## EVALUASI PENGGUNAAN DAN OUTCOME TERAPI OBAT ANTINYERI PADA PASIEN DIABETIK NEUROPATI DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
Ririn M. Tambirang 1) , Weny I. Wiyono 1) , Marina Mamarimbing 1)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115

## ABSTRACT
Diabetic neuropathy is a symptom or a sign of peripheral nerve dysfunction, the presence of both  clinical  and  subclinical  disorders,  which  occur  in  diabetes  mellitus  without  the  cause  of  other peripheral  neulropathy,  this  neuropathy  disorder  includes  somatic  and  autonomic  manifestations  of the peripheral nervous system. This study aims to evaluate the use of anti-pain medication in patients with diabetic neuropathy at inpatient installation of RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, based on the  type  of  anti-pain  medication  used  and  outcome  of  therapy.  This  study  was  a  cohort  study  with observational and conducted prospectively of 20 diabetic neuropathy patients who met the inclusion criteria. The results to showed that patient received single  anti-pain therapy were 14 patients (70%) and  combination  of  anti-pain  medication  were  6  patients  (30%),  8  patients  given  a  single  anti-pain medications  has  improved  conditions,  while  in  6  patients  were  given  a  single  anti-pain  medication hasn’t improved condition, and in 6 patients given anti-pain drug combination experienced improved conditions. Among the 20 patients, 14 patients (70%) has improved conditions and 6 patients (30%) hasn’t improvement.
Keywords : Diabetic neuropathy, Evaluation of painful medicine, Treatment outcome.

## ABSTRAK
Diabetik  neuropati  adalah  gejala  atau  tanda-tanda  disfungsi  saraf  perifer,  adanya  gangguan baik  klinis  maupun  subklinis,  yang  terjadi  pada  diabetes  melitus  tanpa  penyebab  neuropati  perifer yang lain, gangguan  neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan otonom dari sistem saraf perifer. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan obat antinyeri pada pasien diabetik neuropati di instalasi rawat inap RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, berdasarkan jenis obat antinyeri yang digunakan  serta outcome terapi  yang  didapat  oleh  pasien.  Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian kohort,  bersifat  observasional  dan  dilakukan  secara  prospektif  terhadap  20  pasien  diabetik  neuropati yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil  penelitian  dari  20  pasien  diabetik  neuropati  yang  menerima terapi obat antinyeri tunggal yaitu sebesar 14 pasien (70%) dan obat antinyeri kombinasi yaitu sebesar 6  pasien  (30%),  8  pasien  yang  diberikan  obat  antinyeri  tunggal  mengalami  perbaikan  kondisi, sedangkan  pada  6  pasien  yang  diberikan  obat  antinyeri  tunggal  tidak  mengalami  perbaikan  kondisi, dan pada 6 pasien yang diberikan obat antinyeri kombinasi mengalami perbaikan kondisi. Di antara 20 pasien,  14  pasien  (70%)  mengalami  perbaikan  kondisi  dan  pada  6  pasien  (30%)  tidak  mengalami perbaikan kondisi.
Kata Kunci : Diabetik neuropati, Evaluasi obat antinyeri, Outcome terapi.

## PENDAHULUAN
Diabetes  merupakan  salah  satu penyakit  degeneratif,  di  antara  penyakit tidak  menular  yang  akan  meningkat jumlahnya  di  masa  datang.  World  Health Organization  (WHO)  membuat  perkiraan bahwa  pada  tahun  2000  jumlah  pengidap diabetes  di  atas  umur  20  tahun  berjumlah 150  juta  orang  dan  dalam  kurun  waktu  25 tahun  kemudian,  pada  tahun  2025,  jumlah itu  akan  membengkak  menjadi  300  juta orang (Suyono, 2014).
Diabetes  melitus  (DM)  adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia  yang  terjadi  secara  kronis dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi kronik seperti retinopati, neuropati, nefropati, komplikasi kardiovaskular,  dan  ulserasi.  Enam  puluh persen di antaranya mengalami komplikasi berupa  kerusakan  atau  disfungsi  saraf perifer yang biasa disebut diabetik neuropati (Lestari et al ., 2016).
Proses  kejadian  diabetik  neuropati berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang  berakibat  terjadinya  peningkatan aktivitas  jalur  poliol, sintesis  advance glycosilation end product (AGEs) , pembentukan  radikal  bebas  dan  aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur  tersebut  berujung  pada  kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf menurun dan bersama rendahnya mioinositol  dalam  sel  terjadilah  diabetik neuropati. Berbagai penelitian
membuktikan  bahwa  kejadian  diabetik neuropati berhubungan sangat kuat dengan lama  dan  beratnya  diabetes  melitus (Subekti, 2014).
Diabetik neuropati merupakan komplikasi diabetes tertinggi di negara berkembang dan merupakan penyebab  50%  -  75%  amputasi non
traumatic .  Berdasarkan National  Diabetes Statistics  Report tahun  2014  dari Centers for  Disease  Control  and  Prevention ,  29 juta warga Amerika atau sekitar 9,3% dari populasi Amerika Serikat mengidap diabetes.  Data  epidemiologi  menunjukkan bahwa  prevalensi  neuropati  sebesar  30% pada  pasien  diabetes  rawat  inap  dan  20% pada  pasien  rawat  jalan  (Vinik et  al ., 2000).  Sementara  di  Indonesia,  persentase komplikasi  tertinggi  diabetes  melitus  di RSUP  Dr.  Cipto  Mangukusumo  Jakarta (RSCM) pada tahun 2011 adalah neuropati yang  dialami  oleh  54%  pasien  diabetes melitus  diikuti  retinopati  sebesar  33,40% dan proteinuria sebesar 26,50%
(Kemenkes RI, 2014).
Beberapa pedoman  terapi  telah  merekomendasikan penggunaan  terapi  farmakologi  yang  telah disetujui  untuk  mengurangi  nyeri  dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Terapi tersebut meliputi golongan analgesik antidepresan, antikonvulsan, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dan  obat-obatan  topikal  (Bril et
al ., 2011). Banyaknya terapi  farmakologi  yang  berbeda  untuk nyeri  neuropati  menyebabkan  interpretasi data  pada  efektivitas  dan  keamanan menjadi  sangat  kompleks.  Evaluasi  terapi sangat  dibutuhkan  untuk  mendapatkan pertimbangan  terbaik  pada  pemilihan terapi,  ditinjau  dari  penurunan  tingkat nyeri,  manfaat,  serta  resiko  yang  dapat ditimbulkan.  Oleh  karena  itu,  diperlukan adanya  suatu  penelitian  dan  evaluasi tentang  penggunaan  obat  antinyeri  pada diabetik neuropati sehingga dapat diperoleh evaluasi penggunaan obat antinyeri  yang  efektif  dalam  meredakan nyeri.

