## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.9 No.1, Februari 2024, pp. 38-48 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 38

## Audit Rekam Medis dalam Upaya Peningkatan Kualitas Pengisian Rekam Medis di RSUD Sleman
Sugeng 1,4 , Dian Herawati 2 , Marko Ferdian Salim 3
1,2,3 Departemen Layanan dan Informasi Kesehatan, Sekolah Vokasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
4 Instalasi Catatan Medik, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia
Article Info ABSTRACT Article history: Received Jul 26, 2023 Revised Jan 30, 2024 Accepted Feb 23, 2024 A hospital is a health service institution that provides complete individual  health  services  for  inpatient,  outpatient,  and emergency  care.  Hospitals  as  health  service  providers  are required  to  maintain  medical  records.  The  administration  of medical  records  for  each  hospital  refers  to  the  Regulation  of the Minister of Health of the Republic of Indonesia. A medical record audit is needed to determine the completeness of data in medical  records  both  in  quantity  and  quality.  The  purpose  of this study was to determine the medical record audit at RSUD Sleman.  The  type  of  research  used  is  analytic  observational with  a  cross-sectional  study  design.  This  research  was conducted  at  RSUD  Sleman,  Special  Region  of  Yogyakarta. The  research  was  done  from  April  to  October  2022,  during  a period  of  7  months.  Simple  random  sampling  was  used  to collect data from 94 medical records. The audit of 94 samples of  medical  records  resulted  in  the  following  findings: completeness,  patient  identity  100%,  professional  identity  in providing  care  99.01%,  date  and  time  70.21%,  initial assessment 90.42%, subjective examination 98.84%, objective examination  66.01%,  management  plan  91.49%,  clinical pathology  examination  58.51%,  radiological  examination 75.53%,  primary  diagnosis  100%, secondary  diagnosis  100%, and  general  agreement  100%.  The  lowest  percentage  of 58.51% was obtained for incomplete data.
Keywords: Audit Completeness Medical Record Quality RSUD Sleman
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Sugeng, Departemen Layanan dan Informasi Kesehatan, Sekolah Vokasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Gedung Iso Reksohadiprodjo, Sekolah Vokasi, Universitas Gadjah Mada, Sekip Unit 1 Catur Tunggal, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta, Indonesia. 55281 Email: sugeng03@ugm.ac.id
39

