©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Survei Persepsi Kebutuhan dan Hambatan Rumah Sakit dalam Menjalankan Fungsi Panitia Pengendalian Resistensi Antibiotik
RONALD IRWANTO 1,2 , DJOKO WIDODO 2 , AZIZA ARIYANI 3 , HADIANTI ADLANI 2
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti, Jakarta
2 Perhimpunan Kedokteran Tropis dan Penyakit Infeksi Indonesia
3 Pengurus Pusat Perkumpulan Pengendalian Infeksi Indonesia

## Email korespondensi: ronald.irwanto@yahoo.com
Dikirimkan 28 April 2019, Diterima 11 Juli 2019

## Abstrak
Latar Belakang : Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1 (2018) menetapkan pengkajian pengendalian resistensi antibiotik di setiap rumah sakit di seluruh Indonesia sebagai salah satu syarat akreditasi rumah sakit. Namun, dalam pelaksanaannya, kerapkali pengendalian resistensi antibiotik mengalami banyak kendala.
Tujuan: Menilai  persepsi  anggota  Panitia  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  (PPRA)  terhadap  hambatan  dan  kebutuhan  rumah sakit dalam menjalankan peran PPRA.
Metode: Dilakukan  survei  potong  lintang  dengan  membagikan  kuesioner  kepada  responden  156  rumah  sakit.  Responden    mengisi kuesioner  berupa  pertanyaan  tertutup  pilihan  berganda  dan  memilih  satu  jawaban  yang  paling  tepat.  Analisa  dilakuakn  secara deskriptif.
Hasil: Pada  survei  ini  diperoleh  26.92%  dari  156  rumah  sakit  yang  telah  menjalankan  program    PPRA  di  rumah  sakit.  65.38% menyatakan hanya sebagian dokter yang duduk sebagai anggota PPRA mampu melakukan tugasnya. 40.48% dari responden rumah sakit yang telah menjalankan program PPRA mengatakan bahwa tidak adanya sistem implementasi merupakan kesulitan utama dalam menjalankan  program  PPRA.  Sementara  61.90%  mengatakan  anggota  PPRA  rumah  sakitnya  baru  setengah  mampu  melakukan restriksi antibiotik. 93.86% dari 114 responden rumah sakit yang belum menjalankan program PPRA menyatakan saat ini yang paling dibutuhkan adalah konsep yang jelas untuk menjalankan program PPRA.
Kesimpulan: Sebagaian  besar  responden  berpersepsi  bahwa  hanya  sebagian  dokter  yang  mampu  menjalankan  tugas-tugasnya sebagai anggota PPRA di rumah sakit. Kebutuhan terbesar dalam menjalankan PPRA di rumah sakit adalah konsep yang jelas, agar antibiotik dapat diberikan sesuai Panduan Penggunaan Antibiotik (PPAB), program restriksi dan penggunaan antibiotik dapat dilakukan secara benar.
Kata kunci: survei, pengendalian, resistensi, antibiotik

## Latar Belakang
Resistensi  antibiotik  berkembang  menjadi  isu  global,  tak terkecuali di Indonesia. Berbagai kuman resisten, yang awalnya hanya dijumpai di rumah sakit seperti Extended Spectrum Beta- Lactamase (ESBL),  saat  ini    juga  telah  berkembang  dan memiliki  insidensi  yang  cukup  tinggi  sebagai  penyebab  infeksi di  komunitas  ( Baño,  2004) .  Pada  studi  ESBL  dari  komunitas dengan  kultur  yang  diambil  dari  urin  dan  darah  menemukan 65%  pasien  dengan  isolat  positif  ESBL  ( Baño,  2004) .  Pada
pasien-pasien  rawat  inap,  penelitian  lain  yang  dilakukan  pada lima  rumah  sakit  di  Denmark  dan  sebuah  rumah  sakit  di Islandia  mendapatkan  30%  isolat Methicillin  Resistant Staphylococcus  epidermidis (MRSE)  pada  pasien  rawat  inap yang kemungkinan terkait dengan penggunaan instrumen medis (Miragaia, 2002). Sejauh yang dipahami, hingga saat ini belum ada data representatif di Indonesia mengenai hal ini.