## METODE PENELITIAN
Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dimulai  pada  bulan Januari  -  Maret  2018  dan  dilakukan  di Instalasi Rawat Inap RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

## Jenis Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis penelitian  kohort,  bersifat  observasional dan dilakukan secara prospektif.

## Sampel Penelitian
Sampel  penelitian  adalah  pasien penderita diabetes melitus dengan komplikasi  diabetik  neuropati  di  instalasi rawat  inap  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  pada  periode  bulan  Januari  - Maret  2018  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi.

## Besar Sampel
Besar sampel  yang diambil sebagai data  menggunakan  metode time  limited sampling pada periode waktu bulan Januari - Maret 2018.
Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang
digunakan  adalah  rekam  medik  kesehatan (RMK),  lembar  pengumpulan  data  (LPD), dan kuesioner Patient Comfort Assessment Guide terkait  evaluasi  penggunaan  dan outcome terapi  obat  antinyeri  pada  pasien diabetik neuropati.

## Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  secara deskriptif  dengan  mendeskripsikan  obat antinyeri  yang  digunakan  pasien  diabetik neuropati  berdasarkan  jenis,  kombinasi obat,  dosis,  rute  pemberian,  frekuensi penggunaan  dan  waktu  penggunaan  yang terdapat  dalam  lembar  pengumpulan  data, kemudian mengidentifikasi dan mengevaluasi outcome terapi dari pemberian obat antinyeri dalam meredakan nyeri,  menggunakan  lembar  kuesioner penelitian Patient  Comfort  Assessment Guide .

## HASIL PENELITIAN 1. Demografi Pasien

## Jenis Kelamin
Tabel 2. Pasien dengan diagnosa diabetik neuropati di instalasi rawat inap RSUP Prof. Dr. R.
D. Kandou yang menerima terapi obat antinyeri berdasarkan jenis kelamin. Jenis Kelamin Jumlah Pasien Persentase (%) Laki-laki 10 50 Perempuaan 10 50 Total 20 100 Berdasarkan  Tabel  2  dapat  diketahui  jumlah pasien  laki-laki  dan  perempuan  sebanding jumlahnya  yaitu  pasien  laki-laki  sebanyak 10  orang  (50%)  dan  pasien  perempuan sebanyak 10 orang (50%).

## Usia
Tabel 3. Pasien dengan diagnosa diabetik neuropati di instalasi rawat inap RSUP Prof. Dr. R.
D.  Kandou  yang  menerima  terapi  obat  antinyeri  berdasarkan  penggolongan  usia (KEMENKES RI, 2016).
Usia (tahun) Jumlah Pasien Persentase (%) 15 - 19 0 0 20 - 24 0 0
25 - 29 1 5 30 - 34 0 0 35 - 39 0 0 40 - 44 1 5 45 - 49 3 15 50 - 54 4 20 55 - 59 3 15 60 - 64 2 10 65 - 69 2 10 70 - 74 4 20 75+ 0 0 Total 20 100
Pasien  diabetik  neuropati  yang menerima terapi obat antinyeri berdasarkan penggolongan  usia  pada  Tabel  3  yang terbanyak  yaitu  kelompok  usia  50  -  54 tahun  dan  kelompok  usia  70  -  74  tahun
yaitu  masing-masing  4  pasien  (20%). Kemudian  diikuti  dengan  kelompok  usia 45  -  49  tahun  dan  kelompok  usia  55  -  59 tahun yaitu masing-masing 3 pasien (15%).

