## THE EFFECT OF 17% ETHYLENEDIAMINETETRA-ACETIC ACID AS A MAIN
IRRIGATION ON APICAL ROOT CANAL CLEANLINESS ( ex vivo )
Eko Fibryanto*

## ABSTRACT
Background: The  root  canal  wall  becomes  coated  with  a  smear  layer predominantly composed of organic and inorganic matter, debris and bacteria during  root  canal  instrumentation.  Sodium  hypochlorite  (NaOCl)  and ethylenediaminetetra-acetic  acid  (EDTA)  are  effective  in  removing  the  smear layer  and  they  perform  as  lubricants  during  root  canals  instrumentation.  The aim of this study was to analyze the efficacy of NaOCl and EDTA as lubricant during root canal preparation on apical third of root-canal wall.
Method: Thirty-two  premolars  were  all  decoronated.  All  samples  were randomly  divided  into  2  groups.  All  groups  were  instrumented  with  rotary instrument from #10.04 to #35.04 file. One group was irrigated with 17% EDTA and the other with 5.25% NaOCl. Then the teeth were dried, split into 2 halves and evaluated by 2 examiners under scanning electron microscopy (SEM) at the  apical  third  of  the  root-canal  wall  at  1000x  magnifications.  Data  was statistically analyzed using Mann-Whitney test.
Result: The  result  showed  that  17%  EDTA  produced  significantly  higher cleanliness on apical third  of root-canal  wall compared to 5.25% NaOCl (p  < 0.05).
Conclusion: EDTA 17% was able to clean apical third of root-canal wall better than NaOCl 5,25%.

## PENDAHULUAN
Preparasi  saluran  akar  terdiri  atas  preparasi mekanis dan kimiawi. Preparasi mekanis dilakukan dengan  berbagai  jarum/file  endodontik  dengan ukuran  bertingkat  yang  bertujuan  membentuk  dan memperbesar  saluran  akar  dengan  kekerucutan tertentu.  Preparasi  kimiawi  dilakukan  dengan berbagai  larutan  irigasi  untuk  membersihkan saluran yang tidak dapat dicapai oleh file. 1,2 Dinding saluran  akar  yang  terkena  aksi  dari  instrumentasi (manual atau rotary ) akan terlapisi oleh lapisan yang didominasi oleh debris  dentin  yang terkikis disebut smear  layer .  Pembentukan smear  layer terjadi ketika file instrumentasi  endodontik  pertama digunakan. 3 Keberadaan smear  layer berperan sebagai penghalang fisik dan mencegah penetrasi
larutan  irigasi,  medikamen,  siler,  dan  bahan  pengisi saluran akar ke dinding tubula dentin. 4
Akumulasi  debris  dentin  selama  proses pembersihan  dan  pembentukan saluran  akar merupakan hal yang umum terjadi. 5 Potongan dentin yang  terbentuk  dari  preparasi  saluran  akar  akan menambah hambatan pada saluran akar, jika massa heterogenus organik dan anorganik tidak dikeluarkan dari sistem saluran akar. 2
Komponen organiknya  terdiri  dari  produk  dekomposisi  kolagen, prosesus odontoblastik, jaringan  pulpa, protein  yang terkoagulasi, sel darah, dan pada jaringan pulpa  nekrosis  terdapat  bakteri  dan  produknya, sedangkan komponen anorganiknya sebagian besar terdiri         dari    kalsium        hidroksiapatit         dan

## Keywords:
ethylenediaminetetra- acetic acid, lubricant, smear layer, sodium hypochlorite
* Departemen Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Trisakti, Indonesia
Correspondence : Eko Fibryanto, Departemen Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Trisakti, Indonesia Email : eko.fibryanto@trisakti.ac.id

## 118 THE EFFECT OF 17% ETHYLENEDIAMINETETRA-ACETIC ACID AS A MAIN
IRRIGATION ON APICAL ROOT CANAL CLEANLINESS (ex vivo)
trikalsium fosfat. 3 Tidak ada larutan irigasi tunggal yang  mampu  membuang  komponen  organik  dan anorganik  dari smear  layer . 4 Penggunaan  larutan NaOCl  dengan  konsentrasi  0,5%-6,25%  terbukti efektif  untuk  membuang  komponen  organik  dan EDTA dengan konsentrasi 15%-17% untuk membuang  komponen  anorganik  dari smear  layer .
