e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Informasi Diagnostik Pemeriksaan Appendikografi Oral Dan USG Dalam Menegakkan Diagnosis Appendisitis
Agustina Dwi Prastanti 1 , Darmini 2 , Andrey Nino Kurniawan 3 1,2,3 Poltekkes Kemenkes semarang, Indonesia
Corresponding author: Agustina Dwi Prastanti e-mail : agustina.jtrr@poltekkes-smg.ac.id
Received: January 30 th , 2021; Revised: January 31 st , 2021; Accepted: February 1 st , 2021

## ABSTRACT
Background: Patients  with  suspected  appendicitis  are  always  asked  by  the  sending  doctor  (Pediatric Surgeon)  to  ask  for  an  oral  appendicography  examination  without  seeking  other  investigations  such  as ultrasound or CT scan. Whereas in the oral appendicography examination, false negative often occurs so that  the  patient  is  exposed  to  radiation  several  times  until  the  barium  reaches  the  caecum  area  and  no more barium is still in the small intestine. Compared to the oral appendicography examination, ultrasound examination is easier in patient preparation, cheaper in terms of cost and more safety against the dangers of X-ray radiation.
Methods: This  research  is  a  descriptive  analytic  study  conducted  with  a  cross  sectional  approach.  The study  was  conducted  by  providing  interventions  for  ultrasound  examination  before  carrying  out  an  oral appendicography  examination.  Ultrasound  examination  of  the  appendix  is  an  examination  using ultrasound  waves  with  a  frequency  of  5-7.5  MHz  or  2-4  MHz  to  diagnose  appendicitis.  Oral appendicography examination is a radiological examination to confirm the diagnosis of appendicitis using 100 grams of barium sulfate contrast medium diluted to a volume of 200 ml that is administered orally. Results: Diagnostic information obtained on oral appendicography examination of suspected appendicitis in radiology department Roemani Hospital, among others, can show the presence of calcification and the length  of  the  appendix  organs  can  be  measured.  Diagnostic  information  obtained  on  ultrasound examination of suspected appendicitis, among others, can show the presence of debris (pus), can evaluate the thickness of the intestinal wall and its vascularity.
Conclusion: Ultrasound  examination  for  suspected  appendicitis  is  the  first  choice  in  diagnosing appendicitis  than  oral  appendicography  because  it  can  be  done  in  a  faster,  safer,  more  convenient  and non-invasive manner and the cost of ultrasound is cheaper than oral appendicography.
Keywords : Appendicitis; oral appendicography; ultrasound of the appendix

## Pendahuluan
Pemeriksaan  apendikografi  oral  pada  pasien pediatrik di RS Roemani Muhammadiyah Semarang  merupakan  pemeriksaan  yang  sering dijumpai. Dalam waktu satu bulan terdapat kurang lebih  10  pasien  pediatrik.  Setiap  pasien  pediatrik dengan  dugaan  apendisitis  selalu  oleh  dokter pengirim  (Spesialis  Bedah  Anak)  meminta pemeriksaan  apendikografi  oral  tanpa  mencari pemeriksaan penunjang yang lain seperti USG atau CT scan. Padahal pada pemeriksaan apendikografi oral  sering  terjadi false  negative sehingga  pasien terkena  radiasi  beberapa  kali  sampai  barium mencapai  area caecum dan  tidak  ada  lagi  barium yang  masih  berada  di  usus  halus.  Dibandingkan dengan pemeriksaan Apendikografi Oral, pemeriksaan  USG  lebih  mudah  dalam  persiapan
pasien, lebih murah dari segi biaya dan lebih safety terhadap  bahaya  radiasi sinar X.
Penegakan diagnosis apendisitis dapat dilakukan  melalui  pemeriksaan  radiologi,  yang salah satunya dengan radiografi konvensional yaitu pemeriksaan  apendikografi  oral  (Hasya,  2012). Pemeriksaan radiologi ini akan berperan bila masih terdapat  keraguan  dalam  diagnosisnya  atau diagnosis  yang  masih  bersifat suspect ,  karena  jika sudah  jelas  bahwa  seseorang  menderita  radang apendiks,  maka  tidak  memerlukan  pemeriksaan radiologi  lagi,  dan  akan  langsung  dilakukan apendiktomi (Avanesov et al., 2018).
Apendikografi atau appendicogram merupakan salah satu jenis pemeriksaan radiografi yang umum digunakan  di  Indonesia  sebagai  pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis
apendisitis. Pemeriksaan ini menggunakan BaSO 4 (barium  sulfat)  yang  diencerkan  dengan  air menjadi  suspensi  barium  dan  dimasukkan  secara oral. Hasil dari pemeriksaan ini dapat menggambarkan  anatomi  fisiologis  dari  apendiks dan kelainan pada apendiks berupa sumbatan pada pangkal apendiks (Baresti & Rahmanto, 2017).
Hasil pemeriksaan apendikografi dibagi menjadi  tiga,  yakni  yang  pertama  adalah filling atau positive  appendicogram yang  berarti keseluruhan  lumen  apendiks  terisi  penuh  oleh barium  sulfat.  Gambaran  ini  menandakan  bahwa tidak  ada  obstruksi  pada  pangkal  apendiks sehingga  suspensi  barium  sulfat  yang  diminum oleh  pasien  dapat  mengisi  lumen  apendiks  hingga penuh.  Kedua partial  filling yang  berarti  suspensi barium  sulfat  hanya  mengisi  sebagian  lumen apendiks  dan  tidak  merata.  Ketiga non  filling atau negative appendicogram yang berarti barium sulfat tidak dapat mengisi lumen apendiks. Ada beberapa kemungkinan  penyebab  dari  gambaran  negatif appendicogram  yakni  adanya  obstruksi  pada pangkal  apendiks  (dapat  berupa  inflamasi)  yang mengindikasikan  apendisitis  atau  suspensi  barium sulfat belum mencapai apendiks karena perhitungan waktu yang tidak tepat (false negative appendicogram) (Majdawati, 2007) .
Pemeriksaan appendicogram dilaporkan memiliki  tingkat  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang tinggi, sebesar 83 dan 96 persen. Walau demikian, pemeriksaan  ini  memiliki  banyak  keterbatasan yang  mempengaruhi  akurasinya,  seperti  kesulitan untuk  mendiagnosa  apendisitis  distal,  tingkat nonvisualisasi  yang  tinggi  (23%)  pada  orang normal/  Hasil  positif  pada appendicogram juga bukan  merupakan  hasil  yang  spesifik  pada apendisitis  dan  bisa  ditemukan  pada  kondisi  lain. Hal  ini  ditambah  dengan  efek  samping  dan  risiko yaitu  reaksi  alergi  terhadap  barium,  obstruksi traktus  gastrointestinal,  inflamasi  jaringan  sekitar kolon,  perforasi  kolon  dan  peningkatan  risiko operasi  apendektomi.  Dengan  berbagai  risiko pemeriksaan yang cukup tinggi membuat pemeriksaan  ini  sehingga  tidak  lagi  digunakan  di negara  maju  dan  digantikan  dengan  ultrasonografi untuk diagnosis lini pertama (Hasya, 2012).
Pemeriksaan apendikografi oral di RS Roemani  Muhammadiyah  Semarang  merupakan pemeriksaan  yang  masih  sering  dijumpai.  Setiap pasien  dengan  dugaan  apendisitis  selalu  oleh dokter  pengirim  (Spesialis  Bedah  Anak)  meminta pemeriksaan  apendikografi  oral  tanpa  mencari pemeriksaan penunjang yang lain seperti USG atau CT scan. Padahal pada pemeriksaan apendikografi oral  sering  terjadi false  negative sehingga  pasien
terkena  radiasi  beberapa  kali  sampai  barium mencapai  area caecum dan  tidak  ada  lagi  barium yang  masih  berada  di  usus  halus.  Dibandingkan dengan pemeriksaan Apendikografi Oral, pemeriksaan  USG  lebih  mudah  dalam  persiapan pasien, lebih murah dari segi biaya dan lebih safety terhadap    bahaya    radiasi  sinar  X  (Majdawati, 2007).

## Metode
Jenis penelitian yang dilakukan di RS Roemani Muhammadiyah Semarang adalah penelitian deskriptif  analitik  dengan  pendekatan cross sectional .
Peneltian dilakukan dengan menetapkan populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh pemeriksaan  appendikografi  oral.  Sedangkan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien dengan permintaan foto appendikografi oral yang diberikan intervensi untuk pemeriksaan USG terlebih dahulu.
Pemeriksaan  appendikografi  oral  merupakan pemeriksaan  secara  radiologis  untuk  menegakkan diagnosis appendisitis dengan menggunakan media kontras  barium  sulfat  100  gram  yang  diencerkan mencapai volume 200 ml yang dimasukkan secara oral (Bontrager & Lampignano, 2014). Sedangkan pemeriksaan dengan USG merupakan pemeriksaan dengan  menggunakan  gelombang  ultrasonografi dengan  frekuensi 5-7,5  MHz  atau  2-4  MHz untuk menegakkan diagnosis appendisitis.
