## Indonesian Dental Association

## Journal of Indonesian Dental Association
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jida ISSN: 2621-6183 (Print); ISSN: 2621-6175 (Online)

## Case Report

## Combination of Platelet-rich Fibrin (PRF) in Advanced Periodontitis Stage Treatment
Melinda Rabekka Purba 1 , Cahyaning Wulan Sasri 1 , Dimas Ilham Hutomo 2 , Benso Sulijaya 2 , Fatimah Maria Tadjoedin 2 , Nadhia Anindhita Harsas 2§
1 Resident of Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Indonesia 2 Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## KEYWORDS
Periodontal regeneration; periodontitis; platelet-rich fibrin

## ABSTRACT
Introduction: The  treatment  of  advanced  periodontitis  has  been  a  challenge  for  clinicians. Platelet-rich  fibrin  (PRF)  is  a  second-generation  platelet  concentrate  that  contains  various growth factorss and cytokines that promote tissue regeneration. The use of PRF in combination with  other  regenerative  materials  and  techniques  has  been  shown  to  be  effective  in  the treatment  of  intrabony  defects.  This  case  series  aims  to  evaluate  the  efficacy  of  PRF combinations  in  the  regenerative  treatment  of  patients  with  advanced  periodontitis. Case report: Two  patients  diagnosed  with  advanced  periodontitis  (stage  III/IV  grade  C)  were selected  for  this  study.  After  the  completion  of  periodontal  initial  therapy,  there  were  still pockets  with  a  probing  depth ≥ 5  mm  (5–10  mm).  Therefore,  surgical  interventions  were planned.  The  first  case  used  the  combination  of  PRF  with  bone  graft  and  guided  tissue regeneration (GTR), while open flap debridement (OFD) with the addition of PRF and bone graft  to  create  sticky  bone  was  done  in  the  second  case.  Three  to  five  months  of  follow-up showed  favorable  outcomes,  as  evidenced  by  reductions  in  probing  depth  (PD),  gains  in clinical  attachment  level,  and  filling  of  bone  defects,  as  well  as  improvements  in  patient comfort and rapid wound healing. Conclusion: The combination of PRF with grafting material and/or  GTR  has  been  shown  to  be  a  beneficial  therapeutic  approach  for  periodontal regenerative  therapy.  Platelet-rich  fibrin  in  periodontal  surgery  may  accelerate  the  tissue healing process.
§ Corresponding Author E-mail address: nadhia.anindhita02@ui.ac.id (Harsas NA)
DOI: 10.32793/jida.v6i2.1075
Copyright:  ©2023  Purba MR, Sasri CW, Hutomo DI, Sulijaya B, Tadjoedin FM, Harsas NA.  This  is  an  open  access article  distributed  under  the  terms  of  the  Creative  Commons  Attribution  License,  which  permits  unrestricted  use, distribution, and reproduction in any medium provided the original author and sources are credited.
Received date: August 16, 2023. Accepted date: November 10, 2023. Published date: December 29, 2023.

## KATA KUNCI
periodontitis;
platelet-rich fibrin;
regenerasi periodontal

## ABSTRAK
Pendahuluan: Manajemen  periodontitis  lanjut  merupakan  tantangan  tersendiri  bagi  para klinisi. Platelet-rich  fibrin  (PRF) adalah  konsentrat  trombosit  generasi  kedua  yang mengandung  berbagai  growth  factors  dan  sitokin  yang  mendukung  regenerasi  jaringan. Penggunaan PRF yang  dikombinasikan  dengan  material/teknik  regeneratif  lainnya menunjukkan hasil yang efektif dalam perawatan defek intraboni. Laporan kasus ini bertujuan untuk  mengevaluasi  efektivitas  kombinasi PRF dalam  perawatan  regeneratif  pasien periodontitis  lanjut. Studi  Kasus: Dua  pasien  dengan  diagnosis  periodontitis  lanjut  (stage III/IV  grade  C)  dipilih  dalam  studi  ini.  Setelah  dilakukan  terapi  inisial  periodontal,  masih terdapat  poket  dengan  probing  depth  (PD) ≥ 5  mm  (5–10  mm).  Oleh  karena  itu,  perawatan dilanjutkan  ke  fase  pembedahan.  Kasus  pertama  menggunakan  kombinasi  PRF  dengan bone graft dan guided tissue regeneration (GTR), sedangkan open flap debridement (OFD) dengan penambahan  PRF  yang  dicampurkan  dengan  bahan bone  graft untuk  dijadikan  sticky  bone dilakukan pada kasus kedua. Evaluasi 3–5 bulan pascabedah menunjukkan hasil yang positif. Hal ini ditunjukkan dari adanya reduksi PD, peningkatan perlekatan klinis, peningkatan nilai radiographic bone fill (RBF), peningkatan kenyamanan pasien, dan proses penyembuhan luka yang cepat. Kesimpulan: Kombinasi PRF dengan material graft dan/atau GTR terbukti dapat menjadi  pendekatan  terapuetik  yang  baik  dalam  terapi  regeneratif  periodontal.  Platelet-rich fibrin dalam bedah periodontal dapat mempercepat proses penyembuhan jaringan.

