Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021

## PENERAPAN BIRTH BALL DENGAN TEKNIK PELVIC ROCKING TERHADAP LAMA PERSALINAN PADA KALA I FASE AKTIF
DIAH EVAWANNA ANUHGERA, 1 NIKMAH JALILAH RITONGA 1 , RIRIS SITORUS 2 , JUNI MARIATI SIMARMATA 3
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA, FAKULTAS KEBIDANAN INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM Jl.Jendral Sudirman no 38 Lubuk Pakam, Sumatera Utara e-mail : diah.evawanna@gmail.com
DOI: 10.35451/jkf.v4i1.837

## Abstract
A comfortable childbirth is the dream of mothers. Faster delivery progress can lead to quality midwifery care. Birth ball is a tool that can be used by mothers to position the pelvis properly, especially applied the pelvic rocking technique. This  review  study  aimed  to  evaluate  the  evidence  regarding  the  effect  of using birth ball with pelvic rocking in duration of labor in kala I active phase. This study followed a quasi experimental research design with posttest control group  design.The  sample  consisted  of  12  treatment  people  dan  12  controls with  the  purposive  sampling.Partograph  was  measured  duration  of  labor  in kala I active phase. The difference in duration of labor for the treatment and control group were tested with Mann Whitney. There was a difference in the effect of  using a birth ball with pelvic rocking technique in length of labor in kala I active phase in  the treatment and control groups with p-value 0.001. The  use  of  birth  ball  with  pelvic  rocking  technique  is  evidence  to  speed  the duration  of  labor  in  kala  I  active  phase.  Birth  ball  with  pelvic  rocking  are recommended to be use an alternative to speed the duration of labor in kala I active phase in midwifery services.
Keywords : pelvic rocking, birth ball, duration of labor , kala I, active phase

## 1. PENDAHULUAN
Kelahiran  merupakan  proses alami  yang  umumnya  dapat  dikelola dengan  baik  tanpa  adanya  intervensi medis. Persalinan alami sangat direkomendasikan  di  banyak  negara termasuk  Indonesia  karena  hemat biaya, lawa rawatan yang lebih singkat, tidak memerlukan anastesi dan kejadian infeksi dan jumlah perdarahan yang lebih rending dibandingkan dengan  persalinan  dengan  tindakan dan  seksio  sesarea  (Mirzakhani et  al, 2015).
Asuhan kebidanan yang
diberikan kepada wanita selama persalinan  memiliki  pengaruh  secara fisik  dan  emosional.  Penatalaksanaan proses  persalinan  yang  tidak  tepat dapat  mengakibatkan  persalinan  lama atau terhambat sehingga resiko mengalami dehidrasi,
kelelahan,
rupture  uteri,  perdarahan  post  partum dan sepsis pada masa nifas.
Pencegahan  dan  deteksi  dini  pada masa  awal  dan  akhir  kehamilan  akan signifikan mengurangi komplikasi
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
selama proses persalinan (Makvandi S et al, 2015) Faktor yang
dapat mempengaruhi  lama  persalinan  yaitu: karakteristik  ibu,  indeks  masa  tubuh, usia  ibu,  paritas,  pemberian  oksitosin, analgesik  epidural.    Hasil  penelitian Barakat et al , 2018 menyatakan bahwa mayoritas komplikasi perinatal berhubungan  dengan  persalinan  yang lama.
Tahap  pertama  persalinan  di definiskan  sebagai  durasi  dari  awal persalinan  sampai  pembukaan  serviks penuh.  Pada  tahap  ini,  nyeri  kontraksi pada persalinan akan semakin kuat dan teratur  seiring  dengan  kemajuan pembukaan serviks.