Sampel  yang  digunakan  merupakan  bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien dengan permintaan pemeriksaan apendikografi.  Analisis  data  dalam  penelitian  ini menggunakan analisis data univariat yaitu menjelaskan secara deskriptif karakteristik penderita  meliputi  usia,  hasil  pemeriksaan  USG dan apendikografi oral.

## Hasil dan Pemhasan
Penelitian tentang informasi diagnostik pemeriksaan  appendikografi  oral  dan  USG  dalam menegakkan diagnosis appendisitis di RS Roemani Muhammadiyah  ini  terdapat  5  (lima)  sampel pasien  dengan  deskripsi  sampel  2  (dua)  laki-laki dengan  usia  12  tahun  dan  15  tahun.  Dan  3  (tiga) pasien  perempuan  dengan usia  44 tahun,  14 tahun dan  34  tahun.  Kelima  sampel  ini  dilakukan pemeriksaan  USG  dan  Apendikografi  Oral. Pemeriksaan USG dilakukan sebelum pemeriksaan apendikografi  oral.  Semua  sampel  adalah  dengan klinis suspect apendisitis.

## Hasil USG dan Apendikografi Oral
Hasil USG An.P 12 th dengan hasil bacaan: Tak tampak appendicitisTak  tampak  kelainan  pada  organ  intra abdomen  secara  pemeriksaan  USG  (b)Hasil  App  Oral An.P  12th:  Tak  tampak  barium  mengisi  appendix; mendukung diagnosa appendicitis, jika physical findings didaerah appendix mendukung.
(a)                                                                          (b) Gambar  2.  (a)Hasil  USG  An.P  15  th  dengan  hasil  bacaan: Regio Mc  Burney tampak  gambaran  massa  tubuler  dengan penebalan  dinding  dan  debris  didalamnya  dengan pemeriksaan  color  doppler  tampak  peningkatan  vaskuler suspek  gambaran  apendicitis  dengan  abses;  Tak  tampak kelainan  pada  organ  intra  abdomen  lainnya  secara pemeriksaan  USG  (b)  Hasil  App  Oral  An.P  15  th:Kontras masuk  sudah  mengisi  colon  ascendens  proksimal,  colon transversum,  colon  descendens,  colon  sigmoid,  rectum; Apendiks  tidak  terisi  kontras;  Kesan:  apendiks  sulit dievaluasi  ec  tak  terisi  kontras;  Konfirmasi  USG:  suspek gambaran apendiksitis dengan abses.
(a) (b) Gambar 3. (a) Hasil USG Ny.A 44th: Regio Mc Burney tampak gambaran lesi tubuler dengan debris didalamnya disertai dilatasi  usus dengan  pemeriksaan color doppler tampak peningkatan vaskuler suspek apendicitis dengan dilatasi usus dd massa kista ovarii sinistra ukuran 3,68 x 2,54  cm;  Tak  tampak  kelainan  pada  organ  intra abdomen  lainnya  secara  pemeriksaan  USG.  (b)  Hasil App  Oral  Ny.A  44th:  Kontras  setelah  6-8  jam  sudah mengisi  caecum,  pasase  kontras  lancar.  Tampak
apendiks  terisi  kontras,  ada  filling  defect  dan  bentuk spastik; Kesan : Apendicitis kronis.
(a)
(b)
Gambar  4.  (a)  Hasil  USG  An.  Au  14th:  Regio Mc Burney :  tak  tampak  gambaran  penebalan  dinding tubuler  blind  end  tube  maupun  massa;  Kesan:  Tak tampak appendicitis maupun adneksitis; Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen secara pemeriksaan USG. (b) Hasil App Oral An. Au 14th:
Kontras  sudah  mengisi caecum ,  apendiks, colon ascendens, colon transversum, colon descendens; Appendiks  terisi  kontras  dinding  iregular  dengan kalsifikasi  dan  penyempitan.  Kesan:  Ireguler dinding apendiks dengan kalsifikasi dan penyempitan suspek apendisitis kronik.
