## Tinjauan Literatur
SUMBER POTENSIAL PENYEBARAN SARS-CoV-2 DARI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DAN PENTINGNYA PEMANTAUAN SANITASI RUMAH SAKIT

## UNTUK MENEKAN PANDEMI COVID-19 DI INDONESIA
Dian Hasanah 1 

## Abstrak
Beberapa  bukti  menunjukkan  sumber  potensial  penyebaran  SARS-CoV-2  dari  lingkungan  rumah sakit. Sanitasi rumah sakit penting untuk mencegah infeksi nosokomial dan menekan penyebaran COVID- 19. Telaah literatur ini bertujuan mengidentifikasi potensi bahaya terkait sanitasi serta metode pemantauan sanitasi  di  rumah  sakit  selama  pandemi  COVID-19 . Literatur  diperoleh  dengan  menelusuri  jurnal  dan laporan  lembaga  resmi  luar  negeri  terkait  COVID-19  di  internet.  Banyak  prosedur  di  rumah  sakit  yang menghasilkan aerosol, sementara banyak ruangan di rumah sakit belum memenuhi standar ventilasi udara. Di  sisi  lain,  karena  penapisan  tidak  memadai,  pegawai  rumah  sakit  dapat  bertemu  pasien  COVID-19  di semua area rumah sakit. Kondisi ini menimbulkan keraguan  akan kebersihan udara, permukaan benda- benda, serta penyebaran virus antar ruangan di rumah sakit. Identifikasi sanitasi rumah sakit yang sering terlewatkan adalah: 1) kontaminasi virus di udara dan permukaan benda-benda di seluruh area rumah sa- kit, 2) kontaminasi virus di kasur, bantal, dan guling yang sering terlewatkan pada pembersihan rutin, 3) kontaminasi virus di toilet oleh proses aerosolisasi ekskreta, dan 4) kontaminasi virus di air limbah rumah sakit. Sebaiknya terdapat instansi di setiap kota/kabupaten yang dapat menangani pemeriksaan spesimen lingkungan  yang  dikumpulkan  dari  berbagai  rumah  sakit.  Deteksi  virus  di  udara,  dapat menggunakan  kit deteksi  SARS-CoV-2  udara;  deteksi  permukaan  benda,  dapat  menggunakan  swab;  pada  limbah,  dapat digunakan sampel cairan limbah untuk deteksi genom SARS-CoV-2 dengan RT-PCR. Hasil pemeriksaan dapat  menjadi  panduan  untuk  mengubah  atau  mempertahankan  aturan  dan  kebijakan  rumah  sakit.  Ke- simpulannya,  identifikasi  potensi  bahaya  serta  kebutuhan  dan  metode  pemantauan  sanitasi  rumah  sakit harus dikembangkan untuk mencegah infeksi nosokomial COVID-19 dan menekan penyebaran pandemi.
Kata kunci: limbah, nosokomial, pandemi, rumah sakit, sanitasi

## POTENTIAL SOURCES OF SARS-CoV-2 SPREAD FROM HOSPITAL ENVIRONMENT AND THE IMPORTANCE OF HOSPITAL SANITATION MONITORING TO CURB THE COVID-19 PANDEMIC IN INDONESIA

## Abstract
Some evidence suggested potential sources of SARS-CoV-2 spread from the hospital. Hospital sani- tation  is  important  to  prevent  nosocomial  infections  and  the  spread  of  COVID-19.  The  purpose  of  this literature review was to identify potential hazards from hospital and sanitation monitoring methods in hospi- tal during COVID-19 pandemic. Literature was obtained by browsing journals and reports from official fo- reign institutions related to COVID-19 on the internet. Many hospital procedures generate aerosols, while many  rooms  do  not  meet  ventilation  standards.  On  the  other  hand,  inadequate  screening  make  hospital staffs can meet COVID-19 patients in all areas. This condition raises awareness of air, surfaces sanitation and the spread of viruses among rooms. Hospital sanitation which are often overlooked are: 1) virus con- tamination in air and surfaces, 2) virus contamination on mattresses, pillows and bolsters which are often missed during cleaning, 3) virus contamination in toilets by excreta aerosolization and 4) virus contamina- tion in wastewater. There should be an institution in each city/district which able to handle examination of specimens collected from various hospitals environment. A commercially available airborne SARS-CoV-2 detection kit can be used for virus detection in the air. To detect virus on the surface, we can use a swab; Samples of waste water can be collected and processed by RT-PCR to detect SARS-CoV-2. The results of examination can be a guide for developing hospital rules and policies. To conclude, identification of poten- tial hazards as well as monitoring of hospital sanitation must be developed to prevent COVID-19 nosocomi- al infections and the spread of pandemic.
Keywords: hospital, nosocomial, pandemic, sanitation, waste
1 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya
1 Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Brawijaya-RSUD  Dr.  Saiful  Anwar Malang
 E-mail: hasanahdian.dr@gmail.com

## Pengantar
SARS-CoV-2  adalah  virus  penyebab pandemi  COVID-19,  yang  menjadi  perhatian utama  kesehatan  masyarakat  di  seluruh dunia  akhir-akhir  ini.  Penyakit  ini  mudah ditularkan  dari  manusia  ke  manusia  melalui beberapa rute: droplet, aerosol, feses, cairan tubuh,  dan  transmisi  permukaan. 1-3 Higiene pribadi, pembatasan jarak fisik, alat pelindung diri,  dan  beberapa  prosedur  operasional standar  telah  diterapkan  secara  luas  di  ba- nyak  rumah  sakit.  Namun,  standar  dan  pe- doman pemantauan  sanitasi  rumah sakit  be- lum  menjadi  perhatian; 4 Jadi,  belum  dapat dipastikan  tingkat  keamanan  dalam  pengen- dalian  infeksi  di  rumah  sakit.  Fasilitas kesehatan  di  Indonesia  menghadapi  banyak tantangan  selama  pandemi  ini,  karena  mi- nimnya pengalaman dengan endemi/pandemi penyakit  virus  respirasi.  Indonesia  memiliki pengalaman  menangani  SARS  tahun  2003 hanya  di  fasilitas  kesehatan  pusat  di  kota- kota besar utama, seperti Jakarta dan Sema- rang, karena SARS tidak banyak menyerang kita. 5 Namun,  COVID-19  sama  sekali  ber- beda,  virus  ini  menyebar  luas  di  Indonesia dan  membuat  semua  fasilitas  kesehatan  ha- rus  siap  menanganinya  dan  tidak  dapat menghindarinya.

## Metode Penelusuran Literatur
Literatur  diperoleh  dengan  menelusuri berbagai  jurnal  dan  laporan  lembaga  resmi luar negeri terkait COVID-19 di internet sejak awal infeksi SARS-CoV-2 dilaporkan di China, serta  berbagai  jurnal  dan  laporan  terkait penyebaran patogen di rumah sakit dan tem- pat  publik  lainnya.  Literatur  yang  diseleksi berasal  dari  laporan  lembaga  resmi  dunia dengan  berbagai  cabang  di  negara  yang
mengalami  wabah,  seperti  CDC,  dan  juga penelitian serta tinjauan pustaka, dengan kata kunci  pencarian  yaitu:  respiratory  virus,  out- break,  SARS,  aerosol,  aerosolization,  drop- lets, hospital, fomite, transmission, dan hospi- tal waste.

## Mode Transmisi SARS-CoV-2
Pada infeksi virus respirasi, mode utama penularannya adalah melalui paparan droplet respirasi yang mengandung virus. 6 Termasuk untuk SARS-CoV-2, cara penularannya yang telah  ditetapkan  dari  manusia  ke  manusia adalah  melalui  kontak  erat  dengan  cara menghirup  droplet  respirasi  yang  mengan- dung  virus  dalam  jarak  1  meter  dari  orang yang  terinfeksi. 1 Namun,  beberapa  laporan menunjukkan bukti bahwa cara penularan lain berpotensi  terjadi,  termasuk  aerosol  dan  pe- nularan dari permukaan benda-benda.

## Droplet Respirasi
Droplet  respirasi  dihasilkan  dari  fase ekspi-rasi  pernafasan,  termasuk  pada  saat kita  berbicara,  tertawa,  berteriak,  bernyanyi, menangis, batuk, dan bersin. 1,7 Droplet dibagi berdasarkan ukuran dan lamanya tersuspensi di  udara menjadi  dua kategori:  droplet besar dan  droplet  kecil/partikel. 7 Droplet  besar memiliki ukuran yang sama atau lebih dari 5 mikrometer  dan  jatuh  dengan  cepat  dekat dengan  sumbernya  setelah  terbentuk sehingga,  bila  terencerkan  oleh  udara,  kon- sentrasinya  di  udara  menurun  dengan  ce- pat. 7,8 Transmisi droplet terjadi melalui papa- ran droplet besar ini, biasanya dalam jarak 1 meter dari sumbernya. 9

## Aerosol
Dalam  hal  perawatan  kesehatan,  aero- sol digunakan untuk istilah prosedur yang
menghasilkan  droplet  kecil/partikel,  seperti nebulisasi,  penghisapan  sekret  saluran respirasi, intubasi, dan bronkoskopi. 10,11 Drop- let  kecil/partikel  berukuran  kurang  dari  5 mikrometer. 7 Droplet  ini  mengering  cepat  di udara  dan  dapat  tersuspensi  hingga  berjam- jam serta dapat terbawa aliran udara melebihi 2 meter. 9 Jadi, penularan melalui udara terjadi karena  menghirup  droplet  kecil/partikel  ini yang  mengandung  virus  dan  tersuspensi  di udara. 1,7,11 SARS-CoV-2  tetap  hidup  dalam aerosol  selama  3  jam. 7,12 Hal  ini  serupa dengan  yang  diamati  pada  SARS-CoV-1. 12
Dalam  komunitas,  aerosol  digunakan  untuk awan  droplet  kecil/partikel  yang  dihasilkan dari  sistem  pembuangan  limbah,  seperti  da- lam  kasus  wabah  SARS  di  Amoy  Gardens Hongkong pada tahun 2003. 13,14

