DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
Abstract
Introduction: Individual's  dental and oral  health  is affected by local  tradition  and  customs,  such  as  betel  chewing  in  Indonesia.    Previous studies have shown the effects of such habit to individual's dental and oral health.
Objective: This systematic review aimed to identify effects of betel chewing on dental and oral health as found in previous studies. Methods: This review used Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis (PRISMA) to obtained research articles from three electronic databases (i.e., Science Direct, Pubmed and Google Scholar) with three keywords: "Betel Chewing AND  Effect AND Oral Health". Inclusion criteria were published between the period of 2015-2022, availability of full text, and focus on the effects of betel chewing. Thematic analysis was conducted to the 12 research articles that matched the criteria.
Results: In  general,  the  effects  of  chewing  habits  were  found  on  dental  and  oral  health  problems.  Dental  effects  included  tooth  problems (discoloration,  abrasion,  attrition,  and  caries),  periodontal  problems  (periodontitis,  clinical  attachment  loss,  and  tooth  loss)  and temporomandibular  joint  dysfunction  syndrome.  Mouth  effects  included  gingivitis,  xerostomia,  oral  precancerous  lesion,  and  oral  cancer. Factors  associated  with  such  effects  were  the  duration  and  frequency  of  betel  chewing,  as  well  as  knowledge  about  the  dangers  of  betel chewing.
Conclusion: Betel chewing has various negative effects on dental and oral health. Research is still needed to understand factors associat ed with betel chewing, especially among those who are prone to this habit.
Keywords: Betel; Areca Nut; Tobacco; Addiction
Tasyafiki Azraliani 1 *, Dien Anshari 2
1 Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia
2 Departemen Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia *Korespondensi Penulis : tasyafikia@gmail.com
Abstrak
Latar  belakang: Perilaku  menjaga  kesehatan  gigi  dan  mulut  tidak  terlepas  dari  kebiasaan  yang  dibentuk  oleh  tradisi  dan  budaya  di masyarakat,  seperti  kebiasaan  menyirih  di  nusantara.  Studi  terdahulu  menunjukkan  kebiasaan  menyirih  membawa  efek  samping  bagi kesehatan gigi dan mulut.
Tujuan: Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk  mengidentifikasi dampak dari kebiasaan menyirih terhadap kesehatan gigi dan mulut  yang telah ditemukan dari penelitian-penelitian terdahulu.
Metode: Tinjauan sistematis  ini  menggunakan pendekatan Preferred Reporting Items for Systematic Review  and Meta-analysis (PRISMA) dalam  memilih  artikel-artikel  penelitian  terdahulu.  Artikel  penelitian  didapatkan  dengan  mengakses  tiga database elektronik  yaitu Science Direct, Pubmed dan Google Scholar, dengan menggunakan kata kunci  “ Betel Chewing AND Effect AND Oral Health ” dengan pembatasan tahun  terbit  2015-2022  dan  kriteria  inklusi  artikel  berfokus  pada  dampak  dari  kebiasaan  menyirih  serta  tersedia  naskah  lengkap.  Analisis tematik dilakukan pada 12 artikel yang memenuhi kriteria.
Hasil: Secara umum, kebiasaan menyirih berdampak pada jaringan keras dan jaringan lunak gigi dan mulut. Dampak terhadap jaringan keras meliputi  ragam  masalah  gigi  (seperti  diskolorasi,  abrasi,  atrisi,  dan  karies),  masalah  jaringan  periodontal  (seperti  periodontitis, clinical attachment  loss, dan tooth  loss ),  serta  masalah  sendi  rahang  (seperti temporomandibular  joint  disfunction  syndrome ).  Sementara  dampak pada  jaringan  lunak  meliputi  masalah  gingiva,  xerostomia,  lesi  oral  pra-kanker,  dan  kanker  mulut.  Adapun  faktor-faktor  yang  ditemukan berhubungan dengan dampak dari kebiasann menyirih antara lain adalah durasi dan frekuensi menyirih, serta pengetahuan akan bahaya dari kebiasaan menyirih.
