## IDENTIFIKASI BAHAYA PADA AKTIVITAS PATROLI LAUT OLEH PENGAWAS PERIKANAN DI JAKARTA
Identification of Hazard in Marine Patrol Activity by Fisheries Inspector in Jakarta
Oleh:
Singgih Prihadi Aji 1 *, Budhi Hascaryo Iskandar 2 , Fis Purwangka 2
1 Pengawas Sumber Daya Kelautan dan Perikanan
2 Departemen PSP FPIK IPB *Korespondensi: singgih.pa@gmail.com

## ABSTRAK
FAO  (2010)  menyebutkan  bahwa  penangkapan  ikan  merupakan  salah  satu  pekerjaan  yang paling  berbahaya  di  dunia.  Pengawasan  terhadap  penangkapan  ikan  di  laut  merupakan  bagian  dari pengelolaan  perikanan  yang  juga  merupakan  satu  pekerjaan  yang  memiliki  potensi  bahaya  tinggi. Jumlah kecelakaan yang dihimpun oleh Badan Nasional Penanggulangan Bencana (BNPB) Indonesia antara tahun 2011-2014, terjadi 80 kejadian yang terdiri dari kecelakaan di darat, laut dan udara. Dari 80 kejadian kecelakaan, sebanyak 55 kejadian merupakan kecelakaan di laut yang melibatkan kapal- kapal dari berbagai jenis, meliputi kapal niaga, kapal kargo, kapal/perahu nelayan, kapal patroli milik pemerintah dan kapal lainnya. Penting untuk mempelajari keselamatan awak kapal untuk mengetahui bahaya dan risiko dalam patroli pengawasan SDKP di laut. Tujuan penelitian ini adalah menginventaris, mengidentifikasi  dan  mendeskripsikan  semua  kondisi  atau  peluang  konsekuensi  keselamatan  kerja Pengawas Perikanan yang disebabkan oleh kesalahan manusia pada patroli pengawasan SDKP di laut menggunakan speedboat pengawasan. Metode penelitian ini adalah deskriptif numeric. Analisis yang digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  dengan  metode Formal  Safety  Assessment .  Metode  tersebut dilakukan  identifikasi  aktifitas  dengan Hierarchical  Task  Analysis (HTA).  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  aktivitas  yang  teridentifikasi  pada  patroli  pengawasan  SDKP  di  laut  yang dilakukan oleh pengawas perikanan di Pangkalan PSDKP Jakarta yaitu 84 aktivitas. Aktivitas utama yang  teridentifikasi  adalah  5  tahap,  yaitu  persiapan, loading ,  pelayaran  dan  pengawasan  di  laut, penghentian,  pemeriksaan  dan  penahanan  kapal  perikanan  dan  kembali  ke  pangkalan  ( homebase ). Pada aktivitas patroli pengawasan SDKP di laut teridentifikasi masing-masing konsekuensi kegagalan dari aktivitas yaitu kelelahan 25 %, luka ringan 14,29 %, cedera ringan 7,14%, cedera berat 38,10 %, dan fatal 15.48%. Secara umum, penyebab terjadinya kegagalan pada setiap aktifitas dipengaruhi oleh beberapa hal, antara lain adanya dorongan untuk menggunakan prosedur yang berbahaya, lingkungan yang buruk atau tidak mendukung dan adanya bahaya dari keterbatasan kemampuan fisik.
Kata kunci: HTA, keselamatan kerja, patroli laut, pengawas perikanan

## ABSTRACT
FAO (2010) mentioned that fishing is one of the most dangerous jobs in the world. Surveillance of fishing is part of the management of fisheries is also the one job that has the potential of high danger. The number of accident was compiled by the national disaster mitigation Agency (BNPB) of Indonesia between the years 2011-2014, occurs 80 events consisting of accidents on land, sea and air. Than 80 incidents accidents, as many as 55 events is an accident at sea involving ships of various types, including commercial ships, cargo ships, boat/fishing vessel, a Government owned patrol boats and other vessels. It is important to study the safety of the ship’s crew to know tha hazards and risk in the surveillance patrol SDKP at sea. The purpose of this research is identify, inventory and describe all the condition of
opportunities fisheries supervisor safety conseqeunces that are caused by human error on surveillance patrol SDKP at sea using speedboats supervision. The method of this research is a descriptive numeric. The analysis used in the study is the Formal Safety Assessment (FSA) and Hierarchical Task Analysis (HTA) to identification of activities. The result showed that activity was identified on a surveillance patrol SDKP at sea conducted by the Fisheries Inspector is 84 activities. The main activities identified are  5  stages,  namely  preparation,  loading,  shipping  and  surveillance  at  sea,  cessation,  screening and  detention  of  vessels  fishing  and  return  to  base.  On  a  surveillance  patrol  SDKP  activity  at  sea identified each of the consequences of the failure of activity that are 25% fatigue, minor injuries 14.29% mild  injuries  7,14%,  major  injuries  38.10%,  and  fatal  15%.  In  General,  the  causes  of  failure  at any  activity  is  influenced  by  little  opportunity  to  exercise  mind  and  body  outside  the  immediate confines of a job, a poor or hostile environment and a danger that finite physical capabilities will be exceeded.
Keywords: HTA, safety, sea patrol, fisheries inspector

## PENDAHULUAN
Pengawasan aktifitas penangkapan ikan terhadap kapal-kapal perikanan
yang dilakukan oleh pengawas perikanan dilakukan di pelabuhan-pelabuhan perikanan dan juga di laut. Pengawasan aktifitas penangkapan ikan di laut  tersebut  dilakukan  melalui  patroli pengawasan perikanan dilaut.  Kegiatan patroli di  laut  yang  dilakukan  oleh  pengawas perikanan  penuh  dengan  tantangan  serta dihadapkan  pada  risiko  dan  ketidakpastian. Peluang  risiko  dan  ketidakpastian  salah satunya  yaitu  kecelakaan  di  laut  yang disebabkan  oleh  banyak  faktor.  Faktor-faktor kecelakaan disebabkan oleh kesalahan manusia, alam dan teknis (Ditjen Hubla, 2010). FAO (2010) menyebutkan bahwa penangkapan ikan  merupakan  salah  satu  pekerjaan  yang paling  berbahaya  di  dunia.  Pengawasan terhadap  kegiatan  penangkapan  ikan  di  laut merupakan bagian dari pengelolaan perikanan yang juga satu pekerjaan yang memiliki potensi bahaya tinggi.
Orang-orang  yang  bekerja  dalam penangkapan  ikan  dihadapkan  pada  bahaya kecelakaan di laut yang sering mengakibatkan kemalangan  dalam  kehidupan  sosialnya.  FAO (2010) memperkirakan 30 juta nelayan bekerja pada  4  juta  kapal  perikanan  di  seluruh  dunia, yang terdiri dari 1,3 juta kapal ber dek ( decked vessel )  dan  2,7  juta  kapal  tidak  ber  dek ( undecked  vessel ).  Sekitar  98%  dari  kapal tersebut  berukuran  dibawah  24  meter,  dan mereka  tidak  dilindungi  oleh  peraturan  dan
regulasi internasional. Jumlah kecelakaan fatal secara  global  diperkirakan  oleh International Labour  Organization (ILO)  pada  tahun  1999 sekitar  24.000  kematian  per  tahun.  FAO memperkirakan jumlah kejadian fatal mungkin lebih tinggi, hal ini karena tingkat kematian di beberapa Negara yang menginformasikan data statistik tersebut tidak tersedia.
Jumlah kecelakaan yang dihimpun oleh Badan  Nasional  Penanggulangan  Bencana (BNPB)  Indonesia  antara  tahun  2011-2014 yaitu  sebanyak  80  kejadian  yang  terdiri  dari kecelakaan  darat,  laut  dan  udara.  Dari  80 kejadian  kecelakaan,  sebanyak  55  kejadian merupakan kecelakaan di laut yang melibatkan kapal-kapal  dari  berbagai  jenis  yang  meliputi kapal niaga, kapal kargo, kapal/perahu nelayan, kapal patroli/kapal milik pemerintah dan kapal lainnya.  Artinya  kecelakaan  di  laut  adalah kecelakaan  yang  paling  sering  terjadi. Handayani, et  al .  (2014)  menyebutkan penyebab utama kecelakaan laut yang berujung pada  hilangnya  nyawa  manusia  ini  adalah murni  kesalahan  manusia  ( human  error ). Penyebab  lainnya  adalah  pengabaian  yang dilakukan oleh penyelenggara transportasi laut dan
instansi-instansi
terkait, serta perlengkapan  keselamatan  transportasi  laut yang  jauh  dari  memadai  (FAO,  2010).  Data jumlah korban dalam kecelakaan di laut antara tahun  2011-2014  dengan  total  jumlah  korban berjumlah  1396  orang  dengan  rincian  seperti terlihat pada Gambar 1.
