## Penegakan Diagnosa Nasopharynx Cancer (NPC) Dengan Radiografi Bone Survey Pediatric di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Asih Puji Utami 1, Djordi Ronan Maloho 2 , Retno Wati 3 1,2,3 Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Email : asihpujiutami@unisayogya.ac.id

## ABSTRACT
Background: Paediatric  bone  survey  examination  technique  in  nasopharyngeal  cancer  (NPC)  at  the Radiology Installation of Dr. Sardjito Yogyakarta only performed on the object of the AP projection and lateral head projection, thoracal, abdominal pelvis, femur, cruris, humerus and AP projection antebrachia. The  purpose  of  this  study  is to  determine  the  radiographic  examination  technique  of  paediatric  bone surveys, the reasons for only focusing on the thoracic, the reasons for the number of objects being fewer than the opinion of Cohen et al (2021) and the reasons for using a lateral       projection of the head Methods: This  research  was  a  participatory  observational  with  a  case  study  approach  at  the  Radiology Installation of. RSUP (Government General Hospital) Dr. Sardjito Yogyakarta. Three radiographers, two radiography  specialists,  and  one  radiology  trainee  served  as  the  research  subjects  for  this  study,  which used direct interviews, participatory observation, and documentation.
Results: The results of this study is the cervical was visible on the head photo and for the lumbar it was visible on the abdominal pelvis photo, the low validity of the bone survey and the low probability of bone metastases, and to expose the head laterally to the AP..
Conclusions: The  authors  suggest  that  patients  are  given  an  apron  and  it  is  preferable  to  use  PET-CT Pediatric bone survey examination, namely head, thoracic,  lumbosacral, pelvis, both femurs, both cruris, both humerus, and both antebrachii. There is no cervical examination because it can already be seen from the lateral  head  examination,  because the  bones  of  the  head  are  flat  bones.  And the  validity  of  BMD  is <60%

## Keyword : Bone Survey Paediatric, Nasopharynx Cancer, Lateral

## Pendahuluan
Nasofaring merupakan suatu ruang atau rongga berbentuk  kubus  dengan  ukuran  yang  sangat bervariasi,  terletak  dibelakang  rongga  hidung langsung dibawah dasar tengkorak. Atap nasofaring  merupakan  beberapa  lipatan  mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa dan pada usia muda, dinding superoposterior nasofaring  umumnya  tidak  rata  kearah  postero superior  dari  torus  tubarius  terdapat  fossa rosenmuller  yang  merupakan  lokasi  tersering kanker  (Widiastuti,  2019).  Kanker  didefinisikan sebagai  suatu  penyakit  yang  muncul  akibat pertumbuhan  tidak  normal  dari  sel  jaringan  tubuh yang  berubah  menjafi  sel  kanker  (Kemenkes  RI, 2015).
Nasopharynx  cancer (NPC)  merupakan  salah satu  penyakit  keganasan  yang  sebenarnya  sering ditemukan  pada  orang  dewasa.  Pada  anak  sendiri memiliki  angka  kejadian  yang  bervariasi  antara 1%-5% dari seluruh kejadian keganasan pada anak (Amelia, Cempako, & Windiastuti, 2011). Sedangkan  untuk  angka  metastasis  pada  diagnosa
awal  hanya  berkisar  antara  5%-7%  dan  selama perjalanan  penyakitnya,  sekitar  periode  3  tahun setelah  menjalani  perawatan  bertambah  25%-30% (Bensouda, et al., 2011).
Dalam  diagnostik  radiologi  terdapat  salah  satu pemeriksaan untuk memperlihatkan metastasis atau penyebaran  kanker  pada  penderita.  Pemeriksaan untuk  melihat  keseluruhan  tubuh  guna  penilaian metastasis  yakni Bone  Survey .    Menurut  Cohen dkk  (2021)  dalam Bone  Suvery  Pediatric objek yang diperiksa ialah Kepala tampak cervical dalam proyeksi anteroposterior (AP)  dan lateral , thorax tampak vertebrae thoracal dan upper lumbar spine dalam proyeksi AP, lateral, oblique kanan dan kiri, abdomen  pelvis  tampak thoracolumbal  spine dan sacrum dalam  proyeksi  AP,  serta humerus kanan kiri, antebrachii kanan  kiri, manus kanan  kiri, femur kanan kiri, cruris kanan kiri dan pedis kanan kiri yang seluruhnya dalam proyeksi AP.
Berdasarkan  observasi  awal  yang  dilaksanakan penulis  di  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta bahwa terdapat perbedaan pemeriksaan Bone  Survey dilakukan  di  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  dengan  pendapat
menurut Cohen dkk (2021). Di Instalasi Radiologi RSUP  Dr.  Sarjdito  pemeriksaan Bone  Survey dilakukan  dengan  proyeksi anteroposterior dan lateral untuk kepala selanjutnya proyeksi anteroposterior digunakan  pada  objek  seperti vertebrae thoracal, abdomen pelvis, femur, cruris, humerus dan antebarchii serta  tidak  adanya  objek manus dan pedis dalam  pemeriksaan Bone  Survey di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta.  Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  teknik pemeriksaan Bone  Survey di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta,  alasan  fokus  foto  vertebrae  hanya pada  vertebrae  thoracal,  alasan  hanya  kepala  yang menggunakan  proyeksi  lateral  dan  alasan  objek yang  difoto  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan Cohen dkk (2021).

