ANALISIS KESESUAIAN RESEP UNTUK PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DENGAN INDIKATOR PERESEPAN WHO 1993 PADA INSTALASI FARMASI RAWAT JALAN DI RSUD UNGARAN PERIODE JANUARI - JUNI 2014
PRESCRIBING ANALYSIS FOR NATIONAL HEALTH INSURANCE PATIENT WITH 1993 WHO PRESCRIBING INDICATORS IN OUTPATIENT INSTALATION OF RSUD UNGARAN DURING JANUARY - JUNE 2014

## Ragil Setia Dianingati, Septimawanto Dwi Prasetyo*)
Bagian Farmasetika Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

## ABSTRAK
Rumah  sakit  sebagai  instansi  penyedia  layanan  kesehatan  dan  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  sebagai  jaminan  sosial  untuk  masyarakat  Indonesia yang  berlaku  sejak  1  Januari  2014  memerlukan  suatu  pantauan  dan  evaluasi yang  berkelanjutan  untuk  menjaga  rasionalitas  pengobatan  dan  kualitas pelayanan  kesehatan.  Indikator  yang  dapat  dipakai  untuk  melihat  rasionalitas penggunaan obat adalah indikator peresepan WHO 1993. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  kesesuaian  resep  untuk  pasien  JKN  pada  instalasi  farmasi rawat  jalan  di  RSUD  Ungaran  dengan  indikator  peresepan  WHO  1993  dan Formularium Nasional (Fornas). Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi dasar untuk  evaluasi  dan  masukan  bagi  rumah  sakit,  dokter,  apoteker,  serta pemerintah  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  kesehatan  dengan memberikan  pengobatan  yang  rasional.  Diambil  739  lembar  resep  sebagai sampel yang dikumpulkan selama bulan Januari  –  Juni 2014 dari 7781 lembar resep yang ada. Hasil perhitungan rata-rata jumlah item obat tiap lembar resep 3,2 (> 1,2-2,2), hasil perhitungan persentase penggunaan obat generik adalah 68,84 % (< 82,00 %), hasil perhitungan persentase penggunaan antibiotik dan injeksi  adalah    24,63%  (>  22,70%)  dan  6,77%  (> 0,00%). Hasil  perhitungan persentase kesesuaian obat dengan Fornas adalah 61,76% (<100,00 %). Hasil dari  semua  perhitungan  terhadap  indikator  peresepan  WHO  1993  belum  ada yang sesuai dengan nilai estimasi terbaik dari WHO. Hal ini menandakan bahwa masih  perlu  adanya  pengawasan,  evaluasi  serta  koordinasi  antar  profesional kesehatan dan pemerintah untuk memperbaikinya sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang benar, aman dan efektif.
Kata Kunci : JKN,  indikator peresepan, rasionalitas

## ABSTRACT
Hospitals as institutions of health care providers and the National Health Insurance (JKN) as social security for the people of Indonesia which established since January 1, 2014 require an ongoing monitoring and evaluation to maintain the rationality of treatment and quality of health services. Indicators that can be used to see the rationality of drug use is 1993 WHO prescribing indicators. This study  aims  to  determine  the  suitability  of  prescriptions  for  outpatients  JKN  at RSUD  Ungaran  with  1993  WHO  prescribing  indicators  and  the  National Formulary (Fornas). Results are expected as a base for evaluation for hospitals, physicians, pharmacists, and government to improve the quality of health care by  providing  a  rational  treatment.  Samples  were  collected  during  January  to June 2014, 739 sheets from 7781 sheets. The results of the average number of items per sheet prescription drugs is 3.2 (> 1.2 to 2.2), the results of calculation of the percentage of use of generic drugs is 68.84% (<82.00%), the results of
calculation of the percentage of the use of antibiotics and injection is 24.63% (> 22.70%) and 6.77% (> 0.00%). The results of calculation of the percentage of drug conformity with Fornas is 61.76%  (<100.00%).  All calculations  according to the 1993 WHO prescribing indicators are not suitable with the best estimate value from WHO. It needs more monitoring, evaluation and coordination among health  professionals  and  the  government  to  fix  it  so  that  it  can  provide  safe, effective, and proper health services.
Key words: national health insurance, prescribing, rationality

