Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5898

## COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY (CBH-I) UNTUK INSOMNIA

## PADA FAMILY CAREGIVER PASIEN KANKER
Nurlelasari Harahap 1 , Agung Waluyo 2
Universitas Indonesia 1,2
nurlelasari.harahap@ui.ac.id

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektifitas Cognitive  Behavioral  Therapy (CBT)  dalam  mengatasi  insomnia  pada family  caregiver pasien  kanker  demi meningkatkan  kesehatan  dan  kesejahteraan  fisik  dan  psikologis  mereka . Metode  yang digunakan  adalah literatur  review  non  systematic ,  yang  membahas Cognitive Behavioral  Therapy (CBT) pada  FC  yang  mengalami  insomnia.  Database  yang digunakan adalah sciencedirect, proquest, scopus , dan google scholer . Hasil penelitian menunjukkan  bahwa  dari  ketujuh  artikel yang  direview  menyatakan,  intervensi  CBT-I merupakan  solusi  berbasis  bukti  yang  tidak  hanya  aman  dan  efektif  untuk  pengobatan insomnia,  tetapi  juga  berpotensi  meningkatkan  kesehatan  dan  kesejahteraan  jangka panjang  FC  yang  merawat  pasien  kanker.  Simpulan,  CBT-I  merupakan  pengobatan yang  efektif  dan  bertahan  lama  untuk  gangguan  insomnia  kronis  dan  minimal  biaya, tetapi  sejauh  ini  bukti  keefektifan  CBT  tidak  mengubah  tatana  praktik,  hal  ini dimungkinkan  karena  hambatan  penatalaksaan  CBT-I  yang  sampai  saat  ini  belum teratasi.
Kata Kunci: Cognitive Behavioral Therapy (CBT), Family Caregiver , Insomnia, Kanker

## ABSTRACT
This study aims to determine the effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) in  overcoming  insomnia  in  family  caregivers  of  cancer  patients  to  improve  their physical and psychological health and well-being. The method used is a non-systematic literature  review,  which  discusses  Cognitive  Behavioral  Therapy  (CBT)  in  FCs  who experience  insomnia.  The  databases  used  are  Sciencedirect,  Proquest,  Scopus,  and Google  Scholar.  The  results  showed  that  of  the  seven  articles  reviewed,  CBT-I interventions  were  an  evidence-based  solution  that  was  not  only  safe  and effective  for the  treatment  of  insomnia  but  also  had  the  potential  to  improve  the  long-term  health and well-being of FCs treating cancer patients. In conclusion, CBT-I is an effective and long-lasting treatment for chronic insomnia disorder with minimal cost, but so far, the evidence for the effectiveness of CBT has not changed practice; this is possible because the obstacles to the management of CBT-I still need to be resolved.
Keywords: Cognitive Behavioral Therapy (CBT), Family Caregiver, Insomnia, Cancer

## PENDAHULUAN
Kanker  merupakan  penyebab  utama  morbiditas  dan  mortalitas.  Diperkiraan jumlah kasus dan kematian akibat kanker sampai tahun 2018 sebesar 18,1 juta dan 9,6
juta kematian di tahun 2018. Kematian akibat kanker diperkirakan akan terus meningkat hingga lebih dari 13,1 juta pada tahun 2030 (Kemenkes RI, 2019) . Pentingnya pengasuh kelurga  ( family  caregiver )  semakin  diakui  dalam  perawatan  pasien  kanker  baik  rawat jalan, perawatan palliative, dan perawatan berbasis rumah untuk semua jenis kanker. FC memiliki  peranan  yang  sangat  penting  dalam  memberikan  bantuan  maupun  dukungan kepada  pasien  kanker  baik  itu  fisik,  psikologis  dan  sosial (Henriksson  et  al.,  2015) . Tetapi  diagnosis  dan  pengobatan  kanker menyebakan  FC  mengalami  beban  perawatan (Semere  et  al.,  2021) .  Beban  yang  dialami  oleh  FC cenderung  akan  meningkat  secara signifikan selama proses perjalanan penyakit .
