## STATUS KUALITAS HIDUP 2 TAHUN PASCA STROKE

## 2 Years After Stroke Quality of Life Status
Defi Amalia Setia Ningrum 1 ,Santi Martini 2
1 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, defi.amalia@gmail.com
2 Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga,santi- m@fkm.unair.ac.id
Alamat Korespondensi : Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRACT
Stroke  is  the  1 st disease  in  the  world  caused  disability.  Functional  disorder,  social  and psychological disfunction  caused by stroke would affected aspects of health-related quality of life. The aims of this research is to examined the differences of demographic characteristic and medical rehabilitation to health quality of life status patients 2 years after stroke. This research using  analitic  observational  study  at  Nerve  Polyclinic,  Hajj  Hospital  Surabaya  with  cross- sectional  design  study  in  52  post  stroke  patients  sample.  Independent  variables  are demographic  charateristic  (age,  gender,  marital  status,  educational  level),  ill  period,  and medical rehabilitation.Dependent variable is quality of life status that measure with WHOQOL- BREF instrument. Chi Square test analysis used to know the differences quality of life status. Prevalance  Rate  (PR)  and  Risk  Difference  (RR)  also  required.  The  result  of  this  research showed  that  30  out  of  52  respondents  (57,3%)  have  poor  quality  of  life  status.  Significant differences  quality  of  life  status  found  in  variables  age  (p=  0,023),  gender  (p=0,017),  and medical  rehabilitation  (p=0,005).  The  great  significant  risk  are  age  variable  PR=2,22 (95%CI=1,04<PR<4,74), gender PR=1.89  (95%CI=1,17<PR<3,07),  medical rehabilitation PR= 2,16 (95% CI=1,23<PR<3,78). Post stroke patients with age >55 years, female, and not participating in medical rehabilitation is at risk to have poor quality of life status.Participating medical rehabilitation should be considered in order to have prompt recovery and improving quality of life of the patients.
Keyword: age, gender,medical rehabilitation, post-stroke, quality of life status

## ABSTRAK
Stroke  merupakan  penyakit  nomor  satu  penyebab  disabilitas  di  dunia.  Kecacatan  berupa pembatasan fisik, disfungsi sosial, dan psikologi yang ditimbulkan akibat stroke mempengaruhi banyak  aspek  kualitas  kesehatan  yang  berhubungan  dengan  kehidupan  atau  kualitas  hidup penderitanya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur perbedaan status kualitas hidup pasien 2 tahun pasca stroke menurut karakteristik demografi dan rehabilitasi medik. Penelitian menggunakan  studi  observasional  analitik  di  Poliklinik  Saraf  RSU  Haji  Surabaya,  dengan desain  studi cross  sectional dengan  52  sampel.  Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah karakteristik demografi (usia, jenis kelamin, status perkawinan, tingkat pendidikan), lama sakit dan  rehabilitasi  medik.Sedangkan  variabel  terikat  adalah  status  kualitas  hidup,  yang  diukur menggunakan  instrumen  WHOQOL-BREF.  Analisis  yang  dipakai  dalam  penitian  ini menggunakan uji Chi square untuk mengetahui perbedaan, serta mengitung Prevalence Rate (PR) dan Risk Difference (RD).Hasil penelitian didapatkan nilai perbedaan status kualitas hidup bermakna menurut usia (p=0,023), jenis kelamin (p=0,017),  dan rehabilitasi medik (p=0,005). Besar  risiko  yang  bermakna  secara  statistik  terdapat  pada  variabel  usia  PR=2,22 (95%CI=1,04<PR<4,74), jenis kelamin PR=1.89 (95%CI=1,17<PR<3,07), rehabilitasi medik PR=2,16  (95%  CI=1,23<PR<3,78).  Pasien  pasca  stroke  berusia  >55  tahun,  jenis  kelamin perempuan, dan ketidakikutsertaan rehabilitasi medik berisiko mempunyai status kualitas hidup yang  lebih  rendah.Perhatian  khusus  terhadap  keikutsertaan  rehabilitasi  medik  perlu diperhatikan  agar  dapat  membantu  mempercepat  pemulihan  dan  peningkatan  kualitas  hidup pasien.
Kata Kunci:jenis kelamin, kualitas hidup, pascastroke, rehabilitasi medik,usia
PENDAHULUAN Stroke
merupakan kejadian
cerebrovascular disease yang terjadi akibat terganggunya fungsional otak yang bersifat akut  dan  mendadak  dengan  tanda-tanda klinis  gangguan  fokal  atau  global  dari fungsi  serebral  yang  menetap  minimal  24 jam,  tanpa  penyebab  lain  selain  vaskuler (Zorowitz, dkk., 2010; Schmid, dkk., 2012). Sebagai  suatu  sindroma  klinis  yang  akut dan mendadak, tanda yang ditimbulkan oleh stroke  adalah  adanya  kelumpuhan  salah satu  sisi  badan  secara  peresisten  (Sofyan, 2010).
Di  dunia,daerah  dengan  insiden stroke  yang  paling  tinggi  adalah  di  Ahita, Jepang,  sebesar  287  per  100.000  populasi per tahun.Sedangkan insiden stroke terendah adalah di  Ibadan, Nigeria sebesar 150  per  100.000  penduduk  (WHO, 2010).Di  Indonesia  stroke  merupakan penyakit  tidak  menular  yang  menjadi penyebab  utama  kematian  pada  semua kelompok umur (15,4%). Pada tahun 2007 di Indonesia menunjukkan prevalensi stroke sebesar  8,3  per  1.000  penduduk  dan mengalami  peningkatan  pada  tahun  2013
menjadi 12,1 per 1.000 penduduk (Kemenkes,2007; Kemenkes, 2013).
Jawa  Timur  merupakan  provinsi yang menempati angka prevalensi kejadian stroke  tertinggi  keempat  se-Indonesia. Sebagaimana angka  prevalensi stroke Jawa Timur  melebihi  angka  prevalensi  rata-rata stroke  di  Indonesia.  Prevalensi  stroke  di Jawa Timur pada tahun 2013 mencapai 9,1 per  1000  penduduk  berdasarkan  diagnosis tenaga  kesehatan  dan    16  per  1000 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala (Kemenkes, 2013).
Sebagai  penyakit  utama  yang menimbulkan kecacatan, stroke tidak hanya meninggalkan kecacatan fisik bagi penderitanya.Stroke  juga  menimbulkan dampak  yang  besar  dari  segi  sosial ekonomi,  kerena  biaya  pengobatan  yang relatif  mahal  dan  penurunan  produktifitas pada  penderita  akibat  kecacatan  yang ditimbulkan. The American Heart Association (AHA) mengestimasikan bahwa  beban  ekonomi  yang  dikeluarkan untuk  penderita  stroke  sebesar  $53.6  juta, dengan  biaya  langsung  pengobatan  stroke sebesar $33 juta, dan biaya tidak langsung
akibat  kehilangan  produktifitas  sebesar $20.6 juta (WHO, 2014).
