Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 988-995 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.451
ARTIKEL REVIEW

## Gangguan Penglihatan Akibat Kelainan Refraksi yang Tidak Dikoreksi
Visual Impairmet Due to Uncorrected Refractive Error
Made Michael Dana 1
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Artikel info
Artikel history: Received; Agustus 2020 Revised: September 2020 Accepted; Oktober 2020 Abstract.
Background. Refractive error (RE) is an optical defect condition in which the  image  of  the  object  being  viewed  does  not  match  the  retinal  plane, causing blurred  vision.  Uncorrected  refractive  error  (URE)  is the  leading cause of visual impairment (VI), also the second leading cause of blindness globally, but it is preventable. Thus, this literature review aims to identify the  causes  of  URE,  the  health  consequences  associated  with  URE  and explore interventions for the prevention of visual impairment due to URE.
Method. This research is a literature review study and the library sources used  involve  18  libraries  from  1  national  journal  and  17  international journals.  Result.  Several  studies  have  shown  an  increase  in  URE  leads  to disability  that  reduces  individual  productivity,  economic  income,  and quality  of  life.  The  most  basic  obstacles  to  correcting  URE  are  economic barriers, access to health care, and socio-cultural constraints. Conclusion.
The  refractive  error  reflects  a  mismatch  between  the  axial  length  of  the eye and its optical power, resulting in blurry images on the retina. Various barriers  have  been  associated  with  the  high  prevalence  of  URE  in  low- income  adults.  The  use  of  glasses  and  a  refractive  surgery  program  to correct refractive errors can reduce the URE number.

## Abstrak
Latar  belakang.  Kelainan  refraksi  (RE)  merupakan  kondisi  cacat  optik dimana  gambar  objek  yang  dilihat  tidak  sesuai  dengan  bidang  retinal sehingga  menyebabkan  penglihatan  kabur.  Kelainan  refraksi  yang  tidak dikoreksi (URE) adalah penyebab utama gangguan penglihatan (VI), juga penyebab kebutaan kedua secara global namun dapat dicegah. Sehingga literatur  review  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  penyebab  URE, konsekuensi  kesehatan  yang  terkait  dengan  URE  dan  mengeksplorasi intervensi untuk pencegahan gangguan penglihatan akibat URE. Metode. Penelitian  ini  adalah  studi  literature  review  dan  sumber  pustaka  yang digunakan melibatkan 18 pustaka yang berasal dari 1 jurnal nasional dan 17  jurnal internasional. Hasil. Beberapa studi  menunjukkan peningkatan URE  menyebabkan  kecacatan  yang  mengurangi  produktivitas, pendapatan  ekonomi,  dan  kualitas  hidup  individu.  Hambatan  paling mendasar  untuk  mengoreksi  URE  yaitu  hambatan  ekonomi,  akses perawatan  kesehatan,  dan  kendala  sosial  budaya.  Kesimpulan.  Kelainan refraksi mencerminkan ketidaksesuaian antara  panjang aksial mata dan kekuatan  optiknya,  sehingga  gambar  pada  retina  menjadi  kabur.
Berbagai  hambatan  telah  dikaitkan  dengan  tingginya  prevalensi  URE
pada  orang  dewasa  berpenghasilan  rendah.  Penggunaan  kacamata  dan program  operasi  refraksi  untuk  memperbaiki  kelainan  refraksi  dapat menurunkan angka URE. Keywords: Eyeglasses;
Health burden;
Refractive error; Uncorrected refractive error; Visual impairment;
Coresponden author: Email: mademichael9@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Penglihatan yang jelas membutuhkan sistem optik yang memfokuskan gambar objek yang dilihat  pada  jaringan  sensorik  mata  (retina)  dengan  tepat.  Hal  ini  dapat  terjadi  melalui koordinasi  yang  benar  dari  komponen  refraksi,  untuk  menyelaraskan  titik  fokus  mata dengan  bidang  retinal.  Kelainan  refraksi  ( refractive  error /  RE)  merupakan  kondisi  cacat optik  dimana  gambar  objek  yang  dilihat  tidak  sesuai  dengan  bidang  retinal  sehingga menyebabkan  penglihatan  kabur.  Secara  umum  diketahui  bahwa  distribusi  kelainan refraksi  pada  populasi  manusia  ditentukan  oleh  interaksi  kompleks  faktor  biologis, lingkungan dan perilaku (Wojciechowski, 2011).
