Korespondensi:Adika Putri Pratiwi.,dr.,SpAn , Rumah Sakit Hermina Grand Wisata Bekasi.  Cluster Water Terrace EB 26 No. 2 Grand Wisata Tambun Selatan Bekasi. Email dr.adikaputri@gmail.com

## LAPORAN KASUS

## Driving Pressure sebagai Bagian Strategi Ventilasi Mekanik pada Sindroma Gagal Napas Akut Pediatrik akibat Tenggelam Air Tawar
Adika Putri Pratiwi 1 , Suwarman 2
1 Rumah Sakit Hermina Grand Wisata Bekasi
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Dilaporkan kasus anak laki-laki usia 14 tahun, datang dengan peningkatan work of breathing (WOB), desaturasi, penurunan kesadaran, dengan Quick sofa score 3. Klinis ronkhi kasar di kedua hemitoraks dengan edema paru dan pneumonia pada rontgen toraks. Diagnosis acute respiratory distress syndrome (ARDS) diekstrapolasi dari definisi Berlin. Strategi ventilasi mekanik sesuai protokol ARDS berupa target volume tidal ekspirasi (VTE) 6–8 mL/ Ideal body weight , penggunaan kombinasi incremental positive end expiratory pressure (PEEP) dan FiO 2 , membatasi pPlateau <35 cmH2O, dan memasukkan unsur driving pressure ( ∆ P) yang dipertahankan kisaran 15–16. Tahap awal didapatkan ∆ P ≤ 8 dan ≥ 16, pada ∆ P tersebut parameter oksigenasi tidak mengalami perbaikan. Nilai ∆ P yang dipertahankan 15–16 membuat rasio PaO 2 /FiO 2 (P/F) perbaikan, sehingga ∆ P tidak hanya digunakan sebagai limit, namun dapat digunakan sebagai strategi ventilasi mekanik untuk optimalisasi oksigenasi. ARDS dengan penyebab pneumonia bilateral dan wet lung akibat tenggelam dapat segera diatasi dan menunjukkan perbaikan dengan tatalaksana diatas. Pemberat perawatan adalah adanya aspirasi pneumonia dan sepsis selama di intensive care  unit (ICU).  Terapi  supportif  lain  berupa  pemberian  nutrisi,  sedasi,  analgesia,  pelumpuh  otot,  antibiotik, ventilator  associated  pneumonia (VAP) bundle ,  dilakukan.  Pada  hari  ke-7  klinis  dan  penunjang  menunjukkan perbaikan, hari ke-8 pasien pindah ke ruang perawatan dan pulang pada hari ke-12.
Kata Kunci : ARDS, driving pressure, pediatrik, tenggelam.

## Driving Pressure as A Part of Mechanical Ventilation Strategy in Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome due to Freshwater Drowning

## Abstract
We  report  a  case  of  14-year-old  boy,  attended  the  hospital  with  increased  work  of  breathing,  desaturation accompanied by a decrease in consciousness. The quick sofa score is 3. Clinically there was rhales in both lung with pneumonia and pulmonary edema on chest radiograph. The diagnosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS)  is  extrapolated  from  Berlin’s  definition.  The  mechanical  ventilation  strategy  according  to  the ARDS protocol is in the form of a VTE target of 6–8 mL/IBW, the use of incremental combinations of PEEP and FiO 2 , limiting pPlateau <35 cmH 2 O, and incorporating the driving pressure ( ∆ P) range between 15–16. In the initial stage, ∆ P  ≤8  and  ≥16  were  obtained,  in  those  range  of ∆ P,  the  oxygenation  parameters  did  not  improve.  By maintaining ∆ P in the range 15–16, the ratio of PaO 2 /FiO 2 improved, so we conclude that ∆ P is not only used as a limit, but can also be used as a mechanical ventilation strategy to optimize oxygenation. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) with causes of bilateral pneumonia and wet lung due to drowning improved with the above treatment. Prolonged treatment in ICU was related to additional condition such as pneumonia aspiration and sepsis. Other supportive therapies include nutrition, sedation, analgesia, muscle relaxants, antibiotics, VAP bundles and weaning ventilation were carried out. On the 7 th day, clinical condition improved, patient moved to ward on day 8 th and went home on day 12.
