## FOOT SELF-CARE PADA PENYANDANG DIABETES MELLITUS (DM): PILOT STUDY DI SEMARANG
Ainur Muhti Ashari 1) , Niken Safitri Dyan Kusumaningrum 2)
1 Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Departemen Ilmu Keperawatan, FK Universitas Diponegoro email: ainur.muhti@gmail.com
2 Dosen Keperawatan Medikal Bedah, Departemen Ilmu Keperawatan FK Universitas Diponegoro email: niken.safitridk@fk.undip.ac.id

## Abstract
Diabetes Mellitus (DM) is a chronic metabolic disease that has the characteristic of hyperglycemia as a result of insulin insufficiency. It lead to common lower extremity complication, called diabetic foot ulcers  (DFU).  This  complication  should  be  prevented  by  performing  an  adequate  foot  self-care. Unfortunately, patients' with DM awareness on foot self-care are still need to be improved. This study aimed to identify how foot self-care were applied in patients with DM. This was a cross-sectional study using Diabetic Foot Self-care Questionnaire University of Malaga that was distributed to respondents. Respondents met the inclusion criteria was consecutively recruited to the study. Data was univariately analyzed then resulted frequency and percentage distribution. A number of 112 patients with DM had participated in this study. Respondents who participated in this study were age 41-60 years (69,6%), female (78,6%), no education in foot self-care (50%), and suffering from DM for less than 10 years (80,4%). It is showed that 52.7% of patients with DM have adequate foot self-care. This category was grouped based on 3 aspects entitled personal self-care, podiatric care, also footwear and socks. Each of these aspects include several activities as a part of foot self-care. In conclusion, more patients with DM are categorized as appropriate foot self-care than inappropriate foot self-care. Therefore, it is needed  to  give  more  information  to  patients  with  diabetes  in  order  to  apply  proper  foot  self-care especially the examination of the feet, using lotion, socks, and the way to get the feet warm.
Keywords: Diabetes mellitus, diabetic foot ulcer, foot care, foot self-care

## 1. PENDAHULUAN
Diabetes  Mellitus  (DM)  adalah  penyakit kronis metabolik dengan karakteristik hyperglikemia karena adanya defisiensi insulin dan  menimbulkan  gangguan  multisistem (Odhayani,  Tayel  and  Al-madi,  2016).  Di Indonesia, jumlah penyandang DM pada tahun 2017  adalah  10,3 juta  dan akan meningkat  di tahun  2045  menjadi  16,7  juta  (Aprilyasari,
2015; Cho et al. , 2017, 2018).
Penyakit  DM  yang  tidak  mendapatkan perawatan  dengan  baik  akan  menimbulkan munculnya  komplikasi,  salah  satunya  adalah ulkus  kaki  diabetik.  Menurut World  Health Organization (WHO)  ulkus  kaki  diabetik adalah  perlukaan  yang  muncul  pada  kaki penyandang DM yang memiliki potensi resiko terjadinya  konsekuensi  patologis,  termasuk infeksi,  ulserasi,  dan  rusaknya  jaringan  yang berhubungan  dengan  kelainan  neurologi, penyakit  vaskuler,  dan  komplikasi  metabolik (Chand et  al. ,  2012).  Diperkirakan  15-25%
dari  orang  dewasa  dengan  DM  tipe  2 mengalami  ulkus  pada  kaki  sepanjang hidupnya  dan  sebanyak  70%  mengalami amputasi  non-traumatik  disebabkan  oleh komplikasi DM. Amputasi dapat menyebabkan efek kerugian yang besar dilihat dari segi finansial, keterbatasan fisik, penurunan  kualitas  hidup,  dan  bahkan tingginya  tingkat  kematian  (Sheila et  al. , 2016).
Ulkus  kaki  diabetik  dapat  diatasi  dengan foot  self-care yang  tepat,  meliputi  aspek personal  self-care , podiatric  care ,  dan footwear and sock . Foot self-care merupakan salah satu intervensi keperawatan yang bersifat preventif dalam bentuk kegiatan membersihkan dan menginspeksi daerah kaki, mengeringkan dan memberi minyak pada kaki yang  bertujuan  untuk  relaksasi,  kebersihan, dan  kesehatan  kulit  (Bulechek et  al. ,  2013; Smeltzer and Bare, 2013). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pelaksanaan

