## PENDIDIKAN KESEHATAN METODE SIMULATION GAME MENINGKATKAN PERILAKU PENDERITA DIABETES MELLITUS DALAM MELAKUKAN PERAWATAN KAKI DI POSYANDU LANSIA SIMOANGIN-ANGIN SIDOARJO
Siska Dwi Purwaningtyas*, Kusnanto**, Retno Indarwati** *Mahasiswa Program Studi  Pendidikan Ners, Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga **Staf Pengajar Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Email: siska.fkp.unair@gmail.com

## ABSTRAK
Penderita  Diabetes  memiliki  resiko  5  kali  mendapatkan  gangren  yang  yang  berdampak  pada amputasi dan kematian. Prevalensi kejadian kaki diabetik sering terjadi pada usia kurang dari 60 tahun sebanyak 80% daripada usia lebih dari 60 tahun. Pendidikan kesehatan mengenai perawatan kaki dapat mencegah terjadinya kaki diabetik, disamping mengontrol kadar gula darah. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk  menganalisa pengaruh pendidikan kesehatan metode simulation game mengenai perawatan kaki diabetes terhadap perilaku penderita Diabetes mellitus. Jenis  penelitian pra experimental dengan rancangan penelitian pre post group test design , metode sampling yang digunakan  adalah purposive  sampling .  Populasi  penelitian  adalah  pasien  Diabetes  mellitus  di Posyandu Lansia Simoangin-angin. Total sampel adalah 13 responden, dipilih berdasarkan kriteria inklusi. Variabel independen dalam penelitian ini adalah pendidikan kesehatan metode simulation game mengenai  perawatan  kaki,  dan  variabel  dependen  adalah  pengetahuan,  sikap  dan  tindakan. Data diperoleh melalui kuesioner kemudian dianalisis dengan menggunakan uji statistik wilcoxon signed rank test dengan level signifikannya p≤0,05. Penelitian menunjukkan ada perubahan secara signifikan  pada  pengetahuan,  sikap,  dan  tindakan  perawatan  kaki  diabetes  (p=0,002  untuk pengetahuan,  p=0,034  pada  sikap  dan  p=0,004  tindakan)  yang  artinya  ada  pengaruh  pendidikan kesehatan metode simulation game mengenai perawatan kaki diabetes terhadap pengetahuan, sikap dan  tindakan  penderita  Diabetes  mellitus  pada  usia  pertengahan  di  Posyandu  Lansia  Simoangin- angin.  Dapat  disimpulkan  bahwa  pendidikan  kesehatan    metode simulation  game mempengaruhi pengetahuan,  sikap  dan  tindakan  penderita  Diabetes  mellitus.  Untuk  penelitian  selanjutnya, diharapkan  menggunakan  pendidikan  kesehatan  metode simulation  game di  beberapa  kasus lainnya.
Kata kunci: Perilaku, pendidikan kesehatan, simulation game, perawatan kaki, kaki diabetik.

## ABSTRACT
Introduction: The  Diabetes  patient’s  have  risk  of  gangrene  5  times  greater  than  that  effect  of amputation and death. Prevalence of diabetic foot most happens in under 60 years old about 80% than  >  60  years  old.  Health  education  on  a  diabetes  foot  care  can  prevent  diabetic  foot,  beside blood  glucose  regulation.  The  objective  of  this  study  was  to  analyze  the  influence  of  simulation game  of  diabetic  foot  care  toward  behavior  the  patient  with  Diabetes  mellitus. Method: The research used pre experimental pre-post test design with purposive sampling. The population was patients Diabetes mellitus in Posyandu Lansia Simoangin-angin. Total sample was 13 respondents, taken  according  to  inclusion  criteria.  The  independent  variable  was  health  education  using simulation  game  method  about  diabetic  foot care  and  the dependent  variable’s  were  knowledge, attitude and  action. Data were collected by using questioners then analyzed using wilcoxon signed ranks  test,  with  level  of  significance  p≤0.05. Result: The  results  showed  significant  changes  in knowledge, attitude and action of diabetic foot care (p=0.002 for knowledge, p=0.034 for attitude, and p=0.004 for action) which means that there were influences of health education by simulation
game of diabetic foot care on knowledge, attitude and action the patients with Diabetes mellitus in middle  age  at  Posyandu  Lansia  Simoangin-angin. Discussion: It  can  be  concluded  that  health education given by simulation game has influenced on knowledge, attitude and action of patients with  Diabetes  mellitus.  The  next  research  are  expected  to  apply  health  education  by  simulation game in another cases.
Keywords: Behavior, health education, simulation game, diabetes foot care, diabetic foot.

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan penyakit metabolik ditandai dengan hiperglikemia,  karena  kelainan  sekresi insulin,  kerja  insulin,  atau  keduanya (Priyanto  2012).  Kaki  diabetes  yang  tidak dirawat dengan baik mudah mengalami ulkus dan  lama  sembuh.  Penderita  DM  berisiko lima  kali  mendapatkan  gangren  yang berdampak  pada  amputasi  dan  kematian (Kurniawan  2011).  Angka  kejadian  kaki diabetes  pada  kelompok  umur  <60  tahun sebesar  80%  daripada  kelompok  usia  ≥60 tahun  (Syaufika  2012).  Pencegahan  dapat dilakukan  melalui  pengontrolan  kadar  gula darah  dan  perawatan  kaki  (Sulistiari  2013). Hasil  survey  awal  di  Posyandu  Lansia  Desa Simoangin-angin  banyak  lansia  penderita DM  memiliki  pengetahuan  dan  praktik perawatan kaki kurang dan mayoritas berusia 45-59  tahun  (70%).  Berdasarkan  informasi yang  didapat  dari  petugas  Puskesmas, pengelolaan  DM  masih  dalam  proses  kuratif atau  pengobatan  ketika  penderita  datang  ke Puskesmas  berupa  pengelolaan  diet,  obat, dan  perawatan  luka  ketika  pasien  datang dengan  ulkus  yang  sudah  parah,  dan  belum ada  upaya  pendidikan  kesehatan  secara langsung  di  masyarakat  terutama  untuk pencegahan ulkus kaki diabetes.
