Jurnal Keperawatan Silampari Volume 2, Nomor 2, Juni 2019 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v2i2.502

## EFEKTIVITAS WAKTU INJEKSI INSULIN TERHADAP KADAR GLUKOSA DARAH 2 JAM SETELAH MAKAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2
Willady Rasyid 1 , Busjra M Nur 2 , Diana Irawati 3 , Fitrian Rayasari 4
Program Studi Magister Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta 1,2
Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta 3
Program Studi Keperawatan Medikal Bedah, Universitas Muhammadiyah Jakarta 4 rasyidwillady@gmail.com 1

## ABSTRAK
Tujuan  penelitian  untuk  menganalisis  efektivitas  waktu  injeksi  insulin  terhadap  kadar glukosa darah 2 jam setelah makan. Desain penelitian experimental randomized pretest- posttest  two  group  design. Hasil  penelitian,  kadar  glukosa  darah  intervensi  I  sebelum makan (234,88 mg/dl±79,68) dan 2 jam setelah makan (246,94 mg/dl±76,76) dengan p value 0,000. Intervensi II (234,12 mg/dl ± 80,86), 2 jam setelah makan (252,35 mg/dl ± 78,79)  denga  p value 0,000.  Selisih  kadar  glukosa  darah  intervensi  I  dan  intervensi  II (12,06±3,96), (18,24±4,97) dengan p value 0,000. Pengaruh variabel counfounding BMI terhadap kadar glukosa darah diperoleh (p value 0,008 dan 0,037). Simpulan, pemberian injeksi  insulin  0-10  menit  lebih  efektif  dibandingan  dengan  pemberian  injeksi  insulin 11-20 menit sebelum makan pada pasien DM tipe 2.
Kata Kunci: DM Tipe 2, Glukosa Darah 2 Jam setelah Makan, Waktu Injeksi Insulin

## ABSTRACT
The aim of the study was to analyze the effectiveness of  insulin injection time on blood glucose  levels  2  hours  after  meals.  The  research  design  was  experimental  randomized pretest-posttest  two  group  design.  The  results  of  the  study,  blood  glucose  levels  of intervention I before meals (234.88 mg / dl ± 79.68) and 2 hours after meals (246.94 mg / dl ± 76.76) with a p value of 0,000. Intervention II (234.12 mg / dl ± 80.86), 2 hours after  eating  (252.35  mg  /  dl  ±  78.79)  with  a  p  value  of  0,000.  Difference  in  blood glucose levels of intervention I and intervention II (12.06 ± 3.96), (18.24 ± 4.97) with a p value of 0.000. The influence of BMI counfounding variables on blood glucose levels was  obtained  (p  values  0.008  and  0.037).  Conclusion,  giving  insulin  injection  0-10 minutes  is  more  effective  compared  to  giving  insulin  injection  11-20  minutes  before meals in patients with type 2 DM.
Keywords: Type 2 diabetes, blood glucose 2 hours after meals, insulin injection time

## PENDAHULUAN
Perkembangan  dunia  saat  ini  menyebabkan  perubahan  gaya  hidup  masyarakat. Perubahan gaya hidup seperti pola  makan, kurangnya aktivitas  fisik dan perilaku tidak sehat dapat menyebabkan berbagai macam masalah kesehatan. Masalah kesehatan yang berhubungan dengan gaya hidup merupakan masalah yang cukup serius yang terjadi di negara  maju  dan  negara  berkembang.  Salah  satunya  kasus  Diabetes  Melitus  (DM) (Meetoo,  Allen,  2010).  Diabetes  Mellitus  merupakan    penyakit  kronik  yang  ditandai dengan  hiperglikemia  akibat  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin,  atau  kedua-duanya (ADA  2018).  Manifestasi  klasik  DM  adalah polyuria , polydipsia , polyphagia (Black, Hawks, 2014).
Tren  kejadian  DM  menunjukkan  sebuah  peningkatan  yang  tidak  proporsional  di negara  berkembang  karena  transisi  demografis  yang  cepat  saat  ini  dari  budaya  sampai gaya  hidup  yang  lebih  kebarat-baratan  dan  urbanisasi  menurut World  Health Organization ( WHO,  2016).  Secara  global sekitar  425  juta  (8,8%)  orang  di  seluruh dunia  diperkirakan  penyandang  DM  tipe  2.  Diperkirakan  penyandang  DM  tipe  2  usia 20-79  tahun  di  Indonesia  sebanyak  10,3  juta  jiwa.  Saat  ini  Indonesia  berada  pada peringkat  ke-6  sebagai  negara  dengan  jumlah  penyandang  DM  tipe  2  setelah    China, India,  Amerika,  Brazil  dan  Mexico  (IDF,  2017).  Dalam  KemenKes  RI  2014  pada Riskesdas  tahun 2013,  jumlah DM tipe 2 di Indonesia 6,9 % atau sekitar 12 juta jiwa. Data sample  registration  survey tahun   2014  menunjukkan  bahwa  DM  penyebab kematian terbesar nomor 3 di Indonesia dengan persentase sebesar 6,7%, setelah Stroke (21,1%)  dan  penyakit  Jantung  Koroner  (12,9%).  Propinsi  di  Indonesia  yang  termasuk dalam empat peringkat teratas dengan jumlah kasus DM terbanyak pada usia ≥15 tahun yaitu Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) (2,6%), DKI Jakarta (2,5%), Sulawesi Utara (2,4%), dan Kalimantan Timur (2,3%) (Kemenkes RI, 2014).
Merujuk pada riskesdas 2013, prevalensi DM tipe 2 di Sumatera Barat tahun 2013 yaitu  1,3%    atau  sekitar  44,5  ribu  jiwa.  Dari  data  rekam  medik  RSUD  Dr.  Achmad Mochtar  Bukittinggi  yang  dirawat  inap  pada  tahun  2016  sebanyak  305  orang penyandang  DM  tipe  2.  Sedangkan  pada  tahun  2017  sebanyak  372  orang.  Terjadinya peningkatan  prevalensi  DM  tipe  2  baik  itu  didunia  maupun  di  Indonesia  di  akibatkan ketidakmampuan dalam pengelolaan dan penatalaksanaan DM tipe 2.
Pengelolaan  DM  tipe  2  bertujuan  mengembalikan  konsentrasi  glukosa  darah senormal  mungkin  agar  penyandang  DM  tipe  2  merasa  nyaman  dan  sehat  serta mencegah  timbulnya  komplikasi  mikrovaskuler  dan  makrovaskuler  (Subekti,  2009). Tujuan  tersebut  dapat  tercapai  dengan  pengendalian  glukosa  darah  yaitu  dengan pengeloalaan dan penatalaksanan edukasi, latihan jasmani, terapi farmakologis, diet dan monitoring  glukosa  darah  (Soewondo  2009;  Perkeni,  2015).  Pengelolaan  dan penatalaksanaan pasien yang dirawat dengan DM tipe 2 diperlukan peran perawat dalam pengendalian glukosa darah.
