DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion
Evaluasi Tata Kelola Sistem Rujukan Kesehatan di Puskesmas Kabupaten Konawe Utara
ISSN 2597– 6052
MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Abstrak
Latar  belakang: Menurut  peraturan  BPJS  syarat  pasien  dirujuk  apabila  puskesmas  tidak  dapat  memberi  pelayanan  sesuai  kebutuhan  pasien  karena  adanya keterbatasan fasilitas, pelayanan, ketenagaan serta apabila diagnosis penyakit diluar 144 diagnosis  yang dapat ditangani puskesmas Masalah semakin terlihat dengan  adanya  data  rujukan  pada  tahun  2019  diketahui  dari  22  puskesmas  dan  yang  memiliki  rata-rata  melebihi  batas  rasio  rujukan  yang  di  tetapkan  yaitu lebih dari sama dengan 15% cukup tinggi hingga mencapai 77.27% dan pada tahun 2020 masih dalam kategori tinggi yaitu mencapai 72.73% dan untuk tahun 2021  diketahui  mengalami  penurunan  namun  ditemukan  pasien  dengan  rujukan  non  spesialistik  dari  semua  puskesmas  melebihi  ketentuan  rasio  yang ditentukan yaitu di atas 5% .
Tujuan: Penelitian ini untuk Menganalisis Evaluasi Tata Kelola Sistem Rujukan Kesehatan di Puskesmas Kabupaten Konawe Utara.
Metode: Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan menggunakan desain studi cross-sectional , Penelitian ini telah dilaksanakan pada bulan Februari sampai Maret tahun 2023 Penelitian ini telah dilaksanakan di 22 Puskesmas Kabupaten  Konawe Utara. Populasi adalah keseluruhan petugas  yang berkaitan dengan proses kegiatan rujukan di puskesmas (Dokter, Bidan Penanggung Jawab Poli KIA, Bidan Penanggung Jawab Kamar Bersalin, Perawat Penangung Jawab Poli Umum,  Perawat  Penangung  Jawab  UGD  dan  Dokter  Gigi)  dengan  total  populasi  132  orang  dan  sampel  berjumlah  100  responden.    Metode  pengambilan sampel menggunakan Claster Random Sampling . Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan  yang sedang antara perencanaan ( Planning ) dengan  Tata  Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara Terdapat hubungan yang sedang antara pengorganisasian ( Organizing ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara  Terdapat hubungan  yang sedang antara pelaksanaan ( Actuating ) dengan  Tata  Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara Terdapat hubungan yang lemah antara pengawasan ( Controlling ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara perlunya pihak pemangku  kebijakan  di  wilayah  masing  masing  hingga  ke  tingkat  desa  dalam  mensosialisasikan  pentingnya  layanan  kesehatan  dan  pemanfaatan  layanan kesehatan dengan menekankan layananan wajib terhadap 144 penyakit yang harus di tangani.
Kesimpulan: Studi ini menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang sedang antara perencanaan, pengorganisasian, dan terdapat hubungan yang lemah antara pengawasan dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara.
Kata Kunci: Perencanaan; Pengorganisasian; Pelaksanaan; Pengawasan dan Kelola Sistem Rujukan Puskesmas

## Abstract
Introduction: According to BPJS regulations, the requirement for patients to be referred is if the puskesmas cannot provide services according to patient needs due to limited facilities, services, and staff and if the diagnosis of a disease is beyond the 144 diagnoses that can be handled by the puskesmas. The problem is increasingly visible with referral data in 2019 known from 22 puskesmas and those who have an average exceeding the prescribed referral ratio limit, which is more  than  equal  to  15%,  is  high  enough  to  reach  77.27%  and  in  2020  it  is  still  in  the  high  category,  reaching  72.73%  and  for  2021  it  is  known  to  have decreased but found patients with non-specialist referrals from all puskesmas exceeding the specified ratio, which is above 5%.
Objective: This study is to analyze the evaluation of the governance of the health referral system at the Konawe Utara district health center.
Method: This type of research is quantitative using a cross-sectional study design. This research was conducted from February to March 2023. This research was  carried  out  in  22  Community  Health  Centers  in North  Konawe  District.  The  population  is  all  officers related  to  the  process  of  referral  activities  at  the puskesmas (Doctors, Midwives in charge of the KIA Poly, Midwives in charge of the Delivery Room, Nurses in charge of the General Poly, Nurses in charge of the ER and Dentists) with a total population of 132 people and a sample size of 100 respondents. The sampling method uses Cluster Random Sampling. Result: This study shows that there is a moderate relationship between planning (Planning) and the Governance of the Health Center Referral System in North Konawe District There is a moderate relationship between Organizing and Governance of the Health Center Referral System in North Konawe District There is a moderate relationship between implementation (Actuating) with the Governance of the Puskesmas Referral System in North Konawe Regency There is a weak relationship  between  supervision  (Controlling)  and  the  Governance  of  the  Puskesmas  Referral  System  in  North  Konawe  Regency,  it  is  necessary  for  policy makers  in  their  respective  regions  down  to  the  village  level  to  socialize  the  importance  of  health  services  and  utilization  of  health  services  by  emphasizing mandatory services for 144 diseases that must be treated.
Conclusion: This  study  concludes  that  there  is  a  moderate relationship  between  planning,  organizing,  organizing,  and  there  is  a  weak relationship  between supervision and the Governance of the Health Center Referral System in North Konawe District.
Keywords: Planning; Organizing; Implementation; Oversight and Management of the Health Center Referral System
Harmin 1* , Sartini Risky 2 , Sanihu Munir 3 1,2,3 Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Mandala Waluya Kendari *Korespondensi Penulis : harmin.amin@gmail.com
Evaluation of the Governance of the Health Referral System at the Konawe Utara District Health
Center Research Articles Open Access