Kurangnya  pengetahuan  mengenai perawatan kaki menjadi salah satu penyebab risiko kaki diabetes. Pengetahuan merupakan faktor  yang  berkontribusi  terhadap  kejadian ulkus  (Purwanti  2013).  Pencegahan  yang terbaik  dapat  dilakukan  dengan  cara meningkatkan  edukasi,  agar  penderita  DM tahu, mau dan mampu melakukan perawatan kaki  (Abiddunya  2013).  Metode  edukasi yang  tepat  bagi  orang  dewasa  adalah  yang bersifat  komunikasi  dua  arah  atau  lebih seperti diskusi kelompok, simulasi, permainan  peran,  dan  tim  belajar,  sehingga diharapkan  semua  pengalaman  peserta  didik dapat didayagunakan sebagai sumber belajar
terutama  pada  metode  simulasi  permainan, dimana  sifatnya  tidak  monoton  dan melibatkan  objek  secara  menyeluruh  dan aktif  (Ratnaningsih  2012;  Shofiana  2013). Namun  pengaruh  pendidikan  kesehatan metode simulation  game terhadap  perilaku perawatan kaki penderita DM usia pertengahan masih perlu dijelaskan.
Penderita  DM  di  dunia  pada  tahun 2011 sebesar 366 juta orang dan diperkirakan meningkat  pada  2030  menjadi  552  juta orang,  dan  penyebab  dari  4,6  juta  kematian. Penderita DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 dan diperkirakan meningkat 21,3 juta pada tahun 2030 (Kemenkes 2011). Usia terbanyak menderita DM adalah 40-59 tahun (Trisnawati  2013). Diabetic  Foot  Ulcers (DFU)  mempengaruhi  15-25%  kejadian komplikasi  DM  dan  dapat  menyebabkan gangren,  infeksi  dan  amputasi  kaki  (Sae-sia 2013).  Komplikasi  ulkus  diabetes  di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka  mortalitas  32%  dan  ulkus  diabetes merupakan  penyebab  perawatan  rumah  sakit yang  terbanyak  sebesar  80%  (Hastuti  2008). Riskesdas  Nasional  tahun  2013,  provinsi Jawa  Timur  merupakan  provinsi  dengan populasi penderita DM sebesar 2,1%. Hal ini mengalami  peningkatan  yang  semula  1,1% pada  tahun  2007  menjadi  2,1%  pada  2013 (RISKESDAS 2013). Sidoarjo  merupakan  kabupaten  di Jawa Timur yang memiliki jumlah penderita DM  setiap  tahunnya  sebesar  47571  orang pada  tahun  2011,  33377  orang  pada  tahun 2012,  dan  meningkat  sebanyak  55216  orang pada tahun  2013.  Sebesar 19957  orang  pada tahun 2014 (Januari-Mei). Rentang usia yang banyak  menderita  penyakit  ini  adalah  45-59 tahun  dengan  presentase  per  tahunnya  46% pada  tahun  2011,  52%  di  tahun  2012,  42% tahun  2013  dan  14,79%  pada  bulan  Januari- Mei 2014 (Dinas Kesehatan Sidoarjo 2014).
Data  menyebutkan  bahwa  jumlah penderita  DM  di  wilayah  kerja  Puskesmas Wonoayu  pada  tahun  2013  sebanyak  3283 orang  dimana  perbulannya  mengalami peningkatan secara fluktuatif dengan rentang usia  terbanyak  45-59  tahun  52%.  Jumlah penderita  DM  pada  bulan  Januari  2014 sebesar 432 orang. Penderita yang mengalami gangren sebanyak 36 orang pada tahun  2013.  Sebanyak  8,8%  penderita  DM merupakan warga Desa Simoangin-angin dan sisanya  tersebar  di  12  desa  di  Kecamatan Wonoayu  (Puskesmas  Wonoayu  2014). Pengambilan  data  awal  di  Posyandu  Lansia Simoangin-angin  tercatat  sebanyak  33% menderita  DM,  dan  sebesar  30%  memiliki riwayat  gangren  sepanjang  tahun  2013. Praktik  perawatan  kaki  kurang  sebanyak 66,7%  dan  83%  mengatakan  tidak  tahu bahwa  perawatan  kaki  bagi  penderita  DM sangat penting.
Kaki diabetes merupakan komplikasi yang  ditandai  adanya  gangguan  pada vaskuler  ditambah  dengan  neuropati  perifer dan  infeksi  sehingga  terjadi  ulkus  diabetes (Supriyanto  2001).  Salah  satu  faktor  risiko terjadinya  kaki  diabetes  adalah  perawatan kaki  yang  kurang  disamping  penderita  DM harus  mengontrol  kadar  gula  darahnya,  hal tersebut  dapat  mengurangi  risiko  penyakit kaki  diabetes  sebesar  50-60%  (Diani  2013; Sae-Sia  2013).  Penelitian  Desalu  (2011) dalam  Diani  (2013)  menunjukkan  adanya kesenjangan  pengetahuan  dan  praktik perawatan kaki pada penderita DM sehingga perlu  adanya  program  pendidikan  untuk mengurangi komplikasi kaki diabetes, hal ini ditunjang  dengan  penelitian  Abiddunya (2013)  bahwasannya  pendidikan  kesehatan mampu  meningkatkan kemampuan penderita DM melakukan perawatan kaki.
Menurut  Green  (1991)  dalam Nursalam  (2013),  promosi  kesehatan  adalah segala bentuk kombinasi pendidikan kesehatan  dan  intervensi  yang  dirancang untuk  memudahkan  perubahan  perilaku  dan lingkungan  yang  kondusif  bagi  kesehatan diharapkan  mempengaruhi  beberapa  faktor yaitu  faktor  predisposisi,  faktor  pendukung dan  faktor  pendorong.  Pendidikan  kesehatan pada  lansia  adalah  dapat  dipraktikan,  dan strategi  pengajaran  yang  kreatif,  termasuk alat bantu visual dan mekanis, salah satunya dengan  metode simulation  game .  Penelitian sebelumnya  yang dilakukan Shofiana (2013)
pada  lansia  menggunakan  metode  simulasi permainan memperoleh hasil yang signifikan terhadap peningkatan pengetahuan dan sikap lansia dalam pengelolaan diet rendah purin.
