Vol. 6, No. 5 Oktober 2023, Hal. 691 – 701
p-ISSN: 2622 – 6014; e-ISSN: 2745 – 8644

## JURNAL PROMOTIF PREVENTIF

## Penemuan Kasus Tuberkulosis pada Pekerja Migran Indonesia
Tuberculosis Case Finding among Indonesian Migrant Workers
Yeremia Prawiro Mozart Runtu 1) , Syahrizal Syarif 1) , Fransiska Meyanti 2) , Risnawati Valentina 2) , Muthmainah Sartika 2), Francisca S Tanoerahardjo 2) , Jhon Sugiharto 2) , Evi Martha 1) , Tiara Amelia 1) , Myranti 1)
1) Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia,
2) Yayasan KNCV Indonesia Article Info ABSTRACT / ABSTRAK Article History Received: 15 Aug 2023 Revised:  12 Sep 2023 Accepted: 21 Sep 2023 Indonesia ranks  third  with the  highest TB  burden in  the world  with  an  estimated 824,000 cases in 2020. Migrant workers are a group at risk of contracting TB but TB cases in migrant workers are not known in the national TB surveillance system. This research aims to  explain TB  case finding among migrant workers during the  pre- employment and  waiting  periods. Qualitative research with  the  Rapid  Assessment Procedure. Data collection was carried out by conducting in-depth interviews, group discussions, and observations at health facilities, Balai Kesehatan Kerja, and district health offices. All  interview results were  recorded and  transcribed, then  managed, coded,  and  analyzed.  Data  is  presented using  thematic  analysis. TB  screening  at community  health  centers  does  not  conform  with  the  Regulation  of  Minister  of Manpower number 9 of 2019. TB screening to find TB as early as possible needs to be prioritized. TB case detection can be carried out at CPMI hospitals or clinics, shelters, and Productive Migrant Village. The TB case finding in migrant workers is not optimal during the pre-employment and waiting periods. TB screening results at the community health center need to be mandatory before further examination at the CPMI inspection health facility.
Keywords: Tuberculosis, Indonesian migrant workers, case detection
Indonesia menempati  urutan  ketiga  dengan  beban  kasus  TBC  tertinggi di  dunia dengan  estimasi  824.000  kasus  TBC  pada  tahun  2020.  Pekerja  migran  adalah kelompok  berisiko  terkena  TBC  namun  kasus  TBC  pada  pekerja  migran  tidak diketahui  dalam  sistem  surveilans TBC  nasional.   Penelitian ini  bertujuan untuk menjelaskan  upaya  penemuan  kasus  TBC  pada  pekerja  migran  pada  tahapan sebelum  bekerja  dan  masa  tunggu  Penelitian  kualitatif  dengan  tipe  Rapid Assessment Procedure. Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan wawancara mendalam, diskusi kelompok, dan observasi ke sarana kesehatan pemeriksa calon PMI  (CPMI), balai  kesehatan  kerja  dan  dinas  kesehatan.Semua  hasil  wawancara direkam dan  dibuatkan transkrip, kemudian dikelola, dikode, dan  dianalisis. Data disajikan menggunakan analisis tematik  Skrining TBC di puskesmas belum sesuai Permenaker nomor 9 tahun 2019. Skrining TBC untuk menemukan kasus TBC sedini mungkin perlu diprioritaskan mengingat jumlah kasus TBC yang tinggi di Indonesia. Penemuan kasus TBC dapat dilakukan di sarana kesehatan pemeriksa CPMI (rumah sakit atau klinik), tempat penampungan dan Desmigratif. Penemuan kasus TBC pada PMI belum optimal pada tahapan sebelum bekerja dan masa tunggu. Hasil skrining TBC  di  puskesmas  perlu  diwajibkan sebelum  pemeriksaan  lebih  lanjut di  sarana kesehatan pemeriksa CPMI
Kata kunci: Tuberkulosis, pekerja migran Indonesia, penemuan kasus
Corresponding Author :
Name : Yeremia Prawiro Mozart Runtu Afiliate : Fakultas Kesehatan  Masyarakat, Universitas  Indonesia Address : Jl. Lobi-lobi U 12, Jakarta Selatan,  DKI Jakarta, Indonesia Email
: yeremiapmr@outlook.com

## PENDAHULUAN
Pemerintah  Indonesia  telah  berkomitmen  untuk  mencapai  target  eliminasi Tuberkulosis (TBC) pada tahun 2030 yaitu dengan menurunkan angka insidensi TBC menjadi 65  per  100.000  penduduk.  Namun, missing  cases/ kasus hilang  atau  kasus  TBC  yang  tidak ternotifikasi  pada  Program  Tuberkulosis  Nasional  masih  tinggi.  Pada  tahun  2020,  hanya 393.300  dari  824.000  perkiraan  pasien TBC  yang  ternotifikasi pada  Program  Tuberkulosis Nasional;  sedangkan  sisanya,  430.700  kasus  TBC  tidak  ternotifikasi  (Kemenkes,  2020). Komitmen  dan  kepemimpinan  Pemerintah  Pusat,  Provinsi,  dan  Kabupaten/kota  untuk mendukung percepatan Eliminasi TBC 2030 sangat diperlukan. Program TBC nasional secara komprehensif telah  dikembangkan dalam  strategi District-based  Public  Private  Mix (DPPM) atau jejaring layanan tuberkulosis yang melibatkan fasyankes pemerintah dan swasta berbasis kabupaten/kota (Kemenkes, 2020). Dengan jejaring layanan TBC dan upaya penemuan kasus, diharapkan kasus TBC aktif dan TBC laten dapat terdeteksi dan diobati sedini mungkin, yang dapat menurunkan insidensi TBC nasional pada akhirnya (WHO, 2021).
