## LAPORAN KASUS
Anestesi  Spinal  pada  Pasien  Seksio  Sesaria  dengan Tuberkulosis Multidrug-resistant (TB MDR)

## Spinal Anesthesia in Caesarean Section Patient with MDR’s TB
Satrio Adi Wicaksono  * , Yusmein Uyun ** , Ratih Kumala Fajar Apsari **
* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
** Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
 Korespondensi: satriowicaksono@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) is the presence of resistance to  TB  drugs  of  at  least  2  (two)  of  the  most  potent  anti-TB  drugs,  namely  INH  and Rifampicin  together  or  with  resistance  to  other  first-line  anti-TB  drugs  such  as ethambutol,  streptomycin  and  pyrazinamide.  The  choice  of  spinal  anesthesia  in  these patients is an interesting discussion.
Case: A G2P1A0 woman was referred to Dr. Kariadi Hospital with a diagnosis of MDR TB. The patient has a history of pulmonary spots since 15 years age. The patient has complaint  of  a  long  cough  during  the  first  pregnancy  and  had  experienced  drug withdrawal.  On  physical  examination,  the  patient's  general  condition  appeared  to  be congested  with  composmentis  awareness,  43  kg  BW,  160  cm  TB.  Blood  pressure  was 130/80 mmHg, pulse frequency was 112 x/ minute, breathing rate was 28 x / minute, and a  temperature  was  37 o C.  Conjunctiva  palpebra  anemic.  Normal  heart  and  lung examination sound a rough wet crackling sound in both lung fields. In laboratory tests found  anemia  and  thrombocytopenia.  The  patient  underwent  cesarean  section  under spinal anesthesia with 0.5% 10 mg bupivakain with an initial blood pressure was 130/80 mmHg. During surgery and postoperative, the patient's hemodynamics were stable, no state of severe hypotension or an increase in blood pressure. The patient was treated in the recovery room.
Discussion: In people with MDR TB, almost all the lung fields are filled with infiltrates. Regional  anaesthesia  is  preferred  in  patients  with  chronic  lung  diseases  such  as tuberculosis rather than general anaesthesia to avoid the risk of hypersensitivity to the bronchitis smooth muscles and narrowing of the airways due to inflammatory processes, which can affect morbidity and mortality during operative labour. Availability of lung function tests will greatly help anesthesiologists.
Conclusion: Poor lung conditions can be contraindicated for general anesthesia.
Keywords :caesarean  section;  multi  drug  resistance;  pregnancy;  severe  preeclampsia; spinal anesthesia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ABSTRAK Latar belakang: Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) adalah adanya resistensi terhadap  obat  TB  minimal  2  (dua)  obat  anti  TB yang  paling  poten  yaitu  INH  dan rifampisin secara bersama-sama atau disertai resistensi terhadap obat anti TB lini pertama lainnya seperti etambutol, streptomisin dan pirazinamid. Pemilihan anestesi spinal pada pasien ini merupakan bahan diskusi yang menarik.
Kasus: Seorang wanita G2P1A0 dirujuk ke RSUP Dr Kariadi dengan diagnosa TB MDR. Pasien memiliki riwayat flek paru sejak  usia 15 tahun. Pasien memiliki keluhan  batuk lama saat kehamilan yang pertama dan sempat mengalami putus obat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sesak dengan kesadaran composmentis , BB 43kg, TB 160cm. Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, laju napas 28  x/menit,  dengan  temperatur  37 o C.  Pada  pemeriksaan  mata  didapatkan  konjungtiva palpebra anemis. Pemeriksaan jantung normal dan paru terdengar suara ronki basah kasar di  kedua  lapang  paru.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  anemia  dan trombositopenia. Pasien menjalani operasi seksio sesaria dengan anestesi spinal dengan bupivakain 0,5% 10 mg dengan tekanan darah awal 130/80 mmHg. Selama operasi dan pascaoperasi seksio sesaria, hemodinamik pasien stabil, tidak ditemukan hipotensi yang berat  maupun  kenaikan  tekanan  darah.  Pasien  kemudian  dirawat  di  ruangan  dengan perawatan pascaoperasi.
Pembahasan: Pada penderita TB MDR, hampir seluruh lapang paru diisi oleh infiltrat. Anestesi  regional  sering  disukai  pada  pasien  dengan  penyakit  paru-paru  kronis  seperti tuberkulosis daripada anestesi umum untuk menghindari risiko hipersensitivitas pada otot polos  bronkhial  dan  penyempitan  saluran  udara  akibat  proses  inflamasi,  yang  dapat berdampak pada morbiditas dan mortalitas selama persalinan operatif. Ketersediaan tes fungsi paru akan sangat membantu ahli anestesi.
Kesimpulan: Keadaan  paru  yang  kurang  baik  dapat  menjadi  kontra  indikasi  untuk dilakukan anestesi umum.
Kata Kunci : anestesi spinal; kehamilan; preeklampsia berat; seksio sesaria; TB MDR

