Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–3 SKP
leonardotrisna@yahoo.com

## Dermal Filler
Leonardo Trisnarizki, Wisuda Putra Negara, Moerbono Mochtar, Indah Julianto, Prasetyadi Mawardi.
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Penggunaan filler untuk salah satu terapi rejuvenasi modern wajah banyak dilakukan di bidang dermatologi dan makin populer karena aman, efektif, dan minimal invasif. Saat ini tersedia berbagai jenis filler yang bervariasi dalam durasi, kegunaan, potensi alergenik, keamanan, dan cara aplikasi.
Kata kunci: Asam hialuronat, filler , rejuvenasi.

## ABSTRACT
The use of filler as one of the modern face rejuvenation therapies is widely performed in dermatology and become popular because it is safe, effective, and minimally invasive. Various types of fillers are available, varying in duration, use, allergenic potential, safety, and application mode. Leonardo Trisnarizki, Wisuda Putra Negara, Moerbono Mochtar, Indah Julianto, Prasetyadi Mawardi. Dermal Filler
Keywords: Filler, hyaluronic acid, rejuvenation.

## PENDAHULUAN
Penggunaan filler di  bidang  dermatologi merupakan  salah  satu  bagian  dari  terapi rejuvenasi modern wajah, termasuk soft tissue augmentation bertujuan  mengembalikan kontur  kulit  yang  mengalami  penuaan  agar tampak  baik  secara  estetik. 2 Tindakan  ini merupakan prosedur yang paling banyak dan makin populer  di bidang dermatologi; lebih dari  1,9  juta  tindakan  per  tahun  di  Amerika Serikat. 1
Penuaan  wajah  dimulai  saat  seseorang memasuki usia 30 tahun akhir, ditandai dengan hilangnya  volume  sehingga  wajah  tampak lebih  tumpul,  garis  rahang  hilang,  lemak pipi  menurun,  kulit  kehilangan  elastisitas, sehingga lipatan kulit makin dalam dan jelas. 1 Penuaan ini dapat diatasi dengan 4R metode rejuvenasi,  yaitu Resurfacing, Redraping, Relaxing , dan Replacement atau Recontouring . Tindakan resurfacing antara lain pengelupasan kimiawi,  dermabrasi,  laser  ablatif  dan  non- ablatif. Redraping yaitu  berbagai  tindakan
penarikan/ lifting pada  wajah. Relaxing yaitu penggunaan agen paralisis (toksin botulinum) untuk  menghilangkan  kerutan,  sedangkan replacement adalah  penggunaan filler untuk mengisi  volume  dan  augmentasi  jaringan lunak. 3
Filler dapat  menyamarkan  kerutan  halus superfisial  non-dinamis,  membentuk  kontur wajah dan menghilangkan lipatan wajah yang dalam. 4 Filler juga  dapat  digunakan  untuk mengoreksi  defisit  seperti  pada  lipoatrofi atau  kehilangan  lemak  yang  berkaitan dengan  proses  penuaan,  lipatan  nasolabial, memancungkan  hidung,  memperbaiki  area tear trough , atrofi kulit, skar akne, augmentasi bibir,  kerutan  perioral,  pada  tangan,  dan meningkatkan volume wajah. 1,3,5,6
Berbagai  macam filler bervariasi  berdasarkan durasi kegunaan, potensi alergenik, keamanan, dan cara aplikasi. 4 Beberapa agen yang sering digunakan  antara  lain  asam  hialuronat, kolagen,  lemak  autologus,  dan  material
sintetik  lainnya  seperti poly-l-lactic acid ,  dan kalsium  hidroksiapatit. 3,4 Pemilihan  jenis filler didasarkan atas ukuran, kedalaman, dan lokasi area yang mengalami defisiensi volume.3
FILLER IDEAL Filler yang ideal sebaiknya non-alergenik, non- karsinogenik,  non-teratogenik,  disetujui  FDA, biokompatibel,  tidak  mudah  berubah  posisi, dengan harga terjangkau, dapat memberikan efek  yang  dapat  dilihat,  tahan  lama  namun reversibel,  stabil  selama  penyimpanan,  efek samping  minimal,  dapat  mudah  dibentuk, dan dapat dikoreksi pasca-injeksi. 3,4 (Tabel 1) .
TEKNIK INJEKSI FILLER Filler dapat diinjeksikan intradermal, subkutan,  ataupun  periosteal (Gambar 1) . 2 Penyuntikannya  dapat  dengan  jarum  tajam ataupun  dengan  kanula  tumpul.  Kanula lebih  aman  karena  atraumatik  dan  dapat menghindari injeksi filler intravaskuler, kurang menimbulkan efek samping memar, ekimosis, lebih  tidak  nyeri  dan  penyembuhan  lebih

