Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 2, Juni 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3100

## FOOT MASSAGE DAN JOINT MOBILITY EXERCISES TERHADAP
NILAI ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) PADA PASIEN DM TIPE 2
Isni Hijriana 1 , Miniharianti 2
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jabal Ghafur 1,2
hijrianaisni@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektifitas  foot  massage  dan  joint  mobility exercises terhadap nilai ABI pada pasien DM tipe 2. Desain penelitian kuantitatif dengan pendekatan  quasi-eksperiment  jenis  pre-test  and  post-test  group  design  dengan  dua kelompok  intervensi.    Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  uji  statistik  wilcoxon  signed ranks test pada 20 responden pada kedua kelompok intervensi menunjukkan ada perbedaan setelah diberikan intervensi foot massage dan joint mobility exercises terhadap nilai ABI, dengan  masing-masing  p-value  (p=0.00).  Simpulan,  foot  massage  dan  joint  mobility exercises  sangat  efektif dalam melancarkan  sirkulasi perifer  dan meningkatkan nilai ABI pada pasien DM Tipe 2.
Kata Kunci: Ankle Brachial Index (ABI), DM Tipe 2, Foot Massage, Joint Mobility Exercises

## ABSTRACT
This study aims to determine the effectiveness of foot massage and joint mobility exercises on  the  value  of  ABI  in  type  2  DM  patients.  The  quantitative  research  used  a  quasi- experimental  approach  with  pre-test  and  post-test  designs  with  two  intervention  groups. The  results showed that  the  Wilcoxon signed ranks test statistic  on  20  respondents  in the two  intervention  groups  showed  a  difference  after  being  given  foot  massage  and  joint mobility  exercises  intervention  on  the  ABI  value,  with  each  p-value  (p  =  0.00).  In conclusion,  foot  massage  and  joint  mobility  exercises  effectively  improve  peripheral circulation and increase ABI values in Type 2 DM patients.
Keywords: Ankle Brachial Index (ABI), Type 2 DM, Foot Massage, Joint Mobility Exercises

## PENDAHULUAN
Diabetes  adalah  penyakit  kronis  kompleks  yang  membutuhkan  perawatan  medis berkelanjutan  dengan  strategi  pengurangan  risiko  multifaktor  selain  kontrol  glikemik. Pendidikan  dan  dukungan  terhadap  manajemen  diri  pasien  diabetes  sangat  penting  untuk mencegah  komplikasi  akut  dan  mengurangi  komplikasi  jangka  panjang.  Pengenalan  dan pengobatan dini pada pasien diabetes dapat mencegah  resiko ulkus dan amputasi. Penyakit Arteri Perifer (PAD) adalah penyebab morbiditas dan mortalitas yang paling umum terjadi pada penderita diabetes (American Diabetes Assosiation , 2020). International Diabetes Federation (2020) menyebutkan bahwa terdapat 463 juta orang dewasa  hidup  dengan  diabetes  pada  tahun  2019,  yaitu  sekitar  9,3%  dari  populasi  dunia dalam  kelompok  usia  ini  dan  jumlah  kematian  akibat  diabetes  dan  komplikasinya
diperkirakan sebesar  4,2 juta. Prevalensi  diabetes diprediksi akan meningkat menjadi 578 juta (10,2%) pada tahun 2030 dan menjadi 700 juta (10,9%) pada tahun 2045.
Laporan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  (2018)  menunjukkan  prevalensi diabetes mellitus di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter pada umur ≥ 15 tahun sebesar 2%.  Angka ini menunjukkan peningkatan  dibandingkan  prevalensi  diabetes  mellitus pada penduduk ≥ 15 tahun pada hasil Riskesdas 2013 sebesar 1,5%. Namun prevalensi diabetes mellitus menurut hasil pemeriksaan gula darah meningkat dari 6.9% pada 2013 menjadi 8.5% pada  tahun  2018.  Gambaran  prevalensi  diabetes  berdasarkan  provinsi  juga  menunjukkan terjadi  peningkatan  pada  tahun  2013-2018,  dengan  prevalensi  terbesar  di  propinsi  DKI Jakarta yang mencapai 3.4%. Sedangkan prevalensi di Aceh 2.2% yang semula 1.8% pada tahun 2013 (Setyawati et al., 2020; Santosa et al., 2019).
