## PENATALAKSANAAN LATIHAN MENELAN PADA PASIEN STROKE DENGAN DISFAGIA DI RUMAH SAKIT TK II PELAMONIA MAKASSAR
Afrida 1 , Andry Wibowo S 2 , Nur Anshary 3
1 STIKES Nani Hasanuddin Makassar
2 STIKES Nani Hasanuddin Makassar
3 STIKES Nani Hasanuddin Makassar
(Alamat korespondensi:Afrida@stikesnh.ac.id / 085255655771)

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  penatalaksanaan  latihan  menelan  pada  pasien stroke  dengan  disfagia  di  RS  TK  II  Pelamonia  Makassar.  Desain  penelitian  ini  adalah  pra eksperimental  dengan  rancangan One  Group  Pre-Post  Test  Design. Sampel  dalam  penelitian  ini adalah semua pasien stroke dengan disfagia dengan tekhnik Convenience Sampling, didapatkan 10 responden. Rehabilitasi latihan menelan dilakukan tiga kali sehari pada jam  makan pagi, siang, dan malam  selama  tujuh  hari  berturut-turut.  Evaluasi  status  kemampuan  menelan  responden  dilakukan dihari  pertama  sebelum  latihan  menelan  dan  hari  terakhir  setelah  latihan  menelan.  Uji  normalitas menggunakan Shapiro-Wilk ( p= 0,089),  sehingga  didapatkan  data  berdistribusi  tidak  normal  dengan demikian  metode  analisis  menggunakan  u ji  Wilcoxon untuk  mengetahui  pengaruh  antara  variabel dengan  tingkat  kemaknaan  0,05.  Hasil  bivariat  didapatkan  ada  pengaruh  penatalaksanaan  pasien stroke  dengan  disfagia  dengan  latihan  menelan  ( p= 0,005).  Lebih  lanjut  direkomendasikan  Bagi Perawat  diharapkan  melibatkan  keluarga  atau  orang  terdekat  pasien  dalam  pemberian  tindakan keperawatandan  memberikan  discharge  planning  pada  keluarga  agar  mampu  melakukan  latihan menelan  selama  perawatan  di  rumah,  penelitian  lebih  lanjut  agardapat  membedakan  derajat disfagiadan  membedakan  lamanya  perlakuan  yang  diberikan  pada  pasien  stroke  serta  diharapkan rumah sakit menyusun protap latihan menelan.
Kata Kunci : Stroke, Disfagia, Latihan Menelan

## PENDAHULUAN
Disfagia  merupakan  suatu  keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan menelan cairan atau makanan yang disebabkan  gangguan  pada  proses  menelan. Sekitar  28-65%  pasien  yang  mengalami disfagia setelah serangan stroke.Stroke merupakan tanda-tanda klinis yang berkembang  cepat  akibat  gangguan  fungsi otak fokal atau global yang dapat mengakibatkan kematian, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vascular. Rasyid & Soertidewi,  (2011).Diperkirakan  setiap  tahun di Kanada ada 21.000 pasien lansia mengidap stroke  dengan  disfagia  sedangkan  di  Amerika sebanyak 200.000 pasien. (Martino, R, Martin, R.E.,& Black, S, 2012).
Penelitian  yang  dilakukan  Cruz,  B.M
(2017)  tentang dysphagia  management  in stroke  patients ,  menyatakan  pasien  stroke dengan  disfagia  memiliki  risiko  3  kali  lipat terkena  pneumonia  bila  dibandingkan  dengan penderita  stroke  tanpa  disfagia.Pemberian latihan menelan pada penderita stroke disesuaikan dengan kondisi pasien, diantaranya apakah kesadaran pasien menurun  atau  tidak,  ada  tidaknya  gangguan menelan  pada  pasien.  Serangan  stroke
difokuskan  pada  gangguan  fisiologis  dengan memberikan intervensi pada pasien
Ngatini dan Haryono, R (2014), meneliti tentang gugging  swallowing  screen  (GUSS) sebagai metode skrinning kemampuan menelan  pasien  stroke  akut,  menyatakan terdapat  banyak  masalah  menelan  sehingga perlu dilakukan skrining GUSS untuk meminimalisir  terjadinya  aspirasi.  Sejalan dengann  penelitian  Hagg,  M  dan  Anniko,  M, (2009),  meneliti  tentang lip  muscle  training  in stroke  patients  with  dysphagia, menyatakan melatih  secara  lisan  dapat  meningkatkan kemampuan bibir dan kapasitas menelan pada pasien  stroke  dengan  disfagia  orofaring,  tidak memperdulikan  waktu,  sebelum  perawatan, susah menelan, dan menggerakkan otot wajah sehingga  menstimulasi  motor  sensorik  dan plastisitas  system  saraf  pusat  dibandingkan dengan latihan otot bibir.
