## Jumlah Bakteri pada Luka Diabetik Kronik yang Dicuci Menggunakan Ekstrak Air Daun Jambu Biji ( Psidium Guava )
Fahni Haris
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Jl. Lingkar Selatan, Kasihan, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183 , Indonesia Email : fahni.h@umy.ac.id

## Abstrak
Berbagai cairan pencuci luka telah digunakan diantaranya normal saline. Ekstrak air daun jambu biji diketahui memiliki kandungan yang dapat dimanfaatkan sebagai bahan antibakteri pada perawatan luka diabetes militus terutama saat cleansing. Selain normal saline, ekstak air daun jambu biji banyak digunakan karena tersedia di Indonesia akan tetapi fungsi dari ekstrak air daun jambu biji masih banyak diperdebatkan. Tujuan penelitian untuk mengkaji kegunaan ekstrak air daun jambu biji dalam menurunkan jumlah koloni bakteri pada luka diabetik kronik. Metode penelitian eksperimen semu dengan pendekatan pre test post test design. Sampel penelitian terdiri dari 20 pasien dengan luka diabetik kronik yang berkunjung di klinik Kitamura, Pontianak selama satu bulan. Menggunakan analisis kuantitatif non parametrik, dengan uji wilcoxon dan uji mann whitney untuk mengetahui pengaruh ekstrak air dalam menurunkan koloni bakteri. Hasil penelitian terdapat penurunan jumlah koloni bakteri setelah dilakukan pencucian luka dengan menggunakan ekstrak air daun jambu biji 20%. Nilai p-value pada hari ke-1 sampai hari ke-7 untuk kelompok Jambu 10% adalah p=0,008 (p<0,05) dan kelompok Jambu 20% adalah p=0,003  (p<0,05). Kesimpulan tidak ada perbedaan jumlah koloni bakteri antar kelompok dengan nilai p=0,368 (p>0,05), akan tetapi pencucian luka dengan bahan ekstrak air daun jambu biji 20% lebih efektif menurunkan jumlah koloni bakteri dengan nilai p=0,003  (p<0,05).
Kata Kunci: luka diabetik, pencucian luka, ekstrak air, daun jambu biji

## Bacteries Load on Chronic Diabetic Foot Ulcer Using Aqueous Guava Leaf Extract (Psidium Guava) as Wound Cleanser

## Abstract
Various solutions have been recommended for cleanse the wound, however normal saline is favored. Aqueous guava leaf extracts have material that known for antibacterial in the diabetic wound care especially for cleansing. Guava leaf available in Indonesia, but there is unresolved debate about its use. This study use quasi-experimental with pre-test post-test design. Sample in this study consist 19 outpatients who had diabetic chronic wounds care in clinic Kitamura, Pontianak. Analysis of quantitative data was tested with non-parametric analysis, Wilcoxon test and Mann Whitney test to determine the effect of aqueous guava leaves extract in reducing bacterial. Results sowed that he number of bacteria colonies after cleansing the wound using aqueous guava leaves extract was decreased. P-value on fi rst day until seventh day for 10% aqueous guava leaves was p=0.008 (p<0.05) and 20% aqueous guava leaves extract was p=0.003 (p<0.05). In conclusion, there was no differences number of bacterial colonies between group p=0.368 (p>0.05), but 20% aqueous guava leaves extract most effective than 10% aqueous guava leaves extract.
Keywords: diabetic ulcer, wound cleansing, aqueous extract, guava leaf
Info Artikel: Artikel dikirim pada 10 Mei 2017 Artikel direvisi pada 28 Agustus 2017 Artikel diterima pada 18 September 2017 DOI : http://dx.doi.org/10.21927/jnki.2017.5(2).106-114
ISSN 2354-7642 (Print), ISSN 2503-1856 (Online) Jurnal Ners dan Kebidanan Indonesia Tersedia online pada:
http://ejournal.almaata.ac.id/index.php/JNKI INDONESIAN JOURNAL OF NURSING AND MIDWIFERY
biji dalam menurunkan jumlah koloni bakteri pada luka diabetik kronik. Mengkaji jumlah koloni bakteri sebelum  dan  setelah  dilakukan cleansing pada kelompok ekstrak air daun jambu biji.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan quasy experimental dengan  pendekatan pre-test post-test control group design untuk  melihat  pengaruh cleansing menggunakan ekstrak air daun jambu biji dengan komposisi 10g/100ml dan 20g/100ml (9). Penelitian ini dilakukan pada bulan Desember 2013 di Klinik Kitamura,  Pontianak.  Ekstrak  air  daun  jambu  biji dibuat sendiri oleh peneliti sesuai dengan prosedur. Populasi terjangkau yang diambil yaitu pasien dengan luka  kronik  yang  berkunjung  dan  mendapatkan perawatan luka di Klinik Kitamura Pontianak. Jumlah pasien perbulan November-Desember 2013 sebanyak 123 pasien.
Menggunakan Consecutive Sampling dengan cara semua subyek yang datang ke klinik Kitamura dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi  yaitu  dalam  jangka  waktu  satu  bulan (11). Peneliti mendapatkan 22 responden dengan 2  diantaranya dropout sehingga  responden  yang mengikuti penelitian sampai selesai sebanyak 20 orang dengan kriteria inklusi pasien rawat jalan yang mempunyai luka kronik dengan umur luka lebih dari tiga minggu dirawat oleh perawat klinik Kitamura, Pontianak dengan rentang umur 30 – 80 tahun dan bersedia menjadi responden.
Bahan-bahan yang digunakan yaitu ekstrak air daun jambu biji ( Psidium guajava Linn .), kassa steril, hypaﬁ x, akuades, sabun antiseptik, kertas saring, tisu, serbet, dressing luka. Alat yang digunakan yaitu set medikasi steril, swab set , spuit 50cc, jarum spuit 20G, sarung tangan steril, sarung tangan disposibel, cool box , mikroskop.
