## Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia
Vol. 14  No. 2 / Oktober 2015

## Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) Dan Jenis Serotipe Virus Dengue Di Kabupaten Semarang
Factors Related to The Occurence of  Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) And Dengue Virus Serotipe in Semarang District

## Pramudiyo Teguh Sucipto, Mursid Raharjo, Nurjazuli

## ABSTRACT
Background :  Dengue  infection  continues  to  present  a  seriuos  public  health  problem.The  cases  of  Dengue Haemorrhagic  Fever  (DHF)  in  Semarang  District  has  increased  significantly  and  cause  death.  The  purpose  of  this study was to determine the factors that affect the incedence of dengue and dengue virus serotype in Semarang Distric. Method :  This  is  case  control  study  using  54  cases  and  54  control  are  people  who  live  around  the  case  with  the caracteristics  of  age  one  the  same  with  case  and  sex  of  the  case.The  analysis  methods  applied  were  univariate  and bivariates with chi-squre and multivariate with logistic regression.
Results : Risk factors incidence of dengue in Semarang  District were humidity in the  room (OR =  5.8; 95% CI  = 1.322 to 14.170),  the eksistence larvae in the water container (OR  = 6.6; 95% CI = 2.386 -  18.277), the habit of using anti-mosquito / repellent (OR = 4.4; 95% CI = 1.076 to 8.875), the habit of hanging clothes (OR = 3.9; 95% CI = 1018 to 9.861). Serotype of dengue virus dominant Den-1.
Conclusion :  The  factors  that  influence  the  incidence  of  DHF  are  the  eksistence  larvae  the  water  container,  the habit of using anti-mosquito / repellent, the habit of hanging clothes and humidity in the room. Serotype of dengue virus dominant is Den-1.  Suggestion necessary  environmental management by changing physical environment and the DHF program vector Aedes aegypti intervention.
Keywords : Dengue Haemorragic Fever, Serotype of  dengue virus

## PENDAHULUAN
Penyakit  Demam  Berdarah Dengue (DBD) pertama  kali  dilaporkan  di  Surabaya  pada  tahun  1968. Penyakit  DBD  ini  terus  mengalami  peningkatan  dan menyebar  bertambah  luas.  Seluruh  wilayah  Indonesia mempunyai  risiko  terjangkit  penyakit  ini.    Hampir sepanjang  tahun  penyakit  DBD  ini  selalu  ditemukan  di seluruh Indonesia terutama pada awal musim penghujan. 1
Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  sampai  dengan  28  Agustus  2014  jumlah penderita DBD sebanyak 48.905 kasus dengan kematian 376  (CFR  ;  0,7%). 2 Provinsi  Jawa  Tengah  untuk  kasus DBD  mengalami  peningkatan  selama  3  tahun  terakhir. Pada  tahun  2011  terdapat  4.946  kasus,  IR  15,27,  CFR 0,95%, tahun 2012 terdapat kasus 7.088 kasus, IR 19,29 per 100.000 penduduk, CFR 1,52%, tahun 2013 terdapat 15.144 kasus, IR 45,52 per 100.000 penduduk dan CFR 1,27%. 3 Kabupaten  Semarang  merupakan  salah  satu daerah  endemis  di  Provinsi  Jawa  Tengah.  Setiap  tahun selalu terjadi  kasus DBD  dan  setiap tahun juga terdapat kematian  karena  penyakit  tersebut.  Data  dari  Dinas
Kesehatan  pada  tahun  2011  terdapat  108  kasus, Incidence  Rate  (IR)  1,15  per  10.000  penduduk  dengan kematian 2 penderita (Case Fatality Rate (CFR 1,85%)), tahun  2012  terdapat  110  kasus,  IR  1,18  (CFR  1,82%) dengan  kematian  2  penderita,dan  pada  tahun  2013 terdapat  296  kasus, IR  3,13  kematian 3  penderita (CFR 1,01%). 4
Penelitian ini bertujuan untuk : Identifikasi faktor risiko  kejadian  DBD, mengukur  karakteristik lingkungan  dan  kepadatan  vektor,  melakukan  analisis serotipe  virus  dengue,    melakukan  analisis  faktor lingkungan  dan  perilaku  masyarakat  terhadap  kejadian penyakit DBD.

