## KONTROVERSI REPAIR RUPTUR TENDO ACHILLES
Abd. Rahman
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK) UIN Alauddin Makassar abdrahman@uin-alauddin.ac.id

## Abstrak
Tendo Achilles merupakan tendo yang paling tebal dan kuat pada tubuh yang berfungsi sangat penting untuk stabilitas waktu  berjalan.  Ruptur  tendo  Achilles  sering  terjadi  pada  usia  dekade  keempat  dan  paling  banyak  terjadi  secara spontan, baik sewaktu berolahraga,  melompat, atau jatuh dari ketinggian. Penanganan ruptur tendo Achilles  masih merupakan  isu  kontroversial.  Penanganan  operasi  memiliki  kekuatan  otot  yang  lebih  kuat  dibanding  non  operasi sehingga insiden untuk cedera kembali lebih sedikit. Penanganan operasi telah menjadi pilihan pada atlit, orang-orang muda dan pasien ruptur yang lama. Penanganan non operasi dengan immobilisasi gips dilakukan untuk menghindari bahaya dari komplikasi operasi dan anestesi, namun immobilisasi gips yang lama akan menimbulkan atrofi otot betis, kekakuan sendi, memperlama waktu rehabilitasi dan kehilangan waktu kerja yang cukup lama. Tujuan penanganan ruptur tendo Achilles adalah untuk mengembalikan panjang normal dan ketegangan pada tendo dan memungkinkan pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum cedera. Penanganan mencerminkan keseimbangan antara perlindungan  dan  mobilisasi  segera.  Pilihan  penanganan  ruptur  tendo  Achilles  menurut  beberapa  pendapat  ahli bergantung pada pendekatan apa yang disukai.
Kata Kunci : Ruptur tendo Achilles, penanganan operasi, penanganan non operasi

## PENDAHULUAN
Tendo  Achilles  adalah  tendo  yang paling  tebal  dan  kuat  dari  tendo  yang  ada pada  tubuh  manusia  yang  fungsinya  sangat penting  untuk  stabilitas  waktu  berjalan. Winer  dan  Lipscomb  melaporkan  cedera tendon Achilles adalah ketiga terbanyak dari cedera  tendo  yang  sering  dijumpai,  dan  ini banyak  didapati  pada  usia  dekade  keempat. Lipscomb melaporkan cedera tendo Achilles adalah  terbanyak  secara  spontan,  baik sewaktu  berolahraga,  melompat  atau  jatuh dari  ketinggian.  Mendiagnosis  suatu  cedera tendo  Achilles  dengan  pemeriksaan  fisik, dimana  kaki  yang  mengalami  cedera  di dorsofleksikan  sehingga  kita  akan  dapat
meraba  defek  dari  tendo  yang  mengalami cedera. 1
Penanganan  cedera  tendo  Achilles masih  merupakan  isu  yang  kontroversial. Para  penulis  yang  mengusulkan  tindakan konservatif dengan immobilisasi gips dengan alasan  untuk  menghindari  bahaya  dari komplikasi  anastesi  dan  komplikasi  operasi berupa infeksi dan parut. Sedangkan penulis lain  menunjukkan  bahwa  yang  ditangani secara  operasi  mempunyai  kekuatan  otot yang  lebih  kuat  dari  yang  non  operasi sehingga  insiden  untuk  cedera  kembali setelah  intervensi  bedah  juga  lebih  sedikit. Pada tindakan immobilisasi dengan gips yang berlama-lama  pada  tungkai  bawah  setelah reparasi  tendon  Achilles  ataupun  hanya
dengan  tindakan  konservatif  saja  akan menimbulkan  banyak  problem  yaitu  berupa atrofi otot betis, kekakuan sendi, memperlama waktu rehabilitasi dan kehilangan waktu kerja yang cukup lama. 1
Walaupun  ruptur  tendo  Achilles relatif  sering  terjadi,  namun  insidens  pada populasi umum masih sukar untuk ditentukan. Leppilahti dkk., pada tahun 1994 memperkirakan ruptur tendo Achilles di kota besar Oulu, Finlandia, sekitar 18 per 100,000 penduduk  setiap  tahun.  Ruptur  tendo Achilles  merupakan  ruptur  yang  paling sering  ditemukan  pada  atlit.  Besaran  ruptur tendo Achilles antara, 44 persen (12 dari 27) sampai 83 persen (92 dari 111) terjadi selama olahraga.  Di  negara-negara  Scandinavia, pemain  bulu  tangkis  memiliki  risiko  lebih tinggi;  suatu  studi,  58  dari  111  pasien  (52 persen)  mengalami  ruptur  tendo  Achilles pada waktu akhir permainan. 2,3,4
Ruptur  tendo  Achilles  lebih  sering pada laki-laki daripada wanita berkisar antara 1.7:1 sampai 12:1 (30:1). Hal ini menunjukkan semakin besar kebiasaan laki- laki  dibanding  wanita  dalam  kegiatan olahraga, walaupun mungkin ada faktor lain yang  belum  diketahui.  Tendo  Achilles  kiri lebih  sering  mengalami  ruptur  dibanding kanan  mungkin  oleh  karena  kebanyakan orang  adalah  sisi  kanan  yang  dominan  dan
bertolak  dengan  tungkai  kiri.  Ruptur  tendo Achilles  pada  laki-laki  terjadi  pada  dekade ketiga atau keempat. 2,3,4,5,6,7
Lokasi  cedera  dari  tendon  Achilles yang spontan umumnya terjadi antara 2-6 cm proksimal dari tempat insersi tendon Achilles di  kalkaneus.  Menurut  Lagergen  dan Lindholm di daerah ini terjadi hipovaskularisasi dengan semakin meningkatnya  usia  dan  juga  di  daerah  ini sering mendapat trauma yang berulang-ulang sehingga  akan  menyebabkan  elastisitas  dari tendo menjadi berkurang. 1,6,8