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7

## PENDAHULUAN
Pembangunan  kesehatan  pada  dasarnya  merupakan  upaya  yang  dilakukan  oleh  seluruh  komponen masyarakat  Indonesia  untuk  meningkatkan  kesadaran,  motivasi,  dan  kemampuan  seluruh  masyarakat  untuk mencapai  derajat  kesehatan  yang  setinggi-tingginya.  Pembangunan  Kesehatan  2015-2019  merupakan  program kesehatan  Indonesia  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan  pemberdayaan  masyarakat  dengan  dukungan perlindungan finansial dan pemerataan pelayanan Kesehatan (1).
Rujukan pasien dari  Fasilitas  kesehatan  tingkat pertama (FKTP)  yang dimaksud adalah Puskesmas, praktik dokter perorangan, praktik dokter gigi, klinik umum dan rumah sakit kelas D Pratama, Program rujuk balik di era jaminan  kesehatan  nasional  (JKN)  ini  menjadi  salah  satu  program  unggulan  untuk  meningkatkan  kualitas pelayanan  kesehatan  bagi  peserta  BPJS  Kesehatan.  Selain  mempermudah  akses  pelayanan  kepada  penderita penyakit  kronis,  program  rujuk  balik  membuat  penanganan  dan  pengelolaan  penyakit  peserta  BPJS  Kesehatan menjadi lebih efektif (2).
Puskesmas  adalah  tonggak  utama  penyelenggaraan  kesehatan  di  Indonesia  dan  merupakan  fasilitas pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  upaya  kesehatan  masyarakat  (UKM)  dan  upaya  kesehatan perseorangan  (UKP)  tingkat  pertama.  Puskesmas  lebih  mengutamakan  upaya  promotif  dan  preventif  untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes RI No. 75, 2014). Salah satu unit vital yang ada dipuskesmas adalah rekam medis (3).
Manajemen  Pelayanan  Puskesmas  adalah  rangkaian  kegiatan  yang  bekerja  secara  sistematik  untuk menghasilkan  luaran  Puskesmas  yang  efektif  dan  efisien.  Selain  itu  untuk  meninkatkan  kinerja  manajemen puskesmas perlu dilakukan Perencanaan tingkat Puskesmas yang baik, koordinasi antar Puskesmas, masalah yang sering  muncul  di  instansi  pemerintahan  khususnya  Puskesmas  dalam  hal  ini  terdapat  pada  fungsi  manajemen seperti  perencanaan,  pengorganisasian,  pelaksanaan,  dan  pengawasan  secara  berkala.  Berdasarkan  permasalahaan yang terjadi dalam konteks Perancanaan, pengorganisasi, pelaksanaan dan pengawasan. Aspek manajemen menjadi hal yang sangat penting untuk diperhatikan (4).
Fungsi  manajemen  meliputi  perencanaan,  keorganisasian,  kepegawaian,  pengarahan,  koordinasi,  pelaporan dan  fungsi  penganggaran  (Iskandar,  2017),  sedangkan  fungsi  adniministrasi  dalam  penyelenggaraan  organisasi tenaga  kesehatan  harus  mampu  berinvestasi  dalam  perencanaan,  pengorganisasian,  perekrutan  staf,  penyediaan layanan, koordinasi, pelaporan, dan penganggaran (5).
Salah  satu  indikator  penting  untuk  menggambarkan  manajemen  pelayanan  kesehatan  berjalan  dengan  baik yaitu  ketersediaan  sarana  dan  prasarana  pelayanan  kesehatan  sesuai  standar  dan  produktivitas  kinerja  pegawai mengalami peningkatan. Beberapa fasilitas telah dalam kondisi tidak layak pakai, dengan keadaan demikian sangat berpengaruh  terhadap  penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan  masyarakat  dari  segi  administrasi  dan  teknis pelayanan.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  upaya  untuk  memperbaiki  sarana  prasarana  agar  menyuguhkan  pelayanan yang berkualitas, namun prosedur medis membutuhkan fasilitas pelayanan kesehatan yang berkualitas (6).
Pelayanan  kesehatan  perorangan  terdiri  dari  3  (tiga)  tingkatan  yaitu:  Pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama; merupakan  pelayanan  kesehatan  dasar  yang  diberikan  oleh  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama.  Pelayanan kesehatan  tingkat  kedua  merupakan  pelayanan  kesehatan  spesialistik  yang  dilakukan  oleh  dokter  spesialis  atau dokter  gigi  spesialis  yang  menggunakan  pengetahuan  dan  teknologi  kesehatan  spesialistik.  Pelayanan  kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik (7).
Sistem rujukan mengatur alur dari mana dan harus ke mana seseorang yang mempunyai masalah kesehatan tertentu untuk memeriksakan masalah kesehatannya. Sistem ini diharapkan semua memperoleh keuntungan, dalam hal ini antara lain Pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan ( policy maker ), manfaat yang akan diperoleh di antaranya,  membantu  penghematan  dana  dan  memperjelas  sistem  pelayanan  kesehatan.  Lalu  masyarakat  sebagai pemakai jasa pelayanan akan meringankan biaya pengobatan karena pelayanan yang diperoleh sangat  mudah, dan Pelayanan  kesehatan  ( health  provider ),  mendorong  jenjang  karier  tenaga  kesehatan,  selain  meningkatkan pengetahuan maupun keterampilan, serta meringankan beban tugas(8).
Jika  Puskesmas  sudah  bisa  melaksanakan  tugas  dalam  penanganan  144  jenis  penyakit,  maka  rumah  sakit tidak penuh. Pasien yang dirujuk paling tinggi 15 persen. Karena penyakit-penyakit ringan sudah bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas, namun pada faktanya rata-rata rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama melebihi batas di  atas  15  persen  hal  ini  dikarenakan  pemahaman  petugas,  kemuan  pasien,  dan  kurangnya  fasilitas  kesehatan maupun tenaga kesehatan setempat.
Perkembangan  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tindak  Lanjut  (FKRTL)  yang  bekerjasama  dengan  BPJS Kesehatan  terjadi  peningkatan  dari  sebanyak  1.681  fasilitas  kesehatan  pada  tahun  2014  menjadi  2.507  fasilitas kesehatan  pada  tahun  2020.  Jenis  FKRTL  terbanyak  adalah  RS  Swasta,  yaitu  sebesar  46,35%,  RS  Pemerintah (27,40%), dan RS Khusus sebesar 10,53% dari seluruh FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (9).