## 1. PENDAHULUAN
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna.  Setiap  fasilitas  pelayanan  kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis untuk pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.  Setiap  pemberi  layanan  diwajibkan  untuk  membuat  rekam  medis.  Dalam menyelenggarakan  rekam  medis,  setiap  rumah  sakit  mengacu  pada  Peraturan  Menteri Kesehatan  (Permenkes)  269  tahun  2008.  Dalam  Permenkes  tersebut  dijelaskan  bahwa  isi dari rekam medis adalah tentang riwayat kesehatan, diagnosis saat pasien tersebut dirawat, tindakan  kedokteran  yang    diberikan  kepada  pasien,  yang  selanjutnya  dokumen  tersebut akan  dijadikan  satu  rangkaian  pelayanan  yang  diberikan  oleh  tenaga  kesehatan  kepada pasien [1, 2].
Pada  bidang  kedokteran  dan  kedokteran  gigi,  rekam  medis  merupakan  salah  satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Rekam medis  memuat data klinis pasien  selama proses diagnosis dan pengobatan. Secara umum, rekam  medis  akan  menggambarkan  pengkajian  awal  pada  saat  pasien  tersebut  masuk perawatan, kondisi pasien, kebutuhan pasien baik itu kebutuhan medis maupun kebutuhan perawatan. Kondisi pasien saat masuk atau keluhan pasien akan menjadi dasar pengelolaan awal  pasien  ini  sehingga  dapat  ditentukan  target  terukur  terhadap  kondisi,  serta diagnosisnya termasuk juga target untuk mengatasi masalah kesehatan pasien pada saat itu. Oleh  karena  itu  setiap  kegiatan  pelayanan  medis  harus  mempunyai  rekam  medis  yang lengkap  dan  akurat  untuk  setiap  pasien,  dan  setiap  dokter  dan  dokter  gigi  wajib  mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu [3].
Profesional  pemberi  Asuhan  (PPA)  yang  memberikan  pelayanan  kepada  pasien mempunyai  kewajiban  untuk  mendokumentasikan  data  hasil  temuannya  dalam  rekam medis  [4].  Data  yang  dimaksud  adalah  seluruh  data  administratif  dan  data  klinis.  Data administratif  merupakan  data  sosial  pasien  serta mencatat  tanggal  periksa  dan  keterangan lain yang berhubungan dengan layanan yang diberikan kepada pasien di instansi pelayanan kesehatan,  sedangkan  data  klinis  menggambarkan  kondisi  pasien  sebelum  diberikan pelayanan,  pada  saat  dilakukan  pelayanan,  dan  setelah  dilakukan  pelayanan  kesehatan. Data  sosial  pasien  seperti  nama,  tanggal  lahir,  jenis  kelamin,  pekerjaan,  dan  data  klinis yang  didokumentasikan  dalam  rekam  medis  merupakan  elemen  data  yang  dapat dipergunakan  sebagai  dasar  dalam  melakukan  evaluasi  dalam  upaya  mendapatkan informasi  kualitas  pelayanan  yang  telah  diberikan  kepada  pasien  oleh  fasilitas  pelayanan kesehatan [5].
Pada fasilitas pelayanan kesehatan, data disimpan (didokumentasikan) dalam rekam medis  pasien  [5].  Berbagai  data  dalam  rekam  medis  digabungkan,  dibandingkan,  dan selanjutnya akan dianalisis oleh dokter dan penyedia pelayanan kesehatan yang lain [5, 6]. Hasil pengkajian seluruh tenaga kesehatan akan digabungkan dengan keluhan pasien untuk mendapatkan informasi mengenai penyakit atau diagnosis pasien [7]. Dokter menggunakan data  dan  informasi  untuk  mendiagnosis  penyakit,  mengembangkan  rencana  pengobatan, menilai keefektifan asuhan, dan juga prognosis pasien setelah mendapatkan pelayanan [8].
Audit  rekam  medis  sangat  diperlukan  untuk  mengetahui  kelengkapan  data  dalam rekam medis baik secara kuantitas maupun kualitas. Rekam medis yang tidak diisi lengkap akan  berdampak  pada  keakuratan  isi  rekam  medis  serta  aspek  kelegalan  rekam  medis tersebut menjadi tidak sah [9]. Analisis kuantitas menitikberatkan pada kelengkapan rekam medis  secara  kuantitas  dalam  upaya  untuk  memastikan  bahwa  rekam  medis  yang  telah dipergunakan  untuk  pelayanan  dipastikan  kondisinya  lengkap  secara  kuantitas.  Analisis kualitatif  akan  dilakukan  untuk  memastikan  bahwa  terjadi  konsistensi  dalam pendokumentasian  perjalanan  penyakit  pasien  sehingga  muncul  sebuah  alur  pengelolaan pasien  dalam  satu  episode  perawatan.  Kelengkapan  dokumen  rekam  medis  sangat berpengaruh  terhadap  proses  pelayanan  yang  dilakukan  oleh  petugas  medis  dan  dapat
40
mempengaruhi kualitas  serta mutu dari pelayanan suatu sarana  pelayanan kesehatan  [10]. Hasil  penelitian  Sakidjan  tahun  2014  tentang  analisis  kelengkapan  rekam  medis  kasus tetralogy  of  fallot pada  implementasi  INA-CBGS  di  RSPJN  Harapan  Kita  menemukan bahwa  dari  215  kasus  yang  ditelaah,  21,4%  di  antaranya  adalah  kasus  dengan  diagnosis sekunder yang tidak lengkap [11].
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengaudit  kelengkapan  rekam  medis  guna memperoleh  gambaran  tentang  kualitas  rekam  medis  secara  umum  sehingga  dapat mencerminkan  pengelolaan  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Sleman.  RSUD  Sleman  adalah rumah  sakit  daerah  yang  memiliki  sumber  daya  manusia  (SDM)  dengan  kualifikasi pendidikan  rekam  medis  untuk  melakukan  analisis  kuantitatif  dan  kualitatif  serta menetapkan kode diagnosis. Oleh karena  itu perlu diketahui audit rekam  medis di  RSUD Sleman  yang  dapat  dimanfaatkan  sebagai  bahan  evaluasi  untuk  meningkatkan  kualitas rekam medis dan pelayanan kepada pasien di RSUD Sleman.

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  desain descriptive  cross- sectional  study .  Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  kuantitatif  yang  mana  lebih berfokus  pada  hal-hal  spesifik  dan  mudah  diukur  pada  sampel  tertentu  untuk  dapat disimpulkan  berdasarkan  hasil  analisis  statistik  data  [12].  Penelitian  dilakukan  di  RSUD Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta pada bulan April sampai bulan Oktober tahun 2022. Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien yang rawat inap pada triwulan IV (Oktober,  November,  Desember)  tahun  2021  sebanyak  1.442  berkas.  Penelitian  ini menggunakan  rumus  perhitungan  sampel  Slovin  dalam  menentukan  besar  sampel penelitian  dengan  hasil  94  berkas.  Teknik  pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  metode simple random sampling .
Variabel dalam penelitian  ini adalah  audit rekam  medis  yang terdiri dari  beberapa sub  variabel  yaitu  identitas pasien,  identitas Profesional Pemberi  Asuhan (PPA), asesmen awal, hasil pemeriksaan subjektif, rencana penatalaksanaan dan implementasi perencanaan, hasil  pemeriksaan  objektif,  hasil  pemeriksaan  penunjang  diagnosis,  diagnosis,  dan persetujuan umum. Selengkapnya definisi operasional penelitian terkait audit rekam medis di RSUD Sleman dapat dilihat pada tabel 1.
Pengumpulan data penelitian mengikuti tahapan audit rekam medis. Langkah awal yaitu menentukan variabel yang akan dianalisis, kemudian melakukan analisis kelengkapan variabel yang sudah ditentukan secara independen oleh peneliti. Pengolahan data dilakukan dengan cara memberikan kode 1 untuk pengisian item data yang lengkap dan kode 0 untuk item  data  yang  tidak  lengkap.  Kemudian  dilanjutkan  dengan  analisis  dan  visualisasi  data penelitian yang disajikan secara deskriptif dalam tabel kelengkapan.
41

