## Studi Penggunaan Antihipertensi Golongan Angiotensin Receptor Blockers Terhadap Pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium V di Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya
Ursula Dua Klowe Bura (a)* , Didik Hasmono b , Siti Surdijati a , Ruddy Hartono c
(a) Fakultas Farmasi, Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Surabaya, Indonesia
(b) Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga Surabaya, Surabaya, Indonesia
(c) Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya, Surabaya, Indonesia
Gagal ginjal kronik merupakan kerusakan ginjal baik secara fungsional atau struktural selama lebih dari 3 (tiga) bulan  dengan  atau  tanpa  penurunan Gromerular  Filtration  Rate (GFR),  dimanifestasikan  sebagai  salah  satu kelainan  patologi  atau  pertanda  kerusakan  ginjal,  termasuk  kelainan  komposisi  darah  atau  urin  atau  kelainan radiologi. Selain itu gagal ginjal kronik juga didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan nilai GFR kurang dari 60 ml  /  menit  /  1,73  m 2 ,  selama  lebih  dari  3  (tiga)  bulan  dengan  atau  tanpa  kerusakan  ginjal.  Salah  satu  faktor resiko terjadinya gagal ginjal kronik adalah hipertensi. Tujuan pemberian antihipertensi adalah untuk mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut pada organ lain, selain itu juga untuk menurunkan tekanan darah pasien gagal ginjal  kronik  dengan  target  ≤  140  mmHg.  Antihipertensi  golongan Angiotensin  Receptor  Blockers (ARB) merupakan  terapi  lini  pertama  yang  digunakan  untuk  mengurangi  tekanan  darah  sehingga  dapat  menunda kerusakan  ginjal.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  pola  penggunaan  obat  antihipertensi  golongan  ARB pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  stadium  V  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  Surabaya  yang  dikaitkan  dengan  data klinik  dan  data  laboratorium.  Penelitian  dilakukan  secara  observasional  dengan  rancangan  penelitian  bersifat deskriptif  dan  pengambilan  data  secara  retrospektif.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  yang  memenuhi kriteria inklusi adalah 30 pasien menggunakan terapi antihipertensi ARB, dimana jumlah jenis kelamin terbanyak 67%  laki-laki  dan  33%  perempuan,  jumlah  terbanyak  pada  usia  31-70  tahun,  jumlah  terbanyak  90%  untuk penggunaan  ARB  dan  antihipertensi  lainnya  dan  ARB  tunggal  10%,  kombinasi  paling  banyak  antihipertensi golongan ARB dan CCB 41%. Tekanan darah pasien sebagian besar memenuhi target ≤ 140 mmHg.
Kata Kunci : gagal ginjal kronik stadium V, antihipertensi, angiotensin receptor blockers , tekanan darah

## Study of the Use of Angiotensin Receptor Blocker Antihypertensive Against Patients with Chronic Renal Failure in Stage V in Surabaya Bhayangkara Hospital
Chronic renal failure is functional or structural kidney damage for more than 3 (three) months with or without a decrease in the Glomerular Filtration Rate (GFR), manifested as one of the  pathological abnormalities or a sign of kidney damage, including blood or urine composition abnormalities or radiology abnormalities. In addition, chronic renal failure is also defined as a condition of GFR value of less than 60 ml / minute / 1.73 m 2 , for more than 3 (three) months with or without kidney damage. One of the risk factor for chronic renal failure is hypertension. The purpose of antihypertensive administration is to prevent further damage to other organs, and also to reduce blood pressure in patients with chronic renal failure with a target of ≤ 140 mmHg. Angiotensin Receptor Blockers (ARB) is a first-line therapy used to reduce blood pressure so that it can delay kidney damage. The purpose of this study was to determine the pattern of antihypertensive drug use in the ARB class in patients with stage V chronic renal failure at Bhayangkara Hospital in Surabaya which was associated with clinical and laboratory data. The study was conducted  observationally  with  a  descriptive  research  design  and  retrospective  data  collection.  The  results showed that those who met the inclusion criteria were 30 patients using  antihypertensive ARB therapy, where the highest number of sexes were 67% male and 33% female, the highest populations at the age of 31-70 years, the highest populations was 90% for ARB use and other antihypertensive drug and a single ARB use of 10 %, the most common  combination  ofantihypertensive  group  is  ARB  and  Calsium  Channel  Blocker  (CCB)  41%.  The  patient’s blood pressure mostly meets the target of ≤ 140 mmHg.
Keywords: the fifth stage of chronic renal failure, antihypertensive, angiotensin receptor blockers, blood pressure.
*Corresponding  author:  Fakultas  Farmasi Universitas  Katolik  Widya  Mandala  Surabaya , Jl.  Raya  Kalisari Selatan No. 1 Surabaya, e-mail: innabura18@gmail.com

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronik  menurut Kidney Disease  Outcome  Quality  Initiative dibagi menjadi  dua kriteria,  yakni  kerusakan  ginjal baik secara fungsional atau struktural selama lebih dari tiga  bulan  dengan  atau  tanpa  penurunan Gromerular Filtration
Rate
(GFR), dimanifestasikan  sebagai  salah  satu  kelainan patologi atau pertanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi darah atau urin atau kelainan radiologi.  Selain  itu  gagal  ginjal  kronik  juga didefinisikan  sebagai  suatu  keadaan  dengan  nilai GFR kurang dari 60 ml / menit / 1,73 m 2 , selama lebih  dari  3  (tiga)  bulan  dengan  atau  tanpa kerusakan ginjal (KDIGO, 2013).