Kesimpulan: Kebiasaan  menyirih  memiliki  beragam  dampak  pada  kesehatan  gigi  dan  mulut.  Penelitian  lanjutan  perlu  dilakukan  untuk mendalami  persepsi  masyarakat  di  wilayah  yang  rentan  dengan  kebiasaan  menyirih  untuk  mengembangkan  program  edukasi  mengenai bahaya dari kebiasaan menyirih yang tepat sasaran.
Kata Kunci: Sirih; Pinang; Tembakau; Adiksi

## The Indonesian Journal of Health Promotion
The Effects of Betel Chewing Habits on Dental and Oral Health : Literature Review

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Efek Kebiasaan Menyirih terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut : Literature Review
Review Articles
Open Access

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5

## PENDAHULUAN
Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian dari kesehatan tubuh  yang dapat mengganggu fungsi bicara, asupan  nutrisi,  serta  fungsi  estetik  seseorang.  Berdasarkan Federation  Dentaire  International (FDI)  sekitar  90% penduduk  dunia  berisiko  mengalami  penyakit  gigi  dan  mulut,  mulai  dari  karies  gigi,  penyakit  periodontal  hingga kanker  mulut  (1).  Data  terbaru World  Health  Organization (WHO) Oral  Health  Media  Center pada  studi The Global Burden of Disease 2019 memperkirakan bahwa penyakit mulut mempengaruhi hampir 3,5 miliar orang di seluruh  dunia,  dengan  karies  gigi  permanen  menjadi  kondisi  yang  paling  umum  (2).  Faktor  dari  dalam  rongga mulut (internal) maupun faktor dari luar (eksternal) memegang peranan yang penting dalam mempengaruhi status kesehatan  gigi  dan  mulut  (3).  Faktor  internal  meliputi  plak  indeks,  hidrasi  saliva,  viskositas  saliva  dan  pH  saliva serta  faktor  eksternal  meliputi  lingkungan,  perilaku,  pelayanan  kesehatan,  dan  keturunan  (3).  Penelitian  yang dilakukan  pada  masyarakat  di  Kelurahan  Karangasem  menemukan  bahwa  faktor  penyebab  utama  gangguan kesehatan gigi dan mulut adalah pH saliva dan perilaku masyarakat  (3). Perilaku masyarakat  Indonesia seringkali dipengaruhi oleh tradisi, budaya, dan turunannya yang menjadi kebiasaan tertentu, misalnya kebiasaan menyirih.
Tradisi  mengunyah  sirih  dalam  kehidupan  masyarakat  Indonesia  dapat  dilihat  dari  peran  sirih  dalam banyak  jenis  ritual  (4).  Sejak  abad  ke-16  hingga  memasuki  abad  ke-19  diketahui  kebiasaan  menyirih  menjadi kebutuhan sosial di masyarakat, dimana tidak ada penjabat atau orang penting yang meninggalkan rumahnya tanpa budak untuk membawa perangkat sirihnya (nampan perunggu dengan  wadah  untuk  setiap  bahan)  (4). Pinang dan sirih  sering  digunakan  masyarakat  dalam  upacara  pemakaman,  seperti  persembahan  untuk  arwah  orang  yang meninggal,  hingga  menjadi  ramuan  untuk  membalsam  mayat  (4).  Selain  itu,  suku  Jawa,  Sumatera  dan  Sulawesi melakukan tradisi menyirih sebagai suguhan kehormatan pada pesta perkawinan untuk kedua mempelai atau tamu- tamu yang dihormati  (4,5). Sedangkan pada suku di Indonesia  Timur, kaum muda mulai  mengunyah sirih setelah ritual cabut gigi yang menandai perjalanan mereka menuju kedewasaan, sehingga mengunyah sirih menjadi tanda keanggotaan  penuh  dari  komunitas  ritual  (4).  Para  pengunyah  sirih  memiliki  alasan  yang  beragam  mengapa kebiasaan  tersebut  dilakukan  secara  terus-menerus  salah  satunya  adalah  jika  menolak  saat  ditawarkan  sirih dianggap sebagai penghinaan (4).
