POLA SENSITIVITAS ANTIBIOTIK PADA PENYAKIT MUSKULOSKELETAL DI RUMAH SAKIT ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI SURABAYA

## ANTIBIOTIC SENSITIVITY PATTERN OF BACTERIAL ISOLATE IN MUSCULOSKELETAL CASES AT SURABAYA ORTHOPEDIC AND TRAUMATOLOGY HOSPITAL
Nabila Ananda Kloping 1, * , David Nugraha 1 , Andro Pramana Witarto 1 , Komang Agung Irianto 2
1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 47, Surabaya, 60131
2 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya, 60286 * Korespondensi: nabilananda159@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Indiscriminate use of antibiotics contributes to the increasing resistance of more than one type of  bacterias.  Research  on  new  antibiotic  therapies  and  agents  cannot  keep  up  with  the  rapid  antibiotic resistance. This study aimed to describe the patterns of antibiotic sensitivity and resistance at the Orthopedic and Traumatology Hospital (RSOT) Surabaya.
Methods: This was a cross-sectional descriptive study. Secondary data from medical records year 2016-2018 were retrieved from patients treated at RSOT Surabaya who received antibiotic therapy. Only those with  data of antibiotic sensitivity test results were included
Results:  The  sensitivity  test  results  of  all  -lactamase  inhibitors  and  cephalosporin  antibiotics  showed  a decrease in sensitivity each year with a variety of coverage patterns. The fluoroquinolone group had increased sensitivity during the observation period. Conversely, a reduction in gentamicin sensitivity was followed by an increase in the resistance. This increase in resistance was also observed in meropenem with various sensitivity patterns. Linezolid sensitivity increased, while the sensitivity of teicoplanin remained 100.00%.
Conclusion: There is no particular pattern in antibiotic sensitivity and bacterial resistance in RSOT Surabaya, except for cephalosporin, which shows a rising resistance and a decrease in sensitivity each year.
Key Words: antibiotic resistance, musculoskeletal infection, sensitivity

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penggunaan antibiotik yang tidak tepat indikasi berkontribusi dalam meningkatkan resistensi lebih dari satu jenis bakteri. Penelitian terhadap terapi dan agen antibiotik baru tidak dapat mengikuti cepatnya resistensi  antibiotik terhadap bakteri. Penelitian ini bertujuan  untuk mengetahui perubahan pola sensitivitas dan resistensi antibiotik di Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi (RSOT) Surabaya.
Metode: Penelitian dilakukan secara observasional dengan rancang bangun potong lintang deskriptif terhadap data sekunder pada tahun 2016-2018. Kriteria inklusi penelitian ini adalah catatan rekam medik pasien yang menerima terapi antibiotik di RSOT Surabaya dan mempunyai hasil uji kepekaan antibiotik.
Hasil: Hasil  uji  sensitivitas  dari  semua  antibiotik  -lactamase  inhibitor dan cephalosporin menunjukkan penurunan  sensitivitas  setiap  tahunnya  dengan  pola covarage yang  beragam.  Golongan fluoroquinolone memiliki  peningkatan  sensitivitas  selama  periode  pengamatan.  Sebaliknya,  terjadi  penurunan  sensitivitas gentamicin yang  diikuti  dengan  peningkatan  resistensi.  Peningkatan  resistensi  ini  juga  terlihat  pada meropenem dengan  pola  sensitivitas  beragam.  Sensitivitas linezolid meningkat,  sedangkan  sensitivitas teicoplanin tetap 100%.
Simpulan: Tidak  ditemukan  pola  tertentu  dalam  perubahan  sensitivitas  antibiotik  dan  resistensi  bakteri  di RSOT  Surabaya, selain  golongan  antibiotik  cephalosporin  yang  tiap  tahunnya  mengalami  peningkatan resistensi dan penurunan sensitivitas secara konsisten.
Kata Kunci: infeksi muskuloskeletal, resistensi antibiotik , sensitivitas

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat indikasi dan tidak tepat dosis telah memunculkan  tekanan  selektif  kerentanan pada  bakteri  dan  memungkinkan  kesintasan dari strain yang  sudah  resisten,  bahkan beberapa  strain  resisten  terhadap  lebih  dari satu jenis antibiotik. 1,2 Peningkatan yang tidak terkendali  dari  infeksi  akibat  bakteri  patogen yang resisten terhadap antibiotik telah banyak dilaporkan  sebagai  penyebab  meningkatnya morbiditas,  mortalitas,  dan  biaya  pelayanan kesehatan. 2 Suatu penelitian di sebuah rumah sakit  di  Surabaya,  Indonesia  tahun  2005, melaporkan  bakteri Escherichia  coli memiliki enzim  -lactamase sebesar  20%, sedangkan
Klebsiella pneumoniae sebesar 28%. 3
Tingginya jumlah resistensi antibiotik ini mendesak  kebutuhan  akan  metode  baru terapi  antibiotik  serta  penemuan  agen antibiotik baru. 4 Namun, penemuan golongan atau  generasi  antibiotik  baru  tidak  dapat mengikuti  perkembangan  penyakit  infeksi yang  meningkat  jauh  lebih  cepat.  Diperlukan suatu  strategi  penggunaan  antibiotik  yang tepat untuk memastikan ketersediaan pengobatan  terhadap  infeksi  bakteri  secara efektif. 1 Pencegahan  penggunaan  antibiotik yang tidak rasional menjadi kunci yang sangat penting dan paling efektif terhadap meningkatnya  resistensi  antibiotik,  baik  di tingkat  masyarakat  umum  maupun  di  rumah sakit.  Banyaknya  studi  yang  menunjukkan adanya  korelasi  antara  jumlah  konsumsi antibiotik dengan timbulnya resistensi, menegaskan pentingnya pengendalian kedua hal tersebut di atas. 4
Perubahan  resistensi  antibiotik  sangat dipengaruhi oleh intensitas pemaparan antibiotik  di  suatu  wilayah.  Hingga  saat  ini, penelitian  mengenai  resistensi  antibiotik  di Indonesia  masih  sangat  minim. 3 Pemetaan pola  resistensi  antibotik  sangatlah  penting bagi  rumah  sakit  untuk  memonitor  pola kepekaan serta membuat pedoman penggunaan antibiotik. Luaran dari pemetaan ini  antara  lain  untuk  mengetahui  antibiotik yang  potensial,  aman  dan  efektif,  terutama dalam lingkup operasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola perubahan sensitivitas dan  resistensi  antibiotik  di  Rumah  Sakit Orthopedi dan Traumatologi (RSOT) Surabaya.

## METODE
Studi  ini  merupakan  studi  penelitian observasional dengan rancang bangun potong  lintang yang  bersifat  deskriptif  untuk mengetahui pola perubahan resistensi antibiotik  terhadap  data  sekunder  yang dilaksanakan di RSOT Surabaya, Jawa Timur. Variabel  penelitian  ini  adalah  tingkat  sensiti- vitas  dan  resistensi  antiobiotik menggunakan rekam medis penderita.