Dari data yang diperoleh melalui Indonesia Renal  Registry (IRR)  tahun  2014,  dikatakan bahwa  urutan  penyebab  gagal  ginjal  pasien dengan hemodialisis pada tahun 2014 masih sama dengan  tahun  sebelumnya.  Penyakit  gagal  ginjal dengan hipertensi meningkat menjadi 37% diikuti oleh nefropati diabetika sebanyak 27%, glomerulopati  primer  memberi  proporsi  yang cukup tinggi sampai 10% dan nefropati obstruktif pun masih memberi angka 7% di mana pada data di negara maju angka ini sangat rendah.
Penyakit  gagal  ginjal  kronik  sangat dipengaruhi  berbagai  faktor,  salah  satu  di antaranya  yaitu  penurunan  jumlah  nefron, hipertensi  kapiler  glomerulus,  dan  proteinuria. Jika  terjadi  penurunan  jumlah  nefron  yang  aktif, maka  nefron  yang  tersisa  akan  mengalami hipertrofi  dan  fungsi  ginjal  akan  menurun. Hilangnya  nefron  aktif  ini  membuat  nefron  yang tersisa  mengalami  hiperfiltrasi  dan  hipertensi yang menurun pada perubahan struktur glomerulus (Ganong, 2012).
Secara  patofisiologi,  penyakit  gagal  ginjal kronik  pada  awalnya  tergantung  pada  penyakit yang  mendasari.  Pengurangan  massa  ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional  nefron  yang  masih  tersisa  sebagai upaya  kompensasi,  yang  diperantarai  oleh molekul  vasoaktif  seperti  sitokin  dan growth factors .  Hal  ini  menyebabkan  terjadinya hiperfiltrasi,  diikuti  peningkatan  tekanan  kapiler dan  aliran  darah  glomerulus.  Proses  adaptasi  ini berlangsung  singkat,  dan  diikuti  oleh  proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang  tersisa. Proses  ini  akhirnya  diikuti  dengan  penurunan fungsi  nefron  yang  progresif,  walaupun  penyakit dasarnya  sudah  tidak  ada  lagi.  Adanya peningkatan  aktivitas  aksis  RAA  intrarenal,  ikut memberikan  kontribusi  terhadap  terjadinya hiperfiltrasi,  sklerosis  dan  progresifitas  (Suwitra, 2014).
Salah  satu  penyebab  terbesar  terjadinya gagal  ginjal  kronik  stadium  V  adalah  hipertensi (Ganong,  2012).  Beberapa  golongan  obat antihipertensi  yang  biasa  digunakan  adalah diuretik  tiazid,  diuretik  hemat  kalium, loop diuretic , β-Blockers , α1-blockers , Angiotensin Receptor  Blockers (ARBs), Calcium  Chanel Blocker (CCB), dan ACE inhibitor (Greenberg and
Harrison , 2014). Regimen terapi yang direkomendasikan  oleh Eighth  Joint  National Committee (JNC  8)  (2014)  dan Guidelines  for Clinical  Care  Ambulatory (2014),  sebagai  terapi pengobatan  pilihan  pertama  pada  penderita penyakit  gagal  ginjal  kronik  dengan  hipertensi adalah  antihipertensi  golongan Angiotensin Converting  Enzyme  Inhibitor (ACEI)  atau Angiotensin  Receptor  Blockers (ARB)  dengan target  tekanan  darah  yang  dicapai  ≤  140/90 mmHg.
Berdasarkan  uraian  yang  telah  dijelaskan, maka  penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui pola  penggunaan  antihipertensi,  dalam  hal  ini golongan  ARB  ( Angiotensin  Reseptor  Bloker ) pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  sedang menjalani hemodialisis dan juga untuk mengevaluasi  profil  target  penurunan  tekanan darah  setelah  penggunaan  antihipertensi  yang disertai dengan hemodialisis.

## METODE PENELITIAN

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian observasional  di  mana  penelitian  ini  tidak memberikan perlakuan terhadap sampel. Rancangan  penelitian  dilakukan  secara  deskriptif dan  pengumpulan  data  dilakukan  secara retrospektif  dengan  cara  mengambil  sampel dengan tujuan dan pertimbangan tertentu.
Pengambilan sampel dilakukan berdasarkan  kriteria  inklusi  yaitu  pasien  dengan diagnosis  penyakit  gagal  ginjal  kronik  V  dengan hipertensi  yang  menggunakan  antihipertensi golongan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) di Unit  Hemodialisis  Rumah  Sakit  Bhayangkara Surabaya.  Kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  dengan diagnosis gagal ginjal kronik V dengan hipertensi dengan  data  Rekam  Medik  Kesehatan  (RMK) meliputi  data  laboratorium  dan  data  klinik  yang tidak lengkap.