Peran perawat dalam pelayanan pasien dengan DM tipe 2 adalah sebagai pemberi asuhan  keperawatan  dan  sebagai  edukator.  Sebagai  pemberi  asuhan  keperawatan perawat  mengontrol  glukosa  darah    pasien  dan  mempertahankan  glukosa  darah  pasien mencapai kadar normal. Glukosa darah pada pasien DM tipe 2 dipengaruhi oleh faktor usia, jenis kelamin, obesitas, aktivitas, pola makan, kecemasan dan infeksi dimana akan berdampak  pada  kontrol  glukosa  darah.  Salah  satu  cara  mengontrol  glukosa  darah pasien  agar  tetap  normal  adalah  dengan  monitoring  glukosa  darah  dan    menggunakan terapi faramakologis berupa injeksi insulin (Subekti, 2009).
Monitoring  glukosa  darah  dapat  dilakukan  dengan  cara  pemeriksaan  glukosa darah  2  jam  setelah  makan.  Pemeriksaan  ini  bertujuan  untuk  mendeteksi  adanya  DM atau reaksi hipoglikemik. Standarnya pemeriksaan ini dilakukan minimal 3 bulan sekali. Kadar gula di dalam darah akan  mencapai kadar yang paling tinggi pada saat dua jam setelah makan. Normalnya, kadar glukosa dalam darah 2 jam postparndial < 140 mg/dl (Tandra,  2013).  Sedangkan  terapi  farmakologi  salah  satunya  dengan  menggunakan injeksi  insulin rapid  acting .  Insulin rapid  acting merupakan  jenis  insulin  analog  kerja cepat dengan onset 5-15 menit dengan waktu puncak 1-2 jam dengan lama kerja 4-6 jam (Perkeni,  2015).  Insulin  jenis rapid–acting memiliki  profil  sekresi  yang  sangat mendekati pola sekresi  insulin  normal atau  fisiologis  (Rismayanthi, 2011).Waktu  yang dianjurkan untuk penyuntikan insulin adalah bersamaan dengan makan atau 0-10 menit sebelum  makan  (Soegondo,  2009).  Selain  waktu,  lokasi  injeksi  juga  mempengaruhi kerja insulin, penyerapan insulin paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah deltoid , vastus lateralis dan glukteus (Hansen et al, 2007). Kesalahan  waktu  pemberian  terapi  insulin rapid  acting cukup  sering  ditemukan dan  menjadi  masalah  klinis  yang  penting.  Kesalahan  tersebut  menyebabkan  adanya reaksi  hiperglikemia  dan  hipoglikemia.  Fenomena  yang  terjadi  jarak  penyuntikan insulin  dengan  waktu  makan  bervariasi  10-20  menit,  seringkali  tidak  termonitor  oleh perawat.   Kondisi  pasien  yang  diberikan  injeksi  insulin  dalam  rentang  waktu   tersebut ada beberapa yang mengalami gejala seperti pusing, palpitasi, berkeringat, dan lemas.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  yang  digunakan experimental  randomized  pretest-posttest  two group design. Populasi pasien DM tipe 2 rawat inap lantai III dan lantai IV Ambun Suri RSUD  Dr.  Achmad  Mochtar  Bukittinggibulan  Mei-Juli  2018.  Sampel  yang  digunakan berjumlah  34  respondensesuai  dengan  kriteria  inklusi  kemudian  di  bagi  menjadi  2 kelompok. Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik probability sampling yaitu simple random sampling.
Variabel  independen  waktu  injeksi  insulin,  variabel  dependen  glukosa  darah sebelum  injeksi  insulin  dan  2  jam  setelah  makan  dan  variabel  konfonding  usia,  jenis kelamin, IMT, riwayat hipertensi dan infeksi.
Injeksi  insulin  dengan  menggunkan  jenis  insulin Rapid-acting. Pelaksanaan penelitian  dengan  menjelaskan  kepada  masing-masing  responden  tentang  prosedur tindakan  yang  akan  dilakukan,lokasi  injeski  insulin  di  abdomen  dengan  jarak  injeksi dengan makan 0-10 menit kelompok intervensi I dan 11-20 menit kelompok intervensi II.Pemerikasaan  glukosa  darah  dilkukan  sebelum  injeksi  insulin  dan  2  jam  setelah makan  kemudian  dibandingkan  apakah  ada  perbedaan  kadar  glukosa  darah  pada kelompok  intervensi  I  dan  kelompok  intervensi  II.  Alat  pemerikassan  glukosa  darah menggunakan glucometer accu check.
Analisis  statistik  yang  digunakan  untuk  variabel  counfonding  dan  nilairata-rata ( mean )  kadar  gula  darah  sebelum  makan  dan  2  jam  setelah  makan  digunakan  statistik deskriptif.  Analisis  yang  digunakan  untuk  mengetahui  adanya  perbedaan  kadar  gula darah sebelum  makan 2  jam setelah  makan dalam penelitian  ini  menggunakan analisis statistik  parametris paired  T  test ,  sedangkan  untuk  melhat  perbedaan  glukosa  darah  2 jam  kedua  kelompok  menggunakan Independent  T  test .  Analisis  variabel counfonding menggunakan analisis uji ANOVA dan independent T test.

## HASILPENELITIAN
Penelitian  efektifitas  waktu  injeksi  insulin  terhadap  kadar  glukosa  darah  2  jam setelah makan pada pasien DM tipe 2 di ruang rawat inap lantai III dan IV Ambun Suri RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Penelitian ini dilakukan bulan Mei sampai Juli 2018 pada 34 responden DM tipe 2, dipilih 17 responden sebagai kelompok intervensi I, yaitu  kelompok  yang  diberikan  waktu  injeksi  0-10  menit  sebelum  makan  dan  17 responden intervensi II yang diberikan waktu injeksi 10-20 menit sebelum makan. Hasil penelitian disajikan dalam bentuk data analisis yaitu karakteristik responden, perubahan kadar glukosa darah sebelum dan 2 jam setelah makan serta perbedaan selisih rata-rata kadar glukosa darah antar kelompok.
