## Laporan Kasus: Sindrom Metabolik pada Pasien Psoriasis Vulgaris
A Case Report: ( Metabolic Syndrome In Psoriasis Vulgaris Patient )

## Wulan Yuwita, Hendra Gunawan, Unwati Sugiri, Dendi Sandiono
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Umum Pemerintah  Dr. Hasan Sadikin Bandung

## ABSTRAK
Latar Belakang: Penanganan sindrom metabolik pada kasus psoriasis vulgaris cukup sulit, meliputi perubahan gaya hidup melalui intervensi asupan makanan, peningkatan aktivitas fisik sehari-hari, dan pengobatan faktor komorbiditasnya. Tujuan: Penanganan  sindrom  metabolik  pada  kasus  psoriasis  vulgaris  memerlukan  penatalaksanaan  yang  holistik. Kasus: Satu laporan  kasus  sindrom  metabolik  dengan  psoriasis  vulgaris  pada  seorang  wanita  berusia  56  tahun,  dengan  keluhan  plak eritematosa,  skuama,  dan  plak  hiperpigmentasi  pada  hampir  seluruh  tubuh.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan  tekanan  darah 160/90  mmHg,  disertai  obesitas  sentral,  lingkar  pinggang  98  cm,  onikodistrofi,  dan  hiperkeratosis  subungual  jari  kaki  I bilateral.  Hasil  pemeriksaan  kadar  gula  darah  puasa  119  mg/dL,  dan  kadar  trigliserida  185  mg/dL. Penatatalaksanaan: Pasien mendapat  metotreksat,  bisoprolol,  kaptopril,  simvastatin,  perubahan  gaya  hidup,  dan  diet  untuk  diabetes  melitus (1.300 kkal dan protein 0,8 mg/kgBB/hari). Simpulan: Pengobatan secara holistik pada kasus ini memberikan respons yang baik.  Skor Psoriasis  Area  and  Severity  Index (PASI)  sebelum  pengobatan  24,8  menjadi  9,0  setelah  pengobatan  pada pengamatan hari ke-155.
Kata kunci: psoriasis vulgaris, sindrom metabolik, terapi holistik.

## ABSTRACT
Background: The  management  of  metabolic  syndrome  in  psoriasis  vulgaris  is  rather  complicated,  including  lifestyle modification,  diet  intake  intervention,  increasing  daily  activities,  and  managing  the  comorbidity  factors. Purpose: Management of  metabolic syndrome in psoriasis vulgaris requires holistic  approach. Case: A case of  metabolic syndrome with  psoriasis  vulgaris  in  a-56-year-old  woman  was  reported  with  chief  complaint  generalized  erythematous  plaques, papules,  scales,  and  hyperpigmented  macules.  Blood  pressure  was  160/90  mmHg  with  central  obesity  and  waist circumference was 98 centimeters. The patient manifested with onychodystrophy and subungual hyperkeratosis digiti I pedis bilateral.  Fasting  blood  glucose  was  119  mg/dL,  and  triglyceride  was  185  mg/dL. Management: Patient  management included methotrexate, bisoprolol, captopril, simvastatin, lifestyle modification, and diabetic diet (1300 kkal and protein 0.8 mg/kg/body weight/day). Conclusion : Holistic management revealed a good response in this case. The initial psoriasis area and severity index (PASI) score before therapy was 24.8, became 9.0 after therapy on day 155 th of observation.
Key words: psoriasis vulgaris, metabolic syndrome, holistic therapy.
