Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 2 : 172-178 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Analisis  Rasionalitas  Penggunaan  Antibiotik  Empiris  dan  Definitif  Pada Terapi  Pneumonia  dan  Profil  Antibiogram  di  Rumah  Sakit  Akademik Universitas Gadjah Mada
Analysis  of  The  Use  of  Empiric  and  Definitive  Antibiotics  in  Pneumonia  Therapy  and  Antibiogram Profiles at Academic Gadjah Mada University Academic Hospital
Annisa Aulia Savitri 1 , Titik Nuryastuti 2 , Ika Puspitasari 3* 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan  Keperawatan Universitas Gadjah Mada
3 Departemen Farmakologi & Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
Corresponding author: Ika Puspitasari; Email: Ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 13-10-2020 Revised: 26-11-2020 Accepted: 26-11-2020

## ABSTRAK
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah yang menjadi penyebab  kematian  terbesar  di  negara  berkembang  terutama  di  Indonesia  dengan  persentase kematian  sebesar  4,5%  (2013).  Yogyakarta  sedikit  lebih  tinggi  dari  nilai  nasional  yaitu  4,6%. Pneumonia merupakan penyakit infeksi terbesar di RS Akademik UGM. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif analitik dengan rancangan penelitian cross sectional dan pengambilan data secara retrospektif. Pengambilan data rekam medis pasien tahun 2018-2019 ditujukan untuk menyusun  profil  antibiogram  dan  untuk  mengetahui  hubungan  rasionalitas  pemilihan  antibiotik empiris maupun definitif dengan kesembuhan pasien yang terdiagnosa pneumonia dengan metode Gyssens. Analisis data statistik menggunakan software SPSS versi 23 rd dengan analisis bivariate dan uji chi square test. Pada penelitian didapatkan 98 pasien masuk dalam kriteria inklusi. Dari 98 pasien pneumonia  diketahui  83  pasien  diberikan  terapi  antibiotik  empiris  dan  15  pasien  diberikan kombinasi antibiotik empiris dan definitif. Hasil evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotik empiris dan definitif berdasarkan Guideline IDSA/ATS dan PPAB RS Akademik UGM pada pasien pneumonia rawat inap di RS Akademik UGM menunjukkan 38,5% pasien yang mendapatkan antibiotik empiris dan  definitif  yang  sesuai  dan  tidak  mempengaruhi clinical  outcome. Gambaran  bakteri  yang ditemukan  di  RS  Akademik  UGM  adalah  bakteri  gram  negatif  (77,7%)  dan  bakteri  gram  positif (22,2%).
Kata kunci: antibiotic; Pneumonia; antibiogram

## ABSTRACT
Pneumonia  is  one  of  the  respiratory  tract  infections  that  caused  of  death  in  developing countries, especially in Indonesia, with precentage of 4,5% (2013). Yogyakarta is slightly higher than the  national  precentage  of  4,6%.  Pneumonia  is  the  biggest  infectious  disease  in  UGM  Academic Hospital. This study used a descriptive analytical research method with a cross sectional study design and retrospective data collection. Retrieval of patient medical record data for 2018-2019 planning to compile an antibiotic profile and to see the relationship between the rationality of antibiotic used with  the  recovery  of  clinical  outcome  by  the  Gyssens  method.  Statistical  data  analysis  used  SPSS version  23  software  with  bivariate  analysis  and  chi  square  test.  In  the  study,  98  patients  were included in the inclusion criteria (83 patients were given empiric antibiotic therapy and 15 patients were  given  an  empiric  and  definitive  therapy.  The  results  of  the  evaluation  of  the  rationality  of antibiotic used based on the IDSA / ATS and PPAB Guidelines in inpatient pneumonia patients at UGM  Academic  Hospital  showed  38,5%  of  patients  received  appropriate  empirical  and  definitive antibiotics and did not affect clinical outcomes. The main of bacteria found in UGM Academic Hospital were gram-negative bacteria (77,7%) and gram-positive bacteria (22,2%).
Keywords: antibiotic; pneumonia; antibiogram

## Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Empiris dan Definitif Pada Terapi

