## COST OF ILLNESS DARI CHRONIC KIDNEY DISEASE DENGAN TINDAKAN HEMODIALISIS

## COST OF ILLNESS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH HEMODIALYSIS
Fauziah 1) , Djoko Wahyono 1) , L. Endang Budiarti 3) 1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2) Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta

## ABSTRAK
Hemodialisis (HD) atau cuci darah sangat berperan penting bagi penderita gagal ginjal. Proses hemodialisis merupakan tindakan pengobatan yang mahal dan akan menjadi beban berat bagi pasien yang melakukan tindakan hemodialisis berulang kali selama  seumur  hidupnya.  Tujuan  penelitian  adalah  mengetahui  total  biaya  penyakit  Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  dan  untuk mengetahui perbedaan faktor pasien, faktor penyakit, dan faktor jenis pembiayaan terhadap biaya medik langsung pada pasien CKD dengan  tindakan  hemodialisis  rawat  jalan  dan  rawat  inap.  Jenis  penelitian  menggunakan  rancangan  penelitian  deskriptif  analitik menurut  perspektif  rumah  sakit.  Pengambilan  data  dilakukan  secara  retrospektif  dengan  melihat  rekam  medis  pasien  yang melakukan hemodialisis pada periode Januari sampai Juni 2014 di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Variabel terikat (dependent variable) adalah total biaya medik langsung pasien rawat inap dan rawat jalan yang melakukan tindakan hemodialisis di Rumah sakit Bethesda  Yogyakarta,  sedangkan  variabel  bebas  (independent  variable)  adalah  faktor  pasien,  faktor  penyakit,  dan  faktor  jenis pembiayaan. Analisis statistik yang digunakan adalah statistik deskriptif, distribusi varian, uji Mann-Whitney, dan uji Kruskal-Wallis. Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  pasien  CKD  dengan  tindakan  hemodialisis  yang masuk  kriteria inklusi  sebanyak  104  pasien dengan 1.861 episode rawat jalan dan 31 episode rawat inap.  Cost of illness pasien CKD dengan tindakan hemodialisis sebesar Rp. 2.295.068.531,00.  Pada  pasien  rawat  jalan  terdapat  perbedaan  total  biaya  medik  langsung  pada  faktor  jenis  kelamin,  usia,  jenis komorbid,  dan  frekuensi  hemodialisis.  Pada  pasien  rawat  inap,  tidak  ada  perbedaan  antara  faktor  tersebut  terhadap  total  biaya medik langsung.

## Kata kunci: cost of illness, penyakit ginjal kronik, hemodialisis

## ABSTRACT
Hemodialysis  (HD)  or  dialysis  has  important  role  for  kidney  failure  patient.  The  hemodialysis  process  is  an  expensive treatment and will become high burden for patient undergoing hemodialysis repeatedly over a lifetime. The purpose of  this study was to determine the total cost of Chronic Kidney Disease (CKD) and to determine the differences in patient factors, disease factors, and  types  of  financing  sources  on  direct  medical  costs  in  CKD  outpatients  and  inpatients  with  hemodialysis.  This  research  used descriptive analytic study design based on hospital perspective. Data were collected retrospectively by checking the medical records of patients undergoing hemodialysis from January to June 2014 at Bethesda Hospital in Yogyakarta. The dependent variable was the total direct medical cost of inpatient and outpatient taking hemodialysis in Bethesda Hospitals Yogyakarta, while the independent variable  were  patient  factors,  disease  factors,  and  types  of  financing  sources.  The  statistical  analysis  used  descriptive  statistics, statistical analysis of the distribution of variants, Mann-Whitney, dan Kruskal-Wallis test. The results showed that patients with CKD taking hemodialysis that match with inclusion criteria were 104 patients with 1,861 outpatient episodes and 31 inpatient episodes. Cost of illness of CKD patients with hemodialysis action was Rp. 2,295,068,531. In outpatients there was a difference in total direct medical costs due to the difference in gender, age, comorbidities, and the frequency of hemodialysis. In hospitalized patients, there was no difference between these factors on the total direct medical costs.

## Keywords: cost of illness, chronic kidney disease, hemodialysis

## PENDAHULUAN
Data di Indonesia menunjukkan adanya peningkatan  tindakan  hemodialisis  pada  tahun 2010  yang  mencapai  309.017,  dibandingkan dengan tahun 2007 yang  hanya sebesar 104.211.

