## IDENTIFIKASI POTENSI INTERAKSI OBAT  PADA PASIEN GAGAL GINJAL RAWAT INAP DI  RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Intan T. Pasangka 1) , Heedy Tjitrosantoso 1) , Widya Astuty Lolo 1)
1) Jurusan Farmasi, FMIPA, Un iversitas Sam Ratulangi, Manado, 95115

## ABSTRACT
Drug  interaction  become  one  of  the  most  serious  problems  in  therapy  if  drug  interaction  affect  the success  of the  therapy  and  potentially  lead  to  therapeutic  failure.  The increased  incidence  of  drugs  interaction with undesirable effects is the result of more and more frequent use of drug called polypharmacy or multiple drug therapy. Patients with acute renal failure (ARF), and chronic renal failure (CRF) are often prescribed with many of  drugs.  Drugs  with  many  therapeutic  classes  use  to  treat  disease  leading  to  CRF  and  ARF,  the  risk  of  drug interaction  is  greater  with  increasing  complexity  of  medications,  which  used  in  treatment.  This  study  aims  to determine the potential of drugs interactions in the treatment of patients with renal failure against inpatient  of Prof. DR.R.D. Kandou Hospital, Manado. This research is a descriptive study with prospective data taking on 45 medical  record  data  of  patients  with  renal  failure  inpatients  who  meet  in  the  inclusion  criteria.  The  result  of research  about  potential  drug  interaction  that  can  occur  in  patients  with  renal  failure  is  292  potency  of  drug interaction  with  percentage  of  65,32%  with  severity  of  major  potency  about  22  (7,53%),  moderate  potency  as much as 206 (70,54%) and minor potency as much as  64 (21,91%).
Keywords : Kidney Failure, Drug Interaction, Severity

## ABSTRAK
Interaksi obat menjadi salah satu masalah yang serius dalam terapi karena jika terjadi interaksi obat akan mempengaruhi  keberhasilan  terapi  dan  berpotensi  menyebabkan  kegagalan  terapi,  meningkatnya  kejadian interaksi  obat  dengan  efek  yang  tidak  diinginkan  adalah  akibat  makin  banyaknya  dan  makin  seringnya penggunaan obat - obat yang dinamakan polifarmasi atau multiple drug therapy . Pasien dengan gagal ginjal akut (GGA),  dan  gagal  ginjal  kronis  (GGK)  sering  diresepkan  banyak  obat.  Obat  dengan  banyak  kelas  terapi digunakan untuk mengobati penyakit yang mengarah ke  GGK dan GGA, resiko terjadinya interaksi obat semakin besar  dengan  meningkatnya  kompleksitas obat-obat  yang  digunakan  dalam  pengobatan.  Penelitian ini  bertujuan untuk mengetahui potensi interaksi obat pada pengobatan pasien dengan gagal ginjal di instalasi rawat inap RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara prospektif  terhadap  45  data  rekam  medik  pasien  gagal  ginjal  rawat  inap  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil penelitian  tentang  potensi  interaksi  obat  yang  bisa  terjadi  pada  pasien  gagal  ginjal  yaitu  sebanyak  292  potensi interaksi  obat  dengan  persentase  65,32%,  dengan  tingkat  keparahan  major  sebanyak  22  potensi  (7,53  %), moderate sebanyak 206 potensi (70,54%) dan minor sebanyak 64 potensi (21,91%).
Kata Kunci : Gagal Ginjal, Interaksi Obat, Tingkat Keparahan

## PENDAHULUAN
Interaksi  obat  adalah  keadaaan  dimana suatu zat mempengaruhi akitivitas obat, dimana dapat  menghasilkan  efek  meningkat  atau menurun  atau  menghasilkan  efek  baru  yang tidak dihasilkan oleh obat tersebut. Interaksi ini dapat terjadi dari penyalahgunaan yang disengaja  atau  karena  kurangnya  pengetahuan tentang  bahan-bahan  aktif  yang  terdapat  dalam hal  terkait  (Bushra et  al., 2011).  Interaksi  obat dianggap  penting  secara  klinik  bila  berakibat meningkatkan  toksisitas  dan  atau  mengurangi efektivitas  obat  yang  berinteraksi  terutama  bila menyangkut  obat  dengan  batas  keamanan  yang sempit  (indeks  terapi  yang  rendah)  (Mariam, 2016).  Menurut  data  dari Committee  for Proprietary  Medicine  Product (Dalimunthe, 2009)  Pada  beberapa  kasus,  interaksi  obat terkadang  dapat  menimbulkan  efek  pada  kedua obat  sehingga  obat  mana  yang  mempengaruhi dan obat mana yang dipengaruhi, menjadi tidak jelas.  Diperkirakan,  insiden  terjadinya  interaksi obat  sekitar  7%  dari  semua  efek  samping  obat dan kematian akibat ini sekitar 4%.
