## PENGARUH MENYUSUI EKSLUSIF DENGAN STUNTING PADA BALITA 6-59 BULAN: KAJIAN SISTEMATIS
Rita Julianti 1 , Ratna Djuwita 2 , Cleo Syahana Indaryono 3
Program Studi Epidemilogi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia Email: rja_md@yahoo.co.id, Cleo.indaryono@gmail.com

## ABSTRAK
Kata kunci: Anak  Dibawah  5  Tahun, Indonesia, Menyusui Eksklusif, Stunting Stunting disebabkan oleh interaksi berbagai faktor kompleks, salah satunya adalah praktik menyusui. Menyusui secara eksklusif dengan ASI selama 6 bulan pertama ditemukan efektif dalam mempertahankan pertumbuhan optimal pada bayi, tetapi, penelitian-penelitian sebelumnya menunjukan hasil yang kontroversial mengenai manfaat  menyusui  terhadap  pencegahan  stunting.  Dengan  begitu,  tinjauan sistematis  ini  dibuat  untuk  mengetahui  pengaruh  menyusui  eksklusif  terhadap pencegahan stunting pada balita usia 6-59 bulan di Indonesia. Penelusuran literatur dilakukan  secara  sistematis  berdasarkan  panduan  PRISMA  pada  database internasional Embase, PubMed, Sage, Scopus, dan ProQuest. Kualitas studi dinilai menggunakan  Newcastle  Ottawa  Scale  untuk  studi  kohort  dan  kasus  kontrol, sedangkan kriteria Joanna Briggs Institute digunakan untuk menilai studi potong lintang.  Sebanyak  17  studi  ditemukan  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  disajikan secara  kualitatif.  Tujuh  studi  menunjukan  peningkatan  stunting  yang  signifikan pada  anak  yang  tidak  menyusui  secara  eksklusif.  Hubungan  menyusui  eksklusif dengan  stunting  dipengaruhi  faktor  lain  seperti  tingkat  ekonomi,  pekerjaan  ibu, malnutrisi  pada  ibu,  berat  lahir  rendah,  panjang  lahir  rendah,  dan  restriksi pertumbuhan  intrauterin.  Menyusui  secara  eksklusif  merupakan  salah  satu determinan yang berpotensi mengurangi kejadian stunting pada anak di bawah 5 tahun.  Strategi  pencegahan  stunting  dapat  bertujuan  untuk  mengedukasi  dan meningkatkan  kesadaran  masyarakat  tentang  pentingnya  menyusui  eksklusif. Walaupun  begitu,  stunting  berhubungan  dengan  berbagai  faktor  yang  saling berinteraksi dengan kompleks, sehingga perubahan secara sistemik terhadap faktor sosial, ekonomi, kultural, serta faktor maternal tetap harus diupayakan.

## ABSTRACT
Keywords: Exclusive  Breastfeeding, Indonesia, Stunting, Under-Five Children Stunting  is  caused  by  interaction  of  various  complex  factors,  including breastfeeding practice. Exclusive breastfeeding for the first 6 months was found to be effective in maintaining optimal growth in infants. However, previous studies have  shown  controversial  results  regarding  the  benefits  of  breastfeeding  for stunting  prevention.  Thus,  this  systematic  review  aims  to  determine  the  effect  of exclusive  breastfeeding  on  stunting  prevention  in  toddlers  age  6-59  months  in Indonesia.  Literature  search  was  carried  out  systematically  based  on  PRISMA guidelines in international databases such as Embase, PubMed, Sage, Scopus, and ProQuest. Study quality was assessed using the Newcastle Ottawa Scale for cohort and case control studies, while the Joanna Briggs Institute criteria were used to assess  cross-sectional  studies.  17  studies  were  found  to  meet  the  criteria  and presented  qualitatively.  Seven  studies  showed  significant  increase  in  stunting incidence in children not exclusively breastfed. The relationship between exclusive breastfeeding and stunting is influenced by other factors such as economic level, mother's occupation, maternal malnutrition, low birth weight, low birth length, and intrauterine growth restriction. Exclusive breastfeeding a determinant that has the potential  to  reduce  the  incidence  of  stunting  in  children  under  5  years.  Stunting prevention strategies can aim to educate and increase public awareness about the
importance of exclusive breastfeeding. Nonetheless, stunting is related to various complex factors, so systemic changes to social, economic, cultural, and maternal factors must still be pursued.

