## Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar

## Wahyu Tri Sudaryanto, Yuni Sandra Repisalta, Nur Juniarti Bintari
Latar belakang : Hipermobilitas sendi (joint hypermobility ) merupakan suatu faktor risiko yang  mendasari  berbagai  jenis  gangguan  muskuloskeletal  pada  anak-anak. Keterlambatan dalam diagnosis pada hipermobilitas sendi berisiko terhadap rasa nyeri dan  gangguan  fungsional  dan  kemampuan  akademis  anak  di  sekolah. Penelitian  ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia, terhadap hipermobilitas sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar.
Metode : Penelitian cross-sectional dilakukan di Sekolah Dasar Kleco 1, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia. Subjek penelitian sebanyak 261 siswa sekolah dasar dipilih dengan purposive  sampling .  Variabel  dependen  adalah  hipermobilitas  sendi.  Variabel independen adalah indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia. Hipermobilitas sendi diukur  dengan  skor  Beighton.  Data  dianalisis  dengan  regresi  logitik  ganda  dengan software Stata 13 . Hasil : Analisis regresi logistik ganda menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki memiliki risiko lebih rendah mengalami hipermobilitas sendi daripada perempuan, tetapi secara statistik tidak signifikan (OR= 0,89; CI 95%= 0,53 hingga 1,48; p = 0,656). Usia anak yang lebih  tua  (≥9  tahun)  memiliki  risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada daripada anak dengan usia lebih muda dan secara statistik signifikan (<9 tahun) (OR=  0,52;  CI  95%=  0,31  hingga  0,89; p =  0,016).  Anak  dengan  berat  badan  lebih (overweight) menurunkan risiko hipermobilitas sendi daripada anak dengan berat badan normal, dan secara statistik mendekati signifikan (OR= 0,78; CI 95%= 0,60 hingga 0,89; p = 0,066). Simpulan : Tidak ada hubungan signifikan antara jenis kelamin dengan hipermobilitas sendi. Usia dan indeks massa tubuh mempengaruhi hipermobilitas sendi pada anak usia sekolah dasar.
Kata kunci : anak usia sekolah dasar, hipermobilitas sendi, indeks massa tubuh,
Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, Indonesia

## Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 181–186
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.747
Diajukan: 14 Juni 2022 Diterima: 12 Juli 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, Indonesia
Korespondensi Penulis: Wahyu Tri Sudaryanto Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Kartasura, Surakarta, Jawa Tengah 57162, Indonesia
E-mail: wahyu3sudaryanto@gmail.com
Background : Joint hypermobility is a risk factor for various types of musculoskeletal disorders in children. Delay in the diagnosis of joint hypermobility risks pain and impaired functional and academic abilities of children at school. This study aimed to examine correlation between body mass index (BMI), gender, age, and joint hypermobility in elementary school students.
Methods : A cross-sectional study was carried out at Kleco 1 elementary school, Surakarta, Central Java, Indonesia. A sample of 261 students was selected by convenience sampling. The dependent variable was joint hypermobility. The independent variables were BMI, gender, and age. Joint hypermobility was measured by Beighton score. The data were examined by a multiple logistic regression run on Stata 13.
Results : A multiple logistic regression reported that male student had lower risk on joint hypermobility than female student, but it was statistically non-significant (OR= 0.89; 95% CI= 0.53 to 1,48; p = 0.656). Student aged ≥9 years had lower risk on joint hypermobility than student aged <9 years and it was statistically significant (OR= 0.52; 95% CI= 0.31 to 0,89; p = 0.016). Overweight student had lower risk on joint hypermobility than those with normal weight and it was statistically marginally significant (OR= 0.78; 95% CI= 0.60 to 0,89; p = 0.066). Conclusion : There is no significant association between gender and hypermobility in elementary school schildren. Older age and higher BMI are associated with joint hypermobility in elementary school children.
Keywords : joint hypermobility, body mass index, elementary school children

