## ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KONVERSI SPUTUM BASIL TAHAN ASAM PADA PENDERITA TUBERKULOSIS
Clevia Revi Maretha Mahendrani 1 , Mohammad Subkhan 2* , Annisa Nurida 3 , Kartika Prahasanti 4 , Yelvi Levani 5
1,2,3,4,5 Universitas Muhammadiyah Surabaya e-mail : subkhan74@gmail.com

## Abstract
Tuberculosis  (TB)  is  caused  by  bacteria  (Mycobacterium  tuberculosis)  that  most  often  affect  the  lungs.  The incidence of tuberculosis in Indonesia is high because the success rate of tuberculosis treatment has decreased which  causes  the  chain  of  transmission  continues  to  occur.  The  main  government  programs  to  decrese  the incidence  and  increasing  the  success  treatment  with  the  Directly  Observed  Treatment  (DOTS)  program.  One important indicator of the DOTS program to assessing the success of tuberculosis treatment is the conversion of positive  AFB  sputum  to  negative  at  the  end  of  the  intensive  phase  of  treatment.  AFB  sputum  conversion  to negative at the end of the intensive phase of treatment is influenced by several internal factors such as level of education and income, gender, adherence, patient's nutritional status, and comorbidities. Then external factors can also influence the AFB sputum conversion in anti-tuberculosis treatment such as environmental conditions, smear positivity, drug taking supervisors (PMO), and availability of drugs in health facilities.
Keywords :  Tuberculosis, sputum conversion, analysis factors

## Abstrak
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan lokasi utama infeksi di  paru-paru.  Kejadian  tuberkulosis  di  Indonesia  cukup  tinggi  dikarenakan  angka  keberhasilan  pengobatan tuberkulosis  terus  mengalami  penurunan  yang  menyebabkan  rantai  penularan  terus  terjadi.  Program  utama pemerintah  untuk  menurunkan  angka  kejadian  TB  dan  meningkatkan  keberhasilan  pengobatan  TB  dengan program  Directly  Observed  Treatment  (DOTS).  Salah  satu  indikator  penting  program  DOTS  untuk  menilai keberhasilan  pengobatan  tuberkulosis  yaitu  konversi  sputum  BTA  positif  menjadi  negatif    pada  akhir pengobatan fase intensif. Terjadinya konversi sputum BTA menjadi negatif pada akhir pengobatan fase intensif dipengaruhi oleh beberapa faktor internal seperti tingkat pendidikan dan pendapatan, jenis kelamin, kepatuhan, status  gizi  pasien,  status  merokok,  dan  penyakit  penyerta.  Kemudian  faktor  eksternal  juga  dapat  berpengaruh terhadap  konversi  sputum  BTA  pada  pengobatan  anti  tuberkulosis  seperti  kondisi  lingkungan,  tingkat kepositifan BTA, pengawas minum obat (PMO), dan ketersediaan obat di fasilitas kesehatan
Kata kunci : Tuberkulosis, konversi sputum, faktor analisis

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  penyakit granulomatosa kronik menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis .  Sampai  saat  ini  tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia,  Indonesia  menempati  urutan  ketiga kejadian  TB  di  seluruh  dunia  pada  tahun 2019(1).  Di  seluruh  dunia,  sekitar  10  juta orang jatuh sakit dengan TBC setiap tahun. Penyakit  ini  sebagai  salah  satu  dari  10 penyebab  utama  kematian  di  dunia. Hampir  90  %  kasus  di  30  negara  setiap
tahunnya meningkat. Angka insiden tuberkulosis di Indonesia pada  tahun 2019 ditemukan 569.899 kasus(2). Angka TB di Provinsi  Jawa  Timur  54.863  insiden, berada  di  peringkat  ke-  2  setelah  Provinsi Jawa  Barat.  Konversi  sputum  Basil  Tahan Asam (BTA) menjadi pedoman penentuan keberhasilan  pengobatan  dengan  angka minimum 80%. Standar angka keberhasilan  pasien  TB  BTA  positif  yang sembuh  setelah  menjalani  pengobatan yaitu 85%, pada tahun 2013-2018
mengalami penurunan(3).
