## DIAGNOSIS  TB  DEWASA  DAN  ANAK  BERDASARKAN
ISTC (International  Standard  for TB  Care)
Fathiyah Safithri*

## Abstrak
Tuberculosis (TB) remains  a major  public  health problem  of   Indonesia. WHO  report in  2009.  Noted Indonesia’s  rank is fifth position in  the  world with  an  estimated number of  TB sufferers about  429,000 people or  5.8% of  the  total number  of  TB  patients in  the world. National Household Health Survey (NHHS) in 1995 showed that the TB disease is the third leading cause of death after cardiovascular disease and other upper respiratory tract disease. TB, as an infection transmitted disease, also gives impact to economic because most infected age group is 15-45  years old. The  principles  of diagnosis  and  management of  TB  in various parts  of  the  world is  the  same.  Starting from an accurate  diagnosis, appropriate  treatment  standards, monitoring, and evaluation  of treatment  and public  health responsibilities. The  accuracy of diagnosis is determining  the  success  of the  next phase  of implementation  of TB.  International Standarts of Tuberculosis Care (ISTC), which was developed by an international professional organization, has been adopted by the National Tuberculosis Control Programme and the Indonesia  Doctors  Association,  including the  Indonesian  Association  of  Physician Specialists (PDSp). ISTC is  agreed  for  use  in  the treatment  of TB  patients  in  Indonesia.

## Abstrak
Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat Indonesia. Laporan WHO pada tahun 2009, mencatat peringkat Indonesia pada posisi kelima di dunia dengan perkiraan jumlah penderita TB sebesar 429.000 orang atau 5,8% dari total jumlah pasien TB di dunia. Hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian  ketiga  setelah penyakit  kardiovaskuler dan  penyakit saluran  atas  lainnya. TB  sebagai penyakit  infeksi menular juga  membawa dampak ekonomi karena kelompok usia terbanyak yang tertular adalah usia 15-45 tahun. Prinsip diagnosis dan penatalaksanaan di berbagai belahan dunia adalah sama, yaitu mulai dari diagnosis yang akurat, pengobatan yang sesuai standart, monitoring, dan evaluasi pengobatan serta  tanggung  jawab  kesehatan  masyarakat.  Ketepatan  diagnosis  sangat  menentukan  keberhasilan  tahap  pelaksanaan  TB  berikutnya. International Standarts of Tuberculosis Care (ISTC)( yang dikembangkan oleh organisasi profesi internasional, telah diadopsi oleh Program Penanggulangan Tuberculosis Nasional dan Ikatan Dokter Indonesia termasuk Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp). ISCT disepakati digunakan  di  Indonesia  dalam  penanggulangan  pasien  TB.
*  Staff   Pengajar  Pada  Fakultas  Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang

## 58 Vol. 7 No. 15  Desember 2011

## Latar  Belakang
Tuberkulosis  (TB)  adalah  suatu  penyakit infeksi  yang  disebabkan  bakteri  berbentuk  batang (basil)  yang  dikenal  dengan  nama Mycobacterium tuberkulosis . Penularan penyakit ini melalui perantaraan ludah atau dahak (droplet) dari penderita TB kepada individu  yang  rentan  (daya  tahan  tubuh  rendah). Pada umumnya TB menyerang jaringan paru, tetapi dapat  juga  menyerang  organ  lainnya.
Laporan  WHO  pada  tahun  2009,  mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah  penderita  TBC  sebesar  429  ribu  orang. Lima negara dengan jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria  dan  Indonesia.
Penderita TB paru BTA positif akan menjadi sumber  penularan  bagi  lingkungan  di  sekitarnya. (Sub Direktorat TB Depkes RI dan WHO, 2008). Pada Global  Report WHO  2010,  didapat  data  TB Indonesia  total  seluruh  kasus  TB  tahun  2009 sebanyak  294731  kasus,  dimana  169213  adalah kasus  TB  baru  BTA  positif,  108616  adalah  kasus TB  BTA  negatif,  11215  adalah  kasus  TB  Ekstra Paru,  3709  adalah  kasus  TB  kambuh,  dan  1978 adalah kasus pengobatan ulang diluar kasus kambuh (retreatment, relaps) (PPTI, 2010). Prinsip diagnosis dan penatalaksanaan TB di berbagai  belahan  dunia  adalah  sama,  yaitu  mulai dari diagnosis yang akurat, pengobatan yang sesuai standart,  monitoring,  dan  evaluasi  pengo  batan serta  tanggungg  jawab  kesehatan  masyarakat.. Ketepatan diagnosis sangat menentukan keberhasilan tahap penatalaksanaan TB berikutnya. ISTC (International  Standarts  of   Tuberculosis Care) dikembangkan  oleh  organisasi  profesi intrnasional  dan  telah  diadopsi  oleh  Program Penanggulangan Tuberkulosis Nasional dan ikatan Dokter Indonesia (termasuk Perhimpunan Dokter Spesialis  (PDSp).  ISTC  disepakati  digunakan  di Indonesia  dalam  penanganan  pasien  TB.  Untuk mencapai keberhasilan TB, ISTC diterapkan dengan strategi  DOTS.

