## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## Akreditasi PP IAI–2 SKP
Alamat Korespondensi email: jessnath96@gmail.com

## Peran Sucralfate Topikal dalam Mengurangi Nyeri Pasca-Hemoroidektomi
Jessica Nathania, 1 Shania Sutanto Jaya, 2 Anthony Yauwono 3
1 RS Panti Waluyo, Surakarta, 2 RSU Hermina Podomoro, Jakarta,
3 RSU Gading Pluit, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Hemoroid merupakan salah satu kasus perianal yang sering ditemukan dan salah satu penyebab perdarahan saluran pencernaan bagian bawah. Sebagian besar kasus hemoroid dapat ditangani secara medikamentosa dan/atau prosedur sederhana. Tindakan operasi diperlukan pada stadium lanjut atau pada kasus disertai komplikasi; namun sering berhubungan dengan keluhan nyeri pasca-operasi. Sucralfate topikal diketahui dapat mengurangi rasa nyeri pasca-operasi hemoroid.
Kata Kunci: Hemoroid, hemoroidektomi, nyeri, sucralfate topikal.

## ABSTRACT
Hemorrhoids are one of the most common perianal cases and may cause lower gastrointestinal bleeding. Most cases can be treated with medications and/or simple procedures. Surgical intervention is required in advanced stages or complicated cases. However, this procedure is often associated with postoperative pain. Topical sucralfate is known to reduce postoperative pain. Jessica Nathania, Shania Sutanto Jaya, Anthony Yauwono. Topical Sucralfate for Post Hemorroidectomy Pain.
Keywords: Hemorrhoid, hemorrhoidectomy, pain, topical sucralfate.

## PENDAHULUAN
Hemoroid merupakan dilatasi abnormal pembuluh darah serta destruksi jaringan penyokong anal cushion . 1 Hemoroid termasuk kasus perianal yang sering ditemukan. Risiko hemoroid sepanjang hidup seseorang dapat mencapai 75%. Insiden hemoroid di Indonesia sekitar 5,7%. 2 Hasil kolonoskopi di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, menemukan insiden hemoroid sebesar 20%. 3 Terbentuknya hemoroid dipengaruhi beberapa faktor, termasuk konstipasi dan mengejan terlalu lama. 4 Berdasarkan lokasinya, klasifikasi hemoroid dibagi menjadi hemoroid interna dan eksterna.
Hemoroid menyebabkan ketidaknyamanan fisik dan psikologis karena rasa nyeri, gatal, dan perdarahan. 1
Tata laksana hemoroid tergantung pada beratnya gejala dan penyakit. Sebagian besar kasus hemoroid dapat ditangani secara medikamentosa dan perubahan gaya hidup, seperti meningkatkan konsumsi serat, air putih, menghindari konsumsi makanan berlemak dan alkohol, tidak mengejan terlalu keras dan lama, menjaga kebersihan perianal, dan konsumsi pencahar, namun pada stadium lanjut, nyeri hebat, atau dengan komplikasi memerlukan tindakan operasi. 5 Tindakan open hemorrhoidectomy masih yang paling sering dilakukan dan paling efektif. Setelah reseksi, luka dibiarkan terbuka untuk pemulihan. Sebelum luka sepenuhnya pulih atau terjadi epitelisasi, pasien dapat merasa sangat nyeri, tidak nyaman, mengalami perdarahan serta gatal. 6

## Prosedur hemoroid tanpa eksisi seperti
Doppler guided hemorrhoidal artery ligation dan stapler hemorrhoidopexy , lebih tidak nyeri dibandingkan hemoroidektomi dengan eksisi. 5 Namun, dari segi risiko rekurensi dan efisiensi biaya, hemoroidektomi konvensional lebih baik, sehingga hemoroidektomi tetap menjadi pilihan untuk kasus hemoroid tahap lanjut atau dengan komplikasi. 5 Namun, nyeri pasca-hemoroidektomi masih menjadi tantangan karena nyeri derajat sedang sampai berat pasca-hemoroidektomi dapat mencapai 65%. 5
Beberapa terapi farmakologi digunakan untuk mengurangi nyeri pasca-hemoroidektomi, yaitu anestesi lokal, nitrat, calcium channel blockers , botulinum toxin, dan, metronidazole . 5 Obat-obatan tersebut terbukti dapat mengurangi nyeri pasca-operasi, namun
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
penggunaannya terbatas karena durasi efektivitas yang pendek, risiko, dan efek samping. 5 Menurut Amir, et al, 6 sucralfate topikal mempunyai peran dalam epitelisasi luka dan aktivitas antibakterial yang dapat mengurangi nyeri pasca-hemoroidektomi. 6
Sucralfate mengandung alumunium hidroksida kompleks dan sukrosa oktasulfat yang dapat berdisosiasi di lingkungan asam yang rendah. 6 Sucralfate berperan melindungi dan membantu pemulihan mukosa. 5 Ketika diaplikasikan pada luka, sucralfate akan menyerap garam empedu dan membentuk kompleks insoluble yang dapat melindungi luka dari kerusakan mekanik. Sucralfate juga dapat mengurangi nyeri dengan melepaskan sitokin inflamasi dari sel epitelial yang rusak. 6 Tinjauan ini mengulas pengaruh sucralfate topikal terhadap nyeri pasca-hemoroidektomi.

