Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902

## ASESMEN RISIKO PERDARAHAN SEKELOMPOK PASIEN FIBRILASI ATRIUM PENERIMA WARFARIN BERDASARKAN NILAI HAS-BLED DI RS ABC GIANYAR
Putu Dian Marani Kurnianta 1* , Ni Komang Putri Pradnyani 1 , Kadek Dwi Oktariadi 1 , Anak Agung Ngurah Putra Riana Prasetya 2
1 Program Studi Diploma Tiga Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha 2 Program Studi Sarjana Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha
* Email: putudian.mk@farmasimahaganesha.ac.id
Artikel diterima: 24 September 2023; Disetujui: 20 Maret 2024 DOI: https://doi.org/10.36387/jiis.v9i1.1590

## ABSTRAK
Dalam upaya tata laksana fibriasi atrium (FA) untuk mencegah risiko stroke, antikoagulan  seperti  warfarin  dapat  digunakan.  Indeks  terapi  yang  sempit mendukung  bahwa  pengawasan  selama  penggunaan  warfarin  diperlukan  untuk mencegah risiko perdarahan. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan status risiko  perdarahan  pada  sekelompok  pasien  FA  yang  menggunakan  warfarin berdasarkan nilai HAS-BLED di RS ABC Gianyar, Bali. Penelitian observasional deskriptif  dilakukan  dengan  pendekatan retrospective  case  study terhadap  data pasien  rawat  jalan  di  RS  ABC  Gianyar.  Penelitian  ini  mengikutsertakan  seluruh pasien  FA  penerima  warfarin  berdasarkan  riwayat  selama  periode  Januari  2022- Mei  2023.  Pencatatan  dan  asesmen  risiko  perdarahan  mencakup  komponen penilaian HAS-BLED yang  diilustrasikan  dalam  bentuk  tabel  dan  gambar  sesuai profil pasien keseluruhan. Dari sejumlah delapan pasien FA, lima pasien (62,5%) memiliki risiko perdarahan sedang (nilai 1-2), dan sisanya berada dalam kategori risiko rendah (nilai 0). Mayoritas proporsi pada stratifikasi risiko perdarahan sedang dipengaruhi  oleh  parameter  usia  lanjut  >65  tahun  (50,00%),  penggunaan antiplatelet atau antiinflamasi nonsteroid (NSAID) (25,00%), dan nilai INR  yang tinggi (12,50%). Meskipun tidak ditemukan risiko perdarahan tinggi, pemantauan selama penggunaan warfarin diperlukan dengan berfokus pada faktor risiko yang dapat  dimodifikasi.  Keterbatasan  jumlah  sampel  dan  beberapa  parameter laboratorium  pada  penelitian  ini  dapat  menjadi  masukan  untuk  kemajuan  praktik klinis maupun pengembangan penelitian selanjutnya.
Kata kunci: Fibrilasi Atrium, Warfarin, Risiko Perdarahan, HAS-BLED

## ABSTRACT
In  the  management  of  atrial  fibrillation  (AF)  preventing  risk  of  stroke, warfarin may be prescribed. Warfarin ’ s narrow therapeutic index encourages the importance of regular monitoring during therapy to avoid the risk of bleeding. This study aimed to describe the risk of bleeding in a group of patients with AF receiving warfarin based on HAS-BLED score assessment at ABC Hospital Gianyar, Bali. A descriptive-observational  study  was  conducted  under  retrospective  case  study
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
approach involving outpatient ’ s data at mentioned hospital. This study included all patients with AF receiving warfarin based on  visit  history during January 2022- May 2023. Risk of bleeding documentation addressed the HAS-BLED assessment which then were illustrated into tables and diagram according to patients ’ profile. From a total of eight eligible patients, five patients (62.5%) had moderate-risk of bleeding (score 1-2) and the rest were in the low-risk category (score 0). Advanced age >65 y.o. (50.00%), use of specified drugs (25.00%), and high INR values had contributed  to  the  findings  of  moderate-risk  based  on  stratification  category. Despite  the  absence  of  high-risk  category,  therapeutic  monitoring  is  necessary focusing  on  modifiable  risk  factors.  The  limited  number  of  samples  and  several laboratory parameters may suggest for the advancement of clinical practice and further research.