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
Pada  tahun  2020,  jumlah  pelayanan  Kesehatan  yang  paling  banyak  dimanfaatkan  oleh  peserta  BPJS Kesehatan  adalah  RJTP  atau  Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama,  yaitu  sebesar  78,3%.  Sedangkan  yang  paling  sedikit dimanfaatkan  oleh  peserta  BPJS  Kesehatan  adalah  RITL  atau  Rawat  Inap  Tingkat  Lanjut  sebesar  2,5%.  Meski RITL dari segi jumlah merupakan yang paling sedikit dimanfaatkan oleh peserta BPJS Kesehatan, tetapi bila dari segi  pembiayaan  merupakan  yang  terbesar  pemanfaatannya,  yaitu  sebesar  53,3%  dari  seluruh  pembiayaan pelayanan kesehatan. Sedangkan pembiayaan terendah adalah untuk program promotif dan preventif, yaitu sebesar 0,3%.  Angka  ini  memperlihatkan  bahwa  pembiayaan  BPJS  Kesehatan  saat  ini  masih  terkonsentrasi  pada  segi kuratif  atau  pengobatan,  sedangkan  untuk  promotif  dan  preventif  hanya  mengambil  sedikit  sekali  porsi  dari pembiayaan BPJS Kesehatan (10).
Bedasarkan  konsep  Perjan  dan  BLUD  di  atas,  maka  sudah  barang  tentu  membutuhkan  kemampuan manajerial  dalam  menggunakan  berbagai  strategi  yang  tepat  untuk  mencapai  tujuan  yang  ditetapkan,  baik  tujuan primer maupun sekunder. Tujuan primer ini merupakan kinerja output , meliputi BOR ( Bed Occupancy Rate ), LOS ( Length of Stay ), BTO ( Bed Turn Over ), TOI ( Turn Over Interval ), GDR ( Gross Death Rate ), dan NDR ( Net Death Rate )  ( Barber  Jhonson  Curva ),  indikator  ekonomi  seperti  CR  ( cost  recovery ),  total  revenue,  rasio  keuangan  dan sebagainya,  mutu  pelayanan  dan patient  safety ,  kepuasan  pasien  dan  keluarganya  dan  kepuasan  karyawan. Sedangkan tujuan sekunder, yakni berkembangnya puskesmas dari kelas rendah ke kelas yang tinggi, kemandirian puskesmas  dan  kesejahteraan  petugas  kesehatan  setempat.  Pelayanan  di  puskesmas  masing-masing  rata-rata  360 pasien  per  tahun  khusus  dari  total  populasi  di  wilayah  kerja  puskesmas,  hal  ini  dimungkinkan  bahwa  tidak kesesuaian fasilitas yang disediakan sehingga merupakan salah satu alasan meningkatnya rujukan (11).
Jumlah  rujukan  melebihi  15  %  dapat  disimpulkan  adanya  masalah  bagi  penguna  layanan  dan  pelaksana layanan  dimana  dapat  diketahui  berbagai  factor  seperti  Ketersediaan  Tenaga  Kesehatan,  Ketersediaan  SOP, Ketersediaan  Sarana,  Ketersediaan  Prasarana,  Jenis  Indikasi  Medis,  Ketersediaan  Obat-Obatan,  Persepsi  Pasien, Presespsi Petugas, Kebijakan Puskesmas, Ketersediaan Peralatan Medis, Ketersediaan Laboratorium, Pengawasan Dinkes,  Pengetahuan  Petugas,  Ketersediaan  Sistem  Informasi,  Koordinator  Rujukan,  hal  ini  merupakan  alasan untuk merujuk pasien, Menurut peraturan BPJS Kesehatan tahun 2014 bahwa jumlah rujukan pasien di FKTP tidak boleh melebihi 15% dari total kunjungan pasien BPJS dan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik di bawah 5% (12,13).
Rata-rata  faktor  penyebab  rujukan  dikarenakan  oleh  faktor  ketersediaan  Tenaga  Kesehatan,  alasan  standar operasional,  kurangnya  fasilitas  atau  Sarana  Prasarana,  Jenis  Indikasi  Medis,  Ketersediaan  Obat-Obatan,  dan dominan karena kemauan pasien dengan alasan keluarga dekat dengan fasilitas kesehatan tingkat dua yang akan di tuju(14).
Penyebab  masih  tingginya  rujukan  puskesmas  ke  RS  dapat  disebabkan  karena  kurangnya  tenaga  dokter  di Puskesmas,  masih  ada  8  puskesmas  yang  tidak  memiliki  tenaga  analis,  sarana  dan  prasarana  yang  belum mendukung, obat-obatan  yang masih belum lengkap serta kurangnya pemahaman dokter tentang kondisi merujuk pasien. Ditambah lagi dengan peran ganda puskesmas sebagai pelaksana Usaha Kesehatan Masyarakat dan Usaha Kesehatan Perorangan (15).
Permasalah terkait perencanaan dalam proses rujukan di Puskesmas Kabupaten Konawe Utara dinilai kurang efisien dimana diketahui masih adanya puskesmas dengan tidak memiliki dokter, sarana dan prasarana yang mana itu  semua  dapat  direncanakan  untuk  proses  pengadaan  dalam  mendukung  terwujudnya  sistem  rujukan  yang memenuhi  target  atau  tidak  lebih  dari  15%.  Perencanaan  lainnya  yang  nampak  bermasalah  pada  SDM  khusus pemeriksaan  laboratorium  yang  mana  ditemukan  adanya  alat  laboratorium  yang  lengkap  namun  SDM  yang  tidak ada.
Nampak  permasalahan  terkait  pengorganisasian  di  lingkup  Puskesmas  Kabupaten  Konawe  Utara  yang berdampak pada sistem rujukan yang kurang efektif dan efisien. Permasalahan yang nampak yaitu minimnya SDM sebagai penangung jawab mutlak rujukan yaitu dokter, bidan, perawat yang bertugas di fasilitas kesehatan layanan tingkat  pertama.  Ditemukan  juga  pada  beberapa  unit  dipuskesmas  yang  memiliki  keterkaitan  dan  koordinasi sebagai  bagian  dari  pengorganisasian  yaitu.  Unit  kontrol  yang  identik  dapat  diintegrasikan  dalam  sistem pemantauan  terintegrasi  yang  saat  ini  familiar  disebut  sebagai  SISRUTE  (Sistem  Rujukan)  atau  apalikasi  yang terorganisir  dan  dapat  di  control.  Dengan  SISRUTE  akan  lebih  terorganisirnya  system  rujukan  dari  fasilitas kesehatan tingkat satu dan fasilitas kesehatan lanjutan, dengan meminimalisir keslahan dan menghemat biaya dan faktanya  petugas  yang  dipercayakan  hanya  sebatas  memenuhi  perintah  tanpa  menganalisa  kelayakan  pasien tersebut  di  rujuk  dalam  hal  ini  tidak  mengindahkan  SOP  rujukan  dan  tidak  memperhatikan  kelayakan  penyakit yang dirujuk.
Fungsi  pelaksanaan  merupakan  tindakan  yang  bertujuan  agar  semua  organisasi  dalam  hal  ini  puskesmas berusaha untuk mencapai sasaran yang sesuai dengan perencanaan pada  sistem rujukan. Dengan  kata lain adanya proses  implementasi  dari  segala  bentuk  rencana.  Pelaksanaan  dalam  rujukan  yaitu  melihat  pada  ketentuan  yang

