## Pengaruh Kapasitas Vital Paksa, Hipertensi Pulmonal, Jumlah
Perdarahan, Jumlah Cairan Intraoperasi, Transfusi Darah dan Lokasi Segmen Vertebra yang Terlibat Terhadap Lama Ventilasi Mekanik Pascaoperasi Koreksi Skoliosis Pendekatan Posterior Rudyanto Sedono 1* , Alfan Mahdi Nugroho 1 , Qudsiddik Unggul Putranto 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Pasien yang menjalani operasi koreksi skoliosis pascaoperasi di RSCM mendapatkan lama ventilasi mekanik pascaoperasi yang beragam. Pemakaian ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis memengaruhi biaya perawatan dan waktu kontak pasien dengan keluarga. Penelitian ini dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSCM.
Metode: Penelitian ini adalah penelitian kohort retrospektif menggunakan data dari rekam medis. Lima puluh dua pasien yang menjalani operasi koreksi skoliosis pendekatan posterior pada Januari 2011 - Juni 2016 dianalisis secara retrospektif dan dilakukan pencatatan lama pemakaian ventilasi mekanik  pascaoperasi  koreksi  skoliosis  pendekatan  posterior.  Faktor  preoperasi  dan  intraoperasi yang dianalisis merupakan data yang biasa dicatat dalam rekam medis antara lain nilai kapasitas vital paksa  preoperasi,  hipertensi  pulmonal,  jumlah  perdarahan,  jumlah  cairan  intraoperasi,  transfusi darah  dan  lokasi  segmen  vertebra.  Data  diolah  menggunakan  perangkat  lunak  SPSS  dengan  uji korelasi dan analisis multivariat regresi linier.
Hasil: Mayoritas  sampel  adalah  wanita  (86,5%).  Analisis  korelasi  didapatkan  jumlah  perdarahan (r=0,431;  p<0,05)  memiliki  hubungan  sedang  dengan  lama  ventilasi  mekanik,  jumlah  cairan intraoperasi  (r=0,347;  p<0,05)  memiliki  hubungan  lemah  dengan  lama  ventilasi  mekanik.  Dari analisis multivariat regresi linier didapatkan tidak ada variabel yang menjadi faktor risiko (p>0,05; R square=0,073).
Simpulan: Dari variabel yang diteliti tidak ada yang merupakan faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSCM.
Kata Kunci: ventilasi mekanik pascaoperasi; faktor risiko; operasi koreksi skoliosis.
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1.240
Effect of Forced Vital Capacity, Pulmonary Hypertension, Amount of Bleeding, Amount of Intraoperative Fluid, Blood Transfusion and Location of Involved Vertebral Segments on Postoperative Mechanical Ventilation Duration of Scoliosis Correction Posterior Rudyanto Sedono 1* , Alfan Mahdi Nugroho 1 , Qudsiddik Unggul Putranto 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia,
Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Patients who underwent surgical correction of scoliosis in RSCM getting diverse duration of postoperative mechanical ventilation. The use of mechanical ventilation postoperative correction of scoliosis affects the cost of care and patient contact time with the family. Identification of factors that  can  affect  duration  of  mechanical  ventilation  expected  to  predict  postoperative  mechanical ventilation therefore making it more effective in the use of mechanical ventilation. This research was done with the hope of knowing the risk factors of postoperative mechanical ventilation duration in posterior approach scoliosis correction surgery in RSCM.
Method: This  study  was  a  retrospective  cohort  study  using  data  from  medical  record.  Fifty-two patients who underwent posterior approach scoliosis correction surgery between January 2011 to June 2016 were reviewed retrospectively. We record the duration of postoperative mechanical ventilation after posterior approach scoliosis correction surgery. Preoperative and intraoperative factors that analyzed was a data that commonly recorded in the medical records include a preoperative value of forced vital capacity, pulmonary hypertension, the amount of bleeding, the number of intraoperative fluids, blood transfusions and the location of the vertebral segment. Data then processed using SPSS software with correlation and linear regression multivariate analysis. Results: The majority of the sample was female (86.5%). Correlation analysis found the number of bleeding (r = 0.431; p <0.05) has a moderate correlation with duration of mechanical ventilation, the number of intraoperative fluid (r = 0.347; p <0.05) has a weak correlation with duration of mechanical ventilation. Linear regression multivariate analysis found no variables to be risk factors (p> 0.05; R square = 0.073).
