## PENELITIAN
Perbandingan Teknik Insersi Triple Airway Maneuver dengan Teknik  Laringoskopi  Terhadap  Keberhasilan  Insersi  dan Profil  Hemodinamik  Pemasangan Laryngeal  Mask  Airway (LMA) Klasik pada Operasi Elektif
Comparison  between  Triple Airway  Maneuver  Insertion  Technique  and Laringoscopy Technique On the Success of Insersies and Hemodynamic Profile of Clasical Laryngeal Mask Airway (LMA) In Elective Operations
Bernhard Arianto Purba  * , Rose Mafiana ** , Yusni Puspita **
* Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Jambi,  Jambi, Indonesia
** Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Muhammad Hoesin, Palembang, Indonesia
 Korespondensi: bernhardap.purba@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Airway  management  is  one  of  the  important  aspects  in  anesthesia. Laryngeal mask airway (LMA) has been widely used as an airway device. Several studies have been conducted to look for techniques that can increase the success rate of LMA insertion and reduce complications that may occur. Triple airway maneuver (TAM) and laryngoscopy technique is an insertion technique that is often used in daily practice but the superiority of these two techniques needs to be further known.
Objective: The aims of this research is to compare the success and hemodynamic profile of classic LMA insertions between TAM techniques and the technique of laryngoscopy. Methods: Post test only and comparison group design randomization was carried out in the operating room of Dr.Mohammad Hoesin Palembang in April 2019-May 2019 until the number of samples is fulfilled. A total of 62 samples that met the inclusion criteria were divided into two groups, namely TAM and laryngoscopic insertion technique group. The results of the study were analyzed using unpaired t-test and Chi-square test (p>0.05) with SPSS ® version 25.00.
Results: Successful installation of laryngoscope tech was significantly better than TAM tech but there were no difference in hemodynamic profile between two group (p < 0.05). Hemodynamic  profile  The  average  systolic  pressure  in  the  laringoscopy  technique  is lower than the TAM technique (p < 0.05), but the average diastolic pressure, the MAP, and the heartbeat are no meaningful differences (p > 0.05). In addition to the complaints found  a sore throat  (22.6%) and blood  spots on LMA post extubation (16.1%)  on the classic LMA insertion technique TAM Group.
Conclusions: Laryngoscope  technique  are  better  than  TAM  tachnique  for  inserting classic LMA.
Keywords: classic  laryngeal  mask  airway;  laryngoscopic  insertion  technique;  triple airway maneuver; elective surgery; airway management

## ABSTRAK
Latar Belakang: Manajemen jalan napas merupakan aspek penting dalam anestesiologi. Alat bantu napas yang sering digunakan adalah laringeal mask airway (LMA). Beberapa penelitian  telah  dilakukan  untuk  mencari  teknik  yang  dapat  meningkatkan  angka keberhasilan insersi LMA dan mengurangi komplikasi. Teknik insersi LMA triple airway maneuver (TAM) dan teknik laringoskopi merupakan teknik insersi yang sering dipakai dalam paktik sehari-hari namun keunggulan kedua tehnik ini perlu diketahui lebih lanjut. Tujuan: Mengetahui perbandingan keberhasilan dan profil hemodinamik insersi LMA klasik antara teknik TAM dengan teknik laringoskopi.
Metode : Randomized post test only and comparison group design dilakukan di kamar bedah  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang  pada  bulan  April  2019-Mei  2019 sampai jumlah sampel terpenuhi.  Didapatkan total  62 sampel  yang memenuhi  kriteria inklusi  dibagi  menjadi  dua  kelompok,  yaitu  kelompok  teknik  TAM  dan  teknik laringoskopi. Hasil penelitian dianalisis menggunakan uji t-tidak berpasangan dan C hi- square test ( p <0,05) dengan SPSS ® versi 25.00. Hasil: Keberhasilan pemasangan LMA klasik dengan menggunakan teknik laringoskopi pada usaha pertama dan kecepatan insersi dengan teknik laringoskopi lebih baik daripada teknik  TAM  ( p <0,05).  Profil  hemodinamik  rerata  tekanan  sistolik  pada  teknik laringoskopi lebih rendah daripada teknik TAM ( p <0,05), namun rerata tekanan diastolik, MAP, dan detak jantung tidak ada perbedaan bermakna ( p >0,05). Selain itu ditemukan keluhan sakit tenggorokan (22,6%) dan bercak darah pada LMA pasca ekstubasi (16,1%) pada teknik TAM.
Kesimpulan: Keberhasilan dan tekanan darah sistolik pada teknik laringoskopi lebih baik daripada teknik TAM.
