## Aris Catur Bintoro

## Pemeriksaan EEG untuk Diagnosis dan Monitoring pada Kelainan Neurologi

## PENDAHULUAN
Elektroensefalografi  (EEG)  adalah  rekaman  aktifitas listrik  neuron  otak.  Fluktuasi  arus  listrik  tersebut didapatkan  dari  perbedaan  voltase  yang  diukur  dari elektrode yang ditempel di kulit kepala (skalp) , langsung dipermukaan  kortek  serebri,  atau  di  dalam  jaringan 1,2,3 otak.
Sejarah penggunaan alat EEG dimulai pada tahun 1924  dimana  Hans  Berger  seorang  ahli  fisiologi  dan psikiatri Jerman untuk pertama kali melakukan rekaman
4 otak  pada  manusia.   Penemuan  ini  dikonfirmasi  dan dikembangkan oleh para ilmuwan berikutnya. Tercatat nama seperti Gibbs, Davis dan Lennox pada tahun 1935 menemukan gelombang inter iktal spike dan 3 Hz spike and  wave  complex pada absence  seizure ,  serta  Gibs  dan Jasper  menemukan  gelombang  interiktal  spike  sebagai petunjuk epilepsi fokal.
Dengan  berjalannya  waktu  dan  semakin berkembangnya  teknologi,  maka  mesin/teknik pemeriksaan EEG mengalami kemajuan. Semula mesin EEG menggunakan teknik pen yang langsung mencetak di atas kertas, saat ini dengan komputer yang data listrik otak  bisa  diolah  langung  sehingga  memungkinkan disusun  dalam  berbagai  montage  dalam  satuan  waktu yang sama.
EEG  merupakan  salah  satu  alat  diagnostik  dan monitoring penting di bidang Neurologi, yang berfungsi menilai  neurofisiologi  neuron  otak.  Interpretasi  klinik temuan  EEG  harus  dikaitkan  dengan  kondisi  pasien seperti  gejala  klinis,  pemeriksaan  fisik,  dan  hasil pemeriksaan  penunjang  lain.  Proses  rekaman  dan interpretasi  hasil  EEG  ini  membutuhkan  supervisi  dari
1 seorang ahli elektroensefalografi.

## PEMERIKSAAN EEG
Terkait  dengan  letak  elektrode  di  kepala  maka  secara garis besar terdapat dua jenis pemeriksaan EEG yaitu (1) pemeriksaan  dengan  elektrode  yang  ditempel  diatas permukaan kulit kepala (skalp) dan (2) pemeriksaan yang elektrodenya  dimasukkan  dalam  intra  kranial  (EEG kortikal dan intra kranial).
Pada  pemeriksaan  EEG  skalp  pemasangan elektrode  menggunakan  kaidah  10–20  system  yang didasarkan  pada  rekomendasi  komite  federasi elektroensefalografi  dan  neurofisiologi  klinik
5 internasional  (IFSECN).   Teknik  penempatan  elektrode ini  pada  tahun  1991  telah  dikembangkan  dengan identifikasi dan lokasi spesifik untuk 75 posisi elektrode
6,7 di skalp yang disebut 10–10 system.  Penambahan titik yang lebih rapat ini bertujuan untuk mendapatkan lokasi yang  lebih  akurat  dalam  menentukan  fokus epileptogenik.
Untuk  mendapatkan  gambaran  fluktuasi gelombang  otak  maka  harus  dihubungkan  antara  dua elektrode  sehingga  muncul  selisih  voltage  dan  arah gelombang (up/down  deflection) .  Susunan  hubungan antara  elektrode  ini  disebut  montage,  yang  dapat berbentuk  bipolar  (longitudinal,  tranversa)  atau 2 monopolar/referen (vertex, ipsi aurikula).
Aktifitas EEG ditunjukkan dengan ukuran Hertz untuk  satuan  frekuensi,  milisecond  untuk  durasi,  serta
1 microvolt  untuk  amplitudo  gelombang.   Agar gelombang  yang  dihasilkan  terbebas  dari  artefak  dan hanya merekam gelombang listrik otak saja maka selama proses rekaman dibutuhkan filter yang bisa mengontrol gelombang  berfrekuensi  tinggi (high  filter) ,  frekuensi rendah (low  filter) ,  dan  frekuensi  aliran  listrik  rumah (notch) .
Saat  perekaman  EEG  terdapat  beberapa  teknik aktivasi  yang  sering  dilakukan  yaitu  stimulasi  mental (memori/  kalkulasi),  stimulasi    photic  dan hiperventilasi.  Sebaiknya  rekaman  mencakup  fase bangun  dan  tidur.  Saat  bangun  penting  untuk  menilai frekuensi dan irama background, sedangkan saat tidur diperlukan  melihat  kemungkinan  munculnya
8 gelombang  abnormal  tertentu  (epileptiform  misalnya). Pada  anak  kadang  diberikan  obat  sedasi  (misal khloralhidrat)  sebelum  rekaman  dimulai  untuk memudahkan pemasangan elektrode.
Lama  rekaman  tergantung  pada  tujuan  yang dicapai.  Untuk  melihat  gambaran  umum  dapat dilakukan  rekaman  'rutin'  dengan  waktu  20–30  menit, sedangkan  untuk  eksplorasi  lebih  jauh  yang membutuhkan  waktu  lebih  lama  dilakukan 'longterm