Ruptur tendo Achilles secara spontan telah dihubungkan dengan banyak gangguan seperti  inflamasi  dan  proses  autoimmun, kelainan  genetik  kolagen,  penyakit  infeksi, dan  kelainan  neurologik.  Suatu  proses penyakit  dapat  mempengaruhi  tendo  ruptur secara  spontan  dari  trauma  minor.  Aliran darah  dalam  tendo  berkurang  dengan meningkatnya  umur,  dan  daerah  tendo Achilles secara khas cenderung untuk ruptur karena  relatif  avaskular.  Pada  studi  Arner dkk.,  secara  histologi  ditemukan  terjadi degenerasi  kollagen  pada  semua  (74  kasus) yang  diteliti.  Di  mana,  sekitar  2/3  spesimen diperoleh  lebih  dari  2  hari  setelah  terjadi ruptur.  Davidsson  dan  Salo  melaporkan terdapat tanda  perubahan degeneratif pada 2 pasien ruptur tendo yang telah dioperasi pada
hari terjadinya cedera. Pada studi Waterston, menunjukkan bahwa semua tendo yang telah dioperasi  dalam  24  jam  setelah  cedera menunjukkan  tanda  perubahan  degeneratif dan  gangguan  kollagen,  ini  sesuai  dengan studi terbaru yang lainnya. 2
Penyakit tertentu (seperti arthritis dan diabetes) dan obat-obatan (seperti kortikosteroid  dan  beberapa  antibiotik)  juga dapat  meningkatkan  risiko  ruptur. Orang yang sering mengalami ruptur tendo Achilles antara  lain  atlet,  usia  tua,  riwayat    ruptur Achilles  tendo  sebelumnya,  suntikan  tendo sebelumnya  atau  penggunaan  kuinolon, perubahan  ekstrim  dalam  intensitas  latihan atau  tingkat  aktivitas,  dan  partisipasi  dalam aktivitas baru. 5
Antibiotik  fluorokuinolon  seperti ciprofloxacin  dan  glukokortikoid  telah dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  ruptur tendo Achilles. Suntikan steroid langsung ke tendo  juga  telah  dikaitkan  sebagai  faktor risiko. 5

## Mekanisme Ruptur
Ruptur  tendo  Achilles  sering  terjadi pada saat berlari, melompat, atau berolahraga seperti main tenis, bola voli, bola basket, dan badminton.  Penyebab  yang  paling  sering menyebabkan  ruptur  tendo  Achilles  adalah gerakan  secara  tiba-tiba  fleksi  plantar,  tak terduga  dorsofleksi,  atau  dorsofleksi  paksa
pergelangan  kaki  melewati  kisaran  normal gerak. Mekanisme lain yaitu trauma langsung tiba-tiba  tendo,  atau  aktivasi  tiba-tiba  dari Achilles setelah atrofi dari periode lama tidak aktif. 4,9
Arner dan Lindholm, menggolongkan trauma  yang  menyebabkan  ruptur  pada  92 pasien  ke  dalam  3  kategori.  Pertama,    pada saat  bertolak  dengan weight-bearing kaki depan dengan lutut  lurus. Gerakan ini dapat dilihat pada saat start lomba lari jarak pendek dan  gerakan  melompat  seperti  olahraga basket.  Mekanisme  ini  mencatat  53% menyebabkan  terjadinya  ruptur.  Kedua, dorsiflexi  mendadak  pada  ankle  seperti terjadi pada saat kaki terselip masuk ke dalam lubang atau terjatuh dari  tangga. Mekanisme ini  mencatat  17%  menyebabkan  terjadinya ruptur.  Ketiga,  dorsiflexi  paksa  dari  plantar kaki,  seperti  terjatuh  dari  ketinggian. Mekanisme ini  dilaporkan terjadi 10  % dari pasien.  Mekanisme  yang  pasti  untuk  pasien lainnya tidak diketahui. 2
Diagnosis berdasarkan riwayat klinis dan  pemeriksaan  fisik,  pada  ruptur  tendo Achilles secara khas pasien merasakan nyeri mendadak  pada  tungkai  yang  cedera,  dan mereka sering melaporkan bahwa, pada saat terjadi  cedera,  mereka  merasa  seperti diserang  sesuatu  atau  ditembak  pada  bagian belakang  tungkai  bawah.  Beberapa  pasien
mendengar suara tembakan, adanya robekan pada saat berolahraga. Penderita tidak dapat jalan,  nyeri  tekan  dan  pembengkakan  pada Achilles,  terjadi  kelemahan  atau  kekakuan pada  ankle  yang  terkena.  Ruptur  tendo Achilles  berhubungan  dengan  kurangnya latihan pemanasan sebelum berolahraga. 4,9,10,11
Awalnya nyeri, bengkak, dan kekakuan  bisa  diikuti  oleh  memar  dan kelemahan.  Berdiri  berjinjit  dan  mendorong saat  berjalan  akan  menjadi  sulit.  Berjalan biasanya akan sangat terganggu, pasien tidak akan  mampu  untuk  melangkah  dengan menggunakan  kaki yang cedera. Pasien juga tidak  mampu untuk berdiri pada ujung kaki itu,  dan  flantarplexi  akan  terganggu.  Nyeri hebat  dan  pembengkakan  adalah  gejala paling sering. 11
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan edema  dan  bruising,  dan  pembengkakan, teraba  adanya  “gap”  tepat  di  atas  tumit. Lokasi ruptur biasanya 2-6 cm proximal dari insersi  tendo.  Krueger-Franke  dkk.,  telah mengukur  lokasi  ruptur  intraoperatif  pada 303 pasien dan memastikan bahwa, rata-rata 4.78  cm  proximal  dari  insersi  tendo  pada calcaneus. 4,9,10
Foto Polos
Foto  lateral  ankle  dapat  digunakan untuk  mendiagnosis  ruptur  tendo  Achilles.