## Tabel 1. Definisi Operasional Variabel
No. Sub Variabel Definisi Operasional a. Identitas Pasien Identitas  pasien  yang  tertera  dalam  rekam  medis  yang merupakan  identitas  dari  pemilik  informasi  dalam  rekam medis b. Identitas  Profesional  Pemberi Asuhan (PPA) Identitas  dari  tenaga  Kesehatan  yang  memberikan pelayanan kepada pasien c. Asesmen Awal Pengkajian  kondisi  awal  pasien  pada  saat  masuk  ruang perawatan d. Hasil Pemeriksaan Subjektif Hasil  pemeriksaan  secara  subjektif  dari  tenaga  Kesehatan yang mengelola pasien
e. Rencana  Penatalaksanaan  dan Implementasi Perencanaan Perencanaan pengelolaan pasien selama dalam perawatan f. Hasil Pemeriksaan Objektif Hasil  pemeriksaan  secara  objektif  dari  tenaga  Kesehatan yang  mengelola pasien  dan  dilengkapi  dengan pemeriksaan penunjang medis g. Hasil  Pemeriksaan  Penunjang Diagnosis Hasil  pemeriksaan  penunjang  sebagai  dasar  dalam penegakan diagnosis h. Diagnosis Penyakit  yang  ditetapkan  oleh  dokter  dalam  satu  episode perawatan i. Persetujuan Umum Persetujuan  yang  diberikan  oleh  pasien  atau  keluarga  yang terkait dengan perawatan pasien

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  audit  rekam  medis  dalam  upaya  peningkatan  kualitas  pengisian  rekam medis di RSUD Sleman dengan mengambil sampel sebanyak 94 sampel dari 1442 populasi pasien  rawat  inap  selama  triwulan  IV  tahun  2021.  Audit  rekam  medis  merupakan  satu metode  yang  dapat  dipergunakan  untuk  memastikan  terhadap  kelengkapan  rekam  medis, kelengkapan  item  data  dalam  rekam  medis  akan  sangat  bermanfaat  bagi  rumah  sakit maupun  tenaga  Kesehatan  dan  dapat  juga  dipergunakan  untuk  kesinambungan  pelayanan kepada  pasien  [5].  Rekam  medis  yang  lengkap  dapat  digunakan  bagi  referensi  pelayanan kesehatan,  melindungi  hukum,  menunjang  informasi, quality  assurance ,  menetapkan diagnosa,  prosedur  pengodean,  pengertian  biaya  dan  untuk  penelitian  [13,  14].  Bahkan dalam  kondisi  darurat  seperti  pandemi  pun  rekam  medis  harus  dijamin  kelengkapannya [15].  Beberapa  riset  menemukan  terdapat  perbedaan  kelengkapan  saat  pandemi  Covid-19 dengan sebelum pandemi Covid-19 yang dipengaruhi oleh multifaktor seperti faktor SDM, kebijakan, ketersediaan SOP, dan aspek pengawasan [16, 17].
42

## Tabel 2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
No Komponen Lengkap Tidak Lengkap a. Identitas Pasien 1) Nama pasien 100% 0% 2) Nomor rekam medis 100% 0% 3) Tanggal lahir 100% 0% b. Identitas PPA 1)Nama dan tanda tangan DPJP 99,01% 0,99% 2)Tanggal dan waktu 70,21% 29,79% c. Asesmen Awal 1)Asesmen Awal 90,42% 9,58% d. Hasil Pemeriksaan Subjektif 1)Pemeriksaan subjektif 98,84% 1,16% e. Rencana Penatalaksanaan dan Implementasi 1) Rencana Penatalaksanaan dan Implementasi 91,49% 8,51% f. Pemeriksaan Objektif 1)Pemeriksaan objektif 66,01% 33,99% g. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnosis 1)Patologi klinik 58,51% 41,49% 2)Radiologi 75,53% 24,47% h. Diagnosis 1) Diagnosis utama 100% 0% 2) Diagnosis sekunder 100% 0% i. Persetujuan Umum 1) Penjelasan hak dan kewajiban pasien 100% 0% 2) Bukti tanda tangan 100% 0%

