## Pengaruh Pemberian Stretching Exercise dan
Documentation Based Care Program terhadap Pasien Mechanical Low Back Pain
Prihantoro Larasati Mustiko *
Rumah Sakit Orthopedi Prof Dr R Soeharso, Surakata, Indonesia
*Korespondensi: hantorolho@yahoo.com

## ABSTRAK
Nyeri punggung bawah mekanis merupakan salah satu masalah muskuloskeletal yang paling umum  pada  pekerja.  Faktor  penyebabnya  adalah  pola  postur  tubuh  pekerja  yang  tidak ergonomis.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  sebelum  dan  sesudah diberikan  berbagai  program  latihan  selama  12  minggu.  Responden  penelitian  adalah karyawan  PT  Pama  yang  merupakan  pasien  Rumah  Sakit  Ortopedi  Prof.  Dr.  R.  Soeharso Surakarta.  Program  latihan  meliputi  latihan  persiapan,  latihan  peregangan,  dan  program perawatan  berbasis  dokumentasi.  Hasil  intervensi  menunjukkan  pengaruh  yang  signifikan terhadap respon keluhan pasien. Signifikansi diketahui dari hasil evaluasi intervensi sebelum dan sesudah.
Kata kunci: Documentation based care program, mechanical low back pain, overwork, pain work-related

## PENDAHULUAN
Kemajuan teknologi bidang industri memberikan kemudahan dalam melakukan aktivitas pekerjaan dan sehari-hari. Problematika dunia industri tidak seluruhnya  dapat  diselesaikan  dengan teknologi  saat  ini.  Penggunaan  teknologi secara  umum  membutuhkan  interaksi antara  pekerja  dengan  lingkungan  serta peralatan kerja. Pola postural pekerja yang tidak ergonomis secara terus menerus akan menimbulkan  permasalahan  pada  sistem muskuloskeletal. Peristiwa tersebut disebut dengan penyakit akibat kerja (PAK) (Nan- Wangi, 2020).
Mechanical low back pain (MLBP) atau  nyeri  punggung  bawah  merupakan salah  satu  permasalahan  muskuloskeletal yang  paling  sering  terjadi  pada  pekerja (Bolarinde  et  al.,  2017).  Pekerja  dengan permasalahan muskuloskeletal yang disertai  nyeri  mencapai  76%.  Laporan lainnya  menyatakan  bahwa  71%  terdapat keluhan  di  area  bahu  dan  leher  bawah.
Namun,  pada  pekerja  lain  mengeluhkan pada pinggang hingga anggota gerak bawah (Rosadi  et  al.,  2019).  Permasalahan  pada sistem muskuloskeletal tersebut dipengaruhi  oleh  faktor  internal  dan eksternal.  Faktor  internal  meliputi  jenis kelamin,  usia,  tinggi  badan,  berat  badan, dan  kebiasaan.  Sedangkan  pada  faktor eksternal meliputi lingkungan, beban kerja, dan  pekerjaan  (Tarwaka  &  Sudiajeng, 2019).
Penyebab  MLBP akibat  kerja disebut  dengan  istilah work  related  low back pain. Namun, secara umum kejadian tersebut disebabkan oleh MLBP atau nyeri punggung  non-spesifik.  Lokasi  MLBP secara  intrinsik  terdapat  pada  vertebra, diskus intervertebralis atau pun jaringan di sekitar  vertebra  (Will  et  al.,  2018). Sebagian besar kejadian MLBP
dipengaruhi oleh overwork (Balagué et al.,
2012).
Durasi  terjadinya  MLBP terbagi menjadi tiga fase. Pertama, fase akut yang
terjadi  pada  rentang  waktu  satu  bulan pertama sejak keluhan muncul. Kedua, fase subakut terjadi antara bulan pertama hingga ketiga. Sedangkan fase kronik terjadi lebih dari  tiga  bulan  sejak  keluhan  pertama muncul (Poitras, 2005).
