Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07

## Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children Under-Five Years Old at Dr. Moewardi Hospital, Surakarta
Nining Lestari 1,2) , Harsono Salimo 3) , Suradi 4)
1) Faculty of Medicine, Muhammadiyah University Surakarta
2) Masters Program in Public Health, Universitas Sebelas Maret
3) Department of Pediatrics, Dr. Moewardi Hospital, Surakarta
4) Department of Pulmonology, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University

## ABSTRACT
Background: It  is  estimated  that  the  worldwide  annual  incidence  of  child  pneumonia  is approximately 156 million cases. Sixty-one million new cases occure in Southeast Asia with death rate of 3.1 million deaths per year. Prevalence of infant pneumonia in Indonesia is high at 1.8% in 2013 with mortality of 0.16% in 2015. This study aimed to determine the role of bio-psychosocial factors on the risk of pneumonia in children under-five years old. Subjects  and  Method :  This  was  an  analytic  observational  study  using  cross-sectional  design. The study was conducted at Dr. Moewardi Hospital, Surakarta, from April to May 2017. A sample 120  children  under  five  years  old,  consisting  of  30  children  with  pneumonia  and  90  children without pneumonia, were selected for this study by fixed disease sampling. The dependent variable was  incidence  of  pneumonia.  The  independent  variables  were  nutritional  status,  exclusive breastfeeding, low birthweight, maternal stress, maternal education, maternal employment, family income, and home  environment.  Nutritional status was measured  by anthropometry, while other variables were collected by questionnaire. Path analysis was employed to analyze data.
Results: Pneumonia  in  children under-five  was  directly  affected by nutritional status  (b= -1.23; 95%  CI=-2.45  to  -0.02;  p=0.047),  exclusive  breastfeeding  (b=-1.09;  95%  CI=-2.26  to  0.07;  p= 0.065),  maternal stress  (b=  1.70;  95%  CI =0.36 to  3.04; p=0.013),  maternal education  (b=-1.96; 95%  CI=-3.31  to  -0.61;  p=0.004),  and  home  environment  (b=-1.83;  95%  CI  =  -3.02  to  -0.64; p=0.002).  Nutritional  status  was  affected  by  maternal  education  (b=3.48;  95%  CI=1.79  to  5.17; p<0.001), maternal stress (b=-2.55; 95% CI=-4.06 to -1.04; p=0.001), family income (b=3.26; CI 95%=1.67  to  4.84;  p<0.001),  and  low  birthweight  (b=  -1.84;  95%  CI=-3.12  to  -0.57;  p=  0.005). Exclusive  breastfeeding  was  affected  by  maternal  education  (b=0.97;  95%  CI=0.09  to  1.86; p=0.031),  maternal  stress  (b=-0.74;  95%  CI=-1.69  to  0.19;  p=0.112),  family  income  (b=1.39;  CI 95%=0.54  to  2.23;  p=0.001),  and  maternal  employment  (b=-1.29;  95%  CI=-2.14  to  -0.45; p=0.003).  Maternal  stress  was  affected  by  home  environment  (b=-1.12;  95%  CI=-1.96  to  -0.29; p=0.009 Home environment was affected by maternal education (b=0.76; 95% CI=-0.03 to 1.54; p=0.059). Low birthweight  was affected by maternal education (b=-1.21; 95%  CI=-2.08  to -0.35; p=0.006) and family income (b=-1.50; 95% CI=-2.35 to -0.66; p<0.001).
Conclusion: Pneumonia in children under-five is directly affected by nutritional status children, exclusive breastfeeding, maternal education, maternal stress, and home environment.
Keywords : pneumonia, biopsychosocial factors
Correspondence: Nining Lestari. Universitas Muhammadiyah Surakarta. Email: dr.nining.lestari.nl@gmail.com. Mobile: +6285229390353.

## LATAR BELAKANG
Angka  kematian  balita  merupakan  salah satu indikator penting untuk mengukur de- rajat  kesehatan  masyarakat  suatu  negara.
Data  global  menyebutkan  kematian  balita pada  tahun  2015  yaitu  43  kasus  per  1,000 kelahiran  hidup.  Setiap  hari  di  dunia, terdapat  16,000  kematian  balita  atau  11
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
kematian  balita  setiap  menitnya  (WHO, 2016).  Satu  dari  lima  kematian  balita disebabkan  oleh  pneumonia.  Terdapat  156 juta  kasus  baru  pneumonia  balita  setiap tahunnya  di  dunia  dengan  lebih  dari  dua juta  balita  meninggal  karena  pneumonia, sedangkan  61  juta  kasus  baru  tersebut berada  di  kawasan  Asia  tenggara  dengan angka  kematian  sebesar  3,1  juta  kematian balita per tahun (Ghimire, 2012).
Period  prevalence pneumonia  balita di  Indonesia  berdasarkan  hasil  Riskesdas tahun 2007 sebesar 2.13%, sedangkan pada tahun 2013 mengalami penurunan menjadi 1.8%  (Riskesdas,  2013).  Angka  kematian akibat  pneumonia  pada  balita pada tahun 2015 sebesar 0.16%, lebih tinggi dibanding- kan dengan tahun 2014 yang sebesar 0,08% (Kementerian  Kesehatan  RI,  2015).  Preva- lensi  kasus  pneumonia  balita  berdasarkan hasil pengamatan penyakit puskesmas pada tahun  2014  di  kota    Surakarta    ditemukan sebanyak 90  kasus (1% dari perkiraan pen- derita  pneumoni  balita),  dimana  perkiraan penderita  pneumonia  pada  balita  adalah 10%  dari  jumlah  balita  (Dinas  Kesehatan Kota Surakarta, 2014).
Pneumonia merupakan penyakit infeksi  yang  menyerang  parenkim  paru, dan  menjadi  penyebab  utama  kematian balita  di  dunia,  terutama  negara-negara berkembang dan negara miskin. Balita me- rupakan  kelompok  umur  yang  rentan  ter- hadap  masalah  gizi  dan  penyakit  sehingga mengakibatkan  pertumbuhan  dan  perkem- bangan  menjadi  terganggu  bahkan  dapat menyebabkan kematian (WHO, 2016).
Angka  kejadian  pneumonia  yang tinggi  tidak  terlepas  dari  faktor  risiko pneumonia  yang  beragam.  Konsep  yang berkembang  antara  lain  adalah  konsep biopsikososial.  Paradigma  biopsikososial menerapkan  konsep  suatu  penyakit  dalam populasi  dipengaruhi  oleh  faktor  biologis,
psikologis  dan  faktor  sosial  (Soetjiningsih, 2012).
Konsep  biopsikososial  dalam  pende- katan  suatu  penyakit  dapat  memberikan suatu  gambaran  yang  menyeluruh  tentang munculnya  suatu  kondisi  sakit  yang dihubungkan  dengan  faktor  individu,  ling- kungan  dan  psikologi  yang  terkait  di dalamnya  (Hatala,  2012).  Kasus  pneu- monia,  secara  biologis  pneumonia  ber- kaitan  dengan  agen  penyakit  seperti  virus dan bakteri, dari faktor individu antara lain usia,  jenis  kelamin,  imunisasi,  pemberian ASI  eksklusif,  BBLR  (Berat  Bayi  Lahir Rendah),  dan  status  gizi  (Rudan et  al. , 2008). Pneumonia secara  psikologis dipengaruhi  secara  tidak  langsung  oleh stres psikologis ibu, dimana stres pada  ibu mempengaruhi  pemberian  ASI  eksklusif pada  balita  dan  pola  perawatan  balita (Dozier et al , 2012; Han et al. , 2015).
