## IDENTIFICATION OF POTENTIAL DRUG INTERACTIONS OF STROKE PATIENTS HOSPITALIZED AT PROF DR. R. D. KANDOU MANADO

## IDENTIFIKASI INTERAKSI OBAT POTENSIAL PADA PASIEN STROKE RAWAT INAP DI RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Natasia G. Solang 1)* , Weny I. Wiyono 2) ,  Deby A. Mpila 3)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115 *natasiasolang15@gmail.com

## ABSTRACT
Most stroke patients receive polypharmacy, because most stroke patients have complications. Stroke therapy is  important  because  if  an  interaction  occurs,  it  can  cause  an  increased  risk  of  hospitalized  patients  and higher  health  care  costs.  This  study  is  a  descriptive  study  which  aims  to  determine  the  prevalence  of potential  drug  interactions  that  occur  in  inpatients  of  stroke  hospitalization  at  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado with retrospective data collection in October-December 2017. Samples were obtained as many as 40  patients.  The  results  showed  potential  drug  interactions  in  20  patients  (50%),  with  57  potential interactions.  Based  on  the  mechanism,  30  events  (52.63%)  were  pharmacokinetic,  15  events  (26.31%) included  in  the  pharmacokinetic  and  pharmacodynamic  combination  and  12  events  (21.05%)  were pharmacodynamic.  The  potential  severity  of  the  drug,  at  the  moderate  level  was  found  to  be  27  potential (47.36%), at the minor level 16 potential (28.07%) and at the major level with 14 potential (24.56%).

## Keywords : Drug Interaction, Stroke

## ABSTRAK
Kebanyakan  pasien  stroke  menerima  obat  polifarmasi  karena  sebagian  besar  pasien  stroke  mengalami komplikasi.  Terapi  penyakit  stroke  sangat  penting  karena  jika  terjadi  interaksi  dapat  menyebabkan peningkatan risiko pasien dirawat rawat inap dan biaya perawatan kesehatan akan lebih tinggi. Penelitian ini merupakan  penelitian  deskriptif  yang  bertujuan  untuk  mengetahui  prevalensi  interaksi  obat  potensial  yang terjadi  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado  dengan  pengambilan  data secara  retrospektif  pada  bulan  oktober-desember  2017.  Sampel  diperoleh  sebanyak  40  pasien.  Hasil penelitian  menunjukan  adanya  interaksi  obat  potensial  pada  20  pasien  (50%),  dengan  jumlah  potensial interaksi  sebanyak  57  kejadian.  Berdasarkan  mekanismenya,  30  kejadian  (52,63%)  merupakan farmakokinetik,  15  kejadian  (26,31%)  termasuk  dalam  kombinasi  farmakokinetik  dan farmakodinamik  dan 12 kejadian (21,05%) merupakan farmakodinamik. Tingkat keparahan potensial interaksi obat, pada tingkat moderate didapati  27  potensi  (47,36%),  pada  tingkat minor 16  potensi  (28,07%)  dan  pada  tingkat major dengan 14 potensi (24,56%).
Kata Kunci : Interaksi Obat, Stroke
PENDAHULUAN Dalam
pelayanan kefarmasian ( pharmaceutical  care), farmasis  mempunyai  tiga fungsi  utama,  yaitu  :  mengidentifikasi Drug Related  Problems (DRPs)  baik  yang  aktual maupun  yang  potensial,  mengatasi  DRPs  yang terjadi  aktual    dan  mencegah  terjadinya  DRPs potensial (Bezverhni et al., 2012). Salah satu dari Drug  Related  Problems (DRPs)  adalah  interaksi obat  yaitu  interaksi  antara  obat  dengan  obat  atau obat dengan makanan (Cipolle dkk, 2004).
Interaksi  obat  dengan  obat  merupakan peristiwa interaksi obat yang terjadi sebagai akibat penggunaan  bersama-sama  dua  macam  obat  atau lebih.  Interaksi  ini  dapat  menghasilkan  efek  yang menguntungkan  tetapi  sebaliknya  juga  dapat menimbulkan efek yang merugikan atau membahayakan.  Meningkatnya  kejadian  interaksi obat  dengan  efek  yang  tidak  diinginkan  adalah akibat  makin  banyaknya  dan  makin  seringnya penggunaan  apa  yang  dinamakan polypharmacy atau Multiple  Drug  Therapy (Katzung,  2007). Polifarmasi  merupakan  penggunaan  obat  dalam jumlah  yang  banyak  dan  tidak  sesuai  dengan kondisi  kesehatan  pasien,  polifarmasi  secara signifikan bisa meningkatkan risiko interaksi obat dengan obat (Rambadhe et al ., 2012). Kebanyakan  pasien  stroke menerima  obat polifarmasi  karena  sebagian  besar  pasien  stroke mengalami komplikasi (Fagan and Hess, 2005).
Pada  penelitian  sebelumnya  interaksi  obat menjadi  kategori  DRPs  pasien  stroke  non- hemoragik  di  Instalasi  rawat  inap  RSAL  Dr. Mintohardjo  Jakarta    dengan  Persentasi  tertinggi yaitu  sebesar  44%  (Khoiriyah,  2013).  Selain  itu pada  penelitian  “ Assessment  Of  Potential  Drug– Drug  Interaction  In  Stroke  Patients” dari  200 resep  pasien  stroke  terdapat  179  resep  potensial interaksi  obat  yang  ditemukan  dengan  Persentasi sebesar 89,5% (Venkateswaramurthy et al., 2016). Berdasarkan  diagnosis  tenaga  kesehatan persentasi stroke di Indonesia sebesar 8,3%  pada tahun  2007  dan  meningkat  menjadi  12,1  %  pada tahun  2013.  Provinsi  dengan  persentasi  stroke tertinggi ialah Sulawesi Utara yaitu 10,8%. Gejala penyakit  stroke  meningkat  seiring  dengan bertambahnya  usia,  dan  persentasi  stroke  yang tertinggi  yaitu  pada  usia  ≥75  tahun.  Prevalensi stroke  pada  laki-laki  dan  perempuan  sama  tinggi. (Riset Kesehatan Dasar, 2013).
Terapi  penyakit  stroke  sangat  penting  karena jika terjadi interaksi dapat menyebabkan peningkatan  risiko  pasien  dirawat  rawat  inap  dan biaya  perawatan  kesehatan  akan  lebih  tinggi.
Sebagian  besar  interaksi  yang  terjadi  bersifat farmakokinetik,  memiliki  tingkat  keparahan sedang.  Potensi  interaksi  obat  pasien  stroke terutama terjadi antara obat-obat dengan golongan antihipertensi, antikoagulan dan antiplatelet (Venkateswaramurthy et al., 2016).
Dengan  melihat  masalah-masalah  tersebut sangat  penting  bagi  farmasis  untuk  dapat mengidentifikasi interaksi obat-obat yang potensial  terjadi  pada  pasien  stroke  rawat  inap  di RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado  dengan cara  mencari  dan  mengumpulkan  data  yang  ada untuk  dianalisis  dalam  sebuah  penelitian.  Inilah yang mendasari peneliti untuk memulai penelitian identifikasi  interaksi  obat-obat  yang  potensial pada  pasien  stroke  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr. R. D. Kandou Manado.

