## Teknik Histerosalpingografi
I Kadek Dwiki Anjasmara, 1 Dewa Ayu Citra Hendrawardani, 1 Andre Tjie Wijaya, 2 Ni Komang Darmiastini 2
1 Dokter Umum, 2 Departemen Ilmu Radiologi, RSUD Kabupaten Buleleng, Bali, Indonesia

## ABSTRAK
Kelainan uterus dan tuba Falopi merupakan penyebab utama infertilitas. Patologi uterus dan tuba dapat berupa malformasi kongenital atau yang didapat. Beberapa metode pencitraan seperti laparoskopi, fluoroskopi, sonografi infus salin, dan histerosalpingografi (HSG) telah digunakan untuk menilai patologi uterus dan tuba. Meskipun laparoskopi adalah modalitas pilihan untuk menyelidiki patensi tuba dan struktur panggul, HSG merupakan metode diagnostik awal infertilitas karena kemudahan, akurasi, dan risiko komplikasi. Tinjauan ini mengilustrasikan beberapa fitur radiografi kelainan struktur pada uterus dan tuba Falopi.
Kata Kunci: Histerosalpingografi, tuba falopi, uterus

## ABSTRACT
Abnormalities of the uterus and fallopian tubes are major causes of infertility. Uterine and tubal pathology may be congenital or acquired malformations. Several imaging methods such as laparoscopy, fluoroscopy, infusion saline sonography, and hysterosalpingography (HSG) have been used in the assessment of uterine and tubal pathology. Although laparoscopy is the modality of choice for investigating tubal patency and pelvic structures, HSG is the initial diagnostic method for infertility screening because of its ease of performance, accuracy, and risk of complications that benefit from the size, contour, and surface anatomy of the uterus and fallopian tubes. This review illustrates some of the radiographic features of abnormalities of the uterus and fallopian tubes. I Kadek Dwiki Anjasmara , Dewa Ayu Citra Hendrawardani, Andre Tjie Wijaya, Ni Komang Darmiastini.
Keywords: Hysterosalphingography, fallopian tubes, uterus

## PENDAHULUAN
Di seluruh dunia, lebih dari 70 juta pasangan mengalami masalah infertilitas. 1 Infertilitas merupakan kegagalan memperoleh kehamilan setelah 12 bulan atau lebih hubungan seksual yang teratur dan tanpa proteksi. 1 Penyebab infertilitas sebanyak 45% oleh faktor laki-laki, 37% akibat gangguan ovulasi, 2 dan 18% akibat kerusakan tuba Falopi. 2 Salah satu langkah untuk mengetahui penyebab infertilitas pada wanita adalah dengan pemeriksaan histerosalpingografi. 2,3
Histerosalpingografi merupakan pemeriksaan yang murah dan mudah untuk evaluasi faktor penyebab infertilitas pada wanita. 4 Histerosalpingografi merupakan pemeriksaan radiografi yang paling sering dilakukan untuk menilai patensi uterus dan tuba Falopi. 3 Kelainan uterus dapat memberikan hasil filling defect, polip, dan jaringan fibrosa, sedangkan
pada tuba Falopi, dapat memberikan gambaran kelainan kongenital, spasme, sumbatan, atau infeksi. 2,3

## DEFINISI
Histerosalpingografi adalah pemeriksaan radiologis untuk menilai patensi tuba Falopi, serta menunjukkan penyebab obstruksi atau abnormalitas kavum uteri. 5 Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras yang dimasukkan melalui kanalis servikalis. Bahan kontras bersifat larut dalam air, beberapa institusi menggunakan bahan kontras beryodium berbasis minyak. 6
Histerosalpingografi diutamakan pada pemeriksaan infertilitas primer atau sekunder, selain itu prosedur ini juga dapat mendeteksi anomali uterus, menilai tuba Falopi dan morfologinya setelah operasi rekonstruksi, atau menentukan lokasi keganasan pada
kavum endometrium. 6-7

## INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Histerosalpingografi dilakukan untuk indikasi memastikan keberhasilan prosedur tubal coil occlusion, infertilitas, keguguran berulang, penilaian operasi tuba Falopi, prosedur sebelum inseminasi buatan, fistula pada sistem genital, kelainan uterus kongenital ( unicornuate, bicornuate, septate, didelphic, dan hypoplastic uterus ), kelainan uterus didapat (mioma submukosa, polip endometrium, dan sinekia intrakavitas), dan kelainan tuba Falopi (oklusi proksimal atau distal, tuberkulosis, dan adesi peritubal). 5
Kontraindikasi prosedur ini adalah metrorargia, recent uterine atau tubal surgery , infeksi kavum pelvis dan akut atau subakut, alergi terhadap kontras, dan kehamilan. 8
d.a.citra.h@gmail.com
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## TEKNIK
atas batang berulir. K-wires terpaku pada baut-baut ini dengan menggunakan baut eksternal seperti pada gambar 4A. Ujung baut bulat dan tumpul untuk mencegah kulit agar tidak terobek.
3.  Dua batang berulir.
4.  Delapan baut berulir, yang dapat dipasang ke batang berulir.
Teknik penggunaan peralatan Ilizarov, yaitu K-wires dilewatkan pada kedua sisi ulkus pada jarak sekitar 1 cm dari tepi dengan kedalaman mencapai dermis. Hal yang harus diperhatikan adalah kedalaman dan jarak ulkus harus sama untuk mendapatkan kekuatan yang sama.
Kedua wires tersebut kemudian dimasuki baut pengikat K- wire , batang berulir dilewatkan ke baut penahan K- wire pada kedua sisi dan dikencangkan dengan memasukkan dua baut berulir pada ujung luar setiap baut pengikat K- wire . Saat K-wire dikencangkan, baut berulir ini akan mendekat ( Gambar 5 ). 37