Conclusion: There  are  no  risk  factor  for  longer  postoperative  mechanical  ventilation  posterior approach scoliosis correction surgery in RSCM.
Keywords: postoperative mechanical ventilation; risk factors; scoliosis correction surgery.
*corresponding author
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1.240
Skoliosis adalah kondisi melengkungnya tulang belakang ke arah lateral (kiri atau kanan) lebih dari 10 derajat dan dapat diikuti dengan rotasi tulang belakang. 1,2 Kasus skoliosis sebagian besar  (80%)  idiopatik.  Sisanya  (20%)  non- idiopatik  merupakan  sekunder  dari  penyakit kongenital, kelainan neuromuskular, kelainan mesenkim, infeksi dan trauma. Prevalensi kelengkungan  lebih  dari  100  lebih  tinggi  pada perempuan  dibandingkan  laki-laki  (4:1). 3,4,5 Efek patologis skoliosis pada sistem respirasi berupa berkurangnya volume paru. Spirometri menunjukan berkurangnya nilai FVC (Forced Vital Capacity) pada pasien skoliosis. Penurunan FVC dapat mengakibatkan hipoksia sehingga terjadi  ketidakseimbangan  antara  ventilasi/ perfusi  (ventilation/perfusion  mismatch).  Pada sistem kardiovaskular dapat terjadi hipertensi pulmonal  dan  hipertrofi  ventrikel  kanan  (pada sudut Cobb >1000). Sistem muskuloskeletal menimbulkan risiko kehilangan densitas tulang (osteopenia). Sistem pencernaan terganggu karena ruang di perut terdesak tulang. Sistem neuromuskular terjadi penekanan saraf dan struktur sekitar.2, 6,7,8
Komplikasi operasi koreksi skoliosis dapat terjadi saat intraoperasi dan pascaoperasi. Intraoperasi  akibat  kesalahan  teknik  seperti kesalahan instrumentasi, koreksi berlebihan atau  kurang  mengakibatkan  defisit  neurologi spinal. Dekortikasi yang tidak tepat, penggunaan graft  tulang  yang  tidak  adekuat  bisa  membuat pseudarthrosis. Pascaoperasi dapat terjadi infeksi luka operasi dan komplikasi terkait ventilasi mekanik. 3,9
Gurajala dkk1 melaporkan faktor risiko komplikasi operasi koreksi skoliosis terhadap penggunaan  ventilasi  mekanik  di  India  adalah hipotermi dan jumlahvertebra yang dilakukan fusi (segmen vertebra yang terlibat). Faktor risiko lain adalah penurunan Forced Vital Capacity (FVC), ada tidaknya hipertensi pulmonal,  jumlah perdarahan, jumlah cairan yang diberikan dan jumlah darah yang diberikan. 1,8 Yuan dkk7 melaporkan  terjadinya  pemanjangan  ventilasi mekanik pascaoperasi pada 32% anak yang memiliki FVC <40%. Di  RSCM  dari  tahun  2011  hingga  2015 terdapat  sekitar  49  operasi  koreksi  skoliosis mendapatkan  ventilasi  mekanik  pascaoperasi
dengan lama yang beragam. Prosedur yang biasa dilakukan di RSCM adalah memberikan ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior (80%) dengan  rerata lama  ventilasi  mekanik  pascaoperasi  koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSCM adalah 12,5  jam.  Gurajala1  (India)  melaporkan  60% pasien tidak memerlukan ventilasi mekanik dan Almenrader 8 (inggris)  melaporkan  78%  tidak memerlukan  ventilasi  mekanik.  Penggunaan ventilasi  mekanik  di  Unit  Perawatan  Intensif (UPI)  dapat  meningkatkan  biaya  perawatan10 dan berkurangnya waktu kontak pasien dengan keluarga. Data dkk 10 melaporkan terdapatnya peningkatan  biaya  perawatan  perhari  di  unit perawatan  intensif  sebesar  1,5  kali  pada pasienyang membutuhkan ventilasi mekanik. 10 Dengan  ekstubasi  <  24  jam  pasien  maka  biaya perawatan lebih murah dan pasien dapat lebih cepat keluar dari UPI.
