## Erupsi Akneiformis pada AML dengan Regimen Kemoterapi “3+7”

## Bayu Prio Septiantoro, Indra Pradipta
Latar  belakang  : Kemoterapi  bertanggungjawab terhadap  sebagian  besar  manifestasi kulit  dalam  perawatan  pasien  kanker.  Daunorubicin  selama  3  hari  ditambah  sitarabin selama  7  hari  untuk  kemoterapi  induksi  pada  pasien  dengan  AML  dikenal  sebagai regimen  “3  +  7”.  Walaupun  erupsi  akneiformis  biasanya  muncul  pada  pasien  yang mendapatkan  agen  penghambat  EGFR  dan  antibodi  monoclonal,  reaksi  kulit  ini  juga dapat dialami pasien yang mendapatkan regime n daunorubicin atau sitarabin. Laporan Kasus : Seorang wanita berusia 19 tahun dengan diagnosa AML masuk rumah 2 sakit  untuk  menjalani  kemoterapi  dengan  regimen  3+7  (daunorubicin  45  mg/m
2 selama 3 hari dan sitarabin 100 mg/m  selama 7 hari). Setelah hari pertama kemoterapi diberikan, muncul akne berupa bintik merah di wajah dan bertambah berat setelah sesi kemoterapi selesai dimana meluas hingga ke leher, dada dan punggung bahkan ke daerah kulit  kepala,  dengan  adanya  rasa  gatal,  papul  dan  eritema.  Ia  terdiagnosa  erupsi akneiformis.
Tujuan  : Untuk melaporkan  kasus  reaksi kulit  berupa  erupsi akneiformis  pada  pasien dengan diagnosa AML yang menjalani kemoterapi dengan regime 3+7.
Pembahasan  : Lesi  erupsi  akneiformis  biasanya  muncul  sebagai  papula  dan  pustula inflamasi monomorfik yang biasanya melibatkan wajah, leher, dada, punggung atas dan dapat diperluas hingga selain daerah seboroik. Beberapa karakteristik dapat membantu untuk mendukung hubungan potensial antara obat dengan munculnya akne. Diantaranya yang teridentifikasi pada pasien ini yaitu timbulnya akne secara tiba-tiba tanpa adanya riwayat  akne  vulgaris  sebelumnya,  lesi  monomorfik  dengan  inflamasi,  serta  sedikit komedo  dan  kista.  Terdapat  empat  tingkatan  yang  dapat  digunakan  dalam mengklasifikasikan  keparahan  efek  samping  kulit  ini  dimana  tingkat  III  (berat)  dapat diberikan antibiotik secara oral seperti klindamisin 300 mg/12 jam.
Simpulan  : Reaksi  kulit  berupa  erupsi  akneiformis  dapat  muncul  pada  pasien  yang mendapatkan obat selain EGFR inhibitor dan antibodi monoclonal yaitu daunorubicin dan atau sitarabin. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui agen spesifik yang menjadi penyebab, serta mekanisme terjadinya reaksi tersebut.
Kata kunci : Erupsi akneiformis, sitarabin, daunorubicin, kemoterapi
Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi
Abstrak Case Report Med Hosp 2021; vol 8 (2) : 248–251
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i2.609
Diajukan: 25 Januari 2019 Diterima: 20 Februari 2019
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi

## Korespondensi Penulis:
Bayu Prio Septiantoro Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bayupharm.d@gmail.com
Background : Chemotherapy is responsible for most skin manifestations experienced by cancer patients. Three days of daunorubicin and seven days of cytarabine for induction chemotherapy is known as a "3 + 7" regimen. Though skin manifestation in the form of acneiform eruption  usually  appears  among  patients  administered  EGFR  inhibitors  and  monoclonal  antibodies,  it  ca   be  experienced  by  those administered with daunorubicin or cytarabine.
2
Case : A 19-year-old woman diagnosed with AML was admitted for chemotherapy with 3 + 7 (daunorubicin 45 mg/m    for 3 days   and 2 cytarabine 100 mg/m  for 7 days). After the first day of chemotherapy, acne appeared in the form of red spots in the face and getting heavier aftercompletion of chemotherapy cycle extending to neck, chest, back and scalp with itch, papules and erythema. He was diagnosed with acneiform eruptions.
Discussion : Acneiform eruptions lesions usually appears in the form of monomorphic inflammatory mostly involving face, neck, chest andupper back which can expand to other than seborrheic areas. Some manifestations can help support potential relationship between acneiform  and  drugs  administered.  Those  identified  in  this  patient  involvingsudden  onset  of  acne  without  history  of  acne  vulgaris, monomorphic lesions with inflammation, lack of comedones and cysts. There are four classification levels for manifestation severity, in which patients with level III (severe) can be treated with oral clindamycin.
Conclusion : In addition to EGFR inhibitors and monoclonal antibodies, daunorubicin and cytarabine can cause skin reactions in the form of acneiform. Further researches are needed to find out the causing agent sand mechanism of these reactions.
Keywords : acneiform eruption, cytarabine, daunorubicin, chemotherapy
n

## Abstract

## Acneiform eruption related 3+7 chemotherapy regimen for AML treatment

## PENDAHULUAN
Reaksi kulit akibat obat muncul pada 2–3% pasien rawat inap  sebagai  fenomena  yang  terkait  dengan  diagnosis kanker atau sebagai konsekuensi dari pengobatan terkait 6 kanker.   Kemoterapi  bertanggungjawab  terhadap sebagian besar manifestasi kulit dalam perawatan pasien kanker berupa mukositis, ekstravasasi, hiperpigmentasi 9 dan hipersensitivitas.
Acute  Myeloid  Leukemia (AML)  adalah  bentuk leukemia  akut  yang  paling  umum  dialami  pasien dewasa.  Kombinasi  daunorubicin  selama  tiga  hari  dan sitarabin  selama  tujuh  hari  atau  lebih  yang  dikenal sebagai regimen “3 + 7” telah digunakan selama empat puluh  empat  tahun  dan  tetap  menjadi  standar  induksi
7 regimen  internasional.   Toksisitas  pada  kulit  dikaitkan dengan  sejumlah  agen  kemoterapi  yang  digunakan untuk mengobati leukemia akut, termasuk sitarabin dan c 12 daunorubi in.   Sebuah  penelitian  telah  menunjukkan adanya reaksi kulit akibat sitarabin dosis tinggi berupa ruam  kemerahan  dan  erupsi  akneiformis  yang  muncul akibat  agen  EGFR  inhibitor  (gefitinib,  erlotinib)  dan
2,4 antibodi monoclonal (setuksimab, trastuzumab).  Pada laporan  ini,kami  akan  mendeskripsikan  sebuah  reaksi kulit  berupa  erupsi  akneiformis  yang  muncul  segera setelah  mendapatkan  kemoterapi  regimen  3+7  pada seorang wanita berusia 19 tahun dengan AML.