## PENDAHULUAN
Pharmaceutical care
adalah pelayanan kefarmasian  dimana  seorang  apoteker  memiliki tanggung jawab secara langsung dalam pelayanan ini untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien.  Salah satu  dari  peran  apoteker  dalam  pelayanan kefarmasian  adalah  menjamin  pasien  mendapatkan pengobatan yang rasional. Pengobatan yang rasional adalah  pemberian  obat  berdasarkan  diagnosa penyakit,  bukan  berdasarkan  gejala  yang  dialami pasien  dimana  diberikan  hanya  jenis  obat  yang diperlukan  untuk  penyembuhan  penyakit  atau mengatasi  masalah  kesehatan  secara  efektif,  aman dan  dalam  batas-batas  kemampuan  dana  yang tersedia (Anonim, 1989). Hal ini sesuai dengan yang tercantum pada UU No.8/1999 tentang Perlindungan  Konsumen,  dimana  perlindungan konsumen bertujuan untuk mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari ekses negatif pemakaian barang dan/atau jasa.
Menurut  WHO,  lebih  dari  50%  obat diresepkan  dan  dibuat  dengan  tidak  benar,  banyak obat-obatan  yang  diresepkan  padahal  tidak dibutuhkan.  Penggunaan  obat  yang  tidak  rasional akan  membawa  risiko  dan  hanya  membuang  obat- obatan  yang  minim  di  banyak  sistem  pelayanan kesehatan.  Pelaksanaan  pengobatan  yang  belum rasional  selama  ini  telah  memberikan  dampak negatif  berupa  pemborosan  dana  masyarakat,  efek samping  berupa  resistensi,  interaksi  obat  yang berbahaya yang menurunkan mutu pengobatan dan mutu pelayanan kesehatan (Anonim, 2006).
Rumah  sakit  sebagai  instansi  penyedia layanan kesehatan dan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)  sebagai  jaminan  sosial  untuk  masyarakat Indonesia  yang  berlaku  sejak  1  Januari  2014 memerlukan  suatu  pantauan  dan  evaluasi  yang berkelanjutan untuk menjaga rasionalitas pengobatan dan kualitas pelayanan kesehatan. Salah satu  cara  untuk  mengetahui  tingkat  rasionalitas
pengobatan  adalah  dengan  menggunakan  indikator yang dikembangkan oleh International Network for the Rational  Use  of  Drug (INRUD)  yang  kemudian ditetapkan oleh WHO sebagai metode dasar untuk menilai  penggunaan  obat  di  unit-unit  rawat  jalan (Anonim, 1993).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui kesesuaian  resep  untuk  pasien  JKN  pada  instalasi rawat  jalan  di  RSUD  Ungaran  dengan  indikator peresepan  WHO 1993  dan  Formularium  Nasional. Hasil  penelitian  diharapkan  dapat  menjadi  dasar untuk  evaluasi  dan  masukan  bagi  rumah  sakit, dokter,  apoteker,  serta  pemerintah  untuk meningkatkan  kualitas  pelayanan  kesehatan  dengan memberikan pengobatan yang rasional.

## METODOLOGI

## Bahan dan Alat Penelitian
Bahan  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  resep  JKN  untuk  pasien  rawat  jalan  RSUD Ungaran periode Januari 2014-Juni 2014.  Alat yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  indikator peresepan WHO (1993) dan Formularium Nasional.

## Jalannya Penelitian

## Penentuan sampel dan teknik sampling
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  semua resep  pasien  rawat  jalan  di  RSUD  Ungaran  selama periode  Januari  2014-Juni  2014.  Penelitian  ini merupakan  penelitian  yang  bersifat  deskriptif  (non eksperimental)  dengan  metode  pengambilan  data retrospektif,  dan  data  yang  dikumpulkan  berupa data  kuantitatif.  Teknik  pengambilan  sampel dilakukan dengan simple random sampling, dimana pengambilan  sampel  dilakukan  secara  acak  tanpa memperhatikan  strata  yang  ada  dalam  populasi tersebut,  dalam  teknik  sampling  ini  populasi dianggap  homogen  (Sugiyono,  2011).  Penentuan jumlah sampel sesuai dengan indikator WHO (1993) yaitu  minimum  600  resep  untuk  penelitian retrospektif.

## Besaran sampel
Besaran  sampel  yang  diambil  jika  menurut WHO  (1993)  untuk  penelitian  retrospektif  selama satu  tahun  adalah  minimal  600  lembar  resep. Sedangkan  dalam  penelitian  ini  digunakan  739
lembar resep untuk pasien JKN  yang dikumpulkan dari bulan Januari – Juni 2014.