## Kontak Permukaan/Fomite
Sebuah  studi  mengoleskan  inokulum SARS-CoV-2  pada  banyak  jenis  permukaan dan menunjukkan  bahwa  SARS-CoV-2  stabil pada plastik dan baja tahan karat, dan sedikit lebih rendah stabilitasnya pada tembaga dan karton, dan virus yang viabel terdeteksi hing- ga  72  jam  setelah  percobaan. 12 Perkiraan waktu paruh SARS-CoV-2 adalah sekitar 5,6 jam pada baja tahan karat dan 6,8 jam pada plastik. 12 SARS-CoV-2  dapat  bertahan  pada kertas  cetak  dan  kertas  tisu  hingga  3  jam, kayu  hingga  2  hari,  kaca  dan  uang  kertas hingga  4  hari,  baja  tahan  karat  dan  plastik hingga  7  hari,  dan  lebih  dari  7  hari  pada lapisan  luar  masker  bedah. 15 Fomite  adalah objek  tempat  virus  dapat  menetap  setelah terpapar  droplet  respirasi.  Penularan  fomite bergantung  pada  karakteristik  permukaan, yang  mempengaruhi  kelangsungan  hidup virus. 16
Pada  permukaan  berpori,  virus  yang hidup  tidak  terdeteksi  dalam  hitungan  menit hingga  jam;  sedangkan  pada  permukaan yang  tidak  berpori,  virus  yang  hidup  dapat dideteksi  selama  berhari-hari  hingga berminggu-minggu.  Inaktivasi  SARS-CoV-2
yang relatif lebih cepat pada permukaan yang berpori  dibandingkan  dengan  permukaan yang  tidak  berpori  diduga  karena  aksi  kerja kapiler  di  dalam  pori-pori  dan  evaporasi  te- tesan aerosol yang lebih cepat. 17
Data dari studi kelangsungan hidup virus SARS-CoV-2  pada  permukaan  menunjukkan bahwa pengurangan 99% pada SARS-CoV-2 dalam  kondisi  lingkungan  dalam  ruangan (indoor)  terjadi  dalam  waktu  3  hari  (72  jam) pada  permukaan  yang  tidak  berpori  seperti baja tahan karat, plastik, dan kaca. 18 Sejak  awal  pandemi  COVID-19,  jelas bahwa  rumah  sakit  adalah  tempat  penting untuk  penularan  virus.  Salah  satu  kemung- kinan  sumber  pe-nularannya  adalah  melalui fomite  ini.  Studi  di  lingkungan  rumah  sakit menunjukkan  bahwa  banyak  permukaan  ter- kontaminasi,  di  antaranya  ventilasi  AC,  tem- pat  tidur,  lemari  pasien,  gagang  pintu,  dan toilet. 19 Jika  seseorang  menyentuh  per- mukaan ini dan kemudian menyentuh hidung, mulut,  atau  matanya,  penularan  dapat  ter- jadi. 7,20
Setelah  memperhitungkan  data  kelang- sungan  hidup  pada  permukaan  dan  faktor transmisi dunia nyata, risiko penularan fomite setelah seseorang dengan COVID-19 berada di dalam ruangan adalah kecil setelah 3 hari, terlepas  dari  kapan  terakhir  kali  dibersihkan. Karena  banyaknya  faktor  yang  mem- pengaruhi  efisiensi  transmisi  lingkungan, maka  risiko  relatif  penularan  SARS-CoV-2 fomite dianggap rendah dibandingkan dengan kontak langsung, penularan droplet, atau pen- ularan  melalui  udara. 21 Namun,  tidak  jelas berapa  proporsi  infeksi  SARS-CoV-2  di- peroleh  melalui  transmisi  fomite  ini.  Kebersi- han  tangan  adalah  penghalang  penularan fomite  dan  telah  dikaitkan  dengan  risiko  in- feksi yang lebih rendah.

## Port D'entrée SARS-CoV-2
SARS-CoV-2  dikenal  sebagai  virus respirasi karena manifestasi utama gangguan
kesehatan  yang  ditimbulkannya  adalah  pada sistem respirasi, yaitu menyebabkan pneumo- nia. Selain sistem respirasi, virus bisa masuk ke tubuh kita melalui beberapa port d'entrée. Kulit, saluran respirasi, dan saluran gastroin- testinal,  sebagai  pembatas  antara  internal tubuh  manusia  dan  lingkungan  eksternal, rentan terhadap invasi virus karena mengeks- presikan reseptor virus ini.

## Sistem Respirasi
Sebagaimana  dinyatakan  di  atas,  cara utama  penularan  virus  ini  adalah  melalui droplet  yang  dihirup.  Setelah  memasuki  sis- tem  respirasi,  SARS-CoV-2  menempel  pada reseptornya,  angiotensin  converting  enzyme 2 (ACE2) dalam sel epitel yang melapisi salu- ran respirasi. 22

## Transmukosal Olfaktori
SARS-CoV-2  memasuki  sistem  saraf dengan  melewati  permukaan  neuro-mukosa di  mukosa  olfaktorius.  Virus  ini  masuk  ke mukosa olfaktori dan jaringan saraf termasuk ujung saraf halus olfaktorius. 23 Virus ini mene- lusuri struktur neuroanatomi, menembus area penting termasuk pusat kendali respirasi dan kardiovaskular di medula oblongata. 24,25

## Sistem Gastrointestinal
Banyak  pasien  mengalami  tanda  dan gejala  gastrointestinal  selama  infeksi  SARS- CoV-2. Reseptor virus juga ditemukan melim- pah di saluran gastrointestinal dan virus juga telah terbukti dikeluarkan di feses pasien. 26

## Mata
Banyaknya  ACE2  dan  transmembrane protease  serine  2  (TMPRSS2),  yang  ber- interaksi  dengan  ACE2,  telah  ditemukan  di permukaan  mata. 27 SARS-CoV-2  juga  dapat memasuki hidung dan mukosa nasofaring dari mata  melalui  saluran  nasolakrimal,  menye- babkan infeksi saluran pernapasan. 28 Hingga 31%  pasien  COVID-19  memiliki  manifestasi mata. 29 SARS-CoV-2 terdeteksi pada air mata
dan  konjungtiva  pasien. 28 Studi  di  China menemukan  bahwa  proporsi  pasien  rawat inap dengan COVID-19 yang memakai kaca- mata setiap hari selama beberapa jam adalah lebih rendah daripada yang tidak memakai, ini menunjukkan  bahwa  kacamata  dapat melindungi  seseorang  dari  paparan  SARS- CoV-2. 30

## Kulit
Virus  dapat  bertahan  hidup  di  per- mukaan  benda  selama  beberapa  hari, 12 dan RNA  virus  telah  terdeteksi  pada  feses  dan urin  pasien. 3 Kulit  dapat  menjadi  rute  masuk SARS-CoV-2 ke tubuh manusia melalui ACE2 yang  diekspresikan  oleh  keratinosit  dan  din- ding  pembuluh  darah  dermal. 31 Temuan  ini memberikan  pengetahuan  baru  tentang  rute transmisi  potensial  melalui  kulit.  Semua  staf medis  harus  bekerja  dengan  perlindungan kulit dan harus berhati-hati terkait kontak kulit, terutama  jika  kulit  tidak  utuh,  sehingga  tidak tertular COVID-19.
Kontaminasi Rumah Sakit dan Lingkungan Sekitar  Rumah  Sakit  oleh  SARS-CoV-2 yang Berpotensi Menyebarkan SARS-CoV- 2
Pembentukan Aerosol Respirasi yang Difasili- tasi Pendingin Ruangan (Air Conditioner)
COVID-19  dapat  terjadi  secara asimtomatik,  sehingga  penapisan  masuk  di rumah  sakit,  terutama  di  poliklinik,  menjadi tidak  efektif.  Pasien  asimtomatik  dan  oli- gosimtomatik dapat memiliki beban virus (viral load)  lebih  besar  daripada  pasien  yang  sakit berat. 32 Banyak  rumah  sakit  di  Indonesia yang  menggunakan  sistem  air  conditioner (AC),  karena  suhu  ruangan  di  Indonesia panas,  sehingga  akan  sangat  tidak  nyaman bekerja di ruangan tanpa AC. Banyak gedung rumah  sakit  baru  dibangun  dengan  sedikit jendela agar bisa menyesuaikan dengan sis- tem  ini,  yang  banyak  di  antaranya menggunakan AC sentral.