Dua  subtipe  utama  RE  adalah  miopia  (rabun  jauh)  dan  hiperopia  (rabun  dekat).  Pada miopia  yang  tidak  dikoreksi,  gambar  difokuskan  di  depan  retina  sedangkan  pada hiperopia yang tidak dikoreksi, gambar difokuskan di belakang retina. Jarak fokus gambar dari  retina  menentukan  derajat  miopia  dan  hiperopia.  Koreksi  kedua  kesalahan  refraksi dilakukan dengan menggunakan lensa, baik lensa cekung atau lensa negatif untuk miopia, dan  lensa  cembung  atau  lensa  positif  untuk  hiperopia.  Jumlah  koreksi  ditentukan  oleh satuan dioptri (D) (Stambolian, 2013).
Kelainan  refraksi  adalah  salah  satu  kondisi  pada  mata  yang  paling  umum,  dan  kelainan refraksi  yang  tidak  dikoreksi  ( uncorrected  refractive  error /  URE)  merupakan  tantangan kesehatan  masyarakat  yang  utama  karena  URE  adalah  penyebab  utama  gangguan penglihatan  dan  penyebab  kebutaan  kedua  di  seluruh  dunia  (Naidoo  et  al.,  2016). Sementara  itu,  URE  dapat  didefinisikan  sebagai  penurunan  ketajaman  visual  ( visual acuity /  VA)  yang  dapat  diperbaiki  dengan  lensa  atau pinhole (Ehrlich  et  al.,  2013). Gangguan  penglihatan  ( visual  impairment /  VI)  akibat  URE  memiliki  dampak  sosial  dan ekonomi  yang  luas,  misalnya,  membatasi  kesempatan  pendidikan  dan  pekerjaan  bagi orang  yang  aktif  secara  ekonomi,  individu  yang  sehat,  dan  komunitas    (Naidoo  et  al., 2016).
Secara  global,  diperkirakan  jumlah  orang  dengan  kehilangan  penglihatan  bilateral meningkat  hampir  tiga  kali  lipat  dari  253  juta  pada  2015  menjadi  702  juta  pada  2050, karena  pertumbuhan  dan  penuaan  populasi  di  dunia  (Bourne  et  al.,  2017).  Kehilangan penglihatan  telah  menjadi  penyebab  utama  ketiga  disabilitas  di  seluruh  dunia  dan merugikan ekonomi global lebih dari 2 triliun USD setiap tahun (Foreman et al., 2020). Di Indonesia sendiri gangguan penglihatan dan kebutaan juga terus mengalami peningkatan dengan prevalensi sebesar 1,5% dan tertinggi dibandingkan dengan angka kebutaan pada negara – negara  lain  di  Asia  seperti  Bangladesh  sebesar  1%,  India  sebesar  0,7%,  dan Thailand  0,3%.  Gangguan  penglihatan  dan  kebutaan  tersebut  beberapa  disebabkan  oleh glukoma  (13,4%),  kelainan  refraksi  (9,5%),  gangguan  retina  (8,5%),  kelainan  kornea (8,4%), dan penyakit mata lain  (Fauzi et al., 2016). Intervensi untuk mengatasi kelainan refraksi dapat mengurangi atau mencegah sebagian besar individu mengalami kehilangan penglihatan  dan  kebutaan,  dapat  menurunkan  biaya  terkait  layanan  medis,  kehilangan
produktivitas,  dan  meningkatkan  kualitas hidup  bagi  yang  terdampak  (Jeganathan  et  al., 2017).  Oleh  karena  itu, literature  review ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  penyebab URE,  konsekuensi  kesehatan  terkait  dengan  URE  dan  untuk  mengeksplorasi  intervensi untuk pencegahan gangguan penglihatan akibat URE.

