## HUBUNGAN FUNGSI KOGNITIF DENGAN KESEIMBANGAN PADA LANSIA DI JAKARTA

## ASSOCIATION BETWEEN COGNITIVE FUNCTION AND BALANCE AMONG THE ELDERLY IN JAKARTA
Ireina Karyn 1 , Maria Dara Novi Handayani 2, *, Octavianus Darmawan 3
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Biokimia dan Kimia, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: maria.dara@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: The world is entering an aging population. With aging comes many challenges due to changes of the  brain  structure  that  affect  both  cognitive  function  and  balance. The  amount of cognitive  function  and balance impairment cases in the elderly are rising. If left unattended, it can cause numerous adverse effects in  the  elderly,  eventually  leading  to  the  loss  of  the  ability  to  perform  activities  of  daily  living.  Studies  have observed  the  relationship  between  cognitive  impairment  and  balance  in  Indonesia,  but  only  a  few  were conducted  in  Jakarta,  specifically  among  elders  in  the  nursing  home.  This  study  is  aimed  to  observe  the association between cognitive function and balance in the elderly.
Methods: This is a secondary analysis using a previous study conducted in PSTW Budi Mulia Jakarta in 2016. Demographic data, cognitive function, and balance were assessed using the demographic questionnaire, Mini- Mental State Examination (MMSE), and Berg Balance Scale (BBS). Statistical analysis is conducted using IBM SPSS Ver 22.
Results: Most respondents were female, aged 60-69 years old, had low education level, good MMSE score (53,3%), and  a normal BBS (90,7%) score. We found a significant relationship  between cognitive functions and balance (p=0,045).
Conclusion: Cognitive function is related to balance impairment in the elderly. Key Words: balance, cognitive function, elderly

## ABSTRAK
Pendahuluan: Jumlah penduduk lansia semakin meningkat di seluruh dunia. Dengan bertambahnya populasi lansia, terjadi beberapa masalah baru akibat proses degeneratif pada otak yang dapat mempengaruhi fungsi kognitif dan keseimbangan. Jumlah kasus lansia yang mengalami gangguan fungsi kognitif dan keseimbangan akan  terus  meningkat  seiring  bertambahnya  waktu  dan  dapat  mengakibatkan  gangguan  dalam  aktivitas sehari-hari. Namun, jumlah penelitian mengenai hubungan fungsi kognitif dengan keseimbangan di Indonesia, khususnya pada lansia di Jakarta masih rendah. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara fungsi kognitif terhadap keseimbangan pada lansia.
Metode: Penelitian ini menggunakan data sekunder dari penelitian pada tahun 2016 yang dilakukan di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia Jakarta. Data demografi, fungsi kognitif, dan keseimbangan dinilai dengan kuesioner  identitas,  instrumen Mini-Mental  State  Examination (MMSE)  dan Berg  Balance  Scale (BBS).  Uji statistik dilakukan dengan IBM SPSS ver 22.
Hasil: Responden pada penelitian ini didominasi oleh lansia berusia 60-69 tahun, perempuan, memiliki tingkat pendidikan  rendah,  dengan  fungsi  kognitif  (53,3%)  dan  keseimbangan  (90,7%)  yang  baik.  Penelitian  ini menunjukkan adanya hubungan bermakna antara jenis kelamin dan fungsi kognitif terhadap keseimbangan. Simpulan: Fungsi kognitif berkaitan dengan gangguan keseimbangan pada lansia.
Kata Kunci: fungsi kognitif, keseimbangan, lansia

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Jumlah  penduduk  lanjut  usia  semakin meningkat di seluruh dunia seiring berjalannya waktu. 1,2 Populasi lansia di dunia diperkirakan akan bertambah menjadi sekitar dua  miliar  pada  tahun  2050. 3 Sejak  tahun 2015, jumlah penduduk yang berusia 60 tahun di  Indonesia  telah  melebihi  angka  7% sehingga  dianggap  sudah  memasuki  era penduduk menua. Pada tahun 2017, persentase lansia di Indonesia telah mencapai 9,03%  dari  keseluruhan  penduduk. 2 Dengan bertambahnya populasi lansia, muncul beberapa  masalah  baru  yang  ditimbulkan akibat proses penuaan pada lansia.