Dalam  Program Tuberkulosis Nasional, terdapat  populasi yang berisiko terkena TBC, salah satunya adalah pekerja migran. Pekerja Migran Indonesia (PMI) adalah setiap WNI yang akan,  sedang,  atau  telah  melakukan  pekerjaan  dengan  menerima  upah  di  luar  wilayah Indonesia (BP2MI,  2020).  PMI  telah  berkontribusi dalam  pemasukan  devisa negara,  tetapi perlindungan  kesehatan  pada  PMI  masih  belum  berjalan  optimal  dimana  masih  terdapat banyak kasus pemulangan  PMI  karena permasalahan kesehatan, salah  satunya  tuberkulosis (TBC).  Pekerja  Migran  Indonesia memiliki masalah  kesehatan yang  berbeda  dibandingkan pekerja  pada  populasi  umum  dan  merupakan  kelompok  berisiko  terkena  TBC.  Namun, informasi kasus TBC pada pekerja migran Indonesia sangat minimal dalam sistem surveilans tuberkulosis nasional. Hal ini tentunya berkontribusi terhadap tingginya kasus TBC yang tidak ternotifikasi atau missing cases /kasus hilang di Indonesia.
Pedoman WHO terbaru merekomendasikan skrining tuberkulosis tersistematis untuk dilakukan pada subpopulasi yang memiliki faktor risiko tinggi terhadap TBC,  termasuk pada subpopulasi pekerja migran (WHO, 2014). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2013 tentang  Penyelenggaran  Pelayanan  Kesehatan Calon  Tenaga  Kerja  Indonesia, menyebutkan pelayanan  pemeriksaan  kesehatan  Calon  Pekerja  Migran  Indonesia  (CPMI)  meliputi pemeriksaan  fisik  diantaranya  terhadap  penyakit  menular,  termasuk  TBC.  Prinsip-prinsip penanggulangan  tuberkulosis menurut  WHO  juga  menjadi acuan  dalam  pemberian  layanan kesehatan  komprehensif  bagi  pekerja  migran  Indonesia.  Hal  tersebut  diadopsi  dalam penyusunan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan bagi Pekerja Migran Indonesia yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tahun 2020 (Kemenkes, 2013).
Kementerian  Kesehatan  RI  (Kemenkes)  telah  membuat  Pedoman  Penyelenggaraan Pelayanan  Kesehatan bagi Pekerja  Migran  Indonesia.   Pedoman ini  menjelaskan pemberian layanan kesehatan komprehensif bagi CPMI/PMI untuk berbagai penyakit menular, termasuk TBC. Meski buku pedoman ini telah dibuat, belum diketahui bagaimana implementasi standar penanggulangan tuberkulosis yang mencakup aspek promotif dan preventif, penemuan kasus, akses  ke  layanan  kesehatan,  dan  pencatatan  pelaporan  kesehatan  terkait  TBC  bagi  CPMI sebelum bekerja dan masa tunggu. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui implementasi standar penanggulangan  tuberkulosis aspek penemuan kasus TBC  bagi CPMI  dan  PMI  pada
tahap  sebelum  bekerja  dan  masa  tunggu  dan  mengetahui  permasalahan  penanggulangan tuberkulosis yang muncul pada tahap sebelum bekerja dan masa tunggu.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan desain kualitatif dengan pendekatan RAP ( rapid assessment procedures )  dimana  pengumpulan  data  dilakukan  dengan  metode  wawancara  mendalam, diskusi  kelompok,  dan  observasi  secara  daring  dan  luring.  Selain  itu,  dilakukan  juga pengumpulan  data  sekunder untuk  menunjang  pengumpulan  data primer  terkait kebijakan penanggulangan TBC pada PMI. Pengumpulan data dilaksanakan pada periode bulan Juli 2021 sampai dengan Oktober 2021.