## Sebelumnya,  virus  penyebab  Severe
Acute  Respiratory  Syndrome  (SARS)  dan Middle  East  Respiratory  Syndrome  (MERS) dilaporkan berpotensi ditularkan melalui aero- sol. 33 Penularan  aerosol  juga  dicurigai  pada COVID-19. 1,7,8 Banyak  bukti  yang  menunjuk- kan  bahwa  SARS-CoV-2  memiliki  stabilitas lebih tinggi daripada SARS-COV-1 dan tetap dapat  hidup  dan menular  dalam  aerosol  dan di  permukaan  benda  selama  berjam-jam. 12
Epidemi  SARS  tahun  2003  sangat  men- dukung  bahwa  SARS-CoV-1  dapat  diambil dan  disirkulasikan  ulang  oleh  sistem  pema- nas,  ventilasi,  dan  pendingin  udara  (heating, ventilation  and  air  conditioning/HVAC). 34 Sis- tem  ventilasi  juga  telah  dilaporkan  dapat memfasilitasi  penyebaran  penyakit  virus  lain seperti  cacar  air,  campak,  flu,  dan  pandemi influenza A (H1N1) tahun 2009. 35 Suhu yang terlalu  tinggi,  atau  terlalu  rendah  dan  kelem- baban lingkungan yang rendah dapat mening- katkan  ketahanan  virus. 36 Fakta-fakta  ini  ha- rus  menjadi  perhatian  untuk  keamanan  ling-
kungan dalam ruangan. Oleh karena itu, sis- tem AC harus dievaluasi untuk tujuan kesela- matan.
Banyak bukti  yang  memunculkan  duga- an  bahwa  penularan  kasus  SARS-CoV-2  di dalam ruangan difasilitasi oleh AC. Dari Janu- ari  hingga  Februari  2020,  COVID-19 menginfeksi  10  orang  dari  3  keluarga  yang semuanya  pergi  ke  restoran  di  Guangzhou, China  dan  dinyatakan  sebagai  wabah (Gambar  1).  Salah  satu  keluarga  baru  saja tiba dari Wuhan, Provinsi Hubei, China. Penu- laran virus dalam kasus ini tidak dapat dijelas- kan  dengan  transmisi  droplet.  Jarak  antara pasien dan orang lain di meja lain semuanya lebih dari 1 meter. Aliran udara yang kuat dari AC  diduga  menyebarkan  droplet  dari  meja pasien ke meja lainnya. Aerosol akan cende- rung mengikuti aliran udara, dari aerosol kon- sentrasi tinggi ke rendah. Studi menyimpulkan bahwa  pada  wabah  ini,  transmisi  droplet difasilitasi  oleh  AC  menjadi  aerosol.  Faktor kunci penyebaran adalah arah aliran udara. 37
Gambar 1. Penularan SARS-CoV-2 di dalam ruangan difasilitasi oleh AC (laporan Lu J, et al yang terafiliasi dengan Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou, China). 37
Keterangan: 1). Arah aliran air conditioner (AC), 2). Sketsa meja restoran dan di lokasi wabah COVID-19, Guangzhou, China, Januari-Februari 2020. Lingkaran merah dengan isi kuning menunjukkan tempat duduk pasien indeks (pasien sumber penularan), yaitu di meja A kursi A1; Lingkaran merah dengah isi putih menunjukkan tempat duduk pasien yang tertular, yaitu di meja A, B dan C. Tanggal yang tertera merupakan tanggal terkonfirmasi COVID-19 pada masing-masing orang yang duduk di kursi-kursi tersebut saat itu
1
2
Wabah lain dilaporkan di Korea Selatan, yaitu  sebanyak  56  kasus  yang  terkonfirmasi positif terlacak ke Starbucks di Paju. Banyak pelanggan  tidak  memakai  masker.  Ruang dengan  ventilasi  tidak  efektif  kemungkinan besar  berkontribusi  pada  penyebaran  virus. Otoritas  kesehatan  mengatakan  bahwa  wa- bah berasal dari seorang pasien yang duduk di  bawah  AC  kafe  sebelum  pengunjung lainnya dating, diduga AC menyebarkan drop- let  menjadi  partikel  aerosol  ke  seluruh  ru- ang. 38
Tim  peneliti  dari  universitas  di  China menemukan bahwa tidak ada dari 318 wabah di China terjadi di luar ruangan. 39 Pemerintah dan peneliti kesehatan masyarakat di Jepang menilai  110 kasus  individu  dari  11  kelompok dan menemukan bahwa penularan lebih mu- dah terjadi di dalam ruangan. 40 Klaster penu- laran  dalam  ruangan  banyak  ditemukan,  se- perti kapal pesiar Diamond Princess, 41 kantor pusat panggilan di gedung pencakar langit di Seoul, 42 kelas  tari  kebugaran  di  Cheonan Korea  Selatan, 43 latihan  paduan  suara  di Washington, 44 dan  klaster  yang  berpusat  di konferensi Biotek di Boston Amerika Serikat. 45
Studi  lainnya,  analis  memeriksa  3  unit HVAC di Oregon Health and Science Univer- sity  Hospital  di  Portland.  Mereka  memeriksa sampel untuk mengetahui keberadaan genom SARS-CoV-2. Hasil swab menunjukkan positif pada 1 dari setiap 4 sampel yang diuji. Mere- ka  mendapatkannya  di  beberapa  lokasi  di dalam  air  handler  mesin  AC. 46 Sebuah  studi serupa  dari  University  of  Nebraska  Medical Center  menemukan  genom  SARS-CoV-2 dalam  sampel  udara  yang  dikumpulkan  dari ruang pasien COVID-19, bahkan dalam sam- pel  yang  dikumpulkan  pada  jarak  lebih  dari enam kaki. 47
AC tidak aman bila dilihat dari cara ker- janya dalam penanganan udara. Ketika suhu luar  ruangan  sangat  panas,  sistem  AC  me- nyesuaikan  campuran  udara  segar  yang mereka  tarik  dari  lingkungan  luar  dengan udara  yang  sudah  ada  di  dalam  ruangan,
tentunya  untuk  menghemat  energi.  Semakin panas  di  luar,  semakin  banyak  udara  dalam ruangan bersirkulasi ulang. Artinya, kita akan menghirup persentase lebih tinggi udara yang telah  kita  dan  orang  lain  ekspirasikan. 48 Jika ada  seseorang  di  dalam  gedung  terinfeksi SARS-CoV-2, virus akan bersirkulasi ulang di udara  membawa  dan  menyebarakan  virus. Sistem AC memiliki kipas yang menghembus- kan  udara,  memfasilitasi  pembentukan  aero- sol,  dan  membawanya  lebih  jauh.  AC  juga menghilangkan  kelembapan  dari  udara  dan telah diketahui bahwa virus lebih tahan pada udara kering. Dalam situasi tertentu, kombina- si  faktor-faktor  ini  dapat  menciptakan kondisi ideal  untuk  penyebaran  virus,  terutama  AC sentral  yang  mendistribusikan  udara  di  ba- nyak ruangan, ini akan berisiko.
Kontaminasi  SARS-CoV-2  pada  Bagian  Per- mukaan  dan  Internal  Linen,  Bantal,  Kasur, dan Karpet
Data mengenai ketahanan hidup SARS- CoV-2 masih sedikit diteliti pada bahan linen, bantal,  guling,  kasur,  dan  karpet.  Mem- bersihkan  permukaan  bantal  saja  tetapi meninggalkan  bagian  dalamnya  tidak dibersihkan,  tidaklah  efektif  untuk  mengen- dalikan  penularan  mikroorganisme.  Protokol pembersihan  dan  desinfeksi  saat  ini  belum ada  yang  memberikan  saran  terkait  bantal, contohnya  bagaimana  disinfeksi  bahan  bagi- an  dalam  atau  seperti  apa  seharusnya lapisan  pembungkusnya;  Namun,  hanya fokus  pada  disinfeksi  permukaan  dan  kain sarungnya. Bagian dalam bantal hampir sela- lu  terlewat  dari  proses  pembersihan,  dan dapat dikolonisasi berulang oleh mikroorgan- isme patogen dari banyak rute termasuk kon- tak langsung dan aerosolisasi.
Sebuah  studi  menemukan  bahwa  38% dari  bantal  rumah  sakit  dikolonisasi  oleh methicillin-resistant  Staphylococcus  aureus dan  coliforms. 49 Studi  lainnya  juga  meneliti bahwa  mikroorganisme  patogen  yang  diiso- lasi dari interior bantal adalah sesuai infeksi
yang  diderita  pasien  yang  menggunakan- nya. 50 Pada  bagian  internal  bantal  juga dilaporkan terkontaminasi dan menjadi reser- voir wabah besar Klebsiella pneumoniae car- bapenemase  di  Jerman. 51 Studi  lainnya  me- nemukan bahwa 47 spesies jamur tumbuh di bantal. 52 Bahan  polimer  yang  mengisi  di  da- lam  bantal  dan  kasur  mengandung  karbon dan  nitrogen  yang  mendukung  pertumbuhan mikroorganisme. 53