## Metode
Penelitian  ini  adalah  observasional  partisipatif dengan pendekatan studi kasus yang di laksanakan di  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan wawancara,  observasi  langsung  dan  dokumentasi dengan  subjek  penelitian  tiga  orang  radiografer, dua orang dokter spesialis radiologi dan satu orang residen  radiologi  yang  selanjutnya  dianalisis, direduksi, disajikan serta ditarik kesimpulan.

## Hasil dan Pembahasan
1. Prosedur  Prosedur  Pemeriksaan Bone  Survey pediatric pada  Kasus Nasopharynx  cancer (NPC) di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Prosedur pemeriksaan radiografi bone survey  pediatric di  Instalasi  Radiologi  RSUP Dr.  Sardjito  Yogyakarta  meliputi  persiapan pasien,  persiapan  alat  dan  bahan,  serta  teknik pemeriksaan yang digunakan.
Persiapan pasien yang dilakukan di Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  tidak memerlukan persiapan khusus hanya melepaskan  seluruh  benda  logam  dan  pakaian kecuali  pakaian  dalam  dan  diganti  dengan  baju pasien  yang  telah  disediakan.  Benda  logam dapat  menimbulkan  artefak  yang  menganggu gambaran.
Persiapan alat dan bahan dalam pemeriksaan bone  survey  pediatric pada  kasus nasopharynx cancer di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,  yaitu:  pesawat  sinar-x digital radiography merk  PHILIPS, detector ukuran 35x43  cm  merk  PHILIPS,  monitor digital radiography merk  PHILIPS  dan  printer  merk
Carestream  Dry  View,  handscoon,  masker, alat fiksasi serta baju pasien.
Gambar 1. Radiograf pemeriksaan radiografi Bone Survey Pediatric pada kasus Nasopharynx Cancer (NPC) di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Pemeriksaan bone  survey  pediatric dalam kasus nasopharynx  cancer (NPC)  di  Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta dilakukan  pada  kepala  dengan  proyeksi anteroposterior (AP)  dan lateral,  vertebrae thoracal proyeksi AP, abdomen pelvis proyeksi AP,  kedua femur proyeksi  AP,  kedua cruris proyeksi AP, kedua humerus proyeksi AP, serta kedua antebrachii proyeksi  AP.  Keseluruhan pemeriksaan  dilakukan  dengan  posisi  pasien supine atau  telentang  diatas  meja  pemeriksaan dengan  faktor  eksposi  yang  telah  otomatis terpilih pada pesawat sinar-x.
Menurut  penulis,  terdapat  perbedaan  dalam pemeriksaan bone survey pediatric dalam kasus nasopharynx cancer (NPC) di Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta dengan  pendapat  menurut  Cohen  dkk  (2019).
Dimana  dalam  pemeriksaan bone  survey pediatric dalam  kasus nasopharynx  cancer (NPC) di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilakukan foto pada delapan objek, yaitu  kepala, thoracal,  lumbosacral,  pelvis, kedua femur, kedua cruris, kedua humerus, dan kedua antebrachii .  Keseluruhan  objek  foto  ini, dilakukan  dengan  proyeksi anteroposterior kecuali  pada  bagian  kepala  menggunakan tambahan proyeksi lateral .  Sedangkan menurut Cohen  dkk  (2019)  pemeriksaan bone  survey pediatric objek  yang  diperiksa  ialah  Kepala tampak cervical dalam proyeksi anteroposterior (AP)  dan lateral , thorax tampak vertebrae    thoracal dan upper  lumbar spine dalam  proyeksi  AP, lateral, oblique kanan  dan  kiri,  abdomen  pelvis  tampak thoracolumbal  spine dan sacrum dalam proyeksi  AP,  serta humerus kanan  kiri, antebrachii kanan kiri, manus kanan kiri, femur kanan  kiri, cruris kanan  kiri  dan pedis kanan kiri yang seluruhnya dalam proyeksi AP. 2. Alasan pada Bagian Vertebrae hanya Difokuskan  pada Vertebrae  Thoracal dalam Pemeriksaan Bone Survey Pediatric pada Kasus Nasophraynx Canver (NPC)
