## Efek Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), Active dan Resisted Exercise Terhadap Knee Pain Suspect Osteoarthritis: Case Report
Faizal Riza Wahyudi 1 , Farid Rahman 1* , Rifaudin 2
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Fisioterapi Physiobuild Ngawi, Ngawi, Jawa Timur, Indonesia
A R T I C L E   I N F O
C A S E   R E P O R T
Article Type: Case Report ABSTRACT
Introduction: Osteoarthritis  (OA)  causes  joint  pain  accompanied  by  varying  degrees  of functional limitation and reduced quality of life. It is the most common form of arthritis, and one of the leading causes of pain and disability worldwide. Physiotherapy management in OA aims to reduce pain, improve joint range of motion, and prevent functional limitations. Methods: This study uses the Case report method, which is a description of a report about signs, symptoms, diagnosis,  treatment,  and  follow-up  of  a  case  or  problem  obtained  from  a  patient,  with  an elderly patient aged 70 years with complaints in his left knee who often felt stiff when he woke up in the morning and had discomfort and pain during activities. The interventions provided were  in  the  form  of  TENS  and  active  &  resisted  exercise  with  the  aim  of  reducing  pain, increasing  ROM,  muscle  strength,  and  functional  abilities.  Results:  After  going  through  the physiotherapy program given there was a decrease in pain as measured using the NRS, an increase  in  ROM,  an  increase  in  muscle  strength,  and  an  increase  in  functional  ability  as measured using The Western Ontario and Mcmaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Conclusion: The provision of TENS  interventions and exercises  consisting of active  motion exercises  and  active  resistance  exercises  in  these  patients  with  knee  pain  conditions suspected of knee osteoarthritis gives a better effect and improvement.
Keywords: Exercise, Knee pain, Osteoarthritis, TENS .
Article History: Received: 05/9/2023
Accepted: 07/1/2023 Corresponding author Email: farid.rahman@ums.ac.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: Osteoarthritis  (OA)  menyebabkan  nyeri  sendi  disertai  dengan  berbagai tingkat  keterbatasan  fungsional  dan  penurunan  kualitas  hidup.  Ini  adalah  bentuk  radang sendi  yang  paling  umum,  dan  salah  satu  penyebab  utama  rasa  sakit  dan  kecacatan  di seluruh  dunia.  Manajemen  fisioterapi  pada  OA  bertujuan  untuk  mengurangi  nyeri, memperbaiki  lingkup  gerak  sendi,  dan  mencegah  keterbatasan  fungsional.  Metode: Penelitian ini menggunakan metode Case report yaitu berupa uraian laporan tentang tanda, gejala,  diagnosa,  pengobatan,  serta  tidak    lanjut  dari  suatu  kasus  atau  masalah  yang didapatkan  dari  seorang  pasien,  dengan  pasien  seorang  lansia  berusia  70  tahun  dengan keluhan pada lutut kirinya yang sering merasakan kaku saat bangun tidur di pagi hari dan adanya  rasa  tidak  nyaman  serta  nyeri  saat  beraktivitas.  Intervensi  yang  diberikan  berupa pemberian  TENS  dan  active  &  resisted  exercise  dengan  tujuan  mengurangi  nyeri, meningkatkan  ROM,  kekuatan  otot,  dan  kemampuan  fungsional.  Hasil:  Setelah  melalui program  fisioterapi  yang  diberikan  terdapat  penurunan  nyeri  yang  diukur  menggunakan NRS,  peningkatan  ROM,  peningkatan  kekuatan  otot,  dan  peningkatan  kemampuang fungsioan  yang  diukur  menggunakan  The  Western  Ontario  And  Mcmaster  Universities Arthritis Index (WOMAC). Kesimpulan: Pemberian intervensi TENS dan latihan yang terdiri dari latihan gerak aktif dan latihan gerak aktif melawan tahanan pada pasien tersebut dengan kondisi nyeri lutut suspek osteoarthritis lutut memberikan efek dan peningkatan kearah yang lebih baik.