Kegagalan  konversi  BTA  dengan  tetap kembali  menjadi  positif  pada  satu  bulan sebelum  akhir  pengobatan  atau  pada  akhir fase  intensif  dapat  memberikan  peluang untuk penularan TB yang tinggi dan terjadi kegagalan  pengobatan  TB.  Status  gizi pasien TB memiliki peranan penting dalam pengobatan, pasien dengan status gizi baik dapat  memberikan  respon  baik  bagi pengobatannya(4).  Status  gizi  pasien diukur  dengan  Indeks  Massa  Tubuh (IMT),  gizi  kurang  apabila  IMT  <18,5 kg/m2 dan gizi baik  ≥18,5 kg/m2(5).  Gizi yang  kurang  akan  menurunkan  imunitas tubuh  karena  terjadi  penurunan  limfosit dan  kemampuan  perkembangan  sel-sel imun dalam tubuh, keadaan ini disebabkan oleh  penurunan  IL-2  dan  Interferon gamma  yang  mengakibatkan  peningkatan aktivitas  Mycobacterium  tuberculosis  di dalam paru sehingga pasien dapat mengalami kegagalan konversi atau keterlambatan  konversi  sputum  BTA  pada fase  intensif(6).  Pasien  yang  gagal konversi  memiliki  rasio  4,2-20,63  kali untuk mengalami gagal pengobatan, terjadi kekambuhan,  bahkan  dapat  menjadi  kasus resisten  atau Multi  Drug  Resistant (7). Tinjauan  pustaka  ini  akan  membahas mengenai  analisis  faktor-faktor  apa  saja yang berpengaruh terhadap konversi sputum BTA pada pasien TB.

## TINJAUAN PUSTAKA

## Epidemiologi Tuberkulosis
Tuberkulosis  paru  merupakan  penyakit akibat kuman Mycobacterium tuberculosis yang  dapat  mengenai  semua  organ  tubuh dengan  lokasi  infeksi  primer  pada  paru- paru(8).  Penularan  terjadi  melalui  udara ( airborne spreading ) dari ‘droplet’ infeksi.
Sumber  infeksi  penyakit  tuberkulosis adalah  penderita  dengan  BTA  (+)  yang membatukkan dahaknya. Pada sekali batuk dikeluarkan sekitar 3.000 droplet, sedangkan  pada  saat  bersin  dikeluarkan sekitar 1.000.000 droplet(9).
Tuberkulosis saat ini menempati peringkat ke-10 penyebab kematian tertinggi di dunia menurut data dari World Health  Organization (WHO).  TBC  masih menjadi  prioritas  utama  di  dunia  dan menjadi salah satu tujuan dari Sustainability Development Goals (SDGs). Secara  global,  pada  tahun  2019  terdapat insiden  pasien  TBC  245  per  100.000 penduduk.  Negara  dengan  insiden  pasien TBC  tertinggi  yaitu  India  (27%),  China (9%),  Indonesia  (8%),  Filipina  (6%), Pakistan  (6%),  Nigeria  (4%),  Bangladesh (4%) and Afrika Selatan (3%)(1).
Menurut  data  Kementrian  Kesehatan Indonesia,  pada  tahun  2019  Indonesia menempati  urutan  ke-3  dengan  kejadian tuberkulosis  tertinggi  di  dunia.  Terdapat 842.000  kejadian  dengan  569.899  kasus ternotifikasi  dan  sekitar  85  %  pengobatan TB  berhasil.  Jumlah  kasus  baru  TB  di Indonesia 420.994 kasus pada tahun 2017, berdasarkan  jenis  kelamin  sekitar  1,4  kali lebih  banyak  kejadian  TB  pada  laki-laki. Hal  ini  kemungkinan  karena  adanya faktor-faktor  resiko  seperti  merokok  dan kepatuhan  dalam  minum  obat.  Prevalensi TBC  tahun  2013-2014  dengan  konfirmasi bakteriologis  di  Indonesia  sebesar  759  per 100.000  penduduk  berumur  15  tahun  ke atas  dan  prevalensi  TBC  BTA  positif sebesar 257 per 100.000 penduduk(3).

## Klasifikasi Tuberkulosis
Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  dahak, TB Paru dibagi dalam:
1. Tuberkulosis Paru BTA (+) Kriteria  BTA  positif  adalah  sekurang- kurangnya  2  pemeriksaan  dari  3  spesimen SPS  dahak  hasilnya  BTA  (+)  atau  1 spesimen  dahak  SPS  hasilnya  BTA  (+) dengan foto rontgen dada yang menunjukkan tuberkulosis aktif. BTA atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak SPS. Jika laboratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan  BTA  dapat  dilakukan  2  kali dan minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari (SP)(10).

## 2. Tuberkulosis Paru BTA (-)
Apabila  pemeriksaan  3  spesimen  SPS menunjukkan  hasil  BTA  (-)  dengan rontgen  dada  menunjukkan  gambaran tuberkulosis  aktif.  Jika  specimen  yang diperiksa hanya spesimen SP dengan BTA (-)  apabila  hasil  kedua  sputum  negatif dengan  rontgen  dada  menunjukkan  aktif tuberculosis(10).
Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ada beberapa tipe:
• Kasus  Baru,  penderita  yang  belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah  menelan  obat  anti  tuberkulosis (OAT) kurang dari 1 bulan.
