Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## HUBUNGAN TIRAH BARING LAMA DENGAN TERJADINYA
DEEP VEIN TROMBOSIS PADA PASIEN RAWAT BEDAH
(THE RELATIONSHIP BETWEEN PROLONGED BED RIDDEN WITH

## THE OCCURRENCE OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN SURGERY PATIENTS)
Raden Hendi 1,2 , Teguh Marfen Djajakusumah 3 , Putie Hapsari 3
1 Departemen Ilmu Bedah, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2 Dinas Kesehatan Cimahi
3 Divisi Ilmu Bedah Vaskular, Departemen Ilmu Bedah, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Email korespondensi: hendi.raden@yahoo.com

## ABSTRAK
Deep  vein  Trombosis (DVT)  merupakan  suatu  kondisi  terbentuknya  bekuan  darah    pada sistem  sirkulasi  vena  dalam  yang  dapat  menyebabkan  emboli  paru  yang  berujung  kematian. Salah  satu  penyebab  terjadinya  DVT  adalah  stasis  aliran  darah  akibat  tirah  baring  lama. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  tirah  baring  lama  (lebih  dari  7  hari) dengan kemungkinan terjadinya DVT  pada pasien  yang dirawat di bangsal perawatan bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin dengan melakukan pemeriksan USG kompresi dan pemeriksaan D- Dimer.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode  kohort  prospektif  observasional.  Hasil penelitian menunjukkan dari 67 subjek penelitian, terdapat 44 pasien yang memenuhi kriteria inklusi,  57%  diantaranya  laki-laki.  Rerata  lama  rawat  adalah  12  hari.  Hasil  uji  korelasi Spearman didapatkan r=0,000 yang artinya tidak terdapat korelasi antara tirah baring lama (2 minggu)  dengan  risiko  terjadinya  DVT.  Kesimpulan  dari  penelitian  ini  tidak  terdapat hubungan tirah baring lama dengan terjadinya DVT pada pasien-pasien yang dirawat di ruang rawat bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Kata kunci: tirah baring lama, deep vein trombosis , pasien rawat bedah

## ABSTRACT
Deep  vein  thrombosis  is  a  condition  of  blood  clots  formation  in  deep  venous  system,  it  can cause  death  through  pulmonary  embolism.  Prolonged  bed  ridden  is  a  condition  hardly  or
DOI
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
cannot freely move more than five days due to physiological change or therapeutic necessary. These  condition  lead  to  decrease  function  of  secondary  pump  from  leg  muscles  and  induce DVT.  Diagnosis  for  DVT  can  be  approved  by  bilateral  lower  extremity  ultra  sound Compression.  Lower  D-Dimer  level  used  to  rolled  out  DVT.  This  study  is  to  determine  the relationship  between  prolonged  bed  ridden  (more  than  7  days)  and  occurrence  of  DVT  in surgical department wards RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.This was a cohort prospective observational  study  to  determine  the  relationship  between  prolonged  bed  ridden  with  the occurrence  of  DVT  in  patients  with  bed rest  for  more  than  7  days  in  the  surgical  treatment ward. Sixty seven subjects included, 44 patients met the inclusion criteria. Fifty seven percent of  subject  were  men.  The  average  of  length  of  stay  was  12  days.  Spearman  correlation  test showed r=0.000, thu  there was no correlation between prolonged bed ridden (2 weeks) and the occurrence of DVT. In this study there was no correlation between prolonged bed ridden (2 weeks) and the occurrence of DVT in RSHS surgical department wards.
