P-ISSN : 2407-8441/℮-ISSN : 2502-0749

## Original Research Paper

## ANALISIS DETERMINAN KETIDAKLENGKAPAN IMUNISASI PADA ANAK : SISTEMATIK LITERATUR REVIEW
A Fahira Nur 1,2 *, Ardi Munir 3 , Tri Setiawati 3 , Nur Eka Dyastuti 2 , Hidayanti Arifuddin 4 , Adhar Arifuddin 5
1 Program Doktor Ilmu Sosial Universitas Tadulako, Palu, Indonesia.
2 Program Studi Kebidanan Universitas Widya Nusantara, Palu, Indonesia.
3 Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako, Palu, Indonesia
4 Departemen Kebidanan Poltekkes Jakarta 1, Jakarta, Indonesia
5 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Tadulako, Palu, Indonesia
Email Corresponding: andifahiranur@yahoo.com
Page : 65-72

## ABSTRAK
Imunisasi telah terbukti dapat mengurangi kematian pada anak -anak, mengurangi penyakit,  dan  menyebabkan  penyakit  tidak  parah  jika  menderita  suatu  penyakit. Imunisasi  diperkirakan  akan  mencegah  6  juta  kematian  di  seluruh  dunia  setiap tahun. Imunisasi dapat melindungi tidak hanya mereka yang diimunisasi tetapi juga mengurangi  insiden  penyakit  di  antara  orang-orang  yang  tidak  diimunisasi  dari suatu komunitas. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait  dengan  imunisasi  yang  tidak  lengkap.  Penelitian  ini  adalah  sistemati literature  review  (tinjauan  sistematis)  dengan  menggunakan  metode  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) dilakukan secara sistematis dengan  mengikuti tahapan atau protokol penelitian  yang  benar. Pencarian  secara  online  ditemukan  111  artikel,  65  dimasukkan  dalam  penelitian ini,  dan  akhirnya  22  artikel  yang  memenuhi  kriteria  dalam  studi  literatur  ini,  14 studi berasal dari benua Afrika, 7 studi dari benua Asia, dan 1 penelitian tentang benua Eropa. Risiko anak-anak yang tidak diimunisasi secara lengkap tidak hanya dipengaruhi  oleh  faktor  individu  tetapi  juga  faktor  pelayanan  kesehatan masyarakat.  Cakupan  imunisasi  yang  tidak  lengkap  pada  anak-anak  tetap tinggi. Pentingnya  memperkuat  promosi  kesehatan  pada masyarakat  agar  meningkatkan penggunaan layanan imunisasi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada anak berusia di bawah lima tahun.

## ABSTRACT
Immunization has been proven to reduce mortality in children, reduce disease, and cause less severe illness if an event occurs. Immunization is estimated to prevent 6 million  deaths  worldwide  each  year.  They  protect  not  only  those  who  are immunized but also reduce the incidence of disease among individuals who are not immunized from a community. This study aimed to identify factors associated with incomplete immunization. This research is systematic review (Systematic Review) by using PRISMA method (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis)  carried  out  systematically  with  following  the  stages  or  protocol correct  research. The online search yealded 111 papers, 65  were include in  this study, and finally 22 articles that meet the criteria in this literature study, 14 studies on the African Continent, 7 studies on the Asian continent, and 1 Research on the European  Continent.  The  risk  of  children  being  incompletely  immunized  was influenced  by  not  only  individual  factors  but  also  community  and  health  care factors. The incomplete immunization coverage among children remains high. It is necessary  to  strengthen  health  promotion  among  the  population  in  order  to improve  the  use  of  immunization  services  that  are  essential  to  reduce  morbidity and mortality among under five years old children.
Kata Kunci : Immunization, Child, Incomplete, Determinant, and Maternal.

## Keywords:
Immunization, Child, Incomplete, Determinant, and Maternal.

