## TINJAUAN PUSTAKA

## EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENTION (ECMO) PADA PASIEN

## ABSTRACT
Extracorporeal  life  support  (ECLS)  is  an  artificial  means  of  maintaining adequate  oxygenation  and  carbon  dioxide  elimination  to  enable  injured  lungs  to recover  from  underlying  disease.  There  are  various  sub-types  of  ECLS  including Extracorporeal lung assist (ECLA),  Extracorporeal membrane oxygenation  (ECMO), Extracorporeal carbon dioxide removal (ECOO 2 R), and Extracorporeal cardiopulmonary  resuscitation  (ECPR).  During  the  outbreak  of  H1N1  (swine  flu)  in 2009 and 2010, the outcome of successful use of ECMO raised awareness of ECMO use in adults globally. ECMO uses technology derived from cardiopulmonary bypass (CPB)  that  allows  gas  exchange  outside  the  body,  and  shows  less  complicated procedure  and  can  be  used  for  long  term  support.  ECMO  indicated  for  patient  with severe  pulmonary  or  cardiogenic  problem  who  failed  to  respond  to  conventional therapy, such as acute respiratory distress syndrome, refractory cardiogenic shock or as salvage technique during cardiac arrest. ECMO circuit can be set up in three ways with different feature for each setting, veno-arterial ECMO, veno-venous ECMO, and arterio-venous ECMO. Survival rates for acute respiratory failure ranged from 50-70 percent  for  the  use  of  ECMO  but  still  not  strong  enough  to  make  a  general recommendation but it should be considered when other therapy fail. The improvement of  expertise  in  ECMO  is  promising  for  better  outcome  of  the  utility  of  ECMO  in  the future.
Keyword :  Extracorporeal  membrane  oxygenation  (ECMO),  veno-venous  ECMO, arterio-venous ECMO

## ABSTRAK
Extracorporeal  Life  Support  ( ECLS ) merupakan  suatu  tindakan  medis  yang dilakukan untuk mempertahankan oksigenasi dan eliminasi dari karbon dioksida yang adekuat untuk mengembalikan fungsi pernapasan yang sudah terganggu. ECLS terdiri dari  beberapa  jenis,  yaitu Extracorporeal  lung  assist (ECLA), Extracorporeal membrane  oxygenation (ECMO),  Extracorporeal  carbon  dioxide  removal  (ECOO 2 R), and  Extracorporeal  cardiopulmonary  resuscitation  (ECPR).  Wabah  virus  H1N1  (flu babi) yang terjadi pada tahun 2009 dan 2010 menjadikan penggunaan ECMO menjadi
*Fellow Anestesi Kardiovaskular, Magister Kesehatan RSPJN Harapan Kita Correspondence / Korespondensi :

## EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENTION (ECMO) ADULT
Mujahidin*
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
popular.  ECMO  menggunakan  teknologi  yang  diturunkan  dari  penggunaan cardiopulmonary bypass (CPB) yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas di luar tubuh,  penggunaannya  lebih  praktis  dan  dapat  digunakan  dalam  jangka  waktu  yang lama. Indikasi penggunaan ECMO pada pasien dengan permasalahan jantung dan paru yang berat yang tidak respon terhadap terapi konvensional, permasalahan seperti acute respiratory  distress  syndrome,  shock  kardiogenik  yang  berulang  atau  henti  jantung. Circuit  ECMO  terdiiri  dari  3  pengaturan  yang  memiliki  fitur  masing-masing,  yaitu veno-arterial  ECMO,  Veno-venous  ECMO  dan  arterio-venous  ECM).  Survival  rate penggunaan ECMO pada gagal napas akut berkisar antara 50-70 persen, tetapi belum cukup  untuk  menjadikan  ECMO  sebagai  rekomendasi  umum  penatalaksanaan  gagal napas akut, tetapi penggunaan ECMO dapat dipertimbangkan jika terapi lainnya gagal. Pemahaman  tentang  ECMO  yang  semakin  meningkat  menjanjikan  luaran  yang  lebih