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  salah  satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah yang menyebabkan  kematian  terbesar  terutama  di negara  berkembang  (Setyoningrum,  2006).  Di Indonesia,  pneumonia  merupakan  salah  satu penyebab  kematian  di  rumah  sakit  dengan persentase prevalensi pada tahun 2013 sebesar
4,5%. Yogyakarta memiliki persentase prevalensi  yang  sedikit  lebih  tinggi  dari  nilai nasional yaitu 4,6% (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Bebearapa  faktor  yang  mempengaruhi tingkat  keberhasilan  pengobatan  pneumonia yaitu penggunaan antibiotik, fasilitas perawatan yang mendukung dan sistem pencegahan infeksi ATS.  Penggunaan  antibiotik  memerlukan perhatian yang khusus dalam rangka peningkatan  kualitas outcome terapi  dan mencegah  resistensi  antimikroba  (Kemenkes, 2015).  Terapi  awal  yang  digunakan  dalam pengobatan  pneumonia  adalah  menggunakan antibiotik  dengan  pendekatan  secara  empiris (PDPI,  2003).  Penelitian  (Vonny,  2019) menyebutkan  bahwa  kesesuaian  penggunaan obat antibiotik empiris pada pasien pneumonia dengan  pedoman  terapi  pneumonia  hanya sebesar 43,4 %. Pemilihan antibiotik yang tidak rasional  menjadi  penyebab  utama  terjadinya resistensi  antibiotik.  Resistensi  antibiotik terhadap  mikroba  menimbulkan  beberapa konsekuensi  antara  lain  mengakibatkan perpanjangan  penyakit,  meningkatnya  resiko kematian  dan  semakin  lamanya  masa  rawat inap di rumah sakit (Utami, 2011).
Pneumonia  merupakan  kasus  infeksi terbanyak  kedua  di  RS  Akademik  UGM. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik empiris dan definitif  pada  terapi  pneumonia  dan  membuat profil antibiogram  pneumonia di RS Akademik UGM.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan penelitian  non  eksperimental  deskriptif – analitik  dengan  desain  rancangan  penelitian cross  sectional. Pengambilan  data  dilakukan secara  retrospektif dari  data  catatan  rekam medik  untuk  mengetahui  pola  kuman, sensitivitas  antibiotik  dan  gambaran  profil antibiogram pada pasien pneumonia dewasa di RSA   UGM.   Penelitian   ini   telah   mendapatkan
persetujuan  dari  komite  etik  FKKMK  UGM No.KE/FK/1023/EC/2019.
Subyek Penelitian Pengambilan  subjek  penelitian  diambil secara  retrospektif  berdasarkan  rekam  medik pasien rawat inap periode  1 Januari 2018 – 31 Desember 2019 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini meliputi, a. Pasien  rawat  inap  dewasa  pria  dan wanita  usia  ≥  18  tahun, b. Pasien  dengan diagnosa  utama  pneumonia  dan  dilakukan pemeriksaan penunjang hasil x-ray thorax yaitu terdapat  infiltrat  dan/  dilakukan  pemeriksaan mikrobiologi
sputum., c. Pasien yang mendapatkan terapi antibiotik empiris., d. Pasien yang  mendapatkan  terapi  antibiotik  definitif setelah dilakukan pemeriksaan kultur sensitivitas  bakteri.,
e. Pasien  dengan  catatan rekam medis yang lengkap, seperti : usia, berat badan,  tinggi  badan,  serum  kreatinin,  dan parameter outcome klinis.  Kriteria  eksklusi yaitu, a. Rekam  medis  pasien  yang  pada  umur, tanda-tanda  vital,  dan  pengobatan  tidak terbaca., b. Pasien  pulang  paksa, c. Pasien dengan penyakit infeksi lainnya.

## Clinical Outcome
Perbaikan klinis  pasien di tentukan dari nilai tanda-tanda vital pasien berada di rentang normal,  perbaikan  gejala,  hasil  laboratorium kadar  leukosit  <  12.000/m 3 dan  atau  kultur dahak tidak ditemukan koloni bakteri.

## Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  secara  deskriptif dilakukan untuk melihat angka jumlah kejadian pneumonia,  demografi  pasien  (usia  dan  jenis kelamin),  penyakit  penyerta,  tipe  pneumonia, dan  kesesuaian  pemilihan  antibiotik  yang disajikan dalam bentuk presentase.
Pada  penyusunan  data  antibiogram dilakukan
tahapan perhitungan angka sensitivitas  dimana  angka  sensitivitas  >80  %. Perhitungan  angka  sensitivitas  antibiotik terhadap  bakteri  patogen  pneumonia  dengan menggunakan rumus  :
𝐴𝑛𝑔𝑘𝑎 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑎𝑠 = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑜𝑡𝑖𝑘 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑡𝑖𝑘 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 + 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑖𝑒𝑡𝑒 + 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛 𝑥100 Analisis  bivariat  terhadap  hubungan kesesuaian penggunaan antibiotik empiris pada pasien     rawat      inap     pneumonia     (variabel
Annisa Aulia Savitri, et al
independen)  dengan clinical  outcome (vaiabel dependen) serta hubungan antara karakteristik pasien  dengan clinical  outcome .  Tingkat kemaknaan yang digunakan adalah 5% (α =0,05) dengan CI y ang ditetapkan adalah 95%. Jika p≤α maka artinya ada hubungan antar variabel, dan jika p ≥ α maka artinya tidak ada hubungan antar variabel.  Pada  analisis  bivariat  digunakan chi- square test.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebanyak  255  pasien  dengan  diagnosa utama pneumonia. Setelah dilakukan penelusuran,  sampel  yang  tidak  memenuhi kriteria  inklusi  sebanyak  157  pasien  dan  yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 98 pasien. Adapun  karakteristik  pasien  berdasarkan kelompok usia, jenis kelamin, lama perawatan, jumlah  regimen  antibiotik  yang  diterima  oleh pasien,  penyakit  penyerta  dan  outcome  klinis. Jumlah  tersebut sudah memenuhi  perhitungan sampel minimal yaitu 97 pasien. Dari 98 pasien didapatkan  145  regimen  terapi  antibiotik empiris dan 21 regimen terapi definitif.
Berdasarkan  data  karakteristik  pasien, diketahui  bahwa  pasien  pneumonia  paling banyak  terjadi  pada  usia  lebih  dari  60  tahun yaitu 55 pasien (56,1%) sedangkan untuk usia 18- 60 tahun sebanyak 43 pasien (43,8%). Pada kelompok  jenis  kelamin,  pneumonia  lebih banyak  terjadi  pada  laki-laki  sebanyak  64 (65,31%)  dibandingkan  dengan  perempuan sebanyak  34  pasien  (34,69%).  Pada  kelompok penyakit penyerta, sebanyak 62 pasien memiliki penyakit penyerta dan 36 pasien tidak memiliki penyakit penyerta.
Karakteristik  penggunaan  antibiotik empiris  pada  penelitian  ini  terdiri  regimen terapi  tunggal  dan  kombinasi  yang  meliputi antibiotik golongan penisilin (amoksisilin/klavulanat), beta-laktam (ampisilin-sulbaktam,  sefotaksim,  seftriakson, sefoperazon sulbaktam), makrolida (azitromisin), sefalosporin (seftazidim, sefixim), respiratory
fluoroquinolon (levofloksasin, moxifloksasin,  siprofloksasin),  karbapenem (meropenem)  dan  vankomisin.  Pada  terapi antibiotik definitif terdiri dari regimen tunggal yang  meliputi  antibiotik  aminoglikosida (amikasin, gentamisin), respiratory fluoroquinolon  (levofloksasin),  karbapenem (meropenem),  sefalosporin  (seftazidim),  beta- laktam
(seftriakson),
penisilin
(amoksisilin/klavulanat),  kotrimoksazol  dan vankomisin. Hubungan rasionalitas antibiotik empiris dan definitif terhadap outcome klinis. Adapun hubungan hasil evaluasi rasionalitas  penggunaan  regimen  antibiotik empiris  dan  definitif  dengan  outcome  klinis dapat dilihat pada tabel III.
Pada tabel tersebut diketahui bahwa dari 64  regimen antibiotik yang rasional, 39 regimen mengalami  perbaikan  klinis  dan  23  regimen belum  mengalami  perbaikan.  Sedangkan  dari 102 regimen antibiotik yang tidak rasional, 71 regimen antibiotik mengalami perbaikan klinis dan  33  regimen  yang  tidak  rasional  belum mengalami  perbaikan  klinis.  Analisis  data kemudian  dilanjutkan  dengan  uji  statistik menggunakan SPSS 25 th dengan analisis bivariat Chi-square  yang  menghasilkan  P  =0,479. Apabila nilai P > 0,05, maka dapat disimpulkan bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  rasionalitas  penggunaan  antibiotik dengan outcome klinis pasien.
Evaluasi Rasionalitas Antibiotik Berdasarkan Alur Gyssens
Analisis rasionalitas penggunaan terapi antibiotik  dalam  penelitian  ini  menggunakan evaluasi kualitatif yaitu dengan metode Gyssens . Dari 98 pasien didapatkan 145 regimen terapi antibiotik  empiris  dan  21  terapi  antibiotik definitif, dmana 104 diantaranya tidak rasional berdasarkan  hasil  analisis  terapi  antibiotik dengan diagram alur Gyssens . Berdasarkan  data  pada  tabel  diatas terdapat
ketidakrasionalan
penggunaan antibiotik  dan    diperoleh  6  kategori  yaitu  IVA, IVB,  IIIB,  IIIA  dan  IIA.  Proporsi  penyumbang terbesar  ketidakrasionalan  adalah  kategori  IIIB yaitu pemberian terapi terlalu singkat sebanyak 35,5% atau 60 regimen.