## METODOLOGI PENELITIAN Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  akan  dilakukan  di  RSUP Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado  dan  waktu penelitian  dimulai  pada  bulan  Januari  –    Juni 2018.

## Jenis Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian deskriptif  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif.  Penelitian  dilakukan  untuk  mengkaji interaksi  obat-obat  pada  pasien  dengan  penyakit stroke rawat inap di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  pada  periode  bulan  Oktober  –  Desember 2017.
Alat dan Bahan Instrumen yang digunakan dalam penelitian  ini  yaitu Alat  tulis-menulis  (buku  dan pulpen) , literatur-literatur terkait seperti
Lexicomp, Drug Interactions Facts 2009, Stockley’s  Drug  Interactions  8 th edition  dan literatur  lainnya ,  Catatan  rekam  medik  pasien rawat  inap,  Formulir  PTO  (berisi  usia,  jenis kelamin,  diagnosa,  jenis  obat  dan  jumlah  obat yang diberikan).

## Subyek Penelitian
Populasi  adalah  keseluruhan  dari  satuan- satuan atau individu-individu yang karakteristiknya  hendak  diteliti (Djarwnto,  1994). Subjek  dalam  penelitian  ini  ialah  pasien  Stroke yang dirawat inap dan memperoleh pengobatan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado pada bulan Oktober – Desember 2017 Besar Sampel
Besar  sampel  dalam  penelitian  dihitung menggunakan rumus penelitian deskriptif kategorik  (Dahlan,  2013). Jadi,  minimal  sampel
yang dibutuhkan yaitu sebanyak 36 pasien stroke. Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  metode consecutive  sampling ,  yaitu  semua  subjek  dalam penelitian  yang  memenuhi  kriteria  pemilihan dimasukan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diinginkan terpenuhi (Sudigdo, 2011).

## Analisis Data
Data  diambil  secara  retrospektif  yang kemudian  dianalisis  dengan  analisis unvariate
atau  analisis  deskriptif  dengan  menggambarkan karakteristik  pasien  yang  terdiri  dari  usia,  jenis kelamin,  jumlah  diagnosa,  dan  jumlah  obat  serta menggambarkan  kejadian  interaksi  obat  menurut tingkat  keparahan  sedang  hingga  berat  pada pasien Stroke rawat inap di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik Pasien Tabel 1 . Data Karakteristik Pasien Stroke Karakteristik Keterangan Jumlah Pasien (n=40) Persentasi (%) Usia 18 – 44 tahun 8 20 45 – 59 tahun 14 35 60 – 69 tahun 11 27,5 ≥70 tahun 7 17,5 Jenis Kelamin Laki-laki 23 57,5 Perempuan 17 42,5 Jenis Penyakit Stroke Hemoragik 9 22,5 Stroke Iskemik 31 77,5 Jumlah Obat <5 - - ≥5 40 100
Berdasarkan  hasil  Tabel  1,  menunjukan bahwa  pasien  stroke  terbanyak  terjadi  pada rentang  usia  45-59  tahun,  dengan  jumlah  14 pasien (35%). Prevalensi pasien stroke lebih besar terjadi  pada  laki-laki  dengan  jumah  23  pasien (57,5 %), sedangkan pada perempuan sebanyak 17 pasien  (42,5%).  Dari  keseluruhan  sampel  yang berjumlah  40  pasien  terbagi  atas  stroke  iskemik
sebanyak 31 pasien (77,5%) dan stroke hemoragik sebanyak  9  pasien  (22,5%).  Jumlah  obat  yang diberikan pada 40 pasien tersebut sebanyak  ≥5.

