## PENGARUH KEJADIAN REAKSI TERHADAP PROGNOSIS KECACATAN PADA PASIEN KUSTA: STUDI KOHORT RETROSPEKTIF DI KOTA TANGERANG SELATAN
Isti’anah Surury 1 , Bambang Sutrisna 2
Corresponding Author: Isti’anah Surury, E-mail: istianahsurury@gmail.com, Phone: +62838 94634262

## ABSTRAK
Tingginya angka kasus baru yang ditemukan dari tahun ke tahun, meningkatkan risiko  kecacatan  pada  pasien  kusta.  Proporsi  kecacatan  tingkat  2  di  Provinsi  Banten sebesar  10,57%.  Kota  Tangerang  Selatan  merupakan  wilayah  tertinggi  ke-5  dengan penemuan  kasus  baru  lebih  dari  400  orang.  Tujuan  penelitian  diketahui  pengaruh kejadian  reaksi  terhadap  kondisi  cacat  akhir  pada  penderita  kusta  di  Kota  Tangerang Selatan  setelah  dikontrol variabel  usia,  jenis kelamin,  tipe kusta,  cacat  awal  dan  status akhir  pengobatan  2008-2015.  Desain  studi kohort  retrospektif  dinamik mengggunakan 418  data  kohort  pasien  kusta  di  25  puskesmas  wilayah  Kota  Tangerang  Selatan  2008- 2015. Data diambil secara total sampling dan proses penelitian dilakukan selama Maret– Juli  2016  dengan  menggunakan  analisis cox  regression .  Studi  menemukan  mayoritas pasien  kusta  yang  teregister  adalah  laki-laki  (60,05%)  dengan  dominasi  bertipe  kusta basah  (MB)  89%.  Kejadian  reaksi terbukti  bermakna  secara  statistik  pengaruhnya  pada kondisi  cacat  akhir  pasien  selama  proses  pengobatan multidrugs therapy  (MDT) setelah dikontrol variabel tipe kusta, kondisi cacat awal, status akhir dan kategori umur dengan HR sebesar 2,43 (95% CI:1.04-5.79).  Reaksi dan cacat (tipe MB) dengan memberikan layanan konseling oleh psikolog atau memantau kondisi pasien setiap datang mengambil obat.  Serta  perlunya  pencatatan  dan  dokumentasi  register  kohort  secara  rutin  serta akurat  dan  lengkap  di  dinas  kesehatan  dan  puskesmas-puskesmas  wilayah  kerja  Kota Tangerang Selatan.
Kata kunci : Kusta; Reaksi Kusta; Kecacatan.
PENDAHULUAN Kusta  adalah  penyakit  menular
kronis yang disebabkan
oleh Mycobacterium  leprae yangmenyerang kulit,  saraf  perifer,  mukosa  dari  saluran pernapasan  atas  dan  juga  mata  (WHO, 2015).Diagnosis  dini  dan  pengobatan dengan  terapi  multidrug  (MDT)  penting dalam  menghilangkan  penyakit  dan mencegah kecacatan.Jika terlambat atau tidak  diobati,  kusta  dapat  menyebabkan kerusakan  progresif  dan  permanen  pada kulit,  saraf,  anggota  badan  dan  mata. Prevalensi  global  kusta  pada  akhir  2013 adalah 180 618 kasus di 103 negara di 5 wilayah  regional  organisasi  kesehatan dunia (WHO, 2015).
Sepanjang 2013, terdapat 16.825 kasus  kusta  baru  di  Indonesia,  dengan angka  kecacatan  6,82  per  1.000.000 penduduk.  Angka  ini  menempatkan Indonesia  di  peringkat  ketiga  dunia
dengan  kasus  baru  kusta  terbanyak setelah India (134.752 kasus) dan Brasil (33.303  kasus).  Sedangkan  angka prevalensi  kusta  berkisar  7,9–9,6  per 100.000 penduduk (Kemenkes, 2015).
Provinsi Banten menempati peringkat  ke  tujuh  dari  10  provinsi dengan  jumlah  kasus  baru  terbanyak 2013,  yaitu  702  kasus.  Provinsi  Banten juga mengalami kenaikan jumlah penderita  dalam  kurun  waktu  2011– 2014 dengan Case Detection Rate (CDR) dari  4,58  menjadi  6,95  di  saat  provinsi lain mengalami penurunan. Jumlah ini di atas  CDR  rata-rata  nasional  yaitu  6,4 pada  2014 (Kemenkes, 2015).
Tingginya angka kasus baru yang ditemukan dari tahun ke tahun  tentunya juga  meningkatkan  risiko  kecacatan pada  pasien  kusta.  Proporsi  kecacatan tingkat  2  di  provinsi  Banten  sebesar 10,57%.
1) Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Jakarta
2) Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
Jumlah  ini  lebih  tinggi  daripada proporsi  kecacatan  tingkat  2  nasional
sebesar  9,45%.  Kota  Tangerang Selatan merupakan wilayah tertinggi ke-5
dengan  penemuan  kasus  baru  kusta terbanyak  di  Provinsi  Banten  setelah Kabupaten Tangerang, Kabupaten Serang,  Kota  Tangerang  dan  Kota Serang  yaitu  73  kasus  baru  pada  2012
dengan cacat tingkat 2 sebesar 11%.Hingga  saat  ini  terdapat  lebih  dari 400 orang menderita kusta di Tangerang Selatan  dan  jumlah  ini  terus  bertambah tiap tahunnya (Provinsi Banten, 2012).
