## KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS: KAJIAN KUALITATIF KULTUR MEDIS, STANDARISASI MUTU,  KONSEP PUSKESMAS DAN RELASI DOKTER PASIEN DI KABUPATEN JEMBER
The Satisfaction Of Public Health Services: The Qualitative Study Of Medical Culture, Quality Standardization, Concept Of Public Health Anddoctor-Patient Relation In Jember
Isa Ma’rufi 1 , Abu Khoiri 2 , dan Reny Indrayani 3 , Heri Prasetyo 4 1234 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember Email : isa_marufi@yahoo.com

## Abstract
The  public’s  satisfaction  ratings  of  the  health  center  services  can  be  seen  from  the performance or perceived outcome compared with expectations. The general objective of this study  is  to  assess  people's  satisfaction  of  health  center  services.  Method  is  a  qualitative research  approach.  This  research  was  conducted  in  all  districts  in  Jember,  by  taking  25 informants as samples for indept interview. The sampling technique to informants by using purposive sampling and snowball sampling, qualitative research instrument of this study is the  researchers  themselves  by  holding  on  to  an  open  questionnaire  guidelines,  technical analysis  is  descriptive.  The  results  of  the  study  describe  that  the  majority  of  informants (80%) say the public satisfied of the services at the health center, the issue then the people do not know what standards they are supposed to get from the service. Service to customers is a service that can be justified and balanced. In this context, services in health centers should transparently  explain  the  standard  of  service  flow  and  what  will  be  done  by  the  medical waiter, so the patient know about what kind of service that they would be received. The issue of quality of service is the most important thing to increase confidence in the health centers, for example in terms of service time, the average time to get a queue number about  three minutes. Then the waiting time to be called about ten to thirty minutes. While the time to see a  doctor  about  five  minutes.  And  the  time  to  stand  in  line  to  take  drugs  in  about  thirty minutes.  With  the  size  of  this  time,  the  average  patient  takes  about  one  to  one  and  a  half hours in a health center.
Keywords: The  satisfaction  of  the  public,  health  center  services,  medical  culture  and standardization quality.

## Abstrak
Penilaian kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas dapat dilihat dari  kinerja atau hasil yang dirasakan dibandingkan dengan harapannya. Tujuan umum penelitian ini adalah  mengkaji  kepuasan  masyarakat  terhadap  pelayanan  Puskesmas.  Metode pendekatan penelitian adalah kualitatif.  Penelitian ini dilaksanakan di seluruh kecamatan di  Jember,  dengan  mengambil  sampel  untuk indept  interview sebanyak  25  informan. Teknik pengambilan sampel untuk informan yaitu dengan teknik purposive sampling dan bersifat snowball  sampling, Instrumen  penelitian  kualitatif  dari  penelitian  ini  adalah peneliti sendiri dengan berpegangan pada pedoman kuesioner terbuka ( guide quesioner ), teknik analisis adalah deskriptif. Hasil penelitian tampak bahwa sebagian besar informan (80%)  mengatakan  masyarakat  puas  terhadap  pelayanan  di  Puskesmas,  persoalannya kemudian masyarakat tidak mengetahui standart apa yang seharusnya mereka dapatkan
1. Isa Ma’rufi adalah Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember
2. Abu Khoiri adalah Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember
3. Reny Indrayani adalah Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember
4. Heri Prasetyo adalah Dosen  Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Jember
dari  pelayanan.  Pelayanan  pada  konsumen  merupakan  pelayanan  yang  dapat dipertanggung  jawabkan  dan  berimbang. Dalam  konteks  ini,  pelayanan  pada  puskesmas hendaknya  secara  transparan  menjelaskan  alur  pelayanan  dan  standart  apa  yang  akan dilakukan  oleh  pelayan  medis,    sehingga  pasien  mengetahui  pada  batasan  apa  dirinya mendapat  pelayanan.  Persoalan  mutu  pelayanan  merupakan  hal  terpenting  untuk meningkatkan kepercayaan pada puskesmas, contoh dari segi waktu pelayanan, rata-rata waktu  untuk  mendapatkan  nomer  antrian  sekitar  tiga  menit.  Lalu  waktu  tunggu  untuk dipanggil  sekitar  sepuluh  sampai  dengan  tiga  puluh  menit.  Sementara  waktu  untuk diperiksa dokter sekitar lima menit. Dan waktu untuk antri mengambil obat sekitar tiga puluh  menit.  Dengan  ukuran  waktu  tersebut,  rata-rata  pasien  membutuhkan  waktu sekitar satu hingga satu setengah jam dipuskesmas.
. Kata Kunci  : Kepuasan masyarakat, pelayanan puskesmas, kultur medis dan standarisasi Mutu

## PENDAHULUAN
Sejalan  dengan  upaya  Pemerintah Daerah dalam membangun tata pemerintahan  yang  memuaskan  ( good
governance ),  salah  satu  faktor  yang diberi  aksentuasi  kuat  adalah  penataan pelayanan public .  Hal  ini  dirasa  sangat mendesak  karena  faktor  pelayanan public bukan  hanya  berkaitan  langsung dengan  tingkat  kepuasan  masyarakat terhadap  pelayanan public ,  tetapi  juga bisa  berdampak  pada  daya  saing investasi.  Dalam  mengukur  kinerja pemerintah  khusunya  pelayanan  publik pemerintah telah mengeluarkan beberapa regulasi yang berkaitan dengan pelayanan  publik.  Beberapa  diantaranya adalah  KEPMENPAN  No.  63/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan,  KEPMENPAN  No.25/2004 tentang  Indeks  Kepuasan  Masyarakat, KEPMENPAN No.26/2004 tentang Transparansi dan Akuntabilitas Pelayanan, dan sebagainya. Puskesmas  adalah  unit  pelaksana  teknis dinas  kesehatan  kabupaten/kota  yang bertanggung  jawab  menyelenggarakan pembangunan  kesehatan  di  suatu wilayah  kerja.  Sebagai  Unit  Pelaksana
Teknis  Dinas  kesehatan  kabupaten/kota (UPTD), Puskesmas berperan menyelenggarakan  sebagian  dari  tugas teknis  operasional  dinas  kesehatan kabupaten/kota  dan  merupakan  unit pelaksana  tingkat  pertama  serta  ujung tombak  pembangunan  kesehatan  di Indonesia. Tujuan pembangunan kesehatan  yang  diselenggarakan  oleh Puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan  nasional  yakni  meningkatkan kesadaran,  kemauan  dan  kemampuan hidup  sehat  bagi  setiap  orang  yang bertempat  tinggal  di  wilayah  kerja Puskesmas  agar  terwujud  derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat. 1
Fungsi  Puskesmas  adalah  sebagai  pusat penggerak  pembangunan  berwawasan kesehatan,
Pusat pemberdayaan masyarakat,  serta  pusat  pelayanan kesehatan  strata  I  yang  meliputi pelayanan  kesehatan  perorangan  & pelayanan kesehatan
masyarakat.
Sebagai  sebuah  unit  pelaksana  teknis  di dinas  kesehatan,  Puskesmas  didorong untuk  selalu  meningkatkan  kinerja sesuai  dengan  fungsi  yang  diembannya. Salah  satu  bentuk  untuk  mengevaluasi kinerja  bidang  kesehatan  terutama Puskesmas  yaitu dengan melihat tingkat kepuasan masyarakat terhadap Puskesmas. Kepuasan masyarakat di bidang kesehatan merupakan tujuan yang harus
diberikan  oleh  pemerintah  daerah melalui  Puskesmas,  agar  kepuasan masyarakat  ini  baik  maka  diperlukan kerja  keras  dan  pemenuhan  segala fasilitas  maupun  SDM  yang  dibutuhkan.
Kepuasan  adalah  tingkat  kepuasan seseorang setelah membandingkan kinerja  atau  hasil  yang  dirasakan dibandingkan  dengan  harapannya.  Jadi kepuasan  atau  ketidakpuasan  adalah kesimpulan dari interaksi antara harapan dan  pengalaman  sesudah  memakai  jasa atau pelayanan yang diberikan. 2,3
Menurut  Budijanto  dan  Suharmiati (2007), 4 sampai saat ini, sedikitnya ada 3 konsep  yang  bisa  dipakai  untuk mengukur  tingkat  kepuasan  terhadap pelayanan  jasa,  yaitu  konsep  teori
SERQUAL, 5 Linder Plet, 6 dan Karakteristik individu. 7 Kepuasan adalah sesuatu  yang  dirasakan  oleh  seseorang melalui pengalaman yang dapat memenuhi harapannya. Kepuasan mempunyai tingkatan yang berbeda pada setiap  orang.  Jika  performa  sebuah pelayanan  kesehatan  melebihi  apa  yang diharapkannya,  maka  performa  tersebut sangat  memuaskan. (fully  satisfied) . Apabila  performa  sebuah  pelayanan kesehatan  sama  dengan  harapan  pasien, maka  performa  tersebut  memuaskan (satisfied). Tetapi  apabila  performa sebuah  pelayanan  kesehatan  dibawah harapan pasien, maka performa tersebut tidak  memuaskan (dissatisfied) .  Untuk memahami  tingkat  kepuasan  terhadap pelayanan  kesehatan,  terlebih  dulu  kita harus  memahami  apa  harapannya terhadap  sebuah  pelayanan  kesehatan. Harapan dibuat berdasarkan pengalaman sebelumnya  atau  situasi  yang  sama, pernyataan  yang  dibuat  oleh  orang  lain, dan  pernyataan  yang  dibuat  oleh penyedia  jasa  pelayanan  kesehatan ( Health Care Organization ).