## PENDAHULUAN
Malnutrisi kronis pada anak merupakan masalah gizi yang masih menjadi perhatian secara global. Salah satu indikator yang dapat digunakan untuk mengukur status gizi dan kesejahteraan anak  adalah  pertumbuhan  linear.(de  Onis  &  Branca,  2016)  Stunting  merupakan  pertumbuhan linear  suboptimal  pada  anak  dibawah  5  tahun  atau  selama  periode  kritis,  dan  dapat  didagnosis melalui skor z tinggi badan terhadap usia yang lebih rendah dari pada -2 standar deviasi median global  oleh World  Health  Organization (WHO).(Beal  et  al.,  2018)  Berbagai  dampak  jangka panjang  dapat  ditemukan  pada  anak  dengan  stunting,  termasuk  terhambatnya  perkembangan kognitif  dan  fisik,  peningkatan  morbiditas  dan  mortalitas,  serta  peningkatan  risiko  penyakit degeneratif dan metabolik.(Laksono et al., 2022)
Indonesia termasuk negara dengan prevalensi stunting tertinggi ketiga di Asia Tenggara, dengan survei Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 menunjukan prevalensi stunting pada balita berusia  dibawah  5  tahun  sebesar  30,8%.  Walaupun  angka  ini  telah  mengalami  penurunan  dari 37,2%  di  tahun  2013,  prevalensi  stunting  di  Indonesia  masih  lebih  tinggi  dibandingkan  negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, atau Vietnam.(Laksono et al., 2022; Soekatri et al., 2020) Di tingkat  provinsi,  terdapat  pula variasi  prevalensi stunting,  dari 26% di  Kepulauan Riau, sampai 52% di Nusa Tenggara Timur. Melihat besarnya beban stunting Indonesia, dibutuhkan intervensi untuk menarget determinan stunting serta populasi yang rentan terpaparnya.(Beal et al., 2018)
Stunting  disebabkan  oleh  interaksi  berbagai  faktor  kompleks  termasuk  faktor  rumah tangga, lingkungan, sosioekonomi, dan kultural. Salah satunya adalah praktik menyusui.(Beal et al., 2018) Menyusui secara eksklusif dengan ASI selama 6 bulan pertama ditemukan efektif dalam mempertahankan pertumbuhan optimal pada bayi. Selain itu, ASI relatif lebih mudah diberikan dibandingkan  susu  formula,  terutama  pada  populasi  di  daerah  terpencil  atau  dengan  tingkat sosioekonomi rendah. Pemberian ASI juga menghindari anak dari paparan mikroba toksin yang mengontaminasi  air di  daerah dengan sanitasi  yang buruk, sehingga mengurangi  mortalitas  dan morbiditas  terkait  infeksi  dan  diare.(Hadi  et  al.,  2021;  Vaivada  et  al.,  2020)  Walaupun  begitu, survei  Riskesdas  2018  menemukan  bahwa  praktik  menyusui  secara  eksklusif  selama  6  bulan pertama  hanya  dilakukan  oleh  37.3%  ibu  di  Indonesia.(Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan,  2018)  Oleh  karena  itu,  faktor  menyusui  dapat  menjadi  salah  satu  target  promosi kesehatan  dalam  strategi  pencegahan  stunting,  terutama  di  negara  berpendapatan  rendah- menengah seperti Indonesia.
Manfaat  menyusui  eksklusif  terhadap  infeksi,  perkembangan  anak,  obesitas,  alergi, penyakit metabolik, dan penyakit autoimun telah banyak diteliti. Akan tetapi, penelitian-penelitian sebelumnya  menunjukan  hasil  yang  kontroversial  mengenai  manfaat  menyusui  terhadap pencegahan stunting.(Beal et  al., 2018; Shamir, 2016) Tinjauan oleh Vaivada et al menemukan hubungan  positif  antara  menyusui  dengan  pertumbuhan  anak,  tetapi  signifikansi  yang  beragam pada  negara  yang  berbeda,  termasuk  Brazil,  Republik  Dominika,  Peru,  Honduras,  dan  Sri Lanka.(Vaivada  et  al.,  2020)  Dengan  begitu,  tinjauan  sistematis  ini  dibuat  untuk  mengetahui pengaruh menyusui eksklusif terhadap pencegahan stunting pada balita di Indonesia.

## METODE Strategi pencarian literatur
Kajian  sistematis  ini  dilakukan  sesuai  dengan  Buku  Panduan  Cochrane  untuk  Kajian Sistematis dan disusun berdasarkan Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- analyses  Statement (PRISMA).(Higgins  &  Thomas,  2022)  Pencarian  literatur  dilakukan  sesuai dengan  partisipan,  intervensi,  komparator,  rentang  waktu,  dan  lokasi  (PICOTS)  yang  sudah ditentukan dan dapat dilihat pada Tabel 1.

## Tabel 1. Formulasi PICOTS
PICOTS Search Strategy Participant Anak usia 6 - 59 bulan Intervention Menyusui eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan Comparator Tidak menyusui eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan Outcome Kejadian stunting diukur dari length-for-age z-score (LAZ) Timeframe Studi yang dipublikasikan dalam rentang waktu 2012-2022 Setting Indonesia
Dari formulasi PICOT tersebut, dilakukan pencarian literatur pada 5 database internasional termasuk Embase, PubMed, Sage, Scopus, dan ProQuest. Pencarian dilakukan terhadap studi yang dipublikasikan sejak tahun 2012 sampai 19 November 2022. Kata kunci yang digunakan adalah "exclusive  breastfeeding",  "stunting",  "growth",  dan  "Indonesia",  beserta  variasi  dan  sinonim terkait yang dapat dilihat dengan lengkap pada Tabel 2.
Tabel 2. Kata kunci dan database Database Kata kunci Hasil Embase exclusive AND ('breast feeding'/exp OR 'breast feeding' OR (('breast'/exp OR breast) AND ('feeding'/exp OR feeding)) OR 'breastfeeding'/exp OR breastfeeding OR breastfed) AND ('stunting'/exp OR stunting OR 'growth'/exp OR growth OR 'development'/exp OR development) AND ('indonesia'/exp OR indonesia) 158 PubMed (exclusive AND "Breast Feeding"[Mesh]) AND (stunting OR "Growth and Development"[Mesh]) AND (Indonesia) 11 Sage (exclusive) AND (breast feeding OR breastfeeding OR breastfed) AND (stunting OR growth OR development) AND (indonesia) 211 Scopus (exclusive) AND (breast feeding OR breastfeeding OR breastfed) AND (stunting OR growth OR development) AND (indonesia) 50 ProQuest (exclusive) AND (breast feeding OR breastfeeding OR breastfed) AND (stunting OR growth OR development) AND TITLE,ABSTRACT(indonesia) 231

## Kriteria eligibilitas studi
Hasil  pencarian  database  diekstraksi  menggunakan  EndNote  (Clarivate  2018)  untuk menghilangkan  duplikat.  Selanjutnya  dilakukan  penyaringan  judul  dan  abstrak,  di  mana  artikel penuh dari studi dengan judul dan abstrak yang relevan akan ditinjau lebih lanjut. Kriteria inklusi untuk studi yang layak dimasukan dalam kajian sistematis ini adalah: 1) meneliti populasi balita usia 6-59 bulan; 2) membandingkan anak yang  menyusui eksklusif dan  tidak;  3) luaran berupa angka kejadian stunting berdasarkan kriteria WHO; 4) studi dilakukan di Indonesia. Di sisi lain, kriteria  eksklusi  yang  ditetapkan  adalah:  1)  publikasi  lebih  dari  10  tahun  untuk  memastikan relevansi  studi;  2)  desain  studi  tidak  sesuai,  termasuk  komentar,  abstrak  konferensi,  dan  surat kepada editor.

## Ekstraksi data
Dilakukan ekstraksi data dari studi yang memenuhi kriteria inklusi dalam bentuk tabular (Ms Excel; Microsoft Corporation, 2018). Data yang diekstraksi mencakup: 1) penulis dan tahun; 2)  desain  studi;  3)  lokasi  studi;  4)  karakteristik  sampel  studi;  dan  5)  luaran  studi  berupa  angka kejadian stunting antar kedua kelompok, beserta signifikansinya ( p-value).