Tingginya  angka  penggunaan  antibiotika  beta-laktam  dan kekerapan Pseudomonas sebagai  infeksi  nosokomial  diduga
berhubungan  dengan  munculnya Multi-Drug  Resistant (MDR) Pseudomonas ( Gillespie, 2004). Guna mengendalikan resistensi antibiotik,  maka  fungsi  dan  peran  Panitia  Pengendalian Resistensi  Antimikroba  (PPRA)  harus  dilakukan  secara maksimal.  Dalam  kenyataannya,  pelaksanaan  PPRA  kerap mengalami  kendala  di  lapangan  yang  berbeda  di  setiap  rumah sakit.  Oleh  karena  itu,  sangatlah  penting  untuk  dapat mengidentifikasi  kesulitan  kesulitan  tersebut,  sebagai  dasar dalam  menyusun  perencanaan  yang  lebih  baik  dalam menjalankan  fungsi  PPRA  di  rumah  sakit.  Program pengendalian resistensi antibiotik harus mencakup, pembuatan Panduan  Penggunaan  Antibiotik  (PPAB),  edukasi  pemahaman penggunaan antibiotik terkait timbulnya resistesi, pengontrolan peresepan,  restriksi  pada  antibiotik-antibiotik  tertentu  yang tidak sesuai  dengan target peresepan dan evaluasi  penggunaan antibiotik (McDougall  & Polk, 2005; McGowan, 2012).
Pengendalian  resistensi  antibiotik  sangat  baik  bersifat prospektif (terencana dari awal) dan bukan retrospektif (hanya bersifat  evaluasi  di  akhir)  yang  merangkum  program pengendalian  resistensi  antibiotik  ke  dalam  3  hal,  yaitu: pembuatan  PPAB,  implementasi  dan  evaluasi,  yang  bertujuan untuk  mewujudkan  penggunaan  antibiotik  bijak  dalam  praktik sehari-hari  di  rumah  sakit  (Irwanto,  2018).  Pembuatan  PPAB tentunya  harus  diiringi  dengan  kemampuan  implementasi  di lapangan  yang  menyangkut  edukasi,  sosialisasi,  dan  restriksi antibiotik  ketika  digunakan  tidak  sesuai  dengan  PPAB  dan sistem yang berlaku.
Program  yang  dibuat  oleh  PPRA  juga  harus  mampu memandu  klinisi  untuk  bisa  menentukan  kapan  antibiotik spektrum  luas  digunakan,  atau  kapan  antibiotik  spektrum sempit digunakan sebelum hasil  kultur  keluar (Irwanto, 2018). Parameter  kuantitatif  penerapan  antibibiotik  bijak  di  rumah sakit adalah berdasarkan Defined Daily Dose (DDD), kerap kali dijumpai  DDD  yang  tinggi  untuk  antibiotik  spektrum  luas.  Di sisi  lain,  parameter  kualitatif  dalam  menentukan  penggunan antibiotik  adalah  pengisian  tabel  Gyssens  (seperti  yang  telah digariskan oleh SNARS edisi 1/2018). Fungsi-fungsi pembuatan PPAB  dan  implementasi  tentunya  harus  dijalankan  oleh  para klinisi/dokter  dan  fungsi  evaluasi  dijalankan  oleh  para  dokter dibantu  juga  oleh  farmasi  klinis  (McDougall  &  Polk,  2005; Irwanto, 2018; Trivedi & Kuper, 2014).  PPRA harus dijalankan secara bulat dan utuh dengan sistem audit yang baik.
Terdapat  tiga  hal  yang  diperlukan  dalam  melaksanakan fungsi  PPRA  yaitu:  (1)  pembuatan  PPAB,  (2)  implementasi (edukasi,  sosialisasi  dan  restriksi  antibiotik  yang  tidak  sesuai penggunaannya),  dan  (3)  evaluasi.  Untuk  itu,  haruslah  dapat teridentifikasi  kesulitan  apakah  yang  terutama  dihadapi  oleh rumah  sakit  dalam  menjalankan  fungsi  PPRA.  Fungsi  PPRA yang tidak berjalan dengan baik, tentunya tidak akan membuat program  pengendalian  resistensi  antibiotik  di  sebuah  rumah sakit  juga  berjalan  baik.  Hal  ini  tentunya  akan  menyebabkan masalah resistensi di Indonesia menjadi sulit dikendalikan.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  potong  lintang  yang bersifat  deskriptif.  Kuesioner  dibagikan  kepada  156 responden rumah sakit. Para responden telah memberikan persetujuan dan bersedia mengisi kuesioner dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak  manapun.  Kuesioner  ditentukan  dan  disepakati  bersama oleh  panitia  dan  dibagikan  kepada  responden  yang  mengikuti pelatihan  terapan/workshop  PPRA  yang  dilakukan  di lingkungan  Perkumpulan  Pengendalian  Infeksi  Indonesia (PERDALIN).  Kerahasiaan  dijaga  dengan  tidak  menyebutkan nama-nama  rumah  sakit  dan  responden.  Rumah  sakit  yang diambil memiliki berbagai klas dan rumah sakit yang mengikuti workshop  PPRA  yang  diselenggarakan  oleh  PERDALIN. Berbagai  hal  yang  ditanyakan  dalam  kuesioner  kepada  para peserta  telah  dijelaskan  dalam  pelatihan/terapan  workshop yang  diadakan,  sehingga  responden  memiliki  persepsi  yang sama  terhadap  pertanyaan  yang  diajukan  dalam  kuesioner pertanyaan  tertutup.  Pengembalian  kuesioner  dilakukan  pada saat  yang  sama  setelah  kuesioner  selesai  dijawab  oleh responden.