## Prevalensi Interaksi Obat
Prevalensi Interaksi Obat Potensial Pada Pasien Stroke
Tabel 2 . Data Jumlah Kejadian Interaksi Obat Berdasarkan Jumlah Pasien. Kejadian Interaksi Jumlah Pasien (n) Persentasi (%) Terjadi Interaksi Tidak Terjadi Interaksi 20 20 50 50 Total 40 100
Hasil  Tabel  2  untuk  kejadian  interaksi  obat  menunjukan  sebanyak  20  pasien  (50%)  teridentifikasi potensial interaksi obat dan 20 pasien lainnya (50%) tidak didapati terjadi potensial interaksi obat.
Prevalensi Interaksi Obat Potensial Berdasarkan Jumlah Kejadian
Tabel 3 . Data Jumlah Interaksi Obat Berdasarkan Jumlah Kejadian Interaksi Obat Jumlah Kejadian Persentasi (%) Obat A Obat B Diazepam Bicnat KSR Aspilet Aspilet Ramipril Amlodipine Fenitoin Asam Folat Aspilet Fenitoin Aspilet Simvastatin Clopidogrel Levemir Ranitidine Sucralfate Paracetamol Aspilet Aspilet Ketorolac Levofloxacin Simvastatin Sucralfate Pulmicort Paracetamol Fenitoin Fenitoin Ka-En 3B Glimepiride Diazepam Ranitidine Bicnat Ranitidine Aspilet Valsartan Pradaxa Ramipril Simvastatin Simvastatin Ranitidine Fenitoin Fenitoin Simvastatin Clopidogrel Clopidogrel Pradaxa Bisoprolol Ketorolac Ranitidine Ondansetron Meloxicam Pulmicort Ibuprofen Eritromisin Eritromisin Levofloxacin Fenitoin Fenitoin Omeprazole Sucralfate Micardis Aspilet Fenitoin Bicnat Diazepam 2 1 2 2 1 1 8 2 2 2 1 3 3 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3,50 1,75 3,50 3,50 1,75 1,75 14,03 3,50 3,50 3,50 1,75 5,26 5,26 1,75 1,75 5,26 5,26 1,75 1,75 5,26 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 3,50 1,75 1,75 1,75 1,75 Total 57 100
Berdasarkan  Tabel  3,  interaksi  terbanyak  terjadi  antara  obat  Amlodipine  dan  Simvastatin  dengan jumlah 8 kejadian (14,03%).

## Prevalensi Kejadian Interaksi Potensial Obat Berdasarkan Mekanismenya
Tabel 4 . Data Jumlah Kejadian Interaksi Obat Berdasarkan Mekanismenya Mekanisme Interaksi Obat Jumlah Kejadian Persentasi (%) Farmakodinamik Farmakokinetik Farmakokinetik dan Farmakodinamik 12 30 15 21,05 52,63 26,31 Total 57 100
Tabel 4 mengenai mekanisme interaksi obat  menunjukan  bahwa  dari  jumlah  57
kejadian,  30  kejadian  (52,63%) merupakan farmakokinetik, 15 kejadian (26,31%)
termasuk dalam farmakokinetik dan farmakodinamik  dan  12  kejadian  (21,05%) dengan
mekanisme farmakodinamik.

## Prevalensi Interaksi Obat Potensial Berdasarkan Tingkat Keparahan
Tabel 5 . Data Jumlah Kejadian Interaksi Obat Berdasarkan Tingkat  Keparahannya Tingkat Keeparahan Jumlah Potensi Persentasi (%) Minor Moderate Major 16 27 14 28,07 47,36 24,56 Total 57 100
Menurut tabel di atas, tingkat Moderate adalah  yang  terbanyak  dengan memiliki  27  potensi  (47,36%),  pada  tingkat minor sebanyak 16 potensi (28,07%) dan pada tingkat Major dengan 14 potensi (24,56%).

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Pasien Stroke
Hasil  dari  setiap  data  karakteristik  yang telah dikumpulkan peneliti, memiliki keberagaman.  Dibutuhkan  penjelasan  mengenai hasil  dari  data-data  tersebut  dalam  suatu pembahasan. Berikut ini adalah pembahasan yang telah  disusun  untuk  mendukung  hasil  yang  telah didapatkan peneliti.