Alamat  korepondensi:  Wulan  Yuwita,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin    Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Umum Pemerintah  Dr. Hasan Sadikin, Jl.Pasteur No 38 Bandung 40161, Indonesia.Telp. (022) 2032426, email: wulan_yoewita@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Psoriasis merupakan penyakit inflamasi kronis 1-4 dan  memiliki  faktor  predisposisi  poligenik, 1,3 dapat dicetuskan  oleh  trauma,  obat,  atau  infeksi. 1 Beberapa hasil  penelitian  pada  dekade  terakhir  menunjukkan adanya  komorbiditas  sindrom  metabolik  pada  pasien psoriasis. 5-7 World  Health  Organization (WHO) menggunakan  istilah  sindrom  metabolik,  yang merupakan  kombinasi  penyakit  diabetes  melitus  tipe 2,  hipertensi,  obesitas  sentral,  dan  hiperlipidemia. 5 Azfar  dan  Gelfand  (2008)  meneliti  psoriasis  dengan kerentanan  lokus  gen  PSORS2,  PSORS3,  dan
PSORS4 umumnya disertai keadaan sindrom metabolik. 8,9
Prevalensi psoriasis diperkirakan sebesar 2%-3% dari  populasi  dunia  dan  seringkali  berdampak terhadap  gangguan  kualitas  hidup  pasien, 8 sedangkan di  Amerika  Serikat,  prevalensi  kasus  psoriasis diperkirakan  sebesar  40%  pada  pasien  sindrom metabolik dengan psoriasis vulgaris. 12
Klinisi  penting  untuk  mengetahui  adanya  faktor komorbiditas  (sindrom  metabolik)  pada  kasus psoriasis  vulgaris.  Melalui  tatalaksana  yang  adekuat dan  holistik,  seperti  intervensi  asupan  makanan, peningkatan aktivitas fisik sehari-hari, dan
pengobatan  faktor  komorbiditas  diharapkan  dapat membantu  perbaikan  dan  penyembuhan  psoriasis vulgaris.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita,  56  tahun,  berobat  ke  Poliklinik Kulit  dan  Kelamin  RS  Dr.  Hasan  Sadikin  (RSHS) Bandung,  dengan  keluhan  utama  bercak  kecoklatan pada  hampir  seluruh  tubuh  dan  beberapa  luka  lecet yang  terasa  perih  dan  kadang  gatal  pada  punggung, kedua  tungkai  bawah,  dan  bokong.  Berdasarkan anamnesis 3 bulan sebelum berobat timbul bercak/plak  eritematosa  berukuran  numular  dan skuama  psoriasiformis  disertai  pruritus  pada  kedua punggung  tangan  dan  siku.  Lesi  kulit  kemudian bertambah  banyak  dan  menyebar  ke  dada,  perut, punggung, kedua lengan atas, dan tungkai bawah. Dua bulan  yang  lalu,  pasien  berobat  ke  dokter  spesialis kulit  dan  kelamin  dan  mendapatkan  pengbatan berupa:  racikan liquor  carbonis  detergents (LCD) dengan  dosis  penggunaan  2x  sehari;  pasien  juga mendapatkan  terapi  oral  berupa  tablet  berwarna kuning  kecil  dengan  dosis  2  tablet  per  12  jam. Penggunaan  terapi  tersebut  memberikan  perbaikan pada  lesi  berupa  bercak/plak  eritematosa  menipis, sebagian menjadi bercak/plak hiperpigmentasi, skuama  psoriasiformis  berkurang.  Dua  minggu sebelum  berobat  pasien  mengeluh  rasa  perih  dan pruritus  pada  bercak/plak  hiperpigmentasi  tersebut, sehingga  sering  digaruk  kemudian  timbul  erosi  dan eksoriasi terutama pada punggung dan bokong. Pasien mengeluh  erosi  dan  eksoriasi  yang  telah  ada