Tabel.1 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Karakteristik Responden pada Pasien DM Tipe 2 Karakteristik Kategori Intervensi I Intervensi II N % n % Usia 26-45 5 29,4 3 17,6 46-65 12 70,6 14 82,4 >65 - - - - Jenis Kelamin Laki-laki 6 35.3 7 41,2 Perempuan 11 64.7 10 58,8 BMI BB Kurang 0 0 0 0 BB Normal 8 47,1 6 35,3 Resiko 6 35,3 7 41,2 Obesitas 3 17,6 4 23,5 Riwayat Hipertensi Tidak 7 41,2 8 47,1 Ya 10 58,8 9 52,9 Infeksi Tidak 7 41,2 10 58,8 Ya 10 58,8 7 41,2
Hasil  penelitian  usia  pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  usia  terbanyak  pada kelompok  intervensi  I  yaitu  usia  46-65  tahun  sejumlah  12  orang  dan  usia  26-45 tahun sejumlah  5  orang  dengan  persentase  berturut-turut  70,6%  dan  29,4%.  Sedangkan  pada kelompok intervensi II usia terbanyak pada rentang 46-65 tahun sejumlah 14 orang dan usia  26-45  tahun  sejumlah  3  orang  dengan  persetase  berturut-turut  82,4%  dan  17,6%. Hal  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  responden  terbanyak  dalam  penelitian  ini  adalah responden dengan rentang usia 46-65 tahun.
Hasil  penelitian  jenis  kelamin  pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin terbanyak pada kelompok intervensi I yaitu perempuan sejumlah 11 orang dan laki-laki sejumlah  6  orang  dengan  persentase  64,7%  dan  35,3%.  Sedangkan  pada  kelompok intervensi II  jenis kelamin terbanyak  yaitu perempuan sejumlah 10 orang dan  laki-laki sejumlah  7  orang  dengan  perenstase  58,8%  dan  41,2%.  Hal  ini  menyimpulkan  bahwa jenis  kelamin  terbanyak  dalam  penelitian  ini  adalah  responden  dengan  jenis  kelamin perempuan.
Hasil  penelitian  BMI  pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  berat  badan  responden terbanyak  pada  kelompok  intervensi  I  yaitu  dengan  berat  badan  normal  sejumlah  8 orang,  berat  badan  resiko  obesitas    6  orang  dan  obesitas  sejumlah  3  orang  dengan persentase  berturut-tururt  47,1%,  35,3%  dan  17,6%.  Sedangkan  pada  kelompok intervensi  II  berat  badan  responden  terbanyak  yaitu  berat  badan  resiko  obesitas sejumlah  7  orang,    berat  badan  normal  6  orang  dan  resiko  obesitas  4  orang  dengan
persentase  berturut-turut  41,2%,  35,3%  dan  23,5%.  Hal  ini  dapat  disimpulkan  bahwa berat  badan  normal  dengan  berat  badan  resiko  obesitas  tidak  jauh  berbeda  yaitu sejumlah 14 orang dan 13 orang.
Hasil  penelitian  riwayat  hipertensi  pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  riwayat hipertensi terbanyak pada kelompok intervensi I sejumlah 10 orang dan tidak hipertensi sejumlah  7  orang  dengan  persentase  58,8%  dan  41,2%.  Sedangkan  pada  kelompok intervensi II riwayat hipertensi terbanyak sejumlah 9 orang dan tidak hipertensi 8 orang dengan persentase 52,9% dan 47,1%. Hal ini dapat disimpulkan bahwa responden dalam penelitian ini sebagian besar mempunyai riwayat hipertensi.
Hasil  penelitian  infeksi  pada  tabel  1  menunjukkan  bahwa  infeksi  terbanyak  pada kelompok  intervensi  I  yaitu  sejumlah  10  orang  dan  tidak  infeksi  sejumlah  7  orang dengan persentase 58,8% dan 41,2%. Sedangkan pada kelompok intervensi II sejumlah 7 orang infeksi dan 10 orang tidak infeksi dengan persentase 41,2% dan 58,8%. Hal ini dapat  disimpukan  bahwa  responden  dengan  infeksi  dan  tidak  infeksi  berjumlah  sama yaitu 17 orang.
Tabel. 2
Rerata Kadar Glukosa Darah Sebelum Makan dan 2PP Kelompok Intervensi I dan II
pada Pasien DM Tipe 2 Variabel Pengukuran Mean SD Min-Mak 95% CI GD Intervensi I Sebelum makan 234,88 79,68 130-407 193,91-275,85 2PP 246,94 76,76 147-412 207,48-286,41 GD Intervensi II Sebelum makan 234,12 80,86 126-403 192,54-275,69 2PP 252,35 78,79 146-426 211,84-292,86
Hasil  penelitian  kadar  glukosa  darah  Tabel  2  rata-rata  kadar  glukosa  darah  pada kelompok  intervensi  I  sebelum  makan  (234,88±79,68)  dan  2PP  (246,94±76,76. Kelompok intervensi II sebelum makan (234,12±80,86) dan 2PP (252,35±78,79).
Tabel. 3 Perbedaan Glukosa Darah Kelompok Intervensi I dan II pada Pasien DM Tipe 2 Variabel n Mean SD SE CI 95% P Value Intervensi I 0,000* Sebelum makan 17 234,88 79,68 19,33 193,91-275,85 2PP 17 246,94 76,76 18,62 207,48-286,41 Selisish 12,06 3,96 0,96 14,09-10,02 Intervensi II 0,000* Sebelum makan 17 234,12 80,86 19,61 192,54-275,69 2PP 17 252,35 78,79 19,11 211,84-292,86 Selisih 18,24 4,97 1,21 20,79-15,68
Hasil analisis pada tabel 3 rata-rata kadar glukosa darah pada kelompok intervensi I sebelum  makan ( 234,88±79,68) dan 2PP ( 246,94±76,76 . Hasil uji  statstistik didapatkan nilai p = 0,000* (p<0,05) yang  berarti terdapat  perbedaan  yang signifikan antara kadar glukosa  darah  sebelum  makan  dan  2PP.  Kelompok  intervensi  II  sebelum  makan ( 234,12±80,86) dan  2PP  ( 252,35±78,79) .  Hasil  uji  statistik  didapatkan  nilai  p  =  0,000*
(p<0,05  )  yang  berarti  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  kadar  glukosa  darah sebelum makan dan 2PP setelah diberikan intervensi.