Hal  ini  akan  berdampak  pada  menurunnya  kemampuan  pengasuh  dalam memberikan  perawatan  kepada  anggota  keluarga  mereka (Thana  et  al.,  2021) .Menurut penelitian, insomnia adalah konsekuensi yang paling umum dari beban perawatan pada FC pasien dengan kanker, yang terjadi pada 40-76% FC serta menjadi tingkat kejadian yang tinggi jika dibandingkan pada populasi umum (Hoyt et al., 2021) . Insomnia pada FC  mengakibatkan  penurunan  kualitas  hidup,  penurunan  kualitas  perawatan  yang diberikan,  peningkatan  penggunaan  layanan  medis  dan  penurunan  produktifitas (Gasperetti et al., 2017) .
Standar  emas  untuk  pengobatan  insomnia  adalah Cognitive  Behavioral  Therapy (CBT),  yang  merupakan  perawatan  multi-komponen  yang  terdiri  dari  lima  elemen potensial: Sleep  Restriction (SR)  dan Stimulus  Control (SC), sleep  education, paradoxical intention, relaxation therapy , dan cognitive therapy (Ballesio et al., 2018; Gasperetti et al., 2017) . CBT telah terbukti memiliki potensi untuk mengurangi tekanan psikologis  pada  FC  dan  efektif  untuk  insomnia  bahkan  jika  dilakukan  secara  mandiri (Mosher  et  al.,  2016) . Namun,  terlepas  dari  bukti  ini,  CBT  tidak  tersedia  secara  rutin untuk  populasi  FC  pasien  kanker,  mungkin  karena  ketidakpastian  seputar  kapan  dan bagaimana  CBT  bisa  dilakukan  agar  biasa  memberikan  efek  positif  (Fleming  & MacMahon, 2015).
Studi  literatur  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektifitas cognitive  behavioral therapy (CBT)  dalam  mengatasi  insomnia  pada family  caregiver pasien  kanker  demi meningkatkan  kesehatan  dan  kesejahteraan  fisik  dan  psikologis  mereka.  Dengan kebaharuan penelitian adalah, adanya kriterian frekuensi, durasi maupun intensitas yang paling  efektif  dalam  melakukan  CBT,  serta  pemaparan  komponen  dari  CBT  secara lengkap.  Dengan  harapan  nantinya  perawat  dapat  memilih  dan  menyesuaikan  dengan tepat  komponen  dan  durasi  dari  intervensi  CBT  yang  sesuai  dengan  kondisi family caregiver ,  agar  insomnia  yang  mereka  alami  dapat  teratasi  dengan  baik  serta  kualitas perawatan  yang  diberikan  kepada  pasien dengan  kanker  dapat  terjaga.  Hasil  penelitian ini diharapkan dapat mengubah tatana praktik yang ada dalam hal mengatasi insomnia yang  dialami family  caregiver khususnya  yang  merawat  pasien  kanker,  dan  dapat hambatan penatalaksaan CBT-I yang sampai saat ini belum teratasi.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode literatur  review  non  systematic, yaitu  studi yang  digunakan  untuk  menganalisis  jurnal  penelitian  yang  dipilih  sehingga menghasilkan  suatu  kesimpulan.  Kata  kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian  artikel, yaitu:  1) cancer ,  2) family  caregiver ,  3 )  cognitive  behavioral  therapy (CBT) ,  4) insomnia.  Literature  review  ini  menggunakan  online  data  base  diantaranya: ScienceDirect,  ProQuest,  Scopus,  Springer  Link  dan  Google  Scholer,  dengan  kriterian
inklusi artikel: scholarly journals, research articles, caregiver, dan open access & open archive .
Gambar.1

## PRISMA Pemilihan Artikel

## HASIL PENELITIAN
Pencarian  database  menghasilkan  679  abstrak  (ScienceDirect  n=267 , ProQuest  n=200, dan  Scopus n=12).  Dari  jumlah  tersebut,  10  studi  adalah  termasuk  dalam  tinjauan  literature review.
