Perspektif Terkini terhadap Penyakit Paru Obstruktif Kronis : Review Literatur
Erica Gilda Simanjuntak a , Abigail Serepina Departmen Anastesiologi , Fakultas Kedokteran , Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Indonesia

## Latar Belakang
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronis (PPOK) merupakan penyakit pada paru yang ditandai  dengan  adanya  obstruksi  kronik pada  aliran  udaha  di  paru  paru  yang mengganggu pernapasan normal dan bersifat irreversibel.  Pengertian  umum  seperti bronkitis  kronis  dan  emfisema  sudah  tidak digunakan, namun kedua hal ini dimasukkan sebagai  diagnosis  PPOK. 1 PPOK  berkaitan dengan  inflamasi  pada  parenkim  paru  yang terjadi  secara  terus  menerus  mengakibatkan keterbatasan fungsi aliran napas yang terjadi secara kronis dan bersifat ireversibel. PPOK merupakan  penyebab  kematian  nomor  4  di dunia pada 2018, dimana terjadi peningkatan kasus kematian akibat PPOK di tahun 2020 yang mengakibatkan
PPOK menjadi penyakit penyebab kematian no 3 di dunia. 2 PPOK  merupakan  penyakit  dengan  beban medis  dan  beban  ekonomi  yang  tinggi terutama  pada  negara-negara  berkembang. Penelitian  oleh  Zhu  et  al  di  China menunjukkan  bahwa  perawatan  PPOK membutuhkan  tenaga  kerja  yang  lebih banyak  dan  biaya  kesehatan  yang  lebih besar. 3
PPOK merupakan hasil
dari ketidakseimbangan proses inflamasi dan anti infamasi,  protease-anti  protease,  oksidan- antioksidan dan apoptosis pada jaringan paru dalam  waktu  lama  yang  diakibatkan  oleh paparan  zat  berbahaya  dan  beberapa  faktor dari  host  sendiri  berupa  genetik,  Respon jaringan paru yang berlebihan dan gangguan pertumbuhan paru di masa kecil. 4,5 Merokok merupakan  faktor  resiko  yang  paling  sering mengakibatkan PPOK. hal ini sejalan dengan penelitian kohort di swedia yang melaporkan bahwa 50% perokok akan memiliki PPOK di kemudian hari. 6 Data Riskesdas menunjukkan terjadinya peningkatan proporsi perokok usia dewasa di
Indonesiadari  34,2%  pada  tahun  2007  dan 34,7% pada tahun 2010 menjadi 36,3% pada tahun  2013. 7 Laporan  Southeast  Asia
Tobacco  Control  Alliance  (SEATCA) menunjukkan  Indonesia  merupakan  negara dengan jumlah perokok terbanyak di Asean, yakni 65,19 juta orang. Angka tersebut setara 34%  dari  total  penduduk  Indonesia  pada 2016. 8 Hal  ini  menunjukkan  terjadinya peningkatan  jumlah  perokok  di  Indonesia dari  tahun  ke  tahun  yang  memungkinkan angka  kejadian  PPOK  juga  akan  ikut meningkat.  Hal  ini  mengakibatkan  PPOK lama  kelamaan  akan  menjadi  suatu  beban medis  di  Indonesia.  Oleh  karena  itu, dibutuhkan  suatu  padangan  terkini  yang menyeluruh  mengenai  kejadian  PPOK sehingga  memungkinkan  untuk  melakukan intervensi  sedini  mungkin  untuk  menekan angka kejadian PPOK.

## Diskusi Definisi PPOK
Menurut  Global  Initiative  for  Chronic Obstructive  Lung  Disease  (GOLD),  PPOK adalah penyakit dengan karakteristik hambatan saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible dan biasanya progresif dan  berhubungan  dengan  respons  inflamasi dikarenakan  bahan  yang  merugikan. 1 Hambatan  pada  saluran  napas  terjadi  akibat adanya  perubahan  struktur  saluran  napas yang  disebabkan  oleh  kerusakan  parenkim dan  fibrosis  pada  jaringan  paru.  PPOK merupakan  suatu  penyakit  dengan  banyak komponen  dan  ditandai  oleh  terjadinya hipersekresi mukus, penyempitan jalan napas, dan kerusakan alveoli paru-paru.

