EVALUASI IMPLEMENTASI PENINGKATAN MUTU DAN

## KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN PENILAIAN AKREDITASI VERSI 2012 DIRUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT AWAL BROS TANGERANG BANTEN

## EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF QUALITY IMPROVEMENT

## AND PATIENT SAFETY BASED ON THE 2012 VERSION OF THE ACCREDITATION ASSESSMENT IN THE INPATIENT ROOM OF AWAL BROS HOSPITAL TANGERANG BANTEN
Yusnita Yusfik 1 , Achirman 2
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhamadiyah Prof. Dr. Hamka, Indonesia
2 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika, Indonesia email : yusnita_achir@yahoo.com

## Abstrak
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan program yang membahas sistem rumah sakit, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam memperbaiki mutu dan keselamatan pasien. Selain  itu  juga  program  tersebut  membahas  koordinasi  antar  semua  komponen  dalam  kegiatan pengukuran  dan  Kontrol  rumah  sakit  dengan  pendekatan  yang  sistematis.  Kebaruan  penelitian  ini karena meneliti tentang Evaluasi Implementasi Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Berdasarkan Penilaian Akreditasi Versi 2012 Diruang Rawat Inap Rumah Sakit Awal Bros Tangerang Banten. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil Implementasi PMKP diruang Rawat Inap di Rumah Sakit swasta  Awal  Bros  Tangerang  berdasarkan  penilaian  akreditasi  versi  2012.  Metode  penelitian  yang digunakan  adalah  kualitatif  yaitu  dengan  observasi,  wawancara  mendalam  dan  penelaahan  dokumen. Adapun  alasan  menggunakan  metode  kualitatif  ini  adalah  peneliti  akan  memperoleh  data  atau berdasarkan  apa  yang  terjadi  dilapangan,  yang  dialami,  dirasakan,  dan  di  fikirkan  oleh partisipan/sumber  data.  Melalui  wawancara  maka  dapat  35  menggali  informasi  guna  memahami pandangan, pengalaman, pengetahuan informan mengenai suatu hal secara utuh dengan cara langsung bertatap  muka  dengan  informan  dan  melihat  apa  yang  terjadi  dilapangan.  Data  yang  diperoleh  selain dari  observasi  dan  wawancara  juga  didapat  dari  penelaahan  dokumen  sebagai  bukti  adanya pendokumentasian  dari  hasil  kegiatan  yang  sudah  dilakukan.  Hasil  telaah  dokumen  dan  wawancara sasaran  keselamatan  pasien  di  6  ruang  rawat  inap  rs.  awal  bros  tangerang  banten,  bahwa  data  yang didapat di 6 ruang rawat inap Rs. Awal Bros Tangerang Banten yaitu Ruang Emerald, Ruang Topaz, Ruang  Saphire,  Ruang  ICU  dan  Ruang  Perina  NICU  sudah  melaksanakan  komponen  standar keselamatan  pasien  yaitu  standar  I  sampai  dengan  standar  6,  yang  sesuai  dengan  Panduan  standar Akreditasi  khususnya  PMKP.  Kesimpulan  dalam  penelitian  ini  adalah  hasil  Implementasi  dengan  Self Assesment  yang  dilakukan  oleh  komite  mutu  Rumah  Sakit  khususnya  pada  6  standar  sasaran keselamatan pasien di ruang rawat inap masih belum mencapai target maksimal (100%).
Kata kunci : Evaluasi; Implementasi;  Peningkatan Mutu; Keselamatan Pasien.

