## Medica Hospitalia
Hubungan Anemia dan Transfusi Darah terhadap Respons Kemoradiasi pada Karsinoma Serviks Uteri Stadium IIb – IIIb
M. Saiful Hadi, T. Mirza Iskandar
Latar  belakang  : Karsinoma  serviks  uteri  (KSU)  merupakan keganasan kedua terbanyak pada wanita di seluruh dunia. Radiasi dan  kemoterapi  yang  diberikan  secara  bersama    sama  akan memberikan efek supradiktif dalam membunuh sel kanker, tetapi dapat  mengakibatkan  berbagai  efek  antara  lain  anemia, leukopenia dan trombositopenia. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui  efek  anemia  dan  toksisitas  hematologi  terhadap respon terapi kemoradiasi lengkap pada karsinoma serviks uteri stadium IIB–IIIB.
Metode  : Penelitian  kohort  prospektif  dilakukan  di  bangsal Obstetri  Ginekologi  RSUP  Dr.  Kariadi  pada  bulan  Agustus  2010 Januari 2011. Kriteria inklusi adalah pasien KSU stadium IIB–IIIB yang  mendapatkan  terapi  kemoradiasi.  Pemeriksaan laboratorium  dilakukan  setiap  5  kali  radiasi  sebelum brakhiterapi. Respons terapi dievaluasi selama 3 bulan setelah kemoradiasi.
Hasil  : Selama  6  bulan  didapatkan  60  pasien,  74,19%  dengan gambaran  histologi  sel  skuamosa  dan  75,81%  stadium  III  B. Toksisitas  hematologi  yaitu  anemia  terjadi  pada  45,97%  orang, leukopenia 32,27% dan trombositopenia 13,70%. Transfusi darah diberikan pada 52 (86,67%) orang, 44 orang (73,33%) satu macam dan 8 orang (26,67%) mendapatkan ≥ 2 macam transfusi darah. Respon komplet / remisi terjadi pada 26 orang (43,3%). Anemia tidak berhubungan dengan respon komplet, baik anemia sebelum kemoradiasi  (OR  2,38  ;  95%  CI  0,71-8,15; p =0,116)  maupun anemia  selama  kemoradiasi  (OR  2,63  ;  95%  CI  0,63-11,66; p =0,136).
Simpulan  : Transfusi  darah  mampu  mengatasi  toksisitas hematologi  selama  terapi  kemoradiasi.  Anemia  tidak berhubungan dengan respon komplet kemoradiasi.
Kata  kunci  : Karsinoma  serviks  uteri,  toksisitas  hematologi, transfusi darah
Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Cervical  carcinoma  is  the  second  most  common women cancer in the world. Radiation and chemotherapy are the main cervical carcinoma treatment. They kill the cancer cells, but have some effects to the hematological problem. The objective of the  study  is  to  evaluate  the  effects  of  anemia  and  hematology toxicity  to  the  response  of  complete  chemoradiation  in  stage IIB–IIIB cervical cancer.
Methods : A prospective cohort study was conducted at Obstetry and  Gynecology  ward  Dr.  Kariadi  Hospital  from  August 2010–January  2011.  The  inclusion  criteria  was  IIB–IIIB  stage cervical  patients  received  chemoradiation.  Laboratorium examination was done after completing 5 external radiation and before  brachytherapy.  Clinical  respons  was  evaluated  3  months after chemoradiation.
Results : During 6 months 60 patients enrolled to the study, 74.19% revealed squamous cell carcinoma, 75.81% on IIIB stage. Out of 60 patients, 45.97% had anemia, 32.27% leucopenia and 13.7% got thrombocytopenia.  Fifty  two  patients  (86.7%)  received  blood transfusion, 44 patients of them (73.33%) had one and 8 (26.67%) had  ≥  2  type  of  blood  transfusion.  Complete clinical  response revealed  at  26  patients  (43.3%).  There  were  no  association between anemia before or during chemoradiation and complete clinical response (OR 2.38 ; 95% CI 0.71-8.15; p =0.116)   and (OR 2.63 ; 95% CI 0.63-11.66; p =0.136) respectively.