Informan dipilih secara purposive , yaitu pemangku kepentingan yang berkaitan dengan pelayanan  kesehatan bagi pekerja migran di tingkat pusat dan daerah, serta PMI yang telah kembali ke Indonesia. Total informan yang terlibat dalam kajian ini yaitu 83 orang. Sebanyak 26  informan  di  Instansi  pusat  merupakan  informan  yang  berasal  dari  BP2MI,  BPJSTK, Kementerian Kesehatan, Kementerian Ketenagakerjaan dan Kementerian Luar Negeri (Atase Ketenagakerjaan/KJRI) . Informan yang berjumlah 13 orang berasal dari instansi Provinsi yaitu UPT  BP2MI,  Dinas  Kesehatan  Provinsi,  dan  Kantor  Kesehatan  Pelabuhan.  Selanjutnya,  42 informan  di  Instansi Kabupaten/Kota berasal  dari  Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Ketenagakerjaan  dan  Perindustrian  Kabupaten,  Sarana  Kesehatan  PMI  (RSUD  dan  Klinik Utama),  P3MI,  dan  puskesmas. Informan  yang  terakhir  adalah  Informan  PMI  purna  yang berjumlah 2 orang.
Tim peneliti mengumpulkan data dengan dukungan aplikasi teleconference Zoom yang direkam kemudian ditranskrip. Seluruh transkrip dikelola, dikode, dan dianalisis menggunakan NVivo Versi 12+. Data disajikan menggunakan analisis tematik yaitu mengidentifikasi tema dan pola dalam data yang berhubungan.  Validasi data yang dilakukan dalam kajian ini bertujuan menjaga kualitas dan validitas data yang terkumpul. Metode  validitas yang dilakukan adalah triangulasi  sumber,  metode,  dan  analisis.  triangulasi  sumber  yaitu  menggunakan  sumber informasi dari pemangku kepentingan dari tingkat daerah lalu ke tingkat pusat. Juga dilakukan triangulasi  metode  yaitu  menggunakan  metode  pengumpulan  data  yang  berbeda  (diskusi kelompok,  wawancara  mendalam,  dan  observasi).  Selanjutnya  menggunakan  triangulasi analisis yaitu pengolahan dan analisa data dilakukan secara bersama-sama dan juga dilakukan konfirmasi kembali ke sumber informasi.

## HASIL
Upaya  penemuan  kasus TBC  berdasarkan  dengan  Peraturan  Kementerian Kesehatan Nomor  67  Tahun  2016  dimulai  dengan  seorang  terduga  TBC  melakukan  pemeriksaan  di fasyankes untuk skrining gejala TBC,  penegakan diagnosis TBC,  dan dilanjutkan pengobatan sampai sembuh (Kemenkes, 2016).  Skrining gejala  TBC  dilakukan dengan  wawancara pada pasien  mengenai faktor  risiko terkait TBC.  Kemudian  dilakukan pemeriksaan bakteriologis sputum  dengan  pemeriksaan Tes  Cepat  Molekuler/TCM  untuk  penegakan  diagnosis. Meski demikian, masih ada Sarana Kesehatan pemeriksa yang  melakukannya dengan pemeriksaan mikroskopis  BTA.  Setiap  kasus  TBC  positif  akan  diberikan  pengobatan  sesuai  standar pengobatan TBC nasional dan hasilnya dilaporkan ke dalam SITB. Upaya penemuan kasus ini
dilakukan di fasyankes di setiap wilayah. Dalam  penelitian ini, terduga  TBC  yang  dimaksud adalah  CPMI  yang  akan  berangkat  ke  luar  negeri  dan  melakukan  pemeriksaan  kesehatan. Berikut ini adalah gambaran upaya penemuan terduga kasus TBC pada tahap sebelum bekerja dan masa tunggu.

## Penemuan kasus Tuberkulosis di Sarana Kesehatan Pemeriksa CPMI
Tahap  awal  CPMI  yang  akan  bekerja  ke  luar  negeri  adalah  mendaftarkan  diri  pada Perusahaan  Penempatan  Pekerja  Migran  Indonesia  (P3MI).  Kemudian  P3MI  melakukan kepengurusan  dokumen CPMI  ke  Dinas  Tenaga  Kerja  untuk  mendapatkan nomer  Identitas CPMI (ID CPMI). Setelah CPMI mendapat ID CPMI, sebagian besar informan menyatakan bahwa CPMI  melakukan pemeriksaan kesehatan untuk mendapatkan sertifikat kesehatan di Sarana kesehatan  pemeriksa  CPMI.  Berdasarkan  hasil  wawancara  dan  observasi,  CPMI  hanya membawa surat rekomendasi MCU dari P3MI dan tidak membawa Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas domisli. Sarana kesehatan pemeriksa CPMI ditetapkan oleh Direktorat Fasyankes harus  memenuhi kriteria  standar  dan  adanya  Sistem Informasi Kesehatan  (SIK)  CPMI  dan mengeluarkan  sertifikat  kesehatan.  Direktorat  ini  berperan  dalam  melakukan  pemberian perizinan, monitoring dan evaluasi ketersediaan sarana, prasarana dan alat (SPA) pada sarana pemeriksaan kesehatan CPMI.