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
berlaku  seperti  ketelitian  dalam  proses  rujukan  dengan  kompetensi  dapat  menganalisis  dan  mendiagnosa  dengan pasti dalam penentuan keputusan selain 144 penyakit yang di tetapkan (16).
Fakta  dilapangan  yang  mempengaruhi  rujukan  dalam  pelaksanaannya  yaitu  dengan  alasan  permintaan sendiri,  alasan  tidak  adanya  dokter  pemeriksa,  dan  adanya  keinginan  untuk  memperoleh  layanan  khusus.  Faktor dari fakta lain yaitu proses diagnostic yang kurang tepat sehingga dapat terdapat perbedaan presepsi diagnose yang pada dasarnya masih masuk dalam kategori 144 penyakit yang di tentukan untuk tidak di rujuk.
Dari  total  rujukan  untuk  setiap  tahunnya  mengalami  perubahan  namun  masih  tergolong  tinggi  angka rujukannya dimana dominan pada rujukan dengan non spesialis atau rawat jalan, hal ini dikarenakan banyak faktor antara lain atas kemaun sendiri dan kurangnya fasilitas kesehatan di puskesmas tersebut atau juga dikarenakan oleh tenaga kesehatan yang kurang seperti dokter  umum dalam  hal ini bagian dari prerencanaan dan  pengorganisasian pada pemerataan SDM yang kurang tepat (11).
Dari data dan fenomena di atas dapat diketahui tingginya angka rujukan yang ditemukan pada 22 puskesmas di  kabupaten  Konawe  Utara,  hal  ini  diketahui  kurang  terstrukturnya  pengelolaan  tata  Kelola  rujukan  setiap puskesmas  yang  pada  prinsipnya  belum  dapat  meminimalisir  rujukan  dengan  batas  di  bawah  15  persen  yang merupakan indikator batasan angka kesakitan dan kematian di wilayah kerja masing masing.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  evaluasi  tata  kelola  sistem  rujukan  kesehatan  di  Puskesmas Kabupaten Konawe Utara.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan menggunakan desain studi cross-sectional , Penelitian ini telah dilaksanakan  pada  bulan  Februari  sampai  Maret  tahun  2023  Penelitian  ini  telah  dilaksanakan  di  22  Puskesmas Kabupaten  Konawe  Utara.  Populasi  adalah  keseluruhan  keseluruhan  petugas  yang  berkaitan  dengan  proses kegiatan  rujukan  di  puskesmas  (Dokter,  Bidan  Penanggung  Jawab  Poli  KIA,  Bidan  Penanggung  Jawab  Kamar Bersalin, Perawat Penangung Jawab Poli Umum, Perawat Penangung Jawab UGD dan Dokter Gigi) dengan total populasi  132  orang  dan  sampel  berjumlah  100  responden.  Metode  pengambilan  sampel  menggunakan Claster Random Sampling .

## HASIL Perencanaan
Tabel 1. Hubungan perencanaan ( Planning ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
Dari  tabel  di  atas  di  antara  45  orang  responden  yang  menyatakan  perencanaan  cukup  baik  terhadap  tata kelola  sistem  rujukan  sebanyak  30  (66.67%),  sedangkan  di  antara  55  responden  yang  menyatakan  perencanaan kurang  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  46  (83.64%).  Diketahui  dari  hasil  uji Chi-Square test didapatkan  nilai  24.253  lebih  besar  dari  X2  tabel    maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan antara perencanaan dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai Phi 0.513 yang berarti memiliki hubungan sedang.
Tabel 2. Hubungan Pengorganisasian ( Organizing ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
X tabel f % f % Cukup 30 66.67 15 33.33 45 100 3.841 Kurang 9 16.36 46 83.64 55 100 Total 39 39.00 61 61.00 100 100 Perencanaan 0.513 Σ % Chi- square
24.253
Cukup Kurang Tata Kelola Sistem Rujukan ϕ X tabel f
% f % Cukup 25 65.79 13 34.21 38 100 3.841 Kurang 14 22.58 48 77.42 62 100 Total 39 39.00 61 61.00 100 100
Pengorganisasian 0.430 Σ % Chi- square 16.718 Cukup Kurang Tata Kelola Sistem Rujukan
ϕ

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
Dari tabel di atas di antara 38 orang responden yang menyatakan Pengorganisasian cukup baik terhadap tata kelola  sistem  rujukan  sebanyak  25  (65.79%),  sedangkan  di  antara  62  responden  yang  menyatakan Pengorganisasian kurang baik terhadap tata kelola sistem rujukan sebanyak 48 (77.42%).
Diketahui  dari  hasil  uji Chi-Square test didapatkan  nilai  16.718  lebih  besar  dari  X2  tabel  maka  dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara Pengorganisasian dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai Phi 0.430 yang berarti memiliki hubungan sedang.

## Pelaksanaan
Tabel 3. Hubungan pelaksanaan ( Actuating ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
Sumber: Data Primer 2023
Dari  tabel  di  atas  di  antara  37  orang  responden  yang  menyatakan  pelaksanaan  cukup  baik  terhadap  tata kelola  sistem  rujukan  sebanyak  28  (75.68%),  sedangkan  di  antara  63  responden  yang  menyatakan  pelaksanaan kurang baik terhadap tata kelola sistem rujukan sebanyak 52 (82.54%).
Diketahui  dari  hasil  uji Chi-Square test didapatkan  nilai  30.805  lebih  besar  dari  X2  tabel    maka  dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pelaksanaan  dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai Phi 0.576 yang berarti memiliki hubungan sedang.

## Pengawasan
Tabel 4. Hubungan pelaksanaan ( Actuating ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara

## Sumber: Data Primer 2023
Dari tabel di atas di  antara 41 orang responden  yang  menyatakan pengawasan cukup  baik terhadap tata kelola  sistem rujukan  sebanyak  22  (53.66%),  sedangkan  di  antara  59  responden  yang  menyatakan  pengawasan  kurang  baik  terhadap  tata kelola sistem rujukan sebanyak 42 (71.19%).
Diketahui dari hasil uji Chi-Square test didapatkan nilai 5.276 lebih besar dari X2 tabel  maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pengawasan dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai Phi 0.251 yang berarti memiliki hubungan lemah.

## PEMBAHASAN
Hubungan perencanaan ( Planning ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
Hasil  penelitian  diketahui  dari  hasil  uji Chi-Square  test didapatkan  nilai  24.253  lebih  besar  dari  X2  tabel maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  perencanaan  dengan  Tata  kelola  sistem rujukan dan nilai Phi 0.513 yang berarti memiliki hubungan sedang.
Proses  Perencanaan  Pelaksanaan  dan  pengendalian  Evaluasi  kegiatan  Alur  rujukan Output Pelaksanaan Sistem  Rujukan  Sistem  rujukan  pelayanan  kesehatan  dilaksanakan  secara  berjenjang  sesuai  kebutuhan  medis, yaitu:  1.  Dimulai  dari  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama  oleh  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama,  2.  Jika diperlukan  pelayanan  lanjutan  oleh  spesialis,  maka  pasien  dapat  dirujuk  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat  kedua, Pelayanan kesehatan tingkat kedua di fasilitas kesehatan sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari fasilitas
X tabel
f % f % Cukup 28 75.68 9 24.32 37 100 3.841 Kurang 11 17.46 52 82.54 63 100 Total 39 39.00 61 61.00 100 100
Pelaksanaan 0.576 Σ % Chi- square
30.805
Cukup Kurang Tata Kelola Sistem Rujukan ϕ X tabel f
% f % Cukup 22 53.66 19 46.34 41 100 3.841 Kurang 17 28.81 42 71.19 59 100 Total 39 39.00 61 61.00 100 100
Pengawasan 0.251 Σ % Chi- square
5.276 Cukup Kurang Tata Kelola Sistem Rujukan ϕ