Berdasarkan  hasil  penelitian  oleh  Mc Cullough  &  Kim  (2013),  didapatkan  18  pasien stroke  dengan  disfagia  dilakukan  latihan menelan dengan tekhnik mandelshon manuver. Semua pasien mengalami
peningkatan  status  menelan  setelah  di lakukan latihan menelan selama 1-2 minggu.
Pasien stroke dengan gangguan menelan  berisiko  malnutrisi,  dehidrasi,  infeksi saluran nafas, lamanya jumlah hari rawat, dan bahkan kematian.. Untuk mencegah terjadinya hal  tersebut,  diperlukan  deteksi  dini  adanya disfagia  pada  semua  pasien  stroke  sejak pasien  masuk  rumah  sakit.  Selain  untuk mencegah  terjadinya  aspirasi,  juga  untuk menetapkan penatalaksanaan pemasukan nutrisi  yang  tepat  dan  akurat  bagi  pasien. Gangguan  menelan  masih  diabaikan  dan masih kurang perhatian.
Berdasarkan  hasil  observasi  awal  dan wawancara dengan perawat di ruang perawatan  RS  TK  II  Pelamonia  Makassar didapatkan belum adanya,penanganan secara khusus  dan  komprehensif  pasien  stroke  yang mengalami  disfagia  sehingga  perkembangan kemampuan  menelan  belum  terukur  dengan baik.Disamping  itu  perawat  juga  belum memanfaatkan keterlibatan pasien dan
keluarga
secara
optimal
dalam mempersiapkan  perawatan  mandiri  baik  saat di  rumah  sakit  maupun  setelah  pulang  dari rumah sakit. Sehingga risiko kematian menjadi lebih  besar  pada  pasien  stroke  yang  disertai disfagia bila tidak ditangani secara tepat, serta lama  hari  perawatan  menjadi  lebih  panjang dan  biaya  yang  ditanggung  pasien  menjadi lebih  mahal.  Penanganan  disfagia  dengan latihan  menelan  ditujukan  untuk  menurunkan risiko  aspirasi,  meningkatkan  kemampuan makan  dan  menelan  serta  mengoptimalkan status  nutrisi.  Hal  ini  mendasari  peneliti  untuk melakukan  latihan  menelan  pada  pasien stroke dengan gangguan menelan

## BAHAN DAN METODE

## Lokasi, populasi dan sampel
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  RS  TK IIPelamonia
Makassar.Penelitian ini menggunakan jenis penelitian
pra eksperimental dengan  jenis  rancangan one group  pre-post  test  design yaitu  eksperimen dengan  cara  sampel  diobservasi    sebelum dilakukan  intervensi,  kemudian  diobservasi lagi  setelah  dilakukan  intervensi  (perlakuan). Populasi  adalah  semua  pasien  stroke  yang dirawat  di  RS  TK  II  Pelamonia  Makassardan sampel pada penelitian ini adalah10 respondenpasien stroke dengan disfagia yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Teknik  sampling yaitu teknik convinience sampling .
Pengumpulan Data 1. Editing (Mengedit)
Editing merupakan kegiatan untuk pengecekan  dan  perbaikan  isian  formulir atau kusioner
2. Coding (Pengkodean)
Mengubah  data  berbentuk  kalimat  atau huruf menjadi data angka atau bilangan.