## A. Local Superficial Flaps
Ulkus spontan pada sebagian besar kasus (90%) terjadi karena trauma kecil yang sering terabaikan akibat telapak kaki anestesi atau hipoaestesi; sejumlah 71%-90% ulkus plantar mengenai forefoot; bagian medial lebih mudah terkena daripada bagian lateral. 38 Proksimal phalanx ibu jari kaki merupakan area ulkus tersering. 39
Metode bedah untuk penatalaksanaan ulkus plantar meliputi skin graft dan berbagai jenis flap . 23 Hidalgo dan Shaw melaporkan pemisahan jaringan superfisial fasia merupakan alternatif manajemen ulkus plantar yang dapat diandalkan. Flap plantar lokal lebih mudah karena suplai darah melimpah tanpa perlu memperhatikan disfungsi subfasial. Flap ini dapat bertahan lama. 40 Untuk mencegah ulkus plantar berulang dibutuhkan pengurangan strain saat berjalan, meminimalkan terjadinya jaringan parut, mengurangi tekanan, dan menghilangkan infeksi. 39
Advancement flap meliputi V-Y advancement flap , flap rotasi, atau flap web toe dapat digunakan untuk revisi jaringan parut pada luka di forefoot , sedangkan teknik menggunakan islands flap dengan flap rotasi sangat membantu merevisi jaringan parut di area tumit. Untuk revisi jaringan parut di area midfoot diperlukan bantalan ringan yang
memfasilitasi peningkatan transposisi disertai island flap . 23 Pada tahun 2005, Gahalaut, dkk. di India melaporkan pada 40 pasien ulkus plantar lepra, dengan teknik local superficial flap, ulkus membaik setelah 4 minggu dengan re-epitelisasi 6-8 minggu dan angka rekurensi mencapai 25%. 23
Prosedur pembedahan advancement dilanjutkan dengan transposition flaps
( Gambar 6 ) dan rotation flaps ( Gambar 7 ). Defek yang harus ditutup setidaknya dipetakan pada area donor dengan sekurang- kurangnya 25% lebih untuk mengkompensasi penyusutan kulit setelah elevasi flap dan penutupan bebas tegangan. Sebagian besar flap lokal masih dapat mempertahankan sensasi dan sensibilitas tekanan saat berjalan. Jika ulkus disertai kelainan tulang, dapat dilakukan prosedur sekunder dengan
Tabel 1 . Pedoman manajemen ulkus plantar tanpa kelainan tulang. 23 Lokasi Ulkus Pilihan Teknik Tumit Rotational flap , baik medial maupun lateral Tepi lateral-tengah telapak kaki Transposition flap (dari area medial telapak kaki) Forefoot Head of 1 st metatarsus First toe web flap, V-Y advancement flap Head of other metatarsus V-Y advancement flap, rotation flap
Gambar 6. A . Ulkus plantar pada tepi lateral kaki kiri; B . Marker tepi ulkus dengan transposition flap ; C. Ulkus setelah dilakukan debridemen dilanjutkan pada tepi ulkus dilakukan triangulasi; D. Transposition flap diangkat ;
E. Jahitan flap yang menutupi ulkus; F. Defek sekunder pada area tengah ditutup dengan skin graft ; G. Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
Gambar 7. A. Ulkus di tumit kaki kiri; B. Suturing rotation flap diangkat dari sisi medial yang menutup defek ulkus; C . Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
CDK-312/ vol. 50 no. 1 th. 2023 50
reseksi sebagian atau total metatarsal atau basis phalanx proksimal dengan atau tanpa proksimalisasi tendon ekstensor ke leher metatarsal. 23
Pemantauan perfusi vaskular dan jaringan merupakan elemen penting untuk keberhasilan flap pasca-operasi. Flap
sebaiknya diamati tiap 5 hari untuk menilai dari warna, suhu, turgor, ataupun ada tidaknya perdarahan. Pergerakan tungkai dibatasi dengan menggunakan plester gips di bawah lutut. Drain dilepas setelah 48-72 jam dan jahitan dibuka pada hari ke-14 pasca-operasi. Bantalan beban parsial dan latihan dimulai 4 minggu setelah operasi jika tidak ada
komplikasi. Pasien diberi sepatu pelindung untuk mengurangi tekanan saat ambulasi. 23,41

## SIMPULAN
Tata laksana ulkus plantar pada lepra masih menjadi tantangan. Pendekatan manajemen harus multidisipliner mengingat banyaknya faktor dan kondisi yang memengaruhi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Lee DJ, Rea TH MR. Leprosy. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ WK, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: Mc Graw Hill; 2012. pp. 2253–76.
2.   Amiruddin MD, Hakim Z. Kusta. In: Daili SE, Menaldi SL, Ismiarto SP, editors. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2003 .pp. 12–31.
3.   Shah Atul SN. IAL textbook of leprosy. In: Kumar B. editor. IAL textbook of leprosy. 2nd Ed.Mumbai: The Health Sciences Publisher; 2017 .pp. 517–774.
4.   Barreto JG, Salgado CG. Clinic-epidemiological evaluation of ulcers in patients with leprosy sequelae and the effect of low level laser therapy on wound healing: A randomized clinical trial. BMC Infect Dis. 2010;10:237.
5.   Bhatt YC, Panse NS, Vyas KA, Patel GA. Case report free tissue transfer for trophic ulcer complicating leprosy. 2009;42(1):7–10.
6.   Yawalkar SJ. Leprosy: For medical practitioners and paramedical. 8th ed. Switzerland: Novartis Foundation for Sustainable Development; 2009 .pp. 100–13.
7.   Matsuoka M, Goto M. Leprosy: Science working towards diginity. In: Makino M, editor. Japan: Tokai University Press; 2011 .pp. 186–98.
8.   Rayner R, Carville K, Keaton J, Prentice J, Santamaria N. Leg ulcers: Atypical presentations and associated comorbidities. Wound Pract Res. 2009;17(4):168–85.
9.   Sabato S, Yosipovitch Z, Simkin A, Sheskin J. Plantar trophic ulcers in patients with leprosy - A correlative study of sensation, pressure and mobility. Int Orthop. 1982;6(3):203–8.
10.  Cross H. Wound care for people affected by leprosy: A guide for low resource situations [Internet]. Available from: https://www.medbox.org/preview/5255d535- c8d4-4bde-bc7b-02b60e695ecc/doc.pdf.
11.  Halim L, Menaldi, Linuwih S. Tata laksana komprehensif ulkus plantar pada pasien lepra. J Indones Med Assoc. 2010;05(06):237–44. 12.  Nasution S, Ngatimin MR, Syafar M. Dampak rehabilitasi medis pada penyandang disabilitas kusta. J Kes Mas Nas. 2012;4(6):163–7.
13.  Riyaz N, Sehgal VN. Leprosy: Trophic skin ulcers. Skin Med. 2017;1(15):1-8.
14.  Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence use of temperature monitoring as a self-assessment tool. 2007;30(1):14-20. doi: 10.2337/dc06-1600.
15.  Rashidi S, Yadollahpour AY, Mirzaiyan M. Low level laser therapy for the treatment of chronic wound: Clinical considerations. Biomed Pharmacol J. 2015;8(2):1121–7.
16.  Sehgal VN, Prasad PVS, Kaviarasan PK, Rajan D. Trophic skin ulceration in leprosy: Evaluation of the efficacy of topical phenytoin sodium zinc oxide paste. Int J Dermatol. 2014;53(7):873–8.
17.  Chauhan VS, Pandey SS, Shukla VK. Management of plantar ulcers in Hansen’s disease. Int J Low Extrem Wounds. 2003;2(3):164–7. 18.  Shafer  WG. Effect of dilantin sodium on various cell lines in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med. 1961;108:694-6. doi: 10.3181/00379727-108-27038.
19.  Vijayasingham SM, Dykes PJ, Marks R. Phenytoin has little effect on in-vitro models of wound healing. Br J Dermatol. 1991;125(2):1-7.
20.  Bhatia A, Nanda S. Topical phenytoin suspension and normal saline in the treatment of leprosy trophic ulcers: A randomized, double-blind, comparative study. J Dermatolog Treat. 2004;15(5):321-7. doi: 10.1080/09546630410018085.
21.  Malhotra YK, Amin SS. Role of topical phenytoin in trophic ulcers of leprosy in India. Int J Lepros. 1991;2(3):337–8. 22.  Esti PK, Ronoatmodjo S. Penggunaan lembar amnion pada ulkus pasien kusta. MDVI. 2013;40(1):2–7.
23.  Gahalaut P, Pinto J, Pai GS, Kamath J, Joshua TV. A novel treatment for plantar ulcers in leprosy: Local superficial flaps. Lepr Rev. 2005;76(3):220–31.
24.  Loeffelbein DJ, Rohleder NH, Eddicks M, Baumann CM, Stoeckelhuber M, Wolff K, et al. Evaluation of human amniotic membrane as a wound dressing for split- thickness skin-graft donor sites. Biomed Res Int. 2014;2014:572183.
25.  Mermet I, Pottier N, Sainthillier JM, Malugani C. Use of amniotic membrane transplantation in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2007;15(4):
5–8.
26.  Suthar M, Gupta S, Bukhari S, Ponemone V. Treatment of chronic non-healing ulcers using autologous platelet rich plasma: A case series. J Biomed Sci. 2017;24(1):16. doi: 10.1186/s12929-017-0324-1.
27.  Lacci KM, Dardik A. Platelet-rich plasma: Support for its use in wound healing. Yale J Biomol Med. 2010;83(1):1–9.
28.  Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS. Platelet-rich plasma: Properties and clinical applications. J Lancast Gen Hosp. 2007;2(2):73–8.
29.  Sari DK, Listiawan MY, Indramaya DM. Efek pemberian topikal gel plasma kaya trombosit (PKT) pada proses penyembuhan ulkus plantar kronis pasien kusta (the effects of platelet rich plasma topical gel on chronic plantar ulcer healing in leprosy patient). BIKKK. 2016; 28(3):1-7.
30.  Saldarriga GEV. Uso de plasma rico en plaquetas para cicatrización de úlceras crónicas de miembros inferiores. Actas dermosifiliogríaficas 2014;(xx):1–8.
31.  Kim DH, Kim JY. Recalcitrant cutaneous ulcer of comorbid patient treated with platelet rich plasma: A case report. J Korean Med Sci. 2012;27(12):1604-6. doi: 10.3346/ jkms.2012.27.12.1604.
32.  Ahn C, Mulligan P, Erdman W, Care W. Smoking — the bane of wound healing: Biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care. 2008;(May):227–36. 33.  Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res.  2010;(Mc 859):219–29.
34.  Radek KA, Kovacs EJ, Gallo RL, Dipietro LA. Acute ethanol exposure disrupts VEGF receptor cell signaling in endothelial cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;60612(Mc 859):174–85.