Faktor  sosial  pada  kejadian  pneumo- nia dapat dipicu oleh lingkungan yang tidak sehat,  seperti  ventilasi  yang  buruk,    polusi dalam  rumah,  kepadatan  penghuni,  jenis lantai  rumah.  Ketiga  faktor  tersebut  akan berkontribusi secara sinergis dalam terjadi- nya gangguan kesehatan seseorang. Penata- laksanaan  pneumonia  balita    dapat  lebih komprehensif  karena  melibatkan  faktor biopsikososial (Hatala, 2012; Jackson et al. , 2013).

## SUBJEK DAN METODE 1. Desain Studi Penelitian
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  studi  analitik  obser- vasional dengan  pendekatan case  control . Waktu  penelitian  dilakukan  pada  bulan April-Mei  2017  di  RSUD  Dr.  Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah.
2. Populasi dan Teknik Sampling
Populasi  kasus  dari  penelitian  ini  adalah ibu  yang  mempunyai  balita  (usia  2-60 bulan) dengan pneumonia yang berkunjung
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
ke  Poliklinik  Anak  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta  pada  bulan  April-Mei  2017. Populasi  kontrol  adalah  ibu  yang  mempu- nyai balita (usia 2-60 bulan) dengan pneu- monia  yang  berkunjung  ke Poliklinik  Anak RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan April-Mei 2017. Kriteria eksklusi adalah ibu yang  mempunyai  balita  dengan  kelainan kongenital  berat  dan  kegawatan.  Pengam- bilan subjek pada penelitian ini  ditetapkan dengan fixed disease sampling.
3. Variabel Penelitian
Variabel  dependen  penelitian  ini  adalah pneumonia  balita.  Sedangkan  variabel  in- dependen adalah status gizi balita, ASI eks- klusif, BBLR, stres ibu, pendidikan ibu, pe- kerjaan ibu, pendapatan keluarga dan ling- kungan rumah.
4. Definisi Operasional Variabel
Definisi  operasional  variabel  pneumonia balita  adalah  balita  yang  diagnosis  sesuai kriteria kasus pneumonia balita oleh dokter di  poliklinik  anak  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta. Variabel status gizi balita adalah penentuan  status  gizi  berdasarkan  berat badan  (BB)  menurut  panjang  badan  (PB) atau tinggi badan (TB).
BBLR  (Berat  Bayi  Lahir  Rendah) adalah  berat  bayi  lahir  ≤2,500  gram.  ASI eksklusif  adalah  pemberian  ASI  pada  bayi selama  6  bulan  tanpa  makanan  pendam- ping. Pendapatan keluarga merupakan  pe- masukan  keluarga  akibat  proses  ekonomi atau  sumber  ekonomi  keluarga  yang diterima  dalam  kurun  waktu  satu  bulan. Pendidikan  ibu  adalah  pendidikan  formal terakhir  ibu  sampai  terakhir  dengan  men- dapatkan ijasah. Pekerjaan adalah kegiatan yang  dilakukan  selain  sebagai  ibu  rumah tangga,  diluar  rumah  dan  menghasilkan pendapatan.  Stres  ibu  adalah  stres  selama 12 bulan terakhir yang dipicu oleh peristiwa kehidupan (life event) .  Lingkungan rumah adalah  kondisi  rumah  yang  meliputi  ada tidaknya  anggota  keluarga  yang  merokok,
paparan asap dapur, ada tidaknya ventilasi, kepadatan  penghuni,  kondisi  lantai  dan sanitasi rumah.
5. Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  untuk  variabel  pneu- monia  balita  dilihat  dari  rekam  medis, dibedakan  menjadi  pneumonia  dan  tidak pneumonia.  Variabel  status  gizi  diukur menggunakan  pedoman  status  gizi  dari kemenkes  RI,  dibagi  menjadi  gizi  kurang apabila z score ≤-2 SD, gizi baik bila z score ≥-2 SD. BBLR diketahui dari kuesioner dan rekam  medis,  dibagi  menjadi  BBLR  dan tidak BBLR.
Variabel  ASI  eksklusif  diukur  dengan kuisioner  dibagi  menjadi  tidak  ASI  eksklu- sif  dan  ASI  eksklusif.  Pendidikan  ibu didapatkan dari kuisioner, dibedakan men- jadi  pendidikan  rendah  dan  pendidikan tinggi.  Pendapatan  keluarga,  didapatkan dari  kuisioner,  dibedakan  menjadi  <UMR dan ≥ UMR. Pekerjaan ibu didapatkan dari kuisioner,  dibedakan  menjadi  ibu  tidak bekerja  dan  ibu  bekerja  di  luar  rumah. Variabel  stres  ibu  diukur  dengan  skala Holmes dan Rahe, dibedakan menjadi stres (skor  ≥150)  dan  tidak  stres  (skor  <150). Variabel  lingkungan  rumah  diukur  meng- gunakan kuesioner yang telah diuji validitas dan  reliabilitasnya  dengan  hasil  r  hitung ≥0.35 (≥0.20), serta Cronbach's Alpha 0.91 (≥0.70).  Variabel  lingkungan  dibagi  men- jadi  lingkungan  baik  (skor≥8)  dan  tidak baik (skor<8).

## 6. Analisis Data
Analisis  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  yaitu  analisis  jalur  STATA  13.  Analisis jalur  merupakan  teknik  analisis  yang  di- gunakan untuk mengetahui pengaruh suatu variabel eksogen terhadap variabel endogen baik  yang  mempengaruhi  secara  langsung maupun  tidak  langsung.  Besarnya  pe- ngaruh  variabel  eksogen  terhadap  variabel endogen  dapat  dilihat  dari  nilai  koefisien jalur,  semakin  besar  koefisien  jalur  maka
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
akan  semakin  besar    pula  pengaruh  yang diberikan dari variabel itu.

## HASIL

## 1. Analisis Univariat
Tabel  1  menunjukkan    karakteristik  subjek penelitian  berdasarkan  usia  subjek.  Ibu yang  berusia  <35  tahun  lebih  banyak  dari- pada  subjek    ibu  yang  berusia  kurang  dari 35  tahun  dengan  persentase  masing- masing sebesar 70.8% dan 29.2%.
Dilihat  dari  tingkat  pendidikan  ibu yang  berpendidikan  SMA  mendominasi yaitu sebesar 55%.  Ibu yang tidak bekerja/
bekerja di  rumah lebih banyak yaitu 59.2 % dibanding  yang  bekerja  di  luar  rumah (40.8%).