3. Tabulation (Tabulasi)
Setelah  melakukan  pengelompokan  data tersebut dimasukkan kedalam table tertentu  sifat-sifat  yang  dimiliki  sesuai dengan tujuan penelitian.

## Analisa Data
1.  Analisis Univariat Analisa  data  ini  dilakukan  terhadap  tiap variable dari penelitian dan pada umumnya dalam  analisis  ini  hanya  menghasilkan distribusi  dan  persentase  dari  setiap variable yaitu distribusi karaterisrik responden dan variable yang diteliti.
2.  Analisis Bivariat Analisa  Bivariat  adalah  analisa  yang dilakukan  terhadap  dua  variable  yang diduga ada pengaruh yaitu latihan menelan dengan disfagia

## HASIL PENELITIAN
1.  Analisis Univariat Distribusi Frekuensi Berdasarkan Karateristik Reponden di RS TK.II Pelamonia Makassar. (n=10) Karakteristik n % Jenis kelamin Laki-laki perempuan 4 6 40% 60% Usia 41-50 51-60 61-70 >70 3 1 5 1 30% 10% 50% 10% Derajat Gangguan Menelan Fase Oral 3 7 30% 70% Fase Faringeal Kemampuan Menelan sebelum latihan menelan Normal Tidak Normal 0 10 0% 100% Kemampuan menelan setelah latihan menelan Normal Tidak Normal 8 2 80% 20%
Data  diatas  menunjukkan  bahwa sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan berjumlah 6 dengan presentase (60%) kemudian usia sebagian besar pada rentang usia 61-70 tahun dengan presentase  (50%)  serta  derajat  gangguan menelan  pada  fase  faringeal  sebanyak  7 (70%).    Kemampuan  menelan  setelah dilakukan tindakan 8 (80%) menjadi normal dan 2 (20%) tidak mengalami perubahan.
2.  Analisa Bivariat
a.  Uji Normalitas Shapiro-Wilk
Pada  penelitian  ini  uji  normalitas  yang digunakan adalah uji normalitas
Shapiro-Wilk . Tabel 2. Uji Normalitas Variabel Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Pre Test Latihan Menelan Post Test Latihan Menelan .917
.866
10 10 .330 .089 Tabel 2 menunjukkan bahwa data (n=10) maka
menggunakan uji normalitas Shapiro-Wilk dan  diperoleh nilai p =0,089  karena  nilai  sig  >  0,05 sehingga data berdistribusi tidak normal.
b.  Uji Wilcoxon Tabel  3.  Penatalaksanaan  Latihan Menelan  pada  Pasien  Stroke  dengan Gangguan  Menelan  di  RS  TK  II. Pelamonia Makassar (n=10)
Median (Min-Mak) Nilai p Kemampuan menelan sebelum latihan menelan 55 (46-59) 0,005 Kemampuan menelan setelah latihan menelan 75 (57-82) Uji Wilcoxon (ɑ) <0.05
Tabel  3  didapatkan  bahwa  hasil uji  statistik  dengan Wilcoxon yaitu p= 0,0 05  <  ɑ  0,05  dengan  demikian  Ho ditolak  yang  artinya  ada  pengaruh penatalaksanaan  latihan  menelan  pada pasien stroke dengan gangguan menelan di RS TK.II Pelamonia Makassar.