## Perhitungan data
Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel  kemudian  dihitung  sesuai  dengan  pedoman dalam indikator peresepan WHO (1993).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Rata-rata Jumlah Obat per Lembar Resep
Perhitungan rata-rata jumlah obat per lembar resep  bertujuan  untuk  mengetahui  ada  tidaknya kecenderungan  polifarmasi  dalam  peresepan (WHO,  1993).  Perhitungan  rata-rata  jumlah  obat didapat  dari  pembagian  total  obat  yang  diresepkan dengan  total lembar  sampel  (WHO,  1993).  Karena resep  racikan  masih  banyak  dipergunakan  maka perhitungan jumlah obat didasarkan dengan jumlah item obat yang diresepkan, bukan jumlah R/ dalam satu lembar resep. Hal ini dikarenakan resep racikan pun  harus  diperhatikan  kombinasinya,  sehingga tidak terjadi polifarmasi.
Rata-rata jumlah item obat per lembar resep terbaik menurut estimasi WHO (1993) adalah 1,8 – 2,2  item  per  lembar  resep.  Hasil  penelitian menunjukkan rata-rata jumlah item obat per lembar resep adalah 3,2, melebihi estimasi terbaik menurut WHO.  Nilai  tersebut  menunjukkan  adanya kecenderungan  terjadi  polifarmasi  yang  cukup tinggi. Hal ini disebabkan masih ditemukan banyak resep  yang  memiliki  jumlah  obat  lebih  dari  2, bahkan hingga 8 obat per lembar resep.
Nilai rata-rata jumlah obat yang lebih tinggi dari estimasi WHO belum dapat menunjukkan ada atau  tidak  penggunaan  obat  yang  irrasional,  karena dibutuhkan penelitian lebih lanjut yang melihat dari diagnosa, efikasi, keamanan, kecocokan, dan harga. Jumlah obat rata-rata yang digunakan cukup banyak, peresepan  masih  bisa  dikatakan  rasional  jika memang pasien memiliki indikasi yang membutuhkan beberapa macam obat.
Dari  Tabel  III  diketahui  jumlah  obat terbanyak  dalam  1  lembar  resep  adalah  8  obat  per lembar  resep.  Salah  satunya  adalah  resep  pada tanggal 4 Januari nomor 100 yang berisikan Eclid ® , Ulsidex ® ,  Amlodipin,  Clonidine,  Canderin ® , Anemolat ® ,  Calos ® ,  dan  Dulcolax ® suppositoria. Dari  obat-obatan  tersebut  kemungkinan  interaksi yang  terjadi  adalah  Calos ® dengan  Amlodipin, Calos ® yang  mengandung  kalsium  karbonat  akan menurunkan  efek  dari  Amlodipin  melalui antagonisme  farmakodinamik,  interaksi  yang signifikan  mungkin  terjadi  sehinga  diperlukan monitoring secara ketat (Anonim, 2014 b ).
Menurut  Nursanti  (2014),  rata-rata  jumlah item obat per lembar resep sebesar 3,2 merupakan angka yang masih wajar, karena di RSUD Ungaran biasanya lebih dari 5 item obat per lembar resepnya. Dokter  terbiasa  meresepkan  obat  untuk  tiap
Tabel  I.  Pengambilan  Sampel  pada  Penelitian  Analisis
Kesesuaian  Resep  untuk  Pasien  JKN  di  Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Ungaran Bulan Jumlah Sampel Januari 111 Februari 110 Maret 102 April 146 Mei 139 Juni 131 TOTAL 739 Sumber : Data peresepan
symptoms ,  dan  untuk  pasien  dengan  penyakit  yang sudah  komplikasi  memang  membutuhkan  banyak obat,  sedangkan  untuk  resep  racikan  juga  masih banyak ditemukan di Poliklinik Anak dan Poliklinik THT. Belum  terbiasanya  dokter untuk  meresepkan sesuai  paket  yang  ada  di  Fornas  juga  merupakan faktor  yang  mempengaruhi  banyaknya  jumlah  item obat yang ada dalam tiap lembar resep.
Jika  dibandingkan  dengan  beberapa  hasil penelitian  sebelumnya  yang  dapat  dilihat  di  Tabel IV,  rata-rata  jumlah  obat  per  lembar  resep  pada pasien JKN rawat jalan RSUD Ungaran lebih besar daripada  rumah  sakit  lainnya,  namun  sedikit dibawah  hasil  penelitian  WHO  pada  tahun  1997. Hal ini menandakan bahwa profesional kesehatan di RSUD  Ungaran  perlu  meningkatkan  pelayanannya melalui peresepan obat yang lebih akurat. Dan juga perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk mengetahui  hal-hal  yang  menjadi  penyebab, kemudian  dapat  dipilih  strategi  untuk  mengurangi besarnya  jumlah  obat  dalam  peresepan.  Penelitian lanjutan  dapat  berupa  investigasi  mendalam terhadap  pengobatan  penyakit  tertentu,  faktor- faktor  penyebab  perbedaan  hasil  dengan  estimasi WHO,  dan  penelitian  kualitatif  sesuai  dengan  nilai yang  berlaku  di  masyarakat.  Penelitian  tersebut dapat  berupa  pertanyaan-pertanyaan  lanjutan, misalnya  dengan  tingginya  jumlah  obat  yang diresepkan  oleh  dokter,  perlu  diketahui  apakah
terjadi  kekurangan  obat  yang  sesuai  terapi,  atau memang terjadi kekurangan alat diagnostik, atau ada insentif yang mendorong terjadinya polifarmasi, dan sebagainya (Anonim, 1993 a ).