## Metode
Metode yang digunakan adalah studi literatur yang diambil dari beberapa jurnal nasional maupun internasional dan artikel ahli yang diakses online. Metode ini berupaya meringkas pemahaman  kondisi  terkini  mengenai  suatu  topik.  Studi  literatur  ini  menyajikan  materi yang  telah  diterbitkan  sebelumnya  dan  menganalisis  suatu  fakta  baru.  Penelusuran sumber pustaka dalam artikel ini melalui  database PubMed dan Google Scholar. Sumber pustaka  yang  digunakan  dalam  penyusunan  melibatkan  18  pustaka  yang  terdiri  dari  1 jurnal nasional dan 17 jurnal internasional.  Pemilihan artikel sumber pustaka dilakukan dengan  melakukan  peninjauan  pada  judul,  abstrak  dan  hasil  yang  membahas  gangguan penglihatan akibat kelainan refraksi yang tidak dikoreksi.

## Hasil Dan Pembahasan
Kelainan refraksi terjadi karena ketidakmampuan komponen anatomi dan fisiologis mata untuk  memfokuskan  cahaya  ke  retina  (ametropia)  (Cochrane  et  al.,  2010).  Kelainan refraksi  juga  mencerminkan  ketidaksesuaian  antara  panjang  aksial  mata  dan  kekuatan optiknya, sehingga gambar retina menjadi kabur. Ketidaksesuaian ini biasanya ditemukan pada bayi baru lahir, yang sering menunjukkan kelainan refraksi yang signifikan. Namun, dalam  banyak  kasus,  kelainan  ini  menurun  selama  perkembangan  awal,  ketika  mata mengalami  emmetropisasi  karena  pengaruh  komponen  optik,  yaitu  kornea  dan  lensa kristal intraokular (Harb & Wildsoet, 2019).
Miopia  terjadi  ketika  cahaya  terfokus  di  depan  retina  yang  menyebabkan  penglihatan jarak  jauh  terlihat  kabur  (gambar  B).  Penglihatan  jarak  dekat  tetap  normal,  meskipun pada  orang  dengan  miopia  tingkat  tinggi  perlu  memegang  benda  di  dekat  mata  mereka untuk melihatnya dengan jelas (Cochrane et al., 2010). Miopia dapat terjadi sebagai bagian dari sindrom kongenital sistemik yang melibatkan beberapa jaringan tubuh, yang disebut miopia sindromik. Namun, sebagian besar miopia berada di luar kategori ini dan biasanya diklasifikasikan menurut usia onsetnya, yaitu miopia bawaan yang hadir pada masa bayi seringkali  pada  bayi  prematur,  prasekolah,  remaja  atau  sekolah  (bentuk  yang  paling umum),  dan  onset dewasa.  Miopia  yang  terjadi pada  remaja dan  dewasa  sebagian  besar bersifat aksial, akibat dari pertumbuhan mata yang tidak teratur. Miopia membawa risiko gangguan  penglihatan  yang  signifikan  terkait  dengan  ablasi  retina,  makulopati  miopik, glaukoma, dan katarak, bahkan ketika hanya muncul dalam derajat rendah hingga sedang, dan  risiko  komplikasi  patologis  tersebut  jauh  lebih  besar  pada  miopia  dengan  derajat tinggi (lebih buruk dari −6.00 D) (Flitcroft, 2012).
Hipermetropia  (hiperopia)  terjadi  ketika  cahaya  difokuskan  di  belakang  retina  (gambar C). Usia individu dan derajat hiperopia menentukan sejauh mana kemampuan mata untuk mengakomodasi. Pada hiperopia dengan derajat kecil, jarak dan penglihatan jarak dekat pada orang yang berusia lebih muda sering kali jelas, tetapi mereka mungkin mengalami gejala  asthenopik  (kelelahan)  pada  mata  yang  sering  ditandai  dengan  ketidaknyamanan visual  atau  sakit  kepala  (Cochrane  et  al.,  2010).  Individu  dengan  hiperopia  yang  tidak dikoreksi  dapat  mengalami  berbagai  gejala  visual,  termasuk  penglihatan  kabur,
asthenopia,  disfungsi  binokular,  ambliopia,  dan  /  atau  strabismus  (Harb  &  Wildsoet, 2019).