## Penilaian kualitas studi
Penilaian  risiko  bias  dilakukan  menggunakan  intrumen Newcastle  Ottawa  Scale (NOS) untuk  studi  kohort  dan  kasus  kontrol.  NOS  merupakan  instrumen  penilaian  kualitas  studi obserbasional  yang  direkomendasikan  berdasarkan Cochrane  Handbook  for  Systematic Review .(Lo  et  al.,  2014;  Wells  G,  Shea  B,  O’Connell  D,  Peterson  J,  Welch  V,  Losos  M,  n.d.) Instrumen ini menilai 3 domain utama, yaitu seleksi kelompok subjek, komparabilitas kelompok, dan kepastian paparan faktor risiko dan luaran studi.(Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, n.d.) Untuk studi potong lintang, digunakan instrumen Joanna Briggs Institute (JBI) untuk apraisal studi potong lintang berdasarkan rekomendasi oleh Ma et al.(Ma et al., 2020)

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik studi
Penelusuran literatur menemukan 664 studi secara total dari database online dan pencarian manual.  Pada  tahap  skrining,  ditemukan  117  duplikat,  282  artikel  yang  dieksklusi  oleh  alat otomatisasi, 209 studi dengan judul dan abstrak tidak sesuai., dan 13 studi yang tidak dapat diakses artikel  lengkapnya.  Sebanyak  43  artikel  penuh  diperiksa  eligibilitasnya,  dan  21  studi  diekslusi karena  tidak  memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil  pencarian  literatur  mendapatkan  17  studi  dengan total  9395  subjek  yang  menilai  efek  menyusui  eksklusif  terhadap  pencegahan  stunting.  Alur penelusuran literatur dapat dilihat pada Gambar 1 .
Dua studi merupakan studi kohort prospektif, 7 studi merupakan studi kasus kontrol, dan 8  studi  merupakan  studi  potong  lintang.  Semua  studi  dilakukan  di  Indonesia,  dengan  2  studi menilai  Indonesia  secara  keseluruhan  dengan  data  dari  Riskesdas,  sedangkan  sisanya  memiliki lokasi  studi  yang  bervariasi  dari  Aceh,  Lampung,  Jawa,  Nusa  Tenggara  Timur,  dan  Sulawesi. Sebagian  besar  studi  menilai  kejadian  stunting  pada  anak  di  bawah  usia  2  tahun  (n  =  11). Karakteristik studi secara lengkap dapat dilihat pada Tabel 2 .
Gambar 1. Alur penelusuran studi.

## Penilaian kualitas studi
Hasil  penilaian  kualitas  studi  dapat  dilihat  pada  Tabel  3,  4,  dan  5.  Sebagian  besar  studi memiliki risiko bias rendah berdasarkan penilaian kualitas dengan kriteria NOS dan JIB. Satu studi kohort oleh Dwipoerwantoro et al memiliki risiko bias tinggi akibat adanya  anak dengan stunting yang  diinklusikan  pada  awal  penelitian,  serta  tidak  dilakukannya  penyesuaian  untuk  berbagai faktor  perancu.    Untuk  studi  kasus  kontrol,  studi  Jayanti  et  al  dan  Kusumawardani  et  al  juga ditemukan memiliki risiko bias tinggi karena tidak menjelaskan sumber data untuk subjek kontrol, serta tidak dilakukannya analisis untuk menyesuaikan faktor perancu.  Untuk studi potong lintang, Bustami  et  al  dan  Krisnana  et  al  juga  ditemukan  memiliki  risiko  bias  tinggi  karena  tidak menjelaskan definisi serta metode pengukuran outcome stunting secara jelas.
Hasil pencarian literatur from (n = 664): Embase (n = 158) PubMed (n = 11)
Sage (n = 211)
Scopus (n = 50)
ProQuest (n = 231)
Pencarian manual (n = 3)
Artikel dihilangkan sebelum
screening (n =399):
Duplikat dihilangkan (n =
117)
Artikel dihilangkan dengan alat otomatisasi (n = 282) Screening judul dan abstrak studi (n = 265) Judul dan abstrak tidak relevan (n = 209) Artikel penuh diakses (n = 56) Artikel penuh tidak dapat diakses atau data tidak dapat diekstrak (n = 13) Artikel penuh dapat diakses, diekstrak, dan diperiksai eligibilitasnya (n = 43) Artikel penuh dieksklusi (n = 21): Tidak melihat hasil akhir stunting (n = 11) Tidak menilai menyusui selama 6 bulan (n = 4) Desain studi tidak sesuai (n = 2) Populasi anak usia >59 bulan (n=1)
Publikasi >10 tahun (n = 3)
Artikel dimasukan dalam tinjauan sistematis (n = 17)
Identifikasi studi melalui pencarian database dan register Id e nti fic a tio n Sc ree ni ng In c lu d e d

