## ABSTRACT
Cervix  carcinoma  is  a  malignancy  at  squamocollumnar  junction,  in  the border between ecto and endo cervix. Lesion at this site is frequently correlated with chronic inflammatory of the cervix, displacia, and in situ carcinoma. In Indonesia, cervix  carcinoma  is  the  most  common  malignancy  in  women.  At  Obstetry  and Gynecology  Department  of  RSCM  during  1986-1990  period,  2360  gynocology carcinoma were found, and 1821 (77,2%) cases of them were cervix carcinoma. The diagnosis was made based on cytology, colposcopy, biopsy, endocervix curettage  and  conitation.  Papanicolaou  test  is  a  useful  in  detecting  early  stage  of cervix carcinoma up to 90% accuration. The speciment for paps smear is secrets of the vagina, cervix, endocervix, endometrium, and posterior fornix.
key words : cervix carcinoma, cytology, papsmear

## CERVIX CARCINOMA: PATHOLOGICAL ASPECT
Eva Pravitasari Nefertiti *)
*) Lecturer of Department of Pathology, Faculty of Medicine, Hang Tuah University

## PENDAHULUAN
Di  Indonesia  hingga  saat  ini  kanker  serviks  masih  menduduki  tempat  pertama dalam  urutan  penyakit  keganasan  pada  perempuan.  Departemen  Kesehatan  RI menyebutkan  sebanyak  26.169  perempuan  di  Indonesia  terkena  kanker  serviks, dengan  kisaran  usia  45  sampai  dengan  54  tahun,  mendominasi  penderitanya.  Dari jumlah 26 ribu perempuan itu, sebanyak 8.451 orang merupakan kalangan umur 45 – 54  tahun  dengan  persentase  32,29  %.  Perempuan  berusia  35  –  44  tahun  dengan jumlah mencapai 8.216 orang dengan persentase 31,40 %.
Berdasarkan  kajian  Asep  pada  tahun  2012,  diketahui  bahwa  penderita  kanker serviks  uteri  pada  kalangan  perempuan  usia  55  –  64  tahun  berjumlah  4.310  orang dengan persentase 16,47%. Kalangan perempuan usia 25 – 34 tahun dengan jumlah sekitar  2.945  orang  dan  persentase  sekitar  11,25%.  Kanker  serviks  juga  mengenai
para  perempuan  65  –  74  tahun  dengan  persentase  5,06%  dan  kalangan  perempuan usia berusia diatas 75 tahun dengan persentase sekitar 1,83% dengan jumlah sekitar 478 orang. Sisanya kalangan perempuan berusia 15 – 24 tahun dengan persentase 0,7 – 0, 67%.
Menurut Kartika dalam tahun 2013, di Indonesia, kanker leher rahim atau kanker serviks  merupakan  jenis  kanker  terbanyak  kedua  setelah  kanker  payudara.  Di Indonesia kasus baru kanker serviks ditemukan 40 – 45 kasus perhari. Diperkirakan setiap satu jam, seorang perempuan meninggal karena kanker serviks. Artinya dalam waktu sehari semalam atau 24 jam, terjadi kematian sebanyak 24 orang perempuan. Perempuan  Indonesia  sangat  tinggi  resikonya  terkena  kanker  serviks.  Berdasarkan Yayasan  Kanker  Indonesia,  52  juta  perempuan  Indonesia  beresiko  terkena  kanker serviks, sementara 36 persen perempuan dari seluruh penderita kanker adalah pasien kanker serviks.
Fathoni pada tahun 2013 menyatakan bahwa Jawa Timur merupakan salah satu provinsi  di  Indonesia  yang  mempunyai  jumlah  kasus  kanker  serviks  yang  sangat tinggi.  Sebanyak 11,25  persen  perempuan di  Jawa Timur menderita kanker  serviks. Berdasarkan  data  Dinas  Kesehatan  Jawa  Timur,  kasus  kanker  serviks  terjadi  di  29 kabupaten  dan  8  kota  di  Jawa  Timur  pada  tahun  2011  dengan  jumlah  total  1844 kasus.
Di  Bagian  Obstetri  dan  Ginekologi  RSCM  selama  tahun  1986-1990  di  peroleh penderita  kanker  ginekologik  sebanyak  2360  kasus  dan  kanker  serviks  merupakan kanker  terbanyak  yaitu  77.2%  atau  1821  kasus. (1) Dengan  kemajuan  pelayanan kesehatan  di  Indonesia  semakin  baik,  khusunya  dalam  bidang  Ginekologi,  dalam kurun  waktu  10-20  tahun,  jumlah  kematian  akibat  kanker  serviks  cenderung menurun,  hal  ini  karena  kesadaran  penderita  dan  pemeriksaan  sitologi  serviks  yang makin  meluas.  Mereka  menyadari  bahwa  kontrol  pap  smear  berguna  untuk mendeteksi secara dini kanker serviks. (2,.3)
Jul – Dec 2018
Kegunaan diagnostik sitologi apusan PAP:
1. Evaluasi sitohormonal.
2. Mendiagnosis peradangan pada vagina dan serviks.
3. Identifikasi organisme penyebab peradangan.
4. Mendiagnosis kelainan prakanker dan kanker serviks dini maupun lanjut.
5. Memantau hasil terapi seperti pada kasus infertilitas. (4)
Makalah  ini  bertujuan  agar  kita  dapat  melaksanakan  skrining  yang  mempunyai cakupan luas, serta memungkinkan bermanfaat menghentikan perkembangan menjadi kanker serviks uteri.