Penderita  DM  tipe  2  (T2DM)  rentan  mengalami  amputasi  karena  komplikasi  dari ulkus yang tidak kunjung sembuh. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol dalam waktu lama dapat menyebabkan kerusakan saraf, salah satunya pada kaki. Penyakit arteri perifer merupakan  faktor  risiko  paling  besar  untuk  terjadinya  amputasi  yang  disebabkan  oleh tingginya kadar glukosa darah yang menyebabkan kerusakan saraf pada kaki dan pembuluh darah  (Mehraj, 2018).
Kegagalan  untuk  mendiagnosis  dan  mengobati  PAD  secara  memadai  merupakan penyebab  utama  amputasi  pada  penderita  diabetes.  Prevalensi  PAD  diantara  orang-orang dengan diabetes telah meningkat terus selama tiga dekade terakhir, dan PAD diperkirakan sebagai penyebab pasien dengan DFU ( Diabetic Foot Ulcers ) sebanyak 50-60% (Boulton et  al.,  2018).  Salah  satu  tindakan  yang  dilakukan  untuk  mengetahui  secara  dini  Penyakit Arteri  Perifer  (PAD)  yaitu  dengan  pengukuran  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI),  dengan adanya  deteksi  dini  maka  dapat  mengurangi  morbiditas  dan  mortalitas  akibat  iskemia ekstremitas bawah dan mencegah penyakit kardiovaskular (CVD) (Curry et al., 2018).
Aktivitas  fisik  perlu  dilakukan  secara  rutin  pada  pasien  diabetes  guna  mencegah komplikasi  seperti  penyakit  arteri  perifer,  ulcus  diabetik  dan  lain-lain.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Wardani  et  al.,  (2019)  menunjukkan  bahwa  spa  kaki  diabetes  yang dilakukan secara rutin dapat menurunkan nyeri pada kaki, tingling , dan menurunkan tingkat komplikasi  pada  pasien  diabetes  mellitus  seperi  ulkus  diabetikum  bahkan  amputasi. Penelitian  sebelumnya  tentang  latihan  pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah  sudah  pernah dilakukan, namun penelitian ini berfokus ada penerapan foot massage dan pergerakan sendi ekstremitas  bawah  terhadap  nilai  ABI,  serta  beberapa  faktor  yang  berhubungan  dengan perubahan nilai ABI seperti lama menderita DM, usia pasien  dan kadar glukosa darah.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  kuantitatif  dengan desain  quasi-eksperiment ,  dengan  dua grup intervensi  tanpa  group kontrol.  Group pertama diberikan intervensi foot masage dan group  kedua  diberikan  intervensi joint  mobility  exercises . Masing-masing  group  dengan total  sampel  20  responden  yaitu  pasien  DM  tipe  2  yang  telah  memenuhi  kriteria  inklusi, pengambulan sampel ini menggunakan teknik consecutive sampling.
Pelaksanaan penelitian ini dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Peukan Baro, Kab. Pidie  pada  bulan  Juli-Agustus  2021.  Intervensi foot  massage diberikan  oleh  anggota keluarga partisipan 2x  sehari  yaitu pagi dan sore selama  14  hari dengan  pengawasan dan latihan yang diberikan oleh peneliti atau asisten peneliti. Joint mobility exercises terdiri dari beberapa  gerakan pada sendi bawah  yaitu dengan posisi gerakan meliputi; Lutut (fleksi, ekstensi),  pergelangan  kaki  (dorsifleksi,  plantarfleksi),  kaki  (inversi,  eversi),  jari-jari  kaki (fleksi, ekstensi,  abduksi, adduksi) yang dilakukan 2 kali sehari setiap hari dengan masing-
masing gerakan sebanyak 10 kali pengulangan, selama 2 minggu pengamatan. Sebelum dan sesudah  diberikan  intervensi  pasien  akan  dilakukan  pengukuran  nilai  ABI  pada  kedua kelompok  tanpa membandingkan.