Seiring  dengan  hal  tersebut, sering  terjadi  juga  reaksi  pada  pasien yang  melaksanakan Multi  Drug  Therapy (MDT) dan tidak jarang dari pasien yang mengalami  reaksi  tersebut  berdampak pada  kecacatan,  baik  cacat  tingkat  0,  1 maupun  2.Untuk  itu  perlu  dilakukan penelitian  tentang  pengaruh  kejadian reaksi terhadap kecacatan pada penderita  kusta  di  Kota  Tangerang Selatan.Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengetahui  pengaruh  kejadian reaksi terhadap kondisi cacat akhir pada
penderita  kusta  di  Kota  Tangerang Selatan 2008–2015.

## METODE
Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian epidemiologik
analitik observasional dengan  desain  kohort retrospektif  dimana  subjek  tidak  diikuti secara  bersamaan  pada  awal  studi seperti  pada fixed kohort, tetapi  diamati saat mulai didiagnosis/terregistrasi sebagai  pasien  kusta  sampai  masa waktu pengamatan atau sampai ditemukan event atau  hilang  dari pengamatan. Proses penelitian dilakukan selama Februari–Mei 2016. Tahap pengumpulan  data  dilakukan  selama  2 bulan  pada  bulan  Februari  -  Maret  2016 di  dinas  kesehatan  dan  puskesmas  – puskesmas  Kota  Tangerang  Selatan. Tahap pengolahan, analisis dan penyajian  data  dilakukan  selama  April  – Juni 2016.

## Populasi dan Sampel
Proses penyeleksian sampel penelitian dengan cara sebagai berikut:

## Gambar 1
Proses Penyeleksian Sampel Penelitian
Populasi  seluruh  penderita  kusta
baik  anak-anak  maupun  dewasa  di  Kota
Populasi target: Pasien kusta yang tercatat di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Januari 2008 – Desember 2015
Populasi eligible berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi
Pasien kusta tanpa reaksi
Pasien kusta dengan reaksi Total sampling Pasien kusta tanpa reaksi: 394 orang
Pasien kusta dengan reaksi:24 orang
Tangrang  Selatan.  Sedangkan  sampel adalah seluruh pasien kusta yang berasal dari  25  puskesmas  dan  terdaftar  di register  kohort  kusta  Dinas  Kesehatan Kota  Tangerang  Selatan  Januari  2008  – Desember  2015  sejumlah  418  pasien (total populasi).

## Etik Penelitian
Proposal  penelitian  diajukan  ke Komisi Etik Penelitian Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia  dan  telah  lolos  kaji  etik dengan  melalui  prosedur  etik  dan dinyatakan layak untuk dilaksanakan.Surat  keterangan  lolos  kaji etik  yang  dikeluarkan  oleh  Komisi  Etik Riset dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat  Universitas  Indonesia  ini berlaku  sejak  13  April  2016  sampai dengan  13  April  2017.Semua  data  yang digunakan dijaga
kerahasiaannya
(bersifat confidential ) dan hanya digunakan  untuk  kepentingan  penelitian dan publikasi ilmiah.
Analisis Data
Analisis data menggunakan aplikasi  stata  versi  9.  Data  hasil penelitian akan dianalisis dengan analisis kesintasan  ( survival  analysis) dimana outcome-nya  adalah  waktu  sampai terjadinya  event  ( time  to  event )  yaitu waktu  (hari)  sejak  diagnosa  kusta sampai  terjadinya  kecacatan  (event). Jika  informasi  pasti  tentang  waktu terjadinya  event  tidak  diketahui  ( lost  to
follow  up )  atau  sampai  dengan  akhir masa  pengamatan  event  tidak  terjadi maka  disebut  sensor.  Estimasi  kurva survival yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  metode  Kaplan Meier.Analisis  multivariat  dengan Cox Regression/Cox Proportional Hazard Model dilakukan  untuk  mengetahui adanya hubungan antar variabel. Analisis ini  dapat  mengestimasi  hazard  ratio (HR), menguji hipotesa dari hazard ratio dan  melihat  confidence  intervals  (CI). Analisis  multivariat  dilakukan  dengan prosedur backward  elimination ,  dimana variabel-variabel  yang  tidak  menambah informasi  untuk  memprediksi  kecacatan pasien  kusta  berdasarkan  kejadian reaksi  yaitu  bila  nilai  p=  >  0.25, dikeluarkan  satu-persatu  dari  model dimulai  dari  nilai  p  terbesar  dan dilakukan berulang-ulang, sampai diperoleh  model  yang  seluruh  variabel independennya  menambah  informasi untuk memprediksi memprediksi kecacatan pasien kusta. HASIL Distribusi frekuensi subjek penelitian  berdasarkan      dan  asal puskesmas
Penelitian  ini  dilakukan  selama 2008–2015.  Selama  kurang  lebih  8 pengamatan,  jumlah  pasien  kusta  yang paling  banyak  terregistrasi  adalah  pada 2015  sebanyak  91  pasien  dan  paling sedikit  9  pasien  pada  2008.  Rincian distribusinya dapat dilihat pada grafik 1.
