## UPAYA MENURUNKAN DAMA DI RSUD JOMBANG BERDASARKAN ANALISIS KARAKTERISTIK PASIEN, FAKTOR KEPUASAN, KARAKTERISTIK KELUARGA

## HERA PRASETIA
RSUD JOMBANG hera_prasetia@ymail.com

## ABSTRAK
Persentase rata-rata pasien medis setiap tahun yang telah melakukan DAMA selama 3 tahun di  2006,  2007  dan  2008  adalah  5.5%,  hal  ini  menjadi  masalah  pada  penelitian  ini  yaitu DAMA yang tinggi untuk perawatan  intensif di RSUD Jombang, dengan persentase rata-rata untuk 5.5% selama tiga bulan (Januari sampai Maret 2016). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk  menyusun  rekomendasi  untuk  mengurangi  DAMA  berdasarkan  hasil  analisis  dari karakteristik  pasien,  faktor  kepuasan  dan  karakteristik  keluarga  pasien  di  ruang  perawatan intensif  RSUD  Jombang.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian inferential dengan  pendekatan cross  sectional .  Penelitian  telah  dilakukan  di  RSUD  Jombang.  Waktu  pengumpulan  data dimulai pada bulan April  2016. Sampel penelitian ini diambil dengan teknik total  sampling , itu  responden  yang  telah  melakukan  DAMA  dan  pernah  di  perawatan  pada  Januari  hingga April 2016 sebanyak 68 responden. Data dikumpulkan dengan metode survei dan wawancara dengan  pedoman  kuesioner.  Hasil  penelitian  dengan  menggunakan  uji  statistik  dapat disimpulkan bahwa karakteristik pasien dengan pengaruh DAMA adalah dari usia pasien, saat pengobatan,  dan  citra  rumah  sakit.  Pada  faktor  kepuasan,  itu  ditemukan  pengaruh  yang signifikan  dari  pasien  yang  tidak  puas  dengan  DAMA.  karakteristik  keluarga  yang mempengaruhi  DAMA  adalah  pengambil  keputusan  dalam  keluarga.  Saran  dari  analisis  ini untuk  manajemen  rumah  sakit  yaitu  melakukan  upaya  untuk  mengurangi  DAMA  oleh beberapa  perbaikan  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  dan  kepuasan  pasien  terhadap layanan  dokter,  layanan  layanan,  makanan  dan  minuman  perawat,  memperbaiki  ruang perawatan dan informasi resmi.
Kata kunci: DAMA, pasien, kepuasan pasien

## ABSTRACT
The percentage average  of  medical patients  each years  who has done DAMA for  3 years  in 2006, 2007 and 2008 was 5.5%, so that the problem for this research: the height of DAMA for the  intensive  treatment  in  RSUD  Jombang,  with  the    percentage  average  for  5.5%  during three  months  (January  until  march  2016).  The  purpose  of  this  research  is  to  arrange recommendation  to  reduce  DAMA  based  on  the  result  of  that  analysis  of  medical  patients characteristic, satisfaction factor and the family’s characteristic at intensive room treatment in  RSUD  Jombang.  This  research  is  an  inferential  research  with  cross  sectional  approach. The research has been done in RSUD Jombang. The time of the data gathering was started in April 2016. This research sample was taken by total sampling technique,that was respondens who had done DAMA and had ever been in treatment on January until April 2016 as many as 68  respondens.  The  data  was  gathered    by  survey  with  the  method  of  interview  with questionnaire guidance. The result of research by using s tatistics test concludes that patient’s characteristic  with  influence  DAMA  is  from  the  age  of  patients,  time  of  treatment,  and  the hospital image. At satisfaction factor, it’s found significant effect of patients whom were not satisfied  with  DAMA.  Family  characteristic  that  influences  DAMA  is  decision  maker  in  the family.  The  suggestion  from  this  analysis  for  the  hospital  management  is  doing  effort  to reduce DAMA by some betterment to improve the service quality and patient’s satisfaction to the doctor’s service, nurse’s service, food and beverage service, repairing the treatment room and official information.
Key Words: DAMA, Patients,  hospital, Satisfaction

## PENDAHULUAN
DAMA dapat diartikan sebagai ungkapan  kekecewaan,  ketidakpuasan  dan hilangnya  kepercayaan  pasien  terhadap rumah  sakit.  Dampak  dari  menurunnya kepercayaan  pasien  dapat  berpengaruh terhadap  pemanfaatan  rumah  sakit,  juga menyebabkan  tidak  tuntasnya  pengobatan dan perawatan, sehingga akan meningkatkan  morbiditas  atau  berpotensi menimbulkan masalah baru terhadap kesehatan pasien 7 .
Bebarapa  faktor  yang  menyebabkan DAMA seperti pada tabel 1 berikut ini:
Tabel 1  Alasan  pasien  melakukan DAMA di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Jombang  Bulan  januari  sampai dengan Maret 2016 No Alasan DAMA Persentase (%) 1 Tidak  ada  keluarga yang menunggu 20.8% 2 Kecewa dengan pelayanan yang diberikan 18.3% 3 Tidak  ada  harapan untuk sembuh 15.5% 4 Konflik  dengan  sikap dan perlakuan petugas 15.0% 5 Pindah ketempat lain 9.2% 6 Takut  /  tidak  setuju dengan tindakan 6.7% 7 Alasan biaya 4.4%
Berdasarkan  data  juga  diperoleh informasi  bahwa trend kejadian DAMA menurun  dalam  2  tahun  terakhir  (2014 – 2015)  yaitu  sebesar  0.6% , namun  angka penurunan  tersebut  sangat  kecil  sehingga persentase  kejadian DAMA di  RSUD Jombang masih tetap tinggi.
Sehingga  tujuan  dalam  penelitian  adalah menyusun  rekomendasi  untuk  menurunkan DAMA berdasarkan  hasil  analisis  pengaruh karakteristik  pasien,  faktor  kepuasan    dan karakteristik    keluarga,  di  rawat  inap RSUD Jombang.

## Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan    rawat  inap    adalah pelayanan  terhadap  pasien  masuk  rumah sakit yang menempati tempat tidur perawatan  untuk  keperluan  observasi, diagnosis,  terapi,  rehabilitasi  medik  dan atau  pelayanan  medik  lainnya 24 .  Secara umum  pelayanan  rawat  inap  rumah  sakit dibagi  menjadi  beberapa  kelas  perawatan yaitu:  VIP,  kelas  I,  II  dan  III,  serta dibedakan atas beberapa ruang atau bangsal perawatan. Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan medis  yang utama di rumah  sakit  dan  merupakan  tempat  untuk interaksi  antara  pasien  dan  rumah  sakit berlangsung  dalam  waktu  yang  lama. Pelayanan  rawat  inap  melibatkan  pasien, dokter  dan  perawat  dalam  hubungan  yang sensitif  yang  menyangkut  kepuasan  pasien, mutu pelayanan dan citra rumah sakit.

## Pelayanan dan Perilaku Petugas
Perawat  berperan  sebagai healers dan  fasilitator  yang  memungkinkan  pasien menyembuhkan dirinya melalui peningkatan potensinya 21 . Menurut penelitian,  faktor  hubungan  pasien  dan petugas  kesehatan  seperti  komunikasi dokter  dan  pasien  serta  persoalan  yang berhubungan
dengan pengobatan berpengaruh terjadinya DAMA 6 .
Dari tinjauan pustaka tentang pelayanan  dan  perilaku  petugas  di  atas, disimpulkan  bahwa  pelayanan  dan  perilaku petugas yang berhubungan dengan kepuasan pasien adalah: komunikasi, kemudahan mendapatkan informasi, kecepatan  pelayanan,  sikap,  perhatian, perilaku,  tutur  kata,  keramahan  petugas, bantuan perawat,  ketertiban dan kebersihan lingkungan  rumah  sakit.  Dalam  penelitian ini, ditambahkan ketepatan waktu pemeriksaan  petugas  dan  perlindungan privacy pasien sebagai aspek pelayanan dan perilaku petugas yang akan diteliti.

## Pelayanan Makanan
Faktor ketidaksukaan makanan rumah sakit  berpengaruh  terhadap  terjadinya DAMA 6 .  Dari  tinjauan  pustaka  tentang pelayanan  makanan,  disimpulkan  bahwa sistem layanan makanan meliputi:
perencanaan  menu  makanan,  distribusi makanan  dan  kebersihan  sarana  penyaji makanan. Dalam penelitian ini ditambahkan variasi  menu  makanan,  kesesuaian    waktu menghidangkan  makanan  sebagai  aspek pelayanan makanan yang akan diteliti

## Lingkungan Rumah Sakit
Sasaran  manajemen  fasilitas  rumah sakit  adalah  untuk  memberikan  lingkungan yang  aman  dan  nyaman  bagi  pasien,  staf, dan pengunjung. Disebutkan oleh Henry, B et al. (2007), dalam penelitian di Queensland  bahwa  salah  satu    yang membuat  pasien  melakukan DAMA adalah lingkungan  ruang  rawat  terganggu,  seperti suara  bising  dan  gaduh  dan    kurangnya kebutuhan    dasar  untuk  perawatan  rumah sakit.  Salah  satu  penelitian  yang  menjadi salah satu penyebab pasien penduduk asli di Australia melakukan DAMA adalah ketidaksukaan  terhadap  lingkungan  rumah sakit.

## Teori Kepuasan
Beberapa  riset  kepuasan  pelanggan didasarkan  pada  tiga  teori  utama: contrast theory ,assimilation theory dan assimilation-contrast theori. 27 Assimilationn-contrast  theory berpegangan bahwa terjadinya efek asimilasi
(assimilation  effect) atau  efek  kontras (contrast efect)  merupakan  fungsi  dari tingkat  kesenjangan  antara  kinerja  yang diharapakan  dan  kinerja  aktual.  Apabila kesenjangannya  besar,  konsumen  akan memperbesar gap tersebut, sehingga produk dipersepsikan jauh lebih bagus/buruk dibandingkan  kenyataannya  (sebagaimana halnya contrast  theory ).  Namun  jika kesenjangannya  tidak  terlampau  besar , assimilation  theory yang  berlaku.  Dengan kata  lain,  jika  rentang  deviasi  yang  bisa diterima  ( acceptable  deviations )  dilewati, maka  kesenjangan  antara  ekspektasi  dan kinerja  akan  menjadi  signifikan  dan disitulah efek kontras berlaku.