Menurut Sturm dalam penelitiannya pada  tahun  2004  menyebutkan  bahwa adanya  berbedaan  skor  kualitas  hidup pasien pasca stroke menurut jenis kelamin, usia  lanjut  dan  status  penghasilan  (Sturm, dkk.,  2004).  Penelitian  serupa  dilakukan oleh  Larsen  dkk,  pada  tahun  2005  dengan menambahkan  variabel  jenis  stroke  yang diderita.  Jenis  kelamin,  umur,  tingkat pendidikan,  jenis  stroke,  dan  status komorbiditas berhubungan signifikan dengan  seluruh  domain  kualitas  hidup (Larsen, dkk., 2005).
Rehabilitasi  medik  adalah  suatu program  yang  disusun  untuk  memberi kemampuan pada penderita  yang memiliki disability fisik  dan  atau  penyakit  kronis, agar  mereka  dapat  hidup  atau  bekerja sepenuhnya  sesuai  dengan  kapasitasnya (Harsono,  2000).Kegiatan  yang  dilakukan dalam  rehabilitasi  medik  tidak  hanya mencakup  pemulihan  kesehatan  fisik  saja, namun  aspek  pemulihan  psikososial  juga diperhatikan.
Adanya kegiatan rehabilitasi pasien pasca  stroke  memiliki  kemungkinan  yang lebih  kecil  dalam  mengalami  perburukan kemampuan  fungsional  untuk  melakukan aktivitas  keseharian  dan  meningkatkan kemampuan aktivitas
keseharian
(Langhorne  dan  Legg,  2003).Penderita pasca stroke yang memiliki fungsi mobilitas yang lebih baik diharapkan dapat meningkatkan  aktivitas  dan  partisipasi dalam  komunitas  yang  akan  berpengaruh pada peningkatan kualitas hidupnya (Stefanie, 2014).
Kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menjadi  perhatian  penting  bagi  kalangan profesional kesehatan.Hasil
dari pengukuran  kualitas  hidup  pasien  pasca stroke  dapat  menggambarkan  presepsi kualitas
hidup pasien terhadap penyakitnya.Sehingga    dapat  membantu pengembangan  intervensi  program  dalam rangka  mengembalikan  fungsi  fisik  pasien stroke, serta  dapat menjadi alat ukur untuk mengevaluasi  hasil  kebijakan,  perawatan, pengobatan, dan terapi yang telah diterapkan (Kwok, dkk., 2006).
Pengukuran kualitas hidup menjadi komponen penting dari pengawasan kesehatan dan umumnya dianggap sebagai indikator valid dalam kebutuhan pelayanan dan hasil intervensi. HRQOL memungkinkan untuk menunjukan dampak ilmiah  kesehatan  terhadap  kualitas  hidup dan  secara  sangat  baik  telah  melampaui paradigm lama yang terbatas pada apa yang dapat dilihat dibawah mikroskop (Desalvo, 2006).
Pada penelitian ini, penulis membatasi  ruang  lingkup  penelitian  yang mencakup  karakteristik  demografi,  yang meliputi  usia,  jenis  kelamin,  status perkawinan,  dan  tingkat  pendidikan)  dan faktor  klinis  yang  meliputi  lama  sakit  dan rehabilitasi  medik.  Adapun  tujuan  dari penelitian  ini  ini  adalah  untuk  mengukur tingkat status kualitas hidup pasien 2 tahun pasca  stroke  berdasarkan  rehabilitasi medik.

## METODE
Metode dalam penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif, dengan jenis penelitian studi observasional analitik.Desain  studi  yang  digunakan adalah cross-sectional .Variabel bebas yaitu karakteristik demografi (usia, jenis kelamin, status perkawinan, dan tingkat pendidikan) dan  rehabilitasi  medik.  Variabel  terikat yaitu  status  kualitas  hidup  pasien  pasca stroke.
Lokasi  penelitian  ini  dilaksanakan di  Poliklinik  Saraf  RSU  Haji  Surabaya. Adapun  tahapan  pelaksanaannya  diawali dengan  pembuatan  proposal  penelitian terlebih  dahulu  yang  dilakukan  pada tanggal 10 Januari 2016 hingga 29 Februari 2016 sebagai bahan pertimbangan perijinan penelitian. Ethical clearance telah dinyatakan lolos oleh Komisi Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga.Pengambilan data hingga
pembuatan laporan hasil penelitian dilaksanakan pada bulan April hingga Mei 2016.
Populasi target dalam penelitian ini adalah  seluruh  pasien  pasca  stroke  kurang dari dua tahun  yang menjalani pengobatan
rawat  jalan  di  Poliklinik  Saraf  RSU  Haji Suarabaya  pada  bulan  April  2016,  yaitu sebanyak  128  pasien.  Penentuan  besar sampel penelitan didapatkan melalui rumus cross  sectional (Murti,  1997),  sebagai berikut:
Z 2 1-α/2 pq
d 2
Keterangan:
n : besar sampel Z : nilai standar normal untuk α = 0,05(1,96) p : porporsi kejadian stroke = 16% (Riskesdas, 2013) q : (1-p) = 0,84 d :  kesalahan  (absolut)  yang  ditolerir
(10%)
Berdasarkan  rumus  pengambilan sampel  didapatkan  besar  sampel  sebanyak 52  pasien  pasca  stroke.Cara  pengambilan sampel  dalam  penelitian  ini  mengunakan teknik systematic  random  sampling atau sampling acak sistematik..
Untukmeminimalisir  adanya  bias dan  variabel  pengganggu,  maka  dibuat kriteria  sampel  berupa  kriteria  inklusi  dan kriteria  eksklusi.  Kriteria  inklusi  dalam penelitian  ini  adalah  pasien  pasca  stroke kurang  dari  dua  tahun  sejak  serangan pertama,  memiliki  catatan  medik  yang lengkap terkait lama sakit, bersedia menjadi responden,  dan  telah  terdaftar  menjalani rawat  jalan  di  Poliklinik  Saraf  RSU  Haji Surabaya.Sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien pasca stroke ringan ( Transient  Ischaemic  Attact ),  pasien  yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan pasien yang dalam kondisi lemah dan tidak memungkinkan untuk dilakukannya wawancara  sampai  pengambilan  data selesai.
