rentang  usia  dan  kebutuhan berdasarkan  usia. Children oncology group (COG)  menyebutkan  bahwa  terapi  kanker dapat  meningkatkan  kebutuhan  energi sampai  20%  dan  kebutuhan  protein  hingga 50%,  asupan  makanan  yang  buruk  berkaitan dengan  terapi  mungkin  membutuhkan tambahan  suplemen  vitamin  dan  mineral, serta  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit harus  dipantau  untuk  memastikan  hidrasi adekuat. 13,14

## NUTRISI SPESIFIK Asam amino rantai cabang (AARC)
Dalam kaitannya dengan kondisi metabolisme pasien  kanker;  AARC  pernah  dilaporkan berperan dalam perbaikan konservasi protein, perbaikan  nafsu  makan, fat-free mass ,  dan kadar sitokin proinflamasi.

## 1. Terhadap peningkatan albumin dan prealbumin
Tingginya  katabolisme  protein  pasien  kanker tidak lepas dari tingginya produksi sitokin pro- inflamasi. 15 Oksidasi  AARC  bertujuan  untuk menyediakan  energi  yang  cukup  untuk  otot dan mencukupi kadar prekursor untuk sintesis asam  amino alanine serta glutamine pada kondisi katabolisme. 15 Suplementasi AARC telah terbukti
Tabel 2 . Dampak malnutrisi pada kanker anak. 8
JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG H ilangnya otot dan masa lemak Gangguan pertumbuhan (tinggi badan) Menurunnya toleransi terhadap terapi Leukemia limfoblastik akut tanpa komplikasi Respon kemoterapi yang buruk
Gangguan perkembangan motoric, kognitif dan neurologi.
Kelainan biokimia (anemia, hypoalbuminemia) Resiko terjadinya sindrom metabolik Perubahan komposisi tubuh
Resiko kanker sekunder
Menurunnya kualitas dan produktifitas hidup
Resiko penuaan dini Gangguan psikologis Meningkatnya moralitas
Meningkatnya risiko infeksi
Gangguan mineralisasi tulang

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
meningkatkan sintesis albumin di sel-sel hati. 16 Dalam  jangka  panjang,  suplementasi  AARC mampu  meningkatkan  kadar  albumin,  dan secara tidak langsung berdampak positif pada kualitas  hidup  dan survival pasien.  Dampak positif ini tidak hanya ditemukan pada pasien penyakit  hati,  melainkan  juga  pada  pasien penyakit  sistemik  yang  sudah  mengalami masalah  pada  hati,  termasuk  kanker.  Pre- albumin  merupakan  penanda  status  nutrisi yang  lebih  sensitif  untuk  menilai  malnutrisi pasien kanker. 16

## 2. Terhadap perbaikan nafsu makan
AARC  dapat  meningkatkan  nafsu  makan pasien  kanker. 17 Mekanisme  perbaikan nafsu  makan  ini  terjadi  melalui  perantaraan tryptophan ;  masuknya tryptophan ke  otak diperantarai  oleh  sistem  transpor  yang  sama dengan  AARC,  yaitu  lewat  hipotalamus. 17 Masuknya tryptophan ke  otak  menyebabkan nafsu  makan  akan  turun  dan  mual,  karena tryptophan berinteraksi  dengan  reseptor serotonin. 17 Suplementasi  AARC  diharapkan menggeser  kedudukan tryptophan pada sistem  transpor  tersebut,  sehingga  lebih banyak AARC masuk ke otak dan diharapkan asupan kalori akan meningkat. 17
3. Terhadap free fat mass
Fat-free mass adalah  massa  seluruh  tubuh seseorang setelah dikurangi massa lemaknya. Massa  ini  terdiri  atas  beberapa  komponen; yaitu  jaringan  metabolik  (sel-sel,  termasuk otot);  air  ekstraseluler,  air  intraseluler,  dan jaringan tulang. Fat-free mass terdiri atas 73% air, 20% protein, 6% mineral, dan 1% senyawa lain-lain. 18
Dari  studi  hewan,  Eley,  dkk.  (2007) membuktikan bahwa AARC dapat memperbaiki  kondisi  atrofi  otot  pada model  kaheksia  kanker. 19 Efek  AARC  dalam memperbaiki  atrofi  otot  dan  memperbaiki massa  bebas  lemak  ini  cukup  kompleks, terutama  diperantarai  oleh  salah  satu  asam amino  kunci,  yaitu leucine . Leucine ternyata dapat  mengganggu  dua  reaksi  kimiawi. Yang  pertama  adalah  menurunkan  fosforilasi PKR  ( double-stranded-RNA-dependent protein kinase )  dan  eIF2 α ( eukaryotic initiation factor 2 α ),  yang  berakibat  meningkatkan  ekspresi protein phosphatase -1. Yang kedua, leucine juga membantu meningkatkan fosforilasi terhadap mTOR  ( mammalian target of rapamycin )  dan p70S6k,  sehingga  menurunkan  kadar  4E-BP1
(eIF4E- binding protein 1), meningkatkan kadar kompleks  eIF4G–eIF4E,  dan  pada  akhirnya mendorong sintesis protein dan menurunkan degradasi atau penghancuran protein. 19