• Kambuh,  penderita  yang  mendapat pengobatan dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan BTA (+).
• Pindahan,  penderita  sedang  mendapat pengobatan di suatu kabupaten
kemudian  pindah  berobat  ke  kabupaten lain.  Pasien  haru    membawa  surat pindahan (Form TB 09)
• Lalai,  penderita  sudah  berobat  paling kurang  1  bulan,  dan  berhenti  2  bulan atau  lebih,  kemudian  datang  kembali dengan hasil BTA (+)
• Gagal,  pasien  dengan  hasil  sputum BTA tetap positif atau kambuh kembali menjadi  positif  pada  bulan  ke  5  atau lebih(10).

## Diagnosis Tuberkulosis
Diagnosis Tuberkulosis ditegakkan dengan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang.  Pada  anamnesis didapatkan  tanda  dan  gejala  klinis  seperti batuk yang tidak spesifik namun progresif, demam  lebih  dari  satu  bulan,  sesak  nafas, adanya nyeri dada tetapi jarang ditemukan, malaise,  penurunan  berat  badan,  nyeri pada otot, dan keringat dingin pada malam hari.  Pada  pemeriksaan  fisik  ditemukan suara nafas bronkial, suara nafas melemah, ronki  basah,  tanda-tanda  penarikan  paru, diafragma,  dan  mediastinum.  Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagai berikut:

## 1. Pemeriksaan Dahak SPS
Bahan  yang  digunakan  yaitu  sputum penderita  pada  tiga  waktu  yaitu  S (sewaktu)  saat  pemeriksaan  hari  pertama, P  (pagi)  sebelum  melakukan  pemeriksaan hari  kedua,  S  (sewaktu)  saat  pemeriksaan hari  kedua.  Jika  ditemukan  hasil  dua  kali positif  maka  dikatakan  BTA  (+).  Pada pemeriksaan yang baru hanya diambil dua waktu  SP  atau  SS  dengan  minimal  satu kali positif, BTA (+)(3).
Tabel 1 . Skala IUATLD pemeriksan BTA secara mikrobiologi
Hasil yang terlihat Hasil Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang Negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang Scanty Ditemukan 1-10 BTA setiap 1 lapang pandang (minimal 50 lapang pandang) +1 Ditemukan 1-10 BTA setiap 1 lapang pandang (minimal 50 lapang pandang) +2
2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan  foto  thoraks  PA  dengan atau  tanpa  foto  lateral.  Pada  penderita  TB ditemukan  gambaran  bermacam-macam bentuk,  bayangan  berawan  atau  nodular pada bagian apikal dan posterior lobus atau segmen superior lobus(3).
3. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
Pemeriksaan TCM dengan Xpert MTB/RIF  merupakan  metode  deteksi molekuler  berbasis  nested  real-time  PCR untuk  diagnosis  TB.  MTB  terdeteksi apabila  terdapat  dua  probe  memberikan nilai Ct dalam batas valid dan delta Ct min (selisih/perbedaan Ct terkecil antar pasangan probe) < 2.010.

## Tata laksana tuberkulosis
Tujuan  pengobatan  tuberkulosis  yaitu menyembuhkan,  mempertahankan  kualitas hidup  pasien  TB,  melakukan  pencegahan
kekambuhan penyakit tuberkulosis,
penularannya  ke  orang  lain,  pengobatan tuberkulosis juga digunakan untuk mencegah  perkembangan,  dan  resistensi obat anti tuberkulosis. Pengobatan tuberkulosis dilakukan secara non
farmakologi  dan  farmakologi.  Berikut termasuk dalam pengobatan non farmakologi tuberkulosis. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) merupakan
komponen  penting  dalam  pengobatan pasien  TB,  prinsipnya  diberikan  dalam bentuk  paduan  kombinasi  4  macam  obat yang  ditelan  teratur  dan  diawasi  langsung oleh  pengawas  minum  obat  (PMO). Prinsip  regimen  pengobatan  terdiri  dari fase  awal  (intensif)  selama  2  bulan Isoniazin, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol  (HRZE)  dan  fase  lanjutan selama  4-6  bulan  Isoniazid,  Rifampisin (HR) (10).
Selama  fase  intensif  yang  terdiri  dari  4 obat  anti  tuberkulosis,  diharapkan  terjadi pengurangan jumlah kuman disertai perbaikan  klinis.  Pasien  yang  berpotensi menularkan  infeksi  menjadi  noninfeksi dalam  waktu  2  minggu.  Sebagian  besar pasien  dengan  sputum  BTA  positif  akan menjadi  negatif  dalam  waktu  2  bulan. Sedangkan  fase  lanjutan  diperlukan  lebih sedikit  obat,  tapi  dalam  waktu  yang  lebih panjang. Efek sterilisasi obat pada fase ini bertujuan  untuk  membersihkan  sisa-  sisa kuman dan mencegah kekambuhan(10).