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
cepat. 7 Kedalaman injeksi tergantung tipe filler , sifat  bahan  filler,  area  injeksi,  dan  hasil  yang diinginkan.  Filler  dapat  digunakan  sebagai monoterapi,  dapat  pula  dikombinasikan dengan  tindakan  lain  seperti  penyuntikan toksin  botulinum  dan  pembedahan  untuk meningkatkan estetika. 3,4
Beberapa  teknik  penyuntikan  antara  lain threading, fanning, depot, crosshatching, towering , dan layering dan push ahead .2,4 Untuk filler superfisial  dan  dermal,  teknik threading lebih  sering  digunakan.  Sedangkan  untuk filler dermis  dalam  dapat  digunakan  teknik towering, layering ,  dan  depot. 2 Threading adalah  teknik  injeksi  jarum  dimasukkan  ke kulit  dan filler diinjeksikan  linear  sepanjang garis  lurus. Fanning hampir  sama  dengan threading ,  namun  jarum  dimasukkan  ke  area yang  baru  secara  radial.  Teknik push ahead adalah  injeksi  secara  antegrad,  sehingga filler dapat  berfungsi  sebagai  hidrodiseksi jaringan.  Teknik  ini  digunakan  pada  area yang  sering  mengalami  memar  seperti  pada kelopak mata atas dan alis. Metode depot yaitu dengan  menginjeksikan  sejumlah  kecil filler secara serial biasanya sepanjang lipatan atau dapat  pula  untuk  injeksi  yang  dalam  dekat tulang. Teknik lain yaitu cross hatching untuk menutup  suatu  area  dengan  meratakan filler pada  area  tertentu. 4 Teknik tower digunakan untuk  memaksimalkan  volume  augmentasi.8 (Gambar 2)
Apapun teknik yang digunakan, harus berhati- hati  terutama  pada  area  vaskulerisasi  tinggi untuk  menghindari  injeksi filler intravaskuler.
Sebelum diinjeksikan, harus diaspirasi terlebih dahulu  untuk  memastikan  tidak  terdapat darah. 4 Komplikasi  sangat  tergantung  pada teknik  penyuntikan  dan  material.  Komplikasi
yang  sering  terjadi  antara  lain  reaksi hipersensitivitas, granuloma, biofilm bakterial, permukaan  ireguler,  dan  oklusi  vaskuler. 3,9 Terdapat  laporan  kasus  komplikasi  kebutaan setelah injeksi filler asam hialuronat. 9
Subkutaneus Periosteal
Gambar 1. Letak  injeksi filler subkutaneus dan periosteal
Gambar 2. Teknik-teknik injeksi filler 4
JENIS FILLER Secara umum, filler diklasifikasikan berdasarkan atas kedalaman injeksi yaitu subkutaneus atau dermis,  derivat filler (autologous,  xenograft, allograft ,  sintetik,  atau  semi  sintetik),  serta berdasarkan daya tahan atau durasi efek filler . Durasi filler sementara apabila dapat bertahan
kurang dari 6 bulan, filler jangka panjang yaitu 6  bulan-2  tahun,  semi  permanen  yaitu  2-5 tahun, dan permanen jika lebih dari 5 tahun. 3

## FILLER SEMENTARA

## Kolagen
Kolagen  dahulu  dianggap  sebagai gold standard dermal  filler. 4 Namun  saat  ini penggunaannya  menurun  karena  telah ditemukan  asam  hialuronat. 3 Filler kolagen digunakan  untuk  menghilangkan  kerutan daerah perioral, periokuler, lipatan nasolabial, garis marionette ,  dan  augmentasi  bibir.4 Produk filler kolagen  dapat  bertahan  hingga 3-6 bulan.
Beberapa  jenis  kolagen  yaitu  yang  berasal dari  kolagen  sapi  ( bovine ),  kolagen  babi ( porcine ), 3 kolagen  manusia  dari  kadaver, kolagen  sintetik,  dan  kolagen  autologous. Filler kolagen  tidak  lagi  tersedia  di  pasar Amerika  Serikat. 4 Di  Indonesia filler ini  jarang digunakan.  Kelemahan  produk  kolagen  sapi adalah  banyaknya  hipersensitivitas,  sehingga perlu dilakukan 2 kali uji kulit ( skin test ) dengan jarak  2  minggu  sebelum  penyuntikan.  Reaksi hipersensitivitas terhadap kolagen sapi dapat muncul  berupa  granuloma  pada  area  injeksi (Gambar 3).
Filler dengan  kolagen  babi  disetujui penggunaannya  sejak  tahun  1998  untuk kerutan  wajah  yang  sedang  sampai  dalam. 3 Filler kolagen  babi  lebih  baik  dibanding kolagen sapi karena lebih jarang menimbulkan reaksi  hipersensitivitas,  sehingga  tidak  perlu skin test sebelum penyuntikan. Selain itu, filler porcine kolagen  memiliki  durasi  efek  lebih lama sampai dengan 1 tahun. Akan tetapi, filler jenis ini sudah tidak lagi diproduksi.
Tabel 1. Filler ideal 3
Material Administrasi Non-alergenik/risiko minimal hipersensitivitas Dapat diinjeksi dengan alat standar Disetujui FDA Tidak nyeri Non-karsinogenik dan non-teratogenik Dapat dikerjakan rawat jalan Tidak merubah posisi Mudah disimpan Inflamasi minimal Tahan lama disimpan Tampak Alami Mudah diproduksi
Durasi produk tahan lama Efek samping minimal Stabil Mudah dibentuk pasca-injeksi Mudah dikoreksi pasca-injeksi

