## PENGARUH HIGH HEELS TERHADAP PENINGKATAN RESIKO

## OSTEOARTHRITIS KNEE
Suci Amanati 1)  , BAMBANG BUDI R 2) , Siti Baitul Mukarromah 3)
1) Prodi DIII Akademi Fisioterapi, AKFIS Widya Husada Semarang
2) Prodi Kesehatan Masyarakat, Pascasarjana, Universitas Negeri Semarang, Indonesia
3) Prodi Ilmu Keolahragaan, Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang  cutest_chy@gmail.com

## ABSTRAK
Penggunaan  sepatu  dalam  bekerja  memiliki  fungsi  estetika  dan  fungsi kesehatan. Pemakaian high heels  memiliki banyak resiko,  salah satu  resiko  yang timbul akibat pemakaian high heels  yaitu Osteoarthritis .. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  pengaruh  pemakaian high  heels terhadap  peningkatan  resiko osteoarthritis pada SPG ( Sales Promotion Girl) Matahari Simpanglima Semarang. Penelitian ini menggunakan metode observasional dengan populasi seluruh SPG  wanita  di  Matahari  di  MDS  Simpang  Lima  dengan  teknik purposive sampling sejumlah  52  responden,  yang  terbagi  menjadi  4  kelompok  yang menggunakan  sepatu  dengan  tinggi  hak  yang  berbeda-beda  (kelompok  dengan sepatu berhak 0cm, 3 cm, 5 cm dan 7 cm) masing-masing kelompok berjumlah 13 orang.
Penelitian  ini  dilakukan  pada  tanggal  1  Juni  2017  sampai  dengan 31Agustus  2017.  Hasil  penelitian  dilihat  dari  peningkatan  skor  skala  Womac. Hasil  penelitian  diuji  dengan  One  Way  Anova  diperoleh  nilai  p<  0.00,  sehingga disimpulkan  ada  perbedaan  antar  kelompok  yang  menggunakan  sepatu  dengan tinggi  hak  yang  berbeda.  Dilanjutkan  dengan  uji  Post  Hoc  didapatkan  hasil  ada perbedaan yang bermakna pada masing-masing kelompok dengan nilai p= 0,000 < 0,05,  baik  pada  kelompok  dengan  tinggi  hak  0  cm  dibandingkan  dengan  3  cm dengan  nilai  p=0.03,  pada  kelompok  dengan  tinggi  hak  3  cm  dibandingkan kelompok  dengan  tinggi  hak  5  cm  didapatkan  hasil  p=0,00,  sedangkan  pada kelompok  dengan  tinggi  hak  5  cm  dibandingkan  kelompok  dengan  tinggi  hak sepatu 7 cm didapatkan hasil p=0,019.
Kata Kunci : High heels, Osteoarthritis Knee

## ABSTRACT
The using of shoes to work have an esthetic function and health function. By  using high  heels have  many  risk,  one  of  the  risk  by  using high  heels is Osteoarthritis .  This  research  has  a  purpose  to  know  the  effect  of high  heels to increase the risk of Osteoarthritis Knee in SPG ( Sales Promotion Girl) Matahari Simpanglima Semarang.
This  research  was  a  observational  method  research  (quantitative research)  with  the  population  all  of  the Sales  Promotion  Girl in  Matahari Simpanglima  with  the  purposive  sampling  technique  52  respondence,  which  is separate  for  4  group  that  use  the  difference  high  level  of  the  shoes  (group  with 0cm high, 3 cm, 5 cm, and 7 cm high) which is 13 person each.
This  research  start  from  1st  Juni  2017  until  31th  Agustus  2017.  This research  has  seen  by  increase  of  the  Womac  score.  This  research  was  value  by One  way  anova  test  which  is  have  the  value  p=  0.00,  so  it  can  be  conclude  that there is a difference into group which is use the difference higher shoes, The test was followed by post hoc test and it get the difference into group with the value p=  0,000  <  0,05,  which  is  into  group  with  0cm  high  into  3  cm  high  with  value p=0.03,  which  is  into  group  with  3  cm  high  into  5  cm  high  with  value  p=0,00, which is into group with 3 cm high into 5 cm high with value p=0,019.