## PENDAHULUAN
Periodontitis  merupakan  penyakit  inflamasi  kronis pada jaringan periodontal yang disebabkan oleh disbiosis plak  biofilm. 1 Periodontitis  dikarakteristikkan  dengan destruksi  jaringan  periodontal,  ditandai  dengan kehilangan  perlekatan  ( clinical  attachment  loss/ CAL), kehilangan tulang alveolar, adanya poket periodontal, dan perdarahan. 2 Perkembangan periodontitis tanpa perawatan  dapat  menyebabkan  gangguan  oklusi,  rasa nyeri dan tidak nyaman, serta kehilangan gigi. 3
American  Academy  of  Periodontology  (AAP) dan The European Federation of Periodontology (EFP) pada tahun  2018  mempublikasikan  klasifikasi  penyakit periodontal  yang  baru.  Periodontitis  diklasifikasikan  ke dalam empat stage berbeda (I-IV) berdasarkan keparahan penyakit dan kompleksitas perawatan, dan ke dalam tiga grade (A-C)  berdasarkan  laju  progresivitasnya. 1 Periodontitis stage III/IV  merupakan  periodontitis  tipe lanjut  yang  ditandai  oleh  adanya  kerusakan  jaringan periodontal  yang  signifikan,  termasuk  kehilangan perlekatan ≥ 5  mm,  poket  periodontal  yang  dalam (≥ 6 mm),  dan  kehilangan  tulang  periodontal  yang  luas, menyebabkan defek tulang horizontal atau vertikal. 1,3
Perawatan  periodontal  bertujuan  untuk  mengontrol aktivitas penyakit dan meregenerasi jaringan periodontal yang hilang, ditandai dengan adanya pembentukan tulang alveolar, sementum, dan ligamen periodontal  fungsional yang  baru. 4,5 Regenerasi  periodontal  merupakan  proses multifaktorial  dan  membutuhkan  serangkaian  peristiwa biologis  yang  sudah  diatur,  termasuk  migrasi,  adhesi, pertumbuhan,  dan  diferensiasi  sel. 6,7 Modalitas  terapi
yang berusaha untuk meningkatkan peristiwa biologis ini memiliki potensi untuk dapat meningkatkan keberhasilan dan  prediktabilitas  prosedur  regenerasi  periodontal. 6 Beberapa  prosedur  regeneratif  telah  dijelaskan  dalam literatur,  diantaranya open  flap  debridement  (OFD) dengan bone  replacement  graft,  guided  tissue regeneration  (GTR), aplikasi  modulator  biologis,  dan kombinasi dua atau lebih pendekatan yang disebutkan di atas. 5,7
Platelet-rich  fibrin  (PRF) merupakan  konsentrat platelet  generasi  kedua  yang  diperoleh  dari  darah autologus. Choukroun dkk., memperkenalkan teknik PRF menggunakan  darah  tanpa  antikoagulan  dan  tanpa modifikasi  biokimiawi,  dimana PRF  clot akan membentuk  suatu  matriks  fibrin  alami  yang  kuat. 8,9 Kelebihan  dari  material  ini  adalah  pelepasan  berbagai growth factors setidaknya selama 7 hari pada area  yang dirawat, sehingga dapat menstimulasi proliferasi sel dan angiogenesis,  mendukung  proses  penyembuhan  dan regenerasi periodontal. 10
Platelet-rich  Fibrin  (PRF) telah  menunjukkan manfaat  yang  cukup  baik  dalam  bedah  periodontal  jika digunakan  sebagai  membran  atau  dicampur  dengan bahan bone  graft . 11 Zhou  dkk.,  dalam  tinjauan sistematisnya  yang  membahas  tentang  efek  tambahan dari platelet-rich  plasma  (PRP),  PRF,  enamel  matrix derivative  (EMD), dan amnion  membrane  (AM) yang dikombinasikan dengan bone graft pada perawatan defek intraboni  menyatakan  bahwa PRF memberikan  efek tambahan  yang  paling  signifikan  pada  penyembuhan jaringan  lunak,  efektif  sebagai  adjunctive  dalam perawatan regeneratif  periodontal. 12 Platelet-rich  fibrin
(PRF) dapat  meningkatkan  sifat  biologis bone  graft ketika  dicampur  dengan  bahan  tersebut,  menghasilkan integrasi  yang  lebih  baik  dengan  jaringan  di  sekitarnya dan dukungan yang lebih baik untuk regenerasi jaringan periodontal. 10,11 Platelet-rich  fibrin  (PRF) sebagai membran  menyediakan biological  scafold yang  banyak mengandung growth factors , sehingga dapat meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan luka pada defek periodontal. Bahan utama PRF yang diambil dari  darah  pasien  itu  sendiri  juga  membuatnya  bersifat autologus  dan  mengurangi  risiko  reaksi  kekebalan  atau penularan penyakit, sehingga memberikan manfaat lebih dalam bedah periodontal. 11
Kombinasi PRF dan OFD secara  signifikan meningkatkan  reduksi PD ,  kenaikan  perlekatan  klinis, dan  nilai radiographic  bone  fill  (RBF). 13,14 Tinjauan sistematis  dari  Theodaski  dkk.  menyatakan  bahwa kombinasi  PRF  dengan  material bone  graft dapat meningkatkan  proses  penyembuhan  tulang  pada perawatan  defek  intraboni. 10 Studi  klinis  dari  Liu  dkk., yang mengevaluasi efektivitas penggunaan GTR bersama dengan bone  graft dan PRF pada  defek  intraboni menyatakan  bahwa  kombinasi  ini  memberikan  hasil klinis  yang  lebih  baik  bila  dibandingkan  dengan kombinasi GTR dan bone graft saja. 15
Tujuan  dari  laporan  kasus  ini  adalah  untuk mengevaluasi  efektivitas  kombinasi PRF dengan material/teknik  regeneratif  lainnya  dalam  perawatan defek intraboni pada dua kasus periodontitis lanjut ( stage III/IV ).