## Persentase Obat dengan Nama Generik yang Diresepkan
Pada  penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD Ungaran persentase penggunaan obat generik masih kurang  dari  82  %,  yaitu  hanya  sebesar  68,84  % seperti  yang  terlihat  pada  Tabel  V.  Padahal  resep yang  diambil  adalah  khusus  resep  JKN  yang memiliki  Fornas  sebagai  dasar  penulisan  yang berisikan daftar obat-obat generik. Hal ini mungkin dapat  dikarenakan  masih  banyak  dokter  yang meresepkan  obat  dengan  nama  dagang,  belum terbiasa  untuk  menuliskan  nama  generik  untuk pasien  JKN  dan  beberapa  obat  seperti  Ventolin ® , Pulmicort ® ,  Levemir ® yang  memang  tidak mempunyai  obat  generik  atau  bisa  disebabkan ketersediaan  obat  generik  untuk  pasien  JKN  yang terbatas.  Hal  ini  akan  berakibat  dengan membengkaknya biaya yang harus dibayarkan pasien padahal  seharusnya  pasien  JKN  mendapatkan  obat generik  yang  tercantum  dalam  Fornas,  sehingga sudah  tidak  lagi  mengeluarkan  biaya  tambahan. Dalam hal ini apoteker diharapkan dapat bertindak dengan  lebih  aktif  untuk  mengingatkan  dokter
Tabel II. Rata-rata Jumlah Obat Pada Resep untuk Pasien JKN di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Ungaran periode Januari-Juni 2014
No. Bulan Jumlah Obat Jumlah lembar Resep sampel Rata-rata 1 Januari 372 111 3,4 2 Februari 358 110 3,3 3 Maret 321 102 3,1 4 April 462 146 3,2 5 Mei 411 139 3,0 6 Juni 423 131 3,2 TOTAL 2347 739 3,2 Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel III. Jumlah Obat per Lembar Resep untuk Pasien JKN Rawat Jalan di RSUD Ungaran Periode Januari-Juni 2014
Jumlah resep Jumlah Obat per Lembar Resep TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 82 178 177 164 93 30 10 5 739
Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel IV. Perbandingan Rata-Rata Jumlah Obat per Lembar Resep pada Beberapa Penelitian Sejenis di Rumah Sakit Tipe C
No Instansi Peneliti Periode Penelitian Rata-rata Item Obat per Lembar Resep 1 20 fasilitas kesehatan di Indonesia WHO 1997 3,3 2 RSUD Kebumen Handayani 2005 2,44 3 RSU dr.Soetrasno Rembang Atnasari 2007 2,93* 4 RS Daerah Demang Sepulau Raya Lampung Tengah Oktaviantari 2010 3,76 5 RSUD Ungaran Dianingati Januari-Juni 2014 3,2
* Rata-rata jumlah obat per resep dihitung dari jumlah R/ dibagi jumlah lembar resep Sumber: Berbagai penelitian
sebagai  penulis  resep  untuk  menuliskan  resep dengan obat-obat generik.
Jika  dibandingkan  dengan  hasil  penelitian sejenis seperti yang terlihat di Tabel VI, persentase obat dengan nama generik untuk pasien rawat jalan di RSUD Ungaran lebih tinggi dibandingkan dengan rumah  sakit  yang  lain  dan  hasil  penelitian  yang dilakukan WHO pada tahun 1997. Hal ini mungkin disebabkan  karena  penelitian  di  RSUD  Ungaran sudah  dikhususkan  untuk  pasien  JKN  yang  sudah seharusnya  mendapatkan  obat  generik  untuk
resepnya.  Dan  juga  karena  di  RSUD  Ungaran menurut  Nursanti  (2014),  dilakukan  penggantian secara  otomatis  obat  paten yang  diresepkan  dokter dengan  obat  generik,  namun untuk  obat-obat  yang belum  ada  generiknya  memang  masih  diberikan obat patennya.