Populasinya adalah semua pasien yang menerima  antibiotik  saat  dirawat  di  RSOT Surabaya  dan  memiliki  hasil  uji  bakteri  serta kepekaan  antibiotik.  Subjek  adalah  semua pasien penderita infeksi nosokomial dan/atau infeksi  yang  didapat  di  komunitas . Sampel adalah  pasien  yang  menerima  antibiotik, mempunyai  hasil  uji  bakteri  dan  kepekaan terhadap anti-biotik di RSOT Surabaya dalam kurun waktu tahun 2016-2018.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah pasien  yang  menerima  terapi  antibiotik  dan mempunyai  hasil  uji  kepekaan  antibiotik. Kriteria  eksklusi  penelitian  ini  adalah  sampel yang  tidak  menunjukkan  hasil  kultur  yang positif atau hasil kultur yang positif tetapi tidak diuji  sensitivitas  antibiotiknya.  Karakteristik pasien  tidak  dicantumkan  sebagai  kriteria inklusi karena tujuan dari penelitian ini adalah melihat  pola  perubahan  sensitivitas  antibiotik dan bukan dampak keadaan individu terhadap status infeksi pasien.
Sampel  diambil  dari  rawat  jalan, Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD),  rawat  inap, Instalasi  Bedah  Sentral  (IBS),  layanan perawatan di rumah , dan Intensive Care Unit – High Care Unit (ICU-HCU). Semua sampel dikultur di laboratorium mikrobiologi menggunakan media amies/TSB lalu ditanam di  media Mac  Conkey dan Blood  Agar kemudian  diinkubasi.  Bila  spesimen  berupa pus  akan  dilakukan  teknik  pengecatan  gram dan  dilanjutkan  dengan  identifikasi  dan  uji biokimia.  Hasil  kultur  akan  diperiksa  dengan metode VITEK berdasarkan acuan sensitivitas antibiotik  standar Clinical  and  Laboratory Standards  Institute (CLSI).  Semua  prosedur penelitian dilaksanakan setelah disetujui oleh pihak komite etik RSOT Surabaya.

## HASIL
Hasil  pemeriksaan  kultur  153  pasien kasus  muskuloskeletal  yang  terjadi  pada tahun  2016-2018,  disajikan  dalam  Tabel  1. Pasien yang mengalami infeksi dan menjalani pemeriksaan  kultur  semakin  meningkat .
Jumlah pasien wanita lebih banyak dan meng-
alami peningkatan setiap tahun.
Pus merupakan spesimen kultur terbanyak,  baik  setiap  tahun  maupun  secara keseluruhan  (n=78;  50,98%).  Pemeriksaan sputum dan usap dubur baru dilakukan pada tahun  2018.  Instalasi  tempat  pengambilan spesimen kultur terbanyak adalah di Instalasi Bedah Sentral (IBS) (n=56; 36,60%). Namun, pada tahun 2017, instalasi rawat jalan menjadi tempat dengan jumlah pengambilan spesimen kultur terbanyak (n=19; 34,55%). Dari seluruh permintaan (153 kasus), 91 pasien merupakan  pasien  dengan  infeksi  (59,48%). Bakteri  Gram  positif  paling  banyak  ditemui pada tahun 2017 (n=22; 40,00%) dan bakteri Gram  negatif  paling  banyak  ditemui  pada tahun 2018 (n=26; 39,40%).
Penyebaran  jumlah  dan  jenis  bakteri dari  hasil  kultur  positif  dapat  dilihat  dalam Gambar  1A  untuk  bakteri  Gram  positif  dan Gambar 1B untuk bakteri Gram negatif. Pada tahun  2016,  bakteri  Gram  positif  terbanyak adalah Staphylococcus non-haemolyticus (n=4; 44,45%). Staphylococcus aureus adalah bakteri  Gram  positif  terbanyak  pada  tahun 2017  (n=6;  27,27%)  dan  tahun  2018  (n=10; 62,5%). Bakteri Gram negatif terbanyak pada tahun 2016 adalah Escherichia coli , Klebsiella oxytoca , Proteus mirabilis , dan Pseudomonas aeruginosa (n=2;  20,00%).  Namun,  bakteri Gram  negatif  terbanyak  pada  tahun  2017 adalah Achromobacter  denitrificans (n=2; 25%) dan Escherichia coli (n=8; 30,77%) pada tahun  2018.  Pada  studi  ini, Mycobacterium tuberculosis dimasukkan  dalam  golongan Gram negatif di tahun 2018. Golongan bakteri Gram positif yang paling beragam ditemukan
pada  tahun  2017  dan  2018  sebanyak  enam golongan. Pada tahun 2018 terdapat 10 jenis bakteri Gram negatif. Secara keseluruhan dari tahun  2016  hingga  2018, Staphylococcus aureus dan Escherichia  coli merupakan  dua
bakteri  yang  paling  banyak  menyebabkan infeksi. Kejadian infeksi kedua bakteri tersebut menunjukkan kecenderungan untuk meningkat dari tahun ke tahun.
Tabel 1. Karakteristik Dasar Pasien dengan Infeksi pada Kasus Penyakit Muskuloskeletal
 -lactamase inhibitor
Data  profil  antibiotik  golongan  - lactamase  inhibitor diwakili  oleh  pengujian empat  macam  antibiotik,  yaitu amoxicillin- clavulanic  acid ( co-amoxiclav ), ticarcillin- clavulanic acid , cefoperazone-sulbactam , dan
piperacillin-tazobactam (Gambar  2).  Total pemeriksaan yang dilakukan terhadap empat antibiotik tersebut berturut-turut sebanyak 52, 41,  29,  dan  78  pemeriksaan.  Hasil  uji sensitivitas  dari  semua  antibiotik  tersebut menunjukkan penurunan sensitivitas setiap
Karakteristik Dasar Tahun Pemeriksaan [n (%)] Total [n (%)] 2016 2017 2018 Jumlah pasien yang diperiksa kultur Perempuan 23 (71,88) 36 (65,45) 37 (56,06) 96 (62,75) Laki-laki 9 (28,12) 19 (34,55) 29 (43,94) 57 (37,25) Spesimen pemeriksaan kultur Darah 1 (3,13) 3 (5,45) 3 (4,54) 7 (4,58) Jaringan 9 (28,12) 8 (14,55) 17 (25,75) 34 (22,22) Pus 12 (37,50) 32 (58,18) 34 (51,52) 78 (50,98) Urin 5 (15,62) 10 (18,18) 4 (6,06) 19 (12,42) Cairan sinovium 2 (6,25) 2 (3,64) 5 (7,58) 9 (5,88) Feses 3 (9,38) 0 (0,00) 0 (0,00) 3 (1,96) Sputum 0 (0,00) 0 (0,00) 2 (3,03) 2 (1,31) Usap dubur 0 (0,00) 0 (0,00) 1 (1,52) 1 (0,65) Instalasi tempat pengambilan spesimen Rawat jalan 11 (34,37) 19 (34,55) 25 (37,87) 55 (35,95) Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1 (3,13) 18 (32,73) 5 (7,58) 24 (15,69) Rawat inap 7 (21,87) 3 (5,45) 5 (7,58) 15 (9,80) Instalasi Bedah Sentral (IBS) 13 (40,63) 14 (25,45) 29 (43,94) 56 (36,60) Home care 0 (0,00) 1 (1,82) 0 (0,00) 1 (0,65) Intensive Care Unit – High Care Unit (ICU-HCU) 0 (0,00) 0 (0,00) 2 (3,03) 2 (1,31) Hasil pemeriksaan kultur Bakteri Gram positif 9 (28,12) 22 (40,00) 16 (24,24) 47 (30,72) Bakteri Gram negatif 10 (31,25) 8 (14,55) 26 (39,40) 44 (28,76) Tidak ada pertumbuhan bakteri 13 (40,63) 25 (45,45) 24 (36,36) 62 (40,52) Jenis kasus infeksi Infeksi muskuloskeletal 19 (59,37) 30 (54,55) 37 (56,06) 86 (56,21) Infeksi non-muskuloskeletal 13 (40,63) 25 (45,45) 29 (43,94) 67 (43,79) Total [n (%)] 32 (100,00) 55 (100,00) 66 (100,00) 153 (100,00)
tahunnya secara konsisten. Bahkan, penurunan sensitivitas ini juga terlihat dari to- tal keseluruhan antibiotik.