## STUDI KASUS

## Kasus 1
Pasien  laki-laki  berusia  58  tahun  datang  ke  Rumah Sakit Khusus Gigi dan  Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas  Indonesia  (RSKGM  FKG  UI)  untuk membersihkan karang giginya. Pasien juga mengeluhkan giginya banyak yang keropos dan beberapa gigi belakang sudah  dicabut  karena  berlubang,  sedangkan  gigi depannya  dicabut  karena  goyang.  Pasien  terakhir  kali membersihkan  karang  gigi  6  tahun  lalu  (sekitar  tahun 2016).  Pasien  menyikat  gigi  dua  kali  sehari,  pagi  dan malam  hari  dengan  gerakan  vertikal.  Pasien  merupakan mantan perokok, sudah berhenti sejak tahun 2005. Pasien menyangkal memiliki penyakit sistemik.
Pemeriksaan klinis ekstraoral menunjukkan tidak ada kelainan.  Pemeriksaan  klinis  intraoral  tampak  adanya kegoyangan  derajat  1  pada  gigi  31  dan  32,  serta kegoyangan  derajat  2  pada  gigi  41.  Terdapat  karies proksimal  pada  gigi  16,  12,  11,  26,  41,  43  dan  karies
oklusal  pada  gigi  48.  Oklusi  pasien  stabil  dengan kehilangan gigi 36, 42, dan 47. Skor bleeding on probing (BOP) pasien sebesar 58,3% dengan skor plak 59,5% dan indeks kalkulus 1. Kedalaman poket (probing depth) 2 – 9 mm dengan interdental CAL 2 – 11 mm, dan secondary occlusal trauma pada gigi 41. Adanya kehilangan tulang yang  meluas ≥ ⅓ tengah  akar  dengan  persentase radiographic bone loss per age (%RBL/age) sebesar 1,05 dilihat  dari  pemeriksaan  radiografi.  Berdasarkan  hasil pemeriksaan  tersebut,  diagnosis  pasien  adalah periodontitis stage IV grade C generalis. (Gambar 1-3)
Terapi  periodontal  inisial  ( fase I)  yang  dilakukan adalah scaling dan root planing , occlusal adjustment gigi 11,41 dengan cara selective grinding , splinting sementara dengan kawat ligatur pada gigi 33-43, serta ekstraksi gigi 16 dan 26. Pasien juga dirujuk ke unit konservasi untuk perawatan saluran akar pada gigi 11, 12, dan 41. Edukasi dan  instruksi  untuk  kebersihan  rongga  mulut  dilakukan pada  setiap  kunjungan.  Evaluasi  6  bulan  setelah  terapi fase I  terlihat  adanya  perbaikan oral  hygiene dan pendangkalan  poket  pada  beberapa  titik,  tetapi  masih terdapat  poket  dengan  PD ≥ 5  mm,  terutama  pada  gigi 11-13  (PD  5-8  mm)  (Gambar  3).  Oleh  karena  itu, perawatan  dilanjutkan  ke  fase  pembedahan  yaitu open flap  debridement  (OFD) .  Setelah  penjelasan  mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien memberikan persetujuan  secara verbal dan  tertulis  dengan menandatangani informed consent.
Prosedur OFD dimulai  dengan  melakukan  tindakan asepsis  ekstraoral  (Gambar  4a)  dan  intraoral  dengan menggunakan povidon  iodine .  Anestesi  lokal  dilakukan dengan teknik infiltrasi pada regio operasi menggunakan Articaine  4%  dan  Epinephrine  1:100.000  (Gambar  4b), insisi  sulkular  dilakukan  menggunakan  pisau  bedah nomor  #15C  dari  mesial  21  sampai  mesial  14  pada  sisi labial  dan  palatal  (Gambar  4c).  Flap  direfleksikan full- thickness menggunakan  elevator  periodontal,  dilakukan scaling dan root  planing kalkulus  subgingiva  dan debridement jaringan granulasi. Irigasi dilakukan di area operasi  menggunakan  larutan  Natrium  klorida  (NaCl). Defek intraboni 3 dinding terlihat pada interdental gigi 11 dan 12, serta krater interdental pada gigi 13-14 (Gambar 4d-f).
Sampel  darah  dikumpulkan  pada  2  tabung  steril (masing-masing 10 ml), yang kemudian diletakkan pada mesin centrifuge dan disentrifugasi pada kecepatan 2700 rotation per minute (RPM) selama 12 menit (Gambar 5a- c).  Proses  pengambilan  darah  sampai  ke  prosedur sentrifugasi  harus  dilakukan  secepat  mungkin  sebelum proses  koagulasi  spontan  terjadi.  Setelah  sentrifugasi, akan  terlihat  3  lapisan  berbeda  pada  tabung,  yaitu red blood cells (RBC) pada  bagian  bawah  tabung, platelet-
poor  plasma  (PPP) pada  bagian  atas,  dan  fibrin  clot (yang mengandung sebagian besar leukosit dan platelet) pada bagian tengah tabung (Gambar 5d).
Leukocytes-PRF  clot diambil  dari  dalam  tabung menggunakan pinset bedah dan kemudian dipisahkan dari lapisan RBC (Gambar  5e). Leukocytes-PRF kemudian diletakkan pada PRF box (Gambar 5f).  Pada kasus ini, L- PRF  clot direncanakan  untuk  digunakan  sebagai campuran bone graft (Gambar 5g) dan sebagai membran. Leukocytes-PRF clot ditekan dengan lembut menggunakan  weighted  press  plate  yang  sudah  tersedia bersama PRF box untuk mendapatkan membran L-PRF .

## Gambar 1. Gambaran klinis intraoral sebelum terapi inisial
Gambar 2. Radiografi panoramik inisial
Gambar  3. Gambaran  klinis  intraoral  dan  re-evaluasi probing depth 6 bulan setelah terapi fase I
Gambar 4. Prosedur bedah. (a) Asepsis area bedah, (b) anestesi lokal  infiltrasi  pada  regio  11-13,  (b)  insisi  sulkular  mesial  21 sampai  mesial  14  pada  sisi  labial  dan  palatal,  (d-f)  defek intraboni tiga dinding pada gigi 11-12 dan krater interdental gigi 13-14
Gambar 5. Proses persiapan PRF
Gambar 6. Prosedur bedah (lanjutan). (a-b) Peletakan membran resorbable dan bovine xenograft + PRF, (c-d) peletakan membran resorbable diatasnya, (e-f) pengembalian flap dan penjahitan dengan teknik vertical double cross suture
Membran resorbable serta kombinasi bovine xenograft + PRF diletakkan pada defek gigi 11-12 dan 13-14, setelah itu diatasnya diletakkan membran PRF (Gambar 6a-d). Flap kemudian dikembalikan ke posisi semula dan dilakukan penjahitan teknik vertical doublecross suture menggunakan benang nonresorable nylon 5/0 (Gambar 6e-f).
Pasien diinstruksikan untuk tidak memainkan area bedah dengan lidah, diet lunak pada hari awal pascabedah, dan tetap menjaga kebersihan rongga mulut dengan tetap menyikat gigi geligi secara perlahan, serta menggunakan obat kumur Chlorhexidine gluconate 0,2% dua kali sehari. Pasien diresepkan antibiotik Co- Amoxiclav 625 mg 3x1 selama 5 hari dan antiinflamasi Kalium diklofenak 50 mg yang dikonsumsi untuk meredakan rasa sakit pascaoperatif bila diperlukan. Jahitan dibuka dua minggu pascabedah.