Pada ruptur tendo Achilles, Triangle Kager's , ruang segi tiga yang berisi lemak di anterior tendo Achilles dan antara aspek posterior dari tibia  dan  superior  dari  calcaneus,  hilang bentuk  regulernya. Toygar's  sign meliputi pengukuran sudut dari posterior skin-surface kurva  dilihat  pada  hasil  sinar  x.  Sudut  130- 150  derajat  menandakan  ruptur  tendo Achilles.  Arner  dkk.,  menemukan  kelainan bentuk di sekeliling dari segmen distal tendo menyebabkan  hilangnya  tonus  merupakan perubahan  radiografis  yang  paling  sering dihubungkan dengan ruptur tendo Achilles. 2
Foto  polos  juga  dapat  digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung tear  drops Achilles.    Foto  polos  digunakan untuk  menganalisis  titik  cedera.  Tapi  tidak efektif  dalam  mengidentifikasi  cedera  pada jaringan  lunak.  Foto  polos  lebih  untuk mengesampingkan kemungkinan cedera lain seperti  fraktur  calcaneous,  tendo,  bengkak, dan kalsifikasi. 2,9

## Ultrasonography (USG)
Secara normal tendo Achilles tampak sebagai  gambaran hypoechogenic .    Ruptur tendo  Achilles  tampak  sebagai  suatu  ruang hampa  akustik  dengan  tepi  tebal,  tidak beraturan.  USG  dapat  digunakan  untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan terdapatnya tear drop . 2,9
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dapat digunakan untuk membedakan ruptur inkomplit dari degenerasi  tendo  Achilles,  dan  MRI  juga dapat  membedakan  antara  paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. 2

## PENATALAKSANAAN
Tujuan  pengobatan  adalah  untuk mengembalikan panjang normal dan ketegangan  pada  tendo  dan  memungkinkan pasien  untuk  melakukan  apa  yang  dapat dilakukan  sebelum  cedera.  Pengobatan mencerminkan keseimbangan antara perlindungan dan mobilisasi segera.
Perlindungan  ini  diperlukan  untuk  memberi waktu  proses  penyembuhan  dan  untuk mencegah cedera ulang. Mobilisasi kaki dan pergelangan kaki diperlukan untuk mencegah kekakuan dan hilangnya tonus otot. 9
Pilihan  pengobatan  untuk  ruptur tendo  Achilles  meliputi  pendekatan  bedah dan  non  bedah.  Beberapa  pendapat  profesi medis  dibagi  menurut  pendekatan  apa  yang disukai.