## Abstract

## Correlations between Body Mass Index, Gender, Age, and Joint Hypermobility in Elementary School Students

## PENDAHULUAN
Hipermobilitas  sendi (joint  hypermobility) atau "kelemahan  ligamen (ligamentous  laxity) "  dirasakan sebagai  faktor  risiko  yang  mendasari  berbagai  jenis presentasi  muskuloskeletal  pada  pediatri.  Sindrom hipermobilitas  sendi  meng¬gambarkan  gejala  menjadi kronis  dan  seringkali  berkaitan  dengan  adanya
1 gangguan fungsional.
Hipermobilitas  merupakan  peningkatan  gerak sendi  yang  tidak  normal  dikarena  kelemahan  yang berlebihan  dari  jaringan  lunak  yang  membatasi  gerak
2 sendi.   Hipermobilitas  sendi  lebih  sering  terlihat  pada 3 usia anak-anak daripada usia remaja dan dewasa.
Anak-anak memiliki rentang gerak yang lebih luas pada persendian mereka daripada orang dewasa, tetapi akan  mengalami  penurunan  secara  bertahap  seiring bertambahnya  usia.  Prevalensi  hipermobilitas  pada anak-anak  usia  6–15  tahun  ditunjukkan  oleh  sejumlah penelitian  sebelumnya  berdasarkan  usia  atau  etnis 4–7 populasi penelitian berkisar antara 2,3 hingga 64,6%.
Obesitas  yang  berhubungan  dengan  pergerakan sendi  dan  nyeri  sendi  kemungkinan  disebabkan  beban mekanis  yang  berlebihan  pada  sendi  yang  menahan beban.  Hipermobilitas  dan  obesitas  secara  bersama- sama, selama pertumbuhan yang cepat pada anak-anak dan  masa  pubertas,  dapat  menyebabkan  lebih  banyak anak  mengalami  nyeri  dan  kerusakan  sendi,  karena 21 tekanan beban yang lebih besar diterapkan pada sendi. Gejala  sindrom  hipermobilitas  sendi  pada  anak-anak jarang  diketahui  sehingga  besar  kemungkinan mengalami  keter-lambatan  diagnosis.  Keterlambatan dalam  diagnosis  pada  hipermobilitas  sendi  berisiko terhadap  rasa  nyeri  dan  gangguan  kehidupan  anak dalam menjalani aktifitas fisik sehari-hari di lingkungan
rumah dan sekolah. Pengetahuan tentang diagnosis dan intervensi sederhana terhadap hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar memiliki kemungkinan besar efektif untuk  mengurangi  morbiditas  dan  biaya  pelayanan kesehatan  dan  sosial  pada  penderita  hipermobilitas
1 sendi.   Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis hubungan antara indeks massa tubuh, jenis kelamin, dan usia,  terhadap  hipermobilitas  sendi  pada  Anak  Usia Sekolah Dasar.

## METODE PENELITIAN

## Desain penelitian
Penelitian cross–sectional dilakukan  di  Sekolah  Dasar Kleco 1, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia.

## Populasi dan sampel
Populasi  penelitian  adalah  anak  usia  sekolah  dasar. Subjek  penelitian  sebanyak  261  siswa  sekolah  dasar dipilih  dengan  teknik sampling  purposive  sampling . Kriteria eksklusi penelitian ini antara lain:
a. Memiliki kondisi erb palsy
b. Terdapat kontraktur di bagian sendi
c. Terjadi dislokasi < 4 bulan
d. Post operasi  fraktur  di  area  persendian  yang  akan dilakukan pengukuran dengan skala Beighton.

## Variabel penelitian
Variabel dependen adalah hipermobilitas sendi. Variabel independen  adalah  indeks  massa  tubuh,  jenis  kelamin, dan usia.