## Epidemiologi PPOK
Data prevalensi PPOK pada populasi dewasa saat ini bervariasi pada setiap negara di  seluruh  dunia.  Tahun  2000,  prevalensi PPOK di Amerika dan Eropa berkisar 5-9% pada  individu  berusia  diatas  45  tahun.  Data penelitian  lain  menunjukkan  prevalens PPOK bervariasi dari7,8%-32,1% di beberapa  kota  Amerika  Latin.  Prevalens PPOK  di  Asia  Pasifik  rata-rata  6,3%,yang
terendah 3,5 % di Hongkong dan Singapura dan  tertinggi  6,7%  di  Vietnam. The  Global Burden of Disease Study melaporkan terdapat 251  juta  kasus  PPOK  pada  2016.  Secara global,  diperkirakan  terdapat  3.17  juta kematian  akibat  PPOK  pada  2015  dan menyumbang  5%  angka  kematian  global. Lebih dari 90% kasus kematian PPOK terjadi pada negara-negara berpenghasilan rendah. 9
Data  di Indonesia  berdasarkan  Riset Kesehatan  Dasar  2013  (RISKESDAS), prevalensi  PPOK  adalah sebesar  3,7%.
Angka  kejadian  penyakit  ini  meningkat dengan  bertambahnya  usia  dan  lebih tinggi pada  laki-laki  (4,2%)  dibanding  perempuan (3,3%). 10

## Faktor Resiko PPOK
PPOK  merupakan  penyakit  saluran  napas yang terjadi secara progresif diakibatkan oleh beberapa faktor resiko. Secara umum resiko terjadinya  PPOK  terkait  dengan  banyaknya parikel  gas  berbahaya    yang  dihirup  oleh seorang  individu  selama  hidupnya  serta berbagai faktor dari dalam individu tersebut seperti  perkembangan  paru,  proses  penuaan paru , serta penurunan fungsi paru. 11 a. Asap Rokok
Asap rokok merupakan faktor resiko yang  paling  sering  mengakibatkan PPOK  dimana  sekitar  50%  perokok akan  menderita  PPOK  di  kemudian hari.  Nikotin  merupakan  alkaloid poten  yang  masuk  ke  tubuh  saat seseorang merokok dan akan menstimulasi reseptor nikotinik mengakibatkan  suatu  mekanisme yang kompleks. Makrofag diaktifkan oleh  nikotin  dengan  cara  melepas faktor  kemotatik  neutrogil  sepertil Leukotrien B dan  Interleukin  (IL-8). Neutrofil  dan  makrofag  kemudian akan melepaskan beberapa proteinase yang  akan  mendestruksi  jaringan  di parenkim  paru  dan  menstimulasi pembentukan mukus. 12

## b. Paparan zat berbahaya di tempat kerja
American  Thoracic  Society  (ATS) mengemukakkan  bahwa  20%  kasus PPOK  dapat  diakibatkan  oleh paparan zat-zat beracun saat bekerja. Beberapa  penelitian  lain  juga menunjukkan bahwa paparan uap air, gas  berbahaya,  debu,  dan  uap berkaitan  dengan  perkembangan PPOK. Sektor pekerjaan yang paling sering  terkena  PPOK  adalah  sector pertambangan, konstruksi, pengeboran,    pengelasan,  dan tekstil. 11,13
c. Infeksi saluran napas berulang Infeksi saluran respirasi  telah diteliti sebagai faktor risiko potensial dalam perkembangan  dan  progresivitas PPOK  pada  orang  dewasa,  terutama infeksi saluran napas bawah berulang. Infeksi  saluran  respirasi  pada  masa anak-anak  juga  telah  dinyatakan sebagai  faktor  predisposisi  potensial pada perkembangan akhir PPOK.
d. Defisiensi α1 ‐ tripsin Defisiensi α1 ‐ tripsin  merupakan kondisi  dimana  terjadi  mutase  dari α1 ‐ ATZ. 14 Terdapat  hubungan  yang erat dari defisiensi alpha-1 antitripsin dengan  kejadian  PPOK  dikarenakan terjadinya
ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase. 15

## Patofisiologi PPOK
Peningkatan respon inflamasi akibat pajanan gas beracun dari asap rokok maupun polutan merupakan  patogenesis  PPOK.  Pajanan  gas beracun  akan  mengakibatkan  stress  seluler pada  saluran  napas  dan  dikombinasikan dengan respon sel secara alami mengakibatkan kerusakan pada jaringan paru. 16 Sel  inflamasi  utama  pada  PPOK  berupa neutrophil,  makrofag  dan  limfosit.  Sitokin proinflamasi  TNF-  ,  IL-1  ,  IL-8,  dan  IL-6 meningkat  jumlahnya  pada  pasien-pasien PPOK melalui aktivasi faktor transkripsi NF-
k  .  Sitokin  IL-8  merupakan  mediator inflamasi  paling  kuat  yang  akan  menarik neutrophil  ke  dalam  paru. 4,  17 Pengeluaran IL-8  di  induksi  oleh  sel  BEAS    2B  akan meningkat sejalan dengan peningkatan kadar sitokin  dalam  jaringan  paru.  Pengeluaran mediator-mediator inflamasi seperti leuktorien B4 (LTB4) dan  interleukin (IL)-8 secara  terus  menerus  akan  meningkatkan aktivasi  neutrophil  ke  dalam  jaringan  paru. Pelepasan protease tersebut akan mengakibatkan  kerusakan  pada  jaringan- jaringan di sekitar paru, mengakibatkan paru- paru kehilangan elastisitasnya dan hipersekresi mukus. 18

