Olys * , Suprihati ** , Bagoes Widjanarko *** , Suharyo Hadisaputro **** , Djoko Trihadi Lukmono ***** * Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji, ** Fakultas Kedokteran Undip, *** Fakultas Kesehatan Masyarakat Undip, **** Politeknik Kesehatan Semarang, ***** RSI Sultan Agung Semarang

## ABSTRACT
Background : Tuberculosis along with HIV is a major cause of death worldwide. Globally in 2014, there were an estimated 9.6 million people get TB. Achievement conversion rate of TB in  the  province  of  Lampung  based  Riskesdas  2010  and  2013  experienced a  sharp decline  of 90% in 2011 to only 38.1% in 2014 (National target> 85%). Internal and external factors are closely related to the incident, it is necessary to do in-depth study to determine the factors that influence the conversion failure of TB patients in the intensive phase of treatment . Methods : This research was analytic observational cohort design. The study population was patients  with  pulmonary  tuberculosis  in  the  city  of  Bandar  Lampung  starting  treatment. The total  sample  of  126,  the  dependent  variable  was  the  incidence  of  failed  conversion, independent  variables  are  internal  factors  (positive  gradation,  BMI,  hemoglobin  levels  and symptoms of anxiety of patients) and external factors (smoking, alcohol consumption and the role of health workers). Samples were obtained by exhaustive sampling.
Results : AFB positive gradation (aRR=12,7; 95%CI: 3,580 to 45,539; p=0,000), the role of health workers (aRR=9,8; 95%CI  : 3,451 to 28,221; p=0,000) and consumption of alcoholic beverages  (aRR=5,5;  95%CI  :  1,927  to  15,566;  p=0,001)  proved  to  be  a  risk  factor  for conversion failure with probability event together amounted to 95.3%.
Conclusion : The risk factors that affect the incidence of TB is conversion failure patients with 2+ and 3+ BTA gradation, alcohol consumption and the role of health workers.
Keywords: lycaemic control status in pregnancy with diabetes; risk factors
Penulis korespondensi : olys.dinkes@gmail.com
JEKK
(Studi di Kota Bandar Lampung)

## Faktor Risiko Gagal Konversi Pengobatan Penderita Baru
Tuberkulosis Paru Fase Intensif
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 1 (2), 2016, 8 9 -93

## Pendahuluan
Penyakit  Tuberkulosis  (TB)  meru- pakan  salah  satu  penyakit  yang  masih menjadi  masalah  utama  kesehatan  masya- rakat  di  negara  berkembang  yang  disebab- kan oleh Mycobacterium tuberculosis. 1
Tuberkulosis  bersama  HIV  kini menjadi  penyebab  utama  kematian  di seluruh dunia, tercatat penderita HIV  yang meninggal  pada  tahun  2014  diperkirakan 1,2  juta  orang  dan  0,4  juta  di  antaranya adalah  penderita  TB  dengan  HIV  positif. Secara  global  pada  2014  diperkirakan terdapat  9,6  juta  orang  penderita  TB  de- ngan 5,4 juta laki-laki; 3,2 juta perempuan dan 1 juta penderita TB anak  dimana 12% dari  seluruh  penderita  tersebut  adalah penderita  TB  dengan  HIV  positif. 1 WHO pada  tahun  2015,  mencatat  Indonesia menduduki  posisi  kedua  setelah  India dengan  angka  insidens  TB  sebesar  1  juta orang  atau  dua  kali  lipat  dari  perkiraan sebelumnya. 1 Kondisi  ini  tentu  saja merupakan  hal  yang  harus  terus  ditingkat- kan  karena  pada  dasarnya  penyakit  TB dapat  dicegah  dengan  mengontrol  faktor- faktor risiko yang ada.