## PENDAHULUAN
O k s i g e n a s i   M e m b r a n Ekstrakorporeal (ECMO) adalah teknik bantuan  hidup  sementara  untuk membuat  pasien  hidup  ketika  jantung dan  atau  paru-paru  berhenti  berfungsi. Ini dapat digunakan untuk memberikan dukungan  hingga  beberapa  minggu, sampai  pasien  pulih  atau  s ebuah  alat bantu  eksternal  yang  digunakan  untuk mengatasi  gagal  jantung  dan gagal napas  yang  disesuaikan  prinsip m o d i f i k a s i n y a   d a r i   m e s i n cardiopulmonary bypass (CPB). ECMO telah  berkembang  sebagai  salah  satu tatalaksana  untuk  pasien  dewasa  yang terjadi  kegagalan  respirasi  berat  yang dimulai  pada  awal  tahun  1970  an, E C M O   b e k e r j a   d e n g a n   c a r a memindahkan  darah  vena  dari  tubuh, memberikan  oksigen,  memindahkan atau  menghilangkan  karbondioksida, dan  mengembalikannya  ke  tubuh pasien.  Baru-baru  ini  salah  satu penyakit  yang  memiliki  tingkat kematian  tinggi  yaitu akut  respiratory distress  syndrome (ARDS)  ditandai
oleh peradangan paru yang meluas akut karena  berbagai  penyebab  seperti infeksi  virus,  infeksi  bakteri,  trauma, dan  menghirup  zat  beracun.  Namun, telah  disarankan  bahwa  ECMO  dapat digunakan  untuk  terapi  alternatif  untuk meningkatkan hasil yang baik.(1)
O k s i g e n a s i   M e m b r a n Ekstrakorporeal (ECMO)  merupakan inovasi  teknologi  tinggi dalam  bidang intensive  care  medicine  yang  dimulai sejak 20 tahun lalu. Pada beberapa unit perawatan  intensif  di  negara  maju, ECMO  digunakan  pada  gagal  napas akut  sebagai  rescue  therapy  atau sebagai  terapi  alternatif  pada  prediksi mortalitas  tertentu.  Di  USA,  ECMO telah  merupakan  terapi  standar  untuk gagal  napas  pada  neonatus.  Hasil respon  terapi  ECMO  berbeda-beda pada  kelompok  umur  yang  berbeda. Hasil  terbaik  didapat  pada  neonatus, yaitu  dengan  70-90%  berhasil  dengan selamat,  sedangkan  pada  anak  dan dewasa,  didapatkan  mortilitas  45-55% u n t u k   p a s i e n   ya n g   d i p r e d i k s i mempunyai  mortalitas  sekitar  80%

## dengan ventilasi mekanik.(2)
E C M O   ( E x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e   o x y g e n a t i o n )   d a p a t digunakan  sebagai  terapi  alternatif untuk  menyelamatkan  pasien  yang mengalami  kegagalan  pernapasan  atau gagal  jantung.  ECMO  hanya  dapat dilakukan  dirumah  sakit  tertentu  yang mempunyai  alat  ECMO  dan  dokter yang  cukup  pengalaman  terhadap operasi jantung.

## TINJAUAN PUSTAKA Terminologi
Oksigenasi  membrane  ekstra korporeal  (ECMO)  merupakan  salah satu  teknik  bantuan  bagi  system kardiopulmonal  yang  bersifat  invasif, ECMO  dapat  mempertahankan  kondisi fisiologis  pada  saat  terjadi  kegagalan sirkulasi  dan  respirasi  yang  bersifat r e v e r s i b l e .   I s t i l a h   E C M O ( e x t r a c o r p o r e a l   m e m b r a n e oxygenation)  mengacu  kepada  bypass veno  arterial  dengan  aliran  tinggi. Bypass  veno  arterial  juga  mendukung sirkulasi/kegagalan jantung, tapi hal ini berkaitan  juga  dengan  hipoperfusi  paru yang bersifat relatif.(2)
Sejarah  penggunaan  ECMO pada  situasi  klinis  telah  mengalami kontroversi.  Pada  intinya,  ECMO merupakan  suatu  inovasi  dari  aplikasi ruangan  perawatan  intensif  teknologi kamar operasi jantung. (2)
Bantuan  hidup  ekstrakorporal (ECLS)  awalnya  dikembangkan  pada tahun  1950-an  oleh  John  Gibbon sebagai  oksigenasi  darah  melalui oksigenator  membrane  selama  operasi
dalam  jangka  panjang  dengan  bypass kardiopulmoner.  Beberapa  laporan telah  mempublikasi  demontrasi  sukses dari  penggunaan  ECMO  pada  kasus “Shock-Lung  syndrome”,  “Sindrom kebocoran kapiler pada pasien dewasa”, dan  kegagalan  system  kardiopulmoner pada  sekitar  akhir  tahun  1970-an.  Pada t ahun  1979,  s ebuah  penelit i an r a n d o m i z e d   c o n t r o l l e d   t r i a l menyimpulkan  bahwa  pada  pasien dengan  kegagalan  nafas  akut  berat dilaporkan  memiliki  angka  mortalitas sebesar 90% pada pasien dikedua grup. Kemudian  antusiasme  berlanjut  dan selama  30  tahun  terakhir  ECMO  telah digunakan  pada  sebagian  besar neonatus  dan  pasien  anak-anak  dengan hanya  sejumlah  kecil  pusat  spesialisasi menggunakan  ECMO  pada  pasien dewasa.(3)
Tujuan  pemasangan  ECMO adalah  mengganti  sementara  fungsi jantung  dan/  atau  paru  hingga  fungsi jantung  dan  paru  menjadi  lebih  baik atau  mendapat  donor  paru  atau  jantung pada  pasien  transplantasi  jantung. Dengan  demikian,  fungsi  organ  vital pasien  bisa  kembali  normal  dan kebut uhan  oks i gen   t ubuh  bi s a terpenuhi.(4)  Oksigenasi  membrane ekstrakorporeal  (ECMO)  merupakan suatu  teknik  yang  kompleks  yang memberikan  bantuan  hidup  untuk menunjang  fungsi  respirasi  maupun kardiovaskular  pada  pasien  dengan sakit  kritis.  Terdapat  banyak  indikasi untuk  implementasi  dari  ECMO termasuk  sindrom  distress  pernafasan akut  (ARDS),  ketidakmampuan  untuk
lepas  dari  cardiopulmonary  bypass, syok  kardiogenik  dan  lain-lainnya. ECMO  dapat  digunakan  baik  dengan menggunakan  sirkuit  veno-venous (VV)  untuk  menunjang  s ystem pulmonal  dan  juga  sirkuit  veno-arterial (VA)  untuk  menunjang  fungsi  jantung secara  bersamaan.  Karena  teknik penggunaannya berkaitan dengan biaya tinggi,  penggunaan  ECMO  terbatas kepada pasien dengan resiko tinggi dari mortalitas  dan  mereka  yang  memiliki proses  penyakit  dasar  yang  masih  bisa dikembalikan  atau  sebagai  jembatan sementara  untuk  terapi  definitif lanjutan.(5)