## Definisi operasional variabel penelitian
Usia  adalah  waktu  (tahun)  yang  dihitung  sejak  subjek penelitian  lahir  hingga  waktu  pengambilan  data
penelitian dilakukan. Skala pengukuran adalah kontinu kemudian ditransformasikan ke dalam nilai kategorikal untuk keperluan analisis data. Nilai 0= jika < nilai mean (9 tahun) dan nilai 1= ≥ nilai mean (9 tahun).
Indeks massa tubuh (IMT) adalah ukuran yang digunakan  untuk  mengetahui  status  gizi  seseorang yang  didapatkan  dari  perbandingan  berat  (kg)  dan
2 kuadrat  tinggi  badan  (m ).  Pengukuran  dilakukan menggunakan timbangan berat badan dan microtoise . Skala  pengukuran  adalah  kontinu  kemudian ditransformasi  ke  dalam  nilai  kategorikal berdasarkan tabel IMT pada anak usia sekolah dasar. Nilai 0 dikategorikan sebagai berat badan normal dan nilai  1  dikategorikan  sebagai  berat  badan  lebih (overweight) . Hipermobilitas  sendi  didefinisikan  sebagai peningkatan gerak sendi yang tidak normal dikarena kelemahan yang berlebihan dari jaringan lunak yang membatasi. Pengukuran dilakukan meng gunakan skor Beighton. Skor Beighton dirancang di Afrika Selatan dan berdasarkan  1,083  orang  Afrika  Tswana  (dewasa  dan anak-anak),  mengadaptasi  skor  yang  sudah  dibuat sebelumnya  oleh  Carter  dan  Wilkinson  di  tahun  1960. Skor Beighton kemudian digunakan secara internasional untuk  mendefinisikan  kelemahan  sendi  secara  umum pada semua populasi dan semua kelompok umur. Batas ambang nilai yang sering digunakan untuk menentukan klasifikasi hipermobilitas adalah skor ≥ 4 seperti yang direkomendasikan  oleh British  Society  of
8,9 Rheumatology dengan  maksimum  nilai  adalah  9. Skala  pengukuran  adalah  kontinu  kemudian  untuk keperluan  analisis  data  diubah  menjadi  data kategorikal,  dengan  nilai  0=  skor  Beighton  <4 (hipermobilitas sendi rendah) dan 1= skor Beighton ≥ 4 (hipermobilitas sendi tinggi).
Etika penelitian Penelitian  ini  telah  mendapatkan  ijin  atas  kelaikan etik  dari  komisi  etik  penelitian  RSUD  Moewardi dengan nomor 1/091/XII/ HREC/2021.
Analisis data Data dianalisis dengan regresi logistik ganda dengan software Stata 13 .

## HASIL PENELITIAN

## A. Hasil analisis univariat

## 1. Karakterisik sampel data kontinu
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  rata-rata  usia  subjek penelitian  adalah  8  tahun  ( Mean =  8 , 84;  SD=1 , 66).  Rata- rata  subjek  penelitian  memiliki  nilai  IMT  18 , 62  ( Mean = 18 , 62;  SD=  4 , 32).  Rata-rata  skor  mobilitas  sendi  (skor Beighton) adalah 4 ( Mean = 4 , 02; SD= 1 , 93).

## 2. Karakterisik sampel data kategorikal
Tabel 2 menunjukkan bahwa setengah dari jumlah subjek penelitian berjenis kelamin perempuan (55,56%). Dua per
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
Variabel independen TABEL 1
Karakterisik Sampel Data Kontinu
Usia (tahun) Persentase Skor Beighton
12 9 37,27 n 261 261 261 2 IMT (kg/m ) Mean 8,84 4,02 18,62 SD 1,66 1,93 4,32 Minimum 6 0 11,9 Variabel independen TABEL 2 Karakterisik Sampel Data Kategorikal Jenis kelamin 2 Indeks massa tubuh (kg/m ) Underweight Perempuan Laki-laki n 145 157 116 % 55,56 60,15 44,44 Obesitas Tinggi Normal weight Ringan Overweight Sedang 59 163 25 30 20 68 22,61 62,45 9,58 11,49 7,66
26,05
Hipermobilitas sendi
tiga  (60,15%)  subjek  penelitian  memiliki  status  gizi 2 dengan  kategori underweight (IMT  <18  kg/m ),  dan memiliki kategori hipermobilitas sendi ringan (62,45%).