## ISI
Penderita  TB  paru  95%  berada  di  negara berkembang  dan  75%  penderita  TB  paru  adalah kelompok  usia  produktif  (15  –  50  tahun)  dengan tingkat sosial ekonomi rendah. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita
TB paru, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi  penderita  TB  paru.  Faktor  yang mempengaruhi  kemungkinan  seseorang  menjadi penderita TB paru adalah daya tahan tubuh, kondisi lingkungan, status sosial ekonomi, gizi buruk, gaya hidup,  genetik  dan  adanya  penyakit  lain  seperti diabetes, campak dan HIV merupakan faktor risiko yang  selama  ini  diyakini  berhubungan  dengan kejadian  TB  (Sub  Direktorat  TB  Depkes  RI  dan WHO,  2008).
Sumber penularan adalah melalui pasien TB paru  BTA  (+).  Pada  waktu  batuk  atau  bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan  dahak).  Kuman  yang  berada  di dalam droplet dapat  bertahan  di  udara  pada  suhu kamar selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu  lain  bila  terhirup  ke  dalam  saluran  nafas. Kuman  TB  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  manusia melalui  pernafasan  dapat  menyebar  dari  paru  ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem  saluran  limfe,  saluran  pernafasan,  atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Depkes  RI,  2006).
Risiko  penularan  tiap  tahun  ( Annual Risk  of Tuberculosis Infection = ARTI ) di Indonesia dianggap cukup  tinggi  dan  bervariasi  antara  1-3  %.  Pada daerah  dengan  ARTI  sebesar  1%  mempunyai  arti bahwa pada tiap tahunnya diantara 1000 penduduk, 10  orang  akan  terinfeksi.  Sebagian  besar  orang yang  terinfeksi  tidak  akan  menderita  TB,  hanya sekitar 10% dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita  TB  (Depkes  RI,  2006).  Faktor  yang mempengaruhi  kemungkinan  seseorang  menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya  karena  gizi  buruk  atau  HIV/  AIDS (Depkes  RI,  2002).
Laporan  WHO  menjelaskan  bahwa  jika sekelompok  individu  terinfeksi  HIV  dan  TB bersama-sama  kemungkinan  25-30  kali  penyakit TB-nya akan berkembang secara aktif dibandingkan kalau mereka hanya terinfeksi oleh TB saja. AIDS akan melemahkan sistem kekebalan tubuh sehingga memberikan  kesempatan  bakteri  TB  untuk berkembang  menjadi  lebih  ganas  di  tubuh pengidapnya  (Muninjaya  Gede,  1997). Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama  kali  dengan  kuman  TB. Droplet yang terhirup  sangat  kecil  ukurannya,  sehingga  dapat melewati  sistem  pertahanan  mukosilier  bronkus dan terus berjalan sampai ke alveolus dan menetap di  sana.  Infeksi  dimulai  saat  kuman  TB  berhasil
berkembang  biak  dengan  cara  membelah  diri  di paru  yang  mengakibatkan  radang  dalam  paru. Saluran  limfe  akan  membawa  kuman  ke  kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut kompleks primer.  Waktu  terjadinya  infeksi  sampai pembentukan kompleks primer adalah 3-8 minggu. Adanya  infeksi  dapat  dibuktikan  dengan  terjadi perubahan  reaksi  tuberkulin  dari  negatif  menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman  yang  masuk  dan  besarnya  respon  daya tahan  tubuh  (imunitas  seluler).  Pada  umumnya respon  daya  tahan  tubuh  tersebut  dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian,  ada  beberapa  kuman  menetap  sebagai kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya  tahan  tubuh  tidak  mampu  menghentikan perkembangan  kuman.  Akibatnya dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi pasien TB. Masa inkubasi mulai dari seseorang terinfeksi sampai menjadi sakit, membutuhkan waktu sekitar 6 bulan (Hapsari,  2007).
Tuberkulosis  pasca  primer  biasanya  terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi  HIV atau  status  gizi  yang  buruk. Ciri  khas  dari  TB  pasca  primer  adalah  kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Gejala Tuberkulosis
a. Gejala  utama  :  Batuk  terus  menerus  dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.
b. Gejala  tambahan  yang  sering  dijumpai  : 1. Batuk  darah
2. Sesak  nafas  dan  nyeri  dada
3. Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun
4. Rasa kurang  enak bada  ( malaise )
5. Berkeringat  malam  walaupun  tanpa kegiatan
6. Demam  /  meriang  lebih  dari  sebulan

