## Jurnal Ilmu Farmasi dan Farmasi Klinik (JIFFK)

## EVALUASI PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN OSTEOARTRITIS DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD DR. M. ASHARI PEMALANG PERIODE MARET-APRIL 2018
Fithri Zahara S 1) , Ebta Narasukma A 1*) , Maria Caecilia N.S.H 1)
1 Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi “Yayasan Pharmasi Semarang”
* E-mail: sukma.anggraeny@gmail.com

## INTISARI
Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan adanya kerusakan kartilago dan sering terjadi pada pasien usia lanjut. Obat-obatan yang sering digunakan pada terapi OA  adalah  parasetamol,  antiinflamasi  non  steroid  (AINS),  serta  glukosamin  dan  kondroitin (suplemen  makanan).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  profil  pasien  OA,  meliputi jenis  kelamin,  usia  dan  mengevaluasi  penggunaan  obat  (tepat  pasien,  tepat  indikasi,  dan  tepat dosis)  serta  potensi  interaksi  obat  pada  pasien  OA.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian non eksperimental dengan  menggunakan  rancangan  deskriptif  non  analitis.  Data  diambil  secara retrospektif dengan metode purposive sampling dari rekam medis pasien OA rawat jalan di RSUD Dr. M. Ashari Pemalang periode Maret-April 2018. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien telah mengidap penyakit OA selama 1-2 tahun (40%), sebagian besar perempuan (72,94%) dengan rentang usia 46-55 tahun (39%). Pasien umumnya memiliki tingkat pendidikan SD/sederajat (41%) dan  43,53%  di  antaranya  adalah  pasien  dengan  kategori overweight (IMT  25,00-29,99).  Semua obat-obatan  yang  diresepkan  dokter  untuk  terapi  OA  telah  tepat  indikasi  dan  tepat  pasien. Sebanyak 80,95 % obat-obatan yang diresepkan telah tepat dosis dan 19,05% kasus peresepan obat masuk ke dalam kategori dosis kurang. Potensi interaksi obat terjadi pada 30,58 % pasien, dengan jumlah kasus sebanyak 29 kasus.
Kata kunci : Osteoartritis, evaluasi penggunaan obat, pasien rawat jalan

## ABSTRACT
Osteoarthritis (OA) is a degenerative joint illness characterized by cartilage destruction and often  found  on  older  people. The  drugs  commonly  used  to  treat  OA  symptoms  is  paracetamol, nonsteroidal  anti-inflammatory  drugs  (NSAIDs),  food  supplements  such  as  glucosamine  and chondroitin.  The  purposes  of  these  studies  are  identifying  the  OA  patient's  characteristics (including gender and age), drug use evaluation based on the right patient, indication, and dose, as well  as  the  potency  of  drug  interactions  on  OA  patients.  This  research  is  non-experimental research  with  a  non-analytical  descriptive  design.  The  data  was  collected  retrospectively  with  a purposive  sampling  method  from  outpatients  OA  medical  records  in  RSUD  Dr.  M.  Ashari Pemalang  (March  to  April  2018  period).  The  results  of  this  study  indicate  that  patients  have suffered  OA  for  1-2  years  (40%),  generally  women  (72.94%)  with  an  age  range  of  46-55  years (39%).  Most  patients  have  an  elementary  school  educational  background  (41%),  and  43.53%  of them  are  overweight  (BMI  25.00-29.99).  All  medicines  prescribed  for  OA  patient  therapy  have been the right indication and patient. As many as 80.95% of the prescribed medicines had the right dose,  and  19.05%  of  prescription  drugs  case  categorized  as  underdosing.  Drug  interactions potency occurs in 30.58% of patients, with 29 cases.
Keywords : Osteoarthritis, drugs use evaluation, outpatient
* Corresponding author: Ebta Narasukma Anggraeny Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi “Yayasan Pharmasi Semarang” Jalan Letjend Sarwo Edie Wibowo Km. 1 Plamongansari-Pucanggading, Semarang 50193 E-mail: sukma.anggraeny@gmail.com