Interaksi  obat  menjadi  salah  satu masalah  yang  serius  dalam  terapi  karena  jika terjadi  interaksi  obat  akan  mempengaruhi keberhasilan terapi dan berpotensi menyebabkan kegagalan
terapi, bisa menyebabkan  gangguan  tubuh  baik  bersifat sementara  atau  permanen  dan  bahkan  bisa menyebabkan  kematian.  Meskipun  begitu  tidak semua  interaksi  obat  merugikan,  bahkan  ada yang menguntungkan (Manik, 2014).
Meningkatnya  kejadian  interaksi  obat  dengan efek  yang tidak diinginkan adalah akibat makin banyaknya  dan  makin  seringnya  penggunaan obat  -  obat  yang  dinamakan  polifarmasi  atau multiple drug therapy (Gapar, 2003).
Gagal  ginjal  merupakan  suatu  keadaan dimana  terjadinya  penurunan  fungsi  ginjal secara  optimal  untuk  membuang  zat  –  zat  sisa dan  cairan  yang  berlebihan  dari  dalam  tubuh
(Vitahealth,  2007).  Di  Indonesia  menurut Perhimpunan  Rumah  Sakit  Seluruh  Indonesia jumlah  yang  menderita  penyakit  gagal  ginjal kronik  sekitar  50  orang  per  satu  juta  penduduk (Lukman et al., 2013).
Pasien dengan  gagal  ginjal akut  (GGA), dan gagal ginjal kronis (GGK) sering diresepkan  banyak  obat.  Obat  dengan  banyak kelas  terapi  yang  digunakan  untuk  mengobati penyakit  yang  mengarah  ke  GGA  dan  GGK, seperti diabetes mellitus dan hipertensi, sedangkan  yang  lainnya  digunakan  untuk mengontrol  atau  mengobati  komplikasi  umum dari  GGK,  seperti  anemia,  penyakit  tulang, ginjal  dan  gangguan  lipid  dan  dengan banyaknya  jumlah  obat-obatan  tersebut,  dapat meningkatkan risiko interaksi obat (Bailie et al. , 2004). Resiko terjadinya interaksi obat semakin besar  dengan  meningkatnya  kompleksitas  obat- obat  yang digunakan dalam pengobatan saat ini dan  kecenderungan  praktik  polifarmasi,  telah menjadi  semakin sulit  bagi  dokter dan apoteker untuk  akrab  dengan  seluruh  potensi  interaksi (Tatro, 2001).
Pemahaman  mengenai  interaksi  obat dapat menentukan keberhasilan dalam pengobatan  pasien  gagal  ginjal.  Penting  bagi para  farmasis  untuk  bisa  mengidentifikasi interaksi  obat  apa  saja  yang  bisa  berpotensi terjadi  antara  obat  yang  satu  dan  obat  lainnya, dengan mencari dan mengumpulkan data, maka peneliti  dapat  mengidentifikasi  tentang  potensi interaksi obat yang bisa terjadi pada pasien yang menderita penyakit gagal ginjal.

## METODOLOGI PENELITIAN

## Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Instalasi Rawat  Inap  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  dan  waktu  penelitian  dimulai  pada bulan Desember 2016 – Februari 2017.
Jenis Penelitian
Penelitian  ini  termasuk  dalam  jenis penelitian survei deskriptif dengan pengambilan data  secara  prospektif.  Penelitian  ini  untuk mengidentifikasi  pontensi  interaksi  obat  pada pasien  gagal  ginjal  rawat  inap  di  RSUP  Prof. DR. R. D. Kandou Manado Alat
Alat  tulis,  Lembar  pengumpulan  data, dan literatur terkait.

## Bahan
Bahan  penelitian  yang  digunakan  yaitu catatan  rekam  medik  pasien  rawat  inap  yang sementara  menjalani  perawatan  di  ruang instalasi  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou Manado.