## Usia
Stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab  kematian  utama  semua  usia  di Indonesia (Riskesdas, 2008). Tabel 4 menunjukan bahwa  persentasi  terbanyak  stroke  terjadi  pada usia  pra-lansia  (45-59  tahun)  dengan  jumlah  14 pasien  (35%),  kemudian  pada  usia  lansia  (60-69 tahun)  dengan  jumlah  11  pasien  (27,5  %),  usia dewasa  (18-44  tahun)  dengan  jumlah    8  pasien (20%) dan usia lansia (≥70 tahun) dengan jumlah 7  pasien (17,5%).  Hal  ini tidak jauh  berbeda  dari hasil  data  yang  ditemukan  oleh  Fagan and Hess
(2005) yang menyatakan bahwa prevalensi stroke meningkat  setelah  usia  55  tahun.  Hal  ini  sejalan dengan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  Indonesia (Riskesdas)  tahun  2013  yang  menyatakan  bahwa usia diatas 50 tahun risiko stroke menjadi berlipat ganda  pada  setiap  pertambahan  usia.  Usia  lanjut merupakan  suatu  periode  dari  rentang  kehidupan yang  ditandai  dengan  perubahan  atau  penurunan fungsi  tubuh,  usia  lanjut  membawa  penurunan fisik  yang  lebih  besar  dibandingkan  periode- periode  sebelumnya,  semakin  tua  usia  seseorang kemungkinan  akan  memiliki  beberapa  penyakit atau  dalam  keadaan  sakit  meningkat  (Papalia et al., 2007).

## Jenis Kelamin
Pada  tabel  4  hasil  penelitian  didapati bahwa  jumlah  pasien  laki-laki  lebih  banyak daripada pasien perempuan, laki-laki sebanyak 23 pasien  (57,5%)  dan  perempuan  sebanyak  17 pasien (42,5%). Demikian halnya dengan penelitian  sebelumnya  oleh  Venkateswaramurthy et  al .,  (2016)  didapati  hasil  yang  tidak  jauh berbeda  yakni  laki-laki  berjumlah  123  pasien (61,5%)  dan  perempuan  berjumlah  77  pasien (38,5%)  dari total 200 pasien. Laki-laki memiliki resiko  lebih  tinggi  terkena  stroke  dibandingkan perempuan,  hal  ini  terkait  kebiasaan  merokok,
risiko  terhadap  hipertensi,  hiperurisemia,  dan hipertrigliserida  lebih  tinggi  pada  laki-laki (Wardhana,  2011).  Sejalan  dengan  pernyataan American  Heart  Association (2010)  prevalensi stroke pada laki-laki 1,25 kali lebih besar daripada perempuan.  Pasien  stroke  iskemik  lebih  banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan, hal ini disebabkan karena perempuan lebih terlindungi dari penyakit jantung dan stroke sampai  usia  pertengahan  akibat  hormon  estrogen yang  dimilikinya.  Setelah  menopause  risiko perempuan  sama  dengan  laki-laki  untuk  terkena serangan stroke dan penyakit jantung.

## Jenis Penyakit
Angka kejadian stroke hemoragik 15-30% dan  stroke  iskemik  70-85%,  tetapi  untuk  negara- negara  berkembang  atau  Asia  angka  kejadian stroke  hemoragik  sekitar  30%  dan  iskemik sebesar  70%  (Junaidi,  2004).  Dari  data  yang dikumpulkan  peneliti,  seperti  beberapa  penelitian sebelumnya  yang  menunjukan  bahwa  stroke iskemik  lebih  banyak  terjadi  dibandingkan  stroke hemoragik,  stroke  iskemik  terjadi  pada  31  pasien (77,5%)  sementara  stroke  hemoragik  terjadi  pada 9  pasien  (22,5%).  Sesuai  dengan  laporan American  Heart  Association (2010)  yakni,  stroke jenis  iskemik  lebih  banyak  dibandingkan  jenis hemoragik,  angka  kejadian  stroke  iskemik  adalah 88% dari total kejadian.

## Jumlah Obat
Menurut  tabel  4  menunjukan  bahwa sebanyak  40  pasien  (100%)  mengonsumsi  obat dengan jumlah ≥5. Polifarmasi dapat mengakibatkan  interaksi  antar  obat  dan  efek samping  obat  dan  masalah-masalah  yang  juga berhubungan  dengan  obat-obatan  ( Drug-Related Problems  =  DRPs )  sehingga  dapat  mengganggu luaran  klinis  (Souza et  al., 2007).  Seperti pernyataan  Fagan  &  Hess  (2005)  bahwa kebanyakan pasien stroke menerima obat polifarmasi  karena  sebagian  besar  pasien  stroke mengalami  komplikasi.  Untuk  mendapatkan outcome terapi yang baik pada pasien stroke yang menjalani  pengobatan  diperlukan  kerjasama multidisiplin ilmu antara dokter, perawat, farmasis dan  tenaga  kesehatan  lain,  bahkan  keluarga pasien.

## Prevalensi Interaksi Obat
Interaksi obat diidentifikasi sebagai kejadian  atau  keadaan  terapi  obat  yang  dapat mempengaruhi outcome klinis  pasien  (Piscitelli,
2005).  Pembahasan  tentang  prevalensi  potensial interaksi obat dapat dilihat pada uraian berikut.

## Interaksi Obat Potensial Pada Pasien Stroke
Setelah  dilakukan  penelitian  terhadap  40 pasien  stroke  rawat  inap  di  RSUP  Prof.  Dr.  R.D Kandou  Manado  ditemukan  20  pasien  (50%) mengalami  potensial  interaksi  obat  sedangkan  20 pasien  lainnya  (50%)  tidak  mengalami  potensial interaksi  Obat.  Tampaknya  hal  ini  berbeda  dari penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Venkateswaramurthy et  al., (2016)  didapati  179 dari  200  pasien  mengalami  interaksi  obat  dengan persentasi  sebesar  89,5%.  Perbedaan  prevalensi interaksi  obat  dapat  dipengaruhi  oleh  perbedaan rancangan  penelitian  dan  tingkat  keparahan interaksi obat yang diteliti ( Kasyap dkk 2013).