Indikator  penting  dalam  melakukan evaluasi  keberhasilan  pengobatan  TB adalah adanya perubahan menjadi BTA ne- gatif  pada  bulan  ke-2  (akhir  fase  intensif), masalah  utama  kegagalan  pengobatan disebabkan  putusnya  pengobatan  akibat kurangnya  pengawasan  dan  kerjasama penderita  yang  menimbulkan  gagalnya pengobatan dan terjadinya resistensi ganda terhadap  OAT. 2 Terdapat  banyak  faktor yang  mengakibatkan  terjadinya  gagal konversi,  yaitu  dari  sputum  BTA  positif tetap  BTA  positif.  Sebuah  penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya gejala efek  samping  OAT  yang  terjadi  pada penderitaakan merupakan salah satu penyebab kegagalan dalam pengobatan 3 .
Penelitian  di  Kabupaten  Halmahera Tengah  menyebutkan  bahwa  faktor  risiko
gagal konversi BTA dahak adalah penyakit penyerta  yang  dapat  menurunkan  imunitas seperti  DM  dan  HIV,  kontinuitas  peng- obatan,  kurangnya  komunikasi  informasi dan  edukasi  tentang  tatalaksana  peng- obatan  oleh  petugas  kesehatan  pada  pen- derita  dan  anggota  keluarga  yang  ditunjuk sebagai pengawas minum obat. 4
Pencapaian  angka  konversi  di Provinsi  Lampung  berdasarkan  data  Ris- kesdas  tahun  2010  dan  2013  mengalami penurunan  yang  cukup  tajam  yaitu  90% pada 2011 menjadi 76,2% tahun 2012 dan hanya 38,1% pada 2014, sedangkan target Nasional  untuk  angka  konversi  adalah >85%.  Pencapaian  program  P2TB  ber- dasarkan  indikatornya  di  Kota  Bandar Lampung pada tahun 2014 adalah sebagai berikut    suspek  sebanyak  3810  penderita, jumlah  penemuan  kasus  baru  BTA  positif 635  penderita  (Angka  CDR=47,7%)  dan Angka  Konversi  atau  penderita  dengan hasil  pemeriksaan  mikroskopis  BTA  telah negatif hanya 48,4% (jauh dibawah angka capaian  provinsi  dan  nasional).   Hal tersebut  akan  menjadi  masalah  terutama menyangkut  semakin  tingginya  angka TB MDR  di  Indonesia  secara  umum  dan khususnya Provinsi Lampung.
Memahami  faktor  risiko  kejadian kegagalan  konversi  sangat  diperlukan dalam  upaya  penanggulangan  peningkatan kasus,  meningkatkan  pencapaian  angka kesembuhan bagi penderita dan memahami upaya-upaya  pengendalian  yang  tepat. Perlu  dilakukan  suatu  penelitian  untuk membuktikan adanya pengaruh dan keterkaitan  antara  faktor-faktor  risiko eksternal dan  internal  yang  berhubungan dengan  kegagalan  konversi  penderita  TB paru  BTA  positif  pada  pengobatan  fase intensif di Kota Bandar Lampung.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan pene- litian  observasional  analitikdengan  desain kohort  prospektif  yaitu  suatu  penelitian
5
yang  mempelajari  pengaruh  papar-an (faktor  penelitian)  dengan  penyakit  atau masalah  kesehatan  lainnya.  Dalam  pe- nelitian ini akan membandingkan pa-paran internal  (Gradasi  BTA,  IMT,  kadar  Hb, merokok,  konsumsi  minuman  beralkohol, gejala  kecemasan)  dan  eksternal  (peran petugas kesehatan selama proses pengobatan)  pada  penderita  baru TB  paru yang memulai pengobatan OAT kategori I.
Studi  ini  juga  disebut  studi prospektif dengan arah pengamatan bergerak  dari  sebab  ke  akibat.  Subjek dipilih  berdasarkan  belum  diketahui adanya out  come tertentu  yang  dalam  hal ini adalah status konversi sputum kemudian  dilakukan follow  up setiap empat  minggu  selama  2  bulan  kedepan (forward) tentang  status  paparan  faktor
Pengambilan  sampel  kasus  me-
yang tercatat dan berobat ke Puskesmas di Kota  Bandar  Lampung  dengan  kriteria inklusi  dan  eksklusi  penelitian  sampai terpenuhi  jumlah  sampel  minimal  yang berdasarkan  perhitungan  berjumlah  126 responden yang tersebar di 30 puskesmas .

