Peran  Kadar  Vitamin  D  Darah  terhadap  Derajat Keparahan  Klinis  Pasien  Bell’s  Palsy  (The  Role  of  Blood

## Vitamin  D  Levels  on  the  Clinical  Severity  of  Bell's  Palsy Patients)
Mutia Sinta, Sulistyani Sulistyani , Yuhanida Ratnasari , Fitri Pranita Milyarona Departemen Neurologi RSUD Harjono S. Ponorogo 1*
Universitas Muhammadiyah Surakarta, Jawa Tengah 2,3,4 mutiut@yahoo.com 1* , sul271@ums.ac.id 2 , j510215029@students.ums.ac.ud 3 , j500160122@student.ums.ac.id 4

## Riwayat Artikel
Diterima pada 21 November 2022 Revisi 1 pada 20 Mei 2023 Revisi 2 pada 20 Juni 2023 Revisi 2 pada 24 Juni 2023 Disetujui pada 27 Juni 2023

## Abstract
Purpose: This study aims to determine the effect of blood vitamin D levels on clinical severity in patients with Bell's palsy. Methodology/approach: The  study  was  conducted  with longitudinal  observational  analytic  on  patients  with  Bell’s  palsy. Vitamin  D  levels  in  the  form  of  25-hydroxyvitamin  D  (25(OH)D were measured in each subject. The clinical severity was evaluated using the House-Brackmann grading.
Results/findings: A total of 20 patients (10 women, 10 men, mean age 48.8 ± 12, 97 years, range 22-72 years) were evaluated between March-July  2022.  Vitamin  D  deficiency  was  present  in  13  (65%) patients,  insufficiency  in  7  (35%)  patients,  and  no  normal  blood vitamin  D  levels  were  found  in  patients  with  Bell’s  palsy.  Two (10%) patients with grade 3 Bell’s palsy, six (30%) grade 4 patients, and twelve (60%) grade 5 patients. Results showed higher clinical severity had lower vitamin D levels. Statistical analysis showed a significant difference with p value = 0.003.
Limitations: The research that discusses the dosage, method, and duration  of  vitamin  D  administration  in  patients  with  Bell's  palsy still very limited.
Contribution: With  further  research,  it  can  be  proven  vitamin  D deficiency  can  be  associated  with  Bell's  palsy,  so  appropriate treatment and prevention can be given.
Keywords: Bell’s palsy, Vitamin D, Clinical Severity How to cite: Sinta, M., Sulistyani, S., Ratnasari, Y., Milyarona, F, P.  (2023).  Peran  Kadar  Vitamin  D  Darah  terhadap  Derajat Keparahan Klinis Pasien Bell’s Palsy. Jurnal Imu Medis Indonesia , 3(1), 1-8
1. Pendahuluan
Bell’s palsy merupakan suatu kondisi kelumpuhan wajah ipsilateral yang timbul mendadak akibat lesi perifer pada saraf fasialis yang tidak diketahui penyebabnya, sehingga mengakibatkan distorsi wajah yang khas (Adam, 2019). Penelitian sebelumnya melaporkan insidensi Bell’s palsy sekitar 13 sampai 24 per 100.000 individu tiap tahunnya (Göker, et al., 2020). Di Indonesia, penyakit Bell’s palsy banyak terjadi  di  masyarakat. Bell’s  palsy merupakan  penyebab  paralisis  nervus  fasialis  yang  paling  sering ditemukan,  yakni  75%  dari  paralisis fasialis.  Frekuensi  terjadinya Bell’s palsy di  Indonesia  sebesar 19,55%  dari  seluruh  kasus  neuropati  (Bahrudin,  2011).  Penderita diabetes berisiko  29% lebih tinggi dibandingkan pasien non-diabetes. Bell’s palsy dapat mengenai semua usia, namun lebih sering terjadi pada  usia  15-50  tahun.  Kehamilan  pada  trimester  ketiga  dan  dua  minggu  paska  persalinan memungkinkan  timbulnya Bell’s  palsy sepuluh  kali  lebih  tinggi  daripada  wanita  tidak  hamil (Kurniawan, 2012). Hingga saat ini, etiologi kelumpuhan nervus fasialis perifer belum diketahui pasti. Namun adanya kemungkinan infeksi virus, iskemik vaskuler, gangguan autoimun, dan riwayat genetik diduga memiliki peran besar menyebabkan Bell’s palsy (Göker, et al., 2020). Patofisiologinya belum pasti, sehingga banyak teori bermunculan. Salah satu teori menjelaskan terjadi proses inflamasi pada
nervus fasialis menyebabkan peningkatan diameter sehingga terjadi kompresi dari saraf fasialis ketika melalui  tulang  temporal.  Ketika  nervus  fasialis  berjalan  keluar  dari  tulang  temporal  melalui  kanalis fasialis  yang  mempunyai  bentuk  seperti  corong  yang  menyempit  pada  pintu  keluar,  dikenal  sebagai foramen  mental.  Dengan  morfologi  kanalis  yang  unik  tersebut,  adanya  inflamasi,  demielinisasi  atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi (Bahrudin, 2011).
Vitamin  D  telah  lama  diketahui  berperan  penting  dalam  regulasi  skeletal.  Beberapa  tahun  terakhir, banyak peneliti tertarik untuk mengetahui peran vitamin D dalam fungsinya meregulasi ekstraskeletal. Berberapa penelitan membuktikan defisiensi vitamin D berhubungan dengan berbagai gangguan seperti seperti multiple sklerosis, hipertensi, penyakit kardiometabolik, dan diabetes melitus. Vitamin D juga berperan penting dalam pengurangan proses inflamasi dan imunoregulasi (Ocak, Uyar, Kocaoz, Mirici, &  Acar,  2020)  (Göker,  et  al.,  2020).  Penelitian  mengenai  peran  vitamin  D  pada Bell’s palsy belum banyak  dilakukan.  Data  penelitian  yang  dikemukakan  masih  sangat  minimal.  Berdasarkan  latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk mengetahui peranan kadar vitamin D darah terhadap derajat keparahan klinis dari Bell’s palsy karena terapi kortikosteroid sendiri yang dikenal sebagai terapi utama Bell’s palsy tidak dapat mencegah terjadinya denervasi parsial atau kontraktur, dan mengingat beberapa kontraindikasi  kortikosteroid,  seperti:  diabetes  mellitus,  ulkus  peptikum,  disfungsi  hepar  dan  renal, hipertensi berat atau imunosupresi. Selain itu, masih banyak kontroversi terhadap efektivitas prednison dan anti viral terhadap efektivitas penatalaksanaan Bell’s palsy.

## 2. Tinjauan pustaka dan pengembangan hipotesis
Bell's palsy terjadi sebagai akibat adanya iskemia dan demielinasi nervus fasialis pada area ganglion. Proses  inflamasi  nervus  fasialis  terjadi  secara  terus-menerus.  Bell’s  palsy  akan  muncul  sebagai hilangnya mobilitas lengkap atau parsial pada salah satu sisi wajah dalam banyak kasus. Kelumpuhan nervus fasialis pada bell’s palsy akan memberikan gambaran yang mirip pada pasien stroke maupun miastenia gravis. Perbedaan mencolok pada pasien stroke tidak terjadi kelumpuhan pada area dahi dan bersifat kontralateral. Miastenia gravis menekankan pada kelemahan otot ekstraokuler sehingga terjadi ptosis. Dapat dibedakan dengan mudah dengan bell’s palsy melalui pemeriksaan seperti watenberg test, ice-pack test , ataupun edrophonium test (Adam, 2019); (Nurfaizah, 2021). Pengobatan dini dianjurkan untuk mencegah proses patofisiologi, seperti replikasi virus dan iskemia pada saraf wajah, yang diduga berperan dalam etiologi Bell’s palsy. Tujuan pengobatan yang sebenarnya adalah untuk mempercepat pemulihan dan mencegah komplikasi. Pemulihan spontan pada Bell’s palsy menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi. Namun, dibeberapa kasus pemulihan dapat terjadi hingga berbulan-bulan (Göker, et al.,  2020).    Pada  usia  lanjut  penurunan  fungsi  neuro-muskuloskeletal  dapat  mempengaruhi  dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari activity daily living (ADL). Penuruan kualitas hidup pasien terutama  komunikasi,  ansietas-depresi,  dan  isolasi  sering  terjadi  pada  pasien  bell’s  palsy  (Swain, Agrawala, & Pani, 2021); (Yusefa, Wijayanto, Sutrisno, & Suwantoro, 2023).