Dengan  bertambahnya  usia,  penglihatan  jarak  dekat  dan  jarak  jauh  semakin  menurun karena  berkurangnya  fleksibilitas  lensa,  yang  membatasi  kemampuan  untuk mengakomodasi.  Lensa  yang  tidak  fleksibel  terkait  usia  menyebabkan  presbiopia  yang meningkatkan  kesulitan  dalam  melihat  dengan  jelas  pada  jarak  dekat  misalnya  dalam jangkauan  lengan.  Hal  ini  terjadi  secara  alami  diluar  dari  kelainan  refraksi  lainnya pada sekitar usia 40 dan seterusnya. Tanda-tanda awal pada penurunan akomodasi antara lain meningkatnya kesulitan akomodasi dalam kondisi cahaya yang redup dan mata yang lelah karena akomodasi terus menerus. Sementara itu, astigmatisme terjadi ketika sistem optik mata tidak dapat menghasilkan titik fokus (gambar D), yang menyebabkan gambar terlihat kabur. Sinar cahaya dibiaskan ke dua titik fokus yang berbeda, tidak terfokus pada retina pada mata dan biasanya dapat terjadi bersamaan dengan miopia atau hiperopia dan juga presbiopia (Cochrane et al., 2010).
Gambar 1. Pembiasan cahaya pada mata normal (A) , mata miopi (B), mata hiperopia (C) dan mata astigmatisme (D) (Cochrane et al., 2010).
Dalam sebuah meta-analisis oleh Hashemi et al. (2018), memperkirakan angka prevalensi global dan regional untuk tiga kategori utama kelainan refraksi (astigmatisma, hiperopia dan  miopia). Untuk  anak-anak  di seluruh  wilayah  yang ditentukan  oleh WHO,  perkiraan prevalensi astigmatisme (> 0,50 D) lebih tinggi daripada hipero pia (≥ + 2,0 D) dan miopia (≤  −  0,50  D);  persentase  rata -rata  dengan  interval  kepercayaan  95%  masing-masing
adalah 14,9% (12,7-17,1 tahun), 4,6% (3,9-5,2 tahun), dan 11,7% (10,5-13,0 tahun). Hal itu juga relatif lebih tinggi pada orang dewasa: 40,4% (34,3-46,6 tahun), 30,9% (26,2-35,6 tahun),  dan  26,5%  (23,4-29,6  tahun).  Dalam  studi  tersebut  juga  didapatkan  prevalensi kelainan refraksi sangat bervariasi antar negara yang menunjukkan pengaruh genetik dan / atau lingkungan pada perkembangannya. Khususnya, perkiraan prevalensi miopia telah meningkat dari 10,4% pada tahun 1993 menjadi 34,2% pada tahun 2016 (Hashemi et al., 2018).
Potensi hilangnya produktivitas ekonomi global untuk tahun 2007 dari gangguan penglihatan  akibat  URE  (VI-URE)  diperkirakan  mencapai  269  miliar  dolar  internasional (I$)  (Durr  et  al.,  2014).  Dampak  VI-URE  juga  dapat  diperkirakan  dengan  menggunakan pengukuran  kerugian  kesehatan,  antara  lain  tahun  hidup  yang  disesuaikan  dengan kecacatan ( disability-adjusted life years / DALYs) dan tahun hidup dengan disabilitas ( years lived  with  disability /  YLDs)  (Vos  et  al.,  2012).  WHO  memperkirakan  bahwa  pada  tahun 2004,  1,8%  dari  semua  DALY  disebabkan  oleh  VI-URE,  dan  laporan  yang  sama memproyeksikan bahwa pada tahun 2030, VI-URE akan menyebabkan lebih banyak DALY daripada HIV / AIDS (WHO, 2004; Durr et al., 2014).