## MATERI DAN METODE
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan menggunakan  pendekatan Case  -    Control .  Cara pengambilan  sampel  dalam  penelitian  untuk  kasus berdasarkan  hasil  pemeriksaan  secara  klinis  dan berdasarkan  hasil  pemeriksaan  secara  klinis  dan laboratorium  yang  dinyatakan  sebagai  penyakit  DBD sesuai  kriteria  WHO  dan  dirawat  di  Rumah  Sakit
____________________________________________________ Pramudiyo Teguh Sucipto, S.KM, M.Kes, Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang Dr.Ir. Mursid Raharjo, M.Si, Program Magister Kesehatan Lingkungan UNDIP Dr. Nurjazuli, SKM, M.Kes, Program Magister Kesehatan Lingkungan UNDIP
sedangkan  kontrol  diambil  secara  acak  dan  disetarakan (matching)  dengan  karakteristik  kasus.  Jumlah  sampel dalam penelitian ini menggunakan rumus Lameshow yaitu minimal  42  responden.  Setelah  dilaksanakan  penelitian sampel  bertambah  menjadi  54  responden. 5 Pengambilan sampel  dengan  kriteria  responden  penderita  penyakit DBD yang dirawat di Rumah Sakit sesuai kriteria WHO. Peneliti  mendatangi  rumah  responden  untuk  mengukur faktor  risiko  lingkungan  yaitu  ketinggian  wilayah,  pH air,  suhu  udara,  kelembaban  udara,kepadatan  jentik/ Container  Indeks  (CI).  Peneliti  juga  melakukan pengamatan  faktor  risiko  perilaku  yaitu  kebiasaan menggantung  pakaian,  kebiasaan  memakai  obat  anti nyamuk/repellent dan kebiasaan tidur siang.
Penderita  DBD  dengan  kriteria  WHO  didukung dengan diagnosa laboratorium lain (IgM/IgG atau NS-1) diambil  serum  darah  oleh  petugas  laboratorium  RSUD Ungaran  dan  RSUD  Ambarawa.  Setelah  petugas laboratorium  Rumah  Sakit  menentukan  penderita  yang diambil  serum  darahnya,  dimasukkan  dalam  freezer kemudian  menghubungi  peneliti  untuk  segera  di  ambil. Serum  darah  penderita  di  bawa  peneliti  ke  Balai Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementrian Kesehatan Banjarnegara.
Pengiriman  sampel  nyamuk  dan  serum  darah  penderita DBD harus segera dilakukan setelah sampel didapatkan. Mengingat sampel  dan  serum  darah tersebut akan rusak dan  tidak  bisa  diperiksa  dengan  RT-PCR.  Pengiriman sampel menggunakan carier dan cold pack dalam waktu kurang dari 24 jam.
Deteksi  dan  penentuan  serotipe  virus  dilakukan  dengan tehnik RT-PCR yang merupakan proses transkripsi balik terhadap  molekul mRNA sehingga  diperoleh  molekul cDNA ( complementary  DNA ).  Molekul cDNA tersebut digunakan  sebagai  cetakan  dalam  proses PCR .  Tehnik RT-PCR ini  sangat  berguna  dalam  penelitian  di  bidang kesehatan  termasuk  dalam  diagnosis  penyakit  genetik. RT-PCR dapat  mengidentifikasi  jenis  serotipe  virus dengue. 6

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  awal  tahun  2015  terjadi  peningkatan  kasus  yang signifikan.  Penderita  DBD  tidak  tertampung  di Puskesmas  Rawat  Inap  dan  Rumah  Sakit  negeri  dan swasta.  Beberapa  diantaranya  dirawat  di  Klinik  Rawat Inap  Swasta.  Pada  bulan  Januari  2014  terjadi  53  kasus sedangkan  pada  bulan  Januari  2015  mencapai  133. Bulan  Februari  2014  terjadi  72  kasus  DBD  sedangkan pada  Februari    2015  meningkat  menjadi  195  penderita penyakit  DBD.    Sesuai  data  tersebut  telah  terjadi kenaikan  2  kali  lipat  dari  dari  bulan  yang  sama  pada tahun sebelumnya.