## Persentase Lembar Resep yang Mengandung Antibiotik
Tujuan  diukurnya  jumlah  antibiotik  yang dipakai adalah untuk mengukur tingkat penggunaan antibiotik  yang  biasanya  berlebihan  sehingga  akan
Tabel V. Rata-rata Jumlah Obat dengan Nama Generik yang Diresepkan untuk Pasien JKN di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD
Ungaran periode Januari-Juni 2014
No. Bulan Jumlah Obat Generik Jumlah Obat Persentase 1 Januari 235 372 63,17% 2 Februari 262 358 73,18% 3 Maret 220 321 68,54% 4 April 312 462 67,53% 5 Mei 300 411 72,99% 6 Juni 286 423 67,61% TOTAL 1615 2347 68,84 % Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel VI. Perbandingan Persentase Obat dengan Nama Generik pada Beberapa Penelitian Sejenis di Rumah Sakit Tipe C
No Instansi Peneliti Periode Penelitian Rata-rata jumlah obat dengan Nama Generik 1 20 fasilitas kesehatan di Indonesia WHO 1997 59 % 2 RSUD Kebumen Handayani 2005 34,93 % 3 RSU dr.Soetrasno Rembang Atnasari 2007 87,00 % 4 RS Daerah Demang Sepulau Raya Lampung Tengah Oktaviantari 2010 82,01% 5 RSUD Ungaran Dianingati Januari-Juni 2014 68,84 % * Diambil dari data resep farmasi rawat jalan pasien umum non JAMKESDA/JAMKESMAS Sumber : Berbagai penelitian
Tabel VII. Persentase Lembar Resep yang Mengandung Antibiotik yang Diresepkan untuk Pasien JKN di Instalasi Farmasi Rawat
Jalan RSUD Ungaran periode Januari-Juni 2014 No. Bulan Jumlah Resep yang mengandung Antibiotik* Jumlah Resep Persentase (%) 1 Januari 34 111 30,63% 2 Februari 30 110 27,27% 3 Maret 27 102 26,47% 4 April 34 146 23,29% 5 Mei 32 139 23,02% 6 Juni 25 131 19,08% TOTAL 182 739 24,63 % * Dalam satu lembar resep terdapat satu atau lebih antibiotik
Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel VIII. Jumlah Antibiotik Menurut Rute Penggunaannya
Rute Penggunaan Antibiotik Jumlah Persen Oral 180 24,16 % Injeksi 1 0,13 % Topikal 1 0,13 % Tetes Telinga/Mata 4 0,54 % TOTAL 186 24, 97 % Sumber : Data peresepan yang diolah
berpengaruh pada biaya yang harus ditanggung oleh pasien  dan  juga  problem  resistensi.  WHO menyarankan  persentase  peresepan  obat  dengan antibiotik  adalah  <22,70  %  (Anonim,  1993 a ). Persentase    lembar  resep  yang  mengandung antibiotik  dihitung  dengan  cara  membagi  jumlah resep  yang  mengandung  satu  atau  lebih  antibiotik dengan  jumlah  sampel  lembar  resep  dikalikan  100 %.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa penggunaan  antibiotik  sedikit    melebihi  dari rekomendasi  WHO,  yaitu  24,63  %.  Penggunaan paling  banyak  pada  bulan  Januari,  namun  jumlah penggunaan  antibiotik  terlihat  menurun  dari  bulan ke  bulan.  Hasil  penelitian  yang  melebihi  estimasi WHO menujukkan adanya kecenderungan selektivitas  yang  kurang  ketika  meresepkan antibiotik,  sehingga  perlu  adanya  pengkajian  ulang. Menurut  Nursanti  (2014),  penggunaan  antibiotik yang  cukup  tinggi  dirasa  masih  dalam  batas
kewajaran,  namun  karena  tidak  mengetahui  secara persis diagnosa dokter maka menjadi hal yang sulit untuk  melihat  rasionalitasnya,  kurangnya  jumlah apoteker  (hanya  ada  tiga  apoteker  di  RSUD Ungaran)  juga  menjadi  alasan  mengapa screening resep menjadi sulit.
Penggunaan  antibiotik  secara  oral  masih cukup  tinggi  dan  masih  mendominasi  seperti  yang terlihat  pada  Tabel  VIII,  dan  masih  ditemukan penggunaan  antibiotik  melalui  rute  yang  lain, khususnya yang berupa tetes mata/tetes telinga yang diresepkan dari Poliklinik THT dan Poliklinik Mata. Penggunaan siprofloksasin, sefadroksil, dan amoksisilin  banyak  ditemukan  di  RSUD  Ungaran sesuai  yang  terlihat  pada  Tabel  IX.  Kemungkinan penggunaan  antibiotik-antibotik  tersebut  cukup tinggi dikarenakan spektrumnya yang luas dan tidak banyak pasien yang alergi maupun resisten terhadap antibiotika tersebut.
Tabel IX. Golongan dan Jenis Antibiotik yang Diresepkan untuk Pasien JKN Rawat Jalan RSUD Ungaran Periode Januari-Juni 2014
Golongan dan Jenis Antibiotik Jumlah Persen 1. Penisilin a. Amoksisilin 37 4,99 % b. Co-amoksiklav 4 0,54 % 2. Sefalosforin a. Sefadroksil 46 6,21 % b. Sefiksim 20 2,70 % 3. Makrolida a. Eritromisin 4 0,54 % b. Azithromisin 5 0,67 % 4. Kloramfenikol a. Thiamfenikol 1 0,13 % b. Kloramfenikol 1 0,13% 5. Kuinolon a. Siprofloksasin 47 6,34 % b. Levofloksasin 8 1,08 % 6. Tetrasiklin a. Doksisiklin 2 0,27% 7. Aminoglikosida a. Gentamisin 3 0,40 % b. Framisetin 2 0,27 % 8. Anti mikobakterium a. Rifampisin 2 0,27 % 9. Sulfonamida a. Kotrimoksazol 4 0,54% TOTAL 186 25,02% Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel X. Jumlah Antibiotik per lembar Resep Pasien JKN Rawat Jalan RSUD Ungaran Periode Januari-Juni 2014
Jumlah antibiotik per Lembar Resep Jumlah lembar resep 1 178 2 4 TOTAL 182
Sumber : Data peresepan yang diolah
Jumlah maksimal antibiotik per lembar resep yang ditemukan pada sampel adalah dua antibiotik, hal  ini  memiliki  arti  bahwa  jumlah  resep  yang mengandung  kombinasi  antibiotik  tidak  banyak, dikarenakan pasien yang mengidap penyakit infeksi yang memerlukan kombinasi terapi juga tidak cukup banyak,  sehingga  masih  dapat  dianggap  wajar. Kombinasi  antibiotik  memang  diperlukan  untuk beberapa  penyakit  infeksi  kronis,  seperti  TBC, untuk mendapatkan efek optimal.
Data  yang  disajikan  pada  Tabel  XI merupakan  perbandingan  dengan  penelitian  yang sejenis,  dapat  dilihat  bahwa  jumlah  lembar  resep yang berisi antibiotik di RSUD Ungaran jauh lebih rendah dibandingkan hasil penelitian WHO, namun masih  lebih  tinggi  dibandingkan  beberapa  rumah sakit  yang  lainnya.  Hal  ini  menunjukkan  masih diperlukan  penelitian  lebih lanjut  di instansi-intansi kesehatan  di  Indonesia  mengenai  penggunaan  obat antimikroba  atau  antibiotik  di  rumah  sakit,  salah satu  indikator  yang  dapat  dipakai  adalah  manual yang  dikembangkan  oleh Rational  Pharmaceutical Management (RPM)  yang  diajukan  kepada United States  Agency  for  International  Development (USAID) yang  bertujuan  untuk  menilai  penggunaan  obat antimikroba  di  rumah  sakit  pada  tahun  2001  yang memiliki  empat  indikator  umum  yang  dijabarkan dalam  15  poin  indikator  khusus.  Empat  indikator umum  tersebut  adalah  indikator  rumah  sakit, indikator peresepan, indikator pelayanan pasien, dan indikator tambahan (suplemental) (Anonim, 2001).