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 3. Reaksi  hipersensitivitas  kolagen  sapi/ bovine . 3
Terdapat filler kolagen  yang  diekstrak dari  kadaver. Filler jenis  ini  berasal  dari jaringan  kolagen  intak  dan  serat  elastin serta glycoseaminoglycan dari lapisan dermal  kulit  kadaver. 3 Selain  itu  terdapat pula filler dari  fasia  lata  kadaver.  Produk  ini disetujui  penggunaannya  oleh  FDA  pada tahun  1999.  Penggunaan filler ini  untuk menghilangkan  kerutan  wajah,  skar  atropi, dan lip  enhancement. Filler jenis  ini  lebih tahan lama dibanding kolagen sapi dan tidak memerlukan  skin  test,  namun  penggunaan produk ini kurang populer. 3
Produk filler kolagen lain yaitu kolagen sintetis, produk  ini  dihasilkan  dari  rekayasa  jaringan dan  kultur  sel  fibroblas  manusia  dan  bukan dari kadaver. 3 Produk ini tidak memerlukan skin test ,  sehingga  dapat  langsung  diinjeksikan. Hasil estetik dan ketahanan filler hampir sama dengan produk kolagen sapi. 3
Filler kolagen  lain  berasal  dari  kolagen dan  fibroblas  autologus.  Dilakukan  biopsi plong  pada  kulit  dan  kemudian  dikirim ke  laboratorium  untuk  dikultur in-vitro sel fibroblast.  Hasil  kultur  dikirim  kembali  untuk diinjeksikan. Namun, saat ini produk fibroblas dan kolagen autologous tidak lagi tersedia di pasaran. 3

## Asam Hialuronat
Asam Hialuronat/ Hyaluronic Acid (HA) saat ini adalah filler yang  paling  banyak  digunakan dalam bidang dermatologi. 3 Nama “hialuronat” berasal  dari  bahasa  yunani  “ hyalos ”  yang berarti  seperti  kaca. 4 Asam  hialuronat  adalah mukopolisakarida yang terdapat pada lapisan dermal dan mengisi celah ekstraselular antara serat  kolagen.  Zat  ini  memiliki  struktur  kimia
dan molekul yang sama pada semua jaringan tubuh  serta  pada  mamalia,  sehingga filler ini bersifat  nonspesifik. 3 Saat  ini  injeksi  kolagen beralih ke asam hialuronat dengan presentase lebih dari 70% dari semua injeksi. 10
Mekanisme kerja filler ini dengan 2 cara, yaitu berintegrasi ke dalam jaringan dermal dan juga menarik air untuk meningkatkan augmentasi. 3 Filler HA  memiliki  sifat  viskoleastis,  jarang menimbulkan  hipersensitivitas,  tidak  mudah berpindah  tempat  dan  memiliki  kelarutan yang  relatif  membuat filler jenis  ini  baik untuk  augmentasi  jaringan  lunak. 3 Beberapa keuntungan  HA  antara  lain  identik  pada semua  spesies  dan  semua  tipe  jaringan, tidak  diperlukan  uji  kulit  karena  jarang menimbulkan hipersensitivitas, penyimpanan pada suhu ruang, biodegradabel, tahan lama dan  stabil,  dengan  tingkat  keamanan  tinggi ( biocompatible, resorbable, dan reversible ). 3
Dua  macam filler HA,  yaitu  HA  berasal  dari hewan/ animal derived stabilized hyaluronic acid dan  HA  berasal  dari  non-hewan/ non- animal derived stabilized hyaluronic acid (NASHA). Animal derived stabilized hyaluronic acid berasal  dari avian ,  sedangkan  NASHA berasal dari fermentasi bakteri streptokokus.
Filler ini  baik  untuk  koreksi  jangka  lama  atau dengan  volume  besar.  Asam  hialuronat disetujui  penggunaannya  untuk  koreksi lipatan  nasolabial,  dapat  pula  digunakan untuk  area  lain  seperti  bibir,  pipi,  dan  area periorbital. 3 Filler ini lebih lembut dan tampak lebih  natural  dibanding  kolagen,  tetapi  lebih berisiko eritema, edema, serta memar. 4
Secara umum daya tahan HA lebih tinggi pada jenis stabil dan pada HA viskositas tinggi dan ukuran  partikel  besar.  Dalam  sebuah double- blind studi  multisenter,  asam  hialuronat lebih  superior  dibandingkan  kolagen bovine . Setelah 6 bulan, degradasi area yang diterapi dengan  kolagen  sebesar  67,2%  dibanding 29,9% pada HA. 11 Studi lain membandingkan HA berpartikel besar NASHA dengan avian HA untuk filler nasolabial;  NASHA  menunjukkan efikasi lebih baik serta tingkat kepuasan pasien lebih  tinggi  pada  12  minggu  pasca-terapi. Filler NASHA dapat bertahan sampai dengan 12  bulan. 4 Perbandingan  HA  dan  kolagen dapat dilihat pada Tabel 2 .
Penyuntikan HA yaitu pada dermis tengah dan
dalam tanpa perlu overkoreksi defek. Filler HA lebih kental, sehingga membutuhkan tenaga lebih besar saat injeksi, akan tetapi produk ini lebih  mudah  dibentuk  dan  kontur  ireguler dapat  diratakan  dengan  dipijat. 3 Beberapa asam  hialuronat  di  pasaran  berbeda  dalam hal asal, konsentrasi, stabilitas, viskositas, dan ukuran  partikel.  Asam  hialuronat  dengan ukuran  partikel  lebih  kecil  digunakan  untuk menghilangkan  kerutan  halus  dengan  jarum ukuran  kecil,  sedangkan  ukuran  partikel besar digunakan untuk mengisi daerah yang volumetrik.  Karena  viskositas  yang  besar, penyuntikan  asam  hialuronat  biasanya menimbulkan  rasa  tidak  nyaman,  sehingga beberapa  produk  dikombinasikan  dengan lidokain  atau  digunakan  anestesi  topikal sebelum  penyuntikan.  Anestesi  topikal dapat  secara  adekuat  menghilangkan  nyeri injeksi periobital, nasolabial, dan labiomental, sedangkan pada bibir dan perioral dibutuhkan injeksi atau blok saraf dengan lidokain 1%. 4
Asam  hialuronat  disetujui  penggunaannya untuk  koreksi  kerutan  sedang  sampai  dalam seperti  pada  lipatan  nasolabial,  tetapi  juga digunakan  secara off label untuk  indikasi lain  seperti  augmentasi  bibir,  pada  area  di atas  alis  untuk  membantu  mengangkat alis,  pada  sulkus  infraokular,  serta  pada  pre- aurikula untuk menghilangkan penuaan serta untuk  skar  atrofi. 3 Fulton,  dkk.  melaporkan penggunakan filler untuk  terapi  pada  palmar yang  mengalami  penuaan. 6 Halachmi,  dkk. menggunakan filler untuk  terapi  skar  akne dengan hasil baik. 5
Sebuah  studi  melaporkan  penggunaan  HA pada  tipe  kulit  gelap  Fizpatrick  IV,  V,  dan  VI aman  untuk  terapi  lipatan  nasolabial  sedang sampai  berat  tanpa  keloid  ataupun  reaksi imun. 12 Tingkat  kepuasan  pasien  juga  baik sampai  dengan  6  bulan  pasca-injeksi. 10 Selain itu, studi pada ras Kaukasian dan non- Kaukasian  juga  menyebutkan  tidak  ada  efek hiperpigmentasi  atau  hipopigmentasi  pasca- injeksi. 13
Posisi  pasien  saat  penyuntikan  asam hialuronat  sebaiknya  duduk  dengan  sudut 45o  untuk  memudahkan  injeksi  dan  defek akan tampak jelas. Metode injeksi yang banyak digunakan pada penyuntikan asam hialuronat adalah threading, depot ,  dan fanning .  Pada bibir  dapat  menggunakan  teknik depot atau threading sepanjang  tepi  vermilion,  tengah

