## Identifikasi Faktor Ibu Dengan Perdarahan Post Partum

## Identification Of Mother Factors With Post Partum Hemoragge
Frisca Dewi Yunadi 1 , Rully Andhika, Rochany Septiyaningsing STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap Email : friscadewiyunadi@gmail.com

## ABSTRAK
Perdarahan  postpartum  adalah  kehilangan  darah  melebihi  500cc  yang  terjadi  segera  setelah persalinan yang dibagi menjadi perdarahan primer dan perdarahan sekunder. Akibat dari perdarahan post partum  salah  satunya  adalah  syok  dan  dapat  menyebabkan  kematian.  Angka  kejadian  perdarahan postpartum di RSUD Cilacap sangat tinggi. Pada tahun 2017 ada sebanyak 73 kasus perdarahan post partum dan  tahun  2018  ada  72  kasus.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengidentifikasi  faktor  ibu  yang mengalami  perdarahan  post  partum  di  RSUD  Cilacap  periode  2017-2018.  Desain  penelitian  ini  adalah menggunakan  rancangan  penelitian  survey  deskriptif  dengan  pendekatan  waktu  cross  sectional  dengan metode kuantitatif. Sampel dalam penelitian ini sebanyak 143 sampel. Analisa data menggunakan Analisa univariat. Hasil penelitan memperlihatkan paling banyak ibu yang mengalami perdarahan post partum pada usia tidak beresiko (77,6%), paritas tidak beresiko (61,5%), jarak persalinan beresiko (69,9%), tidak ada riwayat SC (96,5%), anemia (72,2%), dan tidak ada riwayat perdarahan postpartum sebelumnya (95,1%). Saran untuk tenaga kesehatan adalah lebih sering meberikan edukasi pada Pasangan Usia Subur berkaitan dengan program kehamilan agar kehamilan terencana dan tidak ada resiko perdarahan.
Kata Kunci : Perdarahan Post Partum, Umur, Paritas, Jarak Persalinan, Anemia

## ABSTRACT
Postpartum hemorrhage is bleeding that occurs immediately after labor exceeds 500 cc which is divided into primary bleeding and secondary bleeding. Untreated postpartum bleeding can lead to shock and can cause death. Cases of post partum hemorrhage in Cilacap Hospital are very high. In 2017 there were 73 cases of post partum hemorrhage and in 2018 there were 72 cases. The purpose of this study was to identify maternal factors with the incidence of post partum hemorrhage in the Cilacap Hospital in the period 2017-2018. The design of this study was to use a descriptive survey research design with a cross sectional time approach with quantitative methods. The sample in this study used a total sampling of 143 samples.  Data  analysis  using  univariate  analysis.  The  results  of  the  study  showed  that  the  majority  of mothers who experienced post partum hemorrhage at the age of not at risk (77.6%), riskless parity (61.5%), distance at risk of birth (69.9%), no history of SC (96, 5%), anemia (72.2%), and no history of previous postpartum hemorrhage (95.1%). Suggestions for health workers more often provide education to Fertile Age Couples related to the assessment program so that the pregnancy is planned and there are no bleeding problems.
Keywords: post partum hemorrhage, age, parity, distance of labor, anemia.

## PENDAHULUAN
Perdarahan  merupakan  masalah terbesar  dalam  obstetric  dan  ginekologi yang menyebabkan kematian ibu. Perdarahan  bisa  terjadi  pada  saat  hamil, bersalin dan masa nifas atau post partum.
Perdarahan  terjadi  paling  banyak  pada saat  postpartum.  Diperkirakan  sebanyak 60%  kematian  ibu  terjadi  setelah persalinan  (post  partum)  dan  kematian pasca  persalinan  yang  terjadi  dalam  24
jam pertama sebesar 50%.