## Persentase  Lembar  Resep  yang  Berisi Sediaan Injeksi
Tujuan  perhitungan  sediaan  injeksi  yang dipakai adalah untuk mengukur tingkat penggunaan injeksi  yang  biasanya  berlebihan  dan  menambah biaya  yang  harus  dibayarkan  oleh  pasien. Penggunaan  perlu  diperhatikan  karena  harganya yang lebih mahal dan dapat menimbulkan rasa sakit dan  tidak  nyaman  serta  memerlukan  keahlian khusus untuk penggunaannya.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat penggunaan  sediaan  injeksi  di  Instalasi  Farmasi RSUD  Ungaran  cukup  rendah  Dalam  hal  ini  tidak mungkin tidak terdapat sediaan injeksi dalam resep karena  pasien  IGD  juga  termasuk  dalam  sampel, pasien  IGD  membutuhkan  obat  dalam  bentuk sediaan  injeksi  karena  membutuhkan  efek  yang cepat,  serta  banyaknya  pasien  DM  yang mendapatkan  obat  dalam  bentuk  injeksi  insulin seperti  Novomix ® ,  Lantus  Solostar ® ,  dan  Levemir Flexpen ® .
Tabel XI. Perbandingan Persentase Lembar Resep yang Berisi Antibiotik pada Beberapa Penelitian Sejenis di Rumah Sakit Tipe C
No  Instansi Peneliti Periode Penelitian Rata-rata jumlah Lembar Resep yang Berisi Antibiotik 1 20 fasilitas kesehatan di Indonesia WHO 1997 43 % 2 RSUD Kebumen Handayani 2005 21,25%* 3 RSU dr.Soetrasno Rembang Atnasari 2007 22,00 % 4 RS Daerah Demang Sepulau Raya Lampung Tengah Oktaviantari  2010 58,83 % 5 RSUD Ungaran Dianingati Januari-Juni 2014 24,56 %
* Persentase  antibiotik  dihitung  berdasarkan  perbandingan  jumlah  item  obat  antibiotik  yang  diresepkan  dengan  jumlah  item  obat keseluruhan yang diresepkan dikali 100% Sumber : Berbagai penelitian
Tabel XII. Persentase Lembar Resep yang Mengandung Sediaan Injeksi yang Diresepkan untuk Pasien JKN di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Ungaran Periode Januari - Juni 2014
No. Bulan Jumlah Resep yang mengandung Injeksi Jumlah Resep Persentase (%) 1 Januari 5 111 4,50 % 2 Februari 3 110 2,73 % 3 Maret 9 102 8,82% 4 April 14 146 9,59 % 5 Mei 7 139 5,04 % 6 Juni 13 131 9,92 % TOTAL 51 739 6,77% Sumber : Data peresepan yang diolah
Tabel  XIII.  Jumlah  Injeksi  per  lembar  Resep  Pasien  JKN
Rawat  Jalan  RSUD  Ungaran  periode  Januari- Juni 2014 Jumlah Injeksi per Lembar Resep Jumlah Lembar Resep 1 41 2 9 TOTAL 50
Sumber : Data peresepan yang diolah
Penggunaan  injeksi  terbanyak  (Gambar  2) adalah  lidokain,  dimana  lidokain  merupakan penghilang  rasa  nyeri  yang  banyak  dipakai  di instalasi gawat darurat, karena pasien membutuhkan dengan  segera  analgesik  tersebut.  Pasien diabetes melitus (DM) juga banyak mendapatkan resep berisi insulin injeki, dari gambar tersebut juga dapat dilihat sediaan  injeksi  yang  banyak  diresepkan  di  RSUD Ungaran. Pada Tabel XIII dapat dilihat bahwa tidak banyak pasien yang mendapatkan lebih dari 1 injeksi dalam  1  lembar  resep,  sehingga  diketahui  bahwa kecenderungan  dokter  untuk  meresepkan  sediaan injeksi cukup rendah.
Perbandingan  dengan  penelitian  sejenis (Tabel  XIV),  terlihat  bahwa  penggunaan  injeksi  di RSUD  Ungaran  lebih  rendah  daripada  hasil penelitian  WHO,  namun  masih  cukup  tinggi daripada hasil penelitian di rumah sakit yang lainnya. Hal  ini  mungkin  dikarenakan  pada  penelitian  yang lain  pasien  rawat  jalan  dari  instalasi  gawat  darurat tidak  dimasukkan  dalam  perhitungan,  sehingga didapatkan angka yang minimum.

