Volume 10, Nomer 03, 2020

## Dampak Financial Toxicity Pada penyintas Kanker
Maelani Susilowati 1 , Yati Afiyanti 2
1 Program Magister Peminatan Maternitas, Fakultas Ilmu Keperawatan,Universitas Indonesia
2 Departemen Keperawatan, Fakutas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Email : melpon37@gmail.com 1 ,yatiafiyanti@yahoo.com 2

## Pendahuluan
Kanker merupakan salah satu penyakit  yang  memerlukan  biaya  medis  yang cukup tinggi dalam perawatan dan pengobatannya  serta  adanya  peningkatan angka  kejadian  penderita  kanker  setiap tahunnya.  Berdasarkan  data  dari  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 1 hal ini juga
dikarenakan  akhir-akhir  ini  banyak  penyakit degenaratif  yang  muncul  di  masyarakat. 19 dalam lima tahun terakhir terjadi peningkatan angka  penderita  kanker  di  Indonesia  dari tahun  2013  sampai  dengan  tahun  2018  yaitu dari 1,4 per 1.000 penduduk menjadi 1,79 per 1.000  penduduk  pada  tahun  2018. 1 Jenis

## Abstrak
Pendahuluan : Kanker merupakan salah satu pen- yakit  yang  memerlukan  biaya  medis  yang  cukup tinggi dalam perawatan dan pengobatannya sehing- ga  dapat  menyebabkan  peningkatan  tekanan psikososial,  menurunnya  kualitas  dan  kuantitas hidup bagi pasien kanker dan keluarga.
Tujuan:  systematic  review untuk  mengidentifikasi dampak  dari  diagnosis  kanker  pada  penyintas kanker yang berkaitan dengan financial toxicity . Metode : Pencarian database yang digunakan yaitu ScienceDirect, EBSCO host, ProQuest , dan Spring- erLink yang  diidentifikasi  dan  dipublikasi  dari  ta- hun 2015-2020.
Hasil :  pencarian  didapatkan  1.665  artikel,  tetapi hanya  sepuluh  artikel  yang  memenuhi  kriteria inklusi.  Hasil  analisis  sepuluh  artikel  didapatkan bahwa pengobatan kanker berdampak pa-da situasi keuangan penderita kanker Kesimpulan :  Penerapan  intervensi  pada  multidi- siplin  dapat bekerja secara  efektif , sebagai bagian dari  perawatan    kanker  standar,  sehingga  dapat mengurangi dampak dari   financial toxicity di an- tara penyintas kanker.
Kata kunci : penyintas kanker,  financial toxicity yang dilakukan, dampak

## Abstract
Introduction:  Cancer  is  one  of  the  disease  that require  high  medical  costs  in  its  care  and  treat- ment,  which  causes  an  increase  in  psychosocial pressure, decreased quality, and quantity of life of cancer patients and  their families.
Objective:  The  purpose of  this    systematic  re- view was  to  identify  the  impact  of  a  cancer  diag- nosis on cancer survivors on  the Financial   Tox- icity.
Methode:  Database  search  used   ScienceDirect, EBSCO  host,  ProQuest,  and SpringerLink, which was identified and published from 2015-2020. Result  :  The    results  obtained  1.665  articles,  but only  ten  articles  met  the  inclusion  criteria.  The analysis of ten articles found that cancer treatment had an impact on the financial situation of cancer patients
Conculation  :  The  implementation  of  effective multidisciplinary  return  to  work  interventions,  as part  of  standard  cancer  survivorship  care,  may reduce financial toxicity among cancer survivor.