4,6
Larutan irigasi selain untuk membuang smear layer ,  juga  berperan  sebagai  lubrikan  selama
melakukan instrumentasi. 2 Kemampuan ini berdasarkan  sifat  dari  larutan  irigasi  yang  dapat membentuk  lapisan  tipis  di  antara  instrumen  dan dinding  saluran  akar,  sehingga  mengurangi  gaya gesek dari pergerakan instrumen. 2 Sodium hipoklorit  berperan  sebagai  lubrikan  melalui  reaksi saponifikasi.  Bahan  ini  bereaksi  saat  berkontak dengan  asam  lemak,  dan  mengubahnya  menjadi garam  asam  lemak  (sabun)  dan  gliserol  (alkohol) yang  mengurangi  tegangan  permukaan  dari larutan. 6
Proses  instrumentasi  yang  terus-menerus akan  meningkatkan  terbentuknya  dentin  debris yang  akan  bercampur  pada  larutan  lubrikan  dan mengakibatkan  terjadinya  peningkatan  kejenuhan dari larutan. Keberadaan
NaOCl akan menyebabkan material organik mengalami pelarutan,  sehingga  meningkatkan  viskositas  dari lubrikan  dalam  sistem  saluran  akar.  Peningkatan kejenuhan  dari  campuran  larutan  lubrikan  dengan dentin  debris  akan  meningkatan  viskositas  oleh pelarutan material organik sehingga menyebabkan larutan  irigasi  dalam  sistem  saluran  akar  menjadi lengket  dan  kental,  dan  membentuk  yang  secara klinis  disebut  sebagai dentin  mud . 2 Peningkatan kepadatan  dari dentin  mud dapat  mencapai  pada kondisi  kekentalan  yang  dapat  terdorong  secara mekanik oleh adanya efek piston dari instrumentasi, terutama dengan gerakan push-pull filing sehingga dapat  menutup  foramen  apikal,  atau  lebih  lanjut
dapat menyebabkan ekstrusi ke daerah periapikal. 2,7 Hal ini dapat mengarah kepada reaksi inflamasi  dan  sakit  paska  perawatan,  atau  yang disebut juga “ flare-up ”. 7
Bahan  lubrikan  lain  yang  dianjurkan  untuk digunakan  adalah  EDTA.  Bahan  ini  dalam  bentuk pasta  meningkatkan  kemampuan  memotong  dari instrument file karena  dapat  melunakan  dinding saluran  akar  dengan  mempengaruhi  matriks anorganik  dari  dentin  (seperti  hidroksiapatit)  dan menciptakan kalsium kompleks stabil yang terdapat pada dentin  mud , smear  layer ,  atau  deposit kalsifikasi  disepanjang  dinding  saluran  akar. Larutan  EDTA  dapat  mengurangi  kekerasan  mikro dentin  karena  berkerja  pada  jaringan  yang mengalami  kalsifikasi. 8 Hal  ini  dapat  membantu untuk mengatasi saluran akar yang kecil atau sempit dan  memfasilitasi  pembuangan smear  layer . 9 Penggunaan EDTA pasta akan meningkatkan friksi bila digunakan dengan instrumentasi secara rotary , sehingga  lebih  mungkin  menyebabkan  terjadinya fraktur  pada file . Penggunaan  EDTA  cair  sebagai lubrikan mengurangi friksi pada instrumen, sehingga  mengurangi  kemungkinan  fraktur  pada file ,  namun  tidak  memiliki  efisiensi  pemotongan yang  sebaik  EDTA  pasta. 8 Tujuan  penelitian  ini adalah  menganalisis  perbedaan  efek  larutan  17% EDTA dan 5,25% NaOCl sebagai lubrikan terhadap kebersihan  1/3  apikal    selama  preparasi  saluran akar.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  32  premolar maksila  dan  mandibula  yang  sudah  diekstraksi untuk  keperluan  ortodontik  yang  memiliki  akar tunggal  dan  lurus, setelah  pasien menandatangani persetujuan medik. Penelitian ini telah mendapatkan  persertujuan  etik  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Gigi Universitas  Trisakti  dengan  Nomor:  129/S2-
Sp/KEPK/FKG/7/2018.  Gigi  tersebut  dibersihkan dari  plak,  kalkulus,  dan  sisa  jaringan  periodontal, kemudian direndam dalam larutan salin. Dilakukan dekoronisasi  mahkota  gigi  dengan  menggunakan diamond wheel bur (Ref 58 0910D 104 220, Hager & Meisinger GmbH, Jerman) sehingga menyisakan panjang  akar  gigi  15mm. Panjang  kerja  ditentukan dengan  mengurangi  1mm  dari  panjang  akar sehingga didapatkan panjang kerja 14mm.
