Danny Sandhi Arivianto 1 , Mahendratama Purnama Adhi 2 , Andri Lumban Tobing 2 1 PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin Banjarmasin 2 Divisi Anestesi Pediatri, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin, Banjarmasin, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Peripheral Nerve Blocks (PNBs) are increasingly popular in pediatric patients because of its safety, decreasing opioid consumption, minimizing side effects, providing smoother emergence, and reducing the length of hospital stay. We need at least two PNBs for lower extremity surgery.
Case: We reported two pediatric patients (4 and 6 years old) with congenital pseudarthrosis of tibia underwent  repeated  Ilizarov  procedure.  Anesthesia  management  was  done  by  a  combination  of femoral-popliteal nerve block using 0,3% levobupivacaine. Patients were sedated using propofol 75 µg/kg/min  during  the  Ilizarov  procedure.  PNBs  were  conducted  under  nerve  stimulator  and ultrasound  imaging.  The  analgetic  quality  of  PNBs,  amount  of  analgetic  rescue,  and  side  effects became parameters of this case report. The Ilizarov procedure took 2 hours, and we gave fentanyl for each patient during the osteotomy.
Conclusion: The combination of the femoral-popliteal nerve block can be the anesthesia technique choice  in  case  of  congenital  pseudarthrosis  of  the  tibia.  Analgesia  through  this  block  proved satisfactory during surgery, reduce opioid consumption, and no side effect was found. Intraoperative fentanyl administration may be caused by an inadequate block of the tibial osteotomy.
Keywords: femoral-popliteal nerve block, levobupivacaine, congenital pseudarthrosis of the tibia

## ABSTRAK
Latar  belakang: Penggunaan  blokade  saraf  perifer  pada  pasien  pediatri  semakin  meningkat karena dinilai aman, mengurangi kebutuhan opioid, efek samping minimal, pulih sadar lebih cepat dan  mengurangi  lama  hari  rawat.  Untuk  prosedur  pembedahan  ekstremitas  bawah  minimal diperlukan dua blokade saraf perifer.
Kasus: Kami laporkan dua kasus pasien pediatri (4 dan 6 tahun) dengan pseudarthrosis kongenital tibia yang menjalani prosedur Ilizarov berulang. Manajemen anestesi dilakukan dengan kombinasi blokade  saraf  femoral-popliteal  dengan  levobupivacaine  0,3%  dan  pasien  disedasi  dengan propofol  75  µg/kgBB/menit  selama  intraoperasi.  Kombinasi  blokade  saraf  dilakukan  dengan menggunakan stimulasi saraf perifer dengan bantuan pencitraan  ultrasonografi (USG). Parameter yang dinilai ialah kekuatan efek analgetik dari blokade saraf perifer, pemberian analgetik tambahan
Korespondensi:
dr. Danny Sandhi Arivianto * PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/ RSUD Ulin Banjarmasin- Jl. Samudra No.63 RT.45 Komp. Beruntung Jaya Banjarmasin n Terapi Intensif, e-mail: ariviantodanny@yahoo.co.i d
Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.3: 45-52
https://jap.ub.ac.id E-ISSN : 2722-3205

## Blokade Saraf Femoral-Popliteal pada Pasien dengan Pseudarthrosis Kongenital Tibia yang Menjalani Prosedur Ilizarov Berulang
Femoral-Popliteal Nerve Block for Patients with Congenital Pseudarthrosis of Tibia Underwent Repeated Ilizarov Procedure

## PENDAHULUAN
Pseudarthrosis kongenital pada tibia merupakan kondisi fraktur spontan yang mengakibatkan  malunion  pada  tibia  (tidak tersambungnya  tulang  tibia  dan  gangguan pergerakan  sendi),  sehingga  berdampak  pada pendeknya  postur  tubuh.  Metode  Ilizarov merupakan  salah  satu  prosedur  pembedahan  yang digunakan  untuk  terapi  pseudoarthtrosis.  Prosedur ini  memerlukan  waktu  cukup  lama  dan  memiliki derajat nyeri yang berat pada saat kortikotomi dan pemasangan  fiksasi  eksternal  di  sekitar  osteotomi untuk mempertahankan tarikan tulang. 1