Keywords:    cancer  survivors,  financial  toxicity  of the study conducted, impact
DOI : 10.33221/jiiki.v10i03.658

## Susilowati M (2020)
kanker  yang  paling  sering  diderita  oleh perempuan  adalah  kanker  payudara,  paru- paru,  leher  rahim,  dan  abdomen  yang meliputi:  usus,  pangkreas  dan  hati  berdasar- kan WHO , 2017. 2
Masalah  keuangan  dan  kekhawatiran biaya  merupakan  hal  yang  terjadi  di  antara pasien  kanker,  mereka  harus  menyesuaikan antara pendapatan dan pengeluaran, tetapi hal tersebut tidak dapat dilakukan bila dihadapkan dengan  pengeluaran  yang  tinggi  sebagai akibat dari perawatan dan pengobatan kanker. Financial  toxicity menggambarkan  dampak ekonomi  sebagai  akibat  dari  pengobatan kanker,  dan  praktik  untuk  menggambarkan kesulitan  keuangan  atau  kesulitan  yang mungkin  merupakan      efek        samping      dari pengobatan  kanker  yang  menyebabkan  pen- ingkatan  tekanan  psikososial,    penurunan kualitas,    dan  kuantitas  kehidupan  pasien kanker dan keluarganya. 3
Bhoo-Pathy  et  al .  (2019)  menunjuk- kan  bahwa financial  toxicity berdampak  luas pada  kualitas  hidup,  kepatuhan  terhadap  pen- gobatan,  dan  kelangsungan  hidup  pasien dengan  kanker,  serta  prospek  keluarga  yang terkena. 4 Sekitar  75%  dari  pasien  dengan kanker mengalami kesulitan keuangan sebagai akibat    dari      pengobatan      dan  perawatan kanker  dalam  satu  tahun  setelah  terdiagnosis. Financial toxicity menjadi gambaran terhadap kesulitan  keuangan  yang  dapat  merugikan bagi  penderita  kanker  hal  ini  berdasarkan penelitian yang telah banyak dilakukan terkait financial toxicity pada penderita kanker. Biaya tersebut  meliputi  :  perawatan  medis  yang mencakup layanan rawat inap dan rawat jalan, serta pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis.  Survei  dari ASEAN  Cost  in  Oncology (2014)  menyatakan  bahwa  12  bulan  setelah didiagnosis  kanker,  pasien  mengalami  48% kesulitan  keuangan.  Biaya out-of-pocket merupakan salah satu ukuran beban keuangan, yang  meliputi:  jumlah  yang  dibayarkan  lang- sung  oleh  pasien  untuk  perawatan medis, ter- masuk pembayaran premi asuransi, pembelian obat  resep  dan  non  resep,  rawat  inap,  pela- yanan  rawat jalan. 4 Faktor yang  paling sering dilaporkan  terkait  dengan financial  toxicity adalah: perempuan, usia lebih muda, pendapa- tan  rendah  pada  awal,  terapi  adjuvan  dan  di- agnosis  yang  lebih  baru.  Dibandingkan
dengan    kelompok    pembanding  non-kanker, penderita kanker mengalami financial toxicity yang  jauh  lebih  tinggi.  Orang  yang  selamat dari  kanker  umumnya  melaporkan  penge- luaran  yang  lebih  tinggi  daripada  orang  yang tidak memiliki riwayat kanker. Studi lain dari Fathollahzade  A.,  et  all,  2015  menunjukkan bahwa 50% dari beban keuangan yang dialami terkait  dengan  kehilangan  pendapatan  karena ketidakmampuan  atau  penurunan  produktivi- tas  yang  dirasakan  oleh  pasien  kanker. 