Simulation game merupakan penyuluhan  kesehatan  yang  dikemas  dalam bentuk  permainan  dimana  kegiatan  ini memanfaatkan  semua  alat  indera  untuk mempelajari dan memahami materi penyuluhan,  sehingga  tidak  menimbulkan kebosanan  dan  menyebabkan  pemahaman peserta  lebih  komprehensif  (Ratnaningsih 2012).  Penggunaan  metode simulation  game bertujuan  supaya  lansia  mampu  memahami pentingnya perawatan kaki. Proses pemecahan  masalah  dilakukan  melalui permainan dimana akan terjadi proses diskusi antar  peserta  sehingga  akan  terjadi  interaksi dan  pertukaran  pendapat  yang  diharapkan dapat  mempengaruhi  pengetahuan  dan  sikap peserta  sehingga  mampu  mempengaruhi perilaku dalam melakukan perawatan kaki.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilakukan  dengan menggunakan  rancangan  penelitian  pra eksperimantal  (pre  and  post  group  test). Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah penderita DM di Posyandu Lansia Simoangin-angin  berjumlah  20  orang.  Besar sampel  pada  penelitian  ini  didapatkan  13 orang,  dilakukan  dengan  menggunakan metode purposive  sampling berdasarkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Penelitian  ini dilakukan pada tanggal 14 Juni-21Juni 2014.
Variabel independen dalam penelitian  ini  adalah  pendidikan  kesehatan metode simulation  game .  Variabel dependen dalam  penelitian  ini  adalah  pengetahuan, sikap,  dan  tindakan  perawatan  kaki. Instrumen yang digunakan untuk pengumpulan data pada penelitian ini dengan menggunakan  kuesioner.  Dalam  penelitian ini  untuk  mengetahui  pengetahuan,  sikap, dan tindakan penderita DM dalam perawatan kaki,  peneliti  menggunakan  instrumen  SAK pendidikan  kesehatan  metode simulation game . Penelitian ini menggunakan kuesioner untuk  mengetahui  pengetahuan,  sikap,  dan lembar  observasi  untuk  menilai  tindakan sebelum  dan  sesudah  intervensi  pada kelompok.  Kuesioner  pengetahuan  terdiri dari  35  pertanyaan  dengan  pilihan  jawaban
“Benar”  dan  “Salah”  yang  bila  dijawab dengan benar maka skor 1 dan bila salah skor 0.  Untuk  mengukur  sikap,  diukur  dengan menggunakan skala Likert. Sedangkan untuk lembar observasi tindakan, peneliti mengadopsi  dari  Diani  (2013).  Data  yang diperoleh  dianalisis  dengan  menggunakan teknik  stastistik Wilcoxon  Signed  Rank  Test untuk mengetahui pengaruh variabel independen  (pendidikan  kesehatan  metode simulation game ) terhadap variabel dependen (pengetahuan,  sikap  dan  tindakan  dalam melakukan perawatan kaki Diabetes) dengan tingkat kemaknaan α ≤ 0,05.

## HASIL
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  ada  peningkatan  pengetahuan  dalam perawatan kaki diabetes sebelum dan sesudah intervensi  (tabel  1).  Sebelum  diberikan intervensi  terdapat  9  orang  yang  memiliki pengetahuan  kurang  (69.2%).  Setelah diberikan  intervensi  penderita  DM  yang memiliki  pengetahuan  baik  meningkat menjadi  11  orang  (84.6%).  Hasil  analisis statistik wilcoxon signed rank test didapatkan nilai  signifikansi  p=0,002  yang  artinya
pendidikan  kesehatan  metode simulation game berpengaruh  terhadap  peningkatan pengetahuan penderita DM usia pertengahan.
Hasil penelitian ini juga menunjukkan  bahwa  ada  perubahan  sikap dalam  perawatan  kaki  diabetes  sebelum  dan sesudah  intervensi  (tabel  2).  Sebelum diberikan  intervensi  9  responden  memiliki sikap  negatif  (69,23%).  Setelah  diberikan intervensi  responden  yang  memiliki  sikap positif sebanyak 10 orang (76,92%). Hasil uji wilcoxon  signed  rank  test dengan  nilai p=0,034  artinya  pendidikan  kesehatan metode simulation  game berpengaruh terhadap  perubahan  sikap  perawatan  kaki penderita DM usia pertengahan. Variabel tindakan juga menunjukkan adanya perubahan tindakan setelah
pemberian  pendidikan  kesehatan  metode simulation game . Sebelum diberikan intervensi  sebanyak    10  orang  (76,92%) memiliki  tindakan  kurang  (tabel  3).  Setelah diberikan  intervensi  sebanyak  5  orang (38.46%)  memiliki  tindakan  baik.  Hasil  uji wilcoxon  signed  rank  test dengan  nilai p=0,004  artinya  pendidikan  kesehatan dengan metode simulation game berpengaruh terhadap perubahan tindakan perrawatan kaki pada penderita DM usia pertengahan.
Tabel  1.  Pengetahuan  perawatan  kaki  diabetes  pada  responden  sebelum  dan  sesudah  diberikan pendidikan kesehatan metode simulation game.