Melalui  penelitian  yang  berbasis  pada etnografi  dengan  metode  kualitiatif,  isu
yang  ditampilkan  akan  mendapatkan penekanan  yang  berbeda.  Khususnya berkaitan  dengan  bagaimana  informan direpresentasikan  pada  gesture  atau bahasa tubuh yang kontekstual. Informasi  yang  didapatkan  oleh  peneliti memiliki kompleksitas tersendiri sehingga  interpretasi  informasi  atau analisis  tidak  hanya  berkutat  pada persoalan yang secara faktual dibicarakan  oleh  informan,  tetapi  lebih mengedepankan kedalaman pada
konteks  dan  kompleksitas  informasi. Melalui  asumi  ini,  persoalan  isu penelitian  yang  berkitan  dengan  kultur yang  disadari  sebagai  yang  normal  dan sebagaimana  adanya,  akan  menarik untuk  dibicarakan  dan  dinarasikan sebagai bentuk kesadaran subjektif yang secara  konstruktif  mampu  membentuk strategi pengembangan pelayanan kesehatan. Secara  nasional,  konsep  puskesmas adalah  mendukung  tercapainya  misi pembangunan kesehatan nasional, yaitu : Menggerakkan pembangunan
berwawasan  kesehatan  di  wilayah kerjanya; Mendorong kemandirian hidup sehat  bagi  keluarga  dan  masyarakat  di wilayah  kerjanya;    Memelihara  dan meningkatkan  mutu,  pemerataan  dan keterjangkauan  pelayanan  kesehatan yang diselenggarakan puskesmas; Memelihara dan meningkatkan kesehatan  per  orangan,  keluarga,  dan masyarakat, serta lingkungannya 8 . Artinya  puskesmas  menjadi  sebagai salah satu pelayanan kesehatan masyarakat  mempunyai  mempunyai tugas  pokok  memberikan  pembinaan kesehatan  masyarakat  dan  pelayanan kesehatan dasar. Persoalannya kemudian bagaimana  aplikasi  dari  misi  nasional tersebut  pada  konteks  masyarakat  lokal, khususnya Jember?
Untuk membicarakan pelayanan kesehatan  yang  dilakukan  di  puskesmas
Jember,  tentunya  akan  berkonsekwensi pada  bagimana  struktur  masyarakat Jember dikonstruksikan. Dalam pengertian  ini  Jember  seringkali  dilekati dengan konsep masyarakat Pandalungan. Yakni  bentuk  masyarkat  yang  secara sosial terbentuk pada dinamika kultural, baik  dalam  bentuk  pembagian  kerja, pembagian  wilayah,  pembagian  ruang kebudayaan  yang  kemudian membentuk masyarakat  yang  plural.  Pluralitas mayarakat  yang  ada  di  Jember  menjadi tantangan    tersendiri  bagi  pewujudan Indonesia Sehat.
Pluralitas  masyarakat  Jember  yang secara  konseptual  dirujukan  pada  dua sistem  kebudayaan  besar  yang  saling berhadapan  dan  membentuk  struktur yang dominan. Yakni struktur kebudayaan  jawa  yang  berorentasi  pada pembentukan masyarakat yang harmonis dan  struktur  kebudayaan  madura  yang berorientasi pada pembentukan masyarakat yang berbasis pada penghargaan pada status sosial. Konsepsi tersebut  mengalami  persoalan,  yakni pada bagaimana keduanya mempertahankan  karakter  kebudayaan ditengah  persoalan  migrasi  tenaga  kerja dan  diversifikasi  pembagian  kerja.  Yang kemudian berkonsekwensi pada bagaimana Jember menjadi wilayah yang secara  historis  berkembang  dengan adanya  pluralitas  kebudayaan  dan sekaligus  pluralitas  manusia,  sehingga kesadaran  akan  diri,  lingkungan  dan kesehatan  tampak  bergerak  dalam persoalan struktur sosial masyarakat.
Masyarakat Jember yang pluralis mengandalkan adanya struktur nilai dan kepercayaan  masyarakat  yang  masih terus dihidupi dan secara berdampingan ada  di  dalam  kesadaran  masyarakat. Seperti  bagaimana  menjalani  keseharian atau hidup dalam kebiasaan yang secara turun temurun menjadi perilaku kolektif dan  membentuk  batasan-batasan  antara
dirinya  dengan  apa  yang  ada  di  luar dirinya.  Kondisi  inilah  yang  kemudian tampak  menjadi  penghalang  dalam menjalankan  Indonesia  Sehat,  jika  tidak dapat  dikelola  secara  dialogis  dan konstruktif.
Tujuan  umum  penelitian  ini  adalah mengkaji kepuasan masyarakat terhadap pelayanan  Puskesmas,  dengan  tujuan khusus  adalah  pertama  mengkaji  secara mendalam kultur medis: Kondisi Faktual dan  Segregasi  Kewilayaah.  Kedua,
Standarisasi  Mutu:  Persoalan  Humanitas Pelayanan  Kesehatan.  Ketiga,  Konsep Kesehatan: Keterjaminan Akses Kesehatan  dan  Keberpihakan  Kebijakan. Keempat,  Puskesmas  sebagai  Ruang
Publik.  Kelima,    Relasi  Dokter  Pasien: Posisi  Sosial  dan  Ketokohan  Dokter. Keenam, Membangun Komunitas Sebagai Strategi Penguatan Modal Sosial.

## METODE PENELITIAN
Metode  pendekatan  penelitian  adalah kualitatif.    Penelitian  ini  dilaksanakan di seluruh  kecamatan  di  Jember,  dengan mengambil sampel untuk indept interview sebanyak  25  informan.  Teknik pengambilan  sampel  untuk  informan yaitu  dengan  teknik purposive  sampling dan  bersifat snowball  sampling, dimana peneliti  menentukan  responden  yang diwawancarai  berdasarkan  keahliannya dibidang  kesehatan,  pelayanan public dan sosiologi masyarakat.
Instrumen  penelitian  kualitatif  dari penelitian  ini  adalah  peneliti  sendiri dengan  berpegangan  pada  pedoman kuesioner  terbuka  (guide  quesioner), dimana  wawancara  terhadap  informan dilakukan  secara  langsung  melalui  tatap muka  dengan  dipandu  kuesioner  yang dipersiapkan  secara  terbuka.  Teknik analisis  data  adalah  dengan  teknik deskriptif  analitik  dengan  memakai
pendekatan verstehen ,  dimana  peneliti berusaha menggambarkan dan menjelaskan secara mendalam mengenai tingkat  kepuasan  masyarakat  terhadap pelayanan Puskesmas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kultur  Medis:  Kondisi  Faktual  dan Segregasi Kewilayaah
Penekanan pada kesehatan yang menjadi salah  satu  elemen  dalam  menggerakan pembangunan  berkelanjutan,  seringkali berhadapan dengan persoalan bagaimana  pemerintah  dengan  segala kebijakan  yang  susun  menjadi  tumpul ketika  mendapati  situasi  yang  berbeda dengan imajinasi arah kebijakan. Persoalan ini juga diperuncing oleh tidak memadainya pengetahuan akan kompleksitas masyarakat, sehingga masyarakat  dan  pemerintah  berjalan dengan logikanya masing-masing. Masyarakat berjalan dengan alur kebiasaan  yang  secara  kultural  menjadi standart  normatif  dalam  menjalani hidupnya. Sementara pemerintah mengedepankan strandart normatif yang adminsitratif dan terbirokrasi. Mempertemukan  kedua  hal  tersebut, memerlukan  adanya  kesadaran  dari kedua  belah  pihak  untuk  saling membicarakan dirinya dan kepentingannya, sehingga
memungkinkan  adanya  ruang  dialog antara  masyarakat  yang  pluralis  dengan arah  kebijakan  pemerintah.  Pemerintah dengan  seluruh  aparatus  birokrasinya tidak  lagi  ditempatkan  sebagai  yang mengetahui  dan  menguasi  seluruh persoalan  masyarakat.  Tetapi  menjadi pihak  yang  memfasilitasi,  sekaligus membentuk  kesadaran  dan  perilaku masyarakat,  yang  dalam  konteks  ini berkaitan dengan kultur medis.