Keywords: Atrial Fibrillation, Warfarin, Risk of Bleeding, HAS-BLED

## PENDAHULUAN
Perkembangan  angka  kejadian fibrilasi  atrium  (FA)  menjadi  salah satu  kekhawatiran  terhadap  potensi peningkatan  komplikasi stroke .  FA merupakan  bentuk  aritmia  jantung ketika koordinasi mekanik dan elektrik  dalam  mekanisme  pompa darah  terganggu  (Nesheiwat et  al. , 2023). Gangguan aliran darah berpeluang  menimbulkan  trombus kardioemboli  yang  perlahan  dapat berkembang  menjadi stroke dengan risiko hingga lima kalinya  (Hindricks et  al. ,  2021).  Prevalensi  FA  secara global  berada  pada  angka  2-4%  yang diestimasikan  meningkat  hingga  tiga kali lipat selama lima dekade terakhir, belum  termasuk  kasus  asimtomatik yang  tidak  terdiagnosis  (Hindricks et al. ,  2021;  Kornej et  al. ,  2020).  Data
peningkatan kejadian FA di Indonesia terbatas pada laporan dari rumah sakit khusus  jantung  rujukan  nasional  di Jakarta  tahun  2010-2013  (7,1-9,8%) (Andika et  al. ,  2021).  Namun demikian,  kejadian stroke sebagai salah satu komplikasinya terus meningkat  secara  nasional  hingga tahun  2018  (7,0-10,9%),  termasuk  di daerah  Bali  (10,7%)  (Kemenkes  RI, 2018)  dan  Kabupaten  Gianyar  (1.219 kasus  pasien  rawat  jalan)  (Dinkes Kabupaten Gianyar,
2017).
Epidemiologi FA yang sejalan dengan patofisiologinya  ini  mengindikasikan bahwa upaya preventif terkait komplikasi stroke perlu dilakukan.
Terapi  antitrombotik  menjadi salah  satu  strategi  pencegahan stroke pada  kondisi  FA  yang  memerlukan perhatian khusus.
Diantara
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
antiplatelet,  antikoagulan,  dan  agen trombolitik, penggunaan antikoagulan warfarin  di  Indonesia  cenderung mempertimbangkan ketersediaan,
penggunaan secara oral, dan efektivitasnya untuk mencegah stroke (Andika et al. , 2021; Hindricks et al. , 2021;  PERKI,  2019).  Akan  tetapi, warfarin memiliki indeks terapi sempit dengan  risiko  perdarahan  tinggi  dan efek  samping  serius  lainnya.  Oleh sebab  itu,  warfarin  diindikasikan hanya  setelah  dinilainya  risiko stroke pasien FA dan harus melalui pemantauan nilai international normalized  ratio (INR)  (Hindricks et al. , 2021; PERKI, 2019). Selain INR, keamanan penggunaan warfarin dapat diawasi dengan instrumen HAS-BLED yang tervalidasi secara klinis (Amaraneni et  al. ,  2023).  Evaluasi terhadap  nilai HAS-BLED mencakup faktor-faktor risiko terkait perdarahan pada  pasien  FA  pengguna  warfarin (Pisters et  al. ,  2010),  sehingga bermanfaat dalam manajemen pencegahan stroke dengan  tetap
menjaga sisi keamanannya. Beberapa penelitian yang
mengaplikasikan penilaian HAS-
BLED pada pasien FA telah dilakukan
di  Indonesia,  namun  publikasi  serupa belum  ditemukan  di  Bali.  Melalui laporan  penelitian  pada  suatu  rumah sakit (RS) di Padang, risiko perdarahan  tinggi  (nilai HAS-BLED ≥3)  terjadi  pada  hampir  seperlima pasien  FA  yang  telah  diamati  profil klinisnya  (Azmi et  al. ,  2020).  Hasil mirip ditunjukkan pula pada penelitian di salah satu RS di Yogyakarta (Pinzon et al. , 2017). Walaupun telah menggunakan HAS-BLED ,  proses penilaian  pada  kedua  studi  tersebut masih  melibatkan  pasien  pengguna antitrombotik yang beragam. Berdasarkan hal tersebut dan keterbatasan penelitian sejenis di Bali, maka  studi  mengenai  pengawasan keamanan pengobatan dengan antikoagulan spesifik berupa warfarin bagi  pasien  FA  perlu  dilakukan, khususnya  di  Gianyar.  Penelitian  ini bertujuan untuk menggambarkan status risiko perdarahan pada sekelompok pasien FA yang menggunakan  warfarin  berdasarkan nilai HAS-BLED di RS ABC Gianyar,
Bali.
