## Penatalaksanaan Fisioterapi Komprehensif Pada Kasus Pasca
Coronary Artery By Pass Grafting Et Causa Coronary Artery Disease Involving 3 Vessels (CAD3VD): Case Report
1 Nurisma Pramudiana, 2 Arif Pristianto
Program Studi Profesi Fisioterapis, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A.Yani Tromol pos I Pabelan Kartasura Telp.(0271) 717417 Fax. (0271) 715448 Surakarta 57162 Email : nurismap22@gmail.com
ISSN 2722-9610 E – ISSN 2722-9629

## ABSTRAK
Penyakit jantung koroner adalah gangguan fungsi jantung disebabkan karena adanya stenosis pembuluh darah jantung yang dapat mempengaruhi satu atau lebih arteri. Pada kasus ini pasien mengalami Triple Vessels  Disease  (3-VD),  dimana  terdapat  stenosis  ≥50-70%  pada  sebagian  besar  cabang  utama  dari pembuluh darah jantung, kemudian  pasien melakukan operasi revaskularisasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dengan kondisi pasca operasi yaitu nyeri pada area sternum dan tungkai kanan bawah, penumpukan sputum paru, penurunan ekspansi thoraks, sesak nafas, penurunan kemampuan aktifitas dan fungsional. Penatalaksanaan fisioterapi yang diberikan yaitu Chest physiotherapy dan latihan aktif serta pasif  pada  ektremitas . Setelah  dilakukan  terapi  sebanyak  3  kali,  diperoleh  hasil  derajat  sesak  T0:  5 menjadi T3: 3, penurunan nyeri gerak  T0: 6 menjadi T3: 3, kemudian nyeri tekan T0: 6 menjadi T3: 3 dan nyeri diam T0: 4 menjadi T3: 3, peningkatan selisih ekspansi thorak pada axilla T0: 1 cm menjadi T3:  2  cm,  pada  ICS  T0:1  cm  berubah  menjadi  T3:  2  cm  dan  belum  ada  peningkatan  di processus xypoideus , sebesar 2 cm pada T0 dan T3. Kemampuan aktifitas dan fungsional di hitung menggunakan index barthel pada T0 kategori ketergantungan total, berubah menjadi T3: ketergantungan berat. Chest physiotherapy dan latihan aktif-pasif ekstremitas dapat mengatasi problematika pasca operasi CABG.
Kata  kunci : Coronary  Artery  By  Pass  Grafting,  Chest  Physiotherapy, latihan  aktif  dan  pasif  pada ekstremitas

## ABSTRACT
Coronary  heart disease  is a  malfunctioning of the  heart caused  by  stenosis of the  heart blood  vessels which can affect one or more arteries. In these cases the patient had Triple Vessels Disease (3-VD), where there was ≥50-70% stenosis in most of the main  branches of the heart blood vessels, then the patient underwent a revascularization operation Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) with a postoperative condition, namely pain. in the sternum and lower right leg, accumulation of pulmonary sputum, decreased thoracic expansion, shortness of breath, decreased activity and functional ability. The management of physiotherapy that is given is chest physiotherapy and active and passive exercises in extremity. After 3 times of therapy, the results obtained from the degree of shortness of T0: 5 to T3: 3, the decrease in pain T0: 6 to T3: 3, then tenderness T0: 6 to T3: 3 and silent pain T0: 4 to T3: 3 increased the difference in thoracic expansion in the axilla T0: 1 cm becomes T3: 2 cm, at ICS T0: 1 cm changes to T3: 2 cm and there has been no increase in the xypoideus process, by 2 cm at T0 and T3. Activity and functional abilities were calculated using the Barthel index on T0 of the total dependency category, changing to T3: weight dependence. Chest physiotherapy and active-passive exercises in extremity can alleviate problems in post- CABG surgery.
Keywords:  Coronary  Artery  Bypass  Grafting,  Chest  Physiotherapy,  active  and  pasive  exercise  in extremity