Menyirih  merupakan  proses  meramu  campuran  dari  unsur  yang  terpilih  seperti  sirih,  pinang,  kapur,  dan gambir  dan  dibungkus  dalam  daun  sirih,  kemudian  dikunyah  sehingga  dihasilkan  sugi  ( quid )  (1,6).  Diperkirakan bahwa kebiasaan menyirih ini dilakukan oleh 200 sampai 600 juta orang di  seluruh dunia, terhitung 10-20% dari populasi  dunia  (7).  Disimpulkan  bahwa  empat  faktor  yang  menjadi  dasar  popularitas  mengunyah  sirih  adalah: Penerimaan  sosial,  keyakinan  agama,  manfaat  kesehatan  yang  dirasakan,  dan  kecanduan  (7).  Menurut  penelitian Athukorala,  dkk.  (2021),  pengunyah  sirih  kambuh  setelah  penghentian  karena  gejala  ketagihan,  tekanan  teman sebaya, dan faktor perilaku lainnya  (8). Penelitian  yang dilakukan Wang, dkk. (2020) juga menyimpulkan bahwa tidak  hanya  sirih  yang  menyebabkan  adiksi,  namun  penyebaran  kecanduan  sirih  juga  bersifat  permanen  karena semakin  kuat  kecanduannya,  seseorang  semakin  terlihat  menarik  dalam  dunia  sosial  (9).  Pinang  adalah  zat psikoaktif keempat yang paling umum digunakan di dunia setelah kafein, alkohol, dan nikotin (7). Menyirih secara rutin  diketahui  merusak  kesehatan  manusia.  Dalam  laporan  teknis  tinjauan  penggunaan  pinang  (sirih)  dan tembakau  di  Pasifik  oleh  WHO,  Badan  Internasional  untuk  Penelitian  Kanker  mengklasifikasikan  buah  pinang sebagai  karsinogen  manusia  kelompok  1  (7,10).  Semakin  banyaknya  studi  mengenai  dampak  dari  kebiasaan menyirih  membuat  perlu  dilakukan  tinjauan  untuk  menelitinya  lebih  lanjut.    Karena  itu,  tinjauan  sistematis  ini bertujuan untuk mengetahui dampak dari kebiasaan menyirih pada kesehatan gigi dan mulut.

## METODE
Tinjauan sistematis ini menggunakan metode Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta- analysis (PRISMA)  untuk  mengumpulkan  dan  menyeleksi  artikel  penelitian  dengan  mengakses  tiga database elektronik,  yaitu Science  Direct,  Pubmed dan Google  Scholar .  Pencarian  artikel  penelitian  dilakukan  dengan menggunakan  kata  kunci  “ Betel  Chewing  AND  Effect  AND  Oral  Health ”.  Abstrak  dari  artikel  yang  ditemukan dibaca  dengan  cermat  untuk  memenuhi  kriteria  dari  tinjauan  sistematis  ini:  1)  Penelitian  berfokus  pada  dampak menyirih terhadap masalah kesehatan gigi dan mulut; 2) Artikel diterbitkan pada tahun 2015 sampai tahun 2022; 3) Tersedia teks lengkap; 4) Artikel dalam Bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia. Analisis tematik dilakukan pada 12 artikel terpilih berdasarkan kategori masalah kesehatan gigi dan mulut seperti tinjauan yang terbit pada 2020 (11).