Pada  beberapa  tahun  terakhir,  anestesi blokade saraf perifer semakin meningkat penggunaannya  seiring  dengan  berkembangnya peralatan  yang  sesuai  dengan  usia  pasien,  agen anestesi  lokal  dengan  durasi  kerja  yang  lebih panjang,  tingkat  komplikasi  yang  rendah,  serta keahlian  dokter  anestesi  yang  kian  terampil  dan berpengalaman. 2 Data  dari Pediatric  Regional
Anesthesia Network (PRAN)
menunjukan peningkatan  penggunaan  blokade  saraf  perifer pada  ekstremitas  bawah  dari  12%  di  tahun  2007 menjadi  23%  di  tahun  2011.    Pengumpulan  data yang dilakukan French-Language Society of Pediatric Anesthesiologist dari  tahun  1996-2010  menunjukan penurunan  anestesi  blokade  kaudal  dari  49,6% menjadi  27%  akibat  penggunaan  blokade  saraf perifer pada ekstremitas bawah. 3
Anestesi  blokade  saraf  perifer  umumnya digunakan  sebagai  tambahan  analgesi  pada tindakan  anestesi  umum  dan  berperan  sebagai
multimodal  analgesi  untuk  manajemen  nyeri perioperatif  pada  pasien  pediatri.  Penggunaannya dalam  bedah  ortopedi  pediatri  kian  populer, meskipun  ada  kekhawatiran  dari  beberapa  ahli bedah  ortopedi  bahwa  prosedur  tersebut  dapat menutupi nyeri iskemik akibat sindrom kompartemen. 1
Namun,  telah  banyak  penelitian  prospektif dalam skala besar menunjukkan keamanan blokade saraf  perifer  pada  pasien  pediatri.  Keuntungan blokade  saraf  perifer  antara  lain  mengurangi kedalaman  anestesi  dan  risiko  yang  berhubungan dengan instrumentasi jalan napas seperti laringoskopi,  mengurangi  penggunaan  pelumpuh otot  dan  opioid,  pulih  sadar  yang  lebih  tenang, bangun  lebih  cepat,  serta  meningkatkan  kepuasan pasien. 4,5 Penerapan blokade saraf popliteal sebagai anesthesia saat pembedahan telah terbukti berhasil pada  prosedur  operasi  di  daerah  tungkai  bawah bagian depan (angka keberhasilan 96%). 6 Kombinasi blokade saraf femoral-skiatik dengan menggunakan anestesi  lokal  kerja  panjang  memberikan  analgesi pascabedah  yang  adekuat. 7 Dari  hal  tersebut  maka diperlukan multimodal analgesi pada pasien pediatri dengan  pseudarthrosis  kongenital  yang  menjalani prosedur  Ilizarov,  salah  satunya  ialah  dengan blokade saraf perifer.

## KASUS
Kasus  pertama  :  Anak  laki-laki usia 6  tahun, 22  kg,  dengan  pseudarthrosis  kongenital  tibia sinistra  yang  akan  menjalani  operasi  Illizarov
serta efek samping kombinasi blokade saraf femoral-popliteal. Operasi berlangsung selama 2 jam dengan pemberian analgetik tambahan fentanyl intraoperasi sebanyak satu kali.
Kesimpulan: Kombinasi  blokade  saraf  femoral-popliteal  dapat  menjadi  teknik  anestesi  pilihan pada  kasus  pseudarthrosis  kongenital  tibia.  Teknik  tersebut  memberikan  hasil  yang  memuaskan, mengurangi penggunaan opioid dan tidak ada efek samping. Penambahan fentanyl intraoperatif kemungkinan  disebabkan  blokade  saraf  perifer  yang  tidak  adekuat  pada  osteatom  tibia  karena penggunaan konsentrasi levobupivacaine yang rendah.
Kata kunci: blokade saraf femoral-popliteal, levobupivacaine, pseudarthrosis kongenital tibia
(Gambar  1  A).  Tungkai  kiri  pasien  mengalami kelainan sejak usia 1 thn 2 bulan, tungkai kiri pasien lebih  pendek  dibandingkan  yang  kanan.  Pasien dikategorikan  sebagai  PS  ASA  I.  Riwayat  operasi sebelumnya 12 kali dengan anestesi umum, operasi terakhir bulan Juni 2019.