## Penyakit Penyerta
Tabel 4. Penyakit penyerta pada pasien diabetik neuropati di instalasi rawat inap RSUP Prof. Dr.  R.  D.  Kandou  berdasarkan  ICD-10  ( International  Classification  of  Disease 10, 2016). Penyakit Penyerta Jumlah Pasien Persentase (%) Penyakit Pada Sistem Peredaran Darah 16 41,02 Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Gangguan Metabolik 4 10,26 Penyakit Pada Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat 4 10,26 Penyakit Pada Sistem Pencernaan 8 20,51 Penyakit Pada Sistem Genitourinary 5 12,82 Penyakit Pada Sistem Pernapasan 2 5,13 Total 39 100
Berdasarkan  Tabel  4  dapat  dilihat  bahwa penyakit  pada  sistem  peredaran  darah merupakan  mayoritas  penyakit  penyerta terbanyak,  yaitu  sebanyak  16  pasien (41,02%). Kemudian diikuti dengan
penyakit pada sistem pencernaan sebanyak pasien  8  pasien  (20,51%)  dan  penyakit pada  sistem  genitourinary  sebanyak  5 pasien (12,82%).

## 2. Evaluasi Penggunaan Obat Antinyeri

## Golongan Obat Antinyeri
Tabel 5. Golongan Obat Antinyeri yang Digunakan Pasien Diabetik Neuropati
Golongan Obat Antinyeri Jenis Obat Antinyeri Jumlah Pasien Persentase (%) Anti Depresan Amitriptilin 1 5 Anti Konvulsan Gabapentin 2 10 NSAID Asam Mefenamat 1 5 NSAID Kaltrofen supp 1 5 NSAID Ketorolak 5 25 NSAID Meloksicam 1 5 Analgesic non opioid Paracetamol 19 95
Berdasarkan  data  pada  Tabel  5,  diketahui golongan  obat  antinyeri analgesic  non opiod yaitu  paracetamol  merupakan  obat antinyeri  yang  paling  banyak  digunakan
pasien  diabetik  neuropati  yaitu  19  pasien (95%),  kemudian  diikuti  dengan  golongan obat  NSAID  Ketorolak  yaitu  5  pasien (25%).

## Pemberian Obat Antinyeri
Tabel 6. Jenis pemberian obat antinyeri pada pasien diabetik neuropati Jenis Pemberian Obat Antinyeri Jumlah Pasien Persentase (%) Tunggal 14 70 Kombinasi 6 30 Total 20 100 Berdasarkan  data  pada  Tabel  6,  diketahui penggunaan  jenis  obat  antinyeri  tunggal paling  banyak  digunakan  pasien  diabetik neuropati yaitu 14 pasien (70%), sedangkan obat  antinyeri kombinasi  hanya 6 pasien (30%).
Tabel 7. Jenis obat antinyeri tunggal yang digunakan pasien diabetik neuropati
Obat Antinyeri Tunggal Jumlah Pasien Persentase (%) Asam Mefenamat 1 7,14 Ketorolak 1 7,14 Paracetamol 12 85,71 Jumlah Pasien 14 100 Berdasarkan  data  pada  Tabel  7,  diketahui jenis  obat  antinyeri  tunggal  yang  paling banyak digunakan pasien yaitu Paracetamol  yang  digunakan  oleh  12 pasien (85,71%) sedangkan Asam mefenamat  dan  Ketorolak  masing-masing digunakan oleh 1 pasien (7,14%).
Tabel 8. Jenis obat antinyeri kombinasi yang digunakan pasien diabetik neuropati
Obat Antinyeri Kombinasi Jumlah Pasien Persentase (%) Ketorolak + Meloksicam + Amitriptilin 1 16,66 Paracetamol + Gabapentin 1 16,66 Paracetamol + Gabapentin + Ketorolak 1 16,66 Paracetamol + Kaltrofen supp 1 16,66
Paracetamol + Ketorolak 2 33,33 Jumlah Pasien 6 100 Dari  data  pada  Tabel  8,  diketahui  jenis obat  antinyeri  kombinasi  yang  paling banyak digunakan pasien yaitu Paracetamol + Ketorolak 2 pasien (33,33%).

## Regimen Dosis
Tabel 9. Regimen dosis obat antinyeri yang diterima pasien diabetik Neuropati
Jenis Obat Antinyeri Dosis Pustaka Dosis dan Frekuensi Penggunaan Jumlah pasien Keterangan Amitriptilin 10 - 75 mg/hari 25 mg (3 x 1) 1 Dosis sesuai Asam Mefenamat 250 mg (6 jam sekali) 500 mg (2 x 1) 1 Dosis sesuai Gabapentin 300 - 900 mg (2 - 3 kali sehari) 300 mg (2 x 1) 2 Dosis sesuai Kaltrofen supp 50 - 200 mg/hari 100 mg (1 x 1) 1 Dosis sesuai Ketorolak 60 - 120 mg/hari 30 mg (2 x 1) 10 mg (3 x 1) 4 1 Dosis sesuai Underdose Meloksicam 7,5 - 15 mg/ hari 7,5 mg (2 x 1) 1 Dosis sesuai Paracetamol 500 - 1000 mg (6 - 8 jam/ hari) 500 mg (3 x 1) 19 Dosis sesuai
( British National Formulary 70 Edition , 2016).
Berdasarkan  data  pada  Tabel  9  dapat diketahui  regimen  dosis  obat  antinyeri yang  digunakan  pasien  diabetik  neuropati di instalasi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandouw
Manado  yaitu  pada  jenis  obat  antinyeri Amitriptilin, Asam mefenamat, Gabapentin,  Kaltrofen  supp,  Meloksicam dan  Paracetamol  adalah  sesuai  dengan dosis  pustaka  yang  dianjurkan  untuk pasien  diabetik  neuropati,  sedangkan  pada Ketorolak adalah Underdose atau dibawah dosis pustaka yang dianjurkan.