## Populasi Penelitian
Populasi  dalam  penelitian  ini  ialah individu  yang  menderita  penyakit  gagal  ginjal yang menjalani rawat inap di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

## Sampel Penelitian
Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan teknik konsekutif  sampling yaitu  semua  sampel yang  ada  dan  memenuhi  kriteria  penelitian dimasukkan dalam penelitian. Sampel penelitian
ialah sebagian dari populasi yang terpilih untuk dijadikan  sampel.  Sampel  yang  diambil  sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

## Analisa Data
Data  penggunaan  obat  diperoleh  dari hasil  rekam  medik  yang  dikumpulkan  secara prospektif  yang  kemudian  dianalisis  dengan analisis univariate atau analisis  deskriptif untuk mengidentifikasi  potensi  interaksi  obat  oleh pasien  selama  dirawat  inap,  dengan  dibuat tabulasi  yang  berisi  data  nama  pasien,  terapi farmakologi yang diterima oleh pasien. Analisis univariate  bertujuan  untuk  menjelaskan  dan mendeskripsikan  karakteristik  setiap  variabel penelitian  (Notoatmojo,  2010).  Data  yang  telah diperoleh  kemudian  dihitung  persentase  dari jumlah  potensi  interaksi  obat,  jumlah  potensi interaksi secara farmakodinamik dan farmakokinetik  serta  jumlah  dari  setiap  tingkat keparahan potensi interaksi obat yang terjadi.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik  Pasien  Gagal  Ginjal  Rawat Inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado
Tabel 3. Data Karakteristik Berdasarkan Umur (Kemenkes RI, 2016)
Umur Jumlah Penderita (n) Persentase (%) Dewasa (18 – 44 tahun) 6 13,33 Pra Lansia (45 – 59 tahun) 15 33,33 Lansia (60 – 69 tahun) 10 22,22 Lansia Risiko Tinggi (≥70 tahun) 14 31,11 Total 45 100 Pada  Tabel  3,  diketahui  pasien yang  berumur  18  –  44  tahun  sebanyak  6 pasien (13,33%),  pasien yang berumur 45
–  59  tahun  sebanyak  15  pasien  (33,33%), pasien  yang  berumur  60  –  69  tahun sebanyak  10  pasien  (22,22%),  dan  pasien
yang  berumur    ≥70  tahun  tahun  sebanyak 14 pasien (31,11%).
Berdasarkan  data  yang  didapatkan selama  penelitan,  semua  pasien  gagal ginjal  merupakan  pasien  dengan  usia dewasa,  hal  ini  dikarenakan  kecepatan filtrasi glomerular menurun sekitar 1% per tahun  yang  dimulai  pada  usia  40  tahun (Aslam et  al., 2003).  Hasil  karakteristik berdasarkan  usia  secara  statistik  dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  mempunyai
hubungan  yang  bermakna  antara  usia  <60 tahun  dan  >60  tahun  pada  pasien hemodialisis. Secara klinik pasien usia >60 tahun mempuyai risiko 2,2 kali lebih besar mengalami gagal ginjal kronik dibandingkan  dengan  pasien  usia  <60 tahun.  Hal  ini  disebabkan  karena  semakin bertambahnya  usia,  semakin  berkurang fungsi  ginjal  dan  berhubungan  dengan penurunan  kecepatan  ekskresi  glomerulus dan memburuknya fungsi tubulus

## Tabel 4. Data Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah Penderita(n) Persentase (%) Laki-Laki 25 55,56 Perempuan 20 44,44 Total 45 100 Pada  Tabel  4,  diketahui  pasien
yang  berjenis  kelamin  laki-laki  sebanyak 25  pasien  dengan  persentase  55,56%, sedangkan  pasien  yang  berjenis  kelamin perempuan  sebanyak  20  pasien  dengan persentase (44,44%).
Hasil  yang  didapatkan  juga  sesuai dengan  hasil  dari  penelitian  sebelumnya yang dilakukan oleh Hartini (2016) bahwa proporsi jenis kelamin pada penyakit gagal ginjal  terbanyak  yaitu  laki  –  laki  dengan
jumlah  78  responden  (58,2%),  sedangkan jenis  kelamin  perempuan  berjumlah  56 responden (41,8%). Penelitian lainnya juga melaporkan  penyakit  gagal  ginjal  sering terjadi  pada  pasien  dengan  jenis  kelamin perempuan (Chanban et al., 2003). Hal ini menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki  – laki atau perempuan bukanlah faktor  yang dapat  mempengaruhi  potensi  terjadinya penyakit gagal ginjal.

## Tabel 5. Diagnosa Penyakit Pada Pasien Gagal Ginjal
Diagnosa Penyakit Jumlah Pasien Persentase Gagal Ginjal Akut 12 26,66 Gagal Ginjal Kronik 33 73,33 Total 45 100
Pada  Tabel  5,  diketahui  diagnosa penyakit  yang  terjadi  pada  pasien  gagal ginjal,  dengan  persentase  26,66%  pasien mengalami  gagal  ginjal  akut  sedangkan 73,33%  pasien  mengalami  gagal  ginjal kronik.
Pada  penelitiaan  ini  pasien  dengan kondisi  gagal  ginjal  kronik  memiliki
persentase  yang  paling  besar  sebanyak  33 pasien (73,33%) hal ini disebabkan karena pada  pasien  dengan  kondisi  gagal  ginjal kronik  ditemukan  beberapa  komplikasi dan  atau  penyakit  penyerta  yang  semakin memburuk sehingga mempengaruhi banyaknya  jumlah  pasien  gagal  ginjal kronik  yang  dirawat  di  rumah  sakit.