## Analisis Univariat
Analisis  univariat  dilakukan  untuk mendeskripsikan  karakteristik  responden

## Analisis Bivariat
Analisis Multivariat
menurut  kasus  dan  kontrol.  Hasil  analisis univariat disajikan pada Tabel 1.
penelitian yang dialami subyek . 6 Populasi  studi  ( study population )
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk mengetahui gambaran kasar hubungan dan nilai crude Relative Risk (cRR) antar varia - bel penelitian ( independent dan dependent ) dan  menjadi tahapan untuk  membuktikan hipotesis  penelitian  ini  pada analisis multi - variat.   Hasil   analisis   bivariat disajikan pada  T abel 2, menunjukkan   bahwa ter - dapat lima variabel yang berpengaruh secara signifik terhadap kejadian kegagalan konversi. Variabel penelitian yang terbukti tersebut terdiri dari, gradasi  positif BTA (p=0,000; c RR=6,6 ; 95%CI = 2,535-17,267), peran petugas kesehatan (p=0,000; c RR= 3,5;95%CI=2,156-5,641) , gejala kecemasan (p=0,000 ; c RR=2,8; 95%CI=1,979-4,202) , konsumsi minuman beralkohol (p=0,000; c RR=2,7; 95%  CI=1,732-4,209) dan IMT (p=0,000; c RR=2,6;95% CI=1,544-4,354).
A nalisis  multivariat disajikan pada
Tabel  3,   terbukti  terdapat   tiga   variabel independen yang signifikan  (nilai  p <0,05 dan nilai a RR ( Adjust  Relative  Risk ) >1 pada 95% CI tidak  mencakup  nilai  sama dengan   satu)  merupakan faktor risiko ter- hadap  keja dian positif BTA (p=0,000 dan dan a RR= 12,77pada 95%CI=3,580-45,53 , peran  petugas   kesehatan   (p=0,000 dan a RR= 9,864  pada  95% CI=3,451-28,221) dan konsumsi  minuman  beralkohol  p= 0,001  dan a RR=5,477   pada   kegagalan konversi pengobatan  fase  intensif pende - rita  baru  TB   paru   BTA   positif.   Hasil perhitungan probability  event dari  ketiga variabel  tersebut   yang   terbukti   secara bersama- sama   menunjukkan   bahwa gradasi  95%CI=1,927-15,566)   mempun - yai  risiko sebesar 93,5%untuk mengalami kegagalan konversi pengobatan fase inten - sif.
adalah  seluruh  penderita baru  tuber- kulosis  paru  pengobatan  Kategori  I  yang pada  pemeriksaan  mikroskopis  dida- patkan  hasil  basil  tahan  asam  (BTA) positif yang berobat dan tercatat di seluruh Puskesmas  Kota  Bandar  Lampung  dan masih menjalani pengobatan dengan Obat Anti  Tuberkulosis  (OAT)  kategori  I  dan memenuhi  kriteria  inklusi  dan  ekskusi (tidak  mengikutsertakan  penderita  TB anak/0-14 tahun dan wanita hamil).