## Antibiogram
Antibiogram  memuat  tentang  pola bakteri penyebab infeksi bakteri pneumonia di RS  Akademik  UGM  berdasarkan  hasil  kultur bakteri dan perhitungan persentase sensitivitas antibiotik. Pada penelitian ini dari pemeriksaan miikrobiologi sputum 37 pasien didapatkan 45 isolat  bakteri  dari  bangsal  maupun  ICU.  Dari hasil tersebut ditemukan 13 jenis bakteri yang

## Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Empiris dan Definitif Pada Terapi
terdiri dari 9 bakteri gram negatif dan 4 bakteri gram positif (Tabel IV).
Berdasarkan  tabel  diatas,  bakteri  yang terkonfirmasi  positif  ESBL/  MRSA  dilaporkan terpisah.  Adapun  bakteri  yang  terkonfirmasi positif  ESBL/MRSA  dapat  dilihat  pada  tabel  V. Antibiotik  yang  mempunyai  sensitivitas  baik (>80%)  dapat  digunakan  sebagai  dasar penyusunan  pedoman  penggunaan  antibiotik empiris. Antibiotik – antibiotik  yang  masih baik  (sensitivitas  >80%)  untuk  digunakan
P.  aeroginosa adalah  golongan  flouroquinolon (levofloksasin).  Untuk
K.pneumoniae  ssp pneumoniae adalah  golongan  aminoglikosida (amikasin), golongan karbapenem
(meropenem),  siprofloksasin,  tigesiklin  dan kotrimoksazol.  Untuk S.paucimobilis adalah golongan karbapenem (meropenem), makrolida (gentamisin), beta-laktam (piperacillin tazobacta), dan kotrimoksazol. Untuk
A.baumanii adalah  tobramisin,  polimiksin, kotrimoksazol  dan  doxicyclin.  Pada  isolat A. baumanii antibiotik ceftriaxon, meropenem, dan
Tabel I. Karakteristik Pasien Pneumonia di RS Akademik UGM periode Januari 2018 -
Desember 2019 Karakteristik Pasien pneumonia  2018-2019 n = 98 (%) Usia Pasien 18-60 tahun 43 (43,8) >60 tahun 55 (56,1) Jenis Kelamin Laki-laki 64 (65,3) Perempuan 34 (34,6) Length of Stay 3-5 hari 6-10 hari 11-15 hari >15 hari 57 (58,1) 28 (24,5) 4 (4,1) 9 (9,1) Jumlah Regimen yang diterima pasien 1 regimen >1 regimen 57 (58,1) 41 (41,8) Charlson Comorbidity Index 0 1-2 3-4 ≥5
35 (35,7) 45 (45,9) 13 (13,2) 4 (4,0) Penyakit Penyerta Ada Tidak ada 62 (63,2) 36 (36,7) Clinical Outcome Membaik 82 (83,6) Belum membaik 16 (16,3)
Tabel II. Hasil evaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik empiris dan definitif dengan
