## PENDAHULUAN

## Temuan insidental lesi radiopak asimptomatik pada pemeriksaan radiografi panoramik: laporan 3 kasus dan ulasan pustaka Dense Bone Island (DBI)

## ABSTRACT

## LAPORAN KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: Dense  Bone  Island  (DBI)  is  one  of  the lesions  that  are  usually  visualized  on  a  panoramic radiographs  in  the  form  of  total  radiopaque  in  the periapical area of the mandibular premolar or molar but  most  of  them  are  not  directly  related  to  the dentition.  This  case  report  is  aimed  to  give summaries about the description of 3 DBI cases.
Case  Report: Three  panoramic  radiographs  of patients with asymptomatic well - defined radiopaque  lesions  which  was  found  incidentally  in the  periapical  area  of  the  left  mandibular  first
premolar  with  two  of  them  showing  the  lesions located exactly in the 1/3 apical of the root and one of  them  seen  as  root  resorption  like.  From  clinical information,  all  three  cases  reported  no  clinical symptoms and affected teeth are still vital.
Conclusion: Incidental  findings  of  well - defined radiopaque  lesion  in  the  periapical  area  of  the premolar and molar of mandible that mostly do not damage the surrounding teeth lead to the diagnosis of dense bone island.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2019, Volume 3, Nomor 2: 35-40 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Fadhlil Ulum Abdul Rahman 1* , Lusi Epsilawati 2 , Farina Pramanik 2 , Mirna Febriani 3
Keywords: Dense Bone Island, asymptomatic radiopaque lesions, panoramic radiograph Cite this article: Rahman FUA, Epsilawati L, Pramanik F, Febrian M. Temuan incidental lesi radiopak asimp- tomatik  pada pemeriksaan radiografi panotamik: laporan 3 kasus dan ulasan Pustaka Dense Bone Island (DBI). Jurnal  RadioIogi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2019;3(2):35 - 40. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v3i2.488
Lesi radiopak asimptomatik seringkali
ditemukan  secara  insidental  ketika  dilakukan pemeriksaaan  radiografi  rutin  untuk  kebutuhan tertentu. Dense Bone Island (DBI) adalah salah satu lesi  asimptomatik  yang  hampir  sebagian  besar kasusnya  ditemukan  secara  insidental  tersebut. Sisman et  al .  meneliti  prevalensi  dan  frekuensi kejadian  DBI  di  Turki  dengan  menggunakan  2.211 radiograf panoramik menghasilkan angka prevalensi sebesar 6,1%, kemudian Tolentino et al . pada tahun 2014  di  Brazil  menghasilkan  angka  prevalensi kejadian lesi ini sebesar 5,6% dari 354 pasien, angka yang tidak jauh berbeda disampaikan Farhadi et al . pada  tahun  2016  di  Iran  pada  persentase  sebesar 7,5%    dari  411  pasien  dan    sedangkan  Syed et  al . pada tahun 2017 dalam penelitiannya menghasilkan prevalensi  kemunculan  lesi  ini  sebesar 3,2%  dari total  4581  pasien. 1 - 4 Walaupun  frekuensi  kejadian DBI terhitung cukup kecil ( uncommon ) berdasarkan berbagai penelitian yang telah dilakukan, pengetahuan  tentang  ciri  radiografis  dari  lesi  ini sangat  penting  untuk  dimiliki  oleh  seorang  klinisi agar  dapat  mengidentifikasi  dan  menegakkan diagnosis yang adekuat jika lesi ini ditemukan pada radiograf.  Hal  ini  yang  menjadi  tujuan  dari penulisan laporan kasus dan ulasan pustaka ini.
DBI pertama  kali  diperkenalkan  oleh  McDonnel et al . pada tahun 1993 dan seringkali disinonimkan dengan enostosis/endostosis, osteosklerosis,
osteosklerosis  periapikal  idiopatik, bone  scar,  bone whorl, bone sclerosis, focal periapical osteopetrosis , dan bone  eburnation. 5 - 9 DBI  didefinisikan  sebagai perubahan atau pembesaran tulang trabekular non ekspansif  dan  termasuk  ke  dalam  lesi  hiperplasia tulang, walaupun pada beberapa literatur menjadikan lesi ini segolongan dengan tumor jinak.