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
kesehatan primer dan 4. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di fasilitas kesehatan tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari fasilitas kesehatan sekunder dan fasilitas kesehatan primer (17).
Beberapa  manfaat  yang  akan  diperoleh  ditinjau  dari  unsur  pembentuk  pelayanan  kesehatan  terlihat  sebagai berikut  (18)  :  Sudut  pandang  pemerintah  sebagai  penentu  kebijakan,  Jika  ditinjau  dari  sudut  pemerintah  sebagai penentu  kebijakan  kesehatan  ( policy maker ),  manfaat  yang  akan  diperoleh  antara  lain  membantu  penghematan dana,   karena   tidak   perlu   menyediakan   berbagai   macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan; memperjelas  sistem  pelayanan  kesehatan,  karena  terdapat  hubungan  kerja  antara  berbagai  sarana  kesehatan  yang tersedia;  dan  memudahkan  pekerjaan  administrasi,  terutama  pada  aspek  perencanaan.  Sudut  pandang  masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan, Jika ditinjau  dari   sudut  masyarakat  sebagai  pemakai  jasa  pelayanan ( health consumer ),  manfaat    yang    akan    diperoleh    antara  lain    meringankan  biaya  pengobatan,  karena  dapat  dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang  dan  mempermudah  masyarakat  dalam  mendapatkan pelayanan, karena diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang sarana pelayanan kesehatan.
Sudut  pandang  kalangan  kesehatan  sebagai  penyelenggara  pelayanan  kesehatan.  Jika  ditinjau  dari  sudut kalangan  kesehatan  sebagai  penyelenggara  pelayanan  kesehatan  ( health  provider ),  manfaat  yang  diperoleh  antara lain  memperjelas  jenjang  karir  tenaga  kesehatan  dengan  berbagai  akibat  positif  lainnya  seperti  semangat  kerja, ketekunan,  dan  dedikasi;  membantu  peningkatan    pengetahuan    dan    keterampilan  yakni  melalui  kerjasama  yang terjalin;  memudahkan  dan  atau  meringankan  beban  tugas,  karena  setiap  sarana  kesehatan  mempunyai  tugas  dan kewajiban tertentu (19).
Hal  ini  sesuai  dengan  data  deskriptif  dimana  antara  45  orang  responden  yang  menyatakan  perencanaan cukup  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  30  (66.67%),  sedangkan  di  antara  55  responden  yang menyatakan perencanaan kurang baik terhadap tata  kelola sistem rujukan sebanyak 46 (83.64%), yang di dukung dengan  melihat  pada  rekapitulasi  pertanyaan  responden  pada  kuesioner  Perencanaan  dengan  item  soal  nomor  3 yang menyatakan dominan jawaban tidak atas tersusunnya Rencana Kegiatan Sosialisasi terkait sistem rujukan.
Manajemen  Pelayanan  Puskesmas  adalah  rangkaian  kegiatan  yang  bekerja  secara  sistematik  untuk menghasilkan  luaran  Puskesmas  yang  efektif  dan  efisien.  Selain  itu  untuk  meningkatkan  kinerja  manajemen puskesmas perlu dilakukan  perencanaan tingkat Puskesmas yang baik, koordinasi antar Puskesmas, masalah  yang sering  muncul  di  instansi  pemerintahan  khususnya  Puskesmas  dalam  hal  ini  terdapat  pada  fungsi  manajemen seperti  perencanaan,  pengorganisasian,  pelaksanaan,  dan  pengawasan  secara  berkala.  Berdasarkan  permasalahaan yang terjadi dalam konteks perencanaan, pengorganisasi, pelaksanaan dan pengawasan. Aspek manajemen menjadi hal yang sangat penting untuk diperhatikan (4).
Kabupaten  Konawe  Utara  merupakan  kabupaten  dengan  pinggiran  provinsi  Sulawesi  tenggara  yang berbatasan  dengan  provinsi  Sulawesi  tengah  serta  letak  geografis  yang  berdampingan  dengan  pesisir  dan  bentuk wilayah memanjang. hal ini secara geografis kebutuhan akan rujukan sangatlah penting, cepat dan efisien, namun fakta  dilapangan  selain  masyarakat  yang  kurang  respek  terhadap  layanan  kesehatan  di  puskesmas  dan  lebih memilih  untuk  layanan  di  rumah  sakit  dengan  alasan  fasilitas  yang  dinilai  tidak  memadai  serta  tenaga  kesehatan yang  kurang  khususnya  dokter  umum,  Dengen  demikian  peneliti  berasumsi  bahwa  pentingnya  perencanaan  yang sistematis  dalam  penerapan  layanan  rujukan  pasien  dengan  secara  bersama-sama  pihak  jaminan  kesehatan  untuk merencanakan dan mensosialisasikan secara sistematis.
Hubungan  pengorganisasian  ( Organizing )  dengan  Tata  Kelola  Sistem  Rujukan  puskesmas  di  Kabupaten Konawe Utara
Hasil  penelitian  dengan  uji Chi-Square  test didapatkan  nilai  16.718  lebih  besar  dari  X2  tabel  maka  dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara  pengorganisasian  dengan tata kelola sistem rujukan dan nilai  Phi  0.430  yang  berarti  memiliki  hubungan  sedang,  dengan  demikian  diketahui  pentingnya  organisasi  dalam penerapan sistem rujukan yang baik.
Sesuai  dengan  data  deskriptif  dimana  dijelaskan  di  antara  38  orang  responden  yang  menyatakan Pengorganisasian  cukup  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  25  (65.79%),  sedangkan  di  antara  62 responden  yang  menyatakan  pengorganisasian  kurang  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  48 (77.42%).
Fungsi  manajemen  meliputi  perencanaan,  keorganisasian,  kepegawaian,  pengarahan,  koordinasi,  pelaporan dan  fungsi  penganggaran  (Iskandar,  2017),  sedangkan  fungsi  adniministrasi  dalam  penyelenggaraan  organisasi tenaga  kesehatan  harus  mampu  berinvestasi  dalam  perencanaan,  pengorganisasian,  perekrutan  staf,  penyediaan layanan, koordinasi, pelaporan, dan penganggaran (5).
Pengorganisasian dalam tata kelola sistem rujukan yang dimaksud yaitu adanya koordinasi yang di tetapkan pada  layanan  kesehatan  secara  terkoordinasi  sehingga  rujukan  tepat  dan  efektif.  Diperlukan  koordinasi  ketika