## B. Hasil analisis bivariat
Tabel 3 menunjukkan hasil analisis kasar (crude analysis) pada  masing-masing  variabel  independen  terhadap variabel dependen menggunakan uji Chi Square . Tabel 3 menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada  perempuan,  tetapi  secara  statistik  tidak signifikan (OR= 0,56; CI 95%= 0,56 hingga 1,65; p = 0,886).
Usia anak yang lebih tua (≥9 tahun) memiliki risiko lebih rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi  daripada daripada  anak  dengan  usia  lebih  muda  (<9  tahun) (OR=  0,24;  CI  95%=  0,13  hingga  0,42; p <0,001).  Anak dengan  berat  badan  lebih (overweight) memiliki  risiko lebih  tinggi  mengalami  hipermobilitas  sendi  daripada daripada anak dengan berat badan normal (OR= 1,35; CI 95%= 0,71 hingga 2,54; p = 0,322).

## C. Hasil analisis multivariat
Tabel  4  hasil  analisis  regresi  logistik  ganda  hubungan indeks  massa  tubuh,  jenis  kelamin,  dan  usia,  terhadap
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Variabel independen

## TABEL 3
Hasil Uji Chi Square Hubungan Jenis Kelamin, Usia, dan BMI terhadap Hipermobilitas Sendi pada Anak Sekolah Dasar
Jenis kelamin
Usia Hipermobilitas Sendi (Tidak, Beighton skor <4)
OR
0,96
0,24 <9 tahun Perempuan Laki-laki Berat badan lebih (overweight) ≥9 tahun
Berat badan normal
1,35 IMT 145 157 116 59 25 20 n 62,07 44,44 62,93 77,08 56,90 64,04 %
Hipermobilitas Sendi (Ya, Beighton skor ≥4) 55 65 43
33 25 37 n
37,93
55,56 37,07 22,92 43,10 35,96 %
CI 95%
0,56 0,13
0,71 Batas bawah 1,65
0,42 0,71 Batas atas
p
0,886 <0,001 0,322 Variabel independen