## Evaluasi pascabedah
Kontrol  2  minggu  pascabedah  terlihat  penyembuhan yang  baik  dan  pasien  tidak  ada  keluhan  nyeri. Penyembuhan  jaringan  lunak  baik,  meskipun  masih terlihat   adanya  sedikit  inflamasi  pada  margin  gingiva
area  operasi  dan  terlihat  sedikit  resesi  pada  gigi  11-13 (Gambar 7a). Terdapat mobiliti derajat 1 pada gigi 11 dan 12.  Splinting  komposit  dilakukan  pada  gigi  21-13. Kontrol  6  minggu  pascabedah  tampak  kondisi  gingiva sehat  tanpa  adanya  tanda  inflamasi  dan  terdapat  resesi pada  gigi  11-13  (Gambar  7b).  Splinting  kawat  ligatur pada gigi 33-43 diganti menjadi splinting fiber dari gigi 33-42  dan  pasien  dibuatkan  gigi  tiruan  sementara berbahan akrilik menggantikan gigi 16, 26, 36, dan 47.
Evaluasi  radiografi  periapikal  9  minggu  pascabedah terlihat  adanya  peningkatan  alveolar  crest  serta peningkatan densitas tulang pada gigi 11-12 (Gambar 8). Kontrol 5 bulan pascabedah terlihat kondisi gingiva yang sehat  (Gambar  7e-f).  Hasil  re-evaluasi  probing  depth (PD) menunjukkan  adanya penurunan PD pada  gigi 11- 13  dan  tidak  terdapat  PD ≥ 5mm  (Tabel  1).  Terjadinya peningkatan  resesi  (1-3  mm)  pada  gigi  11-13  bila dibandingkan dengan kondisi prabedah.
Gambar  7. Gambaran  klinis  (a-b)  2  minggu,  (c-d)  6  minggu, dan (e-f) 5 bulan pascabedah
Gambar  8. Evaluasi  radiografi  periapikal.  (a)  Prabedah,  (b)  9 minggu pascabedah
Tabel 1. Evaluasi probing depth 5 bulan pascabedah

## Kasus 2
Pasien  wanita  usia  44  tahun  datang  bagian  unit periodonsia RSGM FKG UI dengan keluhan utama gigi belakang kanan atas tidak bisa digerakkan sejak 2 bulan yang  lalu.  Pasien  melakukan  perawatan scaling 2  bulan yang  lalu.  Pasien  telah  memakai splinting ekstrakoronal dan intrakoronal selama 2 bulan dari dokter gigi spesialis periodonsia di dekat rumahnya. Pasien pernah melakukan perawatan  kuretase  pada  gigi  46  tiga  bulan  yang  lalu. Pasien menyikat gigi dua kali sehari dengan gerakan ke kanan  dan  ke  kiri.  Pasien  menyangkal  adanya  penyakit sistemik  dan  tidak  memiliki  kebiasaan  merokok. Pemeriksaan  klinis  ekstraoral  tidak  ada  kelainan.  Hasil pemeriksaan  klinis  intraoral  menunjukkan PD gigi  46 pada bagian bukal adalah 9 mm, 3 mm, 4 mm dan bagian lingual 10 mm, 6 mm, 5 mm, resesi dengan nilai 4 mm, interdental CAL 4 - 12 mm. Pemeriksaan menggunakan probe  nabers didapatkan  keterlibatan  furkasi grade 2. Kegoyangan  gigi  46  derajat  2  tanpa  disertai  adanya trauma  oklusi.  Gambaran  radiografis  ditemukan radiolusensi  pada  daerah  furkasi  dan  kerusakan  tulang vertikal  mencapai  1/3  tengah  akar  gigi  46  (Gambar  9a dan b). Berdasarkan hasil pemeriksaan, diagnosis pasien adalah periodontitis stage III grade C generalis.
Terapi  inisial  periodontal  ( fase I)  yang  dilakukan adalah  tindakan scaling dan root  planing .  Edukasi  dan instruksi untuk kebersihan rongga mulut dilakukan pada setiap  kunjungan.  Evaluasi scaling dilakukan  pada  3 minggu  dan  1  bulan.  Perawatan  dilanjutkan  ke  fase pembedahan  yaitu OFD .  Setelah  penjelasan  mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien memberikan persetujuan  secara  verbal  dan  tertulis  dengan menandatangani informed consent .
Prosedur  dimulai  dengan  melakukan  tindakan  asepsis ekstraoral  (Gambar  4a)  dan  intraoral  dengan  menggunakan povidon  iodine .  Anestesi  lokal  dilakukan  dengan  teknik infiltrasi  pada  regio  operasi  menggunakan  Articaine  4%  dan Epinephrine  1:100.000  di  regio  bukal  43-47  (Gambar  10a-b). Insisi  dilakukan  menggunakan  pisau  bedah  nomor  #15C  di bukal  gigi  47,  46,  45  dan  lingual  gigi  47,  46,  45,  44,  43 (Gambar  10c), flap kemudian  direfleksikan full-thickness menggunakan elevator periodontal, kemudian dilakukan scaling dan root  planing kalkulus  subgingiva,  serta debridement jaringan  granulasi.  Irigasi  dilakukan  di  area  operasi menggunakan larutan NaCl. (Gambar 11a-d).
Sampel darah pasien dikumpulkan ke dalam 2 tabung steril (masing-masing  10  ml)  kemudian  diletakkan  pada  mesin centrifuge dengan  putaran  3000 rotation  per  minute  (RPM) selama  10  menit. Debridement dan  pembersihan  jaringan granulasi  pada  daerah  furkasi  dilakukan  agar  terjadi penyembuhan tulang di daerah furkasi . Platelet-rich fibrin yang sudah  terbentuk  dicampurkan  dengan bone  graft untuk  dibuat menjadi sticky bone (Gambar 12a-b), dan diletakkan  pada  area
13 12 11 BUKAL 3 1 1 1 1 3 3 2 2 PALATAL 3 2 2 2 2 2 2 2 2
yang terdapat defek tulang (Gambar 12c). Flap kemudian dikembalikan ke posisi semula dan dilakukan penjahitan interrupted. (Gambar 12d)
Pasien  diinstruksikan  untuk  tidak  memainkan  area operasi  dengan  lidah,  diet  lunak  pada  hari  awal pascabedah,  dan  menyikat  gigi  geligi  secara  perlahan pada  area  operasi.  Pasien  diresepkan  antibiotik  Co- Amoxiclav  625  mg  3x1  selama  5  hari,  antiinflamasi Kalium  diklofenak  50  mg  yang  dikonsumsi  bila diperlukan,  serta  obat  kumur  Chlorhexidine  gluconate 0,2%. Jahitan dibuka dua minggu pascabedah.

