Mohamad  Rizal  Isburhan,  Raden  Yohana  (2022)  Laporan  Kasus:  Fistula  Tracheoesofageal  Pada  Pasien Perforasi  Esofagus  Yang  Telah  Dilakukan  Tiroidektomi  Total,  Jurnal  Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah Indonesia , (7) 10, E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541- 0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 10, Oktober 2022

## LAPORAN  KASUS:  FISTULA  TRACHEOESOFAGEAL  PADA  PASIEN PERFORASI  ESOFAGUS  YANG  TELAH  DILAKUKAN  TIROIDEKTOMI TOTAL
Mohamad Rizal Isburhan, Raden Yohana Universitas Padjadjaran, Indonesia Email: rizal.dr@gmail.com

## Abstrak
Perforasi  esofagus  pada  Tindakan  total  tiroidektmi  dapat  menyebabkan  mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dapat diakibatkan oleh komplikasi dari tindakan yang melibatkan  esofagus.  Pengelolaan  perforasi  esofagus  tergantung  dari  lokasi  dan penyebab  cederanya,  dapat  dilakukan  dengan  cara  konservatif  yaitu menginstirahatkan  esofagus  disertai  dengan  melakukan  perbaikan  primer  dengan penjahitan  pada  struktur  esofagus.  Identifikasi  segera  dapat  menurunkan  angka morbiditas  dan  mortalitas  pasien  dengan  cedera  esofagus.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  kasus  fistula  tracheoesofageal  pada  pasien  perforasi  yang  telah dilakukan tiroidektomi. Pendekatan penelitian ini adalah penelitian kualitatif, dengan pengumpulan data menggunakan metode observasi yang dilakukan secara  langsung pada pasien seorang wanita berusia 66 tahun dengan benjolan yang membesar pada leher  kanan  pada  10  bulan  terakhir.  Dan  hasil  dari  penelitian  ini  adalah  perforasi esofagus akibat infiltrasi kanker tiroid pada total tiroidektomi merupakan kasus yang jarang namun merupakan komplikasi yang mengancam jiwa dengan angka kematian yang tinggi, dan harus segera didiagnosis dan dikelola dengan tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kematian.
Kata Kunci: fistula tracheoesofageal, perforasi esofagus, tiroidektomi total

## Abstract
Perforasi esofagus pada Tindakan total tiroidektmi dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dapat diakibatkan oleh komplikasi dari tindakan yang melibatkan  esofagus.  Pengelolaan  perforasi  esofagus  tergantung  dari  lokasi  dan penyebab  cederanya,  dapat  dilakukan  dengan  cara  konservatif  yaitu menginstirahatkan  esofagus  disertai  dengan  melakukan  perbaikan  primer  dengan penjahitan  pada  struktur  esofagus.  Identifikasi  segera  dapat  menurunakan  angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan cedera esofagus. The purpose of this study was to determine cases of tracheoesofageal fistulas in perforated patients who had thyroidectomy performed. This research approach is a qualitative study, with data collection using an observation method carried out directly on the patient of a 66- year-old woman with an enlarged lump on the right neck in the last 10 months. And the result of this study is that esophageal perforation due to infiltration of thyroid
cancer in total thyroidectomy is a rare case but is a life-threatening complication with  a  high  mortality  rate,  and  must  be  immediately  diagnosed  and  managed appropriately to prevent further complications and death.
Keywords: tracheoesophageal fistula, esophageal perforation, total thyroidectomy

## Pendahuluan
Perforasi esofagus di hubungkan dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, pada penelitian angka tersebut bervariasi dari 5% hingga 31%.(Ward et al., 2015) Perforasi esofagus servikalis sering diakibatkan oleh komplikasi dari tindakan intubasi atau prosedur endoesofageal, akibat trauma tembus serta akibat kebocoran anastomosis akibat operasi esofagektomi.(Cooke & Lau, 2008) Perforasi esofagus akibat komplikasi operasi tiroid jarang terjadi, hanya di laporkan tiga kali dalam literatur, dan terjadi fitulasi pada dua kasus tersebut.(Ozer et al., 2009)

## Laporan kasus
Seorang Wanita 66 tahun dengan benjolan yang membesar pada leher kanan pada 10  bulan  terakhir.  Pasien  tidak  mengeluhkan  gejala  disfagia,  disfonia  juga  tidak mengeluhkan  gejala  disfungsi  tiroid.  Pasien  tidak  ada  riwayat  radiasi  leher  dan menyangkal riwayat keluarga memiliki penyakit tiroid. Dari CT Scan leher preoperatif didapatkan  massa  tumor  dengan  kalsifikasi  (25x55x40mm)  pada  tiroid  kanan  dan (30x32x30mm)  pada  tiroid  kiri  yang  mendorong  kolom  udara  ke  arah  kiri  tanpa pembesaran kelenjar getah bening. Dilakukan pemeriksaan biopsi jarum halus preoperatif dengan hasil Papillary Thyroid Carcinoma (Bethesda VI). Dengan kesimpulan tersebut pasien dilakukan operasi tiroidektomi total.