## Clinical Practice
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 64-70

## Medica Hospitalia
monitoring' biasanya antara 3–7 hari. Pemeriksaan EEG longterm  ini  sering  digunakan  untuk  mencari  lokasi fokus/zona  epileptogenik  dalam  bentuk  'onset  of  ictal' pada  kasus  epilepsi  intraktabel.  yang  akan  dilakukan tindakan  pembedahan.

## HASIL REKAMAN EEG
Terdapat  variasi  hasil  rekaman  EEG  yang  bergantung 1 pada beberapa kondisi yaitu  :
Ÿ Usia  :  terdapat  perbedaan  pola  gelombang  antara neonatus, bayi, anak dan dewasa.
Ÿ Kesadaran  :  gelombang  EEG  yang  muncul  saat bangun (awake) tidak sama dengan saat tidur stadium I, II, III, IV dan REM.
Ÿ Medikasi  :    pemberian  jenis  obat  tertentu  memberi efek terhadap gelombang EEG.
Ÿ Status patologi.
Gambaran EEG yang dihasilkan akan dinyatakan normal  bila  tak  ditemukan  gelombang  abnormal.  Pada kondisi  terjaga (awake) dan  menutup  mata  maka  irama background  akan  muncul  di  regio  posterior  berbentuk sinus  berfrekuensi  alfa  dan  gelombang  beta  yang maksimum di fronto sentral. Pada saat tidur maka akan
8 nampak beberapa gelombang petanda stadium; stadium 1 : background  menghilang,  frekuensi gelombang  melambat,  artefak  otot mulai  berkurang,  muncul  POST,  K komplek dan vertex stadium 2  :  gelombang sleep spindle. stadium 3  :  gelombang delta mulai muncul stadium 4  :  gelombang delta dominan.
Apabila mendapatkan gelombang abnormal EEG hendaknya  kita  mendiskripsikan  dalam  bentuk/ morfologi,  frekuensi,  amplitudo,  distribusi,  irama gelombang, kuantitas dll. Selanjutnya diinterpretasikan apakah  gelombang  tersebut  tergolong  gelombang epileptik  atau  non  epileptik,  serta  dapat  dibuat  suatu kesan terkait dengan klinis pasien. (10),   berikut adalah contoh  gelombang  abnormal  yang  sering  didapatkan pada hasil rekaman EEG.
Sebagai salah satu alat penunjang diagnostik, EEG mempunyai beberapa kelebihan dan keterbatasan. Kelebihan :
-  merupakan  alat  ukur  untuk  menilai  fungsi  otak, sebagai pelengkap pemeriksaan imajing
-  menunjukkan langsung abnormalitas fungsi otak, contoh : gelombang epileptik
Pemeriksaan EEG untuk Diagnosis dan Monitoring pada Kelainan Neurologi
Gambar 1. Penempatan elektrode skalp : 10-20 system
9
Gambar 2. Aktifitas EEG normal, dalam kelompok frekuensi
Pola TABEL 2 13 Pola EEG abnormal periodik dan semi periodik