Key words: ARDS, driving pressure, drowning, pediatric

## Pendahuluan
Sindrom  gangguan  pernapasan  akut  ditandai hipoksemia  dan  infiltrat  pada  radiografi  dada yang memengaruhi orang dewasa dan anak-anak dari segala usia. Sindrom ini memengaruhi 45000 anak-anak di Amerika Serikat setiap tahun, dengan angka  kematian  mendekati  40%. 1 Pendekatan terapi  untuk  ARDS  meliputi  identifikasi  dan terapi penyebab dasar ARDS, menghindari cedera paru  sekunder,  mempertahankan  penghantaran oksigen yang adekuat ke organ, mengoptimalkan fungsi  kardiovaskular,  keseimbangan  cairan tubuh, dukungan nutrisi dan terapi farmakologis. 2 Manajemen  sindrom  gangguan  pernapasan  akut pediatrik/ pediatric  acute  respiratory  distress syndrome (PARDS) masih sulit karena tidak ada pedoman  pasti  untuk  pengobatan  entitas  ini. 3 Tidak  ada  terapi  khusus  sebagai  target,  namun ventilasi pelindung paru tetap menjadi tatalaksana andalan.  Pada  anak,  terapi  yang  inadekuat  dan ketidakjelasan  penerapan guideline disebabkan karena  pedoman  terapi  yang  digunakan  masih mengacu pada guideline ARDS dewasa. 4 Patofisiologi  paru  ARDS  menjadi  dasar pengembangan teknik ventilasi mekanik. Bahaya ventilasi  mekanis  berasal  dari  interaksi  antara karakteristik  anatomi-fisiologis  parenkim  paru dan  kekuatan  mekanis  yang  diberikan  padanya. Idealnya,  pengaturan  ventilasi  mekanis  yang tepat harus menemukan kompromi terbaik antara kekuatan  mekanik  dan  struktur  paru-paru  untuk menghindari komplikasi. 5 Pedoman  ARDS  menyarankan  penggunaan volume tidal (Vt) rendah sesuai IBW, penggunaan PEEP  yang  lebih  tinggi  untuk  membatasi cedera  paru  yang  diinduksi  ventilator/ ventilator induced  lung  injury (VILI).  Namun,  penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien ARDS yang dimediasi  pedoman  ini  masih  dapat  mengalami cedera paru. 6 Driving  press ure  pada  jalan  napas  telah menerima perhatian yang cukup setelah publikasi. Analisis  statistik  yang  kompleks  dan  inovatif dari  uji  klinis  acak  (RCT)  menguji  pengaturan ventilasi  pada  pasien  dengan  ARDS.  Analisis menunjukkan  bahwa driving  pressure adalah variabel yang paling baik dan berkorelasi dengan kelangsungan hidup pada pasien dengan ARDS. 7

## Laporan Kasus
Seorang anak laki-laki usia 14 tahun berat badan 40 Kg datang ke IGD RSHS tanggal 6 Oktober 2018 rujukan rumah sakit (RS) C dengan riwayat penurunan  kesadaran.  Satu  hari  sebelum  masuk RS, pasien jatuh dari jembatan ketinggian 5 m ke sungai. Tidak diketahui berapa lama pasien berada di dalam air, perkiraan tidak sadarkan diri selama ± 10  jam.  Tidak  ditemukan  perdarahan  melalui hidung,  mulut,  telinga  maupun  perdarahan  di tempat  lain.  Keluhan  disertai  napas  cepat,  tidak didapatkan muntah maupun kejang.