## Gambar 1. Hasil CT Scan Preoperatif pasien
Operasi dilakukan secara elektif dengan pembiuasan umum, pada saat intraoperasi ditemukan  massa  tiroid  kanan  keras  dan  infiltrasi  ke  esofagus  dan  trachea  sehingga menyebabkan  esofagus  perforasi  sebesar  1cm  memanjang  sesuai  dengan  klasifikasi AAST  kelas  4.  Saat  itu  juga  dilakukan  penjahitan  primer  pada  esofagus.  Selama perawatan paska operasi, pasien diberikan antibiotik per intravena dan di berikan nutrisi per  selang  nasogastric.  Selama  perawatan  tidak  ditemukan  tanda-tanda  infeksi  secara sistemik maupun lokal.
Hasil  pemeriksaan  patologi  anatomi  menunjukkan  karsinoma  tiroid  papilari varian klasik pada kedua tiroid dan istmusnya.

## Gambar 2. Hasil esofagografi ditemukan adanya fistula esofagus dan trakea
Pada  hari  ke  8  paska  operasi  dilakukan  pemeriksaan  esofagografi  memakai fluroskopi dengan memasukan kontras 50cc per NGT ketika NGT ditarik setinggi corpus vertebrae  C7,  pasien  lalu  tersedak.  Pada  fluoroskopi  tampak  kontras  mengisi  trakea hingga masuk ke bronkus kanan. Pemeriksaan tidak dilanjutkan karena pasien batuk dan disimpulkan bahwa terdapat fistula trakeoesofagus setinggi vertebra C6-7.
Selang  nasogastrik  pasien  dipertahankan,  pemberian  nutrisi  melalui  selang tersebut.  Pada  hari  ke  58  paska  operasi,  pasien  sudah  mengeluhkan  kondisi  yang memberatkan pasien dan diputuskan untuk mencabut selang nasogastrik. Pasien saat ini sudah makan dan minum dengan normal dengan keluhan suara menjadi serak.

## Metode Penelitian
Dalam penelitian kali ini jenis penelitian yang digunakan adalah jenis penelitian deskriptif  kualitatif.  Penelitian  kualitatif  adalah  penelitian  yang  bermaksud  untuk memahami fenomena tentang apa yang dialami oleh subjek penelitian misalnya perilaku, persepsi,  motivasi,  tindakan,  dan  lain-lain;  secara  holistik,  dan  dengan  cara  deskripsi dalam bentuk kata – kata dan bahasa, pada suatu konteks khusus yang alamiah dan dengan memanfaatkan berbagai metode alamiah.
Untuk  mengumpulkan  data,  teknik  yang  digunakan  berupa  metode  observasi. Observasi  adalah  teknik  atau  pendekatan  untuk  mendapatkan  data  primer  dengan  cara mengamati langsung obyek datanya. Dimana obserkasi yang dilakukan pada penelitian ini  adalah  salah  satu  pasien  seorang  wanita  berusia  66  tahun  dengan  benjolan  yang membesar pada leher kanan pada 10 bulan terakhir.