Berdasarkan  permasalahan  tersebut maka  perlu  dilakukan  penelitian  terhadap
keselamatan kerja Pengawas Perikanan dalam aktivitas patroli laut pengawasan sumber daya kelautan  dan  perikanan  di  Pangkalan  PSDKP Jakarta termasuk menganalisa prosedur, teknik dan  penggunaan  teknologi  yang  tidak membahayakan keselamatan Pengawas Perikanan  di  atas  speedboat  pengawasan. Tujuan  penelitian  ini  adalah  menginventaris, meng-identifikasi dan mendeskripsikan semua kondisi atau peluang konsekuensi keselamatan kerja  Pengawas  Perikanan  yang  disebabkan oleh  kesalahan  manusia  pada  partroli pengawasan  SDKP  di  laut  menggunakan speedboat pengawasan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilaksanakan pada bulan Juni s.d  Agustus  2016  di  Pangkalan  Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan  Perikanan Jakarta dan Patroli pengawasan di Perairan Laut Utara Jawa  dengan  Pelabuhan  Pangkalan  ( Home Base ) di Pelabuhan Perikanan Samudera Nizam Zachman  Jakarta.  Data  yang  dihimpun meliputi data primer yang diperoleh dari hasil wawancara  9  orang  awak  kapal,  14  orang pengawas  perikanan  dan  4  orang  pimpinan unit  kerja.  Menurut  Sugiyono  (2011), pengumpulan  data  primer  dapat  dilakukan dengan  teknik  penentuan  sampel  dengan pertimbangan  tertentu  ( purposive  sampling ).
Hal  ini  dilakukan  dengan  pertimbangan terbatasnya  jumlah  pengawas  perikanan  dan jumlah  awak  kapal  (speedboat  pengawasan)
yang  mengikuti  patroli  pengawasan  SDKP  di laut. Pengumpulan data sekunder meliputi :
1. Data informasi kecelakaan kerja di laut di wilayah kerja Pangkalan PSDKP Jakarta
2. Data rekapitulasi operasional kapal pengawas/speedboat pengawasan
3. Data keragaan sumber daya manusia di Pangkalan PSDKP Jakarta
4. Data laporan pengawasan di Pangkalan PSDKP Jakarta
Data  yang  diperoleh  direkapitulasi dalam  bentuk  tabel  dan  gambar,  selanjutnya dianalisis secara deskriptif numeric.
Analisis Data Analisis yang digunakan dalam
penelitian  ini  yaitu  dengan    metode Formal Safety Assessment . Metode tersebut dilakukan identifikasi aktifitas dengan Hierarchical Task Analysis (HTA). Dalam HTA juga dikenal plan yang  menjelaskan  mengenai  urutan  dan kondisi suatu aktifitas yang dilakukan (Lane et al. 2008).  Langkah-langkah  yang  dilakukan dalam melakukan HTA adalah sebagai berikut:
a) Mengidentifikasi aktifitas utama yang akan di analisis, dengan menentukan tujuan serta batasannya.
b) Memecahkan aktifitas utama menjadi sub aktifitas dan membangun plan
c) Menghentikan sub aktifitas berdasarkan tingkat rinciannya
d) Melanjutkan proses penguraian aktifitas
Gambar 1 Kecelakaan transportasi 2011 – 2014 di Indonesia
Sumber  :  data  sekunder  laporan  kecelakaan  di  laut  Badan  Nasional  Penanggulangan  Bencana (BNPB) tahun 2011-2014
e) Mengelompokkan beberapa sub aktifitas (jika terlalu detail) ke level yang lebih tinggi dari sub aktifitas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kegiatan  patroli  pengawasan  sumber daya  kelautan  dan  perikanan  merupakan bagian dari pengelolaan perikanan di Indonesia yang  dilakukan  Direktorat  Jenderal  Pe- ngawasan  Sumber  Daya  Kelautan  dan Perikanan  dan  dioperasikan  oleh  Unit Pelaksana  Teknis  (UPT)/Satuan  Kerja  dan Dinas  Kelautan  dan  Perikanan  yag  berada  di daerah.
Patroli  pengawasan  dilakukan  meng- gunakan  speedboat  pengawasan  karena  80% perairan  Indonesia  merupakan  perairan kepulauan yang membutuhkan sarana pengawasan yang handal. Speedboat
pengawasan  ini  memiliki  keunggulan  pada kecepatan  dan  stabilitas,  dengan  kecepatan speedboat pengawasan rata-rata diatas 20 knot mampu  melakukan  pengejaran  terhadap  para pelaku  pelanggaran  di  daerah  pesisir,  sungai, danau maupun waduk (PSDKP, 2013).
Speedboat  pengawasan  terdiri  dari beberapa jenis, yaitu tipe marlin, tipe dolphin, napoleon  dan  tipe  albacore.  Speedboat  yang digunakan  di  Pangkalan  PSDKP  Jakarta  yaitu speedboat dengan tipe Dolphin dengan ukuran panjang (LOA) 8 meter, dengan daya mesin 2 x 80-115  HP  outboard,  jumlah  daya  tampung penumpang  yaitu  8  orang,  desain  kecepatan maksimum 15-20 knot,  endurance 6 jam, dan kualifikasi sea state 3. Speedboat lainnya yang digunakan  oleh  Pangkalan  PSDKP  Jakarta yaitu  tipe  Napoleon  dengan  ukuran  panjang (LOA)  12  meter,  daya  mesin  2  x  200-250  HP outboard,  jumlah  daya  tampung  penumpang yaitu  12  orang,  desain  kecepatan  maksimum 20-30 knot, endurance 7 jam dan kualifikasi sea state 4.
Kondisi Umum Pengawas Perikanan
Menurut Undang-Undang No. 45 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Undang-Undang No.31  Tahun  2004  Tentang  Perikanan  dalam pasal  66  ayat  1  Menyebutkan  bahwa pengawasan perikanan di wilayah pengelolaan
perikanan Negara Republik Indonesia dilakukan  oleh  Pengawas  Perikanan.  Dalam pasal  66A  ayat  1,  UU  Nomor  45  Tahun  2009, pengawas  perikanan  merupakan  pegawai negeri  sipil  yang  bekerja  dibidang  perikanan yang diangkat oleh menteri atau pejabat yang ditunjuk. Pengawas Perikanan bertugas untuk mengawasi  tertib  pelaksanaan  ketentuan peraturan perundang-undangan dibidang perikanan  (Pasal  66  ayat  2,  UU  Nomor  45 Tahun 2004 dan ditegaskan juga dalam Permen KP  Nomor  17/PERMEN-KP/2014  pasal  1). Dalam  Pasal  66B  UU  Nomor  45  Tahun  2009, Pasal  9  Permen  KP  Nomor  17/PERMEN- KP/2014  menyebutkan  lokasi  tugas  pengawas yaitu sebagai berikut: (1) Wilayah pengelolaan perikanan (WPP) Negara Republik Indonesia, (2) Kapal Perikanan, (3) Pelabuhan Perikanan dan/ata  Pelabuhan  lainnya  yang  ditunjuk,  (4) Pelabuhan  tangkahan,  (5)  Sentra  kegiatan perikanan, (6) Area pembenihan ikan, (7) Area pembudidayaan ikan, dan (8) Unit pengolahan ikan dan/atauKawasan konservasi perairan.
Pengawasan sumber daya kelautan dan perikanan terhadap kapal perikanan dilakukan menggunakan kapal pengawas/speedboat pengawasan.  penggunaan  speedboat  pe- ngawasan  mengacu  pada  standar  pengawakan untuk kapal non-konvensi berbendera Indonesia  kategori  E  yakni  standar  pelaut pemerintah  yang  dikaitkan  dengan  fungsi, tugas, kondisi dan dinasnya. Awak kapal yang ada  diatas  speedboat  pengawasan  terdiri  dari Nakhoda,  juru  mudi,  awak  mesin  dan  kelasi dengan kualifikasi sebagai berikut :
a) Nakhoda : syarat minimal memiliki keahlian dan sertifikat yang setara dengan ahli Nautika tingkat V/AN V;
b) Juru mudi : syarat minimal memiliki keahlian dan sertifikay yang setara dengan ahli nautika tingkat dasar atau ANT D;
c) Awak Mesin : syarat minimal memiliki keahlian dan sertifikat yang setara dengan ahli teknika tingkat dasar atau AT D;
d) Kelasi: mempunyai pengetahuan tentang pengoperasian kapal dan keselamatan di laut.
Jumlah  awak  minimum  speedboat pengawasan  pada  patroli  pengawasan  SDKP menggunakan speedboat tipe napoleon berjumlah  8  orang  awak  kapal  dan  2-4  orang pengawas  perikanan  termasuk  penyidik pegawai negeri sipil (PPNS) perikanan. Sumber daya  manusia  (SDM)  yang  terlibat  dalam aktivitas  patroli  pengawasan  di  Pangkalan PSDKP  Jakarta  tahun  2016 yaitu  sebanyak  24 orang  yang  terdiri  dari  pengawas  perikanan dan  awak  kapal.  Jumlah  SDM  tersebut  dibagi bergantian  sesuai  jadwal  patroli  yang  telah direncanakan dalam satu tahun.
Patroli  laut  pengawasan  SDKP  di Pangkalan PSDKP Jakarta memiliki komposisi SDM  seperti  terlihat  pada  Gambar  2  yang menunjukkan  komposisi  jabatan  (a)  dan tingkat  pendidikan  (b).  komposisi  jabatan menunjukkan  bahwa  62,50%  diisi  oleh pengawas  perikanan,  artinya  pengawasan sumber  daya  kelautan  dan  perikanan  yang dilakukan menggunakan speedboat pengawasan  menjadi  tugas  utama  pengawas perikanan  dan  jabatan  lainnya  merupakan jabatan  pendukung  dalam  tugas  pengawasan sumberdaya kelautan dan perikanan, termasuk nakhoda  yang  juga  seluruhnya  merupakan pengawas perikanan (rangkap jabatan). Rangkap  jabatan  menurut  William  (1986) merupakan  sesuatu  yang  dapat  menimbulkan kesalahan dalam suatu aktivitas.