Peta  tersebut  diatas  menggambarkan  terdapat  7 kecamatan  endemis  tinggi  yaitu  kecamatan  Ambarawa, Banyubiru,  Bawen,  Bergas,  Pringapus,  Ungaran  Barat dan  Ungaran  Timur.  Untuk  endemis  sedang  terdapat  3 kecamatan  endemis  sedang  yaitu  Bringin,  Bancak  dan Tuntang. Kecamatan endemis rendah adalah Bandungan, Sumowono,  Jambu,  Pabelan  dan  Suruh.  Kecamatan sporadis  adalah  Getasan,  Susukan,  Tengaran  dan Kaliwungu. Tidak  ada  kecamatan  potensial di Kabupaten Semarang.
Pengambilan  sampel  serum  darah  dari  RSUD Ungaran  dan  RSUD  Ambarawa  setelah  didiagnosis sesuai  dengan  kriteria  klinis  WHO.  Penderita  yang diperiksa  sesuai  kriteria  di  atas  sebanyak  54  orang, merupakan  pasien  suspect  penyakit  DBD  yang  dirawat di RSUD Ungaran dan Ambarawa pada 30 Januari 2015 sampai  3  Maret  2015.  Langkah  selanjutnya  dilakukan pengambilan  sampel  serum  darah  pada  penderita  yang dirawat pada masa viremia 3- 5 hari demam  dengan uji serologis  IgM  dan  IgG  antidengue.  Seluruh  sampel diperiksa  IgM  dan  IgG  positif  sebanyak  15  orang. Sampel serum  tersebut  disimpan  dalam lemari  es untuk dibawa  ke  laboratorium  Lokalitbang  Banjarnegara  dan BBPVRP Salatiga. Sehingga sampel serum darah pasien DBD yang selanjutnya diperiksa di laboratorium dengan metode  RT  -  PCR  adalah  15    responden.  Responden yang diperiksa serum darahnya berjumlah 15 sampel , 7 sampel diantaranya positif dan dapat teridentifikasi jenis serotipenya, sedangkan 8 diantaranya negatif
Gambar 1. Peta Distribusi Kasus Penderita DBD pada Responden Penelitian di Bulan Januari - Maret 2015
Tabel 1. Distribusi Serotipe Virus Dengue Berdasarkan, Umur, Jenis    Kelamin,       JenisPekerjaan, dan Tempat Tinggal  Di Kabupaten Semarang  Tahun 2015
No  Karakteristik Klasifikasi Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 % 1 Umur 0 -5 tahun 3 1 1 71,4 6- 11 tahun 12 – 25 tahun 1 14,3 26 tahun ke atas 1 14,3 2 Jenis Kelamin Laki – laki 4 1 71,4 Perempuan 1 1 28,6 3 Pekerjaan Belum Bekerja 3 1 1 71,4 Swasta 1 14,3 Buruh 0 Ibu Rumah Tangga 1 14,3 4 Alamat Kec. Ungaran Barat 2 1 1 57,1 Kec. Ungaran Timur 1 14,3 Kec. Pringapus 1 14,3 Kec. Bergas 1 14,3
Berdasarkan  umur  responden  terbanyak  pada umur  0-5  tahun  (71,4%),  pada  jenis  kelamin  terbanyak laki  –  laki  sejumlah  (71,4%),  untuk  jenis  pekerjaan responden  yang  belum  bekerja  terbanyak  (71,4%),
sedangkan  alamat  asal  responden  terbanyak  dari Ungaran Barat dengan (57,1%). Distribusi jenis serotipe di Kabupaten Semarang pada responden penelitian dapat dilihat pada gambar 2.