Untuk  mencapai  sasaran  tersebut, persoalan tentang gambaran faktual yang terjadi  dimasyarakat  hendaknya  telah dipahami  adanya.  Baik  oleh  pelaku sistem birokrasi dan mereka yang secara legal  formal  melakukan  tindakan  medis pada masyarakat. Pengertian ini berkonsekwensi pada bagimana mengintergrasikan  antara  meraka  yang mendapati  dirinya  terjangkiti  gejala penyakit  atau  yang  sedang  mendapai dirinya sebagai sasaran program pemerintah, dengan keberadaan pemerintah dan aparatus medisnya. Dalam  pengertian  lain,  warga  negara dengan seluruh isu medisnya, merupakan  bagian  dari  kepentingan negara  sebagai  urusan  didalam  ruang publik.  Sebagaimana  pernyataan  dokter sebagai berikut
“ Kalau  tiap  kelahiran  itu  bukan masalah  ibunya  sendiri,  tapi masalah  kita  semu;  ya  urusannya saya,  ya  urusannya  pak  camat,  ya urusannya  kepala  desa,  urusannya bupati  juga.  Dia  harus  berpikir begitu,  kalau  kamu  hamil  bukan urusan  kamu  saja.  Itu  urusannya saya,  pa  kades,  kadernya  anda harus tahu ”.
Pernyataan lain dari seorang bapak, “ Gak  sudah  Mas  biar  perempuan- perempuan aja yang ngurusi ”
Pernyataan  ini  dikemukankan  ketika peneliti  mewawancarai  seorang  bapak yang  berada  diruang  tunggu  puskesmas, sementara istri dan anaknya yang sedang sakit diperiksa oleh dokter.
Kedua  pernyataan  tersebut  secara kontradiktif  merepresentasikan  bentuk kesadaran  yang  membedakan  posisi sosial,  kerangka  berfikir  tentang  apa  itu kesehatan.  Meskipun  dokter  yang menyatakan keinginannya untuk mengintergrasikan  kelahiran  menjadi
Isa Ma’rufi : Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Puskesmas …..
bagian  dari  yang  sosial  dan  terbirokrasi, tetapi  kondisi  tersebut  berkebalikan dengan kultur madura yang menghendaki  adanya  pembagian  ruang- ruang sosial dan pembagian peran secara difinitif.  Kondisi  inilah  yang  dinyatakan oleh  bapak  pasien,  yang  berusaha membagi  peranan  dan  membagi  posisi sosial yang tegas.
Ketika  bapak  tersebut  memposisikan anak  dan  istrinya,  dirinya  sedang memposisikan  bahwa  kerja  merupakan ruang  publik  baginya,  yang  memberikan kebanggaan pada dirinya  sebagai seorang  lelaki  sekaligus  seorang  kepala keluarga.  Sementara  perempuan  atau sang istri berada pada sektor privat, yang mengurus  anak  dan  mengurus  rumah tangga.  Justru  ketika  sakit,  yang seharusnya menjadi bagian dari perhatian bersama, bapak tetap memposisikannya  sebagai  bagian  dari urusan istri yang artinya sakit
merupakan  bagian  dari  yang  privat. Urusan  privat  menjadi  domain  istri, karenannya  dirinya  akan  bertanggung jawab penuh  pada  suami dan  pada  yang sosial.
Sementara  dokter  menghendaki  adanya masyarakat yang secara dinamis mengintergrasikan  dirinya  pada  yang sosial  dan  pada  sistem  birokrasi.  Apa yang dilakukan ini kemudian mengandaikan  adanya  sistem  birokrasi yang secara intregral menjadi bagian dari masyarakat.  Sistem  pemerintahan  yang berkembang  didalam  dan  melalui masyarakat, sehingga keberjarakan yang secara  elitis  dipertahankan  untuk menempatkan  keistimewaan  seorang pemimpin  akan  ditangguhkan  adanya. Gagasan  ini  mengandaikan  sistem elitsitas  birokrasi  mampu  berjalan diantara  yang  privat  sekaligus  yang publik, mampu mengendalikan kepentingan  publik  dan  mengkontrol kepentingan privat. Kedua  informasi  tersebut  didapatkan pada  daerah  Jember  utara  yang didominasi oleh kultur Madura. Persoalannya kemudian bagaimana gagasan untuk menciptakan pemerintahan  yang  organis  dan  berakar menjadi  bagian  dari  kondisi  faktual  di wilayah  tersebut?  Hal  ini  menjadi penting  untuk  dibicarakan,  mengingat segregasi  kewilayahan  yang  ada  di Jember  akan  berkonsekwensi  pada bagaimana pelayanan kesehatan dilakukan.
Segregasi  kewilayahan  lain yang  muncul dalam  penelitian  ini  ialah,  adanya  ruang bagi  yang  didominasi  kultur  Jawa  dan ruang  kebudayaan  yang  menampilkan karekteristik  perkotaan.  Dalam  ruang yang  didominasi  kultur  Jawa,  isu  yang muncul  mengandaikan  adanya  konsepsi diri  pasien  yang  menempatkan  dirinya sebagai  orang  kecil  dan  tidak  tahu  apa- apa,
“ Mboten  wonten . Lugu  Mas  tiang tani  (Tidak  ada.  Petani  itu  orang yang lugu Mas) ”.
Jawaban  tersebut  diutaran  informan ketika ditanyakan mengenai ada tidaknya  kejadian  yang  dirasa  kurang sesui  dengan  harapan  pelayanan  dari puskesmas.
Meskipun  sama-sama  petani  dengan informan  sebelumnya,  tetapi  mereka memiliki karakteristik yang membedakan,  petani  yang  hidup  dalam struktur masyarakat jawa menjadi fatalis atau  menerima  semua  kondisi  yang dihadapinya  dan  berserah  diri  pada kuasa  ilahi.  Konsep  ini  menjadi  cara bagaimana  mereka  membatasi  dirinya dengan  lingkungan  sosialnya.  Dan menempatkan  diri  secara  terpisah dengan  dunia  yang  tidak  menjadi kesehariannya.  Secara  lebih  spesifik petani  melihat  pelayanan  puskesmas sebagai  yang  sudah  begitu  adanya  dan
dirinya  menerima  apa  adanya.  Dalam kultur  petani  Jawa,  pembatasan  ini merupakan  bentuk  rasa  bersukur  atas apa  yang  telah  didapatkannya,  dan  apa yang  dirasa  kurang  sesuai  dianggapnya sebagai  ujian  atas  kesabaran.  Fatalistik merupakan  cara  untuk  menempatkan diri  secara  inferior  dan  membatasi  diri dalam menjaga menjaga harmoni sosial. Sementara petani dengan kultur Madura yang  dalam  memori  kolektifnya  selalu berhadapan  dengan  situasi  alam  yang keras,  menempatkan  dirinya  sebagai yang  harus  mendapatkan  hak  seperti yang  diharapkan,  seperti  merokok diruang  pelanayan  kesehatan.  Kategori sosial  yang  berbasis  pada  mata pencaharian  ini,  tidak  dimaksudkan hanya  sebagai  data  untuk  melihat persoalan  pelayanan  kesehatan  bagi petani,  tetapi  untuk  melihat  bagimana kultur  yang  berbasis  pada  relasi  kerja yang  tradisionalistik  menjadi  basis  dari perkembangan  karakter  dan  kesadaran akan  diri  dari  masyarakat  yang berkarakter perkotaan.
Karakter perkotaan dalam pengertian ini tampak  pada  bagimana  puskesmas  yang berada didaerah kota, memiliki kecenderungan  memperlakukan  pasien secara  teradministratif.  Sebagaimana dikisahkan  oleh  Pak  Wiwin  seorang pendamping  yayasan  permata  yang bergerak dibidang pendampingan
penderita  kusta,  sekaligus  orang  yang pernah menderita kusta.
Pak  Wiwin  bercerita  pada  sekitar  tahun 2010-an  dirinya  hendak  menempelkan brosur  dari  menkes  yang  berisi himbauan  untuk  tidak  memberikan pelayanan  pada  pasien  kusta.  Untuk puskesmas  yang  berada  di  daerah Jember  selatan,  beliau  tidak  mengalami permasalahan, sebagaimana pengalaman beliau  ketika  melakukan  tindakan  yang serupa  di  RS  di  Surabaya.  Tetapi  untuk puskesmas  dan  RS    di  daerah  Jember
kota,  beliau  dimintai  surat  pengantar, surat permohonan, dan harus menunggu adanya  keputusan  rapat  pimpinan.  Lalu beliau berkeluh kesah, kenapa himbauan ini  harus  menghadapi  persoalan  yang administratif  ini.  Padahal  hanya  ingin menempelkan  himbauan  menkes  dan himbauan  tersebut  berlaku  secara nasional dan untuk dipraktekan diseluruh tingkatan pelayanan kesehatan. Perkotaan  disisi  lain  merupakan  ruang bagi  berkembangnya  sistem  ekonomi jasa  yang  mengandaikan  setiap  orang akan  tampil  pada  ruang  kerjanya  dan menawarkan jasa terbaik untuk mendapatkan  penilaian  dari  publik. Bentuk  penilaian  ini  berupa  banyaknya konsumen  dan  penguna  jasa.  Untuk  jasa pelayanan  yang  berupa  pelayanan  yang menjadi kewenangan negara dan aparaturnya, menjadi kontradiktif ketika pelayanan yang berorientasi pada sistem yang  akuntabel  dan  transparan,  serta memberikan  kesempatan  partisipasi pada publik untuk menawarkan gagasannya  yang  berkaitan  dengan peningkatan  mutu  layanan.  Tetapi dibentuk  secara  terstruktur  hingga  pada tataran  terbawah  harus  terkontrol  dan mengandalkan keputusan-keputusan yang tersentral. Praktek pelayanan tersebut, berkonsekwensi  pada  pelayanan  yang harus  mengejar  pada  standart  dan membentuk  masyarakat  sebagai  yang tunggal.  Ketunggalan  yang  membuat pluralitas  kepentingan  medis  ditiadakan asal-usulnya  dan  kesemuanya  akan menjadi persoalan yang subjektif dihadapan standarisasi pelayanan. Standarisasi Mutu: Persoalan Humanitas Pelayanan Kesehatan Persoalan  mutu  pelayanan  tidak  dapat dipungkiri  menjadi  hal  terpenting  untuk meningkatkan kepercayaan pada
puskesmas.  Dari  segi  waktu  pelayanan, rata-rata  waktu  untuk  mendapatkan nomor  antrian  sekitar  tiga  menit.  Lalu waktu  tunggu  untuk  dipanggil  sekitar sepuluh sampai dengan tiga puluh menit. Sementara waktu untuk diperiksa dokter sekitar  lima  menit.  Dan  waktu  untuk antri  mengambil  obat  sekitar  tiga  puluh menit.  Dengan  ukuran  waktu  tersebut, rata-rata  pasien  membutuhkan  waktu sekitar  satu  hingga  satu  setengah  jam dipuskesmas.