## PENDAHULUAN
Osteoarthritis  (OA)  adalah  radang  sendi  yang  paling  umum  terjadi  pada  usia  lanjut  (>  60 tahun),  terjadi  pada  18%  wanita  dan  10%  pria  di  seluruh  dunia  (Woolf  dan  Plefger,  2003). Osteoartritis  merupakan  penyakit  muskuloskletal  yang  berkembang  dengan  lambat,  biasanya mempengaruhi sendi, terutama di artrodial perifer dan rangka aksial. Penyakit ini ditandai dengan kerusakan dan hilangnya kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan  yang  terbatas,  deformitas,  dan  ketidakmampuan  bergerak  (Sukandar  dkk.,  2008). Pengobatan  OA  bertujuan  untuk  mengurangi  gejala  rasa  sakit  dan  kekakuan,  mempertahankan fungsi tulang rawan, meningkatkan mobilitas sendi, memelihara dan meningkatkan kualitas hidup pasien (Buys dan Elliot, 2008).
Tatalaksana terapi OA sangat ditentukan oleh tingkat keparahan dan rasa nyeri yang diderita pasien (Depkes RI., 2006). Obat yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri dalam pengobatan OA  adalah  parasetamol  dan  antiinflamasi  non  steroid  (AINS)  serta  suplemen  makanan  yang mengandung glukosamin dan kondroitin sebagai pelumas sendi. Pemilihan dan penggunaan terapi obat  yang  tepat  untuk  pasien  OA  dapat  menentukan  keberhasilan  pengobatan.  Oleh  karena  itu, perlu  dilakukan  evaluasi  penggunaan  obat  pada  pasien  OA  untuk  meningkatkan  efektivitas  dan keamanan  terapi  pada  masa  yang  akan  datang.  Evaluasi  penggunaan  obat  dalam  penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui apakah obat-obat yang digunakan untuk terapi OA pada pasien rawat jalan  RSUD  Dr.  M.  Ashari  Pemalang  saat  ini  telah  tepat  pasien,  tepat  indikasi  dan  tepat  dosis. Evaluasi penggunaan  obat juga  dilakukan  untuk  menilai adanya  potensi interaksi  obat  pada  obat- obat yang digunakan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  non  eksperimental.  Objek  penelitian  ini  adalah  data rekam medis pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. M. Ashari Pemalang periode Maret-April 2018 yang memenuhi kriteria inklusi (diagnosa: OA, dengan atau tanpa penyakit penyerta). Kriteria eksklusi yang digunakan adalah data rekam medis pasien tidak lengkap dan atau tidak terbaca. Data penelitian  diambil  secara retrospektif  pada  data  rekam  medis  pasien  dengan  menggunakan  teknik purposive sampling dan selanjutnya dianalisis secara deskriptif.
Analisis  tepat  dosis  dilakukan  dengan  cara  membandingkan  dosis  obat-obatan  yang diresepkan  dokter  untuk  pasien  dengan  panduan  dosis  obat  yang  terdapat  dalam  literatur Drug Information  Handbook  International edisi  17  (Lacy  dkk.,  2009), Pharmacotheraphy  Handbook edisi  9  (Dipiro  dkk.,  2015)  dan Pharmaceutical  Care untuk  Pasien  Penyakit  Artritis  Rematik (Depkes RI., 2006). Analisis potensi interaksi obat dilakukan berdasarkan literatur Stockley’s Drug Interactions (Baxter, 2008).