Tabel 1 Artikel Literature Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Applebaum, A. J., Buda, K., Hoyt, M. A., Shaffer, K.,
Garland, S., & Mao, J. J.,
(2020). Feasibility and
Acceptability of Cognitive Behavioral Therapy for
Insomnia (CBT-I) or Acupuncture for Insomnia and Related Distress among Cancer Caregivers. RCT CBT-I  memiliki  dampak  positif pada insomnia caregiver, meskipun menyarankan penyampaian materi CBT-I melalui telehealth untuk memperbaiki  beban  yang  terkait dengan partisipasi secara langsung Catatan identifikasi melalui pencarian data base
ScienceDirect (n=267); ProQuest (n=200);
Scopus (n=12); Catatan tambahan yang identifikasi melalui pencarian sumber lain (Google Scholer n=187) Catatan screened (n=24) Catatan Excluded (n=12) - No trials (3) - Tidak ada intervensi untuk insomnia (5) - Tidak ada kelompok control
(4) Artikel yang termasuk kedalam sintesis (n=12) Ide n ti fi ka si P en y ari ng an K el a y aka n Artikel yang termasuk kedalam sintesis (n=7) T erm as uk Catatan Excluded (n=5)
- Dua intervensi yang dikombinasikan  dalam  satu kelompok (5)
Lau, B. H. P., Chow, A. Y. M., Wong, D. F. K., Chan, J. S. M., Chan, C. H. Y., Ho, R. T. H., So, T. H., Lam, T. C., Lee, V. H. F., Lee, A. W. M., Chow, S. F., & Chan, C. L. W., (2021). Study Protocol of a Randomized Controlled Trial Comparing Integrative Body–Mind–Spirit
Intervention and Cognitive
Behavioral Therapy in
Fostering Quality of Life of Patients with Lung Cancer and Their Family Caregivers RCT CBT membantu FC untuk mencapai kesejahteraan emosional melalui intervensi pola kognitif dan perilaku, dan melibatkan peserta dalam mengidentifikasi dan memodifikasi  pemikiran,  nilai, aturan, dan perilaku disfungsional. Sveen, J., Jernelöv, S., Pohlkamp, L., Kreicbergs, U., & Kaldo, V., (2021)
Feasibility and Preliminary Efficacy of Guided Internet- Delivered Cognitive
Behavioral Therapy for Insomnia After the Loss of a Child to Cancer: Randomized Controlled trial RCT CBT-i dapat secara efektif meringankan insomnia pada orang  tua  yang  berduka.  Namun,
pada tingkat keparahan insomnia, efeknya  cukup  berfluktuasi  dan sangat kecil (d = 0,1) pada pasca perawatan,  tetapi  besar  pada  9 bulan tindak lanjut (d = 3.6).
Irwin, M. R., Olmstead, R., Breen, E. C., Witarama, T., Carrillo, C., Sadeghi, N., Arevalo, J. M. G., Ma, J., Nicassio, P., Bootzin, R., & Cole, S. (2015). Cognitive Behavioral Therapy and Tai Chi Reverse Cellular and
Genomic Markers of Inflammation in Late-Life Insomnia: A Randomized Controlled Trial RCT CBT-I efektif memperbaiki kualitas  tidur  dan  mengurangi peradangan  sistemik  pada  orang dewasa yang lebih tua Bentley, T. G. K., Castillo,
D., Sadeghi, N., Piber, D., Carroll, J., Olmstead, R., & Irwin, M. R. (2022). Costs Associated with Treatment of Insomnia in Alzheimer’s Disease Caregivers: A
Comparison of Mindfulness Meditation and Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia RCT Analisis menunjukkan bahwa penghematan biaya yang substansial  dapat  dicapai  ketika memberikan MAP-I dibandingkan dengan CBT-I sebagai pengobatan insomnia untuk  populasi  pengasuh  AD ( Alzheimer’s disease )
Xiu, D., Fung, Y. L., Lau, B. H. P., Wong, D. F. K., Chan, C. H. Y., Ho, R. T.
H., So, T. H., Lam, T. C., Lee, V. H. F., Lee, A. W. M., Chow, S. F., Lim, F. M., Tsang, M. W., Chan, C. L. W., & Chow, A. Y. M. RCT I-BMS  dan  CBT  yang  selaras dengan budaya menunjukkan efektivitas  yang  setara  dalam meningkatkan  tekanan  psikologis dan QoL generik untuk pengasuh keluarga pasien kanker paru-paru
(2020). Comparing Dyadic Cognitive Behavioral Therapy (CBT) with Dyadic Integrative Body-Mind- Spirit Intervention (I-BMS) for Chinese Family Caregivers of Lung Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial Carter, P. A., Mikan, S. Q., & Simpson, C. (2009). A Feasibility Study of a Two- Session Home-Based
Cognitive Behavioral Therapyinsomnia Intervention for Bereaved Family Caregivers Longitudinal descriptive study IntervensiCBT  layak  dan  dapat diterima, serta menghasilkan efek yang  menjanjikan  pada  insomnia dan gejala depresi pada pengasuh keluarga yang berduka.