## Tabel 2. Karakteristik studi
Penulis; tahun Desain studi Lokasi Karakteristik subjek Besar sampel; rentang usia Kejadian stunting Tidak menyusui eksklusif Menyusui eksklusif aOR (95% CI) p- value Aryastami,  et  al; 2017 Cross- sectional Indonesia Subjek  diambil  dari  data  Riskesdas Nasional  2010  Indonesia  dengan  data antropometri  dan  riwayat  menyusui lengkap. 3024;  12-23 bulan N/A N/A 1.11 (0.923- 1.327) 0,147 Bustami,  et  al; 2020 Cross- sectional Aceh Balita  dari  23  kota  di  Aceh,  di  rekrut dari April - Oktober 2019. Data subjek berasal dari data pemantauan status gizi di dinas kesehatan kota. 3198;  24-59 bulan 1235/2334 70/864 12,6 (9,853- 16,491) 0,000* Dwipoerwantoro, et al; 2015 Kohort prospektif Jakarta Selatan Bayi aterm sehat direkrut pada usia 2-6 bulan dan diikuti sampai usia 12 bulan. Angka  kejadian  stunting  dibandingkan antara  bayi  yang  menyusui  eksklusif selama 6 bulan dan bayi yang meminum susu formula. 160  (80  ASI eksklusif,  80 susu formula);  12 bulan N/A N/A N/A >0,05 Hadi, et al; 2021 Cross- sectional Nusa Tenggara Timur Bayi  usia  6-24  bulan  di  distrik Amanuban  Barat  dan  Kie,  Timor Tengah Selatan. Data menyusui dikumpulkan  melalui  wawancara  dan pengisian  kuesioner  oleh  pengasuh anak, sedangkan data antropometri anak diukur oleh enumerator terlatih. 408; 6-24 bulan  (mean 13,6±5,2) 75/159 105/249 0,82 (0,52- 1,30) N/A Hadisuyitno, et al; 2021 Kasus kontrol Kota Batu, Jawa Timur Balita  dengan  stunting  berdasarkan Pemantauan Status Gizi 2017. 90 (45 kasus, 45  kontrol); mean usia 25,8 bulan 16/40 29/50 2,071 (0,889- 4,827) 0,091 Hastuti, et al; 2020 Kohort prospektif Sulawesi Selatan Anak  dari  ibu  yang  mendapatkan intervensi  suplementasi  besi  folat, bubuk  Moringa,  atau  ekstrak  Moringa saat kehamilan, diikuti perkembangannya  dari  usia  18  bulan sampai 23 bulan 344; 23 bulan N/A N/A 0.97 (0.56- 1.68) 0.904 Huriah, et al; 2021 Kasus kontrol Yogyakarta Ibu  dengan  anak  yang  stunting,  yang tinggal  di  daerah  urban  Yogyakarta; kontrol  adalah  ibu  dengan  anak  tidak stunting. 71 (29 kasus, 42  kontrol); 6-59 bulan 16/90 13/30 1,862 0,276
Jayanti, et al; 2021 Kasus kontrol Jawa Barat Bayi  dengan  stunting  berdasarkan register berat dan dengan data pendukung lengkap. 120 (60 kasus; 60 kontrol);  12- 60 57/81 3/39 28,5 (3,13- 257,44) 0,001* Krisnana,  et  al; 2020 Cross- sectional Surabaya Bayi  dengan  buku  kesehatan  ibu  dan anak yang lengkap. 100; 6-24 bulan 18/39 10/61 3,753 (1,37- 10,28) 0,010* Kusumawardani, et al; 2020 Kasus kontrol Jember Ibu  dengan  anak  yang  mengalami stunting,  dari  kecamatan  Arjasa  dan Kencong,  dan  direkrut  pada  Maret- April 2018. 220 (110 kasus, 110 kontrol);  12- 36 bulan 33/72 77/148 0,78 (0,44- 1,37) 0,389 Maulidiana,  et  al; 2021 Kasus kontrol Malang,  Jawa Timur Balita sehat tanpa penyakit berat (HIV, kanker,  dll)  dengan  orang  tua  yang bersedia diwawancara. 80 (23 kasus, 57  kontrol); 24-59 bulan 5/36 17/43 5,34 (1,28- 22,20) 0,021* Okinarum,  et  al; 2021 Kasus kontrol Sleman, Yogyakarta Balita  dengan  berat  lahir  dan  usia kehamilan  normal,  tanpa  keterbatasan komunikasi, mental, atau fisik. 80 (40 kasus, 40  kontrol); 12-24 bulan 27/37 13/43 7,32 (1,89- 28,30) 0,004* Rahayu, et al; 2020 Cross- sectional Garum,  Jawa Timur Anak  dengan  data  lengkap  dari Puskesmas Garum. 151; 6-24 bulan N/A N/A 0,868 >0,05 Rahman,  et  al; 2017 Kasus kontrol Palu, Sulawesi Tengah Anak  dengan  stunting  di  desa  Petobo, Palu 108 (72 kasus, 36 kontrol);  7- 24 bulan 22/57 13/87 4,33 (1,67- 11,27) 0,003* Ramli, et al; 2022 Cross- sectional Jayabakti, Banggai, Sulawesi Tengah Ibu dengan balita di desa Jayabakti yang diwawancarai  mengenai  antropometri dan praktik pemberian makan anak. 273; 12-60 bulan 28/30 55/131 19,35 (4,42- 84,64) 0,000* Sari, et al; 2021 Cross- sectional Tulang Bawang, Lampung Ibu dengan balita stunting dan memiliki buku KIA yang lengkap. 193; 12-23 bulan 32/66 25/127 3,1 (1,5- 6,4) 0,01* Siswati, et al; 2018  Cross- sectional Indonesia Subjek  diambil  dari  data  Riskesdas Nasional  2013  Indonesia  dengan  data antropometri  dan  riwayat  menyusui lengkap. 775; 6-23 bulan 193/647 128/297 0,89 (0,66- 1,21) 0,455
Daftar singkatan: aOR: adjusted odds ratio; Riskesdas: Riset Kesehatan Dasar;  KIA: kesehatan ibu dan anak

## Tabel 3 . Hasil penilaian risiko bias dengan NOS untuk studi kohort
Studi Selection Comparability Outcome Total Representativeness of the exposed cohort Selection of the non- exposed cohort Ascertainment of Demonstration that outcome of interest was not present at start of study Adjustment for main factors Adjustment for other factors Assessment of outcome Follow up length Adequacy of follow up exposure Dwipoerwantoro, et al; 2015 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 6 Hastuti, et al; 2020 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8
Keterangan: 7-9: risiko bias rendah; 4-6: risiko bias tinggi; 0-3: risiko bias sangat tinggi.
Tabel 4. Hasil penilaian risiko bias dengan NOS untuk studi kasus kontrol
Studi Selection Comparability Exposure Total Is the case definition adequate? Representativeness of the cases Selection of Controls Definition of Controls Controls for main factors Controls for other factors Ascertainment of exposure Same method of ascertainment for cases and controls Non- Response rate Hadisuyitno, et al; 2021 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8 Huriah, et al; 2021 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8 Jayanti, et al; 2021 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 6 Kusumawardani, et al; 2020 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 6 Maulidiana, et al; 2021 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 7 Okinarum, et al; 2021 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 7 Rahman, et al; 2017 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 8
Keterangan: 7-9: risiko bias rendah; 4-6: risiko bias tinggi; 0-3: risiko bias sangat tinggi.