## Korespondensi

## Fauziah
Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email : fauziah_apt39@yahoo.co.id
Pasien  baru  pada  tahun  2010  tercatat  9649, sedangkan  pada  tahun  2007  ada  4977  pasien. Seiring  adanya  peningkatan  prevalensi  pasien penyakit  gagal  ginjal  kronik  baru  tentu  juga akan  meningkatkan  kebutuhan  dana  untuk pengobatan penderita baru tersebut (Lestariningsih, 2013).
Peningkatan pembiayaan kesehatan dari tahun  ke  tahun  dapat  terjadi  akibat  penerapan teknologi  canggih,  karakter  supply  induced demand  dalam  pelayanan  kesehatan,  pola
pembayaran, pola penyakit kronik dan degeneratif,  serta  inflasi.  Peningkatan  biaya tersebut  dapat  mengancam  akses  dan  mutu pelayanan kesehatan dan karenanya harus dicari solusi  untuk  mengatasi  masalah  pembiayaan kesehatan ini (Andayani, 2013). Namun, dengan adanya  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) di  Indonesia  yang  penerapannya  melalui  suatu mekanisme  asuransi  sosial  dengan  prinsip kendali  biaya  dan  mutu,  yakni  integrasinya pelayanan  kesehatan  yang  bermutu  dengan biaya yang terkendali. Dalam implementasi JKN telah  diatur  pola  pembayaran  kepada  fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dengan Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs).
Rumah  Sakit  Bethesda  telah  mulai menerapkan  program  INA-CBGs  untuk  pasien- pasien  yang  terdaftar  sebagai  peserta  JKN  dan Jamkesda.  Perlu  dilakukan  suatu  analisis  biaya hemodialisis  berdasarkan  studi  cost  of  illness (COI)  dengan  pendekatan  prevalensi  untuk menghitung  total  biaya  penyakit  chronic  kidney disease  (CKD)  dengan  hemodialisis,  sehingga pelayanan  kesehatan  dapat  berjalan  secara berkesinambungan  dengan  penetapan  tarif pelayanan  yang  sesuai  dan  berbasis  pada pharmaceutical care.