nggunakan  metode  teknik exhaustive sampling (menyeluruh) . 7 Seluruh  pasien
Hasil
Tabel 1. Hasil analisis univariat No  Karakteristik responden Status Kontrol Glikemik Total Konversi (-) % Konversi (+) % N % 1 Usia Responden Tidak produktif (>50 tahun) 20 48,8 21 51,2 41 32,5 Produktif (15-50 tahun) 27  31,8 58 68,2 85 67,5 2 Jenis kelamin responden Laki-laki 28  37,8 46 62,2 74 58,7 Perempuan 19  36,5 33 63,5 52 41,3 3 Tingkat pendidikan responden Dasar (SD, SMP, SMA/Sederajat) 26  29,9 61 70,1 87 69,0 Tinggi(Diploma/Sarjana/Pascasarjana) 21  53,8 18 46,2 39 31,0 4 Jenis pekerjaan responden Informal(Buruh/ wiraswasta/ tani/ nelayan/tidak tetap) 24 30,0 56 70,0 80 63,5 Formal (PNS/TNI/Polri/Swasta) 23 50,0 23 50,0 46 36,5 5 Gradasi Positif BTA 2+ dan 3+ 43  55,1 35 44,9 78 62,0 1+ 4  8,3 44 91,7 48 38,0 6 IMT <Normal 38 39,6 58 60,4 96 76,2 Normal 9 30,0 21 70,0 30 23,8 7 Kadar Hb Anemia (Hb < Normal) 33 55,0 27 45,0 60 47,6 Non Anemia (Hb Normal) 14 21,2 52 78,8 66 52,4 8 Kecemasan Cemas 19 79,2 5 20,8 24 19,0 Tidak Cemas 28 27,5 74 72,5 102 81,0 9 Merokok Merokok 31 44,3 39 55,7 70 55,6 Tidak merokok 16 28,6 40 71,4 56 44,4 10  Konsumsi Minuman Beralkohol Minum 27 64,3 15 35,7 42 33,4 Tidak minum 20 23,8 64 71,4 84 66,7 11  Peran petugas kesehatan Buruk 31 70,5 13 29,5 44 35,0 Baik 16 19,5 66 80,5 82 65,0 Tabel 2. Rangkuman analisis bivariat Variabel c RR 95%CI Nilai p Kesimpulan 1. Gradasi 2+ dan 3+ 6,6 2,535-17,267 0,000 Signifikan 2. Peran  Petugas Kesehatan yang buruk 3,6 2,156-5,641 0,000 Signifikan 3. Penderita dengan gejala Kecemasan 2,8 1,979-4,202 0,000 Signifikan 4. Penderita Konsumsi Minuman Beralkohol  2,7 1,732-4,209 0,000 Signifikan 5. Kadar Hb <normal 2,6 1,544-4,354 0,000 Signifikan
6.  IMT <normal 1,3       0,724-2,404         0,46      Tidak signifikan 7.  Penderita merokok                                         1,5       0,949-2,531         0,10      Tidak signifikan
Olys., et al.,  JEKK. 1 (2) 2016
Tabel 3. Hasil uji multivariate logistic regression Variabel B Wald Sign./  Exp(B)/ 95%CI nilai p RR Constant -3,873

## Pembahasan
Penderita TB  dengan  gradasi  2+dan 3+ berisiko mengalami kegagalan konversi  sebesar  12  kali  dibandingkan dengan  penderita  gradasi  1+.  Hasil  pene- litian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Nwokeukwu  H.I. et  al ,  di Nigeria  menggunakan  desain  retrospektif dengan  208  penderita  TB  sebagai responden  penelitian  didapatkan  hasil bahwa  penderita  TB  paru  gradasi  2+ (21%)  dan  gradasi  3+  (22%)  sedangkan proporsi  gradasi  1+  dan scanty (57%), berdasarkan  hasil  analisis  diperoleh  hasil penderita  dengan  gradasi  2+  dan  3+ mengalami  keterlambatan  konversi  pada bulan  ke  dua  dibandingkan  dengan penderita  gradasi  1+  dan scanty dengan
penderita TB paru dengan gradasi 3+ lebih berisiko  mengalami  keterlambatan  kon- versi  pada  bulan  ke  dua  pengobatan dibandingkan  dengan  penderita  dengan gradasi 1-9/ scanty pada pemeriksaan awal (OR=11,7;95%CI  1,4-100,6). 9 Penelitian prospective cohort oleh  Parikh  Raunak  et al, didapatkan  penderita  dengan  gradasi 3+  pada  pemeriksaan  awal/ PTSG ( Pre- treatment  smear grade )  dengan  kultur mengalami penurunan  waktu  konversi dengan nilai p<0,05.
Hal  tersebut  dikarenakan  pada penderita  dengan  gradasi  3+  terdapat
Pelayanan  dan  peran  petugas  kese- hatan  sangat  penting  artinya  di  dalam kemajuan pengobatan dalam rangka
1  Gradasi 2+ dan 3+
2,547  15,413 0,000 12,769 3,580-45,539 2. Peran Petugas Kesehatan yang buruk 2,289  18,240 0,000 9,869 3,451-28,221 3  Penderita konsumsi minuman Beralkohol 1,700  10,179 0,001 5,477 1,927-15,566
8
9,10
pengobatan yang lebih intensif 9,10,15 .