Banyak  teknik  dan  prosedur  yang telah diuraikan pada penanganan ruptur tendo Achilles akut, dan dibagi dalam 3 kelompok yaitu  operasi  terbuka,  operasi  perkutaneus, dan  non  operasi.  Tidak  ada  protokol  yang disepakati,  pilihannya  bergantung  pada pilihan  ahli  bedah  dan  pasien.  Penanganan
non  operasi    mempunyai  para  pendukung, tetapi  penanganan  operasi    telah  menjadi metoda  pilihan  pada  dua  dekade  terakhir untuk atlit dan orang-orang muda dan untuk pasien  ruptur  yang  lama.  Ruptur  akut  pada non-athlet  dapat  dilakukan  nonoperatif. Sebagai  contoh,  pada  penelitian  prospektif, randomisasi, 40 pasien ruptur tendo Achilles komplit diimmobilisasi dengan gips selama 8 minggu  atau  immobilisasi  dengan  gips selama  3  minggu  diikuti  dengan  mobilisasi segera  dikontrol  dengan Sheffield  splint ,  di mana  ankle-foot  orthosis  pegangan  pada ankle  dengan  plantar  flexi  15  derajat  tetapi diikuti  dengan  beberapa  gerakan  pada metatarsophalangeal  joint.  Dengan  splint, gerakan  pada  ankle  dapat  dikontrol  selama fisioterapi.  Pasien  dengan  bidai  dapat dilakukan mobilisasi  lebih cepat.  Jangkauan dorsiflexi dari ankle meningkat dengan cepat setelah  perawatan  dengan  splint,  dan  pasien kembali  beraktivitas  normal  lebih  cepat. Pemulihan  kekuatan  plantar  flexi  adalah sama  pada  kedua  kelompok,  dan  tidak  ada pasien mempunyai perpanjangan tendo yang berlebihan.  Satu  pasien  mengalami  ruptur berulang pada masing-masing kelompok. 2,15
Dilaporkan  oleh  beberapa  penulis bahwa  penanganan  cedera  tendon  Achilles selama 8 minggu dan peninggian tumit rata – rata 6 minggu, ternyata mempunyai dampak
tidak  nyaman  bagi  penderita,  dimana  waktu immobilisasi  gips  yang  lama  (14  minggu) menyebabkan  otot  –otot  betis  atrofi  dan kekakuan sendi kaki yang tentunya memperlama waktu rehabilitasi dan
penderita kehilangan kerja lama. Kemampuan untuk sembuh sempurna merupakan kepentingan penderita. 1,15

## Operasi Terbuka
Banyak teknik operasi yang digunakan  untuk  memperbaiki  ruptur  tendo Achilles mulai dari jahitan sederhana end to end ,  dengan  jahitan  tipe  Bunnell  atau Kessler,  sampai  repair  yang  lebih  kompleks dengan  penggunaan  penguatan  fascia  atau graft  tendo.  Tendo  implant,  menggunakan material seperti serabut polymer-carbon yang dapat diserap, Marlex mesh ( monofilament - polypropylene)  dan  protesa  tendo  collagen, telah  digunakan.  Jahitan end-to-end dapat dilakukan  dengan  lokal  anestesi,  yang  telah dimodifikasi  dengan  menggunakan  material seperti  Dacron  vaskuler  graft.  Studi  pada anjing  telah  menunjukkan  bahwa  Dacron dapat  membantu  pertumbuhan  jaringan fibrous  dan  memudahkan  approksimasi  dari tendo,  menyebabkan  lebih  sedikit  tegangan di  lokasi  repair  dibanding  jahitan  standard. Bagaimanapun, maturasi collagen yang baik mempengaruhi  siklus  ketegangan.  Oleh
karena  itu,  ketiadaan  tegangan  pada  lokasi repair mungkin tidak menguntungkan. 2,16
Beberapa  penulis  telah  menentang operasi  repair,  mereka  mengatakan  bahwa operasi  memiliki  angka  komplikasi  yang tinggi yang merugikan. Arner dan Lindholm, pada  86  pasien  ruptur  tendo  Achilles  yang dilakukan  operasi,  dilaporkan  terdapat  24% yang  mengalami  komplikasi,  termasuk  2 mengalami  deep-vein  trombosis,  salah  satu mengakibatkan embolism paru dan menyebabkan kematian; 3 mengalami infeksi; 11 mengalami necrosis;dan 4 ruptur berulang. Studi terakhir menunjukkan angka komplikasi yang lebih rendah.Soldatis, dkk., pada studi 23  pasien yang dilakukan operasi, dilaporkan  hanya  2  yang  mengalami komplikasi, keduanya mengalami penyembuhan  luka  yang  tergangu.  Angka komplikasi yang rendah disebabkan pengalaman operator yang lebih banyak dan teknik operasi yang lebih baik. Bagaimanapun, permasalahan luka sering tak terduga  pada  operasi,  seperti  pada  insisi longitudinal yang sering melewati kulit yang vaskularisasi  jelek.  Pada  studi  40  pasien, Aldam  menggunakan  insisi  transversal  saja di distal gap pada tendo dan dilaporkan hanya satu mengalami gangguan luka. 2 Setelah operasi, tungkai diimmobilisasi  dengan  gips  selama  4-6