Selama proses penuaan, manusia akan mengalami  penurunan  fungsi  fisiologis  dan anatomi sistem organ, 4 salah satunya adalah perubahan struktur otak. 5 Perubahan struktur otak  dapat  menyebabkan  penurunan  fungsi kognitif pada lansia. Penurunan fungsi kognitif dapat  berupa Mild  Cognitive  Impairment dan demensia. Kasus demensia di Indonesia pada tahun  2015  diperkirakan  sebanyak  1,2  juta kasus  dan  diperkirakan  akan  meningkat sekitar  1,8  juta  kasus  pada  tahun  2030  dan akan terus bertambah menjadi 3,9 juta kasus pada  tahun  2050. 6,7 Lansia  yang  menderita gangguan kognitif dapat menimbulkan berbagai  dampak  negatif  yang  cukup  besar seperti  beban  ekonomi,  dampak  psikologis, dan  dampak  sosial. 8,9 Penurunan  fungsi kognitif  berhubungan  dengan  gangguan keseimbangan.  Penurunan  respon  motorik dan persepsi akibat penurunan fungsi kognitif dapat  menyebabkan  gangguan  keseimbang- an. 10 Selain  penurunan  fungsi  kognitif,
penurunan  sistem  sensorik  dan  sistem muskuloskeletal juga berperan dalam gangguan keseimbangan pada lansia. 10,11
Sebagian besar lansia dengan gangguan  fungsi  kognitif  juga  menderita gangguan  keseimbangan. 12 Sebuah  studi yang  dilakukan  di  Tiongkok  oleh  Xiao et  al. meneliti  tentang  hubungan  fungsi  kognitif dengan keseimbangan pada lansia. Hasil dari studi  tersebut  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  fungsi  kognitif  dengan keseimbangan. Studi tersebut juga menunjuk- kan  bahwa  kekuatan  otot  berperan  penting sebagai  moderator  untuk  peningkatan  fungsi kognitif  dan  keseimbangan  pada  lansia. 13
Hubungan  fungsi  kognitif  dan  keseimbangan juga diperkuat oleh studi Pramadita et al. yang meneliti  hal  yang  serupa. 10 Berdasarkan penelitian-penelitian tersebut dapat dikatakan bahwa  terdapat  hubungan  antara  fungsi kognitif terhadap keseimbangan.
Keseimbangan  merupakan  salah  satu komponen  yang  penting  dalam  melakukan aktivitas sehari-hari, mulai dari berdiri hingga aktivitas  yang  kompleks  seperti  berjalan sambil  berbicara.  Kemampuan  mengatur keseimbangan  akan  menurun  seiring  usia akibat  perubahan  pada  sistem  sensorik, somatosensori,  muskuloskeletal,  dan  saraf pusat. 12 Apabila  terjadi  gangguan  keseim- bangan pada lansia maka aktivitas sehari-hari dapat  terganggu  hingga  berisiko  jatuh. Penurunan keseimbangan dan fungsi kognitif adalah dua faktor utama untuk terjadinya jatuh pada lansia. Risiko jatuh dapat berkurang jika penurunan fungsi kognitif dan keseimbangan diperlambat sejak dini. 13 Pengukuran keseim-
bangan  dapat  dilakukan  dengan  mengguna- kan Berg Balance Scale (BBS). 14 Berg Balan- ce Scale merupakan salah satu pemeriksaan yang  umum  digunakan  dan  dapat  mengukur keseimbangan statis dan dinamis. 14
Peningkatan jumlah lansia akan menjadi beban  global di  masa  yang  akan  datang. Lansia  akan  mengalami  penurunan  fungsi kognitif dan keseimbangan. Beberapa penelitian  menunjukkan  adanya  hubungan antara fungsi kognitif dengan keseimbangan. Penelitian ini diharapkan dapat menggambarkan  hubungan  fungsi  kognitif dengan keseimbangan pada lansia di Jakarta.