## Published by:
Tadulako University, Managed by Faculty of Medicine. Email: healthytadulako@gmail.com Phone (WA): +6285242303103 Address: Jalan Soekarno Hatta Km. 9. City of Palu, Central Sulawesi, Indonesia

## PENDAHULUAN
Imunisasi adalah upaya untuk meningkatkan  kekebalan  seseorang  terhadap suatu  penyakit,  sehingga  suatu  hari  ketika terkena  penyakit  tidak  akan  sakit  atau  hanya mengalami  penyakit  ringan.  Imunisasi  adalah program  pemerintah  untuk  memberantas  atau mencegah penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi  (PD3I)  atau  Vaccine  Preventable Diseases (VPD). Imunisasi dilakukan agar anak yang  diimunisasi  dapat  terlindungi  dari berbagai  penyakit  yang  termasuk  dalam  VPD yaitu  TB,  Difteri,  Tetanus,  Hepatitis  B, Pertusis,  Campak,  Polio,  radang  selaput  otak, dan radang paru-paru (1)
Imunisasi adalah suatu upaya kesehatan masyarakat  dan  salah  satu  langkah  paling efektif untuk melindungi anak-anak dan orang dewasa  dari  penyakit  yang  dapat  dicegah dengan  imunisasi.  Selama  50  tahun  terakhir, penggunaan  vaksin  telah  mencegah  penyakit yang  mengancam  jiwa,  kecacatan,  kanker tertentu, dan rawat inap. Lebih 20 juta anak di seluruh dunia  atau 1 dari 10 dapat diselamatkan akibat  penyakit  seperti  campak,  difteri  dan tetanus pada tahun 2018 berdasarkan data dari WHO dan      UNICEF (2).
Cakupan  imunisasi  di  dunia  masih tergolong  sangat  rendah.  Data  WHO  tahun 2008  menunjukkan  bahwa  cakupan  imunisasi di  dunia  belum  mencapai  target  Milenium Developman  Goal  standart  (MDGs)  sebesar 80% setidaknya dalam kurung waktu 7 (tujuh) tahun  sejak  tahun  2000  sampai  dengan  akhir tahun  2007  cakupan  tersebut  masih  berkisar antara  73%  sampai  dengan  78%.  Meskipun cakupan  imunisasi  meningkat  ditahun  2008 namun  kenaikannya  hanya  sebesar  4%  dari 78% ditahun 2007 menjadi 82% ditahun 2008. Adapun negara-negara dengan cakupan imunisasi  yang  mencapai  target  sejak  tahun 2000 sampai akhir tahun 2008 meliputi Negara Amerika,  Mediterania  Timur,  dan  Eropa. Adapun  negara  dengan  cakupan  imunisasi belum mencapai target meliputi Negara Afrika
dan  Asia  Tenggara  termasuk  India,  Nigeria, Pakistan, Indonesia, Republik Kongo, Ethyopia,  Cina,  Uganda,  Chad  dan  Irak.  Dari 193  negara  120  negara  (62%)  diantaranya mencapai  cakupan  imunisasi  diatas  90%, sedangkan  75  negara  (38%)  mempunyai cakupan  imunisasi  kurang  dari  90%.  Namun dari  131  negara  yang  melaporkan  cakupan imunisasi  pada  tahun  2008  hanya  54  negara (41%) yang mencapai cakupan imunisasi diatas 80%  disetiap  kabupatennya  (Immunization EOF,  2018).  Cakupan  imunisasi  global  pada tahun 2018 telah stagnan di angka 86%, tanpa adanya  perubahan  signifikan.  Berdasarkan Data WHO Tahun 2018 diketahui sekitar 19,4 juta bayi di dunia masih melewatkan imunisasi dasar. Diperkirakan Sekitar 60% anak-anak ini tinggal  di  10  negara  diantaranya;  Angola, Brazil, Republik Demokratik Kongo, Ethiopia, Indan,  Indonesia,  Iraq,  Nigeria,  Pakistan, Filipina  dan  vietnam  yang  merupakan  negara berkembang (2,3).