Tabel. 4
Perbedaan Selisih Rata-Rata Kadar Glukosa Darah Kelompok Intervensi I dan II
pada Pasien DM Tipe 2 Variabel N Selisih Mean SD P value CI 95% Selisih Mean 0,000* 14,09-10,02 20,79-15,68 Intervensi I 16 12,06 3,96 Intervensi II 16 18,24 4,97
Hasil  analisis  pada  tabel  4  menunjukan  selisih  rata-rata  kadar  glukosa  darah intervensi I (12,06±3,96) intervensi II (18,24±4,97). Hasil uji statastistik didapatkan p = 0,000*  (p<0,05 ) yang berarti terdapat  perbedaan yang signifikan  antara kadar glukosa darah setelah intervensi pada kelompok intervensi I dan intervensi II.
Tabel. 5 Pengaruh Counfounding terhadap Glukosa Darah 2 Jam Setelah Makan pada Kelompok Intervensi I pada Pasien DM Tipe 2 Variabel Mean SD SE P value n Usia 0,217 26-45 283,40 101,25 45,28 5 46-65 231,75 63,14 18,23 12 >65 0 Jenis Kelamin 0,977 Laki-Laki 246,17 84,59 23,39 6 Perempuan 247,36 76,47 27,04 11 BMI 0,008 BB Kurang 0 0 0 0 BB Normal 203,13 38,87 13,73 8 BB Resiko 317,50 79,53 32,47 6 Obesitas 222,67 50,33 29,06 3 Riwayat Ht 0,748 Tidak 254,43 92,40 34,94 7 Ya 241,70 68,57 21,68 10 Infeksi 0,814 Tidak 252,43 76,55 28,93 7 Ya 243,10 80,79 25,55 10
Berdasarkarkan  tabel  5  uji counfounding terhadap  kadar  glukosa  darah  2PP  pada intervensi  I  menunjukkan  responden  yang  berusia  26-45 tahun  rata-rata  kadar  glukosa darah 2 jam setelah makan (283,40±101,25). Usia 46-65 tahun (231,75±63,14). Hasil uji statistik  menunjukkan  nilai  p  =  0,217  (p<0,05).  Responden  dengan  jenis  kelamin  laki- laki rata-rata kadar glukosa darah (246,17±84,59). responden perempuan (247,36±76,47).  Hasil  uji statistic menunjukkan  nilai  p  =  0,977  (p<0,05)  responden dengan  IMT  normal  rata-rata  kadar  glukosa  darah  (203,13±38,87)  responden  berat badan  dengan  resiko  (317,50±79,53)  obesitas  (222,67±50,33).  Hasil  uji statistic menunjukkan nilai p = 0,008 (p<0,05 ). Responden dengan riwayat hipertensi  rata-rata memiliki  kadar  glukosa  darah  (241,70±68,57)  tidak  mempunyai  riwayat  hipertensi (254,43±92,40).  Hasil  uji statistic menunjukkan  nilai  p  =  0,748  (p<0,05).  Responden
dengan  infeksi  rata-rata  kadar  glukosa  darah  (243,10±80,79).  responden  yang  tidak infeksi (252,43±76,55). Hasil uji statistic menunjukkan nilai p = 0,814(<0,05 ).
Tabel. 6 Pengaruh Counfounding terhadap Kadar Glukosa Darah 2 Jam Setelah Makan pada Kelompok Intervensi II pada Pasien DM Tipe 2 Variabel mean SD SE P value n Usia 0,180 26-45 308,67 70,32 40,60 3 46-65 240,29 77,40 20,69 14 >65 0 0 0 Jenis Kelamin 0,993 Laki-Laki 252,57 88,53 33,46 7 Perempuan 252,20 76,22 24,10 10 BMI 0,037 BB Kurang 0 0 0 0 BB Normal 202,33 51,47 21,01 6 BB Resiko 252,57 67,39 25,47 7 Obesita 327,00 84,70 42,35 4 Riwayat Ht 0,604 Tidak 241,38 59,57 21,06 8 Ya 262,11 95,30 31,77 9 Infeksi 0,771 Tidak 257,90 54,33 17,18 10 Ya 244,43 109,54 41,40 7
Berdasarkarkan  tabel  6  uji counfounding terhadap  selisih  kadar  glukosa  darah pada  intervensi  I  menunjukkan  responden  yang  berusia  26-45  tahun  rata-rata  kadar glukosa  darah  2  jam  setelah  makan  adalah  (308,67±70,32).  respoden  usia  46-65 tahun (240,29±77,40).  Hasil  uji  statistik  menunjukkan  nilai  p  =  0,180  (p<0,05).  Responden dengan  jenis  kelamin  laki-laki  rata-rata  kadar  glukosa  darah  2  jam  setelah  makan (252,57±88,53)  responden  perempuan  (252,20±76,22).  Hasil  uji statistic menunjukkan nilai p = 0,993 (p<0,05) Responden dengan BMI normal rata-rata kadar glukosa darah 2 jam setelah makan (202,33±51,47 responden berat badan dengan resiko (252,57±67,39) obesitas  (327,00±84,70).  Hasil  uji statistic menunjukkan  nilai  p  =  0,037  (p<0,05). Responden dengan riwayat hipertensi rata-rata kadar glukosa darah 2 jam setelah makan (262,11±95,30)  responden  tidak  riwayat  hipertensi  (241,38±59,57).  Hasil  uji  statistik menunjukkan nilai p = 0,604 (p<0,05)Responden dengan infeksi rata-rata kadar glukosa darah 2 jam setelah makan (244,43± 109,54) tidak mengalami  infeksi (257,90 ±54,33). Hasil uji statistic menunjukkan nilai p = 0,771(p<0,05).

## PEMBAHASAN
Hasil  analisis  univariat  variabel  usia  menunjukkan  bahwah  sebagian  besar responden pada kedua kelompok intervensi adalah responden dengan usia rentang 46-65 tahun.  Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  pengaruh  usia  terhadap kadar glukosa darah 2 jam setelah makan pada kelompok intervensi I dan intervensi II.
Peningkatan  usiadiatas  30  tahun,  hal  ini  karena  adanya  penurunan  anatomis, fisiologis,  dan  biokimia.  Perubahan  dimulai  dari  tingkat  sel,  kemudian  berlanjut  pada tingkat  jaringan  dan  akhirnya  pada  tingkat  organ  yang  dapat  mempengaruhi homeostasis.  Selain  itu  pada  individu  yang  berusia  lebih  tua  terdapat  penurunan
aktivitas mitokondria di  sel-sel  otot  sebesar  35%.  Hal  ini  berhubungan  dengan peningkatan kadar  lemak di otot sebesar 30% dan  memicu terjadinya resistensi  insulin (Damayanti, 2015). Dari data WHO didapatkan bahwa setelah mencapai usia 30 tahun, kadar  glukosa  darah  akan  naik  1-2  mg%/tahun  pada  saat  puasa  dan  akan  naik  sebesar 5,6-13  mg%/tahun  pada  2  jam  setelah  makan  (Kurniawan,2010).  Lebih  dari  80%  dari 184 juta orang dengan DM berada pada rentang umur ini (IDF, 2017).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian Trisnawati,  Setyorogo  (2013) bahwa usia  ≥45 tahun banyak mengalami DM tipe 2 . Lebih lanjut Irawan (2010) sekitar 65,7% mengalami DM berusia lebih dari 45 tahun. Dari analisis bivariat terlihat bahwa risiko usia  lebih dari 45 tahun berisiko 14,99 kali  untuk menderita DM (Irawan,2010). Hasil penelitian Rachmawati  (2015)  dari 195 responden didapatkan sejumlah 64  orang berusia 46-55 tahun.