## Hari Pertama
Pasien dikonsulkan ke ICU dari IGD karena gagal napas. Pasien diterima di ICU pukul 22.00 sudah terintubasi, dalam sedasi, dinding dada simetris, terdapat ronki pada kedua lapangan paru, tekanan darah 90/50 mmHg, laju nadi 140 kali per menit, gambaran  EKG  sinus  takikardia,  tanpa support dan saturasi 92%, suhu tubuh 36 O C.
Terapi hari pertama berupa stabilisasi hemodinamik; support dan manajemen ventilasi untuk  memperbaiki  oksigenasi  dan  mengatasi asidosis  respiratorik;  sedasi,  analgesia,  dan pelumpuh  otot  untuk  memfasilitasi  penggunaan mode  ventilasi  dengan open  lung  recruitment . Terapi  lain  yang  diberikan  adalah  Ceftriaxone 1x2 g, Atracurium 5 mg/jam, Morphine 10 mcq/ kg/jam, Midazolam 3 mg/jam, Omeprazole 2x40 mg, evaluasi analisa gas darah (AGD) ulang, dan rontgen toraks.
Mode ventilator PSIMV Pinsp 10 RR 10 PC 10 PEEP 10 fiO 2 60%, dengan luaran Vte 6 mL/ kgBB, pPeak 22, ∆ P 9. Hasil evaluasi AGD pH 7,184 pCO 2 72,6 pO 2 91,9 BE -1,3 HCO 3 27,6 SO 2 93%  P/F  Ratio  151.  Setting  ventilator  tersebut belum  menghasilkan  oksigenasi  yang  adekuat, maka  diberikan  pelumpuh  otot,  Pinspirasi  naik menjadi 19, RR 16, luaran RR 16, Vte 7,5 mL/ kgBB, pPeak 30, ∆ P 18. Evaluasi AGD pH 7.014 pCO 2 111 pO 2 124 BE -4,1 HCO 3 28.8 SO 2 95,4% P/F 214,3. Kembali dilakukan penyesuaian mode ventilator berupa pressure control RR 20 PC 17 PEEP 10 fiO 2 60%. Pemeriksaan laboratoris lain dalam batas normal.
Driving Pressure sebagai Bagian Strategi Ventilasi Mekanik padaSindroma Gagal Napas Akut Pediatrik akibat Tenggelam Air Tawar

## Hari Kedua
Hari  kedua  jam  05.00  terjadi  peningkatan  laju nadi sampai dengan 150 x/mnt, ETCO 2 monitor 95–99  sehingga  dilakukan  penyesuaian  mode ventilator berupa PACV RR 20 PC 17 PEEP 10 fiO 2 60%, luaran RR 10, Vte 7 mL/KgBB, pPeak 28, ∆ P dipertahankan 15–16. Evaluasi AGD pH 7.315 pCO 2 56,2 pO 2 197, 5 BE 2,5 HCO 3 28,9
SO 2 98,7. Permissive  hypercapnea dikoreksi dengan meningkatkan rasio I:E menjadi 1:3, saat monitor  ETCO 2 di  kisaran  35–45  rasio  kembali 1:2.
Pemberian  nutrisi  dimulai  di  24  jam perawatan  di  ICU,  dengan  perhitungan  kalori 25 Kcal/kgBB, di hari awal diberikan 50% dari total nutrisi yaitu 500 Kcal dalam bentuk diet cair
Gambar  1  Gambaran  radiografi  toraks  tanggal  6/10/2018;  Tampak  perselubungan  opak  inhomogen  di lapang atas sampai bawah paru bilateral. Tampak bayangan lusen avaskular di parakardial kanan.  Kesan traumatic  wet  lung dd/  aspirasi  pneumonia  bilateral,  pneumomediastinum. Sumber : dokumen pribadi.
Gambar 2. Gambaran radiografi toraks tanggal 07/10/2018; Kesan traumatic wet lung dd/ aspirasi pneumonia bilateral perbaikan.