## Interaksi  Obat  Potensial  Berdasarkan  Jumlah Kejadian
Jumlah  interaksi  obat  potensial  pada penelitian ini sebanyak 57 kejadian. Interaksi obat potensial  20  pasangan  obat  dan  obat  memiliki  1 kali  kejadian.  Ada  7  pasangan  obat-obatan  yang memiliki  2  kali  frekuensi  kejadian.  Selanjutnya dengan  3  kali  frekuensi  kejadian  terjadi  pada  5 pasangan obat dan obat. Kejadian terbanyak yaitu sebesar  8  kali  frekuensi  kejadian  diperoleh  pada penggunaan  obat  Amlodipine  dan  Simvastatin. Penggunaan  Amlodipine  dapat  meningkatkan konsentrasi  plasma  dan  efek  farmakologis Simvastatin (Lexicomp, 2018). Tingkat keparahan major dengan mekanisme farmakokinetik. Penggunaan  Simvastatin  sangat  penting  untuk menurunkan  kolesterol  sementara  Amlodipine juga  berguna  dalam  menurunkan  tekanan  darah tinggi  karena  itu  disarankan  dosis  harian Simvastatin  tidak  boleh  melebihi  20  mg  pada pasien  yang  menerima  Amlodipine  (Lexicomp, 2018). Sebagai alternatif, statin selain Simvastatin dapat  digunakan  pada  pasien  yang  menerima Amlodipine  tanpa  pembatasan  dosis  (Lexicomp, 2018).
Kejadian Interaksi Obat Potensial

## Berdasarkan Mekanismenya
Berdasarkan  mekanismenya  ,  interaksi dapat  dibagi  menjadi  interaksi  yang  melibatkan aspek  farmakokinetika  obat,  interaksi  yang mempengaruhi  respon  farmakodinamik  obat, beberapa  interaksi  obat  yang  dikenal  merupakan kombinasi  lebih  dari  satu  mekanisme  (Fradgley, 2003). Menurut Tatro (2009) interaksi farmakokinetik  terjadi  jika  salah  satu  obat
mempengaruhi  absorbsi,  distribusi,  metabolisme atau  ekskresi  obat  kedua,  sehingga  kadar  plasma obat  kedua  meningkat  atau  menurun.  Akibatnya, terjadi  peningkatan  toksisitas  atau  penurunan efektivitas  obat  tersebut  sedangkan  interaksi farmakodinamik  juga  dapat  diartikan  sebagai interaksi  antara  obat  yang  bekerja  pada  sistem reseptor, tempat  kerja  atau  sistem  fisiologik  yang sama sehingga terjadi efek yang aditif, sinergistik atau  antagonistik,  tanpa  terjadi  perubahan  kadar obat dalam plasma.
Pada hasil tabel 7 menunjukan bahwa dari jumlah  57  kejadian,  30  kejadian  (52,63%) merupakan farmakokinetik, 15 kejadian (26,31%)
adalah
kombinasi farmakokinetik dan farmakodinamik, sementara 12 kejadian (21,05%) termasuk  dalam  mekanisme  farmakodinamik. Demikian  halnya  dengan  penelitian  sebelumnya oleh  Venkateswaramurthy et  al (2016)  dimana mekanisme  farmakokinetik  lebih  bannyak  terjadi dibandingkan  farmakodinamik  dengan  persentasi 54%  untuk  farmakokinetik  dan  46%  untuk farmakodinamik. Beberapa laporan studi menyebutkan  proporsi  interaksi  obat  dengan  obat lain (antar obat) berkisar antara 2,2% sampai 30% terjadi  pada  pasien  rawat-inap  dan  9,2%  sampai 70,3%  terjadi  pada  pasien-pasien  rawat  jalan, walaupun  kadang-kadang  evaluasi  interaksi  obat tersebut  memasukkan  pula  interaksi  secara teoretik  selain  interaksi  obat  sesungguhnya  yang ditemukan dan terdokumentasi (Peng et al ., 2003).
Dalam  penelitian  ini  contoh  potensi interaksi  farmakoinetik  didapati  terjadi  antara Aspilet  (Aspirin)  dan  Ramipril.  Salisilat  dapat menurunkan efek hemodinamik yang menguntungkan  dari ACE  inhibitor (ramipril) Pertimbangkan  untuk  meningkatkan  dosis ACE Inhibitor atau menghentikan salisilat jika kontrol tekanan darah atau fungsi ginjal memburuk. Dosis salisilat  yang  menurun  dapat  menghindari interaksi  (Lexicomp,  2018).  Sementara  untuk potensial  interaksi  kombinasi  farmakokinetik  dan farmakodinamik  terjadi  antara  Diazepam  dan Fenitoin  dengan  mekanisme  efek  farmakologis dari  fenitoin  dapat  ditingkatkan  oleh  Diazepam. Peningkatan konsentrasi plasma hidantoin dengan toksisitas  yang  ditandai  dengan  nistagmus, ataksia, dan tanda serebelum lainnya dapat terjadi. Efek farmakologis dari Diazepam dapat dikurangi dengan  fenitoin  (Lexicomp,  2018).  Selanjutnya untuk  interaksi farmakodinamik  potensial  didapat antara Ramipril dan Simvastatin dengan mekanisme  efeknya  adalah  miopati  dan/atau hiperkalemia berat. Jika tanda-tanda hiperkalemia
atau  miopati  terjadi,  ukur  konsentrasi  serum potasium  dan  pertimbangkan  untuk  mengurangi dosis  atau  menghentikan  satu  atau  kedua  obat tersebut (Lexicomp, 2018).
Kejadian Interaksi Obat Potensial