## PENDAHULUAN
TB dengan resistensi terjadi dimana basil Mycobacterium  tuberculosis resisten terhadap  rifampisin  dan  isoniazid, dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat
tuberkulosis  dapat  dibagi  menjadi, resistensi  primer  yaitu  resistensi  yang terjadi  pada  pasien  yang  belum  pernah mendapatkan  terapi  OAT  sebelumnya sering dijumpai pada pasien TB dengan positif  HIV,  resistensi  inisial  adalah resistensi  yang  terjadi  ketika  kita  tidak mengetahui apakah pasien sudah pernah mendapat  terapi  OAT  sebelumnya  atau tidak,  dan  resistensi  sekunder  adalah resistensi  yang  terjadi  apabila  pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya. 1-3
WHO 2014 melaporkan kasus TBC pada tahun 2013 terdapat 3,3 juta kasus pada wanita,  dengan  510.000  mengalami kematian  dan  sepertiganya  mengalami koinfeksi  dengan  HIV.  Sebuah review menunjukkan bahwa prevalensi TB aktif pada  kelompok  wanita  hamil  antara 0,06%-0,25% di negara negara berkembang. 1,2,4,5
Gejala pada tuberkulosis paru dibedakan menjadi  gejala  respiratorik  dan  gejala sistemik.  Gejala  respiratorik  ini  sangat bervariasi,  dari  mulai  tidak  ada  gejala sampai  gejala  yang  cukup  berat tergantung  dari  luas  lesi.  Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check-up .  Bila  bronkus  belum  terlibat dalam  proses  penyakit,  maka  penderita mungkin  tidak  ada  gejala  batuk.  Batuk yang  pertama  terjadi  karena  iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan  untuk  membuang  dahak  ke luar. Gejala sistemik bisa terjadi seperti demam,  malaise,  keringat  malam, anoreksia, berat badan menurun. 6-9
Untuk  mendiagnosis  tuberkulosis  paru ditegakkan  melalui  pemeriksaan  gejala klinis,  mikrobiologi,  radiologi,  dan patologi klinik. Pada program tuberkulosis  nasional,  penemuan  BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan  lain  seperti  radiologi, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai  penunjang  diagnosis  sepanjang sesuai  dengan  indikasinya.  Tidak dibenarkan  mendiagnosis  tuberkulosis hanya  berdasarkan  pemeriksaan  foto toraks  saja.  Foto  toraks  tidak  selalu memberikan  gambaran  yang  khas  pada TB  paru,  sehingga  sering  terjadi overdiagnosis. 6-10