Tabel 6 . Jenis Obat yang diberikan Pada Pasien Gagal Ginjal perHari
Pada Tabel 6, diketahui banyaknya jenis  obat  yang  dapat  diberikan  perhari pada  pasien  gagal  ginjal  yang  menjalani rawat  inap  yaitu  jenis  obat  kurang  dari  10 ( didapat sebanyak 23 pasien dengan persentase  48,88%,  dan  jenis  obat  lebih dari  sama  dengan  10 sebanyak  23 pasien dengan persentase 51,11%.
Pada  penelitian  yang  dilakukan, setengah  dari  pasien  gagal  ginjal  yang dijadikan  sampel,  yaitu  sebanyak  23 pasien  dapat  menerima  lebih  dari  atau sama dengan 10 jenis obat per hari dengan  persentase  51,11%  dan  22  pasien dapat  menerima  obat  kurang  dari  10 ( jenis  obat  per  hari  dengan persentase 48,88%. Pasien dengan penyakit gagal  ginjal selama dirawat tidak hanya menerima obat untuk memperlambat  kerusakan  ginjal,  tetapi juga  obat  lain  untuk  mengatasi  penyakit penyerta  dan  keluhan  lain  yang  dialami
pasien,  sehingga  jumlah  obat  yang digunakan oleh pasien bervariasi (Aritonga et al., 2008).  Menurut Kappel et al (2002) pasien dengan gangguan ginjal menggunakan  paling  sedikit  7  jenis  obat. Obat  yang  digunakan  tidak  hanya  untuk pengobataan  penyakit  yang  mendasari (misalnya  diabetes  mellitus,  hipertensi) namun  juga  untuk  gejala  –  gejala  yang berkaitan dengan penurunnan fungsi ginjal (misalnya metabolisme mineral dan anemia).  Penelitian  yang  dilakukan  pada pasien gagal ginjal, didapatkan bahwa rata –  rata  pasien  gagal  ginjal  mengalami sejumlah  penyakit  penyerta.  Pada  gagal ginjal kronik, pasien bisa mengalami rata – rata 5 sampai 6  penyakit penyerta dimana pasien  membutuhkan  terapi  pengobatan yang  lebih  sesuai dengan  penyakit penyerta yang dialami pasien. Jumlah obat lebih dari 4 macam dilaporkan menyebabkan kejadian interaksi obat yang tidak diinginkan secara signifikan (Cardone et al., 2010 ; Blix et al., 2004).
Tabel 7. Data Potensi Interaksi Obat (Drugs.com, Medscape dan Stockley) Interaksi Obat Jumlah Kejadian Persentase (%) Ya 292 65,32 Tidak 155 34,76 Total 447 100
Pada  Tabel  7,  diketahui  potensi interaksi  obat  yang  terjadi  pada  pasien gagal ginjal sebanyak 292 potensi interaksi obat dengan persentase 65,32% sedangkan potensi  interaksi  obat  yang  tidak  terjadi pada  pasien  gagal  ginjal  adalah  sebanyak 155 interaksi dengan persentase 34,76%.
Potensi  interaksi  obat  dengan tingkat keparahan major contohnya
terdapat  pada  penggunaan  bersama  obat amlodipine dan simvastatin dengan mekanisme  interaksi  farmakokinetik  yang dapat berpotensi menyebabkan efek rhabdomyolysis.  Dalam  sebuah  penelitian pada  8  pasien  yang  menerima  simvastatin 5  mg  setiap  hari,  dengan  penambahan  5 mg  amlodipine  setiap  hari  selama  4 minggu  meningkatkan  kadar  maksimum
Jumlah Obat Jumlah Pasien Persentase (%) 22 48,89 23 51,11 Total 45 100
dan AUC simvastatin 40% dan 30% tanpa mempengaruhi profil lipid pasien. Isradipin dan lovastatin keduanya dimetabolisme  oleh  CYP3A4,  dan  oleh karena  itu  interaksi  yang  sederhana mungkin terjadi sebagai hasil dari persaingan  pada  metabolisme.  Mekanisme serupa  mungkin  terjadi  secara  sederhana pada  interaksi  antara  simvastatin  dan lacidipine atau  amlodipine (Bexter, 2010). Amlodipine dapat meningkatkan konsentrasi  plasma  dari  simvastatin  dan berpotensi
menginduksi terjadinya miopati.  Mekanisme  terjadinya  yaitu melalui penghambatan amlodipine terhadap  metabolisme  simvastatin  melalui usus dan hati dengan enzim CYP450 3A4. Ketika  dosis  tunggal  simvastatin  80  mg diberikan pada hari ke-10 setelah pemberian  amlodipine  dosis  10  mg  satu kali  sehari.  Konsentrasi  Cmax  dan  AUC dari  simvastatin  meningkat  rata  –  rata  1,6 kali lipat. Oleh karena itu disarankan untuk pemberian  dosis  simvastatin  tidak  lebih dari  20  mg/hari  bila  akan  digunakan bersama dengan amlodipine (drugs.com).