## Evaluasi pascabedah
Kontrol setelah 1 minggu pascabedah, terdapat jahitan yang  sudah  lepas  di  interdental  gigi  46  ,  gingiva  masih tampak kemerahan tapi pasien sudah tidak mengeluhkan rasa sakit (Gambar 13a-b). Kontrol 3 minggu dilakukan pelepasan jahitan, terdapat resesi gingiva dibagian lingual gigi  46  (Gambar  13c-d).  Kontrol  3  bulan  dilakukan pemeriksaan  PD  di  gigi  46  dan  terdapat  pendangkalan menjadi 3 mm di bagian distolingual dan 5 mm di bagian distobukal  (Gambar  13e-f).  Pasien  diinstruksikan  untuk menggunakan  sikat  interdental  khususnya  untuk  area interdental gigi 46. Evaluasi radiografi dilakukan 3 bulan pascabedah OFD pada regio tersebut (Gambar 14c-d).
Gambar 9. (a) Tampak bukal gigi 47-44, (b) tampilan lingual gigi 47-44
Gambar  10. Prosedur  bedah.  (a)  Asepsis  area  bedah,  (b) anastesi infiltrasi, (c) insisi sulkular dari regio 45-47 sisi bukal
Gambar  11. Prosedur  bedah  (lanjutan).  (a)  Elevasi  flap  sisi lingual,  (b)  Elevasi  flap  sisi  bukal.  (c-d)  Area  bedah  sudah dilakukan debridement
Gambar  12. Prosedur  bedah  (lanjutan).  (a-b)  Sticky  bone diletakkan di defek tulang gigi 46 dan 44, (c) penjahitan dengan teknik interupted suture pada area bedah
Gambar 13. Gambaran klinis (a-b) 1 minggu, (c-d) 3 minggu, dan (e-f) 3 bulan pascabedah.
Gambar 14. Evaluasi radiografi periapikal. (a-b) Prabedah, (c- d) 3 bulan pascabedah