Kata  Kunci: laryngeal  mask  airway klasik;  manajemen  jalan  napas;  operasi  elektif; teknik insersi laringoskopi; teknik triple airway maneuver

## PENDAHULUAN
Salah satu keterampilan klinis yang harus dimiliki  oleh  spesialis  anestesi  adalah menguasai  jalan  napas.  Salah  satu peralatan  jalan  napas  yang  digunakan spesialis  anestesi  pada  operasi  elektif yang tidak membutuhkan intubasi maupun pada kasus kesulitan jalan napas di  kamar  operasi  adalah laryngeal  mask airway (LMA).  Pemasangan  LMA memerlukan  teknik  insersi  yang  dapat meningkatkan angka keberhasilan pemasangannya oleh spesialis anestesi. 1
Teknik  insersi  LMA  yang  sering dianjurkan  adalah  teknik  klasik  yang diciptakan oleh Archie Brain atau dikenal dengan nama Brain’s original technique . Teknik  insersi  klasik  dilakukan  dengan cara menyusuri palatum dengan menggunakan jari telunjuk hingga terasa tahanan dengan posisi kepala ekstensi dan leher sedikit fleksi. 2 Namun, teknik klasik Brain tidak mudah dilakukan karena sulit melewati  dinding  posterior  faring  akibat lengkungan  curam  dari  orofaring  ke laringofaring  dan  struktur  anatomi  serta
jaringan  fibromuskular  rongga  mulut yang meningkatkan angka kejadian gagal insersi, percobaan yang berulang, trauma pada  jalan  napas,  hipoksemia  hingga laringospasme oleh karena itu pemasangan LMA menjadi lebih lama. 3
Teknik  lain  insersi  LMA  klasik  yang dapat  mengatasi  kesulitan  saat  melewati dinding  posterior  faring  adalah  teknik triple  airway  maneuver (TAM).  TAM adalah  suatu  kombinasi  ekstensi  kepala, mengangkat  mandibula  ke  anterior  dan membuka  mulut  yang  bertujuan  untuk membuka  jalan  napas.  Pada  foto  lateral leher  terlihat  jarak  antara  epiglotis  dan dinding  posterior  faring  meluas  dengan menerapkan  teknik  TAM  dan  kejadian epiglotis  terlipat  menjadi  berkurang  bila dibandingkan  dengan  teknik  klasik. 4
Penelitian  teknik  insersi  LMA  klasik dengan  teknik  TAM  sudah  dilaksanakan di  beberapa  tempat  dengan  beragam istilah  seperti jaw  thrust,  mandibular advancement atau  teknik  insersi  dua orang,  namun  menggunakan  tata  cara yang  serupa. 5 Penelitian  serupa  juga dilakukan  di  Bandung  pada  tahun  2015 meyebutkan  teknik  insersi  TAM  yang dilakukan  pada  pasien  dewasa  yang menjalani  operasi  elektif  dalam  anestesi umum memiliki angka keberhasilan yang lebih  tinggi  dibanding  dengan  teknik insersi klasik dan perbandingan kemudahan  insersi  LMA  klasik  dengan teknik TAM lebih tinggi daripada teknik insersi klasik. 6
Selain Teknik TAM, insersi LMA klasik dapat dilakukan dengan bantuan laringoskop. 7 Penggunaan  laringoskop
akan membantu membuka rongga faring,
mengangkat epiglotis sehingga
memperjelas  secara  visual  saat  insersi LMA. 8 Alat bantu yang digunakan untuk insersi  LMA  klasik  seperti  laringoskop juga bermanfaat mengurangi trauma saat
insersi  LMA klasik.  Beberapa penelitian menyatakan  bahwa  teknik  insersi  LMA klasik  dengan  laringoskop  digunakan sebagai  alternatif  apabila  insersi  LMA tidak  berhasil. 9 Penelitian    Wiryana  dkk (2017) menyebutkan insersi LMA dengan video  laringoskop  lebih  akurat  dan prinsipnya dikatakan bahwa sama dengan laringoskop  biasa  yang  dapat  melihat secara langsung epiglotis sehingga insersi lebih mudah dan letak LMA lebih tepat. 10
Dengan dasar pemikiran diatas, penelitian  ini  bertujuan  melihat  apakah LMA klasik dapat lebih mudah melewati dinding posterior faring dengan menggunakan teknik laringoskopi
dibandingkan  dengan  teknik  TAM sehingga angka keberhasilan pemasangan LMA klasik pun dapat ikut meningkat.

## METODE
Tipe  penelitian  ini  adalah randomized post  test  only  and  comparison  group design yang  membandingkan  dua kelompok  penelitian,  yaitu  kelompok teknik  TAM  dan  kelompok  teknik laringoskopi  yang  dilakukan  di  kamar bedah  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang.  Besar  sampel  penelitian ditentukan dengan rumus perbandingan dan pemilihan sampel dilakukan secara consecutive  sampling yaitu  semua pasien  yang  menjalani  anestesi  umum dengan  ASA  I-II.  Pengumpulan  data secara  keseluruhan  dilakukan  sejak November  2018  sampai  dengan  Mei 2019 yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi
1. Usia 18-65 tahun
2. Status fisik ASA I-II
3. Mallampati I dan II
4. Indeks  massa  tubuh  dibawah  30,0 Kg/m 2
5. Bersedia  menjadi  peserta  penelitian dan menandatangani informed consent

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kriteria Eksklusi
1. Subjek dengan kelainan orofaringeal
2. Operasi di daerah kepala dan leher
3. Pasien  dengan  riwayat  penyakit kardiovaskuler
4. Pasien  dengan  masalah  gangguan jalan napas
5. Pasien  yang  diintubasi  setelah  gagal insersi LMA