Pemeriksaan fisik didapatkan:
B1: airway clear , napas spontan, RR 22 x/menit, Sn. Vesikular (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-), SpO2 99% dengan udara bebas, Malampati II B2: HR 90 x/menit, CRT <2 detik, murmur – B3: E4M6V5, CM, FLACC 1/10 B4: BAK spontan B5: BU normal B6: cruris sinistra tampak deformitas, T 36,7C
Pemeriksaan penunjang didapatkan:
Chest x-ray : cor dan pulmo dalam batas normal Laboratorium  darah:  Hb  12  g/dl;  lekosit  9.400/ul; Hct  33,9  %;  trombosit  454.000/ul;  PT  11,7  detik; APTT  37,4  detik;  INR  1,07;  SGOT  32  U/L;  SGPT  17 U/L; ureum 17 mg/dl; creatinin 0,48 mg/dl; Na 142 Meq/L; K 4,4 Meq/L; Cl 112 Meq/L.
Kasus kedua: Anak perempuan usia 4 tahun, 11kg,  dengan  pseudoarthrosis  kongenital  tibia dextra, juga akan menjalani operasi Ilizarov (Gambar 1  B).  Tungkai  kanan  pasien  mengalami  kelainan sejak  lahir,  tungkai  kanan  pasien  lebih  pendek dibandingkan  yang  kiri.  Pasien  dikategorikan sebagai  PS  ASA  I.  Sebelumnya,  pasien  telah menjalani operasi 3 kali dengan anestesi umum. Pemeriksaan fisik didapatkan:
B1: airway clear , napas spontan, RR 24 x/menit, Sn. Vesikular  (+/+)  Rh  (-/-),  Wh  (-/-),  SpO2  98%  dg udara bebas, Malampati II B2: HR 110 x/menit, CRT <2 detik, murmur – B3: E4M6V5, CM, FLACC 1/10 B4: BAK spontan B5: BU normal B6: cruris dextra tampak deformitas, T 36,7C
Pemeriksaan penunjang didapatkan:
Chest  x-ray :  cor  dan  pulmo  dalam  batas  normal; Laboratorium  darah:  Hb  13,5  g/dl;  lekosit  5.800/ul; Hct  39,4  %;  trombosit  388.000/ul;  PT  10,7  detik;
APTT  25,6  detik;  INR  0,97;  SGOT  31  U/L;  SGPT  16 U/L;  ureum  19  mg/dl;  creatinin  0,5  mg/dl;  Na  141 Meq/L; K 4 Meq/L; Cl 107 Meq/L.
Pada  kedua  kasus  tersebut  dilakukan kombinasi  blokade  saraf  femoral-popliteal  dengan sedasi.  Kedua  orang  tua  pasien  menandatangani informed consent sehari sebelum operasi dilaksanakan.  Pasien  dibaringkan  terlentang  dan dipasang akses intravena serta alat pantau tekanan darah,  laju  nadi,  laju  napas  dan  saturasi  oksigen. Pasien  disedasi  dengan  midazolam  0,1  mg/kgBB pada  saat  melakukan  blokade  saraf  femoral- popliteal  dengan  menjaga  jalan  napas  tetap  aman. Oksigen  diberikan  5  lpm  melalui simple  mask . Pasien  diposisikan prone saat  dilakukan  blokade saraf popliteal. Prosedur anestesi regional dilakukan oleh 2 dokter anestesi menggunakan jarum 22G (50 mm)  dengan  stimulasi  saraf  perifer  dan  panduan pencitraan ultrasonography (USG).  Tindakan  septik dan  antiseptik  dilakukan  dengan  menggunakan povidon  iodine  10%  dan  alkohol  70%  di  daerah yang akan dilakukan blokade. Tempat insersi jarum blok  diberikan  anestesi  lokal  lidokain  2%  secara infiltrasi.  Setelah  didapatkan  pencitraan  lokasi  dan struktur  saraf  femoral  dan  popliteal,  dilakukan insersi jarum blok mendekati struktur saraf tersebut.