Kontraksi
persalinan  (his)  seperti  kram  akan selalu  dirasakan  setiap  wanita  pada proses  kelahiran  alami.  Mayoritas wanita menggambarkan nyeri persalinan  sebagai  intensitas  nyeri yang  paling  adekuat  yang  pernah dialami.  Manajemen  nyeri  pada  proses persalinan  merupakan  hal  penting dalam  proses  persalinan  termasuk kemajuan
proses persalinan (Anuhgera, D. E.,2020). Beberapa penelitian menunjukkan  bahwa  persalinan  pada masyarakat  primitif  lebih  lama  dan menyakitkan, sedangkan 7-14%
masyarakat  maju  mengalami  nyeri ringan  dan  sebagian  besar  (90%) mengalami nyeri berat.
Stres,
kecemasan, dan kekhawatiran
merupakan  faktor  yang  berkontribusi terhadap persepsi nyeri yang mempengaruhi  pengalaman  persalinan dan nifas (Runjati, 2018).
Nyeri  persalinan  kala  I  dapat dianggap sebagai nyeri yang berlangsung  lebih  lama  dan  dianggap cukup  berat  untuk  dialami  oleh sebagian  besar  ibu  bersalin  (Ade, 2017). Apabila intensitas nyeri semakin adekuat diharapkan pembukaan serviks semakin  melebar  sehingga  kemajuan
persalinan  dan  proses  persalinan  lebih cepat. Pada Liu et al , 2013 menyatakan bahwa  kenyamanan  wanita  selama proses  persalinan  akan  memberikan manfaat terhadap kemajuan persalinan.
Salah  satu  teknik  yang  dapat digunakan  untuk  mempercepat  proses persalinan  adalah  menggunakan  birth ball  dengan  menggunakan  gerakan pelvic  rocking.    Birth  ball  merupakan salah  satu  metode  non  farmakologi pada  saat  persalinan  yang  digunakan untuk mengurangi nyeri persalinan dan mempercepat  durasi  persalinan.  Pada Gallo  et  al,  2018 birth  ball memiliki manfaaat selama kehamilan dan persalinan.  Pada  saat  persalinan  birth ball dapat mengurangi nyeri, kecemasan,  mengurangi  penggunaan analgesic,  mempermudah  kepala  janin turun ke panggul dan rotasi, mempercepat  durasi  kala  I  persalinan dan dapat meningkatkan keseimbangan tubuh (Makvandi et al, 2015).
Pelvic rocking merupakan latihan  panggul  dengan  menggerakkan panggul  ke  kanan-kiri,  maju  mundur dan  berputar.  Latihan  ini  bermanfaat untuk  mengencangkan  otot  panggul, meredakan nyeri pinggang dan mempercepat  penurunan  kepala  janin. Selain itu teknik ini dapat meningkatkan  kenyamanan  pada  ibu selama  persalinan  dikarenakan  dapat meningkatkan pelepasan hormone endorphin di dalam tubuh (Zaky, 2016) Hasil penelitian Hau et al, 2012, bahwa posisi  duduk  diatas  birth  ball  dengan teknik pelvic  rocking membantu  untuk menjaga  postur  tubuh  yang  baik  pada proses pembukaan servik karena posisi duduk diatas birth ball dapat meningkatkan  aliran  darah  ke  uterus, plasenta dan bayi, mengurangi tekanan pada  tulang  belakang  dan  memberikan tekanan balik pada perineum dan paha. Birth  ball  merupakan  metode  yang
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
dapat  membanntu  proses  persalinan menjadi lebih nyaman dan tenang.
Hasil  penelitian  Zaky,  2016 bahwa  penggunaan birth  ball dengan teknik pelvic rocking merupakan
gabungan  gerakan  dan  latihan  yang dapat mebantu janin memasuki panggul  serta  mendorong  kemajuan persalinan.
Beberapa
penelitian menyarankan  penggunaan birth  ball selama persalinan. Delgado et al , 2019 menunjukkan  bahwa  gerakan pelvic rocking dengan birth
ball meningkatkan  kekuatan,  fleksibilitas dan  keseimbangan  tubuh.  Taavoni,  S, 2011  menyatakan  bahwa  penggunaan birth  ball di  akhir  kehamilan  dapat menurunkan  kejadian  seksio  sesarea pada saat persalinan.
Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui pengaruh birth ball dengan teknik pelvic rocking
terhadap kemajuan persalinan.

## 2. METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah penelitian  eksperimen  semua  denga tipe pretest-posttest  controlled  group design . Penelitian ini dilaksanakan pada April-Juni 2021. Sampel pada penelitian ini  adalah  seluruh  ibu  primigravida yang  sedang  pada  proses  persalinan (inpartu) dengan fase aktif yang berada di  klinik  Dini  Lubuk  Pakam,  Kabupaten Deli  Serdang  sebanyak  24  orang. Kelompok  intervensi  menerima  terapi birth  ball dengan pelvic  rocking sedangkan kelompok kontrol menerima standar  asuhan  kebidanan  sesuai  SOP yang  berlaku.    Teknik  sampel  yang digunakan  adalah purposive  sampling dengan kriteria inklusi penelitian sebagai  berikut:  usia  18-35  tahun, primigravida dengan kehamilan tunggal dan presentasi kepala, IMT normal, ibu
dan  janin  dalam  keadaan  normal,  usia kehamilan  37-40  minggu.  Instrumen pada penelitian ini yaitu kuesioner yang berisi  data  ibu  dan  riwayat  kehamilan, partograf dan birth ball.
Birth ball  yang digunakan dengan  merek  Ketrel  dengan  diameter 65 cm. Empat bidan terlatih memberikan  instruksi  kepada  ibu mengenai  teknik pelvic  rocking yang akan  diperagakan. Pelvic  rocking dengan  5  tahapan  diantaranya:  duduk mengangkang  di  atas  bola,  goyangkan panggul ke depan dan belakang dengan bahu  sebanayk  4  kali,  goyangkan  ke kiri  dan  kanan  sebanyak  4  kali,  rotasi pinggul searah jarum jam dan berlawanan  jarum  jam  4  kali,  ayunkan pinggul  dengan  pola  angka  delapan sebanyak 4 kali.
Pelaksanaan  penelitian  dimulai dari peneliti menyiapkan ruangan untuk mendemonstrasikan  kepada  para  ibu inpartu  mengenai  latihan  birth  ball. Peneliti menggunakan birth ball dengan bahan  yang  baik,  kursi,  handuk  dan handwatch. Latihan birth ball dilakukan selama proses inpartu hingga pembukaan lengkap. Analisa data yang digunakan  adalah  mann  whitney  dan chi square.

## 3. HASIL
Tabel
1 menunjukkan karakteristik  umum  pada  kelompok kontrol  dan  intervensi.  Pada  penelitian ini,  sebagian  besar  ibu  inpartu  pada kelompok kontrol dan intervensi memiliki  tingkat  pendidikan  SMP;
(33%)  pada  kelompok  kontrol    dan SMP&SMA  (33%)  pada  kelompok intervensi.  Mayoritas  ibu  yang  bekerja mewakili 58.3% pada kelompok kontrol dan 66.6% pada kelompok intervensi.

## Tabel 1. Karakteristik Responden pada Kelompok Kontrol dan Intervensi
Variabel Kontrol Intervensi p Group (12) Group (12)
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
f % f % Tingkat Pendidikan SD SMP SMA
PT 3 3 4 2
25 25 33 16 2 4 4 2
16
33 33 16 0.675 Pekerjaan Tidak Bekerja Bekerja 7 5 58.3 41.6 8 3 66.66 2558.3 0.601 Usia Kehamilan 37 minggu 38 minggu 39 minggu 40 minggu 1 2 5 4 83.3 16.66 41.66 33.33 0 4 3 5 0 33.33 25 41.66 0.624

## Tabel 2. Perbedaan Rerata Kemajuan Persalinan Pada Kelompok Kontrol Dan
Intervensi Sesudah Intervensi Variabel n Mean SD p Birth Ball dengan Pelvic Rocking 12 3.44 1.020 0.001 Kontrol 12 5.25 1.020 Mayoritas usia kehamilan pada kelompok  kontrol  39 minggu (41.66%)
dan  40  minggu  pada  kelompok intervensi (41.66). Tidak ada perbedaan  yang  signifikan  antara kedua  kelompok  dalam  hal  tingkat pendidikan, pekerjaan dan usia kehamilan.