## Konversi sputum basil tahan asam
1. Angka Konversi Menurut Kementrian Kesehatan (2011),
konversi  merupakan  perubahan  hasil  BTA positif  pada  awal  pengobatan  dan  negatif pada  akhir  pengobatan  intensif.  Konversi sputum  dapat  dengan  cepat  menentukan hasil  pengobatan  dan  untuk  mengetahui pengawasan langsung menelan obat dilakukan dengan benar.
Berikut  perhitungan  angka  konversi BTA:
Konversi = Jumlah Pasien TB baru BTA positif yang dikonversi 100 %
Jumlah Pasien TB baru BTA positif yang diobati
2. Analisis faktor yang berpengaruh terhadap konversi sputum BTA
Terdapat berbagai faktor yang berperan terhadap konversi sputum BTA:
a. Faktor Internal
• Pendidikan dan Pendapatan
Pendidikan erat kaitanya dengan pengetahuan  pasien  mengenai  penyakit yang  ia  alami  dan  dapat  berpengaruh terhadap kesuksesan pengobatannya. Tingkat  pengetahuan  pasien  yang  rendah memiliki  resiko  lebih  tinggi  terjadi kegagalan  pengobatan.  Semakin  rendah tingkat  pendidikannya  maka  asumsinya adalah  pengetahuan  di  bidang  kesehatan kurang, baik yang menyangkut pengaturan asupan  makan,  penanganan  keluarga  yang menderita sakit dan usaha-usaha pencegahan  atau  preventif  lainnya(12). Pendapatan pasien akan menimbulkan efek bagi  biaya  untuk  kesembuhan  pasien seperti  biaya  pengobatan,  transportasi menuju  fasilitas  kesehatan,  dan  perbaikan pola  makan(13).  Pendapatan  sangat  erat juga  untuk  kejadian  TB  Paru,  karena pendapatan  yang  kecil  membuat  orang tidak  dapat  layak  memenuhi  syarat-syarat kesehatan.  Pasien  TB  dengan  pendapatan rendah dapat berhubungan dengan pemenuhan  asupan  nutrisi  untuk  tubuhnya yang  kurang,  ketika  hal  ini  terjadi berakibat  pada  keadaan  kesehatan  pasien TB, perkembangan penyakit, dan kegagalan konversi sputum BTA(14).
• Jenis Kelamin
Resiko  terjadi  TB  lebih  tinggi  pria dibandingkan dengan wanita, ini dikarenakan  oleh  faktor  lain  yang  dapat mempengaruhi keadaan tersebut. Pada saat melakukan pengobatan wanita lebih mungkin  mengakses  fasilitas  kesehatan dibandingkan  dengan  pria  dan  dapat
mendorong  kepatuhan  pengobatannya(15). Studi lain dikaitkan dengan faktor konsumsi  alkohol  dan  merokok  pada  pria yang dapat memperlambat kejadian konversi sputum BTA di akhir pengobatan fase  intensif(16).  Faktor  hormonal  dapat pula  mempengaruhi  keadaan  imunitas seseorang,  pada  wanita  terdapat  estrogen yang  dapat  meningkatkan  sekresi  INF-γ dan  mengaktifkan  makrofag  sehingga respon  imun  meningkat  dan  terjadi konversi  BTA  sedangkan  pada  laki-laki terdapat (11) testosteron yang menghambat respon imun(17).
• Kepatuhan minum obat Kepatuhan  pengobatan  adalah  tingkat kesediaan  serta  sejauh  mana  upaya  dan perilaku  seorang  pasien  dalam  mematuhi instruksi,  aturan  atau  anjuran  medis  yang diberikan  oleh  seorang  dokter  atau profesional kesehatan lainnya untuk
menunjang kesembuhan pasien tersebut(18). Saat pasien teratur meminum obat  pada  fase  intensif  akan  mendukung penuh  kesembuhan  penyakitnya,  karena obat  anti  tuberkulosis  yang  didapat  harus dikonsumsi  secara  teratur  dan  memiliki waktu-waktu tertentu dalam mengkonsumsinya(19).  Banyak  pasien setelah  meminum  obat  selama  1-2  bulan, keadaan  mereka  mulai  membaik  karena gejala-gejala  tidak  dirasakan  dan  OAT memiliki efek samping yang tidak menyenangkan  sehingga  pasien  menjadi tidak mengkonsumsi OAT secara teratur(20). Saat pasien tidak mengkonsumsi  OAT  secara  teratur  terjadi progresivitas kuman TB, resistensi terhadap pengobatan, dan terjadi kegagalan pengobatan(21).