## Abstrack
The Quality and Patient Safety improvement program is a program that discusses the hospital system, the role of system design and its redesign in improving patient quality and safety. In addition, the program also discusses coordination between all components in hospital measurement and control activities with a systematic approach.  The  novelty  in  this  study  is  the  Evaluation  of  the  Implementation  of  Quality  Improvement  and Patient Safety Based on the 2012 Version of the Accreditation Assessment in the Inpatient Room of Awal Bros Tangerang Hospital, Banten. The purpose of this study was to evaluate the results of pmkp implementation in the inpatient room at the awal bros tangerang private hospital based on the 2012 version of the accreditation assessment. The research method used is qualitative, namely by observation, in-depth interviews and document review.  The  reason  for  using  this  qualitative  method  is  that  researchers  will  obtain  data  or  based  on  what happens in the field, which is experienced, felt, and thought by participants / data sources. Through interviews, 35 can dig up information to understand the views, experiences, knowledge of informants about something as a whole by directly meeting face to face with informants and seeing what is happening in the field. The data obtained apart from observations and interviews were also obtained from the review of documents as evidence
of document documentation of the results of activities that have been carried out. The results of the review of documents and interviews of patient safety targets in 6 hospital inpatient rooms. awal bros tangerang banten, that the data obtained in 6 inpatient rooms of Awal Bros Hospital Tangerang Banten, namely the Emerald Room, Topaz Room, Saphire Room, ICU Room and NICU Perina Room have implemented the components of patient  safety  standards,  namely  standard  I  to  standard  6,  which  is  in  accordance  with  the  Accreditation standard Guidelines, especially PMKP. The conclusion in this study is based on the results of implementation with  Self-Assessment  conducted  by  the  Hospital  quality  committee,  especially  on  the  6  target  standards  for patient safety in the inpatient room still have not reached the maximum target (100%).
Keywords : Evaluation; Implementation;  Quality Improvement; Patient Safety.
Received: May 29 th , 2021; 1 st Revised July 13 th , 2022; 2 nd Revised July 29 th , 2022; Accepted for Publication : July 29 th , 2022
©  2022 Yusnita Yusfik, Achirman Under the license CC BY-SA 4.0

## 1. PENDAHULUAN
Dalam upaya untuk mencapai pelayanan yang  bermutu,  rumah  sakit  menerapkan program peningkatan mutu yang berkesinambungan  melalui  upaya  upaya  yang konkrit  dan  kerjasama  antar  sektor  sehingga mampu  untuk  memberikan  mutu  pelayanan yang sesuai dengan ketentuan dasar dan dapat dipertanggung jawabkan (1)(2).
Pendekatan untuk melakukan perbaikan mutu  pelayanan  kesehatan  menurut  Berwick1 perlu  ditinjau  dari  empat  aspek,  yaitu  pasien dan masyarakat yang menjadi tujuan pelayanan,  sistem  mikro  yang  merupakan sistem kerja yang langsung berhadapan dengan pasien,  organisasi  yang  merupakan  sistem manajemn  terhadap  sistem-sistem  kerja  yang ada  dan  lingkungan  yang  antara  lain  berupa regulasi, legislasi dan akreditasi (3)(4).
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan program yang membahas  sistem  rumah  sakit,  peran  desain sistem dan desain ulangnya dalam memperbaiki  mutu  dan  keselamatan  pasien. Selain  itu  juga  program  tersebut  membahas
koordinasi  antar  semua  komponen  dalam kegiatan pengukuran dan Kontrol rumah sakit dengan pendekatan yang sistematis(5).
Rumah  Sakit  sebagai  sarana  pelayanan kesehatan memiliki kewajiban untuk  menjaga keselamatan  pasien  dengan  mengutamakan kepentingan  pasien  (6),  seperti  1  Berwick DM.,Crosssing  the  quality  chasm:health  care for the zist century1 st Asia pacific Forum On Quality Improvement In Health Care ,Sydney,2001. 2 yang tertera didalam Undang- Undang  No.44  tahun  2009  tentang  Rumah Sakit yaitu pasal 29 tentang kewajiban Rumah Sakit,  diantaranya  adalah  memberi  pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan  kepentingan  pasien  dengan standar pelayanan Rumah Sakit.2
Dalam Undang-Undang Nomor 40 ayat (1) disebutkan bahwa dalam upaya peningkatan  mutu  pelayanan  Rumah  Sakit wajib  dilakukan  akreditasi  secara  berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.Akreditasi adalah suatu  pengakuan  yang  diberikan  pemerintah kepada  Rumah  Sakit  karena  telah  memenuhi