## ETIOLOGI
Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui secara pasti. Kelompok yang termasuk risiko tinggi yaitu :
1. Insiden lebih tinggi pada mereka yang kawin.
2. Koitus pertama pada usia amat muda (<1 tahun).
3. Meningkatnya paritas.
4. Sosial ekonomi rendah.
5. Aktifitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan.
6. Sering  pada  perempuan  yang  mengalami  infeksi  virus  HPV  (Human Papilloma Virus) tipe 16 atau 18.
7. Kebiasaan merokok. (5.6)

## PATOLOGI
Kanker  serviks  timbul  di  batas  antara  epitel  yang  melapisi  ektoserviks  (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang di sebut Squamo-Columnar- Junction  (SCJ)
lesi  di  daerah  ini  sering  dihubungkan  dengan  adanya  servisitas  menahun, displasia  berat  dan  kanker  in  situ  (KIS).  Proses  keganasan  dapat  menembus membrana basal dari epitel dan menginasi stroma serviks. Kalau invasi kurang dari 5
mm di sebut mikro-invasi, sedang bila invasi lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan secara makroskopik tak terlihat di sebut Kanker invasi occult.
Pada perempuan muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada perempuan berumur 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Maka untuk melakukan  pap-smear  yang  efektif,  dapat  mengusap  zone  transformasi,  harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau Cytobrush. (1-4)
Tumor dapat tumbuh :
1. Eksofitik mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai masa proliteratif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.
2. Endofitik,  mulai  dari  SCJ  tumbuh  kedalam  stroma  serviks  dan  cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.
3. Ulseratif  mulai  dari  SCJ  dan  cenderung  merusak  struktur  jaringan  serviks menjadi ulkus yang luas. (5)

## PATOGENESIS
Dari  penelitian  prospektif  di  dapat  kesan  bahwa  kanker  serviks  jenis skuamosa bermula sebagai keadaan yang di sebut displasia.
Displasia mencakup berbagai lesi epitel yang secara sitologik dan histologik berbeda dari epitel normal, tetapi belum mempunyai kriteria keganasan.
Displasia di bagi menjadi 3 tingkatan :
1. Displasia ringan, bila kelainan dari epitel terbatas pada lapisan basal.
2. Displasia sedang, bila lesi melebihi ½ dari lapisan epitel.
3. Displasia berat, bila seluruh lapisan epitel sudah terkena. (5,9)
Karena displasia berat sukar dibedakan dengan  kanker in-situ (KIS), Richart mengusulkan  pemakaian  istilah  Cervical-Intra  epithelial  Neoplasia  (CIN)  atau Neoplasia Intra epitel Serviks (NIS) dan di bagi menjadi:
1.  NIS I : untuk displasia ringan.
2.  NIS II : untuk displasia sedang.
3.  NIS III
: untuk displasia berat dan KIS. (3.6)
NIS  atau  CIN  ialah  gangguan  diterensiasi  sel  pada  lapisan  epitel  skuamosa serviks,  dan  mempunyai  potensi  menjadi  kanker  invasif.  Dengan  menemukan  NIS dan mengobatinya maka dapat di cegah timbulnya kanker serviks invasif.
Menurut  Dexeus  dkk,  perkembangan  kanker  serviks  sangat  bervariasi,  waktu  yang diperlukan oleh penderita displasia untuk menjadi KIS : (1)
Tingkat displasia Waktu dalam bulan Sangat ringan Ringan Sedang Berat 85 ( + 7 tahun) 58 ( + 5 tahun) 38 ( + 3 tahun) 12 ( + 1 tahun)
Sedang dari KIS menjadi invasif  memerlukan waktu 3-20 tahun

