Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.12, No.1, Maret 2019, Hal. 113-119 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2019.12.1.1263

## KORELASI RASIO CROSS SECTIONAL AREA MUSCULUS MULTIFIDUS LUMBAL MENGGUNAKAN ULTRASOUND DENGAN DERAJAT NYERI BERDASARKAN VISUAL ANALOGUE

## SCALE (VAS) PADA PASIEN NYERI PUNGGUNG BAWAH
CORRELATION  RATIO  CROSS SECTIONAL AREA MUSCULUS MULTIFIDUS LUMBAL USING ULTRASOUND WITH DEGREE OF PAIN BASED ON VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS) IN PATIENTS WITH LOWER BACK PAIN
Jimmy Tungka * , Muhammad Ilyas, Bachtiar Murtala Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Jalan Perintis Kemerdekaan Km.10, Makassar

## ABSTRAK
Nyeri  punggung  bawah  (NPB)  merupakan  suatu  sindroma  klinik  yang  ditandai  dengan gejala utama nyeri di daerah punggung bagian bawah yang dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular ataupun keduanya. Peran otot-otot paraspinal lumbal sebagai penyebab NPB masih belum jelas. Otot-otot paraspinal  lumbal  ini berperan saat  menerima beban saat  tubuh  bergerak dan  saat  menumpu  berat  badan. Ada  indikasi  bahwa  musculus  multifidus  lumbal  (LMM) merupakan otot paraspinal yang sensitif terhadap parubahan patologis yang berbeda pada tulang belakang lumbal dibandingkan otot paraspinal lainnya. Pengukuran musculus multifidus lumbal menggunakan  ultrasound  dapat  memberikan  penilaian  yang  tepat  untuk  menilai cross  sectional area (CSA)  otot.  Penelitian  ini bertujuan mengetahui korelasi rasio CSA m uskulus  multifidus l umbal menggunakan USG gray scale terhadap nyeri berdasarkan VAS . Penelitian dilaksanakan di Bagian Radiologi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada Juli-Agustus 2018. Desain penelitian observasional dengan rancangan cross  sectional . Sampel sebanyak 38 orang dengan gejala klinis nyeri punggung bawah radikular. USG gray scale dilakukan untuk mengukur CSA muskulus multifidus pada level dan sisi yang nyeri  dan  pada  sebelahnya , kemudian dihitung rasio nya . Hal yang sama dilakukan pada level di atas  nyeri. Data dianalisis menggunakan uji korelasi Spearman dan Pearson. Hasil penelitian menunjukkan rerata sampel dengan d erajat nyeri mild berdasarkan VAS . Mean rasio CSA yang diperoleh 81% pada level nyeri dan 82% pada level di atas nyeri. Terdapat korelasi antara rasio CSA muskulus multifidus lumbal pada level nyeri dan di atas nyeri terhadap derajat nyeri dengan arah korelasi negatif dengan nilai p =0,001 dan p =0,002. Semakin berat derajat nyeri, semakin kecil rasio CSA -nya. Kata kunci: c ross  sectional area muskulus multifidus lumbal, USG gray scale, visual analogue scale

## ABSTRACT
Lower back pain (LBP) is a clinical syndrome characterized by the main symptoms of pain in the lower back region which can be local pain or radicular pain or both. The role of the lumbar paraspinal muscles as the cause of LBP is still unclear. The lumbar paraspinal muscles play a role when receiving a load when the body moves and when it restores weight. There are indications that lumbar musculus  is a paraspinal muscle that is sensitive to different pathological changes in the  lumbar  spine  compared  to  other  paraspinal  muscles.  Measurement  of  lumbar  multifidus musculus using ultrasound can provide an appropriate assessment to assess cross sectional muscle area. This research aimed to investigate the correlation between ratio of cross sectional area (CSA) of musculus multifidus lumbal using gray scale USG and the degree of pain based on VAS. The research  was  conducted  in  Radiology  Department  of  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Hospital, Makassar from July-August 2018. The research was observational study with the cross sectional design. The total of 38 samples who suffered from the clinical pain in radicular lower back. The examination  with  gray  scale  USG  was  carried  out  in  order  to  measure  the  CSA  of  musculus multifidus at the painful side and the other side; after that, the ratio was calculated. The same was done  to  the  level  above  the  pain.  