## Indikasi
ECMO  merupakan  sebuah  alat bantu  eksternal  yang  digunakan  untuk mengatasi gagal jantung dan atau gagal napas yang penggunaannya disesuaikan dengan  prinsip  modifikasi  dari  mesin CPB  (Cardio  pulmonary  Bypass). Mesin  ECMO  sangat  mirip  dengan mesin  bypass  jantung-paru  yang digunakan untuk bedah jantung. ECMO digunakan  dalam  keadaan  mendesak dan  mendadak  setelah  pengobatan gagal  jantung  maupun  gagal  napas  dan digunakan  sebagai  support  sementara, sambil  menunggu  perbaikan  organ. Sistem  dari  ECMO  ini  adalah  darah dialihkan  dari  sistem  vena  perifer melalui  kanulasi  vena  femoral  atau sistem  vena  sentral  melalui  atrium kanan.(4)
Jenis-jenis  indikasi  penggunaan ECMO  pada  kasus  jantung  termasuk penurunan  cardiac  output  yang  bersifat
(indeks  jantung  kurang  dari  2  liter/ menit/meter2)  dan  hipotensi  (tekanan darah  sistolik  <  90  mmHg).  Meskipun volum  intravascular  cukup  adekuat dengan  penggunaan  agen  inotropic dosis  tinggi  dan  penggunaan  balon pompa intra aorta.(4)
Baik VV ECMO dan VA ECMO dapat digunakan  sebagai  terapi  penyelamatan pada  gagal  nafas  akut.  Untuk m e m b e r i k a n   w a k t u   d a l a m m e m p e r t a h a n k a n   h i d u p   s a m b i l menunggu  penyebab  dari  kelainan tersebut.(4)
Indikasi  pemasangan  ECMO  dibagi menjadi 2 bagian: (4)
1. Gagal nafas, misalnya :
A.Adult   R espi rat ory  Di s t res s syndrome (ARDS)
• Pneumonia
• Sindrom aspirasi
B.Bantuan  Extracorporeal  untuk memberikan istirahat paru-paru:
• Obstuksi jalan nafas
• Kontusio paru
C. Trauma
D. Gagal transplantasi paru
2. Gagal jantung, misalnya :
A.  Post  kardiokotomi  :  Ketika  pasien g a g a l   p e n y a p i h a n   C P B (cardiopulmonary  bypass)  yang dilakukan saat operasi jantung
B. Post transplantasi jantung : Biasanya terjadi  akibat  gagal  penyambungan (transplant failure)
C. Gagal jantung hebat oleh sebab lain, antara lain :
1. Dekompensasi kardiomiopati

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
2. Miokarditis
3. SKA dengan kardiogenik shock
4. Temuan  depresi  kardiak  karena overdosis obat atau sepsis