## METODE
Rancangan  penelitian  adalah  deskriptif- analitik dengan  pendekatan  cross- sectional study menurut  perspektif  rumah  sakit.  Pengambilan data  dilakukan  secara  retrospektif  dengan  data sekunder  dari  catatan  rekam  medik  meliputi, data-data  faktor  pasien,  faktor  penyakit,  dan faktor jenis pembiayaan  pada pasien CKD  yang melakukan  tindakan  hemodialisis  di  rumah sakit Bethesda pada periode Januari sampai Juni 2014.
Subjek  penelitian  adalah  semua  pasien CKD  yang  melakukan  tindakan  hemodialisis rawat  inap  dan  rawat  jalan.  Sampel  yang digunakan  adalah  seluruh  pasien  CKD  rawat inap  dan  rawat  jalan  yang  memenuhi  kriteria inklusi  (pasien  yang  melakukan  tindakan hemodialisis  dalam  waktu  6  bulan  berturut- turut,  memiliki  kelengkapan  data  rekam  medik dan rincian pembiayaan rumah sakit) dan tidak memiliki  kriteria  ekslusi  (pasien  dengan
diagnosis  thalasemia,  leukemia,  kanker,  tumor, HIV dan SLE).
Variabel terikat adalah total biaya medik langsung  pasien  rawat  inap  dan  rawat  jalan yang  melakukan  tindakan  hemodialisis  di  RS Bethesda  Yogyakarta,  sedangkan  variabel  bebas adalah faktor pasien, faktor penyakit, dan faktor jenis  pembiayaan.  Analisis  dalam  penelitian  ini meliputi deskripsi pasien rawat jalan  dan rawat inap  serta  perhitungan  biaya  medik  langsung. Dalam  penelitian  ini,  analisis  biaya  medik langsung  pasien  CKD  dengan  hemodialisis  dan faktor  yang  diduga  mempengaruhi  dilakukan dengan  menggunakan  uji  Mann-Whitney  dan Kruskal-Wallis karena data hasil penelitian tidak terdistribusi normal.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien Hemodialisis CKD
Hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan diperoleh  104  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  yang  telah  ditetapkan  oleh peneliti. Pada awalnya terdapat 146 pasien gagal ginjal  kronik  dengan  terapi  hemodialisis,  5 pasien  didiagnosis  kanker  dan  37  pasien  tidak memiliki  kelengkapan  data,  sehingga  sebanyak 42 pasien dikeluarkan dari penelitian ini.
Berdasarkan  data  yang  diperoleh  yang ditunjukkan  pada  Tabel  I,  jumlah  pasien  CKD yang  melakukan  terapi  hemodialisis  terbanyak berjenis  kelamin  laki-laki  yaitu  sebesar  65,4%. Besarnya  persentase  tersebut  menunjukkan bahwa  dalam  penelitian  ini  jenis  kelamin  laki- laki  lebih  banyak  mengalami  penurunan  fungsi ginjal.  Besarnya  angka  kejadian  gagal  ginjal kronis  yang  dialami  oleh  laki-laki  dapat disebabkan  oleh  kebiasaan  merokok  yang merupakan  salah  satu  faktor  risiko  yang  dapat memperburuk keadaan kerusakan ginjal dihubungkan  dengan  kecepatan  penurunan fungsi ginjal. Berbagai studi mendukung bahwa terdapat  hubungan  antara  merokok  dengan faktor  inisiasi  dan  faktor  progresif  gagal  ginjal kronis  terutama  pada  pasien  diabetes  tipe  2. Seperti  dalam  penelitian  yang  dilakukan  di Jepang,  bahwa  17%  penderita  CKD  adalah  laki- laki  perokok,  sedangkan  perempuan  hanya sebesar 7% (Okada et al., 2014). Faktor lain yang menunjukan  bahwa  penurunan  GFR  terjadi
lebih lambat pada wanita muda dibanding pada laki-laki muda adalah karena adanya perbedaan hormonal.  Hormon  androgen  pada  laki-laki dapat  mempercepat  kerusakan  pada  ginjal, sedangkan  estrogen  pada  perempuan  bersifat renoprotektif (Jafar et al., 2003).
Pada  Tabel  I,  dari  104  pasien  yang melakukan hemodialisis, jumlah terbanyak yang melakukan  hemodialisis  terjadi  pada  rentang usia  45-64  tahun  sebanyak  69  orang  (66,3%). Sama  halnya  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Anderson  dan  Morris  (2009), yang  menunjukkan  terjadinya  peningkatan jumlah  pasien  seiring  dengan  bertambahnya usia. Peningkatan jumlah pasien pada usia yang lebih tua  berkaitan dengan peningkatan fibrosis ginjal  yang  mengarah  ke  glumerosklerosis,
fibrosis  interstistial,  artofi  tubulus,  sclerosis vaskuler, dan hilangnya fungsi ginjal.
Penyebab  penyakit  tertinggi  terjadinya CKD adalah hipertensi yaitu sebanyak 54 orang (51,9%).  Hipertensi  merupakan  faktor  inisiasi dan  dapat  memperburuk  kerusakan  ginjal. Faktor  inisiasi  CKD  menyebabkan  rusaknya massa  nefron,  sehingga  nefron  yang  masih normal  akan  mengalami  hipertrofi  untuk melakukan  kompensasi  terhadap  rusaknya massa  nefron  dan  penurunan  fungsi  ginjal  (Joy et  al.,  2005).  Penyebab  lain  terjadinya  CKD adalah  diabetes  melitus  sebanyak  26  orang (25,0%).  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  data statistik  yang  dikeluarkan  oleh  American Kidney Fund  (2012),  yang  menyatakan  bahwa  38,4% kasus  gagal  ginjal  disebabkan  oleh  penyakit diabetes melitus.
Tabel I. Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis Rawat Jalan dan Rawat Inap Komponen Karakteristik Pasien Jumlah Pasien (n=104) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 68 36 65,4 34,6 Usia (Tahun) 15-24 24-45 45-64 >64
3 21 69 11 2,9 20,2 66,3 10,6 Penyebab Penyakit Hipertensi DM Lain-lain 54 26 24 51,9 25,0 23,1 Komorbid 1 Komorbid 2 Komorbid > 2 Komorbid Tidak diketahui 63 25 9 7 60,6 24,0 8,7 6,7 Jenis Pembiayaan Pribadi JKN Jamkes Asuransi lain 35 32 19 18 33,7 30,8 18,3 17,3 Frekuensi HD 1x / minggu 2x / minggu Lain-lain 19 49 36 18,3 47,1 34,6
Tabel II. Total Biaya Medik Langsung Pasien Hemodialisis Rawat Jalan dan Rawat Inap Keterangan Episode Perawatan Total Biaya (Rupiah) Rawat jalan 1861 2.025.849.359 Rawat inap 31 269.219.172 Total 2.295.068.531
Pada  Tabel  I  juga  dapat  dilihat  bahwa dari  104  pasien  CKD  dengan  hemodialisis terdapat  97  pasien  yang  disertai  dengan komorbid.  Kasus  komorbid  terbanyak  dalam penelitian  ini  adalah  dengan  1  komorbid sebanyak  63  kasus  (60,6%),  kemudian  2 komorbid  sebanyak  25  kasus  (24,0%),  >  2 komorbid  sebanyak  9  kasus  (8,7%),  dan sebanyak  7  kasus  tidak  diketahui  komorbidnya (6,7%).
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  RS Bethesda Yogyakarta, menunjukkan jenis pembayaran pribadi dan pasien yang menggunakan JKN merupakan jenis pembayaran  terbanyak  yang  dilakukan  oleh pasien  hemodialisis  yaitu  33,7%  dan  30,8%, sedangkan  jenis  pembayaran  Jamkesda  dan asuransi  lain  sebanyak  18,3%  dan  17,3%.    Dari hasil  tersebut  dapat  dilihat  bahwa  pasien hemodialisis  yang  melakukan  terapi  di  RS Bethesda  Yogyakarta  adalah  pasien  yang memiliki  kemampuan  ekonomi  menengah  ke atas.  Penelitian  ini  juga  mengelompokkan frekuensi  hemodialisis  menjadi  3  kelompok, yaitu  kelompok  frekuensi  hemodialisis  1  kali dalam  seminggu,  2  kali  dalam  seminggu,  dan kelompok  lain-lain.  Kelompok  lain-lain  tersebut terdiri  dari  pasien-pasien  traveling  atau  pasien rawat  inap  yang  tidak  terkontrol  kliren kreatininnya, sehingga perlu dilakukan hemodialisis  berturut-turut  sampai  kadar  kliren kreatinin  stabil.  Hasil  penelitian,  jumlah  pasien terbanyak  49  orang  (47,1%)  dengan  frekuensi hemodialisis 2 kali seminggu.
Analisis Biaya Medik Langsung Hemodialisis
Cost  of  illness  pasien  CKD  dengan tindakan hemodialisis di RS Bethesda Yogyakarta    periode  1  Januari  sampai  30  Juni 2014  sebesar    Rp  2.295.068.531,00.    Total  biaya tersebut  diperoleh  dari  penjumlahan  biaya
medik  langsung  pasien  rawat  jalan  dan  pasien rawat inap, ditunjukkan melalui Tabel II.