## Pengukuran kepuasan pelanggan
Ada  beberapa  metode  yang  bisa dipergunakan  setiap  perusahaan  untuk mengukur dan memantau kepuasan
pelanggannya.  Dalam  Tjiptono  &  Chandra (2005)  mengidentifikasi  empat  metode untuk mengukur kepuasan pelanggan yaitu: sistem  keluhan  dan  saran, ghost  shopping, lost customer analysis , dan survey kepuasan  pelanggan.  Dalam  penelitian  ini, tingkat kepuasan pasien diukur  dengan cara menanyakan secara langsung tingkat kepuasan  yang  dirasakan  pelanggan  rumah sakit.

## Kepuasan pelanggan
Kepuasan  pengguna  jasa  pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh beberapa faktor: 1. Pemahaman pengguna jasa tentang jenis pelayanan yang akan diterimanya .
2. Empati (sikap peduli)  yang ditunjukkan oleh petugas kesehatan.
3. Biaya (Cost).
4. Penampilan  fisik  (kerapian)  petugas, kondisi  kebersihan  dan  kenyamanan ruangan ( tangibility )
5. Jaminan  keamanan  yang  ditunjukkan oleh petugas kesehatan ( assurance ).
6. Keandalan  dan  ketrampilan (reliability ) petugas  kesehatan  dalam  memberikan perawatan.
7. Kecepatan petugas memberikan tanggapan  terhadap  keluhan  pasien (responsiveness ). 15

## Mutu Pelayanan
Terdapat  lima  (5)  indikator  mutu pelayanan dalam hubungan dengan kepuasan pasien secara umum,yaitu:
1. Empathy , yang berupa pemberian pelayanan  dengan  penuh  perhatian  dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Reliability , yang terdiri dari kemampuan provider untuk memberikan pelayanan yang diharapkan secara akurat.
3. Responsive n ess ,  yaitu  keinginan  untuk membantu  dan  menyediakan  pelayanan yang dibutuhkan dengan segera.
4. Communicatio n,  yang  berarti  selalu memberikan  informasi  yang  sebaik baiknya  dan  mendengarkan  segala  apa yang disampaikan oleh pasien.
5. Caring ,  yaitu  mudah  dihubungi  dan selalu memberi perhatian kepada pasien
Faktor    yang  mempengaruhi    perilaku konsumen
Perilaku  konsumen  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  yaitu:  budaya,  tingkat sosial,  faktor  sosial,  faktor  pribadi,  dan faktor psikologis 8 .

## Discharge against medical advice (DAMA)
Definisi DAMA adalah  pasien  yang memutuskan  untuk  menghentikan  aktivitas diagnosa atau terapi yang ditentukan dokter di  rumah sakit. Jadi  pulang dari rawat  inap atas kehendak pasien sendiri atau keluarganya. 12
Penyebab DAMA
Alasan  pasien  melakukan DAMA bervariasi,  yang  mencakup  aspek  sosial, medis,  konflik  dengan  staf  dan  adanya sikap  negatip  terhadap  tindakan  dan prosedur  yang akan dilakukan 3 .
1. Faktor demografi
2. Faktor waktu
3. Faktor  riwayat  pasien  dan  masalah keluarga
4. Faktor penyakit pasien
5. Faktor psikososial
6. Faktor sosioekonomi dan sosiobudaya
7. Faktor  rumah  sakit  dan  hubungan pasien dengan petugas Faktor lain yang menyebabkan DAMA
yang berhubungan dengan staf dan manjemen  rumah  sakit  seperti:  hubungan dan    komunikasi  dokter/pasien,  beberapa persoalan  yang  ada  hubungannya  dengan pengobatan, ketidaksukaan terhadap makanan  di  rumah  sakit,  lingkungan  ruang rawat  terganggu,  persepsi  kebutuhan  untuk perawatan rumah sakit, kurangnya informasi tentang
penyakit dan
perawatannya, perhatian kepada pasien oleh staf,  ketidak  setujuan  pada  tindakan  dan prosedur medis dan ketidaksukaan terhadap lingkungan  rumah  sakit  dan  kebutuhan perawatan yang bersifat humanising 6 .
Dari  tinjauan  pustaka  tentang DAMA di atas,  disimpulkan  bahwa  penyebab DAMA berasal  dari  faktor  demografi  (umur,  jenis kelamin),  ekonomi  (pendapatan,  pekerjaan, asuransi),  sosiobudaya  (perbedaan  bahasa dan  budaya),  psikososial  pasien  (perasan terisolasi, kesepian, kebosanan, penempatan
pasien  yang  tidak  harmonis),  penyakit pasien,  riwayat DAMA ,  masalah  keluarga (penunggu  pasien)  dan  faktor  rumah  sakit yang  meliputi:  hubungan  petugas  dan pasien,  informasi  petugas,    pelayanan makanan, ketakutan prosedur medis, lingkungan  rumah  sakit  dan  ruang  tunggu untuk  keluarga  pasien.    Dalam  penelitian ini,  ditambahkan  pada  faktor  demografi yaitu  jumlah  keluarga,  faktor  psikologi  : persepsi  sehat  sakit,  persepsi  citra  rumah sakit, faktor sosiobudaya: referensi, persepsi  pengobatan  alternatif,  faktor  sosio ekonomi: pendidikan, pada masalah keluarga:biaya  pengobatan,  biaya  diluar pengobatan      sebagai  penyebab DAMA yang akan diteliti.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini termasuk dalam lingkup penelitian Inferensial . Data diperoleh melalui survey dengan  metode  wawancara dengan panduan kuesioner. Waktu pengumpulan  data  secara cross  sectional . Penelitian  di  lakukan  di  RSUD  Jombang selama  1  bulan,  dimulai  pada  bulan  April tahun 2016.