## 3. Outcome Terapi
Tabel 10. Outcome Terapi Pasien Diabetik Neuropati Setelah Menerima Terapi
Obat Antinyeri Tunggal Obat Antinyeri Tunggal Ada Perbaikan Kondisi Tidak Ada Perbaikan Kondisi Asam Mefenamat 1 0 Ketorolak 1 0 Paracetamol 6 6 Jumlah Pasien 8 6 Berdasarkan  Tabel  10  dapat  diketahui outcome terapi  penggunaan  obat  antinyeri tunggal,  Asam  Mefenamat  ada  perbaikan kondisi  pada  1  pasien,  Ketorolak  ada
perbaikan kondisi pada 1 pasien, sedangkan  Paracetamol  ada  perbaikan kondisi  pada  6  pasien  dan  tidak  ada perbaikan kondisi pada 6 pasien.
Tabel 11. Outcome Terapi Pasien Diabetik Neuropati Setelah Menerima Terapi Obat Antinyeri Kombinasi
Obat Antinyeri Kombinasi Ada Perbaikan Kondisi Tidak Ada Perbaikan Kondisi Ketorolak + Meloksicam + Amitriptilin 1 0 Paracetamol + Gabapentin 1 0 Paracetamol + Gabapentin + Ketorolak 1 0 Paracetamol + Kaltrofen supp 1 0 Paracetamol + Ketorolak 2 0 Jumlah Pasien 6 0
Berdasarkan  Tabel  11  dapat  diketahui outcome terapi  penggunaan  obat  antinyeri kombinasi,  Ketorolak  +  Meloksicam  + Amitriptilin  ada  perbaikan  kondisi  pada  1 pasien,  Paracetamol  +  Gabapentin  ada perbaikan kondisi pada 1 pasien,
Paracetamol + Gabapentin + Ketorolak ada perbaikan kondisi pada 1 pasien, Paracetamol + Kaltrofen supp ada perbaikan  kondisi  pada  1  pasien  dan Paracetamol  +  Ketorolak  ada  perbaikan kondisi pada 2 pasien.

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  secara prospektif dengan pencatatan rekam medik pada lembar pengumpulan data pasien dan observasi  secara  langsung  ke  pasien melalui kuesioner penelitian Patient Comfort Assessment  Guide , dalam rentang waktu  tiga  bulan  yaitu  dimulai  pada  18
Januari  2018  sampai  31  Maret  2018. Berdasarkan kriteria inklusi pada penelitian  ini  didapatkan  pasien  sebanyak
20 pasien. Penelitian ini memiliki keterbatasan  waktu,  peneliti  hanya  dapat mengambil dan mengumpulkan data pasien diabetik neuropati selama 3 bulan, sehingga  menghasilkan  ukuran  sampel yang  kecil  yaitu  hanya  20  pasien  yang didapat,  sehingga  dalam  mengevaluasi penggunaan  obat  dan outcome terapi  tidak maksimal.  Penelitian  di  masa  datang
diharapkan  dapat  mengatasi  keterbatasan ini  sehingga  hasil  yang  diperoleh  sesuai dengan harapan.