## Keywords : High heels, Osteoarthritis Knee

## PENDAHULUAN
Penggunaan  sepatu  dalam bekerja  memiliki  fungsi  estetika  dan fungsi  kesehatan.  Sepatu  dilihat  dari segi estetika dapat menunjang penampilan,  sehingga  terkesan  lebih menarik.  Sepatu  dilihat  dari  aspek kesehatan  dapat  membantu  untuk melindungi  dan  menjaga  kebersihan kaki  serta  membantu  kaki  untuk menopang berat tubuh.
Pemakaian high
heels memiliki  banyak  resiko,  antara  lain strain  atau  nyeri  pada  otot,  sprain atau  nyeri  pada  ligament,  strain  dan sprain  tersebut  muncul  akibat  posisi kaki  yang  tidak  ergonomis  selama pemakaian  high  heels,  pemakai high heels juga beresiko terkena low back pain  akibat  postur  tubuh  yang
hiperlordosis, manifestasi dari postur tubuh yang cenderung lordosis dalam waktu  yang  relatif  lama  pada penggunaan high heels menyebabkan static  low  back  pain yaitu  nyeri punggung  bawah  akibat  deviasi  dari postur  yang  salah  dalam  jangka waktu  yang  lama  (Ismiyati,2001), resiko  lain  yang  timbul  akibat pemakaian high heels yaitu
Osteoarthritis . Osteoarthritis
merupakan  salah  satu  jenis  arthritis yang paling sering terjadi, osteoarthritis adalah  penyakit  sendi degeneratif yang merupakan kelainan kartilago  atau  tulang  rawan  sendi yang  ditandai  perubahan  klinis, histologi  dan  radiologis  (Kuntono, 2011).
Pandangan terkini menyatakan bahwa osteoartritis
merupakan  hasil  akhir  dari  berbagi interaksi seperti penggunaan berlebihan,  cedera  sendi,  ketuaan, kegemukan,  kelainan  genetik  dan metabolik pada rawan sendi (Parjoto, 2000).
Osteoarthritis merupakan
kondisi yang multifaktor, efek mekanik  dari  perubahan  struktur lokal  pada  persendian  akan  semakin meningkatkan faktor resiko terjadinya osteoarthritis. Osteoarthritis terbanyak terjadi
dipersendian  yang  menumpu  berat badan,  salah  satu  persendian  yang yang  terbanyak  menumpu  berat badan  ada  di Knee atau  sendi  lutut (Parjoto, 2000). .
Di Indonesia prevalensi osteoarthritis mencapai  angka  36,5
juta  orang,  menurut  Riskesdas  2013 prevalensi  penyakit  sendi yang terdiagnosis  sebanyak  11,9%.  Ada beberapa  faktor  penyebab  timbulnya osteoarthritis knee , antara lain faktor usia  dimana  semakin  tua  usia
seseorang akan semakin
meningkatkan resiko degenerasi sendi,  faktor  yang  lain  yaitu  jenis kelamin dimana wanita lebih banyak mengalami osteoarthritis , faktor
obesitas juga mempengaruhi timbulnya osteoarthritis dimana seseorang  dengan  BMI  ( Body  Mass Index )  yang  berlebih  juga  akan meningkatkan resiko terjadinya osteoarthritis knee karena  dengan BMI yang berlebih akan
menyebabkan pembebanan yang berlebih juga pada persendian terutama  sendi  lutut  yang  banyak menumpu berat badan, selain beberapa  faktor  diatas,  faktor  lain yang  juga  meningkatkan  resiko terjadinya osteoarthritis  knee yaitu cedera  maupun  aktifitas  atau  faktor yang membuat seseorang mengalami penekanan dititik  tertentu pada lutut, salah satunya adalah pemakaian high heels ,  semakin  tinggi  hak  sepatu yang digunakan
semakin meningkatkan  tekanan  pada  sendi terutama  sendi  lutut  sebagai shock absorber terbesar  pada  tubuh,  hal inilah  yang  dapat  menyebabkan Osteoarthritis knee (Beil, 2013).
Secara biomekanis, penggunaan  alas  kaki  dengan  hak tinggi  mengakibatkan  kaki  melorot ke depan dan mengakibatkan tekanan yang besar di bagian metatarsal kaki (bagian kaki sekitar jari)
(Snow,1992).  Penggunaan  sepatu berhak  tinggi  secara  langsung  juga akan mengubah postur dari pengguna dan  merubah  pola  distribusi  beban tubuh pengguna menjadi nyaris sama pada  bagian  depan  kaki  dan  bagian belakang  kaki  (Lunes,2008).  Sepatu berhak  tinggi  mempengaruhi  pula postur  tubuh  pengguna,  utamanya bagian  tungkai  bawah  dan  tulang belakang. Pengguna cenderung tanpa sadar  menekuk  lutut  ke  depan  untuk menahan distribusi beban tubuh yang berubah (Silva,dkk). Distribusi beban tubuh  menjadi  meningkat  terutama pada bagian lutut, tinggi hak sepatu 1 inchi mengakibatkan kenaikan sebesar  22  %,  2  inchi  sebesar  57% dan  3  inchi  sebesar  73%  (Dalton, 2010).  Peningkatan  distribusi  beban tubuh  pada  lutut  mengakibatkan resiko  peradangan  pada  lutut  yaitu osteoarthritis .  Berdasarkan  jurnal
penelitian David Hunter dari Australia  pada  tahun  2005  yang melibatkan  162  subyek  penelitian dalam  jangka  waktu  16  bulan didapatkan  hasil  subyek  dengan komponen  struktur  stabilitas  pasif yang  berubah  dapat  meningkatkan resiko osteoarthritis knee.
Berdasarkan pada permasalahan di atas, penulis tertarik untuk  meneliti  lebih  lanjut  tentang pengaruh  pemakaian high  heels terhadap peningkatan resiko
osteoarthritis pada SPG ( Sales Promotion  Girl) Matahari  Simpang lima Semarang.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan metode observasional, dengan desain yang digunakan adalah menggunakan studi kohort
prospektif.  Jumlah  responden  52 yang  terdiri  dari  13  responden  yang menggunakan sepatu flat ( flat shoes ) dengan  tinggi  hak  0  cm,  13 responden yang menggunakan sepatu dengan  tinggi  hak  3  cm,  13 responden yang menggunakan sepatu dengan  tinggi  hak  5  cm  dan  13 responden yang menggunakan sepatu dengan  tinggi  hak  7  cm.  Kriteria Inklusi  nya  yaitu SPG  yang bersedia menandatangani informed  consent, memakai  jenis  sepatu  yang  sama selama  3  bulan  penelitian  (Jenis sepatu akan dikategorikan berdasarkan tinggi hak 0 cm, 3 cm, 5 cm, dan 7 cm), menggunakan sepatu
lebih  dari  5  Jam  per  hari,  BMI normal,  dan  SPG  yang  jarang  atau tidak  pernah  berolahraga.  Peneliti membagikan informed    consent dan kuesioner  beserta  skala  WOMAC pada  responden.  Kuesioner  dan WOMAC  diisi  setiap  1  minggu sekali untuk mengetahui sejauh mana peningkatan resiko osteoarthritis knee .  Teknik  analisis  data  yang digunakan  dalam  penelitian  ini menggunakan  statistik inferensial parametris.
Pengujian data menggunakan  uji One  way  anova , sebelum  data  diuji  maka  data tersebut harus diuji prasyarat terlebih dahulu yaitu meliputi  Uji Normalitas dan Uji Homogenitas .

