## REHABILITASI MEDIK PADA SINDROMA DEKONDISI PASCA COVID-19 DERAJAT BERAT
MEDICAL REHABILITATION IN SEVERE POST COVID-19 DECONDITIONING SYNDROME
Ivena 1 , Nelson Sudiyono 1,2, *, Edwin L. Jim 3 , Herdiman T. Pohan 4
1 Departemen Rehabilitasi Medik, RS Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Fisiologi dan Fisika, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
3 Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RS Royal Taruma, Jl. Daan Mogot No. 34, Jakarta, 11470
4 Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta, 10430 * Korespondensi: nelson.sudiyono@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: COVID-19  is  characterized  by  complaints  of  fever,  cough,  weakness,  respiratory , and gastrointestinal  disorders.  The  existence  of  treatment  in  the  isolation  room  accompanied  by  prolonged bed rest will cause the patient to experience deconditioning syndrome.
Case  Report: A  man,  58  years  old,  post  severe  COVID-19  patients  with  shortness  of  breath,  ineffective cough  and  feeling  weak  in  all  four  extremities  due  to  prolonged  bed  rest  (denconditioning  syndrome). Deconditioning  syndrome  is  defined  as  a  reduction  in  anatomical  and  physiological  function  caused  by disease,  age,  or  physical  inactivity.  The  patient  was  given  active  gradual  mobilization,  range  of  movement exercise,  endurance,  strengthening,  balance,  and  coordination  exercise.  The  patient  was  also  given breathing exercise, chest physical therapy, and effective cough. Seven days after rehabilitation, the patient could regulate his breathing pattern and ambulate independently. The patient was discharged and continue self training at home.
Conclusion: Breathing  exercise,  chest  physical  therapy,  aerobic  exercise,  muscle  strengthening  exercises in all four extremities, coordination, balance exercise, and gradual mobilization training are very important in the recovery of  post severe COVID-19 patients.
Key Words: breathing exercise, COVID-19, deconditioning syndrome, mobilization

## ABSTRAK
Pendahuluan: COVID-19 ditandai dengan adanya keluhan demam, batuk, lemas, gangguan saluran napas dan  saluran  cerna.  Perawatan  pada  ruang isolasi  disertai  dengan  tirah  baring lama  akan  membuat  pasien mengalami sindroma dekondisi.
Laporan  Kasus: Pasien  laki-laki,  58  tahun  pasca  COVID-19  derajat  berat  dengan  keluhan  sesak  bila beraktivitas,  mudah  lelah,  batuk  tidak  efektif,  lemas  pada  keempat  ekstremitas  akibat  tirah  baring  lama (sindrom  dekondisi).  Dekondisi  diartikan  sebagai  berkurangnya  fungsi  anatomis  dan  fisiologis  yang disebabkan  oleh  penyakit,  usia,  atau  inaktivitas  fisik.  Pasien  mendapatkan  program  latihan  peningkatan lingkup  gerak  sendi,  ketahanan  aerobik,  penguatan  otot,  keseimbangan  dan  koordinasi,  serta  latihan mobilisasi  bertahap.  Pasien  juga  mendapatkan  latihan  pernapasan,  terapi  fisik  dada  dan  latihan  batuk efektif.  Tujuh  hari  pasca  rehabilitasi,  Pasien  telah  dapat  mengatur  pola  napas  dan  melakukan  ambulasi mandiri. Pasien diperbolehkan pulang untuk melanjutkan terapi latihan mandiri di rumah.
Simpulan: Latihan  pernapasan,  terapi  fisik  dada,  latihan  aerobik,  latihan  penguatan  otot  pada  keempat ekstremitas,  latihan  koordinasi  dan  keseimbangan,  serta  latihan  mobilisasi  aktif  secara  bertahap  sangat penting pada pemulihan pasien pasca COVID-19 derajat berat.