## HASIL
Pada  pencarian  awal,  ditemukan  18.168  artikel  dari  tiga database ( Science  Direct,  Pubmed dan Google Schoolar ).  Kemudian  artikel  dengan  konten  serupa  dihapus  dari  daftar  artikel.  Hasil  tersebut  kemudian  diseleksi berdasarkan judul, abstrak, dan isi artikel sehingga menghasilkan 12 artikel lengkap yang relevan dengan penelitian ini dan termasuk dalam tinjauan sistematis. Berikut ringkasan artikel yang menjadi sumber penelitian ini disajikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Ringkasan Artikel Nasional dan Internasional No Penulis Tahun Studi Desain Judul Hasil 1. Dewi Nurul Mustaqimah, dkk. 2018 Studi Eksperimental Discoloration  of  Tooth  Enamel  Due  to Betel Leaf Extract (Piper betle Linn) Diskolorasi Gigi 2. I. Armansyah, dkk. 2018 Studi Eksperimental Effect of Application of Betel Leaf Extract Gel on Enamel Surface Roughness Abrasi Gigi 3. Eizatul Aishah Berhan Nordin, dkk. 2019 Studi Cross- sectional Oral  health-related  quality  of  life  among 11-12  years  old  indigenous  children  in Malaysia Karies Gigi dan Gingivitis 4. Cheny Hontong, dkk. 2016 Studi Cross- sectional Hubungan status gingiva dengan kebiasaan  menyirih  pada  masyarakat  di Gingivitis
Artikel diidentifikasi melalui penelusuran dalam basis data (n = 18.168) Science Direct = 457; Pubmed = 11; Google Scholar = 17.700
Artikel yang telah disaring
(n = 1.088) Artikel yang dieksklusi (n = 17.080) Artikel yang digunakan merupakan dokumen full text , akses dokumen gratis, artikel tidak berbayar, diterbitkan setelah tahun 2015, memiliki publikasi yang jelas dan relevan dengan judul dan abstrak.
Artikel full text dinilai kelayakannya (n = 50)
Kelayakan artikel yang dinilai
(n = 12) Artikel yang termasuk dalam kriteria
(n = 12)
Artikel full text dieksklusikan dengan alasan (n = 38),
Tidak fokus pada Betel Chewing = 15 Tidak fokus pada Betel Chewing Effect in Oral
= 15
Review Artikel = 7
Ide n ti fi ka si P eny ar inga n K e la y a ka n In k lus i

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5

## Kecamatan Manganitu
5. Toetik Koesbardiati dan Delta Bayu Murti 2019 Studi Observasional Betel  Quid  Comsumption  and  Dental Pathology  at  East  Nusa  Tenggara's Lewoleba  and  Liang  Bua  Prehistoric Communities Atrisi Gigi, Periodontitis dan Tooth Loss 6. Chun-Nan Hsiao, dkk. 2015 Studi Kohort Relationship  between  areca  nut  chewing and  periodontal  status  of  people  in  a typical aboriginal community in Southern Taiwan Clinical  Attachment Loss (CAL) dan Tooth Loss 7. Mohammad Khaja Khalid Nawaz, dkk. 2015 Studi Observasional Temporomandibular  Joint  Dysfunction Syndrome  Associated  with  Betel  Nut Chewing: A Clinical Study Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome 8. Sachin C. Sarode, dkk. 2022 Studi Eksperimental Hygroscopic  Nature  of  Betel  Quid:  A Cause  for  Acinar  Cell  Degeneration  and Xerostomia Xerostomia 9. Brenda Y. Hernandez, dkk. 2017 Studi Kohort Betel  Nut  Chewing,  Oral  Premalignant Lesions, and The Oral Microbiome Lesi  Oral  Prakanker dan Kanker Mulut 10. Osamu Uehara, dkk. 2021 Studi Eksperimental Alteration  of  oral  flora  in  betel  quid chewers in Sri Lanka Periodontitis, Lesi Oral  Prakanker  dan Kanker Mulut 11. Shu-Lin Chuang, dkk. 2018 Studi Kohort Malignant Transformation to Oral Cancer  by  Subtype  of  Oral  Potentially Malignant Disorder: A Prospective Cohort  Study  of  Taiwanese  Nationwide Oral Cancer Screening Program Kanker Mulut 12. Meijun Ou, dkk. 2022 Studi Longitudinal Perioperative  symptom  burden  and  its influencing  factors  in  patients  with  oral cancer: A longitudinal study Kanker Mulut

## PEMBAHASAN
Dari 12 artikel yang ditinjau secara sistematis ini, dampak terhadap jaringan keras meliputi ragam masalah gigi  (seperti  diskolorasi,  abrasi,  atrisi,  dan  karies),  masalah  jaringan  periodontal  (seperti  periodontitis ,  clinical attachment  loss ,  dan tooth  loss ),  serta  masalah  sendi  rahang  (seperti temporomandibular  joint  disfunction syndrome ). Sementara dampak pada jaringan lunak meliputi masalah gingiva, xerostomia , lesi oral pra-kanker, dan kanker mulut.