Tingkat pengetahuan Intervensi Simulation game Materi Kaki Diabetes Perawatan Kaki Pre Post Pre Post Pre Post f % f % f %
f % f % f % Baik 1 7,7 11  84.6 1 7.7 11 84.6 1 7.7 10  76.9 Cukup 3 23.1 2 15.4 6 46.15 2 15.4 5 38.5 3 23.1 Kurang 9 69.2 0 0 6 46.15 0 0 7 53.8 0 0 Total 13 100 13 100 13 100 13 100 13 100 13 100 Mean 19.61 29.77 SD 4.37 3.22 Uji Wilcoxon p=0,002
Tabel 2. Sikap perawatan kaki diabetes pada reponden sebelum dan sesudah diberikan pendidikan kesehatan metode simulation game . Sikap Sebelum Sesudah Kategori f % f % Negatif 9 69.23 3 23.08 Positif 4 30.77 10 76.92 Total 13 100 13 100 Mean 25.46 36.77 SD 3.84 4.09 Wilcoxon signed rank test p=0,034
Tabel  3.  Tindakan  perawatan  kaki  diabetes  pada  reponden  sebelum  dan  sesudah  diberikan pendidikan kesehatan metode simulation game . Tindakan Perlakuan Pre Post f % f % Kurang 10 76.92 2 15.39 Cukup 3 23.08 6 46.15 Baik 0 0 5 38.46 Total 13 100 13 100 Mean 6.08 9.85 SD 1,8 1,99 Uji Wilcoxon p=0,004

## PEMBAHASAN
Pada  tingkat  pengetahuan  sebelum diberikan  pendidikan  kesehatan  metode simulation  game ,  didapatkan  data  sebagian besar  9  responden  mempunyai  kriteria pengetahuan  kurang.  Setelah  diberikan intervensi  terjadi  peningkatan  yaitu  sebesar 11  responden  memiliki  pengetahuan  yang baik. Jika dianalisis lebih lanjut, pengetahuan responden  kurang  dikarenakan  riwayat pendidikan yang rendah SD, dan ditinjau dari pekerjaan  yang  dimiliki  oleh  responden mayoritas  sebagai  ibu  rumah  tangga  atau tidak bekerja. Selain itu, mayoritas responden yang memiliki pengetahuan kurang mendapatkan  informas  dari  non  petugas kesehatan (keluarga dan media massa).
Pengetahuan  adalah  hasil  dari  tahu, dan  ini  terjadi  setelah  seseorang  melakukan penginderaan  terhadap  suatu  objek  tertentu. Dengan kata lain, sebelum terjadi perubahan perilaku, seseorang akan mempersepsikan hal tersebut  sesuai  dengan  pengetahuan  yang dimilikinya, sehingga apabila informasi yang diberikan  jelas,  maka  hasil  pembelajaran yang  didapat  juga  akan  optimal,  begitu  pula sebaliknya. Proses pembelajaran yang kurang optimal akan mempengaruhi persepsi seseorang sehingga perubahan untuk berperilaku hidup sehat akan sulit didapatkan (Nursalam 2008).
Perubahan  pengetahuan  yang  terjadi pada  penderita  DM  usia  pertengahan  dalam penelitian  ini  dikarenakan,  1)  kesesuaian materi;  2)  materi  yang  diberikan  dikemas secara  menarik  sehingga  responden  mampu mengulang materi yang telah disampaikan; 3) materi  disampaikan  secara  terperinci  dan jelas, sehingga terjadi peningkatan pengetahuan
sebelum dan sesudah
pendidikan  kesehatan  metode simulation game .  Materi  mengenai  kaki  diabetik  dan perawatan  kaki  ini  sangatlah  penting  bagi penderita diabetes guna mencegah secara dini risiko  komplikasi  kaki  diabetik,  sehingga responden  tertarik  pada  materi  dan  berusaha untuk  memahami  pentingnya  informasi  ini, yang  diharapkan  dapat  mempengaruhi pemahaman responden dan mampu menerapkannya  dalam  rutinitas  sehari-hari. Apabila dikaitkan dengan tingkatan pengetahuan, mayoritas tingkatan
pengetahuan responden adalah pada tingkatan  tahu  ( know ).  Dimana  responden mampu  mengingat  materi  atau  mengingat kembali  hal  yang  spesifik  terhadap  materi kaki  diabetik  dan  perawatan  kaki  yang dipelajari.
Menurut  Mubarak  (2003)  ada  tujuh faktor  yang  mempengaruhi  pengetahuan seseorang,  diantaranya  (a)  pendidikan;  (b) pekerjaan;  (c)  umur;  (d)  minat;  (e) pengalaman;  (f)  kebudayaan;  (g)  informasi. Tingkat  pendidikan  mempengaruhi  daya tangkap  seseorang  terhadap  materi  yang diberikan, semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang  maka  semakin  mudah  seseorang dalam  menangkap  materi  yang  diberikan. Sedangkan  menurut  Notoatmodjo  (2003) adalah,  faktor  internal  (intelegensia,  minat, kondisi  fisik),  faktor  eksternal  (keluarga, masyarakat,  dan  fasilitas)  dan  faktor pendekatan  belajar  (upaya  belajar,  misalnya strategi  dan  metode  dalam  pembelajaran). Ditinjau  dari  faktor  eksternal  terutama  pada fasilitas dapat dihubungkan dengan pekerjaan responden.  Pekerjaan  yang  dimiliki  dapat mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang  meskipun  tidak  secara  langsung (Shofiana 2013). Selain itu, sumber informasi
yang diperoleh juga mempengaruhi pengetahuan seseorang.
Pada penelitian ini mayoritas pendidikan terakhir responden adalah SD dan tidak pernah mendapatkan edukasi mengenai kaki diabetik dan perawatan kaki sebelumnya, sehingga saat pre test mayoritas responden mendapatkan nilai kurang. Rendahnya tingkat pendidikan menyebabkan pemahaman  responden  rendah,  karena semakin  rendah  pendidikan  seseorang  maka kemampuan menangkap materi yang diberikan  tidak  dapat  optimal/maksimal. Kemampuan menangkap materi bagi responden  yang  berlatarbelakang  pendidikan rendah  memerlukan  waktu  untuk  menyerap dan  mengolah  materi  yang  diberikan  agar dapat  dimengerti.  Di  samping  pendidikan, pekerjaan dapat juga mempengaruhi pengetahuan  responden.  Seseorang  yang memiliki  penghasilan  cukup,  maka  akan mampu  memenuhi  kebutuhan  akan  fasilitas kesehatan yang  memadai dan memanfaatkan jasa  petugas  kesehatan  lebih  maksimal, sedangkan responden yang memiliki penghasilan rendah cenderung akan
memanfaatkan  fasilitas  kesehatan  apabila sakit yang diderita sudah parah.