Hampir  sebagian  besar  kasus  DBI atau  lesi osteosklerosis periapikal idiopatik ditemukan secara insidental pada pemeriksaan radiografi rutin seperti radiograf  periapikal  dan  panoramik  yang  dilakukan untuk  kebutuhan  diagnosis  keluhan  yang  lain. 6,10,11
Etiologi  dan  asal  dari  lesi  ini  masih  belum  jelas, tetapi  diduga  adanya  keterlibatan  tekanan  internal dan  dibantu  suplai  darah  yang  memadai  pada pembentukan massa tulang pada rahang khususnya mandibula. 6
Beberapa  literatur  menyebutkan  bahwa  lesi  ini adalah bentuk variasi anatomis dari perkembangan intraosseus  dan  seharusnya  berada  pada  klasifikasi yang  berbeda  dengan  lesi - lesi  radiopak  lain  yang merupakan  kasus - kasus  akibat  adanya  inflamasi, proses displasia, neoplasma, keterlibatan manifestasi  penyakit  sistemik,  dan  berhubungan dengan beberapa perluasan lesi ke arah kortikal. 4,12
Secara mekanisme penyakit, lesi ini merupakan pertumbuhan  terlokalisir  dari  tulang  kompakta  di dalam  struktur  tulang  trabekula/kanselus  sehingga terjadi  pelebaran  tulang  trabekula  dan  meluas
* Correspondence to: Fadhlil Ulum Abdul Rahman ✉ fadhlilpunyaemail@gmail.com
Received on: June 2019 Revised on: July 2019
Accepted on: August 2019
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
3 Departemen  Dental  Material,  Fakultas Kedokteran  Gigi,  Universitas  Prof.  Dr. Moestopo  (Beragama),  Jakarta,  Indo- nesia, 12330
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
hingga ruang medular.  Kemunculan lesi ini bersifat sklerotik  soliter  yang  lebih  banyak  muncul  pada akhir  dekade  pertama  hingga  dekade  dua kehidupan  sehingga  lebih  sering  ditemukan  pada orang  dewasa  daripada  anak - anak.  Walaupun begitu  beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa lesi  ini  mulai  berkembang  pada  masa  remaja  awal. Literatur  tedahulu menyebutkan tidak  ada predileksi  jenis  kelamin  terkait  kemunculan  lesi  ini tetapi  penelitian  oleh  Chintala et  al .  pada  tahun 2017  dan  Jimenez - Farfan et  al .  pada  tahun  2018 menunjukkan  prevalensi  lesi  pada  wanita  lebih banyak, dan telah dilaporkan bahwa lesi ini banyak ditemukan pada populasi Asia. 5,9,11,13 - 15
Lokasi DBI seringkali ditemukan pada processus alveolaris pada  rahang  dan  lebih  sering  pada  area mandibula  daripada  maksila.  Secara  spesifik  dapat berhubungan  langsung  dengan  apikal  akar  gigi,  di antara  akar  dua  gigi  maupun  di  antara  gigi, khususnya  pada  area  premolar  dan  molar. 1 Berdasarkan  lokasi  kemunculannya,  lesi  ini