Kurangnya  akses  dan  ekonomi  yang  terbatas  adalah  pendorong  utama  yang menghambat  koreksi  URE.  Namun,  studi  lebih  lanjut  telah  mengungkapkan  hambatan sosial  dan  budaya  bertanggung  jawab  atas  rendahnya  tingkat  pemanfaatan  perawatan mata  dan  penggunaan  kacamata.  Durr  et  al  (2014)  mengkategorikan  hambatan mengoreksi URE antara lain disebabkan oleh keterbatasan infrastruktur fisik dan logistik yang  menghambat  penyediaan  layanan  perawatan,  faktor  sosial  ekonomi  yang mengurangi  keterjangkauan  perawatan  mata,  dan  budaya  masyarakat  yang  menolak pemanfaatan  layanan  perawatan  mata  dan  penggunaan  kacamata  (Durr  et  al.,  2014). Orang  dengan  URE  mungkin  tidak  menyadari  keterbatasan  penglihatan  mereka  atau mungkin  tidak  mementingkan  keterbatasan  penglihatan  dengan  masalah  medis  lainnya. Orang dewasa dengan masalah kesehatan yang kompleks dan memiliki banyak keperluan pribadi mungkin memprioritaskan kebutuhan lain di atas kacamata. Dalam sebuah studi di London,  fokus  kelompok  dan  wawancara  dengan  populasi  India  menemukan  bahwa pasien  memiliki  kesalahpahaman  tentang  penurunan  penglihatan,  penyebab  dan pengobatannya,  sehingga  kesalahan  informasi  tersebut  memengaruhi  persepsi  mereka bahwa kesehatan mata bukanlah prioritas (Schneider et al., 2010; Jeganathan et al., 2017).
Pendekatan  baru  yang  menggabungkan  model  bisnis  integratif  dan  teknologi berbiaya  rendah  untuk  memenuhi  kebutuhan  perawatan  mata  komunitas,  mungkin merupakan intervensi jangka panjang yang paling berkelanjutan untuk memperbaiki URE, terutama  dalam  sumber  daya  masyarakat  yang  rendah.  Penilaian  cepat  kesalahan  bias ( rapid assessment of refractive error / RARE) adalah metode intensif sumber daya minimal yang dirancang oleh WHO untuk menilai besarnya URE, cakupan kacamata dan hambatan akses  layanan.  Metode  skrining  lainnya  adalah  penilaian  cepat  kebutaan  yang  dapat dihindari ( rapid assessment of avoidable blindness/ RAAB) yaitu survei berbasis populasi cepat untuk membantu memantau program intervensi kebutaan yang ada di antara orang- orang berusia 50 tahun ke atas. Informasi yang diperoleh dari RARE dan RAAB berguna untuk  merancang  dan  melaksanakan  program  refraksi  serta  untuk  pengembangan kebijakan (Jeganathan et al., 2017).
Terdapat  dua  pendekatan  utama  untuk  mengoreksi  kelainan  refraksi.  Pertama,  dengan menggunakan alat refraktif, seperti kacamata dan lensa kontak, atau yang kedua dengan prosedur bedah atau operasi. Dari pilihan ini, metode yang jauh lebih hemat biaya adalah penggunaan kacamata. Sehingga dengan demikian, kacamata adalah pilihan de facto untuk mengoreksi  kelainan  refraksi  pada  masyarakat  bersumber  daya    rendah,  seperti  yang
direkomendasikan  oleh The  International  Agency  for  the  Prevention  of  Blindness (IAPB) (Naidoo et al., 2016).
Komponen  kacamata  yang  menjadi  tantangan  ketika  diproduksi  adalah  lensa,  yang biasanya  terbuat  dari  kaca  atau  plastik.  Setelah  kedua  lensa  tersebut  dibuat,  keduanya dapat  dimasukkan  langsung  ke  dalam  bingkai  atau frame untuk  melengkapi  kacamata. Lensa  kaca  lebih  tahan  gores,  lebih  murah,  dan  biasanya  lebih  tipis  dari  lensa  plastik. Namun, lensa kaca juga  cenderung lebih berat dan lebih mudah pecah. Lensa kaca lebih mudah  disiapkan  dan  dapat  diatur  dengan  perkakas  tangan  sederhana,  memungkinkan kacamata  lensa  kaca  diproduksi  di  pusat  penglihatan  kecil  dan  kamp  refraktif  bergerak. Pada lensa plastik, resep lensa harus dikirim ke kota sehingga dapat menunda pengiriman kacamata (Durr et al., 2014). Mengoreksi RE dan presbiopia dengan kacamata (kacamata baca, lensa kontak, lensa bifokal, atau lensa progresif) dapat meningkatkan kualitas hidup terkait penglihatan (Holden, 2007).
