Ekspresi p53 Mutan dan caspase 3 sebagai Faktor Prediksi terhadap Operabilitas Kanker Serviks IIB setelah Mendapat Kemoterapi Neoajuvan
TEGUH PRAKOSA, 1 , BRAHMANA ASKANDAR 2 , DYAH FAUZIAH 3 1 Divisi Onkologi Ginekologi, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta 2 Divisi Onkologi Ginekologi, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
3 Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
Diterima 8 Maret 2013; Direview 22 Maret 2013; Disetujui 10 Mei 2013

## ABSTRACT
Purpose; to identify caspase 3 and p53 mutant expression in predicting operability response (pre operative) in patients with IIB cervical cancer who obtain paclitaxel-platinum neoadjuvant chemotherapy.
Methods: caspase 3 and p53 mutant expressions were examined by immunohistochemical staining in 40 tissue biopsy samples of patient with IIB cervical cancer who meet inclusion criteria and having treatment in dr. Soetomo Hospital, Department of Obstetric and Gynecology, Faculty of Medicine, Airlangga University started from December 2006 to July 2011. Inclusion criteria included patient with IIB cervical cancer who received paclitaxel-platinum (cisplatin 75 mg/m 2 or carboplatin AUC 5 – paclitaxel 175 mg/m 2 ) neo-adjuvant chemotherapy regiments of three consecutive serials of three weekly, and their operability have been evaluated post neoadjuvant chemotherapy performed before operation,
3 to 4 weeks after last chemotherapy. Ths research was analytic study with case control  study.
Result: relationship between p53 mutant and caspase 3 expression with paclitaxel-platinum neoadjuvant post chemotherapy operability were analyzed by simple logistic regression test. Of the research 22 (55%) IIB cervical cancer patients who received neoadjuvant chemotherapy provided inoperable response and 18 (45%) patients provided operable response. Highest p53 mutant expression showed negative expression result by score range of 0 – 1, there are 33 (82.5%) patients. Positive expression was obtained on 7 (17.5%) patients, and no significant difference was found (p 0.48; OR: 0,55 (CI 95%:0,11-2,87)). Number of positive and negative caspase-3 expression showed similar value both in inoperable and operable outputs of 13 (72.2%) and 11 (50.0%) respectively with p=0.158; OR:2.60 (CI 95%: 0.69-9.81). Conclusion: caspase 3 and p53 mutant expression could not predict operability response in IIB cervical cancer patients who received Paclitaxel-Platinum neoadjuvant chemotherapy.
Keywords: Stage IIB cervical cancer, paclitaxel-platinum neoadjuavnt chemotherapy, post neoadjuvant chemotherapy operability

## ABSTRAK
Tujuan: untuk mengetahui ekspresi caspase 3 dan p53 mutan dalam memprediksi respons operabilitas (pra-operatif) pada penderita kanker serviks IIB yang mendapatkan kemoterapi neoajuvan paclitaxel-platinum.
Metode: ekspresi caspase 3 dan p53 mutan diperiksa dengan  pengecatan  immunohistokimia pada 40 potongan biopsi jaringan pasien kanker serviks IIB yang memenuhi kriteria inklusi, yang melakukan pengobatan di RSUD dr. Soetomo, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya mulai bulan Desember 2006 hingga Juli 2011. Kriteria inklusi meliputi penderita kanker serviks IIB yang mendapatkan rejimen kemoterapi neoajuvan paclitaxel-platinum (cisplatin 75 mg/m 2 atau carboplatin AUC 5 – paclitaxel 175 mg/m 2 ) sebanyak tiga seri berturut-turut 3 mingguan dan telah dilakukan evaluasi operabilitasnya pasca-kemoterapi neoajuvan yang dilakukan sebelum operasi, 3 minggu sampai 4 minggu setelah kemoterapi yang terakhir.  Penelitian ini merupakan studi analitik dengan studi kasus kontrol.