Sampel dibagi menjadi 2 kelompok, masing- masing kelompok terdiri atas 16 sampel. Kelompok 1  adalah  saluran  akar  yang  diirigasi  NaOCl  5,25% (Chloraxid  5.25%,  Cerkamed,  Polandia)  selama instrumentasi.  Kelompok  2  adalah  saluran  akar yang diirigasi EDTA 17% (Endo-solution, Cerkamed, Polandia) selama instrumentasi. Larutan irigasi  dimasukkan  ke  dalam  saluran  akar menggunakan syringe dan jarum irigasi side-vented dengan  ukuran  30 gauge (CK  Endo,  Korea) sebanyak  2mL  selama  30  detik  untuk  setiap aplikasi.
Seluruh sampel dari tiap kelompok diinstrumentasi  menggunakan rotary  instrument motor  VDW  Silver (VDW,  Jerman)  dan file  Mtwo
#10.04 dengan teknik single length sepanjang kerja
dengan  gerakan in-and-out sebanyak  tiga  hingga lima gerakan selama 10 detik. Kecepatan dan torsi dari  mesin VDW  Silver disesuaikan  dengan petunjuk  pabrik  yaitu kecepatan  280  rpm  dan  torsi 120 g/cm. Setelah itu, saluran akar diirigasi sesuai dengan  kelompoknya  dan  dipreparasi  lebih  lanjut mengunakan file Mtwo #15.05,  #20.06,  #25.06, #30.05,  hingga  #35.04  (VDW,  Jerman)  secara berurutan  dengan  teknik single  length .  Setiap pergantian file saluran  akar  selalu  diirigasi.  Pada tahap akhir, saluran akar diirigasi dengan akuades sebanyak 2 mL, lalu dikeringkan dengan paper point
#35 (Gapadent, P.R.China).
Selanjutnya sampel ditandai pada permukaan  luar  akar  gigi  dengan  menggunakan
fissure  bur (Komet,  USA)  secara  paralel  pada bagian bukal dan lingual. Selanjutnya, akar dibelah dengan  menggunakan chisel dan mallet (Virco, Inggris).  Potongan  sampel  gigi  diletakkan  pada piringan  logam  dan  difiksasi  serta  dilapis  dengan emas menggunakan alat pelapis ion sputter coater (MCM-100, Sec, Korea) selama 2 menit. Setelah itu, sampel diamati dengan Scanning Electron
Microscope  (SEM) (SNE4500M,  Sec,  korea). Pengamatan  dilakukan  pada  pembesaran  1.000x dan diamati oleh 2 pengamat yang berbeda.
Kebersihan  dinding  saluran  akar  dinilai dengan  parameter  sebagai  berikut:  skor  1:  tubula dentin  terbuka  sempurna  dan  tidak  ditemukan smear  layer ;  skor  2:  lebih  dari  50%  tubula  dentin yang terbuka; skor 3: kurang dari 50% tubula dentin yang terbuka; skor 4 : lebih dari 75% tubula dentin tertutup smear layer . 9 Penilaian skor dilakukan pada foto  elektromikrograf  SEM.  Nilai intra dan inter agreement dianalisis  dengan  Cohen  Kappa.  Hasil penilaian dianalisis dengan uji Mann-Whitney untuk membedakan kebersihan masing-masing kelompok. Tingkat kemaknaan penelitian ini adalah 0,05 (p < 0,05).