Semi periodik Sharpwave general Bentuk Interval Korelasi Klinis Difasik atau Trifasik Sharpwave atau Spike Biasanya < 1 detik Creutzfeldt-Jakob disease, Semi periodik sinkron bilateral dan slow-sharp wave gelb lambat voltase tinggi iregular, atau sharp and slow wave complex 5-10 detik Subacute slerosing panencephalitis (semi)periodik  lateralized epileptiform discarges (PLED) Biphasic atau trifasik , spike, atau poli spike Difus , aktifitas lambat abnormal, Fase awal ensefalopati lateral berat, dapat berkorelasi dengan kejang fokal (semi) periodik dengan glb lambat komplek predominan temporal Sharp wave atau triphasic, dpt paroksismal glb lambat Lokalis atau lambat difus Ensefalitis herpes simplek Burst-suppression Burst spike, glb lambat, dan sharp wave, Variatif Ensefalopati difus berat Triphasic wave Defleksi amplitudo tinggi, khs negativ-positiv-negativ Grup atau dalam 1,5-2,5 Hz Ensefalopati toksik atau metabolik, utamanya hepatik
Epileptiform patterns TABEL 1 10 Kategori EEG abnormal
Special patterns Ÿ Excessive fast (EF)
• Asymmetry (AS)
• Sleep-onset Rapid eye movement (SOR)
• Periodic pattern (PP)
• Triphasic wave  (TW)
• Periodic Lateralized epileptiform discharge (PLED)
• Burst suppression  (BUS)
• Background Suppression (BS)
Ÿ Spikes (Sp)
Ÿ Sharp wave (Sw)
Ÿ Benign Epileptiform discharges of Childhood (BEDCH)
Ÿ Spike-and-wave-complexes (SWC)
Ÿ Slow Spike-and-wave-complexes (SSWC)
Ÿ 3Hz spike-and-wave-complexes (3SWC)
Ÿ Poly spike  (PSP)
Ÿ Photoparoxysmal response (PR)
Ÿ Seizure pattern (EEG SZ)
Ÿ Status pattern  (EEG ST)
Epileptiform patterns Special patterns Ÿ Alpha coma / stupor
• Spindle coma / stupor
• Beta coma / stupor
• Theta coma / stupor
• Delta coma / stupor
Ÿ Back ground slow (BS)
• Intermittent slow (IS)
• Continuous slow (CS)
-  memberi informasi spasial dan lokalisatorik
-  biaya murah dan mudah diulang
-  morbiditas kecil
-  mudah dimobilisasi (portable) Keterbatasan :
-  mendeteksi  disfungsi  otak,  namun  jarang  bisa menentukan penyebabnya
-  sensitifitas dan spesifitas relative rendah
-  sering  didapatkan  artefak  fisiologis  maupun elektrik
-  gambaran EEG dipengaruhi oleh usia, kesadaran, obat, hipoglikemi.
-  lesi  yang  kecil  dan  lokasi  dalam  sulit  terdeteksi kelainannya
-  lokalisasi  zona  epileptogenik  dapat  keliru  (fals positif)

## PERANAN EEG
Berikut  ini  akan  disampaikan  beberapa  peran  EEG  di bidang Neurologi, seperti penggunaannya di ruang ICU dan  peran  penunjang  diagnostik  pada  beberapa kelainan/penyakit  seperti  tumor,  infeksi,  stroke, degenerasi, dan epilepsi.

## Rekaman EEG di ICU
Ada  beberapa  pertimbangan  sehingga  EEG  kontiyu
11 /monitor diperlukan dalam pelayanan di ICU  :
Ÿ EEG sangat terkait dengan metabolisme otak
Ÿ EEG sensitif terhadap penyebab jejas otak seperti iskemi dan hipoksi
Ÿ EEG  mendeteksi  disfungsi  neuron  saat  masih dalam tingkat reversibel
Ÿ EEG mendeteksi kerusakan dan perbaikan neuron, yang belum teramati secara klinis
Ÿ EEG  merupakan  metode  terbaik  yang  ada  dalam mendeteksi aktifitas epileptik
Ÿ EEG kontinyu dapat memberikan informasi yang dinamis.
Kondisi