Pengendalian  peristiwa  tersebut dilingkungan kerja dapat dilakukan dengan pendekatan stabilisasi punggung, penguatan  dan  peregangan.  Pendekatan tersebut melibatkan koordinasi motorik dan relaksasi  otot (Maciel  et  al.,  2018) . Kemudian documentation  based  care program (DBC)  merupakan  program latihan  komprehensif  untuk  penanganan nyeri  kronis  pada  leher  dan  punggung pasien.    Pendekatan  tersebut  efektif  untuk memperkuat struktur, peningkatan fleksibilitas  tulang  belakang,  daya  tahan, koordinasi  dan  kontrol  tulang  belakang serta  penurunan  nyeri  dengan  teknik mekanoterapi (Tederko et al., 2004). Secara umum pengendalian secara dini memberikan respon positif untuk mereduksi    rasa  nyeri,  meningkatkan fleksibilitas  punggung,  dan  mengurangi keterbatasan aktivitas sehari-hari (Bolarinde et al., 2017).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi kasus  pada  pasien  MLBP  di  poliklinik fisioterapi Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Responden tersebut merupakan pekerja di PT. Pama. Penentuan kriteria responden berdasarkan hasil diagnosa, pemeriksaan, kemampuan komunikasi,  bersedia  mengikuti  rangkaian penelitian,  kesadaran  penuh,  kooperatif, dan tidak mengalami demensia. Rangkaian penelitian dilaksanakan selama 12 minggu pada  bulan  Oktober  sampai  Desember 2021.  Penatalaksanaan  terapi  tersebut berlangsung  selama  60-90  menit  setiap sesinya.
Penatalaksanaan
terdiri dari beberapa tahap. Tahap pertama merupakan persiapan dari
seluruh rangkaian penatalaksanaan  terapi.  Persiapan  tersebut bertujuan meningkatkan daya tahan
menggunakan stationary  bicycle dan leg press selama 6 menit dengan jeda masing- masing  1  menit.  Tahap  kedua  merupakan pemberian stretching dengan  modifikasi latihan dari William Flexion dan Mc-Kenzie Exercise.
Latihan  tersebut bertujuan  untuk memanjangkan  tendon  otot,  perubahan viskoelastis dari otot dan tendon yang dapat mengurangi  nyeri  (Bolarinde et  al.,  2017). Secara  spesifik  latihan william  flexion bertujuan  untuk  melancarkan  sirkulasi darah sehingga kekakuan dapat teratasi dan mengurangi  nyeri  serta  meningkatkan fleksibilitas  dari trunk. Sedangkan mc kenzie exercise bertujuan untuk meningkatkan  mobilitas  tulang  belakang yang  dapat  mengurangi  nyeri  pada  pasien (Czajka et al., 2018). Dosis yang digunakan setiap latihan penelitian ini adalah 2 sampai 3 kali pengulangan sebanyak 3 set. Tahap ketiga merupakan pemberian intervensi  DBC  yang  bertujuan  untuk mengembalikan  kemampuan      fungsional. Pemulihan  tersebut  melalui  penguatan struktur dan peningkatan fleksibilitas, daya tahan, koordinasi, dan kemampuan kontrol tulang  belakang  serta  pengurangan  nyeri. Gerakan DBC memanfaatkan gerakan aktif dan penguatan progresif. Jenis latihan DBC yang  digunakan  meliputi lumbal  thoracic extension (LTE) dengan dosis pembebanan 21  kg,  22  kg,  23  kg,  dan  25  kg. Lumbal thoracic  flexion (LTF) dengan dosis pembebanan 21 kg, 22 kg, 23 kg, dan 25 kg. Lumbal  thoracic  laterar  flexion (LTLF) dengan  pembebanan  22  kg,  23  kg,  24  kg, dan 26 kg. Lumbar thoracic rotation (LTR) dengan 9 kg, 10 kg, 11 kg, dan 12 kg. Dosis latihan tersebut secara keseluruhan dilakukan  sebanyak  40  kali  pengulangan. Kemudian  tahap  terakhir  yaitu  melakukan analisa pre dan post pemberian  intervensi serta  membuat  kesimpulan  akhir  (Tederko et al., 2004).

## HASIL Kasus I
Pasien  laki-laki  usia  35  tahun bekerja  sebagai  supir truck pertambangan
selama 14 tahun. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang 2 tahun terakhir dengan intensitas nyeri  secara  terus-menerus  selama  kurang lebih 1 tahun. Nyeri tersebut menyebabkan keterbatasan  aktivitas  sehari-hari  serta untuk bekerja. Nyeri diperberat saat duduk >1  jam,  sedangkan  durasi  duduk  perhari mencapai 12 jam. Nyeri dirasakan saat flexi trunk dan  saat  duduk  lama.  Titik  nyeri  di pinggang  bawah  L1-L5,  nyeri  tidak menjalar,  nyeri  juga  dirasakan  pada  area hamstring.  Nyeri  tersebut  disertai  sensasi tertarik  saat  posisi flexi  trunk. Namun, pasien  tidak  mengkonsumsi  obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit yang berlebih.