Setelah  dilakukan  perhitungan  dan  tabulasi  data  dilanjutkan  dengan  uji  normalitas data,  dan  didapatkan  data  bahwa  data  tidak  berdistribusi  normal  sehingga  dilakukan  uji bivariat  menggunakan  Uji  Wilcoxon  untuk  melihat  perbedaan  sebelum  dan  setelah diberikan intervensi.

## HASIL PENELITIAN
Analisa Univariat Hasil Analisis pada Kelompok Intervensi Foot Massage
Tabel. 1 Distribusi Frekuensi dan Persentase Data Karakteristik Pasien Diabetes (N=20) Karakteristik Frekuensi Persentase  ( % ) Umur 26 – 35 (Dewasa Awal) 36 – 45 (Dewasa Akhir) 3 6 15.00 30.00 46 – 55 (Lansia Awal) 6 30.00 56 – 65 (Lansia Akhir) 3 15.00 >65 (Manula) 2 10.00 Jenis Kelamin Laki-laki 4 20.00 Perempuan 16 80.00 Lama Menderita DM 5 Tahun 6 30.00 6-10 Tahun >10 Tahun 7 7 35.00 35.00 Riwayat keluarga dengan DM Ya 9 45.00 Tidak 11 55.00
Berdasarkan tabel 1 dapat dilihat bahwa sebanyak 6 responden berada pada katagori dewasa akhir dan lansia awal (30%). Pada katagori jenis kelamin, jumlah kategori laki-laki 4  orang  (20.00%),  dan  perempuan  adalah  16  orang  (80.00%).  Berdasarkan  katagori lamanya menderita diabetes melitus, responden yang menderita DM tipe 2 di atas sepuluh tahun sebanyak 7 orang (35.00%). Berdasarkan riwayat genetik, responden yang memiliki riwayat keluarga dengan DM tipe 2 sebanyak 9 orang (45.00%), dan sebagian besar pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan DM tipe 2 yaitu sebanyak  11 orang (55.00 %).
Tabel. 2 Deskripsi Nilai ABI Sebelum Intervensi Foot Massage pada Pasien DM Tipe 2 Nilai ABI Frekuensi Persentase (%) Sebelum Normal 2 10.00 Borderline 11 55.00 Mild Disease 7 35.00 Total 20 100.00
Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa sebelum diberikan intervensi responden yang mengalami  gangguan mild  disease atau  sirkulasi  ringan  sebanyak  7  orang  (35.00%), borderline atau batasan perfusi sebanyak 11 orang (55.00%) dan yang normal sebanyak 2 orang (10.00%).
Tabel. 3 Deskripsi Nilai ABI Setelah Intervensi Foot Massage pada Pasien DM Tipe 2 Nilai ABI Frekuensi Persentase (%) Sesudah Normal 11 55.00 Borderline 9 45.00 Mild Disease 0 0.00 Total 20 100.00
Berdasarkan  tabel  3  dapat  dilihat  bahwa  sesudah  diberikan  intervensi  nilai  ABI menjadi  normal  sebanyak  11  orang  (55.00  %), borderline sebanyak  9  orang  (45%)  dan tidak ada pasien yang mengalami gangguan sirkulasi.