Kata Kunci: Latihan, Nyeri lutut, Osteoarthritis, TENS.

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 3. No. 1. Juni 2023, Halaman 44-51 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Prevalensi Osteoarthtritis (OA) lutut lebih tinggi dibandingkan jenis OA area lain, Insidensi OA  lutut  meningkat  seiring  bertambahnya  usia  dan  terutama  pada  wanita  dengan  obesitas. Angka kejadian OA di Indonesia mencapai 7,3%, dimana OA telah terjadi pada masyarakat di rentang  usia  15-24  tahun  sebesar  1,3%,  rentang  usia  24-35  tahun  sebesar  3,1%,  dan prevalensi terbesar terjadi pada rentang usia 35-44 tahun sebesar 6,3%. Angka kejadian OA di Indonesia banyak terjadi pada jenis kelamin perempuan yaitu 27,5% dan jenis kelamin laki-laki yaitu 21,8% (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2018).
Osteoarthritis  (OA)  menyebabkan  nyeri  sendi  disertai  dengan  berbagai  tingkat keterbatasan  fungsional  (berjalan,  naik-turun  tangga,  kekakuan  sendi  di  pagi  hari)  dan penurunan kualitas hidup. Ini adalah bentuk radang sendi yang paling umum, dan salah satu penyebab utama rasa sakit dan kecacatan di seluruh dunia (National Institute for Health and Care  Excellent,  2014).  Manajemen  fisioterapi  pada  OA  bertujuan  untuk  mengurangi  nyeri, memperbaiki  lingkup  gerak  sendi,  dan  mencegah  keterbatasan  fungsional.  Oleh  karena  itu manajemen fisioterapi pada OA bersifat kontinyu, komprehensif, dan konsisten serta dilakukan secara efektif dan efisien (Indonesian Rheumatology Association, 2014).
Penyebab  utama  nyeri  pada  OA  masih  belum  jelas  penyebabnya,  secara  umum gambaran  patologis  OA  ialah  degenerasi  kartilago  artikular  yang  berkaitan  dengan  upaya perbaikan  berupa  pembentukan  tulang  baru  dan  perkembangan  sklerosis  subkondral  dan osteofit (O’Neill & Felson, 2018). Penderita OA lutut sering mengalami gangguan ekstensi dan fleksi.  Nyeri,  kekakuan,  dan  kelemahan  otot  semuanya  terkait  dengan  penurunan  mobilitas sendi  (Zeng  et  al.,  2021).  Kekakuan  sendi  juga  menjadi  masalah  yang  umum  muncul padapasien  dengan  kondisi    OA.  Total  519  dari  538  pasien  dengan  OA  melaporkan  adanya kekakuan sendi terutama pada pagi hari dalam jangka waktu yang lama (prolonged morning stiffness)  dengan  beragam  keparahan.  Pasien  dengan  keluhan  tersebut  juga  memiliki  hasil radiografi yang lebih buruk walaupun secara statistik tidak signifikan (van de Stadt et al., 2022).
Terdapat  beberapa  intervensi  untuk  mengurangi  nyeri  seperti  Breathing  exercise, kompres es, dan juga TENS. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) merupakan sebuah  modalitas  pilihan  untuk  upaya  mengurangi  nyeri.  TENS  merangsang  serabut  saraf aferen untuk menginhibisi dan memblokir transmisi impuls nosiseptor dalam sistem saraf pusat sehingga  meringankan  rasa  nyeri  (Johnson  et  al.,  2019).  Penggunaan  TENS  terbukti memberikan  manfaat  yang  baik  dalam  penanganan  nyeri  kronis  termasuk  nyeri  yang  terjadi pada OA (Cherian et al., 2016). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pemberian TENS pada  pasien  dengan  kondisi  OA  lutut  ringan  memberi  efek  terhadap  pengurangan  nyeri sehingga meningkatkan kemampuan menaiki tangga (Iijima et al., 2020).