(a)
(b)
Gambar 5. (a)Hasil USG Ny.T 34th: Regio Mc Burney : gambaran  penebalan  tubuler blind  end  tube disertai debris  didalamnya  dengan  pemeriksaan  color  doppler tampak  peningkatan  vaskuler.  Kesan:Regio Mc  Burney gambaran  penebalan  tubuler blind  end  tube disertai debris  didalamnya  dengan  pemeriksaan color  doppler tampak peningkatan vaskuler suspek gambaran apendicitis. (b) Hasil  App  Oral  Ny.T  34th:  Appendix tak  terisi  barium,  tetapi  pada  saat  difoto,  pasien  sudah buang air besar (tak dapat menahan). Kesan:Barium tak tampak  dalam  appendix,  masih  mungkin  karena appendicitis  bila  klinis  mendukung,  tapi  dapat  juga karena  barium  tak  cukup  lama  dan  tak  cukup  banyak dalam usus.
Penelitian  tentang  Informasi  Diagnostik Pemeriksaan Appendikografi Oral dan USG dalam Menegakkan  Diagnosis  Appendisitis  di  RS Roemani Muhammadiyah Semarang menggunakan 5  sampel  penelitian  dimana  untuk  masing-masing sampel  mendapat  perlakuan  USG  abdomen sebelum  dilakukan  pemeriksaan  apendikografi oral.  Pemeriksaan  apendikografi  oral  dilakukan dengan  meminumkan  media  kontras  barium kemudian  pemeriksaan  dilakukan  dengan  jangka waktu  7-8  jam  setelah  pasien  meminum  barium dengan  harapan  media  kontras  mencapai  daerah sekum.
Informasi
diagnostik pemeriksaan apendikografi oral suspek appendisitis
Informasi  diagnostik  yang  didapat  pada pemeriksaan  apendikografi  oral  suspek  apendisitis di  RS  Roemani  Muhammadiyah  Semarang  antara lain  dapat  memperlihatkan  adanya  kalsifikasi  dan panjang  organ  appendiks  dapat  terukur.  Sesuai hasil  bacaan  Radiolog  dari  kelima  sampel  dapat dievaluasi  area  appendiks  melalui  media  kontras barium  yang  mengisi  usus.  Dari  kelima  sampel pasien  terdapat  3(tiga)  pasien  yang  dinyatakan
mendukung  suspek  appendisitis  adalah  dengan barium  yang  tidak  mengisi  appendiks  tetapi  tetap harus didukung dengan pemeriksaan fisik. Sedangkan 2(dua) pasien juga dinyatakan appendisitis  meskipun  barium  mengisi  appendiks tetapi  dengan  adanya  tambahan  informasi  berupa filling defect , spastik dan dinding ireguler.
Pemeriksaan  appendikografi  oral  yang merupakan  bagian  dari  pemeriksaan  abdominal  x- ray  yang  kemungkinan  dapat  memperlihatkan: fluid  level  pada  sekum  dan  ileum  terminal,  ileus dengan  gas  didalam  sekum,  peningkatan  densitas soft  tissue  pada  kuadran  kanan  bawah,  gambaran bluring  pada  bagian  iliaka  kanan  dengan  adanya garis  radiolusen  antara  lemak  peritoneum  dan abdominal  transversus,  fekalit  pada  fosa  iliaka kanan,  udara  yang  mengisi  appendiks,  gas intraperitoneal,  deformitas  bayangan  gas  sekum yang  terjadi  karena  massa  yang  mengalami inflamasi  karena  letak  yang  berdekatan,  bayangan blur  pada  psoas  sisi  kanan.  Akan  tetapi  68% interpretasi penegakan diagnosis appendisitis tidak spesifik  dikarenakan  banyak  dari  kasus  obstruksi tidak  terjawab  pada  pemeriksaan  ini.  Appendisitis memiliki tanda-tanda radiografi yang non-spesifik. Hal  ini  diperkuat  dari  beberapa  penelitian  bahwa hasil  dari  apendikografi  oral  memiliki  dampak yang  sangat  kecil  dalam  pengambilan  keputusan (Al-Khusheh et al., 2011).
Kelemahan pada pemeriksaan apendikografi oral  yaitu  tidak  dapat  mengevaluasi  adanya  debris (nanah),  tidak  dapat  mengevaluasi  ketebalan dinding  usus  dan  vaskularisasinya,  memerlukan waktu  yang  lama  dalam  prosedur  pemeriksaannya dan pasien terkena paparan radiasi sinar-X berkali- kali.  Menurut  Al-Khusheh  et  al.  (2011),  diagnosis appendisitis menggunakan x-ray akan meningkatkan  biaya  perawatan  kesehatan  dan paparan  radiasi  yang  tidak  diperlukan  untuk pasien.  Oleh  karenanya  appendikografi  oral  hanya dilakukan  jika  sangat  diperlukan  saja  dan  sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik.