## Tabel 5. Hasil penilaian risiko bias dengan JBI untuk studi potong lintang
Studi Aryastami, et al; 2017 Bustami, et al; 2020 Hadi, et al; 2021 Krisnana, et al; 2020 Rahayu, et al; 2020 Ramli, et al; 2022 Sari, et al; 2021 Siswati, et al; 2018 Was the sample frame appropriate to address the target population? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Were study participants sampled in an appropriate way? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Was the sample size adequate? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Were the study subjects and the setting described in detail? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Was the data analysis conducted with sufficient coverage of the identified sample? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Were valid methods used for the identification of the condition? Yes Unclear Yes Unclear Yes Yes Yes Yes Was the condition measured in a standard, reliable way for all participants? Yes Unclear Yes Unclear Yes Yes Yes Yes Was there appropriate statistical analysis? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Was the response rate adequate, and if not, was the low response rate managed appropriately? Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Sebanyak 7 studi menemukan bahwa anak yang tidak menyusui secara eksklusif memiliki risiko  lebih  tinggi  untuk  mengalami  stunting.  Di  pulau  Jawa,  studi  oleh  Jayanti,  Krisnana, Maulidiana,  dan  Okinarum  et  al  menemukan  peningkatan  risiko  stunting  pada  anak  yang  tidak menyusui secara eksklusif.(Jayanti et al., 2021; Krisnana et al., 2020; Maulidiana & Sutjiati, 2021; Okinarum, 2021) Maulidiana et  al  menemukan anak dengan konsumsi  protein  dan asam  amino esensial  yang  tidak  adekuat,  terutama  metionin,  lebih  mungkin  untuk  mengalami  stunting. Kemampuan  bayi  untuk  mengonsumsi  makanan  ditentukan  oleh  status  maturasi  saluran  cerna. Pada 6 bulan pertama kehidupan, hanya ASI yang dapat memenuhi  kebutuhan nutrisi bayi dan sesuai  dengan  keadaan  saluran  pencernaan  bayi.  Apabila  anak  diberikan  makanan  pendamping ASI terlalu dini, saluran cerna tidak dapat mengabsorbsi nutrisi dengan baik, serta bayi sering kali mengalami  konstipasi,  diare,  dan  gangguan  cerna  lainnya  yang  dapat  mengganggu  kesehatan secara  umum.(Jayanti  et  al.,  2021)  Dengan  begitu,  anak  yang  tidak  menyusui  secara  eksklusif berisiko  untuk  kekurangan  nutrisi  esensial  yang  dibutuhkan  untuk  pertumbuhan  dan perkembangan.(Maulidiana & Sutjiati, 2021)
Selain itu, kalsium dari ASI juga lebih mudah diabsorpsi oleh anak dibandingkan kalsium dari susu formula.(Jayanti et al., 2021) Absorpsi kalsium dari ASI adalah sekitar 60% pada 4 bulan pertama kehidupan, sedangkan pada susu formula, absorpsinya hanya sekitar 40%. Oleh karena itu, pemenuhan kebutuhan kalsium anak dapat mendukung pertumbuhan, terutama maksimalisasi panjang badan, dan dengan demikian mencegah stunting.(Abrams, 2010; Jayanti et al., 2021) Di luar  kebutuhan  nutrisi,  pemberian  ASI  eksklusif  juga  bermanfaat  dalam  memenuhi  kebutuhan emosional dan kebutuhan stimulasi bayi untuk perkembangan yang optimal.(Krisnana et al., 2020)
Studi lainnya oleh Sari et al di Lampung(Sari et al., 2021), dan Rahman et al(Rahman et al.,  2017)  serta  Ramli  et  al(Ramli  et  al.,  2022)  di  Sulawesi  menemukan  hasil  yang  sama.  ASI bermanfaat  juga  dalam  meningkatkan  imunitas  bayi.  Pemberian  ASI  secara  dini  memberikan neonatus  sebagian  dari  komponen  imun  maternal,  sehingga  melindungi  neonatus  ketika  respon imun  masih  inadekuat.  Selain  itu,  ASI  juga  memodulasi  dan  menstimulasi  pembentukan mikrobioma  saluran  cerna.  Mikrobioma  saluran  cerna  yang  sehat  berperan  dalam  maturitas imunitas bayi, sehingga mengurangi risiko infeksi dan inflamasi.(Camacho-Morales et al., 2021) Penyakit  infeksi  dapat  menyebabkan  diare,  penurunan  nafsu  makan,  dan  muntah,  yang mempengaruhi  asupan  nutrisi  anak  dan  berdampak  negatif  terhadap  pertumbuhan  dan perkembangan.  Dengan  begitu,  pemberian  ASI  dapat  bermanfaat  dalam  pencegahan  stunting terutama pada daerah dengan sanitasi yang kurang baik dan risiko infeksi yang tinggi.(Okinarum, 2021; Ramli et al., 2022)
Sari et al menemukan bahwa anak yang tidak menyusui eksklusif memiliki risiko 3 kali lebih tinggi untuk mengalami stunting. Pada studi ini, faktor lain yang diteliti adalah pendapatan keluarga, tingkat pendidikan ibu, dan pekerjaan ibu. Ibu dengan tingkat pendidikan lebih tinggi memiliki  kemampuan  mengakses  informasi  mengenai  nutrisi  adekuat  bagi  anak,  termasuk pengetahuan mengenai manfaat pemberian ASI. Pekerjaan ibu juga mempengaruhi kemampuan ibu  untuk  memberikan  ASI  secara  teratur  bagi  anaknya.  Faktor-faktor  ini  dapat  mempengaruhi kemampuan  menyusui  secara  eksklusif,  dan  secara  tidak  langsung  mempengaruhi  kejadian stunting.(Sari et al., 2021) Tingkat sosioekonomi keluarga juga ditemukan berhubungan dengan stunting  pada  studi  Rahman  et  al  karena  pengaruhnya  terhadap  ketersediaan  pangan,  kondisi kesehatan yang buruk, dan akses terhadap layanan kesehatan yang lebih terbatas.(Rahman et al., 2017)    Di  luar  pengaruh  faktor-faktor  lainnya,  berbagai  studi  menunjukan  pengaruh  menyusui eksklusif tetap signifikan setelah dikontrol terhadap variabel lainnya.(Bustami & Ampera, 2020; Rahman et al., 2017; Ramli et al., 2022; Sari et al., 2021) Hasil ini menunjukan bahwa intervensi