The  data  were  then  analyzed  using  Spearman  and  Pearson’s correlation tests. The research result indicated that the mean of the research had experienced the degree of the mild pain based on the VAS. The mean ratio of the CSA was 81% in the pain level and 82% in the level above the pain. There was a significant correlation between the ratio of the CSA of musculus multifidus lumbal at the pain level and at the above pain level with the direction to the negative correlation of the value of p =0.001 and p =0.002. The heavier the degree of pain, the smaller the ratio of its CSA Keywords: cross sectional area of musculus multifidus lumbal, gray scale USG, visual analogue scale
Penulis korespondesi:
Jimmy Tungka Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Jl.Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar Email: jimmy_tungka80@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Nyeri  punggung  bawah  (NPB)  merupakan  problematika  yang  banyak  ditemukan  dan sangat  mengganggu  aktivitas  sehari-hari.  Sebesar  60%-80%  dari  populasi  di  dunia  pernah mengalami NPB terutama pada usia 25-55 tahun. Penyebab NPB dapat diklasifikasikan menjadi NPB akibat kondisi mekanik sebesar 98% dan NPB akibat penyakit visceral sebesar 2% (Tian & Qi, 2010; Deyo, 2000; Aulina, 2003).
Etiologi NPB diantaranya adalah ketegangan otot lumbal, sindrom lumbal zygapophysial joint ,  ketidakstabilan  tulang  belakang  lumbal,  nyeri  punggung  diskogenik,  sindrom  sendi sakroiliaka  dan  hernia  nucleus  pulposus  (HNP).  Menurut The  Healthy  Back  Institute (2010), daerah lumbal merupakan daerah vertebrae yang sangat peka terhadap terjadinya nyeri punggung karena daerah lumbal paling besar menerima beban saat tubuh bergerak dan saat menumpu berat
badan. Peran  otot-otot  paraspinal  sebagai  penyebab  dari  NPB  masih  belum  jelas. Ada  indikasi bahwa musculus multifidus lumbal merupakan otot paraspinal yang sensitif terhadap parubahan patologis yang berbeda pada tulang belakang lumbal dibandingkan otot paraspinal lainnya. Hides et  al (1994)  menunjukkan  pengurangan  luas  penampang  musculus  multifidus  lumbal  di  sisi ipsilateral pada pasien dengan NPB unilateral.
Musculus multifidus lumbal diinervasi oleh satu nerve root, tiap lapisan musclus multifidus menerima  innervasinya  hanya  dari  ramus  dorsal.  Jadi  nervus  multifidus  yang  berinervasi  pada processus spinosus yang sama mendapatkan inervasi yang sama dari ramus dorsal cabang medial yang  sama.  Hal  inilah  yang  menjelaskan  mengapa  terjadi  atropi  otot  musculus  multifidus  pada level di atas nyeri (Jung II Kang,2013)
Pencitraan ultrasound muskulus multifidus lumbal sangat menarik perhatian Fisioterapis, baik  untuk  penelitian  ataupun  untuk  kepentingan  klinis.  Secara  klinis,  penggunaan  ultrasound diperuntukkan sebagai modalitas untuk mendeteksi abnormalitas dan memantau perubahan otot setelah terapi (Hides et al , 1994).
VAS  adalah  suatu  instrument  yang  sering  digunakan  untuk  menentukan  intensitas  dan frekuensi nyeri pada pasien dengan menggunakan skala dari tanpa nyeri hingga nyeri yang sangat hebat. VAS ini telah digunakan secara luas pada populasi dewasa. (Gillian et al ,2011) Qiunchen Huang et al (2014) melakukan penelitian untuk mengevaluasi nyeri punggung bawah dengan menilai rasio CSA musculus multifidus lumbal pada area yang sakit terhadap sisi sebelahnya  pada  level  L5  menggunakan  ultrasound  kemudian  dihubungkan  dengan  VAS.  VAS dan rasio CSA musculus multifidus lumbar berkorelasi linear.