Key words: bedridden, deep vein thrombosis, surgery patients

## PENDAHULUAN
Trombosis adalah suatu pem- bentukan bekuan darah (trombus) di dalam pembuluh  darah.  Bekuan  darah  pada keadaan normal terbentuk untuk mencegah dan  menghentikan  perdarahan. Deep  vein Trombosis (DVT) merupakan suatu kondisi  terbentuknya  bekuan  darah  pada sistem  sirkulasi  vena  dalam.  DVT  dapat menyebabkan kematian (5-8%) jika terjadi emboli  paru. 1 Penyebab  terjadinya  DVT sangat  beragam,  dapat  berupa  cedera endotel,  kehamilan,  keganasan,  infeksi berat  (sepsis), post operasi  imobilisasi lama dari anggota gerak dan ras/genetik. 1, 2
Berdasarkan  “ Triad  of  Virchow ”,  terdapat 3  faktor  yang  berperan  dalam  etiologi terjadinya  trombosis  pada  arteri  atau  vena
yaitu  kelainan  dinding  pembuluh  darah, perubahan koagubilitas darah dan pelambatan  aliran  darah  (stasis). 1-3 Stasis dapat  disebabkan  oleh  tirah  baring  lama, pada keadaan ini otot-otot tungkai relaksasi  sehingga  dapat  menyebabkan kecepatan  aliran  darah  tungkai  melambat (stasis). Terhambatnya aliran vena merupakan penyebab yang sering mengawali  DVT  dan  paling  sering  terjadi di  tungkai  bawah  (90%). 3 Kontraksi  otot tungkai  pada  saat  bergerak  atau  berjalan membantu  dorongan  aliran  vena  pada tungkai. Pada keadaan duduk atau berbaring  lama,  otot  akan  berada  dalam keadaan  relaksasi  yang  cukup  lama,  ini menyebabkan  tubuh  kehilangan  fungsi
pompa  sekunder  sehingga  aliran  darah pada tungkai akan melambat, ini memenuhi  salah  satu  trias  Virchow  untuk terjadinya trombosis. 2
`Tirah  baring  lama  meningkatkan risiko  terjadinya  DVT  serta  biaya  yang tinggi  jika  terjadi  komplikasi  dan  risiko kematian  akibat  emboli  paru,  sehingga hubungan  tirah  baring  lama  dengan kemungkinan  terjadinya  DVT  pada  pasien menjadi  sangat  penting  dan  diharapkan dapat  dilakukan  pencegahan  trombosis atau  trombo-profilaksis  pada  pasien  tirah baring lama.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  subyek penelitian  berupa  pasien  yang  dirawat  di Departemen  Ilmu  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  Bandung  periode  bulan  Maret 2018 sampai bulan Agustus 2018. Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif observasional untuk mengetahui hubungan  antara  tirah  baring  lama  dengan kemungkinan  terjadinya DVT yang dinilai dengan  USG  kompresi  pada  pasien-pasien dengan  tirah  baring  lebih  dari  7  hari  di bangsal perawatan bedah.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah  pasien  bedah  yang  dirawat  dengan tirah  baring  lebih  dari  7  hari  di  bangsal perawatan  bedah  RSHS  yang  bersedia mengikuti penelitian.
Eksklusi dilakukan jika pasien dirawat dengan diagnosis utama DVT atau pernah didiagnosis sebagai DVT sebelumnya;  pasien  dengan  malignansi/ kehamilan  /  sepsis  /  kelainan  jantung/ lukabakar/  hiperkoagulabilitas  darah  / pasien  yang  sedang  mendapatkan  terapi antikoagulan;  dan  pasien  yang  berusia lebih  dari  65  tahun. Drop  out dilakukan jika pasien meninggal; melakukan kegiatan mobilisasi  turun  dari  tempat  tidur;  pasien mendapatkan  tindakan  operatif;  pasien jatuh  ke  dalam  keadaan  sepsis  sebelum  7 hari perawatan.
Besar  sampel  ditentukan  dengan koefisien  korelasi  sebesar  0,4  pada  taraf kepercayaan  95%  dan power  of  test 90%. Jumlah sampel minimum yang dibutuhkan pada  penelitian  ini  sebesar  34  orang. Pengambilan  sampel  dilakukan  secara consecutive  sampling, berdasarkan  urutan pendaftaran  ke  Instalasi  Gawat  Darurat (IGD)  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung.
Subyek  yang  sudah  sesuai  dengan kriteria  inklusi  menjalani  USG  kompresi pada  vena  femoralis  bilateral  pada  hari perawatan  ke-1,  kemudian  dilanjutkan dengan pengukuran kadar D-Dimer. Darah dikirim  menggunakan  tabung  yang  berisi natrium  sitrat  3,2%,  untuk  diperiksa  di Laboratorium  Patologi  Klinik  RSUP  Dr. Hasan  Sadikin  Bandung.  Pengukuran  D-
Dimer  dan  USG  kompresi  pada  tungkai bawah bilateral diulang pada minggu ke-2.
Pemeriksaan  radiologis  merupakan
pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis trombosis. Pemeriksaan yang  dapat  dilakukan  pada  DVT  adalah venografi/flebografi,  ultrasonografi  (USG) Doppler ( duplex scanning) , USG kompresi, Venous Impedance
Plethysmography (IPG) dan MRI. 4 Ketepatan
pemeriksaan USG
Doppler pada pasien dengan DVT proksimal yang simtomatik adalah 61–98% jika dibandingkan dengan venografi.
USG kompresi mempunyai sensitivitas  61-98%  dan  spesifitas  97%. Hasil  negatif  palsu  dapat  mencapai  50%.