## METODE
Penelitian ini menggunakan data sekunder dari penelitian yang telah dilakukan pada  tahun  2016  di  Panti  Sosial  Tresna Werdha  Budi  Mulia,  Jakarta.  Besar  sampel pada  penelitian  ini  diambil  dengan  metode total sampling. Data demografi, fungsi kognitif, dan  keseimbangan  dinilai  dengan  kuesioner identitas, instrumen Mini-Mental State Examination (MMSE) dan Berg Balance Scale (BBS).  Responden  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  lansia  yang  berada  di Panti  Werdha  Budi  Mulia  yang  berusia ≥60 tahun, bersedia untuk dilakukan pemeriksaan dengan  menandatangani informed  consent serta  memiliki  data  status  demografi, Mini- Mental State Examination (MMSE), dan Berg Balance  Scale  (BBS) yang  lengkap. Berg Balance  Scale (BBS)  merupakan  suatu pemeriksaan  keseimbangan  yang  terdiri  dari 14 item dimana setiap item memiliki poin 0-4 dan memiliki skor maksimum 56 poin. 15 Data
demografi yang diambil dari kuesioner berupa usia, jenis kelamin dan tingkat pendidikan.Tingkat  pendidikan  responden dibagi  menjadi  rendah  (<9  tahun)  dan  tinggi (>9 tahun). Skor MMSE <24 digunakan untuk menandakan  lansia  yang  dicurigai  memiliki gangguan  fungsi  kognitif. Skor BBS  <45 digunakan untuk menandakan lansia dengan gangguan  keseimbagan.  Uji Chi-square dan Fisher  Exact  test dilakukan  untuk  analisis bivariat. Ha diterima apabila hasil uji statistik p < 0,05.  Uji  statistik  dilakukan  dengan  IBM SPSS ver 22.

## HASIL
Status  demografi  dan  karakteristik responden  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat pada  tabel  1.  Jumlah  responden  pada penelitian  ini  adalah  sebesar  75  responden. Pada penelitian ini responden didominasi oleh lansia berusia 60-69 tahun (54,7%), perempuan (65,3%), dan memiliki pendidikan rendah  (69,3%).  Sebagian  besar  responden memiliki  hasil  skor  MMSE  (53,3%)  dan  BBS (90,7%) yang baik.
Analisis bivariat antara status demografi dengan  keseimbangan  dapat  dilihat  pada tabel  2.  Pada  penelitian  ini  responden  yang menderita gangguan keseimbangan didominasi  oleh  lansia  berusia  60-69  tahun, perempuan,  dan  memiliki  tingkat  pendidikan rendah. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa status  demografi,  yaitu  usia,  jenis  kelamin, dan tingkat pendidikan tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan keseimbangan.
Tabel 1. Analisis Demografi dan Karakteristik Responden Variabel Responden Penelitian Frekuensi % Usia  70 60-69 34 41 45,3 54,7 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 26 49 34,7 65,3 Tingkat Pendidikan Rendah Tinggi 52 23 69,3 30,7 Fungsi Kognitif Gangguan Normal 35 40 46,7 53,3 Keseimbangan Gangguan Normal 7 68 9,3 90,7
Tabel 2. Hubungan Status Demografi dengan Keseimbangan
Keseimbangan OR 95 CI P Gangguan Normal n % n % Usia  70 60-69 3 4 8,8 9,8 31 37 91,2 90,2 1,11 7 0,232- 5,376 1,00 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 0 7 - 14,3 26 42 100 85,7 - 1,041- 1,308 0,09 Tingkat Pendidikan Rendah Tinggi 5 2 9,6 8,7 47 21 90,4 91,3 1,11 7 0,200- 6,229 1,00
Analisis  statistik  untuk  fungsi  kognitif dan keseimbangan dapat dilihat pada tabel 3. Syarat  untuk  uji Chi-square tidak  terpenuhi sehingga analisis bivariat dilakukan dengan uji Fisher  Exact .  Hasil  uji  statistik  menunjukkan bahwa  fungsi  kognitif  memiliki  hubungan dengan keseimbangan ( p=0,05 ).