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
memisahkan unit kerja yang terpisah dan bukan dari jenis yang sama tetapi merupakan bagian dari suatu organisasi (20).
Nampak  permasalahan  terkait  pengorganisasian  di  lingkup  Puskesmas  Kabupaten  Konawe  Utara  yang berdampak pada sistem rujukan yang kurang efektif dan efisien. Permasalahn yang  nampak yaitu minimnya SDM sebagai penangung jawab mutlak rujukan yaitu dokter, bidan, perawat yang bertugas di fasilitas kesehatan layanan tingkat pertama.
Berdasarkan  rekapitulasi  jawaban  responden  diketahui  item  soal  nomor  7  dengan  dominan  jawaban  tidak untuk  menyatakan  bahwa  Puskesmas  Bersama  pemerintah  setempat  tidak  membuat  TIM  sosialisasi  penetapan peraturan  untuk  di  sosialisasikan  melalui  fasilitas  kesehatan  hingga  tingkat  desa,  atau  dalam  hal  ini  dapat  di simpulkan  bahwa  dengan  peraturan  meminimalisir  yang  mengikat  baik  pemerintah  dan  tenaga  kesehatan  dengan demikian secara bersama sama menekankan rujukan sesuai prosedur.
Fakta  dilapangan  peneliti  menemukan  terdapat  beberapa  unit  di  puskesmas  yang  memiliki  keterkaitan  dan koordinasi sebagai bagian dari pengorganisasian yaitu: Unit kontrol yang identik dapat diintegrasikan dalam sistem pemantauan  terintegrasi  yang  saat  ini  familiar  disebut  sebagai  SISRUTE  (Sistem  Rujukan)  atau  apalikasi  yang terorganisir dan dapat di control.
Harapan  pemerintah  dengan  SISRUTE  akan  lebih  terorganisirnya  system  rujukan  dari  fasilitas  kesehatan tingkat satu dan fasilitas kesehatan lanjutan, dengan meminimalisir kesalahan dan menghemat biaya dan faktanya petugas  yang  di  percayakan  hanya  sebatas  memenuhi  perintah  tanpa  menganalisa  kelayakan  pasien  tersebut  di rujuk dalam hal ini tidak mengindahkan SOP rujukan dan tidak memperhatikan kelayakan penyakit yang dirujuk.
Hubungan pelaksanaan ( Actuating ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
Hasil penelitian diketahui dengan uji Chi-Square test didapatkan nilai 30.805 lebih besar dari X2 tabel  maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pelaksanaan  dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai  Phi  0.576  yang  berarti  memiliki  hubungan  sedang.  Dari  tabel  di  atas  di  antara  37  orang  responden  yang menyatakan  pelaksanaan  cukup  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  28  (75.68%),  sedangkan  di antara  63  responden  yang  menyatakan  pelaksanaan  kurang  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  52 (82.54%).
Fungsi  pelaksanaan  merupakan  tindakan  yang  bertujuan  agar  semua  organisasi  dalam  hal  ini  puskesmas berusaha untuk mencapai sasaran yang sesuai dengan perencanaan pada  sistem rujukan. Dengan  kata lain adanya proses  implementasi  dari  segala  bentuk  rencana.  Pelaksanaan  dalam  rujukan  yaitu  melihat  pada  ketentuan  yang berlaku  seperti  ketelitian  dalam  proses  rujukan  dengan  kompetensi  dapat  menganalisis  dan  mendiagnosa  dengan pasti dalam penentuan keputusan selain 144 penyakit yang di tetapkan (16).
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  26  Tahun  2019  Tentang  Peraturan  Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan ditegaskan bahwa dalam menyelenggarakan Praktik Keperawatan, Perawat bertugas sebagai: a. pemberi Asuhan Keperawatan; b. penyuluh dan konselor bagi Klien; c. pengelola  Pelayanan  Keperawatan;  d.  peneliti  Keperawatan;  e.  pelaksana  tugas  berdasarkan  pelimpahan wewenang; dan/atau f. pelaksana tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu (21).
Implementasi  Kapitasi  Berbasis  Komitmen  hampir  sama  dengan pay  for  performance yang  telah dilaksanakan di beberapa negara, antara lain Amerika Serikat, Estonia, Perancis, Jerman, Selandia Baru, dan Turki. Mekanisme pelaksanaan Kapitasi Berbasis Komitmen dilaksanakan dengan cara antara lain, memotong 10% dana kapitasi  dari  fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP)  atau  puskesmas  yang  tidak  mencapai  indikator,  serta memberikan insentif ke puskesmas yang mencapai performa baik (22).
Pelaksanaan  Pembayaran  Kapitasi  Berbasis  Pemenuhan  Komitmen  Pelayanan  Pada  Fasilitas  Kesehatan Tingkat Pertama dikatakan bahwa target pemenuhan indikator komitmen pelayanan rasio rujukan rawat jalan non spesialistik  sebesar kurang dari 5%. Untuk mencegah hal tersebut, perlu dilaksanakannya implementasi kebijakan yang tepat (23).
Proses Perencanaan Pelaksanaan dan pengendalian evaluasi kegiatan alur rujukan Output Pelaksanaan sistem rujukan  pelayanan  kesehatan  dilaksanakan  secara  berjenjang  sesuai  kebutuhan  medis,  yaitu:  a)  Dimulai  dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama b) Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua c) Pelayanan kesehatan tingkat kedua di  fasilitas  kesehatan  sekunder  hanya  dapat  diberikan  atas  rujukan  dari  fasilitas  kesehatan  primer.  d)  Pelayanan kesehatan  tingkat  ketiga  di  fasilitas  kesehatan  tersier  hanya  dapat  diberikan  atas  rujukan  dari  fasilitas  kesehatan sekunder  dan  fasilitas  kesehatan  primer.  Pelayanan  kesehatan  di  fasilitas  kesehatan  primer  yang  dapat  dirujuk langsung ke fasilitas kesehatan tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di fasilitas kesehatan tersier (24).