Hingga saat ini belum pernah dilakukan penelitan untuk mengetahui korelasi  rasio CSA musculus  multifidus  lumbal  menggunakan  ultrasound  gray  scale  terhadap  derajat  nyeri berdasarkan  VAS.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  korelasi  rasio  CSA  musculus multifidus lumbal menggunakan ultrasound gray scale terhadap derajat nyeri berdasarkan VAS. (Quinchen Huang et al ,2014)

## METODE PENELITIAN
Pengumpulan data penelitian ini dilakukan di  Departemen Radiologi  RSUP  Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan waktu penelitian dari bulan Juli hingga Agustus 2018. Populasi penelitian  ini  adalah  semua  pasien  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eklusi.  Kriteria  inklusi adalah:  penderita  dengan  keluhan  nyeri  punggung  bawah  kronik,  yaitu  nyeri  yang  berlangsung lebih dari atau sama dengan 12 minggu; umur kurang dari atau sama dengan 40 tahun; keadaan umum baik dan dapat menjalani pemeriksaan USG; bersedia mengikuti prosedur penelitian dengan mengisi informed  concent .  Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah:  keadaan  umum  pasien  tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan USG Lumbosacral; atlet olahraga (yang melakukan aktivitas olahraga minimal empat kali seminggu); pekerja berat (buruh); pernah menjalani operasi tulang  belakang;  riwayat  trauma  pada  tulang  belakang;  kelainan  perkembangan  /  scoliosis; kelainan kongenital tulang belakang; infeksi pada tulang belakang; tumor pada tulang belakang; pasien dengan tetraparese dan paraparese; riwayat urolitiasis; riwayat massa ginekologik; pasien yang pada pemeriksaan USG ditemukan atropi pada musculus multifidus kanan dan kiri.
Metode  pengambilan  data  menggunakan consecutive  sampling. Penelitan  menggunakan Ultrasonography  GE  Logic  E9  tahun  2017.  Data  yang  diperoleh  kemudian  diolah  secara computerized.  Variabel  yang  dikorelasikan  dibuat  dalam  kelompok  numerik  dan  kategorik.  Uji yang digunakan adalah uji Spearman dan Pearson.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian terhadap 38 subyek , laki-laki 22 orang dan perempuan 16 orang dengan karakteristik sebagai berikut :
Minimun Maximum Mean Umur 19 40 30.03 IMT 15.8 31.3 21.4
Tabel I. Distribusi sampel penelitian berdasarkan derajat nyeri VAS
VAS                                                           N                                                %
Severe 8                                               21,1 Moderate 11                                             28,9 Mild 19                                             50,0
Total                                                           38                                           100,0 Sumber : Data Primer. Keterangan; N=jumlah sampel, % = persentase
Tabel I terlihat frekuensi dan persentase derajat nyeri sampel berdasarkan VAS   pada keseluruhan  sampel.  Hasilnya  menunjukkan  jumlah  sampel  pada  kelompok  nyeri severe sebanyak 8 orang (21,1%) sampel,  kelompok   nyeri  moderate  dengan jumlah 11 orang (28,9%) dan  kelompok  nyeri mild dengan jumlah 19 orang (50,0%).
Tabel II.  Distribusi    sampel    penelitian     berdasarkan  ratio    CSA   musculus multifidus lumbal pada   lokasi  Nyeri dan  Rasio  CSA musculus multifidus lumbal pada lokasi di atas nyeri
Min Max Mean SD Rasio CSA level nyeri Rasio CSA level atas nyeri 66 65 99 98 81 82 8,6 9,1
Sumber :  Data  Primer.   Keterangan   ;   Min   :   Nilai   minimal,   Max  :   Nilai   maximal, Mean = rata-rata, SD = standar deviation
Pada tabel II menunjukkan ratio CSA musculus multifidus lumbal terendah adalah 66% dan ratio CSA musculus  multifidus lumbah tertinggi  adalah 99% dengan nilai  rata-rata 81%. Ratio CSA musculus multifidus lumbal terendah adalah 65% dan ratio CSA musculus multifidus lumbal tertinggi adalah 98% dengan nilai rata-rata 82%.