Berdasarkan  tabel  1  ada  tujuh  jurnal  yang  direview  dalam  penelitian  ini  yang membahas  tentang  efektivitas  terapi  CBT  terhadap  insomnia family  caregiver anak dengan  kanker.    Penelitian  dengan  metode  RCT  kepada  13 family  cagiver kanker dengan  durasi  waktu  60  menit  setiap  sesi  pertemuan  dalam  seminggu.  Komponen intervensi  CBT  yang  diterapkan  adalah sleep  restriction,  stimulus  control,  cognitive restructuring,  relaxation  training,  and  sleep  hygiene .  Didapatkan  hasil  bahwa  CBT-I memiliki  dampak  positif  pada  insomnia caregiver dibandingkan  dengan  terapi Acupuncture ,  meskipun  menyarankan  penyampaian  materi  CBT-I  melalui  telehealtt untuk memperbaiki beban yang terkait dengan partisipasi secara langsung.
Studi  protokol  dengan  metode  RCT  pada  12 caregiver kanker  paru-paru  dengan dalam delapan sesi setiap kelompok dengan 3 jam setiap minggunya dan 2 bulan untuk tindak lanjut sesi kelompok, yang masing-masing kelompok memiliki kontrak waktu 30 jam. Komponen dari intervensi yang diterapkan adalah help caregivers to identify their dysfunctional  patterns  of  physiological,  cognitive,  behavioural,  and  emotional responses  to  external  stressful  life  events .  Didapatkan  hasil  CBT  membantu  FC  untuk mencapai  kesejahteraan  emosional  melalui  intervensi  pola  kognitif  dan  perilaku,  dan melibatkan  peserta  dalam  mengidentifikasi  dan  memodifikasi  pemikiran,  nilai,  aturan, dan perilaku disfungsional.
Penelitian  RCT  pada  21  orang  tua  dari  anak  yang  meninggal  karena  kanker dengan  durasi  waktu  9  minggu.  Dengan  menerapkan  komponen  dari  intervensi  CBT kebersihan tidur, pendidikan tentang obat tidur dan cara berhenti, tidur pembatasan dan kontrol  stimulus,  manajemen  stres,  mengelola  kelelahan,  menangani  pikiran  negatif tentang  tidur,  dan  perencanaan  ke  depan.  Didaptkan  hasil  bahwa  CBT-i  dapat  secara efektif  meringankan  insomnia  pada  orang  tua  yang  berduka.  Namun,  pada  tingkat keparahan insomnia, efeknya cukup berfluktuasi dan sangat kecil (d = 0,1) pada pasca perawatan, tetapi besar pada 9 bulan tindak lanjut (d = 3.6). Jika dibandingkan dengan intervensi buklet pendek dengan psikoedukasi tentang tidur.
Penelitian  tentang  CBT  dengan  komponen  intervensi strategi  perilaku  untuk pengelolaan tingkat aktivitas siang hari dan peningkatan suasana hati, kepada 123 orang dewasa  yang  lebih  tua  dengan  insomnia  dengan  durasi  waktu  120  menit  setiap pertemuan  setiap  minggunya  selama  4  bulan  dengan  7  dan  16  bulan  tindak  lanjut. Ditemukan hasil CBT-I efektif memperbaiki kualitas tidur dan mengurangi peradangan sistemik pada orang dewasa yang lebih tua, dibandingkan dengan intervensi Tai Chi.
Selanjutnya  komponen intervensi  CBT cognitive  therapy,  stimulus  control,  sleep restriction,  sleep  hygiene,  and  relaxation,  which  together  target  sleep-related physiologic  and  cognitive  arousal  to  reestablish  restorative  sleep  function kepada  14 caregiver yang  dibagi  kedalam  2  kelompok  selam  periode  waktu  6  minggu.  Hasil analisis  menunjukkan bahwa penghematan biaya  yang substansial dapat dicapai ketika memberikan  MAP-I  dibandingkan  dengan  CBT-I  sebagai  pengobatan  insomnia  untuk populasi  pengasuh  AD  ( Alzheimer’s  disease ),  jika  dibandingkan  dengan  intervensi mindfulness meditation .