## TABEL 4
Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hipermobilitas Sendi pada Anak Sekolah Dasar
Jenis kelamin (laki-laki)
Konstanta
OR 0,52 n observasi= 261 Usia (≥9 tahun) IMT (berat badan lebih) 2 Adjusted R = 3,36% p = 0 , 026 CI 95% 0,31 Batas bawah Batas atas p 0,89 2,73 0,78 0,53 1,72 0,60 0,89 1,48 1,01 0,89 0,016 0,656 <0,001 0,066
hipermobilitas  sendi  pada  anak  sekolah  dasar.  Tabel  4 menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko  lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada  perempuan,  tetapi  secara  statistik  tidak signifikan (OR= 0,89; CI 95%= 0,53 hingga 1,48; p = 0,656). Usia  anak  yang  lebih  tua  ( ≥ 9  tahun)  memiliki  risiko lebih  rendah  mengalami  hipermobilitas  sendi daripada daripada anak dengan usia lebih muda dan secara statistik signifikan (<9 tahun) (OR= 0,52; CI 95%= 0,31 hingga 0,89; p =0,016). Anak dengan berat badan  lebih (overweight) menurunkan  risiko hipermobilitas  daripada  anak  dengan  berat  badan normal,  dan  secara  statistik  mendekati  signifikan (OR= 0,78; CI 95%= 0,60 hingga 0,89; p = 0,066).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  usia b e r h u b u n g a n   d e n g a n   h i p e r m o b i l i t a s   s e n d i . Hipermobilitas sendi lebih sering terjadi pada anak-anak daripada  orang  dewasa.  Bahkan  penelitian  terdahulu menyebutkan  bahwa  sekitar  25–50%  anak-anak  yang berusia  kurang  dari  10  tahun  memiliki  hipermobilitas
20 dengan derajat yang beragam.  Semakin bertambahnya usia,  hipermobilitas  sendi  menurun  yang  biasanya dikaitkan  dengan  stabilisasi  kolagen  sendi  yang  terjadi sebagai  akibat  dari  peningkatan  ikatan  silang  antara molekul  yang  berdekatan  saat  jembatan  disulfida 10 terbentuk seiring dengan proses penuaan .
Derajat  ikatan  silang  kolagen  diyakini  dapat meningkatkan kemampuan kolagen untuk menarik dan menahan  air  sehingga  meningkatkan  mobilitas  sendi. Seiring  bertambahnya  usia,  air  tubuh  berkurang  dan ikatan  silang  molekul  kolagen  meningkat,  yang menyebabkan  penurunan  hipermobilitas  sendi. Peningkatan diameter serat otot merupakan faktor lain yang akan mengurangi mobilitas sendi pada usia yang lebih  tua.  Beighton  juga  menyatakan  bahwa hipermobilitas sendi maksimal terjadi pada saat lahir dan menurun  dengan  cepat  selama  masa  kanak-kanak, kurang cepat pada masa remaja, dan lebih lambat selama 7,11 masa dewasa.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  anak sekolah  dasar  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  memiliki risiko mengalami hipermobilitas sendi yang lebih rendah daripada  perempuan.  Temuan  ini  didukung  dengan hasil  penelitian  sebelum¬nya  yang  juga  menunjukkan bahwa  hipermobilitas  sendi  banyak  terjadi  pada kelompok  jenis  kelamin  laki-laki  dibandingkan 4,12,13 perempuan. Hasil  analisis  dengan  uji Chi  Square maupun regresi logistik ganda juga menemukan bahwa tidak  ada  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan kejadian hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar. Diduga  hal  ini  disebabkan  karena  hipermobilitas  sendi merupakan  bagian  dari  presentasi  suatu  sindrom penyakit genetik tertentu, seperti Sindrom Ehler–Danlos , Sindrom Marfan , Sindrom Down , Osteogenesis imperfecta,