## Kontraindikasi
ECMO  merupakan  bagian  dari bantuan hidup cardio pulmonary, ketika darah  dialirkan  dari  system  vascular, sirkulasi  diluar  tubuh  dengan  pompa mekanis,  dan  kemudian  dimasukkan kembali  kedalam  sirkulasi.  Ketika diluar  tubuh,  hemoglobin  yang  telah tersaturasi  sepenuhnya  dengan  O2  dan C O 2   d i p i n d a h k a n .   O k s i g e n a s i dibedakan  menjadi  flow  rate  dan eliminasi  CO2  yang  dapat  dikontrol d e n ga n   m e n ga t u r   t i n gk a t   d a r i pengaliran  gas  hingga  ke  oksigenator. (4)
♦ Kontraindikasi Absolut Diantara  beberapa  kriteria  tersebut pengobatan  menjadi  sia-sia  tanpa strategi tertentu pada kasus :
− Kegagalan  jantung  yang  tidak  dapat diperbaiki  dan  bukan  menjadi kandidat  untuk  transplantasi  atau tujuan terapi dari penyakit arteri vena
− Keganasan  yang  bersifat  diseminata (menyebar)
− Diketahui  mengalami  cedera  kepala berat
− Pernah mengalami henti jantung
− RJP  dalam  waktu  yang  lama  tanpa perbaikan perfusi jaringan
− Diseksi aorta yang tidak diperbaiki
− Regurgitasi aorta berat
− Disfungsi  organ  kronis  yang  berat (emfisema, sirosis, gagal ginjal)
− Keluhan (finansial, kognitif, psikiatri,
atau  keterbatasan  social  pada  pasien tanpa dukungan social)
− Penyakit    vascular    perifer    yang kontraindikasi    dalam    pemasangan VA  ECMO perifer
− VV  ECMO  menjadi  kontraindikkasi pada  kasus  kegagalan  kardiogenik dan  pada  hipertensi  pulmonal  kronis (Tekanan  arteri  pulmonalis  rata-rata
> 50 mmHg)
♦ K o n t r a i n d i k a s i   r e l a t i f   : kontraindikasi  bagi  penggunaan obat  antikoagulan,  usia  lanjut, dan obesitas.(4)

## Jenis ECMO
Ada  2  tipe  dari  terapi  ECMO, yaitu  :  venoarterial  (VA)  dan venovenous  (VV)  ECMO.  Istilah  VA dan  VV  menunjukkan  pembuluh  darah yang digunakan selama prosedur.(2) 1. ECMO VA
Veno  arterial  bypass  merupakan  salah satu  teknik  standar  yang  saat  ini digunakan  pada  gagal  nafas  neonates, dan  juga  penggunaannya  semakin meningkat  kepada  kelompok  pediatrik dengan  kegagalan  sirkulasi.  Tahap pertama  adalah  mempersiapkan  sirkuit ECMO,  dimana  ini  dapat  dilakukan dengan  memindahkan  udara  dari sirkuit,  dan  kemudian  menempatkan sirkuit  dengan  sel  darah  merah  dan albumin  (untuk  meningkatkan  adhesi platelet).  Status  keasaman  normal  pada s i r k u i t   d i p e r t a h a n k a n   d e n g a n mencampurkan  sirkuit  dengan  natrium bikarbonat.  Proses  kanulasi  dikerjakan dibawah  pembiusan  umum  oleh
seorang ahli bedah.(2)
Pada ECMO VA, sebuah kateter harus  ditempatkan  pada  vena  (veno) dan  arteri  (arterial).  Darah  dialirkan dari atrium kanan (melalui kateter vena jugularis)  dan  dikembalikan  ke  aorta (melalui  kateter  arteri  karotis). Memberikan  bantuan  jantung  dan respirasi.  Dapat  dilakukan  dengan kanulasi sentral maupun perifer. ECMO VA  biasanya  digunakan  pada  anak- anak  dengan  kemungkinan  masalah tekanan  darah  dan  yang  memerlukan dukungan  tambahan,  ECMO  VA  dapat memberikan suplai ke jantung. Manfaat ECMO  VA,  metode  ini  memberikan dukungan  yang  sangat  bagus  untuk jantung  sebagai  tambahan  ke  paru. Maka  dari  itu,  jika  fungsi  jantung memprihatinkan,  ECMO  VA  dapat digunakan.(2,6)