## PEMBAHASAN
Laporan  kasus  ini  membahas  mengenai  terapi regeneratif  pada  defek  intraboni  pasien  periodontitis lanjut  ( stage III/IV)  menggunakan  kombinasi PRF dengan teknik/biomaterial regeneratif lainnya. Salah satu keunggulan  utama PRF adalah  mendorong  mekanisme regenerasi  jaringan  dan  pembentukan  bekuan  darah. Pelepasan growth  factors pada PRF lebih  lambat  bila dibandingkan  dengan  konsentrat  platelet  generasi pertama ( platelet-rich plasma/PRP ) sehingga memengaruhi regenerasi dalam jangka waktu yang lebih lama. 16 Platelet-rich  fibrin  (PRF) dapat  meningkatkan regenerasi  jaringan  dan  penyembuhan  luka  melalui berbagai  mekanisme  kerja.  Pertama, PRF merangsang proses angiogenesis, yaitu pembentukan pembuluh darah baru, dengan melepaskan growth factors dan sitokin. 17
Hal ini mendorong peningkatan aliran darah ke area yang mengalami  cedera,  menyediakan  nutrisi  dan  oksigen yang diperlukan untuk regenerasi jaringan. 18 Platelet-rich fibrin juga  meningkatkan  proliferasi  sel  yang  terlibat dalam penyembuhan jaringan, serta memodulasi respons inflamasi,  mengurangi  keparahan  dan  lamanya  proses peradangan,  yang  sangat  penting  untuk  proses penyembuhan. 14,19
Perawatan  regeneratif  pada  kasus  pertama menggunakan  kombinasi PRF dengan bone  graft dan GTR . Platelet-rich  fibrin digunakan  pada  kasus  ini sebagai  campuran bone  graft dan  sebagai  membran. Platelet-rich fibrin dikombinasikan dengan material bone graft memiliki  kemampuan  untuk  meningkatkan  efek regeneratif  pada  defek  intraboni. 10 Penggunaan kombinasi PRF dengan bone  graft memudahkan manipulasi  dan  aplikasi  ke  daerah  bedah.  Tujuan penggunaan PRF sebagai  campuran bone  graft maupun sebagai  membran  adalah  untuk  melepas growth  factors pada fase awal penyembuhan. 7
Platelet-rich  fibrin juga  dinyatakan  dapat memberikan  efek  ‘ guided  tissue  regeneration’  (GTR) karena  dapat  menstimulasi  proliferasi  sel  osteoblas, fibroblas,  dan  sel  ligamen  periodontal,  serta  menekan pertumbuhan  sel  epitel  oral. 9,20 Solubilitas  dan  stabilitas PRF bervariasi  dari  7  sampai  11  hari  karena  jaringan fibrin terdisintegrasi bersamaan dengan pelepasan growth factors .  Penggunaan PRF saja  sebagai  membran barier tidak  mencukupi,  karena GTR memerlukan  setidaknya waktu 4 - 6 minggu untuk ekslusi epitel. 20
Membran  dalam GTR berperan  sebagai  barier mekanis yang secara selektif mengeksklusikan epitelium dan jaringan ikat gingiva berkolonisasi pada permukaan akar dan defek periodontal, dan memberikan kesempatan untuk  fibroblas  dan  osteoblas  untuk  mengisi  kembali ruang  yang  dibuat  secara  artifisial  tersebut. 21,22 Penggunaan  membran  diharapkan  dapat  meningkatkan stabilisasi luka dan mempertahankan koagulum dari gaya tarik ke bagian luar membran. 22-24
Resorbable  membrane dari  kolagen  (kolagen  tipe  1 bovine )  digunakan  pada  kasus  pertama.  Kolagen memiliki  banyak  sifat  biologis  yang  diinginkan  seperti memiliki imunogenisitas yang rendah, dapat menarik dan mengaktifkan  sel  fibroblas  gingiva,  dan  bersifat hemostatik.  Membran  kolagen  telah  terbukti  dapat menstimulasi  sintesis DNA fibroblas  dan  osteoblas, menunjukkan  peningkatan  perlekatan  pada  permukaan membran  kolagen  dibandingkan  dengan  permukaan membran barier lainnya.  Membran  kolagen  juga berfungsi  untuk  menstabilisasi,  menahan,  dan  menjaga material graft sehingga mengurangi laju resorpsi graft . 25
Laju  resorpsi  membran  kolagen  bervariasi  dan  pada
kasus ini membran yang digunakan memiliki laju resorpsi minimal 4 bulan. 26,27
Kasus  kedua  menggunakan  kombinasi PRF yang dicampurkan  dengan bone  graft untuk  menghasilkan sticky  bone .  Sohn  dkk.,  pertama  kali  mendeskripsikan sticky  bone pada  tahun  2010  sebagai bone  graft yang dipadatkan dan mengandung jaringan fibrin. Sticky bone adalah matriks bone graft yang telah  dilengkapi  dengan growth factors dan dibuat dengan menggunakan alloplast dan autologous fibrin glue (AFG). Salah satu sifat utama dari sticky bone adalah stabilisasi bone graft pada defek untuk  mempercepat  penyembuhan  jaringan  dan mencegah  kehilangan  material graft . 28,29 Bentuk  defek tulang  di  kasus  yang  kedua  ini  yaitu  pola  kerusakan  3 dinding,  sehingga  diputuskan  untuk  meletakkan sticky bone di  area  defek  tulang  tersebut  tanpa  digunakan membran  di  atasnya  karena  stabilitas graft pada  area defek dapat dicapai.
Tinjauan  sistematis  dari  Chen  dkk.,  yang membandingkan OFD dengan  dan  tanpa  penggunaan PRF mengonfirmasi adanya manfaat tambahan dari PRF , hanya  saja  besarnya  manfaat  tersebut  tidak  sepenuhnya akurat  karena  heterogenitas  studi  yang  tinggi.  Studi menunjukkan  manfaat PRF dalam  penggunaan OFD lebih kecil dibandingkan dengan manfaat kombinasi bone graft dengan PRF dan bone graft tanpa PRF . 11 Penelitian lain  juga  menyatakan  bahwa bone  graft yang ditambahkan  dengan PRF dapat  mempercepat  proses regenerasi  dibandingkan  dengan  terapi bone  graft saja. Hasil  ini  dapat  disebabkan  karena  adanya  struktur jaringan fibrin tiga dimensi dari PRF , yang tidak terdapat pada PRP sehingga  membuat PRF dapat  tersimpan  di dalam  defek  periodontal,  dan  bertindak  sebagai  suatu mekanisme pelepasan growth factors yang lambat. 30
Evaluasi perawatan  regeneratif pada kedua kasus ini menunjukkan hasil yang positif. Hasil ini mungkin dapat dikaitkan  dengan  keuntungan  menggunakan growth factors yang  ada  dalam PRF . Platelet-rich  fibrin kaya akan autologous growth factors seperti fibroblast growth factors-basic  (FGFb) , vascular  endothelial  growth factors  (VEGF),  angiopoietin ,  dan platelet-derived growth  factors  (PDGF) yang  berperan  dalam angiogenesis dan dapat menginduksi migrasi, proliferasi, dan  diferensiasi  sel-sel  yang  berkaitan  dengan periodonsium  sehingga  mempercepat  penyembuhan jaringan  lunak  dan  keras. 15,19,20 Transforming  growth factors-beta1  (TGF-1) dan PDGF ,  serta  sitokin (interleukin  (IL)-1Î²,  IL-4,  and  IL-6) yang  terkandung dalam  struktur  fibrin PRF juga  berfungsi  untuk melindungi  sel-sel  seperti  neutrofil  dan  makrofag sehingga  membantu  menjaga  lokasi  luka  agar  tidak terinfeksi.  Berbeda  dari  jenis  konsentrat  trombosit lainnya, PRF memiliki struktur fibrin yang kuat, sehingga
growth  factors dapat  dilepaskan  secara  bertahap  dalam jangka waktu 7 hingga 14 hari. 19
Terdapat  perbedaan RPM sentrifugasi  yang digunakan pada kasus pertama dan kedua, yaitu 2700 dan 3000 RPM .  Perbedaan  metode  kecepatan  dan  waktu untuk  menghasilkan Leukocyte-PRF dalam  beberapa literatur  berkisar  dari  2500  hingga  3000 RPM dengan siklus  putaran  yang  bervariasi  dari  10  hingga  12  menit. Perbedaan  protokol  pembuatan PRF tentunya  akan menghasilkan  komposisi  biologis PRF yang  berbeda sehingga pada akhirnya akan memengaruhi keberhasilan klinis. 31,32
Resesi gingiva pada kedua kasus ini tampak sebagai konsekuensi dari prosedur bedah flap . Hal ini merupakan kondisi  yang  banyak  ditemukan  dan  diteliti  dalam beberapa studi. Resesi gingiva mungkin dapat disebabkan karena  kurangnya  dukungan  tulang  untuk flap dikarenakan  kehilangan  tinggi  tulang  yang  cukup  besar dan karena penyusutan flap pascabedah. 33