Pemeriksaan back clinical assessment ditunjukkan  pada  tabel  1. Pemetaan pada tabel 1 tersebut menunjukkan  adanya  abnormalitas  pada beberapa pemeriksaann. Abnormalitas tersebut  secara  detail  meliputi flat  back
vertebra , forward  head  posture,  muscle spasm L1-L5, dan muscle spasm m.hamstring serta m.iliopsoas.
Tabel 1. Back clinical assesment kasus I Inspeksi:
Postur Abnormal Functional Examination: Flexi Ekstensi Lateral flexi Lumbo pelvic rhythm Abnormal Functional Examination: SI Joint Normal Hip Joint Abnormal SLR test Normal Art Circulation Normal Motor Conduction Normal Sensory Conduction Abnormal Reflex Normal Funcional Examination: Motor Conduction Resisted Knee Flexion (S1/S2) Resisted Knee Extension (L3) Resissted  Buttock  Muscle (S1/S2) Normal Palpasi: Muscle spasm Procesus spinosus irregularites Abnormal
Step off step on test Springing test Knocking test Mucsle Tightness Abnormal Pemeriksaan back baseline measurements  test  card ditunjukkan  pada tabel 2.
Tabel 2. Back baseline measurements test
card kasus I Parameter Kiri Kanan Mobility Sagital total mobility 26 35 Rotation mobility 35 33 Lateral flexion mobility 40 30 Flexion-Extension Test Upright standing 7 7 Full flexion 18 134 Hyperextension 4 45 Fatigue Test Intial ZCR 38 52 Hasil intervensi menunjukkan adanya  penurunan  sensasi  nyeri  dari  5 menjadi  3.  Terdapat  peningkatan range  of motion (ROM)  pada  gerakan flexi , extension  trunk ,  flexibilitas  m.hamstring, kekuatan  otot  m.gluteus  dan  m.adduktor. Mampu  berjalan  lama  dan  duduk  lama tanpa disertai dengan nyeri.

## Kasus II
Pasien  laki-laki  usia  30  tahun bekerja sebagai supir alat berat pertambangan  batu  bara  selama  10  tahun. Pasien  mengeluhkan  nyeri  pinggang  3 bulan terakhir dan menyebabkan keterbatasan  dalam  aktivitas  sehari-hari terutama  saat  berkerja.  Nyeri  dirasakan pasien ketika duduk lama, duduk ke berdiri, durasi  bekerja  mencapai  8-12  jam  dengan posisi duduk. Sensasi nyeri muncul di  L1- L5  dan  m.gluteus  mengalami  kelemahan serta timbul nyeri secara lokal. Keluhan lain yaitu  thigtness  pada  m.hamstring  dan m.iliopsoas.  Pasien  berkerja  dengan  posisi yang  tidak  ergonomis  yaitu  mengangkat salah  satu  kaki  atau  bersila  saat  berkerja.
Pasien mengkonsumsi obat untuk mengurangi rasa sakit. Pemeriksaan back
clinical assessment ditunjukkan  pada  tabel  3.
Pemetaan  pada  tabel  tersebut  secara  detail menunjukkan adanya abnormalitas.
Kelompok  otot  hamsting  mengalami ketegangan dan terdapat
sensasi parasthesia. Sedangkan pada palpasi ditemukan  ketegangan  kelompok  otot belakang  (L1-L5),  hipotonus  m.gluteus dextra  serta tightness pada  m.hamstring, m.iliopsoas, dan m.piriformis.
Tabel 3. Back clinical assesment kasus II Inspeksi:
Postur Normal Functional Examination: Flexi Ekstensi Lateral flexi Lumbo pelvic rhythm Normal Functional Examination: SI Joint Normal Hip Joint Abnormal SLR test Normal Art Circulation Abnormal Motor Conduction Normal Sensory Conduction Normal Reflex Normal Funcional Examination: Motor Conduction Resisted Knee Flexion (S1/S2) Resisted Knee Extension (L3) Resissted  Buttock  Muscle (S1/S2)
Normal
Palpasi: Muscle spasm Procesus spinosus irregularites Step off step on test Springing test Knocking test Abnormal Mucsle Tightness Abnormal Pemeriksaan back baseline
measurements  test  card ditunjukkan  pada tabel 4.