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902

## METODE PENELITIAN
Penelitian  deskriptif  observa- sional dilakukan dengan desain retrospective case study terhadap data sekunder  dari  rekam  medis  di  RS ABC,  yaitu  salah  satu  rumah  sakit swasta kelas C di pusat pemerintahan Gianyar,  Bali.  RS  ini  mencakup pelayanan kesehatan, termasuk pasien kardiovaskular  dari  wilayah  Bali Timur  (Kab.  Bangli,  Klungkung, Karangasem). Pengambilan data
penelitian  ini  dilaksanakan  selama bulan  Mei-Juli  2023  berdasarkan  izin nomor 022/RSAC/V/2023
dan kelaikan  etik  nomor  239/EA/KEPK- BUB-2023.
Kriteria  inklusi  terdiri  dari pasien  rawat  jalan  terdiagnosa  FA yang  diindikasikan  warfarin  dan tercatatnya riwayat pengobatan minimal dua kunjungan selama periode  Januari  2022-Mei  2023. Pasien  dengan  status  meninggal dieksklusikan,  karena  tidak  termasuk luaran pada instrumen penilaian HAS- BLED . Data-data yang diambil meliputi data demografi (jenis kelamin, usia) serta profil klinis yang relevan dengan asesmen risiko perdarahan HAS-BLED . Faktor-faktor
risiko  dalam  instrumen HAS-BLED memperhatikan  aspek  tekanan  darah, fungsi  organ  hati-ginjal,  riwayat serangan stroke ,  riwayat  perdarahan, stabilitas  INR,  status  usia  lanjut,  dan salah  satu  penggunaan  obat,  terutama antiinflamasi  nonsteroid  (NSAID), antiplatelet, atau alkohol (Pisters et al. , 2010).
Kuantifikasi data kualitatif yang terkumpul dilakukan dengan statistika deskriptif  berupa  proporsi  (%)  pada komponen  profil  pasien.  Asesmen kategori  faktor  risiko  perdarahan pasien dilakukan dengan batasan data riwayat  klinis  terkini  selama  periode inklusi.  Nilai  satu  diperoleh  untuk masing-masing  aspek  risiko HAS- BLED yang  terpenuhi.  Selanjutnya pemenuhan  nilai  pada  tiap  aspek diproporsikan  terhadap  total  jumlah pasien dan diakumulasikan per individual  pasien  untuk  memperoleh stratifikasi  risiko  perdarahan.  Risiko perdarahan  diklasifikasikan  menjadi kategori  rendah  (nilai  total  individual 0),  sedang  (1-2),  dan  tinggi  (≥3) (Pisters et  al. ,  2010).  Ilustrasi  hasil asesmen  dalam  bentuk  tabel  dan diagram  kemudian  diinterpretasikan secara deskriptif-kualitatif.
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari sejumlah tiga puluh pasien kardiovaskular  potensial  di  lokasi penelitian selama periode yang ditetapkan, hanya delapan pasien yang sesuai  dengan  kriteria  penelitian (Tabel 1).
Tabel 1. Profil pasien FA di RS ABC Gianyar Kategori n (%); N=8 Jenis Kelamin Laki-laki 1 (12,50) Perempuan 7 (87,50) Usia Pra-lansia (45-59 tahun) 1 (12,50) Lansia (>60 tahun) 7 (87,50) (rata-rata 64,25 ± 6,20 tahun ) Tekanan Darah ≥160/80 mmHg 0 (0,00) <160/80 mmHg 8 (100,00) (rata-rata 121/75 mmHg) INR >3 1 (12,50) 2-3 1 (12,50) <2 6 (75,00) Kreatinin, GFR tidak tersedia Bilirubin, AST, ALT tidak tersedia Riwayat Penyerta Tanpa penyerta 4 (50,00) Dengan penyerta 4 (50,00) Penggunaan Obat/Alkohol Antikoagulan warfarin 100 (0,00) Antiplatelet klopidogrel 1 (12,50) NSAID 1 (12,50) Obat penyerta/lainnya ≤7 (≤87,50) Alkohol 0 (0,00)
Subjek  penelitian  didominasi perempuan  lanjut  usia  (lansia)  >60 tahun  (87,50%).  Seluruh  pasien menggunakan  warfarin  dengan  dosis harian 2 mg atau dengan selingan 4 mg pada  hari  senin  dan  kamis,  namun hanya  12,50%  yang  mencapai  target
INR.  Semua  pasien  memiliki  rerata kendali tekanan darah <160/80 mmHg tanpa riwayat konsumsi alkohol. Tiap satu  dari  dua  pasien  memiliki komorbid  yang  berkaitan  dengan kondisi  kardiovaskular  dan  didukung dengan obat penyerta.