## TEKNIK
Histerosalpingografi menggunakan bahan kontras yang diinjeksikan ke dalam uterus melalui serviks. Pemeriksaan ini paling baik jika menggunakan C-arm fluoroskopik dengan detektor DDR ( digital direct radiography ) atau intensifier gambar di dalam ruang pencitraan.
Alternatifnya, histerosalpingografi dilakukan menggunakan fluoroskopi mobile. 5 Prosedur ini harus dilakukan dalam kondisi steril, karena kavum peritoneum mudah terinfeksi melalui medium. 9

## Persiapan Pasien
Pasien harus diberi informed consent mengenai indikasi, tata cara, kemungkinan hasil yang didapat, dan komplikasi tindakan. Histerosalpingografi dilakukan pada siklus menstruasi hari ke-10 hingga ke-14, karena pada saat ini mukosa uterus sedang dipulihkan dan terbebas dari klot serta debris. Jika status kehamilan pasien tidak pasti, diperlukan pemeriksaan beta hCG. 5 Pasien dapat diminta untuk berkemih sebelumnya untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien saat dilakukan pemeriksaan. 10
Pasien dengan riwayat infeksi panggul ( pelvic inflammatory disease ) dapat diberi antibiotik sebelum prosedur dan dilanjutkan jika tuba Falopi terbukti melebar. Regimen antibiotik yang dapat diberikan adalah metronidazole 1 gram per rektal dosis tunggal dan doxycycline 100 mg dua kali sehari selama lima hari. 8 Pasien juga dapat diberi premedikasi antispasmodik, obat antikolinergik hyoscine-N-butylbromide dapat mengurangi rasa nyeri selama dan setelah HSG serta dapat mengurangi spasme tuba proksimal yang menyebabkan gambaran oklusi palsu. 8

## Peralatan
Peralatan yang biasa digunakan untuk tindakan HSG:
 Fluoroskopi
 Cohen canulla , kateter 5-F atau Balloon-tip catheter yang memiliki balon di ujungnya untuk mencegah keluarnya kontras dari serviks
 Spekulum
 Tenakulum/ surgical forceps
 Larutan antiseptik
 Medium kontras oil based atau water soluble (iopamidol injeksi, ethiodized oil injeksi, lipiodol) sebanyak 10-20 mL. 5
Kontras yang digunakan pada awalnya adalah kontras yang larut dalam minyak, namun saat ini digunakan kontras iodinasi non-ionik. Penggunaan kontras larut minyak dikatakan dapat meningkatkan angka kehamilan dan penurunan waktu konsepsi setelah prosedur. 6
Gambar 1. Peralatan yang digunakan untuk prosedur HSG dengan Acorn (Cohen) Canulla . 10
Gambar 2. Ballon-tip catheter . 10

## PROSEDUR
 Pasien diposisikan litotomi.
 Prosedur aseptik diterapkan, kemudian spekulum dimasukkan untuk mendilatasi vagina dan adaptor serviks ditempelkan.
Serviks kemudian dibersihkan dengan prosedur aseptik. 5
 Dilakukan pencitraan kontrol untuk memastikan keadaan dan posisi coils, serta memastikan tidak ada artefak. 5  Serviks dijepit dengan tenakulum di arah jam 12 dan dibawa ke arah depan untuk meluruskan uterus. 9
 Masukkan kanula atau kateter ke dalam kanalis servikalis lalu kembangkan balon sampai batas pasien dapat menoleransi.
 Tempatkan penanda logam di salah satu sisi panggul untuk membedakan sisi kiri atau kanan pasien.
 Sebelum pengambilan foto dengan kontras, harus diambil foto pelvis dengan ukuran film 24x30 cm untuk melihat adanya kemungkinan massa atau kalsifikasi yang dapat merusak hasil
pencitraan .  Kontras dimasukkan melalui fluoroskopi dan foto diambil secara AP/PA dengan atau tanpa angulasi sinar X untuk memberikan gambaran uterus dan tuba Falopi. Pengambilan gambar dilakukan sebanyak empat kali, yakni pertama di awal pengisian uterus untuk menilai filling defect , kedua setelah uterus terisi penuh untuk menilai bentuk uterus, ketiga untuk menilai tuba Falopi, dan keempat diambil 20 menit setelah injeksi bahan kontras untuk menilai kebocoran kontras ke dalam rongga peritoneum. 8
 Keluarkan kateter dari kanalis servikalis, bersihkan ostium uteri dengan antiseptik, lalu keluarkan spekulum secara perlahan.
 Setelah prosedur, dapat diberi antibiotik profilaksis dan analgesik jika nyeri. Pasien diedukasi jika ada gejala demam, nyeri persisten, perdarahan abnormal setelah tindakan segera kontrol kembali ke dokter. 11

## KOMPLIKASI
Komplikasi histerosalpingografi yang dapat terjadi adalah rasa tidak nyaman, perdarahan, dan infeksi pasca-prosedural. 11,12
Komplikasi lain yang jarang antara lain reaksi vasovagal, efek samping terhadap bahan kontras, trauma endometrium akibat insersi kanul, perforasi uterus dan ruptur tuba Falopi, intravasasi kontras ke dalam vena atau pembuluh limfe, reaksi alergi, dan paparan radiasi ke ovarium. 12-13
Rasa nyeri dan tidak nyaman akibat kontraksi uterus setelah medium kontras diinjeksikan ke dalam kavitas uterus umumnya adalah nyeri kolik akibat dilatasi kavitas uterus. Nyeri lebih difus dapat dirasakan akibat iritasi medium kontras terhadap peritoneum. Rasa nyeri ini dapat diminimalisir dengan menginjeksi kontras secara perlahan dan menggunakan medium kontras isoosmolar. 8
Infeksi akibat tindakan dapat terjadi jika terdapat penyakit yang mendasari, seperti inflamasi kronis organ panggul, hidrosalping, atau prosedur tindakan yang tidak bersih. Reaksi vasovagal akibat manipulasi serviks atau saat mengembangkan balon di kanalis servikalis. 8,13 Intravasasi medium kontras ke vena atau saluran limfa dapat terjadi pada penggunaan kontras
berbahan dasar air. Kondisi ini sering terjadi pada obstruksi tuba atau fibroid. Intravasasi umumnya tidak menghasilkan efek samping yang bermakna, tetapi dapat mempersulit interpretasi hasil radiologi. 8 Ekstravasasi medium kontras dapat terjadi jika kontras diinjeksikan terlalu cepat, terdapat kerusakan endometrium saat proses kateterisasi, atau jika prosedur dilakukan saat menstruasi. 14 Reaksi alergi terhadap medium kontras dapat diminimalisir dengan menggunakan kontras low-osmolar nonionic. 8,14

## INTERPRETASI
Gambaran normal histerosalpingografi adalah ditemukannya kavum uteri berbentuk trigonal dengan apeks segitiga yang sesuai dengan isthmus, lebarnya dapat mencapai 3,7 cm. Apeks uterus akan menghadap ke bawah dan berhubungan dengan ostium interna serviks uterus, yang panjangnya 2,5 cm. Pada bagian atas uterus didapatkan saluran tuba yang terbagi menjadi tiga, yakni isthmus, ampula, dan infundibulum. 13,15,16 (Gambar 3)
Gambaran abnormal yang dapat terlihat pada histerosalpingografi adalah kelainan uterus dan kelainan tuba Falopi. Kelainan uterus bisa kelainan bentuk, adanya filling defect, posisi, atau mullerian duct anomalies. Kelainan tuba dapat berupa oklusi tuba, iregularitas tuba, atau adesi perituba. 2,3
Gambar 6. Septate uterus. 16
Kelainan yang dapat ditedeksi melalui histerosalpingografi meliputi: 1) Kelainan bentuk kongenital uterus; 2) Filling defect pada uterus; 3) Kelainan kontur uterus. 15-16 Kelainan bentuk kongenital uterus terjadi
akibat gangguan fusi duktus Mullerian yang terjadi pada 6-12 minggu masa gestasi. Jika hanya satu duktus Mullerian yang mengalami gangguan fusi, akan timbul unicornuate uterus (Gambar 4) dengan gambaran seperti satu uterus yang menghadap satu sisi dengan bentuk medial ireguler disertai tuba Falopi , jika ada dua duktus Mullerian akan terjadi bicornuate uterus (Gambar 5) terlihat gambaran uterus yang terpisah. 15,16 Jika kedua duktus Mullerian menyatu, tetapi reasorpsi septum tidak sempurna, akan terbentuk septate uterus (Gambar 6) , yang memberikan gambaran depresi fundus uterus. 15-18
Gambar 3. Gambaran normal uterus dan tuba falopi. 16

## TEKNIK
atas batang berulir. K-wires terpaku pada baut-baut ini dengan menggunakan baut eksternal seperti pada gambar 4A. Ujung baut bulat dan tumpul untuk mencegah kulit agar tidak terobek.
3.  Dua batang berulir.
4.  Delapan baut berulir, yang dapat dipasang ke batang berulir.
Teknik penggunaan peralatan Ilizarov, yaitu K-wires dilewatkan pada kedua sisi ulkus pada jarak sekitar 1 cm dari tepi dengan kedalaman mencapai dermis. Hal yang harus diperhatikan adalah kedalaman dan jarak ulkus harus sama untuk mendapatkan kekuatan yang sama. Kedua wires tersebut kemudian dimasuki baut pengikat K- wire , batang berulir dilewatkan ke baut penahan K- wire pada kedua sisi dan dikencangkan dengan memasukkan dua baut berulir pada ujung luar setiap baut pengikat K- wire . Saat K-wire dikencangkan, baut berulir ini akan mendekat ( Gambar 5 ). 37