## Rawat Jalan
Dari  hasil  perhitungan  didapat  total biaya  medik  langsung  untuk  pasien  CKD dengan tindakan  hemodialisis rawat jalan di RS Bethesda  Yogyakarta  periode  Januari  sampai Juni  2014  sebesar  Rp  2.025.849.359,00  dengan 1861  episode  rawat  jalan.  Pada  Tabel  III  dapat dilihat besarnya rata-rata biaya paket hemodialisis  pada  penelitian  ini  sebesar  Rp 738.684,00  untuk  setiap  kali  hemodialisis.  Ada perbedaan  tarif  pelayanan  hemodialisis  untuk tiap-tiap  pasien  VIP,  kelas  1,  2,  dan  3.  Namun, secara  umum  pasien  hemodialisis  rawat  jalan yang  melakukan  hemodialisis  di  RS  Bethesda Yogyakarta  adalah  pasien-pasien  kelas  2.  Rata- rata  biaya  obat  pasien  hemodialisis  dalam penelitian  ini  sebesar  Rp  743.332,00  untuk  tiap episode  perawatan.  Besarnya  biaya  obat  yang ditimbulkan  dikarenakan  pasien  hemodialisis mengalami  komplikasi  atau  efek  samping  dari terapi  hemodialisis  yang  dilakukan,  sehingga pasien  hemodialisis  memerlukan  tambahan obat-obatan.

## Rawat Inap
Analisis  biaya  medik  langsung  rawat inap  dapat  dilakukan  dengan  menghitung keseluruhan  komponen  biaya  medik  langsung yang  digunakan  untuk  perawatan  pasien  CKD dengan  tindakan  hemodialisis  selama  periode  6 bulan. Rincian komponen biaya medik langsung ini dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu pasien rawat inap tanpa pembedahan dan pasien rawat inap dengan pembedahan.
Dari  Tabel  IV  dapat  dilihat,  biaya instalasi rawat inap merupakan komponen biaya terbesar  yang  menyusun  total  biaya  medik langsung  (32,2%)  pasien  CKD  dengan  tindakan hemodialisis  rawat  inap  tanpa  pembedahan.
Tabel III. Komponen Biaya Medik Langsung Pasien Hemodialisis Rawat Jalan
Komponen Biaya (Episode perawatan) Total Biaya (Rupiah) (%) Rata-rata ± Simpangan Baku (Rupiah) Biaya Paket HD (1861) Biaya Obat (876) 1.374.690.150 (68) 651.159.209 (32) 738.684 ± 50.137 743.332 ± 817.670 Total (1861) 2.025.849.359
Semakin lama pasien menjalani rawat inap maka semakin  besar  pula  biaya  yang  dikeluarkan untuk  menyewa  ruangan.  Begitu  pula  dengan ruang  yang  ditempatin  oleh  pasien,  jika  pasien menempati  ruang  perawatan  VIP  maka  biaya yang  ditimbulkan  akan  lebih  besar  dibanding dengan  pasien  yang  menempati  ruang  rawatan berupa kelas.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  biaya farmasi  memberikan  kontribusi  sebesar  27,5% pada  pasien  CKD  dengan  tindakan  hemodiaisis tanpa  pembedahan.  Sedangkan,  untuk  pasien CKD  dengan  tindakan  hemodialisis  yang melakukan pembedahan, biaya farmasi merupakan biaya yang paling tinggi dikeluarkan selama proses perawatan berlangsung  (34,5%).  Biaya  hemodialisis  tidak menunjukkan  komponen  biaya  tertinggi  hanya sebesar  18,9%  untuk  pasien  non  pembedahan dan  6,1%  untuk  pasien  dengan  pembedahan, sementara  penelitian  ditempat  lain  biaya hemodialisis  menjadi  biaya  tertinggi  yang ditimbulkan selama pasien melakukan perawatan  rawat  inap.  Penelitian  di  Jerman menyatakan bahwa prosedur dialisis merupakan  biaya  tertinggi  yang  dihasilkan  dari rata-rata  total  biaya  yang  dihasilkan  yaitu sebesar  55%  (Icks  et  al.,  2010).  Biaya  rata-rata yang ditimbulkan untuk pemeriksaan laboratorium  per  pasien  selama  6  bulan  adalah Rp.  1.376.546,00.  Menurut  Roggeri  et  al  (2014), berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di Italia,  sebanyak  21%  dari  total  biaya  yang ditimbulkan  untuk  pasien  hemodialisis  rawat inap adalah untuk tindakan penunjang diagnostik seperti biaya laboratorium.
Biaya instalasi bedah sentral dibebankan kepada pasien yang mendapat tindakan operasi. Pada  penelitian  ini,  terdapat  2  pasien  yang mendapat  tindakan  operasi  dari  31  episode
rawat  inap.  Operasi  yang  dilakukan  adalah pembedahan pada thorax dan pada perut. Biaya radiologi juga termasuk dalam biaya pemeriksaan  penunjang  diagnostik.  Biaya  yang muncul  untuk  pemeriksaan  radiologi  ini berbeda-beda  tiap  pasiennya  tergantung  dari tindakan  foto  yang  diberikan  kepada  pasien hemodialisis  pada  saat  menjalani  rawat  inap. Biaya UGD  muncul karena kondisi pasien CKD yang  rentan  mengalami  gangguan,  baik  berupa faktor  ekstrinsik  maupun  faktor  intrinsik  dari dalam  tubuh.  Biaya  UGD  dengan  faktor ekstrinsik  merupakan  biaya  yang  dikeluarkan oleh  pasien  CKD  dengan  diagnosis  yang  tidak berhubungan  dengan  penyakit  CKD,  misalnya karena  kecelakaan.  Biaya  UGD  dengan  faktor intrinsik  merupakan  biaya  yang  dikeluarkan pasien  CKD  akibat  memburuknya  kondisi pasien.