Menurut  IMO  (1995),  Nakhoda  dan perwira  jaga  di  atas  kapal  harus  memiliki pengetahuan dan keterampilan minimal sesuai dengan  ukuran  kapal  dan  daerah  pelayaran. Menurut  Suwardjo,  et  al.  (2010),  untuk menguasai keahlian dan keterampilan tersebut
maka  seorang  nakhoda  kapal  minimum berpendidikan  menengah  perikanan  seperti Sekolah  Usaha  Perikanan  Menengah  atau pendidikan  SLTA  umum  ditambah  pelatihan kepelautan meliputi pelayaran dan pengoperasian kapal, keselamatan dan penangkapan ikan. Nakhoda speedboat
pengawasan  saat  ini  yang  berjumlah  3  (tiga) orang  merupakan  lulusan  D4  dari  Sekolah Tinggi  Perikanan  yang  lulusannya  sudah memiliki  pengetahuan  dan  keterampilan mengoperasikan kapal.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang  Pelayaran  menyebutkan  bahwa  para perwira  pada  kapal  yang  berukuran  panjang kurang dari 12 meter harus memiliki sertifikat kepelautan  ANKAPIN-III  untuk  bagian  dek dan ANKAPIN-II untuk bagian mesin. Saat ini jabatan teknisi mesin berjumlah 1 (satu) orang dengan  pendidikan  D4  dari  Sekolah  Tinggi Perikanan,  juru  mudi  2  (dua)  orang  dengan pendidikan D4 dari Sekolah Tinggi Perikanan dan kelasi yang diisi oleh 2 (dua) orang dengan pendidikan  SUPM  dan  SLTP.  Tingkat  dan jenjang  pendidikan  yang  diraih  oleh  awak kapal  speedboat  di  Pangkalan  PSDKP  Jakarta menunjukkan bahwa awak speedboat pengawasan  telah  sesuai  dengan  peraturan yang  berlaku,  sehingga  kompetensi  untuk menjaga  kesamatan  kerja  dilaut  dapat terpenuhi.  Kompetensi  pekerja  terhadap keselamatan  kerja  seringkali  dinilai  dari pengetahuan,  pengertian  serta  penerapan peraturan dan prosedur keselamatan kerja, juga dari  penerapan  atas  pelatihan  keselamatan kerja yang diperoleh (Davies et al . 2001).
Gambar 2 Kondisi umum SDM pengawasan SDKP di Pangkalan PSDKP Jakarta
Komposisi  terbesar  dari  sumber  daya manusia  yang  terlibat  dalam  aktivitas  patroli pengawasan  sumber  daya  kelautan  dan perikanan  di  laut  adalah  pengawas  perikanan yang  juga  memiliki  tingkat  pendidikan  rata- rata yaitu S1 Perikanan, namun tidak seluruh pengawas perikanan mempunyai syarat kompetensi untuk bekerja di atas kapal dalam hal  keselamatan  di  laut.  Dengan  demikian, walaupun  45,83  %  sudah  mengenyam pendidikan tinggi namun belum mendapatkan pelatihan  keselamatan  diri  di  laut  yang diperoleh  melalui  Pelatihan  Keselamatan Tingkat  Dasar  (Basic  Safety  Training,  BST) sehingga  tercipta  kondisi  yang  kondusif  pada saat  patroli  laut.  Andi  et  al.  (2005) menyebutkan bahwa keadaan lingkungan kerja yang  kondusif  dapat  mendukung  penerapan program keselamatan kerja dengan optimal bila seluruh  pekerja  mengutamakan  program keselamatan  kerja,  dan  dengan  lingkungan kerja yang semakin kondusif diharapkan dapat meningkatkan motivasi pekerja.
Identifikasi  kegagalan  pada  aktivitas  patroli laut  pengawasan  SDKP  di  Pangkalan  PSDKP Jakarta
Aktivitas  patroli  laut  pengawasan SDKP  dilakukan  menggunakan  speedboat pengawasan selama 68 hari dalam satu tahun. Satu  trip  patroli  dilakukan  minimal  4-5  hari operasi dengan sistem setiap hari operasi selalu kembali  ke  homebase  untuk  istirahat.  Patroli dapat  dilakukan  pada  siang  atau  malam  hari, hal ini dapat menimbulkan potensi terjadinya kecelakaan  kerja  bagi  awak  kapalnya.  Potensi kecelakaan kerja tidak hanya terjadi pada saat berlayar  namun  dapat  terjadi  mulai  dari persiapan  di  pangkalan,  menuju  lokasi pengawasan  sampai  dengan  kembali  ke pangkalan.  Kecelakaan  kerja  merupakan kecelakaan  yang  terjadi  dalam  lingkungan kerja  yang  dapat  terjadi  karena  kondisi lingkungan  kerja  yang  tidak  aman  ataupun karena human error (Restuputri et al . 2015).
Potensi
terjadinya kecelakaan merupakan  kejadian  yang  tidak  dapat  diduga dan  tidak  diharapkan.  Kejadian  yang  tidak diduga  terjadi  karena  tidak  terdapat  unsur kesengajaan  atau  perencanaan  dan  yang  tidak
diharapkan  yatu  adanya  kerugian  materil ataupun  penderitaan  yang  dialami  manusia dari  skala  paling rendah  sampai  paling  tinggi. IMO (2007) dalam teorinya menyatakan bahwa bahaya (hazard) adalah sesuatu yang berpotensi mengancam jiwa manusia, kesehatan  dan  properti  atau  lingkungan. Penilaian  dalam  menentukan  identifikasi konsekuensi  kegagalan  pada  aktivitas  patroli laut  pengawasan  SDKP  di  Pangkalan  PSDKP Jakarta  terhadap  dampaknya  bagi  awak  kapal yang terlibat dikelompokkan atas 5 (lima) jenis yaitu  kelelahan,  luka  ringan,  cedera  ringan, cedera berat dan fatal.
Konsekuensi bahaya ( severity ) dikategorikan  berdasarkan  klasifikasi  IMO (2007)  yang  mengklasifikasikan  konsekuensi dari  efeknya  terhadap  tubuh  manusia  mulai dari tidak berbahaya, ringan, menengah, berat dan  fatal.  Pengertian  tidak  berbahaya  yaitu tidak  ada  efek  kesehatan.  Ringan  yaitu  luka ringan,  membutuhkan  penanganan  langsung. Menengah yaitu cedera ringan, membutuhkan penanganan medis dokter/rumah sakit, membutuhkan  waktu  penyembuhan.  Berat yaitu  cedera  berat/serius,  mengakibatkan waktu  penyembuhan  hingga  tidak  masuk kerja.  Fatal  yaitu  cacat  tetap,  dapat  berakibat kehilangan nyawa.
Urutan  aktivitas  yang  teridentifikasi menghasilkan urutan kegiatan dengan skenario dan plan pada patroli laut pengawasan SDKP di Pangkalan PSDKP Jakarta terdiri dari 5 (lima) tahap yang disajikan pada Tabel 1. Pada tahap – tahap aktivitas patroli pengawasan SDKP di laut  diidentifikasi  lebih  lanjut  sesuai  sub-goal yang ingin dicapai. Pada tahap pertama adalah persiapan. Tahap ini memiliki 4 aktivitas utama dengan  18  sub  aktivitas  dengan  total  49  OA. HTA dari tahap ini dapat dilihat pada Gambar 3.  Konsekuensi  kegagalan  yang  teridentifikasi dalam  aktivitas  patroli  pengawasan  SDKP  di laut diurutkan dari yang terbesar yaitu cedera berat  dengan  persentase  sebesar  38.10%, kelelahan  sebesar  25%,  fatal  sebesar  15,48%, luka  ringan  14,29%  dan  cidera  ringan  7.14%. laut diurutkan dari yang terbesar yaitu cedera berat  dengan  persentase  sebesar  38.10  %, kelelahan  sebesar  25%,  fatal  sebesar  15,48%, luka ringan 14,29% dan cidera ringan 7.14%.
Tabel 1 Tahap aktivitas patroli pengawasan SDKP di laut NO Aktivitas 1 Persiapan 2 Loading
3 Pelayaran dan pengawasan di laut
4 Penghentian, pemeriksaan dan penahanan kapal perikanan
5 Kembali ke homebase
0.
Persiapan 1. Rapat-rapat persiapan 2. Pengecekan speedboat pengawasan 3. Membeli keperluan perbekalan crew speedboat 4. Makan pagi bersama di dermaga kapal pengawas 1.1 Perencanaan waktu operasi 1.2 Persiapan anggaran operasi 1.3 Pembuatan surat perintah gerak 1.4 Rapat penentuan tim 1.5 Pembuatan surat perintah tugas 1.6 Pembagian tugas abk dan pengawas perikanan 2.1 Pengecekan kondisi body 2.2 Pengecekan kondisi mesin 2.3 Pengecekan kondisi sistem penggerak 2.4 Pengecekan kondisi sistem navigasi 2.5 Pengecekan pengecekan kelaiklautan 2.6 Isi bbm dari jerigen cadangan 2.7 memanaskan mesin 2.8 Membersihkan & Merapihkan
2.9 pengecekan kebutuhan jerigen bbm 3.1 Pembelian makanan dan minuman 3.2 Pembelian perbekalan
3.3 Pembelian sparepart, oli dan perlengkapan
Gambar 3 HTA pada aktifitas persiapan
Porsi konsekuensi kegagalan dapat dilihat pada Gambar  4.  Tahap  persiapan  merupakan  tahap awal  dalam  setiap  patroli  laut  pengawasan SDKP.  Aktivitas  dimulai  dengan  rapat-rapat persiapan yang terdiri dari perencanaan waktu, persiapan anggaran, dan pembuatan surat-surat yang diperlukan dalam mendukung patroli laut pengawasan SDKP.