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL

## 1. Uji Normalitas
Tabel 1 Hasil Uji Normalitas pada
Variabel Bebas dengan Tinggi Hak 0 cm, 3 cm, 5 cm dan 7 cm Variabel Tinggi hak Kolmogorov smirnov Statistic df Sig. Tingkat OA 0 cm .226 13 .068 3 cm .157 13 .200 * 5 cm .222 13 .080 7 cm .174 13 .200 *
Berdasarkan  tabel  di  atas,  pada variabel  terikat  peningkatan  skor
skala WOMAC pada keempat kelompok  didapatkan  hasil  bahwa nilai  p  hitung  >  0,05.  Dapat disimpulkan bahwa data berdistribusi normal.

## 2. Uji Homogenitas
Tabel 2 Hasil Uji Homogenitas Levene Sig. 2.634 .060
Berdasarkan Tabel 2, hasil uji homogenitas  dengan  Levene  Tes semua  variabel  memiliki  varians yang sama.

## 3. Uji One Way Anova
Tabel 3 Hasil Uji One Way Anova antar kelompok dengan tinggi hak yang
berbeda terhadap hasil peningkatan resiko Osteoarthritis knee Tingkat OA Sig. .000 Bedasarkan Tabel 3,
didapatkan  hasil  uji  one  way  anova antar  kelompok  dengan  tinggi  hak yang berbeda terhadap hasil peningkatan  resiko Osteoarthritis knee .
4. Analisis Post Hoc Tabel 4 Hasil Uji Post Ho c
Dari  tabel  4  menunjukkan perbedaan  yang  bermakna  pada masing-masing  kelompok  dengan nilai  p=  0,000  <  0,05,  baik  pada kelompok  dengan  tinggi  hak  0  cm dibandingkan  dengan  3  cm,  5  cm maupun  7  cm,  pada  kelompok  3  cm dibandingkan dengan 0 cm, 5 cm dan 7  cm,  pada  kelompok  5  cm dibandingkan  dengan  0  cm,  3  cm,  7 cm  dan  juga  pada  kelompok  7  cm dibanding 0 cm, 3 cm, dan 5 cm.

## PEMBAHASAN
Peningkatan resiko Osteoarthritis knee semakin meningkat  seiring  dengan  tinggi  hak
sepatu  yang  digunakan  oleh  SPG. Hasil rerata peningkatan resiko  antar
kelompok  dengan  tinggi  hak  yang berbeda  terhadap  hasil  peningkatan resiko Osteoarthritis  knee .    pada kelompok yang menggunakan sepatu dengan tinggi hak 0 cm yaitu 2, pada kelompok  dengan  tinggi  hak  3  cm yaitu  4    pada  kelompok  dengan tinggi  hak  5  cm  yaitu  7,  sedangkan pada  kelompok  dengan  7  cm  yaitu didapatkan  hasil  rerata  9.  Pada  tabel tersebut menunjukkan perbedaan rerata pada masing-masing kelompok dengan  tinggi  hak  yang  berbeda. Hasil  rerata  peningkatan  resiko Osteoarthritis  knee pada  kelompok dengan  tinggi  hak  7  cm  memiliki rerata yang paling tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  lain yaitu  9,  semakin  tinggi  hak  sepatu yang  digunakan  semakin  tinggi  pula rerata skala WOMAC yang didapatkan.
Berdasarkan  tabel  4  hasil  uji bonferroni menunjukkan ada perbedaan pada masing-masing kelompok.  Hal  ini  didukung  dengan nilai  p=  0,000  lebih  kecil  dari  0,05 yang diartikan ada perbedaan bermakna  antara  kelompok,  baik pada  kelompok  dengan  tinggi  hak  0 cm yang dibandingkan dengan
Tinggi hak Tinggi hak Mean Std Error Sig 0 cm 3 cm -2.15385 * .57091 .003 5 cm -5.53846 * .57091 .000 7 cm -7.30769 * .57091 .000 3 cm 0 cm 2.15385 * .57091 .003 5 cm -3.38462 * .57091 .000 7 cm -5.15385 * .57091 .000 5 cm 0 cm 5.53846 * .57091 .000 3 cm 3.38462 * .57091 .000 7 cm -1.76923 * .57091 .019 7 cm 0 cm 7.30769 * .57091 .000 3 cm 5.15385 * .57091 .000 5 cm 1.76923 * .57091 .019
kelompok dengan tinggi hak 3 cm, 5 cm  maupun  7  cm,  pada  kelompok
dengan tinggi hak 3 cm dibandingkan kelompok
yang menggunakan hak 0 cm, 5 cm, dan 7 cm,  pada  kelompok  dengan  tinggi hak  5  cm  dibandingkan  dengan kelompok  yang  menggunakan  0  cm, 3  cm  dan  7  cm,  maupun  kelompok dengan tinggi hak 7 cm dibandingkan kelompok
yang menggunakan  sepatu  dengan  tinggi hak 0 cm, 3 cm, dan 5 cm.
Pada kelompok dengan tinggi hak  0  cm  dibandingkan  dengan kelompok  dengan  tinggi  hak  3  cm didapatkan nilai p=0.03,
dibandingkan dengan kelompok dengan  tinggi  hak  5  cm  didapatkan nilai  p=0,00,  demikian  pula  bila dibandingkan dengan keompok dengan  tinggi  hak  7  cm  didapatkan hasil nilai p=0,00.
Pada kelompok dengan tinggi hak  3  cm  dibandingkan  kelompok dengan  tinggi  hak  0cm  didapatkan hasil  nilai  p=0,03,  dibandingkan dengan  kelompok  dengan  tinggi  hak 5  cm  didapatkan  hasil  p=0,00,  dan dibandingkan kelompok yang
menggunakan  tinggi  hak  7  cm didapatkan hasil nilai p=0,00.
Pada kelompok dengan tinggi hak  5  cm  dibandingkan  kelompok dengan  tinggi  hak  sepatu  0  cm didapatkan hasil nilai p=0,00, dibandingkan dengan kelompok dengan  tinggi  hak  3  cm  didapatkan hasil  p=0,00,  dan  dibandingkan kelompok  yang  menggunakan  tinggi hak  7  cm  didapatkan  hasil  nilai p=0,019.
Pada kelompok dengan tinggi  hak  7  cm  dibandingkan kelompok dengan tinggi hak sepatu 0 cm  didapatkan  hasil  nilai  p=0,00, dibandingkan dengan kelompok dengan  tinggi  hak  3  cm  didapatkan hasil  p=0,00,  dan  dibandingkan kelompok  yang  menggunakan  tinggi hak 5 cm didapatkan hasil p=0,019.
Perbedaan peningkatan rerata skala WOMAC maupun perbedaan  pada  hasil  uji  Post  hoc bonferroni pada masing-masing kelompok  dengan  tinggi  hak  sepatu yang berbeda tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dong Yeol ko dan Han suk lee pada tahun 2013  mengenai  peningkatan  tekanan di  kaki  yang  diakibatkan  oleh high
heels. Penelitian  tersebut  dibagi menjadi  tiga  kriteria  berupa flat shoes (0,5cm), mid  heels (4cm)  dan high  heels (9cm)  dengan  melibatkan 15  wanita  yang  berusia  rata-rata  20 tahun.  Dari  hasil  penelitian  tersebut didapatkan  hasil  pada  wanita  yang menggunakan high  heels terdapat peningkatan  tekanan  pada  kaki  yang signifikan ditandai dengan berubahnya COP ( Center of Pressure ).  COP  pada  wanita  yang menggunakan high heels lebih terdistribusi  di  bagian  depan  tubuh.
Distribusi COP yang berubah berimbas  pada  perubahan  COP  di sendi  lutut  juga  yang  lebih  berat dibagian  depan  lutut.  Perubahan COP  tersebut  akan  meningkatkan resiko  terjadinya osteoarthritis pada lutut.
Wanita  yang  menggunakan sepatu hak tinggi memiliki pola jalan yang  berbeda  dengan  wanita  yang menggunakan hak rendah, perbedaan pola  jalan  tersebut  terutama  terlihat pada  saat stance  phase ( support phase of walking ) dengan step length
(panjang langkah) yang lebih pendek dibanding dengan wanita yang menggunakan hak rendah, akibat dari
step  length yang  lebih  rendah tersebut  menyebabkan stance  phase yang  lebih  banyak,  sehingga  fase menumpu  pada  wanita  dengan high heels relative lebih banyak dibanding dengan  wanita  yang  menggunakan hak  rendah.  Fase  menumpu  yang lebih  banyak  tersebut  membuat pembebanan  yang  berlebih  terutama pada  knee  joint  selaku  sendi  yang terbanyak  menahan  beban  tubuh (Adrian, 2010).
Penelitian lain tentang pengaruh  sepatu  hak  tinggi  terhadap
osteoarthritis lutut dengan melibatkan 20 wanita pengguna high heels dengan  usia  rata-rata  30  tahun didapatkan  hasil  bahwa  penggunaan high  heels dapat  meningkatkan resiko  degeneratif  sendi  karena penggunaan high  heels tersebut meningkatkan  tekanan  pada  sendi patellofemoral dan  meningkatkan tekanan  di  bagian  medial  lutut sebesar  23%  dibandingkan  dengan menggunakan  sepatu  hak  rendah (Kerrigan, 2016).
Sejalan  dengan  penelitian  Dr Kerrigan  tersebut,  penelitian  Dr Kerrigan  yang  lain,  yang  melibatkan 29  wanita  dengan  usia  sekitar  30
tahun  dan  wanita  tua  yang  berusia sekitar  70  tahun,  penggunaan  sepatu berpengaruh  terhadap  peningkatan derajat  tekanan  pada  sendi  lutut. Pada  penelitian  tersebut  didapatkan hasil  fase standing ( stand  phase ) yang    lebih  lama  dibandingkan  fase melayang ( swing phase ), dengan fase standing yang lebih lama hal tersebut meningkatkan  tekanan  pada  sendi lutut  yang  lebih  lama.  Semakin tinggi  hak  sepatu  yang  digunakan semakin  meningkatkan  tekanan  pada sendi lutut (Speksnijder,2005).
Peningkatan  tekanan  tersebut  dapat
meningkatkan resiko osteoarthritis . Hasil penelitian yang dilakukan  oleh  Simonsen,dkk  pada tahun  2012  dengan  melibatkan  14 wanita  yang  menggunakan high heels dengan tinggi 9 cm menunjukkan adanya perubahan aktivitas otot pada saat fase menumpu ( stance phase ), otot ekstensor  knee hanya  berfungsi setengah  kali  bagian  pada  pengguna high  heels,  dengan  demikian  otot sebagai stabilitas  aktif hanya bekerja setengah  bagian  dibanding  dengan tanpa high  heels ,  berkurangnya fungsi  stabilitas  aktif  tersebut  akan
membuat meningkatnya fungsi stabilitas  pasif  (dalam  hal  ini  tulang dan  sendi),  beban  kerja  tulang  dan sendi yang meningkat akan meningkatkan pula resiko
osteoarthritis  knee ,  hal  tersebut sejalan juga dengan penelitian Ebbeling,  dkk  bahwa  penggunaan high heels akan berpengaruh terhadap  biomekanik  dalam  hal  ini pola jalan dari pengguna.

## SIMPULAN
Hasil penelitian tentang dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Terdapatnya  peningkatan  faktor resiko  dari osteoarthritis  knee yang  diukur  menggunakan  skala WOMAC, dikarenakan penggunaan high heels pada SPG matahari simpanglima Semarang.
2. Terdapatnya  peningkatan  resiko terjadinya osteoarthritis knee dilihat  dari  perbedaan  level ketinggian dari high heels, semakin  tinggi  hak  sepatu  yang digunakan  semakin  tinggi  rerata skala WOMAC.

## SARAN
1. Bagi masyarakat
Memberikan pengetahuan
kepada  masyarakat  luas  pada umumnya  dan  kepada  pemakai
high  heels pada  khususnya,
bahwa terdapat peningkatan resiko  terkena osteoarthtritis knee dalam  pemakaian high heels .
2. Bagi  pihak  pengelola  pusat perbelanjaan Hasil  dari penelitian ini  agar dapat dijadikan sebuah pertimbangan dalam penganmbilan kebijakan, mengenai aturan standar seragam karyawan dalam
bertugas.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian  ini  dapat  dijadikan
acuan untuk penelitian –
penelitian yang selanjutnya mengenai  dampak  pemakaian high heels.
4. Bagi peneliti selanjutnya Perlu adanya penelitian lain dan kajian yang  lebih  mendalam tentang dampak pemakaian high heels pada tubuh manusia.

## UCAPAN TERIMA KASIH
1. Direksi  Program  Pascasarjana Universitas  Negeri  Semarang, yang telah memberikan kesempatan  serta  arahan  selama pendidikan, penelitian, dan penulisan tesis ini.
2. Ketua Program Studi dan Sekretaris Program Studi Kesehatan  Masyarakat  Program Pascasarjana  Universitas  Negeri Semarang, yang telah
memberikan  kesempatan  dan arahan dalam penulisan tesis ini.
3. Bapak  dan  Ibu  dosen  Program Pascasarjana  Universitas  Negeri Semarang,  yang  telah  banyak memberikan bimbingan dan ilmu  kepada  peneliti  selama menempuh pendidikan.
4. Manager  dan  Personalia  MDS Simpanglima  Semarang,  yang telah memberikan ijin penelitian.
5. Staff MDS Simpang lima
Semarang,  yang  telah  bersedia berpartisipasi  dalam  penelitian ini,  serta  semua  pihak  yang membantu dan mendukung selama penyelesaian studi.

## DAFTAR PUSTAKA
Adrian,  M.  J.,  &  Karpovich,  P.  V.
(2010). Foot instability during  walking  in  shoes  with high heels. Research Quarterly. American Association for Health Christensen,  K.,  &  Shoes,  H.  H. (2000). Musculoskeletal Problems. Dynamic Chiropractic , 1-4. Dalton,  Erik,  2010. High  Heels  and Postural Problems . http://www.daltonbodyw orktraining.com/daltonmy oskeletal/high-heels-and- postural-problems/
Ebbeling,  C.  J.,  Hamill,  J.,  & Crussemeyer,  J.  A.  (2004). Lower  extremity  mechanics and  energy  cost  of  walking in high-heeled shoes.
Journal  of  Orthopaedic  &
Sports  Physical  Therapy , 19 (4), 190-196.
Ismiyati. 2001. Pedoman Penatalaksanaan  Sindrom Nyeri  Punggung  Bawah .
Jakarta.
Kerrigan,  D.  C.,  Johansson,  J.  L., Bryant,  M.  G.,  Boxer,  J.  A., Della  Croce,  U.,  &  Riley,  P. O.  (2005).  Moderate-heeled shoes  and  knee  joint  torques relevant  to  the  development and  progression  of  knee osteoarthritis. Archives  of
physical
medicine and rehabilitation , 86 (5),  871- 875.
Kerrigan,  D.  C.,  Lelas,  J.  L.,  & Karvosky,  M.  E.  (2001). Women's  shoes  and  knee osteoarthritis. The  Lancet , 357 (9262), 1097-1098.
Kerrigan,  D.  C.,  Todd,  M.  K.,  & Riley,  P.  O.  (1998).  Knee osteoarthritis and high-heeled shoes. The Lancet ,
351 (9113), 1399-1401.
Lunes,  D.  H.,  Monte-Raso,  V.  V., Santos,  C.  B.  A.,  Castro,  F. A.,  &  Salgado,  H.  S.  (2008).
Postural  influence  of  high heels  among  adult  women: analysis by computerized photogrammetry. Brazilian
Journal  of  Physical  Therapy , 12 (6), 441-446. Notoatmodjo,2010. Metodologi Penelitian Kesehatan . Jakarta : Rineka Cipta. Parjoto,  Slamet.  2000;  Assesment Fisioterapi Pada Osteoarthritis  Sendi  Lutut; TITAFI XV, Semarang Rendy  A,  S,  2015  ; Hindari  Risiko Sepatu High Heels , www.w artakotalive.com
Silva,  A.  M.,  Siqueira,  G.  R.  D.,  & Silva,  G.  A.  P.  D.  (2013). Implications  of  high-heeled shoes  on  body  posture  of adolescents.
Revista
Paulista de Pediatria , 31 (2),
265-271.
Simonsen,  E.  B.,  Svendsen,  M.  B., Nørreslet,  A.,  Baldvinsson,
H. K., Heilskov-Hansen, T.,
Larsen, P. K., ... &
Henriksen, M. (2012). Walking  on  high  heels changes muscle activity and the  dynamics  of  human walking significantly. Journal of applied
biomechanics , 28 (1), 20-28.
Snow,  R.  E.,  Williams,  K.  R.,  & Holmes,  G.  B.  (2002).  The effects  of  wearing  high heeled  shoes  on  pedal pressure in women. Foot  & ankle , 13 (2), 85-92.