Angka  kematian  bayi  secara  global masih  tinggi,  berdasarkan  data  UNICEF kematian bayi mencapai 2,6 juta setiap tahun di dunia,  80%  kematian  bayi  disebabkan  oleh asfiksia, infeksi seperti pneumonia dan sepsis. Salah satu negara dengan angka kematian bayi tertinggi adalah Nigeria. UNICEF menempatkan  Nigeria  diurutan  ke  sebelas sebagai  negara  dengan  angka  kematian  bayi tertinggi, dengan angka mencapai 29 kematian per 1000 kelahiran hidup. Perbedaan kematian bayi  antara  negara  miskin  dan  kaya  sangat mencolok.  Angka  kematian  di  negara-negara miskin bisa mencapai 50 kali lebih tinggi dari negara-negara  terkaya(4).  Seorang  bayi  yang lahir  di  Pakistan,  yaitu  negara  dengan  tingkat kematian  terburuk  pada  bayi  yang  baru  lahir dengan  risiko  kematian  satu  dari  dua kemungkinan  kematian,  sementara  bayi  yang baru  lahir  di  Jepang  hanya  memiliki  risiko kematian satu dari 1.111 kematian (3)
Imunisasi  telah  terbukti  secara  efektif menurunkan  angka  kematian,  mengurangi
penyakit, dan menyebabkan tingkat keparahan penyakit  yang  lebih  ringan  jika  terjadi  suatu penyakit  (5).  Diperkirakan  bahwa  imunisasi mencegah  6  juta  kematian  di  seluruh  dunia setiap  tahunnya.  Mereka  melindungi  tidak hanya  mereka  yang  diimunisasi  tetapi  juga mengurangi  kejadian  penyakit  di  antara individu  yang  tidak  diimunisasi  dari  suatu komunitas (6)
Berdasarkan latar belakan diatas, maka studi  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi berbagai faktor yang mempengaruhi rendahnya cakupan  imunisasi  dasar  lengkap  berdasarkan berbagai studi literatur.

## BAHAN DAN CARA
Penelitian  ini  merupakan  tinjauan  sistematis (Systematic  Review).  dengan  menggunakan metode  PRISMA  (Preferred  Reporting  Items for  Systematic  Reviews  and  Meta-analyses) yang  dilakukan  secara  sistematis  dengan mengikuti  tahapan  atau  protokol  penelitian yang  benar.  Prosedur  dari  systematic  Review ini  terdiri  dari  beberapa  langkah  yaitu  1) menyusun  Background  and  Purpose  (Latar Belakang dan tujuan), 2) Research Question, 3) Searching for the literature 4) Selection Criteria 5)  Practical  Screen  6)  Quality  Checklist  and Procedures 6) Data Extraction Strategy, 7) Data Synthesis Strategy.
Pencarian  artikel  penelitian  yang  relevan dengan  topik  penelitian  ini  dilakukan  dengan menggunakan kata kunci: imunisasi; incomplete;  child;  determinan;  dan  maternal. Semua  data  base  dalam  situs  web  of  science dipilih.  Artikel  dalam  bahasa  Inggris  menjadi kriteria  inklusi.  Artikel  yang  diperoleh  dari database  yang  tidak  sesuai  dikeluarkan. Pencarian  artikel  dilakukan  menggunakan
Scinapse, Pubmed, dan The Cochrane Library. Kami secara sistematis meninjau literatur yang dipublikasikan  hingga  Desember  2019  dan memasukkan  22  studi  tentang  faktor-faktor yang  berhubungan  dengan  ketidaklengkapan imunisasi pada anak. 22 artikel relevan dipilih dari 111 hasil pemilihan artikel. 66 artikel yang diterbitkan  terkait  dengan  1)  Topik  tidak relevan;  2)  data  tidak  lengkap;  3)  systematic
review;  4)  penelitian  kualitatif;  5)  tidak menggunakan uji statistik; 6) dan kelengkapan teks tidak tersedia.

## HASIL
Hasil  penelusuran  studi  artikel  tentang determinan incomplete immunization didapatkan  22  artikel  yang  dianggap  dapat menjelaskan
tentang faktor yang mempengaruhi  cakupan  imunisasi.  Dari  22 artikel  terdiri  dari  14  artikel  dengan  lokasi penelitian di Benua Afrika, 7 artikel di Benua Asia, dan 1 artikel di Benua Eropa.