Sejumlah  418  pasien  kusta
didapatkan  dari  data  register  25
0 20 40 60 80 100 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Preq. 9 20 49 49 69 71 60 91 jum lah Tahun Grafik 1. Distribusi  Subjek Penelitian  Berdasarkan Tahun Registrasi
puskesmas  di  kota  Tangerang  Selatan selama 2008-2015. Berdasarkan tabel 1,
setidaknya terdapat 3 puskesmas dengan  jumlah  pasien  terbanyak  yaitu puskesmas  Pamulang  dengan  jumlah  58 pasien  (13,88%),  puskesmas  Pondok
Kacang  Timur  dengan  jumlah  55  pasien
(13,66%)  dan  Puskesmas  Jombang dengan  jumlah  44  pasien  (10,53%). Sedangkan  puskesmas  dengan  jumlah pasien  terrendah  adalah  puskesmas Pisangan dengan jumlah hanya 1 pasien (0,24%).
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Pasien Kusta berdasarkan Asal Puskesmas   2008 – 2015 No Puskesmas Jumlah Persentase 1 Bakti Jaya 3 0,72 2 Benda Baru 12 2,87 3 Ciputat 8 1,91 4 Ciputat Timur 6 1,44 5 Jombang 44 10,53 6 Jurangmangu 26 6,22 7 Kampung Sawah 23 5,50 8 Keranggan 6 1,44 9 Paku Alam 4 0,96 10 Pamulang 58 13,88 11 Parigi 41 9,81 12 Pisangan 1 0,24 13 Pondok Aren 21 5,02 14 Pondok Benda 7 1,67 15 Pondok Betung 14 3,35 16 Pondok Jagung 23 5,50 17 Pondok Kacang Timur 55 13,16 18 Pondok Pucung 6 1,44 19 Pondok Ranji 13 3,11 20 Rawa Buntu 9 2,15 21 Rengas 6 1,44 22 Serpong 1 6 1,44 23 Serpong 2 5 1,20 24 Setu 11 2,63 25 Situ Gintung 10 2,23 Jumlah 418 100 Distribusi frekuensi subjek penelitian berdasarkan kategori masing-masing variabel
Berdasarkan  tabel  1  didapatkan 39  dari  418  pasien  kusta  (9,33%) mengalami  cacat  ( event )  pada  akhir pengobatannya dan 379 dari 418 pasien (90,67%)  tidak  cacat.  Sedikitnya  ada  7 variabel  dengan  1  variabel  independen utama  dan  6  kovariat  dalam  penelitian ini yang dapat dilihat distribusi frekuensinya berdasarkan
kategori masing-masing variabel sebagai berikut: Event (cacat)  terjadi  sedikit  lebih banyak
pada laki-laki (9,96%) dibandingkan perempuan (8,38%)
dengan  proporsi  pasien  kusta  mayoritas laki–laki  yaitu  60,05%  dari  total  pasien.
Sebanyak  89%  pasien  kusta  yang terregister  merupakan  kelompok  kusta tipe MB ( multibacillary ) atau kusta basah dan  sisanya  adalah  kusta  kering (PB).Event  terjadi  seluruhnya  pada pasien kusta tipe MB dan tidak ada yang terjadi  pada  pasien  kusta  tipe  PB. Mayoritas  pasien  kusta  adalah  dewasa dengan  usia  lebih  dari  15      (88,04%) dan event terjadi  seluruhnya  pada pasien kusta dewasa. Pada saat awal terregistrasi, lebih dari setengah total pasien tidak memiliki cacat  (berstatus  cacat  tingkat  0)  yaitu 74,40%  dan  hanya  11,48%  yang mengidap  cacat  tingkat  2.  Kecacatan pada  akhir  pengobatan  duapertiganya terjadi  pada  pasien  kusta  yang  sejak
awal sudah cacat tingkat 2. Sebanyak 24 pasien (5,74%) dari 418 pasien memiliki riwayat reaksi selama pengobatan, dan 8 dari  24  pasien  tersebut  (33,33%) mengalami event . Terdapat 5,5% pasien kusta  mengalami  cacat  setelah  reaksi dan  8  orang  dari  pasien  yang  cacat
reaksi  tersebut  mengalami  cacat  hingga akhir  masa  pengobatannya.  Lebih  dari setengah  pasien  kusta  telah  berstatus release  from  treatment (RFT)  dan 12,22%  pasien  yang  mengalami  event adalah mereka yang masih dalam proses pengobatan.