Hasil Analisis pada Kelompok Intervensi Joint Mobility Exercise s
Tabel. 4 Distribusi Frekuensi dan Persentase Data Karakteristik Pasien Diabetes (N=20) Karakteristik Frekuensi Persentase (%) Umur 26 – 35 (Dewasa Awal) 36 – 45 (Dewasa Akhir) 1 3 5.00 15.00 46 – 55 (Lansia Awal) 6 30.00 56 – 65 (Lansia Akhir) 7 35.00 >65 (Manula) 3 15.00 Jenis Kelamin Laki-laki 8 40.00 Perempuaan 12 60.00 Lama Menderita DM 5 Tahun 1 5.00 6-10 Tahun >10 Tahun 10 9 50.00 45.00 Riwayat keluarga dengan DM Ya 6 30.00 Tidak 14 70.00
Berdasarkan tabel 4 dapat dilihat bahwa sebanyak 7 responden berada pada katagori lansia akhir (35%). Pada katagori jenis kelamin, jumlah kategori laki-laki 8 orang (40.00%), dan  perempuan  adalah  12  orang  (60.00%).  Berdasarkan  katagori  lamanya  menderita diabetes melitus, responden yang menderita DM tipe 2 dalam rentang 6-10 tahun sebanyak 10 orang (50.00 %). Berdasarkan riwayat genetik, sebagian besar responden tidak memiliki riwayat keluarga dengan DM yaitu sebanyak  14 orang (70.00%).
Tabel. 5 Deskripsi Nilai ABI Sebelum Intervensi Joint Mobility Exercise s pada Pasien DM Tipe 2 Nilai ABI Frekuensi Persentase (%) Sebelum Normal 3 15.00 Borderline 8 40.00 Mild Disease 9 45.00 Total 20 100.00
Berdasarkan tabel 5 dapat dilihat bahwa sebelum diberikan intervensi responden yang mengalami Mild  Disease atau  gangguan  sirkulasi  ringan  sebanyak  9  orang  (45.00  %), borderline atau  batasan  perfusi  sebanyak  8  orang  (40.00%)  dan  yang  normal  sebanyak  3 orang (15.00 %).
Tabel. 6 Deskripsi Nilai ABI Setelah Intervensi Joint Mobility Exercise s pada Pasien DM Tipe 2 Nilai ABI Frekuensi Persentase (%) Sesudah Normal 13 65.00 Borderline 5 25.00 Mild Disease 2 10.00 Total 20 100.00
Berdasarkan tabel 6 dapat dilihat bahwa sesudah intervensi nilai ABI menjadi normal sebanyak 13 orang (65.00 %), borderline sebanyak 5 orang (25 %) dan terdapat 2 pasien (10%) masih mengalami gangguan sirkulasi ringan.

## Analisis  Bivariat
Tabel. 7 Perbedaan Nilai ABI Sebelum dan Sesudah Diberikan  Intervensi Foot Massage pada Pasien DM Tipe 2 Variabel N Ties Mean Rank P Value Nilai ABI Sebelum foot massage 20 2 0.00 0.000 Nilai ABI Sesudah foot massage 9.50
Berdasarkan tabel 7 didapatkan p-value = 0,000, maka dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  sebelum  dan  sesudah  dilakukan intervensi foot massage terhadap nilai ABI ( p= 0.00).

## Tabel. 8
Perbedaan Nilai ABI Sebelum dan Sesudah Diberikan  Intervensi Joint mobility exercises pada Pasien DM Tipe 2 Variabel N Ties Mean Rank P Value Nilai ABI Sebelum Joint mobility exercises 20 1 0.00 0.000 Nilai ABI Sesudah Joint mobility exercises 10.00
Berdasarkan  tabel  8  terlihat  hasil  uji  statistik  menggunakan  uji Wilcoxon  Signed Ranks Test ,  didapatkan bahwa nilai mean rank sebelum intervensi joint mobility exercises yaitu  0.00  dan  setelah  intervensi  yaitu  10.00,  serta  nilai  ties  =  1.  Dari  hasil  uji  statistik didapatkan  nilai p  value =  0,000,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  terdapat perbedaan  yang signifikan antara sebelum dan sesudah dilakukan intervensi joint mobility exercises terhadap nilai ABI ( p= 0.00).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  DM  mengalami penurunan  nilai  ABI,  hal  ini  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor.  Penelitian  yang  dilakukan oleh  Alqahtani et al., (2018) menunjukkan bahwa faktor yang mempengaruhi  ABI antara lain  merokok  dan  faktor  usia,  secara  independen  memiliki  resiko  lebih  tinggi  terhadap penurunan nilai ABI. Selain itu, tekanan darah, riwayat retinopati, LDL, albuminurea, lama menderita  diabetes,  serta  peningkatan   serum kreatinin   dan HbA1c, juga berperan dalam perubahan  nilai  ABI  (Hijriana  &  Sahara).  Lama  menderita  DM  dapat  memperburuk komplikasi DM Tipe 2 karena adanya peningkatan kadar glukosa darah berkepanjangan sehingga  mengakibatkan  gangguan  pada  lumen  pembuluh  darah  (Suza  et  al.,  2020). Peningkatan  HbA1c  dan  kontrol  glukosa  yang  buruk  dapat  meningkatkan  komplikasi penyakit  vaskular,  hal  ini  dikarenakan  bergantung  keberadaan  sel-sel  darah  dan  protein plasma yang didalamnya terdapat zat-zat nutrient seperti glukosa, asam amino, lemak serta zat sisa seperti keratin dan bilirubin mempengaruhi viskositas darah (Sayilan et al., 2021).