Conclusion : Blood transfusion improved the negative impact of hematological toxicity  during  chemoradiation.  There  was  no association between anemia and complete clinical response.
Keywords  : carcinoma  of  cervix,  hematology  toxicity,  blood

## Abstract
The association of anemia and blood transfusion to the chemoradiation response of stage IIb-IIIb cervical cancer

## Original Article
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 32-36

## PENDAHULUAN
Karsinoma  serviks  uteri  merupakan  keganasan  dengan jumlah  terbanyak  kedua  dari  seluruh  keganasan  pada 1 wanita  di  seluruh  dunia.   Di  Amerika  Serikat  didapatkan 13.000  kasus  baru  dimana  keganasan  ini  mengakibatkan
2 4100  kematian  pada  tahun  2002.   Di  Indonesia  karsinoma
serviks uteri merupakan keganasan terbanyak pada wanita dengan  perkiraan  insidensi  25-40  per  100.000  wanita  per
3 tahun.   Pada  umumnya  pasien kanker  mengalami penurunan  imun  akibat  obat  antikanker,  berat  badan merosot tajam karena kurangnya nafsu makan dan kurang 4 gizi.
Kemoterapi bekerja membunuh dengan cepat sel-sel yang  membelah.  Sel  ini  termasuk  sel  kanker  yang  terus membelah  membentuk  sel  yang  baru  serta  sel  sehat  yang pembelahannya  cepat  seperti  pada  sel  tulang,  saluran pencernaan,  sistem  reproduksi  dan  folikel  rambut. Kemoterapi dapat mengakibatkan berbagai efek antara lain anemia, leukopenia dan trombositopenia. Berbagai masalah kesehatan  dapat  terjadi  akibat  keadaan  tersebut.  Supresi sumsum  tulang  akibat  kemoterapi  disebut  juga  dengan myelosupresion .  Selsel  dalam  sumsum  tulang  lebih  cepat tumbuh dan membelah, sehingga selsel tersebut terkena efek kemoterapi.  Obat  kemoterapi  akan  menghambat  proses
4 pembentukan  selsel  darah  baru  di  sumsum  tulang. Kebanyakan  terapi  radiasi  menyebabkan  kerusakan  DNA dalam nukleus. Partikel radiasi akan bereaksi dengan cairan intraseluler untuk memproduksi radikal bebas yang sangat reaktif  yang  nantinya  bereaksi  dengan  DNA  dan menyebabkan  putusnya  rantai  DNA  sehingga  memutus kemampuan  reproduksi  sel.  Radiasi  juga  dapat menginduksi  proses  “apoptosis”  yang  juga  berperan penting  terhadap  kematian  sel  kanker.  Radiasi  dan kemoterapi  yang  diberikan  secara  bersama    sama  akan memberikan efek supradiktif dalam membunuh sel kanker. Suatu  obat  kemoterapi  akan  mempotensiasi  efek  radiasi sehingga  memberikan  respon  yang  lebih  besar
5 dibandingkan  radiasi  saja.   Kalau  dipakai  nilai  12  gr/dl sebagai batas terbawah normal, Horison dkk telah mengulas data secara retrospektif pada pasien karsinoma serviks yang menjalani kemoradioterapi, didapati 82% pasien dinyatakan
6 anemia.
Upaya meningkatkan kadar hemoglobin dan sel-sel darah  pasien  kanker  serviks  uteri  yang  menjalani kemoterapi, sekarang ini beberapa tim medis menggunakan obat Neupogen, Granocyte, Eritropoetin (EPO) dan transfusi darah.  Terdapat  peningkatan  jumlah  sel-sel  darah  yang signifikan setelah menggunakan obat tersebut dan kondisi pasien membaik, namun harga obat tersebut cukup mahal sehingga  sangat  memberatkan  pasien  mengingat  status 4 ekonomi yang pada umumnya kurang.