Gambar 1. Pseudoarthrosis Kongenital Tibia A). Kasus 1 pseudarthrosis kongenital tibia sinistra B). Kasus 2 pseudoarthrosis kongenital tibia dextra
A
B
Aliran  stimulasi  saraf  perifer  dimulai  dari  1 mA,  pada  frekuensi  2  Hz  dan  durasi  denyut  0,1 milidetik  sambil  memperhatikan  respon  motorik. Pada  blokade  saraf  femoral  ditandai  dengan dancing patella,  sedangkan  pada  blokade  saraf popliteal  respon  motorik  berupa  dorso  feksi  atau plantar  fleksi.  Kemudian  intensitas  aliran  dikurangi secara perlahan sampai 0.5 mA. Setelah didapatkan respon  yang  cukup  terhadap  stimulasi  saraf  pada aliran  0,5  mA,  maka  diberikan  anestesi  local Levobupivacaine  0,3%  volume  0,3  ml/kgBB  pada blokade  saraf  femoral (Gambar 2)  dan 0,4  ml/kgBB pada  blokade  saraf  popliteal  (Gambar  3)  secara perlahan  sampai  terbentuk  gambaran donut  sign .
Karena  pasien  pediatri  dan  tersedasi,  untuk menentukan  keberhasilan  blokade  saraf  maka dilakukan  tes  nyeri  metode pin  prick dengan memperhatikan  peningkatan  laju  nadi  dan  tekanan darah.
Selama intraoperatif pasien disedasi dengan pemberian propofol 75µg/kgBB/menit dan suplemen  oksigen  5  lpm  melalui simple  mask . Operasi  dimulai  15  menit  setelah  blokade  saraf selesai  dilaksanakan.  Saat  dokter  bedah  melakukan tindakan  osteotomi  terjadi  peningkatan  denyut jantung  dan  frekuensi  napas  lebih  dari  30%  dari baseline  serta  terdapat  pergerakan  pasien intraoperatif.  Hal  ini  terjadi  pada  kedua  pasien
Gambar 2. Blokade saraf femoral
Gambar 3. Blokade saraf sciatic di fosa popliteal
sehingga  dapat  diasumsikan  bahwa  pasien mengalami nyeri saat prosedur tersebut. Pada kasus ini kami memberikan fentanyl 0,5µg/kgBB intravena sebagai  analgetik  tambahan.  Gambaran  laju  nadi, tekanan  darah,  laju  napas  dan  saturasi  Oksigen selama  operasi  juga  dinilai.  Operasi  berlangsung sekitar 2 jam (Gambar 4).
Pascabedah,  pasien  diobservasi  di  ruang pulih  selama  1  jam  untuk  mengevaluasi  nyeri  dan tanda  vital.  Evaluasi  nyeri  menggunakan  skala FLACC dan skala Bromage digunakan untuk menilai pemulihan  blok  motorik  pada  tungkai  yang dilakukan tindakan operasi. Skala FLACC didapatkan 0  dan  skala  Bromage  0  saat  di  ruang  pulih.  Pasien dipindahkan  ke  ruang  rawat  setelah Steward  score >5. Analgetik oral ibuprofen 10 mg/kgBB diberikan tiap 8 jam secara rutin pascabedah pada saat pasien di  ruang  rawat.  Orang  tua  pasien  dilibatkan  secara aktif  untuk  mengevaluasi  kondisi  pascabedah  dan diminta  untuk  melaporkan  adanya  kejadian  mual muntah, nyeri dan kembalinya kemampuan gerakan
motorik  pasien  selama  24  jam  pascabedah.  Untuk evaluasi nyeri pascabedah, orang tua pasien diminta melakukan pencatatan dengan menggunakan Facies scale (gambar  skala  nyeri)  yang  telah  diberikan. Orang tua diinstruksikan untuk melapor ke perawat jaga  jika  skala  nyeri  >6  sehingga  pasien mendapatkan  analgetik  tambahan  fentanyl  0,5 µg/kgBB.
Observasi  selama  di  ruang  rawat,  kekuatan motorik kedua pasien kembali dalam 6 jam setelah blokade  saraf  perifer.  Pasien  tidak  memerlukan analgetik  tambahan,  tidak  ada  k ejadian  mual muntah  pascabedah,  tidak  ditemukan  komplikasi berupa  parestesia,  parese  maupun drop  foot . Dibandingkan  kondisi  pascabedah  sebelumnya, orangtua kedua pasien merasa puas.