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
bibir  ataupun  keduanya. 4 Pasca-tindakan dianjurkan  kompres  es,  tidak  memanipulasi daerah sekitar injeksi, serta menghindari suhu ekstrim  terutama  dalam  48  jam  pertama. Pasien dianjurkan kontrol apabila didapatkan keluhan  seperti  kemerahan,  keluar  cairan purulen, atau terbentuk nodul. 4

## FILLER SEMI PERMANEN
Poly - L- Lactic Acid Poly - L- Lactic Acid (PLLA)  disetujui penggunaannya  oleh  FDA  untuk  terapi lipoatrofi  yang  berkaitan  dengan  infeksi Human Immunodeficiency Virus ,  juga  untuk tujuan  kosmetik  yaitu  koreksi  defek  dangkal sampai  dalam.  Saat  ini  PLLA  makin  populer karena tidak ada downtime, daya tahan lama, serta aplikasi klinis yang luas. 4
Poly - L- Lactic Acid bukan  zat filler tetapi merupakan stimulator respons imun terhadap benda  asing,  sehingga  menyebabkan aktivasi  fibroblas  dan  deposisi  kolagen  yang menyebabkan jaringan menebal. Filler jenis ini lebih efektif pada usia muda serta tidak  dalam terapi  imunosupresif  atau  antiinflamasi. Filler ini  dapat  digunakan  pada  lipatan  nasolabial, labiomental,  dagu,  rahang,  cekungan  bukal, dahi,  namun  tidak  direkomendasikan  untuk bibir dan periorbita. 3
Pasien  sebaiknya  dalam  posisi  supinasi  saat penyuntikan.  Perlu  dilakukan  homogenisasi yang  baik  selama  penyuntikan  karena  risiko gumpalan. Teknik penyuntikan yaitu threading dan crosshatching dengan  prinsip  utama injeksi pada area yang secara langsung terlihat apabila terjadi peningkatan volume . 4
Setelah  injeksi,  area  sekitar  sebaiknya  dipijat selama 5 menit untuk meratakan zat filler dan kemudian  dikompres  es  selama  20  menit. Selama  perawatan  di  rumah,  disarankan juga  pemijatan  5  kali  sehari  selama  5  menit. Pasien  disarankan  kembali  setiap  6  minggu untuk  penyuntikan  berikutnya;  hasilnya  akan tampak  setelah  4  bulan.  Dibutuhkan  3-6  kali injeksi  agar  didapatkan  hasil  augmentasi yang  baik. 4 Penyuntikan  terlalu  superfisial dapat  menyebabkan  papul  yang  biasanya asimptomatik, non-inflamasi, dapat pula non- visibel,  dan  tidak  perlu  diterapi.  Augmentasi jaringan  lunak  dengan  PLLA  dapat  bertahan selama 2 tahun atau lebih. 3