Kata Kunci: COVID-19, latihan pernapasan, mobilisasi, sindroma dekondisi

## ARTIKEL LAPORAN KASUS

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  penyakit  infeksi yang  disebabkan  oleh  SARS-COV2-virus dengan  keluhan  saluran  pernapasan  seperti batuk  (68%),  produksi  dahak  (34%),  napas pendek  (19%)  dan  hipoksemia.  Adanya hiper-sekresi  mukus  akan  membuat  pasien meng-alami  kesulitan  dalam  mengeluarkan sekret dan merasa sesak. 1
Pasien  yang  dirawat  dalam  ruang isolasi dan mengalami tirah baring lama akan meng-alami  sindroma  dekondisi.  Sindroma dekon-disi  diartikan  sebagai  berkurangnya fungsi anatomis dan fisiologis yang disebabkan oleh penyakit, usia, atau inaktivitas fisik. 2 Dua minggu setelah inaktivitas,  dapat  terjadi  penu-runan  laju konsumsi oksigen maksimum, volu-me darah total,  dan  curah  jantung. 3 Pada  sis-tem pernapasan,  tirah  baring  lama  mengaki- batkan  terjadinya  retensi  sputum  sehingga menimbulkan  keluhan  batuk  dan  sesak.  Se- dangkan  pada  sistem  muskuloskeletal  akan terjadi  atrofi  otot,  penurunan  kekuatan,  dan ketahanan  otot. 4 Adanya  infeksi  COVID-19 akan  menyebabkan  peningkatan  produksi sputum  yang  memperparah  kondisi  pasien. Rehabilitasi  medik  pada  pasien  pasca COVID-19 bertujuan untuk mengatasi imobilisasi  lama,  meningkatkan  kemampuan otot  skeletal  dan  bersihan  paru,  serta mengurangi sesak. 5
Berdasarkan The  National  Guidelines for  COVID-19  management  in  DRC, COVID dibagi  menjadi  tiga  derajat,  yaitu  derajat ringan  (tanda  vital  dan  kesadaran  dalam batas  normal),  sedang  (laju  napas  20-
30x/menit, SpO 2 90-95%), dan berat (demam >38,5 0 C,  sesak  napas,  adanya  gambaran distress pada  saluran  napas  dan  SpO 2 <90%). 6,7 Pada  laporan  kasus  ini,  disajikan pasien  pasca  COVID-19  derajat  berat dengan  keluhan  sesak  bila  beraktivitas, mudah  lelah,  batuk  tidak  efektif,  lemas  pada keempat ekstremitas akibat tirah baring lama (22  hari)  sehingga  kesulitan  untuk  berjalan. Pasien mendapatkan program latihan peningkatan  lingkup  gerak  sendi,  penguatan otot,  latihan  keseimbangan  dan  koordinasi pada  ekstremitas  atas  dan  bawah,  serta latihan  mobilisasi  bertahap.  Pasien  juga mendapatkan latihan pernapasan, terapi  fisik dada , dan latihan batuk efektif.
Tujuh  hari  pasca  rehabilitasi,  pasien mengalami  perbaikan,  berupa  peningkatan Barthel  Index  dari  9  menjadi  20,  dan  diper- bolehkan  pulang  untuk  melanjutkan  terapi latihan  mandiri  di  rumah.    Pasien  kontrol kem-bali  dua  minggu  kemudian  dan  sudah dapat  melakukan  aktivitas  ringan  sampai sedang  se-perti  berjalan  pelan,  mandi dengan sho-wer /pancuran dalam posisi duduk,  Mengen-darai  mobil,  dan  bekerja dengan  laptop  pada  posisi  duduk  tanpa mengalami sesak.

## LAPORAN KASUS
Tn.  S,  58  tahun,  datang  dengan keluhan nyeri  tenggorokan  sejak 2  hari  yang lalu. Ba-dan terasa lemas, pegal dan demam. Riwayat penyakit sebelumnya seperti diabetes  melitus,  hipertensi,  asma,  PPOK maupun  penyakit  in-feksi  paru  lainnya  dan alergi disangkal. Peme-riksaan fisik
didapatkan  tekanan  darah  148/77  mmHg, nadi  90x/menit,  laju  pernapasan  19x/menit, suhu  36,6 0 C,  dan  SpO 2 98%.  Tidak didapatkan  ronkhi  maupun wheezing .  Keku- atan ekstremitas dalam batas normal.
Foto  Rontgen  thoraks  memperlihatkan bahwa CTR (cardiothoracic ratio) 51,92% se- dikit  membesar,  dan  paru  dalam  batas normal.  Pasien  mengalami  demam,  batuk, nyeri  menelan,  cegukan  dan  hasil  uji rapid
antigen negatif. Pada hari perawatan pertama  hingga  kelima,  trombosit  pasien terus  mengalami  penurunan,  dari  160  ribu menjadi  129  ribu/μL,  sehingga  pasien didiagnosis  banding  dengan  DHF  ( Dengue Haemorrhagic  Fever )  selama  perawatan. Pemeriksaan  Widal,  NS1  dan  IgG  IgM Dengue  menunjukkan  hasil  negatif.  CT thoraks  dilakukan  karena  pasien  terus mengalami demam dan batuk.
Gambar 1. Foto Thoraks Hari Pertama di Ruang Perawatan
Gambar 2. CT Scan Thoraks Hari ke-5
Pada CT thoraks didapatkan gambaran  GGO  ( Ground  Glass  Opacity ) difus  hampir  di  seluruh  segmen  kedua  paru dengan  kecurigaan  pneumonia  virus  derajat sedang-berat . Pasien  kemudian  dipindahkan ke  ruang  rawat  isolasi  dan  dilakukan swab PCR  dengan  hasil  positif.  Pada  hari  ke-7 perawatan,  pasien  mengalami  kondisi happy hypoxia .  Tanda-tanda  vital  yang  didapatkan pada pemeriksaan fisik adalah nadi 104x/menit, laju pernapasan 23x/menit, Suhu 39,2 0 C,  dan  SpO 2 90% room  air ,  sehingga pasien dipindahkan ke ruang perawatan IMC ( Intermediate  Care )  isolasi,  dengan  NRM ( Non-Rebreathing  Mask )  10  lpm  karena desaturasi,  SpO 2 sudah  naik  menjadi  98% sehingga  tidak  dilakukan  intubasi  dan penggunaan ventilator pada pasien ini.
Evaluasi  kondisi  paru  dengan  CT thoraks pada hari ke-10 dan ke-15 perawatan menunjukkan perburukan dengan
bertambahnya  perluasan  gambaran  GGO terutama pada segmen posterobasal.