Penelitian sebelumnya dengan desain
kavitas di paru-paru . Hubungan antara
tertundanya waktu konversi dan terjadinya rongga (cavities )  paru,  kerusakan  paru bilateral,  dan  gradasi  BTA  yang  lebih tinggi dikarenakan tingginya angka bakteri, memiliki beban basiler yang lebih tinggi  menyiratkan  infektivitas  kuat  dan memerlukan  waktu  lebih  lama  dan
Case control oleh Hasan , juga didapatkan hasil  pelayanan  petugas kesehatan meru - pakan faktor risiko terjadinya  kegagalan konversi  dengan  nilai OR=14,438; 95% CI=3,163-65,912). 12
Berdasarkan analisis multivariat dengan  uji Multivariate  Logistic Regres- sion dengan  metode Backward  Stepwise (Conditional) pada  tingkat kemaknaan 95%  terbukti  bahwa  terdapat  tiga  faktor risiko kejadian gagal Konversi Pengobatan TB  Fase  Intensif,  yaitu:  gradasi  positif BTA (p=0,000;aRR=12,796;95%CI=3,580-
45,539).
nilai p 0,003. Penelitian retrospective cohort oleh Caetano  Mota  P et al didapatkan  hasil
Olys., et al.,  JEKK. 1 (2) 2016
Hasil  analisis  tersebut  menunjukkan bahwa  kebiasaan  tersebut  merupakan  fak- tor  risiko  yang  bermakna  terhadap  terjadi- nya  kegagalan  konversi  pengobatan  TB. Kebiasaan  konsumsi  alkohol  oleh  pen- derita  TB  berisiko  mengalami  kegagalan konversi  pada  dua  bulan  pertama  (fase  in- tensif)  sebesar  5,5  kali  dibandingkan  pen- derita  yang  tidak pernah mengkonsumsi.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  tentang  faktor  risiko  kega- galan  pengobatan  TB  BTA  positif  baru  di India  yang  dilakukan  oleh  Sophia Vijay et al , dengan desain Case Control didapatkan hasil alcoholism berhubungan  dengan  ter- jadinya  kegagalan  pengobatan  TB  dengan
Hasil  penelitian  lainnya  tentang dampak  kebiasaan  konsumsi  alkohol  ter- hadap  kegagalan  konversi  adalah  pene- litian  faktor  risiko  terjadinya  kegagalan pengobatan  TB  paru  di  India  tahun  2014 oleh Sarangi SS dan Dutt D menggunakan desain Case Control yang didapatkan hasil alcoholic inebriation sebagai  faktor  yang berhubungan  dengan  kegagalan  konversi dan kegagalan pengobatan TB dengan nilai

## Kesimpulan
Faktor  eksternal  dan  internal  yang terbukti  merupakan  faktor  risiko  bersama terhadap  kejadian  kegagalan  konversi pengobatan  penderita  baru  TB  paru  BTA positif  fase  intensif  yaitu:  gradasi  2+  dan 3+,  peran  petugas  kesehatan  yang  buruk dan  penderita  dengan  kebiasaan  konsumsi alkohol dengan probabilitas sebesar 93,5%.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih kepada jajaran pimpinan dan  staf  Dinas  Kesehatan  Kota  Bandar Lampung  yang  telah  menyediakan  tenaga, sarana dan prasarana kepada penulis dalam menyelesaikan penelitian.
Daftar Pustaka

## th
Edition WHO.pp.1-3.
2. Tumaini  J.  Nagu,  Donna  Spiegelman, Ellen  Hertzmark,  et al. 2014. Anemia at The  Initiation  of Tuberculosis Therapy  Is  Associated  with  Delayed Sputum Conversion among Pulmonary Tuberculosis Patients in Dares- Salaam, Tanzania..J.  PLoS  ONE  9(3):
e91229.