## TABEL 3
14
Gambaran EEG pada beberapa kondisi khusus
Delirium

## Temuan EEG
- Dapat disebabkan oleh toksik, metabolik, vaskular, infeksi, pos operasi, trauma
- Gelombang lambat abnormal mengikuti tingkat keberatan delirium - Pola EEG akan berbeda pada : delirium termens, nonconvulsive status epileptiks (epileptiform), dan neuroleptik maligna (gelombang lambat difus ringan)
Demensia - EEG bergantung pada tingkat keparahan  (ringan 40%, sedang 65%) -  Perlambatan non spesifik -  Sering terdapat pada penyakit Alzheimer, disertai perubahan pola EEG -  Perlambatan fokal dengan/ tanpa general pada multi infark dan hidrosefalus tekanan normal
-  Dengan atau tanpa perubahan ringan EEG pada penyakit Pick
-  Kompleks sharp - triphasic  pada Crutzfeldt Jacob disease
-  EEG dapat membantu  membedakan dengan gangguan kognitif pada pasien depresi.
Tumor - Temuan EEG bergantung pada lokasi dan  jenis/ ukuran tumor
- Tumor lokasi dalam, menunjukkan frekuensi teta
- Tumor superfisial lebih irregular, frekuensi delta, polimorfik, mensupresi irama latar belakang
- Tumor dengan  pertumbuhan lambat : sharp wave disertai gelombang lambat
- Tumor dengan  pertumbuhan cepat ; hanya gelombang lambat.
Epilepsi TABEL 4 1 Temuan EEG pada Epilepsi anak-anak Gambaran EEG
West syndrome
Ÿ Bangun : sulit diketahui irama dasar (background)
Ÿ Bangun/tidur  :  gelombang  lambat  beramplitudo  tinggi,  irregular,  dan  spike  yang  tersebar  di  kedua hemisfer. Pola ini disebut hipsaritmia. Lennox-Gastaut syndrome Ÿ Bangun : interiktal menunjukkan perlambatan latar belakang, dan Slow spike and wave complex difus atau multifokal
• Tidur ; spike 10 Hz di regio anterior
• Iktal : mendahului bangkitan dapat ditemukan amplitudo mendatar di regio anterior
Benign epilepsy with centro temporal spike Ÿ Bangun : sering dalam batas normal Ÿ Tidur : spike di regio sentro-temporal, dapat di satu sisi atau kedua sisi.
Childhood Absence Ÿ Bangun : background dalam batas normal • Saat  hiperventilasi  didapatkan  gelombang 3HZ  spike-and-wave  complex general  maksimum  daerah
GTCS on awakening Ÿ Bangun :  background dapat menunjukkan gelombang lambat abnormal • Aktifitas spike and wave complex terekam pada 40% kasus
• HV yang dilakukan segera saat bangun dapat memunculkan epileptiform
Pada beberapa kasus yang dirawat di ICU seperti tersebut  dibawah  ini,  pemeriksaan  EEG  kontinyu mempunyai peran penting :
Ÿ Insiden non  convulsive  seizure (NCS)  dan non convulsve  status  epilepticus (NCSE)  cukup  tinggi pada cedera otak akut. Tanpa adanya fasilitas EEG kontinyu  maka  NCSE  sering  terlambat  diketahui dan  berpotensi  meningkatkan  angka  kematian dibanding  dengan  generalized convulsive  status epilepticus (GCSE).
Ÿ Pada kasus stroke perdarahan sub arahnoid (PSA) pemeriksaan  EEG  kontinyu  selain  mendeteksi terjadinya  komplikasi  berupa  vasospasme  juga berperan memonitor efek terjadinya iskemi otak.
Ÿ Pada  pasien  koma  EEG  kontinyu  dapat memberikan  informasi  diagnostik  tentang  jenis d a n   k e p a r a h a n   k o m a   s e r t a   b a g a i m a n a
12 prognostiknya.
Ÿ Pada  kasus  kematian  otak (brain  death) pemeriksaan  EEG  akan  menunjukkan  tidak adanya  potensial  gelombang  otak,  yang  dapat berbentuk inaktifitas elektroserebral (<2μV) yang diistilahkan  dengan  gelombang  iso  elektrik,  flat,
12 electrocerebral silence .
Ÿ Pada  trauma  kapitis  EEG  membantu  memonitor pemberian  barbiturat  dosis  tinggi  terhadap terjadinya  NCSE,  target  perfusi  serebral  pada kenaiakan  TIK,  serta  deteksi  awal  terhadap
11 perkembangan efek massa intra kranial.
Contoh  hasil  pemeriksaan  EEG  pada  sebagian kasus di bidang Neurologi sbb :

## ABSES  OTAK
Gambaran  EEG  yang  tampak  pada  abses  otak  sama dengan yang terjadi pada tumor. Aktifitas delta polimorf fokal  paling  sering  ditemukan,  dan  cenderung  sangat
16 Gambar 3. EEG Inreiktal  : sentro temporal spike, pada epilepsi rolandik (BEDCh)
16
Gambar 4. EEG iktal : 3Hz spike-and-wave complex, pada epilepsi Absence
lambat  (0,5-2  Hz)  dengan  voltase  tinggi.  Sebagaimana pada  tumor  perubahan  EEG  yang  terjadi  bukan  akibat lesi  semata  tapi  juga  karena  efek  massa.    Gelombang epileptik sering terjadi dan banyak ditemukan di sekitar abses  otak,  dan  kejang  terjadi  pada  ¾  kasus.  Aktifitas epileptiform  saat  dilakukan  diagnosis  dan  pengobatan tak bisa memprediksi epilepsi dikemudian hari. Sebagian besar  perubahan  EEG  akan  hilang  setelah  tindakan operasi.

## MIGREN
Selama  terjadi  aura  visual  klasik  gambaran  EEG  dapat normal,  menunjukkan  aktifitas  delta  di  posterior,  atau background  alfa  yang  menghilang.  Sewaktu  terjadi migren hemiplegik terdapat aktifitas delta kontra lateral. Pada  serangan  migren  basilar  yang  sering  terjadi  pada anak-anak dengan klinis konfusi, kadang menunjukkan aktifitas gelombang lambat terutama di regio posterior.

## ENSEFALITIS VIRUS
Temuan  EEG  pada  ensefalitis  virus  khususnya  Herpes Simplex tipe 1 dapat berupa aktifitas gelombang lambat fokal  atau  difus,  epileptiform  discharges  fokal,  PLED atau BiPLED dan amplitudo background yang menurun. Lesi di otak ini terjadi akibat nekrosis perdarahan di lobus temporalis bagian inferior dan mesial, serta bagian orbita dari lobus frontal.

## PERAN PADA EPILEPSI
Pada  saat  pertama  mendapati  pasien  dengan  kejang seorang  dokter  harus  menentukan  apakah  ini  kejang epileptik atau kejang yang lain. Meski diagnosis epilepsi lebih  didasarkan  atas  gambaran  klinis  saat  terjadi bangkitan (semiologi), namun temuan pemeriksaan EEG dengan  interpretasi  yang  didukung  data  klinis  sering dapat membantu diagnosis.
Diantara temuan EEG yang memiliki kemaknaan tinggi  pada  kasus  epilepsi  adalah  gelombang interictal epileptiform  discharges (IED),  yaitu  gelombang  epiletik yang muncul diantara bangkitan.
15 Terdapat konsensus mengenai IED yaitu  : Ÿ Bersifat paroksismal
Ÿ Terdapat perubahan yang tiba-tiba pada polaritas
Ÿ Spike  bila  durasi  <70  msec,  sharp  wave  dengan durasi 70–200 msec.
Ÿ Memiliki bentuk fisiologis yang melibatkan lebih dari 1elektrode.
Beberapa contoh temuan  pemeriksaan EEG pada pasien Epilepsi dapat dilihat pada tabel.
Tampak  bahwa  perbedaan  tipe gelombang epileptik interiktal (IED) ini   sesuai dengan tingkat usia antara  nenonatus  dan  anak,  dimana  hubungan kemaknaan  ini  semakin  meningkat  seiring  dengan meningkatnya  usia.  Untuk  memutuskan  kemaknaan temuan  gelombang  epileptik  ini  dibutuhkan pertimbangan  dari  tipe  gelombang,  usia  serta  kondisi 15 pasien.
Gelombang  EEG  iktal  adalah  gelombang  EEG epileptik  yang  muncul  saat  terjadi  bangkitan (seizure) . Bentuk  gelombang,  irama  dan  distribusi  yang  timbul memberi  petunjuk  pada  epilepsi  yang  bersifat  general atau parsial, serta penentuan jenis epilepsi yang mana. Seorang  ahli  epilepsi  selanjutnya  akan  dapat  memberi k e s a n   h a s i l   r e k a m a n   E E G   t e r s e b u t   s e t e l a h menggabungkan  dengan  bentuk  klinis  kejang  yang terjadi (semiologi).