Data  yang  telah  terkumpul  akan diolah dan dianalisis dengan menggunakan program  Epi-info  versi  3.4.1.  Pengolahan data dianalisis secara univariat dan bivariat dengan  menggunakan  α=0,05%,  dikatakan signifikan  apabila  nilai  p<0,05.  Analisis bivariat menggunakan Chi-square corrected (Yates) ,  dan Prevalence  Rate (PR)  dengan
menggunakan  interval  keyakinan  95% (95% CI) dan nilai Risk Difference (RD).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran Pasien Pasca Stroke Menurut Karakteristik  Demografi,  Lama  Sakit, Rehabilitasi  Medik,  dan  Status  Kualitas Hidup
Sebanyak  69,2%  (36/52)  berada pada  usia  >55  tahun.  Rata-rata  usia responden adalah 59 tahun, dengan standart deviasi 9,3. Usia responden terendah adalah 37  tahun  dan  usia  responden  tertinggi adalah 78 tahun.Berdasarkan jenis kelamin, sebgaian  besar  55,8%  (29/52)  berjenis kelamin laki-laki.Menurut status perkawinan, sebagian besar responden yang berstatus kawin sebanyak 82,7% (42/52). Menurut lama sakit sejak didiagnosis stroke, sebanyak 21 responden 40,4%(21/52)  dengan  lama  sakit  stroke13- 24bulan, lama sakit responden paling cepat adalah 2 bulan. Pada variabel keikutsertaan rehabilitasi medik 48,1% (23/52) mengikuti rehabilitasi medik, sedangkan 51,9%(29/52)  tidak  mengikuti  rehabilitasi medik.Keseluruhan  status  kualitas  hidup pasien  pasca  stroke  menunjukan  bahwa 57,7%  (30/52)memiliki  status  kualitas hidup yang rendah.
Tabel 1. Distribusi  Pasien  Pasca  Stroke Menurut Karakteristik Demografi, Lama  Sakit,  Rehabilitasi  Medik,
dan Status Kualitas Hidup Variabel n Persentase Usia >55 tahun 36 69,2 ≤55 tahun 16 30,8 Jenis Kelamin Laki-laki 29 55,8 Perempuan 23 44,2 Status Pernikahan Belum  kawin/  cerai hidup/ cerai mati 9 17,3 Kawin 43 82,7 Tingkat Pendidikan Tidak sekolah 3 5,8 SD – SMP 22 42,3 SMA – PT 27 51,9 Lama Sakit n =
Variabel n Persentase ≤6 bulan 16 30,8 >6 bulan 15 28,8 >12 bulan 21 40,4 Rehabilitasi Medik Ya 25 48,1 Tidak 27 51,9 Status Kualitas Hidup Tinggi (≥75%) 22 42,3 Rendah (<75%) 30 57,7
Hasil  analisis  bivariat  pada  tabel 2.menunjukan  bahwa  pasien  pasca  stroke yang  berusia  >55  tahun  memiliki  status kualitas  hidup  rendah  yang  lebih  banyak dari pada pasien pasca stroke yang berusia ≤55 tahun.
Hasil uji Chi-square corrected (yates) didapatkan  p  =  0,023    (p<0,05), menunjukan  bahwa  terdapat  perbedaan status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menurut usia.
Hasil analisis besar risiko
( Prevalence  Rate )  menunjukan  nilai  PR sebesar 2,22 dengan (95% CI=1,04<PR<4,74),  sehingga  nilai  PR bermakna secara statistik. Terdapat perbedaan risiko menurut usia. Pasien pasca stroke  yang  berusia  >55  tahun  memiliki risiko 2,06 kali lebih besar untuk memiliki status  kualitas  hidup  rendah  dibandingkan dengan  pasien  pasca  stroke  yang  berusia ≤55 tahun.
Pada variabel jenis kelamin, menunjukan  bahwa  pasien  pasca  stroke dengan jenis kelamin perempuan memiliki status  kualitas  hidup  rendah  yang  lebih banyak  dari  pada  pasien  pasca  stroke dengan jenis kelamin laki-laki.
Hasil  uji Chi-square  corrected (yates) didapatkan  p  =  0,017    (p<0,05), menunjukan  bahwa  terdapat  perbedaan status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menurut jenis kelamin.
Hasil analisis
besar risiko ( Prevalence  Rate )  menunjukan  nilai  PR sebesar 2,7 dengan (95% CI
=1,171<PR<6,206),  sehingga  nilai  PR bermakna  secara  statistik.  Oleh  karena  itu dapat  disimpulkan  bahwa  pasien  pasca stroke  yang  berjenis  kelamin  perempuan
memiliki  risiko  2,7  kali  lebih  besar  untuk memiliki  status  kualitas  hidup  rendah dibandingkan  dengan  pasien  pasca  stroke yang berjenis kelamin laki-laki.
Pada  variabel  status  perkawinan, menunjukan  bahwa  baik  pasien  pasca stroke  dengan  status  perkawinan  belum kawin/cerai  hidup/cerai  mati  maupun kawin,  keduanya  sebagian  besar  memiliki status kualitas hidup yang rendah, masing- masing 66,7% dan 55,8%.
Hasil  uji Chi-square  corrected (yates) tidak  memnuhi  syarat.  Maka digunakan  uji Fisher  Exact  Test sebagai alternatif,  didapatkan  p  =0,72    (p  >0,05), menunjukan  bahwa  tidak  ada  perbedaan status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menurut status perkawinan.
Hasil analisis besar risiko ( Prevalence  Rate )  status  kualitas  hidup pasien  pasca  stroke  menurut  status perkawinan  tidak  memiliki  makna  yang signifikan (95% CI=0,70<PR<2,04), sehingga pasien pasca stroke yang berstatus perkawinan belum kawin/ cerai hidup/ cerai mati  maupun  pasien  pasca  stroke  yang berstatus  kawin  mempunyai  besar  risiko yang sama besar (nilai PR 95% CI adalah 1) untuk  memiliki  status  kualitas  hidup rendah.
Pada  variabel  tingkat  pendidikan, menunjukan  bahwa  baik  pasien  pasca stroke  dengan  tingkat  pendidikan  tidak sekolah dan SD – SMP, keduanya sebagian besar  memiliki  status  kualitas  hidup  yang rendah,  masing-masing  66,7%  dan  68,2%. Sedangkan  pasien  pasca  stroke  dengan tingkat  pendidikan  SMA  –  PT,  sebagian besar  memiliki  status  kualitas  hidup  yang tinggi (51,9%).
Hasil  uji Chi-square  corrected (yates) didapatkan  p  =  0,35  (p  >0,05), menunjukan  bahwa  tidak  ada  perbedaan status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menurut tingkat pendidikan.
Analisis statistik menunjukan bahwa besar risiko ( Prevalence Rate ) status kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke  dengan tingkat  pendidikan  tidak  sekolah  tidak memiliki  makna  yang  signifikan  (95% CI=0,57<PR<3,37),  sehingga  pasien  pasca stroke  dengan  tingkat  pendidikan  tidak
sekolah maupun pasien pasca stroke dengan tingkat pendidikan SMA – PT mempunyai besar risiko yang sama besar (nilai PR 95% CI adalah 1) untuk memiliki status kualitas hidup rendah.