Pola cakupan,  baik  terhadap  Gram positif maupun Gram negatif, juga mengalami perubahan. Semula pada tahun 2016 antibiotik co-amoxiclav and cefoperazone- sulbactam dapat mencakup kedua jenis Gram positif dan negatif.  Pada tahun 2017, cakupan antibiotik tersebut 100%  Gram positif.
Kemudian pada tahun 2018 kembali
mencakup  keduanya.  Hal  yang  berbeda didapatkan  pada ticarcillin-clavulanic  acid yang  tetap  bertahan  100%  terhadap  bakteri Gram  positif  saja  selama  tahun  2017-2018. Sedangkan piperacillin-tazobactam menga- lami  perubahan  dari  cakupan Gram  positif pada tahun 2016 (53,80%) dan 2017 (66,67%) menjadi  cakupan Gram  negatif  pada  tahun 2018  (73,91%).  Kasus  infeksi  Gram  negatif pada  tahun  2017  hanya  tercakup oleh  jenis piperacillin-tazobactam.
0 2 (25,00) 0 0 0 4
(15,38)
1 (10,00)
0 0 0 0 1 2 (20,00) 1 (12,50)
8 (30,77)
0 1 (12,50)
1 2 (20,00) 0 0
1 (10,00)
1 (12,50)
1
0 1 (12,50) 3 (11,53)
2
(20,00) 1 (12,50) 2 (7,69)
0
0 1 (3,85)
2 (20,00)
0
4 (15,38)
0 1 (12,50)
0
0 0 1
(3,85)
10 (100,00) 8 (100,00) 26 (100,00) 0 5 10 15 20 25 30 2016 2017 2018 Jum la h n (% ) Tahun Pemeriksaan Jumlah Bakteri Gram - Achromobacter denitrificans Acinetobacter sp. Enterobacter agglomerans Enterobacter cloacae
Escherichia coli Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca Klebsiella ozaena Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia Mycobacterium tuberculosis Total 0 0 1 (6,25) 3 (33,33) 6 (27,27) 10 (62,5) 0 1 (4,55) 0 1 (11,11) 5 (22,73) 1 (6,25) 0 0 2
(12,5)
4 (44,45)
3 (13,63) 1
(6,25) 0 0 1 (6,25) 0 1 0 1 (11,11) 2 (9,09) 0 0 4 0 9 (100,00) 22 (100,00) 16 (100,00) 0 5 10 15 20 25 2016 2017 2018 Jum la h n (% ) Tahun Pemeriksaan Jumlah Bakteri Gram + Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus non-haemolyticus Streptococcus haemolyticus Streptococcus ⍺ -haemolyticus Streptococcus non-haemolyticus Lainnya Total
A
B
Gambar 2. Profil sensitivitas, cakupan Gram positif, cakupan Gram negatif, jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam 1 tahun, dan jumlah resistensi dari antibiotic golongan  -lactamase inhibitor . (A) Amoxycillin-Clavulanic acid , (B) Ticarcillin-Clavulanic acid ,
(C) Cefoperazone-Sulbactam , (D) Piperacillin-Tazobactam .
Meskipun  semua  antibiotik  menunjuk- kan  penurunan  sensitivitas,  peningkatan resistensi  hanya  didapatkan  pada co-amoxi- clav (n=3; 18,75% [2016], n=6; 33,33% [2017], n=7;  38,89%  [2018]). Piperacillin-tazobactam sebaliknya  mengalami  penurunan  resistensi dari tahun ke tahun (n=5; 27,78% [2016], n=7; 26,92% [2017], n=6; 17,65% [2018]) dan pada saat  yang  bersamaan,  terjadi  peningkatan angka  intermediet  (tidak  disajikan  dalam grafik) dari hasil pemeriksaan uji sensitivitasnya  (n=0;  0,00%  [2016],  n=1; 3,85% [2017], n=5; 14,71% [2018]).

## Cephalosporin
Pada  tahun  2016-2018,  uji  sensitivitas antibiotik  golongan cephalosporin dilakukan
pada cefprozil , cefoperazone , cefotaxime , dan cefepime (Gambar  3). Cefepime menjadi antibiotik yang paling banyak digunakan pada uji sensitivitas (n=74). Penurunan sensitivitas didapatkan  pada keempat  antibiotik  tersebut. Pada golongan cephalosporin , terjadi penurunan  sensitivitas  13,37%  (dari  tahun 2016  ke  2017).  Terdapat  pola  perubahan cakupan  pada cefprozil dan cefoperazone , yaitu  hanya bakteri  Gram  positif  saja  pada tahun  2017.  Pada  tahun  2018 cakupannya kembali untuk bakteri Gram positif dan negatif seperti pada tahun 2016. Cefotaxime mengalami  perubahan  secara  progresif  dari cakupan bakteri  Gram  positif  saja  menjadi untuk  Gram  positif  dan  negatif.  Perubahan yang  cukup  unik  didapatkan  pada cefepime
72,22 69,23 67,65 53,80 66,67 26,09 46,20 33,33 73,91 18 26 34 5 7 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Piperacillin-Tazobactam 70,00 66,67 42,86 42,90 100,00 66,67 57,10 0,00 33,33 10 12 7 3 4 3 0 2 4 6 8 10 12 14 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Cefoperazone-Sulbactam 70,59 66,67 50,00 58,30 100,00 100,00 42,70 0,00 0,00 17 18 6 4 6 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Ticarcillin-Clavulanic Acid 75,00 61,11 55,56 58,30 100,00 60,00 42,70 0,00 40,00 16 18 18 3 6 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Amoxycillin-Clavulanic Acid (Co-Amoxiclav) A B C D
yang  pada  awalnya  mempunyai  cakupan untuk  keduanya,  berubah  menjadi  dominan bakteri  Gram  positif  pada  tahun  2017  dan bakteri Gram negatif pada tahun 2018. Bakteri gram  negatif  pada  tahun  2017  tercakup  oleh cefotaxime dan c efepime.