Alasan  pada  Bagian Vertebrae hanya Difokuskan  pada Vertebrae  Thoracal dalam Pemeriksaan Bone Survey Pediatric pada Kasus Nasophraynx  Canver (NPC) , ialah  karena bagian cervical telah ter- cover pada foto kepala walaupun  sebenarnya  di  Instalasi  Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dalam pemeriksaan boner  survey  pediatric tidak terdapat  objek  foto  berupa cervical selanjutnya didapati  dalam  wawancara  bahwa  sebenarnya tak  hanya vertebrae  thoracal yang  dilakukan foto,  melainkan lumbosacral namun  dalam pelaksanaannya  objek lumbosacral ini  difoto sekaligus  dengan pelvis sehingga  terlihat seperti foto abdomen pelvis .
Menurut  penulis,  menggabungkan  kedua objek dalam satu gambaran radiograf tentu akan lebih  efisien  serta tetap memperhatikan ALARA. Namun perlu diingat bahwa pemeriksaan abdomen pelvis memiliki perbedaan tujuan dengan foto yang menggabungkan lumbal dan pelvis dalam  satu radiograf.  Perbedaan  terdapat  pada  faktor eksposi  serta  anatomi  serta  patologi  yang  akan dinilai pada radiograf.
3. Alasan objek pemeriksaan bone survey pediatric di  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  lebih  sedikit  dibandingkan pendapat Cohen dkk (2021)
Objek pemeriksaan bone survey pediatric di
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta lebih sedikit dibandingkan pendapat menurut Cohen dkk (2021), dikarenakan  oleh  pemeriksaan  yang  memang sudah  sesuai  dengan  SOP,  tergantung  klinis yang  akan  dari  pasien (I6/Residen  Radiologi 1, 2022),  serta  validitas bone  survey yang  hanya berkisar  <60%  serta  kemungkinan  yang  sangat kecil  metastasis  terjadi  pada  tulang  selain long bone (I5/Radiolog 2, 2022). Terdapat modalitas radiologi  canggih  yang  merupakakn gold standart dalam  menilai  metastasis  pada penderita  kanker,  yakni  PET-CT.  PET-CT ( Positron Emission Tomography-Computed Tomography) merupakan  hasil  integrasi  dari CT-Scan  dan  PET-Scan.  PET-CT  dapat mendeteksi  lesi,  menentukan  lokasi  lesi  lebih tepat,  memberikan  gambaran  yang  lebih  baik dari  jaringan  yang  mengelilingi,  serta  dapat memberikan  karakteristik  yang  lebih  baik  dari lesi  yang  bersifat  benigna  atau  maligna.  Selain itu,  PET-CT  memiliki  keunggulan  unutk menggambarkan  tumor  dengan  lebih  jelas  dari struktur  yang  mengelilinginya,  seperti  dinding dada, mediastinum atau surrounding atekectasis ,  yang  penting  unutk  mengeksklusi derajat  T3  atau  T4  (De,  Stroobants,  Coolen,  & Verschakelen, 2009)
Menurut  penulis,  objek  pemeriksaan bone survey pediatric yang lebih sedikit dibandingkan pendapat Cohen (2021) beralasan yang  dapat  diterima  dan  harusnya  dijadikan gold standart khususnya pada kasus nasopharynx  cancer (NPC)  untuk  pemeriksaan bone  survey  pediatric .  Validitas bone  survey yang  dapat  dibilang  kecil  serta  dosis  radiasi yang  harus  diterima  pasien  haruslah  menjadi fokus  utama.  Penggunaan  PET-CT  lebih disarankan  dan  telah  menjadi gold  standart dalam  menilai  metastasis  ataupun  menjadi pemeriksaan  untuk screening pada  pengidap cancer . 4. Alasan Hanya pada Kepala yang Menggunakan Proyeksi  Lateral  pada  Pemeriksaan Bone Survey  Pediatric di  Instalasi  Radiologi  RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Alasan Hanya pada kepala yang menggunakan proyeksi lateral pada pemeriksaan Bone Survey Pediatric di Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta,  hal ini berkaitan dengan struktur dari tulang kepala yang  berbentuk  melingkar  dan  berjenis  tulang pipih.  Dimana  saat  dilakukan  foto  kepala dengan  proyeksi  AP,  maka  yang  akan  terlihat
hanyalah  bagian  dengan  saja  atau facial  bone dan  tidak  akan  dapat  mewakili  objek  pada bagian lateral kepala.
Menurut  penulis,  hanya  pada  objek  kepala yang  menggunakan  proyeksi lateral sudah tepat. Objek kepala yang tergolong tulang pipih memang  membutuhkan  proyeksi  lateral  agar bagian lateral kepala dapat ditampakkan dalam gambaran  radiograf.  Sedangkan  untuk  objek lainnya  gambaran anteroposterior sudah  cukup menampakkan  apabila  terdapat gambaran osteolitik ataupun osteoblastic.