## Informasi diagnostik pemeriksaan USG suspek appendisitis
Informasi  diagnostik  yang  didapat  pada pemeriksaan  USG  suspek  apendisitis  antara  lain dapat  memperlihatkan  adanya  debris  (nanah), dapat  mengevaluasi  ketebalan  dinding  usus  dan vaskularisasinya. Sesuai hasil bacaan Radiolog dari kelima  sampel  dapat  dievaluasi  area  appendiks melalui USG appendiks.
Terdapat  3(tiga)  pasien  yang  dinyatakan mendukung  suspek  appendisitis  adalah  dengan adanya gambaran massa tubuler/ lesi tubuler, blind
end  tube ,  debris,  penebalan  dinding,  dilatasi  usus dan  peningkatan  vaskularisasi.  Hal  ini  sesuai dengan  apa  yang  dikemukakan  oleh  Rettenbacher et  al.  (2000) dan  Gaitini  (2011)  bahwa kasus apendisitis dilakukan dengan USG secara transversal dan linear. Secara transversal dievaluasi kompresibilitasnya  dan  diameter  lumen  appendiks sementara secara linier dievaluasi adanya gambaran blind  end  tube dan  penebalan  dinding appendiks. Jika appendiks yang normal maka tidak terdapat gambaran blind end tube.
Kelemahan  pada  pemeriksaan  USG  pada suspek appendisitis yaitu tidak dapat mengevaluasi adanya  kalsifikasi  dan  tidak  dapat  melakukan pengukuran  panjang  appendiks.  Sesuai  dengan Gaitini  (2011) bahwa  keuntungan  pemeriksaan USG  yaitu  lebih  nyaman  untuk  pasien,  tidak bersifat  invasif  dan  pasien  tidak  terkena  paparan radiasi  sinar-X  yang  sangat  merugikan  terutama bagi anak-anak yang rentan terhadap radiasi sinar- X.

## Pemeriksaan  yang  Menjadi  Pilihan  Utama dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis
Hasil  penelitian  yang  didapat  dari  5  (lima) sampel  pasien  suspek  apendisitis  yang  dilakukan USG terlebih dahulu kemudian dilakukan apendikografi  oral  menyatakan  4  (empat)  pasien dengan  pemeriksaan  USG  mendukung  diagnosis apendisitis. Sedangkan pada pemeriksaan apendikografi  oral  dari  5  (lima)  sampel  pasien yang  memberi  kesan  apendisitis  adalah  3  (tiga) orang.  Dimana  2  (dua)  orang  pasien  tidak  dapat dievaluasi  karena  media  kontras  yang  tidak mengisi  appendiks  dan  dikembalikan  pada pemeriksaan  fisik.  Sedangkan  yang  satu  pasien tidak  bisa  dievaluasi  dikarenakan  media  kontras tidak cukup berada lama dalam usus pasien karena pasien tidak dapat menahan BAB.
Berdasarkan  paparan  hasil  penelitian  dapat diambil  kesimpulan  pemeriksaan  USG  untuk suspek  apendisitis  menjadi  pilihan  yang  pertama dalam mendiagnosis apendisitis daripada apendikografi  oral  dikarenakan  dapat  dilakukan dengan waktu yang lebih cepat, aman, nyaman dan tidak bersifat invasif serta biaya USG lebih murah daripada  apendikografi  oral.  Lebih  cepat  karena pasien  tidak  perlu  melakukan  persiapan  khusus dalam  pemeriksaan  USG.  Aman  karena  pasien tidak  terkena  paparan  radiasi  sinar-X  yang  tidak perlu, karena pada pasien apendikografi oral dapat menerima paparan radiasi berulang-ulang. Nyaman dan tidak invasif karena dengan USG pasien tidak perlu  minum  media  kontras  barium  yang  rasanya tidak  enak.  Karena  pada  beberapa  kasus  terdapat
pasien  yang  kesulitan  dalam  menelan  media kontras  secara  oral.  Hal  ini  sesuai  dengan  Hasya (2012),  pemeriksaan  appendikografi  oral  memiliki banyak keterbatasan yang mempengaruhi akurasinya,  seperti  kesulitan  untuk  mendiagnosa apendisitis  distal,  tingkat  nonvisualisasi  yang tinggi (23%) pada orang normal/ Hasil positif pada appendicogram  juga  bukan  merupakan  hasil  yang spesifik  pada  apendisitis  dan  bisa  ditemukan  pada kondisi  lain.  Hal  ini  ditambah  dengan  efek samping dan risiko pemeriksaan yang cukup tinggi membuat  pemeriksaan  ini  tidak  lagi  digunakan  di negara  maju  dan  digantikan  dengan  ultrasonografi untuk diagnosis lini pertama.