Setelah  mendapat  persetujuan  dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan, diminta informed consent 1 hari sebelum pengambilan  sampel.  Subjek  penelitian dibagi  menjadi  2  kelompok  secara random  blok.  Sebelum  operasi  semua pasien  yang  menjadi  subjek  penelitian dipasang kateter intravena dengan jarum l8G dan diberi cairan kristaloid sebagai pengganti  puasa.  Di  kamar  operasi, pasien  berbaring  terlentang  dipasang alat pemantauan pada tubuh pasien dan dicatat data awal pasien yaitu frekuensi jantung,  tekanan  darah,  dan  saturasi oksigen yang terhubung dengan monitor sebagai data awal (T 0 ). Pemberian obat dan teknik insersi  LMA dilakukan oleh tim penelitian yang sudah mendapatkan briefing dan  persamaan  persepsi  yaitu chief residen atau residen yang berlabel hijau. Induksi anestesi dilakukan dengan pemberian fentanil 2 μg/KgBB, propofol  2  mg/KgBB  dan  didalamkan dengan  volatil  sevofluran  1  MAC  (2 Vol%) selama 1 menit kemudian dicatat kembali  data    pasien  berupa  denyut jantung,  tekanan  darah,  dan  saturasi oksigen  (T 1 ). 11 Setelah  ventilasi  volatil sevofluran  selama  1  menit  dan  setelah dilakukan jaw  thrust  test tidak  ada respon  maka  dilakukan  insersi  LMA klasik  dengan  teknik  TAM  yaitu kombinasi ekstensi kepala, mengangkat rahang bawah ke anterior dan membuka mulut  dengan  bantuan  seorang  asisten dan LMA dimasukkan dengan menekan ujung  sungkup  ke  palatum  durum,
didorong  ke  bawah  hingga  terasa tahanan  sedangkan  teknik  insersi  LMA klasik laringoskopi dengan menggunakan  laringoskop,  menggeser lidah  dari  kanan  ke  kiri,  membuka rongga faring, dan mengangkat epiglotis kemudian  LMA  dimasukkan  ke  dalam rongga hipofaring pada area supraglotik. 12,13 Keberhasilan pemasangan LMA dinilai dari pengembangan  paru  yang  adekuat  dan kebocoran  gas  yang  minimal  yang dikonfirmasi juga dari monitor ventilator  (volume  tidal  inspirasi/Vti dan volume tidal ekspirasi/Vte, leakage gas  (Vti-  te),  tekanan peak  airway pressure /pPaw) < 20 cmH 2 O pada usaha insersi  LMA  pertama.  Jumlah  usaha insersi  LMA  dan  data  indikator keberhasilan pemasangan LMA didokumentasikan. Dilakukan pencatatan  lama  pemasangan  LMA yang  dimulai  setelah  ventilasi  volatil sevofluran semenit sampai insersi LMA berhasil dan pencatatan profil hemodinamik setelah pemasangan LMA (T 2 ). Rumatan anestesi dilakukan dengan oksigen 50% ditambah anestesi volatil  (sevofluran).  Pada  akhir  operasi dilakukan pembersihan daerah orofaring secara  hati-hati.  Bila  sudah  dipastikan bersih  dan  pasien  sudah  bernapas spontan  dengan  volume  tidal  yang cukup  dan  frekuensi  teratur,  dilakukan ekstubasi  dalam.  Dilakukan  evaluasi adanya  bercak  darah  pada  LMA  dan nyeri  tenggorokan  pasca  ekstubasi LMA.
Data  penelitian  dikumpulkan  dalam formulir yang telah disiapkan, kemudian data diolah secara statistik menggunakan program SPSS ( statistical package  for  social  sciences )  versi  25. Data  yang  diperoleh  melalui  hasil pengukuran  dilakukan  uji  homogenitas varians dengan statistik Levene Test dan normalitas  dengan  uji  Kolmogorov-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Smirnov  Z.  Bila  hasil  uji  normalitas Kolmogorov-Smirnov  Z  didapatkan hasil  yang  tidak  normal  maka  data tersebut  ditransformasi  dengan  bantuan
SPSS. Kemudian data tersebut dilakukan dengan uji- t tidak berpasangan dengan tingkat kepercayaan 95% (p<0,05).

## HASIL
Penelitian  ini  telah  dilakukan  di  Ruang instalasi  bedah  sentral    RSUP  Dr. Muhammad  Hoesin  Palembang  dengan randomized post test only and comparison  group  design sejak  bulan April hingga Mei 2019 setelah mendapatkan  persetujuan  etik  dari Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Palembang.
Penelitian  dilakukan  dengan  jumlah subjek  sebanyak  62  orang.  Berdasarkan analisis  penelitian  yang  dituangkan  di dalam  rancangan  penelitian,  data  yang berupa  karakteristik  umum  subjek
penelitian berdasarkan usia, jenis kelamin,  indeks  massa  tubuh  (BMI) seperti  pada  Tabel  1  dianalisis  secara statistik dengan uji Independent-samples t-test untuk  membandingkan  perbedaan rerata  dari  dua  kelompok  data  yang berdistribusi normal. Hasil analisis yang diperoleh dari uji normalitas Kolmogorov-Smirnov didapatkan  hasil data  berdistribusi  normal  dengan  nilai kemaknaan berdasarkan nilai p >0,05. Perbandingkan karakteristik klinis berdasarkan  status  fisik  sesuai  dengan American  Society  of  Anesthesiologist
(ASA) dan klasifikasi Mallampati antara kelompok teknik laringoskopi dan teknik TAM  dengan uji statistik menggunakan
Chi-square tests pada derajat kepercayaan  95%,  tidak  terdapat perbedaan karakteristik subjek penelitian,  sehingga  kedua  kelompok perlakuan  di  atas  dapat  dilakukan  uji statistik  lebih  lanjut  seperti  yang  dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 1. Karakteristik umum subjek penelitian pada kedua kelompok Variabel Teknik Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) Usia (Tahun) Mean (+ SD) Range Jenis Kelamin (%) Laki-laki Perempuan BMI (Kg/m 2 ) Mean (+ SD)
Range 43,42 (11,37) 19-65 12 (38,7) 19 (61,3) 23,09 (2,86) 16,65-27,47 42,39 (14,89) 18-63
11 (35,5)
20 (64,5) 22,68 (2,59) 17,72-27,12 0,760 0,793
0,559

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Karakteristik klinis subjek penelitian pada kedua kelompok
Pada  Tabel  3  diketahui  variabel keberhasilan insersi baik teknik laringoskopi  dan  teknik  TAM  masing- masing  31  pasien  (100%).  Penilaian statistik  perbandingan  keberhasilan insersi  antara  kedua  kelompok  uji Chi- Square  Tests diketahui  memiliki  nilai p >0,05 yang artinya tidak ada perbedaan yang  bermakna  secara  statistik.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  keberhasilan  antara  teknik laringoskopi  dan  teknik  TAM  yang dinilai  dari  keberhasilan  terhadap pengembangan dada atau ventilasi pada kedua kelompok perlakukan.