Analisis multivariat dilakukan menggunakan  regresi  logistik.  Variabel  yang
memiliki p< 0,25 pada analisi bivariat dimasukkan  kedalam  analisis  multivariat. Analisis multivariat dilakukan dengan variabel jenis  kelamin  dan  fungsi  kognitif  terhadap keseimbangan. Hasil analisis multivariat dapat dilihat pada tabel 4. Hasil analisis menunjukkan bahwa jenis kelamin ( p= 0,998) dan  fungsi  kognitif  ( p =0,053)  tidak  memiliki pengaruh parsial terhadap keseimbangan.
Tabel 3. Hubungan Fungsi Kognitif dengan Keseimbangan
Fungsi Kognitif Keseimbangan OR 95 CI P Gangguan Normal n % n % Gangguan Normal 6 1 17,1% 2,5% 29 39 82,9% 90,7% 8,06 9 1,226- 21,138 0,05
Tabel 4. Analisis Multivariat Jenis Kelamin dan Fungsi Kognitif terhadap Keseimbangan

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  mengamati  hubungan antara  status  demografi  dan  fungsi  kognitif dengan  keseimbangan  pada  lansia.  Status demografi terdiri dari usia, jenis kelamin, dan tingkat pendidikan. Hasil uji statistik menunjukkan  bahwa  status  demografi  dan keseimbangan  tidak  berhubungan.  Pada  uji statistik  tidak  ditemukan  hubungan  yang signifikan  antara  usia  dengan  keseimbangan ( p= 1,00).  Hal  ini  berbeda  dengan  teori  yang menyatakan  bahwa  seiring  bertambahnya usia  akan  terjadi  penurunan  keseimbangan. Penurunan  keseimbangan  diduga  akibat terjadinya  perubahan  fisiologis  pada  lansia seperti  perubahan  pada  sistem  vestibuler, penurunan  kemampuan  persepsi  dan  sistem sensorik,  penurunan  kekuatan  otot,  serta penurunan  fungsi  kognitif.  Perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  hubungan usia dengan keseimbangan pada lansia untuk memperjelas hubungan keduanya.
Uji  statistik  menunjukkan  bahwa  tidak ada  hubungan  signifikan  antara  tingkat pendidikan    dengan  keseimbangan  ( p= 1,00).
Hasil  ini  bertentangan  dengan  studi  oleh Dunsky et al . yang menemukan bahwa lansia dengan  tingkat  pendidikan  yang  tinggi memiliki  keseimbangan  yang  lebih  baik daripada  lansia  dengan  tingkat  pendidikan yang rendah. 12 Studi lain oleh Pieruccini-Faria et  al. menemukan  bahwa  lansia  dengan gangguan  keseimbangan  memiliki mental
flexibility yang lebih buruk. 16 Hubungan tingkat pendidikan  dengan  keseimbangan  pada lansia  masih  belum  diketahui  dengan  jelas dan  studi  yang  terkait  masih  tergolong  relatif sedikit.  Oleh  karena  itu  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui lebih lanjut  bagaimana  hubungan  antara  tingkat pendidikan  dengan  keseimbangan  pada lansia.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  bahwa jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  keseimbangan  ( p= 0,09). Hasil  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  oleh Lin et  al. yang  menyatakan  bahwa  lansia perempuan  memiliki  risiko  lebih  tinggi  untuk mengalami gangguan keseimbangan. 17
Penyebab  jenis  kelamin  perempuan  lebih berisiko untuk mengalami gangguan keseimbangan masih belum diketahui secara pasti. Menurut Otero et al. penurunan hormon seks  dapat  menyebabkan postmenopausal osteoporosis yang  diduga  berperan  dalam timbulnya  gangguan  keseimbangan  pada lansia perempuan. 18
Hal tersebut bertentangan dengan penelitian oleh Puzczalowska-Lizis et  al. yang  menyatakan bahwa  laki-laki  memiliki  risiko  gangguan keseimbangan  yang  lebih  besar. 19 Dari perbedaan  hasil  tersebut  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  sampel  yang lebih  besar  terkait  hubungan  jenis  kelamin dengan keseimbangan.