Pada  tahap  persiapan  melibatkan beberapa  orang,  antara  lain  Nakhoda, koordinator  operasi  dan  pimpinan  unit  kerja. Selanjutnya,  dilakukan  pengecekan  kondisi speedboat  yang  dilakukan  oleh  juru  mudi, teknisi  mesin  dan  kelasi.  Setelah  jumlah personil  yang  terlibat  patroli  ditentukan, dilakukan pembelian perbekalan sesuai rencana yang telah ditetapkan.
Berdasarkan  Tabel  2,  potensi  kon- sekuensi  kegagalan  yang  dapat  terjadi  pada tahap  persiapan  antara  lain  kelelahan,  luka ringan,  cedera  ringan  dan  cedera  berat. Konsekuensi kelelahan terjadi pada 8 aktivitas, luka  ringan  terjadi  pada  5  aktivitas,  cedera ringan terjadi pada 2 aktivitas dan cedera berat terjadi pada 4 aktivitas. Konsekuensi kegagalan berupa  cedera  berat  terjadi  saat  juru  mesin melakukan pengecekan kondisi mesin speedboat  pengawasan,  ABK  mengisi  bahan bakar  minyak  (BBM)  dari  jerigen  cadangan, juru  mesin  memanaskan  mesin  speedboat pengawasan,  ABK  membeli  sparepart,  oli  dan perlengkapan  speedboat.  Peluang  timbulnya konsekuensi  dapat  terjadi  dan  akan  lebih
banyak  muncul  apabila  kegiatan  perencanaan gagal dilakukan dengan baik (Handayani, et al . 2014).  Tahap  2  ( loading )  merupakan  aktivitas pemindahan seluruh akomodasi baik perbekalan kebutuhan patroli maupun
pemindahan  awak  kapal  dari  darat  yaitu dermaga ke atas speedboat pengawasan.
Tahap 2 memiliki 5 aktivitas utama dan 2 sub aktivitas dengan total 23 OA. HTA dari tahap  ini  dapat  dilihat  pada  Gambar  5. Aktivitas loading yang pertama dilakukan yaitu pengisian air tawar ke atas speedboat. Air tawar ditampung  pada  tangki  air  tawar  dan  jerigen cadangan  air  tawar.  Selanjutnya  yaitu pemindahan  perbekalan,  BBM  dan  Oli. Kemudian awak speedboat mulai dari nakhoda, pengawas perikanan dan awak lainnya.
Tabel  3  menunjukkan  deskripsi  ke- gagalan dan konsekuensi kegagalan yang dapat terjadi  pada  setiap  sub  aktivitas.  Cedera  berat dapat  terjadi  pada  pengawas  perikanan  dan awak  kapal  lainnya  pada  saat  mengangkat jerigen  BBM  dari  dermaga  ke  atas  speedboat pengawasan. Cedera berat dapat terjadi karena jerigen  BBM  terjatuh  karena  keterbatasan kemampuan awak kapal dan mengenai anggota tubuh ataupun karena kondisi pijakan dermaga dan  speedboat  licin  sehingga  awak  speedboat terjatuh  ke  laut.  Kegagalan  yang  lebih  parah dapat  terjadi  jika  jerigen  tersebut  bocor  yang kemudian terbakar. Kondisi  lingkungan yang buruk  dan  tidak  mengenakan  perlengkapan kerja  yang  lengkap  menyebabkan  kecelakaan
Gambar 4 Porsi konsekuensi kegagalan `

## Tabel 2 Identifikasi kegagalan pada tahap 1 (persiapan)
Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 0 Persiapan
1 Rapat-rapat persiapan
1.1 Perencanaan waktu operasi Jadwal tidak cocok dan bentrok dengan kegiatan lain/konflik kepentingan Kelelahan 1.2 Persiapan anggaran operasi Anggaran  belum  tersedia  karena  masalah administrasi di KPPN Kelelahan 1.3 Pembuatan surat perintah gerak Pimpinan  unit  kerja  tidak  ada  ditempat,  target operasi belum jelas Kelelahan 1.4 Kapten, koordinator operasi dan pimpinan rapat penentuan tim Rapat  tidak  sesuai  jadwal  dan  terjadi  konflik kepentingan Kelelahan 1.5 Koordinator  operasi  membuat surat perintah tugas Kelengkapan  administrasi  belum  lengkap,  surat berubah-ubah konsep Kelelahan 1.6 Kapten melakukan membagian tugas abk dan pengawas perikanan Tugas  dan  fungsi  masing-masing  ABK  dan pengawas perikanan tidak sesuai Kelelahan 2 Pengecekan speedboat pengawasan 2.1 ABK melakukan pengecekan kondisi body speedboat pengawasan Kondisi  body  kapal  tidak  baik  (teritip,  body kapal  bocor),  pada  saat  perbaikan  terpeleset, anggota badan kena teritip Luka ringan 2.2 Juru mesin melakukan pengecekan kondisi mesin speedboat pengawasan Mesin  rusak  (tidak  bisa  starter,  mati  sebelah, propeler  macet,  mesin  tidak  bisa  turun), konsleting listrik, penempatan aki tidak terlindung, mesin meledak Cedera berat 2.3 Juru mesin dan ABK pengecekan kondisi sistem penggerak speedboat pengawasan Hidrolik  kemudi  macet,  pada  saat  perbaikan kondisi lingkungan licin, dapat terjatuh Luka ringan 2.4 Kapten melakukan pengecekan kondisi sistem navigasi speedboat pengawasan Sistem  navigasi  rusak,  kabel  dimakan  tikus terkelupas, konsleting listrik, pada saat pengecekan antena terpeleset Luka ringan 2.5 Kapten melakukan pengecekan kelaiklautan speedboat pengawasan Kerusakan  dampra,  kerusakan  lifejacket,  sistem komunikasi karena alat rusak/dimakan tikus/penempatan tidak baik Luka ringan 2.6 ABK  mengisi  bbm  dari  jerigen cadangan Jerigen  bbm  terjatuh  menimpa  anggota  tubuh, bbm tumpah/tercecer, kebakaran Cedera berat 2.7 Juru  mesin  memanaskan  mesin speedboat pengawasan Konsleting  listrik  karena  posisi  aki  tidak terlindung,  kapal  meledak  karena  menyimpan jerigen bbm tidak rapat, terbakar Cedera berat 2.8 ABK membersihkan keseluruhan speedboat Tempat pijakan licin (di atas kapal/di dermaga), terjatuh Luka ringan 2.9 Pengecekan kebutuhan jerigen bbm yang dibawa untuk patroli Jerigen  rusak,  bocor  sehingga  harus  membeli jerigen baru Kelelahan
3 Membeli keperluan perbekalan crew speedboat pengawasan 3.1 Abk  membeli  makanan  dan minuman untuk makan pagi Jarak  yang  jauh  dari  dermaga,  makanan  dan minuman terjatuh Kelelahan 3.2 Abk membeli perbekalan pada saat patroli Perbekalan  banyak,  abk  tidak  kuat  membawa perbekalan Cedera ringan 3.3 Abk  membeli sparepart, oli dan perlengkapan speedboat Sparepart terlalu berat, abk tidak kuat membawa sparepart, jatuh tertimpa sparepart Cedera berat 4 Makan pagi bersama di dermaga kapal pengawas Dermaga licin atau rusak, terjatuh Cedera ringan
kerja terjadi. Pada tahap ini cedera berat terjadi pada 2 aktivitas, cedera ringan 2 aktivitas dan luka ringan terjadi pada 2 aktivitas.
Tahap  yang  ketiga  yaitu  tahap pelayaran  dan  pengawasan  di  laut  yang merupakan  tahap  yang  paling  banyak aktivitasnya yaitu sebanyak 7 aktivitas dan 18 sub-aktivitas  dengan  total  71  OA  seperti terlihat pada Gambar 6.
Aktivitas  pelayaran  dan  pengawasan  di laut  merupakan  aktivitas  inti  dari  patroli pengawasan  SDKP  di  laut.  Aktivitas  dimulai dengan  bertolak  dari  kapal  pengawas  di
Pelabuhan Perikanan Samudera Nizam Zachman  Jakarta  menuju  SPBU  di  Pelabuhan Marina Ancol. Setelah mengisi BBM
dilanjutkan dengan berlayar menuju laut untuk melakukan  aktivitas  pengawasan  terhadap kapal-kapal perikanan yang sedang beroperasi. Selama  pelayaran  dilakukan  pengintaian  atau pengamatan dari speedboat tentang keberadaan  kapal-kapal  perikanan  yang  akan diperiksa. Pengintaian bertahap dilakukan dari haluan,  kemudian  dari  dalam  speedboat dengan menggunakan teropong ataupun  mata telanjang dan di bagian buritan.