Pemeriksaan duplex  scanning mempunyai sensitivitas  dan  spesifisitas  yang  tinggi untuk mendiagnosis DVT proksimal. 4
USG  dengan  teknik  kompresi  pada pembuluh  darah  vena  ekstremitas  bawah, hasil  positif  terkompresi  ditunjukkan dengan  gambaran  lumen  vena  yang menjadi  pipih  saat probe USG  ditekan diatas vena. Hasil negatif (tidak terkompresi) ditunjukkan dengan gambaran  lumen  vena  yang  tidak  menjadi pipih  /  terganjal  massa  saat  probe  USG ditekan  diatas  vena  (Gambar  1).  Setelah seluruh  data  terkumpul,  dilakukan  uji normalitas data menggunakan uji Shapiro- Wilk dilanjutkan  dengan  uji  korelasi Spearman .
Gambar  1 Ilustrasi  gambaran  arteri  dan  vena  pada  USG  Kompresi.  (A)  Arteri  dan  vena  dengan  probe  tidak ditekan (B)  Arteri dan vena dengan probe ditekan, vena terkompresi (hasil negatif) (C) Arteri dan vena dengan probe ditekan, vena tidak terkompresi karena terhalang trombus (hasil positif).
Aspek etika yang terjadi antara lain adalah  berkurangnya  rasa  nyaman  pasien akibat  adanya  pemeriksaan  tambahan berupa USG femoral bilateral dan pengambilan  sampel  darah  dari  vena
superfisial  untuk  pemeriksaan  D-Dimer. Penelitian ini dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dan rekomendasi dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Arteri Vena Arteri Vena Arteri Vena Probe Probe Probe A B C Trombus
Padjadjaran/RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin
Bandung dengan nomor surat LB.04.01/A05/EC/055/III/2018

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama periode Maret sampai Agustus  2018  didapatkan  sejumlah  67 pasien  yang  datang  melalui  IGD  Bedah RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  memenuhi kriteria  inklusi  kemudian  dirawat  di bangsal bedah. Dua puluh tiga pasien drop out karena  sebab-sebab  berikut:  10  orang pasien  menjadi  sepsis  sebelum  minggu  ke dua,  5  orang  menjalani  operasi  sebelum hari  ke-7,  3  orang  meninggal  dan  5  orang pulang  sebelum  perawatan  hari  ke-7. Tersisa  44  pasien  yang  memenuhi  syarat sebagai  subjek  penelitian.  Jumlah  tersebut sudah mencukupi untuk memenuhi jumlah
minimal  34  sampel  penelitian.  Penderita dengan  jenis  kelamin  laki-laki  lebih banyak  dari  perempuan.  Karakteristik subyek  penelitian  dapat  dilihat  pada  Tabel 1.
Pemeriksaan  USG  vena  femoralis dilakukan  pada  hari  pertama  perawatan memberikan  hasil  negatif  pada  semua subjek  penelitian,  begitu  juga  USG  vena femoralis pada minggu ke-2 juga memberikan  hasil  negatif.  Hasil  penelitian menunjukkan  rerata  lama  rawat  adalah  12 hari  dengan  semua  hasil  USG  negatif (tidak  terjadi  DVT).  Perhitungan  statistik dengan menggunakan uji korelasi Spearman  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat  korelasi  antara  lama  rawat  (rerata 12 hari) dengan terjadinya DVT (koefisien korelasi 0,000) (Tabel 2).

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Hasil (n= 44) Usia (tahun) Rerata ± SD (41,97±23,51) th Median 44 th Range 17-64 th Jenis Kelamin Laki-laki 25 (57%) Perempuan 19 (43%) Diagnosis Kolangitis ringan 17 Fistula enterokutan 13 Efusi pleura TBC 10 Edema serebri 4
Tabel 2 Korelasi Lama Rawat dengan DVT (USG Kompresi)
Variabel Lama Rawat USG r* Rerata 12 hari Median 11 hari Negatif 0,000 Range 8-15 hari *Uji Korelasi Spearman
Anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik merupakan  hal  yang  sangat  penting  dalam pendekatan terhadap pasien dengan dugaan trombosis.  Keluhan  utama  pasien  dengan DVT adalah kaki yang bengkak dan nyeri. Riwayat  penyakit  sebelumnya  merupakan hal  penting  karena  dapat  diketahui  faktor risiko  dan  riwayat  trombosis  sebelumnya. Adanya  riwayat  trombosis  dalam  keluarga (genetik)  juga  merupakan  hal  penting. 5,6,7
Tanda-tanda klinis yang klasik tidak selalu ditemukan pada pemeriksaan fisik.
Gambaran  klasik  DVT  adalah  edema
tungkai  unilateral  disertai  eritem  dan hangat pada perabaan, disertai nyeri. 5,6,7
Meskipun  selama  perawatan  tidak terjadi  DVT  namun  ternyata  didapatkan rerata kenaikan D-Dimer sebesar 0,19 mg/l (Tabel  3).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa selama  pasien  dirawat  terjadi  suatu  proses thrombosis yang meningkat. Proses thrombosis yang meningkat tersebut diimbangi oleh peningkatan proses trombolitik  dengan  D-Dimer  sebagai  hasil akhir yang dapat terdeteksi di dalam darah.