## Pengaruh Menyusui Ekslusif Dengan Stunting Pada Balita 6-59 Bulan: Kajian Sistematis
nutrisi  berupa  ASI  eksklusif  berpotensi  efektif  dalam  pencegahan  stunting  terlepas  dari  faktor sistemik dan ekonomi yang ada pada suatu populasi.(Bustami & Ampera, 2020)
Walaupun  begitu,  tidak  semua  studi  menemukan  hasil  yang  sama.  Studi  kohort  oleh Dwipoerwantoro et al dan Hastuti et al menemukan bahwa menyusui eksklusif tidak berhubungan bermakna dengan kejadian stunting.(Dwipoerwantoro et al., 2015; Hastuti et al., 2020) Hastuti et al  mengikuti  ibu  yang  diberikan  suplementasi  besi,  bubuk  Moringa,  atau  ekstrak  Moringa  saat kehamilan atau sedang menyusui. Saat usia anak 23 bulan, pengukuran panjang badan dilakukan oleh  tenaga  terlatih,  dan  stunting  didefinisikan  bila  panjang  badan  <48  cm.  Pada  studi  ini, dilakukan wawancara langsung untuk mendapatkan data terkait determinan stunting dalam 1 tahun pertama kehidupan, termauk riwayat perawatan antenatal, pengetahuan ibu tentang manfaat ASI, tipe persalinan, tempat persalinan, perawatan postnatal, berat badan lahir bayi, panjang badan lahir bayi, menyusui eksklusif, riwayat imunisasi, dan pemberian makanan pendamping ASI. Hasilnya, ditemukan bahwa ASI eksklusif tidak berhubungan signifikan dengan kejadian stunting, dan hanya panjang badan lahir bayi yang berhubungan signifikan. Hal ini menunjukan status gizi saat anak lahir memiliki pengaruh yang besar terhadap pertumbuhan anak selanjutnya, sehingga pencegahan stunting harus sudah dimulai sejak konsepsi.(Hastuti et al., 2020) Walaupun begitu, pertumbuhan masih  dapat  dikejar  terutama  dalam  2  tahun  pertama  kehidupan,  sehingga  intervensi  untuk memperbaiki status gizi tetap harus dilakukan, salah satunya dengan menyusui eksklusif.(Adair & Guilkey, 1997; Hastuti et al., 2020)
Studi kohort lainnya oleh Dwipoerwantoro membandingkan efektivitas menyusui eksklusif dengan  susu  formula  terhadap  pencegahan  stunting.  Studi  ini  menemukan  bahwa  anak  yang menyusui  secara  eksklusif  mengalami  pertumbuhan  berat  badan,  panjang  badan,  dan  lingkar kepala yang lebih cepat sampai bulan ke-3. Akan tetapi, walaupun anak yang menyusui memiliki persentil berat terhadap usia yang lebih tinggi pada bulan ke-4, tidak ada perbedaan berat yang signifikan pada bulan ke-6. Selain itu, tidak ada pula perbedaan persentil panjang badan terhadap umur  yang  signifikan  pada  bulan  ke-12.  Hal  ini  menunjukan  bahwa  susu  formula  dapat memberikan  nutrisi  yang  adekuat  bagi  anak.  Walaupun  begitu,  perlu  diingat  bahwa  studi  ini dilakukan  di  daerah  suburban  Jakarta  Selatan,  dengan  subjek  dari  keluarga  ekonomi menengah.(Dwipoerwantoro et al., 2015) Pemberian susu formula tidak selalu bisa diberikan pada daerah rural atau pada keluarga tingkat ekonomi rendah.(Hadi et al., 2021) Selain itu, di daerah dengan sanitasi rendah, pemberian susu formula atau makanan pendamping ASI terlalu dini dapat mengekspos anak terhadap risiko diare atau penyakit infeksi, yang juga merupakan faktor risiko stunting. Dengan begitu, menyusui dengan ASI masih menjadi pilihan pertama untuk memberikan nutrisi yang adekuat bagi anak dengan mudah dan ekonomis.(Campos et al., 2020)
Hasil  tidak  signifikan  yang  ditemukan  pada  beberapa  studi  lainnya  kemungkinan disebabkan  perbedaan  faktor  demografis  atau  interaksi  dengan  faktor  lainnya.  Vaivada  et  al memang  menemukan  signifikansi  pengaruh  menyusui  eksklusif  dengan  kejadian  stunting  yang berbeda  berdasarkan  lokasi,  sehingga  kemungkinan  heterogenitas  karakteristik  populasi  dapat mempengaruhi hasil penelitian.(Vaivada et al., 2020) Indonesia sendiri adalah negara yang sangat heterogen,  dengan  tingkat  perkembangan  wilayah  yang  beragam  dari  provinsi  ke  provinsi. Prevalensi  stunting  juga  beragam,  dari  17,7%  di  Jakarta  hingga  mencapai  42,6%  di  Nusa Tenggara.(Mulyaningsih et al., 2021) Penelitian dengan hasil signifikan sebagian besar dilakukan di  daerah  dengan  prevalensi  stunting  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  rerata  nasional,  sehingga prevalensi  dan  determinan  stunting  yang  berbeda-beda  di  tiap  region  Indonesia  ini  dapat menjelaskan adanya perbedaan hasil antar studi.(Bustami & Ampera, 2020; Krisnana et al., 2020; Rahman et  al.,  2017;  Ramli  et  al.,  2022; Sari et al.,  2021) Perbedaan faktor sosioekonomi juga
dapat menjadi variabel perancu yang mempengaruhi hasil studi.(Aryastami et al., 2017) Penelitian di daerah rural oleh Hadi et al, atau daerah urban kumuh oleh Huriah et al, menunjukan hasil yang tidak  signifikan,  kemungkinan  karena  pengaruh  determinan  stunting  lainnya  di  daerah  tersebut seperti status sosioekonomi dan pekerjaan ibu.(Hadi et al., 2021; Huriah et al., 2021) Faktor lain, seperti  malnutrisi  pada  ibu,  berat  lahir  rendah,  panjang  lahir  rendah,  dan  restriksi  pertumbuhan intrauterin  juga  dilaporkan  lebih  bermakna  pada  beberapa  studi  dibandingkan  menyusui eksklusif.(Hadi  et  al.,  2021;  Hadisuyitno  &  Doddy  Riyadi,  2021;  Hastuti  et  al.,  2020; Kusumawardani & Luthfiyana, 2020; Rahayu, 2020; Siswati et al., 2018) Rekomendasi
Tinjauan  literatur  menunjukan  menyusui  eksklusif  dapat  mengurangi  kejadian  stunting. Menyusui  eksklusif  merupakan  salah  satu  metode  pemberian  nutrisi  adekuat  bagi  anak  yang mudah  diakses  serta  efektif  biaya  bagi  masyarakat  di  daerah  terpencil  atau  keluarga  dengan sosioekonomi rendah sekali pun. Upaya pencegahan stunting dapat menarget peningkatan angka menyusui eksklusif lewat edukasi ibu dan petugas kesehatan, termasuk kader kesehatan, tentang pentingnya menyusui eksklusif. Intervensi berupa penggunaan media masa, advokasi, komunikasi interpersonal,  dan  mobilisasi  komunitas  dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  kesadaran masyarakat; bukan hanya untuk ibu saja, tetapi juga seluruh aspek komunitas sebagai pendukung bagi ibu untuk menyusui secara eksklusif.(Campos et al., 2020; Hadi et al., 2021) Diperlukan juga perubahan sistemik untuk meningkatkan angka menyusui eksklusif di  Indonesia yang menarget faktor-faktor seperti kesulitan menyusui bagi ibu yang bekerja, edukasi ibu tentang nutrisi adekuat, status  gizi  ibu,  serta  penyediaan  alternatif  bagi  ibu  yang  tidak  menghasilkan  ASI  yang cukup.(Dwipoerwantoro et al., 2015; Gayatri, 2021)