## Persentase  Obat  yang  Sesuai  Dengan Formularium Nasional
Tujuan  dari  perhitungan  persentase  obat yang  sesuai  dengan  formularium  adalah  untuk mengukur  derajat  kepatuhan  untuk  menerapkan kebijakan  obat  nasional, yang  diindikasikan  dengan penulisan  resep  dari  daftar  obat  esensial  nasional atau  formularium  dari  tipe  fasilitas  yang  diteliti. Formularium  yang  dipilih  sebagai  dasar  dari penelitian  adalah  Fornas  karena  merupakan  daftar
obat  yang  dijadikan  acuan  dalam  penulisan  resep untuk  pasien  JKN,  yang  sesuai  dengan  keputusan Menkes  RI  nomor  328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional.
Keharusan  untuk  sesuai  dengan  daftar  obat yang  tercantum  dalam  Fornas  disebabkan  karena pasien  merupakan  pasien  JKN  yang  sudah membayar  sejumlah  tertentu  sesuai  dengan  yang dipilih  pasien  untuk  mendapatkan  akses  kesehatan yang  sesuai  dengan  premi  yang  dibayarkan.  Jika tidak  sesuai  dengan  Fornas,  maka  pasien  akan dibebankan biaya obat yang tidak tercantum dalam Fornas. Akan menjadi kerugian bagi pasien jika obat yang  harus  dibayar  karena  tidak  di cover oleh  BPJS sebenarnya dapat diganti dengan obat lain yang ada dalam Fornas.
Hasil  penelitian  yang  tercantum  di  Tabel XV,  menunjukkan  bahwa  kesesuaian  resep  dengan Fornas  masih  kurang.  Hal  ini  dapat  disebabkan karena  dokter  belum  terbiasa  untuk  menuliskan resep  sesuai  dengan  Fornas,  atau  bisa  jadi  karena kurangnya  obat  yang  dicantumkan  dalam  Fornas. Peran  apoteker  cukup  besar  untuk  berkomunikasi dan berkoordinasi dengan dokter untuk menuliskan resep  sesuai  dengan  Fornas.  Sehingga  diharapkan apoteker  lebih  berperan  aktif  untuk  mengawal sistem JKN yang baru ini. Menurut Nursanti (2014), para  dokter  di  RSUD  Ungaran  sudah  mengetahui tentang  sistem  JKN  yang  baru,  yang  merupakan sistem paket obat, dan sudah diinformasikan melalui komite medik, namun dokter masih terbawa dengan kebiasaan  menuliskan  resep  berdasarkan  DPHO
Gambar 2. Sediaan Injeksi yang Diresepkan pada Pasien JKN Rawat Jalan RSUD Ungaran periode Januari-Juni 2014
Askes,  yang  lebih  longgar  dan  mencantumkan beberapa  obat  paten.  Dan  di  awal  pelaksanaan sistem yang baru ini memang masih diperkenankan untuk  mengacu  pada  DPHO  Askes,  sehingga kesesuaian dengan Fornas masih kurang.
Suplai  obat  generik  yang  sesuai  dengan Fornas  juga  dirasa  kurang  memadai,  karena pengorderan mengacu pada e-catalog sehingga hanya bisa  dilakukan  pada  perusahaan  pemenang  lelang, padahal  perusahaan  tersebut  harus  mmenuhi kebutuhan  obat  se-Indonesia,  maka  tidak  terdapat stok  obat  yang  cukup  dan  harus  berebut  dengan instansi kesehatan lain untuk memenuhi kebutuhan obat (Nursanti, 2014).
Tidak  semua  obat  generik  dicantumkan dalam  Fornas,  sehingga  diperlukan  adanya penelitian  secara  menyeluruh  di  rumah  sakit  di Indonesia  untuk  merumuskan  daftar  obat  yang menjadi acuan untuk penulisan resep JKN, terutama obat-obat  generik  yang  sering  dipakai  untuk mengatasi  penyakit-penyakit  yang  prevalensinya tinggi. Diharapkan JKN dapat mengacu pada sistem Askes  yang  sudah  diterapkan  sebelumnya,  karena sistem Askes lebih sederhana dan mencakup banyak obat,  tidak  hanya  obat  generik  tapi  juga  obat-obat paten, dengan harga yang lebih murah karena sudah dinegosiasikan  oleh  PT.  Askes  dengan  produsen, bukan  didasarkan  sistem  lelang  yang  diterapkan pada  sistem  JKN  (Nursanti,  2014).  Adanya pengawasan  dari  pemerintah  dan  instansi  terkait mengenai  pelaksanaan  dan monitoring JKN  juga diperlukan.  Hal  ini  bertujuan  agar  masyarakat
Indonesia  bisa  mendapatkan  kebermanfaatan  yang tinggi dari diberlakukannya sistem JKN yang baru.