Dampak  menyirih  yang  sangat  terlihat  yaitu  diskolorasi  atau  perubahan  warna  email  gigi.  Kondisi  ini terbukti pada penelitian yang dilakukan oleh Mustaqimah D.N., dkk. (2018) dengan perendaman gigi pada larutan ekstrak daun sirih dengan konsentrasi 50%, 33%, 25%, 5% dan hasilnya terdapat perubahan warna email gigi pada setiap durasi perendaman (24 jam, 48 jam dan 72 jam)  (12). Adapun penelitian serupa menggunakan ekstrak daun sirih dalam bentuk gel yang dilakukan oleh  Armansyah  I., dkk. (2018) menyimpulkan bahwa  aplikasi gel ekstrak daun  sirih  pada  konsentrasi  15%  dan  35%  selama  44  menit  dan  25%  selama  20  menit  dapat  meningkatkan kekasaran permukaan email gigi (13).
Pada penelitian Berhan Nordin E., dkk. (2019) di Malaysia, pada Malaysian indigenous “Orang Asli” usia 11-12  tahun  di  Cameron  Highland  memiliki  prevalensi  karies  dan  gingivitis  yang  tinggi  dengan  mayoritas mengunyah sirih secara teratur berhubungan juga dengan Oral health-related quality of life (OHRQoL) yang buruk (14).  Intensitas  pengunyahan  sirih  juga  berhubungan  dengan  status  kesehatan  gingiva  pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Hontong  C.,  dkk.  (2016)  di  Manado,  terdapat  30,8%  status  gingiva  dengan  kategori  berat  yang frekuensi  menyirihnya  3-5  kali  dalam  sehari  (1).  Status  ini  berhubungan  dengan  seringnya  responden  menyirih, maka  semakin  banyak  kontak  antara  jaringan  mukosa  mulut  dengan  bahan  yang  digunakan  untuk  menyirih  (1). Plak  serta  debri  sisa  menyirih  akan  terakumulasi  dan  menjadi  kalkulus  lalu  menyebabkan  gingivitis  (1).  Resiko gingivitis  akan  semakin  tinggi  dengan  kebersihan  mulut  atau Oral  Hygiene (OHI-S)  yang  buruk  dan  disertai kebiasaan menyusur atau menggosok segumpalan bahan meyirih sebagai pengganti gosok gigi (1).