## KESIMPULAN
Kombinasi PRF dengan material graft dan/atau GTR dalam  perawatan  defek  intraboni  pada  pasien periodontitis lanjut memberikan hasil yang positif. Hal ini ditunjukkan  oleh  adanya  reduksi probing  depth , peningkatan  perlekatan  klinis,  dan  kenaikan  nilai RBF pada  evaluasi  3-5  bulan  pascabedah.  Penggunaan PRF dalam terapi bedah periodontal juga dapat mempercepat proses  penyembuhan  jaringan  dan  meningkatkan kenyamanan pasien. Evaluasi jangka panjang diperlukan untuk melihat stabilitas hasil perawatan ini.

## PERNYATAAN PERSETUJUAN PASIEN
Seluruh  pasien  dalam  laporan  kasus  ini  telah menandatangi  lembar Informed  Consent Rumah  Sakit Khusus  Gigi  dan  Mulut  Fakultas  Kedokteran  Gigi Universitas Indonesia (RSKGM FKG UI).

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  terdapat  konflik  kepentingan  apapun  dalam penulisan manuskrip ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a  new  classification  and  case  definition.  J Periodontol.  2018;  89:S159–72.  doi:  10.1002/JPER. 18-0006
2. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen
S,  Beglundh  T,  et  al.  Treatment  of  stage  I–III periodontitis—The  EFP  S3  level  clinical  practice guideline.  J  Clin  Periodontol.  2020;  47(S22):4–60. doi: 10.1111/jcpe.13290 3. Buffoli B, Garzetti G, Calza S, Scotti E, Borsani E, Cappa V, et al. Periodontitis Stage III–IV, Grade C and Correlated Factors: A Histomorphometric Study. Biomedicines.  2019;7(2):  43.  doi:  10.3390/biomedi cines7020043 4. Patel  GK,  Gaekwad  SS,  Gujjari  SK,  S.C.  VK.
Platelet-Rich  Fibrin  in  Regeneration  of  Intrabony Defects:  A  Randomized  Controlled  Trial.  J Periodontol. 2017; 88(11):1192–9. doi: 10.1902/jop. 2017.130710
5. Hanna  R,  Trejo  PM,  Weltman  RL.  Treatment  of Intrabony  Defects  With  Bovine-Derived  Xenograft Alone  and  in  Combination  With  Platelet-Rich Plasma: A Randomized Clinical Trial. J Periodontol. 2004; 75(12):1668–77. doi: 10.1902/jop.2004.75.12. 1668
6. Camargo  PM,  Lekovic  V,  Weinlaender  M,  Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB. Platelet-rich plasma and  bovine  porous  bone  mineral  combined  with guided  tissue  regeneration  in  the  treatment  of intrabony  defects  in  humans.  J  Periodontal  Res. 2002;  37(4):300–6.  doi:  10.1034/j.1600-0765.2002. 01001.x 7. Lekovic  V,  Milinkovic  I,  Aleksic  Z,  Jankovic  S, Stankovic  P,  Kenney  EB,  et  al.  Platelet-rich  fibrin and  bovine  porous  bone  mineral  vs.  platelet-rich fibrin  in  the  treatment  of  intrabony  periodontal defects. J Periodontal Res. 2012; 47(4):409–17. doi: 10.1111/j.1600-0765.2011.01446.x
8. Choukron J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A.  the Opportunity  in  perio-implantology:  The  PRF. Implantodontie. 2001; 42:55-62
9. Panda S, Ramamoorthi S, Jayakumar N, Sankari M, Varghese  S.  Platelet  rich  fibrin  and  alloplast  in  the treatment of intrabony defect. J Pharm Bioallied Sci. 2014; 6(2):127. doi: 10.4103/0975-7406.129178 10. Theodosaki AM, Filippou S, Kazantzidis G, Doufexi AE. Effectiveness of platelet  rich  fibrin  alone or in combination  with  bone  grafts  in  the  treatment  of infrabony  defects:  Systematic  review  and metanalysis.  Health  Sciences  Review.  2022; 5:100066.
11. Chen L, Ding Y, Cheng G, Meng S. Use of Platelet- Rich  Fibrin  in  the  Treatment  of  Periodontal Intrabony Defects: A Systematic Review and Meta- Analysis.  Biomed  Res  Int.  2021;  2021:  6669168. doi:10.1155/2021/6669168
12. Zhou S, Sun C, Huang S, Wu X, Zhao Y, Pan C, et al. Efficacy of Adjunctive Bioactive Materials in the Treatment  of  Periodontal  Intrabony  Defects:  A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2018; 2018: 1–15. doi: 10.1155/2018/8670832
13. Miron  RJ,  Dard  M,  Weinreb  M.  Enamel  matrix derivative,  inflammation  and  soft  tissue  wound healing. J Periodontal Res. 2015; 50(5):555–69. doi: 10.1111/jre.12245 14. Pham TAV. Intrabony defect treatment with platelet- rich fibrin, guided tissue regeneration and open-flap debridement: A randomized controlled trial. Journal of  Evidence  Based  Dental  Practice.  202; 21(3):101545. doi: 10.1016/j.jebdp.2021.101545 15. Liu  K,  Huang  Z,  Chen  Z,  Han  B,  Ouyang  X. Treatment  of  periodontal  intrabony  defects  using bovine  porous  bone  mineral  and  guided  tissue regeneration  with/without platelet‐rich fibrin:  A randomized  controlled  clinical  trial.  J  Periodontol. 2021; 92(11):1546–53. doi: 10.1002/JPER.20-0860 16. Csifó-Nagy BK, Sólyom E, Bognár VL, Nevelits A,