## 3.1. Kelengkapan Identitas Pasien
Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa kelengkapan pengisian identitas pasien adalah 100% terisi  lengkap  pada  semua  item  dengan  total  rekam  medis  adalah  94  rekam  medis. Setiap lembar rekam medis selalu mencantumkan identitas pasien yang merupakan pemilik informasi dalam rekam medis tersebut. Identitas ini didapatkan pada saat pasien melakukan registrasi  di  tempat  penerimaan  pasien.  Kelengkapan  pengisian  identitas  pasien  mencapai 100%.  Capaian  kelengkapan  ini  menggambarkan  bahwa  setiap  formulir  rekam  medis selalu terisi identitas dari pasien tersebut.
Pada  saat  melakukan  penyusunan  formulir  rekam  medis  ( assembling ),  perekam medis  harus  memastikan  bahwa  Identitas  sosial  pasien  tercantum  dalam  setiap  formulir, kelengkapan  ini  sangat  penting  untuk  memastikan  bahwa  informasi  yang  ada  dalam formulir  tersebut  sesuai  dengan  pemilik  informasi  yang  sebenarnya.  Selain  itu, kelengkapan  identitas  dalam  setiap  formulir  juga  akan  memudahkan  penggabungan kembali  apabila  formulir  tersebut  lepas  dari  folder  rekam  medis.  Kelengkapan  identitas sosial  yang  tercantum  dalam  setiap  formulir  rekam  medis  dapat  dilihat  dengan tercantumnya identitas pasien sebagai pemilik informasi yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut [5].
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Musparlin  Halid  dan  Maryam  tahun  2016  dengan judul  Tinjauan  Analisis  Kuantitatif  Review  Identifikasi  pada  Ringkasan  Masuk  Keluar Berkas  Rekam  Medis  Operasi  Caesar  di  Rumah  Sakit  Bhayangkara  Mataram  didapatkan bahwa  ketidaklengkapan  identitas  pasien  khususnya  pada  ringkasan  masuk  dan  keluar adalah  disebabkan  karena  kurang  telitinya  petugas  (perawat)  dalam  mengisi  identitas pasien.  Kelengkapan  100%  menunjukkan  bahwa  analisis  kualitatif  telah  dilakukan  secara rutin di RSUD Sleman sehingga seluruh formulir rekam medis terisi dengan lengkap [18].

## 3.2. Kelengkapan Identitas PPA
Kemudian  untuk  kelengkapan  identitas  PPA  pada  item  nama  dan  tanda  tangan DPJP adalah 99,01% lengkap dan 0,99% tidak lengkap, sedangkan pada item tanggal dan waktu  adalah  70,21%  lengkap  dan  29,79%  tidak  lengkap.  Kelengkapan  identitas  PPA merupakan  bukti  autentikasi  dari  satu  dokumen  rekam  medis.  Tanda  tangan  dan  nama terang  PPA  pada  dokumen  rekam  medis  sifatnya  sangat  penting  karena  merupakan legalitas. Dari hasil audit, capaian kelengkapan pada identitas PPA adalah sebesar 99,01%. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Hatta  tahun  2013  bahwa  capaian  ini  masih  belum maksimal [5]. Hasil penelitian serupa  juga ditemukan oleh Khoiroh, dkk tahun 2020  yang menyatakan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pasien  melengkapi catatan terintegrasi dan asesmen  awal  medis,  namun  pada  lembar  resume  medis  seringditemukan  masih  belum dilengkapi  yaitu  pada  diagnosa  pasien  maupun  tanda  tangan  Dokter  Penanggung  Jawab Pasien  [19].  Ketidaklengkapan  pengisian  tanda  tangan  dapat  disebabkan  oleh ketidaktelitian, kurang disiplin, keterbatasan waktu dalam mengisi dokumen rekam medis, serta  kurangnya  kesadaran  dokter  dan  petugas  medis  lainnya  dalam  mengisi  dokumen rekam medis [20].
Kelengkapan  pengisian  tanggal  dan  waktu  pada  formulir  asesmen  awal  adalah 70,21%.  Capaian  ini  masih  jauh  dari  maksimal.  Tanggal  dan  waktu  pendokumentasian berkaitan  dengan  mutu  rekam  medis.  Pencatatan  tanggal  dan  waktu  dapat  menunjukkan mutu  dari  rekam  medis  yang  dipergunakan  dalam  pelayanan  kepada  pasien.  Mutu  rekam medis  juga  dapat  pula  mencerminkan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  oleh rumah  sakit  terhadap  pasien  [8].  Kelengkapan  pencatatan  tanggal  dan  waktu  dapat dipergunakan  sebagai  bahan  evaluasi  terhadap  ketepatan  pelayanan  yang  dilakukan  oleh rumah sakit. Mutu pelayanan dapat terlihat dari dokumentasi dalam rekam medis [5]. Oleh karena itu, pengisian tanggal dan waktu sangat diperlukan untuk memastikan tidak terjadi keterlambatan  dalam  pendokumentasian  pelayanan.  Kelengkapan  pengisian  tanggal  dan waktu  merupakan  bukti  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  kepada  pasien  [21]. Pencantuman  waktu  dan  tanggal  dapat  menjadi  bukti  bahwa  pada  waktu  dan  tanggal tersebut pasien mendapatkan tindakan kedokteran adalah benar adanya [22].