Hasil asesmen berupa perolehan nilai HAS-BLED (Pisters et al. , 2010) pada penelitian ini secara keseluruhan disumbangkan  oleh  komponen  usia lanjut (50,00%), tingginya INR
(12,50%),  dan  penggunaan  salah  satu antara antiplatelet atau NSAID (25,00%) (Tabel 2).
Tabel 2. Asesmen risiko perdarahan dengan nilai HAS-BLED (Pisters et al. , 2010)
Karakteristik HAS- BLED Nilai n (%), N=8
H ( hipertensi ) a 1 0, (0,00) A ( abnormalitas satu atau dua fungsi ginjal dan hati) 1 2 0, (0,00)* 0, (0,00)* S (komplikasi stroke ) 1 0, (0,00) B (riwayat bleeding ) 1 0, (0,00) L (INR tinggi/ labil/ TTR <60%) 1 1 (12,50) E ( elderly >65 tahun) 1 4 (50,00) D ( drugs: satu atau dua antiplatelet, NSAID, dan alkohol) 1 2 2 (25,00) 0 (0,00)
Keterangan: a >160  mmHg,  INR international normalized  ratio, NSAID  antiinflamasi nonsteroid,  TTR  waktu  terapeutik,  *asumsi bahwa tidak terdapat abnormalitas data
Berdasarkan  penilaian  kasus individual  (Gambar  1),  stratifikasi risiko  perdarahan  kategori  sedang (nilai  1-2)  mendominasi  (62,50%)
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
dibandingkan  dengan  kategori  rendah (nilai  0).  Temuan  ini  merefleksikan bahwa subjek dengan kondisi FA pada penelitian  ini  secara  umum  belum berisiko tinggi mengalami perdarahan selama  penggunaan  warfarin.  Aspek- aspek  tersebut  melekat  pada  masing- masing subjek yang saling berpengaruh  terhadap  kompleksitas kondisi  dan  keputusan  tata  laksana terapi.
Gambar 1. Hasil kategori risiko perdarahan
Kategori  usia  lanjut  adalah faktor  risiko  atau  prediktor  dominan yang  tidak  dapat  dimodifikasi,  baik dalam  keterkaitannya  dengan  risiko perdarahan  maupun  dengan  kondisi FA yang dialami pasien (Hindricks et al. ,  2021;  Rubboli et  al. ,  2017;
Shendre et  al. ,  2018).  Sebuah  studi
(N=1.498)  melaporkan  bahwa  usia lanjut memiliki rasio kejadian hemoragik terkait warfarin sebesar 1,8 kali  lebih  tinggi  dibandingkan  usia yang lebih muda (p=0,016). Kenaikan
risiko tersebut dapat dipengaruhi oleh penurunan fungsi normal tubuh seiring dengan proses penuaan. Terlebih lagi, kondisi  FA  juga  ditemukan  semakin banyak  pada  kelompok  usia  lanjut (63,50%) (Shendre et al. , 2018).