## Journal Health and Science ;
standar  yang  ditetapkan.  Rumah  Sakit  yang telah  terakreditasi  mendapat  pengakuan  dari pemerintah  bahwa  semua  hal  yang  ada didalamnya sudah sesuai dengan standar.
Pelayanan  yang  berkualitas  merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang  memuaskan.  Dalam  perkembangan masyarakat  yang  semakin  kritis,  mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek  klinis  medisnya  saja  namun  juga  dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan (7).
Kementerian  Kesehatan  RI  khususnya Direktorat  Jenderal  Bina  Upaya  Kesehatan memilih  dan  menetapkan  sistem  akreditasi Rumah  Sakit  yang  mengacu  kepada  Joint Commission International (JCI) (8). Akreditasi ini bertujuan untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat  terhadap  pelayanan  rumah  sakit yang  bersangkutan  karena  berorientasi  pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.3
Berdasarkan  standar  akreditasi  versi 2007, terdapat tiga tahapan dalam pelaksanaan akreditasi  yaitu  akreditasi  tingkat  dasar, akreditasi tingkat lanjut serta akreditasi tingkat lengkap. Manfaat implementasi standar akreditasi  versi  2007  ini  terutama  ditujukan bagi  penerima  layanan  kesehatan  pasien, bermanfaat  bagi  petugas  kesehatan  dirumah sakit, bagi rumah sakit itu sendiri, bagi pemilik rumah sakit dan bagi perusahaan asuransi.Dalam penerapannya standar akreditasi  versi  2007  memiliki  banyak kekurangan  karena  lebih  berfokus  pada
penyedia layanan kesehatan (rumah sakit), kuat pada input dan dokumen, namun lemah dalam implementasi  dan  dalam  proses  akreditasi kurang melibatkan petugas.4
Data yang didapat dari beberapa keluhan pasien sehubungan dengan kualitas pelayanan yang  diterima  terhadap  penyelenggaraan pelayanan  yang  ada  dirumah  sakit  adalah terjadinya insiden yang mengakibatkan cedera atau  kematian  pada  pasien  yang  diakibatkan oleh  kesalahan  medis  atau  bukan  kesalahan medis  yang  tidak  dapat  dicegah.kemudian adanya  sikap  tenaga  medis  yang  kurang  baik dan  kurang  informatif  terhadap  pasien, pendokumentasian  dan  komunikasi  tenaga medis yang kurang komunikatif. Sehingga apa yang  diharapkan  oleh  pasien  atau  konsumen tidak sesuai dengan pelayanan yang diterima.
RS Awal Bros Tangerang adalah rumah sakit  swasta  kelas  B  dan  berdiri  pada  tanggal 21  Agustus  2006  dan  sudah  lulus  akreditasi Internasional  tahun  2014  dengan  lulus paripurna. Rumah sakit ini mampu memberikan  pelayanan  kedokteran  spesialis dan subspesialis terbatas. Rumah sakit ini juga menampung  pelayanan  rujukan  dari  rumah sakit  kabupaten.  Mudah  dijangkau  karena lokasinya  yang  strategis  di  dekat  pintu  tol Tangerang, RS Awal Bros Tangerang memiliki layanan unggulan (Center of Excellence) yang memberi  solusi  untuk  pelayanan  kesehatan. Rumah Sakit ini mempunyai 108 tempat tidur inap,  lebih  banyak  dibanding  setiap  rumah sakit  di  Banten  yang  tersedia  rata-rata  63 tempat  tidur  inap.Jumlah  Dokter  tersedia banyak dengan 39 dokter.Pelayanan rawat inap