Penelitian  RCT  dengan  komponen  CBT  yaitu elaxation  techniques,  identified negative  thoughts  and  dysfunctional  coping  patterns,  used  cognitive  and  behavioral strategies  to  manage  anxious  and  depressive  emotions,  develop  strategies  to  modify their  dysfunctional  attitudes,  rules  and  values,  and  implemented  plans  of  pleasurable activities pada 157  informal  caregivers  kanker  paru  di  China.  Hasil  penelitian melaporkan I-BMS dan CBT yang selaras dengan budaya menunjukkan efektivitas yang setara  dalam  meningkatkan  tekanan  psikologis  dan  QoL  generik  untuk  pengasuh keluarga pasien kanker paru-paru.
Penelitian  dengan  metode longitudinal  descriptive  study pada  11  pengasuh keluarga  primer  dewasa  pasien  yang  meninggal  karena  kanker  dengan  durasi  waktu intervensi 5 minggu dengan penyampaian konten intervensi CBT-I dalam dua sesi 2 jam (minggu  2  dan  4)  di  rumah  peserta.  Komponen  CBT  yaitu stimulus  control,  sleep hygiene,  relaxation,  and  cognitive  restructuring  elements,  complemented  by  personal goal setting and monitoring . Didapatkan hasil intervensi CBT layak dan dapat diterima, serta  menghasilkan  efek  yang  menjanjikan  pada  insomnia  dan  gejala  depresi  pada pengasuh keluarga yang berduka.

## PEMBAHASAN
Memberikan  perawatan  pada  pasangan,  kerabat  atau  teman  dengan  kebutuhan  medis atau mental dapat meningkatkan beban fisik pada FC, termasuk gangguan aspek kualitas tidur seperti  durasi  tidur  suboptimal,  latensi  tidur  yang  diperpanjang,  sering  terbangun,  kantuk  di siang hari, dan kualitas tidur yang buruk. Kualitas tidur yang berkurang dapat memperburuk kesehatan  FC,  termasuk disregulasi  aktivitas Hypothalamic-Pituitary-Adrenal  Axis (HPA Axis ) (Hoyt et al., 2021) .
Saat  ini  CBT  dianggap  sebagai  standar  emas  dan  pengobatan  lini  pertama  untuk mengatasi  insomnia,  dengan  tujuan  utamnya  adalah  mengatasi  masalah  kognitif  dan mempertahankan  mekanisme  perilaku  yang  terlibat  dalam  mengatasi  gangguan  tidur  dan mengajarkan  tehnik  koping  yang  dapat  dilakukan  oleh  FC  dalam  mengatasi  kesulitan  tidur setelah terapi berahir (Gasperetti et al., 2017). CBT adalah perawatan multi-komponen  yang biasanya  terdiri  dari: stimulus  control,  sleep  restriction,  sleep  education,  paradoxical intention, relaxation therapy, and cognitive therapy (Gasperetti et al., 2017).
CBT  membantu  FC  untuk  mencapai  kesejahteraan  emosional  melalui  intervensi  pola kognitif  dan  perilaku,  dan  melibatkan  peserta  dalam  mengidentifikasi  dan  memodifikasi pemikiran, nilai, aturan, dan perilaku disfungsional  (Lau et al., 2018). Beberapa model CBT yang telah dikembangkan dan diuji, CBT-I adalah pilihan yang terbaik untuk hasil pengobatan jangka pendek dan jangka panjang (Muench et al., 2022). Hal  tersebut  didukung  dengan  sejumlah  penelitian  uji Randomized  Controlled  Trials (RCT)  telah  membandingkan  satu  atau  lebih  komponen  CBT-I  satu  sama  lain/atau  placebo. CBT-I terbukti efektif dalam meringankan atau bahkan mengatasi insomnia pada FC dengan kanker (Applebaum et al., 2020 ; Irwin et al., 2015). CBT-I juga menjadi pengobatan insomnia
yang  berbiaya  rendah  dan  minimal  efek  samping  pada  FC (Bentley  et  al.,  2022) .  Selaran dengn  penemuan The  Standards  of  Practice  Committee  of  the  American  Academy  of  Sleep Medicine ,  CBT-I  efektif  dan  memiliki  keuntungan  yang  berkelanjutan  pada  sampel  orang dewasa dan orang dewasa  yang lebih tua  (Morin, 2010).  Karena  FC  yang lebih tua beresiko mengalami  gangguan  mood  dan  tidur  yang  jika  diobati  dengan  obat-obat  psikotropika  akan menyebabkan resiko jatuh, patah tulang dan kecelakan di jalan (Godzik, 2021) .