Hasil: hubungan antara ekspresi p53 mutan dan caspase 3 dengan operabilitas post kemoterapi neoajuvan paclitaxel-

## KORESPONDENSI:
Dr. Teguh Prakosa, SPOG Bagian Obgin RSUD Dr. Moewardi Jl. Kol. Sutarto 132 Surakarta Email: teguhprakosa_spog@ yahoo.com
platinum dianalisis dengan uji regresi logistik sederhana. Dari penelitian ini  didapatkan    sejumlah  22  (55%)  pasien  kanker  serviks  IIB  yang mendapat kemoterapi neoajuvan memberikan respons inoperable dan 18 (45%) pasien memberikan respons operabel. Ekspresi p53 mutan terbanyak menunjukkan hasil ekspresi negatif, dengan rentang skor 0-1, yaitu sebanyak 33 (82,5%) penderita. Ekspresi positif didapatkan pada 7 (17,5 %) penderita, dan tidak didapatkan perbedaan yang signifikan (p 0,48; OR: 0,55 (CI 95%:0,11-2,87)). Jumlah ekspresi caspase 3 yang positif dan negatif menunjukkan jumlah yang sama besarnya baik pada luaran inoperabel maupun operabel, yaitu masing-masing 13 (72,2%) dan 11 (50,0%); dengan p=0,158, OR:2,60(CI 95%:0,69-9,81).
Kesimpulan: ekspresi caspase 3 dan p53 mutan tidak dapat memprediksi respons operabilitas pada pasien kanker serviks IIB yang mendapatkan kemoterapi neoajuvan paclitaxel-platinum.
Kata kunci: kanker serviks stadium IIB, kemoterapi neoajuvan paclitaxel-platinum, operabilitas pascakemoterapi neoajuvan

## PENDAHULUAN
K anker  serviks  adalah  penyakit  keganasan  pada serviks.  Di  seluruh  dunia  kanker  serviks  ini adalah nomor 2 tersering pada wanita. Hingga saat ini  kanker  serviks  merupakan  penyebab  kematian terbanyak  akibat  kanker  di  negara  berkembang, termasuk  Indonesia.  Berdasarkan  laporan World Health Organization (WHO) pada tahun 2005 terdapat lebih  dari  500.000  kasus  kanker  serviks  baru  dan lebih  dari  90%  diantaranya  ditemukan  di  negara berkembang. 1,2
Standar terapi kanker serviks stadium IIB menurut panduan the International Federation of Gynecology and  Obstetrics ( FIGO)  2008  adalah  radiasi  yang diberikan  sebagai  kombinasi  radiasi  eksternal  dan intra kaviter brakhi terapi dengan kemoterapi secara konkuren. Meskipun demikian, ada berbagai penelitian yang  menggunakan  neoajuvan  kemoterapi  sebagai terapi pada kasus kanker serviks stadium IIB. Bahkan, di  beberapa  negara  ada  yang  melakukan  tindakan radikal  histerektomi  pada  pasien  kanker  serviks stadium  IIB. 3,4,5
Saat  ini  belum  ada  faktor  prediksi  untuk mengetahui respons tidaknya kemoterapi pada kanker serviks,  khususnya  dalam  tingkatan  biomolekuler. Pada umumnya, cara kerja kemoterapi dalam melawan sel kanker adalah melalui mekanisme apoptosis. Di antara  gen  atau  protein  yang  berperan  pada mekanisme  tersebut  adalah  p53  dan  caspase  3. 6,7 p53  mutan  diduga  berperan  dalam  mekanisme resistansi terhadap kemoterapi. Ini dibuktikan pada penelitian  Saito  dkk.,  yang  melaporkan  bahwa
ekspresi  berlebihan  ( overexpression)  p53  mutan banyak  didapatkan  pada  penderita  kanker  serviks yang  tidak  respons  kemoterapi. 8
Kehilangan ekspresi caspase 3 diyakini akan berperan dalam  mekanisme  resistansi  kemoterapi,  sesuai dengan penelitian Devarajan dkk., yang melaporkan bahwa  pada  kanker  payudara  kehilangan  ekspresi caspase  3  menyebabkan  resistan  kemoterapi. 9 p53  normal  ( wild  type)  mampu  menekan transformasi sel yang disebabkan oleh onkogen dalam kultur dan dapat menghambat potensi tumorigenik sel pada binatang percobaan sehingga p53 kemudian digolongkan  sebagai  gen  supresor.  Gen  p53  pada manusia  terletak  pada  lengan  pendek  kromosom 17,  terentang  sepanjang  20  kb  DNA,  terdiri  atas  11 exon, dan diekspresikan pada hampir semua jaringan tubuh.  Bila  oleh  salah  satu  hal  terjadi  kerusakan DNA,  ekspresi  p53  dalam  sel  meningkat  yang menyebabkan  peningkatan  transkripsi  p21  serta hambatan  pada  kompleks  cyclin-Cdk,  telah terungkap juga bahwa p53 menghambat ekspresi atau fungsi  gen  c-myc  dan  ras,  karena checkpoints  di mana  p53  bekerja  adalah  pada  fase  G1  dan  G2/M. Hal itu menyebabkan pertumbuhan sel terhenti pada fase G1 untuk member kesempatan pada DNA repair genes  untuk  memperbaiki  DNA  sebelum  siklus berlanjut  ke  fase  S  untuk  sintesis  DNA,  atau  pada fase G2/M  sebelum  terjadi  mitosis. 