## 0.
Loading
1. Pengisian air tawar 2. Pemindahan perbekalan 3. Pemindahan BBM 4. Pemindahan Oli 5. Awak kapal naik ke atas speedboat 1.1 Menyiapkan pompa air listrik dan selang air 1.2 Selang air disalurkan dari toren air

## Gambar 5 HTA pada aktifitas
loading
Tabel 3 Identifikasi kegagalan pada tahap 2 ( loading ) Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 0 Loading
1 Mengisi air tawar 1.1 Abk menyiapkan pompa air listrik dan selang air Kabel pompa listrik terbuka, tersengat aliran listrik, konsleting Cidera ringan 1.2 Selang air disalurkan dari toren air di dermaga ke speedboat pengawasan Terlilit selang air, lantai licin/terpeleset Luka ringan 2 Pengawas perikanan dan ABK memindahkan perbekalan dari dermaga ke atas speedboat Kardus air minum/tempat perbekalan jatuh ke laut, menimpa tubuh, perbekalan rusak tidak dapat digunakan Luka ringan 3 Pengawas perikanan dan ABK memindahkan jerigen bbm dari dermaga ke atas speedboat Jerigen bbm jatuh ke laut, jerigen bocor, menimpa anggota badan, bbm tercecer, kebakaran Cedera berat 4 ABK memindahkan oli dari dermaga ke atas speedboat Dus/botol oli jatuh ke laut, menimpa anggota badan, oli tumpah, pencemaran perairan Cedera ringan 5 Kapten, pengawas perikanan dan ABK naik ke atas speedboat Kayu dermaga patah, pijakan kaki licin, tergelincir Cedera berat
Pengintaian dan pengamatan di haluan dan  buritan  dilakukan  oleh  pengawas perikanan,  sedangkan  di  dalam  speedboat dilakukan  oleh  Nakhoda.  Jika  pada  saat pengintaian  dan  pengawasan  terlihat  kapal perikanan  yang  sedang  beroperasi,  maka Nakhoda  speedboat  pengawasan  memberikan perintah  berupa  peringatan  kepada  kapal perikanan  untuk  dilakukan  pemeriksaan  oleh pengawas  perikanan.  Aktivitas  pelayaran  dan pengawasan  di  laut  ini  penuh  dengan  risiko dan  ketidakpastian  yang  dapat  menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja. Deskripsi
kegagalan  dan  konsekuensi  kegagalan  dapat dilihat pada Tabel 4.
Berdasarkan tabel 4, dapat diidentifikasi peluang  risiko  kegagalan  pada  seluruh  sub akitivitas  pelayaran  dan  pengawasan  di  laut. Konsekuensi kegagalan berupa kelelahan dapat terjadi  pada  3  aktivitas,  luka  ringan  dapat terjadi  pada  4  aktivitas,  cedera  ringan  dapat terjadi  hanya  pada  1  aktivitas,  cedera  berat dapat  terjadi  pada  4  aktivitas  dan  fatal  dapat terjadi  pada  10  aktivitas.  Tahap  3  merupakan tahap  dengan  konsekuensi  kegagalan  terbesar dibandingkan dengan tahap lainnya.
0.

## Pelayaran & pengawasan di laut
1. B ertolak dari dermaga kapal pengawas 2. Pengisian BBM di SPBU 3. Pengintaian di haluan 4. Pengintaian dari dalam 5. Pengintaian di buritan 6. Pengintaian oleh Nakhoda/Kapten 7. Pemberian peringatan kepada kapal perikanan 1.1 Melepas tali tambat 1.2
Mengarahkan kapal menuju alur pelayaran 1.3 Menahan dampra agar tidak bersentuhan dengan kapal lain 1.4 Mendorong kapal lain untuk memberikan ruang gerak 2.1 Mengarahkan speedboat menuju SPBU 2.2 Menyiapkan tali tambat untuk sandar di dermaga SPBU 2.3 Melemparkan tali tambat 2.4 Melakukan pengisian BBM ke tangki BBM 2.5 Pengisian BBM ke jerigen cadangan BBM 2.6 Melepas tali tambat BBM 2.7 Mengarahkan kapal menuju alur pelayaran 7.1 Pemberian isyarat bahasa tubuh untuk penghentian dan pemeriksaan 7.2 Komunikasi radio channel 16 jika isyarat tidak memungkinkan 7.3 Pemberian isyarat lampu untuk penghentian dan pemeriksaan 7.4 Pemberian isyarat sirine dan rotator/pengeras suara jika memungkinkan 7.5 Pengejaran kapal perikanan yang diduga illegal 7.6 Intercep kapal perikanan yang berusaha melarikan diri 7.7
Penghadangan kapal perikanan yang diduga
illegal
Gambar 6 HTA pada aktifitas pelayaran dan pengawasan di laut
Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 0  Pelayaran, pengawasan di laut 1  Bertolak dari dermaga kapal pengawas 1.1 ABK dan pengawas perikanan melepas tali tambat Terpeleset/terjatuh, anggota tubuh telilit tali tambat, anggota tubuh terjepit antara kapal dengan dermaga Cedera berat 1.2  Kapten mengarahkan kapal menuju alur pelayaran Kapal tabrakan dengan kapal lain, kapal hancur, abk terjatuh/terjepit Fatal 1.3  Pengawas perikanan dan ABK menahan dampra agar tidak bersentuhan dengan kapal lain Anggota badan terlilit tali dampra, dampra terjatuh, anggota badan terjepit kapal lain Fatal 1.4  Pengawas perikanan dan ABK mendorong kapal lain untuk memberikan ruang gerak ABK dan pengawas perikanan terjatuh, terjepit kapal lain Fatal 2  Pengisian BBM di SPBU pantai marina ancol 2.1  Kapten mengarahkan speedboat menuju SPBU di dermaga marina Ancol Speedboat terkena ombak/gelombang/kecelakaan Fatal 2.2  ABK dan pengawas perikanan menyiapkan tali tambat untuk sandar di dermaga SPBU Terlilit tali tambat, lantai deck licin, terjatuh Luka ringan 2.3  Melemparkan tali tambat untuk sandar di SPBU Terlilit tali tambat, terpeleset Luka ringan 2.4  ABK dan petugas SPBU melakukan pengisian BBM ke tangki BBM Selang bbm bocor, bbm tumpah, terbakar Cedera berat 2.5  ABK dan petugas SPBU melakukan pengisian BBM ke jerigen cadangan BBM Selang bbm bocor, bbm tumpah, terbakar, jerigen bocor, jerigen terjatuh Cedera berat 2.6  ABK dan pengawas perikanan melepas tali tambat Anggota tubuh terkena tali tambat yang dilempar Luka ringan 2.7  Kapten mengarahkan kapal menuju alur pelayaran Tabrakan dengan kapal lain Fatal 3  Pengawas perikanan dan ABK berjaga bergantian di haluan depan untuk pengintaian Kapal terkena gelombang, awak kapal terjatuh karena tidak berpegangan, alat pengintai jatuh ke laut Fatal 4  Pengawas perikanan dan ABK berjaga di dalam cabin untuk pengintaian Mabuk laut karena berada didalam kapal menggunakan teropong Kelelahan 5  Pengawas perikanan dan ABK berjaga di buritan untuk pengintaian Kapal terkena gelombang, awak kapal terjatuh karena tidak berpegangan, alat pengintai jatuh ke laut Fatal 6  Kapten memantau menggunakan radar/teropong terhadap kapal perikanan yang mencurigakan Radar rusak, cuaca buruk, konsentrasi dan stamina menurun Kelelahan 7  Pemberian peringatan kapal perikanan untuk berhenti 7.1  Pemberian isyarat bahasa tubuh untuk penghentian dan pemeriksaan Isyarat tidak dipedulikan, kapal goyang, abk dan pengawas perikanan yang berada diatas kapal jatuh Cedera berat 7.2  Komunikasi radio channel 16 jika isyarat tidak memungkinkan Komunikasi radio terputus karena rusak/eror Kelelahan 7.3  Pemberian isyarat lampu untuk penghentian dan pemeriksaan Konsleting listrik, pada saat perbaikan kesetrum Cedera ringan
Tabel 4 Identifikasi kegagalan pada tahap 3 (Pelayaran dan pengawasan di laut)
Hal ini disebabkan karena beberapa hal, yaitu  kondisi  alam  yang  cepat  berubah  dari prediksi  awal  seperti  arus,  gelombang,  angin, suhu  udara  dan  cuaca.  Selain  faktor  cuaca beberapa kondisi yang menyebabkan munculnya  kegagalan  yaitu  operator  yang kurang berpengalaman seperti baru memenuhi kualifikasi namun tidak expert , alat yang tidak dapat  diandalkan  seperti  alat  navigasi  rusak, mesin gagal berfungsi, tali tambat dan dampra yang sudah lapuk.
Aktivitas  yang  sangat  berisiko  pada tahap  3  pelayaran  dan  pengawasan  di  laut memiliki  konsekuensi  kegagalan  dengan kategori  fatal.  Aktivitas  pengejaran  kapal perikanan  yang  diduga illegal termasuk kedalam  kategori  fatal  dengan  deskripsi kegagalan yaitu karena cuaca buruk, gelombang tinggi ataupun terkena badai yang tidak dapat diantisipasi oleh speedboat dengan kualifikasi sea  state  3 diikuti  dengan  mesin speedboat  mati.  Hal  ini  dapat  menyebabkan kecelakaan yang berakibat fatal. Aktivitas lain yang  masuk  kategori  fatal  yaitu  pada  saat kapten/Nakhoda  mengarahkan  kapal  menuju alur  pelayaran  yang  disebabkan  karena tabrakan  dengan  kapal  lain. Kondisi  ini  dapat terjadi karena ketidakmampuan alat berfungsi dengan optimal dan kondisi perairan disekitar teluk  Jakarta  yang  padat  dan  merupakan  alur pelayaran  yang  sangat  ramai  dilalui  berbagai jenis kapal.
Konsekuensi kegagalan
dengan kategori  cedera  berat  dapat  terjadi  pada aktivitas  pengisian  BBM  oleh  awak  kapal  dan petugas  SPBU  dimana  pengisian  BBM dilakukan pada tangki speedboat yang bergerak dan  tidak  stabil  sehingga  dapat  menyebabkan
BBM  tumpah  dan  terbakar  yang  kemudian dapat meledakkan speedboat. Selain pengisian pada  tangki  BBM,  pengisian  juga  dilakukan menggunakan jerigen cadangan yang memiliki risiko  terbakar  sangat  tinggi  karena  kondisi jerigen  yang  tidak  didesain  khusus  untuk mengangkut  BBM  dan  ditempatkan  di  palka bagian haluan (posisi yang paling tidak stabil).