Oksigen  merupakan  sensitizer  radiasi  yang  paling efektif  dimana sensitifitas jaringan yang teroksigenasi  3 kali lebih  baik  dibandingkan  sel-sel  yang  mengalami  anoksia. Sehingga di RSUP Dr. Kariadi  Semarang diberi batasan Hb minimal 10 g/dL untuk menjamin oksigenasi jaringan yang baik. Hb diperiksa secara berkala setiap 5 kali penyinaran.
3 Lekosit  dibawah  3000/mm   dan  trombosit  kurang  dari 3 100.000/mm   menunjukkan  trauma  sumsum  tulang  yang parah  yang  bisa  menyebabkan  komplikasi  lain  sehingga
7 memerlukan penundaan fraksi.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  suatu  studi  kohort  prospektif. Penelitian  dilakukan  dari  1  Agustus  2010–31  Januari 2011 di bangsal Ginekologi RS Dr. Kariadi Semarang. Data diambil dari pasien yang dirawat dan didiagnosis karsinoma serviks  uteri  stadium  IIB–IIIB  yang  mendapatkan  terapi kemoradiasi.
Kriteria inklusi dari dari penelitian ini adalah pasien menderita  karsinoma  serviks  uteri  stadium  IIB–IIIB, mendapatkan  kemoradiasi  lengkap,  tidak  dijumpai keganasan  lain  selain  karsinoma  serviks  uteri,  sedangkan pasien  yang  mendapatkan  ekternal  radiasi  saja  atau kemoterapi concomitant kurang dari 5 kali termasuk kriteria eksklusi.
Seluruh  pasien  telah  mendapatkan  kemoradiasi sesuai  protokol  Bagian  Obstetri  Ginekologi  RSUP  Dr. Kariadi Semarang berupa kemoterapi dengan Cisplatinum 40 mg/luas permukaan tubuh setiap minggu disertai radiasi eksterna  pada  seluruh  pelvis  dalam  lapangan  depan  dan belakang dengan menggunakan pesawat linear akselerator atau Co60 sesuai dengan protokol radiasi karsinoma serviks uteri  di  Bagian  Radioterapi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Dosis radiasi yang digunakan 200 cGy per fraksi/ hari, 5 kali dalam seminggu selama 5 minggu. Dosis total 5000 cGy. Dua minggu  kemudian  terapi  radiasi  dilanjutkan  dengan brakiterapi  dengan  radioisotop  Cs137  laju  dosis  tinggi dengan teknik afterloading sebanyak 2 kali dengan interval 1 minggu. Dosis brakhiterapi adalah 2 kali 850 cGy pada titik A  dengan  penderita  dalam  anmestesi  umum.  Pasien diberikan  kemoterapi  Cisplatinum  neoadjuvant  dengan dosis 70 mg/ luas permukaan tubuh jika harus menunggu lama jadwal dilakukannya kemoradiasi.
Setiap  selesai  5  kali  ekternal  radiasi,  pasien  akan dilakukan  pemeriksaan  darah  rutin,  tes  fungsi  ginjal  dan fungsi  hepar.  Toksisitas  hematologi  dinilai  dalam  bentuk perubahan jumlah hemoglobin, lekosit dan trombosit. Pada pasien  dengan  kadar  hemoglobin  kurang  dari  10  gr% dianggap  sebagai  anemia  dan  akan  menerima  transfusi darah untuk koreksi anemia. Kadar trombosit kurang dari 3 100.000 /mm  dianggap sebagai trombositopenia dan akan diberikan  transfusi  trombosit  untuk  koreksi.  Sedangkan
3 jumlah  lekosit  kurang  dari  3000/mm   dianggap  sebagai leukopenia. Dari jumlah pasien yang didapatkan tersebut, dihitung  berapa  jumlah  pasien  yang  mendapatkan komplikasi  anemia,  leukopenia  dan  trombositopenia    dan banyaknya  tranfusi darah atau komponen darah yang telah diberikan selama kemoradiasi lengkap serta dinilai respon terapinya  selama  3  bulan  setelah  kemoradiasi  lengkap. Pengolahan  dan  analisis  data  menggunakan  komputer dengan  program SPSS  for  Windows dengan  tingkat signifikansi p < 0,05 dan CI  95%.