Terdapat  hubungan  kadar  gula  darah  dengan  nilai  ABI  pada  penderita  DM,  pada pasien dengan KGDS tidak normal (≥ 200 mg/dl) juga menunjukkan nilai ABI yang tidak normal.  Responden    yang  memiliki  kadar  GDS  tidak  normal  memiliki  resiko  lebih  besar mempunyai  nilai  ABI  tidak  normal  dibandingkan  dengan  responden  yang  mempunyai kadar  GDS  normal.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Silaban  et  al.,  (2021)  menyatakan bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  kadar  glukosa  darah  terhadap  nilai  ABI  walaupun terdapat  beberapa  responden  dengan  kadar  glukosa  darah  menunjukkan  nilai  ABI  berada pada katagori ringan dan sedang.
Penelitian  Umer  et  al.,  (2018)  menunjukkan  bahwa  faktor  resiko  PAD  (Pasien dengan ABI < 0,9 )  secara  signifikan terkait dengan usia rata-rata pasien yang lebih tinggi, durasi  diabetes  yang  lebih  lama,  tekanan  darah  sistolik  yang  lebih  tinggi,  dan  merokok. Merokok  >1  batang  per  hari  dapat  menyebabkan  PAD.  Data  yang  diperoleh  dari  100 responden, ditemukan bahwa 24,4% pasien perokok mengalami PAD dibandingkan hanya 10,2% pada kelompok non-PAD, p-value-= 0,0216 merokok ditemukan faktor risiko yang signifikan secara statistik untuk PAD (p-value < 0,01).
Nilai ABI setelah dilakukannya intervensi foot massage responden yang mengalami gangguan  sirkulasi  ringan  sebanyak  7  orang  (35.00  %), borderline atau  batasan  perfusi sebanyak  11  orang  (55.00%)  dan  yang  normal  sebanyak  2  orang  (10.00%).  Responden dengan ABI normal menjadi 11 orang (55.00%), borderline sebanyak 9 orang (45%) dan tidak ada pasien yang mengalami gangguan sirkulasi.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tindakan  yang  dilakukan  oleh  responden  memberikan dampak pada perubahan nilai ABI, yang kemudian juga dibuktikan secara statistik dengan uji Wilcoxon  Signed  Ranks  Test, dengan  nilai p =  0.00  (p<0.05),  sehingga  dapat disimpulkan  terdapat  perbedaan  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah  dilakukan  tindakan  foot massage.
Foot  massage berpengaruh  signifikan  dalam  menurunkan  keluhan  neuropati  perifer diabetik pada pasien DMT2. Foot massage dapat meningkatkan aliran darah. Aliran darah yang baik akan mendukung suplai oksigen dan nutrisi ke sel-sel saraf sehingga saraf akan bekerja secara optimal dan menurunkan laju keluhan neuropatik perifer diabetes (Agustini et al., 2020). Senam kaki diabetes dapat meningkatkan nilai Ankle Brachial Index (ABI) hal itu terjadi karena senam kaki membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot- otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas), dan mengatasi keterbatasan gerak sendi (Hijriana & Miniharianti, 2021).