B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95 CI Jenis Kelamin 19,401 7454,996 - 0,998 266507864,8 - Fungsi Kognitif -2,177 1,125 3,747 0,053 8,824 0,973-80,019
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  terdapat hubungan  signifikan  antara  fungsi  kognitif dengan  keseimbangan  ( p= 0,05).  Hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  oleh  Xiao et  al. ,
Pramadita et  al. dan  Deschamps et  al. yang menyatakan bahwa adanya hubungan antara fungsi  kognitif  dengan  keseimbangan  pada lansia.  Menurut  studi  oleh  Pramadita et  al., penurunan fungsi kognitif dapat menyebabkan penurunan  pada  sistem  sensorik,  persepsi, dan  respon  motorik  yang  dapat  berpengaruh terhadap kemampuan keseimbangan.
Hubungan  fungsi  kognitif  dan  keseimbangan diduga terjadi akibat adanya perubahan pada struktur  otak  seiring  dengan  penuaan. 20
Perubahan  pada  substansia  grisea  dan substansia  alba,  serta  penurunan  volume hippokampus berpengaruh terhadap penurunan fungsi kognitif dan keseimbangan. Penurunan pada fungsi kognitif yang berpengaruh terhadap keseimbangan  adalah penurunan  pada  kemampuan  visuospasial, atensi, kecepatan pengolahan informasi, dan fungsi eksekutif. 21
Penyusutan lobus frontal dan penurunan  substansia  grisea  berhubungan dengan  penurunan  fungsi  eksekutif.  Fungsi eksekutif  berpengaruh  dalam  kemampuan seseorang  untuk  melakukan dual  task , kemampuan tersebut berperan dalam kemampuan kontrol keseimbangan.
Kemampuan dual  task berperan  dalam menjaga  keseimbangan  seperti  saat  lansia berjalan  sambil  melakukan  tugas  kognitif sekunder secara bersamaan (berjalan sambil berbicara). 22 Kemampuan dual  task yang terganggu  disebut  sebagai dual  task  cost.
Menurut  Liu et  al. dan  Mirelman et  al.  dual- task  cost meningkat  pada  lansia  dengan gangguan  fungsi  kognitif  dan  akhirnya berpengaruh terhadap keseimbangan. 21,22
Penurunan atensi berhubungan dengan penurunan  substansia  grisea  dan  substansia alba. 21 Atensi  bersama  dengan  fungsi eksekutif berpengaruh terhadap keseimbangan seseorang. 23 Menurut Voos et al. menyatakan  bahwa  lansia  dengan  atensi yang baik memiliki skor BBS yang baik. 24 Hal ini  didukung  oleh  Holtzer et  al yang menyatakan bahwa penurunan atensi berpengaruh terhadap gangguan keseimbangan pada lansia. 23
Seiring  dengan  penuaan  akan  terjadi penurunan volume hipokampus. 25 Penurunan hipokampus  memiliki  hubungan  dengan keseimbangan pada lansia. 20 Hal ini didukung penelitian  oleh  Beauchet et  al. menunjukkan bahwa  lansia  yang  mengalami  penurunan volume  hippokampus    cenderung  memiliki gangguan  keseimbangan. 25 Menurut  Surgent et  al. hippokampus  berperan  dalam  memori yang  berhubungan  dengan  informasi  spasial yang berperan dalam keseimbangan. 26
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan  yaitu  menggunakan  desain penelitian potong lintang sehingga tidak dapat menunjukkan hubungan kausalitas.