## HASIL
Penelitian  dilaksanakan  di  Bangsal  Ginekologi/B32 Departemen/SMF  Obstetri  Ginekologi  dan  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro/RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  sejak  bulan  Agustus  2010–Januari  2011, didapatkan  60  penderita  karsinoma  serviks  uteri  yang mendapatkan kemoradiasi lengkap dan  memenuhi kriteria penelitian.  Karakteristik  umum  pasien  dari  pasien  yang diteliti ditampilkan pada tabel 1.
Jenis  histopatologis  karsinoma  serviks  uteri  yang terbanyak  adalah  karsinoma  sel  skuamosa  45  orang ( 7 4 , 1 9 % ) ,   a d e n o k a r s i n o m a   1 4   o r a n g   ( 2 4 , 1 9 % ) , adenokarsinoma  sel  jernih  1  orang  (1,62%),  sedangkan
Hubungan Anemia dan Transfusi Darah terhadap Respons Kemoradiasi pada Karsinoma Serviks Uteri Stadium IIb – IIIb
gambaran  karsinoma  yang  lain  seperti  endometrioid, adenoskuamosa,  kistik  adenoid,  karsinoma  sel  kecil  dan “Undifferentiated carcinoma“ tidak didapatkan. Berdasarkan derajat  diferensiasi  histopatologi  didapatkan  diferensiasi baik 24 orang (40,32%), moderat 28 orang (46,77%), buruk 2 orang (3,24%). Sedangkan 6 orang tidak diperiksa.
Selama penelitian 5 pasien (8,06%) tidak mengalami komplikasi  toksisitas  hematologi  pada  pemberian kemoradiasi,  45,97%  terjadi  anemia,  32,27%  terjadi leukopenia dan 13,70 % terjadi trombositopenia. Sebanyak 52 pasien (86,67%) mendapatkan transfusi darah, 44 pasien (73,33%)  mendapatkan  satu  macam  transfusi  darah  dan  8 pasien  (26,67%)  mendapatkan  lebih  dari  satu  macam transfusi darah.
Kebutuhan  terbanyak  pada  pasien  yang  menjalani terapi kemoradiasi adalah transfusi Packed Red Cells (PRC) sebanyak  1  –  2  kantong  pada  36  pasien.  Dan    hanya  satu pasien   mendapatkan tranfusi PRC lebih dari lima kantong serta  yang  mendapatkan  transfusi Whole  Blood (WB) sebanyak 1 orang.
Jumlah  pasien  yang  menerima  transfusi  darah  tiap minggu  atau  setiap  evaluasi  setelah  dilakukan  ekternal radiasi lima kali dapat dilihat pada gambar 1. Jumlah pasien yang  menerima  transfusi  darah  terbanyak  adalah  saat dilakukan  pemeriksaan  pertama  sebelum  dilakukan kemoradiasi  sebanyak  35%  dan  pada  waktu  dilakukan brakhiterapi  yang  pertama  sebanyak  33,33%.  Sedangkan pada saat dilakukan brakhiterapi kedua, hanya 6,67% yang mendapatkan transfusi.
Tabel 3 memperlihatkan respons terapi pada pasien yang mengalami anemia sebelum dan selama kemoradiasi. Sebanyak  26  orang  (43,3%)  pasien  mengalami  remisi komplet.  Pada  pasien  yang  mengalami  anemia  sebelum kemoradiasi  didapatkan  20%  mengalami  respons  terapi komplet/remisi,  sedangkan  pada  pasien  yang  mengalami anemia  selama  kemoradiasi  didapatkan  36,7%  mengalami remisi komplet.