Tabel 4. Back baseline measurements test
card kasus II Parameter Kiri Kanan Mobility Sagital total mobility 24 35 Rotation mobility 30 55 Lateral flexion mobility 55 42 Flexion-Extension Test Upright standing 32 82 Full flexion 60 6 Hyperextension 45 57 Fatigue Test Intial ZCR 100 70
Hasil intervensi menunjukkan adanya  penurunan  sensasi  nyeri  dari  6 menjadi  4.  Terdapat  peningkatan  ROM pada  gerakan flexi , extension  trunk , flexibilitas  m.hamstring,  kekuatan  otot m.gluteus dan m.adduktor. Mampu berjalan lama dan duduk lama tanpa disertai dengan nyeri ketika beraktivitas sehari-hari.

## Kasus III
Pasien  laki-laki  usia  31  tahun bekerja  sebagai  supir truck pertambangan selama 11 tahun. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang 6 tahun terakhir dengan intensitas nyeri  secara  terus-menerus  selama  kurang lebih 1 tahun. Nyeri tersebut menyebabkan keterbatasan  aktivitas  sehari-hari  ataupun ketika  bekerja.  Nyeri  diperberat  ketika duduk  >1  jam,  sedangkan  aktivitas  duduk pasien  ketika  bekerja  lebih  dari  8-12  jam. Nyeri tidak menjalar dirasakan ketika flexi trunk dan  duduk  lama  di  L1-L5,  serta sensasi  tertarik  pada  m.hamstring.  Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk mengurangi rasa sakit yang berlebih. Pemeriksaan back clinical assessment ditunjukkan  pada  tabel  5.
Pemetaan  pada  tabel  tersebut  secara  detail menunjukkan adanya abnormalitas.
Kelompok otot hamstring dextra mengalami tightness, ketegangan  pada kelompok  otot  L1-L5,  dan  terdapat flat back vertebra serta forward head posture.
Tabel 5. Back clinical assesment kasus III Inspeksi: Abnormal

## Postur
Functional Examination:
Flexi Ekstensi Lateral flexi Lumbo pelvic rhythm Abnormal Functional Examination: SI Joint Normal Hip Joint Normal SLR test Normal Art Circulation Normal Motor Conduction Normal Sensory Conduction Normal Reflex Normal Funcional Examination: Motor Conduction Resisted Knee Flexion (S1/S2) Resisted Knee Extension (L3) Resissted  Buttock  Muscle (S1/S2) Normal Palpasi: Muscle spasm Procesus spinosus irregularites Step off step on test Springing test Knocking test Abnormal Mucsle Tightness Abnormal Pemeriksaan back baseline
measurements  test  card ditunjukkan  pada tabel 6.
Tabel 6. Back baseline measurements test
card kasus III Parameter Kiri Kanan Mobility Sagital total mobility 50 35 Rotation mobility 50 55 Lateral flexion mobility 54 50 Flexion-Extension Test Upright standing 127 188 Full flexion 30 342 Hyperextension 141 64 Fatigue Test Intial ZCR 86 28
Hasil intervensi menunjukkan adanya  penurunan  sensasi  nyeri  dari  6 menjadi  3.  Terdapat  peningkatan  ROM pada  gerakan flexi , extension  trunk ,
flexibilitas  m.hamstring,  kekuatan  otot m.gluteus dan m.adduktor. Mampu berjalan lama dan duduk lama tanpa disertai dengan nyeri ketika beraktivitas sehari-hari.

## PEMBAHASAN
Intervensi  yang  diberikan  kepada ketiga pasien dalam penelitian ini memberikan respon fisiologis yang signifikan.  Signifikansi  tersebut  terlihat dari  perubahan  antara pre dan post intervensi. Respon tersebut meliputi penurunan  sensasi  nyeri  dan  peningkatan ROM, fleksibilitas, kekuatan otot.