10 Protein  caspase  3  adalah  anggota  dari  keluarga caspase. Aktivasi dari sekuensial caspase berperan penting  pada  fase  eksekusi  dari  apoptosis  sel. Caspase  terdapat  sebagai  pro-enzim  in  aktif  yang mengalami  proses  proteolitik  pada  residu  aspartic yang disimpan menghasilkan dua sub unit, besar dan kecil, yang mengalami dimerisasi untuk membentuk enzim aktif. Protein ini memecah dan mengaktifkan caspase  6  dan  7.  Protein  itu  sendiri  diproses  dan diaktifkan  oleh  caspase  8,  9  dan  10 . 10 Caspase 3 diaktifkan di dalam sel jalur ekstrinsik ( death  ligan)  dan  intrinsik  (mitrokondia).  Adanya zymogen dari caspase 3 diperlukan karena jika tidak diatur (diregulasi), aktivitas caspase akan membunuh semua  sel. 11
Sebagai  caspase  eksekutor,  zymogen  caspase  3 tidak  mempunyai  aktivitas  sampai  dipecah  oleh caspase inisiator setelah ada sinyal apoptotik. Salah satu sinyal tersebut adalah terdapatnya granzym B yang  dapat  mengaktivasi  caspase  inisiator  kepada sel  yang  menjadi  target  apoptosis  oleh  sel  T killer (pembunuh).  Aktivasi  ekstrinsik  ini  akan  memicu rangkaian  caspase    dari  jalur  apoptotik  di  mana caspase  3  berperan  penting  di  dalamnya . 10
Ekspresi P-53 Mutan dan Caspase-3 sebagai Faktor Prediksi terhadap Operabilitas Kanker Serviks IIB setelah Mendapat Kemoterapi Neoajuvan 61--67

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  analitik  observasional pada  penderita  kanker  serviks  IIB  yang  mendapat rejimen kemoterapi neoajuvan Paclitaxel-Platinum. Bentuk  penelitian  adalah case  control  study. Pada  penelitian  ini,  sampel  jaringan  serviks diperoleh dari 40 penderita kanker serviks IIB yang mendapatkan kemoterapi neoajuvan Paclitaxel yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Seluruh  penderita didiagnosis dan mendapatkan kemoterapi neoajuvan antara  Desember  2006  hingga  Juli  2011  di  RSU  dr. Soetomo Surabaya. Kriteria inklusi:  penderita kanker serviks  IIB  yang  mendapatkan  rejimen  kemoterapi neoajuvan paclitaxel-platinum tiga seri berturut-turut 3 mingguan dan telah dilakukan evaluasi operabilitasnya pasca-kemoterapi neoajuvan yang dilakukan sebelum operasi  serta  3  minggu  sampai  4  minggu  setelah kemoterapi  yang  terakhir.
Pewarnaan  imunohistokimia  dilakukan  dengan teknik  paraffin  blok  fiksasi  neutral  buffer  formalin dan  menggunakan  metode Labelled  Strepavidin Biotin II (LSAB II ). Slide dicelupkan dalam larutan Xilol 1,  Xilol 2, dan Xilol 3 masing-masing selama 5  menit,  dilanjutkan  dengan  mencelupkan  dalam larutan alkohol secara bertahap dengan konsentrasi menurun, berturut-turut alkohol 99 % hingga 70 %, masing-masing  selama  2  menit.  Lalu  preparat dimasukkan dalam H 2 O 2 0,3% dalam Dakocytomation (Peroxidase  blocking  reagen  S200/30-2)  pada  suhu kamar  selama  5  menit.  Kemudian  dibilas  dengan aquadest  selama  5  menit.  TRS  dihangatkan  pada microwave selama 2 menit, kemudian low microwave selama 20 menit, lalu cuci dengan aquadest selama 5 menit. Cuci dengan TRIS Buffer/TWEEN 20 selama 5 menit dan diisap menggunakan tisu di sekitar area sayatan. Jaringan dibuat marking pen immunologic di  sekeliling  sayatan  jaringan  sesuai  kebutuhan. Kemudian  diteteskan Protein  Block  Serum  Free.X. 0909, pada suhu kamar selama 5 menit dan diisap dengan menggunakan tisu sekitar area marking pen immunologic. Kemudian diteteskan antibodi primer dalam  area marking pen immunologic, dilanjutkan dengan  inkubasi  pada magnetic  Immunostaining dalam keadaan tertutup pada suhu kamar selama 1 jam, kemudian dilanjutkan pada suhu 4 0 C. Kemudian dicuci dengan TRIS Buffer/tween. 20 dengan shaker selama  5  menit  dan  diisap  menggunakan  tisu  di sekitar area marking pen immunologic meneteskan antibodi  sekunder  (Universal  LSAB),  dilanjutkan dengan  meneteskan  HRP  ( strepavidin  peroxidase conjugate),  lalu  DAB  dalam  area  marking  pen immunologic pada suhu kamar selama 5-10 menit.