Penelitian ini mungkin belum dapat merepresentasi seluruh rumah  sakit  se-Indonesia  dari  berbagai  tipenya,  namun  dapat merupakan  sebuah  studi  awal  sebagai  upaya  menggambarkan bagaimana  pendapat  subjektif  insan  PPRA  di  Indonesia mengenai  pelaksanaan  PPRA  di  rumah  sakit-rumah  sakit  di Indonesia.

## Hasil
Sebagian  besar  responden  yang  mengisi  kuesioner  kategori dokter  (41,02%)  berasal  dari  umum  dan  lainnya,  dan  52,92% bekerja di rumah sakit kelas C (Tabel 1).
Tabel 1.  Tabel Karakteristik Responden dan  Tipe Rumah sakit
Responden Jumlah (n) Persentase (%) Responden Dokter Spesialis Medikal 44 28,20% Dokter Spesialis Surgikal 17 10,89% Dokter Spesialis Laboratorium 31 19,87% Dokter Umum dan Lain-lain 64 41,02% Kelas Rumah Sakit Rumah Sakit Kelas A 5 3,21% Rumah Sakit Kelas B 59 37,82% Rumah Sakit Kelas C 81 51,92% Rumah Sakit Kelas D 11 7,05% TOTAL 156 100,00%
Persepsi  responden  terhadap  kemampuan  dokter  di  rumah sakitnya  dalam  menjalankan  program  pengendalian  resistensi antibiotik sebagai bagian tugas dari PPRA di rumah sakitnya.
Dari  156  responden  rumah  sakit    yang  mengisi  kuesioner, hanya  42  (26.92%)  rumah  sakit  yang  mengatakan  bahwa program PPRA di rumah sakit telah berjalan.
Sedangkan  114  (73.08%)  rumah  sakit  lainnya  menyatakan program PPRA belum berjalan (Tabel 2).
Tabel 2.  Persepsi Responden Terhadap Pelaksanaan PPRA
Pelaksanaan PPRA Sudah Berjalan Belum Berjalan Total n % n % n % Klasifikasi Rumah Sakit Rumah Sakit  Kelas A 4 9,52% 1 0.88% 5 3,21% Rumah Sakit Kelas B 20 47,62% 39 34,21% 59 37,82% Rumah Sakit Kelas C 16 38,10% 65 57,02% 81 51,92% Rumah Sakit Kelas D 2 4,76% 9 7,89% 11 7,05% TOTAL 42 100,00% 114 100,00% 156 100,00%
Tabel 3. Persepsi Responden Terhadap Kebutuhan dan Hambatan dalam Program PPRA
Jumlah (n) Persentase (%) Persepsi Responden Terhadap Kemampuan Dokter sebagai Anggota PPRA di Rumah Sakit Mampu 36 23.0% Sebagian Mampu 102 65.38% Tidak Mampu 12 7.69% Tidak Tahu 6 3.85% TOTAL 156 100.00% Persepsi Terhadap Hambatan dalam Pelaksanaan Program di RS yang Sudah Menjalankan PPRA Membuat PPAB 8 19.05% Praktik Implementasi PPAB 17 40.48% Restriksi Antibiotik 14 33.33% Evaluasi Antibiotik 3 7.14% TOTAL 42 100.00% Persepsi Responden Terhadap Kemampuan Anggota PPRA dalam Melakukan Restriksi AB Sepenuhnya Mampu 6 14.29% Belum Sepenuhnya Mampu 26 61.90% Belum mampu 9 21.43% Tidak tahu 1 2.38% TOTAL 42 100.00% Persepsi Kebutuhan dalam Pelaksanaan PPRA bagi Rumah Sakit yang Belum Menjalankan PPRA Konsep pelaksanaan program yang jelas 107 93.86% Restriksi Antibiotik 1 0.88% Evaluasi dan Pelaporan Penggunaan Antibiotik 1 0.88% Pengambilalihan Tanggung Jawab Pemberian Semua Antibiotik oleh PPRA 5 4.39% TOTAL 114 100.00%
Pada  tabel  3,  sebagian  besar  rumah  sakit  yang  telah menjalankan  program  PPRA-nya,  terbanyak  mengalami kesulitan  saat  praktik  implementasi  PPAB  (40.48%)  dan restriksi  antibiotik  (33.33%).  Sementara  61.90%  responden rumah  sakit  yang  telah  menjalankan  PPRA  belum  sepenuhnya mampu melakukan restriksi antibiotik.