20 dan  Sindrom Stickler ,  sehingga  peluang  terjadinya hipermobilitas  sendi  pada  anak  dengan  jenis  kelamin perempuan dan laki-laki adalah sama.
Penelitian melaporkan bahwa sebagian besar anak perempuan mengalami hipermobilitas ibu jari dan siku, sedangkan  anak  laki-laki  umumnya  mengalami hipermobilitas  pada  jari  dan  siku.  Rendahnya hipermobilitas  lumbar  tulang  belakang  lumbar  pada anak  laki-laki  diduga  akibat  penurunan  fleksi  lumbar tulang  belakang  yang  kemungkinan  berkaitan  dengan 14,15 kekuatan otot paha belakang yang ketat.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa peningkatan  indeks  massa  tubuh  menurunkan hipermobilitas  sendi  pada  anak,  tetapi  secara  statistik tidak  signifikan.  Sebuah  penelitian  sebelumnya  juga melaporkan  bahwa  obsesitas  pada  anak  meningkatkan hipermobilitas  sendi  dibandingkan  anak  dengan  berat badan  kurang (underweight) (OR=  1,57;  CI  95%=  0,18 9 hingga  13,33).   Sementara  itu,  penelitian  sebelumnya juga  melaporkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang 11,17 signifikan  antara  IMT  dan  hipermobilitas  sendi. Hipermobilitas  sendi  dan  masalah  muskuloskeletal lainnya  telah  diketahui  erat  kaitannya  dengan  berat badan  (indeks  massa  tubuh),  tetapi  perilaku  aktivitas fisik  individu  juga  memiliki  peranan  tinggi  sebagai pencetus  terjadinya  masalah  tersebut.  Aktivitas  yang dapat menyebabkan aktivitas tekanan berulang dilokasi sekitar sendi, trauma, maupun adanya massa abnormal di  sekitar  sendi  bisa  berpotensi  pada  kejadian 20 hipermobilitas  sendi . Faktor  yang  memiliki  dampak signifikan pada fungsi sistem muskuloskeletal, terutama pada  orang  dengan  hipermobilitas  sendi,  adalah  berat badan.  Masalah  akibat  ketidakseimbangan  gizi  antara lain  kelemahan  otot,  penurunan  mobilitas,  perubahan degeneratif pada sendi dan organ dalam, dan gangguan pertumbuhan. Berat badan lebih (overweight) dan obesitas menyebabkan  persendian  menahan  beban  berlebihan, sementara  itu,  status  gizi  buruk  menyebabkan 18,19 melemahnya kekuatan otot dan ligamen . Keterbatasan penelitian ini adalah hanya menguji hubungan antara usia, jenis kelamin, dan IMT terhadap hipermobilitas  sendi  pada  anak  sekolah  dasar. Kemungkinan  lain  penyebab  tidak  adanya  hubungan antara  jenis  kelamin  dan  IMT  pada  hasil  penelitian  ini disebabkan oleh faktor pencetus lainnya, seperti genetik dan  faktor  lingkungan  lainnya.  Disarankan  penelitian selanjutnya  dapat  memperluas  area  penelitian  dengan mempertimbangkan  faktor-faktor  risiko  penyebab hipermobilitas pada anak usia sekolah dasar dari aspek biologis (genetik) dan lingkungan (seperti aktivitas yang memberikan  beban  sendi,  riwayat  cedera,  penggunaan terapi penggantian estrogen, dan lain-lain).