## PENDAHULUAN
Jantung  merupakan  salah  satu  organ terpenting dalam kehidupan manusia, namun pada beberapa  kondisi  dapat  mengalami  gangguan misalnya  penyakit  jantung  koroner  yang  menjadi salah  satu  penyebab  utama  terjadinya  kematian  di dunia.  Faktor  resiko  yang  dapat  menyebabkan penyakit jantung koroner diantaranya yaitu diabetes mellitus  (DM),  hipertensi,  hiperkolesterolemia, merokok,  penyakit  ginjal  kronis,  usia,  obesitas, kebiasaan  sehari-hari  dan  dislipedemia (Arroyo- Rodríguez et al ., 2018)
Menurut  Seo et  al .,  2017  prevalensinya terus  meningkat  selama  periode  30  tahun  (1983- 2012) kemudian berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar    tahun  2018,  prevalensi  penderita  PJK    di indonesia  berdasarkan  diagnosis  dokter  sebanyak 1,5% dengan peringkat prevalensi tertinggi adalah Provinsi  Kalimantan  Utara  (2,2%),  Daerah Istimewa Yogyakarta (2%) dan Provinsi Gorontalo (2%).  Kemudian  terdapat  beberapa  provinsi  yang melebihi  prevalensi  nasional  diantaranya  Provinsi DKI  Jakarta  (1,9%)  dan  Provinsi  Jawa  Tengah (1,6%) (Kementerian Kesehatan, 2019)
Penyakit jantung koroner adalah gangguan fungsi  jantung  disebabkan  adanya  stenosis pembuluh darah  coroner  karena pengendapan  plak aterosklerotik,  sehingga  dapat  mempengaruhi  satu atau  beberapa  arteri  ( multi  vessel ).  Pada  kasus  ini pasien  mengalami  Triple  Vessels  Disease  (3-VD) dimana  terdapat  stenosis  ≥50-70%  pada  sebagian besar  cabang  utama  dari  pembuluh  darah  jantung (Purnomowati et al ., 2013). Sebagian besar pasien dengan  kondisi  ini  direkomendasikan  untuk melakukan tindakan revaskularisasi jantung, tindakan  yang  biasanya  dilakukan  yaitu  operasi Coronary  Artery  By  Pass  Grafting  (CABG) atau pemasangan  cincin  jantung,  tergantung  dengan kondisi pasien (Arroyo-Rodríguez et al ., 2018)
Pasien ini melakukan operasi CABG yang mengalami  kondisi  pasca  operasi  diantaranya kesulitan  untuk  mengembangkan  paru-parunya yang  mengakibatkan  volume  paru-paru  berkurang
sehingga pertukaran gas terganggu dan menyebabkan  komplikasi  diantaranya  dispnea (sesak  nafas),  tidak  adanya  reflek  batuk,  gagal nafas, pneumonia,  atelektasis dan  eksaserbasi penyakit paru-paru. Komplikasi terjadi disebabkan oleh  trauma  pasca  bedah,  anastesi  umum, pembukaan  thoraks,  efusi  pleura,  hilangnya kemampuan bergerak thoraks dan fungsi diafragma, peningkatan cairan intestinal paru-paru (Westerdahl, 2015)
Hal-hal  diatas  menyebabkan  problematika diataranya  nyeri  pasca  operasi  pada  area  sternum dan  tungkai  kanan  bawah,  penumpukan  sputum, penurunan  ekspansi  thoraks,  sesak  nafas  dan penurunan  kemampuan  aktifitas  dan  fungsional. Penatalaksanaan  fisioterapi  yang  dapat  diberikan yaitu chest physiotherapy (deep breathing exercise, chest  wall  percussion, latihan  batuk  efektif dan positioning) dan  latihan  aktif-pasif ekstremitas (Sultanpuram et al. , 2016)

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian menggunakan studi case report yang  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Umum Pusat Dr. Kariadi, Semarang pada pasien  Tn. T usia 50  tahun  dengan  diagnosa  medis  pasca Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) et causa Coronary Artery  Disease  Involving  3  Vessels  Disease (CAD3VD). Pasien telah menjalani terapi sebanyak 3  kali  dengan  pemberian  intervensi  fisioterapi berupa Chest  physiotherapy  (deep  breathing exercise,  chest  wall  percussion, latihan  batuk efektif dan positioning) dan  latihan  aktif-pasif ekstremitas.
Intervensi diatas digunakan untuk mengurangi  nyeri  pada  area  sternum  dan  tungkai kanan bawah, penumpukan sputum paru, penurunan ekspansi thorak, sesak nafas, penurunan kemampuan aktifitas dan fungsional.