Dari persoalan waktu tersebut, persoalan yang  kemudian  menjadi  menarik  ialah membicarakan tentang bagaimana konstruksi arsitektural yang menempatkan  pasien  dan  pelayanan kesehatan,  terlebih  hal  ini  dikaitkan dengan isu tentang standarisasi
pelayanan  dan  humanitas  pelayanan. Dari  beberapa  puskesmas  yang  menjadi objek  penelitian  ini,  model  yang diterapkan  dalam  menempatkan  pasien, setidaknya  dapat  dikategorikan  menjadi yang  menggunakan  model  tradisional dan  yang  modern.  Pengunaan  sarana modern  seperti  di  Kencong,  dengan media televisi untuk menunjukan urutan angka  yang  mendapatkan  pelayanan. Sementra  yang  lain  masih  menggunakan cara tradisional, yakni dengan memanggil  melalui  pengeras  suara  atau berteriak  memanggil  nomer  yang  akan dilayani. Perbedaan tersebut berkonsekwensi pada bagaimana menempatkan  pasien  sebagai  penguna jasa ditempatkan secara teknologis.
Pengunaan  televisi  secara  transparan dapat  memposisikan  keterlibatan  publik atau  pasien  untuk  menonton  dan mengkontrol  nomer  antrian,  sehingga pasien dapat memperhitungkan perkiraan  belapa  lama  waktu  yang dibutuhkannya.  Selain  itu  waktu  dapat dihabiskan  untuk  bersosialisasi  dengan pasien  lain  dan  setidaknya  dapat dihabiskan  dengan  membaca  informasi
kesehatan  yang  banyak  di  puskesmas. Penggunaan  media  televisi  sebagai sarana  pelayanan,  disisi  lain  akan membentuk  masyarakat  yang  secara mandiri mengerti akan dirinya, akan hak dan tanggung jawabnya.
Secara sosiologis, khususnya pada bidang sosiologi media, pengunaan ragam media dapat  membentuk  kesadaran subjek,  hal ini  dikarenakan  adanya  kondisi  yang membentuk  subjek  untuk  fokus  dengan informasi yang dihadapinya dan menjadi mawas untuk memperbandingkan informasi yang didapatkannya. Pengunaan  media  tidak  bisa  dipungkiri dapat  membuat  masyarakat  menjadi lebih  merasa  mendapat  kesempatan untuk  dapat  bersosialisasi  dengan  orang lain.  Dalam  bidang  pelayanan,  hal  ini mempermudah  petugas  untuk  mengatur dan  mengkondisikan  pasien  untuk tertata  pada  nomor  antrian,  sehingga dapat menyiapkan diri ketika dipanggil.
Dalam konteks pelayanan,
beberapa  puskesmas  telah  memiliki standart  ISO.  Informasi  dari  dinkes, standart  ISO  ini  berkaitan  dengan pengembangan mutu manajemen pelayanan dan adminsitrasi. Persoalannya  kemudian  ISO  seringkali menjadi  bagian  dari  pelayanan  yang secara  sosial  tidak  dapat  diketahui korelasinya  pada  pelayanan,  khususnya bagi masyarakat yang tidak mengerti arti pelayanan berstandart ISO.
“Iya sudah kita secara standarisasi kita sudah ISO.  Tapi paling  tidak  walaupun  secara sertifikat,  tapi  kita  pernah  ISO paling  tidak  kita  secara  sudah menjalankan  ISO  yang  dulu  itu walaupun  tidak  bersertifikat. Tetapi pola kerja kta sudah mulai aturan  ISO.  Keluhan  ada,  kalau ga ada keluhan namanya
sempurna  kalau  ga  ada  keluhan berarti nilainya 100% kan ini kan
masih 80 berarti ini masih adalah ini  orang  perorang  lah  ini subjektif. Tetapi secara keseluruhan kita masyarakat kita dengan  pelayanan  kita  sudah mendapatkan pelayanan.”
Pernyataan  tersebut  mengindikasikan adanya  opotimisme  pelayanan  yang berstandart  ISO.  Tetapi  jika  dipelajari secara  kontekstual,  pernyataan  tersebut menandakan beberapa persoalan, antralain; a. Adanya standarisasi yang menjadi  pokok  pedoman  kerja pelayanan.
b. Adanya masyarakat yang secara konseptual  diandaikan  menjadi konsumen  cerdas  dan  sadar kewajiban, c. Adanya  kontrol  data  secara berkala tentang kepuasan konsumen sebagai media kontrol. Dari data tersebut, masyarakat menyatakan kepuasannya pada pelayanan  puskesmas  dan  hal  ini diperkuat  dengan  data  dari  puskesmas yang  secara  kuatitatif  berada  pada kisaran  80%.  Tetapi  persoalannya kemudian apakah masyarakat mengetahui standart apa yang
seharusnya  mereka  dapatkan  dari pelayanan?  Pelayanan  pada  konsumen merupakan  pelayanan  yang  dapat dipertanggung jawabkan dan berimbang. Dalam  konteks  ini,  pelayanan  pada puskesmas hendaknya secara transparan menjelaskan alur pelayanan dan standart apa  yang  akan  dilakukan  oleh  pelayan medis,  sehingga pasien mengetahui pada batasan apa dirinya mendapat pelayanan.
Persoal  standart  manajemen  hendaknya secara  transparan  dapat  dipahami sebagai bagian dari penciptaan Indonesia Sehat.  Artinya  standart  pelayanan
merupakan  bagian  dari  cara  untuk meningkatkan  standart  kesehatan  dan menjadi  bagian  dari  mengedukasi masyarakat,  sehingga  bukan  hanya masyarakat  atau  konsumen  mengetahui posisi  dirinya  dan  mengetahui  apa  yang menjadi haknya. Sedangkan hasil penilaian  yang  menjadi  pegangan  dalam mengevaluasi kinerja, hendaknya menjadi milik publik atau dipublikasikan, sehingga  masyarakat  dapat  menetahui sampai  sejauh  mana  pelayanan  yang mereka  dapatkan  dipersepsikan  oleh masyarakat dan yang terpenting bagaimana pelayanan dapat ditingkatkan. Konsep Kesehatan: Keterjaminan Akses  Kesehatan  dan  Keberpihakan Kebijakan Kesehatan  secara  sosiologis  berkaitan dengan bagaimana individu berada pada sosialitasnya atau berada pada bagaimana pengetahuan mengobjektivikasi  bahwa  dirinya  sakit atau  sehat.  Konsep  sosiologis  dalam pengertian  ini  berusaha  menjelaskan bagaimana individu tidak dapat
dipisahkan dari yang sosial, karena yang sosialah  yang  membentuk  pengetahuan dan  yang  mengerakan  pengetahuan sebagai  sebuh  kesadaran  kolektif. Pengalaman  individu  ketika  berhadapan pada  situasi  yang  berbeda  dari  yang sosial atau berbeda dari pengalamannya, ia  akan  merujukan  pengalaman  barunya pada yang sosial. Melalui konsepsi inilah, sakit merupakan bagian dari yang sosial, yang komunal dan yang dikonstruksikan secara sosial.