## Penegakan Diagnosis PPOK
Diagnosis  PPOK  dapat  ditegakkan berdasarkan  temuan  klinis  (anamnesis  dan pemeriksaan  fisik)  dan  dibantu  dengan pemeriksaan  penunjang.  Diagnosis  PPOK mulai  dipertimbangkan  pada  pasien-pasien yang  datang  dengan  Dyspneu  yang terjadi secara  progresif  dan  persisten,  batuk  lama, dan  produksi  dahak  yang  disertai  dengan riwayat  paparan  faktor-faktor  resiko  dari PPOK. Penegakan Diagnosis PPOK melalui anamnesis sendiri merupakan hal yang masih diperdebatkan dan terdapat perbedaan pendapat antara guideline GOLD dan NICE. 2,19 . Dyspneu merupakan tanda kardinal dari PPOK  dan  pasien  menggambarkan  keluhan yang  dialami  sebagai  sensasi  sulit  untuk bernafas,  rasa  terikat  pada  mata,  atau  rasa tercekat.  Dyspneu  terutama  muncul  saat pasien  melakukan  aktivitas  yang  semakin lama  semakin  memberat  terutama  saat melakukan  aktivitas  berat  (terengah-engah), sesak  berlangsung  lama,  hingga  sesak  yang tidak pernah hilang sama sekali dengan atau tanpa bunyi mengi. Perlu dilakukan anamnesis dengan teliti menggunakan kuisioner untuk mengakses keparahan sesak napas 20 Batuk  sering  menjadi  gejala  awal yang dikeluhkan oleh pasien PPOK. Keluhan ini  dapat  terjadi  secara  intermiten  namun
kemudian berkembang menjadi terus- menerus. Batuk dapat disertai dahak maupun tidak. 2,21 Produksi  sputum  pada  saluran napas  dapat  dipicu  oleh  transformasi  faktor pertumbuhan β1  yang  juga  diperkirakan mengakiban remodelling dari  saluran pernapasan.  Evaluasi  sputum  pada  pasien biasanya  sulit  dilakukan  dikarenakan kebanyakan pasien akan menelan dahaknya.
Meskipun pemeriksaan fisik merupakan  pemeriksaan  yang  penting dilakukan,  pemeriksaan  fisik  memiliki  nilai spesifitas  dan  sensitivitas  yang  rendah. Beberapa tanda klinis biasanya tidak muncul sampai  terjadi  gangguan  yang  signifikan pada  fungsi  paru.  Tanda-tanda  fisik  klinis dapat  muncul  pada  kasus  PPOK,  namun ketidakberadaan  tanda-tanda  tersebut  tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis PPOK. 2
Pemeriksaan  penunjang  yang  dapat dilakukan  untuk  menegakkan  diagnosis PPOK  adalah  pemeriksaan  spirometri. 2,22 Spirometri merupakan pemeriksaan digunakan untuk menilai kapasitas paru-paru. Pemeriksana  spirometri  merupakan  standar baku  emas  untuk  mendeteksi  dan  menilai obstruksi pada saluran pernapasan. Spirometri  digunakan  untuk  mengukur volume  maksimal  udara  yang  dikeluarkan setelah  inspirasi  maksimal,  atau  disebut Forced vital capacity (FVC). Spirometri juga mengukur  volume  udara  yang  dikeluarkan pada satu detik pertama pada saat melakukan manuver  tersebut,  atau  disebut  dengan Forced  Expiratory  Volume  in  1  second (FEV1). Rasio dari kedua pengukuran inilah (FEV1/FVC)  yang  sering  digunakan  untuk menilai fungsi paru. 2.19
Klasifikasi PPOK berdasarkan GOLD kriteria adalah:
 Stage  I  :  Ringan.  Pemeriksaan spirometri post-bronchodilator
menunjukanhasil  rasio  FEV1/FVC  < 70% dan nilai FEV1 ≥ 80% dari nilai prediksi.
 Stage  II  :  Sedang.  Rasio  FEV1/FVC <70%  dengan  perkiraan  nilai  FEV1 diantara 50- 80% dari nilai prediksi.
 Stage  III  :  Berat.  Rasio  FEV1/FVC <70%, dan nilai menunjukkan FEV1 diantara 30- 50% dari nilai prediksi.
 Stage  IV  :  Sangat  Berat.  Rasio FEV1/FVC <70%, nilai FEV1 diperkirakan kurang dari 30% ataupun  kurang  dari  50%  dengan kegagalan respirasi kronik.
Evaluasi awal diagnostik PPOK memerlukan pemeriksana  tambahan  selain  spirometri seperti  pemeriksaan  X-ray  Thorax  yang berfungsi untuk menyingkirkan kemungkinan patologis lain dan menemukan apakah  terdapat  komorbid  pada  paru sebelumya  (Fibrosis,  bronkietaksis,  dan gangguan  pleural)  dan  pemeriksaan  darah lengkap  yang  bertujuan  mendeteksi  anemia maupun  polisitemia  pada  pasien,  mengukur BMI  Pasien,  serta  melakukan  pemeriksaan analisa  gas  darah  untuk  menilai  saturasi oksigen  di  arteri  dan  apakah  pasien membutuhkan terapi oksigen 22