## Journal Health and Science ;
termasuk kelas tinggi,10 dari 108 tempat tidur di rumah sakit ini berkelas VIP keatas.

## 2. METODE
Pada penelitian ini penulis menggunakan  metode  kualitatif  yaitu  dengan observasi, wawancara mendalam dan penelaahan  dokumen  (9)(10).  Adapun  alasan menggunakan  metode  kualitatif  ini  adalah peneliti akan memperoleh data atau berdasarkan apa yang terjadi dilapangan, yang dialami,  dirasakan,  dan  di  fikirkan  oleh partisipan/sumber  data.  Melalui  wawancara maka  dapat  35  menggali  informasi  guna memahami pandangan, pengalaman, pengetahuan  informan  mengenai  suatu  hal secara  utuh  dengan  cara  langsung  bertatap muka  dengan  informan  dan  melihat  apa  yang terjadi dilapangan. Data yang diperoleh selain dari observasi dan wawancara juga didapat dari penelaahan  dokumen  sebagai  bukti  adanya pendokumentasian  dari  hasil  kegiatan  yang
sudah dilakukan.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Hasil
Hasil  Telaah  Dokumen  dan  Wawancara Sasaran  Keselamatan  Pasien  di  6  Ruang Rawat  Inap  Rs.  Awal  Bros  Tangerang Banten.
Bahwa  data  yang  didapat  di  6  ruang rawat  inap  Rs.  Awal  Bros  Tangerang  Banten yaitu  Ruang  Emerald,  Ruang  Topaz,  Ruang Saphire, Ruang ICU dan Ruang Perina NICU sudah melaksanakan komponen standar keselamatan  pasien  yaitu  standar  I  sampai dengan standar 6, yang sesuai dengan Panduan standar Akreditasi khususnya PMKP.
Adapun  hasil  yang  telah  didapat berdasarkan wawancara kepada masingmasing koordinator  /  penanggung  jawab  ruangan masing  masing  rawat  inap  adalah  sebagai berikut :
Tabel 1  Dokumen Dan Bukti Sasaran Keselamatan Pasien
Standar Dokumen dan Bukti Ya Tdk Ket STD SKP 1 Regulasi RS.: a. Kebijakan/panduan identifikasi pasien √ Setiap ruang rawat inap mempunyai  panduan identifikasi pasien. b. SPO pemasangan gelang identifikasi √ Setiap  ruang  rawat  inap sudah  mempunyai  SPO untuk gelang identifikasi c.  SPO  identifikasi  sebelum  memberikan obat,  darah/produk  darah,  mengambil darah /specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan /prosedur
√

## Journal Health and Science ;
Standar Dokumen dan Bukti Ya Tdk Ket STD SKP II Regulasi Rs.: a. Kebijakan/Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif √ b. SPO komunikasi lisan /lisan via telp √ Berdasar  observasi  di ruang  rawat  inap  utk komunikasi  lisan  via telp. sudah dilakukan sesuai SPO yg ada. STD SKP III Regulasi Rs: Kebijakan  /  panduan  /prosedur  mengenai obat  obat  yang  high  alert  minimal mencakupi identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert √ Setiap  ruang  rawat  inap mempunyai prosedur tentang obat obat high alert. Dokumentasi Implementasi : a. Daftar obat-obatan High Alert √ Khusus untuk obat High Alert di Farmasi b. Daftar Obat LASA/NORUM √ c. Daftar Elektrolit Konsentrat √ STD SKP IV Regulasi Rs:
a.  Kebijakan  /  panduan  /  SPO  pelayanan bedah  untuk  memastikan  tepat  lokasi, tepat  prosedur  dan  tepat  pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /dental √ b. SPO penandaan lokasi operasi √ Dokumentasi Implementasi: Dokumen ; surgery safety check list dilaksnakan  dan  dicatat  di  rekam  medis pasien operasi √