## 4. Terhadap IL-1 dan IL-6
AARC  juga  dapat  membantu  mengatasi dampak  negatif  kadar  IL-1  dan  IL-6  yang berlebihan. 20 AARC dapat membantu memperbaiki proliferasi limfosit dan menjaga keseimbangan  IL-1.  Selain  itu,  suplementasi AARC  dapat  mengatasi  efek  peningkatan TNF- α ,  ROS  ( reactive oxygen species ),  IL-6, dan  sintesis  NF-kB  ( nuclear factor kappa-B ) akibat  kanker. 20 Secara  simultan,  AARC  juga memperlambat proteolisis. 20

## Omega 3
Asam lemak omega-3 memiliki fungsi sedikit berbeda dari AARC dalam pengelolaan nutrisi pasien kanker. Ditinjau dari aspek seluler, asam lemak  omega-3  lebih  dikenal  efeknya  untuk
meredakan  inflamasi  (termasuk  produksi sitokin pro-inflamasi). Secara klinis asam lemak omega-3  telah  terbukti  dapat  memperbaiki respons  pasien  terhadap  agen  kemoterapi dan  membantu  mengurangi  kejadian  efek samping neuropati. 21
Simopoulos 22
mengemukakan bahwa suplementasi  asam  lemak  omega-3  sangat penting  dalam  memberikan  efek  protektif bagi  pasien  kanker;  mekanisme  efek protektif  ini  adalah  melalui  penghambatan cyclooxygenase -2  (COX-2),  IL-1,  dan  IL- 6.  Suplementasi  asam  lemak  omega-3 pada  orang  sehat  terbukti  menurunkan kemampuan  monosit  dalam  memproduksi IL-1,  IL-6,  dan  TNF. Kondisi  yang  sama  juga ditemukan  pada  pasien  penyakit  autoimun dan  kondisi  inflamasi  kronis.  Pengaruh  asam lemak omega-3 terhadap IL-1 dan TNF terjadi lewat penghambatan terhadap pembentukan radikal  bebas  pada  sel  neutrofil,  proliferasi limfosit, dan penghambatan terhadap platelet activating factor (PAF). Sementara itu terhadap IL-6,  asam  lemak  omega-3  menghambat sintesis  seluruh  jenis  protein  fase  akut, termasuk C-reactive protein (CRP). 22

## Taurin
Taurin  ( 2-aminoethane sulfonic acid ),  asam amino β ,  secara  struktural  dibedakan dari  asam  amino  lain  oleh  adanya  gugus sulfonic acid ,  bukan  gugus carboxyclic acid . Taurin  merupakan  salah  satu  asam  amino bebas  yang  terdapat  di  dalam  jaringan  dan tidak  termasuk  struktur  protein  atau  yang dimetabolisme. Taurin diketahui sebagai asam amino esensial kondisional dalam konsentrasi tinggi  di  beberapa  jaringan  termasuk  otak, jantung,  hepar,  neutrofil,  retina,  dan  ginjal.
Gambar 1. Klasifikasi  kompartemen  tubuh  manusia. Dapat  dilihat  pembagian  antara fat-free mass dan fat mass , serta distribusi kompartemen cairan tubuh. 18
Gambar 2. Peningkatan sitokin pro-inflamasi pada pasien kanker, dan peran suplementasi AARC terhadap perbaikan kadar sitokin pro-inflamasi tersebut. 20