Dőri F.  Efficacy  of  a  new-generation  platelet-rich fibrin  in  the  treatment  of  periodontal  intrabony defects:  a  randomized  clinical  trial.  BMC  Oral Health.  2021;  21(1):580.  doi:  10.1186/s12903-021- 01925-1
17. Adnan  K,  Farrukh  U,  Sarwar  H,  Gul  J,  Singh  SP,
Khan  SS,  et  al.  Effect  of  PRF  on  extraction  socket healing. Int J Health Sci (Qassim). 2023; 7(S1):974– 89.
18. Zhang T, Wang J, Le K, Guo Y, Zhu B. Platelet-rich fibrin  accelerates  skin  wound  healing  in  pressure injuries:  a  rat  model.  J  Wound  Care.  2022; 31(9):800–4. doi: 10.12968/jowc.2022.31.9.800
19. Lektemur Alpan A, Torumtay Cin G. PRF improves wound  healing  and  postoperative  discomfort  after harvesting subepithelial connective tissue graft from palate:  a  randomized  controlled  trial.  Clin  Oral Investig.  2020;  24(1):425–36.  doi:  10.1007/s00784- 019-02934-9 20. Panda  S,  Sankari  M,  Satpathy  A,  Jayakumar  D, Mozzati M, Mortellaro C, et al. Adjunctive Effect of Autologus Platelet-Rich Fibrin to Barrier Membrane in  the  Treatment  of  Periodontal  Intrabony  Defects. Journal of Craniofacial Surgery. 2016; 27(3):691–6. doi: 10.1097/SCS.0000000000002524
21. Hägi  TT,  Laugisch  O,  Ivanovic  A,  Sculean  A. Regenerative  periodontal  therapy.  Quintessence  Int.
2014; 45(3):185-92. doi: 10.3290/j.qi.a31203 22. Mancini  L,  Fratini  A,  Marchetti  E.  Periodontal Regeneration.  Encyclopedia.  2021;  1(1):87–98. Available from: https://doi.org/10.3390/encyclopedia1010011 23. Kao  DW,  Fiorellini  JP.  Regenerative  periodontal therapy.  In  Periodontal  Disease.  Kinane  DF, Mombelli  A  (eds).  Front  Oral  Biol.  Basel,  Karger.
2012, vol 15, pp 149–159.
24. Reynolds  MA,  Kao  RT,  Nares  S,  Camargo  PM,
Caton JG, Clem DS, et al. Periodontal Regeneration —  Intrabony  Defects:  Practical  Applications  From the  AAP  Regeneration  Workshop.  Clin  Adv Periodontics. 2015; 5(1):21–9. doi: 10.1902/cap.2015.140062 25. Sheikh Z, Hamdan N, Ikeda Y, Grynpas M, Ganss B, Glogauer  M.  Natural  graft  tissues  and  synthetic biomaterials  for  periodontal  and  alveolar  bone reconstructive applications: a review. Biomater Res. 2017; 21(1):9. Doi:  10.1186/s40824-017-0095-5 26. Sbricoli  L,  Guazzo  R,  Annunziata  M,  Gobbato  L,
Bressan  E,  Nastri  L.  Selection  of  Collagen Membranes  for  Bone  Regeneration:  A  Literature Review.  Materials.  2020  Feb  9;13(3):786.  doi: 10.3390/ma13030786
27. Medpark_COLLA_Brochure_ver.5_EN  (cited  2023 july 5). Available from: https://medpark.net/product/
new_product.php?product_id=21
28. Sohn  DS,  Huang  B,  Kim  J,  Park  WE,  Park  CC. Utilization  of  autologous  concentrated  growth factors  (CGF)  enriched  bone  graft  matrix  (Sticky bone) and CGF-enriched fibrin membrane in implant  dentistry.  J  Implant  Adv  Clin  Dent  2015; 7:11-29
29. Rupawala T, Patel S, Shah N, Sanghvi K, Makwana
S,  Bhimani  K.  Efficacy  of  sticky  bone  as  a  novel autologous  graft  for  mandibular  third  molar extraction socket healing - An evaluative study. Ann Maxillofac Surg. 2020;10(2):335. doi: 10.4103/ams.ams_40_20 30. Madi  M,  Elakel  AM.  The  clinical  implications  of platelet-rich  fibrin  on  periodontal  regeneration:  A systematic review. Saudi Dent J. 2021; 33(2):55–62. doi: 10.1016/j.sdentj.2020.12.002
31. Miron  R,  Choukroun  J,  Ghanaati  S.  Controversies related  to  scientific  report  describing  g-forces  from studies  on  platelet-rich  fibrin:  Necessity  for standardization  of  relative  centrifugal  force  values. International  Journal  of  Growth  Factors  and  Stem Cells in Dentistry. 2018; 1(3):80.
32. Miron  RJ,  Pinto  NR,  Quirynen  M,  Ghanaati  S.
Standardization  of  relative  centrifugal  forces  in studies  related  to platelet‐rich fibrin.  J  Periodontol. 2019; 90(8):817–20.
33. Bilichodmath  S,  K  G,  Nazrine  S,  Janardhanan  N. Prediction of Gingival Recession after Flap Surgery in  Patients  with  Chronic  and  Aggressive Periodontitis with Horizontal or Vertical Bone Loss. J Evol Med Dent Sci. 2022;11(1):194–8.