sebelumnya  pada  punggung  dan  bokong  semakin bertambah banyak sejak 10 hari yang lalu, dan timbul di  daerah  tungkai  bawah  bagian  dalam.  Pasien mengeluh  pula  bercak/plak  hiperpigmentasi  yang awalnya  berupa  bercak/plak  eritematosa  disertai skuama  psoriasiformis  semakin  bertambah  luas. Keluhan  ini  baru  pertama  kali  dirasakan  oleh  pasien. Pasien  menyangkal  pernah  mengobati  kelainan kulitnya  dengan  obat  oles  lainnya,  selain  LCD. Riwayat  anggota  keluarga  dengan  keluhan  serupa disangkal  oleh  pasien.  Riwayat  psoriasis  artritis, infeksi  saluran  nafas,  batuk-pilek,  otitis  media disangkal.  Riwayat malar  rash , painless  oral  ulcer , lupus  hair ,  kelainan  kulit  yang  timbul  pertama  kali pada  daerah sunexposed ,  artritis,  kejang-kejang, dispnoe  disangkal  oleh  pasien.  Riwayat  dermatitis kontak  alergi  disangkal.  Status  generalis  tekanan darah 160/90 mmHg, disertai  obesitas sentral, lingkar pinggang  98  cm,  onikodistrofi,  dan  hiperkeratosis subungual  jari  kaki  I  bilateral.  Tanda-tanda  vital  lain dalam  batas  normal.  Status  dermatologikus  distribusi generalisata, pada seluruh tubuh kecuali wajah tampak plak  eritematosa,  skuama,  dan  plak  hiperpigmentasi. Pasien  mendapat  terapi  holistik,  yaitu  dengan menangani faktor komorbiditasnya/sindrom metabolik (intervensi intake makanan 1.300 kkal dan protein 0,8 mg/kgBB/hari  dan  peningkatan  aktivitas  fisik  sehari- hari),  kemudian  terapi  obat  berupa  metotreksat, bisoprolol,  kaptopril,  dan  simvastatin.  Respons  yang baik  didapatkan  pada  pengamatan  hari  ke-155,  yaitu skor Psoriasis  Area  and  Severity  Index (PASI) menjadi 9,0 (PASI score awal 24,8).
Gambar 1. PASI score awal = 24,8.

## PEMBAHASAN
Hubungan  antara  sindrom  metabolik  dengan psoriasis  pertama  kali  diteliti  pada  tahun  2006  di Inggris.  Hasil  penelitian  tersebut  menunjukkan terdapat hubungan antara diabetes melitus serta faktor risiko  (obesitas  atau  hiperlipidemia)  dengan  derajat keparahan  psoriasis, 8 sedangkan  pada  beberapa  hasil penelitian yang lain diketahui bahwa psoriasis derajat sedang-berat  berkaitan  erat  dengan  kondisi  sindrom metabolik, yaitu hipertensi, obesitas, resistensi insulin, dan dislipidemia. 10,11
Kerentanan  lokus  gen  PSORS2,  PSORS3,  dan PSORS4  pada  pasien  sindrom  metabolik  dengan psoriasis 8,9 diduga berhubungan pula dengan adipositokin,  yaitu  IL-6, 13 TNF-α,  leptin,  dan adiponektin. 9,13 Jaringan  lemak  merupakan  organ endokrin yang aktif yang berperan dalam metabolisme lipid  dan  glukosa,  inflamasi,  dan  proses  yang berhubungan  dengan  insulin. 14 Makrofag  yang teraktivasi di dalam jaringan  lemak akan  merangsang sel  lemak  untuk  sekresi  mediator  inflamasi  dan mempertahankan  “keadaan inflamasi” tersebut secara terus-menerus. 14 Leptin  yang  diproduksi  sel  lemak berperan  dalam  proses  imun,  inflamasi,  dan merangsang  sekresi  sitokin-sitokin  proinflamasi, 9 sedangkan  adiponektin  merupakan  hormon  yang bersirkulasi  dan  diproduksi  sel  lemak  yang  memiliki efek  antiinflamasi  dengan  menekan  produksi  TNF-α, IL-6, IFN-ϒ, menurunkan aktivitas fagositik makrofag,  serta  memperbaiki  sensitivitas  insulin. 9 Peningkatan  kadar  leptin  dan  penurunan  kadar adiponektin  ditemukan  pada  pasien  psoriasis. 9,14
Semakin  aktif  suatu  inflamasi,  maka  semakin  besar pula  perubahan  fungsi  sel-sel  lemak  dan  disregulasi metabolisme. 14 Sitokin-sitokin  proinflamasi  yang diproduksi sel lemak pada keadaan sindrom metabolik akan  memengaruhi  patogenesis  psoriasis  menjadi cenderung lebih berat. 8