## berdasarkan Tingkat Keparahan
Kejadian  interaksi  obat  yang  mungkin terjadi  diperkirakan  berkisar  antara  2,2%  sampai 30% dalam penelitian pasien rawat inap di rumah sakit,  dan  berkisar  antara  9,2%  sampai  70,3% pada pasien di masyarakat. Kemungkinan tersebut sampai 11,1% pasien yang benar-benar mengalami gejala yang diakibatkan oleh interaksi obat (Fradgley, 2003).
Pernyataan  dari  Tatro  (2009)  bahwa tingkat keparahan interaksi obat terdiri dari major, moderate dan minor . Keparahan interaksi tergolong major jika efek yang terjadi membahayakan jiwa pasien atau dapat menyebabkan  kerusakan  permanen,  keparahan interaksi  tergolong moderate jika  efek  yang terjadi  dapat  menyebabkan  perburukan  status kesehatan  pasien  sehingga  mungkin  dibutuhkan rawat  inap  di  rumah  sakit  dan    perawatan  yang lebih  lama  atau  terapi  tambahan,  keparahan interaksi minor jika  efek  yang  timbul  biasanya ringan  atau  mungkin  tidak  timbul  dan  tidak mempengaruhi outcome terapi dan tidak dibutuhkan terapi tambahan.
Berdasarkan hasil tabel 8, tingkat moderate memiliki  27  potensi  (47,36%),  pada tingkat minor sebanyak  16  potensi  (28,07%)  dan pada  tingkat major dengan  14  potensi  (24,56%). Data  yang  didapat  berbeda  dengan  penelitian sebelumnya  oleh  Venkateswaramurthy et  al., (2016)  dengan  hasil  persentasi  : minor 20%, moderate 20%  dan major 60%.  Pada  potensi interaksi  obat  tidak  semua  interaksi  obat  akan bermakna  secara  signifikan,  walaupun  secara teoritis  mungkin  terjadi.  Banyak  interaksi  obat yang  kemungkinan  besar  berbahaya  terjadi  pada hanya  sejumlah  kecil  pasien.  Namun  demikian seorang farmasis perlu waspada terhadap kemungkinan  timbulnya  efek  merugikan  akibat interaksi  obat  ini  untuk  mencwegah  timbulnya resiko  morbiditas  atau  bahkan  mortalitas  dalam pengobatan pasien (Rasyid dkk, 2016).
Potensial interaksi dengan tingkat keparahan Major terbanyak  terjadi  antara  obat Amlodipin  dan  Simvastatin  dengan  jumlah  8 kejadian  dengan  mekanisme  yang  terjadi  adalah konsentrasi  plasma  dan  efek  farmakologis simvastatin  dapat  ditingkatkan  oleh  amlodipine,
hal  ini  dapat  ditangani  dengan  penyesuaian  dosis harian meskipun simvastatin tidak boleh melebihi 20  mg  pada  pasien  yang  menerima  amlodipine. Sebagai  alternatif,  statin  selain  simvastatin,  dapat digunakan pada pasien yang menerima amlodipine  tanpa  pembatasan  dosis  (Lexicomp, 2018).
Pada  tingkat moderate didapati  potensial interaksi  obat  antara  Aspilet  (Aspirin)  dengan Clopidogrel.  Efek  dari  digunakannya  kedua  obat ini  secara  bersamaan  adalah  terjadinya  resiko intrakarnial  atau  perdarahan  gastrointestinal (Lexicomp,  2018).  Penggunaan  antiplatelet  pada pasien  Stroke  Iskemik  sebaiknya  diberikan  yang tunggal  saja  (Clopidogrel  tunggal),  karena penggunaan  antiplatelet  Clopidogrel  tunggal dibanding dengan penggunaan kombinasi Clopidogrel-Aspilet  memberikan  efektivitas  yang sama,  namun  efek  samping  penggunaan  terapi antiplatelet  kombinasi  Clopidogrel  dan  Aspilet terhadap  gastrointestinal  lebih  tinggi  dari  pada penggunaan  Clopidogrel  tunggal  (Inayah et  al ., 2018).  Sebaiknya  penggunaan  Aspilet  dan Clopidogrel  disertai  dengan  peringatan  karena dapat  meningkatkan  perdarahan  (Stockley’s, 2008).
Pada  tingkat Minor ditemukan  potensial interaksi antara  Ranitidine dan  Sucralfate,  namun banyak  penelitian  tidak  menemukan  adanya pengaruh  Sucralfate  terhadap  Ranitidine  tapi  ada dua penelitian yang menemukan 22-29% bioavaibilitas  Ranitidine  menurun  saat  digunakan bersama-sama  dengan  Sucralfate  (Stockley’s, 2008).
Peran farmasis diperlukan dalam memantau  potensi  interaksi  obat  (Ismail,  2009). Pelayanan  farmasi  klinik  merupakan  pelayanan langsung  yang  diberikan  apoteker  kepada  pasien dalam  rangka  meningkatkan outcome terapi  dan meminimalkan  resiko  terjadinya  masalah  terkait obat.  Peran  apoteker  dalam  pelayanan  farmasi klinik di rumah sakit diperlukan untuk memantau terapi  obat  yang  diterima  pasien  sehingga  hasil terapi  optimal  dengan  interaksi  obat  minimal dapat  tercapai  dan  kualitas  hidup  pasien meningkat  (Furqani  dkk  2015).  Penerapan pharmaceutical  care  oleh  seorang  apoteker  juga penting dilakukan untuk mencegah dan mengatasi terjadinya  interaksi  obat  aktual  maupun  potensial dengan  cara  memonitor  kejadian  interaksi  obat sehingga  dapat  cepat  terdeteksi  dan  diambil tindakan  yang  sesuai,  misalnya  menyesuaikan dosis,  saat  mengonsumsi  obat  diberi  jarak  antara obat  yang  satu  dengan  obat  yang  lainnya
(interaksi moderate )  dan  mengganti  salah  satu obat yang dapat menyebabkan terjadinya interaksi mayor  dengan  berkoordinasi  terlebih  dahulu dengan  dokter  yang  bersangkutan  (Herdaningsih dkk 2016).