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan yang bermakna terhadap respons terapi antara pasien  yang  mengalami  anemia  sebelum  kemoradiasi  OR
Parameter Umur Jumlah pasien (n=60) Frekuensi (%)

## TABEL 1
Karakteristik  umum  dari  pasien karsinoma serviks uteri l <40 tahun l 41–60 tahun
l >61 tahun
Paritas
l = 2 anak
l 3–5 anak
l > anak
Jumlah pernikahan
l 1 kali l > 1 kali Stadium (berdasarkan FIGO)
l II B
l III A l III B
7 47 6 16 37 7 47
13
14 0 46 11,29 79,02 9,69 26,67 61,67 11,66 78,33 22,67 24,19 0
75,81 Jenis transfusi darah
Transfusi WB
Jumlah pasien
TABEL 2 Banyaknya transfusi darah yang dibutuhkan selama kemoradiasi lengkap pada kanker serviks uteri
l 1–2 kantong
l 3–5 kantong
l >5 kantong

## Transfusi PRC
l 1–2 kantong
l 3–5 kantong
l >5 kantong

## Transfusi trombosit (TC)
l <4 kantong
l 4–8 kantong
l >8 kantong 1 0 0 36 10 1 9 3 2
WB : Whole Blood     PRC : Packed Red Cells TC : thrombocyte concentrate Cl 95% 0,63 – 11,66 0,71 – 8,15 OR 2,63 2,38 Respon terapi 9 (15,0 %) 11 (18,3 %) 23 (38,3 %)
12 (20,0 %)
4 (6,7 %)
22 (36,7 %)
25 (41,7 %) 14 (23,3 %) Parsial Komplit Tidak anemia Anemia Tidak anemia Anemia p 0,136
0,116 Sebelum kemoradiasi
Selama kemoradiasi

## TABEL 3
Respons terapi pada pasien yang mengalami anemia sebelum dan selama kemoradiasi

## Medica Hospitalia
| Vol. 1, No. 1, Mei 2012
25 I 0 21 20 15 10 5 12 15 9 15 20 4 II III IV
V VI VI Pasien
Gambar 1. Distribusi jumlah pasien yang mendapatkan transfusi darah tiap minggu pada pemberian kemoradiasi
2,38 (95% CI 0,71 – 8,15 ; p =0,42) dan selama kemoradiasi OR 0,38  (95%  CI  0,63  –  11,66  ; p =  0,136)  ,  walaupun  keadaan anemia  cenderung  merupakan  faktor  risiko  terhadap respons kemoradiasi komplet.

## PEMBAHASAN
Karakteristik  penderita  ditampilkan  pada  tabel  1, menunjukkan  bahwa  umur  terbanyak  pasien  antara umur 41–50 tahun sebanyak 32 pasien (51,61 %). Hasil ini sama  dengan  penelitian  di  Skotlandia  yang  mendapatkan usia  penderita  karsinoma  serviks  uteri  pada  umur  41 –50 11 tahun  sebanyak  34,3  %.   Sedangkan  jumlah  paritas  dari penelitian ini terbanyak 3-5 anak (62,90 %).
Pada  tabel  2  menunjukkan  60  pasien    karsinoma serviks  uteri  mempunyai  jenis  histopatologi  terbanyak adalah jenis sel squamosa sebanyak 45 pasien (74,19 %) dan adenokarsinoma sebanyak 14 pasien (74,19 %). Sedangkan pada tabel 3 menunjukkan   penderita dengan stadium IIIB adalah  75,81  %    lebih  besar  dibanding  stadium  IIB  yang hanya  24,19  %.  Hasil  ini  konsisten  dengan  penelitian sebelumnya  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang memperoleh  hasil  penelitian  bahwa  penderita  karsinoma serviks  uteri  stadium  IIIB  adalah  lebih  besar  dibanding
8 stadium  IIB.   Hasil  penelitian  di  India  juga  menunjukkan bahwa penderita karsinoma serviks uteri stadium III adalah
9 lebih  banyak  dibanding  penderita  stadium  II.   Berbeda dengan  penelitian  di  Jepang  didapatkan  jumlah  pasien 10 stadium IIB adalah lebih besar dibanding IIIB.  Perbedaan ini  dapat  disebabkan  karena  perbedaan  tingkat  sosial ekonomi  masyarakat  serta  keterjangkauan  fasilitas kesehatan  bagi  masyarakat  sehingga  di  negara  dengan tingkat  sosial  ekonomi  tinggi  dengan  fasilitas  kesehatan yang  memadai  kuantitas  maupun  kualitasnya,  keganasan lebih sering dijumpai pada stadium dini.