minggu. Beberapa ahli bedah telah mendukung  penggunaan  orthosis  fungsional setelah beberapa hari diimmobilisasi dengan gips.  Orthosis  ini  memungkinkan  untuk plantar flexion tetapi membatasi dorsiflexion dan dirancang untuk mencegah atropi triceps surae.  Beberapa  ahli  bedah  menganjurkan gerak  bebas  pada  ankle  tetapi  tidak  ada weight bearing setelah operasi. 2,13,17
Terdapat  kontroversi  yang  belum selesai  tentang  penggunaan  teknik  operasi terbuka  pada  ruptur  tendo  Achilles,  dengan beberapa penyelidikan melaporkan tingginya angka komplikasi dan angka ruptur berulang lebih sedikit. 2,18
Beberapa  ahli  bedah  berpendapat  dengan bedah  segera  tendon  yang  ruptur  memberi perbaikan yang bermanfaat. Pilihan pembedahan memberi risiko yang lebih kecil secara signifikan rupture berulang dibandingkan  dengan  non-pembedahan  (5% vs  15%).  Tentu  saja,  pembedahan  memberi risiko  yang  relatif  lebih  tinggi  mortalitas perioperatif dan morbiditas misalnya infeksi termasuk  MRSA,  perdarahan,  deep  vein thrombosis,  efek  anestesi  lama,  dan  lain- lain. 2

## Operasi perkutan
Bu  dan  Griffith,  mengembangkan suatu  metoda  untuk  repair  percutaneus sebagai  suatu  kompromi  antara  metode
operasi terbuka dan non operatif. Teknik ini membuat  6  insisi  kecil  pada  sepanjang medial dan lateral batas tendo dan kemudian melakukan  jahitan  melalui  tendo  dengan menggunakan  insisi  ini.  Pada  18  pasien dengan  menggunakan  teknik  ini,  Bu  dan Griffith  melaporkan  hanya  dua  mengalami komplikasi  kulit  non  infeksi  dan  tidak  ada ruptur  berulang.  Rowley  dan  Scotland, menguraikan 24 pasien ruptur tendo Achilles; 14  ditangani  dengan  immobilisasi  gips  saja, dengan  ankle  posisi  equinus,  dan  10 ditangani  dengan  repair  percutaneus.  Satu pasien  yang  dilakukan  repair  percutaneus mengalami  entrapment  nervus  sural,  tetapi tidak  ada  komplikasi  lain  ditemui.  Pasien yang dilakukan jahitan lebih mungkin untuk memperoleh  kekuatan  plantar  flexi  hampir normal dan mereka juga kembali ke aktivitas lebih  cepat  dibanding  dengan  kelompok dilakukan dengan gips saja. 2,19
Pada operasi perkutan tendo Achilles sedikit lebih tebal dibanding dengan prosedur operasi  terbuka.  Dan  beberapa  pasien menyukai  ini,  makin  baik  penampilan  yang didapat.  Banyak  studi  menunjukkan  angka ruptur  ulangan  setelah  repair  percutaneous lebih  tinggi  dibanding  dengan    setelah operasi  terbuka.  Juga,  terjadi  gangguan nervus  sural  telah  dilaporkan,  terjadi parastesia  persisten  dan  perlu  dilakukan
operasi  explorasi  untuk  mengangkat  jahitan dan membebaskan nervus. 2
Pada  operasi  perkutan,  ahli  bedah membuat sayatan kecil beberapa, bukan dari satu  irisan  besar,  dan  menambalkan  tendon kembali  bersama-sama  melalui  sayatan. Pembedahan  mungkin  tertunda  selama sekitar  seminggu  setelah  pecah  untuk membiarkan  pembengkakan  turun.  Untuk pasien yang menetap dan mereka yang telah vasculopathy atau risiko untuk penyembuhan miskin,  perbaikan  bedah  perkutan  mungkin pilihan pengobatan yang lebih baik daripada perbaikan bedah terbuka. 9

## Perawatan Non operatif
Penanganan non-operasi secara tradisional  dipilih  untuk  ruptur  kecil,  orang tua,  pasien  yang  kurang  aktif,  dan  mereka dengan alasan kondisi medis yang memungkinkan  terhindar  dari  tindakan operasi.  Penanganan  secara  tradisional  ini terdiri  dari  pemasangan  gips  selama  6-8 minggu dengan posisi flantar extensi (untuk melawan  ujung  ruptur  tendon).  Tetapi  studi terbaru  telah  memberi  hasil  yang  jauh  lebih unggul dengan rehabilitasi cepat menggunakan sepatu tetap atau berengsel. 2,11
Perawatan  non  operasi  yang  paling sering digunakan adalah immobilisasi dengan  gips,  biasanya  selama  6-8  minggu. Immobilisasi  telah  didukung  oleh  mereka
yang  berpikir  bahwa  hasilnya  sama  dengan tindakan  operasi.  Ketika  tendo  Achilles ruptur,  paratenon  biasanya  masih  intak. Stripping paratenon selama operasi mengurangi  jaringan  reaktif  yang  terjadi kemudian  pada  daerah  cedera.  Penulis  itu mengusulkan  bahwa  operasi  pada  ruptur tendo  Achilles  sebaiknya  dihindari,  sebab paratenon  memberi  suplai  darah  pada  tendo yang rusak. 2