Tabel 2
Distribusi Frekuensi Pasien Kusta berdasarkan Kategori Variabel   2008-2015
Variabel Kategori Sensor Cacat Jumlah n=379 (90,67%) n=39 (9,33%) N=418 (100%) N % N % N % J. kelamin Perempuan 153  91,62 14 8,38  167 39,95 Laki-laki 226  90,04 25 9,96  251 60,05 Tipe kusta PB 46 100 0 0 46 11,00 MB 333  89,52 39  10,48  372 89,00 Umur Anak-anak 50 100 0 0 50 11,96 Dewasa 329  89,40 39  10,60  368 88,04 Cacat awal Cacat tingkat 0 308  99,04 3 0,96  311 74,40 Cacat tingkat 1 59 100 0 0 59 14,11 Cacat tingkat 2 12  25,00 36  75,00 48 11,48 Reaksi Tidak 363  92,13 31 7,87  394 92,26 Ya 16  66,67 8  33,33 24 5,74 Cacat reaksi Tidak 364  92,15 31 7,85  395 94,50 Ya 15  65,22 8  34,78 23 5,50 Status akhir RFT 200  90,09 22 9,91  222 53,11 Defaulter 100  94,34 6 5,66  106 25,36 Pengobatan 79  87,78 11 12,22  90 21,53 Kesintasan Pasien Kusta berdasarkan Riwayat Reaksi Riwayat reaksi merupakan variabel independen utama dalam
penelitian
ini.Berdasarkan
tabel 3.diketahui  bahwa  lama  rata-rata  waktu bertahan  dari  cacat  (survival)  pada pasien yang tidak memiliki riwayat reaksi selama  pengobatan  adalah  692  hari dibandingkan  mereka  yang  memiliki riwayat  reaksi  selama  pengobatan  yaitu 418  hari.    Hasil  analisis  bivariat didapatkan  nilai hazard  ratio 4,44 dengan  95%  CI  :  2,02  –  9,77  dan  nilai
log-rank =  16,54.  Dengan  demikian diketahui  bahwa  pada  penelitian  ini kesintasan  pasien  kusta  yang  tidak memiliki riwayat reaksi selama pengobatan  lebih  tinggi  dibandingkan mereka  yang  memiliki  riwayat  reaksi. Pasien  yang  memiliki  riwayat  reaksi selama  pengobatan  berisiko  4,44  kali untuk  lebih  cepat  mengalami  cacat dibandingkan mereka yang tidak memiliki riwayat reaksi selama pengobatan.  Hasil  ini  juga  bermakna secara statistik ( p <0,05).

## Tabel 3 Kesintasan Pasien Kusta berdasarkan Riwayat Reaksi
Riwayat Reaksi Mean Surv. Log Rank HR 95% CI p Tidak 692 16,54 4,44 2,02 – 9,77 <0,001 Ya 418 Gambaran  estimasi  survival  pada pasien  kusta  berdasarkan  riwayat  reaksi dapat  dilihat  pada  kurva  Kaplan-Meier berikut:

## Grafik 2
Probabilitas Survival Pasien kusta berdasarkan Riwayat Reaksi   2008–2015

## PEMBAHASAN
Sebaran  Kasus  di  Tiap  Puskesmas per
Pada  grafik  1.sebelumnya  telah dijabarkan  bahwa  terjadi  peningkatan angka  temuan  kasus  kusta  setiap    nya sejak   2008–2015. Sekilas hasil temuan ini  seperti  terjadi outbreak atau  letusan jumlah  kasus  dalam  kurun  waktu tersebut.  Setelah  dilakukan  observasi dan  konfirmasi  data  dengan  petugas dinas kesehatan kota Tangerang Selatan didapatkan bahwa telah terjadi perbaikan sistem survailans yang dilaksanakan  di  kota  Tangerang  Selatan yang salah satunya
dengan meningkatkan  program  survailans  aktif untuk  penemuan  kasus  baru.  Selain  itu, dinas kesehatan kota Tangerang Selatan juga telah mengadakan program sosialisasi  kusta  untuk  meningkatkan kesadaran masyarakat terhadap
penyakit kusta dan melapor ke puskesmas  terdekat  bila  mengalami gejala–gejala yang mengindikasi penyakit  kusta.  Peningkatan  jumlah tersebut  justru  dinilai  belum  maksimal dalam  usaha  penemuan  kasus  karena diduga  masih  banyak  kasus  kusta  yang belum ditemukan akibat
belum seluruhnya  masyarakat  sadar  akan penyakit kusta dan survailans aktif yang
belum optimal. Pemerintah kota Tangerang  Selatan  menargetkan  untuk terus  meningkatkan  jumlah  temuan kasus  pada  2016  karena  diyakini  masih banyak  kasus  kusta  yang  belum ditemukan.
Pada  tabel  1.  terlihat  dari  25 puskesmas  yang  ada  di  Kota  Tangerang Selatan puskesmas Pamulang
menyumbang  jumlah  terbesar  sebanyak 13,88%  diikuti  Puskesmas  Pondok Kacang  Timur  dan  Puskesmas  Jombang masing-masing  13,16%  dan  10,53%. Bila  dikaitkan  dengan  sebaran  jumlah penduduk  di  kota  Tangerang  Selatan sejak  2013–2014,  Pamulang  merupakan kecamatan  terpadat  kedua  setelah Kecamatan  Pondok  Aren  dengan  jumlah penduduk  sebesar  314.931  jiwa    2013 dan  323.957  jiwa  di  2014.  Sedangkan Puskesmas Pondok Kacang Timur masuk ke  kecamatan  Pondok  Aren  dengan jumlah  penduduk  tertinggi  di  Kota Tangerang  Selatan  yaitu  341.416  jiwa pada   2013 dan 353.904 jiwa pada 2014 (BPS,  2016).  Sebaliknya,  puskesmas Pisangan  sepanjang  2008–2015  hanya menemukan  1  pasien  kusta,  jika dibandingkan dengan
jumlah penduduknya  2014  sebanyak  38.254 jiwa    seharusnya  dapat  menemukan lebih dari 1 kasus selama kurun waktu 8
0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 200 400 600 800 analysis time reaksi = tidak reaksi = ya

## Kaplan-Meier survival estimates
p = < 0.0001
tahun  (Tangerang  Selatan,  2015). Sehingga  perlu  ditingkatkan  survailans aktif  kusta  secara  khusus  di  wilayah puskesmas tersebut.