Gambar 2. Peta Distribusi Jenis Serotipe Virus Dengue pada Responden Penelitian di Bulan Januari - Maret 2015
Berdasarkan  peta  di  atas  distribusi  jenis  serotipe terbanyak  adalah    Den  –  1  yang  terdapat  di Kecamatan Ungaran  Barat,  Ungaran  Timur  Bergas  dan  Pringapus. Serotipe Den –  2 terdapat di Kecamatan  Ungaran Barat dan  Den  -3  juga  terdapat  di  Kecamatan  Ungaran  Barat dan  untuk    serotipe  Den  -4  tidak  ditemukan.  Beberapa penelitian lain yang berkaitan dengan distribusi serotipe ini  menyebutkan  bahwa  keempat  serotipe  virus  dengue ditemukan.  Serotipe  yang      paling  dominan  pada  setiap kota berbeda-beda, serotipe Den – 1,  Den – 2  dan Den –  3  paling  dominan  bersikulasi  sedangkan  Den  –  4 merupakan  serotipe  yang  paling  sedikit.  Penduduk Kabupaten Semarang mempunyai mobilitas yang tinggi, banyak  masyarakatnya  bepergian  ke  daerah  endemis
tinggi,  sehingga  risiko  untuk  mendapatkan  infeksi dengue  dari  keempat  serotipe  tersebut  semakin  besar. Bahkan  seseorang  bisa  mengalami  infeksi  virus  dengue lebih  dari  1  jenis  serotipe  sepanjang  masa  hidupnya. Infeksi  dari  salah  satu  serotipe  akan  memberikan kekebalan  seumur  hidup  terhadap  serotipe  yang  sama  , tetapi  tidak  memberikan  kekebalan  silang  terhadap serotipe yang lainnya. 7
Hasil  uji  bivariat  dari  variabel  independen dengan  dependen  menggunakan    uji Chi  Square (X 2 ) dengan  kemaknaan  hubungan  secara  statistik  variabel independen  terhadap  variabel  dependen  ditentukan  oleh p  value <  0,05  dan  kekuatan  hubungan  dengan  melihat nilai OR, yang dapat  dilihat pada tabel sebagai berikut :
Tabel 2.    Rekapitulasi Hubungan Variabel Faktor Risiko terhadap  Kejadian Penyakit DBD di Kabupaten Semarang Tahun 2015
No  Faktor Risiko Kategori OR 95% CI p value Keterangan 1 Ketinggian Wilayah 1. Tinggi 2. Rendah 1,0 0,301 – 3,321 1,0 Tidak Signifikan 2 pH air 1. Asam 2. Basa 0,6 0,291 – 1,365 0,327 Tidak Signifikan 3 Suhu  Udara 1. Tidak Memenuhi Syarat 2. Memenuhi Syarat 2,0 1,679 – 2,475 0,475 Tidak Signifikan 4 Kelembaban Udara 1. Tidak Memenuhi Syarat 2. Memenuhi Syarat 4,2 1,629 – 11,207 0,004 Signifikan 5 Kepadatan Jentik 1. Padat 2. Tidak Padat 3,8 0,766 – 19,972 0,164 Signifikan 6 Tempat Penampungan Air (TPA) berjentik 1. Ada 2. Tidak 8,8 3,615 – 21,423 0,001 Signifikan 7 Kebiasaan responden menggunakan obat anti nyamuk/repellent 1. Ya 2. Tidak 6,1 2,602 – 14,502 0.001 Signifikan 8 Kebiasaan Tidur Siang 1. Ya 2. Tidak 1,0 0,469 – 2,575 1,000 Tidak Signifikan 9 Kebiasaan Menggantung pakaian 1. Ya 2. Tidak 8,3 3,219 – 21,886 0,001 Signifikan
Hasil  analisa  bivariat  pada  faktor  risiko lingkungan menunjukkan bahwa ketinggian wilayah(OR:1,000, p ;0,840),  suhu  udara(OR:-, p :0,161) dan  pH  air  tempat  perindukan  nyamuk(OR:0,630, p :0,327)    tidak  signifikan  sedangkan  kelembaban  udara (OR:4,2, p :0,004)  hasil analisa menunjukkan hasil yang signifikan.
Kebutuhan kelembaban yang tinggi mempengaruhi  nyamuk  untuk  mencari  tempat  yang lembab dan basah sebagai tempat hinggap atau istirahat.