Sementara  itu,  parameter  nilai INR  merupakan  aspek  yang  masih dapat berubah mengikuti proses terapi pasien  dengan  warfarin  (Hindricks et al. ,  2021).  Variasi  nilai  INR  pada penelitian ini umumnya pada nilai 2-3. Nilai  INR  dapat  menggambarkan kondisi darah apakah cenderung encer atau tidak cukup encer yang berkaitan dengan risiko perdarahan atau bahkan tromboemboli  (Putri et  al. ,  2012). Dosis  penggunaan  warfarin  pada penelitian  ini  sudah  sesuai  dengan anjuran per oral 2-10 mg/hari (APhA, 2014). Namun demikian, faktor-faktor diluar  variabel  yang  dapat  dikontrol dalam  penelitian  observasional  ini dapat  mempengaruhi  perbedaan  nilai INR,  seperti  variasi  farmakokinetik, farmakodinamik,  asupan  vitamin  K, interaksi  obat  (obat,  makanan,  atau herbal),  kepatuhan  minum  obat, kebiasaan merokok, atau aktivitas fisik pasien (Aulia et al. , 2022; Putri et al. ,
2012).
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
Penggunaan  obat  (antiplatelet, NSAID)  sebagai  faktor  yang  dapat dimodifikasi dapat berpengaruh terhadap risiko
perdarahan.
Antiplatelet  klopidogrel  umumnya diindikasikan  untuk  kondisi  FA dengan sindrom koroner akut, bersama-sama  dengan  antikoagulan oral  (Dewilde et  al. ,  2013).  Akan tetapi, klopidogrel juga mampu menghambat  jalur  adenosin  difosfat yang mencegah agregasi platelet untuk pembekuan  darah,  sehingga  memicu perdarahan seperti pada saluran cerna (Eikelboom et  al. ,  2012;  Katzung, 2018). Tidak hanya mekanisme kerja, tetapi  potensi  interaksi  klopidogrel yang  meningkatkan  efek  warfarin dengan  risiko  perdarahannya  juga memerlukan pengawasan ketat.
Natrium  diklofenak  (NSAID) ditemukan  sebagai  upaya  pengatasan keluhan nyeri akut pada data salah satu pasien  penelitian  ini.  Kerja  natrium diklofenak  melalui  penghambatan enzim  siklooksigenase  (COX)  non- selektif  berpotensi  menimbulkan  efek samping  perdarahan  saluran  cerna yang  berhubungan  secara  signifikan dengan  peningkatan  usia  (Idacahyati et  al. ,  2019).  Walaupun  pemberian
penghambat  pompa  proton  seperti lansoprasol  dapat  diberikan,  namun risiko  perdarahan  tetap  ada.  Di  sisi lain,  inhibisi  COX  non-selektif  juga berakibat pada penghambatan produksi tromboksan A2 untuk agregasi  platelet,  sehingga  risiko perdarahan tetap ada  (Katzung, 2018; Qureshi  dan  Dua,  2023).  Pemberian NSAID  selektif  juga  belum  dapat menjadi  alternatif  optimal  (Ghlichloo dan  Gerriets,  2023),  karena  efek kardiovaskular NSAID selektif masih memerlukan konfirmasi dalam penelitian lebih lanjut (Patrono, 2016). Oleh karena itu, indikasi NSAID pada simtom non-kardiovaskular sebaiknya dapat  mengikuti  prinsip  minimalisasi dosis dalam jangka pendek.
Secara  umum,  asesmen  dengan instrumen HAS-BLED pada penelitian ini  unggul  dalam  menggambarkan risiko perdarahan pasien FA penerima warfarin  secara  spesifik  dan user friendly .  Selain  representatif  terhadap faktor risiko relevan di berbagai situasi klinik  (Pisters et  al. ,  2010), HAS- BLED telah  divalidasi  dengan  hasil kerja lebih baik dibandingkan
instrumen sejenis lainnya ( HEMORR2HAGES , ATRIA ). Bahkan,
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
performanya  lebih  baik  daripada instrumen  penilaian  risiko stroke ( CHADS2 , CHA2DS2-VASc ) yang diujicobakan  untuk  penilaian  risiko perdarahan (Zhu et al. , 2015).
Dibandingkan dengan dua penelitian  sebelumnya  (Azmi et  al. ,
2020;  Pinzon et  al. ,  2017),  hasil penelitian  ini  telah  berfokus  pada penggunaan  warfarin  yang  lebih spesifik. Warfarin memiliki efektivitas yang  lebih  baik  dalam  mencegah tromboemboli (Hindricks et al. , 2021) dan risiko perdarahannya tidak berbeda  pada  nilai HAS-BLED yang sama (Pinzon et al. , 2017)
dibandingkan dengan antiplatelet.