## Penatalaksanaan PPOK
Penatalaksanaan pada PPOK dapat dilakukan dengan dua cara yaitu terapi non- farmakologis dan terapi farmakologis. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan cara menghentikan kebiasaan merokok,
Memperbaiki nutrisi, dan latihan pernapasan. Edukasi  merupakan  hal  penting  untuk mengatur  pasien  dengan  PPOK  agar  selalu dalam  keadaan  stabil.  Sangat  penting  bagi tenaga  kesehatan  menginformasikan  pasien untuk  menyesuaikan  keterbatasan  aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan penyakit.  Terapi  farmakologis  pada  PPOK bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan  mengendalikan  gejala  gejala  klinis  dan menurunkan frekuensi ekaserbasi. 23

## Bronkodilator
Bronkodilator  merupakan  medikasi  yang bertujun  untuk  meningkatkan  FEV1  dan merubah  variabel  spirometry.  Obat  ini bekerja  dengan  merubah  tonus  otot  polos saluran napas dan meningkatkan aliran udara expirasi dengan memperluas saluran pernapasan. Penggunaan bronkodilator sebagai  medikasi  PPOK  terutama  diberikan utnuk  mencegah  munculnya  gejala  atau meringankan gejala yang sudah muncul. 2,23
1. Golongan β–2 agonis.
Obat  golongan  β–2  agonis  bekerja dengan  cara  merelaksasikan  otot-oto polos  saluran  pernapasan  melalui stimulasi pada reseptor beta adrenergik yang kemudian meningkatkan  AMP  siklik.  Beta  2 agonis dibagi menjadi Short Acting β agonis  (SABA)  dan Long  Acting β agonis  (LABA).  Efek  dari  obat- obatan golongan SABA habis setelah 4-6  jam  dan  penggunaan  SABA meningkatkan  FEV1.  Penggunaan SABA  dosis  tunggal  tidak  memiliki manfaat  yang  berarti  dibandingkan bronkodilator lainnya. LABA memiliki durasi 12 jam dan penggunaan  LABA  dua  kali  sehari secara signifikan meningkatkan FEV1, memperbaiki keluhan dyspnea pasien,  dan  menurunkan  angka eksaserbasi serta angka rawat inap. 2
2. Golongan Antimuskarinik
Obat  golongan  antimuskarinik  akan menghambat  efek  bronkokonstriksi yang diakibatkan oleh ikatan
Asetilkolin dengan
reseptor muskarinik  M3  pada  otot  polos saluran  napas.  Obat  ini  dibagi menjadi Short-acting antimuscarinics (SAMA) yang terdiri dari ipratropium dan  Oxitropium  dan Long-acting antimuscarinics (LAMA) yang terdiri dari tiotropium, aclidinum, glycopyrroniu bromide dan umeclidinium.

## Terapi Kombinasi Bronkodilator
Terapi  kombinasi  bronkodilator  dengan mekanisme  dan  durasi  yang  berbeda  dapat meningkatkan  efek  bronkodilatasi dan menurunkan  efek  samping  pengobatan dibandingkan dengan penggunaan bronkodilator tunggal. Kombinasi SABA dan SAMA  merupakan  pilihan  yang  paling  baik dalam  memperbaiki  FEV1  pasien  dan meringankan gejala yang muncul. Pengobatan dengan Formoterol dan tiotropium  memiliki  pengaruh  yang  besar dalam  memperbaiki  nilai  FEV1.  Pada penelitian klinis, pengobatan dengan bronkodilator kombinasi LABA dan LAMA akan  memperbaiki  kualitas  hidup  pasien lebih baik dibandingkan monoterapi bronkodilator. 2, 24

## Agen Anti inflamasi
Obat-obatan anti inflamasi diberikan terutama pada kasus-kasus
PPOK Eksaserbasi. Kortikosteroid Inhalasi ( Inhaled

## Corticosteroid/ICS)
Penggunaan  Kortikosteroid  inhalasi  tidak memperbaiki  FEV1  pada  pasien  maupun tidak  mengurangi  angka  mortalitas  pasien- pasien  PPOK.  Namun,  tidak  didapati peningkatan  angka  mortalitas  pada  pasien- pasien  yang  menggunakan  kortikosteroid inhalasi.  Pada  pasien-pasien  dnegan  PPOK derajat  sedang  sampai  berat,  penggunaan kortikosteroid inhalasi yang dikombinasikan dengan LABA lebih efektif dalam memperbaiki fungsi paru, peningkatan status kesehatan dan menurunkan kejadian eksaserbasi.  Penggunaan  LABA/ICS  juga akan  mengurangi  angka  eksaserbasi  pada kasus-kasus  sedang  sampai  berar  dan meningkatkan skor CAT pasien.