Tabel III. Distribusi rasio CSA musculus multifidus  lumbal  pada  level nyeri dan level di atas nyeri  berdasarkan derajat nyeri VAS
VAS Min Max Median Mean SD Rasio CSA Lokasi Nyeri Severe Moderate Mild 68 66 75 78 90 99 75 76 87 74 77 86 3,1 6,6 8,1 Rasio  CSA  Lokasi  Atas Nyeri Severe Moderate Mild 70 67 65 82 96 98 78 81 86 76 82 85 4,7 8,7 9,8
Sumber: Data Primer. Keterangan: Min: nilai minimal, Max: nilai maximal,                Mean = rata-rata, SD = standar deviation
Pada tabel III terlihat rasio CSA pada level nyeri dengan derajat nyeri severe mempunyai nilai minimal 68%, nilai maksimal 78% dengan nilai median 75%, mean 74% dan standar deviasi 3,1%.
Rasio  CSA  pada  level  nyeri  dengan  derajat  nyeri  moderate  mempunyai  nilai  minimal 66%, nilai maksimal 90% dengan nilai median 76%, mean 77% dan standar deviasi 6,6%.
Rasio CSA pada level nyeri dengan derajat nyeri mild mempunyai nilai  minimal 75%, nilai maksimal 99% dengan nilai median 87%, mean 86% dan standar deviasi 8,1%
Rasio CSA pada level di atas nyeri dengan derajat nyeri severe mempunyai nilai minimal 70%, nilai maksimal 82% dengan nilai median 78%,
Tabel IV. Korelasi rasio CSA musculus multifidus lumbal pada level dan sisi  nyeri dengan VAS

## VAS
Nilai p R
CSA level  nyeri                                                                           0,001                         -0,67 Sumber : Data primer. Keterangan; p:spearman rho, r: significant
Pada  tabel  IV  terlihat  korelasi  CSA  level  nyeri  dengan  derajat  nyeri  berdasarkan  VAS mempunyai  korelasi yang bermakna dengan nilai p =0,001
Tabel V. Korelasi  antara rasio CSA musculus multidus lumbal lokasi di atas nyeri  dengan VAS

## VAS
Nilai p R
CSA level atas nyeri                                                                  0,012                         -0,403 Sumber : Data primer. Keterangan; p: spearman rho, r: significant
Pada tabel V terlihat korelasi CSA level diatas nyeri dengan derajat nyeri berdasarkan VAS mempunyai  korelasi yang bermakna dengan nilai p =0,012
Laki-laki  secara  signifikan  memiliki  ukuran  CSA  musculus  multifidus  lumbal  yang  lebih besar dibandingkan perempuan. Ukuran CSA akan ditemukan lebih besar pada L5 dibandingkan L4 (Stokes M.,2005)
Secara  fisiologis  usia  sangat  mempengaruhi  massa  otot  seseorang.  Sarcopenia  adalah penurunan  massa  otot  yang  disebabkan  oleh  factor  usia.  Penurunan  massa  otot  sangat mempengaruhi kualitas hidup manusia. Perubahan otot secara mikroskopis dan makroskopis dapat terjadi karena usia, nutrisi, perubahan hormon, penggunaan obat-obatan dan banyak hal lainnya. Karena hal ini maka pada penelitian ini dilakukan pada usia muda dengan harapan faktor usia tua yang dapat menyebabkan atropi musculus multifidus belum terjadi. (Patrick N, 2014)
Hasil  uji  Spearman  menunjukkan  korelasi  antara  CSA  musculus  multifidus  lumbal  pada level  dan  sisi  nyeri  dengan  derajat  nyeri  berdasarkan  VAS  ( p =  0,001; correlation  coefficient 0,667).  Hasil  tersebut  bermakna  bahwa  terdapat  korelasi  yang  kuat  antara  CSA  musculus multifidus lumbal pada level dan sisi nyeri dengan derajat nyeri berdasarkan VAS. Semakin tinggi derajat  nyeri  berdasarkan  VAS  ditemukan  rasio  CSA  yang  semakin  mengecil.  Hal  ini  sesuai dengan penelitian sebelumnya yaitu terjadi atropi yang berat dari musculus multifidus pada level dan sisi nyeri (Freeman dan Woodham, 2010).