## PEMBAHASAN
Prosedur  pembedahan  ekstremitas  bawah pada  pasien  pediatri  umumnya  dilakukan  dengan blokade  kaudal.  Namun,  efek  dari  blokade  kaudal
A B
berupa  kelemahan  motorik  dan  rasa  baal  pada kedua  tungkai,  retensi  urin  sehingga  memberikan rasa  tidak  nyaman  pada  pasien  pediatri.  Teknik blokade  saraf  perifer,  memiliki  keunggulan dibanding  blokade  kaudal,  dimana  blok  sensoris dan  motorik  terbatas  pada  lokasi  operasi  saja, memiliki durasi analgesia yang lebih lama dan tidak mengakibatkan  efek  samping  retensi  urin. Kebutuhan  waktu  rawat  inap  pun  jauh  berkurang, sehingga  sering  digunakan  untuk  pembedahan rawat jalan. 2
Persarafan sensoris dan motorik ekstremitas bawah  berasal  dari  pleksus  lumbaris  dan  sacralis. Pleksus  lumbaris  berasal  dari  rami  anterior  nervus lumbar vertebra L1-L4. Nervus femoralis, n. cutaneus lateral  dan  n.  obturator  merupakan  cabang  dari pleksus  lumbaris  dan  mempersarafi  sebagian  besar area tungkai atas, termasuk femur dan aspek lateral femur.  Nervus  saphenous,  cabang  terbesar  dari n.femoralis,  mempersarafi  bagian  medial  dari tungkai  bawah.  Pleksus  sakralis  berasal  dari  rami anterior L5 dan S1-S3. Nervus skiatik, saraf terbesar pada  tubuh,  berasal  dari  pleksus  sakralis  dan mempersarafi  area  lutut,  dan  sebagian  besar tungkai  bawah  kecuali  aspek  medial  yang dipersarafi oleh n. saphenous. Pada area apeks fossa popliteal,  n.  skiatik  akan  terbagi  dua  menjadi  n. tibialis  dan  n.  peroneal  komunis.  Nervus  tibialis mempersarafi  bagian  dorsal  tungkai  bawah  dan plantar  pedis,  sedangkan  n.  peroneal  komunis mempersarafi  bagian  lateral  tungkai  bawah  dan dorsum pedis. 3,4
Prosedur  pembedahan  pada  ekstremitas bawah  minimal  memerlukan  dua  blokade  saraf perifer.  Pada  kasus  kami,  untuk  memfasilitasi prosedur  ilizarov  pada  tibia,  teknik  blokade  saraf perifer  yang  dilakukan  yaitu  kombinasi  blokade saraf  femoral-popliteal.  Blokade  saraf  femoral merupakan  blokade  saraf  ekstremitas  bawah  yang paling sering dilakukan pada pasien pediatri, karena mudah  dilakukan  dan  memiliki  angka  keberhasilan yang tinggi dengan komplikasi yang minimal. 3,8,9
Sedangkan  blokade  saraf  popliteal  sering kali  digunakan  sebagai  analgetik  tambahan  untuk manajemen nyeri pascabedah. Namun blokade saraf
popliteal  juga  dapat  digunakan  sebagai  anestesi tunggal  untuk  pasien  dengan  operasi  tungkai bawah. 6 Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Provenzano  dkk 10 pada  467  pasien  yang mendapatkan blokade saraf popliteal, sebanyak 79% sebagai  anestesi  tunggal  dan  18%  dikonversi  ke anestesi umum.
Pada saat dilakukan kombinasi blokade saraf femoral-popliteal  pasien  disedasi  terlebih  dahulu dengan  midazolam  untuk  memudahkan  dokter anestesi  melakukan  prosedur.  Selama  intraoperatif kedua  pasien  disedasi  dengan  menggunakan propofol  kontinyu  dosis  75  µg/kgBB  untuk memberikan rasa nyaman pada pasien pediatri.