Daun  jambu  biji  dibeli  dari  PT  Bina  Syifa Mandiri, Yogyakarta. Proses daun jambu biji menjadi simplisia yaitu daun dikeringkan dalam suhu rumah selama  sehari  (24  jam)  kemudian  dirajang  halus dengan  ukuran  0,5–4  mm.  Bahan  uji  disediakan 20  gr  kemudian  masing-masing  bahan  direndam selama 12 jam (dari jam 20.00 – 08.00) dalam 100 ml aquades untuk mendapatkan ekstrak air daun jambu biji. Ekstrak siap dijadikan bahan untuk digunakan cleansing pada luka kronik (10).

## PENDAHULUAN
Masalah kaki diabetik (ulserasi, infeksi, dan gangren) adalah penyebab utama indikasi pasien diabetes untuk rawat inap 1 . Perawatan luka yang berkelanjutan, pencegahan infeksi, amputasi, dan rawat  inap  pasien  menghabiskan  miliaran  dolar setiap tahun dan menjadi beban besar bagi sistem pelayanan kesehatan (1). Penduduk di negara miskin dan berkembang meninggal setiap tahunnya karena diabetes (80%), termasuk didalamnya karena luka diabetic (2).
Kurangnya  pemahaman  tentang  waktu  dan proses penyembuhan luka adalah keluhan utama yang  menjadi  penyebab  meningkatnya  frustasi, depresi, dan keterbatasan aktivitas sehari-hari pada pasien dengan luka diabetic (3). Proses penyembuhan luka diabetik berkaitan erat dengan manajemen atau teknik perawatan luka yang terdiri dari cleansing, debridement dan dressin g (4). Komponen-komponen perawatan  luka  di  atas  saling  mendukung  dalam proses penyembuhan luka, akan tetapi pencucian luka  ( cleansing )  menjadi  tolak  ukur  keberhasilan perawatan  luka  dan  merupakan  standar  praktek perawatan luka yang selalu dilakukan oleh praktisi kesehatan profesional baik di Indonesia maupun di luar negeri (4).
Pencucian  luka  untuk  mengurangi  jumlah mikroorganisme  selain  menggunakan  NaCl  0,9% dapat dilakukan dengan menggunakan ekstrak daun jambu biji (5). Ekstrak air daun jambu biji mempunyai kemampuan merusak protein ( proteolytic ) terhadap polipeptida bakteri jenis MRSA (6). Hasil skrining ﬁ tokimia ekstrak air daun jambu biji menghasilkan flavanoid,  saponin,  tannin,  karbohidrat,  steroid, protein  dan  asam  amino  yang  merupakan  hasil terlengkap jika dibandingkan dengan ekstrak yang lain (7). Penelitian tentang manfaat daun jambu biji sebagai bahan antibakteri sudah banyak dilakukan baik  dari  tahap in vitro ,  eksperimen  hewan,  uji toksisitas  sampai  eksperimen  ke  manusia  (8).  Di Indonesia, penelitian menggunakan ekstrak air daun jambu biji untuk pencucian luka kronik dinilai belum menjadi evidence - based (5).
Usia luka kronik DM sendiri dilaporkan bervariasi dari beberapa bulan hingga berusia lebih dari 5 tahun (1). Penyembuhan luka DM yang memerlukan waktu dan hasil sistematik review terkait ekstrak air daun jambu biji masih merupakan isu terkini yang harus diteliti. Berawal dari masalah ini tujuan penelitian ini untuk mengkaji kegunaan ekstrak air daun jambu
Perawatan  luka  difokuskan  pada cleansing , tetapi  semua  langkah  tetap  dilakukan.  Langkah- langkah  untuk  perawatan  luka  dapat  dijelaskan sebagai berikut: Pembersihan luka ( cleansing ) yaitu membersihkan luka dengan menggunakan cairan antiseptik  (sabun  luka)  kemudian  disemprotkan dengan ekstrak air daun jambu biji 10% dan 20% menggunakan spuit 50cc dan jarum 20G. Pencucian luka  dilakukan  tiga  siklus  untuk  setiap  pasien. Pengangkatan luka ( debridement ) yaitu melakukan pengangkatan  jaringan  yang  sudah  mati  dengan menggunakan set medikasi steril (gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis). Penutupan ( dressing ) yaitu  melakukan  pembungkusan  luka  dengan menggunakan balutan yang disesuaikan dengan order masing-masing dokter yang menangani pasien.
Swabbing menggunakan  kapas  lidi  steril dengan penguapan kering diatas suhu 100 0 C selama 30 menit di klinik Kitamura yang dibasahi NaCl dan diusapkan ke bagian luka, usapan dilakukan secara zig-zag sampai mengenai semua area luka. Kapas lidi segera dimasukkan ke dalam NaCl 0,9% sebanyak 4cc pada tabung reaksi tertutup agar tidak kering, diberi label dan segera dikirimkan ke laboratorium dengan  menggunakan cool box untuk  proses penghitungan. Cool box bisa digunakan jika sampel hasil swabbing tidak bisa dikirimkan segera, maksimal 24 jam. Setiap kelompok (Jambu 10g/100ml dan 20 g/100ml) dilakukan satu siklus swabbing baik sebelum maupun sesudah cleansing .
Data  yang  didapat  dalam  penelitian  ini selanjutnya  dianalisis  dengan  uji  normalitas  data menggunakan uji Kolmogorof Smirnov atau Shapiro Wilk (p>0,05). Hasil uji normalitas didapatkan data tidak terdistribusi normal, sehingga peneliti menggunakan uji non parametrik. Uji Wilcoxon digunakan sebagai uji  t-berpasangan  untuk  mengetahui  signifikansi ( p-value ) pengaruh mencucian luka. Uji One way anova ( Kruskal Wallis ) dilakukan untuk mengetahui perbedaan  yang  signiﬁ kan  disemua  kelompok  uji coba ( precleansing dan post cleansing ). Uji Mann Whitney dilakukan  untuk  mengetahui  signifikansi diantara kelompok-kelompok uji coba ( post cleansing ) diantara kelompok.