## Kesimpulan
Berdasarkan  pembahasan  yang  telah  penulis jabarkan  mengenai  teknik  pemeriksaan  radiografi bone  survey  pediatric pada  kasus nasopharynx cancer (NPC)  di  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  dapat  ditarik  kesimpulan, yakni  Teknik  pemeriksaan  radiografi bone  survey pediatric pada kasus nasopharynx cancer (NPC) di Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta tidak  memerlukan  persiapan  khusus  untuk  pasien, pemeriksaan bone  survey  pediatric menggunakan pesawat  sinar-x digital  radiography,  bucky  table, detector, monitor,  dan printer. Selanjutnya dilakukan  foto  pada  delapan  objek,  yaitu  kepala, thoracal,  lumbosacral , pelvis, kedua femur ,  kedua cruris, kedua humerus , dan kedua antebrachii.
Alasan pada bagian vertebrae hanya difokuskan pada vertebrae  thoracal dalam pemeriksaan bone survey  pediatric pada  kasus nasophraynx  canver (NPC), ialah karena bagian cervical telah ter- cover pada foto kepala walaupun sebenarnya di Instalasi Radiologi  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dalam pemeriksaan bone  survey pediatric tidak  terdapat objek  foto  berupa cervical selanjutnya  didapati bahwa  sebenarnya  tak  hanya vertebrae  thoracal yang  dilakukan  foto,  melainkan lumbosacral namun  dalam  pelaksanaannya  difoto  sekaligus dengan pelvis sehingga  Nampak  seperti  foto abdomen pelvis.
Alasan objek pemeriksaan bone survey pediatric di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta  lebih  sedikit  dibandingkan  pendapat Cohen dkk (2021), ialah karena validitas dari bone suvey yang  hanya  berada  diangka  <60%,  serta berkaca  bahwa  pada  kasus  metastasis  sel  kanker terlebih  lagi  pada  klinis nasopharynx  cancer akan sangat  jarang  bermanifestasi  ke  tulang.  Selain  itu, tulang yang biasa terdampak metastasis sel kanker yakni tulang-tulang panjang.
Alasan  hanya  pada  kepala  yang  menggunakan proyeksi  lateral  pada  pemeriksaan bone  survey
pediatric di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,  hal  ini  karena  struktur  dari  tulang kepala  yang  berjenis  tulang  pipih.  Pada  saat dilakukan  foto  kepala  dengan  proyeksi  AP,  maka yang  akan  terlihat  hanyalah  bagian  dengan  saja atau facial  bone dan  tidak  akan  dapat  mewakili objek pada bagian lateral kepala.
Sebaiknya  dalam  pemeriksaan bone  suvey pediatric di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sarjdito Yogyakarta  pasien  dapat  dikenakan  apron  untuk menutupi  bagian  yang  sedang  tidak  difoto  agar radiasi  hambur  yang  dihasilkan  dari  pemeriksaan tidak akan mengenai bagian lain yang tidak sedang dilakukan  foto  serta  lebih  disarankan  untuk pemeriksaan metastasis kanker dengan menggunakan  PET-CT  sebagai gold  standart diagnosis kanker.

## Daftar Pustaka
Amelia,  N.,  Cempako,  G.,  &  Windiastuti,  E. (2011). Karsinoma Nasofaring pada Anak: Karakteristik,  Tata  laksana  dan  Prognosis. Sari Pediatri, 13 (1), 79-84.
Bensouda,  Y.,  Kaikani,  W.,  Ahbeddou,  N.,
Rahhali,  R.,  Jabri,  M.,  Mrabti,  H.,  .  .  . Errihani, H. (2011). Treatmen for Metastatic Nasopharyngeal Cancer.
European  Annals  of  Otorhinolaryngology, head and neck diseases, 128 , 79-85.
Cohen,  H.,  Miller,  S.,  Levin,  T.,  Long,  S.,
Vogelius,  E.,  Wilson,  T.,  .  .  .  Tsai,  A. (2021). ACR-SPR  Practice  Parameter  for The  Performance  and  Interpretation  of SKELETAL  Surveys  in  Children. Dipetik April  23,  2022,  dari  American  College  of Radiology: https://www.acr.org De,  W.  W.,  Stroobants,  S.,  Coolen,  J.,  & Verschakelen, J. (2009). Integrater PET/CT in The Staging of Non-Small Cell Lung  Cencer:  Technical  Aspects  and Clinical  Integration. Eur  Respir  J ,  201- 212. RI, K. K. (2015). Stop Kanker. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI.
Widiastuti.  (2019). Karsinoma  Nasofaring  Kadar Bcl-2,  CD44  dan  VEGF. Surakarta:  UNS Press.