## HASIL

## Evaluasi Derajat Nyeri dengan Numerical Rating

## Scale (NRS)
Gambar 1. Hasil Evaluasi Derajat Nyeri pada area incisi pada Os.Sternum dan Tungkai kanan bawah
Penilaian nyeri pada area incisi di sternum dan  tungkai  kanan  dilakukan  menggunakan  NRS mendapatkan hasil, yaitu:
a. Nyeri diam pada T0  dan T1 dengan nilai 4 yaitu nyeri berat, menurun pada T2 dan T3 menjadi 3 yaitu nyeri ringan
b. Nyeri  tekan  pada  T0  dengan  nilai  6  yaitu nyeri  berat,  menurun  pada  T1  menjadi  5 yaitu nyeri berat, selanjutnya menurun pada T2 menjadi 4 yaitu nyeri berat dan terakhir
menurun  pada  T3  menjadi  3  yaitu  nyeri ringan
c. Nyeri  gerak  dari  T0  dengan  nilai  6  yaitu nyeri  berat,  menurun  pada  T1  menjadi  5 yaitu nyeri berat, selanjutnya menurun pada T2 menjadi 4 yaitu nyeri berat dan terakhir menurun  pada  T3  menjadi  3  yaitu  nyeri ringan.
Evaluasi  Derajat  Sesak  Napas  dengan  Borg

## Scale
Gambar 2. Hasil Evaluasi Derajat Sesak Nafas
Pemeriksaan  derajat  sesak  berdasarkan  skala  borg belum terdapat penurunan derajat sesak dari T0 ke T1 dengan nilai 5 yaitu sesak berat, kemudian turun pada T2 dengan nilai 4 yaitu agak berat dan turun lagi pada T3 dengan nilai 3 yaitu sedang.

## Evaluasi Ekspansi Thorak Dengan Pita Ukur
Tabel 1. Hasil evaluasi ekspansi thoraks
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T0 T1 T2 T3 Skala Borg Keterangan Hari
Axis Inspirasi Ekspirasi Selisih T0 Axilla 97 cm 96 cm 1 cm ICS 4-5 99 cm 98 cm 1 cm Proc xypoideus 92 cm 90 cm 2 cm T1 Axilla 97 cm 96 cm 1 cm ICS 4-5 99 cm 98 cm 1 cm Proc xypoideus 92 cm 90 cm 2 cm T2 Axilla 98 cm 97 cm 1 cm ICS 4-5 100 cm 99 cm 1 cm Proc xypoideus 93 cm 91,5 cm 1,5 cm T3 Axilla 100 cm 98 cm 2 cm ICS 4-5 102 cm 100 cm 2 cm Proc xypoideus 94 cm 92 cm 2 cm
0 2 4 6 8 10 T0 T1 T2 T3 Numerical Rating Scale Nyeri Diam Nyeri Tekan Nyeri Gerak
Pemeriksaan ekspansi thoraks menunjukkan adanya peningkatan selisih pada titik Axilla dari T0:  1 cm menjadi 2 cm pada T3 dan ICS 4-5 dari T0 :1 cm
menjadi  2  cm  pada  T3  namun,  belum  ada peningkatan selisih pada titik Processus Xypoideus tetap 2 cm pada T0 dan T3.