Pada responden dengantingkat pendidikan  SD  –  SMP  besar  risiko ( Prevalence  Rate )  untuk  memiliki  status kualitas hidup rendah tidak memiliki makna yang  signifikan  (95%  CI=0,87<PR<2,30). Pasien  pasca  stroke  dengan  tingkat pendidikan SD – SMP maupun pasien pasca stroke  dengan  tingkat  pendidikan  SMA  – PT  mempunyai  besar  risiko  yang  sama besar  (nilai  PR  95%  CI  adalah  1)  untuk memiliki status kualitas hidup rendah.
Pada variable lama sakit, menunjukan  bahwa  baik  pasien  pasca stroke  dengan  lama  sakit    ≤6  bulan,  >6 bulan, dan 13-24 bulan, ketiganya sebagian besar  memiliki  status  kualitas  hidup  yang rendah,  masing-masing  56,3%,  60%,  dan 57,1%.
Hasil  uji Chi-square didapatkan p=0,975  (p  >0,05),  menunjukan  bahwa tidak  ada  perbedaan  status  kualitas  hidup pasien  pasca  stroke  menurut  lamanya sakit.Analisis  statistik  menunjukan  bahwa besar  risiko  ( Prevalance  Rate )  status kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke  dengan lama sakit ≤6 bulan tidak memiliki makna yang signifikan (95% CI =0,21<PR<1,74). Sehingga pasien pasca stroke dengan lama stroke  ≤6  bulan  maupun  lama  stroke  >12 bulan  mempunyai  besar  risiko  yang  sama besar  (nilai  PR  95%  CI  adalah  1)  untuk memiliki status kualitas hidup rendah.
Nilai besar risiko ( Prevalance Rate ) status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke dengan lama sakit >6 bulan tidak memiliki makna yang signifikan (95% CI
=0,60<PR<1,8).  Sehingga  pasien  pasca stroke dengan lama stroke >6 bulan maupun lama  stroke  >12  bulan  mempunyai  besar risiko  yang  sama  besar  (nilai  PR  95%  CI adalah  1)  untuk  memiliki  status  kualitas hidup rendah.
Pada  variabel  rehabilitasi  medik, menunjukan  bahwa  pasien  pasca  stroke yang  tidak  pernah  mengikuti  rehabilitasi medik  memiliki  status  kualitas  hidup rendah lebih banyak daripada pasien pasca
stroke  yang  mengikuti  dan  atau  pernah mengikuti.
Hasil  uji Chi-square  corrected (yates) didapatkan  p  =  0,005    (p  <0,05), menunjukan  bahwa  terdapat  perbedaan status  kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke menurut rehabilitasi medik.
Hasil  perhitungan  besar  risiko ( Prevalence  Rate ),  menunjukan  PR  adalah sebesar 2,16 dengan (95%
CI=1,3271<PR<5,0056), sehingga nilai PR bermakna  secara  statistik.  Oleh  karena  itu dapat  disimpulkan  bahwa  pasien  pasca stroke  yang  tidak  pernah  mengikuti rehabilitasi  medik  memiliki  risiko  2,7  kali lebih  besar  untuk  memiliki  status  kualitas hidup  rendah  dibandingkan  dengan  pasien pasca  stroke  yang  pernah  mengikuti rehabilitasi medik.
Nilai beda absolut antara probabilitas  ( Risk  Difference )  untuk  miliki status  kualitas  hidup  buruk  diantara responden yang tidak mengikuti rehabilitasi medik terhadap responden  yang mengikuti rehabilitasi  medik  adalah  42%.  Artinya, apabila dilakukan upaya pencegahan efektif terhadap  pasien  pasca  stroke  yang  tidak direhabilitasi medik, dapat mencegah 42 per 100    pasien  pasca  stroke  yang  tidak  di rehabilitasi  medik  untuk  memiliki  status kualitas hidup rendah.
Tabel. 2 Analisis Bivariat Perbedaan Status Kualitas  Hidup  Pasien  Pasca  Stroke Menurut  Karakteristik  Responden,  Lama Sakit, dan Rehabilitasi Medik.
Variabel Status Kualitas Hidup Rendah Tinggi n % n % Usia >55 tahun 25 69, 4 11 30,6 <55 tahun 6 35, 3 11 64,7 p value 0,023 PR                         2,22
95% Confidence Interval 1,04<PR<4,74 Jenis Kelamin Perempuan 18 78, 3 5 21,7 Laki-laki 12 41, 4 17 58,6
Variabel Status Kualitas Hidup Rendah Tinggi n % n %
p value 0,017
PR                                          1,89
95% Confidence Interval 1,17<PR<3,07

## Status Perkawinan
Belum kawin/ cerai hidup/ cerai mati 6 66, 7 3 33,3 Kawin 24 55, 8 19 44,2 p value 0,72 PR                                          1,19
95% Confidence Interval 0,70<PR<2,04 Tingkat Pendidikan Tidak sekolah 2 66, 7 1 33,3 SD – SMP 15 68, 2 7 31,8 SMA – PT 13 48, 1 14 51,9 p value 0,35 PR   (tidak sekolah)                    1,38
95% Confidence Interval 0,57<PR<3,37 PR   (SD – SMP)                        1,42 Lama Sakit ≤6 bulan 9 56, 2 7 43,8 >6 bulan 9 60 6 40 >12 bulan 12 57, 1 9 42,9 p value 0,975 PR   (≤6 bulan)                        0,95
95% Confidence Interval 0,21<PR<1,74
PR   (>6 bulan)                        1,05
95% Confidence Interval 0,60<PR<1,83 p value 0,975 Rehabilitasi Medik Tidak 21 77, 8 6 22,2 Ya 9 36 16 64 p value 0,005 PR                                          2,16
95% Confidence Interval 1,23<PR<3,78 RD                                         42%
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, gambaran pasien pasca stroke di Poliklinik Saraf  RSU  Haji  Surabaya  menurut karakteristik  demografi,  sebagian  besar responden  berusia  >55  tahun  (69,2%),
berjenis  kelamin  laki-laki  (55,8%),  dan berstatus  kawin  (82,7%).  Sebanyak  40,4% pasien  pasca  stroke  miliki  lama  sakit  12 bulan, dan 55,8% pasien pasca stroke tidak mengikuti  rehabilitasi  medik.  Secara keseluruhan  57,7%  pasien  pasca  stroke memiliki status kualitas hidup yang rendah.