## PEMBAHASAN
Tindakan  diberikan  sebanyak  3  kali sehari  dalam  satu  minggu,  dimana  waktu pelaksanannya  diberikan  sebelum meal  time 08.30 Wita,  sebelum  makan  siang  12.00 Wita dan  sebelum  makan  sore  16.30 Wita.    Dalam melakukan tindakan responden diklasifikasikanberdasarkan  derajat  gangguan menelannya  yaitu  derajat  I  ( fase  oral )  dan derajat II ( fase faringeal ) saja. Maka hasil dari tindakan latihan menelan yang telah dilaksanakan  didapatkan  8  responden  (80%) yang  sebelumnya  tidak  mampu  menelan
secara  normal  menjadi  normal  dan  2 responden (20%) masih tidak normal. Penelitian  ini  melibatkan  keluarga  responden dalam  setiap  pemberian  latihan  tujuannya agar keluraga responden dapat dan tahu cara melakukan  pemberian  latihan  menelan  pada responden
Pada penelitian dihari pertama sebelum perlakuan,  responden  belum  menunjukkan adanya  perubahan,  hal  ini  karena  responden kurang  nafsu  makan,  aktifitasnya  kebanyakan tidur  dan  tidak  bisa  mengikuti instruksi latihan menelan  yang  baik  yang  dijelaskan  oleh peneliti  seperti  membuka  mulut  “O”,  kurang mampu mengeluarkan lidahnya secara penuh, membuat  lidah  menyentuh  bibir  atas  dan bawah,  menggerakkan  lidah  ke  samping kanan  dan  samping  kiri,  bicara  kurang  jelas, bibir  kurang  simetris,  ROM  pada  lidah  sedikit terbatas, kurang mampu mengunyah makanan sampai  membentuk  bolus,  sangat  lambat memindahkan  makanan  dari  mulut  ke  faring, kemampuan  menelan  makanan  sebanyak  1-3 sendok  makan  dengan  toleransi  makanan kental  tanpa  sayur  dan  lauk,  dan  terlihat responden  mual    muntah  ketika  peneliti membantu  untuk  memasukkan  makanan kedalam  mulut  dan  peneliti  juga  membantu responden  menggerakkan  kepala  keposisi yang  lemah,  serta  belum  mengerti  untuk memegang jakun saat ingin menelan makanan.
Hari  kedua,  masih  terlihat  tidak  mampu melakukan  latihan  menelan  yang  diberikan oleh  peneliti,  suara  nafas  masih  terdengar serak, hanya bisa mengikuti satu-satu perintah,  gerakan  lidah  tampak  lemah  dan bergetar  jika  dikeluarkan,  lambat  dalam menelan  makanan  >3-5  detik  serta  toleransi makanan  masih  kental  tanpa  sayur  dan  lauk sebanyak  1-3  sendok  makan,  masih  sangat lambat  dalam  mengosongkan  makanan  di mulut  dan  menolehkan  posisi  kepala  ke bagian yang lemah masih dibantu oleh peneliti dan  belum  mengingat  untuk  memegang  jakun saat menelan makanan.
Pada  hari  ketiga,  tampak  masih  belum bisa  melakukan  latihan  menelan  dengan  baik seperti  halnya  lidah  dan  bibir  masih  tampak bergetar  saat  di  gerakkan  dan  hanya  mampu melakukan latihan menelan sampai 2 hingga 3 hitungan  saja.  Dalam  mengunyah  makanan juga  masih lambat  memindahkan bolus hanya mampu menelan makanan 2 sampai 3 sendok makanan  dan  peneliti  masih  membantu responden  dalam  menggerakkan  kepala  ke sisi  yang  lemah  serta  untuk  memegang jakunnya masih  dituntun  saat  menelan makanan dalam mulut.
Dihari  keempat,  tampak  sudah  terlihat dapat  melakukan  gerakan  latihan  menelan yang  telah  diberikan  setiap  hari  dapat membuka mulut, menggerakkan lidah meskipun  masih  terlihat  sedikit  bergetar  bila digerakkan,  bibir  masih  belum  simetris,  reflek batuknya  masih  lemah,  belum  sepenuhnya mampu  membentuk  bolus  makanan,  toleransi menelan  makanan  kental  dan  air  sayur sebanyak  3  sampai  5  sendok  makan  dan mampu  melakukan  latihan  dalam  hitungan  4 sampai  5  saja,  serta  mampu  menolehkan kepalahnya  ke  sisi  yang  lemah,  memegang jakunnya saat menelan makanan.
Pada  hari  kelima,  responden  tampak lebih  paham  dan  dapat  melakukan  tindakan latihan  menelan  seperti  membuka  mulut, menggerakkan  lidah  meskipun  bibir  dan  lidah masih  tampak  bergetar,  toleransi  makanan  4 sampai  8  sendok  makan  dengan  toleransi makanan kental dan cair.
