Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 7 (1), 2022, 357-374

## Analisis Situasi Masalah Kesehatan Penyakit Menular di Provinsi Kalimantan Barat
Luqman *, Mondastri Korib Sudaryo **, Antonius Suprayogi***
* Field Epidemiology Training Program (FETP), Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, Jawa Barat, ***Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat

## ABSTRACT
Background :  Health  problems  in  West  Kalimantan  are  dominated  by  infectious  diseases  based  on health data showing that the list of the top 10 diseases is dominated by infectious diseases, the CFR rate  is  still  quite  high  and  outbreaks  routinely  occur  due  to  infectious  diseases.  The  purpose  of  the situation analysis is to determine priorities for infectious disease problems in West Kalimantan in 2019. Methods : This research was conducted from December 2020 to February 2021 in West Kalimantan Province.  The  research  method  used  is  an assessment  method whose  results  will  be  presented descriptively  with  quantitative  and  qualitative  approaches.  Determining  the  priority  of  the  problem using the PAHO- Adapted Hanlon method with assessment criteria based on the size of the problem, seriousness of the problem, intervention effectiveness, inequity and institutional factors by means of interviews with related parties within the West Kalimantan Provincial Health Office.
Result : The results of the analysis of infectious disease problems in West Kalimantan Province show that the top 10 diseases are still dominated by infectious diseases such as diarrhea, TB and DHF. The CFR  figure  which  is  still  quite  high  is  contributed  by  TB,  HIV/AIDS,  diphtheria  and  DHF.  In  this study, TB was selected as a priority health problem because it obtained the highest PAHO score of 25.16. TB is still a major problem because case finding has not reached the national target of 80%, there is still transmission in the community and cases of TB in children are still quite high.
Conclusion : Tuberculosis is a priority infectious disease problem in West Kalimantan. TB is the first priority  problem  in  this  study  because  case  finding  is  not  optimal,  there  is  transmission  in  the community and there are still cases of TB in children. It is hoped that with monitoring and evaluation of training for cadres and health workers, screening of TB patients can be more massive and sensitive for providing complete TB treatment.
Keywords : Situation Analysis; Infectious Diseases; Tuberculosis; West Kalimantan.

## JEKK

## Pendahuluan
Pembangunan  bidang  kesehatan  di Indonesia  saat  ini  dihadapkan  pada Triple Burden ,  yaitu  penyakit  menular  yang  jumlah kasus  masih  tinggi,  penyakit  tidak  menular yang  semakin  meningkat  prevalensinya  serta penyakit  yang  dulunya  sudah  teratasi  muncul kembali ( re-emerging infectious diseases ) atau munculnya  penyakit-penyakit  baru  ( new- emerging infectious diseases ). Pergeseran pola penyakit  (transisi  epidemiologi)  dalam  30 tahun terakhir ini disebabkan karena perubahan gaya  hidup  ( lifestyle )  di  masyarakat  karena menyebabkan produktivitas masyarakat menjadi terganggu. 1 Penyakit menular di Indonesia diklasifikasikan  dalam  tiga  kelompok  yaitu penyakit  menular  langsung,  penyakit  yang ditularkan  melalui  vektor  dan  zoonosis,  serta penyakit  yang  dapat  dikendalikan  dengan imunisasi. 2 Tiga  penyakit  menular  yang  perlu menjadi perhatian khusus adalah TB, HIV/AIDS  dan  malaria,  selain  penyakit  yang dapat  dicegah  dengan  imunisasi  (PD3I). Perhatian  khusus  juga  ditujukan  untuk penyakit-penyakit infeksi baru yang menyebabkan kedaruratan kesehatan
masyarakat,  serta  penyakit-penyakit  tropis terabaikan (neglected tropical diseases) . 3
Bagi negara berkembang seperti Indonesia,  permasalahan  penyakit  menular masih  menjadi  permasalahan  rutin  setiap tahunnya  karena  seringkali  menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) sehingga menjadi beban bagi  pemerintah dan kesengsaraan bagi masyarakat.  Permasalahan  utama  yang  masih di  hadapi  Indonesia  pada  lingkup  penyakit menular  yaitu kasus  TB  Indonesia  merupakan salah  satu  dari  lima  negara  dengan  jumlah kasus  TBC  terbesar  di  dunia,  kasus  HIV mengalami peningkatan kasus infeksi HIV baru dengan  estimasi  630.000  orang  dengan HIV/AIDS (ODHA), cakupan Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL) tahun 2018 baru sebesar 57,9% dan  sekitar  70%  dari  penyakit  infeksi  pada manusia  yang  (baru)  muncul  adalah  penyakit zoonosis, seperti DBD dan Covid-19. 3
Kalimantan  Barat  merupakan  provinsi yang  masih  dibebani  dengan  permasalahan penyakit  menular.  Hasil  analisis  profil kesehatan  menunjukkan  bahwa  CFR  TB mengalami  peningkatan  dari  1,3%  di  tahun 2015  menjadi  3,3%  ditahun  2019,  HIV  masih belum  menunjukkan  trend  penurunan  kasus (dari  531  kasus  ditahun  2015  meningkat menjadi 783 kasus di tahun 2019), Diare selalu masuk dalam nominasi tiga penyakit terbanyak ditahun  2017-2019,  IR  DBD  masih  berada diatas  target  (49  per  100.000  penduduk)  dan CFR  Difteri  telah  mencapai  angka  7,14%  di tahun  2019. 4 Hal  tersebut  merupakan  sedikit gambaran  permasalahan  kesehatan  dalam lingkup  penyakit  menular  yang  dihadapi  di Kalimantan Barat.
Penyakit menular masih menjadi masalah kesehatan  yang  harus  dihadapi  di  Provinsi Kalimantan  Barat.  Dalam  hal  mengatasi permasalahan  tersebut  dibutuhkan  solusi penyelesaian  serta  perhatian  serius  dari pemangku kepentingan. Gambaran
permasalahan awal kesehatan diatas membutuhkan  analisa  lebih  lanjut  sehingga perlu  dilakukan  identifikasi  masalah  dan penentuan prioritas masalah.

## Metode
Penelitian ini menggunakan metode assessment yang hasilnya akan disajikan secara deskriptif  dengan  pendekatan  kuantitatif  dan kualitatif . Ruang lingkup penelitian ini adalah seluruh  penyakit  penyakit  menular  yang tercatat di Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan  Barat  pada  periode  2015-2019. Penentuan prioritas masalah dilakukan dengan menggunakan metode PAHO adopted Hanlon melalui  suatu  pembobotan  yang  melibatkan partisipasi pemegang kebijakan internal
instansi  sehingga  akan  lebih  objektif.  Pejabat struktural Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat yang dilibatkan yaitu Kepala Bidang  Pengendalian  Penyakit  Menular, Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi, Kepala Seksi Pengendalian Penyakit Menular, Kepala Bidang  Kesehatan  Masyarakat  dan  beberapa orang pengelola Program Penyakit Menular di Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat. Masing-masing memberikan penilaian terhadap  masalah  yang  telah  diidentifikasi berdasarkan  formulir  penilaian  yang  telah disediakan.  Adapun  indikator  yang  menjadi penilaian  dalam  metode  PAHO adopted Hanlon yaitu:
- Komponen  A:  besarnya  masalah,  dengan range skor penilaian 0-10.
- Komponen B: keseriusan masalah, dengan range skor penilaian 0 – 20.
- Komponen C: ffektivitas intervensi dengan range skor penilaian 0 – 10.
- Komponen E: ketidakadilan, dengan range skor penilaian 0 – 5.
- Komponen  F:  Faktor  institusi  dengan range skor penilaian 0.67 – 1.5.
Hasil penilaian dari seluruh pasrtisipan akan di hitung rata-ratanya untuk selanjutnya dihitung nilai  BPR  ( Basic  Priority  Rating )  untuk menentukan  prioritas  masalah  Kesehatan berdasarkan nilai tertinggi hasil pembobotan.
𝐵𝑎𝑠𝑖𝑐 𝑃𝑟𝑖𝑜𝑟𝑖𝑡𝑦 𝑅𝑎𝑡𝑖𝑛𝑔 (𝐵𝑃𝑅) = (𝐴 + 𝐵 + 𝐸)𝐶 5.25 × 𝐹

## Hasil
Berdasarkan  hasil  pengumpulan  dan analisis  data  penyakit  menular  di  Kalimantan Barat.  maka  teridentifikasi  beberapa  masalah penyakit  menular  dengan  mempertimbangkan tren  peningkatan  kejadian  kasus  dalam beberapa  tahun,  angka  kematian  dan  penyakit berpotensi  KLB  serta  capaian  target  nasional maupun target daerah adalah sebagai berikut:

## Tuberkulosis (TB)
Sumber:  Laporan  Pencegahan  dan  Pengendalian Penyakit Menular Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  1.  Jumlah  Kasus  TB  di  Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Trend kasus TB pada periode 2015-2019 mengalami  peningkatan  jumlah  kasus  yaitu dari 5.262 kasus di tahun 2015 menjadi 8.364 kasus di tahun 2019.
Laporan  Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit Menular  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
Gambar 2. CFR TB di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Trend  CFR  TB  tahun  2015-2019 menunjukkan  adanya  peningkatan  kasus  yaitu dari 1,8% di tahun 2015 menjadi 3,3 % di tahun 2019.
5.263 5.178 5.021 7.886 8.364 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 2015 2016 2017 2018 2019 Kasu s p er 1 0 0 .0 0 0 P en d u d u k 1,8 2,4 2,5 2,1 3,3 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 2015 2016 2017 2018 2019 C FR ( %)

## HIV/AIDS
Sumber: Laporan Seksi Pemberantasan Penyakit Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  3.  Jumlah  Kasus  HIV/AIDS  di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Trend  kasus  HIV  menunjukkan  adanya peningkatan jumlah kasus yaitu dari 531 kasus di tahun 2015 menjadi 783 kasus di tahun 2019. Hal serupa terjadi pada kasus AIDS yaitu dari 99 kasus di tahun 2015 menjadi 610 pada tahun 2018,  tetapi  mengalami  penurunan  di  tahun 2019 yaitu 348 kasus.
Sumber: Laporan Seksi Pemberantasan Penyakit Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  4.  CFR  AIDS  di  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
CFR tertinggi AIDS terjadi di tahun 2017 yaitu mencapai 56% di tahun 2017. Kemudian menurun drastis menjadi 0% di tahun 2019.

## Diare
Urutan  Tahun Penyakit Jumlah Kasus 1. 2017 Hipertensi 89.627 2. Influenza 83.543 3. Diare 58.717 1. 2018 Influenza 58.642 2. Hipertensi 44.134 3. Diare 2.565 1. 2019 Influenza 23.326 2. Diare 16.593
Urutan  Tahun Penyakit Jumlah Kasus 3. Hipertensi 15.681
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2017-2019
Tabel  1.  Daftar  Tiga  Besar  Penyakit  di Kalimantan Barat Tahun 2017-2019
Diare  selalu  masuk  ke  dalam  daftar  10 daftar penyakit terbanyak dan pada tahun 2017– 2019 selalu masuk dalam peringkat tiga teratas.

## Kusta
Sumber: Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
Gambar  5.  Jumlah  Kasus  Baru  Kusta  di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Terjadi  trend  peningkatan  kasus  baru Kusta  pada  periode  2016-2019  yaitu  dari  59 kasus menjadi 82 kasus. Walaupun jumlahnya tidak  sebanyak  pada  tahun  2015  yaitu  136 kasus.

## DBD
Sumber: Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
Gambar 6. IR DBD di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
531 454 601 605 783 99 252 531 610 348 0 200 400 600 800 1000 2015 2016 2017 2018 2019 Kasu s HIV AIDS 30,30 15,48 56 1,15 0,00 0 20 40 60 2015 2016 2017 2018 2019 P er sen tase 136 59 69 64 82 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2015 2016 2017 2018 2019 p er 1 0 .0 0 0 p en d u d u k 26 20 63 62 55 0 20 40 60 80 2015 2016 2017 2018 2019 K asu s Pe r 1 0 0 .0 0 0 P en d u d u k Incidence Rate Target
IR  DBD  pada  tahun  2017-2019  berada diatas  target  yang  ditetapkan  Kemenkes  RI yaitu sebesar 49 per 100.000 penduduk.

## Malaria
Sumber: Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
Gambar  7. Annual  Parasite  Incidence (API) Malaria di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
API  Malaria  per  1.000  penduduk  pada tahun  2015-2019  telah  menunjukkan  trend penurunan kasus. Tetapi pada tahun 2020, dari 14 Kab/Kota, hanya 5 Kab/Kota yang berhasil mencapai eliminasi malaria. 4

## Filariasis
Sumber: Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
Gambar  8.  Jumlah  Angka  Kesakitan  Kasus Filariasis  di  Kalimantan  Barat  Tahun  2015- 2019
Angka  kesakitan  per  100.000  penduduk akibat  filariasis  tahun  2015-2019  memiliki trend grafik menurun walaupun tidak signifikan. Sedangkan pada tahun 2019 tercatat ada  sebanyak  5  kasus  kematian  dan  sebanyak 11  dari  14  Kab/Kota  di  Kalimantan  Barat merupakan daerah endemis filariasis. 4

## Difteri
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  9.  Jumlah  Kasus  dan  CFR  Difteri  di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Jumlah kasus Difteri mengalami peningkatan  pada  tahun  2016-2018  dan  pada tahun  2019  tercatat  ada  sebanyak  28  kasus. CFR  Difteri  mengalami  peningkatan  yang cukup siginifikan pada tahun 2016-2019. Dari yang  awalnya  0%  di  tahun  2016,  meningkat menjadi 7,14% di tahun 2019.

## Pertusis
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  10.  Jumlah  Kasus  Pertusis  di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Selama tahun 2015-2019, teracatat kasus Pertusis paling tinggi terjadi ditahun 2018 yaitu sebanyak 5 kasus dan di tetapkan sebagai KLB.
0,114 0,061 0,031 0,020 0,007 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 2015 2016 2017 2018 2019 p er 1 .0 0 0 p en d u d u k 6,14 4,90 5,17 5,06 4,83 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 2015 2016 2017 2018 2019 p er 1 0 0 .0 0 0 p en d u d u k 11 2 22 52 28 9,09 0 4,55 5,77 7,14 0 2 4 6 8 10 0 20 40 60 2015 2016 2017 2018 2019 P er sen tase Ju m lah Kasu s Jumlah Kasus Case Fatality Rate 1 3 0 5 1 0 1 2 3 4 5 6 2015 2016 2017 2018 2019 K a sus
362

## Tetanus Neonatorum
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  11.  Jumlah  Kasus  dan  Kematian Tetanus  Neonaotorum  di  Kalimantan  Barat Tahun 2015-2019
Kasus  positif  Tetanus  Neonatorum  pada tahun  2015-2018  telah  mengalami  penurunan. Tetapi  pada  tahun  2019  kasusnya  meningkat. Sedangkan  CFR  Tetanus  Neonatorum  masih termasuk  tinggi  karena  mencapai  33,3%  yang terjadi pada tahun 2015 dan 2018.

## Hepatitis B
Tahun Jumlah Kasus 2015 31 2016 Tidak Ada Data 2017 Tidak Ada Data 2018 Tidak Ada Data 2019 0 Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Tabel 2. Kasus Hepatitis B di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Selama periode tahun 2015–2019,
Hepatitis  B  hanya  terjadi  di  tahun  2015  yaitu sebanyak 31 kasus.

## AFP (Non Polio)
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  12.  Kasus  AFP  (Non-Polio) Rate per 100.000 Penduduk di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
AFP (Non-Polio) Rate pada tahun 2016- 2019 telah mencapai standar minimal penemuan  kasus  yang  telah  di  tetapkan  oleh Kemenkes  RI  yaitu  minimal  2  per  100.000 populasi penduduk usia <15 tahun.

## Campak
Sumber:  Seksi  Surveilans  dan  Imunisasi  Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Gambar  13.  Jumlah  Kasus  Campak  di Kalimantan Barat Tahun 2015-2019
Kasus  Campak  di  tahun  2017  pernah mencapai  1.035  kasus,  kemudian  mengalami penurunun  jumlah  kasus  pada  periode  2015- 2019.
6
6 5 3 6 2 0 0 1 0 0 2 4 6 8 2015 2016 2017 2018 2019
Jumlah Kasus Positif Jumlah Kematian 1,89
2,10 2,09 2,15 2,07 1,70 1,80 1,90 2,00 2,10 2,20 2015 2016 2017 2018 2019 p er 1 0 0 .0 0 0 p en d u d u k 251 341 1035 653 211 0 200 400 600 800 1000 1200 2015 2016 2017 2018 2019 (Suspek) Kasu s

## Prioritas Masalah
Berdasarkan  hasil indepth  interview kepada pihak-pihak terkait di lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan
Barat,
diperoleh  hasil  bahwa  Tuberkulosis  (TB)
menjadi  prioritas  utama  masalah  penyakit menular  di  Kalimantan  Barat.  Hasil  skoring Tuberkulosis  (TB)  dengan  metode  PAHO adapted Hanlon adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Rekapitulasi dan Skoring PAHO Masalah Penyakit Menular di Kalimantan Barat
Daftar Penyakit Menular A (0-10) B (0-20) C (0-10) E (0-5) F (0.67-1.5) Basic Priority Rating (BPR) Prioritas Masalah Besarnya Masalah Keseriusan Masalah Efektifitas Intervensi Ketidak- adilan Faktor Instirusi Tuberkulosis (TB) 6,00 13,64 6,18 2,73 0,96 25,16 1 DBD 6,55 13,91 5,36 2,36 1,03 24,08 2 HIV/AIDS 5,55 12,91 5,91 3,00 0,99 23,80 3 Difteri 5,36 12,55 5,36 2,00 0,91 18,58 4 Malaria 5,00 10,55 4,45 1,91 0,97 14,37 5 Hepatitis B 4,82 9,45 4,55 1,91 1,00 14,06 6 Filariasis 4,82 9,91 4,18 2,09 1,01 13,48 7 Kusta 3,73 8,73 4,73 2,82 0,95 13,08 8 Diare 3,82 8,91 5,09 1,64 0,93 12,92 9 Tetanus Neonatorum 4,00 9,36 4,27 1,82 1,02 12,63 10 Campak 3,73 7,82 4,82 1,82 0,89 10,90 11 Pertusis 3,45 7,91 4,36 1,91 0,85 9,35 12 Polio 3,09 7,36 4,36 1,73 0,89 9,00 13 Sumber: Data Primer, 2020 Dalam penelitian ini TB terpilih menjadi prioritas masalah kesehatan
karena memperoleh  skor  penilaian  PAHO  tertinggi yaitu  sebesar  25,16.  Beberapa  alasan  yang menjadikan  TB  sebagai  masalah  utama penyakit  menular  adalah  trend  kasus  TB mengalami  peningkatan  jumlah  kasus  dimana
pada  tahun  2015  jumlah  kasus  TB  sebanyak 5.262  kasus  dan  meningkat  di  tahun  2019 menjadi  8.364  kasus.  Hal  yang  sama  juga terjadi  pada  trend  CFR  TB  di  Kalimantan Barat.  CFR  TB  di  tahun  2015  sebesar  1,8% untuk  selanjutnya  meningkat  menjadi  3,3% ditahun 2019. 4–8

## Pembahasan

## Analisis Penyebab Prioritas Masalah/Akar Masalah
Gambar 14. Analisis Penyebab Masalah TB di Kalimantan Barat
PRIORITAS MASALAH
MASALAH POKOK
MASALAH AKAR MASALAH
Prevalensi TB Masih Tinggi
Penemuan kasus belum mencapai target nasional 80% Orang dengan TB datang ke layanan tetapi tidak terdiagnosis Terbatasnya  penemuan  kasus  pada  pasien DM,  HIV,  lansia,  anak,  karena  penanganan kasus belum terintegrasi/kolaborasi layanan
Masalah akses dan kualitas layanan laboratorium
Rendahnya  akses  layanan  diagnosis  cepat TB/TCM
Belum  optimalnya  keterampilan  petugas dalam  melakukan  skrining  dua  arah  pada pasien HIV dengan DM
Pemberdayaan  dan  partisipasi  masyarakat belum optimal
Penemuan kasus aktif TB seperti investigasi kontak, penemuan pada populasi risiko tinggi dan  rentan  belum  dilaksanakan  secara optimal
Kurangnya pengetahuan tentang TB
Akses  layanan  cenderung  sulit  dijangkau bagi beberapa masyarakat
Belum optimalnya active case finding Orang dengan gejala TB tidak mengakses layanan kesehatan Belum optimlnya keterkaitan Sistem Informasi  TB  dengan  Sistem  Informasi Kesehatan  lainnya  seperti  SIMRS,  PCARE, SIHA, SITB
Pencatatan  dan  Pelaporan  belum  optimal khususnya  kasus  di  Rumah  Sakit,  layanan mandiri/swasta Orang dengan TB tidak terlaporkan Peningkatan angka urbanisasi Banyak  masyarakat  usia  muda  pergi  ke daerah kota untuk menempuh pendidikan di bangku perkuliahan Tingginya tingkat kepadatan penduduk, terutama di daerah kota
Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan TB
Anggota  keluarga  belum  optimal  dalam memberikan  dukungan  terkait  pengobatan TB hingga tuntas
Status  pekerjaan,  pendapatan  dan  biaya pengobatan. Pasien TB tidak menyelesaikan pengobatan Cakupan  IDL  belum  mencapai  standar nasional (90%) Adanya penularan di masyarakat Kasus TB Anak
Penentuan  penyebab  masalah  mengguna- kan  metode problem  tree dengan  menganalisis hasil  observasi  dokumen  dan  diskusi  dengan pemegang  program  sehingga  didapat  berbagai faktor yang menyebabkan masalah di Kalimantan Barat. Hasil analisis situasi penyakit menular di Kalimantan Barat diperoleh hasil yang menjadi prioritas utama masalah kesehatan adalah TB. Gambar  14  menunjukkan  bagan  analisa  akar masalah tingginya prevalensi TB di Kalimantan Barat. Berdasarkan hasil
wawancara  dan  diskusi dengan  pemangku kebijakan  di  Dinas  Kesehatan  Provinsi Kalimantan Barat  diperoleh data  beberapa hal yang  berhubungan  dengan  masih  tingginya prevalensi TB.
1. Penemuan  kasus  belum  mencapai  target nasional 80%
1.1. Orang dengan TB datang ke layanan tetapi tidak terdiagnosis
Hasil  wawancara  kapada  pemegang program  TB  di  Dinas  Kesehatan  Kalimantan Barat  diketahui  bahwa  salah  satu  faktor rendahnya CDR TB adalah penderita TB yang belum  terdiagnosis.  Hal  ini  karena  masih terbatasnya  screening  TB  pada  pasien  DM, HIV,  lansia  dan  anak  serta  penanganan  kasus yang belum saling terintegrasi di setiap poli di Puskesmas.  Khususnya  pada  pasien  DM  dan HIV  yang  merupakan  kelompok  rentan terpapar TB. Berdasarkan  Laporan Global  TB tahun  2018,  estimasi  insiden  kasus  TB  di Indonesia  sebanyak  842.000  kasus  (termasuk 36.000  kasus  TB-HIV)  dan  23.000  kasus  TB- RR/MDR.  Dari  total  kasus  tersebut,  hanya 446.732  kasus  TB  (53%)  yang  dilaporkan sehingga  masih  terdapat  395.268  kasus  TB yang belum ditemukan dan dilaporkan ( missing case s). 9 Berdasarkan  Studi Patient  Pathway Analysis TB,  data  pola  masyarakat  dengan gejala TB dalam hal mencari pengobatan awal lebih  memilih  fasilitas  pelayanan  kesehatan
(fasyankes) swasta (74%) dibanding puskesmas dan RS pemerintah (24%). Hal  ini
mungkin dikarenakan masyarakat lebih mudah menuju  akses  swasta  ( private )  dibandingkan publik.  Rasio  pencarian  pengobatan  di fasyankes  swasta  paling  besar  ada  di farmasi/apotek  (52%),  DPM  (19%)  dan  RS (3%). 10 Dari kondisi di atas yang menunjukkan tingginya prevalensi TB di Indonesia dan angka penemuan  kasus  yang  rendah,  diperlukan adanya  penguatan  jejaring  layanan  dengan melibatkan  fasyankes  pemerintah  maupun swasta. 11
Faktor lainnya adalah belum optimalnya keterampilan petugas dalam melakukan skrining dua arah pada pasien HIV dengan DM sehingga  kasus  TB  pada  pasien  tersebut  tidak terdeteksi.  Masa  kerja  berkaitan  erat  dengan pengalaman  dalam  bekerja.  Pengalaman  kerja yang  monoton  dan  cenderung  menimbulkan kejenuhan  bisa  jadi  dapat  mempengaruhi kinerja seseorang untuk tetap stagnan walaupun  masa  kerjanya  terus  bertambah. Tidak adanya suatu seminar maupun pelatihan mengenai  suatu  masalah  kesehatan  sebagai bentuk  refreshing  bagi  petugas  kesehatan dalam  kurun  waktu  yang  cukup  lama  dapat berakibat pada penampilan peran dan tanggung jawab  yang  cenderung  relatif  konstan  dari waktu ke waktu. 12
Selain  itu,  rendahnya  akses  layanan diagnosis  cepat  TCM  serta  kualitas  layanan laboratorium  yang  masih  terbatas  sehingga untuk  diagnosis  khususnya  TB-RO  masih terbatas.  Hal  tersebut  semakin  diperparah dengan adanya desa-desa di Kalimantan Barat yang sulit untuk menjangkau fasilitas Kesehatan  karena  jarak  yang  jauh  dan  di pisahkan oleh sungai-sungai.
Waktu  tempuh  yang  dirasa  jauh  ke pelayanan  kesehatan  juga  menjadi  alasan ketidak patuhan pasien TB. 13 Tempat tinggal di pedesaan juga menjadi faktor yang mempengaruhi  kepatuhan  berobat  berikutnya, pasien  dari  daerah  pedesaan  memiliki  hasil pengobatan  yang  secara  signifikan  tidak berhasil  dibandingkan  dengan  pasien  dari
daerah  perkotaan. 14 Faktor  ini  dapat  diatasi dengan  memberikan  dukungan  sosio-ekonomi kepada  pasien  misalnya  dukungan  pasien dengan  memberi  tunjangan  transportasi  untuk pasien  dengan  pendapatan  rumah  tangga rendah  atau  mereka  yang  harus  melakukan perjalanan jauh ke pusat Kesehatan. 15

## 1.2. Belum optimalnya Active Case Finding
Penemuan kasus kontak pasien TB secara aktif dapat berupa investigasi sekitar 10 hingga 15  orang  kontak  erat  dengan  pasien  TB terutama  untuk  di  tempat  khusus  seperti lapas/rutan,  tempat  kerja,  asrama,  pondok pesantren,  sekolah,  panti  jompo  dan  pada populasi berisiko seperti tempat penampungan pengungsi  dan  daerah  kumuh. 16 Active  case finding belum  optimal  disebabkan  oleh beberapa  faktor  seperti  belum  optimalnya keterampilan petugas dalam melakukan skrining  dua  arah  pada  pasien  HIV  dengan DM 17 , pemberdayaan dan partisipasi masyarakat  belum  optimal,  penemuan  kasus aktif TB seperti investigasi kontak, penemuan pada  populasi  risiko  tinggi  dan  rentan  belum dilaksanakan secara optimal. 18

## 1.3. Orang dengan gejala TB tidak mengakses
layanan Kesehatan Faktor lain yang menyebabkan rendahnya  CDR  TB  adalah  orang  yang mengalami  gejala  TB  tidak  melaporkan  dan mengakses fasilitas Kesehatan sehingga pasien tersebut tidak tercatat.
Faktor  pertama  yang  menyebabkan penderita  tidak  mengakses  layanan  kesehatan adalah  kurangnya  pengetahuan  tentang  TB. Pengetahuan seseorang mempengaruhi perilaku individu. Semakin tinggi pengetahuan seseorang  tentang  kesehatan  maka  akan semakin tinggi kesehatan. Perilaku dapat terdiri dari  pengetahuan  dan  tindakan,  pengetahuan penderita  TB  paru  yang  kurang  tentang  cara penularan,  bahaya  dan  cara  pengobatan  akan berpengaruh  terhadap  perilaku  sebagai  orang
sakit  dan  akhirnya  berakibat  menjadi  sumber penularan bagi orang disekelilingnya. 19
Faktor  kedua  adalah  akses  layanan  sulit dijangkau  masyarakat.  Wilayah  geografis Kalimantan  Barat  yang  terdiri  dari  banyak sungai  di  beberapa  Kabupaten  dan  terdapat desa  yang  memiliki  jarak  yang  jauh  sehingga akses  ke  fasilitas  pelayanan  belum  maksimal. Faktor  jarak  fasilitas  kesehatan  berhubungan dengan  kepatuhan  pengobatan  TB  paru. Penderita dengan jarak > 5 km lebih cenderung drop out dalam berobat, sehingga jarak tempat tinggal pasien TB dengan pelayanan kesehatan. 20 Semakin  jauh  jarak  dari  rumah pasien  dari  tempat  pelayanan  kesehatan  dan sulitnya  transportasi  maka,  akan  berhubungan dengan keteraturan berobat. Kurangnya sarana transportasi merupakan kendala dalam mencapai  pelayanan  kesehatan. 20 Faktor  jarak adalah  suatu  faktor  penghambat  untuk pemanfaatan pelayanan kesehatan.
Tersedianya sarana transportasi akan memberi kemudahan  dalam  mendapatkan  pelayanan kesehatan.

## 1.4. Kasus TB yang tidak terlaporkan
Selain  adanya  penemuan  kasus  secara aktif, penemuan kasus TB juga dapat dilakukan secara  pasif  dengan  menunggu  penderita maupun  suspek  TB  memeriksakan  dirinya  ke fasilitas  kesehatan.  Masih  banyak  kasus  TB yang  didiagnosis  di  RS/Klinik  Mandiri  yang tidak  dilaporkan  ke  Dinas  Kesehatan.  Hal  ini disebabkan  oleh  jejaring  internal  dan  external RS/Klinik Mandiri yang belum optimal. Belum semua suspek TB dari poli lain di RS di rujuk ke  poli  DOTS  untuk  dilakukan  pemeriksaan dan penganmbilan register.
WHO  memperkirakan  bahwa  hampir 40%  dari  semua  pasien  dengan  TB  tidak dilaporkan/ under-reporting ke program surveilans  TB  lokal  atau  nasional  setiap tahun. 21 Under-reporting  case di  terjemahkan sebagai proporsi jumlah kasus yang didiagnosis sebagai  TB  tetapi  tidak  dilaporkan  ke  sistem
surveilans TB nasional yang dikelola oleh NTP (National  TB  Program)  di  semua  layanan Kesehatan  publik  atau  swasta  di  mana  pasien TB didiagnosis meliputi apotek, dokter swasta, dokter  anak,  klinik  swasta  kecil,  rumah  sakit, dan  laboratorium. 22 Kasus  TB  yang  tidak terlaporkan dapat menyebabkan masih adanya penularan di masyarakat.
2. Adanya penularan di masyarakat
Adanya  penularan  di  masyarakat  yang menyebabkan  angka  prevalensi  TB  masih tinggi. Terdapat beberapa hal yang
menyebabkan  masih  tingginya  penularan  di masyarakat antara lain:
2.1. Terjadinya peningkatan kepadatan penduduk
Kepadatan  penduduk  di  Kalimantan Barat pada tahun 2019 adalah sekitar 34,5 Jiwa per  km 2 .  Kota  Pontianak  merupakan  ibu  kota provinsi  yang  memiliki  luas  wilayah  paling kecil  diantara  Kabupaten/Kota  di  Kalimantan Barat  yaitu sekitar 107,80 km 2 dengan jumlah penduduk paling besar mencapai 646.661 jiwa atau  sekitar  12,75%  dari  total  penduduk Kalimantan  Barat.  Dengan  demikian  Kota Pontianak merupakan kota terpadat penduduknya  yaitu  5.988  jiwa  per  km 2 .  Hal berbanding lurus dengan tingginya kasus TB di Kota  Pontianak.  Kasus  TB  di  Kota  Pontianak pada  tahun  2019  menempati  urutan  pertama dengan  jumlah  kasus  terbanyak  (1.511  kasus) jika  dibandingkan  13  Kab/Kota  lainnya  di Kalimantan  Barat. 4 Di  kota-kota  dengan kepadatan penduduk > 80 orang/km², kejadian TB 4,18 kali lipat lebih tinggi daripada di kota- kota dengan tingkat kepadatan penduduk yang lebih rendah. 23
Kepadatan  perumahan  yang  lebih  tinggi dikaitkan dengan risiko tuberkulosis yang lebih besar,  sementara  kepadatan  penduduk  yang berlebihan meningkatkan kemungkinan terinfeksi  secara  signifikan. 24 Kepadatan penduduk  dan  kurangnya  perencanaan  kota dapat memperburuk kerentanan sosial yang ada
seperti  kurangnya  sanitasi,  perumahan  yang tidak memadai, transportasi umum yang padat dan  kelebihan  layanan  kesehatan.  Kepadatan penduduk  memainkan  peran  penting  dalam penentuan  spasial  tuberkulosis  bahkan  setelah penyesuaian untuk pendapatan. 25
Identifikasi kecamatan dengan prevalensi TB tinggi dan kepadatan penduduk tinggi dapat digunakan untuk mendukung program pengendalian  tuberkulosis,  khususnya  untuk menjangkau populasi yang berisiko, penguatan manajemen TB dan mengintensifkan penemuan kasus. 26 2.2. Pasien TB tidak menyelesaikan pengobatan Terdapat beberapa faktor yang menenyebabkan  pasien  TB  tidak  menyelesai- kan pengobatannya hingga tuntas dan sembuh. Pengetahuan  merupakan  salah  satu  faktor risiko kepatuhan minum obat. 27 Pada penelitian di  Shenzen, Cina menunjukan bahwa diantara pasien  TB,  kurangnya  pengetahuan  tentang pengobatan  TB  dan  waktu  perjalanan  yang lebih lama ke Puskesmas terdekat adalah faktor paling signifikan yang memprediksi ketidakpatuhan. 28 Penelitian di Anhui, mengungkapkan bahwa kurangnya
pengetahuan  pasien  TB  paru  disebabkan  oleh tingkat  pendidikan  yang  rendah,  karena semakin rendah tingkat pendidikannya, semakin  rendah  juga  tingkat  penyelesaian pengobatnya. 29
Di Jayapura, Indonesia penyebab  ketidakpatuhan  pasien  TB  paru meminum  obat  adalah  pengetahuan  yang rendah  tentang  penyebab  TB,  penularan  TB, dan  pengaruh  pengobatan  TB  yang  tidak selesai,  menurut  peneliti  promosi  kesehatan yang intensif kepada masyarakat dan pendidikan  rutin  pasien  oleh  staf  perawatan kesehatan dapat mengatasi masalah ini. 15 Cara peningkatan kepatuhan dapat dilakukan dengan modifikasi  lingkungan,  pendidikan,  sosial, akomodasi,  peningkatan  interaksi antara
petugas  kesehatan  dengan  pasien  serta perubahan model terapi. 30
Kemudian  faktor  lain  penyebab  pasien TB  tidak  menyelesaikan  pengobatan  adalah belum optimalnya dukungan anggota keluarga terkait  pengobatan  pasien  TB  hingga  tuntas. Anggota keluarga  yang memiliki pengetahuan tentang  pengobatan  TB  paru  dan  tidak  sibuk dengan  pekerjaanya  dapat  meningkatkan signifikansi anggota keluarganya yang mengidap  TB  paru  untuk  patuh  dalam meminum  obat,  selain  itu  dukungan  anggota keluarga  memainkan  peran  penting  dalam ketaatan pengobatan karena dapat memberikan pengertian  agar  anggota  keluarga  yang mengidap TB paru tetap melanjutkan pengobatanya. 31 Dukungan keluarga
merupakan komponen penting dalam keberhasilan  pengobatan  pasien  TB  paru. Dengan  dukungan  kesehatan  yang  diberikan oleh  keluarga  kepada  pasien  TB  Paru  dapat meningkatkan  motivasi  untuk  patuh  dalam melakukan pengobatan rutin TB paru. 32
Pekerjaan  merupakan  faktor  selanjutnya yang  mempengaruhi  kepatuhan  minum  obat pada pasien TB paru. Faktor pekerjaan sangat mendukung kepatuhan berobat oleh karena itu, pemerintah  harus  mempertimbangkan  status pekerjaan  pasien  ketika  mereka  merumuskan kebijakan yang mendukung untuk mempromosikan  kepatuhan  pengobatan  anti- TB. 27 Perilaku  dan  sikap  pasien  yang  telah muncul  gejala  membaik  dan  lupa  meminum obat karena kesibukan pekerjaan menyebabkan pasien TB paru menghentikan pengobatanya. 33
Pada  penderita  yang  tidak  memiliki pendapatan  tetap  menunjukan  kepatuhan minum  obat  yang  tidak  memadai  karena penyakit  TB  ini  dapat  menyebabkan  beban keuangan yang berat pada keluarga pasien yang tidak  memiliki  pendapatan. 27 Hasil  penelitian penderita  TB  paru  di  Myanmar  mayoritas responden menyatakan kekhawatiran finansial sebagai faktor utama hambatan yang dirasakan terhadap  kepatuhan  berobat.  Mereka  tidak
mampu mengunjungi pusat pelayanan kesehatan karena biaya perjalanan yang mahal dan  membeli  obat  tonik  dan  obat  untuk komorbid. 34
Biaya pengobatan anti-TB tetap menjadi tantangan  serius  dalam  menurunkan  angka ketidakpatuhan  berobat.  Pasien  TB  paru mengkhawatirkan biaya pengobatan, akomodasi dan transportasi. Obat-obatan yang dibutuhkan  seperti  yang  berkaitan  dengan gejala pernapasan, perlindungan hati, atau efek samping. Lalu disebutkan bahwa desentralisasi pengambilan obat dapat mengurangi beban dan dirasa  lebih  efisien  bagi  penderita  TB  paru. Program pembiayaan perawatan kesehatan juga harus  mempertimbangkan  pasien  TB  untuk membebaskan biaya yang terkait dengan reaksi merugikan dari obat anti-TB. 35

## 3. Kasus TB anak
Hasil penelitian
Hajarsyah dkk menyatakan  bahwa,  faktor  risiko  yang  paling berpengaruh terhadap kejadian TB pada anak- anak  adalah  status  gizi,  lalu  diikuti  status imunisasi,  jumlah  orang  yang  tinggal  dalam satu  rumah,  dan  kebiasaan  tidur  dalam  satu ranjang. 36
Sumber penularan utama TB anak adalah penderita TB dewasa terutama yang kontak erat seperti orangtua, orang serumah ataupun orang yang  sering  berinteraksi  langsung. 37 Hasil penelitian  terdahulu  mendapatkan  bahwa kelompok  anak  yang  menderita  TB  paru memiliki  risiko  6,378  kali  lebih  besar dibandingkan  kelompok  anak  yang  tidak menderita  TB  berdasarkan  adanya  riwayat kontak TB. 38 Cakupan imunisasi dasar lengkap di  Kalimantan  Barat  pada  tahun  2015-2019 masih  berada  dibawah  standar  IDL  nasional yaitu  sebesar  90%.  Hal  dapat  menjadi  faktor risiko  penyebab  terjadinya  kasus  TB  anak. Anak yang tidak mendapatkan imunisasi BCG mempunyai  risiko  2,59  kali  lebih  besar  untuk terkena  TB  paru  dibandingkan  dengan  anak yang mendapatkan imunisasi BCG. 39 Kejadian
kasus TB anak tinggi pada usia 0-1 tahun dan 12-14 tahun. Kejadian tinggi pada anak usia 0- 1  tahun  dapat  dikaitkan  dengan  imunitas  dan kontak  erat  dengan  pasien  TB  dalam keluarga. 39 40 Sedangkan TB anak pada usia 12- 14  tahun  terkait  dengan  durasi  perlindungan BCG  selama  10  tahun. 41 Imunisasi  BCG termasuk dalam program imunisasi rutin untuk mencegah terjadinya TB yang parah. Imunisasi ini  diberikan  satu  kali  untuk  anak  di  bawah  3 tahun. 37

## Beberapa Alternatif Solusi
1. Mengembangkan sistem rujukan terduga TB yang  datang  ke  layanan  kesehatan  berbasis masyarakat
Untuk  meningkatkan  jumlah  orang  dengan gejala TB atau dengan TB yang mengakses pelayanan  kesehatan,  maka  perlu  adanya intervensi  untuk  mendorong  mereka  yang sudah  datang  ke  layanan  L0  untuk  dapat didiagnosis dan dilaporkan dengan membuat  jejaring  rujukan  layanan  dari  L0 ke  fasilitas  pelayanan  kesehatan  TB  yang sudah  ada.  Pembentukan  jejaring  layanan perlu  melibatkan  asosiasi  profesi  farmasi (IAI, PAFI) ke dalam KOPI TB di daerah. 17
2. Peningkatan  surveilens  rutin  yang  disertai supervisi yang berkualitas di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan
Sistem surveilens SITB yang baru didorong menjadi  sistem  surveilens  yang  dapat melakukan  monitoring  dan  manajemen kinerja program yang real time. 42 Selain itu akan  dikembangkan  integrasi  antara  sistem informasi  TB  dengan  sistem  informasi kesehatan milik fasyankes (SIRS) dan BPJS (P-Care, V Claim) untuk mendapatkan data secara  sistematis  dan  konsisten  tanpa melakukan  kegiatan  mopping  up  yang bersifat masif dan mahal. 43
3. Implementasi  penggunaan  obat  baru  dan paduan  standar  jangka  pendek  untuk meningkatkan  kualitas  pengobatan  pasien TB-RO di Indonesia
Perlu  adanya  regulasi  penggunaan  paduan obat baru sesuai dengan rekomendasi WHO. Ketersediaan  obat  baru  perlu  didorong melalui  proses  registrasi  yang  cepat  agar dapat  diproduksi  dan  diadakan  di  dalam negeri  untuk  menjamin  akses  pasien  TB terhadap  pengobatan  TB  yang  terbaik  dan bermutu.  Penggunaan  paduan  obat  baru tanpa  suntikan  berjangka  pendek  juga membuka peluang untuk melakukan desentralisasi  layanan  TB-RO  ke  fasilitas layanan primer untuk menginisiasi pengobatan  dan  penerapan  pemantuan pengobatan  di  tingkat  komunitas  sehingga akan mengurangi beban dan tantangan bagi pasien  TB-RO  untuk  bisa  menyelesaikan pengobatan. 44 45
4. Skrining dan penemuan kasus pada populasi risiko tinggi
Upaya skrining dan penemuan kasus secara aktif di masyarakat dapat melibatkan pegiat TB  atau  kader.  Pelibatan  kader  terbukti efektif  untuk  meningkatkan  jumlah  kasus TB  secara  signifikan. 46 Intervensi  tersebut ke depan harus diimplementasikan di setiap Puskemas. Upaya penemuan kasus TB anak perlu melibatkan dokter praktik mandiri. 17 47
5. Melakukan  kajian  multisektoral  untuk melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian  dan  tantangan  penanggulangan TB di Indonesia
Kajian  multisektoral  melibatkan  seluruh pemangku  kepentingan  di  tingkat  nasional, provinsi  dan  Kab/Kota.  Kajian  mengguna- kan  pendekatan  PCF  menggunakan  data- data epidemiologi, sistem kesehatan dan lain yang dapat menggambarkan pencapaian dan akar  masalahnya.  Selanjutnya  dilakukan diskusi  untuk  merumuskan  strategi-strategi
implementasi upaya penanggulangan 2020- 2024 yang sesuai. 17 6. Memperkuat dukungan pembiayaan melalui Jaminan Kesehatan Nasional untuk penemuan kasus TB. Perlu dilakukan pertemuan-pertemuan koordinasi  dengan  BPJS  agar  penyesuaian alur  diagnosis  TB  dengan  penambahan prosedur  skrining  dengan  ronsen  dada, skrining bi-directional bagi penyakit komorbid dan pemberian terapi pencegahan
TB  dapat  dibiayai  melalui  skema  JKN.
Selain itu, layanan apotek perlu dimasukkan dalam  layanan  Program  Rujuk  Balik sehingga  layanan  apotek  dapat  melakukan MTM ( Medication Therapy Management ). 17 48

## Kesimpulan
Prioritas utama masalah penyakit menular di Kalimantan Barat berdasarkan hasil skoring  menggunkan  metode  PAHO adopted Hanlon adalah  TB  dengan  total  skor  sebesar 25,16.  Kedua  adalah  DBD  dengan  total  skor sebesar  24,08  dan  ketiga  adalah  HIV/AIDS dengan  total  skor  sebesar  23,80.  TB  menjadi prioritas masalah pertama dalam penelitian ini karena  penemuan  kasus  yang  belum  optimal, adanya  penularan  di  masyarakat  dan  masih adanya kasus TB anak.
Beberapa  usulan  yang  bisa  penulisan berikan dalam menaggulangi permasalahan TB antara lain skrining dan penemuan kasus pada populasi  risiko  tinggi;  peningkatan  surveilens rutin yang disertai supervisi yang berkualitas di tingkat  fasilitas  pelayanan  kesehatan  serta implementasi  penggunaan  obat  baru  dan paduan standar jangka pendek untuk meningkatkan  kualitas  pengobatan  pasien  TB RO di Indonesia.

## Ucapan Terima Kasih
Terima kasih kepada seluruh ketua, staff dan  jajaran  bidang  Surveilans  dan  Imunisasi
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas Kesehatan  Provinsi  Kalimantan  Barat  yang telah  berkenan  menerima,  membimbing  dan memberikan  data  yang  dibutuhkan  dalam proses  penyusunan  penelitian  Analisis  Situasi Masalah Kesehatan di Kalimantan Barat. Serta terimakasih  kepada  teman-teman  FETP  UI yang  telah  bahu-membahu  saling  membantu dalam dalam proses penyusunan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
1. Cahyani  DI, Kartasurya  MI, Rahfiludin MZ.  2020.  Gerakan  masyarakat  hidup sehat  dalam  perspektif  implementasi kebijakan  (studi  kualitatif).  Jurnal Kesehatan Masyarakat Indonesia. 215(1):10. Available from: https://doi.org 10.26714 /jkmi.15. 1.2020.10-18.
2. Kemenkes RI. 2018. Riskesdas Nasional 2018.  pdf.  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan.  Published online  201.8.627.  Available  from: https://doi.org ISBN 978-02-373-118-3.
3. Dirjen  P2P  Kemkes  RI.  2020.  Rencana Aksi  Program  2020-2024.  Jurnal  Ilmu Teknosains.  2  (1/Mei):1-33.  Available from:https://e-renggar.kemkes.go.id/file 2018/e-performance/1-465827-3tahun an- 684.
4. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Barat.  2019.  Profil  Kesehatan  Provinsi Kalimantan  Barat  Tahun  2019.  (Pusat Data  dan  Informasi  Dinkes  Provinsi Kalimantan Barat, ed.). Available from: https://drive.google.com/drive/folders/1 XYHFQuKucZIwmCADX5ff1DhfJgqz I-l.
5. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Barat.  2017.  Profil  Kesehatan  Provinsi Kalimantan  Barat  Tahun  2017.  (Barat PD dan IDPK, ed.). SIK.
371 6. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Barat.  2016.  Profil  Kesehatan  Provinsi Kalimantan  Barat  Tahun  2016.  (Barat PD  dan  IDPK,  ed.).  SIK.  Available from: https://drive.google.com/drive/ folders/1XYHFQuKucZIwmCADX5ff1 aDhfJgqzI-l.
7. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Barat.  2015.  Profil  Kesehatan  Provinsi Kalimantan  Barat  Tahun  2015.  (Barat
PD  dan  IDPK,  ed.).  SIK.  Available from: https://drive.google.com/drive/ folders/1XYHFQuKucZIwmCADX5ff1 aDhfJgqzI-l.
8. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalimantan Barat.  2018.  Profil  Kesehatan  Provinsi Kalimantan  Barat  Tahun  2018.  (Pusat Data  dan  Informasi  Dinkes  Provinsi Kalimantan Barat, ed.). SIK.
9. Kemenkes RI. 2018. Tuberkulosis (TB). Tuberkulosis.1  April  2018.  Available from: www.kemenkes.go.id.
10. Surya A, Setyaningsih  B, Suryani  N.H, et al. 2017. Quality tuberculosis care in indonesia: using patient pathway
analysis  to  optimize  public  -  private collaboration. J Infect Dis.216 (Suppl7): S724-S732. Available from: https://doi.org 10.1093/infdis/jix379. 11. Kemenkes RI. 2019. Panduan penerapan jejaring layanan tuberkulosis di fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta berbasis  kabupaten/kota  (Distric-Based Public-Private  Mix/  DPPM).  Published online: 1-50.
12. Buiatria L.  2011. No Title ｐ . Phys Rev E.  Published  online  2011.  Available from: http://www.ainfo.inia.uy/digital /bitstream/item/7130/1/LUZARDOBUI ATRIA2017.
13. Tesfahuneygn G, Medhin G, Legesse M. 2015.  Adherence  to  Anti-tuberculosis treatment  and  treatment  outcomes among tuberculosis patients in Alamata District,  northeast  Ethiopia.  BMC  Res Notes. 8:503. Available from: https://doi.org10.1186/s13104-015-14 52-x.
14. Ejeta  E,  Beyene  G,  Balay  G,  Bonsa  Z, Abebe G. 2018. Factors associated with unsuccessful  treatment  outcome  in tuberculosis  patients  among  refugees and  their  surrounding  communities  in Gambella  Regional  State,  Ethiopia.
PLoS  One.13(10):e0205468-e0205468.
Available  from:  https://doi.org  10.1371
/journal.pone.0205468.
15. Ruru  Y,  Matasik  M,  Oktavian  A,  et  al. 2018.  Factors  associated  with  non- adherence during tuberculosis treatment
among  patients  treated  with  DOTS strategy  in  Jayapura,  Papua  Province,
Indonesia. Glob Health Action. 11(1):1510592. Available from:
https://doi.org10.1080/16549716.2018.
1510592.
16. Kemenkes  RI.  2016.  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  67  Tahun  2016
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis. 17. Kemenkes  RI.  2020.  Strategi  nasional penanggulangan tuberkulosis di Indonesia 2020-2024. Pertemuan Konsolidasi Nasional Penyusunan STRANAS TB:135. 18. WHO.  2009.  Global  Tuberculosis Control. Tuberculosis. Published online:17.
372 19. Kurniasih  ND,  Widianingsih  C.  2013. Pencegahan Penularan Tb Pada Penderita  Tb  Paru  Di  Poli  Paru  Rumah Sakit Prof. Dr. Sulianti Saroso. Indonesia  J  Infect  Dis.28-31.  Available from:http://ijidrspisuliantisaroso.co.id/i ndex.php/ijid/article/view/10.
20. Ulfah  U,  Windiyaningsih  C,  Abidin  Z, Murtiani  F.  2018.  Faktor  -  Faktor  yang berhubungan dengan kepatuhan berobat pada penderita tuberkulosis paru.
Indonesia  Jurnal  Infect  Dis.  2018;4(1). Available from:
https://doi.org
10.32667/ijid.v4i1.44.
21. Tollefson D, Ngari F, Mwakala M, et al. Under-reporting  of  sputum  smear- positive tuberculosis cases in Kenya. Int J  Tuberc  Lung  Dis.  2016;20(10):1334- 1341.  Available  from:  https://doi.org 10.5588/ijtld.16.0156.
22. Rusnoto, Murti B, Reviono,
Widyaningsih  V,  Pamungkasari  CUW.
2021.  Indeks  prediktif  under-reporting case TBC rumah sakit. 2021:1116-1123.
23. Tanrikulu AC, Acemoglu H, Palanci Y, Eren  Dagli  C.  2008.  Tuberculosis  in Turkey:  high  altitude  and  other  socio- economi risk factors. Public Health.122(6):613-619. Available from: https://doi.org/10.1016/j.puhe.2007.09. 005.
24. Clark  M,  Riben  P,  Nowgesic  E.  2002. The  association  of  housing  density, isolation  and  tuberculosis  in  Canadian First  Nations  communities.  Int  J
Epidemiol.  31(5):940-945.  Available from:  https://doi.org  10.1093/ije/31.5.
940.
25. de Abreu e Silva M, Di Lorenzo Oliveira C,  Teixeira  Neto  RG,  Camargos  PA. 2016. Spatial distribution of tuberculosis from  2002  to  2012  in  a  midsize  city  in Brazil.  BMC  Public  Health.  16(1):912. Available from: https://doi.org 10.1186/
s12889-016-3575-y. 26. Rohman H. 2017. Pola Spasial persebaran  kasus  tuberkulosis  paru terhadap  kepadatan  penduduk.  Jurnal Kesehatan  Masyarakat.  (978-602-6363- 47-3):8-16.
27. Du  L,  Chen  X,  Zhu  X,  et  al.  2020. Determinants  of  medication  adherence for  pulmonary  tuberculosis  patients during  continuation  phase  in  Dalian, Northeast China. Patient Prefer Adherence.  14:1119-1128.  Available from: https://doi.org 10.2147/ PPA.S243734. 28. Tang Y, Zhao M, Wang Y, et al.  2015. Non-adherence to anti-tuberculosis treatment among internal migrants with pulmonary  tuberculosis  in  Shenzhen,
China:  a  cross-sectional  study.  BMC
Public  Health.  15:474.  Available  from: https://doi.org 10.1186/s12889-015-
1789-z.
29. Fang  X-H,  Shen  H-H,  Hu  W-Q,  et  al. 2019.  Prevalence  of  and  Factors influencing  anti-tuberculosis  treatment non-adherence  among  patients  with pulmonary tuberculosis: a cross- sectional  study  in  Anhui  Province,
Eastern  China.  Med  Sci  Monit.    25: 1928-1935. Available from: https://doi.org 10.12659/MSM.913510. 30. Sukartini  T.  2015.  Pengembangan Model Peningkatan Kepatuhan. Disertasi. (April).
373 31. Zhang J, Yang Y, Qiao X, et al.   2020. Factors influencing medication
nonadherence to pulmonary tuberculosis treatment  in  tibet,  china:  a  qualitative study  from  the  patient  perspective. patient  prefer  adherence.14:1149-1158. Available  from:https://doi.org/10.2147/ PPA.S252448.
32. Arfamaini  R.  2016.  Factors  affecting medication adherence among vietnamese immigrants. Appl Microbiol Biotechnol.  85(1): 2071-2079. 33. Fang XH, Shen HH, Hu WQ, et al. 2019.
Prevalence  of  and  factors  influencing anti-tuberculosis treatment non-
adherence among patients with pulmonary tuberculosis: A cross-
sectional  study  in  Anhui  Province, Eastern China. Med Sci Monit.25:1928- 1935. Available from: https://doi.org10.12659/MSM.91 3510. 34. Onainor  ER.  2019.  Factors  associated with  tuberculosis  treatment  default amongst migrant and mobile
populations in Myanmar. 1:105-112.
35. Woimo  TT,  Yimer  WK,  Bati  T, Gesesew HA. 2017. The prevalence and factors  associated  for  anti-tuberculosis treatment non-adherence among pulmonary  tuberculosis  patients  in public  health  care  facilities  in  South Ethiopia:  a  cross-sectional  study.  BMC Public  Health.  17(1):269.  Available from:https://doi.org/10.1186/ s12889-
017-4188-9.
36. Pratama  YA.  2021.  Karakteristik  klinis penyakit tuberkulosis paru pada anak. J Penelit  Perawat  Prof.  3(2):237-242. Available from: https://doi.org/10.
37287/ jppp.v3i2.403.
37. Suryaningtyas  NH,  Inzana  N.  2020. Gambaran kejadian Tb anak berdasarkan cakupan imunisasi BCG dan lingkungan rumah  di  Provinsi  Jawa  Tengah  Tahun 2017  Dan  2018.  Sel  J  Penelitian
Kesehatan.  2020;7(1):19-32.  Available from: https://doi.org/10. 22435/sel.v7i1.
3453.
38. Yulistyaningrum,  Sri  Rejeki  DS.  2014. Hubungan  riwayat  kontak  penderita tuberkulosis  paru  (Tb)  dengan  kejadian Tb  paru  anak  di  balai  pengobatan penyakit  paru-paru  (Bp4)  Purwokerto. Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  (Journal Public  Health.  4(1):43-48.  Available from:https://doi.org/10.12928/kesmas.v 4i1.1101.
39. Apriadisiregar  PA,  Gurning  FP,  Eliska E,  Pratama  MY.  2018.  Analysis  of factors  associated  with  pulmonary tuberculosis  incidence  of  children  in Sibuhuan General Hospital. Jurnal Berk Epidemiologi. 6(3):268. Available from: https://doi.org/10.20473/jbe.
v6i32018.268-275.
40. Boisson-Dupuis  S,  Bustamante  J,  El-
Baghdadi  J,  et  al.    2015.  Inherited  and acquired immunodeficiencies underlying  tuberculosis  in  childhood. Immunol Rev.264(1):103-120. Available from: https://doi.org/10.1111/imr. 12272. 41. Eisenhut  M,  Paranjothy  S,  Abubakar  I, et  al.  2009.  BCG  vaccination  reduces risk  of  infection  with  Mycobacterium tuberculosis  as  detected  by  gamma interferon release assay. Vaccine. 27(44):6116-6120. Available from: https://doi.org/10.1016/j.vaccine. 2009.08.031.
42. Kesehatan  K.  Petunjuk  teknis  integrasi data TB. Published online 2018.
43. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.  The  Republic  of  Indonesia joint  external  monitoring  mission  for Tuberculosis. Published online 2020.
44. Purnama  SG.  Buku  Petunjuk  Teknis
Manajemen  dan  tatalaksana  TB  Anak.
Minist Heal Republik Indonesia.
Published online 2016:112. 45. Mollona  E,  Aivazidou  E,  Barberio  V,
Cunico G, Pareschi L. 2019. Guidelines on  Cohesion  Policy  Commun.  14. Available
from:https://doi.org/10.6092/unibo/ams acta/6247.
46. Khoirul    HU.  2018.  Model  Skrining Massal  Tuberkulosis  Kasus  Dan  Kasus
Tuberkulosis  (TBC)  Paru  Di  Lembaga Permasyarakatan Kelas II A Kabupaten Jember.
47. Wibisana  W.  2019.  Penguatan  Sistem Pelayanan Kesehatan.