## DIAGNOSIS

## Sitologi
Tes Pap (Tes Papanicolaou ) sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak dalam tingkat displasia dan KIS. Ketelitian melebihi 90% bila dilakukan dengan baik, secara pemeriksaan yang teliti.
The  American  Cancer  Society  menyarankan  pemeriksaan  ini  dilakukan  rutin pada perempuan yang tidak menunjukkan gejala, sejak umur 20 tahun atau lebih atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual ia sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan setiap tahun  2  kali  berturut-turut  dan  bila  negatif,  maka  pemeriksaan  berikutnya  paling sedikit setiap 3 tahun - berumur 65 tahun.
Bila  hasil  pemeriksaan  menunjukkan  atipia  atau  displasia  ringan  maka pemeriksaan di ulang sesudah 2 minggu agar disfoliasi sel cukup representatif. Bila
hasilnya sama, pasien di awasi secara ketat dan tes Pap di ulang setiap 6 bulan. Kalau sitologi  menunjukkan  displasia  atau  keganasan,  maka  dilakukan  biopsi  terarah  dan sebaiknya dilakukan juga kuretase endoserviks.

## Kolposkopi
Hampir semua NIS terjadi pada daerah transformasi, yaitu daerah yang terjadi akibat proses metaplasia. Daerah ini seluruhnya dapat di lihat dengan alat kolposkop, sehingga biopsi dapat dilakukan lebih terarah.

## Biopsi
Biopsi dilakukan pada daerah  yang abnormal jika sambungan skuamo kolumnar (SSK) terlihat seluruhnya dengan kolposkopi, atau pada daerah yang tidak terwarnai oleh larutan Lugol-Yudium 5% (Tes Schiller).
Jika SSK tidak terlihat seluruhnya, maka contoh jaringan di ambil secara konisasi. Biopsi  harus  dilakukan  dengan  tepat  dan  alat  biopsi  harus  tajam,  sehingga  tidak merusak epitel.

## Kuretase endoserviks
Kuretase  endoserviks  harus  dilakukan  setelah  tindakan  biopsi  terarah,  kecuali pada  perempuan  hamil.  Walaupun  kuretase  kurang  akurat  untuk  menilai  derajat invasif, namun tindakan ini dapat memperkecil kemungkinan adanya kanker invasif, khusunya bila lesi berada di kanalis serviksalis.

## Konisasi
Untuk tujuan diagnostik maka tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan berdasarkan atas pemeriksaan kolposkopi dan / atau hasil pewarnaan Lugol – Yodium 5%.
Konisasi dilakukan bila :
1. Proses di curigai ada di endoserviks.
2. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi.
3. Diagnosis mikro-invasif ditegakkan hanya dari biopsi.
4. Ada kesenjangan antara hasil sitologik dan histologik.
5. Pasien sukar di follow-up secara terus-menerus. (7.10.11)