Tabel 3 Selisih nilai D-Dimer minggu ke-2 dan hari ke-1
Variabel D-dimer (mg/l ) Hari ke-1 Minggu ke-2 Kenaikan DVT (-) Rerata 0,44±0,21 0,73±0,32 0,29±0,27 (n = 44 ) Median 0,41 0,65 0,19 Range 0,05-1,12 0,26-1,63 0,00-1,09 Dalam  tubuh  kita  setiap  saat  terjadi suatu proses kesetimbangan antara pembentukan fibrin (trombosis) dan degradasi  fibrin  (trombolitik)  sehingga pada  keadaan  normal  tetap  terdapat sejumlah  tertentu  produk  degradasi  fibrin
yang ditunjukkan dengan nilai D-dimer. D- Dimer  menjadi  indikator  terpilih  untuk melihat proses trombolitik karena merupakan  salah  satu  produk  hasil degenerasi  fibrin  yang  paling  stabil  dan bertahan cukup  lama  di  dalam  darah,  nilai
normalnya  berkisar  0,55  mg/l.  Suatu keadaan  yang  meningkatkan  pembentukan fibrin  atau  trombosis  akan  selalu  diikuti peningkatan pemecahan fibrin atau trombolitik,  dapat  kita  lihat  melalui peningkatan nilai D-dimer. 8
Trombosis dapat terjadi jika keseimbangan  antara  faktor  trombogenik dan mekanisme protektif terganggu. Faktor trombogenik  meliputi  gangguan  pada  sel endotel  akibat  trauma  atau  hipoksia. Kerusakan pada endotel akan menyebabkan jaringan sub endotel terpapar  aliran  darah,  selanjutnya  kontak trombosit  dengan  kolagen  yang  ada  pada sub  endotel  akan  menginisiasi  aktivitas koagulasi. Terganggunya sistem fibrinolisis  dan  stasis  aliran  darah  juga termasuk sebagai faktor-faktor yang mendukung trombogenik event .
Mekanisme protektif yang
memelihara keseimbangan koagulasi terdiri  dari  faktor  antitrombotik  yang dilepaskan  oleh  sel  endotel  yang  utuh; netralisasi  faktor  pembekuan  yang  aktif oleh  komponen  sel  endotel;  hambatan faktor pembekuan yang aktif oleh inhibitor;  pemecahan  faktor  pembekuan oleh protease; pengenceran faktor pembekuan  yang  aktif  dan  trobosit  yang beragregasi  oleh  aliran  darah  dan  sistem fibrinolisis 5
Angka kejadian DVT sangat bervariasi  di  berbagai  tempat,  hal  ini sangat tergantung pada demografi populasi sampel.  Insidensi  DVT  banyak  pada  ras kulit  putih  (Kaukasia)  dan  timur  tengah (Arab)  jika  dibandingkan  dengan  ras lainnya  (Asia,  Indian,  Aborigin).  Angka kesakitan  di  Amerika  Serikat  adalah  56- 122  per  100.000  per  tahun  sedangkan  di Swedia 160 per 100.000 per tahun. Roberts et  al  (2009)  menyatakan  bahwa  angka kejadian DVT pada ras kulit putih di Eropa dan  Amerika  adalah  41–85%  sedangkan Leizorovic  et  al  (2009) menyebutkan angka  kejadian  di  Asia  (Cina,  India, Indonesia,  Malaysia,  Pakistan,  Filipina, Singapura,  Taiwan  dan  Thailand)  adalah sebesar  1–9%. 3 Berdasarkan  data  yang diambil  dari  bagian  rekam  medik  RSUP Dr.  Hasan Sadikin Bandung, jumlah kasus DVT  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung,  periode  Januari  2011  hingga Desember  2016  adalah  648,  dengan  rata- rata 130 kasus per tahun atau 11 kasus per bulan. Jumlah kasus yang rendah di RSUP Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  mungkin disebabkan  oleh  data  rekam  medik  yang hanya  mencatat  DVT  yang  simtomatik, sedangkan  literatur  menyebutkan  50% kasus  DVT  asimtomatik. 1 Hampir  semua kasus  DVT  di  RSHS  adalah  kasus  yang menyertai malignansi kandungan, beberapa kasus ortopedi dan pasien stroke. Rata-rata
lama  perawatan  pasien  DVT  di  RSUP  Dr. Hasan  Sadikin  Bandung  adalah  9,6  hari dengan angka kematian 15,5%.