Bahan  penelitian  adalah  Rekam  Medik Kesehatan  (RMK)  pasien  dengan  diagnosa penyakit  ginjal  kronik  V  yang  menjalani hemodialisis  pada  periode  Juni  2017  sampai dengan  September  2017.  Pengolahan  data  dari lembar  pengumpulan  data  dibuat  dalam  bentuk tabel  dan  persentase  dan  kemudian  dilakukan analisis secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data  yang  diperoleh  dari  penelitian  yang dilakukan  secara  retrospektif  menunjukkan bahwa jumlah pasien yang menderita gagal ginjal kronik  stadium  V  dengan  menggunakan  terapi antihipertensi  golongan Angiotensin  Receptor Blockers  (ARB)  selama  periode  Juni  -  September 2017 sebanyak 30 pasien yang memenuhi kriteria inklusi.  Pasien  gagal  ginjal  kronik  stadium  V menjalani hemodialisis dengan frekuensi hemodialisis  2-3  kali  per  minggu  di  Unit Hemodialisa Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya.
Berdasarkan distribusi gender (jenis kelamin) dalam penelitian ini dapat dilihat bahwa persentase  pasien  gagal  ginjal  kronik  stadium  V adalah 67% laki-laki dan 33% perempuan (Tabel 1 dan  Gambar  1).  Hal  ini  juga  sama  seperti  yang terdapat  pada  literatur  dimana  dikatakan  bahwa jumlah  pasien  gagal  ginjal  kronik  laki-laki  tiap tahun  melebihi  jumlah  pasien  perempuan ( Indonesia  Renal  Registry ,  2011).  Beberapa penelitian  juga  menunjukkan  hasil  yang  sama  di antaranya  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Tokala et  al .  (2015)  yang  menunjukkan  bahwa  dari  34 pasien dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak (88,2%) dibandingkan dengan pasien perempuan (11,8%).  Jenis  kelamin  merupakan  salah  satu variabel yang dapat memberikan perbedaan angka kejadian  pada  pria  dan  wanita.  Insiden  gagal ginjal  pria  dua  kali  lebih  besar  dibandingkan dengan  perempuan,  dikarenakan  secara  dominan pria  lebih  sering  mengalami  penyakit  sistemik, serta  riwayat  penyakit  keluarga  yang  diturunkan (Levey et  al., 2007).  Pria  lebih  rentan  terkena gangguan ginjal daripada perempuan, seperti batu ginjal.  Hal  ini  disebabkan  karena  berkurangnya volume  pada  urin  atau  kelebihan  senyawa, pengaruh  hormon,  keadaan  fisik  dan  intensitas aktivitas,  di  mana  saluran  kemih  pria  yang  lebih sempit membuat batu ginjal menjadi lebih sering tersumbat  dan  menyebabkan  masalah.  Pola  gaya hidup laki-laki berisiko terkena gagal ginjal kronik karena  kebiasaan  minum  alkohol  yang  dapat menyebabkan  ketegangan  pada  ginjal  sehingga ginjal  bekerja  lebih  keras.  Karsinogen  alkohol yang  disaring  keluar  dari  tubuh  melalui  ginjal mengubah  DNA  dan  merusak  sel-sel  ginjal sehingga berpengaruh pada fungsi ginjal (Hartini, 2016).
Tabel  1. Karakteristik  Jenis  Kelamin  Pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium V
No. Jenis Kelamin Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Laki-laki 20 67 2. Perempuan 10 33 Total 30 100%
Selain  itu  juga  penelitian  yang  dilakukan Aness (2008) menyatakan bahwa prevalensi laki- laki gagal ginjal kronik lebih banyak dua kali lipat dibandingkan  dengan  perempuan.  Salah  satu penyebabnya  adalah  kebiasaan  merokok  yang dapat  menimbulkan  risiko  terjadinya  gagal  ginjal kronik.  Efek  merokok  akut  yaitu  meningkatkan pacuan  simpatis  yang  akan  berakibat  pada peningkatan  tekanan  darah,  takikardi,  dan penumpukan  katekolamin  dalam  sirkulasi.  Pada fase  akut  beberapa  pembuluh  darah  juga  sering mengalami vasokonstriksi misalnya pada pembuluh  darah  koroner, sehingga  pada  perokok akut  sering  diikuti  dengan  peningkatan  tahanan pembuluh darah ginjal sehingga terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus dan fraksi filter (Grassi et al., 1994; Orth et al., 2000).
Tabel 2. Jenis kelamin pasien gagal ginjal kronik stadium  V  dengan  hipertensi  yang  menggunakan antihipertensi  golongan Angiotensin  Receptor Blocker (ARB).