5 Ada beberapa  biaya  yang  harus  ditanggung  oleh penyintas    kanker  seperti  pengobatan  dan perawatan  serta  pendapatan  yang  menurun. Zafar  &  Abemety  (2013)  menyatakan  bahwa penurunan pendapatan terkait dengan masalah pekerjaan,  antara  lain  seringnya  izin  kerja, tidak  bisa  masuk  kerja,  cuti  diluar  ketentuan yang ditetapkan perusahaan. Itu telah menjadi salah  satu  penyebab  utama financial  toxicity pada  penderita  kanker. 6 Pengobatan  dan perawatan  yang  berkelanjutan  pada  pasien kanker dapat mengakibatkan kelemahan fisik, menghabiskan  waktu  di  tempat  tidur  karena kesehatan  yang  buruk,  menyebabkan  ketidak mampuan  untuk  bekerja  dan  memperbesar dampak keuangan dari para penyintas kanker. 7
Pengeluaran  penting  juga  dirasakan oleh  wanita  penderita  kanker  dan  keluarga. Terdapat  peningkatan  pengeluaran  keuangan yang harus dipenuhi di luar biaya pengobatan dan  perawatan  kanker. 5 Pasien  yang  men- galami  masalah  keuangan  selama    menjalani perawatan kanker dan  mencari bantuan pem- bayaran  melalui  mekanisme  cicilan  sehingga mengalami  beban  keuangan  subyektif  yang cukup  besar.  Mereka  mungkin  menghabiskan tabungan  mereka,  mengambil  hutang  yang berlebihan,  meningkatnya    biaya  transportasi dan  menghadapi  pilihan  antara  perawatan kesehatan dan kebutuhan lain untuk keperluan memenuhi kebutuhan sehari-hari.selama men- jalani    perawatan  dan  pengobatan  kanker. 17 Ini dapat memperburuk financial toxicity yang dialami  oleh  penyintas    kanker. 6 Berdasarkan hal  tersebut,  maka  sistematika  review  ter- hadap  penelitian  ini  bertujuan  untuk  menge- tahui dampak financial toxicity pada penyintas kanker.

## Metode
Metode  dalam  penelusuran  literatur mengunakan  strategi  secara  sistematis  yaitu
DOI : 10.33221/jiiki.v10i03.658
Dampak Financial Toxicity Pada penyintas Kanker
dengan        pencarian      artikel      melalui  basis data dalam data base yang ada terkait dampak financial  toxicity .  Pencarian database yang digunakan  yaitu ScienceDirect,  EBSCO  host, ProQuest ,  dan Wiley  Online .  Pencarian  ter- hadap  artikel  penelitian  dilakukan  dengan rentang  waktu  yaitu  dari    tahun  2015  sampai dengan    2020    dengan  menggunakan kata kunci  pada  pencarian  : “impact”  AND “cancer  women”AND  “financial  toxicity”.
Artikel yang telah ditemukan dari empat basis data  harus  memenuhi  kriteria  inklusi:  (1) artikel  berbahasa  Inggris  maupun  berbahasa Indonesia,  (2)  metode  penelitian  meliputi kuantitatif,  (3)  subjek  penelitian  merupakan perempuan dengan kanker atau yang
membandingkan dengan kanker pada perempuan.
Prosedur  pelaksanaan sistematik re- view mengunakan  pedoman  prisma  dengan langkah-langkah  sebagai  berikut:  (1)  pencari- an artikel dengan kata kunci yang telah dipilih pada  empat  basis  data  yaitu  : ScienceDirect,
EBSCO host, ProQuest , dan Wiley Online dan dilakukan  pencatatan  artikel  yang  ditemukan dan  sesuai  dengan  kata  kunci  yang  dipilih secara manual. (2) proses screening dilakukan dengan filter yang  ada  pada  pilihan  di  basis data  antara  lain  rentang  waktu  yang  sudah ditentukan yaitu antara tahun 2015 - 2020 ser- ta  menggunakan  kriteri  inklusi  dan  ekslusi yang telah ditetapkan, (3) menganalisis artikel kedalam  tabel,  (4)  melakukan  analisis  artikel dengan tools Joanna Briggs Institute 2017.