Pengaruh  Kejadian  Reaksi  terhadap prognosis  kecacatan  pada  pasien kusta
Berdasarkan hasil analisis univariat  pada  tabel  2.diketahui  bahwa pada kelompok expose
(reaksi)
sepertiganya mengalami event
(kecacatan).  Pada  analisis  bivariat didapatkan,  rata-rata  kesintasan  pasien yang  tidak  reaksi  274  hari  lebih  lama dibandingkan dengan pasien yang mengalami  reaksi  dengan  crude  HR sebesar  4,44  (95%  CI:  2,02–9,77). Kurva Kaplan – Meier juga menunjukkan grafik survival yang berbeda pada kedua kelompok  tersebut.  Diperkuat  dengan analisis  multivariat,  reaksi  terbukti bermakna  secara  statistik  terhadap terjadinya kecacatan pada akhir pengobatan pasien kusta dengan ajdusted HR 2,43 (95% CI: 1,03–5,74). Hasil  tersebut  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Susanto (2006)
di Kabupaten Sukoharjo didapatkan  hubungan  antara  reaksi dengan tingkat kecacatan (p = <0,001).
Widarsih  (2013),  dalam  penelitiannya juga menemukan hubungan yang bermakna  antara  kejadian  reaksi  baik tipe  1  maupun  tipe  2  dengan  kecacatan pada penderita kusta di Kabupaten Blora (p=<0,001) dengan nilai RR=54,33 pada reaksi  tipe  1  dan  RR=20,67  pada  reaksi tipe  2.  Sedangkan  Rambey  (2012), dalam penelitiannya di Kabupaten Lamongan  tidak  didapatkan  hubungan yang  bermakna  secara  statistik  antara responden  yang  mengalami  reaksi dengan  kejadian  cacat  tingkat  2  pada penderita  kusta,  dengan  p  =  0,296  dan OR = 1,77 (95% CI: 0,61–5,13).
Reaksi  kusta  adalah  interupsi dengan  episode  akut  pada  perjalanan yang sangat kronis.Reaksi kusta merupakan reaksi hipersensitivitas, yaitu hipersensitivitas  seluler  (reaksi  tipe 1/reaksi  reversal), saat terjadinya peningkatan cellular-mediated  immunity
(CMI)  atau  hipersensitivitas  humoral (reaksi tipe 2/eritema nodosum leprosum).Bila  reaksi  tidak  didiagnosis dan diobati secara cepat dan tepat maka
dapat  berakibat  merugikan  pasien.  Jika reaksi  mengenai  saraf  tepi  akan menyebabkan  gangguan  fungsi  saraf yang  akhirnya  dapat  menyebabkan cacat.
Reaksi kusta dapat terjadi sebelum  pengobatan,  tetapi  terutama terjadi selama  atau  setelah  pengobatan. Pada  sekitar  seperempat  pasien  kusta yang terdiagnosis  awal  sudah menderita cacat  tingkat  II  diperkirakan  pernah terjadi  reaksi  pada  dirinya  sebelum tahap  pengobatan  dan  pasien  tidak mengetahui  hal  tersebut  dan  cara mencegahnya.  Oleh  karena  itu  deteksi dini pasien kusta beserta risiko terjadinya  cacat  sangat  diperlukan  demi mencegah  terjadinya  cacat  yang  tidak dapat disembuhkan.
Pengaruh tipe kusta terhadap prognosis  kecacatan  pada  pasien kusta Hasil  analisis  multivariat  pada tabel  4,  menunjukkan  bahwa  tipe  kusta sangat  berpengaruh  terhadap  prognosis kecacatan  pada  pasien  kusta.Pasien dengan  tipe  Multi  Basiler  (MB)  2,13x10 kali  berisiko untuk terkena  cacat tingkat II  lebih  cepat  dibandingkan  pasien dengna  tipe  Pausi  Basiler  (PB).Pada analisis multivariat, nilai p untuk variabel ini  tidak  muncul  dikarenakan  terdapat sel  yang  kosong  pada  pasien  PB  dengan status  event.Sel  yang  kosong  ini disebabkan oleh tidak adanya pasien tipe PB  yang  mengalami  cacat  akhir.Pada tabel  1.dapat  dilihat  bahwa  seluruh pasien  yang  mengalami  event  adalah pasien  dengan  tipe  MB  (kusta  basah). Maka  perlu  dilakukan  tabulasi  dengan mencari  nilai  fischer  exact  didapatkan nilai  yang  signifikan  (<0,05).  Hal  inilah yang kemungkinan menyebabkan overestimasi pada nilai HR. Berdasarkan gejala dan
tandanya,  tipe  kusta  MB  lebih  berat dibandingkan  tipe  PB.Rasa  baal  pada saraf  tepi  juga  sering  terjadi  pada penderita kusta tipe MB.Sehingga penderita kusta tipe MB lebih berpeluang untuk  terkena  cacat  yang  lebih  parah dibandingkan  tipe  PB.  Hasil  penelitian Rambey  (2012),  mendapatkan  bahwa kusta  tipe  MB  berisiko  2,7  kali  untuk mengalami  cacat  tingkat  2  dibanding kusta  tipe  PB.  Sejalan  dengan  itu,
Susanto  (2006),  mendapatkan  dalam penelitiannya  bahwa  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  tipe  penyakit dengan tingkat kecacatan pada penderita  kusta  dimana tipe  MB  berisiko lebih  besar  untuk  mengalami  cacat dibandingkan tipe PB.