Hasil  riskesdas  tahun  2013  yang menunjukan bahwa jumlah penderita stroke kelompok usia>55 tahun lebih banyak dari pada  penderita  stroke  kelompok  usia  ≤55 tahun.  Menurut  AHA  (2006),  menyatakan bahwa  seseorang  yang  telah  berusia  lebih dari  55  tahun  akan  berisiko  menderita stroke  dua  kali  lipat  dibandingkan  dengan seseorang  yang  berusia  kurang  dari  55 tahun.  Tingginya  angka  kejadian  stroke pada usia tua dapat dikarenakan pembuluh darah  orangyang  lebih  tua  cenderung mengalami  perubahan  degeneratif  dan mulai terlihat proses arterosklerosis
(Goldstein dkk., 2011). Berdasarkan distribusi jenis kelaminnya,  hasil  serupa  juga  dinyatakan oleh Gebremariam (2016) dalam penelitiannya,  menyatakan  bahwa  54,4% responden  pasien  pasca  stroke  berjenis kelamin  laki-laki.  Tingginya  prevalensi laki-laki  dikarenakan  pada  jenis  kelamin laki-laki  terdapat  faktor  risiko  merokok yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan perempuan (Sreedhar, 2010).
Berdasarkan ditribusi status perkawinan yang sebagian besar responden berstatus  kawin.  Hal  ini  secara  tidak langsung berhubungan dengan usia responden termuda yaitu 37 tahun, tertua 78 tahun,  dan  rata-rata  usia  59  tahun,  yang mana  usia  tersebut  merupakan  usia  telah kawin.  Data  Survei  Demografi  dan Kesehatan  Indonesia  (SDKI)  tahun  2007, menyatakan bahwa  rata-rata nasional   usia kawin  pertama  penduduk  di  Indonesia adalah 20,53 tahun untuk di perkotaan dan 18,94  tahun  untuk  di  perdesaan.  laki-laki adalah  25,7  tahun  dan  perempuan  22,3 tahun (BKKBN, 2011).
Tingkat pendidikan SMA – PT lebih tinggi  dari  pada  responden  dengan  tingkat pendidikan  tidak  sekolah,  SD  –  SMP.  Hal ini  dapat  tercermin  dari  cara  pembayaran sebagian  besar  pasien  pasca  stroke
Poliklinik  Saraf  RSU  Haji  Surabaya  yang menggunakan  BPJS  dengan  keanggotaan non-PBI  mandiri,  disusul  kalangan  PNS, dan terakhir keanggotaan PBI. Dengan kata lain,  keseluruhan  pasien  pasca  stroke  pada Poliklinik Saraf RSU Haji Surabaya berasal dari  golongan  wiraswasta/  karyawan swasta, kemudian PNS, dan sebagian kecil mayarakat  kalangan  menengah  kebawah. Secara  tidak  langsung,  tingkat  pendidikan mencerminkan  status  sosial  ekonomi seseorang.  Tingkat  pendidikan  yang  lebih baik  akan  berdampak  pada  status  sosial ekonomi yang baik (Notoatmodjo, 2008)
Berdasarkan  lama  sakit,  sebagian besar  pasien  pasca  stroke  telah  sakit  lebih dari 1 tahun. Data ini dapat mencerminkan kondisi  populasi  pasien  pasca  stroke  di Poliklinik  Saraf  RSU  Haji  Surabaya sebagian besar merupakan pasien lama.
Berdasarkan  rehabilitasi  medik, alasan  sebagian  besar  responden  tidak mengikuti  rehabilitasi  medik  dikarenakan mereka  tidak  mengetahui  kegiatan  dan manfaat dari rehabilitasi medik. Sedangkan, intensitas rehabilitasi medik disebut sebagai faktor  penting  yang  berhubungan  dengan perbaikan  fungsional  pasien  pasca  stroke (Nurkumalasari, 2012).
Secara keseluruhan prosentase rentang  status  kualitas  hidup  responden berada pada 43,75% - 97%, dengan rata-rata prosentase  kualitas  hidup  berada  pada 72,5%.  Dari  segi  fisik  sebagian  besar responden mengeluhkan adanya penurunan aktivitas  fisik  akibat  penyakit  stroke  yang dideritanya.Ketidak  mampuan  fisik  yang ditimbulkan  erat  kaitannya  dengan  emosi dan  kehidupan  sosial  pasien  pasca  stroke. Hal  tersebut  akan  memberikan  pengaruh yang  besarterhadap  kualitas  hidup  terkait kesehatan pada pasien pasca stroke (Åström M dan Asplund K, 2005).
Hasil penelitian menunjukan bahwa ada perbedaan status kualitas hidup pasien pasca menurut usia. Sebagian besar pasien pasca  stroke    >55  tahun  berstatus  kualitas hidup  buruk  dan  beresiko  2,06  kali  lebih besar untuk berstatus kualitas hidup rendah dibandingkan  dengan  pasien  pasca  stroke ≤55 tahun.
sejalan dengan hasil penelitian oleh Larsen  (2005)  yang  menyatakan  dalam hasil penelitiannya bahwa peningkatan usia pasien  pasca  stroke  diikuti  dengan penurunan jumlah skor kualitas hidup, yang dapat  diartikan  sebagai  rendahnya  status kualitas  hidup.  Penelitian  status  kualitas hidup  pasien  stroke  dengan  studi  kohort oleh  Celeb  (2012),  menyatakan  bahwa pasien pasca stroke dengan usia muda (<60 tahun) memiliki jumlah skor kualitas hidup yang  lebih  tinggi,  selama  pengamatan  6 bulan berturut-turut.
Peningkatan usia memiliki pengaruh negatif pada status kualitas hidup pasien.  Setiap  satu  kenaikan  tingkat  usia akan  menyebabkan  adanya  penurunan 0,226  skor  kualitas  hidup.  78,9%  pasien pasca  stroke  yang  berumur  lebih  dari  70 tahun,  akan  mengalami  gangguang  berat pada seluruh domain kualitas hidupnya(Gurcay, 2009).
Pengaruh  umur  terhadap  perbaikan fungsi neurologis, pada akhirnya juga akan berpengaruh terhadap kualitas hidup masih belum  ada  kesamaan  dari  beberapa penelitian  yang  ada.  Hasil  penelitian berbeda ditunjukan oleh Almborg dan Berg (2009) yang menyebutkan bahwa skor pada seluruh domain status kualitas hidup pasien stroke  usia  45-64  tahun  lebih  rendah dibanding  pada  usia  lebih  tua.  Hal  ini disebabkan karena pasien usia pertengahan memerlukan usaha yang lebih banyak untuk menyesuaikan keadaan kehidupan emosional, sosial, dan fisik yang tidak ada beda baru setelah serangan stroke.