Insidensi trombosis tungkai meningkat dengan cepat dari 15% menjadi 77%  dan  94%  setelah  1,  2  dan  4  minggu perawatan tirah baring. Skoring dari Wells mencantumkan  tirah  baring    3  hari  atau lebih  dapat  berisiko  menimbulkan  DVT. 4
Smel-tzer (2010) dan Tejo (2009) menyebutkan  tirah  baring  lama  adalah suatu  keadaan  tidak  bergerak  bebas  atau sulit  bergerak  selama  lima  hari  atau  lebih akibat  perubahan  fungsi  fisiologis  atau karena  kebutuhan  terapi. 5,9 Hal  diatas mendasari peneliti untuk mengambil waktu 2 minggu sebagai waktu pengamatan.
Faktor  medikal  atau  surgikal  dapat menjadi  predisposisi  terjadinya  DVT, beberapa  diantaranya  adalah  tindakan bedah  mayor,  malignansi  (khususnya pelvis,  abdominal,  metastasis),  infark miokard, stroke ,  gagal  nafas  akut,  gagal jantung  kongestif, inflammatory  bowel disease ,  sindroma  nefrotik,  penggunaan pacemaker, fraktur  pelvis  dan  ekstremitas bawah,  polisitemia, paroxysmal  nocturnal hemoglobinuria , paraproteinemia dan Sindroma Behcet’s. 10,11
Diagnosis baku emas DVT ditegakkan
dengan menggunakan pemeriksaan  venografi,  namun  demikian karena  pemeriksaan  venografi  cukup
mahal  dan  merupakan  prosedur  yang kompleks  serta  invasif  maka  penegakan diagnosis  DVT  dapat  dilakukan  dengan menggunakan  USG  Kompresi  dan  D- Dimer. 3,5,10
Diagnosis DVT juga dapat ditegakkan  dengan  menggunakan  model skoring  dari  Wells.  Menurut  skoring  ini, risiko  terjadinya  trombosis  atau  DVT sudah  dimulai  pada  pasien  yang  berbaring lebih dari 3 hari. 8,11,12
Pada  keadaan  normal  darah  yang bersirkulasi  berada  dalam  keadaan  cair, tetapi  akan  membentuk  bekuan  jika teraktivasi  atau  terpapar  dengan  suatu permukaan asing. Virchow meng- ungkapkan  suatu triad yang  merupakan dasar terbentuknya trombus yaitu gangguan pada aliran darah yang mengakibatkan  stasis,  gangguan  pada keseimbangan prokoagulan dan antikoagulan  yang  menyebabkan  aktivasi faktor  pembekuan  (hiperkoagubilitas)  dan gangguan  pada  dinding  pembuluh  darah (endotel)  yang  menyebabkan  aktivasi prokoagulan. 14
Tirah baring lama akan melambatkan aliran  darah  karena  gerakan  kontraksi  dan relaksasi  otot  tungkai  yang  membantu kelancaran  aliran  darah  menjadi  hilang. Aliran  darah  yang  melambat  (stasis)  akan menyebabkan  hipoksia  pada venous  valve pocket yang  berikutunya  mengaktivasi
faktor  pembekuan  yang  menyebabkan terjadi proses koagulsi yang dapat berkembang menjadi DVT. 12 Proses trombogenik  yang  terjadi  akan  langsung diimbangi  dengan  proses  trombolisis. Proses  trombolisis  ini  dapat  kita  lihat melalui peningkatan kadar D-dimer. 14
Pada penelitian ini, tirah baring lama (2  minggu)  tidak  diikuti  terjadinya  DVT. Seluruh  USG  kompresi  yang  dilakukan tidak menunjukkan suatu gambaran trombus  pada  vena  femoralis  (Gambar  2), sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  pada penelitian  ini  tidak  didapatkan  hubungan antara tirah baring lama (2 minggu) dengan terjadinya  DVT,  namun  demikian  tirah baring  lama  ternyata  tetap  menunjukkan peningkatan kadar D-Dimer.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat  kenaikan  kadar  D-dimer  selama perawatan, ini membuktikan bahwa selama tirah  baring  lebih  dari  7  hari  (2  minggu) telah  terjadi  peningkatan  proses  trombosis namun belum menimbulkan suatu sumbatan  pada  vena  yang  dapat  terdeteksi oleh  USG  sehingga  tidak  bisa  didiagnosis menjadi suatu DVT.
Jika  terdapat  trombus  dalam  vena (DVT) maka saat probe ditekan, gambaran arteri  dan  akan  tetap  seperti  gambar  A, vena  akan  tampak  seperti  lingkaran  atau memipih  sebagian  dan  tampak  trombus berupa  bayangan  hiperdens  di  dalam  vena femoralis.
Gambar 2 USG regio femoralis kanan. (A) USG pada regio femoralis kanan. Probe tidak ditekan, tampak vena femoralis (VF) dan arteri femoralis (AF) berupa lingkaran hipodens (B)USG pada regio femoralis kanan. Probe ditekan,  tampak  vena  femoralis  (VF)  menjadi  pipih  (kompresibel)  yang  menunjukkan  tidak  ada  thrombus  di dalam vena. Arteri femoralis (AF) berupa lingkaran hipodens.