Pada rumah sakit yang belum menjalankan program PPRA, sebagian besar responden menjawab bahwa konsep pelaksanaan program  PPRA  yang  jelas  (93.86%)  merupakan  kebutuhan utama dalam menjalankan program PPRA di rumah sakit.

## Pembahasan
Ternyata  kurang  dari  sepertiga  rumah  sakit  yang  telah menjalankan program PPRA, dan sebagian besar dokter belum memiliki kemampuan penuh sebagai anggota PPRA. Beryl et al . (2016)  pada  meta-analisisnya  menjelaskan  bahwa  program pengendalian resistensi antibiotik yang dijalankan secara baik di rumah  sakit  dengan  jelas  mereduksi  kemungkinan  munculnya berbagai  mikro-organisme  resisten.  Pada  metanalisis  yang disampaikan program pengendalian resistensi antibiotik antara lain  terbukti  menekan  rerata  timbulnya  mikroorganisme resisten  hingga  34%  (p=0.02),  menekan  pula  kolinisasi C.difficile hingga mencapai 62% (p<0.001) (Beryl et al ., 2016; ACSQHC,  2018). Cochrane (2017)  menyatakan  bahwa  faktor penting  dalam  menentukan  keberhasilan  peresepan  antibiotik bijak  antara  lain  adalah  adanya  intervensi  peresepan  di  awal. Untuk  pelaksanaan  program  pengendalian  resistensi  antibiotik tentunya  dibutuhkan  kemampuan  dari  para  anggota  PPRA dalam melaksanakan tugasnya.
Pada  156  responden  rumah  sakit  yang  diperoleh,  hanya 23.08%  yang  menyatakan  bahwa  semua  dokternya  sudah mampu  menjalankan  tugas-tugas  sebagai  anggota  PPRA  di rumah sakit, dan hanya 26.92% yang berani menyatakan bahwa program  PPRA  sudah  berjalan  di  rumah  sakit.  Dalam menjalankan  program  PPRA  dibutuhkan  suatu  konsep pelaksanaan  yang  jelas  (ACSQHC,  2018;  Fisman,  2006). Bila berjalan  optimal,  program  PPRA  di  rumah  sakit  secara signifikan  juga  meningkatkan patient  safety (ACSQHC,  2018; Tamma,  2014). Cochrane (2017)  mencatat  bahwa  intervensi pada  sistem  peresepan  antibiotik  terbukti  dapat  meningkatkan kepatuhan peresepan antibiotik (ACSQHC, 2018; Davey, et al ., 2017).
Schuts et  al. (2016)    berdasarkan  meta  analisis  yang dilakukan menemukan bahwa program pengendalian resistensi antibiotik  di  rumah  sakit  akan  memperbaiki  4  hal,  yaitu: perbaikan  klinis,  menurunkan  efek  samping  obat,  menghemat biaya  dan  menurunkan  resistensi  mikro-organisme  di  rumah sakit. Program tersebut harus mencakup kesesuaian pemberian antibiotik  dengan  PPAB,  program  de-eskalasi  antibiotik, pergantian  antibiotik  intravena  kepada  oral,  monitoring terapeutik  obat,  restriksi  obat,  dan  konsultasi  dengan  PPRA (Karanika,  2016). Berbagai  meta-analisis  lain  juga  mendukung adanya  penghematan  biaya  paska  diterapkannya  program pengendalian resistensi antibiotik (Lanbeck, 2016).