Dari  60  pasien  pada  penelitian  ini,  didapatkan  5 pasien  (8,06  %)  tidak  mengalami  komplikasi  toksisitas hematologi  pada  pemberian  kemoradiasi,  45,97  %    terjadi anemia,  32,27  %  terjadi  leukopenia  dan  13,70  %  terjadi
trombositopenia.  Sebanyak  52  pasien  (86,67  %) mendapatkan  transfusi  darah,  44  pasien  (73,33  %) mendapatkan  satu  macam  transfusi  darah  dan  8  pasien (26,67  %)  mendapatkan  lebih  dari  satu  macam  transfusi darah. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Bhavaraju, dkk di Glasgow Skotlandia yang mendapatkan toksisitas  hematologi  akut  pada  pemberian  kemoradiasi pada pasien karsinoma serviks uteri, anemia sebanyak 62,9 %, leukopenia 51,4 %, trombositopenia 17,1 %.11) Han C. dan  Kong  W.M.  di  Beijing  mendapatkan  efek  samping pemberian  kemoradioterapi  termasuk  leukopenia  grade  3 atau 4 pada 12,7 % pasien, trombositopenia grade 3 pada 1,3 %, anemia pada 3,2 % . Kemoterapi menggunakan cisplatin kemungkinan efektif pada karsinoma serviks uteri tipe sel
12 skuamosa  stadium  III.   Sedangkan  penelitian  yang dilakukan  Anneke  M.W.  dkk    mendapatkan  komplikasi yang terjadi pada kemoradioterapi karsinoma serviks uteri stadium IIB, III dan IVA, leukopenia 12,1 %, trombositopenia 13 3,0 %.  Bogdan T, dkk di Szczecin Polandia, mendapatkan komplikasi  hematologi  anemia  sebanyak  40  %, trombositopenia sebanyak 35 %, leukopenia sebanyak 69 %. 152 pasien (25 %) mendapatkan transfusi darah, 88 dari 152 pasien (58%) mendapatkan transfusi darah tunggal, dan 64 dari 152 pasien (42 %) mendapatkan lebih dari satu transfusi darah.14  Perbedaan mendapatkan transfusi darah ini dapat disebabkan karena perbedaan tingkat sosial ekonomi pasien yang  rendah  dan  pasien  datang  ke  pelayanan  kesehatan umumnya sudah stadium lanjut.
Hasil uji statistik pada tabel 3 menunjukkan bahwa tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antara  pasien  yang mengalami  anemia  selama  kemoradiasi  lengkap  dengan respon terapi ( p =2,381 CI =0,805-7,39 dan p = 0,133 CI =0,728 s/d 9,508). Hasil ini sesuai dengan penelitian Choi Y.S. dkk, dimana  pemberian  radiasi  pada  kadar  Hb  >  10  gr% mempunyai  survival  yang  lebih  baik  jika  dibandingkan dengan  kadar  Hb  <  10  gr%,  tetapi  kadar  Hb  tidak mempengaruhi respon terapi pada kasus dengan metastasis 15 ke kelenjar getah bening.

## SIMPULAN
Sebagian  besar  pasien  karsinoma  serviks  uteri  pada penelitian  ini  yang  mendapatkan  kemoradiasi  lengkap mengalami  komplikasi  hematologi  dan  mendapatkan transfusi darah.
Transfusi  darah  mampu  mengatasi  efek  prognostik negatif  dari    toksisitas  hematologi  dan  kadar  nadir hematologi  selama  terapi  kemoradiasi  pada  pasien karsinoma  serviks  uteri.  Tidak  ada  perbedaan  yang bermakna antara pasien yang mengalami anemia dan pasien yang  tidak  terjadi  anemia  sebelum  dan  selama  pemberian kemoradiasi  dengan respon terapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Schellekens  MC,  Dijkman  A,  Azis  MF,  Siregar  B,  Cornain  S, Uljee  SK,  Peters  LAW,  Fleuren  GJ.  Prevalence  of  single  and multiple  HPV  types  in  cervical  carcinomas  in  Jakarta, Indonesia. Gynecologic Oncology 2004;93:49-53.