No. Jenis Kelamin Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Laki-laki 21 70 2. Perempuan 9 30 Total 30 100%
Jenis  kelamin  pasien  gagal  ginjal  kronik stadium  V  dengan  hipertensi  yang  menggunakan antihipertensi  golongan Angiotensin  Receptor Blocker (ARB)  dapat  dilihat  pada  tabel  2.  Usia pasien  gagal  ginjal  konik  stadium  V  pada  sampel penelitian  ini  terdistribusi  pada  rentang  usia sekitar 31-70 tahun, yaitu usia 31-40 tahun (27%), 41-50  tahun  (6%),  51-60  tahun  (50%),  dan  61-70 tahun (10%) (Tabel 3, Gambar 2). Tampak bahwa persentase  pasien  terbesar  berada  pada  rentang usia  51-60  tahun.  Hal  ini  disebabkan  karena semakin  bertambahnya  usia,  semakin  berkurang pula  fungsi  ginjal  dan  berhubungan  dengan penurunan  kecepatan  ekskresi  glomerulus  serta memburuknya  fungsi  tubulus.  Penurunan  fungsi ginjal dalam skala kecil merupakan proses normal bagi  setiap  manusia  seiring  bertambahnya  usia, namun  karena  adanya  beberapa  faktor  risiko dapat  menyebabkan  potensi  terjadinya  gagal ginjal kronik. Hal ini juga terdapat dalam literatur di  mana  dikatakan  berdasarkan  data  tahun  2011, pasien gagal ginjal kronik terbanyak pada rentang usia  45-54  tahun  yaitu  sebanyak  27%  ( Indonesia Renal  Registry ,  2011).  Menurut  Mcclellan  dan Flanders (2003) terbukti bahwa faktor risiko gagal ginjal salah satunya adalah usia yang lebih tua.
Berdasarkan  status  pasien  (Tabel  4)  yang tercatat  pada  penelitian  ini,  seluruh  pasien  yang menjadi sampel penelitian, yaitu 30 orang pasien, secara  keseluruhan  menggunakan  BPJS  sebagai salah satu sarana pelayanan jasa yang digunakan. Individu dengan status sosial ekonomi berkecukupan  akan  mampu  menyediakan  segala fasilitas  yang  diperlukan  untuk  memenuhi kebutuhan hidupnya. Sebaliknya, individu dengan
status sosial ekonominya rendah akan mengalami kesulitan  di  dalam  memenuhi  kebutuhan hidupnya,  di  mana  hal  ini  akan  berhubungan dengan  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  yang ada  (Sunaryo,  2009).  Berdasarkan Indonesia Renal Registry (2012) dikatakan bahwa persentase status pasien yang menjalani hemodialisis secara  pribadi  atau  umum  sebanyak 32%,  sedangkan  68%  lainnya  menggunakan layanan kesehatan seperti Askes, Gakin, Jamkesmas,  dan  asuransi  swasta  yang  saat  ini layanan kesehatan ini digabung dalam BPJS. Dari penelitian  ini  juga  dapat  dilihat  bahwa  status pasien dapat mempengaruhi dalam hal pemberian terapi  maupun  pemeriksaan  lainnya  karena  dari yang  kita  ketahui  bahwa  BPJS  yang  digunakan oleh  masyarakat  bersifat  terbatas,  di  mana  tidak semuanya  dapat  teralokasi  secara  lengkap  dan sesuai  dengan  segala  permintaan  dari  pasien. Oleh  karena  itu  sangat  dibutuhkan  bentuk komunikasi  yang  baik  antara  pasien  dan  tenaga kesehatan,  ataupun  tenaga  kesehatan  dalam  hal ini  farmasis  dengan  tenaga  kesehatan  lainnya dalam  pengaturan  pelayanan  yang  efektif  dan efisien bagi tiap pasien.
Tabel  3. Karakteristik  Usia  Pasien  Gagal  Ginjal Kronik Stadium V.
No. Usia Jumlah pasien Persentase (%) 1. 21-30 2 6 2. 31-40 8 27 3. 41-50 2 6 4. 51-60 15 50 5. 61-70 3 10 6. 71-80 0 0 7. 81-90 0 0 Total 30 100 6% 27% 6% 51% 10% Usia Pasien
Gambar  2. Diagram  usia  pasien  gagal  ginjal kronik stadium V.
Semua pasien pada penelitian ini didiagnosis menderita gagal ginjal kronik stadium V  dengan  nilai  GFR  ≤  15  mL  /  menit  /  1,73  m 2 (Tabel 5) di mana pengukuran GFR menggunakan metode MDRD 4-variabel menggunakan parameter  SCr  dan  Usia  (Mahmoud,  2008). Penderita  stadium  1  atau  2  biasanya  tidak
memiliki  gejala  atau  gangguan  metabolik  yang dapat  terlihat  seperti  pada  stadium  3-5,  seperti anemia, hiperparatiroidisme, penyakit kardiovaskuler  dan  malnutrisi  (Hudson  and Wazny, 2015). Pada saat pasien mencapai stadium V,  terjadi  gangguan  berat  badan,  status  gizi, keseimbangan  elektrolit  dan  air  serta  timbulnya keadaan  uremia  (Kasper et  al., 2005). Berdasarkan Indonesia  Renal  Registry (2014) persentase  terbesar  penyebab  gagal  ginjal  kronik pasien  adalah  penyaki  hipertensi  (89%)  dan nefropati  diabetik  (22%).  Hipertensi  dapat menyebabkan  gagal  ginjal  kronik,  dimana  terjadi penurunan  jumlah  nefron  yang  menyebabkan terjadinya hipertensi intraglomerular yang kemudian  akan  meningkatkan  produksi  matriks ekstraselular sehingga menimbulkan glomerulosklerosis  (Steddon et  al .,  2014). Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh (Supadmi,  2011)  dikatakan  bahwa  pasien  gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialis mempunyai  riwayat  hipertensi  (28  pasien)  yang menunjukkan  bahwa  hipertensi merupakan  salah satu faktor risiko gagal ginjal kronik.