Sumber informasi
juga mempengaruhi  pengetahuan  responden.  Jika informasi  mengenai  kaki  diabetik  dan perawatan  kaki  yang  diterima  berasal  dari selain petugas kesehatan, maka dikhawatirkan  informasi  tersebut  bersifat kurang  tepat,  sehingga  pengetahuan  yang diperoleh oleh responden juga kurang tepat.
Pendidikan  kesehatan  adalah  suatu upaya  yang  dilakukan  secara  sadar  dan terencana,  yang  dikombinasikan  dengan pengalaman pembelajaran untuk meningkatkan  perilaku  kesehatan  seseorang (Green  1991).  Konsep  dari simulation  game merupakan  salah  satu  metode  pendidikan kesehatan  dimana  kegiatan  pembelajaran yang memberi kesempatan kepada pembelajar  untuk  meniru  satu  kegiatan  yang dialami  sehari-hari  dengan  diberikan  secara menyenangkan  melalui permainan sederhana agar  peserta  dapat  lebih  fokus  memahami informasi  yang  diberikan,  agar  tingkatan pengetahuan  peserta  untuk  menjabarkan keseluruhan  informasi  yang  diperoleh  lebih terinci.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan peneltian Ratnaningsih (2012) yang menunjukkan adanya peningkatan
pengetahuan  menjadi  baik  pada  responden setelah  diberikan  pendidikan  kesehatan metode simulation game . Penderita DM yang memiliki pengetahuan yang baik mempunyai peluang  2,44  kali  untuk  memilki  praktik perawatan  kaki  baik  dibandingkan  penderita yang  memiliki  pengetahuan  yang  kurang (Diani 2013).
Dalam  penelitian  ini,  perubahan pengetahuan yang diperoleh merupakan hasil dari  pendidikan  kesehatan.  Konsep  dari metode simulation game adalah belajar yang dikemas  dalam  bentuk  pemainan  sehingga menciptakan suasana belajar yang menyenangkan,  dinamis,  penuh  semangat dan  antusiasme.  Melalui  permainan  kartu dimana  responden  diwajibkan  mencari  kartu jawaban  yang  benar  dan  memperagakan perintah  yang  ada  dalam  kartu  akan memungkinkan responden menangkap materi dengan  efisien,  selain  karena  berbagai  indra yang  digunakan  untuk  menangkap  materi tersebut,  metode  ini  mengajak  responden berpartisipasi  aktif  dalam  mengeksplor pengetahuan  yang  dimiliki.    Responden  saat pre  test memiliki  pengetahuan  kurang menjadi lebih paham dan mengerti pentingnya  perawatan  kaki  bagi  penderita DM  setelah  pemberian  intervensi.  Sehingga penderita DM mampu menerapkannya dalam rutinitas  sehari-hari.  Namun,  salah  satu kekurangan  dari  metode  ini  adalah  apabila peneliti tidak mengarahkan peserta hingga ke arah  tahap  evaluasi  dari simulation  game maka hal ini cenderung dijadikan sebagai alat hiburan  bagi  peserta  sehingga  tujuan  utama dari  pendidikan  kesehatan  ini  tidak tersampaikan secara maksimal.
Sebelum diberikan intervensi, mayoritas  sikap  responden  dalam  kategori negatif.  Pada  saat post  test terjadi peningkatan  sikap  dari  negatif  menjadi positif  yaitu  sebanyak  10  orang.  Ada beberapa  responden  yang  tidak  mengalami perubahan  dimana  pada  responden  tersebut memiliki sikap negatif dan positif pada waktu pre test dan pos test . Terdapat satu responden yang  mengalami  penurunan  kategori.  Hasil analisis  statistik  untuk  variabel  sikap menunjukkan bahwa ada perbedaan signifikan  rata-rata  skor  sikap  responden sebelum  dan  setelah  intervensi,  sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh pendidikan  kesehatan  metode simulation
game terhadap  sikap  responden  tentang perawatan kaki.
Sikap  merupakan  respon  tertutup seseorang  terhadap  stimulus  atau  objek tertentu,  yang  sudah  melibatkan  faktor pendapat  dan  emosi  yang  bersangkutan. Sikap  adalah  kesiapan  atau  kesediaan  untuk bertindak,  dan  bukan  pelaksanaan  tujuan tertentu  (Notoatmodjo  2010).  Perubahan sikap dapat terjadi akibat pengaruh dari orang lain yang dianggap penting atau kepercayaan sehingga  cenderung  ada  keinginan  untuk meniru.  Sekali  kepercayaan  itu  terbentuk, maka  akan  menjadi  dasar  pengetahuan seseorang  mengenai  apa  yang  diharapkan dari obyek tertentu (Wigiarti 2009).
Perubahan  sikap  responden  dari negatif  menjadi  positif  ini  dikarenakan  1) responden  menerima  materi;  2)  responden menanggapi  materi  yang  disampaikan;  3) antusias  responden  terhadap  materi  yang disampaikan.  Materi  yang  disampaikan merupakan suatu hal yang sangat dibutuhkan bagi  penderita  DM  yang  berisiko  tinggi terkena  gangren.  Selain  itu,  pengalaman terhadap  penyakit  DM  yang  diderita  telah terjadi  dalam  waktu  yang  lama,  sehingga menyebabkan  perubahan  sikap  negatif menjadi  positif.  Sikap  responden  mengenai perawatan  kaki  diabetik  yang  tidak mengalami  perubahan,  disebabkan  karena informasi yang diberikan tergolong baru bagi responden  sehingga  membutuhkan  jangka waktu  lebih  lama  untuk  menerima  dan merubah  sikap.  Hal  tersebut  dapat  juga disebabkan karena pengalaman yang diperoleh  melalui  simulasi  tidak  selalu  tepat dengan  kenyataan  dilapangan,  walaupun salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  sikap adalah pengalaman. Sikap tentang perawatan kaki  pada  responden  yang  mengalami penurunan  dari  positif  menjadi  negatif,  ini dapat  dikarenakan  faktor  emosional  dari responden.  Faktor  emosional  merupakan salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi perubahan  sikap  seseorang,  dan  faktor tersebut  berfungsi  sebagai  pengalihan mekanisme pertahanan ego yang bisa bersifat sementara. Selain itu juga diakibatkan karena responden belum sepenuhnya paham terhadap  informasi  perawatan  kakisehingga masih  menimbulkan  kebingungan  dalam pembentukan niat.