## 1. Demografi Pasien Jenis Kelamin
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang diperoleh  pada  pasien  dengan  diagnosa diabetik  neuropati  di  instalasi  rawat  inap RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado pada  periode  bulan  Januari  sampai  bulan Maret  2018,  yang  menerima  terapi  obat antinyeri berdasarkan jenis kelamin menunjukan jumlah pasien laki-laki sebanyak  10  pasien  (50%)  dan  pasien perempuan  sebanyak  10  pasien  (50%) (tabel  2),  hasil  yang  sebanding  antara jumlah  pasien  laki-laki  dan  perempuan. Hal  ini  didukung  oleh  penelitian  yang dilakukan  di  Bulgaria  pada  tahun  pada tahun  2010 yang  menunjukkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  jenis  kelamin  yang signifikan  dalam  kontrol  diabetes  (HbA1c dan glukosa plasma rata-rata), tetapi durasi terjadinya  diabetes  lebih  lama  pada perempuan  dibandingkan  pada  laki-laki. Meskipun laki-laki dan perempuan memiliki  durasi  diabetes  yang  berbeda, prevalensi diabetik neuropati tidak menunjukkan  perbedaan  jenis  kelamin yang  signifikan  (Kamenov et  all .,  2010). Penelitian  analitik  oleh  Darsana  yang dilakukan  di  RSU  Sanglah  Denpasar  juga
menyatakan  bahwa  tidak  terdapat  korelasi bermakna  antara  jenis  kelamin  dan  angka kejadian  diabetik  neuropati  (Darsana, 2014).
Pada dasarnya, laki-laki dan perempuan dapat menderita diabetik neuropati dengan frekuensi yang sebanding.  Namun,  pasien  laki-laki  dapat menderita  diabetik  neuropati  lebih  dini dibandingkan  dengan  perempuan.  Alasan untuk perbedaan jenis kelamin ini mungkin termasuk  perbedaan  gaya  hidup  dan kekurangan  testosteron  yang  umum  pada laki-laki  dengan  diabetes,  yang  mengarah ke  defisit  neurosteroid  yang  lebih  jelas. Perbedaan jenis  kelamin ini membutuhkan skrining sebelumnya dan intervensi terapeutik  untuk  diabetik  neuropati  pada laki-laki (Kamenov et all ., 2010).
Usia
Usia  pasien  dan  durasi  diabetes merupakan faktor resiko dalam perkembangan  diabetik  neuropati  (Halawa et  al .,  2010).  Pada  20  Pasien  diabetik neuropati  yang  menerima  terapi  obat antinyeri  berdasarkan  penggolongan  usia pada  Tabel  3  yang  terbanyak  yaitu kelompok usia 50 - 54 tahun dan kelompok usia  70  -  74  tahun  yaitu  masing-masing  4 pasien  (20%).  Kemudian  diikuti  dengan keompok usia  45 - 49 tahun dan kelompok usia  55  -  59  tahun  yaitu  masing-masing  3 pasien  (15%).  Hasil  penelitian  ini  juga tidak  berbeda  jauh  dengan  penelitian  yang dilakukan Priyantono di RSUP Dr. Kariadi yang  menunjukkan  bahwa  rentang  usia penderita  neuropati  paling  banyak  pada usia  45-65  tahun  yaitu  sebanyak  79  orang (89%) dari keseluruhan pasien yang diteliti (Priyantono, 2005). Penelitian yang dilakukan  oleh  Darsana  yaitu  penderita neuropati  paling  banyak  terdapat  pada rentang usia 45-59 tahun yaitu sebanyak 54 orang  (66%)  dari  keseluruhan  pasien  yang diperiksa (Darsana, 2014).
Gejala  klinis  diabetik  neuropati akan  bertambah  seiring  bertambahnya umur.  Untuk  setiap  pertambahan  umur  1 tahun, maka gejala klinis diabetik neuropati  akan  muncul  1,11  kali  pada penderita  diabetik  neuropati  dibandingkan dengan  yang  bukan  penderita  diabetik neuropati. Banyaknya  penderita  neuropati pada  rentang  usia  45-65  tahun  disebabkan karena  usia  lanjut  berhubungan  dengan akumulasi  kerusakan  akibat  radikal  bebas seperti  peningkatan  kadar  lipid  peroksida dan  perubahan  aktivitas  enzim  yang diakhiri  dengan  kerusakan  jaringan  pada usia lanjut (Prasetyo, 2011).

## Penyakit Penyerta
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang didapat  dari  20  pasien  (Tabel  4)  dapat diketahui  penyakit  penyerta  yang  paling banyak  diderita  pasien  diabetik  neuropati adalah  pada  sistem  peredaran  darah  yang merupakan  mayoritas  penyakit  penyerta terbanyak,  yaitu  sebanyak  16  pasien (41,02%). Kemudian diikuti dengan penyakit pada sistem pencernaan sebanyak pasien  8  pasien  (20,51%)  dan  penyakit pada  sistem  genitourinary  sebanyak  5 pasien  (12,82%).  Pembuluh  darah  terdiri dari  sel  endotel  yang  melapisi  bagian dalam  lumen  dari  seluruh  pembuluh  darah dan  berperan  sebagai  penghubung  antara sirkulasi  darah  dan  sel-sel  otot  polos pembuluh darah (Hayat et all .,2004). Lama menderita DM dengan hiperglikemi mempengaruhi perubahan terhadap dinding  pembuluh  darah  dan  tekanan darah.  Perubahan  dasar  disfungsi  terutama terjadi  pada  endotel  pembuluh  darah,  sel otot  polos  pembuluh  darah  maupun  pada sel mesangial ginjal, semuanya menyebabkan terjadinya komplikasi vaskular diabetes (Waspadji, 2014).
Semakin  lama  mengalami  DM  maka semakin  tinggi  pula  kejadian  komplikasi yang dialami oleh pasien.
Menurut Khardori (2013) komplikasi diabetik neuropati
menyebabkan  gangguan  perkembangan pada  salah  satu  organ  atau  bagian  tubuh terutama  pada  sistem  peredaran  darah, ginjal,  saraf  maupun  mata.  Faktor  yang berhubungan  dengan  penyakit  penyerta komplikasi diabetik neuropati selain adanya  penyakit  sistem  peredaran  darah, kurangnya  pengetahuan,  gaya  hidup  dan pola  makan  juga  merupakan  faktor terjadinya  diabetik  neuropati.  Menurut penelitian  Hutapea  (2016),  meliputi  usia, jenis  kelamin,  jenis  pekerjaan  dan  lama menderita.  Selain  usia,  kontrol  glukosa darah  yang  buruk,  durasi  diabetes  melitus, perkembangan  diabetik  neuropati  juga dikaitkan  dengan  adanya  faktor  resiko kardiovaskular  yang  dapat  dimodifikasi seperti hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan  merokok  (Tesfaye  dan  Selvarajah, 2012).
2. Evaluasi Penggunaan Obat Antinyeri