## Kalsium hidroksiapatit
Kalsium  hidroksiapatit  (KH)  digunakan  untuk koreksi lipatan nasolabial, labiomental, ramus mandibular,  pipi,  serta  untuk  skar  pasca- akne,  defek  hidung  serta  rekonstruksi  puting susu. Filler jenis  ini  tidak  disarankan  untuk augmentasi bibir. 4 Kasium hidroksiapatit disetujui
penggunaannya oleh FDA sebagai penanda/ marker radiologi.  Setelah  diinjeksikan  ke dermis,  KH  akan  membentuk scaffold yang baik  untuk  pertumbuhan  kolagen.  Zat  ini tidak hanya berfungsi sebagai filler tetapi juga sebagai stimulator. 3
Injeksi  KH  sangat  tidak  nyaman  sehingga selalu  memerlukan  anestesi.  Lidokain  1% dapat  digunakan  sebelum  penyuntikan  dan dengan  mencampurkan  0,2  mL  lidokain  1% dengan KH. Pencampuran akan melembutkan, sehingga mempermudah injeksi. Penyuntikan dengan  jarum  27-28  dalam  posisi  supinasi
atau 45o dengan teknik threading . 4
Pasca-penyuntikan disarankan kompres dingin untuk mencegah memar dan pembengkakan. Komplikasi yang sering yaitu munculnya nodul non-inflamasi. Efek penyuntikan KH bervariasi 6-18  bulan.  Sebuah  studi  menyebutkan efektivitas  KH  lebih  baik  dibanding  NASHA untuk koreksi lipatan nasolabial. 4

## FILLER PERMANEN
Lemak Autologus/ Autolog us Fat Lemak  autologus  merupakan  salah  satu filler paling  aman  dengan  angka  keberhasilan 50%. 3 Filler  ini  dianggap filler paling  optimal dan  dapat  digunakan  pada  pasien  yang hipersensitif  terhadap  kolagen  atau  asam hialuronat. 3,4 Beberapa  area  yang  dapat diterapi  dengan  lemak  autologus  antara  lain lipatan  nasolabial,  pipi,  area  infraorbita,  pipi, bibir,  skar  akne,  dan  atropi  wajah  idiopatik serta untuk rejuvenasi tangan. 3
Keuntungan lemak autologus antara lain  biokompatibilitas  yang  baik,  tidak menimbulkan  alergi,  sumber  lemak  banyak, dapat  digunakan  untuk  koreksi  volume 3  dimensi,  dan  memungkinkan  koreksi permanen.  Kerugian filler ini  yaitu  tidak dapat  diinjeksikan  pada  dermis  untuk menghilangkan  kerutan  halus  serta  skar atrofi,  belum  ada  standar  cara  memperoleh lemak yang baik serta penentuan area donor yang  optimal,  daya  tahan  lemak  tidak  dapat diperkirakan  karena  adanya  resorbsi,  dan masih adanya debat mengenai penyimpanan lemak. 3 Kerugian lain yaitu downtime selama 1-3 minggu. 14
Lemak  dapat  diperoleh  dari  seluruh  bagian tubuh  yang  memiliki  kelebihan  lemak. 3 Area  donor  dipilih  pada  tempat  yang  dapat memberikan  estetika  baik.  Pada  wanita  area donor  dapat  berasal  dari  perut,  paha  bagian luar dan dalam, pinggang, dan pantat bagian luar, sedangkan pada laki laki area donor dapat berasal dari area dada. 3,4
Sebelumnya  dilakukan marking area,  adanya skar ataupun asimetri wajah dicatat sebelum penyuntikan. Pasien diposisikan pada meja  operasi  steril  dan  dilakukan  anestesi tumescent    pada  area  yang  akan  diambil lemaknya/ fat harvesting .  Pengambilan  lemak dilakukan  dengan syringe 10  mL  setelah sebelumnya  dilakukan  insisi  dengan  plong
Tabel 2. Perbandingan filler asam hialuronat dan kolagen.
Indicators for chance of self- limited disease course Kolagen Asam Hialuronat Kompatibilitas Spesifik pada spesies dan jaringan Identik pada semua spesies dan jaringan Durasi 3-4 bulan 4-10 bulan + Asal Bovine /manusia Avian atau bakteri (streptokokus) Augmentasi Menigisi volume Absorsi air Pola degradasi Penurunan perlahan Isovolemik Viskositas Konstan Dinamik Nyeri Minimal Minimal dengan lidokain Sedang jika tanpa lidokain Koreksi 50-100% Tidak dibutuhkan Skin test 2x skin test Tidak diperlukan Hipersensitivitas 3% populasi 0,4% populasi Penyimpanan Dalam keadaan dingin Temperatur ruangan