Menurut  penelitian  Koesbardiati  T.  dan  Bayu  Murti  D.  (2019)  pada  gigi  geligi  dari  rangka  prasejarah masyarakat  Lewoleba  dan  Liang  Bua  di  Nusa  Tenggara  Timur,  terdapat  hubungan  konsumsi  sirih  (berdasarkan diskolorasi  atau  stain  gigi)  dengan  atrisi,  periodontitis  bahkan  antemortem tooth  loss (15).  Periodontitis  adalah proses  inflamasi  yang  secara  perlahan  merusak  ligamen  periodontal,  sementum  dan  tulang  alveolar  sehingga membuat gigi longgar dari  soket dan terjadi tooth loss (15). Kondisi tersebut diperkuat oleh penelitian Chun-Nan

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5
Hsiao,  dkk.  (2015)  pada  masyarakat  aborigin  di  Taiwan,  terdapat  peningkatan  indeks  plak  akibat  menyirih  yang menyebabkan  kehilangan  perlekatan  gigi  ( Clinical  Attachment  Loss )  dengan  berakhir tooth  loss (16).  Selain berdampak  pada  gigi  dan  jaringan  pendukungnya,  kebiasaan  mengunyah  sirih  juga  menyebabkan  masalah  pada sendi  rahang. Pada penelitian Khalid Nawaz  M., dkk. (2015) di Roberts Hospital  India, pengunyahan sirih dalam durasi yang lama dan konsisten memiliki hubungan dengan terjadinya kasus Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome (TMD)  (17).  Durasi  yang  lama  ini  berhubungan  dengan  semakin  seringnya  transmisi  kekuatan pengunyahan ke Temporomandibular Joint (TMJ) yang kemudian menyebabkan TMD (17). Keluhan utama pasien TMD  yaitu  sendi clicking dan  nyeri  (17).  Berkaitan  juga  dengan  seringnya  mengunyah  sirih,  pada  penelitian Sarode  S.,  dkk.  (2022)  terbukti  pengurangan  sekresi  air  liur  atau  saliva  pada  pengunyah  sirih  yang  akhirnya menjadi xerostomia permanen  (18).  Hal  ini  terjadi  dikarenakan  proses  mengunyah  yang  terus  menerus menyebabkan  kelelahan fungsional sel asinar pada kelenjar saliva sehingga mengalami kerusakan permanen  (18). Xerostomia atau gejala mulut kering ini merupakan salah satu gejala primer dari pengunyah sirih dan kanker mulut (18).
Dalam  beberapa  tahun  terakhir,  semakin  banyak  data  menunjukkan  bahwa  kebiasaan  mengunyah  sirih berbahaya  bagi  kesehatan  mulut  manusia,  yang  paling  berbahaya  yaitu  kanker  mulut.  Kanker  mulut  dapat mengakibatkan  distorsi  wajah  yang  parah  maupun  kematian.  Telah  terbukti  bahwa  munculnya  kanker  mulut  erat kaitannya dengan kebiasaan mulut yang tidak sehat, termasuk mengunyah sirih. Berdasarkan penelitian penelitian Hernandez  B.,  dkk.  (2017)  dan  Uehara  O.,  dkk.  (2021)  menunjukkan  bahwa  mengunyah  sirih  secara  signifikan mengubah  flora  mulut  yang  meningkatkan  resiko  terjadinya  lesi  prakanker  (19,20).  Kemudian  didukung  dari penelitian Hontong C., dkk. (2016), buah pinang dan daun sirih  berhubungan dengan kanker rongga mulut karena mengandung zat seperti arecoline dan tannin yang dapat merusak DNA (1). Pada penyirih, flora bakteri mulut yang abnormal  berkaitan  dengan  penyakit  mulut  yang  berhubungan  dengan  sirih  seperti  kanker  mulut,  lesi  prakanker, dan  penyakit  periodontal,  proporsi  patogen  periodontal  termasuk Actinomyces,  Tannerella ,  dan Prevotella lebih tinggi  pada  penyirih  daripada  di  non-penyirih.  