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian  ini  dibatasi  hanya  pada  pasien dengan  diagnosa  utama  stroke,  baik  itu  iskemik maupun hemoragik dengan menggunakan metode retrospektif  yakni  menggunakan  data  lama  serta hanya  melihat  interaksi  obat  secara  teori  tanpa melihat  kebenaran  di  lapangan.  Terdapat  juga kelalaian  dengan  tidak  mencantumkan  jenis sediaan.

## KESIMPULAN
Sampel  diperoleh  sebanyak  40  pasien.  Hasil penelitian  menunjukan  adanya  interaksi  obat potensial  pada  20  pasien  (50%),  dengan  jumlah potensial interaksi sebanyak 57 kejadian. Berdasarkan mekanismenya, 30 kejadian (52,63%) merupakan farmakokinetik, 15 kejadian (26,31%) termasuk
dalam kombinasi farmakokinetik  dan  farmakodinamik  dan  12 kejadian  (21,05%)  merupakan  farmakodinamik. Tingkat  keparahan  potensial  interaksi  obat,  pada tingkat moderate didapati  27  potensi  (47,36%), pada tingkat minor 16 potensi (28,07%) dan pada tingkat major dengan 14 potensi (24,56%).

## SARAN
1. Untuk  peneliti  selanjutnya  agar  melakukan penelitian  dengan  lebih  spesifik  lagi  untuk mekanisme  dan  tingkat  keparahan  potensial interaksi  obat  pada  pasien  stroke  dengan menggunakan metode prospektif secara aktual.
2. Untuk RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado agar  lebih  meningkatkan  kualitas  pelayanan terapi  pengobatan  khususnya  untuk  pasien stroke.