Kematian  ibu  bisa  disebabkan oleh  kematian  langsung  dan  kematian tidak  langsung.  Kematian  ibu  yang langsung  adalah  sebagai  komplikasi kehamilan,  persalinan  atau  masa  nifas dan  segala  penanganan  atau  intervensi yang  kurang  tepat  dari  komplikasi tersebut.  Sedangkan  kematian  ibu  tidak langsung  biasanya  akibat  dari  penyakit atau  komplikasi  yang  sudah  ada  atau penyakit yang timbul sewaktu kehamilan yang  berpengaruh  terhadap  kehamilan, contohnya  malaria,  anemia,  HIV/AIDS, dan penyakit jantung (Saifuddin, 2014).
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di Indonesia  masih  tinggi,  jauh  di  bawah target yaitu sebanyak 305/100.000 Kelahiran hidup (KH), padahal target dari Sustainable  Development  Goals  (SDGs) yaitu  kurang  dari  70/100.000  Kelahiran Hidup  (KH).    AKI  di  Provinsi  Jawa Tengah cenderung menurun dari tahun ke tahun,  pada  tahun  2017  sebanyak  475 kasus  (88,05/100.000  KH),  mengalami penurunan  dibandingkan  dengan  jumlah kasus  tahun  2016  yaitu  sebanyak  602 kasus  (109,65/100.000  KH)  dan  pada tahun 2015 sebanyak 619 kasus. Kabupaten Cilacap menduduki peringkat ke enam dengan jumlah AKI pada tahun 2017 sebanyak 20 kasus dan mengalami
kenaikan  menjadi  22  kasus  pada  tahun 2018  (Profil  Kesehatan  Provinsi  Jawa Tengah 2017).
Berdasarkan  kematian  ibu  di Provinsi  Jawa  Tengah  60%  terjadi  pada masa  nifas  atau  post  partum.  Penyebab kematian  ibu  menurut  Data  Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)  pada tahun 2013 menunjukkan bahwa penyebab langsung kematian pada ibu di Indonesia  antara  lain  adalah  perdarahan 42%, eklamsia/preeklamsia 13%, abortus 11%,  infeksi  10%,  partus  lama  atau persalinan macet  9%, dan penyebab lain 15%  (Kemenkes  RI,  2014).    Penyebab paling  besar  150.000  kematian  pada  ibu di  dunia  adalah  perdarahan  postpartum selain  itu  4  dari  5  ibu  yang  meninggal disebabkan  karena  perdarahan  post partum (Saifuddin, 2012).
Perdarahan postpartum atau perdarahan  pada  masa  nifas  adalah kehilangan  darah  melebihi  500cc  pada saat  postpartum  yang  dibagi  menjadi perdarahan primer dan perdarahan sekunder.  Perdarahan  yang  terjadi  pada waktu  24 jam pertama setelah bayi  lahir dan  lebih  dari  500  cc  disebut  dengan perdarahan postpartum primer. Sedangkan perdarahan postpartum sekunder  adalah perdarahan yang terjadi setelah  24  jam  pertama  dengan  jumlah
500cc atau lebih (Manuaba, 2012).
Faktor-faktor  ibu  dengan  resiko perdarahan  postpartum  atau  perdarahan pada masa nifas yaitu usia, paritas, jarak persalinan  dengan  sebelumnya,  riwayat perdarahan  postpartum,  partus  yang sangat  cepat  <dari  3  jam,  uterus  yang mengalami  peregangan  yang  berlebihan karena  makrosimnia,  gemelli,  induksi oksitosin  dan  kala  I  atau  kala  II  lama (Varney, 2015). Dari segi faktor obstetric perdarahan postpartum yaitu ada riwayat perdarahan postpartum sebelumnya, persalinan  lama,  Hb  rendah  atau  anemia dan pengelolaan kala III yang tidak benar.
Syok bisa terjadi jika perdarahan terjadi  setelah  persalinan  dan  tidak ditangani dengan baik. Ibu bisa kehilangan  banyak  darah  yang  bisa menyebabkan kehilangan nyawa.
Keadaan  seperti  ini  bisa  menimbulkan sirkulasi darah keseluruh tubuh terganggu sehingga menyebabkan hipovolemia berat. Kematian ibu akan terjadi bila hal tersebut  terus  terjadi  (Satriyandari  & Hariyati, 2017).