Perbedaan  status  kualitas  hidup pasien  pasca  stroke  berdasarkan  jenis kelamin menunjukkan bahwa ada perbedaan status kualitas hidup antra pasien pasca  stroke  berjenis  kelamin  perempuan dan  laki-laki.  Pasien  pasca  stroke  berjenis kelamin perempuan memiliki resiko 2,7 kali lebih  besar  untuk  memiliki  status  kualitas hidup  rendah  dibandingkan  dengan  pasien pasca  stroke  yang  berjenis  kelamin  laki- laki.
Hasil  penelitian  oleh  Kwok  (2006) menunjukan  bahwa  kualitas  hidup  yang rendah  secara  signifikan  berhubungan dengan  pasien  pasca  stroke  berjenis
kelamin perempuan. Pada penelitian lainnya,  dinyatakan  bahwa  perempuan menjadi  faktor  prediktor  yang  memiliki kualitas  hidup  dan  fungsi  di  kehidupan sehari-hari 25% lebih buruk dari pada laki- laki, meskipun telah ada penyesuaian dasar usia, fungsi sebelum stroke, dan komorbiditas (p < 0,0001) (Gray LJ, 2007; Reeves, 2008).
Pasien  pasca  stroke  perempuan memiliki  akibat  fungsional  yang  buruk dibandingkan laki-laki.Perempuan
memiliki riwayat untuk menderita gangguan
aphasia, kemunduran pengelihatan,  dan  dispalgia  yang  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  laki-laki (Roquer,  2003).Pada  pasien  pasca  stroke perempuan  cenderung  memiliki  tingkat perasaan  ketidaknyamanan  yang  lebih tinggi,  sedangkan  laki-laki  menunjukan tingkat  kemandirian  dan  kepercayaan  diri yang lebih baik (Zalihic, 2010).
Menurut  status  perkawinan  pasien pasca  stroke  didapatkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  status  kualitas  hidup  antara pasien  pasca  stroke  yang  berstatus  kawin dengan  pasien  pasca  stroke  yang  berstatus belum kawin/ cerai hidup/ cerai mati. Pada literatur pengukuran kualitas hidup, adanya pasangan hidup akan memberikan dukungan  psikologis  yang  berarti  bagi pasien.  Memiliki  pasangan  hidup  akan memiliki  harga  diri  yang  lebih  tinggi  dan memiliki  sumber  koping  yang  adekuat untuk  adaptif  terhadap stressor (Kusuma, 2011).
Perubahan  status  kualitas  hidup yang  lebih  baik,  ditemukan  pada  pasien stroke dengan status kawin.Adanya stabilitas  motivasi  dan  emosional  pada pasien  pasca  stroke  yang  memiliki pasangan dapat mengurangi insiden depresi yang  berujung  pada  peningkatan  domain sosial pada kualitas hidup (Celeb, 2012).
Hasil penelitian berbeda ditunjukan  oleh  oleh  Kwok  (2006),  yang menyatakan  bahwa  pasien  pasca  stroke yang  telah  menikah  akan  memiliki  risiko 2,38  kali  lebih  besar  untuk  mengalami kemunduran fisik terhadap kualitas hidupnya  dibandingkan  dengan  pasien pasca stroke yang belum menikah (95% CI=
1,22<OR<4,63).Adanya  disfungsi  seksual merupakan  hal  yang  biasa  terjadi  pada pasien pasca stroke. Hal tersebut berkontribusi  pada  kurangnya  kemampuan pemenuhan  kebutuhan  hubungan  pada pasangan,  yang  akan  berdampak  pada penurunan  domain  sosial  pada  kualitas hidup.
Tidak  terbuktinya  hipotesis  pada penelitian ini disebabkan oleh ketidakseimbangan  proporsi  pasien  yang berstatus  kawin  dan  pasien  yang  belum kawin/cerai  mati/cerai  hidup.  Sebagian besar  responden  80,8%  telah  memiliki pasangan,  55,8%  memposisikan  dirinya pada kualitas hidup yang rendah. Sedangkan  pada  pasien  pasca  stroke  yang belum  menikah/  cerai  hidup/  cerai  mati, 66,7%  memposisikan  dirinya  juga  pada kualitas  hidup  yang  rendah.  Sehingga diantara keduanya.
Hasil  penelitian  ini  menunjukan bahwa  tidak  ada  perbedaan  status  kualitas hidup pasien pasca stroke yang berpendidikan  tidak  sekolah/  SD/  SMP dengan pasien pasca stroke yang berpendidikan  SMA/  PT.  Meski  hasil penelitian  menunjukan  tidak  ada  beda. Hasil  penelitian  yang  sama  oleh  Shobirun dan  Heri  (2011)  bahwa  tidak  ada signifikansi  hubungan  antara  pendidikan dan  status  kualitas  pasien  pasca  stroke  di Kota Semarang.
Tingkat pendidikan merupakan kondisi  menentukan  seseorang  dalam menerima atau menolak setiap pembaharuan. Tingkat pendidikan
merupakan  faktor predisposing seseorang dalam  berperilaku.  Tingkat  pendidikan akan  mempengaruhi  perilaku  seseorang dalam  mencari  perawatan  dan  pengobatan penyakit yang dideritanya, serta memutuskan tindakan yang akan dan harus dijalani untuk mengatasi masalah kesehatannya.  Sehingga  semakin  tinggi pendidikan  seseorang,  maka  kesadaran untuk  mencari  pengobatan  dan  perawatan akan semakin tinggi (Notoatmodjo, 2008).
Fakta  mengenai  pasien  dengan tingkat  pendidikan  lebih  tinggi  memiliki status kualitas hidup yang lebih tinggi pula, dapat dikaitkan dengan tingkat pengetahuan
untuk  memahami  dan  mematuhi  anjuran dokter  terkait  perbaikan  kualitas  hidupnya (Caleb, 2012).
Hasil  penelitian  ini  menunjukan bahwa  tidak  ada  perbedaan  pada  status kualitas hidup pasien pasca stroke menurut lamanya sakit. Pada perbandingan pasien ≤ 6  bulan  dan  >6  bulan  terhadap reference grup  (>12  bulan)  menunjukan  hasil  beda risiko yang tidak
bermakna.
Ketidakbermaknaan  dalam  hasil  penelitian ini  dimungkinkan  terjadi  akibat  adanya persebaran  pasien  pada  variabel  lamanya sakit yang tidak seimbang.
Strum  (2004)  dalam  penelitiannya menyebutkan bahwa disabilitas dan ketidakmampuan  penderita  stroke  akan meningkat  seiring  dengan  meningkatnya jangka  waktu  menderita  lebih  lama. Sebanyak  83%  penderita  pasca  stroke  4 tahun setelah menderita stroke, melaporkan adanya  penurunan  kualitas  hidup  yang bermakna (Neimi dkk,, 1988).