Pada  tabel  2  menunjukkan bahwa  pada  rerata  lama  persalinan kala    I  pada  kelompok  intervensi dengan  pemberian  birth  ball  dengan teknik pelvic  rocking sebesar  3.44  jam sedangkan  pada  kelompok  control selama  5.25  jam  dengan mean difference 1.81 dan nilai p= 0.001 yang menunjukkan ada pengaruh terapi birth ball dengan  teknik pelvic  rocking terhadap  lama  persalinan  pada  kala  I fase aktif.
4. PEMBAHASAN
Persamaan  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa birth  ball dengan teknik pelvic rocking dapat
mempercepat  lama  persalinan  kala  I fase aktif sebesar
52,61% dibandingkan tanpa menggunakan birth ball dan  diperkuat  dengan  nilai p=0.001  yang  menunjukkan  ada pengaruh  pemberian  terapi birth  ball dengan  teknik pelvic rocking  terhadap lama persalinan kala I fase aktif. Hal ini sejalan  dengan  hasil  peneltian  Gau M. L.,
2011
menyatakan bahwa
penggunaan birth ball akan
memudahkan para ibu untuk mengayunkan panggulnya secara alami dan  meningkatkan  kontraksi  rahim sehingga
mempercepat proses
persalinan.
Peningkatan hormone oksitosin yang signifikan pada
kelompok  intervensi  merupakan  hal yang  baik  bahwa  birth  ball  dapat meningkatkan  kontraksi  pada persalinan.  Sementara  pada  kelompok
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
control  terjadi  peningkatan  kontraksi tetapi tidak sesignifikan pada kelompok intervensi.
Tussey  et  al.,2015  menyatakan birth  ball dapat  menggurangi incidence kelahiran  seksio  sesarea  dan  dapat digunakan menjadi intervensi
keperawatan untuk mempercepat kemajuan  persalinan  dan  membantu para  ibu  dalam  proses  persalinan normal. Birth  ball merupakan  alternatif terapi yang sederhana dan
menyenangkan  pada  ibu  serta  minim trauma.  Simkin M.  L., 2016  dalam
bukunya mengenai “Kehamilan, Persalinan  dan  Bayi  Baru  Lahir” menyatakan bahwa latihan
menggunakan birth  ball tidak  memiliki resiko  pada  keadaan  janin  seperti denyut jantung janin.
Dengan menggunakan birth ball , ibu  mampu  rileks  dengan  kontraksi rahim  dan  akan  merasa  nyaman selama  proses  persalinan  (Liu,2013). Terapi  ini  efektif  mempercepat  kala  I persalinan  karena birth  ball akan membantu ibu memposisikan tubuhnya tegak  dan membantu  posisi  janin  pada posisi yang optimal sehingga
mempercepap persalinan. Selama
terapi, ibu duduk dengan bola senyaman  mungkin  dan  bentuk birth ball akan  menyesuaikan  dengan bentuk  tubuh  sehingga  membuat ligament  dan  otot  yag  ada  di  daerah panggul  menjadi  longgar  dan  lentur sehingga
membantu janin memposisikan  dirinya  sesuai  keadaan panggul.
Selain  itu  ibu  menjadi  lebih rileks  sehingga  aliran  oksigen  akan lancar, dimana ketersediaan oksigen ini akan mempengaruhi aktivitas kontraksi uterus,  semakin  banyak  oksigen  yang ditransfer  ke  otot-otot  uterus  maka kontraksi  uterus  semakin  adekuat. Keuntungan  menggunakan birth  ball dapat  meningkatkan  penurunan  kepala
janin  ke  pintu  bawah  panggul  sebesar hingga 30%,
Pada saat
memberikan perawatan  inpartu  melalui birth  ball dapat  menimbulkan  rasa  percaya  diri yang baik sehingga ibu cepat menerima arahan.  Ibu  hamil  dan  ibu  bersalin yang  telah  mendapatkan  persiapan persalinan berupa birth ball dan latihan psikologis, sehingga dapat lebih mempersiapkan diri terhadap rasa sakit dan  ketidaknyamanan  selama  proses persalinan.  (Hau  W  L,  Tsang  SL, Cheung HY., 2012).