Berdasarkan  data  di  RSUD Cilacap  didapatkan  data  ibu  dengan perdarahan postpartum mengalami peningkatan  yaitu  pada  tahun  2016 sebesar 67 kasus dan tahun 2017 sebesar 73 kasus.  Semakin tahun jumlah kejadian
perdarahan postpartum semakin meningkat. Dan masih banyaknya kejadian perdarahan postpartum di RSUD Cilacap  maka  perlu  adanya  penelitian yang  meneliti  tentang  faktor  risiko perdarahan postpartum. RSUD Cilacap di Kabupaten  Cilacap  adalah  rumah  sakit umum  daerah  milik  pemerintah  (rumah sakit tipe B) dengan pelayanan paripurna, rumah sakit rujukan dari puskesmas dan rumah  sakit  dengan  standar  Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Pelayanan
yang  terstandar  dan  sebagai  rumah  sakit yang  mempunyai  pelayanan  terpadu namun  masih  banyak  factor  yang menyebabkan tingginya angka perdarahan  postpartum  sehingga  peneliti terdorong  untuk  mengkaji  lebih  dalam tentang  factor  factor  yang  menyebabkan perdarahan posrpartum.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini memakai rancangan penelitian  survey  deskriptif  dengan pendekatan waktu cross sectional . Tempat  penelitian  dilakukan  di  RSUD Cilacap.  Populasi  dalam  penelitian  ini ialah seluruh ibu nifas /post partum yang mengalami  perdarahan  postpartum  dari tahun  2017  sampai  2018  di  RSUD Cilacap.  Penelitian  ini  menggunakan
sampel purposive  sampling .  Kriteria inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah: seluruh  ibu  nifas  dengan  perdarahan postpartum  di  RSUD  Cilacap  kurun waktu  1  Januari  2017  –  31  Desember 2018 dengan data rekam medik lengkap. Jumlah sampel sebanyak 143 responden. Data  yang  digunakan  adalah  data sekunder yaitu melihat dari catatan medis responden  yang  mengalami  perdarahan post partum dari tahun 2017 sampai 2018.
Penelitian ini menggunakan Analisa data univariat dimana Analisa ini hanya  menggambarkan  angka  kejadian saja  atau  hanya  menampilkan  disrtribusi dan persentase dari tiap variabel. Variable dalam  penelitian  ini  adalah  factor  ibu dengan kejadian perdarahan post partum meliputi  usia,  paritas,  jarak  dengan persalinan  sebelumnya,  riwayat  SC, riwayat  perdarahan  post  partum,  dan status anemia.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan pada 143 ibu dengan perdarahan post partum pada tahun 2017-2018 di RSUD Cilacap. Hasil penelitian  ditunjukan  pada  tabel  sebagai berikut.
Tabel  1.  Faktor  ibu  dengan  perdarahan  post partum  di  RSUD  CIlacap  tahun 2017-2018 Faktor ibu Frekuensi Persentase Umur Tidak Beresiko (20-35 tahun) 111 77,6% Beresiko (<20 tahun dan >35 tahun) 32 22,4% Total 143 100% Paritas Tidak beresiko 88 61,5% Beresiko 55 38,5% Total 143 100% Jarak Persalinan Tidak beresiko 43 30.1% Beresiko 100 69.9% Total 143 100% Riwayat SC Tidak ada 138 96.5% Ada 5 3.5% Total 143 100% Status Anemia Tidak Anemia 39 27.3% Anemia 104 72.7% Total 143 100% Riwayat PPH Tidak ada 136 95.1% Ada 7 4.9% Total 143 100%
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui bahwa  dari  143  ibu  yang  mengalami perdarahan  post  partum  di  RSUD  Cilacap, sebagian besar ibu yang mengalami perdarahan  post  partum  pada  usia  tidak beresiko  (77,6%),  paritas  tidak  beresiko (61,5%), tidak ada riwayat SC (96,5%), tidak ada riwayat perdarahan postpartum sebelumnya  (95,1%),  anemia  (72,2%),  dan jarak persalinan beresiko (69,9%). Umur  paling  aman  untuk  hamil  dan