Lea dan Smith, pada studi 55 pasien ruptur  tendo  Achilles  spontan  dilakukan immobilisasi  dengan gips selama 8 minggu, dilaporkan 7 (13%) pasien mengalami ruptur berulang dan 3 pasien yang tidak puas dengan hasil  itu.    Hasil  ini  berbeda  bermakna  studi Persson dan Wredmark, mereka melaporkan 20 pasien yang ditangani secara non operasi. Tujuh pasien mengalami ruptur berulang, dan 7  pasien  yang  tidak  mengalami  ruptur berulang  tidaklah  cukup  dengan  hasil tersebut. Walaupun fungsi setelah perawatan non-operatif umumnya baik, kejadian ruptur berulang  yang  tinggi  dipertimbangkan  tak dapat  diterima.  Tujuan  utama    penangan ruptur  tendo  Achilles  adalah  menghindari perpanjangan  tendo,  dan  ini  tidak  dapat dicapai dengan penaganan non operasi. 2
Baru-baru  ini,  atas  dasar  hasil  yang dilaporkan Mc Comis dkk., dengan penggunaan  bracing  fungsional  sesudah
operasi,  5  pasien  yang  ditangani  secara  non operatif  dengan  fungsional  bracing  untuk memperbaiki ruptur tendo Achilles.  Mereka mendapat hasil fungsional baik, membuktikan  bahwa,  untuk  pilihan  pasien, non operatif dengan bracing fungsional dapat menjadi  alternatif  pada  operasi  intervensi atau dengan menggunakan plester gips pada penanganan ruptur tendo Achilles akut. 2
Beberapa pasien, terutama yang  lebih tua, tampak ruptur yang sudah berjalan lama yang ditemukan secara kebetulan. Pasien ini sering  beradaptasi  dengan  kecacatan,  tetapi mereka  diingatkan  bahwa  operasi  perlu dilakukan jika gejala yang disebabkan ruptur tendo  Achilles  bertambah  buruk.  Pasien seperti ini  diikuti pada waktu yang tertentu, tetapi mereka pada umumnya tidak memerlukan penanganan tambahan. 2,20
Perbandingan  antara  operasi  dan  non operasi
Hasil perbandingan penanganan ruptur tendo Achilles antara operasi dan non operasi sering dilakukan namun hanya sedikit yang  dilakukan  uji  kontrol,  prospektif,  dan randomisasi. Masalah utama adalah kurangnya  protap  yang  valid  dan  dapat diterima  untuk  mengevaluasi  hasil  repair ruptur  tendo  Achilles  baik  secara  subyektif maupun objektif. 2
Gilles  dan  Chalmers  mengukur panjang  flexi  plantar  setelah  penanganan operasi  dan  non  operasi  pada  ruptur  tendo Achilles.  Terdapat  sedikit  perbedaaan  yang ditemukan  antara  dua  kelompok,  dimana hasil dari penanganan operasi tidak lebih baik untuk  menggaransi  munculnya  risiko  yang berhubungan  dengan  anestesi  dan  operasi. Inglis  dkk,  mengamati  44  pasien  yang menjalani  operasi  dan  23  pasien  tanpa operasi.  Tidak  ditemukan  adanya  ruptur berulang pada pasien yang menjalani operasi, namun  terdapat  9 pasien (39%) pada pasien yang  tanpa  operasi    yang  mengalami  ruptur ulangan. Pada evaluasi kekuatan, pasien yang menjalani  operasi  menunjukkan  kekuatan dan  daya  tahan  lebih  baik,  sehingga disarankan  penanganan  dengan  jalan  ini, Mistord  melakukan  uji  prospektif  dan randomisasi  terhadap  105  pasien,  45  pasien dengan operasi dan 60 pasien tanpa operasi. Pada  pasien  dengan  operasi  angka  ruptur ulangan  4%  pada  pasien  tanpa  operasi  8%, namun  demikian  terdapat  sejumlah  besar komplikasi  sekunder  pada  pasien  dengan operasi. Pasien yang tanpa operasi ditemukan hanya  sedikit  absen  kerja,  kekakuan  sendi ankle tapi mempunyai kekuatan sama dengan yang  operasi.  Mistord  merekomendasi penanganan  tanpa  operasi,  hanya  sedikit perbedaan  fungsional  antara  2  kelompok
dimana  penanganan  dengan  operasi  lebih banyak  menyebabkan  komplikasi.  Pada penelitian yang dilakukan oleh Charden dkk, terhadap  76  pasien  tanpa  operasi  dan  56 pasien dengan operasi. Dilakukan perbandingan antara pasien yang diperiksa < 48  jam  setelah  cedera  dengan  pasien  yang diperiksa  >48  jam  setelah  cedera.  Secara keseluruhan, pasien tanpa operasi ditemukan 4%  yang  menderita  komplikasi,  pasien dengan  operasi  ditemukan  17%  yang mengalami komplikasi. Hasil subyektif juga lebih  baik  pada  kelompok  tanpa  operasi. Penulis menyimpulkan pasien yang diperiksa dalam  waktu  <48  jam  setelah  cedera sebaiknya ditangani tanpa operasi, dengan 8 minggu  immobilisasi  dengan  gips  namun pasien yang diperiksa dalam waktu seminggu atau lebih setelah cedera, sebaiknya dioperasi. 2
Pada uji randomisasi, 22 pasien yang ditangani  dengan  operasi  dibandingkan dengan  28  pasien  tanpa  operasi;  kedua kelompok menjalani terapi fungsional dengan  sepatu boot terbaru.  Tidak  ada perbandingan signifikan antara kedua kelompok  dari  segi  hasil  fungsional  dan penyembuhannya.  Terapi  fungsional  pada kedua  kelompok  memperpendek  masa rehabilitasi.