## Hasil dan Pembahasan
Hasil  penelusuran  dari  empat data- base diperoleh  1,665  kemudian  diperkecil dengan screening dari  pilihan database 777 dan  secara  manual  menjadi  52.  Dilanjutkan judul  dan abstrak 16  artikel,  menganalisis judul,  membaca abstrak ,  kesesuaian  latar belakang,  tujuan  penelitian,  metode,  sampel dan  hasil  penelitian  memperoleh  sepuluh artikel  sesuai  tujuan  peneliti.  Sepuluh  artikel dianalisis  mengunakan  tabel  dan  kemudian dilanjutkan  penilaian  dengan tools  Joanna Briggs  Institute 2017.    Sepuluh  artikel  diana-
lisis dengan rincian setiap artikel pada Skema 1.  Hasil  analisis  sepuluh  artikel  didapatkan bahwa  pengobatan  kanker  berdampak  pada situasi  keuangan  penderita  kanker.  Beberapa hal  yang  disebutkan  dibagi  menjadi  kondisi mengkhawatirkan  kondisi  keuangan,  men- galami  kesulitan  keuangan,  memerlukan  ban- tuan  keuangan,  dan  dampak  keuangan  ber- pengaruh pada kualitas hidup serta biaya.
Skema  1 .  Proses  identifikasi  artikel  dengan pedoman prisma .
Hasil  terkait  kekhawatiran  disebutkan  (Jones et al., 2018) bahwa 15% mengalami kesulitan keuangan,  kekhawatiran  tentang  keuangan (56%vs11%),  biaya  medis  (47%VS14%),  per- jalanan  (69%VS11%),  penginapan  (60%VS9%) dan  tanggungan  asuransi  (43%  vs  14%)  dan dari  945  perempuan  menghawatirkan  ten- tang keuangan. Kesulitan keuangan pada pe- serta  adalah  kondisi  penghasilan  kurang  dari biaya  hidup  dapat menyebabkan  kekurangan keuangan  dengan  skor  marjin  sebesar  1,029 dan 0,515. 5,8-10
Kondisi-kondisi kesulitan tersebut be- rasal dari tinginya pengobatan kanker bebera- pa  hal  yang  disebutkan  bahwa  total  penge- luaran  keuangan  mengalami  peningkatan  se- tiap  tahunnya  antara  2004-2011.  penelitian yang  dilakukan  Wheeler  et  al.,  (2018),  Dam- pak  lain  yang  dialami  oleh  perempuan  kulit
DOI : 10.33221/jiiki.v10i03.658

## Susilowati M (2020)
hitam terkait keuangan  yaitu  hambatan  keu- angan    (aRD,+10,1  poin  persentase;  P,.001), kehilangan  penghasilan  (aRD,  +9,7  poin  per- sentase;  P,.001),  penghalang  transportasi (aRD,  +9,6  poin  persentase;  P,.001),  ke- hilangan  pekerjaan  (aRD,  +6,4  poin  persen- tase;  P,.001)  dan  kehilangan  asuransi  (aRD, +2,8  poin  persentase;  P,.001).  Hasil  dari penelitian  tersebut  menyebutkan  sebesar  22% melaporkan  mengalami  dampak  keuangan, orang-orang yang tidak bekerja memiliki resi- ko  finansial  toksisitas  yang  lebih  besar  (27% vs 16%, P,0,001). 9,11-16
Perawatan  dan  pengobatan    kanker mengalami  perubahan    dengan    cepat    dalam kurun  waktu  dua  dekade  terakhir.  Hasil  me- nyebutkan  diperkirakan  mengalami  pening- katan dari $96.899 pada tahun 2004 menjadi $ 104.688 pada tahun 2011 ($ 1197 peningkatan per  tahun  [$47,$2348]). 12 Total  pengeluaran keuangan  mengalami  peningkatan  setiap  ta- hunnya  antara  2004-2011.    Kondisi  tersebut dapat    meningkatkan  pengeluaran  keuangan bagi  penyintas  kanker  itu  sendiri  maupun keluarganya.  Hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh American  Society  of  Clinical  Oncology (2019),  mengungkapkan  bahwa    perempuan dengan  kanker  payudara  yang  sudah  men- jalani  pembedahan          ( mastectomy  bilateral ) dan  pemberian  terapi  sistemik  atau chemo- therapy dapat  menghabiskan  biaya  hampir  $ 40.000 dalam 3 tahun terakhir dan mengalami beberapa dampak yang lain.