Potensi interaksi obat lainnya  yang sering  didapatkan  pada  peresepan  obat untuk pasien gagal ginjal adalah furosemid dan ceftriaxone antibiotik golongan sefalosporin dengan mekanisme famakodinamik
(Medscape,
2017).
Interaksi  dari  kedua  obat  ini  memiliki tingkat  keparahan  moderate.  Penggunaan furosemid  atau  mungkin  golongan  obat loop  diuretic lain  dengan  beberapa antibiotik golongan sefalosporin berpotensi menyebabkan nefrotoksik, terutama penggunaan antibiotik sefalosporin  dosis  tinggi  baik  melalui intravena  maupun  oral.  Pada  penelitian dari  36  pasien  terdapat  9  pasien  yang mengalami gagal ginjal akut saat sefaloridin (antibiotik golongan sefalosporin)  diberikan  dengan  furosemid. Furosemid terbukti meningkatkan konsentrasi plasma dan mengurangi clearance creatinin dari beberapa antibiotik golongan sefalosporin
(drugs.com).  Meskipun  data  terbatas  pada antibiotik  sefaloridin,  penggunaan  obat golongan sefalosporin lain seperti seftriakson  dengan  furosemid  harus  hati  – hati dan direkomendasikan untuk monitoring fungsi ginjal dengan menghitung  nilai  laju  filtrasi  glomerulus terutama  pada  qdosis  tinggi,  pasien geriatrik, maupun pasien dengan gangguan ginjal, untuk menghindari terjadinya interaksi  obat,  disarankan  untuk  memberi jeda  pemberian  furosemid  3  hingga  4  jam sebelum obat golongan sefalosporin
(Bexter, 2008).
Tabel 8. Data Mekanisme Potensi Interaksi Obat Mekanisme Interaksi Obat Jumlah Kejadian Persentase (%) Farmakodinamik 103 35,28 Farmakokinetik 99 33,90 Belum Diketahui 90 30,82 Total 292 100 Pada Tabel 8, diketahui mekanisme potensi  interaksi  obat  yang  terjadi  pada pasien gagal  ginjal sebanyak 292 kejadian
dengan mekanisme farmakodinamik sebanyak  103  potensi  interaksi  obat dengan  persentase  35,28%,  mekanisme
farmakokinetik sebanyak 99 potensi interaksi  obat  dengan  persentase  33,90% dan  mekanisme  yang  belum  diketahui sebanyak 90 potensi interaksi obat dengan persentase 30,82%.
Hasil yang diperoleh saat penelitian  sesuai  dengan  hasil  penelitian sebelumnya yang dilalukan oleh Mylapuram  Rama  (2012)  dimana  potensi interaksi  obat  pada  pasien  gagal  ginjal dengan mekanisme secara farmakodinamik lebih  besar  jika  dibandingkan  dengan mekanisme farmakokinetik dan mekanisme yang belum diketahui. Interaksi obat pada pasien gangguan ginjal kronis paling banyak terjadi pada mekanisme farmakodinamik karena sebagian besar obat gangguan ginjal kronis bekerja  pada  reseptor,  tempat  kerja maupun  sistem  fisiologis  yang  sama, sehingga menimbulkan efek aditif, sinergis maupun antagonis  (Rahmiati et al., 2010). Potensi interaksi obat secara farmakokinetik  adalah  tentang  pengaruh tubuh  terhadap  obat,  dimana  interaksi terjadi  saat  satu  obat  mempengaruhi konsentrasi  dari  obat  lain  dengan  akibat klinis.  Potensi  interaksi  obat  secara farmakodinamik  adalah  tentang  pengaruh obat  terhadap  tubuh,  dimana  interaksi  ini terjadi antara kedua obat dengan meningkatkan  atau  menurunkan  efek (Snyder, 2012).
Potensi interaksi obat yang memiliki mekanisme farmakodinamik salah  satu contohnya yaitu  potensi
interaksi obat antara captopril dan micardis (telmisartan).