## 3.3. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal
Asesmen awal pada item nama dan tanda tangan DPJP adalah 90,42% lengkap dan 9,58% tidak lengkap. Formulir tertentu yang digunakan pada saat pasien datang memasuki ruang rawat inap adalah formulir asesmen awal. Formulir yang terdapat di dalam dokumen rekam  medis  ini  sangat  penting  untuk  dilengkapi  sejak  awal  perawatan.  Asesmen  awal sebagai  penyedia  informasi  utama  untuk  mengetahui  kondisi,  kebutuhan,  dan  rencana tindak  lanjut  pasien  supaya  dalam  pemberian  terapi  dan  tindakan  medis  tidak  terjadi malpraktek dan pasien mendapat pelayanan yang sesuai dengan penyakit yang dideritanya pada  saat  masuk  ke  ruang  perawatan,  baik  penyakit  kronis,  infeksius/menular,  maupun akut  [23].  Asesmen  awal  merupakan  data  awal  yang  didapatkan  oleh  PPA  untuk merencanakan  pelayanan  kepada  pasien.  Capaian  kelengkapan  pengisian  asesmen  awal adalah sebesar 90,42%.
Angka  tersebut  menunjukkan  bahwa  belum  seluruh  asesmen  awal  pada  rekam medis  pasien  rawat  inap  di  RSUD  Sleman  terisi  lengkap  pada  saat  pasien  masuk perawatan.  Kemenkes  menyebutkan  bahwa  parameter  untuk  pendokumentasian  rekam medis dilakukan <24 jam sejak pelayanan tersebut dilakukan [2].

## 3.4. Kelengkapan Hasil Pemeriksaan Subjektif
Kelengkapan hasil pemeriksaan subjektif adalah  98,84% lengkap dan 1,16% tidak lengkap.  Pemeriksaan  subjektif  merupakan  dasar  untuk  melakukan  pengelolaan selanjutnya.  Pemeriksaan  subjektif  merupakan  hasil  wawancara  (anamnesis)  PPA  kepada
44
pasien sehingga dapat disimpulkan untuk mengarahkan diagnosis awal dari kondisi pasien. Anamnesis  merupakan  suatu  kegiatan  wawancara  antara  pasien/keluarga  pasien  dengan dokter  atau  tenaga  kesehatan  lainnya  yang  berwenang  untuk  memperoleh  keterangan- keterangan  tentang  keluhan  dan  riwayat  penyakit  yang  diderita  pasien.  Tujuan  dalam kegiatan  anamnesis  adalah  untuk  memperoleh  informasi  tentang  permasalahan  yang dialami  oleh  pasien.  Jika  anamnesis  dilakukan  dengan  detail  maka  akan  didapatkan informasi  yang  benar-benar  dibutuhkan  dalam  pelayanan  kesehatan  tersebut.  Oleh  karena itu, tenaga  medis  atau  dokter  yang  menangani  pasien  harus  menuliskan  anamnesis  secara lengkap agar diperoleh  informasi  yang tepat  dalam penegakan suatu diagnosis  [24]. Hasil analisis terhadap kelengkapan dokumentasi pemeriksaan subjektif adalah 98,84% lengkap. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  anamnesis  sudah  dilakukan  dengan  tertib  dan  detail. Pendokumentasian pemeriksaan awal dilakukan ≤ 24 jam setelah pasien masuk perawatan [5].

## 3.5. Kelengkapan Rencana Penatalaksanaan dan Implementasi
Kelengkapan  rencana  penatalaksanaan  dan  implementasi  adalah  91,49%  lengkap dan 8,51% tidak  lengkap.  Persentase kelengkapan pengisian rencana penatalaksanaan dan implementasi  mencapai  91,49%.  Dari  94  sampel  yang  dilakukan  audit  masih  ada  8,51% yang  belum  terisi  secara  lengkap.  Rencana  penatalaksanaan  merupakan  bagian  dari asesmen  awal  yang  dijadikan  target  untuk  penanganan  diagnosis  pasien.  Implementasi adalah  merupakan  bukti  bahwa  perencanaan  telah  dilakukan  dan  dapat  dipergunakan sebagai  monitor  perkembangan  kondisi  pasien.  Kelengkapan  pendokumentasian  dalam rekam medis merupakan kewajiban PPA [2].

## 3.6. Kelengkapan Pemeriksaan Objektif
Kelengkapan  pemeriksaan  objektif  adalah  66,01%  lengkap  dan  33,99%  tidak lengkap.  Hasil  pemeriksaan  objektif  dilakukan  dengan  pengukuran-pengukuran  terhadap kondisi  tubuh  pasien.  Capaian  pendokumentasian  hasil  pemeriksaan  objektif  ini menunjukkan  bahwa  pemeriksaan  fisik  yang  dilakukan  oleh  PPA  belum  seluruhnya didokumentasikan dengan lengkap. Pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosis merupakan langkah  awal  untuk  mengidentifikasi  kondisi  tubuh  pasien  apakah  menunjukkan  kelainan atau  tidak.  Hasil  audit  rekam  medis  pada  pemeriksaan  objektif  menunjukkan  persentase 66,01%.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  masih  ada  pemeriksaan  fisik  yang  belum  diisi lengkap  pada  rekam  medis  pasien  rawat  inap  RSUD  Sleman.  Kelengkapan  pengisian rekam medis merupakan cerminan mutu pelayanan yang dilakukan kepada pasien [8].