## Journal Health and Science ;
Standar Dokumen dan Bukti Ya Tdk Ket STD SKP V Regulasi Rs : a.Kebijakan / Panduan Hand Hygiene √ Panduan Hand Hygiene lengkap  untuk  6  R. rawat Inap b.SPO Cuci tangan √ SPO cuci tangan lengkap di ruang rawat inap c.SPO Lima Moment Cuci tangan √ Masih  ada  perawat  yg belum melakukan dgn benar. Dokumentasi Implementasi : a. Indikator Infeksi yang terkait pelayanan kesehatan √ Ruang rawat inap mempunyai  pelaporan pemasangan alat invasive b. Bukti sosialisasi kebijakan prosedur cuci tangan √ STD SKP VI Regulasi Rs a. Kebijakan /panduan/ SPO asesmen dan asessmen ulang resiko pasien jatuh √ Secara observasi di ruang  rawat  inap  telah dilakukan penjelasan kpd keluarga pasien. Untuk SPO /pencegahan pasien jatuh serta mempunyai lembar penilaian  resiko  jatuh pada pasien anak dan dewasa b. Kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko pasien jatuh √ c. SPO pemasangan gelang resiko jatuh √ Secara observasi Pemasangan gelang resiko jatuh  pada  pasien  sudah dilaksanakan  dgn  baik  di setiap ruang rawat inap
Dokumentasi Implementasi :
Form  Monitoring  dan  Evaluasi  hasil pengurangan cedera akibat jatuh √

## Journal Health and Science ;
Hasil  Monitoring  pelaksanaan  PMKP  di Ruang  Rawat  inap  Rs.  Awal  Bros Tangerang Banten
a. Budaya Keselamatan Pasien
1) Pelatihan dan Pendidikan
Pelaksanaan  untuk  pelatihan  dan
pendidikan  untuk  peningkatan  SDM secara berkesinambungan sudah
dilaksanakan dengan baik dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut.
2) Lingkungan Kerja
Dalam unit rawat inap berdasarkan observasi  saling  mendukung  dan menghargai satu dengan yang lainnya. Terdapat rapat koordinasi multi disiplin secara  rutin  membahas  kasus  kasus sulit  yang  terjadi  di  ruang  rawat  inap.
Selain itu juga Rumah sakit mempunyai sistem dan prosedur untuk memperbaiki keselamatan pasien.
3) Kepemimpinan Atasan/Manajer Pimpinan melakukan pencanangan  program  keselamatan pasien serta melakukan rapat koordinasi secara berkala untuk
menilai perkembangan program keselamatan pasien.
4) Komunikasi
Tim / panitia Keselamatan pasien melakukan sosialisasi tentang program keselamatan  pasien.  Berdasarkan  hasil analisis insiden maka diberikan feedback tentang perubahan yang perlu dilkukan.
5) Frekuensi Pelaporan
Di  rumah  Sakit  terdapat  sistem pelaporan insiden dan pelaporan tersebut  dikelola  oleh  Tim/Panitia Keselamatan  Pasien,  semua  insiden yang terjadi di laporkan dan dicatat dan dianalisis. Laporan tersebut secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI.
6) Team Work Manajemen Rs. Memberikan lingkungan  kerja  yang  sesuai  dengan standar  keselamatan  pasien.  Unit-unit di Rs. Bekerjasama dengan baik untuk memberikan pelayanan keehatan
terbaik untuk pasien.
b. Sasaran Keselamatan Pasien

## Internasional
1) Identifikasi pasien Di  Rs.  terdapat  kebijakan  dan
prosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten  pada  semua  situasi  dan lokasi.
2) Meningkatkan Komunikasi Efektif
Kebijakan dan prosedur mengarahkan  pelaksanaan  verifikasi keakuratan  komunikasi  lisan  atau melalui  telepon  secara  konsisten.  Di rumah  sakit  juga  tersedia  SPO komunikasi efektif.
3) Peningkatan  keamanan  Obat  yang perlu di waspadai
Terdapat kebijakan atau prosedur  yang  dikembangkan  agar memuat proses identifikasi, menetapkan  lokasi,  pemberian  label,