Sebanyak  40.48  %  dari  responden  rumah  sakit  yang  telah menjalankan  program  PPRA  mengatakan  bahwa  tidak  adanya sistem  implementasi  PPAB  yang  memandu  agar  PPAB  dapat dijalankan,  menjadi  kesulitan  utama  dalam  menjalankan program  PPRA.    Hal  ini    tentunya  dapat  menyebabkan kecenderungan  pemberian  antibiotik  yang  tidak  sesuai  PPAB. Padahal  salah  satu  yang  diusulkan  oleh  Schuts  (2016)  melalui meta-analisisnya  adalah  pengunaan  antibiotik  sesuai  PPAB. Sementara  33.33%  dari  responden  rumah  sakit  yang  telah menjalankan  program  PPRA    menjawab  bahwa  melakukan restriksi antibiotik menjadi kesulitan utama dalam menjalankan
program  PPRA di rumah sakitnya. 61.90% menyatakan bahwa hanya  sebagian  anggota PPRA di rumah sakitnya  yang mampu melakukan  restriksi  antibiotik.  Kemungkinan  besar  hal  ini terkait  dengan  tidak  adanya  suatu  konsep,  kapan  antibiotik direstriksi,  kapan  boleh  digunakan.  Namun  tentunya  hal  ini memerlukan analisa lebih jauh.
Masalah ini mungkin harus dicermati dengan menghadirkan sebuah  konsep  dalam  menjalankan  program  PPRA  di  rumah sakit yang dapat memandu klinisi, saat menggunakan antibiotik spektrum  luas  dan  kapan  menggunakan  antibiotik  spektrum sempit.  Sistem  harus  dapat  melakukan  merestriksi  antibiotik yang  digunakan  tidak  sesuai  PPAB,  tanpa  menimbulkan perbedaan persepsi di antara klinisi dan PPRA.
Program  pengendalian  resistensi  antibiotik  harus  dikonsep dengan  kesesuaian  dengan  institusi  masing-masing  (Paterson  , 2006;  Leuhtner  &  Doem,  2013).  Sikap  PPRA  yang  kerap melakukan  restriksi  antibiotik  kerap  ditentang  oleh  banyak klinisi  (Leuhtner  &  Doem,  2013).  Sebanyak    93.86  %  dari  114 responden  rumah  sakit  yang  yang  belum  menjalankan  PPRA menyatakan  bahwa  saat  ini  yang  paling  dibutuhkan  adalah sebuah konsep yang jelas untuk menjalankan PPRA. Sedangkan hanya  sekitar  0.88%  menyatakan  bahwa  restriksi  antibiotik spektrum luas adalah kebutuhan yang paling utama oleh rumah sakit  dalam  menjalankan  PPRA.  Pelaksanaan  program  PPRA tentunya  membutuhkan  suatu  pendekatan  multidisipilin (ACSQHC, 2018; Australian Government Department of Health, 2015). Konsep  yang  berjalan  kemudian  harus  disepakati bersama  intra  rumah  sakit  dengan  dukungan  manajerial  yang baik.

## Kesimpulan
Sebagian  besar  responden  berpersepsi  bahwa  hanya sebagian  dokter  yang  mampu  menjalankan  tugas-tugasnya sebagai  anggota  PPRA  di  rumah  sakit.  Kebutuhan  terbesar dalam menjalankan PPRA di rumah sakit adalah adanya sebuah konsep  yang  jelas,  agar  antibiotik  dapat  diberikan  sesuai Panduan  Penggunaan  Antibiotik  (PPAB)  sehingga  program restriksi    dan  penggunaan  antibiotik  dapat  dilakukan  secara benar.

## Referensi
Antimicrobial  Stewardship  in  Australian  Health  Care.  (2018). Australian Commission on Safety and Quality in Health Care.
Australian  Government  Department  of  Health,  Australian Government  Department  of  Agriculture.  Responding  to  the  Threat  of Antimicrobial  Resistance:  Australia’s  First  National  Antimicrobial Resistance  Strategy  2015–2019.  (2015).  Canberra:  Department  of Health.