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
1,5 mm atau pisau no 11. Lemak yang terisap kemudian  disentrifugasi  dengan  kecepatan 3400  putaran  per  menit  selama  20  detik, atau  dapat  pula  ditunggu  20  menit  agar terpisah  antara  cairan tumescent dan  lemak. 4 Sumber  lain  mengatakan  sentrifugasi  3000 rpm selama 3 menit memisahkan komponen viabel  dan  komponen  non-viabel. 15 Lapisan bagian  bawah  adalah  cairan tumescent , lapisan  bagian  atas  adalah  trigliserida  dan asam lemak. Kedua lapisan ini harus dibuang sebelum  diinjeksikan. 4 Alat Puregraft system dapat memurnikan lemak secara lebih baik. 14
Metode  lain  oleh  Coleman  menggunakan syringe 10  mL  untuk  mengurangi  kerusakan lemak  saat  penyedotan  dan  pemrosesan, menghilangkan  kotoran  dan  minyak  dengan sentrifugasi 300 rpm (800 g), sehingga densitas lemak  menjadi  lebih  tinggi  dengan  volume sama. Proses selanjutnya yaitu menginjeksikan volume kecil kurang dari 0,1 mL per titik secara merata pada area resipien dengan kanula kecil dan syringe 1 atau 3 mL, sehingga dapat terjadi revaskulerisasi yang baik. 16
Metode baru nanofat grafting dapat bertahan sampai  dengan  7  tahun. 14 Lemak  diproses melalui  3  tahap.  Tahap  pertama  yaitu  lemak makro,  tahap  kedua  yaitu  lemak  mikro,  dan tahap  ketiga  yaitu  lemak  diproses  menjadi lemak nano. Lemak dapat diinjeksikan dengan jarum  ukuran  kecil  27G.  Dengan  metode  ini tidak  didapatkan  sel  adiposa  viabel,  namun kaya  akan  stem  sel  adiposa  dan stromal vascular factor ,  sehingga  dapat  sebagai rejuvenasi kulit. 17
Sebelum diinjeksikan, pastikan terlebih dahulu tidak masuk ke pembuluh darah dengan cara menarik  pendorong  pada syringe .  Setelah diinjeksikan,  dilakukan  pemijatan  untuk meratakan  lemak  serta  mendapatkan  kontur yang  baik. 3 Pasien  disarankan  kompres  es pada  area  injeksi  selama  2  hari  serta  diberi antibiotik  selama  6  hari  pasca-tindakan.4 Dua  minggu  sebelum  tindakan,  pasien  tidak boleh  mengonsumsi  obat-obatan  seperti anti-inflamasi  non-steroid,  vitamin  E,  omega 3, ginkgo, jahe, dan ginseng. Komplikasi yang sering muncul yaitu edema dan ekimosis. 4
Dalam  beberapa  hari  kemudian  dapat tampak  penurunan  augmentasi  karena hilangnya  edema  dan  bukan  karena  lemak yang terserap. Oleh karena itu, transfer lemak
tidak  dapat  dilakukan  hanya  dalam  satu  kali tindakan, namun membutuhkan beberapa kali pengulangan  agar  hasilnya  lebih  maksimal. 4 Sebuah studi menyebutkan lemak autologous akan lebih mudah bertahan dengan beberapa kali  injeksi  dengan  volume  kecil  dibanding sekali  injeksi  dengan  volume  besar.  Volume besar  mudah  teresorbsi  sehingga  tidak  akan bertahan lama. 18

## Expanded Polytetrafluoroethylene
Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) adalah  material  padat  sintetik  yang  lembut, dapat dengan mudah dibentuk, stabil, dengan reaksi  minimal  terhadap  jaringan  serta  kuat. Indikasi  penggunaannya  lebih  banyak  untuk graft pada jantung, uroginekologi, oftalmologi, dan bedah plastik. Pada bidang dermatologi, filler ini  dapat  digunakan  secara  tunggal ataupun  dengan  kombinasi filler lain  untuk lipatan nasolabial, atropi pada bibir, lipoatrofi yang  berkaitan  dengan  antiretrovirus. Filler jenis  ini  berbentuk  tabung  dengan  ukuran diameter  dan  panjang  yang  berbeda  yang diimplankan  pada  jaringan  subkutaneus. Dilakukan  anestesi  blok  atau  anestesi  lokal serta insisi pada area masuk serta area keluar. Filler jenis  ini  akan  merangsang  sel  fibrobas dan  perkembangan  jaringan  kolagen  yang baru.
Keuntungan  ePTFE  adalah  tidak  didegradasi, sehingga intak dan permanen. Kerugian filler ini  adalah  risiko  skar  pada  area  insisi,  risiko infeksi,  ekstrusi,  dan  migrasi  serta  pasien dapat  meraba  adanya  massa  dalam  kulit. Penggunaan filler ini saat ini tidak lagi populer.