## Journal Health and Science ;
dan penyimpanan elektrolit
konsentrat.  dan  juga  mempunyai kebijakan/prosedur  pemberian  obat dengan benar.
4) Kepastian Tepat-Lokasi, tepat- Prosedur, Tepat-Pasien Operasi/
Tindakan Rumah  sakit  mempunyai
kebijakan dan prosedur yang
dikembangkan  guna  mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat  lokasi,  tepat
prosedur  dan  tepat  pasien,  termasuk prosedur medis dan tindakan.
5) Pengurangan  resiko  Infeksi  terkait pelayanan kesehatan
Rumah  sakit  menerapkan program  hand  hygiene  yang  efektif serta  mengadaptasi  pedoman  hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah  diterima  secara  umum  (WHO Patient Safety).
6) Mengurangi  Resiko  pasien  Cedera akibat jatuh
Rumah  sakit  menerapkan proses  assesmen  awal  resiko  pasien jatuh dan melakukan assesmen ulang bila  di  indikasikan  terjadi  peubahan kondisiatau pengobatan dll.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkelanjutan,
melalui  pemeriksaan internal  dengan menggunakan form pemantauan, laporan  insiden,  kuesioner  maupun dari  data  rekam  medis.pelaporan indikator  mutu  dilakukan  setiap
tanggal  5  setiap  bulannya  dan  di presentasikan dalam rapat koordinasi.
Laporan  indikator  mutu  dan evaluasi  kegiatan  akan  dibuat  oleh Komite  mutu  dan  akan  dilaporkan setiap bulannya kepada Direktur. Dan Direktur  akan  melaporkan  setiap  3 Bulan  kepada  Direktur  corporate. Pencapaian  Indikator  mutu  akan disampaikan  kepada  staf  RS.  Dalam rapat unit dalam masing masing unit.
Jadwal  pelaksanaan  kegiatan akan di evaluasi setiap tahun dan akan dilakukan oleh komite Mutu.
c. Pencatatan dan Pelaporan
1) Laporan hasil pemantauan kepatuhan sasaran  keselamatan  pasien  yang dilakukan  oleh  champion  pada  unit masing-masing  diserahkan  kepada sekretaris  Komite  KPRS  pada  akhir bulan
2) Laporan hasil pemantauan kepatuhan sasaran  keselamatan  pasien  dan insiden  keselamatan  pasien  setiap bulan dilakukan rekap dan diserahkan kepada komite mutu
3) Laporan indikator keselamatan pasien  dan  insiden  keselamatan pasien  diberikan  setiap  bulan  dan dilakukan analisa setiap bulan kepada Direktur.

## 3.2 Pembahasan
Dari  hasil  pemantauan  secara  observasi dan  pengumpulan  data  tersebut  diatas  maka pelaksanaan  peningkatan  mutu  keselamatan pasien  yang  dilaksanakan  oleh  Rs.Awal  Bros

## Journal Health and Science ;
Tangerang  telah  sesuai  dengan  PMKP  Versi 2012.
Struktur yang digunakan sebagai pengukuran  tidak  langsung  dari  kualitas pelayanan  seperti  sumber  daya  manusia  yang sudah  dipersiapkan  dengan  baik  oleh  pihak rumah  sakit  Awal  Bros  dan  sesuai  dengan profesi dan keahlian masing masing dibidangnya.Selain itu juga yang lebih penting dalam  peningkatan  mutu  keselamatan  pasien maka  pihak  rumah  sakit  khusus  membentuk Organisasi  komite.Dalam  hal  ini  untuk menunjang  pelaksanaan  PMKP  di  Rs.  Awal Bros  maka  pendanaan  kegiatan  pelayanan tersebut  bersumber  dari  Rumah  Sakit  itu
sendiri termasuk penyediaan
obat obatan,fasilitas rawat inap dan rawat jalan,peralatan kesehatan dan lainnya.
Kebijakan  dan  Prosedur  sudah  sangat dipersiapkan dengan baik oleh pihak manajemen  yang  terkait  dengan  komite mutu.Kesimpulan  secara  umum  bahwa  input atau  struktur  mempunyai  hubungan  dengan mutu  dalam perencanaan  dan  penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Dalam  Proses  Pelaksanaan  PMKP  oleh komite  mutu  Rumah  Sakit  mengacu    pada PMKP 1sampai dengan PMKP 11 yang sesuai pada  Akreditasi  Versi  2012.  Pelaksanaan tersebut  dilakukan  sesuai  standar  yang  sudah ditetapkan.Khusus  pelaksanaan  PMKP  yang sudah  dilaksanakan  di  6  ruang  rawat  inap sudah sesuai dengan prosedur yang ada.
Output yang dihasilkan dengan menjalankan proses peningkatan mutu keselamatan pasien yang sudah sesuai dengan
standar  akreditasi  Versi  2012  adalah  bahwa Rumah  Sakit  khususnya  setiap  ruamg  rawat inap  sudah  lengkap  mempunyai  kebijakan  / identifikasi pasien, mempunyai SPO, berdasarkan  observasi  di  ruang  rawat  inap komunikasi via lisan / lisan via telepon sudah sesuai  dengan  SPO  yang  ada,  sudah mempunyai prosedur obat obat high alert,sudah mempunyai panduan lengkap SPO pelayanan bedah,Panduan Hand Hygiene,SPO Cuci  Tangan,sudah  mempunyai  panduan pelaporan  lengkap  pemasangan  alat  invasive serta  sudah  mempunyai  SPO  asessmen  ulang resiko  pasien  jatuh,  kebijakan  lengkap pencegahan resiko pasien jatuh.