Asumsi  ini  menjadi  tidak  dapat dilepaskan  dari  terminologi  kesehatan, yang  membagi  persoalan  sehat  sebagai keseimbangan antara Host atau individu,
Agen  atau  virus  dan  lingkungan.  Dalam konsepsi tersebut memperlihatkan kompleskitas  relasi  yang  menempatkan
individu sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan lingkungannya, disaat bersamaan adanya virus, bakteri, kuman dan  micro  organisme  lainnya  berada pada  diri  individu  dan  berkembang dalam  habitat  yang  sama.  Dititik  ini persoalan lingkungan merupakan bagian yang  dihidupi dan membentuk  habituasi individu,  yakni  seperangkat  tatanan normatif  yang  merepresentasikan  diri individu sebagai bagian dari sosialitasnya, komunitasnya dan struktur kebudayaannya. Persoalannya kemudian bagaimana habituasi ini memiliki
tendensi  sebagai  ketetapan  sosial  yang baku dan berkerja secara turun temurun. Dalam  pengertian  ini    apa  yang  telah menjadi  kebiasaanya  dan  menjadi ketetapan  sosial,  akan  mejadi  rujukan dan membutuhkan proses panjang untuk memasukan  pengetahuan  baru  sebagai kesadaran  kolektif.  Dalam  penelitian  ini, persoalan  kesehatan  tampak  ketika peneliti  bertemu  dengan  seorang  pasien yang  secara  susah  payah  harus mendapatkan  rujukan  dari  dinkes  untuk mendapatkan  akses  kesehatan  gratis. Beliau  menceritakan  dirinya  yang  tidak memiliki  perkerjaan  tetap  dan  akhir tahun  2013  terkena  stroke,  sehingga harus rawat inap di RS pemerintah. Peneliti  menanyakan  bagaimana  hal  itu terjadi, dari informasi yang disampaikan pada  peneliti,  hal  ini  dimulai  ketika dirinya mendapati tidak adanya
kepastian  akan  akses  kesehatan  yang didapatkannya.  Pergantian  ASKES  ke
BPJS menurutnya membuat dirinya tidak mampu memperhitungkan kemungkinan pembiayaan  yang  harus  dikeluarkan.
ASKES menurutnya memberikan gambaran  sebesar  40%  dari  total  biaya yang  akan  ditanggu  secara  pribadi, sedangkan  BPJS  baginya  menyulitkan dirinya  untuk  dapat  mendapatkan  akses kesehatan, karena dirinya harus
membayar  secara  rutin.  Dan  dana  yang disetorkan pada BPJS hanya diperuntukan  pada  sarana  kesehatan saja. Kondisi tersebut tampak bagaimana dirinya  menempatkan  kesadarannya sebagai  orang  yang  tidak  mampu  dan tidak  memiliki  daya  dalam  memastikan kesehatan bagi dirinya.
Sakit  stroke  yang  pernah  dialami tersebut  kemudian  menyerang  dan membuat  keluarganya  menguruskan surat  keterangan  miskin  dari  tingkat  RT sampai  dengan  Kelurahan,  dengan persyaratan  yang  cukup  mendetail, hanya  untuk  mendapatkan  kesempatan kesehatan  gratis.  Persoalannya  bukan pada  gratis  tidaknya  keterjaminan kesehatan yang didapatkan pasien, tetapi pada  mengapa  pasein  membentuk konsep  kesehatan  tersebut?  Kemiskinan tidak  selalu  menjadi  sasaran  untuk menstigma perilaku pasien, dalam kasus tersebut.
Kemiskinan  secara  sederhana  dapat dirujukan  pada  konsep  kemiskinan secara  struktural  dan  kultural.  Dalam konteks  ini  kedua  konsep  kemiskinan tidak  dapat  dipisahkan,  yang  artinya kemiskinan  yang  secara  faktual  akan menitik beratkan pada persoalan struktur  masyarakat  yang  kemudian menempatkan  pasien  pada  persoalan penghasilan.  Di  sisi  lain  kemiskinan berkonsekwensi pada relasi kultural dan kesadaran  diri  pasien.  Artinya  seorang yang  miskin  bertendensi  hidup  dengan kesadaran  yang  menempatkan  dirinya secara  inferior  dihadapan  tataran sosialnya.  Untuk  kesehatan  misalnya, informanan  menceritakan  dirinya  tidak berani  dan  enggan  memeriksakan dirinya  secara  rutin,  karena  dirinya bukan  hanya  memikirkan  kesehatan dirinya  tetapi  memikirkan  stigma  sosial ketika  seorang  miskin  malah  seringkali berobat.
Inferioritas  pasien  ini  dipertajam  pada bagaimana  sarana  kesehatan  tidak memberikan kepastian informasi, kepastian keterjangkauan serta keberpihakan  pada  pasien,  seperti  yang diutarakan  informan.  Sebagai  contoh, ketika informan bersusah payah mencari rujukan  keterangan  tidak  mampu  dari dinkes,  dia  ditemani  oleh  saudarnya.
Ketika dihadapan loket, petugas menanyakan fotocopy surat-surat lampiran dengan nada suara yang cukup tinggi,  meskipun  didepan  loket  tersebut terdapat tulisan “ Bersikaplah ramah pada semua orang ”. Sayangnya tulisan tersebut mengarah pada pasien, sehingga memberikan  kesan  bahwa  tulisan  itu ditujukan pada pasien saja. Dalam situasi tersebut,  saudara  pasien  kebingunan untuk  menjawab  pertanyaan  petugas loket.  Dengan  melihat  pasien  yang terpaksa  duduk  dibawah  pohon  karena tidak  mampu  menaiki  tangga  untuk mendekat  ke  loket.  Pasien  memberikan jawaban  lirih  pada  saudaranya,  dia berkata  “ Iku  nag  mburie (Itu  dibagian belakangnya)”.  Sayangnya  petugas  loket tetap  mempertegas  pertanyaanya  dan menunjukan  adanya  dokumen  yang kurang lengkap.
Dengan  adanya  petunjuk  dari  petugas, terpaksa  pasien  ditinggalkannya  untuk mencari  fotocopy.  Kurung  lebih  sekitar 25  menit  saudara  pasien  kembali  dan menyerahkan  fotocopy  yang  diminta petugas.  Lalu  diminta  untuk  kembali esok  harinya  untuk  mengambil  berkas tersebut.  Situasi  ini  merepresentasikan adanya  kemiskinan  dan  kesadaran  yang berkelindan  untuk  menghadirkan  sosok pasien,  yang terpaksa dan  memaksa diri untuk tidak melihat dirinya sebagai yang sehat dan tidak boleh banyak membebani orang lain.
“Kalau  ngurus  cepet,  yang  lama kan  ngantrinya  itu.  Rata-rata orang  desa  itu  ngurus  BPJS  pada
waktu  sakit,  rata-rata  seperti  itu. Memang  orang  seperti  itu,  kalau pas  sehat  ga  mau  ngurus  kalau sakit  baru  ngurus.  Jadi  digunakan pada  waktu  sakit  setelah  sembuh mungkin  ga  dibayar  lagi,  sudah mungkin  seperti  itu.  Ngurus  BPJS itu  gampang,  tapi  seandainya orang  ngurus  BPJS  itu  memang harus  bayar  untuk  satu  tahun  tah, itu  mungkin  (orang)    masih melihat. Sekarang ini kan beda ya, cuma  satu  bulan.  Misalnya  lima puluh  ribu  ambil  yang  kelas  satu atau  berapa  gitu  misalnya  yang kelas  2,  empat  puluh  dua  ribu, sudah  dipakai  yang  ratusan  ribu, (untuk  beroabat  pasien)  kan  rugi BPJS nya. Setelah sembuh sudah ga dipakai  lagi,  ga  bayar  lagi  sudah itu masalahnya. Karena ya itu tadi pengurusan  BPJS  itu  paling gampang  ga  ada  sulit  sedikit.
Sekarang minimal itu satu keluarga  harus  didaftarkan  semua kali  satu  KK  itu  kali  berapa  orang aja, tapi yang daftar Cuma berapa orang  aja.  Misalkan  yang  sakit bapaknya  tok  bapaknya  aja  yang daftar lainnya tidak yaitu misalnya seperti itu.  Kalau satu KK memang iya  harus  didaftarkan  nanti bayarnya  minimal  apa  6  bulan atau berapa. Jadi misalkan satu KK terdiri  dari  berapa  ya  tinggal kalikan  aja.  Biar  ga  rugi  nemen BPJS-nya itu”.
Kebijakan yang disusun dengan berbasis pada pelayanan kesehatan yang
terjangkau  dimasyarakat,  beberapa  kali muncul  dalam  proses  wawancara, sebagaimana pernyataan informan diatas yang  menceritakan  bagaimana  BBJS  dan konsep  keterjaminan  kesehatan  bagi masyarakat.  Jika  dicermati,  konsep  desa mengandaikan  adanya  sistem  mata
Isa Ma’rufi : Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Puskesmas …..
pencaharian yang tidak tetap, petani atau nelayan misalnya, yang sangat tergantung dengan alam, sarana produksi  dan  berkonsekwensi  pada ketidakpastian  penghasilan.  Hal  ini  yang kemudian  ditampakan  dengan  cara orang desa menempatkan BPJS. Sayangnya  konsep  BPJS  cenderung mengandaikan masyarakat menjadi berpenghasilan  dan tetap.