Pada hari rawat ke-11 dilakukan pemeriksaan  D-dimer:  1456  ng/ml  dan  pada hari  ke-12  dilakukan  pemeriksaan  AGD didapatkan hasil yang normal. Hari ke-13 dan 14 dilakukan pemeriksaan APTT dan didapatkan  hasil  yang  normal.  Pada  hari rawat  ke-18  dilakukan  pula  swab  PCR dengan hasil masih positif  (CT N1 35,54, N2 36,58). Pada hari ke-20 dilakukan pemeriksaan  ulang  D-dimer  dan  didapatkan adanya  penurunan  menjadi  307  ng/ml.  CT thoraks  pada  hari  kedua  puluh  lima, menunjukkan  terjadinya  konsolidasi  dengan crazy  paving di  segmen  6,9,10  kedua  paru dan  GGO  yang  terlihat  menipis  di  seluruh segmen  kedua  paru.  Swab  PCR  dilakukan pada hari ke-25 dan 27 dengan hasil dua kali negatif.
Gambar 3. CT Scan Thoraks hari ke-15
Gambar 4. CT Scan Thoraks hari ke-20
Selama  perawatan,  pasien  mendapat terapi  Remdesivir  1x200  mg  pada  hari  per-
tama,  dan  dilanjutkan  1x100  mg  pada  hari ke-2  hingga  hari  ke-7  (setelah  itu  pasien
meng-alami  perbaikan  sehingga  antivirus dihenti-kan),
Azitromycin
1x500mg,
Ceftriaxone  1x3  gram,  Omeprazole  2x40  mg IV, Ondansetron 3x4 mg, Vit D 3 2x1000 unit, Zinc 3x20 mg, dan Asetilsistein 3x200 mg.
Setelah  2  kali  hasil swab negatif dengan total  lama perawatan selama 22 hari di  ruang  IMC  isolasi,  pasien  dipindahkan  ke ruang  ra-wat  biasa  dan  dikonsulkan  kepada dokter  Spesialis  Kedokteran  Fisik  dan Rehabilitasi (Sp.KFR) untuk latihan pernapasan dan pe-ningkatan kekuatan serta ketahanan  otot  ka-rena  adanya  sindrom dekondisi  akibat  tirah  baring  lama.  Hasil pemeriksaan  dokter  Sp.  KFR  adalah  pasien mengeluhkan sesak dan lelah bila beraktivitas, batuk yang kurang pro-duktif dan sulit  untuk  mengeluarkan  sputum,  dan kelemahan  pada  kedua  tungkai  sehingga membutuhkan kursi roda untuk ambulasi.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  te- kanan darah 120/63 mmHg, laju pernapasan 20x/menit, nadi 81x/menit, SpO 2 99% dengan suplementasi  oksigen  menggunakan  nasal kanul 3 lpm. Pada pemeriksaan paru didapat- kan  bahwa  pengembangan  rongga  dada  <2 cm,  kemampuan batuk kurang efektif dan di- temukan  adanya  retensi  dahak.  Pada  peme- riksaan  neuromuskular  didapatkan  adanya hipotrofi otot pada keempat ekstremitas teru- tama  otot  kuadriseps  dan hamstring ,  sedikit peningkatan tonus otot dengan kekuatan mo- torik 4/4 pada keempat ekstremitas atas dan bawah.  Pada  pemeriksaan  ekstremitas  atas didapatkan  adanya  penurunan  kemampuan menggenggam.  Pemeriksaan  lingkup  gerak sendi  pada  keempat  ekstremitas  masih
dalam batas normal. Pasien dapat melakukan  peme-riksaan count  test dengan baik,  namun  tidak  dapat  melakukan  uji  latih jalan  6  menit  dan sit  to  stand  test karena tidak dapat berdiri dan berjalan dengan baik. Pada  pemeriksaan  ke-seimbangan,  tidak didapatkan adanya gang-guan keseimbangan pada sistem proprioseptif  dan vestibular.  Gangguan  keseimbangan  saat berjalan atau berdiri lebih disebabkan karena adanya  kelemahan  pada  kedua  ekstremitas bawah. Pasien memiliki nilai Indeks Barthel 9 dari total 20.
Permasalahan  pada  struktur  anatomik pasien  adalah  adanya  konsolidasi  dan  atrofi pada  keempat  ekstremitas  yang  menyebab- kan gangguan fungsi pada sistem pernapasan dan neuromuskuler seperti refleks batuk yang lemah, penurunan kemampuan fungsi bersih-an silier, kelemahan  otot  pernapasan,  kurang-nya pengembangan  rongga  dada,  gangguan keseimbangan,  penurunan  kekuatan  otot, dan  kekakuan  pada  sendi.  Aktivitas  sehari- hari  yang  biasa  dilakukan  seperti  mandi, berjalan ke kamar mandi, dan makan menjadi tidak  dapat  dilakukan  secara  mandiri  karena pasien merasa sesak dan lemah.
Kondisi  tersebut  menyebabkan  pasien masih  di  dalam  perawatan  dan  belum  dapat kembali  bekerja  sebagai  manajer  di  suatu perusahaan. Selain itu, istri dan kedua anak- nya  juga  sedang  menjalani  perawatan  dan isolasi  mandiri  akibat  terpapar  COVID-19. Istrinya  sedang  dirawat  di  ICU  isolasi sedang-kan kedua anaknya sedang menjalani  isolasi  mandiri  di  Wisma  Atlet.