## LAPORAN KASUS
Pasien berusia 19 tahun dengan diagnosa Acute Myeloid Leukemia (AML) masuk rumah sakit tanggal 15 Oktober
2018  dalam  keadaan  lemas,  batuk  dan  flu.  Menjalani kemoterapi dengan regimen 3+7 (daunorubicin 45
2 s 2
mg/m  selama 3 hari dan  itarabin 100mg/m  selama 7 hari). Kemoterapi dimulai pada 27 Oktober 2018 dengan hasil  laboratorium  yang  baik  (Hb  12,2  g/dL,  Leukosit 4800/uL,  Trombosit  250.103/uL).  Akne  muncul  sehari setelah  kemoterapi  diberikan,  berupa  bintik  merah  di wajah  dan  bertambah  berat  setelah  sesi  kemoterapi selesai dimana meluas hingga ke leher, dada, punggung dan  kulit  kepala  disertai  rasa  gatal,  papul,  pustul  dan eritema.  Pasien  didiagnosa  mengalami  erupsi akneiformis. Pasien kemudian diberikan loratadin tablet 10 mg/24 jam, zink tablet 20 mg/24 jam, krim mometason dan  asamfusidat  dengan  perbandingan  5:2  tiap  8  jam.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 2, Juli 2021
Gambar 1. Erupsi akneiformis setelah selesai kemoterapi regimen 3+7
Dikarenakan tidak tampak perbaikan bermakna setelah 5  hari  terapi,  diberikan  terapi  tambahan  berupa klindamisin  tablet  300  mg/12  jam.  Perbaikan  tampak setelah  7  hari  pemberian  terapi  ditandai  dengan berkurangnya eritema dan tidak ada lagi keluhan gatal. Namun  ia  akhirnya  meninggal  karena  muncul  syok sepsis setelah terjadi demam neutropenia pada hari ke 16.

## PEMBAHASAN
Erupsi  akneiformis  yang  diinduksi  obat  dapat  terjadi selama  masa  kanak-kanak,  remaja,  dan  dewasa.  Lesi biasanya muncul sebagai papula dan pustula inflamasi monomorfik tanpa komedo atau kista yang melibatkan wajah, leher, dada dan punggung atas yang dapat meluas 8 selain ke daerah seboroik.
Erupsi  akneiformis  yang  diinduksi  oleh  obat adalah reaksi non–alergi dimana uji skin test tidak akan bermanfaat.  Diagnosis  dapat  didasarkan  pada  sifat  lesi 3 monomorfik dan riwayat penggunaan obat yang terkait. Beberapa karakteristik mungkin dapat membantu untuk mendukung  hubungan  potensial  antara  obat  dengan munculnya akne, diantaranya yang teridentifikasi pada pasien  ini  yaitu  timbulnya  akne  secara  tiba-tiba  tanpa adanya  riwayat  akne  vulgaris  sebelumnya,  lesi monomorfik dengan inflamasi, serta sedikitnya komedo dan  kista  atau  muncul  secara  sekunder  akibat  lesi
5 inflamasi.   Beberapa  hipotesis  yang  menjelaskan manifestasi  kulit  akibat  sitarabin  telah  dipublikasikan, melibatkan reaksi imun, kerusakan pembuluh darah atau hiper  reaktifitas  dan  akumulasi  epitel  langsung  dan
10 toksisitas.   Sedangkan  folikulitis,  seboroik,  dan  kulit
Erupsi Akneiformis pada AML dengan Regimen Kemoterapi “3+7”
Gambar 2. Hari ke 12 setelah diberikan terapi
Kulit normal Normal Tingkat I (Ringan) Papula dan atau pustula yang mencakup <10%
luas permukaan tubuh, yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan gejala pruritus atau kulit sensitif Tingkat II (Sedang) Papula dan atau pustula meliputi 10–30% luas permukaan tubuh, yang mungkin terkait atau tidak dengan gejala pruritus atau kulit sensitif; berkaitan dengan dampak psikososial; aktivitas sehari-hari Tingkat III (Berat) Papula dan atau pustula meliputi >30% luas permukaan tubuh, yang mungkin terkait atau tidak gejala pruritus atau kulit sensitif; membatasi aktivitas dalam merawat diri sendiri; terkait dengan super infeksi lokal dan diindikasikan pemberian antibiotik oral Tingkat III (Mengancam jiwa) Papula dan atau pustula yang mencakup banyak lokasi di area permukaan tubuh, yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan gejala pruritus atau nyeri tekan dan berhubungan dengan super infeksi ekstensif dan diindikasikan pemberian antibiotik injeksi; mengancam jiwa

## TABEL 1
1 Skala Penilaian Acneiform Rash
kering telah dilaporkan pada 5% pasien yang menerima c daunorubi in  liposomal,  reaksi  alergi  dan  pruritus  pun 11 dapat terjadi.
Tetrasiklin telah terbukti memiliki khasiat dalam profilaksi  serupsi  akneiformis  pada  penggunaan setuksimab.  Beberapa  strategi  pengobatan  yang  dapat digunakan  adalah  dengan  tetrasiklin,  metronidazol, klindamisin dan steroid topical atau oral pada kasus yang 12 parah.  Pada kasus ini termasuk acneiform rash tingkat III, perbaikan  secara  signifikan  setelah  diberikan klindamisin tablet 300 mg/12  jam.