Cedera  ringan  dialami  pada  aktivitas pemberian  isyarat  lampu  untuk  penghentian dan pemeriksaan, umumnya dilakukan malam hari.  Risiko  yang  dialami  terjadi  jika  kondisi lampu  tidak  berfungsi  yang  kemudian dilakukan  perbaikan  terjadi  konsleting  listrik yang  dapat  mencederai  awak  kapal.  Kondisi tersebut dapat terjadi karena sedikit atau tidak ada  pengecekan  independen  atau  percobaan pada  hasil.  Seharusnya  kapal-kapal  milik pemerintah dapat diperiksa oleh pihak auditor independen  agar  tetap  layak  beroperasi  dan meminimalisir terjadinya kegagalan yang pada akhirnya melindungi awak kapal yang terlibat dalam kegiatan patroli menggunakan kapal/speedboat. Peluang konsekuensi
kegagalan berupa  cidera  ringan  dapat  terjadi  pada aktivitas  melemparkan  tali  tambat  untuk sandar di dermaga SPBU atau dermaga lainnya. Deskripsi  kegagalan  yang  terjadi  yaitu  awak kapal  terlilit  tali  tambat  dan  terjatuh.  Hal  ini dapat  terjadi  akibat  adanya  dorongan  untuk menggunakan  prosedur  yang  berbahaya, seperti  tidak  menempatkan  tali  tambat  pada tempatnya  dan  adanya  pembiaran  tali  tambat tercecer dilantai deck.
Anggota  tubuh  dapat  terkena  tali tambat  yang  dilempar  pada  aktivitas  melepas tali  tambat  dari  dermaga  ataupun  pada  saat
Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 7.4  Pemberian isyarat sirine dan rotator/pengeras suara jika memungkinkan Konsleting listrik, pengeras suara tidak terkendali, bising Luka ringan 7.5  Pengejaran kapal perikanan yang diduga ilegal Cuaca buruk, gelombang tinggi, badai, mesin mogok, kecelakaan Fatal 7.6  Intercep kapal perikanan yang berusaha melarikan diri Perlawanan dari kapal lain, tabrakan kapal Fatal 7.7  Penghadangan kapal perikanan yang diduga ilegal Kapal tidak mau berhenti, tabrakan kapal Fatal
tambat pada kapal lain. Konsekuensi kegagalan yang dapat terjadi yaitu awak kapal mengalami luka  ringan.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena operator  yang  kurang  berpengalaman  seperti baru  memenuhi  kualifikasi  namun  tidak expert . Kemudian untuk konsekuensi kegagalan  berupa  kelelahan  terjadi  pada aktivitas  dengan  intensitas  yang  sering  dan dilakukan pada kondisi lingkungan kerja yang tidak  stabil,  contohnya  yaitu  awak  kapal  baik
ABK  atau  pengawas  perikanan  melakukan aktivitas  pengintaian  baik  di  haluan  maupun buritan dengan teropong, dilakukan pada saat speedboat  bergerak  dan  dilakukan  sepanjang perjalanan  di  laut  sampai  menemukan  kapal perikanan  yang  akan  diperiksa.  Hal  ini  tentu saja menguras tenaga ditambah dengan terpaan sinar matahari yang sangat terik pada siang hari dan tiupan angin dingin pada malam hari.
0.
Penghentian, pemeriksaan,
penahanan kapal
1.
Speedboat pengawasan tambat di kapal yang akan diperiksa 2. Pemeriksaan kapal perikanan 3. Pemberian tindakan 3. Abk dan pengawas perikanan mendokumentasikan setiap kegiatan 1.1 Pemberian isyarat untuk tambat di kapal yang akan
diperiksa
1.2 Melemparkan tali tambat ke kapal lain 1.3 Menarik tali tambat agar kapal patroli berdampingan 1.4 Melompat ke kapal yang akan diperiksa 2.1 Memeriksa kelengkapan dan kesesuaian dokumen kapal 2.2 Memeriksa seluruh ruangan di kapal 2.3 Memeriksa kesesuaian alat tangkap
2.4 Memeriksa palka dan kesesuaian hasil tangkapan
2.6 Memeriksa call sign dan tanda selar
2.5 Memeriksa ruang mesin
2.7
Mengisi form pemeriksaan 3.1 Melepaskan kapal perikanan dan melanjutkan perjalanan 3.3 Ppns perikanan memberikan informasi pelanggaran kepada nakhoda kapal perikanan yang diperiksa 3.5 Ppns perikanan menyita alat tangkap yang dilarang digunakan 3.9
Mengatur posisi peletakan alat tangkap sitaan di
atas kapal patroli 3.7 Mengawal kapal perikanan yang akan di adhoc 3.2 Memberikan dugaan pelanggaran kepada ppns perikanan 3.4 Ppns perikanan memberikan tindakan sesuai pelanggaran 3.6 Ppns perikanan menyita dokumen kapal perikanan untuk di adhoc 3.8
Memindahkan abk kapal perikanan yang diadhoc ke speedboat
Tahap  selanjutnya  yaitu  tahap  4 dengan  aktvitas  utama  yatu  penghentian, pemeriksaan  dan  penahanan  kapal  perikanan. Tahap 4 ini terdiri dari 4 aktivitas utama dan 20 sub  aktivitas  dengan  total  45  OA.  Tahap  ini dilakukan setelah pengawas perikanan melakukan  pengintaian  dan  mendapatkan target kapal perikanan yang akan diperiksa dan diawasi  kegiatannya.  Aktivitas  penghentian, pemeriksaan  dan  penahanan  kapal  dapat dilihat pada Gambar 7.
Aktivitas penghentian, pemeriksaan dan penahanan kapal perikanan merupakan tindak lanjut  dari  aktivitas  sebelumnya  yaitu pelayaran  dan  pengawasan  di  laut.  Hasil  dari pengintaian selama pelayaran didapatkan kapal perikanan  yang  sedang  beroperasi  melakukan penangkapan atau pengangkutan  ikan di laut. Aktivitas  pertama  dalam  tahap  ini  yaitu speedboat  pengawasan  tambat  pada  kapal perikanan yang akan diperiksa. Sebelum kapal benar-benar tambat, awak
speedboat memberikan  isyarat  kepada  awak  kapal perikanan  yang  diperiksa  bahwa  speedboat
akan tambat  pada sisi bagian kanan/kiri kapal perikanan. Dalam sub aktivitas ini risiko yang dihadapi  awak  kapal  terjatuh  karena  kapal miring/oleng terkena gelombang yang tiba-tiba terbentuk  akibat  speedboat  dan  kapal perikanan berdekatan. Konsekuensi kegagalan yang dialami yaitu cedera berat.
Awak speedboat
pengawasan melemparkan  tali  tambat  ke  kapal  perikanan untuk  persiapan  tambat  dengan  konsekuensi kegagalan dengan kategori fatal karena anggota tubuh  awak  speedboat  terlilit  tali  tambat  dan terjatuh ke laut. Hal ini terjadi karena adanya dorongan  untuk  melakuan  prosedur  yang berbahaya  dimana  tali  tambat  tidak  ditata sedemikian  rupa  sehingga  membahayakan awak  speedboat  pengawasan.  Konsekuensi kegagalan  dan  deskripsi  kegagalan  pada aktivitas tahap 4 yaitu penghentian, pemeriksaan  dan  penahanan  kapal  perikanan dapat dilihat pada Tabel 5.
Aktivitas  utama  dimana  speedboat pengawasan tambat pada kapal perikanan yang akan diperiksa merupakan aktivitas dengan
Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 1  Speedboat pengawasan tambat di kapal yang akan diperiksa 1.1  Pengawas perikanan dan abk memberikan isyarat untuk tambat di kapal yang akan diperiksa Kapal terkena gelombang tiba-tiba, kapal miring, abk dan pengawas perikanan terjatuh Cedera berat 1.2  Abk dan pengawas perikanan melemparkan tali tambat ke kapal lain Anggota badan terlilit tali tambat dan jatuh ke laut Fatal 1.3  Abk dan pengawas perikanan menarik tali tambat agar kapal patroli berdampingan Anggota badan terjepit, terpeleset akibat benturan kapal Cedera berat 1.4  Abk dan pengawas perikanan melompat ke kapal yang akan diperiksa Pijakan kaki licin, terpeleset/terjatuh/terjepit Fatal 2  Pemeriksaan kapal perikanan 2.1  Pengawas perikanan memeriksa kelengkapan dan kesesuaian dokumen kapal Mabuk laut, cuaca panas, menulis di atas kapal yang bergerak-gerak menyebabkan sakit kepala Kelelahan 2.2  Pengawas perikanan memeriksa seluruh ruangan di kapal (palka,ruang penyimpanan lainnya) Deck kapal licin, terjatuh, tersangkut jaring, peralatan di atas kapal jatuh mengenai anggota badan Cedera berat 2.3 Pengawas perikanan memeriksa kesesuaian alat tangkap Deck kapal licin, terjatuh, tersangkut jaring, peralatan di atas kapal jatuh mengenai anggota badan Cedera berat
Tabel 5 Identifikasi kegagalan pada tahap 4 (penghentian, pemeriksaan dan penahanan kapal perikanan)
risiko konsekuensi kegagalan dengan kategori fatal  yang  paling  banyak  terjadi  pada  sub aktivitasnya    yaitu  sebesar  50%.  Aktivitas  ini merupakan  aktivitas  kritis  yang  terjadi  pada patroli  pengawasan  SDKP  di  laut.  Kesalahan posisi tubuh, tidak mengenakan perlengkapan keselamatan  dan  keputusan  awak  speedboat
pengawasan  melakukan  tindakan  berbahaya terjadi  tanpa  disadari  demi  keberhasilan  satu kegiatan.