Sementara  itu  prosedur  bedah  refraktif  seperti Laser  in  Situ  Keratomileusis (LASIK)  dan Photorefractive Keratectomy (PRK) adalah prosedur bedah yang sangat baik dan definitif untuk  banyak  orang  dengan  RE.  Beberapa  penelitian  yang  dipublikasikan  telah menunjukkan  bahwa  LASIK  adalah  prosedur  yang  efektif  dan  dapat  diprediksi  untuk mendapatkan  ketajaman  visual  yang  sangat  baik  (Kruh  et  al.,  2017).  Komplikasi  bedah jarang terjadi, namun tidak semua pasien dapat memenuhi syarat untuk dioperasi karena terdapat protokol yang ditetapkan. Biaya LASIK bervariasi dari 1500-3000 USD per mata. Penggunaan  laser  untuk  setiap  prosedur  LASIK  sebenarnya  berbiaya  rendah,  tetapi prosedur  ini  membutuhkan  waktu  yang  banyak  bagi  ahli  bedah  dan  membutuhkan personel tambahan untuk menyelesaikan perawatan pra operasi, bedah, dan pasca operasi (Jeganathan et al., 2017).

## Simpulan Dan Saran
Kelainan  refraksi  (RE)  seperti  miopia,  hiperopia,  presbiopia  dan  astigmatisme, mencerminkan  ketidaksesuaian  antara  panjang  aksial  mata  dan  kekuatan  optiknya, sehingga gambar pada retina menjadi kabur. Kelainan refraksi yang tidak dikoreksi (URE) adalah penyebab utama gangguan penglihatan (VI), juga penyebab kebutaan kedua secara global namun dapat dicegah. Peningkatan URE menyebabkan kecacatan yang mengurangi produktivitas, pendapatan ekonomi, dan kualitas hidup individu. Berbagai hambatan telah dikaitkan  dengan  tingginya  prevalensi  URE  pada  orang  dewasa  berpenghasilan  rendah. Hambatan  paling  mendasar  untuk  mengoreksi  URE  yaitu  hambatan  ekonomi,  akses perawatan  kesehatan,  dan  kendala  sosial  budaya.  Penggunaan  kacamata  dan  program operasi refraksi untuk memperbaiki kelainan refraksi dapat menurunkan angka URE.

## Daftar Rujukan
Bourne, R. R. A., Flaxman, S. R., Braithwaite, T., Cicinelli, M. V., Das, A., Jonas, J. B., Keeffe, J., Kempen, J., Leasher, J., Limburg, H., Naidoo, K., Pesudovs, K., Resnikoff, S., Silvester, A., Stevens,  G.  A.,  Tahhan,  N.,  Wong,  T.,  Taylor,  H.  R.,  Ac kland,  P.,  …  Zheng,  Y.  (2017). Magnitude,  temporal  trends,  and  projections  of  the  global  prevalence  of  blindness and distance and near vision impairment: a systematic review and meta-analysis. The Lancet  Global  Health , 5 (9),  e888 – e897.  https://doi.org/10.1016/S2214- 109X(17)30293-0
Cochrane, G. M., Du Toit, R., & Le Mesurier, R. T. (2010). Management of refractive errors. BMJ (Online) , 340 (7751), 855 – 860. https://doi.org/10.1136/bmj.c1711 Durr, N. J., Dave, S. R., Lage, E., Marcos, S., Thorn, F., & Lim, D. (2014). From unseen to seen: Tackling  the  global  burden  of  uncorrected  refractive  errors. Annual  Review  of Biomedical  Engineering , 16 ,  131 – 153.  https://doi.org/10.1146/annurev-bioeng- 071813-105216
Ehrlich, J. R., Laoh, A., Kourgialis, N., Prasetyanti, W., Zakiyah, R., Faillace, S., & Friedman, D. S.  (2013).  Uncorrected  refractive  error  and  presbyopia  among  junior  high  school teachers  in  Jakarta,  Indonesia. Ophthalmic  Epidemiology , 20 (6),  369 – 374. https://doi.org/10.3109/09286586.2013.848456
Fauzi,  L.,  Anggorowati,  L.,  &  Heriana,  C.  (2016).  Möglichkeiten  und  Grenzen  der Chemotherapie bei der multimodalen Therapie des Harnblasenkarzinoms. Journal of Health Education , 1 (1), 78 – 84. https://doi.org/10.1007/978-3-642-83864-4_104 Flitcroft,  D.  I.  (2012).  The  complex  interactions  of  retinal,  optical  and  environmental factors  in  myopia  aetiology. Progress  in  Retinal  and  Eye  Research , 31 (6),  622 – 660.
https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2012.06.004
Foreman, J., Keel, S., McGuiness, M., Liew, D., van Wijngaarden, P., Taylor, H. R., & Dirani, M.