Tetapi  CBT-I  pada  orang  tua  yang  berduka  yang  mengalami  insomnia  pada  tingkat keparahan yang berat, memiliki efek cukup berfluktuasi dan sangat kecil (d = 0,1) pada pasca perawatan,  tetapi  besar  pada  9  bulan  tindak  lanjut  (d  =  3.6) (Sveen  et  al.,  2021). Walupun pada  praktinya, intervensi  CBT-I  layak  dan  dapat  diterima,  serta  menghasilkan  efek  yang menjanjikan pada insomnia ringan ke sedang dan gejala depresi pada pengasuh keluarga yang berduka. Selain untuk pengobatan insomnia, CBT-I yang diselaraskan dengan budaya sampel terbukti  efektif  dalam  menurunkan  tekanan  psikologis  dan  meningkatkan  kualitas  hidup  FC pasien kanker paru-paru dicina (Xiu et al., 2020) . Waktu penatalaksanaan CBT-I, diperlukan empat  hingga  sepuluh  sesi  mingguan  untuk  mengelola  komponen  CBT-I,  dan  dapat diimplementasikan  sebagai  terapi  individu,  terapi  kelompok,  atau  intervensi  swadaya (Gasperetti et al., 2017).
Meskipun  CBT-I  terlah  terbukti  efektif  dan  telah  disarankan ,  tetapi  pendekatan terapeutik ini tidak selalu tersedia secara luas untuk FC (Fleming & MacMahon, 2015) . Ada beberapa  hambatan  dalam  pelaksanaan  CBT-I,  yaitu:  1)  adanya  stigma  buruk  yang  terkait dengan  menerima  perawatan  psikologis  seperti  CBT-I,  2)  kurangnya  sumber  daya  dalam memberikan pelatihan dan penyampaian CBT-I, 3) letak geografis dapat menghambat banyak FC  kanker  untuk  menghadiri  kunjungan  mingguan  untuk  mengikuti  CBT-I (Garland  et  al., 2018) .
Keterbatasan  tersebut  telah  dieksplorasi  secara  luas  dalam  literature  umum,  misalnya adanya  focus substansial  pada  perluasan  akses  ke  CBT-I  untuk  somnia melalui  diseminasi program  pengobatan  untuk  kelompok  profesional  kesehatan  yang  lebih  besar,  seperti  staf keperawatan  komunitas,  dan  penggunaan  materi self-help yang  dipandu  dengan memanfaatkan  internet  sebagai  sarana  penyampaian  terapi  psikologis  (Espie  et  al.,  2019). Memiliki  perawatan  terbaik  untuk  masing-masing  pasien  atau  FC  akan  sangat  bergantung pada  keyakinan  dan  preferensi  FC  sendiri,  ketersediaan  pilihan  terapi  dan  bukti  klinis (Garland et al., 2018) .

## SIMPULAN
CBT-I untuk insomnia adalah solusi  berbasis bukti  yang tidak hanya aman dan efektif tetapi juga berpotensi membuat perbaikan jangka panjang untuk kesehatan dan kesejahteraan FC yang merawat pasien kanker. Selain CBT-I juga merupakan pengobatan yang efektif dan bertahan  lama  untuk  gangguan  insomnia  kronis  dan  minimal  biaya,  tetapi  sejauh  ini  bukti keefektifan CBT tidak mengubah tatana praktik. Hal ini dimungkinkan karena hambatan yang sampai  saat  ini  belum  teratasi,  seperti  keterediaan  terapis,  jarak  geografis  dan  implikasi sumber daya keuangan yang membatasi akses FC ke palayanan kesehatan.
Dengan berkembangnya CBT kebeberapa model pemberian pengobatan untuk insomnia dalam beberapa tahun terahir, memberikan potensi untuk model perawatan bertahap, sesuatu yang  mungkin  menjadi  kunci  untuk  meningkatkan  integrasi  pengobatan  insomnia  dalam layanan kanker yang lebih luas.

## SARAN
Disarankan  untuk  penelitian  kedepan  berfokus  pada  memperbaiki  pengelolaan gangguan  tidur  yang  parah/berat  yang  umum  terjadi  pada family  caregiver pasien  kanker, dengan  menentukan  metode  yang  paling  cocok  dan  mempertimbangkan  tingkat  beban perawatan yang dialami family caregiver sebelum memberikan intervensi CBT.

## DAFTAR PUSTAKA
Applebaum,  A.  J.,  Buda,  K.,  Hoyt,  M.  A.,  Shaffer,  K.,  Garland,  S.,  &  Mao,  J.  J.  (2020).
Feasibility and Acceptability of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I) or Acupuncture for Insomnia and Related Distress among Cancer Caregivers. Palliative and Supportive Care , 18 (6), 644–647. https://doi.org/10.1017/S1478951520001017
Ballesio,  A.,  Aquino,  M.  R.  J.  V.,  Feige,  B.,  Johann,  A.  F.,  Kyle,  S.  D.,  Spiegelhalder,  K., Lombardo,  C.,  Rücker,  G.,  Riemann,  D.,  &  Baglioni,  C.  (2018).  The  Effectiveness  of Behavioural  and  Cognitive  Behavioural  Therapies  for  Insomnia  on  Depressive  and Fatigue  Symptoms:  A  Systematic  Review  and  Network  Meta-Analysis. Sleep  Medicine Reviews , 37 , 114–129. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.01.006
Bentley, T. G. K., Castillo, D., Sadeghi, N., Piber, D., Carroll, J., Olmstead, R., & Irwin, M. R.  (2022).  Costs  Associated  with  Treatment  of  Insomnia  in  Alzheimer’s  Disease Caregivers: A Comparison of Mindfulness Meditation and Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia. BMC Health Services Research , 22 , 1–14. https://doi.org/10.1186/s12913- 022-07619-w
Fleming, L., & MacMahon, K. (2015). CBT-I in Cancer: We Know It Works, so Why Are We
Waiting?. Current Sleep Medicine Reports , 1 (3), 177–183.
https://doi.org/10.1007/s40675-015-0021-0
Garland,  S.  N.,  Eriksen,  W.,  Song,  S.,  Dearing,  J.,  Barg,  F.  K.,  Gehrman,  P.,  &  Mao,  J.  J. (2018). Factors that Shape Preference for Acupuncture or Cognitive Behavioral Therapy for  the  Treatment  of  Insomnia  in  Cancer  Patients. Supportive  Care  in  Cancer , 26 (7), 2407–2415. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4086-4
Garland, S. N.,  Xie, S. X., DuHamel, K., Bao, T.,  Li, Q., Barg,  F.  K., Song, S.,  Kantoff, P., Gehrman,  P.,  &  Mao,  J.  J.  (2018).  Acupuncture  Versus  Cognitive  Behavioral  Therapy for Insomnia in Cancer Survivors: A Randomized Clinical Trial. Journal of the National Cancer Institute , 111 (12), 1323–1331. https://doi.org/10.1093/JNCI/DJZ050 Gasperetti, C. E., Dolsen, M. R., & Harvey, A. G. (2017). Cognitive Behavioral Therapy for Sleep  Disorders. The  Science  of  Cognitive  Behavioral  Therapy .  381-403. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803457-6.00016-7
Godzik, C. (2021). Sleep Disturbances in Bereaved Older People: A Review of the Literature. Mental Health Practice , 24 (2), 15–21. https://doi.org/10.7748/mhp.2020.e1492 Henriksson,  A.,  Hudson,  P.,  Öhlen,  J.,  Thomas,  K.,  Holm,  M.,  Carlander,  I.,  Hagell,  P.,  & Årestedt, K. (2015). Use of the Preparedness for Caregiving Scale in Palliative Care: A Rasch  Evaluation  Study. Journal  of  Pain  and  Symptom  Management , 50 (4),  533–541. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.04.012
Hoyt,  M.  A.,  Mazza,  M.  C.,  Ahmad,  Z.,  Darabos,  K.,  &  Applebaum,  A.  J.  (2021).  Sleep Quality  in  Young  Adult  Informal  Caregivers:  Understanding  Psychological  and Biological  Processes. International  Journal  of  Behavioral  Medicine , 28 (1),  6–13. https://doi.org/10.1007/s12529-019-09842-y