## HEMOROID
Hemoroid adalah prolaps distal arteriovenous bundle , serabut otot, dan jaringan konektif sekitarnya di bawah linea dentata anal canal . 7 Hemoroid merupakan salah satu penyebab perdarahan saluran percernaan bagian bawah. 8 Patogenesis hemoroid berasal dari peningkatan disregulasi tonus vaskular akibat peningkatan tekanan intra- abdomen dan peningkatan aliran darah di arteri rektal superior, sehingga berakhir pada dilatasi pleksus hemoroid. 7 Keadaan tersebut dapat diperberat dengan gangguan aliran feses yang padat dan keras. 1 Faktor lain yang dapat menyebabkan hemoroid adalah melemahnya jaringan penyokong, otot polos, dan vaskularisasi pada usia lanjut, peningkatan tekanan intra-abdomen pada ibu hamil, kebiasaan mengejan saat buang air besar, aktivitas mengangkat beban berat, dan duduk dalam jangka waktu lama. 8 Obesitas dapat meningkatkan tekanan intra- abdomen yang menyebabkan kongesti vena pada rektum distal dan menginduksi pelepasan sitokin inflamasi yang dapat memengaruhi keseimbangan metabolik serta berkontribusi pada pembentukan hemoroid. 1 Keluhan paling sering pada hemoroid adalah perdarahan rektal tanpa disertai nyeri. Perdarahan disertai rasa nyeri pada hemoroid biasanya berhubungan dengan fisura anal. Diagnosis hemoroid dapat melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik tanpa perlu pemeriksaan laboratorium ataupun radiologi. 9
Hemoroid dapat diklasifikasikan menjadi hemoroid interna dan eksterna; sesuai letak hemoroid terhadap linea dentata. Hemoroid interna terletak di atas linea dentata, sedangkan hemoroid eksterna terletak di bawahnya dan memiliki lapisan kulit perianal di luarnya. Hemoroid interna berasal dari endoderm saat embriologi serta memiliki serabut saraf viseral, sehingga tidak memproduksi rasa nyeri. Hemoroid eksterna berasal dari ektoderm saat embriologi dan memiliki saraf somatik, sehingga dapat memproduksi rasa nyeri. 8,9
Berdasarkan sistem Goligher , klasifikasi hemoroid dibagi menjadi 4 tingkat keparahan, yaitu tingkat I (hemoroid tidak prolaps ke luar kanal anal), tingkat II (hemoroid prolaps saat manuver Valsava, tetapi dapat spontan kembali masuk), tingkat III (hemoroid prolaps saat manuver Valsava dan perlu reduksi manual), dan tingkat IV (hemoroid tidak dapat direduksi).
Tata laksana hemoroid tergantung pada tingkat keparahan penyakit, derajat nyeri, dan preferensi personal pasien; dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu konservatif, operasi non-eksisi, dan operasi eksisi. 8 Semua pasien hemoroid disarankan untuk mengubah pola makan yaitu tinggi serat, serta modifikasi gaya hidup dan kebiasaan buang air besar.