Propofol merupakan agen anestesi intravena yang  sering  digunakan  ssebagai  induksi  dan pemeliharaan  anestesi,  serta  digunakan  juga  untuk sedasi  pada  pasien  pediatrik  yang  menjalani prosedur diagnostik. Kang dkk 11 , melaporkan sedasi menggunakan  midazolam  dan  propofol  kontinyu pada  prosedur  MRI  memberikan  hasil  yang  aman dan  memuaskan,  pulih  sadar  lebih  cepat  serta mengurangi  frekuensi  obstruksi  jalan  napas terutama  pada  pasien  pediatri. Bagaimanapun, propofol  tidak  memiliki  efek  analgetik  sehingga kami  berasumsi  efek  analgetik  hanya  didapatkan dari kombinasi blokade saraf femoral-popiteal.
Panduan pencitraan USG pada blokade saraf perifer  dinilai  lebih  efisien  (mengurangi  jumlah tusukan  dan  mempersingkat  lamanya  prosedur) dengan  angka  keberhasilan  yang  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  teknik  pemetaan  dan stimulasi  saraf  perifer. Ultrasonography juga membantu  dokter  anestesi  untuk  mengidentifikasi struktur  saraf  perifer  secara  akurat,  menempatkan jarum  blok  sedekat  mungkin  dengan  target  dan memberikan  anestesi  lokal  dengan  volume  yang optimal. 3,12,13 Penelitian  yang  dilakukan  oleh Oberndorfer    dkk 14 blokade  saraf  femoral-sciatic dengan  panduan  pencitraan  USG  pada  pasien pediatri meningkatkan durasi analgesi dibandingkan jika hanya menggunakan stimulasi saraf perifer (508 VS 335 menit) pada 24 pasien pediatri dengan umur kurang dari 8 tahun.
Blokade  saraf  perifer  aman  untuk  pasien pediatri  dan  digunakan  secara  luas  untuk  operasi ekstremitas  bawah. 2,4,13 Sistem  organ  pediatri  yang immature (kardiovaskular, sistem saraf dan respirasi) sensitif  terhadap  efek  depresi  dari  obat-obatan anestesi.  Anestesi  regional  memberikan  beberapa keuntungan: menghindari instrumentasi jalan napas, mengurangi  kebutuhan  obat  pelumpuh  otot,  pulih sadar yang lebih tenang dan nyaman, mempercepat waktu  bangun,  intake  oral  lebih  awal  dengan mengurangi komplikasi mual muntah. 2,4,6
Pemberian anagetik tambahan pada intraoperatif  dengan  fentanyl  0,5  µg/kgBB kemungkinan besar akibat dari konsentrasi anestesi lokal  yang  diberikan  kurang  besar.  Penulis  menilai konsentrasi tersebut kurang efektif dalam memblok osteatom pada nervus skiatik sehingga menimbulkan  nyeri  pada  saat  dilakukan  osteotomi. Pada  kasus  pasien  kami,  pemberian  konsentrasi melebihi  0,3%  akan  mengakibatkan  dosis  anestesi lokal  levobupivacaine  melewati  batas  dosis maksimal  yang  berpotensi  menimbulkan  toksisitas sistemik dari anestesi lokal. Penggunaan konsentrasi anestesi  lokal  yang  lebih  rendah  menurunkan potensi toksisitas anestesi lokal. 3,4
Levobupivacaine  merupakan  S  (-)  isomer murni  dari  gugus  n-alkil  dengan  substitusi pipecholyl-xylidines. Levobupivacaine  merupakan anestesi  lokal  dengan  kerja  panjang  dan  memiliki toksisitas  sistemik  dan  kardiak  yang  lebih  rendah dibandingkan  bupivacaine. 5,7 Pada  kasus  ini  kami menggunakan  levobupivacaine  0,3%  dengan volume 0,3 ml/kgBB pada blokade saraf femoral dan 0,4  ml/kgBB  pada  blokade  saraf  popliteal  yang memberikan analgetik selama pembedahan berlangsung serta mengurangi kebutuhan opioid.