Tahap VI ( counter stain). Memasukkan preparat /slide imunohistokimia  ke  dalam meyer’s  haematoxyllin pada suhu kamar selama 2 menit. Selanjutnya dicuci menggunakan air mengalir selama 5 menit. Proses dilanjutkan  dengan  mencelupkan  preparat  dalam larutan alkohol secara bertahap dengan konsentrasi meningkat, selanjutnya slide dicelupkan dalam larutan Xilol  dan  terakhir  dilakukan mounting  medium dengan  EZ-Mount.
Derajat  ekspresi  pewarnaan  caspase  3  dan  p53 mutan  dilihat  dari  persentase  kelompok  sel  yang terwarna  dan  intensitas  pewarnaan.  Persentase didapatkan dari hasil penjumlahan sel yang positif pada seluruh lapangan pandang sediaan tumor yang diperiksa dengan memakai mikroskop cahaya. Saat ini tidak terdapat sistem scoring yang baku, namun berdasarkan berbagai referensi, sistem scoring yang lazim  digunakan  adalah:    Skor  0  bila  tidak  ada  sel yang terwarnai atau tidak terdapat sel imunoreaktif; Skor  1  bila  sel  positif  berjumlah  <10%;  Skor  2  bila sel positif antara 10-50%; dan skor 3 bila sel positif >50%. Hasil skoring selanjutnya diinterpretasi  negatif (-) jika  skor 0 atau 1, dan dinterpretasi  positif (+) bila  skor  2  atau  3. 12

## HASIL
Uji statistik untuk menganalisis hubungan antara ekspresi p53 mutan dan caspase 3 dengan operabilitas adalah  uji  regresi  logistik  sederhana.  Uji  statistik untuk  menganalisis  hubungan  antara  operabilitas dengan beberapa faktor klinikopatologik adalah uji regresi  logistik  sederhana,  dengan  metode case control.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  mengambil sampel  40  sediaan  blok  parafin  jaringan  biopsi serviks  uteri  dari  pasien  kanker  serviks  IIB  yang mendapatkan  kemoterapi  neoajuvan  dan  melalui pemeriksaan  operabilitas  pra-operasi  oleh  tim Onkologi Poli Onkologi Ginekologi Satu Atap (POSA) Bagian Ginekologi Onkologi dan Ruang Kandungan RSU  dr.  Soetomo,  Surabaya,  dari  Desember  2006 hingga  Juli  2011.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan metode case-control. Pasien yang operabel setelah mendapat kemoterapi neoajuvan sebagai kelompok kasus,  sedangkan  pasien  yang  inoperabel  setelah mendapat kemoterapi neoajuvan sebagai kelompok kontrol.  Pemeriksaan  dilakukan  di  bagian  Patologi Anatomi untuk menilai level ekspresi caspase 3 dan p53 dengan menggunakan metode imunohistokimia pada  April-Juli  2012.
Tabel di bawah ini menyajikan profil klinikopatologik penderita. Karakteristik yang dievaluasi adalah umur, paritas, BMI, dan jenis histopatologi kanker serviks.

## Tabel 1: Karakteristik data subjek penelitian
Variabel N Minimum Maksimum Rerata SD Umur 40 32,00 62,00 47,75 6,75 Paritas 40 1,00 6,00 3,22 1,47 Berat badan 40 33,00 75,50 54,23 10,48 Tinggi badan 40 141 161 152,74 5,25 BMI 40 14,52 35,67 23,26 4,52
Dari data di atas didapatkan bahwa rerata variabel umur  adalah  berusia  47,75 ± 6,75  tahun  dengan paritas  rerata  3,22 ± 1,47  kali;  berat  badan  rerata 54,23 ± 10,47 kg; tinggi badan rerata 152,74 ± 5,25cm; BMI  rerata  23,26 ± 4,52.