## Perubahan kearah abnormal
Pada  peralihan  terdapat  sel-sel  yang  mempunyai  kecenderungan  besar  untuk mengalami perubahan kearah abnormal. Hal ini disebabkan oleh sifat sel-sel tersebut yang membelah diri sepanjang masa dan dalam waktu cepat. Dalam proses kehidupan normal  sel  pada  daerah  peralihan  agaknya  rentan  terhadap  rangsangan  dari  zat biologik,  kimiawi  atau  virus  yang  dapat  menyebabkan  perubahan  abnormal,  zat-zat itu di sebut sebagai mutagenik.
Lapisan  skuamosa  terdiri  dari  beberapa  lapis  sel  dan  pada  bagian  dasar  dari lapisan ini, terdiri dari sel-sel muda yang mempunyai inti sel. Dalam keadaan normal sel-sel  ini  akan  beranjak  kelapisan  berikutnya,  dan  inti  sel  secara  bertahap  akan mengecil. Semakin matang sel tersebut, maka semakin dekat ke pemukaan. Sel yang terletak pada permukaan akan terkelupas (eksfolisasi), kemudian sel yang lebih muda akan menggantikannya.
Jika  terdapat  perubahan  ke  arah  abnormal,  maka  akan  terjadi  gangguan  proses pematangan  sel  dan  lapisan  sel  muda  atau  sel  yang  belum  matang  (imatur)  akan bertambah sel ini mempunyai inti yang besar. Pola dari gangguan perkembangan sel ini  di  sebut  sebagai  displasia/neoplasia  intra  epitelial  serviks  (NIS).  Sel  yang abnormal  juga  mempunyai  kecenderungan  untuk  terkelupas  seperti  sel  normal  dan dapat di lihat dengan mikroskop.

## Bahan pemeriksaan apusan PAP
Bahan pemeriksaan apusan Pap, terdiri atas sekret vagina, sekrel endometrial dan forniks posterior. Setiap sekret mempunyai manfaat penggunaan yang khas, di mana untuk pemeriksaan tertentu sediaan apusan Pap yang di baca harus berasal dari lokasi tertentu  pula,  oleh  sebab  itu  pengambilan  sediaan  harus  disesuiakan  dengan  tujuan pemeriksaan yang di inginkan oleh Obstetri dan Ginekologi.

## 1.  Sekret vagina
Di ambil dengan mengapus dinding lateral vagina sepertiga bagian atas. Kegunaan :
1. Untuk interpretasi status hormonal, menentukan ada tidaknya ovulasi dengan pemeriksaan serial sitohormonal.
2. Menentukan maturitas suatu kehamilan.
2.   Sekret serviksal (ekso serviksal)
Di  ambil  dengan  mengapus  seluruh  permukaan  porsio  serviks  sekitar  Orificium
Eksternum  (OUE)
Kegunaan :
1. Menentukan penyebab infeksi serviks.
2. Untuk diagnosis dan deteksi dini lesi perkanker (displasia) dan kanker serviks.
3.   Sekret Endoserviksal
Di ambil dengan mengapus permukaan mukosa endoserviks dan daerah squamo columnarjunction.
Kegunaan :
- Mendiagnosis  dan  deteksi  lesi  dini  prakanker  (displasia)  dan  kanker  serviks dan diagnosis penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks.
4.  Sekret Endometrial
Sekret di ambil dengan menghapus permukaan mukosa endometrium.
Kegunaan :
- Untuk interpretasi sitohormonal, diagnosis penyakit infeksi dan tumor ganas.