Hasil  analisis  univariat  jenis  kelamin  sebagian  besar  responden  pada  kedua kelompok  intervensi  adalah  dengan  jenis  kelamin  wanita.  Hasil  uji  statistik  analisis bivariat menunjukkan bahwa tidak ada pengearuh jenis kelamin terhadap kadar glukosa darah 2 jam setelah makan yang diberikan injeksi insulin 0-10 menit dan 11-20 menit.
Wanita lebih berisiko mengidap DM karena secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan  indeks  masa  tubuh  yang  lebih  besar.  Sindroma  siklus  bulanan ( premenstrual  syndrome ), pascamenopouse yang  membuat  distribusi  lemak  tubuh menjadi  mudah terakumulasi akibat proses hormonal tersebut sehingga wanita  berisiko menderita  DM  tipe  2 ( Irawan,  2010).  Timbunan  lemak  bebas  yang  tinggi  dapat menyebabkan meningkatnya free fatty acid ( FFA). Peningkatan FFA akan menurunkan translokasi  transporter  glukosa  ke  membran  plasma,  dan  menyebabkan  terjadinya resistensi insulin pada jaringan otot dan adipose (Teixeria-Lemos dkk, 2011).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  teori  bahwasanya  perempuan  lebih  banyak mengalami  DM  di  banding  dengan  laki-laki  ini  dikerenakan  akibat  dari  peningkatan indek  masa  tubuh  dan  perubahan  hormonal  selama  kehamilan,  massa  haid  dan  masa pasca  monopouse .  Penelitian  sejalan  penelitian  Widodo  (2016)  dari  48  responden menunjukkan  hasil  bahwa  sebagian  besar  responden  yang  memiliki  peningkatan  kadar glukosa  darah  adalah  perempuan  sebanyak  66,7%.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Irawan  (2010)  prevalensi  DM  tipe  2  lebih  tinggi  pada  perempuan  yaitu  6,71%, sedangkan  pada  laki-laki  prevalensi  diabetes  melitus  sebesar  5,11%  didapatkan  bahwa perempuan  lebih  berisiko  untuk  menderita  DM  dibanding  laki-laki  yaitu  1,33  kali dibanding laki-laki.
Berdasarkan  hasil  hasil  analisis  univariat  IMT  menunjukkan  bahwa  berat  badan normal dengan berat badan resiko obesitas tidak  jauh berbeda  yaitu sejumlah 14 orang dan 13 orang. Hasil uji statistik pada kelompok intervensi I dan intervensi II didapatkan ada pengaruh BMI terhadap kadar glukosa darah 2 jam setelah makan. Timbunan lemak bebas yang tinggi dapat menyebabkan meningkatnya free fatty acid ( FFA). Peningkatan FFA  akan  menurunkan  translokasi  transporter  glukosa  ke  membran  plasma,  dan menyebabkan  terjadinya  resistensi  insulin  pada  jaringan  otot  dan  adipose  (Teixeria- Lemos dkk, 2011).
Hasil penelitian diperoleh bahwasanya responden sedikit lebih banyak dalam berat badan  normal  dibanding  dengan  berat  badan  dengan  resiko obesitas.  Namun  dari  hasil wawancara  rata-rata  responden  mempunyai  riwayat  dengan  obesitas  sebelumnya  dan juga  sesuai  dengan  teori  pemberian  injeksi  insulin  bahwa  pemberian  insulin  salah satunya dilakukan apabila terjadi penurunan  berat badan  yang cepat.  BMI yang  masuk kategori resiko obesitas dan obesitas perlu diwaspadai karena obesitas merupakan faktor
risiko  yang  berperan  penting  terhadap  DM.  Orang  dengan  obesitas  memiliki  masukan kalori  yang  berlebih.  Sel  beta  kelenjar  pankreas  tidak  mampu  untuk  memproduksi insulin  yang  cukup  untuk  mengimbangi  kelebihan  masukan  kalori.  Akibatnya  kadar glukosa darah akan tinggi yang akhirnya akan menjadi diabetes melitus.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Irawan  2010,orang yang  mengalami  kegemukan  memiliki  risiko  2,11  kali,  sedangkan  orang  yang mengalami obesitas berisiko 3,46 kali untuk menderita DM dibanding orang yang tidak mengalami kegemukan. Orang yang mengalami obesitas sentral berisiko 2,63 kali untuk menderita  DM  dibanding  dengan  orang  yang  normal.  Menurut  penelitian  Trisnawati, Setyorogo  (2013)  individu  yang  memiliki  obesitas  lebih  berisiko  7,14  kali  untuk mengalami diabetes dibandingkan dengan individu yang tidak obesitas.
Hasil  penelitian  univariat  sebagian  besar  responden  pada  kedua  kelompok intervensi  adalah  dengan  riwayat  hipertensi.  Hasil  uji  statistiktidak  ada  pengaruh riwayat  hipertensi  terhadap  kadar  glukosa  darah  2  jam  setelah  makan  yang  diberikan injeksi insulin 0-10 menit dan 11-20 menit.
Hipertensi  akan  menyebabkan  penebalan  pembuluh  darah  arteri  sehingga pembuluh  darah  akan  menyempit  dan  nantinya  akan  mengganggu  pengangkutan glukosa  dari  dalam  darah  (Zieve,  2012).  Disfungsi  endotel  merupakan  salah  satu patofisiologi  umum  yang  menjelaskan  hubungan  yang  kuat  antara  tekanan  darah  dan kejadian DM tipe 2.