## 3.7. Kelengkapan Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
Kelengkapan  hasil  pemeriksaan  penunjang  diagnosis  pada  patologi  klinik  adalah 58,51% lengkap dan 41,49% tidak lengkap, sedangkan pada pemeriksaan radiologi adalah 75,53%  lengkap  dan  24,47%  tidak  lengkap.  Kelengkapan  pendokumentasian  hasil penunjang  diagnosis  pada  pemeriksaan  laboratorium  patologi  klinik  sebesar  58,51%  dan pemeriksaan  radiologi  sebesar  78,53%,  hal  ini  menunjukkan  bahwa  hasil  pemeriksaan yang dilakukan belum semuanya terdokumentasi dalam rekam medis pasien. Kelengkapan hasil  pemeriksaan  penunjang  akan  mendukung  ketetapan  dalam  penetapan  diagnosis. Rekam  medis  memuat  informasi  tentang  alasan  penetapan  diagnosis  dan  didukung  oleh hasil pemeriksaan penunjang [2, 4].

## 3.8. Kelengkapan Pengisian Diagnosis
Kelengkapan  pengisian  diagnosis  utama  dan  sekunder  adalah  100%  lengkap dengan  total  94  rekam  medis.Penulisan  diagnosis  merupakan  aspek  penentu  kelengkapan
45 dari  isi  rekam  medis.  Angka  kelengkapan  penulisan  diagnosis  yang  rendah  akan mempengaruhi ketepatan pelaksanaan pengodean  klinis oleh koder karena diagnosis pada resume  medis  merupakan  dasar  pelaksanaan  pengodean  klinis.  Diagnosis  yang  tidak lengkap,  selain  dapat  menambah  waktu  dan  beban  kerja  koder  karena  harus  membaca keseluruhan  rekam  medis  untuk  memahami  keadaan  yang  dialami  pasien  sebelum melakukan pengodean klinis, juga dapat mempengaruhi ketepatan pengodean klinis karena diagnosis yang tidak lengkap menggambarkan tingkat spesifikasi yang rendah yang sangat berpengaruh  terhadap  spesifikasi  nomor  kode  yang  akan  diberikan.  Oleh  karena  itu, diagnosis harus dipastikan diisi  lengkap karena untuk menjaga  mutu pelayanan kesehatan dan  pendokumentasian  rekam  medis.  Dari  hasil  audit,  kelengkapan  pengisian  diagnosis mencapai  100%.  Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  diagnosis  pada  rekam medis pasien rawat inap RSUD Sleman telah terdokumentasi secara lengkap [8, 25].

## 3.9. Kelengkapan Pengisian Persetujuan Umum
Kelengkapan  pengisian  persetujuan  umum  adalah  100%  lengkap  dengan  total  94 rekam  medis.  Persentase  kelengkapan  pengisian  persetujuan  umum  mencapai  100%,  data ini  menunjukkan  bahwa  setiap  pasien  rawat  inap  selalu  diawali  dengan  pengisian persetujuan  umum.  Persetujuan  ini  termasuk  hak  dan  kewajiban  pasien  selama  menjalani perawatan  di  rumah  sakit  sehingga  pasien  memahami  terhadap  ketentuan  serta  tata  tertib selama  menjalani perawatan. Persetujuan pasien merupakan bagian dari hak pasien dalam perawatan.  Riset  lainnya  menemukan  bahwa  faktor  SDM  sering  kali  menjadi  penyebab ketidaklengkapan pengisian general  consent misalnya  ketika petugas lebih  mementingkan kecepatan  dalam  mendaftarkan  pasien  tanpa  menjelaskan  isi  dari general  consent. Selain itu,  tidak  adanya  SOP  pemberian  informasi general  consent juga  berpengaruh  pada kelengkapan pengisian persetujuan umum [26, 27].

## 4. KESIMPULAN
Hasil  audit  rekam  medis  di  RSUD  Sleman  dengan  sampel  sebesar  94  yaitu kelengkapan  pengisian  identitas  pasien  100%,  identitas  PPA  99,01%,  tanggal  dan  waktu 70,21%,  asesmen  awal  90,42%,  pemeriksaan  subjektif  98,84%,  pemeriksaan  objektif 66,01%,  rencana  penatalaksanaan  91,49%,  pemeriksaan  patologi  klinik  58,51%, pemeriksaan  radiologi  75,53%,  diagnosis  utama  100%,  diagnosis  sekunder  100%, persetujuan  umum  100%.  Ditemukan  persentase  kelengkapan  data  paling  rendah  58,51% pada  pendokumentasian  hasil  pemeriksaan  patologi  klinik.  Disarankan  kepada  perekam medis  RSUD  Sleman  untuk  meningkatkan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  terutama pada  pemeriksaan  objektif  dan  pemeriksaan  patologi  klinik.  Kemudian  untuk  penelitian selanjutnya agar mengeksplorasi lebih lanjut mengenai audit rekam medis secara kualitatif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Sekolah  Vokasi  Universitas  Gadjah Mada,  dan  Pihak  RSUD  Sleman  yang  telah  mengizinkan  dan  mendukung  pelaksanaan penelitian  dengan  judul  “Audit  Rekam  Medis  dalam  Upaya  Peningkatan  Kualitas Pengisian Rekam Medis di RSUD Sleman”.