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
Terdapat  11  aspek  yang  sangat  mempengaruhi  pelaksanaan  sistem  rujukan  kesehatan  di  puskesmas  yaitu Refrerence  pattern (Pola  Rujukan), Referral  Guidelines (Pedoman  Rujukan), Referral  Procedire (Prosedur Rujukan), Discripline (Kedisplinan), Availability  of  Facilities  and  Infrastructure (Ketersediaan  Sarana  dan Prasarana), Supervision (Pengawasan), Drug Availability (Ketersediaan Obat), Sozialization (Sosialisasi), Training (Pelatihan), Knowladge (Pengetahuan), dan Communication (Komunikasi) (19).
Dari  rekapitulasi  jawaban  responden  sesuai  hasil  penelitian  dimana  dinyatakan  dominan  jawaban  tidak difasilitasinya  akses  konsultasi  terkait  kesehatan  dan  system  rujukan  hingga  tingkat  desa  yang  memudahkan masyarakat untuk memperoleh pemahaman terkait system rujukan BPJS.
Fakta  dilapangan  yang  mempengaruhi  rujukan  dalam  pelaksanaannya  yaitu  dengan  alasan  permintaan sendiri,  alasan  tidak  adanya  dokter  pemeriksa,  dan  adanya  keinginan  untuk  memperoleh  layanan  khusus.  Faktor dari fakta lain yaitu proses diagnostic yang kurang tepat sehingga dapat terdapat perbedaan presepsi diagnose yang pada dasarnya masih masuk dalam kategori 144 penyakit yang di tentukan untuk tidak di rujuk.
Dengan  demikian  peneliti  berasumsi  bahwa  fungsi  pelaksanaan  pada  manajemen  rujukan  perlunya pendampingan  dan controlling untuk  meningkatkan  kualitas  layanan  jaminan social yang  terstruktur  dan meminimalisir angka rujukan.
Hubungan pengawasan ( Controlling ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara
Hasil  penelitian  diketahui  nilai  uji Chi-Square  test diperoleh  5.276  lebih  besar  dari  X2  tabel    maka  dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pengawasan  dengan Tata kelola sistem rujukan dan nilai Phi  0.251  yang  berarti  memiliki  hubungan  lemah.  Hal  ini  sesuai  dengan  analisis  deskriptif  dimana  di  antara  41 orang  responden  yang  menyatakan  pengawasannya  cukup  baik  terhadap  tata  kelola  sistem  rujukan  sebanyak  22 (53.66%),  sedangkan  di  antara  59  responden  yang  menyatakan  pengawasannya  kurang  baik  terhadap  tata  kelola sistem rujukan sebanyak 42 (71.19%).
Jumlah  rujukan  melebihi  15  %  dapat  disimpulkan  adanya  masalah  bagi  penguna  layanan  dan  pelaksana layanan  dimana  dapat  diketahui  berbagai  faktor  seperti  Ketersediaan  Tenaga  Kesehatan,  Ketersediaan  SOP, Ketersediaan  Sarana,  Ketersediaan  Prasarana,  Jenis  Indikasi  Medis,  Ketersediaan  Obat-Obatan,  Persepsi  Pasien, Presespsi Petugas, Kebijakan Puskesmas, Ketersediaan Peralatan Medis, Ketersediaan Laboratorium, Pengawasan Dinkes,  Pengetahuan  Petugas,  Ketersediaan  Sistem  Informasi,  Koordinator  Rujukan,  hal  ini  merupakan  alasan untuk merujuk pasien, Menurut peraturan BPJS Kesehatan tahun 2014 bahwa jumlah rujukan pasien di FKTP tidak boleh melebihi 15% dari total kunjungan pasien BPJS dan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik di bawah 5% (12,13).
Puskesmas  memberikan  pelayanan  kesehatan  masyarakat  tingkat  pertama  dan  pelayanan  kesehatan perorangan tingkat pertama. Upaya kesehatan masyarakat tingkat I meliputi upaya kesehatan masyarakat dasar dan upaya  pembangunan  kesehatan  masyarakat.  Inisiatif  utama  kesehatan  masyarakat  adalah:  1.  Pelayanan  promosi kesehatan  2.  Pelayanan  kesehatan  lingkungan  3.  Pelayanan  Kesehatan  Ibu  dan  Anak  serta  keluarga  berencana  4. Pelayanan gizi 5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit (14).
Ditemukan  lemahnya  proses  monitoring  di  setiap  puskesmas  yang  mana  adanya  saling  mempercayai  tanpa menemukan koreksi dari setiap item kegiatan termasuk rujukan. Kontroling yang buruk berdampak pada kesalahan yang berkelanjutan dan hal ini ditemukan di puskesmas kabupaten konawe utara yaitu kurangnya sosialisasi terkait sistem  rujukan  yang  mana  masih  ditemukan  petugas  yang  tidak  memahami  sistem  rujukan  dan  batasan  rasio rujukan yang di tentukan.
Masalah lainnya seperti memberikan keleluasaan atau proses pembiaran terhadap permintaan pasien untuk di rujuk  serta  sosialisasi  yang  kurang  terstruktur  kepada  masyarakat  sehingga  memiliki  pemahaman  yang  berbeda. Unit kontrol yang identik dapat diintegrasikan dalam sistem pemantauan terintegrasi yang saat ini familiar disebut sebagai SISRUTE (Sistem Rujukan) atau apalikasi yang terorganisir dan dapat di control.
Sesuai  dengan  hasil  rekapitulasi  jawaban  responden  di  atas  diketahui  item  soal  nomor  9  dengan  dominan jawaban  tidak  terhadap  pertanyaan  telah  adanya  bukti  laporan  kegiatan  rapat  koordinasi  dengan  pemerintah setempat mengenai persamaan presepsi bagi nakes dan pemerintah setempat dalam tata Kelola rujukan BPJS yang dibuktikan dengan adanya berita acara kegiatan.
Rekapitulasi  Dari  jawaban  responden  untuk  pertanyaan  tata  Kelola  Sistem  Rujukan  diketahui  item  soal nomor  2  untuk  item  pertanyaan  Transparansi  dengan  dominan  menyatakan  tidak  terhadap  adanya  Petunjuk  alur pelayanan  rawat jalan  saat ini diletakkan di  dalam puskesmas dekat dengan  tempat pendaftaran pasien dan untuk item  pertanyaan  kuesioner  Partisipasi  terdapat  pernyataan  dominan  pada  nomor  2  dan  3  yaitu  menyatakan  tidak adanya  Kerjasama  anatara  pemerintah  setempat  dalam  pemberian  sosialisasi  system  rujukan  serta  tidak  adanya Pemerintah setempat memberikan edukasi sistem rujukan kepada masyarakatnya.

## MPPKI (Juli, 2023) Vol. 6. No. 7
Untuk  item  pertanyaan  dengan  kuesioner  koordinasi  diketahui  terdapat  pernyataan  dominan  menyatakan tidak  adanya  tindaklanjut  Setelah  mengisi  formulir/meletakkan  kartu  berobat  pasien  baru/pasien  lama  menunggu panggilan loket untuk mendapatkan nomor antrian poliklinik atau pertanyaan pada nomor 3 (tiga), selanjutnya pada item pertanyaan pada kuesioner akuntabel diperoleh pernyataan dominan menyatakan tidak pada soal nomor 3 (tiga dengan menyatakan tidak adanya pemberian surat rujukan segera mungkin saat pelayanan selesai.
Secara umum diketahui dengan SISRUTE akan lebih terorganisirnya system rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat  satu  dan  fasilitas  kesehatan  lanjutan,  dengan  meminimalisir  keslahan  dan  menghemat  biaya  dan  faktanya petugas  yang  di  percayakan  hanya  sebatas  memenuhi  perintah  tanpa  menganalisa  kelayakan  pasien  tersebut  di rujuk dalam hal ini tidak mengindahkan SOP rujukan dan tidak memperhatikan kelayakan penyakit yang dirujuk.