## Terapi Kortikosteroid Sistemik
Penggunaan  Kortikosteroid  sistemik  selama 7-14  hari  direkomendasikan  pada  kasus- kasus  PPOK  eksaserbasi  akut.  Penelitian
yang  dilakukan  pada  2014  menunjukkan penggunaan  steroid  ini  perlu  memperbaiki aliran jalan nafas. Protokol-protokoal PPOK merekomendasikan pemberian kortikosteroid sistemik  untuk  mengurangi  kemungkinan eksaserbasi. Kortikosteroid diberikan selama 10-14 hari dengan dosis rendah, dimulai dari 30-40  mg  prednisolone. 25 The  Canadian Thoracic Society merekomendasi pemberian prednisone 25–50 mg prednisone selama 10– 14 days pada pasien-pasien PPOK eksaserbasi  akut  derajat  sedang  sampai berat. 26 Hasil  penelitian  oleh Woods et  al menunjukkan  terjadi  perbaikan  FEV1  pada pasien-pasien yang menggunakan prednisone dibandingkan pemakaian placebo. Hasil meta analisis  oleh  Abourg  et  al  menunjukkan penggunaan kortikosteroid sistemik sebaiknya  diberikan  pada  kasus  PPOK Eksaserbasi  akut  terlepas  dari  derajat keparahannya. Pemberian kortikosteroid sistemik  yang  tepat  memiliki  tingkat  terapi yang  tinggi  dibandingkan  perawatan  PPOK Eksaserbasi akut tanpa kortikosteroid sistemik 26

## Ventilasi Mekanik
Ventilator  (mechanical  ventilation)  adalah alat yang digunakan untuk membantu pasien yang mengalami gagal napas. Pada prinsipnya  ventilator  adalah  suatu  alat  yang bisa  menghembuskan  gas  (dalam  hal  ini oksigen)  ke  dalam  paru-paru  pasien. 27 Ventilator  digunakan  untuk  membantu pasien  bernapas  sehingga  energi  yang dibutuhkan  untuk  bernapas  akan  berkurang dan terkonsentrasi untuk proses penyembuhannya. 28

## Parameter Ventilasi Mekanik
Pengaturan  Ventilasi  Mekanik,  setting Parameter  yang  harus  ditetapkan  sangat bervariasi tergantung pada mode ventilasi yang digunakan 2 .  Beberapa  parameter  tersebut antara
lain:
a. Laju pernapasan (respiratory rate) Laju pernapasan diatur berdasarkan nilai sasaran ventilasi semenit (minute ventilation) yang berbeda-beda  pada  tiap  individu maupun  kondisi  klinis tertentu. Secara umum, rentang laju pernapasan  berkisar  antara  4 sampai  20 kali  tiap  menit  dan pada  sebagian  besar  pasien- pasien yang stabil, berkisar antara 8 sampai 12 kali tiap menit.
b. Volume tidal
Pada  beberapa  kasus,  volume tidal harus lebih rendah terutama pada sindrom distres pernapasan akut. Perkiraan volume  tidal  berkisar  antara  5 sampai 8 ml/kg berat badan ideal. Pada  pasien  dengan  paru-  paru normal  yang  terintubasi  volume tidal  yang  digunakan  sampai  12 ml/kg  berat  badan ideal.  Volume tidal  harus  disesuaikan  sehingga dapat  mempertahankan tekanan plato di bawah 35 cm H2O.
c. Tekanan inspirasi Pada ventilasi Pressure  Control dan ventilasi Pressure Support, tekanan
inspirasi  diatur  sehingga  tekanan plato kurang atau sama dengan 35 cmH2O.  Volume  tidal  juga harus dipertahankan pada rentang yang telah ditetapkan
sebelumnya.
d. Fraksi oksigen terinspirasi (FiO2)
FiO2  harus  100%  saat  pasien diintubasi dan dihubungkan dengan  ventilator  untuk  pertama kali.  Ketik  pipa  endoktrakeal sudah terpasang dan pasien stabil,
FiO2 harus  diturunkan  sampai konsentrasi  terendah  yang  masih dapat mempertahankan  saturasi oksigen  haemoglobin.  Tujuan utama ventilasi adalah mempertahankan nilai saturasi 90 % atau lebih. e. Tekanan  positif  akhir  ekspirasi (Postive end-expiratory pressure /PEEP) PEEP berfungsi untuk mempertahankan tekanan  positif jalan  napas  pada  fase  akhir ekspirasi  yang  bertujuan  untuk memperbesar  tekanan  di  dalam saluran pernapasan pasien dibandingkan  tekanan  di  udara luar. 30 PEEP  dibedakan  dari tekanan  positif  jalan  (CPAP) berdasarkan saat digunakannya. PEEP hanya digunakan pada fase ekspirasi, sementara CPAP berlangsung selama siklus respirasi. Penggunaan PEEP selama ventilasi mekanik bertujuan  untuk  meningkatkan fungsi residual paru dan membuka  alveoli  yang  kolaps serta  memperbaiki  alveolus  yang rusak oleh karena atelectasis .
f. Sensitivitas Pemicu (trigger sensitivity) Sensitivitas pemicu adalah tekanan negatif yang harus dihasilkan oleh pasien untuk memulai  suatu  bantuan  napas oleh ventilator. Tekanan ini harus cukup  rendah  untuk  mengurangi kerja  pernapasan,  namun  juga harus cukup tinggi untuk menghindari sensitivitas yang
berlebihan  terhadap  usaha napas pasien.  Tekanan  ini  berkisar antara  -1  sampai  -2  cmH2O.
Pemicu ventilator  ini  timbul  bila aliran  napas  pasien  menurun  1 sampai 3 l/menit.
g. Laju aliran (flow rate) Laju aliran  penting  diperhatikan terutama  untuk  pasien  karena mempengaruhi kerja  pernapasan, hiperinflasi  dinamik  dan auto- PEEP.  Laju  aliran  ditentukan secara  tidak  langsung  dari laju pernapasan dan  I:E ratio . Perbandingan  waktu  inspirasi terhadap  waktu  ekspirasi  sejalan dengan  laju  aliran  inspirasi,  ahli terapi respirasi mengatur I:E ratio tanpa  permintaan  dari dokter. Tetapi para klinisi dituntut untuk mengerti tentang perubahan ini yang dapat mempengaruhi mekanika sistem respirasi  dan  kenyamanan pasien. I:E ratio yang umum digunakan adalah 1:2. Pada gagal napas hipoksemia akut, perbandingan ini dapat meningkat dengan adanya pemanjangan  waktu  inspirasi, tekanan jalan napas rata- rata atau alveoli  yang  terisi  cairan  yang dapat  memperbaiki  oksigenasi.
Pada hipoksemia berat, I:E ratio kadang-kadang  terbalik menjadi 2:1, sehingga kewaspadaan harus dipertahankan  untuk  mengatasi akibat  yang  merugikan terhadap hemodinamik dan integritas paru- paru