Latihan  penguatan  juga  sangat  direkomendasikan  untuk  pasien  OA  lutut  dengan memperhatikan  aspek  usia,  keparahan,  status  fungsional,  dan  tingkat  nyeri  (The  Royal Australian  College  of  General  Practitioners,  2018).  Latihan  penguatan  menjadi  komponen pentingdalam perawatan gangguan yang mendasari OA lutut seperti insufisiensi kekuatan otot, ketidakseimbangan  aktivasi  otot,  dan  penyimpangan  biomekanik  dan  pembebanan kartilago. Modifikasi  latihan  didasari  pada  gejala  dan  keparahan  (Vincent  &  Vincent,  2012).  Latihan penguatan  pada  ekstremitas  bawah  pada  posisi  non-weight  bearing  juga  terbukti  mampu memberikan hasil yang baik  terhadap keluhan nyeri dan kekakuan pada pasien OA lutut (Rafiq et al., 2021).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode Case report yaitu berupa uraian laporan tentang tanda, gejala,  diagnosa,  pengobatan,  serta  tidak    lanjut  dari  suatu  kasus  atau  masalah  yang didapatkan dari seorang pasien. Data yang diuraikan merupakan data primer yang didapat dari hasil pemeriksaan dan pemberian intervensi secara langsung kepada pasien yang dilakukan pada bulan oktober 2022 di Klinik fisioterapi Physiobulid, Ngawi. Pasien pada kasus ini adalah seorang  lansia  yaitu  Ny.  S  yang  berusia  70  tahun  yang  sehari-harinya  beraktivitas  dirumah sebagai ibu  rumah tangga dan tidak bekerja, pasien menuturkan adanya keluhan pada lutut kirinya  yang  sering  merasakan  kaku  saat  bangun  tidur  di  pagi  hari  dan  adanya  rasa  tidak nyaman  serta  nyeri  saat  beraktivitas  terutama  saat  hendak bangkit  berdiri  dari  posisi  duduk,
rasa  tersebut  akan  mereda  saat  beristirahat.  Keluhan  tersebut  telah  dirasakan  kurang  lebih sejak 2 bulan yang lalu, tidak ada riwayat jatuh atau cedera sebelumnya. Pasien belum pernah memeriksakan kondisi lutut nya ke dokter atau rumah sakit, sebelumnya pasien hanya pergi ke rumah sakit untuk melakukan pengobatan dan kontrol untuk kondisi kadar kolestrol yang tinggi namun  saat  ini  sudah  normal  dan  saat  ini  hanya  rutin  mengonsumsi  obat  amlodipin  yang merupakan obat antihipertensi.

## HASIL PENELITIAN
Setelah dilakukan anamnesis pada pasien dan mendapat infomasi tentang keluhan dan lainnya, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik. Hasil Pemeriksaan terhadap pasien dilakukan pada kondisi sadar penuh, kooperatif, dan kondisi yang nyaman dalam posisi duduk dan tidur tengkurap. kondisi vital sign pasien yaitu TD 130/80 mmHg, HR 91x/menit, RR 19x/menit, dan suhu normal 36,5°c. Terlihat kondisi umum pasien terlihat baik dan tidak ada ekspresi menahan nyeri, saat menekuk lutut terlihat ada keterbatasan dan rasa tidak nyaman, pasien juga terlihat memegangi  lutut  kiri  saat  hendak  berdiri  dari  posisi  duduk.  Saat  dilakukan  palpasi  terasa adanya spasme pada M. Hamstring dan gastrocnemius, dan tidak ada perbedaan suhu lokal ataupun bengkak, danerasa ada krepitasi pada knee sinistra saat digerakkan. Saat dilakukan tes gerak aktif dan pasif terdapat nyeri dan keterbatasan gerak fleksi.