## Pengukuran Aktifitas dan kemampuan Fungsional dengan Barthel Index
Tabel 2. Hasil evaluasi kemampuan aktivitas dan fungsional menggunakan barthel index
No. Item yang dinilai Skor T0 T1 T2 T3 1. Makan (Feeding) 0: Tidak mampu 1: Butuh bantuan seperti memotong, mengoles mentega, dll. 2: Mandiri 1 1 2 2 2. Mandi (Bathing) 0: Tergantung bantuan orang lain 1: Mandiri 0 0 0 0 3. Perawatan Diri (Grooming) 0: Membutuhkan bantuan orang lain 1:  Mandiri  dalam  perawatan  muka,  rambut, gigi dan bercukur 0 0 0 1 4. Berpakaian (Dressing) 0: Tergantung bantuan orang lain Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1: Mandiri 0 0 0 1 5. Buang Air Kecil (Bowel) 0:  Inkontinensia  atau  pake  kateter  dan  tidak terkontrol 1: Kadang inkontinensia (maks 1x24 jam) 2: Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0 0 0 0 6. Buang Air Besar (Blader) 0: Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1: Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2: Kontinensia teratur 0 0 0 0 7. Penggunaan toilet 0: Tergantung bantuan orang lain 1: Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2: Mandiri 0 0 0 0 8. Transfer 0: Tidak mampu 1: Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2: Bantuan kecil (1 orang) 3: Mandiri 0 1 1 1 9. Mobilitas 0: Immobile (Tidak mampu) 1: Menggunakan kursi roda 2: Berjalan dengan bantuan satu orang 3:  Mandiri  (meskipun  menggunakan  alat bantu, sepertitongkat) 0 0 0 0 10. Naik turun tangga 0: Tidak mampu 1: Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2: Mandiri 0 0 0 0 TOTAL 1 2 3 5
Berdasarkan tabel diatas, pada T0 nilai ketergantungan pasien adalah 1 artinya ketergantungan total kemudian  berubah menjadi 5 pada T3 artinya tingkat ketergantungan berat. Pada
T0 seluruh aktivitas fungsional masih bergantung pada bantuan orang disekitarnya, kemudian terjadi peningkatan pada aktivitas makan dari T1 nilai 1 berubah  pada  T2  dengan  nilai  2,  kemudian perawatan diri dan berpakaian T0 nilai 0 berubah pada T3 dengan nilai 1, serta pada aktivitas transfer pada T0 nilai 0 berubah menjadi 1 pada T1.

## PEMBAHASAN
Pasien  atas  nama  Tn.  T  usia  50  tahun berjenis kelamin laki-laki dengan diagnosa medis Pasca CABG et causa CAD3-VD telah diberikan penatalaksanaan fisioterapi sebanyak 3 kali terapi dengan  modalitas Chest  physiotherapy  (deep breathing  exercise,chest  wall  percussion, latihan batuk  efektif dan  positioning) dan  latihan  aktif- pasif ekstremitas  untuk  mengatasi  problematika fisioterapi  seperti  nyeri  pada  area  sternum  dan tungkai kanan bawah, penumpukan sputum, sesak nafas,  penurunan  ekspansi  thoraks,  penurunan kemampuan aktivitas dan fungsional.

## 1. Nyeri  dengan  latihan  aktif  dan  pasif  pada ekstremitas
Pada  pasien  ini,  terdapat  nyeri  pada  area incisi di area sternum dan tungkai kanan bawah yang diakibatkan dari bekas operasi. Kemudian diberikan latihan aktif dan pasif selama 3 kali. Latihan  yang  dilakukan  yaitu  menggerakkan ekstremitas  atas  dan  bawah  sambl  mengambil nafas disetiap gerakannya dengan arah gerakan ke semua sisi sesuai kemampuan pasien. Hasil yang  diperoleh  berdasarkan  skala  nyeri menggunakan Numerical  Rating  Scale (NRS) saat  T0  dan  T1  untuk  nyeri  diam  nilainya  4, kemudian  turun  pada  T2  dan  T3  menjadi  3. Untuk  nyeri  tekan  dan  nyeri  gerak  pada  T0 awalnya  6,  berubah  menjadi  5  pada  T1, kemudian  turun  pada  T2  menjadi  4  dan kembali  turun  pada  T3  menjadi  3.      Hal  ini dipengaruhi dengan adanya bantuan dari obat- obatan  anti  nyeri  seperti  injeksi paracetamol dan morfin yang  jika  dikombinasikan  dapat
menurunkan tingkat nyeri pasca operasi (Altun et  al .,  2017),  kemudian  dengan  melakukan latihan  aktif  dan  pasif  pada  ektremitas  dapat mencegah  terjadinya  disfungsi  sendi  dan menjaga  lingkup  geraknya  serta  mencegah terjadinya permasalahan pada peredaran darah seperti deep  vein  trombosis (DVT)  sehingga menjaga aliran darah dapat terdistribusi secara maksimal dan pada akhirnya dapat mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien (Sultanpuram et al., 2016)
2. Sesak  nafas  dan  penumpukan  sputum dengan  deep  breathing  exercise  serta  chest