Penelitian Fournier dkk 7 pada pasien dewasa, menunjukan  blokade  saraf  skiatik  pada  operasi extremitas  bawah  dengan  20  ml  levobupivacaine 0,5%  memberikan  efek  analgesia  lebih  lama  jika dibandingkan  ropivacaine. Li  dkk 5 dalam  meta analisisnya  menyimpulkan  bahwa  pemakaian levobupivacaine  pada  blokade  saraf  perifer memberikan durasi blok sensorik dan motorik yang
lebih panjang, dan mengurangi kebutuhan analgetik tambahan seperti opioid.
Jeon dkk 15 dalam penelitiannya membuktikan  bahwa  pada  blokade  saraf  popliteal tidak  didapatkan  komplikasi  hipotensi,  bradikardia, menggigil,  mual-muntah  dan  retensi  urine  jika dibandingkan  dengan  blokade  subarachnoid. Tingkat  kepuasan  pasien  terhadap  kontrol  nyeri pascabedah mencapai 95% diatas rata-rata. Blokade saraf  perifer  juga  memiliki  beberapa  efek  samping seperti: blok tidak adekuat, cedera saraf, hematoma, iskemik,  infeksi,  dan  risiko  masuknya  anestesi  lokal ke  dalam  pembuluh  darah. 4,15 Tetapi  efek  samping tersebut  dapat  diminimalisir  dengan  penggunaan panduan USG.
Penelitian  Schloss  dkk 16 blok  saraf  femoral pada  pasien  pediatrik  yang  menjalani arthroscopy lutut  memperpendek  hari  rawat,  mengurangi kebutuhan  opioid,  dan  menurunkan  angka  nyeri pascabedah. Penelitian  Montes  dkk 17 membuktikan bahwa  kombinasi  blokade  saraf skiatik-femoral untuk  operasi arthroscopy lutut  menurunkan keluhan  nyeri  pada  6  jam  pertama  pascabedah dibandingkan blok subarachnoid.
NSAIDs  memberikan  analgesia  yang  baik pada  terapi  multimodal  dengan  mengurangi penggunaan opioid. Survei internasional melaporkan bahwa 59% dokter anestesi secara rutin menggunakan  ibuprofen  oral  atau  ketorolac intravena  untuk  operasi  skoliosis  selama  3-4  hari pascabedah. 1
Kami  tidak  memeriksa  skor  nyeri  dan konsumsi  analgetik  setelah  24  jam.  Laporan  kasus ini  kami  batasi  hingga  24  jam  karena  kebanyakan pasien  tidak  membutuhkan  opioid  sistemik  setelah 24 jam dan tuntutan untuk mobilisasi pasien.

## KESIMPULAN
Kombinasi  blokade  saraf  femoral-popliteal dapat  menjadi  teknik  anestesi  pilihan  pada  kasus pediatri  dengan  pseudarthrosis  kongenital.  Teknik tersebut  memberikan  hasil  yang  memuaskan, mengurangi penggunaan opioid dan tidak ada efek samping.  Pada  kasus  kami  terjadi  penambahan fentanyl  0,5  µg/kgBB  intraoperatif  pada  saat
dilakukan  osteotomi.  Kemungkinan  penyebab  hal terebut ialah osteatom dari tibia tidak mendapatkan blokade  yang  adekuat  karena  penggunaan konsentrasi  levobupivacaine  0,3%.  Untuk  itu  perlu
dipertimbangkan menggunakan konsentrasi levobupivacaine  yang  lebih  besar  dengan  tetap memperhatikan batasan dosis maksimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lonsdale  H,  Owen  J.  Anaesthesia  for  paediatric  lower  limb  surgery. BJA  Educ .  2016;16(2):58-65. doi:10.1093/bjaceaccp/mkv014
2. Bosenberg  A.  Benefits  of  regional  anesthesia  in  children. Paediatr  Anaesth .  2012;22(1):10-18. doi:10.1111/j.1460-9592.2011.03691.x
3. Flack  S,  Anderson  C.  Ultrasound  guided  lower  extremity  blocks. Paediatr  Anaesth .  2012;22(1):72-80. doi:10.1111/j.1460-9592.2011.03666.x
4. Muhly WT, Gurnaney HG, Ganesh A. Regional anesthesia for pediatric knee surgery: A review of the indications, procedures, outcomes, safety, and challenges. Local Reg Anesth . 2015;8:85-91. doi:10.2147/LRA.S73458
5. Li  A,  Wei  Z,  Liu  Y,  et  al.  Ropivacaine  versus  levobupivacaine  in  peripheral  nerve  block:  A  PRISMA-compliant meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) . 2017;96(14):e6551.