3. Bernida I, Suryatenggara W, Mangunegoro H. 1994. Pengaruh Cara Pemberian  Obat  Anti  Tuberculosis Terhadap  Fungsi  Hati  dan  Konversi Sputum  pada  Pasien  Tuberkulosis Paru. Paru 1994;14.pp.17-24.
4. Rajana  R, dkk.  2008. Faktor-Faktor Risiko  Gagal  Konversi  Dahak  Pen- derita  TB  Setelah  Pengobatan  dengan Strategi  DOTs  Tahap  Intensif  di  Kab Halmahera Tengah Tahun 2008. Yogyakarta: Ilmu  Kesehatan  Masya-
rakat UGM.
5. Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.  2015. Data  Laporan  Rutin
memberikan  informasi  tentang  penyebab, cara dan risiko penularan, bahaya penyakit dan  keteraturan  minum  obat  dalam pro- gram penanggulangan tuberkulosis, penyu- luhan  langsung  perorangan  dengan  rasa empati, sikap dan perilaku yang ramah sa- ngat  penting  untuk  menentukan  keber- hasilan  pengobatan.  Kebiasaan  konsumsi minuman beralkohol (p= 0,001; aRR= 5,5; 95%CI=1,927-15,566).
aOR=1,72(95%CI:1,23-2,44) . 1 3
aOR=6.076 (95%CI=2,088-17,675). 14
1. World  Health  Organization.  2015.
Global Tuberculosis Report 2015. 20
Triwulan I 2015 Program P2 TB paru. Bandar Lampung: Dinkes Lampung.
7. Lemeshow,  S.  &  David  WH.1997. Besar Sampel dalam Penelitian
Kesehatan  (terjemahan).Yogyakarta.:
Gadjah MadaUniversity Press.pp.119.
8. Nwokeukwu  H.  I.,  Awujo  D.  N., Emma  U.  2013. Association  Of  Spu- tum  Conversion  And  Outcome  With Initial  Smear  Grading  Among  New Smear  Positive  Tuberculosis  Patients In  A  Tertiary  Health  Facility.  South East  Zone  Nigeria.  J  Den  Med Sciences; 4(6).pp.4-9.
11. Amalliah R. 2012. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kegagalan Kon- versi  Penderita  TB  Paru  BTA  Positif Pengonbatan  Fase  Intensif  di  Kab. Bekasi  Tahun  2010.  Depok:  Uni- versitas Indonesia.
12. Hasan  HW.  2009.  Beberapa  Faktor Risiko  Terhadap  Kegagalan  Konversi Pengobatan  Penderita  TB  Paru  di Kota  Ternate  tahun  2006-2008.  Ma- kassar: Universitas Hasanudin.
15. Dutt  AK,  Stead  W.  1994.Smear- Negative Pulmonary Tuberculosis. pp. 113.
6. Morton, Richard.2008. Panduan Studi Epidemiologi  dan  Biostatistik,  Jakar- ta: EGC. pp. 53.
9. Caetano MP, Carvalho A, Valente I, et al.  2012.  Predictors  of  Delayed  Spu- tum  Smear  And  Culture  Conversion Among A Portuguese Population With Pulmonary  Tuberculosis.  J  Rev  Port Pneumol;18(2) .pp. 72-79.
10. Parikh  Raunak,  Nataraj  Gita,  Kanade Swapna,  et al.  2012. Time to  Sputum Conversion  in  Smear  Positive  Pul- monary  TB  Patients  on  Category  I DOTS and  Factors Delaying it. JAPI;
60 .pp. 22-26.
14. Sarangi  SS  &  Dutt  D.  2014.  Risk Factors  Associated  with  Default among  Retreatment  Tuberculosis  Pa- tients on DOTs In Paschim Medinipur District  (West  Bengal).  Indian  J  Tu- berc.Jul;61(3) .pp. 213-23.
13. Vijay S.,Kumar P.,Chauhan LS., et al.
2010.  Risk  Factors  Associated  with Default  among  New  Smear  Positive TB  Patients  Treated  Under  DOTS  in India.  PLoS  One.  2010;  5(4): e10043 .pp. 1-9.