Sumber: dokumen pribadi.
Adika Putri Pratiwi 1 , Suwarman 2
Driving Pressure sebagai Bagian Strategi Ventilasi Mekanik padaSindroma Gagal Napas Akut Pediatrik akibat Tenggelam Air Tawar
via nasogastric tube . Tambahan terapi pada hari kedua  berupa  inhalasi  bronkodilator  kombinasi berupa  Ipratropium  Bromide  dan  Albuterol Sulfate setiap 6 jam. Gambaran radiologis toraks pada  hari  kedua,  kesan  perbaikan.  Selanjutnya hemodinamik dinilai stabil, parameter penunjang
perbaikan,  setting  ventilator  dilanjutkan  sampai dengan hari berikutnya.

## Hari Keempat-kedelapan
Hari  keempat  hasil  AGD  PH  7,466  pCO 2 41,3 pO 2 144,6 BE 6,1 HCO 3 31,5 SO 2 98,2; dengan
Gambar 4 Gambaran radiografi toraks tanggal 12/10/2018; Kesan traumatic wet lung dd/ aspirasi pneumonia bilateral perbaikan.
Sumber: dokumen pribadi.
Gambar 3 Gambaran radiografi toraks 09/10/2018; Tampak perselubunganopak inhomogen di lapang bawah  paru bilateral.
Sumber: dokumen pribadi.
setting ventilator CPAP PS 12 PEEP 8 fiO 2 50% luaran Vte 9–10 mL/KgBB RR 25–35. Terdapat demam, peningkatan lekosit menjadi 12730 dan perburukan  rontgen  toraks,  sehingga  dilakukan eskalasi  antibiotik  Meropenem  1  g/  8  jam, Levofloxacin  500  mg/24  jam,  dengan  rencana berikutnya  evaluasi  rontgen  toraks,  kultur sputum, evaluasi AGD, dan weaning bertahap. Weaning ventilator  ditoleransi  dengan  baik pada  hari  ketujuh,  tahapan weaning sampai T-piece  bisa  dilakukan  tanpa  instabilitas hemodinamik,  AGD  pH  7,493  pCO 2 34,8 pO 2 109,3  BE  3,5  HCO 3 27  SO 2 98%,  pasien diekstubasi, terapi oksigen turun bertahap dengan non-rebreathing  mask (NRM)  dan simple  mask . Pemeriksaan  penunjang  didapatkan  Hb  12,4  Ht 39,3 WBC 8650, GDS 99, Laktat 1,1, Na 139, K 4,4, Cl 99, Ca 4,81, Mg 2,1. Rontgen toraks pada hari ketujuh perbaikan.
Hari  kedelapan  pasien  menggunakan  binasal kanul, hemodinamik tekanan darah (TD) sistolik 90–102 TD distol 48–60; RR 12–18 x/menit; nadi 80–105 x/mnt, Suhu 36–37 O C, SO 2 99%–100%, evaluasi AGD pH 7,509 pCO 2 33 pO 2 101,3 BE 3,3 HCO 3 26,5 SO 2 97,8, pasien pindah bangsal dan rawat jalan pada hari ke-12.