## Analisis Karakteristik Pasien terhadap Biaya Medik Langsung Rawat Jalan
Analisis  karakteristik  pasien  dilakukan untuk  mengetahui  faktor  yang  mempengaruhi besarnya biaya medik langsung yang ditimbulkan  pada  pasien  hemodialisis.  Analisis tersebut  adalah  analisis  uji  beda  antara  faktor yang  diduga  mempengaruhi  besarnya  biaya medik  langsung  yang  ditimbulkan.  Tabel  V menunjukkan  hasil  dari  analisis  statistik  antara faktor  jenis  kelamin  terhadap  besar  total  biaya medik  langsung  diperoleh  nilai  signifikansi p=0,000 (<0,05). Besarnya nilai tersebut mengindikasikan  bahwa  terdapat  perbedaan signifikan  antara  jenis  kelamin  laki-laki  dan perempuan terhadap total biaya medik langsung yang  ditimbulkan  pada  saat  pasien  melakukan tindakan  hemodialisis  rawat  jalan.  Perbedaan tersebut  dapat  terjadi  karena  berdasarkan karakteristik pasien, jumlah laki-laki yang
Tabel IV. Komponen Biaya Medik Langsung Pasien Hemodialisis Rawat Inap
Komponen Biaya (Episode perawatan) Total Biaya (Rupiah) (%) Rata-rata ± Simpangan Baku (Rupiah) Tanpa Pembedahan Biaya Ins. Rawat inap (29) Biaya Farmasi (29) Biaya Hemodialisis (25) Biaya Laboratorium (29) Biaya UGD (26) Biaya Radiologi (18) 69.514.208 (32,2) 59.405.663 (27,5) 40.746.523 (18,9) 36.081.920 (16,7) 5.252.126 (2,4) 4.771.440 (2,2) 2.397.042±2.250.382 2.048.471±3.243.159 1.629.861±898.563 1.244.204±1.162.908 202.005±72.406 265.056±427.747 Sub Total (29) 215.771.440