## Mode Ventilasi Mekanik
Berbagai  mode  yang  digunakan  dalam ventilasi mekanik antara lain
a. Controlled Minute Ventilation (CMV) Mode  ventilasi  ini  sangat  mirip dengan  mode  yang  dipakai  diruang operasi dimana laju nafas dan volume tidal  ditentukan  oleh  klinisi.  CMV
digunakan  bila  nafas  spontan  tidak ada  atau  minimal,  misalnya  pada penderita dengan hipoksia yang berat. b. Pressure Controlled Ventilasion
(PCV) Klinisi mengatur laju nafas dan rasio inspirasi dan ekspirasi. PCV digunakan  untuk  melimitasi  tekanan pada  jalan  nafas  pada  paru-paru dengan  komplians  yang  rendah  atau resistensi yang tinggi untuk mencegah risiko barotrauma. Dengan demikian akan diperoleh volume tidal dan  minute  volume  yang  bervariasi sesuai  dengan  perubahan  komplians dan resistensi.
c. Assist-control ventilation (ACV) Bila  penderita  sudah  mempunyai nafas spontan  maka CMV atau PCV akan  menjadl  ACV.  Pada  saat  ini berisiko untuk terjadinya hiperventilasi.
d. Synchronised intermittent mandatory ventilation (SIMV)
Bila  ada  upaya  nafas  maka  mesin ventilator  akan  memberikan  volume tidal,  atau  jika  tak  ada  upaya  nafas maka mesin ventilator akan memberikan  laju  nafas  sehingga selalu  ada  minute  volume  yang diberikan  .  Selanjutnya  setiap  nafas spontan tidak dibantu lagi, akan tetapi sirkuit  akan  mengalirkan  oksigen. Pada SIMV, Pemberian volume tidal disesuaikan  dengan    usaha  napas spontan  pasien.  Bila  pasien  tidak memiliki napas spontan maka volume tidal yang dikeluarkan oleh ventilator akan  disesuaikan  dengan  nengaturan frekuensi  napas  untuk  memenuhi volume  minimal.  SIMV  digunakan untuk  menyapih  pasien  dari  CMV dengan  mengurangi  secara  bertahap frekuensi napas sehingga merangsang ventilasi spontan.
e. Ventilasi dengan rasio terbalik
(Inverse ratio ventilation)
Siklus respirasi  dibagi menjadi waktu inspirasi dan ekspirasi .Rasio inspirasi  dan  ekspirasi  yang  normal adalah  1:2  .Pemanjangan  relatif waktu inspirasi [invers rasio ventilasi ] sering digunakan untuk memperbaiki pertukaran  gas  pada  pasen  dengan oksigenasi kurang. Umumnya dipakai ratio  1:1.  Cara  ini  digunakan  baik pada  mode  pressure  control  maupun volume control ventilation
f. Pressure Support
Pressure  Support  Ventilation  (PSV) digunakan pada pasien-pasien dengan napas  spontan  untuk  mengurangi komplikasi
barotrauma dan meningkatkan  respon  pernapasan. PSV  sering  menjadi  pilihan  pada pasien-pasien  dengan  gagal  napas yang  tidak  terlalu  berat  dan  masih memiliki respon pernapasan.
Ventilator akan memberikan tekanan positif  pada  jalan  nafas  sebagai respon  terhadap  upaya  pernafasan. Volume tidal bervariasi sesuai dengan  komplain  rongga  dada  dan resistensi  jalan  nafas. 31 Biasanya dimulai  dengan  tekanan  20-30  cm H2O  dan  diturunkan  bila  gerakan respirasi  pasen  membaik.  Sesuai dengan  usaha  inspirasi  pasen,  maka ventilator  akan  memberikan  bantuan tekanan inspirasi.
g. Positive  End  Expiratory  Pressure (PEEP)  dan  Continous  Positive Airway Pressure (CPAP)
Pada  mode  ini  tekanan  jalan  nafas dibuat  selalu  lebih  tinggi  dari  nilai dasar  baik  pada  saat  ventilasi mekanik (PEEP) maupun saat ventilasi  spontan  (CPAP).  Dengan cara  ini  oksigenasi  dan  pergerakan nafas  dinding  dada  akan  tetap  baik karena  volume  alveolus  pada  akhir
expirasi  tetap  dipertahankan.  Hal  ini akan memperbaiki volume paru yang tadinya  berkurang  pada  saat  akhir expirasi menjadi normal kembali.