## HEMOROIDEKTOMI
Tata laksana operasi non-eksisi terdiri dari ligasi rubber-band , fotokoagulasi inframerah, krioterapi, ablasi radiofrekuensi, laser, dan injeksi skleroterapi. Tata laksana tersebut biasanya digunakan untuk hemoroid tingkat I, II, dan III yang tidak membaik dengan tata laksana konservatif. Ligasi rubber-band dilakukan dengan cara memasukkan alat ligasi ke area hemoroid yang ditargetkan, lalu dilakukan pengikatan, sehingga hemoroid akan iskemik dan nekrosis. Fotokoagulasi inframerah juga menstimulasi nekrosis pada area proksimal hemoroid. Ligasi rubber-band memiliki tingkat rekurensi lebih rendah, tetapi efek samping rasa nyeri lebih tinggi dibandingkan fotokoagulasi inframerah. 14 Tata laksana operasi non-eksisi efektif dan jarang menimbulkan komplikasi berat pasca- terapi, tetapi tingkat rekurensinya cukup tinggi. Komplikasi yang sering adalah demam, masalah urinasi, nyeri, dan perdarahan. 9
Tata laksana operasi eksisi dilakukan untuk menghilangkan benjolan simtomatik hemoroid, mengurangi kelebihan jaringan akibat jaringan hemoroid yang prolaps, serta mengurangi nyeri dan komplikasi. 14 Tindakan ini efektif untuk hemoroid tingkat III dan IV, hemoroid eksterna, hemoroid campuran, serta hemorhoid berulang. Tindakan operasi eksisi hemoroid (hemoroidektomi) merupakan terapi baku emas. Instrumen yang digunakan bervariasi yaitu scalpel , laser, elektrotermal bipolar, dan stapler sirkular. 8
Hemoroidektomi dilakukan dengan cara eksisi kantong hemoroid. Tindakan hemoroidektomi sering dilakukan karena rekurensinya lebih kecil dibandingkan tindakan lainnya; dapat dilakukan dengan pendekatan open ataupun closed . 9 Open hemorrhoidectomy merupakan baku emas terapi operasi. 7 Tindakan open hemorrhoidectomy membiarkan luka tetap terbuka, sedangkan pada closed hemorrhoidectomy luka ditutup. 16
Efek samping lebih banyak pada tindakan hemoroidektomi dibandingkan pada operasi non-eksisi. Tindakan operasi eksisi lebih nyeri, lebih banyak perdarahan, dan masa pemulihan lebih panjang dibandingkan tindakan non- eksisi, tetapi tingkat rekurensinya lebih rendah. Striktur anal dan inkontinensia alvi bisa terjadi jika eksisi jaringan berlebih dan terjadi kerusakan otot sfingter. 7,9

## Komplikasi Pasca-Hemoroidektomi
Komplikasi awal pasca-hemoroidektomi adalah rasa nyeri dan penuh pada anus. Keluhan tersebut dapat terjadi pada 24 jam hingga 1 minggu pertama. 14 Nyeri pasca- hemoroidektomi menjadi kekhawatiran utama pasien. 5,9 Batthi, et al , membandingkan 2 teknik baku emas hemoroidektomi, yaitu open hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy ; ditemukan closed hemorrhoidectomy memiliki tingkat nyeri dan perdarahan lebih rendah serta pemulihan luka yang lebih baik. Tata laksana operasi eksisi dapat mengurangi keluhan lebih cepat yaitu 3,9 hari dibandingkan dengan tata laksana konservatif yang memerlukan waktu 24 hari. 15
Nyeri pasca-hemoroidektomi dipengaruhi oleh berbagai faktor, umumnya baik akibat insisi saat operasi atau akibat inflamasi maupun infeksi jaringan setelahnya. 19 Faktor utama penyebab nyeri adalah luka operasi