## REFERENCES
[1] Kemenkes  RI, Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  24  Tahun 2022 tentang Rekam Medis . Jakarta, 2022. [Online]. Available: www.peraturan.go.id
[2] Kemenkes  RI, Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tahun 2008 tentang Rekam Medis . Indonesia, 2008.
[3] Sjamsuhidajat  and  Sabir  Alwy,  “Manual  Rekam  Medis,” Konsil  Kedokteran Indonesia . Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta, 2006.
46
[4] Ery Rustianto, Manajemen Filing Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia, 2011.
[5] Gemala  R.  Hatta, Revisi  Buku  Petunjuk  Teknis  Penyelenggaraan  Rekam  Medis Rumah  Sakit  dan  Pedoman  Pengelolaan  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  di  Indonesia . Jakarta: UI Press, 2013.
[6] Budi Sampurna and Gemala R. Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit di Indonesia . Jakarta: UI Press, 2008.
[7] Depkes RI, Panduan Penyelenggaraan Rekam Medis . Jakarta: Depkes RI, 1997.
[8] Savitri  Citra Budi, Manajemen Unit  Kerja Rekam  Medis. Yogyakarta:  PT Quantum Sinergis Media, 2011.
[9] A.  Nurliani  and  I.  Masturoh,  “Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam Medis  Rawat  Inap  Formulir  Ringkasan  Masuk  Dan  Keluar  Periode  Triwulan  IV Tahun 2015,” Jurnal Persada Husada Indonesia , vol. 4, no. 12, pp. 25–46, Jul. 2017, doi: 10.56014/JPHI.V4I12.204.
[10]  T. F. F. Azzahra, K. H. Aprilia, U. L. Pratiwi, S. Kurniati, and M. F. Salim, “Analisis Kelengkapan  Berkas  Rekam  Medis  Pasien  Baru Rawat Jalan di Puskesmas Galur II Kabupaten Kulon Progo,” Prosiding Seminar Nasional Rekam Medis  & Manajemen Informasi  Kesehatan ,  vol.  0,  no.  0,  May  2023,  Accessed:  Jul.  26,  2023.  [Online]. Available:
https://www.publikasi.aptirmik.or.id/index.php/prosidingmedan2023/article/view/28 2/266
[11]  Indriwanto Sakidjan, “Analisis  Kelengkapan Catatan Rekam Medis  Kasus Tetralogy of  Fallot  pada  Implementasi  INA-CBGS  di  RSPJN  Harapan  Kita,” Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan , vol. 1, no. 1, pp. 26–31, 2014.
[12]  Sugiyono, Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D . Bandung: Alfabeta, 2014.
[13]  C.  Rahmatiqa,  I.  N.  Sulrieni,  and  A.  N.  Sary,  “Kelengkapan  Berkas  Rekam  Medis dan Klaim BPJS di RSUD M.Zein Painan,” Jurnal Kesehatan Medika Saintika , vol. 11, no. 1, pp. 11–15, Feb. 2021, doi: 10.30633/JKMS.V11I1.514.
[14]  I.  Indar,  M.  Furqaan  Naiem,  R.  H.  Padjonga  Dg  Ngalle,  B.  Administrasi  dan Kebijakan  Kesehatan,  F.  Unhas,  and  B.  Kesehatan  dan  Keselamatan  Kerja,  “Faktor yang  Berhubungan  dengan  Kelengkapan  Rekam  Medis  di  RSUD  H.  Padjonga  Dg. Ngalle Takalar,” Jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Indonesia , vol. 2, no. 02, p. 8259, 2013, Accessed: Jul. 27, 2023. [Online]. Available: https://www.neliti.com/publications/8259/
[15]  A. Eko Pramono, M. Ferdian Salim, A. Wijayanti, A. Eko Pramono Sekolah Vokasi, and  U.  Gadjah  Mada,  “Studi  Kasus  Pelayanan  Rekam  Medis  pada  Masa  Pandemi Covid-19  Di  Puskesmas  Gondokusuman  II  Kota  Yogyakarta,” Jurnal  Ilmiah Perekam dan Informasi  Kesehatan  Imelda , vol. 7, no. 1, pp. 24–34, Feb. 2022, doi: 10.52943/JIPIKI.V7I1.659.
[16]  M.  Farras  Hadyan,  M.  Nadjib,  and  K.  Isi  Obstetri  dan  Ginekologi  Pandemi, “Completeness of Inpatient Medical Record Files in Obstetric and Gynecology Cases During Pandemic Period,” Jurnal Aisyah : Jurnal Ilmu Kesehatan , vol. 7, no. S1, pp. 191–200, Jul. 2022, doi: 10.30604/jika.v7iS1.1135.