## A. Local Superficial Flaps
Ulkus spontan pada sebagian besar kasus (90%) terjadi karena trauma kecil yang sering terabaikan akibat telapak kaki anestesi atau hipoaestesi; sejumlah 71%-90% ulkus plantar mengenai forefoot; bagian medial lebih mudah terkena daripada bagian lateral. 38 Proksimal phalanx ibu jari kaki merupakan area ulkus tersering. 39
Metode bedah untuk penatalaksanaan ulkus plantar meliputi skin graft dan berbagai jenis flap . 23 Hidalgo dan Shaw melaporkan pemisahan jaringan superfisial fasia merupakan alternatif manajemen ulkus plantar yang dapat diandalkan. Flap plantar lokal lebih mudah karena suplai darah melimpah tanpa perlu memperhatikan disfungsi subfasial. Flap ini dapat bertahan lama. 40 Untuk mencegah ulkus plantar berulang dibutuhkan pengurangan strain saat berjalan, meminimalkan terjadinya jaringan parut, mengurangi tekanan, dan menghilangkan infeksi. 39
Advancement flap meliputi V-Y advancement flap , flap rotasi, atau flap web toe dapat digunakan untuk revisi jaringan parut pada luka di forefoot , sedangkan teknik menggunakan islands flap dengan flap rotasi sangat membantu merevisi jaringan parut di area tumit. Untuk revisi jaringan parut di area midfoot diperlukan bantalan ringan yang
memfasilitasi peningkatan transposisi disertai island flap . 23 Pada tahun 2005, Gahalaut, dkk. di India melaporkan pada 40 pasien ulkus plantar lepra, dengan teknik local superficial flap, ulkus membaik setelah 4 minggu dengan re-epitelisasi 6-8 minggu dan angka rekurensi mencapai 25%. 23
Prosedur pembedahan advancement dilanjutkan dengan transposition flaps
( Gambar 6 ) dan rotation flaps ( Gambar 7 ). Defek yang harus ditutup setidaknya dipetakan pada area donor dengan sekurang- kurangnya 25% lebih untuk mengkompensasi penyusutan kulit setelah elevasi flap dan penutupan bebas tegangan. Sebagian besar flap lokal masih dapat mempertahankan sensasi dan sensibilitas tekanan saat berjalan. Jika ulkus disertai kelainan tulang, dapat dilakukan prosedur sekunder dengan
Tabel 1 . Pedoman manajemen ulkus plantar tanpa kelainan tulang.
23 Lokasi Ulkus Pilihan Teknik Tumit Rotational flap , baik medial maupun lateral Tepi lateral-tengah telapak kaki Transposition flap (dari area medial telapak kaki) Forefoot Head of 1 st metatarsus First toe web flap, V-Y advancement flap Head of other metatarsus V-Y advancement flap, rotation flap
Gambar 6. A . Ulkus plantar pada tepi lateral kaki kiri; B . Marker tepi ulkus dengan transposition flap ; C. Ulkus setelah dilakukan debridemen dilanjutkan pada tepi ulkus dilakukan triangulasi; D. Transposition flap diangkat ; E. Jahitan flap yang menutupi ulkus; F. Defek sekunder pada area tengah ditutup dengan skin graft ; G. Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
Gambar 7. A. Ulkus di tumit kaki kiri; B. Suturing rotation flap diangkat dari sisi medial yang menutup defek ulkus; C . Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
Gambar 8 . Filling defect fisiologis akibat lipatan Gambaran filling defect umum ditemukan pada pemeriksaan histerosalpingografi.
Pemeriksa harus memastikan syringe terbebas dari udara agar tidak menimbulkan false positive filling defects (Gambar 7) . Lipatan miometrium uterus yang tidak mengalami distensi juga dapat memberikan gambaran filling defect seperti Gambar 8 . 15-18
Gambaran abnormal filling defect adalah adanya sinekia akibat terbentuknya jaringan parut, paling sering disebabkan sekunder oleh trauma akibat kuretase, dapat juga disebabkan oleh infeksi endometrium. Sinekia dapat memberikan gambaran filling defect yang tidak teratur, paling sering berbentuk linear yang timbul dari salah satu dinding rahim (Gambar 9) . Sinekia multipel yang berkaitan dengan infertilitas disebut sindrom Asherman. 15-18
Polip endometrium juga dapat memberikan gambaran filling defect pada uterus dengan batas tegas dan paling baik terlihat pada
tahap awal pengisian. Sonohisterografi merupakan metode pencitraan yang paling baik untuk deteksi polip endometrium. 15-18 Kelainan kontur uterus dapat merupakan gambaran dari leiomioma, adenomioma, dan jaringan parut akibat seksio sesaria. Leiomioma merupaka tumor jinak jaringan otot polos uterus; dapat berlokasi di subserosa, intramural, atau submukosa di dalam dinding rahim. Leiomioma dapat memberikan gambaran filling defect dengan batas tegas, dapat memiliki berbagai tampilan tergantung letaknya, (Gambar 10) . Hanya leiomioma submukosa yang dapat tergambar di histerosalpingografi. 15-18
Adenomiosis merupakan kondisi pertumbuhan endometrium menuju miometrium. Kelainan ini dapat fokal atau difus; jika adenomiosis menyerupai massa dan bersifat fokal disebut adenomioma. Pada pemeriksaan histerosalpingografi, dapat ditemukan gambaran patologis jika inti adenomiosis mencapai kavum uterus. Gambarannya adalah divertikula kecil yang
menyebar hingga ke endometrium (Gambar 11 dan 12). Pasien adenomioma lebih sering diketahui melalui pemeriksaan USG atau MRI karena datang dengan keluhan nyeri pelvis atau perdarahan abnormal. 15-18
Gambar 11. Adenomiosis difus. 16
Gambar 12. Adenomiosis fokal. 16
Gambar 13. Salpingitis isthmica nodosum. 16
Tuba Falopi merupakan tabung dengan panjang 10-12 cm sebagai jalan ovum dari ovarium hingga ke uterus. Tuba Falopi terbagi menjadi tiga bagian, yakni regio
Gambar 9. Sinekia. 16
CDK-312/ vol. 50 no. 1 th. 2023 50
reseksi sebagian atau total metatarsal atau basis phalanx proksimal dengan atau tanpa proksimalisasi tendon ekstensor ke leher metatarsal. 23
Pemantauan perfusi vaskular dan jaringan merupakan elemen penting untuk keberhasilan flap pasca-operasi. Flap
sebaiknya diamati tiap 5 hari untuk menilai dari warna, suhu, turgor, ataupun ada tidaknya perdarahan. Pergerakan tungkai dibatasi dengan menggunakan plester gips di bawah lutut. Drain dilepas setelah 48-72 jam dan jahitan dibuka pada hari ke-14 pasca-operasi. Bantalan beban parsial dan latihan dimulai 4 minggu setelah operasi jika tidak ada
komplikasi. Pasien diberi sepatu pelindung untuk mengurangi tekanan saat ambulasi. 23,41