Dihari  keenam  adanya  peningkatan responden  dalam  melakukan  latihan  menelan dengan  baik  meskipun  bibir  responden  masih terlihat  tidak  simetris,  tetapi  cara  berbicara mulai  jelas  meskipun  hanya  satu  atau  dua kata  saja,  dan  pergerakan  lidah  responden masih  tampak  gemetar  bila  digerakkan sehingga  pada  saat  menelan  makanan nampak  masih  tersisa  didalam  mulut  karena lambatnya  dalam  memindahkan  dan  menelan makanan yaitu satu sampai lima detik dengan toleransi makanan lunak dan cair disertai lauk sebanyak  empat  sampai  tujuh  sendok  makan dan  dengan  sendirinya  responden  sudah paham  bagaimana  cara  menolehkan  kepala ke bagian  sisi yang lemah sambil memegang jakun saat menelan makanan.
Pada  hari  terakhir  setelah  diberikan latihan  menelan,  responden  menunjukkan kemandirian dalam  melakukan aktifitas latihan menelan  secara  baik  dan  benar  seperti membuka  mulut  secara  lebar,  menggerakkan lidah  kesamping  kanan  dan  kiri,  menyentuh bibir  atas  dan  bawah  sampai  hitungan kedelapan.  Gerakan  lidah  sedikit  masih bergetar,  dapat  membentuk  bolus  makanan meskipun  sedikit  agak  lambat  yaitu  satu sampai  lima  detik  dan  sesekali  responden tampak  batuk  saat  setelah  menelan  minum dan  makan  yang  diberikan  oleh  peneliti dengan  toleransi  makanan  lunak  dan  cair sebanyak  enam  sampai  sembilan  sendok makanan.  terdapat  1  responden  (10%)  yang mengalami  ketidaknormalan  setelah  diberikan tindakan  latihan  menelan  disebabkan  karena responden  kurang  koperatif  disamping  itu faktor  usia  responden  yang  sudah  mencapai lebih  dari  70  tahun  dimana  Tarwoto  (2013) mengatakan  bahwa  makin  bertambah  usia
resiko  stroke  semakin  tinggi,  tingkat  derajat gangguan  menelannya  berada  pada  fase  II atau fase  faringeal kemudian  kurangnya dukungan dan motivasi keluarga yang mendampingi  responden  selama  di  rawat sedangkan, latihan ini bertujuan untuk meningkatkan  kekuatan  otot  mengunyah, menelan  makanan,  dan  merubah  fisiologi menelan  responden  secara  langsung  maupun tidak langsung.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Afrida,  (2018), Effect  of  ingesting  training towards  dysphagia  in  stroke  patients  in  Haji hospital and Makassar city hospital , menyatakan  Rehabilitasi  latihan  menelan dilakukan  tiga  kali  sehari  pada  jam  makan pagi,  siang,  dan  malam  selama  tujuh  hari berturut-turut.  Evaluasi  status  kemampuan menelan  responden  dilakukan  dihari  pertama sebelum  latihan  menelan  dan  hari  terakhir setelah  latihan  menelan  terdapat  pengaruh latihan  menelan  pada  pasien  stroke  dengan disfagia.
Cohen,  D.L.,  Rofffe,  C.,  &  Beavan,  J. (2016)  menyatakan  bahwa  tujuan  utama manajemen disfagia adalah mengurangi aspirasi  dan  mengatur  kesulitan  menelan  dari pada  merehabilitasi.Meskipun  sebagian  besar pasien pulih menelan secara spontan, minoritas  yang  signifikan  masih  mengalami disfagia sekitar enam bulan.