Peneliti  ingin  meneliti  apakah  nilai  FVC praoperasi,  ada  tidaknya  hipertensi  pulmonal, jumlah perdarahan, transfusi darah yang diberikan dan segmen vertebra yang terlibat merupakan faktor risiko terhadap lama penggunaan  ventilasi  mekanik  pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Faktor tersebut dicatat rutin selama perioperatif operasi koreksi skoliosis pendekatan  posterior  dalam  5  tahun  terakhir sehingga  ketersediaan  data  untuk  penelitian retrospektif  memungkinkan.  Identifikasi  faktor- faktor ini diharapkan  dapat memprediksi lama pemakaian ventilasi mekanik kedepannya untuk membantu mengambil keputusan ekstubasi. 1,7,8

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kohort retrospektif  dengan  data  sekunder  dari  rekam medis.    Subjek  penelitian  adalah  pasien  yang menjalani prosedur operasi koreksi skoliosis pendekatan posterior. Kriteria penolakan adalah Pasien yang tidak mempunyai data praoperasi, intraoperasi, dan pascaoperasi yang lengkap sesuai  kebutuhan  penelitian,  pasien  dengan obesitas, pasien yang diketahui memiliki penyakit kelainan otot yang mempengaruhi fungsi pernapasan, pasien yang diketahui memiliki infeksi paru saat akan dilakukan operasi koreksi     skoliosis. Penelitian dilakukan di unit rekam  medis  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo

## Jakarta setelah mendapat persetujuan dari
Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  FKUI/RSCM. Besar sampel dihitung berdasarkan rumus besar sampel untuk analisis korelasi dan multivariat  regresi  linier.  Semua  pasien  yang menjalani prosedur operasi koreksi skoliosis di RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  sejak  1  Januari 2011 sampai 30 Juni 2016 dan memenuhi kriteria penerimaan diambil sebagai sampel.
Peneliti mendata nama dan nomor rekam medik semua pasien yang menjalani prosedur operasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Kemudian data pasien yang didapat tersebut dicari statusnya di bagian rekam  medis  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo. Seleksi sampel dilakukan berdasarkan kriteria penerimaan dan penolakan. Sampel yang memenuhi kriteria penerimaan diambil  dan  dicatat  :  nama,  nomor  rekam medis,  usia,  jenis  kelamin,  ada/tidaknya hipertensi pulmonal, nilai FVC, lama operasi (jam),  jumlah  perdarahan  (ml/KgBB),  jumlah cairan  intraoperasi  (ml/KgBB/jam),  jumlah transfusi  darah  (ml/KgBB),  segmen  vertebra yang terlibat (servikal, torakal, lumbal, torakolumbal),  lama  ventilasi  mekanik  di  Unit Pelayanan Intensif. Data yang didapat dicatat dalam lembar penelitian. Data yang terkumpul

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  kohort  retrospektif dengan pengambilan data bersumber dari rekam medis pasien yang menjalani prosedur operasi koreksi skoliosis di RSUPN Cipto Mangunkusumo sejak 1 Januari 2011 sampai 31 Juli 2016. Dari 60 rekam medis pasien yang menjalani operasi koreksi  skoliosis,  didapatkan  52  rekam  medis yang memenuhi kriteria penerimaan dalam penelitian ini.
Pada  variabel  hipertensi  pulmonal  tidak  dapat dilakukan analisis data karena hanya terdapat 1 subjek hipertensi pulmonal. Data hanya disajikan secara  deskriptif.  Pada  variabel  lokasi  segmen vertebra  tidak  dapat  dilakukan  analisis  data karena sebagian besar populasi memiliki lokasi segmen vertebra torakolumbal (84,6%).
Dari  hasil  regresi  didapatkan  tidak  ada  satu variabel yang dapat dianggap sebagai faktor risiko  lama  ventilasi  mekanik  pascaoperasi koreksi  skoliosis  (p=0,454).  Mungkin  lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak diteliti dalam penelitian ini.