Keterbatasan  lainnya  adalah  penelitian  ini menggunakan  analisis  data  sekunder  yang terbatas  dan  jumlah  responden  yang  sedikit sehingga  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut untuk  lebih  mengetahui  hubungan  antara fungsi  kognitif  dengan  keseimbangan.  Selain itu,  pada  penelitian  ini  tidak  dilakukan
pemeriksaan  tambahan  untuk  menyingkirkan penyebab sekunder yang dapat berpengaruh terhadap keseimbangan responden.

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  menemukan  bahwa fungsi  kognitif  memiliki  hubungan  yang signifikan dengan keseimbangan pada lansia. Melihat  adanya  hubungan  antara  fungsi kognitif  dengan  keseimbangan  pada  lansia maka  disarankan  agar  lansia  diberikan edukasi  mengenai  pentingnya  latihan  fungsi kognitif dalam mempertahankan keseimbangan  yang  baik  khususnya  pada lansia perempuan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Susilo  D,  Harahap  IE,  Siang  R,  editors.  Statistik penduduk  usia  lanjut  2019  [Internet].  Jakarta: Badan  Pusat  Statistik;  2019  [cited  2020  Sep  5]. Available  from:  https://www.bps.go.id/publication/ 2019/12/20/ab17e75dbe630e05110ae53b/statistik -penduduk-lanjut-usia-2019.html.
2. Kemenkes RI. Analisis lansia di Indonesia [Internet]. Jakarta:  Pusat  Data  dan  Informasi  -  Kementerian Kesehatan  Republik  Indonesia;  2017  [cited  2020 Sep  8].  Available  from:  https://pusdatin.kemkes. go.id/article/view/18012600001/analisis-lansia-di- indonesia-2017.html.
3. United Nations Department of Economic and Social Affairs.  World  Population  Ageing  2019  [Internet]. United  Nations;  2020  [cited  2021  May  10]. Available from: https://www.un-ilibrary.org/content/ books/9789210045544.
4. McPhee  JS,  French  DP,  Jackson  D,  Nazroo  J, Pendleton  N,  Degens  H.  Physical  activity  in  older age:  perspectives  for  healthy  ageing  and  frailty. Biogerontology. 2016 Jun;17(3):567 –80.
5. Hullinger  R,  Puglielli  L.  Molecular  and  cellular aspects  of  age-related  cognitive  decline  and
Alzheimer’s disease. Behav Brain Res.
2017;322(Pt B):191 –205.
6. Turana1 Y, Tengkawan1 J, Suswanti1 I, Suharya2 DY, Riyadina3 W, Pradono3 J. Primary prevention of  Alzheimer’s  Disease  in  Indonesia.  Int  J  Aging Res. 2019 Jul 10;2(3):40 –40.
7. Prince M, Wimo A, Guerchet M, Ali G-C, Wu Y-T, Prina  M.  The  Global  Impact  of  Dementia:  An analysis of prevalence, incidence, cost and trends [Internet].  London:  ADI;  2015.  Available  from: https://www.alzint.org/resource/world-alzheimer- report-2015/.
8. Jo K, Jhoo JH, Mun Y-J, Kim YM, Kim SK, Kim S, et  al.  The  effect  of  cognitive  intervention  on cognitive  improvement  in  patients  with  Dementia. Dement Neurocognitive Disord. 2018;17(1):23.
9. Kim H, Lee S, Ku BD, Ham SG, Park W. Associated factors for cognitive  impairment  in  the  rural  highly elderly. Brain Behav. 2019 May;9(5):e01203.
10.  Pramadita AP, Wati AP, Muhartomo H. Hubungan fungsi  kognitif  dengan  gangguan  keseimbangan postural  pada  lansia.  Diponegoro  Med  J. 2019;8(2):626 –41.
11.  Alonso  AC,  Peterson  MD,  Busse  AL,  Jacob-Filho W, Borges MTA, Serra MM, et al. Muscle strength, postural balance, and cognition are associated with braking  time  during  driving  in  older  adults.  Exp Gerontol. 2016 Dec 1;85:13 –7.
12.  Dunsky A, Zeev A, Netz Y. Balance performance is task specific in older adults [Internet]. BioMed Res Int. 2017 [cited 2021 Mar 12];2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC56 05868/.