Hasil penelitian sesuai denga teori bahwasanya responden dalam penelitian  lebih banyak  dengan  riwayat  hipertensi,  namun  saat  dilakukan  penelitian  peneliti  tidak mengukur tekanan darah dan tidak mempertimbangkan penggunaan obat anti hipertensi. Penelitian  yang  dilakukan  Trisnawati,  Setyorogo  (2013)  dari  50  orang  diperoleh  22 (81,5%)  responden  dengan  hipertensi.  Hasil  uji statistic ada  hubungan  yang  bermakna antara  tekanan  darah  dengan  DM  tipe  2.  Orang  yang  terkena  hipertensi  berisiko  lebih 6,85  kali  lebih  besar  untuk  menderita  diabetes  dibanding  orang  yang  tidak  hipertensi. Penelitian  Rajasa  (2016)  dari  73  responden  didapatkan  sebanyak  51  responden  atau 69,9%  dari  total  responden,  sedangkan  yang  tidak  menderita  hipertensi  sebanyak  22 responden.
Hasil  penelitian  infeksi  menunjukkan  pasien  infeksi  kelompok  intervensi  I  dan intervensi II sebanyak 17 orang. Hasil uji statistic analisis bivariat menunjukkan bahwa tidak  ada  pengaruh  infeksi  terhadap  kadar  glukosa  darah  2  jam  setelah  ,makan  yang diberikan injeksi insulin 0-10 menit dan 11-20 menit.
Hipergilkemi menyebabkan gangguan aktivitas leukosit dan menimbulkan respon inflamatorik  sehingga  menyebabkan  viskositas  darah  meningkat  dan  membentuk trombus terutama pada mikrovaskuler, hal ini mengakibatkan terjadinya kerusakan pada pembuluh  darah  mikro  sebagai  gejala  gangguan  sirkulasi  di  jaringan  perifer  (Jokela, 2009). Pada  beberapa penelitian disebutkan bahwa terjadi gangguan kemotaksis lekosit dan    fagositosis  pada  penderita  diabetes  melitus,  terutama  selama  hiperglikemia  dan ketoasidosis diabetik (Hay, 2010).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Oktavia  (2014)  pada  pasien  DM  tipe  2 menyatakakan  sebanyak  74,1%  memiliki  jumlah  leukosit  yang  tinggi.  Hasil  RP  dapat diketahui bahwa penderita Diabetes Melitus akan memiliki risiko 0,77 kali lebih tinggi untuk  mengalami  peningkatan  jumlah  leukosit  dari  pada  bukan  penderita  Diabetes Melitus (Oktavia, 2014).
Rata-rata  hasil  glukosa  darah  pada  kelompok  intervensi  I  sebelum  makan (234,88±79,68)  dan  2  jam  setelah  makan  (246,94±76,76).  Selisih  rata-rata  kadar
glukosa darah intervensi I yaitu (12,06±3,96). Kelompok intervensi II rata-rata glukosa darah sebelum makan (234,12±80,86) dan 2 jam setelah makan (252,35±78,79). Selisih rata-rata  kadar  glukosa  darah  intervensi  II  (18,24±4,97).  Hasil  uji  statistik  pada  kadar glukosa  darah  sebelum  makan  dan  2  jam  setelah  makan  pada  kelompok  intervensi  I diperoleh  perbedaan  kadar  glukosa  darah  sebelum  dan  sesudah  intervensi.  Hasil  uji statistik selisih kadar glukosa  intervensi I dan  intervensi II diperoleh perbedaan selisih glukosa darah kelompok intervensi I dan Intervensi II.
Dalam  keadaan  normal  kadar  gula  darah  melakukan  fungsinya  membutuhkan insulin  yang  dikeluarkan  oleh  sel-sel  beta  dalam  pankreas.  Insulin  berfungsi  dalam mengendalikan  kadar  gula  darah  dengan  cara  mengatur  dan  penyimpanannya (Rahcmawati,  2015).  Salah  satu  hal  penting  dalam  evaluasi  pasien  DM  adalah  kontrol glikemik. Kontrol glikemik yang ketat akan meningkatkankeberhasilan pengelolaan DM dan  dapat  dipantau  dari  kadar  glukosa  darah.  Selain  itu  juga  dapat  dipakai  sebagai pegangan  dalam  penyesuaian  diet,  latihan  jasmani  dan  obat-obatan  untuk  mencapai kadar  glukosa  senormal  mungkin  sehingga  terhindar  dari  hiperglikemia  maupun hipoglikemia (Perkeni, 2015).
Dalam penelitian ini dilakukan pemeriksaan kadar glukosa sewaktu dan glukosa 2 jam  setelah  makan  (2PP).  Pemeriksaan  kadar postprandial adalah  pemeriksaan  kadar gula  darah  yang  dilakukan  saat  2  jam  setelah  makan.  Pemeriksaan  ini  bertujuan  untuk mendeteksi  adanya  DM  atau  reaksi  hipoglikemik  (Tandra,  2013).  Sedangkan pemeriksaan  kadar  gula  darah  sewaktu  adalah  pemeriksaan  gula  darah  yang  dilakukan setiap  waktu,  tanpa  ada  syarat  puasa  dan  makan.  Pemeriksaan  ini  dilakukan  untuk mengatasi  permasalahan  yang  mungkin  timbul  akibat  perubahan  kadar  gula  secara mendadak (Utami, 2012 dalam Rachmawati, 2015).
Pengendalian  glukosa  darah  dengan  obat  anti  diabetes  salah  satunya  dengan pemberian injeks insulin. Insulin analog kerja cepat ( rapid-acting ) memiliki penyerapan di  subkutan  yang  lebih  cepat,  puncak  kerja  yang  lebih  singkat  dan  tinggi  serta  masa kerja yang juga lebih singkat.  Insulin analog merupakan jenis insulin yang baik karena memiliki  profil  sekresi  yang  sangat  mendekati  pola  sekresi  insulin  normal  atau fisiologis (Rismayanthi, 2011). Insulin kerja cepat ( rapid acting insulin ) dimana ketika dilakukan injeksi, insulin akan mencapai darah dalam waktu 5-15 menit kemudian akan mencapai waktu puncak 1 sampai 2 jam dan dapat bertahan selama 4-6 jam. Akibatnya waktu pemberian menjadi lebih dekat dengan waktu makan, bahkan dapat diberikan saat makan (Perkeni, 2015).
Ketidaktepatan  waktu  penyuntikan  insulin  dengan  pasien  mengkonsumsi  makan, maka akan  menyebabkan  fluktuasi glukosa darah yang  berakibat kepada  hiperglikemia dan  hipoglikemia.  Kejadian  hipoglikemia  pada  pasien  dengan  insulin  bervariasi  antara 6%  sampai  dengan  64  %  dengan  nilai  kadar  glukosa  darah  3,0-3,1  mmollL  (Kann, Wascher, & zackova, 2006).