## NURSING
foot self-care secara signifikan dapat mencegah  dan  mengurangi  keparahan  ulkus kaki  diabetik  yang  dialami  penyandang  DM. Penerapan foot  self-care yang  dilakukan selama 2 tahun pada kelompok yang beresiko, didapatkan  hasil  dari  88  penyandang  DM terjadi  peningkatan  kesembuhan    kalus  dari 64%  menjadi  72%  penyandang  DM  dan peningkatan  penyembuhan  kejadian  tinea pedis dari 14% menjadi 38% penyandang DM (Funahashi, Shimomura and Shimizu, 2011).
Penelitian  oleh  Sheila,  et.  al.  di  Oman menyatakan bahwa dari 160  penyandang DM sekitar  15,7%  partisipan  memiliki  riwayat ulkus  pada  kaki,  serta  41,4%  merasa kesemutan dan nyeri pada kaki (Sheila et al. ,
2016). Mayoritas  partisipan  (87,8%)  mencuci kakinya setiap hari, dan 53,5% berjalan tanpa alas  kaki.  Dari  data  di  atas  dapat  diartikan bahwa  perawatan  kaki  pada  klien  dirasa kurang  optimal  karena  masih  minimnya perilaku  penggunaan  alas  kaki  yang  dapat meningkatkan  resiko  terjadinya  luka  yang tidak disadari oleh penyandang DM (Sheila et al. , 2016).
Selain itu, penelitian sebelumnya oleh Li et. al.  di  Cina  juga  menunjukkan  bahwa perawatan kaki yang dilakukan oleh penyandang  DM  dikatakan  masih  cenderung rendah. Sebanyak 70,90% dari 5961 penyandang
DM memiliki tingkat
pengetahuan  yang  baik,  namun  hanya  41% yang  menerapkan  perawatan  kaki  secara mandiri (Li et al. , 2014).
Penelitian  mengenai  penerapan foot  self- care di  Indonesia  masih  cenderung  terbatas. Melihat  berbagai  fenomena  yang  diuraikan sebelumnya,  peneliti  merasa  perlu  melihat bagaimana foot  self-care dilakukan  oleh
penyandang  DM.  Penelitian pilot  study ini bertujuan  untuk  mengidentifikasi  bagaimana pelaksanaan foot self-care yang dilakukan oleh penyandang DM.

## 2. METODE
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian kuantitatif dengan pendekatan cross-sectional . Teknik  pengambilan  sampel  yang  digunakan adalah consecutive  sampling .  Kriteria  inklusi untuk  responden  adalah  penyandang  DM dengan  usia  >  18  tahun.  Data  diambil menggunakan  kuesioner Diabetic  Foot  Self- Care  Questionnaire  University  of  Malaga versi bahasa Indonesia dengan nilai validitas r hitung 0,419-0,653 dan nilai reliabilitas 0,6.
Data  dianalisis  secara  univariat  yang menghasilkan  tabel  distribusi  frekuensi  dan persentase . Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro dengan No. 346/EC/FK-RSDK/V/2018.