Pengobatan dilakukan dengan kortikosteroid dosis tinggi, yang efisiensinya telah terbukti  (Fujiwara, Namekawa, Kuriyama, & Tamaki, 2019). Agen antivirus juga dapat diberikan namun banyak penelitian menunjukkan efisiensi terapeutik yang bertentangan (Kang, Jung, Byun, Park, & Yeo, 2015) (Gagyor, Madhok,  Daly,  &  Sullivan,  2019).  Vitamin  D  merupakan  sebuah  kelompok  sekosteroid  larut  lemak yang berfungsi dalam metabolism kalsium, magnesium, dan fosfat. Sumber utama vitamin D berasal dari  sintesis  dermal  dengan  bantuan  sinar  matahari  dan  sebagian  kecil  berasal  dari  makanan  dalam bentuk D2 ( ergokalsiferol ) atau D3 ( kolekalsiferol ). Kebutuhan vitamin D harian sering tidak terpenuhi jika hanya dari sinar matahari dan makanan saja. Guna mencegah defisiensi vitamin D, Public Health England merekomendasikan suplementasi harian vitamin D sebesar 10  g pada tahun 2016 (Mubina & Wahyuni, 2021). Status vitamin D seseorang biasanya dinilai berdasarkan pengukuran serum kalsifediol yang dikenal juga sebagai 25hidroksikolekalsiferol atau 25-hidroksivitamin D (25(OH)D3). Kalsifediol kemudian  diubah  menjadi  bentuk  aktif  vitamin  D  yaitu kalsitriol atau 1α,25-dihidroksivitamin  D (1,25(OH)2D) (Angela & Sutarka, 2021) (Mubina & Wahyuni, 2021).
Beberapa  penelitian  terbaru  menunjukkan  peran  vitamin  D  dalam  kesehatan,  terutama  dalam  sistem saraf (Somma, et al., 2017). Penelitian oleh Oraby, et al. , (2019) membuktikan bahwa terjadi defisiensi vitamin D pada pasien diabetik neuropati. Defisiensi vitamin D terjadi terutama pada pasien perempuan
dan penderita neuropati berat. He , at al., (2017) juga melaporkan bahwa defisiensi vitamin D sebagai faktor risiko independen pada neuropati diabetikum dan berpotensi digunakan sebagai biomarker pada neuropati  diabetikum.  Shehab, et  al .,  (2015)  melaporkan  pemberian  suplementasi  vitamin  D  dalam jangka pendek telah dibuktikan dapat memperbaiki gejala pada pasien neuropati perifer dengan diabetes melitus tipe 2. Masih terbatasnya penelitian yang membahas peran vitamin D terhadap kejadian Bell’s palsy .  Studi  pada  model  tikus  yang  dilakukan  Montava, et  al .,  (2014)  menunjukkan  bahwa supplementasi vitamin D secara signifikan meningkatkan proses penyembuhan serta mielinisasi pada paralisis  fasialis  dengan  pemberian  dosis  200  IU/kg  per  hari.  Penelitian  oleh  Ocak ,  et  al., (2020) menemukan bahwa pasien Bell’s palsy House Brackmann Scale berat memiliki kadar vitamin D lebih rendah.    Penelitian  ini  juga  menunjukkan  adanya  kemungkinan  kadar  vitamin  D  berperan  dalam prognosis Bell’s palsy .  Pada pasien yang memiliki kadar vitamin D <10 μg/ml menunjukkan perbaikan klinis  yang  lebih  buruk,  terlepas  dari  skala House  Brackmann awalnya.  Göker, et  al. ,  (2020)  telah melakukan penelitian terkait kadar vitamin D yang lebih rendah pada darah memiliki prognosis yang lebih buruk pada penderita Bell’s palsy .

## 3. Metodologi penelitian
Penelitian ini merupakan desain penelitian cross-sectional dimana seluruh variabel diukur dan diamati pada saat yang sama. Penelitian ini dilakukan di poliklinik neurologi RSUD dr. Hardjono S. Ponorogo dan jejaringnya mulai bulan Maret 2022 sampai bulan Juli 2022. Populasi dalam penelitian ini adalah semua penderita Bell’s palsy yang berobat di poliklinik neurologi RSUD dr. Hardjono S. Ponorogo dan jejaringnya yang ditegakkan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan neurologis. Setelah ditegakkan diagnosis,  semua  pasien  dilakukan  penilaian  derajat  keparahan Bell’s  palsy menggunakan House- Brackmann  Scale dan  dilakukan  pengambilan  sampel  serum  vitamin  D  untuk  dilakukan  analisis. Penilaian serum vitamin D dalam bentuk 25-hydroxyvitamin D dilakukan di Laboratorium jejaring yang telah tersertifikasi dan menggunakan metode Chemiluminescent Microparticle Immunoassay (CMIA) maupun Electro-Chemiluminescence Immunoassay (ECLIA)
Teknik  pengambilan  sampel  penelitian  menggunakan purposive  sampling .  Besar  sampel  dihitung dengan menggunakan rumus penelitian komparasi dua kelompok berpasangan dengan variabel numerik dengan hasil besar sampel akhir adalah 20 pasien.Kriteria inklusi meliputi: semua pasien bell’s palsy yang berobat ke Poliklinik Neurologi RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo dan jejaringnya yang ditegakkan berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  neurologis,  pasien Bell’s  palsy yang  belum  pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya dan memberikan persetujuan untuk terlibat dalam penelitian ini. Sedangkan kriteria ekslusi penelitian ini yaitu: Bell’s palsy yang disebabkan oleh infeksi, neoplasma, trauma,  iatrogenik,  pasien Bell’s  palsy  yang  dalam  pengobatan  supplementasi  vitamin  D  dan  pasien dengan  kondisi  yang  dapat  menyebabkan  kelumpuhan  wajah  seperti  riwayat  operasi  otologi sebelumnya, tumor kepala dan leher atau trauma kepala. Data dianalisis menggunakan program SPSS for windows 25.0 . Analisis deskriptif metode univariat digunakan untuk mengetahui nilai minimum, maksimum,  rerata,  standar  deviasi,  dan  distribusi  variabel  penelitian.  Uji  bivariat  non  parametrik dilakukan jika sampel terdistribusi tidak normal.

## 4. Hasil dan pembahasan

## 4.1 Hasil
Penelitian dilakukan di Poliklinik Neurologi RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo dan jejaringnya dari Bulan Maret 2022 sampai dengan Juli 2022. Penelitian ini melibatkan total 20 sampel akhir yang telah lolos uji kelayakan, terdiri dari 10 laki-laki (50%) dan 10 (50%)  perempuan. Seluruh pasien yang terlibat merupakan pasien Bell’s palsy yang memiliki data atau pernah melakukan pemeriksaan kadar vitamin D  pada  saat  awal  serangan.  Tabel  1  memaparkan  karakteristik  umum  subjek  penelitian.  Rerata  usia subjek penelitian ini adalah 48,8 ± 12,97 tahun, sedangkan rerata kadar vitamin D darah pada kejadian Bell’s palsy adalah 18,06 ± 6,53 ng/mL.
Tabel 2 memperlihatkan karakteristik sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin. Rerata usia kejadian Bells palsy pada jenis kelamin perempuan lebih tinggi daripada laki-laki, dimana hasil secara berurutan menujukkan usia 57,1 ± 9, 74 tahun pada perempuan dan usia 40,5 ± 10,17 pada laki-laki. Kadar vitamin
D darah kejadian Bells palsy pada jenis kelamin perempuan lebih rendah daripada laki-laki, dimana hasil secara berurutan menunjukkan nilai 14,78 ± 9,74 pada perempuan dan 21,34 ± 6,13 pada laki-laki. Tabel 3 memperlihatkan distribusi subjek berdasarkan status vitamin D. Dari data ini tidak didapatkan kadar vitamin D darah yang menunjukkan nilai normal (≥30 ng/mL). Pasien laki-laki yang memiliki insufisiensi kadar vitamin D antara 20-<30 ng/mL sebanyak 5 (25%) pasien dan perempuan sebanyak 2  (10%)  dari  total  pasien.  Pasien  yang  mengalami  defisiensi  kadar  vitamin  D  darah  (<20  ng/mL) sebanyak 5 (25%) pasien laki-laki dan 8 (20%) pasien perempuan. Perempuan memiliki kadar vitamin D yang lebih rendah daripada laki-laki pada kejadian Bell’s palsy .
Tabel  4  memperlihatkan  distribusi  subjek  penelitian  berdasarkan  derajat  keparahan  klinis  pasien. Derajat keparahan klinis dinilai berdasarkan skala house-brackmann . Pasien yang menunjukkan klinis Bell’s palsy grade 3 sejumlah 2 pasien (10%) dengan pembagian 1 pasien laki-laki dan 1 perempuan. Grade  4  sejumlah  6  pasien  (30%),  dengan  4  pasien laki-laki  (20%)  dan  2  pasien  perempuan (10%). Grade 5 merupakan jumlah terbanyak dari sampel penelitian, terdiri dari 12 (60%) pasien, dengan 5 (25 %) pasien laki-laki dan 7 (35%) perempuan. Tabel 5 menunjukkan hasil rerata usia dan kadar vitamin D darah pada setiap derajat keparahan klinis kejadian Bell palsy. Rerata usia paling tinggi yaitu grade 3, diikuti grade 5 dan grade 4, hasil berturut-turut menunjukkan usia 50,5 ± 3,5, 49, 5 ± 12,8, dan 46,6 ± 14,7 tahun. Kemudian dilakukan analisis data terhadap usia dan derajat keparahan klinis dimana hasil menunjukkan  nilai  p=0.99  yakni  tidak  signifikan.  Kadar  vitamin  D  darah  menunjukkan  hasil sebaliknya,  semakin  tinggi  derajat  keparahan  klinis,  maka  semakin  rendah  kadar  vitamin  D  darah. Rerata kadar vitamin D darah pada grade 5, grade 4, dan grade 3 secara berurutan adalah 14,77 ± 3,98, 22,13 ± 7,04, 25,5 ± 3,45 ng/mL. Analisis data kemudian dilakukan menunjukkan nilai p=0,03 dimana terdapat perbedaan yang signifikan.
Tabel 1. Karakteristik data sampel penelitian
n Minimal  Maksimal  Median  Mean SD Usia (tahun) 20  22 72 49,5 48,8 12,97 25-hydroxyvitaminD (ng/mL) 20  9,8 29 17,35 18,06 6,53
n= jumlah sampel, SD= standar deviasi Sumber: Data diproses menggunakan SPSS (2022)
Tabel 2. Karakteristik data sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin
Laki-laki Perempuan Mean ± SD Mean ± SD Usia (tahun) 40,5 ± 10,17 57,1 ± 9, 74 25-hydroxyvitaminD (ng/mL) 21,34 ± 6,13 14,78 ± 9,74 SD= standard deviasi Sumber: Data diproses menggunakan SPSS (2022) Tabel 3. Karakteristik data sampel penelitian berdasarkan status vitamin D Total n= 20 (100%) Laki-laki Perempuan Normal (≥30 ng/mL) 0 (0%) 0 (0%) Insufisiensi (20-<30 ng/mL) 5 (25%) 2 (10%) Defisiensi (<20 ng/mL) 5 (25%) 8 (40 %) n= jumlah sampel
Sumber: Data diproses menggunakan SPSS (2022)

## Tabel. 4 Karakteristik data sampel penelitian berdasarkan keparahan klinis
Total n= 20 (100%) Laki-laki Perempuan Grade 3 (n=2, 10%) 1 (5%) 1 (5%) Grade 4 (n=6, 30%) 4 (20%) 2 (10%) Grade 5 (n=12, 60%) 5 (25 %) 7 (35%) n= jumlah sampel
Sumber: Data diproses menggunakan SPSS (2022)
Tabel 5. Data deskriptif kadar vitamin D  sampel penelitian Grade 3 Grade 4 Grade 5 p Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Usia (tahun) 50,5 ± 3,5 46,6 ± 14,7 49, 5 ± 12,8 0,99* 25-hydroxyvitamin  D (ng/mL) 25,5 ± 3,45 22,13 ± 7,04 14,77 ± 3,98 0,03**
p=kebermaknaan, *=tidak bermakna, ** bermakna Sumber: Data diproses menggunakan SPSS (2022)

## 4.2 Pembahasan
Bell’s  palsy merupakan  penyakit  yang  bersifat self-limiting  disease ,  tetapi  pada  kasus  di  mana pemulihan penuh tidak dapat dicapai, penyakit ini dapat memengaruhi kualitas hidup pasien. Oleh sebab itu  pengobatan  yang  tepat  dan  cepat  dibutuhkan  segera  setelah  diagnosis  dibuat  untuk  mencegah komplikasi yang  muncul. Keparahan bell’s palsy bervariasi mulai dari ringan hingga paralisis berat, tetapi  umumnya  memiliki  prognosis  sangat  baik  (Somasundara,  Sullivan,  &  Cheesbrough,  2017). Hampir 80% kasus membaik sempurna, namun pada beberapa kasus dapat terjadi keratitis, kebutaan, paresis  wajah  permanen,  stres  sosial,  sinkinesis  motorik  (gerakan  otot  involunter  pada  saat menggerakkan otot yang lain, misalnya mulut bergerak involunter saat menutup mata) dan crocodile tears phenomenon (Priya,  Monga,  &  Malik,  2019).  Proses  penyembuhan  bergantung  pada  tingkat kerusakan  saraf.  Perbaikan  serta  durasi  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  mencapai  perbaikan  klinis bervariasi. Dengan atau tanpa pengobatan, sebagian besar pasien membaik dalam waktu dua minggu setelah onset gejala, sementara fungsinya dapat kembali normal dalam waktu 3-6 bulan. Tetapi untuk beberapa  penderita  bisa  lebih  lama.  Pada  beberapa  kasus,  gangguan  bisa  muncul  kembali  di  tempat yang sama atau di sisi lain wajah (PERDOSSI, 2016).
Penelitian ini memperlihatkan karakteristik umum subjek penelitian, dimana rerata usia pasien adalah 36-60  tahun,  sedangkan  rerata  kadar  serum  vitamin  D  yakni  12-24  ng/mL  yang  termasuk  kategori insufisiensi dan defisiensi (Tabel 1). Hal ini kurang sejalan dengan penelitian Kim & Lee (2020) yang menyatakan bahwa Bell’s palsy umumnya terjadi pada usia 15-40 tahun, sedangkan usia yang berisiko terkena  yaitu  20-40  tahun  dan  puncaknya  pada  usia  ≥  60  tahun.  Penelitian  epidemiologi  lain  juga melaporkan  bahwa  tiap  tahunnya  terdapat  11-40  orang  per  100.000  menderita Bell’s  palsy yang puncaknya pada usia 15-50 tahun. Sementara prevalensi rerata laki-laki dan perempuan adalah sama (Zhang, Xu, Luo, Wu, & Zhao, 2020). Prevalensi rata-rata Bell’s palsy pada pria dan wanita adalah sama.  Akan  tetapi,  wanita  muda  berusia  10-19  tahun  lebih  rentan  terkena  daripada  laki-laki  pada kelompok usia yang sama (Adam, 2019). Hal ini sejalan dengan penelitian Zhang, et al (2020) yang melaporkan  bahwa Bell’s  palsy sama  antara  pria  dan  wanita  dalam  semua  usia.  Namun,  beberapa penelitian  melaporkann  bahwa  wanita  hamil,  terutama  saat  trimester  ke-tiga  dan  awal  post-partum berisiko terjadinya Bell’s palsy sampai tiga kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Kelompok rentan lainnya adalah penderita diabetes, usia tua, pasien hipotiroid, obesitas dan hipertensi (Eviston, Croxson,  &  Kennedy,  2015).  Hal  ini  kurang  sejalan  dengan  penelitian  ini  yang  mendapatkan  hasil bahwa rerata usia kejadian Bell’s palsy pada jenis kelamin perempuan lebih tinggi daripada laki-laki. Hasil  ini sejalan  dengan  didapatkannya  kadar  serum  vitamin  D  pada jenis  kelamin  perempuan  lebih rendah daripada laki-laki (Tabel 2 & Tabel 3).
Dalam penelitian ini didapatkan kadar vitamin D tidak berkorelasi dengan usia pasien. Namun, kadar serum vitamin D menunjukkan hasil sebaliknya, semakin tinggi derajat keparahan klinis, maka semakin rendah kadar vitamin D serum (Tabel 5). Hal ini sejalan dengan penelitian Goker, et al (2020) yang dilakukan  pada  pasien  yang  didiagnosis  dengan  bell’s  palsy,  didapatkan  kadar  vitamin  D  secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien House  Brackmann Grade  4,  dibandingkan  dengan  pasien  lain. Hubungan  antara Bell's  palsy dengan  kadar  vitamin  D  kurang  dipelajari  dalam  berbagai  penelitian. Namun, diketahui bahwa vitamin D berperan dalam regulasi tingkat neurotropin. Studi menunjukkan bahwa ergocalciferol (vitamin D2) dan cholecalciferol (vitamin D3) berperan dalam regenerasi akson dan menginduksi pemulihan saraf elektrofisiologis yang signifikan. Telah diketahui dengan baik bahwa neuron  dan  sel  glia  mengekspresikan  reseptor  vitamin  D  yang  merangsang  ekspresi  neurotrofin. Vitamin D juga terlibat dalam regulasi gen yang relevan dengan proses mielinisasi. Vitamin D berperan dalam  pemeliharaan  mielin  saraf  perifer.  Vitamin  D  diperlukan  untuk  diferensiasi  terminal oligodendrosit menjadi glia pembentuk mielin. (Ocak, Uyar, Kocaoz, Mirici, & Acar, 2020).
Vitamin  D  juga  dapat  berperan  sebagai  neuroprotektif.  Neuroprektif  bekerja  dengan  menghambat proses inflamasi dan apoptosis sel. Vitamin D akan menurunkan kadar marker stress oksidatif seperti lipid  peroksidase,  glutation  dan  enzim  Glutation-S-Transferase  (GST),  serta  ezim  katalase  (AlJohri, AlOkail, & Haq, 2019); (Berawi & Nugroho, 2021). Tidak diragukan lagi bahwa vitamin D adalah salah satu molekul kunci dalam proses kompleks regenerasi sel saraf (Ocak, Uyar, Kocaoz, Mirici, & Acar, 2020).  Di  sisi  lain,  pasien  dengan House  Brackmann  grade 4  memiliki  kadar  vitamin  D  yang  lebih rendah dibandingkan dengan kelompok lainnya. Tingkat pemulihan juga lebih lama pada pasien dengan House Brackmann grade 4 pada kelompok Bell’s palsy . Selain itu, pasien dengan kadar vitamin D yang lebih tinggi cenderung pulih lebih baik dan cepat dibanding pasien dengan kadar vitamin D yang lebih rendah. Hasil ini menunjukkan bahwa vitamin D mungkin memiliki peran pada prognosis bell’s palsy . Tingkat vitamin D yang lebih rendah mungkin memiliki efek negatif pada pemulihan terutama pada pasien dengan usia lanjut.