Tidak  dapat  dipungkiri,  BPJS  sebagai amanat  UUD  yang  mendorong  kerja negara  untuk  dapat  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  yang  bermartabat, tetapi disisi lain masih banyak persoalan yang  tidak  dapat  dimengerti  oleh masyarakat.  Melalui  wawancara  dengan seorang bidan, dirinya ikut mempromosikan  BPJS  kepada  pasein. Meskipun pasien yang dihadapinya tidak selalu  melihatnya  sebagai  kewajiban, sehingga bagi masyarakat dapat berposisi dan berstrategi dalam mendapatkan pelayanan kesehatan.
Dengan mendaftar dan membayar premi disaat  sakit  saja  misalnya,  merupakan cara  strategis  yang  menjadi  pilihan paling  ekonomis  bagi  pasien.  Dimana dirinya  tidak  diharuskan  membayar secara  keseluruhan  jasa  pelayanan kesehatan  yang  didapatkannya.  Hal tersebut  itunjang  tidak  adanya  sistem evaluasi  yang  jelas  pada  proses pembayaran premi.
Dalam  berbagai  informasi,  setiap  calon pasien  yang  akan  mendaftarkan  sebagai peserta BPJS berkewajiban mendaftarkan keseluruhan anggota keluarganya,  dengan  hal  tersebut  maka setiap anggota keluarga yang sakit dapat ditanggung oleh BPJS. Muncul permasalahan  kemudian,  yang  antara lain kemampuan masyarakat dan kemampuan negara dalam menyelanggarakan  program  ini.  Dalam penelitian  ini  informan  memilih  untuk berstrategi  dengan  cara  yang  secara
sosiologis disebut dengan konsep “ safety first ”  atau  mendahulukan  selamat. Konsep  ini  berkembang  melalui  kajian masyarakat  pertanian  yang  memilih untuk  menyelamatkan  pertaniannya, yang menjadi identitas kultural dan mata pencaharian. Dengan berbagai cara, yang seringkali  ditempuh  dengan  berhutang. Pilihan  ini  dianggap  menjadi  cara  untuk memutus  rantai  persoalan  secara  cepat dengan tidak mengorbankan banyak hal, meskipun  ketika  ditelaah  lebih  lanjut akan terjadi sebaliknya.
Dalam  konsep  kesehatan,  masyarakat yang tidak memiliki stabilitas pendapatan, pengetahuan yang memadai, didorong  pada  pengambilan  keputusan yang  cepat  dan  terjangkau,  bertendensi memilih  cara  mendaftarkan  diri  pasien yang  sedang  sakit.  Tanpa  melibatkan seluruh  anggota  keluarga.  Hitung- hitungan  yang  dilakukan  tentunya  akan berkonsekwensi
pada banyaknya
pengeluaran  yang  dirasakan  akan menjadi  beban.  Terlebih  dengan  cara meminta  membuka  rekening  dan  premi akan  dibayar  secara  autodebit.  Yang tentunya  menjadi  sebuah  sistem  yang berada diluar habitus masyarakat. Persoalan ini secara jangka panjang akan berkonsekwensi  pada  keraguan  dari peyelenggara  jasa  kesehatan,  seperti puskesmas  untuk  melakukan  tindakan medis  kepada  pasien.  Karena  tidak adanya  kepastian  akan  adanya  pihak yang  menanggu  pengeluaran  pasien.
Meskipun secara UU pelayanan kesehatan  harus  didahulukan  ketika terdapat pasien yang sakit. Dalam kasus yang lain, seringkali pasien mendatangi  puskesmas  ketika  dirinya memposisikan dirinya sakit yang terbilang  parah, “Emang  pada  awalnya gitu  mas,  diobati  pakai  cara  orang  tua dulu tapi kok lama sembunya jadi dibawa kesini”. Lalu  seperti  seorang  petani  yang terbiasa  meminum  jamu  untuk  menjaga
kesehatannya,  “ Kalau  saya  tetap  peduli masih  mas,  untuk  olahraganya  ya  macul itu,  supaya  tidak  capek  saya  konsumsi jamu  kencur,  kunir  yang  ditumbuk  itu setiap  hari  mas,  supaya  tetap  sehat”. Disiplin  akan  diri  menjadi  bagian  dari kultur  yang  berubah  dalam salam setiap era.  Cara  pengetahuan  dan  disiplin  diri yang  diwariskan  dalam  kesadaran kolektif,  meminum  jamu  sebagaimana diwariskan  secara  turun-menurun  salah satunya.
Hal  lain  yang  berkaitan  dengan standarisasi  mutu  pelayanan,  ialah  pada bagaiaman pasien sebagai konsumen jasa kesejatan, seringkali memiliki kesadaran kolektif  yang  ditampilkan  sebagai identitasnya.  Sebagai  contoh,  tidak adanya  kesadaran  untuk  tidak  merokok. Dalam penelitian ini, jamak dijumpai pria merokok dan hal itu menjadi dimaklumi. Dan  yang  cukup  unik  ialah,  seorang bapak  menggendong  anaknya  untuk buang  air  kecil  di  halaman  depan puskesmas.  Kesadaran  akan  diri  dan pelayanan  dalam  konteks  ini  seringkali berjalan  secara  terpisah,  sehingga masyarakat  dan  perangkat  pelayan medis  menjadi  memaklumi,  bahkan cenderung membiarkan. Selain permasalahan  kultural  yang  dihadapi, standarisasi pelayanan seringkali berkonsekwensi pada ketegangan dengan pasein. Puskesmas  sebagai  Ruang  Publik Puskesmas selain menjadi pusat pelayanan medis, secara sosial merupakan  bagian  dari  ruang  publik. Dimana  setiap  individu  yang  memiliki gejala, gangguan kesehatan akan membutuhkan  pelayanan  medis.  Dalam UU puskesmas menjadi tempat dilakukannya skrining dan pusat pengembangan kesadaran akan kesehatan.  Yang    artinya  puskesmas memungkinkan  menjadi  ruang  bagi individu dan masyarkat untuk berpartisipasi  dalam  proses  pelayanan kesehatan.  Dalam  pengertian  tersebut, puskesmas  membutuhkan  persoalan akses  atau  keterjangkauaan  bagi  pasein. Dari  observasi  yang  dilakukan,  dalam konteks  keterjangkauan,  puskesmas  di Jember telah menjadi tempat yang sangat terjangkau, karena letaknya yang memungkinkan  untuk  diakses  secara cepat,  sehingga  sarana  transportasi warga  dapat  menuju  puskesmas  dengan mudah.  Letak  puskesmas  yang  sangat terjangkau, juga memungkinkan
ambulance  melaju  dengan  cepat  ke  RS untuk keperluan gawat darurat. Pada  konsisi  tersebut,  puskesmas menjadi  ruang  publik  yang  berimbas pada  arah  pemenuhan  sarana  ekonomi.
Seperti menjadi tempat untuk mendirikan  usaha  warung  atau  kanti, tempat berjualan makanan kecil, kue dan minuman  kemasan,  tempat  untuk pangkalan ojek, becak dan bentor. Tidak dapat  dipungkiri  hal  itu  menjadi  efek samping  dari  perkembangan  puskesmas akan membuat perekonomian masyarakat  sekitar  akan  meningkat. Secara sosiologis hal ini menjadi penting untuk  melihat  bagaiamana  puskesmas dipersepsikan dan menghadirkan aktifitas  sosial  bagimasyarakat.  Terlebih dengan  adanya  konsep  pelayanan kesehatan  yang  berjenjang,  mendorong masyarakat  melihat  puskesmas  sebagai ruang dari aktifitas ekonomi.
Persoalannya kemudian ialah bagaimana mengkontrol  dan  mensinergikan  ruang publik  dengan  keseluruhan  aktifitas didalamnya  sebagai  yang  menunjang penciptaan  visi  puskesmas.  Dalam konteks  ini  kerja  sosial  dan  pembinaan masyarakat  dalam  bidang  kegiatan ekonomi menjadi penting untuk
dilakukan,  sehingga  pelatihan-pelatihan yang  berkaitan  dengan  penciptaan komoditas  makanan  alternatif  bergizi
menjadi  dimungkinkan.  Sebagaimana dilakukan  oleh  seorang  bidan  dengan kadernya yang aktif melakukan pelatihan pengembangan  makanan  dari  talas, bahkan sampai meraih prestasi. Menjadi  penting  ketika  keberhasilan menciptakan komoditas makanan, kemudian  ditunjang  dengan  penciptaan pasar,  sehingga  meningkatkan  aktifitas ekonomi  yang  terkontrol  dari  segi kesehatan. Kantin di puskesmas hendaknya menjadi display dari keberhasilan masyarakat mengembangkan  komoditas  lokalnya. Dari  display  yang  ada,  memungkinkan masyarakat mencoba komoditas tersebut dan  memungkinkan  menjadi  alternatif pilihan  makan  bergizi  yang  dapat dikembangkan  di  rumah  dan  di lingkungan tempat tinggal pasien. Sebagai sebuah ruang publik, ketersediaan sarana penunjang tentunya menjadi  syarat  utama.  Selain  untuk menciptakan  pelayanan  yang  bermutu juga  menjadi  cerminan  dari  bagaimana puskesmas menjadi contoh dari dijalankannya program menjaga kebersihan.  Pada  titik  ini  dari  beberapa tempat yang diobservasi, tampak kurang terawatnya WC dan sarana lainya, seperti ruang tunggu bagi keluarga pasein rawat inap.