(2020). Future burden of vision loss in Australia: Projections from the National Eye Health  Survey. Clinical  and  Experimental  Ophthalmology , 48 (6),  730 – 738. https://doi.org/10.1111/ceo.13776
Harb,  E.  N.,  &  Wildsoet,  C.  F.  (2019).  Origins  of  Refractive  Errors:  Environmental  and Genetic Factors. Annual Review of Vision Science , 5 , 47 – 72. https://doi.org/10.1146/annurev-vision-091718-015027 Hashemi, H., Fotouhi,  A.,  Yekta, A., Pakzad, R., Ostadimoghaddam, H., & Khabazkhoob, M. (2018). Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: Systematic review  and  meta-analysis. Journal  of  Current  Ophthalmology , 30 (1),  3 – 22. https://doi.org/10.1016/j.joco.2017.08.009
Holden, B. A. (2007). Blindness and poverty: A tragic combination: Ggest Editorial. Clinical and  Experimental  Optometry , 90 (6),  401 – 403.  https://doi.org/10.1111/j.1444- 0938.2007.00217.x
Jeganathan,  V.  S.  E.,  Robin,  A.  L.,  &  Woodward,  M.  A.  (2017).  Refractive  error  in underserved  adults:  Causes  and  potential  solutions. Current  Opinion  in Ophthalmology , 28 (4), 299 – 304. https://doi.org/10.1097/ICU.0000000000000376
Kruh, J. N., Garrett, K. A., Huntington, B., Robinson, S., & Melki, S. A. (2017). Risk Factors for Retreatment Following Myopic LASIK with Femtosecond Laser and Custom Ablation for  the  Treatment  of  Myopia. Seminars  in  Ophthalmology , 32 (3),  316 – 320. https://doi.org/10.3109/08820538.2015.1088552 Naidoo,  K.  S.,  Leasher,  J.,  Bourne,  R.  R.,  Flaxman,  S.  R.,  Jonas,  J.  B.,  Keeffe,  J.,  Limburg,  H., Pesudovs, K., Price, H., White, R. A., Wong, T. Y., Taylor, H. R., & Resnikoff, S. (2016). Global  vision  impairment  and  blindness  due  to  uncorrected  refractive  error, 1990Y2010. Optometry and Vision Science , 93 (3), 227 – 234.
https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000000796
Schneider, J., Leeder, S. R., Gopinath, B., Wang, J. J., & Mitchell, P. (2010). Frequency, Course, and Impact of Correctable Visual Impairment (Uncorrected Refractive Error). Survey of Ophthalmology , 55 (6), 539 – 560. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2010.02.004 Stambolian,  D.  (2013).  Genetic  Susceptibility  and  Mechanisms  for  Refractive  Error. Clin Genet , 84 (2), 102 – 108. https://doi.org/10.1111/cge.12180.
Vos, T., Flaxman, A. D., Naghavi, M., Lozano, R., Michaud, C., Ezzati, M., Shibuya, K., Salomon, J. A., Abdalla, S., Aboyans, V., Abraham, J., Ackerman, I., Aggarwal, R., Ahn, S. Y., Ali, M.
K., Almazroa, M. A., Alvarado, M., Anderson, H. R., An derson, L. M., … Murray, C. J. L.
(2012).  Years  lived  with  disability  (YLDs)  for  1160  sequelae  of  289  diseases  and injuries  1990-2010:  A  systematic  analysis  for  the  Global  Burden  of  Disease  Study 2010. The  Lancet , 380 (9859),  2163 – 2196.  https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(12)61729-2
WHO. (2004). The global burden of disease 2004. Update, World Health Organization , 146. https://doi.org/10.1038/npp.2011.85
Wojciechowski,  R.  (2011).  Nature  and  Nurture:  the  complex  genetics  of  myopia  and refractive  error. Clin  Genet , 79 (4),  301 – 320.  https://doi.org/10.1111/j.1399- 0004.2010.01592.x.