## CONTINUING PHARMACIST EDUCATION
di anoderm dan kulit perianal yang sensitif, serta edema yang disebabkan oleh inflamasi jaringan sekitar luka. 4 Faktor lainnya adalah spasme sfinkter anal, inkarserasi serabut otot polos, dan mukosa pada transfixed vascular pedicle, serta teknik operasi. 6,17 Pada hemoroidektomi konvensional, penggunaan elektrokauter lebih berisiko nyeri pasca- operasi dibandingkan dengan bipolar; teknik bipolar dapat meminimalkan cedera termal jaringan sekitar yang meningkatkan insiden nyeri. Teknik hemorrhoidopexy stapler memiliki tingkat nyeri pasca-operasi yang paling rendah dibandingkan teknik lain, namun lebih berisiko berulang, sedangkan teknik open hemoroidectomy berisiko nyeri pasca- operasi paling tinggi, tetapi risiko berulang paling rendah. 12,13,15 Teknik Doppler guided hemorrhoidal artery ligation memiliki risiko nyeri lebih rendah dibandingkan teknik konvensional karena tanpa insisi. 17 Keluhan nyeri tergantung pada tingkat toleransi individu, jenis anestesi, dan teknik operasi.
Pengendalian nyeri pasca-hemoroidektomi penting karena berhubungan dengan kepuasan pasien, juga sebagai salah satu penentu tingkat kesuksesan tindakan operasi. 18 Tata laksana nyeri pasca-hemoroidektomi dapat dengan pemberian obat. Salah satu obat yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang adalah diclofenac yang termasuk golongan NSAID ( non- steroidal anti-inflammatory drug ). Diclofenac dapat diberikan secara oral, intravena, atau per rektal. Namun, diclofenac memiliki efek samping mual, muntah, dan kerusakan ginjal pada penggunaan jangka panjang. 20 Obat topikal untuk mengatasi nyeri pasca-operasi dapat menggunakan nitroglycerin topikal dan metronidazol e topikal. Injeksi botulinum toxin pasca-operasi juga dapat digunakan untuk mengatasi rasa nyeri. 14
Peran Sucralfate pada  Luka  Pasca- Hemoroidektomi Sucralfate mengandung aluminum hidroksida dan sukrosa oktasulfat, selama ini diketahui untuk mengobati ulkus. Sucralfate menempel pada protein di permukaan ulkus seperti albumin dan fibrinogen untuk membentuk kompleks insolubel. Kompleks ini berperan sebagai pelindung dari kerusakan sel lebih lanjut dengan cara mencegah
pelepasan sitokin dari sel rusak. Sucralfate dapat menstimulasi proliferasi fibroblas. Faktor pertumbuhan fibroblas (FGF) dapat menstimulasi produksi jaringan granulasi, angiogenesis, dan re-epitelisasi, sehingga dapat memperbaiki kualitas pemulihan ulkus. 4,17
Sucralfate topikal juga dapat mempercepat penyembuhan luka dan epitelisasi pasca- hemoroidektomi. 5,6 Sucralfate pada luka dapat menyerap garam empedu dan membentuk adhesi kompleks yang melindungi luka. Sucralfate juga dapat mencegah pelepasan sitokin inflamasi dari jaringan epitel rusak dan memiliki komponen antibakterial. Mekanisme tersebut dapat mengurangi nyeri pasca- hemoroidektomi oleh sucralfate topikal. 5,6,22 Sucralfate juga dapat mempercepat penyembuhan luka dan proses granulasi dengan cara meningkatkan angiogenesis, memproduksi prostaglandin E2 pada area luka, meningkatkan aliran darah, aktivitas mitosis dan migrasi sel ke permukaan, mengaktivasi nitrit oksida yang berperan untuk fungsi protektif, intergritas mukosa, serta memelihara mikrosirkulasi mukosa. 4