Berdasarkan  informasi  pemangku  kepentingan  Non  Kesehatan  di  Provinsi,  status kesehatan CPMI hasil MCU hanya dinyatakan dengan “ fit to work ” dan “ unfit to work ”. Hal ini yang akan menjadi dasar P3MI melanjutkan proses CPMI untuk bekerja di luar negeri.
“Terus ee sebelum ke sarana kesehatan atau klinik untuk periksa kesehatan apakah ibu ee melakukan pemeriksaan untuk memperoleh surat kesehatan?”
“Iya” (PMI Purna)
Sebagian isi sertifikat kesehatan yang diinformasikan salah satu PMI purna adalah tinggi badan, berat badan, golongan darah, dan tekanan darah dan lainnya, dan pernyataan hasil MCU dengan  “ fit to  work ”  dan  “ unfit to  work ” atau belum  ada  keterangan khusus mengenai hasil status  pemeriksaan/skrining TBC  padahal  PMI  melakukan proses  skrining  atau  penemuan kasus TBC saat MCU.
“…ini secara umum ya pak, screening tentang TB belum dimasukkan ya pak dalam surat keterangan ini…”
“…belum…” (Sarana kesehatan pemeriksa CPMI, Kabupaten/Kota)
“…terus satu lagi point penting sekali saya sering mengalami itu kalo TKI purna dia udah ke luar negeri itu kebanyakan kalo kita medical kan itu pasti arahnya ke paru-paru, flek paru- paru, pengapuran itu udah pasti gitu...”
(P3MI, Kabupaten/Kota)
Sementara  itu,  Dinas  Kesehatan  Provinsi  menginformasikan  bahwa  ada  program penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif di wilayah kerjanya. Namun, tidak spesifik kepada CPMI/PMI.
“…Kami akan menjelaskan terkait program yang saya pegang aja bu ya soal TB , s elama saya pegang tahun 2008 itu terus terang aja untuk program yang istilahnya untuk tenaga imigrasi itu kita gak tau ya sehingga apakah beliau tenaga kerja dari luar negeri mantan
tenaga kerja dari luar negeri atau dia mau keluar negeri itu kurang tau karena selama ini kita hanya menjaring masyrakat di wilayah puskesmas pagelaran yaitu dengan penjaringan suspek dan mengobati pada pasien pasien yang memang terjaring penderita TB sehingga kita obati sampai sembuh itu mulai dari tahun 2018 jadi kalau terkait dengan pasien ini dia masuk di imigrasi itu kita tidak tau bu itu pengalaman saya di puskesmas pagelarn demikian bu
penjelasan dari kamu kalau kurang lengkap dari kami mohon maaf…”
(Puskemas, Kabupaten/Kota)

## Gambar 1. Screenshot Sertifikat Kesehatan Pekerja Migran Indonesia
CPMI mendaftarkan diri pada P3MI cabang di luar domisili. Pendaftaran di luar domisili membuat CPMI datang ke Sarana kesehatan yang berbeda dengan domisili CPMI. Informan dari puskesmas domisili juga menyatakan bahwa mereka belum ada kerjasama dengan P3MI untuk pemberian surat keterangan sehat sebagai persyaratan.
“Menurut ibu sendiri, pelayanan kesehatan pekerja migran ini terutama dalam hal TBC bisa semakin baik di Puskesmas Binangun” “Belum ada MOU, Selama ini kan kita melayani tidak menscreening TBCnya”
(Puskesmas, Kabupaten/Kota)
Informan menyebutkan metode yang digunakan masih hanya untuk menemukan kasus TBC  dan  belum  untuk  menemukan  kasus  TB  Laten.  Metode  pemeriksaan  yang  banyak disebutkan  saat  melakukan  pengumpulan  data  adalah  wawancara  gejala,  ronsen  paru, pemeriksaan BTA  sputum,  dan  Tes  Cepat  Molekuler  (TCM).  TCM  tidak dilakukan di  semua Sarana kesehatan pemeriksa CPMI, hanya Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) yang mempunyai akses TCM.
Tahapan penemuan kasus TBC  di Sarana  kesehatan RS  yang  menjadi informan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. CPMI  melakukan verifikasi data identitas sebelum melakukan MCU. MCU  ini biasanya dilakukan  oleh  dokter  umum.  PMI  ditanyakan  gejala  TBC  menggunakan  formulir pertanyaan gejala TBC dari Poli DOTS dan melihat penampakan fisik CPMI. Gejala yang sering  ditanya  adalah  pengalaman  batuk  selama 2  minggu  atau  lebih,  kondisi sesak
napasnya,  kondisi  penurunan  berat  badan,  atau  penurunan  selera  makan.  Hasil wawancara dan observasi fisik ini jika mengarah pada kasus TBC maka dokter umum merujuk pasien untuk melakukan ronsen paru.