## Kesimpulan
PPOK  merupakan  penyakit  dengan karakteristik  hambatan  saluran  napas  yang tidak  sepenuhnya  reversible  dan  biasanya progresif  dan  berhubungan  dengan  respons inflamasi dikarenakan bahan yang merugikan. PPOK masih menjadi suatu beban besar yang menyumbang angka morbiditas dan mortalitas  yang  tinggi  di  suatu  negara. Penegakan  diagnosis  PPOK  yang  dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang perlu dilakukan secara menyeluruh dan komprehensif untuk mendeteksi kasus PPOK sedini  mungkin.  Pengetahuan  akan  faktor resiko PPOK seperti meroko, paparan bahan berbahaya,  inflamasi  berulang  pada  saluran napas sampai faktor genetik seperti defisiensi  1-  tripsin  menjadi  suatu  hal  yang  sangat penting  sehingga  tenaga  kesehatan  dapat melakukan  intervensi  dini  dan  memperbaiki angka  morbiditas  maupun  mortalitas  yang diakibatkan  oleh  PPOK  .  Terapi  yang  tepat baik secara farmakologis dengan penggunaan Beta  blocker,  Penghambat  Xantin,  maupun Kortikosteroid dan Terapi non farmakologis seperti  dengan  berhenti  merokok  perlu diberikan  kepada  pasien  untuk  menurunkan angka morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Chronic Respiratory
Diseases. Rilis Berita [serial online] 2008 (diunduh 10 September 2020). Diakses melalui : https://www.who.int/respiratory/cop d/definition/en/
2. GOLD. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention: A Guide for Healthcare
Professionals. 2018 ed. Sydney: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Inc.; 2018.
3. Zhu B,Wang Y, Ming J, Chen W, Zhang L.  Disease burden of COPD in China: a Systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 1353–1364
4. Sholihah M, Suradi, Aphridasari J. Pengaruh Pemberian Quercetin
Terhadap Kadar Interleukin 8 (IL- 8) Dan Nilai COPD Assessment Test (CAT) Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Stabil. J Respir Indo. 2019; 39 (2) : 103-11
5. GOLD. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention: A Guide for Healthcare Professionals. 2018 ed. Sydney: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Inc.; 2018.
6. Marsh S, Aldington S, Shirtcliffe P, Weatherall M, Beasley R. Smoking and COPD: what really are the risks?. Eue Respir J .2006;28:883-6
7. Center for Diseases Control and
Prevention. Adult Tobacco Use Information. Diunduh dari https://www.cdc.gov/nchs/nhis/tobac co/tobacco_glossary.htm . 10 September 2020
8. ASEAN. The Asean Tobacco Control Report. 2012. [dikutip pada 12 September 2020] Diunduh dari http://asean.org/storage/images/rotati ng_banner/the%20asean%20tobacco %20control%20report.pdf
9. WHO. Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD). Rilis Berita [serial online] 2008 (diunduh 10 September 2020). Diakses melalui : https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/chronic-
obstructive-pulmonary-disease- (copd)
10. Departemen Kesehatan RI. Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2013 [disitasi pada
12 September 2020]. Diunduh dari http://labmandat.litbang.depkes.go.id /images/download/laporan/RKD/201 3/Laporan_riskesdas_2013_final.pdf
11. Leleu MK, Lesage FX, Drame M,
Lebargy F, Deschamps F.
Occupational Risk Factors for COPD: A Case-Control Study. PLoS ONE. 2016; 11(8): 1-11 12. Antuni J, Barnes P. Evaluation of Individuals at Risk for COPD: Beyond the Scope of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Chronic Obstr Pulm Dis. 2016;3(3):653-667 . 13. Whiteside, M., & Herndon, J. M. Aerosolized Coal Fly Ash: Risk Factor for COPD and Respiratory Disease. Journal of Advances in Medicine and Medical Research , 2018; 26 (7): 1-13 14. Ortega VE, Hawkins GA, Li X, Oneal WK,  Manichaikul  A,  Barr  RG  et  al.