Injeksi  insulin  dilakukan  di  lokasi  yang  mempunyai  banyak  lemak  subkutan (adiposa),  oleh  karena  teknologi  yang  digunakan  oleh  preparat  insulin  memerlukan lemak  untuk  dapat  didistribusikan  dengan  baik  ke  dalam  darah.  Penyerapan  insulin paling  cepat  terjadi  di  daerah  abdomen  yang  kemudian  diikuti  oleh  daerah deltoid, vastud lateralis dan gluteus . Penelitian  yang dilakukan oleh Hansen et al, (2007) rapid acting  insulin diserap  86%  lebih  cepat  di  abdomen  dibanding  di vantus  lateralis ,  30% lebih cepat di abdomen dibanding di deltoid. Penyerapan insulin di deltoid sekitar 40% lebih cepat dibanding di vastus lateralis .
Responden  yang  dilakukan  injeksi  insulin  di  lokasi  abdomen  pada  0  menit  atau bersamaan dengan makan, maka insulin akan cepat diserap oleh tubuh dan akan bekerja sejalan  dengan  meningkatnya  kadar  gula  darah  akibat  proses  metabolisme  pencernaan tubuh  serta  akan  sama-sama  kembali  normal  2  jam  sesudahnya.  Bila  dilakukan pengunduran  penyuntikan  akan  menyebabkan  insulin  lebih  dulu  bekerja  dan  tidak sejalan  dengan  peningkatan  kadar  gula  darah  akibat  proses  metabolisme  pencernaan tubuh,  akibat  lebih  dulu  insulin  bekerja,  maka  ia  akan  lebih  dulu  pula  akan  kembali normal  dibandingkan  kadar  gula  darah,  sehingga  kadar  gula  darah  akan  sedikit  lebih tinggi  pada  2  jam  setelah  makan.  Temuan  yang  didapat  dalam  penelitian  ini,  di  mana penyuntikan  yang  dilakukan  bersamaan  dengan  makan  atau  0-10  menit  paling  efektif untuk mengendalikan kadar gula darah 2 jam setelah makan, dibandingkan penyuntikan dengan waktu 11-20 menit sebelum makan.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Santoso  (2014)  sampel  yang  digunakan berjumlah  60  responden  bahwa  rata-rata  kadar  gula  darah  2  jam  setelah  makan  yang dilakukan  injeksi  insulin  di  lokasi  abdomen  pada  waktu  0  menit  adalah  133.2  (±18.2), pada waktu 10 menit sebesar 141.4 (±12.5), pada waktu 20 menit adalah 166.5 (±10.2) dan  pada  waktu  30  menit  sebesar  183.8  (±7.1).  Hasil  penelitiannya  menemukan  ada perbedaan  kadar  gula  darah  2  jam  setelah  makan  penderita  DM tipe  2  yang  dilakukan injeksi  insulin    pada  waktu  0,  10,  20  dan  30  menit  sebelum  makan.  Penyuntikan  pada waktu  0  menit  atau  bersamaan  dengan  makan  secara  signifikan  lebih  efektif mengendalikan  kadar  gula  darah  2  jam  setelah  makan  dibandingkan  dengan penyuntikan pada waktu 10, 20 dan 30 menit sebelum makan.
Penelitian  yang  dipublikasikan  Medsafe,  menemukan,  injeksi  insulin  jenis NovoRapid  (0,15  U  /  kg)  segera  sebelum  makan  lebih  efektif  dalam  penurunan  kadar gula  darah  dibandingkan  dengan  penyuntikan  30  menit  sebelum  makan  (Medsafe, 2012).  Hasil  Peneltian  Yoeri  M.  Luif et  al ,  (2010)  sebanyak  10  sampel  diuji  coba diperoleh insulin aspart yang diberikan 30 menit, 15 menit atau 0 menit sebelum makan yang diinjeksikan dideltoid . Hasil 30 menit sebelum makan (11.74 ± 0.80 mmol / l), 15 menit  (9.26  ±  0.72  mmol  /  l)  dan  0  menit  (12,29±  0.93  mmol  /  l).  Hasil  uji  statitisk secara  signifikan  terdapat  perbedaan  kadar  glukosa  darah  post  prandial.  Pemeberian insulin rapid acting 15 menit sebelum waktu makan menghasilkan glukosa darah yang lebih  rendah.  Penelitian  berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Erin  cobry.  et al.  2010,  dari  23  responden  dibagi  3  kelompok.  Pemberian  insulin  20  menit  sebelum makan  (Pre),  segera  sebelum  makan  dan  20  menit  setelah  makan  (Post)  menunjukkan injeksi  20  menit  sebelum  makan  secara  signifikan  lebih  rendah  dari  0  menit  dan  20 menit  setelah  makan.  Glikemik  AUC  secara  signifikan  lebih  rendah  20  menit  sebelum makan  disbanding  segera  makan  dan  20  menit  setelah  makan.    Kadar  glukosa  darah puncak  secara  signifikan  lebih  rendah  pada  20  menit  selum  makan  disbanding  segera makan dan 20 menit setelah makan. Injeksi insulin kerja cepat 20 menit sebelum makan menghasilkan kontrol glukosa post prandial  yang  secara signifikan  lebih  baik daripada ketika makan bolus insulin diberikan tepat sebelum makan atau 20 menit setelah inisiasi makan.

## SIMPULAN
Responden  terbanyak  dalam  penelitian  ini  adalah  dengan  jenis  kelamin perempuan,  rentang  usia  45-65  tahun,  resiko  obesitas  dan  riwayat  hipertensi.Terdapat perbedaan  kadar  glukosa  darah  sebelum  makan  dan  2  jam  setelah  makan  dengan pemberian waktu injeksi insulin 0-10 menit pada pasien DM tipe 2. Terdapat perbedaan kadar glukosa darah sebelum makan dan 2 jam setelah makan dengan pemberian waktu injeksi  insulin  11-20  menit  pada  pasien  DM  tipe  2.  Terdapat  perbedaan  selisih  kadar glukosa darah pemberian waktu injeksi insulin 0-10 menit dan waktu injeksi insulin 11- 20  menit.  Waktu  injeksi  insulin  yang  lebih  efektif  adalah  0-10  menit.  Ada  pengaruh variabel IMT terhadap kadar glukosa darah 2 jam setelah makan pada pasien DM tipe 2 dengan pemberian injeksi insulin 0-10 menit dan injeksi insulin 11-20 menit.