Tabel 2: Karakteristik klinik penderita kanker serviks berdasarkan kategori stadium, jenis histopatologi, dan derajat diferensiasi kanker serviks Karakteristik Klinik Kanker  Serviks Total Inoperabel Operabel Umur (tahun) 30-39 40-49 > 50 1 11 10
3 10 5 4 (10%) 21 (52,5%) 15 (37,5%) Paritas < 1 anak 2-4 anak >5 anak 1 17 4 2 11 5 3 (7,5%) 28 (70%) 9 (22,5%) BMI Kurus Normal Overweight Obesitas 4 10 5 3 1 11 6 0 5 (12,5%) 21 (52,2%) 11(27,5%) 3 (7,5%) Jenis histopatologi Adenokarsinoma Squamous Adenosquamous 6 13 3 4 13 1 10 (25%) 26 (65%) 4 (10%)
Pada tabel  di  atas,  golongan  umur  ibu  terbanyak antara  40-49 tahun, yaitu  21  kasus  (52,5%);  paritas terbanyak pada anak 2-4 sebanyak 28 kasus (70%); BMI terbanyak adalah BMI kriteria normal, yaitu 21 kasus (52,2%);  dan sebaran  jenis  histopatologi   terbanyak adalah jenis squamous, yaitu 26 kasus (65%).
Gambar 1: Gambaran hasil pengecatan imunohistokimia p53 mutan dengan ekspresi negatif (A), pada pembesaran 100x (B), pada pembesaran 200x (C).
Tabel 2:Hubungan ekspresi p53 mutan dengan operabilitas
Ekspresi p-53 mutan neg Outcome Total, n=40 Harga p OR CI95% Operabel, n=18 Inoperabel, n=22 Negatif 14 (77,8) 19 (86,4) 33 (82,5) 0,481 0,55 0,11–2,87 Positif 4 (22,2) 3 (13,6) 7 (17,5)
Ekspresi p53 mutan paling banyak menunjukkan hasil  ekspresi  negatif,  dengan  rentang  skor  0-1, sebanyak  33  (82,5%)  penderita.  Ekspresi  positif didapatkan pada 7 (17,5 %) penderita. Dari ekspresi p53 mutan yang negatif, didapatkan terbanyak pada pasien dengan respons inoperabel, yaitu 19 (86,4%); diikuti 14 (77,8%) pasien yang operabel. Perbedaan antara  ekspresi  p53  mutan  pada  kasus  inoperabel dan  operabel  tidak  signifikan  (p=0,481).
Berlawanan dengan harapan kami di mana secara teoritis  bila  ekspresi  p53  mutan  positif  maka  akan memberi  luaran  inoperabele.  Pada  penelitian  ini tidak  didapatkan  hubungan  antara  ekspresi  p53 mutan yang positif dengan operabilitas yang rendah pada  pasien  kanker  serviks  IIB  yang  mendapatkan kemoterapi  neoajuvan Paclitaxel-Platinum.
C B A A
Ekspresi P-53 Mutan dan Caspase-3 sebagai Faktor Prediksi terhadap Operabilitas Kanker Serviks IIB setelah Mendapat Kemoterapi Neoajuvan 61--67
Gambar 2:Gambaran hasil pengecatan imunohistokimia caspase 3 dengan ekspresi negatif (A), pada pembesaran 100x (B), pada pembesaran 200x (C).
Tabel3: Hubungan ekspresi caspase 3 dengan operabilitas
Ekspresi caspase3 Outcome Total, n=40 Harga p OR CI95% Operabel, n=18 Inoperabel, n=22 Negatif 13 (72,2) 11 (50,0) 24 (60,0) 0,158 2,60 0,69–9,81 Positif 5 (27,8) 11 (50,0) 16 (40,0)
Ekspresi  caspase  3  paling  banyak  menunjukkan hasil  ekspresi  positif,  yaitu  24  (60,0%)  penderita. Ekspresi  positif  negatif  didapatkan  pada  16  (40,0 %)  penderita.  Dari  ekspresi  caspase  3  yang  positif, didapatkan terbanyak pada pasien dengan respons operabel, yaitu 13 (72,2%), diikuti 11 (50,0%) pasien yang inoperable. Perbedaan antara ekspresi caspase 3 pada kasus operabel dan inoperabel tidak signifikan (p=0,158).
Pada penelitian ini, tidak didapatkan hubungan antara  ekspresi  caspase  3  yang  positif  dengan operabilitas yang rendah pada pasien kanker serviks IIB  yang  mendapatkan  kemoterapi  neoajuvan Paclitaxel-Platinum.