• Kebiasaan merokok Merokok  akan  merusak  mekanisme pertahanan paru yang disebut mucocilliary clearance .  Pajanan  asap  rokok  dapat merangsang  pembentukan  mukus  dan menurunkan  aktivitas  silia.  Sehingga berdampak  pada  penimbunan  mukus  dan peningkatan resiko pertumbuhan
bakteri(22).  Pada  perokok  aktif  saat terinfeksi Mycobacterium tuberculosis terjadi kerusakan fungsional pada makrofag alveolar sehingga gagal memproduksi sitokin yang berperan penting  dalam  mengeliminasi  bakteri TB(23).  Saat  terjadi  penurunan  sitokin maka  tubuh  tidak  dapat  mengeliminasi Mycobacterium  tuberculosis dengan  baik dan terjadi keterlambatan konversi sputum BTA  dengan  hasil  akhir  pengobatan  yang buruk(24).
• Status Gizi Gizi  sangat  penting  bagi  tubuh  untuk meningkatkan sistem imun di dalam tubuh sehingga  agen  infeksi  dapat  dengan  cepat diseleksi  oleh  sel-sel  proinflamasi  dari tubuh.  Apabila  pasien  memiliki  gizi  yang kurang  maka  dapat  merusak cell  mediated immunity dan  meningkatkan  aktivitas mikroba dalam tubuh(25).
Status gizi pasien TB sering mengalami penurunan, bahkan terjadi status gizi yang kurang  bila  tidak  diimbangi  secara  tepat. Kekurangan  gizi  pada  seseorang  akan berpengaruh  terhadap  daya  tahan  tubuh dan  respon  imun  terhadap  penyakit(26). Mekanisme  perlindungan  kekebalan host dari  infeksi Mycobacterium  Tuberculosis bergantung pada makrofag-monosit, limfosit  T,  dan  sitokin(27).  Apabila keadaan  gizi  kurang  dapat  memperburuk respon  imunitas  tubuh,  memperparah penyakit  infeksi  yang  diderita  seseorang, bahkan  terjadi  masa  penyembuhan  yang lama(28).  Pengukuran  status  gizi  dapat diukur  dengan  menggunakan  metode antopometri.  Beberapa  skala  antopometri yang  diukur  yaitu  berat  badan,  tinggi badan,  lingkar  kepala,  dan  lingkar  lengan atas(29).
Indeks  massa  tubuh  merupakan  salah satu indikator penentuan status gizi pasien yang  meliputi  pengukuran  tinggi  badan dan  berat  badan.  Hasil  pengukuran  tinggi badan  dinyatakan  dalam  meter  (m),  dan berat  badan  dinyatakan  dalam  satuan kilogram  (kg)  (2).  Dirumuskan  sebagai berikut:
Indeks Massa Tubuh Berat Badan (kg) Tinggi badan x Tinggi badan (m 2 )
Tabel 2 . Batas ambang indeks massa tubuh
Kategori IMT
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat berat <17,0 Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0-18,4 Normal 18,5- 25,0 Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1-27,0 Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0
Pada  penderita  tuberkulosis  cenderung memiliki  indeks  massa  tubuh  kurang  dari normal, dikarenakan pasien dengan infeksi Mycobacterium  tuberculosis mengalami perubahan  metabolisme  di  dalam  tubuh seperti  peningkatan  katabolisme  untuk mengaktifasi  kerja  sistem  imun,  terjadi anabolic  block dimana  asam  amino  tidak dapat  dibangun  menjadi  susunan  protein yang  lebih  komplek  sehingga  tubuh kekurangan energi dan mengambil simpanan  lemak  dalam  tubuh  yang  dapat berdampak  pada  sel  dan  jaringan,  serta terjadi  penurunan  hormon  leptin  di  dalam darah  sehingga  nafsu  makan  pasien menurun(30).
• Penyakit penyerta Penyakit  penyerta  dapat  memberikan beban  tambahan  untuk  pasien  TB  seperti HIV,  DM,  dan  hepatitis  sering  menjadi pemicu ketidakteraturan pengobatan, sehingga  mempengaruhi  hasil  follow  up pada  akhir  pengobatan  fase  intensif(16). Pada  pasien  yang  memiliki  penyakit penyerta  seperti  diabetes  melitus  dan  HIV memiliki  imunitas  seluler  yang  rendah sehingga  respon  tubuh  terhadap  infeksi Mycobacterium tuberculosis menjadi berkurang. Pada beberapa penelitian
menyebutkan pasien TB HIV atau TB DM dapat  mengalami  keterlambatan  waktu konversi  sputum  BTA(25).  Pasien  TB disertai  dengan  HIV  proliferasi  sel  T  juga mengalami  penurunan  sehingga  tubuh tidak  bisa  melakukan  eliminasi  bakteri dengan baik. Jumlah CD4 pada pasien TB HIV  sering  memberikan  hasil  konversi yang  rancu,  saat  CD4  pasien  >  200  /mm3 hasil  akhir  sputum  BTA  bias  positif  dan negatif,  jika  CD4  <200/mm3  seringkali hasil  akhir  sputum  BTA  negatif(31).  Pada pasien  TB  dengan  DM  menurut  studi sebelumnya  terjadi  kegagalan  konversi  di akhir  pengobatan  1,89  kali,  dikarenakan keadaan  imunitas  seluler  yang  rendah  dan kadar glukosa yang tinggi dapat mengaktivasi Mycobacterium  tuberculosis (32).