## 4. KESIMPULAN
Hasil  Implementasi  dengan  Self Assesment  yang  dilakukan  oleh  komite  mutu Rumah Sakit khususnya pada 6 standar sasaran keselamatan pasien di ruang rawat inap masih belum  mencapai  target  maksimal  (100%), Pemantauan pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien sudah dilakukan menggunakan  metode  dengan  target  unit pemantauan  yang  dilakukan  meliputi  seluruh unit, dan target dan observasi yaitu pemantauan  dapat  dilakukan  dengan  cara tracer  langsung  pada  petugas  kesehatan  dan observasi tanpa sepengetahuan petugas tersebut.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kepada  pihak  – pihak  yang  telah  membantu  penelitian  ini, sehingga penelitian ini terlaksana dengan baik dan lancar.

## Journal Health and Science ;

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tene  NJ.  Manajemen  &  Administrasi
Rumah Sakit Indonesia. 2003;4(3).
2. Irwan  I,  Nakoe  MR.  Kesiapsiagaan Bencana  Berbasis  Masyarakat  Melalui Pendekatan  Partisipatif.  JPKM    J Pengabdi Kesehat Masy [Internet]. 2021 May  22;2(1):73–83.  Available  from: https://ejurnal.ung.ac.id/index.php/jpk
m/article/view/10312
3. Lee  K,  Wan  TTH.  Health  Services Management Research. 2002;15(4).
4. Kau  STA,  Dulahu  WY,  Hiola  DS.
Description Of Nurses Quality Of Work Life  In  RSUD  Dr.  M.M.  Dunda Limboto.  Jambura  J  Heal  Sci  Res [Internet].  2021  Dec  21;4(1):416–25.
Available from: https://ejurnal.ung.ac.id/index.php/jjhsr /article/view/11964 5. Wiyono.  Manajemen  Mutu  Pelayanan
Kesehatan.  Surabaya    Airlangga  Univ
Press. 2000;
6. Adimuntja  NP.  Determinan  Aktivitas Self-Care  Pada  Pasien  Dm  Tipe  2  Di
RSUD  Labuang  Baji.  J  Heal  Sci
Gorontalo  J  Heal  Sci  Community [Internet].  2020  Mar  25;4(1):8–17.
Available from: https://ejurnal.ung.ac.id/index.php/gojh es/article/view/4483 7. Supranto. Pengukuran Tingkat Kepuasan  Pelanggan.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2011.
8. Kementerian  Kesehatan  RI.  Standar Akreditasi Rumah Sakit Jakarta. 2011.
9. Moleong. Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja Rosdakarya; 2006. 10. Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif  dan  Kualitatif  dan  R  &  D. Bandung: Alfabeta;