Gambar 1. Skema Seleksi Subjek Penelitian
kemudian dianalisis dengan menggunakan uji statistik korelasi dan analisis multivariat regresi linier menggunakan program SPSS versi 21.
Karakteristik Kelompok Gender (n) Laki-laki 7 (13,5%)* Perempuan 45 (86,5%)* Hipertensi Pulmonal Ada 1 (1,90 %)* Tidak ada 51 (98,10%)* Lokasi Segmen Vertebra Servikal 0 (0%)* Torakal 6 (11,50%)* Lumbal 2 (3,80%)* Torakolumbal 44 (84,60%)* Usia (Tahun) 16 (6-35)** Tinggi Badan (cm) 150 (98-169)** Berat Badan (kg) 37 (14-60)** Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 17,17 (13,97 - 24,97)** FVC (%) 55 (24,40 - 93,26)** Lama operasi (jam) 6 (3 - 9)** Jumlah Perdarahan (ml/kgBB) 34,45 (7,29 - 185)** Jumlah cairan yang diberikan (ml/kgBB/jam) 15,67 (2,49 - 64,67)** Jumlah Transfusi Darah (ml/kgBB) 21,41 (0-60,37)** Lama Ventilasi Mekanik (jam) 12 (0 - 96)**
Lama Perawatan di UPI
2 (0 - 9)**

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Tabel 2. Hasil Analisis Bivariat Variable yang Memiliki Hubungan
*Data Kategorik ditampilkan dalam Persentase **Data  Numerik  dengan  distribusi  tidak  normal  ditampilkan  dalam  median  dengan  nilai minimum-maksimum Karakteristik
Kelompok Nilai FVC r = 0,179 p = 0,203 Jumlah Perdarahan r = 0,431 p = 0,001 Jumlah Cairan Intraoperasi r = 0,347 p = 0,012 Jumlah Transfusi Darah r = 0,177 p = 0,209
Uji Korelasi Spearman (r= kekuatan korelasi; p= nilai kemaknaan)
Pasien yang diambil sebagai subjek pada penelitian  ini  adalah  pasien  yang  menjalani operasi  koreksi  skoliosis  di  RSUPN  Cipto Mangunkusumo sejak 1 Januari 2011 sampai 30 Juni  2016.  Dari  data  unit  rekam  medis  RSUPN Cipto Mangunkusumo didapatkan total 60 kasus dengan subjek yang memenuhi kriteria penerimaan sebanyak 52 subjek dan subjek yang memenuhi kriteria penolakan sebanyak 8 subjek. Dari populasi umum didapatkan perempuan lebih  dominan  (86,5%)  dari  laki-laki  (13,5%) dengan rerata lama ventilasi mekanik 12,59 jam (median 12 jam, minimal-maksimal: 0-96 jam). Skoliosis menyebabkan kelengkungan pada dada sehingga mengurangi efisiensi mekanik dinding dada  menyebabkan  penyakit  paru  restriktif. Berkurangnya kapasitas inspirasi menyebabkan turunnya FVC dan menyebabkan ventilasi perfusi missmatch  serta  hipoksia  kronik.11  Ventilasi mekanik diperlukan pada FVC <35% prediksi. 2 Pada  penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa nilai  FVC  praoperasi  tidak  dapat  dianggap sebagai  faktor  risiko  lama  ventilasi  mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior (p=0,203). Murphy dkk12 melaporkan bahwa pasien dengan FVC <40% mendapatkan ventilasi mekanik pascaoperasi lebih lama. Pada penelitian  ini  FVC  <40%  tidak  berpengaruh terhadap lama ventilasi mekanik pasca operasi bisa disebabkan sedikitnya pasien yang memiliki FVC <40% (pada penelitian ini rerata FVC 59,9%, median 55%).