Karakteristik  anak  yang  dipaparkan adalah jenis kelamin dan usia anak. Subjek yang  memiliki  balita  pneumonia  dan  non pneumonia  dengan  kriteria  terdiri  dari  65 anak  laki-laki  dan  55  anak  perempuan, sebanyak 50.8% berusia 13-24 bulan, 33.3% usia  2-12  bulan  dan  15.8%  usia  25-60 bulan.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian Karakteristik Subjek Kriteria Frekuensi (%) Umur  Ibu <35 Tahun 85 70.8 ≥ 35 Tahun 35 29.2 Pendidikan Ibu SD 9 7.5 SMP 29 24.2 SMA 66 55.0 D1 2 1.7 D3 7 5.8 S1 7 5.8 Status Pekerjaan  Ibu Tidak bekerja/ bekerja dirumah 71 59.2 Bekerja di luar rumah 49 40.8 Pendapatan  Keluarga < UMR 50 41.7 ≥ UMR 70 58.3 Usia anak 2 - 12  bulan 40 33.3 13-24 bulan 61 50.8 25-60 bulan 19 15.8 Jenis Kelamin Anak Laki-laki 65 54.2 Perempuan 55 46.8

## 2. Analisis Bivariat
Analisis  bivariat  digunakan  untuk  melihat adanya  hubungan  variabel  independen dengan  variabel  dependen  yang  dianalisis menggunakan  uji  Chi  square  dan  perhi- tungan odds ratio (OR)  dengan  tingkat ke- percayaan (CI) sebesar 95%.
Tabel  3  hasil  analisis  uji Chi  Square menunjukkan  ada  hubungan  signifikan antara  BBLR  dengan  kejadian  pneumonia dengan nilai  dan  (OR=3.14;  CI  95%=1.34
hingga 7.39; p=0.008). Balita dengan berat lahir  <2,500  gram  (BBLR)  mempunyai risiko  3.14  kali  lebih  besar  untuk  meng- alami kejadian pneumonia.
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan ada hubungan yang bermakna antara pneu- monia  balita  dengan  status  gizi  (OR=  0.1; CI 95%=0.04 hingga 0.26; p<0.001). Balita yang memiliki satus gizi buruk mempunyai risiko 0.1 kali lebih besar untuk mengalami kejadian pneumonia.
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia  balita  dengan  ASI  eksklusif (OR=  0.18;  CI  95%=0.08  hingga  0.45; p<0.001).  Balita  yang  tidak  mendapatkan ASI  eksklusif  mempunyai  risiko  0.18  kali lebih  besar  untuk  mengalami  kejadian pneumonia.
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia  balita  dengan  pendidikan  ibu (OR=0.13;  CI95%=0.05  hingga  0.33;  p< 0.001).  Ibu  pendidikan  <SMA  menyeba- bkan  balita  berisiko  0.13  kali  lebih  besar mengalami kejadian pneumonia.
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia balita dengan pendapatan kelu- arga (OR= 2.37; CI 95%= 1.02 hingga 5.49; p=0.042).  Ibu  yang  bekerja  di  luar  rumah dapat menyebabkan balitanya berisiko 2.37 kali  lebih  besar  mengalami  kejadian  pneu- monia.
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia  balita  dengan  pendapatan keluarga  (OR=0.25;  CI  95%=0.10  hingga 0.33;  p=0.060).  Ibu  yang  memiliki  penda- patan  ≥UMR  menurunkan  risiko  balita terkena pneumonia sebesar 0.25 kali.
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia  balita  dengan  lingkungan rumah  (OR=0.12;  CI  95%=0.05  hingga 0.30;  p<0.001).  Balita  yang  tinggal  di lingkungan  yang  baik  menurunkan  risiko terkena pneumonia sebesar 0.12 kali.
Ada hubungan yang bermakna antara pneumonia  balita  dengan  status  gizi  (OR= 4.28; CI 95%=1.78 hingga 10.28; p= 0.001). Balita  yang  tinggal  di  lingkungan  yang buruk  mempunyai  risiko  4.28  kali  lebih besar untuk mengalami pneumonia.

## Tabel 2.  Analisis bivariat variabel dependen dan independen
Variabel Pneumonia Total OR CI (95%) p Ya Tidak n % n % n % BBLR 1.34 hingga 7.39 Tidak (≥2,500 g) 14 17.5 66 82.5 80 100 3.14 0.008 Ya (<2,500 g) 16 40.0  24 60.0 40 100 Status Gizi Buruk 20 57.1 15 42.9 35 100 0.10 0.04-0.26 <0.001 Baik 10 11.8 75 88.2 85 100 ASI Eksklusif Tidak 21 43.8 27 56.3 48 100 0.18 0.08-0.45 <0.001 Ya 9 12.5 63 87.5 72 100 Pendidikan Ibu <SMA 20 51.3 19 48.3 39 100 0.13 0.05-0.33 <0.001 ≥SMA 10 12.3 71 87.7 81 100 Pekerjaan Ibu Tidak bekerja 13 18.3 58 81,7 71 100 2.37 1.02-5.49 0.042 Bekerja di luar rumah 17 34,7 32 65.3 49 100 Pendapatan Keluarga UMR(<Rp.1500.000) 20 40.0  30 60.0 50 100 0.25 0.10-0.60 0.001 UMR(≥Rp.1500.000) 10 14.3 60 85.7 70 100 Lingkungan Rumah Buruk 22 50.0  22 50.0 44 100 0.12 0.05-0.30 <0.001 Baik 8 10.5 68 89.5 76 100 Stres Ibu Tidak 14 16.5 71 83.5 85 100 4.27 1.78-10.28 0.001 Ya 16 45.7 19 54.3 35 100
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
3. Analisis Multivariat
Tabel  4  menunjukkan  pengaruh  secara langsung  status  gizi  balita,  lingkungan
rumah dan ASI eksklusif terhadap kejadian pneumonia balita.
Pneumonia balita binomial logit 1.7 ASI eksklusif binomial logit -.25 Lingkungan rumah binomial logit .051 Status gizi balita binomial logit -1.2 Stres ibu binomial logit -.37 Pendidikan ibu binomial logit Pendapatan keluarga binomial logit BBLR binomial logit .87 Pekerjaan ibu binomial logit -1.1 -1.8 -1.2 1.7 -2 -.74 .97 1.4 -1.3 .76 -2.6 3.5 3.3 -1.8 -1.1 -1.2 -1.5 Gambar 1. Model struktural analisis jalur
Tabel 4. Hasil uji analisis jalur determinan pneumonia balita di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta
Variabel Koefisien jalur (b) CI 95% p Batas bawah Batas Atas Pneumonia Asi Eksklusif -1.09 -2.26 0.07 0.065 Lingkungan Rumah -1.83 -3.02 -0.64 0.002 Status Gizi -1.23 -2.45 -0.02 0.047 Stres Ibu 1.70 0.36 3.04 0.013 Pendidikan Ibu -1.96 -3.31 -0.61 0.004 Status Gizi Stres Ibu -2.55 -4.06 -1.04 0.001 Pendidikan Ibu 3.48 1.79 5.17 <0.001 Pendapatan Keluarga 3.26 1.67 4.84 <0.001 BBLR -1.84 -3.12 -0.57 0.005 ASI Eksklusif Stres Ibu -0.74 -1.69 0.19 0.121 Pendidikan Ibu 0.97 0.09 1.86 0.031 Pendapatan Keluarga 1.39 0.54 2.23 <0.001 Pekerjaan Ibu -1.29 -2.14 -0.45 0.003 Stres Ibu Lingkungan Rumah -1.12 -1.96 -0.29 0.009 Lingkungan Rumah Pendidikan Ibu 0.76 -0.03 1.54 0.059 BBLR Pendidikan Ibu -1.21 -2.08 -0.35 0.006 Pendapatan Keluarga -1.50 -2.35 -0.66 <0.001
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
Terdapat  pengaruh ASI Eksklusif ter- hadap kejadian pneumonia balita dan hasil tersebut  signifikan.  Balita  yang  mendapat- kan  ASI  eksklusif  memiliki  logodd  untuk terkena pneumonia sebesar 1.09 lebih kecil daripada  balita  yang  tidak  mendapatkan ASI  eksklusif  (b=-1.09;  CI  95%=-2.26 hingga 0.07; p= 0.065).
Terdapat  pengaruh  secara  langsung lingkungan  terhadap  kejadian  pneumonia balita  dengan  hasil  signifikan.  Balita  yang tinggal  di  lingkungan  yang  baik  memiliki logodd untuk terkena pneumonia 1.83 lebih kecil  daripada  balita  yang  tinggal  di  ling- kungan  rumah  yang  buruk  (b=-1.83;  CI 95%= -3.02 hingga -0.64; p= 0.002).
Terdapat  pengaruh  secara  langsung status  gizi  anak  terhadap  kejadian  pneu- monia balita dengan hasil signifikan. Balita dengan  status  gizi  baik  memiliki  logodd untuk  terkena  pneumonia  1.23  lebih  kecil dari balita status gizi yang kurang (b=-1.23; CI 95%= -2.45 hingga -0.02; p= 0.047).
Terdapat  pengaruh  secara  langsung stres ibu terhadap kejadian pneumonia ba- lita  dengan  hasil  signifikan.  Balita  dari  ibu yang  mengalami  stres  psikologis  memiliki logodd untuk terkena pneumonia 1.70 lebih besar  daripada  balita  dari  ibu  yang  tidak mengalami  stres  (b=1.70;  CI  95%=0.36 hingga 3.04; p= 0.013).
Terdapat  pengaruh  secara  langsung pendidikan  ibu  terhadap  kejadian  pneu- monia balita dengan hasil signifikan. Balita dari ibu yang berpendidikan lebih dari SMA memiliki  logodd  untuk  terkena  pneumonia 1.96  lebih  kecil  daripada  balita  dari  ibu yang  berpendidikan  kurang  dari  SMA  (b=- 1.96;  CI  95%=-3.31  hingga  -0.61;  p= 0.004).
ASI eksklusif dipengaruhi oleh pendi- dikan  ibu,  pendapatan  keluarga,  stres  ibu, dan pekerjaan ibu. Ibu yang berpendidikan lebih  dari  SMA  memiliki  logodd  untuk memberikan  ASI  eksklusif  yaitu  0.97  kali
lebih  besar  daripada  ibu  yang  berpendi- dikan  kurang  dari  SMA  (b=0.97;  CI  95%= 0.09  hingga  1.86;  p=  0.031).  Ibu  dengan pendapatan  lebih  dari  UMR  memiliki logodd  untuk  memberikan  ASI  eksklusif yaitu  1.39  lebih  besar  daripada  ibu  dengan pendapatan <UMR  (b=1.39; CI 95%= 0.54 hingga  2.23;  p<0.001.  Ibu  dengan  stres psikologis memiliki logodd untuk memberi- kan  ASI  eksklusif  yaitu  0.74  lebih  kecil daripada  ibu  yang  tidak  mengalami  stres (b=-0.74;  CI  95%=  -0.16  hingga  -1.04;  p= 0.121). Ibu yang bekerja di luar rumah me- miliki  logodd  untuk  mengalami  memberi- kan  ASI  eksklusif  1.29  lebih  kecil  daripada ibu dengan yang tidak bekerja (b=-1.29; CI 95%= -2.14 hingga -0.45; p< 0.001).
Status gizi dipengaruhi oleh pendidik- an ibu, stres ibu, pendapatan keluarga dan BBLR.  Ibu  yang  berpendidikan  lebih  dari SMA  memiliki  logodd  untuk  mempunyai balita  dengan  status  gizi  baik  yaitu  3.48 lebih besar daripada ibu yang berpendidik- an kurang dari SMA (b=3.48; CI 95% =1.79 hingga  5.17;  p<0.001).  Ibu  dengan  penda- patan  lebih  dari  UMR  memiliki  logodd untuk  mempunyai  balita  dengan  gizi  baik yaitu 3.26 lebih besar daripada ibu dengan pendapatan<UMR  (b=3.26;  CI  95%=  1.67 hingga  4.84;  p<  0.001).  Ibu  dengan  stres psikologis  memiliki  logodd  untuk  mempu- nyai balita dengan gizi baik  yaitu 2.25 lebih kecil  daripada  ibu  yang  tidak  mengalami stres    (b=-2.25;  CI  95%=  -4.06  hingga  - 1.04;  p=0.001).  Bayi  dengan  BBLR  memi- liki  logodd  untuk  menderita  status  gizi kurang  sebesar  1.84  kali  daripada  bayi dengan berat badan lahir normal (b=-1.84; CI 95%=13.12-hingga -0.57; p= 0.005).
BBLR  dipengaruhi  oleh  pendidikan ibu  dan  pendapatan  keluarga.  Ibu  dengan pendapatan  ≥UMR  memiliki  logodd  untuk mempunyai  balita  BBLR    yaitu  1.50  lebih kecil  daripada  ibu  dengan  pendapatan <UMR  (b=-1.50;  CI  95%=-2.35  hingga  -
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
0.06;  p<0.001).  Ibu  dengan  pendidikan
≥SMA  menurunkan  kejadian  pneumonia sebesar  1.21  kali  daripada  ibu  dengan pendidikan  <SMA  (b=-1.21;CI  95%=-2.08 hingga -0.35; p<0.006).
Stres ibu dipengaruhi oleh lingkungan rumah. Ibu dengan lingkungan rumah baik memiliki  logodd  untuk  mengalami  stres 1.12  lebih  kecil  daripada  ibu  dengan lingkungan rumah uang buruk (b=-1.12; CI 95%= -1.96 hingga -0.29; p= 0.009).
Lingkungan  rumah  dipengaruhi  oleh pendidikan  ibu.  Ibu  yang  berpendidikan ≥SMA  memiliki  logodd  untuk  memiliki lingkungan rumah yang baik  yaitu 0.76 kali lebih  besar  daripada  ibu  yang  berpendi- dikan  <  SMA  (b=0.76;  CI  95%=-0.03  hin- gga 1.54; p= 0.059).

## PEMBAHASAN
1. Pengaruh status gizi anak terhadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  pengaruh  secara  langsung  antara status  gizi  balita  dengan  kejadian  pneu- monia balita. Hasil penelitian ini didukung oleh  Hadisuwarno et  al., (2015)  bahwa salah satu faktor host yang berperan dalam kejadian  pneumonia  adalah  status  gizi. Malnutrisi/  status  gizi  kurang  <-2  SD meningkatkan  risiko  pneumonia  sebesar 3.44 kali (OR= 3.44; CI 95%= 2.12  hingga 5.58; p<0.001).