## Hasil Dan Pembahasan
Operasi tiroidektomi total adalah salah satu tindakan yang umum dilakukan pada kelainan  kelenjar  tiroid,  baik  pada  kelaianan  jinak  atau  ganas.  tindakan  tersebut merupakan  tindakan  yang  relatif  aman  jika  dilakukan  oleh  dokter  bedah  yang berpengalaman  dengan  angka  komplikasi  sekitar  5%  dari  total  tindakan.  (Ozer  et  al., 2009) Komplikasi paska operasi yang umum mungkin terjadi adalah suara serak akibat paralisis pita suara, hematoma, hipokalsemia, hipoparatiroidism dan infeksi luka. Operasi pada  kelainan  tiroid  yang  ganas  secara  konsisten  dikaitkan  dengan  tingkat  komplikasi yang lebih tinggi daripada operasi pada kelaian tiroid yang jinak. Ekstensi ekstrathyroid merupakan tanda prognosis yang buruk pada kanker tiroid. Insiden ekstratiroid ekstension
pada kanker tiroid yang berdeferensiasi baik berkisar 6%-13%. Infiltrasi kanker tiroid ke esofagus  perlu  diwaspadai  pada  kasus  kasus  dimana  pada  imaging  terlihat  adanya infiltrasi  ke  trakea.  Pada  kasus  ini  preoperative  barium  esophagogram  seharusnya dilakukan  untuk  megidentifikasi  adanya  striktur  atau  invasi  ke  esofagus.  Prosedur  ini dapat membantu dalam merencanakan pembedahan yang akurat.
Pada saat pembedahan pemasangan NGT dapat membantu mengidentifikasi lumen esofagus.  Pada  kebanyakan  kasus  invasi  esofagus  hanya  meliputi  tunika  muskularis dengan meninggalkan lapisan mukosa dan submucosa.
Pengelolaan perforasi esofagus secara umum adalah dengan intervensi operasi, tergantung  dari  lokasi  dan  seberapa  besar  area  yang  terdapat  infiltrasi.  Bila  area  yang terkena  secara  fullthicknes  tidak  terlalu  besar  gapnya  dan  tidak  ada  tension  dapat dilakukan  penjahitan  secara  primer.  Bila  reseksi  tumor  menimbulkan  defek  yang melingkar  mungkin  memerlukan  segmental  reseksio  dan  bahkan  memerlukan  tissue transfer  seperti  myocutaneus  pedicle  flap,  fascia  atau  fascia  myocutaneous  flap  atau bahkan gastric, colonic atau jejunal tissue transposisi.
Pemilihan  Teknik  rekonstruksi  seringkali  berhubungan  erat  dengan  pengalaman dan kecenderungan dari tim. Manajemen konservatif dengan mengistirahatkan esofagus dengan  pemasangan  selang  nasogastrik  dan  pemberian  antibiotik  spektrum  luas,  di tujukan pada pasien dengan perforasi esofagus. (Cooke & Lau, 2008) Ditekankan bahwa pentingnya  intervensi  dalam  waktu  kurang  dari  24  jam,  dan  beberapa  telaah  kasus menyatakan  bahwa  terjadi  peningkatan  mortalitas  apabila  terapi  tertunda  hingga  lebih dari 24 jam.
Apabila  terjadi  kesulitan  melakukan  identifikasi  perforasi  esofagus,  intervensi perbaikan tidak diperlukan apabila tidak ada sumbatan pada bagian distal esofagus karena defek akan sembuh dengan drainase eksternal yang baik. Apabila perforasi teridentifikasi, sebaiknya dilakukan penjahitan primer dengan benang 4-0 yang diserap untuk mukosa, dan  penjahitan  3-0  untuk  lapisan  muskularis.  Selang  nasogastrik  di  pasang  pada proksimal dari perforasi, lalu luka di cuci dan di rendam dengan cairan untuk melihat adanya udara yang keluar dari luka yang terjahit dengan memberikan udara pada selang tersebut. setelah di nilai baik, selang didorong lebih dalam hingga ke lambung. (Damrose & Damrose, 2009) Apabila perforasi tidak dapat di lakukan perbaikan, perawatan luka terbuka  dapat  menjadi  pilihan  dengan  melakukan  pemasangan  kassa  tekan  dan membiarkan terjadinya granulasi pada luka.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  mengenai  analisis  fistula  tracheoesofageal  pada pasien  perforasi  esofagus  yang  telah  dilakukan  tiroidektomi  total,  dapat  diberikan kesimpulan  bahwa  perforasi  esofagus  akibat  infiltrasi  kanker  tiroid  pada  total tiroidektomi  merupakan  kasus  yang  jarang  namun  merupakan  komplikasi  yang mengancam jiwa dengan angka kematian yang tinggi, dan harus segera didiagnosis dan dikelola dengan tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kematian.

## BIBLIOGRAFI
Cooke, D. T., & Lau, C. L. (2008). Primary repair of esophageal perforation. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery , 13 (2), 126–137.
Damrose,  E.  J.,  &  Damrose,  J.  F.  (2009).  Delayed  tracheal  rupture  following thyroidectomy. Auris Nasus Larynx , 36 (1), 113–115.
Ozer, M. T., Demirbas, S., Harlak, A., Ersoz, N., Eryilmaz, M., & Cetiner, S. (2009). A rare complication after thyroidectomy: perforation of the oesophagus: a case report. Acta Chirurgica Belgica , 109 (4), 527–530.
Ward,  N.  D.,  Lee,  C.  Y.,  Lee,  J.  T.,  &  Sloan,  D.  A.  (2015).  Esophageal  fistula complicating thyroid lobectomy. Journal of Surgical Case Reports , 2015 (1).

## Copyright holder:
Mohamad Rizal Isburhan, Raden Yohana (2022)
First publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: