Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan
HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI HORMONAL TERHADAP KUANTITAS TEAR FILM
(THE RELATIONSHIP BETWEEN THE USE OF HORMONAL CONTRACEPTIVE TO THE QUANTITY OF TEAR FILM)
Muhammad Syauqie 1 , Najdah Fakhirah Karami 2
1 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang, Sumatera Barat, Indonesia
2 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas, Padang, Sumatera Barat, Indonesia
Email Korespondensi : m.syauqie@med.unand.ac.id

## ABSTRAK
Mata kering adalah penyakit multifaktorial yang ditandai dengan hilangnya homeostasis tear film yang  diikuti  gejala  okular  akibat  penurunan  kuantitas tear  film. Pada  jaringan  mata, hormon  seksual  berperan  dalam  mengatur  struktur  dan  fungsi  dari  kelenjar  lakrimal. Penggunaan  kontrasepsi  hormonal  merupakan  salah  satu  terapi  sistemik  yang  dapat dihubungkan  dengan  penurunan  kuantitas tear  film. Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  dengan  pendekatan  observasional  pada  40  orang  wanita  dengan  rentang  usia  21-44 tahun.  Kelompok  sampel  adalah  wanita  yang  menggunakan  kontrasepsi  hormonal  minimal dalam 1 tahun dan kelompok kontrol adalah kelompok yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal.  Hasil  penelitian  dan  analisis  data  mendapatkan  rerata  uji  Schirmer  kelompok sampel  dan  kontrol  adalah  (21,3±12,7)  dan  (23,9±10).  Rerata  terkecil  uji  Schirmer  adalah pada  kontrasepsi  jenis  injeksi  3  bulan,  yaitu  (18,2  ±  11,6).  Pada tear  meniscus terjadi penurunan pada kelompok sampel (40%) dan kontrol (30%). Hasil kuesioner ocular surface disease index (OSDI) kelompok sampel didapatkan dry eye ringan (20%), sedang (20%), dan berat (5%). Sementara itu kelompok kontrol hanya mengalami dry eye ringan (45%). Dalam penelitian  ini  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  hasil  yang  bermakna  (p  >  0,05)  antara kelompok  tersebut.  Kesimpulan  yang  didapatkan  adalah  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kuantitas tear film .
Kata kunci : Kontrasepsi hormonal, kuantitas tear film, OSDI, tear meniscus , uji Schirmer

## ABSTRACT
Dry eye is a multifactorial disease characterized by loss of tear film homeostasis followed by ocular  symptoms  due  to  decrease  tear  film  quantity.  In  the  eye  tissue,  sexual  hormones regulate  the  structure  and  function  of  the  lacrimal  glands.  The  use  of  hormonal
DOI DOI
ARTIKEL PENELITIAN
contraceptives, as one of a systemic therapy, can be associated with the decrease of the tear film quantity.This study was an analytical study with an observational approach towards 40 women  aged  21-44  years.  The  sample  group  was  consisted  of    women  who  used  hormonal contraception for at least 1 year and the control group was consisted of those who did not use hormonal  contraception.  Research  and  data  analysis  found  that  the  mean  of  the  Schirmer's test the sample and control groups was (21.3± 12.7) and (23,9±10). The smallest mean of the Schirmer test was the 3-month injection type contraception (18.2±11.6). There was a decrease in  the  tear  meniscus  in  the  sample  (40%)  and  control  (30%)  groups.  The  ocular  surface disease index ( OSDI) questionnaire results of the sample group showed mild (20%), moderate (20%), and severe (5%) dry eye. Meanwhile, the control group only experienced mild dry eye (45%).  In  this  study,  there  was  no  significant  difference  in  results  (p>0.05)  between  these groups.The conclusion is that there was no relationship between hormonal contraception and the quantity of tear film.
Keywords: Hormonal contraception, OSDI ,  Schirmer test, tear film quantity, tear meniscus

## PENDAHULUAN
Tear  film adalah  lapisan  yang membentuk  struktur  air  mata  ultra-tipis dengan ketebalan 7-10 µm, menutupi epitel kornea  dan  konjungtiva  dari  kerentanan infeksi  dan  trauma.  Lapisan tear  film dipertahankan  pada  permukaan  bola  mata untuk  melindungi  epitel  okular.  Flora normal  pada  permukaan  okular  dikontrol oleh  protein-protein  yang  terkandung dalam  lapisan tear  film .  Lapisan tear  film ini  mempunyai  peran  penting  dalam melindungi  mata  dari  iritan  dan  patogen, serta  mampu  melarutkan  toksin  dan alergen.  Lapisan tear film terdiri atas tiga struktur  lapisan  yaitu  lapisan  lipid,  akuos, dan musin. Lapisan akuos mengisi sebagian  besar  dari  volume  dan  aliran  air mata  yang  disekresikan  oleh  kelenjar lakrimal.
Kondisi-kondisi yang menyebabkan  terganggunya  homeostasis tear
film dapat
menyebabkan
ketidakstabilan dan stres hiperosmolar. Hal ini berhubungan dengan penyebab penyakit mata kering. 1
Mata kering adalah penyakit multifaktorial pada tear film dan permukaan  mata  yang  mengakibatkan ketidaknyamanan  dan  gangguan  fungsi penglihatan yang ditandai dengan hilangnya  homeostasis  pada tear  film, dan disertai oleh ketidakstabilan dan hiperosmolaritas,  inflamasi  dan  kerusakan permukaan mata, dan kelainan neurosensori.  Penyakit  mata  kering  dapat memengaruhi kualitas hidup karena gejalanya yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. 1 Dalam studi epidemiologi yang dilakukan secara global, prevalensi penyakit mata kering berkisar 5- 50%.    Dalam  studi  di  Asia,  prevalensi penyakit  mata  kering  berdasarkan  laporan gejala berkisar antara 14,4%-24,4%. Wanita secara konsisten memiliki
prevalensi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan pria.  Di  Indonesia,  prevalensi  mata  kering ditemukan  sebesar  76,8%  pada  wanita menopause  di  Rumah  Sakit  Adam  Malik Medan dan 27,5% di Kepulauan Riau pada orang berusia diatas 21 tahun. 1–3
Pada  struktur  jaringan  mata  telah ditemukan adanya reseptor hormon estrogen, progesteron, dan androgen sehingga target hormon seks ini juga salah satunya adalah   mata. Hormon-hormon  ini mengatur fungsi dari kelenjar lakrimal dan meibom. Androgen berdampak kuat terhadap struktur dan fungsi jaringan mata, termasuk  arsitektur  selulernya,  ekspresi gen,  sintesis  protein,  dan  aktivitas  imun. Dengan  demikian,  penurunan  androgen dapat  memicu  atropi  kelenjar  lakrimal yang berkaitan terhadap penurunan ukuran dan    nekrosis  sel  asinar  sehingga  dapat menyebabkan  degenerasi  sel  yang  luas. 4,5
Terdapat sebuah penelitian yang menyatakan  bahwa  defisiensi  androgen merupakan  faktor  etiologi  penting  dalam patogenesis  mata  kering  dan  kontrasepsi oral  dapat  menjadi  penyebab  penting terjadinya defisiensi androgen. 6-8
Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  pada  wanita  produktif  yang menggunakan kontrasepsi oral menunjukkan bahwa ada perbedaan sekresi air  mata  pada  wanita  yang  menggunakan kontrasepsi oral dan terlihat penurunan dari profil  pada  hormon  androgennya.  Hal  ini
mendukung  bahwa  pemakaian  kontrasepsi oral  juga    penyebab  penting  dalam penyakit  mata  kering. 8 Dalam  penelitian terdahulu  juga  telah  ditemukan  bahwa terjadi  peningkatan  kejadian  mata  kering pada  pasien  yang  menggunakan  terapi sulih  hormon  dibandingkan  dengan  yang tidak  menggunakan  terapi.  Penggunaan kombinasi  17  β-estradiol  dan  progesteron dapat  meningkatkan  ekspresi  gen Nuclear factor  Kappa    B (NFkB)  yang  mengatur apoptosis  pada  kelenjar  lakrimal. 6,7 Dalam penelitian  sebelumnya  juga  menyatakan bahwa  pemberian 17  β-estradiol dapat mengatur ekspresi gen sitokin pro inflamasi  dan Matrix  Metalloproteinase (MMP)  di  epitel  kornea. 7,9 Peningkatan ekspresi  gen  NFkB,  sitokin  pro  inflamasi, dan MMP dapat menyebabkan peningkatan osmolaritas tear  film dan  berisiko  tinggi untuk  terjadi  mata  kering. 10 Berbeda dengan  penelitian  sebelumnya 11 yang melaporkan  bahwa  tidak  ada  efek  yang signifikan  pemakaian  kontrasepsi  injeksi terhadap  sekresi  air  mata.    Berdasarkan studi Tear  Film  and  Ocular  Surface Society  Dry  Eye  WorkShop  II (TFOS DEWS  II) 1,3,4 juga  telah  disebutkan bahwa  usia  dan  jenis  kelamin  merupakan faktor  risiko  yang  konklusif  terhadap kejadian mata kering.
Berdasarkan  hasil-hasil  penelitian terdahulu,  pengaruh  kontrasepsi  hormonal terhadap  kuantitas tear  film dan  kejadian
mata kering  masih  menjadi perdebatan. Di Indonesia  juga  belum  ada  peneliti  yang melakukan  riset  mengenai  hal  tersebut. Oleh  karena  itu,  peneliti  tertarik  untuk melakukan  penelitian  mengenai  pengaruh kontrasepsi  hormonal  terhadap  kuantitas tear film dan kejadian mata kering.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  dilakukan adalah penelitian analitik komparatif dengan  pendekatan  studi  observasional. Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit Pendidikan  Universitas  Andalas.  Data dikumpulkan  dengan  menggunakan  teknik total sampling dan dianalisis menggunakan analisis  univariat  dan  bivariat  secara terkomputerisasi.
Populasi dalam penelitian ini adalah wanita yang menggunakan kontrasepsi  hormonal  seperti  pil,  injeksi  3 bulan,  dan  implan  subdermis  minimal dalam  kurun  waktu  1  tahun.  Sampel penelitian  adalah  semua  pasien  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi yang  berjumlah  40  orang.  Kriteria  inklusi kelompok  sampel  penelitian  ini  adalah bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani Informed Concent, wanita berusia  21-44  tahun,  dan  menggunakan kontrasepsi  hormonal  seperti  pil,  injeksi  3 bulan,  dan  implan  subdermis  minimal dalam  kurun  waktu  satu  tahun  secara teratur.  Kriteria  inklusi  kelompok  kontrol
penelitian  ini  yaitu  wanita  berusia  21-44 tahun  yang  tidak  pernah  menggunakan kontrasepsi  hormonal  sebelumnya  namun penggunaan kontrasepsi nonhormonal seperti intrauterine  device diperbolehkan.
Kriteria ekslusi penelitian ini adalah pasien dengan infeksi dan inflamasi pada permukaan okular, pengguna kontak lensa, riwayat pembedahan, radiasi berulang, dan luka  bakar  kimiawi  pada  permukaan okular, individu yang menggunakan medikasi seperti antihistamin,
antimuskarinik, dan penyekat beta- andrenergik  serta  individu  dengan  riwayat penyakit sistemik, seperti diabetes mellitus,  dan  penyakit  autoimun  sindrom Sjögren.
Variabel   independen penelitian  ini adalah wanita pemakai kontrasepsi hormonal  sedangkan  variabel  dependen pada  penelitian  ini  adalah  kuantitas tear film yang diukur menggunakan uji Schirmer dan tear meniscus .
Dalam  penelitian  ini  dilakukan  uji Schirmer  dengan  cara  meletakkan  strip Schirmer  ke  palpebra  inferior,  kemudian responden  menutup  mata  selama  lima menit,  setelah  itu  panjang  strip  Schirmer yang  basah  diukur.  Nilai  normal  uji Schirmer  adalah  ≥10  mm.  Sementara  itu, pengukuran tinggi tear meniscus dilakukan dengan  cara  meletakkan  kertas  dengan fluorescein yang dibasahi dengan artificial tears di  permukaan  dalam    palpebra
inferior, kemudian cahaya slit  lamp diubah menjadi cobalt blue ,  setelah itu dilakukan pengukuran  tinggi tear  meniscus. Nilai normal tear  meniscus adalah  ≥  0,5  mm.
Wawancara  untuk  melihat  gejala  mata kering  dilakukan  dengan  menggunakan kuesioner Ocular  Surface  Diseases  Index (OSDI).    Kuesioner  OSDI  mempunyai tingkat  sensitivitas  yang  tinggi  (80%)  dan spesifisitas  (79%)  untuk  membedakan dengan  atau  tanpa  penyakit  mata  kering. Kuesioner OSDI terdiri dari 12 pertanyaan yang  mempunyai  skor  penilaian  0-4,  yaitu 0=tidak  ada  gejala;  1=kadang-kadang; 2=sebagian  waktu;  3=sering;  4=selalu. Penilaian  derajat  mata  kering  dapat  dilihat menggunakan  skala  0-100  dengan  skor yang  lebih  tinggi  menyatakan  tingkat keparahan yang lebih tinggi, dalam kisaran <12= Normal, 13-22= Dry eye ringan, 23-
32= Dry eye sedang, dan 33-100= Dry eye berat.
Penelitian  ini  dilakukan  setelah mendapat kelayakan etik ( ethical clearance )  dari  Komisi  Etik  Penelitian Fakultas  Kedokteran  Universitas  Andalas dengan nomor surat 594/KEP/FK/2019.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  dua kelompok subjek penelitian, masing- masing  kelompok  berjumlah  20  responden sesuai  dengan  kriteria  eksklusi  dan  inklusi yang  sudah  ditentukan.  Kelompok  sampel (kontrasepsi  hormonal)  adalah  kelompok yang telah menggunakan kontrasepsi hormonal,  seperti  pil,  injeksi  tiga  bulan, dan implan subdermis minimal selama satu tahun serta kelompok kontrol yaitu kelompok yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal.
Tabel 1 Kuantitas tear film pada pengguna kontrasepsi hormonal berdasarkan rerata Uji
Schirmer Variabel Uji Schirmer Nilai p* ) Mean±SD Kelompok kontrasepsi hormonal 21,3±12,7 0,555 Kelompok kontrol 23,9±10 *) Berdasarkan uji Mann-Whitney
Tabel 2 Kuantitas tear film pada masing-masing jenis kontrasepsi hormonal berdasarkan
nilai Uji Schirmer Variabel Uji Schirmer Nilai p* ) Mean±SD
Kelompok kontrasepsi hormonal
0,346 Pil 29 ± 8,9 Injeksi tiga bulan 18,2 ± 11,6 Implan subdermis 22  ± 17
*) Berdasarkan uji Mann-Whitney
Kuantitas tear  film pada  pengguna kontrasepsi  hormonal  yang  diukur  melalui uji  Schirmer  telah  disajikan  dalam  tabel  1 dan  2.  Hasil  analisis  yang  telah  dilakukan menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan  yang  bermakna  pemakaian kontrasepsi  hormonal  terhadap  kuatitas tear film. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Idu dkk 11
yang menyimpulkan
bahwa
kontrasepsi hormonal injeksi tidak memiliki efek yang signifikan pada sekresi air mata. 11
Meskipun tidak ditemukan hubungan yang bermakna  pada  kuantitas tear  film, akan tetapi  didapatkan  penurunan  nilai  mean (21,3  ±  12,7)  pada  pemakai  kontrasepsi hormonal  dan  diantara  jenis  kotrasepsi tersebut,  injeksi  3  bulan  (18,2  ±  11,6) mempunyai nilai mean yang paling rendah. Injeksi merupakan salah satu jenis kontrasepsi hormonal yang hanya mengandung hormon progesteron.
Pemberian  progesteron  dapat  menghambat
sekresi Luteinizing  Hormone (LH)  yang menjadi  hormon  penting  dalam  proses terjadinya  ovulasi. Luteinizing  Hormone (LH) mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa  dan  sel  teka  yang  menghasilkan androgen  dan  progesteron.  Pemakaian injeksi  3  bulan  yang  mengandung  hormon progesteron menyebabkan kadar LH selalu dalam  keadaan  rendah,  sehingga  hal  ini memungkinkan terjadi penurunan produksi hormon androgen dan menyebabkan penurunan  kuantitas air mata. 12-16 Berbeda dengan penelitian sebelumnya yang menemukan pemakaian kontrasepsi kombinasi  estrogen  dan  progesteron  akan lebih berisiko terjadi mata kering dibandingkan hanya progesteron.
Pemberian 17  β-estradiol dan  progesteron akan  meningkatkan  ekspresi  gen  NfKB yang  mengatur  apoptosis  pada  kelenjar lakrimalis  dibandingkan  hanya  pemberian progesteron saja. 7,16
Tabel 3 Kuantitas tear film pada pengguna kontrasepsi hormonal berdasarkan pemeriksaan Tear Meniscus
Variabel Tear Meniscus Nilai p* Normal n (%) Penurunan n (%) Kelompok kontrasepsi hormonal 12(60) 8(40) 0,740 Kelompok kontrol 14(70) 6(30)

## *) Berdasarkan uji Mann-Whitney
Berdasarkan    tabel    3  dapat  dilihat hasil  analisis  kuantitas tear  film pada pengguna  kontrasepsi  hormonal  dengan mengukur tear  meniscus . Hasil  tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap nilai tear  meniscus. Pada  tabel  tersebut, dapat  dilihat  persentase  abnormal  pada kelompok  sampel  (40%)  lebih  tinggi dibangingkan  kelompok  kontrol  (30%), artinya  terjadi  penurunan  nilai tear meniscus pada  wanita  yang  menggunakan
kontrasepsi  hormonal  meskipun  tidak  ada hubungan  yang  signifikan.  Sementara  itu, penelitian  yang  dilakukan  sebelumnya menemukan  bahwa  kadar  androgen  serum berkurang  secara  signifikan  pada  wanita yang  menggunakan  kontrasepsi  oral  dan menyebabkan penurunan hasil uji Schirmer dan  TBUT.  Penurunan  androgen  akan memicu  atropi  dari  kelenjar  lakrimal  yang dapat  menyebabkan  degenerasi  sel  yang luas,  sehingga  penurunan  level  androgen ini  dapat  menyebabkan  penurunan  sekresi akuos  dan  berisiko  untuk  terjadi  mata kering. 17
Tabel 4 Derajat Dry Eye pengguna kontrasepsi hormonal berdasarkan skor Ocular Surface Disease Index (OSDI) Variabel
OSDI Nilai
p* ) Dry eye Normal n(%) Ringan n(%) Sedang n(%) Berat n(%) Kelompok kontrasepsi hormonal 11(55) 4(20) 4(20) 1(5) 0,496 Kelompok kontrol 11(55) 9(45) 0(0) 0(0) *) Berdasarkan uji Mann-Whitney
Hasil analisis derajat dry eye dalam skor  OSDI  pada  pemakai  kontrasepsi hormonal dapat dilihat dalam tabel 4. Hasil analisis tersebut membuktikan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan pemakaian  kontrasepsi  hormonal  terhadap peningkatan skor OSDI. Persentase dry eye sedang  (20%)  dan  berat  (5%)  lebih  tinggi pada kelompok KB dibandingkan kelompok  kontrol.  Pada  kelompok  kontrol terlihat  persentase dry  eye ringan  sebesar 45%,  artinya  bahwa  ada  faktor  lain  yang menyebabkan kejadian mata kering. Dalam penelitian sebelumnya didapatkan persentase  yang  lebih  besar  kejadian  mata kering pada pekerja kantor yang menggunakan