Ruang  publik  mengandalkan  adanya kesadaran  dari  pasien  untuk  memilih mendapatkan  pelayanan  kesehatan  yang seperti apa, dengan vasilitas yang seperti apa  dan  keramahan  seperti  apa.  Hal  ini menjadi penting terutama pada beberapa kasus,  ada  seorang  pasien  yang  berasal dari  daerah  lain  tetapi  memilih  untuk mendapatkan pelayanan dari puskesmas tertentu.  Persoalan  ini  tidak  dapat dilepaskan  dari  lingkungan  puskesmas, keterjangjauan  dan  kualitas  SDM  yang melayani, sehingga perlu adanya evaluasi terkait datangnya pasien yang kemudian
dikomparasi  dengan  indeks  kepuasan pelayanan kesehatan.
Dari segi kulitas, kesadaran pasien untuk memilih  tidak  dapat  dipersalahkan.  Hal ini  terkait  pada  bagaimana  kepercayaan yang  dibangun  oleh  pasien  pada pelayanan  medis  yang  diterimanya. Tetapi  ketika  sistem  keterjaminan kesehatan  ditata  secara  bertingkat dilaksanakan  secara  konsisten,  hal  ini akan  menimbulkan  pelayanan.  Disaat yang  bersamaan,  kondisi  pasien  yang lebih  memilih  untuk  mendapatkan pelayanan  dipuskesmas  lain,  menjadi bagian  untuk  melihat  dan  mengevaluasi bagaimana  puskesmas  di  daerah  si pasien dijalankan.

## Relasi Dokter Pasien: Posisi Sosial dan Ketokohan Dokter
Dokter  dengan  status  sosial  dan  hak medis  yang  melekat  padanya,  menjadi bagian penting dari pelayanan kesehatan. Disisi lain  hal ini tidak dapat dipisahkan dengan  adanya  penyedia  jasa  kesehatn lainnya,  seperti;  mantri,  bidan,  tukang gigi  keliling,  dukun  anak,  dll.  Secara difinitif dokter merupakan individu yang telah  menempuh  jenjang  pendidikan kedokteran  dan  berpengalaman  untuk mendiagnosa  dan  melakukan  tindakan medis.  Dari  konsepsi  tersebut,  beban ekonomi yang dilalui untuk dapat meraih jenjang dokter, sering kali diperhitungkan  olehnya.  Sebagaimana beberapa  kasus  yang  jamak ditemui  dan ditemukan dilapangan, dokter menginginkan kesejahtraan atas diri dan keluarganya.
Dengan  kata  lain  dokter  menjadi  status yang  cukup  bernilai  dan  dinilai  oleh masyarakat.  Hal  ini  membut  dokter memilih  untuk  melakukan  beberapa pekerjan  sekaligus,  semisal  menjadi kepala puskesmas dan praktek dibeberpa  tempat.  Menjadi  wajar  ketika hal itu dapat dilakukan secara
profesional,  artinya  dokter  menjadi status  sosial  yang  penuh  dengan pertanggung jawaban, baik secara moral, etika dan sosial. Sebagaimana dikeluhkan oleh  informan  dalam  penelitian  ini, katanya  dokter  pada  siang  hari  sudah tidak  ada  dipuskesmas.  Cukup  wajar dikarenakan  jadwal  dipuskesmas  yang buka  sampai  dengan  pukul  12.00-an. Bagi  informan  hal  ini  menjadi  tidak wajar, dikarenakan dokter yang merangkap  sebagai  kepala  puskesmas secara ideal hendaknya berada diwilayah tugasnya.  Dan  faktanya  dokter  tersebut sering berada diluar wilayah kerjanya. Seorang dokter bisa melakukan pelayanan  dibeberapa  tempat,  hal  ini yang  sempat  diperdebatkan  beberapa waktu  yang  lalu,  yaitu  muncul  wacana untuk membatasi tempat praktek dokter. Sebuah  wacana  yang  cukup  kompleks konsekwensinya. Terlebih pada bagaimana  permintaan  dokter  dan tenaga medis  dibeberapa tempat, khususnya diluar Jawa yang sampai saat ini  masih  minus.  Disisi  lain  dokter  yang berada  di  Jawa,  khususnya  di  Jember cukup banyak ditemui. Hal ini mendorong  terbentuknya  persaingan pasar  jasa  untuk  melakukan  pelayanan kesehatan.  Imbas  dari  hal  ini  ialah terbentuknya klinik dan RS dan penyedia jasa  medis  yang  dikelola  secara  swasta, yang  menyediakan  dokter  pribadi  dan dokter spesialis. Persoalan tersebut kemudian menciptakan kesenjangan sosial. Sebagaimana ditemui dibeberapa tempat,  pasien  lebih  memilih  untuk mencari  puskesmas  yang  memiliki pelayanan  yang  ramah,  berimpati  dan mendiagnosis secara tepat. Jika dibayangkan  dari  sisi  dokter  yang menuntut  kesejahtraan,  tentunya  perlu diperhitungkan  antara  kualitas  dan kemampuan  dokter  dalam  melakukan pelayanan dipuskesmas dengan
pelayanan ditempat praktek lain. Kemudian  juga  perlu  memperhitungkan kemampuan untuk meng- update pengetahuan  medis  dan  kerja  rangkap yang menjadi tanggung jawabnya. Celah  antara  profesionalitas  yang  idel dengan pluralitas konsumen ini kemudian  menciptakan  kesenjangan antara dokter dan bidan. Dari pengalaman  seorang  informan  yang kebetulan seorang bidan. Dirinya pernah dituduh  sebagai  provokator  karena membuat  pasien  banyak  memilih  rawat inap ditempatnya, daripada dipuskesmas.  Patut  direfleksikan  situasi tersebut, pertama bagaimana ketersediaan  dan  kualitas  layanan puskesmas,  kedua  pada  bagaimana dokter dan pasien membangun trust dan berempati pada kondisi pasien.
Dari  perhitungan  waktu  yang  dilakukan dalam penelitian ini, pernah terjadi kasus seorang pasien yang rata-rata
membutuhkan  waktu  sekitar  lima  menit untuk  dipriksa,  tetapi  lama  waktu  yang diperlukan mencapai lebih dari 10 menit. Dokter  yang  memeriksa  lebih  memilih asik  untuk  menelpon  seseorang  dan membiarkan pasien didepannya
menunggu.  Disisi  lain  dokter  hendaknya memperaktekan  konsep  “ Anamnesis ”, yakni  pengenalan  secara  personal  untuk mendapatkan informasi sedetail mungkin  mengenai  pasein.  Lalu  apakah memungkinkan  dilakukan  dalam  waktu sesingkat  itu?  Selain  itu  melalui  konsep tersebut, dokter dapat melakukan dialog untuk mengedukasi pasien.
Keterbatasan  kondisi  sarana  dan  tenaga medis  menjadi  kendala  utama  dalam melakukan  relasi  dokter  pasien  yang ideal.  Sebagaimana  disampaikan  oleh staff  dinkes,  yang  antara  lain  bermula dari  keterbatasan  formasi  untuk  dapat membuka  lowongan  dokter.  Hal  ini terkait persoalan keberpihakan pemerintah  daerah  melalui  pembagian
Isa Ma’rufi : Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Puskesmas …..
anggaran.  Disisi  lain,  persoalan  yang  tak kalah peliknya, berkaitan dengan kebijakan  pemerintah  pusat  yang mencoba  melakukan  profesionalisasi pendidikan  dibawah  dikti,  sehingga memunculkan  sekolah-sekolah  yang berorientasi  mencetak  tenaga  medis.
Tetapi tidak diimbangi dengan penyiapan kurikulum yang berbasis pada penguasaan  pengalaman  dan  tidakkan medis.  Menjadi  serius  ketika  dinkes menyatakan  dirinya  sebagai  pengguna lulusan,  tetapi  disaat  yang  bersamaan lulusan  yang  mendaftar  tidak  memiliki cukup pengalaman.
Profesionalisme  menjadi  konsep  yang cukup  kabur  dilapangan,  karena  yang kemudian banyak menjadi pertimbangan pasien  adalah  kemampuan  memberikan empati,  mensugestif,  dan  membangun trust .  Dengan  kata  lain  dokter  menjadi figur  yang  berakar  dan  hendaknya  cair pada pasiennya. Berbeda dengan mantri, bidan,  dan  tukang  gigi  misalnya,  yang seringkali  berhasil  menciptakan  suasana dialogis  dan  tidak  berjarak  dengan pasien,  selain  karena  harga  jasa  yang terjangkau tentunya.