## HASIL PENELITIAN Gambaran Umum Responden
Ruang perawatan. Hasil penelitian terhadap
pengelompokan responden berdasarkan ruang  perawatan  selama  bulan  April  2016, didapatkan bahwa terjadinya DAMA paling banyak  terjadi  di  ruang  penyakit  bedah yaitu sebesar 12.3%.

## Status Bayar
Status  bayar  responden  yang  ada  di ruang  rawat  inap  RSUD  Jombang  meliputi status  bayar  Umum  dan  BPJS  Kesehatan. Berdasarkan status bayar responden diperoleh  informasi  bahwa  sebagian  besar DAMA terjadi pada status bayar BPJS.
Alasan DAMA.
Alasan  melakukan DAMA pada responden DAMA diperoleh  melalui  hasil wawancara responden. Data tentang jumlah respoden berdasarkan alasan utama melakukan DAMA diuraikan pada Tabel 2.
Tabel  2  Persentase  alasan DAMA di  rawat inap RSUD Jombang
No Alasan DAMA n % 1 Pelayanan 47 56.0 2 Masalah biaya 15 17.9 3 Merasa sudah sembuh 7 8.3 4 Masalah penunggu 6 7.1 5 Berobat diluar RSUD 5 6.0 6 Tidak ada harapan sembuh 4 4.8 Total 84 100
Berdasarkan  data  Tabel  2  didapatkan informasi  bahwa  sebagian  besar  responden melakukan DAMA karena  alasan pelayanan yaitu sebesar 56%.

## Analisis Karakteristik pasien.
Karakteristik  pasien  yang  diteliti meliputi  karakteristik  demografi  (umur, jenis kelamin, jumlah keluarga), sosioekonomi (pendidikan, pekerjaan, penghasilan), sosiobudaya (referensi, persepsi  tentang  pengobatan  alternatif), persepsi  citra  rumah  sakit,  persepsi  sehat sakit,  hubungan  dengan  pasien  lain,  lama perawatan,  pemahaman  penyakit,  riwayat DAMA sebelumnya,  riwayat  tidak  setuju dengan tindakan medis ketika dirawat.

## Demografi Umur Responden
Hasil  penelitian  terhadap  karakteristik pasien  berdasarkan  kelompok  umur  yang
menggunakan  pelayanan  di  rawat  inap RSUD  Jombang  dapat  disimpulkan  bahwa antara  responden  yang  melakukan DAMA dan  bukan DAMA pada  semua  kategori umur  persentase  cenderung  sama  kecuali pada  kelompok  umur  >60  tahun  persentase responden  yang  melakukan DAMA lebih besar dari yang tidak DAMA
(66.7%).  Dari  semua  kelompok  umur, alasan  melakukan DAMA pada    paling tinggi karena pelayanan.

## Jenis kelamin
Hasil penelitian karakteristik
responden berdasarkan jenis kelamin diperoleh  bahwa  pada  responden DAMA jenis kelamin perempuan sedikit lebih besar di  bandingkan  dengan  responden  bukan DAMA.

## Jumlah keluarga
Hasil  pengumpulan  data  tentang jumlah  anggota  keluarga  responden  bahwa pada  responden  yang  jumlah  anggota keluarga  >  5  orang  persentase  kejadian DAMA lebih  besar  (65.4%)  dari  yang  tidak melakukan DAMA. Pada  responden  yang memiliki  anggota  keluarga  ≤  5  oran g persentase lebih besar pada responden yang tidak melakukan DAMA (52.8%).

## Sosioekonomi
Untuk  mengetahui  tingkat  sosioekonomi responden  secara  keseluruhan  dilakukan analisis  faktor  untuk  membuat  variabel komposit  sosioekonomi.  Hasil  variabel komposit  tingkat sosio ekonomi responden diuraikan pada Tabel 3 berikut.
Tabel 3  Variabel  komposit  tingkat  sosio  ekonomi  responden DAMA dan  bukan DAMA, di rawat inap RSUD Jombang
Kategori tingkat sosio ekonomi Nilai kuartil score faktor DAMA Bukan DAMA Total n % n % n % Sosio ekonomi sangat rendah ≤ -0,8292466 28 53.8% 24 47.1% 52 100% Sosio ekonomi rendah -0,8292466 sampai -0,3272860 40 58.0% 29 45.0% 69 100% Sosio ekonomi tinggi -0,3272860 sampai 0,4141383 3 33.3% 6 50.0% 9 100%
Sosio ekonomi sangat tinggi >0,4141383 13 34.2% 25 58.1% 38 100%
Berdasarkan  Tabel    3  Bila  tingkat sosio  ekonomi  dibagi  menjadi  2  kelompok yaitu  rendah  (sangat  rendah  dan  rendah) dan  tinggi  (tinggi  dan  sangat  tinggi)  maka responden DAMA sebagian  besar  dengan tingkat  sosio  ekonomi  rendah,  sedangkan pada  responden  bukan DAMA sebagian besar pada tingkat sosio ekonomi tinggi.