## Hasil dan Pembahasan Profil Pasien Osteoartritis
Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data yang terdapat dalam rekam medis  85 pasien  OA  di  Instalasi  rawat  jalan  Rumah  Sakit  RSUD  Dr.  M.  Ashari  Pemalang  periode  Maret- April  2018.  Pada  rekam  medis,  sebagian  besar  pasien  telah  mengalami  penyakit  OA  selama  1-2 tahun (40%) dan  banyak diderita oleh perempuan (72,94%) dari pada laki-laki (27,16%). Penyakit ini  umumnya  banyak  dialami  oleh  perempuan  usia  di  atas  50  tahun,  atau  memasuki  masa menopause. Kelompok  pasien ini  umumnya  akan  mengalami  penurunan  fungsi  hormon,  terutama hormon estrogen yang akan berdampak pada berbagai fungsi fisiologis tubuh. Sintesis dan sekresi
esterogen  pada perempuan pada masa menopause  akan menurun secara perlahan hingga akhirnya berhenti.  Selama  periode  ini,  kadar  hormon  akan  berfluktuasi  yang  dapat  mempengaruhi  sistem reproduksi dan kesehatan tulang. Kadar estrogen yang menurun juga dapat menyebabkan fluktuasi hormon  kalsitonin  yang  berdampak  langsung  pada  kemampuan  tulang  dalam  mengabsorpsi kalsium secara efisien (Arissa, 2013). Dalam penelitian ini, OA paling banyak diderita oleh pasien dengan  rentang  usia  46-55  tahun  (39%).  Usia  sangat  erat  kaitannya  dengan  terjadinya  nyeri  atau radang  sendi.  Semakin  meningkat  usia  seseorang,  umumnya  akan  diikuti  dengan  penurunan mobilitas  yang  menyebabkan  pelemahan  otot,  ketegangan  pada  tulang  rawan  sendi  dan  dapat membuat tendon sobek (Depkes RI., 2006).
Latar belakang pendidikan pasien OA di RSUD Dr. M. Ashari Pemalang periode Maret-April 2018  lebih  didominasi  oleh  pasien  dengan  pendidikan  SD/sederajat  (41%).  T ingkat  pendidikan secara signifikan dapat mempengaruhi risiko dan perjalanan klinis  dari terapi  OA. K ualitas hidup pasien OA juga berkaitan dengan latar pendidikan pasien. Umumnya, pasien dengan latar belakang pendidikan  yang  tinggi  akan  memiliki  kualitas  hidup  yang  lebih  baik  dari  pada  pasien  dengan riwayat pendidikan menengah dan rendah (Lopez-Castillo dkk., 2014).
Berdasarkan indeks massa tubuh (IMT), sebanyak 43,53% pasien OA rawat jalan di  RSUD Dr. M. Ashari Pemalang periode Maret-April 2018 adalah pasien dengan kategori overweight (IMT 25,00-29,99). Berat badan dapat mempengaruhi kesehatan sendi dan merupakan faktor risiko OA. Seseorang  dengan  berat  badan  berlebih  lebih  berisiko  untuk  mengalami  OA  dibandingkan  orang dengan berat badan normal atau kekurangan berat badan (Khairani, 2013).

## Evaluasi Penggunaan Obat

## Tepat Indikasi dan Tepat Pasien
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semua obat-obatan (100 %) yang diresepkan dokter untuk  terapi  OA  pada  pasien  rawat  jalan  di  RSUD  Dr.  M.  Ashari  Pemalang  periode  Maret-April 2018 telah tepat indikasi dan tepat pasien. Tepat indikasi berkaitan dengan kesesuaian antara obat yang  diresepkan  dokter  dengan  indikasi  klinis  penggunaan,  yaitu  untuk  terapi  OA  sesuai  dengan diagnosa dokter dan keluhan yang dialami pasien. Sementara itu, tepat pasien dapat didefinisikan bahwa  obat  yang  diresepkan  dokter  tidak  dikontraindikasikan  dengan  kondisi  pasien,  antara  lain penyakit yang diderita, kehamilan, menyusui, usia lanjut dan bayi (Depkes RI., 2008).