Pada  kelembaban  kurang  dari  60%  umur  nyamuk  akan menjadi  lebih  pendek  sehingga  nyamuk  tersebut  tidak bisa  menjadi  vektor  karena  tidak  cukup  waktu  untuk perpindahan  virus  dari  lambung  ke  kelenjar  ludahnya. Dengan  kelembaban  terendah  sebesar  71,9%  sampai dengan  83,5%  secara  tidak  langsung  memberikan peluang  umur  ( longevity )  nyamuk  untuk  lebih  panjang untuk  siklus  pertumbuhan  virus  di  dalam  tubuhnya. Badan  nyamuk  yang  kecil  memiliki  permukaan  yang besar oleh karena sistem pernafasan dengan trakea . Pada

## Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue
waktu  terbang  nyamuk  memerlukan  oksigen  lebih banyak  sehingga trakea terbuka  dan  keadaan  ini menyebabkan penguapan air dan tubuh nyamuk menjadi lebih besar. Kelembaban udara optimal akan menyebabkan  daya  tahan  hidup  nyamuk  bertambah. Berbagai  studi  kepustakaan  mengidentifikasikan  bahwa kejadian DBD erat kaitannya dengan kelembaban udara. Salah  satunya  adalah  studi  yang  dilakukan  Pham  HV (2011)  yang  menemukan  adanya  hubungan  antara kelembaban  udara  dengan  kejadian  DBD  di  Province Vietnam (RR=1,59). 8 Hasil analisa kepadatan jentik (OR:3,8 , p :0,164) yang  berarti  tidak  signifikan  sedangkan  TPA  berjentik (OR:8,8, p :0,0001)  berdasarkan  hasil  statistik  dikehui ada hubungan yang signifikan antara tempat penampungan  air  yang  terdapat  jentik  dengan  kejadian DBD  pada  yang  berarti  bahwa  responden  yang mempunyai  tempat  penampungan  air  yang  berjentik mempunyai  risiko  8,8    kali  lebih  besar  daripada  tempat responden  yang  penampungan  air  yang  tidak  terdapat jentik.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian Widayanto  T  (2007),  yang  menyatakan  bahwa  ada hubungan  antara  tempat  perindukan  nyamuk  yang berjentk  dengan  kejadian  DBD  di  Kota  Purwokerto dengan  nilai p =  0,017  ( OR =  5,373). 9 Hal  ini  juga senada  dengan  penelitian  dari  Pham  HV,et,al,(2011) yang menyatakan bahwa keberadaan tempat penampungan  air  yang  berjentik  berhubungan  dengan kejadian DBD (RR=1,78). 8 Kebiasaan responden tidur siang hari (OR :1,0, p : 1,000) berarti secara statistik tidak signifikan. Kebiasaan memakai obat anti nyamuk atau repellent (OR : 5,4 , p : 0,036)  yang  berarti  kebiasaan  tidak  memakai  anti nyamuk/repellent mempunyai risiko 5,4 kali lebih besar dari pada kebiasaan memakai anti nyamuk/repellent.
Hal  ini  juga  sama  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Ririn    yang  mengatakan  terdapat hubungan  pemakaian  anti  nyamuk  dengan  kejadian DBD dengan OR = 3,7. 10 Namun hal berbeda dikatakan Diana  di  Bali  responden  memakai  obat  anti  nyamuk pada malam hari karena pemahaman yang salah tentang vektor penyakit DBD. 11 Kebiasaan menggantung pakaian dengan kejadian  DBD  dimana p =  0,046  ,  OR  =  3,9  (95%  CI 1,108  –  9,861),  yang  berarti  bahwa  responden  yang mempunyai kebiasaan menggantung pakaian mempunyai  risiko  3,9  kali  lebih  besar  daripada  yang tidak mempunyai kebiasaan menggantung pakaian untuk terjadinya penyakit DBD di Kabupaten Semarang. Hasil yang  dilakukan  oleh  Widyanto  T  (2007),  yang menyatakan  adanya  hubungan  kebiasaan  menggantung pakaian  dengan    kejadian  DBD  (OR=7,851)  pada responden di Kota Purwokerto. 9
Variabel  –  variabel  yang  dimasukan  dalam analisa  multivariat  adalah  variabel  yang  secara  teori diduga  berhubungan  dengan  kejadian  penyakit  DBD, dan  secara  statistik  mempunyai  kemaknaan  kurang  dari 0,25.  Berdasarkan  analisa  bivariat  terdapat  5  variabel dengan  p  <  0,25  yaitu  :  kelembaban  udara  di  dalam ruangan,  kepadatan  jentik,  tempat  penampungan  air terdapat jentik, kebiasaan menggunakan anti nyamuk/repellent dan kebiasaan menggantung pakaian.
Hasil  analisis  multivariat  diperoleh  variabel bebas  paling  dominan  berturut  –  turut  adalah  :  tempat penampungan air yang berjentik ( p =0,0001), kelembaban  udara  di  dalam  ruangan  ( p =0,015), kebiasaan  memakai  anti  nyamuk  ( p =0,036)  dan kebiasaan menggantung pakaian ( p =0,046).