Pasien merasa sedih dan khawatir mengenai kondisi  keluarganya.  Nsmun,  pasien  sudah dapat  menerima  keada-an  tersebut.  Pasien merasa sangat bersyukur setelah dinyatakan negatif dari COVID-19 dan ingin segera pulih kembali sehingga pasien bersemangat menjalani program rehabilitasi medik.
Target  program  rehabilitasi  medik  ada- lah mengurangi sesak saat aktivitas dan me- ningkatkan  kemampuan  ambulasi.  Program rehabilitasi  medik  yang  diberikan,  berupa rehabilitasi paru yang meliputi pengembangan  rongga  dada  dengan  latihan pernapasan dalam, breath stacking exercise , ekspansi rongga dada dengan menggerakkan bahu, dan kontrol pernapasan untuk  mengurangi  sesak  dengan  latihan pernapasan  diafragma.  Untuk  mengeluarkan retensi  dahak,  dilakukan  dengan  drainase postural, perkusi dada, latihan huffing , Active Cycle Breathing Technique, dan latihan batuk efektif.  Untuk  mengatasi  kelemahan  dan kekakuan pada keempat ekstremitas dilakukan  latihan  penguatan  otot  secara isotonik,  latihan  peningkatan  lingkup  gerak sendi  dan  latihan  peregangan,  mobilisasi bertahap,  serta  latihan  koordinasi  dan keseimbangan,.
Pada  hari  pertama  dan  kedua,  pasien dilatih untuk dapat duduk dan berdiri dengan bantuan.  Pada  hari  ketiga  dan  keempat  dari program  rehabilitasi  medik,    pasien  telah dapat duduk dan berdiri secara mandiri. Pada hari  kelima  hingga  ketujuh,  pasien  telah mampu  melakukan  ambulasi  jalan  secara mandiri  dengan  didampingi  oleh  fisioterapis. Pasien  dipulangkan  dari  rumah  sakit  setelah
mampu  melakukan  ambulasi  mandiri  tanpa sesak dengan nilai Indeks Barthel 20 (pasien sudah  dapat  melakukan  aktivitas  secara mandiri).  Pasien  sudah  dapat  berpindah tempat,  berjalan  ke  kamar  mandi,  dan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.  Pemeriksaan  fisik  saat  pasien dipulangkan,  tekanan  darah  120/80  Nadi 82x/menit,  laju  pernapasan  20x menit.  SpO2 97-98%  (udara  ruangan).  Kekuatan  motorik keempat ekstremitas 4+ / 4+. Pada pemeriksaan  paru  hanya  didapatkan  sedikit dahak dan pasien sudah dapat batuk dengan efektif.  Pasien  masih  mudah  merasa  lelah jika  berjalan  lebih  jauh  dari  15  meter sehingga  pasien  menggunakan  kursi  roda untuk  ambulasi  pada  jarak  yang  agak  jauh. Pasien  dapat  melakukan  kegiatan  yang memiliki  Indeks  METS  <3  dengan  baik seperti berdiri, berjalan pelan, dan melakukan senam  ringan.    Pasien  melanjutkan  latihan mandiri di rumah sebanyak 5 kali per minggu dengan durasi 20-30 menit.
Pasien  juga  diajarkan  latihan  mandiri dari  WHO  berupa  pengaturan  posisi  bila merasa  sesak  (berbaring  ke  samping), pengaturan  napas,  latihan  fisik  yang  terdiri dari  pemanasan  durasi  lima  menit,  latihan peningkatan  ketahanan  aerobik  (jalan  di tempat,  latih  naik  dan  turun  anak  tangga, berjalan, jogging), dan latihan penguatan otot yang  terdiri  dari  tiga  set  dengan  10  kali repetisi.  Latihan  penguatan  otot  ini  dibagi menjadi  dua  bagian  yaitu  untuk  ekstremitas atas    (latihan  otot  bisep  dengan  beban, mendorong  tembok)  dan  ekstremitas  bawah (latih duduk berdiri, duduk sambil meluruskan
kaki,  squat, heel  raises). Latihan  ditutup dengan pendinginan selama lima menit.
Pasien  juga  diedukasi  agar  tidak memaksakan  diri  saat  beraktivitas.  Bila banyak  melakukan  aktivitas  yang  berbeda, kegiatan  dapat  dibagi  menjadi  beberapa aktivitas kecil. Pada saat makan dan minum, pasien dianjurkan untuk berada dalam posisi duduk  atau  berdiri  agar  tidak  tersedak. Pasien  juga  diberi  dukungan  psikologis  agar tidak cemas dan merasa lebih bersemangat.