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Aktivitas taurin diketahui sebagai antioksidan, konjugasi
xenobiotic , osmoregulasi, intracellular calcium flux regulation ,  konjugasi asam  empedu,  neuromodulasi,  stabilisasi membran sel, proliferasi sel, dan viabilitasnya. Konsentrasi  plasma  taurin  turun  bermakna setelah  kemoterapi.  Suplementasi  taurin diduga  mempunyai  manfaat  untuk  pasien- pasien yang menjalani kemoterapi. 23
Suatu  penelitian 24 menilai  efek  taurin  oral pada  kejadian  demam  selama  kemoterapi pada  pasien  dewasa  muda  dengan Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL).  Desain  dan metodenya  adalah  acak,  tersamar  ganda dengan  kontrol  plasebo.  Subjek  40  pasien ALL,  dibagi  menjadi  2  kelompok.  Kelompok perlakuan  mendapat  taurin  2  gram  per  hari dan  kelompok  kontrol  hanya  diberi  plasebo. Parameter  yang  dinilai  menggunakan kuesioner  adalah  kualitas  hidup  dan efek  samping  meliputi  episode  demam. Hasilnya  menunjukkan  kelompok  perlakuan mengalami  peningkatan  bermakna  jumlah leukosit  dibandingkan  kontrol  (p<0,05). Selama  penelitian  terjadi  70  kali  episode demam  dan  ditemukan  lebih  rendah  pada kelompok  perlakuan  dibandingkan  kontrol (p<0,05). 24

## Vitamin D
Vitamin  D  merupakan  imunomodulator penting yang telah terbukti mempunyai efek anti-proliferatif,  apoptosis  yang  potensial, dan  menghambat  angiogenesis.  Sekitar  40- 70%  pasien  kanker  anak  berisiko  mengalami defisiensi vitamin D karena kurangnya asupan nutrisi,  sedikit  terpapar  sinar  matahari,  dan bisa  juga  efek  terapi  kanker  sendiri.  Suatu penelitian cross-sectional menyebutkan bahwa  pasien  kanker  anak  lebih  banyak mengalami hipovitaminosis D secara bermakna  dibandingkan  populasi  anak normal (p<0,003). 25
Zinc Zinc merupakan  kofaktor  penting  berbagai macam  enzim,  faktor  transkripsi,  dan pengaturan  protein  lainnya.  Selain  itu, zinc juga  terlibat  dalam signaling seluler dan  penghambatan  enzim.  Disregulasi zinc ,  defisiensi,  asupan  berlebihan  dan ketidakseimbangan  pengaturan  tranpor zinc dikaitkan dengan berbagai penyakit termasuk kanker. Pool zinc dipelihara oleh 2 tipe protein, yaitu zinc-binding proteins ,  yang  bekerja sebagai buffer dan  donor zinc intraseluler, serta  transport zinc yang  bertanggungjawab terhadap fluxes zinc kedalam/dari  sel dan  organel.  Penurunan  kadar zinc telah diidentifikasi  pada  pasien  berbagai  jenis kanker. Akan tetapi, kadar zinc yang berlebihan juga  ditemukan  pada  jenis  kanker  jaringan. Pada pasien kanker anak ditemukan kadar zinc rendah, berdampak terhadap makin parahnya derajat  anoreksia,  gagal  tumbuh,  inflamasi, dan juga meningkatnya resistensi insulin. 26, 27