Penelitian di Benua Afrika terdiri dari 5 artikel di Afrika Barat (Nigeria, Togo, dan Ghana), 6 artikel  di  Afrika  Timur  (Ethopia),  1  artikel  di Afrika Selatan (Swaziland), 1 artikel di Afrika Tengah  (Cameroon),  dan  1  artikel  di  Afrika
Utara (Sub Sahara Afrika). Penelitian di Benua Asia  terdiri  dari  4  artikel  di  Asia  Selatan (Nepal,  Pakistan  dan  India),  1  artikel  di  Asia Tenggara (Malaysia), 1 artikel di Asia Tengah (Afganistan),  dan  1  artikel  di  Asia  Timur (China). Penelitian di Benua Eropa hanya ada 1 artikel  yaitu  tepatnya  di  bagian  Eropa  tengah (Greece).

## PEMBAHASAN
Banyak  faktor  yang  menyebabkan cakupan  imunisasi  tidak  lengkap  pada  anak. Hasil  studi  ini  didapatkan  3  tingkatan  garis besar determinan imunisasi tidak lengkap pada anak,  mulai  dari  faktor  individu,  faktor komunitas, dan faktor pelayanan kesehatan itu sendiri, sesuai dengan Gambar 2 berikut :
Berdasarkan  gambar  2  kita  dapat mengklasifikasikan determinan cakupan imunisasi  yang  tidak  lengkap  pada  anak. Individual level faktor banyak disebabkan oleh
faktor  orang  tua  anak,  baik  pada  ibu  maupun pada  ayah  anak.  Tingkat  pendidikan  ibu, pengetahuan dan kesadaran ibu akan pentingnya  imunisasi,  pekerjaan  ibu  atau
kesibukan  ibu,  dan  keputusan  menunda imunisasi sangat terkait dengan ketidaklengkapan  imunisasasi.  Disamping  itu, pada  anak  yang  memiliki  imunisasi  lengkap dipengaruhi oleh peran dan kesadaran ibu yang aktif menuju tempat pelayanan kesehatan, baik pada saat hamil maupun pasca persalinan untuk mendapatkan  informasi  yang  lebih  banyak tentang  pentingnya  imunisasi  oleh  petugas kesehatan (17-23).
Penelitian ini telah menemukan bahwa risiko  cakupan  imunisasi  tidak  lengkap  pada anak  dipengaruhi  tidak  hanya  faktor  individu tetapi  juga  faktor  masyarakat  dan  pelayanan kesehatan.  Intervensi  untuk  meningkatkan cakupan imunisasi pada anak harus mempertimbangkan  karakteristik  kontekstual ini  (7).  Studi  ini  menemukan  bahwa faktor individu dan kontekstual terkait dengan cakupan  imunisasi  pada  anak,  hal  ini menunjukkan  bahwa  program  kesehatan masyarakat yang dirancang untuk meningkatkan  cakupan  imunisasi  anak  harus ditujukan kepada masyarakat untuk menciptakan  kesadaran  tentang  imunisasi, jadwal,  dan  efek  samping  setelah  diimunisasi (8,9,10,11,12). Selain itu, diperlukan penguatan  promosi  kesehatan  dikalangan penduduk  untuk  meningkatkan  pemanfaatan layanan imunisasi untuk mengurangi morbiditas  dan  mortalitas  pada  anak  balita. Fokus  pada  penguatan  kegiatan  komunikasi kesehatan  untuk  meningkatkan  kesadaran imunisasi dan mengatasi masalah efek samping vaksin  di  tingkat  masyarakat  juga  diperlukan. Ini  dapat  dicapai  melalui  pengintegrasian layanan  imunisasi  dengan  elemen  lain  dari pelayanan kesehatan primer (10, 13).