## A.  Diagnosis  TB  Dewasa
Diagnosis  TB  paru  ditegakkan  berdasarkan diagnosis  klinis,  dilanjutkan  dengan  pemeriksaan fisik,  pemeriksaan  laboratorium  dan  pemeriksaan radiologis  (Depkes  RI,  2006).
Diagnosis  klinis  adalah  diagnosis  yang ditegakkan  berdasarkan  ada  atau  tidaknya  gejala pada  pasien.  Pada  pasien  TB  paru  gejala  klinis utama  adalah  batuk  terus  menerus  dan  berdahak
selama 3 minggu atau lebih. Gejala tambahan yang mungkin menyertai adalah batuk darah, sesak nafas dan  rasa  nyeri  dada,    badan  lemah,  nafsu  makan menurun,  berat  badan  turun,  rasa  kurang  enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan  dan  demam/meriang  lebih  dari  sebulan (Depkes  RI,  2006).

## Pemeriksaan  fisik
Pemeriksaan  pertama  pada  keadaan  umum pasien  mungkin  ditemukan  konjungtiva  mata  atau kulit  yang  pucat  karena  anemia,  suhu  demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada  pemeriksaan  fisik  pasien  sering  tidak menunjukkan suatu  kelainan  terutama  pada  kasus- kasus  dini  atau  yang  sudah  terinfiltrasi  secara asimtomatik.  Pada  TB  paru  lanjut  dengan  fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot- otot  interkostal.  Bila  TB  mengenai  pleura,  sering terbentuk  efusi  pleura  sehingga  paru  yang  sakit akan  terlihat  tertinggal  dalam  pernapasan,  perkusi memberikan  suara  pekak,  auskultasi  memberikan suara  yang  lemah  sampai  tidak  terdengar  sama sekali.  Dalam  penampilan  klinis  TB  sering asimtomatik  dan  penyakit  baru  dicurigai  dengan didapatkannya  kelainan  radiologis  dada  pada pemeriksaan  rutin  atau  uji  tuberkulin  yang  positif (Bahar, 2007).

## Pemeriksaan  radiologis
Pada  saat  ini  pemeriksaan  radiologis  dada merupakan  cara  yang  praktis  untuk  menemukan lesi  TB.  Lokasi  lesi  TB  umumnya  di  daerah  apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus  bawah atau daerah  hilus  menyerupai  tumor  paru.  Pada  awal penyakit  saat  lesi  masih  menyerupai  sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa bercak- bercak  seperti  awan  dan  dengan  batas-batas  yang tidak  tegas.  Bila  lesi  sudah  diliputi  jaringan  ikat maka  bayangan  terlihat  berupa  bulatan  dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma (Depkes RI, 2006). Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak  padat  dengan  densitas  tinggi.  Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan penciutan  yang  dapat  terjadi  pada  sebagian  atau satu  lobus  maupun  pada  satu  bagian  paru. Gambaran TB milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh
60 Vol. 7 No. 15  Desember 2011
lapangan  paru.  Pada  TB  yang  sudah  lanjut,  foto dada  sering  didapatkan  bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema. Klasifikasi TB pasca primer menurut American Tuberculosis Association (Rasad, 2005):
1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas  sarang-sarang  yang  kelihatan  tidak melebihi  daerah  yang  dibatasi  oleh  garis- garis median, apeks, dan iga 2 depan, sarang- sarang  soliter  dapat  berada  dimana  saja, tidak harus berada dalam daerah tersebut di atas. Tidak ditemikan adanya lubang (kavitas). 2. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advanced tuberculosis): yaitu  luas  sarang-sarang  bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan    bila  ada  lubang,  diameternya tidak  melebihi  4  cm.  Kalau  sifat  bayangan sarang-sarang  tersebut  berupa  awan-awan yang  menjelma  menjadi  daerah  konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
3. Tuberkulosis  sangat  lanjut  ( far  advanced tuberculosis ): yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih dari pada klasifikasi kedua  di  atas,  atau  bila  ada  lubang-lubang,
H a s il  B T A +  +   + +   + - H asi l B T A + - - H a sil  B T A - - - P e rik sa   R o n tg e n D a d a B e ri A n tib io tik S p e k t ru m  L u a s H a sil M e nd uk u n g T B H a sil T id ak M e nd uk u ng T B T i da k  A da P er b a ik a n A d a P erb a ik a n U la n gi P e r ik s a  D a h a k  S P S H a si l  B T A +  +  + +   + - H a sil  B T A - - - Pe r iksa  R o n tg e n D a d a H a si l M en d u ku n g T B H a s il R o n tg en N e ga tif B u k a n T B C ,
P e n y a k it L a in T B  B T A N e g a tif R o n t g e n P o s itif P e n d e r it a T u b e rk u lo s is B T A  P o s itif P e rik sa   D a h a k  S e w a k tu , P a g i,  Se w a k tu  (S P S ) T e rsa n gk a  P e n d e rit a T B (s us pe k   T B )
maka  diameter  keseluruhan  semua  lubang melebihi  4  cm.