## Evaluasi Tepat Dosis
Tepat dosis adalah ketepatan dalam pemberian jumlah takaran dosis, frekuensi obat, dan cara penggunaan obat yang diberikan pada pasien (Depkes RI., 2008).  Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ada 159 kasus peresepan obat dari 85 orang pasien OA rawat jalan di RSUD Dr. M Ashari Pemalang  yaitu  terdapat  beberapa  obat  analgetik,  suplemen  baik  itu  tunggal  maupun  kombinasi. Adapun  yang  hanya  suplemen  glukosamin  tanpa  analgetik  ada  10  pasien,  analgetik  tunggal  10 pasien,  analgetik  tunggal  dan  suplemen  glukosamin  55  pasien,  serta  analgetik  kombinasi  dan suplemen  glukosamin  10  pasien.    Sebanyak  68  (80,95  %)  kasus  peresepan  obat  analgetik  yang diresepkan  telah  tepat  dosis.  Sebanyak  16  (19,05%)  kasus  peresepan  obat  analgetik  tidak  tepat dosis dan umumnya masuk ke dalam kategori dosis kurang, terutama pada peresepan parasetamol (5  kasus),  dexketoprofen  (8  kasus),  dan  Na  diklofenak  (3  kasus).  Sedangkan  peresepan  yang mengandung  suplemen  glukosamin  71  kasus  dosis  kurang  (250-750  mg/hari),  dan  4  kasus  (1500 mg/hari) dosis sesuai literatur karena hal ini juga disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.
Penatalaksanaan  terapi  OA  diberikan  berdasarkan  tingkat  keparahan  dan  rasa  nyeri  yang diderita  pasien,  sehingga  dosis  kurang  dimungkinkan  menyesuaikan  dengan  kondisi  klinis  pasien dan karena adanya kombinasi obat untuk meminimalkan efek samping. Parasetamol diindikasikan pada  pasien  dengan  keluhan  nyeri  ringan-sedang.  Parasetamol  tunggal  yang  diberikan  pada  3 pasien  dengan  dosis  2x500  mg  (1000  mg/hari)  sehingga  dosis  yang  diberikan  di  bawah  rentang dosis karena menurut Pharmacotheraphy Handbook edisi 9 menyatakan bahwa dosis parasetamol
tunggal untuk penanganan rasa nyeri pada osteoartritis yaitu 325-650 mg setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali per hari. Walaupun demikian, pasien mendapatkan terapi glukosamin yang merupakan suplemen sendi yang tersusun dari glukosa dan  glutamin yang mampu untuk memperbaiki kondisi tulang  rawan.  Pada  kasus  ini  terdapat  pula  2  pasien  yang  mendapatkan  kombinasi  parasetamol 2x500  mg/hari  dengan  dexketoprofen  75  mg/hari  dan  parasetamol  2x500  mg/hari  dengan meloxicam 15 mg/hari, kombinasi ini cukup baik untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat yang dialami oleh pasien.
Terdapat 6 pasien yang mendapat terapi dexketoprofen  tunggal yang diberikan dengan dosis 2x25  mg  (50  mg/hari)  dan  2  pasien  dengan  dosis  1x25  mg  (25  mg/hari).  Standar  dosis dexketoprofen  pada Drug  Information  Handbook  International (DIH)  yaitu  25-50  mg/6-8  jam. Terdapat 3 pasien yang  mendapatkan Na diklofenak dengn dosis 2x25 mg (50 mg/hari), dosis ini di bawah rentang standar dosis Na diklofenak pada DIH yaitu 100-150 mg/hari dalam dosis terbagi 2-3.  Pemberian dosis di bawah rentang akan mengakibatkan rasa nyeri yang diderita pasien kurang tertangani  dengan  baik,  namun  tingkat  nyeri  yang  diderita  pasien  kemungkinan  tergolong  nyeri ringan,  sehingga  cukup  dengan  dosis  tersebut.  Data  peresepan  obat  dengan  dosis  kurang  dapat dilihat pada tabel I dan II.
Tabel I.   Evaluasi  Tepat  Dosis Obat  Analgetik  pada Pasien  Osteoartritis  di  Instalasi  Rawat Jalan RSUD Dr. M. Ashari Pemalang Periode Maret-April 2018
Evaluasi Jumlah Kasus Persentase (%) Tepat Dosis 68 80,95 Tidak Tepat Dosis (Dosis kurang) 16 19,05 Total 84 100
Tabel II.  Evaluasi  Obat  Dosis  Kurang  pada  Pasien  Osteoartritis  di  Instalasi  Rawat  Jalan RSUD Dr. M. Ashari Pemalang Periode Maret-April 2018 Nama Obat Dosis yang diberikan per hari (mg) Dosis literatur  per hari (mg) Jumlah Kasus Persentase (%) Parasetamol 1000 1300-2600 5 5,75 Glukosamin 250 1500 42 48,28 500 23 26,44 750 6 6,89 Dexketoprofen Na Diklofenak 25 50 50 75-200 100-150 2 6 3 2,30 6,89 3,45 Total 87 100