Walaupun rendahnya jumlah pengguna warfarin pada penelitian ini konsisten  dengan  dua  penelitian sebelumnya, penelitian
ini memperhatikan  ketersediaan  warfarin di lapangan dan keterjangkauan biaya dibandingkan  dengan  antikoagulan baru  yang  risiko  perdarahannya dilaporkan  cenderung  lebih  rendah (Gubernur Bali, 2017; LKPP, 2023)
Keterbatasan  dalam  penelitian ini  meliputi  kurangnya  pemeriksaan laboratorium  (parameter  fungsi  hati- ginjal),  kurangnya  keterbukaan  data
dari  lokasi  penelitian,  dan  jumlah sampel yang minim. Walaupun pendekatan praktik berorientasi pasien biasanya  dilakukan  secara case  by case, jumlah sampel yang lebih besar dengan  periode  yang  lebih  panjang tetap diperlukan untuk dapat menggambarkan kondisi pada cakupan  yang  lebih  luas.  Kemudian, pemeriksaan  laboratorium  berkaitan dengan  keputusan  penyesuaian  terapi warfarin  pada  kondisi  gangguan  hati dan  ginjal  kronis  (Jun et  al. ,  2015; Karapedi et  al. ,  2022).  Hal  ini  turut mengindikasikan  bahwa sistematika pelayanan klinis fasilitas kesehatan di daerah  perlu  ditingkatkan. Pada akhirnya, keterbatasan sekaligus temuan  dalam  penelitian  ini  dapat menjadi  catatan  terhadap  praktisi klinis, penentu kebijakan, dan kelompok  riset  untuk  pengembangan studi berikutnya dalam usaha meningkatkan kualitas asuhan kesehatan untuk pasien kardiovaskular di  Bali,  khususnya  penerima  terapi antitrombotik.

## KESIMPULAN
Gambaran stratifikasi risiko perdarahan  pasien  FA  penerima
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
warfarin berdasarkan nilai HAS-BLED di  RS  ABC  Gianyar  terdiri  dari kategori  sedang  (62,50%)  dan  rendah (37,50%). Pemantauan selama penggunaan warfarin diperlukan dengan  berfokus  pada  faktor  risiko yang dapat dimodifikasi seperti penggunaan obat dan kontrol INR.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima kasih  kepada  RS  ABC  Gianyar  atas izin penelitian. Penulis juga
mengapresiasi dukungan biaya publikasi  oleh  penyelenggara  lomba
poster ilmiah APDFI tahun 2023.

## DAFTAR PUSTAKA
Amaraneni,  A.,  Chippa,  V.,  dan Rettew, A.C. 2023. Anticoagulation Safety. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Andika,  G.A.,  Sukohar,  A.,  dan
Yonata,  A.,  2021.  Tatalaksana aritmia: Fibrilasi atrial. Medula,
11 , 247-252. APhA,  2014. Drug  Information Handbook:  A  Comprehensive
Resource for All Clinicians and Healthcare Professionals, Ohio, Lexi-Comp, American Pharmacists Association. Aulia, I.A., Rahmawati, F.,
Pramantara, I.D.P. , et al. , 2022. Profil  klinis  pasien  pengguna warfarin  pada  poli  jantung
RSUD  dr.  Soeselo  Kabupaten Tegal. Majalah  Farmaseutik,
18 , 201-210.
Azmi,  A.B.,  Yanni,  M.,  dan  Efrida,
2020. Profil klinis pasien fibrilasi atrium di RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 1 Januari-31 Desember 2017. JKA, 9 , 1-7.
Dewilde, W.J., Oirbans, T., Verheugt, F.W. ,  et  al. ,  2013.  Use  of clopidogrel  with  or  without aspirin  in  patients  taking  oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary  intervention:  an  open- label,  randomised,  controlled trial. Lancet, 381 , 1107-15. Dinkes  Kabupaten  Gianyar,  2017.
Profil  Kesehatan  Kabupaten Gianyar  Tahun  2017, Gianyar,
Dinas  Kesehatan  Kabupaten Gianyar.
Eikelboom,  J.W.,  Hirsh,  J.,  Spencer,
F.A. ,  et  al. ,  2012.  Antiplatelet drugs:  Antithrombotic  therapy and  prevention  of  thrombosis,
9th  ed:  American  ...  clinical practice  guidelines. Chest, 141 , e89S-e119S.