komputer ≥4 jam dibandingkan  <4  jam.  Kemudian  faktor lain  yang  dapat  berpengaruh  adalah lingkungan  yang  berangin  dan  memilik kelembaban  yang  rendah  seperti  ruangan yang menggunakan air conditioner, keadaan  dengan  kelembaban  yang  relatif rendah  ini  cenderung  akan  meningkatkan evaporasi dan  menyebabkan  mata  menjadi kering. 18-20 Penelitian  terdahulu  juga menunjukkan  hasil  bahwa  tidak  ada perbedaan yang signifikan pada skor OSDI dari kelompok yang menggunakan kontrasepsi  hormonal  jenis  pil  dan  tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. 4,19,21
Meskipun  dalam  penelitian  ini peningkatan skor OSDI yang terdapat pada pemakai  kontrasepsi  hormonal  secara
statistik  tidak  signifikan,  namun,  hasil OSDI tersebut bersesuaian dengan hasil uji Schirmer  dan  pemeriksaan tear  meniscus yang juga terjadi penurunan. Hasil tersebut dapat  menunjukkan  bahwa  pemakaian kontrasepsi hormonal kemungkinan memiliki dampak negatif terhadap kuantitas tear  film dan  akibatnya  dapat terjadi peningkatan kejadian mata kering.
Jumlah sampel yang sedikit merupakan  salah  satu  kelemahan  dalam penelitian  ini  disebabkan  jumlah  sampel penelitian yang lebih besar dapat memberikan  hasil  penelitian  yang  lebih signifikan.  Pada  penelitian  ini,  kami  juga tidak  melakukan  pengukuran  kadar  serum androgen dan estrogen karena keterbatasan lainnya.  Hal  ini  menyebabkan  kami  tidak dapat  melakukan  analisis  regresi  linear untuk menentukan korelasi antara kuantitas tear  film dengan  kadar  serum androgen  dan  estrogen  pada  sampel penelitian.  Penelitian  selanjutnya  dengan jumlah sampel penelitian yang lebih besar, follow-up yang lebih lama dan pengukuran kadar  serum  androgen  dan  estrogen diperlukan  untuk  menetapkan  hubungan antara  pemakaian  kontrasepsi  hormonal terhadap kuantitas tear film .

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian dan
serangkaian  analisis  serta  pembahasan yang telah dibuat, maka dapat disimpulkan
bahwa    terdapat  penurunan  kuantitas tear film pada  pengguna  kontrasepsi  hormonal yang  diukur  melalui  uji  Schirmer  dan pemeriksaan tear  meniscus. Kemudian dalam  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa terdapat  peningkatan  skor  OSDI  pada wanita  pengguna  kontrasepsi  hormonal meskipun  secara  statistik  tidak  signifikan. Hal tersebut menunjukkan bahwa
pemakaian kontrasepsi hormonal kemungkinan dapat menyebabkan penurunan  produksi tear  film dimana dampak  selanjutnya  dapat  menyebabkan terjadinya  mata  kering  pada  wanita pengguna kontrasepsi hormonal.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  tidak  ada konflik  kepentingan  dalam  penyusunan artikel ilmiah ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  Fakultas  Kedokteran  Universitas Andalas  atas  dukungan hibah  dana penelitian  sehingga  penelitian  ini  dapat terselenggarakan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Craig  JP,  Nichols  KK,  Akpek  EK,
Caffery  B,  Dua  HS,  Jo  CK,  et  al. TFOS  DEWS  II  Definition  and Classification  Report. Ocular Surface . 2017;15:276-83.
2.   Septivanti R, Triningrat AAMP.
Karakteristik pasien dry eye syndrome
di  Desa  Tianyar. DOAJ. 2018  :  113- 16.
3.   Stapleton  F,  Alves  M,  Bunya  VY,
Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocular Surface . 2017;15(3):334-65.
4.   Sullivan  DA,  Rocha  EM,  Aragona  P,
Clayton  JA,  Ding  J,  Golebiowski,  et al.  TFOS  DEWS  II  Sex,  Gender,  and Hormones Report. The Ocular Surface . 2017;15(3):284-333.