Berdasarkan  tinjauan  literatur  review,  terapi  pijat  dapat  mempengaruhi  gejala  klinis dan  laboratorium  seperti  penurunan  glukosa  darah,  kadar  hemoglobin  A1c  (HbA1c)  serta komplikasi DM, akan tetapi hal ini juga dipengaruhi berbagai kondisi seperti kualitas dan kuantitas  tekanan  dan  durasi,  serta  jumlah  sesi,  jenis  pijat,  dan  keadaan  psikofisik  pasien yang dapat mengubah hasil terapi pijat (Bayat et al., 2019).
Nilai ABI setelah dilakukannya intervensi joint mobility exercises menunjukkan rata- rata  nilai  ABI  sebelum  periode  intervensi  adalah  0.91,  responden  yang  mengalami gangguan  sirkulasi  ringan  sebanyak  9  orang  (45.00%), borderline atau  batasan  perfusi sebanyak  8  orang  (40.00%)  dan  yang  normal  sebanyak  3  orang  (15.00%).  Sedangkan sesudah  intervensi  rata-rata  nilai  ABI  menjadi  0.98  dengan  pengkatagorian  responden dengan ABI normal 13 orang (65.00%), borderline sebanyak 5 orang (25%) dan sebanyak 2 orang (10%) mengalami gangguan sirkulasi.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah dilakukan joint  mobility  exercises .  Penelitian  yang  serupa  dengan  penelitian  ini  yaitu pemberian Buerger  allen  exercise yaitu  latihan  meningkatkan  sirkulasi  ke  kaki  dengan menggunakan  perubahan  gravitasi  dan  menggunakan  kontraksi  otot  melalui  gerakan  aktif dari  pergelangan  kaki  atau  gerakan  postural  aktif  sirkulasi  ektremitas  bawah  pasien  yang bertujuan untuk peningkatan  sirkulasi pembuluh darah perifer.  Hasil  menunjukkan  bahwa rata-rata skor ABI setelah intervensi pada kelompok intervensi secara signifikan lebih tinggi daripada  kelompok  kontrol.  Setelah  intervensi  waktu  pengisian  kapiler  menjadi  lebih rendah  dan  perfusi  kaki  pasien  lebih  meningkat  pada  kelompok  intervensi  daripada kelompok  kontrol  (Latha  &  Gifty,  2019).  Latihan  lain  seperti  kombinasi  terapi  modalitas yaitu latihan aerobik, streching exercises, dan keseimbangan yang dilakukan sebanyak tiga kali  seminggu  selam  8  minggu  dan  dilakukan  selama  30-60  menit  bermanfaat  terhadap mikrosirkulasi jaringan bahkan di saraf hal ini dikarenakan adanya peningkatan oksigenasi di semua jaringan sekitarnya seperti sendi, jaringan lunak bahkan saraf itu sendiri. Sehingga sangat  bermanfaat  bagi  pasien  diabetes  dalam  mencegah  neuropati  perifer  yang  juga dipengaruhi oleh faktor vaskular (Hernández-Secorún et al., 2021).
Senam DM merupakan intervensi  yang efektif meningkatkan nilai ABI pada pasien diabetes melitus tipe 2. Gerakan kaki yang dilakukan pada saat senam kaki diabetik sama dengan  pijat  kaki  yaitu  memberikan  tekanan  dan  gerakan  pada  kaki  yang  mempengaruhi hormon  yaitu  meningkatkan  sekresi  endorfin  yang  berfungsi  sebagai  penurunan  nyeri, vasodilatasi  pembuluh  darah  sehingga  terjadi  penurunan  tekanan  darah,  terutama  sistolik brakialis yang berhubungan langsung dengan nilai ABI (Jumari & Suryadi, 2020).

## SIMPULAN
Foot  massage dan joint  mobility  exercises dapat  meningkatkan  nilai  ABI  jika dilakukan secara kontinyu. Foot  massage dan joint mobility  exercises dapat memperbaiki sirkulasi darah dan  peningkatan oksigenasi kejaringan perifer.