Pengaruh kondisi cacat awal terhadap  prognosis  kecacatan  pada pasien kusta
Hasil  analisis  multivariat  pada tabel  4,  menunjukkan  bahwa  pasien yang  sudah  terdekteksi  menderita  cacat tingkat  II  sejak  awal  diagnosis  memiliki risiko  65,99  kali  lebih  cepat  untuk menderita cacat sampai akhir pengobatan  dengan  95%  CI:  20,15– 216,07.  Terdeteksinya  cacat  tingkat  II pada  awal  diagnosis  merupakan  tanda terlambatnya  deteksi  pada  pasien  yang kemungkinan  sudah  menderita  kusta selama  ber    tahun–tahun.  Apabila  studi ini dilakukan dengan desain selain kohort maka  akan  sangat  memungkinkan terjadinya bias akibat azas temporalitas. Kecacatan yang terjadi pada pasien yang baru  terregistrasi  kemungkinan  besar terjadi  dikarenakan  adanya  reaksi  yang tidak diketahui atau disadari oleh pasien sendiri sehingga penanganannya terlambat dan tidak dapat disembuhkan.
Pengaruh  status  akhir  pengobatan terhadap  prognosis  kecacatan  pada pasien kusta
Pada  penelitian  ini  terdapat 21,53% pasien yang masih dalam proses pengobatan MDT (tabel 1). Hasil analisis multivariat  permodelan  akhir  pada  tabel 4,  mendapatkan  bahwa  pasien  yang masih  melakukan  proses  pengobatan berisiko  3,34  kali  lebih  cepat  untuk terkena cacat tingkat II dengan 95% CI: 1,48–7,49.  Pasien  pada  kelompok  ini mayoritas adalah mereka yang teregistrasi  pada  pertengahan  2015 hingga  akhir  2015.  Sedangkan  proses pengumpulan  data  yang  dilakukan peneliti hanya  sampai  bulan  Maret  2016 sehingga  status  mereka  masih  dalam proses  MDT.  Maka  alangkah  baiknya apabila pasien tersebut terus melanjutkan  pengobatan  hingga  selesai sehingga  risiko  terkena  cacat  bisa berkurang.
Pasien  yang  dapat  menuntaskan pengobatan sesuai dengan yang seharusnya ( release from treatment /RFT)  yaitu  6–9  bulan  untuk pasien  kusta  tipe  PB  dan  12–18  bulan pada  pasien  kusta  tipe  MB  akan  sangat terkontrol kondisi penyakit dan perkembangan penyembuhannya dibandingkan yang tidak tuntas ( defaulter ).  Dengan  demikian  apabila terjadi  sebuah  kecelakaan  yang  terjadi pada pasien dan berpontensi menyebabkan  kecacatan  maka  akan dapat segera diketahui dan dicegah oleh petugas.  Selain  itu,  pasien  yang  lama terpapar  dengan  pelayanan  MDT  akan mendapatkan lebih  banyak  pengetahuan dan  konseling  mengenai  pencegahan cacat dini dan cara mengatasinya sendiri di rumah.
Pada tabel 4, terlihat seolah–olah pasien  yang  defaulter  menjadi  protektif terhadap  terjadinya  cacat  tingkat  2 dibandingkan  pasien  yang  RFT.  Namun bila  kita  lihat  lebih  teliti  nilai  p  pada kategori defaulter tidak signifikan (>0,05)  dan  rentang  95%  CI  HR  nya melewati null  value sehingga  dapat dikatakan  ada  kemungkinan  chance terjadi pada kategori ini. Bila dilihat dari cross  tab  terdapat  hanya  5%  dari  yang defaulter  mengalami  reaksi  kusta  dan cacat  akhir  atau  sekitar  5–6  dari  106 pasien  yang  defaulter.  Ini  menunjukkan angka  yang  sangat  kecil  dibandingkan pasien yang masih mengalami pengobatan.  Pada  hasil multivariat  tabel 5.13  terlihat  bahwa  pasien  yang  masih mengikuti pengobatan MDT berisiko 3,29 kali  lebih  cepat  untuk  mengalami  cacat tingkat  2.  Hal  ini  terjadi  kemungkinan karena  dari  48  pasien  yang  mengalami cacat  tingkat  2  pada  awal  diagnosis  17 nya masih dalam proses pengobatan dan hanya  5  dari  17  pasien    yang  sembuh dari  cacat  tingkat  II.  Dengan  kata  lain 70% nya masih mengalami cacat tingkat 2  saat  akhir  masa  pengamatan.  Jika pasien  tidak  meneruskan  pengobatan maka  risiko  untuk  tetap  mengalami cacat akhir sebesar hazard ratio tersebut (3,29).  Selain  itu,  dari  91  pasien  yang teregistrasi pada   2015, hanya 3 pasien yang  sudah  RFT,  sisa  88  pasien ditambah  2  pasien  dari      2014  yang masih  dalam  proses  pengobatan.  Oleh karena  itu  pasien  yang  masih  proses
MDT  terlihat  lebih  berisiko  untuk mengalami cacat tingkat 2.