## Tabel 1. Assesment of Pain, Muscle Strength & ROM
Pengukuran Nyeri dengan NRS Nyeri Nilai Keterangan Diam 0/10 Posisi prone lying Tekan 4/10 Ditekan di area medial knee Gerak 3/10 posisi bergerak fleksi knee Pengukuran Kekuatan Otot dengan MMT Knee Sinistra Dekstra Fleksor Knee 4 5 Ekstensor knee 4 5 Pengukuran Range of Motion (ROM) Aktif S = 0°-0°-125° Pasif S = 0°-0°-125°
Tabel 2. Assesment of functional disability with The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Keluhan Aktivitas Nilai Rasa Nyeri Berjalan 2 Naik Tangga 3 Tidur di malam hari 0 Istirahat 0 Berdiri 0 Kekakuan Pagi 3 Malam 1 Keterbatasan Turun tangga 2 Naik Tangga 3 Berdiri ke duduk 1 Berdiri 2 Membungkuk ke lantai 1 Berjalan di lantai 0 Keluar masuk mobil 1
Keluhan Aktivitas Nilai Pergi belanja 0 Memakai kaos kaki 0 Istirahat di bed 0 Melepas kaos kaki 0 Berbaring di bed 0 Mandi 1 Duduk 2 Keluar masuk toilet 1 Melakukan pekerjaan ringan 0 Melakukan pekerjaan berat 3 Total WOMAC Score 25
Keterangan :
Total skor yang didapatkan dari pengukuran fungsional menggunakan WOMAC didapatkan hasil 25 dengan interpretasi sedang.
Saat dilakukan pemeriksaan gerak dasar pada pasien terdapat keterbatasan ROM gerak fleksi  knee  sinistra  dan  juga  timbul  rasa  nyeri  ringan,  selain  itu  saat  diberikan  tekanan  pada area medial knee juga muncul rasa nyeri sedang. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan spesifik untuk  regio  knee  sinistra  dengan  hasil  ballotement  test  (+),  Mcmurray  test  (+),  dan  anterior drawer test (-). Prognosis dari keluhan pasien yaitu quo ad vitam (bonam), quo ad sanationam (sanam),  quo  ad  cosmeticam  (bonam),  dan  quo  ad  functionam  (bonam).  Hasil  diagnosa menggunakan  International Classification of Functional (ICF) yaitu:
Tabel 3. ICF diagnosis. Klasifikasi ICF Kode Diagnosa Fisioterapi Keterangan Body Structure s75011 Knee Joint Gangguan pada knee joint s75002 Muscle of thigh Spasme pada otot hamstring dan gastrocnemius Body Function b28016 Pain in joint Nyeri pada knee sinistra b7150 Muscle power function Kelemahan pada otot quadriceps Activity & participation d410 Changing basic body position Kesulitan saat hendak berdiri dari posisi duduk d530 Toiletting Kesulitan saat aktivitas toiletting d930 Religion and spirituality Kesulitan saat melakukan gerakan  dalam  sholat  (duduk diantara 2 sujud) d760 Family relationship Kesulitan  saat  bermain  dan menggendong cucu
Tujuan dari fisioterapi untuk jangka pendek adalah mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot hamstring dan gastrocnemius ,  meningkatkan  ROM knee  sinistra ,  mempertahankan kekuatan  otot quadriceps dan  meningkatkan  respon  propioseptif knee guna  mencegah kerusakan  lebih  lanjut,  sedangkan  untuk  jangka  panjang  adalah  pasien  mampu  kembali melakukan aktivitas fungsional seperti normal tanpa adanya nyeri.
Tabel 4. Intervensi Terapeutik. Intervention   Tujuan Treatment protocol Dosis TENS Untuk mengurangi nyeri Menggunakan 4 pad elektroda yang dipasangkan diarea sekitar knee sinistra Menggunakan  TENS  dengan arus burst pulse 100Hz selama 10 menit Exercise Untuk Active knee exercise pasien diminta
Intervention   Tujuan Treatment protocol Dosis meningkatkan ROM dan kekuatan otot Dilakukan pada open kinetic  chain posisi  duduk dipinggir bed mengekstensikan  lutut  secara perlahan.  dalam  hitungan  1-8, dilakukan sebanyak 5x repetisi Active-resisted knee exercise Dilakukan pada posisi duduk dipinggir bed pasien  diminta  menekuk  dan meluruskan lutut dengan melawan tahanan yang diberikan  terapis,  dilakukan sebanyak 5x repetisi Massage Untuk mengurangi spasme  pada M. Hamstring dan gastrocnemius
Pasien posisi prone lying
menggunakan  teknik stroking dan efflurage dilakukan  pada otot hamstring dan gastrocnemius dilakukan selama 7 menit.