Sucralfate dinilai memiliki efek analgesik. Bentuk topikal sucralfate telah berhasil digunakan pada dermatosis perianal, ulkus perineal, ulkus vagina, serta luka bakar derajat 2 dan 3. 4 Sucralfate topikal telah digunakan untuk mengurangi nyeri dan mempercepat perbaikan luka pada beberapa kondisi, seperti mukositis karena radiasi, luka bakar derajat 2 dan 3, ulkus rektal, dan fistulotomi anal. 6 Sucralfate topikal juga telah diaplikasikan pada luka bakar derajat 2 dan terbukti meningkatkan epitelisasi, serta tidak ditemukan alergi ataupun toksisitas sistemik. 21
Pemberian salep sucralfate 10% pada luka pasca-hemoroidektomi 1 sampai 2 kali per hari selama 2 minggu dapat mengurangi nyeri pasca-hemoroidektomi secara signifikan dibandingkan plasebo. 5 Vedjan, et al , 6 di Iran melakukan evaluasi nyeri dan epitelisasi pasca-hemoroidektomi dengan pemberian sucralfate topikal. Evaluasi nyeri dengan visual analogue scale (VAS) selama 4 hari berturut-turut dan epitelisasi yang dinilai oleh dokter bedah. Rata-rata VAS selama 4 hari dengan sucralfate topikal 3,70, sedangkan
pada kelompok kontrol 6,70 dan epitelisasi tercapai hari ke-13 dibandingkan hari ke- 20 pada kelompok kontrol. Mirani, et al , 23 melaporkan 48 pasien yang menggunakan salep sucralfate 10% mengalami efek analgesik pada nyeri pasca-hemoroidektomi akut dan kronik. Sucralfate topikal merupakan obat yang aman dan efektif, tidak menimbulkan reaksi lokal ataupun sistemik. 26 Beberapa penelitian tersebut tidak menyebutkan metode hemoroidektomi dan anestesi yang dilakukan, hal tersebut dapat menjadi faktor yang berpengaruh dalam penilaian VAS pasca-operasi.
Gupta, et al , 24 mempelajari efek krim sucralfate 7% terhadap nyeri dan pemulihan luka pasca-hemoroidektomi. Mereka menyatakan bahwa kelompok sucralfate mengalami pemulihan luka lebih baik dan rasa nyeri yang jauh berkurang dibandingkan kelompok plasebo pada hari ke-7 hingga hari ke-14 pasca-hemoroidektomi. Sucralfate berperan dalam stimulasi prostaglandin, faktor pertumbuhan epitel, dan migrasi sel, sehingga dapat mempercepat penyembuhan luka. Systematic review sucralfate topikal oleh Rudiman, et al , 20 menemukan VAS pasca- hemoroidektomi pada 24 jam, hari ke-7 dan ke-14 lebih rendah dibandingkan dengan plasebo. Penelitian tersebut juga menemukan penggunaan pethidine dan diclofenac lebih sedikit pada kelompok sucralfate topikal. Menurut penelitian tersebut, sucralfate dapat meningkatkan angiogenesis dan berbagai faktor pertumbuhan ( growth factor) seperti faktor pertumbuhan fibroblas (FGF) , faktor pertumbuhan epidermal (EGF), dan faktor pertumbuhan jaringan (TGF) untuk mempercepat epitelisasi, sehingga luka lebih cepat pulih dan mengurangi derajat nyeri. Sucralfate topikal sebagai analgesik memiliki kelebihan, yaitu efek samping yang minimal. Studi oleh Delavarian, et al , tidak menemukan efek samping pada pemberian sucralfate topikal selama 2 minggu. 24,25