Comprehensive  Gene  Resequencing of  SERPINA1  in  SPIROMICS Reveals  Novel  Rare  Loci  for  α1- Antitrypsin Deficiency and Emphysema. American  Journal  of Respiratory  and  Critical  Care Medicine. 2018;197:A4184 15. Stockley RA. Alpha-1antitrypsin review. Clin Chest Med . 2014; 35(1):
39-50.
16. Santus  P,  Pecchiari  M,  Tursi  F,
Valenti V, Saad M, Radovanovic D. The  Airways’  Mechanical  Stress  in Lung  Disease:  Implications  for COPD Pathophysiology and Treatment  Evaluation.  Canadian Respiratory Journal. 2019 : 1-7
17. Vos T. Global, regional, and national deaths, prevalence,
disability- adjusted  life  years,  and  years  lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990– 2015:  a  systematic  analysis  for  the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5: 691–706 18. Adam  J,  McGuinness  A,  Sapey  E. Oxidative  Stress  in  COPD:  Sources, Markers,  and  Potential  Mechanisms. J Clinic Med. 2017;6(2)21
19. Johns  DP,  Walters  JA,  Walters  H. Diagnosis  and  Early  detection  of COPD  Using  Spirometry.  J  Thorac Dis. 2014;6(11):1557-69
20. Kocks, J., Blom, C., Kasteleyn, M. et al. Feasibility and applicability of the paper and electronic COPD assessment test (CAT) and the clinical COPD questionnaire (CCQ) in primary care: a clinimetric study. npj Prim Care Resp Med . 2017;27(20)
21. Choate R, Pasquale C, Yawn BP. The Burden of Cough and Phlegm in People With COPD : A COPD Patient-Powered Research Network Study. Chronic Obstr Pulm Dis. 2020;7(1):49-59
22. CDC. Chronic Respiratory Diseases:
Symptoms, Diagnosis, Treatment. Rilis Berita [serial online] 2020 (diunduh 12 September 2020). Diakses melalui : https://www.cdc.gov/copd/features/c opd-symptoms-diagnosis- treatment.html
23. Nici L, Manoj J, Charbek W, Alexander P, Au d, Boyd C, et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine . 2020;201(9):e56-e69 24. Gruffydd-Jones, K., Brusselle, G., Jones, R. et al. Changes in initial COPD treatment choice over time and factors influencing prescribing decisions in UK primary care: a real- world study. npj Prim Care Resp Med . 2016;26:1-6 25. Woods J, Wheeler J, Pinner N, et al. Corticosteroids  in  the  treatment  of acute  exacerbations  of  chronic obstructive  pulmonary  disease.  Int  J Chron  Obstruct  Pulmonal  Dis. 2014;9:421-430
26. Abroug F, Ouanes I, Besbes L, et al. Systemic  corticosteroids  in  acute exacerbation  of  COPD:  a  meta- analysis  of  controlled  studies  with emphasis  on  ICU  patients.  Ann Intensive Care. 2014;4:32-6 27. Mangku, G., Senapathi, T.G., Wiryana, I.M., Sujana, I.B., Sinardja,
K. 2010. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: PT Indeks Permata Puri Media 28. American Thoracic Society.
Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2017;196: P3-4
29. Handbook of Mechanical Ventilation. 2015. 1st ed. London: Intensive Care Foundation 30. Jackson C. What is positive end- expiratory pressure (PEEP) therapy and how is it used with mechanical ventilation?. Medscape. Diakses pada 12 September 2020. Diunduh dari : https://www.medscape.com/answers/ 304068-104783/what-is-positive- end-expiratory-pressure-peep- therapy-and-how-is-it-used-with- mechanical-ventilation 31. bramovitz A, Sung S. Pressure Support Ventilation. [Diakes pada12
September 2020]. Diakses melalui
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK546706/