## Pengaruh  umur  terhadap  prognosis kecacatan pada pasien kusta
Pada  hasil  analisis  multivariat permodelan  akhir  didapatkan  bahwa umur pasien sangat berpengaruh terhadap terjadinya  prognosis  kecacatan pada  pasien  kusta.  Pasien  yang  dewasa berisiko  1,58x10  kali  lebih  cepat  untuk terkena  cacat  tingkat  II  dibandingkan pasien  anak  –  anak.  Hasil  ini  secara statistik  bermakna  dilihat  dari  hasil  uji fischer  exact dengan  nilai  <  0,05.  Pada pasien  anak  usia  kurang  dari  15      tidak ada  yang  menderita  cacat  tingkat  II sama  sekali  pada  akhir  pengobatannya. Hal  ini  terjadi  berkaitan  dengan  tipe kusta  yang  diderita  oleh  pasien  anak yang  dominan  adalah  tipe  kusta  kering (PB).
Terjadinya kecacatan pada pasien kusta  dapat  dipengaruhi  oleh  usia pasien. Semakin tua usia pasien semakin
berisiko  terkena  cacat  karena  aktivitas yang  lebih  banyak  juga  jenis  pekerjaan yang  bermacam  –  macam.  Selain  itu, pasien  kusta  yang  cenderung  mati  rasa akan  sangat  mudah  terluka  tanpa mereka  sadari,  dan  penurunan  berbagai fungsi  sistem  organ  tubuh  termasuk sistem  saraf  pada  usia  tua  akan memperlambat  proses  penyembuhan dan  mempermudah  kelompok  usia  tua jatuh  dalam  kondisi  yang  lebih  buruk dengan  jenis  penyakit  yang  cenderung bersifat progresif dan irreversible . Sutanto  (2006),  menyatakan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  usia  dengan  tingkat  kecacatan. Semakin  tua  usia  maka  semakin  tinggi pula  tingkat  kecacatannya.  Penelitian Rambey (2012), menemukan bahwa usia memiliki  hubungan  yang  bermakna secara  statistik  dengan  kejadian  cacat tingkat  2  dimana  setiap  penambahan usia responden 1   terdapat peningkatan risiko  cacat  tingkat  2  sebesar  1,04  kali.
Tabel 4 Model Akhir ( fit ) Variabel Β SE Z P HR 95% CI (HR) Reaksi 0,887 0,438 2,02  0,043 2,43 1,028 – 5,741 Tipe 35,296 2,13e+15 Cacat Awal 4,189 0,605 6,92  0,000 65,99  20,15 – 216,07 Status Akhir - Release From Treatment (RFT) 1 - Defaulter -0,62 0,49  -1,27  0,203 0,53 0,205 – 1,399 - Masih Pengobatan 1,19 0,41 2,89  0,004 3,29 1,468 – 7,392 Umur 36, 88  9,49e+07 0,00  1,000  1,04e+16 -

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian dengan pengamatan secara retrospektif menggunakan sumber informsi yang  berasal  dari  data  register  kohort  kusta  membutuhkan  pencatatan  yang  lengkap. Pada  penelitian  ini  didapatkan  hampir  semua  data  pasien  tidak  memiliki  status  akhir cacat,  sehingga  peneliti  melakukan  usaha    melengkapi  data  dengan  mewawancara petugas  kesehatan  di  dinas  kesehatan  kota  Tangerang  Selatan  dan  di  puskesmas– puskesmas di wilayah tersebut. Sehingga didapati data pasien yang lengkap dan menajdi eligible  untuk  dijadikan  subjek  penelitian  pada  studi  ini.  Keterbatasan  dalam  registrasi kohort  kusta  ini  adalah  data  yang  diisi  oleh  pihak  lain  di  masa  lalu,  kualitas pengukurannya  tidak  dapat  dikontrol  oleh  peneliti  sehingga  kemungkinann  pencatatan informasi kurang akurat akibat human error .
Bias  seleksi  adalah  distorsi  efek  yang  timbul  akibat  proses  atau  cara  tertentu dalam memilih  subjek  yang  masuk  ke  dalam  populasi  penelitian  atau hilangnya subjek penelitian  sebelum  analisis  data.  Bias  seleksi  sangat rentan  terjadi karena  desain  studi yang  digunakan  adalah kohort  retrospektif dimana expose dan outcome telah  terjadi saat penelitian dilakukan. Pemilihan kelompok expose dan non expose dapat dipengaruhi oleh  status outcome nya  (Kleinbaum,  2009).  Peneliti  telah  berusaha  meminimalisir  bias seleksi dengan melakukan blinding terhadap status expose dan outcome.
Variabel  potensial  confounding  yang  dapat  dikumpulkan  informasinya  dan dikontrol saat analisis hanya terbatas pada data yang tersedia di register kohort kusta. Sehingga variabel lain yang mungkin menjadi confounding dan tidak ada dalam register kohort  dapat  menjadi  residual  confounder.  Potensial  confounder  dalam  studi  ini  telah diupayakan  untuk  dikontrol  oleh  peneliti  melalui  analisis  multivariat  menggunakan cox regression .