Pada  variabel  jumlah  usaha  insersi diketahui  bahwa  teknik  laringoskopi tidak ada satu pun yang dilakukan usaha insersi  lebih  dari  satu  kali.  Sedangkan pada  teknik  TAM  yang  dilakukan  usaha insersi  satu  kali  sebanyak  21  pasien (67,7%), usaha insersi dua kali sebanyak 7  pasien  (22,6%)  dan  usaha  insersi  tiga kali  sebanyak  3  pasien  (9,7%).  Pada variabel  jumlah  insersi  diketahui  bahwa perbandingan  antara  kedua  kelompok didapatkan  nilai p <0,05  dengan  uji Independent-samples t-test sehingga dikatakan  signifikan  atau  bermakna secara  statistik.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  teknik  laringoskopi  memiliki keberhasilan  insersi  pada  usaha  pertama lebih  baik  dibandingkan  dengan  jumlah insersi yang dilakukan pada teknik TAM. Pada  variabel  kecepatan  insersi  rata-rata
kedua  kelompok  masing-masing  24,84 detik pada kelompok teknik laringoskopi dan 35,48 detik pada kelompok TAM dan didapatkan  nilai  perbandingan  antara kedua  kelompok  bermakna  dengan p <0,05  dengan  uji t- tidak  berpasangan. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  teknik laringoskopi  insersi  LMA  klasik  lebih cepat dibandingkan dengan teknik TAM. Pemeriksaan profil hemodinamik dilakukan  sebanyak  tiga  kali  yaitu sebelum  intevensi  (T 0 ),  sesudah  induksi (T 1 ) dan setelah insersi LMA (T 2 ) seperti pada Tabel 4.
Perbandingan  rerata  tekanan  darah sistolik sebelum (T1) dan sesudah insersi LMA  (T2)  antara  teknik  laringoskopi dengan  teknik  TAM  terdapat  perbedaan yang signifikan dengan uji statistik uji t- tidak berpasangan ( p <0,05). Hasil penelitian yang ditemukan perbandingan rerata  tekanan  darah  diastolik  dan  MAP sebelum  (T 1 )  dan  sesudah  insersi  LMA (T 2 )  antara  teknik  laringoskopi  dengan teknik  TAM  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna  dengan  uji  statistik  uji t- tidak berpasangan  ( p >0,05)  seperti  terlihat pada Tabel 4.
Pada Tabel 5 terlihat perbandingan rerata detak  jantung  sebelum  (T 1 )  dan  sesudah insersi LMA (T 2 ) antara teknik laringoskopi  dengan  teknik  TAM  tidak ada perbedaan yang bermakna dengan uji statistik uji t- tidak berpasangan ( p >0,05).
Variabel Teknik Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) ASA (%) I II 22 (71,0) 9 (29,0) 21 (67,7) 10 (32,3) 0,783 Mallampati (%) I II 19 (61,3) 12 (38,7) 22 (71,0) 9 (29,0) 0,421

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Perbandingan keberhasilan insersi LMA klasik antara teknik laringoskopi dan
teknik TAM
Tabel 4. Perbandingan Tekanan Darah  antara Teknik Laringoskopi dan Teknik TAM
Variabel
Teknik
Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) Keberhasilan Insersi (%) Ya Tidak 31 (100) 0 (0) 31 (100) 0 (0) 1,000 Jumlah Usaha Insersi 𝒙 ̅ (+SD) Min-Maks
1 (0) 1 1,42 (0,672) 1-3 0,000 Kecepatan Insersi (detik) 𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 24,84 (2,684) 20-30 35,48 (6,287) 29-55 0,000 Variabel Teknik Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) Sistolik T 0 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 125,23 (13,65) 101-176 123,23 (15,25) 97-180 0,602 Sistolik T 1 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 101,00 (10,00) 85-122 96,03 (12,68) 78-133 0,092 Sistolik T 2 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 108,32 (10,29) 89-131 113,87 (12,89) 88-146 0,660
Δ T 2 -T 1 (mmHg) 7,32 (6,37) 17,84 (10,16) 0,000 Diastolik T 0 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 78,19 (7,72) 59-95 81,61 (11,57) 61-117 0,176 Diastolik T 1 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 64,61 (9,34) 50-82 66,23 (12,05) 52-97 0,558 Diastolik T 2 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 73,10 (9,97) 60-110 72,65 (12,38) 51-101 0,875
Δ T 2 -T 1 (mmHg) 8,48 (7,27) 6,42 (7,61) 0,279 MAP T 0 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 93,87 (8,58) 73-122 95,81 (11,87) 73-138 0,465 MAP T 1 (mmHg) 𝒙 ̅ (+ SD)
Min-Maks 76,74 (8,23) 64-90 78,63 (13,05) 62-109 0,605 MAP T 2 (mmHg)
𝒙 ̅ (+ SD) Min-Maks 84,84 (8,59) 73-117 84,45 (11,33) 66-116 0,880
Δ T 2 -T 1 (mmHg) 8,10 (6,05) 10,23 (6,79) 0,197

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 5. Perbandingan detak jantung antara teknik laringoskopi dan teknik TAM

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  analisis  yang  ditunjukkan pada tabel 3 didapatkan bahwa perbandingan keberhasilan antara teknik laringoskopi dengan teknik TAM menunjukkan  hasil  sama-sama  berhasil yang  dinilai  dari  keberhasilan  terhadap pengembangan dada atau ventilasi pada kedua  kelompok  perlakukan  dengan nilai p >0,05. Angka keberhasilan insersi LMA  yang  tinggi  dengan  teknik  TAM ini sejalan dengan
penelitian Simanjuntak,  Ezra,  Maskoen  (2016) sebesar  100%  dibandingkan  dengan teknik insersi klasik. 6
Teknik  insersi  TAM  dan  laringoskopi merupakan  teknik  insersi  yang  masing- masing  memiliki  keunggulan.  Teknik TAM merupakan kombinasi dari ekstensi  kepala,  membuka  mulut  dan menarik mandibula ke anterior bertujuan untuk  membuka  jalan  napas.  Proses mekanik yang didapatkan dengan manipulasi  ini  memperluas  jarak  antara epiglotis  dan  dinding  posterior  faring sehingga meningkatkan
angka keberhasilan insersi LMA klasik. 6
Keberhasilan  terpasangnya  LMA  klasik pada kelompok teknik TAM dinilai dari dada  mengembang  yang  menandai bahwa  pasien  dapat  diventilasi  melalui LMA  dan  tidak  mengalami  desaturasi
pada usaha insersi pertama pemasangan LMA.  Selain  itu,  tidak  ditemukan kebocoran  dari  mulut  yang  memadai dengan adjusted  pressure  limit (APL) <20 cmH 2 O yang dikonfirmasi juga dari monitor  ventilator  dicapai  volume  tidal cukup  dan leakage gas  yang  minimal (Vt i -  Vt e ),  dan  tingkat  obstruksi  jalan napas  yang  masih  dapat  ditolerir  yaitu tekanan peak  airway  pressure /pPaw)  < 20 cmH 2 O. 14 Pembatasan airway pressure ini  selain  sebagai  penanda ketepatan  posisi  LMA  juga  mencegah insuflasi  gas  pada  lambung  akibat  gas leakage yang dapat menyebabkan aspirasi. 15 Keberhasilan  insersi  LMA dengan  teknik  TAM  ini  juga  ditandai dengan  berkurangnya  tahanan  yang dirasakan saat insersi karena terbukanya daerah  faring  dan  area  glotis.  Hal  ini disebabkan karena jarak faringeal posterior dengan epiglotis semakin lebar yang  juga  berkontribusi  berkurangnya angka kejadian terlipatnya epiglotis yang menyebabkan obstruksi.