## KASUS Anamnesis/Riwayat Penyakit
Keluhan utama: hamil dengan TBC paru resisten  obat  (rujukan  dari  RSUD Soewondo  Kendal).  Pasien  awalnya mengetahui  bahwa  dirinya  hamil  pada bulan  Februari  2019  karena  terlambat haid  selama  2  bulan.  Kemudian  pasien melakukan  pemeriksaan  tes  kehamilan sendiri, didapatkan hasil positif. Kemudian pasien memeriksakan kehamilan  ke  Puskesmas  Sumowono Kendal.
Pasien sebelumnya menderita flek paru- paru  sejak  umur  15  tahun.  Pasien mengeluh  batuk  selama  3  bulan,  sudah berobat  tidak  sembuh,  mengalami penurunan  berat  badan,  nafsu  makan turun dan merasa demam terutama pada malam hari. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas  Sumowono  Kendal,  di  sana dilakukan  pemeriksaan  dahak  3  waktu, hasilnya  dikatakan  TBC  paru  positif. Pasien  kemudian  minum  obat  rutin sebanyak  2  jenis  warna  merah  dan kuning,  selama  6  bulan  penuh.  Setelah itu  dilakukan  pemeriksaan  dahak  dan foto rontgen dada,  hasilnya  pasien dinyatakan sembuh.
Tiga  bulan  kemudian  pasien  mengeluh batuk-batuk  lagi,  kemudian  berobat  ke RS  Paru  Ario  Wirawan  Salatiga, diberikan  obat  minum  3  jenis,  pasien meminta  dirujuk  ke  RSUD  Suwondo Kendal  karena  pertimbangan  jarak  dari rumah.  Kemudian  pasien  berobat  ke RSUD  Suwondo.  Di  sana  diberikan pengobatan  selama  1  tahun.  Setelah selesai pengobatan 1 tahun, pasien masih batuk,  kemudian  masa  pengobatan ditambah  3  bulan,  pasien  tetap  masih batuk. Pasien dinyatakan menderita TBC paru yang resisten terhadap pengobatan.
Pada  saat  kehamilan  yang  pertama, keluhan  batuk  dirasakan  tidak  begitu berat.  Sampai  pada  kehamilan  yang kedua,  keluhan  batuk  dirasakan  mulai usia  kehamilan  3  bulan.  Pasien  tidak minum obat batuk karena sedang hamil, sehingga  batuk  semakin  memberat. Sebelumnya pasien dirawat di RSUP Dr. Kariadi sebanyak 2 kali, yaitu pada bulan Mei 2019 selama 12 hari dan pada bulan Juni  2019  selama  18  hari.  Pada  saat opname  kedua,  pasien  mendapatkan pematangan paru janin.
Pada  tanggal  13  Agustus  2019,  pasien mengeluh  perut  kencang  sering  dan sesak napas berat, lalu berobat ke RSUD Suwondo  dan  dirujuk  ke  RSUP  Dr. Kariadi karena menderita TB MDR.

## Pemeriksaan Fisik
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan keadaan  umum  pasien  tampak  sakit sedang  dengan  sesak  napas  dan kesadaran composmentis ,  BB  43kg,  TB 160cm.  Tekanan  darah  130/80  mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, laju napas 28 x/menit, dengan temperatur 37 o C. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva  palpebra  anemis  (+/+). Pemeriksaan  jantung  normal  dan  paru terdengar  suara  ronki  basah  kasar  di kedua  lapang  paru.  Pada  pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 3  jari  dibawah  pusat,  dan  pada ekstremitas tidak didapatkan edema pada kedua kaki.

## Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah rutin dan kimia darah  serial  didapatkan  hasil  sebagai berikut.
Tabel 1 . Hasil laboratorium Pemeriksaan 13/8/ 19 14/8/ 19 15/8/ 19 16/8/ 19 Satuan Nilai Normal Hemoglobin 9.6 10.4 11.3 9.1 g/dL 12-15 Hematokrit 28.8 31.9 34.6 28.4 % 35-47 Eritrosit 3.56 3.81 4.13 3.27 10 6 /uL 4.4-5.9 MCV 80.9 83.7 83.8 86.9 fL 76-96 MCH 27 27.3 27.4 27.8 Pg 27-32 MCHC 33.3 32.6 32.7 32 g/dL 29-36 Leukosit 7000 6.600 16.600 16.400 10 3 /uL 3.6-11 Trombosit 63.000 93.000 100.000 59.000 10 3 /uL 150-400 RDW 28.1 23.9 24.7 % 11.60- 14.80 MPV 9.3 10.6 Fl 4.00- 11.00 Waktu perdarahan (BT) 1.30 Menit 1-3 Waktu pembekuan (CT) 6.00 Menit 2-6
Tabel 2 . Hasil laboratorium (lanjutan) Pemeriksaan Kimia Klinik 13/8/2019  19/8/19 20/8/19 21/8/19 25/8/19 Satuan Nilai Normal GDS 64 - - - - mg/dl 80-160 Albumin - 2.2 2.7 - 3.1 g/dl 3.4 – 5.0 D dimer kuantitatif - - - - 3060 ug/uL 0-500 Titer fibrinogen - - - - 305 mg/dl 200-400 Ureum 34 - - - - mg/dl 15-39 Kreatinin 0.7 - - - - mg/dl 0,6-1,3 Elektrolit Natrium 138 - - - - mmol/L  136-145 Kalium 4.8 - - - - mmol/L  3.5-5.1 Chlorida 96 - - - - mmol/L  98-107 PPT 9.9 (10.9) - - - - Detik 9.4 – 11.3 PTTK 47.9 (32.2) - - - - Detik 27.7 – 40.2
Gambar 1 . Pada pemeriksaan foto rontgen didapatkan gambaran TB Paru

## Pengelolaan Anestesi
Pasien  di  diagnosis  dengan  G2P1A0 hamil 34 minggu usia 26 tahun dengan PPI+TB MDR+IUGR kemudian pasien ini  di assesment dengan  ASA  IIIE, informed  consent dilakukan  dengan risiko  tinggi  pembiusan,  kemudian pasien dipuasakan. Pengakhiran kehamilan  dilakukan  pada  14  Agustus 2019,  dengan  Teknik  SCTP.  Teknik anestesi  yang  dipilih  adalah  dengan anestesi  spinal,  tindakan  dilakukan dalam  posisi  duduk,  dengan  tusukan dibuat  di  segmen  medial  L3-L4,  obat
yang diberikan 0,5% hiperbarik bupivakain  10  mg.  Pasien  diposisikan terlentang, diberi kanula nasal 02 3 lpm, dan premedikasi metoclopramide 10mg untuk anti muntah. Operasi berlangsung selama  60  menit.  Hemodinamik  awal stabil  yakni  tekanan  darah  130/80 mmHg,  frekuensi  nadi  80x/menit,  laju napas  28  x/menit,  dengan  temperatur 37 o C.

## Pengelolaan Pascabedah
Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dengan  hemodinamik  stabil,  tekanan darah 120/ 80, nadi 105x/ mnt, frekuensi napas  20x/  mnt,  saturasi  99%  dengan nasal  kanul  3lt/  mnt.  Analgetik post dengan  parasetamol  1000  mg/8  jam oral,  fentanil  drip  100  mcg  dalam  RL 500 cc jalan 20 tpm, Inj. metoklopramid 10  mg/8  jam  iv.  Kemudian  pasien kembali  ke  ruangan  rawat  inap  untuk perawatan post operasi  dan  monitoring hemodinamik.