## SIMPULAN
Tata laksana ulkus plantar pada lepra masih menjadi tantangan. Pendekatan manajemen harus multidisipliner mengingat banyaknya faktor dan kondisi yang memengaruhi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Lee DJ, Rea TH MR. Leprosy. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ WK, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: Mc Graw Hill; 2012. pp. 2253–76.
2.   Amiruddin MD, Hakim Z. Kusta. In: Daili SE, Menaldi SL, Ismiarto SP, editors. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2003 .pp. 12–31.
3.   Shah Atul SN. IAL textbook of leprosy. In: Kumar B. editor. IAL textbook of leprosy. 2nd Ed.Mumbai: The Health Sciences Publisher; 2017 .pp. 517–774.
4.   Barreto JG, Salgado CG. Clinic-epidemiological evaluation of ulcers in patients with leprosy sequelae and the effect of low level laser therapy on wound healing: A randomized clinical trial. BMC Infect Dis. 2010;10:237.
5.   Bhatt YC, Panse NS, Vyas KA, Patel GA. Case report free tissue transfer for trophic ulcer complicating leprosy. 2009;42(1):7–10.
6.   Yawalkar SJ. Leprosy: For medical practitioners and paramedical. 8th ed. Switzerland: Novartis Foundation for Sustainable Development; 2009 .pp. 100–13.
7.   Matsuoka M, Goto M. Leprosy: Science working towards diginity. In: Makino M, editor. Japan: Tokai University Press; 2011 .pp. 186–98.
8.   Rayner R, Carville K, Keaton J, Prentice J, Santamaria N. Leg ulcers: Atypical presentations and associated comorbidities. Wound Pract Res. 2009;17(4):168–85.
9.   Sabato S, Yosipovitch Z, Simkin A, Sheskin J. Plantar trophic ulcers in patients with leprosy - A correlative study of sensation, pressure and mobility. Int Orthop. 1982;6(3):203–8.
10.  Cross H. Wound care for people affected by leprosy: A guide for low resource situations [Internet]. Available from: https://www.medbox.org/preview/5255d535- c8d4-4bde-bc7b-02b60e695ecc/doc.pdf.
11.  Halim L, Menaldi, Linuwih S. Tata laksana komprehensif ulkus plantar pada pasien lepra. J Indones Med Assoc. 2010;05(06):237–44.
12.  Nasution S, Ngatimin MR, Syafar M. Dampak rehabilitasi medis pada penyandang disabilitas kusta. J Kes Mas Nas. 2012;4(6):163–7.
13.  Riyaz N, Sehgal VN. Leprosy: Trophic skin ulcers. Skin Med. 2017;1(15):1-8.
14.  Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence use of temperature monitoring as a self-assessment tool. 2007;30(1):14-20. doi: 10.2337/dc06-1600.
15.  Rashidi S, Yadollahpour AY, Mirzaiyan M. Low level laser therapy for the treatment of chronic wound: Clinical considerations. Biomed Pharmacol J. 2015;8(2):1121–7. 16.  Sehgal VN, Prasad PVS, Kaviarasan PK, Rajan D. Trophic skin ulceration in leprosy: Evaluation of the efficacy of topical phenytoin sodium zinc oxide paste. Int J Dermatol. 2014;53(7):873–8.
17.  Chauhan VS, Pandey SS, Shukla VK. Management of plantar ulcers in Hansen’s disease. Int J Low Extrem Wounds. 2003;2(3):164–7.
18.  Shafer  WG. Effect of dilantin sodium on various cell lines in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med. 1961;108:694-6. doi: 10.3181/00379727-108-27038.
19.  Vijayasingham SM, Dykes PJ, Marks R. Phenytoin has little effect on in-vitro models of wound healing. Br J Dermatol. 1991;125(2):1-7.
20.  Bhatia A, Nanda S. Topical phenytoin suspension and normal saline in the treatment of leprosy trophic ulcers: A randomized, double-blind, comparative study. J Dermatolog Treat. 2004;15(5):321-7. doi: 10.1080/09546630410018085.
21.  Malhotra YK, Amin SS. Role of topical phenytoin in trophic ulcers of leprosy in India. Int J Lepros. 1991;2(3):337–8.
22.  Esti PK, Ronoatmodjo S. Penggunaan lembar amnion pada ulkus pasien kusta. MDVI. 2013;40(1):2–7.
23.  Gahalaut P, Pinto J, Pai GS, Kamath J, Joshua TV. A novel treatment for plantar ulcers in leprosy: Local superficial flaps. Lepr Rev. 2005;76(3):220–31.
24.  Loeffelbein DJ, Rohleder NH, Eddicks M, Baumann CM, Stoeckelhuber M, Wolff K, et al. Evaluation of human amniotic membrane as a wound dressing for split- thickness skin-graft donor sites. Biomed Res Int. 2014;2014:572183.
25.  Mermet I, Pottier N, Sainthillier JM, Malugani C. Use of amniotic membrane transplantation in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2007;15(4): 5–8.
26.  Suthar M, Gupta S, Bukhari S, Ponemone V. Treatment of chronic non-healing ulcers using autologous platelet rich plasma: A case series. J Biomed Sci. 2017;24(1):16. doi: 10.1186/s12929-017-0324-1.
27.  Lacci KM, Dardik A. Platelet-rich plasma: Support for its use in wound healing. Yale J Biomol Med. 2010;83(1):1–9.
28.  Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS. Platelet-rich plasma: Properties and clinical applications. J Lancast Gen Hosp. 2007;2(2):73–8.
29.  Sari DK, Listiawan MY, Indramaya DM. Efek pemberian topikal gel plasma kaya trombosit (PKT) pada proses penyembuhan ulkus plantar kronis pasien kusta (the effects of platelet rich plasma topical gel on chronic plantar ulcer healing in leprosy patient). BIKKK. 2016; 28(3):1-7.
30.  Saldarriga GEV. Uso de plasma rico en plaquetas para cicatrización de úlceras crónicas de miembros inferiores. Actas dermosifiliogríaficas 2014;(xx):1–8.
31.  Kim DH, Kim JY. Recalcitrant cutaneous ulcer of comorbid patient treated with platelet rich plasma: A case report. J Korean Med Sci. 2012;27(12):1604-6. doi: 10.3346/ jkms.2012.27.12.1604.
32.  Ahn C, Mulligan P, Erdman W, Care W. Smoking — the bane of wound healing: Biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care. 2008;(May):227–36. 33.  Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res.  2010;(Mc 859):219–29.
34.  Radek KA, Kovacs EJ, Gallo RL, Dipietro LA. Acute ethanol exposure disrupts VEGF receptor cell signaling in endothelial cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;60612(Mc 859):174–85.
kornu, regio isthmus, dan regio ampula. Histerosalpingografi merupakan metode yang paling baik untuk memberikan pencitraan tuba Falopi. Normalnya, tuba Falopi akan memberikan gambaran garis tipis dan halus melebar di bagian ampula. Kelainan tuba dapat berupa kelainan kongenital atau spasme, sumbatan, atau infeksi. 15-18 Salpingitis isthmica nodusum (SIN) merupakan kelainan tuba Falopi yang tidak diketahui penyebabnya, kelainan ini berhubungan dengan infertilitas, pelvic inflammatory disease , dan kehamilan ektopik. SIN dapat muncul sebagai kantong kecil atau divertikel dari bagian isthmus tuba Falopi yang dapat terjadi pada satu atau kedua tuba ( Gambar 13 ). 15-18
Spasme atau oklusi tuba Falopi dapat memberikan gambaran serupa pada histerosalpingografi. Gambarannya adalah tidak terisinya tuba Falopi oleh kontras. Perbedaan dua kelainan ini adalah pada spasme tuba Falopi, jika diberi agen spasmolitik seperti glukagon, akan menyebabkan tuba Falopi terisi kontras dan memberikan gambaran radioopak (Gambar 14) . Pelvic inflammatory disease merupakan penyebab paling umum oklusi tuba. Jika oklusi tuba terjadi di daerah ampula, dapat terjadi dilatasi yang menyebabkan hidrosalfing (Gambar 15). 15-18

## SIMPULAN
Histerosalpingografi adalah pemeriksaan radiologis yang bertujuan untuk menilai
patensi tuba Falopi, serta menunjukan penyebab obstruksi atau abnormalitas kavum uterus..Teknik HSG adalah dengan memasukkan kontras ke dalam cavum uteri dan mengambil pencitraan untuk memperoleh penilaian terhadap kavum uteri dan tuba Falopi. Metode ini menjadi pilihan karena mudah dan murah dibandingkan
metode lain. Selain itu, dapat mengungkapkan informasi anatomi bagian dalam dan arsitektur internal uterus dan tuba Falopi yang menjadi pertimbangan dalam diagnosis banding kondisi patologis, intervensi, dan pengobatan yang tepat pada pasien wanita dengan infertilitas.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Abubakar MG, Njiti M, Mathew E, Abubakar A, Joseph DZ, Moi SA, et al. Evaluation of hysterosalpingography (HSG) findings among suspected infertile women at Abubbakar Tafawa Balewa University Teaching Hospital (ATBUTH) Bauchi. Internat Res Med Sci. 2016;4(3):55-9.
2.  Schankath AC, Fasching N, Ureech-Ruh C, Kohl MK, Kubikhuch RA. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: Indications, technique and diagnostic findings. Insights Imaging 2012;3:475-83.
3.  Ahmed SA, Taleb HA. Diagnostic efficiency and reproducibility of hysterosalpingography. Int J Radiol Imaging Technol. 2019;5:051. doi. org/10.23937/2572-3235.1510051.
4.  Wati R, Masrochah S. Examination of hysterosalpingography in patients with suspected infertility at the radiology department of Dr.R. Soetrasno Rembang Hospital. Internat J Health Sci Technol. 2021;3(2):57-63.
5.  Dodgeon J, Meadows A, Cullingworth J, Holmes K, Jackson M, Hoadley G, et al. Clark’s procedures in diagnostic imaging. United State: CRC Press; 2020.
6.  Peart JM, Sim RG, Hofman PL. Therapeutic effects of hysterosalpingography contrast media in infertile women: What do we know about the H2O in the H2Oil trial and why does it matter? Hum Reprod. 2021;36(3):529-35.
7.  Chen MM, Pope TL, Ott DJ, editors. Basic radiology, 2e. McGraw Hill; 2011
8.  Sherwood L. Human physiology: From cells to systems. Belmont, CA: Brooks/Cole, Cengage Learning; 2013.
9.  Olivetti L, Grazilo L. Imaging of urogenital disease. Italia: Springer; 2008.
10.  Steward RG. Hysterosalpingogram technique. Medscape [Internet]. 2021 [cited 2022 Jan 30]. Available from: https://emedicine.medscape.com/
Gambar 14. Spasme tuba Falopi. 16
Gambar 15. Hidrosalfing. 16