Pasien  diminta  untuk  melakukan  proses  fisioterapi  tiap  minggu  dan  mengikuti  aktivitas senam  lansia  yang  biasa  diadakan  setiap  minggunya    dan  pasien  mengikuti  saran  yang diberikan oleh fisioterapis. Setelah dilakuakan proses fisioterapi sebanyak 2x pertemuan Ny. S mendapatkan hasil berupa peningkatan ROM knee sinistra mendekati full ROM, dan penurunan nyeri (NRS), peningkatan kemampuan fingsional menggunakan WOMAC.
Diagram 1. Evaluasi nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS).
Dari  hasil  pemeriksaan  didapatkan  hasil  berupa  penurunan  intensitas  nyeri  pada  nyeri gerak dan nyeri tekan dengan hasil lebih baik dari saat kondisi awal pasien.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tekan Gerak T0 T1 T2
Diagram 2. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT.
Setelah melalui proses fisioterapi didapatkan hasil peningkatan kekuatan otot yang diukur menggunakan manual muscle test (MMT).
Tabel 5. Evaluasi Range of Motion (ROM)

## Range of Motion (ROM)
Gerak T1 T2 Aktif S = 0°-0°-125° S = 0°-0°-140° Pasif S = 0°-0°-125° S = 0°-0°-140°
Setelah Ny. S melakukan proses fisioterapi didapatkan hasil seperti tabel diatas, terjadi peningkatan ROM pada knee sinistra pada gerak aktif maupun pasif yang diukur menggunakan goniometer.
Tabel 6. Evaluasi kemampuan fungsional menggunakan The Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) Keluhan Aktivitas T1 T2 Rasa Nyeri Berjalan 2 1 Naik Tangga 3 2 Tidur di malam hari 0 0 Istirahat 0 0 Berdiri 0 0 Kekakuan Pagi 3 2 Malam 1 1 Keterbatasan Turun tangga 2 1 Naik Tangga 3 3 Berdiri ke duduk 1 1 Berdiri 2 1 Membungkuk ke lantai 1 1 Berjalan di lantai 0 0 Keluar masuk mobil 1 1 Pergi belanja 0 0 Memakai kaos kaki 0 0 Istirahat di bed 0 0 Melepas kaos kaki 0 0 Berbaring di bed 0 0 Mandi 1 1 Duduk 2 2 Keluar masuk toilet 1 1 Melakukan pekerjaan ringan 0 0 Melakukan pekerjaan berat 3 2
0 1 2 3 4 5 Fleksor knee Ekstensor knee T1 T2
Total WOMAC Score 25 18
Keterangan hasil skor WOMAC :  - Ringan:: 0-24 - Bedang: 25-48 - Berat: 49-72 - Sangat Berat: 73-96
Setelah  melalui  2x  program  fisioterapi,  pasien  Ny.S  yang  memiliki  kondisi  knee  pain suspect osteoarthtris knee sinistra  mengungkapkan adanya efek yang baik terhadap keluhan yang  dirasakan,  Ny.S  merasa  setelah  fisioterapi  merasakan  lututnya  lebih  leluasa  untuk digerakkan sehingga lebih nyaman saat melakukan aktivitas sehari-hari.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil  pemberian  intervensi  kepada Ny.  S  dalam  2x pertemuan didapatkan efek yang baik terhadap keluhan yang dirasakan, pasien disarankan untuk tetap melanjutkan program fisioterapi untuk mendapatkan hasil yang optimal sehingga aktifitas sehari-hari dapat dilakukan  sperti  normal.  Terdapat  kelebihan  dan  kekurangan  selama  proses  fisioterapi  yang dilakukan. Kekurangan nya ialah dalam pemberian latihan pada pasien tersebut sebagai home program  belum  dapat  dilakukan  nya  monitoring  secara  optimal  sehingga  tingkat  kepatuhan dalam  pasien  dalam  menjalani  home  program  tidak  diketahui  secara  baik,  selain  itu  pasien hanya  bisa  melakukan  fisioterapi  1x  perminggu  dari  yang  disarankan  yaitu  2x  perminggu. Sedangkan  kelebihan  nya  adalah  intervensi  yang  diberikan  berupa  latihan  dengan  open- chained exercise dapat mengurangi pembebanan pada lutut sehingga lebih nyaman bagi pasien karena intensitas nyeri yang dirasakan tidak terlalu tinggi (Astuti et al., 2021).