Kriteria  sindrom  metabolik  (2009)  berdasarkan International  Diabetes  Federation (IDF)¸ American Heart  Association (AHA),  dan National  Heart,  Lung and Blood Institute (NHLBI) adalah lingkar pinggang yang  meningkat  (indeks  massa  tubuh/IMT  >30 kg/cm 2 ), peningkatan kadar trigliserida (>150 mg/ml), penurunan kadar high density lipoprotein (HDL) (<40 mg/ml  pada  wanita  dan  <50  mg/ml  pada  pria), hipertensi  (sistolik  >130  mmHg  dan  diastolik  >85 mmHg),  dan  peningkatan  kadar  gula  darah  puasa (>100 mg/dl). Diagnosis sindrom metabolik ditegakkan  jika  terdapat  tiga  dari  lima  kriteria tersebut. 7 Kriteria  yang  sering  ditemukan  pada  kasus sindrom  metabolik  dengan  psoriasis  adalah  obesitas, peningkatan  kadar  trigliserida,  dan  penurunan  kadar kolesterol  HDL. 9 Pasien  pada  kasus  ini  memiliki lingkar  pinggang  98  cm  (IMT  30,51  kg/cm 2 ).  Hasil pemeriksaan kadar GDP 119 mg/dL, kadar trigliserida 185  mg/dL,  dan  tekanan  darah  150/90  mmHg. Berdasarkan  hal-hal  tersebut,  pasien  memenuhi  lebih dari  tiga  kriteria  IDF,  AHA,  dan  NHLBI,  sehingga diagnosis sindrom metabolik dapat ditegakkan.
Choi  WJ  dan  kawan-kawan,  (Korea,  2010)  dan Zindanci dan kawan-kawan (Turki, 2011) 16,17 meneliti bahwa  terdapat  hubungan  antara  derajat  keparahan psoriasis dengan pasien sindrom metabolik dan angka
Gambar 2. PASI score pengamatan hari ke-155 = 9.
kejadian  psoriasis  akan  meningkat  sebanyak  tiga  kali lipat pada pasien dengan sindrom metabolik.
Kasus  sindrom  metabolik  dengan  psoriasis memerlukan  penanganan  yang  holistik,  tidak  hanya menangani  kelainan  kulitnya,  tetapi  menangani  pula faktor  komorbiditasnya  (sindrom  metabolik). 10,11
Perubahan  gaya hidup  merupakan lini pertama dalam penanganan  sindrom metabolik, yaitu melalui intervensi  asupan  makanan  dan  peningkatan  aktivitas fisik  sehari-hari. 10 Perubahan  gaya  hidup  yang  baik diharapkan dapat mengurangi obesitas (berat badan). 10,11 Penurunan  berat  badan  yang  ideal  adalah 7-10% dalam waktu 6-12 bulan. 7,8 Pembatasan asupan makanan  sebesar  500-1.000  kalori  perhari. 7 Asupan makanan  yang  disarankan  adalah  makanan  yang rendah  lemak  jenuh  dan  kolesterol,  mengurangi karbohidrat,  dan  meningkatkan  sayur,  buah,  serta gandum, 7 durasi waktu aktivitas fisik sehari-hari yang disarankan adalah minimal 30-60 menit, seperti jalan, jogging , berenang, bersepeda, atau golf . 7
Beberapa  kasus  sindrom  metabolik  diperlukan pemberian  obat  untuk  mencapai  target  terapi  selain perubahan  gaya  hidup. 7 Pasien  kasus  ini  menderita resistensi  insulin  (GDS  >100  mg/dl),  tetapi  belum perlu  diberikan  terapi  obat  anti  diabetes  melitus. Penatalaksanaan  untuk  resistensi  insulin  adalah perubahan gaya hidup dan pengaturan pola makan. 7,10
Penatalaksaan lini pertama hipertensi stadium II pada pasien  ini  dengan  pemberian  kombinasi  kaptoril  dan bisoprolol,  dengan  target  yang  diharapkan  adalah penurunan  tekanan  darah  sistolik  <140  mmHg  dan diastolik  <90  mmHg. 10 Pada  penatalaksanaan dislipidemia,  target  yang  diharapkan  adalah  kadar kolesterol  total  <200  mg/dL,  kolesterol  LDL  <100 mg/dL,  dan  trigliserida  <150  mg/dL.  Pemberian statin  dapat menurunkan  LDL  21-55%  dan trigliserida 6-30%. 10
Penatalaksanaan  sindrom  metabolik  pada  kasus ini,  yaitu:  pasien  disarankan  untuk  beraktivitas  (olah raga) seperti jalan atau jogging, serta diberikan asupan makanan  khusus  untuk  diabetes  melitus,  yaitu  1.300 kkal  dan  protein  0,8  mg/kgBB/hari,  kemudian  untuk tatalaksana  hipertensi  dan  dislipidemia  diberikan bisoprolol  1x1,25  mg  per  hari,  kaptopril  3x12,5  mg per hari, dan simvastatin 1x10 mg per hari.