## Dengan Pembedahan
Biaya Farmasi (2)
Biaya Ins. Rawat inap (2)
Biaya Ins. Bedah (2) Biaya Laboratorium (2) Biaya Hemodialisis (2) Biaya Radiologi (2) Biaya UGD (2) 18.463.375 (34,5) 11.007.226 (20,6) 10.974.705 (20,5) 6.591.020 (12,3) 3.240.000 (6,1) 2.710.200 (5,1) 460.547 (0,9) 9.231.868±10.462.270 5.503.613±1.567.886 5.487.353±920.409 3.295.510±2.579.511 1.620.000±1.357.645 1.355.250±684.126 230.274±80.827 Sub Total (2) 53.447.732 TOTAL (31) 269.219.172
Sumber : Olah data rincian pembayaran Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
melakukan  tindakan  hemodialisis  lebih  banyak dibandingkan dengan perempuan, sehingga ada kemungkinan  penggunaan  obat  lebih  banyak akibat dari faktor penyebab terjadinya hemodialisis  yang  berkaitan  juga  dengan komorbid  yang  dialami  oleh  pasien  berjenis kelamin  laki-laki.
Usia  pasien  dikelompokkan  menjadi  4 kategori, yaitu usia 15-24 tahun, 24-44 tahun, 45- 64  tahun,  dan  >64  tahun.  Hasil  analisis menggunakan  uji  Kruskal-Wallis  menunjukkan bahwa  nilai  signifikansi  p=0,000,  hal  tersebut menunjukkan bahwa terdapat perbedaan signifikan  kelompok  usia  terhadap  total  biaya medik  langsung  yang  ditimbulkan.  Terdapat beberapa  jenis  komorbid  yang  terjadi  pada pasien  antara  lain  hipertensi,  CVD,  DM,  dan anemia.  Komorbid  ini  dapat  disebabkan  oleh
faktor  risiko  yang  dialami  oleh  pasien  selama terapi  hemodialisis.  Pada  faktor  komorbid, dengan  nilai  p  =  0,000  menunjukkan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  faktor komorbid  terhadap  biaya  medik  langsung  yang ditimbulkan.
Pasien  hemodialisis  di  RS  Bethesda Yogyakarta  terbagi  menjadi  4  golongan  apabila dilihat  dari  jenis  pembiayaan,  yaitu  pasien dengan  pembiayaan  pribadi,  JKN,  Jamkesda, dan  asuransi  lain.  Jenis  pembiayaan  tersebut tidak  mempengaruhi  besarnya  biaya  medik langsung  pasien  hemodialisis  yang  ditunjukkan dengan  nilai  p  =  0,074.  Hal  ini  disebabkan  oleh tidak  ada  perbedaan  tarif  yang  ditetapkan  oleh rumah sakit untuk tiap-tiap jenis pembiayaan.
Pada  Tabel  V,  biaya  rata-rata  yang diperlukan untuk pasien dengan jenis pembiayaan  JKN  biaya  hemodialisis  yang
Tabel V. Analisis Karakteristik Pasien Rawat Jalan Terhadap Biaya Medik  Langsung
Karakteristik Pasien Variasi Kelompok Total Biaya (Rupiah) Rata-rata SD p Jenis Kelamin Laki-laki 1.155.745 707.034 0,000 Perempuan 958.918 437.515 Usia (Tahun) 15-24 1.203.465 569.691 0,000 25-44 881.480 282.476 45-64 1.138.738 775.730 >64 1.120.157 447.131 Komorbid 1 Komorbid 1.000.517 510.295 0,000 2 Komorbid 1.442.700 1.025.179 > 2 Komorbid 953.967 364.770 Tidak diketahui 871.479 314.273 Jenis Pembiayaan Pribadi 1.085.129 492.905 0,074 JKN 1.020.586 529.739 Jamkesda 927.186 272.015 Asuransi lain 1.299.976 1.004.479 Frekuensi HD 1x / minggu 1.265.547 840.550 0,000 2x / minggu 1.066.243 651.418 Lain-lain 977.433 456.761
diperlukan  lebih  tinggi  dari  biaya  paket hemodialisis  berdasarkan  tarif  INA-CBGs  yaitu sebesar  Rp.  982.650,00  sesuai  dengan  standar tarif  pelayanan  yang  telah  ditetapkan  dan berlaku  sejak  1  Januari  2014  (Kemenkes  RI, 2013).  Perbedaan  tarif  tersebut  dikarenakan pada  tarif  INA-CBGs  hanya  menanggung  biaya hemodialisis  yang  mencakup  biaya  jasa  dokter, tindakan  perawat,  bahan  habis  pakai  yang terdiri dari dialiser, cairan dialisat,  blood line, AV fistula,  NaCl  0,9,  spuit,  serta  biaya  operasional alat  hemodialisis.  Sementara  untuk  biaya  obat- obatan  diklaim  secara  terpisah,  namun  dalam penelitian  ini  tidak  diketahui  data  obat  yang dibayarkan oleh pihak JKN.
Analisa  frekuensi  pasien  melakukan hemodialisis di RS Bethesda Yogyakarta dengan menggunakan  analisis  Kruskal-Wallis  diperoleh nilai  p=0,000  (p<  0,05)  yang  artinya  terdapat perbedaan signifikan total biaya medik langsung terhadap frekuensi hemodialisis. Dengan
demikian,  jumlah  frekuensi  pasien  dalam melakukan  hemodialisis  akan  mempengaruhi besarnya total biaya medik langsung.
Rawat Inap