## 5.  Sekret Forniks posterior
Sekret forniks posterior saat ini masih sering digunakan untuk mendeteksi adanya kanker endometrium. Sekret di ambil dengan cara aspirasi, dengan pipet panjang terbuat dari plastik dihubungkan dengan pompa karet. Sekret dapat pula di ambil dengan spatula Ayre.
Syarat-syarat pengambilan bahan pemeriksaan apusan Pap.
Untuk deteksi dan diagnosis lesi prakanker dan kanker serviks supaya menghasilkan interpretasi yang akurat sebagai berikut :
1. Bahan  pemeriksaan  harus  berasal  dari  porsio  serviks  (sediaan  serviksal)  dan mukosa endoserviks (sediaan endoserviksal).
2. Pengambilan  dapat  dilakukan  setiap  waktu  di  luar  masa  haid  yaitu  sesudah siklus haid ke 7 sampai premenstruasi.
3. Bila  penderita  mengalami  gejala  perdarahan  di  luar  masa  haid  dan  dicurigai disebabkan oleh kanker serviks, maka sediaan apusan Pap harus di buat saat itu walaupun ada perdarahan.
Sediaan  endoserviksal  di  sebut  representatif  bila  terkandung  minimal  50  sel endoserviksal.  Untuk  bisa  mendapatkan  sediaan  endoserviksal  yang  representatif harus  digunakan  alai  Cylobrush,  karena  96%  sekret  endoserviksal  yang  di  ambil dengan Cytobrush mengandung lebih dari 50 sel endoserviksal.
Hal yang tak kalah pentingnya yaitu pemakaian bahan pencuci vagina (douche), deodorant  vagina,  krim  atau  busa  spermisida,  obat-obatan  dalam  vagina  sebaiknya dihindarkan sebelum pengambilan tes pap.
Sediaan yang tidak memuaskan meliputi keadaan berikut :
- Tidak didapatkannya sel endoserviks.
- Sel sedikit dan sukar di interpretasikan.
- Kejelasan sel dikaburkan oleh adanya darah.
- Kejelasan sel dikaburkan adanya perubahan oleh sel radang.
Jika terdapat infeksi harus segera di obati. Jika diperlukan, tes Pap ulangan dapat dilakukan paling cepat 2 minggu setelah pengobatan. (7,.8)
Ketepatan suatu laporan hasil tes Pap amat dipengaruhi oleh beberapa faktor :
- Keterampilan dan pengambil sediaan apus leher rahim.
- Keterampilan pengamat sediaan di Laboratorium sitologi.
- Kontrol  kualitas  dari  laboratorium  sitologi  mulai  dari  latihan  pekerja  yang memadai sampai dengan penilaian ulang sediaan yang memadai.
- Kondisi alami dari penampilan sel pada saat pengambilan yang lebih bersifat biologik.
Diagnosis pasti suatu kelainan prakanker jangan hanya berpegang pada hasil tes Pap  saja,  masih  diperlukan  pengamatan  lanjut.  Pengamatan  lanjut  di  sini  adalah pemeriksaan  kolposkopi.  Mungkin  dilanjutkan  dengan  biopsi  kapan  perlu  dengan biopsi kerucut. (10.12-14)
Kriteria keganasan :
1. Hiperkromasia.
Inti biasanya tercatat lebih kuat dari pada normal dan lebih gelap.
2. Distribusi yang tidak normal dari kromatin.
Di  dalam  inti,  kromatin  granuler,  kasar  tersebar  tak  merata  dalam  bentuk kelompok dengan ukuran dan bentuk yang tidak teratur.
3. Ketidak rataan tepi inti.
Tepi  inti  menebal,  tidak merata, lingkaran inti  tak teratur, membentuk  sudut melekuk, melipat, berlobus, inti bervariasi dalam bentuknya.
4. `Inti membesar.
Inti sel ganas biasanya lebih besar dari pada normal.
5. Rasio inti : sitoplasma meningkat
6. Anak inti.
Anak inti membesar, tak teratur, atau anak inti yang banyak.
7. Karakteristik sitoplasma yang abnormal.
Bentuk susunan, struktur abnormal dan terdapatnya keratin.
8. Hubungan yang tak normal antara sel-sel.
Hilangnya polaritas, pengelompokan yang tidak normal dari sel-sel. (14)
Cara mengirim sediaan apusan Pap
Untuk  mengirim  sediaan  apusan  Pap  ke  Laboratorium  Sitologi  dapat  dilakukan dengan 2 cara :
- Sediaan di kirim oleh kurir / penderita datang sendiri.
a. Dalam keadaan kering.
Untuk ini fiksasi yang dilakukan dengan hair spray.
Sediaan  di  kirim  dalam  amplop  biasa,  bersama  formulir  permintaan  yang sudah di isi.
b. Dalam keadaan basah.
Untuk ini fiksasi dilakukan dengan cairan alkohol 95% dan sediaan di kirim ke  laboratorium  dengan  botol  berisi  cairan  fiksasinya.  Forum  permintaan  di kirim terpisah dalam amplop.
-  Sediaan di kirim melalui pos
Untuk mengirim melalui pos sediaan harus difiksasi kering dengan hair spray, kemudian  di  kemas  dalam  kotak  karton  /  plastik  supaya  tidak  pecah, kemudian  kotak  dimasukkan  ke  amplop  yang  tebal.  Hal  ini  biasanya dilakukan bila di suatu kota tidak ada laboratorium sitologi yang berada kota lain. Cara ini cukup praktis dan jawabannya di kirim melalui pos pula.
Gambaran histologik pada displasia ringan.
- Displasia ringan gambaran histologik epitel mirip dengan epitel skuamus yang normal.
- Inti  yang  atipik  dengan  hiperkromasi,  bentuk  dan  ukuran  yang  tak  teratur, tampak  besar,  terdapat  variasi  antara  masing-masing  inti,  sering  ada  inti ganda.
- Sitoplasma dengan maturasi normal, sel skuamosa yang besar, rasio inti :
- Sitoplasma rendah.
Gambaran histologik pada displasia sedang
- Kecendrungan untuk maturasi berkurang.
- Lapisan basal tampak melebar sampai setengah tebal epitel.
- Sel lebih tersusun tegak lurus dari pada pipih.
- Rasio inti : sitoplasma lebih tinggi (kunci diagnostik).
- Sitoplasma dapat bermacam bentuk dan sel dapat bervariasi dalam ukuran dan bentuknya.
Gambaran histologik pada displasia berat
- Lapisan basal menebal sampai setengah dari epitel, mitosis ditemukan sampai dekat permukaan
- Maturasi sangat tidak sempurna
- Rasio inti : sitoplasma cukup tinggi.
- Sel-sel  displasia berat  mirip dengan CIS, hanya  dengan sedikit  lebih banyak sitoplasma.
Bila dalam satu smear di samping displasia ringan ditemukan juga displasia berat atau CIS maka diagnosis yang di buat adalah CIS. (14)