## PEMBAHASAN
Pilihan  teknik  anestesi  tergantung  pada pasien,  prosedur  dan  tingkat  keparahan penyakit.  Anestesi  regional  sering disukai  pada  pasien  dengan  penyakit paru-paru  kronis  untuk  menghindari masalah akibat penyakit sebagai interaksi  obat  yang  potensial.  Agen anestesi lokal banyak bereaksi terutama di tempat suntikan, dan membantu untuk menghindari  banyak  interaksi  obat. Namun,  hal  ini  tidak  mungkin  dalam beberapa  prosedur  dan  pasien  mungkin memerlukan  anestesi  umum.  Ketika anestesi umum direncanakan obat harus disesuaikan  dan  direncanakan  untuk membatasi interaksi obat yang diharapkan. 11-14
Anestesi  umum  memiliki  risiko  lebih besar  bila  dilakukan  pada  penderita dengan  penyakit  paru  akibat  respons saluran napas berlebihan karena adanya
hipersensitivitas pada otot polos bronkhial dan penyempitan saluran udara akibat  proses  inflamasi.  Penyakit pernapasan lainnya mungkin menunjukkan  suatu  obstruktif  ( cystic fibrosis , tuberkulosis, bronkiektasis) atau pola restriktif (alveolitis fibrosa, sarkoidosis, fibrosis) yang dapat berdampak pada morbiditas dan mortalitas  selama  persalinan  operatif. Meskipun  anestesi  regional  lebih disukai, karena tidak terlalu mengintervensi sistem pernapasan, anestesi  umum  mungkin  diperlukan dalam  keadaan  darurat,  yang  dapat meningkatkan  morbiditas.  Ketersediaan tes  fungsi  paru  akan  sangat  membantu ahli anestesi. 12-15

## KESIMPULAN
Anestesi spinal merupakan pilihan pada kasus kehamilan yang disertai tuberkulosis  paru  dengan multi  drug resistance .
DAFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.  Tuberkulosis,  Pedoman Diagnosis  dan  Penatalaksanaan  di Indonesia. Jakarta; 2006 2. Hamusse  SD,  Teshome  D,  Hussen MS,  Demissie  M,  Lindtjørn  B.
Primary  and  secondary  anti- tuberculosis  drug  resistance  in Hitossa  District  of  Arsi  Zone, Oromia  Regional  State,  Central Ethiopia. BMC Public Health. 2016;
16:593 3. Seung  KJ,  Keshavjee  S,  Rich  ML. Multidrug-Resistant  Tuberculosis and  Extensively  Drug-Resistant Tuberculosis.  Cold  Spring  Harb Perspect Med. 2015;5(9): a017863 4. Sugarman  J,  Colvin  C,  Moran  AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden  of  disease.  Lancet  Glob Health. 2014; 2: e710

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
5. El-Messidi  A,  Czuzoj-Shulman  N,
Spence AR, Abenhaim HA. Medical and  obstetric  outcomes  among pregnant women with tuberculosis: a population-based  study  of  7.8
million births. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215: 797.e1
6. Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru: pedoman  penataan  diagnostik  dan terapi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 1985, 1 – 11 p
7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).  Tuberkulosis:  pedoman diagnosis  dan  penatalaksanaan  di Indonesia. Pertama. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011 8. Aditama  TY.  Petunjuk  Teknik Pemeriksaan Laboratorium Tuberkulosis. kedua. Jakarta: Laboratoirum  Mikrobiologi  RS Persahabatan; 2002 9. Gilpin  C,  Korobitsyn  A,  Migliori GB,  et  al.  The  World  Health Organization standards for tuberculosis  care  and  management. Eur Respir J 2018; 51: 1800098 10. Cudahy  P,  Shenoi  SV.  Diagnostics for pulmonary tuberculosis. Postgrad Med J. 2016;92(1086):187 – 193 11. Hiremath VR, Kurhekar PM, Kumar D.  Anaesthetic  Management  in  the Patient with Pulmonary Tuberculosis.  Int  J  Contemp  Med Res  [Internet].  2016;3(3):2454 – 7379 12. Duggappa DR, Rao G V, Kannan S. Anaesthesia for patient with chronic obstructive  pulmonary  disease. Indian J Anaesth. 2015;59: 574-83
13. Patel PR, McFarland HD, Pesa NL, Snyder  ND.  Avoiding  General Anesthesia for a Patient with Severe Pulmonary  Compromise.  Ann  Clin Case Rep. 2017; 2: 1420
14. Lumb  A,  Biercamp  C.  Chronic obstructive  pulmonary  disease  and anaesthesia.  Continuing  Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2014;14(1):1 – 5
15. Bajwa  SJ,  Bajwa  S,  Ghuman  G. Pregnancy  with  co-morbidities: Anesthetic aspects during operative intervention.  Anesth  Essays  Res.
2013;7(3):294