## Silikon
Silikon  atau  polidimetilsiloksan  adalah  salah satu filler permanen. Filler jenis  ini  memiliki riwayat  kurang  baik  dan  masih  kontroversial penggunaannya. 3 Penggunaan  silikon  tidak pernah  direkomendasikan  oleh  FDA  dan dilarang di AS. Akan tetapi, pada tahun 2001 FDA  menyetujui  penggunaan  silikon  untuk terapi lipatan nasolabial, garis marionette , dan depresi mid malar serta untuk lipoatrofi yang berkaitan dengan antiretrovirus. 3
Karena filler ini permanen maka tidak boleh ada kesalahan injeksi, sehingga mutlak diperlukan teknik  yang  baik.  Silikon  diinjeksikan  dengan syringe kaca  dengan  jarum  30  dan  teknik injeksi mikro 0,005-0,01 mL setiap 2-5 mm dan tidak boleh melebihi 0,25-0,75 mL silikon. 3
Efek samping antara lain eritema, edema, dan ekimosis.  Kejadian  overkoreksi,  granuloma, dan  reaksi  inflamasi  serta  pergeseran produk  diminimalkan  dengan  silikon  murni dan  perhatian  ketat  terhadap  protokol penyuntikan  dan  apabila  terjadi  dapat diberikan injeksi triamsinolon. 3
P o l y m e t h y l m e t h a c r y l a t e ( P M M A ) Microspheres Polymethylmethacrylate (PMMA) Microspheres tersuspensi  dalam  kolagen  bovine  yang berfungsi  karier  dan  akan  hilang  dalam  1-3 bulan.  Partikel  PMMA  akan  tertinggal  utuh, stabil, non-biodegradable dengan  ukuran  30- 40 mikro dan dapat merangsang augmentasi. Penggunaan produk ini memerlukan skin test karena  adanya  kolagen  sapi.  Penggunaan produk  ini  menjadi  lebih  populer  ketika terdapat  studi  keamanan  dan  keefektifan dengan jumlah sampel besar; saat ini filler jenis ini diproduksi di Amerika. 3
KOMPLIKASI DAN CARA PENANGANAN
Penyuntikan terlalu banyak dapat menimbulkan nodul
non-inflamasi. Asam  hialuronat  jarang  menyebabkan hipersensitivititas  karena  sifatnya  identik pada semua spesies dan jaringan, akan tetapi hipersensitivitas  masih  dapat  terjadi  karena adanya  protein  bakteri  yang  menyebabkan reaksi  berupa  abses  steril. 3,4 Abses  steril  ini dapat diterapi dengan antibiotik, kortikosteroid intralesi, ataupun hialuronidase. 4
Komplikasi filler dapat  lokal  seperti  memar, eritema,  edema,  migrasi  material filler ,  reaksi alergi,  dan  terbentuknya  nodul  sampai komplikasi  berat  seperti  kebutaan  dan paralisis  saraf. 9 Para  klinisi  wajib  mengetahui risiko  komplikasi,  pilihan  penanganan,  serta pengetahuan anatomi yang baik. 9
Memar merupakan komplikasi yang sering  terjadi  dan  dapat  dikurangi  dengan penggunaan  kanula.  Pasien  disarankan  tidak menggunakan  obat-obatan  seperti  asipirin, obat  anti-inflamasi  non-steroid,  vitamin  E, minyak  ikan,  dan  ginseng.  Komplikasi  lain yaitu  tebentuknya  nodul  inflamasi  atau non-inflamasi.  Nodul  non-inflamasi  dapat terjadi  karena  injeksi filler berlebihan,  dapat dikoreksi  dengan  pemijatan  kuat,  pemberian hialuronidase,  serta  mengeluarkan  material filler dengan  tusukan  jarum. Filler dapat  pula berpindah tempat dari area injeksi. Komplikasi

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
yang  paling  banyak  adalah  karena  letak penyuntikan  kurang  tepat. 4 Penyuntikan terlalu  superfisial  tampak  sebagai  warna kebiruan  yang  disebut  efek tyndall atau dapat  pula  tampak  sebagai  kontur  ireguler. 3 Hal  ini  terjadi  karena  adanya  perbedaan  bias cahaya  material filler yang  diatasi  dengan mengeluarkan filler dengan tusukan jarum. 9
Edema  kronik  ataupun  angioedema  pasca- filler dapat  berhubungan  dengan  reaksi hipersensitivitas yang diatasi dengan antihistamin dan prednison atau hialuronidase apabila  tidak  berespons.  Komplikasi  lebih berat  antara  lain  refleks  vasovagal  atau kejang  karena  stres  saat  injeksi.  Oleh  karena itu,  dibutuhkan  pengawasan  pasien  selama tindakan. 9
Biofilm  merupakan  komplikasi  karena  infeksi bakteri  yang  membentuk  kapsul;  dapat dicegah  dengan  menggunakan  alkohol  70% atau  klorheksidin  sebelum  injeksi.  Biofilm dapat  diterapi  dengan  antibiotik  spektrum luas  seperti  klaritromisin.  Granuloma  dapat terbentuk sebagai komplikasi filler ; secara klinis
tampak  sebagai  nodul  inflamasi  kemerahan. Granuloma  terbentuk  karena  makrofag berusaha  memfagositosis  material filler dan mengeluarkan  sitokin;  dapat  diatasi  dengan steroid intralesi dan 5-fluorourasil. 9
Komplikasi  lain  yang  lebih  berat  yaitu  oklusi vaskuler  karena  penekanan  atau  dapat pula  embolisasi  material filler yang  masuk ke  pembuluh  darah.  Oklusi  vaskuler  akan mengakibatkan nekrosis lokal kulit atau dapat terjadi  kebutaan. 9 Manafi,  dkk.  dan  Park, dkk.  melaporkan  nekrosis  ala  nasi  setelah penyuntikan  HA  pada  lipatan  nasolabial. 19, 20 Komplikasi  ini  dapat  diatasi  dengan penggunaan  kompres  panas,  pemijatan, hialuronidase, aspirin dan permberian steroid oral,  oksigen  hiperbarik  serta  dapat  pula diberikan nitrogliserin topikal. 9