## HASIL PENELITIAN
Nilai intra  agreement Cohen  Kappa  adalah sangat  kuat  (1).  Data  juga  dinilai  oleh  2  orang pemeriksa ( inter agreement ) dengan nilai kesepakatan  Cohen’s  Kappa  adalah  kuat  (0,8). Hasil  pengamatan  pada  kelompok  EDTA  17% memperlihatkan  bahwa  nilai  skor  2  paling  banyak ditemui,  yaitu:  lebih  dari  50%  tubula  dentin  yang terbuka  (Gambar  1A).  Hasil  pengamatan  pada kelompok NaOCl 5,25% adalah hampir seluruhnya mendapatkan  skor  4,  yaitu:  lebih  dari  75%  tubula dentin tertutup smear layer (Gambar 1B).
Analisis  uji  Mann-Whitney  menunjukkan bahwa ada perbedaan efek larutan EDTA 17% dan NaOCl  5,25%  sebagai  lubrikan  saat  intrumentasi
terhadap kebersihan 1/3 apikal dinding saluran akar secara  bermakna  (p  <  0,05).  Hasil  analisis  terlihat pada  Tabel  1.  Hasil  penelitian  ini  memperlihatkan bahwa  larutan  EDTA  17%  lebih  baik  dalam
membersihkan  dinding  saluran  akar  dibandingkan larutan  NaOCl  5,25%  jika  digunakan  sebagai larutan diantara instrumentasi.
(a) (b)
Gambar 1. Electromikrograf SEM (a) Struktur dentin setelah terpapar larutan EDTA 17% (Skor 2); (b) Struktur dentin setelah terpapar larutan NaOCl 5,25% (Skor 4).
Tabel 1. Skor dan nilai kemaknaan kebersihan dinding 1/3 apikal saluran akar dengan pemeriksaan SEM
Kelompok N Median (min-max) P EDTA 17% 16 2 ± (2-4) 0,001* NaOCl 5,25% 16 4 ± (2-4) * Mann-Whitney dengan p < 0,05

## DISKUSI
NaOCl  berperan  sebagai  lubrikan  dengan cara terjadinya reaksi saponifikasi, yaitu degradasi lemak menjadi gliserol (alkohol) dan sabun (garam asam  lemak). 10,11 Pembentukan  sabun  ini  selain mengurangi  gaya  gesek  dari  instrumen  karena membuat  permukaan  dentin  menjadi  licin,  juga mengurangi  tegangan  permukaan  dari  larutan. 11 EDTA  berperan  sebagai  lubrikan  dengan  cara mengambil  ion  kalsium  dari  hidroksiapatit  dentin. Terjadi  demineralisasi  pada  dentin  yang  membuat kekerasan  mikro  dentin  berkurang  dan  dentin menjadi  lunak,  sehingga  instrumentasi  dinding saluran  akar  menjadi  lebih  mudah  dan  cepat. 8 Kedua  larutan  ini  memiliki  fungsi  yang  sama sebagai  larutan  irigasi,  namun  memiliki  cara  dan sifat  yang  berbeda  dalam  membersihkan  saluran akar terutama dinding saluran akar.