## TEKNIK
atas batang berulir. K-wires terpaku pada baut-baut ini dengan menggunakan baut eksternal seperti pada gambar 4A. Ujung baut bulat dan tumpul untuk mencegah kulit agar tidak terobek.
3.  Dua batang berulir.
4.  Delapan baut berulir, yang dapat dipasang ke batang berulir.
Teknik penggunaan peralatan Ilizarov, yaitu K-wires dilewatkan pada kedua sisi ulkus pada jarak sekitar 1 cm dari tepi dengan kedalaman mencapai dermis. Hal yang harus diperhatikan adalah kedalaman dan jarak ulkus harus sama untuk mendapatkan kekuatan yang sama. Kedua wires tersebut kemudian dimasuki baut pengikat K- wire , batang berulir dilewatkan ke baut penahan K- wire pada kedua sisi dan dikencangkan dengan memasukkan dua baut berulir pada ujung luar setiap baut pengikat K- wire . Saat K-wire dikencangkan, baut berulir ini akan mendekat ( Gambar 5 ). 37

## A. Local Superficial Flaps
Ulkus spontan pada sebagian besar kasus (90%) terjadi karena trauma kecil yang sering terabaikan akibat telapak kaki anestesi atau hipoaestesi; sejumlah 71%-90% ulkus plantar mengenai forefoot; bagian medial lebih mudah terkena daripada bagian lateral. 38 Proksimal phalanx ibu jari kaki merupakan area ulkus tersering. 39
Metode bedah untuk penatalaksanaan ulkus plantar meliputi skin graft dan berbagai jenis flap . 23 Hidalgo dan Shaw melaporkan pemisahan jaringan superfisial fasia merupakan alternatif manajemen ulkus plantar yang dapat diandalkan. Flap plantar lokal lebih mudah karena suplai darah melimpah tanpa perlu memperhatikan disfungsi subfasial. Flap ini dapat bertahan lama. 40 Untuk mencegah ulkus plantar berulang dibutuhkan pengurangan strain saat berjalan, meminimalkan terjadinya jaringan parut, mengurangi tekanan, dan menghilangkan infeksi. 39
Advancement flap meliputi V-Y advancement flap , flap rotasi, atau flap web toe dapat digunakan untuk revisi jaringan parut pada luka di forefoot , sedangkan teknik menggunakan islands flap dengan flap rotasi sangat membantu merevisi jaringan parut di area tumit. Untuk revisi jaringan parut di area midfoot diperlukan bantalan ringan yang
memfasilitasi peningkatan transposisi disertai island flap . 23 Pada tahun 2005, Gahalaut, dkk. di India melaporkan pada 40 pasien ulkus plantar lepra, dengan teknik local superficial flap, ulkus membaik setelah 4 minggu dengan re-epitelisasi 6-8 minggu dan angka rekurensi mencapai 25%. 23
Prosedur pembedahan advancement dilanjutkan dengan transposition flaps
( Gambar 6 ) dan rotation flaps ( Gambar 7 ). Defek yang harus ditutup setidaknya dipetakan pada area donor dengan sekurang- kurangnya 25% lebih untuk mengkompensasi penyusutan kulit setelah elevasi flap dan penutupan bebas tegangan. Sebagian besar flap lokal masih dapat mempertahankan sensasi dan sensibilitas tekanan saat berjalan. Jika ulkus disertai kelainan tulang, dapat dilakukan prosedur sekunder dengan
Tabel 1 . Pedoman manajemen ulkus plantar tanpa kelainan tulang. 23 Lokasi Ulkus Pilihan Teknik Tumit Rotational flap , baik medial maupun lateral Tepi lateral-tengah telapak kaki Transposition flap (dari area medial telapak kaki) Forefoot Head of 1 st metatarsus First toe web flap, V-Y advancement flap Head of other metatarsus
V-Y advancement flap, rotation flap
Gambar 6. A . Ulkus plantar pada tepi lateral kaki kiri; B . Marker tepi ulkus dengan transposition flap ; C. Ulkus setelah dilakukan debridemen dilanjutkan pada tepi ulkus dilakukan triangulasi; D. Transposition flap diangkat ; E. Jahitan flap yang menutupi ulkus; F. Defek sekunder pada area tengah ditutup dengan skin graft ; G. Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
Gambar 7. A. Ulkus di tumit kaki kiri; B. Suturing rotation flap diangkat dari sisi medial yang menutup defek ulkus; C . Ulkus membaik setelah 3 bulan. 23
article/2111999-technique#:~:text=Usually%20completed%20in%20about%203,ensure%20the%20highest%20quality%20images.
11.  American College of Radiology. ACR practice parameter for the performance of hysterosalpingography [Internet]. 2017. Available from: https:// www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/HSG.pdf
12.  Roest I, Welie N, Mijatovic V, Dreyer K, Bongers M, Koks C, et al. Complications after hysterosalpingography with oil-or water-based contrast: results of a nationwide survey. Hum Reprod Open 2020(1):hoz045. doi: 10.1093/hropen/hoz045.
13.  Chalazonitis A, Tzovara I, Laspas F, Porfyridis P, Ptohis N, Tsimitselis G. Hysterosalpingography: Technique and applications. Curr Probl Diagn Radiol. 2009;38(5):199-205. doi: 10.1067/j.cpradiol.2008.02.003.
14.  Niknejad, Mohammadtaghi. Hysterosalphingogram. Radiopaedia [Internet]. 2022 [cited 2023 Januari 23]. Available from: https://radiopaedia.org/ articles/hysterosalpingogram.
15.  Simpson WL, Beitia LG, Mester F. Hysterosalpingography: A reemerging study. Radiographics 2006;26(2):419-31
16.  Moeller TB, Reif E. Pocket atlas of radiographic anatomy. Jerman: Georg Thieme Verlag; 2000
17.  Botwe BO, Bamfo-Quaicoe K, Hunu E, Anim-Sampong S. Hysterosalpingographic findings among Ghanaian women undergoing infertility work- up: A study at the Korle-Bu Teaching Hospital. Fertil Res Pract. 2015;1:9.
18.  Mayer C, Deedwania P. Hysterosalpingogram. Treasure Island: Stat Pearls Publishing; 2022.
19.  Ahmadi F, Torbati L, Akhbari F, dan Shahrzad G. Appearance of uterine scar due to previous cesarean section on hysterosalpingography: Various shapes, locations and sizes. Iran J Radiol. 2013;10(2):103-10.
reseksi sebagian atau total metatarsal atau basis phalanx proksimal dengan atau tanpa proksimalisasi tendon ekstensor ke leher metatarsal. 23
Pemantauan perfusi vaskular dan jaringan merupakan elemen penting untuk keberhasilan flap pasca-operasi. Flap
sebaiknya diamati tiap 5 hari untuk menilai dari warna, suhu, turgor, ataupun ada tidaknya perdarahan. Pergerakan tungkai dibatasi dengan menggunakan plester gips di bawah lutut. Drain dilepas setelah 48-72 jam dan jahitan dibuka pada hari ke-14 pasca-operasi. Bantalan beban parsial dan latihan dimulai 4 minggu setelah operasi jika tidak ada
komplikasi. Pasien diberi sepatu pelindung untuk mengurangi tekanan saat ambulasi. 23,41