## BEDAH EPILEPSI
Tindakan  pembedahan  pada  epilepsi  diindikasikan untuk  kasus  intraktabel,  yaitu  epilepsi  yang  dengan pemberian obat anti epilepsi (OAE) tidak ada perbaikan. Terdapat  beberapa  jenis  epilepsi  yang  mempunyai outcome/prognosis  baik  (bebas  kejang)  setelah menjalani tindakan pembedahan. Kelompok ini disebut sebagai Surgical  remediable  epilepsy ,  diantaranya  adalah Epilepsi lobus temporalis yang disebabkan oleh sklerosis 3 hipokampus.
Tujuan  evaluasi  pre  operatif  adalah  mendeteksi zona epileptogenik, yaitu area di korteks yang berperan penting dalam menimbulkan kejang klinis. Evaluasi ini
Gambar 3. A.  X foto kranium dengan elektrode intra kranial di temporal dan frontal
17 B.  Rekaman EEG dengan  penempatan electrode intracranial durante operasi
A B
Pemeriksaan EEG untuk Diagnosis dan Monitoring pada Kelainan Neurologi
mencakup semiologi, interiktal dan iktal pada EEG scalp, disamping pemeriksaan penunjang lain seperti MRI, PET 3 scan, SPECT, MEG dan fMRI.

## EEG Interiktal
Mengingat sebagaian besar epilepsi fokal yang dilakukan tindakan  pembedahan  adalah  epilepsi  lobus  temporal, maka untuk pemeriksaan EEG skalp di  pasang elektrode tambahan  yang  ditempatkan  di  daerah  pipi  (T1/T2), sphenoid dan foramen ovale.
Sering EEG rutin kurang memberi cukup materi untuk  pertimbangan  lokasi  fokus,  mengingat  saat rekaman berdurasi 20-30 menit ini jarang mendapatkan iktal. Untuk itu pemeriksaan EEG Longterm Monitoring dengan  video  menjadi  salah  satu  pemeriksaan  penting dimana  lokasi  fokus  yang  terekam  saat  iktal  onset (dengan  melihat  frekuensi,  amplitudo,  distribusi  dan morfologi) memberi petunjuk garis besar tentang lokasi
3 zona epileptogenik.
Apabila setelah mempertimbangkan semua hasil pemeriksaan  penunjang  (semiologi,  EEG  iktal,  MRI) masih dijumpai keraguan maka hendaknya pemeriksaan lain perlu dilaksanakan seperti PET, SPECT, MEG atau EEG  intra  kranial,  sesuai  dengan  kemampuan  pusat layanan bedah epilepsi tersebut.
Pemeriksaan  EEG  intra  kranial  merupakan pemeriksaan  invasiv.  Jenis  elektrode  yang  digunakan tergantung kebutuhan regio dan luas daerah otak yang akan  diperiksa.  Beberapa  elektrode  yang  digunakan adalah  elektrode strip (4-8  elektrode), subdural  grid (16,20,24,48,64  elektrode)  dan depth untuk  lokasi  otak yang dalam.
Rekaman  EEG  intra  kranial  dilakukan  dengan tujuan mendapatkan lokasi onset iktal sebagai petunjuk zone  epileptogenik  yang  sulit  didapatkan  dengan  EEG skalp.  Perekaman  dilakukan  di  ruang  EEG  Longterm monitoring selama 1–10 hari hingga ditemukan iktal. Bila tujuan pemasangan elektrode hanya untuk menentukan daerah  kortikal  yang  iritatif  atau  tidak,  maka  rekaman cukup  dilakukan  durante  operasi  yang  dikenal  EEG kortikal.