Pelayanan  kesehatan  pasca  persalinan, kunjungan  petugas  kesehatan  ke  rumah penduduk dan partisipasi ibu dalam kelompok organisasi pemerhati perempuan adalah media untuk menyebarluaskan informasi dan meningkatkan pengetahuan kepada ibu tentang imunisasi  anak.  Untuk  mengurangi  rendahnya
kunjugan ibu balita, penyedia layanan kesehatan  harus  memotivasi  dan  memberi nasihat  kepada  para  ibu  untuk  menghadiri pelayanan kesehatan pasca persalinan. Penyuluh kesehatan harus mengunjungi rumah tangga setidaknya sebulan sekali dan memperkuat  partisipasi  ibu  dalam  kelompok pemerhati  perempuan(24-26).  Intervensi  ini perlu  berkonsentrasi  pada  ibu  dengan  status sosial  ekonomi  dan  pendidikan  yang  rendah untuk  meningkatkan  pengetahuan  mereka tentang imunisasi(26-30).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Banyak faktor yang menjadi determinan  rendahnya  cakupan  kelengkapan imunisasi  pada  anak.  Faktor  individu  terkait dengan  pengetahuan  ibu,  pendapatan  dan  usia ibu  yang  rendah  menjadi  prediktor  utama terhadap  incomplete  childhood  immunization. Dari  aspek  komunitas    terkait  dengan  akses yang  sulit,  baik  dari  segi  jarak  ke  tempat pelayanan  imunisasi,  maupun  dari  segi  waktu tempuh  yang  dianggap  sulit.  Sedangkan  dari segi  faktor  pelayanan  kesehatan,  ketersediaan vaksin dan tenaga kesehatan yang terlatih, serta rutinitas  tenaga  kesehatan  mengunjugi  rumah penduduk  juga  menjadi  penyebab  rencahnya cakupan kelengkapan imunisasi pada anak. Perlu penelitian lebih lanjut untuk membuktikan  semua  faktor  yang  menjadi temuan determinan ketidaklengkapan imunisasi  pada  anak  sebagai  faktor  risiko, sehingga  upaya  pencegahan  dapat  dilakukan sedini mungkin dengan harapan  dapat meningkatkan cakupan imunisasi lengkap pada anak.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  banyak  terima kasih  kepada  semua  pihak  yang  membantu dalam  penyelesaian  artikel  ini,  baik  kepada penerbit  termasuk  kepada  tim  review  artikel dalam membantu memberikan ide
penyempurnaan  artikel  ini  sehingga  dapat terselesaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kementerian Kesehatan RI. (2016). Profil
Kesehatan Indonesia Tahun 2015. Jakarta.
2.  WHO.  (2018).  Immunization  Coverage. http://www.who.int/mediacentre/factsheet s/fs378/en/ .
3.  WHO.  (2018).  National  Immunization Coverage Scorecards Estimates For 2018
4.  Unicef.  (2018).  Every  Year  2.6  Million Babies  Died  Before  One  Month  of  Age. Unicef Annual report.
5.  PEI. (2017). Report prepared by the Prince Edward  Island  Provincial  Immunization Committee. Chief Public Health Office
6.  PEI.  (2017).  Chilhood  Immunization  in PEI,    Prince  edward  Island  Childhood Immunization Program
7.  Adedokun,  S.  T.,  Uthman,  O.  A., Adekanmbi,  V.  T.,  &  Wiysonge,  C.  S.
(2017). Incomplete childhood immunization  in  Nigeria:  a  multilevel analysis  of  individual  and  contextual factors.  BMC  Public  Health,  17(1). doi:10.1186/s12889-017-4137-7
8.  Wiysonge, C. S., Uthman, O. A., Ndumbe, P. M., & Hussey, G. D. (2012). Individual and  Contextual  Factors  Associated  with