2. Krivak  TC,  McBroom  JW,  Elkas  JC.  Cervical  and  vaginal th cancer.  Novak's  Gynecology  13   Ed.  Philadelphia,  USA: Lippincott William and Wilkin, 2002:1199-1237.
3. De Boer MA, Peters LAW, Azis MF, Siregar B, Cornain S, Vrede MA,  Jordanova  ES,  Uljee  SK,  Fleuren  GJ.  Human papillomavirus  type  16  E6,E7,  and  L1  variants  in  cervical cancer  in  Indonesia,  Suriname,  and  The  Netherlands. Gynecologic Oncology 2004;94;488-94.
4. Heltty. Pengaruh jus kacang hijau terhadap kadar hemoglobin dan  jumlah  sel  darah  pasien  kanker  dengan  kemoterapi (Desertasi)).  Program  Pascasarjana  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas Indonesia, Jakarta : 2008
5. Khresnamukti I, Ginting R, Dina F. Radioterapi pada kanker serviks.  Departemen  Obstetri  dan  Ginekologi  Universitas Sriwijaya, Palembang : 2009:3-4.
6. Harrison  L.B.,  Shasha  D.,  White  G.C.,  Ramdeen  B. Radiotherapy-Associated Anemia : the scope of the problem. Oncologist 2000;5 (suppl 2):17
7. Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Diponegoro. Radioterapi pada keganasan ginekologi; 2010 (10 April 2010). Avaiable  from  URL=  http://www.obsgynundip.com/ radiotherapy-in-gynecology-malignancies.htm
8. Kusumaningrum R. Hubungan Persistensi DNA Virus Human Papilloma  dengan  Respon  Radiasi  Histopatologis  pada Karsinoma Serviks Uteri Stadium Lanjut yang Telah Mendapat Terapi radiasi atau Kemoradiasi. [Tesis]. Program Pendidikan Dokter  Spesialis  Obstetri  dan  Ginekologi  FK  Universitas Diponegoro:2005
9. Taneja A, Rajaram S, Agarwal S, Singh KC, Sahni S, Goei N. “Quick  Cycle”  neoadjuvant  chemotherapy  in  squamous  cell carcinoma of cervix. Indian J Pharmacol 2005;37:320-4.
10. Ohara K, Tanaka YO, Tsunoda H, Nishida M, Sugahara S, Itai Y.  Assessment  of  cervical  cancer  radioresponse  by  serum squamous  cell  carcinoma  antigen  and  magnetic  resonance imaging. Obstet Gynaecol 2002; 100:781-7.
11. Bhavaraju  VMK,  Reed  NS,  Habeshaw  T.  Acute  toxicity  of concomitant  treatment  of  chemoradiation  with  sigle  agent cisplatin in patients with carcinoma of the cervix. Thai Journal of physiological sciences 2004;17:90-7
12. Han C, Kong WM. Retrospective study of chemoradiotherapy based  on  cisplatin  compared  with  radiotherapy  alone  for cervical  cancer.  Zhonghua  Fu  Chan  Ke  Za  Zhi.  2007 Nov;42(11):723-6.
13. Anneke MW, Ellen LJ, Baard CS, Elszbieta MS, Peter K, Olav M,  et  al.,  editors.  First  result  of  triple-modality  treatment combining  radiotherapy,  chemotherapy,  and  hyperthermia for  the  treatment  of  patients  with  stage  IIB,  III,  and  IVA cervical carcinoma. Cancer 2005;104:763-70.
14. Bogdan  T,  Michal  F,  Andrzej  T,  Przemyslaw  C,  Rafal  K. Radiotherapy  versus  radiochemotherapy  with  cisplatin  in treatment of cervical cancer. Med Oncol 2010;27:1-8.
15.  Choi  YS,  Yi  CM,  Sin  JI,  Ye  GW,  Shin  YE,  Lee  TS.  Impact  of hemoglobin on survival of cervical carcinoma patients treated with concurrent chemoradiotherapy is dependent on lymph node metastasis findings by magnetic resonance imaging. Int J Gynecol cancer.2006;16:1846-54