Pada  penelitian  kohort  prospektif  oleh  Chuang  S.,  dkk.  (2018) terbukti  bahwa  8501  subjek  potensial  kanker  mulut,  pada  program  skrining  Taiwan  di  tahun  2004  hingga  2009 berkaitkan  dengan  konsumsi  alkohol  dan  sirih  (21).  Konsumsi  alkohol  merupakan  promotor  terjadinya  kanker mulut, sedangkan mengunyah  sirih mempercepat transformasi  ganasnya  (21). Penelitian longitudinal terkini yang dilakukan Ou M., dkk. (2022) pada pasien kanker mulut dengan berbagai gejala berat memiliki kebiasaan menyirih sebanyak 53,3% (22). Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa menyirih merupakan donor kasus kanker mulut terbanyak  kedua  dibandingkan  dengan  penyebab  lain  seperti  konsumsi  alkohol  dan  tertinggi  pada  kebiasaan merokok (22).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Studi  ini  menyimpulkan  bahwa  kebiasaan  menyirih  memiliki  efek  negatif  pada  jaringan  keras  dan  lunak gigi, meliputi diskolorasi gigi, abrasi gigi, atrisi gigi, karies gigi, gingivitis, periodontitis, clinical attachment loss, tooth  loss,  temporomandibular  joint  disfunction  syndrome,  xerostomia, lesi  oral  prakanker  dan  kanker  mulut. Penelitian  lanjutan  perlu  dilakukan  untuk  dapat  lebih  memahami  persepsi  masyarakat  di  wilayah  yang  rentan dengan  kebiasaan  menyirih  sehingga  bisa  menjadi  bahan  untuk  mengembangkan  program  edukasi  mengenai bahaya dari kebiasaan menyirih yang tepat sasaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hontong  C,  Mintjelungan  CN,  Zuliari  K.  Hubungan  Status  Gingiva  dengan  Kebiasaan  Menyirih  pada Masyarakat di Kecamatan Manganitu. Jurnal e-Gigi (eG). 2016 Dec;4.
2. GBD 2019. Global Burden of Disease Collaborative Network. Seattle; 2020.
3. Hendari  R,  Siregar  IH,  Oktaviani  F.  Determination  of  Internal  and  External  Factors  Cause  Pulp  Tissue Diseases. Jurnal Kesehatan Masyarakat [Internet]. 2015;10(2):227–31. Available from:
http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/kemas
4. Reid A. From Betel-Chewing to Tobacco-Smoking in Indonesia [Internet]. Vol. 44, Source: The Journal of Asian Studies. 1985 May [cited 2022 Nov 10]. Available from: http://www.jstor.org/stable/2056266
5. Syafrina  J.  Gambaran  Kebiasaan  Menyirih  Terhadap  Terjadinya  Karies  Gigi  Pada  Masyarakat  Lansia  di Desa Bintang Marsada Kecamatan Sidikalang Kabupaten Dairi. [Medan]: Politeknik Kementrian Kesehatan RI Medan; 2019.
6. Salim  S,  Widjaja  US.  Hubungan  Menyirih  dan  Prevalensi  Penderita  Lesi  Mukosa  Mulut  pada  Masyarakat Kota  Ternate,  Provinsi  Maluku  Utara.  E-Prodenta  Journal  of  Dentistry  [Internet].  2020  [cited  2022  Mar 3];4(1):272–6. Available from: http://dx.doi.org/10.21776/ub.eprodenta.2020.004.01.2
7. Anand  R,  Dhingra  C,  Prasad  S,  Menon  I.  Betel  nut  chewing  and  its  deleterious  effects  on  oral  cavity.  J
Cancer Res Ther. 2014 Jul 1;10(3):499–505.