Sikap  terdiri  dari  berbagai  tingkatan berdasarkan intensitasnya,mulai dari
menerima ( receiving ), menanggapi ( responding ),  menghargai  ( valuing )  dan bertanggungjawab ( responsible ). Dalam penelitian  ini,  mayoritas  responden  setelah diberikan  pendidikan  kesehatan  metode simulation  game memiliki  tingkatan  sikap yaitu,  menanggapi.  Responden  mampu memberikan  tanggapan  atau  penjelasan mengenai  pertanyaan  atau  objek  yang diberikan oleh peneliti. Hal ini didukung oleh responden  mampu  memilih  kartu  jawaban dengan benar dan  menjelaskan jawaban yang ada dalam kartu, serta mempraktikan perintah dalam  kartu  sesuai  dengan  pemahaman responden.  Selain  itu,  hal  ini  didukung dengan tahapan pengetahuan responden yang belum mencapai tahapan akhir yaitu evaluasi, sehingga  pencapaian  tahapan  sikap  tidak dapat  maksimal.  Sikap  yang  positif  akan terbentuk ketika seseorang memiliki pengetahuan  yang  adekuat.Pada  tahapan pengetahuan-evaluasi,  responden  mampu melakukan  penilaian  terhadap  suatu  objek, sehingga  dari  tahapan  pengetahuan  yang adekuat  (mencapai  tahapan  evaluasi)  dapat mempengaruhi sikap responden yang bertanggungjawab atas sikap yang diyakininya.
Pembentukan  sikap  salah  satunya dipengaruhi  oleh  pengalaman  pribadi,  apa yang  telah  dan  sedang  dialami  akan mempengaruhi penghayatan terhadap stimulasi.  Faktor  yang  mempengaruhi pembentukan  sikap  adalah  pengalaman pribadi,  kebudayaan,  orang  lain  yang dianggap  penting,  institusi  atau  lembaga agama,  serta  faktor  emosi  dari  diri  individu (Azwar  2008).  Selain  itu,  sikap  yang  positif akan  terbentuk  ketika  seseorang  memiliki pengetahuan yang adekuat (Cahyani 2013).
Oleh karena itu, dalam penelitian ini, pembentukan sikap diawali dengan pemberian  pengetahuan  yang  diberikan melalui  pendidikan  kesehatan  metode simulation  game dimana  hal  tersebut merupakan  pengalaman  bagi  responden karena sebelumnya tidak pernah mendapatkan hal ini, sehingga akan  menjadi pengalaman  pribadi  responden.  Pengetahuan yang didapatkan selama pendidikan kesehatan  akan  menjadi  dasar  responden dalam pembentukan sikap.
Ada  tiga  komponen  yang  saling menunjang  dalam  struktur  sikap  antara  lain komponen  kognitif  berupa  pengetahuan
merupakan  representasi  dari  apa  yang dipercayai  seseorang,  pengetahuan  akan menjadi  dasar  pembentukan  sikap  pada seseorang. Komponen afektif berupa perasaan juga akan mempengaruhi sikap, jika dalam  pembelajaran  tidak  dikemas  secara menarik  maka  responden  tidak  merasa senang  dalam  proses  pembelajaran  tersebut dan  akan  mempengaruhi  sikap  responden. Oleh  karena  itu,  responden  pada  pendidikan kesehatan  ini  dibentuk  berkelompok  dan disediakan reward bagi  responden  yang mendapat  nilai  terbaik  saat  menjawab pertanyaan supaya responden merasa senang dalam  proses  belajarnya.  Komponen  yang terakhir adalah komponen konatif merupakan aspek  kecenderungan  berperilaku  yang  ada dalam  diri  seseorang  yang  berkaitan  dengan objek sikap yang dihadapinya.
Variabel tindakan sebelum diberikan pendidikan  kesehatan  didapatkan  data  11 responden memiliki tindakan kurang. Setelah diberikan  intervensi  mengalami  peningkatan tindakan pada beberapa responden. Sebanyak 5  responden  memiliki  kriteria  tindakan  baik dan 3 responden tidak mengalami perubahan. Pada  3  responden  yang  memiliki  kategori tetap,  mengalami  peningkatan  dalam  segi nilai  dalam  kriteria  yang  sama  saat pre  test . Hasil  analisis  statistik  untuk  variabel tindakan menunjukkan bahwa ada perbedaan signifikan  rata-rata  skor  tindakan  responden sebelum  dan  setelah  intervensi,  sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh pendidikan  kesehatan  metode simulation game terhadap  tindakan  responden  tentang perawatan kaki.
Lawrence  Green  dalam  Nursalam (2013)  mencoba  menganalisis  perilaku manusia  dari  tingkat  kesehatan.  Kesehatan seseorang  atau  masyarakat  dipengaruhi  oleh 2  faktor  pokok,  yakni  faktor  perilaku ( behavior causes ) dan faktor di luar perilaku
( non-behaviour  causes ).  Faktor  perilaku terdiri dari tiga komponen yaitu predisposisi, enabling dan reinforcement .  Faktor-faktor yang dapat mempermudah terjadinya perilaku pada diri seseorang atau masyarakat, adalah  pengetahuan  dan  sikap  seseorang terhadap  apa  yang  dilakukan.  Green menyatakan  bahwa  pendidikan  kesehatan mempunyai peranan penting dalam mengubah dan menguatkan ketiga kelompok faktor  tersebut  agar  searah  dengan  tujuan kegiatan  sehingga  menimbulkan  perilaku
positif  dari  masyarakat  terhadap  program yang  direncanakan  dan  terhadap  kesehatan pada  umumnya.  Perubahan  perilaku  yang  di peroleh  dari  pengetahuan  yang  benar  akan mempengaruhi  lebih  lama  di  bandingkan perubahan perilaku tanpa didasari pengetahuan.  Sebelum  terjadi  perubahan perilaku seseorang akan mempunyai persepsi terhadap  apa  yang  akan  dijalaninya, munculnya  persepsi  berhubungan  dengan tingkat pengetahuan, pengetahuan di peroleh dari  informasi,  dan  bila  informasi  yang  di terima kurang jelas, dalam hal ini penyuluhan yang  tidak  optimal  akan  mempengaruhi persepsi  seseorang  sehingga  perubahan perilaku  akan  sulit  di  dapatkan  (Wildan 2005).