## HASIL DAN BAHASAN
Karakteristik  demografi  responden  dalam penelitian ini mencakup jenis kelamin, usia, rata- rata gula darah sewaktu, rata-rata lama responden
mengalami luka dan rata-rata jumlah koloni bakteri responden.
Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin di Klinik Kitamura Pontianak, Desember
2013 (n=20) Jenis Kelamin Ekstrak Daun Jambu Biji 10% (n=10) Ekstrak Daun Jambu Biji 20% (n=10) Total Responden f %
f % n % Laki-Laki 3 33,3 4 36,4 7 35 Perempuan 6 66,7 7 63.6 13 65
Responden dengan usia termuda terdapat di kelompok Jambu 20% yaitu 33 tahun dan responden tertua terdapat di kelompok Jambu 10% dengan umur responden 65 tahun.
Hasil  penelitian  pada Tabel 1 ,  didapatkan penderita  perempuan  (n=13)  lebih  banyak  jika dibandingkan dengan laki-laki (n=7). Hal ini berbeda dengan  penjelasan  dari  studi  yang  menyatakan bahwa laki-laki beresiko 2,6 sampai 5,2 kali beresiko menderita luka diabetes dikarenakan hiperglikemia (3).  Penyebab  buruknya  kontrol  gula  darah  pada laki-laki, dikarenakan mereka merasa bisa mengatasi penyakitnya  daripada  perempuan,  dan  laki-laki beranggapan  jika  sakit  maka  akan  kehilangan kehormatan sebagai seorang laki-laki (3). Berbeda dengan laki-laki, perempuan lebih bisa merawat dan segera mencari pertolongan ke pelayanan kesehatan jika merasa ada masalah pada keadaan tubuhnya (12).
Faktor  gaya  hidup  dan  hormonal  juga menyebabkan  laki-laki  lebih  beresiko  terkena luka  diabetes  dibandingkan  dengan  perempuan (13). Hal ini sesuai dengan hasil wawancara dari beberapa responden laki-laki, bahwa mereka tidak rutin mengontrol kadar gula darah sebelum terjadi komplikasi  luka  diabetik. Anggapan  beberapa responden laki-laki bahwa mereka sehat, tidak sakit karena bisa melakukan aktivitas seperti biasa dan tidak mengontrol pola makan sehari-hari.
Berbeda  dengan  penjelasan  sebuah  studi (3), penelitian ini didukung oleh American Diabetes Association yang menyatakan bahwa resiko komplikasi luka  diabetik  akan  meningkat  pada  perempuan usia  menopause  (14).  Dikarenakan  perempuan menopause mengalami degenerasi hormon estrogen yang akan meningkatkan resiko kejadian neuropatik dan  luka  diabetik  sama  seperti  pada  laki-laki
dengan diabetes (14). Fungsi estrogen sendiri yaitu memfasilitasi  respon  inflamasi  pembentukan  sel vaskular,  memberikan  nutrisi  terhadap  pembuluh darah, mengatur kadar lipid dan kolesterol di dalam tubuh, mengatur sensitiﬁ tas insulin dan mengatur kematian  sel  stem  sehingga  sangat  menentukan untuk kelangsungan sel tubuh (15).
Rata-rata  usia  responden  pada  kelompok Jambu 10% dan kelompok 20% dalam penelitian ini tidak ada perbedaan secara statistik (p>0,05) artinya kedua kelompok homogen.
Hasil penelitian pada Tabel 2 menunjukkan bahwa rata-rata responden berusia 53 tahun dan secara statistik tidak terdapat perbedaan rata-rata usia responden semua kelompok (p>0,05). Semakin tua usia seseorang dengan diabetes, maka semakin tinggi resiko terkena luka. Hal ini sejalan dengan penjelasan dari studi (16) bahwa proses inﬂ amasi, migrasi sel, proliferasi dan pematangan sel menjadi lambat, fungsi reproduksi epidermal dan sel ﬁ broblast juga  menjadi  lambat  pada  usia  lanjut.  Dalam penelitian ini, proses inﬂ amasi yang berkepanjangan pada beberapa responden perempuan menyebabkan melambatnya proses proliferasi dan pematangan sel yang disebabkan selain faktor usia responden juga keadaan hiperglikemia responden.
Prevalensi kejadian dehiscence atau luka gagal menyambung dua sampai tiga kali lebih besar pada usia  lanjut,  walaupun  nutrisi  yang  tidak  adekuat, infeksi dan komplikasi pengobatan sering terjadi pada orang dengan luka diabetes. Usia juga berpengaruh pada respon sel terhadap stimulasi injuri, deposisi kolagen  dan  kekuatan  tensil  pada  jaringan  yang sudah  sembuh  menjadi  lebih  lambat  (13).  Selain faktor usia, diet yang kurang efektif pada responden menyebabkan penyaluran nutrisi tidak adekuat, serta adanya load bakteri menambah waktu penyembuhan luka responden.
Struktur ketebalan kulit responden menjadi lebih tipis, serat-serat elastin diproduksi dalam jumlah yang sedikit atau bahkan tidak lagi diproduksi sehingga kulit  tidak  lagi  elastis.  Hal  ini  diperparah  dengan keadaan gula darah yang tinggi pada responden yang
menghambat pembentukan sel-sel endothelial pada fase proliferasi dan menyebabkan tidak adekuatnya mediator-mediator  angiogenesis  yang  berakibat asupan nutrisi, oksigen, growth factor , fi broblast tidak terpenuhi sehingga memperpanjang fase proliferasi pada saat terjadi trauma (13).