## 3. HASIL DAN  PEMBAHASAN
Sebanyak  112  responden  dengan  DM berpartisipasi  dalam  penelitian  ini.  Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas penyandang DM berjenis kelamin perempuan (78,6%)  dan  menderita  DM  <10  tahun (80,4%).
Selain  itu,  jika  dilihat  dari  pengalaman mendapatkan  edukasi  tentang foot  self-care , baik  penyandang  DM  yang  sudah  maupun yang  belum  mendapatkan  edukasi  tentang perawatan  kaki,  mempunyai  prosentase  yang sama (50%). Distribusi frekuensi karakteristik demografi  responden  disampaikan  pada  tabel 1.
Tabel  1  Distribusi  Frekuensi  Karakteristik  Demografi  Responden  di  Puskesmas  Rowosari Semarang (N=112)
Kategori Responden Frekuensi Persentase (%)
Usia Dewasa awal Dewasa tengah Dewasa akhir Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Lama Menderita <10 ≥10 Tingkat pendidikan Tidak sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi Pengalaman mendapatkan edukasi Ya Tidak Riwayat ulkus kaki diabetik Ya Tidak 2 78 32 24 88 90 22 55 35 7 8 7
56 56
25 87 1,8 69,6 28,6 21,4 78,6 80,4 19,6 49,1 31,3 6,3 7,1 6,3
50 50 22,3 77,7
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Tingkat Foot Self-Care di Puskesmas Rowosari Semarang (N=112) Tingkat Foot Self Care Frekuensi Persentase (%) Baik Buruk 59 53 52,7 47,3 Total 112 100
Selain  itu,  tabel  2  menunjukkan  bahwa lebih banyak penyandang DM termasuk dalam kategori baik pada tingkat foot self-care yaitu sebanyak  59  (52,7%)  daripada    yang  buruk. Pengkategorian foot  self-care ini  merupakan kesimpulan  dari  ketiga  aspek  yang  dinilai, yang  meliputi  aspek personal  self-care,
podiatric care, dan foot wear & socks . Sebesar 29,5% dari responden penyandang
DM  teridentifikasi  tidak  pernah  memeriksa kakinya.  Selain  itu,  88,4%  dari  responden penyandang DM tersebut mencuci kakinya dua kali  sehari.  Namun,  sayangnya  lebih  banyak penyandang DM (59,8%) yang tidak melakukan tindakan apapun setelah mengeringkan kakinya.
Dilihat  dari  sisi  penerimaan  informasi mengenai foot self-care , sebanyak 39,3% dari responden  penyandang  DM  termasuk  dalam kategori  “sangat  tidak  adekuat”  yaitu  tidak menerima  informasi  dan  tidak  tahu  cara
merawat kaki. Namun demikian, mereka telah melakukan perawatan terhadap kulit kasar dan menebal, di mana sebagian besar penyandang DM  (64,3%)  masuk  dalam  kategori  “sangat adekuat” dengan memilih pergi ke pelayanan kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut.
Pada  aspek footwear  and  socks penelitian menunjukkan bahwa masih banyak penyandang  DM  (60,7%)  yang  belum menggunakan  kaos  kaki  untuk  melindungi kakinya.  Selain  itu,  mereka  (64,3%)  juga masih kurang peduli dan tidak memahami apa pentingnya  menghangatkan  kaki.  Namun demikian,  45.5%  dari  responden  penyandang DM  telah  memilih  alas  kaki  dengan  baik. Mereka telah menggunakan sepatu atau sandal dengan  ujung  pas,  tidak  sempit,  dan  tidak longgar  dengan insole lembut,  dan  sirkulasi baik.