Selain penurunan sensitivitas, menurun- nya  efektivitas cephalosporin juga  ditandai oleh  meningkatnya  tingkat  resistensi  bakteri (30,00%  [2016],  42,17%  [2017],  47,19% [2018]). Berbeda dengan  -lactamase inhibitor , keempat  antibiotik cephalosporin mengalami peningkatan tingkat resistensi.
Gambar 3. Profil sensitivitas, cakupan Gram positif, coverage Gram negatif, jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam 1 tahun, dan jumlah resistensi dari antibiotik golongan cephalosporin . (A) Cefprozil , (B) Cefoperazone , (C) Cefotaxime , (D) Cefepime
Fluoroquinolone
Dua antibiotik yang mewakili uji sensitivitas  golongan fluoroquinolone adalah norfloxacin dan moxifloxacin (Gambar  4).
Berbeda  dengan  antibiotik  lainnya,  antibiotik fluoroquinolone memiliki tren sensitivitas yang meningkat  (66,67%  [2016],  70,00%  [2017], 69,23%  [2018]).  Namun,  tingkat  resistensi bakteri  terhadap  antibiotik  tersebut  memiliki pola yang tidak konsisten tiap tahunnya.
Hasil  uji  sensitivitas  dari  antibotik norfloxacin menunjukkan  perubahan  yang tidak  menetap,  baik  peningkatan  maupun penurunan.  Perubahan  serupa  juga  terlihat pada  pola  cakupan  terhadap  bakteri  Gram negatif  (100,00%  [2016],  50,00%  [2017], 77,78% [2018]) yang bersifat inkonsisten dan fluktuatif. Sebaliknya, pola cakupan norfloxacin terhadap  bakteri  Gram  positif menunjukkan  peningkatan  (0,00%  [2016],
66,67 56,00 51,61 50,00 78,57 37,50 50,00 21,43 62,50 18 25 31 6 11 15 0 5 10 15 20 25 30 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an Pe rs en ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Cefepime 72,73 56,25 40,00 50,00 100,00 50,00 50,00 0,00 50,00 11 16 15 3 7 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Cefoperazone 75,00 60,00 52,63 55,60 100,00 60,00 44,40 0,00 40,00 12 20 19 3 8 9 0 5 10 15 20 25 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Ceprozil 66,67 54,55 50,00 100,00 91,67 58,33 0,00 8,33 33,33 9 22 24 3 9 11 0 5 10 15 20 25 30 0 20 40 60 80 100 120 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an Pe rs en ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Cefotaxime B C D A
50,00% [2017]) yang diikuti dengan penurunan  pada  tahun  2018  (22,22%). Walaupun  sensitivitas norfloxacin meningkat kembali  pada  tahun  2018,  tingkat  resistensi tetap tidak menunjukkan tren yang cukup jelas.
Uji sensitivitas moxifloxacin menunjukkan  peningkatan  sensitivitas . Pola
cakupan moxifloxacin pun persisten 100,00% terhadap  Gram  positif.  Tingkat  resistensi moxifloxacin mengalami  peningkatan  pada tahun  2016-2017  dari  22,22%  (n=2)  ke 25,00%  (n=4),  tetapi  mengalami  penurunan kembali pada tahun 2018 (n=1;9,09%).
Gambar 4. Profil sensitivitas, cakupan Gram positif, Gram negatif, jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam 1 tahun, dan jumlah resistensi dari antibiotic golongan fluoroquinolone .
(A) Norfloxacin , (B) Mocifloxacin.
Antibiotik Golongan Lain Pola  perubahan  keefektifan  empat antibiotik  lainnya  yang  ditemukan  di  RSOT Surabaya  adalah gentamicin dari  golongan aminoglikosida, meropenem dari  golongan carbapenem , teicoplanin dari golongan glikopeptida,  dan linezolid dari  golongan oxazolidinone (Gambar  5).  Penggunaan keempat golongan antibiotik tersebut untuk uji sensitivitas  sangatlah  berbeda. Gentamicin (n=60)  dan meropenem (n=80)  merupakan dua  di  antara  empat  antibiotik  yang  paling sering  digunakan  untuk  uji  sensitivitas.  Hasil uji  sensitivitas  keempatnya  bervariasi  dan tidak memiliki pola yang konsisten.
Grafik  tersebut  memperlihatkan  bahwa hasil  uji  sensitivitas gentamicin bervariasi bersamaan dengan jumlah pemeriksaan yang terus  meningkat  setiap  tahun.  Meskipun
bervariasi, tetap tampak kecenderungan yang menurun  pada  sensitivitas gentamicin .  Hal tersebut  didukung  oleh  tingkat  resistensi gentamicin yang  terus  meningkat.  Cakupan yang  awalnya  100,00%  untuk  Gram  negatif berubah menjadi dominan untuk Gram positif (60,00%) pada tahun 2017. Namun, cakupan tersebut kembali ke Gram negatif pada tahun 2018 (59,09%).
Pola  yang  bervariasi  juga  ditemukan pada antibiotik meropenem . Sensitivitas, baik untuk  Gram  positif  maupun  Gram  negatif, berubah setiap tahun. Namun, sensitivitas ini mencapai  angka  tertingginya,  yaitu  81,48% pada  tahun  2017.  Pola  cakupan meropenem yang mulanya seimbang untuk kedua bakteri Gram, mengalami kecenderungan meningkat untuk  Gram  negatif  pada  tahun  selanjutnya (36,36%  [2017],  77,78%  [2018]).  Seperti
66,67 50,00 60,00 0,00 50,00 22,22 100,00 50,00 77,78 9 4 15 1 2 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 20 40 60 80 100 120 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Norfloxacin 66,67 75,00 81,82 100,00 100,00 100,00 0,00 0,00 0,00 9 16 11 2 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 20 40 60 80 100 120 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Moxifloxacin A B
halnya gentamicin ,  tingkat  resistensi  selalu konsisten meningkat  tiap  tahunnya. Linezolid memiliki pola sensitivitas yang semula 81,82% pada  tahun  2016,  kemudian  konsisten  pada angka  100,00%  pada  tahun  2017-2018, sedangkan pola sensitivitas teicoplanin selalu
100,00%.  Hal  yang  menarik  adalah  kedua antibiotik  tersebut  memiliki  cakupan untuk Gram positif yang sama-sama menurun pada tahun  2018. Linezolid dan teicoplanin tidak menunjukkan  adanya  resistensi  dari  tahun 2016 hingga 2018.