Penggunaan captopril bersama dengan telmisartan dapat meningkatkan  risiko  efek  samping  seperti tekanan  darah  rendah,  gangguan  fungsi ginjal, dan kondisi yang disebut hiperkalemia  (potasium  darah  tinggi) karena efek aditif atau sinergis pada sistem renin  –  angiotensin  (drugs.com).  Potensi interaksi  obat  yang  belum  diketahui salah satu contohnnya yaitu penggunaan lansoprazole  bersama  dengan  furosemid yang  dapat  menyebabkan  kondisi  yang disebut hipomagnesemia, atau kadar magnesium  dalam  darah  rendah.  Obat yang  dikenal  sebagai  inhibitor  pompa proton termasuk lansoprazole dapat menyebabkan hipomagnesemia bila digunakan  dalam  waktu  lama,  dan  risiko dapat lebih ditingkatkan bila dikombinasikan dengan  diuretik atau agen lainnya yang dapat menyebabkan kehilangan  mangnesium,  salah  satunya furosemid.  Dalam  kasus  yang  parah, hipomagnesemia dapat menyebabkan ritme  jantung  tidak  teratur,  jantung berdebar, kejang otot, tremor, atau kejang. Pemantauan  kadar  magnesium  serum dianjurkan  sebelum  memulai  terapi  dan berkala  sesudahnya  jika  inhibitor  pompa proton  digunakan  dalam  jangka  waktu yang  lama  (drugs.com).  Menejemen  yang perlu  dilakukan  jika  terjadi  manifestasi hipersensitifitas  adalah  penghentian  kedua obat (Tatro, 2007).
Tabel 9. Data Tingkat Keparahan Potensi Interaksi Obat (drugs.com)
Tingkat Keparahan Jumlah Potensi Persentase (%) Major 22 7,53 Moderate 206 70,54
Minor 64 21,91 Total 292 100
Pada  Tabel  9,  diketahui  tingkat keparahan  potensi  interaksi  obat  yang terjadi  pada  pasien  gagal  ginjal  sebanyak 292  potensi,  dengan  tingkat  keparahan major  sebanyak  22  potensi  interaksi  obat dengan persentase 7,53%, tingkat keparahan moderate sebanyak 205 potensi interaksi  obat  dengan  persentase  70,54% dan  tingkat  keparahan  minor  sebanyak  64 potensi  interaksi  obat  dengan  persentase 21,91%.
Hasil  penelitian  tersebut  sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan  oleh  Marquito et  al tahun  2014 di  Brazil  yang  didapatkan  paling  banyak terjadi  pada  interaksi  obat  dengan  tingkat keparahan  moderat.  Hasil  penelitian  oleh Marquito  didapatkan  kasus  interaksi  obat 0,4% kontraindikasi absolut, 16,8% kontraindikasi mayor, 76,9% moderat, dan 5,9%  minor  yang  diambil  dari  resep kunjungan  terakhir  di  klinik  pada  pasien gangguan  ginjal  kronis  (Marquito et  al.,
2014).  Peneliti  sebelumnya  mengatakan interaksi  obat  dengan  tingkat  keparahan major dapat  mengancam  jiwa  (Kashyap, 2013).
Potensi  interaksi  obat  dengan tingkat  keparahan  major  salah  satunya yaitu  interaksi  antara  antibiotik  golongan aminoglikosida  (gentamisin)  dan  obat diuretik  kuat  (furosemid). Penggunaan bersama antibiotik
golongan aminoglikosida dan obat golongan diuretik kuat dapat mempotensiasi risiko terjadinya ototoksisitas atau nefrotoksisitas.
Aminoglikosida  parentral  atau  neomisin oral  dalam  kombinasi  dengan  obat golongan diuretik kuat dapat
mempotensiasi risiko terjadinya ototoksisitas  atau  nefrotoksisitas  karena memiliki  efek  farmakologis  secara  aditif atau  sinergis  dari  kedua  obat.  Pemberian bersama  aminoglikosida  dengan  mannitol intravena dapat meningkatkan risiko nefrotoksisitas.  Risiko  tersebut  mungkin lebih besar dengan dosis obat  yang tinggi, insufisiensi ginjal yang sudah ada sebelumnya,  usia  lanjut,  dehidrasi,  atau adanya  obat  oto  atau  nefrotoksik  lainnya. Gejala  terjadinya  ototoksisitas  mungkin sangat  lambat,  dan  kerusakan  koklea mungkin  tidak  memiliki  gejala  pada awalnya. Kehilangan pendengaran reversibel  dan  ireversibel  telah  dilaporkan dengan  penggunaan  bersama  antibiotik aminoglikosida  dan  obat  diuretik  kuat (drugs.com).  Tiga  analisis  yang  dikontrol dan  diambil  secara  acak  menemukan bahwa  furosemid  tidak  meningkatkan kadar aminoglikosida yang dapat menginduksi  terjadinya  ototoksisitas  dan nefrotoksisitas. Aminoglikosida yang digunakan  yaitu  amikasin,  gentamisin  dan tobramisin. Nefrotoksisitas terjadi pada 10 dari  50  pasien  (20%)  yang  diberikan furosemid  dan  38  dari  222  pasien  (17%) yang tidak diberikan furosemid.