Vitamin  D  juga  telah  terbukti  mengurangi  replikasi  agen  virus,  seperti  RSV  dan  rotavirus  dengan mengatur  peptida  antimikroba  seperti cathelicidin dan beta-defensin. Studi  dalam  literatur menunjukkan bahwa kadar vitamin D yang cukup dapat mencegah kelumpuhan wajah dan mengurangi keparahan penyakit (Göker, et al., 2020). Pemberian vitamin D pada bells’ palsy sebagai pencegahan disertai  edukasi  menyenai  penyakit  primer  yang  meliputi  penyebab,  faktor  risiko,  dan  upaya  untuk membantu  penyembuhan  penyakit  merupakan  kombinasi  yang  tepat  pada  terapi patient-centered oriented . (Kumar, Shijith, & Ahmad, 2016); (Husna, 2021).

## 5. Kesimpulan
Terdapat hubungan bermakna antara kadar vitamin D darah dengan derajat keparahan klinis penderita Bell’s  palsy .  Semakin  rendah  kadar  vitamin  D  darah  maka  semakin  tinggi  derajat  keparahan  klinis pasien.

## Limitasi dan studi lanjutan
Masih terbatasnya penelitian yang membahas tentang dosis, cara, dan durasi pemberian vitamin D pada pasien dengan Bell’s palsy dapat dijadikan acuan bagi penelitian yang akan datang.

## Ucapan terima kasih
Peneliti  mengucapkan  terimakasih  kepada  seluruh  staff  dan  pengajar  pada  Departemen  Neurologi RSUD dr. Harjono S. Ponorogo yang telah memberikan dukungan selama menyelesaikan penelitian. Kepada Fakultas Kedokteran FK UMS yang telah memberikan dukungan moral dan material sehingga penelitian kami dapat berjalan dengan lancar. Tak lupa, kami juga mengucapkan banyak terimakasih kepada responden yang telah bersedia dengan sukarela mengikuti jalannya penelitian kami.

## Referensi
Adam, O. M. (2019). Bell’s palsy. Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma, 8 (1), 137-149. AlJohri, R., AlOkail, M., & Haq, S. H. (2019). Neuroprotective role of vitamin D in primary neuronal cortical culture. eNeurologicalSci, 14 , 43-48.
Angela, K. A., & Sutarka, I. N. (2021). PERAN EFEK IMUNOMODULASI VITAMIN D PERAN EFEK IMUNOMODULASI VITAMIN D . Jurnal Kedokteran Unram, 10 (2), 927-933. Bahrudin, M. (2011). Bell’s Palsy (BP). Bell’s Palsy (BP), 7 (15), 20-25.
Berawi,  K.  N.,  &  Nugroho,  I.  (2021).  Efek  Neuroprotektif  Kafein  terhadap  Fungsi  Motorik  pada Penyakit  Parkinson  (Neuroprotective  Effects  of  Caffeine  on  Motor  Function  in  Parkinson's Disease). Jurnal Ilmu Medis Indonesia (JIMI), 1 (1), 13-15.
Eviston,  T.,  Croxson,  G.,  &  Kennedy,  P.  (2015).  Bell’s  palsy:  Aetiology,  clinical  features  and multidisciplinary care. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry , 1356-1361. doi: doi: 10.1136/jnnp-2014-309563
Fujiwara, T., Namekawa, M., Kuriyama, A., & Tamaki, H. (2019). High-dose Corticosteroids for Adult Bell's  Palsy:  Systematic  Review  and  Meta-analysis. Otology  &  Neurotology  Journal,  40 (8), 1101-1108. doi:doi.org/10.1097/MAO.0000000000002317
Gagyor,  I.,  Madhok,  V.  B.,  Daly,  F.,  &  Sullivan,  F.  (2019).  Antiviral  treatment  for  Bell's  palsy (idiopathic  facial  paralysis). Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews,  9 (9),  1-68. doi:doi.org/10.1002/14651858.cd001869.pub9
Göker, A. E., Karaketir, S., Alagöz, M. H., Alagöz, M. H., Alagöz, M. H., Alagöz, M. H., & Başaran, N. (2020). The effect of vitamin D levels on prognosis of patients with facial paralysis. Behbut Cevanşir  Otorhinolaryngology-Head  and  Neck  Surgery  Society,  30 (4),  118-122. doi:doi.org/10.5606/Tr-ENT.2020.88942
He, R., Hu, Y., Zeng, H., Zhao, J., Zhao, J., Chai, Y., . . . Jia, W. (2017). Vitamin D deficiency increases the risk of peripheral neuropathy in Chinese patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 33 (2), 1-9. doi:10.1002/dmrr.2820
Husna, A. S. (2021). Penatalaksanaan Holistik Scabies pada Anak Usia 4 Tahun di Puskesmas Pajang Melalui  Pendekatan  Kedokteran  Keluarga  (Holistic  Management  of  Scabies  in  4  Year-Old- Child  at  Puskesmas  Panjang  with  Family  Doctor  Approach). Jurnal  Ilmu  Medis  Indonesia (JIMI), 1 (1), 25-38.