## Aspek personal self-care

## NURSING
Aspek ini mencakup bentuk perawatan kaki yang  harus  dilakukan  oleh  penyandang  DM setiap  hari  untuk  mencegah  terjadinya  ulkus kaki. Pemeriksaan kaki harus dilakukan setiap hari  untuk  memeriksa  apakah  terdapat  gejala kemerahan,  lepuh,  fisura,  kalus  atau  ulserasi. (Hidayat and Nurhayati, 2014). Pada penelitian ini  lebih  banyak  penyandang  DM  yang  tidak pernah  memeriksa  kakinya.  Penelitian  lain juga  menyatakan  bahwa  sekitar  30.8% penyandang  DM  tidak  pernah  melakukan pemeriksaan  keadaan  kaki  (Hanif  and Kusumaningrum,  2015).  Banyak  penyandang DM  beranggapan  bahwa  pemeriksaan  kaki hanya  perlu  dilakukan  saat  dirinya  telah memiliki luka pada kaki.
Untuk  membersihkan  diri,  mencuci  kaki sebaiknya  dilakukan  minimal  1  kali  per  hari selama  ±  3  menit.  Penggunaan  sabun  yang lembut sangat direkomendasikan untuk menghindari  cedera.  Selain  itu,  air  yang direkomendasikan  adalah  air  biasa.  Hal  ini dikarenakan penyandang DM sangat beresiko mengalami  neuropati  yang  akan  menurunkan sensasi  pada  kaki  (Embil et  al. ,  2018). Keteraturan penyandang DM dalam melakukan  mencuci  kaki  menunjukkan  hasil yang  baik.  Hal  ini  diperinci  dengan keadekuatan  penyandang DM  dalam  memilih air untuk mencuci kaki  dan menggunakan air biasa untuk mencuci kaki.
Bentuk  aspek personal  care selanjutnya adalah mengeringkan kaki. Mengeringkan kaki yang disarankan adalah menggunakan handuk yang lembut, dan berwarna cerah. Bagian yang memerlukan  perhatian  lebih  adalah  sela-sela jari kaki. Keadekuatan penyandang DM dalam mengeringkan  kaki  dapat  dipengaruhi  oleh anggapan  penyandang  DM  bahwa  kakinya akan kering dengan sendirinya dan tidak perlu untuk  dikeringkan.  Kondisi  kaki  penyandang DM yang dibiarkan dalam keadaan basah akan meningkatkan kelembapan yang rentan terkena  infeksi  jamur  (Smeltzer  and  Bare, 2013).  Masih  banyak  penyandang  DM  yang tidak melakukan tindakan apapun agar kakinya segera kering.
Untuk  menjaga  kelembaban  kulit,  hasil penelitian  ini  identik  dengan  hasil  penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa sebagian besar penyandang DM (92,5%) tidak menggunakan  krim  pelembab  pada  kaki mereka (Dikeukwu and Omole, 2013). Hal ini
disebabkan penyandang DM pada rentang usia dewasa akhir cenderung menganggap penggunaan krim pelembab bukanlah hal yang wajar  untuk  digunakan.  Padahal  penggunaan krim  pelembab  tersebut  bermanfaat  untuk menghindari  kulit  kering  (Hidayat  and Nurhayati,  2014).  Penggunaan  pelembab merupakan salah satu tindakan yang dilakukan untuk menjaga moisture balance (kelembaban kulit).  Namun,  yang  paling  penting  adalah tetap  memperhatikan  bahwa topical yang digunakan  untuk  menjaga  kelambaban  kulit tersebut  harus  sesuai  dengan  pH  kulit, sehingga  tidak  menyebabkan  iritasi  atau  pun kerusakan kulit lainnya.
Pemeriksaan  kuku  dan  memotong  kuku secara  rutin  merupakan  upaya  selanjutnya dalam mencegah ulkus kaki diabetik. Pemeriksaan yang tepat meliputi inspeksi ada tidaknya ingrown  nail ,  robekan,  dan  retakan pada  kuku.  Selain  itu,  memotong  kuku menggunakan  alat  khusus  pemotong  kuku kaki.  Posisi  pemotongan  lurus  mengikuti bentuk  normal  jari  kaki,  dan  tidak  terlalu pendek.  Pemeriksaan  dan  pemotongan  kuku kaki ini minimal dilakukan satu minggu sekali (Odhayani, Tayel and Al-madi, 2016).
Sudah lebih banyak penyandang DM yang melakukan  pemeriksaan  kuku  kaki  secara adekuat.  Mereka  telah  memeriksa  kukunya setiap  seminggu  sekali.  Sudah  lebih  banyak dari  para  penyandang  DM  ini  juga  telah memotong  kukunya  menggunakan  gunting kuku dan memotong sesuai bentuk kuku. Cara memotong  kuku  yang  kurang  baik  ini  dapat menyebabkan  kuku  ke  dalam,  luka  pada  jari, dan meningkatkan risiko terjadinya ulkus kaki diabetik (Cavanagh et al. , 2005).

## Aspek podiatric care
Aspek  ini  menggambarkan  kesulitan  dan kendala yang dialami  penyandang DM dalam melakukan perawatan kaki. Persepsi penyandang DM terhadap pentingnya melakukan foot  self-care secara  rutin  sangat baik. Hal tersebut dibuktikan dengan persentase  yang  sama  oleh  penyandang  DM yang  menjawab  sangat  penting  dan  penting tentang  urgensi foot  self-care ini.    Namun  di sisi lain masih cukup banyak pula penyandang DM  yang  tidak  mendapatkan  informasi  dan tidak  tahu  cara  merawat  kaki.  Maka  dari  itu edukasi  tentang  perawatan  kaki  masih  perlu