Ototoksisitas terjadi pada 5 dari 23 pasien (22%)  yang  diberikan  furosemid  dan  28 dari  119  pasien  (24%)  yang  tidak diberikan  furosemid.  Sebaliknya  sebuah penelitian  yang  menilai  faktor  resiko terjadinya nefrotoksisitas dengan aminoglikosida (tobramisin dan gentamisin)  dengan  1489  pasien,  157 pasien
diantaranya mengalami nefrotoksisitas.  Dari  pasien  –  pasien
tersebut  tidak  ada  penyebab  yang  dapat diidentifikasi seperti penyakit gagal ginjal, selain  itu  evaluasi  faktor  risiko  lainnya menemukan bahwa penggunaan furosemid bersamaan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya  nefrotoksisitas.  Studi  klinis lainnya  yang  mengevaluasi  kemungkinan interaksi  obat  juga  menemukan  bahwa furosemid meningkatkan kadar aminoglikosida  yang  dapat  menginduksi terjadinya  kerusakkan  ginjal.  Laporan lainnya juga menyatakan bahwa penggunaan  bersama  kedua  jenis  obat dapat menyebabkan terjadinya
ototoksisitas  namun  hanya  sebagian  kecil dari pasien yang menggunakan kedua obat bersamaan (Bexter, 2010) .
Tingkat keparahan selanjutnya yaitu  tingkat  keparahan  moderate  antara irbesartan  dan  aspirin. Obat  antiinflamasi nonsteroid  (NSAID)  dapat  mengurangi efek  antihipertensi  dari  antagonis  reseptor angiotensin II. Mekanisme yang diusulkan adalah  inhibisi  sintesis  prostaglandin vasodilatasi  ginjal,  dan  dengan  demikian mempengaruhi  homeostasis  fluida  dan dapat mengurangi efek antihipertensi yang diinduksi  NSAID.  Selain  itu,  NSAID dapat  menyebabkan  retensi  cairan,  yang juga mempengaruhi tekanan darah (drugs.com). Tingkat  keparahan  terakhir yaitu tingkat keparahan minor yang terjadi pada potensi interaksi obat antara ranitidine  dan  paracetamol. Pada  sebuah penelitian  untuk  8  subyek  sehat  diberikan ranitidine  dengan  dosis  300  mg  dua  kali sehari  selama  4  hari  tidak  berpengaruh pada  bersihan  dan  waktu  paruh  dari paracetamol  dengan  dosis  1000  mg  yang diberikan  secara  intravena  dan  oral  yang diberikan  satu  jam  setelah  pemberian ranitidine.  Kasus  lainnya  yaitu  seorang pria melaporkan memiliki air kencing yang
berwarna  gelap  selama  3  minggu  setelah menerima  pengobatan  ranitidine  150  mg dua  kali  sehari  dan  paracetamol  2000  mg per hari, yang mengakibatkan peningkatan kadar  enzim  hati  yang  kembali  normal pada setelah penghentian ranitidine (Bexter,  2010).  Penelitian  pada  hewan menunjukkan  bahwa  ranitidine  dapat mempotensiasi hepatotoksisitas asetaminofen,  namun  studi  crossover terkontrol  tidak  mengkonfirmasi  temuan ini pada manusia (drugs.com).

## KESIMPULAN
1. Potensi  interaksi  obat  yang  terjadi pada pasien gagal ginjal rawat inap di RSUP  Prof.  DR.  R.  D.  Kandou Manado  yaitu  sebanyak  292  potensi interaksi  obat  dengan  persentase 65,32%.
2. Tingkat  keparahan  potensi  interaksi obat  pada  pasien  gagal  ginjal  rawat inap di RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado  yaitu  major  sebanyak  22 (7,53  %)  potensi,  moderate  sebanyak 206  (70,54%)  potensi  dan  minor sebanyak 64 potensi (21,91%).

## SARAN
1. Untuk peneliti selanjutnya agar melakukan pengembangan
indentifikasi  potensi  interaksi  obat lebih spesifik terkait dengan mekanisme  potensi  interaksi  obat yang dapat terjadi.
2. Untuk  pihak  rumah  sakit  RSUP  Prof. DR.  R.  D.  Kandou  Manado  adalah data  penelitian  tentang  interaksi  obat agar  dapat  digunakan  sebagai  bahan pertimbangan  dan  evaluasi  terkait potensi  interaksi  obat  yang  dapat terjadi  pada  peresepan  pasien,  agar dapat  menjadi  sistem  untuk  deteksi
dini  potensi  interaksi  obat  yang mungkin  terjadi  dan  yang  dapat membahayakan pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim.  2016. Permenkes  RI  No  25
Tahun  2016  Tentang  Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut usia . Depkes RI, Jakarta.