Status  gizi  baik  dapat  meningkatkan sistem  imun  untuk  melawan  berbagai mikroorganisme  yang  menyerang  tubuh. Senyawa  makro  dan  mikronutrien  dalam tubuh  dapat  mencegah  terjadinya  infeksi contohnya  vitamin  A,  zink  dan  vitamin  D. Pengaruh  nutrisi  dalam  melawan  infeksi melalui berbagai macam mekanisme tubuh, salah satu mekanismenya adalah kandung- an  antioksidan  tinggi  dalam  senyawa nutrisi  bermanfaat  untuk  mencegah  efek oksidatif  yang  timbul  karena  inflamasi
jaringan akibat infeksi sehingga menyebab- kan kerusakan jaringan (Solomon, 2007).
Keadaan malnutrisi dapat menyebab- kan  gangguan  sistem  imun.  Timus  adalah salah satu organ limfoid primer yang mem- produksi sel T yang berperan dalam meka- nisme  pertahanan  tubuh  dari  benda  asing. Kekurangan  protein  dalam  kondisi  mal- nutrisi  dapat  menyebabkan  atrofi  timus sehingga tidak bisa bekerja melawan benda asing yang masuk termasuk bakteri  penye- bab pneumonia (Bourke et al., 2016). Peneliti  menyimpulkan  bahwa  status gizi  baik  menurunkan  risiko  pneumonia balita  karena  kekebalan  tubuh  yang  baik dalam melawan agen penyebab penyakit.
2. Pengaruh  ASI  eksklusif  terhadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  secara  langsung  antara  ASI  eks- klusif  dengan  kejadian  pneumonia  balita. Hasil  ini  didukung  Ni  Kadek  Nira et  al., (2013)  bahwa  peran  ASI  eksklusif  dapat menurunkan  kejadian  pneumonia  sebesar 3.39  kali  (OR=  -3.39;  CI  95%=1.85  hingga 8.59;  p<0.001).  Lamberti et  al., (2013) menyatakan  bahwa  anak  usia  0-5  bulan yang  tidak  mendapatkan  ASI  eksklusif  be- risiko  terkena  pneumonia  14.97  kali  lebih besar  (OR=14.97;  CI  95%=0.67  hingga 332.74),  sedangkan  untuk  anak  usia  6-23 yang  tidak  mendapatkan  ASI  eksklusif berisiko  terkena  pneumonia  1.92  kali  lebih besar (CI 95%= 0.79 hingga 4.68).
Pemberian  ASI  sangat  berperan dalam  meningkatkan  sistem  kekebalan tubuh  karena  kandungan  berbagai  macam antiinfeksi  dan  berbagai  senyawa  imun. Senyawa  imunitas  adaptif  yang  terdapat dalam  ASI,  contohnya  Immunoglobulin sIgA, IgG, IgM, IgE, IgD, dan free secretory component ,  sedangkan  senyawa  imunitas alami  antara  lain  komplemen, chemotactic factors , properdin  factors ,  interferon, afetoprotein, antistaphylococci  factors ,
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
mannose  binding  lectin,b-defensin-1 , anti- adherence  substances (oligosaccharides, mucins , lactadherin , glycolipids dan glyco- saminoglycans , k- casein ), milk fat globule , dan growth  factors (prolactin,  kortisol, insulin,  thyroxin,  prostaglandin,  vascular endothelial  growth  factor,  nerve  growth factor ,  TGF,  erythropoietin),  dan antiviral factors  (fatty  acids  and  monoglycerides ), migration  inhibition  factor,  a-lactalbumin (Chirico et al. , 2012).
Peneliti  menyimpulkan  bahwa  ASI eksklusif  merupakan  faktor  protektif  ter- hadap  pneumonia  karena  kandungan  ASI yang  dapat  meningkatkan  sistem  imun balita sehingga dapat menurunkan kejadian pneumonia balita.
3. Pengaruh BBLR terhadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  antara  BBLR  dengan  kejadian pneumonia balita. Penelitian oleh Martin et al., (2015)  di  Brazil,  menyebutkan  bahwa anak yang mempunyai riwayat BBLR (berat lahir  <2,500  gram)  berisiko  terkena  pneu- monia  sebesar  5.86  kali  lebih  besar  dari- pada anak dengan berat lahir ≥2,500 gram (CI 95%=1.75 hingga 20.40).
Bayi  dengan  berat  lahir  mempeng- aruhi  status  gizi  anak  karena  merupakan salah  satu  faktor  penyebab  terjadinya  mal- nutrisi anak. Penelitian oleh Rahman et al., (2016)  di  Bangladesh,  mendukung  bahwa BBLR  meningkatkan  risiko  kejadian  mal- nutrisi yaitu kejadian stunting sebesar 1.23 kali  (CI  95  %=1.16  hingga  1.30),    kejadian wasting :  1.71  kali    (CI95%=1.53  hingga 1.92)  dan  kejadian underweight 1.47  kali (CI95%: 1.38 hingga 1.56).
Bayi  dengan  BBLR  berisiko  meng- alami gangguan pertumbuhan, seperti pada penelitian Nguyen et al., (2013) menyebut- kan  bahwa  bayi  dengan  BBLR  sulit  men- capai  berat  badan  maupun  tinggi  badan yang  optimal  sampai  usia  24  bulan.  BBLR
ini  merupakan  faktor  intermediet  pertum- buhan  anak  yang  merupakan  indikator status  gizi  anak,  sedangkan  yang  menjadi underlying  factor adalah  pendidikan  ibu, pekerjaan  ibu,  dan  ekonomi  keluarga (Nguyen et al ., 2013).  Hal ini mendukung bahwa  BBLR  berkaitan  dengan  status  gizi anak  yang  dapat  menjadi  faktor  risiko secara  tidak  langsung  kejadian  pneumonia balita.  Bayi  dengan  BBLR  cenderung  me- ningkatkan  kasus  gizi  kurang  yang  ber- akibat sistem imunitas balita menurun dan mudah  terjadi  infeksi  pernafasan  seperti pneumonia (Ramezani et al. , 2015).
BBLR  dipengaruhi  oleh  pendapatan keluarga  dan  pendidikan  ibu  (Govern, 2013).  Pendapatan  keluarga  yang  tinggi membuat  keluarga  mampu  memenuhi kebutuhan  sehari-hari  dengan  baik  ter- masuk  kebutuhan  nutrisi  untuk  ibu  hamil, sehingga  kebutuhan  kalori  ibu  hami  yang tercukupi  dapat  mengurangi  kejadian BBLR. Pendidikan ibu juga mempengaruhi kejadian  BBLR  karena  ibu  dengan  pendi- dikan yang tinggi mempunyai pengetahuan yang cukup untuk menjaga kehamilan yang sehat dan mengurangi risiko BBLR.
4. Pengaruh  stres  ibu  terhadap  keja- dian pneumonia balita
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh antara stres  ibu dengan  kejadian pneumonia  balita.  Ibu  dengan  stres  psiko- logis  yang  tinggi  dapat  menjadi  rentan apabila ibu tidak melakukan coping dengan baik. Hal ini menimbulkan pengaruh psiko- logis  juga  terhadap  anak.  Anak  dengan stres  psikologis  ini  dapat  berakibat  menu- runnya  sitem  imun  dalam  tubuhnya, sehingga  mudah  terkena  penyakit.  Peneli- tian  Vermeer et  al., (2011)  menganalisis pengaruh  stres  terhadap  kekebalan  tubuh anak  yang  dibesarkan  dengan  pengasuhan keluarga  yang  mengalami  stres  dan  tidak stres.  Hasilnya  menunjukkan  bahwa  sIgA ( Secretory Immunoglobulin A ) anak menu-
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
run pada anak yang dirawat dengan kurang baik karena adanya stres dalam keluarga.