## NURSING
untuk diberikan agar penyandang DM paham, dan  dapat  melaksanakan  perawatan  dengan baik,  dan  teratur  serta,  sebagai  media penyandang DM untuk mendapatkan motivasi, dan dukungan emosinal (Li et al. , 2014).
Hal  pertama  yang  dilakukan  saat  timbul kulit  kaki  yang  kasar  atau  kalus  adalah konsultasi  ke podiatrist .  Bila podiatrist
merekomendasikan untuk melakukan perawatan  mandiri  maka  penyandang  DM dapat  menghaluskan  kalus  dan corn dengan menggunakan  alat  khusus  setelah  mandi. Sebagian  besar  penyandang  DM  juga  telah melaporkan  bahwa  mereka  memilih  untuk pergi ke pelayanan kesehatan untuk melakukan perawatan  kulit.  Hal  tersebut  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  penyandang  DM memiliki kesadaran yang baik untuk mendapatkan  skrining  masalah  kaki  dan mendapatkan  penanganan foot-care oleh perawat profesional  atau podiatrist di pelayanan  kesehatan  (Funahashi,  Shimomura and  Shimizu,  2011).  Selain  itu,  penggunaan terapi  antimikrobial  dapat  diberikan  untuk menangani  infeksi  bila  terjadi  perlukaan (Cavanagh et al. , 2005).

## Aspek footwear and socks
Aspek footwear  and  socks meliputi  cara pemilihan  alas  kaki  dan  kaos  kaki  yang digunakan.  Pemilihan  alas  kaki  yang  tepat harus memperhatikan ujung yang tidak sempit dengan insole yang lembut dan sirkulasi udara yang  baik. Insole yang  lembut  akan memperkecil tekanan pada kaki (Smeltzer and Bare, 2013). Pemilihan alas kaki adalah salah satu  tindakan  yang  perlu  diperhatikan. Penyandang  DM  harus  menggunakan  sepatu atau  sandal  dengan  ujung  yang  pas,  sesuai dengan  bentuk  kaki  mereka,  ukuran  tidak terlalu  ketat,  dan insole yang  lembut.  Saat hendak  menggunakan  alas  kaki,  penyandang DM juga harus  memeriksa bagian dalam alas kaki  sebelum  digunakan  bertujuan  untuk mencegah  adanya  benda  asing  yang  dapat melukai  kaki,  atau  binatang  yang  menyengat (Dikeukwu and Omole, 2013).
Penggunaan kaos
kaki yang
direkomendasikan  adalah  dari  bahan  yang menyerap  keringat,  dan  menghangatkan  kaki seperti katun. Pemilihan kaos kaki tidak boleh terlalu  kecil,  dan  ketat  karena  dikhawatirkan akan  menghambat  peredaran  darah  ke
ekstermitas  bawah  (Hidayat  and  Nurhayati, 2014). Kaos kaki merupakan salah satu sarana yang  mudah  digunakan  untuk  mencegah terjadinya  dam[ak  neuropati  pada  kaki  juga dapat  mengakibatkan  penurunan  sensitivitas terhadap  suhu  yang  panas  maupun  dingin (Smeltzer and Bare, 2013).

## 4. KESIMPULAN
Lebih  banyak  penyandang  DM  masuk dalam kategori baik pada tingkat foot self-care . Bagi  Puskesmas,  perlu  adanya  peningkatan edukasi bagi penyandang DM tentang foot self- care terutama  tentang  pemeriksaan  kaki, penggunaan  pelembab,  dan  kaos  kaki,  serta cara  menghangatkan  kaki.  Peneliti  lain diharapkan  melakukan  penelitian  lanjutan mengenai  keefektifan foot  self-care untuk mencegah  terjadinya  ulkus  kaki  dengan metode kuesioner dan observasi.

## 5. UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  peneliti  sampaikan  kepada Puskemas  Rowosari  Semarang  yang  telah memberikan ijin penelitian dan para penyandang  DM  yang  telah  bersedia  menjadi subjek penelitian ini.