## KESIMPULAN
Rata-rata jumlah obat tiap lembar resep pada pasien JKN di instalasi rawat jalan RSUD Ungaran periode  Januari-Juni  2014  adalah  3,2.  Hal  ini menunjukkan  adanya  kecenderungan  polifarmasi yang  cukup  tinggi.  Persentase  obat  dengan  nama generik  yang  diresepkan  pada  pasien  JKN  di instalasi rawat jalan RSUD Ungaran periode Januari- Juni  2014  adalah  68,84%.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  perlu  adanya  upaya  peningkatan  peresepan obat  dengan  obat  generik  sesuai  peraturan pemerintah yang berlaku.
Persentase  lembar  resep  yang  mengandung antibiotik  pada  pasien  JKN  di  instalasi  rawat  jalan RSUD  Ungaran  periode  Januari-Juni  2014  adalah 24,63%.  Hal  ini  menunjukkan  adanya  selektivitas yang  kurang  dalam  penggunaan  antibiotik  dan kurang tajamnya diagnosa. Persentase lembar resep yang  mengandung  injeksi  pada  pasien  JKN  di instalasi rawat jalan RSUD Ungaran periode Januari- Juni  2014  adalah  6,77%.  Hal  ini  menunjukkan perlunya  kajian  lebih  lanjut  tentang  penggunaan sediaan injeksi. Persentase obat yang sesuai dengan formularium  yang  diresepkan  pada  pasien  JKN  di instalasi rawat jalan RSUD Ungaran periode Januari- Juni  2014  adalah  61,76%.  Hal  ini  menunjukkan perlunya peningkatan tingkat kepatuhan dokter dan apoteker terhadap Fornas.
Tabel XIV. Perbandingan Persentase Lembar Resep yang Berisi Sediaan Injeksi pada Beberapa Penelitian Sejenis di Rumah Sakit Tipe C
No  Instansi Peneliti Periode Penelitian Persentase Lembar Resep yang Berisi Sediaan Injeksi 1 20 fasilitas kesehatan di Indonesia WHO 1997 17% 2 RSUD Kebumen Handayani 2005 28,90%* 3 RSU dr.Soetrasno Rembang Atnasari 2007 0,31% 4 RS Daerah Demang Sepulau Raya Lampung Tengah Oktaviantari  2010 9 % 5 RSUD Ungaran Dianingati Januari-Juni 2014 6,76%
* Persentase sediaan injeksi dihitung dari total sediaan injeksi dibagi total obat dikalikan 100% Sumber : Berbagai Penelitian
Tabel XV. Rata-rata Jumlah Obat yang Sesuai dengan Formularium Nasional yang Diresepkan untuk Pasien JKN di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSUD Ungaran Periode Januari - Juni 2014
No. Bulan Jumlah Obat yang Sesuai FORNAS Jumlah Obat Persentase (%) 1 Januari 215 372 57,80% 2 Februari 232 358 64,80% 3 Maret 198 321 61,68% 4 April 282 462 61,04% 5 Mei 265 411 64,48% 6 Juni 257 423 60,76% TOTAL 1449 2347 61,76 %
Sumber : Data peresepan yang diolah

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim,  1989, Pedoman  Perencanaan  dan  Pengelolaan Obat , 105-110, Direktorat Jenderal Pegawasan Obat dan Makanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Anonim, 1993, How to Investigate Drug Use in Health Facilities , 12-68, World Health Organization, Geneva.
Anonim,  1999, Undang-Undang  Republik  Indonesia Nomor  8  Tahun  1999  tentang  Perlindungan Konsumen , Kesekretariatan Negara, Jakarta. Anonim,  2001, How  to  Investigate  Antimicrobial  Drug Use  in  Hospitals  :  Selected  Indicators ,  1-7,
Rational Pharmaceutical Management Plus Program  Center  for  Pharmaceutical
Management, Virginia.
Anonim,  2006, The  Role  of  Education  in  the  Rational Use  of  Medicines ,  ix,  9-10,  World  Health Organization,  Regional  Office  for  South- East Asia, New Delhi. Anonim,  2013, Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik IndonesiaNomor  328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang  Formularium  Nasional, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Anonim, 2014 b , Amlodipine, http://reference.medscape.com/drug/nor vasc-amlodipine-342372#3 ,  diakses  pada 10 Oktober 2014.
Nursanti,  D.,  2014,  Wawancara  atau  komunikasi pribadi dengan penulis, 20 Oktober 2014.
Sugiyono, 2011, Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D , Alfabeta, Bandung.