## Golongan Obat Antinyeri
Pada  20  pasien  diabetik  neuropati (Tabel  5)  diperoleh  8  jenis  obat  antinyeri yang digunakan dengan dosis dan frekuensi  yang  berbeda  sesuai  dengan kondisi  dan  kebutuhan  pasien  untuk mengatasi  gejala  dan  keluhan  diabetik neuropati. Paracetamol merupakan golongan Analgesic non opioid , sedangkan
Asam Mefenamat, Aspilet, Kaltrofen supp, Ketorolak dan Meloksicam adalah golongan Nonsteroidal  anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Obat non-opioid paracetamol,  dan  NSAID  lainnya,  sangat cocok untuk nyeri pada kondisi muskuloskeletal, sedangkan analgesik opioid  lebih  cocok  untuk  nyeri  sedang sampai  berat,  terutama  yang  berasal  dari viseral  ( British  National  Formulary  70 Edition ,  2016).  Penggunaan  NSAIDs dianggap aman dan efektif dalam meredakan nyeri diabetik neuropati.
Menurut  PERDOSSI  (2011), Nonsteroidal anti-inflammatory  drugs (NSAIDs)  atau obat-obatan  antiinflamasi  non  steroid sering  digunakan  sebagai  pereda  nyeri jangka  pendek  pada  pasien  penderita diabetik  neuropati  yang  disertai  nyeri muskuloskeletal dan neuroartropati.
NSAIDs juga dapat membantu menghambat  reaksi  inflamasi  dan  nyeri dengan cara mengurangi aktivitas siklooksigenase,
sehingga dapat menurunkan sintesis prostaglandin. Menurut  Freeman, et  al .  (2008),  pada pemberian  anti  konvulsan  gabapentin, efektif dalam menghilangkan nyeri diabetik  neuropati,  tetapi  sulit  mencapai dosis terapetik karena terlalu sedatif.
Dari hasil yang didapat, penggunaan  paracetamol  paling  banyak digunakan  dibandingkan  dengan  obat antinyeri  lain.  Selain  digunakan  sebagai antipiretik,  terapi  paracetamol  diberikan untuk  mengatasi  nyeri  yang  dialami  oleh pasien diabetik neuropati. Menurut Hall, et al .  (2013),  penggunaan  paracetamol,  baik dosis tunggal maupun kombinasi merupakan  salah  satu  pengobatan  lini pertama  yang  paling  umum  digunakan untuk  kondisi  nyeri  diabetik  neuropati. Penggunaan  ketorolak  tidak  disarankan untuk penggunaan jangka panjang atau > 5 hari  karena  dapat  memberikan  beberapa efek  samping  yaitu  koagulasi,  gangguan gastrointestinal, dan nefrotokosisitas
(Jusuf,  2008).  Sehingga  untuk  menangani nyeri diabetik neuropati digunakan paracetamol.  Menurut  Toft  (2014),  untuk diabetik neuropati paracetamol yang merupakan obat penghilang rasa sakit, juga dikenal  sebagai  analgesik  yang  akan memblokir  pesan  nyeri  ke  otak  sehingga otak tidak tahu bahwa seharusnya merasakan rasa sakit.
Pemberian Obat Antinyeri
Data hasil penelitian dapat dikelompokan  menjadi  2  cara  pemberian obat  anti  nyeri  yaitu  pemberian  obat antinyeri  tunggal  dan  pemberian  obat antinyeri kombinasi. Pasien yang menerima  terapi  obat  antinyeri  tunggal adalah  pasien  yang  menerima  satu  jenis obat,  sedangkan  pasien  yang  menerima terapi  obat  antinyeri  kombinasi  adalah pasien menerima lebih dari satu jenis obat. Pemberian  obat  antinyeri  tunggal  paling banyak digunakan pasien diabetik neuropati yaitu 14 pasien (70%) dibandingkan  dengan  pemberian  obat antinyeri  kombinasi  yang  hanya  6  pasien (30%).
Pemberian
terapi obat  antinyeri  kombinasi  dibutuhkan  pada pasien  nyeri  diabetik  neuropati  yang  tidak membaik  dengan  terapi  obat  antinyeri tunggal.  Jika  pemberian  terapi  obat antinyeri  tunggal  pada  pasien  diabetik neuropati  mengalami  perbaikan  kondisi maka tidak dibutuhkan terapi obat antinyeri  kombinasi.  Dari  hasil  penelitian yang  didapat,  menunjukkan  efek  terapi obat  antinyeri  kombinasi  pada  6  pasien mengalami perbaikan kondisi. Paracetamol merupakan  obat  antinyeri  yang  paling banyak  digunakan  baik  pada  pemberian tunggal maupun kombinasi, karena ditoleransi  dengan  baik  dan  relatif  tidak toksik pada dosis terapeutik. Jika analgesik non-opioid  saja  tidak  cukup,  maka analgesik  opioid  tunggal  atau  dalam kombinasi  dengan  analgesik  non-opioid pada dosis yang memadai, dapat membantu dalam mengontrol nyeri sedang ( British  National  Formulary  70  Edition , 2016).  Kombinasi  paracetamol  dengan NSAID  lainnya  tidak  memberi  efek analgesia  yang  lebih  besar,  dibanding dengan  obat  dalam  dosis  tunggal  lainnya. Penggunaan  obat  antinyeri  kombinasi antara  golongan  antikonvulsan  dengan
NSAIDs dan antara golongan antidepresan dengan  NSAIDs dimaksudkan  untuk mengatasi  nyeri  muskuloskeletal  atau neuroartropati pada pasien diabetik neuropati (PERDOSSI, 2011).