Penelitian  Yan  yang  dilakukan oleh Hasan Zaky, (2016) menunjukkan adanya peningkatan kemajuan kontraksi  rahim  dimana  intensitas rahim  lebih  kuat  dan  juga  terjadi peningkatan durasi rahim pada kelompok  penelitian  yang  dilakukan birth  ball dengan teknik pelvic  rocking . Penelitian  di  Taiwan  menunjukkan bahwa kelompok wanita yang melakukan latihan birth ball mengalami masa  persalinan  yang  lebih  singkat, penggunaan  analgesik  yang  lebih rendah dan insiden operasi caesar yang rendah.  (Mirzakhani  et  al.,  2015), Shirazi  et  al  (2019)  membuktikan bahwa durasi fase aktif persalinan 30% lebih pendek dan resistensi selama kala II persalinan menurun secara signifikan pada  kelompok  latihan.  Penelitian  lain yang  dikemukakan  oleh  Hassan  Zaky,
(2016)  menunjukkan  bahwa  kelompok belajar  yang  diberi  bola  bersalin memiliki  pembukaan  yang  lebih  cepat yaitu  60%  pada  kala  I  persalinan sampai pembukaan selesai.
Peneliti berasumsi bahwa setelah  dilakukan  pada  ibu  inpartu, birth  ball  dengan  pelvic  rocking  dapat mempercepat
durasi
persalinan dibandingkan kelompok control.
Respinden  yang  diberikan birth  ball sangat  antusuias  melakukan  teknik latihan  dan  melakukannya  sesuai anjuran bidan. Dengan teknik ini dapat
Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi (JKF), e-ISSN 2655-0830 Vol. 4 No.1 Edisi Mei – Oktober 2021 https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF =========================================================================================== Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
membantu para ibu untuk
mempercepat  proses  kelahiran  bayi dan  memperpendek  proses  kala  I  fase aktif.  Para  ibu  mengatakan  bahwa mereka lebih nyaman dan santai dalam menghadapi persalinana dengan bantuan birth  ball walalupun  kontraksi adekuat.
Hasil penelitian ini juga sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh
Mathew (2012) bahwa ketidaknyamanan pada persalinan
dapat diatasi dengan posisi tubuh yang mendukung gravitasi dan posisi menggunakan birth ball akan mendukung  ibu  untuk  mempercepat pelebaran  serviks.  Hal  itu  tentunya kana  membantu  turunnya  janin  ke rongga  pangggul  dan  rasa  sakit  ibu berkurang.

## 5. KESIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  teknik birth  ball dengan pelvic rocking dapat  mempercepat  lama persalinan  kala  I  fase  aktif  sebesar 52.61% dengan nilai p value 0.001.
Disarankan  kepada  para  bidan dan  doula  persalinan  untuk  dapat mengaplikasikan birth  ball dengan teknik pelvic  rocking kepada  ibu inpartu  pada  kala  I  fase  laten  dan aktif untuk mempercepat lama persalinan dan meningkatkan kenyamanan  bagi  semua  ibu  di  masa persalinan normal.

## DAFTAR PUSTAKA
Anuhgera,  D.  E.,  Siregar,  W.  W.,
Ritonga,  N.  J.,  &  Pardede,  D. (2020).
Anuhgera,  D.  E.,  Siregar,  W.  W., Ritonga,  N.  J.,  &  Pardede,  D.
(2020). Terapi Alternatif Pengurangan  Rasa  Nyeri  Dan Kecemasan  Melalui  Slow  Stroke Back Massage (SSBM) Pada
Inpartu  Kala  I  Fase  Aktif. JURNAL
KEBIDANAN  KESTRA  (JKK) , 2 (2),
211-218.