## Kelebihan dan limitasi studi
Kajian  ini  tidak  terbebas  dari  beberapa  limitasi.  Pertama,  sebagian  besar  studi  yang diinklusi  memiliki  desain  kasus  kontrol  atau  potong  lintang,  dengan  jumlah  studi  kohort  yang masih terbatas, sehingga hubungan kausal tidak dapat ditentukan antara faktor menyusui eksklusif dengan  stunting.  Kedua,  hasil  yang  heterogen  menunjukan  adanya  kemungkinan  peran  faktor lainnya  terhadap  kejadian  stunting,  termasuk  variasi  prevalensi  dan  determinan  stunting  yang berbeda pada tiap daerah  Indonesia. Akan tetapi, tinjauan ini juga memberikan gambaran yang menyeluruh terhadap variasi pengaruh menyusui eksklusif dan faktor pendorong lainnya terhadap pencegahan  stunting  di  wilayah  Indonesia,  sehingga  upaya  pencegahan  stunting  dapat  lebih bernuansa dan dibuat khusus sesuai dengan karakteristik target populasi.

## KESIMPULAN
Stunting memiliki determinan yang beragam dan  unik terhadap tiap kelompok populasi. Menyusui secara eksklusif merupakan salah satu determinan yang berpotensi mengurangi kejadian stunting pada anak di bawah 5 tahun. Dengan begitu, strategi pencegahan stunting dapat bertujuan untuk  mengedukasi  dan  meningkatkan  kesadaran  masyarakat  tentang  pentingnya  menyusui eksklusif. Walaupun begitu, stunting berhubungan dengan berbagai faktor yang saling berinteraksi dengan kompleks, sehingga perubahan secara sistemik terhadap faktor sosial, ekonomi, kultural, serta faktor maternal tetap harus diupayakan.
Disarankan  penelitian  lebih  lanjut  dengan  pendekatan  kuantitatif  (meta-analisis).  Selain itu,  dibutuhkan  lebih  banyak  studi  dengan  desain  studi  kohort  untuk  melihat  hubungan  kausal antara  menyusui  eksklusif  dengan  pencegahan  kejadian  stunting  pada  anak  dibawah  5  tahun  di Indonesia.