Pengamatan  pada  minggu  ke  dua (hari  ke-8  sampai  hari  ke-15)  penelitian tidak  ditemukan  adanya  subyek  penelitian yang  mengalami  DVT,  yang  dibuktikan
dengan  gambaran  USG  vena  femoralis bilateral  yang  kompresibel  pada  semua subjek  penelitian.  Penelitian  sebelumnya yang  dilakukan  oleh  Roberts et  al (2009)
menyebutkan angka kejadian DVT meningkat  pada  pasien post operasi ortopedi  mayor  ( total  knee  replacement, total  hip  repl acement), 3 sedangkan  Yaznil (2010)  menyatakan  bahwa  angka  kejadian DVT meningkat pada pasien-pasien dengan tumor ginekologi, 15 namun keduanya tidak menyebutkan hari keberapa kemungkinan terjadi DVT.
Jika  mengamati  skoring  dari  Wells, perawatan  tirah  baring  selama  3  hari  atau lebih sudah menjadi risiko terjadinya DVT. Dari  otopsi  ditemukan  bahwa  insidensi trombosis tungkai meningkat dengan cepat dari 15% menjadi 77% dan 94% setelah 1, 2 dan 4 minggu perawatan tirah baring. 3
Dengan mempertimbangkan hal diatas dan lama rata-rata rawat pasien DVT di  RSHS  9,6  hari,  pengambilan  waktu pengamatan  selama  2  minggu  dipandang sudah  tepat.  Tidak  terjadinya  DVT  pada penelitian  ini  diduga  karena  dua  kondisi. Waktu  rata-rata  lama  rawat  yang  diamati diduga  belum  cukup  untuk  menimbulkan trombus  yang  menyebabkan  DVT  yang dapat  dideteksi  dengan  USG.  Jika  waktu penelitian  diperpanjang,  maka  diharapkan trombus  yang  terbentuk  semakin  besar sehingga dapat terdeteksi dengan menggunakan USG atau bahkan menimbulkan  DVT  yang  menimbulkan gejala.Faktor genetik pada subjek
penelitian  juga  diduga  menyebabkan  tidak terjadinya DVT.
Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kemungkinan seorang pasien  mengalami  DVT,  diantaranya duduk dan tirah baring dalam waktu lama. Faktor  risiko  seseorang  menjadi  lebih rentan  terhadap  DVT  adalah  sebagai berikut:  duduk  dalam  waktu  yang  terlalu lama,  seperti  saat  mengemudi  atau  saat menumpang pesawat terbang kelas ekonomi dengan jarak yang jauh ( economic  class  syndrome ). 3-5,11 Ketika kaki berada dalam posisi diam untuk waktu yang  cukup  lama,  otot-otot  kaki  tidak berkontraksi  sehingga  mekanisme  pompa otot  tidak  berjalan  dengan  baik.  Emboli paru terjadi pada 0,39 per sejuta penumpang pesawat jarak jauh yang harus duduk  dalam  waktu  yang  sangat  lama. Memiliki riwayat gangguan penggumpalan darah.  Beberapa  orang  yang  memiliki faktor  genetik  yang  menyebabkan  darah dapat  menggumpal  dengan  mudah.Tirah baring  dalam  waktu  yang  lama,  misalnya rawat  inap  di  rumah  sakit  dalam  kondisi paralisis  atau  tidak  memungkinkan  untuk banyak  bergerak  karena  kebutuhan  terapi. Dari  otopsi  ditemukan  bahwa  insidensi trombosis tungkai meningkat dengan cepat dari 15% menjadi 77% dan 94% setelah 1, 2 dan 4 minggu perawatan tirah baring. 3
Cedera  terhadap  pembuluh  darah
vena atau pembedahan dapat memperlambat aliran darah dan meningkatkan risiko terbentuknya
gumpalan darah. Penggunaan obat anestesi selama pembedahan mengakibatkan pembuluh vena mengalami dilatasi
sehingga meningkatkan
risiko
terkumpulnya darah dan terbentuk trombus.
Kehamilan  menyebabkan  pening- katan  tekanan  di  dalam  vena  daerah  kaki dan  pelvis  karena  penekanan  langsung uterus  terhadap  vena  iliaka.  Kehamilan juga  menyebabkan  perubahan  koagubilitas darah  serta  adanya  pengaruh  hormon estrogen dan progestin yang  membuat pembuluh  darah  relaksasi  sehingga  aliran darah melambat.