Menurut guidline for the management of knee and hip osteoarthritis  merekomendasikan dengan  ketegori  strong  recomendation  untuk  pasien  OA  lutut  dengan  latihan-latihan  yang bersifat  land-based  exercise  termasuk  latihan  berjalan,  latihan  penguatan  otot,  dan  sepeda statis. Selain itu untuk pemberian TENS dalam guidline tersebut masuk ke kategori kondisional rekomendasi tergantung dari kondisi nyeri yang dirasakan pasien (The Royal Australian College of  General  Practitioners,  2018).  Penggunaan  TENS  dapat  menurunkan  skor  VAS  dan meningkatkan  jarak  berjalan  pada  6MWT  untuk  individu  dengan  Kellgren-Lawrence  grade  0 atau 1 pada pasien dengan osteoartritis lutut praradiografi (Shimoura et al., 2019).
Latihan  penguatan  juga  mampu  memberikan  efek  sedang-besar  terhadap  penurunan nyeri yang dirasakan oleh pasien OA lutut dan meningkatkan fungsional dari fisik pasien (Turner et  al.,  2020).  Latihan  yang  diberikan  dapat  berupa  latihan  eksentrik  maupun  konsentrik, keduanya dapat mempengaruhi intensitas nyeri dan kemampuan fungsional sehingga latihan dapat disesuaikan tergantung dari preferensi, tujuan, dan toleransi pasien (Vincent et al., 2019).

## KESIMPULAN
Kesimpulan  yang  didapakan  ialah  pemberian  intervensi  TENS  dan  Latihan  yang  terdiri dari  latihan  gerak  aktif  dan  latihan  gerak  aktif  melawan  tahanan  pada  pasien  Ny.  S  dengan kondisi  nyeri  lutut  suspek  osteoarthritis lutut  sinistra  dengan  keluhan  nyeri,    kekakuan  sendi, kelemahan  otot  quadriceps  serta  keterbatasan  gerak  sendi  lutut  memberikan  efek  dan peningkatan  kearah  yang  lebih  baik  setelah  2x  proses  fisioterapi  berupa  penuruan  intensitas nyeri  yang  sebelumnya 4/10  menjadi  2/10 (nyeri  gerak)  dan  3/10  menjadi  2/10 (nyeri tekan), peningkatan ROM knee fleksi sebesar 15°, peningkatan kekuatan otot quadriceps untuk fleksor dan  ekstensor  dari  nilai  MMT  4  menjadi  5,  dan  peningkatan  kemampuan  fungsional  dari disabilitas sedang (skor 25) menjadi disabilitas rendah (skor 18), serta rasa lebih nyaman dan lebih leluasa bergerak saat melakukan aktivitas sehari-hari yang dilaporkan oleh pasien.

## REFERENSI
Astuti, A. B. S., Halimah, N., Wardoyo, P., & Pradita, A. (2021). Pengaruh Open Kinetic Chain Exercise Tehadap  Peningkatan  Kemampuan  Fungsional  Pada  Kondisi  Osteoarthritits  Knee  di  RSUD Gambiran  Kota  Kediri. Jurnal  Penelitian  Kesehatan"  SUARA  FORIKES"(Journal  of  Health Research" Forikes Voice") , 12 , 164-167.