## Regimen Dosis
Evaluasi  regimen  dosis  dilakukan dengan  cara  membandingkan  dosis  obat yang  diberikan  kepada  pasien  dengan beberapa  literatur,  seperti British  National Formulary  70  Edition (2016)  yang digunakan  sebagai  acuan  atau  standar terapi  dalam  perhitungan  dosis.  Dikatakan dosis  sesuai  apabila  dosis  yang  diberikan berada  dalam  kisaran  terapi  untuk  pasien diabetik  neuropati.  Regimen  dosis  obat antinyeri  yang  digunakan  pada  20  pasien diabetik  neuropati  di  instalasi  RSUP  Prof. Dr.  R.  D.  Kandouw  Manado  yaitu  pada obat antinyeri Amitriptilin, Asam mefenamat,  Gabapentin,  Kaltrofen  supp, Meloksicam,  Paracetamol  adalah  sesuai dengan  dosis  pustaka  atau  dosis  terapi dalam  mengurangi  nyeri  pada  pasien diabetik neuropati, sedangkan pada Ketorolak adalah Underdose atau dibawah dosis  pustaka  atau  dosis  terapi  yang dianjurkan  dalam  mengurangi  nyeri  pada pasien  diabetik  neuropati.  Pada  penelitian ini,  dalam  penentuan  dosis  terapi  yang diberikan harus disesuaikan dengan kondisi dari pasien, misalnya untuk pasien geriatri  diperlukan  penyesuaian  dosis karena  telah  mengalami  penurunan  fungsi fisiologis  tubuh.  Untuk  pasien  dengan penurunan fungsi ginjal ataupun kerusakan pada  ginjal  dilakukan  penyesuaian  dosis dengan  melakukan  penghitungan  klirens kreatinin  yang  nantinya  akan  disesuaikan dengan  acuan British  National  Formulary 70 Edition (2016).
3. Outcome Terapi
Evaluasi  terapi  penggunaan  obat antinyeri pada 20 pasien diabetik neuropati terkait  dengan outcome terapi  setelah
menerima terapi obat antinyeri. Berdasarkan  hasil  wawancara  melalui kuesioner penelitian terkait outcome terapi dari  14  pasien  yang  menerima  terapi  obat antinyeri  tunggal,  penggunaan  Asam Mefenamat  ada  perbaikan  kondisi  pada  1 pasien,  Ketorolak  ada  perbaikan  kondisi pada 1 pasien, sedangkan Paracetamol ada perbaikan  kondisi  pada  6  pasien  dan  pada 6 pasien tidak ada perbaikan kondisi. Pada 6  pasien  yang  menerima  terapi  obat antinyeri kombinasi berdasarkan hasil yang didapat, diketahui outcome terapi penggunaan  obat  antinyeri  kombinasi, Ketorolak  +  Meloksicam  +  Amitriptilin ada  perbaikan  kondisi  pada  1  pasien, Paracetamol  +  Gabapentin  ada  perbaikan kondisi  pada  1  pasien,  Paracetamol  + Gabapentin  +  Ketorolak  ada  perbaikan kondisi  pada  1  pasien,  Paracetamol  + Kaltrofen supp ada perbaikan kondisi pada 1 pasien dan Paracetamol + Ketorolak ada perbaikan kondisi pada 2 pasien.
Outcome terapi  yang  terlihat  pada hasil  penelitian  ini,  penggunaan  obat antinyeri kombinasi lebih efektif dibandingkan  penggunaan  obat  antinyeri tunggal,  hal  ini  dilihat  dari  adanya perbaikan kondisi yang terlihat pada semua pasien  yang  menggunaan  obat  antinyeri kombinasi,  berbeda  dengan  penggunaan obat  antinyeri  tunggal  yang  tidak  terjadi perbaikan  kondisi  pada  6  pasien.  Adanya perbedaan  dalam  pencapaian  efek  terapi dapat  terjadi  karena  mekanisme  nyeri merupakan multiple  mechanism . Multiple mechanism ini  merupakan  mekanisme kompleks  yang  menyebabkan  adanya individualitas sifat nyeri pada setiap pasien dan  menyebabkan  terapi  nyeri  menjadi kompleks (Woolf, 2004).

## KESIMPULAN
Dari  penelitian  yang  dilakukan pada  20  pasien  diabetik  neuropati  yang
menerima  terapi  obat  antinyeri  di  instalasi rawat  inap  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou Manado  pada  periode  bulan  Januari  - Maret 2018, evaluasi penggunaan berdasarkan jenis pemberian obat antinyeri yang diterima pasien  adalah obat  antinyeri tunggal dan obat antinyeri kombinasi. Pada pemberian  terapi  obat  antinyeri  tunggal yaitu 14 pasien (70%) dan pada pemberian obat  antinyeri  kombinasi  yaitu  6  pasien (30%). Outcome yang  diperoleh  dari  20 pasien,  8  pasien  yang  diberikan  obat antinyeri  tunggal  mengalami  perbaikan kondisi,  sedangkan  pada  6  pasien  yang diberikan  obat  antinyeri  tunggal  tidak mengalami  perbaikan  kondisi.  Dan  pada  6 pasien  yang  diberikan  obat  antinyeri kombinasi  mengalami  perbaikan  kondisi. Sehingga dari 20 pasien terdapat 14 pasien (70%)    mengalami  perbaikan  kondisi  dan pada  6  pasien  (30%)  tidak  mengalami perbaikan kondisi.