## Prebiotik
Beberapa  serat  larut  air  diketahui  dapat meningkatkan  kesehatan host dengan menstimulasi  pertumbuhan  dan  pemilihan strain Bifidobacteria dan  microbiota  asam laktat lain, selanjutnya meningkatkan produksi short-chain fatty acids (SCFA). Asam lemak ini sebagai energi untuk sel-sel usus dan sebagai konsekuensinya  dapat  digunakan  sebagai kandidat terapi untuk trauma usus. Selain itu, beberapa serat seperti oligosakarida dan inulin, dapat  menghambat  pertumbuhan  beberapa tipe  tumor  dan  berpotensi  mempunyai  efek kemoterapi.
Data  efek  kemoterapi  pada  mikrobiota usus  terbatas,  dan  bahkan  sedikit  diketahui tentang  efek  manfaat Bifidobacteria dan asam  laktat  pada  pasien  dengan  kanker. Penelitian  dilakukan  untuk  menilai  efek fructooligosaccharides (FOS)  yang  dikenal sebagai  prebiotik  terhadap  perkembangan
Bifidobacteria dan mikrobiota asam laktat pada pasien anak yang sedang kemoterapi. Desain dan  metodenya  prospektif,  acak,  tersamar ganda,  dengan  kontrol.  Subjek  sebanyak  67 pasien anak (usia 1-12 tahun) yang didiagnosis kanker  stadium  1-3  dan  sedang  menjalani kemoterapi.  Kedua  kelompok  mendapatkan formula  enteral  dengan  volume  400  mL selama  30  hari,  pada  kelompok  perlakuan ditambahkan FOS 2 g/L. Sampel feses diambil untuk  menilai Bifidobacteria, Lactobacillus, dan  mikrobiota  lain.  Marker  biokimia  nutrisi dan  status  hematologi  serta  antropometri juga  dinilai.  Hasilnya  pada  kelompok perlakuan pada hari ke-30 didapatkan jumlah Lactobacillus lebih tinggi dibandingkan kontrol (p<0,02). Status nutrisi dan hematologik tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. 28

## SIMPULAN
Berdasarkan  Riskesdas  2013,  prevalensi kanker pada bayi 0,3‰ dan meningkat pada umur  ≥15  tahun,  sedangkan  prevalensi malnutrisinya  tidak  diketahui.  Data  lain menyebutkan  bahwa  prevalensi  malnutrisi pada kanker anak 6-50%.
Tujuan  nutrisi  pada  kanker  anak  adalah menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas, meningkatkan  sistem  imun,  meningkatkan respons  terapi,  memaksimalkan  tumbuh- kembang  pada  anak,  meningkatkan  kualitas hidup, dan mencegah malnutrisi berulang.
Tidak  ada  panduan  khusus  yang  mengatur kebutuhan  nutrisi  pada  pasien  kanker  anak. Asupan  makanan  mungkin  membutuhkan tambahan  suplemen  vitamin  dan  mineral, serta  keseimbangan  cairan  dan  elektrolit harus  dipantau  untuk  memastikan  hidrasi yang  adekuat.  Nutrisi  spesifik  yang  dapat bermanfaat  manfaat  antara  lain  AARC, omega-3, taurin, vitamin D, zinc , dan prebiotik atau probiotik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Anonymous. [Internet] 2016 [cited 2018 September 21]. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus16.pdf#019
2.  Anonymous. Cancer that develop in children. [Internet] 2018 [cited 2018 September 21]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/cancer-in-children/types- of-childhood-cancers.html.
3.  WHO. Children and cancer. [Internet] 2006 [cited 2018 September 21].  Available from: http://www.who.int/ceh/capacity/cancer.pdf
4.  Loeffen E, Brinksma A, Miedema K, de Bock G, Tissing W. Clinical implications of malnutrition in childhood cancer patients—infections and mortality. Support Care Cancer 2015;23:143–50. DOI 10.1007/s00520-014-2350-9.
5.  Barr RD. Nutritional status in children with cancer: Before, during and after therapy. Indian J Cancer 2015;52:173-5.
6.  Brinksma A, Huizinga G, Sulkers E, Kamps W, Roodbol P, Tissing W. Malnutrition in childhood cancer patients: A review on its prevalence and   possible  causes. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2012;83:249-75. doi:10.1016/j.critrevonc.2011.12.003.