Tabel  4. Status  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik Stadium V No. Status Pasien Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Umum 0 0 2. BPJS 30 100 Total 30 100
Tabel  5. Klasifikasi  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik
Stadium V Stadium GFR (mL/min/1, 73 m 2 ) Jumlah Pasien Persentase (%) 1 ≥ 90 0 0 2 60-89 0 0 3 30-59 0 0 4 15-29 0 0 5 < 15 30 100 Total 30 100
Terapi  antihipertensi  yang  diberikan  pada 30 pasien gagal ginjal kronik stadium V di Rumah Sakit  Bhayangkara  Surabaya  terdiri  dari  terapi tunggal dan terapi kombinasi dengan antihipertensi lainnya.
Terapi tunggal antihipertensi  golongan  ARB  diberikan  kepada  3 pasien  sedangkan  terapi  kombinasi  dengan antihipertensi lainnya diberikan kepada 27 pasien (Tabel  6).  Antihipertensi  golongan  ARB  dan kombinasi antihipertensi lainnya diberikan secara oral. Antihipertensi golongan ARB bekerja dengan memblokade AT 1 reseptor sehingga menyebabkan vasodilatasi, peningkatan ekskresi Na + dan cairan (mengurangi  volume  plasma),  menurunkan hipertrofi vaskular. Selain memblokade AT 1 , ARB tidak  menurunkan  konsentrasi  angiotensin  II dalam  darah  jika  terjadi  perangsangan  AT 2 lebih
banyak  oleh  angiotensin  II  yang  menyebabkan vasodilatasi dan antiproliferasi (Kabo, 2014).
Tabel  6. Penggunaan  Antihipertensi  Golongan Angiotensin Recceptor Blockers (ARB) No. Terapi Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Antihipertensi golongan ARB 3 10 2. Antihipertesni Golongan ARB + antihipertensi lainnya 27 90 Total 30 100
Hasil  penelitian  (Tabel  7)  menunjukkan bahwa  pasien  mendapat  terapi  antihipertensi golongan  ARB  tunggal  yaitu  terapi  Candensartan (8  mg)  1x1  mg  per  hari  sejumlah  1  pasien  dan Irbesartan  (150  mg)  1x1  mg  per  hari  sejumlah  2 pasien.  Penggunaan  dosis  tunggal  ini  memenuhi prosedur  yang  terdapat  pada guideline JNC  8 dimana  untuk  dosis  per  hari  Candensartan  4  mg dengan  target  dosis  12-32  mg  per  hari  dan Irbesartan dosis sehari 75 mg dengan target dosis 300  mg  per  hari.  Selain  itu  tercatat  juga  pada penelitian ini penggunaan antihipertensi golongan ARB  dengan  antihipertensi  lainnya  (Tabel  9) menunjukkan  bahwa  total  pemberian  kombinasi antara  antihipertensi  golongan  ARB  dan  CCB sebanyak  11  pasien  (41%),  jumlah  persentase kombinasi  golongan  antihipertensi  ini  lebih banyak dibandingkan dengan kombinasi antihipertensi lainnya.
Tabel  7. Penggunaan  Antihipertensi  Golongan ARB Tunggal No.  Antihipertensi
Golongan ARB Jumlah Pasien Persentase (%) 1. Candensartan (1x1) po 1 33 2. Irbesartan (1x1) po 2 67
Kombinasi  yang  paling  banyak  adalah dengan  antihipertensi  golongan  CCB  ( Calcium Channel Blocker ) dimana antihipertensi golongan ini dapat mencegah atau memblok kalsium masuk ke  dalam  dinding  pembuluh  darah.  Kalsium diperlukan  otot  untuk  melakukan  kontraksi, karena  kalsium  dihambat  maka  sel-sel  otot  polos pembuluh  darah  akan  mengalami  relaksasi,  yang akan  mengakibatkan  terjadinya  vasodilatasi  dan menurunnya  tekanan  darah  (Eliot  dan  Ram, 2011).  Berdasarkan  penelitian  yang  tercatat  dan dibandingkan  dengan  dosis  pemberian  yang tercantum  dalam guideline JNC  8  telah memenuhi prosedur dalam pemberian terapi.
Dalam  penelitian  ini  kombinasi  obat antihipertensi yang diterima oleh pasien yaitu 2, 3 dan  4  macam  kombinasi  golongan  antihipertensi (Tabel 8). Golongan antihipertensi yang
digunakan  untuk  kombinasi  yaitu  ARB,  CCB, Beta-blockers,  dan Centrally-acting  alpha-2 agonists yang  merupakan  golongan  obat  yang paling sering dikombinasikan dengan antihipertensi  golongan  ARB  dimana  efeknya dapat  mempercepat  penurunan  tekanan  darah. Dari  literatur  juga  disebutkan  salah  satunya Centrally-acting  alpha-2  agonists memiliki fungsi  menurunkan  tekanan  darah  pada  pasien dengan  gagal  ginjal  kronik  (Straka et  al., 2008). Penggunaan  terapi  dengan  menggunakan  2  atau lebih obat antihipertensi dianjurkan untuk pasien yang  mempunyai  tekanan  darah  yang  sangat tinggi dimana tekanan darahnya berada jauh dari target  tekanan  darah  yang  sebenarnya.  Hal  ini juga dibenarkan sesuai dengan yang tertulis pada literatur (Schwinghammer, 2008) yang mengatakan bahwa kombinasi obat antihipertensi sering  diperlukan  untuk  mengontrol  tekanan darah dan banyak pasien menggunakan kombinasi 2 atau lebih penggunaan antihipertensi.  Menurut  JNC  8  kombinasi antihipertensi  yang  tidak  disarankan  untuk diberikan  adalah  antihipertensi  golongan  ARB dengan  ACEi,  hal  ini  dikarenakan  dapat meningkatkan serum kreatinin dan menyebabkan efek  metabolik  seperti  hiperkalemia,  terutama pada  pasien  dengan  penurunan  fungsi  ginjal (James et  al., 2014).  Hasil  penelitian  tidak menunjukkan  adanya  pemakaian  kombinasi kedua  golongan  obat  ini  yaitu  golongan  ARB dengan golongan ACEi.