## DAFTAR PUSTAKA
BMJ Group and The Royal Pharmaceutical Society.  2016. British  National Formulary 70 Edition
(BNF) . Diunduh : 1 Mei 2018. Bril, V., England, J., Franklin, G. M. 2011. Evidence Based Guideline Treatment of Painful   Diabetic Neuropathy Report of the American  Academy  of  Neurology, the American  Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic  Medicine,  and the American  Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 76 :1758-1765.
Darsana,  I.  N.  2014. Korelasi  Positif Kadar  Asam  Urat  Serum  Tinggi dengan Neuropati Diabetik Perifer  pada  Penderita  DM  Tipe  2 di  Rumah  Sakit  Umum  Sanglah
Denpasar [Tesis].  Universitas Udayana Denpasar.
Freeman,  R.,  Durso-Decruz,  E.,  Emir,  B..
2008. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pregabalin Treatment  for  Painful  Diabetic Peripheral  Neuropathy  Findings from Seven   Randomized,
Controlled  Trials  Across  a  Range of Doses . Diabetes Care. 31 :1448- 1454.
Halawa, M. R., Karawagh, A., Zeidan, A., Mahmoud,  A.  E.,  Sakr,  M.,
Hegazy. A. 2010. Prevalence of painful diabetic peripheral neuropathy among patients suffering from diabetes mellitus  in  Saudi  Arabia. Current Medical Research & Opinion . 26 ( 2 ):337-  343.
Hall,  G.  C.,  Morant,  S.  V.,  Carroll,  D., Gabriel, Z. L., McQuay, H. J. 2013.
An Observational Descriptive Study  of  The  Epidemiology  and Treatmentof   Neuropathic  Pain  in A  UK  General  Population. BMC Family Practice . 14 ( 28 ):1-10.
Hayat,  S.  A.,  Patel,  B.,  Khattar,  R.  S., Malik, R. 2004. Diabetic Cardiomyopathy Mechanisms, Diagnosis  and  Treatment. Clinical Science . 107 :539-557. Hutapea,  F.  S.,  Kembuan,  M.  A.  H.  N., Maja,  J.  P.  S.  2016.    Gambaran Klinis Neuropati pada Pasien  Diabetes  Melitus  di Poliklinik  Neurologi  RSUP  Prof. Dr. R. D. Kandou periode Juli
2014  –  Juni  2015. Jurnal  E-clinic .
4 ( 1 ) : 1-5.
Jusuf,  J.  2008. Efektivitas  dan  Efek Samping Ketorolac Sebagai Tokolitik pada Ancaman Persalinan Prematur Tinjauan  Perbandingan  dengan Nifedipin [Tesis]. Program Pascasarjana Magister Ilmu Biomedik  dan  Program  Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi UNDIP Semarang. Kamenov,  Z.  A.,  Rumyana,  A.  P., Rumyana,  T.  G.  2010.  Earlier Development of Diabetic Neuropathy in Men Than in Women  with  Type  2  Diabetes Mellitus. Gender Medicine . 7 ( 6 ):600-615.
KEMENKES  RI.  2014. Pusat  Data  dan Informasi .  Jakarta,  Kementerian Kesehatan Republik   Indonesia. KEMENKES  RI.  2016. Pusat  Data  dan Informasi .  Jakarta,  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Khardori, R. 2013. Changing Paradigms in Type  2  Diabetes  Mellitus. Indian Journal of Endocrinology  and Metabolism . 17 :68-71.
Lestari,  L.  K.  T.,  Thomas,  E.  P.,
Purnaputra,  I.  G.  N.  2016.  Terapi Insulin Menurunkan Kejadian  Nyeri  Neuropati Diabetik  Dibandingkan  Dengan Oral Anti-Diabetes Pada Penderita  Diabetes  Melitus
Tipe  2. Jurnal  kedokteran . 47 :67- 74.
Prasetyo, M. A. 2011. Pengaruh
Penambahan  Alpha  Lipoic  Acid Terhadap Perbaikan   Penderita Polineuropati  Diabetika [Tesis]. Universitas Diponegoro Semarang. Priyantono,  T.  2005. Faktor-faktor  Resiko yang Berpengaruh Terhadap Timbulnya Neuropati pada Diabetes  Melitus  Tipe  2 [Tesis]. Universitas Diponegoro
Semarang.
Subekti,  I.  2014. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam Edisi 6, Neuropati Diabetic .
Jakarta, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Suyono, S. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam,  Neuropati  Diabetic  Edisi 6 . Jakarta, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tesfaye,  S.,  and  Selvarajah,  D.  2012. Advances  in  the  epidemiology,
pathogenesis and management of  diabetic  peripheral  neuropathy.
Diabetes  Metabolism  research and   Reviews . 28 ( 1 ):8–14.
Vinik, A. I., Park, T. S., Stansberry, K. B.,
Pittenger,  G.  L.  2000.  Diabetic
Neuropathies. Diabetologia .
43 :957-973.
Waspadji,  S.  2014. Buku  Ajarr  Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6, Komplikasi Kronik Diabetes . Jakarta,  Departemen  Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Woolf  CJ.  2004.  Pain  Moving  from Symptom Control Toward Mechanism Spesific Pharmacologic Management. Annals  of  Internal
Medicine . 140 :441-451.