## SIMPULAN
Hemoroid adalah salah satu penyakit perianal yang sering terjadi. Tata laksana hemoroid dibagi 3 yaitu konservatif, operasi non-eksisi, dan operasi eksisi. Sucralfate topikal dapat mengurangi rasa nyeri pasca-hemoroidektomi dan mempercepat penyembuhan luka.

## CONTINUING PHARMACIST EDUCATION
1.   Kibret AA, Oumer M, Moges AM. Prevalence and associated factors of hemorrhoids among adult patients visiting the surgical outpatient department in the University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital, Northwest Ethiopia. PLoS One 2021;16(4):e0249736.
2.   Astana PRW, Nisa U, Triyono A, Ardiyanto D, Fitriani U, Zulkarnain Z, et al. Medicinal plants used by traditional healers for hemorrhoid treatment in Borneo island: Ethnopharmacological study RISTOJA. IOP Conf Ser Earth Environ Sci. 2021;913(1):012097.
3.   Lokarjana L, Kanseria T, Roslaeni R, Pratama AY. The relationship between low fiber consumption and the incidence of haemorrhoids patients. In Atlantis Press [Internet]. 2021. [cited 2023 Jul 16]. Available from: https://www.atlantis-press.com/proceedings/asmc-21/125959124.
4.   Al. Evaluation of the role of sucralfate cream in decreasing pain intensity and improving healing following open hemorrhoidectomy: A randomized controlled study [Internet]. 2019 [cited 2023 Jul 15]. Available from: https://www.mmj.eg.net/article.asp?issn=1110-2098;year=2019;volume= 32;issue=2;spage=506;epage=510;aulast=Al.
5.   Strategies to reduce post-hemorrhoidectomy pain: A systematic review [Internet]. 2022 [cited 2023 Jul 15]. Available from: https://www.mdpi. com/1648-9144/58/3/418.
6.   Vejdan AK, Khosravi M, Amirian Z, Daneshmand M, Babak B, Samira K, et al. Evaluation of the efficacy of topical sucralfate on healing haemorrhoidectomy incision wounds and reducing pain severity: A randomised clinical trial. Int Wound J. 2020;17(4):1047–51.
7.   Tan VZZ, Peck EW, Sivarajah SS, Tan WJ, Ho LML, Ng JL, et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pain and symptoms control following laser haemorrhoidoplasty versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for symptomatic haemorrhoids: A new standard. Int J Colorectal Dis. 2022;37(8):1759–71.
8.   Ray-Offor E, Amadi S. Hemorrhoidal disease: Predilection sites, pattern of presentation, and treatment. Ann Afr Med. 2019;18(1):12–6.
9.   Cengiz TB, Gorgun E. Hemorrhoids: A range of treatments. Cleve Clin J Med. 2019;86(9):612–20.
10.  The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical P. Diseases of the colon & rectum [Internet]. 2018 [cited 2023 Jul 15]. Available from: https://journals.lww.com/dcrjournal/fulltext/2018/03000/The_American_Society_of_Colon_and_Rectal_Surgeons.7.aspx.
11.  Ravindranath GG, Rahul BG. Prevalence and risk factors of hemorrhoids: A study in a semi-urban centre. Int Surg J. 2018;5(2):496–9.
12.  Matkovic Z, Zildzic M. Colonoscopic valuation of lower gastrointestinal bleeding (LGIB): Practical approach. Med Arch Sarajevo Bosnia Herzeg. 2021;75(4):274–9.
13.  Anorectal complaints: Hemorrhoids, fissures, abscesses, fistulae [Internet]. 2018 [cited 2023 Jul 15]. Available from: https://www.thiemeconnect. com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0037-1609026.
14.  Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and treatment options. Am Fam Physician 2018;97(3):172–9.
15.  Cohee MW, Hurff A, Gazewood JD. Benign anorectal conditions: Evaluation and management. Am Fam Physician 2020;101(1):24–33.
16.  Gardner IH, Siddharthan RV, Tsikitis VL. Benign anorectal disease: Hemorrhoids, fissures, and fistulas. Ann Gastroenterol. 2020;33(1):9–18.
17.  Balciscueta Z, Balciscueta I, Uribe N. Post-hemorrhoidectomy pain: Can surgeons reduce it? A systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Int J Colorectal Dis. 2021;36(12):2553–66.
18. Kashif M, Ch TS, Arija D, Melwani R, Naeem A. Effectiveness of 10% sucralfate ointment in the prevention of postoperative pain in patients undergoing open hemorrhoidectomy. Pak J Med Health Sci. 2020;14:1932–24.
19. Albatanony, Ayman A. Sucralfate ointment reduces pain and improves healing following haemorrhoidectomy: A prospective, randomized, controlled and double-blinded study. Egyptian J Surg. 2016;35(2):102. DOI:10.4103/1110-1121.182783.
20. Rudiman R, Hanafi RV, Evan C, Halim F. The efficacy of topical sucralfate in improving pain and wound healing after haemorrhoidectomy procedure: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomised clinical trials. Int Wound J. 2023;20(2):543–53.
21. Mitrapanont R, Akkakraisee S, Srinathom A. Topical sucralfate ointment for postoperative pain reduction after hemorrhoidectomy: Systematic review. Clin Acad. 2019;43(3):81–90.
22. Xia W, Park B, Otutaha BF, MacFater WS, MacCormick AD, Sammour T, et al. Topical analgesia following excisional haemorrhoidectomy: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Colorectal Dis. 2020;35(2):181–97.
23.  Mirani AJ, Maroof SM, Raza A, Anwar MA, Suleman S, Kamal A. The role of 10 % sucralfate ointment in the eduction of acute postoperative pain after open hemorrhoidectomy. Pak J Surg. 2015;31(3):153-7.
24.  Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S, Tamaskar VP. Topical sucralfate decreases pain after hemorrhoidectomy and improves healing: A randomized, blinded, controlled study. Dis Colon Rectum 2008;51(2):231–4.
25. Delavarian Z, Orafai H, Molashahi L, Pakfetrat A. The effect of topical sucralfate suspension on oral aphthae. Front Dent. 2007;4(2):72–7.
26. Koshariya, M, Shitole A, Agarwal V, Dave S. Role of topical sucralfate in healing of burn wounds. Internat. Surg. J. 2018;5(9):2995. DOI:10.18203/2349- 2902.isj20183409.