## DISKUSI
Kemoterapi  neoajuvan  pada  penderita  kanker serviks  IIB  merupakan  suatu  manajemen  alternatif selain terapi radiasi atau kemoterapi secara simultan, bahkan  radikal  histerektomi. 13 Kemoterapi  itu  sendiri  bekerja  sebagian  besar melalui  mekanisme  apoptosis  yang  melibatkan banyak gen dan protein. Gen dan protein yang paling
berperan  adalah  p53  dan  caspase-3.  Secara  teori, mekanisme apoptosis akan memerlukan adanya p53 dan  caspase  3  khususnya  pada  jalur  intrinsik. 14 Karena  p53  secara  teknis  tidak  bisa  diperiksa secara  imunohistokimia  maka  p53  mutan  yang diperiksa. Dengan demikian, adanya p53 mutan akan menghambat  fungsi  apoptosis. 15
Pada  penelitian  ini,  kami  mengambil  sampel sebanyak 40 subyek, yaitu penderita kanker serviks IIB yang telah mendapatkan kemoterapi neoajuvan yang  memenuhi  kriteria,  18  kasus  (45%)  yang operabel  dan  22  kasus  (55%)  inoperabel,  masing- masing  merupakan  kelompok  kasus  dan  kelompok kontrol.
Pada  penelitian  ini  kami  mencoba  untuk membuktikan peran p53 mutan dan caspase -3 pada penderita  kanker  serviks  IIB  yang  mendapatkan kemoterapi  neoajuvan  untuk  memprediksi  respons terapi, dalam hal ini operabilitasnya. Pasien kanker serviks  IIB  yang  diberi  kemoterapi  neoajuvan kemudian  parametrium  bisa  bebas  dari  infiltrasi tumor dianggap operabel dan bisa dilakukan operasi radikal  histerektomi.
Diharapkan  dengan  tidak  adanya  ekspresi    p53 mutan, yaitu dengan adanya ekspresi caspase 3, akan bisa  memprediksi  tingginya  tingkat  operabilitas.
Ekspresi p53 mutan paling banyak menunjukkan hasil ekspresi negatif, dengan rentang skor 0-1, yaitu sebanyak  33  (82,5%)  penderita.  Ekspresi  positif didapatkan pada 7 kasus (17,5%). Dari ekspresi p53 mutan  yang  negatif,  didapatkan  terbanyak  pada pasien dengan respons inoperabel sebanyak 19 kasus (86,4%), sedangkan yang operabel sebanyak 14 kasus (77,8%). Hasil uji regresi logistik sederhana didapatkan harga  p=481  (p>0,05)  yang  berarti  p53  tidak berpengaruh  terhadap  operabilitas.
Jika ekspresi p53 mutan negatif maka kemungkinan besar operabilitas akan semakin besar, tetapi pada penelitian  ini  hal  tersebut  tidak  terjadi.  Kenyataan menunjukkan  bahwa  ekspresi  p53  mutan  pada kelompok yang operabel dan yang inoperabel tidak ada perbedaan. Dengan demikian, p53 mutan tidak dapat dijadikan faktor prediksi pada penderita kanker serviks  IIB  yang  mendapatkan  kemoterapi neoajuvan.
Hal  ini  mungkin  disebabkan  oleh  banyak  hal, yaitu: (1) Kemungkinan memang ekspresi p53 mutan negatif  tetap,  tetapi  fungsi  p53 wildtype  terganggu karena  onkogen  virus  E6  yang  menginaktifkan  p53 wildtype sehingga meskipun tidak ada ekspresi p53 mutan tetap operabilitas rendah. 15,16 (2) Kemungkinan adanya  infeksi  virus  HPV-16  yang  memicu  onko

## C

## B
TEGUH PRAKOSA, BRAHMANA ASKANDAR, DYAH FAUZIAH. 61-67
protein virus E7 menginduksi B-cell lymphoma-extra large (Bcl-XL) yang merupakan anti-apoptosis. 17 (3) Kemungkinan  adanya  mekanisme  resistansi  obat, dengan  meningkatnya  kemampuan efflux  pump, penurunan uptake,  dan  peningkatan  mekanisme repair DNA. 18 (4) Karena p53 mutan hanya terekspresi sedikit  pada  kanker  serviks  ±  11%. 19,20
Berbeda  dengan  penelitian  Saito  dkk.,  yang meneliti ekspresi p53 mutan pada 29 pasien kanker serviks  stadium  I  B  –  IV  B  ( Locally  advance  stage) dengan pemberian kemoterapi neoajuvan cisplatin, aclacinomycin-A,  dan  mitomycin-C  yang  diikuti dengan  operasi  radikal  histerektomi  atau  radiasi. Penelitian ini melaporkan bahwa kebanyakan pasien yang  non-respons  terapi  neoajuvan  terdapat  over ekspresi  p53  mutan. 8 Ekspresi  caspase3  paling  banyak  menunjukkan hasil ekspresi positif, dengan rentang skor 2-3, yaitu sebanyak  24  (60%)  penderita.  Ekspresi  negatif didapatkan sebanyak 16 kasus (40%). Dari ekspresi caspase-3  yang  positif  didapatkan  terbanyak  pada pasien dengan respons operabel sebanyak 13 kasus (72,2%), sedangkan yang operabel sebanyak 11 kasus (50%).  Dengan  hasil  uji  regresi  logistik  sederhana didapatkan  harga  p=  0,158  (p>0,05),  yang  berarti caspase-3  tidak  berpengaruh  terhadap  operabilitas.