Hal tersebut juga sejalan dalam artikel yang  membandingkan  kondisi  keuangan  pada ras  kulit  putih  dengan  kulit  hitam.  Wheeler, Spencer,  Pinheiro,  2018. 13 Dampak  keuangan pada  semua  penderita  kanker  payudara  lebih tinggi pada perempuan kulit hitam dibanding- kan  kulit  putih  (58%  v  39%;  p,  .001).  Dan terdapat  beberapa  dampak  lain  yang  dialami oleh  perempuan  kulit  hitam  terkait  keuangan yaitu  hambatan    keuangan  (aRD,  +10,1  poin persentase;  P,.001),  kehilangan  penghasilan (aRD,  +9,7  poin  persentase;  P,.001),  pengha- lang  transportasi  (aRD,  +9,6  poin  persentase; P,.001), kehilangan pekerjaan (aRD, +6,4 poin persentase;  P,.001)  dan  kehilangan  asuransi (aRD, +2,8 poin persentase; P,.001). 13
Hasil  wawancara  yang  dilakukan Pisu.,  et  all  (2019)  pada  penyintas  kanker
menunjukkan bahwa beban ekonomi menumpuk pada tabungan jangka panjang dan peluang kerja, ketidak cukupan asuransi untuk memenuhi  kebutuhan  terkait  biaya.  Kondisi tersebut  juga  berdampak  pada  biaya  yang meningkat  terjadi  penundaan  pensiun  dan ketidak  mampuan  untuk  mengakses  perawa- tan. (14) Biaya tersebut yang harus dikeluarkan diluar  biaya      yang        ditanggung        oleh asuransi,  sehingga  menimbulkan  masalah keuangan. Pasien penyintas kanker sering kali harus  berurusan  dengan  masalah  keuangan sehubungan dengan biaya yang harus dikeluarkan untuk pengobatan dan perawatan. Hasil  dari  beberapa  analisis  artikel  juga  me- nyebutkan bahwa perempuan mengalami kek- hawatiran  terkait  biaya  pengobatan  dan perawatan,  Fathollahzade  A.,  et  all,  (2015). Menunjukkan  bahwa  20  %  melaporkan  kha- watir  dan  15  %  melaporkan  kesulitan  keu- angan. Orang  dengan meloma memiliki kesu- litan  lebih  kecil  dibandingkan  yang  mengala- mi  kanker  payudara  (melanoma  0,18,  p <0.05). 5 Hasil  penelitian  menyebutkan  50% dari variabel mengalami distres keuangan ( ad- justed  R  square =  0,507;  F=  68,056;  p  = 0,001)  prediktor  kesulitan  keuangan  pada  pe- serta  adalah  kondisi  penghasilan  kurang  dari biaya  hidup  dapat  menyebabkan  kekurangan keuangan  dengan  skor  marjin  sebesar  1,029 dan 0,515. 5
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Pisu et., et all, 2019 menyebutkan terkait kon- disi keuangan. Hasil wawancara menyebutkan tema terkait meyakinkan “ ... saya tidak dapat menutupi  semua  dan  akan  terjadi  masalah dengan      itu  ....  saya      ingin      ada  seseorang memberikan  bantukan  untuk  mengurangi  hal itu ...”.  Aksi  “ saya  ingin  ada  seseorang  mem- bantu  bagaimana  cara  pembayaran,  dari  pa- da  saya  harus  memilik  menjalani  perawatan atau  tidak ”.  Hal  Ini  sesuai  dengan  keadaan yang  ditemukan  saat  penelitian  sedang  ber- langsung  bahwa  para  penyintas  kanker  men- galami    dampak  keuangan  tetapi  tenaga kesehatan kurang memperhatikan hal tersebut. Dari 945 perempuan menghawatirkan tentang keuangan,  679  (72,8%)  menunjukan  bahwa dokter dan staf tidak membantu, dari 523 per- empuan      membicarakan    dampak    kanker payudara  pada  pekerjaan  atau  keuangan,  283 (55,4%)  melaporkan  tidak  ada  diskusi  yang relevan antar tenaga kesehatan. 10,11