2. CPMI  melakukan  ronsen  paru  yang  hasilnya  dibaca  oleh  dokter  radiologi  yang  juga dikonsulkan kepada dokter umum. Pembacaan ronsen paru yang dikonsultasikan pada beberapa spesialis menyebabkan kemungkinan perbedaan dalam penilaian hasil ronsen paru pada PMI, meskipun dilakukan di Sarana Kesehatan RS yang sama.
3. Jika terdeteksi TBC pada ronsen paru maka dokter umum di MCU kembali merujuk CPMI tersebut ke Dokter Spesialis Paru di Poli DOTS Sarana Kesehatan RS. Biasanya Dokter Spesialis Paru mendalami kembali keluhan atau Riwayat TBC sebelumnya.
4. Langkah selanjutnya, Dokter Spesialis Paru akan mengonfirmasi hasil pendalamannya dan ronsen paru dengan TCM di Sarana Kesehatan RS.

## Gambar 2. Formulir Pertanyaan untuk Pekerja Migran Indonesia
Tahapan penemuan kasus TBC di Sarana kesehatan klinik yang menjadi informan dapat disimpulkan Sarana kesehatan klinik melakukan pemeriksaan ronsen paru dan  BTA Sputum sewaktu sebanyak satu kali (jika dua kali dengan pengambilan sampel selang satu jam) setelah melakukan anamnesis dengan atau tanpa gejala TBC. Kemudian, jika hasil ronsen paru terduga TBC, maka CPMI diberikan rujukan untuk ke dokter spesialis paru di FKRTL.
“Bagaimana dengan Tes Cepat Molekuler  untuk suspek TB?”
“Setahu saya belum ada” “Belum ada ya? Yang hanya adanya sama ronsen paru ya radiologinya ya?” “Iya”
(Sarana kesehatan pemeriksa CPMI, Kabupaten/Kota)

## Penemuan kasus Tuberkulosis di tempat penampungan
CPMI  berada  di  tempat  penampungan  bersama  CPMI  lainnya  dan  akan  diberikan pelatihan  sebelum  bekerja  selama  3-6  bulan.  Hasil  observasi  di  Lembaga  Pelatihan  Kerja Swasta  (LPKS)  hanya  melakukan  penampungan  CPMI  sebelum  bekerja,  jika  PMI  sudah
berpengalaman  tidak  perlu  mengikuti  pelatihan.  Kapasitas  ruang  tidur  CPMI  di  LPKS Kabupaten  Malang  mencapai  200  orang,  saat tim  mengunjungi  LPKS  kapasitas ruang  tidur mencapai  40  orang.  Ada  kemungkinan  tempat  penampungan  menjadi  salah  satu  tempat beresiko penularan TBC seperti diketahui salah satu faktor risiko TBC adalah tempat tinggal di pemukiman padat yang melebihi kapasitas.

## Gambar 3. Gambar Ruang Tidur di Lembaga Pelatihan Kerja Swasta
Informan  menambahkan bahwa  saat  ini  belum  ada  pemantauan  maupun  penemuan kasus TBC di tempat penampungan CPMI.  Hal ini pernah diagendakan oleh salah satu Dinas Kesehatan Provinsi, tetapi belum berjalan.
“Kalau untuk penemuan aktif, skrining. Sebetulnya it u waktu itu sudah kita, sudah pernah ini ya mbak, ya maksudnya sudah pernah untuk acara itu sudah pernah, tapi kemudian kan belum ya belum belum berjalan seperti itu ya Mbak. Jadi memang belum terlaksana.
Mungkin kesibukan masing- masing.” (Dinas Kesehatan,Provinsi)

## Penemuan kasus Tuberkulosis di Desa Migran Produktif
Desmigratif dalah program perlindungan terhadap CPMI/PMI sejak dari domisili yang bertujuan untuk memberikan pelindungan yang komprehensif bagi PMI dan keluarganya. Oleh sebab itu, program kesehatan di Desmigratif seharusnya dapat diupayakan karena CPMI/PMI merupakan kelompok risiko rentan  penyakit menular  salah  satunya TBC.  Hasil  wawancara ditemukan, belum terlaksana penemuan kasus TBC pada CPMI di Desmigratif. Hal ini didukung dengan  pernyataan  saat  wawancara  dengan  petugas  Desmigratif  Desmigratif  Widara Payungwetan Cilacap dan Juntiweden Indramayu.