Tindakan protrusi  mandibula  ke  anterior  yang dilakukan  pada  teknik  TAM  akan menyebabkan  patensi  faring  semakin baik  melalui  mekanisme  tarikan  pada anterior  dan  posterior  pilar  tonsil, mengangkat  palatum  mole  masuk  ke kavum oral dan membuka jalan napas di retropalatal.  Selain  itu  tidak  terjadi tumpang  tindih  struktur  jaringan  lunak
Variabel Teknik Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) Detak Jantung T 0 𝒙 ̅ (+ SD) 87,23 (10,60) 86,48 (12,83) 0,805 Detak Jantung T 1 𝒙 ̅ (+ SD) 77,16 (9,55) 76,55 (11,66) 0,822 Detak Jantung T 2 𝒙 ̅ (+ SD) 82,19 (9,44) 83,35 (10,82) 0,654 Δ T 2 -T 1 6,81 (5,89) 5,03 (3,81) 0,164

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
yang  menyebabkan  melebarnya  bagian lateral dari dari jalan napas. 16
Salah satu keuntungan lain teknik TAM ini  adalah  tidak  memasukkan  jari  ke dalam rongga oral seperti halnya teknik insersi klasik. Beberapa spesialis anestesi disebutkan tidak suka bersentuhan  dengan  area  rongga  mulut pasien.  Pada  teknik  insersi  klasik diperlukan  jari  untuk  mengarahkan gerakan  distal  permukaan  sungkup meluncur  sepanjang  palatum  durum, palatum  mole  dan  dinding  posterior faring.  Manipulasi  digital  intraoral  ini diperlukan  pada  teknik  insersi  klasik karena efek obat anestesi menyebabkan perubahan dimensi antero-posterior faring  akibat  hilangnya  tonus  otot rangka sehingga menyebabkan obstruksi parsial  hingga  total  pada  jalan  napas. 17 Penelitian  Khrisna,  Kamath,  Shenoy (2011)  menyatakan  bahwa  LMA  dapat dipasang  tanpa  ikut  menginsersi  jari telunjuk  ke  dalam  rongga  mulut  pasien dan  dengan  teknik  TAM  memberikan hasil  yang  lebih  baik  dibandingkan dengan  teknik  insersi  klasik  karena teknik  TAM  membuka  patensi  jalan napas dan menurunkan risiko terlipatnya epiglotis. 18
Teknik  laringoskopi  insersi  LMA merupakan teknik insersi dengan menggunakan laringoskop untuk
membuka rongga faring, dan mengangkat  epiglotis  kemudian  LMA dimasukkan ke dalam rongga hipofaring pada  area  supraglotik.  Hasil  penelitian pada tabel 3 terlihat bahwa teknik insersi laringoskopi LMA klasik 100% berhasil. Hasil yang sama juga ditunjukkan  pada  penelitian  Choo, Koay,  Yoong  (2012)  yang  menyatakan insersi LMA pada usaha pertama dengan teknik  insersi  laringoskopi  lebih  baik daripada  teknik insersi  standar. 8 Secara
teknis,  visualisasi  secara  langsung epiglotis  dengan  laringoskopi  menjadi keunggulan  teknik  insersi  laringoskopi untuk menfasilitasi insersi LMA.