## Pembahasan
Pasien  usia  14  tahun  dengan  diagnosis  gagal napas  akibat  ARDS freshwater  drowning dan cedera kepala sedang akibat tenggelam di sungai 1  hari  sejak  masuk  rumah  sakit.  Kondisi  saat masuk ICU terdapat peningkatan laju napas, work of  breathing dan  desaturasi.  Pada  pemeriksaan fisik didapatkan ronki kasar di kedua hemitoraks, gambaran infiltrat bilateral pada rontgen, dengan perhitungan  PaO 2 /fiO 2 115  pada  AGD  awal masuk ICU. Hal ini sesuai dengan kriteria ARDS berdasarkan Pediatric  Lung  Injury  Concensus Conference (PALICC), dimana pada ARDS dapat terjadi  pada  semua  kelompok  usia  termasuk adolescence dengan  onset  pemberatan  sistem pernapasan  terjadi  dalam  waktu  1  minggu, disertai  adanya  inflitrat  difus/homogen/ patchy unilateral  atau  bilateral  (bukan  berupa  efusi pleura, kolaps atau nodul paru), penyebab gagal respirasi bukan berasal dari jantung atau overload cairan dan indeks oksigenasi (OI) ARDS ringan 4–8,  ARDS  sedang  8–16  dan  ARDS  berat>16 atau  indeks  saturasi  oksigen  (SI) ARDS  ringan 5–7,5,  ARDS  sedang  7,5–12,3,  ARDS  berat  > 12,3 atau menggunakan PaO 2 / fiO 2 ≤ 300 . Tujuan  utama  manajemen pediatric  acute
Gambar 5 : Hubungan driving pressure dengan Volume Tidal, rasio P/F, PO 2 , pCO 2 dan SpO 2
Sumber : dokumen pribadi.
Driving Pressure sebagai Bagian Strategi Ventilasi Mekanik padaSindroma Gagal Napas Akut Pediatrik akibat Tenggelam Air Tawar
respiratory  distress  syndrome (PARDS)  adalah untuk  mendiagnosis,  mengobati  penyebab ARDS  yang  mendasarinya,  mempertahankan oksigenasi, meminimalkan cedera paru sekunder dan komplikasi ekstra paru. Tatalaksana PARDS terdiri dari manajemen ventilasi dan non ventilasi. Ekstrapolasi guideline ARDS net masih menjadi acuan terapi yang digunakan oleh PALICC. 1-3 Pada  rekomendasi  yang  dikeluarkan  oleh PALICC,  tidak  ada  data  pada  pengaruh  mode ventilasi selama ventilasi mekanis konvensional, tidak ada rekomendasi pada mode ventilator untuk digunakan  pada  pasien  PARDS.  Pasien  anak dengan  ventilasi  mekanis,  direkomendasikan ventilasi terkontrol untuk menggunakan volume tidal  di  kisaran  volume  tidal  fisiologis  untuk usia / berat badan (yaitu, 5–8 mL/kg berat badan prediksi). Penggunaan volume tidal-spesifik pada pasien sesuai dengan tingkat keparahan penyakit. Volume  tidal  harus  3–6  mL/Kg  berat  badan prediksi  untuk  pasien  dengan  komplians  sistem pernapasan yang buruk dan lebih dekat ke kisaran fisiologis (5–8 mL / kg berat badan ideal) untuk pasien dengan komplians sistem pernapasan yang lebih  baik. 1,2 Rekomendasi  pemberian positive end-expiratory  pressure (PEEP)  10–15  cmH20 titrasi  sampai  dengan  target  oksigenasi  dan respon hemodinamik pada pasien PARDS berat. PEEP diatas 15 cmH20 mungkin diperlukan pada PARDS berat, dengan tetap memperhatikan limit tekanan  plateau. 4,8 Pasien  PARDS  sebaiknya mendapatkan  sedasi  minimal  dengan  target efektif  untuk  memfasilitasi  toleransi  terhadap ventilasi  mekanik  dan  optimalisasi delivery oksigen,  konsumsi  oksigen  dan work  of breathing . Monitoring sedasi, titrasi dan weaning harus  dilakukan  dengan  protokol,  bila  secara fisiologis  dinilai  stabil,  pasien  PARDS  harus mendapatkan penilaian secara periodik terhadap kapasitas  mereka  untuk  melanjutkan  pernafasan tanpa bantuan, yang disinkronkan dengan titrasi obat sedasi. 8