Kebersihan  dinding  saluran  akar  pada sepertiga  apikal  saluran  akar  merupakan  bagian yang paling sulit dibersihkan dibandingkan sepertiga  tengah  dan  koronal. 12 Kebersihan  pada bagian  apikal  sulit  dicapai  karena  ruangan  yang terbatas, permeabilitas yang rendah, dan konfigurasi  anatomi  yang  komplek.  Teknik  irigasi konvensional  cukup  baik  dalam  membersihkan saluran  akar  bagian  koronal  namun  kurang  efektif pada  bagian  apikal. 13 Udara  yang  terjebak  pada bagian  apikal  membuat  larutan  irigasi  tidak  dapat mencapai  bagian  apikal  sehingga  pembersihan yang  optimal  sulit  didapat. 14 Penelitian  ini menggunakan  bagian  sepertiga  apikal  sebagai tolak ukur untuk menilai kebersihan dinding saluran akar.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa penggunaan  larutan  EDTA  17%  sebagai  lubrikan selama  instrumentasi  saluran  akar  lebih  mampu membersihkan  1/3  apikal  dinding  saluran  akar daripada NaOCl 5,25%. Hasil yang lebih baik pada penggunaan  EDTA  disebabkan  oleh  kemampuan
EDTA untuk menghilangkan bagian anorganik dan sebagai bahan kelasi yang mampu untuk mengikat ion  kalsium  dan  melarutkannya. 6 Komposisi  dari smear  layer sebagian  besar  terdiri  dari  bagian anorganik  seperti  kalsium  hidroksiapatit  dan trikalsium  fosfat. 3 Berdasarkan  sifat  NaOCl, seyogyanya larutan ini lebih mampu membersihkan dinding dentin saluran akar karena sifatnya sebagai pelarut  jaringan  nekrotik  dan  vital  serta  reaksi saponikasi  yang  dapat  menurunkan  tegangan permukaan.  Menurut  literatur,  NaOCl  bahkan mampu  berpenetrasi  hingga  300µm  ke  dalam dentin, 15 tetapi  bila smear  layer tidak  dihilangkan terlebih  dahulu  dari  dinding  saluran  akar  maka NaOCl tidak efektif dalam membersihkan (Gambar 1b),  sebaliknya  bila  dinding  dentin  telah  diirigasi sebelumnya  dengan  EDTA,  maka  NaOCl  akan bekerja lebih efektif.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa penggunaan EDTA  disetiap  pergantian file memberikan  tingkat kebersihan yang lebih baik dibandingkan penggunaan  EDTA  sebagai  irigasi  akhir  setelah selesai  dilakukan  instrumentasi. 3 Penggunaan larutan EDTA selama instrumentasi juga memberikan  kondisi  kebersihan  dinding  saluran akar yang lebih bersih terhadap smear layer. 9
Penggunaan NaOCl sebagai larutan irigasi di antara  pergantian  instrumentasi  file endodontik selain  kurang  dapat  membuang smear  layer jika dibandingkan  dengan  EDTA,  dapat  menyebabkan komplikasi  bila  terjadi  ekstrusi  melalui  foramen apikalis  atau  secara  tidak  sengaja  mengenai  oral mukosa  yang  dapat  menimbulkan  reaksi  alergi yang berbahaya meskipun pada konsentrasi NaOCl 0,5%. 16,17 Tingkat keparahan komplikasi bertambah sesuai dengan konsentrasi NaOCl yang digunakan. Komplikasi  ini  dapat  terjadi  pada  foramen  apikal
yang besar atau pada apikal konstriksi yang rusak akibat instrumentasi saluran akar. 16
Penggunaan EDTA sebagai larutan diantara pergantian file endodontik  akan  mengurangi kecelakaan yang diakibatkan oleh ekstrusi NaOCl. Biokompabilitas  dari  EDTA  sangat  baik.  Ekstrusi EDTA melalui foramen apikal ke jaringan periapikal tidak  menunjukan  adanya  kerusakan  jarigan setelah  14  hari.  Peletakan  bahan  EDTA  setelah dilakukan  pulpotomi  juga  tidak  menimbulkan nekrosis pulpa setelah 28 hari. Tidak ada iritasi atau kerusakan  jaringan  periapikal  di  200  kasus  pada penggunaan EDTA sebagai irigasi. 18
Kebersihan  dinding  dentin  saluran  akar dipengaruhi  oleh  efektifitas  larutan  irigasi  yang memiliki kemampuan melarutkan komponen organik  dan  anorganik  sehingga  mempengaruhi struktur dentin, seperti: kekerasan mikro, permeabilitas  dan  solubilitas.  Larutan  NaOCl  dan EDTA  mampu  menurunkan  kekerasan  mikro dentin,  namun  memiliki  kemampuan  solubilitas yang berbeda di sepertiga apikal. 19
Instrumentasi yang dilakukan pada penelitian ini  menggunakan  sistem  Mtwo.  Teknik  yang digunakan adalah teknik single length yang artinya semua file digunakan  sesuai  panjang  kerja  dari awal  hingga  akhir. Potongan  melintang  dari file ini membentuk  huruf  “S”  dengan  dua  sisi  pemotong dapat memotong dentin secara efektif dan memiliki ujung file yang  tumpul  ( non-cutting  tip ). 20,21 Jarak pitch yang  bertambah  dari  ujung file hingga  ke pangkal mengurangi hambatan pada rotasi file dan terdorongnya debri ke apikal, sehingga berdampak pada  lebih  sedikitnya  penumpukan  debris  pada sepertiga  apikal  saluran  akar  bila  dibandingkan dengan file lainnya. 21
Preparasi  apikal  saluran  akar  hingga  0,30 mm  efektif  untuk  pembersihan  debris  dan smear layer pada  bagian  apikal.  Suatu  penelitian menganjurkan  ukuran  apikal  yang  besar  untuk
membersihkan bagian apikal, meskipun tidak dapat diterapkan  dalam  setiap  kasus. 22 Preparasi  apikal premolar  maksila  dengan  2  saluran  akar  dan premolar  mandibula  dengan  diameter  ukuran  file 0,3  mm  mampu  membersihkan  dinding  saluran akar  hingga  75%.  Bila  diperbesar  hingga  0,4  mm mampu  membersihkan hingga 96%. Untuk premolar  maksila  dengan  satu  saluran  akar, pembesaran  apikal  hingga  diameter  0,40  mm, efektif  membersihkan  saluran  akar  hingga  63%. 23 Berdasarkan  panduan  tersebut,  maka  preparasi pada penelitian ini juga dilakukan hingga diameter apikal 0,35 mm.