Semua jalur apoptosis, baik yang intrinsik maupun yang ekstrinsik, melalui caspase 3 yang merupakan caspase eksekutor. Oleh karena itu, keberadaan caspase 3 mutlak diperlukan untuk terjadinya apoptosis.
Jadi,  bila  ekspresi  caspase  3  positif  maka kemungkinan besar operabilitas akan semakin besar. Tetapi, pada penelitian ini hal tersebut tidak terjadi. Pada kenyataannya, ekspresi caspase 3 pada kelompok yang  operabel  dan  yang  inoperabel  tidak  ada perbedaan yang bermakna. Dengan demikian, ekspresi caspase  3  tidak  bisa  dijadikan  faktor  prediksi operabilitas yang tinggi pada penderita kanker serviks IIB  yang  mendapatkan  kemoterapi  neoajuvan.
Hal ini mungkin terjadi karena: (1) Tidak semua penderita kanker serviks terdeteksi caspase 3 dengan pemeriksaan imunohistokimia dan tidak semua ekspresi caspase  3  positif  mempunyai  aktivitas  imunologi. ( 2) Adanya mekanisme resistensi obat. (3) Kemungkinan karena  adanya  mekanisme  apoptosis  yang  tidak tergantung pada caspase, yaitu melewati apoptosis inducing  factor  (AIF). 15, 21,  22
Berbeda dengan Devarajan dkk., penelitian pada 2002 terhadap penderita kanker payudara menyimpulkan bahwa kehilangan ekspresi caspase 3 menyebabkan resisten  kemoterapi. 9
Pada  mekanisme  apoptosis  yang  melalui  jalur intrinsik,  akan  membutuhkan  protein  dari  p53  dan caspase  3.  Bila  salah  satu  dari  protein  tersebut inaktif atau tidak berfungsi, apoptosis tidak berjalan dengan  baik.
Secara teori, bila ekspresi p53 mutan negatif dan ekspresi caspase 3 positif maka kemungkinan besar operabilitas semakin tinggi. Tetapi, pada penelitian ini  hal  tersebut  tidak  terjadi.  Pada  kenyataannya, yang ekspresi p53 mutan negatif dan ekspresi caspase 3  positif.    Bila  dibandingkan,  perbedaan  kelompok yang  operabel  dan  inoperabel  perbedaannya  tidak bermakna, sehingga ekspresi p53 mutan negatif dan ekspresi caspase 3 positif tidak bisa dijadikan faktor prediksi  operabilitas  yang  tinggi  pada  penderita kanker  serviks  IIB  yang  mendapatkan  kemoterapi neoajuvan.
Hal tersebut mungkin karena hal-hal yang terjadi pada  p53  mutan  dan  caspase  3  seperti  yang diterangkan  di  atas.
Pada  penelitian  ini,  ekspresi  kombinasi  selain p53  mutan  negatif  dan  ekspresi  caspase  3  positif dibandingkan  dengan  yang  tidak  pada  kelompok yang  operabel  dan  inoperabel  perbedaannya  tidak bermakna  secara  statistik.
Pada penelitian ini, terdapat beberapa keterbatasan yang  mungkin  dapat  dilakukan  penelitian  pada waktu/peneliti lain sehingga dapat menyempurnakan penelitian  ini.  Yaitu  belum  dilakukan  pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau Ultrasonografi transvaginal untuk menilai ukuran tumor sebelum dan sesudah  pemberian  neoajuvan  kemoterapi.