Seorang  dokter  gigi  yang  menjadi informan dalam penelitian ini menuturkan temuannya pada bagaimana masyarkat lebih memilih untuk
menggunakan  tukang  gigi  keliling dibandingkan harus pergi ke puskesmas. Ia  menyesalkan  tidak  adanya  tindakan proaktif  untuk  mensosialisasikan  pada pasien  tentang  pentingnya  menjaga kesehatan  gigi.  Hasil  penelitiannya  yang lain  ia  menceritakan  pengalamannya melihat  data  dipuskesmas  yang  tidak secara  detail  mencatat  data  pasien  gigi dan jenis perawatan apa yang dilakukannya.
Relasi  dokter  dengan  pasein  dalam konteks ini menjadi relasi diruang publik yang  hendak  menyentuh  hingga  tatanan yang  privat  dan  personal.  Tetapi  justru
pada  konteks  ruang  publik  ini  terjadi tarikan  beragam  kepentingan  dan kebijakan. Hal ini yang dikeluhkan ketika melihat  keberhasilan  pemerintah  dan seluruh aparaturnya, mampu mensinergikan  antara  dukun  bayi,  bidan dan  puskesmas.  Sayangnya  hal  itu  tidak dapat dilakukan pada drg dengan tukang gigi  keliling.  Persoalan  menekan  angka kematian  bayi  dan  ibu  hamil,  memang menjadi angenda nasional, tetapi bagaimanakah dengan persoalan mengedukasi masyarkat tentang perlunya menjaga kesehatan gigi? Sampai  saat  ini  informan  dan  jaringan
LSM  belum  mendapati  agenda  yang serius  berkaitan  dengan  menggerakan isu kusta. Informan menceritakan bahwa sekitar tahuan 2004-an pernah dilakukan survey  untuk  mendata  penderita  kusta, lingkungan tempat tinggal penderita dan potensi persebaran kusta. Tetapi dengan kondisi  yang  hari  ini  dilihat  oleh informan, yang menyayangkan tidak ada program-program tersebut secara berkala dari pemerintah.
Melalui  konsep  “ Lege  Artis ”,  dokter dibanyangkan  memiliki  kepekaan  akan bentuk  humanitas  yang  memiliki  rasa empati  dan  selalu  terbuka  pada kemungkinan-kemungkinan  baru  untuk dapat  membuat  hidup  pasien  menjadi lebih  berkualitas.  Tak  dapat  dipungkiri, dokter  menjadi  orang  yang  menentukan tindakan  medis  dan  resep  yang bersangkutan  dengan  keberlanjutan hidup pasien. Kemampuan tersebut yang membuat  posisi  sosial  dokter  menjadi dihormati,  ketika  berjalan  secara  tepat, patut  dan  berkepantasan.  Sebagaimana ungkapan  informan  “ Ya  kalau  disini  kan manut  kata  dokter,  orang  sekarang  kan cari  cepat  sembuhnya,  penyakit  parah minta  sembuh  cepat”. Harapan  akan dokter  menjadi  cukup  besar  dari  pasein selaku  konsumen,  hal  ini  yang  membuat seorang  pasien  menghafalkan  nama
dokter  sebagai  figur  yang  mensugesti dirinya untuk sembuh.

## SIMPULAN DAN SARAN
Segregasi kewilayahan yang
muncul  dalam  penelitian  ini  ialah, adanya  ruang  bagi  yang  didominasi kultur Jawa dan ruang kebudayaan yang menampilkan  kultur  madura.  Dalam ruang  yang  didominasi  kultur  Jawa,  isu yang  muncul  mengandaikan  adanya konsepsi  diri  pasien  yang  menempatkan dirinya  sebagai  orang  kecil  dan  tidak tahu  apa-apa.  Sedangkan  kultur  madura yang  menghendaki  adanya  pembagian ruang-ruang sosial dan pembagian peran secara  difinitif  dalam  setiap  pelayanan kesehatan.
Dokter  menjadi  status  yang  cukup bernilai dan dinilai oleh masyarakat. Hal ini  membut  dokter  memilih  untuk melakukan  beberapa pekerjan sekaligus, semisal  menjadi  kepala  puskesmas  dan praktek  di  beberpa  tempat.  Tetapi  hal yang tidak mampu memberikan kepuasan  kepada  masyarakat  terkait sulitnya  dokter  memberikan  waktu pelayanan kesehatan.
Hampir  sebagian  besar  informan  (80%) mengatakan  masyarakat  puas  terhadap pelayanan di Puskesmas. Tetapi persoalannya  kemudian  masyarakat tidak  mengetahui  standart  apa  yang seharusnya  mereka  dapatkan  dari pelayanan.  Pelayanan  pada  konsumen merupakan  pelayanan  yang  dapat dipertanggung jawabkan dan berimbang. Dalam  konteks  ini,  pelayanan  pada puskesmas hendaknya secara transparan menjelaskan alur pelayanan dan standart apa  yang  akan  dilakukan  oleh  pelayan medis,  sehingga pasien mengetahui pada batasan apa dirinya mendapat pelayanan. Berdasarkan informasi dan data lapangan  yang  didapatkan,  peneliti mencatat  beberapa  isu  yang  dapat dikembangkan lebih lanjut, antara lain; 1. Mini  lokakarya,  sebagai  media kerjasama  lintas  sektor  hendaknya digerakan secara lebih komperhensif.  Dengan  melibatkan element  masyarakat  yang  memiliki kepentingan  akan  pembentukan sistem masyarakat yang sehat. 2. Diperlukannya komunitas yang secara kultural memiliki keterakaran pada masyarakat, sehingga dapat menjalankan program  kerja  yang  telah  disusun bersama  dan  dapat  berjejaring dengan  pihak  eksternal  untuk mempercepat  arah  pembentukan masyarakat sehat. 3. Diperlukannya  sistem  reward  yang jelas dan tegas untuk mengembangkan kesadaran bersama.  Tawaran  akan  hadiah laptop, TV dll, hendaknya diarahkan untuk menyasar penggiat komunitas yang  secara  terukur  memiliki sumbangsih  yang  kongkrit  pada pengembangan kualitas hidup masyarakat. 4. Untuk  meningkatkan  partisipasi masyarakat,  perlu  kiranya  dimulai dengan  pemetaan  isu  kultur  dan kewilayahan, sehingga dapat mempermudah melakukan penempatan  elite  dan  masyarakat sebagai objek pengembangan sekaligus  subjek  pengembangan masyarakat yang berkesadaran untuk  menciptakan  masyarakat sehat.
5. Puskesmas  arahkan  dan  dibentuk sebagai  ruang  pelayanan  kesehatan yang  sekaligus  menjadi  tempat display  hasil  penciptaan  komoditas makanan  bergizi,  sehingga  dapat
Isa Ma’rufi : Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Puskesmas …..
menciptakan efek peningkatan ekonomi pada masyarakat. 6. Dalam menciptakan sistem kesehatan  yang  berempati  pada pasien  dan  berlandaskan  semangat humanitas,  diperlukan  transparansi indeks  kepuasan  dan  penciptaan strategi  peningkatannya.  Melalui transparansi  yang  ada,  masyarakat dapat  mengkontrol  dan  turut  serta berpartisipasi dalam proses tersebut. 7. Diperlukannya  kerjasama  dengan lembaga  pendidikan  yang  secara strategis  dapat  meningkatkan  skill pada panyelenggara pelayanan ditingkat puskesmas. Pengembangan  strategi  bersama yang  secara  strategis  terintergrasi dengan  tridarma  perguruan  tinggi.
Sehingga  cakupan  isu  yang  menjadi sasaran  tidak  hanya  terpusat  pada isu nasional, tetapi dapat menyentuh pada  level  permasalahan  lokal  yang dihadapai masyarkat dan menjadikannya permasalahan bersama. 8. Pembentukan jejaring  dengan  pihak swasta  menjadi  penting,  terutama dalam konteks penciptaan
masyarakat  yang  teredukasi  dan berkesadaran  akan  tanggung  jawab sosial individu pada lingkungannya.

## DAFTAR RUJUKAN
1. Departemen  Kesehatan  RI.  2004. Sistem  Kesehatan  Nasional .  Jakarta:
Departemen Kesehatan RI. 2. Kotler P. 2000. Manajemen Pemasaran . Jakarta: Prenhallindo.
3. wijono,  Djoko.  2000. Manajemen mutu  pelayanan  kesehatan.surabaya
: airlangga university
4. Suharmiati.  Budijanto,  D.  2007. Kepuasan  Responden  Pengguna Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah  di  Indonesia. Buletin Penelitian  Sistem  Kesehatan, 10  (2): 123 – 130. 5. Parasuraman, Zeithaml and Berry, "A Conceptual Model of Service
Quality and Its Implications for
Future Research," Journal of Marketing , Fall 1985, pp. 41-50. 6. Krowinski,  William  J,  and  Steiber. 1996.  Measuring  and  Managing Patient Satisfaction, American Hospital Publishing Inc. 7. Gunarso,  Singgih  D.  1995. Psikologi
Perawatan .  Cetakan  ke-2.  Jakarta:
Gunung Mulia. 8. Departemen  Kesehatan  RI  .2003. Standar  Pelayanan  Minimal  Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota . Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1457/Menkes/SK/X/2003.  Jakarta: Departemen Kesehatan RI.