Berdasarkan guideline JNC  8  target tekanan  darah  untuk  hipertensi  adalah  120/80 mmHg,  akan  tetapi  pasien  dengan  gagal  ginjal kronik stadium V target tekanan darah yang harus dicapai  adalah  ≤  140/90 mmHg.  Hasil  penelitian (Tabel 10) menunjukkan bahwa hasil pengukuran tekanan  darah  yang  tercatat  pada  saat  pre hemodialisis  dan  post  hemodialisis  secara keseluruhan  pada  beberapa  pasien  memberikan penurunan  tekanan  darah  yang  sesuai  dengan target terapi, tetapi ada juga beberapa pasien yang tidak  memberikan  hasil  sesuai  dengan  target pencapaian. Tekanan darah pasien yang memenuhi  target  terapi  menunjukkan  bahwa sebanyak  18  pasien  (60%)  memenuhi  target tekanan  darah  pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan hipertensi menurut JNC 8 yaitu ≤ 140/90 mmHg dan  12  pasien  (40%)  dengan  tekanan  darah berada  di  atas  target  tekanan  darah  yang diinginkan  (Tabel  11,  Gambar  3).  Dari  hasil pengukuran  tekanan  darah  dapat  kita  analisa bahwa salah satu penyebab terjadinya gagal ginjal kronik  adalah  hipertensi  yang  tidak  terkendali yang  menyebabkan  kerusakan  pada  organ  tubuh lainnya  sehingga  memicu  terjadinya  gagal  ginjal kronik  dengan  komplikasi  penyakit  lainnya (Tedjasukmana, 2012).
Berdasarkan  hasil  penelitian  penggunaan obat  antihipertensi  tunggal  dibandingkan  dengan kombinasi  dapat  dilihat  bahwa  capaian  tekanan darah pasien lebih menunjukkan hasil yang sesuai dengan guideline JNC 8 jika pasien menggunakan
kombinasi antihipertensi golongan ARB dan CCB. Hal  ini  juga  dijelaskan  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Naysila  (2012),  yaitu  dikatakan bahwa dengan menggunakan kombinasi antihipertensi  golongan  ARB  dan  CCB  dapat
mengurangi  terjadinya  peningkatan  tekanan darah  pada  saat  hemodialisis  dan  juga  dapat mengurangi  terjadinya  hipertensi  dan  penyakit kardiovaskular.
Tabel 8. Pola Penggunaan Antihipertensi Golongan ARB Dengan Antihipertensi Golongan Lainnya Kombinasi Jenis, Dosis, dan Frekuensi Pemberian Terapi Antihipertensi
Obat 1 (ARB) Obat 2 (CCB) Obat 3 (β-blocker) Obat 4 ( Centrally- acting alpha-2 agonist ) Jumlah Pasien Persentase (%) Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1 mg) 7 22 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Nifedipin CC 30 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 1 4 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 1 8 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Micardis 80 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 1 4 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 2 8 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Bisoprolol nemifumarate 2,5 mg (1x1) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 2 8 Irbesartan 300 mg (1x1 mg) Nifedipin CC 30 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 1 4 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Nifedipin CC 30 mg (1x1) 1 4 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Bisoprolol nemifumarate 2,5 mg (1x1) 1 4 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) 3 10 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 2 8 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Bisoprolol nemifumarate 2,5 mg (1x1) 2 4 Telmisartan 80 mg (1x1 mg) Nifedipin CC 30 mg (1x1) Bisoprolol 5 mg (1x1 mg) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 2 8 Candensartan 8 mg (1x1 mg) Amlodipin 10 mg (1x1) Metildopa 250 mg (1x1 mg) 1 4 Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah tercatat dan diuraikan diketahui bahwa pemberian  antihipertensi  golongan  ARB  secara tunggal  dan  kombinasi  dengan  antihipertensi
lainnya  digunakan  untuk menghambat  terjadinya perkembangan  proses  penyakit  menuju  ke penyakit  komplikasi  yang  dapat  menyebabkan kerusakan fungsi organ tubuh lainnya.
Berdasarkan  Tedjasukmana  (2012)  dikatakan bahwa  tujuan  dari  terapi  antihipertensi  dalam kasus gagal ginjal kronik adalah untuk mencegah komplikasi, menurunkan kejadian kardiovaskular, serebrovaskular,  dan  renovaskular,  dengan  kata lain  menurunkan  efek  tekanan  darah  tinggi terhadap kerusakan end-organ .