Adapun  posisi  pada  saat  laringoskopi adalah sniffing position . Sniffing position dilakukan  dengan  ekstensi sendi atlanto-oksipital dan fleksi (sendi atlanto-aksial)  dengan  elevasi  kepala menggunakan  bantal  setinggi  5-10  cm. Posisi sniffing akan  membuat  aksis faring-oral-laring  menjadi  satu  garis sehingga  visualisasi  laring  dan  struktur sekitarnya  menjadi  sangat  jelas.  Pada penelitian  Yun  dkk  (2016)  dikatakan bahwa  dengan  elevasi  kepala  dapat mengoptimalkan aksis faring-oral-laring untuk menfasilitasi insersi LMA. 19
Walaupun  tidak  terdapat  perbedaan angka keberhasilan insersi  LMA antara teknik  TAM  dan  teknik  laringoskopi yang  dinilai  dari  keberhasilan  terhadap pengembangan dada atau ventilasi pada kedua  kelompok  perlakukan,  hasil penelitian  ini  menunjukkan  bahwa keberhasilan  pemasangan  LMA  usaha pertama  insersi  dan  kecepatan  insersi pada  teknik  laringoskopi  lebih  baik dibandingkan  dengan  teknik  TAM. Usaha  pertama  insersi  LMA  yang berhasil  akan  mempersingkat  waktu yang  dibutuhkan  untuk  insersi  LMA. Hal  ini  menguntungkan  bagi  spesialis anestesi  karena  dapat  mengerjakan  hal lain  dan  secara  klinis  akan  mengurangi trauma pada orofaring dan laringofaring. Adanya sejumlah pasien yang memerlukan  usaha  lebih  dari  satu  kali saat  insersi  LMA  pada  teknik  TAM menunjukkan  bahwa  ruang  posterior faring  yang  terbuka  tidak  seluas  yang didapatkan dengan teknik insersi laringoskopi.  Penelitian  Koay,  Young, Kok  (2001)  menyebutkan  faktor  yang menjadi  penghalang  melewati  faring posterior adalah antara lain peningkatan tonus faringeal, hipertrofi tonsil,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
lengkung  arkus  palatum  yang  tinggi, epiglotis  yang  besar  dan floopy . 20
Sementara  itu,  hasil  penelitian  Elwood menyatakan bahwa insersi LMA dengan laringoskopi mengurangi kejadian terlipatnya  epiglotis.  Epiglotis  yang terlipat  akan  menyebabkan  trauma  dan mencetuskan terjadinya laringospasme. 7 Penelitian    Campbell  dkk  (2004)  juga menyatakan  bahwa  selain  keberhasilan insersi lebih tinggi dengan teknik visual langsung  ( direct  visual )  laringoskopi, juga dikatakan bahwa ketepatan penempatan  LMA  pada  hipofaring  dan epiglotis  pada  posisi  yang  benar  lebih superior. 21 Ketepatan pemasangan LMA ini  akan  memaksimalkan  fungsi  utama LMA dan meminimalkan risiko. Keuntungan  posisi  ideal  ini  antara  lain yaitu mengurangi terjadinya
kontaminasi  gas  pada  ruangan  operasi, dinamika aliran gas ( airflow ) lebih baik, kebocoran  gas  yang  minimal  ( leakage ) sehingga  resistensi  dan  stimulus  jalan napas lebih  kecil  yang  mengurangi risiko  spasme  dan  memperbaiki  usaha napas. 21 Dengan  demikian  dapatlah diketahui  bahwa  teknik  laringoskopi menunjukkan keberhasilan insersi  yang baik  dengan  waktu  insersi  lebih  cepat dan usaha pertama insersi lebih baik. 7
Tabel  4  menunjukkan  perbandingan tekanan  darah  sistolik  antara  teknik laringoskopi  dengan teknik  TAM setelah pemasangan LMA adalah bermakna.
Namun
perbandingan tekanan darah diastolik, MAP (Tabel 4) dan  detak  jantung  (Tabel  5)  tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara  dua  kelompok  tersebut.  Profil hemodinamik  tekanan  darah  diastolik, MAP dan detak jantung terjadi penurunan  setelah  induksi  pada  kedua kelompok  perlakuan,  dan  mengalami peningkatan  setelah  tindakan  insersi LMA, namun peningkatan profil
hemodinamik  antara  dua  kelompok  ini tidak berbeda secara bermakna.
Manipulasi insersi  LMA dengan teknik TAM  dan  teknik  laringoskopi  akan memicu peningkatan hemodinamik karena struktur orofaring memiliki saraf sensoris, motoris dan otonom yang akan terstimuli apabila diberikan rangsangan. Faring, epiglotis, dan laring mengandung  banyak  reseptor  sensorik yang  merespons  stimuli  kimia,  termal, dan mekanikal. Mekanoreseptor banyak ditemukan  terutama  di  dinding  faring bagian  bawah,  epiglotis  dan  pita  suara. Stimulasi  sensor  reseptor  ini  dapat menghasilkan  respons  motorik  refleks seperti  batuk,  cegukan  dan  juga stimulasi  refleks  simpatik  dan  respons kardiovaskular. Oleh karena itu pemberian  obat  anestesi  diperlukan untuk  memfasilitasi  insersi  LMA. Pada penelitian  ini  untuk  mencapai  level anestesi yang optimal dengan pemberian fentanil  2  μg/KgBB,  propofol  2 mg/KgBB  dan  didalamkan  dengan volatil  sevofluran  1  MAC  (2  Vol%). 12
Insersi
LMA dilakukan setelah tercapainya  kedalaman  anestesi  yang optimal untuk insersi LMA yaitu dengan jaw  thrust  test .  Manuver jaw  thrust merupakan  stimulus  noksius  dengan level nyeri relatif lebih rendah dibanding dengan  nyeri  yang  ditimbulkan  oleh insisi pada kulit yang memiliki kesamaan stimulus akibat insersi LMA. 13 Pada satu sisi obat anestesi akan menyebabkan  struktur  faring  kolaps sehingga    menyebabkan  obstruksi,  dan disisi  lain  diperlukan  untuk  mencegah airway  reflex saat  diberikan.  Hal  ini merupakan kesulitan yang dihadapi saat insersi  LMA  dan  dapat  mudah  diatasi dengan  teknik  laringoskopi  sehingga hasil penelitian ini menampilkan bahwa usaha pertama insersi lebih baik dengan teknik  insersi  laringoskopi  daripada teknik TAM. Profil hemodinamik tidak

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