D e n g a n   b e r t a m b a h n y a   u s i a ,   r e s i k o meningkatnya  kejadian  neuropatik  semakin  lama akan semakin bertambah luas jika gula darah tidak terkontrol, disamping faktor degeneratif itu sendiri. Awal kejadian neuropatik biasanya didahului dengan berkurangnya  sensitivitas  sensasi  di  ekstremitas bawah, seiring bertambahnya usia maka kejadian neuropatik akan meningkat ke tubuh bagian distal sampai menuju ke sistem gastrointestinal (13).
Pada  usia  lanjut,  terganggunya  sistem gastrointestinal  mempengaruhi  proses  metabolik dikarenakan tidak terpenuhinya pemenuhan nutrisi oleh reseptor-reseptor di lambung yang mengalami penurunan  sensasi  ataupun  kemampuan  dalam menyerap nutrien-nutrien esensial yang dibutuhkan oleh  tubuh  (3).  Rata-rata  responden  mengalami hiperglikemia dan neuropatik diarea kaki akan tetapi peneliti tidak mengkaji apakah gejala neuropatik pada responden sudah mencapai area distal atau tidak hanya saja tingginya gula darah didalam sirkulasi tubuh responden dan terganggunya penyerapan nutrisi karena hiperglikemia mengakibatkan penyembuhan luka, revaskularisasi maupun regenerasi sel responden menjadi terganggu.
Rata-rata lama luka responden pada kelompok Jambu 10% dan kelompok 20% dalam penelitian ini terdapat perbedaan secara statistik (p<0,05) artinya kedua kelompok tidak homogen.
Nilai mean lama luka pada Tabel 3 didapatkan pada kelompok jambu 10% tujuh minggu dan jambu 20% dengan lama luka 23 minggu. Nilai mean lama luka  kedua  bahan  yaitu  15  minggu,  faktor  utama peneliti mendapatkan lama luka yang berbeda karena dalam  kriteria  inklusi  penelitian  ini  menerapkan rentang lama luka yang terlalu panjang. Perbedaan lama luka pada responden mengakibatkan semua responden mengalami kegagalan penyembuhan luka
Tabel 2. Rata-Rata Usia Responden di Klinik Kitamura Pontianak, Desember 2013 (n=20)
Karakteristik Kelompok Rata-Rata Tahun SD Min – Max p-value Usia Jambu 10% 55 6,89 43 – 65 0,572* Jambu 20% 48 10,08 33 – 64
*p>0,05 (data terdistribusi normal)
yang dikarenakan oleh beberapa faktor diantaranya yaitu  tidak  adanya  homeostatis,  memanjangnya fase inﬂ amasi dan proliferasi (17). Usia luka lebih dari empat minggu seharusnya sudah dalam fase remodeling, akan tetapi dengan adanya gangguan metabolik,  usia  responden,  penyakit  sistemik penyebab inﬂ amasi (diabetes mellitus) menyebabkan lama luka bertambah panjang dan tidak mengalami penyembuhan (16).
Tabel 4. Rata-Rata Gula Darah Sewaktu Responden di Klinik Kitamura Pontianak, Desember 2013 (n=20)
Karakteristik Kelompok p-value Jambu 10% Jambu 20% GDS (g/dL) 233 212 0,069* *p>0,05 (data terdistribusi normal)
Menurut Tabel 4 didapatkan rata-rata nilai gula darah responden tertinggi pada kelompok Jambu 10% 233 g/dL.
Tabel 5. Rata-Rata Jumlah Koloni Bakteri Responden di Klinik Kitamura Pontianak, Desember (2013)
Kelompok Rata-Rata Jumlah Koloni Bakteri (cfu/ml) p-value Jambu 10% 2,9 x 10 7 0,510 Jambu 20% 2,5 x 10 7 0,569
Berdasarkan Tabel 5 didapatkan nilai (p>0,05) untuk  masing-masing  kelompok. Artinya  secara statistik, dari hasil uji normalitas data rata-rata jumlah koloni bakteri responden pada kelompok jambu 10% dan jambu 20% terdistribusi normal.

## Perbedaan Jumlah Koloni Bakteri
Hasil  penghitungan  jumlah  koloni  bakteri pada pasien dengan luka kronik di klinik Kitamura, Pontianak disajikan dalam bentuk tabel di bawah ini.
Berdasarkan Tabel 6 didapatkan perbedaan yang signiﬁ kan terhadap penurunan jumlah koloni bakteri sebelum dan setelah pencucian luka pada kedua kelompok ( p-value : 0,008 dan 0,003). Hasil
uji  statistik  memaparkan  bahwa  jambu  10%  dan jambu 20% sama-sama efektif (signiﬁ kan, p<0,05) mengurangi jumlah koloni bakteri pada luka. Dengan formula selisih jumlah koloni bakteri (pre_hari ke-1) dan (post_hari ke-7) dikalikan 100% pada Tabel 6 , maka kelompok jambu 10% dan jambu 20% efektif rata-rata menghilangkan 99,95% dan 99,99% koloni bakteri.

## Perbedaan Jumlah Koloni Bakteri Setelah Dilakukan Pencucian Luka
Hasil penghitungan perbedaan rata-rata jumlah koloni bakteri pada pasien dengan luka kronik di klinik Kitamura, Pontianak disajikan dalam bentuk tabel di bawah ini.
Tabel 7. Perbedaan Rata-Rata Jumlah Koloni Bakteri pada Responden di Klinik Kitamura Pontianak,
Desember 2013 (N=20) Kelompok ∆ mean (cfu/ml) p-value Jambu 10% 2,8 x 10 7 0,368* Jambu 20% 2,5 x 10 7

## *p>0,05
Berdasarkan Tabel  7 menggambarkan perbedaan jumlah koloni bakteri setelah dilakukan pencucian  luka.  Dari  uji  statistik Kruskal - Wallis didapatkan  nilai  p=0,368  (p>0,05),  artinya  pada setiap kelompok (Jambu 10% dan Jambu 20%) tidak terdapat perbedaan rata-rata jumlah koloni bakteri setelah  dilakukan  pencucian  luka  dari  hari  ke-1 (pre_1) sampai hari ke-7 (post_7).