Aktivitas selanjutnya yaitu pemeriksa- an kapal perikanan oleh pengawas perikanan. Pemeriksaan kapal perikanan meliputi pemeriksaan kesesuaian dokumen diatas kapal Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 2.4  Pengawas perikanan memeriksa palka dan kesesuaian hasil tangkapan Peralatan kerja jatuh ke palka, licin sehingga terpeleset Cedera ringan 2.5 Pengawas perikanan memeriksa ruang mesin Ruang mesin panas, anggota badan menyentuh knalpot, menghirup udara kotor Cedera berat 2.6 Pengawas perikanan memeriksa call sign dan tanda selar Mabuk laut, cuaca panas, menulis di atas kapal yang bergerak-gerak menyebabkan sakit kepala Kelelahan 2.7 Pengawas perikanan mengisi form pemeriksaan Mabuk laut, cuaca panas, menulis di atas kapal yang bergerak-gerak menyebabkan sakit kepala Kelelahan 3  Pemberian tindakan 3.1  Pengawas perikanan melepaskan kapal perikanan dan melanjutkan perjalanan (jika tidak ada pelanggaran) Mabuk laut, cuaca panas, menulis di atas kapal yang bergerak-gerak menyebabkan sakit kepala Kelelahan 3.2  Pengawas perikanan memberikan dugaan pelanggaran kepada ppns perikanan Komunikasi terganggu karena alat rusak, terombang-ambing diatas kapal Kelelahan 3.3  Ppns perikanan memberikan informasi pelanggaran kepada nakhoda kapal perikanan yang diperiksa Adanya perlawanan fisik/verbal dari abk kapal perikanan yang diperiksa Cedera berat 3.4  Ppns perikanan memberikan tindakan sesuai pelanggaran Adanya perlawanan fisik/verbal dari abk kapal perikanan yang diperiksa Cedera berat 3.5  Ppns perikanan menyita alat tangkap yang dilarang digunakan (trawl,pukat berkantong,dll) Pada saat memindahkan alat tangkap, anggota badan tertimpa alat tangkap, terlilit, terjepit Cedera berat 3.6 Ppns perikanan menyita dokumen kapal perikanan untuk di adhoc Adanya perlawanan fisik/verbal dari abk/nakhoda kapal perikanan yang diperiksa Cedera berat 3.7  Abk dan pengawas perikanan mengawal kapal perikanan yang akan di adhoc di atas kapal perikanan yang di adhoc Tidak mengetahui navigasi ke homebase, tersesat, adanya perlawanan Cedera berat 3.8  Memindahkan abk kapal perikanan yang diadhoc ke speedboat pengawasan Terpeleset karena lantai deck licin, kapal goyang Luka ringan 3.9  Abk dan pengawas perikanan mengatur posisi peletakan alat tangkap sitaan di atas kapal patroli Abk dan pengawas perikanan terlilit jaring, anggota badan tertimpa perlengkapan alat tangkap Cedera berat 4  Abk dan pengawas perikanan mendokumentasikan setiap kegiatan Alat dokumentasi rusak, terjatuh, petugasnya mabuk laut Kelelahan
dengan  dokumen  yang  tertera  pada  ijin  yang dikeluarkan oleh instansi terkait. Pemeriksaan alat  tangkap  dilakukan  dengan  pemeriksaan fisik alat tangkap yang kemudian dibandingkan dengan  ijin  yang    tertuang  dalam  Surat  Ijin Penangkapan/Pengangkutan Ikan (SIPI/ SIKPI). Pemeriksaan nomor mesin, jenis hasil
tangkapan, volume palka dan tanda selar kapal dilakukan  satu  per  satu  yang  kemudian dituangkan  dalam  form  pemeriksaan  kapal perikanan. Jika tidak ada indikasi pelanggaran, maka  kapal  perikanan  dipersilahkan  me- lanjutkan    operasi    penangkapan    ikan.

## 0.

## Kembali ke pangkalan
( homebase ) 1. Menyiapkan speedboat 4. Speedboat pengawasan membawa abk kapal yang di adhoc ke homebase
2.
Kapten mengemudikan speedboat 5. ABK dan pengawas perikanan melakukan pengamanan ABK kapal 3. Speedboat pengawasan mengawal kapal yang di adhoc ke homebase 6. ABK dan pengawas perikanan melakukan pengamanan di atas kapal 7. ABK dan pengawas perikanan menyiapkan tali tambat dan dampra untuk sandar di dermaga 8. Kapten speedboat pengawasan melalukan manuver kapal di kolam pelabuhan 9. ABK dan pengawas perikanan menyiapkan dampra agar tidak tabrakan 10. ABK dan pengawas perikanan melemparkan tali tambat dan menariknya 11. Penjaga dermaga mengatur kapal perikanan yang di adhoc 12. ABK pengawas perikanan, ppns turun dari speedboat pengawasan menuju dermaga 13. ABK nakhoda kapal yang di adhoc turun dari speeadboat pengawasan 14. Ppns menyiapkan kendaraan khusus untuk membawa nakhoda dan abk kapal perikanan yang di adhoc ke Pangkalan PSDKP Jakarta
1.1
Juru mesin menyiapkan mesin
1.2 ABK menyiapkan
jerigen bbm
1.3 ABK mengisi bbm
Gambar 8 HTA pada aktifitas kembali ke pangkalan
Namun jika terbukti melakukan tindakan yang melanggar  peraturan  perundang-undangan yang  berlaku,  maka  Penyidik  Pegawai  Negeri Sipil (PPNS) Perikanan memberikan tindakan.
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan awak speedboat pengawasan didokumentasikan secara  bertahap  mulai  dari  persiapan  sampai dengan  kembali  ke  pangkalan,  untuk  itu aktivitas  mendokumentasikan  kegiatan  di- kategorikan  aktivitas  sekunder  yang  artinya aktivitas  ini  tidak  harus  dilakukan  sesuai urutan kegiatan.  Tahap terakhir yaitu tahap 5 kembali  ke  pangkalan  yang  terdiri  dari  14 aktivitas utama dan 3 sub aktivitas. Tahap ini merupakan  tindak  lanjut  dan  rangkaian  dari aktivitas  sebelumnya  yang  dimulai  dengan mempersiapkan speedboat untuk siap kembali ke  pangkalan.  Aktivitas  tahap  5  dapat  dilihat pada Gambar 8.
Aktivitas yang disiapkan yaitu mempersiapkan mesin agar kondisi mesin tetap prima,  menyiapkan  jerigen  BBM  dan  mengisi BBM dari jerigen cadangan. Setelah speedboat pengawasan  siap,  kapten  mengemudikan speedboat  menuju  pangkalan.  Jika  pada  saat patroli pengawasan SDKP di laut menemukan kapal yang diduga melakukan pelanggaran dan diperintahkan  adhoc  oleh  PPNS,  maka speedboat  harus  mengawal  kapal  perikanan tersebut sampai pangkalan. Pada saat mengawal kapal perikanan yang di adhoc, ABK kapal  perikanan  tersebut  dipindahkan  ke speedboat pengawasan dan
pengawas perikanan  dan  awak  speedboat  pengawasan mengawal  kapal  perikanan  tersebut  bersama- sama speedboat pengawasan menuju pangkalan.
Setelah memasuki kawasan Pelabuhan Perikanan  Samudera  Nizam  Zachman  Jakarta dan  mendekati  dermaga  kapal  pengawas, kapten/Nakhoda harus melakukan manuver di kolam  pelabuhan  agar  tidak  saling  ber- benturan.  Sementara  itu  awak  speedboat mempersiapkan  tali  tambat  untuk  tambat  di dermaga.  Setelah  tambat  awak  speedboat beserta  seluruh  awak  kapal  perikanan  yang diadhoc  dipersiapkan  untuk  dibawa  ke Pangkalan  PSDKP  Jakarta  untuk  diperiksa lebih  lanjut.  Dengan  tibanya  seluruh  awak
kapal  di  dermaga  kapal  pengawas  maka berakhirlah seluruh
aktivitas patroli pengawasan SDKP di laut.
Pada tahap 5 ini konsekuensi kegagalan yang terjadi adalah kelelahan dan cedera berat dan  fatal.  hal  tersebut  disebabkan  karena beberapa faktor, yaitu adanya dorongan untuk menggunakan prosedur yang berbahaya seperti pada  aktivitas  penyiapan  jerigen  BBM menggunakan  jerigen  yang  tidak  didesain khusus untuk mengangkut BBM, tutup jerigen yang  hanya  menggunakan  plastic  dan  diikat karet, penyimpanan diletakkan di haluan yang merupakan bagian speedboat yang sangat tidak stabil dan dapat mengakibatkan BBM tumpah. Faktor  lain  yaitu  ketidakbiasaan  atau  tidak memahami  terhadap  sebuah  situasi  yang sebenarnya  penting  namun  jarang  terjadi seperti  pada  aktivitas  speedboat  pengawasan mengawal  kapal  yang  di  adhoc  ke  pangkalan dimana  speedboat  terkena  gelombang  yang tinggi  diluar  kualifikasi sea  state  3 yang menyebabkan kapal oleng dan tenggelam.