8. Athukorala  IA,  Tilakaratne  WM,  Jayasinghe  RD.  Areca  Nut  Chewing:  Initiation,  Addiction,  and  Harmful Effects  Emphasizing  the  Barriers  and  Importance  of  Cessation.  Becona  E,  editor.  J  Addict  [Internet]. 2021;2021:9967097. Available from: https://doi.org/10.1155/2021/9967097
9. Wang H, Li T, Cheng X, Kong Y, Lei Y. Dynamics Analysis of a Betel Nut Addiction Spreading Model on Scale-Free  Networks.  Magoulès  F,  editor.  Complexity  [Internet].  2020;2020:3457068.  Available  from: https://doi.org/10.1155/2020/3457068
10. WHO. Review of areca (betel) nut and tobacco use in the Pacific: a technical report. Manila; 2012.
11. Shirzaiy M, Neshat F. Effect of Areca Nut on Oral Health: A Review. J Res Dent Maxillofac Sci [Internet]. 2020 Jun;5(3):1–6. Available from: http://www.jrdms.dentaliau.ac.ir
12. Nurul  Mustaqimah  D,  Hannisa  M.  Discoloration  of  Tooth  Enamel  Due  to  Betel  Leaf  Extract  (Piper  betle Linn). Dentika Dental Journal. 2018;21(1):10–4.
13. Armansyah I, Noerdin A, Irawan B, Soufyan A. Effect of Application of Betel Leaf Extract Gel on Enamel Surface Roughness. J Phys Conf Ser. 2018 Sep 7;1073(3).
14. Berhan  Nordin  EA,  Shoaib  LA,  Mohd  Yusof  ZY,  Manan  NM,  Othman  SA.  Oral  health-related  quality  of life among 11-12 year old indigenous children in Malaysia. BMC Oral Health. 2019 Jul 15;19(1).
15. Koesbardiati  T,  Bayu  Murti  D.  Betel  Quid  Comsumption  and  Dental  Pathology  at  East  Nusa  Tenggara’s Lewoleba and Liang Bua Prehistoric Communities. Berkala Arkeologi. 2019 Nov 5;39(2):121–38.
16. Hsiao CN, Ko EC, Shieh TY, Chen H sen. Relationship between areca nut chewing and periodontal status of people in a typical aboriginal community in Southern Taiwan. J Dent Sci. 2015 Sep 1;10(3):300–8.
17. Khalid  Nawaz  MK,  Sivaraman  G,  Krishnamoorthy  S,  Balaji  S.  Temporomandibular  Joint  Dysfunction Syndrome  Associated  with  Betel  Nut  Chewing:  A  Clinical  Study.  Journal  of  Orofacial  Research. 2015;5:142–5.
18. Sarode SC, Sharma NK, Sarode G, Bhatkar D. Hygroscopic Nature of Betel Quid: A Cause for Acinar Cell Degeneration and Xerostomia. Med Hypotheses. 2022 Mar 1;160.
19. Uehara  O,  Hiraki  D,  Kuramitsu  Y,  Matsuoka  H,  Takai  R,  Fujita  M,  et  al.  Alteration  of  oral  flora  in  betel quid  chewers  in  Sri  Lanka.  Journal  of  Microbiology,  Immunology  and  Infection  [Internet].
2021;54(6):1159–66. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S168411822030150X
20. Hernandez BY, Zhu X, Goodman MT, Gatewood R, Mendiola P, Quinata K, et al. Betel Nut Chewing, Oral Premalignant Lesions, and The Oral Microbiome. PLoS One. 2017 Feb 1;12(2).
21. Chuang  SL, Wang CP, Chen MK, Su WWY, Su CW, Chen SLS,  et al. Malignant Transformation to Oral Cancer  by  Subtype  of  Oral  Potentially  Malignant  Disorder:  A  Prospective  Cohort  Study  of  Taiwanese Nationwide Oral Cancer Screening Program. Oral Oncol. 2018 Dec 1;87:58–63.
22. Ou  M,  Wang  G,  Yan  Y,  Chen  H,  Xu  X.  Perioperative  Symptom  Burden  and  Its  Influencing  Factors  in Patients with Oral Cancer: A Longitudinal Study. Asia Pac J Oncol Nurs. 2022 Aug 1;9(8).