Gambar 3. Diagram profil tekanan darah pasien gagal ginjal kronik stadium V.
Tabel  9 .  Terapi  Lain  Terhadap  Pasien  Gagal Ginjal Kronik Stadium V
Kombinasi antihipertensi Jumlah pasien Persentase (%) ARB + CCB 11 41 ARB + CCB + β- bloker + Centrally-acting α-2 agonists 10 37 ARB + CCB + Centrally-acting α-2 agonists 3 11 ARB + β-bloker 1 4 ARB + CCB + β- bloker 2 7 Total 27 100
Dari  pembahasan  di  atas  dapat  diketahui bahwa manajemen terapi pada pasien gagal ginjal kronik  stadium  V  sangat  kompleks,  tidak mempertimbangkan dari satu sisi melainkan perlu mempertimbangkan  banyak  hal  terutama  dalan pemilihan  terapi  pada  pasien.  Di  sinilah  peran farmasis  untuk  bekerja  sama  dengan  tenaga kesehatan  lainnya  untuk  lebih  memperluas  dan memperketat  perencanaan  dan  pemantauan
terapi  sehingga  pada  akhirnya  tujuan  dari  proses pelayanan kesehatan pada pasien dapat tercapai.
Tabel  10. Profil  Perubahan  Tekanan  Darah Terhadap  Pasien  Dengan  Menggunakan  Terapi Antihipertensi  Golongan Angiotensin  Receptor Blockers (ARB). Nama Pasien Tekanan Darah (mmHg) Pre Hemodialisis Post Hemodialisis Tn. APT 140/80 140/80 Tn. AHP 90/60 90/60 Tn. ASD 130/80 150/90 Tn. BST 130/80 140/80 Ny. BDS 140/90 140/90 Ny. CSU 150/80 140/80 Tn. DST 130/80 130/80 Tn. DSS 140/80 140/80 Tn. HSY 150/90 150/90 Tn. HRY 120/80 120/80 Tn. HKW 110/80 100/80 Tn. IPT 180/90 170/90 Ny. LES 150/80 160/80 Tn. LKY 140/80 140/80 Ny. MNH 140/80 130/90 Ny. MRT 140/80 150/80 Tn. MOD 160/80 160/90 Tn. MZM 130/80 120/80 Ny. NLR 160/90 180/90 Ny. NRS 120/80 110/70 Tn. PWH 130/80 160/80 Ny. RRM 130/80 130/80 Tn. RPA 150/80 150/80 Tn. SHD 140/90 140/90 Tn. ISB 120/80 120/80 Tn. SBG 140/80 130/90 Tn. SBT 120/80 120/80 Ny. TRM 130/80 150/80 Tn. WKS 150/80 150/90 TN. YWS 160/90 160/90
Tabel 11. Profil tekanan darah pasien gagal ginjal kronik stadium V No. Tekanan darah (mmHg) Jumlah pasien Persentase (%) 1. ≤ 140/90 18 60 2. ≥ 140/90 12 40 Total 30 100 KESIMPULAN Penggunaan antihipertensi golongan
Angiotensin  Receptor  Blockers (ARB)  ditemukan pada  30  pasien,  di  mana  3  pasien  (10%) menggunakan  antihipertensi  secara  tunggal  dan 27  pasien  (90%)  menggunakan  kombinasi antihipertensi  CCB,  nitrat, beta  blockers ,  dan
centrally-acting  alpha-2  agonist .  Penggunaan kombinasi  antihipertensi  paling  banyak  yaitu antihipertensi  golongan  ARB  dan  CCB  sebanyak 11  pasien  (41%),  dan  pencapaian  target  tekanan darah  pasien  (≤  140  /  90  mmHg)  sebanyak  18 pasien (60%).

## DAFTAR PUSTAKA
Hudson,  J.Q.  and  Wazny,  L.D.,  2015,  ‘Renal  Disorders: Chronic   Kidney  Disease’  in: Dipiro,  J.T.,  Talbert,  R.L.,  Yee,
G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.,
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach , 9 th edition, McGraw-Hill, New York, pp 787-788.
Eliot,  W.J.  and  Ram,  C.V.S.,  2011,  Calcium  Channel  Blocker, The Journal of Clinical Hypertension , 13(9):687.
Ganong,  W.F.  2012, Review  of  Medical  Physiology ,  24 th Edition, McGraw Hill Companies Inc., New York, pp. 673-676.
Grassi,  G.,  Seravalle,  G.,  Calhoun,  D.A.,  Bolla,  G.B., Giannattasio, C.G., Marabini, M., Del Bo, A., Mansia, G., 1994, Mechanisms responsible for sympathetic activation by cigarret smoking in humans, Circulation, 90: 248-253.
Greenberg, G. and Harrison, V.R. 2014, Guidelines For Clinical Care Ambulatory , Michigan Medicine, University of Michigan, pp. 14-15.
Hartini, S., 2016, ‘Gambaran Karakteristik Pasien Gagal ginjal Kronis  Yang  Menjalani  Hemodialisa  Di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Dr.  Moewardi’, Skripsi ,  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Indonesia  Renal  Registry (IRR),  2011, Report  of  Indonesian Renal  Registry  4 th Edition, Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia (Pernefri), pp 38.