## wall percussions
Pada pasien ini didapatkan hasil pemeriksaan  sesak  nafas  menggunakan  skala borg  saat  T0  adalah  5  (sesak  nafas  berat). Kemudian  diberikan deep  breathing  exercise sebanyak  3  kali  terapi.  Hasil  yang  diperoleh saat  T0  dan  T1  belum  terdapat  perubahan, karena  saat  melakukan  latihan  kondisi  pasien masih  belum  mampu  untuk  mengambil  nafas dalam,  sehingga  udara  tidak  maksimal  untuk masuk  dan  keluar  serta  kondisi  pasien  yang masih berada dalam efek sedatif dari anastesi. Pada T2 dan T3 terdapat penurunan sesak nafas menjadi  4  (sesak  agak  berat)  dan  3  (sesak sedang).  Penurunan  derajat  sesak  nafas dipengaruhi  oleh  kondisi  pasien  yang  mulai membaik, tingkat kesadaran yang baik dan juga keaktifan pasien dalam mengikuti edukasi dan latihan  pernafasan  dari  fisioterapis  sehingga mampu  melakukan  inspirasi  dan  ekspirasi sesuai  toleransi  pasien.  Agar  tidak  terjadinya peningkatan  kembali  dari  skala  borg  maka pasien diberikan edukasi mengenai pentingnya latihan  pernafasan  bagi  kondisi  pasca  operasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). Manfaat  dari deep  breathing  exercise dapat membantu pasien mendapatkan ekspansi penuh  dari  dinding thoraks  selama  pernafasan yang sangat penting untuk membantu
memulihkan  fungsi  paru-paru,  mengurangi atelektasis, meningkatkan volume paru, memfasilitasi pengeluaran sekresi dan meningkatkan  pertukaran  gas  (Sultanpuram et al .,  2016;  Westerdahl,  2015).  Kemudian, manfaat  dari chest  wall  percussion yang dilakukan pada dinding thoraks bagian anterior dan  posterior  menggunakan  tangan  yang dibentuk seperti mangkok, sehingga memunculkan
getaran yang akan ditransmisikan oleh dinding thoraks ke jaringan paru-paru yang terletak dibawahnya kemudian, cairan dapat teralirkan ke saluran udara yg lebih besar.  Dilakukan  sebanyak  25  kali  dalam  10 detik  selama  2  menit.  Sehingga  dapat membantu melepaskan sputum yang merupakan  salah  satu  permasalahan  pada pasien paska operasi CABG ( Derakhtanjani et al ., 2019).
3. Ekspansi  thorak  dengan  latihan  aktif  dan pasif pada ektremitas, latihan batuk efektif dan positioning
Hasil pengukuran ekspansi thoraks setelah  diberikan  terapi  sebanyak  3  kali,  pada T0 dan T1  selisih inspirasi dan ekspirasi adalah 1 cm pada titik axilla serta ICS 4-5 namun pada titik processus  xypoideus selisih  inspirasi  dan ekspirasi  adalah  2  cm.  Hal  ini  disebabkan karena  pada  saat  latihan  kondisi  pasien  yang masih  berada  dalam  pengaruh  anastesi  dan ketakutan pasien untuk berganti posisi sehingga menyebabkan perbedaan selisih dari pengukuran  di  masing-masing  titik.  Pada  T2 selisih inspirasi dan ekspirasi adalah 1 cm pada titik axilla dan  ICS  4-5,  serta  pada  titik processus xypoideus selisihnya adalah 1,5 cm, kemudian  pada  T3  selisih  inspirasi  dan ekspirasi  berubah  menjadi  2  cm.  Penurunan yang signifikan ini dikarenakan kondisi pasien yang  mulai  membaik,  sehingga  mampu mengikuti arahan dari fisioterapis, derajat sesak yang  menurun,  kemudian  pasien  mulai  berani