diklasifikasi  menjadi  lima  yaitu  tipe  interadikuler berupa  area  sklerotik  terbatas  di  antara  akar  gigi dan saling terkait dengan lamina dura dari gigi yang berdekatan, tipe interadikuler dan terpisah dengan daerah  sklerotik  dibatasi  antara  akar  gigi  dan  tidak saling  terkait  dengan  lamina  dura  dari  gigi  yang berdekatan,  tipe  apikal  dan  interadikuler  jika  area radiopak  berada  di  apeks  akar  dan  menunjukkan perluasan  yang  signifikan  di  antara  akar  gigi,  tipe apikal  jika  lesi  terletak  tepat  pada  apeks  akar,  dan tipe  terpisah  jika  lesi  terletak  jauh  dari  apikal  gigi dan jelas terpisah dari gigi dan lamina dura. 4,6,15 Dalam klasifikasi yang lain oleh Misirlioglu et al . mengelompokkan  lesi  ini  ke  dalam  dua  jenis berdasarkan keterkaitannya dengan kanalis mandibularis  yaitu  kelompok  terpisah  dari  kanalis mandibularis dan kelompok  terkait kanalis mandibularis.  Kelompok  terpisah  dari  kanalis mandibularis  dibagi  lagi  menjadi  empat  jenis  yaitu yang  terkait  dengan  tulang  kortikal  bukal,  tulang kortikal  lingual,  terkait  bukal - lingual,  dan  terpisah
Gambar 1. Klasifikasi lesi Dense Bone Island (DBI) berdasarkan lokasi spesifik 4
dari kortikal bukal - lingual. Kelompok terkait kanalis mandibularis  juga  dibagi  menjadi  empat  jenis. Hubungan dengan kanalis mandibularis lebih dapat diperiksa  melalui  radiografi cone  beam  computed tomography (CBCT). 6
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa lesi ini  bersifat  asimptomatik,  sehingga  sama  sekali tidak  ada  gejala  penyerta  yang  menandai  adanya lesi  ini  dan  tentu  saja  pasien  tidak  menyadarinya sebelum  dilakukan  pemeriksaan  radiografi.  Secara klinis  gigi  premolar  dan  molar  yang  terlibat  baik secara  langsung  maupun  tidak  langsung  tidak  ada kelainan  patologis.  Jika  dilakukan  pemeriksaan histopatologis  lesi  ini  akan  menunjukkan  jaringan padat terkalsifikasi tanpa ruang sumsum. 6,8,9,16
Secara  radiografis,  lesi  ini  biasanya  berbentuk membulat,  sedikit  lebih  lonjong,  atau  bahkan  tidak beraturan  dengan  ukuran  yang  bervariasi  pula antara  2  mm  sampai  1 - 2  cm.  Lesi  ini well - defined terhadap  tulang  di  sekitarnya  walaupun  pada sedikit  kasus  tampak  menyatu  dengan  trabekula tulang  sekitarnya.  Lesi  ini  tidak  terkait  keberadaan gigi walaupun lokasinya dapat berhubungan dengan gigi.  Tidak  ada  margin  radiolusen  maupun  kapsul yang tampak membatasi lesi ini dengan tulang. Lesi ini biasanya soliter terlokalisir walaupun pada kasus tertentu  pasien  memiliki  lesi  jamak . Struktur internal  dari  lesi  ini  tampak  radiopak  homogen tanpa  pola  yang  khas,  tetapi  kadang  pula  muncul bidang - bidang  yang  sedikit  radiolusen  tergantung pada  bentuk  dan  ketebalan  densitas  lesi.  Efek  DBI terhadap  jaringan  sekitar  tidak  banyak  dilaporkan, pada kasus yang jarang lesi ini dapat terletak tepat pada  periapikal  akar  gigi  dan  tampak  dikaitkan dengan  resorpsi  eksternal  pada  akar.  Gigi  yang terlibat  selalu  berada  dalam  keadaan  vital  dan  jika terjadi  resorpsi  akar  biasanya  akan  bersifat self - limiting .  