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah dilakukan dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Distribusi  serotipe  virus  dengue  di  Kabupaten Semarang  terdapat  3  jenis  yaitu  Den-1,  Den-2  dan Den-3, yang paling dominan berdasarkan pemeriksaan laboratorium menggunakan PCR adalah Den-1.
2. Faktor risiko lingkungan dengan kejadian DBD yaitu ketinggian  wilayah,  pH  air  dan  suhu  udara  tidak signifikan  sedangkan  kelembaban  udara  mempunyai hubungan yang signifikan dengan kejadian DBD.
3. Faktor risiko kepadatan jentik tidak signifikan tetapi untuk  variabel  tempat  penampungan  air  yang berjentik  mempunyai  hubungan  yang  signifikan dengan kejadian DBD.
4. Perilaku responden yang mempunyai kebiasaan tidur siang tidak signifikan sedangkan kebiasaan memakai obat  anti  nyamuk/repellent  mempunyai  hubungan yang signifikan.
SARAN
1. Adanya  distribusi  virus  Den-1,Den-2  dan  Den-3  di Kabupaten  Semarang  diharapkan  kepada  petugas medis  untuk  berhati-hati  akan  bahaya  sekunder  dari serotipe  yang  berbeda  karena  dapat  mengakibatkan manifestasi penyakit yang lebih berat.
2.  Bagi  masyarakat  untuk  membersihkan  tempat perindukan  vektor,  meniadakan  tempat  perindukan alami  dan  melakukan  kebiasaan  tidak  menggantung pakaian serta memakai obat anti nyamuk / repellent.
3.  Untuk  Dinas Kesehatan  dan  Puskesmas  atau  Instansi terkait  agar  melakukan  pencegahan  penyakit  DBD dengan pemberantasan pada vektor Aedes sp dengan selektif,  terintegrasi    dan  mengadakan  kajian  serta penelitian  tentang  penyakit  DBD  yang  dapat bekerjasama  dengan  dunia  pendidikan,  pihak penelitian dan pengembangan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO, Pencegahan dan  Pengendalian  Dengue dan  Demam  Berdarah  Dengue,  Panduan
Lengkap , Jakarta, 2005.
2. Ditjen  P2PL,  Modul  Pengendalian    Demam Berdarah Dengue, Jakarta : Kemenkes RI, 2011.
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Laporan DBD Triwulan ke - 3 Seksi Pemberantasan Penyakit Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah .2014.
4. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Semarang. Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang .2014.
5    Sugiyono, Statistik  Untuk  Penelitian, Alfabet, Bandung, 2002.
5. Aryati;  Wardhani,  P;  Yohan,  B;  Aksoro,  A.B.; Sasmono, T. (2012) Distribusi Serotipe Dengue di Surabaya Tahun 2012 , Indonesian Journal of
Clinical Pathology and Medical Laboratory, vol.
19, No. 1, November 2012; hal 41 - 44
6. Prasetyowati,  Heni;  Astuti,  E.P  (2010) Serotipe Virus  Dengue  di  Tiga  Kabupaten/Kota  dengan Tingkat  Endemisitas  DBD  Berbeda  di  Provinsi
Jawa Barat . Aspirator, Vol.2, Tahun 2010: 120- 124
7. Pham  HV,  Doam  HTM,  Phan  TT,  Minh  NNT,
Ecological  Factors  Assosiated  with Dengue Fever in a central Highland, Province , Vietnam BMC Infections Diseases, 2011.
8. Widiyanto, Teguh. Kajian Manajemen
Lingkungan Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue di Purwokerto  Jawa Tengah . Tesis. Semarang.
Magister
Kesehatan Lingkungan. UNDIP. 2007.
9. AW  Ririn,  NF  Rina,  Dini  AMV. Faktor  Iklim dan Angka Insiden Demam BerdarahDengue di Kabupaten  Serang ,  Makara,  Kesehatan,  vol  14,
No. 1, Hal 31-38, Juni 2010.
10. Pratamawati,  Diana .  Peran  Juru  Pantau  Jentik dalam  Sistem  Kewaspadaan  Dini  Demam Berdarah Dengue di Indonesia, Jurnal Kesehatan  Masyarakat  Nasional,  vol  6;  no  6, Juni 2012