malahirkan  bagi  seorang  perempuan  adalah umur  20-35  tahun,  karena  usia  20-35  tahun berada  dalam  masa  reproduksi  yang  sehat. Angka kematian ibu pada usia <20 tahun dan >35  tahun  lebih  tinggi  karena  komplikasi pada saat hamil, bersalin ataupun nifas lebih tinggi  juga,  sehingga  secara  teori  umur merupakan  factor  penyebab  terjadinya perdarahan  post  partum.  Namun,  dalam penelitian  ini  responden  dengan  perdarahan post  partum  sebagian  besar  pada  usia  yang reproduktif  atau  usia  yang  tidak  beresiko. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Rahmi  (2009,  h.72)  yang menunjukkan  bahwa  proporsi  tertinggi penderita perdarahan postpartum adalah pada kelompok  umur  20-35  tahun  76,3%. Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Aprillia (2013) juga didapatkan hasil yang tidak jauh berbeda  bahwa  umur  responden  yang mengalami  perdarahan  postpartum  sebagian besar  yaitu  20-35  tahun  sebanyak  50  orang (73,5%).  Hal  ini  bisa  terjadi  karena  factor yang  menyebabkan  terjadinya  perdarahan tidak hanya dari usia saja tapi mungkin factor lain yang menyebabkan perdarahan postpartum  seperti  jarak  persalinan  yang terlalu  dekat  atau  jauh,  anemia,  paritas  dan lain-lain.
Paritas  yang  tidak  beresiko  untuk terjadi perdarahan postpartum ialah paritas 2 dan  3.  Sedangkan  untuk  primipara  dan multipara setelah persalinan ke tiga mempunyai  resiko  lebih  besar  terjadinya perdarahan  postpartum.  Hasil  penelitian
memperlihatkan  bahwa  sebagian  besar  ibu yang  mengalami  perdarahan  berada  pada paritas  yang  tidak  beresiko  yaitu  sebesar 61,5%  dan  ibu  yang  paritasnya  beresiko sebesar  38,5%.  Polly.et.  al.  (2009)  meneliti ibu dengan resiko perdarahan postpartum dan menghasilkan bahwa baik ibu yang primipara dan  multipara  mempunyai  kehilangan  darah yang  sama  besarnya  pada  perdarahan postpartum.  Paritas  berpengaruh  terhadap kejadian  perdarahan  postpartum  karena disetiap  kehamilan  dan  persalinan  akan terjadi  perubahan  serabut  otot  pada  uterus yang  bisa  melemahkan  kemampuan  uterus dalam  melakukan  kontraksi  sehingga  sulit untuk  melakukan  penekanan  pembuluh- pembuluh  darah  yang  membuka  setelah lepasnya plasenta.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa ibu  yang  mengalami  perdarahan  pasca persalinan paling banyak adalah dengan jarak persalinan yang beresiko yaitu 100 responden (69,9%).  Jarak  persalinan  yang  aman  (tidak beresiko) adalah 2-5 tahun. Jarak persalinan yang  beresiko  untuk  terjadinya  perdarahan postpartum adalah yang terlalu dekat ( kurang dari 2 tahun) karena rahim masih belum pulih seutuhnya  akibat  persalinan  sebelumna sehingga belum bisa memaksimalkan pembentukan  cadangan  makanan  bagi  janin dan  tenaga  ibu  sendiri.  Sehingga,  rahim belum  siap  untuk  menghadapi  proses kehamilan  dan  persalinan  lagi  karena  his melemah.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Sugi  dan  Yuli  (2014)
bahwa  ibu  yang  memiliki  jarak  kehamilan kurang dari 2 tahun beresiko 6,467 kali lebih besar  mengalami  perdarahan  karena  atonia uteri  dari  pada  ibu  yang  mempunyai  jarak kehamilan lebih dari 2 tahun. Karena dengan jarak kehamilan yang aman dapat menurunkan  resiko  terjadinya  perdarahan post partum.