Gambar 5. Profil sensitivitas, cakupan Gram positif, Gram negatif, jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam 1 tahun, dan jumlah resistensi dari antibiotic golongan lain. (A) Aminoglikosida [ Gentamicin ], (B) Carbapenem [ Meropenem ], (C) Glikopeptida [ Teicoplanin ], (D) Oxazolidinone [ Linezolid ].

## DISKUSI
Kasus  infeksi  muskuloskeletal  lebih menonjol  sesuai  dengan  karakteristik  rumah sakit  khusus  orthopedi.  Pemeriksaan  kultur dan uji sensitivitas antibiotik hanya dilakukan sesuai permintaan klinisi. Pemeriksaan sensitivitas  tersebut  tidak  selalu  dilakukan pada semua kultur bakteri. Permintaan hanya dilakukan pada kasus yang dicurigai sebagai infeksi  yang  memerlukan  kultur  sesuai
SOP/SPM  (Standar  Pemeriksaan  Medik) kasus tersebut. Kenaikan kasus yang dikultur meningkat sesuai kenaikan jumlah kunjungan pasien  di  RSOT  Surabaya.  Demikian  pula jumlah pasien wanita yang dilakukan pemeriksaan  kultur  lebih  banyak  karena terjadi  peningkatan  jumlah  kunjungan  pasien wanita.
Spesimen permintaan kultur yang tinggi dari pus dan jaringan seringkali dilakukan saat
81,82 100,00 100,00
100,00 100,00 92,86 0,00 0,00 7,14 11 3 14 0 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an Pe rs en ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Linezolid 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 0,00 0,00 20,00 8 9 5 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an Pe rs en ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Teicoplanin 77,78 81,48 77,14 50,00 63,64 22,22 50,00 36,36 77,78 18 27 35 2 5 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Meropenem 70,00 62,50 64,71 0,00 60,00 40,91 100,00 40,00 59,09 10 16 34 3 5 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2016 2017 2018 Ju m la h P em er ik sa an P er se n ta se (% ) Tahun Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik Gentamicin B C A D
pembersihan  luka  ( debridement ),  baik  di kamar  operasi  maupun  di  rawat  jalan. Pengambilan  spesimen  urin  hanya  dilakukan saat  ada  kecurigaan  kasus  infeksi  saluran kemih  (ISK)  yang  seringkali  timbul  pada pasien yang sedang atau baru saja dipasang kateter urin. Angka ini semakin menurun pada tahun  2018  karena  penggunaan  kateter diupayakan  tidak  lebih  dari  tiga  hari.  Bahan spesimen dari cairan sinovium hanya dikultur apabila  cairan  sinovium  yang  dipungsi berwarna keruh dan/atau bercampur darah. Kasus pemeriksaan cairan sinovium meningkat  pada  2018  karena  kasus  nyeri sendi, terutama sendi panggul dan sendi lutut, juga meningkat. Pemeriksaan spesimen darah tidak  banyak  dilakukan  karena  kasus  infeksi sistemik sangat jarang terjadi.
Hasil pemeriksaan kultur dengan terdapatnya pertumbuhan bakteri Gram positif maupun  negatif  tidak  banyak  mengalami perubahan  dari  tahun  ke  tahun.  Tingginya hasil  “tidak  ada  pertumbuhan  bakteri” menunjukkan bahwa permintaan pemeriksaan dilakukan  pada  saat  pasien  sudah  diberi antibiotik. Walaupun hasil kultur menunjukkan tidak  adanya  pertumbuhan  bakteri,  biasanya antibiotik  yang  sedang  diberikan  akan  tetap diteruskan.
Jenis  bakteri  Gram  positif,  setiap tahunnya  tetap  didominasi Staphylococcus aureus sehingga penggunaan antibiotik golongan  -lactamase  inhibitor ,  yang  diwakili oleh amoxycillin-clavulanic acid , masih rasional  untuk  digunakan  dan  terbukti  tetap digunakan  hingga  tahun  2018.  Resistensi antibiotik  oleh  bakteri  Gram  negatif  menjadi
salah  satu  kendala  bagi  tenaga  kesehatan untuk  merencanakan  tindakan  terapi  yang tepat. 5 –8 Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  studi  ini yang menunjukkan peningkatan temuan Gram negatif  pada tiga  tahun  terakhir (2017-2018). Selain E. coli , terdapat perubahan jenis bakteri Gram negatif lainnya setiap tahunnya. Hal ini menyebabkan  prosedur  cuci  tangan  dan penggunaan  masker  saat  menangani  pasien harus diawasi dengan ketat.
Sensitivitas dan jumlah resistensi antibiotik  yang  tercatat  di  RSOT  Surabaya berubah setiap tahunnya. Secara keseluruhan tidak  terdapat  pola  tertentu.  Fakta  ini  tidak terlepas  dari  lingkup  data  yang  terlalu  kecil dan  kasus  yang  terlalu  spesifik.  Namun, penelitian ini tetap berguna untuk pengobatan berbasis  bukti.  Pencatatan  dan  analisa  tetap harus  dilakukan  dari  waktu  ke  waktu  untuk penggunaan antibiotik yang rasional.

##  -lactamase inhibitor
Data  penurunan  sensitivitas  terhadap antibiotik  golongan  -lactamase  inhibitor , kecuali golongan piperacillin-tazobactam , sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  di Padang  pada  tahun  2006.  Pada  penelitian tersebut dilaporkan bahwa resistensi antibiotik tertinggi  adalah  terhadap  golongan ampicillin (90,00%), amoxicillin (89,40%), dan
amoxicillin-clavulanic acid (61,70%). 9
Sedangkan, golongan piperacillin-tazobactam masih sensitif terhadap bakteri Gram negatif. Terdapat  studi  yang  melaporkan  bahwa penggunaan piperacillin-tazobactam sangat dipengaruhi  oleh  indikasi  terapi  empiris, kesalahan dosis, penggunaan antibiotik
berkelanjutan, dan tidak tepatnya waktu untuk menurunkan  dosis.  Hal  ini    berkontribusi terhadap  penurunan  sensitivitas  antibiotik, khususnya piperacillin-tazobactam . 10
Sulbactam tidak  memiliki  potensi  sebesar tazobactam dan clavulanic  acid ,  tetapi piperacillin-tazobactam mempunyai  stabilitas yang  lebih  tinggi  dan  memiliki  kemungkinan yang lebih kecil untuk menimbulkan resistensi dari kromosom enzim  -lactamase . 11
Dessie et  al .  melaporkan  bahwa kebanyakan  bakteri  Gram  negatif  telah resisten  terhadap  golongan ampicillin dan amoxicillin-clavulanic acid . 6
Dapat diperkirakan  bahwa  sensitivitas amoxicillin- clavulanic  acid akan  turun  seiring  waktu  bila tidak digunakan dengan bijak. 5,6
Ticarcillin-clavulanic acid efektif terhadap Gram  negatif P.  aeruginosa. 11 Data kami menunjukkan bahwa sensitivitas ticarcillin-clavulanic  acid menurun  setiap tahunnya, tetapi masih memiliki cakupan yang lebih tinggi terhadap Gram positif. Hal ini tidak terlepas  dari  jumlah  pemeriksaan  sensitivitas ticarcillin-clavulanic acid yang berkurang pada tahun 2018.