Hasil  penelitian  di  RSCM  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Gurajala dkk 1 serta Almenrader dkk 8 dimana nilai FVC praoperasi bukan merupakan faktor lama pemakaian  ventilasi  mekanik  pasca  operasi koreksi skoliosis karena pada penelitian Gurajala
(p=0,078) dan Almenrader (p=0,81) nilai rerata FVC >40%. 1,8 Pasien dengan hipertensi pulmonal umumnya tidak dapat mengkompensasi adanya gangguan pada  preload  ataupun  afterload  ventrikel kanan yang dapat disebabkan oleh adanya pergeseran cairan, medikamentosa, atau perubahan  respons/rangsang  autonom  selama operasi yang diinduksi oleh keadaan hipoksia, hiperkapnia, atau nyeri. 2,6,13 Semua hal ini perlu dipertimbangkan saat melakukan ekstubasi. Pada penelitian ini hubungan hipertensi pulmonal dengan  lama  ventilasi  mekanik  pascaoperasi koreksi skoliosis di RSCM tidak dapat dianalisis. Diagnosis  hipertensi  pulmonal  pada  penelitian ini ditegakkan hanya berdasarkan ekokardiografi dengan melihat perbedaan tekanan regurgitasi katup  trikuspid  (sensitifitas  dan  spesifisitas ekokardiografi  dalam  mendeteksi  hipertensi pulmonal  masing-masing  sebesar  80%  dan 83%). 14 Diagnosis  pasti  hipertensi  pulmonal adalah menggunakan kateterisasi jantung kanan. Bila dilakukan kateterisasi jantung kanan bisa saja ditemukan subjek dengan hipertensi pulmonal karena gejala ringan atau tanpa gejala. Di penelitian ini terdapat 1 subjek dengan diagnosa hipertensi pulmonal yaitu anak perempuan usia 12 tahun didiagnosa hipertensi pulmonal derajat sedang berdasarkan hasil ekokardiografi (didapatkan trikuspid regurgitasi dengan tekanan 33 cmH2O). Dari rekam medis tidak  didapatkan  hasil  tindak  lanjut  berupa kateterisasi jantung kanan untuk diagnosis pasti. Subjek  mendapatkan  lama  ventilasi  mekanik pascaoperasi selama 42 jam. Jumlah perdarahan intraoperasi 44,11 ml/kgBB, cairan intraoperasi 20,58 ml/kg/jam dan transfusi darah 25,37 ml/ kgBB.  Sampai  saat  penelitian  ini  dibuat  belum terdapat  penelitian  yang  menilai  hubungan

## DISKUSI
Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate I 0.271 a 0.073 -0,005 14.8959
a Prediktor: (Konstan), Jumlah Transfusi Darah (ml/kgBB)
Tabel 3. Lama waktu insersi dan Jumlah Upaya insersi
antara hipertensi pulmonal dengan lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis. Jumlah perdarahan banyak dapat menimbulkan ketidakstabilan  hemodinamik  dan  penurunan kadar hemoglobin yang berfungsi mengantarkan oksigen ke jaringan (suplai). Pasien dengan suplai rendah agar tercukupi kebutuhan oksigan jaringan dapat dengan menurunkan kebutuhan oksigen (demand). Pemakaian ventilasi mekanik menurunkan demand oksigen. 1,6,7,9 Pada penelitian ini jumlah perdarahan memiliki hubungan  dengan  lama  ventilasi  mekanik pascaoperasi dengan nilai korelasi sedang (p=0,001;  r=0,431).  Hasil  analisis  regresi linier didapatkan jumlah perdarahan bukan merupakan faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi  (p=0,454).  Hal  tersebut  bisa disebabkan  karena  faktor  risiko  lain  yang  tidak tercatat dalam rekam medis menjadi faktor perancu  yang  tidak  dapat  dianalisis.  Tidak adanya alat pengukur kehilangan darah dapat menyebabkan perhitungan jumlah perdarahan yang tidak sesuai. Pemberian transfusi darah dan cairan  yang  tepat  juga  membantu  mengganti darah dan volume yang hilang akibat perdarahan sehingga delivery oksigen tetap terjaga baik ke jaringan perifer.