Bila  sedasi  tidak  memadai  untuk  mencapai ventilasi  mekanik  efektif, neuromuscular block (NMB)  harus  dipertimbangkan.  Pada pasien  PARDS  yang  menerima  NMB  dan sedasi  sebaiknya  minimal  namun  efektif  untuk memfasilitasi toleransi mereka terhadap ventilasi mekanik,  optimalisasi  penghantaran  oksigen,
utilisasi  oksigen  dan  work  of  breathing.  Level NMB  harus  dimonitor,  dititrasi  dan  dilakukan penilaian secara periodik perihal kebutuhannya. 8 Grafik diatas mengamati hubungan antara driving pressure ( ∆ P) dengan tidal volum, P/F ratio, pO 2 , SpO 2 dan pCO 2. Penetapan ∆ P di kisaran 15–16 menunjukkan pencapaian tidal volum, SpO 2 , pO 2 yang  lebih  optimal  dibandingkan  dengan ∆ P  9, dan ∆ P  18  yang  pada  akhirnya  memberi  luaran paling  baik  untuk  parameter  P/F  rasio,  dengan batas pPeak yang tetap aman. Pada ∆ P 18 dapat diamati terjadinya penurunan tidal volume, pO 2 , SpO 2 ,  P/F  rasio  sekaligus  meningkatkan  pPeak hingga 30 sebagai limit dimana ini menandakan paru  tidak  lagi  bisa  dikembangkan,  berpotensi overinflasi dan meningkatkan risiko lung injury . Driving  pressure yang  tinggi  terkait  dengan angka  kematian  yang  lebih  tinggi.  Batas  aman dari driving  pressure belum  diidentifikasi  dan cutoff yang disarankan bervariasi dari 14 hingga 18  cm  H2O.  Studi  klinis  yang  dilakukan  dalam sebuah  penelitian  tentang  ventilasi  pada  pasien ARDS dengan strategi pelindung paru umumnya menghasilkan driving pressure di kisaran 15–16 cm H 2 O. 6
Salah satu masalah ketika mengatur ventilasi pada  pasien ARDS  adalah  bertambahnya  beban ventrikel  kanan,  akibat derecruitment dan overdistensi paru,  hal  tersebut  berkaitan  secara independen  dengan  prognosis  buruk. Driving pressure ≥18  cm  H 2 O,  rasio  P/F<150  mmHg, dan  PaCO 2 ≥  48  mmHg  dilaporkan  mendukung terjadinya kegagalan ventrikel kanan pada pasien dengan ARDS yang disebabkan oleh pneumonia. Terdapat  juga  laporan  yang  menggambarkan hubungan driving  pressure dengan  fungsi diafragma. Diantara 107 pasien dengan ventilasi mekanik, sebuah penelitian menemukan hubungan  antara driving  pressure yang  lebih tinggi  dengan  terjadinya  penurunan  ketebalan dan  aktivitas  kontraksi  diafragma  yang  diukur dengan USG. 6
Menurut  sebuah  penelitian  dalam  uji  coba ventilasi mekanik yang melibatkan pasien dengan ARDS,  di  mana  VT  dan  PEEP  dimasukkan sebagai variabel independen, kuantitas dependen ΔP adalah variabel yang paling kuat terkait dengan kelangsungan  hidup.  Analisis  menunjukkan bahwa  pengurangan  VT  atau  peningkatan
Adika Putri Pratiwi 1 , Suwarman 2