DOI : 10.33221/jiiki.v10i03.658

## Dampak Financial Toxicity Pada penyintas Kanker
Pada pasien yang tidak memiliki asur- ansi kesehatan dapat membuat pasien memgeluarkan  banyak biaya selama  perawa- tan  medis  yang  dijalani,  sehingga  men- imbulkan  masalah  keuangan  dan  menyebab- kan  pasien  berhutang  dan  mengalami  ke- bangkrutan, hal ini terjadi sebagai  akibat dari beban  keuangan  yang  dialami.  Sehingga membuat  pasien  kanker    menunda  perawatan atau  pergi  tanpa  perawatan  kanker. (15) Pem- biayaan  tersebut  tidak  dapat  dilakukan  esti- masi  atau  perencanaan  sebelumnya,  biaya  ini dapat diketahui setelah pasien selesai perawa- tan  atau  selama  menjalankan  pengobatan  dan perawatan kanker. 18

## Kesimpulan
Pengobatan  dan  perawatan  kanker yang  meningkat  berakibat  pada  kondisi  keu- angan pasien maupun keluarga. Kondisi terse- but  berdampak  secara financial ,  fisik  serta psikologis  pasien  serta  keluarga.  Hasil  analisi yang  dilakukan  diharapkan  menjadi  masukan bagi  tenaga  kesehatan  untuk    dapat  mengkaji bagaimana  pemenuhan  biaya  pengobatan  dan perawatan  pasien.  Tenaga  kesehatan  dapat mengkaji  kebutuhan  pembiayaan  sehingga dampak yang dialami pasien maupun keluarga dapat diantisipasi.

## Daftar Pustaka
1.   Manafe  D.  Prevalensi  Kanker  di  Indonesia Meningkat.  Suara  Pembaruan  [Internet]. 2019; Available from: https://www.beritasatu.com/kesehatan/53568 8-prevalensi-kanker-di-indonesia- meningkat.html
2.   WHO.  Latest  global  cancer  data:  Cancer burden  rises  to  18.1  million  new  cases  and 9.6 million cancer deaths in 2018. J Med Soc Toho Univ. 2018;50(1):106–7.
3.   Snyder  RA,  Chang  GJ.  Financial  toxicity:  A growing burden for cancer patients [Internet]. American  College  of  Surgeons.  2019. Available
from:
https://bulletin.facs.org/2019/09/financial- toxicity-a-growing-burden-for-cancer- patients/#.XvifZZOtiXw.
4.   Bhoo-Pathy  N,  Ng  C-W,  Lim  GC-C,  Tamin NSI,  Sullivan  R,  Bhoo-Pathy  NT,  et  al. Financial  Toxicity  After  Cancer  in  a  Setting With  Universal  Health  Coverage:  A  Call  for
Urgent Action. J Oncol Pract.
2019;15(6):e537–46.
5.   Fathollahzade  A,  Rahmani  A,  Dadashzadeh
A,  Gahramanian  A,  Esfahani  A,  Javanganji L,  et  al.  Financial  distress  and  its  predicting factors among Iranian cancer patients. Asian Pacific J Cancer Prev. 2015;16(4):1621–5. 6.   Zafar  s Y, Abernethy AP. Financial Toxicity,
Part I: A New Name for a Growing Problem.
Pract Policy S [Internet]. 2013;(February):80–1. Available from:
cancernetwork.com
7.   Jones  SMW,  Nguyen  T,  Chennupati  S. Association  of  Financial  Burden  With  Self- Rated  and  Mental  Health  in  Older  Adults With  Cancer.  J  Aging  Health.  2020;32(5– 6):394–400.