Penelitian ini berkaitan dengan penelitian yang dilakukan oleh Langmore S.E.,
&  Pisegna  J.C.  (2015)  meneliti  tentang Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A  critique  of  the  literature bahwa  untuk memulihkan gangguan menelan pada penderita  stroke  perlu  diadakan  rehabilitasi dengan  latihan  menelan  dan  non  latihan menelan  untuk  mengoptimalkan  nutrisi  serta meningkatkan kemampuan makan dan minum,  ada  beberapa  latihan  menelan  yang paling  umum  digunakan  yaitu The  Effortful Swallow, The Masako, The Super-Supraglottic Exercise and The McNeill DhyspagiaTreatment Protocol. Berdasarkan hasil
penelitian sebelumnya  maka  peneliti  berkesimpulan bahwa gangguan menelan pada pasien stroke dapat  diketahui  dengan  cara  pemeriksaan klinis  berupa  skrining  disfagia,  status  fungsi menelan  pasien  dapat  dilakukan  dengan mengklasifikasikan  berdasarkan  derajatnya dilakukan  tindakan  rehabilitasi    berupa  latihan menelan  secara  terstruktur  yang  dilakukan selama  1  minggu  dengan  frekuensi  3  kali  15 menit per hari.

## KESIMPULAN
Ada  pengaruh  penatalaksanaan  latihan menelan  pada  pasien  stroke  dengan  disfagia di  RS  TK  IIPelamonia  Makassar  dengan melihat  perbandingan  status  fungsi  menelan pasien  stroke  sebelum  latihan  menelan dengan  sesudah  dilakukan  latihan  menelan dengan hasil p 0,005.

## SARAN
Pemberian pelayanan kesehatan sebaiknya membuat rancangan SOP (Standar
Operasional
Prosedur) untuk melakukan teknik  latihan  menelan  terstruktur  sebagai
intervensi mandiri keperawatan dalam menangani pasien stroke Bagi  Perawat  diharapkan  melibatkan keluarga  atau  orang  terdekat  pasien  dalam pemebrian tindakan
keperawatandan memberikan discharge planning pada
keluarga  agar  mampu  melakukan  latihan menelan selama perawatan di rumah. Diharapkan  pada  peneliti  selanjutnya melakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan membedakan derajat disfagia dengan intervensi yang diberikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Afrida.  (2018) Effect  of  ingesting  training  towards  dysphagia  in  stroke  patients  in  Haji  hospital  and Makassar city hospital. Internasional contemporary Nursing Journa l, 2(1)13-20
Cruz,  B.M.  (2017).  Workshop: Dysphagia  :  A  review  and  design  considerations  for  future  trials. Internasional Journal of stroke . Vol. 11(4) 399-411. DOI: 10.1177/1747493016639057.
Cohen, D.L, Roffe, C.,& Beaven,.J (2016). Post stroke dysphagia: Review and design considerations for trials. Internasional journal of stroke Vol. 11(4)399-411. DOI: 10.117/1747493106639057.
Hagg, M.,& Anniko, M (2009). Lip muscle training in stroke patients with dysphagia. Journal Acta oto laryngological . Volume 128. 2008-Ussue 9.
Langmore,S.E  and  Pisegna,  J.M.  (2015). Efficay  of  esercise  to  rehabilitate  dysphagia:  A  sritique  of the literature. Internasional of Journal of speech-langgunge pathology.ISSN.1754-9507.
McCullough,  G  &  Kim,  Y.  (2013 ).Effect  of  the  Mendelsohn  Maneuver  on  Extent  of  Hyoid  Movement and  UES  Opening  Post-Stroke1.NIH  Public  Access.Vol.  28.No.  4.Dipetik  November  8,  2016. DOI :doi:10.1007/s00455-013-9461-1.
Ngatini  &  Haryono.(2014 ).  Gugging  swallowing  screen sebagai  metode  skrinning  kemampuan menelan stroke akut. Journalkeperawatan Vol. II ISSN: 23384514
Mulyatsih,  Enny  &  Ahmad,  Airiza.  (2015). Petunjuk  Perawatan  Pasien  Pasca  Stroke  di  Rumah. Jakarta: FKUI.
Martino, R & Martin, R.E & Black, S. (2012). Dysphagia after stroke and its Management, Canadian medical association. DOI: 10.1503/cmaj.101659
Rasyid, Al & Soertidewi, Lyna. (2011). Manajemen Stroke secara Komprehensif. Jakarta: FKUI.
Rasyid, Misbach, & Harris. (2015). Komplikasi Medis & Tata Laksana. Jakarta: FKUI.
Tarwoto.(2013). Keperawatan medical bedah.Jakarta : CV Sangung Seto