Hasil penelitian berbeda ditunjukan oleh  Fitrahadi  (2015),  yang  menyebutkan bahwa  lama  menderita  stroke  berpengaruh signifikanpositif    terhadap  kualitas  hidup penderita  stroke.  Pasien  pasca  stroke dengan  lama  sakit  lebih  dari  6  bulan memiliki  kualitas  hidup  yang  lebih  baik dibandingkan kategori kurang dari 6 bulan. Mayo  dkk  (2012),  menyatakan  bahwa penderita 6 bulan pasca stroke  melaporkan kualitas hidup yang signifikan lebih rendah bila  dibandingkan  dengan  subyek  sehat dengan  usia  dan  jenis  kelamin  yang  sama. Hasil  penelitian  kohort  oleh  Caleb  (2012) selama 12 bulan, juga menunjukan adanya penigkatan  rata-rata  skor  kualitas  hidup pada pasien pasca stroke.
Pasien  pasca  stroke  dengan  lama sakit yang lebih lama, dimungkinkan pasien telah  memasuki  fase acceptance, yaitu menerima keadaan buruk yang terjadi.Semakin lama seseorang mengalami stroke  maka  semakin  mampu  untuk menerima  kenyataan  dan  beradaptasi dengan  keadaan  dirinya  (Kubler-Ross, 2005).
Hasil  penelitian  ini  menunjukan bahwa ada perbedaan status kualitas hidup menurut  rehabilitasi  medik.  Pasien  pasca
stroke  yang  tidak  pernah  mengikuti rehabilitasi medik memiliki resiko 2,18 kali lebih  besar  untuk  berstatus  kualitas  hidup rendah  dibandingkan  dengan  pasien  pasca stroke yang mengikuti rehabilitasi medik.
Penelitian  oleh  Liss  menyatakan bahwa dengan rehabilitasi yang tepat maka 80% dapat menguasai (melakukan)
aktivitas  perawatan  diri  dan  30%  dapat kembali  bekerja.  Rice,  dkk  (2016)  dalam penelitiannya menjelaskan terdapat perbaikan yang signifikan dalam hal fungsi fisik, mobilitas, dan kepercayaan diri pada pasien  pasca  storke  yang  mengikuti rehabilitasi medik.
Rehabilitasi medik merupakan suatu program  yang  disusun  untuk  mengurangi dampak  disabilitas  dan  atau  penyakit kronis,  agar  mereka  dapat  hidup  atau bekerja sepenuhnya sesuai dengan kapasitas,  berinteraksi  dan  berintegrasi dengan  masyarakat.Program  rehabilitasi tidak  hanya  terbatas  pada  pemulihan kondisi fisik semata, tetapi juga mencakup rehabilitasi yang bersifat psikososial (Sofyan, 2010).
Rehabilitasi  medik  pada  pasien stroke  tidak  dapat  memperbaiki  defisit neurologik akibat stroke, tetapi mengurangi atau  memperbaiki  defisit  fungsional  dan psikologi.  Secara  umum,  keberhasilan rehabilitasi  medik  terletak  pada  seberapa banyak  penderita  dapat  beraktivitas  secara mandiri  dalam  melakukan  perawatan  diri maupun  melakukan  pekerjaan,  serta  dapat berekreasi  atau  berolah  raga  seperti sebelum  sakit  tanpa  memerlukan  bantuan berupa  alat  bantu  dan  tentunya  perbaikan kualitas hidup sebagai tujuan utama.

## SIMPULAN DAN SARAN
Dari  hasil  penelitian  menunjukkan status  kualitas  hidup  rendah  (57,7%) sebagian  besar  terdapat  pada  pasien  pasca stroke  yang  berusia  >55  tahun(69,4%), berjenis kelamin perempuan(78,3%), berstatus  belum  kawin/  cerai  hidup/  cerai mati(66,7%), pasien dengan lama sakit >12 bulan (40,4%), dan tidak pernah mengikuti rehabilitasi medik(51,9%). Secara keseluruhan,  sebagian  besar  pasien  pasca
stroke  memiliki  status  kualitas  hidup  yang rendah(57,7%).
Perbedaan  status  kualitas  hidup secara  bermakna  ditemukan  pada  variabel karakteristik  demografiyaituusia  dan  jenis kelamin, dan rehabilitasi medik. Lama sakit tidak  memberikan  perbedaan  bermakna pada  status  kualitas  hidup  pasien  pasca stroke.
Pasien  pasca  stroke  yang  berusia >55  tahun  berisiko  untuk  memiliki  status kualitas hidup rendah 2,22 kali lebih besar daripada  pasien  pasca  stroke  yang  berusia ≤55  tahun.  Pasien  pasca  stroke  berjenis kelamin  perempuan  berisiko  memiliki status kualitas hidup rendah 1,89 kali lebih besar daripada pasien pasca stroke berjenis kelamin laki-laki. Pasien pasca stroke yang tidak  pernah  mengikuti  rehabilitasi  medik memiliki risiko 2,18 kali lebih besar untuk memiliki  status  kualitas  hidup  rendah dibandingkan  dengan  pasien  pasca  stroke yang pernah mengikuti rehabilitasi medik.
Dari kesimpulan di atas maka dapat diberikan saran,untuk meningkatkan kualitas  hidup  pasien  pasca  stroke,  setiap pasien harus melakukan  rehabilitasi medik yang  disesuaikan  dengan  kebutuhan,  baik fisioterapi,  okupasi  terapi,  maupun  terapi wicara.Rehabilitasi terkait psikososial juga perlu dilakukan untuk memperbaiki disfungsi psikologi dan sosial pasien pasca stroke.Bagi  pelayanan  kesehatan  terkait,
disarankan untuk
meningkatkan Komunikasi,  Informasi,  Edukasi  (KIE) terkait  manfaat  keikutsertaan  rehabilitasi medik sebagai salah satu upaya peningkatan kualitas hidup pasien pasca stroke.

## DAFTAR PUSTAKA
Åström  M.,  Asplund  K.  2005. Handicap and  Quality  of  Life  After  Stroke  In Bogousslavsky ,  New  York:  Marcel Dekker, Inc.
Almborg  A.H.,  Berg  S.  2009.  Quality  of Lide Among Swedish Patients After Stroke: Psychometric Evaluation of SF-36. J Rehabil Med: 48-53.
BKKBN.  2011. Perkawinan  Muda  di Kalangan Perempuan: Mengapa? .Pusat Penelitian dan Pengembangan Kependudukan.
Bustan,  M.N.  2007. Epidemiologi  Penyakit Tidak  Menular. Jakarta:  Rineka Cipta.
Carod A. J. F., Agido A. J. 2009. Quality of Life After Stroke: The importance of a  good  recovery .  Madrid:  Stroke unit, Department of Neurology, San Carlos Hospital.