## SARAN
Penelitian ini dapat menjadi masukan bagi pelayanan keperawatan untuk memberikan intervensi foot massage dan joint mobility  exercises kepada pasien DM tipe 2 untuk serta motivasi  pasien  dalam  melakukan  aktifitas  fisik  guna  mencegah  komplikasi  lebih  lanjut. Hasil penelitian ini juga diharapkan dapat menjadi masukan bagi peneliti selanjutnya, dapat mengembangkan  ilmu keperawatan, serta dapat memunculkan berbagai inovasi intervensi lainnya  sesuai  kebutuhan  pasien.  Melalui  hasil  penelitian  ini  akan  memberikan  kejelasan mengenai  pemberian  intervensi foot  massage dan joint  mobility  exercises bagi  pasien diabetes mellitus dan untuk mengembangkan intervensi yang tepat lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustini, N. L. P. I. B., Wulansari, N. T., Yusniawati, Y. N. P., & Sintia, N. W. (2020). The Effect of Foot Massage on Decreasing Peripheral Neuropathy Diabetic Complaints in the  Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus. Jurnal  Ners , 14 (3),  305. https://doi.org/10.20473/jn.v14i3.17152
Alqahtani, K. M., Bhangoo, M., Vaida, F., Denenberg, J. O., Allison, M. A., & Criqui, M. H. (2018). Predictors of Change in the Ankle Brachial Index with Exercise. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery , 55 (3), 399–404.
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.12.004 American  Diabetes  Assosiation.  (2020).  Standards  of  Medical  Care  in  Diabetes. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism , 14 (SUPPL.), 11–16.
https://diabetesjournals.org/clinical/article/38/1/10/32237/Standards-of-Medical- Care-in-Diabetes-2020
Bayat, B., Akbarisomar, N., Tori, N. A., & Salehiniya, H. (2019). The Effect of Massage on Diabetes  and  its  Complications:  A  Systematic  Review. Journal  Education  Health Promotion , 1 , 22–28. https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_174_18
Boulton, A. J. M., Armstrong, D. G., Kirsner, R. S., Attinger, C. E., Lavery, L. A., Lipsky, B.  A.,  Mills,  J.  L.,  &  Steinberg,  J.  S.  (2018).  Diabetic  Foot  Complications. U.S. Pharmacist , 39 (6). https://doi.org/10.5005/jp/books/12560_24
Curry, S. J., Krist, A. H., Owens, D. K., Barry, M. J., Caughey, A. B., Davidson, K. W., Doubeni, C. A., Epling, J. W., Kemper, A. R., Kubik, M., Landefeld, C. S., Mangione, C. M., Silverstein, M., Simon, M. A., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2018). Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment with the Ankle-Brachial  Index:  US  Preventive  Services  Task  Force  Recommendation Statement. JAMA  -  Journal of the American Medical Association , 320 (2), 177–183. https://doi.org/10.1001/jama.2018.8357
Hernández-Secorún,  M.,  Vidal-Peracho,  C.,  Márquez-Gonzalvo,  S.,  Corral-De-toro,  J., Müller-Thyssen-uriarte, J., Rodríguez-Sanz, J., Lucha-López, M. O., Tricás-Moreno, J.  M.,  &  Hidalgo-García,  C.  (2021).  Exercise  and  Manual  Therapy  for  Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review. Applied Sciences (Switzerland) , 11 (12). https://doi.org/10.3390/app11125665
Hijriana, I., & Miniharianti, M. (2021). Pengaruh Foot Massage dan Pergerakan Sendi Ekstremitas  Bawah  terhadap  Nilai  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  pada  Pasien  DM Tipe  2  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Peukan  Baro,  Kab.  Pidie. Jurnal  Riset  Hesti Medan Akper Kesdam I/BB Medan , 6 (2), 119.