b. Faktor eksternal
Beberapa  faktor  eksternal  pada  pasien yang  berperan  dalam  konversi  sputum BTA pada fase intensif .
• Ketersediaan obat anti tuberkulosis Ketersediaan  obat  anti  tuberculosis  di sarana  kesehatan  merupakan  salah  satu komponen  penting  dalam  keberhasilan pengobatan  TB  yang  dapat  dinilai  dari hasil konversi sputum pada akhir pengobatan intensif. OAT harus tersedia di sarana kesehatan dikarenakan waktu konsumsi  OAT  hampir  setiap  hari,  jika sekali  pasien  tidak  mengkonsumsi  OAT maka dianggap pasien tidak patuh terhadap pengobatan,  yang  nantinya  berhubungan dengan kegagalan pengobatan TB(33).
• Kondisi lingkungan Kondisi  lingkungan  seperti  kebersihan yang  kurang  dapat  memberikan  ruang untuk perkembangan Mycobacterium tuberculosis dan  tersedianya  ventilasi rumah  yang  tidak  memenuhi  standar kesehatan  dapat  beresiko  15  kali  lipat untuk menderita TB paru karena cahaya di dalam ruangan yang rendah dan kelembapan
meningkat34. Pada
pengobatan  non  farmakologi  TB  terdapat anjuran untuk berjemur pada saat pagi hari untuk memperoleh sinar matahari cukup(10).
Karena Mycobacterium tuberculosis dapat  mati  pada  suhu  tinggi dan dapat mempercepat proses penyembuhan pada pasein TB Paru(35).
• Pengawasan Minum Obat (PMO)
Seseorang yang bertugas untuk mengawasi,  memberikan  dorongan,  dan memastikan  pasien  TB  menelan  OAT secara  teratur  sampai  selesai(36).  PMO berperan  penting  untuk  mengingatkan kepatuhan  minum  obat  dan  teratur terhadap pengobatan sehingga dapat menurunkan jumlah Mycobacterium tuberculosis dan  terjadi  perubahan  hasil BTA  di  akhir  pengobatan  karena  jumlah bakteri telah tersupresi(37).
• Aspek bakteriologis Aspek  bakteriologis  merupakan  hasil awal sputum yang menggambarkan tentang  jumlah  bakteri  dan tingkat kepositifan  pasien  pada  awal  terdiagnosis, seperti  BTA  +  atau  BTA  +2,  dan sebagainya(38). Beban basil yang semakin tinggi  pada  awal  pengobatan  mungkin dapat  mencerminkan  keberadaan  kavitasi paru-paru  sehingga  berhubungan  dengan keparahan  penyakit,  yang  telah  terbukti dikaitkan dengan kegagalan dan kambuhan pengobatan TB, dan pengembangan resistensi obat TB(39).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  telaah  ini  dapat disimpulkan  bahwa  konversi  sputum  BTA merupakan indikator penting dalam menilai  keberhasilan  pengobatan  TB. Konversi sputum BTA pada akhir pengobatan  fase  intensif  pada  pasien tuberkulosis  paru  dapat  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  internal  dan  eksternal diantaranya  yaitu,  tingkat  pendidikan  dan pendapatan,  gender,  status  gizi  pasien, penyakit penyerta seperti diabetes mellitus dan  HIV/AIDS,  status  merokok,  tingkat
kepatuhan  pasien,  tersedianya  obat  anti tuberkulosis  di  fasilitas  kesehatan,  adanya pengawas  minum  obat  (PMO)  yang  dapat membantu  pasien  agar  patuh  terhadap pengobatannya,  keadaan  lingkungan,  dan tingkat  kepositifan  basil  tahan  asam  pada awal  terdiagnosa  TB.  Jika  faktor-faktor tersebut diperhatikan oleh tenaga kesehatan maupun pasien maka diharapkan dapat  terjadi  konversi  sputum  BTA  pada akhir pengobatan intensif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  (WHO). Global  tuberculosis  report  2019. [ebook]. France: WHO, 2019.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  (Kemenkes  RI).  Batas ambang  indeks  massa  tubuh.  Jakarta: Menkes RI, 2019.