“Berati sejauh ini programnya seperti itu usaha sama community penting kalau kesehatannya mengikuti Puskesmas yang terdekat ya Bu ya untuk program-programnya. Oke berarti kalau saat ini di desa ada nggak bu untuk kader kader TB misalnya?” “kader apa bu?” “TB bu Tuberkulosis”
“TB Belum ada bu, kalau untuk kader TB belum ada, soalnya kan biasanya kalau tahun tahun berapa saya mengikuti itu sama-sama programnya juga jadi juga di Puskesmas kalau nggak salah” (Desmigratif, Kabupaten/Kota)

## Penemuan Kasus TBC Laten pada Calon Pekerja Migran Indonesia
PMI adalah populasi yang rentan terkena penyakit TBC, termasuk TBC laten. Penemuan TBC laten pada CPMI belum terlaksana di Sarana kesehatan pemeriksa CPMI. Infeksi TBC laten
dapat diderita oleh CPMI saat masih di Indonesia, tapi tidak diketahui saat MCU. Padahal TBC laten pada PMI dapat berkembang menjadi TBC aktif.
“… ya sebaiknya seb elum berangkat pada CPMI pemeriksaan CPMI itu memang skrining TB nya memang harus ketat jangan sampai ada Ini mbak yang lolos maksudnya data dibaguskan maksudnya di Fit kan padahal sebetulnya unfit gitu loh. disitu memang screeningnya harus betul-betul yang tegas terus ini juga selain skrining terduga di sana, jadi memang harus ada skrining TB latennya mbak, mungkin kasus-kasus kita yang PMI yang kena TB yang sekarang TB dan dipulangkan itu sebetulnya dia sudah membawa dari sebagai TB laten jadi bukan karena tertular di sana kemudian dia sakit di sana kemungkinan besar tidak seperti itu…” (Dinas Kesehatan, Kabupaten/Kota)
“… Untuk TB laten memang membahayakan ya karena orangnya (terlihat) biasa tapi padahal ada BTA di paru-nya, kami seringlah kasih amanat terkait TB laten ini kepada kepala Dinas” (Sarana kesehatan pemeriksa CPMI, Kabupaten)

## PEMBAHASAN
Penemuan kasus TBC pada CPMI sebelum berangkat ke negara penempatan merupakan suatu hal yang penting dan mutlak dilakukan supaya tidak terjadi PMI dengan TBC berangkat ke  negara  penempatan  (Lin  S  dkk,  2013).  Dengan  ditemukannya CPMI  terduga  TBC  sedini mungkin,  PMI  dapat  segera  menjalani  pengobatan  hingga  sembuh  dan  lengkap  sebelum berangkat ke negara penempatan (Public Health England, 2014). Di sisi lain, penemuan kasus TBC laten juga dapat dilakukan sedini mungkin diantara pekerja migran dan diutamakan pada CPMI  yang  mayoritas  pekerja  kerah  biru,  misalnya  pekerja  rumah  tangga,  karena  mereka memiliki risiko penularan  TBC  yang  tinggi termasuk kepada orang lain  ( Alvarez GG,  2011 ) Dalam  kajian  kualitatif ini,  upaya  penemuan  kasus TBC  teridentifikasi di  Sarana  kesehatan pemeriksa CPMI (RSUD dan Klinik), tempat penampungan, Desmigratif. Namun demikian, hasil kajian kualitatif menunjukkan bahwa terdapat tantangan dalam upaya penemuan kasus TBC pada CPMI sebelum bekerja.
Peraturan  Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun  2013  dan  Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tahun 2020 menjelaskan sarana kesehatan pemeriksa untuk CPMI yaitu Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dan Klinik. Pemeriksaan kesehatan bagi CPMI mencakup 1) pemeriksaan fisik (anamnesis, pemeriksaan fisik berupa tanda vital dan kondisi fisik/organ tubuh)  dan  2)  pemeriksaan  kesehatan  jiwa,  yang  diikuti  dengan  pemeriksaan  penunjang (pemeriksaan  laboratorium  dan  pemeriksaan  radiologi – ronsen  paru).  Khusus  TBC, pemeriksaan  penunjang  adalah  pemeriksaan  mikrobiologi sputum  BTA  dan  ronsen  paru). Penegakan  diagnosis  TBC  khususnya  dapat  dilakukan  Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam  di sarkes tersebut (Kemenkes, 2020). Berbeda dengan ketentuan tersebut, penegakan diagnosis TBC pada CPMI yang memeriksakan diri di Sarana kesehatan pemeriksa klinik  ternyata dirujuk ke FKRTL. Berdasarkan fakta ini, dapat dipastikan bahwa penegakan diagnosis TBC yang tidak dilakukan  di  sarkes  klinik  dapat  menyebabkan missing  cases dan  tidak  mendapatkan pengobatan sesuai standar.