Barakat,  R.,  Refoyo,  I.,  Coteron,  J.,  & Franco,  E.  (2019).  Exercise  during pregnancy  has  a  preventative effect  on  excessive  maternal weight gain and gestational diabetes.  A  randomized  controlled trial. Brazilian  journal  of  physical therapy , 23 (2), 148-155.
Delgado,  A.,  Maia,  T.,  Melo,  R.  S.,  & Lemos, A. (2019). Birth ball use for women  in  labor:  A  systematic review and meta- analysis. Complementary  therapies in clinical practice , 35 , 92-101.
Gallo, R. B. S., et al . (2018). Sequential application  of  non-pharmacological interventions  reduces  the  severity of  labour  pain,  delays  use  of pharmacological  analgesia,  and improves some obstetric outcomes:  a  randomised  trial. Journal  of  physiotherapy,  64(1), 33-40.
Gau, M. L., Chang, C. Y., Tian, S. H., & Lin,  K.  C.  (2011).  Effects  of  birth ball  exercise  on  pain  and  self- efficacy during childbirth: a randomised  controlled  trial  in Taiwan. Midwifery , 27 (6), e293- e300.
Hassan Zaky, N. (2016) ‘Effect of pelvic rocking  exercise  using  sitting position  on  birth  ball  during  the first stage of labor on its progress’, IOSR Journal of Nursing and Health Science ,  05(04),  pp.  19 – 27.  doi:
10.9790/1959-0504031927
Hau W L, Tsang SL, Cheung HY (2012) . The Use of Birth Ball as a Method of Pain Management in Labour.Hong Kong J GynaecolObstet  Midwifery;  12:63- 8.
Liu, N. H., et al (2013). Preferences for mode  of  delivery  in  nulliparous Argentinean  women:  a  qualitative
===========================================================================================
Received: 15 September 2021 :: Accepted: 21 September 2021 :: Published: 31 Oktober 2021
study.  Reproductive  health,  10(1), 2. Mathew,  A.,  Nayak,  S.  and  K.,  V. (2012)  ‘a  Comparative  Study  on Effect  of  Ambulation  and  Birthing Ball  on  Maternal  and  Newborn
Mirzakhani,  K et  a l.  (2015).  The  effect of  birth  ball  exercises  during pregnancy  on  mode  of  delivery  in primiparous  women. Journal  of Midwifery and
Reproductive
Health , 3 (1), 269-275.
Makvandi,  S  et  al.  (2015).  Effect  of birth  ball  on  labor  pain  relief:  A systematic  review  and  meta ‐ analysis. Journal  of  Obstetrics  and
Gynaecology
Research , 41 (11),
1679-1686
Runjati,  S.  U.  2018. Kebidanan  Teori dan Asuhan . Jakarta: EGC
Shirazi, M. G. et al. (2019) ‘Experience of  childbirth  with  birth  ball:  A randomized controlled trial’,
International  Journal  of  Women’s Health  and  Reproduction  Sciences , 7(3), pp. 301 – 305.
doi: 10.15296/ijwhr.2019.50.
Simkin,  P.,  Whalley,  J.,  Keppler,  A., Durham, J., & Bolding,
A.
(2016). Preconception: Improve Your  Health  and  Enhance  Fertility:
A  free  prequel  to  Pregnancy, Childbirth,  &  the  Newborn .  Simon and Schuster.
Tussey,  C.  M., et  al (2015).  Reducing length  of  labor  and  cesarean surgery  rate  using  a  peanut  ball for  women  laboring  with  an epidural. The  Journal  of  perinatal education , 24 (1), 16-24
Zaky,  N.  H.  (2016).  Effect  of  pelvic rocking  exercise  using  sitting position  on  birth  ball  during  the first  stage  of  labor  on  its progress. IOSR Journal of Nursing , 5 (4), 19-27.
Zhang,  J., et  al .  (2010).  The  natural history of the normal first stage of labor. Obstetrics  &  Gynecology ,