Dua  minggu  pasca  perawatan,  pasien datang kembali untuk kontrol. Pada pemeriksaan  fisik,  tanda  vital  pasien  stabil tanpa  penggunaan  suplementasi  oksigen. Kegiatan  dengan  indeks  METS  <3  sudah dapat  dilakukan  dengan  lebih  lancar  seperti kerja  ringan  di  rumah,  mengendarai  mobil, mandi  dengan  pancuran,  berjalan,  dan menggunakan  sepeda  statik.  Pasien  juga sudah dapat batuk dengan efektif dan berdiri dengan stabil. Pada permeriksaan paru tidak didapatkan ronkhi maupun wheezing. Kekuatan  motorik  pasien  sudah  mencapai  5 dan  Barthel  index  20  (pasien  sudah  dapat beraktivias  secara  mandiri,  tanpa  bantuan). Pasien  juga  tidak  menggunakan  kursi  roda lagi.  Pasien  tetap  melanjutkan  latihan kembali  secara  mandiri  hingga  minggu keenam.

## DISKUSI
Pasien dengan pasca COVID-19 derajat  berat  rentan  mengalami  penurunan ketahanan  fisik,  napas  pendek,  atrofi  otot (terutama  otot  pernapasan  dan  keempat ekstremitas),  serta  kecemasan  berlebih. 8
Berdasarkan  panduan  dari  riset  Demeco  A, et  al,  terdapat  beberapa  komponen  penting dalam rehabilitasi antara  lain:  latihan aerobik seperti berjalan, jogging, berenang  sebanyak lima  hari  per  minggu  dengan  durasi  20-30 menit,  latihan  penguatan  otot  dilakukan  tiga sesi  per  minggu,    latihan  keseimbangan seperti  berjalan  tanpa  berpegangan,  latihan pernapasan, termasuk cara batuk efektif  dan huffing, dan panduan  untuk  melakukan aktivitas sehari-hari. 9
Rehabilitasi  paru  yang  dilakukan  pada pasien ini bertujuan untuk mengurangi sesak, kecemasan,  disabilitas,  dan  meningkatkan kualitas  hidup  akibat  adanya  penurunan fungsi  paru  yang  berjenis  restriktif  pasca infeksi  COVID-19. 10 Rehabilitasi  paru  akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan dan bersihan  jalan  napas  akibat  imobilisasi  lama dan  infeksi  COVID-19,  namun  pelaksanaan rehabilitasi harus disesuaikan dengan kondisi pasien.  Sheehy  LM,  et  al  dan  Demeco,  et  al tidak  menganjurkan  rehabilitasi  paru  awal pada  pasien  fase  akut  dan  yang  memiliki gejala berat serta kondisi kritis. 11 Rehabilitasi paru  baru  dapat  dilakukan  ketika  semua kontraindikasi  telah  disingkirkan  antara  lain: nadi  >  100x/menit,  tekanan  darah  <  90/60 atau  >  140/90,  SpO2  <  95%. 9 Latihan  juga harus  dihentikan  sementara  bila  SpO2 mengalami penurunan < 95% dan Skala Borg dispneu  yang  telah  dimodifikasi    >3  (pasien merasa sesak sedang). 10
Kalirathinan  D., et  al .  dan  Wang  T., et al. menambahkan  bahwa  latihan  aktif  dapat ditunda pada pasien yang mengalami demam tinggi (>38 0 C), sesak napas, laju pernapasan
>30x/menit,  SpO2  <93%,  dengan  CPAP >10 cmH2O,  hipertensi,  bradikardi,  takikardi, aritmia,  dan  temuan  radiologis  paru  dengan lesi >50% atau adanya gambaran perburukan dalam  waktu  24-48  jam  dan  penurunan kesadaran. 10 Bila  saat  latihan  didapatkan  4 poin  atau  lebih  yang  berupa:  desaturasi, dada  terasa  berat,  palpitasi,  pusing,  nyeri kepala atau tidak dapat menjaga keseimbangan  maka  latihan  harus  segera dihentikan. 12 Pada  pasien  ini  ditemukan adanya  keluhan  demam  tinggi,  sesak  napas dan  SpO2  <93%  sehingga  tidak  dilakukan latihan aktif secara dini.