SARS-CoV-2  dapat  menyebar  melalui air  liur.  Bantal  bisa  terkena  tetesan  air  liur saat tidur, menjadikan bantal sebagai tempat potensial  untuk  menetapnya  SARS-CoV-2. SARS-CoV-2  dapat  bertahan  selama  72  jam pada  poliester  dan  kapas  pada  kapas  ujung stik  swab  pada  suhu  20  °C. 54 Studi menemukan  bahwa  kain  sarung  dari  bahan kapas  dan  poliester  menunjukkan  daya  tem- bus tinggi (82%–95%) terhadap aerosol NaCl. Daya  tembus  ini  bergantung  pada  ukuran partikel  dan  kepadatan  tenun  bahan.  Kapas memberikan daya tembus tinggi untuk aerosol NaCl  berdiameter  0,3-10  mikrometer. 55 Bila infeksi  menyebar  menembus  permukaan, upaya  disinfeksi  umum  seperti  menyemprot permukaan dengan desinfektan dan mencuci dengan  air  panas  tidak  cukup.  Padahal, SARS-CoV-2  dapat  bertahan  berjam-jam hingga  beberapa  hari  dalam  bahan  berserat pada beberapa kondisi. Sebuah studi di Chi- na  pada  Maret  2020,  menemukan  bahwa pada  sarung  bantal  pasien  terakumulasi SARS-CoV-2  dengan  jumlah  tinggi  dalam waktu 24 jam setelah pasien menghuni ruang rawat inap. 56
Aerosolisasi Ekskreta pada Toilet dan De- teksi Genom SARS-CoV-2 pada Air Limbah Rumah Sakit
Mode penularan lain yang potensial un- tuk SARS-CoV-2 adalah melalui feses. 2 Aero- solisasi  feses  yang  terkontaminasi  virus penyebab  flu  burung  menunjukkan  bahwa penularan feses dapat menjadi ancaman seri- us  bagi  manusia  dan  hewan. 57 SARS-CoV
stabil di feses pada suhu kamar hingga hing- ga  2  hari  dan  dapat  bertahan  hingga  4  hari bila  dalam  feses  pasien  diare. 58 Beberapa studi  telah  menemukan  genom  SARS-CoV-2 pada  feses  penderita  COVID-19. 59-62 Tiga studi  melaporkan  deteksi  virus  hidup  dalam feses. 59-61 Keberadaan  SARS-CoV-2  pada feses  ini  menunjukkan  potensi  terjadinya  pe- nularan fekal-oral atau fekal-saluran respirasi. Materi feses yang teraerosolisasi selama me- nyiram toilet (toilet flushing) dapat menyebab- kan  penularan  melalui  aeorosol  di  udara. 63 Penularan  diduga  banyak  terjadi  di  rumah sakit  dan  ruang  karantina  di  mana  toilet digunakan bersama oleh banyak pasien.
Studi  di  China  pada  Februari  2020 menunjukkan bahwa dari total 73 pasien yang dirawat  di  rumah  sakit  dengan  COVID-19  di Provinsi  Guangdong,  lebih  dari  setengahnya ditemukan  virus  di  feses  mereka. 64 Studi sebelumnya  oleh  Pusat  Pengendalian  dan Pencegahan  Penyakit  (Center  for  Disease Control/CDC)  menunjukkan  bahwa  siraman toilet (toilet flush) dapat menghasilkan aerosol feses. Partikel-partikel itu tetap di udara untuk waktu  yang  lama  dan  dapat  tersebar  jauh, terutama  di  ruang  kecil  dan  berventilasi  bu- ruk. 65 SARS-CoV-2 dilaporkan oleh CDC Chi- na  ditemukan  pada  bulan  Februari  2020  di wastafel, keran, dan pegangan pancuran dari sebuah  apartemen  kosong  di  Guangzhou. Kamar  mandi  yang  terkontaminasi  ini  berlo- kasi di atas dari rumah 5 pasien yang terdiag- nosis COVID-19 sejak seminggu sebelumnya. Kemudian  peneliti  melakukan  pelacakan  di tempat untuk melihat apakah virus dapat me- nyebar  dari  partikel  di  udara yang  dihasilkan oleh siraman toilet melalui pipa limbah. Mere- ka  menemukan  aerosol  di  kamar  mandi apartemen lantai 10 dan 12 yang berlokasi di atas rumah pasien COVID-19 tadi. Ditambah dengan  fakta  adanya  dua  kasus  yang  ter- konfirmasi  di  masing-masing  lantai  itu  pada awal  Februari,  hal  ini  meningkatkan  ke- khawatiran  bahwa  partikel  mengandung SARS-CoV-2 dari feses telah terbawa udara
dan melayang ke atas melalui pipa limbah ke kamar  mandi  apartemen.  Seorang  ilmuwan dari Laboratorium Lingkungan dan Kesehatan Populasi  CDC  China  menjelaskan  bahwa meskipun penularan melalui lift bersama tidak dapat  dikesampingkan,  peristiwa  ini  serupa dengan  temuan  wabah  SARS  di  Amoy  Gar- dens  Hong  Kong  pada  tahun  2003,  yaitu disebarkan  melalui  aerosol  yang  terbentuk dari limbah toilet. 66
Pada  tahun  2003,  Amoy  Gardens,  se- buah  estate  di  Hong  Kong,  terjangkit  wabah SARS  yang  menginfeksi  329  penghuni,  42 orang di antaranya  meninggal,  akibat  saluran pipa limbah toilet yang tidak tepat. Pihak ber- wenang menyimpulkan hasil penyelidikan bah- wa  sekitar 66%  pasien di  Amoy  Garden  saat wabah SARS mengalami diare, menyebabkan jumlah virus yang signifikan yang dikeluarkan di  saluran  limbah  di  Blok  E.  Pasien  indeks (pasien  pertama)  mungkin  awalnya  meng- infeksi  sekelompok  kecil  penghuni  di  Blok  E dan  kemudian  ke  penghuni  lainnya  melalui sistem  pembuangan  limbah  toilet  selain  kon- tak  erat  langsung  dari  orang  ke  orang  dan penggunaan  fasilitas  bersama. 66 Saluran  air lantai  kamar  mandi  dengan  leher  angsa  (U- trap)  yang  kering menyebabkan  adanya  jalan di  mana  penghuni  berkontak  dengan  droplet kecil  dari  limbah  toilet  yang  terkontaminasi. Droplet  ini  masuk  ke  saluran  limbah  lantai kamar  mandi  melalui  tekanan  negatif  yang dihasilkan  oleh  kipas  angin  exhaust  kamar mandi.  Uap  air  yang  dihasilkan  saat  mandi dan kondisi kamar mandi yang lembap dapat memfasilitasi  pembentukan  aerosol.  Siraman toilet juga bisa menimbulkan aerosol ekskreta. Peluang paparan meningkat bila kamar mandi berukuran  sempit.  Droplet  yang  terkontami- nasi  dapat  menempelkan  virus  di  berbagai permukaan  peralatan  kamar  mandi.  Aparte- men  dapat  dihubungkan  melalui  sistem  pem- buangan air limbah toilet bersama. Saat ben- da  padat  dan  cair  turun  dari  pipa,  gas  terka- dang  naik  melalui  pipa  ini  jika  tidak  ada  air yang cukup pada U-trap. Jika ada bau, berarti
udara  telah  diangkut  ke  tempat  yang  tidak semestinya  memasuki  ruang  kamar  mandi dan ini bisa membawa partikel berisi virus dari ekskreta pasien. 67
Limbah  dapat  menjadi  media  untuk SARS-CoV-2.  Coronavirus  dapat  bertahan hingga 3 hari di air limbah. 68 Keberadaan RNA SARS-CoV-2  dalam  air  limbah  telah  dila- porkan. 69,70 Komponen  kimiawi  feses  adalah dominan  organik  yang  dapat  meningkatkan kelangsungan hidup virus. Peneliti di Belanda adalah yang pertama kali berhasil mengisolasi dan  mendeteksi  SARS-CoV-2  di  air  limbah. Mereka  menunjukkan  bahwa  genom  virus corona  dapat  dideteksi  di  beberapa  tempat pengumpulan  air  limbah  beberapa  hari  sebe- lum  identifikasi  kasus  pertama  COVID-19  di wilayah  tersebut.  Jumlah  genom  virus  yang terdeteksi  di  air  limbah  berasosiasi  dengan jumlah  kasus  rawat  inap  terkait  COVID-19  di wilayah  tersebut. 71 Keberadaan  virus  corona di  air  limbah  yang  tidak  diolah  juga  telah dibuktikan  oleh  para  peneliti  di  University  of Queensland  dan  Commonwealth  Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO) Australia yang mengambil sampel dari stasiun pompa pinggiran kota. 72 Banyak negara mulai menggunakan  pengambilan  sampel  limbah untuk  melacak  penyebaran  penyakit. Anehnya,  sebelum  COVID-19  menjadi  pan- demi,  genom  SARS-CoV-2  dilaporkan terdeteksi  di  air  limbah  pada  Maret  2019  di Spanyol.  Tim  Universitas  Barcelona  pertama kali  menemukan  virus  itu  ada  di  air  limbah Barcelona  pada  15  Januari  2020,  41  hari sebelum  kasus  pertama  dilaporkan.  Kemudi- an,  mereka  memutuskan  untuk  menjalankan tes  pada  sampel  lama  yang  diambil  antara Januari  2018  dan  Desember  2019  dan menemukan  keberadaan  genom  virus  yang dikumpulkan  dari  sampel  air  limbah  pada  12 Maret  2019. 73 Meskipun  hingga  saat  in  belum ada  publikasi  terkait  berapa  besar  pengaruh temuan-temuan ini  pada  kesehatan  masyara- kat, tetapi temuan ini perlu mendapatkan per- hatian serius.