Dalam  kasus  sangat  langka,  lesi  ini  dapat menghambat  erupsi  dan  terkait  dengan  kelainan bentuk akar seperti yang dilaporkan oleh Oshima et al .  serta  kadang  dapat  pula  menyebabkan perpindahan gigi. Penelitian - penelitian terbaru juga mengarahkan  keberadaan  lesi  ini  dengan  kondisi kelainan  yang  bisa  terjadi  pada  area  rongga  mulut seperti  impaksi  kaninus  walaupun  hasilnya  masih kurang  signifikan.  Lesi  ini  lebih  sering  statis  dalam perkembangannya tetapi dapat meningkat ukurannya terutama pada masa aktif pertumbuhan rahang.  Jika  lesi  ini  muncul  secara  jamak  lebih  dari lima maka hubungan dengan familial adenomatous polyposis seperti sindrom Gardner perlu dipertimbangkan.  Selain  itu  lesi  jamak  DBI juga perlu penelusuran riwayat keluarga tentang adanya kecenderungan kanker intestinum. 6,9,11,14 Beberapa diagnosis banding dapat
dipertimbangkan  ketika  menemukan  lesi  radiopak dengan gambaran radiografis seperti DBI. Periapical osseus  dysplasia yang  sudah  maturasi dapat dibedakan  dari  lesi  ini  dengan  adanya  tepi radiolusen  dan  lebih  sering  melibatkan  beberapa gigi  vital  pada  bagian  anterior.  Ketika  DBI terletak tepat  pada  apeks  akar  mungkin  akan  menyerupai sclerosing osteitis , dapat dibedakan dengan melihat keterlibatan  gigi  yang  telah  nonvital  dan  terinfeksi berupa  adanya  karies  atau  restorasi  besar  pada
mahkota  serta  pelebaran  membran  periodontal  di periapikal. Lesi ini juga bisa menyerupai sementoblastoma jinak dan hipersementosis, tetapi dapat  dibedakan  dari  adanya  lapisan  tipis radiolusen pada perifer keduanya. Sementoblastoma juga biasanya melibatkan pembengkakan ridge alveolar. Torus dan eksostosis juga  secara  radiografis  mirip  tetapi  secara  klinis lebih dapat dipalpasi, lesi DBI juga dianggap sebagai bentuk eksostosis internal. 8,9,17
Untuk  dapat  menegakkan  radiodiagnosis  dari suatu  lesi  radiopak  asimptomatik  DBI terdapat beberapa ciri - ciri yang perlu diperhatikan berdasarkan rekomendasi MacDonald dan
Janksowski  yaitu  asimptomatik;  bukan  lesi mixed radiolusen - radiopak  dengan  penampilan  lesi  fibro - osseous  atau  odontoma;  tidak  terkait  langsung dengan  karies  atau  restorasi  besar;  bukan penebalan  lamina  dura;  tidak  dikelilingi  oleh lingkaran  haloradiolusen;  tidak  terkait  dengan resorpsi  gigi  yang  berdekatan;  tidak  ada  bukti perpindahan  kanal  alveolar  inferior,  lantai  sinus maksilaris  atau  gigi  yang  berdekatan  dengan  lesi; menunjukkan  lesi  yang  tidak  ekspansif;  juga  ketika sisa - sisa  gigi  sulung  atau  permanen  telah diidentifikasi  secara  jelas  dan  dikeluarkan  dari diagnosis  serta  tidak  khas  dari  kondisi  lainnya. 3 Adapun  karena  lesi  ini  asimptomatik  maka  secara umum tidak memerlukan perawatan apapun.