Keterbatasan  penelitian  ini  yaitu  pasien diharuskan menunggu kedatangan dokter Radiolog yang  melakukan  pemeriksaan  USG  sebelum dilakukannya  pemeriksaan  appendikografi  oral. Hal ini dikarenakan SDM yang terbatas yaitu tidak terdapatnya  petugas  Sonografer.  Sehingga  hal  ini mengakibatkan pelaksanaan pemeriksaan appendikografi  oral  menjadi  tertunda.  Sehingga waktu  penelitian  tidak  cukup  untuk  mendapatkan sampel yang banyak.

## Simpulan
Informasi  diagnostik  yang  didapat  pada pemeriksaan  apendikografi  oral  suspek  apendisitis yaitu dapat memperlihatkan adanya kalsifikasi dan panjang organ appendiks dapat terukur. Sedangkan informasi diagnostik yang didapat pada pemeriksaan  USG  suspek  apendisitis  yaitu  dapat memperlihatkan  adanya  debris  (nanah),  dapat mengevaluasi ketebalan dinding usus dan vaskularisasinya.
Pemeriksaan USG untuk suspek apendisitis  menjadi  pilihan  yang  pertama  dalam mendiagnosis  apendisitis  daripada  apendikografi oral  dikarenakan  dapat  dilakukan  dengan  waktu yang lebih cepat, aman, nyaman dan tidak bersifat invasif  serta  biaya  USG  lebih  murah  daripada apendikografi oral.

## Daftar Pustaka
Al-Khusheh, M., Iqbal, S. J., Gupta, A., Asalieh, H., Khalifa, K., & Habeeb, K. (2011). The Role of Abdominal X-Rays in The Investigation of Suspected Acute Appendicitis. Journal of Medicine and Medical Sciences , 2 (11).
Avanesov, M., Wiese, N. J., Karul, M., Guerreiro, H., Keller, S., Busch, P., … Yamamura, J. (2018). DiagnosticPrediction of Complicated Appendicitis by Combined Clinical and Radiological Appendicitis Severity Index (APSI). European
Radiology , 28 (9). https://doi.org/10.1007/s00330- 018-5339-9
Baresti, S. W., & Rahmanto, T. (2017). Sistem Skoring
Baru untuk Mendiagnosis Apendisistis Akut. MAJORITY , 6 (3), 169–173. Retrieved from https://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majo rity/article/view/1130 Bontrager, K. L., & Lampignano, J. P. (2014). Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy (8th ed.). 8th ed. St. Louis, Mo: Elsevier/Mosby.
Gaitini, D. (2011). Imaging Acute Appendicitis: State of The Art. Journal of Clinical Imaging Science ,
1 (1). https://doi.org/10.4103/2156-7514.85778 Hasya, M. N. (2012). Reliabilitas Pemeriksaan
Appendicogram dalam Penegakan Diagnosis Apendisitis di RSUD Dr. Pirngadi Medan Periode 2008-2011 (Universitas Sumatera Utara, Medan). Retrieved from http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/3137 4 Majdawati, A. (2007). Peningkatan Visualisasi Appendix dengan Kombinasi Adjuvant Teknik Pemeriksaan Ultrasonografi pada Kasus Appendicitis. Mutiara Medika , 7 (1), 58–71. https://doi.org/https://doi.org/10.18196/mmjkk.v7i 1%20(s).1686 Rettenbacher, T., Hollerweger, A., Macheiner, P.,
Rettenbacher, L., Frass, R., Schneider, B., & Gritzmann, N. (2000). Presence or Absence of Gas in The Appendix: Additional Criteria To Rule Out or Confirm Acute Appendicitis - Evaluation With US. Radiology , 214 (1). https://doi.org/10.1148/radiology.214.1.r00ja2018 3
Sander, M. A. (2011). Apendisitis Akut: Bagaimana
Seharusnya Dokter Umum dan Perawat Dapat Mengenali Tanda Dan Gejala Lebih Dini Penyakit Ini ? JURNAL KEPERAWATAN , 2 (1), 15–20. Retrieved from https://doi.org/10.22219/jk.v2i1.479