Perubahan  tindakan  dari  kurang menjadi  baik  dikarenakan  pemahaman responden  mengenai  perawatan  kaki  yang didapatkan  setelah  mengikuti  pendidikan kesehatan  metode simulation  game, di  mana materi  atau  informasi  yang  disampaikan merupakan  suatu  hal  yang  biasa  dilakukan responden dalam rutinitas sehari-hari. Namun rutinitas tersebut belum maksimal dilakukan, sehingga  saat pre  test mayoritas  responden masuk  ke  dalam  kategori  kurang.  Hal  ini didukung dengan instrument lembar observasi,  di  mana  ada  beberapa  item pertanyaan  yang  mayoritas  responden mendapatkan  nilai  “0”  yaitu  pada  item  soal no  2,  5,  6,  8,  dan  10.  Akan  tetapi  saat post test beberapa  item  soal  yang  mayoritas mendapatkan poin “0” berkurang. Banyaknya poin “0” yang didapat responden dikarenakan pemahaman responden yang kurang, sehingga  responden  hanya  melakukan  hal tersebut  tanpa  didasari  landasan  yang  jelas (sebelum intervensi).
Selain didukung dengan pemahaman yang  adekuat  juga  didukung  dengan  sikap responden  yang  positif  dalam  menanggapi informasi yang diberikan, karena pemahaman yang adekuat dan sikap yang bertanggunjawab dapat menciptakan perilaku yang  berkualitas.  Serta  salah  satu  kelebihan dari  metode simulation  game adalah memperkaya pengetahuan, sikap dan ketrampilan  dalam  melakukan  perawatan kaki  diabetes.  Sedangkan  pada  responden yang tidak mengalami perubahan dikarenakan
mereka menganggap
bahwasanya  apa  yang  responden  tersebut lakukan  sehari-hari  sudah  benar  sehingga
responden menutup untuk melakukan sesuatu yang baru.
Melalui pendidikan kesehatan metode simulation  game ,  responden  akan mengenal  tentang  kaki  diabetes  dan perawatan  kaki  diabetes.  Persepsi  seseorang akan  timbul  melalui  proses  mengenal  atau memilih  berbagai  objek  sehubungan  dengan tindakan  yang  akan  diambil  (Notoatmodjo 2003).  Tingkatan  perubahan  tindakan  pada responden  penelitian  ini  adalah  tingkatan praktik  terpimpin  atau guided  respons .  Pada tingkatan  ini  responden  melakukan  praktik perawatan  kaki  bergantung  pada  tuntutan atau  menggunakan  panduan.  Responden belum mampu mempraktikan dan
menerapkan  hal  tersebut  dalam  rutinitas sehari-hari.
Responden yang
memiliki pengetahuan  baik,  akan  memiliki  perawatan kaki  yang  baik  pula  dimana  kebiasaan tersebut  terbentuk  oleh  pengetahuan  yang dimiliki  terutama  kebiasaan  baik  tentang cara-cara  perawatan  kaki.  Praktik  perawatan kaki  yang  baik  pada  responden  dapat mencegah  komplikasi  kaki  diabetik  secara dini.  Karena  fungsi  dari  perawatan  kaki diabetes  adalah  deteksi  dan  pencegahan komplikasi  kaki  diabetik  secara  dini  yang meliputi  mencari  informasi  mengenai  kaki diabetik, identifikasi faktor risiko, manajemen DM, edukasi perawatan kaki, dan perawatan kaki yang terdiri dari pemeriksaan kaki  setiap  hari  (adanya  perubahan  warna, pembengkakan,  nyeri  atau  mati  rasa), mencuci kaki setiap hari dengan menggunakan  sabun  dan  air  hangat, mengeringkan kaki dengan hati-hati khususnya diantara sela-sela jari kaki, teknik menggunting kuku, dan pemakaian alas kaki. Praktik  yang  lebih  baik  dalam  melakukan perawatan  kaki  akan  meminimalkan  risiko terkena  kaki  diabetik.  Karena  mencegah terjadinya  kaki  diabetik  lebih  baik  daripada proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama dan biaya yang mahal.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Berdasarkan  pembahasan  pada  bab sebelumnya  maka  dapat  ditarik  simpulan penelitian  pengaruh  pendidikan  kesehatan metode simulation  game terhadap  perilaku
penderita  Diabetes  mellitus  (DM)  dalam melakukan perawatan kaki dapat meningkatkan  perilaku  perawatan  kaki penderita  DM,  hal  ini  dibuktikan  dengan peningkatan pengetahuan antara pre test dan post test sebesar p=0,002, peningkatan sikap antara pre test dan post test sebesar p=0,034 dan peningkatan tindakan antara pre test dan post test sebesar p=0,004.

## Saran
Peneliti menyarankan bagi Posyandu Lansia  Simoangin-angin,  1)  sebaiknya berperan aktif dalam pelaksanaan pendidikan kesehatan  dengan  berbagai  metode  maupun media  yang  dapat  meningkatkan  perilaku perawatan  kaki  penderita  DM.  (2)  Bagi petugas kesehatan dapat menerapkan pendidikan  kesehatan  metode simulation game sebagai salah satu upaya meningkatkan perilaku  sehat  lansia  usia  pertengahan  dan terus  memantau  perilaku  perawatan  kaki penderita  DM  di  Posyandu  lansia  serta kondisi  kesehatannya.  (3)  Bagi  penelitian selanjutnya.  Untuk  peneliti  yang  akan meneliti  dengan  metode  danpermasalahan kesehatan  yang  sama,  dianjurkan  untuk menggunakan  kelompok  kontrol  sebagai kelompok  pembanding  agar  mendapatkan hasil  yang  lebih  signifikan.  Diharapkan menggunakan simulation  game sebagai metode  pendidikan  kesehatan  diberbagai masalah kesehatan dengan mempertimbangkan  sasaran  yang  akan dituju.  Pemilihan  tempat  untuk  pelaksanaan pendidikan  kesehatan  metode simulation game yang  strategis  dan  kondusif  sehingga pelaksanaan  dapat  berjalan  sesuai  dengan keinginan.