## REFERENSI
Abrams,  S.  A.  (2010).  Calcium  Absorption  in  Infants  and  Small  Children:  Methods  of
Determination and Recent Findings. Nutrients , 2 (4), 474. https://doi.org/10.3390/NU2040474
Adair, L. S., & Guilkey, D. K. (1997). Age-specific determinants of stunting in Filipino children.
The Journal of Nutrition , 127 (2), 314–320. https://doi.org/10.1093/JN/127.2.314 Aryastami, N. K., Shankar, A., Kusumawardani, N., Besral, B., Jahari, A. B., & Achadi, E. (2017). Low birth weight was the most dominant predictor associated with stunting among children aged 12-23 months in Indonesia. BMC Nutrition , 3 (1), 1–6. https://doi.org/10.1186/s40795- 017-0130-x
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan.  (2018). Laporan  nasional  riskesdas  2018 . Kementerian Kesehatan RI.
Beal, T., Tumilowicz, A., Sutrisna, A., Izwardy, D., & Neufeld, L. M. (2018). A review of child stunting determinants in Indonesia. Maternal & Child Nutrition , 14 (4). https://doi.org/10.1111/MCN.12617
Bustami,  B.,  &  Ampera,  M.  (2020).  The  identification  of  modeling  causes  of  stunting  children aged 2–5 years in Aceh province, Indonesia (Data analysis of nutritional status monitoring 2015). Open  Access  Macedonian  Journal  of  Medical  Sciences , 8 (E),  657–663. https://doi.org/10.3889/oamjms.2020.4659
Camacho-Morales, A., Caba, M., García-Juárez, M., Caba-Flores, M. D., Viveros-Contreras, R., &  Martínez-Valenzuela,  C.  (2021).  Breastfeeding  Contributes  to  Physiological  Immune Programming in the Newborn. Frontiers in Pediatrics , 9 , 744104. https://doi.org/10.3389/FPED.2021.744104
Campos, A. P., Vilar-Compte, M., & Hawkins, S. S. (2020). Association between breastfeeding and child stunting in Mexico. Annals of Global Health , 86 (1), 1–14. https://doi.org/10.5334/AOGH.2836/GALLEY/3130/DOWNLOAD/
de Onis, M.,  &  Branca,  F. (2016). Childhood stunting: a global perspective. Maternal &  Child Nutrition , 12 (Suppl 1), 12. https://doi.org/10.1111/MCN.12231
Dwipoerwantoro, P. G., Mansyur, M., Oswari, H., Makrides, M., Cleghorn, G., & Firmansyah, A. (2015).  Growth  of  Indonesian  infants  compared  with  world  health  organization  growth standards. Journal  of  Pediatric  Gastroenterology  and  Nutrition , 61 (2),  248–252. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000770
Gayatri,  M.  (2021).  Exclusive  Breastfeeding  Practice  in  Indonesia:  A  Population-Based  Study. Korean Journal of Family Medicine , 42 (5), 395. https://doi.org/10.4082/KJFM.20.0131 Hadi, H., Fatimatasari, F., Irwanti, W., Kusuma, C., Alfiana, R. D., Ischaq Nabil Asshiddiqi, M., Nugroho, S., Lewis, E. C., & Gittelsohn, J. (2021). Exclusive breastfeeding protects young children from stunting in a low‐income population: A study from eastern indonesia. Nutrients , 13 (12), 1–14. https://doi.org/10.3390/nu13124264
Hadisuyitno, J., & Doddy Riyadi, B. (2021). Determinant factors of stunting events of toddler in Batu City Indonesia. Systematic Reviews in Pharmacy , 12 (1), 231–234.
Hastuti, Hadju, V., Citrakesumasari, & Maddeppungeng, M. (2020). Stunting prevalence and its relationship to birth length of 18–23 months old infants in Indonesia. Enfermeria Clinica , 30 , 205–209. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.10.069
Higgins, J., & Thomas,  J. (2022). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 . https://training.cochrane.org/handbook/current
Huriah,  T.,  Handayani,  P.,  Sudyasih,  T.,  &  Susyanto,  B.  E.  (2021).  The  determinant  factors  of stunting  among  children  in  urban  slums  area,  Yogyakarta,  Indonesia. Open  Access Macedonian Journal of Medical Sciences , 9 (T4), 1–5.
https://doi.org/10.3889/oamjms.2021.5593
Jayanti, R., Yanuaringsih, G. P., Olivia, N., Jundapri, K., & Ariandini, S. (2021). Determinants of Stunting in Indonesian Toddlers. Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology , 15 (3), 3954–3959. https://doi.org/10.37506/ijfmt.v15i3.15914
Krisnana, I., Widiani, N. M., & Sulistiawati, S. (2020). Prenatal and postnatal factors related to the incidence of stunting in the coastal area Surabaya, Indonesia. Sri Lanka Journal of Child Health , 49 (3), 223–229. https://doi.org/10.4038/sljch.v49i3.9138
Kusumawardani,  D.  A.,  &  Luthfiyana,  N.  U.  (2020).  Child  Feeding  Practices  and  Stunting:  A Case-Control  Study  in  Jember  Regency  of  Indonesia. Indian  Journal  of  Public  Health Research & Development , 11 (6), 229–234. https://doi.org/10.37506/ijphrd.v11i6.9774 Laksono, A. D., Wulandari, R. D., Amaliah, N., & Wisnuwardani, R. W. (2022). Stunting among children under two years in Indonesia: Does maternal education matter? PLoS ONE , 17 (7). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0271509
Lo, C. K. L., Mertz, D., & Loeb, M. (2014). Newcastle-Ottawa Scale: Comparing reviewers’ to authors’ assessments. BMC Medical Research Methodology , 14 (1), 1–5.
https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-45/TABLES/1
Ma, L. L., Wang, Y. Y., Yang, Z. H., Huang, D., Weng, H., & Zeng, X. T. (2020). Methodological quality (risk of bias) assessment tools for primary and secondary medical studies: What are they and which is better? Military Medical Research , 7 (1), 1–11. https://doi.org/10.1186/S40779-020-00238-8/TABLES/1
Maulidiana, A. R., & Sutjiati, E. (2021). Low intake of essential amino acids and other risk factors of stunting among under-five children in Malang City, East Java, Indonesia. Journal of Public Health Research , 10 (2), 220–226. https://doi.org/10.4081/jphr.2021.2161
Mulyaningsih, T., Mohanty, I., Widyaningsih, V., Gebremedhin, T. A., Miranti, R., & Wiyono, V. H.  (2021).  Beyond  personal  factors:  Multilevel  determinants  of  childhood  stunting  in Indonesia. PLoS ONE , 16 (11). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0260265
Okinarum,  G.  Y.  (2021).  Failure  of  Exclusive  Breastfeeding  and  Inadequate  Frequency  of Complementary Feeding as Predictors of Stunting. Media Keperawatan Indonesia , 4 (3), 182. https://doi.org/10.26714/mki.4.3.2021.182-190
Rahayu, S. (2020). Determinant analysis of stunting events in toddlers aged 6-24 months judging from the nutritional status of pregnant women, birth weight and eksklusive breast feeding at garum  health  center. European  Journal  of  Molecular  and  Clinical  Medicine , 7 (2),  4733– 4742.
Rahman,  N.,  Napirah,  M.  R.,  Nadila,  D.,  &  Bohari.  (2017).  Determinants  of  stunting  among children in urban families in palu, Indonesia. Pakistan Journal of Nutrition , 16 (10), 750–756. https://doi.org/10.3923/pjn.2017.750.756
Ramli, R., Sattu, M., Ismail, A. M. S., Lalusu, E. Y., Lanyumba, F. S., Balebu, D. W., Otoluwa, A. S., & Yani, A. (2022). Factors Influencing the Incidence of Stunting in Jaya Bakti Village, Pagimana District, Banggai Regency. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences , 10 (E), 303–307. https://doi.org/10.3889/oamjms.2022.8227
Sari, N., Manjorang, M. Y., Zakiyah, & Randell, M. (2021). Exclusive breastfeeding history risk factor  associated  with  stunting  of  children  aged  12–23  months. Kesmas , 16 (1),  28–32. https://doi.org/10.21109/KESMAS.V16I1.3291
Shamir, R. (2016). The Benefits of Breast Feeding. Nestle Nutrition Institute Workshop Series , 86 , 67–76. https://doi.org/10.1159/000442724
Siswati, T., Sudargo, T., & Kusnanto, H. (2018). Understanding determinants of stunted children in poor rural area of Indonesia. Indian Journal of Public Health Research and Development , 9 (3), 188–194. https://doi.org/10.5958/0976-5506.2018.00207.3
Soekatri, M. Y. E., Sandjaja, S., & Syauqy, A. (2020). Stunting Was Associated with Reported Morbidity,  Parental  Education  and  Socioeconomic  Status  in  0.5–12-Year-Old  Indonesian Children. International Journal of Environmental Research and Public Health , 17 (17), 1–9. https://doi.org/10.3390/IJERPH17176204
Vaivada, T., Akseer, N., Akseer, S., Somaskandan, A., Stefopulos, M., & Bhutta, Z. A. (2020). Stunting  in  childhood:  an  overview  of  global  burden,  trends,  determinants,  and  drivers  of decline. The  American  Journal  of  Clinical  Nutrition , 112 (Supplement_2),  777S-791S. https://doi.org/10.1093/AJCN/NQAA159
Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, T. P. (n.d.). The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses . Retrieved October 6, 2022, from https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp