## Pengaruh Constraint Induced Movement Therapy terhadap Fungsional Ekstremitas Atas pada Kasus Stroke: Critical Review
1 Muhamad Elfitra Salam, 1 Arif Pristianto
1 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Email : arif.pristianto@ums.ac.id
Tanggal Submisi: 06 March 2023 ; Tanggal Penerimaan: 02 May 2023

## ABSTRAK
Latar Belakang : Stroke menjadi penyebab utama disabilitas secara global. Sekitar dua pertiga dari semua pasien  stroke  mengalami  kelemahan  ekstremitas  atas  pada  fase  awal  stroke.  Metode  neurorehabilitasi, seperti Constraint  Induced  Movement  Therapy (CIMT),  dipercaya  dapat  memperbaiki  fungsional ekstremitas atas setelah stroke dengan pembatasan ekstremitas sehat dan pemberian specific-task training pada  ekstremitas  lesi. Metode :  Desain  studi  penelitian  ini  adalah critical  review pada  artikel  jenis Randomized Controlled Trial , yang bertujuan untuk menelaah serta memberikan analisis dan sintesis data. Selanjutnya  dilakukan appraisal menggunakan  Skala  PEDro untuk menilai  kualitas artikel. Hasil :  Skala PEDro  menunjukkan  bahwa  5  artikel  mempunyai  total  skor  6/10  (risiko bias sedang),  5  artikel  dengan total  skor  7/10  (risiko bias sedang),  1  artikel  dengan  total  skor  8/10  (risiko bias sedang)  dan  1  artikel dengan total skor 9/10 (risiko bias rendah). Adapun berdasarkan kajian dari 12 artikel didapatkan bahwa intervensi CIMT berpengaruh ( p <0,05) terhadap perbaikan fungsional ekstremitas atas pada kasus stroke. Kesimpulan :  Intervensi  CIMT  berbentuk  tunggal  atau  dengan  kombinasi  intervensi  lain  berpengaruh terhadap fungsional ekstremitas atas pada pasien stroke high function , severe hemiparese dalam fase akut, subakut dan kronis. Namun, CIMT versi modifikasi (mCIMT) dengan dosis latihan lengan lesi selama 30 menit sampai 3 jam lebih terlihat beda pengaruh yang signifikan dengan kelompok kontrol dibandingkan dosis CIMT asli pada pasien high function .
Kata kunci: CIMT, mCIMT, Fungsional Ekstremitas Atas, Stroke .

## ABSTRACT
Background :  Stroke  is  the  leading  cause  of  disability  globally.  Approximately  two  thirds  of  all  stroke patients  experience  upper  extremity  weakness  after  stroke.  Neurorehabilitation  program,  such  as Constraint  Induced  Movement  Therapy,  is  believed  can  improve  upper  extremity  function  through constraining the healthy extremity and specific-task training for paretic extremity. Methods : This study is a  critical  review  on  the  Randomized  Controlled  Trial  articles,  which  aims  to  examine  the  content  and provide synthesis data. PEDro scale is used to assess the quality of the articles. Results : The PEDro scale shows  that  5  articles  with  total  score  of  6/10  (moderate  risk  bias),  5  articles  with  total  score  of  7/10 (moderate risk bias), 1 article with total score of 8/10 (moderate risk bias) and 1 article with total score of 9/10  (low  risk  bias).  Meanwhile,  based  on  12  articles,  it  was  found  that  the  CIMT  intervention  had  an effect  ( p <0.05)  on  functional  improvement  of  upper  extremity  in  stroke  patients. Conclusion :  CIMT intervention in single form or combined has an effect in improving upper extremity functionality for high function  or  severe  hemiparese  patients  in  acute,  subacute,  chronic  phases  after  stroke.  However,  the modified  version  of  CIMT  (mCIMT)  with  30  minutes  to  3  hours  paretic  arm  exercise  was  significantly more effective to control group than the original CIMT in high function patients.
Keywords: CIMT, mCIMT, Upper Extremity Function, Stroke .
ISSN 2722 – 9610 E –ISSN 2722 - 9629

## PENDAHULUAN / INTRODUCTION
Stroke adalah kumpulan gejala klinis yang berkembang  pesat  akibat  adanya  penurunan pasokan  darah  ke  otak  (Coupland et  al. ,  2017). Stroke  menjadi  penyebab  utama  disabilitas  dan peringkat  ketiga  sebagai  penyebab  kematian  di dunia  (Mir et  al. ,  2014).  Prevalensi  stroke  di Indonesia  menurut  Riskesdas  tahun  2018 mencapai  10,9%  dari  total  penduduk  (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2019).
Manifestasi  klinis  yang  muncul  pada pasien  stroke  meliputi  kepala  pusing,  gangguan keseimbangan  dan  berbicara,  penurunan  fungsi kognitif, kesulitan melihat serta kelemahan pada satu  sisi  tubuh  atau hemiparese (Hashim et  al ., 2022; Khan et al ., 2020). Sekitar dua pertiga dari pasien  stroke  fase  awal  mengalami  kelemahan ekstremitas atas (Brunner et al. , 2012). Neurorehabilitasi, seperti Constraint Induced Movement  Therapy ,  merupakan  metode untuk  mengembalikan  fungsi  ekstremitas  atas setelah  stroke. Golden  period neurorehabilitasi adalah  tiga  bulan  pertama  setelah  serangan stroke  (Pristianto et  al. ,  2021). Constraint Induced  Movement  Therapy (CIMT)  adalah intervensi yang menggabungkan keilmuan neurosains dan psikologi perilaku untuk meningkatkan  fungsi  ekstremitas  atas  setelah stroke  melalui  pembatasan  gerak  ekstremitas sehat  dan  mendorong  penggunaan  ekstremitas lesi (Wang et al. , 2022). Terdapat tiga komponen utama  intervensi  CIMT:  (1)  latihan  bersifat repetitif  dan task-oriented ;  (2)  adanya transfer package ;  (3)  melibatkan  ekstremitas  lesi (Menezes-Oliveira et al. , 2021). Versi asli CIMT mencakup latihan pada lengan lesi selama 6 jam. Sedangkan  versi  modifikasinya  hanya  berdurasi 30 menit hingga 3 jam (Brainin & Heiss, 2019).
Intervensi CIMT versi asli atau modifikasi mempunyai ukuran efek menengah atau medium effect size (d= 0,2-0,8) terhadap perbaikan fungsi motorik  ekstremitas  atas,  tonus  otot  serta kualitas  gerakan  pada  lengan  lesi  (Kwakkel et al. ,  2015).  Namun  hal  ini  berbeda  dengan  hasil studi  Brunner et  al. (2012)  yang  menemukan bahwa  tidak  terdapat  beda  pengaruh  antara kelompok  CIMT  dan  kontrol  dalam  fungsi ekstremitas atas.
Oleh  sebab  itu,  tujuan  penelitian  ini adalah:  (1)  mengetahui  pengaruh  intervensi
CIMT  terhadap  fungsional  ekstremitas  atas berdasarkan desain penelitian critical review ; (2) menyediakan  referensi  klinis  ( evidence-based practice )  terkait  intervensi  CIMT  pada  kasus stroke dari penelitian sebelumnya yang relevan.

## METODE / METHODS
Desain  studi  penelitian  ini  adalah critical review pada artikel Randomized Controlled Trial (RCT),  nilai Quartile 1  sampai  3  berdasarkan Scimago  Journal  and  Country  Rank dan dipublikasikan tahun 2012-2022. Critical review merupakan  kegiatan  yang  bertujuan  untuk menelaah konten serta memberikan sintesis data dari  sebuah  artikel.  Sintesis  data  pada critical review disajikan  dalam  bentuk  naratif  tanpa tabel.
Tahapan dimulai dengan pencarian artikel pada  beberapa  basis  data  ( database ),  meliputi PubMed , Physiotherapy  Evidence  Database (PEDro), Cochrane  Library , Directory  of  Open Access  Journals (DOAJ)  dan Google  Scholar . Kata  kunci  yang  digunakan  yaitu  “CIMT”, “ Constraint Induced Movement Therapy ”, “ modified Constraint Induced Movement Therapy ”,  “mCIMT”,  “ Upper Extremity ”, “ Upper Extremity Function ” dan “ Stroke ”. Tahapan dilanjutkan dengan proses appraisal menggunakan  skala Physiotherapy Evidence  Database (PEDro).  Skala  PEDro digunakan untuk menilai uji kualitas metodologis  penelitian  RCT.  Terdapat  11 penilaian  pada  skala  PEDro  yang  terakumulasi menjadi  10  poin.  Jika  total  skor  0-4  poin,  maka tingkat bias tinggi,  total  skor  5-8  poin  berarti tingkat bias sedang  serta  total  skor  9-10  poin berarti tingkat bias rendah.
Tahapan  berikutnya  adalah  ekstraksi  data terhadap artikel yang sudah ditemukan menggunakan analisis PICO.

## HASIL / RESULT
Setelah dilakukan appraisal menggunakan skala PEDro, hasil menunjukkan bahwa terdapat 5  artikel  dengan  total  skor  6/10  (risiko bias sedang),  5  artikel  dengan  total  skor  7/10  (risiko bias sedang),  hanya  1  artikel  dengan  total  skor 8/10  (risiko bias sedang)  dan  1  artikel  dengan
total  skor  9/10  (risiko bias rendah).  Tabel  1 memuat infomasi appraisal tersebut.
Sedangkan,  hasil  ekstraksi  data  dengan analisis  PICO  menunjukkan  bahwa population berupa  pasien  dengan  diagnosis  stroke,  berusia 18-80  tahun  dalam  fase  yang  bervariasi, high function atau severe  hemiparese berdasarkan CIMT Classifying System for More-Affected Arm Impairment .  Secara  keseluruhan,  pasien  berasal dari komunitas regional, komunitas lokal, rumah sakit  dan  klinik  dari  negara  Korea  Selatan, Norwegia atau Italia. Intervention yang
diberikan  pada  kelompok  eksperimen  adalah Constraint Induced Movement Therapy versi asli (CIMT) atau modifikasinya (mCIMT) berbentuk tunggal  atau  kombinasi  dengan  intervensi  lain. Sedangkan, comparison yang  diberikan  pada kelompok kontrol meliputi intervensi CIMT atau mCIMT, Kinesio Taping , Conventional Therapy , Sham PNS, Bimanual  Training dan Bobath Concept .  Adapun outcome  research yang diharapkan  adalah  adanya  perbaikan  fungsional ekstremitas  atas.  Tabel  2  memuat  informasi analisis PICO secara lengkap.
Gambar 1. Alur Pencarian Artikel
Tabel 1. Appriasal dengan Skala PEDro Penulis dan Tahun Quar- tile Eligi- bility Criteria Rand- om Allo- cation Conce- aled Alloca- tion Base- line Com- para- bility Blind Sub- jects Blind Ther- apists Blind Asse- ssors Ade- quate Foll- ow-up Inten- tion-to- treat Analysis Bet- ween- Group Compa- risons Point Estima- tes and Vari- ability Hasil Hsieh et al. , 2021 Q1 √ √ √ √ X X √ √ X √ √ 7/10 Rocha et al. , 2021 Q1 √ √ √ √ X X X √ X √ √ 6/10 Uswatte et al. , 2018 Q2 √ √ X √ X X X √ √ √ √ 6/10 Kim et al. , 2017 Q1 √ √ X √ X X √ √ X √ √ 6/10 Stock et al. , 2017 Q2 √ √ X √ X X √ √ X √ √ 6/10 Bang, 2016 Q1 √ √ √ √ X X √ √ X √ √ 7/10 Carrico et al. , 2016 Q1 √ √ X X √ √ √ √ X √ √ 7/10 Bang et al. , 2015 Q2 √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ 9/10 Thrane et al. , 2015 Q1 √ √ X √ X X √ √ √ √ √ 7/10 Smania et al. , 2012 Q1 √ √ √ √ X X √ √ √ √ √ 8/10 Brunner et al. , 2012 Q1 √ √ √ √ X X √ √ X √ √ 7/10 Huseyinsinoglu et al. , 2012 Q1 √ √ X √ X X √ √ X √ √ 6/10

## Tabel 2. Analisis PICO
Penulis dan Tahun Population Intervention Comparison Outcome Measurement Research Hsieh et al ., 2021 DOI: 10.23736/S1973- 9087.21.06542-4 - Subjek  penelitian  ini  adalah  35 pasien stroke dari Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital . - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  3-12 bulan,  derajat Brunn-strom >2  dan mampu melaku-kan grip dan ekstensi fingers . - Kriteria eksklusi: usia < 18 atau >80 tahun, riwayat gangguan neuromuskular,  gangguan  kognitif, alergi KT. - Kelompok  intervensi  terbagi menjadi: Sham KT  +  mCIMT dan Kinesio  Taping (KT)  + mCIMT.
- Pemberian  KT  selama  5  hari per  minggu  dalam  3  minggu berturut-turut. - Pemberian CIMT berupa pembatasan gerak dengan
bandage dan task-oriented activities selama  2  jam  sehari, 5 hari dan 3 minggu.
Kinesio Taping (KT) selama 5 hari per  minggu  dalam  3  minggu berturut-turut. Box  and  Block  Test (BBT)  serta  FMA  - UE  untuk  mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok sham KT  +  mCIMT  dan  KT  + mCIMT menunjukkan peningkatan signifikan  ( p <0,05)  pada  parameter box and block test (BBT) dan FMA-UE antara baseline dan  minggu  ketiga  serta  minggu ketiga. - Sedangkan kelompok KT hanya mengalami  perubahan  signifikan  ( p <0,05) pada parameter BBT dan FMA-UE tangan.
Rocha et al ., 2021 DOI: https://doi.org/10. 1016/j.jstrokecerebrova sdis.2021.105774 - Subjek  penelitian  ini  adalah  30 pasien stroke. - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  >6
bulan, grade 2  CIMT,  skor  MMSE
>24. - Kriteria  eksklusi:  usia <45 atau >80 tahun,  adanya  gangguan  lain  seperti paretic limb fracture . - Constraint  Induced  Movement Therapy (CIMT)  selama  60 menit setiap sesi. - Lengan  sehat  dibatasi  dengan ortosis dan lengan lesi melakukan specific tasks seperti  menutup  kunci,  meraih toples 50 mL selama 60 menit.
Intervensi  fisioterapi  konvensional yang terdiri atas stretching , strengthening dan latihan fungsional selama 60 menit. FMA-UE serta functional reach test (FRT) untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok  CIMT  menunjukkan small  to medium  effect  size ,  gerakan  pasif  (d=  - 0,53), fungsi motorik (d= -0,57),
sensitivitas  (d=  -0,26),  koordinasi  (d=  - 0,22),  pada  parameter  FMA-UE  antara baseline dan minggu ke-24.
- Untuk  parameter  FRT,  kelompok  CIMT menunjukkan effect size yang lebih rendah dibandingkan  kelompok  kontrol  tetapi peningkatan  fungsional  lebih  terlihat  pada kelompok CIMT.
Uswatte et al ., 2018 DOI: 10.3233/RNN-170792 - Subjek  penelitian  ini  adalah  21 pasien stroke. - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  >1 tahun, grade 5A  atau  5B  CIMT,
skor MMSE >24. - Kriteria  eksklusi:  skor grade -4/5
MAL  >2,5,  skor  mAS  >3,  tidak mampu  berdiri  selama  2  menit, adanya  nyeri  di  bagian  tubuh  lain, mendapatkan  injeksi Botox  A pada UE dalam 3 bulan terakhir. - Constraint  Induced  Movement Therapy versi expanded
(eCIMT)  selama  6  jam  sesi terapi setiap hari dalam 15 hari kerja berturut-turut. - Intervensi  eCIMT  terdiri  atas elemen  dasar  CIMT,  serta penambahan aktivitas
bimanual ,  pemberian  NDT, ortotik  dan  peralatan  adaptif serta ES.
Kelompok kontrol dibagi menjadi: - Kelompok placebo ,  latihan ROM  pada  UE  dan EMG- Biofeedback . - Kelompok usual  care ,  tidak menerima  intervensi  apapun tetapi diizinkan untuk meminta intervensi yang tersedia. Kelompok ini menjadi crossover eCIMT setelah 4 bulan. Grade 4/5  WMFT dan MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok immediate eCIMT lebih
signifikan  memperbaiki  fungsional  UE berdasarkan skor Grade-4/5 MAL
( p <0,001)  dan Grade-4/5  WMFT ( p =0,03) dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol saat  pengukuran baseline dan post intervention . - Perubahan skor pada keseluruhan parameter  di  kelompok crossover eCIMT hampir serupa dengan kelompok immediate eCIMT.
Kim et al ., 2017 DOI: http://dx.doi.org/ 10.1080/09638288. 2017.1337817 - Subjek  penelitian  ini  adalah  14 pasien  stroke  dari rehabilitation hospital di Korea.
-
Kriteria  inklusi:  waktu  cedera ≥ 3 bulan,  skor  MMSE ≥ 24,  skor
Brunnstrom ≥ 3,  skor  VMIQ ≤ 2,26, termasuk grade 2-3. - Kriteria eksklusi: adanya pacemaker , riwayat epilepsy, - Modified  Constraint  Induced Movement  Therapy (mCIMT) dikombinasikan dengan mental practice (MP) selama 2 minggu. - Program  terdiri  atas task- oriented training seperti menyikat  gigi  dan cons-traint lengan sehat >6 jam. - Modified  Constraint  Induced Movement Therapy (mCIMT) selama 2 minggu. - Program  terdiri  atas task- oriented training seperti menyikat gigi, menutup pintu, dan penggunaan constraint pada  lengan  sehat
>6 jam per hari.
Jebsen-Taylor  Hand Function dan  MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok  mCIMT  +  MP  menunjukkan perbaikan  fungsional  ( p <0,05) pada  empat item parameter Jebsen-Taylor
Hand
Function . - Kelompok  mCIMT  +  MP  menunjuk-kan beda pengaruh lebih signifikan pada kedua item Jebsen-Taylor  Hand  Function yaitu menulis  ( p =0,018)  dan  membolak-balik kertas  ( p =0,041)  dibandingkan  kelompok
Penulis dan Tahun Population Intervention Comparison Outcome Measurement Research kehamilan  dan  kondisi  serius  yang menghambat intervensi. - Sedangkan MP berisikan visualisasi  penggunaan  sendok pada  lengan  lesi  selama  10 menit. - Subjek juga diminta mendengarkan  musik  klasik selama 10 menit. mCIMT. - Kelompok  mCIMT  +  MP  menunjuk-kan beda  pengaruh  yang  lebih  signifikan ( p <0,05) pada MAL dibandingkan kelompok mCIMT. Stock et al ., 2017 DOI: 10.1002/pri.1689 - Subjek  penelitian  ini  adalah  47 pasien  stroke  dari  lima  rumah  sakit di  Norwegia.  Namun  hanya  34 peserta sampai follow-up . - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  5-26
hari,  skor  mRS  antara  0-2,  skor MMSE  >20,  mampu  melakukan ekstensi wrist dan fingers ,  mampu komunikasi.
- Kriteria  eksklusi:  skor  mRS  >4, hemispatial neglect parah, gangguan UE  sebelum  stroke,  kondisi  lain yang mem-pengaruhi motorik. - Early Constraint Induced Movement  Therapy (CIMT) yang diberikan pada  subjek  28 hari setelah stroke.
- Intervensi  CIMT  terdiri  atas  2 jam shaping  tasks ,  30  menit standard  task dan  30  menit behavioral  strategies .  Subjek memakai mitt dalam  90%  dari jam bangun. - Subjek juga menerima standard care berdasarkan Norwegian guidelines di jangka waktu berbeda. - Delayed CIMT yang diberikan  pada  subjek  6 bulan setelah stroke. - Intervensi  CIMT  terdiri  atas
2  jam shaping  tasks ,  30
menit standard  task dan  30 menit behavioral  strategies . Subjek  memakai mitt dalam 90% dari jam bangun. - Subjek juga menerima standard  care berdasarkan Norwegian guidelines di jangka waktu berbeda WMFT, FMA-UE dan  NHPT  untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Tidak  terdapat  beda  pengaruh  pada kelompok early CIMT  terhadap delayed CIMT  pada  parameter  WMFT  saat pengukuran T3-T4 ( p >0,05) dan
pengukuran T5 ( p =0,91).
- Hal  tersebut  serupa  dengan  parameter FMA-UE  dan  NHPT,  di  mana  tidak terdapat  beda  pengaruh  ( p >0,05)  saat pengukuran T3-T5.
- Baik  intervensi early CIMT  ataupun delayed CIMT  berpengaruh  terhadap perubahan  skor  logWMFT  ( p <0,004), FMA-UE  ( p <0,05)  dan  NHPT  ( p <0,05)
saat pengukuran T1-T5. Bang., 2016 DOI: https://dx.doi.org/ 10.1016/j.jstrokecereb rovasdis.2016.03.030 - Subjek  penelitian  ini  adalah  20 pasien stroke dari Wonkwang Medical Center , Korea. - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  1-6 bulan, grade 2-3  CIMT,  skor MMSE  >24,  skor  MAL-AOU  <2,5, skor mAS >3. - Kriteria  eksklusi:  adanya  gangguan kognitif  dan  kondisi  lain  yang menghambat latihan. - Modified  Constraint  Induced Movement  Therapy (mCIMT) dengan auditory feedback training selama  1  jam/hari,  5
hari/minggu,  4  minggu  (total 20 sesi).
- Program  mCIMT  terdiri  atas functional  task seperti  balik
kartu  dan  memakai strap selama  5  jam  hari  Senin sampai Jumat. - Modified  Constraint  Induced
Movement  Therapy selama  1
jam/  hari,  5  hari/minggu dalam  4  minggu  (total  20 sesi). - Program  mCIMT  terdiri  atas functional  task seperti  balik
kartu  dan  pemakaian strap selama  5  jam  hari  Senin sampai Jumat. ARAT, FMA-UE dan MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Terdapat  beda  pengaruh  pada  kelompok mCIMT + auditory feedback saat pengukuran  ARAT  ( p =0,007),  FMA-UE ( p =0,003)  dan  MAL-AOU  ( p =0,018) dibandingkan kelompok mCIMT.
- Ukuran  efek  yang  besar  ( large  size  effect ) diamati  pada  parameter  ARAT,  FMA-UE,
MAL-AOU dan MAL-QOM (d>0,80). Carrico et al ., 2016 DOI: 10.1097/PHM.0 000000000000476 - Subjek  penelitian  ini  adalah  21 pasien  stroke  dari  komunitas  lokal dan  regional.  Namun  hanya  17 peserta  yang  mengikuti  hingga follow-up . - Kriteria inklusi: waktu cedera minimal  12  bulan,  termasuk grade 2-3 CIMT. - Kriteria  eksklusi:  riwayat  CTS  dan peripheral neuropathy , afasia, konsumsi  obat  untuk  pemulihan motorik. - Active Peripheral Nerve Stimulation (PNS)  selama  120 menit  dengan  mCIMT  selama 4 jam sesi terapi dalam 10 hari.
- Program  mCIMT  terdiri  atas pemakaian mitt selama  90% jam bangun serta task-oriented training pada lengan lesi. - Sham Peripheral Nerve
Stimulation (PNS)  selama 120  menit  dengan  mCIMT selama  4  jam  sesi  terapi dalam 10 hari. - Program  mCIMT  terdiri  atas pemakaian mitt selama  90% jam  bangun  serta training lengan lesi. WMFT, FMA-UE dan  ARAT  untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok active PNS + mCIMT menunjukkan perbaikan
signifikan ( p <0,05)  pada  parameter  WMFT,  FMA- UE  dan  ARAT  pada  pengukuran  setelah intervensi dan follow-up . - Terdapat  beda  pengaruh  ( p <0,05)  antara kelompok active PNS  +  mCIMT  dan kelompok sham PNS  +  mCIMT  saat setelah  intervensi  pada  seluruh  parameter kecuali WMFT komponen grip .
Bang et al ., 2015 DOI: 10.3233/NRE-151245 - Subjek  penelitian  ini  adalah  18 pasien stroke kronis dari rehabilitation clinic di Korea. - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  >12 bulan, grade 2-3  CIMT,  skor - Modified  Constraint  Induced
Movement  Therapy (mCIMT)
dengan trunk  restraint (TR)
selama 1 jam sesi terapi, 5 hari per minggu dalam 4 minggu. - Modified  Constraint  Induced
Movement Therapy (mCIMT) selama  1  jam  sesi  terapi,  5 hari  per  minggu  dalam  4 minggu. ARAT, FMA-UE dan MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Rerata  perubahan  ARAT,  FMA-UE  dan
MAL  menunjukkan  skor  lebih  besar  pada kelompok mCIMT + TR. -
Kelompok  mCIMT  +  TR  menunjuk-kan beda  pengaruh  yang  lebih  signifikan  pada
Penulis dan Tahun Population Intervention Comparison Outcome Measurement Research MMSE  >24,  skor  MAL-AOU  <2,5, skor mAS >3. - Kriteria eksklusi: adanya komorbiditas,  kondisi  lain  yang menghambat latihan fisik. - Program  mCIMT  terdiri  atas functional tasks dan pembatasan strap setiap  hari kerja selama 5 jam. - Program  mCIMT  terdiri  atas functional tasks dan pembatasan strap setiap  hari kerja selama 5 jam. seluruh parameter pengukuran yaitu ARAT  ( p =0,03),  FMA-UE  ( p =0,01), MAL-AOU  ( p =0,03)  dan  MAL-QOM ( p =0,03) dibandingkan kelompok mCIMT.
Thrane et al ., 2015 DOI: 10.1177/15459683145 58599 - Subjek  penelitian  ini  adalah  47 pasien  stroke  dari  5  rumah  sakit  di Norwegia.
- Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  5-26 hari, skor mRS antara 0-2, grade 2-3 CIMT, MMSE >20.
- Kriteria  eksklusi:  skor  mRS  >4, deviasi  >2  cm  pada line  bisection , cedera  UE  sebelum  stroke  dan gangguan neurologis. - Constraint  Induced  Movement Therapy (CIMT)  selama  10 hari kerja berturut-turut. - Subjek  penelitian  juga  diminta untuk  memakai  sarung  tangan di  lengan  sehat  hingga  90% dari waktu bangun. Layanan  rehabilitasi  rawat  inap atau rehabilitasi berbasis komunitas sesuai dengan Norwegian  guidelines  for  stroke patients . WMFT  dan  NHPT untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok  CIMT  dinilai  lebih  signifikan terhadap perubahan skor WMFT
komponen  waktu  ( p =0,018)  dan  NPHT ( p =0,035)  saat baseline dan  setelah intervensi.  Namun,  pada follow-up ,  skor tidak bernilai signifikan ( p =0,209; p =0,635). - Sementara, parameter lain tidak
menjelaskan  beda  pengaruh  ( p >0,05)  di antara kedua kelompok intervensi.
Smania et al . 2012 DOI: 10.1177/1545968312 446003 - Subjek  penelitian  ini  adalah  66 pasien  dari  9  klinik  di  Italia.  Hanya 59 sampai follow-up . - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  3-24 bulan, grade 2-3 CIMT, keseimbangan cukup, mampu berdiri minimal 2 menit. - Kriteria  eksklusi: sub-arachnoid hemorrhage ,  usia  <18  atau  >85, MMSE ≤ 23, MAL-AOU ≥ 2,5. - Modified  Constraint  Induced Movement  Therapy (mCIMT) selama 1 jam sesi terapi dalam 2 minggu. - Program  mCIMT  yaitu  10”
mobilisasi  pasif,  40” task- oriented  training ,  10”  ADL,
serta splint selama  12  jam (Senin-Jumat) - Conventional Therapy selama  1  jam  sesi  terapi dalam 2 minggu. - Program terdiri atas 20 menit mobilisasi  pasif,  30  menit latihan dan 10 menit aktivitas ADL. WMFT  dan  MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Terdapat  beda  pengaruh  pada  kelompok mCIMT  terhadap  parameter  WMFT-FA ( p =0,01),  MAL-AOU  ( p <0,001)  dan MAL-QOM ( p <0,001) dibandingkan
conventional  therapy setelah  intervensi dan follow-up .
- Sementara  itu,  parameter  WMFT-T  tidak menunjukkan beda pengaruh yang signifikan  ( p =0,822)  di  antara  kelompok mCIMT dan kontrol.
Brunner et al . 2012 DOI: 10.1177/0269215512 443138 - Subjek  penelitian  ini  adalah  28 pasien stroke dari dua rumah sakit di Bergen, Norwegia.
- Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  2-16 minggu, grade 2-3  CIMT,  skor ARAT <52. - Kriteria  eksklusi:  adanya  kondisi lain, skor MMSE <24. - Modified  Constraint  Induced
Movement  Therapy melalui uni-lateral  training selama  4 jam seminggu dalam 4 minggu. - Subjek  juga  diminta  memakai mitt selama 4 jam per hari. Bimanual  training selama  4  jam seminggu  dalam  4  minggu,  baik rawat inap maupun rawat jalan. ARAT,  NHPT  dan MAL untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Kelompok mCIMT maupun kontrol menunjukkan peningkatan signifikan ( p <0,05)  pada  seluruh  parameter  saat setelah intervensi dan follow-up . - Tidak  terlihat  adanya  beda  pengaruh ( p >0,05)  antara  kelompok  mCIMT  dan kontrol pada seluruh parameter saat setelah intervensi ataupun follow - up . Huseyinsinoglu et al . 2012 DOI: 10.1177/02692155114 31903 - Subjek  penelitian  ini  adalah  22 pasien stroke dari Florence Nightingale Hospital . - Kriteria  inklusi:  waktu  cedera  3-24 bulan, usia 18-80, grade 2. - Kriteria  eksklusi:  skor  MAL-AOU >2,5. Constraint Induced Movement Therapy yang terdiri atas
pembatasan gerak pada lengan sehat selama  90%  dari  waktu  bangun dalam  12  hari  berturut-turut  serta sesi  terapi  selama  3  jam  dalam  10 hari berurutan. Bobath  Concept yang  berfokus pada  kontrol  tonus  otot,  kualitas gerakan, external  support , weight bearing serta stabilitas trunk selama  1  jam  setiap  sesi  terapi dalam 10 hari. MAL,  WMFT  dan MESUPES untuk mengukur fungsional ekstremitas atas. - Pada  parameter  MAL-AOU  dan  MAL-
QOM,  kelompok  CIMT  bernilai  lebih signifikan ( p =0,003; p =0,01) dibandingkan kelompok kontrol. Pada parameter WMFT-FA,  WMFT-PT  dan  MESUPES tidak terlihat beda pengaruh ( p >0,05).

## PEMBAHASAN / DISCUSSION
Dari  12  artikel  terpilih,  terdapat  2  artikel yang terbit pada tahun 2021, 1 artikel terbit pada tahun  2018,  2  artikel  terbit  pada  tahun  2017,  2 artikel  terbit  pada  tahun  2016,  2  artikel  terbit pada  tahun  2015  serta  3  artikel  lainnya  terbit pada  tahun  2012.  Selain  itu  setelah  dilakukan pengecekan quartile pada Scimago  Journal  and Country  Rank ,  9  artikel  terindeksasi Scopus Q1 dan 3 artikel lainnya Scopus Q2.
Dari  12  artikel  terpilih,  seluruh  artikel mempunyai  kriteria  kelayakan  dan  inklusi  yang ditentukan  ( eligibility  criteria ),  menggunakan alokasi  acak  dalam  penentuan  kelompok  subjek ( random allocation ), memiliki hasil utama >85% sebagai  tindak  lanjut  ( adequate  follow-up ), melakukan  perbandingan  statistik  antara  dua kelompok  ( between-group  comparison )  serta mencakupkan  ukuran  dari  intervensi  dan variabilitas ( point estimates and variability ). Sedangkan hanya 6 artikel yang menggunakan  alokasi  secara  rahasia  ( concealed allocation ),  terdapat  1  artikel  yang  tidak menjelaskan baseline ( baseline  comparability ), hanya  2  artikel  yang  menggunakan  teknik blinding  of  all  subjects ,  1  artikel  yang menggunakan  teknik blinding  of  all  therapists , terdapat  10  artikel  terpilih  menggunakan  teknik blinding of all assessors , hanya 4 dari 12 artikel menyertakaan analisis intention-to-treat sehingga  hasil  akumulasi  skor  berada  dalam tingkat bias rentang  sedang  sampai  rendah. Hanya  penelitian  Bang et  al .  (2015)  yang mempunyai  tingkat bias rendah,  11  lainnya memiliki tingkat bias sedang.
Dari  12  artikel,  10  di  antaranya  adalah pasien dalam fase subakut atau kronis (>1 bulan setelah onset ).  Di  mana  9  artikel  tersebut  pada pasien high-function atau grade 2-3. Sedangkan, 1  artikel  lainnya  pada  pasien  dengan severe hemiparese ( grade 5A/5B).  Intervensi  CIMT dinilai  efektif  dalam  perbaikan  fungsional ekstremitas  atas  pada  pasien  stroke  fase  ini. Perbaikan  terjadi  melalui  mekanisme:  (1) Penggunaan  paksa  lengan  lesi  dan  pembatasan gerak  lengan  sehat  dapat  mengurangi  fenonema “ non-use arm ”, (2) Latihan bersifat intensif pada tugas  fungsional  merangsang  proprioseptif dalam mengembangan kontrol  motorik sehingga terjadi  perbaikan  ekskusi  gerakan  (Etoom et al. ,
2016;  Rocha et  al. ,  2021).  Jika  dikaji berdasarkan  studi  seluler,  intervensi  CIMT mampu  menstimulasi  regenerasi  otak  melalui proses diaschisis dengan  melibatkan  perubahan kelistrikan  dan  kimiawi  sel-sel  saraf  (Rahayu  & Pirdaus, 2012).
Empat  dari  9  artikel  yang  membahas CIMT  pada  pasien high-function memberikan intervensi  bentuk  tunggal.  Satu  dari  4  artikel menyatakan  bahwa  CIMT  dinilai  lebih  efektif terhadap penggunaan ekstremitas atas dibandingkan  kelompok conventional  therapy (Smania et al. , 2012). Namun, tiga dari 4 artikel lain  menyatakan  bahwa  intervensi  CIMT  sama efektif  dengan  intervensi  lain  dalam  perbaikan fungsi  motorik  ekstremitas  atas.  Penelitian Brunner et  al. (2012)  dan  Huseyinsinoglu et  al. (2012)  menggunakan  dosis  latihan  pada  lengan lesi  selama  4-6  jam  per  harinya,  sedangkan latihan  pada  penelitian  Smania et  al. (2012) hanya  selama  1  jam  per  hari.  Hal  ini  mungkin menyebabkan perbedaan hasil penelitian. Beberapa  limitasi  dapat  muncul  akibat  latihan CIMT dalam jangka panjang meliputi peningkatan  risiko  jatuh, stress psikologi  serta biaya  akibat  sesi  terapi  yang  lama  (Kim et  al. , 2017; Smania et al. , 2012).
Sedangkan  5  dari  9  artikel  yang membahas  CIMT  pada  pasien high-function merupakan  kombinasi  CIMT  dengan  intervensi lain.  Seluruh  artikel  menyimpulkan  bahwa kombinasi  CIMT  dinilai  lebih  signifikan berpengaruh ( p <0,05) terhadap fungsional ekstremitas atas  dibanding-kan  intervensi  CIMT saja.  Hal  tersebut  terjadi  akibat  efek  fisiologis yang  ditimbulkan,  misalnya Peripheral  Nerve Stimulation dengan  CIMT  dapat  meningkatkan motor  cortical  excitability sehingga  terjadi peningkatan  eksekusi  gerakan  pada  ekstremitas atas (Carrico et al. , 2016).
Satu  dari  10  artikel  yang  membahas intervensi  CIMT  pada  fase  subakut  atau  kronis mencakupkan  populasi  pada  pasien  dengan severe hemiparese ( grade -5A/5B). Studi Uswatte et  al. (2018)  menemukan  bahwa pemberian CIMT dengan penambahan bimanual training , NDT, ortotik, peralatan adaptif serta ES atau  disebut  CIMT  versi expanded (eCIMT) dengan  dosis  latihan  lengan  lesi  6  jam  per  hari
selama  15  hari  berturut-turut  berpengaruh terhadap  gerakan  motorik  kasar  pada shoulder dan elbow (misalnya  meraih,  menarik  dan mendorong) serta gerakan menggenggam. Temuan  lain  adalah  kelompok immediate eCIMT (sesi terapi 6 jam) dan crossover eCIMT (sesi  terapi  3,5  jam)  menunjukkan  hasil  serupa, sehingga  penambahan  durasi  latihan  mungkin tidak berpengaruh.
Dari  12  artikel  terpilih,  2  di  antaranya mencakupkan  populasi  pada  pasien  dalam  fase akut  (5-26  hari  setelah onset ).  Kedua  artikel menyimpulkan  bahwa  intervensi  CIMT  terbukti efektif dalam memperbaiki fungsional ekstremitas  atas.  Namun,  terdapat  perbedaan hasil terkait durabilitas CIMT. Studi Stock et al. (2017)  memaparkan  bahwa  intervensi  CIMT berpengaruh  terhadap  perubahan  signifikan  skor logWMFT, FMA-UE dan NHPT saat pengukuran follow-up satu  tahun.  Di  lain  hal, studi  Thrane et  al. (2015)  menyebutkan  hasil yang  tidak  sejalan.  Setelah follow-up bulan keenam, perubahan skor pada WMFT dan NHPT tidak bernilai signifikan.
Adapun  limitasi  dalam  penelitian  ini meliputi  sedikitnya  artikel  terkait  pengaruh CIMT  pada  pasien  stroke  dengan severe hemiparese serta tidak seluruh artikel melakukan pengukuran follow-up setelah intervensi sehingga  durabilitas  efek  intervensi  mungkin tidak mudah ditentukan.

## KESIMPULAN / CONCLUSION
Constraint  Induced  Movement  Therapy (CIMT)  berbentuk  tunggal  atau  kombinasi dengan  intervensi  lain  berpengaruh  terhadap fungsional  ekstremitas  atas  pada  pasien  stroke high  function , severe  hemiparese dalam  fase akut, subakut dan kronis. Namun, dosis  mCIMT berupa  latihan  lengan  lesi  selama  30  menit sampai  3  jam  lebih  terlihat  beda  pengaruh  yang signifikan dengan kelompok
kontrol
dibandingkan  dosis  CIMT  asli  pada  pasien high function .

## DAFTAR PUSTAKA / REFERENCES
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2019).  Laporan  Nasional  Riskesdas  2018. In Badan  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatan .
Bang,  D.-H.  (2016).  Effect  of  Modified Constraint-Induced  Movement  Therapy Combined  with  Auditory  Feedback  for Trunk  Control  on  Upper  Extremity  in Subacute  Stroke  Patients  with  Moderate Impairment:  Randomized  Controlled  Pilot Trial.
Journal of Stroke
and
Cerebrovascular  Diseases , 25 (7),  1606–
1612.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasd is.2016.03.030
Bang, D.-H., Shin, W.-S., & Choi, H.-S. (2015).
Effects  of  Modified  Constraint-Induced Movement  Therapy  Combined  with  Trunk Restraint  in  Chronic  Stroke:  A  Double- Blinded  Randomized  Controlled  Pilot Trial. NeuroRehabilitation , 37 (1),  131– 137. https://doi.org/10.3233/NRE-151245
Brainin,  M.,  &  Heiss,  W.-D.  (Eds.).  (2019).
Textbook  of  Stroke  Medicine (3rd  ed.). Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/9781108659574
Brunner,  I.  C.,  Skouen,  J.  S.,  &  Strand,  L.  I.
(2012).  Is  Modified  Constraint-Induced Movement  Therapy  More  Effective  Than Bimanual  Training  in  Improving  Arm Motor Function in the Subacute Phase Post Stroke?  A  Randomized  Controlled  Trial. Clinical  Rehabilitation , 26 (12),  1078– 1086.
https://doi.org/10.1177/0269215512443138
Carrico,  C.,  Chelette,  K.  C.,  Westgate,  P.  M.,
Salmon-Powell, E., Nichols, L., & Sawaki, L.  (2016).  Randomized  Trial  of  Peripheral Nerve  Stimulation  to  Enhance  Modified Constraint-Induced  Therapy  After  Stroke. American  Journal  of  Physical  Medicine and Rehabilitation , 95 (6), 397–406. https://doi.org/10.1097/PHM.00000000000 00476
Coupland,  A.  P.,  Thapar,  A.,  Qureshi,  M.  I., Jenkins,  H.,  &  Davies,  A.  H.  (2017).  The Definition  of  Stroke. Journal  of  the  Royal
Society of Medicine , 110 (1), 9–12.
Etoom,  M.,  Hawamdeh,  M.,  Hawamdeh,  Z.,
Alwardat,  M.,  Giordani,  L.,  Bacciu,  S., Scarpini, C., & Foti, C. (2016). Constraint-
Induced Movement Therapy as A
Rehabilitation  Intervention  for  Upper Extremity  in  Stroke  Patients:  Systematic Review  and  Meta-Analysis. International Journal  of  Rehabilitation  Research , 39 (3), 197–210.
https://doi.org/10.1097/MRR.00000000000
00169
Hashim,  N.  N.,  Azizan,  A.,  &  Rahman,  F. (2022).  Exercise  Training  with  Adaptation
Activities  on  Strength  and  Depression  in
Elderly with Post-Stroke Dementia: A Case
Study. International  Journal  of  Aging Health and Movement , 4 (1), 1–9.
Hsieh,  H.-C.,  Liao,  R.-D.,  Yang,  T.-H.,  Leong, C.-P., Tso, H.-H., Wu, J.-Y., & Huang, Y.- C.  (2021).  The  Clinical  Effect  of  Kinesio Taping  and  Modified  Constraint-Induced Movement  Therapy  on  Upper  Extremity Function  and  Spasticity  in  Patients  with Stroke:  A  Randomized  Controlled  Pilot Study. European  Journal  of  Physical  and Rehabilitation  Medicine , 57 (4),  511–519. https://doi.org/10.23736/S1973-
9087.21.06542-4
Huseyinsinoglu,  B.  E.,  Ozdincler,  A.  R.,  & Krespi,  Y.  (2012).  Bobath  Concept  versus Constraint-Induced  Movement  Therapy  to Improve  Arm  Functional  Recovery  in Stroke  Patients:  A  Randomized  Controlled Trial. Clinical  Rehabilitation , 26 (8),  705– 715.
https://doi.org/10.1177/0269215511431903
Khan,  M.  D.,  Chaughtai,  Z.,  Qazi,  S.,  Taj,  S.,
Pervaiz,  H.,  Irshad,  K.,  Bukhari,  S.  M.  A., Afraz, S., & Kamran, M. T. (2020). Types and  Clinical  Presentation  of  Stroke. International  Journal  of  Research  in
Medical Sciences , 8 (5), 1784. https://doi.org/10.18203/2320-
6012.ijrms20201927
Kim, H., Yoo, E.-Y., Jung, M.-Y., Kim, J., Park,
J.-H., & Kang, D.-H. (2017). The Effects of Mental  Practice  Combined  with  Modified Constraint-Induced Therapy on Corticospinal Excitability, Movement
Quality,  Function,  and  Activities  of  Daily Living  in  Persons  with  Stroke. Disability and  Rehabilitation , 40 (20),  2449–2457. https://doi.org/10.1080/09638288.2017.133 7817
Kwakkel, G., Veerbeek, J. M., van Wegen, E. E. H.,  &  Wolf,  S.  L.  (2015).  Constraint- Induced  Movement  Therapy  after  Stroke. The  Lancet  Neurology , 14 (2),  224–234.
https://doi.org/10.1016/S1474-
4422(14)70160-7
Menezes-Oliveira,  E.,  da  Silva  Matuti,  G.,  de Oliveira,  C.  B.,  de  Freitas,  S.  F., Kawamura,  C.  M.,  Lopes,  J.  A.  F.,  & Arida,  R.  M.  (2021).  Effects  of  Lower Extremity  Constraint-Induced  Movement Therapy  on  Gait  and  Balance  of  Chronic
Hemiparetic Patients after Stroke:
Description  of  A  Study  Protocol  for  A Randomized  Controlled  Clinical  Trial.
Trials , 22 (1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s13063-021-05424-
0
Mir,  M.  A.,  Al-Baradie,  R.  S.,  &  Alhussainawi, M.  D.  (2014). Pathophysiology  of  Strokes (Issue September). Nova Publishers, Inc.
Pristianto,  A.,  Fahima  Primadasa,  G.,  &
Murtafiah. (2021). Critical Review: Dampak Kondisi Pandemi Covid-19
Terhadap  Kualitas  Hidup  Stroke  Survivor. Indonesian  Journal  of  Physiotherapy Research  and  Education , 2 (2),  15–22. https://journal.aptifi.org/index.php/ijopre/ar ticle/view/42
Rahayu,  U.  B.,  &  Pirdaus,  D.  (2012).  Pengaruh Constraint  Induced  Movement  Therapy terhadap Kemampuan Koordinasi
Ekstremitas  Atas  Pasca  Stroke. Jurnal Kesehatan , 5 (1), 36–44.
Rocha,  L.  S.  O.,  Gama,  G.  C.  B.,  Rocha,  R.  S. B., Rocha, L. de B., Dias, C. P., Santos, L. L. S., Santos, M. C. de S., Montebelo, M. I. de L., & Teodori, R. M. (2021). Constraint Induced  Movement  Therapy  Increases Functionality  and  Quality  of  Life  after Stroke.
Journal of Stroke and
Cerebrovascular  Diseases , 30 (6),  1–9. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasd is.2021.105774
Smania, N., Gandolfi, M., Paolucci, S., Iosa, M., Ianes,  P.,  Recchia,  S.,  Giovanzana,  C.,
Molteni,  F.,  Avesani,  R.,  Di  Paolo,  P., Zaccala,  M.,  Agostini,  M.,  Tassorelli,  C., Fiaschi,  A.,  Primon,  D.,  Ceravolo,  M.  G., &  Farina,  S.  (2012).  Reduced-Intensity Modified  Constraint-Induced  Movement Therapy  versus  Conventional  Therapy  for
Upper Extremity Rehabilitation after Stroke: A Multicenter Trial. Neurorehabilitation  and  Neural  Repair , 26 (9),
1035–1045. https://doi.org/10.1177/1545968312446003
Stock,  R.,  Thrane,  G.,  Anke,  A.,  Gjone,  R.,  &
Askim,  T.  (2017).  Early  versus  Late- Applied  Constraint-Induced  Movement Therapy: A Multisite,
Randomized
Controlled Trial with A 12-Month Follow- Up. Physiotherapy  Research  International ,
23 (1). https://doi.org/10.1002/pri.1689
Thrane, G., Askim, T., Stock, R., Indredavik, B., Gjone,  R.,  Erichsen,  A.,  &  Anke,  A. (2015).  Efficacy  of  Constraint-Induced Movement  Therapy  in  Early  Stroke Rehabilitation. Neurorehabilitation  and Neural Repair , 29 (6), 517–525. https://doi.org/10.1177/1545968314558599
Uswatte,  G.,  Taub,  E.,  Bowman,  M.  H.,
Delgado,  A.,  Bryson,  C.,  Morris,  D.  M., McKay,  S.,  Barman,  J.,  &  Mark,  V.  W. (2018).  Rehabilitation  of  Stroke  Patients with Plegic Hands: Randomized Controlled Trial  of  Expanded  Constraint-Induced Movement Therapy. Restorative Neurology and Neuroscience , 36 (2), 225–244.
https://doi.org/10.3233/RNN-170792
Wang, D., Xiang, J., He, Y., Yuan, M., Dong, L., Ye, Z., & Mao, W. (2022). The Mechanism and  Clinical  Application  of  Constraint- Induced  Movement  Therapy  in  Stroke Rehabilitation. Frontiers  in  Behavioral
Neuroscience , 16 (June), 1–7. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2022.828599