Kellam dkk, melakukan review pada literatur  dan  mengidentifikasi  609  pasien yang dioperasi, dan 208 pasien tanpa operasi. Ruptur  ulangan  ditemukan  pada  1%  pasien dengan  operasi,  dibandingkan  dengan  18% pada  pasien  tanpa  operasi.  83%  pasien dengan  opearasi  dan  69%  pasien  yang immobilisasi dengan gips kembali mengalami cedera ulang. 93% pasien dengan operasi  dan  66%  pasien  tanpa  operasi menyatakan puas dengan penanganan tersebut. 2
Cetti  dkk,  pada  studi  prospektif  dan randomisasi  melaporkan  bahwa  56  pasien dengan operasi dan 55 pasien tanpa operasi. Angka  komplikasi  dan  ruptur  berulang  9% dan  5%  pada  pasien  operasi  dan  16%  dan 15%  pada  pasien  tanpa  operasi.  Namun demikian, tidak terdapat perbedaan signifikan  pada  kedua  kelompok.  Penulis juga  melakukan  review  pada  literatur  dan identifikasi pada 4597 ruptur tendo Achilles. Penanganan  dengan  operasi  berhubungan dengan angka komplikasi dan ruptur ulangan dibandingkamn  dengan  tanpa  operasi.  Cetti dkk, menyimpulkan bahwa operasi merupakan  metode  pilihan  namun  metode non operasi merupakan alternatif yang dapat diterima. 2
Yang  terbaru,  Lo  dkk.,  melakukan review kuantitatif pada semua studi
penanganan  ruptur  tendo  Achilles  pada literatur berbahasa Inggris yang dipublikasikan antara tahun 1959-1997 untuk menentukan penanganan optimal pada ruptur akut. Semua artikel yang diidentifikasi secara independen  yang  ditulis  oleh  setidaknya  3 atau 4 penulis untuk menentukan eligibilitas masing-masing  studi  berdasarkan  kriteria yang sudah ditentukan. Studi yang tereligibilitas  direview  secara  independen, data  disajikan  dengan  menggunakan  format yang  telah  distandarisasi.  inkonsistensi terhadap  data  diatasi  dengan  diskusi  dan voting  suara  mayoritas.  Hasil  utama  yang dikeluarkan  menyangkut  kekuatan,  waktu sampai  pasien  kembali  bekerja,  frekuensi kembali  berolahraga,  angka  ruptur  ulangan, dan komplikasi. Komplikasi dikelompokkan menjadi komplikasi besar, sedang dan kecil. Lo  dkk,  mengidentifikasi  total  742  pasien dengan operasi dan 248 pasien tanpa operasi. Komplikasi  ruptur  ulangan  3%  pada  pasien dengan  operasi  dan  12%  pada  pasien  tanpa operasi  (p<0,001).  Meskipun  angka  ruptur ulangan  setelah  operasi  lebih  sedikit dibandingkan  dengan  tanpa  operasi,  namun angka  komplikasi  ringan  dan  sedang  yang berhubungan  dengan  operasi  20  kali  lebih besar pada sejumlah laporan.
Sebagai  kesimpulan,  penanganan seharusnya  perindividu  tergantung  pada
pilihan  dan  kesehatan  pasien.  Jika  status penampilan  optimal,  maka  penanganan operasi  mungkin  menjadi  pilihan.  Tindakan operasi dilakukan pada atlet dan pada pasien yang memiliki aktivitas yang tinggi. Operasi perkutan  dianjurkan  pada  pasien  yang  tidak mau dilakukan dengan repair terbuka, untuk alasan  kosmetik.  Penanganan  non  operasi sebaiknya  dilakukan  pada  pasien  orang  tua yang  tidak  memperoleh  keuntungan  lebih dengan prosedur operasi. 2

## Perawatan Post Operasi
Secara  normal,  pasien  pulang  pada hari  operasi  atau  hari  berikutnya,  setelah fisioterapi  orthopaedic  telah  instruksikan penggunaan crutches. Pasien diijinkan untuk weight bearing pada tungkai dapat dimaklumi,  tetapi  mereka  harus  diberitahu untuk  menjaga  pengaruh  elevasi  tungkai untuk  mencegah  pembengkakan  sesudah operasi.  Pasien  difollow  up  saat  rawat  jalan selama interval 2 minggu, dan gips dilepas 6 mingu  setelah  operasi.  Jika  gips  dipasang pada ankle posisi equinus, gips diubah pada 2 dan  4  minggu,  dengan  ankle  diposisikan secara  berangsur-angsur  meningkat  ke dorsiflexi  sampai  suatu  plantigrade  posisi dicapai.  Gips  dilepas  seluruhnya  6  minggu setelah operasi. 2
Pasien diijinkan weight-bearing parsial dan secara bertahap latihan
meregangkan  dan  memperkuat  tendo,  terus meningkat  frekwensi  sampai  batas  yang ditoleransi, hanya setelah gips dilepas. Secara bertahap, pasien mulai weight bearing penuh pada 8-10 minggu setelah operasi. Selama  masa  immobilisasi  gips,  pasien dianjurkan untuk melakukan gerakan isometrik halus pada kompleks gastrocnemius-soleus setelah weight-bearing telah  menjadi comfortable .  Setelah  gips dilepas, pasien dapat dimobilisasi pada ankle dibawa  bimbingan  ahli  fisioterapi.  Dua minggu  setelah  gips  dilepas,  bersepeda  dan berenang  dapat  dimulai  dan  dilanjutkan dengan latihan mobilisasi pada ankle. Pasien dianjurkan  untuk  meningkatkan  frekwensi program latihan sendiri. Pasien secara normal mampu  kembali  ke  aktivitas  olahraga  pada bulan ketiga atau keempat sesudah operasi. 2,20