Setelah  negatif  dari  COVID-19,  pasien dikonsulkan  ke  Rehabilitasi  Medik  dengan keluhan lemas, terutama pada kedua ekstremitas  bawah  saat  berjalan  sehingga tidak  bisa  berjalan  dengan  stabil  serta  batuk berdahak dan sesak saat melakukan aktivitas sehari-hari  seperti  berjalan  ke  kamar  mandi. Hal ini disebabkan karena adanya hipersekresi  mukus  pada  infeksi  COVID-19 dan  tirah  baring  lama.  Penurunan  kapasitas inspirasi akibat infeksi COVID-19 menyebabkan  mekanisme  batuk  dan  pompa batuk  menjadi  tidak  efektif. 7 Tirah  baring lama memicu munculnya sindroma dekondisi yang menyebabkan gangguan sistem mukosiliar  serta  kelemahan  dan  penurunan massa  otot. 2-4 Berdasarkan  riset  yang dilakukan  oleh  Parry  S, et  al. ,  tirah  baring selama  14  hari  dapat  menurunkan  5,2% massa  otot. 5 Kekuatan  otot  akan  mengalami penurunan  20-30%  dalam  waktu  7-9  hari tirah  baring,  terutama  pada  otot  kuadriceps dan ekstensor tungkai. Pada sistem
pernapasan terdapat penurunan kemampuan pernapasan  diafragma  dan  ekspansi  rongga dada akibat adanya penurunan kekuatan otot diafragma  dan  interkostal  sehingga  memicu terganggunya pembersihan sekret, penurunan  aktivitas  siliar  bronkial  dan kemampuan  batuk  efektif,  serta  penurunan volume  tidal, minute  volume, dan  kapasitas vital paru. 13
Pada  pasien  ini  dilakukan  rehabilitasi paru. Rehabilitasi paru terbukti dapat meningkatkan  fungsi  pernapasan,  kekuatan otot pernapasan dan kemampuan batuk serta fungsi  aktivitas  sehari-hari. 4,14 Latihan  ini akan melatih otot pernapasan, meningkatkan ventilasi,  memperbaiki  pertukaran  gas  serta oksigenasi  jaringan,  menghilangkan  sekret, membersihkan jalan napas serta meningkatkan kemampuan batuk yang efektif. 15 Latihan kardiorespi dianjurkan dilakukan  dengan  intensitas  maksimal  60% dari  target  denyut  jantung  maksimal  (220-58 =  162x/menit).  Durasi  sesi  latihan  20-60 menit dengan frekuensi 3-5x/minggu. 16,17
Latihan  terapi  fisik  dada  berupa Active Cycle  Breathing  Technique (ACBT)  dan Autogenic  Drainage (AD)  bertujuan  untuk membantu meningkatkan pembersihan sputum  dari  jalan  napas  pasien.  ACBT merupakan  latihan  kendali  siklus  napas, ekspansi  thoraks,  dan  teknik  ekspirasi maksimal,  sedangkan  AD  merupakan  teknik untuk  mencapai  aliran  udara  tertinggi  yang masih dimungkinkan sambil mencegah penutupan saluran napas dengan menggunakan  teknik  napas  tidal  yang terkontrol. 10,18 Manuver ekspirasi paksa
seperti huff cough dapat membantu membersihkan  jalan  napas  dari  sputum. Small long huff bertujuan untuk mengeluarkan  sputum  dari  paru  bawah sedangkan big short huff untuk membersihkan paru bagian atas. 19
Pasien juga mendapatkan terapi latihan mobilisasi,  latihan  lingkup  gerak  sendi  aktif serta  latihan  peregangan  pada  keempat ekstremitas  karena  adanya  kelemahan  otot pada ekstremitas atas dan bawah, khususnya  otot  kuadriceps  dan  hamstring. 11
Terapi ini bertujuan untuk menjaga elastisitas fisiologis  dan  kontraktilitas  otot  yang  terlibat, umpan  balik  sensoris  dari  otot-otot  yang berkontraksi,  stimulus  untuk  tulang  dan integritas  sendi,  meningkatkan  sirkulasi  dan mencegah  pembentukan  trombus,    serta meningkatkan  koordinasi  dan  keterampilan motorik  untuk  aktifitas  fungsional. 20 Latihan mobilisasi dimulai dengan perubahan postural  dan  latihan sit-to-stand. Latihan aerobik  yang  dianjurkan  sebanyak  5  kali  per minggu,  dengan  durasi  20-30  menit.  Latihan dapat  berupa  berjalan  di  tempat, step-ups menaiki  anak  tangga,  berjalan  dengan menggunakan  tongkat,  dan  bersepeda  di tempat.  Sedangkan  latih  penguatan  otot dilakukan  hingga  3  set  dengan  10  repetisi. Gerakan  yang  dilakukan  seperti sit-to-stand , latihan  meluruskan  dan  menahan  lutut, squats dan heel raises . 9,21
Kemampuan  pasien  untuk  melakukan mobilisasi  aktif  menunjukkan  adanya  suatu kemajuan. Pada hari ketiga dan keempat dari program  rehabilitasi  medik,  pasien  telah dapat  duduk  dan  berdiri.  Hari  kelima  hingga
ketujuh,  pasien  telah  mampu  melakukan ambulasi  jalan  secara  mandiri  didampingi oleh  fisioterapis.  Pada  saat  pulang,  pasien sudah dapat berjalan dengan baik.
Keluhan  lemas  yang  dialami  oleh pasien  hingga  tiga  minggu  pasca  infeksi COVID-19  dapat  merupakan post  viral fatigue ,  berbeda  dengan long  COVID yang baru  dapat  ditetapkan bila  keluhan  masih menetap hingga 12-24  minggu pasca terinfeksi  COVID-19.  Berdasarkan  riset  yang dilakukan  oleh  WHO  terhadap  pasien  pasca COVID-19  di  USA  terdapat  keluhan  yang masih  menetap  hingga  14-21  hari  setelah pasien  dinyatakan  sembuh  dan  dipulangkan. Keluhan-keluhan  tersebut  berupa  batuk, lemah,  retriksi  paru,  napas  pendek,  nyeri kepala,  mual  pusing  dan  rasa  tidak  nyaman di  perut  sehingga  tetap  memerlukan  latihan mandiri  di  rumah  yang  dapat  disesuaikan dengan  panduan  dari  WHO. 22,23 Latihan  ini bertujuan  untuk  mening-katkan  ketahanan aerobik,  mengurangi  sesak,  meningkatkan kekuatan  otot,  keseimbangan,  koordinasi, meningkatkan kemampuan ber-pikir, mengurangi kecemasan, serta mening- katkan kepercayaan diri dan energi. 21
Pentingnya  peran  rehabilitasi  medik pada pasien pasca COVID-19 juga didapatkan  dari  riset  yang  dilakukan  oleh Auwal A dan Liu K yang menujukkan adanya peningkatan  fungsi  respirasi,  kualitas  hidup, kemampuan batuk yang efektif, dan penurunan  tingkat  depresi  terutama  pada pasien  usia  lanjut  pada  pasien  yang  tetap menjalani  program  rehabilitasi  medik  setelah dipulangkan dari rumah sakit. 24 Stam HJ, et al
menyebutkan  bawah  durasi  perawatan  di dalam  ruang  isolasi  akan  meningkatkan kecemasan,  rasa  tidak  nyaman,  kesendirian, dan  memicu  terjadinya  depresi. 25 Program rehabilitasi  medik  pasca  infeksi  COVID-19 dapat membantu menurunkan tingkat depresi pasca perawatan di dalam ruang isolasi.