Dilihat dari skor pengkajian luka Bates Jensen saat pertama kali datang, semua responden berada
Tabel 3. Rata-Rata Lama Luka Responden (minggu) di Klinik Kitamura Pontianak,
Desember 2013 (n=20) Karakteristik Kelompok Rerata Minggu SD Min - Max p-value Lama Luka Jambu 10% 7 4,24 4 – 16 0,000* Jambu 20% 23 30,25 6 – 112
*p>0,05 (data terdistribusi tidak normal)
Tabel 6. Perbedaan Jumlah Koloni Bakteri Sebelum dan Setelah Dilakukan Pencucian Luka pada Kelompok Jambu 10% dan Jambu 20% di Klinik Kitamura Pontianak, Desember (2013)
Kelompok Jumlah Koloni Bakteri (cfu/ml) p-value Pre_hari ke-1 Post_hari ke-7 Jambu 10% 2,9 x 10 7 1,4 x 10 4 0,008 Jambu 20% 2,5 x 10 7 1,5 x 10 3 0,003
pada fase luka degeneratif (skor lebih dari 13) yang artinya luka belum berada di fase remodeling (16). Lama luka responden berkaitan kemampuan tubuh responden  untuk  merespon  infeksi  yaitu  dengan melakukan metabolisme untuk memproduksi materi- materi melawan bakteri khususnya sel darah putih dan  nutrisi  untuk  kelangsungan  penyembuhan luka  (18).  Keadaan  diabetes  pada  responden telah mempengaruhi metabolisme tubuh sehingga komponen-komponen yang seharusnya diproduksi oleh tubuh dan diangkut melalui pembuluh darah menjadi terganggu dikarenakan adanya gangguan metabolisme oleh hiperglikemia yang mempengaruhi pertumbuhan bakteri (17). Menurut sebuah penelitian adanya  jaringan  nekrotik,  jaringan  devitalisasi dan  tingginya  infeksi  pada  luka  respondennya mengakibatkan peningkatan metabolisme berlebih sehingga menghasilkan hipoksia jaringan (19).
Terjadinya hipoksia jaringan mengakibatkan matriks ekstraseluler terdestruksi dan pembentukan fi broblast untuk penyembuhan luka akan terganggu yang menyebabkan lama luka responden bertambah panjang (19). Bertambah panjangnya penyembuhan luka dikarenakan sel makrofag mengidentiﬁ kasi sel hipoksia sebagai sel yang sudah tidak berfungsi lagi untuk difagositosis (13). Hal ini menyebabkan waktu yang diperlukan makrofag dalam memfagositosis bakteri atau jaringan yang tidak sehat dalam rangka autolysis debridement bertambah panjang dan untuk proses selanjutnya, sehingga fi broblast menjadi tidak berfungsi secara maksimal (13).
Hasil statistik menunjukkan bahwa rata-rata jumlah  koloni  bakteri  pada  kelompok  jambu  10% dan jambu 20% tidak terdapat perbedaan jumlah koloni bakteri dimasing-masing kelompok (p>0,05). Rata-rata jumlah koloni bakteri pada setiap kelompok diatas 10 7 koloni, hal ini tentu akan mempengaruhi penyembuhan  luka  karena  luka  terbuka  menjadi media yang tepat sebagai perkembangbiakan bakteri. Tidak  adanya  perbedaan  jumlah  koloni  bakteri kemungkinan  dikarenakan  faktor  usia,  penyakit sistemik, gangguan imun, konsumsi imunosupresan. Pada penelitian ini, rata-rata usia responden (53 tahun) menunjukkan bahwa mereka berada di fase dewasa tua dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus menyebabkan terganggunya produksi ataupun fungsi dari masing-masing sel imun yang mengakibatkan luka menjadi sulit sembuh dan dapat mengarah ke luka kronik sehingga bakteri berkembangbiak diarea luka responden (20).

## Kelompok  Jambu  10%  Sebelum  dan  Sesudah Pencucian Luka
Ekstrak  air  daun  jambu  biji  mengandung senyawa tannin, ﬂ avanoid dan terpenoid serta fenol (8). Secara statistik, kelompok jambu 10% terdapat pengaruh pencucian luka secara signiﬁ kan dengan nilai p untuk hari pertama, hari ke-3, hari ke-5 dan hari ke-7 berturut-turut adalah p =0,008 ( p <0,05).
Mekanisme lisisnya bakteri diketahui karena tannin yang  banyak  terdapat  di  daun  jambu  biji dapat melisiskan protein dari membran sel bakteri. Senyawa astringen yang terdapat didalam tannin dapat menginduksi pembentukan ikatan kompleks senyawa terhadap enzim dan substrat mikroba. Awal dari kerja tannin bersama dengan fenol, ﬂ avanoid dan terpenoid diketahui mempresipitasi protein bakteri dengan menghambat sintesis protein bakteri. Dinding sel bakteri yang mengecil, lebih tipis dan abnormal ini mengakibatkan permeabilitas sel bakteri  akan terganggu (21).
Penambahan logam-logam seperti Mn, Co, Cu dan Zn pada bakteri dapat meningkatkan pertumbuhan protease bakteri yang dapat dilihat dari peningkatan jumlah enzim ekstraseluler bakteri (22). Akan tetapi, ketika permeabilitas sel terganggu maka tannin bersama senyawa lain yang terkandung pada daun jambu biji dapat masuk dan berikatan dengan ion logam akan menambah daya toksisitas tannin terhadap bakteri (22). Adanya ion logam yang terkandung di dalam bakteri dan masuknya senyawa tannin terbukti membantu melisiskan bakteri dengan mekanisme inaktivasi enzim dan destruksi materi genetik (22).