13.  Xiao T, Yang L, Smith L, Loprinzi PD, Veronese N, Yao  J,  et  al.  Correlation  between  cognition  and balance  among  middle-aged  and  older  adults observed  through  a  Tai  Chi  intervention  program [Internet].  Front  Psychol.  2020  Apr  6  [cited  2021 Feb  23];11.  Available  from:  https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC7153433/.
14.  Borowicz  A,  Zasadzka  E,  Gaczkowska  A, Gawłowska  O,  Pawlaczyk  M.  Assessing  gait  and balance impairment in elderly residents of nursing homes. J Phys Ther Sci. 2016 Sep;28(9):2486 –90.
15.  Alghwiri  AA,  Whitney  SL.  Balance  and  falls.  In:
Guccione AA, Wong RA, Avers D, editors. Geriatric
Physical  Therapy  [Internet].  3 rd ed.  Saint  Louis: Mosby;  2012  [cited  2021  May  10].  p.  331 –53.
Chapter 18. Available from: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323029 483000274.
16.  Pieruccini-Faria F, Lord SR, Toson B, Kemmler W,
Schoene  D.  Mental  flexibility  influences  the association between poor balance and falls in older people:  A  secondary  analysis  [Internet].  Front Aging  Neurosci.  2019  Jun  12  [cited  2021  May 30];11.  Available  from:  https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC6584815/.
17.  Lin HW, Bhattacharyya N. Balance disorders in the elderly:  Epidemiology  and  functional  impact.  The Laryngoscope. 2012 Aug;122(8):1858 –61.
18.  Otero  M,  Esain  I,  González-Suarez  ÁM,  Gil  SM.
The  effectiveness  of  a  basic exercise  intervention to  improve  strength  and  balance  in  women  with osteoporosis. Clin Interv Aging. 2017;12:505 –13.
19.  Puszczalowska-Lizis  E,  Bujas  P,  Jandzis  S,
Omorczyk  J,  Zak  M.  Inter-gender  differences  of balance indicators in persons 60 –90 years of age. Clin Interv Aging. 2018 May 11;13:903 –12.
20.  Goto S, Sasaki A, Takahashi I, Mitsuhashi Y, Nakaji S,  Matsubara  A.  Relationship  between  cognitive function  and  balance  in  a  community-dwelling population  in  Japan.  Acta  Otolaryngol  (Stockh). 2018 May 4;138(5):471 –4.
21.  Liu  X,  Chen  MH,  Yue  GH.  Postural  control dysfunction  and  balance  rehabilitation  in  older adults  with  mild  cognitive  impairment  [Internet]. Brain Sci. 2020 Nov 19 [cited 2021 May 14];10(11). Available from: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/ articles/PMC7699138/.
22.  Mirelman  A,  Herman  T,  Brozgol  M,  Dorfman  M,
Sprecher E, Schweiger A, et al. Executive function and falls in older adults: New findings from a five- year  prospective  study  link  fall  risk  to  cognition [Internet]. PLoS ONE. 2012 Jun 29 [cited 2021 May 14];7(6).  Available  from:  https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC3386974/.
23.  Holtzer  R, Wang  C,  Verghese  J.  The  relationship between  attention  and  gait  in  aging:  Facts  and fallacies. Motor Control. 2012 Jan;16(1):64 –80.
24.  Voos MC, Custódio EB, Malaquias J. Relationship of  executive  function  and  educational  status  with functional  balance  in  older  adults.  J  Geriatr  Phys Ther 2001. 2011 Mar;34(1):11 –8.
25.  Beauchet  O,  Launay  CP,  Annweiler  C,  Allali  G.
Hippocampal  volume,  early  cognitive  decline  and gait  variability:  Which  association?  Exp  Gerontol. 2015 Jan;61:98 –104.
26.  Surgent  OJ,  Dadalko  OI,  Pickett  KA,  Travers  BG. Balance and the brain: A review of structural brain correlates of postural balance and balance training in humans. Gait Posture. 2019 Jun;71:245 –52.