## CONTINUING PHARMACIST EDUCATION

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Desai DS, Hajouli S. Arrhythmias. [Updated 2022 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558923/
2.  Chow GV, Maine JE, Fleg JL. Epidemiology of arrhythmias and conduction disorders in older adults. Clin Geriatr Med. 2012; 28: 539-53.
3.  PERKI. Pedoman tata laksana fibrilasi atrium nonvalvular. Edisi kedua. Jakarta: Trans Medical Internasional; 2018.
4.  Kornej J, Borschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21 st century. Circ Res. 2020; 127: 4-20.
5.  Stahrenberg R, Weber-Kruger M, Seegers J, Edelmann F, Lahno R, Haase B, et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm. Stroke. 2010; 41: 2884-8.
6.  Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020; 42: 373-498.
7.  Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013; 369: 2093-104.
8.  Chevalier P. The place of antiarrhythmic drugs and rhythm control in the treatment of atrial fibrillation. Eur Cardiol Rev. 2009; 36-40.
9.  BPOM. Cek Produk BPOM [Internet]. [cited 30 Jun 2023]; Available from: https://cekbpom.pom.go.id/
10.  Pannone L, D’Angelo G, Gulletta S, Falasconi G, Brugliera L, Frontera A, et al. Amiodarone in ventricular arrhythmias: still a valuable resource?. Rev Cardiovasc Med. 2021; 22: 1383-92.
11.  Epstein AE, Olshansky B, Naccarelli GV, Kennedy Jr JI, Murphy EJ, Goldschlager N. Practical management guide for clinicians who treat patients with amiodarone. Am J Med. 2016; 129: 468-75.
12.  Tumewu A. Kontroversi penggunaan amiodaron untuk terapi atrial fibrillation pada penderita sindrom Wolff-Parkinson-White. CDK. 2018; 45: 629-32.
13.  Andrikopoulos GK, Pastromas S, Tzeis S. Flecainide: current status and perspectives in arrhythmia management. World J Cardiol. 2015; 7: 76-85.
14.  Vincent R. Drugs in modern resuscitation. Brit J Anaesth. 1997; 79: 188-97.
15.  Tambocor – Drugs@FDA: FDA-approved drugs [internet]. [cited 2023 May 23]; Available from: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ index.cfm?event=overview.process&ApplNo=018830
16.  Echt DS, Liebson PR, Mitchell B, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo – the cardiac arrhythmia suppression trial. N Engl J Med. 1991; 324: 781-8.
17.  Tambocor [package insert]. Bedfordview: iNova; 2020.
18.  Echt DS, Ruskin JN. Use of flecainide for the treatment of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2020; 125: 1123-33.
19.  Capucci A, Lenzi T, Boriani G, Trisolino G, Binetti N, Cavazza M, et al. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol. 1992; 70: 69-72.
20.  Markey GC, Salter N, Ryan J. Intravenous flecainide for emergency department management of acute atrial fibrillation. 2018; 54: 320-7.
21.  Khan IA. Oral loading single dose flecainide for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2003; 87: 121-8.
22.  Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the ‘pill-in-the-pocket’ approach. N Engl J Med. 2004;351:23842391.
23.  Brembilla-Perrot B, Houriez P, Beurrier D, Claudon O, Terrier de la Chaise A, Louis P. Predictors of atrial flutter with 1:1 conduction in patients treated with class I antiarrhythmic drugs for atrial tachyarrhythmias. Int J Cardiol. 2001;80:715.
24.  Chimienti M, Cullen MT, Casadei G. Safety of flecainide versus propafenone for the long-term management of symptomatic paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. Eur Heart J. 1995; 16: 1943-51.
25.  Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace. 2011; 13: 329-45.
26.  Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, Borggrefe M, Meinertz T, Parade U. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet. 2012; 380: 238-46.
27.  Valembois L, Audureau E, Takeda A, Jarzebowski W, Belmin J, Lafuente-Lafuente C. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm a(er cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD005049. DOI: 10.1002/14651858.CD005049.pub5.
28.  Supraventricular arrhythmias, part I: premature beats and paroxysmal supraventricular tachycardias [Internet]. [cited 2023 May 25]; Available from: https://thoracickey.com/supraventricular-arrhythmias-part-i-premature-beats-and-paroxysmal-supraventricular-tachycardias/
29.  Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2019 ESC guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020; 41: 655-720.
30.  Pre-excitation, atrioventricular reentrant (reentry) tachycardia (AVRT), Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome [Internet]. [cited 25 May 2023];

## CONTINUING PHARMACIST EDUCATION