## Pemeriksaan  bakteriologis
Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan  dahak  secara  mikroskopis.  Hasil pemeriksaan  dinyatakan  positif  apabila  sedikitnya dua  dari  tiga  pemeriksaan  dahak  SPS  (Sewaktu- Pagi-Sewaktu)  BTA  hasilnya positif.
Berdasarkan  diagnosis  di  atas  WHO  pada  tahun 1991  memberikan  kriteria  pada  pasien  TB  paru menjadi:
a).    Pasien  dengan sputum  BTA  positif  adalah pasien  yang  pada  pemeriksaan  sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan/1 sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang  sesuai  dengan  gambaran  TB  aktif  /1 sediaan  sputumnya  positif  disertai  biakan yang  positif.
b).  Pasien dengan sputum BTA negatif adalah pasien  yang  pada  pemeriksaan  sputumnya secara  mikroskopis  tidak  ditemukan  BTA
Diagnosis  TB  Dewasa  Dan  Anak  Berdasarkan   ISTC 61 sama  sekali,  tetapi  pada  biakannya  positif (Hapsari,  2007).
Bila  hanya  1  spesimen  yang    positif  perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada  atau  pemeriksaan  spesimen  SPS  diulang.  1). Kalau hasil rontgen mendukung Tb, maka penderita didiagnosis  sebagai  penderita TB  BTA  positif.  2). Kalau  hasil  rontgen  tidak  mendukung  TB,  maka pemeriksaan  dahak  SPS  diulangi.
Bila ketiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya, Kotrimoksasol atau  Amoksisilin)  selama  1-2  minggu.  Bila  tidak ada  perubahan,  namun  gejala  klinis  mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS. 1). Kalau hasil SPS  positif,  didiagnosis  sebagai  penderita tuberkulosis BTA positif. 2). Kalau hasil SPS tetap negatif,  lakukan  pemeriksaan  foto  rontgen  dada, untuk mendukung  diagnosis TB:
a. Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai  penderita  TB  BTA  negatif  rontgen positif.
b. Bila  hasil  rontgen  tidak  mendukung  TB, penderita  tersebut bukan TB.

## Pemeriksaan  Darah
Pada  saat  TB  baru  mulai  (aktif)  akan didapatkan  jumlah  leukosit  yang  sedikit  meninggi dengan  pergeseran  hitung  jenis  ke  kiri.  Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED)  mulai  meningkat.  Bila  penyakit  mulai sembuh,  jumlah  leukosit  kembali  ke  normal  dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan:  anemia  ringan  dengan  gambaran normokrom    normositer,  gama  globulin meningkat,  dan  kadar  natrium  darah  menurun (Puspita, 2007).
Diagnosis  TB  paru  sesuai  alur  yang  dibuat oleh Depkes RI (2006), sebagaimana bisa dilihat di sebagai  berikut  :
Pada saat ini uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TBC pada orang dewasa  sebab  sebagian  besar  masyarakat  sudah terinfeksi  dengan  Mycobacterium  tuberculosis karena  tingginya  prevalensi  TBC.  Suatu  uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang
bersangkutan  pernah  terpapar  dengan mycobacterium tuberculosis.
Kelemahan  tes  ini  adalah  adanya  positif palsu  yakni  pada  pemberian  BCG  atau  terinfeksi dengan Mycobacterium lain, negatif palsu pada pasien yang baru 2-10 minggu terpajan TB, anergi, penyakit sistemik  serta  (Sarkoidosis,  LE),  penyakit eksantematous  dengan  panas  yang  akut  (morbili, cacar  air,  poliomielitis),  reaksi  hipersensitivitas menurun  pada  penyakit  hodgkin,  pemberian  obat imunosupresi,  usia  tua,  malnutrisi,  uremia,  dan penyakit  keganasan.  Untuk  pasien  dengan  HIV positif, tes mantoux ± 5 mm, dinilai positif (Bahar, 2007).
Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar  akan  menimbulkan  komplikasi.  Komplikasi dibagi  atas  komplikasi  dini  dan  komplikasi  lanjut (Bahar, 2007):
a.    Komplikasi  dini  dengan  mekanisme  sebagai berikut:

## 1.  Efusi  pleura,  pleuritis,  empiema
Pada  awalnya  terjadi  pleuritis  karena adanya  fokus  pada  pleura  sehingga  pleura robek  atau  fokus  masuk  melalui  kelenjar limfe, kemudian cairan melalui sel mesotelial masuk  kedalam  rongga  pleura  dan  juga dapat  masuk  ke  pembuluh  limfe  sekitar pleura.  Proses  penumpukan  cairan  pleura karena  proses  peradangan.  Bila  peradangan karena  bakteri  piogenik  akan  membentuk pus/  nanah  sehingga  terjadi  empiema.  Bila mengenai  pembuluh  darah  sekitar  pleura dapat  memyebabkan  hemotoraks.  Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena bukan dari primer paru seperti gagal jantung  kongestif,  sirosis,  sindrom  nefrotik dan sebagainya. Efusi yang berbentuk eksudat karena proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat  sehingga  sel  mesotelial  berubah menjadi  bulat  atau  kuboid  dan  akhirnya terjadi pengeluaran cairan ke rongga pleura.
b.    Komplikasi  lanjut  dengan  mekanisme  sebagai berikut:
1.  Obstruksi jalan nafas
Komplikasi lanjut dari TB paru karena adanya  peradangan  pada  sel-sel  otot  jalan
62 Vol. 7 No. 15  Desember 2011
nafas.  Dari  keradangan  yang  kronis  itu menyebabkan paralisis  silia sehingga terjadi statis  mukus  dan  adanya  infeksi  kuman. Karena adanya infeksi sehingga menyebabkan erosi  epitel,  fibrosis,  metaplasi  sel  skamosa serta  penebalan  lapisan  mukosa  sehingga terjadi  obstruksi  jalan  nafas  yang irreversibel (stenosis) . Dari Infeksi tersebut terjadi proses inflamasi  yang menyebabkan  bronkospasme sehingga  terjadi  obstruksi  jalan  nafas  yang reversibel . Selain itu dari proses inflamasi tadi juga dapat menyebabkan hipertrofi hiperplasi kelenjar  mukus  sehingga  produksi  mukus berlebih akhirnya terjadi erosi epitel, fibrosis, metaplasi  skuamosa  serta  penebalan  lapisan mukosa sehingga terjadi obstruksi jalan nafas yang irreversibel . Dari obstruksi tadi juga dapat menyebabkan  gagal  nafas  (Antariksa,  2009).
2. CA  paru
Pada  awalnya  terjadi  karena  adanya infeksi dari kuman TB yang masuk ke dalam paru. Dalam tubuh infeksi tersebut ditangkap oleh sel stresor yang nantinya akan diapoptosis. Jika imunitas seseorang itu baik maka orang tersenut  tidak  sakit TB  jika imun  seseorang tersebut  rendah  maka  kuman  tersebut  akan menyebar ke seluruh tubuh sehingga menjadi sakit  TB.  Dari  dari  sel  stresor  yang  tidak mampu  mengapoptosis  kuman  TB  sel tersebut bisa melakukan  mutasi gen. Hal ini disebabkan karena ketidakseimbangan antara fungsi  onkogen  dan  gen  tumor  suppresor dalam  proses  tumbuh  kembangnya  sel. Mutasi  gen  yang  menyebabkan  terjadinya hiperekspresi  onkogen  dan  atau  hilangnya fungsi  gen  suppresor  yamng  menyebabkan sel  tumbuh  dan  berkembang  tak  terkendali sehingga  menjadi  ca  paru  (PDPI,  2003).
3. Kor Pulmunal
Penyakit  paru  kronis  menyebabkan: berkurangnya “vascularted” paru,  disebabkan oleh terdesaknya pembuluh darah pembuluh darah  oleh  paruyang  mengembang  atau kerusakan  paru,  Asidosis  dan  hiperkapnia, hipoksia  alveolar  yang  merangsang vasokonstriksi pembuluh paru, polisitemiadan hiperviskositas darah. Ke empat kelainan ini akan  menyebabkan  timbulnya  hipertensi pulmonal.  Dalam  jangka  panjang
mengakibatkan hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan  dan  kemudia  akan  berlanjut  menjadi gagal jantung kanan (Harun, 2006).

## Tipe Penderita TB
Tipe  penderita  TB  berdasarkan  riwayat pengobatan  sebelumnya,    yaitu  (Hapsari,  2007)  :
a. Kasus baru
Kasus baru adalah pasien yang belum pernah  diobati  dengan  OAT  atau  sudah pernah  mengkonsumsi  OAT  kurang  dari satu bulan (30 dosis harian).
b. Kambuh (relaps)
Kambuh    ( relaps )  adalah  pasien  TB yang  sebelumnya  pernah  mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh,  kemudian  kembali  lagi  berobat dengan  pemeriksaan  dahak  BTA  positif.
c. Pindahan (transfer in)
Pindahan (transfer  in) adalah  pasien yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten  ini. Penderita pindahan tersebut harus  membawa  surat  rujukan  /  pindah.
d. Setelah  lalai  (pengobatan  setelah default  / drop out )
Setelah lalai (pengobatan setelah default / drop out ) adalah pasien yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya  penderita  tersebut  kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.
e. Gagal
Gagal adalah pasien BTA positif yang masih  tetap  positif  atau  kembali  menjadi positif  pada  akhir  bulan  kelima  (satu  bulan sebelum  akhir  pengobatan)  atau  pada  akhir pengobatan.  Atau  penderita  dengan  hasil BTA  negatif  rontgen  positif  pada  akhir bulan  kedua  pengobatan.
f. Kasus kronis
Kasus  kronis  adalah  pasien  dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori II dengan pengawasan  yang  baik.
Diagnosis  TB  Dewasa  Dan  Anak  Berdasarkan   ISTC 63 g. Tuberkulosis resistensi ganda
Tuberkulosis  resistensi  ganda  adalah tuberkulosis  yang  menunjukkan  resistensi terhadap Rifampisin dan INH dengan/tanpa OAT lainnya.

## B.  Diagnosis  TB  Anak
Definisi anak menurut IDAI adalah usia  0- 18  tahun.  Penegakan  diagnosis  TB  paling  tepat adalah dengan ditemukan kuman TBC dari bahan yang diambil dari penderita misalnya dahak bilasan lambung  biopsi  dll,  tetapi  pada  anak  hal  ini  sulit dan jarang didapat sehingga sebagian besar diagnasis TBC  anak  didasarkan  atas  gambar  klinis  gambar foto  rontgen  dada  dan  uji  tuberkulin.  Untuk  itu penting  memikirkan adanya TBC pada anak kalau terdapat tanda tanda yang mencurigakan atau gejala gejala  seperti  dibawah  ini  : Seorang anak harus dicurugai menderita tuberkulosis kalau
• Mempunyai sejarah kontak erat ( serumah ) dengan  penderita  TBC  BTA  positif
• Terdapat  reaksi  kemerahan  cepat  setelah penyuntikan  BCG  (  dalam  3–7  hari  )
• Terdapat  gejala  umum  TBC
Gejala  umum  TBC  pada  anak  :
• Berat badan turun selama 3 bulan berturut- turut  tanpa  sebab  yang  jelas  dan  tidak  naik dalam  1  bulan  meskipun  sudah  dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).
• Nafsu  makan  tidak  ada  (anorexia)  dengan gagal  tumbuh  dan  berat  badan  tidak  naik (failure  to  thrive)  dengan  adekuat.
• Demam  lama/berulang  tanpa  sebab  yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas  akut)  dapat  disertai  keringat  malam.
• Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak  sakit  biasanya  multipel  paling  sering didaerah  leher  ketiak  dan  lipatan  paha (inguinal).
• Gejala  –gejala  dari  saluran  nafas  misalnya batuk  lama  lebih  dari  30  hari  (setelah disingkirkan  sebab  lain  dari  batuk)    tanda cairan  didada  dan  nyeri  dada.
• Gejala-gejala dari saluran cerna misalnya diare berulang  yang  tidak  sembuh  dengan pengobatan  diare  benjolan  (masa)  di abdomen  dan  tanda-tanda  cairan  dalam abdomen.

## Gejala  spesifik
Gejala-gejala  ini  biasanya  tergantung  pada bagian  tubuh  mana  yang  terserang  misalnya  :
• TBC  Kulit/skrofuloderma
• TBC  tulang  dan  sendi  :
- Tulang  punggung  (  spondilitis  )  :  gibbus
- Tulang  panggul  (  koksitis  )  :  pincang pembengkakan  dipinggul
- Tulang lutut : pincang dan / atau bengkak
- Tulang kaki dan  tangan
• TBC  Otak  dan  Saraf  :  Meningitis  dengan gejala  iritabel  kaku  kuduk  muntah-muntah dan  kesadaran  menurun
• Gejala  mata  :  Konjungtivitis  fliktenularis  , ?Tuberkel  koroid  (  hanya  terlihat  dengan funduskopi )
Uji  Tuberkulin  (  Mantoux )
Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (  pernyuntikan  intrakutan  )  dengan  semprit tuberkulin 1 cc  jarum nomor 26. Tuberkulin yang dipakai  adalah  tuberkulin  PPD  RT  23  kekuatan  2 TU.  Pembacaandilakukan  48-72  jam  setelah penyuntikan. Diukur diameter transveral dari indurasi yang  terjadi.  Ukuran  dinyatakan  dalam  milimeter, uji tuberkulin positif bila indurasi >10 mm ( pada gizi  baik  ),  atau  >5  mm  pada  gizi  buruk.  Bila  uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan anergi ( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll ). Jika uji tuberkulin meragukan dilakukan uji ulang.
Berdasarkan  indurasinya  maka  hasil  tes mantoux  dibagi  dalam  (Bahar,  2007):
a).  Indurasi  0-5  mm  (diameternya):  Mantoux negatif     =  golongan no  sensitivity .  Di  sini peran  antibodi  humoral  paling  menonjol.
64 Vol. 7 No. 15  Desember 2011
b).  Indurasi  6-9  mm:  Hasil  meragukan  = golongan normal    sensitivity .  Di  sini  peran antibodi  humoral  masih  menonjol.
c).  Indurasi  10-15  mm:  Mantoux  positif  = golongan low  grade  sensitivity .  Di  sini  peran kedua  antibodi  seimbang.
d). Indurasi > 15 mm: Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity . Di sini peran antibodi seluler paling menonjol.

## Reaksi  Cepat  BcG
Bila  dalam  penyuntikan  BCG  terjadi  reaksi cepat  (  dalam  3-7  hari  )  berupa  kemerahan  dan indurasi  >  5  mm,  maka  anak  tersebut  dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tubercolosis.

## Foto  Rontgen  dada
Gambar rontgen TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, harus hati- hati  kemungkinan  bisa  overdiagnosis  atau underdiagnosis.  Paling  mungkin  kalau  ditemukan infiltrat dengan pembesar kelenjar hilu atau kelenjar paratrakeal.
Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TBC  adalah:
• Milier
• Atelektasis /kolaps konsolidasi
• Infiltrat  dengan  pembesaran  kelenjar  hilus atau  paratrakeal
• Konsolidasi  ( lobus  )
• Reaksi  pleura  dan  atau  efusi  pleura
• Kalsifikasi
• Bronkiektasis
• Kavitas
• Destroyed  lung
Bila  ada  diskongruensi  antara  gambar  klinis dan  gambar  rontgen  harus  dicurigai  TBC.  Foto rontgen  dada  sebaiknya  dilakukan  PA  (  postero- Anterior  )  dan  lateral,  tetapi  kalau  tidak  mungkin PA saja.

## Pemeriksaan  mikrobiologi  dan  serologi
Pemeriksaan  BTA  secara  mikroskopis langsung pada anak biasanya dilakukan dari bilasan lambung  karena  dahak  sulit  didapat  pada  anak. Pemeriksaan  BTA  secara  biakan  (  kultur  ) memerlukan  waktu  yang  lama  cara  baru  untuk mendeteksi  kuman  TBC  dengan  cara  PCR  ( Polymery chain Reaction ) atau Bactec masih belum dapat  dipakai  dalam  klinis  praktis.  Demikian  juga pemeriksaan serologis seperti Elisa, Pap, Mycodot dan  lain-lain  masih  memerlukan  penelitian  lebih lanjut untuk pemakaian dalam klinis praktis.

## Respons  terhadap  pengobatan  dengan OAT
Kalau  dalam  2  bulan  menggunakan  OAT terdapat  perbaikan  klinis  akan  menunjang  atau memperkuat  diagnosis  TBC,  Bila  dijumpai  3  atau lebih  dari  hal-hal  yang  mencurugakan  atau  gejala- gejala  klinis  umum  tersebut  diatas,  maka  anak tersebut  harus  dianggap  TBC  dan  diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2 bulan . bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT diteruskan sampai penderita  tersebut  sembuh.  Bila  dalam  observasi dengan  pemberian  OAT  selama  2  bulan  tersebut diatas,  keadaan  anak  memburuk  atau  tetap,  maka anak tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda aatau Multiple Drug Resistent ( MDR ), Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke  rumah  Sakit  untuk  mendapat  penatalaksanaan spesialistik lebih jelas, lihat “ alur Deteksi Dini dan Rujukan  TBC  Anak  “  pada  halaman  berikut.
Penting  diperhatikan  bahwa  bila  pada  anak dijumpai  gejala-gejala  berupa  kejang  kesadaran menurun, kaku kuduk, benjolan dipunggung maka ini  merupakan  tanda-tanda  bahaya,Anak  tersebut harus  segera  dirujuk  ke  Rumash  Sakit  untuk penatalaksanaan selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita  TBC  .  Anak  bisa  berasal  dari  keluarga penderita  BTA  positif  (  Kontak  serumah  ), masyarakat  (  kunjungan  posyandu  )  ,  atau  dari penderita –penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun  yang  langsung  ke  Rumah  Sakit.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) telah membuat  Pedoman  Nasional  Tuberkulosis  Anak dengan  menggunakan  system  scoring,  yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang
Diagnosis  TB  Dewasa  Dan  Anak  Berdasarkan   ISTC 65 dijumpai tersebut. Untuk mendiagnosis TB dengan system  scoring,  diperlukan  beberapa  pemeriksaan penunjang, antara lain :
- Pemeriksaan mikroskopis dahak BTA untuk anak  yang  dapat  mengeluarkan  dahak
- PA  :  sitologik  dan  histopatologik  kelenjar getah bening - Pencitraan  :  USG,  Radiologi  dan  CT  Scan termasuk  foto  tulang  dan  sendi. Tabel.  2.  Sistem  Skoring  TB  Anak Parameter 0 1 2 3 Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga,  BTA (-)  atau  tidak tahu, B  TA tidak jelas
BTA positif Uji Tuberkulin Negatif Positif (  10mm, atau  5mm  pada keadaan immunosupre sif BB / Keadaan Gizi Bawah Garis Merah (KMS)  atau BB/U<80 % Klinis gizi buruk (BB/U<60%) Demam  tanpa  sebab  yang jelas  2 minggu Batuk  3 minggu Pembesaran  Kelenjar  limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi, panggul, lutut, falang Ada pembengka kan Foto thoraks Normal / tidak jelas Kesan TB Catatan : - Diagnosis dengan system scoring ditegakkan oleh  dokter
- Batuk  dimasukkan  dalam  skor  setelah disingkarkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, dan lain-lain
- Jika  dijumpai  Skrofuloderma  (TB  pada kelenjar  dan  kulti),  pasien  dapat  langsung didiagnosis  tuberculosis.  Beratr  badan dinilaisaat  pasien  dating  (moment  opname)
- Foto  thorak  bukan  alat  diagnostic  utama pada  TB  anak:
- Uji Tuberkulin menggunakan PPD (purified protein  derivatives)dengan  kekuatan intermediate  2-5  TU  (Tuberculin  Unit)
- Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi local  timbul  <  7  hari  setelah  penyuntikan) harus  dievaluasi  dengan  system  scoring  TB anak
- Anak  didiagnosis  TB  jika  jumlah  skor  ³  6 (skor  maksimal  13)  dan  harus  ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
66 Vol. 7 No. 15  Desember 2011
- Pasien  usia  balita  yang  mendapat  skor  <6 tapi  secara  klinis  dicurigai  TB,  maka  perlu dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.
- Perlu perhatian khusus  jika ditemukan salah satu  keadaan  di  bawah  ini  :
1. Tanda  bahaya  :
• Kejang,  kaku  kuduk
• Penurunan kesadaran
• Kegawatan lain, misalnya sesak nafas.
2. Foto  thoraks  menunjukkan  gambaran milier, cavitas, efusi pleura
3. Gibbus,  koksitis

## DAFTAR  PUSTAKA
An  expanded  DOTS  framework  for  effective  tuberculosis control .  Geneva:  WHO;  2002  (WHO/CDS/ TB/2002.297).
Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing . Geneva:  WHO;  2006  (WHO/HTM/TB/ 2006.362).
Improving  the  diagnosis  and  treatment  of  smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: Recommendations for HIV- prevalent and resource-constrained settings . Geneva: WHO;  2006 Nahid P, Pai M, Hopewell P. Advances in the diagnosis and  treatment  of   tuberculosis .  Proc  Am  Thor Soc.  2006;3:103–110.
Migliori GB, Hopewell PC, Blasi F, Spanevello A, Raviglione MC. Improving TB case management: the  international  Standards  for  tuberculosis  care . Eur  Respir  J.  2006;28:687–690. Pedoman  Nasional  Penanggulangan  Tuberkulosis,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007.Jakarta.
Richeldi  L. An  update  on  the  diagnosis  of  tuberculosis infection .  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2006;174:736–742.
Strategic  approach  for  the  strengthening  of   laboratory services  for  tuberculosis  control,  2006-2009 . Geneva:  WHO;  2006  (WHO/HTM/TB/ 2006.364).
Tuberculosis  Coalition  for  Technical  Assistance.
International standards for tuberculosis care (ISTC) . The  Hague:  TB  Coalition  for  Technical Assistance; 2006.
WHO/Stop  TB  Partnership. Sustaining  the  gains: National self-sufficiency for TB drug access: a global drug  facility  strategy .  Geneva:  WHO;  2005 (WHO/HTM/STB/2005.34).
WHO/Stop TB Partnership. Actions for life. Towards a  world  free  of  tuberculosis.  The  Global  Plan  to Stop Tuberculosis  2006-2015 .  Geneva:  WHO; 2006  (WHO/HTM/STB/2006.35).