Postur tubuh  yang tidak ergonomis saat  duduk  lama  menyebabkan  penurunan fleksibilitas  otot  hamstring  dan  penurunan kurva lordosis. Tightness hamstring menyebabkan posterior rotation dan MLBP.  Penelitian  terdahulu  menyebutkan duduk  secara  terus  menerus  memicu pergerakan tilting secara  terus  menerus sehingga  terjadi  penurunan  kurva  lordosis pada  lumbal.  Selain  itu    duduk  lama meningkatkan  tekanan  intradiskus  dan penurunan sudut lordotik pada segmen L4- L5 dan L5-S1 (Vazirian et al., 2016).
Program  intervensi  yang  diberikan masing-masing  memberikan  efek  positif terhadap  fisiologis.  Pemberian  program latihan sebagai persiapan sebelum intervensi dengan menggunakan stationary bicycle dan leg  press mampu  menjaga stabilitas  pelvic.  Sebagian  besar  pada MLBP  mengalami  kelemahan  pada  otot pelvic.  Permasalahan  tersebut  apabila diabaikan  akan  menimbulkan  ketegangan pada otot piriformis dan membatasi gerakan rotasi  pelvic.  Temuan  lain  pada  MLBP adalah  adanya crossed  syndrome yang menyebabkan tightness pada lower  back muscle dan hip  flexor , abdominal  muscle (Kim & Yim, 2020). Kemudian pemberian stretching berfungsi  untuk  menguraikan dan merileksasi ketegangan otot. Selain hal tersebut, stretching mampu  mengurangi sensasi nyeri dan meningkatkan konsekuen. Stretching  sangat  erat  kaitannya  dengan pemanjangan unit tendon otot, pengurangan kekuatan puncak, penurunan tingkat
produksi kekuatan dan tarik stres pada unit tendon  otot,  dan  perubahan  sifat  visco- elastis  dari  unit  otot-tendon,  dengan demikian menghasilkan jaringan yang lebih lentur (Weppler et al., 2014).
Program DBC
merupakan modalitas  gerakan  aktif  dan  pasif  sebagai core  strengthening  exercise .  Program tersebut  bertujuan  untuk  penguatan  otot, meningkatkan  fleksibilitas  otot  panggul, mengurangi  beban  yang  berlebih  pada punggung, meningkatkan koordinasi, mobilitas, dan endurance muscle (Tederko et  al.,  2004).  Pada  penelitian  ini  DBC digunakan untuk meningkatkan daya tahan dan  kekuatann  sehingga  nanti  dapat meningkatkan  ROM  dari  tulang  belakang. Namun,  secara  spesifik  latihan  LTE menstabilisasi core muscle posterior seperti m.erector spine, m.multifidus dan m.extensor.  LTF  menguatkan  kelompok otot flexor  trunk .  Pengutana  tersebut memberikan efek berantai berupa peningkatan  stabilisasi trunk .  LTR  secara spesifik mengaktifkan m.abdominal oblique, m.tranversus abdominal, m.rotator spinal,  m.multifidus,  dan  m.semispinalis. Efek  lainnya  yang  ditunjukkan  yaitu meningkatkan  ROM  dan  rotasi  postural. Sedangkan LTLF mampu mengaktivasi m. intertransversal,  m.quadratus  lumborum dan m.iliocostalis (Vazirian et al., 2016).

## KESIMPULAN
Mechanical low back pain merupakan  permasalahan  muskuloskelatal yang  sering  terjadi  pada  pekerja  tambang dengan durasi duduk lama. Aktivitas duduk lama membutuhkan daya tahan, fleksibilitas,  dan  sinergis  antar  kelompok otot.  Penatalaksanaan  DBC  merupakan program  latihan  yang  direkomendasikan untuk  mengurangi  nyeri,  meningkatkan kekuatan  otot,  dan  sinergisitas  kerja  otot. Namun,  signifikansi  intervensi  tersebut perlu  dikonfirmasi  ulang  terkait  posisi ergonomi di stasiun kerja.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti ingin menyampaikan terimakasih  kepada  PT.  Pama  dan  Rumah Sakit  Orthopedi  Prof.  Dr.  R.  Soeharso Surakarta yang mendukung penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Balagué, F., Mannion, A. F., Pellisé, F., & Cedraschi,  C.  (2012).  Non-specific  low back  pain. The  Lancet , 379 (9814),  482– 491. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(11)60610-7
Bolarinde,  S.  O.,  Adegoke,  B.,  Ayanniyi, O.,  &  Olagbegi,  O.  (2017).  Effects  of Stretching Exercises on Pain and Functional  Disability  in  Quarry  Workers with Work-related Low Back Pain. Journal of  Health  and  Safety,  Research  and Practice , 9 (2), 1–11.