Aslam,  M.,  Chik,  K.  T.,  dan  Adji
Prayitno.,  2003, Farmasi  Klinik
(Clinical Pharmacy) Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien, Elex Media Computindo, Jakarta. Aritonang, R.E. 2008. Intervensi Farmasis dalam Upaya Menurunkan Permasalahan  Terkait  dengan Terapi Obat Pada Pasien Penyakit  Ginjal  Kronik  yang Menjalani  Rawat  Inap  di  RSAL.
Dr. Mintohardjon. Jakarta. Tesis. FMIPA  Universitas  Indonesia,
Jakarta.
Bailie,  G.R.  Johnson,  C.A.,  Mason,  N.A., Peter,  W.L.St.  2004. Medfacts
Pocket Guide of Drug Interaction. Second Edition. Bone Care International, Nephrology Pharmacy Associated, Inc : Middleton Baxter, K. 2008, Stockley’s  Drug
Interaction , eight edition , Pharmaceutical Press, United States of America.
Baxter, K. 2010. Stockley’s  Drug
Interaction, 9 th Edition. Pharmaceutical Press, China
Bushra  Rabia,  Nousheen  Aslam,  Arshad Yar  Khan.  2011.  ‘Food-Drug
Interactions’ . Oman Medical
Journal , 26(2)
Chadban,  S.J,  E.M.  Briganti,  P.G.  Kerr, D.W. Dunstan, T.a. Welborn, P.Z. Zimmet.  2003 .  Prevalence  of
Kidney  Damage  in  Australian Adults:  The  AusDiab  Kidney Study . Jam Soc Nephrol, Australia Dalimunte,  A.  2009. Interaksi  Pada  Obat Antimikroba. Departemen Farmakologi,  Fakultas  Farmasi Universitas Sumatera, Medan Drugs.com.  2017. Drugs Interaction Checker (Online) www.drugs.com/drug_interaction s.html . Multum Information Service
Gapar,  R.S.  2003. Interaksi  Obat  Beta- Blocker  dengan  Obat-obat  lain . Bagian  Farmakologi  FK  USU,
Medan.
Kashyap, M., D’Cruz, S., Sachdev, A., and
Tiwari P. 2013. Drug-Drug
interactions  and  their  predictors: Results from Indian elderly inpatients. Pharm Pract (Granada) . 11(4)
Lukman.  N.,  Kaninom.  E.,  Wowoling.  F.
2013. Hubungan Tindakan Hemodialisa dengan Tingkat Depresi  Klien  Penyakit  Ginjal Kronik  di  BLU  RSUP  Prof.  Dr. R.  D.  Kandou  Manado.  Ejournal Keperawatan (e-Kp) . 1(1) ,
Manado
Manik, U., Harahap, U., Tjipta, G. 2012. A Retrospective  Study  on  Drug Interaction  For  Pediatric  In- Patients at Central Public
Hospital Haji Adam Malik,
Medan  For  The  Period  of
January-June  2012 .  International
Journal of Basic Clinical Pharmacology 3, 512.
Mariam,  S.  2016. Evaluasi  Kejadian Interaksi Obat Pada Pasien Rwat Inap  Geriatri  Penderita  Gagal
Jantung .  Sekolah  Tinggi  Ilmu Farmasi dan Industri, Bogor
Marquito,  A.B.,  Fernandes,  N.M.D.S., Colugnati,  F.A.B.,  Paula,  R.B. De.  2014. Identifying  Potential Drug  Interactions  in  Chronic Kidney  Disease  Patients. J.  Bras. Nefrol.    ʹorgão  Of.  Soc.  Bras.  e
Latino-Americana Nefrol
Medscape. 2017. Drugs Interaction Checker (Online). http://reference.medscape.com/dr ug-interactionchecker Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan . Rineka
Cipta, Jakarta.
Rahmiati,  S.,  Supadmi,  W.,  2010. Kajian Interaksi Obat Antihipertensu Pada  Pasien  Hemodialisis  di Bangsal  Rawat  Inap  RSU  PKU Muhammadiyah Yogyakarta Periode  Tahun  2010 .  J.  Ilm. Kefarmasian, Yogyakarta
Snyder, B. D., Polasek, T, M., Doogue, M,
P. 2012. Drug Interaction Principles and Practice . Australian Prescriber.
Tatro,  D.S.  2001. Drug  Interaction  Facts, 5 th edition .  A  Wolters  Kluwer Company, St Louis Missouri
Tatro, D.S. 2007. Drugs Interaaction Fact , Wolters  Kluwers  Health,  United
States Of America.
Tatro,  D.S.  2009. Drug  Interaction  Fact, The Authority on Drug Interaction, Wolters Kluwer Health, United States Of
America.
Vitahealth. 2007. Gagal  Ginjal (Informasi lengkap  Untuk  Penderita  dan Keluarganya). PT Gramedia
Pustaka Utama, Jakarta.