Demikian  pula  data cefoperazone- sulbactam terhadap bakteri Gram positif tahun 2017-2018,  dengan  cakupan Gram  positif cefoperazone-sulbactam lebih  luas  dari  pada
Gram  negatif.  Sebagian  besar  penelitian cefoperazone-sulbactam membahas  menge- nai  efektiftasnya  terhadap  bakteri  Gram negatif,  khususnya Acinetobacter  baumanni .
Cefoperazone-sulbactam terbukti efektif untuk bakteri  yang  resisten  terhadap carbapenem
kecuali P. Aeruginosa yang resisten terhadap carbapenem . 12

## Cephalosporin
Dalam  penelitian  ini,  tingginya  kejadian resistensi menunjukkan terjadinya penurunan efektivitas  antibiotik cephalosporin .  Terdapat laporan  mengenai  resistensi cephalosporin pada S.  aureus sebesar  61,67%  dan E.  Coli sebesar 81,00%. 13-14 E.  coli juga  merupakan bakteri Gram negatif dengan tingkat resistensi cephalosporin yang paling tinggi dibandingkan dengan  bakteri  Gram  negatif  lainnya. 15
Penelitian-penelitian  tersebut  secara  tidak langsung juga membuktikan bahwa kontribusi kedua bakteri tersebut sangatlah besar dalam menyebabkan tingginya tingkat resistensi dan rendahnya sensitivitas antibiotik cephalosporin .
Menurunnya  efektivitas cephalosporin dalam penelitian ini juga telah dibuktikan oleh Obeng-Nkrumah et  al. pada cefotaxime dan cefuroxime yang  mengalami  kecenderungan peningkatan resistensi dari tahun 2010 hingga 2013. 16 Bahkan, dari tahun 2008 hingga 2012, terjadi  peningkatan  progresif  dari  isolat  hasil kultur extended-spectrum cephalosporin- resistant E. coli dan bersamaan juga dengan Klebsiella  pneumonia yang  juga  tergolong bakteri Gram negatif. 17
Tiga genus terbesar dalam penelitian ini, yaitu Staphylococcus , Streptococcus ,  dan Enterococcus , memiliki mekanisme yang kuat untuk melawan cephalosporin melalui proses terganggunya PBP ( Penicillin-binding Protein ) sebagai  bagian  terpenting  dari  mekanisme kerja antibiotik tersebut. Pemberian
cephalosporin  dengan  gegabah  meningkat- kan resistensi terhadapnya. 18
Jika  dilihat  dari  keempat  antibiotik cephalosporin dalam penelitian ini, cakupannya didominasi terhadap  bakteri Gram positif. Dominasi ini memang merupakan bagian dari target kerja cephalosporin yang dominan terhadap bakteri Gram  positif  dan  cukup  lemah  terhadap bakteri  Gram  negatif. 19 Pada  tahun  2018, cefepime merupakan  antibiotik  yang memiliki cakupan  sangat  dominan  terhadap  bakteri Gram  negatif.  Hal  ini  mungkin  disebabkan karena tingginya jumlah bakteri Gram negatif dibandingkan dengan Gram positif pada tahun tersebut.  Beragamnya  cakupan ini  juga ditentukan  oleh  nilai  MIC 50 dan  MIC 90 yang juga  hampir  sama  terhadap  bakteri  Gram positif  (diwakili  oleh Staphylococcus dan Streptococcus )  dan  Gram  negatif  (diwakili oleh Enterobacteriaceae ). 20 Cakupan ini tentunya  sangat  ditentukan  juga  oleh  jumlah kejadian infeksi setiap tahunnya.

## Fluoroquinolone
Hasil pemeriksaan efektivitas dari antibiotik fluoroquinolone diwakili oleh norfloxacin dan moxifloxacin (Gambar  4).
Fluoroquinolone merupakan golongan anti- biotik  yang  umumnya  lebih  efektif  untuk bakteri Gram negatif sehingga dapat dikatakan  hasil  penelitian  ini  akan  sangat dipengaruhi jumlah Gram negatif yang ditemui tiap tahunnya. 21 Norfloxacin memiliki cakupan Gram  negatif  yang  sangat  baik  dan  masih sesuai dengan fungsinya sebagai fluoroquinolone generasi  kedua.  Hal  ini
dibuktikan pada lebih rendahnya nilai rata-rata MIC 90 (2,68 mg/L) pada bakteri Gram  negatif tertentu ( E. coli , P. aeruginosa , Klebsiella spp. , dan H.  influenzae )  dibandingkan  dengan Gram  positif  (6,25  mg/L; S.  aureus , S. pneumoniae , Streptococcus grup  A,  dan Enterococcus spp. ). 22
Dalam  penelitian  ini  pada  tahun  2017, terdapat keseimbangan cakupan untuk norfloxacin .  Hal  ini  disebabkan  karena meningkatnya  jumlah  kasus  bakteri  Gram positif sehingga efektivitasnya terhadap Gram negatif relatif menurun. Moxifloxacin menunjukkan efektivitas secara penuh terhadap  bakteri  Gram  positif. Moxifloxacin merupakan fluoroquinolone generasi keempat yang ditingkatkan efektivitasnya untuk bakteri Gram  positif  melalui  penambahan  struktur kimianya. 22
Pada  penelitian  ini norfloxacin masih efektif  terhadap  gram  positif  dan  negatif, sedangkan moxifloxacin memiliki  sensitivitas terhadap  gram  positif  yang  meningkat  tiap tahunnya.  Tetapi,  frekuensi  penggunaan fluoroquinolone yang meningkat  setiap  tahun akan meningkatkan resistensi fluoroquinolone seiring  dengan  peningkatan  penggunaan antibiotik tersebut. 17,23

## Antibiotik Golongan Lain
Penggunaan keempat golongan antibiotik  ( gentamicin,  meropenem,  linezolid, dan teicoplanin )  ini  jarang  diberikan  dalam praktik  sehari-hari.  Antibiotik  golongan  ini merupakan lini terakhir bila antibiotik lain tidak efektif.