8.   Jones SMW, Walker R, Fujii M, Nekhlyudov L,  Rabin  BA,  Chubak  J.  Financial  difficulty, worry  about  affording  care,  and  benefit finding  in  long-term  survivors  of  cancer. Psychooncology. 2018;27(4):1320–6.
9.   Nipp RD, Lee H, Powell E, Birrer NE, Poles E,  Finkelstein  D,  et  al.  Financial  Burden  of Cancer  Clinical  Trial  Participation  and  the Impact  of  a  Cancer  Care  Equity  Program. Oncologist. 2016;21(4):467–74.
10.   Jagsi  R,  Ward  KC,  Abrahamse  PH,  Wallner LP,  Kurian  AW,  Hamilton  AS,  et  al.  Unmet need for clinician engagement regarding financial  toxicity  after  diagnosis  of  breast cancer. Cancer. 2018;124(18):3668–76.
11.   Pisu M, Schoenberger YM, Herbey I, Brown- Galvan  A,  Liang  MI,  Riggs  K,  et  al. Perspectives on conversations about costs of cancer  care  of  breast  cancer  survivors  and cancer  center  staff:  A  qualitative  study.  Ann Intern Med. 2019;170(9):S54–61.
12.   Leopold  C,  Wagner  AK,  Zhang  F,  Lu  CY, Earle CC, Nekhlyudov L, et al. Total and out- of-pocket  expenditures  among  women  with metastatic  breast  cancer  in  low-deductible versus  high-deductible  health  plans.  Breast Cancer Res Treat. 2018;171(2):449–59.
13.   Wheeler SB, Spencer JC, Pinheiro LC, Carey LA, Olshan AF, Reeder-Hayes KE. Financial impact of breast cancer in black versus white women.  J  Clin  Oncol.  2018;36(17):1695– 701.
14.   Dean  LT,  Moss  SL,  Ransome  Y,  Frasso- Jaramillo  L,  Zhang  Y,  Visvanathan  K,  et  al. “It still affects our economic situation”: long- term  economic  burden  of  breast  cancer  and lymphedema. Support Care Cancer. 2019;27(5):1697–708.
15.   de Souza JA, Yap BJ, Wroblewski K, Blinder V, Araújo FS, Hlubocky FJ, et al. Measuring financial  toxicity  as  a  clinically  relevant patient-reported  outcome:  The  validation  of the  COmprehensive  Score  for  financial Toxicity  (COST).  Cancer.  2017;123(3):476– 84.
DOI : 10.33221/jiiki.v10i03.658
Susilowati M (2020)
16.   Pearce  A,  Tomalin  B,  Kaambwa  B, Horevoorts  N,  Duijts  S,  Mols  F,  et  al. Financial  toxicity  is  more  than  costs  of  care: the  relationship  between  employment  and financial  toxicity  in  long-term  cancer survivors.  J  Cancer  Surviv.  2019;13(1):10– 20.
17.   Bouberhan  S,  Shea  M,  Kennedy  A,  Erlinger A,  Stack-Dunnbier  H,  Buss  MK,  et  al. Financial  toxicity  in  gynecologic  oncology.
Gynecol  Oncol  [Internet].  2019;154(1):8–12.
Available
from:
https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2019.04.003 18.  Ramsey SD, Bansal A, Fedorenko CR, Blough DK,  Overstreet  KA,  Shankaran  V,  et  al.  Fi- nancial Insolvency as a Risk Factor for Early Mortality  Among  Patients  With  Cancer. 2020;34(9).
19.    Koto,  Yeni,  Agus  Purnama,  and  Jumari  Ju- mari.  "Pola  Hidup  Sehat  Dalam  Mengurangi Hipertensi  Dan  Diabetes  Di  Cengkareng." Jurnal Pengabdian Masyarakat Indonesia Ma- ju 1.01 (2020): 12-16.