Hasil  penelitian  pada  ibu  yang mengalami  perdarahan  post  partum  hanya terdapat 3,5% atau sebanyak 5 responden dari 143 responden yang mempunyai riwayat SC. Hal ini dapat dilihat bahwa sebagian besar ibu yang  mengalami  perdarahan  post  partum tidak  mempunyai  riwayat  SC.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  proses  persalinan  tidak berjalan  lancar  sehingga  lama  persalinan lebih  lama.  Persalinan  yang  lama  bisa menyebabkan  penutupan  pembuluh  darah terhambat  dan  terbuka  pada  saat  pelepasan plasenta  sehingga  terjadi  perdarahan  hebat pada saat setelah persalinan .
Hal  ini  sama  dengan  hasil  dari penelitian yang pernah dilakukan oleh Psiari (2017)  yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan  riwayat  SC  dengan  kejadian perdarahan  post  partum.  Penelitian  ini  juga diperkuat  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Rahmi  (2009,  h.75)  di  RSU Dr. Pringadi Medan tahun 2004-2008 bahwa proporsi  tertinggi  penderita  perdarahan postpartum  adalah  partus  spontan  96,3%. Penelitian lain yang dilakukan oleh Puspitasari  (2015)  Juga  didapatkan  hasil yang  tidak  jauh  berbeda  bahwa  jenis
persalinan  pada  ibu  yang  mengalami perdarahan postpartum sebagian besar adalah persalinan  spontan  dengan  kala  II  lama (52,5%).
Berdasarkan  tabel  1,  menunjukkan bahwa ibu nifas yang mengalami perdarahan post  partum  dengan  status  anemia  sebanyak 104  responden  (72,7%).  Anemia  pada  ibu hamil  meningkatkan  resiko  post  partum. Anemia selama kehamilan dapat berpengaruh terhadap  otot-otot  uterus  tidak  berkontraksi dengan  baik  sehingga  terjadi  perdarahan pasca persalinan. Varney (2015, h. 781) juga mengatakan  bahwa  wanita  yang  mengalami anemia  dalam  persalinan  dengan  kadar hemoglobin  <11gr/dl  akan  dengan  cepat terganggu kondisinya bila terjadi kehilangan darah  meskipun  hanya  sedikit.  Anemia  di sangkutkan  dengan  melemahnya  fisik  dan kekurangan  darah  yang  dapat  dianggap sebagai pencetus langsung perdarahan postpartum. Penelitian  yang  dilakukan  oleh Dina  dkk  (2013)  juga  didapatkan  hasil  ada hubungan  antara  anemia  dengan  kejadian perdarahan postpartum di RSUD  Majene Tahun  2013  dan  disimpulkan  jika  ibu  yang mempunyai anemia memiliki resiko 2,9 kali lebih  banyak  untuk  terjadi  perdarahan postpartum jika  dibandingkan  ibu  yang  HB nya  normal  atau  tidak  anemia.  Anemia merupakan factor pendukung dalam perdarahan postpartum, begitu juga sebaliknya  bahwa  perdarahan  postpartum bisa menyebabkan anemia akibat kehilangan banyak darah.
Tabel 1 dapat dilihat bahwa dari 143 ibu yang mengalami perdarahan post partum hanya  7  responden  (4,9%)  saja  yang mengalami  riwayat  perdarahan  postpartum sebelumnya.  Hasil  ini  tidak  sama  dengan teori  jika  ibu  yang  mengalami  perdarahan postpartum sebelumnya lebih beresiko untuk mengalami perdarahan post partum lagi.  Hal ini  juga  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Ratna  (2010)  yaitu  ibu  yang sudah  pernah  terjadi  perdarahan  postpartum bisa mempunyai peluang 7,4X  untuk terjadi perdarahan  postpartum  pada  persalinan berikutnya.

## SIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  memperlihatkan bahwa  faktor  yang  dominan  atau  yang paling banyak dalam kejadian perdarahan post  partum  adalah  jarak  kelahiran  dan status anemia. Saran dalam penelitian ini bagi  tenaga  kesehatan  khususnya  bidan agar  sering  memberikan  edukasi  kepada para WUS agar mengatur jarak kelahiran dan  juga  menerapkan  pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sesuai standar dan  selalu  memantau  status  anemia  ibu hamil.