Gentamicin pada  umumnya  diresepkan untuk kasus infeksi bakteri Gram negatif. 6 Hal ini  juga  selaras  dengan  data  cakupan Gram negatif yang cenderung meningkat pada tahun 2017-2018. Namun, tingkat resistensi terhadap gentamicin terus  meningkat,  sesuai dengan  laporan  oleh  Negi et  al. yang menyatakan tingginya angka resistensi dikarenakan  tingginya  angka  penggunaan. Penelitian  lain  juga  melaporkan  peningkatan resistensi Gentamicin sebesar  96,20%  untuk bakteri Pseudomonas  aeruginosa . 8,24 Bakteri ini juga tercatat sebagai penyebab tersering infeksi muskuloskeletal pada penelitian ini.
Pada penelitian ini cakupan meropenem untuk  Gram  negatif  cenderung  meningkat dalam tiga tahun terakhir (2017-2018). Hal ini sesuai dengan mekanisme meropenem yang efektif terhadap Gram negatif. 6 Namun, sama halnya  dengan gentamicin ,  tingkat  resistensi meropenem juga  meningkat  dalam  rentang 2016-2018. E.  coli merupakan  bakteri terbanyak  kedua  yang  kami  temukan  dan resistensi terhadapnya terus meningkat. Studi lain  melaporkan  hal  yang  sama. 2,8 Padahal, carbapenem merupakan  golongan  antibiotik lini  terakhir  untuk  mengobati E.  coli yang sudah resisten terhadap banyak obat. 25
Teicoplanin merupakan  antibiotik  untuk multi-drug  resistance  Staphylococcus  aureus (MRSA). 26 Oleh  karena  penggunaannya dibatasi,  maka  tidak  ditemukan  resistensi selama  periode  pengamatan.    Hal  ini  juga dilaporkan  oleh  studi  dari  Jiang et  al. bahwa terjadi peningkatkan sensitivitas yang signifikan  (p  <  0.0001) selama  lima  tahun terakhir. 27
Linezolid juga  tidak  ditemukan  adanya resistensi.  Antibiotik  ini  secara  klinis  aktif melawan  strain multi-drug  resistant bakteri Gram positif, yang juga dibuktikan pada hasil penelitian ini dengan tingginya angka cakupannya. 28 Salah satu bakteri yang sangat sensitif  terhadap linezolid adalah S.  aureus dengan tingkat sensitivitas mencapai 94,38%. 29
Timbulnya  resistensi  pada  antibiotik, merupakan  masalah  multifaktorial,  baik  dari bakteri  maupun  manusia.  Tingginya  tingkat resistensi  dari  bakteri  disebabkan  adanya tekanan  seleksi  yang  tinggi,  mutasi  di  lokasi target  obat,  dan  gangguan  akumulasi  obat dalam  sitoplasma  atau  penataan  ulang membran  sel. 5,29 Selain  itu,  faktor  manusia seperti  maraknya  peresepan  antibiotik  yang tidak  perlu  oleh  dokter,  tingginya  tingkat pengobatan  sendiri  oleh  pasien,  pembelian antibiotik  yang  dijual  bebas,  dan  pengabaian peta kuman, turut serta menimbulkan resistensi. 3 Data menunjukkan bahwa sebanyak 84% pasien di Indonesia menerima terapi  antibiotik  dan  sebanyak  32%  adalah penggunaan antibiotik yang tidak rasional dan tidak tepat indikasi. 24 Penyebaran mikroorganisme yang resisten ini seharusnya dapat dicegah dengan kontrol program infeksi yang efektif, seperti mengisolasi pasien infeksi berat,  tata  cara  cuci  tangan  yang  benar, menggunakan  sarung  tangan  dan  baju operasi yang telah didesinfeksi. 7
Upaya kontrol dari dokter ahli mikrobiologi dan pembuatan standar operasional  penggunaan  antibiotik  sangat diperlukan untuk mencegah, menangani, dan
mengontrol  penggunaan  antibiotik  secara rasional. 8 Dokter,  farmasi,  mikrobiologi,  dan perawat  sebagai  tim  multidisiplin  dalam pendekatan  holistik  kepada  pasien  harus berperan  dalam  kontrol  infeksi.  Peta  kuman sebagai  antibiogram  sangat  diperlukan  pada setiap fasilitas kesehatan agar dapat memberikan terapi secara empiris. 30
Pengawasan  yang  berkelanjutan  dari  pola kerentanan antibiotik adalah upaya mendasar untuk memantau dan memandu dokter dalam memilih  terapi  empiris  dan  terarah  dengan tepat.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah data  sekunder  yang  diambil  mentah  dari rekam  medis,  sehingga  ada  beberapa  data yang  tidak  tercatat  dengan  lengkap  dan memengaruhi  luaran  penelitian.  Selain  itu, tidak  dilakukan  pengamatan  perubahan  pola sensitivitas  setiap  antibiotik  terhadap  jenis bakteri tertentu.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  pola  tertentu  dalam perubahan sensitivitas antibiotik dan resistensi  bakteri  di  RSOT  Surabaya,  selain golongan  antibiotik  cefalosporin  dimana semuanya mengalami  peningkatan resistensi dan  penurunan  sensitivitas.  Hasil  studi  ini menunjukkan  bahwa  penggunaan  antibiotik masih sesuai dan berpegang pada pemetaan tahun sebelumnya. Tetapi, hasil studi ini harus dipahami  oleh  seluruh  pemangku kepetingan agar tidak berkontribusi terhadap peningkatan resistensi suatu antibiotik.
Penelitian  ini  tentunya  perlu  diperbarui setiap  waktu  untuk  mengetahui  potensi
perubahan  pola  sensitivitas  pada  suatu antibiotik. Pola sesitivitas antibiotik merupakan  hal  yang  dinamis  dan  perlu menjadi  perhatian  khusus  untuk  mencegah kematian akibat bakteri yang resistan terhadap  berbagai  obat  atau multidrugs resistant .

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengucapkan terima kasih kepada  Pusat  Pengendalian  Infeksi  (PPI) RSOT  Surabaya  atas  izinnya  menggunakan data sekunder.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle M. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis. 2014;14(1):1 –25.
2. Kim B, Kim Y, Hwang H, Kim J, Kim SW, Bae IG, et  al .  Trends  and  correlation  between  antibiotic usage  and  resistance  pattern  among  hospitalized patients  at  university  hospitals  in  Korea,  2004  to 2012: A nationwide multicenter study. Med (United States). 2018;97(51).
3. Parathon  H,  Kuntaman  K,  Widiastoety  TH, Muliawan  BT,  Karuniawati  A,  Qibtiyah  M, et  al . Progress towards antimicrobial resistance containment  and  control  in  Indonesia.  BMJ. 2017;358:31 –5.
4. Baditoiu  L,  Axente  C,  Lungeanu  D,  Muntean  D, Horhat  F,  Moldovan  R, et  al .  Intensive  care antibiotic  consumption  and  resistance  patterns:  A cross-correlation  analysis.  Ann  Clin  Microbiol Antimicrob. 2017;16(1):1 –10.