## 2. ECMO VV
Teknik  ini  biasanya  digunakan terutama pada kegagalan respirasi pada pasien  dewasa.  Pada  permulaannya digunakan  bypass  dari  femoral  jugular dengan  dua  kateter  dimasukkan  secara pembedahan pada bagian proksimal dan distal  pada  vena  femoral  dan  dua kateter  pada  vena  jugular.  Mengacu kepada  perdarahan  berat  yang  berasal dari luka bypass dengan satu vena telah digunakan  sebagai  akses  untuk mencapai  vena  femoralis  komunis. Sirkulasi  ekstra  korporal  dipertahankan melalui  single  double  lumen  catheter dengan  bagian  luar  lumen  digunakan sebagai  drainase  dan  bagian  dalam untuk  mengembalikan  sirkulasi  darah
kepada pasien.(2)
Pada ECMO VV, sebuah kateter dengan  dua  pipa  yang  ditempatkan pada  vena.  Darah  dialirkan  dari  sistem vena dan dikembalikan ke dalam sistem vena,  yaitu  darah  dialirkan  dari  atrium kanan  (melalui  kateter  vena  jugularis dan  dikembalikan  ke  vena  (melalui vena  femuralis).  Hanya  memberikan dukungan  respiratori.  Dilakukan dengan  kanulasi  perifer,  biasanya  vena femoral.  ECMO  VV  digunakan  pada anak  yang  memiliki  masalah  fungsi jantung  dan  tekanan  darah  yang  tidak signifikan.  Ada  beberapa  anak  dengan ECMO  VV  yang  berubah  memerlukan ECMO  VA.  Ini  biasanya  berhubungan dengan  tingkat  oksigen  yang  rendah dengan  masalah  ECMO  VV  atau tekanan  darah  pada  anak.  Manfaat ECMO  VV  adalah  arteri  karotid  tidak diperlukan  seperti  pada  ECMO  VA. (2,6)
Mekanisme
1 .   E C M O   s e b a g a i   s t r a t e g i penyelamatan post transplantasi
Pada  transplantasi  paru  saat  ini muncul  suatu  ketertarikan  baru  terkait ECMO yang pertama kali terlihat untuk severe primary graft dysfunction (PGD) terkait dengan transplantasi paru dan ini berhubungan  dengan  indikasi  yang sangat  umum  dari  penggunaan  ECMO setelah  transplantasi.  PGD  merupakan suatu  sindrom  yang  terdiri  dari  cedera paru  selama  72  jam  pertama  setelah transplantasi  paru  yang  didefinisikan sebagai  penurunan  rasio  PaO2  dan FiO2  dan  adanya  infiltrasi  difus  pada foto  thoraks.  Sekitar  5%  dari  prosedur
transplanstasi  paru  menerima  bantuan ECMO  untuk  PGD  atau  komplikais dini.  Banyak  interfensi  yang  telah di pel aj a ri   u nt uk  m en cob a  d an memperbaiki  efek  dari  PGD  setelah transplantasi,  termasuk  percobaan dengan  menghirup  oksida  nitrit  dan prostaglandin,  namun  demikian  tidak ada  percobaan  yang  sukses  secara signifikan  mengurangi  angka  kejadian klinis PGD. (2)
2.  ECMO  sebagai  jembatan  untuk transplantasi
Pada  beberapa  tahun  terkahir, telah    terjadi    beberapa    dorongan untuk    melanjutkan  pengamatan  pada beberapa  sentra  untuk  mengevaluasi ulang  transplantasi  paru  pada  pasien EC MO.  Beberapa  al as an  t el ah dikemukakan  untuk  masalah  tersebut terkait  manfaat  dari  membebaskan pasien  dari  ventilasi  mekanis  (yang m a n a   j u g a   b e r k a i t a n   d e n g a n peningkatan  mortalitas  post  operatif yang  secara  langsung  berhubungan dengan  pasien  gagal  nafas  akut  untuk di pi ndahkan  ke  s e nt ra  den ga n pelayanan transplantasi paru. Meskipun b a n y a k   s e n t r a   m e m p u b l i k a s i keberhasilan  meraka  melakukan transplantasi  paru  pada  pasien  yang diikuti  dengan  penggunaan  VV  ECMO namun  belum  ada  kesepakatan  yang u n i v e r s a l   t e r k a i t   i n d i k a s i p e n ggu n a a nn ya   s e c a r a   p r a kt i s . Pemilihan pasien secara hati-hati untuk dilakukan  transplantasi  paru  setelah EC M O  m enj adi   pent i ng  unt uk memaksimalkan  hasil  dan  meyakinkan
alokasi  sumber  donor  yang  sesuai  dari donor  paru  yang  langka.  Rekomendasi saat  ini  hanya  berdasarkan  kepada pengalaman  instutisional.  Banyak  dari penggunaan  ECMO  sebagai  jembatan transplantasi  paru  pada  pasien  dengan PGD  yang  menjalani  transplantasi ulang,  oleh  karena  itu  ini  terlihat sebagai  suatu  indikasi  dini  untuk p e n g g u n a a n   E C M O .   S a a t   i n i kontraindikasi  untuk  transplantasi  paru y a n g   d i i k u t i   E C M O   h a n y a berdasarakan  pengalaman  institusi. Sebagai  contoh,  Lavarge  et  all merekomendasikan  bahwa  gagal  ginjal sebaiknya  dipertimbangkan  sebagai kontraindikasi  untuk  transplantasi diikuti  dengan  ECMO  terkait  dengan kematian  intra  operatif  kepada  pasien yang  menerima  transplantasi  ginjal sebelumnya.(2)