Penelitian  Han et  al., (2015)  mendu- kung  bahwa  stres  ibu  dapat  menurunkan efikasi  diri  ibu  dalam  kasus  pneumonia sebesar 0.65 kali lebih besar daripada yang tidak stres (p<0.001). Stres psikologis pada seorang ibu dapat mempengaruhi pola asuh terhadap  anak.  Seorang  balita  belum mampu  memenuhi  kebutuhannya  sendiri, sehingga peran ibu dalam pengasuhan anak sangat penting. Stres  ibu dapat menyebab- kan peran sebagai seorang ibu menjadi ter- ganggu.  Hal  ini  yang  menyebabkan mal- treatment bahkan  sampai  terjadi  penelan- taran terhadap anak. Ibu menjadi tidak bisa fokus dalam mengurus anak sehingga tidak bisa memperhatikan kebutuhan dasar yang baik bagi anak seperti pakaian, lingkungan yang  bersih,  makanan  yang  bernutrisi.  Se- orang  ibu  perlu  mempumyai  kepercayaan diri dalam merawat anak.
Penelitian Islam et al. , (2011) tentang dampak  stres  terhadap  gangguan  saluran pernafasan membuktikan bahwa anak pen- derita  asma  yang  tumbuh  dalam  keluarga yang mengalami tingkat stres tinggi  meng- alami  lebih  rentan  mengalami  penurunan fungsi  paru  akibat  paparan  polusi  udara lebih  besar  4.5  kali  daripada  anak  yang dibesarkan  dalam  keluarga  dengan  tingkat stres rendah (CI 95 %= -6.5 hingga -2.4).
Pengaruh  stres  ibu  juga  mempeng- aruhi pemberian ASI  eksklusif.  Mekanisme mengenai  stres  ibu  terhadap  pemberian ASI  eksklusif  belum  jelas.  Kemungkinan bahwa  adanya  stres  mempengaruhi  mood sehingga  hormon  oksitosin  yang  bekerja untuk  produksi  ASI  berkurang.  Penelitian Dozier et  al. ,  (2012)  menjelaskan  berbagai peristiwa  pemicu  stres  dan  hubungannya dengan  pemberian  ASI.  Stres  karena  per- masalahan dengan pasangan menunjukkan hasil signifikan dimana stres meningkatkan penghentian ASI dalam 13 minggu pertama
sebesar 3.94 kali (CI 95%= 1.61 hingga 9.61; p<0.010).
Dozier  yang  menyebutkan  berbagai penyebab stres mempengaruhi penghentian pemberian  ASI.  Stres  karena  masalah  eko- nomi  keluarga  mempengaruhi  pemberian ASI  eksklusif  dalam  13  minggu  pertama sebesar  1.55  kali  (CI  95%=  0.32  hingga 2.89;  p=0.17).  Peneliti  berpendapat  bahwa ibu  dengan  tingkat  stres  tinggi  yang  bisa melakukan  coping  stres  dengan  baik  akan bisa  beradaptasi  dengan  stres  dan  tidak mempengaruhi mood ibu  dalam  mem- berikan ASI eksklusif.
5. Pengaruh  pendapatan  keluarga terhadap kejadian pneumonia balita. Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  antara  pendapatan  keluarga dengan  kejadian  pneumonia  balita.  Penda- patan  keluarga  berperan  dalam  kejadian pneumonia  didukung  oleh  Azab et  al., (2014)  membuktikan  bahwa  pendapatan keluarga  yang  rendah  meningkatkan  ke- jadian  pneumonia  sebesar  2.2  kali  (CI 95%=0.99  hingga  4.78;  p=0.047).  Kosai et al., (2015)  juga  membuktikan  bahwa tingkat  pendapatan  keluarga  yang  rendah meningkatkan  kejadian  pneumonia  balita sebesar 1.11 (CI 95%= 1.02 hingga 1.20).
Faktor sosioekonomi merupakan faktor  penting  dalam  kejadian  pneumonia berkaitan  dengan  status  gizi  (Mahmud, 2009).  Pendapatan  keluarga  yang  tinggi berpengaruh  terhadap  pemenuhan  kebu- tuhan  pangan  dengan  baik  sehingga  bisa menjamin nutrisi yang optimal. Kebutuhan nutrisi yang tercukupi menyebabkab status gizi  anak  menjadi  baik.  Status  gizi  yang baik  ini  yang  merupakan  faktor  protektif terhadap kejadian pneumonia karena status gizi  yang  baik  menyebabkan  imun  tubuh bekerja dengan baik pula.
Pendapatan  perkapita  menggambar- kan  kemampuan  ekonomi  seseorang  yang secara  luas  berpengaruh  terhadap  aspek-
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
aspek  kehidupan  lainnya,  seperti  perilaku sehat, pendidikan, perumahan dan lainnya. Keluarga  dengan  pendapatan  perkapita tinggi dapat memenuhi kebutuhan anggota keluarganya,seperti kebutuhan gizi, tempat tinggal  yang  sehat  dan  pemeliharaan  kese- hatan (Sweeting dan Hunt 2014).
Pendapatan  keluarga  juga  mempeng- aruhi  pemberian  ASI  eksklusif.  Keluarga yang berpendapatan tinggi menjamin asup- an  gizi  yang  baik  bagi  seorang  ibu  yang menyusui,  sehingga  bisa  memberikan  ASI eksklusif  kepada  bayinya.  Pemberian  ASI eksklusif  dapat  menurunkan  kejadian pneumonia pada balita.
Pendapatan  keluarga  dapat  mem- pengaruhi kejadian BBLR, hal ini dikarena- kan  dalam  keluarga  yang  berpendapatan tinggi  menjamin  asupan  kalori  dan  nutrisi penting  lainnya  bagi  ibu  hamil,  sehingga risiko melahirkan bayi dengan berat badan lahir <2,500 gram menurun.
6. Pengaruh pendidikan ibu terhadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  antara  pendidikan  keluarga dengan  kejadian  pneumonia.  Pendidikan memang  menjadi  suatu  fondasi  penting dalam  keluarga  terutama  pendidikan  se- orang  ibu.  Ibu  dengan  tingkat  pendidikan tinggi  dapat  menjalankan  peran  di  dalam keluarga dengan baik karena dengan pendi- dikan yang tinggi bisa meningkatkan peng- etahuan mengenai kesehatan, gizi keluarga, lingkungan  rumah,  dan  perilaku  terkait pencegahan  maupun  promosi  kesehatan lainnya (Ramezani et al. , 2015; Feinberg et al. , 2016).