## SIMPULAN
Reaksi  kulit  berupa  erupsi  akneiformis  dapat  muncul pada pada pasien yang mendapatkan obat selain EGFR inhibitor  dan  antibodi  monoklonal  yaitu  daunorubicin dan  sitarabin  pada  regimen  3+7.  Perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  untuk  mengetahui  obat  yang menjadi penyebab munculnya reaksi kulit tersebut serta mekanisme terjadinya reaksi ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. British  Columbia  Cancer  Agency  [Internet].  Symptom management  Guidelines:  acneiform  rash.  BC  Cancer  Agency [created  2016  September;  cited  2019  January  17].  Available f r o m : h t t p : / / w w w . b c c a n c e r . b c . c a / n u r s i n g - site/Documents/1.%20Acneiform%20Rash.pdf.
2. Cetkovska  P,  Pizinger  K,  Cetkovsky.  High  dose  cytosine arabinoside-induce cutaneous reactions. JEADV. January 2002; 16,481–485.
3. Dessinioti C, Antoniou C, Katsambas A. Acneiform eruptions. Clin Dermatol [Internet]. January 2014 [cited 2019, January 16]. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.clindermatol.2013.05.023.
4. DeWitt  CA,  Siroy  AE,  Stone  SP.  Acneiform  eruptions associated  with  epidermal  growth  factor  receptor-targeted chemotherapy. J Am Acad Dermatol. March 2007; 56(3):500–5.
5. Du-Thanh A, Kluger N, Bensalleh H, Guillot B. Drug-induced acneiform  eruption.  Am  J  Clin  Dermatol.  August  2011; 12(4):233–245.
6. Farshchian  M,  Ansar  A,  Zamanian  A,  Rahmatpour-Rokni  G, Kimyai-Asadi A, Farshchian M. Drug-induced skin reactions: a 2-year  study.  Clin  Cosmet  Investig  Dermatol.  February 2015;9;8:53–6.
7. Murphy  T,  Yee  KWL.  Cytarabine  and  daunorubicin  for  the treatment  of  acute  myeloid  leukemia.  Expert  Opin Pharmacother [Internet]. October 2017 [cited 2019, January 17]. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 14656566.2017.1391216.
8. Ozlu  E,  Karadag  AS.  Drug-induced  acneiform  eruptions. InTech [Internet].March 2017 [cited 2019, January 15].Available from: http://dx.doi.org/10.5772/65634.
9. Priyadarshini  C,  Mohapatra  J,  Sahoo  T,  Pattnaik  S. Chemotherapy induced skin toxicities and review of literature. IJC. March 2016; 10;3(3):1–16.
10. Ruben  BS,  Yu  WY,  Liu  F,  Truong  SV,  Wang  KC,  Fox  LP. Generalized  benign  cutaneous  reaction  to  cytarabine.  J  Am Acad Dermatol [Internet]. August 2015 [cited 2019, January 15]. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2015.07.010.
11. Toxicology  Data  Network.  Daunorubicin.  Toxicology  Data Network  [reviewed  2010;  cited  2019  January  17].  Available f r o m :   h t t p s : / / t o x n e t . n l m . n i h . g o v / c g i - bin/sis/search2/r?dbs+hsdb:@term+@rn+@rel+20830-81-3.
12. Zhang  B.  Skin  toxicity  associated  with  clofarabine  and cytarabine  for  the  treatment  of  acute  leukemia.  YMTDL. January 2014; 1938.