Beberapa  penyakit  kanker  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  trombus akibat adanya Vascular Endothelial Growth  Factor yang  diproduksi  oleh  sel tumor.  Penderita  gagal  jantung  juga memiliki  risiko  DVT  yang  meningkat dikarenakan  darah  tidak  terpompa  secara efektif  seperti  jantung  yang  normal.  Alat pacu  jantung  dan  kateter  di  dalam  vena, benda  asing  dapat  mencetuskan  suatu proses  trombosis  secara  langsung  atau menimbulkan cedera endotel yang kemudian  menginisisasi  suatu  proses trombosis.
Riwayat
DVT terdahulu menimbulkan  suatu  lokus  yang  rentan untuk terjadi trombosis ulang. Berat badan yang  berlebih  atau  obesitasjuga  akan menimbulkan  keterbatasan  aktivitas  dan gerak  otot  sehingga  lebih  mudah  terjadi stasis.  Rokok  membawa  toksin  dari tembakau  menuju  aliran  darah  sehingga dapat  merusak  endotel.Usia  lanjut  di  atas 60  tahun,  akibat  proses  degeneratif  alami, kerusakan  spontan  dari  endotel  lebih mudah terjadi.
Hormonal,  estrogen  yang  digunakan untuk kontrasepsi atau terapi sulih hormon meningkatkan risiko DVT karena pelebaran  vena  yang  menyebabkan  aliran menjadi  lambat.  Faktor  V  Leiden  dan mutasi  faktor  II  yang  merupakan  faktor trombosis  banyak  terdapat  pada  ras kaukasia  dan  ras  timur  tengah.  Defisiensi protein  C,  protein  S  dan  antitrombin banyak  berperan  pada  terjadinya  DVT pada ras Asia, ras asli Amerika dan ras asli Australia. 7,9
Roberts et  al (2009)  menyebutkan bahwa  angka  kejadian  DVT  pada  ras  kulit putih  di  Eropa  dan  Amerika  adalah  41– 85%  sedangkan  angka  kejadian  di  Asia (Cina, India, Indonesia, Malaysia,
Pakistan,  Filipina,  Singapura,  Taiwan  dan Thailand)  adalah  sebesar  1–9%. 3 Banyak ditemukan  faktor  V  Leiden  dan  Faktor  II polimorf  pada  ras  kulit  putih.  Kedua  gen
tersebut  menyebabkan  proses  trombosis lebih  dominan  atau  tidak  dapat  diimbangi dengan  proses  fibrinolitik.  Kejadian  DVT juga  meningkat  pada  ras  bangsa  Arab  di timur  tengah,  salah  satunya  disebabkan oleh defisiensi antikoagulan alami (protein C,  protein  S  dan  antitrombin).Hal-hal diatas menyebabkan DVT mudah terjadi.Sebaliknya  pada  ras-ras  di  Asia, angka  kesakitan  DVT  sangat  rendah karena  tidak  mempunyai  predisposisi genetik seperti diatas. 16
Trombosis terjadi jika keseimbangan antara  faktor  trombogenik  dan  mekanisme protektif  terganggu.  Faktor  trombogenik berupa gangguan sel endotel akan menjadikan  sub  endotel  terbuka.  Kolagen sub  endotel  bersama  trombosit  akan mencetuskan koagulasi. 4,17
Mekanisme  protektif  yang  menjaga kesetimbangan  trombosis  dan  trombolisis meliputi faktor antitrombotik yang dilepaskan  oleh  sel  endotel  yang  utuh, netralisasi  faktor  pembekuan  yang  aktif oleh  komponen  sel  endotel,  hambatan faktor pembekuan yang aktif oleh inhibitor,  pemecahan  faktor  pembekuan oleh  protease  serat  lisisnya  trombus  oleh sistem fibrinolisis. 7,18
Keterbatasan  penelitian  ini  yaitu: pertama  penelitian  ini  hanya  mengambil data  penelitian  selama  dua  minggu, pengambilan waktu dua minggu
didasarkan  pada  lama  rawat  rata-rata pasien  DVT  di  RSHS  yaitu  selama  9,6 hari.  Kedua  adalah  sulitnya  mengontrol proses  infeksi  pada  subjek  penelitian. Pengamatan subjek penelitian menjadi bias karena  peneliti  tidak  bisa  memastikan apakah  selama  pengamatan,  proses  infeksi tetap  terkontrol.  Hal  ini  terbukti  dari beberapa  subjek  penelitian  yang  menjadi sepsis  selama  perawatan.  Ketiga  adalah sulitnya memastikan apakah seluruh subjek penelitian  benar-benar  berbaring  selama waktu  pengamatan  atau  pernah  berdiri/ mobilisasi  mengingat  kebanyakan  subjek penelitian  tidak  mengalami  gangguan kesadaran. Keempat, peneliti tidak memperhitungkan body  mass  index dan status  penggunaan  terapi  hormonal  pada pasien.  Empat  hal  diatas  dapat  menjadi faktor bias dalam penelitian ini.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan beberapa  penelitian  yang  mengungkapkan bahwa  insiden  DVT  di  populasi  ras  Asia, rendah, 18 demikian  juga  pada    ras  asli Amerika  (Indian)  dan  ras  asli  Australia (Aborigin) jika dibandingkan ras Kaukasia, Amerika  dan  Timur  Tengah. 15 Tidak ditemukanya  DVT  pada  penelitian  ini mungkin disebabkan waktu penelitian yang kurang  lama  atau  disebabkan  juga  oleh pengaruh  genetik  ras  Asia  yang  tidak mempunyai  gen  herediter  (Faktor  V Leiden,  Faktor  II  polimorf)  ataupun
defisiensi  antitrombin  alami  (Protein  C,
Protein  S  dan  Antitrombin)  yang  dapat mempercepat terjadinya DVT.