## KESALAHAN YANG SERING DILAKUKAN
Beberapa  kesalahan  yang  sering  terjadi antara  lain:  letak  penyuntikan  kurang tepat, 3 overkoreksi atau underkoreksi, dan  asimetri.  Letak  penyuntikan  terlalu superfisial  tampak  sebagai  warna  kebiruan
yang  disebut  efek tyndall atau  dapat  pula tampak  sebagai  kontur  ireguler  yang  dapat diatasi  dengan  mengeluarkan  material filler menggunakan  jarum  20G  atau  diberi hialuronidase. 3
Penyuntikan berlebih/
overkoreksi  menghasilkan  estetik  kurang natural serta dapat terjadi pergeseran/migrasi material filler ; dapat diatasi dengan pemijatan, mengeluarkan  sebagian  material filler atau menggunakan  hialuronidase. Undercorrection dapat  diatasi  dengan  penambahan  injeksi material filler .  Asimetri  dapat  diantisipasi dengan  foto  sebelum  dan  sesudah injeksi,  sehingga  dapat  dipertimbangkan penambahan filler pada sisi asimetri.

## SIMPULAN
Filler adalah  tindakan  dermatologi  yang merupakan  salah  satu  bagian  dari  terapi rejuvenasi  modern  pada  wajah.  Tindakan  ini adalah prosedur yang paling banyak dilakukan di  bidang  dermatologi  dan  makin  populer. Berbagai macam filler bervariasi dalam durasi kegunaan,  potensi  alergenik,  keamanan,  dan cara aplikasi..

## DAFTAR PUSTAKA:
1.  Bass LS. Injectable filler techniques for facial rejuvenation, volumization, and augmentation. Facial Plast Surg Clin N Am. 2015;23:479-88.
2.  Wilson AJ, Taglienti AJ, Chang CS, Low DW, Percec I. Current applications of facial volumization with fillers. Plastic and Reconstructive Surg. 2016;137(5):872-89.
3.  Saedi N, Rotunda AM, Jones DH, Narins RS, Matarasso SL, Saddick NS. Soft tissue augmentation. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatology. 2. 3 ed 2015. pp. 2547-59.
4.  Donofrio LM. Soft tissue augmentation. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, eds. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 1. 8 ed. McGrawHill; 2012. p. 3044-52.
5.  Halacmi S, Amitai DB, Lapidoth M. Treatment of acne scars with hyaluronic acid: An improved approach. J Drugs Dermatol. 2013;12(7):121-3.
6.  Rivkin AZ. Volume correction in the aging hand: role ofdermal fillers. Clinical, Cosmetic and Investig Dermatol. 2016;9:225-32.
7.  Fulton J, Caperton C, Weinkle S, Dewandre L. Filler injections with the blunt-tip microcannula. J Drugs Dermatol. 2012;11(9):1098-103.
8.  Bartus CL, Sattler G, Hanke W. The tower technique: A novel technique for the injection of hyaluronic acid fillers. J Drugs Dermatol. 2011;10(11):1277-80.
9.  Woodward J, Khan T, Martin J. Facial filler complications. Facial Plast Surg Clin N Am. 2015;23:447-58.
10.  Sood V, Nanda S. Patient satisfaction with hyaluronic acid fillers for improvement of the nasolabial folds in type IV & V skin. J Maxillofac  Oral Surg. 2012;11(1):78-81. 11.  Narins R, Brandt F, Leyden J, Lorenc Z, Rubin M, Smith S. A randomized, double-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of restylane versus zyplast for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2003;29(6):588-95.
12.  Taylor S, Burgess C, Callender V. Safety of nonanimal stabilized hyaluronic acid dermal filler in patients wih skin of color: A randomized evaluator blinded comparative trial. Dermatol Surg. 2009;35(suppl 2):1653-60.
13.  Grimes P, Thomas J, Murphy D. Safety and effectiveness of hyaluronic acid in skin of color. J Cosmet Dermatol. 2009;8:162-8.
14.  Buckingham ED. Fat transfer techniques: General concepts. Facial Plast Surg. 2015;31:22-8.
15.  Coleman SR. Facial augmentation with structural fat grafting. Clin Plastic Surg. 2006;33:567-77.
16.  Jeong JH. Recent advancements in autologous fat grafting. Arch Aesthetic Plast Surg. 2014;20(1):3-7.
17.  Tonnard  P,  Verpaele  A,  Peeters  G,  Hamdi  M,  Cornelissen  M,  Declercq  H.  Nanofat  grafting:  Basic  research  and  clinical  applications.  Plast  Reconstructive  Surg.
2013;132(4):1017-25.
18.  CA C, MT R. Percentage of graft viability versus injected volume in adipose autotransplants. Aesthetic Plast Surg. 1994;18:17-9..
19.  Manafi A, Barikbin B, Manafi A, Hamedi ZS, Moghadam A. Nasal alar necrosis following hyaluronic acid injection into nasolabial folds: A case report. World J Plast Surg. 2015;4(1):74-8.
20.  Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Clinical experience with hyaluronic acid-filler complications. J Plastic, Reconstruct Aesthetic Surg. 2011;64:892-7.