Pengamatan sampel dipilih dilakukan menggunakan Scanning  Electron  Microscopy (SEM) karena memiliki pembesaran dari 50x hingga lebih  dari  10.000x. 24 Pembesaran  yang  umum digunakan untuk mengamati dinding dentin sekitar 500x  hingga  1500x. 9 Gambaran  yang  dihasilkan SEM  berupa  gambaran  hitam-putih  atau  tidak berwarna,  sehingga  warna  dari  dentin  dengan ketinggian  yang  bervariasi  tidak  mempengaruhi pengambilan  fokus  gambar.  Hal  ini  merupakan keterbatasan bila menggunakan mikroskop stereo. 24

## KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian ini dapat disimpulkan bahwa larutan EDTA 17% sebagai lubrikan mampu membersihkan  sepertiga  apikal  dinding  saluran akar lebih baik daripada larutan NaOCl 5,25% saat digunakan sebagai larutan irigasi utama.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Peter OA, Noblett WC. Cleaning and Shaping. In: Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF, eds. Endodontics  Priciples  and  Practice .  5th  ed. Elsevier; 2015:274-279.
2.  Gulabivala K, Ng Y-L. Nonsurgical Root Canal Treatment.  In:  Gulabivala  K,  Ng  Y-L,  eds.
Fibryanto 123
Endodontics. 4th ed. Mosby Elsevier;
2014:174-212.
3.  Silveira LFM, Silveira CF, Martos J, de Castro LAS. Evaluation  of  the  Different  Irrigation Regimens with Sodium Hypochlorite and EDTA in  Removing  the  Smear  Layer  during  Root
Canal  Preparation .  J  Microsc  Ultrastruct.
2013;1(1-2):51-56.
4.  Arslan D, Guneser MB, Dincer AN, Kustarci A, Er  K,  Siso  SH. Comparison  of  Smear  Layer Removal  Ability  of  QMix  with  Different
Activation Techniques . J Endod.
2016;42(8):1279-1285.
5.  Arias-Moliz MT, Morago A, Ordinola-Zapata R, Ferrer-Luque  CM,  Ruiz-Linares  M,  Baca  P. Effects  of  Dentin  Debris  on  the  Antimicrobial Properties of  Sodium Hypochlorite  and Etidronic Acid . J Endod. 2016;42(5):771-775.
6.  Peters OA, Peters CI, Basrani B. Cleaning and Shaping the Root Canal System. In: Hargreaves  KM,  Berman  LH,  eds. Cohen’s Pathways  of  The  Pulp. 11th  ed.  St.Louis: Elsevier; 2016:209-257.
7.  Kustarci A, Altunbas D, Akpinar KE.
Comparative Study of Apically Extruded Debris Using One Manual and Two Rotary Instrumentation  Techniques  for  Endodontic Retreatment . J Dent Sci. 2012;7(1):1-6.