5.   Truong  S,  Cole  N,  Stapleton  F, Golebiowski B. Sex hormones and the dry  eye. Clinical  and    Experimental Optometry . 2014;97(4):324-36.
6.   Shen  G,  Ma  X.  High  Levels  17 𝛽 - Estradiol Are Associated with
Increased  Matrix  Metalloproteinase-2 and  Metalloproteinase-9  Activity  in Tears of Postmenopausal Women with Dry Eye. Jurnal of
Ophtalmology. 2016;1-8.
7.      Sing  S,  Moksha  L,  Sharma  N,  Titiyal JS,  Biswas  NR,  Velpandian  T. Development and evaluation of animal models  for  sex  steroid  deficient  dry eye. Journal  of  Pharmacological  and Toxicological Methods. 2014;70:29-34
8.   Sharma  A, Porwal S, Tyagi M. Effect of  oral  contraceptives  on  tear  film  in reproductive  age  group  women. Int  J
Reprod Contraception, Obstet
Gynecol . 2018;7(3):860.
10.  Bron  AJ,  de  Paiva  CS,  Chauhan  SK,
Bonini  S,  Gabison  EE,  Jain  S,  et  al. TFOS  DEWS  II  pathophysiology report. The Ocular Surface .
2017;15:438-510.
11.  Kemdinum IF, Emina MO, Ubaru CO.
Tear  secretion  and  tear  stability  of women  on  hormonal  contraceptives. J
Optom . 2013;6(1):45-50. 12.  Colquitt CW, Martin TS. Contraceptive  Methods:  A  Review  of
Nonbarrier  and  Barrier  Products. J Pharm Pract . 2017;30(1):130-35.
13.  Benagiano G, Gabelnick H, Brosens I. Long-acting  Hormonal  Contraception. Women's Heal ; 2015;11(6):749-57.
14.  Bastianelli  C,  Farris  M,  Rosato  E, Brosens
I, Benagiano G. Pharmacodynamics of combined
estrogen-progestin  oral  contraceptives 3.  Inhibition  of  ovulation. Expert  Rev Clin  Pharmacol .  2018;11(11):1085-
98.
15.  Zigler RE, McNicholas C. Unscheduled  vaginal  bleeding  with
progestin-only contraceptive use. Am J Obstet Gynecol . 2017;216(5):443-450.
16.  Saif  MYS,  Sayed  MA,  Saif  ATS. Effect  of  hormonal  contraception  on lacrimal  gland  function. Int  Eye  Sci .
2016;16(7):1207-11.
17.  He B, Lovieno A, Etminan M, Kezouh
A,  Yeung  S.  Effects  of  hormonal contraceptives  on  dry  eye  disease:  a population-based  study. The  Royal College of Ophtalmologist. 2020 :  1-5
18.  Kojima T, Ibrahim OMA, Wakamatsu
T,  Tsuyama  A,  Ogawa  J,  Matsumoto Y  et  al.  The  impact  of  contact  lens wear and visual display terminal work on ocular surface and tear functions in office  workers. Am  J  Ophthalmol .
2011;152(6):933-940.e2.
19.  Larasati  AW,  Himayani  R.  Hubungan Penggunaan  Air  Conditioner  (AC)  di Ruang  Kelas  Terhadap  Kejadian Sindrom  Mata  Kering  Pada  Pelajar SMA  Negeri  Bandar  Lampung. J Major . 2020;9(1):35-9.
20.  Ranjan  R,  Shukla  SK,  Veer  Singh  C, Mishra  BN,  Sinha  S,  Sharma  BD.
Prevalence  of  Dry  Eye  and  Its Association with Various Risk Factors in  Rural  Setup  of  Western  Uttar Pradesh  in  a  Tertiary  Care  Hospital. Open J Prev Med . 2016;06:57-63.
21.  Chen SP, Massaro-Giordano G, Pistilli
M,  Schreiber  CA,  Bunya  VY.  Tear osmolarity  and  dry  eye  symptoms  in women  using  oral  contraception  and contact lenses.
Cornea .
2013;32(4):423-28.