## LAPORAN KASUS
Pada  artikel  ini  dilaporkan  tiga  kasus  temuan insidental  berupa  lesi  radiopak  asimptomatik  pada radiograf panoramik. Kasus pertama seorang pasien perempuan  berumur  20  tahun  mendatangi  klinik konservasi  gigi  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut Universitas Padjadjaran untuk keperluan perawatan saluran  akar  pada  giginya.  Pasien  lalu  dirujuk  ke instalasi  radiologi  kedokteran  gigi  untuk  dilakukan pemeriksaan radiografi panoramik. Setelah diperoleh  hasil  radiografnya,  ternyata  ditemukan secara  insidental  suatu  gambaran  radiopak well - defined ,  berbentuk  membulat  pada  periapikal  gigi premolar pertama mandibula sinistra. Pada Gambar 2  tampak  lesi  tersebut  tepat  melekat  pada  1/3 apikal  akar  gigi  (tipe  apikal)  tetapi  tidak memperlihatkan  pola  resorpsi  eksternal  pada  akar gigi yang terlibat dengan posisi lesi masih tampak di bagian  superior  kanalis  mandibularis.  Pasien dikonfirmasi  tidak  ada  keluhan  pada  gigi  yang terlibat.  Berdasarkan  pola  dan  ciri  radiografis  yang terlihat  berupa  massa  radiopak  dengan  sedikit perbedaan  densitas  pada  area  tengah  lesi  pada bagian  periapikal  gigi,  tampak  terpisah  dari  tulang trabekula,  berlokasi  di  periapikal  gigi  tapi  tidak meresorpsi  akar  gigi,  dan  cenderung  tidak  terlihat pinggiran  radiolusen  pada  perifer  lesi  maka  kasus ini diradiodiagnosiskan sebagai dense bone island . Kasus  kedua  dilaporkan  seorang  pasien perempuan  berumur  32  tahun  datang  ke  poliklinik gigi  sebuah  rumah  sakit  umum  untuk  keluhan utama  gigi  area  kanan  rahang  bawah  terasa  sakit saat  digunakan  mengunyah  dan  gusi  terasa

## LAPORAN KASUS
Gambar 2. Radiograf panoramik dengan lesi Dense Bone Island tipe apikal tanpa resorpsi akar
Gambar 3. Radiograf panoramik dengan lesi Dense Bone Island tipe separated
bengkak.  Pasien  lalu  dirujuk  untuk  melakukan pemeriksaan  radiografi  panoramik  dan  diperoleh hasil gigi 45 memperlihatkan abses periapikal tetapi selaln  itu  ditemukan  pula  lesi  radiopak  berbentuk bulat  tanpa  tepi  raidolusen  pada  bagian  periapikal antara  gigi  33  dan  34  dengan  posisi  jauh  di  bagian inferior  apeks  gigi  (tipe  terpisah)  dan  masih superior  dari  kanalis  mandibularis  (Gambar  3). Pasien  tidak  merasakan  gejala  apapun  pada  area tersebut  serta  tidak  berhubungan  dengan  keluhan utama  pasien  pada  saat  dilakukan  pemeriksaan radiografi.  Berdasarkan  ciri  radiografis  dan keterangan  klinis  kasus  ini  diradiodiagnosiskan sebagai dense bone island.
Sedangkan pada kasus ketiga dilaporkan bahwa seorang  pasien  perempuan  berumur  18  tahun datang ke poliklinik gigi sebuah  rumah sakit  umum untuk  melakukan  perawatan  ortodonti.  Pasien dirujuk  ke  instalasi  radiologi  untuk  dilakukan pemeriksaan  radiografi  panoramik  dan  hasilnya ditemukan  secara  insidental  gambaran  radiopak well - defined berbentuk  membulat  yang  tampak menyatu  dengan  tulang  trabekula  dan  tidak memiliki  tepi  radiolusen  pada  periapikal  gigi premolar pertama di antara gigi kaninus mandibula sinistra (tipe apikal dan interadikuler). Pada Gambar 4 tampak lesi tersebut berada pada 1/3 apikal akar mesial  dan  akar  gigi  yang  terlibat  tampak  menjadi tidak terlalu jelas dan tampak sedikit superimposisi dengan  dinding  superior  kanalis  mandibularis. Pasien  dikonfirmasi  tidak  ada  keluhan  pada  gigi yang  terlibat.  Kasus  ini  kemudian  diarahkan  pada suspek dense bone island.