## KESIMPULAN
Terdapat  418  pasien  kusta  yang  teregistrasi  di  register  kohort  kusta  dinas kesehatan  kota  Tangerang  Selatan      2008–2015  dengan  jumlah  terbanyak  2015  yang berasal  dari  25  puskesmas  dengan  puskesmas  Pamulang  menyumbang  13,88%  dari total pasien.Berdasarkan karakteristiknya, mayoritas pasien kusta yang teregister adalah laki-laki  (60,05%)  dengan  dominasi  bertipe  kusta  basah  (MB)  89%.  Lebih  dari duapertiganya  adalah  dewasa  (>15  tahun)  dengan  rata-rata  umur  33  tahun  dan  tidak memiliki  cacat  pada  awal  teregistrasi.  Hanya  5,74%  dari  418  pasien  yang  mengalami reaksi  dan hampir  seluruhnya menderita  cacat karena  reaksi.  Lebih  dari  setengah total pasien  telah  berhasil  menyelesaikan  pengobatan multidrugs  therapy  (MDT). Kejadian reaksi  terbukti  bermakna  secara  statistik  pengaruhnya  pada  kondisi  cacat  akhir  pasien selama  proses  pengobatan multidrugs  therapy  (MDT) setelah  dikontrol  variabel  tipe kusta, kondisi cacat awal, status akhir dan kategori umur dengan HR sebesar 2,43 (95% CI: 1,04 – 5,79).

## SARAN
Setelah  studi  ini  dan  beberapa  studi  lainnya  telah  membuktikan  adanya hubungan  yang  bermakna  antara  kejadian  reaksi  dengan  prognosis  kecacatan  pada pasien  kusta,  perlu dilakukan  pelayanan  khusus  kepada penderita  kusta yang  potensial untuk  reaksi  (tipe  MB)  dengan  memberikan  layanan  konseling  oleh  psikolog  atau memantau kondisi pasien setiap datang mengambil obat. Cukup tingginya angka pasien defaulter  sejak  2008–2015  (25,36%)  dapat  menjadi  acuan  untuk  lebih  intensif mendorong  dan  mengontrol  pasien  untuk  selalu  berobat  dan  menyelesaikan  program MDT  secara  teratur  dan  tepat  waktu.  Perlunya  pencatatan  dan  dokumentasi  register kohort  secara  rutin  serta  akurat  dan  lengkap  di  dinas  kesehatan  dan  puskesmas– puskesmas  wilayah  kerja  Kota  Tangerang  Selatan  sehingga  memudahkan  penelitian- penelitian selanjutnya atau penggunaan data untuk kepentingan yang lain.

## DAFTAR PUSTAKA
Badan  Pusat  Statistik  Kota  Tangerang  Selatan,  2016, Jumlah  Penduduk  Menurut Kecamatan dan Jenis Kelamin di Kota Tangerang Selatan, 2013-2014 . Tangerang Selatan;  Diunduh  melalui https://tangselkota.bps.go.id/  linkTableDinamis/
view/id/10 pada Rabu 13 Juli 2016.
Dinas  Kependudukan  dan  Pencatatan  Sipil  Kota  Tangerang  Selatan,  (2015),  Jumlah Penduduk  Kota  Tangerang  Selatan  Berdasarkan  Keluarahan,  Jenis  Kelamin  dan Usia   2014,
Dinas Kesehatan Provinsi Banten, (2012), Profil Kesehatan Provinsi Banten   2012,
Kementerian  Kesehatan  RI  (2015), Kemenkes  Targetkan  Tiap  Provinsi  Eliminasi  Kusta pada 2019, Jakarta: Kemenkes RI.Diaksesmelalui http://www.depkes.go.id/article/view/15012000002/kemenkes-target kan-tiap- provinsi-eliminasi-kusta-pada-2019.html pada tanggal 11 Oktober 2015.
Kementerian  Kesehatan  RI,  (2015), Data  dan  Informasi Tahun   2014  (Profil  Kesehatan Indonesia), Jakarta, Kleinbaum,  D.G.,  Kupper,  L.L.,  Morgenstren,  H.,  (2009), Epidemiologic  Research, Principles Quantitati Methods , Van Nostrand Reinhold Company, New York. Rambey,  Muhammad  Amri,  (2012), Hubungan  Jenis  Kelamin  dengan  Kejadian  Cacat Tingkat  2  pada  Penderita  Kusta  di  Kabupaten  Lamongan  2011–2012 ,  Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia;
Susanto,  Nugroho,  (2006), Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  Tingkat  Kecacatan Penderita  Kusta  (Kajian  di  Kabupaten  Sukoharjo),  Yogyakarta :  Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada;
WHO  Media  Centre,  Leprosy  (Factsheet).  Geneva:  World  Health  Organization; 2015.Diakses melalui http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/en/ pada tanggal 11 Oktober 2015.
Widarsih, Dyah Woro (2013), Hubungan Antara Kejadian Reaksi Dengan Kecacatan Pada Penderita  Kusta  (Studi  Kohort  Retrospektif  di  Kabupaten  Blora,  Jawa  Tengah) , (Laporan  penelitian),  Yogyakarta:  Sekolah  Pascasarjana  Universitas  Gadjah Mada;
World Health Organization, Leprosy: The Disease.  Geneva: World Health Organization, 2015. Diakses melalui http://www.who.int/lep/leprosy/en/ pada tanggal 15 Oktober 2015