## SIMPULAN
Pemeriksaan  EEG  sudah  lama  menjadi  bagian  penting dalam  menunjang  diagnosis  dan  monitoring  di  bidang Neurologi. Peranan EEG tak hanya terbatas di penyakit epilepsi saja namun juga gangguan lain di otak seperti penurunan kesadaran, koma, peningkatan intra kranial, vaso    spasme,  dll.  Informasi  yang  diberikan  sering mendahului sebelum perubahan klinis terjadi.
Namun EEG juga memiliki keterbatasan, dimana pemeriksaan yang dihasilkan menggambarkan keadaan fungsional  otak.  Selain  tak  bisa  menentukan  jenis patologi kelainan yang ada, EEG juga jarang mendeteksi lesi yang kecil dan dalam dari bagian otak.
Dengan  memahami  teknik  perekaman  dan morfologi  gelombang  otak,  seorang  ahli  EEG  dapat membantu  memberi  kesan  gangguan  fungsional  otak dikaitkan  dengan  kondisi  klinis  pasien,  sehingga  akan membantu  klinisi  dalam  penatalaksanaan  gangguan otak.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Manford  M.  Practical  Guide  to  epilepsy.  Butterworth Heinemann. Burlington. 2003
nd
2. Hughes  JR.  EEG  in  clinical  practice,  2   ed.  Butterworth- Heinemann, 1994
3. Baca  CB,  Stern  JM.  Scalp  EEG  in  the  epilepsy  surgery evaluation. In : The treatment of epilepsy, edited by Shorvon S, rd Perucca E, Engel J. 3  ed. Wiley-Blackwell. 2009
4. Niedermeyer  E.  and  da  Silva  F.L.  Electroencephalography: Basic  Principles,  Clinical  Applications,  and  Related  Fields. Lippincot Williams & Wilkins, 2004
5. Jasper  HH.  The  ten-twenty  electrode  system  of  the International  Federation. Electroencephalogr  Clin  Neurophysiol 1958;10:371-373
6. Nuwer  MR.  Recording  electrodes  site  nomenclature. J  Clin neurophysiol 1987;4:121-133
7. Pernier  J,  Perrin  F,  Bertrand  O.  Scalp  current  density  fields: concepts  and  properties. Electroencephalagr  Clin  Neurophysiol 1988;69:385-389
8. Abou-Khalil B, Misulis KE. Atlas of EEG & seizure semiology. Butterworth Heinemann. 2006
9. Haas LF. "Hans Berger (1873-1941), Richard Caton (1842-1926) and  electroencephalo-graphy". Journal  of  Neurology , Neurosurgery & Psychiatry.2003; 74 (1): 9.
10. Lüders  HO,  Noahtar  S.  Atlas  and  classification  of Electroencephalography. WB Saunders co. Philadelphia. 2000.
11. Jordan KG, Bleck TP. Continuous EEG monitoring in intensive c a r e   u n i t .   I n   C u r r e n t   p r a c t i c e   o f   c l i n i c a l rd electroencephalography edited by Ebersol JS, Pedley TA. 3  ed. Lippincott William & Wilkins. 2003
12. Chatrian  GE,  Turella  GS.  Electrophysiological  evaluation  of coma,  other  states  of  diminished  responsiveness,  and  brain death.  In  Current  practice  of  clinical  electroencephalography rd edited by Ebersol JS, Pedley TA. 3  ed. Lippincott William& Wilkins. 2003
13. Zifkin G, Cras co RQ. An orderly approach   to the abnormal electroencephalogram.  In  Current  practice  of  clinical
rd electroencephalography edited by Ebersol JS, Pedley TA. 3  ed. Lippincott William& Wilkins. 2003
14. Markand  ON,  BunnerRS.  Organic  brain  syndrome  and D e m e n t i a . I n   C u r r e n t   p r a c t i c e   o f   c l i n i c a l
rd electroencephalography edited by Ebersol JS, Pedley TA. 3  ed. Lippincott William & Wilkins. 2003
15. W a l c z a k   T S ,   J a y a k a r   P ,   M i z r a h i   E M .   I n t e r i c t a l electroencephalography.  In  Epilepsy  a  comprehensive nd textbook, edited Engel J, Pedley TA. 2  ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2008
16. Bintoro AC. Rekaman EEG RSUP Dr Kariadi Semarang. 2009 (tak dipublikasikan)
17. Gambar  rekaman  EEG  intracranial  di  RSUP  Dr  Kariadi Semarang  (tak dipublikaisikan)