Adanya latihan rutin pada pasien pasca COVID-19 yang dilanjutkan secara mandiri di rumah  dalam  durasi  20-30  menit  selama  5 hari  per  minggu,  juga  dapat  membantu melatih  otot  pernapasan  dan  diafragma, meningkatkan kemampuan batuk efektif First Second of Forced Expiratory Volume ( FEV1),
Forced  Vital  Capavity (FVC),  FEV1/FVC%, ketahanan  aerobik,  kualitas  hidup,  dan menurunkan gejala kecemasan dan depresi.
Edukasi  dan  komunikasi  yang  baik dengan  pasien  juga  diperlukan  agar  pasien paham  akan  hal-hal  yang  boleh  dilakukan dan harus dihindari agar dapat mempercepat proses pemulihan seperti berisitrahat setelah beraktivitas  agar  tidak  kelelahan,  membagi aktivitas  yang  besar  menjadi  beberapa aktivitas  kecil,  dan  berada  dalam  posisi duduk  atau  berdiri  pada  saat  makan  hingga 30  menit  setelahnya  untuk  mencegah aspirasi. 21 Edu-kasi  posisi prone bila  merasa kesulitan  me-ngontrol  irama  napas  karena panik  atau  merasa  sesak.  Posisi  ini  dapat membantu perbaikan oksigenasi, mengurangi usaha  napas,  dan  membantu  drainase mukus saluran napas. 16

## SIMPULAN
Program rehabilitasi medik pada pasien pasca  COVID-19  dapat  membantu  memper-
cepat pemulihan akibat infeksi COVID-19 dan sindroma dekondisi, khususnya dengan latih- an  pernapasan,  terapi  fisik  dada,  latihan aerobik, latihan penguatan otot pada keempat  ekstremitas,  latihan  koordinasi  dan keseim-bangan,  serta  latihan  mobilisasi  aktif secara  bertahap.  Adanya  gejala  jangka panjang  dari  COVID-19  juga  membutuhkan latihan  mandiri  secara  rutin  agar  dapat membantu mengu-rangi sesak, meningkatkan  kekuatan,  serta  ketahanan aerobik  dan  mobilitas.  Dukungan  psikologis, edukasi,  dan  komunikasi  yang  baik  akan mendorong  pasien  untuk  melakukan  latihan secara  mandiri  dan  mengerti  hal  yang  boleh dilakukan atau dihindari agar dapat mempercepat proses pemulihan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar  S,  Kumar  R,  Potturi  G,  Chaudhary  R  S, Kumar  A.  Coronavirus  disease  2019  (COVID-19): The role of chest physiotherapy in the fight against COVID-19  pandemic.  International  Journal  of Medical Science and Current Research. 2020 (3): 584-590.
2. Cameron MH, Monroe LG, Chapter 23: deconditioning.  Physical  rehabilitation  for  the Physical  therapist  assistant.  Missouri:  Elsevier Saunders; 2011. p.359-367.
3. Christina  S,  Paulus  AFS,  Ratnawati  A,  et  al Sindroma Dekondisi. Dalam: Tulaar ABM, Wahyuni LK. (ed) Buku Ajar Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Ed 1. Jakarta: PERDOSRI; 2016. hal.586-88.
4. Wahyuni  L  K,  Tulaar  ABM,  Intan  AD,  et  al. Rehabilitasi  Sindrom  Dekondisi.  Dalam:  Tulaar ABM,  Wahyuni  LK.  (eds)    Buku  Ilmu  Kedokteran FIsik  &  Rehabilitasi  untuk  Dokter  di  Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama.  Ed  1.  Jakarta: PERDOSRI; 2016. hal.66-68.
5. Parry  S  M,  Puthucheary  Z.  The  impact  of extended  bed  rest  on  the  musculoskeletal system
in the critical care environment. Extrem Physiology &  Medicine.  2015  (4):  1-8.  Availabe  at: https://www.researchgate.net/publication/2827789 21_The_impact_of_extended_bed_rest_on_the_ musculoskeletal_system_in_the_critical_care_envi ronment.
6. Republique  de´mocratique  du  Congo  MdlSSG. Protocole  de  prise  en  charge  de  l’e´pide´mie  à coronavirus COVID-19. 2020. 18-3-2020.