Membran sel bakteri yang tersusun atas selaput sitoplasma (fosfolipid dan protein) berfungsi untuk transport aktif sel bakteri. Transport aktif dari membran sel  ini  sangat  penting  untuk  kelangsungan  hidup bakteri dengan mempertahankan bahan-bahan penting tetap berada di dalam sel dan dapat mengatur keluar masuknya bahan-bahan lain. Kerusakan membran sel bakteri mengakibatkan ion nukleotida, koenzim dan asam amino yang sangat dibutuhkan oleh bakteri keluar sel. Sitoplasma tidak bisa mengatur zat-zat yang dibutuhkan oleh tubuh bakteri masuk ke dalam tubuh sehingga bakteri tidak mampu tumbuh yang akan berakibat pada kegagalan organ dan kematian (23).
Waktu yang dibutuhkan untuk pencucian luka untuk setiap responden yaitu 2–3 menit. Hal ini sejatinya cukup untuk senyawa-senyawa yang ada pada ekstrak daun jambu biji merusak kandungan protein bakteri. Senyawa yang terkandung pada daun jambu biji secara
in vivo dapat melisiskan protein bakteri hanya dalam waktu kurang dari satu menit (24).
Setiap dua hari setelah dilakukan perawatan luka, terjadi kenaikan rata-rata jumlah koloni bakteri pada  responden.  Hal  ini  dikarenakan  peneliti tidak  dapat  mengontrol  faktor-faktor  yang  dapat mempengaruhi jumlah koloni bakteri seperti faktor intrinsik (usia, sistem imun dan nutrisi) dan faktor ekstrinsik  (teknik  perawatan  luka,  temperatur, lingkungan)  bahwa  teknik  perawatan  luka  yang tidak  dapat  dikontrol  disebabkan  karena  setiap responden mendapatkan jenis dressing yang berbeda sehingga sangat memungkinkan terjadi perbedaan pertumbuhan bakteri (18).
Faktor  degenerasi  pada  usia  dewasa  tua menjadi alasan peneliti sebagai faktor intrinsik yang mempengaruhi jumlah koloni bakteri. Usia dewasa tua akan mengalami penurunan fungsi dan sekresi sel-sel regenerasi. Masa pertumbuhan banyak terdapat sel mast yang membantu proses fase inﬂ amasi dan growth factor yang banyak berperan dalam fase proliferasi sehingga membantu mempercepat terjadinya kontraksi dan epitelisasi luka (17). Usia dewasa cenderung mengalami penurunan vaskularisasi dermal, densitas kolagen, fragmentasi elastin, dan jumlah sel mast sehingga bakteri tumbuh baik ditempat dengan kriteria growth factor yang turun, respon inﬂ amasi yang jelek dan sekresi sistem imun yang sudah menurun sehingga walaupun ada pengaruh pencucian luka, akan tetapi ketika responden datang kembali untuk merawat luka terjadi peningkatan jumlah koloni bakteri (17).
Nutrisi  yang  tidak  dikontrol  oleh  peneliti menjadi  penyebab  peningkatan  jumlah  koloni bakteri selanjutnya, nutrisi responden yang berbeda- beda  mengakibatkan  proses  metabolisme  tubuh yang  berbeda  pula.  Penyakit  diabetes  mellitus sendiri  merupakan  penyakit  metabolik,  sehingga menyebabkan perbedaan proses penyusunan energi untuk  melawan  bakteri.  Setiap  bakteri  memiliki karakteristik kondisi pertumbuhan yang berbeda-beda, pertumbuhan  bakteri pada kondisi yang optimum lebih cepat jika dibandingkan dengan jamur. Hal ini disebabkan karena bakteri memiliki struktur sel yang lebih sederhana dan sebagian besar bakteri memiliki waktu generasi hanya sekitar 20 menit (23).
Beberapa faktor eksternal penyebab terjadinya peningkatan jumlah koloni bakteri disebabkan karena faktor lingkungan, pada saat dilakukan penelitian di Pontianak sedang musim hujan dan tidak sedikit responden  yang  datang  dengan  kondisi  balutan
yang sudah basah dan kotor. Kondisi balutan yang terkontaminasi  memberikan  lingkungan  kondusif untuk bakteri dapat berkembang biak dalam luka ataupun  balutan.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil studi yang  menyatakan  bahwa  berdasarkan  sifat perkembangbiakan  bakteri,  jumlah  koloni  bakteri akan meningkat seiring dengan bertambahnya waktu kontaminasi luka (4).
Faktor  berikutnya  yaitu  faktor  internal  dari para  responden  diantaranya  usia,  kontrol  gula darah  dari  responden  yang  jelek.  Rata-rata  usia responden pada penelitian ini yaitu diatas 50 tahun, hal  ini  mengakibatkan  proses  degeneratif  yang mempengaruhi penyembuhan luka, sehingga bakteri kembali  berkembang  biak  di  dalam  luka.  Hal  ini sesuai dengan pendapat bahwa luka pada orang usia dewasa tua sering terjadi atropi yang mengakibatkan kontraksi luka melambat dan meningkatkan resiko terjadinya luka tidak menutup ( dehiscence ) sehingga bakteri dapat berkembang biak (16).
Rata-rata gula darah responden pada penelitian ini diatas 200 gr/dl tidak dapat dikontrol oleh peneliti. Hal ini mengakibatkan volume darah dipenuhi oleh gula darah daripada zat-zat darah yang seharusnya dibutuhkan  untuk  melawan  bekteri.  Didukung oleh  pernyataan  Bryant  &  Nix,  bahwa  dengan meningkatnya kadar gula didalam darah otomatis menghambat pembentukan sel-sel endothelial pada fase proliferasi dan menyebabkan tidak adekuatnya mediator-mediator  angiogenesis  yang  berakibat asupan  nutrisi,  oksigen, growth factor , fibroblast tidak terpenuhi sehingga tubuh tidak dapat melawan bakteri secara maksimal dan respon tubuh dalam memfagositosis bakteri menjadi menurun (13).