outcome klinis Outcome klinis Total Membaik Belum membaik Rasionalitas antibiotik Rasional 39 23 64 Tidak rasional 71 33 102 Total 110 56 166
*keterangan: 1 pasien > 1 regimen antibiotik
Annisa Aulia Savitri, et al
gentamisin  hanya  mempunyai  sensitivitas tertinggi  33%.  Pada  bakteri E.  coli adalah gentamisin,  meropenem  dan  trimetoprime sulfamethoxazole, sedangkan antibiotik lainnya tidak lebih dari 50%.
Pada  gambar  1,  antibiotik  yang mempunyai nilai sensitivitas >80% pada bakteri Gram  negatif  di  RS.  Akademik  UGM  adalah amikasin, cefoperazone sulbactam, polymixin B, tobramisin,  doksisiklin  dan  tygesiklin.  Namun, dari  antibiotik  tersebut  belum  tentu  menjadi
antibiotik  yang  direkomendasikan  sebagai antibiotik  empiris,  karena  perlu  melihat  dari segi  banyaknya  isolat  yang  diuji  terhadap antibiotik tersebut. polymixin B, tobramisin, dan doksisiklin  diujikan  pada  1  isolat  mempunyai nilai sensitivitas 100%.
Berdasarkan data pada gambar 2, dapat diketahui bahwa masih banyak antibiotik yang sensitif  terhadap  bakteri  gram  positif  di  RS Akademik  UGM.  Namun  dikarenakan  sampel yang sedikit sehingga perlu dilakukan penelitian
Tabel III. Data hasil analisis rasionalitas penggunaan antibiotik empiris dan definitif pada pasien pneumonia di RS Akademik UGM periode 2018-2019
Rasionalitas penggunaan antibiotik Kategori Jumlah % Rasional 0 64 38,5 Tidak Rasional II A 7 4,2 IIIA 4 2,4 III B 59 35,5 IV A 31 18,6 IV B 1 0,6 Tabel IV. Hasil kultur bakteri pasien pneumonia di RS Akademik UGM periode 2018-2019 No  Nama Bakteri % Bakteri Gram Negatif: 1 Achromobacter xylosoxidans 2.2 2 Acinetobacter baumannii 13.3 3 Enterobacter clocae complex 2.2 4 Escheria Coli 6.7 5 Klebsiella oxytoca 4.4 6 Klebsiella Pneumonia ssp pneumonia 28.9 7 Pseudomonas aeroginosa 11.1 8 Pseudomonas luteola 2.2 9 Sphingomonas paucimobilis 6.7 Bakteri Gram Positif: 10 Staphylococcus aureus 13.3 11 Staphylococcus epidermidis 2.2 12 Staphylococcus haemolyticus 2.2 13 Enterococcus faecalis 4.4
Tabel V. Data bakteri MDRO (Multi Drug Resistant Organizsm) penyebab pneumonia di RS Akademik UGM Nama Bakteri N MRSA 1.0 MRConS Staphylococcus epidermidis 1.0 Staphylococcus haemolyticus 1.0 ESBL Klebsiella pneumonia ssp pneumonia 4.0 Pseudomonas aeroginosa 1.0 E.coli 1.0

## Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Empiris dan Definitif Pada Terapi
lebih  lanjut  dengan  sampel  yang  lebih  banyak untuk  memvalidasi  senitivitas  antibiotik tersebut agar dapat menjadi rekomendasi terapi empiris  pasien  pneumonia  di  RS  Akademik UGM.  Menurut  PMK  NO  8  Tahun  2015, pelaporan  uji  sensitivitas  antibiotik  terhadap bakteri  gram  negatif  dan  positif  yang terkonfirmasi  positif  bakteri  ESBL,  MRSA,  dan MRCons dilaporkan secara terpisah. Berikut ini adalah  tabel  sensitivitas  antibiotik  terhadap bakteri ESBL, MRSA, dan MRCons (Tabel VI).
Berdasarkan  tabel  VI,  diketahui  bahwa hanya antibiotik golongan sefalosporin
(seftriakson)  yang  masih  memiliki  sensitifitas terhadap  bakteri  MRCons,  dan  antibiotik golongan aminoglikosida(amikasin) yang masih memiliki  sensitivitas  diatas  80%  terhadap bakteri ESBL. Pada bakteri MRSA, tidak terdapat antibiotik  yang  masih  memiliki  sensitivitas diatas 80%. Mesikpun jumlah sampel yang tidak begitu banyak, hal ini perlu menjadi perhatian RS  Akademik  UGM,  bahwa  beberapa  antibiotik
Gambar 1. Uji sensitivitas antibiotik bakteri Gram negatif pneumonia di RS Akademik UGM
Gambar 2. Uji sensitivitas antibiotik terhadap bakteri gram positif pada pasien pneumonia di RS Akademik UGM
0,0 20,0
40,0 60,0 80,0 100,0 Amikasin amoksisilin/klavulanat ampisilin/ sulbaktam sefazolin sefoperazone/sulbaktam seftazidim siproflokasasin levoflokasasin piperasilin/ tazobaktam tobramisin tigesiklin 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
Annisa Aulia Savitri, et al
sudah  mengalami  resistensi  terhadap  bakteri ESBL dan MRSA.

## KESIMPULAN
Berdasarkan
evaluasi rasionalitas
penggunaan antibiotik empiris terhadap clinical outcome pasien  pneumonia  di  RS.  Akademik UGM  menurut  IDSA/ATS  dan  PPAB  RS Akademik  UGM,  menunjukkan  ada  38,5% regimen  terapi  antibiotik  yang  rasional  dan 61,5% regimen terapi antibiotik tidak rasional. Hasil analisis data rasionalits dengan Chi Square test menunjukkan  P>0,05  sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  rasionalitas  penggunaan terapi empiris dan definitiv tidak berpengaruh pada  outcome  klinik  pasien.  Usia  pasien,  jenis kelamin dan penyakit penyerta tidak berpengaruh  terhadap outcome  klinik pasien pasien pneumonia di RS. Akademik UGM. Pada gambaran antibiogram, bakteri yang ditemukan di  RS  Akademik  UGM  adalah  bakteri  gram negatif  (77,7%)  dan  bakteri  gram  positif (22,2%).

## DAFTAR PUSTAKA
Eyler,  R.F.  dan  Shvets,  K.,  2019.  Clinical pharmacology  of  antibiotics. Clinical Journal  of  the  American  Society  of Nephrology , 14: 1080 – 1090. Kementerian  Kesehatan  RI,  2013.  Riset Kesehatan Dasar.
Kesehatan  Kementerian  RI,  2015.
Profil
Kesehatan Indonesia . Jakarta. PDPI, 2003. Pneumonia Komuniti . Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.
Setyoningrum,  R.A.,  2006,  Pneumonia  dalam
Ilmu Kesehatan Anak FakultasKedokteran Universitas Airlangga, Fakultas Kedokteran Airlangga, Surabaya. Utami,  E.R.,  2012.  Antibiotika,  Resistensi,  Dan
Rasionalitas  Terapi. el – Hayah ,  1:  191 – 198. Vonny, E., 2019. 'kajian Penggunaan Antibiotik Dan  Pola  Resistensi  Antibiotik  Pada Pasien  Pneumonia  Dewasa  Di  Bangsal Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Akademik Universitas  Gadjah  Mada',.  Universitas Gadjah Mada.
Tabel VI. Gambaran antibiogram pada bakteri ESBL, MRSA, dan MRCons di RS Akademik UGM Antibiotik MRSA MRConS ESBL S N % S N % S N % Amikasin 5 5 100 Amoksisilin 0 1 0 0 3 0 Amoksisilin/ Klavulanat 0 1 0 0 1 0 0 3 0 Ampisilin 0 1 0 0 4 0 Ampisilin/ Sulbaktam 0 1 0 0 1 0 Azetreonam 0 1 0 Benzil Penisilin 0 2 0 Sefepim 2 6 33 Sefotaxim 0 2 0 Seftazidim 1 2 50 Seftriakson 1 1 100 0 4 0 Siproflokasasin 0 1 0 Klindamisin 0 1 0 0 1 0 Kloksasilin 0 1 0 0 1 0