## Manajemen
1  Manajemen  organ  pada  pasien ECMO
Manajemen  organ  menjadi sangat  penting  untuk  mempertahankan hasil  akhir  yang  baik  dengan  kualitas hidup yang lebih baik, kesehatan umum yang  lebih  baik,  kesehatan  psikis  dan fungsi  sosial.  Manfaat  dari  manajemen organ  adalah  untuk  menghindari kegagalan  multi  organ  pada  pasien yang  mengalami  kegagalan  dari jantung,  paru  atau  keduanya.  Sebelum memulai ECMO, lebih baik memahami respon  hemodinamik  dan  fisiologis terbaru  terhadap  sirkuit  ECMO  dan hemodinamik  memainkan  peran  utama terhadap outcome.(5)
2    Manajemen sistem kardiovaskular S i s t e m i k   d a n   v o l u m e intravascular  harus  dipertahankan. Status  volume  dapat  dinilai  secara klinis  melalui  produksi  urine,  tekanan vena sentral, tanda fisik dari perfusi dan berat  badan.  Cardiac  output  yang  baik harus dibantu dengan penggunaan agen inotropik.  Echocardiografi  harus dilakukan  untuk  mengevaluasi  kondisi jantung,  dan  perbaikan  jantung, menghindari  trombosis  dan  harus  di ulangi  jika  terdapat  perubahan signitifikan  terhadap  aliran  ECMO, atau perubahan hemodinamik pasien.(5)
3 Manajemen sistem pulmonal
EC M O  di gun ak an  s e ca r a sementara  sambil  menunggu  perbaikan paru. Pada beberapa sentra, PEEP yang t i n g g i   t e l a h   d i g u n a k a n   u n t u k menghindari terjadi atelektasis.(5)
4 Manajemen pasien ECMO
S a t u - s a t u n ya   p e n g o b a t a n tambahan  yang  diperlukan  selama ECMO  adalah  antikoagulan.  Karena menggunakan  heparin  secara  kontinu, dapat  terjadi  pendarahan  dan  telah menjadi  masalah  besar  untuk  terapi ECMO. Pada orang dewasa pengenalan kanulasi  secara  perkutan  dinilai  telah mengurangi  perdarahan  dari  sebab kanulasi.  Manajemen  pasien  ECMO dan pasien intensif care unit (ICU) pada dasarnya dilakukan berdasarkan strategi yang  sama,  termasuk  sedasi  minimal, immobilisasi,  manajemen  cairan konservatif,  dan  ventilasi  perlindungan paru-paru  dan  poin  lainnya.  Namun,
pasien  yang  tidak  stabil  sebelum dilakukan  ECMO,  misalnya  pada pasien  dengan  sedasi  yang  dalam, paralisis, kelebihan cairan, dan tekanan tinggi  ventilasi  yang  umum.  ECMO dapat  menstabilkan  pertukaran  gas  dan meringankan  masalah  hemodinamik, dengan  sedasi  minimum  dan  ventilasi p e l i nd u n g  p a r u - p a ru ,   s e hi n gga menghindari  kerusakan  organ  lebih lanjut.  Ada  satu  perbedaan  fisiologis antara  pasien  ECMO  dan  pasien  ICU biasa,  yang  terkait  dengan  SaO2. Beberapa  pasien  ECMO  hampir  tidak memiliki  fungsi  paru-paru  pada  fase awal  dari  ARDS,  sehingga  darah  di vena  melewati  melalui  paru-paru  tanpa oksigenasi,  sehingga  mustahil  untuk menjaga  SaO2  diatas  90%  bahkan dengan  ECMO.  Meskipun  kadar  SaO2 tinggi  yang  diinginkan,  bisa  menjadi berlebihan terhadap tekanan untuk paru -paru.  Ini  adalah  dilema  yang  muncul selama  ECMO.  SaO2  rendah  mungkin tidak  berbahaya  sekitar  70%  asalkan pengiriman  O2  dipertahankan  oleh  Hb (hemoglobin)  yang  normal  dan  curah jantung  yang  normal.  Karena  itu, menolerir  SaO2  rendah  dapat  menjadi solusi  yang  lebih  baik  dari  pada meningkatkan  pengaturan  ventilator atau  melakukan  central  kanulasi. Linden  melaporkan  bahwa  pasien  yang menjalani  ECMO  untuk  ARDS  yang parah  tetap  terjaga  ketika  SaO2  adalah serendah  70%  dan  memiliki  tingkat kelangsungan  hidup  76%  tanpa  gejala s i s a   j a n g k a   p a n j a n g   y a n g mempengaruhi  kualitas  kesehatan  yang berhubungan  kehidupan.  Pertimbangan