Indonesia  Renal  Registry(IRR).  2012,  Report  Of  Indonesian Renal  Registry  5hEdition.Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia (Pernefri), pp 7.
Indonesia  Renal  Registry (IRR),  2014, Report  Of  Indonesian Renal  Registry  7 th Edition. Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia (Pernefri), pp 13-15.
James,  P.A.,  Oparil,  S.,  Carter,  B.L.,  Cushman,  W.C., Himmelfarb, C.D., Handler, J., Lackland, D.T., LeFevre, M.L., MacKenzie,  T.D.,  Ogedegbe,  O.,  Smith,  S.C.,  Svetkey,  L.P., Taler, S.J., Townsend, R.R., Wright, J.T., Narva, A.S., Ortiz, E., 2014, ‘Evidence-Based Guidline For The Management of High Blood  Pressure  In  Adults’, Report  From  The  Panel  Members Appoitnted To The Eighth Joint National Committee (JNC 8) , 311 (5): 507-20.
Kabo,  P.  2014, Bagaimana  Menggunakan  Obat-Obat Kardiovaskular  Secara  Rasional, Edisi  Pertama,  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Kasper,  D.L.,  Braunwald,  E.,  Hauser,  S.,  Longo,  D.,  Jameson, J.L.,  and  Fauci,  A.S.,  2005, ‘Harrison’s  Principles  of  Internal Medicine 16 th edition’ , McGraw Hill, New York.
Kidney  Disease:  Improving  Global  Outcomes  (KDIGO)  CKD Work Group, 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for The Evaluation  and  Management  of  Chronic  Kidney  Disease. Kidney International, Supplement, 2013, 3: 1-150.
Levey,  A.S.,  Atkins,  R.,  Coresh,  J.,  Cohen,  E.P.,  Collins,  A.J., Eckard,  K.U.,  Nahas,  M.E.,  Jaber,  B.L.,  Jadoul,  M.,  Levin,  A., Powe,  N.R.,  Rossert,  J.,  Wheeler,  D.C.,  Lamaire,  N.,  and
Eknoyan,  G.,  2007,  Chronic  kidney  disease  as  a  global  public health  problem:  Approaches  and  initiatives-a  position statement  from  Kidney  Disease  Improving  Global  Outcomes, J urnal Kidney International , 72:247-259.
Mahmoud,  M.A., 2008, Drug Therapy Problems  and Quality of Life in Patients with Chronic Kidney Disease ,
University Sains Malaysia, Kuala Lumpur.
Mcclellan,  W.M.,  dan  Flanders,  W.D.,  2003,  Risk  Factor  for progessive  chronic  kidney  disease, Journal  of  the  American Society of Nephrology , 14:S65-S70.
Naysila,  A.M.,  2012,  ‘Faktor  Risiko  Hipertensi  Intradialitik Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik’, Laporan  Hasil  Karya  Tulis Ilmiah ,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro, Semarang.
Orth, S.R., Ogata, H., and Ritz, E., 2000, Smoking and kidney, Nephrol Dial Transplant , 15:1509-1511.
Schwinghammer,  T.L.,    2008.‘Renal    Disorders:    Chronic Kidney    Disease’,  inDipiro,        J.T.,        Talbert,        R.L.,        Yee, G.C.,        Matzke,        G.R.,  PharmacotherapyHandbook:  A Approach, 7thedition, MC Graw-Hill, USA, pp 140-144, 166.
Steddon,  S.,  Ashman,  N.,  Chesser,  S.,  and  Cunningham,  J., 2014, Oxford Handbook of Nephrology  and  Hypertension, Oxford University Press, New York, pp. 604- 608.
Straka, R.J., Burkhardt  R.D., and  Parra, D. 2008.‘Chronic and End-Stage  Renal      Disease’,in:  M.A.      Chisholm-Burn,      B.G., Wells,   T.L., Scheinghammer,  P.M.,  Malone,  J.M., Kolesar, J.C.,  Rotchafer, J.T.,   Dipiro. Pharmacotherapy   Principle   & Practice.   USA: McGraw Hill Co.
Sunaryo, 2009, Psikologi untuk Keperawatan , EGC, Jakarta. Supadmi, W., 2011, Evaluasi  Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis, Jurnal Ilmiah Kefarmasian , 1(1): 67-80.
Suwitra,  K.,  2014,  ‘Penyakit  Ginjal  Kronik’  dalam Buku  Ajar Ilmu  Penyakit  Dalam  Jilid  II Edisi  VI. Pusat  Penerbitan Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam  FKUI,  Jakarta,  pp.  2160- 2161.
Tedjasukmana,  P.,  2012,  Tata  Laksana  Hipertensi, Cermin Dunia Kedokteran-192 , 39(4): 251-255.
Tokala, B.F., Kandou, L.F.J. dan Dundu, A.E., 2015, Hubungan Antara  Lamanya  Menjalani  Hemodialisis  Dengan  Tingkat Kecemasan  Pada  Pasien  Dengan  Penyakit  Ginjal  Kronik  Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, Jurnal e-Clinic (eCl) , 3 (1): 402-407.