Low Childhood Immunisation Coverage in Sub-Saharan Africa: A Multilevel
Analysis.  PLoS  ONE,  7(5),  e37905. doi:10.1371/journal.pone.0037905
9.  Tsawe,  M.,  Moto,  A.,  Netshivhera,  T., Ralesego, L., Nyathi, C., & Susuman, A. S.
(2015).  Factors  influencing  the  use  of maternal healthcare services and childhood immunization  in  Swaziland.  International Journal  for  Equity  in  Health,  14(1). doi:10.1186/s12939-015-0162-2
10.  Negussie,  A.,  Kassahun,  W.,  Assegid,  S.,
& Hagan, A. K. (2015). Factors associated with  incomplete  childhood  immunization in  Arbegona  district,  southern Ethiopia:  a
case – control study. BMC Public Health, 16(1). doi:10.1186/s12889-015-2678-1 11.  Shrestha, S., Shrestha, M., Wagle, R. R., & Bhandari,  G.  (2016).  Predictors  of incompletion  of  immunization  among children  residing  in  the  slums  of Kathmandu  valley,  Nepal:  a  case-control study.  BMC  Public  Health,  16(1). doi:10.1186/s12889-016-3651-3 12.  Wendpouiré  I.  C.  Zida  Compaore1,2,
Didier  K.  Ekouevi1,2,3*,  Fifonsi  A. Gbeasor Komlanvi2 , Essèboè K. Sewu2 ,
Tetouyaba Blatome2 , Adama D. Gbadoe4,5,  Diparidè  A.  Agbèrè4,6  and Yawo Atakouma4,7. (2019). Immunization coverage and factors associated with incomplete vaccination in children  aged  12  to  59  months  in  health structures  in  Lomé.  BMC  Public  Health, https://doi.org/10.1186/s13104-019-4115- 5
13.  Yismaw, A. E., Assimamaw, N. T., Bayu, N.  H.,  &  Mekonen,  S.  S.  (2019). Incomplete  childhood  vaccination  and associated  factors  among  children  aged 12–23 months in Gondar city administration, Northwest, Ethiopia 2018. BMC Research Notes, 12(1). doi:10.1186/s13104-019-4276-2
14.  Landoh, D. E., Ouro-kavalah, F., Yaya, I., Kahn,  A.-L.,  Wasswa,  P.,  Lacle,  A.,  … Soura,  A.  B.  (2016).  Predictors  of incomplete immunization coverage among one  to  five  years  old  children  in  Togo. BMC Public Health, 16(1). doi:10.1186/s12889-016-3625-5
15.  Ekouevi, D. K., Gbeasor-Komlanvi, F. A., Yaya, I., Zida-Compaore, W. I., Boko, A., Sewu,  E.,  …  Landoh,  D.  E.  (2018). Incomplete immunization among children aged  12–23  months in  Togo:  a  multilevel analysis  of  individual  and  contextual factors.  BMC  Public  Health,  18(1). doi:10.1186/s12889-018-5881-z
16.  Lakew,  Y.,  Bekele,  A.,  &  Biadgilign,  S.
(2015). Factors influencing full immunization  coverage  among  12–23 months  of  age  children  in  Ethiopia: evidence  from  the  national  demographic and  health  survey  in  2011.  BMC  Public Health,  15(1).  doi:10.1186/s12889-015- 2078-6
17.  Russo,  G.,  Miglietta,  A.,  Pezzotti,  P., Biguioh,  R.  M.,  Bouting  Mayaka,  G., Sobze,  M.  S.,  …  Rezza,  G.  (2015).
Vaccine  coverage  and  determinants  of incomplete  vaccination  in  children  aged 12–23  months  in  Dschang,  West  Region, Cameroon: a cross-sectional survey during a  polio  outbreak.  BMC  Public  Health, 15(1). doi:10.1186/s12889-015-2000-2
18.  Kassahun, M.  B.,  Biks,  G.  A., & Teferra, A.  S.  (2015).  Level  of  immunization coverage  and  associated  factors  among children  aged  12–23  months  in  Lay Armachiho  District,  North  Gondar  Zone, Northwest  Ethiopia:  a  community  based cross  sectional  study.  BMC  Research Notes, 8(1). doi:10.1186/s13104-015- 1192-y
19.  Mugali,  R.  R.,  Mansoor,  F.,  Parwiz,  S.,
Ahmad, F., Safi, N., Higgins-Steele, A., &