## Sosiobudaya
Hasil  penelitian  menginformasikan bahwa  responden  yang  mendapat  referensi dari  keluarga  atau  dari  pasien  sendiri  lebih sedikit melakukan DAMA meskipun responden  tersebut  dengan  status  bayar BPJS. Sebaliknya responden yang mendapat  referensi  dari  luar  keluarga  lebih besar melakukan DAMA meskipun referensi itu  dari  dokter.  Kemungkinan  responden dengan  asal    referensi  dari  pasien  sendiri dan  keluarga  mempunyai  motivasi  lebih kuat untuk dirawat di  RSUD  dibandingkan asal referensi dari luar keluarga.

## Persepsi citra rumah sakit
Pertanyaan  pertama  yang  ditanyakan kepada  responden  tentang  persepsi  citra rumah  sakit  adalah  pemilihan  tempat pelayanan  kesehatan  responden  pertama kali ketika sakit.
Data  hasil  pemilihan  tempat  pelayanan kesehatan  oleh  responden DAMA sebagian besar  memilih  puskesmas  sebagai  tempat pelayanan kesehatan pertama kali, sedangkan  pada  responden  bukan DAMA , sebagian  besar  memilih  dokter  praktek sebagai tempat pelayanan kesehatan pertama kali.

## Persepsi sehat sakit
Persepsi  sehat  sakit  ditanyakan  pada responden tentang  keadaan kesehatan yang dirasakan  responden  ketika  keluar  dari rumah  sakit.  Berdasarkan  hasil  penelitian dapat  disimpulkan  bahwa  responden    yang mengatakan  belum  sehat  ketika  melakukan DAMA sebagian  besar  pada  penyakit  yang memerlukan perawatan lama dan
memerlukan  biaya  besar,  sehingga  ketika melakukan DAMA responden belum merasa sehat,  Responden  yang belum sehat,  alasan melakukan DAMA disamping alasan pelayanan juga karena alasan biaya.

## Hubungan dengan pasien lain
Hubungan  dengan  pasien  lain  selama responden dirawat adalah perasaan responden  tentang  terganggu  atau  tidak dengan kondisi  pasien disebelahnya, pasien di  kamar  perawatan  lain  yang  berdekatan dengan  kamar  responden  dan  dengan kehadiran pengunjung pasien disebelahnya. Data  hasil  penelitian  tentang  hubungan dengan  pasien  lain  menunjukkan  bahwa sebagian  besar  responden DAMA tidak merasa terganggu dengan pasien disebelahnya,  sedangkan  untuk  responden bukan DAMA sebagian  besar  mengatakan terganggu dengan pasien disebelahnya .

## Lama perawatan
Dari  hasil  penelitian  diperoleh  data tentang  distribusi  responden DAMA dan bukan DAMA berdasarkan  lama  perawatan yaitu  sebagian  besar  lama  perawatan  pada responden DAMA > lima hari.

## Pemahaman  penyakit
Untuk mengetahui pemahaman responden  dengan  penyakit  yang  diderita digunakan  kriteria  yaitu  penyakit  tersebut ada harapan sembuh atau tidak ada harapan sembuh. Kriteria tersebut ditanyakan kepada  responden.  Hasil  penelitian  tentang pemahaman  penyakit  tentang  persentase antara  responden DAMA dengan  bukan DAMA yang  menjawab  bahwa  penyakitnya ada  harapan  sembuh    cenderung  sama besar, namun pada ketegori responden yang menjawab  penyakit  tidak  ada  harapan sembuh  responden DAMA lebih  banyak (71,4%) dibandingkan yng bukan DAMA .
Riwayat DAMA sebelumnya Riwayat responden melakukan DAMA diperoleh  dengan  mengobservasi catatan  rekam  medis  atau  menanyakan langsung  kepada  responden.  Data  tentang riwayat  responden  melakukan DAMA diketahui  responden DAMA sebagian  besar mempunyai  riwayat DAMA sebelumnya, sedangkan responden bukan DAMA sebagian  besar  tidak  pernah  mempunyai riwayat DAMA sebelumnya.