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
7.  Riskesdas 2013. [Internet] 2007 [cited 2016 May 27]. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas  %202013.pdf 8.  Bauer J, Jürgens H, Frühwald MC. Important aspects of nutrition in children with cancer. Nutrition Adv Nutr. 2011;2:67–77. doi:10.3945/an.110.000141.
9.  Pietsch JB, Ford C. Children with cancer: measurements of nutritional status at diagnosis. Nutr Clin Pract. 2000;15:185–8.
10.  Skipworth RJ, Stewart GD, Dejong CH, Preston T, Fearon KC. Pathophysiology of cancer cachexia: Much more than host-tumour interaction? Clin Nutr. 2007;26:667– 76.
11.  Tisdale MJ. Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev. 2009;89:381-410.
12.  Bechard  LJ,  Adiv  OE,  Jaksic  T,  Duggan  C.  Nutritional  supportive  care.  In:  Pizzo  PA,  Poplack  DG,  editors.  Principles  and  practice  of  pediatric  oncology.  5th  ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2006 .p. 1330–47.
13.  Nieuwoudt CH. Nutrition and the child with cancer: Where do we stand and where do we need to go? S Afr J Clin Nutr. 2011;24(3):23-6.
14.  Cherry L. Nutrition assessment of the pediatric oncology patient. Oncology Nutrition Connection 2011;19(2):4-12.
15.  Choudry HA, Pan M, Karinch AM, Souba WW. Branched-chain amino acid-enriched nutritional support in surgical and cancer patients. J Nutr. 2006;136(1 Suppl):314-8. doi: 10.1093/jn/136.1.314S.
16.  Shu X, Kang K, Zhong J, Ji S, Zhang Y, Hu H, et al. Meta-analysis of branched chain amino acid-enriched nutrition to improve hepatic function in patients undergoing hepatic operation. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014;22:43–7.
17.  Fernstrom JD. Branched-chain amino acids and brain function. J Nutr. 2005;135:1539–46.
18.  Biodynamics Corporation. Measurements and calculation [Internet]. 2013 [cited 2018 September 21]. Available from: http://www.biodyncorp.com/product/450/ body_model_450.html
19.  Eley HL, Russell ST, Tisdale MJ. Effect of branched-chain amino acids on muscle atrophy in cancer cachexia. Biochem J. 2007;407(Pt 1):113-20.
20.  Nicastro H, da Luz CR, Chaves DFS, Bechara LRG, Voltarelli VA, Rogero MM, et al. Does branched-chain amino acids supplementation modulate skeletal muscle remodeling through inflammation modulation? Possible mechanisms of action. J Nutr Metab. 2012. doi:10.1155/2012/136937.
21.  Huerta-Yépez  S,  Tirado-Rodriguez  AB,  Hankinson  O.  Role  of  diets  rich  in  omega-3  and  omega-6  in  the  development  of  cancer.  Bol  Med  Hosp  Infant  Mex. 2016;73(6):446-56.
22.  Simopoulus AP. Omega-3 fatty acids and cancer. Indoor and Built Environment 2003;12(6):405-12.
23.  Huxtable RJ. Physiological actions of taurin. Physiol Rev. 1992;72(1):101-63.
24.  I Mina, A Iraj, S Zohreh, E Ali, S Mohammadreza. Effect of taurin on febrile episodes in acute lymphoblastic leukemia. Adv Pharm Bull. 2015;5(1):103-8. DOI: 10.5681/ apb.2015.014.
25.  Helou M, Ning Y, Yang S, Irvine P, Bachmann LM, Godder K, et al. Vitamin D deficiency in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2014;36:212–7. 26.  S Pontus, et al.  Acute phase response (APR) cachexia and systemic zinc redistribution. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010;1:43–128.
27.  Hrabeta J, Eckschlager T, Stiborova M, Heger Z, Krizkova S, Adam V. Zinc and zinc-containing biomolecules in childhood brain tumors. J Mol Med. 2016. DOI 10.1007/ s00109-016-1454-8
28.  Zheng S, Steenhout P, Kuiran D, Qihong W, Weiping W, Hager C, et al. Nutritional support of pediatric patients with cancer consuming an enteral formula with fructooligosaccharides. Nutr Res. 2006;26:154–62.