## SARAN
Bagi  perawat  diharapkan  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan  sikap  dalam pelaksanaan  waktu  injeksi  insulin  yang  tepat  kepada  pasien  DM  tipe  2  dengan penggunaan  insulin rapid  acting. Perawat  diharapkan dapat memberikan  insulin  sesuai dengan  waktu  dan  jenis  insulin  yang  diberikan.Bagi  kepala  ruangan  dan  manager keperawatan  diharapkan  dapat  mensosialisasikan  melalui  edukasi,  diskusi  dan  seminar tentang  pemeberian  waktu  injeksi  insulin rapid  acting serta  membuat  prosedur  injeksi insulin rapid  acting. Penelitian  ini  dapat  dijadikan  sebagai  bahan  perkembangan  ilmu pegetahuan  keperawatan  kepada  mahasiswa.  Penelitian  ini  dapat  dijadikan  sumber informasi  dan  bahan  praktik  kepada  mahasiswa  dalam  pemberian  asuhan  keperawatan kepada pasien DM tipe 2. Penelitian  selanjutnya  disarankan untuk  mempertimbangkan variabel  lain  yang  mempengaruhi  kadar  glukosa  darah  pasien  DM  tipe  2  serta  lebih mengontrol  variabel-variabel  tersebut  diantaranya  dosis  insulin,  hipertensi,  infeksi, kecemasan. Penelitian selanjutnya untuk  mempertibangkan pemeriksaan glukosa darah menggunakan analyzer.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association  (ADA).  (2018).  Standar  of  Medical  Care  in  Diabetes Mellitus. (M. Matthew C. Riddle, Penyunt.) Diabetes Care, vol 41 , S1-S156
Black,  J.,  &  Hawsk,  J.  (2014). Keperawatan  Medical  Bedah (8  ed.,  Vol.  2).  (J. Mulyanto, Penerj.) Siangapore: Elsevier
Cobry  E,  M.  K.  (2010).  Timing  of  Meal  Insulin  Boluses  to  Achieve  Optimal Postprandial Glycemic Control in Patient  with type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther , 12, 173-177 Damayanti,  S.  (2015). Diabetes  Mellitus  dan  Penatalaksanaan  Keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika
Hansen,  B.,  Grete,  K.,  Gitte,  E.,  Elizabeth,  N.,  &  Hansen,  G.  (2007). Evidence-Based Clinical  Guidelines  for  Injection  of  Insulin  for  Adults  with  Diabetes  Mellitus.
Denmark: Danish Nurses Organization
Hay,  R.  A.  (2010). Bacterial  Infection.  dalam.  Burns  DA,  Breathnach  SM,  Cox  NH,
Griffiths, eds. Rook’s Texbook of Dermatology. London: Blachwell Publishing International Diabetes Federation (IDF). (2017). Diabetes Atlas. International Diabetes Federation , hal. 1-145 Irawan, D. (2010). Prevalensi  dan Faktor Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2  di Dareah Urban Indonesia. Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan Masyarakat. Depok: Universitas Indonesia
Jokela  RM,  A.  J.  (2009).  The  Effective  Analgesic  Dose  of  Dexametahasone  After Laporoscopic  Hysterectomy. International  Anesthesia  Research  Society,  109 , 607-615
Kann,  P.,  Wascher,  T.,  &  Zackova,  V.  (2006).  Starting  Insulin  Therapy  in  Type  2 Diabetes:  Twice-Daily Biphasic Insulin  Aspart 30 Plus Metformin Versus Once- Daily  Insulin  Glargine  Plus  Glimipiride. Experimental  and  Clinical Endocrinology & Diabetes , 527 - 532 Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2014). Infodatain:  Situasi  dan  Analisis Diabetes. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Kurniawan, I. (2010). Diabetes Mellitus Tipe 2  pada Lanjut Usia. Majalah Kedokteran Indonesia, 60 , 576-584
Luif,  Y.  M,  V.  B.  (2010).  Premal  Injection  of  Rapid  Acting  Insulin  Reduces Postprandial  Glycemic  Excursions  in  type  1  Diabetes. Diabetes  Care,  33 ,  2152- 2155
Medsafe. (2012). Injection Presentation. Novo Rapid NovoMix , 12
Meeto, D. A. (2010). Understanding Diabetes Mellitus and its Management . Retrieved from ebscohost: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/
Oktavia, A. (2014). Hubungan Penyakit Diabetes Melitus dengan Kejadian Kandidiasis Kutis  RSUP  Dr.  Soeradji  Tirtonegoro  . Surakarta:  Fakultas  Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia  (Perkeni).  (2015). Konsensus  Pengolahan  dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 DI Indonesia. Jakarta: PB. Perkeni Rachmawati,  C.  (2015). Gambaran  Kontrol  dan  Kadar  Gula  Darah  pada  Pasien Diabetes Melitus di  Poliklinik Penyakit Dalam RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang. Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran. Semarang: Universitas Diponegoro Rismayanthi,  C.  (2011).  Terapi  Insulin  sebagai  Alternatif  Pengobatan  bagi  Penderita Diabetes. Medikora, 6 (2), 29-37
Santoso,  A.  (2014).  Efektifivitas  Lokasi  dan  Waktu  Injeksi  Insulin  terhadap Pengendalian  Glukosa  Darah  2  Jam  Setelah  Makan  pada  Penderita  Diabetes Mellitus. Muhammadiyah Journal Of Nursing , 129-136
Soegondo, S., Soewondo, P., & Subekti, I. (2009). Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Tandra,  H.  (2013). Segala  Sesuatu  yang  Anda  Ketahui  tentang  Diabetes:  Paduan Lengkap  Mengenal  dan  Mengatasi  Diabetes  dengan  Cara  Cepat  dan  Mudah. Jakarta: Gramedia Pusaka Utama
Teixera, L. E., Nunes, S., Frederico, T., & Flavio, R. (2011). Reguler Physical Exercise Training  Assist  in  Preventing  Type  2  Diabetes  Development:  Focus  on  Its Antioxidant  And  Anti  Inflamantory  Properties. Biomed  Central  Cardiovaskuler Diabetology, 10 , 1-15
Trisnawati,  K.,  &  Setyorogo,  S.  (2013).  Faktor  Risiko  Kejadian  Diabetes  Tipe  II  di Puskesmas  Kecamatan  Cengkareng  Jakarta  Barat  Tahun  2012. Jurnal  Ilmiah Kesehatan, 5 (1), 6-11 Widodo,  C.  (2016). Hubungan  Aktifitas  Fisik,  Kepatuhan  Mengkonsumsi  Obat  Anti Diabetik  dengan  Kadar  Gula  Darah  Pasien  Diabetes  Mellitus  Di  Fasyankes Primer Klaten. Surakarta: Universitas Sebelas Maret World  Health  Organization  (WHO).  (2016). Global  Report  on  Diabetes. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Retrieved from www.who.int
Zieve. (2012). Hypertension. PubMed Health , 1-11