## Analisis Faktor kepuasan.
Kepuasan  responden  yang  diteliti meliputi  pelayanan  dokter  (kecepatan, jadwal  kunjungan,  perlindungan privacy , perhatian, keramahan, komunikasi, ketelitian  pemeriksaan),  pelayanan  perawat (kecepatan,
jadwal kunjungan,
perlindungan privacy , pertolongan perawat, keramahan, komunikasi, ketrampilan, perlindungan  tindakan  medis),  pelayanan makanan (variasi menu makanan, kebersihan  sarana  makanan,  kesesuaian waktu  makan),  kondisi  ruang  perawatan (kebersihan tempat tidur pasien, kebersihan ruang perawatan, kebersihan toilet, kenyamanan ruang perawatan, ketersediaan air  bersih,  perlindungan  fisik),  kondisi ruang  tunggu  (kenyamanan  ruang  tunggu pasien,  ketersediaan  ruang  tunggu  pasien), lingkungan  rumah  sakit  (keamanan  rumah sakit, ketenangan), informasi petugas (penjelasan  biaya  pengobatan,  penjelasan kemajuan  pengobatan,  penjelasan  tentang terapi, penjelasan tentang penyakit).
Tabel 4   Distribusi tingkat kepuasan responden di rawat inap RSUD Jombang Tingkat kepuasan responden Nilai kuartil score faktor DAMA Bukan DAMA Total n % n % n %
Sangat tidak puas ≤ -0,8242347 39 92.9% 3 7.1% 42 100% Tidak puas -0,8242347  sampai -0,02811606 19 45.2% 23 54.8% 42 100% Puas 0,02811606 sampai 0,8174985 13 31% 29 69% 42 100% Sangat puas >0,8174985 13 31 % 29 69% 42 100%
Pada  Tabel  4  terlihat  bahwa  pada responden DAMA ,  sebagian  besar  sangat tidak  puas  dengan  pelayanan  rumah  sakit. Pada  responden  bukan DAMA, sebagian besar sangat  puas dengan pelayanan  rumah sakit.
Berdasarkan hasil penelitian
menginformasikan    bahwa  sebagian  besar responden yang tidak puas dengan pelayanan  sebagian  besar  pada  kelas  III. Responden yang sangat puas sebagian besar pada responden kelas VIP. Responden yang tidak puas melakukan DAMA dengan alasan pelayanan.
Untuk  mengetahui  tingkat  kepuasan  secara umum dilakukan penggabungan dari variabel pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan makanan, kondisi ruang perawatan,  kondisi  ruang  tunggu,  kondisi lingkungan  dan  informasi  petugas  menjadi
varibel  komposit.  Data  tentang  tingkat kepuasan seperti pada Tabel 5 berikut.

## Analisis karakteristik keluarga.
Analisis  faktor  keluarga  yang  diteliti adalah masalah keluarga (masalah penunggu pasien, masalah biaya pengobatan, masalah biaya diluar pengobatan)  dan    pengambil  keputusan. Dari  hasil    gambaran  karakteristik  pasien, faktor  kepuasan  dan  karakteristik  pasien didapatkan  permasalahan  mendasar  (unik) responden.
Rekomendasi menurukan DAMA . Rekomendasi    untuk  menurunkan DAMA di  rawat  inap  RSUD  Jombang, yaitu,  meningkatkan  kualitas  pelayanan, secara  umum  pada  semua  kelas  perawatan dan  secara  khusus  pada  kelas  III  .
Peningkatan  kualitas  pelayanan  meliputi pelayanan  dokter,  pelayanan  perawat, kondisi  ruang  perawaatan  dan  informasi petugas. Aspek kualitas yang perlu ditingkatkan di rawat  inap RSUD Jombang meliputi aspek:
1. Tangibility :  memperhatikan  faktor kenyamanan,  ketenangan,  kebersihan dan kerapian selama peroses perawatan pasien.
2. Empathy: Karyawan  rumah  sakit harus  menunjukkan  sikap  peduli kepada  pasien,  sikap  peduli  akan menyentuh  emosi  pasien  sehingga akan berpengaruh pada tingkat kepatuhan pasien. 3. Reliability: Meningkatkan ketrampilan petugas dalam memberikan perawatan kepada pasien.
4. Responsiveness: Memperhatikan
kecepatan petugas memberikan tanggapan terhadap keluhan pasien
5. Comunication: Meningkatkan
komunikasi antara petugas dan pasien dalam proses perawatan.
6. Caring :    Petugas  harus  mudah dihubungi  oleh  pasien  dan  membantu pasien yang belum mandiri.
7. Assurance : Petugas harus
menunjukkan  jaminan  keamaanan, ketepatan  jadwal  pemeriksaan  dan kunjungan dokter.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Karakteristik  pasien
Gambaran  responden DAMA dari hasil  penelitian  adalah  sebagai  berikut, persentase  paling  besar  pada  umur  >  60 tahun,  jenis  kelamin  persentase  sama  besar pada  responden DAMA dan  bukan DAMA , jumlah keluarga lebih dari 5 orang , Tingkat sosio ekonomi persentase paling besar pada sosio  rendah,  referensi  sebagian  besar berasal  dari  dokter,  Persepsi  pengobatan alternatif  persentase  paling  besar  setuju, Kebutuhan pelayanan pertamakali di puskesmas, alasan berobat ke RSUD karena disarankan  dokter,  persepsi  sehat  sakit sabagian  besar  belum  sembuh,  hubungan dengan  pasien  lain  sebagian  besar  tidak terganggu,  lama  perawatan  sebagian  besar
lebih 5 hari, pemahaman penyakit sebagian besar  tidak  dapat  disembuhkan,  sebagian besar pernah melakukan DAMA sebelumnya,  sebagian  besar  pernah  tidak setuju dengan tindakan medis.