Strategi  pemberian  cairan  intraoperatif bervariasi karena masih terbatasnya pemahaman mengenai  fisiologi  dan  akibat  dari  terapi cairan. Respon stress operasi dapat mengubah homeostasis cairan menyebabkan konservasi cairan  (dipengaruhi  sistem  renin-angiotensin- aldosteron  dan  hormon  antidiuretik).  Respon inflamasi  akibat  operasi  juga  mengakibatkan pelepasan mediator yang dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah menyebabkan edema. 15 pemberian cairan berlebih dapat mengakibatkan komplikasi pada paru. Pada orangnormal yang diberikan kristaloid 22 ml/kgBB  terjadi  penurunan  kapasitas  residu fungsional (FRC) sebesar 10% dan kapasitas difusi berkurang 6%. 16
Pada penelitian ini jumlah cairan intraoperasi memiliki  hubungan  terhadap  lama  ventilasi mekanik  dengan  korelasi  lemah  (p=0,012; r=0,347). Berdasarkan analisis regresi linier jumlah cairan intraoperasi bukan merupakan faktor risiko lama  ventilasi  mekanik  (p=0,454).  Siemionow dkk 17 dalam  penelitiannya  menjelaskan  secara statistik  setiap  pemberian  penambahan
1000 ml cairan kristaloid meningkatkan risiko komplikasi paru pascaoperasi (ARDS, edema paru,  insufisiensi  pernapasan)  sebesar  30%. Perbedaan ini dapat disebabkan pada penelitian yang  dilakukan  oleh  Siemionow  menggunakan cut  off  point  total  cairan  4165  ml  dimana  tiap penambahan 1000 ml akan meningkatkan risiko komplikasi  paru  pascaoperasi  30%  (sensitifitas 0,8125; spesifisitas 0,7171). Penelitian ini tidak menggunakan cut off point tetapi menggunakan jumlah cairan ml perkilogram berat badan perjam  dimana  totalnya  bisa  kurang  dari  4165 ml sehingga tidak terjadi risiko komplikasi paru pascaoperasi. 17
Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  penelitian Gurajala dan Almenrader dimana jumlah cairan intraoperatif  bukan  merupakan  faktor  risiko (menggunakan pengukuran jumlah cairan dengan ml/kg berat badan). 1,8
Transfusi darah dapat menyebabkan cedera paru akut  (TRALI/Transfusion  Related  Acute  Lung Injury). Kelompok kerja TRALI yang dirancang oleh institut  Jantung,  Paru  dan  Darah  mengusulkan definisi  TRALI  adalah  cedera  paru  akut  (ALI/ Acute Lung Injury) yang terjadi bersamaan atau 6 jam setelah transfusi pada pasien tanpa cedera paru akut sebelumnya dengan tanda rasio PaO2/ FiO2 kurang dari 300 atau saturasi oksigen kecil dari  90%  pada  room  air,  terdapatnya  infiltrat bilateral  dari  gambaran  radiologis  dan  tidak ada kelebihan beban sirkulasi atau hipertensi ventrikel kiri. 9,18
Pada penelitian ini transfusi darah tidak memiliki hubungan  terhadap  lama  ventilasi  mekanik dengan nilai korelasi lemah (p=0,209; r=0,177). Berdasarkan analisis regresi linier jumlah cairan intraoperasi bukan merupakan faktor risikolama ventilasi  mekanik  (p=0,454).  Penelitian  yang dilakukan oleh Arslan dkk17 menyebutkan bahwa  transfusi  darah  intraoperatif  memiliki efek negatif terhadap hasil pascaoperasi dimana ventilasi  mekanik  pascaoperasi  lebih  sedikit pada  pasien  yang  tidak  mendapat  transfusi (p=0,006) akan tetapi tidak terdapat perbedaan signifikan  terhadap  durasi  ventilasi  mekanik pascaoperasi. 19
Transfusi darah bukan merupakan faktor risiko lama  ventilasi  mekanik  pascaoperasi  koreksi skoliosis  di  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  pada penelitian ini karena insiden TRALI sendiri rendah (<1%).  Pada  penelitian  ini  sendiri  terdapat  1

## DAFTAR PUSTAKA

## SIMPULAN
kasus dimana terjadi TRALI saat mendapat transfusi pascaoperatif dan dilakukan reintubasi. Pasien  dirawat  selama  14  hari  di  UPI.  Tidak diperhitungkannya transfusi darah pascaoperasi di UPI dapat menjadi perancu karena transfusi darah pada penelitian ini hanya intraoperasi. Pada  penelitian  ini  faktor  risiko  lokasi  segmen vertebra  tidak  dapat  dilakukan  analisis  karena jumlah yang tidak proporsional. Operasi koreksi memiliki lokasi skoliosis terbanyak pada segmen vertebra torakolumbal sebesar 84,6%. Penelitian yang dilakukan oleh Gurajala dkk melaporkan faktor yang memengaruhi lama ventilasi mekanik adalah jumlah vertebra yang dilakukan fusi (p<0,05; Odds Ratio 1,290; Confidence Interval 95% 0,036-0,254). Semakin banyak jumlah ruas vertebra  maka  1,29  kali  lebih  lama  ventilasi mekanik pascaoperasinya.