https://doi.org/10.34008/jurhesti.v6i2.242
Hijriana,  I.,  &  Sahara,  T.  (2020).  Gambaran  Nilai  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  pada Pasien DM Tipe 2. Idea Nursing Journal , 11 (3), 56–61. https://doi.org/10.52199/INJ.V11I3.20811
International Diabetes Federation. (2020). IDF Diabetes Atlas 6th Jumari, J., & Suryadi, B. (2020). The Effectiveness of Acupressure and Foot Exercises on the Ankle Brachial Index (ABI) Value in Diabetes Mellitus Type 2 Patients . December . https://doi.org/10.2991/ahsr.k.201125.067
Latha, H., & Gifty, V. M. F. (2019). A Study to Assess the Effectiveness of Buerger Allen Exercise  on  Lower  Extremity  Perfusion  among  Patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus  in  selected  hospitals  at  Kanyakumari  District. Asian  Journal  of  Nursing Education and Research , 9 (3), 305. https://doi.org/10.5958/2349-2996.2019.00066.1 Mehraj,  D.  M.  (2018).  A  Review  of  Wagner  Classification  and  Current  Concepts  in Management of Diabetic Foot. International Journal of Orthopaedics Sciences , 4 (1n), 933–935. https://doi.org/10.22271/ortho.2018.v4.i1n.133
Riskesdas.  (2018).  Hasil  Utama  Riset  Kesehatan  Dasar. Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia , 1–100. https://doi.org/https://doi.org/10.1088/1751-8113/44/8/085201 Santosa,  A.,  Gustiawan,  A.,  Putra,  R.,  &  Chasanah,  N.  (2019).  Body  Mass  Index  to Predict  Pre-Diabetes. Ethiopian  Journal  of  Health  Development,  33 (1),  38-45. https://www.ajol.info/index.php/ejhd/article/view/185425
Sayilan, S., Çetinkaya,  E.,  &  Karandere,  F.  (2021). The Relationship between the  Ankle- Brachial  Index  and  Glycemic  Control  in  Patients  with  Diabetes  Mellitus. Annals  of Medical & Health Sciences Research , 11 (6), 1492–1495.
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=151519744&site =ehost-live&scope=site
Setyawati, A.  D., Ngo, T. H.  L., Padila, P.,  &  Andri, J. (2020).  Obesity  and Heredity  for Diabetes Mellitus among Elderly. JOSING: Journal of Nursing and Health , 1 (1), 26– 31. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Silaban, R., Rasyidah, A. Z., & Astuti, A. (2021) . Korelasi Kadar Glukosa Darah dengan Nilai  ABI  pada  Diabetes  Melitus  Tipe  II. Real  in  Nursing  Journal , 3 (3),  84–94. https://ojs.fdk.ac.id/index.php/Nursing/article/view/1350
Suza, D. E., Hijriana,  I., Ariani,  Y.,  & Hariati,  H. (2020). Effects  of  Lower Extremity Exercises  on  Ankle-Brachial  Index  Values  among  Type  2  Diabetes  Mellitus Patients. Open  Access  Macedonian  Journal  of  Medical  Sciences , 8 (E),  1–6. https://doi.org/10.3889/oamjms.2020.4261
Umer, A., Khan, K. A., Naz, S., Mushtaq, S., Khan, S. N., Raza, T., & Khan, Z. A. (2018). Frequency  of  Peripheral  Arterial  Disease  in  High  Risk  Type  2  Diabetes  Mellitus Using  Ankle-Brachial  Index  and  Its  Association  With  the  Risk  Factors  Among
Patients  Presenting  in  Jinnah  Hospital,  Lahore. Pakistan  Armed  Forces  Medical Journal , 68 (4), 761–766. https://search.proquest.com/docview/2136464582?accountid=17242
Wardani, E. M.,  Zahroh,  C.,  &  Ainiyah, N.  (2019). Diabetic  Foot Spa  Implementation in Early  Neuropathy  Diagnosis  Based  on  Blood  Glucose  Levels,  Foot  Sensitivity  and the Ankle Brachial Index in Patients with Diabetes Mellitus. Jurnal Ners , 14 (1), 106. https://doi.org/10.20473/jn.v14i1.9950