PEEP  hanya  bermanfaat  jika  dikaitkan  dengan penurunan ΔP.  Tidak  ada  variabel  ventilasi  lain yang memiliki efek mediasi sedemikian rupa. 6,7 Belum  ada  studi  prospektif  menggunakan driving  pressure sebagai  tujuan  menetapkan setting  ventilator,  penggunaan driving  pressure disarankan sebagai pelengkap, dan bukan sebagai pengganti Vt. Target Vt harus dipertahankan dari 6  hingga  8  mL/kg  IBW,  dan  kemudian  kontrol keamanannya  sesuai  dengan driving  pressure . Tidak ada cukup bukti untuk menyarankan nilai cutoff spesifik  untuk driving  pressure .  Nilai  15 cm H 2 O bukan sebagai target, tetapi sebagai batas keamanan.  Sebagian  besar  pasien  tanpa  ARDS mungkin  akan  menunjukkan driving  pressure di  bawah  10  cm  H2O,  yang  mencerminkan compliance normal atau mendekati normal. Pada pasien  dengan ARDS  sedang  hingga  berat  atau penyakit  restriktif  lainnya  (edema  paru,  efusi pleura  besar,  penyakit  interstitial,  fibrosis,  dll.), driving pressure di atas 10 akan menjadi hal yang umum,  dapat  juga  menggambarkan  hilangnya compliance atau pengaturan Vt/PEEP yang tidak tepat. 7,10 Driving  pressure merupakan  parameter  yang bermanfaat untuk menentukkan PEEP. Perubahan level  PEEP  harus  mempertimbangkan  dampak pada driving  pressure ,  di  samping  variabel lain  seperti  pertukaran  gas  dan  hemodinamik. Penurunan driving  pressure setelah  peningkatan PEEP mencerminkan rekruitmen dapat dilakukan dan  terjadi  penurunan  strain/tegangan  paru. Peningkatan driving  pressure akan  memberikan gambaran bahwa paru tidak lagi dapat dilakukan rekruitmen, dimana merupakan tanda bahwa sudah terjadi overdistensi. Jika setelah mengoptimalkan driving pressure PEEP tetap di atas 15 cm H2O, disarankan penurunan lebih lanjut Vt di bawah 6 mL/kg IBW. 6 Pada  kasus  ini,  dengan  menggunakan  ΔP, pasien dapat mengalami perbaikan dari parameter oksigenasi,  penurunan  WOB,  terhindar  dari VILI  dan  memiliki  luaran  yang  baik .  Pada  hari keempat perawatan di ICU, terjadi ekspulsi ETT saat  dilakukan  weaning  ventilator  dan daily sedation-vacation ,  ekspulsi  dapat  terjadi  akibat sedasi  yang  tidak  adekuat.  Penilaian  Ramsay score sebaiknya  ada  di  skala  2  dimana  pasien dinilai koperatif, tetap memiliki orientasi baik dan
tenang.  Intubasi  ulang  dilakukan  karena  pasien gelisah,  laju  napas  dan  usaha  napas  meningkat signifikan, terjadi desaturasi dan hipoksemia pada AGD.  Penggantian  antibiotik  dari  ceftriaxone menjadi meropenem 1 gram tiap 8 jam kombinasi levofloxacin 750 mg tiap 24 jam, dilakukan dengan pertimbangan  ditemukannya  aspirat  lambung  di daerah oropharing saat reintubasi akibat ekspulsi ETT,  juga  ditemukan  ronki  kasar  pada  kedua hemitoraks,  klinis  takikardia,  demam,  terdapat peningkatan  lekosit  dari  10.150  menjadi  12.730 serta ditemukan perburukan gambaran radiologis paru  berupa traumatic  wet  lung  bilateral yang belum  perbaikan,  dengan differential diagnosa aspirasi pneumonia bilateral. Gambaran rontgen toraks  hari  kedua  menunjukan traumatic  wet lung sudah  tampak  perbaikan,  maka  gambaran radiologis  saat  ini  kami  asumsikan  sebagai gambaran  aspirasi  pneumonia  yang  sesuai dengan klinis pasien, sehingga dilakukan eskalasi antibiotik  sesuai  dengan  algoritma hospital- acquired pneumonia.
Pada hari ke-7 klinis perbaikan, normorespirasi, tidak  ada  peningkatan  WOB,  Vte  dan  ventilasi semenit tercapai, SpO2 99%–100% dengan PS 5 PEEP 5 fiO 2 40%, demam teratasi, hemodinamik stabil  tanpa support ,  ETCO 2 normokapnea, didukung  dengan  data  penunjang  lekosit  turun 8650  (dari  12.730),  AGD  normal,  rasio  P/F 336,  rontgen  toraks  kesan wet  lung bilateral DD  pneumonia  bilateral  perbaikan,  selanjutnya dilakukan ekstubasi dan terapi oksigen weaning bertahap. Hari ke-8 pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan dan pulang pada hari ke-12.

## Simpulan
Driving  pressure (ΔP)  mewakili  rasio  antara volume  tidal  dan  komplians  sistem  pernapasan, dihitung  sebagai  perbedaan  antara  tekanan plateau  dan  PEEP. Driving  pressure merupakan satu  dari  banyak  variabel  yang  terlibat  dalam tenaga  mekanik  atau  energi  yang  diterapkan pada parenkim paru. Volum tidal, flow , dan laju pernapasan  juga  telah  diidentifikasi  sebagai penyebab VILI.
Pengaturan parameter ventilasi untuk menyesuaikan driving pressure mungkin
Driving Pressure sebagai Bagian Strategi Ventilasi Mekanik padaSindroma Gagal Napas Akut Pediatrik akibat Tenggelam Air Tawar
memiliki  peran  dalam  memperbaiki  luaran pada  pasien  yang  membutuhkan  ventilasi mekanis.  Penggunaan  konsep  proteksi  paru dengan  parameter  berupa  penetapan  ventilator dengan  Vte  rendah  6–8  mL/kg  IBW,  mencapai target  oksigenasi  menggunakan  kombinasi kenaikan  fiO 2 dan moderate PEEP,  membatasi tekanan  plateu  <  30  cmHO  dan  menggunakan ΔP  selain  sebagai  batas  keselamatan  dan sebagai  strategi  optimalisasi  oksigenasi  dengan pengaturan kesesuaian antara Vt dan PEEP dapat memberi  luaran  yang  baik  pada  pasien  dengan adolescence -pediatrik ARDS.

## Daftar Pustaka
1.  Yehya  MD,  homas  MD.  Diassociating  lung mechanics and oxygenation in pediatric acute respiratory distress syndrome. Soc Criti Care Med. 2017;45(7):1232–9.
2.  Laffey J. Acute respiratory distress syndrome. Br Med J. 2017;359:5055.
3.  Amato  MD,  Meade  MD,  Slutsky  MD, Brochard MD, Costa MD, Schoenfeld Ph.D. Driving  pressure  and  survival  in  the  acute respiratory distress syndrome. New England Med. 2015; 372(8) : 747–55.
4.  Sharma  BS,  Hari  Meena  Hm,  Garg.  Acute respiratory  distress  syndrome  in  children: recent  perspective.  Clin  Res  Pulmonol. 2017;5(2):1044.
5.  The Pediatric Acute Lung Injury Concensus Conference Group. Pediatric acute respiratory  distress  syndrome:  consensus recommendation  from  the  pediatric  acute lung  injury  concencus  conference.  Pediat Crit Care Med. 2015; 16(5): 428–39.
6.  Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. Regional physiology  of  ARDS.  Crit  Care.  2017;  21 (suppl 3):312.
7.  Bugedo,  Retamal  J,  Alejandro  B.  Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or  a  goal  for  mechanical  ventilation?.  Criti Care. 2017; 21 : 199.
8.  Cheifetz I. Pediatrics ARDS. Respirat Care. 2017; 62 (6): 718–31.
9.  Tonetti  T,  Vasques  F,  Rapetti  F.  Driving pressure and mechanical power : new target for VILI prevention. Ann Transl Med. 2017:5 (14):286.
10.  Chiumello  D,  Chidini  G,  Calderini  E. Respiratory mechanics and lung stress/strain in  children  with  acute  respiratory  distress syndrome. 2016; 6:11.
Adika Putri Pratiwi 1 , Suwarman 2