Terapi  sistemik  dengan  MTX  pada  kasus psoriasis vulgaris dengan sindrom metabolik memberikan  efek  samping  yang  lebih  minimal dibandingkan siklosporin. 10,11 Penatalaksanaan sistemik  pada  kasus  ini  awalnya  diberikan  MTX dengan test  dose (5  mg)  kemudian  dosis  awal  MTX (pertama)  diberikan  MTX  dengan  dosis  3x5  mg  per 12  jam  selama  satu  minggu  (skor  PASI awal=24,8). Dapat  dilihat  pada  Gambar  1.  Pengamatan  pada  hari
ke-41  (skor  PASI=16,4)  didapatkan  hasil  SGOT  dan SGPT meningkat lebih dari 3x normal sehingga MTX dihentikan,  kemudian  pada  hari  pengamatan  ke-72, timbul lesi baru (PASI score =25,6) dan direncanakan pemberian  sistemik  siklosporin  kapsul  2x150  mg. Setelah  pengamatan  hari  ke-86,  terdapat  perbaikan lesi kulit (PASI score =10,6), tetapi terjadi peningkatan  kadar  ureum  dan  kreatinin,  sehingga siklosporin  dihentikan.  Pasien  mengeluh  lesi  kulit kembali  timbul  pada  pengamatan  hari  ke-124  (PASI score =24,8),  sehingga  pemberian  sistemik  diganti menjadi  MTX  (SGOT  dan  SGPT  kembali  normal). Terapi MTX dengan dosis 3x5 mg per minggu selang 12  jam.  Pada  kasus  ini,  hingga  pengamatan  hari  ke- 155  didapatkan  perbaikan  pada  kelainan  kulit  (PASI score =9,0)  (Gambar  2)  dan  hasil  SGOT  dan  SGPT masih dalam batas normal.
Sindrom  metabolik  merupakan  salah  satu komorbiditas  pada  penyakit  psoriasis  vulgaris  dan memiliki dampak terhadap kualitas hidup, morbiditas, dan  mortalitas  pasien. 10,11 Hasil  penelitian  Choi  WJ dan  kawan-kawan,  (Korea,  2010),  menyebutkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  derajat  keparahan psoriasis dengan pasien sindrom metabolik. 17 Prognosis  psoriasis  vulgaris  pada  laporan  kasus  ini adalah dubia ad malam , karena berkaitan erat dengan kondisi  sindrom  metabolik  yang  diderita  oleh  pasien, yaitu  hipertensi,  obesitas,  resistensi  insulin,  dan dislipidemia. 10,11
Simpulan  dari  kasus  ini  bahwa  respons  yang baik  didapatkan  setelah  mendapat  terapi  secara holistik.  Selain  diberikan  terapi  MTX,  pasien disarankan berolahraga, mengonsumsi asupan makanan  khusus  untuk  diabetes  melitus,  terapi  untuk hipertensi  serta  dislipidemia.  Perbaikan  didapatkan pada  pengamatan  hari  ke-155,  yaitu  PASI score menjadi 9,0 (PASI score awal 24,8).