## KESIMPULAN
1. Kanker serviks di  Indonesia masih menduduki tempat pertama dalam urutan keganasan pada perempuan.
2. Pemeriksaan pap smear berguna untuk deteksi secara dini kanker serviks.
3. Perlunya  ketrampilan  pengambilan  bahan  dan  pengamat  sediaan  untuk menghasilkan hasil yang akurat dari suatu pemeriksaan Pap smear.

## References
1. Aziz  MF,  Ketahanan  Hidup  Penderita  Kanker  Serviks  Uteri  Di  RSCM,  Jakarta, MOGI, vol 21, No. 3 1997, hal 182-183.
2. Sianturi  MHR,  Pap  Tes  :  Masihkan  Berperan  Dalam  Deteksi  Dini  Kanker Serviks. Majalah Kedokteran Indonesia, 1991, 41, hal 240-242.
3. Sutoto Strategi Skrining Neoplasia Intraepitelial Serviks, KOGI X, Padang, 1996.
4. Lestadi  Yulizar,  Penuntun  Diagnostik    Praktis,  Sitologi  Hormonal  Apusan  Pap, Bagian  Sitologi  Departemen  Patologi  Anatomi,  RSPAD  Gatot  Subroto,  Jakarta, 1995, hal 4-6.
5. Mardjikoen.  P,  Kanker  Serviks  Uteri,  Ilmu  Kandungan,  edisi  kedua,  Yang  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, hal 380-388.
6. Hatch  Kenneth,  Cervical  And  Vaginal  Cancer,  Novak’s  Gynecology,  Twelfth edition, William & William & Wilkins Company, 1996, p 1111-1122.
7. Aziz  MF,  Manual  Prakanker  Dan  Kanker  Serviks  Uteri,  Bagian  Obstetri  dan Ginekologi FKUI, Jakarta, 1985, hal 8-13.
8. Sianturi  MHR,  Jika  Hasil  Tes  Pap  Tidak  Normal,  Bagian  Obsetetri  dan Ginekologi FKUI, Jakarta, 1992. hal 3-27.
9. Burke.  L,  Cervical  Intraepithelial  Neoplasia,  Colposcopy  Text  And  Atlas, Norwalk, Appleton & Lange, 1991. p 83-99.
10. Coupez. F, Surgical And Destructive Treatment Of CIN, Reasons For The Choice Of Treatment, J Of Exp & Clin Cancer Research, 1990,9,p,237-238.
11. Krumholz.  B,  The  Moderm  Management  Of  The  Abnormal  Cervical  Smear. Simposium deteksi Dini dan Penanganan Kanker ginekologi Masa Kini, Jakarta, 1992, hal 7-13.
12. Adiyono, Pengelolaan Praktis Neoplasia Intraepitelial Serviks, KOGI X, Padang, 1996.
13. Bouchard.  C,  Colposcopy  In  The  Diagnosis  And  Management  Of  Cervical Intraepithelial  Lesion,  Cytopathology  Of  The  Uterine  Cerviks,  Chicago, American Society Of Clinical Pathologis, 1991, p 193-204.
14. Lestadi  Yulizar,  Sitologi  Eksfoliatif,  Buku  Panduan  Penuntun  Skriner,  Bagian Obstetri dan Ginekologi Sub Bagian Sito.