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  (Kemenkes  RI).  Pedoman nasional  pengendalian  tuberculosis. Jakarta: Menkes RI, 2018.
4. Astri,  Nurlia. Pengaruh  status  gizi terhadap konversi sputum BTA pasien TB  di  Puskesmas  Panjang [skripsi]. Lampung: Universitas Lampung. 2017.
5. Tama,  TD. Indeks  Massa  Tubuh  dan Waktu  Terjadinya  Konversi  Sputum pada  pasien  TB  PARU  BTA  positif  di RSUP  Persahabatan  Tahun  2012 . Jurnal Epidemiologi
Kesehatan
Indonesia. 2016; 1(1): 1-8.
6. Chandrasekaran P, Natarajan S, Srikanth  T. Malnutrition  of  immune responses in tuberculosis. Frontiers in immunology journal. 2017; 8(1).
7. Namukwaya, E. Predictors of treatment  failure  among  pulmonary tuberculosis patient in Mulago Hospital,  Uganda .  African  Health Science. 2011; 11(1): 105-11.
8. Ditjen  Yankes.  Tuberkulosis  paru [Internet].  2018  (cited:  29  Desember
2019). Tersedia
pada http://yankes.kemenkes.go.id/read-tb- paru-422.html
9. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  (Kemenkes  RI).  Pedoman nasional  pengendalian  tuberculosis. Jakarta: Menkes RI, 2011.
10. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia  (Kemenkes  RI).,  2016. Peraturan  menteri  kesehatan  Republik Indonesia  nomor  67  Tahun  2016 tentang penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Menkes RI
11. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia  (Kemenkes  RI).  2011. Pedoman nasional pengendalian
tuberkulosis. [e-book].
Jakarta:
Menkes RI.
12. Supardi  K,  Ida  L,  et  al.  Determinan sosial dan keteraturan berobat terhadap  perubahan  konversi  pasien tuberkulosis  paru.  Jurnal  MKMI. 2014; 6(3): 125-30.
13. Nainggolan,  Helena. Faktor  yang berhubungan  dengan  gagal  konversi pasien TB Paru kategori I pada akhir fase intensif [Tesis]. Medan: Uiversitas Sumatera Utara. 2013.
14. Prabawati  R,  Nana  S.  Faktor-faktor yang  berhubungan  dengan  kegagalan konversi  pasien  tb  paru  BTA  positif kategori  I  pada  akhir  masa  intensif  di Puskesmas Kecamatan Jatinegara tahun 2017 [Skripsi]. Jakarta: Universitas  Muhammadiyah  Jakarta. 2017.
15. Heunis  J,  N.G  Kigozi,  S  van  der Merwe.  Sex-related  trends  in  non- conversion  of  new  smear-positive tuberculosis patients in the Free State, South  Africa.  Public  Health  Action Journal. 2014; 4(1): 66–71.
16. Marizan
Marizan, Yodi Mahendradhata, Trisno Agung Wibowo. Faktor  yang  berhubungan dengan non-konversi BTA positif pada pengobatan tuberkulosis paru di  Kota Semarang . BKM Journal of Community  Medicine  and  Public Health. 2016; 32(3): 77-82.
17. Utami  F. Hubungan  usia,  jenis kelamin, dan tingkat kepositifan dengan  konversi  basil  tahan  asam
pasien tuberkulosis di unit pengobatan penyakit paru-paru pontianak periode 2009-2012 [Skripsi].  Tanjungpura:  Universitas Tanjungpura. 2014.
18. Ulfah, M. Hubungan dukungan keluarga  dengan  kepatuhan  minum obat  pada  pasien  tuberculosis  (TBC) di wilayah kerja Puskesmas Pamulang Kota  Tangerang  Selatan  tahun  2011 [Skripsi].  Jakarta  :  Universitas  Islam Negeri  Syarif  Hidayatullah  Jakarta. 2017.
19. Harahap, J. Nutrition status related  to clinical  improvement  in  AFB-positive pulmonary  tuberculosis  patient  in primary health care in Medan . Journal of  Medical  Science.  2019;  7(10): 1621-27.
20. Kondoy,  et  al. Faktor-faktor  yang berhubungan dengan kepatuhan berobat  pasien  tuberkulosis  paru  di Lima  Puskesmas  di  Kota  Manado . Jurnal  Kedokteran  Komunitas  dan Tropik. 2014; 2(1).
21. Mohd Shariff N, Shah SA, Kamaludin F. Previous  treatment,  sputum-smear nonconversion,  and  suburban  living: The risk factors of multidrug-resistant tuberculosis  among  Malaysians .  Int  J Mycobacteriology. 2016; 5(1): 51–58.