[17]  O.  Hendra  Rohman,  R.  Dwi  Saputra,  U.  Maulida  Nur  Sholihah,  and  P.  Kesehatan Bhakti  Setya  Indonesia,  “Penyesuaian  Kegiatan  Pelayanan  dan  Pengelolaan  Unit Kerja  Rekam  Medis  Selama  Masa  Pandemi  Covid-19  di  Puskesmas,” J-ABDI: Jurnal  Pengabdian  kepada  Masyarakat ,  vol.  1,  no.  5,  pp.  897–904,  Oct.  2021,  doi: 10.53625/JABDI.V1I5.395.
47
[18]  M.  Halid  and  Maryam,  “Tinjauan  Analisis  Kuantitatif  Review  Identifikasi  pada Ringkasan  Masuk  Keluar  Berkas  Rekam  Medis  Operasi  Caesar  di  Rumah  Sakit Bhayangkara  Mataram,” Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan  Indonesia ,  vol.  4, no. 2, Oct. 2016, doi: 10.33560/JMIKI.V4I2.138.
[19]  A.  Nafidatul  Khoiroh,  N.  Nuraini,  M.  Weka  Santi,  J.  Kesehatan,  and  P.  Negeri Jember, “Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD dr. Saiful  Anwar  Malang,” J-REMI :  Jurnal  Rekam  Medik  dan  Informasi  Kesehatan , vol. 2, no. 1, pp. 91–98, Dec. 2020, doi: 10.25047/j-remi.v2i1.2080.
[20]  E.  A.  Agustina,  “Faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan  Pengisian  Dokumen  Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit: Literature Review,” Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia , vol. 10, no. 1, p. 104, Mar. 2022, doi: 10.33560/jmiki.v10i1.403.
[21]  Ery Rustianto, Etika Profesi  Perekam Medis dan Informasi Kesehatan . Yogyakarta: Graha Ilmu, 2009.
[22]  P.  Pitaloka,  Ani  Nurhaeni,  and  Hendri  Rosmawan,  “Tinjauan  Standar  Pelayanan Minimal Rekam Medis Di Rumah Sakit Sumber Waras Kabupaten Cirebon,” Jurnal Kesehatan Mahardika , vol. 6, no. 1, pp. 27–31, Feb. 2019, Accessed: Jul. 26, 2023. [Online]. Available: www.jurnal.stikesmahardika.ac.id
[23]  Devi  Pramita  Sari  and  Donniar  Riyadi,  “Hubungan  Antara  Kelengkapan  Dengan Ketepatan  Waktu  Pengisian  Formulir  Asesmen  Awal  Pasien  Rawat  Inap  Penyakit Malignant Neoplasm of Cervix Uteri, Unspecified di RSUD Dr. Moewardi Triwulan I  Tahun  2018,”  in Prosiding  Call  For  Paper  SMIKNAS  Program  Studi  D3  Rekam Medik  dan  Informasi  Kesehatan  Universitas  Duta  Bangsa  Surakarta  Tahun  2019 , 2019, pp. 84–93.
[24]  R. O. Maxelly, “Hubungan Kelengkapan Anamnesa Formulir Gawat Darurat Dengan Ketepatan  Kode  ICD  10  Sebab  Eksternal  Kasus  Kecelakaan  Di  Rumah  Sakit  Panti Nirmala Malang,” Jurnal  Manajemen  Informasi Kesehatan  Indonesia , vol. 9, no. 2, pp. 144–144, Oct. 2021, doi: 10.33560/JMIKI.V9I2.330.
[25]  N.  P.  L.  Yunawati,  “Hubungan  Kelengkapan  Penulisan  Diagnosis  Terhadap Keakuratan  Kode  ICD-10  Kasus  Obstetri  Triwulan  III  Pasien  Rawat  Inap  Di  RSU Premagana,” Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan  Indonesia ,  vol.  10,  no.  1,  pp. 35–35, Mar. 2022, doi: 10.33560/JMIKI.V10I1.370.
[26]  B.  D.  Diansyah,  G.  Alfiasnyah,  and  S.  Farlinda,  “Tinjauan  Pelaksanaan  General Consent Pada Pasien  Baru Rawat Jalan  RSUP  Dr. Sardjito,” JREMI: Jurnal Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan , vol. 1, no. 3, 2020.
[27]  Harnum  Mawarti  and  Marko  Ferdian  Salim,  “Evaluasi  Kelengkapan  Berkas  Rekam Medis Rawat Inap  Berdasarkan Standar Akreditasi di  Klinik Nova Medika  Klaten,” Universitas  Gadjah  Mada,  Yogyakarta,  2021.  Accessed:  Jul.  27,  2023.  [Online]. Available: https://etd.repository.ugm.ac.id/penelitian/detail/205481
48

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Sugeng, Dosen  Departemen  Layanan  dan  Informasi  Kesehatan  Sekolah  Vokasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Dian  Herawati, Dosen  Departemen  Layanan  dan  Informasi  Kesehatan  Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Marko  Ferdian  Salim, Dosen  Departemen  Layanan  dan  Informasi  Kesehatan Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.