Varkey, S. (2017). Improving immunization in Afghanistan: results from a cross-sectional community-based survey to  assess  routine  immunization  coverage. BMC Public Health, 17(1). doi:10.1186/s12889-017-4193-z
20.  Anokye,  R.,  Acheampong,  E.,  Budu- Ainooson,  A.,  Edusei,  A.  K.,  Okyere,  P., Dogbe,  J.,  &  Nadutey,  A.  (2018).  Socio- demographic  determinants  of  childhood immunization  incompletion  in  Koforidua, Ghana.  BMC  Research  Notes,  11(1). doi:10.1186/s13104-018-3767-x
21.  Riaz,  A.,  Husain,  S.,  Yousafzai,  M.  T., Nisar, I., Shaheen, F., Mahesar, W., … Ali,
A.  (2018).  Reasons  for  non-vaccination and  incomplete  vaccinations  among
children  in  Pakistan.  Vaccine,  36(35), 5288–5293. doi:10.1016/j.vaccine.2018.07.024 22.  Krishna,  D.,  Mohd  Zulkefli,  N.  A.,  Md Said,  S.,  &  Mahmud,  A.  (2019). Sociodemographic and health care factors in  determining  immunization  defaulters among  preschool  children  in  Petaling District,  Selangor:  a  cross-sectional  study in  Malaysia.  BMC  Public  Health,  19(1). doi:10.1186/s12889-019-7561-z
23.  Chung,  H.  J.,  Han,  S.  H.,  Kim,  H.,  & Finkelstein,  J.  L.  (2016).  Childhood immunizations  in  China:  disparities  in health care access in children born to North Korean  refugees.  BMC  International Health and Human Rights, 16(1). doi:10.1186/s12914-016-0085-z
24.  Abadura,  S.  A.,  Lerebo,  W.  T.,  Kulkarni, U., & Mekonnen, Z. A. (2015). Individual and  community  level  determinants  of childhood full immunization in Ethiopia: a multilevel  analysis.  BMC  Public  Health, 15(1). doi:10.1186/s12889-015-2315-z 25.  Stein  Zamir,  C.,  &  Israeli,  A.  (2017). Knowledge,  Attitudes  and  Perceptions About  Routine  Childhood  Vaccinations Among  Jewish  Ultra-Orthodox  Mothers Residing  in  Communities  with  Low Vaccination  Coverage  in  the  Jerusalem District.  Maternal  and  Child  Health Journal, 21(5), 1010–1017. doi:10.1007/s10995-017-2272-5 26.  Aregawi HG, Gebrehiwot TG, Abebe YG, Meles KG, Wuneh AD. (2017). Determinants of defaulting from completion  of  child  immunization  in Laelay  Adiabo  District,  Tigray  Region, Northern  Ethiopia:  A  case-control  study. PLoS ONE
12(9): e0185533.
https://doi.org/10.1371/journal.
27.  Danis,  K.,  Georgakopoulou,  T.,  Stavrou, T.,  Laggas,  D.,  &  Panagiotopoulos,  T. (2010). Socioeconomic factors play a more important  role  in  childhood  vaccination
coverage  than  parental  perceptions:  a cross-sectional  study  in  Greece.  Vaccine,
28(7),
1861–1869.
doi:10.1016/j.vaccine.2009.11.078
28.  Bugvi, A. S., Rahat, R., Zakar, R., Zakar, M.  Z.,  Fischer,  F.,  Nasrullah,  M.,  &
Manawar,  R.  (2014).  Factors  associated with non-utilization of child immunization
in Pakistan: evidence from the Demographic and Health Survey 2006-07. BMC Public Health, 14(1). doi:10.1186/1471-2458-14-232
29.  Fahira Nur,  A. ., &  Arifuddin,  A. (2020).
Faktor Risiko Kejadian Preeklampsia Pada
Ibu  Hamil  di  RSU  Anutapura  Kota  Palu.
Healthy Tadulako Journal (Jurnal Kesehatan Tadulako), 3(2), 69-75. https://doi.org/10.22487/htj.v3i2.55
30.  Arifuddin, A., Siti Rochmiyati, Nur, A. F., Dyastuti,  N.  E.  .,  Arifuddin,  H.,  & Vidyanto. (2022). Peranan Clinical
Governance  Terhadap  Penjaminan  Mutu Rumah Sakit : Sistematik Review. Healthy Tadulako  Journal  (Jurnal  Kesehatan Tadulako), 8(2), 84-96.
https://doi.org/10.22487/htj.v8i2.530