## Faktor kepuasan
Gambara tentang responde DAMA dan bukan DAMA pada  faktor  kepuasan  adalah sebagai berikut:
1) Pada  pelayanan  dokter,  responden yang  tidak  puas  dengan  pelayanan dokter  sebagian  besar  pada  kelas  III dan   melakukan DAMA karena alasan pelayanan.
2) Pada  pelayanan  perawat,  responden DAMA yang  tidak  puas  dengan pelayanan  perawat  sebagian  besar pada  kelas  III,  melakukan  DAMA sebagian besar karena alasan pelayanan. 3) Pelayanan makanan, responden
DAMA sebagian  besar  puas  dengan pelayanan makanan. Responden tersebut  pada  tingkat  sosio  ekonomi rendah  (sangat  rendah  dan  rendah) dirawat  dikelas  III.  Responden  yang tidak  puas  pada  responden  tingkat sosio  ekonomi  tinggi.  Pelayanan makanan  tidak  menyebabkan DAMA secara  langsung  untuk  responden  di kelas  III,  tetapi  ada  faktor  lain  yang lebih dominan.
4) Kondisi  ruang  perawatan,  bahwa sebagian  besar  responden  tidak  puas dengan  kondisi  ruang  perawatan, yang dirawat di kelas III dan sebagian besar  melakukan DAMA sebagian besar alasan pelayanan.
5) Kondisi ruang tunggu, bahwa responden  yang  tidak  puas  dengan kondisi  ruang  tunggu  sebagian  besar pada  responden  yang  dirawat  dikelas III  dan    sebagian  besar  melakukan DAMA karena alasan pelayanan.
6) Kondisi  lingkungan  rumah  sakit bahwa  responden  responden  yang tidak  puas  dengan  lingkungan  rumah sakit  sebagian  besar  pada  responden yang dirawat dikelas III, dan melakukan DAMA karena  alasan pelayanan.
7) Informasi  petugas  bahwa  bahwa responden  yang  tidak  puas  dengan informasi  petugas  sebagian  besar pada  kelas  III  dan  melakukan DAMA karena alasan pelayanan.
8) Kepuasan  sebagian  besar  responden yang  tidak  puas  dengan  pelayanan sebagian  besar  pada  kelas  III. Responden yang sangat puas sebagian besar  pada  responden  kelas  VIP. Responden yang tidak puas
melakukan DAMA dengan  alasan pelayanan.
Karakteristik keluarga. Gambaran  responden DAMA pada karakteristik  keluarga  sebagai  berikut: sebagian besar mempunyai masalah penunggu,  sebagian  besar  mempunyai masalah pengobatan, sebagian besar mempunyai masalah biaya di luar pengobatan,  pengambil  keputusan    orang tua.