dan percaya diri untuk bergerak  sehingga dapat meningkatkan kemampuan paru untuk melakukan  inspirasi  dan  ekspirasi  secara maksimal.  Agar  tidak  terjadi  menurunnya ekspansi  thoraks  maka  pasien  diberikan edukasi mengenai pentingnya latihan aktif dan pasif  pada  ekstremitas  diiringi  dengan  latihan pernafasan.
Manfaat  dari  latihan  aktif  dan  pasif  pada ekstremitas  adalah  menjaga  lingkup  gerak sendi  dan  mencegah  terjadinya  disfungsi  dari sendi  dan  peredaran  darah,  dapat  membantu ekspansi thoraks agar lebih  maksimal, kemudian  manfaat  dari  latihan  batuk  efektif yaitu  dapat meningkatkan pembersihan sekresi bronkus  yang  tertahan  didalam  paru-paru, sehingga  mencegah atelektasis dan  infeksi (Sultanpuram et  al. ,  2016).  Kemudian, positioning memberikan 2 manfaat utama yaitu meningkatkan ventilasi, perfusi, dan pertukaran gas  serta  membantu  membersihkan  kelebihan sekresi bronkus  (Ahmad, 2018).
4. Kemampuan aktifitas dan fungsional dengan latihan aktif-pasif pada ekstremitas Pasien  dengan  kondisi  paska  operasi CABG mengalami kesulitan untuk melakukan aktifitas dan fungsional secara mandiri seperti sediakala  dikarenakan  adanya  sesak  nafas, nyeri,  ketakutan  pasien  untuk  bergerak,  efek sedatif dari anastesi dan pemasangan alat bantu pernafasan. Kemudian diberikan terapi latihan aktif  dan  pasif  sebanyak  3  kali.  Berdasarkan index barthel pada T0 yaitu 1 (ketergantungan total) yakni kemampuan makan yang membutuhkan bantuan dari orang disekitarnya, hal  ini  disebabkan  kondisi  pasien  yang  masih lemas dan belum sadar secara penuh.
Kemudian  pada  T1,  terdapat  perubahan nilai  total  menjadi  2  (ketergantungan  total). Perubahan  didapatkan  adalah  peningkatan kemampuan  transfer  pasien  yang  disebabkan kondisinya  sudah  mulai membaik  dan  tampak
bersemangat sehingga untuk transfer
membutuhkan bantuan orang lain. Selanjutnya pada  T2  terjadi  peningkatan  kemampuan aktifitas dan fungsional menjadi 3 (ketergantungan  total),  hal  ini  dikarenakan peningkatan  kemampuan  untuk  makan  yang meningkat menjadi mandiri. Terakhir pada T3 didapatkan  peningkatan  dengan  total  nilai  5 (ketergantungan  berat),  dimana  pasien  sudah mampu untuk makan, perawatan diri, berpakaian  secara  mandiri.  Namun  untuk transfer  masih  membutuhkan  bantuan  dari sekitarnya.  Hal  ini  dipengaruhi  dengan menurunnya intensitas nyeri pada sternum dan ekstremitas  bawah,  penurunan  sesak  nafas, peningkatan  ekspansi  thoraks  sehingga  dapat meningkatkan kemampuan aktifitas dan fungsional pasien.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  yang  dilakukan  kepada pasien  dengan  diagnosa  medis  pasca  CABG  e t causa CAD3-VD dapat disimpulkan bahwa latihan aktif-pasif  pada  ekstremitas  dapat  membantu mengurangi  nyeri  pasca  operasi,  meningkatkan ekspansi thoraks serta meningkatkan kemampuan aktifitas  dan  fungsional .  Deep  breathing  exercise dan chest  wall  percussions dapat  mengurangi sesak  nafas  dan  membantu  proses  mengeluarkan sputum.  Latihan  batuk  efektif  dan positioning dapat meningkatkan ekspansi thoraks.