5. Negi  V,  Pal  S,  Juyal  D,  Sharma  MK,  Sharma  N. Bacteriological profile of surgical site infections and their  antibiogram: A  study from resource constrained rural setting of Uttarakhand state, India. J Clin Diagnostic Res. 2015;9(10):DC17 –20.
6. Dessie  W,  Mulugeta  G,  Fentaw  S,  Mihret  A, Hassen M, Abebe E. Pattern of bacterial pathogens
and  their  susceptibility  isolated  from  surgical  site infections  at  selected  referral  hospitals,  Addis Ababa, Ethiopia. Int J Microbiol. 2016;2016.
7. Alp E, Kiran B, Altun D, Kalin G, Coskun R, Sungur M, et al . Changing pattern of antibiotic susceptibility in intensive  care units:  Ten  years  experience of a university hospital. Anaerobe. 2011;17(6):422 –5.
8. Singh  NP,  Rani  M,  Gupta  K,  Sagar  T,  Kaur  IR. Changing  trends  in  antimicrobial  susceptibility pattern  of  bacterial  isolates  in  a  burn  unit.  Burns. 2017;43(5):1083 –7.
9. Narlis  N,  Nasrul  E,  Efrida  E.  Pola  kuman  dan  uji kepekaan  pada  pasien  community  acquired pneumonia di RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2016. J Kesehat Andalas. 2019;8(3):553 –7.
10.   Shah  PJ,  Ryzner  KL.  Evaluating  the  appropriate use  of  piperacillin/tazobactam  in  a  community health  system:  A  retrospective  chart  review.  PT. 2013;38(8):462 –5.
11. Toussaint  KA,  Gallagher  JC.  β-Lactam/β- Lactamase  inhibitor  combinations:  From  then  to now. Ann Pharmacother. 2015;49(1):86 –98.
12.   Chiang TT, Tang HJ, Chiu CH, Chen TL, Ho MW, Lee  CH, et  al .  Antimicrobial  activities  of cefoperazone-sulbactam in comparison to cefoperazone  against  clinical  organisms  from medical centers in Taiwan. J Med Sci. 2016;36(6):229 –33.
13.   Hussain  A,  Razvi  N,  Anjum  F,  Humayoun  R. Resistance pattern of 3rd
generation cephalosporins.  World  J  Pharm  Pharm  Sci. 2015;4:34 –44.
14.   Promite  S,  Saha  SK,  Ahsan  S,  Akhter  MZ. Characterization and antibiotic sensitivity profile of bacteria isolated from patients with respiratory tract infections in Bangladesh. Dhaka Univ J Pharm Sci. 2017;16(2):235 –44.
15.   Sheth  K  V.,  Patel  TK,  Malek  SS,  Tripathi  CB.
Antibiotic  sensitivity  pattern  of  bacterial  isolates from  the  intensive  care  unit  of  a  tertiary  care hospital in India. Trop J Pharm Res. 2012;11(6):991 –9.
16.   Obeng-Nkrumah  N,  Labi  AK,  Addison  NO,  Labi JEM,  Awuah-Mensah  G.  Trends  in  paediatric  and adult bloodstream infections at a Ghanaian referral hospital: A retrospective study. Ann Clin Microbiol
Antimicrob. 2016;15(1):1 –10.
17.   Saha S, Nayak S, Bhattacharyya I, Saha S, Mandal AK,  Chakraborty  S, et  al .  Understanding  the patterns  of  antibiotic  susceptibility  of  bacteria causing urinary tract infection in West Bengal, India. Front Microbiol. 2014;5(SEP):1 –7.
18.   Oliphant CM, Eroschenko K. Antibiotic resistance, Part  1:  Gram-positive  pathogens.  J  Nurse  Pract. 2015;11(1):70 –8.
19.   Shahbaz  K.  Cephalosporins:  pharmacology  and chemistry. Pharm Biol Eval. 2017;4(6):234.
20.   Sueke  H,  Kaye  S,  Neal  T,  Murphy  C,  Hall  A, Whittaker D, et al . Minimum inhibitory concentrations of standard and novel antimicrobials  for  isolates  from  bacterial  keratitis. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(5):2519 –24. 21.   Eyler  RF,  Shvets  K.  Clinical  pharmacology  of antibiotics. Clin J Am Soc Nephrol.
2019;14(7):1080 –90.
22.   Pham TDM, Ziora ZM, Blaskovich MAT. Quinolone antibiotics. Medchemcomm. 2019;10:1719 –39.
23.   Zeng S, Xu Z, Wang X, Liu W, Qian L, Chen X, et al . Time series analysis of antibacterial usage and bacterial resistance in China: Observations from a tertiary  hospital  from  2014  to  2018.  Infect  Drug Resist. 2019;12:2683 –91.
24.   Radji  M,  Fauziah  S,  Aribinuko  N.  Antibiotic sensitivity  pattern  of  bacterial  pathogens  in  the intensive care unit of Fatmawati Hospital, Indonesia. Asian Pac J Trop Biomed. 2011;1(1):39 –42.
25.   Prasada S, Bhat A, Bhat S, Mulki SS, Tulasidas S.
Changing  antibiotic  susceptibility  pattern  in uropathogenic  escherichia  coli  over  a  period  of  5 years  in a  tertiary care  center.  Infect  Drug  Resist. 2019;12:1439 –43.
26. Vas KE, Török Á, Cordoş B, Vancea S, Brassai A, Székely E. Effect of teicoplanin on Staphylococcus aureus with  heterointermediate  susceptibility  to glycopeptides  in  experimental  infective  endo- carditis model. J Chemother. 2016;28(5):446-9.
27.   Jiang B, Yin S, You B, Huang G, Yang Z, Zhang Y, et  al .  A  5-year  survey  reveals  increased susceptibility  to  glycopeptides  for  methicillin- resistant Staphylococcus  aureus isolates  from Staphylococcus  aureus bacteremia  patients  in  a
Chinese burn center. Front Microbiol.
2017;8(DEC):1 –7.
28.   Shariq  A,  Tanvir  SB,  Zaman  A,  Khan  S,  Anis  A,
Khan MA, et al . Susceptibility profile of methicillin- resistant Staphylococcus  aureus to  linezolid  in clinical  isolates.  Int  J  Health  Sci  (Qassim). 2017;11(1):1 –4.
29.   Sultana S, Mawla N, Kawser S, Akhtar N, Ali MK.
Current  microbial  isolates  from  wound  swab  and
their  susceptibility  pattern  in  a  private  medical college  hospital  in  Dhaka  City.  Delta  Med  Coll  J. 2015;3(1):25 –30.
30.   Vasoo S, Barreto JN, Tosh PK. Emerging issues in gram-negative  bacterial  resistance:  An  update  for the practicing clinician. Mayo Clin Proc. 2015;90(3):395 –403.