Celeb A. G., Aderonke O., Akinpelu. 2012.
Quality  of  Life  of  Nigerian  Stroke Survivors  During  First  12  Months Post-Stroke. Hong Kong Physiotherapy Journal, 30, 18-24. DeHaan,  R.J.  1992.  Measuring  Quality  of
Life  in  Stroke. American  Heart Association ,24:320-327. DeSalvo K.B., Bloser N., Reynolds K., He J.  2006.  Mortality  Prediction  With A  Single  General  Self-Related Health  Question  A  Meta-Analysis. Gen Intern Med, 21(3): 267.
Fisher  M.,  Bogousslavsky  J.  1999.Current Review of Cerebrovaskular Disease. Philadelphia: Current  Medicine, Inc.
Gebremariam  S.  A.,  Hannah  S.  Y.  2015. Type, Risk Profiles, And Outcomes of  Stroke  Patients  In  a  Tertiery Teaching  Hospital  In  Northern Ethiopia. Elsevier B.V.
Goldstein,  L.B.,  Adam  R.,  Albert  M.D., dkk.  2011.  Primary  Prevention  of Ischemic  Stroke. Stroke, 42:280- 299.
Gray L. J., Sprigg N. 2007. Sex Differences in  Quality  of  Life  in  Stroke Survivors: Data From teh Tinzapirin Acute  Ischaemic  Stroke  Trial (TAIST). Stroke .517-584.
Gurcay E., Bal A., Cakci A. 2009. Health- related  quality  of  life  in  first-ever stroke patients. Ann Saudi Med , 36- 40.
Harsono,  E.D.  2000. Kapita  Selekta Neurologi . Yogjakarta: Gajah Mada University Press.
Ibrahim, A. S. 2011. Stroke .Jurnal Medika, XVII: 80-82.
Irfan  M.  2010. Fisioterapi  Bagi  Insan Stroke . Jogjakarta: Graha Ilmu.
Johnson  A.D.,  Pickard  A.S.,  Fenny  H.D., Shuaib  A.,  Carriera  K.C.  2004.
Agreement  Assessment  of  Health- Related Quality of Life After Stroke using The EQ-SD and Health Utility Index. American Stroke Association , 607-612.
Kementerian  Republik  Indonesia.  2007. Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun  2007. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. Jakarta.
Kementerian  Republik  Indonesia.  2013. Riset  Kesehatan  Dasar  Tahun  2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. Jakarta.
Kubler-Ross,  E.  2005.  On  Grief  and Grieving:  Finding  The  Meaning  of Grief    Through  The  Five  Stage  of Loss. Simon & Schuster Ltd.
Kwok,  T.  M.  D.,  Raymond  S.L.,  Eric  W. 2006.  Quality  of  Life  of  Stroke Survivors:  A  1-year  Follow  Up Studi. Arch  Phyl  Med  Rehabil ,  87:
1177.
Kusuma,  Henni.  2011.  Hubungan  Antara
Depresi  dan  Dukungan  Keluarga dengan  Kualitas  Hidup  Pasien HIV/AIDS yang Menjalani Perawatan di RSUPN Cipto
Mangkusumo Jakarta. Tesis. Depok:
Universitas Indonesia.
Langhorne  P.,  Legg  L.  2003.  Evidence
Behind Stroke Rehabilitation. Journal Neural Neurosturg Psychiatry , vol. IV. Larsen  D.S.N.,  Clark  P.C.  2005.  Factors Influencing Stroke Survivors Quality  of  Life  During  Subacute Recovery. American Heart Association . National  Institue  of  Neurological  Disorder and  Stroke.  2008.  Post  Stroke Rehabilitation  Fact.  [Diakses  12 Januari 2016]. http://www.ninds.nih.gov/disorder/ stroke/poststrokerehab.htm.
Notoadmodjo, S. 2008. Promosi kesehatan,
Teori dan Aplikasi . Jakarta: Rineka Cipta.
Nurkumalasari,  Novita.  2012.  Pengaruh
Rehabilitasi Medik Terhadap Stroke Recovery  Pada  Penderita  Stroke
Iskemik. Skripsi.
Surabaya:
Universitas Airlangga.
Reeves  M.J.,  Bushnel  C.D.,  Howard  G.
2008.  Sex  Differences  in  Stroke Epidemiology, Clinical Presentation,  Medical  Care,  and
Outcomes. The  Lencet  Neurology , VII: 895.
Rice,  D.,  Shannon  J.,  Amanda  M.  2016. Comprehensive Outpatient Rehabilitation  Program:  Hospital Based Stroke Outpatient Rehabilitation. National Stroke Association, Elvisier Inc.
Roquer J., Campello A. R., Gomis M. 2003. Sex  Difference  in  First-Ever  Acute Stroke. Stroke; 34: 1581. Schmid A.A., Van P.M., AltenBurger P.A. 2012. Balance and Balance Efficecy Are  Associated  with  Activity  and
Participation After Stroke: A Cross- Sectional  Study  in  People  With Ischemic Stroke. Arch Phys Rehabil . 529.
Sofyan,  R.  2010. Anda  Bertanya  Dokter Menjawab: Stroke dan Rehabilitasi Pasca  Stroke. Jakarta:  PT.  Buana Ilmu Populer.
Sreedhar K., Srikant  B.,  Joshi L., Usha G. 2010. Lipid Profile in Non Diabetic Stroke-a Study of 100 Cases. JAPI . Stefanie. 2014. Hubungan Antara Kemampuan  Mobilitas  Fungsional yang  Diukur  Dengan  Tes  Time  Up and  Go  Dengan  Kualitas  Hidup Pasien Pasca Stroke. Skripsi. Surabaya;
Universitas Airlangga. Sturm  J.W.,  Geoffrey  A.,  Donnan  H.  M., Dewey,  dkk.  2004.  Quality  of  Life After  Stroke:  The  North  East Melbourne Stroke Incidence Study. American Health Association , Inc . World  Health  Organization,  WHO.  2010.
Global  Burden  of  Stroke. Geneva: World Health Organization.[Diakses  7  Oktober 2015].http://www.who.int/cardiova scular_diseases/en/cvd_atlas_15_b urden_stroke.pdf.
World  Health  Organization,  WHO.  2014.
Economic  Cost  World  Health. Geneva: World Health Organazition.
Zalihic A, Markotic V, Zalihic D, Mabic M. 2010.  Gander  and  Quality  of  Life After  Cerebral  Stroke. Bosnian Journal  of  Basic  Medical  Science , 98-99. Zorowitz  R.D,  Baerga  E,  Cuccurullo  S.J.
2010. Physical Medicine and
Rehabilitation  Board  Review,  2 nd eds. Demos Medical. 1-48.