Dari beberapa faktor yang memiliki hubungan Pada  penelitian  ini,  nilai  p  pada  uji  ANOVA adalah sebesar 0,454 dan nilai R square sebesar 7,3%  yang  berarti  kualitas  hasil  analisis  tidak baik  (R  square  0,073)  dan  kalibrasi  tidak  baik (nilai p pada uji ANOVA >0,05). Dari uji statistik didapatkan  tidak  ada  satu  variabel  yang  dapat dianggap  sebagai  faktor  risiko  lama  ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis (p=0,454). Karena  tidak  didapatkan  faktor  risiko  lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan  posterior  maka  tidak  dapat  dibuat suatumodel prediksi yang baik. Mungkin lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak diteliti dalam penelitian ini. Perlu dilakukan penelitian terhadap  faktor  lain  seperti  hipotermia,  nyeri pascaoperasi dan jumlah ruas vertebra yang dilakukan fusi.
Pada  penelitian  ini  hanya  terdapat  3  subjek dengan  lama  ventilasi  mekanik  pascaoperasi >24  jam.  Pertama  adalah  pasien  dengan hipertensi  pulmonal;  ekstubasi  dilakukan setelah hemodinamik stabil, nyeri teratasi sehingga  tidak  terjadi  gangguan  ventilasi  yang dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia (42  jam  pascaoperasi).  Kedua  adalah  pasien dengan pneumothoraks pasca pemasangan CVC;  ekstubasi  dilakukan  setelah  didapatkan perbaikan dari pneumothoraks melalui evaluasi radiologi  (96  jam  pascaoperasi).  Ketiga  adalah pasien  dengan  hemodinamik  tidak  stabil saat  tiba  di  UPI;  ekstubasi  dilakukan  setelah
hemodinamik stabil dengan vasopresor minimal (39 jam pascaoperasi).
Desain  penelitian  ini  merupakan  kohort retrospektif  menggunakan  data  sekunder. Data  sekunder  memiliki  keterbatasan  seperti tidak  lengkapnya  pencatatan  data  perioperatif (suhu  tubuh  intraoperatif,  derajat  nyeri pascaoperasi) sehingga faktor risiko lain yang dapat  memengaruhi  lama  ventilasi  mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior  tidak  didapatkan.  Hal  ini  dapat menimbulkan bias yang dapat memengaruhi hasil dalam penelitian ini.
Pada penelitian ini jumlah subjek yang didapat tidak  sesuai  dengan  jumlah  subjek  minimal. Hal ini disebabkan karena data yang tersedia di rekam medis tidak mencukupi jumlah subjek minimal (subjek yang tersedia 52, subjek minimal 62). Kondisi ini menyebabkan nilai kekuatan dari hasil penelitian menjadi lebih lemah.
Pertimbangan  klinis  waktu  ekstubasi  yang berbeda tiap orang dan kebijakan di UPI dapat menjadi faktor perancu. Terdapat beberapa variabel (hipertensi pulmonal, lokasi segmen vertebra) dengan jumlah data sedikit sehingga sulit dilakukan analisis.
Nilai  FVC  preoperasi,  hipertensi  pulmonal, jumlah perdarahan, transfusi darah, jumlah pemberian cairan intraoperasi bukan merupakan faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Tidak dapat diambil simpulan untuk hipertensi pulmonal sebagai faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSCM pada penelitian ini karena tidak dapat dilakukan analisis data. Tidak dapat diambil simpulan untuk lokasi segmen vertebra sebagai faktor risiko lama ventilasi mekanik pascaoperasi koreksi skoliosis pendekatan posterior di RSCM pada penelitian ini karena tidak dapat dilakukan analisis data.