## Penanganan Post operasi pada Atlit
Perawatan yang menghindari
immobilisasi
pada ankle
harus dipertimbangkan  untuk  atlit  dan  dengan motivasi yang baik, pasien dapat menerima. Pasien ini dilakukan dengan  gips Paris slab pada anterior bawah lutut dengan ankle posisi equinus.  Pasien  dipulangkan  pada  hari operasi  atau  hari  berikutnya,  dan  mereka diijinkan toe-touch  weight-bearing pada tungkai dapat dimaklumi. Mereka dianjurkan
untuk  menjaga  agar  tungkai  elevasi  selama mungkin. Pada 48-72 jam setelah operasi, di mana  bengkak  sesudah  operasi  telah berkurang,  slab  Paris  pada  anterior  bawah lutut  dapat  diganti  dengan  slab  sintesis dengan ankle pada posisi equinus. Slab dijaga pada  tempatnya  dengan  elastic  bandage, plantar  flexi  pada  ankle,  dengan  dorsoflexi terbatas  pada  foot-piece  dari  slab.  Pasien dianjurkan weight-bearing yang dapat ditoleransi  dengan crutches .  Slab  diubah pada  minggu  kedua  dan  keempat  sesudah operasi,  sedemikian  sehingga  ankle  dapat dorsiflexi  sampai  netral  pada  minggu keempat sesudah operasi. Pembatasan dorsofleksi  berlanjut  sampai  6  minggu, sampai  slab  dilepas. Atlet  dengan  motivasi yang  baik  mematuhi  protokol  sesudah operasi  secara  normal  dapat  kembali  ke aktivitas  olahraga  6-8  minggu  setelah  slab anterior dilepas. 2

## KESIMPULAN
Tujuan  penanganan  ruptur  tendo Achilles  adalah  untuk  mengembalikan panjang  normal  dan  ketegangan  pada  tendo dan memungkinkan pasien untuk melakukan apa  yang  dapat  dilakukan  sebelum  cedera. Pengobatan  mencerminkan  keseimbangan antara  perlindungan  dan  mobilisasi  segera. Pilihan  penanganan  ruptur  tendo  Achilles
menurut  beberapa  pendapat  ahli  bergantung pada pendekatan apa yang disukai.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Moesbar N. Penanganan Cedera Tendon Achilles dengan Mersilene Tape.
Majalah  Kedokteran  Nusantara,Vol  39, No 3, Jakarta, 2006; 202-06
2. Maffuli  N.;  Rupture  of  the  Achilles Tendon in The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 81-A, No.7, 1999, p. 1019- 31
3. Young  JS,  et.al.  Achilles  Tendon Rupture  Generalities.  In:  The  Achilles Tendon, London :Springer; 2007, p. 141- 147.
4. Chairuddin  R.  Pengantar  Ilmu  Bedah Ortopedi, edisi kedua. Makassar; Bintang Lamumpatue; 2003, h 463.
5. Jacobs  B,  et.  al.;  Achilles  Tendon Rupture  in  eMedicine  Sport  Medicine, 2009
6. Salter  RB.  Musculoskeletal  Injuries.
In:Textbook of Disorders and Injuries of the  Musculoskeletal  System,  3  rd  ed., Jakarta;  Orthopaedi  FKUI,  Jakarta;
2008, p. 610-11
7. Es,  at.al.  Repair  of  Acute  Achilles Tendon  Rupture  Using  a  Double-ended
needle. Journal of Orthopaedic Surgery, 2006
8. Canale,  Beaty.  Rupture  of  Muscles  and Tendons.  In:  Campbell’s  Operative Orthopaedics, 11 th ed., Mosby, 2007
9. Skinner HB. Foot and Ankle Surgery. In:
Current  Diagnosis  and  Treatment  in Orthopedics,  3  rd  ed.,  California; Orange, 2003, p. 517-9
10. Iversen  LD,  Clawson  DK.  Ankle Injuries.  In  :  Manual  of  Acute Orthopaedic  Therapeutics,  3  rd  ed.; USA; 198, p. 227
11. Dandy  DJ,  Edward  DJ.  Essensial Orthopaedics  and  Trauma,  ed  4 th , Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto; Churchill Livingstone; 2003, P. 266
12. Sjamsuhidayat R, Jong WD, Penyunting. Buku  Ajar  Ilmu  Bedah,  edisi  kedua,
Jakarta; EGC Penerbit Buku
Kedokteran; 2004, hal 1256-7.
13. Carr  AJ,  Hamilton  W.  Orthopaedics  in
Primary  Care,  2nd  ed.  Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, ST Louis, Sydney, Toronto; Elsevier; 2005, p. 88-9
14. Demirel  M.  et  al.  Augmented  repair  of acute  tendo  Achilles  ruptures  with gastrosoleus  turn  down  flap.    Indian  J Orthop, 2011
15. Wheeless CR. Achilles Tendon Rupture.
In: Wheeles’s Textbook of Orthopaedics, 2010 16. Fajar MA. Fractures and Dislocations, 2 nd ed., Dhaka; Sushree; 1990, p 307
17. Metz R. Acute Achilles Tendon Rupture:
Minimally  invasive  Surgery  versus  non operative  Treatment,  with  Immediate Full  Weight  Bearing.  Design  of  a Randomized controlled Trial. In:  BMC Musculoskeletal Disorders, 2007
18. Bannister  GC,  Webb  JM.  Percutaneus repair  of  the  ruptured  tendo  Achilles.
The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 81-B, No. 5, September 1999 19. Lea  RB,  Smith  L,  et.  Al.  Non-Surgical Treatment Tendo Achilles Rupture. The Journal  of  Bone  and  Joint  Surgery,  vol 54-A, No.7, october 1972, p. 1398-1406.
20. Chapman, Michael W. Tendon
Disorders  of  The  Foot  and  Ankle.  In: Chapman’s  Orthopaedic  Surgery,  3  rd ed., California, Texas; Lippincott Williams and Wilkins; 2001, P 3124.