## Potensi Interaksi Obat yang Mungkin Muncul dalam Terapi
Interaksi  obat  adalah  adanya  pengaruh  suatu  obat  terhadap  obat  lain  di  dalam  tubuh.  Efek obat  dapat  bertambah  atau  berkurang  akibat  adanya  interaksi  obat  yang  terjadi.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa peresepan obat OA pada 26 orang pasien rawat jalan (30,58 %) di RSUD Dr. M.  Ashari  Pemalang  Periode  Maret-April  2018  berpotensi  mengalami  interaksi  obat  dengan  obat lainnya, dengan jumlah kasus sebanyak 29 kasus interaksi obat (tabel III). Pasien OA rawat jalan di RSUD Dr. M. Ashari Pemalang Periode Maret-April 2018 mendapatkan beberapa obat, baik untuk pengobatan OA maupun obat untuk penyakit lain yang sedang diderita.
Potensi interaksi antara satu golongan obat NSAID (Na diklofenak dan ibuprofen, meloxicam dan  dexketoprofen,  serta  asam  mefenamat  dan  dexketoprofen)  tergolong  interaksi  yang  minor, namun hal ini meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna bagian atas. Pengobatan OA dengan NSAID  dan  golongan  steroid  memiliki  potensi  meningkatkan  risiko  luka  pada  gastrointestinal, sehingga perlu monitoring gejala atau keluhan pada lambung pasien. Potensi interaksi obat NSAID
dengan  candesartan,  valsartan,  irbesartan  dapat  menurunkan  efek  antihipertensi,  sehingga  perlu monitoring tekanan darah pasien. Potensi interaksi obat antidiabetes oral dengan golongan NSAID dapat meningkatkan risiko hipoglikemia, sehingga perlu monitoring kadar gula darah (Baxter, 2008 dan Anonim a , 2019).
Tabel III.  Potensi Interaksi Obat yang Merugikan pada Pengobatan Osteoartritis di Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. M. Ashari Pemalang Periode Maret- April 2018.
No. Obat Dampak dari Interaksi Obat Jumlah (Kasus) Persentase (%) 1 NSAID + NSAID Meningkatkan risiko terjadinya kerusakan gastrointestinal 3 10,34 2 NSAID + Metil Prednisolon Meningkatkan risiko pendarahan di saluran cerna dan ulserasi 5 17,24 3 NSAID (Meloxicam, Ketoprofen, Dexketoprofen, Na Diklofenak) + Antagonis Reseptor Angiotensin II (Candesartan, Valsartan, Irbesartan) Efek antihipertensi berkurang, peningkatan potasium 15 51,72 4 NSAID (Meloxicam, Dexketorofen, Ketoprofen) + Antidiabetik (Metformin, Glimepiride) Terjadi efek hipoglikemia 4 13,80 5 NSAID (Meloxicam, Piroxicam) + Prednison Meningkatkan risiko pendarahan di saluran cerna dan ulserasi 2 6,90 Total 29 100
Interaksi obat menjadi penting secara klinik apabila meningkatkan toksisitas atau mengurangi efektifitas obat. Kejadian interaksi dipengaruhi oleh variasi individual misalnya pasien lanjut usia, atau  yang  berpenyakit  tertentu,  dan  juga  faktor  metabolisme  individu  yang  berbeda-beda  serta genetik  (Gunawan,  2016).  Interaksi  meloxicam  dan  ketoprofen  dengan  sukralfat,  ketoprofen  dan Na  diklofenak  dengan  ranitidin,  tidak  memiliki  efek  signifikan  secara  klinis.  Pemberian  sukralfat atau ranitidine kemungkinan untuk mengatasi keluhan pasien seperti tidak nyaman di perut akibat penggunaan jangka panjang obat dalam pengatasan OA. Selain itu, penggunaan NSAID pada usia lanjut  disarankan  untuk  menambahkan  golongan  pompa  proton  inhibitor,  hal  ini  terbukti mengurangi efek samping perdarahan pada lambung (Anonim b , 2019).

## KESIMPULAN
Pasien  OA  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  RSUD  Dr.  M.  Ashari  Pemalang  periode  Maret- April  2018  memiliki  karakteristik  telah  mengidap  penyakit  ini  selama  1-2  tahun  (40%),  sebagian besar  perempuan  (72,94%)  dengan  rentang  usia  46-55  tahun  (39%).  Pasien  umumnya  memiliki tingkat  pendidikan  SD/sederajat  (41%)  dan  43,53%  diantaranya  adalah  pasien  dengan  kategori overweight (IMT 25,00-29,99). Semua obat-obatan yang diresepkan dokter untuk terapi OA  telah tepat indikasi dan tepat pasien (100%). Sebanyak 80,95 % obat-obatan yang diresepkan telah tepat
dosis  dan  19,05%  kasus  peresepan  obat  masuk  ke  dalam  kategori  dosis  kurang.  Potensi  interaksi obat terjadi pada 30,58% pasien dengan jumlah kasus sebanyak 29 kasus.

## DAFTAR PUSTAKA (11pt)
Anonim a ,  2019, Drug  Interaction  Checker ,  dikutip  dari: https://reference.medscape.com/drug- interactionchecker , diakses pada tanggal 22 Desember 2019.
Anonim b ,  2019,  American  Geriatrics  Society  2019  Updated  AGS  Beers  Criteria  for  Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults , Journal American Geriatrics Society , 67(4): 674-694.
Arissa, M.I., 2013, Pola Distribusi Kasus Osteoarthritis di RSU Dokter Soedarso Pontianak Periode 1  Januari  2008-31  Desember  2009, Jurnal  Mahasiswa  Program  Studi  Profesi  Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura , 1(1):11-12.
Baxter, K., 2008, Stockley’s Drug Interactions , 8 th ed. London: Pharmaceutical Press,133-198 Buys,  L.M.  and  Elliot,  M.E.,  2008,  Osteoarthritis  in  Dipiro,  J.T,  Buys,  Lucinda  M, et  al . Pharmacoterapy Pathophysiologic Approach , 7 th Ed., McGraw-Hill Education, USA, 101
Depkes  RI.,  2006 Pharmaceutical  Care  untuk  Pasien  Penyakit  Arthritis  Rematik ,  Penerbit Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Departemen Kesehatan, Jakarta, 19-21
Depkes  RI,  2008, Materi  Pelatihan  Peningkatan  Pengetahuan  dan  Keterampilan  Memilih  Obat Bagi Tenaga Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 6-7
Dipiro,  J.T.,  Dipiro  J.V.,  Wells,  B.G.,  and  Scwinghammer,  T.L.,  2015, Pharmacotheraphy Handbook . 9 th E. Mc Graw Hill Companies Inc., New York, 9-15
Gunawan,  S.,  G.,  2016, Farmakologi  dan  Terapi ,  Edisi  6,  Departemen  Farmakologi  dan Teurapetik, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta, 868-869
Khairani,  Y.,  2013,  Hubungan  Umur,  Jenis  Kelamin,  IMT,  dan  Aktivitas  Fisik  dengan  Kejadian Osteoartritis Lutut, Jambi Medical Journal, 1(1): 6-7
López-Castillo,  C.A.,  Calderón-Rojas,  R.,  Amaya-Amaya,  J.,  DeSanVicente-Célis,  Z.,  Mantilla, R.D. and Rojas-Villarraga, A., 2014, Impact of Educational Level on Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review, Revista Colombiana de Rheumatologia, 21(4): 201–212
Lacy,  C.F.,  Amstrong,  L.L.,  Goldman,  P.  and  Lance,  L.L . ,  2009, Drug  Information  Handbook International , 17 th Ed, Lexi-Comp Inc., Ohio Sukandar, E.Y., Andrajati R., I Sigit, J., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., dan Kusnandar, 2008, ISO Farmakoterapi, PT.ISFI Penerbitan, Jakarta, 576
Woolf, A.D. and Pfleger, B., 2003, Burden of major musculoskeletal conditions . Bull World Health Organization, Avaible from : http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/, diakses tanggal 13 Maret 2018