1.  Gurajala I, Ramachandran G, Iyengar R, Durga P.  The  preoperative  and  intraoperative  risk factors  for  early  postoperative  mechanical ventilation  after  scoliosis  surgery:  A  retro
spective  study.  Indian  J  Anaesth.  2013; 57:14-8.
2. Urban  MK.  Anesthesia  for  Orthopedic Surgery.  In:  Miller  RD,  Eriksson  LI,  Fleisher LA,  Wiener-Kronish  JP,  Young  WL,  editors. Miller’s  Anesthesia.  7th  ed.  Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 2409-34.
3.  Siva FE, Lehman RA, Lenke LG. Idiopathic
Scoliosis. In: Harry NA, Steven RG, Frank JE, Gordon  RB,  Richard  AB,  editors.  Rothman- Simeone  The  Spine.  6th  ed.  Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 385-90.
4. Burton MS. Diagnosis and Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pediatr Ann. 2013;42:224-7.
5. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed. Maryland:  Lippincott  Williams  &  Wilkins; 1999. p. 365-72.
6.  Zuckerberg AL, Yaster M. Anesthesia for orthopedic  surgery.  In:  Davis  PJ,  Cladis  FP, Motoyama EK, editors. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011: 844-57
7. Yuan  N,  Skaggs  DL,  Dorey  F,  Keens  TG. Preoperative  predictors  of  prolonged postoperative  mechanical  ventilation  in children  following  scoliosis  repair.  Pediatr Pulmonol. 2005;40:414-9.
8. Almenrader N, Patel D. Spinal fusion surgery in  children  with  non-idiopathic  scoliosis: Is  there  a  need  for  routine  postoperative ventilation? Br J Anaesth. 2006;97:851-7.
9. Berven  S.  Adult  Scoliosis.  In:  Harry  NA, Steven RG, Frank JE, Gordon RB, Richard AB, editors.  Rothman-Simeone  The  Spine.  6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1263-70.
10. Data JF, Melaughlin TP, Mody SH, Piech CT. Daily cost of an intensive care unit day: the
contribution  of  mechanical  ventilation.  Crit Care Med. 2005;33:1266-71.
11. Bersten  AD.  Mechanical  ventilation.  In: Bersten  AD,  Soni  N,  editors.  Oh’s  Intensive Care  Manual.  6th  ed.  Philadephia: Butterworth  Heinemann  Elsevier;  2009.  p. 355-66.
12. Murphy NA, Firth S, Jorgensen T, Young PC. Spinal  surgery  in  children  with  idiopathic and neuromuscular scoliosis. What’s the difference? J Pediatr Orthop 2006;26:216-20. 13. Whiteley  SM.  Complications  of  artificial ventilation. In: Whiteley SM, editor. Intensive Care.  2nd  ed.  Philadelphia:  Churchill Livingstone; 2006.p.107-10.
14. McLean  AS,  Needham  A,  Stewart  D,  Parkin R. Estimation of Cardiac Output in a critically ill subject by noninvasive echocardiographic techniques. Anaesthetics and Intensive Care. 2007;25(3):250-4.
15. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress  syndrome.  N  Engl  J  Med.  2000; 342(18):1334-49.
16. Hillebrecht A, Schulz H, Meyer M, Baisch F, Beck  L,  Blomqvist  CG.  Pulmonary  response to  lower  body  negative  pressure  and  fluid loading during head down tilt bedrest. Acta Physiol Scand Suppl. 1992; 604:35-42.
17. Siemionow K, Cywinski J, Kusza K, Lieberman I. Intraoperatif Fluid Therapy and Pulmonary Complications. Ortho. 2012;35(2):184-91.
18. Christopher C. Silliman, Daniel R. Ambruso,
Lynn K. Transfusion-related acute lung injury. Blood. 2005;105:2266-73.
19. Arslan SC, Coskunfirat N, Bigat Z, Ramazanoglu A. The Efficacy of Allogenic Blood Transfusion in Scoliosis Surgery. Anesthesia & Analgesia. 2016;123(3):747.