## Kelompok  Jambu  20%  Sebelum  dan  Sesudah Pencucian Luka
Secara statistik, kelompok jambu 20% terdapat pengaruh pencucian luka secara signiﬁ kan dengan nilai p untuk hari pertama, hari ke-3, hari ke-5 dan hari ke-7 berturut-turut adalah p =0,003 ( p <0,05). Kelompok jambu 20% terbukti dapat menurunkan jumlah bakteri, walaupun dihari ke-tiga sebelum dilakukan pencucian luka  terjadi  kenaikan  jumlah  koloni  bakteri  yang disebabkan hampir sama dengan kelompok jambu 10%  baik  faktor  internal  maupun  faktor  eksternal yang terdapat pada responden. Semakin tinggi kadar ﬂ avanoid yang terkandung dalam ekstrak jambu 20%, mengakibatkan proses antibakteri ataupun antioksidan menjadi semakin tinggi (8).
Penelitian ini didukung oleh studi Chen, bahwa konsentrasi ekstrak air daun jambu biji 20% (5g/25cc) lebih efektif membunuh bakteri dan juga membunuh sel LNCaP yang merupakan sel pencetus kanker prostat  melalui  proses proteolitic (25).  Semakin tinggi konsentrasi ekstrak air daun jambu biji, maka efek toksisitas terhadap bakteri akan semakin tinggi yang  akan  menyebabkan  perkembangan  bakteri menjadi terhambat (21), hal ini terbukti secara statistik dari  ekstrak  air  daun  jambu  biji  20%  yang  dapat menghilangkan banyak bakteri (p=0,003) daripada ekstrak air daun jambu biji 10.

## Perbedaan  Jumlah  Koloni  Bakteri  Setelah Dilakukan  Pencucian  Luka  antar  Kelompok (Jambu 10% dan Jambu 20%)
Berdasarkan hasil penelitian dengan uji Kruskal- Wallis,  delta  selisih  bakteri  perawatan  luka  hari pertama pencucian luka dan sesudah pencucian luka pada hari ke-7 antar kelompok (kelompok Jambu 10% dan Jambu 20%) didapatkan nilai p =0,368 ( p >0,05) yang artinya setelah dilakukan pencucian luka, tidak terdapat perbedaan koloni bakteri untuk kelompok Jambu 10% dan 20%. Peneliti beranggapan bahwa tidak terdapatnya perbedaan selisih jumlah koloni bakteri berarti antara kelompok jambu 10% dan 20% diartikan sama-sama efektif dalam menghilangkan bakteri yang mencapai angka (10 7 ).
Bahan-bahan  yang  terkandung  di  dalam ekstrak daun jambu biji diantaranya yaitu minyak esensial, minyak atsiri, resin dan tannin yang dapat melisiskan bakteri sehingga dapat digunakan sebagai bahan  pencucian  luka  (8).  Hal  ini  sesuai  dengan artikel Dweck, bahwa minyak esensial mengandung eugenol , asam mallic , dan tannin yang kaya cineoland empat asam triterpenic serta tiga fl avonoid , quercetin, 3-L-4-4- arabinofuranoside dan  3-L-4- pyranoside dengan  aksi  antibakteri  yang  sangat  kuat  (26). Pendapat tersebut juga diperkuat oleh Umeh, et al , bahwa tannin membentuk protein kaya prolin untuk menghambat sintesis protein sel bakteri (24).
Semakin tinggi konsentrasi, akan semakin tinggi pula daya antibakteri bahan-bahan yang terkandung dalam ekstrak air daun jambu biji (8). Hal ini sesuai dengan hasil statistik bahwa jambu 20% dikatakan lebih efektif dengan p =0,003 ( p <0,05) bila dibandingkan dengan  jambu  10%  dengan p =0,008  ( p <0,05). Pendapat tersebut diperkuat oleh hasil penelitian Bagchi,  yang  menyatakan  bahwa  flavonoid  yang tekandung dalam ekstrak air daun jambu biji memiliki
aktivitas penghambatan terhadap organsime yang merugikan karena kemampuan antioksidan yang lebih kuat dibandingkan dengan vitamin C dan E tergantung konsentrasi uji (27). Semakin tinggi konsentrasi ekstrak air daun jambu biji, maka flavonoid akan semakin tinggi kemampuan antioksidan terhadap koloni bakteri yang terdapat pada luka (27). Oleh sebab itu, peneliti menarik kesimpulan bahwa jambu 20% lebih efektif dalam  menurunkan  jumlah  koloni  bakteri  karena kandungan yang dapat melisiskan dinding sel bakteri serta konsentrasi yang lebih tinggi dari dari pada jambu 10% sebagai antioksidan.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  dan  bahasan  ekstrak  air daun jambu biji 20% lebih efektif dalam mengilangkan koloni bakteri daripada ekstrak air daun jambu biji 10%. Praktisi luka, khususnya perawat disarankan mengaplikasikan metode pencucian luka (cleansing) dengan menggunakan ekstrak air daun jambu biji 20%.

## RUJUKAN
1.   Kruse I. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot  Ulcers.  Clin  Diabetes  [Internet].  2006 Apr  1;24(2):91–3.  Available  from:  http:// clinical.diabetesjournals.org/cgi/doi/10.2337/ diaclin.24.2.91
2.   World Health Organization. WHO, 10 Facts about Diabetes [Internet]. 2013. Available from: http:// www.who.int/features/factﬁ les/diabetes/facts/en/ index7.html
3.   Baranoski, Ayello.  Wound  Care  Essensials Practice  Principles.  Philadelphia:  Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4.   Sumarno, R EK, Rahmania NL. Perbedaan Jumlah Bakteri antara Pencucian Luka Terkontaminasi Menggunakan  Normal  Salin  0,9%  dengan Metode Irigasi Tekanan Plabottle (0,1-0,3 psi) Dibandingkan dengan Tekanan Selang Infus (1,4- 1,7 psi) pada Tikus Putih Rattus Norvegicus Strain Wistar [Internet]. 2007. Available from: https://www. scribd.com/doc/91807092/Perbedaan-jumlah- bakteri-antara-pencucian-luka-terkontaminasi- menggunakan-normal-salin-0-9-dengan-metode- irigasi-tekanan-PLABOTTLE-0-1-0-3-PSI-dib
5.   Gitarja  WS.  Seri  Perawatan  Luka  Terpadu: Perawatan  Luka  Diabetes.  Bogor:  Wocare Publishing; 2008.
6.   Anas K, Jayasree PR, Vijayakumar T, Manish Kumar PR. In Vitro Antibacterial Activity of Psidium Guajava Linn. Leaf Extract on Clinical Isolates of Multidrug Resistant Staphylococcus Aureus. Indian J Exp Biol [Internet]. 2008 Jan;46(1):41–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18697570 7.   Roy  CK,  Das AK.  Comparative  Evaluation  of
Different Extracts of Leaves of Psidium Guajava Linn. For Hepatoprotective Activity. Pak J Pharm Sci [Internet]. 2010 Jan;23(1):15–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20067861 8.   Muhammad Abubakar E-M. The use of Psidium guajava Linn. in treating wound, skin and soft tissue infections. Sci Res Essay [Internet]. 2009 [cited 2017
Sep 15];4(6):605–11. Available from: http://www. academicjournals.org/SRE
9.   Nursalam. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Pedoman Skripsi, Tesis, dan Istrumen Penelitian Keperawatan. 2nd ed. Jakarta: Salemba Medika; 2008.
10.  Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. Acuan Sediaan Herbal. 1st ed. Vol. 5. Jakarta: Direktorat OAI, Deputi II, Badan POM RI; 2010.
11.  Sastroasmoro  S.  Dasar-dasar  Metodologi Penelitian Klinis. 4th ed. Jakarta: CV Sagung Seto; 2011.
12.  Siddiqui, Bernstein. Chronic Wound Infection: Facts and Controversies. Clinics in Dermatology. Elsevier, Inc; 2010.
13.  Bryant, Nix. Acute & Chronic Wounds: Current Management Concepts. 3rd ed. USA: Elsevier inc; 2007.
14.  American Diabetes Association. Are You at Risk? Lower Your Risk, Age, Race, Gender & Family History [Internet]. 2014. Available from: http:// www.diabetes.org/are-you-at-risk/lower-your-risk/ nonmodiﬁ ables.html
15.  Barnabas O, Wang H, Gao X-M. Role of Estrogen in Angiogenesis in Cardiovascular Diseases. J Geriatr Cardiol [Internet]. 2013 Dec;10(4):377–82.
Available  from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24454332
16.  Sussman C, Jensen, Barbara B. Wound care A  Collaborative  Practice  Manual  for  Health Professionals. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
17.  Suriadi. Manajemen Luka. Pontianak: STIKEP Muhammadiyah; 2007.
18.  Perdanakusuma. Luka. Surabaya: Departemen Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik; 2012.
19.  Gethin  G. The  significance  of  surface  pH  in chronic wounds. Wound UK [Internet]. 2007 [cited 2017 Sep 15];3(3):52–6. Available from: https:// pdfs.semanticscholar.org/0667/28b9c9271885a 0cbc8faf3932b42c6ec48c8.pdf
20.  Davis PJ. The Immunology of Wound Healing: The Body as Battleﬁ eld. Wound Heal Sci. 2008;4(4).
21.  Ajizah A.  Sensitivitas  salmonella  typhimurium terhadap  ekstrak  daun  Psidium  guajava. BIOSCIENTIAE [Internet]. 2004 [cited 2017 Sep 15];1(1):31–8. Available from: http://bioscientiae. tripod.com/v1n1/v1_n1_ajizah.PDF
22.  Susanto JP. Pengaruh Logam dan Konsentrasi Substrat terhadap Pertumbuhan dan Aktivitas Bakteri  Proteolitik  pada  Proses  Deproteinasi Cangkang Rajungan. J Teknol Lingkung [Internet]. 2011 Sep 15 [cited 2017 Sep 15];4(1). Available from:  http://ejurnal.bppt.go.id/index.php/JTL/ article/view/271
23.  Volk W, Wheeler M. MikrobiologiDasar. 1st ed. Jakarta: Erlangga; 1993.
24.  Umeh E, Oluma H, Igoli J. Antibacterial Screening of Local Plants Using Indicator-based Microdilution Techniques. African J Tradit Complement Altern Med   AJTCAM  [Internet].  2005  [cited  2017 Sep  15];2(3). Available  from:  http://journals. sfu.ca/africanem/index.php/ajtcam/article/ viewArticle/27
25.  Chen  K-C,  Peng  C-C,  Chiu  W-T,  Cheng Y-T, Huang G-T, Hsieh C-L, et al. Action Mechanism and  Signal  Pathways  of  Psidium  guajava  L. aqueous extract in killing prostate cancer LNCaP cells. Nutr Cancer [Internet]. 2010;62(2):260–70. Available  from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20099201
26.  Dweck AC. A review of Guava (Psidium guajava). [cited 2017 Sep 15]; Available from: http://www. dweckdata.com/Published_papers/Psidium_ guajava.pdf
27.  Bagchi  M,  Milnes  M,  Williams  C,  Balmoori  J, Ye X, Stohs S, et al. Acute and Chronic Stress- Induced  Oxidative  Gastrointestinal  Injury  in Rats,  and  The  Protective Ability  of  a  Novel Grape Seed proanthocyanidin Extract. Nutr Res [Internet].  1999 Aug;19(8):1189–99. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0271531799000809