yang  sama  berlaku  untuk  transfusi darah.  Karena  kemungkinan  terjadi komplikasi,  tindakan  transfusi  darah yang rutin harus dihindari bahkan untuk pasien  dengan  Hb  rendah,  kecuali  jika terjadi  hipoksia.  Sebagai  contoh,  jika seorang  pasien  ECMO  dengan  SaO2 70%  dan  Hb  dari  9  g/dl  menjadi  suatu tanda-tanda  hipoksia,  transfusi  dapat menjadi  solusi  yang  lebih  masuk  akal dari  intervensi  lainnya.  Ambang transfusi  bervariasi  antara  pasien, sebagian  besar  tergantung  pada  SaO2 dan  pemakaian  O2.  Pada  vena  yang saturasi  O2  nya  rendah  adalah  salah satu  gejala  klinis  hipoksia,  tetapi dengan  gejala  yang  terlihat  mungkin memberikan  petunjuk  terbaik,  apakah ada atau tidak ada risiko kerusakan otak akibat hipoksia. Jika pasien terjaga dan berkomunikasi  baik,  kerusakan  otak akibat  hipoksia  mungkin  tidak  terjadi bahkan  ketika  SaO2  berkisar  sekitar 70%.  Pada  ventilasi  yang  tekanan cukup  tinggi  dapat  merusak  paru-paru dan  harus  dihindari  selama  ECMO. Menurut  pedoman  Elso  dan  percobaan CESAR, dari nilai ventilasi dengan PIP kurang  dari  25  cmH2O,  PEEP  5-15 cmH2O,  dan  FIO2  dari  0,3  dianjurkan selama  ECMO  .  Di  sisi  lain,  literature ARDS  terbaru  telah  menyarankan bahwa  untuk  perlindungan  paru-paru dicapai  nilai  ventilasi  dengan  volume tidal  terbatas  untuk  sesedikit  6  ml  per kilogram  berat  badan  yang  ideal  dan PEEP  hanya  cukup  tinggi  untuk menjaga  paru-paru  terbuka.  Namun, efektivitas  pendekatan  ini  masih  belum terbukti, terutama selama ECMO.(6)
5.  Weaning dan Pelepasan ECMO
Weaning  dapat  di  usahakan setelah  pasien  mengalami  perbaikan yang cukup dengan penaturan ventilator yang  beralasan  seperti  Fi02  <0,4, PIP ,25 cmH2O, pola nafas yang stabil, dan  dapat  dicapai  melalui  teknik sederhana  melalui  dengan  cara mematikan  oksigen.  Dengan  ECMO VA,  Flow  Rate  biasanya  diturunkan hingga  1  1/menit.  Pemeriksaan Echocardiografi  sangat  berguna  untuk mengakses  fungsi  jantung  ataupun m e n d e t e k s i   a d a n ya   h i p e r t e n s i pulmonal. Jika sirkulasi dan pertukaran gas  telah  stabil  dengan  pengaturan v e n t i l a t o r   ya n g   s e s u a i ,   s e r t a penggunaan  inotropic  dengan  dosis yang  rendah,  biasanya  dapat  dilakukan penutupan  sirkuit  dalam  beberapa m eni t .  J i ka  pas i en   m en gal am i peningkatan  kejang,  takipneu,  dan hipoksemia,  usaha  weaning  harus dipertimbangkan.  Setelah  weaning, pasien  dianjurkan  untuk  pemberian cairan  infus,  sedasi  yang  lebih  tinggi, dan  pengaturan  ventilator  dengan  dosis yang lebih tinggi, serta dosis ionotropik yang  lebih  tinggi.  Apabila  pasien mengalami  penurunan  keadaan  setelah weaning,  kanulasi  ulang  untuk mengulangi  prosedur  ECMO  harus dipertimbangkan.(6)
VV ECMO weaning:
a. Aliran  sirkuit  ti dak  perl u dikurangi  ketika  weaning  dan tidak ada penambahan heparin
b. Weaning  VV  ECMO  dicapai
dengan  mengurangi  fresh  gas flow  ke  oxygenator.  Peningkatan ventilasi  paru  diperlukan  untuk memastikan  CO2  clearance memadai.
c. Dalam  keadaan  normal  tidak  ada persyaratan  untuk  weaning, blender  FiO2  sebagai  bagian  dari proses weaning
d. Hal  ini  biasa  dilakukan  pada pasien  agar  stabil  selama  4-24 jam  dengan  fresh  gas  flow  ke sirkuit  ECMO  pada  0  L  /  min.
Hal  ini  sesuai  dengan  terapi intensivist
e. E c h o c a r d i o g r a p h y   t i d a k diperlukan (7)
VA ECMO weaning:
a.  Penilaian  weaning  harus  dilakukan dengan  menilai  kemampuan  jantung untuk  mengelola  sirkulasi  tanpa dukungan VA ECMO. Aliran sirkuit harus dikurangi untuk menilai fungsi jantung  asli  dalam  pengaturan peningkatan  vena  return.  Aliran berkurang dari 2,5 L / menit dengan serial  peningkatan  0,5  L  /  min s em e nt ar a  he m od i n am i k  d an ekokardiografi  (TTE  atau  TOE) dikumpulkan  sesuai  dengan  Lembar data Weaning VA ECMO
b.  V e n t i l a s i   p a r u - p a r u   h a r u s ditingkatkan  dan  oxygenator  fresh gas  flow  berkurang  selama  proses weaning
c.  Mengurangi  aliran  selama  proses weaning  VA  meningkatkan  risiko stasis  dan  pembekuan  dalam  sirkuit. Heparin  perlu  ditambahkan  untuk
mengurangi risiko pembekuan d.  Echocardiography  di  gunakan untuk menilai fungsi jantung selama weaning dari ECMO
e.  Setelah  fungsi  jantung  membaik setelah  lakukan  dekanulasi  ECMO  , arus  ECMO  harus  dipertahankan  di atas 2.5 L sampai decannulation.(7)

## Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi yaitu: (4)
1.  Perdarahan  (gastrointestinal  dan tempat  insersi),  antikoagulasi  dapat di  berikan  untuk  mengurangi  resiko perdarahan.
2.  Kerusakan  SSP  (perdarahan  atau infark),  perlu  dilakukan  USG tengkorak  secara  berkala  untuk memantau  perdarahan  dan  EEG untuk  mengukur  gelombang  otak, hal  ini  penting  dalam  memantau setiap perubahan yang terjadi.
3.  Kejang  (metabolik  or  kerusakan SSP)
4.  Retensi cairan dan edema hebat
5.  Sepsis/infeksi,  pemasukan  kateter yang  besar  ke  dalam  leher  dapat menjadi  area  untuk  tumbuhnya bakteri  sehingga  dapat  terjadi infeksi.  Antibiotik  dapat  di  gunakan u n t u k   m e n c e g a h   a t a u menghilangkan infeksi.
6.  Hiperbilirubinemia
7.  Gagal ginjal
8.  Disritmia
9.  Komplikasi  mekanik,  antara  lain  : rupture  tubing,  malfungsi  pompa, dan  masalah  yang  berhubungan dengan kanulasi seperti malposisi.

## Venoarterial ECMO
Venovenous ECMO Higher PaO2 is achieved. Lower PaO2 is achieved. Lower perfusion rates are needed. Higher perfusion rates are needed. Bypasses pulmonary circulation Maintains pulmonary blood flow Decreases pulmonary artery pressures Elevates mixed venous PO2 Provides   cardiac   support   to   assist Does  not  provide  cardiac  support  to  assist systemic circulation systemic circulation Requires arterial cannulation Requires only venous cannulation Tabel 1. Perbedaan Venoarterial ECMO dan Venovenous ECMO: (4)
Gambar 1 Schema of  venoarterial (A) versus venovenous (B)
Gambar 2 Common components of an extracorporeal membrane
oxygenation circuit .

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Butt W, Maclaren G. 2016.
Extracorporeal  membrane  oxygenation. F1000Research 2016,5(F1000  Faculty Rev):750 Last update: 26 APR 2016.
2.  Mustafa,  Iqbal,  dan  Samudro,  Heru. (1997). Extracorporeal membrane oxygenation  (ECMO):  new  technology or  just  a  new  tool  for  developing countries?. Medical journal of Indonesia , 6(2), 82-91.
3.  Mosier  JM,  Kelsey  M,  Raz  Y,  et  all. 2015. Extracorporeal membrane oxygenation  (ECMO)  for  critically  ill adults  in  the  emergency  department: history,  current  applications,  and  future directions. Critical care .
4.  Makdisi G, Wang IW.2015.Extra corporeal membrane oxygenation
(ECMO) review of a lifesaving
technology. Journal of Thoracic Disease , 7(7), E166-176. 5.  Gulack  B.C,  Hirji  S.A,  Hartwig  M.G.
2014.  Bridge  to  Lung  Transplantation and Rescue Post-Transplant: The
Expanding  Role  Of  Extracorporeal Membrane Oxygenation. Journal Thorac
Disease,6(8):1070-1079.
6.  Aokage  T,  Palmer  K,  Ichiba  S,  et  all. 2015. Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory
distress  syndrome. Journal  of  intensive care ,2-8.
7.  [Guideline]  Extracorporeal  Membrane Oxygenation  (ECMO):  Weaning  Of ECMO  Support.  Guidelines  2015.
Alfred Healt Intranet. Page 1 of 64.
8.  Zwiers  AJ,  IJsselstijn  H,  van  Rosmalen J,  et  al.  CKD  and  hypertension  during long-term  follow-up  in  children  and adolescents  previously  treated  with extracorporeal  membrane  oxygenation.
Clin  J  Am  Soc  Nephrol .  2014  Dec  5.  9
(12):2070-8.
9.  [Guideline] ELSO Anticoagulation Guidelines  2014.  Extracorporeal  Life Support  Organization.  Available  at http://elsonet.org/resources/guidelines.
10.Edwin  RC,  Henry  W.  Extracorporeal Membrane  Oxygenation.  The  Heart Medscape. 2015.
11.Lin  YJ,  Chung  SY,  Liang  CD,  et  al. Impact  of  extracorporeal  membrane oxygenation support on clinical outcome of pediatric patients with acute cardiopulmonary failure: a single-center experience. Biomed  J .  2013  Jan.  36
(1):28-34.
12.Rich,  P.  B.,  Awad,  S.  S.,  Crotti,  S., Hirschl,  R.  B.,  Bartlett,  R.  H.,  & Schreiner  R.  J.  (1998)  A  prospective comparison of atrio-femoral and femoro -atrial  flow  in  adult  venovenous extracorporeal  life  support.  J  Thorac Cardiovasc Surg, 116, 628-32.