Baño, JR., Navarro, MD., Romero, L., Martinez LM., Muniain, MA., Perea  EJ.,  Cano  RP.,  &    Pascual  A.  (2004).  Epidemiology  and  Clinical Features  of  Infections  Caused  by  Extended  Spectrum  Beta-lactamase
Producing  Escheceria  Coli  in  Non  Hospitalized  Patients.    J  Clin Microbiol, 42 (3) 1089-94.
Beryl, P., Baur, D., Foschi, F., Tacconelli, E, editors. (2016). Clinical Effectiveness  of  Antimicrobial  Stewardship  in  Reducing  Antibiotic Resistance  Rate:  A  Metaanalysis.  26th  European  Congress  of  Clinical Microbiology  and  Infectious  Diseases  2016;  Amsterdam,  The Netherlands: ESCMID.
Davey,  P.,  Marwick,  CA.,  Scott,  CL.,  Charani,  E.,  McNeil,  K.,  & Brown,  E.  (2017).  Interventions  to  Improve  Antibiotic  Prescribing Practices  for  Hospital  inPatients.  Cochrane  Database  Syst Rev,(2):CD003543.
Fishman,  N.  (2006).  Antimicrobial  Stewardship. Am  J  Infect Control ,34(5 Suppl): S55-73.
Gillespie,  SH.    (2004).  Management  of  Multiple  Drugs  Resistant Infection. N Eng J Med , 351: 16.
Irwanto,  R.    (2018).  RASPRO  :  Metode  Tataguna  Antibiotik  Bijak dalam Rangka Menjalankan Fungsi PPRA di Rumah Sakit.
Karanika,  S.,  Paudel,  S.,  Grigoras,  C.,  Kalbasi,  A.,  &  Mylonakis,  E. (2016). Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical and Economic Outcomes  from  The  Implementation  of  Hospital-Based  Antimicrobial Stewardship Programs.  Antimicrob Agents Chemother,60(8):4840–52.
Lanbeck, P., Ragnarson, TG., Resman, F. (2016). A Cost Analysis of Introducing  an  Infectious  Disease  Specialist-Guided  Antimicrobial Stewardship  in  An  Area    with  Relatively  Low  Prevalence  of Antimicrobial Resistance. BMC Health Serv Res , 16:311.
Leuhtner,  K.  and  Doem,  GV.  (2013).  Antimicrobial  Stewardship Programs. J Clin Microbiol . 20: 51(12): 3916–3920.
Miragaia,  M., Couto, I., Pereira, FFS., Kristinsson, GK., Westh, H., Jarløv,  JO.,  Carriço,  J.,  Almeida,  J.,  Sanches,  IS.,  &  Lencastre,  H. (2002). Molecular
Characterization of Methicillin Resistant
Staphylococcus  Epidermidis Clones:  Evidence  of  Geographic Dissemination. J Clin Microbiol , 40 (2): 430-8.
McDougall,  C  and  Polk,  RE.  (2005).  Antimicrobial  Stewardship program in Healthcare Systems. Clin Microbiol Rev .,18(4): 638-56
McGowan, JE. (2012). Antimicrobial Stewardship: The State of The Art  in  2011  –  Focus  on  Outcome  and  Methods.  Infect  Control  Hosp Epidemiol, 33(4):331-7.
Paterson,  DL.  (2006). The  Role  of  Antimicrobial  Management Programs  in  Optimizing  Antibiotic  Prescribing  Within  Hospitals. Clin. Infect. Dis. , 42: S90-S95
Schuts,  EC.,  Hulscher,  ME.,  Mouton,  JW.,  Verduin,  CM.,  Stuart, JW.,  Overdiek,  HW,  Van  der  Linden,  PD.,  Natsch,  S.,  Hertogh,  CM., Wolfs,  TF.,  Schouten,  JA.,  Kullberg,    BJ.,  Prins,    JM.  (2016).  Current Evidence  on  Hospital  Antimicrobial  Stewardship  Objectives:  A Systematic    Review  and  Metaanalysis. Lancet  Infect  Dis pii:S1473- 3099(16)00065. http://dx.doi.org/10 .1016/s1473-3099(16)00065-7. 11.
Trivedi,  KK.  and  Kuper,  K.    (2014).  Hospital  Antimicrobial Stewardship  in  the  Non  University  Setting.  Infect  Dis  Clin  North  Am., 28(2):281–9.
Tamma,  PD.,  Holmes,  A.,  Ashley,  ED.  (2014).  Antimicrobial Stewardship:  Another  Focus    for  Patient  Safety?.  Curr  Opin  Infect  Dis, 27(4):348-55.