## 6. REFERENSI
Aprilyasari,  R.  W.  (2015)  ‘Hubungan  lama menderita DM dengan perilaku perawatan kaki secara  mandiri  untuk  mencegah  ulkus diabetikum’, Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat , 2(3), pp. 29–35.
Bulechek,  G.  M. et  al. (2013) Nursing interventions  classification  (NIC) .  6th  edn. United Stated of America: Elsevier Ltd.
Cavanagh,  P.  R. et  al. (2005)  ‘Treatment  for diabetic foot ulcers’, 366, pp. 1725–1735.
Chand,  G. et  al. (2012)  ‘Clinical  queries : nephrology  diabetic  foot’, Clinical  Queries Nephrology .  Reed  Elsevier  India  Pvt.  Ltd, 1(2),  pp.  144–150.  doi:  10.1016/S2211- 9477(12)70009-2.
Cho,  N.  H. et  al. (2017) IDF  Diabetes  Atlas . Eight  edit, IDF  Diabetes  Atlas,  8th  edition .
Eight edit. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(16)31679-8.

## NURSING
Cho, N. H. et al. (2018) ‘IDF Diabetes Atlas:
Global  estimates  of  diabetes  prevalence  for 2017  and  projections  for  2045’, Diabetes Research and Clinical Practice . Elsevier B.V., 138, pp. 271–281. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.023.
Dewi,  N.  K.  (2017)  ‘Hubungan  antara  foot self-care dan neuropati perifer pada diabetisi’, skripsi , p. 77.
Dikeukwu,  R.  and  Omole,  O.  (2013) ‘Awareness and  practices of  foot  self-care  in patients  with  diabetes  at  Dr  Yusuf  Dadoo District  Hospital,  Johannesburg’, Journal  of Endocrinology,  Metabolism  and  Diabetes  of South  Africa ,  18(2),  pp.  112–118.  doi: 10.1080/22201009.2013.10872314.
Embil,  J.  M. et  al. (2018)  ‘Foot  Care’,
Canadian  Journal  of  Diabetes .  Elsevier  Inc.,
42, pp. 222–227. doi: 10.1016/j.jcjd.2017.10.020.
Funahashi, T., Shimomura, I. and Shimizu, Y. (2011) ‘Beneficial effects of foot care nursing for  people  with  diabetes  mellitus:  An uncontrolled  before  and  after  intervention study’, Journal  of  Advanced  Nursing ,  9,  pp.
1952–1962. doi: 10.1111/j.1365-
2648.2011.05640.x.
Hanif,  E.  A.  and  Kusumaningrum,  N.  S.  D. (2015) Foot  self-care  pada  pasien  dengan diabetes melitus di RSUD Kraton Pekalongan , skripsi . Universitas Diponegoro. Available at:
http://eprints.undip.ac.id/49442/.
Hidayat,  R.  A.  and  Nurhayati,  I.  (2014) ‘Perawatan  kaki  pada  penderita  diabetes militus di rumah’, Jurnal Permata Indonesia , 5(2), pp. 49–54.
Li, R. et al. (2014) ‘The current status of foot self-care knowledge, behaviours, and analysis of  influencing  factors  in  patients  with  type  2 diabetes  mellitus  in  China’, International Journal  of  Nursing  Sciences ,  1(3),  pp.  266– 271. doi: 10.1016/j.ijnss.2014.05.023.
Navarro-Flores, E. et al. (2014) ‘Development, validation  and  psychometric  analysis  of  the diabetic  foot  self-care  questionnaire  of  the University of Malaga, Spain (DFSQ-UMA).’, Journal of tissue viability . doi:
10.1016/j.jtv.2014.11.001.
Odhayani, A., Tayel, S. and Al-madi, F. (2016) ‘Foot  care  practices  of  diabetic  patients  in Saudi  Arabia’, Saudi  Journal  of  Biological Sciences .  King  Saud  University,  24(7),  pp. 1667–1671. doi: 10.1016/j.sjbs.2015.12.003.
Sheila,  M. et  al. (2016)  ‘Foot  care  behaviors among adults with Type 2 diabetes’, Primary Care Diabetes . Primary Care Diabetes Europe, 6(10), pp. 442-451.
doi:
10.1016/j.pcd.2016.04.002.
Smeltzer,  S.  C.  and  Bare,  B.  G.  (2013) Buku ajar  keperawatan  medikal  bedah  Brunner  & Suddarth . 8th edn. Jakarta: EGC.