8.  Shantiaee Y, Dianat O, Sharifi F, Nahvi G, Ahari GK. The  Impact  of  Three  Different  Canal Lubricants  on  Fracture,  Deformity  and  Metal Slivering of ProtTaper Rotary Instruments . Iran Endod J. 2014;9(2):127-130.
9.  Chen G, Chang YC. Effect of Liquid- and Paste- Type  EDTA  on  Smear-Layer  Removal  during Root-Canal  Instrumentation .  J  Dent  Sci.
2011;6(1):41-47.
10.  Al-Zahrani M, Al-Zahrani AG. Sodium Hypochlorite  Accident  in  Endodontics:  An
Update  Review .  Int  J  Dent  Oral  Health. 2016;2(2):1-4.
11.  Kutty  SKN,  Lekshmi  MS,  Mohan  EA,  Isaac  L. Pulp  Tissue  Dissolution  in  Endodontics –  A Review . Int J Applied Dent Sci. 2017;3(2):193- 196.
12.  Violich DR, Chandler NP. The Smear Layer in Endodontics –  A  Review .  Int  Endod  J. 2010;43(1):2-15.
13.  Pereira  ESJ,  Peixoto  IFC,  Nakagawa  RKL, Buono  VTL,  Bahia  MGA. Cleaning  the  Apical Third of Curved Canals After Different Irrigation Protocols . Braz Dent J. 2012;23(4):351-356.
14.  Peeters HH, Iskandar B, Suardita K, Suharto D. Visualization  of  Removal  of  Trapped  Air  from the  Apical  Region  of  the  Straight  Root  Canal Models Generating 2-phase Intermittent Counter  Flow  during  Ultrasonically  Activated Irrigation . J Endod. 2014;40(6):857-861.
15.  Wang  Z,  Maezono  H,  Shen  Y,  Haapasalo  M. Evaluation  of  Root  Canal  Dentin  Erosion  after Different Irrigation Methods Using Energydispersive X-ray Spectroscopy . J Endod. 2016; 42(12):1834-1839.
16.  Faras F, Abo-Alhassan F, Sadeq A, Burezq H. Complication  of  Improper  Management  of Sodium  Hypochlorite  Accident  during  Root Canal  Treatment .  J  Int  Soc  Prev  Community Dent. 2016;6(5):493-496.
17.  Bosch-Aranda ML, Canalda-Sahli C, Figueiredo  R,  Guy-Escoda  C. Complications Following  an  Accidental  Sodium  Hypochlorite Extrusion: A Report of Two Cases . J Clin Exp Dent. 2012;4(3):e194-e198.
18.  Mohammadi  Z,  Shalavi  S,  Jafarzadeh  H. Ethylenediaminetetraacetic Acid in
Endodontics .  Eur  J  Dent.  2013;7(1):S135- S142.
19.   Aslantas  EE,  Buzoglu  HD,  Altundasar  E, Serper A. Effect of EDTA, Sodium Hypochlorite,
and  Chlorhexidine  Gluconate  with  or  without Surface  Modifiers  on  Dentin  Microhardness .  J Endod. 2014;40(6):876-879.
20.  Hamze  F,  Honardar  K,  Nazarimoghadam  K. Comparison of Two Canal Preparation
Techniques  Using  Mtwo  Rotary  Instruments. Iran Endod J. 2011;6(4):150-154.
21.  Krishna  V,  Sujatha,  Jayalakshmi,  et  al. Comparison  of  the  Cleaning  Effectiveness  of
Mtwo  &  Protaper  Next  Rotary  System  in Permanent Molar Root Canal: An in vitro Study .
Int J Applied Dent Sci. 2016;2(2):19-23.
22.  Aminoshariae  A,  Kulild  J. Master  Apical  File
Size-Smaller or Larger: A Systematic Review of Microbial Reduction . Int Endod J. 2015;48(11):1007-1022.
23.  Hecker  H,  Bartha  T,  Lost  C,  Weiger  R. Determination  the  Apical  Preparation  Size  in Premolars:  Part  III .  Oral  Surg  Oral  Med  Oral Pathol  Oral  Radiol  Endod.  2010;110(1):118- 124.
24.  Paradella  TC,  Bottino  MA. Scanning  Electron Microscopy  in  Modern  Dentistry  Research . Braz Dent Sci. 2012;15(2): 43-48.