Sama halnya dengan pasien hemodialisis rawat jalan, pada pasien hemodialisis  rawat  inap  juga  dilakukan  analisis karakteristik pasien rawat inap yang ditunjukkan  pada  Tabel  VI.  Analisis  perbedaan jenis  kelamin  terhadap  biaya  medik  langsung dilakukan  dengan  uji  Mann-Whitney.  Nilai signifikansi yang dihasilkan dalam penelitian ini adalah  p=0,293  (p>  0,05).  Hasil  analisis  tersebut menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan signifikan  antara  laki-laki  dan  perempuan terhadap biaya medik langsung yang ditimbulkan  pasien  rawat  inap.  Hasil  penelitian ini  hampir  sama  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Yani  (2010),  menyatakan  bahwa jenis  kelamin  tidak  mempunyai  hubungan dengan  biaya  rawat  inap  pasien  hemodialisis.
Tabel VI. Analisis Karakteristik Pasien Rawat Inap Terhadap Biaya Medik Langsung
Karakteristik Pasien Variasi Kelompok Total Biaya (Rupiah) Rata-rata Simpangan Baku P Jenis Kelamin Laki-laki 7.490.661 5.908.768 0,293 Perempuan 10.337.481 8.354.536 Usia (Tahun) 15-24 2.841.616 0,00 0,219 25-44 6.371.592 2.712.629 45-64 8.714.867 6.660.621 >64 17.388.536 13.595.020 Komorbid 1 Komorbid 9.509.651 8.102.302 0,560 2 Komorbid 7.041.839 3.518.611 > 2 Komorbid 10.831.235 9.287.481 Tidak diketahui 3.684.683 1.192.276 Jenis Pembiayaan Pribadi 9.536.696 8.259.069 0,984 JKN 6.007.814 2.788.337 Jamkesda 8.995.287 7.297.117 Asuransi lain 7.240.429 5.334.879 Frekuensi HD 1x / minggu 8.636.685 7.156.483 0,837 2x / minggu 8.959.869 6.424.962 Lain-lain 8.383.130 8.249.620
Demikian  juga  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Roggeri  et  al.,  (2014)  yang  menyatakan bahwa  pada  populasi  gagal  ginjal  tahap  akhir yang  melakukan  hemodialisis rawat  inap    tidak terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  laki- laki dan perempuan terhadap total biaya medik dan  total  sumber  daya  kesehatan  yang digunakan.
Pada  penelitian  ini  terdapat  usia termuda  22  tahun  dan  usia  tertua  82  tahun, dengan  rentang  usia  terbanyak  45-64  tahun. Hasil  analisis  Kruskal-Wallis  yang  ditunjukkan pada Tabel VI memperlihatkan bahwa perbedaan  usia  pasien  tidak  memberikan perbedaan  signifikan  terhadap  biaya  medik langsung yang ditimbulkan dengan nilai p=0,219 (>0,05).  Penelitian  yang  sama  dilakukan  oleh Yani  (2010)  juga  menyatakan  faktor  usia  tidak mempunyai hubungan bermakna secara statistik terhadap  besarnya  biaya  medik  langsung  yang ditimbulkan pasien rawat inap dengan menggunakan analisis  crosstab.  Hasil penelitian ini  berbeda  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan oleh Dwianti (2013) yang menyatakan bahwa  faktor  usia  mempengaruhi  besaran  total biaya  medik  langsung  yang  ditimbulkan  oleh pasien hemodialisis rawat inap. Icks et al., (2010)
juga  berpendapat  hal  yang  sama,  bahwa  secara keseluruhan  terdapat  perbedaan  biaya  yang ditimbulkan  oleh  pasien  yang  lebih  muda  dari 65 tahun atau lebih tua. Pasien berusia 65 tahun atau  lebih  tua  menyebabkan  rata-rata  biaya rawat  inap  yang  lebih  tinggi  dibandingkan pasien  yang  berusia  lebih  muda  dari  65  tahun. Perbedaan  hasil  penelitian  ini  dapat  terjadi karena  perbedaan  pengelompokkan  usia  pasien yang dilakukan.
Hasil  analisis  untuk  faktor  komorbid menunjukkan  nilai  p=0,560,  nilai  tersebut menyatakan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan signifikan  faktor  komorbid  dengan  total  biaya medik  langsung  yang  ditimbulkan  pasien  CKD dengan  tindakan  hemodialisis  di  RS  Bethesda Yogyakarta.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena banyaknya  komponen  yang  menyusun  total biaya  medik  langsung  pasien  rawat  inap, sehingga menyebabkan faktor komorbid menjadi tidak berpengaruh terhadap total biaya medik  langsung  yang  ditimbulkan.  Analisis Kruskal-wallis juga digunakan untuk menganalisis  apakah  terdapat  perbedaan  biaya antara  pasien  umum,  JKN,  Jamkesda,  dan asuransi  lain  pada  pasien  rawat  inap.  Hasil analisis  memberikan  nilai  p=0,984  yang  berarti
bahwa  tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara jenis  pembiayaan  terhadap  total  biaya  medik langsung.  Besarnya  biaya  pasien  hemodialisis rawat  inap  tidak  dipengaruhi  oleh  frekuensi pasien melakukan hemodialisis. Hal ini ditunjukkan  dengan  nilai  p=  0,837  yang  artinya frekuensi hemodialisis tidak berpengaruh terhadap besarnya biaya medik langsung.