Perlunya  Pemantauan  Sanitasi  Ling- kungan  Rumah  Sakit  dan  Langkah- Langkah  Pencapaiannya  Guna  Menekan Penyebaran SARS-CoV-2
Beberapa  hal  perlu  diperhatikan  agar rumah  sakit  menjadi  lingkungan  yang  aman dari penularan COVID-19. Rute di lingkungan rumah  sakit  perlu  dibedakan  untuk mengarahkan  pengunjung  dengan  gejala COVID-19 ke tempat tersendiri. Rute ini bisa menggunakan tanda warna-warni dan demar- kasi  khusus  di  lantai.  Setelah  itu,  perlu  ada tempat atau tenda di luar ruangan untuk men- apis  pasien  dengan  gejala  COVID-19,  sebe- lum masuk ke rumah sakit.
Rumah  sakit  juga  perlu  mempertim- bangkan  sensor  tanpa  sentuhan  sebagai
pengganti tombol untuk menyalakan dan me- matikan  lampu,  AC,  pintu,  dan  fungsi-fungsi bangunan  lainnya,  untuk  membantu menghindari  penyebaran  penyakit  dari  per- mukaan  yang  sering  disentuh  ini. Menghilangkan  bahan  tidak  ramah  terhadap pandemi juga dapat mengurangi risiko penu- laran  dari  permukaan,  contohnya  melepas karpet  di  seluruh  lingkungan  rumah  sakit. Beberapa rumah sakit di negara-negara maju telah menghilangkan tirai jendela, yang dapat dengan  mudah  terkontaminasi,  dan  meng- gantinya  dengan  memasang  jendela  yang terbuat dari kaca privasi elektronik atau kaca pintar  yang  dapat  beralih  antara  tembus  ca- haya dan buram serta mudah dibersihkan. 74
Gambar 2. Ilustrasi penularan Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) melalui pipa pembuangan (Gormley M, et al) 67
Keterangan: Aliran udara pipa pembuangan (1,2,3, dan 4) cukup untuk membawa aerosol virus ke bebera- pa lantai bangunan. Leher angsa (U-trap) yang kering memungkinkan aerosol virus memasuki ruangan dengan bantuan tekanan negatif yang dihasilkan oleh kipas exhaust
Bantal dikenal sebagai sumber patogen terutama dari proses respirasi manusia. Virus, jamur,  dan  bakteri  telah  terdeteksi  dengan kadar substansial di permukaan, jahitan, dan kemungkinan bahan pengisi dari bantal yang telah  terpakai.  Sampai  saat  ini,  hanya  ada satu studi tentang deteksi SARS-CoV-2 pada sarung bantal. Tidak ada data dalam literatur saat  ini  tentang  keberadaan  SARS-CoV-2 atau  virus  lain  di  bawah  permukaan  bantal, tempat  virus  berpotensi  bertahan  dan menumpuk.  Jika  memungkinkan,  bantal  ru- mah  sakit  sebaiknya  sekali  pakai.  Jika  tidak memungkinkan, sebaiknya bantal dilapisi kan- tong  plastik  ziplock  ukuran  besar,  atau pem- bungkus  plastik  lain  dengan  segel  kedap udara,  untuk  mengisolasi  bantal  dari  droplet respirasi  dan  air  liur  dari  mulut  dan  hidung pasien.  Rumah  sakit  harus  memiliki  petugas kebersihan  yang  menangani  sarung  bantal bekas dan pembungkusan plastik untuk ban- tal  dan  guling.  Perlu  juga  dilakukan  studi terkait  identifikasi  mikrooorganisme  patogen di  bantal  termasuk  SARS-CoV-2  di  rumah sakit. Kasur juga perlu dilapisi dengan plastik atau  bahan  kedap  air.  Masjid  di  rumah  sakit sebaiknya tidak menggunakan karpet. Karpet dan sarung atau mukena tidak boleh dipakai bersama,  karena  diketahui  virus  dapat menetap di kain berjam-jam. Permukaan yang sering disentuh,  termasuk  meja,  gagang  pin- tu,  sakelar  lampu,  pegangan  pintu,  telepon, keyboard  komputer,  toilet,  wastafel,  dan lainnya  harus  dibersihkan  secara  teratur. Lampu  ultraviolet-C  harus  tersedia  di  semua ruangan,  dan  dioperasikan  segera  setelah bekerja.
Di  semua  wilayah  kerja  di  rumah  sakit, harus  ada  udara  segar  dan  bersih.  WHO merekomendasikan  ventilasi  melalui  cara alami, lebih disukai tanpa resirkulasi udara. 75
AC  dan  kipas  angin  sebaiknya  tidak digunakan di rumah sakit pada saat pandemi belum menunjukkan penurunan, karena drop- let besar yang mengandung virus dapat men- jadi aerosol dengan bantuan hembusan udara
ini  dan  akan  menyebarkan  partikel  infeksius lebih  jauh.  Untuk  mengetahui  apakah  udara dalam ruangan rumah sakit aman, diperlukan studi  tentang  kualitas  udara  di  rumah  sakit yang  meliputi  pendeteksian  genom  SARS- CoV-2  di  udara  dan  di  mesin  AC menggunakan  alat  yang  sudah  tersedia secara  komersial  untuk  menangkap  virus  di udara, dilanjutkan dengan pemeriksaan PCR. Jika memungkinkan dan tersedia, kultur virus harus  dilakukan  untuk  mengetahui  apakah virus tersebut viabel dan menular.
Kualitas  sistem  pendingin  udara  juga dapat  dievaluasi  secara  sederhana  dengan mengukur kadar karbon dioksida (CO 2 ) dalam ruangan yang dapat menggambarkan sejauh mana  udara  lama  telah  bersirkulasi.  Dalam istilah teknis, standar untuk sistem pemanas, ventilasi, dan AC (HVAC) mengukur ventilasi dengan menghitung seberapa sering udara di dalam ruangan bertukar dengan udara segar dari luar ini disebut sebagai “pertukaran udara per  jam”.  Kadar  CO 2 menjadi  cara  mudah untuk mengingatkan jika ruangan membutuh- kan  pertukaran  udara.  Kadar  di  atas  1.000 bagian  per  juta  di  ruang  tertutup  menjadi tanda bahwa sudah waktunya untuk membu- ka jendela. 76
Ruang pasien bersama (bangsal) harus dihindari jika memungkinkan, terutama ketika prevalensi infeksi lokal tinggi, karena kemung- kinan  pasien  dapat  dirawat  selama  masa inkubasi  SARS-CoV-2  dan  karena  mereka harus  melepas  masker  saat  makan.  Rumah sakit  harus  memprioritaskan  penggunaan ruang  bertekanan  negatif  untuk  pasien  terin- feksi  COVID-19  secara  luas,  termasuk  ICU, ruang operasi, ruang bersalin, dan ruang peri- natologi.  Tekanan  negatif  dihasilkan  dan  di- pertahankan  dalam  sebuah  ruangan  oleh sistem  ventilasi  yang  secara  terus-menerus berusaha untuk memindahkan udara ruangan keluar  ruangan.  Udara  pengganti  masuk  ke dalam ruangan melalui celah khusus. Karena umumnya ada komponen udara yang dibuang seperti mikroorganisme, saluran keluar udara
harus  ditempatkan sedemikian  rupa  sehingga tidak  akan  memapar  orang  atau  ruang  lain. Biasanya udara dikeluarkan dari atap gedung yang  tinggi.  Namun,  dalam  beberapa  kasus, seperti  dengan  mikroorganisme  yang  sangat infeksius, udara harus terlebih dahulu disaring atau  didesinfeksi  secara  mekanis  dengan penyinaran ultraviolet atau bahan kimia sebe- lum dilepaskan ke lingkungan luar sekitar.
Ruang-ruang  tekanan  negatif  ini  me- miliki memiliki anteroom dengan pintu di kedua sisi  sebelum  ruang pasien.  Tekanan udara di anteroom harus lebih rendah dari koridor, dan ruang  pasien  tekanannya  harus  lebih  rendah lagi  dari  anteroom.  Udara  yang  berpotensi terkontaminasi  harus  dijamin tidak  keluar  dari ruang  pasien  saat  pintu  dibuka.  Pengecekan berkala kondisi tekanan ini harus dilakukan.
Ruang  isolasi  untuk  pasien  COVID-19 harus  berada  di  gedung  terpisah  dan dirancang  dengan  sistem  AC  terpisah  dan sistem  pembuangan  limbah  terpisah.  Selain untuk  mengontrol  suhu,  kelembaban  udara juga  harus  diperhatikan.  Udara  yang  terlalu kering  diketahui  memfasilitasi  kelangsungan hidup virus. Bangunan rumah sakit yang tidak memiliki  ventilasi  yang  memadai  yang  mung- kin  disebabkan  oleh  penyesuaian  dengan pengaturan  AC,  sebaiknya  dipertimbangkan untuk  kembali  ke  ventilasi  tradisional  agar udara luar mudah bertukar dengan udara da- lam  ruangan  untuk  pengenceran  patogen  jika bangunan  tersebut  terkontaminasi  oleh pasien.  Penggunaan  sistem  AC  hemat  listrik memiliki  kelemahan,  yaitu  akan  mensirkulasi ulang  banyak  udara  lama  dan  menambah lebih  sedikit  udara  luar.  Petugas  instalasi  AC harus  melihat  kembali  AC  sentral  di  ruang pasien;  Jika  aliran  udara  berpotensi  bercam- pur  antar  ruangan,  maka  disarankan  untuk mengatur  kembali  sistem  AC  ini  untuk menghindari penularan antar pasien dan juga staf. Total pasokan aliran udara ke ruang yang ditempati perlu ditingkatkan, dan kontrol venti- lasi  yang  mengurangi  pasokan  udara  ber- dasarkan  suhu  atau  hunian  harus  di-
nonaktifkan.
Sambil  menunggu  perbaikan sistem  AC, setiap  ruangan  disarankan  untuk  dilengkapi dengan  filter  high-efficiency  particulate  air (HEPA).  AC  juga  harus  dihubungkan  ke  filter HEPA atau perangkat pembunuh virus seperti radiasi ultraviolet. Filter HEPA harus dibersih- kan secara rutin, terutama untuk ruangan yang berisiko  tinggi  atau  sedang  untuk  terpapar virus SARS-CoV-2.
Jika ruang bertekanan negatif tidak terse- dia, maka jika memungkinkan, pasien COVID- 19 harus dirawat di ruang tunggal dengan pin- tu  yang  tertutup  dengan  jumlah  "pertukaran udara  per  jam"  yang  tinggi. Enam  pertukaran udara per jam telah disarankan minimal untuk ruang  rumah  sakit,  tetapi  sebaiknya  lebih. 48 Rumah  sakit  perlu  mewaspadai  bahwa  udara di  ruang  pasien  biasa  dapat  mengalir  ke  luar ke koridor.
Jika pasien dengan COVID-19 dirawat di luar ruangan bertekanan negatif, maka rumah sakit  perlu  menggunakan  pembersih  udara portabel  dengan  filter  HEPA.  Dua  pembersih udara  domestik  kecil  di  satu  ruang  pasien dapat  membersihkan  99%  aerosol  yang  ber- potensi menular dalam waktu 5,5 menit. 77 Ru- mah  sakit  juga  penting  untuk  melakukan penilaian  ventilasi  ruangan  untuk  mengetahui jalur aliran udara untuk membantu menginfor- masikan  di  mana  menempatkan  pasien  dan staf.  Ketika  jumlah  pasien  tinggi,  rumah  sakit harus  berusaha  menghindari  merawat  lebih dari satu pasien positif COVID-19 dalam satu ruangan,  jika  memungkinkan,  yang  berarti tidak menerima tambahan pasien.
Air  limbah  rumah  sakit  harus  mendapat penanganan  khusus  karena  banyak  laporan yang  menemukan  limbah  rumah  sakit  ter- kontaminasi SARS-CoV-2. Metode paling opti- mal  dan  terbukti  dalam  mengeliminasi  virus pada  air  limbah  sesuai  anjuran  WHO  adalah metode  high  performing  ultrafiltration  atau nanomembrane  filters,  solar  irradiation,  dan pada  air  yang  tidak  keruh  menggunakan  UV irradiation. 78
Sebaiknya  ada  setidaknya  satu  instansi  di setiap kota/kabupaten yang dapat menangani pemeriksaan  spesimen  yang  dikumpulkan dari lingkungan berbagai rumah sakit di wila- yah  tersebut.  Toilet  juga  harus  diperbaiki. Kipas exhaust di toilet sebaiknya dicek berka- la apakah berfungsi baik, dan  exhaust dima- tikan bila terjadi kekeringan pada  U-trap, ka- rena  dapat  menimbulkan  aerosolisasi  dari saluran  air.  U-trap  harus  dijaga  jangan  sam-
pai kering tidak berisi air. Pipa air limbah ha- rus diperiksa secara teratur untuk mendeteksi kebocoran.  Semua  staf  rumah  sakit  dan pasien diwajibkan untuk menutup tutup kloset setiap  kali  melakukan  pembilasan  (flush) un- tuk mengurangi aerosolisasi ekskreta.
Berikut  ini  (Tabel  1)  adalah  rangkuman potensi  bahaya  yang  umum  terjadi  Rumah Sakit dan penyelesaiannya.
Tabel 1. Potensi bahaya dari lingkungan rumah sakit dan penyelesaiannya
Potensi Bahaya di Rumah Sakit Penyelesaian Masalah Bercampurnya  pasien  infeksi  respirasi  dan  pasien non  infeksi  di  tempat  pendaftaran  dan  ruang tunggu Rute  tersendiri  bagi  pasien  infeksi  saluran pernafasan Banyak  permukaan  yang  disentuh  banyak  orang tanpa pembersihan optimal Sensor tanpa sentuhan sebagai pengganti tombol Patogen  dapat  berkembang  biak  di  karpet  dan korden Menghilangkan  bahan  tidak  ramah  terhadap  in- feksi seperti karpet dan korden Bantal,  guling,  dan  kasur  sebagai  sarana  penu- laran penyakit Bantal  dilapisi  kantong  plastik  ziplock  dan  pe- nanganan  higienisitas  bantal,  guling,  dan  kasur oleh petugas khusus Kurang meratanya sterilisasi ruangan Lampu  ultraviolet-C  harus  tersedia  di  semua  ru- angan Banyaknya  rumah  sakit  yang  menggunakan  air conditioner sentral Mengutamakan  penggunaan  ventilasi  tradisional dan menghindari penggunaan air conditioner sen- tral terutama pada bangsal perawatan. Ruang  isolasi  untuk  pasien  infeksi    berada  di bangunan  terpisah.  Semua  air  conditioner  di  ru- mah  sakit  dihubungkan  ke  filter  HEPA  atau perangkat pembunuh virus seperti radiasi ultravio- let. Tidak terindentifikasinya patogen pada permukaan- permukaan di rumah sakit Kultur  rutin  permukaan  ruangan-ruangan  rumah sakit untuk mengidentifikasi patogen Tidak  adanya  pemantauan  kualitas  kesegaran udara Penyediaan alat pengukur kadar CO 2 ruangan Bercampurnya pasien-pasien dalam satu ruangan Menghindari ruangan berbentuk bangsal Hanya  tersedia  sedikit  atau  bahkan  tidak  adanya ruangan tekanan negatif Penyediaan  ruangan  tekanan  negatif  yang  me- madai sesuai kebutuhan Limbah rumah sakit yang mengandung virus belum menggunakan  metode  eliminasi  virus  standar WHO Air  limbah  rumah  sakit  harus  mendapat  pe- nanganan  khusus  terkait  infeksi  dengan  metode paling optimal dalam mengeliminasi virus pada air limbah  sesuai  anjuran  WHO  yaitu  metode  high performing  ultrafiltration  atau  nanomembrane filters,  solar  irradiation,  dan  pada  air  yang  tidak keruh menggunakan UV irradiation.
Potensi penyebaran virus melalui eksreta di toilet
Menghindari  penggunaan  kipas  exhaust  di  toilet dan pengecekan berkala U trap

## Kesimpulan
Identifikasi potensi bahaya serta metode pemantauan  sanitasi  rumah  sakit  harus dikembangkan  melalui  deteksi  mikroba  di udara, permukaan, dan limbah. Hal ini sangat penting  untuk  mencegah  infeksi  nosokomial COVID-19  dan  menekan  penyebaran  pan- demi ini.

## Daftar Pustaka
1.  Coronavirus Disease (COVID-19): How Is It  Transmitted?.  (Online).  Published  July 9,  2020.  www.who.int.  https:// www.who.int/news-room/q-a-detail/ coronavirus-disease-covid-19-how-is-it-
transmitted.
2. ‌ Heller L, Mota CR, Greco DB. COVID-19
Faecal-Oral  Transmission:  Are  We  Ask- ing  the  Right  Questions?  Science  of  the Total  Environment.  2020;  729:138919. doi:10.1016/j.scitotenv.2020.138919 3.  Mohseni AH, Taghinezhad-S S, Xu Z, Fu X. Body Fluids May Contribute to Human- to-Human  Transmission  of  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2: Evidence  and  Practical  Experi- ence.  Chinese  Medicine.  2020;  15:58. doi:10.1186/s13020-020-00337-7. 4.  Allegranzi  B,  Bagheri  Nejad  S,  Combes- cure C, et al. Burden of endemic health- care-associated  infection  in  developing countries:  systematic  review  and  meta- analysis.  Lancet.  2011;  377(9761):228- 41.  doi:  10.1016/S0140-6736(10)61458- 4. 5.  Kementerian Kesehatan Republik Indone- sia.  (Online).  2003.  www.kemkes.go.id. https://www.kemkes.go.id/article/ view/50 2/p erke mban ga n -sa rs - di- indonesia-tanggal-17-april-2003.html (Accessed November 29, 2020).
6.  Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory  Virus  Shedding  in  Exhaled Breath  and  Efficacy  of  Face
Masks.  Nature  Medicine.  2020;  26:1–5. DOI:10.1038/s41591-020-0843-2.
7.  CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID -19).  Centers  for  Disease  Control  and Prevention.  (Online).  Published  February
11,  2020.  https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/more/scientific-
brief-sars-cov-2.html.
8.  ASHRAE  Position  Document  on  Infec- tious Aerosols. (Online). Published 2020. Ashrae.org.  https://www.ashrae.org/.
(Accessed November 28, 2020).
9.  Transmission  Dynamics  of  COVID-19. The Centre for Evidence-Based Medicine. (Online).  http://www.cebm.net/evidence- synthesis/transmission-dynamics-of-covid -19/. (Accessed November 29, 2020).
10.  Jackson  T,  Deibert  D,  Wyatt  G,  et  al.
Classification  of  Aerosol-Generating  Pro- cedures:  a  Rapid  Systematic  Re- view.  BMJ  Open  Respiratory  Research. 2020; 7(1):e000730. doi:10.1136/bmjresp -2020-000730.
11.  Tran  K,  Cimon  K,  Severn  M,  Pessoa- Silva  CL,  Conly  J.  Aerosol  Generating Procedures  and  Risk  of  Transmission  of Acute  Respiratory  Infections  to Healthcare  Workers:  A  Systematic  Re- view. PLoS ONE. 2012; 7(4):e35797. doi: 10.1371/journal.pone.0035797.
12.  van  Doremalen  N,  Bushmaker  T,  Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2  as  Compared  with  SARS- CoV-1. New England Journal of Medicine.
2020;  382(16):1564-1567.  doi:  10.1056/ nejmc2004973.
13. ‌ McKinney KR, Gong YY, Lewis TG. Envi- ronmental  Transmission  of  SARS  at Amoy Gardens. Journal of Environmental and Public Health. 2006; 68(9):26-30. 14.  Eng-kiong Y. Amoy Gardens Investigation Findings  Make  Public.  (Online).  Press Release.  www.info.gov.hk.  https:// w w w . i n f o . g o v . h k / g i a / general/200304/17/0417247.htm . (Accessed November 29, 2020).
15.  Chin AWH, Chu JTS, Perera MRA, et al. Stability of SARS-CoV-2 in Different Envi- ronmental  Conditions.  (Online).  2020. doi:10.1101/2020.03.15.20036673.
16.  Goldman  E.  Exaggerated  Risk  of  Trans- mission  of  COVID-19  by  Fomites.  The Lancet  Infectious  Diseases.  2020;  20 (8):892-893.  doi:10.1016/s1473-3099(20)
30561-2
17.  Chatterjee  S,  Murallidharan  JS,  Agrawal A, Bhardwaj R. Why Coronavirus Survives Longer on Impermeable than Porous Sur- faces.  Physics  of  Fluids.  2021;  33 (2):021701. doi: 10.1063/5.0037924.
18.  Liu  Y,  Li  T,  Deng  Y,  et  al.  Stability  of SARS-CoV-2  on  Environmental  Surfaces and in Human Excreta. Journal of Hospital Infection. 2021; 107:105-107. doi:10.1016/
j.jhin.2020.10.021.
19.  Mondelli M, Colaneri M, Seminari E, Bal- danti F, Bruno R. Low risk of SARS-CoV-2 Transmission  by  Fomites  in  Real-Life Conditions. The Lancet Infectious Diseas- es.  2020;  21(5).  doi:10.1016/s1473-3099 (20)30678-2.
20.  Jiang  F-C,  Jiang  X-L,  Wang  Z-G,  et  al. Detection  of  Severe  Acute  Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA on Surfac- es in Quarantine Rooms. Emerging Infec- tious  Diseases.  2020;  26(9):2162-2164. doi:10.3201/eid2609.201435.
21.  Meyerowitz  EA,  Richterman  A,  Gandhi RT, Sax PE. Transmission of SARS-CoV- 2:  A  Review  of  Viral,  Host,  and  Environ- mental  Factors.  Annals  of  Internal  Medi- cine. 2021. doi:10.7326/M20-5008.
22.  Shang J, Wan Y, Luo C, et al. Cell Entry M e c h a n i s m s   o f   S A R S - C o V - 2.  Proceedings  of  the  National  Academy of  Sciences.  2020;  117(21).  doi:10.1073/ pnas.2003138117.
23.  Meinhardt J, Radke J, Dittmayer C, et al. Olfactory  Transmucosal  SARS-CoV-2 Invasion as Port of Central Nervous Sys- tem Entry in COVID-19 Patients. Nat Neu- rosci.  2021;  24(2):168-175.  doi:  10.1038/
s41593-020-00758-5. 24.  Panariello  F,  Cellini  L,  Speciani  M,  De Ronchi D, Atti A. How Does SARS-CoV-2 Affect  the  Central  Nervous  System?  A Working  Hypothesis.  Front  Psychiatry. 2 0 2 0 ; 1 1 : 5 8 2 3 4 5 .   d o i : 1 0 . 3 3 8 9 / fpsyt.2020.582345 25.  Cantuti-Castelvetri  L,  Ojha  R,  Pedro  LD, et al. Neuropilin-1 Facilitates SARS-CoV-2 Cell Entry and Provides a Possible Path- way  into  the  Central  Nervous  System. Science.  2020;    370(6518):856-860.  doi: 10.1126/science.abd2985. Epub 2020 Oct 20. ‌
26.  Zhang  H,  Li  HB,  Lyu  JR,  et  al.  Specific ACE2  Expression  in  Small  Intestinal  En- terocytes  May  Cause  Gastrointestinal Symptoms  and  Injury  After  2019-nCoV Infection.  International  Journal  of  Infec- tious  Disease.  2020;  96:19-24. doi:10.1016/j.ijid.2020.04.027.
27.  Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, Soiberman US,  Eberhart  CG,  Duh  EJ.  ACE2  and TMPRSS2  are  Expressed  on  the  Human Ocular  Surface,  Suggesting  Susceptibility to  SARS-CoV-2  Infection.  The  Ocular Surface.  2020;  18(4):537 -544. doi:10.1016/j.jtos.2020.06.007.
28.  Xia  J,  Tong  J,  Liu  M,  Shen  Y,  Guo  D. Evaluation  of  Coronavirus  in  Tears  and Conjunctival  Secretions  of  Patients  with SARS ‐ CoV ‐ 2 Infection. Journal of Medical Virology.  2020;  92(6):589-594.  doi: 10.1002/jmv.25725. Epub 2020 Mar 12. ‌ 29.  Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteris- tics  of  Ocular  Findings  of  Patients  with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthal- mology.  2020;    138(5):575-578.  doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1291. 30.  Zeng W, Wang X, Li J, et al. Association of Daily Wear of Eyeglasses with Suscep- tibility to Coronavirus Disease 2019 Infec- tion.  JAMA  Ophthalmol.  2020;  138
( 1 1 ) : 1 1 9 6 - 1 1 9 9 .   d o i : 1 0 . 1 0 0 1 / jamaophthalmol.2020.3906.
31.  Bittmann S. Does COVID-19 Uses ACE-
2-Receptors  of  the  Epidermis  as  Entry into the Body?. Research in Pediatrics &
Neonatology.  2020;  4(3).  doi:  10.31031/ rpn.2020.04.000590. 32.  Kam  K,  Yung  CF,  Cui  L,  et  al.  A  Well Infant  with  Coronavirus  Disease  2019 with  High  Viral  Load.  Clinical  Infectious Diseases.  2020;  71(15):847-849.  doi: 10.1093/cid/ciaa201. 33.  Tellier  R,  Li  Y,  Cowling  BJ,  Tang  JW.
Recognition  of  Aerosol  Transmission  of Infectious Agents: a Commentary. BMC Infectious  Diseases.  2019;  19(1).  doi:
10.1186/s12879-019-3707-y 34.  Chirico  F,  Sacco  A,  Bragazzi  NL,  Mag- navita N. Can Air-Conditioning Systems Contribute  to  the  Spread  of  SARS/ MERS/COVID-19  Infection?  Insights from  a  Rapid  Review  of  the  Litera- ture.  International  Journal  of  Environ- mental  Research  and  Public  Health. 2020;  17(17):6052.  doi:  10.3390/ ijerph17176052. 35.  Qian H, Zheng X. Ventilation Control for Airborne  Transmission  of  Human  Ex- haled Bio-Aerosols in Buildings. Journal of  Thoracic  Disease.  2018;  10 (Suppl19):S2295–S2304. doi: 10.21037/ jtd.2018.01.24. 36.  The  Centre  for  Evidence-Based  Medi- cine  (CEBM).  SARS-CoV-2  Survival  in Relation  to  Temperature  and  Humidity and  Potential  for  Seasonality.  https:// www.cebm.net/study/covid-19-sars-cov- 2-survival-in-relation-to-temperature-and -humidity-and-potential-for-seasonality/. (Accessed November 30, 2020). 37.  Lu  J,  Gu  J,  Li  K,  et  al.  COVID-19  Out- break  Associated  with  Air  Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg  Infect  Dis.  2020;  26(7):1628- 1631.  doi:  10.3201/eid2607.200764. Epub 2020 Apr 2. 38.  Arin  K.  Immediate  Action  Needed  to Avoid  Health  System  Collapse:  KCDC.
(Online).  2020.    The  Korea  Herald. http://www.koreaherald.com/view.php? ud=20200817000037.  (Accessed  No- vember 30, 2020).
39.  Qian H, Miao T, Liu L, Zheng X, Luo D, Li Y. Indoor Transmission of SARS ‐ CoV
‐ 2. Indoor Air. 2021; 31(3):639-645. doi:
10.1111/ina.12766. Epub 2020 Nov 20.
40.  Nishiura H, Oshitani H, Kobayashi T, et al.  Closed  Environments  Facilitate  Sec- ondary  Transmission  of  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19).  (Online). March  3,  2020.  MedRXiv.  doi: 10.1101/2020.02.28.20029272 41.  Xu  P,  Qian  H,  Miao  T,  et  al.  Transmis- sion  Routes  of  Covid-19  Virus  in  the Diamond Princess Cruise Ship. (Online). April  14,  2020.  MedRXiv.  doi: 10.1101/2020.04.09.20059113 42.  Park SY, Kim Y-M, Yi S, et al. Corona- virus  Disease  Outbreak  in  Call  Center, South  Korea.  Emerging  Infectious  Dis- eases.  2020;  26(8):  1666-1670.  doi:
10.3201/eid2608.201274.
43.  Jang  S,  Han  SH,  Rhee  J-Y.  Early  Re- lease  -  Cluster  of  Coronavirus  Disease Associated with Fitness Dance Classes, South  Korea.  Emerging  Infectious  Dis- eases  Journal.  2020;  26(8).  doi: 10.3201/eid2608.200633 44.  Hamner  L,  Dubbel  P,  Capron  I,  et  al. High  SARS-CoV-2  Attack  Rate  Follow- ing  Exposure  at  a  Choir  Practice  — Skagit  County,  Washington,  March 2020.  MMWR  Morbidity  and  Mortality Weekly  Report.  2020;  69(19):606-610. doi: 10.15585/mmwr.mm6919e6. 45.  Walker  J.  Boston  Biotech’s  Meeting Spread  Coronavirus  as  Far  as  Slovakia and Australia. (Online). August 26, 2020. Wall  Street  Journal.  https:// www.wsj.com/articles/boston-biotechs- meeting-spread-coronavirus-as-far-as- slovakia-and-australia-11598394542. (Accessed November 30, 2020).
46.  Horve PF, Dietz L, Fretz M, et al. Identifi- cation of SARS-CoV-2 RNA in Healthcare Heating, Ventilation, and Air Conditioning Units. (Online). June 28, 2020. MedRXiv. doi: 10.1101/2020.06.26.20141085. 47.  Santarpia  JL,  Rivera  DN,  Herrera  VL,  et al. Aerosol and Surface Contamination of SARS-CoV-2  Observed  in  Quarantine and  Isolation  Care.  Scientific  Reports. 2020;  10(1):12732.  doi:10.1038/s41598- 020-69286-3 48.  European  Centre  for  Disease  Prevention and Control (ECDC).  Heating, ventilation and  air-conditioning  systems  in  the  con- text of COVID-19: first update. European Centre  for  Disease  Prevention  and  Con- trol.  (Online).  2020.  https:// www.ecdc.europa.eu/en/publications- data/heating-ventilation-air-conditioning- systems-covid-19.  (Accessed  November 29, 2020).
49.  Lange VR. Reusable Hospital Pillows - A Reservoir  for  Hospital  Acquired  Patho- gens:  The  Importance  of  Adequate  De- contamination. American Journal of Infec- tion  Control.  2014;  42(6):S34-S35.  doi:
10.1016/j.ajic.2014.03.097. 50.  Mottar  R,  Roth  M,  Allen  M,  Gerber  R,
Jeffers BR. Pillow Talk: Examining Pillow Cores  in  a  Regional  Burn  Cen- ter. American Journal of Infection Control. 2006;  34(5):E107-E108.  doi:  10.1016/ j.ajic.2006.05.078. 51.  Lippmann N, Lübbert C, Kaiser T, Kaisers
UX, Rodloff AC. Clinical Epidemiology of
Klebsiella  pneumoniae  Carbapenemas- es.  The  Lancet  Infectious  Diseases. 2014; 14(4):271-272. doi: 10.1016/s1473- 3099(14)70705-4. 52.  Woodcock AA, Steel N, Moore CB, How- ard SJ, Custovic A, Denning DW. Fungal Contamination of Bedding. Allergy. 2006; 61(1):140-142.  doi:  10.1111/j.1398- 9995.2005.00941.x
53.  Jenkins RO, Sherburn RE. Used Cot Mat- tresses as Potential Reservoirs of Bacte- rial  Infection:  Nutrient  Availability  within Polyurethane  Foam.  Journal  of  Applied M i c r o b i o l o g y .   2 0 0 7 ;   0 (0):071203164354001.  doi:  10.1111/ j.1365-2672.2007.03609.x.
54.  Fan  J,  Gerber  PF,  Cubas  Atienzar  A,
Eppink L, Wang C, Opriessnig T. Porcine Reproductive  and  Respiratory  Syndrome Virus RNA Detection in Different Matrices under  Typical  Storage  Conditions  in  the UK.  Veterinary  Record.  2019;  185(1):21- 21. doi: 10.1136/vr.105312.
55.  Konda A, Prakash A, Moss GA, Schmoldt M,  Grant  GD,  Guha  S.  Aerosol  Filtration Efficiency  of  Common  Fabrics  Used  in Respiratory  Cloth  Masks.  ACS  Nano.
2020;  14(5):6339–6347.  doi:10.1021/ acsnano.0c03252.
56.  Jiang  F-C,  Jiang  X-L,  Wang  Z-G,  et  al. Detection  of  Severe  Acute  Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA on Surfac- es in Quarantine Rooms. Emerging Infec- tious  Diseases.  2020;  26(9):2162-2164. doi: 10.3201/eid2609.201435.
57.  Sedlmaier  N,  Hoppenheidt  K,  Krist  H, Lehmann S, Lang H, Büttner M. Genera- tion  of  Avian  Influenza  Virus  (AIV)  con- taminated  Fecal  Fine  Particulate  Matter (PM2.5):  Genome  and  Infectivity  Detec- tion  and  Calculation  of  Immis- sion.  Veterinary  Microbiology.  2009;  139 ( 1 - 2 ) : 1 5 6 - 1 6 4 .   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j.vetmic.2009.05.005.
58.  Lai MYY, Cheng PKC, Lim WWL. Surviv- al of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus. Clinical Infectious Diseases.
2 0 0 5 ; 4 1 ( 7 ) : e 6 7 - e 7 1 . doi:10.1086/433186.
59.  Wölfel  R,  Corman  VM, Guggemos  W, et al. Virological Assessment of Hospitalized Patients with COVID-2019. Nature. 2020; 581:465–469.  doi:10.1038/s41586-020-
60.  Lescure  F-X,  Bouadma  L,  Nguyen  D,  et al.  Clinical  and  Virological  Data  of  the First  Cases  of  COVID-19  in  Europe:  a Case  Series.  The  Lancet  Infectious  Dis- eases.  2020;  2(6):697-706.  doi:10.1016/ S1473-3099(20)30200-0. 61.  Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First  Case  of  2019  Novel  Coronavirus  in the Unite States. New England Journal of Medicine.  2020;  382:929-936. doi:10.1056/nejmoa2001191. 62.  Xiao  F,  Tang  M,  Zheng  X,  Liu  Y,  Li  X,
Shan  H.  Evidence  for  Gastrointestinal I n f e c t i o n   o f   S A R S - C o V - 2. Gastroenterology. 2020; 158(6): 1831– 1 8 3 3 . e 3 . d o i : 1 0 . 1 0 5 3 /
j.gastro.2020.02.055
63.  McDermott CV, Alicic RZ, Harden N, Cox
EJ, Scanlan JM. Put a Lid on It: Are Fae- cal Bio-Aerosols a Route of Transmission for  SARS-CoV-2?  Journal  of  Hospital Infection.  2020;  105(3):397-398. doi:10.1016/j.jhin.2020.04.024 64.  Cipriano M, Ruberti E, Giacalone A. Gas- trointestinal  Infection  Could  Be  New  Fo- cus  for  Coronavirus  Diagnosis.  Cureus. 2020;  12(3):e7422.  doi:10.7759/ cureus.7422. 65.  Knowlton SD, Boles CL, Perencevich EN, Diekema DJ, Nonnenmann MW. Bioaero- sol Concentrations Generated from Toilet Flushing in a Hospital-Based Patient Care Setting. Antimicrobial Resistance & Infec- tion  Control.  2018;  7(16).  doi:10.1186/ s13756-018-0301-9.
66.  Tang S, Mao Y, Jones RM, et al. Aerosol Transmission of SARS-CoV-2? Evidence, Prevention  and  Control.  Environment International.  2020;  144:106039. doi:10.1016/j.envint.2020.106039 67.  Gormley  M,  Aspray  TJ,  Kelly  DA,  Rodri- guez-Gil  C.  Pathogen  Cross-
Transmission  Via  Building  Sanitary
Plumbing  Systems  in  a  Full  Scale  Pilot
Test-Rig.  PLoS  ONE.  2017;1-13. doi:10.1371/journal.pone.0171556
68.  Gundy PM, Gerba CP, Pepper IL. Surviv- al  of  Coronaviruses  in  Water  and Wastewater.  Food  and  Environmental Virology.  2008;  1(1).  10.  doi:10.1007/ s12560-008-9001-6
69. ‌ Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastro- intestinal  Manifestations  and  Potential
F e c a l – O r a l T r a n s m i s -
sion.  Gastroenterology.  2020;158:1518– 1519. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.054. 70.  Xu  J,  Zhao  S,  Teng  T,  Abdalla  AE,  Zhu W,  Xie  L,  Wang  Y,  Guo  X.  Systematic Comparison  of  Two  Animal-to-Human Transmitted  Human  Coronaviruses:
S A R S - C o V - 2   a n d   S A R S - CoV. Viruses. 2020; 12:244. doi: 10.3390/ v12020244.
71.  Gertjan M, Heijnen L, Elsinga G,   Ronald I,  Brouwer  A.  Presence  of  SARS- Coronavirus-2  RNA  in  Sewage  and  Cor- relation  with  Reported  COVID-19  Preva- lence in the Early Stage of the Epidemic in  The  Netherlands.  Environ Sci  Technol Lett.  2020;  7(7):511–516.  doi: 10.1101/2020.03.29.20045880. 72.  CSIRO. Monitoring Wastewater. (Online).
2020.  https://www.csiro.au/en/Research/ Health/Infectious-diseases-coronavirus/ Understanding-the-spread/Monitoring- wastewater.  (Accessed  November  30, 2020).
73.  Chavarria-Miró  G,  Anfruns-Estrada  E, Guix  S,  et  al.  Sentinel  Surveillance  of SARS-CoV-2  in  Wastewater  Anticipates the  Occurrence  of  COVID-19  Cases. M e d R X i v . 2 0 2 0 . doi:10.1101/2020.06.13.20129627.
74.  Hsu J. How the COVID-19 Pandemic May Reshape  US  Hospital  Design.  (Online). 2020.  https://www.medscape.com/ viewarticle/928952. (Accessed August 20, 2020).
75.  Atkinson  J,  Chartier  Y,  Lúcia  Pessoa- Silva  C,  Jensen  P,  Li  Y,  Seto  H (Editors).  Natural  Ventilation  for  Infection Control  in  Health-Care  Settings.  WHO Press.  (Online).  2009.  https:// www.who.int/water_sanitation_health/ publications/natural_ventilation.pdf. 76.  Sireesha NL. Correlation amongst Indoor Air Quality, Ventilation and Carbon Diox- ide. Journal of Scientific Research. 2017; 9(179). doi: 10.3329/jsr.v9i2.31107.
77.  Buising K, Schofield R, Irving L, et al. Use
of Portable Air Cleaners to Reduce Aero- sol Transmission on a Hospital COVID-19 Ward.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol.
2 0 2 ; 2 4 : 1 - 6 .
d o i : 10.1101/2021.03.29.21254590.
78.  World  Health  Organization  (WHO).  Wa- ter, Sanitation, Hygiene, and Waste Man- agement  for  the  COVID-19  Virus.
(Online).  2020.  https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/331846/WHO- 2019-nCoV-IPC_WASH-2020.3-eng.pdf. (Accessed December 4, 2020).