## DISKUSI
Laporan  kasus  ini  mengamati  adanya  lesi radiopak  asimptomatik  yang  ditemukan  pada  tiga pasien yang telah dilakukan pemeriksaan radiografi panoramik  untuk  kebutuhan  tertentu.  Lesi - lesi  ini ditemukan secara insidental dan
diradiodiagnosiskan sebagai dense bone island (DBI) atau  lesi  osteosklerosis  periapikal  idiopatik. Diagnosis  ini  diperoleh  dari  temuan  radiografis tersebut  serta  didukung  oleh  tidak  adanya  gejala penyerta  dan  perluasan  lesi.  Ketiga  pasien  tidak memiliki  keluhan  apapun  pada  gigi - gigi  dan processus  alveolaris di  area  yang  memperlihatkan lesi.  Tidak  terkaitnya  lesi  DBI  dengan  penyakit inflamasi, proses displasia, neoplasma, keterlibatan manifestasi  penyakit  sistemik  jelas  terlihat  pada ketiga kasus.
Ketiga  kasus  terlihat  pada  area  mandibula tepatnya  pada  area  premolar  pertama  dan premolar  kedua.  Ketiga  pasien  dengan  temuan  lesi ini  berjenis  kelamin  perempuan  dengan  usia dewasa  antara  18 - 32  tahun.  Hal  ini  sesuai  dengan literatur - literatur  yang  menyebutkan  bahwa  lesi  ini lebih sering terjadi pada usia dewasa dan beberapa penelitian  yang  memperoleh  gambaran  prevalensi berdasarkan  jenis  kelamin  menunjukkan  pada perempuan lebih sering terjadi.
Secara radiografis, ketiga kasus memperlihatkan bentuk  lesi  yang  cenderung  bulat  atau  lonjong,
dengan  struktur  internal  radiopak  yang  tampak homogen  pada  dua  kasus,  dan  satu  kasus  lainnya tampak  ada  sedikit  perbedaan  homogenitas radiopak  pada  bagian  lesi  berupa  bagian - bagian yang  sedikit  radiolusen.  Ketiga  kasus  juga  tidak memperlihatkan adanya tepi atau margin radiolusen  maupun  kapsul  yang  memisahkan  lesi dengan  tulang  sekitarnya.  Lesi  tampak  berbatasan langsung  dengan  tulang.  Berdasarkan  posisi spesifiknya,  ketiga  kasus  juga  memperlihatkan posisi  sesuai  lima  klasifikasi  lokasi  DBI  yaitu  tipe apikal  pada  kasus  pertama  dengan  lesi  tampak tepat  berada  pada  apeks  akar  gigi  34  tetapi  tidak terlihat  adanya  resorpsi  eksternal  pada  akar  gigi  di mana  lamina  dura  dari  gigi  tersebut  masih  dapat tervisualisasi.  Tipe  terpisah  ( separated )  terlihat pada  kasus  kedua  di  mana  lesi  berada  jauh  dari apeks  akar  dan  tampak  tidak  memengaruhi  kanalis mandibularis,
sedangkan
tipe ketiga memperlihatkan  jenis  apikal - interadikuler  di  mana lesi terletak pada apeks akar gigi 34 sedikit ke arah lateral  di  antara  gigi  33.  Pada  kasus  ketiga  lamina dura  akar  gigi  34  sulit  divisualisasi,  tapi  kepastian lesi tersebut telah meresorpsi akar atau tidak perlu diperiksa  lebih  lanjut  melalui  teknik  radiografi  tiga dimensi  untuk  memastikan  adanya  efek  pada jaringan  sekitar.  Posisi  lesi  dan  hubungannya dengan  kanalis  mandibularis  juga  lebih  dapat dievaluasi melalui radiograf tiga dimensi tersebut.
Dari  segala  informasi  yang  bisa  didapat  pada hasil  radiograf  panoramik  ketiga  pasien  pada laporan  kasus  ini  serta  tidak  adanya  gejala  klinis yang  menyertai  lesi  maka  radiodiagnosis  DBI atau lesi  osteosklerosis  periapikal  idiopatik  dapat dipastikan  dengan  cukup  baik.  Diagnosis  banding seperti periapical osseus dysplasia , sementoblastoma, hipersementoma, dan sclerosing osteitis dapat  dikeluarkan  dari  tampilan  radiografis lesi ini sesuai dengan kekhasan lesi - lesi tersebut.