## SIMPULAN
Jenis  kelamin  tidak  ada  hubungan  signifikan  dengan
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh, Jenis Kelamin, Usia dan Hipermobilitas Sendi pada Anak Usia Sekolah Dasar
hipermobilitas  sendi.  Usia  dan  indeks  massa  tubuh mempengaruhi  hipermobilitas  sendi  pada  anak  usia sekolah dasar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adib  N,  Davies  K,  Grahame  R,  Woo  P,  Murray  KJ.  Joint hypermobility  syndrome  in  childhood.  A  not  so  benign multisystem  disorder?. Rheumatology  (Oxford) .  2005;  44: 744–750.
2. Grahame R, Hakim AJ. Hypermobility syndrome. Rheumatol. Sixth Ed . 2015; 2(2): 1724–1727.
3. I Putu SA, Suartika IW. Hubungan umur, jenis kelamin, indeks massa  tubuh  dan  jumlah  skor  beighton  terhadap hipermobilitas sendi pada anak sekolah dasar di kota Tabanan bulan Mei – Juli tahun 2017. Medicina (B. Aires) . 2018; 49.
4. Vougiouka O, Moustaki M, Tsanaktsi M. Benign hypermobility syndrome  in  Greek  schoolchildren. Eur.  J.  Pediatr. 2000;  159: 628.
5. De  Kort  LMO,  Verhulst  JAPM,  Engelbert  RHH,  Uiterwaal CSPM,  De  Jong  TPVM.  Lower  urinary  tract  dysfunction  in children with generalized hypermobility of joints. J. Urol . 2003; 170: 1971–1974.
6. Gazit Y, Nahir AM, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am. J. Med . 2003; 115(1): 33–40. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(03)00235-3.
7. Lamari  NM,  Chueire  AG,  Cordeiro  JA.  Analysis  of  joint mobility patterns among preschool children. Sao Paulo Med. J . 2005;  123(3):  119–123.  https://doi.org/10.1590/s1516- 31802005000300006.
8. Remvig L, Jensen DV, Ward RC. Epidemiology of general joint hypermobility  and  basis  for  the  proposed  criteria  for  benign joint  hypermobility  syndrome:  review  of  the  literature. J Rheumatol . 2007; 34(4): 804–9.
9. Clinch J, Deere JK, Sayers A, Palmer S, Riddoch C, Tobias JH, Clark  EM.  Epidemiology  of  generalized  joint  laxity (hypermobility) in fourteen-year-old children from the UK: a population-based  evaluation. Arthritis  Rheum .  2011;  63(9): 2819–2827. https://doi.org/10.1002/art.30435.
10. Bird HA. Joint hypermobility in children. Rheumatology . 2005; 44(6):  703–704.  https://doi.org/10.1093/rheumatology/ keh639.
11. Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure  for  generalized  hypermobility  in  children. J  Pediatr .
2011;  158(1):  119–123.e4.  https://doi.org/10.1016/ j.jpeds.2010.07.021.
12. Jansson A, Saartok T, Werner S, Renström P. General joint laxity in  1845  Swedish  school  children  of  different  ages:  age-  and gender-specific  distributions. Acta  Paediatr .  2004;  93(9): 1202–1206. https://doi.org/10.1080/08035250410023971.
13. Gyldenkerne  B,  Iversen  K,  Roegind  H,  Fastrup  D,  Hall  K, Remvig L. Prevalence of general hypermobility in 1213-year- old school children and impact of an intervention against injury and  pain  incidence. Int  Musculoskelet  Med .  2009;  9(1):  10–15. https://doi.org/10.1080/14038190601103621.
14. Corben T, Lewis JS, Petty NJ. Contribution of lumbar spine and hip movement during the palms to floor test in individuals with diagnosed  hypermobility  syndrome. Physiother.  Theory  Pract . 2 0 0 8 .   2 4 ( 1 ) :   1 – 1 2 .   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 09593980701686708.
15. Sirajudeen MS, Waly M, Alqahtani M, Alzhrani M, Aldhafiri F, Muthusamy H, et al . Generalized joint hypermobility among school-aged children in Majmaah region, Saudi Arabia. Peer J . 2020 Aug 11; 8: e9682. https://doi.org/10.7717/peerj.9682.
16. Engelbert RHH, Bank RA, Sakkers RJB, Helders PJM, Beemer FA, Uiterwaal CSPM. Pediatric generalized joint hypermobility with  and  without  musculoskeletal  complaints:  a  localized  or systemic  disorder?. Pediatrics .  2003  Mar;  111(3):e248–54. https://doi.org/10.1542/peds.111.3.e248.
17. Seçkin Ü, Tur BS, Yılmaz O, Yağcı I, Bodur H, Arasıl T. The prevalence of joint hypermobility among high school students. Rheumatol.  Int .  2005;  25:  260–263.  https://doi.org/10.1007/ s00296-003-0434-9.
18. Sperotto F, Balzarin M, Parolin M, Monteforte N, Vittadello F, Zulian F. Joint hypermobility, growing pains and obesity are mutually  exclusive  as  causes  of  musculoskeletal  pain  in schoolchildren. Clin. Exp. Rheumatol . 2014; 32(1): 131–136.
19. Pasiński  M,  Pasińska  M.  Motor  system  disturbances  in overweight  children  with  genetically  determined  syndrome. Pediatr Pol . 2008; 83: 549–552.
20. Antonio,  D.  H.  &  Magalhaes,  C.  S.  Survey  on  joint hypermobility in university students aged 1825 years old. Adv Rheumatol 58,  3  (2018).  https://doi.org/10.1186/s42358-018- 0008-x.
21. Bout-Tabaku S, Klieger SB, Wrotniak BH, Sherry DD, Zemel BS, Stettler N. Adolescent obesity, joint pain, and hypermobility. Pediatr  Rheumatol  Online  J .  2014  Mar  29;  12:  11. https://doi.org/10.1186%2F1546-0096-12-11.