Jung-II kang melaporkan atropi fokal dan penggantian oleh lemak pada muculus multifidus lumbal sisi kanan menggunakan CT dan MRI pada level  L5 pada pasien dengan keluhan klinis nyeri radiculopathy pada L5  (Jung II kang, 2012)
Hasil uji Spearman menunjukkan korelasi antara CSA musculus multifidus lumbal pada level dan sisi di atas nyeri dengan derajat nyeri berdasarkan VAS ( p = 0,012; correlation coefficient 0,403. Hal itu menunjukkan bahwa CSA musculus multifidus lumbal pada level dan sisi di atas nyeri berkorelasi dengan derajat nyeri berdasarkan VAS dengan tingkat korelasi sedang. Semakin tinggi derajat nyeri berdasarkan VAS ditemukan rasio CSA yang semakin mengecil. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Stokes et al yang menemukan CSA yang ikut mengecil pada level diatas nyeri.(Stokes et al ,2005)

## KESIMPULAN
Terdapat korelasi antara rasio CSA muskulus multifidus lumbal pada level nyeri dan di atas nyeri terhadap derajat nyeri dengan  arah korelasi negatif . Semakin berat derajat nyeri, semakin kecil rasio CSA -nya.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  Departemen  Radiologi  RSUP  Dr.Wahidin  Sudirohusodo,  Makassar, Indonesia  yang telah memberikan kesempatan bagi peneliti untuk melakukan pengambilan data penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Aulina,  S.  2003.  Patofisiologi  nyeri  pinggang  bawah  dalam  nyeri  punggung  bawah.  Kelompok studi nyeri perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. PERDOSSI ; 5-15.
Freeman,  M.D,  Mark  A.Woodham,  M.A.,  Andrews  W.,  Woodham,BA.  2010.  The  role  of  the multifidus in chronic low back pain: a review. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2:142-146. Available at
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20193941
Gillian  A.Hawker,  Samra  Mian,  Tetyana  Kendzerska,  Melissa  French,  Measures  of  Adult Pain.2011. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22588748
Jung-II  kang,  Sun-Yu  Kim  Jin-Hyun  Kim,  Hyun  Bang.  The  location  of  multifidus  atrophy  in patients  with  a  single  level,  unilateral  lumbar  radiculopathy.  2013.  Availabe  online  et https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24020030
Hides, J. A., Stokes, M.J., Saide, M., Jull, G.A., Cooper, D.H. 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle  wasting  ipsilateral  to  symptoms  in  patients  with  acute/subacute  low  back  pain. Spine 19; 165-172. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8153825
Quinchen Huang, Yuying Zhang, DeshengLt, Degang Yang, Ming Hio, et al. 2014. The evaluation of  chronic  low  back  pain  by  determining  the  ratio  of  the  lumar  multifidus  muscle  cross sectional areas of the unaffected and affected sides. Journal of physical therapy science , available on line at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25364126
Stokes  M.,  G.Rankin,  D.J.Newham,  2005.  Ultrasound  imaging  of  lumbar  multifidus  muscle: normal reference ranges for measurements and practical guidance on technique, available online at https://www.researchgate.net/publication/7820081_Ultrasound_ imaging_of_lumbar_multifidus_muscle_Normal_reference_ranges_for_measurements_a nd_practical_guidance_on_the_technique
Patrick  N.Siparsky,  Donald  T.Kirkendall,  William  E.Garrett.  2014,  Muscle  Changes  in  Aging, Understanding Sarcopenia, available on https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3874224/
Simons DC, Travell J. Myofacial trigger points, a possible explanation (letter). Pain 1981;10:106- 109. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508225/
Tian, Wei., Qi, Hui. 2010. Associaton between intervertebral disc degeneration and disturbances of blood supply to the vertebrae. Chinese medical journal 123(2):239-43, available at https://www.researchgate.net/publication/41411892_Association_between_intervertebral_ disc_degeneration_and_disturbances_of_blood_supply_to_the_vertebrae