Pendidikan  berpengaruh  secara  lang- sung terhadap pneumonia, hal ini didukung penelitian  Azab et  al., (2014)  dimana  pen- didikan  rendah  menaikkan  risiko  pneumo- nia  yang  berat  yaitu  sebesar  3.8  kali  (CI 95%=2.12  hingga  6.70;  p=0.001).  Pradhan et  al., (2016)  juga  menunjukkan  pengaruh
level pendidikan ibu dengan kejadian pneu- monia (p<0.001). Semakin tinggi pendidik- an ibu semakin meningkatkan pengetahuan ibu  tentang  pneumonia  dan  cara  men- deteksi  dini  gejalanya.  Hal  ini  sangat  ber- peran  dalam  mengurangi  morbiditas  dan mortalitas pneumonia balita.
Seorang ibu memegang peran penting dalam  pola  asah,  asih  dan  asuh  anak. Pendidikan  ibu  yang  baik  meningkatkan kemampuan  untuk  menerima  informasi tentang  bagaimana  menjaga  kesehatan keluarga, mendidik anak dan peduli dengan tumbuh  kembang  anak  (Soetjiningsih, 2012). Disebutkan didalam laporan UNESCO  bahwa  beberapa  capaian  penting upaya  peningkatan  pendidikan  pada  ibu dapat mengurangi angka kematian ibu dan anak, meningkatkan status gizi masyarakat dan  berbagai  pencegahan  terhadap  penya- kit  (Liu et al. ,  2015).
Kualitas  sumber  daya  manusia  ter- gantung  dari  kualitas  pendidikannya.  Pen- didikan  mempunyai  andil  besar  terhadap kemajuan  ekonomi  suatu  bangsa.  Penting menyiapkan  sumber  daya  manusia  yang terdidik  guna  mencapai  kemajuan  di bidang ekonomi (Phelan et al. , 2010).
7. Pengaruh  pekerjaan  ibu    terhadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  antara  pekerjaan  ibu  dengan kejadian  pneumonia  terkait  dengan  ASI eksklusif.  Ibu  yang  bekerja  di  luar  rumah mempunyai  risiko  tidak  memberikan  ASI secara  eksklusif.  Penelitian  ini  didukung oleh  Dagher et  al., (2016)  di  Amerika Serikat,  sebagai  negara  industri  terbesar dengan  angka  menyusui  yang  rendah, memperlihatkan bahwa ibu yang bekerja di luar rumah/pekerja kantoran berisiko lebih tinggi tidak bisa memberikan ASI eksklusif sebesar  1.46  kali  lebih  besar  daripada  ibu yang berhenti kerja di kantor (CI 95%= 1.14 hingga 1.87; p<0.010). Ibu yang bekerja  di
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
luar  rumah  menyebabkan  durasi  pem- berian  ASI  berkurang,  meskipun  banyak kantor  yang  ramah  ASI  yang  menyediakan tempat  untuk  menyusui/pojok  laktasi. Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pneu- monia  dipengaruhi  oleh  pemberian  ASI eksklusif yaitu menurunkan kejadian pneu- monia. Pengurangan durasi pemberian ASI eksklusif karena ibu bekerja dapat mening- katkan kejadian pneumonia.
8. Pengaruh  lingkungan  rumah    ter- hadap kejadian pneumonia balita.
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh antara lingkungan rumah dengan kejadian pneumonia. Hal ini didukung oleh Sugihartono  dan  Nurjazuli  (2012)  bahwa kondisi rumah yang tidak memenuhi syarat menjadi  faktor  yang  meningkatkan  keja- dian pneumonia termasuk balita yang men- dapatkan  pengaruh  paparan  asap  rokok. Pencemaran asap rokok dari kondisi passi- ve  smoking yang  berasal  dari  orang  tua atau orang dewasa serumah di lingkungan- nya. Charoenca et al. , (2013) menunjukkan kejadian pneumonia meningkat pada balita yang  terpapar  asap  rokok  dalam  rumah dengan  dengan  OR  sebesar  3.82  (CI  95%= 2.47 hingga 5.9).
Zheng et  al., (2012)  di  China  mem- buktikan  bahwa  faktor  lingkungan  dalam rumah yang berhubungan dengan kejadian pneumonia adalah  kelembaban, kurangnya ventilasi, penggunaan batu bara dalam me- masak meningkatkan kejadian pneumonia.
Faktor lingkungan berpengaruh besar terhadap  penyakit-penyakit  pernapasan. Polusi  udara  merupakan  bahan  kajian penting karena manusia tidak dapat meng- hindar  dari  bahan  hirup  yang  ada  di  ling- kungan seperti partikel debu, gas, atau uap. Kegiatan  memasak  dengan  berbagai  jenis alat  memasak  dan  jenis  bahan  bakarnya mempengaruhi kejadian penyakit pneumo- nia  akibat  asap  yang  dihasilkannya  (Bruce et al ., 2013).
Peneliti  menyimpulkan  bahwa  faktor lingkungan  rumah  sangat  berperan  dalam terjadinya pneumonia balita sehingga perlu dijaga  lingkungan  untuk  melindungi  balita dari ancaman pneumonia.

## REFERENCE
Azab SFAH, Sherief LM, Saleh SH, Elsaeed WF,  Abdelsalam  MAES  (2014). Impact of the socioeconomic status on the  severity  and  outcome  of  commu- nity-acquired pneumonia among Egyptian  children:  a  cohort  study. Infectious Diseases of Poverty, 3(14). Bruce  NG,  Dherani  MK.,  Das  JK,
Balakrishnan  K,  Rohani  HA,  Bhutta, ZA  dan  Pope  D    (2013).  Control  of household  air  pollution  for  child  sur- vival:  estimates  for  intervention  im- pacts. BMC Public Health, 13(3): 1-13. Bourke  CD,  Berkley  JA,  Prendergast  AJ (2016).  Immune  Dysfunction  as  a Cause  and  Consequence  of  Malnutri- tion.  Trends  in  Immunology,  37(6): 386-398.
Charoenca  N,  Kungskulniti,  Tipayamong- kholgul  K,  Sujirarat  D  (2013).  Deter- mining  the  burden  of  secondhand smoke  exposure  on  the  respiratory health  of  Thai  children.  Biomed Central, 11(7): 1-7.
Chirico  G,  Marzollo  R,  Cortinovis  S,  Fonte C,  Gasparoni  A  (2012).  Antiinfective Properties of Human Milk.  The Jour- nal  of  Nutrition  Influence  of  Diet  on Infection  and  Allergy  in  Infants,  138: 1801S–1806S.
Dagher  RK,  McGovern  PM,  Schold  JD Randall  XJ  (2016).  Determinants  of breastfeeding  initiation  and  cessation among employed mothers: a prospec- tive cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth, 16:194.
Dinas  Kesehatan  Kota  Surakarta  (2014). Profil  Kesehatan  Kota  Surakarta
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 162-175 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.07
Tahun 2014. Surakarta. Dozier  AM,  Nelson  A,  Brownell  E  (2012). The  Relationship  between  Life  Stress and  Breastfeeding  Outcomes  among Low  Income  Mothers.  Advances  in Preventive Medicine. Hindawi Publis- hing Corporation.
Feinberg  I,  Frijters,  Lawrence  JJ,  Green- berg  V,  Greenberg  D,  Nightingale  E, Moodie C (2016). Examining Associa- tions  between  Health  Information Seeking  Behavior  and  Adult  Educa- tion Status in the US :  An Analysis of the 2012 PIAAC Data. Plos One, 11(2): 1–20.