## KESIMPULAN
Tidak terdapat hubungan antara tirah baring  lama  selama  2  minggu  (rerata  12 hari)  dengan  terjadinya  DVT.  Disarankan untuk  melakukan  penelitian  selanjutnya dengan waktu penelitian yang lebih lama.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mazolai L, dan Aboyans V. Deep vein
trombosis  (DVT),  case  management adherence guideline. Case
Management  Society  Of  America,
2007.
2. Prandoni P, Science DoCaV.
Prevention  and  treatment  of  venous thromboembolism with low-
molecular-weight  heparins:  clinical implication of recent european guidelines.  Thromboembolism  Unit- University  of  Purdua  Italy.  Trombosis Journal, 2008; 6 (1): 13.
3. Roberts  LN, Patel RK dan Roopen  A. Venous thromboembolism and ethnicity: British Journal Of Haematology,2009;146: 369–383.
4. Lars  J  dan  Grim  CRT.  Bedside ultrasonography in deep vein trombosis, e-heart.org Medscape,
2015. Article overview
5. Tejo BA. Immobilisasi lama. Wordpress.com. 2009.
6. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al .  Trends  in  the  incidence  of  deep vein trombosis and pulmonary embolism:  A  25-year  population- based  study.  Arch  Intern  Med, 2008;158:585-593
7. Ho C. Can  very high level of d-dimer exclusively  predict  the  presence  of thromboembolic  disease?  Journal  Of Chinese  Medical  Association,  2011; 74:151-154.
8. Edwin  JR.,  Van  Beek  HRB,  Matthijs O. Deep vein trombosis and pulmonary embolism: Wiley-
Blackwell Online Library, 2009: 1-3. 9. Smel-Tzer BH. Brunner and Suddarth'sTextbook of Medikal Nursing , Lippincot William and Wilkins.New Zealand. 2010: 34-50.
10. Levitan  N,  Dowlati  A,  Remick  SC, Tahsildar  HI,  Sivinski  LD,  dan  Beyth R.  Rates  of  initial  and  recurrent thromboembolic disease among patients  with  malignancy  versus  those without  malignancy.  Risk  analysis using Medicare claims data.
Baltimore. 2009;78(5):285–91.
11. Gloviczki  P.    Handbook  of  venous disorder, Guidelines Of The American Venous Forum 2010
12. Snow  VAQ.  Current  diagnosis  of venous  thromboembolism  in  primary care: a clinical practise guideline from american academy of family physician  and  the american  college  of physician.  Annuals    of Family Medicine, 2007; 5: 57-62.
13. Law  Y,  Chan  YC,  Stephen  WK. Epidemiological  updates  of  venous thromboembolism in a chinese population.  Asian  Journal  of  Surgery, 2018; 22: 176 -182.
14. Swaroopa dan Pulivarthi MKG.
Effectiveness  of  d-dimer  as  screening test  for  venous  thromboembolism:  an update.  North  American  Journal  Of Medical Sciences, 2014; 6: 419-499. 15. Yaznil  MR.  Prevalensi  deep  vein trombosis ( deep vein trombosis ) dengan compression  ultrasound  b- mode  image pada  pasien  tumor
ginekologi  risiko  tinggi  dan  risiko rendah  di  RSH.  Adam  Malik  Medan. Medan:  Universitas  Sumatera  Utara 2010; Karya Ilmiah.
16. Roberts LN, Patel RK.Venous thromboembolism and ethnicity. king's thrombosis  centre,  king's  college hospital,  denmark  hill,  london  uk. british journal of haematology, Blackwell Publishing Ltd 2009;146:369-383
17. Khali  JB.  Venous  thromboembolism in  cancer  patients:  an  underestimated major  health  problem.  World  Journal Of Surgikal Oncology, 2015; 13: 204.
18. Weill  S,  Engerer  SM.  risk  faktor  for deep  vein  trombosis  in  patients  aged 65 and older: a case control multicenter study. Journal Of
American  Geriatrics  Society,  2004; 52:1299-1304.