## DAFTAR PUSTAKA
Anderson JM, Pula NRV. 2008. Postpartum Hemorrhage. In
Family Medicine Obstetrics . USA: Mosby Elsevier. Aprillia,  D.  2013 .  Karakteristik  Ibu Bersalin yang Mengalami Perdarahan  Postpartum  Primer di  RSUD  Panembahan  Senopati
Bantul Tahun 2012 , diakses dari : <http://digilib.unisayogya.ac.id/1 336/1/NASKAH%20 PUBLIKASI%20DEWI%20APR ILIA.pdf> Briley A, et all. 2014. Reporting Errors, Incidence  And  Risk  Factors  For Postpartum  Haemorrhage  And Progression  To  Severe  PPH:  A Prospective Observational Study. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology , diakses tanggal 25 Februari 2018 dari : <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed/24517180> Cuningham, F.G. 2013. Obstetri
Williams . Jakarta: EGC
Depkes  Propinsi  Jawa  Tengah.  2017.
Profil  Kesehatan  Jawa  Tengah Tahun  2017 .  Semarang  :  Depkes
Propinsi Jawa Tengah Dina,  D.,  Seweng,  A.  &  Nyorong,  M. 2013. Faktor Determinan Kejadian Perdarahan Post Partum di RSUD Majene Kabupatem Majene , diakses dari : <http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/fi les/2a7d321ba0c24ff0779dbfe68 c 30fa02.pdf> Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Cilacap. 2017. Profil Kesehatan Kabupaten  Cilacap  tahun  2017 . Cilacap : DKK Kabupaten Cilacap Karjono,  2017. Kadar  Hemoglobin  Dan
Paritas  Sebagai  Faktor  Risiko Perdarahan Postpartum Pada Ibu Bersalin  di  Puskesmas  Ampenan Kota  Mataram ,  diakses  dari  : <http://untb.ac.id/wp- content/uploads/2018/03/3Karjon
o1.pdf>
Kementrian  Kesehatan  RI,  2017. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2017 .
Jakarta:  Departemen  Kesehatan RI Krisnadi,  S.  R.,  Anwar  A.  D.,  & Alamsyah, M. (ed). 2012.
Obstetri  Emergensi .  Jakarta  :
Sagung Seto Londok,  T.H.M.  2011. Karakteristik Perdarahan  Antepartum  Dan Perdarahan  Postpartum ,  diakses tanggal  12  Maret  2018  dari  : <https://media.neliti.com/ media/publications/68674-ID- karakteristik-perdarahan- antepartum-dan.pdf> Manuaba IAC., IBG. Fajar M., dan IBG. Manuaba. 2012. Ilmu Kebidanan, Penyakit  Kandungan  dan  KB untuk  Pendidikan  Bidan  Edisi  2 . Jakarta : EGC Mochtar,  R.  2011. Sinopsis  Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi . Jakarta: EGC Proverawati,  A.  2011. Anemia  dan Anemia  Kehamilan .Yogyakarta  :
Nuha Medika
Psiari, Kusuma. 2017. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya perdarahan  pasca  persalinan . Available online at http://ejournal.stikesaisyah.ac.id/i ndex.php/eja . Polly.et.al. 2009. Incidence of postpartum hemorrhage . US J Med, Vol.346,
No.26, Juni 27, 2009. Rahmi.  2009. Karakteristik  Penderita
Perdarahan  Postpartum  Yang Datang  ke  RSU  Dr.  Pirngadi
Medan Tahun 2004-2008 , diakses dari :
<https://text- id.123dok.com/document/eqo3pr mq-karakteristik-penderita- perdarahan-postpartum-yang- datang-ke-rsu-dr-pirngadi- medan-tahun-2004-2008.html> Rusady, M.A. 2017 Angka Kematian Ibu masih  Tinggi ,  dikases  dari  :
< http://mediaindonesia.com/news/re ad/126632/angka-kematian-ibu- masih-tinggi-2/2017-10-11 > Saifudin,  A.B.  2012. Ilmu  Kebidanan . Jakarta : PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Saleha, S. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa  Nifas .  Jakarta:  Salemba medika
Siswosudarmo,  R.  &  Emilia,  O.  2010.
Obstetri  Fisiologi .  Yogyakarta: Pustaka Cendekia