## KESIMPULAN
Cost  of  illness  CKD  dengan  tindakan hemodialisis  terdapat  104  pasien  dengan  1.861 episode  rawat  jalan  dan  31  episode    rawat  inap berdasarkan  perspektif  Rumah  Sakit  Bethesda
Yogyakarta  dalam  periode  Januari  sampai  Juni 2014  adalah  Rp.  2.295.068.531,00.  Pada  pasien rawat  jalan  faktor  jenis  kelamin,  usia,  jenis komorbid,  dan  frekuensi  hemosialisi  terdapat perbedaan signifikan total biaya medik langsung (p<0,05).  Sedangkan,  faktor  jenis  pembiayaan tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  total  biaya medik.  Pada  pasien  rawat  inap  faktor  jenis kelamin, usia, jenis komorbid, jenis pembiayaan, dan  frekuensi  hemodialisis  tidak  tedapat perbedaan  yang  signifikan  total  biaya  medik langsung (p>0,05).

## DAFTAR PUSTAKA

## American  Kidney  Fund,  2012,  Kidney  Disease
Statistics,  American  Kidney  Fund,  United State of America.
Andayani,  T.M.,  2013,  Farmakoekonomi  Prinsip
Dan Metodologi, Bursa Ilmu, Yogyakarta.
Anderson,  S.,  Morris,  C.,  2009,  Women  with
Chronic  Kidney  Disease  More  Likely  Than Men to Go Undiagnosed, http:www.sciencedaily.com, diakses
tanggal 23 September 2014.
Dwianti, M.U., 2013, Analisis Biaya Terapi  pada
Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Rawat  Inap dengan Hemodialisa Di RSUP DR Sardjito Yogyakarta  Tahun  2011,  Tesis,  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Icks,  A.,  Haastert,  B.,  Gandjour,  A.,  Chernyak, N., Rathmann, W., Giani, G., Rump, L.-C., Trapp,  R.,  Koch,  M.,  2010,  Costs  of Dialysis—a  Regional  Population-Based Analysis, Nephrology Dialysis Transplantion, 25; 1647–1652.
Jafar,  T.H.,  Schmid,  C.H.,  Stark,  P.C.,  Toto,  R., Remuzzi,  G.,  Ruggenenti,  P.,  Marcantoni, C., Becker, G., Shahinfar, S., De Jong, P.E., De  Zeeuw,  D.,  Kamper,  A.-L.,  Strangaard, S.,  Levey,  A.S.,  2003,  The  Rate  of Progression  of  Renal  Disease  May  Not  Be Slower  in  Women  Compared  with  Men:  a Patient-level  Meta-analysis,  Nephrology Dialysis Transplantion, 18; 2047–2053.
Joy,  M.S.,  Kshirsagar,  A.,  Paparello,  J.,  2005, Chronic  Kidney  Disease:  Progression- Modifying Therapies, in: Dipiro et al., 2005,
Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach, McGraw-Hill, New York.
Kemenkes  RI,  2013,  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  69  Tahun  2013 tentang  Standar  Tarif  Pelayanan  Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Lanjutan  dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan,
Kementerian
Kesehatan
Republik
Indonesia, Jakarta.
Lestariningsih,  2013,  Pelayanan  Hemodialisis  Dan Perkembangan  Di  Indonesia,  in:  PERNEFRI, Simposium  Nasional  Peningkatan  Pelayanan Penyakit  Ginjal  Kronik  Masa  Kini  dan Indonesia  Renal  Registry  Joglosemar  2012,
PERNEFRI Wilayah Yogyakarta,
Yogyakarta.
Okada, K., Yanai, M., Takeuchi, K., Matsuyama, K.,  Nitta,  K.,  Hayashi,  K.,  et  al.,  2014,  Sex Differences in the Prevalence, Progression, and  Improvement  of  Chronic  Kidney Disease, Kidney and Blood Pressure Research, 39(4): 279–288.
Roggeri,  D.P.,  Roggeri,  A.,  Salomone,  M.,  2014,
Chronic  Kidney  Disease:  Evolution  of
Healthcare
Costs and
Resource
Consumption  from  Predialysis  to  Dialysis in  Piedmont  Region,  Italy,  Advance  in Nephrology, e680737: 1-6.
Yani, F.R., 2010, Analisis Biaya Perawatan Gagal Ginjal Kronis Rawat Inap sebagai Pertimbangan dalam Penetapan
Pembiayaan  Kesehatan  Berdasarkan  Ina-
DRG  di  RSUD  Dr  Moerwadi,  Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.