Tempat penampungan CPMI  sebelum berangkat berpotensi untuk menemukan kasus TBC  pada  CPMI.  Hasil  kajian  menemukan  bahwa  CPMI  yang  telah  mendapatkan  sertifikat
kesehatan ternyata  tidak langsung  berangkat ke  negara  penempatan, melainkan menunggu waktu keberangkatan di tempat penampungan. Daripada menunggu di tempat penampungan, CPMI  tersebut memilih untuk menunggu keberangkatan di  domisili asalnya masing-masing. Ketika  sudah  mendapatkan  kepastian  jadwal  berangkat,  CPMI  akan  Kembali  ke  tempat penampungan lagi untuk berangkat. Pada tahap ini, tidak semua CPMI melakukan pemeriksaan MCU ulang – tergantung masa berlaku Sertifikat Kesehatannya. Dalam hal ini, ada kemungkinan CPMI  terpapar  faktor  risiko TBC  saat  kepulangannya  kembali ke  daerah  asal  namun  tidak terdeteksi  sesegera  mungkin.  Apalagi,  belum  ada  pemantauan  secara  rutin  dari  Dinas Kesehatan Provinsi ke tempat penampungan seperti yang dikemukakan informan kajian.
Tidak  adanya  pemeriksaan  sebelum  kerja  ini  memungkinkan  lolosnya  CPMI  yang tertular TBC selama jeda waktu untuk berangkat ke negara penempatan. Yang bersangkutan berangkat  dalam  keadaan  sakit  sehingga  saat  pemeriksaan  ulang  di  negara  penempatan mendapatkan status unfit kemudian dipulangkan kembali ke Indonesia.
Selain di sarana kesehatan pemeriksa dan tempat penampungan CPMI, penemuan kasus TBC  juga dapat dilakukan di Desmigratif. Buku Panduan Pelaksanaan Program Kesehatan di Desa  Migran,  menyebutkan salah  satu  kegiatan upaya  kesehatan untuk  penguatan  layanan kesehatan di tingkat Kabupaten/Kota adalah menyelenggarakan surveilans penyakit menular bagi CPMI oleh Dinkes Kabupaten/Kota. Surveilas penyakit menular yang dimaksudkan dalam buku  panduan  tersebut  termasuk  penemuan  kasus  TBC  pada  CPMI  di  desa  desmigratif (Kemenkes, 2020). Namun, berbeda dengan hasil kajian yang menjelaskan bahwa belum ada kegiatan  surveilans  penyakit  menular  bagi  CPMI  di  Desmigratif  oleh  Dinas  Kesehatan Kabupaten/kota. Kegiatan ini hanya pernah sebatas diagendakan tapi belum terlaksana. Selain itu, penemuan kasus TBC tergantung pada pelaporan mandiri pasien yang datang ke fasyankes kecamatan  dengan  tujuan  meminta  pemeriksaan  TBC.  Kondisi  ini  juga  berpotensi  tidak terdeteksinya CPMI terduga TBC maupun CPMI terdiagnosis TBC namun tidak mendapatkan pengobatan.
Pekerja migran adalah satu dari 15 kelompok risiko tinggi berkembangnya TBC Laten menjadi TBC aktif (WHO, 2018). Jika penegakan diagnosis TBC tidak dilakukan saat sebelum berangkat ke negara penempatan, maka ada  resiko berkembangnya TBC  laten  menjadi TBC aktif saat di negara penempatan, apalagi Indonesia adalah negara yang tinggi kasus TBC. Hal yang  sama  juga  dikemukakan Huang  Ti,  yg  menjelaskan  bahwa  pekerja  migran  dr  negara endemis TBC mungkin telah terinfeksi TBC laten di negara asalnya yg kemudian berkembang di  negara  penempatan.  Teridentifikasinya  TBC  aktif  saat  di  negara  penempatan  akan mengakibatkan PMI dipulangkan ke negara asal. (Lin S dkk, 2013).
Dengan mengingat kondisi di atas, upaya skrining TBC  laten sesegera mungkin wajib dilaksanakan  saat  sebelum  berangkat  ke  negara  penempatan.  Bahkan  jika  hasil  tes  MCU pertama  negatif,  pemeriksaan  kesehatan  rutin  sesudahnya  masih  penting  dilakukan. Pemeriksaan ronsen paru merupakan pemeriksaan penunjang bagi CPMI yang akan berangkat ke negara penempatan. Secara teori, pemeriksaan ronsen paru adalah pemeriksaan yang valid dan  murah  untuk  skrining  TBC  aktif  dan  TBC  MDR  serta  paling  banyak  digunakan  untuk pemeriksaan  pekerja  migran  dr  negara  endemis  TBC.  Permasalahannya  adalah  bahwa pemeriksaan  ronsen  paru  pada  orang  TBC  dari  negara  endemis  TBC  akan  menimbulkan reaktivasi TBC  laten  menjadi  TBC  aktif.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  penambahan  alat/ tool
skrining TBC  yang  lebih  spesifik bagi para  pekerja  migran dr  negara endemis TBC  di  masa depan (Lu CW dkk, 2019).