## SIMPULAN
Tata laksana ulkus plantar pada lepra masih menjadi tantangan. Pendekatan manajemen harus multidisipliner mengingat banyaknya faktor dan kondisi yang memengaruhi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Lee DJ, Rea TH MR. Leprosy. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ WK, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: Mc Graw Hill; 2012. pp. 2253–76.
2.   Amiruddin MD, Hakim Z. Kusta. In: Daili SE, Menaldi SL, Ismiarto SP, editors. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2003 .pp. 12–31.
3.   Shah Atul SN. IAL textbook of leprosy. In: Kumar B. editor. IAL textbook of leprosy. 2nd Ed.Mumbai: The Health Sciences Publisher; 2017 .pp. 517–774.
4.   Barreto JG, Salgado CG. Clinic-epidemiological evaluation of ulcers in patients with leprosy sequelae and the effect of low level laser therapy on wound healing: A randomized clinical trial. BMC Infect Dis. 2010;10:237.
5.   Bhatt YC, Panse NS, Vyas KA, Patel GA. Case report free tissue transfer for trophic ulcer complicating leprosy. 2009;42(1):7–10.
6.   Yawalkar SJ. Leprosy: For medical practitioners and paramedical. 8th ed. Switzerland: Novartis Foundation for Sustainable Development; 2009 .pp. 100–13.
7.   Matsuoka M, Goto M. Leprosy: Science working towards diginity. In: Makino M, editor. Japan: Tokai University Press; 2011 .pp. 186–98.
8.   Rayner R, Carville K, Keaton J, Prentice J, Santamaria N. Leg ulcers: Atypical presentations and associated comorbidities. Wound Pract Res. 2009;17(4):168–85.
9.   Sabato S, Yosipovitch Z, Simkin A, Sheskin J. Plantar trophic ulcers in patients with leprosy - A correlative study of sensation, pressure and mobility. Int Orthop. 1982;6(3):203–8.
10.  Cross H. Wound care for people affected by leprosy: A guide for low resource situations [Internet]. Available from: https://www.medbox.org/preview/5255d535- c8d4-4bde-bc7b-02b60e695ecc/doc.pdf.
11.  Halim L, Menaldi, Linuwih S. Tata laksana komprehensif ulkus plantar pada pasien lepra. J Indones Med Assoc. 2010;05(06):237–44.
12.  Nasution S, Ngatimin MR, Syafar M. Dampak rehabilitasi medis pada penyandang disabilitas kusta. J Kes Mas Nas. 2012;4(6):163–7.
13.  Riyaz N, Sehgal VN. Leprosy: Trophic skin ulcers. Skin Med. 2017;1(15):1-8.
14.  Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Preventing diabetic foot ulcer recurrence use of temperature monitoring as a self-assessment tool. 2007;30(1):14-20. doi: 10.2337/dc06-1600.
15.  Rashidi S, Yadollahpour AY, Mirzaiyan M. Low level laser therapy for the treatment of chronic wound: Clinical considerations. Biomed Pharmacol J. 2015;8(2):1121–7. 16.  Sehgal VN, Prasad PVS, Kaviarasan PK, Rajan D. Trophic skin ulceration in leprosy: Evaluation of the efficacy of topical phenytoin sodium zinc oxide paste. Int J Dermatol. 2014;53(7):873–8.
17.  Chauhan VS, Pandey SS, Shukla VK. Management of plantar ulcers in Hansen’s disease. Int J Low Extrem Wounds. 2003;2(3):164–7.
18.  Shafer  WG. Effect of dilantin sodium on various cell lines in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med. 1961;108:694-6. doi: 10.3181/00379727-108-27038.
19.  Vijayasingham SM, Dykes PJ, Marks R. Phenytoin has little effect on in-vitro models of wound healing. Br J Dermatol. 1991;125(2):1-7.
20.  Bhatia A, Nanda S. Topical phenytoin suspension and normal saline in the treatment of leprosy trophic ulcers: A randomized, double-blind, comparative study. J Dermatolog Treat. 2004;15(5):321-7. doi: 10.1080/09546630410018085.
21.  Malhotra YK, Amin SS. Role of topical phenytoin in trophic ulcers of leprosy in India. Int J Lepros. 1991;2(3):337–8.
22.  Esti PK, Ronoatmodjo S. Penggunaan lembar amnion pada ulkus pasien kusta. MDVI. 2013;40(1):2–7.
23.  Gahalaut P, Pinto J, Pai GS, Kamath J, Joshua TV. A novel treatment for plantar ulcers in leprosy: Local superficial flaps. Lepr Rev. 2005;76(3):220–31.
24.  Loeffelbein DJ, Rohleder NH, Eddicks M, Baumann CM, Stoeckelhuber M, Wolff K, et al. Evaluation of human amniotic membrane as a wound dressing for split- thickness skin-graft donor sites. Biomed Res Int. 2014;2014:572183.
25.  Mermet I, Pottier N, Sainthillier JM, Malugani C. Use of amniotic membrane transplantation in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2007;15(4): 5–8.
26.  Suthar M, Gupta S, Bukhari S, Ponemone V. Treatment of chronic non-healing ulcers using autologous platelet rich plasma: A case series. J Biomed Sci. 2017;24(1):16. doi: 10.1186/s12929-017-0324-1.
27.  Lacci KM, Dardik A. Platelet-rich plasma: Support for its use in wound healing. Yale J Biomol Med. 2010;83(1):1–9.
28.  Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS. Platelet-rich plasma: Properties and clinical applications. J Lancast Gen Hosp. 2007;2(2):73–8.
29.  Sari DK, Listiawan MY, Indramaya DM. Efek pemberian topikal gel plasma kaya trombosit (PKT) pada proses penyembuhan ulkus plantar kronis pasien kusta (the effects of platelet rich plasma topical gel on chronic plantar ulcer healing in leprosy patient). BIKKK. 2016; 28(3):1-7.
30.  Saldarriga GEV. Uso de plasma rico en plaquetas para cicatrización de úlceras crónicas de miembros inferiores. Actas dermosifiliogríaficas 2014;(xx):1–8.
31.  Kim DH, Kim JY. Recalcitrant cutaneous ulcer of comorbid patient treated with platelet rich plasma: A case report. J Korean Med Sci. 2012;27(12):1604-6. doi: 10.3346/ jkms.2012.27.12.1604.
32.  Ahn C, Mulligan P, Erdman W, Care W. Smoking — the bane of wound healing: Biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care. 2008;(May):227–36. 33.  Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res.  2010;(Mc 859):219–29.
34.  Radek KA, Kovacs EJ, Gallo RL, Dipietro LA. Acute ethanol exposure disrupts VEGF receptor cell signaling in endothelial cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;60612(Mc 859):174–85.