## SARAN
Saran  yang  diberikan  penulis  yaitu melakukan deep  breathing  exercise secara  rutin dirumah, latihan aktif untuk ekstremitas, melakukan  aktifitas  sehari-hari  sesuai  batas kemampuan  pasien,  bila  sesak,  maka  pasien disarankan  untuk  mengurangi  aktifitas  tersebut, serta  untuk  pihak  keluarga  adalah  memberikan dukungan secara psikologis, sehingga harapannya pasien  dapat  bersemangat  dalam  menjalani  hari- harinya.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, A. M. (2018). Essentials of Physiotherapy
after Thoracic Surgery : What
Physiotherapists Need to Know . A Narrative Review. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery , 6516 (51), 293–307. https://doi.org/10.5090/kjtcs.2018.51.5.293
Altun,  D.,  Çınar,  Ö.,  Özker,  E.,  &  Türköz,  A.
(2017).  The  effect  of  tramadol  plus paracetamol  on  consumption  of  morphine after coronary artery bypass grafting. Journal of  Clinical  Anesthesia , 36 ,  189–193. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.10.03 0
Arroyo-Rodríguez,  C.,  Brito-Zurita,  O.  R.,
Sandoval-Navarrete,  S.,  Solis-Vásquez,  R., Ornelas-Aguirre, J. M., Olea-Hernández, C., …  Castelan-Ojeda,  A.  M.  (2018).  Risk factors  for  three-vessel  coronary  artery disease  in  patients  of  Northwest  Mexico. Archivos  de  Cardiologia  de  Mexico , 88 (5),
423–431.
https://doi.org/10.1016/j.acmx.2018.02.009 Derakhtanjani, A. S., Jaberi, A. A., Haydari, S., &
Bonabi, T. N. (2019). Comparison the effect of  active  cyclic  breathing  technique  and routine  chest  physiotherapy  on  pain  and respiratory  parameters  after  coronary  artery graft  surgery:  A  randomized  clinical  trial. Anesthesiology  and  Pain  Medicine , 9 (5).
https://doi.org/10.5812/aapm.94654 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Indonesia;  2019  [update  26  september  2019 cited  07  desember  2020].  Available  from: http://p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan- p2ptm/pusat-/hari-jantung-sedunia-hjs-
Purnomowati,  A.,  Oehadian,  A.,  &  Dewi,  S.
(2013). Karakteristik dan tatalaksana penderita  penyakit  jantung  koroner  dengan triple-vessel disease (3VD) di rumah sakit Dr. Hasan  sadikin  bandung  periode  tahun  2013. Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran , Vol. 13.
Seo, Y. G., Jang, M. J., Park, W. H., Hong, K. P., &  Sung,  J.  (2017).  Inpatient  cardiac rehabilitation programs’ exercise therapy for patients undergoing cardiac surgery:
National  Korean  Questionnaire  Survey. Journal  of  Exercise  Rehabilitation , 13 (1), 76–83.
https://doi.org/10.12965/jer.1732806.403
Sultanpuram, S., Alaparthi, G. K., Krishnakumar,
S.  K.,  &  Ottayil,  Z.  C.  P.  (2016).
Physiotherapy Practice Patterns for Management of Patients Undergoing Thoracic  Surgeries  in  India:  A  Survey. Surgery Research and Practice , 2016 , 1–11. https://doi.org/10.1155/2016/9717489
Westerdahl, E. (2015). Optimal technique for deep breathing  exercises  after  cardiac  surgery. Journal of Italian Society of Anesthesiology, Analgesia, Resucitation and Intensive Care ,
81 (June 2014), 678–683.