## KEPUSTAKAAN
Abiddunya,  MI  &  Pujiningsih,  S,  2013. Pengaruh
Pendidikan Kesehatan tentang  Perawatan  Kaki  Diabetik  Non Ulkus  terhadap  Kemampuan  Diabetisi dalam  Melakukan  Perawatan  Kaki  di Wilayah Kerja Puskesmas Kedungwuni II Kabupaten Pekalongan, Skripsi , Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Pekajangan, Pekalongan.
Azwar,  2008. Sikap  Manusia  Teori  dan Pengukuranya . Edisi 2, EGC,
Yogyakarta. Cahyani,  T,  2013.  Pengaruh  Pendidikan Kesehatan  dengan  Media  Gambar Berseri  terhadap  Perilaku  Jajan  Sehat Anak Usia Sekolah Di SDN Banjarsari 01  Dan  SDN  Banjarsari  02  Selorejo Blitar, Skripsi ,  Universitas  Airlangga,
Surabaya, tidak dipublikasikan.
Diani,  N,  2013.  Pengetahuan  dan  Praktik Perawatan  Kaki  pada  Klien  Diabetes Melitus Tipe 2 Di Kalimantan Selatan , Tesis Universitas Indonesia, Jakarta.
Dinas  Kesehatan,  2014.  Data  Rekapan Penyakit  Tahunan  Dinas  Kesehatan Sidoarjo, Dinas Kesehatan, Sidoarjo.
Hastuti,  RT,  2008.  Faktor-faktor  Risiko Ulkus  Diabetika  pada  Penderita Diabetes  Mellitus  (Studi  Kasus  di RSUD Dr. Moewardi Surakarta ) , Tesis , Universitas Diponegoro, Semarang. Kemenkes,  2011. Riset  Kesehatan  Dasar 2013 , Jakarta.
Kurniawan, I, 2010. Diabetes Melitus Tipe 2 pada  Usia  Lanjut, Jurnal  Majalah Kedokteran Indonesia , vol. 60, no. 12. Kurniawati, DM, 2011. Perbedaan Perubahan
Berat  Badan,  Aktivitas  Fisik,  dan Kontrol Glukosa Darah antara Anggota
Organisasi Penyandang Diabetes Mellitus  dan  Non  Anggota, Skripsi ,
Universitas Diponegoro, Semarang. Mubarak,  W  &  Nurul,  C,  2009. Ilmu Kesehatan  Masyarakat  Teori  dan Aplikasi ,  Penerbit  Salemba  Medika,
Jakarta
Notoatmodjo,  S,  2010. Ilmu  Perilaku Kesehatan , Rineka Cipta, Jakarta. Nursalam  &  Efendi,  F,  2008. Pendidikan dalam Keperawatan , Salemba Medika, Jakarta.
Priyanto,  S,  2012.  Pengaruh  Senam  Kaki terhadap  Sensitivitas  Kaki  dan  Kadar Gula  Darah  pada  Aggregat  Lansia Diabetes  Melitus  di  Magelang, Tesis ,
Universitas Indonesia, Jakarta. Purwanti,  OS,  2013.  Analisis  Faktor-Faktor Risiko  terjadi  Ulkus  Kaki  pada  Pasien Diabetes  Mellitus  Di  RSUD  Dr.
Moewardi, Tesis ,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Puskesmas Wonoayu, 2014. Data Kunjungan Pasien Puskesmas Wonoayu , Puskesmas Wonoayu, Sidoarjo.
Ratnaningsih,  M,  2012.  Pengaruh  Metode Simulasi Permainan dan Brainstorming terhadap  Pengetahuan  dan  Sikap Pengurus PIK-R SMA tentang
Kesehatan Reproduksi Remaja di Kota Makassar , Skripsi , Universitas Hasanudin, Makasar.
Sae-sia, et  al .,  2012.  Effect  of  a  Self Management  Support  Progam  on Diabetic Foot Care Behaviors’, Journal of Researching in Nursing vol. 4, no. 1, hal.    14-21,  diakses  20  Maret  2014, <http://www.thescipub.com/ijm.toc> Shofiana,  NI,  2013.  Pengaruh  Pendidikan Kesehatan  Metode  Simulation  Game tentang  Diet  Rendah  Purin  terhadap Pengetahuan  dan  Sikap  Penderita Asam  Urat  pada  Usia  Pertengahan (Middle  Age), Skripsi ,  Universitas Airlangga, Surabaya, tidak dipublikasikan.
Supriyanto,  2001.  Hubungan  antara  Derajat Kaki  Diabetik  dengan  Neuropati Perifer  dan  Iskemi  Perifer  pada Penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2, Tesis , Universitas Diponegoro,
Semarang.
Syaufika,  S,  2012.  Profil  Pasien  Ulkus Diabetikum  yang  Dirawat  Di  RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode 1 Januari-31  Desember  2011, Skripsi , Universitas Riau, Riau.
Trisnawati, SK & Setyorogo, S, 2013. Faktor Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 di Puskesmas Kecamatan
Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012, Jurnal Ilmiah Kesehatan , vol. 5, no. 1, hal. 6-11.
Wigiarti,  W,  2012.  Perubahan  Perilaku Kebersihan  Perorangan  pada  Anak
Prasekolah
dengan Pendekatan Pendidikan  Kesehatan  Media  Puzzle, Skripsi , Universitas Airlangga,
Surabaya, tidak dipublikasikan.
Wildan,  2005.  Pengaruh  penyuluhan  pre operasi terhadap pelaksanaan
mobilisasi  post  operasi  pada  pasien pembedahan abdomen, Skripsi , Universitas  Airlangga,  Surabaya,  tidak dipublikasikan.