Czajka,  M.,  Truszczynska-Baszak,  A.,  & Kowalczyk,  M.  (2018).  The  effectiveness of  McKenzie  Method  in  diagnosis  and treatment  of  low  back  pain  -  A  literature review. Advances in  Rehabilitation , 32 (1), 5–11.
https://doi.org/10.5114/AREH.2018.76985
Kim,  B.,  &  Yim,  J.  (2020).  Core  stability and hip exercises improve physical function and  activity  in  patients  with  non-specific low  back  pain:  A  randomized  controlled trial. Tohoku  Journal  of  Experimental Medicine , 251 (3), 193–206.
https://doi.org/10.1620/tjem.251.193
Maciel,  R.  R.,  dos  Santos,  N.  C.,  Alves Portella, D. D., Januário Martins Alves, P. G.,  &  Martinez,  B.  P.  (2018).  Effects  of physical  exercise  at  the  workplace  for treatment  of  low  back  pain:  A  systematic review with meta-analysis. Revista Brasileira de Medicina Do Trabalho , 16 (2), 225–235.
https://doi.org/10.5327/Z16794435201801 33
Nan-Wangi,  V.  K.  (2020).  Dampak Kesehatan Dan Keselamatan Kerja, Beban
Kerja,  Dan  Lingkungan  Kerja  Fisik Terhadap  Kinerja. Jurnal  Manajemen Bisnis , 7 (1), 40–50. https://doi.org/10.33096/jmb.v7i1.407
Rosadi, R., Herowati, R. I., Wardojo, S. S. I.,  Amanati,  S.,  &  Rahmanto,  S.  (2019). Analisis Resiko Neck Pain Pada Operational Hauling Bagian Operator Alat Berat  Pt  .  Mutiara  Tanjung  Lestari. PhysioHS, 4681 , 35–40.
Tarwaka,  B.,  &  Sudiajeng.  (2019). Ergonomi  Untuk  Keselamatan,  Kesehatan Kerja Dan Produktivitas . Harapan Press.
Tederko,  Krasuki,  Marcinkowska,  & Kiwerski. (2004). Active range of cervical motion  in  healthy  subjects  and  in  spine disorders  DBC  equipment  validity  in complex  cervical  motion  evaluation. Chir Narzadow  Ruchu  Ortop  Pol , 69 (3),  159– 166.
Vazirian, M., Van Dillen, L., & Bazrgari, B. (2016).  Lumbopelvic  rhythm  during  trunk motion in the sagittal plane: A review of the kinematic  measurement  methods  and
characterization approaches. Physical Therapy  and  Rehabilitation , 3 (1),  5. https://doi.org/10.7243/2055-2386-3-5
Weppler, C. H., Magnusson, S. P., Turgut, E., Duzgun, I., Baltaci, G., Decoster, L. C., Cleland,  J.,  Altieri,  C.,  Ancour,  J.  E.  R., Olmes, C. L. F. H., Gouveia, V. H. de O., Araújo,  A.  G.  de  F.,  Maciel,  S.  dos  S., Ferreira,  J.  J.  de  A.,  Santos,  H.  H.  dos, Farooq,  M.  N.,  Mohseni  Bandpei,  M.  A., Ali,  M.,  Khan,  G.  A.,  …  Behm,  D.  G. (2014).  The  acute  benefits  and  risks  of passive  stretching  to  the  point  of  pain. European  Journal  of  Applied  Physiology , 117 (1), 1713–1725.
Will,  J.,  Bury,  D.,  &  Miller,  J.  (2018). Mechanical  Low  Back  Pain. American Family Physician , 98 , 421–428.
Poitras,  S.,  Blais,  R.,  Swaine,  B.,  & Rossignol,  M.  (2005).  Management  of Work-Related Low  Back  Pain :  A
Population-Based  Survey  of  Physical Therapists. Phys  Ther , 85 (11).  DOI: 10.1093/ptj/85.11.1168.