22. Susanti  D,  Kountul  C. Pemeriksaan BTA  pada  sputum  penderita  batuk lebih  dari  2  minggu  di  poliklinik penyakit  dalam  BLU  RSUP  Prof.  Dr. R.D  Kandaou  Manado .  Journal  E- clinic. 2013; 1(1):  81-6.
23. Kanda  R,  Nagao  T,  Tho  NV,  Ogawa E,  Murakami  Y,  Osawa  M,  et  al. Factors  Affecting  Time  to  Sputum Culture  Conversion  in  Adults  with Pulmonary Tuberculosis: A Historical Cohort Study without Censored Cases . PLoS ONE. 2015; 10(11).
24. Cailleaux M, Carla L, Jose R, Marcus B. Impact  of  smoking  on  sputum culture  conversion  and  pulmonary tuberculosis  treatment  outcomes  in Brazil:  a  retrospective  cohort  study .
Journal  Brasileiro  de  Pneumologia.
2018; 44(2): 99-105.
25. Agazhe,  Moges. Time  to  sputum culture  conversion  and  its  associated factor  among  multi  drug  resistance tuberculosis in eastern Africa . Intenational  journal  of  infectious disease. 2020; 15(8): 4-24.
26. Ernawati,  Kholis,  et  al. Perbedaan status gizi penderita tuberkulosis paru antara  sebelum  pengobatan  dan  saat pengobatan  fase  lanjutan  di  Johar Baru, Jakarta Pusat . Majalah Kedokteran  Bandung.  2018;  50(2): 74-8.
27. Syafa’ah,  Resti.  Peran  imunitas mukosa terhadap infeksi Mycobacterium  Tuberculosis.  Jurnal Respirasi Universitas Airlangga. 2016;
2(2): 61-8.
28. Siagian,  JP. Efek  kekurangan  energi protein  terhadap  gambaran  histologi duodenum  tikus  putih  galur  Sprague dawley [Naskah Publikasi]. Pontianak: Universitas Tanjungpura. 2015.
29. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia  (Kemenkes  RI).  Penilaian Status Gizi. Jakarta: Menkes RI, 2017.
30. Nasution,  Sheba.  Malnutrisi  dan anemia  pada  penderita  tuberkulosis. Medical Journal of Lampung Univesity. 2015; 4(8): 29-35.
31. Mulyadi, Yenni F. Hubungan tuberkulosis dengan HIV/AIDS. Jurnal  PSIK  FK  unsiyah.  2011;  2  (2). 39-47.
32. Kulsum, Iceu Dimas, Erlina B.  Factor yang  mempengaruhi  sputum  bta  paru kasus baru dengan DM. J Respir Indo. 2017; 37(2).
33. Prayogo,  A. Faktor-Faktor  Yang Mempengaruhi  Kepatuhan  Berobat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Tuberkulosis  Paru  Di  Puskesmas Pamulang Tangerang Selatan Provinsi  Banten  Periode  Januari 2012-  januari  2013 .  Jakarta:  UIN
Jakarta. 2013.
34. Anggraeni,  S.K.,  Raharjo  M.,  dan Nurjazuli. Hubungan
Kualitas
lingkungan  fisik  rumah  dan  perilaku kesehatan dengan kejadian TB paru di wilayah kerja Puskesmas Gondanglegi Kabupaten Malang . Jurnal  Kesehatan  Masyarakat.  2016; 3(1): 559-68.
35. Kenedyanti,  E.  dan  Lilis  S.  Anailsis MTB dan Kondisi fisik rumah dengan kejadiantuberkulosis paru. Jurnal
FKM Unair. 2017; 10: 23-5.
36. Putri, JA. Hubungan pengetahuan dan tingkat  pendidikan  PMO  terhadap kepatuham  minum  OAT  pasien  TB Paru .  Medical  Journal  of  Lampung
University. 2015; 4(8): 81-4.
37. Safitri, M. Hubungan kinerja pengawas minum obat dengan keteraturan  pengobatan  pasien  TB paru  dan  konversi  sputum  BTA  di RSUDZA  Banda  Aceh  [Skripsi]. Banda Aceh: Universitas Syiah Kuala. 2016.
38. Oktia TS. Gambaran tingkat kepositifan  basil  tahan  asam,  angka konversi,  dan  hasil  pengobatan  pada pasien  tuberkulosis  paru  kategori  I  di UP4  Provinsi  Kalimantan  Barat periode 2009-2012 [Skripsi].
Pontianak:  Universitas  Tanjungpura.
2014.
39. Mlotshwa  M.,  Natasha  M,  et  al.  Risk factors  for  tuberculosis  smear  non- conversio  in  Eden  district,  Western Cape,  South  Africa,  2007–2013:  a retrospective  cohort  study.  2016;  16: 365-69.