## DAFTAR PUSTAKA
Bezverhni, Z., Chapichadze, Z., Cavaco, A., Han, D.  G.,  Geurts,  M.,  Grintsova,  O.  2012. Pharmaceutical  Care  :  Policies  and Practicies    for  a  Safer,  More  Responsible and  Cost  –  Effective  Health  System . European  Directorate  for  the  Quality  of Medicines and Healthcare (EDQM)
Council of Europe, France.
Cipolle,  R.J.,  Strand,  L.M.,  Morley,  P.C.  2004. Pharmaceutical  Care  Practice .  McGraw- Hill, New York.
Dahlan,  M.  S.  2013. Besar  Sampel  Dan  Cara Pengambilan  Sampel  Dalam  Penelitian Kedokteran  Dan  Kesehatan  Edisi  Ketiga . Salemba Medika, Jakarta.
Djarwanto,  P.S.,  1994.  Pokok  –  Pokok  Analisa Laporan Keuangan. BPFE, Yogyakarta.
Fagan,
S.C., and Hess, D.c. 2005. Pharmacotherapy  a  Pathophysiologic
Approach,  3 rd Edition .  Appleton  and Lange Stampord Conecticut, USA.
Fradgley,  S.  2003. Farmasi  klinis  :  Menuju Pengobatan  Rasional  dan  Penghargaan Pilihan Pasien . Penerbit PT Elek Media Komputindo, Jakarta.
Furqani,  W.H,  Zazuli.,  Z.,Nadhif,  N.,  Saidah,  S., Abdulah, R., Lestari, K. 2015. Permasalahan Terkait Obat (Drug Related-Problems/DRPs) pada
penatalaksanaan  Penyakit  Ginjal  Kronis dengan  penyakit  Arteri  Koroner. Jurnal Framasi Klinik Indonesia. Vol 4(2):144.
Herdaningsih,  S.,  Muhtadi,  A.,  Lestari,  K.,  dan Annisa, N. 2016. Potensi Interaksi Obat pada Resep Polifarmasi: Studi Retrosektif  pada  salah  satu  Apotek  di Kota Bandung. Jurnal Farmasi Klinik .Vol 5(2):288-292. Inayah, N., Marianti, A., Amran,Y. 2018. Analisis Efektivitas Dan Efek Samping Penggunaan  Clopidogrel  Tunggal  Dan Kombinasi  Clopidogrel-  Aspilet  Pada Pasien Stroke Iskemik Di Rsup Dr.Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Majalah Farmasi dan Farmakologi . Vol 22(3):81-84.
Ismail,  M.  Y.  M.  2009.  Drug-Food  Interactions And  Role  Of  Pharmacist. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. Vol. 2(4).
Kashyap, M., D’Cruz, S., Sachdev, A., and Tiwari P.  2013.  Drug-Drug  interactions  and  their predictors:  Results  from  Indian  elderly
inpatients. Pharm  Pract  (Granada) .  Vol. 11(4): 191–195.
Katzung,  B.  G.  2007. Basic  &  Clinical Pharmacology , Tenth Edition. Lange Medical Publications, United States. 11-33.
Kemenkes  RI.  2013. Riset  Kesehatan  Dasar  : Riskesdas  2007 .  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Kemenkes  RI.  2013. Riset  Kesehatan  Dasar  : Riskesdas  2013 .  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Khoiriyah,  L.  L.    2016.    DRP    (  Drug    Related Problem )  Pada  Stroke  non  hemoragik  di Instalasi  Rawat  Inap  rsal  Dr.  Mintohardjo jakarta  periode  2013. [Skripsi]. Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan.
Universitas Syarif Hidayatullah. Jakarta.
Lexicomp. 2018. Lexicomp Online Drug Analysis . [Online]https://online.lexi.com/lco/action/in teract [November 2018].
Mansjoer,  A.  2000. Kapita  Selekta  Kedokteran jilid I . Media  Aesculapius, Jakarta.
Notoatmodjo,  S.  2010. Metodologi  Penelitian Kesehatan . Rineka Cipta : Jakarta
Papalia,  D.  E.,  Olds,  S.  W.,  &  Feldman,  R.  D. (2009). Human Development Perkembangan  Manusia .  Jakarta:  Salemba Humanika.
Peng,  CC, et  al .  2003.  Retrospective  Drug Utilization  Review:  Incidence  of  clinically relevant  potential  drug-drug  interactions  in a  large  ambulatory  populations. Managed Care Pharm . Vol 9 (6):513-22.
Piscitelli,  S.  C.,  and  Rodvold,  K.  A.  2005. Drug Interaction  in  Infection  Disease.  Second
Edition. New Jersey : Humana Press.
Prest, M. 2003. Farnasi Klinik Menuju Pengobatan yang Rasional dan Penghargaan  Pilihan  Pasien .  Efek  Media
Komputindo, Jakarta.
Rambadhe  S,  Chakarborty  A,  Shrivastava  A.
2012.  Toxicol  Int  :  Ptail  UK. A  survey  on
polypharmacy  and  use  of  inappropriate medications . Vol 19(1):68–73.
Rasyid, A.U., Zulham., Rante, H., dan Djaharuddin, I. 2016. Drug Interactions for
Pulmonary  Tuberculosis  Patients  In  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  Hospital. Journal  of  Pharmaceutical  and  Medical Sciences. Vol 1(2);25-29.
Setiawati. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 4 . Departemen  Farmakologi  dan  Terapeutik FKUI, Jakarta.
Siregar,  C.J.P.  2003. Farmasi  Rumah  Sakit  Teori & Penerapan. EGC : Jakarta
Souza  PM,  Neto  LL,  Kusano  LTE,  Pereira  MG. 2007. Diagnosis and control of polypharmacy  in  the  elderly. Rev  Saude Publica . Vol 41(6):1049−53.
Stockley, I.H., 2008, Stockley’s  Drug
Interactions, 8th  edition.  University  of Nottigham  Medical  School  Pharmaceutical
Press, London.
Sudigdo,  S.,  Ismail,  S.  2011. Dasar-Dasar Metodologi  Penelitian  Klinis  Edisi  ke-4 . Agung Seto, Jakarta.
Sugiyono.  2009. Metode  Penelitian  Kuantitatif, Kualitatif dan R&D . Bandung : Alfabeta
Sukandar,  E.Y.,  Andrajati,  R.,  Sigit.  I.J., Andyana,  K.I.,  Setiadi.  P.A.,  Kusnandar. 2013 . Iso Farmakoterapi. ISFI Penerbitan : Jakarta
Tatro, D.S. 2009. Drug Interaction Facts . Facts & Comparisons : USA.
Thanacody,  2012. Clinical  Pharmacy  and
Therapeutics. Fifth  Edition.  Churchill Livingstone Elsevier, London.
Venkatswaramurthy,  N.,  Krishnaveni,  K.,  Mercy F,  R.,  ambath  K.  2016.  Rassessment  Of
Potential  Drug–Drug  Interaction  In  Stroke Patients. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical
Sciences. Vol 8 (12) : 221-224. .