## KEPUSTAKAAN
1. Gudjonsson  JE,  Elder  JT.  Psoriasis.  In: Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller AS,  Leffell  DJ,  Wolf  K,  editors.  Fitzpatrick’s dermatology  in  general  medicine.  8 th ed.  New York: Mc Graw Hill; 2012. p.197-231.
2. Indriyani D, Endang S, Suwarsa O. Efikasi terapi kombinasi  salep  kalsipotriol  0,005%  dan klobetasol propionat 0,05% dibanding klobetasol propionat  0,05%  pada  psoriasis  vulgaris.  MKB 2010; 42(1): 17-21.
3. Kerkhof  PCM,  Schalkwijk  J.  Psoriasis.  In: Bolognia  JL,  Jorizzo  JL,  Rapini  RP,  editors. Dermatology. 2 nd ed. New York: Elsevier; 2008. p.115-34.
4. Griffiths  CEM,  Barker  JNWN.  Psoriasis.  In: Burns  T,  Breathnach  S,  Cox  N,  Griffiths  C, editors. Rook’s textbook of dermatology.  8 th ed.
New  York:  Willey-Blackwell;  2010.  p.20.1- 20.43.
5. Saraceno  R,  Ruzetti  M,  De  Martino  MU,  Di Renzo  L,Cianci  R,  De  Lorenzo  A  et  al.  Does metabolic  syndrome  influence  psoriasis?.  Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008; 12: 339-41.
6. Madanagobalane  S,  Anandan  S.  Prevalence  of metabolic syndrome in south indian patients with psoriasis  vulgaris  and  the  relation  between disease  severity  and  metabolic  syndrome  a hospital-based  case-control  study.  Indian  J Dermatol 2012; 57(5): 353-6.
7. The  IDF  consensus  worldwide  definition  of  the metabolic  syndrome.  International  Diabetes Federation.  Brussels:  IDF  Communications.  p. 10-3.2006: 1-16.
8. Azfar  RS,  Gelfand  JM.  Psoriasis  and  metabolic disease:  epidemiology  and  pathophysiology. Curr Opin Rheumatol 2008; 20(4): 416-22.
9. Aurangabadkar  SJ.  Comorbidities  in  psoriasis. Indian  J    Dermatol  Venereol    Leprol  2013; 79(1): 510-6.
10. Gisondi P, Galvan A, Idolazzi L, Girolomoni G. Management  of  moderate  to  severe  psoriasis  in patients  with  metabolic  comorbidities.  Frontiers
Med 2015; 2(1): 1-3
11. Gisondi P, Ferrazzi A, Girolomoni G. Metabolic cormobidities and psoriasis. Acta Dermatovenereol Croat 2010; 18(4): 297-304.
12. Ni  C,  Chiu  MW.  Psoriasis  and  comorbidities: links  and  risks.  Clin  Cosm  Invest  Dermatol 2014; 7: 119-32.
13. Stery  W,  Strober  BE,  Menter  A.  Obesity  in psoriasis: the metabolic, clinical, and therapeutic implications.  Report  on  an  interdisplinary conference  and  review.  British  J    Dermatol 2007; 157: 649-55.
14. Armstrong  AW,  Harskamp  CT,  Armstrong  EJ. The association between psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr Diabetes  2012; 2: 1- 6.
15. Cohan  AD,  Giltz  H,  Henkin  Y,  Zahger  D, Shapiro  J,  Bonneh  DY,  et  al.  Psoriasis  and  he metabolic syndrome. Acta Derm Venereol 2007; 87: 506-9.
16. Zindanci I,  Albayrak O, Kavala M, Kocaturk E, Can B, Sudogan S, et al. Prevalence of metabolic syndrome  in  patients  with  psoriasis.  The  Scien World J 2012: 1-5.
17. Choi  WJ.  Association  between  psoriasis  and cardiovascular  risk  factors  in  korean  patients. Ann Dermatol. 2010; 22(3): 300-5.