## KESIMPULAN
Studi ini menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang sedang antara perencanaan ( Planning ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan puskesmas di Kabupaten Konawe Utara. Kemudian terdapat hubungan yang sedang antara pengorganisasian  ( Organizing )  dengan  Tata  Kelola  Sistem  Rujukan  puskesmas  di  Kabupaten  Konawe  Utara. Selanjutnya  terdapat  hubungan  yang  sedang  antara  pelaksanaan  ( Actuating )  dengan  Tata  Kelola  Sistem  Rujukan puskesmas  di  Kabupaten  Konawe  Utara.  Dan  terdapat  hubungan  yang  lemah  antara  pengawasan  ( Controlling ) dengan Tata Kelola Sistem Rujukan Puskesmas di Kabupaten Konawe Utara.

## SARAN
Pemerintah  Kabupaten  Konawe  Utara,  perlunya  kerjasama  secara  terstruktur  pihak  layanan  Jaminan Kesehatan  dengan  tenaga  nakes  dalam  meningkatkan  layanan  yang  berkualitas  dalam  secara  bersama  sama berkomitment  meningkatkan  derajat  kesehatan  di  Wilayah  Kabupaten  Konawe  Uatara.  Dan  perlunya  pihak pemangku  kebijakan  di  wilayah  masing  masing  hingga  ke  tingkat  desa  dalam  mensosialisasikan  pentingnya layanan kesehatan dan pemanfaatan layanan kesehatan dengan menekankan layananan wajib terhadap 144 penyakit yang harus di tangani.
Dinas  Kesehatan,  perlunya  menganalisis  kebutuhan  tenaga  kesehatan  setiap  puskesmas  yang  merupakan fakta dari meningkatnya angka rujukan dengan alasan minimnya Tenaga Kesehatan dan fasilitas layanan kesehatan di Puskesmas.
Untuk peneliti selanjutnya, pengambilan judul yang sama dengan penelitian ini disarankan lebih mendalami dalam  melakukan  penelitiannya  baik  mengunakan  metode  analisis  yang  berbeda  ataupun  menganalisis  lebih spesifik lagi dari semua variable tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. BTKLPP.  RENCANA  AKSI  KEGIATAN  BALAI  TEKNIK  KESEHATAN  LINGKUNGAN  DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP) KELAS I MANADO TAHUN 2015-2019. J Chem Inf Model. 2019;53(9):1689–99.
2. Dahlan  M,  Setyopranoto  I,  Trisnantoro  L.  Evaluasi  Implementasi  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional terhadap Pasien Stroke di RSUP Dr. Sardjito. J Kebijak Kesehat Indones  JKKI. 2017;6(2):73–82.
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI.  PERATURAN  MENTERI  KESEHATAN  REPUBLIK  INDONESIA NOMOR 75 TAHUN 2014. Vol. 55, Tetrahedron Letters. 2014. p. 3909.
4. Oktavia  SS.  Hubungan  Peran  Stakeholders  Dengan  Partisipasi  Masyarakat  Dalam  Program  Agropolitan Desa Karacak Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor. Sodality J Sosiol Pedesaan. 2015;1(3):231–46.
5. Ramdhani A. (PDF) Konsep Umum Pelaksanaan Kebijakan Publik.
https://www.researchgate.net/publication/313842407_Konsep_Umum_Pelaksanaan_Kebijakan_Publik. 2017;11:12.
6. Purwoastuti TE. Mutu Pelayanan Kesehatan & Kebidanan. Pustakabaru Press; 2015.
7. BPJS. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan. 2013. 2, 5-6. p.
8. Marwis M, Firdawati F, Erkadius E. Analisis Sistem Rujukan Kelainan Refraksi dari Puskesmas ke Rumah Sakit di Kota Pariaman Tahun 2018. J Kesehat Andalas. 2019;8(3):565.
9. Kementrian  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia  2020.  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2021. 139 p.
10. Mayapia  M,  Chairin  Nor  ARA,  Kamaludin  M.  Evaluation  of  Health  Information  Systems  in  the  Health Medical Record Birobuli Palu. Promot J Kesehat Masy. 2017;6(1).
11. Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara. Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara. Asera; 2021.
12. BPJS Kesehatan. Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. 2014. 9 p.
13. Peraturan  Mentri  Kesehatan  RI.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  97  Tahun  2014.
Vol. 5, Kementrian Kesehatan RI. 2014. p. 171–85.
14. Kristijono A. Capaian Indikator Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan pada Puskesmas di Kota Semarang. J Rekam Medis dan Inf Kesehat. 2020;3(1):1–6.
15. Alawi  M,  Junadi  P,  Latifah  SN.  Analisis  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Tingginya  Rujukan Kasus  Non  Spesialistik  Pasien  Jaminan  Kesehatan  Nasional  pada  Puskesmas  di  Kabupaten  Sukabumi Tahun 2015. Ilmu Kesehat Masy Fak Kesehat Masy Univ Indones. 2016;1(1):7.
16. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Sistem Rujukan. 2012. 139 p.
17. Oktamianti  P,  Pebrina  A.  Kajian  Kebutuhan  Pengembangan  Rumah  Sakit  Pemerintah  Daerah  Kelas  B  di Provinsi Sulawesi Utara. J ARSI. 2019;5(2):59–71.
18. Heryana  A.  Bahan  Ajar  Sistem  Rujukan  Berjenjang  pada  Pelayanan  Kesehatan.  Prodi  Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul |. 2020. 13 p.
19. Risky  S.  Upaya  Penataan  Sistem  Rujukan  Kesehatan  yang  Efektif  dan  Terstruktur.  1st  ed.  Bandung: Penerbit Media Sains Indonesia; 2022. 425 p.
20. Bancin  LJ,  Putri  NA,  Rahmayani  N,  Kharisma  R,  Purba  SW.  Gambaran  Sistem  Rujukan  Terintegrasi (Sisrute)  Di  RSUD  Dr.  RM  Djoelham  Binjai  Tahun  2019.  J  Ilm  Perekam  dan  Inf  Kesehat  Imelda. 2019;5(1):16–9.
21. Kemenkes RI. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK  INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2019  TENTANG  PERATURAN  PELAKSANAAN  UNDANG-UNDANG  NOMOR  38  TAHUN  2014 TENTANG KEPERAWATAN. Vol. 26, Kemenkes RI. 2019. p. 41.
22. Ramadhani SN.  Studi Literatur : Analisis  Faktor Penyebab  Tingginya  Angka Rujukan di  Puskesmas Pada Era  JKN  Analysis  of  Factors  Causing  High  Referral  Rates  at  Primary  Health  Center  in  the  JKN  Era :  A Literature Review. Media Gizi Kesmas. 2020;9(2).
23. Kementrian PPN/Bappenas. Bedah Anggaran Kesehatan. 2020. 1–88 p.
24. Setiawati  ME,  Nurrizka  RH.  Evaluasi  pelaksanaan  sistem  rujukan  berjenjang  dalam  program  jaminan kesehatan nasional. 2019;08(01):35–40.