Kang, H. M., Jung, S. Y., Byun, J. Y., Park, M. S., & Yeo, S. G. (2015). Steroid plus antiviral treatment for Bell's palsy. Journal of Internal Medicine, 277 (1), 532-539. doi:doi: 10.1111/joim.12288 Kim, S., & Lee, H. Y. (2020). Acute Peripheral Facial Pasy: Recent Guidelines and a Systematic Review of the Literature. Journal of Korean
Medical Science, 35 (30). doi:doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e245
Kumar, K. H., Shijith, K., & Ahmad, F. (2016). Bells's palsy at high altitude- an unsuspected finding. Military Medical Research, 3 (18), 1-3. Kurniawan, S. N. (2012). Buku Ajar Saraf Perifer (Cetakan Pertama ed.). Malang: UB Press. Montava, M., Garcia, S., Mancini, J., Jammes, Y., Courageot, J., Lavieille, J.-P., & Feron, F. (2014).
Vitamin  D3  potentiates  myelination  and  recovery  after  facial  nerve  injury. Eur  Arch Otorhinolaryngol, 272 (10), 1815-2823. doi:doi/10.1007/s00405-014-3305-y
Mubina, J. F., & Wahyuni, A. (2021). Pengaruh Vitamin D terhadap Keparahan dan Mortalitas COVID- 19. Medula Jurnal, 11 (1), 184-189.
Nurfaizah, F. Z. (2021). Miastenia Gravis Okular Juvenil: Laporan Kasus (Juvenile Ocular Myasthenia Gravis: A Case Report). Jurnal Ilmu Medis Indonesia (JIMI), 1 (1), 39-52.
Ocak, E., Uyar, M. S., Kocaoz, D., Mirici, E., & Acar, A. (2020). Role of Vitamin D Deficiency on The Onset and Prognosis of Bell’s Palsy. ENT Updates, 10 (3), 439-443. doi:10.32448.entupdates.814569
Oraby, M., Srie, M. A., Abdelshafy, S., & Elfar, E. (2019). Diabetic peripheral neuropathy: the potential role  of  vitamin  D  deficiency. The  Egyptian  Journal  of  Neurology,  Psychiatry  and Neurosurgery, 22 (10), 1-5.
PERDOSSI. (2016). Panduan Praktik Klinis. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf.
Priya,  R.,  Monga,  S.,  &  Malik,  J.  (2019).  Bell’s  palsy:  Our  experience  and  review  of  30  cases. Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 4 (2), 1-3. doi:doi: 10.15761/ohns.1000202. Somasundara,  D.,  Sullivan,  F.,  &  Cheesbrough,  G.  (2017).  Management  of  Bell's  palsy  Aetiolgy. Journal of Australia, 40 (3), 1-9.
Somma, C. D., Scarano, E., Barrea, L., Zhukouskaya, V. V., Savastano, S., Mele, C., . . . Marzullo, a. P. (2017). Vitamin D and Neurological Diseases: An Endocrine View. International Journal of Molecular Sciences, 18 (11), 2482. doi:https://doi.org/10.3390%2Fijms18112482
Swain, S., Agrawala, R., & Pani, S. (2021). Bell's Palsy and Its Social Impact: Our Experiences at a Tertiary Care Teaching Hospital of Eastern India. International Journal of Current Research and Review, 13 (10), 80-84.
Yusefa,  M.,  Wijayanto,  W.  P.,  Sutrisno,  S.,  &  Suwantoro,  D.  (2023).  Hubungan  Nyeri  Rheumatoid Arthritis dengan Kemandirian ADL pada Lansia (Correlation Between Rheumatoid Arthritic Pain  With  Independence  Activity  Of  Daily  Livingon  The  Elderly). Journal  Ilmu  Medis Indonesia (JIMI), 2 (2), 61-67.
Zhang, W., Xu, L., Luo, T., Wu, F., & Zhao, B. (2020). The etiology of Bell’s palsy: a review. Journal of Neurology, 267 (7), 1896-1905.