terjadi  lonjakan  dengan  teknik  insersi laringoskopi  disebabkan  karena  secara teknis  digunakan  hanya  menfasilitasi untuk melihat secara langsung epiglotis, berlangsung singkat dan tidak ditujukan untuk melihat pita suara sehingga tidak merangsang hemodinamik seperti halnya  saat  intubasi  dan  hal  ini  sudah cukup untuk menfasilitasi insersi LMA. 8 Hasil yang sama juga ditampilkan pada penelitian  Koay,  Yoong,  Kok  (2001) dan  Patil  dkk  (2017)  dikatakan  bahwa tidak  ada  perbedaan  peningkatan  profil hemodinamik  antara  teknik  insersi laringoskopi  dengan  teknik  insersi standar. 20,22 Penelitian  Kim  dkk  (2019) menyebutkan  bahwa  hal  ini  berkaitan teknik laringoskopi untuk memfasilitasi insersi  LMA  dengan  cara  mengangkat dengan  lembut  ( gentle )  epiglotis  dan tidak diperlukan untuk membuka rongga trakeal  atau  pita  suara  (glotis). 23,24
Selain  daripada  itu,  keuntungan  teknik
insersi
LMA laringoskopi tidak memerlukan  bantuan  asisten  untuk melakukan  insersi.  Sedangkan  pada teknik  insersi  TAM  diperlukan  asisten untuk  melakukan  manipulasi  TAM. 16
Pada  teknik  insersi  laringoskopi  selain tidak memerlukan asisten untuk mendapatkan  posisi sniffing juga  tidak diperlukan  lubrikasi  saat  insersi  LMA. Disamping  keberhasilan  insersi  LMA klasik  dengan  teknik  laringoskopi tinggi, usaha pertama insersi yang lebih baik dibandingkan dengan teknik insersi TAM  dan  pada  penelitian  ini  juga menunjukkan  bahwa  dengan  teknik laringoskopi  insersi  LMA  klasik  lebih cepat  dibandingkan  dengan  teknik TAM, juga tidak terdapat efek samping berupa  sakit  tenggorokan  dan  bercak darah  pada  LMA  pasca  ekstubasi dibandingkan  dengan  kelompok  teknik TAM seperti terlihat pada Tabel 6.
Tabel 6. Perbandingan    komplikasi    antara   teknik    laringoskopi   dan TAM
Pada  tabel  6  menunjukkan  bahwa variabel  komplikasi  yang  dinilai  pada penelitian  ini  yaitu  nyeri  tenggorokan dan  bercak  darah  pada  LMA  yang terlihat setelah ekstubasi tidak
ditemukan pada teknik insersi
laringoskopi,  namun  pada  kelompok TAM  terdapat  7  pasien  dengan  nyeri tenggorokan (22,6%) dan 5 pasien yang
terdapat  bercak  darah  pada  LMA  pasca ekstubasi  (16,1%).  Pada  perhitungan statistik  didapatkan  nilai  bermakna dengan  nilai p <0,05,  sehingga  hal  ini menunjukkan teknik insersi laringoskopi lebih baik dari teknik TAM karena tidak menyebabkan  nyeri  tenggorokan  dan terdapat  bercak  darah  pada  LMA  pasca ekstubasi.
Variabel Teknik Nilai p Laringoskopi (n=31) TAM (n=31) Sakit tenggorokan (%) Ya Tidak 0 (0) 31 (100) 7 (22,6) 24 (77,4) 0,001 Bercak darah (%) Ya Tidak 0 (0) 31 (100)
5 (16,1) 26 (83,9)
0,039

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Komplikasi  penggunaan  LMA  dapat disebabkan karena mekanik dan traumatik  berupa  kerusakan  jaringan sekitar akibat pemasangan LMA seperti tenggorokan lecet, disfagia dan disartria. Usaha pemasangan LMA lebih dari satu kali ikut berkontribusi terjadinya traumatika pada faringolaringeal.
Sedangkan pada kelompok laringoskopi seperti terlihat pada tabel 3 jumlah usaha pertama  100%  dan  tidak  ditemukan keluhan  sakit  tenggorokan  dan  bercak darah pada LMA pasca ekstubasi. Pada penelitian  Hu  dkk  (2017)  dikatakan bahwa penyebab insidensi sakit
tenggorokan adalah multifaktorial antara  lain  dipengaruhi  kedalaman anestesi,  metode  atau  teknik  insersi, percobaan  insersi  multipel,  lamanya operasi dan tekanan balon LMA. 25
Maka dari itu dapatlah ditarik kesimpulan  bahwa  teknik  laringoskopi lebih  baik  dibandingkan  dari  teknik TAM  pada  usaha  pertama  insersi yangdapat mengurangi risiko terjadinya sakit  tenggorokan  pasca  pemasangan LMA.

## KESIMPULAN
Keberhasilan insersi LMA klasik dengan menggunakan
teknik laringoskopi lebih baik  daripada  teknik insersi  TAM.    Usaha  pertama  insersi LMA  klasik  teknik  laringoskopi  lebih berhasil  daripada  teknik  insersi  TAM dan  kecepatan  insersi  LMA  dengan teknik  laringoskopi  lebih  baik  daripada teknik  insersi  TAM.  Rerata  tekanan sistolik pada teknik insersi laringoskopi lebih  rendah  dibandingkan  dengan teknik  TAM,  dan  rerata  tekanan diastolik, MAP, dan detak jantung tidak ada perbedaan bermakna setelah tindakan  insersi  LMA  klasik.  Pada teknik  laringoskopi  tidak  ditemukan komplikasi  yang  diteliti  berupa  sakit
tenggorokan dan bercak darah yang ada pada LMA pasca ekstubasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kumar  D,  Khan  M,  Ishaq  M. Rotational  vs.  standard  smooth laryngeal  mask  airway  insertion  in adults.  J  Coll  Physicians  Surg
Pakistan. 2012;22(5):275–9
2.   Asai T. Laryngeal mask anesthesia:
principles  and  practice.  Br  J Anaesth. 2005 May 1;94(5):694–5 3.   Roodneshin  F,  Agah  M.  Novel technique for placement of laryngeal  mask  airway  in  difficult pediatric airways. Tanaffos. 2011;10(2):56–68 4.   Salih  AA.  The  laryngeal  mask airway: technical guidelines and use in special situations. iraqi postgraduat medical, J. 2006;5(2):230–9 5.   Eglen  M,  Kuvaki  B,  Günenç  F, Ozbilgin S, Küçükgüçlü S, Polat E, et al. Comparison of three different insertion  techniques  with  LMA- Unique TM in  adults:  results  of  a randomized trial. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):521–6 6.   Simanjuntak,  Nelly  Margaret  Ezra O,  Maskoen  TT.  Perbandingan teknik  insersi  klasik  dengan  teknik insersi  triple  airway  maneuver terhadap  angka  keberhasilan  dan kemudahan  pemasangan  laryngeal mask  airway  (LMA)  klasik.  J Anestesi Perioper. 2016;4(3):170–6.