Pedoman untuk Managemen Program TBC Laten dari WHO 2018 menjelaskan tes TBC Laten  adalah  dengan  TST  atau  IGRA  yg  dapat  dilakukan di  fasyankes primer  atau  lanjutan (WHO, 2018). Namun, tes TST atau IGRA belum diwajibkan bagi CPMI sebelum berangkat ke negara penempatan. Hal ini belum diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2013  dan  Pedoman  Penyelenggaraan  Pelayanan  Kesehatan  bagi  PMI  2020.    Padahal penggunaan  IGRA  akan mengurangi  beban pengobatan  TBC  bagi  para  pekerja  migran yang terdeteksi  TBC  saat  di  negara  penempatan,  seperti  telah  dibuktikan dalam  suatu  studi  di Norwegia  dimana  penggunaan  IGRA  dapat  mengurangi  hingga  43%  jumlah  migran  yang membutuhkan tindak lanjut pengobatan TBC di negara penempatan ( Alvarez GG, 2011).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Skrining TBC untuk menemukan kasus TBC  perlu diprioritaskan mengingat kasus TBC yang  tinggi  di  Indonesia. Penemuan  kasus TBC  memungkinkan terjadi  di  sarana  kesehatan pemeriksa  CPMI  (RS  atau  Klinik),  tempat  penampungan  dan  Desmigratif.  Namun,  belum terlaksana secara optimal. Proses rujukan  untuk  penegakan diagnosis dan  pengobatan bagi calon  PMI  terduga  TBC  di  Klinik seringkali tidak terpantau dan  berpotensi hilangnya kasus terduga TBC dan tidak terobatinya CPMI tersebut. Selain itu, upaya penemuan kasus TBC secara aktif  di  tempat  penampungan  maupun  Desmigratif  tidak  berjalan.  Hal  ini  juga  berpotensi hilangnya kasus terduga TBC.
Saran  dari penelitian ini  berupa Kementerian Kesehatan melakukan revisi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2013 tentang Penyelenggaran Pelayanan Kesehatan Calon Tenaga  Kerja  Indonesia,  terkait  pemeriksaan  tuberkulosis  di  puskesmas  sebagai  syarat memberikan Surat Sehat CPMI yang akan dipergunakan untuk pemeriksaan Medical Check Up lanjutan di sarana kesehatan pemeriksa CPMI. CPMI yang sudah terdiagnosis TBC di puskesmas tidak  diperbolehkan  melanjutkan Medical  Check  Up di  Sarana  kesehatan  pemeriksa CPMI. Sarana  kesehatan  pemeriksa  CPMI  diwajibkan  menjadi  jejaring  layanan  TBC  tingkat Kabupaten/Kota  ( District  based PPM )  agar  dapat  melakukan  tindak  lanjut  diagnosis  dan pengobatan dan berkoodinasi dengan puskesmas domisili.

## DAFTAR PUSTAKA
Alvarez GG, Gushulak B,  Rumman KA, Altpeter E, Chemtob D, Douglas P, et al.  A comparative examination of  tuberculosis  immigration medical  screening  programs  from  selected countries with high immigration and low tuberculosis incidence rates. BMC Infect Dis. 2011;11.
Badan  Perlindungan  Pekerja Migran Indonesia (BP2MI). Data Penempatan Dan  Pelindungan PMI Periode Tahun 2020. 2020
Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan  Kesehatan Pekerja Migran Indonesia. 2020;
Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Indonesia. Indonesia; 2013 p. 1 – 73.

## Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 tahun
2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. 2016;
Kementerian Kesehatan. Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia. 2020.
Lin S, Wei S,  Tsai S,  Chang C, Huang W. Original Article Review of Repatriation Measures for Foreign Laborers with Pulmonary  Tuberculosis in Central  Taiwan. Taiwan Epidemiol Bull. 2013;(June).
Lu  CW,  Lee  YH,  Pan  YH,  Chang  HH,  Wu  YC,  Sheng  WH,  et  al.  Tuberculosis among  migrant workers in Taiwan. Global Health. 2019 Feb 28;15(1).
Public Health England. TB in the Workplace: Information for All Employers. 2014;
Sub Direktorat Tuberkulosis, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung (P2PML), Direktorat  Jendral  Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia. Dashboard TB Indonesia. 2020;
WHO and IOM. Tuberculosis Prevention and Care for Migrants [Internet]. 2014. Available from: www.who.int/tb.
WHO.  GLOBAL  TUBERCULOSIS  REPORT  2021  [Internet].  2021.  Available  from: http://apps.who.int/bookorders.
World Health Organization. Latent tuberculosis infection - Executive Summary. Who. 2018;6.