## SIMPULAN
Temuan  insidental  berupa  gambaran  radiopak well - defined pada area periapikal gigi premolar dan molar  mandibula  yang  sebagian  besar  tidak merusak  gigi  sekitarnya  dan  secara  klinis  bersifat asimptomatik    mengarah  pada  diagnosis dense bone  island atau  lesi  osteosklerosis  periapikal idiopatik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Syed  AZ,  Yannam  S.  Research :  Prevalence  of  Dense  Bone Island | CCED. 2017;(October).
2. Farhadi  F,  Ruhani  MR,  Zarandi  A.  Frequency  and  pattern  of idiopathic  osteosclerosis  and  condensing  osteitis  lesions  in panoramic radiography of Iranian patients. 2016;322 – 6. 3. Tolentino  EDS,  Cardia  GS,  Cristina  L,  Iwaki  V.  Idiopathic Osteosclerosis  of  the  Jaw  in  a  Brazilian  Population :  a Retrospective Study. 2014;183 – 92. 4. Sisman  Y,  Ertas  ET,  Ertas  H,  Sekerci  AE.  The  Frequency  and Distribution  of  Idiopathic  Osteosclerosis  of  the  Jaw.  2011;5 (October):409– 14.
5. Ledesma  C,  María  M,  Jiménez  D,  Juan  F,  Hernández  C.
Idiopathic  osteosclerosis  in  the  maxillomandibular  area.
Radiol  Med  [Internet].  2018;(November).  Available  from:

## LAPORAN KASUS
https://doi.org/10.1007/s11547 - 018 - 0944 - x 6. Misirlioglu M,  Nalcaci R, Adisen MZ,  Yilmaz S. The evaluation of idiopathic osteosclerosis on panoramic radiographs with an investigation of lesion ’ s relationship with mandibular canal by using  cross - sectional  cone - beam  computed  tomography images. 2013;1(2):48 – 54. 7. Moshfeghi  M,  Azimi  F,  Anvari  M.  Radiologic  assessment  and frequency  of  idiopathic  osteosclerosis  of  jawbones:  an interpopulation comparison. Acta Radiologica. 2013; 8. G.Pillai K. Oral and Maxillofacial Radiology Basic Principles and
Interpretation. 2016. 283 – 302 p. 9. Whites  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation. 2014. 365p 10. Araki  M,  Matsumoto  N,  Matsumoto  K,  Ohnishi  M,  Honda  K, Komiyama K. Asymptomatic radiopaque lesions of the jaws : a radiographic  study  using  cone - beam  computed  tomography. 2011;53(4):439 – 44. 11. Oshima S, Suzuki J, Yawaka Y. Idiopathic osteosclerosis in the mandible  associated  with  abnormal  tooth  root  formation. Pediatr  Dent  J  [Internet]. 2010;20(1):91 – 4. Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/S0917 - 2394(10)70198 - 1 12. Verzak  Ž,  Ćelap  B,  Modrić  VE,  Sorić  P,  Karlović  Z.  The prevalence  of  idiopathic  osteosclerosis  and  condensing osteitis in Zagreb population. 2012;573 – 7. 13. Curé  JK,  Vattoth  S,  Shah  FR.  Radiopaque  Jaw  Lesions :  An Approach to the Dif - . 2012;60463. 14. Augusto  C,  Poletto  R,  Itiberê  C,  Ignácio  SA,  Kuriki  L,  Tanaka OM,  et  al.  Could  idiopathic  osteosclerosis  have  correlations with palatally impacted maxillary canines ? 2013;12(2):105 – 8. 15. 15. Chintala L, Bhavya B, Chaitanya YC, Chaitanya PV. Dense bony islands of the maxillofacial region : A radiological study. 2017;3(4):258 – 60. 16. Koong B. Atlas of Oral and Maxillofacial Radiology. 2017. 101 - 102p 17. Santos  B,  Silva  F.  Differential  diagnosis  and  clinical management  of  periapical  radiopaque  /  hyperdense  jaw lesions. 2017;1 – 21.