7.   Elwood T, Cox RG. Laryngeal mask insertion  with  a  laryngoscope  in paediatric  patients.  Can  J  Anesth.
1996;43(5):435–7
8.   Choo CY, Koay CK, Yoong CS. A randomised controlled trial comparing two insertion techniques for  the  laryngeal  mask  airway flexible TM in  patients  undergoing dental surgery. Anaesthesia. 2012;67:986–90

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
9.   Nichols  WW,  Hewinson  RG.  The laryngoscope  and  the  laryngeal mask airway. 1993;49: 82:1993
10.  Wiryana  M,  Zundert  A  Van,
Senapathi  TGA,  Aribawa  IGNM,
Sidemen  GPS,  Soedarso  DT. Accuration  insertion  LMA  with video  laryngoscope  compare  with classic  technique.  SOJ  Anesthesiol Pain Manag. 2017;4(1):1–4 11.  Tan ASB, Wang CY. Fentanyl dose for  the  insertion  of  classic TM laryngeal  mask  airways  in  non- paralysed  patients  induced  with propofol  2.5  mg/kg.  Anaesth
Intensive Care. 2010;38(1):1–5
12.  Krishnappa  S,  Kundra  P.  Optimal anaesthetic depth for LMA insertion. Indian J Anaesth. 2011;55(5):504–7 13.  Sugiarto  A,  Hidayat  J,  Alatas  A, Masry.  Perbandingan  trapezius squeezing  test  dan  jaw  thrust sebagai indikator kedalaman anestesia pada pemasangan sungkup laring  comparison  of  trapezius squeezing  test  and  jaw  thrust  as depth  of  anesthesia  indicator  for laryngeal  mask  insertion.  Anesth Crit Care. 2016;34(1):9–15 14.  Riem N, Boet S, Tritsch L, Bould D. LMA  with  positive  pressure ventilation is safe! Korean J Anesth.
2011;61(1):88–9
15.  Schmidbauer  W,  Genzwu¨rker  H, Ahlers  O,  Proquitte  H,  Kerner  T. Cadaver  study  of  oesophageal insufflation with supraglottic airway devices  during  positive  pressure ventilation in an obstructed airway. Br J Anaesth. 2012;109(3):454–8 16.  Kazemi  AP,  Daneshforooz  MA, Omidvari S. A comparison between a two person insertion technique of laryngeal  mask  airway  and  the classic one person technique. Galen Med J. 2013;2(4):179–82
17.  Simons JCP, Pierce E, Diaz-Gil D, Malviya SA, Meyer MJ, Timm FP, et  al.  Effects  of  depth  of  propofol and sevoflurane anesthesia on upper airway  collapsibility,  respiratory genioglossus activation, and breathing  in  healthy  volunteers. Anesthesiology.  2016;125(3):525–
34 18.  Krishna HM, Kamath S, Shenoy L.
Insertion of LMA classic TM with and without digital intraoral manipulation in anesthetized unparalyzed patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012;28(4):481–5 19.  Yun M, Hwang J, Kim S, Hong H, Jeon Y, Park H. Head elevation by 3 vs. 6 cm in proseal laryngeal mask airway  insertion:  a  randomized controlled  trial.  BMC  Anesthesiol. 2016;16(57):1–6
20.  Koay  CK,  Yoong  CS,  Kok  P.  A randomized  trial  comparing  two laryngeal  mask  airway  insertion techniques. Anaesth Intensive Care. 2001;29:613–5
21.  Campbell  RL,  Biddle  C,  Assudmi N,  Campbell  JR,  Hotchkiss  M. Fiberoptic  assessment  of  laryngeal mask  airway  placement:  blind insertion  versus  direct  visual epiglottoscopy.  J  Oral  Maxillofac Surg. 2004;62:1108–13 22.  Patil  PC,  Chikkapillappa  MA, Pujara VS, Anandswamy TC, Parate LH,  Bevinaguddaiah  Y.  ProSeal laryngeal mask airway placement: a comparison  of  blind  versus  direct laryngoscopic  insertion  techniques. Anesth Essays Res. 2017;11(2):380–4 23.  Kim  GW,  Kim  JY,  Kim  SJ,  Moon YR,  Park  EJ,  Park  SY.  Conditions for laryngeal mask airway placement in terms of oropharyngeal  leak  pressure :  a comparison between blind insertion and  laryngoscope-guided  insertion.
BMC Anesthesiol. 2019;19(4):1–7. 24.  Sachidananda R, Umesh G, Shaikh
SI.  A  review  of  hemodynamic response to the use of different types of  laryngoscopes.  Anaesth,  pain intensive care. 2016;20(2):201–8 25.  Hu L, Leavitt OS, Malwitz C, Kim H,  Jr  RAD,  Mccarthy  RJ. Comparison  of  laryngeal  mask airway insertion methods, including the  external  larynx  lift  with  pre- inflated  cuff,  on  postoperative pharyngolaryngeal complications: a randomised  clinical  trial.  Eur  J
Anaesthesiol. 2017;34:448–55