## SARAN
Rekomendasi  yang  sudah  dihasilkan seyogyanya dapat segera diupayakan pemenuhannya  sehingga  dapat  segera menurunkan dirawat inap RSUD Jombang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Aditama,  TY.  2004. Manajemen Administrasi  Rumah  sakit ,  Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta.
2. Brook,M,  Hilty,DM,  Liu,W,  Hu,R, Frye,MA.  2006. ’Discharge  Against
Medical advice From Inpatient
Psychiatric  Treatment:  A  Literaure review’, Psychiatric  Services ,  vol.57, no.8.  diambil    29  September  2008. dari http://psychservices.psychiatryonline. org/cgi/reprint/57/8/1192.
3. Duno,  R,  Pousa,E,  Sans,  J,Tolosa, C,Ruiz,  A. 2003,’Discharge  against medical advice at a general hospital in
Catalonia’ , General Hospital Psychiatry ,vol.25. Diambil 29 September 2008, dari http://download.journals.elsevierhealt h.com/pdfs/journals.
4. Fauzi,  H  2006,’Upaya  pemasaran untuk menigkatkan pemanfaatan rawat  inap  dibagian  kebidanan  dan kandungan  RSD  dr  Moh  Anwar Sumenep berdasarkan Analisis perilaku  konsumen’,Tesis  MPKPK,
Universitas  Airlangga.  Retrieved  21
September    2008,  dari  Universitas Airlangga.
5. Feldstein,  PJ  2006,’  He alth  Care Economics,’ dalam  Kumpulan  materi kuliah ekonomi kesehatan , Administrasi dan Kebijakan Kesehatan    Universitas  Airlangga, Surabaya,hml 77-90.
6. Henry,  B,  Dunbar,  T,  Barclay, L,Thompson,  R  2007 ,  Self-discharge against medical advice from Northern
Territory  Hospitals .  Retrieved  15 september 2008, dari www.cdu.edu.au/gshp/documents/Sel fDischargereport.pdf.. 7. Holden,P ,  Vogtsberger,  KN,  Mohl, PC  and  Fuller,  DS. 1989,  ‘Patients who leave the hospital agaist medical advice:  the  role  of  the  psychiatric consultant’, Psycosomatic s,  vol.30, no. 4.  Diambil  21  Sepetember,  2008,
dari http://psy.psychiatryonline.org/cgi/co ntent/abstract/30/4/396 8. Hurriyati, R 2005, Bauran pemasaran  dan  loyalitas  konsumen .
Penerbit CV Alfabeta Bandung
9. Hwang, SW  2005, Discharge
Against Medical Advice . Diambil tanggal 15 September 2009 dari http://www.webmm.ahrq.gov/case.as px?caseID=96
10. Jacobalis,  S  1990, Manajemen  mutu pelayanan  rumah  sakit  dalam  konsep dan  prinsip Jilid  II.Direktorat  Jendral Rumah  sakit  khusus  dan  swasta Ditjen pelayanan medik .Jakarta.
11. Kotler, P, Susanto, AB 2000,
Manajemen  pemasaran  di  Indonesia , Penerbit Salemba empat, Jakarta. 12. Lichtig, LK 1986, Hospital
information  systems  for  case  mix management .    New  York.  Diambil tanggal  25  September  2008  dari
http://ideas.repec.org/a/eee/hepoli/v8y 1987i1p142-143.html
13. McLarney,VJ.  2001. ’Manajemen fasilitas’, dalam LF Wolper, Administrasi Layanan kesehatan: Prinsip, Praktik, Struktur dan penyampaian , Penerbit Buku kedokteran  EGC,  Jakarta,  hlm  230 dan 233.
14. Menap, 2007,’Analisis alasan  pasien pulang  paksa  ( discharge  against medical advice )di Rumah sakit Kabupaten  lombok  tengah  RSUD Praya’, Tesi s  Program  Pasca  sarjana Manajemen  Rumah  Sakit  Universitas Gajah  Mada.Retrieved  September 2008, Universitas Gajah Mada.
15. Muninjaya,  G  2004, Manajemen Kesehatan ,  Penerbit  buku  kedokteran EGC. Jakarta.
16. Nasir, AA dan  Babalola, OM 2008,’ Clinical spectrum of discharges
against medical advice in a dev eloping  country’, Indian  J.  Surg 70:68 – 72.  Diambil  22  juli  2008  dari www.springerlink.com/index/PL8JG1
308860U650.pdf
17. Nurbiyati,  T,  Machfoedz,  M  2005, Manajemen Pemasaran , Penerbit kayon, Yogyakarta..
18. Nursalam 2007, Manajemen Keperawatan: Aplikasi  dalam  praktik keperawatan              Profesiona l, Penerbit Salemba, Jakarta.
19. Retnowati, Kristiani, Fuad A, 2008,’ Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Persepsi Stakeholder di Kota Kupang’, KMPK, Vol 6, no 1. Diambil 24 Juli 2009 dari www.lrc- kmpk.ugm.ac.id/id/UP-PDF/
20. Saitz,  R  2002,’Discharge  against medical  advice:  Time  to  address  the causes’ ,  CMAJ ,  vol.167,no.6  Diambil 19 September 2008 dari http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/167/6/ 647.pdf 21. Sitorus,  R  2006, Model  praktik Keperawatan  Profesional  di  Rumah sakit , Penerbit buku kedokteran EGC,
Jakarta.
22. Silalahi,
BNB 1989, Prinsip Manajemen  Rumah  sakit ,  Lembaga
Pengembangan Manajemen Indonesia, Jakarta. 23. Supriyanto,  S  2008, Pemasaran  Jasa Industri  Kesehatan .  Program  studi administrasi  dan  kebijakan  kesehatan Universitas Airlangga.
24. Suryawati,C,  Dharminto,  Shaluhiyah, Z 2006, ‘Penyusunan  indicator kepuasan  pasien  rawat  inap  rumah sakit  di  propinsi  Jawa  Tengah’, Jurnal Manajemen
Pelayanan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat  dan  Program  Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas  Diponegoro  Semarang, Jawa  Tengah ,  Vol.  09.Retrieved  22 Oktober  2008, dari www.jmpk- online.net/files/03-
1.apchriswardani.pdf
25. Smith,DB  and  Telles,  JL  1991,’
Discharges against Medical Advice at Regional  Acute  Care  Hospitals’, American  Journal  of  public  health , vol.81,  no.2.Diambil  19  September 2008 dari http://www.ajph.org/cgi/reprint 26. Tjiptono,  F.  2003, Pemasaran  Jasa , Banyumedia Publising, Malang.
27. Tjiptono, F, Chandra,G. 2005, Service Quality  Satisfaction ,  Penerbit  ANDI, Yogyakarta.
28. Wingart, SN, Davis, RB, Phillips, RS. 1988,  ’Patients  Discharge  Against
Medical  Advice  from  a  General Medicine Service’, J Gen Intern Med , vol 13. Retrieved 19 september 2008,
dari http://www.pubmedcentral.
29. Wirasandhi, K. 2007,’Upaya menurunkan  masalah  pulang  paksa melalui  analisis  karakteristik  dan penilaian pasien terhadap rumah sakit di triage bedah IRD RSUP Sanglah’, Tesis, Program Pasca
sarjana  Administrasi  Rumah  sakit Universitas  Airlangga,  Retrieved  3
September  2008  dari  Universitas Airlangga Surabaya.