7. Matangila  JR,  Nyembu  RK,  Telo  GM,  Ngoy  CD, Sakobo  TM,  Massolo  JM,  et  al.  Clinical characteristics  of  COVID-19  patients  hospitalized at Clinique Ngaliema, a public hospital in Kinshasa, in  the  Democratic  Republic  of  Congo:  A retrospective cohort study. Plos One. 2020 : 1-15. Available  at:  https://  journals.plos.org/plosone/ article?id=10.1371/journal.pone.0244272
8. Zhao H-M, Zie Y X, Wang C. Recommendation for respiratory rehabilitation in adults with coronavirus disease  2019.  Chinese  Medical  Journal.  2020;
133: 1595-1601. Available at:
https://journals.lww.com/ cmj/fulltext/2020/07050/recommendations_for_res piratory_rehabilitation_in.11.aspx.
9. Demeco A, Rehabilitation of patients post-COVID- 19  infection:  Literature  review.  The  Journal  of International  Medical  Research.  2020  (48):  1-10. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32840156/
10.  Wang T, Chau B, Lui M, Lam GT, Lin N, Humbert S. PM&R and pulmonary rehabilitation for COVID- 19.  American  Journal  of  Physical  Medicine  & Rehabilitation. 2020: 1-25.
11.  Sheehy LM, Eysenbach G, Janssen M, Silva E D. Considerations  for  post  acute  rehabilitation  for survivors  of  COVID-19.  JMIR  Public  Health Surveill. 2020 (2): 1-25.
Available at: https://publichealth.jmir.org/2020/2/e19462/
12.  Kalirathinan  D,  Guruchandran  R,  Subramani  P. Comprehensive  management  in  COVID-19-A Narrative Review. Scienticia Medica. 2020 (1): 1-9. Available  at:  https://www.researchgate.net/publica tion/341751328_Comprehensive_physiotherapy_ management_in_COVID-19_-_A_narrative_review.
13.  Cucurulo  S,  Lee  J.  Effects  of  extended  bedrest: Immobilization  and  inactivity  in  Physical  Medicine
and  Rehabilitation  Board  Review.  New  York: Demos Medical. 2015.p.647-648.
14.  Liu  K,  Zhang  W,  Yang  Y,  et  al.  Respiratory rehabilitation  in  elderly  patients with  COVID-19:  A randomized  contolled  study.  Complement  Ther Clin  Pract.  2020:  39:  101-166.  Available  at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379637/
15.  Hamzelou J, Can breathing exercises help protect you  from  covid-19.  New  Sci.  2020  (3279):  10-11 Available  at:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7194711/
16.  Tamin  TZ,  Paulus  AFS,  Nanda  ADIS,  Putra  HL. Panduan  tata  laksana  rehabilitasi  COVID-19. Jakarta: PERDOSRI; 2021. hal. 1-17.
17.  Calabrese M, Garofano M, Palumbo R, Pietro PD, Izzo  C,  Damato  A,  et  al.  Exercis  Training  and Cardiac  Rehabilitation  in  COVID-19  Patients  with Cardiovascular  Complications:  State  of  Art.  Life. 2021:  1-16.  Available  at:  https://doi.org/10.3390/ life11030259
18.  Tamin  TZ,  Kusumastuti  P,  Tinduh  D,  et  al  Terapi latihan.  Dalam:  Tulaar  ABM,  Wahyuni  LK.  (ed) Buku  Ajar  Ilmu  Kedokteran  Fisik  dan  Rehabilitasi Medik. Jakarta: PERDOSRI; 2016. hal.342-46.
19.  NHS  Oxford  Health.  Post  COVID-19  Patient Information Pack. NHS Foundation Trust. 2020
20.  Auwal A. Safety and efficacy of chest physiotherapy in patients with COVID-19: A critical review.  Research  Gate.  2020:  1-7.  Available  at  : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32793618/
21.  World Health Organization. Support for Rehabiilitation  Self-Management  after  COVID-19- Related  Illness. WHO  Regional  Office for  Europe. 2020
22.  Wu,  Xiaohua,  Dawei  Dong,  Daqing  Ma.  Thin section  computed  tomography  manifestations during convalescence anad long term follow-up of patients  with  severe  acute  respiratory  syndrome. Medical  science  monitor:  international  medical journal  of  experimental  and  clinical  research.  22 (2016): 2793
23.  Zhang  P,  Li  J,  Liu  H,  et  al.  Long  term  bone  and lung  consequences  associated  with  hospital acquired severe acute respiratory syndrome: a 15 year  follow  up  from  a  prospective  cohort  study.
Bone Res 8,8 (2020). Available at:
https://www.nature. com/articles/s41413-020- 0084-5
24.  Liu  K,  Zhang  W,  Yang  Y,  et  al.  Respiratory rehabilitation  in  elderly  patients with  COVID-19:  A randomized  controlled  study.Complement  Ther
Clin  Pract  2020;  39:  101166.  Available  at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379637/ 25.  Tam  HJ,  Stucki  G,  Bickenbach  J.  Covid-19  and Pasca Intensive Care Syndrome; A Cal for Actuin. J Rehab Med. 2020. 52. Available at:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286675/