## KESIMPULAN
Ekspresi  p53  mutan  dan  caspase3  tidak  bisa dijadikan  faktor  prediksi  operabilitas  pada  kanker serviks  stadium  IIB  setelah  mendapatkan  kemoterapi neoadjuvan  Paclitaxel-Platinum.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Bankes EP, Cervical cancer research trends, 2007
2.  World Health Organization, Comprehensive Cervical Cancer Control: a Guide to Essential Practice, Switzerland: WHO, 2006 : 16-23
3.  Barakat  R.R,  Markman  M,  Randall  M.E, Principles  and  practice  of Gynecologic Oncology, fifth ed., 2010
4.  Benedet JL, Pecorelli S, Staging Classifications and Clinical Guidelines for Gynaecologic Cancers, Int J of Gyn Obstet 2000(70):207-312
5.  Oren M, Regulation of the p53 Tumor Suppresor Protein, J Biol Chem 1999;274(51):36031-34
6.  Rubin SC, Chemoteraphy of gynecologic cancer, society of Gynecologic Oncologists, Lippicott Williams & Wilkins,2004, second edition
7.  Jiang  XH,  Yu  Wong  BC,  Yuen  ST,et  al,  Arsenic  trioxide  induced apoptosis in human gastric cancer cells through up regulation of p53 and activation of caspase-3, Int. J. Cancer 2001;91: 173-179
8.  Saito  T,  Takehara  M,  Tanaka  R,  Lee  R,  Horie  M,  Wataba  K,  et.al. Correlation  between  responsiveness  of  neoadjuvant  chemotherapy  and apoptosis-associated  proteins  for  cervical  adenocarcinoma, Gynecologic Oncology 2003;92:284-92
9.  Devarajan E, Sahin AA, Chen JS, et.all,. Down-regulation of caspase 3 in breast  cancer  :  a  possible  mechanism  for  chemoresistance, Oncogene 2002;21(57): 8843-51
10. Pecina-Slaus  N. Wnt  signal  transduction  pathway  and  apoptosis:  a review.  Cancer  Cell  Internl  2010;10:  22.  Diunduh  dari  http://www. carcerci.com/content/10/1/22
11. Lavrik  IN,  Golks  A,  Krammer  PH. “Caspases:  pharmacological manipulation of cell death". J. Clin. Invest., 2005;115(10): 2665–72.
12. Yamashita H, Nishio M, et.al. Coexistensi of HERE2 Over-Expressing and p53 Protein accumulation ia a strong prognostic molecular marker in breast cancer, Am J of Pathol 2004;164(3):1031-38
13. Costa S, Terzano P, Santini D, et.al. Regulators of cell cycle, apoptosis, and  proliferation  as  determinants  of  response  to  therapy  and  disease outcome, Am J Clin Pathol 2001;116:729-37
14. Kaufmann  SH. The  Intrinsic  Pathway  of  Apoptosis  in  Apoptosis, Senescence and Cancer, Humana Press Totowa, New Jersey. 2007, P. 3-30
15. Expression of maspin, caspase-3 and COX-2 in Human Cervical Cancer and Influence of sinomenine and DDP on it, Cancer Research Center, 28 Nov 2011,www.rescancer.com/cancer.research/9746.html
16. Sultana H, Kigawa J, Kanamori Y, Itamochi H, et.all. Chemosensitivity and p53-Bax pathway-mediated apoptosis in patients with uterine cervical cancer, Annals of Oncology 2003;14: 214-19
17. Aungsumart  S,Vaeteewoottacham K . et al., Chemo-radio resistance in cervical cancer induced by HPV16 E7, Science Asia 2007;33: 5-11
18. Raguz S, Yague E. Resistance to chemotherapy : new treatments and novel insights into an old problem, British Journal of Cancer 2008;99: 387-91
19. Tommasino M, Accardi R, Caldeira S, et.al. The role of TP53 in cervical carcinogenesis, Human Mutation 2003;21: 307-12
20. Pinheiro  NA,  Villa  L.L.  Low  frequency  of  p53  mutations  in  cervical carcinomas among Brazillian women, Barz J Med Biol Res 2001;34(6): 727-33
21. Gottesman  M.M,  Mechanisms  of  cancer  drug  resistance, Annu  Rev Med 2002; 53: 615-27
22. Cande C, Cohen I, Daugas E, Ravagnan L, Larochette N, Zamzami N, Kroemer G,. Apoptosis-inducing factor (AIF): a novel caspase-independent death effector released from mitochondria, Biochimie 2002; 84(2-3): 215-
22