Faktor berikutnya yaitu ketidakkonsistenan dari tampilan atau prosedur seperti pada aktivitas awak speedboat pengawasan mengisi BBM speedboat pada saat disiapkan  kembali  ke  pangkalan,  prosedur seperti  penempatan  tidak  pada  posisi  yang stabil,  tidak  mengenakan  perlengkapan  dan tidak  mempersiapkan  peralatan  keselamatan dan  yang  paling  berbahaya  adalah  merokok diatas  tempat  penyimpanan  BBM  merupakan beberapa  aktivitas  yang  penuh  dengan  risiko dan  dapat  meningkatkan  kecelakaan  kerja. Pada  Tabel  6  ditampilkan  konsekuensi  ke- gagalan  pada  tahap  5  yaitu  kembali  ke pangkalan.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  analisis  yang  dilakukan dalam penelitian ini, maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Aktivitas  yang teridentifikasi pada patroli pengawasan SDKP di laut yang dilakukan oleh  pengawas  perikanan  di  Pangkalan PSDKP Jakarta yaitu 84 aktivitas. Aktivitas
Step Task Description Deskripsi Kegagalan Konsekuensi kegagalan 0 Kembali ke pangkalan 1 Menyiapkan speedboat 1.1 Juru mesin menyiapkan mesin kapal untuk kembali ke homebase Mesin mati/mogok, kapal terombang- ambing Kelelahan 1.2 Abk menyiapkan jerigen bbm untuk diisi pada kapal patroli Jerigen terjatuh mengenai anggota tubuh, bbm tumpah/terbakar Cedera berat 1.3 Abk mengisi bbm kapal untuk kembali ke home base Bbm tumpah, terbakar Cedera berat 2 Kapten mengemudikan speedboat Melakukan kegiatan yang monoton dalam waktu yang lama Kelelahan 3 Speedboat pengawasan mengawal kapal yang di adhoc ke homebase Kapal terkena gelombang tinggi/kecelakaan, kabar tabrakan Fatal 4 Speedboat pengawasan membawa abk kapal yang di adhoc ke homebase Adanya perlawanan fisik/verbal, kapal dibajak Cedera berat 5 ABK dan pengawas perikanan melakukan pengamanan ABK kapal yang diadhoc diatas speeboat pengawasan Adanya perlawanan fisik/verbal Cedera berat 6 ABK dan pengawas perikanan melakukan pengamanan di atas kapal perikanan yang diadhoc dan memastikan sampai ke homebase Kapal yang diadhoc tidak diarahkan ke homebase pengawasan, perlawanan fisik/verbal Cedera berat 7 ABK dan pengawas perikanan menyiapkan tali tambat dan dampra untuk sandar di dermaga Abk dan pengawas perikanan terlilit tali tambat, terjatuh, terjepit Cedera berat 8 Kapten speedboat pengawasan melalukan manuver kapal di kolam pelabuhan untuk masuk ke dermaga Tabrakan kapal karena alur sempit Cedera berat 9 Abk dan pengawas perikanan menyiapkan dampra agar tidak tabrakan dengan kapal lain Dampra jatuh, tidak terikat dengan baik, kapal tabrakan Cedera berat 10 Abk dan pengawas perikanan melemparkan tali tambat dan menariknya untuk sandar di dermaga Tali terlepas dan jatuh ke laut, kapal tidak bisa sandar ke dermaga Kelelahan 11 Penjaga dermaga mengatur kapal perikanan yang di adhoc di dermaga kapal pengawas Terjepit kapal yang akan sandar Cedera berat 12 Abk, pengawas perikanan, ppns turun dari speedboat pengawasan menuju dermaga Pijakan kaki tidak stabil, terjatuh Cedera berat 13 Abk, nakhoda kapal yang di adhoc turun dari speeadboat pengawasan dan kapal yang di adhoc menuju dermaga Pijakan kaki tidak stabil, terjatuh Cedera berat 14 Ppns menyiapkan kendaraan khusus untuk membawa nakhoda dan abk kapal perikanan yang di adhoc ke Pangkalan PSDKP Jakarta Nakhoda, abk kapal yang di adhoc kabur Kelelahan

## Tabel 6 Identifikasi kegagalan pada tahap 5
utama  yang  teridentifikasi  adalah  4 aktivitas, yaitu persiapan, loading , pelayaran  dan  pengawasan  di  laut, penghentian, pemeriksaan dan penahanan kapal perikanan dan kembali ke pangkalan ( homebase ). Pada setiap aktivitas mempunyai  konsekuensi  kegagalan  yang disebabkan salah satunya oleh kecerobohan/keterbatasan kemampuan manusia. 2. Pada aktivitas patroli pengawasan SDKP di laut teridentifikasi masing-masing konsekuensi kegagalan dari aktivitas yaitu kelelahan  25  %,  luka  ringan  14,29  %, cedere ringan 7,14%, cedera berat 38,10 %, dan fatal 15.48%. Secara umum, penyebab terjadinya  kegagalan  pada  setiap  aktifitas dipengaruhi oleh beberapa hal, antara lain adanya  dorongan  untuk  menggunakan prosedur  yang  berbahaya,  lingkungan yang  buruk  atau  tidak  mendukung  dan
adanya bahaya dari keterbatasan kemampuan fisik.
Adapun  saran  dari  peneliti  yaitu merekomendasikan aktivitas patroli
pengawasan SDKP di laut yang dilakukan oleh pengawas  perikanan  di  Pangkalan  PSDKP Jakarta  yaitu  melengkapi  alat  perlindungan diri,  antara  lain  berupa  pelindung  kepala  dari sengatan  matahari,  alas  kaki  agar  tidak  licin, sarung  tangan  saat  bekerja,  dampra  dan  tali tambat yang mampu menahan beban speedboat  pada  saat  tambat  dengan  kapal  lain serta life  jacket yang  harus  selalu  digunakan setiap  aktivitas  di  atas  speedboat  pengawasan. Selain itu diperlukan penelitian lanjutan untuk mengukur
peluang
risiko terjadinya kecelakaan  akibat  kesalahan  manusia  dengan pendekatan sistem keselamatan kerja pengawas perikanan pada patroli laut pengawasan SDKP di Pangkalan PSDKP Jakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
Andi, Alifen RS, Chandra A. 2005. Model Persamaan Struktural Pengaruh Budaya Keselamatan Kerja Pada Perilaku Pekerja di Proyek Konstruksi. Jurnal Teknik Sipil Untar . 12(3):127-136.
Badan Nasional Penanggulangan Bencana. 2014. Data Kecelakaan Transportasi[internet].(2014[diakses
2015 November 13]). Tersedia pada http://geospasial.bnpb.go.id/pantauanbencana/data/datakctransportasi.php.
Davies F, Spencer R, Dooley K. 2001. Summary Guide to Safety Climate tool . Oxford (GB): HSE. 45p.
[FAO]  Food  Agriculture  Organization.  2010.  Safety  At  Sea  For  Small-Scale  Fisheries  In  Developing Countries.  Safety  For  Fishermen:  The  Way  Forward  (GCP/GLO/200/MUL). Field  Document No.10 . Rome (IT): FAO. 83 p.
Handayani  SN.  2014.  Sistem  Keselamatan  Kerja  Nelayan  pada  Perikanan  Soma  Pajeko  ( Mini  Purse Seine ) di Bitung. [Tesis]. Bogor : Sekolah Pascasarjana, Institut Pertanian Bogor. 103hlm.
Handayani  SN,  Wisudo  SH,  Iskandar  BH,  Haluan  J.  2014.  Intensitas  Kerja  Aktivitas  Nelayan  Pada Pengoperasian  Soma  Pajeko  ( Mini  Purse  Seine )  Di  Bitung. Jurnal  Teknologi  Perikanan  dan Kelautan . 5(1):1-13.
[IMO] International Maritime Organization. 2007. Formal Safety Assessment. Consolidated Text of the Guidelines  for  Formal  Safety  Assessment  (FSA)  for  use  in  the  IMO  rules-making  process (MSC/Circ.1023-MEPC/Circ.392), London (GB): Maritime Safety Committee.
KKP] Kementerian Kelautan dan Perikanan. 2013. Keputusan Direktur Jenderal Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan Nomor KEP 392/DJPSDKP/XII/2013 tentang Petunujuk Teknis Pengoperasian Speedboat Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan.
[KKP] Kementerian Kelautan dan Perikanan. 2014. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 17/PERMEN-KP/2014 tentang Pelaksanaan Tugas Pengawas Perikanan.
Lane R, Stanton N, Harisson D. 2008. Hierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors . Uxbridge (GB): Departemen of Design and Information System, Brunel University.
Restuputri DP, Sari RPD. 2015. Analisis Kecelakaan Kerja Dengan Menggunakan Metode Hazard and Operability  Study ( HAZOP ). Jurnal  Ilmiah  Teknik  Industri  Universitas  Muhammadiyah Malang . 4(1):24-35.
Sugiyono. 2011. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D . Bandung (ID): Alfabeta. hlm 85.
Suwardjo D, Haluan J, Jaya I, Poernomo SH. 2010. Kajian Tingkat Kecelakaan Fatal, Pencegahan dan Mitigasi Kecelakaan Kapal – Kapal Penangkap Ikan yang Berbasis Operasi di PPP Tegalsari, PPN Pekalongan dan PPS Cilacap. Jurnal Teknologi Perikanan dan Kelautan . 10(1):61-72.
Williams JC. 1986. A proposed Method for Assessing and Reducing Human error. In Proceedings of the 9th Advance in Reliability Technology Symposium, University of Bradford, 1986, pp. B3/R/1 – B3/R/13.