doi:10.1097/MD.0000000000006551
6. Canales MB, Matthew Reiner HH, Mark Razzante DJE. The Popliteal Nerve Block in Foot and Ankle Surgery: an Efficient and Anatomical Technique. J Anesth Clin Res . 2015;06(08):4-10. doi:10.4172/2155-6148.1000553
7. Fournier R, Faust A, Chassot O, Gamulin Z. Levobupivacaine 0.5% provides longer analgesia after sciatic nerve block  using  the  labat  approach  than  the  same  dose  of  ropivacaine  in  foot  and  ankle  surgery. Anesth  Analg . 2010;110(5):1486-1489. doi:10.1213/ANE.0b013e3181d3e80b
8. Magnussen  RA,  Pottkotter  K,  Stasi  S  Di,  et  al.  Femoral  Nerve  Block  after  Anterior  Cruciate  Ligament Reconstruction. J Knee Surg . 2017;30(4):323-328. doi:10.1055/s-0036-1584538
9. Malav K, Singariya G, Mohammed S, Kamal M, Sangwan P, Paliwal B. Comparison of 0.5% ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for sciatic nerve block using labat approach in foot and ankle surgery. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dern Derg . 2018;46(1):15-20. doi:10.5152/TJAR.2017.03411
10. Provenzano DA, Viscusi ER, Adams SB, Kerner MB, Torjman MC, Abidi NA. Safety and efficacy of the popliteal fossa  nerve  block  when  utilized  for  foot  and  ankle  surgery. Foot  Ankle  Int .  2002;23(5):394-399. doi:10.1177/107110070202300504
11. Kang RA, Shin YH, Gil NS, Kim KY, Yeo H, Jeong JS. A comparison of the use of propofol alone and propofol with  midazolam  for  pediatric  magnetic  resonance  imaging  sedation  -  a  retrospective  cohort  study. BMC Anesthesiol . 2017;17(1):1-5. doi:10.1186/s12871-017-0431-2
12. Lam DKM, Corry GN, Tsui BCH. Evidence for the use of ultrasound imaging in pediatric regional anesthesia: A systematic review. Reg Anesth Pain Med . 2016;41(2):229-241. doi:10.1097/AAP.0000000000000208
13. Astuto M, Privitera C, Gurrieri C, et al. Sciatic Nerve Block in the Popliteal Fossa Using Lateral Approach in an Infant with Goldenhar Syndrome. Open Anesthesiol J . 2013;7(1):12-14. doi:10.2174/1874321801307010012 14. Oberndorfer U, Marhofer P, Bösenberg A, et al. Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. Br J Anaesth . 2007;98(6):797-801. doi:10.1093/bja/aem092
15. Jeon HJ, Park YC, Lee JN, Bae JS. Popliteal sciatic nerve block versus spinal anesthesia in hallux valgus surgery. Korean J Anesthesiol . 2013;64(4):321-326. doi:10.4097/kjae.2013.64.4.321
16. Schloss B, Bhalla T, Klingele K, Phillips D, Prestwich B, Tobias JD. A retrospective review of femoral nerve block for postoperative analgesia after knee surgery in the pediatric population. J Pediatr Orthop . 2014;34(4):459-461. doi:10.1097/BPO.0000000000000113
17. Montes  FR,  Zarate  E,  Grueso  R,  et  al.  Comparison  of  spinal  anesthesia  with  combined  sciatic-femoral  nerve block for outpatient knee arthroscopy. J Clin Anesth . 2008;20(6):415-420. doi:10.1016/j.jclinane.2008.04.003
Untuk  menyitir  artikel  ini: Arivianto,  DS, MP  Adhi,  dan  AL  Tobing . .  Blokade  Saraf  Femoral-Popliteal  pada  Pasien  dengan Pseudarthrosis Kongenital Tibia yang Menjalani Prosedur Ilizarov Berulang. Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(3):45-52 . doi:10.21776/ub.jap.2020.001.03.06