Ghlichloo,  I.,  dan  Gerriets,  V.  2023.
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Gubernur  Bali,  2017. Peraturan Gubernur Bali Nomor 69 Tahun 2017 tentang Standardisasi Harga Barang/Jasa Pemerintah Provinsi Bali, Denpasar, Sekretaris Daerah Provinsi Bali.
Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N. , et al. , 2021. 2020 ESC
Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed  in  collaboration  with
Jurnal Ilmiah Ibnu Sina, 9(1), Maret 2024, 48-57 p-ISSN: 2502-647X; e-ISSN: 2503-1902
the European Association ... Eur Heart J, 42 , 373-498. Idacahyati,  K.,  Nofianti,  T.,  Aswa, G.A. ,  et  al. ,  2019.  Hubungan tingkat  kejadian  efek  samping antiinflamasi non steroid dengan usia dan jenis kelamin. JFIKI, 6 , 56-61.
Jun, M., James, M.T., Manns, B.J. , et al. , 2015. The  association between  kidney  function  and major  bleeding  in  older  adults with  atrial  fibrillation  starting warfarin ... BMJ, 350 , h246. Karapedi,  E.,  Papadopoulos,  N., Trifylli,  E.M. ,  et  al. ,  2022. Anticoagulation in patients with atrial  fibrillation  and  liver cirrhosis. Ann Gastroenterol, 35 , 557-567. Katzung, B.G., 2018. Basic & Clinical
Pharmacology, New York, McGraw-Hill Education.
Kemenkes  RI,  2018. Data  Riset Kesehan  Dasar  Tahun  2018,
Jakarta, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kornej,  J.,  Borschel,  C.S.,  Benjamin,
E.J. , et al. , 2020. Epidemiology of  atrial  fibrillation  in  the  21st century: Novel Circ Res, 127 , 4- 20.
LKPP,  2023.  E-Catalogue  Etalase Produk  ‘Warfarin’. LKPP , diakses  pada  15  April  2023,
< https://e- katalog.lkpp.go.id/id/search- produk?q=warfarin >.
Nesheiwat, Z., Goyal, A., dan Jagtap,
M.  2023.  Atrial  Fibrillation. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
Patrono,  C.,  2016.  Cardiovascular effects  of  cyclooxygenase-2
inhibitors: a mechanistic ... Br J Clin Pharmacol, 82 , 957-64.
PERKI, 2019. Pedoman Tata Laksana Fibrilasi  Atrium  Nonvalvular, Jakarta,  PT.  Trans  Medical International.
Pinzon,  R.T.,  Astyari,  G.A.P.I.B.S., dan  Tarigan,  L.,  2017.  Pola pengobatan  antitrombotik  pada pasien  stroke  iskemik  dengan fibrilasi  atrium  ...  HAS  BLED.
Pharmaciana, 7 , 63-70. Pisters, R., Lane, D.A., Nieuwlaat, R. , et  al. ,  2010.  A  novel  user- friendly  score  (HAS-BLED)  to assess  1-year  risk  of  major bleeding  in  patients  with  atrial fibrillation:  the  Euro  Heart Survey. Chest, 138 , 1093-100.
Putri, N.A., Lestari, K., Diantini, A. , et al. ,  2012. Monitoring terapi warfarin  pada  pasien  pelayanan jantung  pada  rumah  sakit  di Bandung. IJCP, 1 , 110-116.
Qureshi, O., dan Dua, A. 2023. COX Inhibitors. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
Rubboli, A., Saia, F., Sciahbasi, A. , et al. , 2017. Twelve-month
outcome  of  patients  with  an established  indication  for  oral anticoagulation  ... Cardiovasc Revasc Med, 18 , 425-430. Shendre, A., Parmar, G.M., Dillon, C. , et al. , 2018. Influence of age on warfarin  dose,  anticoagulation control, and ... Pharmacotherapy, 38 , 588-596. Zhu, W., He, W., Guo, L. , et al. , 2015. The  HAS-BLED  score  for predicting major bleeding risk in anticoagulated  patients  with atrial  fibrillation:  A  systematic
... Clin Cardiol, 38 , 555-61.