Irwin, M. R., Olmstead, R., Breen, E. C., Witarama, T., Carrillo, C., Sadeghi, N., Arevalo, J. M.  G.,  Ma,  J.,  Nicassio,  P.,  Bootzin,  R.,  &  Cole,  S.  (2015). Cognitive  Behavioral Therapy  and  Tai  Chi  Reverse  Cellular and  Genomic  Markers  of  Inflammation  in Late- Life Insomnia: A Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry , 78 (10), 721–729. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2015.01.010
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  (2019). Sistem  Informasi  Rumah  Sakit  (SIRS) . https://sirs.kemkes.go.id/fo/
Lau, B. H., Chow, A. Y. M., Wong, D. F. K., Chan, J. S. M., Chan, C. H. Y., Ho, R. T. H., So, T. H.,  Lam, T., Lee, V. H.,  Lee, A. W. M., Chow, S. F., & Chan, C.  L. W. (2018). Study  Protocol  of  a  Randomized  Controlled  Trial  Comparing  Integrative  Body–Mind– Spirit  Intervention  and  Cognitive  Behavioral  Therapy  in  Fostering  Quality  of  Life  of Patients  with  Lung  Cancer  and  their  Family  Caregivers. Journal  of  Evidence-Informed Social Work , 15 (3), 258–276. https://doi.org/10.1080/23761407.2018.1435325
Mosher, C. E., Winger, J. G., Hanna, N., Jalal, S. I., Einhorn, L. H., Birdas, T. J., Ceppa, D. K. P., Kesler, K. A., Schmitt, J., Kashy, D. A., & Champion, V. L. (2016). Randomized Pilot  Trial  of  a  Telephone  Symptom  Management  Intervention  for  Symptomatic  Lung Cancer  Patients  and  Their  Family  Caregivers. Journal  of  Pain  and  Symptom Management , 52 (4), 469–482. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.04.006
Muench, A., Vargas, I., Grandner, M. A., Ellis, J. G., Posner, D., Bastien, C. H., Drummond, S.  P.,  &  Perlis,  M.  L.  (2022).  We  Know  CBT-I  Works,  Now  What?. Faculty Reviews,11 (4). https://doi.org/10.12703/r/11-4
Semere,  W.,  Althouse,  A.  D.,  Rosland,  A.,  White,  D.,  Arnold,  R.,  Chu,  E.,  Smith,  T.  J.,  & Schenker,  Y.  (2021).  Poor  Patient  Health  is  Associated  with  Higher  Caregiver  Burden for Older Adults with Advanced Cancer. Journal of Geriatric Oncology , 12 (5), 771–778. https://doi.org/10.1016/j.jgo.2021.01.002
Sveen,  J.,  Jernelöv,  S.,  Pohlkamp,  L.,  Kreicbergs,  U.,  &  Kaldo,  V.  (2021).  Feasibility  and Preliminary  Efficacy  of  Guided  Internet-Delivered  Cognitive  Behavioral  Therapy  for Insomnia  After  the  Loss  of  a  Child  to  Cancer:  Randomized  Controlled  Trial. Internet Interventions , 25 . https://doi.org/10.1016/j.invent.2021.100409
Thana, K., Sikorskii, A., Lehto, R., Given, C., & Wyatt, G. (2021). Burden and Psychological Symptoms among Caregivers of Patients with Solid Tumor Cancers. European Journal of Oncology Nursing , 52 . https://doi.org/10.1016/j.ejon.2021.101979
Xiu, D., Fung, Y. L., Lau, B. H. P., Wong, D. F. K., Chan, C. H. Y., Ho, R. T. H., So, T. H., Lam, T. C., Lee, V. H. F., Lee, A. W. M., Chow, S. F., Lim, F. M., Tsang, M. W., Chan, C. L. W., & Chow, A. Y. M. (2020). Comparing Dyadic Cognitive Behavioral Therapy (CBT)  with  Dyadic  Integrative  Body-Mind-Spirit  Intervention  (I-BMS)  for  Chinese Family Caregivers of Lung Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial. Supportive Care in Cancer , 28 (3), 1523–1533. https://doi.org/10.1007/s00520-019-04974-z