Ghimire  M,  Bhattacharya  SK,  Narain  JP
(2012). Pneumonia in South-East Asia Region: Public health perspective. The Indian  Journal  of  Medical  Research, 135(4): 459–468.
Govern  ME  (2013).  Still  Unequal  at  Birth:
Birth  Weight,  Socioeconomic  Status and Outcomes at Age 9 The Economic and Social Review, 44(1): 53–84.
Han  NT,  Pongjaturawita  Y,  Chaimongkola Y (2015). Factors Related to Self-Effi- cacy  in  Caring  for  Young  Children with  Pneumonia  among  Vietnamese Mothers.  Proceedings  of  the  Burapha University  International  Conference 2015,  10-12  July  2015,  Bangsaen, Chonburi, Thailand: 323-330.
Hadisuwarno  W,  Setyoningrum  RA,    Umi- astuti P (2015). Host factors related to pneumonia  in  children  under  5  years of  age.  Paediatrica  Indonesiana, 55(5): 248.
Hatala  AR  (2012).  The  Status  of  the  ―Bio- psychosocial‖  Model  in  Health  Psy- chology‖:  Towards  an  Integrated Approach  and  a  Critique  of  Cultural Conceptions. Open Journal of Medical Psychology, 1: 51–62.
Islam  T,  Urman  U,  Wgauderman  WJ, Milam J, Lurmann F, Shankardass K,
Ed Avol, Gilliland F, and McConnel R (2011).  Parental  Stress  Increases  the Detrimental Effect of Traffic Exposure on  Children’s  Lung  Function.  Ameri- can Journal Respiratory Crittical Care Medicines, 184: 822–827.
Jackson S, Mathew KH, Pulanic D, Falconer R,    Rudan  I,  Campbell  H,  Nair  H (2013).  Risk  factors  for  severe  acute lower  respiratory  infections  in  child- ren  –  a  systematic  review  and  meta- analysis.  Croatian  Medical  Journal (CMJ), 54: 110–121.
Kementerian  Kesehatan  RI  (2015).  Profil Kesehatan Indonesia 2015. Jakarta. Kosai  H,  Tamaki  R,  Saito  M,  Tohma  K, Alday  PP,  Tan  AG  (2015).  Incidence and  Risk  Factors  of  Childhood  Pneu- monia-Like  Episodes  in  Biliran Island,  Philippines—A  Community- Based  Study.  PLoS  ONE  10(5): e0125009.
Liu  YB,  Li  YF,  Chen  YL,  Li  Y  (2015). Relationship between Health Literacy, Health-Related  Behaviors  and  Health Status:  A  Survey  of  Elderly  Chinese. Int. J. Environ. Res. Public Health, 12: 9714–9725.
Lamberti  LM,  Grković  IZ,  Walker  CF,
Theodoratou  E,  Nair  H,Campbell  H, Black  RE  (2013).  Breastfeeding  for reducing  the  risk  of  pneumonia  mor- bidity and mortality in children under two:a systematic literature review and metaanalysis.  BMC  Public  Health, 13(3): S18.
Mahmud  R  (2009).  Pengaruh  Kemiskinan Keluarga  pada  Kejadian  Pneumonia Balita di Indonesia. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional, 4(1).
Martins  ALO,  Nascimento  DS,  Schneider IJS,  Trevisol  FS  (2015).   Incidence  of community-acquired  infections  of lower  airways  among  infants.  Pedia- trica. 34(2): 204-209.
Lestari et al./ Role of Biopsychosocial Factors on the Risk of Pneumonia in Children
Nira  NK,  Pramono  D,  Naning  R  (2013). Risk  Factors  of  Pneumonia  Among Under  Five  Children  in  Purbalingga District, Central Java Province. Tropi- cal Medical Journal (TMJ), 3(2): 128– 135.
Nguyen  HT,  Eriksson  B,  Petzold  M, Bondjers  G,  Tran  TK,  Nguyen  LT, Ascher  H  (2013).  Factors  associated with  physical  growth  of  children during  the  first  two  years  of  life  in rural  and  urban  areas  of  Vietnam. BMC Pediatrics, 13: 149. Pradhan  SM,  Rao  AP,  Pattanshetty  SM Nilima  AR  (2016).  Knowledge  and perception regarding childhood pneu- monia  among  mothers  of  under-five children in rural areas of Udupi Taluk, Karnataka:  A  cross-sectional  study. Indian Journal of Health Sciences. 35-
39.
Phelan  JC,  Link  BG,  Tehranifar    P  (2010). Social  Conditions  as  Fundamental Causes of Health Inequalities: Theory, Evidence,  and  Policy  Implications. Journal  of  Health  and  Social  Beha- vior, 51(S): 28-40.
Rahman  MS,  Howlader  T,  Masud  MS, Rahman  ML  (2016).  Association  of LowBirth Weight with Malnutrition in Children  under  Five  Years  in  Bang- ladesh: Do Mother’s Education, Socio- Economic  Status,  and  Birth  Interval Matter? Plos One.
Ramezani  M,  Aemmi  SZ,  Moghadam  ZE (2015).  Factors  Affecting  the  Rate  of Pediatric  Pneumonia  in  Developing Countries:  a  Review  and  Literature Study. International Jounal of Pediatrics, 3(24).
Riskesdas  (2013).  Riset  Kesehatan  Dasar. Jakarta:  Badan  Penelitian  Dan  Peng- embangan  Kesehatan  Kementerian
Kesehatan RI.
Rudan  I,  Pinto  CB,  Biloglav  Z,  Mulholland
K,  Campbelle  H  (2008).  Epidemio- logy  and  etiology  of  childhood  pneu- monia.  Bulletin  of  the  World  Health Organization, 86: 408-416.
Sugihartono,  Nurjazuli  (2012).  Analisis Faktor  Risiko  Kejadian  Pneumonia Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskes- mas SidorejoKota Pagar Alam. Jurnal Kesehatan  Lingkungan  Indonesia 11(1).
Solomon  NW  (2007).  Malnutrition  and infection:  an  update.    British  Journal of Nutrition, 98: S5–S10.
Soetjiningsih  (2012).  Faktor-faktor  yang Mempengaruhi  Tumbuh  Kembang dalam  Tumbuh  Kembang  Anak  Edisi Kedua.  Soetjiningsih  dan  Gde  Ranuh (editor).  Jakarta:  Penerbit  Buku Kedokteran EGC, 61-72.
Sweeting H, Hunt K ( 2014). Social Science
&  Medicine  Adolescent  socio-eco- nomic and school-based social status. Health and Social Science & Medicine, 121: 39–47.
Vermeer HJ,  IJzendoorn  MH, Groeneveld MG,    Granger  DA  (2011).  Downregu- lation  of  the  immune  system  in  low- quality  child  care:  The  case  of  Secre- tory  Immunoglobulin  A  (SIgA)  in toddlers. Physiology & Behavior,  105: 161–167.
WHO  (2016).  Pneumonia  The  Forgotten Killer  of  children.  New  York-  USA: WHO Press.
Zheng  X  H,  Qian  H,  Zhao  Y  L,  Shen  HP,
Zhao  ZH,  Sun  XY,  dan  Sundell  J (2013).  Home  risk  factors  for  child- hood  pneumonia  in  Nanjing,  China. Chinese  Science  Bulletin,  58:  4230- 4236.