Cherian, J. J., Harrison, P. E., Benjamin, S. A., Bhave, A., Harwin, S. F., & Mont, M. A. (2016). Do the Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Knee Osteoarthritis Pain and Function  Last? Journal of Knee Surgery , 29 (6), 497 –501. https://doi.org/10.1055/s-
0035-1566735
Iijima,  H.,  Eguchi,  R.,  Shimoura,  K.,  Yamada,  K.,  Aoyama,  T.,  &  Takahashi,  M.  (2020).
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Improves Stair Climbing Capacity in People with  Knee  Osteoarthritis. Scientific  Reports , 10 (1).  https://doi.org/10.1038/s41598-020- 64176-0
Indonesian Rheumatology Association. (2014). Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis . Johnson,  M.  I.,  Jones,  G.,  Paley,  C.  A.,  &  Wittkopf,  P.  G.  (2019).  The  clinical  efficacy  of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain: a protocol for  a  meta-analysis  of  randomised  controlled  trials  (RCTs). BMJ  Open , 9 (10). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029999 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (2018) .
National Institute for Health and Care Excellent. (2014). Osteoarthritis: care and management Clinical guideline . www.nice.org.uk/guidance/cg177
O’Neill,  T.  W.,  &  Felson,  D.  T.  (2018).  Mechanisms  of  Osteoarthritis  (OA)  Pain.  In Current Osteoporosis Reports (Vol. 16, Nomor 5, hal. 611 –616). Current Medicine Group LLC 1. https://doi.org/10.1007/s11914-018-0477-1
Rafiq, M. T., Hamid, M. S. A., & Hafiz, E. (2021). Short-Term Effects of Strengthening Exercises of the Lower Limb Rehabilitation Protocol on Pain, Stiffness, Physical Function, and Body Mass Index among Knee Osteoarthritis Participants Who Were Overweight or Obese: A Clinical Trial. Scientific World Journal , 2021 . https://doi.org/10.1155/2021/6672274
Shimoura, K., Iijima, H., Suzuki, Y., & Aoyama, T. (2019). Immediate Effects of Transcutaneous Electrical  Nerve  Stimulation  on  Pain  and  Physical  Performance  in  Individuals  With Preradiographic Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 100 (2), 300-306.e1.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.08.189 The Royal Australian College of General Practitioners. (2018). Guidline for the management of knee and hip osteoarthritis . www.racgp.org.au Turner,  M.  N.,  Hernandez,  D.  O.,  Cade,  W.,  Emerson,  C.  P.,  Reynolds,  J.  M.,  &  Best,  T.  M. (2020).  The  Role  of  Resistance  Training  Dosing  on  Pain  and  Physical  Function  in Individuals  With  Knee  Osteoarthritis:  A  Systematic  Review.  In Sports  Health (Vol.  12, Nomor 2, hal. 200 –206). SAGE Publications Inc.
https://doi.org/10.1177/1941738119887183
Van de Stadt, L. A., Haugen, I. K., Felson, D., & Kloppenburg, M. (2022). Prolonged morning stiffness is common in hand OA and does not preclude a diagnosis of hand osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage . https://doi.org/10.1016/j.joca.2022.10.022
Vincent, K. R., Vasilopoulos, T., Montero, C., & Vincent, H. K. (2019). Eccentric and Concentric Resistance Exercise Comparison for Knee Osteoarthritis. Medicine and Science in Sports and Exercise , 51 (10), 1977 –1986. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000002010 Vincent, K. R., & Vincent, H. K. (2012). Resistance Exercise for Knee Osteoarthritis. PM and R ,
4 (5 SUPPL.). https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2012.01.019
Zeng,  C.  Y.,  Zhang,  Z.  R.,  Tang,  Z.  M.,  &  Hua,  F.  Z.  (2021).  Benefits  and  Mechanisms  of Exercise  Training for  Knee Osteoarthritis. In Frontiers  in  Physiology (Vol.  12).  Frontiers Media S.A. https://doi.org/10.3389/fphys.2021.794062